Способ дифференциальной диагностики различных стадий лимфедемы челюстно-лицевой области с использованием ультразвукового метода
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF VARIOUS STAGES OF MAXILLOFACIAL LYMPHEDEMA USING ULTRASOUND METHOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, лимфологии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для диагностики лимфедемы челюстно-лицевой области, а также для уточнения в диагнозе стадий лимфедемы, что позволяет спрогнозировать и выработать тактику лечения лимфедемы челюстно-лицевой области. Изобретение может быть широко использовано при диагностике лимфедемы челюстно-лицевой области как в специализированных клиниках, так и в обычных учреждениях здравоохранения, занимающихся лечением пациентов с данной патологией.
Лимфедема (lymphoedema от лат.: lymphs - чистая вода; oedema - отек) - это хроническое заболевание лимфатической системы, приводящее к стойкому и прогрессивному увеличению размеров пораженного органа за счет скопления жидкости с высоким содержанием белка в интерстициальном пространстве, преимущественно, в подкожно-жировой клетчатке, вследствие нарушения транспорта лимфы по лимфатическим сосудам.
Лимфедема в челюстно-лицевой области является актуальной проблемой из-за сложности диагностики и отсутствия эффективных методов лечения данной патологии. На сегодняшний день не существует стандартной методики для оценки лимфедемы головы и шеи. Большинство из этих методов связаны с оценкой мягких тканей конечностей и их трудно применить к области головы и шеи, поскольку лимфедема челюстно-лицевой области отчетливо отличается от лимфатического отека, возникающего в других частях тела, и требует индивидуального подхода для ее диагностики и лечения.
Труднодоступность лимфатической системы для диагностики и лечения в силу своей природной миниатюрности, раннее появление фиброзных изменений в тканях и развитие аутоиммунных процессов делает эту проблему трудноразрешимой даже при современном развитии научно-технического прогресса (Бардычев М.С. с соавт., 2003, Franzeck U.K. et al., 1998, Witte C.L. et al., 2000, Allegra C. et al., 2001).
В настоящее время главным способом диагностики лимфедемы челюстно-лицевой области является сбор анамнеза и осмотр пациента (https://onconet.online/lib/6/symptom/61). Из анамнеза можно выяснить, например, что клинические симптомы появились после перенесенной операции, травмы, лучевой терапии, воспалении, пациент является онкологическим больным и др. Клинические проявления лимфедемы головы и шеи зависят от степени ее тяжести и локализации. На ранней стадии видимый отек может отсутствовать, но имеется чувство тяжести или стеснения. В дальнейшем появляется видимый отек, ткани становятся «деревянными», затрудняется мимика, возникают болевые ощущения. Тяжелая лимфедема может привести к функциональным нарушениям: жевания, речи, дыхания, глотания, зрения. Помимо физических изменений, лимфедема головы и шеи может вызывать психологические и социальные проблемы, возникающие в результате эстетических изменений, влияющих на самооценку и значительно снижающих качество жизни пациентов.
Недостатком данного традиционного метода диагностики является субъективная оценка патологического очага и отсутствие визуализации состояния тканей в патологическом очаге, что зачастую приводит к постановке неправильного диагноза.
Известен способ диагностики лимфедем путем рентгеноконтрастной прямой лимфографии [Поташов Л.В., Бубнова Н.А., Орлов Р.С, Борисов А.В., Борисова Р.П., Петров С.В. Хирургическая лимфология - СПб: Изд-во СПб ТЭТУ «ЛЭТИ», 2000. - 270 С.С. 80-86], для выполнения которого в 1-2 межпальцевой промежуток вводится внутрикожный краситель (метиленовая синь).
Введение внутрикожного красителя идентифицирует лимфатические сосуды, затем выполняется разрез кожи на стопы, и выделяется лимфатический сосуд, в который вводят рентгенконтрастный препарат.
Недостатками данного способа являются его инвазивность и значимая лучевая нагрузка на пациента. Кроме того, после исследования наступает облитерация сосуда, в который вводили контрастный препарат. Это не позволяет использовать способ повторно, особенно, при врожденной лимфедеме, когда имеется гипоплазия лимфатических сосудов. Использование жирорастворимых рентгенконтрастных веществ при этом может привести к нарушению лимфообращения в уже скомпрометированных лимфатических сосудах при лимфедеме. Также этот способ экономически затратен.
