СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ
METHOD FOR RESTORATION OF VOICE FUNCTION IN CANCER PATIENTS AFTER LARYNGECTOMY

Изобретение относится к медицине, к онкологии и реконструктивной микрохирургии, а именно к восстановлению голосовой функции у пациентов после ларингэктомии.
Известен способ восстановления голосовой функции у больных, перенесших ларингэктомию, с использованием голосового протеза. Пациентам с удаленной гортанью выполняется трахео-пищеводное шунтирование, с последующей установкой голосового протеза. (Н.F. Nijdam, A.A. Annyas, Н.K. Schutte, and Н. Leever. A New Prosthesis for Voice Rehabilitation After Laryngectomy. Arch Otorhinolaryngol (1982)237:27-33).
К недостаткам этого метода относится:
- Необходимость замены голосового протеза каждые 6 месяцев, иногда чаще. Только при аккуратном использовании и достаточной гигиене, возможна ежегодная замена.
- Замена голосового протеза требует госпитализацию и наблюдение в условиях стационара. Допускается использование однодневного стационара.
- Регулярная замена голосового протеза требует высоких экономических затрат.
- Требуется ежедневная гигиена голосового протеза, включая санацию после каждого приема пищи.
Выполнение последующих хирургических вмешательств (миотомия), направленных на восстановление подвижности глотки, что необходимо для улучшения голосообразования.
Наиболее близким способом, принятым нами за прототип является способ восстановления голосовой функции у больных после ларингэктомии с циркулярной резекцией гортаноглотки с помощью микрохирургической реконструкции верхних отделов аэродигестивного тракта с использованием свободного толстокишечно-подвздошного аутотрансплантата. При данном способе, частью аутотрансплантата, включающим слепую кишку и фрагмент восходящего отдела ободочной кишки в виде трубки восстанавливают глотку, формируя оро-цекальный и асцендо-эзофагеальным анастомозы, а частью аутотрансплантата, включающей фрагмент тонкой кишки, формируют трахеоглоточный шунт. Реваскуляризацию аутотрансплантата осуществляют путем анастомозирования толстокишечно-подвздошных сосудов и сосудов шеи (New Options for AerodigestiveTract Replacement After Extended. Laryngoscope 110: October 2000. P. 1750-1755).
Технический результат предлагаемого изобретения - восстановить голосовую функцию у онкологических больных после ларингэктомии, предотвратить аспирацию слюны и пищи в трахею через трахео-подвздошный шунт, сократить время реабилитации и снизить уровень инвалидизации пациента.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе используют толстокишечно-подвздошный аутотрансплантат, формируют трахеоглоточный шунт фрагментом тонкой кишки.
Особенность заявляемого изобретения заключается в том, что для пластики передне-боковых стенок глотки используют восходящую ободочную кишку, рассекают ее вдоль по противобрыжеечному краю, располагают изоперистальтически и фрагментом подвздошной кишки формируют трахеоглоточный шунт с помощью подвздошно-трахеального анастомоза по типу конец-конец.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Разметка операционного поля.
Фиг. 2 - Вид макропрепарата.
Фиг. 3 - Вид подготовленных к анастомозированию сосудов шеи.
Фиг. 4 - Схема формирования толстокишечно-подвздошного аутотрансплантата: 1 - поперечная ободочная кишка; 2 - место пересечения (a.et v.colica dextra); 3 - подвздошная кишка; 4 - сосудистая ножка толстокишечно-подвздошного аутотрансплантата (a.et v.ileocolica); 5 - резецированные купол слепой кишки с аппендиксом; 6 - слепая кишка; 7 - толстокишечно-подвздошный аутотрансплантат; 8 - восходящая ободочная кишка; 9 - место пересечения правой ветви a.et v.colica media.
Фиг. 5 - Аутотрансплантат включающий: фрагмент дистального отдела подвздошной кишки, слепую кишку с аппендиксом и фрагмент правой половины восходящей ободочной кишки, с кровоснабжением на единой сосудистой ножке, включающей подвздошно-толстокишечную артерию и вену.
Фиг. 6 (а, б) - схема и фото: рассечение толстокишечного фрагмента аутотрансплантата по противобрыжеечному краю.
Фиг. 7 - Пластика передне-боковых стенок глотки с наложением отдельных узловых швов между слизистой оболочкой глотки и краями толстокишечного фрагмента лоскута (пинцетом указан вход в илео-цекальный клапан).
Фиг. 8 - Формирование подвздошно-трахеального анастомоза по типу «конец-конец».
Фиг. 9 - Схема использования илеоцекального сегмента с баугиниевой заслонкой для голострансформирующих операций в онкологии: 10 - трахеотомическое отверстие; 11 - трахея; 3 - участок подвздошной кишки; 4 - a.et v. ileocolica; 8 - стенка слепой и части восходящей ободочной кишки (Вопросы реконструктивной и пластической хирургии №3 (38) сентябрь 2011, стр. 41. И. Б. Казанцев, А. А. Сотников).
