Маммографический скрининг и его роль в снижении смертности от рака молочной железы

МАММОГРАФИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ И ЕГО РОЛЬ В СНИЖЕНИИ СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Л.Е. Комарова

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

MAMMOGRAPHIC SCREENING AND ITS ROLE IN REDUCING BREAST CANCER MORTALITY

L.Ye. Komarova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

There is currently a reduction in breast cancer (BC) mortality due to mammographic screening. According to the data of the American Cancer Society, the annual BC death reduction rate is 2.3%, thus has declined by 24% since 1990. A 70% reduction in the number of females who die from BC has resulted from the early tumor detection by mammography and there has been a 30% decrease due to a combination of better treatment and women’s greater awareness of breast cancer. The screening has assisted in increasing the detection rate of BC in situ (DCIS), which is about 20-30%. For example, in Italy, the ratio of screening/prescreening periods in the incidence of DCIS was 1.12-1.77. The reduction in BC mortality has been noted in young women to a greater extent than that in women from older age groups. In some authors’ opinion, screening and adjuvant therapy virtually equally affect the reduction in BC mortality.

Рак молочной железы (РМЖ) продолжает оставаться серьезной медицинской и социальной проблемой во многих развитых странах, а в последние годы растет его частота и в развивающихся странах. В промышленно развитых странах удельный вес РМЖ составляет около 27%. В 2000 г. РМЖ был выявлен у 471 тыс. женщин в развивающихся странах [1], что чаще рака шейки матки (379 тыс.), занимавшего лидирующие позиции до недавнего прошлого.

Ежегодно в мире регистрируется около 10 млн новых случаев онкологических заболеваний, и более 6,2 млн человек умирают от рака [2]. По данным M. Miller [3], в 2000 г. доля пожилых и людей преклонного возраста составляла приблизительно 14% населения Земли, а к 2050 г. может достигнуть 25% и более. В развитых странах 46% случаев рака регистрируется в возрастной группе старше 64 лет, а в 2050 г. ожидается рост этого показателя до 71%. Согласно прогнозу ВОЗ, увеличение народонаселения и старение человеческой популяции могут стать причиной роста онкологических заболеваний к 2020 г. до 15 млн и 10 млн смертельных исходов [4]. В 2002 г. в России заболело РМЖ 45,9 тыс. женщин, а 22,1 тыс. женщин (что составило 1,67% всех злокачественных новообразований) умерли от него. За период с 1995 по 2002 г. прирост стандартизованных показателей заболеваемости РМЖ составил 16,1%, а прирост показателей смертности — 6,2% [2]. К сожалению, в России продолжают снижаться показатели охвата населения профилактическими осмотрами. Так, в 1999 г. доля активно выявленных онкологических больных от общего числа впервые зарегистрированных составила 9,2%, а выявленных больных РМЖ было

16-18,4% [5], в 2000 г. 17,6%, а в 2001 г. - 17,8% [4]. Риск развития РМЖ у женщин увеличивается с возрастом. Около 77% женщин на момент установления диагноза РМЖ старше 50 лет. У женщин моложе 30 лет данная форма рака встречается в 0,3% случаев [6].

Изучение вопроса своевременной диагностики злокачественных новообразований показало необходимость разработки программ скрининга, задача которых - выявление заболевания до появления симптомов или признаков, по поводу которых больные впоследствии обратились бы за медицинской помощью. Ценность раннего выявления заболевания заключается в том, что становится возможным обнаружить рак на стадии, когда он носит локальный характер и может быть излечен. При рассмотрении любой программы скрининга необходимо учитывать следующие важные составляющие: доступность простых, недорогих, информативных, безболезненных форм обследования, разработка эффективных методов лечения, а также наличие теоретических основ организации скрининговых программ или концепции скрининга. Уже есть опыт проведения таких программ в области медицины; в качестве примера можно привести программу скрининга с целью выявления психических заболеваний в армии США, которая считается одной из наиболее старых [7]. В настоящее время наиболее успешной из проводимых программ признан цитологический скрининг рака шейки матки с использованием Рар-теста. Маммографический скрининг РМЖ предоставил специалистам хорошую возможность не только обсудить развитие современных программ, но и разработать механизмы оценки результатов, получаемых в процессе исследования [7].

