Способ раннего прогнозирования фетоплацентарной недостаточности в начале второго триместра беременности
METHOD FOR EARLY PREDICTION OF FETOPLACENTAL INSUFFICIENCY IN THE BEGINNING OF THE SECOND TRIMESTER OF PREGNANCY

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии и может быть использовано для раннего выявления риска развития фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и ассоциированных с ней осложнений беременности, таких как задержка роста и внутриутробная гипоксия плода.
ФПН - это клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и проявляющийся нарушением роста и развития плода, его гипоксией, которые возникают в результате сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния беременной (Макацария А. Давидович., Бицадзе В.О., Хизроева Д.X., Хамани Н.М. Плацентарная недостаточность при осложненной беременности и возможности применения дипиридамола. Акушерство, гинекология и репродукция, 016, т 12, №4, с. 72-82).
В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово- и/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются функции плаценты, которые лежат в основе возникновения патологии у плода и новорожденного (Аржанова О.Н., Пайкачева Ю.М., Капустин Р.В., Рулева А.В., Ничипорук Н.Г. Причины акушерских осложнений у пациенток после вспомогательных репродуктивных технологий. Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т. 66. - №3. - С. 25-33. doi: 10.17816/JOWD66325-33).
Причинами плацентарной дисфункции могут быть перенесенные инфекции во время беременности; сосудистые нарушения, антифосфолипидный синдром (АФС), осложнения течения беременности (преэклампсия, угроза прерывания, перенашивание), экстрагенитальная патология (хронические заболевания вен, эндокринные, гематологические нарушения, заболевания, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, интоксикация). Рыбалка А.Н., Егоров Я.А. Плацентарная дисфункция и перинатальные потери. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2012, том 2, №3-4 (7-8), с. 50-54).
К факторам риска развития плацентарной недостаточноститак же относят: возраст матери свыше 40 лет, нарушения питания, вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) неблагоприятные социально-бытовые условия, вредное воздействие физических или химических факторов на ранних сроках гестационного периода, наличие очагов латентной инфекции, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Более чем у половины беременных с плацентарной дисфункцией выявляются различные аутоиммунные нарушения - гиперандрогения, патология щитовидной железы, сахарный диабет (Захарова И.В., Чабанова Е.Б., Федоренко О.А., Торопкина Е.Л., Белова Н.Г. Риск развития плацентарной недостаточности при беременности, осложненной невынашиванием. Сибирский медицинский журнал, 2010. Т. 25. №4-2. С. 130-132).
Физиологическое течение беременности возможно лишь у здоровых женщин, когда плацента формируется без соматической и инфекционной патологии, без дефицита витаминов и микроэлементов. На практике женщины часто вступают в беременность, имея в арсенале отягощенный анамнез и/или экстрагенитальные заболевания, приводящие к развитию фетоплацентарной недостаточности, неблагоприятным исходам беременности.
Одни факторы риска развития ФПН могут быть выявлены до наступления беременности, другие - при настоящей беременности. Факторы риска суммируются, создавая предпосылки для осложненного течения гестации. При этом чрезвычайно важным является просчитать факторы риска формирования ФПН в сроки беременности, когда профилактика данного осложнения еще возможна и эффективна. Выделение женщин с высокой степенью риска ФПН позволит организовать интенсивное наблюдение за развитием плода с начала беременности согласно плану, составляемому индивидуально для каждой женщины (Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Факторы риска декомпенсации плацентарной недостаточности. Казанский Медицинский журнал, 2011 г., том 92, №3. С. 372-375), Радзинский В.Е. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. Москва: Эксмо, 2009. - 288 с.).
В связи с вышеизложенным, раннее прогнозирование и профилактика ФПН являются перспективной и оптимальной стратегией ведения беременности.
Известно, что прогнозирование риска развития ФПН осуществлялось и ранее, например, с использованием шкалы Л.С. Персианинова в модификации О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой. С течением времени ряд ранее существующих шкал утратили свое значение либо стали менее значимыми. Появились новые более достоверные шкалы оценки риска развития ФПН, в частности, шкала Радзинского В.Е. - Костина И.Н., получившая широкое распространение в акушерской практике (Радзинский В.Е. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. Москва: Эксмо, 2009. - 288 с.). В свободном доступе имеются калькуляторы FMF расчета риска формирования задержки развития плода.
