Способ частичной реконструкции невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы трансфером сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
METHOD FOR PARTIAL RECONSTRUCTION OF IRREPARABLE DAMAGE TO SUPRASPINATUS TENDON BY TRANSFERRING TENDON OF LONG HEAD OF BICEPS MUSCLE OF SHOULDER

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, может быть использовано для хирургического лечения невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы плеча.
Невосстановимые повреждения сухожилия надостной мышцы являются распространенной причиной боли в плечевом суставе, выраженным ограничением функции верхней конечности, создает предпосылки к быстрому прогрессированию посттравматического артроза плечевого сустава, что значительно ухудшает качество жизни и зачастую приводит к инвалидизации пациента.
Вопрос выбора оптимальной тактики лечения патологии особенно значим в отношении пациентов старшей возрастной группы. По данным многочисленных анатомических исследований, дегенеративные изменения (частичные или полнослойные разрывы) надостной мышцы на участке прикрепления ее к большому бугорку плечевой кости, имеющем серповидную форму, возникают почти у 100% пациентов в возрасте старше 60 лет. (Burkhart, S.A cowboy's guide to advanced shoulder arthroscopy / S. Burkhart, I. Lo, P. Brady. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - 316 p). Повреждение вращательной манжеты составляет 60-86% всей патологии плечевого сустава в популяции (Sharma G, Bhandary S, Khandige G, Kabra U. MR Imaging of Rotator Cuff Tears: Correlation with Arthroscopy. J Clin Diagn Res. 2017 May; 11(5):TC24-TC27. doi: 10.7860/JCDR/2017/27714.9911. Epub 2017 May l. PMID: 28658874; PMCID: PMC5483776.).
Альтернативные эффективные способы консервативного лечения патологии едва ли можно указать.
Основными известными вариантами хирургического лечения невосстановимых повреждений сухожилия надостной мышцы являются: 1) первичное тотальное реверсивное протезирование плечевого сустава, 2) расширение субакромиального пространства установкой временного субакромиального баллона, 3) пластика верхней капсулы плечевого сустава.
Первичное тотальное реверсивное протезирование плечевого сустава выполняется при невосстановимом повреждении сухожилий вращательной манжеты плеча с длительным анамнезом патологического процесса и признаками посттравматического артроза плечевого сустава. Характеризуется клинически значимым эффектом: восстановлением функции верхней конечности и уменьшением болевого синдрома (Ernstbrunner, L, Suter, A, Catanzaro, S, Rahm, S, Gerber, C. Reverse total shoulder arthroplasty for massive, irreparable rotator cuff tears before the age of 60 years: long-term results. J Bone Joint Surg Am. 2017; 99:1721-1729.), без анатомического восстановления сухожилий манжеты ротаторов плеча. Данный тип операций весьма травматичен и сопряжен с высоким риском послеоперационных осложнений (Boileau P. Complications and revision of reverse total shoulder arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Feb; 102(1 Suppl):S33-43. doi: 10.1016/j.otsr.2015.06.031. Epub 2016 Feb 12. PMID: 26879334).
Расширение субакромиального пространства установкой временного субакромиального баллона характеризуется минимальной травматичностью хирургического вмешательства (Stewart RK, Kaplin L, Parada SA, Graves BR, Verma NN, Waterman BR. Outcomes of Subacromial Balloon Spacer Implantation for Massive and Irreparable Rotator Cuff Tears: A Systematic Review. Orthop J Sports Med. 2019 Oct 15; 7(10):2325967119875717. doi: 10.1177/2325967119875717. PMID: 31663007; PMCID: PMC6794659.) и является методом выбора у пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Существенным недостатком метода является регресс достигнутых показателей послеоперационного восстановления в связи с рассасыванием материала баллона. (Wright MA, Abboud JA, Murthi AM. Subacromial Balloon Spacer Implantation. Curr Rev Musculoskelet Med. 2020; 13(5):584-591. doi:10.1007/sl2178-020-09661-9).
