Применение фотодинамической терапии у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы

УДК 618.16: 615.849

ПРИМЕНЕНИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОК С ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВУЛЬВЫ

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматологии и венерологии, г. Ташкент

Республиканский специализированный центр хирургии им. академика В. Вахидова, г. Ташкент Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск

Порсохонова Д.Ф., Садыков Р.Р., Якубович А.И., Мухамедова М.Р., Рахматуллаева С.Н.

Статья содержит результаты сравнительного использования двух различных методов лечения дистрофических заболеваний вульвы: фотодинамической терапии и диатермокоагуляции. Для оценки эффективности терапии пациентки со склероатрофическим лихеном, гиперпластической дистрофией и смешанной дистрофией были разделены на две сопоставимые в клиническом отношении группы. Методика фотодинамической терапии заключалась в облучении пораженных участков аппаратом «Вос-ток-Дельта-03» через 3-6 часов после наружной аппликации фотосенсибилизатора в количестве до 10 мл с концентрацией геля 5% без применения анестезиологической защиты. Световое воздействие проводили в импульсном режиме, длительность облучения составила 20-45 мин. Длина волны излучения составляла 630 нм, мощность лазерного излучения на торце световода составила 100 мВт, плотность энергии 100-250Дж/см2 для вульвы. В группе сравнения у больных с гиперпластической дистрофией применяли деструкцию патологических участков электрокоагулятором с помощью аппарата «ЭХВЧ100» (Узбекистан). В результате применения ФДТ была достигнута высокая эффективность лечения, противовирусный эффект, а также отсутствие нежелательных побочных реакций. В связи с чем метод ФДТ может быть активно внедрен в практику лечения дистрофических заболеваний гениталий. Ключевые слова: фотодинамическая терапия, склероатрофический лихен, дистрофические заболевания вульвы.

The article contains the results of a comparative use of two different methods for the treatment of dystrophic diseases of the vulva: photodynamic therapy and diathermocoagulation. To assess the effectiveness of therapy, patients with sclerotrophic lichen, hyperplastic dystrophy and mixed dystrophy were divided into two clinically comparable groups. The method of photodynamic therapy consisted in irradiation of the affected areas with the Vostok-Delta-03 apparatus 3-6 hours after the external application of the photosensitizer in an amount up to 10 ml with a gel concentration of 5% without anesthetic protection. Light exposure was carried out in a pulse mode; the duration of irradiation was 20-45 min. The wavelength of radiation was 630 nm, the laser radiation power at the end of the fiber was 100 mW, and the energy density was 100-250 J / cm2 for the vulva. In the comparison group with patients with hyperplastic dystrophy, the electrocoagulant was used to destroy the pathological sites with the help of the ECHVCH100 apparatus (Uzbekistan). As a result of the use of PDT, high treatment efficacy, antiviral effect, and the absence of undesirable side reactions were achieved. In this connection, the PDT method can be actively introduced into the practice of treating genital dystrophy. Key words: photodynamic therapy, sclerotrophic lichen, dystrophic diseases of the vulva.

Проблема дистрофических заболеваний вульвы (ДЗВ), к которым относятся склероатрофический (син. склеротический) лихен, гиперпластическая дистрофия, смешанная дистрофия и другие дерматозы, в последние годы приобретает особую важность в связи со значительным омоложением и частым перерождением в рак [1, 12]. У этой категории пациенток риск развития злокачественной опухоли, по разным данным, составляет от 9 до 49%. [11, 13] Далеко не всегда кожный процесс расценивается как фоновый, однако визуально предположить исход заболевания без специальных методов исследования не представляется возможным [2, 8]. Гиперпластическая дистрофия характеризуется наличием утолщения кожи, однако сужения входа во влагалище практиче-

ски не наблюдается. При склероатрофическом лихене кожа истончается, складки уплотняются и, как правило, вход во влагалище резко суживается. Смешанная дистрофия встречается примерно в 15% случаев и характеризуется наличием у больных как признаков гиперпластической дистрофии, так и участков со склероатрофиче-ским лихеном [5, 9, 10]. Многообразие причин, приводящих к дистрофии, делает эту проблему междисциплинарной, затрудняет процесс диагностического поиска и, соответственно, лечения.

