Парадоксальная эмболия: клинические ситуации и подходы к лечению

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Парадоксальная эмболия: клинические ситуации и подходы к лечению

М.В. Франц, С.А. Стефанов, К.А. Смолянинов, М.П. Матюгин, А.Г. Мизин, А.В. Папинен, Д.Ю. Никитин, А.А. Добровольский

БУ ХМАО - Югры «Окружная клиническая больница», Ханты-Мансийск

В статье описаны два клинических случая парадоксальной эмболии сосудов большого круга кровообращения у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и открытым овальным окном. Освещены различные варианты клинического течения парадоксальной эмболии, подходы к лечению и профилактике.

Paradoxical embolism - clinical situations and treatment approaches

M.V. Frants, S.A. Stefanov, K.A. Smolyaninov, M.P. Matyugin, A.G. Mizin, A.V. Papinen, D.Yu. Nikitin, A.A. Dobrovolskiy

Khanty-Mansiysk District Clinical Hospital

Ключевые слова:

парадоксальная эмболия, открытое овальное окно, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии

The article presents two clinical cases of a paradoxical embolism of systemic circuit blood vessels in patients with deep venous thrombosis of lower extremities and an open foramen ovale. Various options of a clinical course of a paradoxical embolism, approaches to treatment and prevention are lit.

Keywords:

paradoxical embolism, open foramen ovale, deep venous thrombosis, pulmonary thromboembolism

Условием развития парадоксальной эмболии (ПЭ) является наличие тромбоза в венозной системе и сообщения между предсердиями в виде открытого овального окна (ООО) или дефекта межпред-сердной перегородки (ДМПП). Несмотря на высокую распространенность тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая составляет соответственно 160 и 50 случаев в год на 100 тыс. населения [1], и наличие ООО у 25% лиц в общей популяции, ПЭ изолированная и сочетающаяся с ТЭЛА является редким событием. Ее риск увеличивается при тромбозе правых камер сердца, который встречается у 20% больных ТЭЛА [2] и особенно

высок при «защемлении» тромботических масс в ООО. Данное состояние принято называть «угрожающей» парадоксальной эмболией.

До появления эхокардиографии (ЭхоКГ) ПЭ, как правило, диагностировалась лишь при патологоанатомиче-ском исследовании [3]. ЭхоКГ сделала возможной прижизненную диагностику. Nellessen и соавт. сообщили о первой прижизненной диагностике ПЭ в 1985 г. [4]. С тех пор количество зарегистрированных случаев ПЭ неуклонно растет, а в целом ряде исследований была показана связь криптогенных инсультов с наличием ООО у пациентов [5, 6]. Однако закрытие ООО не приводило к уменьшению рецидивов тромбоэмболии, что связыва-

ют с возможным наличием у пациентов недиагностиро-ванной (бессимптомной) фибрилляции предсердий [7]. В метаанализе P.O. Myers и соавт., обобщившем 155 сообщений о 174 пациентах с клинически диагностированной ПЭ, 30-дневная летальность составила 18,4% (32 летальных исхода), 20 из которых произошли в течение первых суток после установки диагноза [8]. ПЭ сочеталась с ТЭЛА у 91% пациентов. Проявлениями системных эмболий стали нарушение мозгового кровообращения, эмболии конечностей, инфаркт миокарда, и, реже, абдоминальная ишемия. По крайней мере, один фактор риска венозного тромбоза присутствовал у 61 (35,3%) пациента, а 38 (22%) пациентов имели клинические признаки ТГВ нижних конечностей. Среди них были злокачественные опухоли, тромбоэмболии в анамнезе, послеоперационное состояние, перелом после иммобилизации или длительный постельный режим с недостаточной профилактической антикоагулянтной терапией. Тромбофилии диагностированы у 9 пациентов (5,2%): антифосфолипидный синдром, дефицит протеина С, гипергомоцистеинемия.

