МАНОМЕТР ДЛЯ ИЗМЕРЕНИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Предлагаемая полезная модель относится к области медицины, а именно к хирургии, и может найти применение при травмах живота, при острых и хронических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сопровождающихся подъемом интраабдоминального (внутрибрюшного) давления.
Уровень техники.
Для измерения интраабдоминального давления можно использовать прямой и непрямой методы. Непосредственно в брюшной полости давление можно измерять при лапароскопии, перитонеальном диализе либо при наличии лапаростомы (прямой метод). На сегодняшний день прямой метод является наиболее точным, однако его использование ограничено высокой стоимостью. Как альтернатива описаны непрямые методы мониторинга ВБД, которые подразумевают использование соседних органов, граничащих с брюшной полостью: мочевой пузырь, желудок, матка, прямая кишка, нижняя полая вена (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Чубченко С.В., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г.// Инфекции в хирургии.- 2007.-Т.5.-№3.-С.20-29). В настоящее время «золотым стандартом» непрямого измерения интраабдоминального давления является использование мочевого пузыря (Malbrain ML. Different techniques to measure intra-abdominal pressure(IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 2004;30:357-71).
На сегодняшний день известны электронные манометры для измерения давления в полостях, в том числе и в брюшной полости, тонометры низких давлений для измерения давления жидкости (давления жидкости, например, в мочевом пузыре). К таким аппаратам можно отнести измеритель инвазивный низких давлений ИиНД 500/75 «Тритон» отечественного
производства (http://medprom.ru/medprom/208907), закрытую систему аппаратурной фирмы «Spiegelberg» производства Германии и др. (http://www.omb.ru/products/index.php?act=show&f catalog id=353).
Данные аппараты дорогостоящие, имеют сложное строение, требуют подключение к внешнему источнику электрического питания, не удобны при транспортировке, что ограничивает их использование в условиях экстренной хирургии. Вышеуказанные манометры удобны лишь для стационарного применения, например, в условиях палаты интенсивной терапии.
Так же, известны устройства, позволяющие измерять интраабдоминальное давление при помощи прозрачной гибкой манометрической трубки, несущей линейную шкалу в миллиметрах ртутного столба, соединяемой с мочевым катетером. Данные устройства работают по принципу манометра Вальдмана, к ним можно отнести фолейманометр (http://www.holtech-medical.com/photo.shtml) зарубежного производства. Данный манометр так же дорогостоящ, несколько сложен в строении и в настоящее время рядовому врачу-хирургу не доступен. Все вышеперечисленные устройства являются аналогами предлагаемой полезной модели.
Прототипом предлагаемой полезной модели является устройство для измерения интраабдоминального давления, предложенное I. Kron с соавторами в 1984 г. Для измерения они использовали обычный мочевой катетер Фолея, через который в полость мочевого пузыря вводили 50-100 мл стерильного физиологического раствора, после чего присоединяли к катетеру Фолея прозрачный капилляр либо линейку и измеряли внутрипузырное давление, принимая за ноль лонное сочленение (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Чубченко С. В., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г.// Инфекции в хирургии.- 2007.-Т.5.-№3.-С.21 или http://www.sia-r.ru/literature/mag). Принцип работы данного манометра схож с аппаратом Вальдмана (Большая медицинская энциклопедия под ред.
А.Н. Бакулева, Том 4, Москва, 1958 г., стр.915), используемого для измерения центрального венозного давления, и заключается в создании в прозрачной градуированной трубке столба из введенного в опорожненный мочевой пузырь объема жидкости (стерильный физиологический раствор), посредством давления, оказываемого на стенку мочевого пузыря со стороны брюшной полости. Недостатком данного устройства является необходимость использования дополнительного инструмента (например, зажима) для временного пережатия мочевого катетера после введения в полость мочевого пузыря физиологического раствора с целью присоединения к катетеру градуированной трубки или прозрачного капилляра. Другим недостатком данного устройства является искажение результатов измерения интраабдоминального давления по причине отсутствия указаний на должное расстояние от рабочего конца катетера Фолея до нулевой отметки капилляра. К тому же при использовании данного устройства требуется помощь ассистента, который должен снять зажим с катетера Фолея после присоединения к нему градуированной трубки, в то время как сам исследователь должен держать эту трубку двумя руками в вертикальном положении, установив нулевую отметку на требуемый уровень (лонное сочленение).
