ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДИССЕКТОР, ХИРУРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА И СПОСОБ ДИССЕКЦИИ ТКАНЕЙ
SURGICAL DISSECTOR, SURGICAL SYSTEM AND TISSUE DISSECTION METHOD

Изобретения относятся к медицинской технике, в частности к хирургическим инструментам, в том числе эндоскопическим, для рассечения и коагуляции тканей при выполнении оперативных вмешательств.
Известен лазерный диссектор (RU 117798 U1 10.07.2012) для микрохирургических операций, обеспечивающий необходимое для диссекции тканей термическое воздействие.
Известен (RU 147904 U1 20.11.2014) электрохирургический биполярный пинцет-диссектор, имеющий две электрически изолированные друг от друга бранши, выполненные из токопроводящего материала, рабочий конец одной из браншей содержит продольную диэлектрическую вставку из высокопрочного антипригарного материала.
Недостатками известных диссекторов являются излишняя травматизация анатомических структур, особенно мелких, не всегда надежная коагуляция мелких сосудов, кроме того, конструкции известных устройств недостаточно эргономичны, что особенно существенно при выполнении длительных вмешательств.
Известен коагулятор холодной плазмы (ЕР 0787465, 06.08.97), рассмотренный в качестве прототипа, при использовании которого на ткань воздействуют высокотемпературным газовым потоком холодной плазмы. Коагулятор состоит из газодинамического бака, являющегося резервуаром для субстрата, связанного газопроводом с камерой внутри полого корпуса, в которой образуется газоплазменный поток. Выход из камеры выполнен в виде небольшого отверстия для образования узконаправленного потока. Нагрев газового потока осуществляется токами высокой частоты.
В результате использования указанного устройства на ткани образуется плотный струп, осуществляется коагуляция тканей, но невозможно сваривание ткани, формирование влажного некроза, доступного для расслоения, когда сохраняются мелкие анатомические структуры.
Технической проблемой является травматизация при выполнении расслоения тканей мелких анатомических структур, что приводит к увеличению кровопотери, ухудшению заживления в послеоперационном периоде, инфекционным осложнениям в области операции, грубому рубцеванию, приводящему к функциональным нарушениям.
Целью предлагаемого изобретения является разработка менее травматичного способа диссекции тканей, предусматривающего одновременное выделение и коагуляцию тонких анатомических структур и создание устройства, позволяющего использовать другие факторы воздействия на ткани с целью диссекции.
Техническими результатами являются уменьшение травматичности вмешательства, более надежная коагуляция мелких сосудов, уменьшение кровопотери во время вмешательства, создание условий для лучшего заживления ран, уменьшение риска формирования обширных и грубых рубцов, уменьшение риска инфекционных осложнений в области вмешательства. В то же время предлагаемым устройством обеспечивается эффективность диссекции, достаточно быстрое ее выполнение, т.е. уменьшается время выполнения операции.
Диссектор включает корпус, ручку, в корпусе со стороны его дистальной поверхности установлены рабочая трубка большего диаметра, выполненная с возможностью обеспечения функции аспирации жидкости из зоны операции, и рабочая трубка меньшего диаметра, выполненная с возможностью обеспечения функции подачи жидкости в зону операции, рабочая трубка меньшего диаметра установлена внутри рабочей трубки большего диаметра; с нижней поверхностью ручки соединены две трубки, одна из которых выполнена с возможностью подачи в диссектор жидкости, другая выполнена с возможностью соединения с вакуумным аспиратором, на дистальной поверхности ручки установлена рукоятка с возможностью регулировки рабочей трубки меньшего диаметра таким образом, что при нажатии на рукоятку рабочая трубка меньшего диаметра выдвигается вперед на расстояние 20-30 мм, после чего автоматически подается жидкость, на дистальной поверхности ручки также установлена кнопка включения режима аспирации.
В частном случае в рабочей трубке меньшего диаметра имеется сужение, расположенное на расстоянии 1-5 мм от выходного отверстия, перекрывающее до половины внутреннего канала рабочей трубки меньшего диаметра.
В частном случае рабочая трубка меньшего диаметра имеет диаметр выходного сопла от 0,5 до 4 мм.
В частном случае рабочая трубка меньшего диаметра имеет диаметр внутреннего канала от 4 до 8 мм, диаметр наружного канала от 4,8 до 10 мм.
