СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И РАНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
METHOD OF COMBINED ABDOMINAL CAVITY AND ABDOMINAL WALL WOUND DRAINAGE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при несостоятельности швов низких колоректальных анастомозов, а также в других случаях, когда вывести анастомоз наружу не представляется возможным.
Известно, что наложение низких колоректальных анастомозов всегда сопровождается большими техническими трудностями, что в некоторых случаях приводит к возникновению несостоятельности швов, развитию перитонита, сопровождающегося высокой летальностью (45-92,8%, Каримов Ш.И. с соавт., 1998; Исаев Г.Б., 2002; Wang A., 2000). Для борьбы с такими осложнениями применяют различные способы лечения. В частности, многие авторы используют лапаростомию в различных модификациях. Они отличаются как определенными преимуществами, так и существенными недостатками. Так, не всегда обеспечивается хороший отток гноя из брюшной полости, не устраняется возможность эвентрации, нагноения раны брюшной стенки, развития деформации в области анастомоза. Все это диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов лечения с помощью различных модификаций лапаростом.
Известен способ управляемой лапаростомии при перитоните. После лапаротомии и устранения источника инфекции осуществляют дренирование подвздошных областей. Затем на брюшную стенку накладывают лапаростомический аппарат, состоящий из 2-изогнутых разъемных пластин, которые дозированно сближают между собой при помощи шпилек и гаек. Кишечник защищают повязкой из перфорированной полиэтиленовой пленки и марлевой салфетки. Под повязкой помещают микроирригатор для орошения. После операции проводят мануальные санации брюшной полости, во время которых контролируют состояние кишечных швов, проводят проверку функции дренажей, коррекцию вновь выявленных патологических изменений и пр., то есть осуществляют программированную лапаротомию /Е.И.Брехов, М.М.Шаферман, Н.И.Изимбергенов, В.М.Чегин, А.Н.Северцев «Управляемая лапаростомия в хирургии перитонита». Журнал «Хирургия», Москва, 1988 г., №12, стр.23-28/.
После вскрытия брюшной полости устраняют источник инфекции и производят санацию растворами хлоргексидина или фурацилина. Подвздошные области дренируют. Затем на брюшную стенку на расстоянии 1,5-2 см от краев операционной раны накладывают лапаростомический аппарат. Пластины аппарата фиксируют толстыми синтетическими нитями, которые проводят через все слои брюшной стенки, кроме брюшины, параллельно краям операционной раны. Затем нити вдевают в пазы горизонтальных пластин аппарата и завязывают. Кишечник защищают повязкой, состоящей из перфорированной полиэтиленовой пленки и однослойной салфетки, которые подводят под края операционной раны. Под повязкой оставляют микроирригатор для постоянного орошения предлежащих петель кишечника. При помощи шпилек и болтов края операционной раны внеочагово дозировано сближают и фиксируют. Ширину лапаростомы в процессе лечения регулируют болтами в пределах 2-8 см в зависимости от степени пареза кишечника, дыхательной недостаточности, потерь жидкости через рану. В послеоперационном периоде проводят мануальные санации брюшной полости. Последнюю санацию стремились проводить с минимальной травматизацией, подвергая ревизии только сомнительные участки. Удаляют повязку, прикрывающую кишечник, дренажи в подвздошных областях оставляют, на апоневроз накладывают редкие швы и полностью сводят пластины аппарата до плотного соприкосновения краев раны друг с другом. Раны заживают методом компрессии мягких тканей. При нагноении компрессию временно ослабляли и дополнительно санировали только рану брюшной стенки.
Описанный способ является одним из многих управляемых лапаростомий и имеет следующие недостатки:
а) не позволяет осуществлять эффективный постоянный отток гноя из брюшной полости;
б) фибринная пленка не исключает возможность образования кишечных спаек и свищей;
в) способ достаточно травматичен, так как предусматривает проведение программированных лапаротомий, а в случаях несостоятельности швов анастомоза не освещает вопроса борьбы с этим осложнением.
