Привычное невынашивание. Причины, факторы влияния, лечение

Привычное невынашивание. Причины, факторы влияния, лечение

Гинекология

Елена Демидова

Акушер-гинеколог. Научный руководитель «Клиники на Петровке». Д.м.н., профессор

Тамара Барковская:

В эфире программа «Консилиум», я ее ведущая Тамара Барковская. Сегодня мы обсуждаем тему привычного невынашивания. Несмотря на определение, невынашивание не может быть привычным, это всегда стресс, всегда тревожность и боязнь перед последующей беременностью. Сегодня гостьей студии является врач акушер-гинеколог, профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель Клиники на Петровке Демидова Елена Михайловна.

Елена Демидова:

Сегодня мы с вами говорим об очень серьезной, сложной проблеме, которая есть в акушерстве - это невынашивание беременности. Прежде чем перейти к озвученной проблеме привычного выкидыша, я бы хотела остановиться на проблеме невынашивания. Что это такое? Гестационный период в норме продолжается 40 недель, это знают все. Прерывание беременности до 37 недель – границы доношенной беременности – называется невынашиванием беременности. Это большой временной промежуток, поэтому он тоже делится на определенные части. Прерывание беременности до 22 недель – это срок, который установил ВОЗ, для того чтобы рожденных в 22 недели 500-грамовых младенцев можно было реанимировать с учетом разработанных новых методик, и потом возвращать к жизни. Срок прерывания беременности до 28 недель называют экстремальными преждевременными родами. От 28 до 37 недель роды бывают преждевременные ранние, преждевременные и поздние преждевременные. Это обусловлено тем, что перинатальные потери совершенно разные, реанимационные мероприятия разные, в зависимости от срока, в котором произошло прерывание беременности.

Я неспроста сегодня останавливаюсь на преждевременных родах, хотя буду говорить о привычных выкидышах. Я хочу привлечь внимание аудитории к тому, что проблема невынашивания - это не только медицинская, но это большая социальная проблема. Те экстремально низкие, маловесные дети, которые рождаются от 500 грамм до 1 кг, на 80 % погибают сразу в раннем неонатальном периоде, поэтому очень высокая перинатальная смертность. Те из них, кто остаётся в живых, в 100 % имеют тяжелейшие проблемы здоровья, которые делают их инвалидами на всю, может быть, непродолжительную оставшуюся жизнь. Какие это нарушения? Это тяжелые кровоизлияния в желудочки мозга, и вследствие этого тяжелое ДЦП. Это тяжелая бронхо-легочная дисплазия, это ретинопатия и слепота, и другие тяжелые осложнения. Вы должны понять, насколько эти детишки будут нуждаться в определенной заботе государства с момента своего появления. В последнее время на Западе реанимируют таких детей после консультации с родителями и их согласия на проведение реанимационных мероприятий. Поэтому, значимость социальной проблемы преждевременных родов или невынашивания беременности в целом, очень велика.

Что такое маловесность? Я сказала об очень тяжелых проблемах у тех детей, кто рождается с экстремально малым весом. Но и те, которые рождаются с малым весом, имеют проблемы. Были проведены зарубежные исследования и в 2000-х годах сделаны окончательные выводы. Они показали, что основным фактором короткой продолжительности жизни и ухудшения ее качества является малый вес при рождении. Маловесными мы считаем вес от 500 до 2600 грамм. Нижней границей нормального доношенного рожденного ребенка считается вес 2800 грамм и рост 48 см. Но, если такой вес в 40 недель, то, может быть, это гипотрофия плода, тут надо подходить в каждом отдельном случае. Мы никогда не задумываемся, что маловесность более опасна, чем курение, алкоголь, чем наркотики, чем сердечно-сосудистая патология. Об этом надо помнить и делать все, чтобы профилактировать невынашивание беременности.

Давайте, перейдем к нашей теме, которая тоже социально значима. Почему? Потому что очень высокий процент фетальных потерь и очень большая психологическая травма для женщины, потеря желанной беременности. Забеременела, все получилось, и такой финал. Эта психотравмирующая ситуация бывает разнообразной для каждой, глубина ее поражения разная, последствия этой травмы далеко не безобидные и очень часто печальные для женщины.

