СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ЛОДЫЖКИ
METHOD FOR LATERAL MALLEOLUS REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с новообразованиями, посттравматическими дефектами, остеомиелитом, ложными суставами латеральной лодыжки.
Латеральная лодыжка зачастую является локализацией опухолевого процесса, в частности, гигантоклеточной опухоли, хирургическое лечение которой заключается в сегментарной резекции пораженной кости (1). Потеря латеральной лодыжки отрицательно сказывается на функции голеностопного сустава. Поэтому вопрос оптимальной реконструкции данного сегмента остается актуальным для обсуждения и выработки новых хирургических подходов.
Известен способ замещения дефекта латеральной лодыжки и мягких тканей этой области при их травматическом отрыве путем транспозиции комбинированного лоскута, включающего кожу, сухожилие короткого разгибателя первого пальца и вторую плюсневую кость, на сосудистой ножке тыльной артерии стопы с фиксацией костного аутотрансплантата пластиной (2). Недостатком способа является снижение опороспособности конечности вследствие формирования узкой стопы, а малая площадь и неконгруэнтность суставной поверхности аутотрансплантата неспособны воссоздать наружную лодыжку и обеспечить стабильность голеностопного сустава.
Известен способ восстановления комплексных дефектов наружной лодыжки и мягких тканей у пациентов возрастом до 18 лет путем пересадки кожно-костного трансплантата латерального края лопатки в область дефекта. Накладывают микрососудистые анастомозы конец в бок между лопаточными и передними большеберцовыми сосудами. Фиксацию аутотрансплантата осуществляют тремя кортикальными винтами с моделированием дистального межберцового синдесмоза штифтом Штейнмана (3). Недостатком способа является возможность применения данной техники лишь у пациентов до 18 лет без завершенной оссификации апофиза латерального края лопатки, риск нарушения функции плечевого сустава вследствие отсечения мышц вращательной манжеты плеча, отсутствие суставной поверхности и недостаточной толщины аутотрансплантата для воссоздания латеральной лодыжки.
Известен способ замещения дефекта наружной лодыжки путем пересадки аутотрансплантата верхней трети этой же малоберцовой кости на обратном кровотоке. Осуществляют остеотомию малоберцовой кости ниже уровня вхождения ветви малоберцовой артерии, которую пересекают проксимальнее отхождения ветви, питающей кость, накладывают микрососудистый анастомоз с эпифизарной ветвью передней большеберцовой артерии, питающей головку малоберцовой кости, с использованием аутовенозной вставки, формируя тем самым дугу кровоснабжения. Костный аутотрансплантат на обратном кровотоке разворачивают и выполняют дефект латеральной лодыжки, фиксируя его проволочным серкляжем и спицами. Создают межберцовый синостоз при помощи свободного костного трансплантата. Выполняют реконструкцию наружной коллатеральной связки голеностопного сустава порцией сухожилия короткой малоберцовой мышцы, проводя сухожильный трансплантат через косой костный канал в головке малоберцовой кости и поперечный - в пяточной кости, после чего подшивают конец трансплантатата к незадействованной части сухожилия (4).
Недостатками способа являются сложность анатомии используемых сосудов, трудоемкость его многоступенчатого микрохирургического этапа, нарушение стабильности коленного сустава пораженной конечности из-за использования ипсилатеральной стороны забора пластического материала, риск миграции и лизиса свободного трансплантата, используемого для формирования синостоза, недостаточная толщина сухожильного трансплантата для стабилизации голеностопного сустава, выполнение нестабильного остеосинтеза. Способ взят за прототип.
Техническим результатом изобретения является создание способа замещения латеральной лодыжки.
Этот результат достигается тем, что костный аутотрансплантат с малоберцовыми артерией и веной забирают из контралатеральной конечности, выполняя подшивание наружной коллатеральной связки коленного сустава к большеберцовой кости; накладывают микрососудистый анастомоз между малоберцовыми сосудами костного аутотрансплантата и малоберцовыми сосудами пораженной конечности конец в конец; головку малоберцовой кости аутотрансплантата покрывают участком собственной фасции голени, разворачивая ее дистально; фиксируют аутотрансплантат к сохраненной части малоберцовой кости реконструктивной пластиной с угловой стабильностью; моделируют межберцовый синдесмоз стягивающим винтом; выполняют реконструкцию наружной коллатеральной связки голеностопного сустава сухожилием короткой малоберцовой мышцы, проводя сухожильный трансплантат на проксимальном основании кпереди через канал, сформированный в головке аутотрансплантата, и возвращая его кзади через канал, сформированный в таранной кости; конец сухожилия подшивают к нему же по типу конец в бок.
Забор пластического материала из контралатеральной конечности позволяет сохранить интактным сухожильно-связочный аппарат коленного сустава пораженной конечности и не нарушить его биомеханику.