К настоящему времени нет достоверных данных об эффективности консервативных методов лечения этого заболевания [4, 7]. Использование пациентками гормональных мазей и кремов зачастую приводит к атрофии тканей

и формированию привыкания и зависимости. В дальнейшем стероидная терапия становится неэффективной. Хирургическое лечение, несмотря на более высокую эффективность, отличается травматичностью, интенсивными неку-пирующимися послеоперационными болями, высокой частотой послеоперационных осложнений, неудовлетворительными косметическими и функциональными результатами [3, 6, 14].

Цель исследований: изучить эффективность фотодинамической терапии (ФДТ) дистрофических заболеваний вульвы в сравнении с традиционными методами.

Материал и методы

Всего под наблюдением находилась 31 пациентка с ДЗВ. По характеру выявленной патологии вульвы больные распределились таким образом: у 22 пациенток (71,0%) верифицирован склеротический лихен вульвы и у 5 (16,1%) - гиперпластическая дистрофия вульвы, у 4 (12,9%) - смешанная дистрофия. Как правило, пациентки страдали данной патологией от 3 до 22 лет. Длительность периода постменопаузы колебалась от 2 до 27 лет. Для уточнения характера выявленной патологии у женщин производили исследование соскоба с вульвы, вульвоскопию, ПЦР-диагностику для выявления онкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ), а также гистологию биопсийного материала из патологических участков. Пато-морфологические исследования после предварительной фиксации кусочков ткани в 4% растворе формалина на фосфатном буфере (рН 7,6) и заливки ткани в парафин по З.Лойда (1982) проводились на кафедре патологической анатомии и судебной медицины ТашИУВ (зав. каф. д.м.н. Мавлянходжаев Р.Ш.). У 12 пациенток был выявлен ВПЧ 16-го, 18-го типа (38,7%), у 6 пациенток ВПЧ 31-го, 33-го типа (19,4%), у 3 (9,7%) пациенток было выявлено носительство низкоонкогенных типов ВПЧ, у 10 (32,3%) пациенток ВПЧ не выявлен.

Для достижения поставленной цели пациентки были разделены на две сопоставимые в клиническом отношении группы. Основную группу наблюдения составили 13 женщин с ДЗВ в возрасте от 19 до 67 лет (средний возраст 45,6 ± 3,2 года). Группу сравнения составили 18 женщин с ДЗВ в возрасте от 32 до 65 лет (средний возраст 41,8 ± 4,1 года).

Клиническая картина заболевания в основном была представлена присутствием ин-фильтративных бляшек, а также истончением и уплотнением тканей с характерным белесоватым оттенком кожи и слизистой малых и больших половых губ, клитора и входа во влагалище. У некоторых пациенток процесс распространялся на всю вульву, перианаль-ную область и внутреннюю поверхность бедер.

У 8 (25,8%) отмечены явления депигментации вследствие постоянных расчесов. У обследованных нами пациенток выявлена экстрагениталь-ная патология различной степени выраженности. У половины больных (53,1%) преобладало нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, варикозная болезнь вен нижних конечностей (31%), атеросклероз различной степени выраженности (26%). Хронический бронхит, желчекаменная болезнь, хронический панкреатит диагностированы у 7 (22,6%) пациенток, хронический тонзиллит и нейроциркулятор-ная дистония - у 3 (9,7%); жировой гепатоз, мочекаменная болезнь - у 3 (9,7%), хронический гастрит, узловой зоб, сахарный диабет 2-го типа и хронический пиелонефрит - у 7 больных (22,6%). Достоверных различий по частоте и выраженности сопутствующей патологии в группах обследованных пациенток не выявлено.

Всем пациенткам было проведено комплексное клиническое обследование, включающее бактериологические, эндовизуальные (коль-поскопия), гистологические и цитологические методы. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой вульвы у пациенток с ДЗВ диагностированы различной степени выраженности следующие изменения ткани: истончение эпидермиса с нормальным роговым слоем, гипер- и паракератоз; наличие активной пролиферации эпидермиса; сглаженный сосочковый слой; измененные ядерные структуры эпидермиса в виде увеличения ядра, многоядерность клеток; утолщение и отек эластиновых и колла-геновых волокон в строме; лейкоцитарная инфильтрация; единичные койлоциты, лимфоци-тарная инфильтрация, дисплазия эпителия 1-11 степени.

Показанием к проведению процедуры ФДТ служил верифицированный диагноз дистрофических процессов кожи и слизистой вульвы. В предоперационный период пациенткам с инфекцией половых путей была проведена антимикробная терапия и иммунокоррекция, с последующими мероприятиями по нормализации микробиоценоза влагалища.

