Детский невролог: Кому, когда и зачем?

Детский невролог: Кому, когда и зачем?

Неврология

Татьяна Томенко

к.м.н., невролог-эпилептолог, Президент Уральской Ассоциации Эпилептологов, заведующая лабораторией клинико-поведенческих исследований человека Уральского федерального университета, заведующая Центром мозговых дисфункций и эпилепсии Европейского медицинского центра УГМК-Здоровье, ассистент кафедры неравных болезней и нейрохирургии Уральского медицинского университета

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья, время для очередного «Мозгового штурма» на канале Медиадоктор. Все чаще мне задают вопросы онлайн либо на консультации по поводу пациентов детского возраста с различными неврологическими заболеваниями, и мне бывает так неудобно им отказывать, я бы с радостью помог, но я взрослый нейрохирург. Тема настолько актуальная, что мы решили выделить сегодняшний эфир вопросам детской неврологии и назвали его «Детский невролог: кому, когда и зачем?» В нашей студии великолепный специалист, детский невролог Татьяна Томенко, которая приехала к нам из Екатеринбурга. Для начала пару слов о себе, потому что Вы настолько многогранно талантливы. На одном из крупных конгрессов, на котором мы с Вами встречались, Вы еще и прекрасно исполняли песни.

Татьяна Томенко:

Да, это мое хобби. Добрый вечер, я действительно из города Екатеринбург, столицы Урала, практикующий врач-невролог, у меня есть углубленная специализация, я еще и эпилептолог, но широко занимаюсь различными проблемами неврологии детского возраста. Кроме того, что я практикующий врач, как на амбулаторном приеме, так и веду в стационаре пациентов, мы вводим специальную диету для лечения эпилепсии, кетогенную диету, я еще являюсь заведующей научной лабораторией, где мы вместе с психологами, математиками и даже нейроархитекторами разрабатываем различные научные проекты, потому что невролог должен постоянно поддерживать свой уровень образования и идти вперед, и тот, кто не развивается, не то, что стоит на месте, а даже катится назад, в этом особенность нашей специальности.

Андрей Реутов:

Судя по тому, как часто мы с Вами встречаемся на конгрессах, Вы абсолютно не стоите на месте. Я слышал про нейролингвистов, нейрохирургов, а про нейроархитекторов слышу впервые.

Татьяна Томенко:

Это очень интересное направление, я сама недавно узнала о них. Начиная с того, что они выбирают в какой цвет красить стены, парты для детей, чтобы они лучше воспринимали информацию, чтобы их мозг работал активнее и продуктивнее, также существуют проекты, которые определяют по архитектуре психотип самого архитектора. Считается, если окна маленькие и они находятся не на уровне глаз человека, то это склонность к расстройству аутистического спектра, вот такие интересные работы делают нейроархитекторы.

Андрей Реутов:

В нашей студии вообще нет ни одного окошка, и когда зашли, Вы сразу профессионально оценили эту студию звукозаписи.

Татьяна Томенко:

Это мое хобби, которое остается часто за кадром моей профессии, но во многом помогает.

Андрей Реутов:

Детский невролог – когда нужно к нему бежать, когда уже что-то случилось, родители что-то заметили?

Татьяна Томенко:

Детский невролог нужен всем, просто по мере взросления ребенка, если мы говорим о нормально развивающемся ребенке, то он нужен все реже и реже, но когда рождается ребенок, особенно на первом году жизни, когда он интенсивно приобретает новые навыки, специалист должен оценить, соответствует его развитие норме или нет. Часто родители уповают на то, что дозреет, дорастет до каких-то навыков, или они просто не знают, какими навыками он должен обладать в определенном возрасте. Детский невролог – это больше, чем специалист, оценивающий только узкое развитие мозга, он вектор направления к разным специалистам, потому что чем младше ребенок, тем меньше он может пожаловаться на какие-то симптомы, это выражается в неспецифических особенностях поведения, беспокойстве, нарушении сна, нарушении питания, и здесь задача детского невролога – прежде всего определить, с чем он имеет дело, или это действительно расстройство нервной системы, или сопутствующая гастропатология, или другая, то есть направить к смежным специалистам. Как нормально развивающемуся ребенку нужен детский невролог, так и если мы говорим о какой-то патологии, тут необходимо наблюдение в зависимости от ситуации. Но иногда бывает, что родителей беспокоят некоторые вещи, которые не представляют опасности для ребенка, и в этом случае задача детского невролога успокоить родителей, сказать, что это вариант нормы, как лучше поступить и что это пройдет.

