СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ И НАРУЖНОЙ БОКОВОЙ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR ANTERIOR CRUCIATE AND FIBULAR COLLATERAL LIGAMENT REPAIR

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении посттравматической переднелатеральной нестабильности коленного сустава, при сочетанном повреждении передней крестообразной связки (ПКС) и наружной боковой связки (НБС).
Переднелатеральная нестабильность коленного сустава развивается при сочетанном повреждении передней крестообразной связки (ПКС) и наружной боковой связки (НБС) коленного сустава. Оперативное лечение латеральной нестабильности как одного из элементов при хронической посттравматической нестабильности является крайне сложной проблемой, что объясняется отсутствием достаточного количества дублеров-стабилизаторов в данной анатомической области (С.П.Миронов, А.К.Орлецкий, М.Б.Цыкунов. Повреждение связок коленного сустава. Москва, 1999 г., стр.136), оперативная ситуация осложняется дополнительной передней нестабильностью при повреждении ПКС.
Актуальность заявляемого изобретения заключается в возможности одновременного восстановления ПКС и НБС свободным сухожильным аутотрансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, которая является парной (мышца синергист короткая малоберцовая мышца) и располагается вне проекционной области коленного сустава, что не приводит к ослаблению капсульно-связочного аппарата коленного сустава при взятии сухожильного аутотрансплантата.
Известен способ хирургического лечения переднелатеральной нестабильности коленного сустава при сочетаннм повреждении ПКС и НБС свободным аутотрансплантатом из илиотибиального тракта по D.L.McIntosh (1974). D.McIntosh при антеролатеральной нестабильности использовал аутотрансплантат из илиотибиального тракта с отсечением в проксимальном отделе, проведением через внутрикостный туннель в большеберцовой кости и над верхушкой наружного мыщелка бедренной кости. Затем данный трансплантат дополнительно укрепляют и фиксируют на большеберцовой кости (С.П.Миронов, А.К.Орлецкий, М.Б.Цыкунов. Повреждение связок коленного сустава. Москва, 1999 г., стр.24).
Недостатком известного способа является низкая эффективность, заключающаяся в слабости на разрыв и растяжимости трансплантата из илиотибиального тракта.
Наиболее близким по достигаемому техническому результату является способ восстановления передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава, предложенный Д.З.Хабибуллиным (Патент №2217089 от 16.06.1998). Способ восстановления передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава при растянутой капсуле, включающий формирование каналов в большой берцовой и бедренной костях, проведение через них трансплантата, отличающийся тем, что выкраивают лоскут из всех слоев капсулы коленного сустава, причем основанием лоскута является бугристость большой берцовой кости, придают лоскуту округлую форму, проводят его через канал в большой берцовой кости в полость сустава, выводят его на поверхность бедра через канал в бедренной кости и фиксируют чрескостными швами, затем выводят на поверхность капсулы в проекции головки малой берцовой кости и также фиксируют чрескостным швом.
Однако известный способ имеет низкую эффективность в связи с тем, что трансплантат выкраивают из капсулы сустава, что неизбежно ведет к деформации и нарушению биомеханики коленного сустава.
Авторы предлагают высокоэффективный способ восстановления передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава при сочетанном их повреждении путем одновременной пластики данных связок свободным сухожильным аутотрансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения за счет малоинвазивности метода и использования длинного и крепкого сухожилия длинной малоберцовой мышцы, которая является парной (мышца синергист короткая малоберцовая мышца) и располагается вне проекционной области коленного сустава, что не приводит к ослаблению капсульно-связочного аппарата коленного сустава при взятии сухожильного аутотрансплантата.
Технический результат достигается тем, что используют свободный сухожильный аутотрансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, 2/3 длины трансплатата в виде дупликатуры используют для внутрисуставной пластики ПКС с фиксацией в мыщелках бедра и большеберцовой кости интерферентными шурупами, а 1/3 трансплантата используют для внесуставной пластики НБС с трансоссальной фиксацией в головке малоберцовой кости.
Способ осуществляют следующим образом.
Способ проиллюстрирован чертежами, поясняющими сущность и эффективность заявляемого способа. На фиг.1 - оперативный доступ к сухожилию длинной малоберцовой мышцы в области наружной лодыжки; на фиг.2 - чрезоперативный доступ, теновыделителем проксимально отсекают сухожилие длинной малоберцовой мышцы от мышечного брюшка и выводят сухожилие в область операционной раны; на фиг.3 - отсеченное сухожилие длинной малоберцовой мышцы на препаровочном столике; на фиг.4 - схематично представлено направление проведения каналов, сухожилия и его крепление интерферентными шурупами в мыщелках большеберцовой и бедренной костях, трансоссальная фиксация в головке малоберцовой кости;
на фиг.5 - рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекции больного с начальными признаками остеоартроза; на фиг.6 - магнитно-резонансная томография коленного сустава больного, где отсутствует передняя крестообразная связка и наружная боковая связка; на фиг.7 - магнитно-резонансная томография коленного сустава больного, где показана восстановленная передняя крестообразная связка и наружная боковая связка; на фиг.8 - полное сгибание коленного сустава через три месяца после операции; на фиг.9 - стабильность коленного сустава через три месяца после операции.
