Способ скрининговой оценки функции глотания у больных с хроническим нарушением сознания
METHOD FOR SCREENING EVALUATION OF SWALLOWING FUNCTION IN PATIENTS WITH CHRONIC IMPAIRMENT OF CONSCIOUSNESS

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и может быть использовано для оценки функции глотания у больных с хроническим нарушением сознания (ХНС), то есть с так называемым, «синдромом ареактивного бодрствования», который развивается, как правило, у пациентов, переживших кому, и характеризуется восстановлением бодрствования при полном или практически полном отсутствии признаков осознанного поведения.
Глотание - сложный рефлекторный акт, при котором в результате сокращения одних и расслабления других мышц пища переводится из полости рта в пищевод, а затем в желудок. Дисфагия является одним из наиболее частых и жизнеугрожающих осложнений инсульта. В зависимости от способа и сроков диагностики, нарушения глотания выявляются у 81% больных с инсультом. Дисфагия увеличивает летальность, длительность госпитализации, вероятность развития аспирационной пневмонии.
Причиной дисфагии могут служить локальные повреждения ствола мозга, а так же диффузные и многоочаговые поражения, затрагивающие кору, подкорковые образования и ствол мозга.
При остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), помимо двигательных нарушений в виде парезов, параличей, нарушений координации, расстройств ходьбы и чувствительности, наличие синдрома дисфагии определяет необходимость проведения активных реабилитационных мероприятий. Так как в течение именно острого периода заболевания утраченные вследствие мозговой катастрофы функции восстанавливаются наиболее полно, то раннее выявление и лечение дисфагии представляется чрезвычайно важным.
В настоящее время оценка функции глотания может быть клинической и инструментальной. Как правило, эти два метода дополняют друг друга и позволяют установить механизм развития дисфагии у каждого конкретного больного и разработать индивидуальную программу по восстановлению функции глотания.
Диагноз дисфагии у пациента с поражением центральной нервной системы в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом - на основании данных клинико-функционального обследования.
В клинических рекомендациях РФ 2013-2017 (Россия) даны различные методы оценки дисфагии, в частности оценку функции глотания осуществляют путем клинического обследования пациента, а именно разработана клиническая шкала оценки функции глотания включающая семь признаков, связанных с глотанием: затруднение инициации акта глотания; задержка прохождения пищи в ротовой полости; задержка прохождения пищи в глотке; назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость); легочная аспирация; снижение способности управлять слюновыделением; нарушения речи и фонации. Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов - об отсутствии попыток глотания.
Кроме того, в данных рекомендациях показана информативность метода оценки динамики расстройств глотания путем фиброларинготрахеоскопии, которая позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею, оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть под склад очное пространство и оценить проходимость трахеи. При рентгенологическом исследовании оценивают состояние легких (наличие ателектаза нижней доли правого легкого и др.), средостения (уровня жидкости и др.), желудка (отсутствие газового пузыря). Особенно информативно рентгеновское исследование пищевода с глотанием бария (проводится в первые 48 ч). Бариевая эзофагография (проводится в положении лежа и стоя) позволяет обнаружить сужение просвета пищевода и идентифицировать причины обструкции, наличие мембран и колец, Исследование с применением контраста в период проглатывания является наиболее приемлемым начальным тестом, оно полезно для выявления ахалазии и диффузного спазма пищевода. Рентгенологическое исследование пищевода может также быть полезным в тех случаях, когда результаты эндоскопии оказались неинформативными. Видеофлюороскопия является золотым стандартом диагностики дисфагии и подбора консистенции пищевых болюсов. Это динамическая флюроскопическая оценка оральной, орально - трансферной, фарингеальной и частично эзофагальной (пищеводной) стадий глотания. Можно выявить аспирацию до, во время и после глотания. Однако имеются существенные ограничения, связанные с использованием радиоактивных изотопов. Обычно это исследование проводят после рентгеновского, но с перерывом не менее 12 часов. Именно этого времени достаточно для очищения пищевода от бария. Данный метод позволяет определить локализацию дисфагии, возможную причину, наличие мышечного спазма пищевода (Амосова Н.Н., Балашова И.Н., Белкин А.А., Захаров В.О. и др. Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы. Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия), найдено в Интернет 20.09.2021 по адресу: https://diseases.medelement.com/disease/диагностика и лечение дисфагии при заболевании центральной нервной системы).