Невынашивание беременности в малых сроках бывает спорадическим. Это «хороший», так скажем, выкидыш, один выкидыш, который был у женщины. Каждая 5-ая женщина имеет такой выкидыш в анамнезе. Почему я говорю, что это «хорошее невынашивание», в кавычках? 80 % всех выкидышей приходится на 1-ый триместр беременности до 12 недель. Спорадические выкидыши – это генетически детерминированная патология, это то, что Всевышний нам дал, для того чтобы у женщины была контрацепция. Из 100 зачатий в виде прогрессирующей беременности реализуются только 30, а 70 - погибают. Если бы женщина всегда беременела, она бы была либо беременной, либо лактирующей. Что это напоминает, Тамара? Это напоминает корову. Но мы же с вами работаем, мы же живем в социуме, мы хотим реализовываться. Поэтому, естественно, такая ситуация для нас неподходящая, поэтому и существует у каждой женщины генетическая контрацепция, данная нам.

Причем, 50 % спорадических выкидышей наступает еще до задержки менструации. Женщина даже не знает, что она была беременна, или задержка 1-2 дня и наступила менструация. Небольшая задержка никого не смущает, женщина придет к врачу, я ей скажу, что задержка до недели – ничего страшного. Я понимаю, что это могло быть. Обязательно успокою женщину, скажу, что ничего в этом страшного нет, не надо делать из этого трагедии. Как врач, я понимаю, а пациентка, которая потеряла первую спорадическую беременность – насколько она меня поймет? Не все же до менструации теряют, 30 % потерь диагностированы на ультразвуке или по уровню БТХГ. Здесь уже важно, потому что, если очень хочется ребенка, если женщина эмоционально лабильная, то у нее эта проблема может создать психические предпосылки для формирования привычного невынашивания. Поэтому от 1 % до 5 % женщин, которые имели спорадический выкидыш, переходят в другую группу – группу привычного невынашивания.

Из 100 зачатий в виде прогрессирующей беременности реализуются только 30, а 70 – погибают.

Что такое привычное невынашивание? На Западе это потеря 3-х и более следующих друг за другом беременностей, в России - 2-х.

Тамара Барковская:

Чем это обусловлено?

Елена Демидова:

Обусловлено тем, что после первой беременности процент самопроизвольных выкидышей такой же, как в популяции, то есть 15-17 %, а после второй беременности потеря следующей беременности приближается к 40 %. Возрастает, и во много раз возрастает. После 3-ей беременности - где-то 45 % и далее держится на этом уровне. Но, так как женщина обычно рожает 1-2-х детей, и если у неё 2-ой раз прервалась беременность, то для нее это уже серьезная проблема. В России было принято законодательно, что мы считаем привычным невынашиванием потерю уже 2-х беременностей, эта супружеская пара должна проходить обязательное обследование. Риск фетальных потерь очень высокий, он достигает 45 % процентов. Это очень тяжелая психотравмирующая ситуация, которая гораздо глубже и фатальнее, чем даже женщина с бесплодием, потому что она никогда не имела беременности, она не знает того, что уже познала та, которая забеременела и потеряла.

Тамара Барковская:

Каковы причины привычного невынашивания, и влияет ли на него каким-то образом возраст женщины?

Елена Демидова:

Прежде, я бы хотела дать медицинское определение, что такое привычное невынашивание. Это симптом. Это не нозология, не пневмония, не порок сердца, это симптом прерывания беременности. Я уже много внимания акцентировала на психическом статусе, но есть масса других причин, которые могут являться предопределяющими для потерь беременности. Поэтому привычное невынашивание беременности мы относим к полиэтиологическим симтомокомплексам. Симптомокомплексы возникают у женщин, имеющих повторные потери, они отражают дисбаланс и репродуктивной системы, и систем жизнеобеспечения организма. Поэтому невынашивание беременности проявляется у женщины с разных сторон. То женщина пришла и у нее неразвивающаяся беременность, то у женщины гноевидные выделения, у нее хориоамнионит, и она тоже теряет беременность, то у нее отслойка и кровянистые выделения, и она теряет беременность. Манифестантным моментом может быть совершенно разный, и не всегда причинный фактор бывает один и тот же, переходит из одной беременности в другую.