Пластика верхней капсулы плечевого сустава применяется для хирургического лечения невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы (Mori D, Funakoshi N, Yamashita F. Arthroscopic surgery of irreparable large or massive rotator cuff tears with low-grade fatty degeneration of the infraspinatus: patch autograft procedure versus partial repair procedure. Arthroscopy. 2013;29(12):1911-1921) с применением синтетического или биологического аллогенного трансплантата и фиксирующих якорных фиксаторов. Среди основных недостатков метода выделены: лизис аллогенного материала, индивидуальная непереносимость материала, инфекционные осложнения (Ferguson DP, Lewington MR, Smith TD, Wong IH. Graft utilization in the augmentation of large-to-massive rotator cuff repairs: a systematic review. Am J Sports Med. 2016; 44(11):2984-2992), а также характеризуется большой сложностью хирургической операции.
Полностью закрытая артроскопическая техника частичной реконструкции невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы относительно сложна в освоении и требует хороших мануальных навыков хирурга, но обладает неоспоримыми преимуществами: снижение риска нейроваскулярных осложнений, минимизация уровня хирургического воздействия на сустав и организм в целом, частичным восстановлением нормальной анатомии сустава, лучшим косметическим эффектом операции и сокращением сроков восстановления привычной физической активности.
Наиболее близким по технической сущности и принятым за прототип является «Способ лечения разрыва вращательной манжеты плечевого сустава» (Патент РФ №2715506, МПК А61В 17/00. Заявка 2019112789, 25.04.2019; опубл. 28.02.2020, Бюл. №7.). Известный способ предусматривает восстановление целостности разрыва сухожилия надостной мышцы. Используют предварительно забранное, собственное сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Выполняют артроскопический доступ в плечевой сустав. Аутотрансплантат пропускают через мягкие ткани разорванного конца вращательной манжеты, так чтобы центральная часть аутотрансплантата проходила под вращательной манжетой, причем два конца выводят на верхнюю часть вращательной манжеты. Затем прошитые концы аутотрансплантата натягивают и фиксируют в области большого бугорка плечевой кости при помощи двух якорных фиксаторов. Способ обеспечивает создание условий фиксации ретрагированного сухожилия за счет использования аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы для аугментации дефекта вращательной манжеты, повышение прочности фиксации, создание условий адаптации аутотрансплантата, а также снижение количества повторных разрывов и послеоперационных осложнений.
Техника выполнения операции восстановления целостности сухожилия надостной мышцы, описанная в прототипе, обладает рядом существенных недостатков. Основным недостатком прототипа является необходимость предварительного извлечения сухожилия длинной малоберцовой мышцы нижней конечности у пациента с повреждением сухожилия вращательной манжеты плеча верхней конечности. Данный недостаток, безусловно, обуславливает вовлечение второй анатомической области тела в этап хирургического лечения, что приводит не только к повышению риска общехирургических осложнений, но и к дисфункции нижней конечности ввиду утраты сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Вторым недостатком прототипа является необходимость подготовки к трансплантации извлеченного из нижней конечности сухожилия длинной малоберцовой мышцы на операционном столе, что приводит к делению операции на три этапа. На первом этапе производится забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы из открытого разреза на нижне-наружной части голени, на втором этапе извлеченное сухожилие подготавливается к трансплантации методом прошивания лигатурами на операционном инструментальном столе, на третьем этапе выполняется артроскопический доступ к плечевому суставу и подготовленный трансплантат пропускают через мягкие ткани разорванного конца вращательной манжеты, так чтобы центральная часть аутотрансплантата проходила под вращательной манжетой, причем два конца выводят на верхнюю часть вращательной манжеты. Затем прошитые концы аутотрансплантата натягивают и фиксируют в области большого бугорка плечевой кости при помощи двух якорных фиксаторов. Такое этапное деление операции и применение комбинации открытого и артроскопического доступов приводит к значительному увеличению длительности операции в целом и потенциальному увеличению общехирургических рисков оперативного лечения. Третьим недостатком прототипа, в ряде случаев, является необходимость дополнительной обработки вовлеченного в патологический процесс сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в виде выполнения его тенодеза или тенотомии, что также увеличивает общую травматичность хирургического лечения.
