Способ радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы у больных с ожирением
METHOD FOR RADICAL MASTECTOMY FOR BREAST CANCER IN OBESE PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использован при радикальной мастэктомии у больных с ожирением.
Известен способ, суть которого заключается в том, что авторы предложили «рыбообразный разрез» при мастэктомии. После радикальной мастэктомии из обычного веретенообразного разреза, наружный край раны подшивают к верхнему лоскуту в проекции передней стенки подмышечной ямки, устраняя длину нижнего лоскута путем формирования раны в виде «хвоста рыбы» в подмышечной ямке. Данный разрез дает широкий доступ к подмышечной ямке, ликвидирует избыточную кожно-жировую складку, мало ограничивает движения в плечевом суставе после операции, технически прост и доступен в исполнении (Farrar W.B., Fanning W.J. Eliminating the dog-ear in modified radical mastectomy // Am.J Surg. 1988. V. 156. P. 401-402).
Недостатком указанного способа является формирование дополнительных деформирующих кожных рубцов в подмышечной впадине (Y-образный рубец) и двух кожно-жировых складок вместо одной - при веретенообразном разрезе.
Известен разрез в виде «падающей капли» или D-образный, при котором верхний лоскут выкраивают из обычного полуовального разреза, а нижний лоскут - линейно до средней аксиллярной линии. Избыток кожно-жирового лоскута деэпителизируют, и погружают под верхний лоскут. При таком разрезе обеспечивается хороший доступ к подмышечной ямке, выравниваются длина лоскутов (I.C. Bennet, М.А. Biggar, A triangular advancement technique to avoid the dog-ea deformity following mastectomy in large breasted women // Ann. R Coll. Surg. Engl/ 2011. V. 93(7) / P. 554-555).
Недостатком метода является большое натяжение мягких тканей подмышечной области, деэпителизированный нижний лоскут плохо слипается с внутренней поверхностью верхнего из-за лимфореи; при этом велика вероятность инфекционных осложнений со стороны нижнего лоскута.
Krishna В. Et al. предложили L-образный разрез, выполняемый за счет удлинения верхнего лоскута в подмышечную ямку, с подшиванием нижнего лоскута к середине раны с целью «медиализации» лоскута (Krishna В. Et al, Oncoplastic Technique for the Elimination of the Lateral "Dog Ear" During Mastectomy / The breast journal, v. 18, number 6, 2012, 588-590). Верхний разрез начинают от края грудины, по верхнему склону молочной железы до передней стенки подмышечной впадины. На этом месте разрез удлиняют в горизонтальном направлении, до задней стенки подмышечной впадины. Нижний разрез начинают от подмышечной впадины на 2-3 см кзади от верхнего разреза, ниже захватывают наружные и нижние квадранты железы, и соединяют с верхним разрезом у наружного края грудины. По данным авторов метода, формирующийся L-образный рубец не влияет на функцию плечевого сустава и дает хороший косметический эффект.
Недостатками указанного способа является то, что у пациентов с ожирением не удаляется избыток мягких тканей подмышечной области, что требует неравномерного подшивания нижнего кожно-жирового лоскута к середине верхнего. Послеоперационный рубец приобретает более вертикальный вид, что меньше соответствует линиям Лангера, и рубец становится менее пригоден для последующей реконструкции области. Метод более показан у пациенток без выраженной жировой складки подмышечной области.
Известен также способ Н. Devalia et al. (Н. Devalia, A. Chaudhry., An oncoplastic technique to reduce the formation of lateral 'dog-ears' after mastectomy/ International Seminars in Surgical Oncology 2007, 4:29 doi:10.1186/1477-7800-4-29), суть которого заключается в продлении эллипсовидного разреза в подмышечную впадину, и после удаления молочной железы - в подшивании избытка мягких тканей латеральной части нижнего кожно-жирового лоскута - к средней трети верхнего лоскута, с целью ликвидации избытка тканей нижнего лоскута путем распределения по линии верхнего.
Недостатком данного способа является подшивание избытка мягких тканей нижнего кожно-жирового лоскута в среднюю часть верхнего, без устранения избытка тканей нижнего лоскута, что требует его подгонки по отношению к верхнему лоскуту, и ухудшает заживление послеоперационной раны.
