СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ МАЛОГО ТАЗА
METHOD OF DIAGNOSIS AND SELECTION OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE DISEASE OF SMALL TANG

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике и хирургическому лечению варикозного расширения вен таза у женщин, и может быть использовано для оптимизации выбора метода операции при варикозной болезни вен таза.
Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ - заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений (Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2013; 7(2): 39-43).
ВБВТ является широко распространенной патологией, наблюдается у 10-25% женщин репродуктивного возраста и по различным данным частота заболевания может колебаться от 5,4 до 80% (Майоров М.В. Варикозная болезнь вен малого таза у женщин. Провизор. 2006; 16; 36-38; Zondervan К.Т., Yudkin P.L., Vessey М.Р. et al. The community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness behavior. Br. J. Gen. Pract. 2001; 51; 541-547; Bell D., Kane P.B, Liang S. et al. Vulvar varices: an uncommon entity in surgical pathology. Int. J. Gynecol. Pathol. 2007; 26: 1; 99-101).
ВБВТ развивается на фоне клапанной недостаточности яичниковых вен, которая развивается либо самостоятельно, либо вследствие обструкции проксимального венозного русла (Бредихин Р.А., Игнатьев И.М., Фомина Е.Е. и др. Диагностика и лечение варикозной болезни вен малого таза. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18: 1; 63-69). Среди причин, вызывающих затруднение венозного оттока, имеют место стеноокклюзирующие поражения левой почечной вены (ЛПВ), которые занимают 12-17% от всех случаев ВБВТ (El Sadr A.R., Mina A. Anatomical and surgical aspects of the operative management of varicoceles. Urol. Cutan. Rev. 1950; 54; 257-262; De Schepper A. Nutcracker phenomenon of the renal vein and venous pathology of the left kidney. J. Belge Radiol. 1972; 55; 507-511).
Определение этиологии несостоятельности яичниковых вен (первичная или вследствие стеноза левой почечной вены) является краеугольным камнем в определении методов оперативного лечения ВБВТ.
Если стеноз левой почечной вены (ЛПВ) отсутствует или гемодинамически незначим, методом выбора в лечении являются операции, прерывающие кровоток по яичниковым венам. Таковой является резекция яичниковых вен. В случае значимого стеноза ЛПВ необходимо выполнение совсем другой категории хирургических методов, которые направлены на восстановление оттока по ЛПВ. Это операция формирования оварико-илиакального анастомоза. Лечение пациенток без учета состояния ЛПВ в ряде случаев приводит к значительному ухудшению почечной гемодинамики с последующим поражением левой почки. Итогом этого может явиться гибель почки (Hartung О. Синдром сдавления левой почечной вены в аортомезентериальном пинцете (nutcracker syndrome). Флеболимфология. 2010; 36; 10-15).
Сложность проблемы заключается в том, что сам диагноз ВБВТ устанавливается достаточно просто - с помощью УЗИ вен малого таза, а для определения стеноза ЛПВ необходимо проведение рентгеноконтрастной селективной флебографии с определением градиента давления в ЛПВ и нижней полой вене. Величина его в норме не превышает 1 мм вод. ст. Изменение показателя до 3 мм вод. ст. и более является клинически значимым и указывает на патологическую гипертензию в ЛПВ (Takahashi Y., Ohta S., Sano A. et al. Does severe nutcracker phenomenon cause pediatric faticue? Clin. Nephr. 2000; 53; 174-181). К сожалению, этот способ диагностики очень дорог и сложен, и проводится только в единичных клиниках, обладающих необходимым оборудованием и специалистами, а пациентки с данной патологией, учитывая широкую ее распространенность, обращаются во многие лечебные учреждения, не оснащенные данным оборудованием, и фактически, в таких больницах помощь этим пациенткам оказана быть не может.
Таким образом, существует необходимость в разработке простого способа диагностики, который помог бы хирургу определить, какой метод оперативного вмешательства пациентке с ВБВТ ему выбрать - резекцию яичниковой вены или наложение оварико-илиакального анастомоза.
В качестве прототипа выбран патент RU 2395233 C1, 27.07.2010 «Способ определения показаний к формированию текстуло-илиакального анастомоза при лечении венозной почечной гипертензии с варикоцеле». Согласно этому способу проводят урологическое и ангиологическое исследование с флебографией и определяют градиент давления между левой почечной и нижней полой венами. При этом определяют предполагаемое значение величины градиента давления текстуло-илиакального анастомоза по формуле. На основании этого способа хирург и определяет оперативную тактику применительно к пациенту.
Недостатком данного способа является необходимость инвазивного обследования с катетеризацией вен на диагностическом этапе, что предполагает наличие дополнительного оборудования и медицинских расходных изделий, а также значительно удлиняет проведение ангиографического исследования.
Целью изобретения является упрощение способа диагностики и выбора хирургического лечения больных с варикозным расширением вен таза.
Способ выполняется следующим образом.