Андрей Реутов:

Все родители делятся на паникеров и тех, кто говорит «ничего страшного». Есть ли какие-то нормы? Для взрослых есть определенные временные промежутки для чекапов: в возрасте 40 лет сделать одно, после 45 расширить спектр исследований и анализов. А для детей? Выписали ребеночка из роддома, понаблюдали, с какой периодичностью нужно обращаться, есть ли стандарты или все ситуационно?

Татьяна Томенко:

Они существуют, на первом году жизни 4 раза невролог смотрит ребенка, то есть каждые 3 месяца. Дальше, если необходимости нет и ничего не настораживает в плане развития, то это может быть раз в 5-6 месяцев, и по мере взросления ребенка, если все хорошо, по мере возникновения жалоб, это если мы говорим про норму. Но вариантов нормы тоже много, могут быть вопросы гипердиагностики, когда родителям говорят, что их ребенок задерживается в развитии, и тогда возникает паника, излишнее беспокойство. Тут задача невролога определить, где эти границы вариантов нормы, когда мы уже бьем тревогу, обозначить красные флаги для родителей, которые будут говорить о том, что здесь нужен внеплановый прием.

Андрей Реутов:

С какими жалобами чаще всего обращаются родители пациентов? Какие должны быть красные флаги для родителя, для того чтобы он заострил свое внимание и, не затягивая, обратился к Вам, как профессионалу, детскому неврологу?

Татьяна Томенко:

В разном возрасте превалируют разные жалобы. Если мы говорим о ребенке первого года жизни, то это нарушение сна, беспокойство, задержка развития, то есть приобретение тех или иных навыков, потому что на первом году жизни ребенок меняется стремительно. Если мы уже имеем в виду ребенка старше года, то это и речевое развитие, которое нередко задерживается, обращает на себя внимание, поведенческие особенности, истерики, нарушение сна, возбудимость ребенка. По мере взросления ребенка, говоря о дошкольном, школьном возрасте, могут быть навязчивые движения, головные боли, нарушения поведения бывают всегда, и задача невролога – определить, где может вмешаться психолог и все это откорректировать с помощью семейной психотерапии или индивидуальной, а где это неврологическая патология. Эпилепсия может возникнуть в любом возрасте, от самого рождения, даже иногда внутриутробно бывают приступы, и до глубокой старости.

Андрей Реутов:

Про мужчин обычно говорят – у него кризис среднего возраста. А есть ли у детей возрастные периоды, когда можно говорить о кризисе развития или это касается только взрослых людей?

Татьяна Томенко:

У детей это бывает чаще, чем у взрослых. Это пришло к нам из психологии, Выготский первым отметил эти кризисы, почему они возникают, потому что развитие ребенка меняется, но не меняются условия вокруг. Малыш, который всегда лежал в горизонтальном положении, видел мир только в одной плоскости, начинает вставать, происходит вертикализация, начинает ходить, перемещаться, и у него уже появляется больше возможностей, а родители по привычке его ограничивают. Он видит розетку, у которой два отверстия, а у него есть пальчики, которые как раз туда и вмещаются, почему туда не засунуть. И вдруг родители начинают его ограничивать, естественно, реакция ребенка – это протест, ему помешали, это возникает в год.

