СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У РЕАНИМАЦИОННЫХ ПАЦИЕНТОВ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
METHOD FOR LETHAL OUTCOME PREDICTION FOR INTENSIVE CARE PATIENTS OF CARDIOSURGICAL PROFILE

Изобретение относится к медицине, а именно кардиохирургии и кардиореаниматологии, и может быть использовано для лабораторной оценки прогноза летального исхода у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля с осложненным послеоперационным периодом.
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является одним из грозных осложнений при сердечно-сосудистых операциях, летальность при СПОН у кардиохирургических больных превышает 50% [Бабаев М.А., Еременко А.А., Винницкий Л.И., Бунятян К.А. Причины возникновения СПОН после кардиохирургических операций в условиях ИК. Общая реаниматология. - 2010. - Т. 6. - №3. - С. 59-64.].
Наиболее часто СПОН характеризуется сердечной или сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением функции легких, почечно-печеночной недостаточностью, поражением нервной системы и нарушением в системе гемостаза.
Частота развития нарушений в системе гемостаза при СПОН составляет 3-5% случаев [Бабаев М.А., Еременко А.А., Винницкий Л.И., Бунятян К.А. Причины возникновения СПОН после кардиохирургических операций в условиях ИК. Общая реаниматология. - 2010. - Т. 6. - №3. - С. 59-64.].
Для оценки тяжести состояния и исхода лечения у больных реанимационного отделения используют интегральные системы (шкалы). На основании шкал разработаны способы прогнозирования летального исхода у больных реанимационного отделения.
n
n
Известен способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с сепсисом с помощью оценки состояния больного по шкале APACHE II и одновременного определения резервной связывающей способности альбумина. Оценка состояния больного по шкале APACHE II и определение резервной связывающей способности альбумина производится 1 раз в пять дней, на основании полученных данных определяют прогностический индекс (ПИ). При значении ПИ<0 ПИ>8 прогнозируют высокую вероятность летального исхода, а при значении 0≤ПИ≥8 прогнозируют низкую вероятность летального исхода [Ватазин А.В., Астахов П.В., Зулькарнаев А.Б., Крстич М., Смоляков А.А. Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с сепсисом, №2495621, 20.10.2013].
Недостатком данного способа является то, что интегральные системы (шкалы) не универсальны, у шкал имеется недостаточная дискриминационная способность исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов.
Интегральные шкалы можно использовать только в научных исследованиях, а не в клинической практике. Кроме того, авторы предлагают проводить оценку вероятности летального исхода 1 раз в пять дней, несмотря на то, что тяжесть состояния пациентов реанимационного отделения может изменяться в течение суток и часов, а, следовательно, и оценка прогноза летального исхода может меняться столь же часто.
Прототипом является способ, позволяющий прогнозировать летальный исход у больных с ожоговой болезнью [Сидоркин В.Г., Сидоркина А.Н., Преснякова М.В. Способ прогнозирования летального исхода ожоговой болезни, №2157544, 10.10.2000]. Способ основан на определении в крови лабораторных показателей системы гемостаза (активности антитромбина III, содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов и XIIa-фактор) у больных с ожоговой болезнью. На основании результатов лабораторного исследования показателей системы гемостаза, вычисляют интегральный параметр, и при значении интегрального параметра 6,4 ед. и ниже прогнозируют летательный исход.
Недостатками данного способа являются:
- в исследования не включены такие показатели системы гемостаза как количество тромбоцитов в периферической крови и фибриногена в плазме крови, которые имеют важное клинико-диагностическое значение при нарушениях в системе гемостаза у кардиохирургических больных. Кардиохирургические больные отличаются от ожоговых больных тем, что операции на сердце проводятся в условиях искусственного кровообращения, во время которого происходит повреждение тромбоцитов и в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов наблюдается тромбоцитопения, которая может быть причиной нарушений в системе гемостаза. Фибриноген является первым фактором свертывающей системы крови. После кардиохирургических операций, на фоне кровопотери и гемодиллюции, отмечается снижении количества фибриногена в плазме крови, что может привести к нарушениям в системе гемостаза и гибели пациента.