Доступ к левой яичниковой вене (ЛЯВ) выполняют из левостороннего забрюшинного доступа. Для измерения давления используют отрезок левой яичниковой вены длиной 10 см. При этом проводится тщательное лигирование всех коллатеральных ветвей. Затем ЛЯВ катетеризируют либо подключичным катетером, либо простой системой для внутривенных инфузий. После стабилизации в просвете катетера устанавливают уровень венозного давления (ВД №1), соответствующий венозному давлению в ЛЯВ и являющийся точкой отсчета измеряемых величин давления. После определения уровня давления в ЛЯВ последняя пережимается атравматичной клипсой дистальнее места катетеризации. В этот момент уровень крови в катетере отражает ретроградное давление в ЛЯВ, которое, согласно закону Паскаля о сообщающихся сосудах, равно давлению в ЛПВ (ВД №2). Затем клипса снимается и накладывается на ЛЯВ проксимальнее места постановки катетера. В этот момент уровень давления соответствует центральному давлению в левой яичниковой вене (ВД №3).
По закону о сообщающихся сосудах кровь течет по направлению от большего давления к меньшему. В норме, давление в почечной вене несколько меньше давления в яичниковой вене примерно на 2 мм вод. ст. Таким образом, в этой ситуации ВД №1 равно ВД №3, а ВД №2 меньше ВД №3. Т.е. при наложении зажима дистальнее места катетеризации уровень столба крови не изменится либо ВД уменьшится несущественно. В этом случае хирургу следует избрать резекцию сегмента яичниковой вены.
При стенозе ЛПВ давление в ней значительно (на 4-8 мм вод. ст.) выше, чем давление в ЛЯВ, причем кровь по последней течет в ретроградном направлении. При такой клинической ситуации ВД №1 равно ВД №2, а ВД №2 больше ВД №3. Т.е. при наложении зажима проксимальнее места катетеризации наблюдается достаточное существенное (по нашим наблюдениям от 35 до 72 мм) снижение уровня давления крови, который отражает существующий градиент ВД при стенозе ЛПВ. В этой ситуации хирургу следует избрать дистальную резекцию ЛЯВ с наложением оварико-илиакального анастомоза (анастомоз между подвздошной веной и проксимальной порцией яичниковой вены), что обеспечивает купирование симптомов болезни и сохраняет нормальный отток из левой почки в условиях стеноза ЛПВ.
Предлагаемый способ позволяет избежать исследований на дооперационном этапе и упростить определение значений давления для выбора хирургического вмешательства. Способ целесообразен экономически вследствие снижения койко-дня и удешевления диагностического этапа. Также исключение из диагностического этапа рентгеноконтрастной нагрузки уменьшает вероятность развития различных осложнений и снижает психоэмоциональную нагрузку на пациенток. Кроме того, метод измерения давления, указанный в прототипе, создан для диагностики и лечения мужчин, предлагаемый же способ применяется и у женщин.
Способ позволяет осуществлять хирургическое лечение во всех стационарах хирургического профиля без применения ангиографии вен таза.
Клинический пример №1
Пациентка К., 31 года, поступила с диагнозом: варикозная болезнь вен таза, синдром хронических тазовых болей. Во время проведения мультиспиральной компьютерной томоангиографии верифицирован стеноз ЛПВ и расширение ЛЯВ. Во время проведения ангиографии ренокавальный градиент составил 7 мм рт.ст., что свидетельствовало о значимом стенозе ЛПВ в аортомезентериальном пинцете. Интраоперационно, при измерении давления в яичниковой вене ВД №1=ВД №2=63 мм вод. ст. ВД №3=12 мм вод. ст. Таким образом, ВД №3 меньше ВД №2, что подтвердило стеноз ЛПВ. Выполнена операция резекции дистальной порции ЛЯВ с наложением оварико-илиакального анастомоза.
Отдаленный результат операции прослежен на протяжении 2-х лет. Жалобы купированы, состоятельность анастомоза подтверждена данными дуплексного ангиосканирования на ультразвуковом сканере Voluson 700 Expert (GE, США).
Выбор данного способа оперативного лечения позволил восстановить нарушенную гемодинамику в венах малого таза, что сопровождалось клиническим улучшением, исчезновением жалоб, улучшением качества жизни пациентки.
Клинический пример №2
Пациентка М., 35 лет, поступила с диагнозом: варикозная болезнь вен таза, синдром хронических тазовых болей. Во время проведения мультиспиральной компьютерной томоангиографии верифицировано расширение ЛЯВ. Интраоперационно, при измерении давления в яичниковой вене ВД №1=ВД №3=17 мм вод. ст. ВД №2=14 мм вод. ст. Таким образом, ВД №3 больше ВД №2, что исключило стеноз ЛПВ и позволило выполнить операцию резекции яичниковой вены.
В отдаленном послеоперационном периоде пациентка жалоб не предъявляла.
Таким образом, предлагаемый способ диагностики и выбора хирургического лечения вен таза является простым, доступным, позволяющим своевременно определить лечебную тактику лечения. Данный способ имеет ряд существенных отличий от прототипа: простота, доступность и быстрота определения метода лечения больных с варикозной болезнью вен таза.
Данный метод является способом выбора при проведении диагностического исследования у пациенток с ВБВТ и может применяться в хирургических стационарах.