Также говорят про кризис 3 лет – все зависит от развития, есть дети, которые развиваются быстрее, и у них это возникает не в 3 года, а в 2 с половиной, когда они уже хотят проявить самостоятельность, а им не разрешают, потому что мозг еще не работает в плане анализа: что будет, если я выйду на дорогу и буду там долго стоять на красный свет, это мы с вами, взрослые, знаем, а дети этого не понимают, и поэтому возникают протестные реакции несогласия, несоответствие условий внешней среды с тем, что уже ребенок может то, до чего он дозрел. Яркий пример – подростковый возраст, тут родителям приходится набираться терпения, читать книжки, ходить к психологам, потому что тут уже вроде бы взрослая личность, но еще не оценивает весь спектр опасности, которая вокруг молодого человека. Задача родителей – договариваться, потому что тут просто так подмышку не возьмешь, как годовасика, и при этом еще объяснять практически взрослому человеку, чем чреваты те или иные его действия. Так что это правда.

Андрей Реутов:

Говорят, у подростков гормоны играют, это тоже добавляет сложностей?

Татьяна Томенко:

Конечно, потому что идет половое созревание человека, а возможности еще ограничены, есть социальные рамки, которые тоже ограничивают подростка, и в результате такого диссонанса возникают бури эмоций и ряд проблем.

Татьяна Томенко:

У Вас есть дети, Вы прекрасная мама и специалист высокого класса. Иногда, гуляя в аэропорту, особенно в Европе, ты видишь, как ребеночек в памперсах везде лазит, подбирает все, изучает мир, и говоришь родителям-европейцам: «Он у вас уже по унитазу ползает. – Ничего страшного». Было другое мнение, что ребеночка надо оберегать, как хрустальную вазу. Знакомая мама говорила, когда ребенок тянулся к горячей воде, не кипятку: «Пусть он почувствует, что это горячо, второй раз не полезет». Где эта грань? Я помню, в детстве сын висел на турнике, и я ему говорю: «Не залезай туда, упадешь», – 10 раз предупредил. С одной стороны, понимаю, что он упадет на попу, будет не больно, но сердце разрывается, хочется подхватить, чтобы он не упал. Как себя вести во время таких кризисов, ограничивать детей от нашей суровой реальности либо пытаться направлять?

Татьяна Томенко:

В любом случае крайности – это всегда плохо, как гиперопека, так и полная свобода. Родителям это сложно, наша задача – просто их подстраховать, обязательно информировать детей о том, что существует определенная опасность, чем это может закончиться, то есть простроить логическую цепочку наперед, что будет, если… И по возможности обезопасить, но так, чтобы ребенок получил собственный опыт, может быть, не очень болезненный, не травматичный, потому что именно на собственном опыте мозг выстраивает новые нейронные связи, говорят же, что только на своих ошибках учишься, и это абсолютная правда.

Андрей Реутов:

В каких случаях родителям нужно обращаться к Вам, как специалисту, либо на что-то закрыть глаза? Я не припомню, чтобы меня водили к детским неврологам, когда у меня был кризис детского возраста. Как отличить норму от патологии?

Татьяна Томенко:

Если родители справляются с ситуацией, эмоционально плохо контролируемой, у ребенка истерики, причем они могут возникать только ситуационно, например, ребенок в садике, в школе ведет себя абсолютно нормально, никах жалоб на него нет, идеальный ребенок, а приходит домой и разносит всю квартиру, демонстрирует протестные реакции, несогласие. Если это удается разговорами, убеждениями со временем сгладить, то тогда это не требует вмешательства со стороны специалиста. Если же эта ситуация прослеживается в разных социальных вариантах, дома и в школе, то это уже повод задуматься и обратиться к неврологу, возможно, тут не сразу же потребуется медикаментозная терапия, но разобраться и сделать акцент надо.

Андрей Реутов:

Я вспомнил один из наших эфиров с Вашими коллегами, он был посвящен синдрому гиперактивности у детей, что это – нарушение воспитания или реальная болезнь. Давайте эту тему опять развернем, чтобы родители понимали, где все-таки синдром гиперактивности, а где недостаток воспитания.

