СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕПРОНИКАЮЩИХ И ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ РОГОВИЦЫ
METHOD OF TREATING NON-PENETRATING AND PENETRATING WOUNDS OF CORNEA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения непроникающих и проникающих ранений роговицы.
Несмотря на то, что этот вопрос лечения ран роговицы на протяжении многих лет является предметом изучения офтальмохирургов, не один из имеющихся в настоящее время способов не может быть назван идеальным.
Лечение проникающих ранений роговицы начинается с выполнения первичной хирургической обработки, в процессе которой для герметизации краев роговичной раны применяют бесшовные методы (биоклей, контактные линзы), конъюнктивальное покрытие или наложение роговичных швов. (Чутко М.Б., Рышкина Е.С.Применение биоклея для герметизации ран роговицы в клинике // Вестн. офтальмологии. - 1966. - №31. - С.38-41. Ушаков, А.П. Гудаковский, А.Р. Гладких и др. О применении мягких контактных линз при повреждениях и заболеваниях глаз // Военно-мед. журн. - 1992. - №8. - С.54-55).
Однако даже в случае проведения современной микрохирургической обработки проникающего ранения роговицы и восстановления анатомического строения глаза, неизбежен процесс рубцевания в зоне повреждения. В результате этого нередко образуется грубый рубец, деформирующий роговицу и вызывающий посттравматический рубцовый астигматизм, что приводит к снижению остроты зрения из-за образования Рубцовых бельм и посттравматического астигматизма. При этом данный вид астигматизма плохо поддается хирургической и оптической коррекции (Гундорова Р.А., Бойко А.В., Синельникова И.В.Особенности ранений роговицы и хирургической тактики при боевых повреждениях глаз // Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях: Материалы научно-практ. конф. - М., 1993. - С.4-6; Гундорова Р.А., Бойко А.В., Филимонов Р.А., Грицюс Р.А., Синельникова И.В. Кератотомия при посттравматических рубцах роговицы: Методические рекомендации. - М., 1991. - 8 с.).
Заживление проникающих центральных ран роговицы протекает, подчиняясь общим закономерностям репаративной регенерации соединительной ткани, в своем развитии проходя те же стадии. Однако согласно данным литературы (Хорошилова-Маслова И.П., Ковальчук Л.В. и др. Механизм регуляции заживления проникающих ранений роговицы с помощью естественного комплекса цитокинов // Вестн. офтальмологии. - 1995. №4. - С.14-19. Левкоева Э.Ф. К вопросу о роли избыточной регенерации в заживлении ран глаза // Офтальмол. журн. - 1951. - №4. - С.186-190. Левкоева Э.Ф. Раневой процесс в глазу. - М.: Изд-во АМН СССР, 1951. - 152 с.), роговица как бессосудистая, высокоспециализированная разновидность соединительной ткани имеет ряд особенностей при репаративной регенерации: слабая выраженность воспалительной реакции, закрытие раневого канала в первые сутки после травмы эпителиально-фибриновым комплексом, отсутствие грануляционной ткани. Созревание новообразованной ткани идет в направлении от поверхностных слоев, прилегающих к эпителию, вглубь раны, что обусловлено высоким уровнем метаболической активности эпителиальных клеток. В заживлении принимают участие все клеточные элементы роговичной ткани при ведущей роли кератобластов.
Известно использование ферментативных препаратов - гиалуронидазы, фибринолизина, трипсина с целью ускорения рассасывания фибриновых пленок, лизиса продуктов распада при ранах роговицы, что ведет к накоплению в ране полипептидов, являющихся стимуляторами коллагеногенеза. Однако этот эффект медленной стимуляции кератогенеза, которая наблюдается на фоне лечения, снижается со временем, в связи с появлением в ране эпителиальной фасетки - эпителиальной пробки, которая закрывает рану и блокирует поступление лекарственных средств в глубокие слои стромы роговицы.
Из стимуляторов регенерации роговицы в настоящее время активно изучаются факторы, участвующие в адгезионном процессе, обеспечивающие прикрепление, растяжение и миграцию различных типов клеток. Так, использование адгелона позволяет получить более компактное расположение коллагеновых пластин, преобладание волокнистого компонента пролиферата над клеточным, что определяет качество рубцовой ткани (Гундорова Р.А., Хорошилова-Маслова И.П., Ченцова Е.В. и др. Применение адгелона в лечении проникающих ранений роговицы в эксперименте // Вестн. офтальмологии. - 1997. - №2. - С.12-16.). Недостатками данного способа лечения являются: наличие лечебного эффекта только в течение срока применения данного препарата (адгелон).
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения проникающих и непроникающих ран роговицы, заключающийся в хирургической обработке раны с наложением швов (Маслова И.П. Преимущества и недостатки швов как метода хирургической обработки глазной раны: Патолого- и нейрогистологическое исследование // Сб. информационно-методических материалов НИИ глазных болезней.- М., 1955. - Вып.3. - С.74-77.).
