Способ трансюгулярной тромбэктомии из илиокавального и бедренного сегментов со стентированием
METHOD FOR TRANSJUGULAR THROMBECTOMY FROM ILIOCAVAL AND FEMORAL SEGMENTS WITH STENTING

Изобретение относится к области медицины, а именно, к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения острых, подострых и флотирующих тромбозов в илиокавальном и бедренном сегменте.
Известно, что острые тромбозы глубоких вен являются распространенными заболеваниями, и встречаются у 10-20% населения. Крайне опасная для жизни ситуация возникает при флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая в 6,2% случаев приводит к летальному исходу [1].
Различные методики открытой, и полуоткрытой, тромбэктомии известны достаточно давно, но все они имеют существенные недостатки, и не способны на 100% устранить риск тромбоэмболии во время оперативного лечения.
Традиционный способ хирургического удаления сгустков крови заключается в выделении и обнажении пораженного сосуда, и выполнении разреза его стенки. С помощью баллонного катетера, введенного через разрез стенки в сосуд, захватывают тромб, и извлекают его наружу [2]. При распространении тромба на крупные сосуды, располагающиеся в брюшной полости, требуется проведение наркоза, лапаротомии, травматичного выделения пораженного сосуда. Применение этого способа у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, или ранее перенесших вмешательства на органах брюшной полости, практически невозможно, так как этой операцией наносится достаточно большая травма органам брюшной полости и собственно сосуду. Недостатком является и необходимость общего наркоза.
Известен способ пликации нижней полой вены [3], достоинством которого является профилактика тромбоэмболии легочной артерии, но недостатков у этого способа гораздо больше, и они очень существенные: общий наркоз, лапаротомия (травматичность), травматизация внутренних органов и стенки сосуда. Кроме того, при этом вмешательстве высок риск тромбоза нижней полой вены, с развитием синдрома нижней полой вены, тяжелой хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, и органов малого таза.
Известен способ тромбэктомии катетером Фогарти [2] из подвздошного сегмента, с возможностью восстановления магистрального кровотока в пораженном сегменте. Но в этом способе высок риск интраоперационной тромбоэмболии легочной артерии из-за отсутствия контроля при проведении катетера через тромбомассы, отрицательным является и отсутствие контроля при удалении тромба.
Известен способ хирургического лечения больных тромбозами «Трансюгулярная антеградная венозная тромбэктомия из илиокавального и бедренного сегментов с использованием устройства для удаления сгустков крови и инородных тел из сосудов полых органов - тромбоэкстрактора (ТРЭКС)» [4], который взят нами за прототип. В этом способе в мешке ловушке ТРЭКС создают дополнительное отверстие, в которое, при закрытой петле и сложенной ловушке, вводят проводниковый катетер. Под местной анестезией выполняют минидоступ к внутренней яремной вене и ее венотомию, под контролем рентгена вводят в сосуд ангиографический проводник, и проводят его через верхнюю полую вену, правое предсердие в нижнюю полую вену. ТРЭКС, с установленным в нем проводниковым катетером, проводят в нижнюю полую вену по ангиографическому проводнику. Вводят контрастное вещество, открывают конусообразную ловушку-мешок, полностью перекрывающую просвет сосуда. Проводниковый катетер вводят в пораженный сегмент, и проводят по нему катетер Фогарти к основанию тромба. Выполняют тромбэктомию из илиокавального, и бедренного, сегмента, катетер Фогарти извлекают. Через проводниковый катетер контрастируют бедренные, подвздошные и нижнюю полую вены. При отсутствии остаточных явлений тромбоза устройство ТРЭКС складывают и извлекают через внутреннюю яремную вену. Данный способ имеет свои недостатки: у пациентов с хроническими поражениями илиокавального сегмента, с синдромом Мея-Тернера, у больных с постлучевым склерозом мягких тканей, даже при удачной тромбэктомии из илиокавального сегмента, остаются стенотические поражения в этом сегменте. Таким образом, у данной группы больных возрастает вероятность повторного тромбоза, увеличиваются риски прогрессирования посттромбофлебетической болезни, развивается тазовое венозное полнокровие, как у мужчин, так и у женщин.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в снижении вероятности развития посттромбофлебетической болезни, и интенсивности появления ее симптомов, устранении риска развития тазового полнокровия, с полным устранением синдрома Мея-Тернера.
