Способ комбинированного лечения рака верхнеампулярного отдела прямой кишки
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF SUPEROAMPULAR RECTUM CANCER

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов комбинированного лечения рака верхнеампулярного отдела прямой кишки.
Рак прямой кишки (РПК) в Российской Федерации занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности [1]. Следует отметить, что РПК поражает в основном трудоспособную категорию населения страны, в связи с чем лечение данной патологии представляет серьезную медико-социальную проблему.
Как известно, основной целью лечения больных РПК является полное выздоровление с сохранением функции управляемой дефекации, в результате чего качество жизни больных поддерживается на приемлемом уровне.
В настоящее время при местно-распространенном РПК проводится комбинированное лечение с использованием пролонгированного курса предоперационной химиолучевой терапии, что позволяет снизить частоту местных рецидивов и повысить выживаемость больных [2-4]. Вместе с тем, по данным Dutch ТМЕ Trial [5] в результате проведения короткого курса предоперационной лучевой терапии (5 фракций по 5 Гр) отмечалось увеличение количества поздних лучевых осложнений, таких как инконтиненция кала (62%), выделение из прямой кишки слизи (27%) и крови (11%), в связи с чем больные вынуждены использовать прокладки (56%). Аналогичные результаты получены в исследовании MRC CR07 [6], в котором после предоперационной лучевой терапии у больных РПК было зафиксировано существенное увеличение количества сексуальных дисфункций и инконтиненции кала. Таким образом, в связи с риском развития лучевых реакций и осложнений применение ионизирующего излучения в рамках комбинированного лечения РПК, особенно при поражении верхнеампулярного отдела прямой кишки, ограничено, что побуждает к поиску новых вариантов противоопухолевого лечения.
2
2
2
2
Наиболее близким к предлагаемому способу комбинированного лечения РПК (прототипом) является способ [7], включающий в себя 6 курсов предоперационной химиотерапии по схеме mFOLFOX-6 (в 1 день внутривенно болюсом вводится оксалиплатин в дозе 85 мг/м, лейковорин в дозе 400 мг/м и 5-фторурацил в дозе 400 мг/м с последующей непрерывной инфузией 5-фторурацила в дозе 2400 мг/м в течение 46 часов) и радикальную операцию. При использовании данного способа комбинированного лечения РПК были получены обнадеживающие данные. Так, в результате предоперационной химиотерапии объективный ответ опухоли достиг 56,7%, а 3-летняя безрецидивная выживаемость больных составила 77,5%. Однако, в 6,7% случаев провести химиотерапию в запланированном объеме не удалось из-за развившихся токсических реакций. В целом нежелательные явления в процессе химиотерапии отмечены в 80% наблюдений. Наиболее часто встречались такие осложнения, как периферическая нейропатия (53,3%), лейкопения (36,7%), тошнота (33,3%), повышение трансаминаз (13,3%) и ладонно-подошвенный синдром (10%). Следует отметить, что в 23,3% случаев лейкопения имела III-IV степень токсичности. Послеоперационные осложнения (степень ≥2 по классификации Clavien-Dindo) составили 20%, включая недостаточность анастомоза (13,6%), кишечную непроходимость (6,6%), нагноение раны (6,6%) и некроз стомы (3,3%), что потребовало повторных операций.
Новый технический результат - улучшение результатов комбинированного лечения рака верхнеампулярного отдела прямой кишки за счет сокращения количества нежелательных осложнений химиотерапии и снижения частоты послеоперационных осложнений.
2
2
2
2
Для решения поставленной задачи в способе комбинированного лечения рака верхнеампулярного отдела прямой кишки, включающем проведение курсов предоперационной химиотерапии по схеме оксалиплатин/лейковорин/5-фторурацил - при поражении верхнеампулярного отдела прямой кишки проводят 3 курса химиотерапии, при этом используют оксалиплатин в дозе 85 мг/м внутривенно капельно в 1 день, длительность инфузии 2 часа, лейковорин в дозе 200 мг/м внутривенно капельно в 1-2 дни, длительность инфузии 2 часа, 5-фторурацил в дозе 400 мг/м внутривенно струйно в 1-2 дни, затем в дозе 600 мг/м внутривенно капельно в 1-2 дни, длительность инфузии 22 часа, перерыв между курсами химиотерапии 3 недели.