В асептических условиях операционной проводят диагностическую артроскопию коленного сустава. После иссечения культи ПКС, под контролем артроскопа, чрез кожные доступы по тибиальному направителю выполняют канал во внутреннем мыщелке большеберцовой кости и наружном мыщелке бедра.
Выделяют свободный трансплантат сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Для этого рассекают кожу по задненаружной поверхности наружной лодыжки 2-3 см. Выделяют сухожилие длинной малоберцовой мышцы и берут на держалку (Фиг.1), где 1 - сухожилие короткой малоберцовой мышцы, 2 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Теновыделителем в проксимальном направлении выделяют, отсекают и выводят в рану проксимальный отрезок сухожилия длинной малоберцовой мышцы (Фиг.2), где 3 - отсеченное стриппером в проксимальном направлении сухожилие длинной малоберцовой мышцы. В нейтральном положении стопы дистальный фрагмент сухожилия длинной малоберцовой мышцы двумя узловыми швами подшивают к сухожилию короткой малоберцовой мышцы и отсекают. Узловые швы на собственную фасцию и кожу. Полученный сухожильный аутотрансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы имеет длину не менее 24 см. (Фиг.3), где 4 - свободный сухожильный трансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы.
2/3 длины свободного трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы сгибают вдвое, прошивают, проводят под контролем артроскопа внутрисуставно через наружный мыщелок бедра, трансплантат натягивают и фиксируют во внутреннем мыщелке большеберцовой кости и наружном мыщелке бедра интерферентными шурупами.
Кожный разрез в области наружного мыщелка бедра продлевают в дистальном направлении до головки малоберцовой кости, в которой формируют сквозной костный канал в сагиттальной плоскости и 1/3 наружной части сухожильного трансплантата длинной малоберцовой мышцы, трансоссально петлей фиксируют в головке малоберцовой кости (Фиг.4). На фиг.4 представлена фронтальная проекции коленного сустава, где 5 - свободный сухожильный трансплантат длинной малоберцовой мышцы, 6 - интерферентные шурупы 7 - головка малоберцовой кости, 8 - сформированная ПКС, 9 - сформированная НБС.
Клинический пример.
Больной Б. 25 лет (11.08.1984 г.р.) поступил в клинику 16.09.2009 г., история болезни №1559, на плановое оперативное лечение с диагнозом: Застарелый разрыв передней крестообразной связки, малоберцовой коллатеральной связки, повреждение наружного мениска, передненаружная нестабильность левого коленного сустава А3Л3-декомпенсированная форма, (классификация С.П.Миронов, А.К.Орлецкий, М.Б.Цыкунов. Повреждение связок коленного сустава. Москва, 1999 г.).
Жалобы на боль, неустойчивость в левом коленном суставе.
Анамнез заболевания: травма спортивная в декабре 2004 г. - с диагнозом гемартоз левого коленного сустава, лечение консервативное - иммобилизация гипсовым лонгетом в течение 3 недель. В феврале 2005 г. - операция - артротомия, менискэктомия внутреннего мениска левого коленного сустава.
На Р-граммах левого коленного сустава явления посттравматического артроза (Фиг.5).
На МРТ левого коленного сустава до операции в боковой и фронтальной проекциях - отсутствие ПКС и дефект НБС (Фиг.6).
18.09.2009 г. выполнена операция по предлагаемому способу - Пластика ПКС и наружной боковой связки левого коленного сустава сухожилием длинной малоберцовой мышцы интерферентными шурупами bio-inrafix фирмы de pui mitek, трансоссальной фиксацией в головке малоберцовой кости, парциальная менискэктомия наружного мениска. В послеоперационном периоде иммобилизация гипсовым тутором в течение 6 недель.
На МРТ левого коленного сустава после операции в боковой и фронтальной проекциях: 10 - пластическое восстановление ПКС дупликатурой сухожилия длинной малоберцовой мышцы, 11 - пластическое восстановление малоберцовой коллатеральной связки сухожилием длинной малоберцовой мышцы, 12 - интерферентные шурупы (Фиг.7).
При осмотре 13.01.2010 г. - Больной жалоб не предъявляет. Объем движения в левом коленном суставе в полном объеме (Фиг.8). При обследовании определяется компенсированная форма нестабильности А0Л1 (Фиг.9). Результат оперативного лечения оценен как удовлетворительный.
Заявляемый способ малоинвазивен, прост в выполнении, обладает высокой эффективностью, дает хороший косметический результат.
Высокая эффективность заявляемого способа заключается в том, что для пластики ПКС и НБС используется длинное и крепкое сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которая является парной (мышца синергисткороткая малоберцовая мышца) и располагается вне проекционной области коленного сустава, что не приводит к ослаблению капсульно-связочного аппарата коленного сустава при взятии сухожильного аутотрансплантата.
Заявляемый способ найдет широкое применение при оперативном восстановлении передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава.