Способ остеосинтеза после корригирующей остеотомии подвздошной кости
METHOD FOR OSTEOSYNTHESIS AFTER CORRECTIVE OSTEOTOMY OF THE ILIUM

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и может быть использовано для хирургического лечения нестабильности тазобедренного сустава у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП).
Среди ортопедических последствий ДЦП нестабильность тазобедренных суставов является одной из наиболее часто встречающихся. Частота паралитического вывих и подвывиха бедра варьирует от 2 до 75% [Valencia F.G. Management of hip deformities in cerebral palsy. Orthop. Clin. North Am. 2010; 41(4): 549-559.] Риск формирования нестабильности тазобедренного сустава повышается прямо пропорционально степени тяжести двигательных нарушений по системе GMFCS. У пациентов 1-2 уровня GMFCS нестабильность в тазобедренных суставах встречается всего в 5% случаев, в то время как среди неходячих пациентов (4-5 уровень GMFCS) этот показатель составляет 60-90%. [Scrutton D, Baird G, Smeeton N. Hip dysplasia in bilateral cerebral palsy: incidence and natural history in children aged 18 months to 5 years. Dev Med Child Neurol 2001;43:586-600]. Прогрессирующая нестабильность тазобедренного сустава может приводить к подвывиху, а затем и вывиху бедра, к снижению амплитуды движений в суставах, к нарушениям движения и возможности сидеть, а также затруднить гигиенический уход за ребенком. В запущенных случаях, длительно существующий вывих бедра приводит к процессу разрушению головки бедренной кости с развитием выраженного болевого синдрома.
Считается, что ассиметричная спастичность мышц бедра приводит к развитию избыточной антеторсии и вальгусной деформации ее проксимального отдела. Этому процессу способствует и поздняя вертикализация пациентов с ДЦП, задержка и последующий низкий уровень двигательной нагрузки на сустав.
Типичные проблемы, связанные с развитием вертлужной впадины при паралитической нестабильности, включают в себя укорочение и скошенность свода впадины, что отражает увеличение ацетабулярного индекса. Дополнительные исследования нестабильного тазобедренного сустава у пациентов ДЦП с помощью компьютерной спиральной томографии (КСТ) показали наличие заднелатерального дефицита вертлужной впадины.
Таким образом, хирургическое лечение, направленное на стабилизацию тазобедренного сустава у пациентов с ДЦП обычно включает в себя вмешательства на бедренном и тазовом компоненте сустава. Это деторсионно-варизирующая (с укорочением или без такового) межвертельная остеотомия бедренной кости и различные способы остеотомии костей таза. Среди остеотомий таза наиболее распространенной в настоящее время является остеотомия подвздошной кости по Salter [Double osteotomy of the pelvis for treatment of an anterior hip subluxation in a 9-year-old child with cerebral palsy: a variation of the Salter osteotomy / Schmid R.B., Brunner R., Camathias C., Rutz E. // J Pediatr Orthop B. 2013 Jan; 22(1):20-3.] или ацетабулопластика по Dega [The Dega osteotomy: a versatile osteotomy in the treatment of developmental and neuromuscular hip pathology / J.W. Karlen, D.L. Skaggs, M. Ramachandran, R.M. Kay // J. Pediatr. Orthop.2009. Vol. 29, No 7. P. 676-682.], San Diego [McNerney N.P., Mubarak S.J., Wenger D.S. One-stage correction of the dysplastic hip in cerebral palsy with the San Diego acetabuloplasty: results and complications in 104 hips // J. Pediatr. Orthop. 2000. Vol. 20, No 1. P. 93-103.], Pemberton [Pemberton pericapsular osteotomy to treat a dysplastic hip in cerebral palsy / Shea K.G., Coleman S.S., Carroll K., Stevens P., Van Boerum D.H. // J. Bone Joint Surg. Br. 1997 Sep; 79(9): 1342-51.]
Известен способ остеосинтеза костей таза [Камоско М.М., Краснов А.И., Басков В.Е., и др. СИСТЕМА ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2013. - Т. 1. - №1. - С. 26-35.], при котором подвздошная кость после остеотомии и транспозиции вертлужной впадины фиксируется спицами Киршнера или кортикальными винтами.