Наиболее близким к заявленному является способ Огнерубова Н.А. (Н.А. Огнерубов. Хирургическая коррекция «собачьего уха» послеоперационной раны при радикальной мастэктомии. Вестник ТГУ, т. 22, вып. 2, 2017 г, с. 314-316), при котором для рассечения кожи применяют эллипсовидный доступ, направление которого зависит от локализации опухоли в молочной железе. После выполнения основного этапа оперативного вмешательства приступают к закрытию раневого дефекта. Швы накладывают начиная с подмышечной впадины. Образовавшийся избыток ткана в латеральных отделах смещают в область нижнего лоскута. Для этого делают разметку на коже сбоку и у основания лоскута. Затем выкроенный лоскут фиксируют к краям дефекта с помощью отдельных узловатых швов. Кожу ушивают непрерывным внутрикожным швом.
Недостатком указанного способа является заметное смещение латеральной части рубца вниз, а медиальной части раны вверх. Латеральная часть рубца не спрятана в подмышечной ямке, нижний лоскут не фиксируется к передней зубчатой мышце, требуется подгонка лоскутов.
Задачей данного изобретения является усовершенствование способа радикальной мастэктомии.
Технический результат, который будет достигнут от использования данного изобретения заключается в профилактике
конического дефекта в подмышечной области («собачьего уха») во время мастэктомии у пациентов с ожирением.
Технический результат достигается тем, что в способе радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы у больных с ожирением, включающем окаймляющий разрез для иссечения и мобилизации молочной железы и мягких тканей подмышечной впадины, разрез для выкраивания нижнего лоскута проводят линейно по субмаммарной борозде, до средней аксиллярной линии, далее разрез под прямым углом продолжают по средней подмышечной (аксиллярной) линии до вершины подмышечной впадины; верхний полуовальный разрез проводят от края грудины до нижнего наружного края большой грудной мышцы, и под углом 45 градусов соединяют с нижним разрезом в области вершины подмышечной впадины.
Из анализа научно-технической и патентной информации заявляемой совокупности признаков, обеспечивающих профилактику конического дефекта подмышечной области («собачьего уха») во время мастэктомии у пациентов с ожирением, не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Сущность изобретения заключается в профилактике конического дефекта подмышечной области за счет хирургических приемов коррекции «собачьего уха».
Проведение разреза для выкраивания нижнего лоскута линейно по субмаммарной борозде до средней аксиллярной линии, продолжении далее разреза под прямым углом по средней подмышечной линии до вершины подмышечной впадины; а также осуществление верхнего полуовального разреза от края грудины до нижне-наружного края большой грудной мышцы и его соединение под углом 45 градусов с нижним разрезом в области вершины подмышечной впадины позволяет сопоставить верхний и нижний
лоскуты без подгонки краев раны, удалить кожно-жировую гребень
подмышечной области, что исключает образование «собачьего уха».
Изобретение поясняется следующими схемами, где:
на фиг. 1 изображена разметка разреза в положении стоя;
на фиг. 2 - вид раны после мастэктомии;
на фиг. 3 - окончательный вид раны.
Изобретение осуществляется следующим образом.
Накануне операции производят разметку разреза при положении стоя, предварительно размечая срединную линию (10), переднюю (7), среднюю (8) и заднюю(9) аксиллярные линии (Фиг. 1). Затем размечают верхний полуовальный разрез (1) (Фиг. 1) до нижнего наружного края большой грудной мышцы (6) (Фиг. 1), продолжение верхнего разреза под углом 45 градусов (4) (Фиг. 1), разметка нижнего разреза по субмаммарной борозде (2) (Фиг. 1) и продолжение нижнего разреза под прямым углом (3) (Фиг. 1).
По ранее размеченным линиям для выкраивания нижнего лоскута осуществляют линейный разрез по субмаммарной борозде (2), под кожно-жировым гребнем подмышечной области (который у женщин с ожирением является продолжением гипертрофированной молочной железы), до средней аксиллярной линии (8) (Фиг. 2). Далее делают разрез под прямым углом(3) (Фиг. 2), продлевая его по средней аксиллярной (8) линии до верхушки подмышечной впадины(5) (Фиг. 2). Верхний полуовальный разрез производят от края грудины до нижнего-наружного края большой грудной мышцы в подмышечной впадине (1)(Фиг. 2) по передней аксиллярной линии (7)(Фиг. 2), затем под углом 45 градусов (4)(Фиг. 2) соединяют с нижним разрезом, не доходя 2-3 см до верхушки подмышечной впадины (5) (фиг. 2), Кожные лоскуты отсепаровывают вверх до подключичной вены и вниз- чуть ниже субмаммарной борозды, а так же медиально-до середины грудины и латерально - до края широчайшей мышцы спины. Молочную железу отделяют от большой грудной мышцы вместе с собственной фасцией последней. После чего выполняют подмышечную, подлопаточную, подключичную лимфаденэктомию. Молочную железу с лимфоузлам удаляют единым блоком. После завершения основного этапа и установки дренажей, нижний лоскут несколькими узловыми швами прикрепляют к передней зубчатой мышце (12)(Фиг. 2). Косой угол верхнего разреза (4)(Фиг. 2) соединяют с прямым углом нижнего лоскута (3)(Фиг. 2). Данный прием позволяет сопоставить длину верхнего и нижнего лоскутов мастэктомического разреза в подмышечной ямке. Адаптирующие отдельные узловые швы осуществляют от подмышечной впадины до внутреннего края мастэктомического разреза из рассасывающегося шовного материала (викрил 2-0), внутрикожный непрерывный шов выполняют из материала (V-lock 3-0) (Фиг. 3).