Известно также использование синего красителя в качестве скринингового инструмента для определения наличия аспирации у пациентов с трахеостомией. Окрашивание слюны и/или напитка синим красителем рассматривалось как удобный и экономически эффективный способ определения наличия аспирации у пациентов с трахеостомией. Пациенту наносили на язык 4 капли 1% раствора синего красителя Эванса каждые 4 часа при обычном уходе за трахеостомой. Наличие красителя при отсасывании считалось доказательством аспирации. Из 61 пациента с установленной трахеостомической трубкой у 69 процентов был положительный результат теста на краситель (Cameron, J L; Reynolds, J; Zuidema, G D Aspiration in patients with tracheostomies. Plastic & Reconstructive Surgery: August 1973. - Volume 52. - Issue 2. - ppg 206).
Наиболее близким техническим решением к заявленному способу является модифицированный тест с синим красителем Эванса, используемым в качестве скринингового теста для оценки дисфункции глотания. Пациенту вначале дают три чайные ложки воды и просят его проглотить воду. Тест MEBDT выполняют только у тех пациентов, которые смогли выполнить глотание. Трахеостомию перекрывают нажимая пальцем на говорящий клапан для облегчения увеличения подсвязочного давления при глотании. Пациенту в сидячем положении предлагают выпить 0,2% раствор метиленового синего, разведенного в физиологическом растворе через шприц на 50 мл с коническим изогнутым кончиком. Затем всасывающий катетер вводят в трахеостомическую трубку и применяют отрицательное давление. После чего производят отсасывание секрета из трахеи в течение 10 секунд. При этом отсасывание прекращают при снижении насыщения кислородом до уровня ниже 2% от начального значения или с увеличением частоты сердечных сокращений или систолического артериального давления сверх 100 уд/мин и 180 мм рт.ст. соответственно. Образец осматривают при полном освещении комнаты и наличие синего изменения цвета секрета указывает на положительность теста. MEBDT считался отрицательным, если проведенные все три теста на аспирацию были отрицательными и положительными для всех трех положительных тестов и/или смешанные результаты (т.е. два отрицательных и один положительный, или два положительных и один отрицательный тест) (Alfonso Fiorelli, Fausto Ferraro, Francesca Nagar, Pierluigi Fusco A New Modified Evans Blue Dye Test as Screening Test for Spiration in Tracheostomized Patients. July 2016, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2)). Недостатками способа является его сложность выполнения, необходимость наличия специализированного оборудования и подготовленного специалиста (эндосокпия), а так же высоким риском аспирационных осложнений.
Таким образом, ни один из известных способов не решает задачи проведения скрининговой оценки функции глотания и выявления риска аспирации у пациентов с хроническим нарушением сознания, то есть с так называемым, «синдромом ареактивного бодрствования», который развивается, как правило, у пациентов, переживших кому, и характеризуется восстановлением бодрствования при полном или практически полном отсутствии признаков осознанного поведения.
