Опыт использования усиленной наружной контрпульсации на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации пациентов с рефрактерной стенокардией

Опыт использования усиленной наружной контрпульсации на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации пациентов с рефрактерной стенокардией

О.А.Долгих1, А.Н.Волков1, С.В.Романчук'-2, Е.А.Шутемован'-2

'ОБУЗ Кардиологический диспансер. 153012, Россия, Иваново, Шереметевский пр., д. 22; 2ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России. '53000, Россия, Иваново, Шереметевский пр., д. 8

Цель. Оценить эффективность и безопасность применения метода усиленной наружной контрпульсации (УНКП) у пациентов с рефрактерной стенокардией напряжения III и IV функционального класса (ФК) на диспансерно-поликлини-ческом этапе реабилитации в условиях реальной клинической практики.

Материал и методы. УНКП проведена 87 лицам с рефрактерной стенокардией напряжения III—IV ФК в рамках поликлинического этапа реабилитации в отделении профилактики и реабилитации ОБУЗ Кардиологический диспансер. УНКП проводилась по стандартной методике. Каждый больной получил 35 часовых процедур. Всем пациентам до включения в исследование и по его окончании проводились физикальное обследование, нагрузочное тестирование, эхокардиогра-фия, определение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), исследование скорости клубоч-ковой фильтрации (СКФ).

Результаты. При сравнении данных, полученных до и после проведения курса УНКП, установлены достоверное улучшение функционального статуса больных, уменьшение ФК стенокардии, снижение потребности в нитратах, увеличение переносимости физической нагрузки, уменьшение концентрации вчСРБ, увеличение СКФ.

Заключение. Опыт применения метода УКНП в реабилитации лиц с рефрактерной стенокардией напряжения III и IV ФК свидетельствует о его высокой эффективности и безопасности.

Ключевые слова: усиленная наружная контрпульсация, рефрактерная стенокардия. eshutemova@yandex.ru

Heshutemova@yandex.ru

Для цитирования: Долгих ОА., Волков А.Н., Романчук С.В., Шутемова ЕА. Опыт использования усиленной наружной контрпульсации на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации пациентов с рефрактерной стенокардией. Кар-диоСоматика. 2015; 6 (2):

Experience of enhanced external counterpulsation application on dispensary-polyclinic stage rehabilitation of patients with refractory angina

O.A.Dolgikh1, A.N.Volkov1, S.V.Romanchuk'2, E.A.ShutemovaH'2

'Cardiology Dispensary. 153012, Russian Federation, Ivanovo, Sheremetevskii pr., d. 22;

2Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation. ' 53000, Russian Federation, Ivanovo, Sheremetevskii pr., d. 8

The aim is to assess the efficacy and safety of enhanced external counterpulsation (EECP) application in patients with refractory class (RC) III-IV angina during the dispensary-polyclinic stage rehabilitation in real clinical practice.

Materials and methods. EECP was held in 87 patients with RC III-IV effort angina as part of polyclinic stage of rehabilitation in the Department of prevention and rehabilitation Cardiology Dispensary. EECP was held using standard technique. Each patient received procedures prolonging for 35 hours. All patients underwent physical examination, stress testing, echocardiography, and the determination of highly-sensitive C-reactive protein (CRP) concentration and the speed of glomerular filtrate (SGF) rate was studied, before the inclusion in the study and after its ending.

Results. On comparing the data received before and after the course of EECP we found the statistically significant improvement of patients' functional status, the reduction in RC of angina, the reduction of the need for nitrate, the increase of the effort tolerance, the reduction of CRP concentration and increase of the SGF rate.

Conclusion. The experience of EECP application in rehabilitation of patients with RC III-IV effort angina shows the high efficacy and safety.

Key words: enhanced external counterpulsation, refractory angina. Heshutemova@yandex.ru

For citation: Dolgikh O.A., Volkov A.N., Romanchuk S.V., Shutemova EA. Experience of enhanced external counterpulsation application on dispensary-polyclinic stage rehabilitation of patients with refractory angina. Cardiosomatics. 2015; 6 (2):

Организация эффективной реабилитационной помощи лицам с ишемической болезнью сердца (ИБС) является одним из приоритет-

ных направлений развития здравоохранения Российской Федерации [1]. В 2013 г. вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения РФ №1705н «О

порядке организации медицинской реабилитации», предусматривающий этапность оказания данного вида медицинской помощи, в том числе и в амбулаторных условиях.