- авторы сопоставляли результаты лабораторных исследований показателей системы гемостаза с референтными интервалами, указанными для используемого ими метода определения лабораторных показателей системы гемостаза. Использование референтных интервалов (референтных значений) полученных на других аналитических системах (анализаторах, реактивах) и другой популяции может привести к неправильной интерпретации результатов исследования и в дальнейшем неправильной тактике лечения. В связи с чем каждая лаборатория должна использовать референтные интервалы, указанные для своих аналитических систем (анализаторов и реактивов), или установить свои референтные интервалы или значения.
Изобретение направлено на улучшение оценки течения послеоперационного периода у кардиохирургических больных реанимационного профиля с осложненным послеоперационным периодом путем повышения точности прогнозирования летального исхода. Способ позволяет прогнозировать летальный исход на основании исследования показателей системы гемостаза.
Технический результат достигается тем, что у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля в периферической крови кондуктометрическим методом определяют количество тромбоцитов, в плазме крови хромогенным методом определяют активность антитромбина III, клотинговым методом - содержание фибриногена и иммунотурбометрическим методом - фибрин-мономера, в цельной крови иммунохимическим методом - содержание Д-димера, затем вычисляют интегральный индекс по формуле:
где: ИИ - интегральный индекс;
1
К - отношение количества тромбоцитов у пациента к значению нижней границы референтного интервала;
2
К - отношение активности антитромбина III у пациента к значению нижней границы референтного интервал;
3
К - отношение содержания фибриногена у пациента к значению нижней границы референтного интервала;
4
К - отношение содержания фибрин-мономера у пациента к референтному значению;
5
К - отношение содержания Д-димера у пациента к референтному значению,
и при значении интегрального индекса ниже 10,0 прогнозируют летальный исход у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля.
Кардиохирургические операции сопровождаются обширной хирургической травмой: повреждением большого количества кровеносных сосудов. Для эффективного гемостаза (остановки кровотечения) в послеоперационном периоде необходимо достаточное количество тромбоцитов в периферической крови и содержание фибриногена в плазме крови.
Тромбоциты являются основным компонентом первичного сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, принимают участие в образовании тромбоцитарного тромба, который закрывает просвет поврежденного сосуда, в результате чего прекращается кровотечение.
Кроме тромбоцитов, важное значение в гемостазе играют факторы свертывающей системы крови. Фибриноген является I фактором свертывающей системы крови. Под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин, который является основой фибриновой пробки в месте повреждения сосуда. При снижении количества тромбоцитов в периферической крови и содержания фибриногена в плазме крови у кардиохирургических больных отмечается высокий риск развития кровотечений.
При повреждении кровеносных сосудов во время кардиохирургических операций происходит образование тромбина, который запускает процесс образования тромбов. Для профилактики тромботических осложнений у кардиохирургических больных до, во время и после операции используется антикоагулянт прямого действия нефракционированный гепарин. При использовании нефракционированного гепарина для создания адекватной гипокоагуляции необходимо достаточная активность антитромбина III в плазме крови, так как нефракционированный гепарин оказывает ингибирующее действие на факторы свертывающей системы крови опосредовано через антитромбин III. Антитромбин III - естественный антикоагулянт, который синтезируется в печени. При недостаточной активности антитромбина III в плазме крови на фоне использования нефракционированного гепарина наблюдается высокий риск развития тромбозов. При использовании гепарина необходим контроль за активностью антитромбина III в плазме крови.
Для оценки эффективности использования нефракционированного гепарина (риска развития тромботических осложнений) используются продукты деградации фибриногена: фибрин-мономер и Д-димер. Фибрин-мономер указывает на начальные этапы формирования тромба, Д-димер - на факт состоявшегося тромбоза. Фибрин-мономер и Д-димер используются для оценки эффективности антикоагулянтной терапии.
Количество тромбоцитов, содержание фибриногена, активность антитромбина III, фибрин-мономер и Д-димер в комплексе используются для диагностики нарушений в системе гемостаза (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания).
Учитывая важное значение выше перечисленных показателей системы гемостаза (количества тромбоцитов, содержания фибриногена, активности антитромбина III, фибрин-мономера и Д-димера) в диагностике нарушений в системе гемостаза, мы использовали данные лабораторные показатели в разработке способа прогнозирования летального исхода у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля.