За ближайший аналог принят способ программированных лапароскопических санаций и перитонеального лаважа под эндоскопическим контролем с помощью модифицированной фистулы Федорова, через которую осуществляют лапароскопический контроль с использованием различных вариантов лапаролифтинга. Одновременно брюшную полость дренируют 4-6 полихлорвиниловыми трубками /Смотри приложение: копия из автореферата на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Визуально контролируемые санации брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита - Бондаренко А.Г. 2003 год.
Недостатки:
1. Фистула Федорова не позволяет вследствие малого диаметра осуществлять мануальные исследования и ограничивает визуальный контроль и инструментальные исследования, в частности не представляется возможным ушить дефект стенки кишки.
2. Невозможны профилактические меры по устранению нагноения раны брюшной стенки в области фистулы. Задачами данного способа являются:
1) обеспечить эффективное и непрерывное удаление гноя и кишечного содержимого из брюшной полости;
2) обеспечить визуальный, а при необходимости и эндоскопический контроль за прилежащими зонами брюшной полости и процессом заживления раны стенки кишки в области анастомоза;
3) частично изолировать брюшную полость от патологического очага;
4) создать условия для наименее травматичного ушивания дефекта анастомоза с сохранением его формы и просвета, исключить повторную операцию в области анастомоза при восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта;
5) максимально защитить лапаротомную рану от нагноения.
Поставленные задачи достигаются тем, что способ комбинированного дренирования брюшной полости и раны брюшной стенки, включающий аспирацию и ирригацию лекарственных средств, предусматривает в левой подвздошной области выполнение разреза длиной 8-10 см, в котором над анастомозом размещают в сторону дна подвздошной ямки трубку в форме усеченного конуса и дренажные трубки на уровне предбрюшинной клетчатки и подкожной жировой клетчатки, при этом дренажные трубки располагают на внешней поверхности конуса, а концы этих дренажных трубок выводят на переднюю брюшную стенку через дополнительные разрезы.
Технический результат.
Снижена опасность осложнений у больных, так как не требуется ушивания раны в области несостоятельности швов и выполнения таких операций, как обработка параколостомических абсцессов при их возникновении. Обработку выполняют через лапаростомический конус. Улучшается дренирование брюшной полости и раны брюшной стенки за счет постоянного вакуумирования через все дренажи, что предотвращает распространение перитонита и предупреждает нагноение раны брюшной стенки в области лапаростомы.
Способ апробирован на 42 больных в условиях гнойного отделения Краснодарской краевой клинической больницы №1 (ККБ) имени Профессора Очаповского С.В. и показал хорошие результаты. У всех больных удалось в короткие сроки (10-14 дней) ликвидировать местный или диффузный перитонит, избежать развития разлитого перитонита и предотвратить нагноение операционной раны, а 40 больным также зашить рану и на кишке, в области несостоятельности швов через лапаростомический конус, без релапаротомии. Кроме того, создана возможность визуально наблюдать за течением воспалительного процесса в животе с помощью контроля за функционированием дренажей и регенерацией раны стенки кишки. Время пребывания больных в стационаре сократилось в среднем на 2 недели. Летальный исход наблюдался только у одного больного, у которого поздно диагностирована несостоятельность швов анастомоза и развился разлитой перитонит.
Способ дополнительно продемонстрирован на чертеже, где 1 - несостоятельность швов анастомоза, 2 - конус, 3 - четыре узловых шва, 4 - дренажные трубки, 5 - двухпросветный дренаж, 6 - лапаротомная рана.
Способ лечения выполняют следующим образом.
