СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОЦЕЛЕ
METHOD FOR SELECTING THERAPEUTIC APPROACH TO RECTOCELE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и к колопроктологии, и может быть использовано для выбора тактики лечения больных ректоцеле.
В настоящее время в индустриально развитых странах отмечается стойкая тенденция к росту заболеваемости ректоцеле (Воробьев, Г.И. / Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2006. - С.203-209). Ректоцеле - дивертикулообразное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища или, реже, в сторону анокопчиковой связки. Для лечения ректоцеле применяют либо консервативные, либо хирургические способы лечения. Основным методом лечения I степени является консервативный, а основным методом лечения ректоцеле II-III степени является оперативное вмешательство (Boccasanta P., Venturi М., Calabro G. et. al. Which surgical approach for rectocele? A multicentric report from Italian coloproctologists // Tech. Coloproctol. - 2001. - Vol.5, N 3. - P.149-156). Однако наш опыт показал, что существуют такие клинические случаи, когда при ректоцеле II-III степени от оперативного пособия следует воздержаться ввиду эффективности проводимого консервативного лечения, а при ректоцеле I степени требуется хирургическое лечение.
Неудовлетворенность существующими показаниями к выбору тактики лечения ректоцеле требует индивидуализировать показания в каждом клиническом случае для повышения эффективности лечения ректоцеле.
Проведенным поиском по научной и патентной литературе найдены способы выбора тактики лечения ректоцеле.
Наиболее близкими к заявляемому способу, взятым за прототип, является «способ выбора тактики лечения больных ректоцеле» (Воробьев, Г.И. / Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2006. - С.203), основанный на обследовании больной и определении степени ректоцеле. При ректоцеле I степени выбирают консервативное лечение; при наличии у больной II-III степени ректоцеле - хирургическое.
Недостатком прототипа является недостаточная достоверность выбора тактики лечения больных ректоцеле, обусловленная субъективизмом принятия решения лечащим врачом.
Задачей заявляемого изобретения является разработка высокоэффективного, достоверного способа выбора тактики лечения больных.
Технический результат заявляемого способа заключается в повышении достоверности выбора тактики лечения больных ректоцеле за счет индивидуализации показаний.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0
0
1
Технический результат достигается тем, что обследуют больную и определяют анамнестические показатели: частоту дефекации, ритм дефекации, эвакуаторную функцию, наличие или отсутствие сопутствующей аноректальной патологии, длительность заболевания ректоцеле, полных лет. Определяют клинический показатель: стабильность заболевания ректоцеле за последний месяц. Определяют показатели результатов объективного обследования больной: степень ректоцеле, состояние запирательного аппарата прямой кишки, наличие или отсутствие опущения тазового дна. После чего определяют показатели результатов обследования: степени ректоцеле (A), изменения частоты дефекации (A), изменения ритма дефекации (A), эвакуаторной функции (A), сопутствующей аноректальной патологии (A), длительности заболевания ректоцеле (A), стабильности заболевания ректоцеле за последний месяц (A), состояния запирательного аппарата (A) прямой кишки и релаксации тазового дна (A). При ректоцеле I степени величине A присваивают числовое значение, равное «0», при ректоцеле II или III степени величине A присваивают числовое значение, равное «1». При отклонении у больной частоты дефекации за последние 2 месяца от нормальной величине A присваивают числовое значение, равное «1», при нормальной частоте дефекации - числовое значение, равное «0».
2
3
4
5
6
7
8
При нормальном ритме дефекации за последние 2 месяца величине A присваивают числовое значение, равное «0», при отклонении ритма дефекации за последние 2 месяца от нормы - значение, равное «1». При нарушении эвакуаторной функции величине A присваивают числовое значение, равное «1», при отсутствии нарушения эвакуаторной функции - значение, равное «0». При наличии сопутствующей аноректальной патологии величине A присваивают числовое значение, равное «1», при отсутствии сопутствующей аноректальной патологии - значение, равное «0». При длительности заболевания ректоцеле 5 лет и более величине A присваивают числовое значение, равное «1», при длительности заболевания менее 5 лет - значение, равное «0». При стабильности заболевания ректоцеле за последний месяц величине A присваивают числовое значение, равное «0», в случае прогрессирования заболевания за последний месяц - числовое значение, равное «1». При наличии дисфункции запирательного аппарата прямой кишки величине A присваивают числовое значение, равное «1», при отсутствии дисфункции - значение, равное «0». При наличии опущения тазового дна величине A присваивают числовое значение, равное «1», при отсутствии опущения - значение, равное «0». После чего вычисляют коэффициент выбора тактики лечения ректоцеле (K) по формуле:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
K=A+A+A+A+A+A+A+A+A.