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 3 ’2006

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 3 ’2006

Впервые маммограммы молочной железы получил в 1913 г. Salomon, а клиническую маммографию (МГ) описал Warren в 1929 г. До середины 1950-х годов не было предпринято серьезных попыток провести скрининг с использованием МГ для выявления опухолей молочных желез среди здорового женского населения. К сожалению, в то время еще не существовало концепции массового рентгенологического скрининга здоровых женщин в целях обнаружения ранних форм РМЖ. Впервые такая концепция была предложена в 1956 г. G.J. Cohen et al. [8]. Научно обоснованный подход к проведению скрининга был внедрен в клиническую практику в 1975 г. двумя врачами общей практики P.S. Frame и S.J. Carlson [9], которые предложили способы выявления некоторых заболеваний при плановом физикальном обследовании. Их предложения были переработаны, дополнены и узаконены Канадской комиссией по периодическим профилактическим обследованиям.

При рассмотрении любой скрининговой программы серьезному вниманию и обсуждению подлежат три положения: снижение смертности в результате проводимых мероприятий, возможные неблагоприятные последствия и вопросы стоимости и эффективности. В настоящее время стандартом при проведении программ скрининга на РМЖ остаются маммография и физикальный осмотр молочных желез, и эти методы взаимно дополняют друг друга. Что касается МГ как метода скрининга, то вопросов пока значительно больше, чем ответов. Одной из серьезных проблем можно считать тот факт, что около 75% образований, выявленных в результате скрининга, в дальнейшем по данным биопсии оказываются доброкачественными. Еще одна проблема заключается в том, что около 20% опухолей данный метод не выявляет. К таким опухолям относятся быстро растущие и глубоко расположенные опухоли в железах с высокой плотностью [10].Попу-ляционный скрининг сложен в организационном плане и с точки зрения оценки получаемых результатов. О качестве и эффективности скрининга судят по уровню достоверности, который определяется такими показателями, как чувствительность и специфичность тестов, а также предсказуемостью значений положительных и отрицательных тестов. Для скрининга здорового населения наиболее важным является высокая специфичность теста, т.е. сведенное до минимума количество ложноположительных находок, что приводит к дополнительным исследованиям, неоправданным биопсиям, а порой и к хирургическим вмешательствам.

Оценка специфичности и чувствительности 3 методов скрининга (клинический осмотр молочных желез, МГ и самообследование молочных же-

лез) зависит от многих факторов, таких как размер образования, характеристика осматриваемой опухоли, возраст женщины, качество маммограммы и опыт специалиста в интерпретации маммографических снимков, а также продолжительность времени прослеживания при выявлении ложноотрицательных результатов [11].Таким образом, стратегия скрининга имеет возрастно-специфические особенности. Анализ 17 скрининговых программ показал, что чувствительность МГ как метода во всех программах имела незначительные отличия. Так, в шведских программах с использованием в качестве метода исследования только МГ чувствительность оценивалась в 75%, а чувствительность сочетания МГ с клинической пальпацией в американской программе Н1Р — 88%. В канадской и шотландской программах чувствительность МГ также достигла 88% при осмотре женщин возрастной группы 50—59 лет. Оценка специфичности метода варьирует от 98,5% в программе Н1Р до 83% в канадском исследовании. Для женщин 40—49 лет чувствительность одного маммографического метода, а также в сочетании с клинической пальпацией молочных желез в основном на 10—15% ниже по сравнению с возрастной группой женщин 50 лет и старше [12]. По оценке специалистов, специфичность пальпаторного метода также ниже у молодых женщин [13—16]. При сравнении маммографических изображений ткани молочных желез женщин 40—49 и 50—59 лет авторы исследования не отмечают существенных отличий, объясняя это тем, что ткань молочной железы не сразу с наступлением менопаузы (по достижении, например, 50 лет) перерождается в жировую ткань. Перерождение в жировую ткань происходит постепенно с возрастом. Чувствительность МГ у женщин находится в прямой зависимости от плотности молочных желез. При повышенной плотности железы чувствительность скрининговой маммографии понижается с 98 до 55% [17]. Говоря о скрининге РМЖ, нельзя не сказать о таком методе, как самообсле-дование молочных желез. В настоящее время данные о чувствительности этого метода весьма ограниченны. В одном из сообщений были представлены сведения о верхнем пределе чувствительности, оцениваемом в 12—25%, с учетом всех интервальных раков, обнаруженных методом самооб-следования [18]. Чувствительность метода самооб-следования понижается с возрастом: с 41% для женщин 35—39 лет до 21% для женщин 60—74 лет [19]. Самообследование как метод скрининга обладает наименьшей чувствительностью, а специфичность остается невыясненной. Если обучение методике самообследования проводить на силиконовой модели молочной железы, то в этом случае можно добиться определенного повышения чувствительности [20].