Тамара Барковская:

Ведущий фактор может и не повторяться.

Елена Демидова:

Он не то, что может не повторяться, а он может быть неманифестантным. Он есть, он делает свое дело, но он не является видимым. У женщины может быть не один причинный фактор, а несколько. Один раз мы находим у нее изменения в гормональном статусе, проводим ей соответствующую коррекцию. На следующий раз у нее появилось обострение воспалительного заболевания, произошел выкидыш совершенно другого типа, по другой причине. Причинных факторов невынашивания довольно много, возраст тоже один из них. С одной стороны, с 35 лет снижается генетический контроль, и сохраняются те эмбрионы, которые в норме бы погибли еще до наступления беременности. У женщин от 40 лет процент выкидышей не ниже 45 %. То есть возраст, с учетом снижения генетического контроля, является мощным провоцирующим фактором для невынашивания беременности. Но не только генетический контроль, а и резервы, и болезни, которые женщина перенесла – все это является провоцирующим моментом. Почему мы и говорим, что врач должен внимательно наблюдать женщин, которые имеют поздние беременности. А сейчас идет тенденция, вначале женщина реализуется как личность, а потом рожает ребенка. Никто не говорит, что это неправильно, каждый решает свои проблемы в зависимости от своих условий и своих взглядов на жизнь, но знать это всегда следует и нужно.

Мы сказали, что это полиэтиологический процесс. Давайте, перейдем к причинам невынашивания беременности. Начнем с генетических. Особенно они важны при спорадических формах невынашивания беременности. Они относятся и к привычному выкидышу. Но при привычном выкидыше хромосомные нарушения, которые бывают при спорадическом невынашивании, наблюдаются реже. Здесь другие генетические факторы. Здесь генные мутации в тех важных генах, которые ответственны за правильное вынашивание беременности. Поэтому сейчас, с развитием молекулярных технологий, ДНК-диагностики женщине с привычным невынашиванием нередко, в зависимости от того, как она прерывается, делают исследование тромбофилических факторов – факторов, которые снижают уровень фолиевой кислоты, гомоцистеина, метилентетрагидрофолатредуктазы. Я не буду говорить умные фразы, я объясняю, что другие генетические аспекты более глубокие, трудновыявляемые даже для пациента. Пациент не понимает почему ему делают, он нормально существует. Здоровая женщина, у которой нет ни кровотечений, ни инсультов, ни инфарктов, а ее просят сделать исследование крови для того чтобы выявить маркеры тромбофилии. Это имеет большое значение, так как системные нарушения малозначимы.

Из-за переживаний и стрессов даже у здоровой женщины в эндометрии не происходят нужные клеточно-молекулярные взаимодействия, которые бы приняли яйцеклетку, не отторгли ее.

В основном, проблемы происходят там, где идет процесс внедрения бластоцисты и эмбриончика, и дальнейшее его развитие и питание, то есть это матка, это эндометрий. Почему я говорила о переживаниях? Переживания - это же не просто так, это активация системы гемостаза, это активация иммунной системы, активация аутоиммунного компонента иммунной системы. Это биохимические процессы, которые затем реализуются в эндометрии. У определенного контингента женщин они становятся длительно существующими, формируется матрица долгосрочной памяти в эндометрии. В норме Вы живете нормально, хорошо коммуницируете со своими родственниками, Вы здоровы, у Вас нет никаких проблем. Как только наступает нагрузка, организм сразу считывает, и в эндометрии не происходит нужных клеточно-молекулярных взаимодействий, которые бы приняли яйцеклетку и не отторгли ее, а дали ей правильное питание и развитие.

