Научно-практическая концепция лечения политравмы

Статья поступила в редакцию 25.04.2013 г.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИТРАВМЫ

SCIENTIFIC-PRACTICAL CONCEPTION OF POLYTRAUMA MANAGEMENT

Агаджанян В.В. Устьянцева И.М.

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Цель - изучение патогенетической взаимосвязи системной воспалительной реакции и синдрома полиорганной дисфункции у больных с политравмой для разработки и внедрения в медицинскую практику новых организационных технологий оказания медицинской помощи, эффективных методов диагностики, лечения и профилактических мероприятий, направленных на снижение развития осложнений.

Материал и методы. В клинических условиях было проведено обследование 2950 пострадавших с политравмой (мужчин - 64,6 %, женщин - 35,4 %, средний возраст 42,2 ± 2,23 лет), доставленных в центр в течение 2 часов с момента травмы. При поступлении у всех больных был диагностирован травматический шок II-III степени, тяжесть состояния по шкале APACHE-III > 80 баллов. Все пациенты были классифицированы по одной из категорий наличия общих признаков «синдрома сепсиса» в соответствии с критериями Согласительной конференции ACCP/SCCM [1]. Программа исследования была реализована с применением лабораторных методов исследования (гематологических, биохимических, иммунологических и микробиологических). Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета программ «Statistica 6,0».

Результаты и обсуждение. Показано, что количество признаков синдрома системной воспалительной реакции имеет важное прогностическое значение в развитии инфекции, клинического исхода и продолжительности лечения при политравме. Наличие прямой корреляционной связи между концентрацией медиаторов воспаления интерлейкинов - 6, 8, 10, С-реактивного белка (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, С-РБ) с частотой дыхания и частотой сердечных сокращений и обратной корреляционной связи между концентрацией медиаторов воспаления фактора некроза опухоли - альфа, интерлейкина 2R, липополисахаридсвязывающего протеина (ФНО-а, ИЛ^, ЛПС-СП) с уровнем артериального давления и показателями функции внешнего дыхания отражает патогенетическую значимость медиаторов воспаления в формировании системного воспалительного ответа и клинического варианта течения посттравматического периода у больных с политравмой. Динамическая оценка этих показателей в сыворотке крови была включена в модифицированную нами систему оценки тяжести состояния пациентов с политравмой на основе балльной шкалы Pape H.C. (2005).

Разработана и внедрена комплексная система организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения больных с политравмой. Основные концепции медицинской помощи при политравме включают максимально быструю транспортировку пострадавших лечебно-транспортными бригадами в лечебное учреждение, где выполняются все виды диагностики, интенсивной терапии, хирургического лечения и реабилитация.

Выводы. Комплексное решение проблемы, включающее применение научно-обоснованных рекомендаций, позволило сократить сроки стационарного лечения на 39 %, снизить летальность до 15,4 %

№ 2 [июнь] 2013

Agadzhanyan V.V. Ustyantseva I.M.

Federal Scientific

Clinical Center

of Miners' Health Protection,

Leninsk-Kuznetsky, Russia

Objective - to study the pathogenetic relation between systemic inflammatory response and multiple organ dysfunction syndrome in patients with polytrauma, with the aim of development and medical practical implementation of the new organizational technologies of medical aid delivery, effective diagnostic measures, treatment and prevention oriented to decrease of complications.

Materials and methods. The clinical study included 2950 patients with polytrauma (men - 64,6 %, women - 35,4 %, mean age 42,2 ± 2,23) admitted to the center during 2 hours after trauma accident. On admission all patients had traumatic shock of II-III degree, with APACHE-III > 80. All patients were classified according to the categories of common signs of «sepsis syndrome» in relation to ACCP/SCCM consensus conference criteria [1]. The study program was realized with laboratory investigational methods (hematologic, biochemical, immunologic and microbiological ones). The statistical analysis of data was performed with Statistica 6.0.