Из уровня техники известен способ диагностики лимфедем конечностей (Патент РФ №2577766). Для диагностики степени лимфедемы конечности вводят парамагнитный лимфотропный препарат в межпальцевые промежутки, визуализируя лимфатические сосуды. При этом проводят динамическую магнитно-резонансную томографию (МРТ), где в качестве лимфотропного препарата вводят Гадобутрол. Визуализацию исследуемой области осуществляют в интервалах 10-25 мин, 50-65 мин, 90-105 мин и через 24 часа после введения контрастного препарата. При наличии веретен на томограмме в интервале 10-25 мин диагностируют сохраненную функцию лимфангиона при лимфедеме. При наличии одинакового калибра лимфатических сосудов на всем их протяжении без дифференцировки на лимфангионы в интервале 50-65 мин диагностируют нарушение их сократительной функции. При наличии расширенных лимфатических коллекторов в интервале 90-105 мин и сохранении контрастного препарата через 24 часа после его введения определяют наличие лимфоцеле и расширение лимфоколлекторов выше лимфоцеле.
Недостатками данного способа являются его инвазивность, ограниченность применения МРТ (исследование противопоказано пациентам с искусственными водителями сердечного ритма, с интракраниальными металлическими клипсами, с клаустрофобией), сложность и длительность выполнения данного способа, а также высокую стоимость данного метода. Кроме того, он не применим для диагностики лимфедемы головы и шеи.
Также существует способ косвенной диагностики моторики лимфангионов при лимфедеме нижних конечностей (Патент РФ №2407434). Согласно известному способу проводят антропометрию окружностей стопы и голени. Затем лимфотропно вводят дозатором, путем подкожной инъекции, препарат из группы симпатомиметиков в разовой дозе 1 раз в день курсом 8-10 инъекций в определенные части стопы и голени в зависимости от этиологии и стадии лимфедемы. Затем повторно проводят антропометрию данных анатомических областей. Уменьшение величин окружностей на 2 и более миллиметра оценивают как сохранность функциональных свойств моторики лимфангионов, а неизменность величин окружностей выявляет отсутствие активной сократительной функции лимфангионов.
Недостатками данного способа является инвазивность, дискомфорт для пациента, сложность и длительность выполнения данного способа.
Также все указанные известные методы предназначены только для диагностики лимфедемы конечностей и не применимы в челюстно-лицевой области.
Из патента РФ №2462183 известен способ диагностики острых неспецифических лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи. При реализации этого способа проводят регистрацию слуховых стволовых вызванных потенциалов (ССВП) в точках А1/А2, Cz и Fpz, соответствующих Международной электроэнцефалографической системе наложения электродов «10-20», в сочетании с одновременной моноауральной стимуляцией слухового анализатора. При выявлении одностороннего увеличения контралатеральной амплитуды ССВП V пика по сравнению с ипсилатеральной диагностируют острый серозный неспецифический лимфаденит. При выявлении двустороннего увеличения контралатеральной амплитуды ССВП V пика по сравнению с ипсилатеральной диагностируют острый гнойный неспецифический лимфаденит. Способ позволяет провести дифференциальную диагностику серозных и гнойных острых неспецифических лимфаденитов при первичном обращении пациента.
Также известен способ диагностики острого лимфаденита (Эхографическое исследование челюстно-лицевой области у детей. III. Острый лимфаденит // Ультразвуковая диагностика, №4, 2000. - С. 98), согласно которому проводят диагностику острых лимфаденитов при клинически выраженных морфологических изменениях лимфатических узлов. Способ позволяет провести дифференциальную диагностику острого лимфаденита на гнойный и серозный без выраженных клинических и патоморфологических изменений на ранней стадии заболевания. Недостаток способа - необходимость высокой квалификации специалиста по ультразвуковом исследовании (УЗИ) УЗИ-диагностике, наличие субъективной составляющей при составлении заключения.
При этом из уровня техники не были выявлены известные способы диагностики лимфедемы челюстно-лицевой области: головы и шеи, поэтому сделать выбор ближайшего аналога к заявляемому изобретению не представляется возможным.