Достигаемым при использовании предлагаемого изобретения техническим результатом является повышение эффективности лечения пациентов с невосстановимыми повреждениями сухожилия надостной мышцы за счет частичной реконструкции невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы аутотрансплантатом за счет трансфера сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Технический результат достигается тем, что в способе частичной реконструкции невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы плеча, включающем артроскопический доступ к плечевому суставу, обработку разорванного, ретрагированного и невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы, частичную реконструкцию узловыми швами и фиксацию к большому бугорку плечевой кости посредством сухожильного трансплантата, в качестве трансплантата используют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча путем его отсечения ниже уровня межбугорковой борозды, вскрытия межбугорковой связки и трансфером сухожилия на большой бугорок плечевой кости с его вовлечением в швы сухожилия надостной мышцы.
На первом этапе выполнения операции внутри полости плечевого сустава осматривают сухожилие надостной мышцы и тестируют его на возможность анатомического восстановления фиксацией к большому бугорку плечевой кости. При подтверждении данных о невосстановимости повреждения и невозможности его анатомической фиксации вскрывают межбугорковую борозду пересечением межбугорковой связки. Выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и прошивают его на этом уровне шовной нитью. Этот технический прием упрощает трансфер сухожилия на большой бугорок плечевой кости. Дистальнее наложенной нити сухожилие пересекают. На втором этапе операции артроскоп выводят в полость сустава из медиального порта и располагают в субакромильном пространстве над центральной областью головки плечевой кости в проекции большого бугорка. Накладывают отдельные узловые шва между сухожилием подостной мышцы, надостной мышцы и тканями ротаторного интервала, при этом в каждый шов вовлекают транспонированное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Этот технический прием значительно усиливает прочность шва верхнего отдела вращательной манжеты созданием центральной прочной хорды и снимает часть нагрузки на дегенеративно измененные ткани поврежденного сухожилия. На третьем этапе операции обрабатывается анатомическая область большого бугорка до здоровой костной ткани. Нити из узлов погружаются в специальные якоря. Якоря фиксируются в большом бугорке плечевой кости.
Применение трансфера сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча для аугментации невосстановимого, дегенеративно измененного и подвергнутого жировой дистрофии сухожилия надостной мышцы значительно усиливает прочность шва верхнего отдела вращательной манжеты созданием центральной прочной хорды и снимает часть нагрузки на дегенеративно измененные ткани поврежденного сухожилия.
Данный способ частичной реконструкции невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы сохраняет анатомию верхнего отдела ротаторов плеча, позволяет добиться оптимального восстановления функции верхней конечности, минимизировать уровень хирургического воздействия и травматизации тканей в области вмешательства, значительно снижает риск операционной ошибки.
Способ обеспечивает создание условий фиксации патологически ретрагированного и подвергнутого жировой дегенерации сухожилия надостной мышцы, повышает прочность фиксации, обеспечивает лучшую адаптацию аутотрансплантата, обеспечивает возможность выполнения операции в один этап с исключением открытых доступов, упрощает технику операции, снижает длительность операции, а также снижает риск повторных разрывов и послеоперационных осложнений, повышает уровень удовлетворенности пациента.
Предлагаемый способ реализуется следующим образом.
