СПОСОБ ПОСМЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОТРАВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ
POSTMORTAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR ACUTE ALCOHOLISM

Предлагаемое изобретение относится к судебной медицине и может быть использовано при выявлении у умершего отравления алкоголем как причины смерти.
По данным ВОЗ, алкоголизмом в мире страдают около 70 млн. человек; смертность от злоупотребления спиртными напитками уступает лишь сердечно-сосудистым заболеваниям и травмам (Пиголкин Ю.И., 2006). В последнее десятилетие в России регистрируется увеличение числа смертельных интоксикаций до 65-70 тыс. случаев в год, 50-60% из которых составляют отравления этиловым алкоголем и его суррогатами.
Высокая частота встречаемости отравлений алкоголем (ОА), увеличивающая вклад в структуру смертности населения, выдвигает перед службой судебно-медицинской экспертизы настоятельное требование по совершенствованию диагностики и пополнения перечня объективных критериев для посмертной диагностики ОА как причины смерти (Пиголкин Ю.И., 2004-2006; Hovda K.E. et al, 2005).
Определен наиболее полный перечень признаков отравления алкоголем. Установлено, что при наружном исследовании трупа отмечаются:
специфический запах алкоголя из отверстий рта и носа при надавливании на грудную клетку; одутловатость и синюшность кожи лица, шеи, верхней части груди; отечность век; резкая выраженность и обширность трупных пятен, имеющих интенсивный темно-синюшный цвет; выпячивание глазных яблок (экзофтальм); инъекция сосудов конъюнктив; резко выраженные экхимозы в конъюнктивах, в коже лица и верхней части груди, являющиеся следствием резкого переполнения кровью сосудов системы верхней полой вены (Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н., Богомолов Д.В. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 576 с.).
При внутреннем исследовании трупа выявляются: переполнение кровью всех сосудов; неравномерное полнокровие сосудов почек и селезенки; точечные кровоизлияния под висцеральной плеврой, под эпикардом, в миокарде и в ткани почек; отек стенки и ложа желчного пузыря, сосудистых сплетений желудочков и вещества головного мозга; специфический запах алкоголя при вскрытии полостей и органов трупа; отек легких; повышенное количество жидкости в боковых желудочках мозга; обесцвечивание содержимого в верхнем отделе тонкой кишки из-за угнетения желчеобразования; синдром раздражения слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта; иногда темно-вишневая окраска ткани поджелудочной железы на разрезе за счет геморрагического панкреонекроза; переполнение мочевого пузыря; относительно слабо выраженные явления атеросклероза (Хохлов В.В., Смоленск, 2008. - 111 с.).
Недостаток способа связан с низким уровнем объективизации наружных и внутренних признаков, характеризующих индивидуальную толерантность к этанолу, танатогенез, определение непосредственной причины смерти (Пиголкин Ю.И. с соавт., 2001; Капустин А.В., 2003; Морозов Ю.Е., 2004; Кильдюшов Е.М., 2007).
За ближайший аналог принят способ судебно-химического исследования (Методические указания Минздрава СССР «О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках» от 3 июля 1974 г.). Согласно указаниям, в зависимости от уровня установленной при газожидкостной хроматографии алкоголемии, предусмотрены легкая, средняя, сильная степени алкогольного опьянения, тяжелая и условно смертельная концентрация отравления алкоголем.
Ряд авторов считают, что определение концентрации этилового алкоголя в крови и моче трупа для установления диагноза отравления является недостаточным, необходимо использовать результаты других видов исследований для экспертной оценки влияния алкогольной интоксикации на наступление смерти (Морозов Ю.Е., 2004; Шорманов С.В., 2005; Пиголкин Ю.И., 2006). Показатель алкоголемии не всегда адекватно отражает тяжесть ООЭ, не может являться абсолютным доказательством, поскольку не позволяет учесть индивидуальную толерантность к этанолу, обусловленную причинами врожденного и приобретенного характера (Витер В.И., Пермяков А.В., 1996-1998; Породенко В.А., 1996-2008; Васильева Е.В. и соавт. 2004; Быстрова Е.И., 2009).