Одним из современных способов реабилитации пациентов с ИБС, в частности рефрактерной стенокардии, становится усиленная наружная контрпульсация (УНКП) - один из методов вспомогательного кровообращения, заключающийся в частичном замещении недостающей нагнетательной функции сердца с помощью механических устройств. На данный момент накоплен исследовательский опыт по применению УНКП у разных контингентов лиц с сердечнососудистой патологией [2-5]. Антиишемический эффект УНКП при ИБС подтвержден в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании и регистрах больных [6-8].

В настоящее время приказом Минздравсоцразви-тия РФ №288 от 20.04.2007 г. наружная контрпульсация включена в стандарты медицинской помощи пациентам со стабильной стенокардией. Однако опыт использования этой методики в практической медицине минимальный, в том числе и у больных особых категорий - например, лиц с возобновлением и про-грессированием клинических проявлений болезни в разные сроки после проведения эндоваскулярных и хирургических вмешательств.

Механизм действия УНКП многогранен. Методика позволяет повысить перфузионное давление в коронарных артериях во время диастолы и снизить сопротивление сердечному выбросу во время систолы. Это обусловлено тем, что компрессия сосудов нижних конечностей во время диастолы увеличивает венозный возврат, а быстрая декомпрессия в начале систолы понижает сосудистое сопротивление, что в свою очередь приводит к увеличению сердечного выброса, улучшает систолическую и диастолическую функцию миокарда левого желудочка (ЛЖ) сердца и увеличивает скорость коронарного кровотока [8]. Доказано, что при применении УНКП улучшается эндотелиальная функция, нормализуется вазомоторный тонус, уменьшаются нейрогуморальная активация, концентрация С-реактивного белка (СРБ) [9]. Имеются данные о том, что УНКП стимулирует ангиогенез и развитие коллатеральной сети в поврежденном миокарде [10].

Цель данного исследования - оценить эффективность и безопасность использования метода УНКП у пациентов с рефрактерной стенокардией напряжения III и IV функционального класса (ФК) на диспан-серно-поликлиническом этапе реабилитации в условиях реальной клинической практики.

Материал и методы

Проанализирован опыт применения метода УНКП в рамках диспансерно-поликлинического этапа реабилитации лиц с рефрактерной стенокардией напряжения в условиях реальной клинической практики. Кабинет УНКП организован в ОБУЗ Кардиологический диспансер в составе отделения профилактики и реабилитации в 2012 г. УНКП назначалась пациентам, в отношении которых были исчерпаны имеющиеся возможности медикаментозной терапии, и им было отказано в проведении эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации миокарда из-за технических сложностей, высокого риска осложнений или отказа больного от хирургического вмешательства. Часть лиц, проходивших реабилитацию с использованием УНКП, были прооперированы ранее без достижения ожидаемого клинического эффекта.

УКНП не назначалась пациентам, имеющим общепринятые противопоказания к проведению процедуры: острый коронарный синдром в течение предшествующих 6 нед; недавно проведенное (не менее 2 нед) инвазивное вмешательство; фибрилляция предсердий; декомпенсированная застойная хроническая сердечная недостаточность; недостаточность аортального и/или трикуспидального клапана 1-4-й степени; тромбофлебит и/или флебит нижних конечностей; неконтролируемая артериальная гипертония (артериальное давление - АД более 180/110 мм рт. ст.); коагулопатия, высокая легочная гипертен-зия (>60 мм рт. ст.); аневризма аорты.

За 2 года работы кабинета процедуру УНКП прошли 87 больных (50 мужчин, 37 женщин). Средний возраст пациентов составил 64±8 лет.

На момент включения в исследование все участники получали оптимальную или максимально переносимую медикаментозную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями Российского кардиологического общества. Больные (100%) принимали статины, 95% - ацетилсалициловую кислоту, 12% - клопидогрел, 93% - b-адреноблокаторы, 9% - иваб-радин, 77% - пролонгированные нитраты, 11% - ра-нолазин, 3% - никорандил, 74% - антагонисты кальция (амлодипин), 68% - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, 8% - триметазидин.