После диагностирования несостоятельности швов анастомоза (1) в экстренном порядке производят срединную лапаротомию (6) и ревизию брюшной полости. Оценивают распространенность перитонита. Накладывают разгрузочную колостому по общепринятой методике, затем проводят дополнительный разрез длиной 8-10 см над областью анастомоза, через который вставляют конус (2) строго над анастомозом. Верхний край конуса фиксируют 4-мя узловыми швами (3) к коже, нижней край конуса 2-мя швами укрепляют к париетальной брюшине левой подвздошной ямки при несостоятельности колоректального анастомоза (1), что позволяет частично изолировать брюшную полость от патологического очага. Осуществляют отмывание содержимого на участке разгрузочной колостомы и колоректального анастомоза. Введение конуса (2) в рану производят с заранее фиксированными вокруг него дренажными трубками (4) и заоваленным для атравматичности нижним краем конуса. Концы трубок (4) выводят через дополнительные разрезы по краям конуса (2). Через просвет конуса (2) вставляют 2-просветный дренаж (5) с диаметром толстой трубки 1,0-1,2 см, просвет которого устанавливают на 0,5 см над раной анастомоза (1). Снаружи этот дренаж фиксируют к коже, после чего нижний конец этого дренажа окончательно устанавливают в правильном положении и ограничивают в подвижности тампоном, введенным в просвет конуса (2). Производят санацию брюшной полости, введение дренажей в боковые каналы живота и в малый таз, в зависимости от распространенности перитонита, ушивание срединно-лапаротомной раны (6). Осуществляют контроль за правильностью расположения лапаростомического конуса (2) и дренажами в этой области, рыхлое укладывание большой салфетки в просвет конуса, повязки на раны.
Пример.
Больной Т., 58 лет поступил в колопрактологическое отделение 3.03.2007 года, поставлен диагноз: рак прямой кишки, на 8 см. Произведена передняя резекция прямой кишки с наложением низкого аппаратного ректосигмоидного анастомоза, на 4-е сутки была диагностирована несостоятельность анастомоза. При релапаротомии диагноз подтвержден. Несостоятельность отмечалась на передненаружной стенке кишки за счет расхождения одного шва. Наложена разгрузочная транзверзостома. Произведен дополнительный косой разрез в левой пахово-подвздошной области длиной 10 см над проекцией анастомоза. Через отверстие в анастомозе выделяется жидкость, зловонное содержимое кишки в небольшом количестве и отдельные фрагменты оформленного кала. Тщательно отмыть содержимое из отрезка кишки между колостомой и анастомозом не представилось возможным из-за наличия калового завала вследствие плохой подготовки в предоперационном периоде. В рану вставлен конус с фиксированными на его корпусе 2-мя системами дренажных трубок. Концы этих трубок выведены через отдельные кожные разрезы в левой подвздошной области. В брюшной полости край конуса подшит 2-мя узловыми швами к париетальной брюшине подвздошной ямки. Верхний край конуса укреплен к коже 4-мя узловыми швами. Через просвет конуса установлен 2-просветный дренаж с диаметром 1,0 см строго над отверстием анастомоза. Он фиксирован к коже. Санация брюшной полости. Ввиду того, что у больного имел место диффузный перитонит, произведено типичное дренирование левого бокового канала и малого таза только с одной стороны. Ушивание срединолапаротомной раны. В лапаростомический конус рыхло вставлена марлевая салфетка таким образом, что она окружила со всех сторон 2-просветную трубку, фиксируя ее нижний край строго над отверстием в анастомозе. Повязки на раны.
В послеоперационном периоде состояние больного оставалось средней тяжести. Через все дренажи осуществлялась постоянная аспирация. Во время перевязок менялись тампоны в конусе и несколько раз окончательным зажимом или пинцетом удаляли оформленные фрагменты кала, которые не могли выделиться через дренажи. На 16 сутки рана в области анастомоза полностью очистилась от гноя и была ушита 2-мя рядами узловых швов. При этом удалось избежать деформации анастомоза и в целом сохранить форму и просвет кишки. Конус удален на 23 сутки, и рана в этой области ушита редкими швами до 2-просветного дренажа, который первоначально подводился к анастомозу. Он был удален в последнюю очередь. Рана зажила по типу первичного натяжения. Разгрузочная колостома была закрыта местно по общепринятой методике. При этом ревизия колоректального анастомоза не производилась, а хорошая проходимость его была подтверждена контрольной ирреографией и колоноскопией. 10.04.2007 в удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение онколога по месту жительства.