Эректильная дисфункция как проявление урогенитальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа: эпидемиология, классификация, патофизиология, диагностика и методы лечения

Лекция

Сахарный диабет. 2014;(2):126-132

Эректильная дисфункция как проявление урогенитальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа: эпидемиология, классификация, патофизиология, диагностика и методы лечения

Галстян Г.Р., Шварц Я.Г., Дубский С.А., Лепетухин А.Е., Роживанов Р.В., Курбатов Д.Г.

ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва

Нарушения половой функции, характеризующиеся значительным снижением качества жизни пациентов, приводя к бесплодию и проблемам социального характера, наблюдаются более чем у 40% больных сахарным диабетом (СД).

Наиболее распространенным нарушением половой функции у больных СД является эректильная дисфункция. В статье освещены эпидемиология, классификация, патофизиология, диагностика и методы лечения эректильной дисфункции у пациентов с СД 1 типа.

Ключевые слова: урогенитальная диабетическая полинейропатия; эректильная дисфункция; нейрогенная эректильная дисфункция; васкулогенная эректильная дисфункция; смешанная эректильная дисфункция; ингибиторы ФДЭ-5

Erectile dysfunction as a manifestation of urogenital autonomic neuropathy in patients with type 1 diabetes: epidemiology, classification, pathophysiology, diagnosis and treatment options

Galstyan G.R., Shwarts Y.G., Dubskiy S.A., Lepetukhin A.E., Rozhivanov R.V., Kurbatov D.G.

Endocrinology Research Centre, Moscow, Russian Federation

Sexual dysfunction characterized by a significant decline in the quality of life ofpatients and leading to infertility and problems in social life is diagnosed in more than 40% of patients with diabetes mellitus (DM).

Erectile dysfunction is the most common sexual disorder in DM patients. The article describes epidemiology, classification, pathophysiology, diagnostic and treatment of erectile dysfunction in T1DM patients.

Keywords: urogenital diabetic polyneuropathy; erectile dysfunction; neurogenic erectile dysfunction; vasculogenic erectile dysfunction; mixed erectile dysfunction; PDE-5 inhibitors

DOI: 10.14341/DM20142126-132

Число пациентов с сахарным диабетом (СД) во всем мире прогрессивно увеличивается. По данным International Diabetes Federation, на сегодняшний день более 371 млн человек болеют СД. На долю СД 1 типа (СД1) приходится примерно 10% от общего числа больных СД [1].

Нарушения половой функции, характеризующиеся значительным снижением качества жизни пациента, приводя к бесплодию и проблемам социального характера, наблюдаются более чем у 40% больных СД [2, 3]. Важно отметить, что половые расстройства у больных СД1 отмечаются в более молодом возрасте по сравнению с популяцией без СД [4].

Наиболее распространенным нарушением половой функции у больных СД является эректильная дисфункция (ЭД). В многочисленных исследованиях показано, что ЭД развивается у 35—55% больных СД1 [5], а риск

ЭД у больных СД в 3 раза выше по сравнению с популяцией без СД [6].

Частота развития ЭД у больных СД напрямую зависит не только от возраста пациента, но и от длительности течения основного заболевания и продолжительности периода декомпенсации углеводного обмена [7, 8]. Помимо всех прочих факторов, на развитие ЭД влияет наличие сопутствующих заболеваний, осложнений СД и эффективность проводимой терапии [9]. Так, в нескольких исследованиях изучена связь наличия ЭД и поздних диабетических осложнений и показано, что ЭД выявлялась почти в 2 раза чаще у пациентов, имеющих диабетическую нефропатию или ретинопатию [10].

Наличие ЭД у больных СД может быть косвенным признаком развития или прогрессирования атеросклеротического процесса и ишемической болезни сердца (ИБС), а также являться первым проявлением диабе-

тической нейропатии [11, 12]. Подобное исследование, проведенное Р.В. Роживановым на базе ФГБУ Эндокринологический научный центр (2005), демонстрирует сопоставимые с зарубежными данные по распространенности ЭД среди больных СД 1 и 2 типа, зависимости распространенности от возраста пациентов, длительности течения заболевания, а также взаимосвязи с уровнем компенсации углеводного обмена и наличием осложнений СД [13].

Учитывая широкую распространенность ЭД при СД1, а также понимание того, что данное состояние не только снижает качество жизни молодых пациентов, но также может быть одним из симптомов таких осложнений СД, как диабетическая нейропатия, ИБС, атеросклероз, необходим своевременный, индивидуализированный и комплексный подход к диагностике и лечению ЭД у этой категории больных.

Классификация, патофизиология ЭД

В основе классификации ЭД лежат этиология и патогенез.

Формы ЭД:

• органическая (васкулогенная, нейрогенная, эндокринная);

• психогенная;

• смешанная (органическая патология и психологический фактор);

• медикаментозная.

Функциональное состояние полового члена регулируется тонусом гладкой мускулатуры артериальных сосудов и трабекул кавернозных тел. После сексуальной стимуляции оксид азота (N0), синтезируемый после нервной и эндотелиальной активации, увеличивает концентрацию гуанилатциклазы (ГМФ). Возрастающая концентрация циклического ГМФ (цГМФ) приводит к релаксации гладкомышечных волокон, увеличению артериального притока и веноокклюзии в половом члене. Скорость распада цГМФ зависит от активности фермента 5-фосфодиэстеразы [15].