Технический результат, достигаемый предлагаемым изобретением, заключается в создании способа дифференциальной диагностики лимфедемы челюстно-лицевой области путем использования ультразвукового сканирования в зоне нарушения лимфодренажа с оценкой тканей посредством только объективных показателей, а также сравнительный анализ с аналогичными показателями, определяемыми на контралатеральной "здоровой" стороне, что позволяет специалисту по ультразвуковой диагностике и клиницисту поставить точный диагноз, а также определить стадию лимфедемы челюстно-лицевой области. Это в свою очередь дает возможность в дальнейшем определить соответствующую тактику лечения пациента.
Указанный технический результат достигается предлагаемым способом дифференциальной диагностики различных стадий лимфедемы челюстно-лицевой области с использованием ультразвукового метода, согласно которому у пациента у пациента осуществляют сканирование посредством ультразвукового исследования (УЗИ) тканей зоны патологического очага челюстно-лицевой области и область прилегающих к нему тканей в радиусе не менее 30 мм, а также осуществляют сканирование тканей в аналогичной зоне на контралатеральной «здоровой» стороне; при этом в обеих указанных зонах определяют следующие диагностические параметры: толщину тканей; наличие нарушения дифференцировки тканей в отношении следующих слоев: кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция, мышцы; эхогенность тканей на предмет нормальной или повышенной; наличие или отсутствие расширенных лимфатических сосудов; состояние микроциркуляции посредством проведения качественного анализа кровотока методом цветового допплеровского картирования на предмет обеднен или обогащен; производят сравнение полученных при УЗИ диагностических параметров в сравниваемых зонах, и в случае установления у пациента одновременно следующих диагностических параметров: одинаковость толщины тканей в обеих зонах; наличие дифференцировки тканей на слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы в зоне патологического очага и с контралатеральной «здоровой» стороны; наличие повышения эхогенности подкожно-жировой клетчатки в зоне патологического очага по сравнению с эхогенностью тканей на контралатеральной «здоровой» стороне; наличие расширенных лимфатических сосудов в зоне патологического очага более 0,5 мм по сравнению с размерами сосудов на контралатеральной стороне; усиление микроциркуляции в зоне патологического очага в сравнении с контралатеральной «здоровой» стороной посредством увеличения количества и диаметра кровеносных сосудов, характеризующее обогащение кровотока; диагностируют у пациента нулевую стадию лимфедемы челюстно-лицевой области;
в случае установления у пациента одновременно следующих диагностических параметров: увеличение толщины тканей в зоне патологического очага по сравнению с толщиной тканей на контралатеральной «здоровой» стороне; наличие нарушения дифференцировки тканей на слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы в зоне патологического очага; наличие диффузного повышения эхогенности тканей в зоне патологического очага по сравнению с эхогенностью тканей на контралатеральной «здоровой» стороне; наличие расширенных лимфатических сосудов более 0,5 мм в зоне патологического очага по сравнению с размерами сосудов на контралатеральной «здоровой» стороне; усиление микроциркуляции в зоне патологического очага в сравнении с контралатеральной «здоровой» стороной посредством увеличения количества и диаметра кровеносных сосудов, характеризующее обогащение кровотока; диагностируют у пациента первую стадию лимфедемы челюстно-лицевой области;
в случае установления у пациента одновременно следующих диагностических параметров: увеличение толщины тканей в зоне патологического очага по сравнению с толщиной тканей на контралатеральной «здоровой» стороне; наличие нарушения дифференцировки тканей на слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы, в зоне патологического очага; наличие повышения эхогенности тканей в зоне патологического очага по сравнению с эхогенностью тканей на контралатеральной стороне; наличие расширенных лимфатических сосудов более 0,5 мм в зоне патологического очага по сравнению с размерами сосудов на контралатеральной «здоровой» стороне; обеднение микроциркуляции в зоне патологического очага посредством установления отсутствия кровеносных сосудов, и усиление микроциркуляции по периферии патологического очага посредством увеличения количества и диаметра кровеносных сосудов, характеризующее обогащение кровотока; диагностируют у пациента вторую стадию лимфедемы челюстно-лицевой области;
в случае установления у пациента одновременно следующих диагностических параметров: увеличение толщины тканей в зоне патологического очага по сравнению с толщиной тканей на контралатеральной «здоровой» стороне; наличие полного нарушения дифференцировки тканей на слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы, в зоне патологического очага; наличие дегенеративных изменений по типу фиброзно-жировой трансформации в зоне патологического очага путем появления гиперэхогенных линейных включений на фоне пониженной эхогенности, характеризующих фиброзно-жировую трансформации ткани; наличие расширенных лимфатических сосудов более 0,5 мм в зоне патологического очага по сравнению с размерами сосудов на контралатеральной «здоровой» стороне; обеднение микроциркуляции в зоне патологического очага в сравнении с контралатеральной «здоровой» стороной путем уменьшения количества и диаметра кровеносных сосудов; диагностируют у пациента третью стадию лимфедемы челюстно-лицевой области.
