СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СОЧЕТАННОГО ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF COMBINED AFFECTION OF CAROTID ARTERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения цереброваскулярной недостаточности.
Проблема лечения цереброваскулярной недостаточности является одной из важнейших как в медицинском, так и в социальном плане для всех развитых стран мира.
Среди причин возникновения недостаточности мозгового кровообращения на первом месте стоит атеросклеротическое поражение церебральных сосудов. В настоящее время патологическая извитость внутренней сонной артерии (ПИВСА) занимает второе место среди причин, обуславливающих развитие хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН) [Poulias G.E., Skoutas В., Doundoulakis N. et al. Kinking and coiling of internal carotid artery with and without associated stenosis. Surgical considerations and long-term follow-up. Panminera Med. 1996; Vol.38. P.22-27; Ballotta E., Thiene G., Baracchini C. et al. Surgical vs medical treatment for isolated internal carotid artery elongation with coiling or kinking in symptomatic patients: A prospective randomized clinical study // J. Vase. Surg. - 2005. - Vol.42. - P.838-846]. Встречаемость патологической извитости у взрослого населения составляет от 5% до 7% [Брагина Л.К., Докучаева Н.В., Никитин Ю.М. и др. Дигитальная субтракционная ангиография и дуплексное сканирование в комплексной диагностике патологии сонных артерий // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 1996. - №1. - С.16-19].
Термин «патологическая извитость» является обобщающим названием патологического изгиба сосуда. Различают: изгиб (tortuosity), извитость (kinking) и петлеобразование (coiling) внутренней сонной артерии (ВСА).
Наиболее грозным осложнением ПИВСА является ишемический инсульт в зоне, кровоснабжающейся данной артерией.
В настоящее время каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) и устранение патологической извитости внутренней сонной артерии являются наиболее часто выполняемыми реконструктивными операциями на брахиоцефальных артериях. По статистике ВОЗ в мире ежегодно выполняется более 1 млн. подобных хирургических вмешательств [Казанчян П.О., Попов В.А., Ларьков Р.Н. и др. / Ангиология и сосудистая хирургия, 2002, т.8, №3, с.81].
Важнейшим условием успеха реконструкции каротидного бассейна является адекватная реваскуляризация головного мозга. Традиционными вариантами хирургической коррекции при изолированной ПИВСА считаются: 1) резекция избытка в проксимальной части с реимплантацией устья в бифуркацию общей сонной артерии - редрессация; 2) резекция пораженного сегмента ВСА с восстановлением целостности сосуда анастомозом «конец в конец»; 3) протезирование ВСА [Клиническая ангиология: Руководство./Под ред. А.В. Покровского. В двух томах. - Т.1. - М.: Медицина, 2004. - 808 с.: ил; Атлас сосудистой хирургии. / Кристофер К. Заринш, Брюс Л. Гевертс; ил. Кети Хирш; Пер. с англ. под ред. А.В.Покровского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 296 с.; Казанчян П.О., Попов В.А., Гапонова Е.Н. и др., Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7:2:93-103; Фокин А.А., Алехин Д.И., Кокоришвили М.А. и др. Кинкинг и койлинг сонных артерий - тенденции в хирургическом лечении. Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Челябинск. 2002; 30-38; Zanetti P.P., Rosa G., Cavanenghio D., Sorisino V., at al. Surgical treatment of carotid kinking // J. Cardiovasc. Surg. - 1997. - Vol.38. - P.21-26; Poulias G.E., Skoutas В., Doundoulakis N. et al. Kinking and coiling of internal carotid artery with and without associated stenosis. Surgical considerations and long-term follow-up. Panminera Med. 1996; Vol.38. P.22-27; Ballotta E., Thiene G., Baracchini C. et al. Surgical vs medical treatment for isolated internal carotid artery elongation with coiling or kinking in symptomatic patients: A prospective randomized clinical study // J. Vase. Surg. - 2005. - Vol.42. - P.838-846].
Известные в литературе методы реконструкций деформации сонных артерий, в основном, имеют место при наличии изолированной ПИВСА. Однако нередко имеется сочетание атеросклеротического процесса каротидной зоны и ПИВСА. В этом случае применим лишь один вид реконструкции - метод эверсии и редрессации ВСА.
Прототипом изобретения является способ хирургической коррекции варианта ПИВСА - kinking в сочетании с атеросклеротическим стенозом, включающий изолированную эверсионную каротидную эндартерэктомию и редрессацию внутренней сонной артерии [Клиническая ангиология: Руководство. / Под ред. А.В.Покровского. В двух томах. - Т.1. - М.: Медицина, 2004. - 808 с.].
Задачей изобретения является расширение арсенала методов хирургического лечения сочетанного поражения сонных артерий.