Заслуживают внимания шкалы, предложенные Кибардиной Н. (Кибардина Н.В., Современные возможности прогнозирования перинатальной заболеваемости \\Автореферат дисс…канд. Мед. наук, Москва, 2009, С. 19). Файзуллиным А.Ш., (Файзуллин А.Ш. Сувернева А.А. Дифференцированный подход в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2013. - №11-1. - С. 69-71).
Большинство предложенных шкал требуют специальных методов обследования беременных, малодоступных большинству лечебных учреждений или предлагают оценку факторов риска в конце беременности, что оптимально для правильной маршрутизации и выбора тактика родоразрешения, но не пригодно для профилактики развития ФПН. Поэтому балльная оценка риска развития фетоплацентарной недостаточности во втором триместре беременности для профилактики данного осложнения является чрезвычайно важной задачей.
В качестве прототипа выбран способ оценки степени риска осложнений беременности по результатам массового мониторинга беременных женщин на региональном уровне (RU 2.497437 С1, 2012) (Горбунов А.В. Звездочетов М.Ф., Меркушин И.Л., Бычковский А.А., Файзуллин А.Ш., 2013).
Предлагаемый способ включает трехкратный подсчет у беременной факторов пренатального риска: при постановке беременной на учет в женскую консультацию, в 20-24 и в 30-34 недели беременности. Каждый фактор пренатального риска оценивают в баллах в соответствии с разработанной таблицей. Полученные баллы суммируют.
Учитываются социально-биологические факторы, соматические показатели, генетические факторы, акушерско-гинекологический анамнез, осложнения беременности и родов в анамнезе, экстрагенитальные заболевания до и во время беременности, срок взятия под наблюдение женской консультацией, особенности протекания беременности. С целью увеличения практической пользы каждый фактор пренатального риска на основании его организационного критерия значимости с учетом региональных особенностей отнесен к одному из уровней ЛПУ, где: 1 уровень - центральная районная больница; 2 уровень - межрайонный перинатальный центр; 3 уровень - республиканский перинатальный центр.
Согласно разработанной системе оценки исходов каждый из них относится к одной из групп постнатального риска:
- низкого риска (в сумме 49 и менее баллов и ни одного фактора из групп среднего, высокого и экстренного риска, достижение его означает благоприятный исход беременности). Дальнейшее наблюдение и родоразрешение осуществляют в учреждениях родовспоможения Центральной районной или городской больницы
- среднего риска (в сумме 50-169 баллов или любой фактор из группы среднего риска, и ни одного фактора из групп высокого и экстренного риска, достижение его означает сомнительный исход). Тактику дальнейшего ведения беременности и родоразрешения определяют в Межрайонном перинатальном центре или Городском родильном доме
- высокого риска (в сумме 170-249 баллов или любой фактор из группы высокого риска, и ни одного фактора из группы экстренного риска, достижение его означает неблагоприятный исход). Тактику дальнейшего ведения беременности и родоразрешения определяют в Республиканском перинатальном центре или Областном или Краевом родильном доме.
- экстренного риска (в сумме 250 баллов и более или любой фактор из группы экстренного риска, достижение его означает, что существует прямая угроза жизни или факт смерти родильницы и/или новорожденного). Экстренная госпитализация.
К недостаткам данного изобретения следует отнести сложность в использовании данных без специального программного обеспечения, невозможность использования в рутинной повседневной практике. Кроме того, оценка риска проводится на поздних сроках беременности (конец второго триместра), когда профилактические мероприятия малоэффективны.
Целью изобретения является упрощение определения риска развития ФПН и ассоциированных с ней осложнений гестации. Это достигается путем дополнительного подсчета доступных факторов риска в начале II триместра беременности и назначения медикаментозной профилактики в зависимости от суммы факторов риска.
Прогнозирование ФПН осуществлялось путем подсчета суммы статистически значимых и доступных для оценки факторов риска.
Сущность изобретения заключается в том, что определение риска развития ФПН проводят в начале второго триместра развития беременности с последующим назначением медикаментозной и немедикаментозной профилактики во 2 триместре в группах высокого риска.