По результатам множества международных исследований было доказано, что введение в мочевой пузырь около 25 мл жидкости не приводит к искажению уровня интраабдоминального давления, что было утверждено на согласительной комиссии по проблеме синдрома интраабдоминальной гипертензии в 2004 г.(Cheatham ML, Ivatury RR, Malbrain ML, Sugrue M. Options and challenges for the future. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds.). Abdominal Compartment Syndrom. Landes Bioscience, Georgetown, 2006; p.295-300 или http://www.wsacs.org/consensus_summary.php). Но нигде не регламентировано расстояние от конца мочевого катетера Фолея до начала шкалы градуированной трубки. Варьирование данного расстояния значительно
искажает высоту столба жидкости в трубке и как следствие уровень интраабдоминального давления.
Техническим результатом предлагаемой полезной модели является точность и удобство измерения интраабдоминального давления за счет отсутствия зависимости результата от расстояния между рабочим концом катетера и нулевой отметкой градуированной трубки, выполнения измерения без помощи ассистента, сокращения времени исследования.
Указанный технический результат достигается тем, что манометр для измерения интраабдоминального давления, содержащий шприц, градуированную трубку и катетер Фолея, согласно предлагаемой полезной модели снабжен трехходовым краном, имеющим первый вход для соединения со шприцом, второй вход для соединения с градуированной трубкой, третий вход для соединения с мочевым катетером Фолея и пропускающим ток жидкости в зависимости от положения вентиля в трех направлениях: шприц-градуированная трубка, шприц-катетер, катетер-градуированная трубка.
Полученное значение интраабдоминального давления будет определять выбор рациональной лечебной тактики у пострадавших с травмой живота, у больных с острыми и хроническими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Предлагаемая полезная модель состоит из трехходового крана 1 с вентилем 2, соединенных с ним градуированной трубки 3, шприца 4 объемом не менее 30 мл, состоящего из цилиндра 5 и поршня 6, катетера Фолея 7. Градуированная трубка выполняется из прозрачного и гибкого медицинского пластика с внутренним диаметром 3 мм, трехходовой кран 1 и шприц 4 могут быть выполнены из любого материала легко поддающегося дезинфекции, мойке, сушке и стерилизации или же выполнены из медицинского пластика и использоваться однократно. Трехходовой кран 1 имеет три входа (для присоединения шприца, катетера Фолея и градуированной трубки), а его вентиль 2 имеет три положения, пропускающий ток жидкости в трех
направлениях: шприц-градуированная трубка, шприц-катетер, катетер-градуированная трубка. Градуированная трубка 3 должна быть прозрачной, гибкой, длиной не менее 80 см. Градуировка начинается на расстоянии 10-15 см от начала трубки с шагом между метками шкалы 13,6 мм со значением шага шкалы в 1 мм рт.ст.(1 мм рт.ст. ≈ 13,6 мм вод. ст.). На поверхность градуированной трубки наносится 41 метка.
Устройство используется следующим образом. Первоначально осуществляется монтаж предварительно дезинфицированных и высушенных деталей устройства. Путем введения поршня 6 в цилиндр 5 собирается шприц 4. В шприц 4 набирается 30 мл стерильного 0,9% раствора хлорида натрия. Далее шприц 4 и градуированная трубка 3 соединяются с трехходовым краном 1. Устройство готово к использованию.
В горизонтальном положении лежа на спине в мочевой пузырь больного или пострадавшего устанавливается стандартный мочевой катетер Фолея 7 нужного диаметра, фиксирующий баллон которого наполняется введением в манжету через дополнительный канал катетера 10-15 мл стерильного 0,9% физиологического раствора хлорида натрия. Мочевой пузырь полностью опорожняется.
Вентиль 2 устанавливается в положение, при котором шприц 4 сообщается с градуированной трубкой 3. Нажатием на поршень 6 жидкость (стерильный 0,9% раствор хлорида натрия) из шприца 4 переносится до начальной нулевой метки шкалы градуированной трубки 3.
Далее один конец трехходового крана 1 плотно соединяется с мочевыводящим рабочим концом мочевого катетера Фолея 7. Вентиль 2 поворачивается по часовой стрелке на 90° и устанавливается в положение, при котором шприц 4 сообщается с катетером 7. Нажатием на поршень 6 жидкость (стерильный 0,9% раствор хлорида натрия) в объеме 25 мл из шприца 4 переносится через мочевыводящий конец мочевого катетера Фолея 7 в полость мочевого пузыря.