Лазерное воздействие, как правило, выполняли в первую фазу менструального цикла, через 3-6 часов после местной аппликации комбинированного фотосенсибилизатора (ФС) на основе естественных и фенотиазиновых фотосенсибилизаторов в виде 0,5% геля. Облучение осуществляли с помощью диодного лазерного аппарата «Восток Дельта-03» (Узбекистан). Длина волны излучения - 660+15нм, плотность энергии 100-200 Дж/см2, время воздействия от 10 до 20 мин.

С целью выбора оптимальных временных параметров начала облучения, соответствующего максимуму накопления ФС в слизистой и коже, был использован метод оценки локальной флу-

оресценции с помощью спектрально-флуоресцентной диагностической установки «АФД-1» (Узбекистан). Для индукции флуоресценции использовали излучение длиной волны 400+10 нм, что позволило селективно возбуждать флуоресценцию ФС. Измерения проводили до введения ФС (оценка аутофлуоресценции) и через 3 и 6 часов после нанесения ФС на кожу и слизистую (индуцированная флуоресценция тканей). В ходе спектрально-флуоресцентных исследований было определено, что если до введения ФС эндогенная флуоресценция слизистой была незначительной, то после введения ФС во всех точках измерения индуцированная флуоресценция выражалась достаточно ярким свечением. Мощность излучения на выходе из аппарата ФДУ-1 составляла до 30 мВт, время экспозиции - до 100 мс. Максимальные значения флуоресценции, а следовательно, и накопления ФС, регистрировали в коже через 6 часов после нанесения на кожу. Оптимальным временем начала лечения методом ФДТ являлось максимальное значение флуоресценции патологических тканей.

Согласно методике №1, сеанс облучения осуществляли аппаратом «Восток-Дельта-03» через 3-6 часов после наружной аппликации ФС в количестве до 10 мл с концентрацией геля 5% без применения анестезиологической защиты. Световое воздействие проводили в импульсном режиме, длительность облучения составила 20-45 мин. Для определения коэффициента поглощения проводили измерения мощности светового потока на выходе из торца излучателя, а затем на той же мощности лазера световой поток от поверхности кожи (отраженное излучение). По разнице показателей определяли степень поглощенного излучения тканями. Длина волны излучения составляла 630 нм, мощность лазерного излучения на торце световода составляла 100 мВт, плотность энергии 100-250 Дж/см2 для вульвы. В группе сравнения у больных с ДЗВ согласно методике №2 применяли деструкцию патологических участков электрокоагулятором с помощью аппарата «ЭХВЧ100» (Узбекистан).

Результаты и обсуждение

Анализ результатов лечения был проведен у 31 пациентки с ДЗВ. У 13 больных с ДЗВ лечебный эффект ФДТ оценивался визуально, и на основании указаний на наличие или отсутствие зуда в области вульвы, а также подтверждался данными морфологического исследования и вульвоскопии. Так, исчезновение зуда в области вульвы отмечено у 7 из 9 больных склеротическим лишаем вульвы. У всех больных гиперпластической дистрофией и смешанной дистрофией было проведено

цитологическое исследование соскоба с вульвы и вульвоскопия, на основании которых было достоверно диагностировано клиническое излечение. Противовирусный эффект ФДТ оценивали после повторной ПЦР с ДНК-типированием ВПЧ с поверхности вульвы. В результате полученных нами данных ВПЧ не был обнаружен ни у одной пациентки. Побочные реакции заключались лишь в незначительном болевом синдроме после проведения процедуры ФДТ и подъеме температуры тела у четырех пациенток в первые 2-3 дня после процедуры, которые купировались приемом нестероидных противовоспалительных средств. Полная клиническая ремиссия в 1-й группе наблюдения отмечена у 11 пациенток (84,6%). У 2 (15,4%) пациенток со склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ, после чего было диагностировано клиническое излечение. Больные наблюдались в течение 12 месяцев после сеанса ФДТ, рецидива не наблюдалось ни в одном случае.

При наблюдении за воспалительными процессами слизистой влагалища после ФДТ было отмечено формирование тонкого струпа в зоне облучения через 24 часа после процедуры. Начало краевой эпителизации эрозированной поверхности наблюдалось на 5-8-е сутки при отсутствии лейкоцитарной инфильтрации. Полная эпителизация выявлена через 4-7 недель, тогда как в группе сравнения средний срок завершения эпителизации составил 5-10 недель. При применении ФДТ у 2 больных наблюдалась неполная эпителизация слизистой влагалища по истечении 8 недель, что потребовало повторного проведения сеанса ФДТ, в результате чего был достигнут положительный клинический эффект.