Редкость и многоликость ПЭ, малое количество сообщений, невозможность собрать достаточное для анализа количество наблюдений в одном учреждении и, как следствие, отсутствие клинических рекомендаций создают серьезные трудности в диагностике и лечебной тактике. С целью иллюстрации принципиально разных по патогенезу и тактике лечения случаев ПЭ приводим два собственных клинических наблюдения.

Клиническое наблюдение

У обоих пациентов ПЭ развилась на фоне имеющегося ТГВ и ООО. В первом случае наблюдался рецидивирующий эмболический синдром в артериальное русло верхних и нижних конечностей, во втором имелось сочетание ТГВ, ТЭЛА, внутрисердечного тромба с его ущемлением в ООО и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) вследствие ПЭ сосудов головного мозга.

Пациентка К., 25 лет, доставлена санитарным бортом 13.02.2008 с жалобами на интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 04.02.2008 появились боли при ходьбе в правой нижней конечности, 11.02.2008 -одышка и сердцебиение. 13.02.2008 в 6.00 возникли интенсивная боль в левой голени, онемение голени и стопы. По месту жительства был проведен тромболизис стрептоки-назой без клинического улучшения. Ранее, в 2004 г., после родов перенесла илеофеморальный тромбоз слева. Объективно: на левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, отечные, резкая болезненность при пальпации задней группы мышц голени, чувствительность пальцев левой стопы резко снижена, активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные в объеме 20-30°. Установлен диагноз: острый тромбоз левой бедренной артерии. Острая ишемия левой нижней конечности 3Б степень по Савельеву. ТГВ правой нижней конечности от 4.02.08.

ТЭЛА от 11.02.08. Поспромботическая болезнь левой нижней конечности, ХВН 2-й степени. По экстренным показаниям выполнена операция: тромбэктомия из левой бедренной артерии. Произведена поперечная артериотомия на 1 см выше бифуркации ОБА, в просвете темно-красный с серыми включениями тромб, удален путем тракции, длина около 7 см. 14.02.2008 после первого вставания возникли интенсивные боли и онемение в левой верхней конечности, при пальпации пульс отсутствует на всех уровнях. При ЦДК в проксимальном отделе левой подключичной артерии визуализируются тромботические массы, полностью обтурирующие просвет. Установлен диагноз: тромбоэмболия левой подключичной артерии. Острая ишемия левой верхней конечности 2Б степени по Савельеву. Выполнена тромбэктомия катетером Фогарти из левой подключичной и подмышечной артерий. Удален темно-красный с серыми включениями тромб протяженностью около 15 см.

Вопрос 1. Какова, по вашему мнению, причина развития рецидивирующих артериальных эмболий?

A. Фибрилляция предсердий.

Б. Парадоксальная эмболия через ООО.

B. Миксома левого предсердия.

Г. Инфекционный эндокардит митрального клапана.

Учитывая клиническую картину ТГВ и рецидивирующих артериальных эмболий заподозрена ПЭ через ООО. УЗИ вен нижних конечностей: признаки ранее перенесенного тромбоза левой бедренной вены (пристеночные гиперэхогенные тромботические массы) и острого нефло-тирующего тромбоза правой подколенной вены.

Вопрос 2. Какой метод исследования вы предпочтете далее?

A. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Б. Компьютерная томография (КТ) сердца.

B. ЭхоКГ.

Г. Коронароангиография.

При трансторакальной ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ) признаки систолической перегрузки правого желудочка, сброса на уровне межпредсердной перегородки не определяются.

Вопрос 3. Какой метод исследования вы назначите далее?

A. КТ-ангиопульмонография.

Б. Чреспищеводная ЭхоКГ.

B. МРТ сердца.

При чреспищеводной ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ) диагностирован «лево-правый» сброс на уровне межпредсердной перегородки по типу функционирующего овального окна (vena contracta 7 мм).

Вопрос 4. Какой тест необходимо провести во время ЧП ЭхоКГ? Поясните свой ответ.

A. Проба Вальсальвы.

Б. ЧП ЭхоКГ с в/в введением аденозина или проста-циклина.

