СПОСОБ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
METHOD OF AUTOTRANSPLANTATION OF PARATHYROID GLANDS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии, и предназначено для проведения аутотрансплантации паращитовидных желез.
Проблема компенсации утраченных функций желез внутренней секреции до настоящего времени не утратила своей актуальности. Хроническая недостаточность паращитовидных желез является одной из важнейших проблем клинической эндокринологии. Кроме того, утрата функций паращитовидных желез зачастую возникает вследствие операций на щитовидной железе, например, при удалении последней по поводу рака щитовидной железы или рака глотки. Лекарственная терапия, назначаемая таким пациентам для компенсации утраченных функций паращитовидных желез, не всегда способна обеспечить поддержание стабильного гомеостаза у пациентов, а также вызывает ряд побочных эффектов и осложнений (полиорганный кальциноз, расстройства желудочно-кишечного тракта и пр. см., например, Сяпич П.И. О реабилитации нарушенных функций организма человека. - Мн., 1974.)
Наиболее перспективным способом компенсации считается трансплантационное лечение гипопаратиреоза.
К проблеме трансплантации паращитовидных желез хирурги обращаются на протяжении 80 лет, однако до сих пор не достигнуто реально ощутимых положительных успехов как в плане технического ее выполнения, так и в плане обеспечения долговременного клинического эффекта (Третьяк С.И. и др. Перспективы трансплантации паращитовидных желез, Медицинские новости. - 2007. - №3. - С.14-17).
По мнению большинства авторов с клинической точки зрения целесообразной является пересадка только чужеродных паращитовидных желез. Так, например, J.Sterling (Sterling J.A. // Transplant. Bull. - 1958. - N 5. - Р.50) произвел больному с паратиреоидной тетанией пересадку всей щитовидной железы с околощитовидными железами от мертворожденного человеческого плода с наложением артериального и венозного анастомоза. Однако положительный эффект данной операции был непродолжительным в связи с отторжением трансплантата. Последующие пересадки паращитовидных желез, забранных у доноров в ранние сроки после наступления летального исхода, показали непродолжительность функционирования трансплантатов (в среднем 2-6 месяцев при условии применения иммунодепрессантов, отмена которых приводила к быстрому прекращению функции и рассасыванию трансплантатов). И.Д.Кирпатовский (Пересадка органов / Под ред. И.Д.Кирпатовского. - М., 1966) в своих исследованиях показал, что применение иммунодепрессивных химиопрепаратов при пересадке паращитовидной ткани является опасным методом предотвращения отторжения трансплантата.
Таким образом, показания к аллотрансплантации паращитовидных желез весьма ограничены, поскольку необходимость иммунодепрессии приводит к потенциально более высокому риску развития осложнений, чем заместительная терапия витамином D и кальцием при апаратиреоидных состояниях.
Вопросы ксенотрансплантации культуры клеток паращитовидных желез мало изучены, сведения об их клинической эффективности в литературе практически отсутствуют. Так, Г.Л.Заверный и соавт. получали органные культуры из паращитовидных желез взрослых свиней и трансплантировали их больным с гипопаратиреозом под апоневроз прямой мышцы живота (Заверный Г.Л., Рыбаков С.И., Комиссаренко И.В. Трансплантация органов. - Львов, 1990). К исходу 3-4-ой недели после ксенотрансплантации происходило повышение концентрации кальция и паратгормона и снижение содержания фосфора в крови больных до нормальных величин. У большинства реципиентов положительный эффект пересадки, заключавшийся в полной компенсации недостаточности паращитовидных желез, наблюдали на протяжении 6-8 мес.
Н.Д.Тронько и соавт. применяли ксенотрансплантацию органных культур паращитовидных желез новорожденных поросят при лечении гипопаратиреоза у 30 больных, что способствовало достижению ремиссии заболевания с полной отменой заместительной терапии у 25 реципиентов. Наряду с этим было отмечено повышение уровня кальция и паратгормона в плазме крови.
Внедрение данного метода перспективно с учетом трудностей, связанных с получением аллогенного донорского материала и наличием ряда технических проблем. Показаниями к ксенотрансплантации паращитовидных желез являются практически все случаи постоянного послеоперационного или идиопатического гипопаратиреоза, протекающего в среднетяжелых и тяжелых формах. Особо показана трансплантация у больных с развившимися осложнениями основного заболевания и вследствие длительно применяемой лекарственной терапии.
Из уровня техники так же известны и способы аутотрансплантации паращитовидных желез. Так, например, известен способ (принятый авторами за прототип), предусматривающий удаление паращитовидных желез, немедленное их помещение в охлажденную питательную среду (например, среду Игла, Хенкса, физиологический раствор при 4°С), измельчение ткани железы на кусочки размером 1,3 мм с последующей имплантацией примерно 20 кусочков в мышечное ложе размером 5,5 см. При этом каждый кусочек помещают в отдельный карман, который зашивают нерассасывающимся шовным материалом (Wells S.A., Ross A.J., Dale J.K., Gray R.S. // Ibid. - 1979. - N 59. - P.169-177, подробно описан в статье Третьяк С.И. и др. Перспективы трансплантации паращитовидных желез, Медицинские новости. - 2007. - №3. - С.14-17). Однако данный способ технически очень сложен, не гарантирует приживления и нормального функционирования размельченной ткани железы на новом месте. Кроме того, в тех случаях, когда авторам и удавалось получить функционирование железы, оно было кратковременным и по срокам не превышало 1,5-2 месяцев, так как сопровождалось интенсивными процессами замещения трансплантата соединительной тканью.