При выполнении условия K<5 выбирают консервативное лечение ректоцеле. При выполнении условия K≥5 выбирают хирургическое лечение ректоцеле.
Подробное описание способа
Обследуют больную и определяют анамнестические показатели: частоту дефекации, ритм дефекации, эвакуаторную функцию, наличие или отсутствие сопутствующей аноректальной патологии, длительность заболевания ректоцеле, полных лет. Определяют клинический показатель: стабильность заболевания ректоцеле за последний месяц, а также показатели результатов объективного обследования больной: степень ректоцеле, состояние запирательного аппарата прямой кишки, наличие или отсутствие опущения тазового дна.
Частоту и ритм дефекации за последние 2 месяца определяют путем опроса больной.
Эвакуаторную функцию также определяют путем опроса больной, при котором выясняют наличие жалоб на неполное опорожнение прямой кишки и/или необходимость применения ручного пособия.
Сопутствующую аноректальную патологию определяют путем опроса больной, а именно выясняют наличие в анамнезе таких аноректальных заболеваний, как хронический геморрой, и/или хроническая анальная трещина, и/или наличие родовых травм.
Длительность заболевания в полных годах определяют путем опроса и выясняют, сколько лет больная страдает ректоцеле.
Степень ректоцеле определяют путем осмотра больной (Воробьев Г.И. / Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2006. - С.203-209).
Стабильность заболевания ректоцеле определяют путем осмотра больной, определения степени ректоцеле и размера дивертикулообразного выпячивания (Воробьев Г.И. / Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2006. - С.203-209).
Состояние запирательного аппарата прямой кишки определяют с помощью комплекса «Ellips-3» (Andromeda-Siemens, Германия). Больным при помощи четырехканального зонда выполняют аноректальную манометрию и определяют давление в анальном канале.
Опущение тазового дна определяют при рентгенологическом исследовании по положению аноректальной зоны согласно известной методике (Зароднюк И.В. Рентгенологическая дефекография в обследовании колопроктологических больных, Радиология - практика; №2. - С.26-30).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
После чего определяют показатель степени ректоцеле (A), показатель изменения частоты дефекации (A), показатель изменения ритма дефекации (A), показатель эвакуаторной функции (A), показатель сопутствующей аноректальной патологии (A), показатель длительности заболевания ректоцеле (A), показатель стабильности заболевания ректоцеле (A), показатель состояния запирательного аппарата (A) прямой кишки и показатель релаксации тазового дна больной (A).
0
0
При определенном по результатам осмотра ректоцеле I степени величине A присваивают числовое значение, равное «0», при ректоцеле II или III степени величине A присваивают числовое значение, равное «1».
1
Полученные при опросе больной данные о частоте дефекации за последние 2 месяца сравнивают с «Римскими критериями III», согласно которым частота дефекации в норме составляет не более 3 раз в день и не менее трех раз в неделю (Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process, gastroenterology 2006; 130 (5): 1377 - 90). При отклонении у больной частоты дефекации за последние 2 месяца от нормы величине A присваивают числовое значение, равное «1», при нормальной частоте дефекации - числовое значение, равное «0».
2
Полученные при опросе больной данные о ритме дефекации сравнивают с ритмом дефекации в норме. При этом согласно «Римским критериям III» нормой считают физиологический ритм опорожнения кишечника - утром (Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process, gastroenterology 2006; 130 (5): 1377 - 90). При нормальном ритме дефекации за последние 2 месяца величине A присваивают числовое значение, равное «0», при отклонении от нормального ритма дефекации за последние 2 месяца - значение, равное «1».
3
При нарушении эвакуаторной функции, т.е. при наличии жалоб у больной на неполное опорожнение прямой кишки и/или необходимость применения ручного пособия, величине A присваивают числовое значение, равное «1», при отсутствии нарушения эвакуаторной функции, т.е. при отсутствии жалоб - значение, равное «0».
4
При наличии сопутствующей аноректальной патологии величине A присваивают числовое значение, равное «1», при отсутствии сопутствующей аноректальной патологии - значение, равное «0».
