СПОСОБ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОТДЕЛЬНЫХ ПРИЗНАКОВ ХРОНИЧЕСКОГО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ-КОМБАТАНТОВ
METHOD FOR PSYCHOPHYSIOLOGICAL DIAGNOSIS OF INDIVIDUAL SIGNS OF CHRONIC POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER IN MILITARY COMBATANTS

Решение относится к области медицины, а именно к психиатрии и медицинской психологии.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является распространенной проблемой среди военнослужащих и ветеранов. В США даже через 15-19 лет после окончания войны во Вьетнаме этим расстройством страдало почти полмиллиона комбатантов (15,2%). Аналогичные результаты (17-19%) были получены и в ряде отечественных исследований при обследовании участников боевых действий в Афганистане, ликвидаторов аварии на ЧАЭС [1].
ПТСР является полиморфным тревожно-депрессивным расстройством, отличается пролонгированным течением и проявляется в период от шести месяцев до десяти лет (иногда и более) после перенесения однократной или повторяющейся психической травмы. Хроническое ПТСР проявляется в различных клинических формах и определяется генетическими и психологическими детерминантами, интегрированными в социальный контекст [3].
В мировой клинической и исследовательской практике для диагностики ПТСР разработан комплекс специально сконструированных диагностических методик. Основными из них являются модули структурированного клинического диагностического интервью и опросники для самооценки ПТСР. Наиболее часто используемые модули SCID (Structured Clinical Interview for DSM), а также клиническая диагностическая шкала CAPS (Clinical-Administered PTSD Scale). В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к SCID для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом [2].
К числу наиболее часто используемых в мировой практике методик самооценки симптомов ПТСР относится Миссисипская шкала (МШ) для оценки посттравматических реакций. Она была разработана в 80-х годах прошлого столетия. Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из которых оценивается по пятибалльной шкале Ликерта. Оценка результатов производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в четыре категории, три из них соотносятся с критериями DSM: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 - избегания и 8 вопросов относятся к критерию физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности. Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психометрическими свойствами, достаточной внутренней согласованностью (0,94), а итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство» [4]. Несмотря на разработанность вышеуказанного подхода в нем есть существенный недостаток - постановка диагноза носит субъективный характер и в значительной степени зависит от намерения обследуемого усилить или скрыть имеющиеся симптомы.
В связи с этим поиск психофизиологических диагностических критериев ПТСР является актуальной задачей, решение которой позволило бы дополнить и объективизировать результаты психологического обследования.
В основу изобретения положена задача создания способа психофизиологической диагностики измененной реактивности обследуемого, соответствующей симптоматическому кластеру «D» диагностических критериев ПТСР классификации DSM-IV, который дает более объективную оценку симптомов за счет использования технологии регистрации физиологических показателей при предъявлении стресс-стимулов.
Отдых
старт
Финиш
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе психофизиологической диагностики отдельных признаков хронического посттравматического стрессового расстройства, проводится стресс-тестирование комбатанта, в процессе которого обследуемому на экране монитора поочередно предъявляют стресс-стимулы, состоящие из видеоряда (4 минуты), затем аудиоряда (1 минута), затем следует фаза отдыха (40 секунд) и в заключение на обследуемого воздействуют электрическими разрядами на запястье левой руки (1 минута 20 секунд), силу которых подбирают индивидуально перед процедурой стресс-тестирования, в ходе стресс-тестирования перед предъявлением каждого стимульного материала проводят аудио инструкцию, одновременно при проведении тестирования на этапах отдыха, старта и финиша производят регистрацию фотоплетизмограммы и определяют амплитуду систолической волны АСВ(pm) на этапе отдыха АСВ, на этапе старта АСВ и на этапе финиша АСВ; затем по расчетным формулам
Отдых
старт
Финиш
F1=-1,13671*АСВ+0,67812*АСВ+1,55106*АСВ-1,91536
Отдых
старт
Финиш
F2=1,57987*АСВ-0,48947*АСВ+0,08717*АСВ-2,53516
определяют значения F1 и F2, и, если F1>F2, то у комбатанта присутствуют отдельные признаки посттравматического стрессового расстройства, а, если F2>F1, то признаки посттравматического стрессового расстройства отсутствуют.
