Влияние систолической дисфункции левого желудочка на показатели церебральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда (результаты обсервационного исследования)

ВЛИЯНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

В.Е. Куликов1*, М.Э. Хапман1, П.А. Баров2, М.А. Тонеева2, В.А. Сергиевская2

1 Ульяновский государственный университет. 432017, Ульяновск, ул. Льва Толстого, 42

2 Ульяновская областная клиническая больница. 432017, Ульяновск, ул. III Интернационала, 7

Влияние систолической дисфункции левого желудочка на показатели церебральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда

В.Е. Куликов1*, М.Э. Хапман1, П.А. Баров2, М.А. Тонеева2, В.А. Сергиевская2 Ульяновский государственный университет. 432017, Ульяновск, ул. Льва Толстого, 42 2Ульяновская областная клиническая больница. 432017, Ульяновск, ул. III Интернационала, 7

Цель. Изучить влияние систолической дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ) на показатели церебральной гемодинамики у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ^Т).

Материалы и методы. У 118 больных ИМ^Т в остром периоде проведено исследование церебральной гемодинамики в экстра - и интракраниальном отделах ультразвуковым методом.

Результаты. Статистически значимые изменения церебральной гемодинамики отмечали при систолической дисфункции ЛЖ с фракцией выброса (ФВ) <40% за счет гемисфер-ной асимметрии кровотока в средней мозговой артерии (СМА) до 45,1 ±6,7% при коэффициенте корреляции г=-0,87. Компенсация церебрального кровотока проявлялась в виде вазоконстрикции или вазодилатации (индекс резистентности 0,63-0,76 и 0,49-0,43 у.е., соответственно).

Заключение. У пациентов в остром периоде ИМ^Т отмечается сильная взаимосвязь между систолической дисфункцией ЛЖ и параметрами церебральной гемодинамики, проявляясь, прежде всего, статистически значимой контралатеральной гемисферной асимметрией кровотока по сМа при ФВ <40%. При снижении скоростных параметров мозгового кровотока «включался» механизм его ауторегуляции в виде вазоконстрикции или вазодилатации.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, мозговой кровоток, ауторегуляция.

РФК 2012;8(3):428-432

Effect of left ventricular systolic dysfunction on cerebral hemodynamics in patients with acute myocardial infarction (the results of observational studies).

V.E. Kulikov1*, M.Je. Hapman1, PA. Barov2, M.A. Toneeva2, V.A. Sergievskaja2 Ulyanovsk State University. Lva Tolstogo ul. 42, Ulyanovsk, 432017, Russia 2Ulyanovsk Regional Clinical Hospital. III Internationala ul. 7, Ulyanovsk, 432017, Russia

Aim. To study the effect of left ventricular (LV) systolic dysfunction on cerebral hemodynamic in patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEM I) during acute period. Material and methods. Cerebral hemodynamics ultrasound assessment was performed in the extra-and intracranial vessels in 118 patients with STEMI.

Results. Significant changes in cerebral hemodynamics were found in LV systolic dysfunction with ejection fraction (LVEF) <40% due to hemispheric blood flow asymmetry in the middle cerebral artery (MCA) as large as 45.1 ±6.7% with correlation coefficient r=-0.87. Compensation of cerebral blood flow was manifested in vasoconstriction or vasodilation (resistive index 0.63-

0.76 and 0.49-0.43 c.u., respectively).

Conclusion. A strong relationship between LV systolic dysfunction and cerebral hemodynamic was found in patients with STEMI. It was manifested in significant contralateral hemispheric blood flow asymmetry in MCA in patients with LVEF <40%. Reduction in cerebral blood flow velocity activated autoregulation mechanism in the form of vasoconstriction or vasodilation.

Key words: acute coronary syndrome, cerebral blood flow, autoregulation.

