Способ формирования проксимального анастомоза при расслаивающейся аневризме аорты с синдромом мальперфузии нижних конечностей
METHOD FOR FORMING A PROXIMAL ANASTOMOSIS IN A DISSECTING AORTIC ANEURYSM WITH LOWER LIMB MALPERFUSION SYNDROME

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения больных с артериальной недостаточностью нижних конечностей при расслаивающейся аневризме аорты с синдром мальперфузии нижних конечностей.
Частота раслаювающихся аневризм аорт составляет 0,5-10/100 тыс. населения, в первые 2 нед. от дебюта заболевания умирает 74% больных. Острое расслоение аорты диагностируется своевременно лишь в 15% случаев, из за стремительного клинического течения и неминуемой смерти. Расслоение аорты - наиболее опасное ее состояние из-за возможного развития летального исхода и встречается в США в три раза чаще, чем разрыв абдоминальной аорты. Среди острых раслаивающихся аневризм аорт В тип составляет 37,7-54,5% случаев. [Руководство по хирургии торакоабдоминальных анеризм аорты, Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров, 2010 г., стр 46.]. Синдром мальперфузии нижних конечностей встречается примерно в 40% случаев осложнений расслоения аорты типа В. [Gargiulo М, Bianchini Massoni С, Gallitto Е, Freyrie A, Trimarchi S, Faggioli G, Stella A. Lower limb malperfusion in type В aortic dissection: a systematic review. Ann Cardiothorac Surg. 2014 Jul;3(4):351-67.]
За аналог принята операция экстраанатомического «подмышечно-бедренное шунтирование».
Рассекают грудную фасцию и разводят волокна ключичной части большой грудной мышцы, помещая затем туда ранорасширитель. Рассекают глубокую ключично-грудную фасцию, под которой расположены первый участок подмышечной артерии, одноименная вена и плечевое сплетение. Канал для проведения шунта формируют с помощью туннелизатора без промежуточных разрезов кожи. Затем протез проводят с бедра в заранее сформированном канале и выводят браншу протеза к подмышечной артерии. Накладывают анастомозы «конец протеза в бок артерии» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5.0 с использованием стандартной техники [Руководство по сосудистой хирургии, Ю.В. Белов, 2011 г., стр. 117-119].
За ближайший аналог принят способ «аорто-бедренно бифуркационное шунтирование» с наложением проксимального зажима на аорту.
Инфраренальный отдел аорты можно выделяют через трансперитонеальный или ретроперитонеальный доступ. Наложение зажима на аорту выше предполагаемого места анастамоза. Производят продольную аортотомию. Аортальный бифуркационный протез косо срезают и совмещают соответственно размеру аортотомического разреза. Протез анастамозируют с аортой непрерывным швом моноволоконном нерассасывающимся шовным материалом №3-0. На аорту накладывают прочные швы широкими стяжками. После завершения анастамоза аортальные зажимы снимают с аорты и накладывают зажим на дакроновый протез. Производят туннелирование до паха. Туннель формируют от аорты до бедренных артерии по ходу подвздошных артерий с помощью пальцевой диссекции. Далее формируют анастамозы между браншами протеза и бедренными артериями по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5.0 с использованием стандартной техники [Атлас сосудистой хирургии, К.К. Заринш, Б.Л. Гевертс, 2009 г., стр. 204-221]
Недостатками данных способов являются:
1. Подкожное расположение сосудистого протеза является неанатомическим и небезопасным;
2. Большая частота тромбоза экстраанатомических шунтов в виду их большой длины,
3. Наложение проксимального зажима на аорту связано с тромбозом истинного просвета, увеличением ложного просвета, прогрессирования мальперфузии, разрыва аорты.
4. Отсутствия конкретного способа формирования проксимального анастамоза при аорто-бедренном шунтировании.
Задачами изобретения являются:
1. Обеспечить безопасность способа формирования проксимального анастамоза при аорто-бедренном шунтировании,
2. Восстановить адекватный кровоток и функцию нижних конечностей,
3. Снизить риски инфицирования и тромбоза протеза при реваскуляризации нижних конечностей,
4. Выполнить более анатомичное расположение протеза.
Сущность изобретения является восстановление кровоснабжения нижних конечностей за счет того, что проксимальный анастомоз накладывают между истинным просветом расслаивающейся аневризмы аорты и основной браншей биффуркационного протеза и после наложения зажима на основную браншу ниже проксимального анастамоза, выполняют продольную протезотомию в области проксимального анастамоза, затем на область протезотомии накладывают поперечные обвивные швы без натяжения, после чего в середине томии стяжки разводят, раздвигают диссектором для сохранения целостности стяжков, скальпелем выполняют аортотомию между развинутыми стяжками, обеспечивая антеградный кровоток в основую браншу протеза, затягивают обвивные стяжки, формируют дистальные анастомозы снимают зажим с основной бранши протеза для обеспечения кровотока в нижние конечности.