Отдых,
старт
Финиш
Экспериментально показано, что значимыми для диагностики посттравматического стрессового расстройства являются амплитуды систолической волны АСВ(pm) на этапе отдыха АСВ на этапе старта АСВ и на этапе финиша АСВ.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показано изменение амплитуды систолической волны в процессе стресс-тестирования у военнослужащих контрольной группы и у военнослужащих с отдельными признаками хронического ПТСР.
В работе использовали отечественный аппаратный программный комплекс (АПК) «Реакор» (ООО НПКФ «Медиком МТД», Таганрог). Объектом исследования были 40 военнослужащих, выполнявших специальные задачи более полугода назад. Все обследуемые проходили психологическое обследование по методике Миссипская шкала. Внешним критерием качества профессионального функционирования военнослужащего служила экспертная оценка (ЭО) по пятибалльной шкале командиром подразделения таких аспектов, как «успешность профессиональной деятельности», «воинская дисциплина», «качество выполнения служебных обязанностей», «действия в сложных (нестандартных) ситуациях», «авторитет в воинском коллективе». Помимо психологического обследования военнослужащие проходили стресс-тестирование на АПК «Реакор». Суть методики заключается в том, что обследуемому на экране монитора в соответствие с предварительно составленным сценарием, поочередно предъявляются стресс-стимулы, состоящие из видеоряда (4 минуты), затем аудиоряда (1 минута) и в заключение человек получает электрические разряды на запястье левой руки (1 минута 20 секунд), сила которых подбирается индивидуально перед процедурой стресс-тестирования. Видеоряд выстроен в соответствие с модифицированной шкалой Холмса - Раге, известной как шкала выраженности психотравмирующих воздействий (DSM-III-R, 1987). Видеоряд составлен после ранжировки набора изображений по каждой позиции на группе военнослужащих-курсантов. Перед предъявлением стимульного материала проводится аудиоинструкция. Всего обследование занимает 12 минут. В ходе стресс-тестирования происходит регистрация физиологических параметров по четырем каналам: электрокардиограмма (частота сердечных сокращений - ЧСС, уд/мин и дыхательная аритмия сердца ДАС ЧСС, уд/мин), рекурсия дыхания (РД, у.е.), кожно-гальваническая реакция (КГР, %), фотоплетизмограмма (амплитуда систолической волны - АСВ, pm). Полученные результаты обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistica 7,0.
Кластерный анализ по признакам ПТСР, полученным с помощью МШ, выявил две группы обследуемых с достоверно различающимися центрами кластеров (56,94 - 16 человек и 40,30 - 24 человека). Таким образом, группа с повышенными показателями ПТСР составляет 40% от всех обследуемых. Остальные военнослужащие были отнесены в контрольную группу. Сравнение этих групп по показателям ЭО не выявило между ними статистически значимого различия (Табл. 1).
Примечания: Me - медиана по выборке; [Xmin; Xmax] - размах выборки;
* - статистически значимое групповое различие.
В таблице 1 также представлены результаты стресс-тестирования на АПК «Реакор». Ни один из изучаемых показателей (ЧСС, ДАС ЧСС, РД, КГР) за исключением АСВ, не различался в группах обследуемых. АСВ, начиная с этапа аудио-стимуляции, была статистически значимо ниже в группе с признаками ПТСР.
На фиг. 1 изображена динамика изменения АСВ по этапам сценария стресс-тестирования у военнослужащих контрольной группы и у военнослужащих группы с признаками ПТСР.
По всей базе полученных данных был проведен корреляционный анализ. Проявления ПТСР статистически значимо коррелировали с величиной АСВ и не были связаны с показателями экспертной оценки (таблица 2).
