Способ оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с ХОБЛ на фоне курения
METHOD OF EVALUATION OF CARDIOVASCULAR RISK IN PATIENTS WITH COPD ON THE SMOKING BACKGROUND

Изобретение относится к медицине, внутренним болезням, диагностике и предназначено для оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с ХОБЛ на фоне курения.
Одной из ведущих причин в структуре смертности пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1, 2]. Одной из гипотез, объясняющей подобную коморбидность, является общность основных факторов риска в патогенезе данных заболеваний, в частности - курения. Одним из независимых прогностических маркеров развития ССЗ является атеросклероз сонных артерий. Основой профилактики ССЗ является раннее выявление факторов риска и воздействие на них. Предпосылкой разработки предлагаемого способа явился тот факт, что на сегодняшний момент не принято никакого протокола для выявления ранних признаков ССЗ у пациентов с ХОБЛ.
Известен способ оценки субклинического атеросклероза сонных артерий у пациентов с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, заключающийся в оценке следующих показателей: возраст, артериальное давление, индекс массы тела (ИМТ), курение, семейный анамнез раннего развития ишемической болезни сердца, липидный спектр, уровень гликемии натощак, 10-летний сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE, после чего определяют выраженность атеросклеротических изменений в сонных артериях посредством ультразвукового сканирования и определяют взаимосвязь толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий с профилем традиционных факторов сердечного риска, а также суммарным расчетным риском [3]. Однако способ обладает рядом недостатков. Во-первых, данный способ разработан для определения вероятности атеросклероза у лиц без заболевания ХОБЛ и не может быть применим для этих категорий больных. Во-вторых, не учитывает некоторых важных показателей статуса курения, а именно продолжительность курения и степень табачной зависимости. Кроме того, данный способ не учитывает влияние такого фактора риска, как абдоминальное ожирение (АО).
Известен также способ оценки возможности применения шкалы SCORE в прогнозировании ССЗ у больных ХОБЛ, заключающийся в оценке таких традиционных факторов риска, как пол, возраст, уровень систолического артериального давления, содержание общего холестерина, курение, на основании которых определяют суммарный сердечно-сосудистый и коронарный риск у больных ХОБЛ по шкале SCORE [4]. Однако этот способ обладает рядом недостатков. Во-первых, данный способ разработан для оценки кардиоваскулярного риска для общей группы больных ХОБЛ, без учета тяжести заболевания и не может быть применим дифференцированно для больных с разными степенями ХОБЛ. Во-вторых, в качестве одного из критериев упоминается такой показатель липидного спектра, как содержание общего холестерина, однако этот критерий является недостаточно четким маркером развития атеросклероза, в отличие от липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Кроме того, данный способ не учитывает влияние таких факторов, как детальный анамнез курения (интенсивность и длительность курения, степень табачной зависимости) и АО.
Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования развития хронической церебральной ишемии у мужчин легкой и среднетяжелой хронической обструктивной болезни легких, включающий определение факторов риска: возраст, избыточная масса тела, курение, артериальная гипертензия, психоэмоциональное напряжение, гипокинезия, отягощенная наследственность, длительность заболевания, на основании которых производят подсчет прогностических коэффициентов и оценивают риск развития хронической церебральной ишемии (патент РФ №2347521). Однако область применения данного способа ограничена, так как не изучена для оценки кардиоваскулярного риска у женщин. Способ не позволяет прогнозировать развитие ССЗ у больных с ХОБЛ тяжелой степени. Кроме того, способ не учитывает наличие АО, изменений в липидном профиле, а именно уровень ЛПНП, не оценивает детальный статус курения (интенсивность и длительность курения, степень табачной зависимости).
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является разработка способа оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с ХОБЛ на фоне курения, позволяющий более точно дифференцировать пациентов в группы риска развития ССЗ и оптимизировать подходы к диагностике, профилактике и лечению данных пациентов.
Технический результат заключается в повышении точности оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с ХОБЛ на фоне курения.
