СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА К ГРУДНОЙ АОРТЕ
METHOD FOR SURGICAL APPROACH TO THORACIC AORTA

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при операциях протезирования аневризм всей грудной аорты.
Известные оперативные доступы к грудному отделу аорты:
1. Полная срединная стернотомия по Milton.
Во время операции положение больного на спине, руки отведены в стороны. По срединной линии от яремной вырезки до конца мечевидного отростка грудины рассекают покровные ткани и грудину, фрагменты грудины разводят в стороны реечным расширителем на расстояние, достаточное для выполнения оперативного приема на сердце, восходящем отделе, дуге и верхней нисходящей части аорты [1].
Однако недостатком данного доступа является тяжелая травма грудины, особенно ее тела, являющегося губчатой костью, и нарушение целостности костных колец верхней и нижней апертур грудной клетки, что создает нестабильность фрагментов грудины в послеоперационном периоде, вынуждает длительно удерживать больного на строгом постельном режиме, запрещать ему двигать руками. Остановка кровотечения из губчатого слоя тела грудины выполняется втиранием в его края смеси воска с парафином. Подвижность фрагментов грудины, наличие инородного материала между ее фрагментами препятствует их сращению и в 8-23% случаев приводит к остеомиелиту и переднему гнойному медиастиниту в различные отдаленные сроки после операции.
2. Левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины.
Во время операции положение больного на правом боку. Разрез покровных тканей и торакотомию выполняют по IV межреберью от задней подмышечной линии до края грудины и пересечение тела грудины [1].
Однако недостатками этого доступа являются значительная травма на этапе его выполнения, риск развития остеомиелита грудины и переднего гнойного медиастинита в отдаленные после операции сроки. К тому же данный доступ создает неудобства при манипуляциях на восходящей части аорты, что связано с большой глубиной операционной раны, малым углом операционного действия и углом наклона оси операционного действия [2].
3. Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью по Block.
Во время операции положение больного на спине. По ходу IV межреберий с обеих сторон послойно рассекают покровные ткани от средних подмышечных линий до краев тела грудины, выполняют двустороннюю торакотомию и рассечение тела грудины [2].
Однако данный доступ сопряжен с еще большей травмой, поскольку предусматривают двустороннюю торакотомию, поперечное рассечение тела грудины, что обусловливает нарушение функции внешнего дыхания и длительное нахождение больного на аппаратном дыхании в раннем послеоперационном периоде и развитие остеомиелита грудины и переднего гнойного медиастинита в отдаленные после операции сроки. К тому же этот доступ не обеспечивает удовлетворительных условий для манипуляций на дистальном отделе и перешейке грудной аорты, что связано с большой глубиной операционной раны, малыми углами операционного действия и углом наклона оси операционного действия [2].
4. «Side-ways-τ-shaped» доступ.
При данном доступе выполняется тотальное рассечение грудины по продольной оси и торакотомия по IV межреберью, дополненная поперечным рассечением левого фрагмента тела грудины [3, 5, 6].
Однако недостаток данного доступа, как и предыдущих, заключается в продольном рассечении грудины, дополненном поперечным рассечением левого фрагмента ее тела, в применении смеси воска с парафином при остановке кровотечения из губчатых фрагментов тела грудины, в нарушении целостности костных апертур грудной клетки.
Наиболее близким к предлагаемому доступу является двойная торакотомия слева по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины в IV межреберье. Манипуляции на восходящем отделе, на дуге и на проксимальной части нисходящего отдела грудной аорты осуществляют из доступа в IV межреберье, на дистальном отделе - через VI межреберье [2].
Однако данный доступ не только травматичен, но и не обладает метрическими параметрами, достаточными для удобства манипуляций хирурга на перешейке аорты.
Задача предлагаемого способа - минимизировать травму грудины на этапе оперативного доступа к грудной аорте и вероятность развития остеомиелита грудины и переднего гнойного медиастинита в отдаленные после операции сроки, улучшить параметры операционной раны, обеспечивающие хирургу удовлетворительные условия для манипуляций на всех ее отделах.