Предметом особого обсуждения являются неблагоприятные стороны скрининга, такие как ложноположительные результаты, а как следствие — дополнительные диагностические мероприятия. В канадской программе в результате маммографического скрининга было отмечено 7—10% ложноположительных заключений у женщин 40—49 лет и 4,5—8% в группе женщин 50—59 лет [21]. По данным авторов программ скрининга, проводимых в Швеции, частота повторных вызовов для уточняющих диагностических обследований у молодых женщин составила 4—6%, и 0,2—0,9% этих женщин были направлены на биопсию [22]. Надо отметить, что женщины в возрасте 40—49 лет в 2 раза больше подвергаются диагностическим мероприятиям для выявления одного случая РМЖ по сравнению с женщинами возрастной группы 50—59 лет (43,9 против 21,9) [23]. Внедрение маммографического скрининга в Норвегии и Швеции стало причиной 50% роста показателей заболеваемости РМЖ в группе женщин, прошедших скрининг. Проспективное когортное исследование показало, что заболеваемость инвазивным раком в результате второго и третьего раундов скрининга в 2,4 раза выше по сравнению с ожидаемой заболеваемостью и что две трети выявленных в процессе скрининга опухолей рассматриваются как гипердиагностика [24]. Гипердиагностика увеличивает стоимость программы скрининга, а выявленное состояние не угрожает здоровью пациента. Широкое распространение маммографического скрининга привело к изменению соотношения удаляемых доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы.

Благодаря внедрению маммографических скрининговых программ отмечается значительный рост выявленных случаев РМЖ in situ

составила 89%, а дольковая CIS (LCIS) — только 11% от числа всех выявленных случаев CIS. Для всех шести районов Италии внедрение скрининга способствовало росту заболеваемости DCIS (соотношение данных двух периодов составило 1,12—1,77). В общей сложности доля протоковой CIS составила 11% от всех случаев рака, выявленных в результате скрининга (226/2022). Частота заболеваемости, отмеченная в период проведения скрининга, была на 39% выше по сравнению с периодом до скрининга. Такая ситуация объясняется еще и тем, что были приглашены женщины тех возрастных групп, которые ранее не принимали участия в скрининге [26].

P. Kessar и соавт. [27] изучили прогностическую значимость обнаружения CIS в рамках скрининговой программы по РМЖ. Авторы исследования ставили перед собой задачу выяснить, является ли данный вид опухоли, выявленный при скрининге, гипердиагностикой и можно ли использовать для опухолевой дифференциации некоторые маммографические особенности DCIS. В большинстве случаев DCIS как в группе скрининга, так и в контрольной группе относились к опухолям высокой степени злокачественности. Только одна из пяти опухолей была низкой степени злокачественности. Маммографические снимки не всегда надежны в плане предсказания опухолевой градации. В связи с этим обнаружение DCIS при проведении скрининговых программ является важной и информативной находкой и не должно рассматриваться как гипердиагностика [27]. A. Evans и соавт. [28] провели исследование с целью изучения ценности обнаружения DCIS при маммографическом скрининге. Было показано, что обнаружение на маммограммах кальцификации высокого риска позволяет сделать вывод об оккультном сосуществовании с DCIS инвазивного РМЖ III степени злокачественности. Сравнение биологических характеристик DCIS, выявленных при скрининге, с таковыми неинвазивного протокового РМЖ, обнаруженного при клиническом исследовании, показало высокую неблагоприятную прогностическую значимость особенностей DCIS, выявленных при скрининге. Это можно объяснить разнообразием маммографических изображений различных подтипов DCIS [28, 29]. Работы последних лет подтверждают мысль о том, что прогноз развития DCIS в значительной мере зависит от степени ее злокачественности. Скрининг представляет пользу для женщин с такими видами DCIS, как опухоли II—III степени злокачественности. Что касается других форм DCIS, то остается ряд нерешенных вопросов, в частности, не является ли потенциальная польза их обнаружения в результате скрининга побочным неблагоприятным эффектом (нервозное состоя-

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 3 ’2006

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 3 ’2006

ние, ненужные оперативные вмешательства, дополнительные обследования).

