Способ прогнозирования когнитивных функций пациента после стентирования внутренней сонной артерии
METHOD FOR PREDICTION OF PATIENT'S COGNITIVE FUNCTIONS AFTER INTERNAL CAROTID ARTERY STENTING

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может использоваться для долгосрочного прогнозирования (с горизонтом прогнозирования 2 года) состояния когнитивных функций пациента после стентирования внутренней сонной артерии.
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются второй по частоте причиной приобретенных когнитивных нарушений (КН) [Hofman A., Rocca W.A., Brayne С., Breteler М.М., Clarke М., Cooper В., et al. Eurodem Prevalence Research Group. The prevalence of dementia in Europe: a collaborative study of 1980-1990 findings. Int J Epidemiol. 1991 Sep; 20 (3): 736-48]. Стенозы сонных артерий (вследствие атеросклеротического поражения) могут вызывать глобальную гипоперфузию головного мозга и приводить к когнитивной дисфункции [Bakker F.C., Klijn С.J., Jennekens-Schinke 1А., Kappelle L.J. Cognitive disorders in patients with occlusive disease of the carotid artery: asystematic review of the literature. J Neurol. 2000; 247: 669-676]. С расширением применения хирургических методов для лечения стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) оценка состояния когнитивных функций (КФ) стала важным аспектом эффективности и безопасности оперативных вмешательств. В проведенных исследованиях (по литературным данным) улучшение КФ вследствие увеличения кровоснабжения мозга в результате хирургического вмешательства (каротидной ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии) в одних случаях отмечается, в других - нет [Sardar P., Chatterjee S., Aronow H.D., et al. Carotid artery stenting versus endarterectomy for stroke prevention: a meta-analysis of clinical trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2017; 69: 18: 2266-2275]. Неопределенность результатов может быть объяснена наличием многих факторов: небольшим размером выборок в исследованиях, длительностью наблюдения (до 3, 6, 9, 12 месяцев), отсутствием исходных оценок КФ, а также изолированным анализом отдельных факторов, вместо многофакторного анализа. В настоящее время, данные относительно влияния процедуры стентирования на долгосрочное (до 24 месяцев после вмешательства) прогнозирование состояния КФ пациентов ограничены, кроме этого, остаются не до конца изученными признаки, статистически значимо связанные с изменением КФ. В связи с вышеизложенным становится актуальной и важной задача по выявлению и оцениванию факторов, с помощью которых возможно вероятностно предсказать изменение КФ пациентов (либо улучшились, либо не изменились по сравнению с исходным уровнем) в отдаленном периоде после каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) внутренней сонной артерии.
На сегодняшний день известен способ прогнозирования состояния когнитивной функции после каротидного стентирования путем проведения нейропсихологических тестов и исследования когнитивных вызванных потенциалов (Р300). По сравнению с исходными данными отмечено увеличение суммарного балла по шкале MMSE через 6-9 месяцев. По результатам тестов, оценивающих различные модальности памяти, внимания, выявлена разнонаправленная динамика: улучшение непосредственного воспроизведения, некоторое ухудшение мышления при исследовании методом направленных (категориальных) ассоциаций. У большинства пациентов существенных перемен КФ не произошло. Не выявлено значимых различий в результатах нейропсихологического тестирования у больных в зависимости от развития асимптомных послеоперационных ишемических церебральных очагов, однако при их отсутствии отмечено уменьшение латентности пика Р300 через 3 и 6 мес, что ассоциировалось с улучшением оценки по MMSE [Т.П. Евдокимова, Н.М. Лобова, Л.А. Гераскина, П.А. Федин, М.Н. Гурьев, Ю.В. Родионова, С.И. Скрылев. Когнитивные функции в отдаленные сроки после реконструктивных операций на каротидных артериях. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2011, №3, с. 38-46]. Недостатками способа является то, что в ранние сроки после реконструктивных операций на сонных артериях при окклюзирующем каротидном поражении результаты оценки КФ могут варьировать в зависимости от используемых методик нейропсихологического исследования. Развитие послеоперационных асимптомных ишемических церебральных очагов не ассоциируется с дополнительным нарушением КФ.