Предлагаемый способ соответствует критерию "новизна", так как в отличие от прототипа обладает следующими существенными отличительными признаками:
а) всего используется 3 курса предоперационной химиотерапии;
2
б) оксалиплатин в дозе 85 мг/м вводится внутривенно капельно в 1 день, длительность инфузии 2 часа;
2
в) лейковорин в дозе 200 мг/м применяется внутривенно капельно в 1-2 дни, длительность инфузии 2 часа;
2
2
г) 5-фторурацил в дозе 400 мг/м вводится внутривенно струйно в 1-2 дни, затем продолжается в дозе 600 мг/м внутривенно капельно в 1-2 дни, длительность инфузии 22 часа;
д) перерыв между курсами химиотерапии составляет 3 недели.
Благодаря наличию указанных признаков в данном способе, а также использованию их в совокупности и определенной последовательности действий можно сделать вывод о соответствии заявляемого способа "изобретательскому уровню".
Изобретение соответствует критерию "промышленно применимо", так как оно может использоваться в клинической практике для комбинированного лечения больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки.
2
2
2
2
Способ осуществляют следующим образом: до начала лечения на основании обследования, включающего магнитно-резонансную томографию органов малого таза (МРТ-ОМТ), фиброколоноскопию (ФКС), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ-ОБП) и рентгенографию органов грудной клетки (ОГК), определяют исходную распространенность опухолевого процесса. При поражении верхнеампулярного отдела прямой кишки проводят 3 курса химиотерапии, при этом используют оксалиплатин в дозе 85 мг/м внутривенно капельно в 1 день, длительность инфузии 2 часа, лейковорин в дозе 200 мг/м внутривенно капельно в 1-2 дни, длительность инфузии 2 часа, 5-фторурацил в дозе 400 мг/м внутривенно струйно в 1-2 дни, затем в дозе 600 мг/м внутривенно капельно в 1-2 дни, длительность инфузии 22 часа, перерыв между курсами химиотерапии 3 недели. После завершения предоперационной химиотерапии повторно проводят обследование в прежнем объеме для оценки объективного ответа опухоли, после чего выполняют радикальную операцию.
Обоснование способа: В последние годы в мире развивается мультидисциплинарный подход к лечению больных РПК. Химиолучевая терапия (ХЛТ) с использованием различных методик фракционирования дозы убедительно демонстрирует свою целесообразность [2, 3]. Так, предоперационная лучевая терапия в сочетании с фторпиримидинами и лейковорином в большинстве случаев приводит к выраженной регрессии опухоли. Показано, что в результате предоперационной терапии у 50-60% больных РПК уменьшается размер первичной опухоли, при этом у 10-30% больных регистрируется полный патоморфологический ответ [3, 8].
Однако, несмотря на улучшение онкологических результатов в результате ХЛТ, при поражении верхнеампулярного отдела прямой кишки применение данного лечебного подхода лимитировано в связи с риском развития лучевых реакций и осложнений [5, 6], которые значительно снижают качество жизни больных. Исходя из этого, рассматриваются возможности проведения предоперационного лечения без лучевой терапии.
С указанных позиций особого внимания заслуживает химиотерапия, так как при местнораспространенном РПК после проведенного лечения более чем в 20% случаев прогрессирование заболевания происходит в виде гематогенных метастазов [7, 9].
Как известно, предоперационная химиотерапия имеет следующие существенные преимущества:
1) оценка чувствительности опухоли к химиотерапии in vivo;
2) отбор больных на операцию;
3) ранее воздействие на субклинические микрометастазы;
4) уменьшение размеров опухоли и повышение резектабельности.
К недостаткам предоперационной химиотерапии, ограничивающим ее широкое применение, относятся:
1) возможность прогрессирования опухоли в процессе химиотерапии;
2) повышение частоты послеоперационных осложнений и летальности.
В настоящее время проводятся проспективные исследования по оценке эффективности и переносимости комбинированного лечения больных РПК с использованием только предоперационной химиотерапии. Так, в исследовании Schrag D. [9] было получено 25% полной морфологической регрессии опухоли после 6 курсов mFOLFOX-6 + бевацизумаб. Вместе с тем, в 6,3% случаев провести предоперационную химиотерапию в полном объеме не представилось возможным из-за развившихся сердечно-сосудистых осложнений, таких как аритмия и стенокардия. При анализе выживаемости установлено, что прогрессирование в виде метастатического поражения легких развилось у 12,5% больных, а летальность составила 9,4%. Причинами смерти являлись послеоперационные осложнения (3,1%) и гематогенные метастазы (6,3%).
По данным Cercek А. [10] применение 4-6 курсов FOLFOX +/ - бевацизумаб было достаточно эффективным - полная морфологическая регрессия опухоли составила 35%. Однако, через 1 год после предоперационной химиотерапии и радикальной операции в 16,7% случаев отмечалось прогрессирование, что выражалось в диссеминации опухолевого процесса в печень и легкие.
