СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ У БЕРЕМЕННЫХ
METHOD OF CONSERVATIVE MYOMECTOMY IN PREGNANT WOMEN

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и касается лечения беременных пациенток с миомой матки.
Миома матки относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов, в последнее время часто выявляемых у женщин репродуктивного возраста. В период репродукции миома матки наблюдается у 20-30 % женщин. В 0,2-2,5% случаев миома матки встречается у беременных. Более 70% беременных с миомой матки, это женщины первобеременные, первородящие - старше 30 лет [Гинекология: Национальное руководство/ Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина, 2009]. Сочетание беременности с миомой матки – серьёзная проблема репродуктивного здоровья женщин и их будущего поколения. В последние годы акушерам всё чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования такой беременности, сталкиваться с проблемами ведения беременности при миоме матки и после консервативной миомэктомии во время беременности.
Существует способ лечения миомы матки [Горюнова Т.В. Патент №2289415 от 20.12.2006]. Лечения миомы матки выполняют  путем селективной катетеризации. В обе маточные артерии вводят 2,5 мл/100 мг актовегина и после этого осуществляют введение эмболизата. Способ обеспечивает безболевое течение постэмболизационного периода и уменьшение проявлений постэмболизационного синдрома. Однако авторы не учли невозможность применения данного метода во время беременности, так как эмболизация маточных артерий вызывает ишемию миомы, происходит острая гипоксия и некротические изменения в тканях, что приводит к возникновению болевых ощущений, прерыванию беременности.
Существует и другой способ хирургического лечения миомы матки [Ищенко А.И., Ланчинский В.И., Ботвин М.А., Федорова Е.В., Ищенко А.А. Патент № 2223700 от 20.02.2004].  Авторы предлагают перекрывать кровоток по внутренним подвздошным артериям с двух сторон. При этом у женщин в пременопаузе с множественными интерстициальными узлами с тенденцией их к росту вмешательство ограничивают перекрытием кровотока по внутренним подвздошным артериям. У женщин репродуктивного возраста, не желающих иметь детей, перекрытие кровотока дополняют миомэктомией. Способ обеспечивает профилактику рецидива заболеваний, но не может быть использован при лечении миомы матки во время беременности ввиду искусственно созданного нарушения кровообращения, что негативно повлияет на дальнейшее течение беременности, так как для нас важна цель - лечение осложненной миомы матки с дальнейшим пролонгированием беременности.
Существует способ лечения миомы матки путем трансрадиальной эндоваскулярной эмболизации маточных артерий [Хафизов Р.Р. Патент № 2551947 от 10.06.2015]. Проводят пункцию правой или левой лучевой артерии. Затем по проводнику заводят проводниковый катетер Jadkins right 6F длиной 110 см в нисходящий отдел аорты ниже отхождения устьев почечных артерий. После этого через просвет проводникового катетера заводят по проводнику ангиографический катетер No-taper angle 4F длиной 150 см. Затем через шахту катетера проводят ангиографический гидрофильный проводник в дистальные отделы маточной артерии, после чего проводят катетер в маточную артерию и выполняют эмболизацию маточной артерии через шахту катетера. Аналогично выполняют эмболизацию на контрлатеральной стороне. В частном случае используют ангиографические гидрофильные проводники с «J» кончиком диаметрами 0,018 и 0,035 дюйма, а в качестве эмболизирующих частиц вводят Biosphere Medical 300-500 mic. Использование изобретения обеспечивает раннюю активацию пациентки, профилактику спазма целевой артерии, отсутствие риска возникновения осложнений, связанных с трансфеморальным доступом, таких как забрюшинная гематома, ложная аневризма, артерио-венозная фистула. Изобретение может быть использовано при различной локализации миомы матки, маточных кровотечениях различной этиологии, однако данную методику невозможно использовать как метод лечения миомы матки во время беременности.
Известен способ выполнения консервативной миомэктомии, который возможен и во время беременности. Операцию выполняли по методу, изложенному в атласе оперативной гинекологии [Х.А. Хирш, О. Кезер, Ф.А. Икле, перевод с английского, Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007, стр. 147-148] и атласе оперативной гинекологии [Клиффорд Р. Уилисс, перевод с английского М.Л. Климова, А.А. Шур, Д.В. Шиленок, А.С. Карпицкий, С.П. Лярский М.: Медицинская литература, 2004, стр. 216]. Оперативное вмешательство во время беременности может стать необходимым в случае подтверждения на ультразвуковом исследовании: признаков нарушения кровообращения в узлах, перекрута узлов, некроза узлов. Оптимальные сроки для проведения консервативной миомэктомии – это 16-19 недель беременности.
Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Матку осматривают, уточняют локализацию узлов, подвергшихся циркуляторным нарушениям. Капсулу измененного миоматозного узла надсекают, через серозный и мышечный слои делают разрез, делают до самого узла. Край разреза приподнимают зажимом, а затем пальцем или гемостатическим зажимом отделяют фиброматозный узел от миометрия. Узел захватывают пулевыми щипцами и путем натяжения и противонатяжения отделяют от окружающей ткани миометрия. Находят фиброзную ножку узла, которую пересекают ножницами или тонким электрокоагулятором. Узел удален. Миоматозный узел вылущивают без вхождения в полость матки. Если определяются другие измененные миоматозные узлы, их удаляют таким же способом. На миометрий накладывают два ряда швов синтетической рассасывающейся нитью полигликолид (ПГА) или полидиоксанон 2-0. Если ложе миомы не полностью «сухое», его дренируют с помощью отсасывающего дренажа, который подводят к раневой поверхности на матке, дистальный конец проводят через переднюю брюшную стенку. Для профилактики скопления жидкости в полости малого таза ставят активный дренаж, который помещают в дугласово пространство или пузырно-маточное углубление.
Недостатками способа являются: отсутствие полного, надежного гемостаза в области миоматозного ложа, что приводит к увеличению интраоперационной кровопотери, развитию анемии у беременных в послеоперационном периоде, к частому возникновению осложнений течения беременности в послеоперационном периоде, таких как угроза прерывания беременности, истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН), угроза преждевременных родов. В связи с возникновением данных осложнений увеличивается количество койко-дней пребывания пациентки в стационаре, в связи с чем увеличиваются материальные расходы на содержание и лечение пациента.
Технический результат - снижение интраоперационных и послеоперационных осложнений после проведенной консервативной миомэктомии во время беременности.
Технический результат достигают следующим образом. Пациентку укладывают в положение лежа на спине. Под длительной эпидуральной анестезией, в асептических условиях брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Осматривают матку, уточняют локализацию узлов, подвергшихся циркуляторным изменениям. Капсулу измененного миоматозного узла надсекают, через серозный и мышечный слои делают разрез до самого узла. Край разреза приподнимают зажимом, а затем пальцем или гемостатическим зажимом отделяют фиброматозный узел от миометрия. Узел захватывают пулевыми щипцами и путем натяжения и противонатяжения отделяют от окружающей ткани миометрия. Находят фиброзную ножку узла, которую пересекают ножницами или тонким электрокоагулятором. Миоматозный узел вылущивают, без вхождения в полость матки.
После того как узел удален, мы предлагаем добавить дополнительный шаг к этапу ушивания послеоперационного ложа при продолжающемся кровотечении. Миоматозное ложе ушивают в два ряда швов синтетической рассасывающейся нитью полигликолид (ПГА) или полидиоксанон 2-0. Если ложе миомы не полностью «сухое», вместо отсасывающего дренажа, который подводят к раневой поверхности на матке, накладывают дополнительно коллагеновую гемостатическую губку, которую фиксируют к стенке матки, в области миоматозного ложа П-образным швом. Достигают полного гемостаза, тем самым избегают манипуляцию установки дренажей.
Переднюю брюшную стенку послойно ушивают. Пациентку переводят в палату интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения. На пятые сутки послеоперационного периода выполняют контрольное ультразвуковое исследование.
Использование коллагеновой гемостатической губки совместно с двухрядным швом в способе ушивания миоматозного ложа при консервативной миомэктомии во время беременности предназначено для достижения надежного полного гемостаза, создания благоприятного течения интраоперационного и послеоперационного периода у беременных женщин. Использование данного способа дает возможность сократить количество осложнений у беременных пациенток, таких как послеоперационная анемия, угроза прерывания беременности, истмикоцервикальная недостаточность, угроза преждевременных родов.
