СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ИМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
METHOD OF TREATING INTRA-ARTICULAR IMPRESSION FRACTURES OF HEEL BONE

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в травматологии и ортопедии при лечении внутрисуставных импрессионных переломов пяточной кости.
Известен способ репозиции отломков пяточной кости шилом (Патент РФ 2368341, 04.10.2006), направление введения которого и точку опоры шила для каждого крупного отломка определяют по рентгенологическим данным и данным трехмерной компьютерной реконструкции положения отломков, и фиксации каждого отломка спицами.
Данный способ не позволяет осуществлять репозицию задней суставной фасетки, так как ее перелом носит импрессионный характер и для репозиции вдавленного отломка требуется значительное усилие, приложенное на большой площади, а давление острием шила приведет к разрушению суставного фрагмента. Также фиксация отрезками спиц не является стабильным видом остеосинтеза.
Известен способ лечения переломов пяточной кости (Патент РФ 2238051, 02.07.2002), в котором для репозиции отломка Г-образный конец репозиционного устройства заводят под заднюю суставную фасетку, вдавленную в пяточную кость, а подвижный захват устройства устанавливают на пяточный бугор спереди ахиллова сухожилия. Воздействуя на свободный конец рычага, удерживают отломок в анатомическом положении и производят его фиксацию.
Данный метод требует широкого доступа к области перелома, что увеличивает травматичность операции и нарушает трофику окружающих тканей.
Известны способы лечения оскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости (Патент РФ №2391931, 30.01.2009; Патент РФ №2385683, 31.12.2008; Патент РФ №2379001, 05.08.2008; Патент РФ №2321369, 02.11.2006; Патент РФ №2299030, 09.03.2005), в которых используется устройство в виде аппарата внешней фиксации.
Недостатками данных способов являются сложный процесс репозиции, за счет использования устройства, и значительная техническая трудность репозиции импрессионного перелома задней суставной фасетки.
Наиболее близким техническим решением является известный способ лечения переломов пяточной кости (Способ лечения переломов пяточной кости с использованием канюлированных винтов у больных с политравмой / А.В.Бондаренко, А.А.Подсонный // Политравма. - 2010. - №2. - С.26-30), при котором репозицию отломков осуществляют с помощью рычажного устройства, представленного винтом Шанца, с последующей фиксацией отломков перелома тремя канюлированными винтами, проведенными в плоскости, параллельной продольной оси пяточной кости со стороны задней поверхности пяточного бугра.
Известный способ не позволяет осуществить анатомичную репозицию задней суставной фасетки в случае перелома, сопровождающегося разобщением пяточного бугра и фрагмента, содержащего заднюю суставную поверхность, или в случае оскольчатого перелома суставного фрагмента. Также данный способ фиксации, за счет проведения винтов только параллельно продольной оси пяточной кости, не производит межфрагментарную компрессию отломков во фронтальной плоскости и не осуществляет достаточную фиксацию репонированной суставной поверхности при стандартной биомеханической нагрузке на пяточную кость. Также выступающие шляпки винтов на задней поверхности пяточного бугра в дальнейшем не позволят носит закрытую обувь, что влечет за собой необходимость повторного оперативного вмешательства по удалению винтов.
Задачей предлагаемого изобретения является улучшение качества репозиции и фиксации внутрисуставных импрессионных переломов пяточной кости, с одновременным сохранением малоинвазивности оперативного вмешательства.
Поставленная задача решается следующим образом. В способе лечения импрессионных внутрисуставных переломов пяточной кости, включающем использование канюлированных компрессионных винтов с тройной резьбой диаметрами 6.0 мм, 4.0 мм и канюлированный спонгиозный компрессионный винт диаметром 4.0 мм с шайбой в первую очередь через разрез, до 1,0 см, и прокол кожи производится инструментальная репозиция отломков пяточной кости под контролем электронно-оптической визуализации, во вторую очередь через проколы кожи стягивают и фиксируют канюлированным спонгиозным компрессионным винтом диаметром 4.0 мм отломки, содержащие суставные поверхности, в третью очередь стягивают и фиксируют отломки пяточного бугра канюлированными компрессионными винтами с тройной резьбой диаметрами 6.0 мм и 4.0 мм, в завершении создают внутренний жесткий каркас пяточной кости за счет продольного проведения через всю пяточную кость канюлированных компрессионных винтов с тройной резьбой диаметром 6.0 мм: в верхнем отделе - через область субхондрального слоя задней суставной поверхности и в нижнем отделе - параллельно нижней поверхности пяточной кости; при переломе переднего отдела пяточной кости направляющие спицы проводят через пяточно-кубовидный сустав и оставляют до консолидации перелома, после чего их удаляют. Решение этой задачи позволяет одновременно упростить процесс репозиции отломков пяточной кости, повысить качество репозиции отломков за счет возможности их сопоставления репонирующей лопаткой под контролем электронно-оптического преобразователя и улучшить стабильность фиксации отломков за счет создания внутреннего жесткого каркаса пяточной кости.