Технический результат при апробации изобретения достигнут за счет применения предполагаемого способа формирования проксимального анастамоза при аорто-бедренном шунтировании, который позволяет обеспечить безопасный способ формирования проксимального анастамоза посредством того, что анастамоз между истинным просветом расслаивающейся аневризмы аорты и основной браншей протеза формируют без наложения зажимы на аорту и аортотомии, выполнения продольной протезотомии в области проксимального анастамоза и наложения не затянутых обвивных швов в области протезотомии, а далее раздвижение стяжков и вскрытие просвета аорты через протезотомичекое отверствие и затягивание обвивных стяжков с целью предупреждения кровотечения, далее проведения браншей протеза по ходу подвздошных артерий и формирование дистальных анастамозов, тем самым восстановить артериальный кровоток при синдроме мальперфузии нижних конечностей. Благодаря более анатомичекому расположению протеза (по ходу артерий), тем самым уменьшению длины шунты, риски инфицирования и тромбоза протеза минимальны.
Способ апробирован в ГБУЗ «Научно-исследовательском институте - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, в клинических условиях на 3 пациентах.
Данные о пациентах, которым была проведена операция по предлагаемому способу приведены в таблице №1.
У всех прооперированных больных с помощью предлагаемого способа в послеоперационном периоде осложнения в виде: летальных исходов и тромбозов протеза отсутствовали. Во всех случаях кровоснабжение в нижние конечности восстановлено.
Данные о пациентах, которым были проведены операции: «экстраанатомического шунтирования», традиционное «аорто-бедренно биффуркационное шунтирование» приведены в таблице №2.
Больные, указанные в таблице №2, оперированные с применением синтетического протеза, в послеоперационном периоде имели осложнения: у 4-х больных наблюдался тромбоз протеза, с последующей ампутацией н\к, у 3-х прогрессировал синдром мальперфузии, осложненный летальным исходом.
Для лучшего понимания способа формирования проксимального анастомоза при расслаивающейся аневризме аорты с синдром мальперфузии нижних конечностей в приложении на фиг. 1-7. Фиг 1 - формирование проксимального анастомоза между истинным просветом аорты и протезом. Фиг - 2 продольная протезотомия в области проксимального анастомоза Фиг - 3 положение поперечных обвивных швов. Фиг - 4 наложение зажима ниже проксимального анастомоза. Фиг - 5 аортотомия через раздвинутые стяжки. Фиг - 6 затягивание поперечных обвивиных швов в области протезотомии. Фиг - 7 окончательный вид проксимального анастомоза, где 1 - истинный просвет аорты, 2 - ложный просвет аорты, 3 - проксимальный анастамоз между аортой и протезом, 4 - протезотомия продольная, 5 - поперечные обвивные швы области протезотомии, 6 - положение зажима ниже проксимального анастомоза, 7 - аортотомия через раздвинутые стяжки,
Способ осуществляют следующим образом.
Больной находится под эндотрахеальным наркозом, положение больного на спине с валиком, подложенным под поясничную область. Выполнен разрез в проекции бедренных артерий по линии Кена, с обходом лимфотичекого пакета латерально. Выделены общая, поверхностная, глубокая бедренные артерии с обеих сторон. Далее выполняется разрез кожи на животе соответственно проекции латерального края прямой мышцы живота слева. Начиная от реберной дуги вниз, не доходя 3 см до паховой складки. Обнажив край фасциального влагалища прямой мышцы живота, электроножом рассекают апоневроз и доходят до брюшины. Брюшину тупым путем (тупфером и рукой) отслаивают от фасции и мышц и отводят медиально. В рану со стороны брюшины помещают пеленку и двумя глубокими и широкими крючками отводят брюшину медиально. В этот момент анестезиолог наклоняет операционный стол в противоположную от хирурга сторону. Область инфраренального отдела аорты освобождают от парааортальной клетчатки таким образом, чтобы можно было визуализировать диссекцию аорты с границами истинного и ложного просвета. Далее бифуркационный протез косо срезают. Начинают формировать проксимальный анастамоз (3) между основной браншей дакронового протеза и истинным просветом аорты по типу «конец в бок» непрерывно обвивным швом нитью пролен 4,0, без накладывания зажима на аорту и аортотомии в области истинного просвета аорты (фиг. 1). Окончив формирование проксимального анастамоза, накладывают аортальный зажим (6) на основную браншу протеза ниже проксимального анастамоза (фиг. 4). Далее выполняют продольную протезотомию (4) в области