Данный способ обладает рядом недостатков: идеально правильно с геометрической точностью наложить швы на сферическую поверхность роговицы представляется практически невозможным, следовательно, в зоне дефекта роговицы образуется либо избыточное, либо недостаточное натяжение ткани. И то, и другое нежелательно, т.к. в первом случае можно прогнозировать появление высоких степеней рубцового астигматизма, а во втором - рана не будет герметично закрыта, что представляет опасность из-за возможности инфицирования. Формирование грубого соединительнотканного рубца может быть связано с крупным дефектом роговицы, в том случае, когда рана занимает большую площадь и имеет не линейную форму, а лоскутную или звездчатую.
Задачей изобретения является разработка комплексного способа лечения непроникающих и проникающих ран роговицы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является восстановление архитектоники, прочности, прозрачности роговицы и, как следствие, профилактика рубцового астигматизма и отсутствие повреждения внутренних оболочек глаза.
Технический результат достигается за счет проведения дополнительного локального кросслинкинга роговичного коллагена зоны ушитой раны роговицы в разработанном режиме в ближайший послеоперационный период после наложения швов.
2
2
Как известно, процедура кросслинкинга роговичного коллагена - это процесс сшивания коллагена на различном уровне его организации: появление дополнительных сшивок в тропоколлагене, формирующем первичную структуру этого белка, образование дополнительных сшивок между первичными структурами коллагена и формирование новых мостиков между микрофибриллами коллагена. Эффект при кросслинкинге в виде антимикробного действия (обусловленный действием УФ-излучения в сочетании с рибофлавином) наблюдается уже в 1 сутки, после процедуры. Основной эффект в виде активации клеточного обновления стромы роговицы нарастает в течение первых 4 мес - 6 мес и действует минимум 1 год. Для проведения процедуры кросслинкинга используют фотомидиатор, например, закапывают готовый препарат «Декстралинк», объемом 0,5 мл, состоящий из 20% декстрана, 0,1% рибофлавина и изотонического раствора и облучают УФ с параметрами: длина волны 365 нм, плотность мощности излучения на поверхности роговицы - 3 мВт/см (5,4 Дж/см), время воздействия 30 минут. Ультрафиолет и рибофлавин также обладают антибактериальным и противоотечным действием (Ruane PH, Edrich R, Gampp D, et al. Photochemical inactivation of selected viruses and bacteria in platelet concentrates using riboflavin and light. Transfusion. 2004; 44:877-885).
Основным объектом применения кросслинкинга роговичного коллагена является кератоконус. Кроме того, кросслинкинг успешно используется для профилактики прогрессирования вторичного кератоконуса (ятрогенной кератоэктазии после ЛАСИКа) ([Moller-Pedersen T. Keratocyte reflectivity and corneal haze. Exp Eye Res. 2004;78:553-560; Ivarsen A, Laurberg T, Moller-Pedersen T. Characterisation of corneal fibrotic wound repair at the LASIK flap margin. Br J Ophthalmol. 2003; 87:1272-1278), а также при пеллюцидной маргинальной дистрофии, кератомаляции различного генеза, а также в лечении буллезной кератопатии с болевым синдромом (Wilson SE. Keratocyte apoptosis in refractive surgery. CLAO J. 1998; 24:181-185. Mitooka K, Ramirez M, Maguire LJ, et al. Keratocyte density of central human cornea after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2002; 133:307-314). Имеются обнадеживающие данные относительно использования кросслинкинга в лечении кератитов и язв роговицы (Gokhale, Nikhil S Corneal Endothelial Damage After Collagen Cross-Linking Treatment Cornea. 30(12):1495-1498, December 2011).
Рана роговицы это всегда локальное поражение, имеющее ряд характеристик (форму, протяженность). Поэтому известные методики проведения процедуры кросслинкинга роговичного коллагена, при помощи контактной линзы не безопасны при проникающих ранениях с нарушением целостности глазного яблока, так как возможна гиперфильтрация из раны во время проведения процедуры, что может привести к гипотонии в течение всей процедуры, а, следовательно, будет отрицательно воздействовать на такие структуры глазного яблока, как хориоидея и сетчатка. Стандартные параметры процедуры кросслинкинга, применяемые для лечения кератоконуса могут оказать токсический эффект на эндотелий роговицы и глублежащие среды глаза при ранениях роговицы.
