СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОЦЕЛЕ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF RECTOCELE

Область применения, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии и может быть использовано при хирургическом лечении тазового пролапса, рецидива пролапса и ректоцеле, ректовагинальных свищей.
Уровень техники
Известные способы хирургического лечения ректоцеле заключаются в двух основных положениях: ликвидация выбухания передней стенки прямой кишки и укрепления ректовагинальной перегородки. Укрепление перегородки достигается ушиванием мышц, поднимающих задний проход, и задней стенки влагалища. Используют промежностный, трансанальный и трансвагинальный доступы с пластикой ректовагинальной перегородки синтетическим транплантатом и без. Недостатками промежностного способа являются болевой синдром, ухудшение функционального состояния мышц, поднимающих задний проход, возможность укрепить ректовагинальную перегородку лишь в нижней и средней третях. Трансанальные способы позволяют ликвидировать избыток стенки прямой кишки, но не позволяет укрепить ректовагинальную перегородку и сопровождается большим риском послеоперационных осложнений. Трансвагинальный доступ позволяет иссечь избыток задней стенки влагалища, хорошо выделить передние порции мышц, поднимающих задний проход, оставляет интактной кишечную стенку. Недостатками являются возможное формирование избытка слизистой оболочки передней стенки прямой кишки, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, обусловленный рубцовыми изменениями во влагалище. Кроме того, все вышеперечисленные методы не позволяют должным образом укрепить ректовагинальную перегородку с целью ликвидации высокого ректоцеле и укрепления тазового дна.
Пластика ректовагинальной перегородки синтетическим трансплантатом позволяет укрепить ректовагинальную перегородку и ликвидировать высокое ректоцеле, но часто приводит к развитию послеоперационных осложнений (ощущение инородного тела в промежности, дискомфорт при дефекации и половой жизни, возможная миграция трансплантата, возникновение пролежней прямой кишки и влагалища).
Известны модифицированные способы устранения ректоцеле с иссечением и без иссечения дивертикулообразного выпячивания прямой кишки со стороны влагалища, с использованием аппаратного шва, иссекающего избыток слизистой прямой кишки, с укреплением ректовагинальной перегородки трансплантатом. Для ликвидации выбухания производят ушивание стенки прямой кишки с применением кисетного или гофрирующего шва; мобилизуют избыток слизистой прямой кишки по передней полуокружности с низведением ее в анальный канал, где подшивают; края к зубчатой линии анального канала фиксируют синтетический трансплантат к крестцово-маточным связкам. Предложены разнообразные варианты швов (RU 21G3923 С1, 10.02.1998; RU 2187251 C1, 20.08.2002; RU 2212860 С1, 27.09.2003; RU 2269317 С1, 10.02.2006; RU 2277875 С2, 10.01.2006; RU 2283038. С1, 10.09.2006; RU 2308242 С2, 20.10.2007; RU 2293532 С1, 20.02.2007; RU 2332176 С1, 27.08.2008; RU 2378992 С1, 20.01.2010; RU 2526971 C1, 27.08.2014).
Прототипом предложенного способа лечения ректоцеле является операция, описанная в руководстве для врачей под редакцией академика В.Д. Федорова (1994), а также Манчестерская операция.
Операционный доступ может осуществляться трансвагинально или через промежность. При трансвагинальном доступе выполняется задняя кольпотомия, заключающаяся в иссечении избытка задней стенки влагалища, выделения мышц, поднимающих задний проход, задней кольпоррафии и передней сфинктеролеваторопластики, с укреплением ректовагинальной перегородки путем ушивания передних порций мышц, поднимающих задний проход. Для ликвидации выбухания производят ушивание стенки прямой кишки.
Недостатком этого способа является отсутствие ликвидации высокого ректоцеле и укрепления тазового дна.
Принцип Манчестерской операции, применяемой при пролапсе матки, состоит в ампутации удлиненной и опущенной шейки матки, пересечении кардинальных связок и фиксацией их и крестцово-маточных связок к передней стенки шейки. Это укорачивает связки, поднимает и смещает кзади шейку, а матку кпереди. Предложены модификации этой операции без ампутации шейки.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является улучшение результатов хирургического лечения ректоцеле путем снижения риска развития рецидива ректоцеле и нормализации эвакуаторной функции прямой кишки. Предлагаемый способ оперативного лечения ректоцеле отличается тем, что после выполнения задней кольпотомии, через отдельные разрезы слизистой на боковых стенках влагалища в проекции шейки матки стягиваются и сшиваются крестцово-маточные связки П-образным швом, транспонируя его позади шейки матки и приподнимая тем самым шейку матки выше утягивающего шва в таз, с последующим ущиванием мышц, поднимающих задний проход. Способ может быть использован при хирургическом лечении тазового пролапса, рецидива пролапса и ректоцеле, ректовагинальных свищей.
Описание чертежей
Способ хирургического лечения ректоцеле иллюстрирован чертежами, где на фигуре 1 изображено два дополнительных разреза слизистой на боковых стенках влагалища в проекции шейки матки длиной до 2,0 см и синтетическая нить, стягивающая и сшивающая между собой крестцово-маточные связки одним П-образным швом. На фигуре 2 показано, что при затягивании этого шва достигается сужение входа в таз, при этом шейка матки оказывается расположенной выше утягивающего П-образного шва. После этого завязывают ранее наложенные узловые швы на леваторы.