Все пациенты прошли полный курс лечебной УНКП, включающий 35 процедур продолжительностью по 60 мин. Процедуры выполнялись в амбулаторном режиме. УНКП проводили по стандартной методике на аппарате, являющемся компьютеризированной системой с обратной биологической связью «VAMED Premium ECP MC3». Перед началом процедуры на ноги больного накладываются манжеты (на икры, нижнюю и верхнюю треть бедер с захватом ягодиц) и электроды электрокардиограммы (ЭКГ). Работа аппарата УНКП синхронизируется с сердечным ритмом. В манжеты во время диастолы с высокой скоростью снизу вверх нагнетается воздух с давлением от 180 до 300 мм рт. ст. Непосредственно перед систолой манжеты одновременно сдуваются.

Для оценки эффективности и безопасности УНКП до проведения курса и после его завершения всем пациентам проводили комплексное клинико-инстру-ментальное обследование, включающее сбор анамнеза, оценку тяжести стенокардии, осмотр больного, измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня АД, регистрацию ЭКГ, оценку толерантности к физической нагрузке, эхокардиографию. Оценка тяжести стенокардии проводилась с помощью стандартного дневника, который пациенты заполняли самостоятельно в течение каждой недели лечения, фиксируя приступы стенокардии и прием нитратов короткого действия. Для оценки толерантности к физической нагрузке 35 больным выполнялся нагрузочный тредмил-тест по стандартному протоколу. Всем участникам до начала УНКП и по окончании проводили эхокардиографию. Фракцию выброса ЛЖ рассчитывали по методу Simpson. Всем пациентам проводился забор крови для определения уровней высокочувствительного СРБ (вчСРБ) и креатинина. Показатель креатинина применялся для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с помощью формулы MDRD.

Статистический анализ результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Для описания показателей, представленных в виде

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Характеристика Число больных

абс. %

Пол (мужчины/женщины) 50/37 57/43

ФК стенокардии:

- III ФК 83 95

- IV ФК 4 5

Поражение коронарного русла:

- двухсосудистое 14 16

- трехсосудистое 47 54

- однососудистое 20 23

Постинфарктный кардиосклероз 51 59

Предшествующая реваскуляризация миокарда 76 87

Стентирование коронарных артерий 61 70

Шунтирование коронарных артерий 15 17

Гипертоническая болезнь 80 92

Сахарный диабет типа 2 15 17

Ожирение 14 16

Перенесенный инсульт 5 6

Таблица 2. Динамика количества приступов стенокардии, принимаемых доз нитратов короткого действия и ФК стенокардии

Число больных, %

Исходно После УНКП

Количество приступов:

- нет 0 15

- несколько раз в сутки 14 8

- ежедневно 86 67

Использование нитроглицерина:

- несколько раз в сутки 8 5

- ежедневно 92 78

- не применяют 0 17

ФК стенокардии:

IV ФК 5 2

III ФК 95 70

II ФК - 15

Без изменений 13

альтернативных переменных, приведены количество наблюдений и доля пациентов (в процентах) от общего числа обследованных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали среднее значение и его стандартное отклонение (М±а). Для оценки достоверности различий показателей в динамике применяли од-новыборочный t-критерий. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

У 83 больных была стенокардия напряжения III ФК, у 4 - IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз имелся у 51 пациента, эпизоды нестабильной стенокардии в анамнезе отмечались у 34. Практически всем (81 человек) проводилась коронароангиография. У 47 лиц по результатам коронароангиографии имелось трех-сосудистое, у 14 - двухсосудистое и у 20 - однососу-дистое поражение коронарных артерий. Пациенты (76 человек) подвергались хирургической реваскуля-ризации миокарда: 15 проводилось шунтирование коронарных артерий, 61 подвергался стентирова-нию коронарных артерий. У многих участников отмечались факторы риска; 52 имели анамнез курения. Курили на момент включения в исследование 4 больных. У всех пациентов была дислипидемия. У 80 имелась стабильная артериальная гипертония. Пятеро перенесли острое нарушение мозгового кровообращения. Повышенный индекс массы тела имели 26 человек. Ожирением страдали 14. Больные (15 человек) страдали сахарным диабетом типа 2.

Все 87 пациентов прошли полный курс УНКП. Во всех случаях терапия хорошо ими переносилась. Не было отмечено осложнений или побочных реакций.