Способ осуществляется следующим образом.
Подробное описание способа и примеры его практического выполнения.
9
У кардиохирургических больных, находящихся в реанимационном отделении с осложненным послеоперационным периодом, ежедневно для оценки прогноза летального исхода производили забор крови для определения показателей системы гемостаза: количества тромбоцитов (PLT,*10/л), активности антиромбина III (AT III, %), содержания фибриногена (Фг, г/л), фибрин-мономера (ФМ, мкг/мл) и Д-димера (ДД, мкг/мл).
2
Забор крови производили из периферической вены в системы для забора крови S - моноветты с антикоагулянтами: для исследования количества тромбоцитов в периферической крови с антикоагулянтом К ЭДТА; для определения содержания ДД - с литиевым гепарином; для определения активности AT III, содержания Фг и ФМ - с 3,2% цитратом натрия.
Для получения плазмы крови для определения активности AT III, содержания Фг и ФМ кровь центрифугировали 15 мин при 3000 оборотов/минуту.
9
Количество PLT (*10/л) в периферической крови определяли с помощью кондуктомерического метода на автоматическом гематологическом анализаторе «Sysmex XT 2000i» (фирмы «Sysmex Corporation», Япония); активность AT III (%) в плазме крови определяли хромогенным методом на автоматическом коагулометре «ACL 9000» («Instrumentation Laboratory)), США), содержания Фг (г/л) в плазме крови определяли кло-тинговым методом на автоматическом коагулометре «ACL 9000» («Instrumentation Laboratory)), США); содержания ДД (мкг/мл) определяли с помощью иммунохимического метода на иммунохимическом анализаторе «Cardiac Rider» (фирмы «Roche Diagnostic», Германия, содержания ФМ (мкг/мл) в плазме крови - иммунотурбодиметрическим методом на автоматическом коагулометре «Sta Compact» (фирмы «Stago Diagnostic», Франция).
9
9
9
9
9
1
1
1
Референтный интервал PLT в периферической крови кондуктомерическим методом на автоматическом гематологическом анализаторе «Sysmex XT 2000i» (фирмы «Sysmex Corporation», Япония) составляет 150000-400000*10/л (референтный интервал 150000-400000*10/л). При снижении количества PLT в периферической крови ниже 50000*10/л необходима коррекция гемостаза. Значение количества PLT выражают в виде - коэффициента Κ. Коэффициент Κ вычисляют как отношение количества PLT пациента к значению нижней границы референтного интервала (150000*10/л). При снижении количества PLT до 50000*10/л коэффициент К=50000/150000=0,33.
2
2
2
Референтный интервал активности AT III хромогенным методом на автоматическом коагулометре «ACL 9000» («Instrumentation Laboratory)), США) составляет 80-120% [Петрова О.В., Уртаева З.А., Шашин С.Α., Панова Е.В., Гордеева О.Б., Кадыкова А.В., Тарасов Д.Г. Референтные интервалы антитромбина III при применении автоматического коагулометра «ACL 9000)). Астраханский медицинский журнал. 2015. - Том 10. - №1. - С. 90-95.]. При снижении активности AT III в плазме крови у кардиохирургических пациентов ниже 60% отмечается высокий риск развития тромбозов [Петрова О.В., Мотрева А.П., Мартьянова Ю.Б., Кадыкова А.В., Тарасов Д.Г. Активность антитромбина III, у пациентов, оперированных по поводу клапанных пороков сердца. Кубанский медицинский вестник. 2012. - №4 (133). - С. 77-80.]. Значение количества AT III выражают в виде -коэффициента K. Коэффициент K вычисляют как отношение AT III пациента к значению нижней границы референтного интервала (80%). При снижении AT III, до 40% коэффициент К=40/80=0,5.
