СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ФИБРОЗА ПЕРЕДНЕЙ КАПСУЛЫ ХРУСТАЛИКА ПРИ АРТИФАКИИ В СОЧЕТАНИИ С ПАТОЛОГИЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ЗОНЫ ГЛАЗНОГО ДНА
METHOD OF DETERMINING INDICATIONS FOR SURGICAL CORRECTION OF LENS ANTERIOR CAPSULE FIBROSIS IN CASE OF PSEUDOPHAKIA IN COMBINATION WITH PATHOLOGY OF PERIPHERAL ZONE OF EYE FUNDUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний к хирургической коррекции фиброза передней капсулы хрусталика при артифакии и наличии патологии периферической зоны глазного дна.
Одной из актуальных задач офтальмохирургии является определение показаний к хирургической коррекции фиброза передней капсулы хрусталика при артифакии, сочетанной с патологией периферии глазного дна. Это связано с тем, что помутневшая, фиброзно измененная передняя капсула существенно затрудняет обзор периферии глазного дна, что ведет к ухудшению качества диагностики и лечения витреоретинальной патологии. Авторы не обнаружили литературных источников, содержащих решение этой задачи.
Технической задачей изобретения является разработка способа определения показаний к хирургической коррекции фиброза передней капсулы хрусталика при артифакии, сочетанной с патологией периферии глазного дна.
Техническая задача достигается тем, что в способе определения показаний к хирургической коррекции фиброза передней капсулы хрусталика при артифакии, сочетанной с патологией периферии глазного дна, заключающемся в определении с помощью методов оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза и ультразвуковой биомикроскопии, наличия или отсутствия перекрытия оптической оси глаза передней капсулой хрусталика, измерении кратчайшего расстояния от оптической оси глаза до края капсулотомического отверстия при отсутствии этого перекрытия, измерении толщины передней капсулы на расстоянии 500 мкм от края капсулотомического отверстия, и, если имеется перекрытие оптической оси глаза передней капсулой хрусталика, или кратчайшее расстояние от оптической оси глаза до края капсулотомического отверстия составляет от 0,01 до 1,0 мм, толщина передней капсулы, по крайней мере, в одном сегменте составляет от 0,1 до 1,0 мм, акустическая плотность передней капсулы составляет от 20 до 100% от акустической плотности склеры, то хирургическую коррекцию фиброза передней капсулы считают показанной.
Авторами разработана совокупность существенных отличительных признаков изобретения, являющаяся необходимой и достаточной для однозначного достижения заявленной технической задачи - разработки способа определения показаний к хирургической коррекции фиброза передней капсулы хрусталика при артифакии, сочетанной с патологией периферии глазного дна.
Авторами проведена работа по определению интервалов параметров, необходимых для решения заявленной технической задачи.
Перекрытие оптической оси глаза передней капсулой или кратчайшее расстояние от оптической оси глаза до края капсулотомического отверстия, составляющее от 0,01 мм до 1,0 мм, делает невозможным осмотр периферической зоны глазного дна. Математические расчеты обосновывают указанные параметры. Авторы сравнили поле обзора глазного дна хирургом при круглом центральном капсулорексисе радиусом 2,25 мм и 1,0 мм. Выяснилось, что при уменьшении расстояния от оптической оси глаза границы капсулорексиса с 2,25 мм до 1,0 мм в поле зрения хирурга не попадает полоса сетчатки шириной 3,03 мм, что не позволяет провести осмотр сетчатки в периферической зоне, где имеется наиболее высокий риск наличия разрывов или участков дистрофии. Если расстояние от оптической оси глаза до ближайшей к ней точки границы капсулотомического отверстия меньше 1,0 мм, то площадь теряемого обзора становится еще больше.
Толщина передней капсулы на расстоянии 500 мкм от края капсулотомического отверстия менее 0,1 мм свидетельствует о слабом развитии соединительной ткани под капсульным листком, т.е. при этом отсутствует клинически выраженный фиброз передней капсулы хрусталика. Случаев превышения толщины передней капсулы на расстоянии 500 мкм от края капсулотомического отверстия более 1,0 мм не отмечено.
Акустическая плотность передней капсулы менее 20% от акустической плотности склеры свидетельствует о прозрачности ткани, т.е. об отсутствии фиброзных ее изменений. Акустическая плотность склеры взята производителями приборов ультразвуковой биомикроскопии за 100%, так как склера является самой акустически плотной тканью глаза.
Изобретение поясняется чертежами, приведенными на фиг.1-5.
На фиг.1-2 схематично показаны возможные варианты расположения капсулотомического отверстия относительно оптической оси глаза.
На фиг.1 изображено перекрытие оптической оси глаза передней капсулой хрусталика. Радужка 1 образует зрачок, в просвете которого определяется передняя капсула 2. Капсулорексис децентрирован, край капсулотомического отверстия обозначен как 3, передняя капсула 2 перекрывает оптическую ось 4.