Пациент на операционном столе располагается в положении «пляжного кресла» (рука помещается в положении 30° отведения, 30° сгибания и 10-20° наружной ротации в плечевом суставе). Первым этапом операции артроскоп с 30° линзой устанавливается в задний доступ. Производится осмотр сухожилия надостной мышцы. Для подтверждения признаков невосстановимого повреждения с ретракцией волокон до уровня суставного отростка лопатки и жировой дистрофии мышечных волокон производится тестирование сухожилия под нагрузкой артроскопическим зажимом для выявления патологической ригидности и снижения подвижности. Невозможность выполнения репозиции сухожилия до уровня анатомического прикрепления к головке плечевой кости определяет дальнейшие действия. Через дополнительный передне- латеральный порт электрокаутером вскрывается межбугорковая борозда и осматривается. Шовной нитью сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча прошивается на уровне межбугорковой борозды. Сухожилие пересекается электрокаутером. Через дополнительный задне- медиальный порт осуществляется тракция за нить и сухожилие перемещается на большой бугорок плечевой кости, осуществляется трансфер. Через дополнительный передне- медиальный порт накладывается первый шов между сухожилием подостной мышцы, надостной мышцы и тканями ротаторного интервала с вовлечением в шов сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Завязывается узел, свободные концы нитей не отсекаются и выводятся из полости сустава. Последовательно накладывается 3 отдельных узловых шва. Таким образом достигается сближение тканей подостной мышцы, надостной мышцы и ротаторного интервала над головкой плечевой кости, при этом сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, вовлеченное в швы, осуществляет функцию усиления и аугментации дегенеративно измененных тканей. Анатомическая зона прикрепления сухожилий вращательной манжеты плеча к большому бугорку плечевой кости обрабатывается фрезой до появления здоровой костной ткани. Свободные концы нитей из трех швов, а также фиксирующая нить заводятся в специальные якоря Healix Knotless 5,5 мм. После натяжения нитей якоря погружаются в кость большого бугорка плечевой кости. Окончательно осматривается область операции и тестируется прочность фиксации.
Заявляемый способ хирургического лечения невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы обеспечивает достижение технологического медицинского результата в повышении эффективности лечения, являясь при этом универсальным, простым в применении и доступным широкому кругу оперирующих травматологов-ортопедов.
Заявляемый способ хирургического лечения иллюстрируется рисунками, где схематично показаны этапы вмешательства:
Рис. 1. Общий вид сверху на плечевой сустав в камеру артроскопа через медиальный порт. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (СДГБ) освобождается из межбугорковой борозды рассечением межбугорковой связки электродом.
1. СДГБ. 2. Головка плечевой кости. 3. Гленоид. 4. Малый бугорок плечевой кости и сухожилие подлопаточной мышцы. 5. Поврежденное сухожилие надостной мышцы. 6. Сухожилие подостной мышцы.
Рис. 2. Общий вид сверху на плечевой сустав в камеру артроскопа через медиальный порт. СДГБ фиксировано внутри сустава нитью, межбугорковая связка рассечена.
1. СДГБ. 2. Головка плечевой кости. 3. Гленоид. 4. Малый бугорок плечевой кости и сухожилие подлопаточной мышцы. 5. Поврежденное сухожилие надостной мышцы. 6. Сухожилие подостной мышцы. 7. Фиксирующая нить.
Рис. 3. Общий вид сверху на плечевой сустав в камеру артроскопа через медиальный порт. СДГБ тракцией за фиксирующую нить перемещено из межбугорковой борозды на большой бугорок плечевой кости.
1. СДГБ. 2. Головка плечевой кости. 3. Гленоид. 4. Малый бугорок плечевой кости и сухожилие подлопаточной мышцы. 5. Поврежденное сухожилие надостной мышцы. 6. Сухожилие подостной мышцы. 7. Фиксирующая нить. 8. Большой бугорок плечевой кости.
Рис. 4. Общий вид сверху на плечевой сустав в камеру артроскопа через медиальный порт. СДГБ удерживается за фиксирующую нить на большом бугорке плечевой кости, накладывается первый узел на поврежденное сухожилие надостной мышцы с вовлечением в шов сухожилия подостной и подлопаточной мышц и перемещенного СДГБ.