Хирургическая система для диссекции, помимо диссектора, включает стерильный резервуар для жидкости, выполненный с возможностью поддерживать установленную температуру жидкости, имеющий нагревательный элемент, реле, средства контроля температуры; эндоскопическую помпу, выполненную с возможностью подачи жидкости из резервуара под установленным давлением через гибкую трубку в диссектор; вакуумный аспиратор для удаления жидкости из зоны операции, подсоединяемый с помощью гибкой трубки к хирургическому диссектору.
Для осуществления способа диссекции тканей при хирургической операции производится подача на расслаиваемые ткани жидкости температуры 35-70°С, оптимальная температура подаваемой жидкости 45-50°С.
Подача жидкости на расслаиваемые ткани осуществляется как вплотную, так и с расстояния в 5-8 см.
В качестве жидкости для диссекции тканей можно применять, например, физиологический раствор или дистиллированную воду.
Изобретения позволяют осуществить одновременно более эффективный и менее травматичный способ диссекции тканей, предусматривающий одновременное выделение и коагуляцию тонких анатомических структур, а также использовать другие факторы воздействия на ткани с целью диссекции.
Технический результат достигается тем, что диссекция тканей и последующая их коагуляция проводятся путем направленной подачи на ткань узконаправленного высокотемпературного потока жидкости через сопло инструмента. Система для диссекции состоит из резервуара, в который заливается стерильный раствор с возможностью подогрева до заданной температуры, эндоскопической помпы, комплекта гидрошлангов и непосредственно хирургического манипуляционного инструмента.
Используемый раствор находится в стерильном резервуаре, имеющем нагревательный элемент, позволяющий поддерживать заданную температуру жидкости. Посредством помпы осуществляется подача нагретой до заданной температуры жидкости под установленным давлением через гибкий гидрошланг в инструмент, снабженной выходным отверстием на конце.
Диссекция тканей проводится путем подачи на ткань высокотемпературного узконаправленного потока жидкости из специального устройства с давлением, достаточным для разрыва и расслоения тканей. Одновременно осуществляется коагуляционный эффект за счет температурного воздействия.
Температура подаваемой жидкости должна быть от 35°С до 70°С, средняя 45°С - 50°С, в зависимости от степени васкуляризации тканей: если много мелких сосудов, температура должна быть выше.
Термин «проксимальный» применительно к устройствам обозначает «расположенный ближе к оперирующему хирургу», термин «дистальный» обозначает «расположенный дальше от оперирующего хирурга».
Термины «нижний», «верхний» применительно к элементам устройств обозначает расположение их во время использования устройства при хирургической операции внизу или вверху.
На фиг. 1 обозначено:
1. ручка мануального захвата инструмента,
2. рабочая трубка большего диаметра,
3. рабочая трубка меньшего диаметра,
4. приходящий трубопровод - подача жидкости под заданным давлением,
5. исходящий трубопровод - вакуум заданного разрежения,
6. рукоятка регулировки рабочей трубки меньшего диаметра (при нажатии рабочая часть 3 выдвигается на заданное расстояние 20-30 мм после чего автоматически подается жидкость),
7. кнопка включения режима отсоса.
Группа изобретений работает следующим образом.
До операции с помощью реле устанавливается необходимая температура, с помощью нагревательного элемента производится нагревание жидкости в резервуаре до заданной температуры, с контролем температуры.
Регуляция давления осуществляется с помощью эндоскопической помпы, давление может быть различным в зависимости от плотности тканей, не должно превышать 8 атм.
Посредством помпы осуществляется подача нагретой до заданной температуры жидкости под установленным давлением через гибкий гидрошланг в инструмент, снабженный выходным отверстием на конце.
В качестве такого инструмента может быть использован хирургический диссектор, раскрытый в настоящей заявке.
На диссекторе производится нажатие на рукоятку, происходит выдвижение рабочей трубки меньшего диаметра вперед на расстояние 20-30 мм, после чего автоматически подается жидкость. Для включения режима аспирации на дистальной поверхности ручки диссектора также установлена кнопка включения режима аспирации.
Клинические примеры.
Пример 1
Дата «15» февраля 2016 г. 10.00. - 10.40.
Больная Б.
Возраст: 30 лет
Дата поступления 08.02.16 г.
Диагноз до операции: Острый калькулезный холецистит.
Диагноз после операции: Острый калькулезный холецистит. Эмпиема желчного пузыря.
Название операции: Видеолапароскопическая холецистэктомия. Дренирование, брюшной полости.