Rational Pharmacother. Card. 2012;8(3):428-432

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): kulikov69@bk.ru

В литературе имеются многочисленные работы, посвященные изучению механизма ауторегуляции мозгового кровообращения у пациентов с артериальной гипертензией, ишемическим инсультом, системной красной волчанкой, а также у лиц, подвергшихся облучению (профессиональное, аварийное или терапевтическое) в больших дозах [1-3]. К сожалению, в доступной нам

Сведения об авторах:

Куликов Владимир Евгеньевич — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии института медицины и экологии УлГУ Хапман Марат Эрикович — к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии института медицины и экологии УлГУ Баров Павел Алексеевич — врач-кардиолог, заведующий отделением острого коронарного синдрома Регионарного сосудистого центра Ульяновской областной клинической больницы

Тонеева Марина Александровна — врач центра лучевой диагностики Ульяновской областной клинической больницы Вероника Александровна Сергиевская — врач-кардиолог отделения кардиологии Ульяновской областной клинической больницы

литературе, исследования, посвященные изучению параметров мозговой гемодинамики и механизмов ее ауторегуляции у больных в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ), представлены недостаточно. Имеются публикации о лабильности сосудистого тонуса как коронарных, так висцеральных и периферических артерий у больных с разными формами ишемической болезни сердца (ИБС) [4-7]. В данных работах показано, что ва-зоконстрикция стенозированных коронарных артерий при ИМ была значительно более выражена в сравнении с пациентами со стабильной и нестабильной стенокардией, а у пациентов с типичной клиникой вазоспастической стенокардии вазоконстрикция или вазодилата-ция возникали в ответ на увеличение коронарного кровотока. Дилатация периферических и висцеральных артерий может быть максимальной у больных ИБС в сравнении со здоровыми лицами, но в тоже время, у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в сравнении со здоровыми лицами может наблюдаться и повышение сосудистого сопротивления.

В последние годы для диагностики нарушений мозгового кровотока при кардиоцеребральных расстройствах все шире используется такой неинвазивный ультразвуковой метод, как транскраниальное дуплексное сканирование. Данный метод отличается информативностью и открывает широкие перспективы в диагностике и мониторинге сосудистых заболеваний мозга [8-11].

Целью исследования было изучить влияние систолической дисфункции миокарда левого желудочка на показатели церебральной гемодинамики у больных в остром периоде ИМ с подъемом сегмента БТ (ИМПБТ).

Материалы и методы

В исследование включено 118 пациентов в остром периоде ИМПБТ, поступавших для проведения тром-болитической терапии в отделение острого коронарного синдрома Регионального сосудистого центра.

В исследование не включались больные с заболеваниями щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит), с цереброваскулярной формой инфаркта миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, некоррегирован-ной артериальной гипертонией, гемодинамически значимыми стенозами (извитостями) сонных и позвоночных артерий и различными нарушения сердечного ритма. При поступлении в стационар все больные подписывали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и внесение персональной информации в «Регистр больных с острым коронарным синдромом».

Контрольную группу составили 50 относительно здоровых добровольцев.

Всем участникам было проведено исследование церебральной гемодинамики в экстра- и интракраниальных отделах ультразвуковым методом.

Ультразвуковое исследование морфо-функцио-нальных характеристик сердца и церебральной гемодинамики проводилось аппаратом ТбЫЬа №МЮ XG с мультичастотными датчиками 2,5 и 1 2,5 МГц в режимах энергетического и цветового картирований кровотока с возможностью применения тканевой гармоники при стандартном режиме прибора по клиническим рекомендациям [12] и на основании Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ №599н от 19 августа 2009 «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля».

Во внутренних сонных и позвоночных артериях измерялись: внутренний диаметр, комплекс интима-медиа (КИМ), минимальная скорость кровотока, максимальная скорость кровотока (МСК) с ее контралатеральной гемисферной асимметрией, объемная скорость кровотока и индексы резистентности. Параметры ге-

модинамики в интракраниальном отделе изучались в средних мозговых артериях (СМА) первого порядка. Определялись максимальная и минимальная скорости кровотока, контралатеральная гемисферная асимметрия максимальной скорости кровотока, индексы резистентности, а также функциональный резерв соединительных артерий Виллизиева круга. Ауторегуляция мозгового кровотока исследовалась с помощью компрес-синной пробы по методу Гиллера в модификации Сви-стова [13]. Диагноз заболевания ставился на основании рекомендаций, разработанных Комитетом экспертов Всероссийского Научного Общества Кардиологов [14].

В зависимости от степени систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), определенной методом доп-плер-эхокардиографии, больные были разделены на 3 группы [15]. Первую группу составили больные с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ >50% («очевидно сохранена»), вторую группу - с ФВ ЛЖ в пределах 40-50% («сумеречная зона»), а третью - с ФВ ЛЖ <40% («очевидно снижена»).

Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением статистического пакета Sta-tistica 6.0 (StatSoft Inc.). Для оценки количественных показателей определялись стандартные статистические характеристики: среднее значение М ± стандартная ошибка m (M±m). Расчет показателя достоверности (р) проводился с помощью критерия Стьюдента при проверки гипотезы нормальности распределения данных (по критерию Колмогорова-Смирнова). Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05. Выявление корреляционной связи (коэффициент r) между параметрами осуществлялось на основе линейного корреляционного анализа Пирсона.

Результаты

Клинико-демографическая характеристика изучаемых групп представлена в табл. 1.

Изучаемые группы были сравнимы по полу, возрасту, уровню артериального давления, толщине комплекса интима-медиа и выраженности стеноза магистральных артерий головы. При исследовании морфологических изменений сонных и позвоночных артерий ультра-

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика изучаемых групп

Показатель Группа 1

Возраст, лет 56,6+6,8 57,1+7,4 57,6+9,9 55,2+5,1

Мужчины, n

ФВ ЛЖ, % 53,2+3,1 45,4+3,7 37,2+4,3 57,8+4,1

Таблица 2. Параметры церебральной гемодинамики

Показатель го ю с т С || ГО 00 с т с || т ______ го ^ с гч с || Контрольная группа

Внутренние сонные артерии

Внутренний диаметр, мм 5,1 ±0,8 5,1 ±0,9 4,9±0,9 5,0±0,7

Толщина КИМ, мм 0,8±0,3 0,9±0,4 0,9±0,7 0,6±0,1

Максимальная скорость кровотока, см/с 76,2±16,6 61,8±17,8 54,9±18,7 88,3±12,4

Минимальная скорость кровотока, см/с 29,9±8,6 25,1 ±9,1 24,9±9,8 31,3±6,6

Объемная скорость кровотока, мл/мин 357,3±27,6 341,1 ±28,1 297,7±30,8 363,5±23,9

Контралатеральная гемисферная асимметрия максимальной скорости кровотока, % 29,8±9,59 30,8±11,6 39,9±15,7 25,5±5,3

Индекс резистентности, у.е. 0,62±0,09 0,61±0,11 0,58±0,13 0,66±0,08

Позвоночные артерии

Внутренний диаметр, мм 4,0±0,8 3,9±0,9 4,0±0,9 4,1±0,8

Максимальная скорость кровотока, см/с 44,9±10,8 33,8±11,1 29,6±13,1 49,7±9,1

Минимальная скорость кровотока, см/с 23,6±6,9 22,1 ±8,7 19,2±9,7 24,8±4,8

Объемная скорость кровотока, мл/мин 153,7±20,9 148,5±21,6 132,2±22,5 169,2±19,8

Контралатеральная гемисферная асимметрия максимальной скорости кровотока, % 33,6±9,84 38,9±10,1 40,9±3,1 24,3±7,8

Индекс резистентности, у.е. 0,65±0,09 0,62±0,11 0,58±0,21 0,69±0,08

Средние мозговые артерии

Максимальная скорость кровотока, см/с 109,8±14,1 108,9±14,9 89,9±15,1 120,7±13,1

Минимальная скорость кровотока, см/с 46,7±11,94 45,3±12,1 31,1±13,1 47,6±10,8

Контралатеральная гемисферная асимметрия максимальной скорости кровотока, % 31,2±4,6 35,1 ±5,7 45,1 ±6,7* 24,4±2,3

Индекс резистентности, у.е. 0,58±0,05 0,60±0,04 0,66±0,09 0,59±0,03

*р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе. Данные представлены в виде М±т

звуковым методом (табл. 2) у 99,2% больных отмечались извитости (89,2%) сонных и/или извитости (78,8%) с экстравазальной компрессией (74,9%) позвоночных артерий. Наблюдались следующие формы извитости артерий: С-образная (70,1%), Б-образная (1 2,5%) и петлеобразная (6,6%). Врожденные пороки развития кровеносных сосудов были выявлены у 7,9% больных. Наиболее частым (5,2%) их проявлением были гипоплазии позвоночных артерий. Нарушения эластичности артерий проявлялись утолщением КИМ до 1,6 мм с образованием атеросклеротических бляшек, различных по высоте, структуре и протяженности, до развития при этом стенозов. Наиболее грубые морфологические изменения экстракраниальных артерий наблюдались у больных третьей группы. В сонных и позвоночных артериях статистически значимых различий между параметрами мозговой гемодинамики у всех больных в зависимости от ФВ ЛЖ и лицами контрольной группы отсутствовали. В то же время, уже на уровне экстракраниального русла наблюдалась тенденция к изменению параметров мозгового кровотока. В первую очередь, это касается скоростных параметров кровотока у больных третьей группы: у 38,7%