B. ВиЬЫв-тест.

Наличие ТГВ, осложнившегося ТЭЛА, эпизоды эмболии в системе большого круга кровообращения при выявленном межпредсердном сообщении позволили заподозрить переменный характер межпредсердного шунта. Проведен bubble-тест на фоне пробы Вальсальвы, подтвердивший

преходящий право-левый сброс крови на уровне ООО (рис. 1).

Вопрос 5. Какова дальнейшая тактика лечения данной пациентки?

A. Консервативная, назначение антикоагулянтов под контролем международного нормализованного отношения (МНО).

Б. Закрытие ООО окклюдером.

B. Тромбэмболэктомия из легочной артерии. Г. Имплантация кава-фильтра.

При ангиопульмонографии выявлены окклюзирующие тромбы долевых ветвей обеих легочных артерий. Учитывая наличие повторного ТГВ, ТЭЛА, рецидивирующих ПЭ через ООО, несмотря на проводимую адекватную анти-коагулянтную терапию, у пациентки сохранялся высокий риск повторных эмболий. В связи с чем было принято решение об установке окклюдера ООО. Из-за отсутствия окклюдера необходимого размера и сроках его поставки около 3 сут для профилактики эмболических осложнений 14.02.08 имплантирован кава-фильтр Cordis OptEase. Имплантация окклюдера ООО Amplatzer диаметром 25 мм

Рис. 1. Чреспищеводная эхокардиография, сканирование в В-режиме, проведение ЬиЬЫе-теста (последовательно а-б-в-г). Право-левый сброс микропузырьков через ООО на фоне пробы Вальсальвы: LA — левое предсердие; RA — правое предсердие; Ао — аорта.

Рис. 2. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография

Имплантированный септальный окклюдер Amplatzer в проекции межпредсердной перегородки при поперечном сканировании на уровне корня аорты (а) и при сканировании из бикавальной позиции в режиме ЦДК (б); сброса на уровне межпредсердной перегородки нет: LA — левое предсердие; RA — правое предсердие; Ао — аорта; РА — легочная артерия.

выполнена 18.02.2008 (рис. 2). При УЗИ от 18.02.2008 выявлены тромботические массы в правых общей и наружной подвздошных венах, просвете нижней полой вены на уровне кава-фильтра. Технической особенностью операции имплантации окклюдера стал нестандартный доступ. С учетом тромбоза кава-фильтра и неудовлетворительного угла доставки окклюдера через яремную вену был выполнен чреспеченочный доступ под контролем УЗИ. Заключительный клинический диагноз: посттромбо-тическая болезнь левой нижней конечности, ХВН 2 степени. Рецидивный тромбоз левой бедренной вены, тромбоз правой подколенной вены. Тромбоэмболия легочной артерии от 11.02.2008. ООО. Тромбоэмболия левой бедренной артерии от 13.02.2008, левой и правой подколенной артерии, острая ишемия левой нижней конечности 3Б степени по Савельеву. Тромбоэмболия левой подключичной артерии от 14.02.2008, острая ишемия левой верхней конечности 2Б степени по Савельеву.

В течение всей госпитализации проводилась антикоа-гулянтная терапия нефракционированным гепарином внутривенно под контролем активированного частичного тром-бопластинового времени (АЧТВ) (45-55 с) с последующим переходом на варфарин с целевыми значениями МНО 2,03,0. Лабораторные исследования на предмет тромбофили-ческих состояний по техническим причинам не проведены. При динамическом наблюдении в течение года повторных тромбоэмболических эпизодов не наблюдалось.

