Способ дренирования кист головки поджелудочной железы
METHOD FOR DRAINING CYSTS OF THE HEAD OF THE PANCREAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической панкреатологии в лечении осложнений как острого, так и хронического панкреатита. В связи с ростом заболеваемости острым панкреатитом, увеличением числа его хронических форм возрастает и количество осложнений данного заболевания, среди которых одно из первых мест занимают кисты поджелудочной железы. Поиск наименее травматичных и более выгодных в функциональном плане методик лечения данного осложнения актуален и по сей день.
Уровень техники.
В связи с ростом числа пациентов больных острым панкреатитом возрастают и различные осложнения острого панкреатита и в дальнейшем хронического. Наиболее частым осложнением является развитие постнекротических кист поджелудочной железы, которые в ряде случаев требуют активной хирургической тактики и хирургической коррекции (Рейс А.Б. Хирургическое лечение больных с пост некротическими кистами поджелудочной железы / А.Б. Рейс, С.В. Морозов., В.Л. Полуэктов., В.Т. Долгих // Медицина в Кузбассе. - 2015, - Т. 14, №2. - С. 48-52.). В зависимости от локализации выделяют кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Находясь в тесной взаимосвязи с двенадцатиперстной кишкой, панкреатической частью холедоха, нервными сплетениями, кисты головки и тела поджелудочной железы проявляют себя наиболее активно. Среди клинических проявлений можно выделить хронический болевой синдром, диспепсические нарушения, нарушения экзокринной функции, и, как следствие снижение веса, ухудшение качества жизни.
Подходы к хирургическому лечению кист поджелудочной железы кардинально отличаются друг от друга (Andren - Sandberg A., Dervenis С./ Pancreatic pseudocysts in the 21st century. Part I: classification, pathophysiology, anatomic considerations and treatment. JOP. 2004.№5. p 8-24.).
Наиболее радикальными и в тоже время наиболее травматичными являются методики, основанные на резекции головки поджелудочной железы с кистой, цистэктомия. К ним можно отнести панкреатодуоденальную резекцию, операцию Фрея (С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин «Хронический панкреатит», 2000). К недостаткам этих методик относят высокую техническую сложность их выполнения, высокий процент послеоперационных осложнений вплоть до летальных исходов. Кроме того, нарушается физиологический процесс пищеварения, развивается синдром мальабсорбции, что приводит к неудовлетворительным функциональным результатам данной операции.
Широкое распространение получили методики внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (Тарасенко С.В., Рахмаев Т.С., Копейкин А.А. Способ внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы. Патент РФ №2319463, МПК А61В 17/11, дата публ. 20.03.2008.). Суть этих методик заключается в наложении соустья кисты с желудком, двенадцатиперстной кишкой или тощей кишкой. Существуют варианты наложения соустья с кистой на отключенной петле по Ру, или же на петле с межкишечным соустьем по Брауну. Основным преимуществом является их физиологичность. Сок поджелудочной железы участвует в пищеварении, операции менее травматичные по сравнению с резекционными вариантами, технически более просты. Однако они имеют свои осложнения, а именно из-за рефлюкса желудочного, кишечного содержимого развивается хроническое воспаление в области соустья, что в дальнейшем приводит к рубцеванию анастомозов с развитием проявлений хронического панкреатита, болевого синдрома, рецидива кист. Так же нередки такие осложнения, как несостоятельность цистоеюно- или гастроеюноанастомозов связанная с неправильной техникой операции и агрессией панкреатического сока. К недостаткам можно отнести необходимость наложения дополнительного межкишечного соустья.
