СПОСОБ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОЛСТО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD FOR POSTOPERATIVE PREVENTION OF COLOCOLONIC ANASTOMOTIC LEAKAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано при восстановлении непрерывности кишечной трубки после обструктивных резекций левых отделов толстой кишки (операций типа Гартмана).
Сохраняющаяся высокую распространенность обструктивных резекций дистальных отделов толстой кишки обусловлена тем, что при осложненном раке и дивертикулезе толстой кишки, ожогах, травмах, аномалиях развития часто требуется многоэтапное хирургическое лечение [Абуладзе Т.В. с соавт.2001; Кукош В.И. с соавт. 2000; Эктов В.Н. с соавт. 2001]. При этом наиболее распространенным вмешательством в настоящее время является операция Гартмана, которая часто выполняется в трудоспособном возрасте. Частота ее выполнения при осложненном течении патологии толстой кишки, по данным разных авторов, колеблется от 37% до 62% [Воробьев Г.И. и соавт. - 2006; Тимербулатов В.М. с соавт. - 2004]. Однако данная операция приводит к стойкой инвалидизации ввиду наличия одноствольной колостомы [Эктов В.Н. с соавт. 2001]. По оценке ГНЦ колопроктологии МЗ РФ число стомированных больных в Российской федерации составляет от 100000 до 120000, из них 38,2-50,8% - больных трудоспособного возраста [Воробьев Г.И. и соавт., 2006.; Воробьев Г.И., 2001].
Известно, что восстановление непрерывности кишечника после операции типа Гартмана относится к наиболее травматичным и сложным реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке в открытой хирургии, что обусловлено массивным спаечным процессом и техническими трудностями выделения культи толстой кишки (особенно при короткой культе длиной менее 10 см) из окружающих тканей [Воробьев Г.И. и соавт. - 1994; Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2000; Петров В.П. и соавт., 2001].
Сохраняющаяся стабильно высокой частота осложнений раннего послеоперационного периода требует совершенствования технологий их профилактики [Воленко А.В. и соавт., 2011]. Так, несостоятельность швов анастомоза достигает 6-25%, нагноение послеоперационной раны 26-60%, летальность, связанная с развитием осложнений, в среднем составляет 5,2%. Большинство хирургов связывают развитие осложнений с использованием различных видов кишечных швов и анастомозов [Воробьев Г.И. и соавт., 2006]. Широкое использование различных типов инструментальных швов ситуацию не изменило - объективной сравнительной оценки и обоснованных рекомендаций по выбору метода формирования анастомоза до сих пор не существует [Б.Н. Жуков и соавт., 2011; Зиганьшин Р.В с соавт., 2000].
Известно, что стенка толстой кишки в зоне анастомоза вовлекается в воспалительный процесс, теряет свою барьерную функцию для микроорганизмов, вегетирующих в ее просвете. Чем интенсивнее воспаление, тем биологическая проницаемость кишечной стенки выше. Наибольшую опасность данные изменения представляют в первые сутки после наложения анастомоза. В настоящее время профилактика проводится путем парентерального введения антибиотиков. Наумов Н.В. с соавт.(1999) доказали, что необходимо локально санировать зону анастомоза, минимально снизить количество микробных тел, вегетирующих в просвете кишки в зоне анастомоза. Это снижает проникновение микробных тел в воспаленные ткани стенки кишки и позволяет уменьшить интенсивность воспаления в зоне хирургической агрессии [Наумов Н.В. с соавт., 1999).
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов.