Пациент Л., 61 год, госпитализирован в кардиологическое отделение по месту жительства 12.05.2012 с жалобами на одышку и ощущение нехватки воздуха, появившимися накануне. При ТТ ЭхоКГ в левом предсердии выявлен флотирующий тромб длиной более 5 см, пролабирующий в диастолу в левый желудочек через митральный клапан. В тот же день развилось ухудшение состояния в виде угнетения сознания до комы I и прогрессирования дыхательной недостаточности. Был переведен на ИВЛ. При компью-

терной томографии головного мозга признаки лакунарного ишемического инсульта в теменной области справа. По данным ЦДК сосудов нижних конечностей картина тромбоза левых бедренной, подколенной и большеберцовых вен, D-димер 1,2 мг/мл. 13.05.2012 положительная динамика на фоне лечения. Пациент был экстубирован, находился в сознании и переведен в ОКБ г. Ханты-Мансийска 17.05.2012 с предварительным диагнозом: объемное образование левого предсердия. Лакунарный, тромбоэмбо-лический инсульт в правой теменной области без неврологической симптоматики, подострая фаза. ТЭЛА, ТГВ левой нижней конечности. В анамнезе ТГВ левой нижней конечности 6 лет назад. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, ЧСС 96 в минуту, АД 140/90 мм рт.ст., сатурация 94%, частота дыхания 20 в минуту. Лабораторные показатели в пределах нормы.

По данным ЧП ЭхоКГ, полости сердца не расширены. Правый желудочек: незначительная гипертрофия без обструкции, систолическая функция удовлетворительная. Систолическое давление в легочной артерии 32 мм рт.ст. Левый желудочек: фракция выброса 59%, диастолическая дисфункция I типа. В полости правого предсердия лоци-руется дополнительное гипоэхогенное «лентовидное» флотирующее образование (тромб), распространяющееся из нижней полой вены, проходящее через ООО диаметром 9 мм в левое предсердие и далее в левый желудочек. Длина тромба в правом предсердии ~25 мм, в левых камерах сердца ~80 мм (рис. 3). При компьютерной ангиопульмо-нографии в просвете бифуркации правой и левой легочных артерий, их крупных ветвей выявляются дефекты наполнения, обусловленные наличием тромботических масс. В верхних и базальных отделах с обеих сторон отмечаются участки снижения воздушности легочной ткани по типу матового стекла. Сосудистый рисунок усилен, обогащен.

Установлен диагноз: повторный ТГВ левой нижней конечности. ТЭЛА от 11.05.2012 г. Флотирующий тромб пра-

94

— аорта; LA — левое предсердие; LV —

7/05/2012 14:08:08 V

Рис. 3. Чреспищеводная эхокардиография

Флотирующий тромб правого предсердия и левых камер сердца (указан стрелками): Ао левый желудочек.

вого и левого предсердий, левого желудочка. Функционирующее ООО. ПЭ с развитием лакунарного ишемического инсульта в правой теменной доле, подострый период.

Учитывая высокий риск повторной массивной ТЭЛА и «угрожающую парадоксальную эмболию», 17.05.2012 выполнена экстренная операция в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии: тромбэмбо-лэктомия из предсердий и левого желудочка. Пластика межпредсердной перегородки. На операции: сердце нормальных размеров. Прямое давление в легочном стволе 18/8 мм рт.ст. После наложения кисетных швов и системной гепаринизации произведена канюляция аорты и верхней полой вены (ВПВ). Начато ИК с охлаждением до 28°. Аорта пережата. В связи с данными ЭхоКГ о движении тромба из устья нижней полой вены (НПВ), решено провести ее ревизию в условиях короткого циркуляторного ареста. Операционный стол приведен в положение Фов-лера, искусственное кровообращение остановлено, правая атриотомия, в устье НПВ множественные трабекулы, в которых фиксировано основание тромба, распространяющегося далее по правому предсердию в ООО (размеры тромба 1x3 см). Продолжения тромба в нижнюю полую вены нет. Трабекулы иссечены, тромб удален, канюлиро-вана НПВ (рис. 4). Возобновлено искусственное кровообращение, и проведена кардиоплегия (Кустодиол 1,5 л). Продолжительность циркуляторного ареста 1,5 мин. Через ООО тромб распространяется в левое предсердие. Рассечена межпредсердная перегородка. В полости левого предсердия тромб, пролабирующий через митральное отверстие в левый желудочек, размером 1x8 см (рис. 5). Тромб удален. Дефект межпредсердной перегородки ушит. Время искусственного кровообращения составило 62 мин, окклюзии аорты - 29 мин. Послеоперационный период протекал гладко, экстубирован через 8 ч.