На фиг.2 показаны радужка 1, передняя капсула 2, край капсулотомического отверстия 3, оптическая ось глаза 4. Расстояние от точки 3 до точки 4 обозначено как 5.
Фиг.3 характеризует наличие перекрытия оптической оси глаза передней капсулой хрусталика. На фиг.3 изображен снимок ОКТ переднего отрезка глаза, на котором показаны радужка 1, передняя капсула 2, край капсулотомического отверстия 3, оптическая ось глаза 4. Расстояние от точки 3 до точки 4 обозначено как 5. На снимке показаны роговица 6, ИОЛ 7 и толщина 8 передней капсулы на расстоянии 500 мкм от края капсулотомического отверстия.
Фиг.4 характеризует отсутствие перекрытия оптической оси глаза передней капсулой хрусталика. На фиг.4 изображен снимок ОКТ переднего отрезка глаза, на котором показаны радужка 1, передняя капсула 2, край капсулотомического отверстия 3, оптическая ось глаза 4. Расстояние от точки 3 до точки 4 обозначено как 5. На снимке показаны роговица 6, ИОЛ 7 и толщина 8 передней капсулы на расстоянии 500 мкм от края капсулотомического отверстия.
На фиг.5 изображен снимок УБМ переднего отрезка глаза, на котором показаны радужка 1, передняя капсула 2, край капсулотомического отверстия 3, роговица 6, ИОЛ 7.
Предложенное авторами изобретение осуществляется следующим образом.
Наличие или отсутствие перекрытия оптической оси глаза 4 передней капсулой хрусталика 2 определяют при помощи метода оптической когерентной томографии на приборе «Visante ОСТ» фирмы «Carl Zeiss» (Германия), осевое разрешение 18 µm, поперечное разрешение 60 µm (фиг.3, 4). Этот метод является бесконтактным, высокоточным, а калибровочный луч позволяет центрировать изображение относительно оптической оси глаза. При этом оценивают расположение края капсулотомического отверстия 3 относительно оптической оси глаза 4.
Перекрытие оптической оси глаза краем фиброзно измененной передней капсулы хрусталика (фиг.1, 3) наблюдается при выраженной децентрации капсулорексиса или заращении капсулотомического отверстия. Это приводит к ухудшению центрального зрения пациента, а также препятствует осмотру периферии глазного дна.
При отсутствии перекрытия оптической оси глаза 4 передней капсулой хрусталика 2 методом ОКТ определяют кратчайшее расстояние 5 от оптической оси глаза 4 до края капсулотомического отверстия 3. Близкое расположение края непрозрачной передней капсулы к оптической оси наблюдается при децентрации или нарушении формы капсулорексиса (фиг.2, 4), а также при выраженном фиброзном изменении передней капсулы. Это значительно затрудняет визуализацию периферии глазного дна.
Методом ОКТ (фиг.4) определяют толщину 8 передней капсулы 2 на расстоянии 0,5 мм от края капсулотомического отверстия 3. Развитие фиброзной ткани приводит к увеличению толщины листка передней капсулы. По данным ОКТ толщина прозрачной передней капсулы составляет от 0,02 до 0,04 мм. Образование фиброзной ткани идет преимущественно по внутренней стороне передней капсулы хрусталика с уменьшением диаметра капсулорексиса, поэтому наибольшая толщина листка передней капсулы при этом отмечается именно на расстоянии 0,5 мм от края отверстия в передней капсуле хрусталика. При толщине передней капсулы в этой зоне до 0,1 мм, как правило, она сохраняет свою прозрачность. При выраженном разрастании фиброзной ткани под передней капсулой ее толщина увеличивается более 0,1 мм, что ведет к грубому ее помутнению, а это затрудняет визуализацию периферии глазного дна.
Величину акустической плотности передней капсулы хрусталика 2 определяют методом ультразвуковой биомикроскопии (фиг.5) на аппарате «Sonomed» (США). Этот метод помогает объективно оценить степень плотности передней капсулы. При величине акустической плотности до 20% от акустической плотности склеры листки капсулы сохраняют свою прозрачность, при величине акустической плотности более 20% капсула становится оптически непрозрачной, при этом, чем выше акустическая плотность, тем меньше прозрачность ткани.
Если имеется перекрытие оптической оси глаза 4 передней капсулой хрусталика 2 (фиг.1, 3), или кратчайшее расстояние 5 от оптической оси глаза 4 до края капсулотомического отверстия 3 составляет от 0,01 до 1,0 мм (фиг.2, 4), а также толщина передней капсулы 8 на расстоянии 0,5 мм от края капсулорексиса 3 находится в пределах от 0,1 до 1,0 мм (фиг.4), и акустическая плотность листка передней капсулы 2 составляет от 20 до 100% от акустической плотности склеры (фиг.5), то иссечение листка передней капсулы и расширение капсулотомического отверстия является показанным.
При выявлении наличия показаний к хирургической коррекции фиброза передней капсулы хрусталика при артифакии, сочетанной с патологией периферии глазного дна, производят иссечение фиброзно измененной передней капсулы при помощи микрохирургических ножниц, витреотома или YAG-лазера. Далее проводят диагностическое исследование глазного дна, и при необходимости лазерное или хирургическое лечение витреоретинальной патологии, которое может выполняться как одномоментное оперативное вмешательство.
Предложенный способ поясняется следующими примерами его реализации.
Пример 1.
Пациентка К., 56 лет. Оперирована по поводу отслойки сетчатки с введением силиконового масла в витреальную полость с одномоментным проведением ФЭК с имплантацией эластичной ИОЛ 12 месяцев назад. Острота зрения - движение руки у лица. Отмечается выраженный фиброз передней капсулы. Крайняя периферия сетчатки не доступна обзору. На просматриваемых участках сетчатка прилежит. Объем оперативного вмешательства после осмотра не ясен: при полном прилегании сетчатки возможно удаление силиконового масла, при наличии рецидива отслойки сетчатки, наличии нового разрыва или эпиретинального фиброза на периферии сетчатки возможна ревизия витреальной полости с заменой силикона.
Пациентке были проведены измерения в соответствии с формулой изобретения для определения показаний к хирургической коррекции фиброза передней капсулы хрусталика.
Пациентке была выполнена оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза и ультразвуковая биомикроскопия.
При этом были выявлены следующие характеристики передней капсулы хрусталика.
ОКТ показало, что край капсулотомического отверстия 3 перекрывает оптическую ось глаза 4, а толщина капсулы 8 на расстоянии 0,5 мм от края отверстия составляла 0,36 мм (фиг.3), а акустическая плотность листка передней капсулы 2 составляла 90% от акустической плотности склеры.
Измеренные параметры находились в интервалах, указанных в формуле изобретения, поэтому, несмотря на достаточно большой размер капсулотомического отверстия (4,23 мм), было принято решение о наличии показаний к хирургической коррекции фиброза передней капсулы хрусталика при артифакии, сочетанной с патологией периферии глазного дна.
Фиброзная ткань, препятствующая обзору глазного дна, была удалена при помощи витреоретинальных ножниц 25 gauge. В результате были достигнуты оптимальные условия для визуализации периферии глазного дна и определено полное прилегание сетчатки. Рецидива отслойки сетчатки, новых разрывов и эпиретинального фиброза выявлено не было. Сразу после этого было проведено эндовитреальное вмешательство, силикон был удален в полном объеме. Острота зрения после операции составила 0,1.
Пример 2.
Пациентка С., 38 лет. Оперирована по поводу отслойки сетчатки с введением силиконового масла в витреальную полость с одномоментным проведением ФЭК с имплантацией эластичной ИОЛ 9 месяцев назад. Острота зрения - счет пальцев у лица. Офтальмоскопически определяется локальная отслойка сетчатки в нижнем сегменте с захватом макулярной зоны. Периферия сетчатки не просматривается. Локализацию нового разрыва или участков тракции сетчатки провести не удается.
Пациентке были проведены измерения в соответствии с формулой изобретения для определения показаний к хирургической коррекции фиброза - передней капсулы хрусталика.
Пациентке была выполнена оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза и ультразвуковая биомикроскопия.
Исследования определили следующие характеристики передней капсулы хрусталика.
Метод ОКТ (фиг.4) показал сокращение и умеренную децентрацию капсулорексиса: хотя перекрытие оптической оси глаза передней капсулой отсутствовало, но кратчайшее расстояние от оптической оси глаза до края капсулотомического отверстия составляло 0,8 мм, толщина передней капсулы на расстоянии 0,5 мм от края отверстия - 0,24 мм.
Методом УБМ было выявлено, что акустическая плотность передней капсулы 2 составляла 95% от акустической плотности склеры, что подтверждало непрозрачность фиброзно измененной капсулы.
Измеренные параметры находились в интервалах, указанных в формуле изобретения, ввиду чего было принято решение о наличии показаний к хирургической коррекции фиброза передней капсулы хрусталика при артифакии, сочетанной с патологией периферии глазного дна.
Больной было проведено расширение капсулорексиса при помощи витреоретинальных ножниц 25 gauge до 5,5 мм, что обеспечило хорошие условия для визуализации глазного дна, был выявлен новый дырчатый разрыв на крайней периферии сетчатки на 5 часах. Сразу после этого была выполнена ревизия витреальной полости с заменой силиконового масла, новый разрыв блокировали лазеркоагулятами. После операции острота зрения составила 0,05.
Использование предлагаемого изобретения позволяет определить показания к хирургической коррекции фиброза передней капсулы хрусталика при артифакии, сочетанной с патологией периферии глазного дна, что обеспечивает условия для качественной диагностики и лечения заболеваний глазного дна у этих пациентов.