СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ
MACULAR RUPTURES SURGICAL TREATMENT METHOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов сетчатки.
Известны различные способы хирургического лечения макулярных разрывов. Российскими авторами Захаровым В.Д. и Айрапетовой Л.Э. разработана технология интравитриальных вмешательств по поводу отслоек сетчатки с макулярными разрывами (ж. Офтальмохирургия, - 2001, - №2, - С.37-43). Согласно этой технологии проводилась субтотальная витрэктомия с удалением премакулярных мембран, введение в стекловидную полость газовой смеси или «тяжелого силикона» и блокирование макулярного разрыва аутогенной сывороткой крови (биоклей). Блокирование проводилось на заключительном этапе операции и состояло в том, что на область макулярного разрыва ретинальным пинцетом вводили стерильную рассасывающуюся коллагеновую губку, пропитанную аутогенной сывороткой крови. К сожалению, практика показала, что в ряде случаев не наблюдалось стыковки краев макулярного разрыва в результате выполненных действий (старые разрывы, большой разрыв) и следовала разблокировка разрыва.
Известен способ лечения макулярного разрыва, согласно которому удаляют стекловидное тело (СТ) и внутреннюю пограничную мембрану сетчатки (т.е. выполняют «макулорексис»), на зону разрыва наносят биоклей и далее проводят тампонаду стекловидной полости, а следовательно, и макулярной зоны газом (Vladimir Surguch, MD, Carsten Framme, MD, et.al. Presumed subretinal migration of platelets concentrate following macular hole surgery. // Retinal Cases&Brief Reports. - 2007. - Vol.1. - №2. - Р.114-116).
Недостатком этих технологий является то, что в них не предусмотрено действий по сведению (стыковке) краев макулярного разрыва перед тампонадой стекловидной полости газом.
Известен патент РФ на способ лечения макулярного разрыва авторов Алпатова С.А., Щуко А.Г., Малышева В.В., который осуществляется путем выполнения витрэктомии, удаления задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и тампонады полости стекловидного тела газом. Новым является то, что после витрэктомии в полость СТ вводят шпатель, которым разглаживают макулярную сетчатку от периферии к центру, смещая сетчатку в область макулярного разрыва. Затем края разрыва захватывают пинцетом и соединяют между собой на 1-2 секунды. После этого СТ заполняют смесью стерильного воздуха и газа (патент РФ №2258491 - прототип). В более поздних работах автора Алпатова в технологии лечения макулярных разрывов появился этап удаления внутренней пограничной мембраны перед механическим соединением краев разрыва (Алпатова С.А., Щуко А.Г., Малышева В.В. Особенности 23G хирургии макулярных разрывов. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. - 2008. Витреоретинальный клуб. - 2008. - С.12-14).
Недостатки способа
Для макулярной зоны сетчатки такие действия шпателем, а затем пинцетом являются травматичными. Ряд специалистов при оценке этой технологии называют их агрессивными («Макула 2008», - III Всероссийский семинар - «Круглый стол», - С.117-118).
Задача изобретения - разработать атравматичную и эффективную технологию хирургического лечения макулярных разрывов сетчатки.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в улучшении и стабилизации зрительных функций.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения макулярных разрывов, состоящем в витрэктомии, включая удаление задней гиалоидной мембраны, удалении внутренней пограничной мембраны сетчатки и тампонаде стекловидной полости газом, для чего выполняют обмен ранее введенного ирригационного раствора на газ путем активной аспирации раствора, причем перед газовой тампонадой сводят края макулярного разрыва, стараясь максимально закрыть дефект, и блокируют его, однако активно аспирируют раствор лишь до уровня, при котором диаметр оставшегося слоя раствора соответствует 2-3 диаметрам макулы, после чего снижают давление подаваемого газа и переходят на пассивную аспирацию с помощью канюли, внутри которой расположена силиконовая трубка, выстоящая за дистальный конец канюли и имеющая на конце 4-6 разрезов глубиной 1,5 мм, образующих лепестки, при этом дистальный конец канюли устанавливают над макулярным разрывом и легкими прикосновениями лепестков к поверхности раствора осуществляют аспирацию, контролируя при этом сведение краев макулярного разрыва и проходимость отверстия канюли, а завершив аспирацию, блокируют дефект путем нанесения на область разрыва биологического клея.
