СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА ТРАНСФОРМАЦИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В ЕЕ ПОСТОЯННУЮ ФОРМУ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD FOR EVALUATING RISK OF TRANSFORMATION OF PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION INTO ITS PERMANENT FORM IN PATIENT WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Предлагаемые для рассмотрения материалы заявки относятся к кардиологии, в частности к способам прогнозирования возникновения аритмий.
Пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная тахиаритмия, особенно у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), требующая лечения, одна из основных причин обращения за медицинской помощью по поводу нарушений ритма сердца. В результате "постарения" населения фибрилляция предсердий встречается все чаще, становится проблемой для здравоохранения в развитых странах. Для оценки терапии и выбора тактики ведения больного ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий важно прогнозировать риск трансформации этой аритмии в постоянную форму фибрилляции предсердий у конкретного пациента [1, 2, 3].
Известен способ оценки высокой степени риска трансформации пароксизмальной фибрилляции предсердий в ее постоянную форму у больных с синдромом слабости синусового узла.
Бурова Н.Н. Синдром слабости синусового узла. // Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. докт. мед. наук. 2004, стр.22 [4].
Пациенту проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, по результатам которого оценивают величину левого предсердия, а по стандартной электрокардиограмме оценивают длительность зубца «Р». Если величина левого предсердия больше или равна 47 мм или длительность зубца «Р» больше или равна 130 мс, то у больного прогнозируют высокий риск трансформации пароксизмальной фибрилляции предсердий в постоянную форму. Однако этот способ тестировался только у больных синдромом слабости синусового узла и не применяется у больных ИБС, что является нашей задачей.
Известны исследования, проведенные у больных с различной патологией, в том числе и у пациентов с ишемической болезнью сердца. В работе Teresa S.M.Tsang, Marion E.Bames, Yoko Miyasaka at al. Obesity as a risk factor for the progression of paroxysmal to permanent atrial fibrillation: a longitudinal cohort study of 21 years // Eur Heart J. 2008 September; 29(18): 2227-2233 [2] анализируется влияние индекса массы тела (отношение веса больного к площади его тела) на риск трансформации пароксизмальной фибрилляции предсердий в постоянную форму. Однако предлагаемый авторами способ не позволяет оценить индивидуальный риск из-за отсутствия критериев оценки.
В работе Takeshi Kato, Takeshi Yamashita, Kouichi Sagara. Progressive Nature of Paroxysmal Atrial Fibrillation Observations From a 14-Year Follow-up Study // Circ J 2004; 68: 568-572 [3] наблюдение за больными велось в течение 14 лет. Было проанализировано влияние нескольких, независимых друг от друга, параметров на риск трансформации пароксизмальной фибрилляции предсердий в постоянную форму. В упомянутой работе анализировали возраст больного, размер левого предсердия, наличие перенесенного ранее острого инфаркта миокарда и наличие клапанной патологии сердца. Недостатком работы является невозможность оценить индивидуальный риск (высокий, низкий) в зависимости от цифровых значений перечисленных выше параметров. Остается также неясным, насколько возрастает риск трансформации пароксизмальной фибрилляции предсердий в постоянную форму и как его надо оценивать при наличии нескольких факторов риска одновременно.
В качестве прототипа был выбран способ прогнозирования, который наиболее близок к задачам предлагаемого для рассмотрения способа.
Коркушко О.В., Бодрецкая Л.А. Прогностическое значение неинвазивных показателей в диагностике риска развития суправентрикулярных аритмий у больных пожилого возраста с ИБС // Украïський кардiологiчний журнал, 2009, №1, Матерiали Х Нацiонального конгресу кардiологiв Украïни, стр.156 [5].
Он осуществляется следующим образом.
Пациенту проводят УЗИ сердца, в результате которого определяют два параметра: фракцию выброса левого предсердия и максимальный объем левого предсердия. Затем по специальной формуле, включающей перечисленные выше параметры, вычисляют суммарный показатель (он обозначен как ДК - дискриминантный коэффициент), по величине которого прогнозируют риск пароксизмальной фибрилляции предсердий. Данный способ позволяет оценить индивидуальный риск у больных ишемической болезнью сердца.
Т.е. способ, предлагаемый в прототипе, имеет два существенных недостатка.
Он имеет недостаточную для практической работы специфичность, то есть дает много ложноположительных результатов. А также этот способ разрабатывался и применяется только для лиц пожилого возраста от 60 до 80 лет, что не позволяет рассчитать риск у лиц других возрастных групп.
Задачей предлагаемого для рассмотрения способа определения риска трансформации пароксизмальной фибрилляции предсердий в ее постоянную форму у больных с ишемической болезнью сердца является как повышение специфичности способа, так и возможность его применения для всех возрастных групп.