С развитием и широкой пропагандой малоинвазивных и эндоскопических методик в хирургии появились способы малоинвазивного наружного и внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (Ившин В.Г. Оригинальные методики чрескожных инвазивных вмешательств на органах брюшной полости / В.Г. Ившин. - Тула: Аквариус, 2016. - 146 с.) в т.ч. с использованием аппаратов ультразвукового исследования (УЗИ) (Саблин И.В. Способ эндоскопического дренирования кист поджелудочной железы. Патент РФ №2190967, МПК А61В 17/00, дата публ. 20.10.2001) Основными преимуществами их является выполнение под местной анестезией под контролем аппарата УЗИ или гастроскопа. При этом через прокол в передней брюшной стенке в полость кисты вводится дренаж, через который киста опорожняется, купируется внутрипротоковая гипертензия. Несомненным положительным моментом является малая продолжительность этих операций. Отсутствует необходимость нахождения данных пациентов в реанимационном отделении, сокращается послеоперационный койко-день. К недостаткам этих методик можно отнести следующие: высокий риск повреждения внутренних органов и кровеносных сосудов, кровотечение в полость кисты, кровотечение в свободную брюшную полость. Являясь инородным предметом, связанным с внешней средой, дренаж имеет риск развития инфекции. Кроме того, при сообщении полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы формируется наружный панкреатический свищ, который в последующем самостоятельно не закроется.
Общеизвестно, что внутреннее дренирование кисты является наиболее физиологичным и наиболее предпочтительным методом устранения протоковой гипертензии (Воробей А.В. Есть ли будущее у дренирующих операций при хроническом панкреатите? Систематический критический обзор литературы / А.В. Ворорбей., А.Ч. Шулейко., Е.И. Вижинис, Ю.Н. орловский // Анналы хирургической гепатологии. - 2016, - Т.21, №14. - С. 70-83.). При выполнении внутреннего дренирования сохраняется участие сока поджелудочной железы в пищеварении, стойко купируется болевой синдром, предотвращается ряд осложнений, таких, как формирование наружных панкреатических свищей, раздражение кожных покровов в области анастомоза.
Известен способ наложения цистодуоденоанастомоза (Седов А.П. с соавт. Способ наложения цистодуоденоанастомоза. Патент РФ №2332178, МПК А61В 17/11, дата публ. 27.08.2008) предусматривающий выполнение дуоденотомии с последующим наложением анастомоза между просветами двенадцатиперстной кишки и псевдокисты. При этом предварительно пунктируют кисту троакаром из просвета двенадцатиперстной кишки. Извлекают стилет троакара. Накладывают четыре провизорных шва по противоположным сторонам окружности гильзы троакара. Затем выполняют дуоденорафию.
Способ формирования цистодуоденоанастомоза (Бабаев А.А. Способ формирования цистодуоденоанастомоза. Патент РФ №2318459, МПК А61В 17/11, дата публ. 10.03.2008, Бюл. №7.) включает выполнение дуоденотомии. Пункцию кисты поджелудочной железы. Из места пункции кисту вскрывают V-образным разрезом. Отрезки разреза имеют 3 см. отрезки располагаются под углом 60° друг к другу. Кисту вскрывают через медиальную стенку двенадцатиперстной кишки ниже большого дуоденального соска. Накладывают швы с захватом стенки двенадцатиперстной кишки и фиброзной капсулы кисты. Ушивают дуоденотомическое отверстие.
Так же есть способ дуоденоцистовирсунгостомии (Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Щастный А.Т. Способ дуоденоцистовирсунгостомии. Патент Беларуси №4887, МПК А61В 17/00, дата публ. 30.12.2002). Суть способа заключается в иссечении участка двенадцатиперстной кишки (2x2 см) с прилежащим участком стенки двенадцатиперстной кишки с прошиванием краев узловыми швами, вскрытие просвета вирсунгова протока в полость кисты, введение дренажа в панкреатический проток с выведением его наружу через желудок и пищевод
У вышеописанных способов, на наш взгляд, имеются общие недостатки, а именно: необходимость наложения швов на капсулу кисты и ткань поджелудочной железы. Известно, что капсула кисты не всегда хорошо выражена и приходится накладывать швы на ткань поджелудочной железы, которая на фоне хронического воспаления не обладает достаточной прочностью, это приводит к прорезыванию швов, поддержанию хронического воспаления, и, как следствие рубцеванию анастомоза. Необходимость выполнения V-образного разреза, наложение швов на медиальной стенке двенадцатиперстной кишки создают высокий риск повреждения кровеносных сосудов двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, ишемизации тканей, повреждению протоковой системы поджелудочной железы, интрапанкреатической части холедоха. Данные методики не применимы в случае отсутствия прилегания стенки кисты к медиальной стенке поджелудочной железы и слабой выраженности капсулы кисты.