больных в сонных артериях были отмечены снижения максимальной и минимальной скоростей кровотока до 35,1 см/с и 12,1 см/с, соответственно. Во второй группе снижение вышеописанных параметров кровотока до 39,9 см/с и 15,6 см/с отмечалось у 27,7% больных. У 43,8% больных третьей группы была констатирована контралатеральная гемисферная асимметрия (39,9±1 5,7% и 40,9±13,1%) максимальной скорости кровотока в сонных и позвоночных артериях, соответственно. Полученные нами данные об изменении структурно-функциональных параметров экстракраниальных артерий были сопоставимы с результатами исследования многих других как отечественных, так и зарубежных авторов, посвященные процессу атеросклероза брахиоцефальных сосудов у больных с ИБС [16,17]. Нарушения церебральной гемодинамики статистически значимо изменялись на уровне интракраниального отдела. На фоне лабильности величин сосудистого сопротивления изменялись и параметры максимальной скорости кровотока в СМА, и ее контралатеральная гемисферная асимметрия. Вышеописанные изменения параметров кровотока наблюдались у всех больных, но статистически значимые изменения

отмечались при систолической дисфункции ЛЖ у больных третьей группы за счет гемисферной асимметрии кровотока в СМА. Кроме того, нарушения сосудистого сопротивления отмечались у 87,7% больных, из них -у 16,4%, 25,1%, 46,2% больных первой, второй, третьей групп, соответственно, и проявлялись в виде ва-зоконстрикции или вазодилатации. Так, вазодилатация выявлялась в группах больных в 25,8% случаев при индексах резистентности в пределах 0,49-0,43 у.е. Ва-зоконстрикция у 61,9% сопровождалась повышением индексов резистентности от 0,63 до 0,76 у.е., у 28,6% больных - повышением до 0,81 у.е.

Обсуждение

Полученные нами данные о развитии механизма эн-дотелийзависимости подтверждены в работах, посвященных изучению взаимосвязи сосудодвигательной функции эндотелия с различными факторами риска развития атеросклероза у больных с ИБС [ 18-20]. При изучении функционального резерва Виллизиева круга было выявлено, что сниженная эффективность отмечалась у 86,2%, а у 13,8% больных - достаточная. У 74,6% больных выявлялось нарушение механизма ауторегуляции мозгового кровотока. При анализе скоростных характеристик кровотока в СМА отмечалась статистически значимая (р<0,05) контралатеральная гемисферная асимметрия в пределах 45,1±6,7% у больных третьей группы в сравнении с контрольной группой. При проведении линейной корреляции Спирмена между структурно-функциональными параметрами сердца и сосудов головного мозга было выявлено, что наибольшая корреляция (г=-0,87) отмечалась между ФВ ЛЖ и гемисферной асимметрии кровотока по СМА у больных третьей группы. В тоже время, статистически значимых снижений параметров максимальной и минимальной скоростей кровотока между группами больных и здоровыми лицами не отмечалось (р>0,05), что указывало на компенсацию кровотока за счет механизма ауторегуляции. В данном случае гемодинамика головного мозга на постоянном уровне была возможна благодаря нормальному функционированию механизма ауторегуляции, который обеспечивал неизменный уровень объемного мозгового кровообращения в виде расширения или сужения сосудов. Но при запредельной вазодилатации может возникнуть феномен «sausage-йппд» с сегментарной дилатацией артериол, на фоне чего возникает опасность прорыва крови в ткань мозга и развития острых нарушений мозгового кровообращения. Так, в проспективном наблюдении подтверждением данного феномена служили исследования при аутопсии у 18,6% больных, у которых отмечались морфологиче-

