Способ оценки величины утреннего нарастания амбулаторного артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией
METHOD FOR ASSESSING MORNING INCREASE OF OUTPATIENT ARTERIAL PRESSURE IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.
Общеизвестно, что наибольший вклад (50,1%) в структуру общей смертности вносят сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1]. Одним из основных факторов риска (ФР) развития ссз и ишемической болезни сердца (ибс) является артериальная гипертензия (АГ). Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, распространенность такого значимого фр, как АГ, высока в россии: для женщин - 29,2%, для мужчин - 41,9% (данные 2013 года) [1]. Прием антигипертензивных препаратов, снижает артериальное давление (АД) и соответственно уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и фатальных. Вместе с тем, было показано, что принимают антигипертензивные препараты 51,5% больных с АГ, однако эффективно лечатся только 23% пациентов [2]. Исходя из выше сказанного, в нашей стране особенно актуально осуществлять качественный контроль за уровнем АД, как при приеме антигипертензивных препаратов, так и для выявления новых случаев АГ.
Контроль за уровнем АД может осуществляться двумя основными способами:
1) измерение АД в клинике, на приеме у врача;
2) оценка уровня АД в амбулаторных условиях различными приборами, в том числе и автоматическими, предназначенными для суточного мониторирования АД (смад).
Особое внимание врачи и исследователи уделяют амбулаторному уровню АД в утренние часы, так как у этих больных в утренние часы показатели АД являются предикторами смертности и степени поражения органов мишеней [3].
Известен метод оценки амбулаторного уровня АД в утренние часы при помощи аппаратов для смад: утреннее АД после подъема минус АД за 30 минут перед подъемом в положении лежа. Утреннее АД измерялось как среднее из четырех тридцатиминутных показаний ад, произведенных в течение двух часов после подъема пациента [4, с. 765 (3)].
Известен другой способ оценки амбулаторного уровня АД в утренние часы с использованием аппаратов для СМАД: утреннее АД минус среднее из четырех измерений ад, за два часа до пробуждения. Утреннее АД измерялось как среднее из четырех тридцатиминутных показаний АД, произведенных в течение двух часов после пробуждения [4, с. 765 (2)]. Этот способ для определения начала утреннего периода опирается на дневник пациента (время пробуждения по дневнику больного). Субъективизм в оценке этого момента может зависеть от времени года, возраста больного, быстроты реакции пациента и т. д.
Способы, приведенные выше, имеют ряд недостатков, а именно могут приводить к недостаточной надежности методик оценки степени нарастания утреннего АД и нередко к невозможности получить сходные результаты предшествующих исследований. Кроме того, в способе [4, с. 765 (2)] утреннее АД вычисляется от времени пробуждения больного, а в способе [4, с. 765 (3)] рекомендуется оценивать утреннее АД по времени подъема пациента. Необходимо отметить, что если утреннее АД оценивается от времени пробуждения, то усредняются цифры АД и в положении лежа и стоя, если же от времени подъема - усредняются утренние АД только в положении стоя. Исходя из вышесказанного, в ряде работ не удалось воспроизвести данные предыдущих исследований и доказать некоторые предиктивные свойства утреннего повышения АД [5, 6] в большей степени вследствие применения разных методов оценки выраженности утреннего нарастания АД и субъективизма в оценке начала утреннего периода и плохой воспроизводимости методик.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ оценки амбулаторного уровня АД в утренние часы при помощи аппаратов для смад: утреннее АД минус самое низкое ночное АД (среднее из трех измерений,
локализованных около самого низкого АД). Утреннее АД измерялось как среднее из четырех тридцатиминутных показаний ад, произведенных в течение двух часов после пробуждения. Время пробуждения оценивалось по дневнику пациента [4, с. 765 (1)]. Недостатком прототипа является субъективизм в оценке времени подъема, а также различия во времени пробуждения в различные дни, отличие от других методик в том, что считать началом утреннего периода время подъема или время пробуждения, что может приводить к невозможности воспроизвести результаты предыдущих исследований.
Технический результат заявляемого изобретения направлен на повышение ретестовой надежности способа применяемого для оценки уровня АД (т.е. его воспроизводимости), устранения субъективизма в оценке времени начала утреннего периода, увеличение уровня валидности.
Технический результат представленного изобретения достигается за счет того, что величина утреннего нарастания амбулаторного АД (ВУН АД) определяется на основании результатов СМАД путем вычитания из среднего утреннего АД минимального ночного АД, при этом среднее утреннее АД определяется среднее значение не более чем восьми, но не менее двух показаний прибора СМАД в интервале двух часов за фиксированные временные промежутки (ВП) - либо с 6 до 8 часов, либо с 7 до 9 часов, выявляемые в зависимости от режима дня больного, не связанные ни с дневником больного, ни со временем пробуждения или подъема пациента.
Проведенные исследования [7] по выбору ВП, показали, что при ВП 6-8 часов и 7-9 часов отмечается максимальная скорость подъема АД не только для утренних часов, но и для суток в целом. Если брать другие двухчасовые промежутки, то они обладают меньшей воспроизводимостью при повторном проведении СМАД.
