СПОСОБ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
MICROSURGICAL RECONSTRUCTION OF FACIAL NERVE

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии, и может быть использовано для регенерации нервного ствола в области микроневрального шва.
Наиболее распространенным способом реиннервации лицевого нерва является создание анастомоза по типу "конец в конец" между его периферическим отрезком и центральным отрезком специально пересеченного другого двигательного нерва (диафрагмального, подъязычного, добавочного, языкоглоточного). Наиболее приемлемыми являются фациально-фациальные и фациально-подъязычные анастомозы, так как использование в качестве нерва-донора здорового нерва влечет за собой развитие дополнительных неврологических нарушений. Впервые анастомоз VII-XII предложил Korfe (1903 г).
Основной причиной неудач невральной пластики лицевого нерва является то обстоятельство, что помимо восстановления анатомической целостности нерва необходимо создание благоприятных условий для его регенерации в зоне анастомоза и предотвращение процессов рубцевания. Эта задача может быть решена путем создания муфты вокруг зоны микроневрального анастомоза.
Известны несколько вариантов создания указанных муфт.
Известен способ пластики дефекта нервного ствола, включающий создание трансплантата из фрагмента икроножного нерва со сформированной муфтой из фасциально-клетчаточного островкового лоскута (RU 2176482). Этот вариант не может быть использован при утрате основного ствола нерва, что требует использования проксимального фрагмента другого двигательного нерва. Так же он не позволяет восстановить по объему мягкие ткани, удаленные во время оперативного лечения опухолевой патологии.
Наиболее близким к заявляемому изобретению по совокупности признаков является способ реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждения локтевого сосудисто-нервного пучка, включающий выполнение микрохирургического эпиневрального шва локтевого нерва, трансплантацию сосудисто-тканевого комплекса, сшивание комплекса тканей вокруг нерва в виде муфты или полумуфты на всем протяжении открытого эпиневрия (RU 2214171). Принят за прототип. Недостатками, препятствующими достижению указанных ниже лечебных результатов, являются:
- неадекватность микроциркуляции в зоне сформированного микроневрального анастомоза вследствие повреждения и рубцового изменения окружающих структур;
- развитие туннельного синдрома вследствие рубцового изменения тканей в зоне шва нерва;
- невозможность использования свободного неврального трансплантата (вставки) при утраченном проксимальном фрагменте резецированного нерва.
Кроме того, при использовании указанных выше способов для лечения больных с опухолевой патологией, например, при оперативном вмешательстве на околоушной слюнной железе, как правило, возникают затруднения, связанные с необходимостью восстановления объема тканей, поврежденных либо утраченных во время хирургического вмешательства, а также вследствие воздействия на них повреждающих факторов (облучение, лекарственная терапия), вызывающих развитие фиброза.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи создания оптимальных условий для регенерации нервного волокна в области микроневрального шва.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- образование вокруг микроневрального шва зоны привилегированной микроциркуляции;
- улучшение результатов пластических операций на нервном стволе в условиях негативных факторов воздействия (опухолевый процесс, лучевая терапия, химиотерапия);
- восстановление по объему тканей, утраченных во время хирургического вмешательства.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же как в известном способе микрохирургическую реконструкцию лицевого нерва осуществляют путем формирования межневрального анастомоза эпи- и периневральными швами и муфтообразного укрытия зоны микроневрального шва.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что формируют межневральный анастомоз между дистальным отрезком одного нерва и проксимальным отрезком специально пересеченного другого двигательного нерва, осуществляют микрохирургическую аутотрансплантацию свободного реваскуляризированного сальникового лоскута и циркулярное укрытие зоны микроневрального шва транспортированным свободным сальниковым лоскутом, который муфтообразно фиксируют вокруг стволов нервов на протяжении 5 см от зоны анстомоза.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Оперативные вмешательства на околоушной слюнной железе (далее ОСЖ) сопряжены с определенным риском повреждения ветвей лицевого нерва, осуществляющего двигательную иннервацию мимической мускулатуры лица, и большого ушного нерва, ответственного за чувствительную иннервацию кожи наружного уха и околоушно-жевательной области. Парезы и параличи мимической мускулатуры встречаются при субтотальной резекции ОСЖ, при паротидэктомии, при экстерпации ОСЖ. Проблема заключается в многообразии функциональных изменений (мимики, акта жевания, закрывания глаз). Функциональные расстройства приводят к асимметрии лица, развитию конъюнктивита и кератита и, как следствие, угнетению психики больного. Микрохирургический метод в хирургии лицевого нерва является обязательным, учитывая малый диаметр и длину сшиваемых нервов, малое количество крупных пучков в стволе нерва.
