Способ лечения синдрома внутричерепной гипотензии
METHOD FOR TREATMENT OF INTRACRANIAL HYPOTENSION SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и неврологии, и предназначено для лечения синдрома внутричерепной гипотензии.
Одним из нередких мучительных проявлений синдрома внутричерепной гипотензии являются вестибулярные нарушения, которые могут стать доминирующими жалобами, ведут к ухудшению качества жизни пациентов и, соответственно, социально-экономическим затратам (TianaW. et al. A quantitative study of intracranial hypotensive syndrome bymagnetic resonance, Clinical Neurology and Neurosurgery, 141, 2016, p. 71-76).
Жалобы на головокружение предъявляют от 30% (Taguchi Y. et al. Intracranial Hypotension with Positional Hearing Loss, Internal Medicine, 2013, 52(13), p. 1541-1542) до 51% пациентов (Upadhyaya P. et al. A Review of Spontaneous Intracranial Hypotension, Curr Neurol Neurosci Rep, 2019; 19(5), p. 22). Суммарно, изменения слуха, звон в ушах и нарушенное чувство равновесия являются наиболее распространенными симптомами СВГ, находясь на втором месте по встречаемости (Anitescu М. et al. Spontaneous Intracranial Hypotension, p. 30-40. Pain management: a prodrem based learning approach, Oxford University Press, 2018, p. 400).
В известной тактике лечения синдрома внутричерепной гипотензии в начале обеспечивают: постельный режим; введение препаратов, содержащих кофеин, нейропротекторы, стероиды и ноотропы; инфузионная и пероральная гидратация (Balani A. et al. Spontaneous Intracranial Hypotension. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2017 Aug, Vol - 11(8): TJ02). При недостаточности этих мер, на втором этапе оказания помощи применяются сложные инвазивные пособия: от введения аутологичной крови или фибринового клея в эпидуральное пространство (процедура «epidural blood patch») до нейрохирургических операций для герметизации уточненного места утечки спинномозговой жидкости (Martineau P. et al. Imaging of the Spontaneous Low Cerebrospinal Fluid Pressure Headache: A Review, Can Assoc Radiol J. 2020; 71(2), p. 174-185).
Однако известные способы лечения синдрома внутричерепной гипотензии при своем использовании имеют следующие недостатки:
- консервативная помощь дает достаточное стойкое улучшение состояния пациентов в 25-37% случаев, при этом фактическая эффективность и оптимальная продолжительность постельного режима четко не определены и не доказаны в настоящее время,
- нет фармакологических методов лечения, специфично предназначенных для синдрома внутричерепной гипотензии,
- выполнение нейрохирургических операций нередко исключено в связи с отсутствием возможности идентифицировать место утечки спинномозговой жидкости,
- процедура «epidural blood patch» (EBP) не обеспечивает надежное отсутствие рецидива заболевания в 64% случаев и требует повторения (Martineau P. et al. 2020),
- не учитывается изначальное функциональное состояние ушного лабиринта.
Из уровня техники известен способ лечения синдрома внутричерепной гипотензии, включающий курс консервативного вертиголитического лечения (Davidson В et al. Spontaneous Intracranial Hypotension: A Review and Introduction of an Algorithm For Management, World Neurosurg, (2017) 101, p. 343-349), выбранный нами за прототип. Способ заключается в последовательном применении различных методов лечения, включая инвазивные, с оценкой их успешности. Однако вариантов оперативного вмешательства на внутреннем ухе при раздражении страдающего лабиринта в данном способе не представлено.
Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечения синдрома внутричерепной гипотензии, лишенном вышеуказанных недостатков.
Технический результат состоит в повышении эффективности лечения синдрома внутричерепной гипотензии за счет снижения возбудимости вестибулярных нейронов и, как следствие, купирования или существенного уменьшения выраженности приступов головокружения, а также улучшения качества жизни пациентов.
Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе лечения синдрома внутричерепной гипотензии, включающем курс консервативного вертиголитического лечения, при отсутствии его эффективности предлагается выполнять заушную антромастоидотомию и осуществлять воздействие лазерным излучением через дистальный торец кварц-полимерного световода диаметром 1000 мкм на латеральную костную стенку полукружного канала на визуализируемой границе ампулы и канала, подводя световод вплотную к кости, при этом воздействие осуществляют под контролем нистагма, в качестве лазерного воздействия используют КТР-лазер с длиной волны 0,53 мкм с энергией 2 Дж и длительностью импульса 1-50 мс, при этом воздействие осуществляют пакетами по 2 импульса до усиления нистагма угнетения от I до II степени, а контроль нистагма осуществляют визуально.
