СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD OF TREATING BRAIN INJURIES

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии.
Во время оперативных вмешательств на головном мозге по поводу опухолей головного мозга, сосудистой патологии головного мозга, при закрытых черепно-мозговых травмах, сопровождающихся повреждением целостности коры головного мозга, механически повреждается мозговая ткань, арахноидальная оболочка мозга, нередко происходит субарахноидальное кровоизлияние. В тех местах, где поврежденные участки коры головного мозга или участки с субарахноидальным кровоизлиянием и повреждением арахноидальной мозговой оболочки плотно прилежат к твердой мозговой оболочке, уже в остром периоде начинается образование оболочечно-мозговых рубцов /сращения между внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки и тканью мозга/, которые окончательно формуются в отдаленном периоде и могут приводить к возникновению эпилепсии, головных болей, к нарушению ликвороциркуляции. Это влечет за собой необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств, направленных на иссечение рубцов. Однако сама по себе повторная операция не исключает риск повторного развития рубцово-спаечных процессов.
Рубцы могут возникать не только между мозговой тканью и внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки, но и между мозговой тканью, апоневрозом кожи головы и височной мышцей. Это происходит в случае наличия дефектов твердой мозговой оболочки, которые могут возникнуть вследствие черепно-мозговых травм, при иссечении проращенных опухолью участков твердой мозговой оболочки, при ее коагуляции, механическом повреждении при выполнении оперативного доступа.
В качестве прототипа выбран способ, включающий доступ к патологическому очагу и последующие установку и подшивание эпидурально к дефекту твердой мозговой оболочки искусственного импланта - самоклеющейся медицинской пленки «Диплен» /патент РФ №2012580, 1994 г/.
Однако известный способ предусматривает подшивание импланта только по периметру дефектов и его укладывание эпидурально - по наружной поверхности твердой мозговой оболочки, что не позволяет избежать развития оболочечно-мозговых рубцов в участках с повреждением ткани мозга за пределами дефекта твердой мозговой оболочки, поскольку коллагеновые волокна, входящие в состав оболочечно-мозговых рубцов, образуются из внутреннего слоя твердой мозговой оболочки. Внутренняя поверхность импланта является липкой, что затрудняет его смещение по поверхности мозга. С течением времени имплантат рассасывается с образованием двухслойной фиброзной пластинки, что приводит к формированию рубца с включением этой фиброзной пластинки. Имплант является ригидным и приводит к механическому воздействию на кору головного мозга. Кроме того, способ не обеспечивает сферичности формы при больших дефектах твердой мозговой оболочки, что приводит к контакту между имплантом и корой головного мозга. Все это может вызывать раздражение коры и, следовательно, не исключает развитие эпиприступов.
Задача предполагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - предотвращение образования оболочечно-мозговых рубцов в послеоперационном периоде, исключение деформации и раздражения коры головного мозга, обеспечение сферичности формы импланта.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем резекцию костного лоскута, разрез твердой мозговой оболочки и последующие установку и фиксацию к твердой мозговой оболочке искусственного импланта, в центре костного лоскута формируют два отверстия, имплант устанавливают субдурально, перекрывая все участки повреждения коры головного мозга, в центре лоскута твердой мозговой оболочки снаружи проводят нить, прошивая имплант, выводят нить на наружную поверхность твердой мозговой оболочки, не завязывая концы нити, выполняют подшивание импланта по периметру разреза твердой мозговой оболочки и герметичное ушивание твердой мозговой оболочки, концы нити выводят через два сформированных отверстия в центре костного лоскута, устанавливают костный лоскут на место дефекта и завязывают концы нити, подтягивая твердую мозговую оболочку и имплант к внутренней костной пластинке костного лоскута.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют доступ к патологическому очагу: резецируют костный лоскут, формируют в нем два отверстия, разрезают полуовально твердую мозговую оболочку, удаляют патологический очаг - опухоль, гематому или детрит мозга при черепно-мозговых травмах. После осуществления гемостаза визуально определяют участки повреждения коры головного мозга, субарахноидального кровоизлияния и повреждения арахноидальной оболочки мозга. Затем субдурально, под твердую мозговую поверхности оболочку, устанавливают искусственный имплант, смещают его по поверхности мозга и перекрывают все участки повреждения коры головного мозга. В центре лоскута твердой мозговой оболочки снаружи проводят нить, прошивая имплант. Выводят нить на наружную поверхность твердой мозговой оболочки, не завязывая концы нити. Затем выполняют подшивание импланта по периметру разреза твердой мозговой оболочки и герметично ушивают твердую мозговую оболочку. После этого концы нити, проведенной через центр лоскута твердой мозговой оболочки и подшитой к импланту, выводят через сформированные отверстия в костном лоскуте, устанавливают костный лоскут на место дефекта, фиксируют его и завязывают концы нити, подтягивая твердую мозговую оболочку и имплант к внутренней костной пластинке костного лоскута, что обеспечивает формирование сферичной формы импланта. При наличии дефектов твердой мозговой оболочки выполняют подшивание импланта по периметру дефектов.