Техника операции (Осуществление изобретения)
Инфильтрация ректовагинальной перегородки со стороны влагалища физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина (1:1000). После предварительного захвата ректоцеле зажимами Кохера в 1 см от заднего свода влагалища выполняют рассечение слизистой и мобилизацию ее до боковых стенок таза с предварительным отсепарированием ее от периректальной фасции и последующим иссечением избытка слизистой влагалища. Еще один разрез выполняют в области промежности с удалением треугольного участка кожи без повреждения подлежащих поперечных мышц промежности и с обнажением краев луковично-пещеристых мышц. Передняя стенка прямой кишки гофрируется в поперечном направлении несколькими Z-образными швами рассасывающейся нитью без прокалывания слизистой оболочки кишки. Далее накладывается ряд провизорных узловых швов нерассасывающейся нитью на мышцы, поднимающие задний проход (леваторы), предварительно острым и тупым путем выделив их из окружающих тканей (4). Вводят зеркало в рану иосуществляют максимальное поднятие влагалища кверху в сторону малого таза, погружают шейку в брюшную полость (2) и затем через два дополнительных разреза слизистой на боковых стенках влагалища в проекции шейки матки длиной до 2,0 см синтетической нитью из нерассасывающегося материала стягивают и сшивают между собой крестцово-маточные связки (3) одним П-образным швом (1), располагая шов подслизисто и транспонируя его к задней стенке шейки матки. При затягивании этого шва достигают сужения входа в таз до 2,5-3,0 см, при этом шейка матки оказывается расположенной выше утягивающего П-образного шва (5). После этого завязывают ранее наложенные узловые швы на леваторы, таким образом воссоздавая мышечную перегородку между влагалищем и прямой кишкой и ликвидируя задний свод влагалища (6). Отдельными, более поверхностными нерассасывающимися узловыми швами ушивают ректовагинальную фасцию, а также переднюю порцию сфинктера и мышечно-фасциальную основу промежности. Слизистую ректовагинальной перегородки ушивают непрерывным швом из рассасывающегося материала. Края луковично-пещеристых мышщ ушивают узловыми швами, таким образом восстанавливая мышечный массив промежности. Подкожную клетчатку и кожу передней промежности ушивают по задней спайке, образовав единый послеоперационный шов влагалища и промежности.
Предлагаемый способ хирургического лечения ректоцеле позволяет сузить грыжевые ворота (отверстие тазового дна) до 2,5-3,0 см. Ушивание крестцово-маточных связок с транспозицией утягивающего П-образного шва позади шейки матки позволяет расположить этот шов в одной проекции с ушитыми леваторами, тем самым ликвидировав задний свод влагалища. При этом шейка матки инвагинируется вверх в брюшную полость и происходит изменение оси матки по направлению к крестцу - она занимает нормальное положение (anteflexio versio), в связи с чем меняется ось тела, меняется нагрузка на внутритазсвые мышцы, что позволяет предотвратить развитие рецидивов ректоцеле и тазового пролапса.
Клинический пример
Больная Жарова В.В. 1956 г.р. поступила с жалобами на затрудненную дефекацию, ощущение неполноты опорожнения прямой кишки, необходимость ручного пособия при дефекации. Из анамнеза установлено, что. 15 лет назад в связи с наличием миомы матки больших размеров была оперирована в гинекологическом отделении одной из городских больниц г. Волгограда - выполнена надвлагалищная ампутация матки. В связи с имеющимся тазовым пролапсом больной одновременно выполнена вентрофиксация культи матки к передней брюшной стенке, передняя и задняя кольпорафия с передней леваторопластикой. Однако уже через полгода больная стала отмечать пролабирование задней стенки прямой кишки во влагалище. Больная стала отмечать нарушение дефекации, необходимость ручного пособия. Эпизодов стрессового недержания мочи не отмечалось. Больной планировалось оперативное пособие по поводу ректоцеле, однако в связи с сопутствующей патологией (тяжелая форма сахарного диабета), оперативное пособие несколько раз откладывалось.
При осмотре промежности отмечается пролабирование стенки прямой кишки во влагалище с выходом дивертикулоподобного выпячивания за пределы половых губ. Анальный рефлекс живой. Тонус сфинктера удовлетворительный. Опущения передней стенки влагалища нет. Шейка матки расположена над входом в преддверие влагалища, подвижна. Ректовагинальная перегородка в средней и верхней трети влагалища истончена, в нижней трети влагалища на слизистой определяется послеоперационный рубец, леваторы смыкаются, в средней и верхней трети влагалища отмечено расхождение передних порций леваторов на расстояние 6,0-8,0 см. При пальцевом исследовании передняя стенка прямой кишки вместе с задней стенкой влагалища выпячивается за пределы половой щели.
Больной поставлен диагноз «Рецидив ректоцеле III степени».
5.12.2012 г. больная оперирована предложенным методом. Послеоперационный период гладкий; на третьи сутки у больной был самостоятельный, одномоментный стул. Больная была выписана на 8-е сутки. Раны влагалища и промежности зажили первичным натяжением. В последующем наблюдалась с интервалами - раз в полгода. Функциональные результаты оцениваются как хорошие - у больной ежедневный, одномоментный, самостоятельный стул. Эпизодов недержания мочи нет.
Источники информации
1. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М., Медицинская литература, 1994; 432 с.
2. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктрлогии. - М.: Литтерра, 2014; 596 с.
3. Уиллис К.Р. Атлас оперативной гинекологии. М.: Медицинская литература, 2004; 528 с.
4. Куликовский В.Ф. Тазовый пролапс у женщин: руководство для врачей. - ГЭОТАР-Медиа, 2008; 255 с.
5. Zimmern РЕ, Norton PA, Haab F, et al. Vaginal Surgery for Incontinence and Prolapse. New York: Springer, 2006.