Известен метод укрепления линии швов биологическими адгезивами на основе криопреципитата фибриногена [Воробей А.В., Гришин И.Н. Реабилитация стомированных больных. Минск: Беларуская навука, 2003. - 190 с.; Воробей А.В. Инвагинационные методы анастомозирования в хирургии толстой кишки. Дис. …канд. мед. наук. Минск, 1990. - 157 с.]. С 1961 года известна предложенная A.M. Ганичкиным методика экстраперитонизации [Ганичкин A.M. Рак толстой кишки. Л.: Медицина, 1966. - 416 с.]. Для декомпрессии вышележащих отделов толстой кишки предложена трансанальная интубация зондом с одновременным назначением слабительных. В 1985 году впервые описана техника наложения межкишечных соустий с помощью саморазрушающихся биофрагментарных колец [Воробей А.В., Гришин И.Н. Реабилитация стомированных больных. Минск: Беларуская навука, 2003. - 190 с.; Воробей А.В. Инвагинационные методы анастомозирования в хирургии толстой кишки. Дис. …канд. мед. наук. Минск, 1990. - 157 с.].
Однако все вышеперечисленные методики помимо укрепления линии швов и декомпрессии зоны анастомоза не включают в себя возможности активного промывания антисептическими растворами и санации зоны анастомоза со стороны его просвета, что позволило бы уменьшить вероятность несостоятельности анастомоза и гнойно-септических осложнений.
Относительно успешным оказалось подавление кишечной флоры в просвете кишки путем фиксации в зоне соустья антимикробных средств пролонгированного действия и интраоперационная защита соустья полупроницаемыми трубчатыми целлюлозными мембранами с антибиотиком - гентамицином с молекулярной массой 4480-4760 дальтон [Наумов Н.В., Швецкий А,Г., Рункелов Н.В., Наумова Е.Б. Полупроницаемая мембрана в колопроктологии/Красноярск: Сибмед, 1999. - 90 с.].
К недостаткам вышеупомянутого способа можно отнести:
1. Антимикробная эффективность предлагаемых средств (в том числе гентамицина) ограничена и не охватывает весь спектр микробной флоры толстой кишки, особенно с учетом дисбиотических процессов в постколостомической культе, где преобладает условно патогенная флора.
2. Вводимые при данном способе антибактериальные препараты, помимо местного эффекта, обладают способностью к резорбции в толстой кишке и поступлению (в микродозах, не имеющих терапевтического эффекта) в системный кровоток, что также способствует формированию антибиотикорезистентной микрофлоры.
3. Способ не подразумевает дозированную подачу антисептика, в результате чего создается избыточное внутрипросветное давление в зоне анастомоза.
4. Применение методики не позволяет достоверно контролировать количество и дозы антибактериальных препаратов. Это представляет опасность для пациентов, учитывая нефротоксичность гентамицина в избыточных дозах.
5. Способ предназначен для интраоперационного применения, что не позволяет использовать его повторно при необходимости санации зоны анастомоза в послеоперационном периоде.
Известен способ лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза (патент РФ №2294702 от 10.07.2006 г.), включающий формирование трансверзостомы. Проводят промывание раствором антисептика отключенной кишки и брюшной полости через трубку, введенную в отводящий отдел трансверзостомы, при этом промывные воды, попадающие через дефект в анастомозе в брюшную полость, выводятся по дренажам, введенным через разрезы в подвздошных областях к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости. Проводят лаваж до отсутствия в промывных водах примеси гноя. Производят в последующем пластику трансверзостомы.
Способ обладает следующими недостатками:
1. Способ адаптирован для купирования проявлений несостоятельности анастомоза и не предназначен для использования в профилактических целях при герметичном анастомозе.
2. Методика технически сложна и характеризуется большой травматичностью, реализация ее обоснована при негерметичности анастомоза, что не соответствует задачам первичной профилактики несостоятельности межкишечного шва.
3. Способ предусматривает наличие колостомы, что неприменимо при реконструктивных операциях после обструктивных резекций.
4. Метод сопровождается высоким риском травматизации (перфорации) стенки кишки при введении трубки в отводящий отдел трансверзостомы.
5. Способ не подразумевает контролируемую дозированную подачу антисептиков.