Татьяна Томенко:

Синдром гиперактивности очень интересный, это состояние нервной системы, отклонение от нормы, но это тот диагноз, который нельзя потрогать и пощупать. У эпилепсии есть определенные критерии диагноза, изменения на МРТ, ЭЭГ, то здесь мы ставим диагноз по жалобам со стороны родителей, учителей, со стороны взрослых людей. Частота распространенности этого синдрома очень широка, от 1 до 30%, в разных странах по-разному, но разброс огромный, потому что разные критерии и разные требования к детям. Например, если ребенок обучается по системе Монтессори, где они могут встать, в воде поплескаться, в песке покопаться, то такой ребенок не бросается своим подвижным поведением, повышенной отвлекаемостью в глаза взрослым, и в результате на него нет жалоб. А если его посадили за парту и сказали – 45 минут ты сидишь, смотришь на учителя, еще и отвечаешь на вопросы, то такой ребенок не может удержать внимание, он будет вставать, вскакивать, еще и внимание половины класса на себя привлечет таким образом. Поэтому все зависит от ситуации, но эта проблема есть, причем проблема не только детского возраста, это все может мигрировать во взрослый возраст, и сейчас считается, что порядка 5% взрослых тоже страдают, но только уже синдромом дефицита внимания, синдром гиперактивности проходит к 12-14 годам.

Это огромная проблема как для окружающих, такой ребенок всегда в центре внимания, так и для ребенка, потому что ему надо учиться, а он, даже несмотря на высокий интеллект, этого делать не может, он не может удержать внимание, ему очень тяжело, он еще постоянно получает замечания со стороны всех учителей, одноклассников, и таким образом у него снижается самооценка и мотивация что-то делать. Поэтому в любом случае здесь нужен комплексный подход со стороны разных специалистов.

Считается, что СДВГ – очень дорогое заболевание, потому что оно требует подходов и со стороны педагогов, и психологов, и неврологов. И если мы говорим о медикаментозной терапии, то она эффективна только в 50-60%, и то, не существует волшебной таблетки, которая возьмет и посадит этого ребенка за парту, тут нужна методология, разный подход к этому ребенку. Помню, была такая история, когда девочка 6 лет с мамой у меня на приеме, мы с мамой разговариваем, а эта девочка на заднем фоне круги наматывает по кабинету, сшибает практически все, у них еще дополнительно возникают координаторные нарушения, а я при этом объясняю маме, что важно не давать глобальные задачи ребенку, их надо разбивать на очень много маленьких задач и обязательно такого ребенка хвалить, у него должна быть мотивация, чтобы что-то делать. Говорите – не убери в комнате, а возьми куклу, поставь на полку, и похвалите; возьми кубик, убери в ящик, и скажите ей, что она молодец. И тут девочка останавливается и говорит: «Я поняла, вы из меня уборщицу хотите сделать».

У таких детей очень незрелая лобная кора, которая отвечает за планирование, реализацию планирования, выстраивание планов, за логическое мышление, поэтому и не хватает у них внимания, они долго его просто физически удержать не могут, и они от этого очень сильно устают, то есть мозг перегружается. Тут нужен не только подход психолого-педагогический, медикаментозной терапии, мы еще обязательно говорим о диете, она должна быть полноценной для таких детей, то есть достаточное количество белков, жиров, углеводов, и мы просим родителей ограничивать их в сладком, быстрых углеводах, потому что особенность префронтальной коры в том, что она самая энергоемкая из всего мозга, она самая новая, требуется больше всего энергии, и когда ребенок постоянно ест сладкое, глюкоза в крови резко поднимается, а глюкоза – это тот бензин, на котором едет мозг, и так же резко она падает. И когда она падает, мозг выключает самые энергоемкие части, префронтальную кору. В результате возникают истерики, еще большее нарушение внимания, концентрации и так далее. Поэтому важно еще выстраивать равномерное и правильное питание у таких детей, именно поэтому это заболевание требует большого внимания как со стороны родителей, так и со стороны педагогов и врачей.

Андрей Реутов:

Вспоминаю дедушек и бабушек, у них все было очень бюджетно в виде ремня или поставить в угол. Что касается регионов, был в Грузии и наблюдал такую картину: ребенок играет с дорогим телефоном, я говорю: «Ай-ай-яй, положи на место», – на меня все недоуменно смотрят. Ребенок все-таки уронил телефон, у всех реакция – ну и что, успокоили ребенка, ничего страшного, ну да, сломался телефон, слава Богу, с ребенком все нормально, дали другой телефон.

Татьяна Томенко:

Гаджеты – это тоже фактор, который вмешивается в развитие головного мозга порой не лучшим образом, потому что зрительная кора, а сейчас в основном зрительный контент, который идет из всех информационных источников, в том числе телефонов, телевизоров, перегружает мозг. Двигательная кора гораздо больше даже анатомически, а дети двигаются сейчас меньше, то есть они сидят и смотрят, это дает очень сильную перегрузку, что тоже влияет на поведение, на сон ребенка и на многие опции.

Андрей Реутов:

Мы несколько раз упомянули развитие префронтальной коры, есть ли какие-то инструментальные методы, когда мы можем увидеть пресловутый синдром гиперактивности, либо только клинически ставится?

Татьяна Томенко:

Это клинический диагноз, нет инструментальных методов, хотя сейчас интенсивно в эту сторону развивается нейрорадиология, описываются различные морфологические изменения, то есть уменьшение объема белого вещества, коры префронтальной области, подкорковых областей, мозжечка у таких детей, но они специфичны, так же, как ЭЭГ мы делаем таким детям, стараемся делать всегда, причем ЭЭГ не только бодрствования, но и сна, потому что мы увидим сопутствующие изменения, например, эпилептиформную активность, как у детей с эпилепсией, и это дает дополнительный вектор в плане дальнейшей реабилитации, что можно, что нельзя таким детям, это тоже очень важно. Эпилептиформная активность у таких детей считается дополнительно отягощающим фактором. Поэтому обследования нужны, но это клинический диагноз, то есть клинически опираемся на эти данные.

Андрей Реутов:

Как заподозрить эпилепсию? Мы обсуждали сейчас ночной мониторинг, проявление эпилептиформной активности, дифференциальную диагностику, потому что зачастую обращаются родители детей, которые напуганы этим словом. Я говорю: «Ничего страшного, у ребеночка глазик дергается, когда понервничает», – но они даже слышать ничего не хотят. Что должно насторожить наших уважаемых родителей в плане эпилепсии, когда им нужно бить тревогу и как минимум обращаться к вам на первичную диагностику?

Татьяна Томенко:

Эпилепсия может проявляться по-разному, не только судорожные приступы, которые считаются ярким проявлением, и действительно они видны, на них обращают внимание, это повод, который позволяет сразу же обратиться к детскому неврологу, но бывают и бессудорожные приступы или мимолетные вздрагивания, замирания, повторяющееся состояние, то есть стереотипность, повторение эпизодов, которые кажутся странными родителям, это уже повод для обращения, а дальше доктор разберется, это эпилепсия или нет. Иногда бывают очень короткие приступы, которые глазу не видны, но ребенок начинает задерживаться в развитии, почему синдром гиперактивности с дефицитом внимания – ребенок начинает терять внимание, начинает хуже учиться в школе, и видя такую постепенную задержку развития или снижение успеваемости, даже без приступов, это тоже повод обратиться хотя бы к неврологу, в лучшем случае к эпилептологу, сделать ЭЭГ во время сна при наличие задержки или появлении ее и тогда уже провести дифференциальную диагностику с эпилепсией.

Андрей Реутов:

Вы упомянули развернутый генерализованный эпиприступ, и мы из раза в раз говорим, что надо делать, если мы идем по улице, видим, что случилось с пациентом, все уже достаточно информированы. Какие наиболее частые ошибки допускают родители в случае, когда речь идет о ребенке?