У больных, подвергшихся электрокоагуляции, отмечались осложнения с большей частотой. 17 пациенток беспокоили выраженные боли в течение 3 недель, потребовавшие приема обезболивающих препаратов. Сукровичные выделения в течение всего периода репарации отмечены у 6 пациенток. Обострение воспалительного процесса придатков матки наблюдалось у 4, обострение кольпита - у 6 пациенток, у 5 - неполная эпителизация слизистой влагалища в течение 6 недель.

По данным цитологических и кольпоскопи-ческих исследований, клинический эффект был достигнут у 17 (94,4%) пациенток. Противовирусный эффект оказался значимым у 8 пациенток на фоне противовирусной и иммуностимулирующей терапии. Изучение отдаленных результатов после электрокоагуляции (через 6-9 месяцев) выявило, что болевой синдром беспокоил 4 пациенток, рубцовая деформация

влагалища у 5, рецидив заболевания отмечен у 3 пациенток.

Заключение

Лечение дистрофических заболеваний наружных половых органов у женщин неопухолевого генеза методом ФДТ с использованием комбинированных ФС продемонстрировало его высокую лечебную эффективность. Был достигнут положительный противовирусный эффект в отношении ВПЧ. Побочные эффекты и осложнения в ходе лечения были минимальны. Метод ФДТ отличается избирательностью, а также щадящим воздействием на патологические ткани. Процедура ФДТ хорошо переносится, не требует применения сильных обезболивающих препаратов. Послеоперационный период протекает, как правило, без осложнений с достаточно быстрым восстановлением трудоспособности.

Список литературы

1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции). Под ред. В.Н. Прилепской. Москва, 2000.

2. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соколов В.В., Чулкова Е.А. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы. Практическая онкология. 2006; 4: 197-204.

3. Cooper S.M., Gao X.H., Powell J.J., Wojnarowska F. Does treatment of vulvar lichen sclerosus influence its prognosis? Arch Dermatol. 2004; 140: 702-706.

4. Edmonds E.V., Hunt S., Hawkins D., et. al. Clinical parameters in male genital lichen sclerosus: a case series of 329 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26: 730.

5. Friedrich E.G., Kalra P.S.: Serum levels of sex hormones in vulvar lichen sclerosus, and the effect of topical testosterone. N. Engl. J. Med. 1984; 310: 488-491.

6. Higgins C.A., Cruickshank M.E.: A population-based case-control study of

aetiological factors associated with vulval lichen sclerosus. J. Obstet Gynaecol 2012; 32: 271-275.

7. Kirtschig G., Becker K., Günthert A., et. al.: Evidence-based (S3) guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. J. Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 10: 41-43.

8. Kirtschig G., Kuik D.J. A Dutch cohort study confirms familial occurrence of anogenital lichen sclerosus. J. Women's Health Care. 2014; 3: 209-211.

9. Lee A., Bradford J., Fischer G. Long-term management of adult vulval lichen sclerosus. A prospective cohort study of 507 women. JAMA Dermatol. 2015; 4: 271.

10. Leibovitz A., Kaplun V.V., Saposhnicov N., Habot B. Vulvovaginal examinations in elderly nursing home women residents. Arch. Gerontol. Geriatr. 2000; 31: 1-4.

11. Niamh L., Naveen S., Hazel B. Diagnosis of vulval inflammatory dermatoses: a pathological study with clinical correlation. Int. J. Gynecol. Pathol. 2009; 28: 554-855.

12. Powell J., Wojnarowska F. Childhood vulvar lichen sclerosus. The course after puberty. J. Reprod. Med. 2002; 47: 706-709.

13. Powell J., Wojnarowska F. Lichen sclerosus. Lancet. 1999, 353: 1777-1783.

14. Wallace H.J.: Lichen sclerosusetatrophicus. Transactions's of the St. John's Hospital Dermatological Society. 1971; 57: 9-30.

Контактные данные

Автор, ответственный за переписку: Порсохонова Дэля Фозиловна, д.м.н., с.н.с., заведующая отделом ИППП и Репродуктивного здоровья Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра дерматологии и венерологии, г. Ташкент. 100009, г. Ташкент, Алмазарский р-н, ул. Фаро-би, 3.

Тел.: 998 (71) 2145098.

E-mail: delya.porsokhonova@mail.ru