Это достигается тем, что при ультразвуковом исследовании сердца измеряют размер левого предсердия и фракцию выброса левого желудочка, проводят мониторирование ЭКГ с оценкой суточного количества одиночных и парных предсердных экстрасистол и с учетом возраста вычисляют риск трансформации пароксизмальной фибрилляции предсердий в ее постоянную форму у больных ИБС по формуле
SR=0,2402*LP+0,0086*single-0,2852*FE+0,2048*age+0,0504*pair-14,3277, где нами введены следующие обозначения:
SR - значение риска пароксизмальной фибрилляции предсердий;
LP - размер левого предсердия (мм);
single - число одиночных предсердных экстрасистол за 1 сутки;
FE - фракция выброса левого желудочка (%);
age - возраст больного (лет);
pair - число парных предсердных экстрасистол за 1 сутки.
Если показатель равен нулю или больше нуля, то прогнозируется развитие постоянной формы фибрилляции предсердий в последующие три года, если он меньше нуля, то прогнозируется отсутствие риска трансформации пароксизмальной фибрилляции предсердий в постоянную форму. Срок в 3 года выбран для возможности сравнения наших результатов с данными прототипа, хотя мы вели наблюдение за больными в течение 5 лет и более.
Таким образом, в предлагаемом для рассмотрения способе:
- возрастные ограничения снимаются за счет расширения возраста больных в исследовании;
- специфичность прогнозирования повышается за счет увеличения числа анализируемых параметров и длительности наблюдения.
Таким образом, предлагаемый для рассмотрения способ позволяет прогнозировать риск трансформации пароксизмальной фибрилляции предсердий в ее постоянную форму у больных ИБС. Снятие возрастных ограничений позволяет рассчитать риск у лиц трудоспособного возраста. Повышение специфичности способа избавляет пациента от гипердиагностики и назначения ненужных и, возможно, ухудшающих качество жизни больного дополнительных диагностических процедур и/или необоснованной терапии.
Предлагаемый для рассмотрения способ осуществляется следующим образом.
Исследования проводятся на фоне отмены антиаритмической терапии, в сроки не менее пяти периодов полувыведения препарата. По данным УЗИ сердца определяется размер левого предсердия и фракция выброса левого желудочка. После этого больному проводится суточное мониторирование ЭКГ, по результатам которого подсчитывается суточное количество одиночных и парных предсердных экстрасистол. Учитывается возраст больного на момент прогнозирования. Далее вычисляется суммарный риск (SR) по предложенной формуле.
Коэффициенты (удельный вес) для каждого параметра нами были определены на группах больных с наличием и отсутствием постоянной формы фибрилляции предсердий в течение трех лет от момента обследования путем пошагового дискриминантного анализа. Далее анализировалось распределение риска (SR) в обеих группах, определялись описанные выше зоны.
Оценивались результаты работы способа прогнозирования. Так, если SR больше или равен 0, то прогноз развития постоянной формы фибрилляции предсердий в ближайшие 3 года составляет 86%. Чувствительность метода 83%, а его специфичность 94%. Таким образом, специфичность нашего метода - 94% значительно выше, чем у прототипа - 63%, при сопоставимой с прототипом точности прогноза - 86% и 85% и чувствительности - 83% и 80% прогнозирования соответственно.
Предлагаемый для рассмотрения способ был разработан и опробован в Федеральном Центре сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова в г.Санкт-Петербурге.
Исследования проводились на приборе УЗИ «Ving Med System V», можно также применять более современную модель «Vivid 7» фирмы GE.
Для мониторинга применялся аппаратно-программный комплекс «Кардиотехника» фирмы ИНКАРТ (Россия, СПб).
Следующие примеры иллюстрируют применение предлагаемого способа в клинических условиях.
ПРИМЕР 1. Пациент В. пожилого возраста (71 год), наблюдается с диагнозом ишемической болезни сердца и пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Во время УЗИ сердца получены следующие данные: величина левого предсердия 48 мм, фракция выброса левого предсердия 21%, его максимальный объем 75 мл, фракция выброса левого желудочка 49%. При мониторировании ЭКГ суточное количество одиночных предсердных экстрасистол составило 684, парных - 65. Согласно прототипу в течение трех лет у пациента возникнет постоянная форма фибрилляция предсердий, т.к. расчетный дискриминантный коэффициент равен - 17.5, по нашим расчетам также прогнозируется трансформация пароксизмальной фибрилляции предсердий в постоянную форму (SR=6.9). При диспансерном наблюдении через 2,8 года на стандартной ЭКГ и при суточном мониторировании ЭКГ регистрируется постоянная форма фибрилляции предсердий.