Поставленную задачу решают за счет того, что: отступив от краев грудины на 1,0 см на уровне I межреберья, встречными разрезами под углом в 20-30 градусов к горизонтальной линии рассекают покровные ткани, собственную фасцию и рукоятку грудины, вдоль левого края тела грудины рассекают покровные ткани, отделяют от него концы II-V ребер и вскрывают переднее средостение, рассекают складку плевры и вскрывают плевральную полость, в V межреберье перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды и выполняют межреберную торакотомию до левой задней подмышечной линии, края межреберной раны разводят расширителем, грудинные концы ребер, отделенные от грудины, вместе с прикрепленными к ним пучками большой грудной мышцы смещают к I ребру и отводят вторым расширителем кнаружи, а нижний фрагмент рассеченной грудины - кнутри, со стороны плевральной полости левый диафрагмальный нерв отделяют от перикарда, диафрагмальную порцию перикарда отделяют от диафрагмы до правосторонней линии их сращения, легкое и верхушку сердца отводят кпереди и обнажают все отделы грудной аорты в экспозиции, удобной для наложения сосудистых анастомозов, перед зашиванием операционной раны дренируют переднее средостение, полость перикарда, левую плевральную полость, рану вдоль грудины зашивают за края надкостницы, собственной фасции и сухожильных элементов капсул грудино-реберных суставов, грудину восстанавливают сквозными узловыми швами.
Способ осуществляют следующим образом: отступив от краев грудины на 1,0 см на уровне I межреберья, встречными разрезами под углом в 20-30 градусов к горизонтальной линии рассекают покровные ткани, собственную фасцию и рукоятку грудины, вдоль левого края тела грудины рассекают покровные ткани, отделяют от него концы II-V ребер и вскрывают переднее средостение, рассекают складку плевры и вскрывают плевральную полость, на V межреберье перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды и выполняют межреберную торакотомию (Рис.1) до левой задней подмышечной линии, края межреберной раны разводят расширителем, грудинные концы ребер, отделенные от грудины, вместе с прикрепленными к ним пучками большой грудной мышцы смещают к I ребру и отводят вторым расширителем кнаружи, а нижний фрагмент рассеченной грудины - кнутри, со стороны плевральной полости левый диафрагмальный нерв отделяют от перикарда, диафрагмальную порцию перикарда отделяют от диафрагмы до правосторонней линии их сращения, легкое и верхушку сердца отводят кпереди и обнажают все отделы грудной аорты в экспозиции, удобной для наложения сосудистых анастомозов.
Перед зашиванием операционной раны дренируют переднее средостение, полость перикарда, левую плевральную полость, рану вдоль грудины зашивают за края надкостницы, собственной фасции и сухожильных элементов капсул грудино-реберных суставов, грудину восстанавливают сквозными узловыми швами.
Предлагаемый способ исключает двойную межреберную торакотомию, минимизирует повреждение тела грудины, вероятность развития остеомиелита и переднего гнойного медиастинита в отдаленные после операции сроки, обеспечивает параметры операционной раны, достаточные для манипуляций хирурга на всех отделах грудной аорты.
Список литературы
1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - 2-е изд., испр. и доп. - М. - 2011. - С.315-389.
2. Раднаев Ч.Д. Хирургические доступы к грудным торакоабдоминальным аневризмам аорты: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - М. - 2004. - С.40-78.
3. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Руководство по хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. - М. - 2010. - С.232-305.
4. Kunihara Т., Shiiya N., Kamikudo Y. et al. Midline exposure of the thoracoabdominal aorta // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - 69. - C.1951-1953.
5. Okada K., Sueda Т., Kazumasa O. et al. The distal perfusion first technique for complicated Stanford Type В aortic dissection // Ann. Thorac. Cardio Vase. Surg. - 2004. - №10. - C.61-63.
6. Yamashiro S., Kuniyoshi Y., Arakaki K., Inafuku H., Morishima Y., Kise Y. Aortic Replacement via Median Sternotomy with Left Anterolateral Thoracotomy // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2009. - №17. - C.373-377.