Для достижения технического результата в способе оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с ХОБЛ на фоне курения, включающем определение факторов риска кардиоваскулярных заболеваний, согласно изобретению, в качестве факторов риска используют половую принадлежность, степень тяжести ХОБЛ, интенсивность и длительность курения, степень табачной зависимости, уровень липопротеидов низкой плотности и наличие абдоминального ожирения, каждый фактор риска оценивают в баллах: мужской пол - 4 балла, возраст старше 55 лет - 6 баллов, абдоминальное ожирение - 1 балл, курение - 4 балла, индекс курящего человека более 240 - 2 балла, длительность курения более 10 пачка-лет - 2 балла, высокая степень табачной зависимости - 2 балла, ХОБЛ 1 степени - 2 балла, ХОБЛ 2 степени - 5 баллов, ХОБЛ 3 степени - 8 баллов, ХОБЛ 4 степени - 10 баллов, отсутствие какого-либо из перечисленных факторов оценивают в 0 баллов, по сумме баллов принимается следующее прогностическое заключение: при сумме до 15 баллов включительно определяют низкий, при сумме от 16 до 24 баллов - умеренный и при сумме баллов 25 и более - высокий сердечно-сосудистый риск.
Способ основан на анализе данных клинических наблюдений 75 курящих пациентов с ХОБЛ в возрасте от 37 до 65 лет (средний возраст составил 58,3±4,4 года), из них 39 мужчин (52%) и 36 женщин (48%). Критериями исключения из исследования явились диагностированные ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от степени ХОБЛ: в 1-ю группу вошли 18 пациентов с ХОБЛ 1 степени, во 2-ю группу - 27 человек с ХОБЛ 2 степени, в 3-ю группу - 21 пациент с ХОБЛ 3 степени и в 4-ю группу - 9 человек с ХОБЛ 4 степени. Были выполнены следующие процедуры: сбор анамнеза, в том числе детально изучен статус курения (ИКЧ-индекс курящего человека, ИПЛ-индекс пачка-лет) степень табачной зависимости согласно теста Фагерстрема), антропометрия - определение ИМТ и окружности талии для оценки АО, биохимический анализ крови для оценки липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ультразвуковое дуплексное сканирование брахицефальных артерий для определения ТКИМ общих сонных артерий, так же определяли 10-ти летний риск развития сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE. Затем был проведен сравнительный анализ прогностической значимости изучаемых факторов риска развития атеросклероза у мужчин и женщин с различной степенью ХОБЛ. Для оценки степени вклада каждого фактора в исходе события (в качестве события выбран атеросклероз сонных артерий) применяли непараметрические критерии Хи-квадрат и точный критерий Фишера, а для оценки силы связи между фактором риска и исходом пользовались коэффициентом Пирсона. Это позволило выделить основные факторы риска в развитии атеросклероза у пациентов с ХОБЛ. Затем были рассчитаны прогностические коэффициенты, принятые авторами в качестве оценочного балла, и соответственно определен вклад каждого фактора риска в баллах в развитие атеросклероза. Статистическая обработка данных проведена с применением пакета программ STATISTICA 6.0. Проведенный анализ показал, что из рассматриваемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХОБЛ наибольший вклад и связь с развитием атеросклероза продемонстрировали следующие факторы риска: мужской пол, возраст старше 55 лет, абдоминальное ожирение, длительность и интенсивность курения, высокий уровень ЛПНП, так же риск прямо зависит от степени тяжести ХОБЛ (табл. 1).
При оценке значений прогностических коэффициентов оказалось, что наибольший вклад в развитие атеросклероза вносят: 2, 3 и 4 степень ХОБЛ, возраст старше 55 лет, курение, мужской пол, повышенный уровень ЛПНП (табл. 2).
Отсутствие какого-либо из перечисленных клинических признаков оценивали в 0 баллов, после чего, проводили подсчет суммы баллов. Максимально возможное количество баллов - 34, минимально - 6 баллов. В зависимости от суммы баллов, принимается следующее прогностическое заключение: при сумме до 15 баллов включительно определяют низкую, при сумме 16-24 баллов - умеренную и при сумме баллов 25 и более - высокую клиническую вероятность развития атеросклероза сонных артерий и высокий сердечно-сосудистый риск.
Одновременно с этим показатели шкалы SCORE сопоставляли с данными, полученными  при многофакторном анализе. Оказалось, что согласно шкале SCORE, низкий и умеренный кардиоваскулярный риск был определен у 52 пациентов с ХОБЛ, что составило 69,3% от всех больных, а высокий риск диагностирован у 23 человек (30,7%). В то время как по нашим расчетам, доля лиц с высоким риском оказалась больше практически в 2 раза, составив 44 человека (58,6%), и именно эта категория лиц требует в дальнейшем более углубленного обследования для выбора профилактической стратегии.
