СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ИЗ СУХОЖИЛИЙ
METHOD FOR FORMING AN AUTOGRAFT FROM TENDONS

Изобретение относится к хирургии, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для подготовки сухожильного аутотрансплантата для пластики передней и задней крестообразных, а также боковой связок [МПК A61B17/00, A61B17/56].
Из уровня техники известен СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА [RU2725971, опубл. 07.07.2020], при котором осуществляют диагностику разрыва и частичное удаление остатков передней крестообразной связки, формируют четырехпучковый аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы, в котором формируют дистальный и проксимальный циркулярные швы на расстоянии от торцов аутотрансплантата. Гофрирующие швы формируют на концах аутотрансплантата прошиванием поперечным швом его пучков с последующим обвязыванием. Затем осуществляют пластику передней крестообразной связки протягиванием аутотрансплантата через тибиальный и бедренный тоннели под контролем артроскопической техники. После этого при постоянной тяге за нити для кортикальной фиксации на большеберцовой кости выполняют циклы пассивного сгибания и разгибания в коленном суставе, осуществляют натяжение аутотрансплантата и окончательную установку бедренного фиксатора и тибиального фиксатора на передне-внутренней поверхности большеберцовой кости. Бедренный тоннель формируют по направляющей спице, установленной в области культи передней крестообразной связки путем сквозного рассверливания тоннеля сверлом диаметром 4,5 мм. Затем по этой же спице со стороны сустава осуществляют зенковку тоннеля диаметром, соответствующим диаметру аутотрансплантата, на глубину 2 см. Затем формируют тибиальный тоннель канюлированным сверлом диаметром, соответствующим диаметру аутотрансплантата, по спице с использованием тибиального направителя с расположением точки входа над областью сухожилий «гусиной лапки» по передне-внутренней поверхности большеберцовой кости в верхней трети, и точкой выхода в центре области прикрепления культи передней крестообразной связки на плато большеберцовой кости. Между указанными циркулярными швами, в проксимальной и дистальной части трансплантата соединяют с помощью проксимальных и дистальных гофрирующих нитей проксимальную и дистальную расширительные зоны, при этом длина указанных зон обеспечивает увеличение их диаметра при затягивании гофрирующих нитей аутотрансплантата не менее чем на 20%. Концы нитей дистального гофрирующего шва, проксимального гофрирующего шва и нитей для кортикальной фиксации на большеберцовой кости попарно продевают в отверстия тибиального фиксатора, выполненного в виде двухступенчатой заглушки, первую ступень которой со срезанным наклонной плоскостью торцом выполняют в форме полого цилиндра диаметром, не превышающим диаметр тибиального тоннеля. Сопряженная с первой ступенью вторая ступень имеет форму диска, выступающего за пределы указанного цилиндра, причем диск имеет секториальные плоские срезы, параллельные между собой и продольной вертикальной плоскости, проходящей через большую ось сечения наклонного среза цилиндра. В пределах внутреннего объема сопряженного цилиндра на диске выполнены четыре сквозных отверстия, два из которых расположены в указанной продольной вертикальной плоскости с ориентацией на метку на диске в направлении среза цилиндра, а два других сквозных отверстия расположены в продольной горизонтальной плоскости, проходящей через малую ось эллипса наклонного среза цилиндра. Со стороны упомянутого цилиндра на выступающей части диска расположены заостренные шипы, далее тибиальный фиксатор захватывают за упомянутые плоские срезы зажимом и позиционируют его путём ориентации метки в направлении коленного сустава, тибиальный фиксатор полностью погружают цилиндром в тибиальный тоннель. В отверстия его диска в продольной вертикальной плоскости пропускают нити для кортикальной фиксации на большеберцовой кости, а в отверстия в продольной горизонтальной плоскости диска пропускают гофрирующие нити проксимальной и дистальной расширительных частей. После этого в положении постоянного натяжения аутотрансплантата путем сгибания в коленном суставе на угол 30° затягивают сначала нити для кортикальной фиксации на большеберцовой кости, а затем - гофрирующие нити проксимальной и дистальной расширительных частей аутотрансплантата. При этом осуществляют внедрение в кость заостренных шипов диска. После этого концы нитей срезают, накладывают на раны швы и асептические повязки, а коленный сустав иммобилизируют ортезом в положении разгибания.
Недостатком данного способа является формирование для лечения связок четырехпучкового трансплантата, что в случае недостаточной природной толщины (и, таким образом, прочности) трансплантатов может привести к повторному разрыву связок.