О генетических причинах мы сказали, что они не очень значимы при привычном вынашивании, они составляют не более 5 %. Анатомические причины, пороки развития матки. Если матка в норме имеет одну форму, а вдруг однорогая, двурогая, полость ее меньше, она имеет меньше возможности для вынашивания беременности. Беременность генетически запрограммирована для нормальной матки. Препятствуют перегородки в полости матки: если плодное яйцо прикрепляется на перегородке, то оно не может получить в норме питания столько, сколько могло бы получить. Если есть синехии, или они не многочисленные, были раньше выскабливали и в полости матки образовались спайки, то данный фактор тоже не позволяет расти плодному яйцу, и беременность прерывается. Иногда бывают врожденные ампутации. Синехия – это струна, она может проходить через амниотическию полость и приводить к ампутации конечностей, например.

Одна из знакомых женщинам причин, это истмико-цервикальная недостаточность, которая может быть анатомической вследствие травмы при выскабливаниях, при рождениях крупных детей, когда вторичное невынашивание, а не первичное. Могут быть причины функционального характера у женщин с выявленной гиперандрогенией. Врач, который ведет женщину с привычным невынашиванием беременности, это понимает, учитывает и всегда за этим наблюдает. Раньше швы накладывали до 24 недель, сейчас, в связи с программой преждевременных родов, принятой ВОЗ – до 22 недель. Далее преждевременные роды и мы не должны их с помощью циркляжа останавливать, есть другие способы, чтобы минимизировать роды или прекратить родовую деятельность, снизить ее.

Следующая группа – это гормональные нарушения. Я думаю, что среди пациентов мысль о гормональных нарушениях как причине невынашивания самая распространенная. Считают, что это все гормональные нарушения и от этого проблемы. Это очень справедливо, потому что гормональные факторы играют колоссальную роль. В основном, какие? Это дефицит гормона беременности прогестерона, важность этого гормона переоценить очень трудно. Дефицит прогестерона - это всегда и дефицит эстрогенов в первой фазе, не бывает так, чтобы хороший фолликул потом превратился в плохое желтое тело, которое выделяет прогестерон, в котором он вырабатывается. Мы сейчас говорим о прогестероне и его роли при вынашивании беременности. Играет роль не только количество прогестерона, которые мы можем восполнить назначением препаратов прогестерона. Здесь надо учитывать и изменение его доставки, то есть связывание его с белками. Это изменение рецепторного аппарата клеток эндометрия. Очень важно, чтобы рецепторы образовывались на этих клетках. Затем, когда соединяются с прогестероном, чтобы они давали ту информацию, которая послужит для создания благоприятных условий в эндометрии, для питания оплодотворенной яйцеклетки, то есть для внедрившегося эмбриона.

Что еще очень важно знать о прогестероне? Прогестерон – это не только гормон, который непосредственно участвует в гормональных, локальных процессах. Этот гормон является очень важным в иммунологическом отношении. Его определенный уровень создает правильную локальную иммунологическую реакцию. Только прогестерон стимулирует выработку прогестерон- индуцированного блокирующего фактора, блокирующего отслойку, неприятие яйцеклетки. У эмбриона 50 % папиных генов, и, если нет достаточного количества прогестерон-индуцированного блокирующего фактора, то развиваются локальные клеточные гуморальные процессы, которые приводят к отторжению эмбриона, не дают ему дальше развиваться. Если прогестерон в норме, если нормальный уровень прогестерон-индуцированного блокирующего фактора, то все иммунные процессы идут по благоприятному пути принятия и последующего кормления, роста и развития эмбриона и формирования плаценты.

Еще один из вариантов: прогестерон оказывает влияние и на локальный гемостаз. Он так влияет на клетки, что происходит правильное взаимоотношение процессов свертывания крови и течения крови, то есть процессов фибринолиза. Фибринолиз - это растворение сгустков. Когда внедряется эмбрион, то клеточки внедряющего трофобласта разрушают стенку сосуда. Раз разрушается стенка сосуда, то автоматически должно включиться свертывание крови. Прогестерон как раз является тем фактором, который нормализует соотношения свертывающей и противосвертывающей системы, для того чтобы внутри сосуда сохранялся кровоток, эмбрион получал питание, и разрушение сосудистой стенки не было бы для него травмирующей фатальной ситуацией. Прогестерон важен во всех смыслах: с гормональной точки зрения, с точки зрения иммунной и с точки зрения локального гемостаза.