Конкретизирующие способ действия, а также частные варианты некоторых существенных признаков способа:
- контролируют сведение краев макулярного разрыва и проходимость отверстия канюли путем перемещения дистального конца канюли над макулярным разрывом,
- витрэктомию выполняют трансконъюнктивально, бесшовно, с использованием инструментов малого калибра, например 25 G,
- в качестве биологического клея используют аутотромбомассу,
- перед пассивной аспирацией давление подаваемого газа снижают до 20 - 25 мм рт.ст.,
- в качестве раствора используют сбалансированный солевой раствор BSS.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- активно аспирируют раствор до уровня, при котором диаметр оставшегося слоя раствора соответствует 2-3 диаметрам макулы,
- после чего снижают давление подаваемого газа и переходят на пассивную аспирацию с помощью канюли особой конструкции,
- внутри аспирационной канюли расположена силиконовая трубка, выстоящая за дистальный конец канюли и имеющая на конце 4-6 разрезов глубиной 1,5 мм, образующих лепестки,
- дистальный конец канюли устанавливают над макулярным разрывом и легкими прикосновениями лепестков к поверхности раствора осуществляют аспирацию, контролируя при этом сведение краев макулярного разрыва и проходимость отверстия канюли,
- завершив аспирацию, блокируют дефект путем нанесения на область разрыва биологического клея,
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Удаление внутренней пограничной мембраны («макулорексис») делает ткань сетчатки в зоне макулы более податливой при ее смещении во время закрытия дефекта (это утверждение доказано и его разделяют большинство витреоретинальных хирургов). Разработанная технология позволяет на этапе сведения (стыковки) краев макулярного разрыва выполнять это действие деликатно и в то же время эффективно. Используя гидравлическую силу ирригационного раствора и особую конструкцию канюли, удается вернуть сетчатку в зоне макулы к ее анатомическому положению, т.е. разгладить ее в направлении к центру и таким образом закрыть дефект, причем исключив механическое воздействие на сетчатку (например, шпателем).
Для этого необходимо на заключительном этапе замены жидкости на газ придать гидравлическому потоку нужное направление и нужную скорость, чтобы во время движения (аспирации) поток жидкости до попадания в аспирационную канюлю выполнял работу вместо шпателя, т.е. сближал между собой края макулярного разрыва, но делал бы это деликатно. Такой эффект удается получить, если работать на пассивном оттоке жидкости и применять специальную аспирационную канюлю, внутри которой расположена силиконовая трубка, выстоящая за дистальный конец канюли и имеющая на конце 4-6 разрезов глубиной 1,5 мм, образующих лепестки. Именно такая конструкция канюли, установленная на определенной высоте от макулярного разрыва (диаметр слоя раствора, когда переходят на канюлю с силиконовым наконечником, соответствует 2-3 диаметрам макулы), позволяет, аспирируя остаток раствора, одновременно гидравлической силой этого потока стыковать края разрыва. Важнейшую роль играет дистальный конец канюли, выполненный в виде слегка раскрытых лепестков. Именно эта конструкция во время аспирации заставляет раствор плавно идти от периферии к центру, разглаживая и смещая в том же направлении сетчатку. Дистальный конец канюли устанавливают над макулярным разрывом и легкими прикосновениями лепестков к поверхности ирригационного раствора (его глубина не менее 2 мм в центральной зоне) осуществляют пассивную аспирацию, контролируя при этом сведение краев макулярного разрыва и проходимость отверстия канюли. Этот контроль достигается небольшими перемещениями дистального конца канюли над разрывом. Пассивную аспирацию выполняют при сниженном давлении подаваемого газа (так достигаем оптимальную скорость разглаживания сетчатки в зоне разрыва, исключая засасывание травмированной сетчатки в канюлю). Если начинать пассивную аспирацию при большем слое жидкости, это означает затягивать операцию. А если при меньшем, то не удастся получить эффект сведения краев разрыва с помощью гидравлического потока. Активная аспирация на этом этапе операции исключена (риск усугубить разрыв). Следует отметить, что все действия в зоне макулы происходят под контролем хирурга, причем он сам делает процесс атравматичным, прикасаясь силиконовыми лепестками канюли к поверхности раствора чуть глубже или слегка в зависимости от расстояния до края разрыва и его конфигурации.
Практика показала, что канюля с силиконовым дистальным концом в виде лепестков эффективно и в то же время атравматично позволяет закрыть дефект путем пассивной аспирации жидкости с глазного дна, если начать пассивную аспирацию с уровня, при котором диаметр оставшегося слоя раствора соответствует 2-3 диаметрам макулы. Закончив аспирацию, на закрытый разрыв наносят биологический клей (аутотромбомассу) - прием известный.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом. Анестезия общая или местная в зависимости от общего состояния пациента.