Известен способ лечения обтурационной толстокишечной непроходимости (патент РФ №2452400, от 08.02.2011 г), включающий интраоперационную декомпрессию и промывание приводящих отделов через одно- или двухпросветный зонд для промывания через цекостому, при этом последний серо-серозный узловой шов на стенке слепой кишки над зондом накладывают S-образным, концы нитей которого проводят между манжетой, установленной на уровне кожи, и зондом и фиксируют в натянутом положении. Вводят через зонд озонированный кристаллоидный раствор и промывают ободочную кишку несколько раз с экспозицией 3 минуты. Ушивают проксимальный конец, фиксируют его к брюшине. Зашивают лапаротомную рану. В послеоперационном периоде приводящий отдел ободочной кишки промывают через зонд периодически в течение 7-10 дней. При восстановлении кишечного пассажа и стихании воспалительного процесса накладывают анастомоз.
Недостатками данного способа являются:
1. Необходимость наложения кишечного свища (цекостомы).
2. Двухэтапный технически сложный метод хирургического лечения, удлиняющий сроки пребывания в стационаре.
3. Способ не предусматривает промывания зоны анастомоза антисептиками, адаптированными для внутрипросветного введения с учетом спектра микробной флоры кишки.
4. После обструктивной резекции кишки применение способа неэффективно, так как метод не подразумевает воздействия на микрофлору постколостомической культи.
5. Способ неприменим при рекоструктивных вмешательствах после обструктивных резекций дистальных отделов толстой кишки (операций типа Гартмана).
Прототипом настоящего изобретения, как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, нами выбран «Способ профилактики несостоятельности швов анастомоза после неотложной резекции кишечника» [Э.К. Агаев., Клiнiчна хiрургiя. - 2009. - №3, стр.19-23]. Пациентам производили резекцию различных сегментов тонкой и толстой кишки с наложением первичных анастомозов. Большинству больных проведена назоинтестинальная и трансанальная интубация в целях профилактики недостаточности швов кишечного анастомоза. Для назоинтестинальной интубации использовали зонды: желудочно-кишечный одноканальный и двухканальный силиконовый №25, а для трансанальной интубации - №33. Всем больным основной группы проведен лаваж кишечника с использованием растворов антисептиков (фурациллин, диоксидин) и антибактериальных препаратов (ципрофлоксацин, метронидазол), которые разводили в изотоническом растворе натрия хлорида. Также осуществляли энтеросорбцию для очистки кишечника от микрофлоры, токсинов, стимуляции его перистальтики, сорбции газов, стимуляции выведения токсинов из крови в полость кишки.
Для гастроэнтеросорбции использовали полифепан (природный полимер растительного происхождения, состоящий в основном из лигнина). Сеансы гастроэнтеросорбции проводили 3-4 раза в сутки. В емкость с 300 мл изотонического раствора натрия хлорида добавляли 20-30 г полифепана (из расчета 0,5-1 г на 1 кг массы тела в сутки), перемешивали. С помощью шприца Жане раствор вводили фракционно по 200-300 мл в назоинтестинальный зонд 3-4 раза в сутки с последующим пассивным, а при необходимости активным выведением через 20-30 мин. У больных с тяжелым эндотоксикозом дополнительно проводили сеансы сорбционного диализа толстого кишечника.
Способ-прототип послеоперационной профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза имеет следующие недостатки:
1. Вводимые при данном способе антибактериальные препараты, помимо местного эффекта, обладают способностью к резорбции в толстой кишке и попаданию (в микродозах, не имеющих терапевтического эффекта) в системный кровоток, что обусловливает развитие резистентности микроорганизмов и появление штаммов, устойчивых к антибактериальной терапии.
2. Применение способа в опубликованной редакции без учета специфичности микрофлоры кишечника способствует развитию микробной резистентности, что опосредованно влияет на развитие гнойно-септических осложнений различной локализации вследствие изменения вирулентности микроорганизмов.
3. Способ не подразумевает дозированной подачи антисептического раствора, в результате чего создается избыточное внутрипросветное давление в зоне анастомоза.
4. Применение методики не позволяет достоверно контролировать суточные дозы вводимого антисептического (антибактериального) препарата.
5. Применение растворов антибиотиков и антисептиков без учета их осмолярности приводит к гидратации (отеку) межклеточного пространства, вследствие чего возникает избыточное натяжение тканей и их прорезывание в области механического шва.