Клинические примеры.
Пример 1. Больная М., 35 лет, история болезни №264523, впервые оперирована по поводу опухоли - фибриллярно-протоплазматической астроцитомы височной доли справа. Госпитализирована с жалобами на головную боль, безсудорожные эпиприступы с частотой до 5-6 p. в день, с судорожным компонентом с частотой 1 раз в месяц. Частота приступов наросла после первой операции. Состояние по шкале Карновского при поступлении 70 баллов. По ЭЭГ от 30.10.12 - выявлены грубые диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с редукцией основного ритма, очаг патологической активности (медленноволновой и эпилептиформной) в лобно-центральной и височно-теменной области правого полушария. По МРТ от 12.06.2012 - признаки наличия оболочечно-мозговых рубцов по верхнему краю послеоперационной кисты.
Проводимая противосудорожая терапия не приводила к улучшению. Оперирована повторно по поводу продолженного роста опухоли 10.11.2012. Во время операции выявлено, что между верхним краем мозговой раны от предыдущей операции (верхняя височная извилина и нижний край теменной доли) и внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки сформировались плотные оболочечно-мозговые рубцы протяженностью около 5 см и шириной 0,5-1 см. Рубцы были иссечены, опухоль удалена. После осуществления гемостаза субдурально установлен искусственный имплант, который полностью перекрывал площадь образовавшейся операционной раны, зону рубцовых изменений после предыдущей операции и был подшит к внутренней поверхности твердой мозговой оболочки по периметру ее разреза. Имплант был также прошит в центре лоскута твердой мозговой оболочки и подшит к центру костного лоскута. В послеоперационном периоде за 4 месяца у больной не было зарегистрировано ни одного эпилептического приступа, головные боли регрессировали. При ЭЭГ от 30.01.2013 и 4.04.2013 в сравнении с ЭЭГ от 30.10.2012 - отчетливая положительная динамика в виде ослабления медленноволновой и эпилептиформной активности в правом полушарии. Больная прекратила прием противосудорожных препаратов. По МРТ от 4.04.2013 - признаков наличия оболочечно-мозговых рубцов в зоне операции не выявлено.
Пример 2. Больная А., 63 года, история болезни №265936, впервые оперирована по поводу глиобластомы теменной доли справа 14.12.11. В послеоперационном периоде через месяц у больной появились эпиприступы с частотой до нескольких раз в месяц, не купируемые противосудорожной терапией финлепсином. Состояние по шкале Карновского при поступлении 60 баллов. Повторно оперирована по поводу продолженного роста опухоли 13.12.2012. Во время операции выполнено иссечение оболочечно-мозговых рубцов, образовавшихся между мозговой тканью и внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки по периметру рассечения коры мозга при предыдущей операции. После удаления опухоли, субдурально, согласно предлагаемому способу установлен искусственный имплант, который полностью перекрыл зону повреждения коры головного мозга. Имплант был подшит к внутренней поверхности твердой мозговой оболочки и к костному лоскуту. Больная умерла через 4 месяца в послеоперационном периоде на фоне пневмонии. За этот период у больной эпиприступов зафиксировано не было.
Способ лечения повреждений головного мозга предотвращает образование оболочечно-мозговых рубцов в послеоперационном периоде, исключает деформацию и раздражение коры головного мозга, обеспечивает сферичность формы импланта, повторяющего форму поверхности мозга по конвексу, исключает повреждение коры головного мозга при необходимости выполнения повторных оперативных вмешательств.