СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНТРАВИТРЕАЛЬНОГО КРАСИТЕЛЯ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF MACULAR HOLE WITH USE OF INTRAVITREAL DYE

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении сквозных макулярных разрывов сетчатки.
Существует ряд технологий хирургического лечения макулярных разрывов. В настоящее время наиболее общепринятым методом лечения является проведение малоинвазивной (25G, 27G) трехпортовой витрэктомии с иссечением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) путем макулорексиса (пилинг), и завершают операцию газовоздушной тампонадой витреальной полости. В послеоперационном периоде больной должен находиться лицом вниз в течение 3-5 суток. С целью атравматичного и эффективного пилинга ВПМ (мембрана сложно визуализируется, т.к. является прозрачным слоем сетчатки толщиной 2-3,5 мкм в макулярной области) осуществляют предварительное окрашивание мембраны, используя современный интравитреальный краситель «Brilliant Blue G», который наносится струйно на область макулы путем ирригации (Каштан О.В., Осокин И.Г., Соломин В.А. Применение воздушной тампонады при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов // VIII Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. - 2010. - С.69-70).
Краситель «Brilliant Blue G» относится к новому поколению интравитреальных красителей, используемых для окрашивания ВПМ. Данный краситель обладает высокой интраоперационной контрастирующей эффективностью, равномерно распределяется на поверхности сетчатки, отсутствует его диффузия в стекловидное тело. Цитотоксичность этого красителя, в отличие от ранее применявшихся красителей, например метиленового синего, незначительная, но она все-таки наблюдается. Об этом говорится в ряде зарубежных работ, например в журнале Retinal physician (November-December 2012), в статье этого журнала «Performance of Retinal Procedures in Previously Vitrectomized Eyes» (р.25-28). При использовании красителя методом струйного нанесения его на макулярную зону часть красителя попадет за края разрыва и происходит хоть и минимальное, но повреждение незащищенного нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки, что не позволяет получить в послеоперационном периоде максимально возможный функциональный результат.
Известен способ хирургического лечения макулярного разрыва, защищенный патентом РФ №2389455 (прототип), в котором используется перфторорганическое соединение (ПФОС), которое после удаления ЗГМ наносят в виде капли на область локализации точки фиксации взгляда, которую определяют до операции с помощью микропериметрии. Эта точка во время хирургии защищается каплей ПФОС. После нанесения капли ПФОС с помощью канюли на шприце выполняют окрашивание внутренней пограничной мембраны. Перед окрашиванием ВПМ подача ирригационной жидкости в полость стекловидного тела прекращается (временно). А краситель (раствор метиленового синего) в объеме 0,2-0,3 мл подается к макулярной области с помощью канюли, традиционно. Затем удаляют окрашенную ВПМ по окружности макулярного разрыва, за исключением области точки фиксации, далее удаляют каплю ПФОС и завершают операцию. В этой технологии капля ПФОС наносится для того, чтобы, как утверждают авторы, «защитить эту часть ВМП (точку фиксации) за счет экранирующей функции, избежать окрашивания ВПМ под каплей ПФОС», т.е. ПФОС защищает только точку фиксации и не защищает от токсического воздействия красителя ткани сетчатки, открывшиеся в макулярном разрыве: нейроэпителий и пигментный эпителий.
Задача изобретения - разработать способ лечения макулярных разрывов с окрашиванием внутренней пограничной мембраны, при этом исключая токсическое воздействие красителя на слои сетчатки, которые открылись в макулярном разрыве.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в том, что максимально сохраняются клетки нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки в зоне макулярного разрыва, что позволяет получить более высокий функциональный результат в послеоперационном периоде, при этом снижаются осложнения при выполнении непосредственно макулорексиса.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения макулярного разрыва с применением интравитреального красителя, включающем выполнение микроинвазивной витрэктомии с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), нанесение на макулярную область капли перфторорганического соединения (ПФОС) с помощью канюли, затем окрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ), причем окрашивание ВПМ выполняют при отключенной подаче ирригационной жидкости в полость стекловидного тела, а после прокрашивания мембраны выполняют пилинг ВПМ путем макулорексиса, далее удаляют каплю ПФОС и производят окончательную тампонаду сетчатки газовоздушной смесью, согласно изобретению подачу ирригационной жидкости отключают перед этапом нанесения на макулярную область капли ПФОС, при этом каплю ПФОС наносят непосредственно на сквозной макулярный разрыв, причем дозированно: диаметр капли ПФОС составляет 1,5-2,0 диаметра макулярного разрыва, при этом дистальный конец канюли, подающей ПФОС, заканчивается силиконовым наконечником, диаметр которого равен 0,1 мм.
Уточняющие признаки:
- в качестве красителя используют краситель марки «Brilliant Blue G»,
- экспозиция прокрашивания мембраны составляет 30-90 секунд,
- излишний краситель после завершения экспозиции удаляют.