6. При выполнении операций по восстановлению непрерывности кишечной трубки после обструктивных резекций (операций типа Гартмана) в плановом порядке после адекватной подготовки кишечника и проведения декомпрессии зоны анастомоза отсутствует необходимость во введении в просвет сорбентов (полифепана).
7. Способ в опубликованной редакции не подразумевает таргентного воздействия на зону анастомоза при промывании антибактериальными растворами, что ограничивает его возможности в аспекте профилактики несостоятельности и санации сшиваемых участков кишки со стороны просвета при адекватном оттоке промывной жидкости.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении. Задача заявляемого изобретения - надежная послеоперационная профилактика несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза при выполнении операций по восстановлению непрерывности кишечной трубки после обструктивных резекций левых отделов толстой кишки (операций типа Гартмана).
Поставленная задача решается тем, что в заявляемом способе послеоперационной профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза устанавливают в просвет кишки на 10-12 см проксимальнее анастомоза двухканальную трубку, имеющую каналы разных диаметров. После трансанальной установки трубки через канал меньшего диаметра при помощи инфузомата осуществляют дозированное введение кишечного антисептика с последующим пассивным оттоком по каналу большего диаметра. Для санации зоны анастомоза используют дозированное ведение суспензии рифаксимина из расчета 0,01 мкг действующего вещества на 1 кг массы тела пациента в минуту. Введение суспензии рифаксимина осуществляют непрерывно в течение первых суток и три раза в сутки продолжительностью по 3 часа в последующие дни до появления активной перистальтики кишечника.
Технический результат применения заявляемого способа в клинической практике состоит в том, что метод позволяет:
- достичь адекватной дозированной санации зоны анастомоза антибактериальным препаратом, адаптированным в качестве кишечного антисептика;
- провести оптимальную декомпрессию зоны толсто-толстокишечного анастомоза в послеоперационном периоде на фоне пареза кишечника;
- избежать за счет использования суспензии рифаксимина резорбции антибактериального препарата из просвета толстой кишки и попадания его в системный кровоток, предотвратив развитие побочных эффектов, в том числе выработку антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов;
- достичь значимого экономического эффекта за счет уменьшения затрат на технически сложные и трудоемкие способы профилактики несостоятельности анастомозов, а также за счет сокращения объема и длительной системной антибиотикотерапии.
Нашими исследованиями были установлены несколько причин развития и клинических проявлений несостоятельности анастомоза. Ведущее значение для профилактики несостоятельности анастомоза имеют данные о состоянии приводящего отдела и постколостомической культи, включающие оценку выраженности изменений количественного и качественного состава микрофлоры (как отключенного участка, так и проксимальных отделов) толстой кишки, результаты инструментальных методов исследования (колоноскопия, ректороманоскопия). А также данные, характеризующие состояние слизистой оболочки указанных отделов кишечника, выраженность диверсионного колита, а также результаты аноректальной манометрии, позволяющие объективно трактовать состояние запирательного аппарата прямой кишки и функцию мышц тазового дна. Наличие патологических изменений и дисфункции кишечника в соответствии с результатами лабораторных и инструментальных исследований позволило обосновать показания к интраоперационной профилактике несостоятельности толстокишечного анастомоза.
В последние годы в лечении различных гастроэнтерологических заболеваний стали широко применяться невсасывающиеся (кишечные) антибиотики. К их преимуществам по сравнению со всасывающимися (системными) антибиотиками относятся: возможность непосредственного воздействия на очаг инфекции, низкая частота системных побочных эффектов, отсутствие лекарственного взаимодействия, а также низкий риск развития резистентных штаммов [Scarpignato C. and coauthors 2006; Steffen R. and coauthors - 2003].