Расстройства от алкоголя, выбирающего свой орган-мишень (сердце, печень, легкие, головной мозг, желудок, поджелудочную железу, почку), тем не менее, характеризуются однотипными микроциркуляторными изменениями в виде отеков, плазморрагий, диапедезных кровоизлияний, дистрофических изменений функционально важных клеточных элементов (Пиголкин Ю.И., 2006).
Для диагностики ОА используют патоморфологические признаки печени и почек, обобщаемые в 3 группы: отек, венозное полнокровие, кровоизлияния. Однако патоморфологические признаки, присущие смерти от ОА, иногда могут встречаться и при другой патологии, что снижает степень достоверности данных (Gawlikowski T.Y. et al., 2004).
Для диагностики смерти от отравления алкоголем могут использоваться морфометрические параметры, которые проявляются в увеличении размеров печени и почек, однако в большей степени они позволяют заподозрить патологию, а не верифицировать ее (Баринская Т.О., Смирнов А.В., Саломатин Е.М., 2006).
Сущностью изобретения является определение изменения уровня показателей активности каталазно-пероксидазной ферментной системы в тканях печени и почек относительно нормы: 2,07-2,14 отн. ед., 1,86-1 90 отн. ед. При условии значений этих показателей у умершего: 2,44-2,58 отн. ед., 2,78-2,91 отн. ед. соответственно, определяют причину летального исхода как отравление алкоголем.
Техническим результатом способа является повышение достоверности выявления причины наступления смерти в каждом конкретном случае.
Способ осуществляют следующим образом.
Для постановки гистохимических реакций изготавливают срезы в следующей последовательности:
1) вырезают стандартные блоки тканей внутренних органов толщиной не более 3-4 мм;
2) формируют на полоске фильтровальной бумаги общий блок тканей из расположенных рядом кусочков печени, почки, миокарда и погружают их на 10 секунд в ацетон, охлажденный жидким азотом (последнюю процедуру проводят в камере криостата при температуре - 25 градусов);
3) оставляют охлажденный таким образом блок тканей в криостате на 10-15 минут, а затем помещают его с помощью тонкой подложки из ткани печени на металлический держатель, постоянно хранящийся в камере криостата;
4) изготавливают криостатные срезы толщиной 10 мкм, расправляют их на охлажденном стекле в капле холодного ацетона и оставляют в камере криостата на 10 минут;
5) готовые препараты сначала подсушивают в камере криостата, а затем - на воздухе и помещают для гистохимической окраски в соответствующую инкубационную среду, подогретую до температуры 37 градусов;
6) после инкубации в термостате срезы на стеклах осторожно промывают в дистиллированной воде и заключают в желатиновый гель стандартной прописи.
Активность каталазо-пероксидазы выявляют с помощью разработанного на кафедре ортодианизидинового метода (А.Ю.Резников, Т.П.Перова, В.А.Породенко, 1996, Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар. - 2008. - №3-4. - с.137-140), который предусматривает:
1) быстрое получение стандартных блоков тканей;
2) фиксацию их в охлажденном до 4 градусов 4% растворе формальдегида, забуференном ацетатом кальция (1,5%) при постоянном кондиционировании среды в течение 3 часов;
3) промывку блоков в 7,5% растворе охлажденной сахарозы;
4) изготовление серийных криостатных срезов толщиной 10 мк при температуре -25 градусов;
5) инкубацию в течение 30 минут свободных срезов в подогретой до 37 градусов смеси 5 мл этилового спирта, 20 мг ортодианизидина, 4,9 мл буфера трис-Н рН 9,0 0,2 мл 3% перекиси водорода;
6) промывку в нескольких порциях водопроводной воды и постфиксацию в кальций-формоле.
Оценку активности ферментной системы проводят методом количественной морфометрии продукта гистохимических реакций. Ввод микроскопических изображений срезов внутренних органов в компьютер осуществляют с помощью платы фрейм-граббера "Октет 512", установленной на ПЭВМ IBM 286-12/16 РХ-116 G, и телеустановки ПТУ-61, сопряженной с МБИ-15. Контроль за вводом телевизионного сигнала производят по экрану отдельного телемонитора. Ввод телесигналов производят поставленными изготовителем платы интерфейса программными пакетами записи и анализа графических изображений "IML" и "NASA".