При УЗИ применяют ультразвуковое диагностическое оборудование с наличием линейных мультичастотных датчиков с диапазоном частот от 12 до 22 МГц.
Поставленный технический результат достигается за счет следующего.
Наиболее информативным, широкодоступным, неинвазивным и безопасным методом визуализации мягких тканей челюстно-лицевой области является ультразвуковое исследование (далее - УЗИ), которое позволяет определить структуру тканей, эхогенность тканей, линейные размеры и объем тканей, визуализировать лимфатические сосуды, определить состояние микроциркуляции в тканях. Причем все эти исследования характеризуются оценкой тканей только посредством объективных показателей, что позволит исключить субъективный фактор и обеспечить точность диагностики.
Для УЗИ-исследования рекомендуется использовать ультразвуковое диагностическое оборудование с наличием линейных мультичастотных датчиков с диапазоном частот от 12 до 22 МГц, так как они обеспечивают оптимальную визуализацию поверхностных тканей в зоне интереса.
Благодаря тому, что указанные высокочастотные датчики позволяют сканировать субмиллиметровые анатомические структуры и охарактеризовать состояние микрососудистого русла (лимфатического и кровеносного), обеспечивается возможность детальной дифференцировки тканей, измерение диаметра лимфатических и кровеносных сосудов и параметров кровотока в кровеносных сосудах диаметром даже 0,2-0,3 мм.
Использование такого диагностического критерия, как наличие или отсутствие расширенных лимфатических сосудов, обуславливает сам факт нарушения в лимфатической системе. Причем при проведении диагностики принимают во внимание степень наличие расширенных лимфатических сосудов более 0,5 мм в диаметре по сравнению с размерами сосудов на контралатеральной стороне. При расширении указанных сосудов равном 0,5 мм или менее у специалистов принято считать, что такое расширение является в пределах нормы.
Благодаря тому, что в дополнении к наличию или отсутствию расширенных лимфатических сосудов рекомендуется принимать во внимание в качестве диагностических критериев еще и толщину тканей; наличие нарушения дифференцировки тканей в отношении следующих слоев: кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция, мышцы; эхогенность тканей на предмет нормальной или повышенной; состояние микроциркуляции посредством анализа кровотока на предмет обеднен или обогащен, появилась возможность расширения информационных параметров, а значит - повысить точность диагностики.
Благодаря тому, что при реализации предлагаемого способа производят как объективное установление указанных выше заявленных диагностических критериев, а также сравнение их характеристик на «больной» и «здоровой» стороне, появилась возможность дифференцировать различные степени лимфедемы.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Выбирается область сканирования в зоне субъективных ощущений пациента или объективных визуальных изменений.
Посредством УЗИ осуществляется сканирование зоны патологического очага и область прилегающих к нему тканей в радиусе не менее 30 мм, а также аналогичный объем тканей с контралатеральной («здоровой») стороны. Размер обследования области, прилегающей к патологическому очагу в радиусе не менее 30 мм, обусловлен тем, что изменения тканей, окружающих патологический очаг наиболее часто фиксируются в данном радиусе. При меньшем радиусе есть вероятность не зафиксировать патологические изменения в окружающих тканях, что отрицательно скажется на точности диагностики.
При указанном исследовании оценивают следующие основные диагностические параметры на «больной» (зона патологического очага) и «здоровой» стороне:
1) толщину тканей
2) наличие нарушения дифференцировки тканей в отношении следующих слоев: кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция мышцы;
3) эхогенность тканей;
4) наличие или отсутствие расширенных лимфатических сосудов, т.е. увеличенных более, чем на 0,5 мм в диаметре;
5) состояние микроциркуляции (качественный анализ кровотока методом цветового допплеровского картирования - обеднен или обогащен).