Предлагаемый способ раннего прогнозирования ФНП осуществляется следующим образом. Во внимание берутся следующие факторы беременности по трем группам: данные обследования и течения настоящей беременности, акушерский анамнез и соматические факторы такие как: гастрит, холецистит, пиелонефрит, тонзиллит, бронхит, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевание вен нижних конечностей и вульвы и оцениваются в баллах в соответствии с таблицей 1.
При значении ПИ (пульсационный индекс) любой из маточных артерий более 2,5 присуждают 4 балла, при повышении РАРР-А (Pregnancy-associated Plasma Protein-A -ассоциированный с беременностью протеин плазмы А) более 2 МоМ (multiple of median-кратное медианы) - коэффициент, показывающий степень отклонения показателя от среднего значения для срока беременности)присуждают 1 балл, при понижении менее 0,8 МоМ - 3 балла, при повышении ХГЧ (хорионического гонадропина человеческого) более 2 МоМ присуждают 1 балл, при понижении менее 0,8 МоМ - 2 балла. По 1 баллу присуждается при наличии каждого из следующих факторов: гемоглобин менее 110, ТТГ (тиреотропный гормон) выше 2, но менее 4,3, повышение фибриногена более 4, сахар более 5, кровянистые выделения в 1 триместре, наличии более 1 мочеиспускания за ночь (ноктурия более 1), раннего токсикоза средней или тяжелой степени, острой инфекции или обострения хронической в 1 триместре. При наличии анамнестических факторов, таких как наличие в анамнезе выкидышей и замерших беременностей до 9 недель беременности, индекс массы тела ИМТ более 30, но менее 40, возраста старше 40 лет присуждают 1 балл. При имеющейся в анамнезе умеренной преэклампсии, ЗРП (задержка роста плода) учитывается вес при рождении любого из предыдущих детей 2800 и менее), преждевременных родов, весе самой беременной при рождении менее 2800, курении женщины, наличии каждого хронического соматического заболевания таких как: гастрит, холецистит, пиелонефрит, тонзиллит, бронхит, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевание вен нижних конечностей и вульвы, ИМТ более 40, а также повышении ТТГ выше 4,3 по каждому фактору присуждалось 2 балла, при наличии в анамнезе мертворождения или ранней неонатальной смертности - 3 балла, тяжелой преэклампсии - 4 балла. В случае первой беременности у пациентки присуждается 1 балл, учитывая отсутствие информации об анамнестических факторах в отношении предыдущих беременностей.
Для подтверждения эффективности данного способа проанализированы течение и исходы беременности у 180 беременных женщин, не получавших профилактики ФПН в первой половине беременности. Женщины поделены на 2 группы: 1 группа 60 - беременных с проявлениями ФПН, такими как преэклампсия, ЗРП (задержка роста плода), ФПН по данным УЗИ в сочетании с протеинурией или гестационной гипертензией, признаки антенатальной гипоксии плода по данным обследования. 2 группа - 120 беременных с физиологическим течением беременности и родов, массой доношенных плодов более 3000 г, оценкой по шкале АПГАР 8 баллов и более на 1 минуте после родов. Среди этих 180 женщин проведен анализ разнообразных факторов риска, легко доступных для оценки в 1-2 триместрах беременности, таких как наличие диссоциации сывороточных маркеров, повышение ПИ (пульсационный индекс), маточных артерий значение сывороточных маркеров (РАРР-А и ХГЧ) на сроке 11-13 недель, осложнения 1 триместра беременности, отягощение акушерского анамнеза, соматическая патология, возраст беременной и отца ребенка, группа крови, семейное положение, рост, паритет, гипертиреоз. Значение фибриногена, общего белка крови, гемоглобина, сахара, ТТГ, сниженное количество тромбоцитов, эритроцитов и лимфоцитов в 1 триместре).
В качестве показателя риска для каждого параметра проводилось вычисление относительного риска (ОР) одновременно с расчетом чувствительности и специфичности.
После анализа влияния параметров анамнеза и течения 1 триместра на вероятность неблагоприятного перинатального исхода и развития ФПН была составлена шкала суммы факторов риска. В предлагаемую шкалу включались факторы с значением ОР более 1,2 при доверительном ДИ 95% (р<0,05) при условии, что верхняя и нижняя границы доверительного интервала не включали 1 и в случае, когда их чувствительность и специфичность составляли 40% и более. Остальные изучаемые параметры были исключены из шкалы. При ОР от 1,2 до 2 в сочетании с чувствительностью выше 40% параметру присваивался 1 балл, от 2 до 3-2 балла, от 3- до 4-3 балла, выше 4-4 балла.