Наиболее близким известным из уровня техники аналогом является СПОСОБ ПОДГОТОВКИ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ [RU2727744, опубл. 23.07.2020], при котором проводят санацию полости коленного сустава, сухожилие полусухожильной и тонкой мышц выделяют доступом по задне-медиальной поверхности в подколенной области, после удаления поврежденной передней крестообразной связки отмечают точки ее прикрепления к бедренной и большеберцовой кости из полости сустава. Артроскопически определяют необходимую длину и толщину аутотрансплантата, сформированного из двух сухожилий: толщину аутотрансплантата определяют по длине расстояния между медиальным и латеральным межмыщелковыми бугорками межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, длину определяют путем измерения через сквозной канал в большеберцовой кости расстояния между точками нативного прикрепления передней крестообразной связки. К этой величине прибавляют длину высверливаемых костных каналов из этих точек, диаметр которых на 0,5 мм меньше толщины аутотрансплантата. После определения длины и толщины аутотрансплантата выполняют забор сухожилий полусухожильной и тонкой мышц одномоментно, сохраняя общую сухожильную ножку. На препаровочном столике из разведенных на общей сухожильной ножке сухожилий формируют единое сухожилие, складывая в несколько пучков в соответствии с ранее определенными индивидуальными длиной и толщиной аутотрансплантата.
Недостатком прототипа является использование для заготовки аутотрансплантата сухожилий полусухожильной и тонкой мышц с сохранением общей сухожильной ножки, что в случае природной непрочности ножки может привести к повторному разрыву связок.
Задачей изобретения является устранение недостатков прототипа.
Техническим результатом изобретения является повышение прочности формируемого аутотрансплантата.
Указанный технический результат достигается за счет того, что способ формирования аутотрансплантата из сухожилий, характеризующийся тем, что заготавливают сухожилия полусухожильной и нежной мышц, отличающийся тем, что после заготовки накладывают с перекрытием окончаний сухожилие полусухожильной мышцы на сухожилие нежной мышцы, пришивают конец одного сухожилия к другому в месте взаимного наложения сухожилий, стягивают место перекрытия окончаний сухожилий стяжками путем связывания свободных концов нити с одной стороны участка наложения, оборота свободных концов нити на противоположную сторону наложения и связывания свободных концов узлом, причем стяжки накладывают с шагом 5 мм вдоль участка наложения до достижения конца участка наложения сухожилий, в котором пришивают одно сухожилие к другому, повторно стягивают место перекрытия окончаний сухожилий стяжками путем связывания свободных концов нити с одной стороны участка наложения, оборота свободных концов нити на противоположную сторону наложения и связывания свободных концов узлом, причем стяжки накладывают с шагом 5 мм вдоль участка наложения до достижения конца участка наложения сухожилий, где формируют узел между свободными окончаниями нити и обрезают свободные окончания нити, после чего складывают в шесть раз заготовку сухожилия для аутотрансплантата таким образом, чтобы сшитый участок наложения сухожилий находился в средней части сложенной заготовки сухожилия, затем растягивают сложенную заготовку сухожилия на станке, окружают сшитый участок наложения пучками сухожилий, образующих сложенную в шесть раз заготовку, затем с одной стороны сложенной заготовки пришивают один пучок сухожилия к другому, затем стягивают данное окончание сложенной заготовки путем наложения узлов свободных концов нити с одной стороны окончания, оборота свободных концов нити на противоположную сторону окончания и связывания свободных концов нити узлом, наложением стяжек, затем с другой стороны сложенной заготовки пришивают один пучок сухожилия к другому, затем стягивают данное окончание сложенной заготовки путем наложения узлов свободных концов нити с одной стороны окончания, оборота свободных концов нити на противоположную сторону окончания и связывания свободных концов нити узлом, наложением стяжек.
Предлагаемый способ поясняется иллюстрациями, на которых представлены:
Фиг. 1 – Сшивание между собой сухожилий тонкой и полусухожильной мышц,
Фиг. 2, 3 – Сшитые между собой сухожилия тонкой и полусухожильной мышц,
Фиг. 4 – Измерение толщины сформированного 6-пучкового трансплантата,
Фиг. 5 – Измерение длины сформированного 6-пучкового трансплантата,
Фиг. 6, 7 – Подготовка к сшиванию сформированного 6-пучкового трансплантата.
Осуществление изобретения.
Выполняют забор сухожилий полусухожильной и тонкой мышц. На препаровочном столике из забранных сухожилий формируют единое сухожилие (см.Фиг.1) путем наложения сухожилия полусухожильной мышцы на сухожилие нежной мышцы с перекрытием окончаний на длину 20-25 мм, пришивают конец одного сухожилия к другому в месте взаимного наложения сухожилий, стягивают место перекрытия окончаний сухожилий стяжками путем связывания свободных концов нити с одной стороны участка наложения, оборота свободных концов нити на противоположную сторону наложения и связыванием свободных концов узлом, наложением стяжек с шагом 5 мм вдоль участка наложения до достижения конца участка наложения сухожилий, в котором пришивают одно сухожилие к другому, повторно стягивают место перекрытия окончаний сухожилий стяжками путем связывания свободных концов нити с одной стороны участка наложения, оборота свободных концов нити на противоположную сторону наложения и связыванием свободных концов узлом, наложением стяжек с шагом 5 мм вдоль участка наложения до достижения конца участка наложения сухожилий, где формируют узел между свободными окончаниями нити и обрезают свободные окончания нити (см.Фиг.2,3), при этом получают заготовку сухожилия для аутотрансплантата, образованную прочным соединением сухожилия полусухожильной мышцы и сухожилия нежной мышцы, после чего складывают в 6 раз заготовку сухожилия для аутотрансплантата (см.Фиг.4-7) таким образом, чтобы сшитый участок наложения сухожилий находился в средней части сложенной заготовки сухожилия, затем растягивают сложенную заготовку сухожилия на станке, окружают сшитый участок наложения пучками сухожилий, образующих сложенную в 6 раз заготовку, затем с одной стороны сложенной заготовки пришивают один пучок сухожилия к другому, затем стягивают данное окончание сложенной заготовки путем наложения узлов свободных концов нити с одной стороны окончания, оборота свободных концов нити на противоположную сторону окончания и связыванием свободных концов нити узлом, наложением нескольких стяжек, затем с другой стороны сложенной заготовки пришивают один пучок сухожилия к другому, затем стягивают данное окончание сложенной заготовки путем наложения узлов свободных концов нити с одной стороны окончания, оборота свободных концов нити на противоположную сторону окончания и связыванием свободных концов нити узлом, наложением нескольких стяжек.