2
Предлагаемый способ проведения кросслинкинга при лечении проникающих и непроникающих ранений роговицы основывается на необходимости снижения мощности воздействия, уменьшения экспозиции и сокращения площади воздействия УФ-облучения. Для этого предлагается использовать контактную линзу со сквозной прорезью, соответствующей форме и протяженности раны роговицы. При этом удалось снизить плотность мощности излучения на поверхности роговицы до 2,5 мВт/см, а экспозицию до 15-20 минут. Согласно нашим гистологическим исследованиям, оптимальный срок проведения процедуры связан с достижением адаптации краев раны после наложения швов, что является обязательным условием для безопасного проведения процедуры кросслинкинга. Это имеет в ближайший послеоперационный период. Наличие щелевидного дефекта может привести к токсическому действию УФ на эндотелий роговицы, именно поэтому мы накладываем первым этапом швы, а вторым - выполняем кросслинкинг.
Наложение на роговицу и зону лимба (после обычной первичной обработки и ушивания раны) мягкой (гидрогелевой или силикон-гидрогелевой) контактной линзы со сквозной прорезью, соответствующей форме и протяженности раны обеспечивает менее инвазивное, более адресное воздействие при проведении кросслинкинга. Иначе говоря, имеет место только локальное облучение. Такая линза защищает окружающие и глублежащие ткани глаза от УФ-излучения, а лечебный эффект затрагивает только область раны. Уменьшение экспозиции воздействия и плотности мощности излучения дает возможность снизить потенциальный токсический эффект от кросслинкинга на глублежащие структуры глаза.
Из уровня техники известны варианты достижения локального облучения для лечения гиперметропии, вследствие рефракционной ошибки или развития кератоэктазии, в виде диафрагмы, выполненной по типу маски, с чередующимися прозрачными и непрозрачными участками, имеющими форму концентрических кругов, решетки, дуг, клеток, параллельных линий или иных геометрических фигур (RU, 2361077, 10.06.2010). Однако в данном способе кросслинкинг осуществляется в отношении роговицы с ненарушенной целостностью, а в процессе проведения процедуры производят изменение кривизны роговицы путем компрессии контактной линзы, наложенной с помощью вакуумного кольца, так как способ преследует рефракционные цели. Кроме того, используемые диафрагмы, установленные на облучатель, не подходят для проведения кросслинкинга при травмах роговицы с повреждением ее целостности, так как для снижения токсического эффекта УФ-излучения на эндотелий, необходим пучок УФ-лучей точно направленный на область ушитой раны.
2
Способ осуществляется следующим образом: на рану роговицы накладывают швы, как это принято. На место повреждения роговицы в ближайшем послеоперационном периоде накладывают стандартную мягкую контактную линзу (МКЛ) из полимера, поглощающего и отражающего УФ-излучение. Наносят на линзу маркером проекцию раны с учетом ее длины и формы, делают сквозную прорезь ножницами по разметке, вновь накладывают линзу на роговицу и проводят однократный кросслинкинг, для чего закапывают применяемый при кросслинкинге готовый препарат «Декстралинк», объемом 0,5 мл, состоящий из 20% декстрана, 0,1% рибофлавина и изотонического раствора и облучают УФ с параметрами: длина волны 365 нм, плотность мощности излучения на поверхности роговицы - 2,5 мВт/см, время воздействия 15-20 минут.
Клинический пример №1: Пациент X., 32 лет. Поступил с роговичным ранением (форма раны - линейная, локализация - паралимбальная, длина = 6 мм), травматической колобомой и инородным металлическим телом ОД (правого глаза), после ПХО (первичной хирургической обработки) в результате которой было удалено инородное тело, на края роговичной раны наложили 2 узловых шва. На 3 сутки область раны была подвергнута процедуре кросслинкинга. По данным ОСТ (оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза) в области раны роговицы наблюдается полное смыкание - адаптация краев раны. Биомикроскопия переднего отрезка: глаз спокоен, отделяемого нет. Острота зрения без коррекции в течение всего срока наблюдения (3 мес.) была равна 1,0. Осложнение вследствие проведения процедуры не наблюдалось. Астигматизм в приделах физиологического был равен - 0,25Д, что не влияло на остроту зрения. Глублежащие структуры/среды глаза в течение всего срока наблюдения оставались интактными.
Клинический пример №2: Пациент А., 25 лет. Поступил с роговичным ранением и ОД (правого глаза), после ПХО (первичной хирургической обработки) в результате которой было удалено инородное тело, на края роговичной раны наложили 3 узловых шва. На 3 сутки область раны была подвергнута процедуре кросслинкинга. По данным ОСТ (оптической когерентной томографии переднего отрезка) в области раны роговицы наблюдается полное смыкание - адаптация краев раны. Биомикроскопия переднего отрезка: глаз спокоен, отделяемого нет.
Острота зрения без коррекции в течение всего срока наблюдения (2 мес) была равна 0,9. Астигматизм в пределах физиологического - не более 0,5 Д (по данным авторефрактометрии). Симптомы повреждения внутренних оболочек глаза отсутствовали.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает восстановление архитектоники, прочности, прозрачности роговицы и, как следствие, обеспечивает профилактику рубцового астигматизма и отсутствие повреждения внутренних оболочек глаза.