Способ топографически-ориентированного лазерного лечения субактивных хориоидальных неоваскулярных мембран экстрафовеальной локализации на навигационной лазерной установке
METHOD FOR TOPOGRAPHICALLY ORIENTED LASER TREATMENT OF SUBACTIVE CHOROIDAL NEOVASCULAR MEMBRANES OF EXTRAFOVEAL LOCALIZATION ON A NAVIGATIONAL LASER UNIT

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения экстрафовеальной хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВМ), выявляемой по данным оптической когерентной томографии в ангио-режиме (ОКТ-А).
ХНВМ встречается при различных макулярных поражениях (возрастной макулярной дегенерации, осложненной миопии, синдроме Грендблад-Страндберга и идиопатическом генезе ХНВМ) и заключается в прорастании новообразованных сосудов хориоидального происхождения через дефекты в мембране Бруха под ретинальный пигментный эпителий или нейросенсорную сетчатку.
Наличие и увеличение площади ХНВМ может длительное время не сопровождаться экссудативной активностью. Конечный этап развития процесса - формирование субретинального фиброзного рубца в центральном отделе глазного дна - сопряжен со значительной утратой центрального зрения (Arya М. et al., 2018 г.).
Наиболее информативным методом выявления анатомических изменений сетчатки, характерных для ХНВМ, и для определения тактики лечения, является ОКТ-А. Раннее выявление данной патологии в субактивной форме позволяет начать прицельное лечение и снизить риски развития осложнений.
Выявление признаков активности ХНВМ является принципиальным при принятии решения о начале или возобновлении лечения пациента интравитреальными введениями ингибитора ангиогенеза, а также о проведении фотодинамической терапии (при особых формах влажной возрастной макулярной дегенерации (ВМД), лазерном лечении (при экстрафовеальной локализации ХНВМ и невозможности проведения лечения интравитреальным введением ингибиторами ангиогенеза).
Известен способ лечения ХНВМ экстрафовеальной локализации является лазеркоагуляция (ЛК), целью которой является запустевание новообразованных сосудов путем коагулирующего воздействия на их стенки с целью стабилизации процесса (патент RU 2179007 от 02.10.02).
Ближайшим аналогом изобретения является способ лазеркоагуляции, описанный в учебном пособии Измайлова А.С. «Хориоидальная неоваскуляризация (диагностика и лечение)»: Учеб. пособие. - СПб, 2001 г.
Недостатком способа является то, что при проведении лазерной коагуляции неизбежно происходит термическое повреждение нейросенсорной сетчатки, что может приводить к перифокальной прогрессирующей хориоретинальной атрофии и появлению скотом в поле зрения, что недопустимо для воздействия в фовеальной аваскулярной зоне.
В данном способе не учитываются данные современных методов мультимодальной диагностики, которые позволяют выявлять наличие начальных субактивных мембран в максимально ранние сроки, что позволяет проводить раннее лечение и снизить риски развития рецидивов и поздних осложнений.
Задачей изобретения является разработка наиболее безопасного, эффективного и топографически-ориентированного, в соответствии с данными ОКТ-А, лазерного лечения хориоидальных неоваскулярных мембран экстрафовеальной локализации на навигационной лазерной установке.
Техническим результатом является полная остановка роста ХНВМ с ее постепенным регрессом, предотвращение снижения зрения и потери центрального зрения, а также полное исключение либо уменьшение продолжительности длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.
Технический результат достигается тем, что при экстрафовеальной ХНВМ предварительно выполняют ОКТ-А в режиме En face для определения точной локализации и площади сосудистой мембраны, далее выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s. Используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ-А с цветной фотографией глазного дна; по всей площади ХНВМ в пределах определяемых границ (методом ОКТ-А), проводят лазерную коагуляцию, аппликаты наносятся вплотную друг к другу, используют следующие параметры: диаметр пятна лазерного излучения - 100 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 80-240 мВт, длина волны - 577 нм. Через 1 месяц после проведенного лечения выполняют ОКТ-А: при рубцевании ХНВМ пациента переводят на диспансерное наблюдение, а при наличии признаков продолженного роста ХНВМ выполняют повторную лазерную коагуляцию с указанными выше параметрами.