1. СДГБ. 2. Головка плечевой кости. 4. Малый бугорок плечевой кости и сухожилие подлопаточной мышцы. 5. Поврежденное сухожилие надостной мышцы. 6. Сухожилие подостной мышцы. 7. Фиксирующая нить. 8. Большой бугорок плечевой кости. 9. Первый узел.
Рис. 5. Общий вид сверху на плечевой сустав в камеру артроскопа через медиальный порт. СДГБ удерживается за фиксирующую нить на большом бугорке плечевой кости, наложен первый узел на поврежденное сухожилие надостной мышцы с вовлечением в шов сухожилия подостной и подлопаточной мышц и перемещенного СДГБ, накладывается второй узел.
1. СДГБ. 2. Головка плечевой кости. 4. Малый бугорок плечевой кости и сухожилие подлопаточной мышцы. 5. Поврежденное сухожилие надостной мышцы. 6. Сухожилие подостной мышцы. 7. Фиксирующая нить. 8. Большой бугорок плечевой кости. 9. Первый узел. 10. Второй узел.
Рис. 6. Общий вид сверху на плечевой сустав в камеру артроскопа через медиальный порт. СДГБ удерживается за фиксирующую нить на большом бугорке плечевой кости, наложены первый и второй узелы на поврежденное сухожилие надостной мышцы с вовлечением в шов сухожилия подостной и подлопаточной мышц и перемещенного СДГБ, накладывается третий узел.
1. СДГБ. 4. Малый бугорок плечевой кости и сухожилие подлопаточной мышцы. 5. Поврежденное сухожилие надостной мышцы. 6. Сухожилие подостной мышцы. 7. Фиксирующая нить. 8. Большой бугорок плечевой кости. 9. Первый узел. 10. Второй узел. 11. Третий узел.
Рис. 7. Общий вид сверху на плечевой сустав в камеру артроскопа через медиальный порт. Наложены первый и второй и третий узлы на поврежденное сухожилие надостной мышцы с вовлечением в шов сухожилия подостной и подлопаточной мышц и перемещенного СДГБ, концы нитей фиксируются в якоре Healix Knotless 5,5 мм.
1. СДГБ. 4. Малый бугорок плечевой кости и сухожилие подлопаточной мышцы. 5. Поврежденное сухожилие надостной мышцы. 6. Сухожилие подостной мышцы. 7. Фиксирующая нить. 8. Большой бугорок плечевой кости. 9. Первый узел. 10. Второй узел. 11. Третий узел. 12. Якорь Healix Knotless
Рис. 8. Общий вид сверху на плечевой сустав в камеру артроскопа через медиальный порт. Наложены первый и второй и третий узлы на поврежденное сухожилие надостной мышцы, свобондые концы нитей введены в якоря Healix Knotless 5,5 мм, якоря погружаются в большой бугорок плечевой кости.
1. СДГБ. 5. Поврежденное сухожилие надостной мышцы. 6. Сухожилие подостной мышцы. 7. Фиксирующая нить. 12. Якорь Healix Knotless Рис. 9. Общий вид сбоку на плечевой сустав в камеру артроскопа через медиальный порт. Окончательный осмотр области частичной реконструкции невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча.
1. СДГБ. 2. Головка плечевой кости. 5. Частичная реконструкция сухожилия надостной мышцы. 6. Сухожилие подостной мышцы. 8. Большой бугорок плечевой кости. 12. Якорь Healix Knotless
Предлагаемый способ подтверждается клиническим примером.
Клинический пример
Больной Н., 67 лет, пенсионер. В анамнезе травма плеча при падении в быту на руку 9 месяцев назад.
Диагноз: Постравматический артроз правого плечевого сустава. Тотальный невосстановимый отрыв сухожилия надостной мышцы с ретракцией волокон 3 степени по Patte и жировой дегенерацией надостной мышцы 3 степени по Guotallier. Посттравматический тендинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы правого плеча.
После обследования и предварительной подготовки проведено оперативное лечение.