Отличительной особенностью заявленного способа от прототипа является то, что через разрезы кожи до 1.0 см осуществляют доступ репонирующей лопатки к отломкам, содержащим участки суставной поверхности задней суставной фасетки, под контролем электронно-оптического преобразователя производят анатомичную репозицию отломков и фиксируют их канюлированным спонгиозным стягивающим винтом в плоскости, приближенной к фронтальной. Вторым отличием является то, что внутренний жесткий каркас пяточной кости формируют канюлированными компрессионными винтами с тройной резьбой диаметром 6.0 мм, проведенными не параллельно оси пяточной кости, а максимально приближенно к верней и нижней ее поверхностям, в средней же части верхние винты проводят максимально близко к субхондральному слою задней суставной поверхности.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 показаны ипрессионный перелом пяточной кости с расположенными для репозиции инструментами (однозубый крючок и элеватор); на фиг.2 - установленный самонарезающий канюлированный стягивающий спонгиозный винт диаметром 4,0 см, фиксирующий заднюю суставную фасетку к опоре таранной кости; на фиг.3 - добавлен канюлированный трехрезьбовой стягивающий винт диаметром 6.0 мм, фиксирующий горизонтальный перелом бугра пяточной кости; на фиг.4 - добавлен канюлированный трехрезьбовой стягивающий винт диаметром 6.0 мм, проходящий в верхнем отделе пяточной кости; на фиг.5 - добавлен канюлированный трехрезьбовой стягивающий винт диаметром 6.0 мм, проходящий в нижнем отделе пяточной кости; на фиг.6 - рентгенограммы больного Н-ва, 41 года, до и после операции; на фиг.7 - рентгенограммы больного И-ва, 24 лет, до и после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
В заявляемом способе используют канюлированные компрессионные винты с тройной резьбой диаметром 6.0 мм, например «FusuFIX» и канюлированные спонгиозные (маллеолярные) компрессионные винты диаметром 4.0 мм.
В процессе планирования остеосинтеза по данным рентгенограмм и компьютерной томографии травмированной и здоровой конечностей изучают характер перелома, расположение отломков, измеряют угол Белера, предопределяют положение отломков после их репозиции и рассчитывают оси проведения винтов и длину последних.
Больного укладывают на операционном столе на живот, слегка наклонив операционный стол в сторону здоровой конечности, что дает возможность вращать травмированную конечность, разворачивая горизонтально кверху как наружную, так и заднюю поверхности стопы. После обработки операционного поля при помощи электронно-оптической визуализации определяют нижний край смещенного отломка содержащего заднюю суставную поверхность, в проекции которого выполняют разрез кожи до 1.0 см и под отломок подводят репонирующую лопатку, например элеватор, также рентгеноскопически определяют верхний край пяточного бугра, в который кпереди от ахиллова сухожилия через прокол кожи вводят острие однозубого крючка (вместо последнего может быть использован введенный винт Шанца, или спица, закрепленная в скобе ЦИТО или полукольце) (Фиг.1). С целью ослабления тяги икроножных мышц стопе придают положение максимального подошвенного сгибания. Осуществляя тракцию кзади и вниз за рукоятку однозубого крючка с одновременным надавливанием репонирующей лопаткой кверху и несколько кзади на фрагменты, содержащие участки задней суставной поверхности, осуществляют репозицию пяточного бугра и задней суставной фасетки. Для завершения репозиции сдавливают область пяточной кости руками с боков. Рентгеноскопически подтверждают положительный результат репозиции.
