Способ эндовидеохирургического доступа к доле щитовидной железы
METHOD OF ENDOVIDEOSURGICAL ACCESS TO THYROID LOBE

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической эндокринной хирургии, тиреоидной хирургии, и может найти применение при оперативном лечении пациентов с патологией, локализованной в одной из долей щитовидной железы.
До настоящего времени для доступа к щитовидной железе и другим органам шеи использовали преимущественно классический воротниковый разрез по Кохеру, который хотя и обеспечивает достаточно широкий обзор в зоне проведения оперативного вмешательства, но не всегда дает требуемый эстетический эффект. (Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина. - М.: Гэотар-Мед, 2004, с. 637-638).
В последнее время предложены оперативные вмешательства, которые заключаются в доступе к доле щитовидной железе вне проекции щитовидной железы. Это асимметричный мини-доступ на передней поверхности шеи, подмышечный, параареолярный и поднижнечелюстной оперативные доступы (С.И. Емельянов., В.В. Феденко, И.Е. Хатьков. Эндоскопический подход к выполнению хирургических вмешательств на щитовидной железе. // Эндоскопическая хирургия. 2000. №3. С. 26-28). Приоритетным направлением хирургии является достижение максимального сокращения объема хирургической травмы за счет активного внедрения видеоассистированных оперативных вмешательств. Это позволяет существенно сократить время пребывания больного в стационаре.
Известен, например, способ эндовидеохирургического доступа к доле щитовидной железы, (патент RU №2500355, опубл. 10.10.2012). Способ заключается в доступе к доле щитовидной железы вне проекции щитовидной железы. При этом вводят два троакара в подмышечной впадине и один троакар по нижнему краю сосцевидного отростка височной кости с ипсилатеральной стороны. Через троакары выполняют диссекцию в слое между фасцией и большой грудной мышцей. Создают окно между ножками m.sternocleistomastoideus. После чего пересекают латеральные края претиреоидных мышц и визуализируют долю щитовидной железы на стороне операции.
Использование данного изобретения позволяет обеспечить полноценную визуализацию анатомических структур во время вмешательства, однако является травматичным в связи с пересечением претиреоидных мышц.
Наиболее близким по технической сущности является способ эндовидеохирургического доступа к доле щитовидной железы, в котором также осуществляют размещение доступа вне проекции щитовидной железы (World Journal of Endocrine Surgery, September-December 2013; 5(3):85-88; Gyan Chand, Amit Agarwal, Endoscopic Thyroid Surgery through Breast and Axillary Approach). В данном способе определяют три точки для осуществления доступа к доле щитовидной железы и введения троакаров. Наносят первую 10 мм отметку сразу за передней подмышечной линией в подмышечной впадине по нижней линии роста волос, следующая 10 мм отметка - по верхнемедиальному краю периареолярной области на ипсилатеральной груди. Третья отметка наносится по передней подмышечной линии на 5 см выше первой. По данным отметках делают разрезы и устанавливают троакары. Один из троакаров направляют прямо в подкожное пространство к середине средней линии шеи. К нему присоединяют инсуффлятор с давлением газа 6 мм. рт.ст., а затем помещается лапароскоп. Второй и третий троакары направляют к ипсилатеральной стороне шеи. Создают подкожный тоннель под подкожной мышцей на шее. Затем осуществляют диссекцию и визуализируют долю щитовидной железы.
Однако данный способ не обеспечивает достаточную безопасность операции, т.к. третья отметка кожным маркером, а соответственно, и разрез производят на 5 см выше первой. Эта точка, в зависимости от телосложения пациента, может оказаться в проекции плечевого сустава, что затруднит манипуляцию инструментом в данной области, а значит, может ухудшить визуализацию. Инсуффляция газа начинается уже после введения троакара в подкожное пространство, что увеличивает травматизацию создаваемого раневого канала.
Технической задачей изобретения является повышение безопасности оперативного вмешательства за счет улучшения визуализации операционной полости, снижения травматичности при осуществлении доступа, а также устранения конфликта инструментов.