Results and discussion. It was shown that the number of signs of systemic inflammation response syndrome had an important predictive value for development of infection, clinical outcome and treatment duration in polytrauma. The presence of the direct correlation between levels of inflammatory mediators of interleukins-6, 8, 10, C-reactive protein (IL-6, IL-8, IL-10, CRP) and respiratory rate and heart rate and the invert correlation between levels of inflammatory mediators of tumor necrosis factor alpha, interleukin 2R, lipopolysaccharide-binding protein (TNFa, IL-2R, LBP) with level of arterial pressure and indicators of external respiration reflect the pathogenetic significance of inflammatory mediators in formation of systemic inflammatory response and clinical variant of posttraumatic period in patients with polytrauma. The dynamic evaluation of these indicators in blood serum was included into the system of state severity assessment (developed by us) for patients with polytrauma based on the point scale by Pape H.C. (2005).

The complex system of organizational and curative measures was developed and implemented which are directed to increase of efficiency of treatment of patients with polytrauma. The main conceptions of medical aid in polytrauma include maximally fast transport of patients into hospital by transport teams, where all types of diagnostics, intensive care, surgical interventions and rehabilitation are performed.

Conclusion. The complex solution of the problem including using of evidence based recommendations allowed to reduce the terms of in-hos-pital management by 39 %, to decreases mortality up to 15,4 % (twofold

5   I

у больных с политравмой. Получен значительный экономический и социальный эффект: уменьшение экономических затрат, связанных с восстановлением утраченного здоровья.

Ключевые слова: политравмасистемнный воспалительный ответ; синдром полиорганной дисфункции.

decrease) in the patients with polytrauma. The significant economic and social effect was achieved: decrease of economic costs associated with restoration of lost health.

Key words: polytrauma-systemic inflammatory response; multiple dysfunction syndrome.

За последние годы существенно изменилась структура травматических повреждений. Доминирующее значение приобрела политравма (множественные, сочетан-ные и комбинированные травмы) в связи с увеличением случаев производственного, бытового и дорожного травматизма [1, 2].

Смертность от политравмы в России занимает второе место в мире и составляет 65,5 на 100000 населения [2], а инвалидность достигает 2545 % [3, 4]. Стоимость лечения пациента с политравмой, по данным разных авторов, составляет до 80000 $ [5, 6].

Политравма — это совокупность двух и более повреждений, одно из которых, либо их сочетание, несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения [1, 3].

Среди обследованных нами пострадавших с политравмой (п = 2950), находившихся на лечении в ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (1996-2010 гг.), только у 28 % не наблюдалось развитие осложнений. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) регистрировали у 15,2 % пострадавших. У 44,8 % течение травматической болезни осложнялось развитием различных гнойно-септических осложнений. Из них наиболее частыми осложнениями явились пневмонии (14,3 %), перитонит (6,5 %), нагноение ран (18,8 %), различные виды некрозов (6,7 %), остеомиелит (12,6 %); у 3,9 % пострадавших течение посттравматического периода сопровождалось развитием сепсиса [7, 8]. В половине случаев сепсис регистрировали на 2-3-й неделе после политравмы, когда наиболее вероятен пик истощения защитных

функций иммунной системы. Несмотря на относительно небольшое число случаев сепсиса, высокий уровень летальности (40 %) и большая длительность лечения заставляют уделять этой проблеме повышенное внимание [4].

Клиническая картина осложнений многогранна, обусловлена токсическим поражением различных органов и тканей и может проявляться циркуляторными расстройствами, нарушениями свертывающей системы крови, кардио- и нефропатией, развитием токсического гепатита, неврологическими расстройствами и острой дыхательной недостаточностью. Указанные нарушения лежат в основе синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) и опираются преимущественно на данные о закономерностях развития системной воспалительной реакции [9, 10].

Данный процесс получил немалое число названий — полиорганная недостаточность, полисистемная органная недостаточность, недостаточность отдаленных органов и совсем недавно — синдром полиорганной дисфункции (MODS/СПОД) [5]. На Согласительной конференции АССР^ССМ было рекомендовано использовать термин СПОД для описания рассматриваемого процесса с двух позиций [5]. Во-первых, физиологические нарушения СПОД представляли некую совокупность потенциально обратимой дисфункции. Во-вторых, было учтено, что данный процесс представляет собой определенный синдром — последовательность активации системного воспалительного ответа. Факторы, способствующие развитию СПОД: тяжелое метаболическое поражение после травмы; нарушения кровообращения; ограничения органной функции; развитие сепсиса. Однако на этой конференции не были даны специфические критерии для данного синдрома [6, 11].