С наружной поверхности транскутанно 2-мя - 3-мя спицами диаметром 1.0 мм субхондрально фиксируют суставную фасетку к опоре таранной кости. Рентгеноскопически определяют спицу с лучшим расположением, по которой через разрез кожи 1,0 см вкручивают на всю длину, но без затяжного усилия, самонарезающий канюлированный стягивающий спонгиозный винт диаметром 4,0 см с шайбой. Все спицы удаляют. С целью создания межфрагментарной компрессии винт докручивают с усилием до упора (Фиг.2). В случае переломов пяточного бугра в плоскостях, близких к горизонтальной или сагиттальной, отломки фиксируются через проколы кожи канюлированными трехрезьбовыми стягивающими винтами диаметром 6.0 или 4.0 мм (в зависимости от размера отломков) по оси, перпендикулярной плоскости перелома, по стандартной методике установки данных винтов (Фиг.3). Далее, через проколы кожи устанавливают два канюлированных трехрезьбовых стягивающих винта диаметром 6.0 мм в задне-переднем направлении. Эти винты создают жесткий внутренний каркас пяточной кости. Первый винт проводят из верхне-задней части пяточного бугра, так чтобы в средней части пяточной кости он проходил максимально близко к субхондральному слою задней суставной поверхности и заканчивался в субхондральном слое области кубовидной суставной поверхности (Фиг.4). Таким образом, помимо создания внутреннего каркаса пяточной кости в верхнем отделе, винт является опорой для задней суставной фасетки при вертикальной нагрузке. В случае оскольчатого перелома суставной фасетки верхний отдел укрепляют еще одним дополнительным винтом, проведенным параллельно первому, кнутри или кнаружи от него. Второй винт является каркасным для нижнего отдела пяточной кости. Его проводят со стороны задней поверхности пяточного бугра, через нижнюю часть пяточной кости параллельно ее нижней поверхности в субхондральный слой области кубовидной суставной поверхности (Фиг.5). Раны зашивают наглухо. Конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой. В случае перелома переднего отдела пяточной кости, в том числе с повреждением кубовидной суставной поверхности, с целью улучшения стабильности фиксации, во время операции направляющие спицы для канюлированных винтов проводят трансартикулярно в кубовидную кость. После проведения винтов спицы оставляют, скусив их подкожно и загнув их концы у входа в заднюю поверхность пяточного бугра. После консолидации перелома спицы удаляют. Винты не удаляют, так как они целиком расположены интраоссально и в дальнейшем при ходьбе и ношении обуви беспокоить не будут.
Работоспособность предлагаемого способа подтверждается следующими примерами.
1. Больной Н-в, 41 года, история болезни №412, находился на лечении в травматологическом отделении Горбольницы №1, с 3.04.10 по 21.04.10 с диагнозом: Закрытый внутрисуставной импрессионный перелом правой пяточной кости со смещением отломков. 7.04.10 было выполнено оперативное лечение: малоинвазивная репозиция, кортикальный металлоостеосинтез 2-мя канюлированными компрессирующими спонгиозными винтами диаметром 6.0 мм с тройной резьбой и канюлированным метафизарным компрессирующим винтом с шайбой. Конечность была фиксирована гипсовой лонгетной повязкой сроком до 6 недель. На третий день после операции больной начал снимать гипсовую лонгету, заниматься ЛФК для голеностопного и подтаранного суставов, через 1,5 месяца больному была разрешена дозированная нагрузка на конечность, с использованием ортопедической стельки, через 2,5 месяца больной начал ходить с полной нагрузкой на правую н/конечность. При ходьбе металлоконструкции не мешают (Фиг.6).
2. Больной И-в, 24 лет, история болезни №479, находился на лечении в травматологическом отделении Горбольницы №1, с 20.04.10 по 10.05.10 с диагнозом: Закрытый внутрисуставной импрессионный перелом левой пяточной кости со смещением отломков. 28.04.10 было выполнено оперативное лечение: малоинвазивная репозиция, кортикальный металлоостеосинтез 3-мя канюлированными компрессирующими спонгиозными винтами диаметром 6.0 мм с тройной резьбой и канюлированным метафизарным компрессирующим винтом с шайбой. Конечность была фиксирована гипсовой лонгетной повязкой сроком до 6 недель. На третий день после операции больной начал снимать гипсовую лонгету, заниматься ЛФК для голеностопного и подтаранного суставов, через 1,5 месяца больному была разрешена дозированная нагрузка на конечность, с использованием ортопедической стельки, через 2,5 месяца больной начал ходить с полной нагрузкой на правую н/конечность. При ходьбе металлоконструкции не мешают (Фиг.7).
Преимущества заявляемого способа:
- значительно снижает угрозу послеоперационных инфекционно-септических осложнений ввиду малоинвазивных репозиции отломков и установки имплантатов.
- создает стабильную фиксацию отломков, что позволяет в послеоперационном периоде начать раннее реабилитационное лечение: выполнять движения в суставах стопы и голеностопном суставе, давать раннюю нагрузку на конечность, за счет создания мощного внутреннего каркаса пяточной кости и прочной опоры для задней суставной фасетки;
- не требует удаления металлоконструкций, за счет расположения имплантатов полностью интраоссально, соответственно металлоконструкции не мешают при ходьбе и ношении обуви.
Заявляемый способ лечения импрессионных переломов пяточной кости используется на кафедре травматологии и ортопедии Ростовского Государственного Медицинского Университета и в травматологическом отделении №1 МЛПУЗ «Горбольница №1 им. Н.А.Семашко» г.Ростов-на-Дону.