5
При длительности заболевания ректоцеле 5 лет и более величине A присваивают числовое значение, равное «1», при длительности заболевания менее 5 лет - значение, равное «0».
6
Полученные результаты определения степени ректоцеле и размера дивертикулообразного выпячивания сравнивают с результатами осмотра больной за предыдущий месяц. Если в течение этого времени не происходит изменения степени ректоцеле и размера дивертикулообразного выпячивания, то заболевание считается стабильным. Заболевание считается прогрессирующим, когда происходит изменение значений одной или обеих величин. При стабильности заболевания ректоцеле за последний месяц величине A присваивают числовое значение, равное «0», в случае прогрессирования заболевания за последний месяц - числовое значение, равное «1».
7
Полученные данные в ходе аноректальной манометрии сравнивают с нормой, которая составляет от 49-67 мм рт. ст. (Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., Даценко Б.М. / Тазовый пролапс у женщин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.183). При отклонении измеренного значения давления от нормы в любую сторону фиксируют дисфункцию запирательного аппарата прямой кишки. При наличии дисфункции запирательного аппарата прямой кишки величине A присваивают числовое значение, равное «1», при отсутствии дисфункции - значение, равное «0».
8
Опущение тазового дна распознают у пациенток, у которых по результатам исследований аноректальная зона в покое располагается на 4 см или ниже лобково-копчиковой линии, а при опорожнении кишечника смещается на 8-9 см ниже этого ориентира (Зароднюк И.В. Рентгенологическая дефекография в обследовании колопроктологических больных, Радиология - практика; №2: 26-30). При наличии опущения тазового дна величине A присваивают числовое значение, равное «1», при отсутствии опущения - значение, равное «0».
Далее вычисляют коэффициент выбора тактики лечения ректоцеле (K) по формуле:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
K=A+A+A+A+A+A+A+A+A.
При выполнении условия K<5 выбирают консервативное лечение ректоцеле, при значении K≥5 - выполняют хирургическое лечение ректоцеле.
Практическая реализуемость заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная З., 70 лет, история болезни №003893/9, поступила в хирургическое отделение клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с диагнозом: Ректоцеле I степени.
Для выбора тактики лечения ректоцеле больной З. было проведено исследование согласно заявляемому способу. Обследовали больную и определяли анамнестические показатели: частоту дефекации, ритм дефекации, эвакуаторную функцию, наличие или отсутствие сопутствующей аноректальной патологии, длительность заболевания ректоцеле, полных лет. Определили клинический показатель: стабильность заболевания ректоцеле за последний месяц, а также показатели результатов объективного обследования больной: степень ректоцеле, состояние запирательного аппарата прямой кишки, наличие или отсутствие опущения тазового дна.
Частоту дефекации за последние 2 месяца определили путем опроса больной. По результатам опроса частота дефекации составила 2 раза в неделю. Поскольку согласно «Римским критериям III» частота дефекации в норме составляет не более 3 раз в день, и не менее трех раз в неделю (Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process, gastroenterology 2006; 130 (5): 1377 - 90), у больной З. было зафиксировано отклонение частоты дефекации от нормы.
Ритм дефекации за последние 2 месяца определили путем опроса больной. По результатам опроса больной ритм опорожнения кишечника отмечался в разное время суток. Поскольку согласно «Римским критериям III», нормой считают физиологический ритм опорожнения кишечника - утром (Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process, gastroenterology 2006; 130 (5): 1377 - 90), у больной З. было зафиксировано нарушение ритма дефекации.
Эвакуаторную функцию также определили путем опроса больной: наличия жалоб на неполное опорожнение прямой кишки и/или необходимость применения ручного пособия. У больной З. были жалобы на неполное опорожнение кишечника и необходимости применения ручного пособия, поэтому у больной было зафиксировано нарушение эвакуаторной функции.
Сопутствующую аноректальную патологию определили путем опроса больной, а именно выяснили наличие в анамнезе таких аноректальных заболеваний, как хронический геморрой, и/или хроническая анальная трещина, и/или наличие родовых травм. По результатам опроса у больной имела место сопутствующая аноректальная патология в виде хронической анальной трещины.
Длительность заболевания в полных годах определили путем опроса и выяснили, сколько лет больная страдает ректоцеле. Длительность заболевания составила 6 лет.