ские изменения - от минимальных до необратимых. При морфологическом исследовании наибольше значение уделялось мелким интрацеребральным артериям и венам, структурно-функциональным уровням (белому веществу лобной доли, наружной капсуле, зоне внутренней капсулы и хвостатому ядру). Со стороны артериального русла отмечались изменения деструктивного характера, которые проявлялись в утолщении внутренней оболочки и набухании эндотелиальных клеток. В связи с этим выявлялись плазморрагии, разрыхления и отек эндотелиального слоя, истончение средней мышечной оболочки вплоть до ее полного исчезновения, деструкция мышечных клеток, наличие периваскуляр-ного отека и макрофагальной инфильтрации. Картина изменения сосудов венозного русла носила пестрый характер и проявлялась полнокровием, сужением и склерозированием. В расширенных венах-венулах отмечались признаки полнокровия и стаза. Здесь же наблюдались лакунарные малые глубинные инфаркты, а также каскадные и пучковые артериоло-венулярные анастомозы. В нервной ткани, вокруг и вблизи сосудов отмечались: выраженный отек и признаки, характерные для гипоксии (лизис клеток с образованием «теней», разрыхление волокон и выпадение нервных клеток). Таким образом, у больных с инфарктом миокарда наблюдались изменения церебрального кровотока с развитием морфологических изменений, характер и глубина которых соответствовали величине ФВ и длительности систолической дисфункции ЛЖ. Кроме того, при экстренном поступлении пациентов в стационар патология мозгового кровотока у 21,2% протекала бессимптомно, у 66,1% и 12,7% больных отмечались клинические проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии и развитие острого нарушения мозгового кровообращения, соответственно, подтвержденные диагностическими и функциональными исследованиями.

Заключение

У пациентов с ИМ в остром периоде отмечается сильная взаимосвязь между систолической дисфункцией левого желудочка и параметрами церебральной гемодинамики, что проявляется, прежде всего, статистически значимой контралатеральной гемисферной асимметрией кровотока по средним мозговым артериям при фракции выброса менее 40%. При снижении скоростных параметров церебрального кровотока «включается» его механизм ауторегуляции в виде вазоконстрикции или вазодилатации.

Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Литература

1, Domashenko M.A, Chechetkin A.O., Suslina Z.A. Ultrasound assessment of endothelial dysfunction in patients with acute ischemic stroke, Ul'trazvukovaya i Funktsional'naya Diagnostika 2007;(2):73-80. Russian (Домашенко М.А, Чечеткин A.O., Cуслина З.А. Ультразвуковая оценка дисфункции эндотелия у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, Ультразвуковая и Функциональная Диагностика 2007;(2):73-80).

2, Khamasuridze I.S., Lelyuk S.E., Karpachev M.V et al, Ultrasound and other cerebrovascular reactivity to optimize the treatment of hypertension, Ul'trazvukovaya i Funktsional'naya Diagnostika 2003;(1 ):103-11Q, Russian (Хамасуридзе И.С, Лелюк C,Э,, Карпачев М.В. и др. Ультразвуковое исследование цереброваскулярной реактивности в оптимизации терапии артериальной гипертензии, Ультразвуковая и Функциональная Диагностика 2003;(1):1 Q3-11Q),

3, Tajanovskaja VJu., Leljuk V.G., Kutuzova A.B., et al. Ultrasound assessment of vasomotor endothelial function in subjects exposed to different doses, Ul'trazvukovaja i Funkcional'naja Diagnostika 2QQ3;(1 ):84-97, Russian (Таяновская В.Ю., Лелюк В.Г, Кутузова А.Б., и др. Ультразвуковая оценка сосудодвигательной функции эндотелия у лиц, облученных в различных дозах, Ультразвуковая и Функциональная Диагностика 2QQ3;(1 ):84-97),

4, Okumura K., Hirofumi H., Matsuyama K, et al. Effect of acetyl-cholineon highly stenotic artery difference between the constrictor response of the infarct-related coronary and that of the noninfact-related artery. J Am Coll Cardiol 1 992; 1 9: 752-758,

5, Kugiyama K., Ohgushi M., et al. Nitric oxide-mediated flow-dependent dilation is impaired in coronary arteries in patients with coronary spastic angina, J Am Coll Cardiol 1997;30: 92Q-926,

6, Motoyama T, Kawano H, et al. Flow-mediated endothelium-dependent dilatation of the brachial arteries is impared in patients with coronary spastic angina, Am Heart J 1997; 1 33: 263-267