ПРИМЕР 2. Пациент Л. среднего возраста (47 лет), с редкими пароксизмами фибрилляции предсердий и невысокой предсердной аритмической активностью. Так, во время мониторирования ЭКГ за сутки зарегистрировано 280 одиночных предсердных экстрасистол и 7 парных предсердных экстрасистол. По данным ультразвукового исследования сердца величина левого предсердия 43 мм, фракция выброса левого предсердия 22%, его максимальный объем 72 мл, фракция выброса левого желудочка 53%. Согласно прототипу, в течение трех лет у пациента возникнет постоянная форма фибрилляции предсердий (дискриминантный коэффициент равен - 15.8).
Однако по нашим расчетам у пациента останется пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (SR=-6.7). При проведении суточного мониторирования ЭКГ через 3,5 года у пациента регистрируется синусовый ритм с редкими пароксизмами фибрилляции предсердий. В данном случае ошибка в прогнозировании по способу прототипа, вероятно, объясняется как низкой специфичностью метода, так и тем, что способ прототипа предложен для применения и тестирован только у лиц пожилого возраста (от 60 до 80 лет).
ПРИМЕР 3. Пациент П., 75 лет. У больного с ишемической болезнью сердца и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий регистрируется высокая предсердная аритмическая активность (суточное количество одиночных предсердных экстрасистол 690, парных предсердных экстрасистол 62). По данным УЗИ сердца величина левого предсердия 38 мм, фракция выброса левого предсердия 29%, его максимальный объем 66 мл, фракция выброса левого желудочка 53%. Согласно прототипу в течение трех лет у пациента останется пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ДК=-11.6), однако по нашим расчетам у пациента возникнет постоянная форма фибрилляции предсердий (SR=4.1). При проведении суточного мониторирования ЭКГ через 2,6 года у пациента регистрируется постоянная форма фибрилляции предсердий. В данном случае ошибка по способу прототипа, возможно, объясняется тем, что способ прототипа учитывает только параметры левого предсердия, в то время как для поддержания фибрилляции предсердий важную роль играет также и наличие высокой предсердной аритмической активности.
Примеры 2 и 3 иллюстрируют расхождение в прогнозировании риска трансформации пароксизмальной фибрилляции предсердий в постоянную форму по методу прототипа и изобретения и показывают преимущество изобретения, что отображено в таблице.
<b>Таблица</b>
<b>Прогноз по прототипу (*)</b>
<b>Прогноз по предлагаемому способу (*)</b>
<b>Совпадение прогноза с наблюдением через 3 года</b>
<b>По прототипу</b>
<b>По предлагаемому способу</b>
<b>Пример 1</b>
<b>Да</b>
<b>Да</b>
<b>Совпал</b>
<b>Совпал</b>
<b>Пример 2</b>
<b>Да</b>
<b>Нет</b>
<b>Нет</b>
<b>Совпал</b>
<b>Пример 3</b>
<b>Нет</b>
<b>Да</b>
<b>Нет</b>
<b>Совпал</b>
<b>Примечание (*)</b>
<b>«да» - прогнозируется трансформация пароксизмальной фибрилляции предсердий в постоянную форму,</b>
<b>«нет» - прогнозируется отсутствие такой трансформации.</b>
Таким образом, предлагаемый для рассмотрения способ позволяет:
- повысить специфичность способа за счет увеличения числа анализируемых параметров и длительности наблюдения, что дает возможность избавить пациента от гипердиагностики и назначения ненужных и, возможно, ухудшающих качество жизни больного дополнительных диагностических процедур и/или необоснованной терапии;
- применить способ для разных возрастных групп за счет расширения возраста больных в исследовании, что позволяет применять его не только у пожилых людей, но и у лиц других возрастных групп.
Т.е. предлагаемый способ позволяет улучшить диагностику риска трансформации пароксизмальной фибрилляции предсердий в ее постоянную форму у больных с ишемической болезнью сердца.
Список использованной литературы
1. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) // Europace (2006) 8, 651-745
2. Teresa S.M. Tsang, Marion E. Bames, Yoko Miyasaka at al. Obesity as a risk factor for the progression of paroxysmal to permanent atrial fibrillation: a longitudinal cohort study of 21 years // Eur Heart J. 2008 September; 29(18): 2227-2233.
3. Takeshi Kato, Takeshi Yamashita, Kouichi Sagara. Progressive Nature of Paroxysmal Atrial Fibrillation Observations From a 14-Year Follow-up Study // Circ J 2004; 68: 568-572.
4. Бурова Н.Н. Синдром слабости синусового узла. // Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. докт. мед. наук. 2004, стр.22.
5. Коркушко О.В., Бодрецкая Л.А. Прогностическое значение неинвазивных показателей в диагностике риска развития суправентрикулярных аритмий у больных пожилого возраста с ИБС // Украïський кардiологiчний журнал, 2009, №1, Матерiали Х Нацiонального конгресу кардiологiв Украïни, стр.156.