Путем осмотра больной определили степень ректоцеле и размер дивертикулообразного выпячивания (Воробьев, Г.И. / Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2006. - С.203-209). У больной была диагностирована I степень ректоцеле, размер дивертикулообразного выпячивания составил 2 см; при этом размер дивертикулообразного выпячивания по результатам осмотра за предыдущий месяц составил 1 см. Поскольку в течение этого времени изменения степени ректоцеле не было, а размер дивертикулообразного выпячивания увеличился на 1 см, было зафиксировано прогрессирование заболевания.
Состояние запирательного аппарата прямой кишки определили с помощью комплекса «Ellips-3» (Andromeda-Siemens, Германия). Больной при помощи четырехканального зонда выполнили аноректальную манометрию и определили давление в анальном канале, которое составило 54 мм рт. ст.
Опущение тазового дна определили при рентгенологическом исследовании по положению аноректальной зоны, согласно известной методике (Зароднюк И.В. Рентгенологическая дефекография в обследовании колопроктологических больных, Радиология - практика; №2. - С.26-30). Поскольку аноректальная зона в покое располагалась на 5 см ниже лобково-копчиковой линии, а при опорожнении кишечника смещалась на 9 см ниже этого ориентира, у пациентки З. было зафиксировано опущение тазового дна.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
После чего определили показатель степени ректоцеле (A), показатель изменения частоты дефекации (A), показатель изменения ритма дефекации (A), показатель эвакуаторной функции (A), показатель сопутствующей аноректальной патологии (A), показатель длительности заболевания ректоцеле (A), показатель стабильности заболевания ректоцеле (A), показатель состояния запирательного аппарата (A) прямой кишки и показатель релаксации тазового дна больной (A).
0
Поскольку у больной по результатам обследования было диагностировано ректоцеле I степени, величине A присвоили числовое значение, равное «0».
1
Поскольку частота дефекации у больной З. отличалась за последние 2 месяца от нормальной, величине A присвоили числовое значение, равное «1».
2
Поскольку у больной отмечено отклонение ритма дефекации за последние 2 месяца от нормального, величине A присвоили значение, равное «1».
3
Поскольку у больной было отмечено нарушение эвакуаторной функции, т.е. были жалобы на неполное опорожнение прямой кишки и необходимость применения ручного пособия, величине A присвоили числовое значение, равное «1».
4
Поскольку у больной имела место сопутствующая аноректальная патология: хроническая анальная трещина, величине A присвоили числовое значение, равное «1».
5
Поскольку длительность заболевания ректоцеле составила 6 лет, величине A присвоили числовое значение, равное «1».
6
Полученные результаты исследования степени ректоцеле и размеров дивертикулообразного выпячивания сравнили с результатами осмотра больной за предыдущий месяц. Поскольку у больной было отмечено прогрессирование заболевания за последний месяц, показателю A присвоили числовое значение, равное «1».
7
Полученные данные в ходе аноректальной манометрии сравнили с нормой, которая составляет от 49-67 мм рт. ст. (Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., Даценко Б.М. / Тазовый пролапс у женщин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.183). Поскольку у больной не отмечено отклонения измеренного значения от нормы, величине A присвоили числовое значение, равное «0».
8
Поскольку у больной было зафиксировано опущение тазового дна, величине A присвоили числовое значение, равное «1».
Далее вычислили коэффициент выбора тактики лечения ректоцеле (К) по формуле:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
K=A+A+A+A+A+A+A+A+A=0+1+1+1+1+1+1+0+1=7.
Поскольку было выполнено условие K=7>5, для больной было выбрано хирургическое лечение ректоцеле, результаты которого подтвердили достоверность выбранной тактики лечения ректоцеле у больной З. В отдаленном послеоперационном периоде частота и ритм дефекации не отклонялись от нормы, отсутствовали жалобы на неполное опорожнение прямой кишки и необходимость применения ручного пособия, при контрольных осмотрах больной не было выявлено рецидива ректоцеле и опущения тазового дна.
Пример 2. Больная В., 53 лет, история болезни №005404/155, поступила в хирургическое отделение клиники РостГМУ с диагнозом: Ректоцеле III степени.