Прототипом заявленного способа является работа А.В. Пугаева с соавторами, которые разработали способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком. Патент РФ №2277870, МПК А61В 17/11, дата публ. 20.06.2006). При данном способе выполняется верхнесрединная лапаротомия. Далее на свободном участке кисты выполняют цистостомию. Затем, при ревизии полости кисты, выявляют устье впадения в нее вирсунгова протока. Затем после поперечной дуоденотомии перфорируют соприкасающиеся стенки двенадцатиперстной кишки и кисты без их иссечения. При интерпозиции ткани поджелудочной железы стенка кисты перфорируется в направлении к верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, при этом формируется тоннель под капсулой поджелудочной железы, представленной соединительной тканью, с последующей перфорацией стенки верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Далее из просвета двенадцатиперстной кишки в полость кисты через сформированный тоннель проводят пластиковый перфорированный дренаж диаметром 5 мм. Далее дренаж со стороны кисты через впадающий в нее вирсунгов проток проводят транспанкреатически через паренхиму на переднюю поверхность поджелудочной железы. Панкреатическую часть дренажа выводят наружу через прокол в передней брюшной стенке в левом подреберье. Второй конец дренажа из просвета двенадцатиперстной кишки проводят в желудок и выводят через переднюю стенку желудка в виде гастростомы через дополнительный прокол в левом подреберье. В послеоперационном периоде через 4 недели сквозной дренаж извлекают, заменяя его на однопросветный капилляр диаметром 2 мм. Капилляр извлекают еще через 2 недели.
К недостаткам данного способа относится вскрытие просвета кисты в брюшную полость, необходимость наложения гастростомы, что может привести к инфицированию и развитию гнойных осложнений, длительному закрытию этих свищей. Данная методика не выполнима при расположении кист на задней поверхности головки и тела поджелудочной железы. При наличии хронического головчатого панкреатита или фиброзирующего панкреатита выполнение туннелирования не представляется возможным в виду отсутствия дифференцировки слоев. Так же снижается качество жизни пациентов в виду необходимости в течении 6 недель ходить с наружными дренажами.
Задача изобретения.
Задача изобретения - создание универсального способа внутреннего дренирования кист головки поджелудочной железы с минимальной травматичностью оперативного вмешательства, обеспечивающего экскреторную функцию железы непосредственно в просвет двенадцатиперстной кишки.
Раскрытие изобретения.
Предполагаемый способ заключается в том, что проводят дренирование кисты с одномоментной установкой каркасного стента в создаваемое соустье из просвета двенадцатиперстной кишки в полость кисты с созданием длительного и адекватного дренирования содержимого кисты в просвет двенадцатиперстной кишки. При этом имеется возможность индивидуального подбора, перфорированного каркасного стента по диаметру и по длине, в зависимости от размера поджелудочной железы, размера и локализации самой кисты, с учетом одно- многокамерности кисты. Срок стояния стента так же индивидуален в зависимости от сроков редукции кисты, клинических проявлений. При этом отсутствует необходимость наложения гастростомы или наружнего выведения дренажа.
Новизной предполагаемого способа является формирование цистодуоденоанастомоза внутренним дренированием кисты в головке поджелудочной железы введением каркасного перфорированного стента из полихлорвиниловой трубки, доставляемым из просвета двенадцатиперстной кишки в полость кисты стилетом с надетым на него стентом. Стент подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом размеров, локализации, многокамерности кисты.