В качестве ультразвукового аппарата можно использовать, например, аппарат экспертного класса MyLabTwice (Esaote, Италия) с мультичастотными линейными датчиками. Частота сканирования определяется в процессе исследования и зависит от индивидуальных особенностей пациента. Подбор частоты происходит в начале исследования путем получения оптимальной эхографической картины для проведения анализа. Можно использовать при УЗИ аппараты и других марок, на которых можно работать с линейными датчиками с диапазоном частот от 12 до 22 МГц.
Методика определения вышеуказанных диагностических параметров предлагаемого способа описана, например, в книге Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. Автор: Митьков В.В. 3-е изд., перераб. и доп., 756 стр., изд-во Видар-М.
На основании установленных диагностических параметров ставится диагноз лимфедемы челюстно-лицевой области и устанавливается соответствующая стадия заболевания, а именно:
Диагностируется субклиническая 0 (нулевая) стадия лимфедемы челюстно-лицевой области при одновременном наличии следующих параметров:
1) толщина тканей в зоне патологического очага и с контралатеральной стороны (зона неизмененных тканей) одинаковая;
2) наличие дифференцировки тканей на слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы, в зоне патологического очага и на «здоровой» стороне;
3) наличие повышения эхогенности подкожно-жировой клетчатки в зоне патологического очага по сравнению с эхогенностью тканей на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей);
4) наличие расширенных лимфатических сосудов (>0,5 мм) в зоне патологического очага по сравнению с размерами сосудов на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей);
5) усиление микроциркуляции в зоне патологического очага в сравнении с контралатеральной стороной (зона неизмененных тканей): увеличение количества и диаметра кровеносных сосудов, характеризующее обогащение кровотока.
Диагностируется I стадия при одновременном наличии следующих параметров:
1) увеличение толщины тканей в зоне патологического очага по сравнению с толщиной тканей на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей);
2) наличие нарушения дифференцировки тканей на слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы в зоне патологического очага;
3) наличие диффузного повышения эхогенности тканей в зоне патологического очага по сравнению с эхогенностью тканей на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей);
4) наличие расширенных лимфатических сосудов (>0,5 мм) в зоне патологического очага по сравнению с размерами сосудов на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей);
5) усиление микроциркуляции в зоне патологического очага в сравнении с контралатеральной стороной (зона неизмененных тканей): увеличение количества и диаметра кровеносных сосудов, характеризующее обогащение кровотока.
Диагностируется II стадия при одновременном наличии следующих параметров:
1) увеличение толщины тканей в зоне патологического очага по сравнению с толщиной тканей на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей);
2) наличие нарушения дифференцировки тканей на слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы в зоне патологического очага;
3) наличие повышения эхогенности тканей в зоне патологического очага по сравнению с эхогенностью тканей на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей);
4) наличие расширенных лимфатических сосудов (>0,5 мм) в зоне патологического очага по сравнению с размерами сосудов на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей);
5) обеднение микроциркуляции в зоне патологического очага (отсутствие кровеносных сосудов) и усиление микроциркуляции по периферии патологического очага (увеличение количества и диаметра кровеносных сосудов) и установлением, что кровоток обогащен.
Диагностируется III стадия при одновременном наличии следующих параметров:
1) увеличение толщины тканей в зоне патологического очага по сравнению с толщиной тканей на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей);
2) наличие полного нарушения дифференцировки тканей на слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы в зоне патологического очага;
3) наличие УЗ-признаков дегенеративных изменений по типу фиброзно-жировой трансформации в зоне патологического очага (гиперэхогенные линейные включения на фоне пониженной эхогенности, характеризующие фиброзно-жировую трансформацию ткани);
4) наличие расширенных лимфатических сосудов (>0,5 мм) в зоне патологического очага по сравнению с размерами сосудов на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей);
5) обеднение микроциркуляции в зоне патологического очага в сравнении с контралатеральной стороной (зона неизмененных тканей): уменьшение количества и диаметра кровеносных сосудов.
В клинических условиях были проведены диагностические мероприятия с обследованием ряда пациентов с применением предлагаемого способа.
Пример 1. Пациентка И., 46 лет в августе 2020 года обратилась с жалобами на отек в области левой половины лица.