Поставленная задача достигается тем, что способ эндовидеохирургического доступа к доле щитовидной железы включает определение трех точек для осуществления доступа к доле щитовидной железы и введения троакаров. Одна точка расположена в подмышечной впадине, вторая - по верхнемедиальному краю периареолярной области на ипсилатеральной груди, через которые нагнетают углекислый газ, осуществляют диссекцию и визуализируют долю щитовидной железы. Новым является то, что точка для осуществления доступа и введения троакара в подмышечную впадину расположена в проекции гребня большого бугорка плечевой кости, а третья точка для осуществления доступа расположена по наружному краю большой грудной мышцы на пересечении с биссектрисой угла операционного действия, образованного линиями, соединяющими соответственно первую и вторую точки с точкой проекции пораженной доли щитовидной железы. Из третьей точки с помощью эндоскопа создают первичную полость, расположенную выше ключицы и позади латерального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы для соединения всех введенных в троакары инструменты. Затем осуществляют диссекцию, расширяя первичную полость, и создают операционную полость для визуализации доли щитовидной железы. Кроме этого, первоначально до введения троакара в третью точку под подкожную фасцию вводят иглу Вереша по направлению к доле щитовидной железы, через которую нагнетают углекислый газ. Углекислый газ нагнетают под давлением 16-20 мм рт.ст. Первичную полость создают тубусом введенного в троакар эндоскопа при одновременной пальпации грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и инсуффляцией углекислого газа. Перед введением инструментов в троакары из двух точек используют зонд-пальпатор.
Изобретение поясняется рисунками, где на фиг. 1 представлены отметки на коже после обработки операционного поля, на фиг. 2 - расположение отметок первой и второй точек для осуществления доступа, на фиг. 3 - расположение отметки третьей точки для осуществления доступа, на фиг. 4 - расположение первичной полости, на фиг. 5 - представлена операционная полость, на фиг. 6 представлено фото нанесенных отметок на коже, на фиг. 7 - фото введения иглы Вереша у пациента, на фиг. 8 - фото введенных троакаров в отмеченных точках для осуществления доступа.
Способ выполняют следующим образом.
Операцию проводят под общей анестезией. Пациент лежит на спине с валиком под лопатками для разгибания шеи. После обработки операционного поля делают отметки на коже - отмечают ключицу 1, грудинно-ключично-сосцевидную мышцу 2, границу доли щитовидной железы 3 и среднюю линию шеи 4, вырезку грудины 5 с помощью кожного маркера (фиг. 1, 6). Затем определяют три точки для осуществления доступа и введения троакаров и делают отметки кожным маркером. Первую 10 мм отметку 6 (первую точку) наносят в проекции прикрепления большой грудной мышцы - в проекции гребня большого бугорка плечевой кости. Вторую 5 мм отметку 7 (вторую точку) наносят по верхнемедиальному краю периареолярной области на ипсилатеральной груди (фиг. 2). Из первой точки 6 проводят линию, соединяющую ее с точкой проекции пораженной доли щитовидной железы. Аналогичную линию проводят из второй точки 7. Между проведенными линями образуется угол операционного действия 8. Далее проводят биссекрису угла операционного действия 9 до пересечения с наружным краем большой грудной мышцы. В месте пересечения биссектрисы угла операционного действия с наружным краем большой грудной мышцы наносят третью отметку 10 (третью точку) (фиг. 3). Таким образом, рабочий инструмент, введенный в третьей точке, располагается на биссектрисе угла между двумя другими инструментами, введенными в первой и второй точках. Третья точка является вариабельной для пациентов различного телосложения. Затем в третьей точке 10 выполняют 10 мм разрез параллельно наружному краю большой грудной мышцы. Через разрез под подкожную фасцию вводят иглу Вереша, направляя иглу к пораженной доле щитовидной железы и нагнетают углекислый газ под давлением 16-20 мм рт.ст. Такой диапазон давления газа подобран экспериментально для улучшения визуализации при проведении операции. Выбор давления в пределах 16-20 мм рт.ст. производят индивидуально для каждого пациента с учетом телосложения и выраженности подкожно-жировой клетчатки. Однако экспериментально установлено, что при давлении менее 16 мм рт.ст. визуализация для формирования операционной полости ухудшается, а давление газа выше 20 мм рт.ст. может вызвать неконтролируемую гиперкапнию. Оптимальным является давление газа 18 мм рт.