Таким образом, несмотря на известность большого числа методик трансплантации паращитовидных желез, в настоящее время в литературе не описано способов, гарантирующих приживление трансплантата и его достаточную функциональную активность на новом месте.
Предложенный авторами способ направлен на преодоление всех описанных выше недостатков известных способов.
Технический результат, достигаемый при его использовании, заключается в возможности приживления трансплантата и осуществлении им функционирования в том же объеме, что и до удаления. Это достигается за счет:
- высокого кровоснабжения трансплантата, обеспечиваемого достигаемого путем анастомозирования сосудов трансплантата с ветвями торакодорзальной артерии и вены;
- отсутствия реакции отторжения вследствие использования аутотрансплантата, который помещают в иммунопривилегированную зону;
- аутотрансплантации полного объема тканей паращитовидных желез вследствие предварительного их контрастирования аласенсом и дополнительного проведения тонкоигольной биопсии с цитохимическим срочным исследованием ткани, что в совокупности обеспечивает предотвращение развития гипопаратиреоза.
Предложенный способ осуществляется следующим образом:
За 2-3 часа до операции перорально вводят аласенс в стандартных дозировках (20-30 мг/кг массы тела). Введенный таким образом аласенс накапливается в тканях с повышенным метаболизмом, в частности, через 2-3 часа после введения он обнаруживается в паращитовидных железах. После осуществления доступа к щитовидной железе визуализируют паращитовидные железы за счет накопленного в них аласенса. Осуществляют тонкоигольную биопсию и срочное цитохимическое исследование для подтверждения обнаружения ткани именно паращитовидных желез. Формируют аутотрансплантат, содержащий всю визуализированную при помощи аласенса паращитовидную железу, часть капсулы щитовидной железы, верхнюю или нижнюю щитовидные артерию и верхнюю или нижнюю щитовидную вену. Сформированный аутотрансплантат переносят в подмышечную ямку, где предварительно путем разреза кожи длиной 5 см и разделения подкожно-жировой клетчатки осуществляют доступ к торакодорзальным артерии и вене. Далее формируют анастомоз между верхней или нижней щитовидной артерией и адекватной (подходящей по размеру) ветвью торакодорзальной артерии по типу конец-в-конец или конец в бок. По этому же принципу анастомозируют верхнюю или нижнюю щитовидную вену с подходящей по размеру ветвью торакодорзальной вены. Осуществляют пуск кровотока, операционные раны ушивают.
Предложенный способ апробирован на животных в ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена в октябре-ноябре 2009 гг. В целях сравнения предложенного способа с некоторыми из известных ранее, исследуемые животные были разделены на 3 группы.
1-ая группа: трансплантация аутологичных паращитовидных желез в скелетную мышцу;
2-ая группа: трансплантация аутологичных паращитовидных желез в подслизистый слой желудка;
3-ья группа: трансплантация аутологичных паращитовидных желез в подмышечную впадину по предложенной методике.
При проведении морфологического исследования на 5-7 сутки после трансплантации выявлено следующее:
1-ая группа: более половины клеток трансплантата находится в состоянии коагуляционного некроза, по периферии трансплантата выявляются кровоизлияния. Кроме того, выявляются признаки начинающегося пролиферативного воспаления - клеточный состав представлен лимфоцитами, гистиоцитами, фибробластами.
2-ая группа: структура трансплантата в целом сохранена. Порядка 20% клеток в состоянии коагуляционного некроза, по периферии небольшие кровоизлияния. Признаков пролиферативного воспаления не выявлено.
3-ья группа: структура трансплантата сохранена. Единичные клетки в состоянии коагуляционного некроза. Кровоизлияний, признаков пролиферативного воспаления не выявлено. Отмечено начало ангиопластических процессов.
Полученные данные, свидетельствующие о хорошей приживляемости аутотрансплантата в 3-ей группе, позволили осуществить аутотрансплантацию паращитовидных желез пациентке, которой была показана тотальная резекция щитовидной железы. В первые несколько дней после пересадки отмечалось снижение уровня паратгормона в крови, незначительное снижение уровня кальция в крови, повышение уровня фосфора. Однако к 8-му дню после операции уровень паратгормона, кальция и фосфора нормализовался. В течение 7-ми месяцев наблюдения состояние больной хорошее, уровни паратгормона, кальция и фосфора в крови в норме.
Вышеизложенное демонстрирует эффективность предложенной методики и позволяет рекомендовать ее к применению в клинической практике.