Анамнез жизни. ВИЧ (находится на лечении), гепатит С (проходила лечение), аллергические реакции отрицает.
Анамнез заболевания. У пациентки после холодовой провокации (купания в реке) появилась припухлость в области нижней челюсти слева, болезненность при пальпации, ощущение наличия в щеке шарика. 02.07.20 проведена периостотомия на верхней челюсти на уровне зубов 2.6, 2.7 в другом лечебном учреждении, назначена антибиотикотерапия, пациентка проходила физиотерапию по месту жительства. После периостотомии пациентка отметила нарастание отека. Пациентка была на консультации в другой клинике. Было проведено удаление зуба 3.6. После удаления зуба пациентка отметила еще большее нарастание отека.
Status locales. Общее состояние удовлетворительное, температуры нет. Конфигурация лица изменена за счет припухлости лица слева от нижнего края глаза до нижнего края поднижнечелюстной области. Кожа левой половины лица слегка гиперемирована, пальпация левой половины лица безболезненная, остаются ямки после давления, которые быстро проходят, кожа в складку собирается. Мимика этой части лица нарушена. Опущен левый угол рта, затруднено закрывание левого глаза. Ширина открывания рта, со слов пациентки, стала немного меньше. На представленной конусно-лучевой компьютерной томографии имеются очаги деструкции костной ткани в области верхушек корней зуба 2.7, имеется пародонтальный карман между зубами 2.6 и 2.7. Зуб 2.7 под коронкой. Перкуссия зуба 2.7 безболезненная, пальпация по переходной складке у этого зуба безболезненная.
Согласно классификации MD Anderson Cancer Center Head and Neck Lymphedema Rating Scale такая клинические картина: видимый отек, при надавливании в зоне отека остается ямка, кожа собирается в складку - соответствует первой стадии лимфедемы. После обследования нескольких пациентов с лимфедемой I стадии были определении ультразвуковые критерии, характерные для данной стадии заболевания.
Было проведено УЗ-исследование левой и правой половин лица пациентки на ультразвуковом аппарате с линейным датчиком с установленной частотой сканирования 12 МГц. Оценка микрососудистого русла проводилась линейным датчиком с частотой сканирования 20 МГц. На УЗИ выявлены изменения лимфатических узлов по типу редукции лимфоидной ткани, которые характеризуются значительным уменьшением коркового слоя, увеличением стромы, ухудшением микроциркуляции (снижение линейной скорости кровотока в воротах и паренхиме) (такая ультразвуковая картина может соответствовать последней фазе лимфоаденопатии при ВИЧ-инфекции - фолликулярной инволюции и лимфоидного истощения лимфатических узлов).
Одновременно выявлены признаки лимфедемы I стадии, проиллюстрированные на соответствующих эхограммах, приведенных на Рис. 1 - Рис. 3:
- увеличение толщины тканей левой половины лица по сравнению с правой (рис. 1 - эхограмма 1);
- диффузное повышение эхогенности тканей левой половины лица от подглазничной до поднижнечелюстной областей по сравнению с эхогенностью тканей на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей) (рис. 1 - эхограмма 1);
- наличие нарушения дифференцировки тканей на слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы в зоне патологического очага (левая половина лица) (рис. 1 - эхограмма 1);
- наличие расширенных лимфатических сосудов (>0,5 мм) в зоне патологического очага (левая половина лица) по сравнению с размерами сосудов на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей - правая половина лица) (рис. 2 - эхограмма 2);
- усиление микроциркуляции в зоне патологического очага (левая половина лица) в сравнении с контралатеральной стороной (зона неизмененных тканей - правая половина лица): увеличение количества и диаметра кровеносных сосудов, характеризующее обогащение кровотока (рис. 3 - эхограмма 3).
После проведенного УЗ-исследования был поставлен диагноз: «Лимфедема левой половины лица I стадии (МКБ-10: I 89.0) в связи с нарушением лимфодренажа на фоне поздней клинической стадии ВИЧ. Парез мимической мускулатуры слева».
В соответствии с поставленным диагнозом и установленной стадией лимфедемы пациентке было назначено соответствующее лечение.
Пример 2. Пациентка Н., 60 лет в апреле 2021 года обратилась с жалобами на отек в щечной и подглазничной областях на левой и правой половине лица.