7, Heras M., Sanz G., et al. Endothelial dysfunction of the non-infarct related angiographically normal coronary artery in patiets with an acute myocardial infarction, Eur heart J 1996; 1: 715-72Q,

8, Skvorcova VI., Krylov V.V. Hemorrhagic stroke, Moscow: GEOTAR-Media; 2QQ5, Russian (Окворцо-ва В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт, М.: ГЭОТАР-Медиа; 2QQ5),

9, Kuncevich G.I. Ultrasonic methods of studying the branches of the aortic arch, Minsk: Aversev; 2QQ6, Russian (Кунцевич ГИ, Ультразвуковые методы исследования ветвей дуги аорты, Минск: Авер-сев; 2QQ6),

1Q, Kulikov VP., Doronina N.L Transcranial Doppler stress in the evaluation of cerebral circulation, Jehog rafija 2000;(1 ):93-98. Russian (Куликов В.П., Доронина Н.Л. Транскраниальная стресс-допплерография в оценке состояния мозгового кровообращения, Эхография 2QQQ; (1):93-98).

11, Doronina N.L. The method of evaluating autoregulation of cerebral blood flow using transcranial Doppler stress, Novosibirsk: Intermedika; 2QQ1, Russian (Доронина Н.Л. йпособ оценки ауторегуляции мозгового кровообращения с помощью транскраниальной стресс-допплерографии, Новосибирск: Интермедика; 2QQ1),

12, Leljuk V.G., Leljuk S.Je. Ultrasonic Angiology. Moscow: Real'noe vremja; 2QQ3, Russian (Лелюк В.Г, Лелюк СЭ. Ультразвуковая ангиология, М.: Реальное время; 2QQ3),

13, Svistov D.V Doppler assessment of autoregulatory reserve of cerebral vessels in normal and neurosurgical pathology. Otradnoe: Medsfera; 1998, Russian ^вистов Д.В. Допплерографическая оценка ауторегуляторного резерва сосудов головного мозга в норме и при нейрохирургической патологии, Отрадное: Медсфера; 1998),

14, National guidelines for diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation of ECG, Kardiovaskuljarnaja Terapija i Profilaktika 2007;6 (8), suppl 1; 1 -45, Russian (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6 (8) Приложение 1; 1 -45),

15, National guidelines for diagnosis and treatment of chronic heart failure (third revision), Serdechna-ja Nedostatochnost' 2Q1Q; 11(1): 1 -47, Russian (Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр), йердечная Недостаточность 2Q1Q; 11(1): 1 -47),

16, Karpov R.S., Dudko VA, Atherosclerosis: pathogenesis, clinical and functional diagnosis and treatment, Tomsk: STT; 1998, Russian (Карпов PC., Дудко В.А. Атеросклероз:патогенез, клиника, функциональная диагностика и лечение, Томск: STT; 1998),

17, Zwiebel W.J., Pellerito J.S., eds, Introduction to Vascular, Ultrasonography. 5th ed, Philadelphia: Elsevier Saunders; 2QQ5,

18, Chernikova I.V, Kulikov VP., Kostjuchenko G.I. Vasomotor endothelial function in patients with coronary heart disease with different concentrations of homocysteine in the blood, Ul'trazvukovaja i Funkcional'naja Diagnostika 2QQ6; (3): 52-57, Russian (Черникова И.В., Куликов В.П., Костюченко ГИ. G> судодвигательная функция эндотелия у больных ишемической болезнью сердца с различной концентрацией гомоцистеина в крови, Ультразвуковая и Функциональная Диагностика 2QQ6; (3): 52-57),

19, Balakhonova TV, Pogorelova OA, Alidzhanova KhG et al. Noninvasive investigation of endothelial function in patients with hypertension and hypercholesterolemia (HCE), Ter Arkh 1998;70(4):15-9, Russian (Балахонова ТВ., Погорелова О.А., Алиджанова Х.Г Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании гиперхолестеринемией, Терапевтический архив 1998;70(4):15-19),

2Q, Gerhard M., Roddy M.A., Creager S.J. et al. Aging progressively impairs endothelium-dependent vasodilation in forearm resistance vessels of humans, Hypertension 1996; 27(4):849-853.

Поступила: 07.02.201 2 Принята в печать: 05.03.201 2