Существует ряд преимуществ, для анализа АД именно в эти временные промежутки. Во-первых, как показали исследования [7], в эти часы отмечается максимальная скорость нарастания АД. Во-вторых, если для анализа брать вп раньше чем 6 часов, то во многих аппаратах СМАД, это время кодируется как
ночной период, европейские рекомендации также отмечают время, предшествующее 6 часам, как ночное. В-третьих, показатели, характеризующие утренний уровень АД в эти промежутки времени, обладают высокой воспроизводимостью [7] при повторном проведении СМАД. В-четвертых, во временных промежутках позже чем 9 часов, скорость нарастания АД очень сильно замедляется, а к 11 часам практически становится нулевой и давление стабилизируется [7] и нарастание АД прекращается.
Изобретение поясняется следующими фигурами:
фиг. 1. Расчетные минимальные, средние и максимальные показатели для САД и ДАД для периода 24 часа и для специального интервал с 7 до 9 часов;
фиг. 2. Расчетные минимальные, средние и максимальные показатели для САД и ДАД для периода 24 часа и для специального интервал с 6 до 8 часов.
фиг. 3. Выделение границ утренних интервалов в опции «анализ», «параметры анализа».
фиг. 4. Выделение границ утренних интервалов в опции «параметры анализа», «специальный интервал»;
фиг. 5. Средние уровни АД за дневной и ночной период.
Предложенный способ осуществляется следующим образом. Больному с аг проводится 24 часовое наблюдение за динамикой АД при помощи любого автоматического осциллометрического прибора для мониторирования АД. После процедуры СМАД, как правило, любой аппарат, предназначенный для этой цели производит основные расчеты для полученных результатов мониторирования. Обычно рассчитываются основные обязательные показатели СМАД: это средние уровни дневных, ночных и суточных уровней ДАД, САД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также минимальные и максимальные их значения днем, ночью и в течение суток. Дополнительные показатели для расчета для различных приборов для СМАД могут отличаться и не будет здесь приведены. Для расчетов нам необходимы минимальные ночные уровни для САД и ДАД.
Затем вычисляют средние значения САД и ДАД для утреннего временного промежутка с 6 до 8 или с 7 до 9 часов. При желании можно задать эти
временные промежутки на многих устройствах для СМАД. Если это опция отсутствует, то среднее АД за этот промежуток рассчитывают вручную.
6-8
7-9
На следующем конечном этапе рассчитывают ВУН АД. Мы обозначили ВНАУУ АД для промежутка с 6 до 8 и с 7 до 9 как ВУН АД  и ВУН АД  соответственно. ВУН АД вычислялись как разность между полученным средним утренним АД за фиксированный промежуток времени (с 6 до 8 или с 7 до 9 часов) и минимальным уровнем АД, зафиксированным ночью (обычно эта цифра обязательно рассчитывается аппаратами СМАД).
6-8
7-9
Способ апробирован на 90 пациентах (42 мужчин и 48 женщин) от 18 до 80 лет. Это были пациенты без серьезных сопутствующих заболеваний, на фоне недельной отмены препаратов. Было показано, что предложенный метод оценки утреннего АД (ВУН АД и ВУН АД) обладает высоким уровнем воспроизводимости (таблица 1). С этой цель этой группе больных проводилось двукратное СМАД и затем определялся коэффициент корреляции двух серий измерений. Было показано, что корреляционные связи между двумя сериями измерений ВУП, полученных при помощи СМАД были высоки и достоверны, что говорит о хорошей воспроизводимости методики.
Таблица 1
Воспроизводимость ВУН АД для САД и ДАД (M±SD)
Показатели временной промежуток
1-е измерение
2-е измерение
Коэффициент корреляции (r) между 1 и 2 измерениями
Достоверность корреляционных связей между 1 и 2 измерениями (p<0,05)
Воспроизводимость ВУН АД для ДАД (m±sd мм рт.ст.):
ВУН АД<sub>6-8</sub>
22,87±13,2
22,7±12,2
0,60
P<0,01
ВУН АД<sub>7-9</sub>
27,8±9,8
25,9±9,6
0,26
p<0,05
Воспроизводимость ВУН АД для САД (m±sd мм в час):
ВУН АД<sub>6-8</sub>
26,6±20,5
26,1±18,2
0,70
p<0,01
ВУН АД<sub>7-9</sub>
30,8±13,3
30,2±14,4
0,38
p<0,05
Кроме того, было показано, что методика обладает высоким уровнем валидности. В качестве объективного критерия валидизации был выбран внешний независимый показатель, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (таблица 2), который обладает доказанными предиктивными свойствами в отношении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и может визуализироваться при помощи эхокардиографических исследований (ЭхоКГ). Было проведено 90 эхокардиографических исследований ЭхоКГ на аппарате Acuson 128XP. ИММЛЖ рассчитывался по формуле L. Teichholtz (1976).
