СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АОРТО-ПИЩЕВОДНОЙ ФИСТУЛОЙ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
SURGICAL TREATMENT METHOD IN THE PATIENTS WITH AORTO-ESOPHAGEAL FISTULA IN THE THORACIC AORTA ANEURYSM

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано при лечении больных с аневризмой грудной аорты, осложненной  аорто-пищеводной фистулой.
Аорто-пищеводная фистула редкое и крайне драматичное состояние. Это состояние развивается у больных с аневризмой грудного отдела аорты. Возможно только хирургическое лечение [1, 2]. В настоящее время известны такие способы хирургического лечения, как открытое протезирование грудного отдела аорты в сочетании с эзофагэктомией в один или несколько этапов. Эта стратегия сопряжена с крайне высокой летальностью. Рядом авторов предлагается эндоваскулярное лечение подобных пациентов. В большинстве из сообщений говориться о плохих отдаленных результатах из-за инфекционных осложнений и повторных кровотечений [3, 4, 5].
В качестве прототипа взят наиболее близкий по технической сущности способ протезирования нисходящего сегмента грудной аорты (патент РФ №2696756 от 21.06.2018г. Вачёв А.Н. Способ протезирования нисходящего сегмента грудной аорты. Опубликовано 05.08.2019г. Бюл.№22).
При всех достоинствах известного способа, принятого за прототип, основанного на выполнении операции со вскрытием, частичным иссечением и последующей редукцией аневризматического мешка, следует отметить, что данный способ не может быть применен у больных с аорто-пищеводной фистулой. Дело в том, что вскрытие аневризматического мешка при аорто-пищеводной фистуле сопряжено с повышением риска инфицирования окружающих тканей и синтетического протеза за счет сформированного дефекта в стенке пищевода и аорты.
Результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения является повышение эффективности лечения больных с аорто-пищеводной фистулой.
Способ хирургического лечения больных с аорто-пищеводной фистулой при аневризме грудного отдела аорты, заключающийся в том, что выделяют аорту проксимальнее и дистальнее аневризмы и аорто-пищеводной фистулы, саму аневризму и область аорто-пищеводной фистулы не выделяют, двумя атравматичными зажимами пережимают аорту проксимальнее и двумя атравматичными зажимами пережимают аорту дистальнее аневризмы, аорту пересекают между соответствующими проксимальными и дистальными зажимами, формируют последовательно проксимальный и дистальный анастомозы аорты с синтетическим протезом диаметром 22 или 24 мм, запускают кровоток по протезу, после этого ушивают аневризматический мешок без его предварительного вскрытия и зону аорто-пищеводной фистулы нерассасывающейся нитью 2\0 на атравматичной игле обвивным непрерывным швом с редукцией аневризматического мешка.
Способ осуществляется следующим образом.
Переднебоковая торакотомия слева в V межреберье. Аорта выделяется проксимальнее и дистальнее аневризмы и аорто-пищеводного свища по передней стенке и частично боковым стенкам. Проксимальнее аневризмы на неизмененном участке аорту пережимают двумя зажимами с шагом 15 мм. Дистальнее аневризмы так же на неизменном участке аорту пережимают двумя зажимами с шагом 15 мм. Тем самым происходит полное  выключение из кровотока аневризматического мешка и аорто-пищеводной фистулы. Пересекают аорту проксимальнее и дистальнее аневризмы между соответствующими двумя зажимами. Последовательно формируют проксимальный и дистальный анастомозы по типу «конец-в-конец» между синтетическим протезом и аортой. Осуществляют пуск кровотока по протезу в обход аневризмы. После этого ушивают обвивным непрерывным швом аневризматический мешок и зону аорто-пищеводной фистулы нерассасывающейся нитью 2\0 на атравматичной игле, без предварительного вскрытия аневризматического мешка, что является принципиальным моментом, позволяющим избежать инфицирования протеза. Тем самым выполняют редукцию аневризматического мешка. В контакт с пищеводом не вступают, дальнейших манипуляций на пищеводе не осуществляют.
Пример. Больной Е., 54 лет 03.04.2017 года поступил в отделение сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии Клиник СамГМУ.
По данным КТ-ангиографии грудного и брюшного отделов аорты: в нисходящем грудном отделе аорты по задне-медиальной стенке на уровне Th9-Th10 определяется мешотчатое выбухание на 24 мм на протяжении 40 мм, максимальным диаметром 43 мм,  без выхода контраста в средостение. В инфраренальном отделе аорты на уровне 30 мм ниже правой почечной артерии определяется выбухание задне-боковой стенки аорты на 28 мм на протяжении 44 мм в виде «гриба» с наличием парааортальной гематомы  с распространением каудально до уровня бифуркации 122х74 мм, прилежащие позвонки, межпозвонковые диски интактны.