Данные виды остеосинтеза, несмотря на их повсеместное применение у пациентов с диспластическими вывихами, имеют существенные недостатки в случае их применения у детей с ДЦП. Основной причиной этого является выраженный остеопороз, который часто встречается у пациентов с двигательным дефицитом. В таком случае, за счет снижения прочности подвздошной кости спицы Киршнера не способны удерживать заданное на операции положение вертлужной впадины. Остеосинтез винтами является более предпочтительным в условиях остеопороза, но стабильность они обеспечивают только в том случае, когда головка винта может прочно упереться в поверхность кости и за счет этого создать эффект стяжки между головкой и резьбовым механизмом винта. На фоне остеопороза велика вероятность миграции винтов за счет смещения его головки вглубь апофиза подвздошной кости, или нарушения костной целостности подвздошной кости сместившимся винтом в случае применения опорной шайбы под головкой винта.
Таким образом, классические способы остеосинтеза не всегда подходят для пациентов с ДЦП с выраженными двигательными нарушениями и проявлением остеопороза. Применение спиц Киршнера и винтов для остеосинтеза в таких условиях возможно, но их использование сопровождаются повышенным риском смещений костных фрагментов, вынуждают увеличивать сроки послеоперационной иммобилизации и тем самым осложняют реабилитационный процесс.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение стабильности остеосинтеза путем фиксации места остеотомии подвздошной кости новым способом.
Технический результат поставленной задачи достигается следующим образом: остеосинтез подвздошной кости осуществляется винтами, которые проводятся через резьбовую часть пластины с угловой стабильностью, расположенную в зоне апофиза подвздошной кости. Сочетание данного вида остеосинтеза с проведением винтов через пластину с угловой стабильностью позволяет избежать внедрения головки винта вглубь подвздошной кости за счет создания опорной площадки на поверхности кости. Одновременно с этим, винты за счет резьбы на своей головке жестко фиксируются в резьбовых отверстиях пластины. Неподвижные относительно пластины винты, введенный в костный фрагмент - прочно удерживают последний, а с учетом монолитности металлоконструкции винты оказываются соединенными друг с другом, что практически исключает их миграцию даже с учетом снижения прочности костной ткани.
На фиг. 1 представлена схема выполнения нового способа остеосинтеза подвздошной кости после ее остеотомии.
Поз. 1 - Подвздошная кость
Поз. 2. - Пластина с угловой стабильностью
Поз. 3 - Винты
Способ остеосинтеза после корригирующей остеотомии подвздошной кости, включает в себя постановку пластины с угловой стабильностью (Поз. 2) на апофиз подвздошной кости (Поз. 1) таким образом, что бы фиксирующие место остеотомии винты (Поз. 3) жестко фиксировались в резьбовых отверстиях исключая возможность миграции металлоконструкции.
Способ остеосинтеза после корригирующей остеотомии подвздошной кости осуществляется следующим образом: разрез по типу Уотса-Джонсона по наружной поверхности таза и левого бедра. После крестообразного рассечения широкой фасции бедра выделены передний и задний края ягодичных мышц. Послойно, в промежутке между m. tensor fascia lata и т.gluteus medius поднадкостнично выделяется крыло подвздошной кости. В седалищную вырезку заводится пила Джильи и производится остеотомия подвздошной кости. Ацетабулярный фрагмент таза ротируется наружу-кпереди- книзу, до полного покрытия головки бедренной кости. Полученное положение и внедренный костный трансплантат фиксируется металлоконструкцией, которая состоит из пластины с угловой стабильностью на апофизе подвздошной кости и винтов, проведенных через резьбовые отверстия пластины, место остеотомии подвздошной кости и костный трансплантат. Пациента иммобилизируют полуторной кокситной гипсовой повязкой на 6 недель. После снятия гипсовой повязки и контрольной рентгенограммы тазобедренных суставов возможно сразу начать реабилитацию.
Положительный эффект заключается в стабильности остеосинтеза после корригирующей остеотомии подвздошной кости, что позволяет снизить риск послеоперационных смещений отломков подвздошной кости, раньше отменить иммобилизацию и разрешить пациенту сидеть, следовательно, быстрее приступить к восстановительному лечению.