Таблица 2
Взаимосвязь утренних амбулаторных утренних СМАД с ИММЛЖ (n=90 человек)
Показатели временной промежуток
Коэффициент корреляции (r) между показателями СМАД и ИММЛЖ
Достоверность корреляционных связей
корреляционные связи для ВУН АД и ИММЛЖ
ВУН АД<sub>6-8</sub> для ДАД
0,33
p<0,005
ВУН АД<sub>7-9</sub> для ДАД
0,25
p<0,005
ВУН АД<sub>6-8</sub> для САД
0,38
p<0,005
ВУН АД<sub>7-9</sub> для САД
0,36
p<0,005
Таким образом, реализация способа позволяет сопоставить результаты СМАД, за сходные ВП, при этом отпадает необходимость использования понятий «время подъема» и «время пробуждения». Кроме этого заявленный способ позволяет не только повысить эффективность профилактических мероприятий, воздействующих на факторы риска ССЗ, но и дать конкретные рекомендации по эффективному антигипертензивному лечению и, в частности, в утренние часы конкретному больному.
Примеры осуществления изобретения:
Пример 1.
Больной О., 18 лет.
Жалобы на головные боли в утренние часы. Цифр давления не знает.
Рекомендовано проведение СМАД, оценка АД в утренние часы с 7 до 9 часов.
Проведено СМАД
Получено при СМАД:
Дневное АД 130/89 мм рт.ст.,
Ночное АД 105/69 мм рт.ст.,
ЧСС дневное 78 ударов в минуту
ЧСС ночное 62 удара в минуту
Среднее утреннее АД с 7 до 9 часов 120/90 мм рт.ст.,
Минимальное ночное АД 80/60 мм рт.ст..
Расчет прироста утреннего АД:
7-9
Расчет ВУН АД для САД: 120-80= 40 мм рт.ст.
7-9
Расчет ВУН АД для ДАД: 90-60= 30 мм рт.ст.
Пример 2.
Больной О., 36 лет.
Жалобы на головные боли в утренние часы. Препараты не принимает. Цифр давления не знает.
Рекомендовано проведение СМАД, оценка АД в утренние часы.
Больному проводилось мониторирование АД на протяжении 24 часов (мониторирование аппаратом BPLab ООО «Петр Телегин»).
1) После завершения СМАД проводился автоматический анализ полученных данных.
Обычно аппарат выполняет самостоятельный автоматический обсчет полученных данных и выводит их на экран компьютера. Для BPLab получаем итоговую таблицу анализа данных. Если в разделе «анализ» выбрать подраздел «общая статистика”», затем «общий и специальный интервал», то на экране можно увидеть рассчитанные показатели АД: средние, минимальные, максимальные показатели АД для периода 24 часа и для специального интервала с 7 до 9 часов (фиг. 1) с 6 до 8 часов (фиг. 2). Как видно из таблиц,
среднее утреннее АД для 7-9 часов 127/90 (фиг. 1), для 6-8 часов 118/82 мм рт.ст. (фиг. 1).
2) выделение границ специального интервала можно задать перед исследованием и/или изменить, в верхней строке: опция анализ, затем «параметры анализа», затем «специальный интервал» (фиг. 3 и фиг. 4).
3) Кроме того, аппарат автоматически рассчитывает средние уровни АД за дневной и ночной период. В разделе «анализ» выбрать подраздел «общая статистика», затем «дневные и ночные часы» и на экране можно увидеть рассчитанные показатели АД: средние, минимальные, максимальные показатели АД за дневной и ночной период (фиг. 5). Как видно из таблицы, минимальное ночное АД 89/55 мм рт.ст.
4) Расчет прироста утреннего АД:
Получено при СМАД:
Среднее утреннее АД с 6 до 8 часов 127/90 мм рт.ст., минимальное ночное АД.
89/55 мм рт.ст.
6-8
Расчет ВУН АД для САД: 127-89=38 мм рт.ст.
6-8
Расчет ВУН АД для ДАД: 90-55=45 мм рт.ст.
Источники информации
1. Бойцов С.А., Деев А.Д., Шальнова С.А. Смертность и факторы риска развития неинфекционных заболеваний в России: особенности, динамика, прогноз. Терапевтический архив. 2017; №1: 5-13.
2. (Шальнова С.А., Деев А.Д., Баланова Ю.А. и соав. Лечение гипертонии у пациентов высокого риска. Монотерапия или комбинация? Лечащий врач. 2016; №7: 17-23)
3. O'Brien E. The morning surge in systolic blood pressure predicts cardiovascular mortality: dublin outcome study. J Hypertens 2008; 26:s30.
4. Kario K. Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk evidence and perspectives. Hypertension 2010; 56: 765-773/
5. Verdecchia P., Angeli F., Mazzotta G. et al. Day-night dip and early-morning surge in blood pressure in hypertension: prognostic implications. Hypertension 2012; 60:34-42. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.112.191858
6. Israel S., Israel A., Ben-Dov I. Z., Bursztyn M. The morning blood pressure surge and all-cause mortality in patients referred for ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 2011; 24:796-801. DOI:10.1038/ajh.2011.58
7. Сравнительная характеристика нескольких методов оценки артериального давления в утренние часы у больных с артериальной гипертензией. Андреева Г. Ф., Деев А. Д., Горбунов В. М. (статья планируется к печати).