Заявленный технический результат достигается за счет того, что:
- пришивают конец одного сухожилия к другому в месте взаимного наложения сухожилий, с приложением усилия стягивают место перекрытия окончаний сухожилий стяжками путем связывания свободных концов нити с одной стороны участка наложения, оборота свободных концов нити на противоположную сторону наложения и связыванием свободных концов узлом, наложением стяжек с шагом 5 мм вдоль участка наложения до достижения конца участка наложения сухожилий, в котором пришивают одно сухожилие к другому, повторно стягивают место перекрытия окончаний сухожилий стяжками путем связывания свободных концов нити с одной стороны участка наложения, оборота свободных концов нити на противоположную сторону наложения и связыванием свободных концов узлом, наложением стяжек с шагом 5 мм вдоль участка наложения до достижения конца участка наложения сухожилий, где формируют узел между свободными окончаниями нити и обрезают свободные окончания нити, при этом получают заготовку сухожилия для аутотрансплантата, образованную прочным соединением сухожилия полусухожильной мышцы и сухожилия нежной мышцы;
- складывают в 6 раз заготовку сухожилия для аутотрансплантата таким образом, чтобы сшитый участок наложения сухожилий находился в средней части сложенной заготовки сухожилия, затем растягивают сложенную заготовку сухожилия на станке, окружают сшитый участок наложения пучками сухожилий, образующих сложенную в 6 раз заготовку, затем с одной стороны сложенной заготовки пришивают один пучок сухожилия к другому, затем стягивают данное окончание сложенной заготовки путем наложения узлов свободных концов нити с одной стороны окончания, оборота свободных концов нити на противоположную сторону окончания и связыванием свободных концов нити узлом, наложением нескольких стяжек, затем с другой стороны сложенной заготовки пришивают один пучок сухожилия к другому, затем стягивают данное окончание сложенной заготовки путем наложения узлов свободных концов нити с одной стороны окончания, оборота свободных концов нити на противоположную сторону окончания и связыванием свободных концов нити узлом, наложением нескольких стяжек.
Пример достижения технического результата.
Пациент В., 28 лет, обратился в клинику МЕДСИ. Диагноз: полный разрыв передней крестообразной связки, болевой синдром.
После клинико-рентгенологического обследования приступили к оперативному лечению: пластике передней крестообразной связки левого коленного сустава аутотрансплантатом.
Путем доступа по заднемедиальной поверхности в подколенной области осуществили забор аутосухожилий полусухожильной и тонкой мышц. Из забранных сухожилий сформировали единое сухожилие путем наложения сухожилия полусухожильной мышцы на сухожилие нежной мышцы, сшили их концы между собой, стянули место перекрытия окончаний сухожилий стяжками согласно предложенному способу, убедились в прочности шва путем механического воздействия с усилием, после чего сложили заготовку аутотрансплантата в 6 раз, прошили их согласно предлагаемому способу, и таким образом получили аутотрансплантат диаметром 9,5 мм.
Опыт работы группы врачей травматологов-ортопедов в сети клиник МЕДСИ показал, что диаметр трансплантата менее 8 мм является потенциально опасным, так как имеет тенденцию к повторному разрыву, в то время как при использовании широко распространенного четырехпучкового прошивания диаметр трансплантата может быть равным 6 мм, что существенно повышает вероятность разрыва трансплантата. Предлагаемое шестипучковое прошивание позволяет компенсировать недостаточную природную толщину связок и сформировать трансплантат с требуемой толщиной не менее 8 мм. Использование такого трансплантата, по причине его повышенной толщины и прочности, существенно снижает вероятность разрыва и повышает полноту восстановления функции коленных суставов после завершения процедур лечения.
В 2020 г. наблюдалась контрольная группа из 110 человек с аналогичными диагнозами; каждый из пациентов данной группы был прооперирован в соответствии с заявленным способом, после чего наблюдался в течение 10-12 месяцев с использованием контрольных клинико-рентгенологических обследований. В наблюдаемый период случаев разрыва аутотрансплантатов зафиксировано не было.