Технический результат при использовании изобретения - восстановление беспрепятственного кровоснабжения ипсилатеральной зоны каротидного бассейна.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургической коррекции при сочетании гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза сонных артерий и патологической извитости внутренней сонной артерии, включающем эверсионную каротидную эндартерэктомию и пластику каротидного бассейна, согласно изобретению для пластики каротидного бассейна проксимальный и дистальный отрезки общей сонной артерии сегментарно иссекают со стороны внутренней сонной артерии и сопоставляют до восстановления ее прямолинейного хода.
Изобретение поясняется следующими фигурами: на фиг.1 изображена эверсионная КЭАЭ путем поперечного пересечения общей сонной артерии ниже бифуркации по методу De Bakey; на фиг.2 - пластика каротидного бассейна по предлагаемому способу.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. После эндартерэктомии из внутренней сонной артерии 1, наружной сонной артерии 2 (ПСА) и общей сонной артерии 3 (ОСА) по методу De Bakey (фиг.1) [DeBakey M.E., Crawford E.S., Cooley E.A. et al. Surgical consideration of oclussive disease of innominate, carotid, subclavian and vertebral arteries. Ann. Surg. 1959; 149: 690-710; Etheredge S.N. A simple technique for carotid endarterectomy. Ann. Surg. 1970; 120: 275] производят пластику каротидного бассейна: проксимальный 4 и дистальный 5 отрезки ОСА сегментарно иссекают (резецируют) со стороны ВСА до восстановления ее прямолинейного хода (фиг.2). Способ позволяет восстанавливать прямолинейность хода ВСА для беспрепятственного кровоснабжения ипсилатеральной зоны.
Практическое применение данного вида пластики позволило улучшить результаты хирургического лечения сочетанного поражения внутренней сонной артерии.
В отделении стационара находилось 37 пациентов, у которых выявлено атеросклеротическое поражение сонных артерий в сочетании с патологической извитостью ВСА.
Контрольную группу составили 20 пациентов, которым выполнялись изолированные эверсионные КЭАЭ путем отсечения устья ВСА от ОСА. Проводилась эверсия атеросклеротической бляшки из ВСА и, в дальнейшем, эндартерэктомия из ПСА и ОСА. Устранение патологической извитости ВСА достигалось путем резекции избытка и подтягивания ВСА к ОСА. Затем накладывался анастомоз по типу конец ВСА в бок ОСА.
Основную группу составили 17 пациентов, которым выполнялась эверсионная КЭАЭ путем поперечного пересечения ОСА ниже бифуркации (по De Bakey). Производилась эверсия атеросклеротической бляшки из ВСА, НСА и ОСА. Устранение избытка (патологической извитости) ВСА достигалось путем подтягивания дистальной и проксимальной частей ОСА со стороны полуокружности ВСА и сегментарной (краевой) их резекции с дальнейшим сопоставлением и наложением анастомоза на эти отрезки по типу «конец в конец».
Результаты: Для оценки состояния каротидных сосудов проведены поэтапные исследования в различные сроки (от 2 дней до 12 месяцев) после оперативного лечения в основной и контрольной группах с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (изучались форма оперированной артерии, состояние анастомоза, наличие градиентов, турбуленции кровотока), транскраниальной допплерографии (изучался регионарный мозговой кровоток), а также КТ-ангиографии (определялось восстановление прямолинейного хода ВСА). Сосудисто-мозговых осложнений не отмечено. Во всех наблюдениях обеспечена адекватная проходимость ВСА.
Таким образом, предлагаемый метод хирургической коррекции позволил одновременно устранить атеросклеротическую бляшку в сонных артериях и восстановить прямолинейность хода ВСА.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером.
Больной Л. поступил в отделение сосудистой хирургии с атеросклеротическим поражением правой каротидной бифуркации с переходом на устья ВСА и НСА, стенозирующим их просвет до 75-80%, в комбинации с изолированной патологической извитостью (kinking) правой ВСА.
На операции под общей анестезией выделены правая общая сонная, наружная сонная и внутренняя сонные артерии. Отмечается избыточность и, вследствие этого, патологическая извитость (kinking) BCA. При наружной ревизии выявлен стеноз каротидной бифуркации на ¾ просвета с переходом на BCA и НСА.
Поперечная артериотомия ОСА ниже бифуркации на 1 см. Произведена эверсионная каротидная эндартерэктомия из BCA, НСА и ОСА (по De Bakey). Проксимальный и дистальный отрезки ОСА сегментарно иссечены со стороны BCA и сопоставлены до восстановления ее прямолинейного хода.
Отрезки ОСА ушиты полипропиленовой нитью непрерывным швом. Кровоток по сонным артериям восстановлен после профилактики аэроэмболии. Патологическая извитость BCA устранена.
Время окклюзии сонных артерий 30 минут. Неврологических нарушений на операции и в послеоперационном периоде не было.