В связи с этим изучение патогенетической взаимосвязи системной воспалительной реакции и синдрома полиорганной дисфункции у

больных в критическом состоянии представляется наиболее актуальным.

Целью исследования явилось изучение патогенетической взаимосвязи системной воспалительной реакции и синдрома полиорганной дисфункции у больных в критическом состоянии для разработки и внедрения в медицинскую практику новых организационных технологий оказания медицинской помощи, эффективных методов диагностики, лечения и профилактических мероприятий, направленных на снижение развития осложнений при критических состояниях.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведена оценка клинической и прогностической значимости критериев синдрома системной воспалительной реакции в прогрессирова-нии «септических синдромов», связанных с формированием полиорганных нарушений, для разработки научно-обоснованной концепции лечения политравмы. Показано, что количество признаков синдрома системной воспалительной реакции имеет важное прогностическое значение в развитии инфекции, клинического исхода и продолжительности лечения. Наличие более двух признаков системной воспалительной реакции связано с более высоким риском последующего прогрессирования как тяжелого сепсиса, так и септического шока и отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения [7, 12, 13].

Было установлено, что всего 32 % больных с политравмой имели подтвержденную бактериемию в кровотоке. Более того, бактериемия у критических больных обычно отражает наличие колонизации в сосудистом русле, нежели диссе-минацию организмов из очага инфекции. Соответственно, наличие

сепсиса (наличие инфекции + системный ответ на нее) можно предполагать и без микробиологического подтверждения [7].

Изучение особенностей микробного пейзажа у пациентов с политравмой в критическом состоянии с учетом тяжести «синдромов сепсиса» (n = 599), а также оценка клинической и прогностической значимости уровня липополисаха-ридсвязывающего протеина (ЛПС-СП) в сыворотке крови показали, что посттравматический период у 45 % пациентов к 8-10-м суткам осложнялся развитием синдрома полиорганной дисфункции и как следствие тяжелых гнойно-септических осложнений и характеризовалось присоединением полирезистентной условно-патогенной грамотрицательной микрофлоры (P. aeruginosa и Acinetobacter spp. в ассоциации с K. рпеитошае и S. aureus) [4, 13].

Максимальное увеличение концентрации ЛПС-СП в сыворотке крови у пострадавших с политравмой отмечалось в 1-3-и и 5-7-е сутки после травмы, в то время как первые положительные результаты микробиологического исследования различных биоматериалов получены лишь на 5-7-е сутки. Частота встречаемости диагностических уровней ЛПС-СП в сыворотке крови у пациентов септических групп на 1-3-и сутки составила 84 %, на 5-7-е сутки — 93 %. Однако только у 58 % из них удалось подтвердить факт инфицирования грамотри-

цательной микрофлорой. В более поздние сроки (11-14-е и 17-21-е сутки) частота положительных результатов обоих тестов совпала и составила, соответственно, 95 % и 100 %.

Таким образом, установленная высокая частота встречаемости диагностических уровней ЛПС-СП в сыворотке крови у пострадавших с сепсисом в ранние сроки наблюдения (1-3-и и 5-7-е сутки), до микробиологического подтверждения инфекции, позволяет использовать данный параметр в качестве раннего маркера развития гнойно-септических осложнений.

С помощью современных биохимических, гематологических, иммунологических, бактериологических и др. методов установлены общие закономерности, особенности метаболизма и морфофункционального состояния клеток крови, патогенетическая значимость изменений соотношения первичных и вторичных медиаторов воспаления при формировании системного воспалительного ответа у больных в критических состояниях [4, 8, 13].

Исследования метаболизма в посттравматическом периоде политравмы позволили выделить параметры, характеризующие течение травматической болезни и оценивающие степень как деструктивных, так и регенераторно-восстанови-тельных процессов в клетках организма (Патент РФ № 2181488, № 2181489 от 20.04.2002; № 2187113 от 10.08.2002) (табл.).

Динамическая оценка показателей неспецифической резистентности позволила сделать заключение о том, что гиперпродукция провос-палительных цитокинов приводит к нарушению вентиляционной способности легких, недостаточности кровообращения, синдрому полиорганной недостаточности паренхиматозных органов, септицемии и шоку. При этом выраженность повышения медиаторов воспаления в крови может определять степень тяжести больных в критических состояниях.