Технический результат заключается в расширении арсенала технических средств для оценки функции глотания у больных с хроническим нарушением сознания с высокой достоверностью и точностью при простоте и безопасности исследования.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента с хроническим нарушением сознания и трахеостомированного размещают в положении в функциональной кровати максимально близко к вертикальному положению туловища, устанавливая спинку кровати под 45-70 градусов в зависимости от выраженности контрактур. Проводят туалет полости рта, после чего 5 мл диагностического раствора (1% раствора бриллиантового зеленого в разведении: брилиантовый зеленый физиологический раствор 1:10 соответственно) вводят с помощью шприца, с мягкой удлиняющей трубкой или катетером, в преддверие полости рта, в пространство между зубами и щекой. При этом клапан канала трахеоканюли для санации надманжеточного пространства оставляют открытым. Затем в течение 5 минут после введения раствора оценивают вытекающее по каналу содержимое. При появлении содержимого, окрашенного зеленым цветом, тест считают положительным - у пациента имеется дисфагия с риском аспирации ротоглоточного содержимого в дыхательные пути. При отсутствии окраски содержимого тест считают отрицательным - данных за нарушения акта глотания нет.
Заявленным способом было проведено исследование 16 пациентов с хроническим нарушением сознания и установленной трахеостомической трубкой. Результаты представлены в таблице 1.
По результатам представленного в таблице 1 обследования 16 пациентов с ранее установленной ТСТ проведено: замена ТСТ на ТСТ корректного диаметра с ежедневным контролем давления в манжете ТСТ манометром (20-30 мм  вод.ст.); кормление строго через зонд или гастростому (по показаниям); 1 пациент без ТСТ не нуждался в изменении тактики реабилитационного ведения; 1 пациент был деканюлирован.
При сопоставлении данной методики с методиками ближайшего аналога - оценки акта глотания, рентгенологической и эндоскопической не получено статистически значимых различий в результатах. Результаты полностью сопоставимы.
При оценке состоятельности акта глотания по предложенной методике предлагается следующий алгоритм действий персонала: при получении положительного результата (то есть появление красителя в канале для санации надманжеточного пространства) - акт глотания не состоятельный и дальнейшие обследования прекращаются. При изменении клинической ситуации - возможно повторное исследование.
При отрицательном результате (краситель отсутствует в содержимом надманжеточного пространства) - проводится дополнительное исследование по одной из доступных методик - рентгеносокпия или эндосокпия акта глотания. По результатам принимается клинически обоснованное решение о деканюляции.
Таким образом, предлагаемое изобретение обеспечивает скрининг дисфагии и оперативное выявление восстановления глотания у трахеостомированного пациента с хроническим нарушением сознания в любой период его «ареактивного бодрствования», в независимости от возможности контакта с медперсоналом, способ малозатратен и может использоваться без дополнительных затрат. Данный результат не реализован ни одним из существовующих ранее методов диагностики или скрининга нарушения дисфагии. Преимущества предлагаемого изобретения заключаются в том, что скрининговая оценка функции глотания и риска развития аспирационного синдрома у пациентов с хроническим нарушением сознания выполнима во всех случаях, когда стандартная оценка не выполнима, а именно: - отсутствие коммуникации с пациентами данной категории (во всех ранее разработанных методиках проведения исследования глотания необходимо сотрудничество пациента, более того, невозможность пациентом выполнять команды, является противопоказанием для проведения исследования).
Заявленный способ оценки функции глотания у пациентов с хроническим нарушением сознания обеспечивает возможность на раннем этапе данной патологии осуществить оценку состояния функции глотания и тем самым откорректировать и, в конечном итоге, сохранить функцию глотания, то есть защитных рефлексов дыхательных путей, позволяет деканюлировать пациента и снизить риск таких осложнений как: пролежень трахеи в области стояния манжеты трахеостомической трубки, вторичное инфицирование трахеостомы при несвоевременной смене трахеостомической трубки. С другой стороны, закрытие трахеостомы при несостоятельности механизмов защиты дыхательных путей ведет к не менее грозным осложнениям: аспирационный синдром, пневмонии.
Примеры выполнения способа.
Пример 1. Пациент С., 18 лет, диагноз: Последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы от 17.11.2017. Состояние минимального сознания «минус».
Спастический тетрапарез. Грубые сгибательные контрактуры локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Сопутствующие заболевания: Хронический цистит вне обострения.