Выполняется трансконъюнктивальная, бесшовная, 3-х портовая 25 G витрэктомия, включая удаление задней гиалоидной мембраны. Выполняется удаление эпиретинальных мембран при их наличии. После прокрашивания внутренней пограничной мембраны проводят иссечение ее («макулорексис»). Затем проводится осмотр периферии сетчатки, чтобы убедиться в отсутствии периферических разрывов, и приступают к активной аспирации раствора BSS иглой витреатома, замещая его на газ (воздух). Воздух подается под давлением 30-35 мм рт.ст. Когда над макулярным разрывом остается небольшой слой жидкости (диаметр оставшегося слоя раствора соответствует 2-3 диаметрам макулы), то вместо витреальной иглы заводится аспирационная канюля, внутри которой расположена силиконовая трубка, выстоящая за дистальный конец канюли и имеющая на конце 4-6 разрезов глубиной 1,5 мм и располагается над макулярным разрывом над поверхностью раствора. Давление воздушной помпы снижают до 20-25 мм рт.ст. Легкими касаниями поверхности раствора дистальным концом канюли остаточный раствор BSS выводится пассивной аспирацией. Одномоментно происходит закрытие дефекта макулярной зоны за счет воздействия гидравлических сил на сетчатку (края разрыва сетчатки сводятся к центру, стыкуясь). На область разрыва наносится капля аутотромбомассы и производится замена воздуха на газовую смесь(20% SF6). После получасового положения на спине, пациенту рекомендуется постельный режим до утра следующего дня лежа на не оперированной стороне или лицом вниз.
Пример 1. Пациентка А., 56 лет. Обратилась с жалобами на снижение центрального зрения правого глаза в течение 4 месяцев (сильное искажение предметов и плохое центральное зрение). При обследовании выявлен сквозной дефект в макуле правого глаза. Передний отрезок без особенностей, преломляющие среды прозрачные. Острота зрения правого глаза 0,1; левого 1,0. При дополнительном обследовании на оптическом когерентном томографе подтвержден макулярный сквозной разрыв без задней отслойки стекловидного тела. Диагноз: макулярный разрыв, 3 стадия, правый глаз.
Операция проводилась под местной анестезией. Трансконъюнктивально устанавливались три порта 25 G. Подсоединялась ирригация с подачей BSS. Под контролем осветителя проводилась субтотальная витрэктомия с индукцией задней отслойки стекловидного тела. Выделение и иссечение внутренней пограничной мембраны вокруг макулярного разрыва после ее окрашивания. Осмотр периферии сетчатки на предмет периферических разрывов (разрывы отсутствовали). Далее проводилась замена жидкость - воздух (воздух подавали под давлением 35 мм рт.ст.) с активной аспирацией BSS иглой витреотома. Активная аспирация прекращалась, когда на глазном дне оставался слой жидкости, диаметр которого находился в диапазоне от 2-х до 3-х диаметров макулы (11-17 мм). Витреальная игла менялась на канюлю с силиконовым дистальным концом, имеющим 5 прорезей на конце глубиной 1,5 мм. Давление подачи воздуха помпой снижали до 25 мм рт.ст. Аспирационную канюлю устанавливали над разрывом, слегка касаясь поверхности жидкости, и выполняли пассивную аспирацию, контролируя при этом сведение краев макулярного разрыва и проходимость отверстия канюли. После окончательной аспирации жидкости на область разрыва (на закрытый дефект) наносили аутотромбомассу в объеме одной-двух капель. Далее проводили замену воздуха на газовую смесь 20% SF6.
После окончания операции пациент лежал на спине около 30 минут. Далее рекомендавался постельный режим на боку, противоположном оперированному глазу, или лицом вниз до утра следующего дня (12 часов). В дальнейшем даются рекомендации по возможности соблюдать от 3-х до 5 дней положение лицом вниз.
На следующий день после операции:
Правый глаз: передний отрезок без особенностей, в полости глаза - воздушно-газовая смесь. При осмотре глазного дна: макулярный разрыв закрыт.
При осмотре через 20 дней: газ в полости глаза отсутствует, острота зрения правого глаза 0,4. Сетчатка прилежит, макулярный разрыв не определяется, макулярная область в пределах нормы.
Пример 2. Пациент С., 65 лет. Обратился с жалобами на появление пятна в центре поля зрения правого глаза в течение последних 2-х лет. При обследовании выявлен сквозной дефект в макуле правого глаза. Передний отрезок без особенностей, преломляющие среды прозрачные. Острота зрения правого глаза 0,3; левого глаза 1.0. Обследование на оптическом когерентном томографе подтвердило сквозной макулярный разрыв без задней отслойки стекловидного тела. Диагноз: макулярный разрыв 3 стадии правого глаза.