Установлены общие закономерности, особенности метаболизма и морфофункционального состояния клеток крови, патогенетическая значимость изменений соотношения медиаторов воспаления при формировании системного воспалительного ответа у больных в критических состояниях. Гиперпродукция про-воспалительных цитокинов находится в тесной зависимости с клиническими проявлениями. Наличие прямой корреляционной связи между концентрацией медиаторов воспаления интерлейкинов — 6, 8, 10, С-реактивного белка (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, С-РБ) с частотой дыхания и частотой сердечных сокращений и обратной корреляционной связи между концентрацией медиаторов воспаления фактора некроза опухоли — альфа, интерлейкина 2И, ли-пополисахаридсвязывающего протеина (ФНО-а, ИЛ-2И, ЛПС-СП) с уровнем артериального давления и показателями функции внешнего

Таблица

Показатели метаболической активности, характеризующие течение травматической болезни у пациентов при политравме

Показатели Форма проявления Функциональное значение

а,-, а2-глобулины t Активность воспалительного процесса

Апо-В t Клеточная деструкция

Апо-А1/Апо-В i

Активность процессов ПОЛ:

ДК- t

МДА t

Активность ферментов:

Цитозольные (КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ) t

Микросомальные-ГГТ t Регенераторно-восстановительные процессы

Мембраносвязанные-ЩФ t

ХС ЛПВП i

ХС ЛПОНП t

ХСЛПНП t

Кортизол ti Адаптационно-приспособительные механизмы

дыхания отражает патогенетическую значимость медиаторов воспаления в формировании системного воспалительного ответа и клинического варианта течения посттравматического периода у больных с политравмой. При этом выраженность повышения медиаторов воспаления в крови может определять степень тяжести больных в критических состояниях [7, 8].

Исследования метаболизма в посттравматическом периоде политравмы позволили выделить параметры, характеризующие течение травматической болезни и оценивающие степень как деструктивных, так и регенераторно-восстанови-тельных процессов в клетках организма. Динамическая оценка этих показателей в сыворотке крови была включена в модифицированную нами систему оценки тяжести состояния пациентов с политравмой на основе балльной шкалы Pape H.C. (2005) [4, 14].

Существенное значение имеют работы Центра по оптимизации высокотехнологичной медицинской помощи и совершенствованию организационных аспектов оказания медицинской помощи больным в критических состояниях.

В ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» разработана и внедрена комплексная система организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения больных с политравмой с учетом региональных особенностей Кузбасса и внедрением в широкую клиническую практику [3, 4].

Основные концепции медицинской помощи при политравме включают максимально быструю транспортировку пострадавших лечебно-транспортными бригадами в лечебное учреждение, где выполняются все виды диагностики, интенсивной терапии, хирургического лечения и специальная реабилитация [1, 3].

При этом успехи в лечении по-литрамы обусловлены изменением системы организации медицинской помощи, разработкой эффективных методов оценки тяжести состояния, диагностики, лечения и реабилитации.

Использование транспортировки специализированными лечебно-

транспортными бригадами привело к уменьшению временного интервала доставки пациентов в специализированный центр, что позволило избежать госпитализации в больницы более низкого уровня, а также повысить эффективность догоспитального лечения. Это подтверждалось высоким показателем первичной догоспитальной интубации, который составил 76 %, и уменьшением числа пациентов с нестабильной гемодинамикой на 25 %.

Разработаны и внедрены: динамическая оценка тяжести состояния на основе балльной шкалы Pape H. C. (2005), программа инфузионно-трансфузионной терапии с использованием интраоперационной ау-тогемотрансфузии; искусственная вентиляция легких в положении на животе для профилактики и лечения острого повреждения легких, схемы интенсивной терапии развивающегося и прогрессирующего отека головного мозга с помощью интракаротидного введения ингибиторов синтеза простагландинов.

Использование принципа срочного хирургического лечения при политравмах включало: первоочередное проведение оперативного лечения доминирующего повреждения, угрожающего жизни больного; максимально возможное проведение оперативных вмешательств при скелетной травме шокогенного характера; сокращение времени проведения операций.