Установлена трахеостомическая трубка TracheoSoft с манжетой и каналом для аспирации выделений из подсвязочного пространства. При исследовании глотания: Сохранный глоточный рефлекс. Скрининговый тест предлагаемым способом оценки функции глотания и риска развития аспирационного синдрома проведен в положении трахеостомированного пациента в функциональной кровати с максимально близким к вертикальному положению туловища (спинка кровати установлена под углом 45 градусов). В преддверие полости рта, в пространство между зубами и щекой введены 5 мл раствора, окрашенного метиленовым синим. Раствор представляет собой 1 мл 1% раствора бриллиантового зеленого разведенного в 10 мл физиологического раствора. Раствор введен с помощью шприца, с присоединенной к нему мягкой удлиняющей трубкой (катетром). Клапан канала трахеоканюли для санации надманжеточного пространства при этом оставлен открытым. В течение пяти минут после введения раствора оценивали вытекающее по каналу содержимое. Содержимое, окрашенное зеленым цветом отсутствует. Таким образом, у пациента данных за аспирацию\пенетрацию не получено. Эндоскопическое исследование трахеобронхиального дерева - вариант нормы. Эндоскопическое исследование акта глотания: Оценка по шкале FEDSS 2 балла. Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS) 1 балл. Был деканюлирован. Начато кормление пюреобразной пищей с переходом к полутвердой. При катамнестическом наблюдении через 6 месяцев, пациент восстановил уровень сознания до ясного. Питается твердой пищей самостоятельно.
Пример 2.
Пациент М, 25 лет. Основное заболевание: Последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы от 27.01.2015 (Т90.5). Состояние минимального сознания "минус". Сопутствующие заболевания: Хроническое канюленосительство (манжета не раздувалась). Хронический цистит вне обострения.
Объективно при поступлении в ОАРИТ: Состояние средней степени тяжести.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Атрофия слизистой нижней губы. Пролежней нет. Негрубые контрактуры голеностопных и лучезапястных суставов. Дыхание через трахеостомическую трубку, при аускультации влажные хрипы по всем полям, проводится во все отделы, непостоянные проводные хрипы во всех отделах. Ритм сердца правильный, тоны звучные. Пульс 75 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. В домашних условиях кормление проводилось через рот, назогастрального зонда нет. Язык влажный, не обложен. Адентия. Живот мягкий при пальпации мягкий. Стула не было несколько дней. Мочеиспускание в памперс.
Рентгенография органов грудной полости (при поступлении): Нельзя исключить формирование воспалительных изменений в проекции S6 правого легкого.
Скрининговый тест предлагаемым способом оценки функции глотания и риска развития аспирационного синдрома проведен в положении трахеостомированного пациента в функциональной кровати с максимально близким к вертикальному положению туловища (спинка кровати установлена под углом 60 градусов). В преддверие полости рта, в пространство между зубами и щекой введены 5 мл раствора, окрашенного метиленовым синим (1 мл 1% раствора бриллиантового зеленого разведенного в 10 мл физиологического раствора). Раствор введен с помощью шприца, с присоединенной к нему мягкой удлиняющей трубкой (катетром). Клапан канала трахеоканюли для санации надманжеточного пространства при этом оставлен открытым. В течение пяти минут после введения раствора оценивали вытекающее по каналу содержимое. Содержимое, окрашенно зеленым цветом - проба положительная. Таким образом, у пациента присутствует аспирация.
Цифровая рентгеноскопия функции глотания с назогастральным зондом: Исследование проведено с жидким контрастом (Омнипак 300) однократно, в объеме 10 мл, в боковой проекции (команды не выполняет). Подъязычная кость на уровне С3. Движение подъязычной кости вверх и вперед отсутствует. Надгортанник в форме лепестка расположен в просвете глотки. Глотка широкая. Болюс введен через шприц, не задерживаясь, по мере поступления затекает в глотку. Фиксируется отсроченное открытие верхнего пищеводного сфинктера, накопление болюса в грушевидных синусах, переливание болюса в трахею и затем прохождение части порции через верхний пищеводный сфинктер. Механизм защиты дыхательных путей отсутствует. Аспирации без кашлевого рефлекса.