При оценке антиишемической эффективности УНКП оказалось, что количество приступов стенокардии после завершения процедур в среднем по группе больных уменьшилось с 9,4±3,1 до 3,8±1,4 в неделю (p<0,01), потребность в сублингвальном приеме короткодействующих препаратов нитроглицерина снизилась с 7,3±3,7 до 2,1±1,2 в неделю (Р<0,05).

Динамика количества приступов стенокардии, принимаемых доз нитратов короткого действия и ФК стенокардии в результате проведения УНКП представлена в табл. 2.

После УНКП у 18% больных уменьшился ФК стенокардии на 1 полный класс. У 15% на момент окончания курса терапии не отмечалось приступов стенокардии при обычных физических нагрузках.

В то же время 11 пациентов (13%) «не ответили» на лечение. У них достоверно не уменьшилось количество приступов стенокардии, не снизилась потребность в короткодействующих нитратах, не изменился ФК стенокардии напряжения.

Проведение УНКП не повлияло на ЧСС. До начала терапии ЧСС в среднем по группе составляло 60±2 уд/мин, после - 59±3 уд/мин (р>0,05).

Не отмечалось достоверного изменения уровня систолического АД. До начала процедур УНКП систолическое АД составляло в среднем по группе 131 ±7мм рт. ст., после окончания - 129±9 мм рт. ст. (р>0,05). В то же время уровень диастолического АД после проведения УНКП достоверно уменьшился в среднем на 6 мм рт. ст. До начала УНКП уровень диастолического АД составлял 84±4мм рт. ст., после ее окончания -78±3 мм рт. ст. (р<0,01).

При оценке влияния курса УНКП на толерантность к физической нагрузке при помощи тредмил-теста у 67% пациентов обнаружено увеличение пороговой мощности, а у 84% - продолжительности выполнения нагрузки. До начала УНКП у 77% больных регистрировалась депрессия сегмента БТ более 1 мм. После окончания терапии число больных с депрессией сегмента БТ более 1 мм достоверно не изменилось и составило 64% (р>0,05). Несмотря на то что число лиц с положительным результатом нагрузочного теста не снизилось, после УНКП значительно увеличилась продолжительность выполняемой нагрузки с 329±5б до 41б±б3 с, среднее изменение составило 60 с (р<0,001).

По данным эхокардиографии достоверного изменения размеров и объемов камер сердца установлено не было. Не отмечено достоверного увеличения ударного объема ЛЖ. При анализе фракция выброса ЛЖ в целом по группе обследованных пациентов с

фракцией выброса ЛЖ имела тенденцию к небольшому увеличению, но изменения эти оказались недостоверными.

Уровень вчСРБ после курса УНКП достоверно уменьшился в среднем по группе с 4,2±1,3 до 1,3±0,2 мг/л (р<0,01), что отражает снижение активности субклинического воспаления и увеличение стабильности атеросклеротических бляшек. Однако необходимо отметить, что снижение вчСРБ отмечалось только у 50% больных.

У большинства пациентов до начала реабилитации регистрировалось снижение СКФ, что ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и неблагоприятным прогнозом. Исходные значения СКФ находились в диапазоне от 43 мл/мин/1,73 м2 до 75 мл/мин/1,73 м2, в среднем составляя 58±11 мл/мин/1,73 м2. По завершении курса УНКП наблюдалось достоверное улучшение функции почек. У лиц с исходно сниженной СКФ отмечалось ее достоверное увеличение с 54±8 мл/мин/1,73м2 до б2±3 мл/мин/1,73 м2 (р<0,05). У пациентов с исходно нормальным значением СКФ (более 60 мл/мин/1,73 м2) ее уровень практически не изменился. Исходный уровень СКФ в этой подгруппе больных составлял 81±5 мл/мин/1,73 м2, после курса УКНП - 83±7 мл/мин/1,73 м2. Похожие результаты были получены Г.Н.Арутюновым и Е.В.Звоновой при исследовании функции почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения УНКП [4]. Авторы объясняют полученные результаты тем, что УНКП повышает почечный кровоток, что в свою очередь приводит к росту СКФ. Увеличение почечного кровотока происходит в связи с улучшением кровоснабжения внутренних органов благодаря ретроградному артериальному кровотоку, создающемуся во время надувания манжет контрпульсатора.