За два года исследования на клинической базе, под нашим наблюдением, находилось 111 пациенток, у которых миома матки и беременность пришлись на один временной промежуток. Из 111 пациенток у 48-ми женщин (43,2%) течение беременности на фоне миомы матки осложнилось болевым синдромом и ростом узлов, с явлениями угрозы прерывания беременности, признаками фетоплацентарной недостаточности. В общеклинических анализах крови нами отмечено: гиперагрегация тромбоцитов, рост лейкоцитоза. По результатам ультразвукового исследования, выявлено нарушение кровообращения в узлах. Нами была проведена «сохраняющая» терапия токолитическим препаратом-гинипралом, спазмолитическая терапия, магнезиальная терапия. В комплексе терапии, направленной на пролонгирование беременности, мы использовали препараты магний В6; витамин Е, Витрум – Пренатал, Спазган. Учитывая неблагоприятное влияние миомы на состояние фетоплацентарного кровотока, проводили терапию, направленную на его улучшение препаратами курантила и трентала. Несмотря на проведенное лечение – болевой синдром в области проекции узла не был купирован, нами отмечен лейкоцитоз. Поставлен диагноз нарушение кровообращения в узле, некроз узла. Консервативная миомэктомия была произведена всем 48 наблюдаемым, во время беременности, в сроке гестации 17-18 недель. Всех прооперированных женщин, мы разделили на 2 группы. Группа, прооперированная по стандартной методике [Х.А. Хирш, О. Кезер, Ф.А. Икле, перевод с английского, Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007, стр. 147-148 или Клиффорд Р. Уилисс, перевод с английского М.Л. Климова, А.А. Шур, Д.В. Шиленок, А.С. Карпицкий, С.П. Лярский. М.: Медицинская литература, 2004, стр. 216], включала 29 пациенток, у которых течение беременности на фоне миомы матки осложнилось нарушением кровообращения в узле, некрозом узла. В группу пролеченную предложенным нами способом с использованием  коллагеновой гемостатической губки совместно с двухрядным швом для ушивания миоматозного ложа при консервативной миомэктомии во время беременности вошло 19 беременных женщин, с осложненным течением беременности на фоне миомы матки. У  пациенток отмечены  нарушения кровообращения в узле, перекрут  узла, некроз  узла. Сравнительная характеристика интраоперационных и послеоперационных показателей у беременных пациенток, прооперированных по стандартному способу и по предложенному нами способу представлена в таблице.
Таблица
Сравнительные результаты использования известного и разработанного способов консервативной миомэктомии у беременных
Показатель
Известный способ (n=29)
Предложенная нами методика (n=19)
Длительность операции (мин)
55±5 *
47,5±2,5
Интраоперационная кровопотеря (мл)
600±100 *
325±25
Уровень гемоглобина до операции (гр/л)
127±3
127±4,5
Уровень гемоглобина после операции (гр/л)
98,5±8,5 *
123,5±3,5
Выпот в брюшной полости по данным ультразвукового контроля на 5-е послеоперационные сутки
100% *
нет
Длина шейки матки по данным УЗИ (см)
до операции
3,2±0,3
3,2±0,3
на 5-е после операции
2,75±0,25 *
3,2±0,3
Процент пациенток с ИЦН
86,2%
нет
Угроза прерывания беременности, с использованием сохраняющей терапии
86,2% *
15,8%
Угроза преждевременных родов, с использованием токолитической терапии
69% *
нет
Выписка из стационара (сутки)
14±1
6±1
Рост миоматозных узлов на фоне беременности может осложняться циркуляторными нарушениями в узлах, что приводит к развитию некроза. Нарушение кровообращения в узлах с последующим их некрозом требует экстренного хирургического вмешательства и удаления наиболее измененных миоматозных узлов. Консервативная миомэктомия, особенно у женщин с последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим ее реализовать.
Таким образом, использованный нами способ консервативной миомэктомии у беременных с добавлением дополнительного шага к этапу ушивания послеоперационного ложа при продолжающемся кровотечении позволил нам получить следующие результаты: достичь сокращения срока оперативного вмешательства, стабилизации уровня гемоглобина, надежного, полного гемостаза в области миоматозного ложа, что подтверждает отсутствие выпота в брюшную полость. Снизилось количество осложнений в послеоперационном периоде, связанных с угрозой прерывания беременности и угрозой преждевременных родов. Способ позволил достичь сохранения беременности у всех прооперированных пациенток. Кроме того, получен  новый, не известный из уровня техники результат: использование коллагеновой гемостатической губки совместно с двухрядным швом при консервативной миомэктомии у беременных позволяет сохранить длину шейки матки, исключает ИЦН.