Технический результат заявленного способа заключается в повышении достоверности прогнозирования состояния когнитивной функции в отдаленном долгосрочном периоде (с горизонтом прогнозирования 2 года) после стентирования внутренней сонной артерии.
Технический результат достигается тем, что прогнозирование состояния когнитивных функций пациента после стентирования внутренней сонной артерии проводят путем исследования факторов нейропсихологического состояния пациента до операции, а именно определяют возраст, наличие или отсутствие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также наличие или отсутствие в течение последних 6 месяцев симптомного стеноза и сахарного диабета в анамнезе и при значении возраста не старше 65 лет, отсутствия окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев и сахарного диабета в анамнезе прогнозируют улучшение когнитивной функции пациента в отдаленном долгосрочном периоде (с горизонтом прогнозирования 2 года) после каротидного стентирования, а при значении возраста старше 65 лет, наличия окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев и сахарного диабета в анамнезе прогнозируют отсутствие улучшения когнитивной функции пациента, то есть отсутствие изменений когнитивного функционирования в отдаленном долгосрочном периоде (с горизонтом прогнозирования 2 года).
Способ осуществляют следующим образом.
Перед проведением КАС пациенту проводят необходимые обследования. В первую очередь показано дуплексное УЗИ сосудов головы и шеи, позволяющее определить степень закрытия просвета артерии, структуру и протяженность атеросклеротической бляшки. После выявления показаний к каротидному стентированию проводят обследование общего состояния пациента посредством проведения ЭКГ, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. До оперативного вмешательства также выявляют факторы нейропсихологического состояния пациента, а именно до операции определяют возраст, путем ультразвукового исследования наличие или отсутствие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, наличие или отсутствие симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев его жизни (стеноз у пациента считается симптомным, если в течение последних 6 месяцев у него имелись: ретинальная ишемия, транзиторные ишемические атаки или ишемический инсульт в системе ипсилатеральной сонной артерии) и сахарного диабета в анамнезе. Прогноз улучшения когнитивной функции пациента в отдаленном долгосрочном периоде (с горизонтом прогнозирования 2 года) после каротидного стентирования осуществляют при значении возраста не старше 65 лет, отсутствия окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев и сахарного диабета в анамнезе.
Отсутствие изменений когнитивного функционирования в отдаленном долгосрочном периоде (с горизонтом прогнозирования 2 года) осуществляют при значении возраста старше 65 лет, наличия окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев и сахарного диабета в анамнезе.
В проспективное наблюдательное исследование были случайным образом включены пациенты отделения общей ангионеврологии Научного центра неврологии (Москва) за период с мая 2015 г. по май 2019 г. Всего 137 пациентов (88 мужчин и 49 женщин) с медианой возраста 66 (47-85) лет. Диагноз верифицировался ультразвуковым обследованием с использованием алгоритма исследования NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial). Всем включенным в исследование пациентам выполнено агентирование ВСА в отделении сосудистой и эндоваскулярной хирургии Научного центра неврологии. Исходные характеристики пациентов, а также оценка когнитивных функций, которые используют для вероятностного прогнозирования изменения когнитивных функций пациента в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в таблице 1.
Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА) была основной скрининговой мерой, используемой для оценки КФ у пациентов на начальном этапе и в течение всего периода наблюдения, поскольку имеет высокую чувствительность к КН, возникающим вследствие инсульта и сосудистых КН. КН были определены при оценке по шкале МоСА<26 баллов. КФ оценивалась в среднем (межквартильный диапазон) за 3 (1-10) дня до лечения, а также через 6, 12 месяцев и ежегодно после стентирования. Медиана продолжительности наблюдения составила 24 месяца (межквартильный интервал 24-48 месяцев). Полученная во время наблюдения когнитивная оценка рассчитывалась из баллов при исходном обследовании и при наличии одного и более стандартного отклонения расценивалась как изменение КФ [Mlekusch W., Mlekusch I., Haumer M., Корр C.W., Lehrner J., et al. Improvement of neurocognitive function after protected carotid artery stenting. Catheter Cardiovasc Interv. 2008; 71: 114-119].