Использование в клинической медицине заявляемого способа позволяет создать оптимальные условия для регенерации нервного ствола в области микроневрального шва, а также позволяет восстановить по объему ткани, утраченные во время хирургического вмешательства, за счет образования вокруг микроневрального шва зоны привилегированной микроциркуляции. Этот эффект достигается путем создания муфты из реваскуляризированного и трансплантированного в область микроневрального шва фрагмента большого сальника.
Способ осуществляют следующим образом.
С целью восстановления иннервации формируют межневральный анастомоз между дистальным отрезком одного нерва и проксимальным отрезком специально пересеченного другого двигательного нерва, эпи- и периневральными швами 9,0-10,0. Производят микрохирургическую аутотрансплантацию свободного сальникового лоскута, который муфтообразно фиксируют путем циркулярного укрытия зоны микроневрального шва и 5 см стволов нервов. Тем самым создается область привилегированной микроциркуляции.
Пример выполнения.
Больной К., поступил в отделение микрохирургии МНИОИ им. П.А.Герцена 24.02.05 с диагнозом: рак левой околоушной слюнной железы с метастазом в околоушный лимфатический узел T4N1M0. Из анамнеза: около двух лет назад появились боли и онемение в области левой щеки и уха. Около года назад появился парез ветвей лицевого нерва. При обследовании в январе 2005 г. выявлена опухоль левой околоушной слюнной железы. При поступлении: в левой зачелюстной области определяется опухолевое образование с нечеткими неровными контурами, плотной консистенции, размерами около 3,0 см. Парез ветвей лицевого нерва. Лимфатические узлы на шее не пальпируются. При УЗИ: в левой околоушной области определяется узловое образование 32,5×30 мм. Рядом расположен измененный лимфоузел 6,8×5,8 мм. На шее с обеих сторон гиперплазированные лимфоузлы до 17×11 мм. При КТ: в левой околоушной слюнной железе определяется инфильтративная опухоль размерами 52×48×46 мм. Контуры инфильтрата неровные, нечеткие. При цитологическом исследовании: №1081/05 - аденогенный рак. Больной обсужден на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта, радиолога. Выработан план комбинированного лечения с хирургическим лечением на I этапе.
31.03.05 выполнена операция: Паротидэктомия слева. Лимфаденэктомия на шее с двух сторон. Микрохирургическая реконструкция лицевого нерва с аутотрансплантацией сальникового лоскута.
Под ЭТН произведен разрез кожи в околоушной области слева, продлен в подчелюстную область и по боковой поверхности шеи до надключичной области. Кожные края раны отсепарованы с иссечением кожи над опухолью. Произведено удаление подкожной мышцы шеи с наружной яремной веной и подчелюстной слюнной железой с прилежащей клетчаткой, при этом выявлены подозрительные на мтс лимфоузлы. Выделена кивательная мышца. Скелетирована внутренняя яремная вена. Острым и тупым путем произведено удаление клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, заакцессорной области, надключичной области, бокового треугольника шеи, преангулярной области. Произведена мобилизация поверхностной порции околоушной слюнной железы с пересечением ветвей лицевого нерва. Опухоль удалена единым блоком с основным стволом лицевого нерва, с резекцией сосцевидного отростка и краевой резекцией восходящей ветви нижней челюсти. Нисходящая ветвь подъязычного нерва выделена и ротирована в щечную область. Под оптическим увеличением с использованием микрохирургической техники сформированы два невральных анастомоза между мышечной ветвью подъязычного нерва и щечной ветвью лицевого нерва по типу конец в конец, и мышечной ветвью подъязычного нерва и скуловой ветвью лицевого нерва по типу конец в конец. Далее произведена нижнесрединная лапаротомия. С использованием эндоскопической техники под видеоассистированным контролем сформирован лоскут из большого сальника с питающей ножкой из правых желудочно-сальниковых сосудов. Лоскут пересечен и перемещен на шею. Под оптическим увеличением с использованием микрохирургической техники сформированы два микрососудистых анастомоза между правой желудочно-сальниковой артерией и верхней щитовидной артерией по типу конец в конец, и правой желудочно-сальниковой веной и верхней щитовидной веной по типу конец в конец. Пуск кровотока. Жизнеспособность лоскута восстановлена. Сальниковым лоскутом муфтообразно окутана зона невральных анастомозов и восстановлен дефект мягких тканей околоушной области. Рана ушита послойно наглухо. Брюшная полость ушита послойно наглухо.
Течение послеоперационного периода гладкое. Заживление ран первичным натяжением. В послеоперационном периоде проведена дистанционная лучевая терапия. Окончательный функциональный результат удовлетворительный. Восстановление статического тонуса мышц и чувствительности в области операции.
Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.