Начальная отметка шкалы градуированной трубки 3 устанавливается на уровне средней ключичной линии тела больного или пострадавшего, как рекомендовано Мировым сообществом по исследованию абдоминального компартмент синдрома (Cheatham ML, Ivatury RR, Malbrain ML, Sugrue M. Options and challenges for the future. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds.). Abdominal Compartment Syndrom. Landes Bioscience, Georgetown, 2006; p.295-300 или http://www.wsacs. org/consensus_summary.php). Конец градуированной трубки 3 поднимается вертикально, после чего вентиль 2 поворачивается по часовой стрелке на 90° и устанавливается в положение, при котором полость мочевого пузыря посредством мочевыводящего конца мочевого катетера Фолея 7 сообщается с градуированной трубкой 3. Благодаря давлению со стороны брюшной полости на стенку мочевого пузыря, столб жидкости (стерильного 0,9% раствора хлорида натрия) введенной в полость мочевого пузыря поднимается по градуированной трубке 3 и устанавливается на соответствующем давлению в брюшной полости уровне шкалы.
После использования устройство разбирается в обратном сборке порядке, подвергается дезинфекции, мытью, сушке, стерилизации в параформалиновой камере или в аппарате гамма-стерилизации.
На Фиг.1-2 изображен общий вид предлагаемой полезной модели.
На Фиг.3-4 изображен общий вид трехходового крана 1 с направлениями тока жидкости в зависимости от положения вентиля 2 (стрелками указаны направления тока жидкости, пунктирными стрелками указаны последовательные направления вращения вентиля на этапах измерения).
На Фиг.5 изображена предлагаемая полезная модель в рабочем состоянии.
Клинический пример №1.
Больной Г., 59 лет (история болезни №16281) поступил в клинику 22.06.2008 г.через 3 суток от начала заболевания с клинической картиной
острой кишечной непроходимости. На обзорной R-графии органов брюшной полости выявлены чаши Клойбера, пневматоз петель кишечника. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены расширенные петли толстой и тонкой кишок. Выполнена экстренная колоноскопия, на которой выявлена обтурирующая просвет толстой кишки опухоль на расстоянии 30 см от ануса. Данному больному было решено измерить уровень интраабдоминального давления на предмет наличия или отсутствия синдрома интраабдоминальной гипертензии. Манометр для измерения интраабдоминального давления стерилизованный предварительно в аппарате гамма-стерилизации извлечен из стерильного краш-пакета. Произведен монтаж шприца путем введения его поршня в цилиндр. Шприц наполнен 30 мл стерильного 0,9% раствора хлорида натрия. Далее шприц и градуированная трубка были соединены с трехходовым краном. Вентиль крана установлен в исходное положение, путем давления на поршень шприца градуированная трубка заполнена 0,9% раствором хлорида натрия до нулевой метки шкалы. В условиях палаты хирургического отделения, соблюдая правила асептики, в положении больного лежа на спине произведена катетеризация мочевого пузыря больного мочевым катетером Фолея с наполнением фиксирующего баллона катетера 15 мл стерильного 0,9% раствора хлорида натрия. После опорожнения мочевого пузыря трехходовой кран соединен с мочевыводящим концом мочевого катетера Фолея. Вентиль трехходового крана путем поворота на 90° по часовой стрелке установлен в следующее положение. Путем давления на поршень шприца в полость мочевого пузыря через мочевой катетер Фолея было введено 25 мл стерильного 0,9% физиологического раствора хлорида натрия. Начальная отметка шкалы градуированной трубки была установлена на уровне средней ключичной линии тела больного. Конец градуированной трубки был поднят вертикально, после чего вентиль трехходового крана повернули по часовой стрелке на 90° и установили в положение, при котором полость мочевого пузыря посредством мочевыводящего конца мочевого катетера Фолея
сообщается с градуированной трубкой. Благодаря давлению со стороны брюшной полости на стенку мочевого пузыря, столб жидкости (стерильного 0,9% раствора хлорида натрия) введенной в полость мочевого пузыря больного поднялся по градуированной трубке до 30 метки шкалы, что говорило об уровне интраабдоминального давления больного равном 30 мм рт.ст., о развитии у больного синдрома интраабдоминальной гипертензии. Учитывая совокупность данных инструментальных исследований, наличие у больного синдрома интраабдоминальной гипертензии после кратковременной предоперационной подготовки больному выполнена экстренная декомпрессиваня лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, резекция участка сигмовидной кишки несущего опухоль, одноствольная сигмостомия, дренирование брюшной полости. На 10 сутки после операции швы с раны больного удалены. На 14 сутки после операции больной выписан с улучшением с окончательным диагнозом
В1 сигмовидной кишки стадии 3, группы 3. Острая толстокишечная непроходимость. Разлитой серозный перитонит.