В исследовании Koizumi М. [7] в результате проведения 6 курсов предоперационной химиотерапии по схеме mFOLFOX-6 полный патоморфологический ответ опухоли составил 7,6%. Следует отметить, что в 6,7% случаев химиотерапию в полном объеме провести не удалось в связи с развившимися токсическими реакциями. Всего в процессе химиотерапии нежелательные явления были зафиксированы в 80% наблюдений, а послеоперационные осложнения составили 20%.
В предлагаемом способе комбинированного лечения рака прямой кишки для сокращения количества нежелательных явлений при проведении предоперационного лечения количество курсов химиотерапии было сокращено с 4-6-ти до 3-х, а интервал между курсами химиотерапии был увеличен с 2-х до 3-х недель. При этом, в отличие от прототипа [7] и других способов, известных в литературе [9, 10], при применении схемы химиотерапии оксалиплатин/лейковорин/5-фторурацил на предоперационном этапе - нами используется как редукция дозы, так и увеличение длительности инфузии самих препаратов, а именно:
2
1) оксалиплатин в дозе 85 мг/м вводится внутривенно капельно в 1 день, длительность инфузии 2 часа;
2
2) лейковорин в дозе 200 мг/м применяется внутривенно капельно в 1-2 дни, длительность инфузии 2 часа;
2
2
3) 5-фторурацил в дозе 400 мг/м вводится внутривенно струйно в 1-2 дни, затем продолжается в дозе 600 мг/м внутривенно капельно в 1-2 дни, длительность инфузии 22 часа
Сокращение количества курсов химиотерапии, редукция дозировок, увеличение длительности инфузии препаратов и временного интервала между курсами химиотерапии позволяет улучшить переносимость предоперационного лечения за счет снижения токсического воздействия цитостатиков на организм больного, что в свою очередь обеспечивает гладкое и безопасное течение послеоперационного периода у больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки. Следует отметить, что, сокращение курсов химиотерапии (≤2-х) в угоду лучшей переносимости предоперационного лечения, может вести к потере контроля за опухолью, ограничению возможности выполнения радикальной операции и опасности возникновения раннего рецидива или диссеминации после проведенного лечения [9]. В связи с этим для оптимального канцероцидного воздействия на опухоль с приемлемым уровнем нежелательных реакций на предоперационном этапе применяется 3 курса химиотерапии с интервалами между ними в 3 недели, что обеспечивает профилактику и снижение количества послеоперационных осложнений.
Клинический пример:
3
1
0
2
Больной Ш., 62 лет, диагноз: Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки, mrTNM. Гистологическое заключение - аденокарцинома прямой кишки с фокусами умеренной и высокой дифференцировки. По данным МРТ-ОМТ (14.12.2017) в верхнеампулярном отделе прямой кишки отмечается неравномерное циркулярное утолщение стенок на протяжении 65 мм за счет опухоли с сужением просвета кишки, по ходу нижней брыжеечной артерии конгломерат лимфоузлов 34×35×61 мм. Проведено комбинированное лечение заявленным способом: 19-20.12.2017, 10-11.01.2018 и 30-31.01.2018 использовались курсы химиотерапии, включающие оксалиплатин в дозе 140 мг внутривенно капельно в 1 день (длительность инфузии 2 часа), лейковорин в дозе 330 мг внутривенно капельно в 1-2 дни (длительность инфузии 2 часа), 5-фторурацил в дозе 660 мг внутривенно в 1-2 дни (струйно), затем в дозе 600 мг/м внутривенно капельно в 1-2 дни (длительность инфузии 22 часа). Предоперационную химиотерапию больной перенес удовлетворительно, побочных эффектов не отмечено. При контрольном обследовании по данным МРТ-ОМТ выявлена частичная регрессия (опухоль в прямой кишке уменьшилась до 38 мм, а конгломерат лимфоузлов сократился до 27×30×32 мм). 01.03.2018 больному выполнена радикальная операция - видеоассистированная передняя резекция прямой кишки. При гистологическом исследовании послеоперационного материала зафиксирован лечебный патоморфоз опухоли III степени. Послеоперационный период протекал без особенностей, швы были сняты на 12 сутки после операции. Осложнений не наблюдалось. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 8 сутки после операции. При динамическом наблюдении в течение 15 мес данных за прогрессирование опухолевого процесса не выявлено.