Фиг. 10 - Вид раны до аутодермопластики.
Фиг. 11 Окончательный вид раны, укрытый расщепленным дермальным лоскутом. Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе, под эндотрахеальным наркозом производят "Т"-образный разрез кожи передней поверхности шеи (Фиг. 1). Края раны мобилизуют и разводят. Передние мышцы шеи пересекают с оставлением последних на гортани. Пересекают перешеек щитовидной железы, доли щитовидной железы мобилизуют и отводят в стороны. Выделяют, пересекают и перевязывают гортанные сосудисто-нервные пучки с обеих сторон. Резецируют рожки подъязычной кости. Производят циркулярное пересечение трахеи между перстневидным хрящом и первым полукольцом трахеи. Выполняют надподъязычную фаринготомию. Формируют блок тканей, включающий гортань с перстневидным хрящом. Далее препарат единым блоком удаляют (Фиг. 2). Выполняют тщательный гемостаз. Мобилизуют и подготавливают к анастомозированию сосуды шеи (артерия и вена) (Фиг. З). Производят поперечный разрез кожи на 2,5 см ниже нижнего кожного края резекции. Мобилизуют и разводят передние мышцы шеи. Выделяют переднюю стенку трахеи, которую вскрывают между 4 и 5 полукольцами, формируя окончательную трахеостому путем наложения отдельных узловых швов между полукольцами трахеи и кожными краями раны. Производят переинтубацию путем установки интубационной трубки в трахею через трахеостому.
Одновременно производят лапаротомию. Формируют аутотрансплантат из фрагмента дистального отдела подвздошной кишки длиной 15 см, слепой кишки с аппендиксом и фрагментом правой половины толстой кишки, с кровоснабжением на единой сосудистой ножке, включающей подвздошно-толстокишечную артерию и вену (Фиг. 4). Сосудистую ножку клипируют и пересекают с перевязкой культи подвздошно-толстокишечных сосудов (Фиг. 5). Трансплантат переносят на дефект глотки.
Далее под оптическим увеличением формируют микрососудистые анастомозы: между артерией и веной шеи с сосудами аутотрансплантата. Осуществляют пуск кровотока, оценивают жизнеспособность аутотрансплантата и устанавливают назо-гастральный зонд для кормления. Купол слепой кишки с аппендиксом резецируют. Фрагмент восходящей ободочной кишки рассекают вдоль по противобрыжеечному краю, располагая изоперистальтически (Фиг. 6). Производят пластику передне-боковых стенок глотки, накладывая отдельные узловые швы между слизистой оболочкой глотки и краями толстокишечного фрагмента аутотрансплантата (Фиг. 7). Формируют подвздошно-трахеальный анастомоз по типу «конец-конец» (Фиг. 8, 9). Брыжеечной порцией укрывают зоны микрососудистых анастомозов и глоточных швов (Фиг. 10). Рану частично ушивают с оставлением резиновых выпускников слева и справа. На фрагмент лоскута, который не укрыт кожными лоскутами шеи, укладывают расщепленный дермальный лоскут с правого бедра (Фиг. 11).
В брюшной полости формируют подвздошно-толстокишечный анастомоз с использованием линейного сшивающего аппарата изоперистальтически по типу «бок-бок». Устанавливают силиконовый дренаж в правый боковой канал брюшной полости. Производят послойное ушивание лапаратомной раны, накладывают асептические повязки. Переинтубируют на трахеостомическую трубку.
Пример. Больной М., 52 лет, диагноз: Саркома гортани II ст G3. Морфологическое исследование: низкодифференцированная полиморфноклеточная саркома (G3).
Из анамнеза: с июня 2016 г. отмечает осиплость голоса. Не лечился. Самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена для проведения обследования и лечения. После проведения обследования установлен настоящий диагноз. Тактика лечения была обсуждена на междисциплинарном консилиуме, рекомендовано хирургическое лечение.
При поступлении: состояние больного относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70, шкала ECOG-ВОЗ-2. При пальпации опухолевой патологии не определяется. Крепитация гортани сохранена. Лимфатические узлы шеи не увеличены. При непрямой ларингоскопии: надскладочный и вестибулярный отделы гортани не изменены. На уровне среднего отдела слизистая обеих голосовых складок гладкая, без признаков инфильтрации. Обе половины гортани подвижны. В области передней комиссуры определяется бугристая опухолевая инфильтрация ярко красного цвета, распространяющаяся на подскладочный отдел по передней стенке и передним 1/3 обеих боковых стенок. Общая протяженность опухолевой инфильтрации до 3 см. Просвет голосовой щели и подскладочного отдела сужен.
После предоперационной подготовки выполнена операция: ларингэктомия с одномоментной микрохирургической пластикой подвздошно-толстокишечным аутотрансплантатом.