Прошло более 30 лет с момента появления первых программ скрининга по РМЖ с применением МГ. Удалось ли добиться основной цели в результате проведения скрининга — снижения смертности от данной формы рака? Промежуточная цель скрининга заключается в выявлении опухолей или их предшественников до клинического проявления, что повысило риск ложноположительной диагностики и избыточного лечения. Так как скрининговая МГ способствует более раннему выявлению разнообразной патологии молочной железы, интересно в дальнейшем установить роль риска прогрессии различных форм обнаруженной патологии. Понимание этого вопроса имеет большое значение при проведении скрининга и дальнейшего выбора адекватного лечения выявленного заболевания. В масштабных популяционных программах скрининга для получения доказательств снижения смертности от РМЖ требуется более длительный интервал времени (более 5—7 лет) по сравнению с рандомизированными исследованиями. Снижение смертности даже при условии хорошо организованного и правильно проведенного скрининга отсрочено, а эффект может появиться и в более поздние сроки при условии, что участницы скрининга были моложе 50 лет [29]. В результате анализа публикаций последних лет можно с определенной долей уверенности сказать, что в настоящее время отмечается снижение смертности от РМЖ как в европейских странах, так и в США с начала 1990-х годов. В последние годы в США от РМЖ умирают приблизительно на 1000 женщин меньше. В связи с этим широко обсуждается вопрос о вкладе маммографического скрининга и современных методов лечения в снижение смертности от РМЖ. По данным одних авторов, маммографический скрининг влияет на снижение показателей смертности от РМЖ в 46% случаев, а адъювантные методы терапии, такие как химиотерапия и применение тамо-ксифена, ответственны за снижение смертности в 54% случаев [30]. По данным Американского противоракового общества, скрининг оказывает воздействие независимо от проводимого курса химиотерапии. Ежегодный показатель снижения смертности составлял 2,3%, и таким образом снижение смертности достигло 24% начиная с 1990 г. В Европе РМЖ является наиболее часто встречающейся опухолью у женщин — ежегодно выявляется приблизительно 350 000 новых случаев и 130 000 больных умирают от данной формы рака. В отделе дескриптивной эпидемиологии Лионского агентства изучили тенденции изменений показателей смертности в странах ЕЭС. Снижение показателей смертности впервые отмечено у

молодых женщин и в меньшей степени у женщин среднего возраста, а у женщин старших возрастных групп отмечается продолжающийся рост данного показателя. Специалисты полагают, что выявление опухолей на более ранних стадиях играет основную роль в снижении смертности у молодых женщин [31]. R. Smith — директор отдела скрининга в Американском противораковом обществе — считает, что снижение на 70% числа женщин, умерших от РМЖ в проводимом ими исследовании, произошло благодаря раннему обнаружению опухоли с помощью МГ, а на 30% — за счет комбинации более совершенного лечения, осведомленности и обеспокоенности женщин проблемой РМЖ [32]. L. Minelli и соавт. [5] провели сравнительный анализ заболеваемости, смертности и выживаемости больных инвазивным РМЖ за периоды 1978—1982 и 1994—1999 гг. 5-летняя относительная выживаемость увеличилась на 17% — с 0,71 в период 1978—1982 гг. до 0,86 в 1994—1998 гг. Улучшение показателей выживаемости наиболее очевидно среди женщин 45—54 и 65—74 лет. По мнению авторов, в период с 1994 по 1998 г. отмечены снижение смертности от РМЖ и улучшение показателей выживаемости в одном из районов Италии (Umbria), что явилось результатом раннего выявления РМЖ с помощью МГ и прогресса в лечении данной формы рака [5]. Публикации о снижении смертности в результате маммографического скрининга при РМЖ в Великобритании привлекли внимание специалистов из других стран. S. Kobayashi [33] из Университета Nagoya проанализировал данные о заболеваемости и смертности в Великобритании за 30 лет. Было отмечено, что после внедрения скрининга РМЖ выявление неинвазивной карциномы в обследуемых возрастных группах значительно возросло и составило 8,3% от всех случаев. Однако улучшение показателей заболеваемости и смертности обусловлено не только распространением программ скрининга и увеличением доли ранних стадий РМЖ во всех возрастных группах за счет более совершенных диагностических технологий и возросшего интереса общества к данной проблеме, но и развитием адъювантной эндокринной терапии [33]. По мнению M. Shootman и соавт. [34], в США не удалось полностью реализовать возможности скрининга для снижения смертности при РМЖ. Проведенное исследование основывалось на анализе данных SEER за 1990—1998 гг. в возрастной группе женщин 50—69 лет. В качестве индикаторов снижения смертности были использованы такие показатели, как CIS, опухоли на стадии Т1 (<2 см), опухоли II—IV стадий, положительные лимфатические узлы, местно-распространенный РМЖ. При анализе результатов исследования было установлено, что частота обна-