Оправданность срочного хирургического лечения для данных пациентов подтверждалась отсутствием роста летальности на фоне увеличения показателя по шкале острого физиологического состояния. Мы избегали отсроченных хирургических вмешательств у наших пациентов с политравмой на 2-4 дня после травмы для предотвращения развития осложнений [3, 4].

Проведенное нами исследование показало, что сочетание новых методик Damage Control лапаротомии и ранней коррекции физиологических и коагуляционных нарушений с введением Damage Control реанимации с меньшим использованием кристаллоидов позволяет повысить показатель выживаемости до 73,6 % у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме. Кро-

ме того, данное исследование доказало, что Damage Control реанимации при соотношении свежезамороженной плазмы к эритроцитарной массе 1 : 1 в сочетании с меньшим использованием кристаллоидов является независимым фактором выживаемости пациентов с Damage Control лапоротомией [8].

Внедрены малотравматичные методы эндоскопической нейрохирургии при ушибах-размозжениях и сдавлениях головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, патогенетический подход к закрытию дефектов черепа с использованием новых технологий, хирургия травм позвоночника и спинного мозга.

Расширены показания к проведению органосохраняющих операций при размозжениях и отчленениях сегментов конечностей.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НАУЧНЫХ РАЗРАБОТОК

Предложенная и апробированная в Кузбассе на базе ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» оптимизированная комплексная организационная и лечебно-диагностическая система медицинской помощи при политравме позволила достигнуть положительных функциональных результатов в 90 % случаев, среди больных, имеющих переломы таза, — в 92 %, а через один год — в 95 %, сократить сроки стационарного лечения на 39 % (с 56 до 34 койко-дней), существенно снизить летальность — в 2 раза (с 35 % до 15,4 %), уменьшить первичную инвалидность на 20 %, уровень неблагоприятных рисков — на 10 % (с 28 % до 25 %). Получен значительный экономический и социальный эффект: уменьшение экономических затрат, связанных с восстановлением утраченного здоровья.

В период 1994-2012 гг. на базе Центра выполнены и защищены 11 докторских и 70 кандидатских диссертаций, опубликованы

6 монографий, свыше 3700 научных и учебно-методических работ, получено 129 патентов РФ. Проведено 16 Всероссийских научно-практических конференций, материалы которых ежегодно издаются в виде Сборников материалов конферен-

ПОЛИТРАВМА

ций. Создан (в 2005 г.) и ежеквартально выходит в свет научно-практический рецензируемый журнал «Политравма». Результаты проводимых научных исследований регулярно докладываются на врачебных форумах различного уровня, от регионального до международного. Программа обучения специалистов по лечению пострадавших с политравмой реализуется на базе

Центра на кафедре интегративной травматологии ГБОУ ВПО «Кем-ГМА» МЗ РФ, где прошли обучение свыше 200 слушателей.

Таким образом, улучшение качества лечения больных с политравмой может быть достигнуто при выполнении научно-обоснованных рекомендаций применения новых организационных технологий оказания медицинской помощи, эффектив-

ных методов диагностики, лечения и профилактических мероприятий, направленных на снижение развития осложнений в медицинском учреждении, гарантирующем круглосуточную доступность ресурсов и своевременное выполнение современных стандартных мероприятий, организованный командный подход высококвалифицированного медицинского персонала.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Агаджанян, В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 5-8.

2. Миронов, С.П. Состояние и перспективы развития научных исследований в области травматологии и ортопедии /С.П. Миронов //Рос. мед. вести. - 2002. - № 1. - С. 55-58.

3. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.] - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

4. Политравма. Септические осложнения /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.] - Новосибирск: Наука, 2005. - 391 с.

5. 2001 SCCM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference /M.M. Levy, M.P. Fink, J.C. Marshall [et al.] //Critical Care Medicine. - 2003. - Vol. 31, N 4. - P. 12501256.

6. Brealey, D. Multi-organ dysfunction in the critically ill: effects on different organs /D. Brealey, M. Singer //J. R. Coll. Physn. Lon.

- 2000. - Vol. 34. - P. 428-436.

7. Агаджанян, В.В. Септические осложнения при политравме /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 9-17.

8. Агаджанян, В.В. Лечение больных с политравмами за последние 10 лет /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2006. - № 3. - С. 5-8.