Частные случаи использования изобретения:
- при макулярных разрывах 2, 3 и 4 стадии после макулорексиса выполняют сведение краев разрыва.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- подачу ирригационной жидкости отключают перед этапом нанесения на макулярную область капли ПФОС,
- каплю ПФОС наносят непосредственно на сквозной макулярный разрыв,
- наносят ПФОС дозированно: диаметр капли ПФОС составляет 1,5-2,0 диаметра макулярного разрыва,
- дистальный конец канюли, подающей ПФОС, заканчивается силиконовым наконечником, диаметр которого равен 0,1 мм.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Перед проведением этапа окрашивания внутренней пограничной мембраны с целью контрастирования мембраны каплю ПФОС дозированно наносят непосредственно на макулярный разрыв. Для этого используют канюлю, дистальный конец которой представляет собой силиконовый наконечник. Это позволяет, ориентируясь на диаметр разрыва, «уложить» на разрыв каплю ПФОС нужного диаметра: диаметр капли ПФОС должен составлять 1,5-2,0 диаметра макулярного разрыва. Только при этом соотношении диаметров капля ПФОС будет надежно удерживаться на макулярном разрыве, закрывая собой во время окрашивания мембраны нейроэпителий и пигментный эпителий сетчатки в зоне разрыва. Если соотношение будет менее 1,5 - то капля ПФОС «провалится» в разрыв или неплотно перекроет край разрыва и в результате не все слои будут защищены от токсического воздействия красителя. Если же соотношение будет более 2,0, то капля ПФОС под действием собственного веса и поверхностного натяжения «перекатится» из кратера (разрыва) и слои разрыва вновь окажутся незащищенными. А когда соотношение находится в пределе 1,5-2,0 - капля ПФОС будет устойчиво располагаться на разрыве. Также следует отметить следующее. Прекращают подачу ирригационной жидкости в полость стекловидного тела не на этапе введения красителя (как в прототипе), а раньше: перед введением ПФОС. Важно, чтобы в полости стекловидного тела как во время введения капли ПФОС, так и при окрашивании мембраны было прекращено любое, самое минимальное движение потоков. Только в этом случае капля ПФОС будет располагаться на том месте, куда ее первоначально поместил хирург, защищая слои сетчатки в макулярном разрыве, и это позволит окрашивание ВПМ вокруг капли ПФОС провести качественно, деликатно, затрачивая минимум времени. Следует отметить, что капля ПФОС, помещенная на макулярный разрыв и имеющая диаметр, указанный выше, слегка закрывает собой край макулярного разрыва по всему периметру, и не только закрывает, но и прижимает край разрыва своим весом. Этот факт позволяет выполнять макулорексис более атравматично. Наш практический опыт подтвердил утверждение о том, что при правильно выбранном диаметре капли край разрыва будет находиться под каплей ПФОС и прижиматься к ней. Для этого после окрашивания мембраны (до пилинга) авторами была удалена капля ПФОС из макулярной зоны, и, действительно, край разрыва по всему периметру оказался неокрашенным. Следовательно, капля ПФОС, нанесенная на разрыв диаметром, равным 1,5-2,0 диаметра макулярного разрыва, надежно располагается на разрыве и даже на доли миллиметра перекрывает собой край разрыва по всему периметру, что является положительным моментом для успешного выполнения макулорексиса. Когда удаляется окрашенная мембрана, эффект удаления будет атравматичнее, если с противоположной стороны от места захвата мембраны мембрана будет как бы удерживаться, а удерживаться она будет каплей ПФОС, которая заходит на край разрыва и своим весом создает противодействие, натягивая мембрану. Важным для достижения технического результата является также конструкция канюли, точнее, материал ее дистального конца - силикон, а также диаметр силиконового наконечника - 0,1 мм (наружный размер). Такой силиконовый наконечник позволяет как пипеткой деликатно поместить каплю ПФОС в нужную зону (на макулярный разрыв), при этом дозированно подать нужный объем (обеспечивая нужный диаметр капли), а также капля ПФОС легко отрывается от силиконового микроинструмента диаметром 0,1 мм. Все эти выверенные нюансы позволили создать этап в хирургии макулярного разрыва - контролируемый, эффективный и непродолжительный по времени.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
Операция начинается с выполнения 3-портовой 25-27G витрэктомии. Порты устанавливают в 4 мм от лимба; 2 порта с клапанами, а один, через который заводят витреотом, без клапана. Для введения капли ПФОС витреотом временно заменяют на канюлю с силиконовым наконечником, и конструктивно клапан будет препятствовать заведению канюли. Клапаны же позволяют осуществлять наиболее полную герметизацию витреальной полости. Завершается витрэктомия выделением и удалением задней гиалоидной мембраны. Далее витреотом заменяют на канюлю с силиконовым наконечником с диаметром дистального конца 0,1 мм (38G), с ПФОС. Перед введением капли ПФОС прекращают подачу в витреальную полость сбалансированного солевого раствора (BSS). С помощью канюли на макулярный разрыв помещают каплю ПФОС, диаметр которой должен составлять 1,5-2,0 диаметра макулярного разрыва. Далее канюлю выводят, и через этот же порт заводится канюля на шприце с красителем, например «Brilliant Blue G» или раствором метиленового синего (он токсичнее первого красителя, но при этом дешевле, а с учетом, что капля ПФОС закрывает разрыв, использование его допустимо). Проводят окрашивание ВПМ вокруг капли ПФОС и всей зоны будущего макулорексиса (краситель наносят под минимальным давлением). Экспозиция прокрашивания ВПМ составляет 30-90 секунд. После прокрашивания мембраны излишки красителя удаляют. Далее выполняют пилинг ВПМ путем макулорексиса с помощью ILM-пинцета (Alcon). Затем удаляется капля ПФОС и включается ирригация. В завершение операции выполняют окончательную тампонаду сетчатки газовоздушной смесью. В послеоперационном периоде пациент в течение 3-5 суток находится лицом вниз.
