СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА
METHOD OF TREATING NEUROVASCULAR COMPLICATIONS OF DIABETES

Изобретение относится к медицине, к эндокринологии.
Цель изобретения - улучшение лечения и профилактики нейрососудистых осложнений сахарного диабета путем курсового 12-недельного применения милдроната, обеспечивающего: а) наиболее быстрое в сравнении с рутинным применением антиоксидантов, снижение интенсивности тканевого потребления кислорода и свободно-радикального окисления липидов, улучшение реологии крови, снижение тканево-периневральной ишемии и периферических нейропатических изменений; б) предупреждение «побочных» кардиогемодинамических эффектов, опосредованных повышенным образованием кинина при раздельном, одновременном применении альфа-липоевой кислоты (α-ЛК) и ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ); в) улучшение качества жизни пациентов с СД тип 2.
В прототипе после 2-недельного лечения антиоксидантами выявлено повышение фракции выброса миокарда (ФВ). Ясно, что в прототипе отмечаются нарушения биотрансформации и элиминации ксенобиотиков и БАВ, в первую очередь брадикинина, который после введения α-ЛК оказывает продолжительное прооксидантное, ухудшающее функциональное состояние миокарда и почек действие.
Предложенный способ применения милдроната за 30 мин до в/в ведения α-ЛК и за 1 час до приема «per os» α-ЛК и/или ИАПФ улучшает функциональное состояние миокарда, тканевой клеточный метаболизм О2, биотрансформацию брадикинина, элиминационную функцию почек, нейросенсорную проводимость.
Первые 10 дней милдронат назначают парентерально за 30 мин до введения α-ЛК и до приема «per os» ИАПФ. Далее милдронат назначают «per os» натощак за 60 мин до приема «per os» α-ЛК и/или ИАПФ. Существенным является применение милдроната впервые для достижения заявленного технического результата.
mах
mах
Утром, натощак, больному СД до приема α-ЛК назначают милдронат. Дозу и способ применения милдроната подбирают с учетом фармакокинетики препаратов. В инструкции по применению жидкой лекарственной формы α-ЛК-берлитиона указано С=40-60 мин, ТЅ=20-50 мин. Согласно инструкции, утвержденной Минздравом РФ, при в/венном пути введения рекомендуемая доза 600 мг берлитиона разводится в 250 мл 0,9% р-ра NaCl с последующим в/в капельным введением в течение 30 мин. В инструкции по применению милдроната указано С=60-120 мин, ТЅ=3-6 часов, per os и в/венный болюсный пути введения препарата.
mах
mах
mах
Выбор способа (в/в, а затем per os) и дозу введения милдроната определяли с учетом времени достижения С. Нами выбран болюсный путь введения милдроната в суточной дозе 1000 мг, что обеспечивает наиболее быстрое достижение С=60 мин, которое может максимально эффективно нивелировать увеличение преднагрузки в ответ на в/в капельное введение 250 мл 0,9% р-ра NaCl с α-ЛК, имеющей С=40-60 мин. Милдронат вводят не менее чем за 30 мин до начала капельного введения α-ЛК, что обеспечивает максимум концентрации милдроната в плазме крови к концу 1-го часа, т.е. к моменту завершения капельного введения 250 мл 0,9% р-ра NaCl с α-ЛК.
mах
После прекращения в/в инфузий α-ЛК милдронат используют еще в течение 11 недель. При введении "per os" милдронат назначают утром натощак не менее чем за час до приема базисной терапии, включающей α-ЛК, ингибиторы АПФ и другие препараты. Через 30-40 мин после приема базисной терапии общее время после приема милдроната составляет 90-100 мин, что обеспечивает: а) близкое к С содержание милдроната в плазме крови; б) реализацию его цитопротективного действия. При проведении лечения больных СД АД последних контролировали на целевых значениях с помощью гипотензивных препаратов: эналаприла малеолата, индапамида, при их недостаточной эффективности дополнительно применяли амлодипин.
Приводим клиническое описание случая диагностики и лечения болевой формы ДПН у пациентки с СД 2 типа.
12
9
Больная К., 64 лет., вес 81 кг. Поступила в соматическое отделение городской больницы 16.10.08 с жалобами на ощущение в покое болей в н/3 голеней в течение 2-х месяцев. Больная была направлена на госпитализацию из поликлиники. При исследовании цвет кожных покровов обеих голеней обычный, пульсация артерий dorsalis pedis и tibialis posterior ног сохранена. Показатель гликемии натощак 9.2 ммоль/л, АД=160/90 мм рт.ст., ОАК-СОЭ=25 мм/час, Нb 141 г/л, Эр  4,3*10, ЦП=0,94, L=4,4*10; ОАМ: уд.вес 1015, белок 0,05 г/л, эр - нет, Л 3-4 в п/зр. Креатинин плазмы 104 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации при расчете по формуле Кокрофта 61,9 мл/мин, что ниже нормы. На ЭКГ-признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. Из анамнеза лечение СД приемом глибенкламида 7 мг/с и лечение АГ эналаприлом в суточной дозе 20-30 мг в два приема, рабочее АД 140-150/90 мм. Реакция АД на прием эналаприла через 1  час после приема парадоксальная в виде преходящего в течение 1,5 часов повышения на 10-20 мм систолического АД. В поликлинику обращается редко. Эналаприл применяет нерегулярно из-за недостаточной комплаентности к лечению.