В результате проведенного лабораторного тестирования у пациента выявлена врожденная тромбофилия, ассоциированная промежуточной гипергомоцистеинемией, нарушением фибринолиза, патологией VII, VIII факторов

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Виден тромб в правом предсердии

свертывания. Был выписан на 12-е сутки с рекомендацией пожизненного приема варфарина с целевыми значениями МНО 2-3.

Обсуждение

Приведенные примеры показывают различные варианты клинического течения ПЭ, комплексность проблемы и отражают все возможные методы лечения, кроме тром-болизиса.

Общим для обоих пациентов стали источник тромбоэм-болов, наличие ООО, сочетание ТЭЛА и ПЭ и, скорее всего, этиология тромбоза. Хотя диагноз тромбофилии у 25-летней пациентки установлен не был, с большой степенью вероятности можно подозревать первичную патологию гемостаза, учитывая молодой возраст и рецидивный характер ТГВ. У 61-летнего пациента была верифицирована врожденная тромбофилия.

Принципиально разной была локализация эмболий: в первом случае периферическое сосудистое русло, во втором - сосуды головного мозга и тромбоз камер сердца с последующей «угрожающей ПЭ». Соответственно этому была выбрана различная лечебная тактика. В первом случае сочетание хирургического (эмболэк-томии) и рентгенохирургического методов, а во втором - экстренное кардиохирургическое вмешательство. Установка кава-фильтра носила вынужденный характер в связи с отсутствием окклюдера. Базисным лечением стала антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином с последующим переходом на варфарин.

На основании данных литературы трудно сделать вывод об оптимальном методе лечения ПЭ. В метаанализе P.O. Myers представлено 3 метода лечения: антикоагулянтная терапия 26,1% (n=43), системный тромболизис 11,5 % (n=19) и хирургическое лечение 62,4% (n=103) [7]. Операция была предиктором выживаемости (64,5% среди выживших против 34,4%, р=0,003). Исходные характеристики между группами лечения по возрасту и наличию ТЭЛА практически не различались, частота системных

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Фрагмент тромба левых камер сердца

эмболий была ниже в группе хирургии (47,1%) и группе тромболизиса (52,6%), по сравнению с антикоагулянтами (67,4%), но незначительно.

30-дневная и 24-часовая летальность была несколько ниже в группе хирургии (10,8 и 7,8%), по сравнению с тромболизисом (26,3 и 15,8%) и антикоагулянтами (25,6 и 11,6%). Тромболизис и антикоагулянтная терапия сопровождались увеличением числа эмболий после начала лечения (23,5 и 13% соответственно), по сравнению с хирургической группой (2,0%). Наиболее частыми причинами летального исхода были острая правожелудочко-вая недостаточность на фоне массивной ТЭЛА и ОНМК. Авторы отмечали, что в ситуации, когда на первый план выходит гемодинамическая нестабильность вследствие массивной ТЭЛА, тромболизис выступает в качестве метода выбора независимо от наличия или отсутствия внутри-сердечного тромбоза.

Д.В. Певзнер и соавт. описывают 3 типа тромбов в правых отделах сердца, отличающихся своим строением, происхождением и клиническим значением, и в соот-

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ветствии с этим различную тактику. Тромбы типа А - это подвижные, лентовидные тромбы. Тромбы типа В - неподвижные, прикрепленные к стенкам сердца, чаще встречаются при застойной сердечной недостаточности. Тип С -это подвижные, но не лентообразные тромбы. У больных с тромбозом типа В авторы считают достаточным антикоа-гулянтную терапию, а при наличии тромба типа А и «угрожающей ПЭ» рекомендуют хирургическое лечение [9].

Таким образом, на наш взгляд, лечение ПЭ должно включать с учетом показаний и противопоказаний следующие обязательные направления и соответствующие им медикаментозные, хирургические и эндоваскулярные методы лечения и профилактики:

профилактика рецидивного тромбоза и продолженного роста тромба (антикоагулянтная терапия);

удаление тромбов из сосудов большого круга кровообращения, камер сердца, легочной артерии (тром-бэмболэктомия, тромболизис);

профилактика повторной ПЭ (эндоваскулярное или хирургическое закрытие ООО).