Сущность способа трансюгулярной тромбэктомии из илиокавального и бедренного сегментов со стентированием включает миниразрез сосуда, введение в сосуд проводника, проведение устройства для удаления тромбов и сгустков крови из нижней полой вены - тромбоэкстрактора (ТРЭКС), при закрытой петле и сложенной ловушке, с дополнительным отверстием в ловушке-мешке для введения проводникового катетера, и удаление тромба у его основания через открытую ловушку-мешок. Под местной анестезией послойно выделяют внутреннюю яремную вену. Пережимают внутреннюю яремную вену, выполняют ее поперечную венотомию. Под контролем рентгена, в нижнюю полую вену проводят диагностический проводник, по которому вводят ТРЭКС, совместно с проводниковым катетером, с последующим его позиционированием, и раскрытием ниже отхождения почечных вен на весь просвет нижней полой вены. Выполняют контрольную флебографию через проводниковый катетер, определяют расположение верхушки тромба. Тромбэктомию из нижней полой, общей подвздошной, наружной и внутренней подвздошных вен, общей бедренной, поверхностной бедренной, и глубокой бедренной вены выполняют катетером Фогарти, введенным за пределы тромбов дистально, по проводниковому катетеру. При выявлении стеноза в нижней полой вене, общей подвздошной и наружной подвздошной венах, устройство ТРЭКС складывают, и извлекают с тромботическими массами через внутреннюю яремную вену, промывают, и по проводнику позиционируют в нижней полой вене. По проводниковому катетеру заводят проводник, выполняют флебографию илеокавального сегмента, проводниковый катетер удаляют. По проводнику в стенозированный сегмент позиционируют, и раздувают, баллонный катетер, выполняют преддилатацию. Меняют баллонный катетер на стент. Стент позиционируют и раскрывают в проекции стенозированного сегмента, систему доставки стента меняют на баллонный катетер, и выполняют постдилатацию. Балонный катетер извлекают, и по проводнику заводят проводниковый катетер, выполняют контрольную флебографию илиокавального сегмента. При проходимости, и отсутствии признаков остаточного стеноза и диссекции, устройство ТРЭКС складывают и извлекают вместе с проводниковым катетером и проводником. Ушивают венотомию внутренней яремной вены, гемостаз, дренирование раны, послойное ушивание раны.
В предложенном способе применение местной анестезии обеспечивает не только выделение внутренней яремной вены и ее венотомию, но и выполнение всего оперативного вмешательства.
Венотомия внутренней яремной вены позволяет ввести через нее проводник, провести его в нижнюю полую вену, ввести по нему ТРЭКС, баллонный катетер и стент.
Тромбэктомию с применением катетера Фогарти выполняют с целью удаления тромбов из пораженного сегмента.
Проведение диагностического проводника под контролем рентгена в нижнюю полую вену, введение по нему устройства для удаления тромбов, и сгустков крови, из нижней полой вены - тромбоэкстрактора (ТРЭКС), совместно с проводниковым катетером, с последующим его позиционированием и раскрытием ниже отхождения почечных вен на весь просвет нижней полой вены, обеспечивает минимальную травматизацию сосудов и мягких тканей при выполнении оперативного вмешательства, и устранение рисков интраоперационной тромбоэмболии легочной артерии, позволяет безопасно выполнить тромбэктомию при флотирующих, свободно лежащих, и окклюзирующих тромбах в илиокавальном и бедренном сегментах.
Выполнение тромбэктомии из нижней полой, общей подвздошной, наружной, и внутренней, подвздошной вены, общей бедренной, поверхностной бедренной, и глубокой бедренной вены катетером Фогарти, введенным по проводниковому катетеру за пределы тромбов дистально, позволяет удалить их из пораженных сегментов.
Флебография илеокавального сегмента, с помощью проводника, заведенного по проводникового катетеру, позволяет определить расположение тромба и его верхушку.
Преддилатацию баллонным катетером в стенозированном сегменте выполняют в целью подготовки этого сегмента к стентированию.
Постдилатацию баллонным катетером выполняют в целью полного расправления стента в стенозированном сегменте.
Стентирование в илиокавальном сегменте позволяет устранить стеноз в данном сегменте.
Способ поясняют рентгеновские снимки, иллюстрирующие клинический пример, на которых использованы следующие обозначения: 1 - венотомия внутренней яремной вены; 2 - общая подвздошная вена; 3 - баллонный катетер; 4 - тромб; 5 - проводниковый катетер; 6 - стент; 7 - ТРЭКС; 8 - катетер Фогарти;
На Фиг. 1 приведен интраоперационный снимок венотомии внутренней яремной вены;
На Фиг. 2 - флебография подвздошного сегмента, по данным которой выявлена окклюзия общей подвздошной и наружной подвздошной вен;
На Фиг. 3 - тромбэктомия катетером Фогарти из подвздошно-бедренного сегмента.
На Фиг. 4 - контрольная флебография, по данным которой выявлен гемодинамически значимый стеноз общей подвздошной вены.
На Фиг. 5 - преддилатация баллонным катетером в проекции стеноза ОПдВ
На Фиг. 6 - контрольная флебография после установки стента в ОПдВ, по данным которой стент проходим, признаков диссекции нет.
Способ осуществляют следующим образом.