ст. После удаления иглы Вереша на ее место вводят троакар со стилетом. При введении троакара на всю длину стилет извлекают, к троакару подсоединяют трубку для дальнейшей инсуффляции газа и вводят эндоскоп по направлению к доле щитовидной железы, не достигая ее. Тубусом эндоскопа создают первичную полость 11, пространство размерами около 5,0×5,0×3,5 см, расположенное выше ключицы и позади латерального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (фиг. 4). В данной области нет крупных сосудов и нервов, что улучшает условия введения инструментальных троакаров из других точек доступа и минимизирует риск травматизации мягких тканей при создании в дальнейшем операционной полости. Первичная полость 11 формируется за счет манипуляции тубусом эндоскопа при одновременной пальпации грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и инсуффляции углекислого газа. Следующий разрез 10 мм производят в первой точке 6 - в проекции гребня большого бугорка плечевой кости и создают тоннель при продвижении 10 мм троакара со стилетом вглубь по направлению к первичной полости, которая видна за счет подсвечивания введенного в третьей точке эндоскопа. После введения троакара на всю длину извлекают стилет и вводят зонд-пальпатор диаметром 10 мм для уменьшения травмы мягких тканей формируемого подкожного тоннеля за счет тупого конца зонда-пальпатора. Манипулируя зондом-пальпатором под контролем эндоскопа достигают первичную полость. После извлечения зонда-пальпатора в троакар вводят инструмент (щипцы для диссекции и захвата). Следующий разрез 5 мм делают во второй точке 7 по верхнемедиальному краю периареолярной области на ипсилатеральной груди (по краю ареолы). Создают подкожный тоннель путем введения 5 мм троакара со стилетом по направлению к первичной полости. Затем извлекается стилет, вводится зонд-пальпатор диаметром 5 мм до достижения первичной полости. После извлечения зонда-пальпатора в первичную полость вводится один из инструментов для коагуляции и диссекции (монополярный крючок, биполярный коагулятор-диссектор или гармонический скальпель). Все троакары, установленные из трех точек и введенные в них инструменты соединяются (встречаются) в первичной полости. Такая установка инструментов исключает «конфликт инструментов» в операционном поле. Созданная первичная полость улучшает условия введения троакаров и инструментов за счет визуального контроля эндоскопом, введенным в третьей точке, расположенной на биссектрисе операционного угла, образованного линиями, соединяющими соответственно первую и вторую точки с точкой проекции пораженной доли щитовидной железы, что обеспечивает одинаковый угол обзора троакаров и инструментов, вводимых из первой и второй точек. Из первичной полости, когда инструменты встретились, начинают создание операционной полости 12. Латеральной границей пространства становится грудинно-ключично-сосцевидная мышца, верхней - подъязычная кость, медиальной - средняя линия шеи, нижней - вырезка грудины и грудинный конец ключицы. Диссекцию осуществляют при помощи одного из инструментов для коагуляции и диссекции (монополярного крючка, биполярного коагулятора-диссектора или гармонического скальпеля) и мягкого зажима. Осуществляя диссекцию, расширяют первичную полость по направлению к доле щитовидной железы и создают операционную полость достаточного объема (фиг. 5) для визуализации доли щитовидной железы. Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отводят книзу и латерально, создают пространство между ней и короткими мышцами шеи. Далее короткие мышцы шеи разводят по средней линии, также производят их отведение книзу и латерально, обнажая щитовидную железу.
Предложенный способ осуществления доступа к щитовидной железе и установки инструментов обеспечивает лучший обзор операционного пространства, так как эндоскоп, введенный в третьей точке, расположен на биссектрисе угла, образованного линиями, соединяющими первую и вторую точки с точкой проекции пораженной доли щитовидной железы. Создание первичной полости, которая впоследствии расширяется, превращаясь в операционную полость, улучшает условия введения инструментальных троакаров и делает данный этап оперативного вмешательства безопасным, так как улучшается обзор и исключается возможность повреждения крупных сосудов и возникновения кровотечения. Данная установка инструментов исключает «конфликт инструментов» в операционном поле. За счет предварительной инсуффляции углекислого газа при помощи иглы Вереша обеспечивается пневмопрепаровка, что облегчает введение эндоскопа. Давление газа 18 мм рт.ст., в отличие от использованного ранее 6-8 мм рт.ст., обеспечивает увеличение объема операционной полости, соответственно улучшает визуализацию.