Мы использовали рифаксимин (коммерческое наименование - Альфа Нормикс) -синтетическое производное рифамицина (4-деокси-4′-метилперидол[1′,2′,-1,2]имидазо[5,4-с]рифамицин), синтезированный с целью создания невсасывающегося антибиотика при сохранении высокой антибактериальной активности [Справочник Видаль 2012; Scarpignato C. and coauthors 2006; Scarpignato C. and coauthors. - 2005]. Данный кишечный антисептик обладает широким спектром действия, отличается очень низкой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте (менее 1%), благодаря чему создает высокие концентрации препарата в просвете кишечника.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что трансанально устанавливают двухканальную трубку на 10-12 см проксимальнее анастомоза, с последующим промыванием растворами антисептиков через канал меньшего диаметра с последующим пассивным оттоком по каналу большего диаметра, после установки трубки через канал меньшего диаметра при помощи инфузомата осуществляют дозированную подачу суспензии рифаксимина из расчета 0,01 мкг действующего вещества на 1 кг массы тела пациента в минуту непрерывно в течение первых суток и три раза в сутки продолжительностью по 3 часа в последующие дни до появления активной перистальтики кишечника.
Промывание суспензией рифаксимина позволяет: а) убедиться в физической герметичности швов анастомоза; б) отмыть сгустки крови и слизь из просвета кишки в области соустья; в) воздействовать на микрофлору в просвете кишки.
Эти приемы позволяют снизить частоту несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза при выполнении операций по восстановлению непрерывности кишечной трубки после обструктивных резекций левых отделов толстой кишки (операций типа Гартмана), а также сократить сроки лечения. Осуществить надежную профилактику гнойно-септических осложнений, в том числе параколических инфильтратов, абсцессов за счет адекватной санации и декомпрессии зоны толсто-толстокишечного анастомоза интраоперационно и в послеоперационном периоде.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Под общей анестезией в положении больного, как для промежностной литотомии, при выполнении операции по восстановлению непрерывности кишечной трубки после обструктивных резекций левых отделов толстой кишки (операций типа Гартмана) после наложения толсто-толстокишечного анастомоза трансанально устанавливают двухканальную трубку на 10-12 см проксимальнее сформированного анастомоза под контролем руки хирурга, удерживающего зону анастомоза со стороны брюшной полости. Ассистенты, набрав в шприц Жане суспензию рифаксимина, разведенную водой для инъекций, через канал меньшего диаметра двухканальной трубки промывают до появления визуально чистого промывного раствора.
После транспортировки больного в послеоперационную палату при помощи инфузомата через просвет меньшего диаметра осуществляют дозированную подачу суспензии рифаксимина со скоростью 0,01 мкг действующего вещества на 1 кг массы тела пациента непрерывно в течение первых суток и три раза в сутки продолжительностью по 3 часа в последующие дни до появления активной перистальтики кишечника.
Рифаксимин представляет собой гранулы для приготовления суспензии, находящиеся в закрытом герметичном флаконе [Справочник Видаль, 2012]. Гранулы для приготовления пероральной суспензии находятся в герметически закрытом флаконе. Флакон необходимо открыть, добавить воду к метке и хорошо встряхнуть. Снова добавить воду, пока уровень суспензии не достигнет указанного уровня. Концентрация рифаксимина в готовой суспензии равняется 100 мг на 5 мл. Для отмеривания 5; 10 или 15 мл суспензии добавляется мерный стаканчик (http://www.zdravnik.com.ua/guides/dmg/alfa-normiks-alfa-normix).
В послеоперационном периоде также назначают антибактериальные препараты, анальгетики, пребиотики, заместительную терапию по общепринятым схемам согласно действующим стандартам.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной Г-ев, 54 года, история болезни №034583/553, поступил в хирургическое отделении клиники 03.07.2012 г. с жалобами на наличие кишечного свища. Известно, что 08.12.11 г. установлен диагноз рака ободочной кишки, осложненного развитием острой обтурационной кишечной непроходимости, по неотложным показаниям выполнено оперативное вмешательство в объеме лапаротомии, висцеролиза, обструктивной резекции сигмовидной ободочной кишки, наложена одноствольная колостома. Объективно: на передней брюшной стенке по средне-ключичной линии справа, на 4 см ниже реберной дуги, визуализируется одноствольная колостома «столбиком» размерами розетки слизистой 35×40×20 мм, внутренний диаметр стомы 20 мм. Живот мягкий, безболезненный, патологической абдоминальной симптоматики не определяется. Стома функционирует адекватно. При ректальном пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен. Ампула пустая. Нависания стенок нет. При ректоскопии длина постколостомической культи 18 см, слизистая рыхлая, очагово гиперемирована, имеются эндоскопические признаки диверсионного колита.