После осуществления такого разреза ликвидируется кожно-жировой гребень, который удлиняет нижний лоскут, сокращается угол наружного края раны, выравнивается длина верхнего по отношению к нижнему. Таким образом, применение данного способа позволяет ликвидировать конический дефект(«собачье ухо») подмышечной области за счет выравнивания их длины, во время операции увеличивается угол операционного действия для аксиллярной лимфаденэктомии, сокращается «мертвое пространство» подмышечной ямки после аксиллярной лимфаденэктомии за счет прилегания подлопаточной, широчайшей мышцы спины к передней зубчатой мышце, достигается хороший косметический результат подмышечной области за счет формирования «L» образного рубца который спрятан в подмышечной ямке. Рубец на грудной клетке получается горизонтальным, что пригодно для последующей реконструкции молочной железы. (Фиг. 3).
Способ применен в ГАУЗ СО «Свердловкий областной онкологический диспансер» при радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы у 10 пациенток, страдающих ожирением III ст.
Пример 1. Пациентка М., 61 г., поступила в отделение общей онкологии ГБУЗ СО СООД с диагнозом: рак левой молочной железы T2N0M0; коморбидный фон: гипертоническая болезнь III ст, риск CCO4, ожирение III ст (ИМТ-42 кг/м), сахарный диабет 2 типа; локальный статус: гипертрофия и птоз молочных желез 4 ст., в подмышечной ямке выражен кожно-жировой гребень, правая молочная железа без очаговой патологии, в левой молочной желез в верхне-наружном квадранте опухоль 3,5 см, симптом «площадки» положительный, регионарные лимфоузлы не увеличены. В 2019 г. выполнена мастэктомия по Мадцен слева по заявляемому способу. Послеоперационный период протекал гладко. На 7-е сутки удалены дренажи. Рана зажила первичным натяжением. Пациентка на 10-е сутки переведена в отделение химиотерапии для адъювантной химиотерапии. Дважды выполнена пункция серомы подмышечной ямки после выписки из отделения химиотерапии. Функция плеча восстановлена. Осмотр проведен через 1 месяц: рубец розового цвета, не виден из подмышки, дополнительных складок нет, отличный косметический результат.
2
Пример 2. Пациентка А., 68 л. поступила в отделение общей онкологии ГБУЗ СООД. в. 2019 г. с диагнозом: рак левой молочной железы cT1cN1cM0, неоадъювантная гормонотерапия с отрицательной динамикой в виде роста опухоли и единичного метастаза в левую плечевую кость; коморбидный фон: гипертоническая болезнь III ст, риск CCO4, ожирение III ст (ИМТ-43,5 кг/м), варикозная болезнь левой нижней конечности. ХВН II ст.; локальный статус: жировая гипертрофия молочных желез с птозом 3 ст, выраженные боковые жировые складки. Правая молочная железа без очаговой патологии, в левой - в нижне-наружном квадранте безболезненная опухоль d-4,0 см, имеется симптом площадки, в подмышечных ямках выражены кожно-жировые гребни, регионарные лимфоузлы не пальпируются.
В 2019 г выполнена мастэктомия по Мадден слева заявляемым способом. Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены на 7-сутки. Рана зажила первичным натяжением, дермальный шов абсорбируемый. На 10-е сутки выписана. На амбулаторном этапе дважды производилась пункция с эвакуацией лимфы по 30 мл далее 15 мл. Функция плеча восстановлена. Осмотр - через 1 месяц: рубец розового цвета, не виден из подмышки, дополнительных складок нет, отличный косметический результат.
Преимущества заявляемого способа по сравнению с прототипом приведены в таблице.