ружения CIS увеличилась с 37,8 до 67,0 на 100 000 населения, а опухоли на стадии Т1 — с 143,5 до 163,5 на 100 000 населения за период с 1990 по 1998 г. Не претерпела изменений выявляемость рака на II—IV стадиях, РМЖ с положительными лимфатическими узлами и местно-распространенного РМЖ, которая осталась в пределах 120, 76 и 17 на 100 000 населения соответственно. Подводя итоги, авторы делают вывод, что несмотря на рост показателей по выявлению ранних стадий РМЖ (in situ, T1), не произошло ожидаемого снижения смертности от РМЖ в США в сравнении с европейскими странами, так как в течение 1980-х годов в стране отсутствовало широкое внедрение МГ [34]. В ответ на многочисленные публикации в газетах по поводу снижения смертности от РМЖ R. Peto и возглавляемая им исследовательская группа опубликовали в журнале Lancet статью с обсуждением данного факта [35]. Снижение смертности от РМЖ устойчиво отмечалось как в США, так и в Великобритании в период с 1987 по 1997 г. В США смертность снизилась на 19, 18 и 9% для женщин 20—49, 50—69 и 70—79 лет соответственно. Авторы публикации предсказывали, что при сохранении такой тенденции можно ожидать общего снижения смертности для женщин 50—69 лет в пределах 25% к 2000 г. В Великобритании эта цифра могла бы достичь 30%. При этом важно подчеркнуть, что это не ежегодное снижение, а ожидаемое кумулятивное снижение показателя начиная с 1987 г. [36]. В других публикациях также приводятся данные об устойчивом снижении смертности от РМЖ за последнее десятилетие в США. В соответствии с данными SEER Национального института рака в США смертность от данной формы рака снижалась на 1,8% каждый год в период с 1989 по 1996 гг. Снижение смертности, по утверждению авторов статьи, происходило в большей степени благодаря изменениям в диагностике и лечении, а не по причине снижения заболеваемости. За период 1992—1996 гг. заболеваемость снизилась на 5,5% среди белых женщин [35]. Руководитель отдела биостатистики и прикладной математики M.D. Anderson Cancer Center D. Berry считает, что снижение смертности от РМЖ зависит от сочетания скрининга и лечения. «Скрининг не был бы столь успешным, если бы за ним не следовало лечение, включающее хирургию, и лечение будет более эффективным, если опухоль обнаруживается на ранних стадиях развития путем скрининга» [36]. По результатам исследований в 7 институтах США было отмечено, что от 28 до 65% снижения показателей смертности в период с 1975 по 2000 г. можно объяснить мероприятиями скрининга, а остальные отнести за счет успехов адъювантной терапии. В общей сложности вклад скрининга и адъювантной тера-