Способ осуществляют следующим образом. После установления/подтверждения диагноза внутричерепной гипотензии в течение 2,5 - 3-х месяцев проводится консервативная вертиголитическая терапия, заключающаяся в лечебно-режимных рекомендациях: сон на «низкой» подушке; увеличение количества ежедневно потребляемой жидкости (в течение дня выпивать 3-4 чашки крепкого кофе или зеленого чая, а также прием вазоактивных препаратов: кавинтона - по 5 мг три раза в день в течение месяца и танакана - 40 мг три раза в день. Выбор указанных препаратов основывался на том, что практически всегда при МРТ имеются признаки, характерные для менингеальной дилатации и затруднения венозного оттока, кроме того целесообразно проводить профилактику возможного развития деменции.
При сохранении жалоб на приступы головокружений, шаткость при ходьбе и при подтверждении аудиовестибулярных признаков раздражения страдающего лабиринта через 2,5-3 месяца проводится антротомия. Под местной анестезией 1-2% раствором лидокаина с добавлением адреналина, заушным доступом широко вскрывают антрум, определяют колено горизонтального полукружного канала лабиринта, которое освобождают от надкостницы и к поверхности которого максимально близко к ампуле этого канала (на визуализируемой границе ампулы и канала) контактно, под углом 90 градусов подводят дистальный торец кварц-полимерного световода (диаметр 1000 мкм), через который воздействуют излучением КТР-лазера (длина волны - 0,53 мкм), в импульсном режиме (частота 2 Гц, длительность импульса 1-50 мс), мощностью от 500 мВт до 2 Вт (мы использовали лазерную хирургическую установку СТН-10), пакетами по 2 импульса до появления нистагма угнетения II степени. Контроль нистагма осуществляется визуально в очках Френцеля.
Среди признаков, характеризующих предлагаемый способ, существенными являются:
- в качестве лазерного воздействия используют КТР-лазер с длиной волны 0,53 мкм с энергией 2 Дж и длительностью импульса 1-50 мс;
- воздействие осуществляют пакетами по 2 импульса до возникновения нистагма угнетения и его усиления от I до II степени, а контроль нистагма осуществляют визуально (в очках Френцеля).
Так, в результате воздействия данными факторами с указанными параметрами происходит коагуляция сосудов, питающих перепончатые каналы без повреждения костных тканей стенки полукружного канала внутри последнего, с одновременным гидродинамическим ударом, что приводит к угнетению функционального состояния вестибулярного анализатора (возбуждение вестибулярных нейронов), которое нарушено перепадом давления жидкости в лабиринте при синдроме внутричерепной гипотензии.
За счет достижения локальной, но эффективной коагуляции кровеносных сосудов периферического отдела вестибулярного анализатора, что обеспечивается сочетанием высокого уровня энергии лазерного излучения с коротким временем его воздействия в импульсном режиме, коагуляция происходит по адиабатическому пути без патологического нагрева окружающих биологических тканей, происходит значительное уменьшение или в полном прекращение приступов головокружений.
Практические исследования предложенного способа комбинированного лечения СВГ показали его высокую эффективность. Было установлено, что с использованием всех существенных признаков предложенного технического решения обеспечена возможность купировать/ уменьшить выраженность приступов головокружения при СВГ с улучшением качества жизни пациентов и расширить обоснованный отбор пациентов для оперативного вмешательства.
Реализация предложенного способа лечения синдрома внутричерепной гипотензии иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной Б., 67 лет. Болен около 10 лет. Жалобы при первичном осмотре: на постоянную шаткость при ходьбе, постоянный субъективный шум в правом ухе, понижение слуха на него, еженедельные системные головокружения с тошнотой и рвотой, сопровождающиеся усилением ушного шума, длительностью до 2-3 дней. Ранее приступы головокружений возникали 2-3 раза в год и длились 3-5 часов, что качественно не нарушало ритм жизни. Последние 6-8 месяцев частота и длительность приступов значительно увеличились, шаткость при ходьбе стала постоянной. Два года диагностируется тугоухость IY ст. на правое ухо по смешанному типу, с преобладанием перцептивного компонента. После объективного осмотра ЛОР-органов, оценки неврологического статуса, вестибулометрического и аудиологического обследования, рентгентомографических исследований диагностирован СВГ с преимущественным раздражением правого лабиринта.