Для выполнения количественной морфометрии и первичной статистической обработки полученных данных применяют специально разработанную кафедрой компьютерную программу "Morfolog" (В.А.Породенко, дис.… д-ра мед. наук - Краснодар, 1996).
Компьютерную математическую обработку данных морфометрии ведут с десятичным логарифмированием. Обозначенные в разделе таблиц "Формула" параметры "а" и "b" соответствуют №/№ объектов морфометрии, по которым определяют задание для компьютерного анализа; например, вычисление отношения суммарной активности к площади ткани, например в табл.2.5 a/b=2/1 и др. Полученные цифровые показатели анализируют по отношению к контрольной группе животных. В секционных исследованиях в качестве контроля используют случаи быстрой смерти на месте происшествия от механической травмы.
Для определения достоверности способа критерий Стьюдента сравнивали с табличным значением. Различия считались достоверными, если вероятность ошибки в гипотезе отличия составляла р<0,05.
Пример 1.
В направлении указано, что труп мужчины, 43 лет, найден дома без признаков насильственной смерти. Из карты катамнеза, заполненной родственниками, известно, что употреблял алкогольные напитки ежедневно (500 мл и более) на протяжении последних 7 лет. Обычно пил водку, сухое вино, самодельные алкогольные напитки, которые приобретал в магазине и на рынке. Иногда алкогольные напитки запивал пивом, опохмелялся пивом и водкой. По поводу алкоголизма на учете не состоял, не лечился. В семье больше никто алкоголь не употреблял; 1-3 месяца назад возникли боли в сердце, которые родственники не связывают с употреблением алкогольных напитков. За медицинской помощью не обращался, прием алкоголя не прекратил. При наружном исследовании трупа отмечены разлитые трупные пятна синюшно-фиолетового цвета, одутловатость и синюшность лица; при вскрытии - пятна Тардье, обесцвечивание содержимого желудка и 12-перстной кишки. Печень размерами 27×21×14×6 см, желтовато-коричневого цвета. Сердце размерами 12×9×6,5 см, массой 360 г; толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого - 0,4 см. Мышца сердца на ощупь дряблая, на разрезах темно-красного цвета. При судебно-гистологическом исследовании миокарда обнаружена зернистость и мутность цитоплазмы, фрагментация мышечных волокон, расширение и полнокровие вен, неравномерная окраска ядер, отек стромы миокарда, гипертрофия кардиомиоцитов, разрастание жировой клетчатки, коронаросклероз. В печени - полнокровие центральных вен, мутность и зернистость цитоплазмы, полнокровие междольковых вен, мелкокапельная жировая вакуолизация, дискомплексация балок, крупнокапельное ожирение, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация. В почках обнаружено полнокровие капилляров клубочков, мутность и зернистость клеток цитоплазмы эпителия канальцев, полнокровие сосудов коркового, мозгового вещества и артериол интерстиция.
Судебно-химическим исследованием установлена концентрация этанола в крови - 5‰, в моче - не обнаружен.
Состояние активности КТ-ПО ферментной системы определяли следующим способом: производили забор секционного материала, из которого вырезали блоки тканей печени и почек толщиной до 3-4 мм, далее формировали на фильтровальной бумаге общий блок из рядом расположенных органов, помещали его в охлажденный жидким азотом ацетон на 10 секунд в камере криостата, затем оставляли на 10-15 минут в криостате, далее помещали блок тканей с помощью тонкой подложки из ткани печени на металлический держатель, который постоянно хранится в криостате, после этого изготавливали криостатные срезы толщиной 10 мкм, расправляли их на охлажденном стекле в капле холодного ацетона и оставляли в камере криостата на 10 минут, готовые препараты высушивали на воздухе и помещали для гистохимической окраски в соответствующую инкубационную среду, подогретую до 37 градусов, после инкубации в термостате стекла осторожно промывали в дистиллированной воде и заключали в желатиновый гель.
Активность КТ-ПО печени равна 2,53 отн. ед., почки - 2,87 отн. ед.
Заключение: анализ показателей общей активности КТ-ПО печени и почек показывает, что в исследуемом случае она максимально приближена к стандарту отравления алкоголем.
Пример 2.