Для определения факторов, значимо связанных с когнитивными функциями, был проведен статистический многофакторный анализ (бинарная множественная логистическая регрессия) с предшествующим ему однофакторным анализом, включающий демографические и медицинские (клинические и лабораторные) характеристики пациентов (таблица 1). В результате многофакторного анализа выявлены и оценены независимые признаки, статистически значимо ассоциированные с бинарной оценкой (улучшились или не изменились) КФ пациентов через два года после стентирования сонной артерии. Весовые коэффициенты независимых признаков в модели, отобранной в результате многофакторного анализа, представлены в виде вероятностей, представленные в таблице 2. Частотные характеристики рассмотренных признаков представлены в таблице 1.
Из данных таблицы 1 видно, что отсутствие изменения КФ в течение двухлетнего периода после операции прогнозировалось сочетанием следующих факторов: с определенным возрастом пациентов, встречаемостью перенесенного ранее сахарного диабета, наличием или отсутствием контралатеральной окклюзии внутренней сонной артерии в процессе ультразвукового исследования и наличием или отсутствием перенесенного в течение последних 6 месяцев симптомного стеноза. Когнитивная функция после стентирования в группе отсутствия изменения КФ состояла из 125/137 (91%) пациентов. Показатель МоСА составил в данной группе 26 баллов. Группа улучшения когнитивных функций была представлена 12/137 (9%) больными. Средний показатель МоСА увеличился с 26 до 28 баллов.
Таким образом, указанные прогностические факторы возраст, наличие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев анамнезе (то есть в течение последних 6 месяцев у него имелись: ретинальная ишемия, транзиторные ишемические атаки или ишемический инсульт в системе ипсилатеральной сонной артерии) и наличие в анамнезе сахарного диабета с высокой степенью достоверности обеспечивают долгосрочный прогноз состояния когнитивных функций после стентирования ВСА.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациент М., 58 лет, проступил с жалобами: на тяжесть в голове, общую слабость, головокружение, шум в ушах. Из анамнеза заболевания известно, что в течение десяти лет страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением цифр артериального давления до 250/120 мм рт. ст., антигипертензивные препараты принимает нерегулярно, курит в течение последних 30 лет. Анализ показал отсутствие ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, стенокардии напряжения. Пациент не переносил инфаркт миокарда. Операции на коронарных и сонных артериях не выполнялись. В настоящее время пациент принимает аспирин. В связи с жалобами проведено ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, по данным которого выявлен атеросклероз, стеноз правой внутренней сонной артерии 80%. Учитывая выявленные атеросклеротические изменения, для проведения хирургического лечения был госпитализирован в ФГБНУ "Научный центр неврологии".
За три дня до проведения хирургического лечения после выявления показаний к стентированию ВСА было проведено обследование общего соматического состояния пациента посредством проведения ЭКГ, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. Значение ЛПНП 1,65 ммоль/л, значение общего холестерина 4,5 ммоль/л. Также были выявлены факторы нейропсихологического состояния пациента, а именно до операции определили возраст, наличие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии и наличие симптомного стеноза и сахарного диабета. В течение последних 6 месяцев пациент не переносил ретинальную ишемию, транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт в системе ипсилатеральной сонной артерии, т.е. отсутствуют клинические признаки симптомности стеноза. Не выявлено окклюзии контралатеральной (противоположной) внутренней сонной артерии, отсутствует в анамнезе сахарный диабет. Также до проведения хирургического лечения было проведено когнитивное тестирование с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций, которая составляла 25 баллов и свидетельствовала о когнитивном снижении (см. таблица 3). Как показано в таблице, основными заданиями, в которых отмечалось снижение количества баллов до оперативного лечения, являлись зрительно-конструктивные навыки (задания на выполнение альтернирующего пути и рисования часов), беглость речи (называние максимального количества слов начинающихся на букву Л), а также отсроченное воспроизведение слов. Учитывая наличие стеноза правой внутренней сонной артерии, пациенту выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием. При оценке неврологического статуса после операции, изменений по сравнению с дооперационным осмотром выявлено не было. Проведение когнитивной оценки через 24 месяца показало улучшение когнитивных функций по сравнению с их предоперационной оценкой проявлявшееся в более высоком балле по шкале Монреальской оценки когнитивных функций, которая составляла 27 баллов (таблица 3). Положительные изменения в виде увеличения баллов отмечались в заданиях на зрительно-конструктивные навыки (выполнение альтернирующего пути) и беглость речи (называние максимального количества слов начинающихся на букву Л). Факторами, прогнозирующими улучшение когнитивных функций через 24 месяца после стентирования ВСА, оказались: 1) исходный возраст перед проведением операции не старше 65 лет; 2) отсутствие симптомного стеноза внутренней сонной артерии в течение последних 6 месяцев; 3) отсутствие сахарного диабета в анамнезе заболевания; 4) отсутствие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии.