Татьяна Томенко:

И со взрослыми людьми тоже бывает самая частая ошибка – они пытаются разжать челюсти, если вдруг возникает их сжатие во время приступа. Это не редкий симптом, если мы говорим о судорожном приступе, потому что здесь опасность сломать зубы, сломать челюсть человеку, или он может травмировать того, кто оказывает помощь, потому что он абсолютно не контролирует, и сильное сжатие челюстей может быть очень травмоопасно как для человека помогающего, так и для пациента. Если это бессудорожный приступ, человек просто замирает, родители теряются. Понятно, когда это первый приступ, непонятно что делать, шоковое состояние, но часто они начинают трясти ребенка, спрашивать: «Что с тобой случилось?» Даже если какие-то эпизоды, что ребенок растерялся, он может не ответить, поэтому мы всегда учим родителей, родственников пациента правильно тестировать во время приступа, задавать конкретные вопросы. Если человек говорящий, мы ему всегда задаем конкретные вопросы – как тебя зовут, сколько тебе лет, и когда он в сознании, то быстро ответит на эти вопросы, и если даже ребенок с небольшой задержкой, мы советуем родителям потренировать его, сказать: «Мы с тобой поиграем в игру, я тебе задаю вопрос, а ты мне быстро называешь ответ», – и ребенок выучивает.

Во время приступа нужно сначала проверить речь – как тебя зовут, сколько тебе лет, кто я. Если человек не отвечает, тут может быть тоже несколько вариантов: или он слышит и понимает в сознании, но говорить не может, у него возникает судорога речедвигательной мускулатуры, а в этом случае мы просим дальше воспроизвести определенные действия: сожми мне руки, посмотри сюда, таким образом мы видим, воспринимает он речь или нет. И в конце приступа обязательно спросить – что я тебя спрашивал, потому что одно дело, что человек в сознании, но не мог реагировать и потом воспроизведет, другое дело, когда он был без сознания и ничего не помнит. И третий вариант, когда сознание флуктуирующее, то тут, то не здесь, и он частично может что-то помнить. Задача родителей – не испугаться и не перепугать ребенка, а максимально оказать помощь.

Тут еще важно видео приступа, это непросто, но это диагностический инструмент, и порой даже по видео мы можем сказать, это приступ эпилептический или неэпилептический, и такие ситуации были. Пациенты не всегда даже понимают, что у них неэпилептический приступ, вообще не знают, что с этим делать. Кроме того, смотря какие движения, если они есть во время приступа, мы можем даже определить, где находится эпилептогенная зона, чтобы отправить к нейрохирургам на более точную диагностику. Это нужная информация, и когда родители понимают, что они могут тем самым помочь своему ребенку выйти из этого состояния, чтобы это не повторялось, конечно же, они соглашаются, снимают, присылают и помогают нам в диагностике.

Андрей Реутов:

Мы каждый раз просим родителей, родственников пациентов – как бы морально это не было тяжело, но для нас это очень важный инструмент, включить камеру на телефоне и записать видео. Зачастую это бывает неприятно, но все это делается на благо наших пациентов. Давайте еще раз для наших зрителей расскажем, как им себя вести, если вдруг они идут по улице и видят, что у пациента происходит судорожный приступ. Про то, что нельзя пытаться разжать челюсть, большинство людей уже знают, а вот как действовать дальше, многие не знают. У меня были случаи, когда я пытался оказать помощь на улице, и люди, не зная, что я врач, советовали постучать по спине, поднять ноги вверх.

Татьяна Томенко:

Первое – не паниковать, потому что от эффективности ваших действий зависит эффективность всей помощи. Обезопасить человека, чтобы вокруг не было никаких острых предметов, которыми он мог бы травмироваться, расстегнуть, если есть, тугие воротнички, повернуть на бок, таким образом ничего не попадет в дыхательные пути, если будет рвота или слюнотечение, человек не задохнется. Далее постараться подложить что-то мягкое под голову, примерно засечь время приступа, вызвать медиков, если вы не являетесь врачом, чтобы это оценили специалисты, по возможности дождаться медицинскую помощь, при этом быть с человеком рядом. Если это абсолютно незнакомый человек, то видео снимать не надо, но если это близкий человек, то видео может добавить существенную информацию. Дождаться приезда скорой, ни в коем случае не толкать ничего в рот, просто обезопасить человека, как правило, большинство приступов самокупирующиеся, заканчиваются самостоятельно, и человеку нужно время, чтобы прийти в себя. Протестировать, если есть такая возможность, чтобы понять, сохранено сознание во время приступа или нет. И по приезду бригады скорой помощи, медицинского персонала описать длительность приступа, как он протекал и сопроводить человека до медицинской помощи.