Оперативное лечение проводилось под местной анестезией. Трансконъюнктивально устанавливались три порта 25G. Подсоединялась ирригация с подачей BSS. Под контролем осветителя проводилась субтотальная витрэктомия с индукцией задней отслойки стекловидного тела. Выделение и иссечение внутренней пограничной мембраны вокруг макулярного разрыва после ее окрашивания. Далее проводилась замена жидкость-воздух (воздух подавался под давлением 35 мм рт.ст.) с активной аспирацией BSS иглой витреотома. Активная аспирация прекращалась, когда на глазном дне оставался слой жидкости, диаметр которого находился в диапазоне от 2-х до 3-х диаметров макулы. Витреальная игла менялась на канюлю с силиконовым концом, имеющим 4-е прорези на конце глубиной 1,5 мм. Давление подачи воздуха помпой снижали до 20 мм рт.ст. Аспирационную канюлю устанавливали над разрывом, слегка касаясь поверхности жидкости, и выполняли пассивную аспирацию, контролируя при этом сведение краев макулярного разрыва и проходимость отверстия канюли. После окончательной аспирации жидкости на область разрыва наносили аутотромбомассу в объеме одной-двух капель. Далее проводили замену воздуха на газовую смесь 20% SF6. После операции пациент лежал на спине 30 минут. Далее рекомендуется постельный режим на боку, противоположном оперированному глазу, или лицом вниз до утра следующего дня (12 часов). В дальнейшем даются рекомендации по возможности соблюдать от 3-х до 5-и дней положение лицом вниз.
На следующий день после операции: правый глаз: передний отрезок без особенностей, в полости глаза - воздушно-газовая смесь. При осмотре глазного дна: макулярный разрыв закрыт. При осмотре через 21 день: газ в полости глаза отсутствует, острота зрения правого глаза 0,5. Сетчатка прилежит. При осмотре глазного дна макулярный разрыв не определяется, макулярная область в пределах нормы.
Пример 3. Пациентка П., 55 лет. Обратилась с жалобами на появление искажения предметов и пятна в центре поля зрения правого глаза в последние 9 месяцев. При обследовании выявлен сквозной дефект в макуле правого глаза. Передний отрезок без особенностей, преломляющие среды прозрачные. Острота зрения правого глаза - 0,2, левого глаза - 1,0. Обследование на оптическом когерентном томографе подтвердило сквозной макулярный разрыв с задней отслойкой стекловидного тела. Диагноз: макулярный разрыв 4 стадии правого глаза.
Оперативное лечение проводилось под местной анестезией. Трансконъюнктивально устанавливались три порта 25 G. Подсоединялась ирригация с подачей BSS. Под контролем осветителя проводилась субтотальная витрэктомия. Выделение и иссечение внутренней пограничной мембраны вокруг макулярного разрыва после ее окрашивания. Далее проводилась замена жидкость-воздух (воздух подавался под давлением 35 мм рт.ст.) с активной аспирацией BSS иглой витреотома. Активная аспирация прекращалась, когда на глазном дне оставался слой жидкости, диаметр которого находился в диапазоне от 2-х до 3-х диаметров макулы (11-17 мм). Витреальная игла менялась на канюлю с силиконовым концом, имеющим 6 прорезей на конце глубиной 1,5 мм. Давление подачи воздуха помпой снижали до 25 мм рт.ст. Аспирационную канюлю устанавливали над разрывом, слегка касаясь поверхности жидкости, и выполняли пассивную аспирацию, контролируя при этом сведение краев макулярного разрыва и проходимость отверстия канюли. После окончательной аспирации жидкости на область разрыва наносили аутотромбомассу в объеме одной-двух капель. Далее проводили замену воздуха на газовую смесь 20% SF6. После операции пациент лежал на спине 30 минут. Далее рекомендуется постельный режим на боку, противоположном оперированному глазу, или лицом вниз до утра следующего дня (12 часов). В дальнейшем даются рекомендации по возможности соблюдать от 3-х до 5-и дней положение лицом вниз.
На следующий день после операции: правый глаз: передний отрезок без особенностей, в полости глаза - воздушно-газовая смесь. При осмотре глазного дна: макулярный разрыв закрыт. При осмотре через 21 день: газ в полости глаза отсутствует, острота зрения правого глаза 0,5. Сетчатка прилежит. При осмотре глазного дна макулярный разрыв не определяется, макулярная область в пределах нормы.
Заявляемым способом в Екатеринбургском Центре МНТК «Микрохирургия глаза» пролечено 41 пациент. Способ показал себя надежным, атравматичным, позволил улучшить и стабилизировать зрительные функции.