Для выбора тактики лечения ректоцеле больной В. было проведено исследование согласно заявляемому способу. Обследовали больную и определяли анамнестические показатели: частоту дефекации, ритм дефекации, эвакуаторную функцию, наличие или отсутствие сопутствующей аноректальной патологии, длительность заболевания ректоцеле, полных лет. Определили клинический показатель: стабильность заболевания ректоцеле за последний месяц, а также показатели результатов объективного обследования больной: степень ректоцеле, состояние запирательного аппарата прямой кишки, наличие или отсутствие опущения тазового дна.
Частоту дефекации за последние 2 месяца определили путем опроса больной. По результатам опроса частота дефекации составила 1 раз в день ежедневно. Поскольку согласно «Римским критериям III» частота дефекации в норме составляет не более 3 раз в день, и не менее трех раз в неделю (Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process, gastroenterology 2006; 130 (5): 1377 - 90), у больной не было зафиксировано отклонения частоты дефекации от нормы.
Ритм дефекации за последние 2 месяца определили путем опроса больной. По результатам опроса больной ритм опорожнения кишечника отмечался в разное время суток. Поскольку согласно «Римским критериям III», нормой считают физиологический ритм опорожнения кишечника - утром (Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process, gastroenterology 2006; 130 (5): 1377 - 90), у больной зафиксировано нарушение ритма дефекации.
Эвакуаторную функцию также определили путем опроса больной: наличие жалоб на неполное опорожнение прямой кишки и/или необходимость применения ручного пособия. У больной В. были отмечены жалобы на неполное опорожнение кишечника и необходимости применения ручного пособия, поэтому у больной было зафиксировано нарушение эвакуаторной функции.
Сопутствующую аноректальную патологию определили путем опроса больной, а именно выяснили наличие в анамнезе таких аноректальных заболеваний, как хронический геморрой, и/или хроническая анальная трещина, и/или наличие родовых травм. По результатам опроса у больной отсутствовала сопутствующая аноректальная патология.
Длительность заболевания в полных годах определили путем опроса и выяснили, сколько лет больная страдает ректоцеле. Длительность заболевания составила 2 года.
Путем осмотра больной определили степень ректоцеле и размер дивертикулообразного выпячивания (Воробьев, Г.И. / Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2006. - С.203-209). У больной диагностирована III степень ректоцеле, размер дивертикулообразного выпячивания составил 4 см. При этом его размер по результатам осмотра за предыдущий месяц составил 4 см, т.е. не изменился. Поскольку в течение этого времени размер дивертикулообразного выпячивания не увеличился, у больной не было зафиксировано прогрессирования заболевания.
Состояние запирательного аппарата прямой кишки определили с помощью комплекса «Ellips-3» (Andromeda-Siemens, Германия). Больной при помощи четырехканального зонда выполнили аноректальную манометрию и определили давление в анальном канале, которое составило 41 мм рт. ст.
Опущение тазового дна определили при рентгенологическом исследовании по положению аноректальной зоны, согласно известной методике (Зароднюк И.В. Рентгенологическая дефекография в обследовании колопроктологических больных, Радиология - практика; №2. - С.26-30). Поскольку аноректальная зона в покое располагалась на 4 см ниже лобково-копчиковой линии, а при опорожнении кишечника смещалась на 8 см ниже этого ориентира, у пациентки В. не было зафиксировано опущения тазового дна.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
После чего определили показатель степени ректоцеле (A), показатель изменения частоты дефекации (A), показатель изменения ритма дефекации (A), показатель эвакуаторной функции (A), показатель сопутствующей аноректальной патологии (A), показатель длительности заболевания ректоцеле (A), показатель стабильности заболевания ректоцеле (A), показатель состояния запирательного аппарата (A) прямой кишки и показатель релаксации тазового дна больной (A).
0
Поскольку у больной по результатам обследования было диагностировано ректоцеле III степени, величине A присвоили числовое значение, равное «1».
1
Поскольку частота дефекации у больной В. не отличалась за последние 2 месяца от нормальной, величине A присвоили числовое значение, равное «0».
2
Поскольку у больной отмечено отклонение ритма дефекации за последние 2 месяца от нормального, величине A присвоили значение, равное «1».
3
Поскольку у больной было отмечено нарушение эвакуаторной функции, т.е. были жалобы на неполное опорожнение прямой кишки и необходимость применения ручного пособия, величине A присвоили числовое значение, равное «1».
4
Поскольку у больной отсутствовала сопутствующая аноректальная патология, величине A присвоили числовое значение, равное «0».