пии был равноценным [37]. Все это дает основание полагать, что за последние 30 лет скрининг РМЖ в сочетании с современными методами лечения спас жизни больным. Так, число умерших от РМЖ в США снизилось с 45 на 100 000 женщин в 1975 г. до 38 на 100 000 женщин в 2000 г. [37]. В период с 1990 по 1997 г. в Нидерландах проведение маммографического скрининга было направлено на снижение распространенных форм РМЖ. Эффективность проведения программы скрининга оценивалась по стадии заболевания при диагностике в тех регионах страны, в которых до 1990 г. скрининг не проводился. Рост заболеваемости РМЖ отмечен в начале 1990-х годов главным образом в возрастной категории 50—69 лет (ежегодный процент изменений 4,25; 95% доверительный интервал — ДИ — 1,70—6,86) за счет выявления опухолей на стадии Т1 и протоковой CIS. Кроме того, в данной возрастной группе женщин отмечено снижение заболеваемости распространенным РМЖ с 1989 по 1997 гг. на 12,1% (ежегодный процент изменений 2,14, 95% ДИ — 3,47, -0,80), за которым последовало снижение смертности в тех же пределах через 2 года. Авторы исследования еще раз подтверждают тот факт, что скрининг РМЖ первоначально приводит к быстрому росту заболеваемости РМЖ с последующим снижением выявления распространенных форм РМЖ у женщин, принимавших участие в скрининге. Таким образом, скрининг РМЖ влияет на снижение частоты инвазивных форм РМЖ и на снижение смертности [38]. В настоящее время снижение смертности при РМЖ теоретически оценивается как вполне возможный результат программы скрининга благодаря раннему выявлению, адъювантной терапии, а также химиогормонотерапии как местно-распространенных, так и метастатических форм рака [39], но надо признать, что полученные результаты скрининга отличаются от ожидаемых или прогнозируемых данных [40]. В чем причина не совсем удовлетворительной эффективности проводимых исследований? Скорее всего, это можно объяснить неоднородностью РМЖ как нозологической формы, характеризующейся определенными различиями клинического течения — от агрессивного до доброкачественного, индолентного. Следует отметить также способность данного вида опухоли к раннему метастазированию, умеренную чувствительность РМЖ к химиотерапии с наличием первичной и вторичной резистентности [39, 41]. Вместе с тем в настоящее время нет сомнений, что маммографический скрининг способен снижать смертность от РМЖ. Такой вывод основывается на результатах проведения исследований в США, Швеции и Голландии [42—44].

g

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 3 ’2006

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 3 ’2006

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Семиглазов В.Ф. Скрининг рака молочной железы. Материалы VIII Российского онкологического конгресса. М., 2004.

2. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г.

Под редакцией акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова и д. б. н. Е.М. Аксель. М., 2004.

3. Miller M. Cancer Incidence Trends Differ Between Europe, United States. Journal of the National Cancer Institute 2001; 93(19):1444—5.

4. Сафронникова Н.Р., Мерабишвили

В.М. Профилактика вирусозависимых онкологических заболеваний. Диагностика и лечение папилломави-русной инфекции. Пособие для врачей. СПб., 2005.

5. Minelli L., Stracci F., Prandini S. et al. Breast cancer incidence, mortality and survival in the Umbria region of Italy (1978-1999). Eur J Cancer Prev 2004; 13(6): 485-9.

6. Fisher B. et al. J Natl Cancer Inst 1988; 90: 1371-88.

7. Morabia A., Zhang F.F. History of medical screening from concepts to action. 1: Postgrad Med J 2004; 80(946): 463-9.

8. Cohen G.J., Engle B.H., Moore L. Surg Gynecol Obstet 1958; 106: 478-80.

9. Frame P.S., Carlson S.J. A critical review of periodic health screening using specific screening criteria. J Fam Pract 1975; 2:283-9.

10. Wang Z. Mammography and Beyond: Building Better Breast Cancer Screening Tests. J NCI Cancer Spectrum 2003;95(5): 344-6.

11. Moore M., Di Guiseppi C. Screening for Breast Cancer . http:// cpmcnet. colambia.edu/texts/gcps 0017. html.

12. Fletcher S.W., Black W., Harris R. et al. Report of the International Workshop Screening for Breast Cancer. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 1644-56.

13. Robertson C.L. A private breast imaging practice: medical audit of 25.788 screening and 1077 diagnostic examinations. Radiology 1993; 187: 75-9.

14. Fletcher S.W., Black W., Harris R. et al. Report of the International Workshop on Screening for Breast Cancer. J Natl Cancer Inst 1993; 85:1644-56.

15. Peeters P.A., Verbeek A.L., Hendriks J.A. et al. Screening for breast cancer in Nijmegen . Report of 6 screening rounds, 1975-1986. Int J Cancer 1989; 43: 226-30.

16. Tabar L., Faberberg G., Day N.E. et al. What is the optimum interval between mammographic screening examinations?

An analysis based on the latest results of the Swedish two -county breast cancer screening trials. Int J Cancer 1987; 55: 547-51.

17. Silva O.E., Zurrida S. Breast Cancer a Practical Guide, 2005, 54-5.

18. Fletcher S.W., Black W., Harris R. et al. Report of the International Workshop on Screening for Breast Cancer. J Natl Cancer 1993; 85:1644-56.

19. O'Malley M.S., Fletcher S.W. Screening for breast cancer with breast self — examination. JAMA 1987;257: 2197-203.

20. Fletcher S.W., O'Malley M.S., Earp J.L. et al. How best to teach women breast self-examination. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1990; 112(10):772-9.