Что еще из гормональных проблем? Еще проблема – гиперандрогения. Я не буду говорить о глубоких нарушениях, которые бывают генетически запрограммированы, это адреногенитальный синдром. Мы говорим о функциональных гиперандрогениях, которые часто бывают у эмоционально лабильных женщин. Повышаются те фракции андрогенов, которые это отражают, это 17- гидроксипрогестерон, который мы у всех исследуем - это андростендион. Таким женщинам, к сожалению, иногда приходится назначать глюкокортикоидные препараты, чтобы нормализовать повышенный уровень андрогенов, потому что при повышенном уровне андрогенов автоматически уменьшается количество прогестерона. Это не те взаимодействия, которые должны быть.

Наконец, иммунный фактор. Понятно, это святая святых. Беременность – это иммунологическое состояние, и привычное невынашивание называют маркером аутоиммунной патологии. Если бы была иммунная патология, то не было бы женщин. Нарушенный иммунитет аналогичен проблемам, чтобы было понятно, как у ВИЧ-инфицированных, у которых есть большие проблемы в иммунной системе. Здесь же речь идет о локальных иммунных проблемах, как таковых. Как только яйцеклетка оплодотворилась, уже со стадии 2-4-хклеточного дробления, иммунокомпетентные клетки получают сигнал организма. Они приходят в эндометрий из системы крови в так называемое окно имплантации, в место, куда внедрится потом эмбрион с совершенно другим фенотипом. Фенотип – это «лицо» клетки, клетка с другим лицом. Если в периферической крови эта клетка была агрессивной, то сюда она приходит паинькой, которая будет помогать созданию правильного клеточного и гуморального иммунитета в самом эндометрии, для того чтобы принять яйцеклетку. Если нас слушают врачи, они знают, что это H-2 иммунный профиль, который возникает в эндометрии, в отличие от Н-1, который является агрессивным. Здесь задействовано очень много факторов и ростовых, и цитокинов. Я не буду нагружать аудиторию этими сведениями, потому что в данном случае это не самое главное, это не лекция для профессионалов. Но я хочу, чтобы все понимали, что это важно, очень важно.

Каким образом изучается иммунитет у женщин? Почему мы говорим о том, что это аутоиммунитет? Все началось с того, что, когда оценивали анамнез женщин, страдающих первичным невынашиванием, то у большого количества были выявлены аутоиммунные проблемы: аутоиммунный тиреоидит, антифосфолипидный синдром.

Тамара Барковская:

Соматический анамнез говорит сам за себя, что могут быть причины.

Елена Демидова:

Совершенно верно. Почему я говорю «маркер аутоиммунной патологии»? Если в популяции, допустим, тот же аутоиммунный тиреоидит достаточно распространен, то у беременных с первичным невынашиванием он будет гораздо выше, чем у женщин, не имеющих этой проблемы. К женщинам, имеющим первичное невынашивание беременности, надо всегда подходить как к тем, которые имеют аутоиммунные нарушения. Аутоиммунные антитела важны в становлении гестационной иммунологической перестройки эндометрия, которая должна в норме проходить. Наличие аутоиммунных проблем у женщины требует определенного лечения, иначе с наступлением беременности у неподготовленной женщины может случиться повторная потеря. Опять будет каждая следующая потеря беременности. Еще раз заостряю внимание: аутоиммунные проблемы – это очень важный аспект в решении иммунологических задач.

Аллоиммунные проблемы тоже могут быть, это несовместимость по группам крови. Сейчас мы к этой проблеме относимся, как к наименьшей. Мы умеем ее решать, знаем, что надо делать и как надо делать.