5
Поскольку длительность заболевания ректоцеле составила 2 года, величине A присвоили числовое значение, равное «0».
6
Полученные результаты исследования степени ректоцеле и размеров дивертикулообразного выпячивания сравнили с результатами осмотра больной за предыдущий месяц. Поскольку у больной не было отмечено прогрессирования заболевания за последний месяц, показателю A присвоили числовое значение, равное «0».
7
Полученные данные в ходе аноректальной манометрии сравнили с нормой, которая составляет от 49-67 мм рт. ст. (Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., Даценко Б.М. / Тазовый пролапс у женщин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.183). Поскольку у больной было отмечено отклонение измеренного значения от нормы, величине A присвоили числовое значение, равное «1».
8
Поскольку у пациентки не было зафиксировано опущения тазового дна, величине A присвоили числовое значение, равное «0».
Далее вычислили коэффициент выбора тактики лечения ректоцеле (K) по формуле:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
K=A+A+A+A+A+A+A+A+A=1+0+1+1+0+0+0+1+0=4.
Поскольку было выполнено условие K=4<5, для больной было выбрано консервативное лечение, результаты которого подтвердили достоверность выбранной тактики лечения ректоцеле больной В. В отдаленном периоде ритм дефекации не отклонялся от нормы, отсутствовали жалобы на неполное опорожнение прямой кишки и необходимость применения ручного пособия, при контрольных осмотрах больной не было выявлено прогрессирования ректоцеле и увеличения дивертикулообразного выпячивания и показатели аноректальной манометрии соответствовали норме.
Пример 3. Больная П., 42 лет, история болезни №008692/385, поступила в хирургическое отделение клиники РостГМУ с диагнозом: Ректоцеле II степени. Для выбора тактики лечения ректоцеле больной П. было проведено исследование согласно заявляемому способу. Обследовали больную и определяли анамнестические показатели: частоту дефекации, ритм дефекации, эвакуаторную функцию, наличие или отсутствие сопутствующей аноректальной патологии, длительность заболевания ректоцеле, полных лет. Определили клинический показатель: стабильность заболевания ректоцеле за последний месяц, а также показатели результатов объективного обследования больной: степень ректоцеле, состояние запирательного аппарата прямой кишки, наличие или отсутствие опущения тазового дна.
Частоту дефекации за последние 2 месяца определили путем опроса больной. По результатам опроса частота дефекации составила 2 раза в неделю. Поскольку согласно «Римским критериям III» частота дефекации в норме составляет не более 3 раз в день и не менее трех раз в неделю (Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process, gastroenterology 2006; 130 (5): 1377 - 90), у больной было зафиксировано отклонение частоты дефекации от нормы.
Ритм дефекации за последние 2 месяца определили путем опроса больной. По результатам опроса больной ритм опорожнения кишечника отмечался в разное время суток. Поскольку согласно «Римским критериям III» нормой считают физиологический ритм опорожнения кишечника - утром (Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process, gastroenterology 2006; 130 (5): 1377 - 90), у больной было зафиксировано нарушение ритма дефекации.
Эвакуаторную функцию также определили путем опроса больной: наличие жалоб на неполное опорожнение прямой кишки и/или необходимость применения ручного пособия. У больной отмечена жалоба на неполное опорожнение кишечника, поэтому у больной было зафиксировано нарушение эвакуаторной функции.
Сопутствующую аноректальную патологию определили путем опроса больной, а именно выяснили наличие в анамнезе таких аноректальных заболеваний, как хронический геморрой, и/или хроническая анальная трещина, и/или наличие родовых травм. По результатам опроса у больной сопутствующей аноректальной патологии не было выявлено.
Длительность заболевания в полных годах определили путем опроса и выяснили, сколько лет больная страдает ректоцеле. Длительность заболевания составила 4 года.
Путем осмотра больной определили степень ректоцеле и размер дивертикулообразного выпячивания (Воробьев, Г.И. / Основы колопроктологии. Ростов - на - Дону: «Феникс», 2006. - С.203-209). У больной была диагностирована II степень ректоцеле, размер дивертикулообразного выпячивания составил 3 см. При этом его размер по результатам осмотра за предыдущий месяц составил 3 см, т.е. не изменился. Поскольку в течение этого времени степень ректоцеле и размер дивертикулообразного выпячивания не изменились, у больной не было зафиксировано прогрессирования заболевания.