Анамнез жизни. В декабре 2020 года перенесла коронавирусную инфекцию COVID-19, аллергические реакции отрицает.
Анамнез заболевания. У пациентки припухлость появилась за 2 недели до обращения. Пациентка обращалась к врачу-аллергологу, после проведенных анализов, не было поставлено окончательного диагноза. 5 лет назад пациентке был проведен нитевой лифтинг мягких тканей лица с использованием золотых нитей. За несколько лет пациентке множество раз были введены филлеры в зону носогубных складок и губ.
Status locales. Общее состояние удовлетворительное, температуры нет. Конфигурация лица изменена за счет припухлости лица в подглазничной и щечной областях слева и справа. Кожные покровы нормальной окраски. Пальпация левой и правой половины лица безболезненная, ткани при пальпации в щечной и подглазничной области слева и справа повышенной плотности, после давления ямки не остаются. На представленной рентгенограмме (конусно-лучевая компьютерная томограмма) хронических очагов инфекции не выявлено.
Согласно классификации MD Anderson Cancer Center Head and Neck Lymphedema Rating Scale такая клинические картина: видимый отек, при надавливании в зоне отека ямка не остается, кожа не собирается в складку - соответствует второй стадии лимфедемы. После обследования нескольких пациентов с лимфедемой II стадии были определении ультразвуковые критерии, характерные для данной стадии заболевания.
Было проведено УЗИ-исследование левой и правой половин лица пациентки на ультразвуковом аппарате с линейным датчиком с установленной частотой сканирования 12 МГц. Оценка микрососудистого русла проводилась линейным датчиком с частотой сканирования 20 МГц. На УЗИ выявлены признаки лимфедемы II стадии:
- увеличение толщины тканей в зоне патологического очага (подглазничная и щечная области слева и справа) (рис. 4 - эхограмма 4);
- наличие нарушения дифференцировки тканей на слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы, в зоне патологического очага (подглазничная и щечная области слева и справа) (рис. 4 - эхограмма 4);
- наличие повышения эхогенности тканей в зоне патологического очага (подглазничная и щечная области слева и справа) (рис. 4 - эхограмма 4);
- наличие расширенных лимфатических сосудов (>0,5 мм) в зоне патологического очага (подглазничная и щечная области слева и справа) (рис. 5 - эхограмма 5);
- обеднение микроциркуляции в зоне патологического очага (подглазничная и щечная области слева и справа) (отсутствие кровеносных сосудов) и усиление микроциркуляции по периферии патологического очага (увеличение количества и диаметра кровеносных сосудов) и установлением, что кровоток обогащен (рис. 6 - эхограмма 6).
После проведенного УЗ-исследования был поставлен диагноз: Лимфедема щечной и подглазничной областей левой и правой половины лица II стадии (МКБ-10: I 89.0) в связи с нарушением лимфодренажа на фоне введенных филлеров, установленных золотых нитей и перенесенной короновирусной инфекции COVID-19.
В соответствии с поставленным диагнозом и установленной стадией лимфедемы пациентке было назначено соответствующее лечение.
Пример 3. Пациент с 0 стадией.
Пациентка О., 38 лет в апреле 2021 года обратилась с жалобами на чувство тяжести в щечной области слева и справа.
Анамнез жизни, соматически здоров, аллергические реакции отрицает.
Анамнез заболевания. У пациентки чувство тяжести в щечных области появилось через некоторое время после проведения мезотерапии.
Status locales. Общее состояние удовлетворительное, температуры нет. Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы нормальной окраски. Пальпация безболезненная, при пальпации ткани припухлости мягкие, кожа в складку собирается. При пальпации прощупываются небольшие очаги инфильтрации в местах инъекций. На представленной рентгенограмме (конусно-лучевая компьютерная томограмма) хронических очагов инфекции не выявлено.
Согласно классификации MD Anderson Cancer Center Head and Neck Lymphedema Rating Scale такая клинические картина: чувство тяжести в мягких тканях щечных областей, отсутствие отека, ткани при пальпации нормальной консистенции - соответствует нулевой стадии лимфедемы. После обследования нескольких пациентов с лимфедемой 0 стадии были определении ультразвуковые критерии, характерные для данной стадии заболевания.