Андрей Реутов:

Спектр наших диагностических возможностей увеличивается кратно. Были ли случаи гипердиагностики либо случайные находки, которые бы Вас удивили в Вашей колоссальной практике?

Татьяна Томенко:

Конечно, сейчас возможности диагностики растут семимильными шагами, и бывают ситуации, когда человека ничего не беспокоит, а что-то находят на дополнительных методах исследования, возникает вопрос – что с этим делать? Если мы говорим о нейровизуализации, МРТ, КТ, то была ситуация, когда молодой человек перед армией пришел просто обследоваться, проходить определенные назначенные обследования. Пришел на УЗИ, ему там выявили определенные изменения со стороны почек, ангиомиолипомы, и специалист УЗИ диагностики сказал, что это может быть туберозный склероз и отправил его на МРТ, там выявили туберы, и человек 18 лет пришел с мамой ко мне, и на мой вопрос что вас беспокоит, они мне сказали: «Это вы нам скажите, что нас беспокоит», – то есть никаких жалоб нет, есть течение заболевания, которое никак не проявляется, или, возможно, оно бы проявилось, но позже, просто за счет методов диагностики мы застали более раннюю стадию, еще доклиническую. Во многом это позволяет где-то обезопасить пациента, где-то объяснить, что может быть и что сразу же с этим делать. Бывает ситуация, при том же туберозном склерозе, это наследственное заболевание, когда приезжают семьями, и зная, что есть симптомы у дедушки, у мамы, рождается ребенок, его привозят на прием еще до всяких жалоб, с абсолютно нормальным развитием, но сразу же с вопросами – у нас такая семейная форма, как нам дальше правильно повести диагностику, требуется ли лечение, потому что это один из немногих симптомов, где мы детям, даже абсолютно здоровым, делаем ЭЭГ, и если видим разряды, то назначается противосудорожная терапия, потому что очень часто у них дебютируют приступы позже и очень тяжело, а если назначить заранее, то приступы будут более легкие.

На ЭЭГ разряды у здоровых людей или у детей с неэпилептическими нарушениями, тиками, заиканиями, энурезами встречаются достаточно часто, 5% популяции, и родители приходят с жалобами на плохую ЭЭГ. Начинаем расспрашивать: «Почему делали? – Голова болит», – не по адресу попали, и в результате мы разбираемся, но мы должны убедиться, что эти измененные сигналы не вмешиваются в развитие ребенка, поэтому таких детей мы направляем к нейропсихологам, потому что неврологически мы оцениваем статус, оцениваем развитие в целом, но какие-то нюансы, которые не видны на рутинном осмотре и могут быть больше заподозрены нейропсихологом, на таких исследованиях, тестированиях проявляются. Такие дети могут развиваться нормально, но при этом путать схожие буквы или звуки, неправильно считать, у них возникает дислексия, дисграфия, это работа нейропсихолога, таблетками порядок букв не исправишь, но мы должны это учитывать.

Андрей Реутов:

Если сравнивать взрослых пациентов и детей, на что Вы больше делаете акцент при негрубых, но тем не менее неврологических поражениях? Мы сказали про профилактическую противосудорожную терапию, а если витаминчики пропить или препараты, для того чтобы мозги лучше работали, либо это все-таки работа нейроархитекторов, психологов, заниматься с детками, говорить родителям, чтобы они побольше им книжек читали, поменьше гаджетов? Роль препаратов и роль родителей?