Состояние запирательного аппарата прямой кишки определили с помощью комплекса «Ellips-3» (Andromeda-Siemens, Германия). Больной при помощи четырехканального зонда выполнили аноректальную манометрию и определили давление в анальном канале, которое составило 37 мм рт. ст.
Опущение тазового дна определили при рентгенологическом исследовании по положению аноректальной зоны, согласно известной методике (Зароднюк И.В. Рентгенологическая дефекография в обследовании колопроктологических больных, Радиология - практика; №2. - С.26-30). Поскольку аноректальная зона в покое располагалась на 4 см ниже лобково-копчиковой линии, а при опорожнении кишечника смещалась на 8 см ниже этого ориентира, у пациентки не было зафиксировано опущения тазового дна.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
После чего определили показатель степени ректоцеле (A), показатель изменения частоты дефекации (A), показатель изменения ритма дефекации (A), показатель эвакуаторной функции (A), показатель сопутствующей аноректальной патологии (A), показатель длительности заболевания ректоцеле (A), показатель стабильности заболевания ректоцеле (A), показатель состояния запирательного аппарата (A) прямой кишки и показатель релаксации тазового дна больной (A).
0
Поскольку у больной по результатам обследования было диагностировано ректоцеле II степени, величине A присвоили числовое значение, равное «1».
1
Поскольку частота дефекации у больной П. отличалась за последние 2 месяца от нормальной, величине A присвоили числовое значение, равное «1».
2
Поскольку у больной отмечено отклонение ритма дефекации за последние 2 месяца от нормального, величине A присвоили значение, равное «1».
3
Поскольку у больной было отмечено нарушение эвакуаторной функции, т.е. были жалобы на неполное опорожнение прямой кишки, величине A присвоили числовое значение, равное «1».
4
Поскольку у больной не было отмечено сопутствующей аноректальной патологии, величине A присвоили числовое значение, равное «0».
5
Поскольку длительность заболевания ректоцеле составила 4 года, величине A присвоили числовое значение, равное «0».
6
Полученные результаты исследования степени ректоцеле и размеров дивертикулообразного выпячивания сравнили с результатами осмотра больной за предыдущий месяц. Поскольку у больной П. не было отмечено прогрессирования заболевания за последний месяц, показателю A присвоили числовое значение, равное «0».
7
Полученные данные в ходе аноректальной манометрии сравнили с нормой, которая составляет от 49-67 мм рт. ст. (Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., Даценко Б.М. / Тазовый пролапс у женщин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.183). Поскольку у больной было отмечено отклонение измеренного значения от нормы, величине A присвоили числовое значение, равное «1».
8
Поскольку у пациентки не было зафиксировано опущения тазового дна, величине А присвоили числовое значение, равное «0».
Далее вычислили коэффициент выбора тактики лечения ректоцеле (K) по формуле:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
K=A+A+A+A+A+A+A+A+A=1+1+1+1+0+0+0+1+0=5.
Поскольку было выполнено условие К=5, для больной было выбрано хирургическое лечение, результаты которого подтвердили достоверность выбранной тактики лечения больной П. В отдаленном послеоперационном периоде частота и ритм дефекации не отклонялись от нормы, отсутствовали жалобы на неполное опорожнение прямой кишки, при контрольных осмотрах больной не было выявлено рецидива ректоцеле и показатели давления при аноректальной манометрии не отклонялись от нормы.
Предлагаемый способ был применен в хирургическом отделении клиники РостГМУ у 28 больных, из них с I степенью ректоцеле - 8, со II степенью - 15, с III степенью - 5. Для этих больных была выбрана следующая тактика лечения ректоцеле: 3 больным с I степенью ректоцеле - хирургическое лечение, 5 - консервативное; 6 больным со II степенью ректоцеле - хирургическое лечение, 9 - консервативное; 2 больным с III степенью ректоцеле - хирургическое лечение, 3 - консервативное. В соответствии с выбранной тактикой все больные были пролечены. Во всех случаях был достигнут стойкий положительный результат в отдаленном периоде. Результаты лечения всех 28 больных подтвердили достоверность заявляемого способа выбора тактики лечения больных ректоцеле и он может быть рекомендован к использованию в профильных хирургических стационарах.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения больных ректоцеле путем повышения достоверности выбора тактики лечения за счет индивидуализации показаний.