Заключение

Таким образом, опыт применения метода УНКП в реабилитации лиц с рефрактерной стенокардией напряжения III и IV ФК свидетельствует о его высокой эффективности и безопасности. После завершения терапии у больных снижается тяжесть стенокардии, увеличивается толерантности к физической нагрузке, уменьшается уровень вчСРБ, улучшается функция почек. Данный метод может существенно улучшить состояние пациентов с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий при невозможности выполнить реваскуляризацию миокарда и недостаточной эффективности медикаментозной терапии.

Литература/References

1. АроновДМ, Бубнова МГ, Иванова ГЕ. Организационные основы кардиологической реабилитации в России: современный этап. Кардиосоматика. 2012; 4:5-12./ AronovDM., Bubnova M.G., Ivanova GE. The organizational bases of cardiac rehabilitation in Russia: present-day stage. Cardiosomatics. 2012; 4:5-12. [in Russian]

2. Сергиенко ИВ, Ежов MB, Малахов ВВ. и др. Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца. Кардиология. 2004; 11:92-6./Sergienko I.V., Ezhov MB, Malakhov VV. i dr. Metod naruzhnoi kontrpul'satsii v lechenii bol'nykh ishemicheskoi bolezn'iu serdtsa. Kardiologiia. 2004; 11:92-6. [in Russian]

3. Любченко И.С, АндреевДА,ДолецкийАА и др. Сравнительная оценка эффективности усиленной наружной контрпульсации и медикаментозной терапии у больных стенокардией при невозможности выполненияреваскуляриза-ции миокарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 2:12-8./ LiubchenkoIS, AndreevDA, Doletskii AA i dr. Sravnitel'naia otsenka effektivnosti usilennoi naruzhnoi kontrpul'satsii i medikamentoznoi terapii u bol'nykh stenokardi-ei pri nevozmozhnosti vypolneniia revaskuliarizatsii miokarda. Kardiologiia i serdechno-sosudistaia khirurgiia. 2013; 2:12-8. [in Russian]

4. Арутюнов ГП, Звонова ЕВ. Метод усиленной наружной контрпульсации в клинической практике. Сердце. 2009; 49:252-7./ Arutiunov GP, Zvonova E.V. Metod usilennoi naruzhnoi kontrpul'satsii v klinicheskoi praktike. Serdtse. 2009; 49: 252-7. [in Russian]

5. Linnemeier G, RutterMK, Barness G et al. Enchanced external counterpulsation for the relief of angina in patients with diabetes: safety, efficacy and 1-year clinical outcomes. Am Heart J2003; 146 (3): 453-8.

6. Arora et al. Effect ofEECPR on Exercise Induced Myocardial Ischemia and Angina Episodes. Am Coll Cardiol 1999; 33:1833-40.

7. Loh PH, ClelandJG, Louis A et al. Enhanced external counterpulsation in the treatment of chronic refractory angina: a long-term follow-up outcome from the International EECP Patient Registry. Clin Cardiol2008; 31 (4): 159-64.

8. Lawson WE, Hui JC, Kennard ED. Two-year outcomes in patients with mild refractory angina treated with enhanced external counterpulsation (fromIERP). Clin Cardiol2006;29 (2): 69-73.

9. TaguchiI, Ogawa К, Kanaya T et al. Effects of enhanced external counterpulsation on hemodynamics and its mechanism. Circulation 2004; 68:1030-1410. Gloekler et al, Coronary Collateral Growth by External Counterpulsation A Randomized Controlled Trial. Heart2010; 96:202-7.

11. Casey DP, Conti CR, Nichols WW. Effect of enhanced external counterpulsation on inflammatory cytokines and adhesion molecules in patients with angina pectoris and angiographic coronary artery disease. AmJ Cardiol2008; 101 (3): 300-2.

Сведения об авторах

Долгих Оксана Алексеевна - врач-кардиолог ОБУЗ Кардиологический диспансер Волков Алексей Николаевич - врач-кардиолог ОБУЗ Кардиологический диспансер

Романчук Светлана Викторовна - канд. мед. наук, гл. врач ОБУЗ Кардиологический диспансер, доц. каф. терапии и общей врачебной практики института последипломного образования ГБОУ ВПО ИвГМА

Шутемова Елена Алексеевна - д-р мед. наук, проф., зам. гл. врача по лечебной работе ОБУЗ Кардиологический диспансер, проф. каф. терапии и общей врачебной практики института последипломного образования ГБОУ ВПО ИвГМА. E-mail: eshutemova@yandex.ru