Указанный способ осуществляется следующим образом. В предоперационном периоде выполняется ультразвуковое исследование панкреатодуоденальной зоны, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением с целью уточнения размеров кисты поджелудочной железы, наличия перегородок, отношение к стенке двенадцатиперстной кишки, верхним брыжеечным и панкреатодуоденальным сосудам, локализации кисты. Оперативный доступ - верхнесрединная лапаротомия. Далее осуществляется интраоперационная ревизия. По результатам дооперационного и интраоперационного обследования (в зависимости от размеров поджелудочной железы, размеров кисты, глубины расположения кисты) из полихлорвиниловой трубки изготавливается каркасный перфорированный стент необходимого диаметра и длины (1, фиг. 1). Учитывается, что стент должен на 1,5 см выступать в просвет двенадцатиперстной кишки и на этом участке иметь 2 отверстия. Это необходимо для предотвращения закупорки стента пищевыми массами и для извлечения стента в последующем. Так же указанная длина выступающей в просвет двенадцатиперстной кишки части стента препятствует нежелательной миграции стента в просвет тонкой кишки. Стент одевается на стилет (2, фиг. 1), край которого конически сужен, но не заострен. При необходимости выполняется интраоперационное ультразвуковое исследование (УЗИ). Выполняется поперечная дуоденотомия в нисходящем отделе (3, фиг. 1). Визуализируется большой дуоденальный сосок (4, фиг 1). По наиболее короткой и безопасной траектории, в направлении кисты поджелудочной железы (5, фиг 1) вкручивающими движениями стилет с надетым на него каркасным стентом проводится в полость кисты. При необходимости, для контроля нахождения дренажа стилет извлекается. Выделение по дренажу содержимого кисты или панкреатического сока говорит о правильности постановки дренажа. При необходимости, для контроля, выполняется интраоперационное УЗИ. Стилет извлекается. В просвет двенадцатиперстной кишки (6, фиг. 1) выступает 1,5 см стента с 2 отверстиями (7, фиг. 1). Подшивание каркасного дренажа к двенадцатиперстной кишке не требуется. «Тупое» раздвигание тканей поджелудочной железы препятствует травматизации последней, а также кровеносных сосудов и капилляров, а каркасный стент выполняет дополнительно гемостатическую функцию. Дуоденотомическое отверстие и брюшная полость ушиваются наглухо.
Существенные отличия данного способа, следующие:
- минимальная травматичность, используется пункция кисты стилетом с закругленным концом, который раздвигает ткани, а не прорезает их, снижая травматичность вмешательства;
- введение стента осуществляется из просвета двенадцатиперстной кишки, что исключает в послеоперационном периоде попадание содержимого кисты в свободную брюшную полость.
- стент подбирается индивидуально для каждого пациента. Учитывается размер, локализация, многокамерность кисты.
- отсутствует необходимость вскрывать просвет кисты, что исключает развитие осложнений в послеоперационном периоде (кровотечение, развитие гнойно-септических осложнений).
- эффективное гарантированное функционирование созданного цистодуоденоанастомоза;
- отсутствует необходимость иссекать, разрезать, прошивать стенки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы;
- не проводится дополнительное наружное дренирование;
- данный способ отличается универсальностью и применим при кистах как преимущественно с передним, так и с преимущественно задним расположением, при однокамерных и многокамерных кистах, при кистах, сообщающихся с вирсунговым протоком и не сообщающихся с ним, при наличии интерпозиции ткани поджелудочной железы.
Технический результат
Разработанный способ лечения кист головки поджелудочной железы обеспечивает эффективное физиологическое внутреннее дренирование кисты на заданный срок, определенный индивидуализированными задачами послеоперационного лечения хронического панкреатита, имеет минимальную травматичность. Способ позволяет сократить сроки госпитализации. Обладая универсальностью, он применим при различных индивидуальных вариантах анатомического строения поджелудочной железы и расположения кист головки поджелудочной железы, позволяет снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Клинические примеры.