2
2
2
2
-1
Электронейромиографическое исследование обоих ног на аппарате «Нейро-МВП» выявило снижение скорости проведения возбуждения по моторному и сенсорному волокнам до 26-29 и 5,8-6,0 м/с соответственно. Оксиметрия тканевого напряжения О в дерме тыла стоп открытым Аu электродом оксимонитором ОТ-101 фирмы «Datex» показала 24 и 26 мм рт.ст., интенсивность тканевого потребления О при проведении сосудо-окклюзионных проб бедра 0,7-0,8% в сек, что выше нормы в 2 раза, скорость постишемического восстановления О в ткани 0,2-0,3% в сек, что в 3-4 раза ниже адекватного уровня соответствующего высокой интенсивности тканевого потребления О. При исследовании вязкости крови на ротационном вискозиметре системы Захарченко на скоростях сдвига 4,7 и 78 с получены показатели 42 сП и 27 сП, что выше нормы.
При записи и анализе ультразвуковых кинетокардиограмм скорости эхотахокардиографом ЭТК-02 обнаружено нарушение фазовой структуры левого желудочка по типу фазового синдрома гиподинамии в сочетании с удлинением фазы изометрического расслабления и укорочением фазы быстрого наполнения. На 10-е сутки лечения милдронатом по заявляемому способу отмечено улучшение фазовой структуры ЛЖ в виде удлинения фаз изгнания и быстрого наполнения с укорочением фазы изометрического расслабления. При повторном ЭКГ исследовании признаки перегрузки ЛЖ не определялись.
2
2
2
2
-1
В процессе краткосрочного лечения отмечено снижение интенсивности и продолжительности эпизодов боли в голенях. Оксиметрия в дерме тыла стоп показала повышение тканевого напряжения О до 28 и 30 мм рт.ст., снижение интенсивности тканевого потребления О при проведении сосудо-окклюзионных проб до 0,4-0,5% в сек, увеличение скорости постишемического восстановления О в ткани до 0,3-0,4% в сек, что близко к адекватному уровню интенсивности тканевого потребления O. Электронейромиографическое исследование обоих ног выявило повышение скорости проведения возбуждения по моторному волокну на 4 и 7 м/с и обнаружило увеличение скорости проведения возбуждения по сенсорному волокну до 16 и 18,4 м/с соответственно. Белок в моче при повторном исследовании не обнаружен. Креатинин плазмы в динамике 74 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) при расчете по формуле Кокрофта 87 мл/мин, что соответствует норме. При исследовании вязкости крови на ротационном вискозиметре в динамике на скорости сдвига 4,7 и 78 с получены показатели 12 сП и 16 сП, что выше нормы, но ниже исходных величин, особенно в диапазоне низких скоростей сдвига, что свидетельствует об улучшении микрогемодинамики. Показатели АД систолического после приема эналаприла не повышались и достигли устойчивого снижения на уровне 130/80 мм рт.ст. без существенной коррекции антигипертензивной терапии.
Таким образом использование милдроната в составе антиоксидантной терапии нейрососудистых осложнений СД, а именно ДПН, фазового синдрома гиподинамии миокарда, нарушения тканевого обмена кислорода, нарушения макро-микрогемодинамики, в короткие сроки их корригирует, снижает выраженность симптомов периневральной ишемии, улучшает скорость проведения возбуждения по сенсорным и моторным волокнам периферической нервной системы, реологические показатели крови и эффективность гипотензивной терапии.
Источники информации
1. Волчегорский И.А., Алексеев М.Н., Волчегорская М.И., Рассохина Л.М. «Влияние α-липоевой кислоты и мексидола на нейро- и аффективный статус больных с начальными стадиями синдрома диабетической стопы». Ж. Клин. мед. №10, 2008; с.52-59.
2. Волчегорский И.А., Москвичева М.Г., Чащина Е.Н. Эффективность производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы. Ж. Клин. мед. 2004; №11, с.31-35.
3. Тошхоева Х.М. и соавт. Диагностика и лечение диабетической автономной нейропатии. Ж. Лечащий врач, 2005, №5, с.63-68.
4. Дедов И.И. и соавт. Диабетическое сердце: Causa Magna. Ж. Сердце, Том 3, №1, с 5-8.
5. Калвиньш И.Я. Милдронат, механизм действия и перспективы его применения. Рига., 2002, ПАО «Гриндекс» с.21.
6. Ефимов А.С. Особенности ИБС и АГ. В кн:/Диабетические ангиопатии. М., 1989, с.224.
7. Старкова Г.В. Нарушение функции почек и возможности ее медикаментозной коррекции у больных хронической сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде. Автореф. дисс… канд мед. наук. 2004. 24 с.
8. Стаценко М.Е., Полетаева Л.В., Туркина С.В. и др. Клиническая эффективность милдроната в комплексном лечении диабетической периферической (сенсорной) нейропатии. Ж.Клин. мед. 2008. №9. С.67-71.
9. Ахметов А.С., Строков И.В., Самигулин P.P. Антиоксидантная терапия диабетической полинейропатии. Рус. мед. журн. 2005; 13 (6):339-343.