Инфекционные проблемы. Инфекционные проблемы очень важны. Если в спорадическом невынашивании острые инфекции, так же, как тяжелые генетические, приводят к прерыванию беременности, потере эмбриона и потом потере всей беременности, то при привычном невынашивании - это хронические инфекции, которые не дают о себе знать. У женщины нет жалоб ни на бели, ни на боли, нет никаких проблем, которые бы могли привести ее к врачу, бессимптомное носительство. Это условно-патогенные микроорганизмы, вирусы, их ассоциации, и даже бывает хламидийная инфекция, которая тоже протекает бессимптомно. Это все надо выявлять. Женщину важно обследовать на микроэкологию влагалища, цервикального канала, эндометрия. Условные микроорганизмы имеют антигенные структуры, которыми обладают многие клетки организма женщины. Происходит антигенная мимикрия, ослепление организма, и организм не освобождается. В норме он должен убрать, элиминировать чужеродный, не свойственный ему микроорганизм. Но, так как тот умеет хитро себя вести и оставаться, происходит бессимптомное носительство тех или иных условно-патогенных микроорганизмов. Если мы их находим, то необходимо провести соответствующее лечение.

Я рассказала об основных причинах, которые приводят к привычному невынашиванию беременности, они могут быть в ассоциациях. Причина не одна, а все в целом и в разных сочетаниях: тромбофилические состояния, порок развития, НЛФ-недостаточность лютеиновой фазы, снижение уровня прогестерона, и гиперандрогения. Мы делаем, делаем, делаем, все хорошо. Выстрелила совершенно другая причина. Врач должен быть всегда начеку. У 50 % женщин первичное невынашивание неустановленного генеза даже после проведения полного обследования. Мы пока не можем найти, в чем дело, потому что мы не можем глубоко проникнуть в эндометрий и выяснить, что там происходит. В локусе в эндометрии сохраняется иммунологическая память – это одна из причин хронизации любой болезни, любой патологии. Бехтерева, изучая мозг человека, пришла к тому, что в мозге формируется матрица долгосрочной памяти, которая в последующем влияет на ту или иную хроническую патологию, которой болеют люди. Это ее термин – «матрица долгосрочной памяти», которая в той же мере, как и в изучении мозга, подходит и для женщин, имеющих первичное невынашивание.

Даже после проведения полного обследования мы не можем найти причину невынашивания у 50 % женщин. Очевидно, формируется иммунологическая память.

Тамара Барковская:

Также сейчас речь идет и о генной памяти, они похожи.

Елена Демидова:

Конечно, это звенья одной цепи. Надо всегда помнить об этом и проводить большое, углубленное обследование пациенток. 50 % невыясненного генеза. Что это значит? На сегодняшний день ученые, которые занимаются уточнением причинных факторов, тоже считают, что это иммунологические проблемы, которые имеют место в локусе в эндометрии. Там огромный микромир, в котором происходят очень сложные взаимодействия клетки с клеткой, молекулы с молекулой, рецептор с рецептором, информация идет в ядро, уже другая функция выработки белков, то есть поступает в ДНК, РНК и начинается новая жизнь, совершенно другая, которая мешает женщине быть полноценной мамой.

Что нужно делать, как нужно обследовать женщину, если она планирует беременность и у нее в анамнезе привычное невынашивание? Факторов много, это не четко очерченная нозология. Нужно, зная все, полностью ее обследовать. Начинаем с самого главного, с обследования ее психического статуса. Если женщине, имея 3-4 выкидыша, удалось родить ребенка, то последующую беременность она проводит замечательно, не имея никаких серьезных осложнений, рожает дальше. Почему: потому что уходит доминанта из мозга.