Описание операции.
2
Под ЭТН в точке под пупком при помощи иглы Вереша наложен пневмоперитонеум CO. Инструменты введены в типичных точках. При ревизии: спаечный процесс в правых верхних отделах живота - энтеролизис; желчный пузырь 12,0×5,0×4,5 см, наблюдается отек утолщенной до 1,0 см стенки; напряжен. Выполнена пункция желчного пузыря - эвакуировано ~ 70,0 гнойной желчи. При помощи электрокоагуляции и тупым путем с техническими сложностями вскрыта гепатодуоденальная связка. В полученное отверстие введен дистальный конец гидродиссектора, произведена подача узконаправленного потока дистиллированной воды (t-35°С). Использовался диссектор, где рабочая трубка меньшего диаметра имеет диаметр выходного сопла 2 мм, диаметр внутреннего канала 6 мм, диаметр наружного канала 8 мм, в рабочей трубке меньшего диаметра сужение, расположенное на расстоянии 3 мм от выходного отверстия, перекрывающее внутренний канал рабочей трубки на половину его диаметра. Установочное давление 3 атм. Верифицирован холедох 6 мм, пузырная артерия, клипирована 1:0, пересечена «ligasure», пузырный проток, клипирован, пересечен ножницами. При помощи гидродиссектора желчный пузырь выделен из ложа. Гемостаз, желчеистечение - сухо. В подпеченочное пространство поставлен 6-мм страховочный дренаж. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости в эндоконтейнере через параумбиликальный разрез. Газ из брюшной полости удален, инструменты извлечены. Послойное ушивание ран, йод, асептическая наклейка.
Макропрепарат. Желчный пузырь, конкременты до 0,7 см, гнойная желчь.
Клинический пример 2.
Протокол операции.
Дата: 18.07.2018.
Отделение 2 Хирургическое
Дата и время начала операции 18.07.2018 09:40
Продолжительность операции (мин.) 170
Метод обезболивания КОМБ-ИВЛ
Номер операционного стола Опер. №2 (Хир.)
Наименование операции: Релапароскопия. Энтеровисцеролизис. Интраоперационная эндоскопическая ретроградная ревизия холедоха. Холедотомия. Холедохолитоэкстракция. Коррекция дренажа Кера. Закрытие дефекта холедоха. Назобилиарное дренирование. Мультифокальное дренирование брюшной полости.
2
Описание операции: Под ЭТН в точке над пупком после снятия швов наложен пневмоперитонеум СО, инструменты введены в типичных точках. При ревизии: спаечный процесс в верхних отделах живота. Посредством гидродиссектора произведена подача узконаправленного потока дистиллированной воды (t-70°C). Подача потока дистиллированной воды производилась как вплотную, так и с расстояния в 5-8 см в спрей-режиме, произведен энтеровисцеролизис. Использовался диссектор, где рабочая трубка меньшего диаметра имеет диаметр выходного сопла 4 мм, диаметр внутреннего канала 8 мм, диаметр наружного канала 10 мм, в рабочей трубке меньшего диаметра имеется сужение, расположенное на расстоянии 5 мм от выходного отверстия, перекрывающее внутренний канал на четверть его диаметра. Установочное давление 8 атм. Интраоперационная эндоскопическая ретроградная ревизия холедоха - конкремент 3 см продвинут максимально проксимально, практически к дренажу Кера. Интраоперационная ситуация обсуждена с зам.гл.врача по хирургии. Холедотомия 2,5 см. Холедохолитоэкстракция конкремента 2,5×3 см. Коррекция дренажа Кера. Закрытие дефекта холедоха проленом. Назобилиарное дренирование. Мультифокальное дренирование брюшной полости.
Пример 3.
Протокол операции.
Дата: 20.07.2018.
Отделение 2 Хирургическое
Дата и время начала операции 20.07.2018 10:40
Продолжительность операции (мин.) 160
Метод обезболивания КОМБ-ИВЛ
Номер операционного стола Опер. №2 (Хир.)
Наименование операции: Релапароскопия. Энтеровисцеролизис. Интраоперационная эндоскопическая ретроградная ревизия холедоха. Холедотомия. Холедохолитоэкстракция. Назобилиарное дренирование. Мультифокальное дренирование брюшной полости.