После применения консервативной вертиголитической терапии на протяжении 3-х месяцев у пациента применили предлагаемый способ. Выполнена заушная антромастоидотомия. Воздействие лазерным излучением осуществили через дистальный торец кварц-полимерного световода диаметром 1000 мкм на латеральную костную стенку полукружного канала на визуализируемой границе ампулы и канала, подводя световод вплотную к кости. В качестве лазерного воздействия использовали КТР-лазер с длиной волны 0,53 мкм с энергией 2 Дж и длительностью импульса 1 мс, при этом воздействие осуществляли пакетами по 2 импульса до возникновения нистагма угнетения и его усиления от I до II степени (2 пакета). Контроль нистагма осуществляли визуально (в очках Френцеля).
К выписке сохранилась легкая неустойчивость в сенсибилизированной позе Ромберга и шаткость только при усложненной походке, слуховые пороги не изменились, интенсивность субъективного ушного шума снизилась.
По результатам проведенного комбинированного лечения СВГ у пациента отмечено достоверное уменьшение вестибулярных отклонений. При этом обеспечена его социальная реабилитация с повышением качества жизни.
Пример 2. Больной Л., 40 лет. Занимался боксом 9 лет. Трижды получал закрытые черепно-мозговые травмы. Последнюю - в 2016 году, после которой появились кохлео-вестибулярные нарушения. Жалобы при первичном осмотре: на постоянную шаткость при ходьбе, страбизм левого глаза и ухудшение зрения на него (наличие постоянной «пелены»), постоянный субъективный шум в левом ухе, понижение слуха на него, периодические системные головокружения с тошнотой, провоцирующиеся физическими и психоэмоциональными нагрузками. Отмечает уменьшение выраженности указанных жалоб через 15-20 минут после принятия туловищем горизонтального положения. Ухудшение самочувствия началось последние 6-7 месяцев. Около 3-х лет диагностируется тугоухость I-II степени на левое ухо с преобладанием перцептивного компонента. После объективного осмотра ЛОР-органов, оценки неврологического статуса, вестибулометрического и аудиологического обследования, рентгентомографических исследований диагностирован СВГ с преимущественным раздражением левого лабиринта.
После применения консервативной вертиголитической терапии на протяжении 3-х месяцев у пациента применили предлагаемый способ. Выполнена заушная антромастоидотомия. Воздействие лазерным излучением осуществили через дистальный торец кварц-полимерного световода диаметром 1000 мкм на латеральную костную стенку полукружного канала на визуализируемой границе ампулы и канала, подводя световод вплотную к кости. В качестве лазерного воздействия использовали КТР-лазер с длиной волны 0,53 мкм с энергией 2 Дж и длительностью импульса 50 мс, при этом воздействие осуществляли пакетами по 2 импульса до возникновения нистагма угнетения и его усиления от I до II степени (1 пакет). Контроль нистагма осуществляли визуально (в очках Френцеля). Уже во время проведения операции, после воздействия высокоэнергетическим лазерным излучением на горизонтальный полукружный канал, пациент дополнительно отметил улучшение зрения на левый глаз, что объясняем рефлекторным изменением состояния функциональной системы управления взором. При выписке: в сенсибилизированной позе Ромберга устойчив, присутствует незначительная шаткость при усложненной походке, слуховые пороги не изменились, интенсивность субъективного ушного шума снизилась, положительная офтальмологическая динамика сохраняется.
По результатам проведенного комбинированного лечения СВГ у пациента отмечено достоверное уменьшение вестибулярных отклонений, что отразилось на его социальной реабилитации и повышении качества жизни. Пациент выразил удовлетворенность высокой достоверностью диагностики и достигнутыми результатами проведенного комбинированного лечения.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения синдрома внутричерепной гипотензии за счет снижения возбудимости вестибулярных нейронов и, как следствие, купирования или существенного уменьшения выраженности приступов головокружения, а также улучшения качества жизни пациентов.