Пациенту выполнено ФКС от 22.06.13 г., эндоскоп веден до культи поперечно-ободочной кишки на 18 см от ануса. Слизистая бледно-розовая, сосудистый рисунок выражен, складки слизистой среднего калибра, тонус кишки снижен. Перистальтика прослеживается, вялая. Через колостому эндоскоп введен в купол слепой кишки.
Учитывая наличие одноствольной колостомы, полного кишечного свища, определены показания к операции, 06.07.12 г. под общей анестезией выполнено оперативное вмешательство в объеме лапаротомии, ликвидации колостомы, наложения толсто-толстокишечного анастомоза «конец в бок» с использованием способа профилактики несостоятельности анастомоза заявляемой методике.
В послеоперационном периоде осуществлялась дозированная подача суспензии рифаксимина при помощи инфузомата со скоростью 0,80 мкг в минуту (0,01 мкг на 1 кг массы тела) действующего вещества непрерывно в течение первых суток и три раза в сутки продолжительностью по 3 часа в последующие дни. Удалили двухканальную трубку на 4-е сутки послеоперационного периода, когда у пациента появилась активная перистальтика, отошли газы. В послеоперационном периоде проводили комплексную терапию, включающую антибактериальные препараты, анальгетики, парэнтеральное питание, противовоспалительную и антисекреторную терапию по традиционным схемам. Выполнялись ежедневные перевязки.
Послеоперационный период протекал гладко без осложнений.
При контрольном осмотре через 2 месяца выполнили колоноскопию, аппарат введен на 80 см до слепой кишки. Осмотренная слизистая оболочка толстой кишки бледно-розового цвета, сосудистый рисунок сохранен, перистальтика обычная, складки среднего калибра. На 15 см от ануса визуализирована линия анастомоза без признаков воспаления и изъязвления. Заключение: состояние после резекции кишки, наложения межкишечного анастомоза.
Пример 2. Больной М-ев, 60 лет, история болезни №025413/1179, поступил в хирургическое отделение клиники РостГМУ 21.11.2011 г. с жалобами на наличие колостомы, невозможность опорожнения кишечника естественным путем, общую слабость. Из анамнеза известно, что 20.05.11 г. больной госпитализирован по неотложным показаниям в хирургический стационар по месту жительства по поводу рака сигмовидной ободочной кишки T4NlMo, осложненного развитием внутреннего толсто-тонкокишечного свища, межпетельных и поддиафрагмального абсцесса. Как следует из предоставленной документации, пациенту выполнено в экстренном порядке оперативное вмешательство в объеме лапаротомии, вскрытия и дренирования абсцесса поддиафрагмального пространства, расширенной левосторонней гемиколэктомии с резекцией сигмовидной ободочной кишки, содержащей опухоль и толстокишечный свищ, мобилизацией тощей кишки с клиновидной ее резекцией, наложением одноствольной колостомы, санацией и дренированием брюшной полости.
Таким образом, 21.11.11 г. больной госпитализирован в хирургическое отделение клиники РостГМУ для выполнения реконструктивно-пластического оперативного вмешательства в объеме: восстановления непрерывности толстой кишки, ликвидации колостомы. Объективно: на передней брюшной стенке по средне-ключичной линии слева, на 4 см ниже реберной дуги, визуализируется одноствольная колостома «столбиком» размерами розетки слизистой 35×38×22 мм, внутренней диаметр стомы 25 мм. Живот мягкий, безболезненный, патологической абдоминальной симптоматики не определяется. Стома функционирует адекватно. При ректальном пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен. Ампула пустая. Нависания стенок нет. При ректоскопии длина постколостомической культи 15 см, слизистая рыхлая, очагово гиперемирована, сосудистый рисунок усилен. Заключение: эндоскопические признаки диверсионного колита.