На сегодняшний день оценка суммарного кардиоваскулярного риска имеет ключевое значение в выборе профилактической стратегии. Однако ряд шкал недостаточно эффективен в оценке риска у некоторых категорий лиц, особенно это касается пациентов с низким или умеренным расчетным риском. Результаты нашего исследования подтвердили, что у целого ряда пациентов оценка риска по шкале SCORE и наличие атеросклероза в сонных артериях не соответствуют друг другу. Таким образом, использование более широкого спектра маркеров развития атеросклероза позволит увеличить точность расчета сердечно-сосудистого риска для многих категорий пациентов, а ультразвуковое исследование сонных артерий позволит дополнить информацию, полученную на основании оценки факторов риска.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациентов с ХОБЛ выясняют жалобы и анамнез, осуществляют объективный осмотр с измерением ИМТ и окружности талии, проводят биохимический анализ крови с определением липидного спектра и выявляют факторы риска: половую принадлежность, возраст, АО, уровень ЛПНП, степень тяжести ХОБЛ, особое внимание уделяют детальному анамнезу курения, а именно подсчитывают ИКЧ (Индекс курящего человека) и ИПЛ (Индекс пачка-лет), оценивают степень табачной зависимости. Выявленные факторы риска оценивают в баллах: мужской пол - 4 балла, возраст старше 55 лет - 6 баллов, АО - 1 балл, повышенный уровень ЛПНП - 3 балла, курение - 4 балла, ИКЧ более 240 - 2 балла, ИПЛ - 2 балла, высокая степень табачной зависимости - 2 балла, ХОБЛ 1 степени тяжести - 2 балла, ХОБЛ 2 степени тяжести - 5 баллов, ХОБЛ 3 степени тяжести - 8 баллов, ХОБЛ 4 степени тяжести - 10 баллов. Отсутствие какого-либо из перечисленных факторов риска оценивают в 0 баллов, после чего, проводят подсчет суммы баллов. Максимально возможное количество баллов - 34, минимально - 6 баллов. В зависимости от суммы баллов, принимается следующее прогностическое заключение: при сумме до 15 баллов включительно определяют низкую, при сумме от 16 до 24 баллов - умеренную и при сумме баллов 25 и более - высокую вероятность развития атеросклероза сонных артерий и высокий сердечно-сосудистый риск. Определение вероятности атеросклероза сонных артерий является основанием для выбора дальнейшего диагностического алгоритма. При умеренной и высокой вероятности атеросклероза в алгоритм инструментальной диагностики у данной категории больных должно быть включено ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий С оценкой ТКИМ (толщины комплекса интима-медиа). При низкой клинической вероятности атеросклероза отказ от дальнейших диагностических тестов безопасен для больного.
Пример 1
2
Пациент В., 51 год. Проходил диспансеризацию в поликлинике. При осмотре: рост = 172 см, вес = 98 кг, ИМТ=33 кг/м, ОТ=108 см (абдоминальное ожирение), АД=130/80 мм рт.ст., ЧСС=68 ударов в минуту. При оценке статуса курения: курит около 35 лет по 1 пачке сигарет в сутки, ИКЧ=240, ИПЛ=35, тест Фагерстрема 9 баллов (сильная табачная зависимость). В анализе липидного профиля: повышение уровня ЛПНП до 4,5 ммоль/л, уровень ЛПВП снижен до 0,7 ммоль/л. В анамнезе: ХОБЛ 3 степени. При расчете сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE он был отнесен к группе умеренного риска и не проходил дополнительного и более углубленного исследования для выявления атеросклероза сонных артерий, который является маркером сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца. Через 11 месяцев пациент перенес инфаркт миокарда, после чего при проведении коронарографии был выявлен атеросклеротический стеноз правой коронарной артерии до 98%.
Если бы во время прохождения диспансеризации пациенту было проведено исследование согласно предлагаемому способу, то было бы выявлено, что у него высокая степень клинической вероятности развития атеросклероза артерий, в том числе коронарных: сумма баллов у данного пациента равна 26 (мужской пол - 4 балла, возраст моложе 55 лет - 0 баллов, АО - 1 балл, высокий уровень ЛПНП - 3 балла, курение - 4 балла, ИКЧ более 240 - 2 балла, ИПЛ более 10 - 2 балла, высокая степень табачной зависимости - 2 балла, ХОБЛ 3 степени - 8 баллов), что соответствует высокой вероятности развития атеросклероза и ему требовалось дополнительное обследование для подтверждения данного диагноза и выбора тактики лечения с назначением липидкорригирующей терапии.
Пример 2
Пациентка С., 52 года, обратилась на консультативный прием к кардиологу в поликлинику по месту жительства. При осмотре: рост = 168 см, вес = 76 кг, ИМТ=26,9 кг/м, ОТ=86 см (абдоминальное ожирение), АД=115/75 мм рт.ст., ЧСС=78 ударов в минуту. При оценке статуса курения: курит около 30 лет, 1 пачку сигарет хватает на 2 дня, ИКЧ=120, ИПЛ=15, тест Фагерстрема 7 баллов (сильная табачная зависимость). В анализе липидного профиля: повышение уровня ЛПНП до 3,5 ммоль/л, уровень ЛПВП в норме - 1,2 ммоль/л. В анамнезе: ХОБЛ 2 степени. При расчете сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE пациентка должна быть отнесена к группе низкого риска. Однако, если следовать предложенному способу, пациентка относится к группе умеренного риска, набрав 17 баллов (женский пол - 0 баллов, возраст старше 55 лет - 0 баллов, АО - 1 балл, повышенный уровень ЛПНП - 3 балла, курение - 4 балла, ИКЧ менее 240 - 0 баллов, ИПЛ более 10 лет - 2 балла, высокая степень табачной зависимости - 2 балла, ХОБЛ 2 степени - 5 баллов). Ей необходимо предложить рекомендации по модификации образа жизни, направленные на снижение веса, отказ от курения, и через 3 месяца вновь оценить сердечно-сосудистый риск. Если риск не уменьшится, то необходимо будет провести ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий для выявления вероятного атеросклероза и выбрать дальнейшую тактику лечения.
Пример 3
2
Пациентка М., 47 лет. При осмотре: рост = 172 см, вес = 66 кг, ИМТ=22,3 кг/м, ОТ=78 см (абдоминального ожирения нет), АД=125/75 мм рт.ст., ЧСС=75 ударов в минуту. При оценке статуса курения: курит около 15 лет, 1 пачку сигарет хватает на 2 дня, ИКЧ=120, ИПЛ=7,5, тест Фагерстрема 3 балла (слабая табачная зависимость). В анализе липидного профиля: повышение уровня ЛПНП до 3,4 ммоль/л, уровень ЛПВП в норме - 1,5 ммоль/л. В анамнезе: ХОБЛ 1 степени. Согласно расчетам по предложенному способу пациентка относится к группе низкого риска, набрав 9 баллов (женский пол - 0 баллов, возраст старше 55 лет - 0 баллов, АО - 0 баллов, повышенный уровень ЛПНП - 3 балла, курение - 4 балла, ИКЧ менее 240 - 0 баллов, ИПЛ менее 10 лет - 0 баллов, низкая степень табачной зависимости - 0 баллов, ХОБЛ 1 степени - 2 балла). Ей необходимо дать рекомендации по модификации образа жизни, направленные на отказ от курения, исключить из рациона продукты с высоким содержанием животных жиров. В дальнейшем пригласить на диспансеризацию через 12 месяцев и вновь оценить сердечно-сосудистый риск.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с достаточной точностью диагностировать вероятность развития атеросклероза, как маркера ССЗ, у пациентов с ХОБЛ на фоне курения, что является важным для оценки кардиоваскулярного риска, выделения группы высокого риска и проведения своевременных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных.
Литература
1. Hunninghake D.B. Cardiovascular disease in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(1): 44-49.
2. Sin D.D., Man S.F.P. Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Risk Factor for Cardiovascular Morbidity and Mortality. The Proceedings of the American Thoracic Society 2005; 2: 8-11.
3. Катамадзе H.О., Лазнам С.С., Берштейн Л.Л., Гришкин Ю.Н. Субклинический атеросклероз сонных артерий у пациентов с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2013. Том 12, №3 (71), стр. 135-141.
4. Долгополова Д.А., Попова М.А., Веденькина И.В. Оценка возможности применения шкалы SCORE в прогнозировании сердечно-сосудистых событий у больных хронической обструктивной болезнью легких. Современные проблемы науки и образования. 2014, №2, стр. 388.