При ретроспективном анализе суммы факторов риска развития ФПН, оказалось, что у 53 (88%) пациенток 1 группы (с развившейся ФПН) сумма факторов риска была от 5 до 15 баллов. Тогда как при физиологическом течении беременности и нормальном состоянии плода и новорожденного сумма факторов риска в 101 (85% случаев) не превышала 4 балла, а в 15% составила 5-7 баллов.
При сумме баллов до 4 прогнозируют низкую степень риска ФПН, при сумме баллов от 5 до 9 - среднюю степень, при сумме баллов более 10 - высокую степень.
Основной идеей изобретения является повышение точности прогнозирования ФПН в начале II триместра, когда с одной стороны уже накопилось максимум необходимой информации для выделения групп риска, с другой еще имеются возможности эффекта от профилактических мероприятий.
Клинический пример 1
Беременная Р-а. Л.Д., 26 лет, первобеременная, соматически отягощена метаболическим синдромом (ИМТ 34). Прегравидарную подготовку не проходила. Поставлена на диспансерный учет по беременности на сроке 9 недель. В ЖК беременная отнесена к группе низкого риска акушерских осложнений. Во время беременности получала фолиевую кислоту, курсами-витаминные комплексы.
Ретроспективно проведен подсчет суммы факторов риска по предлагаемой шкале на сроке 13 недель после прохождения УЗИ и биохимического скрининга. Выявлено: Повышение ПИ с одной стороны более 2,5-4 балла, Понижение РАРР-а менее 0,8 МоМ- 3 балла, повышение ТТГ более 2-1 балл, Количество ночных мочеиспусканий >1 - 1 балл, Сахар 5,4 в 1 триместре-1 балл, Первая беременность- 1 балл, ИМТ (индекс массы) более 30-1 балл.
Таким образом, сумма баллов составила -12, что соответствует высокому риску развития ФПН.
Роды - на сроке 37 недель путем экстренной операции кесарево сечение в связи с нарастанием тяжести преэклампсии. Родился живой плод мужского пола массой 2690 рост 51 см, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Новорожденный на 3 сутки переведен в отделение патологии новорожденных.
Клинический пример 2
Беременная П-ва А.И., 33 года, предстоящие роды II. Первые роды 8 лет назад закончились антенатальной гибелью плода на сроке 35 недель массой 1900. Брак повторный. Прегравидарная подготовка - самостоятельно принимала фолиевую кислоту 400 мг в течение 2 месяцев до зачатия. Обследована на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) - инфекции не выявлено. При постановке на учет на сроке 6-7 недель отнесена к группе высокого риска по ФПН.
Во время данной беременности получала фолиевую кислоту, базовые витаминные комплексы курсами.
Реторспективно проведен подсчет суммы факторов риска по предлагаемой шкале на сроке 13 недель после результатов УЗИ и биохимического скрининга. Выявлено - значения ПИ маточных артерий и сывороточные маркеры в пределах референсных значений, показатели ТТГ, гемоглобина, фибриногена, сахара в норме. Течение 1 триместра без осложнений, ноктурия - не более 1. Соматический анамнез не отягощен - 0 баллов. ИМТ - 24-0 баллов. Анамнестические факторы - 2 балла ЗРП, 2 балла - преждевременные роды.
Сумма факторов риска по шкале факторов риска развития ФНП в начале второго триместра - 4 балла (низкий риск).
УЗИ скрининг проведен трехкратно, признаков плацентарной недостаточности и СЗРП не выявлено. Мониторинг КТГ - без особенностей.
Поступила в родильное отделение с диагнозом: Беременность 38 недель. Конец 1 периода 2 срочных родов. ОАА. Родилась девочкой m=3280 г, рост 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Период адаптации протекал без особенностей, выписана на 3 сутки домой под наблюдение участкового педиатра. Послеродовый период без осложнений.
Способ направлен на повышение точности и объективности прогнозирования ФПН, позволяет вовремя отнести беременную к группе риска и своевременно в начале второго триместра (периоде окна профилактических возможностей) провести мероприятия, направленные на улучшение перинатальных исходов.