Пример 2.
Пациент А., 72 лет, поступил с жалобами: на слабость и ограничения движений в левой руке и ноге, нарушение походки. Из анамнеза заболевания известно, что 18.01.2015 г. пациент перенес острое нарушение мозгового кровообращения с образованием инфаркта в правом полушарии головного мозга и развитием левостороннего гемипареза. В течение жизни считал себя здоровым человеком, артериальное давление не контролировал, много курил (до 3 пачек сигарет в день). Анализ показал отсутствие ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, стенокардии напряжения. Пациент не переносил инфаркт миокарда. Операции на коронарных и сонных артериях не выполнялись. Пациент не принимает аспирин. Учитывая выявленные атеросклеротические изменения, для проведения хирургического лечения был госпитализирован в ФГБНУ "Научный центр неврологии".
За три дня до проведения хирургического лечения после выявления показаний к каротидному стентированию было проведено обследование общего соматического состояния пациента посредством проведения ЭКГ, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. Значение ЛПНП 1,69 ммоль/л, значение общего холестерина 5,1 ммоль/л. Проведено также выявление факторов нейропсихологического состояния пациента, а именно до операции определили возраст, наличие симптомного стеноза, окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии и сахарного диабета в анамнезе. Возраст пациента 72 года, при проведении ультразвукового исследования выявлена окклюзия контралатеральной ВСА брахиоцефальных артерий и выявлен симптомный стеноз правой внутренней сонной артерии 70% и сахарного диабета в анамнезе. Пациент консультирован сосудистым хирургом, рекомендовано оперативное лечение: стентирование правой внутренней сонной артерии. Также до проведения хирургического лечения было проведено когнитивное тестирование с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций, которая составляла 26 баллов (см. таблица 4).
Как показано в таблице, основное снижение количества баллов до оперативного лечения отмечалось при выполнении заданий на повторение предложений и отсроченное воспроизведение слов. Учитывая наличие симптомного стеноза правой внутренней сонной артерии, в сочетании с наличием окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, пациенту выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой внутренней сонной артерии. При оценке неврологического статуса после операции, изменений по сравнению с дооперационным осмотром выявлено не было. Проведение когнитивной оценки через 24 месяца показало отсутствие изменения когнитивных функций по сравнению с предоперационной оценкой. Факторами, которые прогнозировали отсутствие изменения когнитивных функций, оказались: 1) исходный возраст перед проведением операции старше 65 лет; 2) наличие симптомного стеноза внутренней сонной артерии в течение последних 6 месяцев; 3) наличие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии; 4) наличие сахарного диабета в анамнезе.
Таким образом, заявленный способ обеспечивает высокую достоверность долгосрочного прогнозирования (сроком до двух лет) состояния когнитивных функций после каротидного стентирования внутренней сонной артерии.
Разработана (на основании полученных данных и многофакторного анализа) шкала вероятностной прогностической (сроком до двух лет) оценки изменения когнитивных функций пациента, позволяющая врачу уже на стадии назначения хирургического вмешательства оценить послеоперационный долгосрочный статус когнитивных функций.