* - статистически значим
Таким образом, у 40% военнослужащих-комбатантов в экспериментальных условиях регистрации физиологических показателей при предъявлении стресс-стимулов обнаружены проявления измененной реактивности, соответствующие симптоматическому кластеру «D» диагностических критериев ПТСР классификации DSM-IV. В благоприятных условиях обыденной жизни эти нарушения не оказывают заметного влияния на профессиональный аспект социального функционирования, о чем свидетельствует приведенный выше статистический анализ с показателями экспертной оценки. Однако эти военнослужащие нуждаются в медико-психологической реабилитации с целью профилактики развития дезадаптации в условиях стресса.
Для разработки математической модели выявления признаков ПТСР с помощью психофизиологических показателей был проведен дискриминантный анализ. Получены следующие линейные классификационные функции (ЛКФ):
Отдых
старт
Финиш
F1=-1,13671*АСВ+0,67812*АСВ+1,55106*АСВ-1,91536
Отдых
старт
Финиш
F2=1,57987*АСВ-0,48947*АСВ+0,08717*АСВ-2,53516
Модель статистически значима (Wilks' Lambda 0,65173; F(3,34)=6,0562; р<0,0020). Процент правильных классификаций составляет 81,58%. Полученные результаты свидетельствуют о хорошей разделительной способности данной модели. Подставив в каждое уравнение соответствующие значения АСВ конкретного обследуемого, можно рассчитать ЛКФ, после чего по наибольшему значению сделать вывод о наличии или отсутствии у него признаков ПТСР.
Отдых
старт
Финиш
Пример 1. Военнослужащий N, выполнявший специальные задачи, по результатам стресс-тестирования имеет АСВ=2,63 pm, АСВ=2,41 pm, АСВ=3,39 pm. Подставляем эти значения в формулы для ЛКФ и получаем, что F1=1,99, a F2=0,74. F1>F2. Вывод: у военнослужащего присутствуют признаки хронического ПТСР.
Отдых
старт
Финиш
Пример 2. Военнослужащий М, выполнявший специальные задачи, по результатам стресс-тестирования имеет АСВ=0,85 pm, АСВ=0,96 pm, АСВ=0,89 pm. Подставляем эти значения в формулы для ЛКФ и получаем, что F1=-0,85, a F2=-1,58. F1>F2. Вывод: у военнослужащего присутствуют признаки хронического ПТСР.
Отдых
старт
Финиш
Пример 3. Военнослужащий L, выполнявший специальные задачи, по результатам стресс-тестирования имеет АСВ=3,05 pm, АСВ=2,62 pm, АСВ=2,62 pm. Подставляем эти значения в формулы для ЛКФ и получаем, что F1=0,46, a F2=1,23. F2>F1. Вывод: у военнослужащего отсутствуют признаки хронического ПТСР.
Таким образом, разработан способ психофизиологической диагностики отдельных признаков ПТСР у комбатантов, на основе ЛКФ, использующих показатели АСВ, полученные в результате стресс-тестирования на АПК «Реакор», отличающийся объективностью от общепринятой диагностики с помощью интервью и самооценки по опроснику «Миссисипская шкала».
Литература
1. Лазебная Е.О. Преодоление психологических последствий воздействия экстремального (травматического) стресса: посттравматическая стрессовая адаптация // Психология адаптации и социальная среда: современные подходы, проблемы, перспективы / Отв. ред. Л.Г. Дикая, А.Л. Журавлев. - М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2007. - С. 561-575.
2. Психиатрия войн и катастроф / под ред. В.К. Шамрея. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015. - 431 с.
3.  Posttraumatic stress disorder (PTSD) as a consequence of the interaction between an individual genetic susceptibility, a traumatogenic event and a social context /  // Encephale. - 2012. - P. Vol. 38, N 5. - P. 373-380.
4. Wisco, B.E. Screening, diagnosis, and treatment of post-traumatic stress disorder / B.E. Wisco, B.P. Marx, T.M. Keane // Mil Med. - 2012. - Vol. 177, Suppl. 8. - P. 7-13.