При ФКС 22.11.11 г. колоноскоп введен трансректально до слепого конца постколостомической культи. Слизистая осмотренных отделов диффузно гиперимирована, отечная. Патологических образований не выявлено. При введении через стому эндоскоп проведен до слепой кишки. Слизистая осмотренных отделов диффузно умеренно гиперемирована с усилением сосудистого рисунка. Тонус кишки удовлетворительный. Петли кишки малоподвижные. Заключение: состояние после резекции толстой кишки. Признаки диверсионного колита.
Учитывая наличие одноствольной колостомы, полного кишечного свища, определены показания к операции, 25.11.11 г. выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопии, висцеролиза с мобилизацией печеночного изгиба и поперечной ободочной кишки, ликвидацией колостомы, наложением механического аппаратного трансверзо-ректоанастомоза «конец в бок» с использованием способа профилактики несостоятельности анастомоза заявляемой методике, дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде при помощи инфузомата осуществлялась дозированная подача суспензии рифаксимина со скоростью 0,50 мкг в минуту (0,01 мкг на 1 кг массы тела) действующего вещества непрерывно в течение первых суток и три раза в сутки продолжительностью по 3 часа в последующие дни. Удалили двухканальную трубку на 4-е сутки послеоперационного периода, когда у пациента появилась активная перистальтика, отошли газы. В послеоперационном периоде проводили комплексную терапию, включающую антибактериальные препараты, анальгетики, парэнтеральное питание, противовоспалительную и антисекреторную терапию по традиционным схемам. Выполнялись ежедневные перевязки.
Послеоперационный период протекал гладко без осложнений. При контрольном осмотре ФКС через 2 месяца колоноскоп веден на 75 см до слепой кишки. Осмотренная слизиста толстой кишки бледно-розового цвета, сосудистый рисунок сохранен, перистальтика активная, складки среднего калибра. На 13 см от ануса визуализирована линия анастомоза без признаков воспаления и изъязвления. Заключение: состояние после резекции ободочной кишки, наложения межкишечного анастомоза.
Заявляемым способом послеоперационной профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза нами было прооперировано 12 больных. У всех пациентов достигнут удовлетворительный функциональный результат, отсутствовали послеоперационные осложнения. После оперативного лечения все больные находились под амбулаторным наблюдением при сроках мониторинга не менее 3 месяцев.
Таким образом, заявляемый способ послеоперационной профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза учитывает основные причины несостоятельности анастомозов и позволяет:
- достичь стабильных функциональных результатов,
- уменьшить вероятность несостоятельности толстокишечных анастомозов,
- снизить частоту послеоперационных осложнений,
- сократить сроки послеоперационного пребывания в стационаре за счет предупреждения инфильтративно-воспалительных явлений в зоне анастомоза, раннего восстановления функции кишки.
По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
1. Применение способа позволяет количественно дозировать суточные дозы
вводимого антисептического (антибактериального) препарата.
2. Способ предусматривает таргетное воздействие на зону анастомоза при орошении суспензией рифаксимина при адекватном оттоке промывного раствора и отсутствии повышения внутрипросветного давления.
3. Не возникает повышения внутрипросветного давления в зоне анастомоза за счет дозированной подачи антисептического раствора.
4. Дозированное применение суспензии рифаксимина предотвращает гидратацию (отек) межклеточного пространства и, соответственно, не вызывает избыточного натяжения тканей в области межкишечного шва.
5. Используемая суспензия рифаксимина не вызывает резорбции в толстой кишке и попадания в системный кровоток, не возникает микробная резистентность.
6. Рифаксимин является кишечным антисептиком, адаптированным для внутрипросветного введения, и не оказывает системного действия.
Предлагаемый способ послеоперационной профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован в клиническую практику хирургических стационаров.