3
3
3
Референтный интервал Фг клотинговым методом на автоматическом коагулометре «ACL 9000» («Instrumentation Laboratory)), США) составляет 2-4 г/л. Снижение содержания Фг в плазме крови ниже 1,0 г/л приводит к нарушениям в системе гемостаза и требует коррекции [Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Система гемостаза при операциях на сердце и магистральных сосудах. Нарушения, профилактика, коррекция: руководство для врачей. - М.: Гэотар-Медиа, 2009. - 432 с]. Значение содержания Фг выражают в виде коэффициента K. Коэффициент K вычисляют как отношение Фг пациента к значению нижней границы референтного интервала (2 г/л). При снижении Фг до 1 г/л коэффициент К=1/2=0,5.
4
4
4
Референсное значение ФМ (мкг/мл) иммунотурбодиметрическим методом на автоматическом коагулометре «Sta Compact» (фирмы «Stago Diagnostic», Франция) для кардиохирургических больных составляет 10 мкг/мл. У кардиохирургических больных с благоприятным течением послеоперационного периода отмечается колебание содержания ФМ в плазме крови в пределах от 10,0 до 50,0 мкг/мл. Значение содержания ФМ выражают в виде коэффициента K. Коэффициент K вычисляют как отношение ФМ пациента к референтному значению (10 мкг/мл). При повышении ФМ до 50 мкг/мл коэффициент К=50/10=5.
5
5
5
Референсное значение ДД (мкг/мл) иммунохимическим методом на иммунохимическом анализаторе «Cardiac Rider» (фирмы «Roche Diagnostic», Германия) составляет 0,5 мкг/мл. У кардиохирургических больных с благоприятным течением послеоперационного периода отмечается колебание содержания ДД в пределах от 1,0 до 4,0 мкг/мл. Значение содержания ДД выражают в виде - коэффициента K. Коэффициент K вычисляют как отношение ДД пациента к референтному значению (0,5 мкг/мл). При повышении ДД до 4 мкг/мл коэффициента К=4/0,5=8.
1
2
3
4
5
Интегральный индекс (ИИ) рассчитывают как отношение суммы К, К и К к сумме К и К и полученный результат умножают на 100, и при значении ИИ ниже 10,0 прогнозируют летальный исход у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля.
На догоспитальном этапе производился отбор пациентов для кардиохирургических вмешательств. На момент поступления в стационар тяжесть состояния пациентов была обусловлена степенью тяжести сердечной недостаточности и нарушения кровообращения. На дооперационном этапе биохимические, гематологические и коагулологические показатели крови пациентов были в пределах референтных значений.
Предлагаемый способ прошел апробацию на 7 (3-х взрослых, 4-х детях) реанимационных пациентах кардиохирургического профиля с осложненным послеоперационным периодом, получавших оперативное лечение на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Астрахань)» в течение 2015 года.
Послеоперационный период у пациентов осложнился сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной недостаточностью и инфекционно-воспалительным процессом (сепсисом). Пациенты погибли на 6-35 сутки после операции. Причиной гибели были сердечно-сосудистая, почечная, печеночная, полиорганная недостаточность, инфекционно-воспалительный процесс (сепсис), коагулопатия потребления.
Взрослым пациентам с диагнозом: хроническая ревматическая болезнь сердца, склеродегенеративный порок сердца - были выполнены операции клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения и нормотермии.
Детям с врожденными пороками сердца выполнены операции коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.
Ниже приводятся результаты апробации: Клинический пример 1.
Пациент З., 53 года, диагноз «Склеродегенеративный порок сердца. Критический аортальный стеноз. Ишемическая болезнь сердца. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения III степени».
Выполнена операция протезирования аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана в условиях искусственного кровообращения и нормотермии.
Предоперационная подготовка - вводили подкожно гепарин по 5000 ЕД 4 раза в день. Интраоперационно для создания гипокоагуляции использовали гепарин из расчета 3,0-4,0 мг/кг массы тела, по окончанию операции нейтрализацию гепарина осуществляли 1% раствором протамина сульфата из соотношения гепарин: протамин = 1:1,5.
В послеоперационном периоде для профилактики тромбоэмболических осложнений пациент получал гепарин (подкожно 5000 ЕД 4 раза в сутки) и варфарин в дозе 2,5 мг в сутки per os.
9
При поступлении количество PLT в периферической крови составило 502000*10/ л, AT III - 85%, Фг - 3,2 г/л, ФМ - 1,35 мкг/л, ДД - 0,35 мкг/л.