Наложение микрососудистого анастомоза между сосудистой ножкой аутотрансплантата и малоберцовыми сосудами пораженной конечности не представляет больших технических трудностей ввиду соответствия диаметров сшиваемых сосудов и одномоментности выполнения.
Оборачивание головки аутотрансплантата малоберцовой кости участком собственной фасции голени позволяет сохранить биомеханику восстановленного таранно-малоберцового сочленения и снизить риск артродеза. Моделирование межберцового синдесмоза стягивающим винтом и пластика наружной коллатеральной связки обеспечивают стабильность голеностопного сустава. Полнослойный аутотрансплантат сухожилия короткой малоберцовой мышцы обладает достаточными прочностью и длиной для реконструкции наружной боковой связки голеностопного сустава и удобен в использовании в данной анатомической области.
Способ замещения латеральной лодыжки осуществляют следующим образом. Костный аутотрансплантат с малоберцовыми артерией и веной забирают из контралатеральной конечности, выполняя подшивание наружной коллатеральной связки коленного сустава к большеберцовой кости; накладывают микрососудистый анастомоз между малоберцовыми сосудами костного аутотрансплантата и малоберцовыми сосудами пораженной конечности конец в конец; головку малоберцовой кости аутотрансплантата покрывают участком собственной фасции голени, разворачивая ее дистально; фиксируют аутотрансплантат к сохраненной части малоберцовой кости реконструктивной пластиной с угловой стабильностью; моделируют межберцовый синдесмоз стягивающим винтом; выполняют реконструкцию наружной коллатеральной связки голеностопного сустава сухожилием короткой малоберцовой мышцы, проводя сухожильный трансплантат на проксимальном основании кпереди через канал, сформированный в головке аутотрансплантата, и возвращая его кзади через канал, сформированный в таранной кости; конец сухожилия подшивают к нему же по типу конец в бок.
Способ замещения латеральной лодыжки поясняется графическим материалом. На Фигуре 1 изображена схема завершенной операции, где 1 - сохраненный участок малоберцовой кости; 2 - костный аутотрансплантат верхней трети малоберцовой кости контралатеральной конечности; 3 - микрососудистый анастомоз между малоберцовыми сосудами пораженной конечности и малоберцовыми сосудами аутотрансплантата; 4 - головка аутотрансплантата 2; 5 - участок собственной фасции голени, покрывающий головку 4 аутотрансплантата 2; 6 - реконструктивная пластина с угловой стабильностью; 7 - стягивающий винт; 8 - костные каналы в головке 4 аутотрансплантата 2 и таранной кости 9; 10 - сухожилие короткой малоберцовой мышцы.
Способ замещения латеральной лодыжки иллюстрируется клиническим примером. Больная К., 33-х лет, поступила в ГБУЗ СОКОД с диагнозом: Остеобластокластома нижней трети левой малоберцовой кости. На Фигуре 2 показаны рентгенограммы костей нижней трети голени в прямой проекции до выполнения операции (А) и после выполнения операции по разработанному способу (Б). Операция протекала без технических трудностей. В послеоперационном периоде осложнений в виде миграции аутотрансплантата, раневой инфекции и других не наблюдали. На контрольных рентгенограммах отмечали сращение аутотрансплантата с малоберцовой костью. Постепенно у пациентки восстанавливались функция голеностопного сустава, объем движений в нем. Явлений нестабильности в суставе не отмечали.
Способ может успешно применяться в травматологических, ортопедических, онкологических стационарах для хирургического лечения пациентов с новообразованиями, посттравматическими дефектами, остеомиелитом, ложными суставами и другой патологией латеральной лодыжки.
Источники информации
1. Kalil R.K. (2015) Giant Cell Tumor of Bone. In: Santini-Araujo E., Kalil R., Bertoni F., Park YK. (eds) Tumors and Tumor-Like Lesions of Bone. Springer, London.
2. Chen H, Yin G, Hou C, Zhao L, Lin H. Repair of a lateral malleolus defect with a composite pedicled second metatarsal flap. J Int Med Res. 2018; 46(12):5291-5296.
3. Faure, Patrick MD; Canovas, Francois MD; Bonnel, Francois MD; Teot, Luc MD; Quatra, Fabio MD; Giovannini, Uberto Marcello MD; Colonna, Michele R. MD Free Osteocutaneous Scapular Apophysis Flap for Reconstruction of the Lateral Malleolus, Annals of Plastic Surgery: September 2001 - Volume 47 - Issue 3 - p 328-331
4. Rajacic, N. and Dashti, H. (1996), Reconstruction of the lateral malleolus using a reverse-flow vascularized fibular head: A case report. Microsurgery, 17: 158-161