Здесь очень сложно говорить о том, как нужно лечить женщину, у которой есть привычный выкидыш. Если говорить с позиции психиатрии, то должна быть медикаментозная терапия, потому что психотерапия, которая основана на элиминации очага патологического возбуждения из мозга, тут недееспособна, поскольку у женщины нет ребенка. Как только она родит ребенка – да, все, у нее меняется отношение к своему статусу. В данной ситуации, практически, все 100 % женщин имеют те или иные нарушения – психопато- и неврозоподобные состояния. В этой ситуации нужны, конечно, антидепрессанты. Как можно попросить нормальную, здоровую женщину, не имеющую никаких психических отклонений, кроме невынашивания, пойти к психиатру? Конечно, это очень сложно. Очень хорошо помогает беседа с психологом, но грамотным психологом; групповая психотерапия (так же, как лечение наркомании), которая бы позволила понять, что ты полноценная женщина, что ты можешь иметь ребенка, что не надо на этом зацикливаться. Нарушенная психика активирует систему гемостаза, систему иммунитета. Она приводит к тому, что возникают гиперандрогенные состояния, которые нам очень сложно ликвидировать, мы даем совершенно ненужные гормоны, но их приходится назначать такой группе женщин.

Тамара Барковская:

Да, конечно, такие женщины никогда не пойдут изначально к психиатру, абсолютно точно. Обращаемость даже к психотерапевтам с этим вопросом тоже низка. Если такая женщина обратилась к психотерапевту, на некоторых влияет индивидуальная психотерапия довольно-таки результативно. Но здесь нужно смотреть на психотип самой женщины, и рекомендовать либо групповую, либо индивидуальную терапию, потому что вопрос очень деликатный.

Елена Демидова:

Тамара, я думаю, что в этой ситуации нужен не психотерапевт. Психотерапевт – это психиатр.

Тамара Барковская:

Психотерапевт – это изначально психиатр, я Вам скажу, как психотерапевт. Но, я бы рекомендовала психотерапию. Если мы говорим о клинической психологии, психотерапия и психология – близкие вещи, но, с позиции психофизиологии врач подкован лучше. Психолог не имеет права назначать медикаментозные препараты.

Елена Демидова:

Имея определенный опыт работы с этими пациентками, я знаю насколько негативно, они относятся к приему препаратов. Очень негативно.

Тамара Барковская:

Я по своему опыту знаю, что женщинам, девушкам, которые планируют беременность, назначают антидепрессантую терапию. Конечно, в нужных случаях это стоит делать и делать необходимо. Но, отмен перед планированием беременности, плавная схема выстраивания приема антидепрессантов – надо очень продумывать. Особенно, что касается 1-го триместра. Эта терапия в идеале, должна быть проведена еще до наступления зачатия.

Елена Демидова:

Причем даже не за один месяц ее следует прекратить, а потом можно перевести на другие препараты, на тот же глицин, который бы позволял женщине принимать более спокойно те события, которые ей предстоят: стимуляция беременности, просто ее самостоятельное наступление. Волнения повышаются, уровень тревоги повышается, это естественно. Хорошо, что Вы это поняли. Мне бы очень хотелось донести до аудитории, чтобы все понимали, как это важно.

Тамара Барковская:

Все взаимосвязано, это психосоматический процесс. Первый пункт, который мы озвучили для наших зрителей и слушателей – это понимать все звенья этой цепи, и не гнушаться психотерапевтов. Уважаемые женщины, если находите в эту сторону вопрос в себе, вопрос, влияющий на невынашиваемость, пожалуйста, обращайтесь к специалистам. Если нужно, соберите несколько мнений от разных врачей, чтобы быть уверенными в Вашем дальнейшем пути лечения.

Какие последующие пункты женщине необходимо знать и выполнять, чтобы избежать в дальнейшем выкидышей?

Елена Демидова:

Женщина должна быть обследована специалистом, не гинекологом. Гинеколог должен направить к соответствующему специалисту, который предложит ей правильный объем терапии. Психиатры, которые работают в большой психиатрии, это не тот случай. Это нормальные женщины. Даже если они свои назначения уменьшат в 4-5 раз, то все равно женщина будет заторможенной и загруженной. Тут нужен врач, который бы знал эту патологию, и знал, как правильно вывести пациентку на базисный уровень ощущений, чтобы потом новые события не вызывали у нее всплеска гемостазиологических нарушений, эндокринных нарушений, иммунологической активации. Чтобы она была нормальна по своим психическим реакциям.