Анестезия общая. Пациент расположен в положении «пляжного кресла» (рука помещена в положении 30° отведения, 30° сгибания и 10-20° наружной ротации в плечевом суставе). Первым этапом операции артроскоп с 30° линзой установлен в задний порт. Произведен осмотр сухожилия сухожилия надостной мышцы.
Выявлены признаки хронического воспаления сухожилия, ретракция волокон до уровня суставного отростка лопатки, что соответствует 3 степени ретракции волокон по классификации Patte. Произведено тестирование сухожилия под нагрузкой артроскопическим зажимом, выявлена патологическая ригидность и снижение подвижности. Выполнение репозиции сухожилия до уровня анатомического прикрепления к головке плечевой кости невозможна. Через дополнительный передне- латеральный порт электрокаутером вскрыта и осмотрена межбугорковая борозда, выявлены признаки выраженного воспаления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, посттравматический тендинит. Принято решение о отсечении и трансфера сухожилия длинной головки двуглавой мышцы на большой бугорок плечевой кости с частичной реконструкцией невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы. Шовной нитью сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча прошито на уровне межбугорковой борозды. Сухожилие отсечено электрокаутером. Через дополнительный задне- медиальный порт осуществлена тракция за нити и сухожилие перемещено на большой бугорок плечевой кости, осуществлен трансфер. Через дополнительный передне- медиальный порт наложен первый шов между сухожилием подостной мышцы, надостной мышцы и тканями ротаторного интервала с вовлечением в шов сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Завязан узел, свободные концы нитей не отсечены, выведены из полости сустава. Последовательно наложено 3 отдельных узловых шва. Таким образом достигнуто сближение тканей подостной мышцы, надостной мышцы и ротаторного интервала над головкой плечевой кости, при этом сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, вовлеченное в швы, осуществляет функцию усиления и аугментации дегенеративно измененных тканей. Анатомическая зона прикрепления сухожилий вращательной манжеты плеча к большому бугорку плечевой кости обработано фрезой до появления здоровой костной ткани. Свободные концы нитей из трех швов, а также фиксирующая нить заведены в специальные якоря Healix Knotless 5,5 мм. После натяжения нитей якоря погружены в кость большого бугорка плечевой кости. Окончательно осмотрена области операции и протестирована прочность фиксации.
Подвижность правой верхней конечности сразу после операции ограничена отводящей шиной на 8 недель. Через 12 суток сняты швы. Спустя 6 недель начата программа реабилитации. На контрольном осмотре, проведенном через 9 месяцев, был отмечен отличный косметический и функциональный результат. Рецидива болевого синдрома не отмечено, функция правой верхней конечности восстановилась.
Оперативное вмешательство предложенным способом проведено у 10 пациентов. Оценка результатов проводилась по оценочному опроснику состояния плеча американских хирургов плечевого и локтевого суставов (Shoulder assessment form american shoulder and elbow surgeons) SSI - ASES и шкале оценки плечевого сустава Университета Калифорнии, Лос-Анджелес (The University of California - Los Angeles (UCLA) Shoulder Scale).
Отличные результаты лечения были отмечены у 4 (40%), хорошие результаты лечения были отмечены у 5 (50%), удовлетворительный результат лечения был отмечен у 1 (10%) из прооперированных пациентов.
Способ частичной реконструкции невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы плеча трансфером сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча показал отличный и хороший функциональный и косметический результат в послеоперационном наблюдении более 2 лет. Сроки восстановления привычной физической активности сопоставимы с литературными данными при применении альтернативных методов хирургического лечения невосстановимых повреждений сухожилия надостной мышцы.
Нейроваскулярных осложнений и послеоперационных гематом не было. Инфекционных осложнений в ранние и отдаленные сроки наблюдения не было. Один неудовлетворительный функциональный результат лечения обусловлен сопутствующим невосстановимым повреждением сухожилия подостной мышцы плеча, что, по всей видимости, ограничивает применение данного способа лечения у пациентов с множественными повреждениями сухожилий вращательной манжеты плеча.