21. Miller A.B., Baines C.J., To T. Wall

C. Canadian National Breast Screening Study: 2. Breast cancer detection and death rates among women 50 to 59 yers. Can Med Assoc J 1992;147(10):1477-88.

22. Rutovist L.E. Summary of the characteristics of the Swedish trials. Proseedings of the Falum Conference, 1996.

23. Miller A.B., Baines C.J., To T., Wall C. Canadian National Breast Screening Study: 1. Breast cancer detection and death rates among women aged 40 to 49 years. Can Med Assoc J 1992; 147(10):1459-76.

24. Zahl P.H., Maehlen J. Overdiagnosis in mammography screening. 1:Tidsskr Nor Laegeforen. 2004; 124(17):2238-9.

25. Ernster V.I., BarclayJ., Kerlikowske K. et al. Incidence of and treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. J Am Med Assoc 1996;275 (12); 913-8.

26. Barchielli A., Federico M., De Lisi V et al. In situ breast cancer :incidence trend and organized screening programmes in Italy. Eur J Cancer 2005; 41(7): 1045-50.

27. Kessar P., Perry N., Vinnicombe S.J. et al. How significant is detection of ductal carcinoma in situ in a breast screening programmes? 1: Clin Radiol 2002; 57(9): 807-14.

28. Evans A. Scrffn detected DCIS. Overdiagnosis an obligate precursor of invasive disease? Med Screen 2001;8:149-51.

29. Tabar L. The natural history of breast carcinoma- what have we learned from screening? Cancer 1999;86.

30. Gordon S. Screening, therapies Behind Drop in Breast Cancer Death Rates. N Engl J Med 2005;27. www. The breast cancer study com.

31. Tyczynski J.E., Plesko I., Aareleid T.

et al. Breast cancer mortality patterns and time trends in 10 new EU member states: mortality declining in young women, but still increasing in the elderly. 1: Int J Cancer 2004; 112(6): 1056-64/

32. Axmaker L. Breast cancer Death Rates Decline Slowly but Steadily.http://www.cancer. org/doc root/nws/contents January4, 2005

33. Kobayashi S. What caused the decline in breast cancer mortality in the United Kingdom? 1: Breast Cancer 2004; 11 (2): 156-28.

34. Shootman M., Jeffe D., Reschke A., Aft R. The full potential of breast cancer screening use to reduce mortality has not yet been realized in the United States. Breast Cancer Res Treat 2004; 85(3): 219-22.

35. NBCC Peto R. News Articles Announce a Decline in Breast Cancer Mortality. 2005 National Breast Cancer Coalition.

36. Berry D.A. et al. Effect of Screening and Adjuvant Therapy on Mortality from Breast Cancer New Engl Journ of Medicine, October27, 2005, 1784-92.

37. McCoy K. Decline in Breast Cancer Death Rate Attributable to Screening and Adjuvant Therapy. http:/www.can-cer.org/docroot//ru//ru _o.asp

38. Frachbond J., Otto S.J., van Dijck J.A. et al. National Evaluation Team for breast cancer screening decreased rates of advanced breast cancer due to mammography screening in the Netherlands1: Br J Cancer 2004; 91(5):861-7.

39. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф. Кинетические особенности роста рака молочной железы и их значение для раннего выявления опухоли. Маммология 1997;(3):3—11.

40. Fink D. Cancer detection. Check-up guidelines Clinical Oncology. Ed. By A.Holleb et al N.Y. Amer.Cancer Soc 1991. p.153-76.

41. Henderson C., Harris J., Kinner D. et al. Cancer of the breast. Cancer. Principles and practice of oncology. Ed. By V De Vita et al. #0d ed- Philadelphia J. Lippincott Company 1989. p.1197.

42. Chamberlain J. An insurance policy to reduce the risk of dying from breast cancer. Clinical Radiology 1989;40:1-3.

43. Collette H.J., Day N.E., Rombach J.J., de Waard F. Evaluation of screening for breast cancer in a non-randomized study (the DOM project) by means of a case-control study. Lancet 1984;1(8388):1224-6.

44. Day N., Baines C., Chamberlain J. et al. UICC project on screening for breast cancer. Int J Cancer 1986;38:303-8.

о

Уважаемые коллеги!

Подписаться на журнал «Маммология» на 2007 г. можно в любом отделении связи. Подписной индекс в каталоге «Почта России» — 12286.