проксимального анастамоза (фиг. 2). На протезотомическое отверстие накладвывают поперечные обвивные швы (5) (фиг. 3). Стяжки швов не затянуты и в области середины томии стяжки раздвинуты диссектором, с целью предупреждения повреждения стяжков. Далее через развинутые стяжки протезотомического отверстия выполняется аортотомия (7) (фиг. 5). Получают мощный антеградный кровоток. Стяжки затягивают (фиг. 6). Выполняют адаптацию проксимального анастамоза. Далее производят туннелирование по ходу подвздошных артерий до бедренных артерий пальцевой диссекцией. Накладывают зажимы на общую, поверхностную, глубокую бедренные артерии с одной стороны. Производят артериотомию. Далее косо срезую браншу протеза соответственно артериотомическому отверстию. Формируют дистальный анастамоз между браншей протеза и бедренными артериями по типу «конец в бок» непрерывно обвивным нвом нитью пролен 6,0. Адаптация анастамоза. Пуск кровотока по конечности. Накладвают зажимы на общую, поверхностную, глубокую бедренные артерии с другой стороны. Производят артериотомию. Далее косо срезую браншу протеза соответственно артериотомическому отверстию. Формируют дистальный анастамоз между браншей протеза и бедренными артериями по типу «конец в бок» непрерывно обвивным швом нитью пролен 6,0. Адаптация анастамоза. Пуск кровотока по другой конечности.
Пример 1. Больному С.Р.Т., 68 лет, с диагнозом: Острая диссекция аорты 3В тина по ДеБейки-Белову; Острая артериальная недостаточность МБ обеих нижних конечностей, была проведена операция: безокклюзионное аорто-бедренно бифуркационное шунтирование протезом, которая осуществлялась следующим образом: больной находился под эндотрахеальным наркозом положение больного на спине. Забрюшинным доступом выполняли доступ к аорте и подвздошным артериям. Область бифуркации аорты освобождали от парааортальной клетчатки. Далее в области непораженного участка аорты (истинный просвет) сформирован анастомоз между аортой и протезом по типу «конец в бок». Наложен зажим на протез ниже анастомоза. Продольная протезотомия в области проксимального анастомоза. Наложены свободные стяжки на область томии. Стяжки раздвинуты диссектором. Выполнена аортотомия через протезотомическое отверстие. Получен мощный кровоток. Стяжки затянуты. Гемостаз. Сухо. Бранши протеза проведены по подвздошным артериям в область бедренных артерий. Далее сформированы дистальные анастомозы между браншами протеза и общей бедренной артерии с обеих сторон по типу «конец в бок». Гемостаз. Сухо. Дренирование ран на бедрах, забоюшинного пространства. Ушивание.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Нижние конечности без ишемии. Пациент находился в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Состояние соответствовало срокам и объему перенесенной операции. Сознание ясное, контактен. АД 125/80 мм рт. ст., пульс 74 в мин, ЧДД 18 в мин. Пульсация в проекции магистральных артерий нижних конечностей определяется с обеих сторон на всех уровнях. Септические осложнения у больного отсутствовали. При повторном осмотре через месяц после операции, состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 135/80 мм рт. ст., пульс 64, ЧДД 16 в мин. Пульсация в проекции магистральных артерий нижних конечностей определяется с обеих сторон на всех уровнях. Септические осложнения, тромбозы зоны реконструкции у больного отсутствуют.
Пример 2. Больному В.С.Д. 63 лет, с диагнозом: Острая диссекция аорты 3В тина по ДеБейки-Белову; Острая артериальная недостаточность МБ ст.обеих нижних конечностей, была проведена операция: безокклюзионное аорто-бедренно бифуркационное шунтирование. Операцию проводили по вышеуказанному способу.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Нижние конечности без ишемии. Пациент находился в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Состояние соответствовало срокам и объему перенесенной операции. Сознание ясное, контактен. АД 115/85 мм рт. ст., пульс 62 в мин, ЧДД 18 в мин. Пульсация в проекции магистральных артерий нижних конечностей определяется с обеих сторон на всех уровнях. При повторном осмотре через месяц после операции, состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 120/65 мм рт. ст., пульс 64, ЧДД 16 в мин. Пульсация в проекции магистральных артерий нижних конечностей определяется с обеих сторон на всех уровнях. Септические осложнения, тромбозы зоны реконструкции у больного не выявлено.
Пациентам П.С.А. 59 л., С.Е.Г. 74 л., О.М.Т. 71 л., С.Е.Г. 74 л., О.М.Т. 71 л., операция проводилась по вышеописанному способу.