Пример 1. Больной А. 47 лет. Госпитализирован в хирургическое отделение 13.10.2019 года. Диагноз при поступлении: хронический панкреатит. Рецидивирующее течение. Киста головки поджелудочной железы. Из анамнеза: в 2014 году перенес срединную лапаротомию по поводу смешанного панкреонекроза. В дальнейшем, 2-3 раза в год госпитализации по поводу рецидивов острого панкреатита. В 2017 году по данным УЗИ выявлена киста в области головки поджелудочной железы размерами 3×3 см. В дальнейшем отмечалось увеличение размеров кисты. При поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела нормальная. Пониженного питания. Язык влажный. Живот не вздут. Передняя брюшная стенка мягкая, по средней линии послеоперационный рубец. При пальпации болезненность в эпигастральной области, правом подреберье. По данным ультразвукового исследования поджелудочная железа диффузно неоднородная, крупнозернистая. Толщина головки 58 мм, тела 30 мм, хвоста 34 мм. Вирсунгов проток неравномерно расширен до 5-7 мм. В проекции головки, по задней поверхности, кистозное образование 48×42 мм, стенкой до 3 мм. По данным МСКТ в области головки поджелудочной железы объемное образование жидкостной плотности, с четкими ровными контурами размерами 49×44 мм, расположенное в ткани поджелудочной железы по задней поверхности. После проведенной консервативной терапии, купирования болевого синдрома больному выполнено оперативное вмешательство: верхнесрединная лапаротомия, ревизия, дуоденотомия, внутреннее дренирование кисты на каркасном перфорированном дренаже по вышеописанной методике. По данным МСКТ выбран диаметр дренажа 4,7 мм (14 phr.) и длиной 5 см. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки. Однократно явился на осмотр через 6 месяцев. При осмотре состояние удовлетворительное, жалоб не предъявлял. Набрал в весе 3 кг. Брюшная стенка при осмотре мягкая, безболезненная. По данным УЗИ образование в области головки поджелудочной железы 20×18 мм с внутренним дренажом. Вирсунгов проток не расширен. По данным эзофагогастроскопии миграции дренажа не было, визуализирован конец дренажа из которого порциями выделялся сок поджелудочной железы.
Пример 2. Больной А., 30 лет госпитализирован в клинику 7.02.2020 года с диагнозом: хронический панкреатит. Рецидивирующее течение. Киста головки поджелудочной железы. При поступлении предъявлял жалобы на опоясывающие боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, потерю веса, плохой аппетит. В анамнезе в течении 2-х лет эпизоды обострения рецидивирующего панкреатита. Хронический болевой синдром. За это время 9 раз лечился стационарно. Развилась боязнь приема пищи, прогрессивно терял вес. Уволился с работы в связи с частыми листами нетрудоспособности. При объективном обследовании: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела нормальная. Пониженного питания. Язык влажный, обложен налетом. Живот не вздут.Передняя брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастральной области, там же пальпируется плотный, болезненный инфильтрат. При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа диффузно неоднородная, крупнозернистая. Вирсунгов проток расширен до 7 мм. В проекции головки анэхогенное образование 51×46 мм, стенкой до 7 мм не прилегающее к медиальной стенке двенадцатиперстной кишки. По данным МСКТ в области головки поджелудочной железы объемное образование жидкостной плотности, с четкими ровными контурами размерами 54×40 мм, расположенное по задней поверхности железы.
Учитывая локализацию кисты по задней поверхности головки поджелудочной железы, длительный анамнез заболевания, больному выполнено внутреннее дренирование кисты путем наложения цистодуоденосоустья на каркасном перфорированном дренаже по вышеописанной методике. С учетом данных МСКТ выбран диаметр дренажа 4,7 мм (14 phr.) и длиной 6 см. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки. При осмотре через 6 месяцев жалоб не предъявлял. По данным УЗИ киста в области головки поджелудочной железы (5, фиг. 2) 21×20 мм с внутренним дренажом (1, фиг. 2). Вирсунгов проток не расширен. При контрольном осмотре через 1 год состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявлял. Набрал в весе 8 кг. Устроился на работу. По данным УЗИ образование в головке поджелудочной железы 21×18 мм. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в просвете двенадцатиперстной кишки (8, фиг. 3) визуализирован конец дренажа с двумя отверстиями (1, фиг. 3) из него порциями поступает сок поджелудочной железы. Дренаж удален. Осложнений не было.