9
В первые сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть состояния обусловлена объемом выполненной операции. Количество PLT составляет 404000*10/ л, ПВ - 21,9 сек, АЧТВ - 39 секунд, AT III - 75%, Фг - 2,5 г/л, ФМ - 13 мкг/мл, ДД - 0,83 мкг/мл.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациента проведена оценка прогноза летального исхода ИИ=(404000/150000+75/80+2,5/2)/(13/10+0,83/0,5)×100=165,2.
ИИ равен 165,2, то есть выше 10,0.
У пациента, на основании расчета ИИ, не выявлено нарушений в системе гемостаза. Течение послеоперационного периода благоприятное.
9
На вторые сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена тромбозом мезентеральных сосудов. Выполнена лапаротомия, ревизия тонкого и толстого кишечника. Количество PLT составляет 152000*10/ л, AT III - 58,6%, Фг - 1,43 г/л, ФМ - 22 мкг/мл, ДД - 1,65 мкг/мл.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациента проведена оценка прогноза летального исхода ИИ=(152000/150000+58,6/80+1,43/2)/(22/10+1,65/0,5)×100=45,1.
ИИ равен 45,1, то есть выше 10,0. Несмотря на тяжесть состояния пациента и изменение показателей системы гемостаза ИИ был выше 10,0, следовательно, у пациента отсутствует риск развития неблагоприятного исхода (летального исхода). На основании полученные результатов лабораторного исследования показателей системы гемостаза произведено изменение тактики ведения и лечения пациента: смена антибиотикотерапии, сердечно-сосудистые препараты, для коррекции гемостаза - свежезамороженная плазма.
9
На третьи сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сердечно-сосудистой недостаточность, почечно-печеночной недостаточностью, тромбозом мезентеральных сосудов, перитонитом. Количество PLT составляет 152000*10/ л, AT III - 58,6%, Фг - 0,89 г/л, ФМ - 180,3 мкг/мл, ДД - 2,5 мкг/мл.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациента проведена оценка прогноза летального исхода ИИ=(152000/150000+58,6/80+0,89/2)/(180,3/10+2,5/0,5)×100=9,51.
ИИ равен 9,51, то есть ниже 10,0. На основании значений ИИ у пациента прогнозируются летальный исход. На основании полученные результатов лабораторного исследования показателей системы гемостаза произведено изменение тактики ведения и лечения пациента: смена антибиотикотерапии, сердечно-сосудистые препараты, для коррекции гемостаза - свежезамороженная плазма.
9
На четвертые сутки после оперативного вмешательства состояние пациента крайне тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сердечно-сосудистой недостаточность, почечно-печеночной недостаточностью, тромбозом мезентеральных сосудов, коагулопатия потребления. Количество PLT составляет 39000*10/ л, AT III - 38,0%, Фг - 1,56 г/л, ФМ - 200,0 мкг/мл, ДД - 3,1 мкг/мл.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациента проведена оценка прогноза летального исхода ИИ=(39000/150000+38/80+1,56/2)/(200/10+3,1/0,5)×100=5,8.
ИИ равен 5,8, то есть ниже 10,0. Несмотря на проводимую терапию ИИ снизился по сравнению с предыдущими сутками, что указывает на высокую вероятность летального исхода. Для коррекции нарушений в системе гемостаза пациенту внутривенно капельно вводится свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат. Продолжается посиндромная терапия.
9
На пятые сутки после оперативного вмешательства состояние пациента крайне тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сердечно-сосудистой недостаточность, почечно-печеночной недостаточностью, инфекционно-воспалительным процессом. Количество PLT составляет 17000*10/ л, AT III - 25,0%, Фг - 1,57 г/л, ФМ - 229,0 мкг/мл, ДД - 4,0 мкг/мл.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациента проведена оценка прогноза летального исхода ИИ=(17000/150000+25/80+1,57/2)/(229/10+4,0/0,5)×100=3,92.
ИИ равен 3,92, то есть значительно ниже 10,0. Несмотря на проводимую терапию, пациент погиб на шестые сутки. Причина смерти - сердечно-сосудистая недостаточность, почечно-печеночная недостаточность, коагулопатия потребления, острое маточное кровотечение.