Было проведено УЗИ-исследование левой и правой половин лица пациентки на ультразвуковом аппарате с линейным датчиком с установленной частотой сканирования 14 МГц. Оценка микрососудистого русла проводилась линейным датчиком с частотой сканирования 20 МГц. На УЗИ выявлены признаки лимфедемы 0 стадии:
1) толщина тканей с двух сторон одинаковая;
2) наличие дифференцировки тканей на слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы, в зоне патологического очага (щечная область слева и справа) и в патологически неизмененных тканях;
3) наличие повышения эхогенности подкожно-жировой клетчатки в зоне патологического очага (щечная область слева и справа) по сравнению с эхогенностью зоны неизмененных тканей;
4) наличие расширенных лимфатических сосудов (>0,5 мм) в зоне патологического очага (щечная область слева и справа) по сравнению с размерами сосудов в зоне неизмененных тканей;
5) усиление микроциркуляции в зоне патологического очага (щечная область слева и справа) в сравнении с зоной неизмененных тканей: увеличение количества и диаметра кровеносных сосудов, характеризующее обогащение кровотока.
После проведенного УЗ-исследования был поставлен диагноз: Лимфедема щечной области левой и правой половины лица 0 стадии (МКБ-10: I 89.0) в связи с нарушением лимфодренажа на фоне проведенной мезотерапии.
В соответствии с поставленным диагнозом и установленной стадией лимфедемы пациентке было назначено соответствующее лечение.
Пример 4. Пациент с III стадией.
Пациент К., 48 лет в октябре 2020 года обратился с жалобами на припухлость щечной области слева.
Анамнез жизни, соматически здоров, аллергические реакции отрицает.
Анамнез заболевания. У пациента припухлость появилась два года назад после операции по удалению новообразования в щечной области слева. С течением времени увеличивалась в размерах.
Status locales. Общее состояние удовлетворительное, температуры нет. Конфигурация лица изменена за счет припухлости щечной области слева. Кожные покровы нормальной окраски. Пальпация безболезненная, при пальпации ткани припухлости мягкие, кожа в складку собирается. На представленной рентгенограмме (конусно-лучевая компьютерная томограмма) хронических очагов инфекции не выявлено.
Согласно классификации MD Anderson Cancer Center Head and Neck Lymphedema Rating Scale такая клинические картина: видимый непроходящий отек, необратимые изменения в тканях, выявленные на УЗИ - соответствует третьей стадии лимфедемы. После обследования нескольких пациентов с лимфедемой III стадии были определении ультразвуковые критерии, характерные для данной стадии заболевания.
Было проведено УЗИ-исследование левой и правой половин лица пациента на ультразвуковом аппарате с линейным датчиком с установленной частотой сканирования 12 МГц. Оценка микрососудистого русла проводилась линейным датчиком с частотой сканирования 20 МГц. На УЗИ выявлены признаки лимфедемы III стадии:
1) увеличение толщины тканей в зоне патологического очага (щечная область слева) по сравнению с толщиной тканей на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей);
2) наличие полного нарушения дифференцировки тканей на слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы в зоне патологического очага (щечная область слева);
3) наличие УЗ-признаков дегенеративных изменений по типу фиброзно-жировой трансформации в зоне патологического очага (щечная область слева) (гиперэхогенные линейные включения на фоне пониженной эхогенности, характеризующие фиброзно-жировую трансформацию ткани);
4) наличие расширенных лимфатических сосудов (>0,5 мм) в зоне патологического очага (щечная область слева) по сравнению с размерами сосудов на контралатеральной стороне (зона неизмененных тканей);
5) обеднение микроциркуляции в зоне патологического очага (щечная область слева) в сравнении с контралатеральной стороной (зона неизмененных тканей): уменьшение количества и диаметра кровеносных сосудов.
После проведенного УЗ-исследования был поставлен диагноз: Лимфедема щечной области левой половины лица III стадии (МКБ-10: I 89.0) в связи с нарушением лимфодренажа после проведенной хирургической операции.
В соответствии с поставленным диагнозом и установленной стадией лимфедемы пациентке было назначено соответствующее лечение.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет: - установить диагноз лимфедемы и выявить возможные этиологические факторы этого патологического состояния;
- установить стадию лимфедемы, что в свою очередь дает возможность выбрать правильную тактику лечения - консервативную или оперативную;
- оценить положительную или отрицательную динамику в процессе лечения лимфедемы челюстно-лицевой области.