Способ позволяет значительно снизить частоту появлений функциональных значимых скотом в центральном поле зрения после лазеркоагуляции сетчатки, сократить сроки лечения и улучшить социальную реабилитацию пациентов.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка С., 1955 г. рождения обратилась с жалобами на снижение зрения и искажение предметов на OS в течение последних 6-х месяцев. Объективно: OS - макулярный рефлекс стушеван, диспигментация. По данным компьютерной микропериметрии фовеальная светочувствительность - 23,9 дБ. Методом ОКТ-А: выявлена ХНВМ 2 типа на OS. Проведено лечение ХНВМ предложенным способом. По всей площади ХНВМ, определяемой по данным ОКТ-А, провели навигационную лазерную коагуляцию со следующими параметрами - диаметр коагулятов 100 мкм, мощность - 180 мВт, экспозиция - 0,05 сек, количество коагулятов - 43. Через 1 месяц после проведенного лечения отмечалось субъективное уменьшение искажений, по данным микропериметрии отметили увеличение показателя фовеальной светочувствительности - 24,1 дБ, а также отсутствие функциональных скотом в пределах фовеа. Офтальмоскопически наблюдалось рубцевание ХНВМ - очаг белого цвета, геморрагии вокруг очага нет. По данным ОКТ-А, выполненных через 1 месяц, отмечалось полное рубцевание ХНВМ без продолженного роста. Пациент переведен на диспансерное наблюдение. Через 3 месяца после лечения отмечали стабильные показатели фовеальной светочувствительности по данным микропериметрии - 24,1 дБ, офтальмоскопически наблюдалось рубцевание ХНВМ - очаг белого цвета, с пигментацией по краям очага, геморрагии вокруг очага отсутствуют, по данным ОКТ-А роста ХНВМ не отмечалось. В сроки наблюдения 6 месяцев прогрессирования заболевания не наблюдалось. Таким образом, после проведенного навигационного лазерного лечения продолженного роста ХНВМ не наблюдалось, в фовеальной зоне появления функциональных скотом не отмечалось, введения интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза пациентке не потребовалось.
Пример 2. Пациент Г., 1961 г. рождения обратился с жалобами на снижение зрения, отсутствие четкости и искажение изображения на правый глаз в течение последних 4-х месяцев. По данным компьютерной микропериметрии фовеальная светочувствительность составила 24,7 дБ. Объективно: OD - макулярный рефлекс стушеван, диспигментация. Выполнена ОКТ-А:: OD ХНВМ 2 типа. Проведено лечение ХНВМ предложенным способом. По всей площади ХНВМ, определяемой по данным ОКТ-А, провели навигационную лазерную коагуляцию со следующими параметрами: диаметр коагулятов 100 мкм, мощность - 240 мВт, экспозиция -0,05 сек, количество коагулятов - 37. Через 1 месяц отмечалось уменьшение искажений, по данным микропериметрии фовеальная светочувствительность составила 24,7 дБ, а также отсутствовали функциональные скотомы в пределах фовеа. Офтальмоскопически наблюдалось рубцевание ХНВМ - очаг белого цвета, геморрагии вокруг очага нет. По данным ОКТ-А, выполненных через 1 месяц, отмечался участок продолженного роста ХНВМ, пациенту выполнили повторную лазерную коагуляцию со следующими параметрами: диаметр коагулятов 100 мкм, мощность - 240 мВт, экспозиция - 0,05 сек, количество коагулятов - 17. Через 1 месяц после дополнительного сеанса лечения отмечалось незначительное увеличение показателя фовеальной светочувствительности по данным микропериметрии - 24,9 дБ, офтальмоскопически наблюдалось рубцевание ХНВМ - хориоретинальный очаг с неравномерной пигментацией, по данным ОКТ-А отмечалось полное рубцевание ХНВМ, пациент был переведен на диспансерное наблюдение. В сроки наблюдения 3 месяца после дополнительного сеанса прогрессирования заболевания не наблюдалось. Таким образом, после проведенного навигационного лазерного лечения продолженного роста ХНВМ не наблюдалось, в фовеальной зоне появления функциональных скотом не отмечалось, введения интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза пациенту не потребовалось.
Пример 3. Пациентка О., 1959 г. рождения обратилась с жалобами на снижение зрения и искажение предметов на левый глаз в течение последних 7-и месяцев. Объективно: OS - макулярный рефлекс стушеван, диспигментация. По данным компьютерной микропериметрии фовеальная светочувствительность - 23,6 дБ. Методом ОКТ-А: выявлена ХНВМ 2 типа на OS. Проведено лечение ХНВМ предложенным способом. По всей площади ХНВМ, определяемой по данным ОКТ-А, провели навигационную лазерную коагуляцию со следующими параметрами - диаметр коагулятов 100 мкм, мощность - 80 мВт, экспозиция - 0,1 сек, количество коагулятов - 47. Через 1 месяц после проведенного лечения отмечалось субъективное уменьшение искажений, по данным микропериметрии отметили увеличение показателя фовеальной светочувствительности - 24,3 дБ, а также отсутствие функциональных скотом в пределах фовеа. Офтальмоскопически наблюдалось рубцевание ХНВМ - очаг белого цвета, геморрагии вокруг очага нет. По данным ОКТ-А, выполненных через 1 месяц, отмечалось полное рубцевание ХНВМ без продолженного роста. Пациент переведен на диспансерное наблюдение. Через 3 месяца после лечения отмечали стабильные показатели фовеальной светочувствительности по данным микропериметрии - 24,6 дБ, офтальмоскопически наблюдалось рубцевание ХНВМ - очаг белого цвета, с пигментацией по краям очага, геморрагии вокруг очага отсутствуют, по данным ОКТ-А роста ХНВМ не отмечалось. В сроки наблюдения 6 месяцев прогрессирования заболевания не наблюдалось. Таким образом, после проведенного навигационного лазерного лечения продолженного роста ХНВМ не наблюдалось, в фовеальной зоне появления функциональных скотом не отмечалось, введения интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза пациентке не потребовалось.