Данный клинический пример демонстрирует возможность использования в клинической практике интегрального индекса для прогнозирования летального исхода.
Клинический пример 2.
Пациент К., 2 года 6 месяцев, диагноз «Врожденный порок сердца: правосформированное, праворасположенное сердце».
Выполнена операция протезирования клапана, ствола легочной артерии в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.
Предоперационная подготовка - вводили подкожно гепарин из расчета 7-14 ЕД/час/кг. Интраоперационно для создания гипокоагуляции использовали гепарин из расчета 7-14 ЕД/час/кг, по окончанию операции нейтрализацию гепарина осуществляли 1% раствором протамина сульфата из соотношения гепарин: протамин = 1:1,5.
При поступлении количество PLT в периферической крови составило 502000*10/9 л, AT III - 85%, Фг - 3,2 г/л, ФМ - 1,35 мкг/мл, ДД - 0,35 мкг/мл.
9
В первые сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена нарушениями метаболизма (лактат ацидоз, гипергликемия), дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью, нарушением ритма, сердечно-сосудистой недостаточностью, коагулопатией. Количество PLT составляет 66000*10/ л, AT III - 64%, Фг - 1,87 г/л, ФМ - 22 мкг/мл, ДД - 1,2 мкг/мл.
На основании результатов лабораторного обследования у пациента показателей системы гемостаза произведена оценка прогноза летального исхода ИИ=(66000/150000+64/80+1,87/2)/(22/10+1,2/0,5)×100=47,4.
ИИ равен 47,4, то есть выше 10,0. На основании значений ИИ, несмотря на тяжелое состояние пациента, у пациента низкая вероятность летального исхода. Изменение тактики лечения: смена антибиотикотерапии, сердечно-сосудистые препараты, коррекции гемостаза - свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат.
9
На вторые сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена нарушениями метаболизма (лактатацидоз, гипергликемия), дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью, нарушением ритма, сердечно-сосудистой недостаточностью, коагулопатией. Количество PLT составляет 38000*10/ л, AT III - 52%, Фг - 1,58 г/л, ФМ - 142,8 мкг/мл, ДД - 4,0 мкг/мл.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациента проведена оценка прогноза (вероятности) летального исхода ИИ=(38000/150000+52/80+1,58/2)/(142,8/10+4,0/0,5)×100=7,59.
ИИ равен 7,59, то есть ниже 10,0. ИИ по сравнению с первыми сутками после оперативного вмешательства уменьшился в 3 раза и значения его ниже 10,0, что указывает на высокую вероятность летального исхода у пациента. Терапия продолжается - антибиотикотерапия, сердечно-сосудистые препараты, коррекция гемостаза - свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат.
9
На третьи - четвертые сутки после оперативного вмешательства, несмотря на проводимые мероприятия, состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена нарушениями метаболизма (лактатацидоз, гипергликемия), дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью, нарушением ритма, сердечно-сосудистой недостаточностью, коагулопатией, инфекционно-воспалительным процессом (сепсисом). Количество PLT составляет 10000*10/ л, AT III - 38%, Фг - 1,14 г/л, ФМ - 156,8 мкг/мл, ДД - 4,0 мкг/мл.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациента проведена оценка прогноза летального исхода ИИ=(10000/150000+38/80+1,14/2)/(156,8/10+4,0/5)×100=4,73.
ИИ равен 4,73, то есть ниже 10,0. ИИ на третьи - четвертые сутки продолжает снижаться, что свидетельствует о неблагоприятном течении послеоперационного периода. Терапия продолжается - антибиотикотерапия, сердечно-сосудистые препараты, коррекция гемостаза - свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат.
9
На пятые - шестые сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сердечно-сосудистой недостаточность, почечно-печеночной недостаточностью, инфекционно-воспалительным процессом, острым нарушением мозгового кровообращения. Количество PLT составляет 14000*10/ л, AT III - 34,0%, Фг - 1,1 г/л, ФМ - 175,6 мкг/мл, ДД - 4,0 мкг/мл.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациента проведена оценка прогноза летального исхода ИИ=(14000/150000+34/80+1,1/2)/(175,6/10+4,0/5)×100=4,19.