Список литературы
1) Багненко С.Ф. Хронический панкреатит: Руководство для врачей / А.А. Курыгин, Н.В. Рухляда, А.Д. Смирнов. - СПб.: Питер, 2000. - 420 с.
2) Бабаев А.А. Способ формирования цистодуоденоанастомоза. Патент РФ №2318459, МПК А61 В 17/11, дата публ. 10.03.2008, Бюл. №7.
3) Воробей А.В. Есть ли будущее у дренирующих операций при хроническом панкреатите? Систематический критический обзор литературы / А.В. Ворорбей., А.Ч. Шулейко., Е.И. Вижинис, Ю.Н. Орловский //Анналы хирургической гепатологии. - 2016. - Т. 21, №14. - С. 70-83.
4) Зубрицкий В.Ф. Открытая протезирующая вирсунгопластика - новый тип оперативного вмешательства при хирургическом лечении хронического панкреатита / В.Ф. Зубрицкий, Н.М. Звольская // Медицинский вестник МВД. 2017. - №1 (86). - С. 7-9.
5) Ившин В.Г. Оригинальные методики чрескожных инвазивных вмешательств на органах брюшной полости / В.Г. Ившин. - Тула: Аквариус, 2016. - 146 с.
6) Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Щастный А.Т. Способ дуоденоцистовирсунгостомии. Патент Беларуси №4887, МПК А61В 17/00, дата публ. 30.12.2002.
7) Нартайлаков М.А. Хирургическое лечение хронического панкреатита и кист поджелудочной железы / М.А. Нартайлаков., Н.В. Пешков., Н.А. Мурманский., И.З. Салимгареев., И.И. Галимов // Казанский медицинский журнал. - 2007, - Т. 88, №5. - С. 472-476.
8) Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком. Патент РФ №2277870, МПК А61В 17/11, дата публ. 20.06.2006.
9) Рейс А.Б. Хирургическое лечение больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы / А.Б. Рейс, СВ. Морозов., В.Л. Полуэктов., В.Т. Долгих // Медицина в Кузбассе. - 2015, - Т. 14, №2. - С 48-52.
10) Саблин И.В. Способ эндоскопического дренирования кист поджелудочной железы. Патент РФ №2190967, МПК А61В 17/00, дата публ. 20.10.2001.
11) Седов А.П. с соавт. Способ наложения цистодуоденоанастомоза. Патент РФ №2332178, МПК А61В 17/11, дата публ. 27.08.2008.
12) След О.Н. Хирургическое лечение хронического кистозного панкреатита / О.Н. След., Н.В. Мерзликин., Н.Ю. След., А.Е. Попов // Бюллетень сибирской медицины. - 2016, - Т. 15, №2. - С. 85-97.
13) Тарасенко С.В., Рахмаев Т.С, Копейкин А.А. Способ внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы. Патент РФ №2319463, МПК А61В 17/11, дата публ. 20.03.2008.
14) Шалимов А.А. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике / А.А. Шалимов. - М. Медицина, 1979. - 367 с.
15) Andren - Sandberg A.,Dervenis С./ Pancreatic pseudocysts in the 21st century. Part I: classification, pathophysiology, anatomic considerations and treatment. JOP. 2004. №5. p 8-24.
16) Bergman S. Operative and nonoperative management of pancreatic pseudocysts / S. Bergman, W.S. Melvin //Surg Clin North Am. 2007. - V. 87, №6. P. 1447-1460/