В направлении указано, что труп мужчины, 49 лет, найден дома без признаков насильственной смерти. Из карты катамнеза, заполненной родственниками, известно, что употреблял алкогольные напитки по праздникам (до 500 мл), на протяжении последних 10 лет, обычно сухое вино. Не опохмелялся. 3-6 месяцев назад возникли боли в сердце, которые родственники не связывают с употреблением алкогольных напитков; диагносцированного заболевания сердца не было, по поводу болей за медицинской помощью не обращался, лечение не проходил. При наружном исследовании трупа выявлены выраженные разлитые красновато-синюшные трупные пятна. Сердце размерами 11×10×5,5 см, массой 360 г; толщина стенки левого желудочка 1,1 см, правого 0,2 см. Полости сердца расширены, наблюдается стенозирующий коронаросклероз, диффузное разрастание соединительной ткани. В слизистой желудка - мелкоточечные кровоизлияния. Печень не увеличена, плотная, желто-коричневого цвета. Отек головного мозга. При судебно-гистологическом исследовании миокарда обнаружена зернистость и мутность цитоплазмы, фрагментация мышечных волокон, расширение и полнокровие вен, отек стромы миокарда, гипертрофия кардиомиоцитов, разрастание жировой клетчатки, коронаросклероз, очаговый кардиосклероз. В печени - полнокровие центральных вен, мутность и зернистость цитоплазмы, полнокровие междольковых вен, мелкокапельная жировая вакуолизация, дискомплексация балок, крупнокапельное ожирение. В почках обнаружено полнокровие капилляров клубочков, мутность и зернистость цитоплазмы клеток эпителия канальцев, полнокровие сосудов коркового и мозгового вещества, неравномерная окраска ядер.
При судебно-химическом исследовании крови обнаружен алкоголь - 4,2‰, в моче - отсутствует.
По описанному в примере 1 способу выявлены показатели активности КТ-ПО ферментной системы печени и почек: 2,49 отн. ед. и 2,82 отн. ед. соответственно.
Заключение: анализ показателей общей активности КТ-ПО печени и почек показывает, что в исследуемом случае она максимально приближена к стандарту отравления алкоголем.
Пример 3.
Из направления известно, что труп женщины, 58 лет, найден во дворе дома без признаков насильственной смерти. В карте катамнеза, заполненной родственниками, отмечено, что употребляла алкогольные напитки 1-2 раза в неделю (до 500 мл): вино, пиво, водку, в течение последних 10 лет, которые приобретала в магазине. По поводу алкоголизма на учете не состояла, не лечилась. В семье больше никто алкоголь не употреблял. При наружном исследовании наблюдались разлитые трупные пятна синюшно-фиолетового цвета. При вскрытии обнаружены пятна Тардье, печень размерами 23×18×13×6 см, желтовато-коричневого цвета. Сердце размерами 10×7×5,5 см, массой 370 г; толщина стенки левого желудочка 1,6 см, правого - 0,4 см. Мышца сердца на ощупь дряблая, на разрезах темно-красного цвета. При судебно-гистологическом исследовании миокарда обнаружена зернистость и мутность цитоплазмы, фрагментация мышечных волокон, неравномерная окраска ядер, отек стромы миокарда, гипертрофия кардиомиоцитов, разрастание жировой клетчатки, коронаросклероз. В печени - полнокровие центральных вен, мутность и зернистость цитоплазмы, полнокровие междольковых вен, мелкокапельная жировая вакуолизация, дискомплексация балок. В почках обнаружено полнокровие капилляров клубочков, мутность и зернистость цитоплазмы эпителия канальцев, полнокровие сосудов коркового и мозгового вещества, полнокровие артериол интерстиция.
Судебно-химическим исследованием установлена концентрация этанола в крови - 3,1‰, в моче - не обнаружен.
Уровень активности КТ-ПО ферментной системы по предполагаемому способу: печень - 2,53 отн. ед., почки - 2,89 отн. ед.
Заключение: анализ показателей общей активности КТ-ПО печени и почек показывает, что в исследуемом случае она максимально приближена к стандарту отравления алкоголем.
Таким образом, приведенные наблюдения наглядно демонстрируют целесообразность и высокую значимость применения сравнительных исследований активности КТ-ПО ферментной системы, что позволяет с большей степенью достоверности объективизировать выводы о причине наступления смерти в каждом конкретном случае.