В мешке ловушке ТРЭКС создают дополнительное отверстие, в которое вводят проводниковый катетер при закрытой петле и сложенной ловушке. Под местной анестезией, послойно выделяют внутреннюю яремную вену. После пережатия внутренней яремной вены выполняют поперечную венотомию. Под контролем рентгена, в нижнюю полую вену проводят диагностический проводник, по которому вводят устройство для удаления тромбов и сгустков крови из нижней полой вены - тромбоэкстрактор (ТРЭКС), совместно с проводниковым катетером, с последующим его позиционированием, и раскрытием ниже отхождения почечных вен на весь просвет нижней полой вены. Выполняют контрольную флебографию через проводниковый катетер, определяют расположение верхушки тромба. Тромбэктомию из нижней полой, общей подвздошной, наружной и внутренней подвздошных вен, общей бедренной, поверхностной бедренной, и глубокой бедренной вены выполняют катетером Фогарти, введенным за пределы тромбов дистально, по проводниковому катетеру. При выявлении стеноза в нижней полой вене, общей подвздошной и наружной подвздошной венах, устройство ТРЭКС складывают, и извлекают с тромботическими массами через внутреннюю яремную вену. Устройство ТРЭКС промывают, и по проводнику позиционируют в нижней полой вене. По проводниковому катетеру заводят проводник, выполняют флебографию илеокавального сегмента, проводниковый катетер удаляют. По проводнику в стенозированный сегмент позиционируют, и раздувают, баллонный катетер, выполняют преддилатацию. Меняют баллонный катетер на стент. Стент позиционируют и раскрывают в проекции стенозированного сегмента, систему доставки стента меняют на баллонный катетер, выполняют постдилатацию. Балонный катетер извлекают, и по проводнику заводят проводниковый катетер, выполняют контрольную флебографию илиокавального сегмента. При проходимости, и отсутствии признаков остаточного стеноза и диссекции, устройство ТРЭКС складывают, и извлекают вместе с проводниковым катетером и проводником. Ушивают венотомию внутренней яремной вены, гемостаз, дренирование раны, послойное ушивание раны.
Клинический пример
Пациент М., 36 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии ГКБ №7 г. Казани 25.03.2021 г. в экстренном порядке, с жалобами на боли и отек правой нижней конечности. Диагноз при поступлении: Острый илиофеморальный флеботромбоз правой нижней конечности. По жизненным показаниям выполнена операция: трансюгулярная тромбэктомия из илиокавального и бедренного сегментов со стентированием.
В мешке ловушке ТРЭКС создали дополнительное отверстие, в которое ввели проводниковый катетер при закрытой петле и сложенной ловушке. Под местной анестезией, послойно выделили внутреннюю яремную вену. Пережали внутреннюю яремную вену, выполнили поперечную венотомию. Под контролем рентгена в нижнюю полую вену ввели диагностический проводник, по которому провели устройство для удаления тромбов и сгустков крови из нижней полой вены - тромбоэкстрактор (ТРЭКС), совместно с проводниковым катетером, который позиционировали, и раскрыли, на весь просвет нижней полой вены ниже отхождения почечных вен. Для определения расположения верхушки тромба выполнили контрольную флебографию через проводниковый катетер. Тромбэктомию катетором Фогарти, введенным дистально за пределы тромбов по проводниковому катетеру, выполнили из нижней полой, общей подвздошной, наружной и внутренней подвздошных вен, общей бедренной и глубокой бедренной вен. На контрольной флебографии выявлен гемодинамически значимый стеноз общей подвздошной вены справа, устройство ТРЭКС сложили и извлекли с тромботическим массами через внутреннюю яремную вену. ТРЭКС промыли, и по диагностическому проводнику позиционировали в нижней полой вене, ниже отхождения почечных вен. По проводниковому катетеру заведен диагностический проводник, выполнена флебография илеокавального сегмента, проводниковый катетер удален. По диагностическому проводнику в стенозированный сегмент позиционировали, и раздули, баллонный катетер, выполнили преддилатацию. Баллонный катетер заменили на стент. Стент позиционировали, и раскрыли, в общей подвздошной вене, выполнили постдилатация баллонным катетером. По проводниковому катетеру выполнили контрольную флебографию илиокавального сегмента: стент проходим, признаков остаточного стеноза и диссекции не выявлено. Устройство ТРЭКС сложили, и извлекли вместе с проводниковым катетером и диагностическим проводником. Венотомию внутренней яремной вены ушили синтетической нитью пролен 6/0, гемостаз, дренирование раны, послойное ушивание раны.
В послеоперационном периоде пациенту проводили следующее лечение: антибиотикотерапия (цефтриаксон 1,0×2 раза в/в, струйно), антикоагулянтная терапия (фраксипарин 0,8 мг×2 раза в день п\к), инфузионная терапия. 05.04.2021 г. Пациенту выполнена контрольная рентген-компьютерная томография органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с контрастированием, по данным которого нижняя полая, общие подвздошные и наружные подвздошные вены, стент в общей подвздошной вене, справа, проходимы. По данным контрольного УЗДГ вен нижних конечностей от 29.03.2021 и 05.04.2021 г. общая подвздошная, наружная подвздошная и общая бедренная вены окрашиваются полностью, стент в общей подвздошной вене, справа, проходим. 05.04.2021 г. пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.
Источники информации
1. Флебология: Руководство для врачей. B.C. Савельев. - М.: Медицина, 2001, стр. 175, 208.
2. Ю.В. Белов Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники 2-е издание, испр. и доп. - ООО «Медицинское информационное агентство», 2011 г. Стр. 441.
3. Флебология: Руководство для врачей / Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001 - 235 стр.
4. Патент РФ №2716510 А61В 17/22, 2020 г.
5. https://volynka.ru/Operations/Details/228