На операции: Под ЭТН произведен разрез кожи, окаймляющий трахеостому, далее - "Т"-образный разрез кожи передней поверхности шеи (Фиг. 1). Края раны мобилизованы, разведены. Передние мышцы шеи пересечены. Пересечен перешеек щитовидной железы, доли щитовидной железы мобилизованы, отведены в стороны. Выделены, пересечены и перевязаны гортанные сосудисто-нервные пучки с обеих сторон. Резецированы рожки подъязычной кости. Выполнена надподъязычная фаринготомия. При ревизии полость гортани занимает экзофитное крупнобугристое опухолевое образование протяженностью 8 см, фиксированное в области передней комиссуры на площади в 1 см. Сформирован блок тканей, включающий гортань с перстневидным хрящом. Препарат единым блоком удален (Фиг. 2). Гемостаз. Мобилизованы, подготовлены к анастомозированию верхняя щитовидная артерия справа и лицевая вена справа (Фиг. 3). Произведен поперечный разрез кожи на 2,5 см ниже уровня первого полукольца трахеи, края раны мобилизованы. Мобилизованы, разведены передние мышцы шеи. Выделена передняя стенка трахеи. Трахея вскрыта между 4 и 5 полукольцами. Сформирована окончательная трахеостома путем наложения отдельных узловых швов между полукольцами трахеи и кожными краями раны. Переинтубация.
Произведена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии в осмотренных областях без опухолевой патологии. Сформирован аутотрансплантат из фрагмента дистального отдела подвздошной кишки длиной 15 см, слепой кишки с аппендиксом, фрагментом правой половины толстой кишки, с кровоснабжением на единой сосудистой ножке, включающей подвздошно-толстокишечную артерию и вену (Фиг. 4). Сосудистая ножка клипирована и пересечена с перевязкой культи подвздошно-толстокишечных сосудов (Фиг. 5). Трансплантат перенесен на шею.
Под оптическим увеличением сформированы микрососудистые анастомозы: между верхней щитовидной артерией справа и подвздошно-толстокишечной артерией лоскута по типу «конец-конец» и между лицевой веной справа и подвздошно-толстокишечной веной по типу "конец-конец". Произведен пуск кровотока. Жизнеспособность лоскута была восстановлена. Установлен назо-гастральный зонд для кормления.
Купол слепой кишки с аппендиксом резецирован. Фрагмент восходящей ободочной кишки рассечен вдоль по противобрыжеечному краю, расположен изоперистальтически (Фиг. 6 а, б). Произведена пластика передне-боковых стенок глотки с наложением отдельных узловых швов между слизистой оболочкой глотки и краями толстокишечного фрагмента лоскута (Фиг. 7). Далее сформирован подвздошно-трахеальный анастомоз по типу «конец-конец» (Фиг. 8 а, б). Брыжеечной порцией укрыты зоны микрососудистых анастомозов и глоточных швов. Рана частично ушита с оставлением резиновых выпускников слева и справа. На фрагмент аутотрансплантата, который не укрыт кожными лоскутами шеи (Фиг. 10), уложен расщепленный дермальный лоскут с правого бедра (Фиг. 11).
В брюшной полости наложен подвздошно-толстокишечный анастомоз с использованием линейного аппарата NTLC 75 и 2 кассет SR 75 изоперистальтически по типу «бок-бок». Установлен силиконовый дренаж в правый боковой канал брюшной полости. Произведено послойное ушивание лапаратомной раны, наложены асептические повязки. Переинтубация на трахеостомическую трубку №8.
Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Аутотрансплантат жизнеспособен, адаптирован, без признаков нарушения кровоснабжения. В раннем послеоперационном периоде питание проводилось через назогастральный зонд, который на 14 сутки после операции удален и восстановлено питание через рот. Через 1 месяц после операции начаты тренировки голосовой функции, при этом большим пальцем руки после вдоха перекрывалось отверстие трахеостомы, и на выдохе воздух через трахеоглоточный шунт проводился в полость рта. Отмечена внятная речь. При динамическом наблюдении - больной питается через рот в полном объеме, диспептического синдрома нет. Прибавил в весе. В настоящее время больной социально адаптирован.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволило достичь следующих технических результатов:
- одномоментно и полноценно восстановить голосовую функцию после ларингэктомий;
- илеоцекальный клапан, входящий в состав комбинированного аутотрансплантата, предотвращает аспирацию слюны и пищи в трахею через трахео-подвздошный шунт;
- слизистый секрет аутотрансплантата не обладает агрессивным воздействием на слизистую оболочку трахеи, что позволяет реализовывать план голосовой реабилитации;
- отсутствует функциональный и эстетический ущерб в донорской зоне после формирования лоскута;
- значительно сокращает время реабилитации, а также снижает уровень инвалидизации пациента;
- использование аутоткани, не требует больших финансовых затрат по сравнению с установкой и постоянными заменами голосового протеза.