При чреспищеводной ЭхоКГ установлено, что на расстоянии 35 см от резцов по боковой стенке аорты лоцируется локальная мешотчатая аневризма с наличием ограниченного субинтимального расслоения на протяжении 15 мм; размер мешотчатой аневризмы 27х35 мм, протяженность 37 мм; скопления свободной жидкости вокруг грудной аорты не определяется.
Определены показания к этапному хирургическому лечению. Первым этапом в срочном порядке – лапаротомия, протезирование инфраренального отдела аорты, вторым этапом в плановом порядке – эндопротезирование нисходящего грудного отдела аорты.
06.04.2017 года 11:00 выполнена операция лапаротомия, протезирование инфраренального отдела аорты.
06.04.2017 года в 17:00 у пациента на фоне повышения артериального давления до 168 мм рт.ст., физического возбуждения, внезапно развилась профузная рвота жидкой кровью со сгустками (около 500 мл). В экстренном порядке выполнено ФГДС: в нижней трети пищевода в области кардиального жома по задней стенке визуализируется крупный геморрагический сгусток, плотно фиксированный, из-под сгустка подтекание свежей алой крови, в желудке свежая кровь, желудок отмыт, слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки без особенностей. УЗИ плевральных полостей: слева до 60 мм жидкости со сгустками, справа – обычное количество, в полости перикарда – 3 мм.
Ситуация расценена, как разрыв аневризмы нисходящего грудного отдела аорты с формированием аорто-пищеводной фистулы.
06.04.2017 года в 17:40 в экстренном порядке пациент взят в операционную. К моменту приезда в операционную по зонду из желудка выделилось еще 900 мл крови со сгустками.
Операция. Переднебоковая торакотомия слева в VI межреберье. В плевральной полости определяется свежая кровь в объеме около 300 мл, осушена. Определяется имбибиция парааортального пространства в районе 6-10 грудных позвонков. На 16 см ниже уровня левой подключичной артерии определяется аневризма нисходящего грудного отдела аорты размером 7х5 см, с распространением преимущественно в заднемедиальном направлении, интимно связана с пищеводом. Аорта в области аневризмы не выделялась. Выше и ниже аневризмы аорта взята на держалку. На 2 см проксимальнее и на 2 см дистальнее аневризмы аорта пересечена в поперечном направлении. Сформирован проксимальный анастомоз по типу «конец-в-конец» с телескопической манжетой между синтетическим протезом 22 мм и аортой. Зажим переложен на протез. Сформирован дистальный анастомоз по типу «конец-в-конец» между синтетическим протезом 22мм и аортой. Время ишемии 25 минут. Протяженность протезированного участка нисходящей грудной аорты составила около 12 см. Аневризматический мешок ушит непрерывным обвивным швом нерассасывающейся нитью пролен 2/0 на атравматичной игле. В контакт с пищеводом не вступали. Заднюю стенку аорты не выделяли, место аорто-пищеводной фистулы не выделялось, межреберные артерии не лигировались. Дренирование левой плевральной полости. Послойное ушивание раны.
Послеоперационный период без особенностей. Выписан из стационара на 18-е сутки после операции.
Таким образом, предлагаемый способ является эффективным при хирургическом лечением больных с аневризмой грудного отдела аорты и аорто-пищеводной фистулой и позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Picichè M, De Paulis R, Fabbri A, Chiariello L. Postoperative aortic fistulas into the airways: etiology, pathogenesis, presentation, diagnosis, and management. Ann Thorac Surg. 2003;75(6):1998–2003
2. Hollander JE, Quick G. Aortoesophageal fistula: a comprehensive review of the literature. Am J Med. 1991;91(3):279–87.
3. Akashi H. et al. Therapeutic strategy for treating aortoesophageal fistulas //General thoracic and cardiovascular surgery. – 2014. – Т. 62. – №. 10. – С. 573-580.
4. Takano S, Katsuhara K, Nobuhara K, Ueda S, Imura M, Hohjo Y. Aortoesophageal fistula due to esophageal ulcer. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2009;57(5):255–257.
5. Zhu Y., MacArthur J.W., Lui N., Lee A.M. Surgical Management for aortoesophageal fistula after endovascular aortic repair. Ann Thorc Surg. 2020; 109 (5): 1611-1613.