Франц Мария Валерьевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением амбулаторной кардиологии БУ «Окружная клиническая больница» ХМАО-ЮГРЫ г. Ханты-Мансийска, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом скорой и неотложной медицинской помощи ХМГМА E-mail: fmv-81@mail.ru

Стефанов Сергей Андреевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением кардиохирургии БУ «Окружная клиническая больница» ХМАО-ЮГРЫ г. Ханты-Мансийска Телефон: 8 (3467) 390-272

Смолянинов Константин Анатольевич - врач - сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии БУ «Окружная клиническая больница» ХМАО-ЮГРЫ г. Ханты-Мансийска Телефон: 8 (3467)390-271

Матюгин Максим Петрович - врач-кардиолог, врач ультразвуковой диагностики отделения кардиохирургии БУ «Окружная клиническая больница» ХМАО-ЮГРЫ г. Ханты-Мансийска Телефон: 8 (3467) 390-271

Мизин Алексей Геннадьевич - врач - рентгенхирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения БУ «Окружная клиническая больница» ХМАО-ЮГРЫ г. Ханты-Мансийска Телефон: 8 (3467) 390-134

Папинен Андрей Витальевич - врач - сердечно-сосудистый хирург хирургического отделения № 1 БУ «Окружная клиническая больница» ХМАО-ЮГРЫ г. Ханты-Мансийска Телефон: 8 (3467) 390-280

Никитин Денис Юрьевич - заведующий отделением кардиологической анестезиологии и реанимации БУ «Окружная клиническая больница» ХМАО-ЮГРЫ г. Ханты-Мансийска, Телефон: 8 (3467) 390-350

Добровольский Алексей Альбертович - кандидат медицинских наук, главный врач БУ «Окружная клиническая больница» ХМАО-ЮГРЫ г. Ханты-Мансийска Телефон: 8 (3467) 390-002

ЛИТЕРАТУРА

1. Silverstein M.D., Heit J.A., Mohr D.N. et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism. A 25-year old population-based study // Arch. Intern. Med. - 1998. - Vol. 158, N 6. - P. 585-593.

2. Kinney E.L., Wright R.J. Efficacy of treatment of patients with echocardiografically detected right-sided heart thrombi: a meta-analysis // Am. Heart J. - 1989. -Vol. 118. - P. 569-573.

3. Corrin B. Paradoxical embolism // Br. Heart J. -1964. - Vol. 26. - P. 549-553.

4. Nellessen U., Daniel W.G., Matheis G. et al. Impending paradoxical embolism from atrial thrombus: correct diagnosis by transesophageal echocardiography and prevention by surgery // J. Am. Coll. Cardiol. - 1985. - Vol. 54. - P. 1002-1004.

5. Bogousslavsky J., Garazi S., Jeanrenaud X. et al. Stroke recurrence in patients with patent foramen ovale:

the Lausanne Study. Lausanne Stroke with Paradoxal Embolism Study Group // Neurology. - 1996 May. - Vol. 46, N 5. -P. 1301-1305.

6. Furlan A.J., Reisman M., Massaro J. et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale // N. Engl. J. Med. -2012 Mar. - Vol. 366, N 11. -P. 991-999.

7. Handke M., Harloff N., Olschewski M. et al. Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients //

N. Engl. J. Med. -2007 Nov. - Vol. 357, N 22. - P. 22622268.

8. Myers P.O., Bounameaux H., Panos A. Impending paradoxical embolism: systematic review of prognostic factors and treatment // Chest. - 2010. - Vol. 137. - P. 164-170.

9. Певзнер Д.В., Стражеско И.Д., Шрейдер Е.В. и др. Тромбоз правых отделов сердца и угрожающая парадоксальная эмболия. Описание клинического случая // Кардиол. вестн. - 2009. - № 1. - С. 80-83.