Татьяна Томенко:

Работа детского невролога сложнее, чем взрослого, потому что много препаратов не доказано. Если во взрослой практике по большей части их эффективность доказана, то в детстве их очень мало. В настоящее время существуют клинические рекомендации, на которые мы можем опираться, в том числе и юридические, но ребенок – это динамическая система, динамически созревающая, поэтому тут задача детского невролога – сравнить, вариант нормы это или нет, если это не вариант нормы, то каким образом мы можем воздействовать. И в первую очередь мы стараемся использовать немедикаментозные воздействия, это и занятия с нейропсихологами, с логопедами, центры когнитивного развития, у нас есть в регионе очень крупная клиника, где я работаю, и там есть Центр когнитивных технологий, где работают, развивая мозг немедикаментозно. Надо понимать, что волшебных таблеток нет, и профилактическое лечение разрядов – это единичные случаи, если есть клиника, тогда мы назначаем терапию по необходимости, она должна быть обоснована, и она занимает меньшую часть, нежели занятия с детьми психологами, педагогами. Порой иногда внимания родителей не хватает, и замена гаджетами – абсолютно не то, но мы понимаем, что полностью детей мы от них изолировать не можем, такая действительность современного мира. Все должно быть в балансе, который соблюдать и нам-то непросто, учитывая такой информационный шквал со всех сторон, еще и детей в этом плане бережно вести по жизни.

Андрей Реутов:

Представляю, насколько тяжело им еще и диету соблюдать.

Татьяна Томенко:

Есть специальная диета, которую мы разрабатываем индивидуально для каждого ребенка, обучаем родителей, как готовить. Эта диета основана на большем количестве жиров нежели белков и углеводов, и когда мы не справляемся таблетками с эпилепсией, то подключается эта диета. Сами по себе кетоновые тела, которые образуются в результате попадания жиров в организм, обладают противосудорожным действием и плюс еще прокогнитивным, то есть улучшающим развитие. Почему сейчас эта диета набирает обороты и в том числе используется при мигрени, болезни Альцгеймера. Может быть, она еще не так доказана, но ее используют, она переживает пик популярности раз в несколько лет, и спортсмены, и селебрити иногда ее придерживаются, но стоит помнить, что это не здоровое питание, а лечебное, поэтому обязательно требует медицинского ведения и контроля анализов, потому что могут повышаться и липиды, и так далее, поэтому мы всегда стартуем в стационаре для детей, а потом уже ведем в дальнейшем амбулаторно.

Андрей Реутов:

Я хотел на это обратить внимание, потому что постоянно в социальных сетях я встречаю группы, которые просто друг другу дают советы, иногда у меня волосы дыбом встают, я говорю, что так нельзя делать, это настолько серьезно, требует точного динамического контроля со стороны специалистов, и взрослым это все тяжело, а для детей вообще эксклюзивно в плане контроля.

Татьяна Томенко:

Тут контроль на себя берут родители, потому что изначально, когда стартуем с этой диеты, мы обговариваем, насколько это возможно родителям, потому что мы делим с ними ответственность, это не просто дал таблетку, тут надо готовить, следовать рецептуре, и только тогда будет успех, при этом быть готовыми к протестным реакциям ребенка. Ему можно приготовить и торт, и конфеты, он не лишается сладкого, но по специальному рецепту, это непросто, но возможно.

Андрей Реутов:

Татьяна, Вы настолько увлеченно рассказывали о своей профессии, о медицине, детской неврологии, мне хочется спросить – за что Вы так любите свою профессию?

Татьяна Томенко:

Дети очень непосредственные, и они нас делают ближе к заводским настройкам. Когда общаешься с ребенком, он может иногда сказать какие-то вещи, которые смущают родителей, например, увидев ссадину на руке, малыш спросил: «Ударилась? Плакала?» Эти вещи настолько удивительные и делают нас и весь мир добрее и лучше.

Андрей Реутов:

Ваши напутственные слова для нашей аудитории.

Татьяна Томенко:

Дорогие телезрители, я вам желаю здоровья, в том числе и когнитивного здоровья, спокойствия за ваших детей.

Андрей Реутов:

Сегодня у нас в гостях был великолепный специалист, который прилетел к нам на эфир из Екатеринбурга, врач-невролог, детский невролог, эпилептолог, кандидат медицинских наук Татьяна Томенко. Я очень надеюсь, что Вы еще к нам приедете, нам есть о чем поговорить. Друзья, до новых встреч в эфире.