9. Международная согласительная конференция по сепсису: определения сепсиса и органной дисфункции у детей /реф.: П.И. Миронов //Новости науки и техники. Сер. Медицина. Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2005. - № 3. - С. 30-36.

10. Balk, R. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock /R. Balk //Crit. Care Clin. - 2000. - Vol. 16. - P. 337-352.

11. ACCP/SCCM consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis /R.C. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra [et al.] //Chest. - 1992. - Vol. 101.

- P. 1644-1655.

12. Устьянцева, И.М. Биологические вариации воспалительной реакции при пневмонии /И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова, М.А. Ско-пинцев //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 28-31.

13. Устьянцева, И.М. Клинико-патогенетические аспекты формирования системного воспалительного ответа при политравме /И.М Устьянцева //Политравма. - 2006. - № 3. - С. 55-59.

14. Агаджанян, В.В. Синдром системного воспалительного ответа и полиорганная дисфункция у детей с политравмой /В.В. Агад-жанян, И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова //Политравма. - 2012.

- № 4. - С. 73-81.

№ 2 [июнь] 2013

REFERENCES:

1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: problems and practical issues. Poli-travma. 2006; 1: 5-8 (In Russian).

2. Mironov S.P. State and perspectives of development of scientific researches in traumatology and orthopedics. Ros. med. vesti. 2002; 1: 55-58 (In Russian).

3. Agadzhanyan V.V., Pronskikh A.A., Ust'yantseva I.M. i dr. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka; 2003 (In Russian).

4. Agadzhanyan V.V., Pronskikh A.A., Ust'yantseva I.M. i dr. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk: Nauka; 2005 (In Russian).

5. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. et al. 2001 SCCM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care. Med. 2003; 31(4): 1250-1256.

6. Brealey D., Singer M. Multi-organ dysfunction in the critically ill: effects on different organs. J. R. Coll. Physn. Lon. 2000; 34: 428-436.

7. Agadzhanyan V.V. Septic complications in polytrauma. Politravma. 2006; 1: 9-17 (In Russian).

8. Agadzhanyan V.V. Treatment of patients with polytrauma for the last 10 years. Politravma. 2006; 3: 5-8 (In Russian).

9. Sepsis international consensus conference: definitions of sepsis and organ dysfunction in children. Ref.: P.I. Mironov. Novosti nauki i tekhniki. Ser. Meditsina. Novosti anesteziologii i reanimatologii. 2005; 3: 30-36 (In Russian).

10. Balk R. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock. Crit. Care Clin. 2000; 16: 337-352.

11. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. ACCP/SCCM consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992; 101: 1644-1655.

12. Ust'yantseva I.M., Khokhlova O.I., Skopintsev M.A. Biological variations of inflammatory response in pneumonia. Politravma. 2006; 1: 28-31 (In Russian).

13. Ust'yantseva I.M. Clinicopathogenetic aspects of development of systemic inflammatory response in polytrauma. Politravma. 2006; 3: 55-59 (In Russian).

14. Agadzhanyan V.V., Ust'yantseva I.M., Khokhlova O.I. Systemic inflammatory response syndrome and multiple organ dysfunction in children with polytrauma. Politravma. 2012; 4: 73-81 (In Russian).

Сведения об авторах:

Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, академик РАЕН, директор Федерального государственного бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Минэнерго РФ (ФГБЛПУ «НКЦОЗШ»), г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Устьянцева И.М., д.б.н., профессор, заслуженный работник здравоохранения РФ, зам. директора по клинической лабораторной диагностике, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Минэнерго РФ (ФГБЛПУ «НКЦОЗШ»), г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Устьянцева И.М., 7-й Микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: 8 (384-56) 2-38-88, 9-55-13

E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net

Information about authors:

Agadzhanyan V.V., MD, PhD, professor, Honored Doctor of Russian Federation, academic of Russian Academy of Natural Science, director of Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Ustyantseva I.M., Doctor of Biological Science, professor, honored worker of healthcare of Russian Federation, deputy director of clinical laboratory diagnostics, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Ustyantseva I.M., 7"h district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel: 8 (384-56) 2-38-88, 9-55-13 E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net

10

ПОЛИТРАВМА