Тамара Барковская:

А с позиции акушерско-гинекологического статуса что необходимо?

Елена Демидова:

Все, что мы обследуем, это во главе угла. Надо об этом помнить. Анатомические проблемы. Что нужно делать? Нужно смотреть, что представляет собой матка. Это исследования: рентгенологическая гистеросальпингография, или ультразвуковая гистеросальпингография, или МРТ, которые позволят выявить определенные анатомические проблемы у женщин. Сейчас мы уже не делаем исследования, чтобы выявлять цервикальную недостаточность, потому что ультразвук прогрессивно работает, и врач смотрит. Понимая, это можно выявить в процессе беременности клиническими или ультразвуковыми методами исследования. С анатомическими обследованиями мы разобрались.

Следующее важное звено – это инфекции. Обязательно всем женщинам, которые наблюдаются по поводу привычного невынашивания, нужно смотреть микроэкологию влагалища. Иногда мы делаем пайпель содержимого из полости матки, и смотрим, элиминирутся оттуда или нет, высеваются ли оттуда микроорганизмы, и что это за микроорганизмы. Если мы выявляем, то проводим соответствующее лечение. Если это условно-патогенные микроорганизмы, то лечится только пациентка. Если это хламидии и другие передающиеся половым путем инфекции, то лечится супружеская пара. Надо и мужа обследовать; спермограмма мужа тоже покажет не только количество, качество сперматозоидов, она покажет, есть ли у него воспалительный процесс. Проводят исследование по выявлению тех патогенов, которые могут быть фактором патологии невынашивания беременности. Никогда не надо забывать, что муж —такой же соучастник проблемы, которая есть у женщины.

Что еще нужно делать при невынашивании беременности? Несколько лет назад был бум, говорили о том, что инфекции создают неполноценный статус в плане иммунитета, потому что они персистируют, есть хронический эндометрит. Об этом говорят все. Но, я думаю, что это часто бывает не тот хронический эндометрит, в классическом понимании этого слова. Это, все-таки, воспалительные изменения эндометрия, который исследуется в первой фазе цикла на 5-7 день, для того чтобы верифицировать воспалительные процессы. Там отсутствуют те гистологические маркеры, морфологические воспаления, а в основном есть инфильтрация лимфоцитами – теми иммунокомпетентными клетками, которые сопровождают и аутоиммунный процесс. Мы считаем, что эндометрий при привычном выкидыше – это эндометрий, имеющий те или иные воспалительные аутоиммунные, не аутоиммунные проблемы. Это надо лечить, и это уже вопрос. Он встанет, когда мы будем говорить о лечении, потому что методы терапии разные.

Если есть хронический эндометрит, и мы еще выявили носительство тех или иных микроорганизмов, или предполагаем, что там есть вирусная проблема, это может быть и герпес, и цитомегаловирус, то мы должны проводить соответствующие этиотропное лечение. Если мы ничего не выявили, то лечение должно проводиться опосредованно. На сегодняшний день есть только один препарат, который можно применять, иммуноглобулин для внутривенного введения. Может, пациенты не понимают, почему им при подготовке к беременности назначают иммуноглобулин и в первые недели беременности назначают препараты иммуноглобулинов, но это те препараты, которые содержат факторы, которые сразу же вступают в реакции, уничтожающие локальную агрессию в эндометрии. На сегодняшний день ничего подобного больше нет, у нас нет цитокинов, каких-то факторов роста, для того чтобы вводить их в полость матки, в кровь, чтобы они четко пришли к нужному месту.

Тамара Барковская:

Благодарю Вас, Елена Михайловна, за сегодняшний эфир! Мы обязательно сделаем программу по лечению, может быть, объединим с другим глубоким вопросом, касающимся многих женщин.

Уважаемые зрители и слушатели, помните, что привычное невынашивание - это полиэтиологический процесс, который несет в себе психосоматическую природу, поэтому обращайтесь к специалистам. Пожалуйста, внимательно послушайте все рекомендации Елены Михайловны. Я думаю, все разрешимо, и Вы легко справитесь с проблемами.