2
Описание операции: Под ЭТН в точке над пупком после снятия швов наложен пневмоперитонеум CO, инструменты введены в типичных точках. При ревизии: спаечный процесс в верхних отделах живота. Посредством гидродиссектора произведена подача узконаправленного потока дистиллированной воды (t-50°C), подача потока дистиллированной воды производилась как вплотную, так и с расстояния в 5-8 см в спрей-режиме, произведен энтеровисцеролизис. Использовался диссектор, где рабочая трубка меньшего диаметра имеет диаметр выходного сопла 0,5 мм, диаметр внутреннего канала 4 мм, диаметр наружного канала 4,8 мм. В рабочей трубке меньшего диаметра имеется сужение, расположенное на расстоянии 1 мм от выходного отверстия, перекрывающее внутренний канал на 10% его диаметра. Установочное давление 1 атм. Интраоперационная эндоскопическая ретроградная ревизия холедоха - конкремент 2 см продвинут максимально проксимально. Холедотомия. Холедохолитоэкстракция конкремента. Закрытие дефекта холедоха проленом. Назобилиарное дренирование. Мультифокальное дренирование брюшной полости.
Пример 4.
2
Больная Л., 63 года, диагноз: Альдостерома правого надпочечника. Операция: Правосторонняя видеолапароскопическая адреналэктомия. Под ЭТН в передне-боковом положении пациента в точке над пупком наложен пневмоперитонеум СО, инструменты введены в типичных точках. При ревизии: умеренно выраженный спаечный процесс в правом верхнем квадранте живота - энтеровисцеролизис. Печень, селезенка, желудок, доступные осмотру петли толстого и тонкого кишечника, матка с придатками, париетальная и висцеральная брюшина макроскопически без признаков патологии. Посредством электрокоагуляции, после отведения печени ретрактором в краниальное положение, вскрыта брюшина вдоль правого латерального края нижней полой вены. В забрюшинное пространство введен дистальный конец гидродиссектора - произведена препаровка данной области (установочное давление 1,3 атм, температура физ. р-ра 45 град. С): Верифицирована предлежащая к нижней полой вене боковая поверхность надпочечника, выполненная опухолью 4,5×4,5-4 см в капсуле с четкими границами и центральная вена надпочечника диаметром 6 мм, длиной 5 мм - клипирована самозажимными клипсами 1:1, пересечена ножницами. Посредством электрокоагуляции, тупо и используя гидродиссектор макропрепарат опухоли с измененной тканью надпочечника и предлежащей жировой клетчаткой выделен из окружающих тканей, помещен в эндоконтейнер, извлечен из брюшной полости через латеральный порт после небольшого расширения кожного разреза. Контрольный осмотр брюшной полости. Гемостаз - сухо. Область операции дренирована 8-мм страховочным дренажом. Газ из брюшной полости удален, инструменты извлечены. Послойное ушивание ран, йод, ас. наклейки.
Пример 5.
Больной М., 81 год, диагноз: Декомпенсированный язвенный стеноз выходного отдела желудка. Операция: Видеолапароскопическая субтотальная дистальная резекция желудка.
2
Под ЭТН в точке над пупком наложен пневмоперитонеум СО, инструменты введены в типичных точках. При ревизии: выраженный спаечный процесс в области антрального отдела увеличенного желудка - произведена препаровка данной области гидродиссектором (установочное давление 2,6 атм, температура физ. р-ра 48 град. С): область стеноза отделена от краниальной поверхности поджелудочной железы без повреждения ее капсулы (интраоперационное введение октреатида). Другой патологии в брюшной полости макроскопически не определяется. Посредством аппарата LIGASURE выполнена мобилизация малой и большой кривизны желудка. Линейным эндохирургическим степлером выполнено пересечение желудка тотчас за привратником и пересечение на границе верхней и средней третей тела желудка. Интраабдоминально выполнено наложение гастроэнтероанастомоза на отключенной петле по Ру при помощи эндохирургических линейных степлеров с последующим ручным ушиванием рабочих отверстий викрилом. Через отверстие анастомоза проведен назоеюнальный зонд. Макропрепарат помещен в эндоконтейнер, извлечен из брюшной полости через параумюиликальный порт после небольшого расширения кожного разреза, установлен HANDPORT, экстракорпорально наложен аппаратный энтеро-энтероанастомоз. Контрольный осмотр брюшной полости. Гемостаз - сухо. Область операции дренирована 8-мм страховочным дренажом. Газ из брюшной полости удален, инструменты извлечены. Послойное ушивание ран, йод, асептические наклейки.