ИИ равен 4,19, то есть ниже 10,0. ИИ на пятые - шестые сутки продолжает снижаться. Терапия продолжается - антибиотикотерапия, сердечно-сосудистые препараты, коррекция гемостаза - свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат.
9
На седьмые - восьмые сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сердечно-сосудистой недостаточностью, почечно-печеночной недостаточностью, инфекционно-воспалительным процессом, острым нарушением мозгового кровообращения. Количество PLT составляет 43000*10/ л, AT III - 39,0%, Фг - 1,5 г/л, ФМ - 190,2 мкг/мл, ДД - 4,0 мкг/мл.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациента проведена оценка прогноза летального исхода ИИ=(43000/150000+39/80+1,5/2)/(190,2/10+4,0/5)×100=5,66.
ИИ равен 5,66, то есть ниже 10,0. ИИ на фоне коррекции гемостаза увеличился по сравнению с пятыми - шестыми сутками, однако остается ниже 10,0, что указывает на сохраняющуюся вероятность летального исхода. Терапия продолжается - антибиотикотерапия, сердечно-сосудистые препараты, коррекция гемостаза - свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат.
9
На девятые - десятые сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сердечно-сосудистой недостаточность, почечно-печеночной недостаточностью, инфекционно-воспалительным процессом, острым нарушением мозгового кровообращения. Количество PLT составляет 18000*10/ л, AT III - 21%, Фг - 0,97 г/л, ФМ - 193 мкг/мл, ДД - 4,0 мкг/мл.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациента проведена оценка прогноза летального исхода ИИ=(18000/150000+21/80+0,97/2)/(193/10+4,0/5)×100=3,19.
ИИ равен 3,19, то есть ниже 10,0. Несмотря на проводимую терапию ИИ продолжает снижаться по сравнению с предыдущими сутками, что указывает на сохраняющуюся вероятность летального исхода. Терапия продолжается - антибиотикотерапия, сердечно-сосудистые препараты, коррекция гемостаза - свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат.
9
На одиннадцатые - двенадцатые сутки после оперативного вмешательства состояние пациента крайне тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сердечно-сосудистой недостаточность, почечно-печеночной недостаточностью, инфекционно-воспалительным процессом, острым нарушением мозгового кровообращения. Количество PLT составляет 31000*10/ л, AT III - 43,0%, Фг - 2,08 г/л, ФМ - 213,0 мкг/мл, ДД - 4,0 мкг/мл.
На основании полученных результатов лабораторного обследования пациента проведена оценка прогноза летального исхода ИИ=(31000/150000+43/80+2,08/2)/(213/10+4,0/5)×100=6,11.
ИИ равен 6,11, то есть ниже 10,0. ИИ на фоне коррекции гемостаза несколько увеличился по сравнению с предыдущими сутками, однако остается ниже 10,0, что указывает на сохраняющуюся высокую вероятность летального исхода. Продолжается антибиотикотерапия, сердечно-сосудистые препараты, коррекция гемостаза - свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат.
Несмотря на проводимую терапию, пациент погиб на 14-е сутки после операции. Причина гибели пациента - сердечно-сосудистая недостаточность, почечно-печеночная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, сепсис, острое нарушение мозгового кровообращения.
Данный клинический пример также демонстрирует возможность использования в клинической практике интегрального индекса для прогнозирования летального исхода.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- улучшение оценки течения послеоперационного периода у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля с осложненным послеоперационным периодом;
- позволяет в любой момент времени производить оценку прогноза летального исхода у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля с осложненным послеоперационным периодом;
- на основании значений интегрального индекса показывает необходимость производить коррекцию нарушений в системе гемостаза и оценить эффективность проводимой терапии.
Таким образом, заявляемый способ позволяет прогнозировать летальный исход у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля с осложненным послеоперационным периодом и использовать данный способ для коррекции нарушений в системе гемостаза: на основании определения показателей системы гемостаза (количества тромбоцитов, антитромбина III, фибриногена, фибрин-мономера и Д-димера) можно рассчитать интегральный индекс, с помощью которого можно прогнозировать летальный исход и проводить коррекцию нарушений в системе гемостаза.