Прямая и ретроградная ларингоскопия (при поступлении): признаки аспирационного синдрома. Хронический бронхит вне обострения. Нуждается в постоянной защите верхних дыхательных путей.
Смена трахеостомической канюли на канюлю с раздуванием манжеты и контролем давления в манжете. После проведенного лечения, на фоне трахеоканюли с раздутой манжетой при выписки: дыхание везикулярное, на контрольной бронхосокпии - регресс симптоматики.
Пример 3.
Пациент И., 25 лет. Основное заболевание: Постгипоксическая энцефалопатия (G93.1) Перманентное вегетативное состояние.
Сопутствующие заболевания: Аспирационный трахеобронхит. Трахеостомия (без установки трахеоканюли). Объективно при поступлении в ОАРИТ: Состояние пациента средней степени тяжести.
Кожные покровы физиологической окраски и влажности. Отмечается пролежень в области крестца II степени размером 1×1,5 см без гнойного отделяемого. Видимые слизистые чистые. Контрактуры тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. Дыхание через трахеостомический канал, без трахеостомической трубки. Аускультативно дыхание везикулярное, плохо проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. При аускультации сердца ритм правильный, тоны звучные. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 70 уд/мин. Язык влажный, не обложен. Питание через назогастральный зонд, усваивает. Живот мягкий при пальпации. Печень не увеличена.
Скрининговый тест предлагаемым способом оценки функции глотания и риска развития аспирационного синдрома проведен в положении трахеостомированного пациента в функциональной кровати с максимально близким к вертикальному положению туловища (спинка кровати установлена под углом 70 градусов). В преддверие полости рта, в пространство между зубами и щекой введены 5 мл раствора, окрашенного метиленовым синим (1 мл 1% раствора бриллиантового зеленого разведенного в 10 мл физиологического раствора). Раствор введен с помощью шприца, с присоединенной к нему мягкой удлиняющей трубкой (катетером). Клапан канала трахеоканюли для санации надманжеточного пространства при этом оставлен открытым. В течение пяти минут после введения раствора оценивали вытекающее по каналу содержимое. Содержимое, окрашенно зеленым цветом - проба положительная. Таким образом, у пациента присутствует аспирация.
Бронхоскопия: Гиперемия слизистой трахеи, главных бронхов и сегментарных, более выраженно справа. Очаги фибринового налета по задней стенке трахеи. При ретроградной ларингоскопии через трахеостомический ход связки смыкаются дезорганизовано, при кашле признаки аспирации содержимого ротоглотки в трахею. Отмечается незначительный стеноз трахеи (менее 1/3 просвета) в области подсвязочного пространства.
Цифровая рентгеноскопия функции глотания: исследование проведено с жидким контрастом (Ультравист 300) двукратно, в объеме 2,5 мл и 40 мл, в боковой проекции (команды не выполняет). Подъязычная кость на уровне С2-С3. Движение подъязычной кости вверх и вперед ограничено. Надгортанник в форме лепестка расположен в просвете глотки. Глотка узкая. Болюс введен через шприц, не задерживаясь, по мере поступления затекает в глотку. Фиксируется отсроченное открытие верхнего пищеводного сфинктера, затекание болюса в трахею и затем прохождение части порции через верхний пищеводный сфинктер. Механизм защиты дыхательных путей отсутствует. Аспирация с выраженным кашлевым рефлексом.
Установлена трахеоканюля с манжетой. После проведенного лечения на фоне установленной трахеоканюли с манжетой отмечено стихание воспалительных явлений в дыхательных путях.
Таким образом данный способ является актуальным и востребованным, так как прост в исполнении скрининговой оценки функции глотания у больных с хроническим нарушением сознания с высокой достоверностью и точностью.