Пример. Больная Ш., 27 лет, поступила 22.11.2017 года в плановое хирургическое отделение Клинической больницы им. Миротворцева С.Р. с диагнозом: узловой эутиреоидный зоб. Проведена трехтроакарная эндовидеохирургическая гемитиреоидэктомия газовым экстрацервикальным методом через подмышечные и грудной доступы справа.
Операция была проведена под общей анестезией. Пациентка находилась в положении лежа на спине с валиком под лопатками для разгибания шеи. После обработки операционного поля нанесены отметки на коже - ключица 1, грудинно-ключично-сосцевидная мышца 2, граница доли щитовидной железы 3, средняя линия шеи 4, вырезка грудины 5 с помощью кожного маркера. Были определены и отмечены три точки для осуществления доступа и введения троакаров. Первая 10 мм отметка (первую точку) 6 нанесена в проекции прикрепления большой грудной мышцы - в проекции гребня большого бугорка плечевой кости. Вторая 5 мм отметка (вторая точка) 7 - по верхнемедиальному краю периареолярной области на ипсилатеральной груди. Из первой точки 6 проводят линию, соединяющую ее с точкой проекции пораженной доли щитовидной железы. Аналогичную линию проводят из второй точки 7. Между проведенными линями образуется угол операционного действия 8. Далее проводят биссекрису угла операционного действия 9 до пересечения с наружным краем большой грудной мышцы. В месте пересечения биссектрисы угла операционного действия 9 с наружным краем большой грудной мышцы наносят третью отметку 10 наносят третью отметку 10 (третью точку) (фиг. 6). Затем в третьей точке выполняют 10 мм разрез параллельно наружному краю большой грудной мышцы. Через разрез под подкожную фасцию вводят иглу Вереша 13 по направлению к пораженной доле щитовидной железы, через которую нагнетают углекислый газ под давлением 18 мм рт.ст. (Фиг. 7). После удаления иглы Вереша 13 на ее место вводят троакар со стилетом 14. После введения троакара на всю длину из него извлекают стилет, к троакару подсоединяют трубку для дальнейшей инсуффляции газа 15 и вводят эндоскоп по направлению к доле щитовидной железы, не достигая ее. За счет манипуляции тубусом эндоскопа при одновременной пальпации грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и инсуффляции углекислого газа создают первичную полость, располагающуюся выше ключицы и позади латерального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Следующий разрез 10 мм производят в первой точке - в проекции гребня большого бугорка плечевой кости, куда вводят 10 мм троакар 16 со стилетом вглубь по направлению к первичной полости. После введения троакара на всю длину стилет извлекают, а на его место вводят зонд-пальпатор диаметром 10 мм. Манипулируя зондом-пальпатором, под контролем эндоскопа достигают первичную полость. После зонд-пальпатор извлекают, а в троакар вводят щипцы для диссекции и захвата. Следующий разрез 5 мм производят во второй точке по верхнемедиальному краю периареолярной области на ипсилатеральной груди. Создают подкожный тоннель путем введения 5 мм троакара 17 со стилетом по направлению к первичной полости (Фиг. 8). Затем стилет извлекают, а на его место вводят зонд-пальпатор диаметром 5 мм до достижения первичной полости. После извлечения зонда-пальпатора в первичную полость вводят биполярный коагулятор-диссектор. Таким образом, все троакары, установленные из трех точек, и введенные в них инструменты встречаются в первичной полости. После начинается создание операционной полости путем диссекции с использованием биполярного коагулятора-диссектора и щипцов для диссекции и захвата, расширяя первичную полость по направлению к доле щитовидной железы. При этом грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отводят книзу и латерально, создают пространство между ней и короткими мышцами шеи, которые далее разводят по средней линии и отведят книзу и латерально, обнажая долю щитовидной железы.
Таким образом, предложенный способ позволяет повысить безопасность оперативного вмешательства за счет улучшения визуализации операционной полости, снижения травматичности при осуществлении доступа, а также устранения конфликта инструментов.