3-4
0-1
0
Данным способом пролечено 16 больных с морфологически верифицированным раком верхнеампулярного отдела прямой кишки, из них мужчин - 6 (37,5%) и женщин - 10 (62,5%). Средний возраст больных составил 60,5 лет. Исходная распространенность опухолевого процесса mrTNM. Предоперационная химиотерапия в запланированном объеме была проведена у всех больных (100%). Непосредственная эффективность химиотерапии была достаточно высокая - частичная регрессия опухоли зарегистрирована у 11 (68,7%) больных. Стабилизация опухолевого процесса отмечена у 5 (31,3%) больных. По данным МРТ у 11 (68,7%) больных после завершения 3 курсов химиотерапии зафиксировано уменьшение стадии заболевания (downstaging). Переносимость химиотерапии была удовлетворительная. Нежелательные явления в процессе проведения предоперационной химиотерапии зафиксированы в 43,7% наблюдений и были представлены следующим образом: лейкопения I степени - 4 (25%), лейкопения II степени - 1 (6,2%) и явления стоматита I степени - 2 (12,5%). Следует отметить, что развившиеся нежелательные явления носили нестойкий характер, достаточно хорошо купировались симптоматической терапией, не препятствовали проведению химиотерапии и не влияли на сроки начала хирургического лечения. Через 3-4 недели после завершения химиотерапии у всех больных было проведено радикальное хирургическое лечение в объеме передней резекции прямой кишки (R0, 100%), из них лапароскопические операции выполнены у 11 (68,7%) больных и открытые операции у 5 (31,3%) больных. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 2 (12,5%) больных: в 1 (6,2%) случае развилось кровотечение, что потребовало релапаротомии, и 1 (6,2%) случае - нагноение раны. Послеоперационной летальности не было. При патоморфологическом исследовании удаленного макропрепарата установлено, лечебный патоморфоз III степени зафиксирован в 8 (50%) случаях, II степени в 6 (37,5%) случаях и I степени в 2 (12,5%) случаях. Период динамического наблюдения за больными составил 18 месяцев, на протяжении данного времени признаков прогрессирования заболевания выявлено не было.
Таким образом, предлагаемый способ лечения подобран экспериментальным и клиническим путем. Как показали клинические исследования, использование данного способа позволяет достичь нового технического результата, а именно улучшить результаты комбинированного лечения рака верхнеампулярного отдела прямой кишки за счет сокращения количества нежелательных явлений химиотерапии и снижения частоты послеоперационных осложнений.
Источники информации, принятые во внимание при составлении описания:
1. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. - 2018. - 250 с.
2. McCarthy K., Pearson K., Fulton R., Hewitt J. Pre-operative chemoradiation for non-metastatic locally advanced rectal cancer // Cochrane Database Syst. Rev., 2012;12:CD008368. DOI: 10.1002/14651858.CD008368.pub2
3. Ferrari L., Fichera A. Neoadjuvant chemoradiation therapy and pathological complete response in rectal cancer // Gastroenterol. Rep. 2015; 3(4): 277-88. DOI: 10.1093/gastro/gov039
4. Расулов A.O., Мамедли З.З., Кузьмичев Д.В. с соавт. Органосохраняющее лечение рака прямой кишки // Онкологическая колопроктология. 2016; 6(4): 13-17. doi.org/10.17650/2220-3478-2016-6-4-13-17
5. Peeters K.С., van de Velde C.J., Leer J.W. et al. Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients - a Dutch colorectal cancer group study // J. Clin. Oncol. 2005 Sep 1;23(25):6199-206. DOI: 10.1200/JCO.2005.14.779
6. Stephens R.J., Thompson L.C., Quirke P. et al. Impact of short-course preoperative radiotherapy for rectal cancer on patients' quality of life: data from the Medical Research Council CR07/National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group C016 randomized clinical trial // J. Clin. Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4233-9. doi: 10.1200/JCO.2009.26.5264
7. Koizumi M., Yamada Т., Shinji S. et al. Feasibility of Neoadjuvant FOLFOX Therapy Without Radiotherapy for Baseline Resectable Rectal Cancer // In Vivo. 2018 Jul-Aug; 32(4):937-943. doi: 10.21873/invivo.11332
8.  C., Graeven U., Fietkau R. et al. German Rectal Cancer Study Group. Oxaliplatin added to fluorouracil-based preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy of locally advanced rectal cancer (the German CAO/ARO/AIO-04 study): final results of the multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial // Lancet Oncol. - 2015. - Vol. 16(8).-P. 979-989. doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00159-X
9. Schrag D., Weiser M.R., Goodman K.A. et al. Neoadjuvant chemotherapy without routine use of radiation therapy for patients with locally advanced rectal cancer: a pilot trial // J. Clin. Oncol. 2014 Feb 20;32(6):513-8. doi: 10.1200/JCO.2013.51.7904
10. Cercek A., Weiser M.R., Goodman K.A. et al. Complete pathologic response in the primary of rectal or colon cancer treated with FOLFOX without radiation // Journal of Clinical Oncology, 2010, 28:15 suppl, 3649-3649.