При макулярных разрывах 2, 3 и 4 стадии после макулорексиса выполняют сведение краев разрыва одним из известных способов. При небольших разрывах эту процедуру не выполняют.
ПРИМЕР 1. Больная X., 45 лет. Обратилась с жалобами на резкое ухудшение центрального зрения, сильное искажение предметов в течение трех месяцев на левом глазу, появление центрального пятна перед взором. Правый глаз без патологии.
При обследовании острота зрения на левом глазу 0,15, коррекции не поддается. ВГД=16 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, среды прозрачные. Глазное дно: в центре макулы округлый дефект сетчатки с четкими контурами. Другой патологии не выявлено. На оптическом когерентном томографе выявлен сквозной макулярный разрыв диаметром 350 микрон без отслойки задней гиалоидной мембраны. Правый глаз без патологии. Диагноз: Сквозной макулярный разрыв (3 стадия) левого глаза.
Проведена операция на левом глазу - микроинвазивная трехпортовая витрэктомия (27G). После выделения задней гиалоидной мембраны и удаления стекловидного тела прекращена подача ирригации. Через канюлю с дистальным силиконовым наконечником 38G на разрыв была нанесена капля ПФОС диаметром, равным 1.5 диаметра макулярного разрыва (примерно 700 микрон). Далее, после прокрашивания внутренней пограничной мембраны в течение 30 секунд с последующим удалением излишнего красителя был выполнен круговой макулорексис. Удалена капля ПФОС. Подключена ирригация. Проведено сведение краев разрыва канюлей - кисточкой при заполнении полости глаза воздухом. Выполнена окончательная тампонада газовоздушной смесью. В послеоперационном периоде положение головы пациента лицом вниз.
При обследовании пациентки через 14 дней. Жалобы на пятно перед взором почти отсутствуют, искажение уменьшилось. Острота зрения 0,4. ВГД=19 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, среды прозрачные. Глазное дно: дефект сетчатки в макуле отсутствует, фовеолярный рефлекс незначительно искажен. На оптическом когерентном томографе нормальный правильный профиль фовеа, разрыв заблокирован.
При осмотре через 1,5 месяца острота зрения 0,5.
ПРИМЕР 2. Больной Б., 54 года. Обратился с жалобами на ухудшение центрального зрения в течение шести месяцев на левом глазу, появление черного пятна в центре. При обследовании острота зрения на левом глазу 0,1, коррекции не поддается. ВГД=18 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, среды прозрачные. Глазное дно: в центре макулы округлый дефект сетчатки с четкими контурами. Другой патологии не выявлено. На оптическом когерентном томографе выявлен сквозной макулярный разрыв диаметром 550 микрон с отслойки задней гиалоидной мембраны. Правый глаз без патологии. Диагноз: Сквозной макулярный разрыв (4 стадия) левого глаза.
Проведена операция на левом глазу микроинвазивная трехпортовая витрэктомия (25G). После удаления задней гиалоидной мембраны и центрального стекловидного тела прекращена подача ирригации. Через канюлю с дистальным наконечником 38G на разрыв была нанесена капля ПФОС, диаметр которой составлял 2 диаметра макулярного разрыва (примерно 830 микрон). Далее, после прокрашивания внутренней пограничной мембраны в течение 60 секунд красителем и удаления излишек красителя выполнен круговой макулорексис. Удалена капля ПФОС. Проведено сведение краев разрыва канюлей - кисточкой во время пассивной аспирации жидкости и при заполнении полости глаза воздухом. Выполнена окончательная тампонада газовоздушной смесью. В послеоперационном периоде положение головы пациента лицом вниз.
При обследовании пациента через 14 дней. Жалобы на пятно перед взором почти отсутствуют, искажение уменьшились. Острота зрения 0,25. ВГД=19 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, среды прозрачные. Глазное дно: дефект сетчатки в макуле отсутствует, фовеолярный рефлекс правильный. На оптическом когерентном томографе правильный профиль фовеа, разрыв заблокирован.
При осмотре через 1,5 месяца острота зрения 0,3.
Разработанным способом в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» выполнено 28 операций. Все операции прошли успешно, токсическое действие красителя на ткани сетчатки в макулярном разрыве было предотвращено за счет капли ПФОС, которую помещали на разрыв и которая надежно закрывала собой разрыв в момент окрашивания ВПМ, обеспечивая тем самым максимальную сохранность клеток нейроэпителия и пигментного эпителия.