При СД в основе развития ЭД могут лежать одновременно несколько факторов (атеросклероз + нейропатия, нейропатия + психогенный фактор и др.) [14].

Эрекция полового члена регулируется различными изоформами N0-cинтетазы нейронального, эндотелиального и гладкомышечного происхождения [16]. Существует несколько биохимических механизмов, объясняющих возникновение ЭД при СД. Сосудистый и нейрогенный компоненты вместе являются причинами ЭД при СД, так как известно, что эндотелиальная дисфункция приводит к развитию ишемической нейропатии, которая, в свою очередь, оказывает пагубное действие на синтез N0. В множестве исследований показано нарушение эндотелий-зависимой и нейрогенной релаксации в кавернозных телах у больных СД с ЭД. Эта находка ассоциирована с недостаточностью N0. Более того, в некоторых зарубежных исследованиях показано значительное увеличение количества

Сахарный диабет. 2014;(2):126-132

NO-синтетазасвязывающих участков в тканях кавернозных тел крыс через 2 месяца после индукции СД [17]. Вышеописанный процесс аналогичен тем, что были выявлены в других сосудистых руслах, где эндотелий-за-висимая релаксация сосудистой стенки была изменена в результате нарушения синтеза NO вследствие высоких концентраций глюкозы. Таким образом, дефект активности NO-синтетазы играет определенную роль в этиологии ЭД у больных СД вследствие диффузной эндотелиальной дисфункции [18]. Было также показано, что релаксация гладкомышечных клеток в пещеристых телах у больных СД при электростимуляции была сла-бовыраженной из-за снижения продукции оксида азота NO-синтетазой. Более того, длительная гипергликемия индуцирует увеличение потребления никотинамидаде-ниндинуклеотидфосфата (НАДФН), кофактора в продукции NO, снижая уровень оксида азота [19].

Избыточная генерация свободных радикалов ухудшает NO-индуцированную релаксацию и через накопление конечных продуктов гликирования (advanced glycation end-products (AGE)), циркулирующих в крови, а известно, что AGE также ответственны за развитие диабетических сосудистых осложнений [20].

Было показано, что AGE-продукты, аккумулируясь у больных СД, взаимодействуют со специфическими рецепторами тканей, которые подвергаются сосудистым поражениям.

AGE-продукты увеличивают экспрессию медиаторов сосудистого повреждения, высвобождение которых также стимулируется глюкозой [21, 22, 23].

Помимо всего прочего, механизмом, ответственным за сосудистые повреждения у больных СД, являются индукция ингибитора активатора плазминогена-1 и изменения в генах экспрессии молекул адгезии и Р-селектина [24, 25].

Все эти факторы вовлечены в патофизиологию кардиоваскулярных заболеваний, характеризующихся высокой смертностью (безболевая ишемия миокарда, внезапная сердечная смерть и др.), которые высоко ассоциированы с ЭД [26].

Нейропатия является важной составляющей в развитии диабетической ЭД. Было показано морфологическое повреждение автономных нервных волокон в тканях пещеристых тел у больных СД с ЭД [27]. Наличие периферической нейропатии считается характерным для больных с ЭД, однако снижение скорости проведения нервного импульса по нервному волокну и вариабельность сердечного ритма все же регистрируются немного чаще у больных СД и ЭД, чем у больных с ЭД и полинейропатиями иного происхождения [28].

В многочисленных работах, посвященных патологическим изменениям нервной системы у больных СД, говорится о независимом первичном поражении периферических нервных волокон [29].

Автономная нейропатия представляется основным патогенетическим фактором ЭД у пациентов с СД. Отмечено, что пациенты с проявлениями периферической нейропатии чаще страдают ЭД, чем больные СД без по-

Сахарный диабет. 2014;(2):126-132

линейропатии [30]. Наиболее популярной метаболической гипотезой является теория полиолового обмена, согласно которой избыток глюкозы при СД метаболи-зируется по полиоловому типу, в конечном итоге превращаясь в сорбитол и фруктозу, накопление которых в нервных клетках запускает развитие нейропатии [31]. Значимость гипергликемии в развитии диабетической нейропатии клинически подтверждается тем фактом, что при условии достижения компенсации углеводного обмена прогрессирование диабетической нейропатии снижается на 40—60% [32].

Имеет подтверждение и васкулогенная гипотеза развития нейропатии за счет обеднения эндоневрального кровотока, повышения эндоневрального сосудистого сопротивления и уменьшения оксигенации нерва. Согласно данной теории, первичными являются патологические изменения эндоневральных сосудов и связанные с ними гипоксия и ишемия [33].

Все перечисленное говорит о важной роли периферической нейропатии в развитии ЭД у пациентов с СД. Многие авторы характеризуют это состояние как «нейрогенная ЭД», обращая тем самым внимание на ведущую роль диабетической нейропатии в эректильных расстройствах у таких больных [31, 34].

Наряду с нейрогенной и васкулогенной формами ЭД при СД широко распространена эндокринная ЭД, связанная с андрогенным дефицитом [35].

В недавно проведенных исследованиях обнаружено, что N0-синтетаза является андрогензависимым ферментом [36]. Об андрогенной зависимости N0-синтетазы свидетельствует то, что в нервных клетках тазовых парасимпатических ганглиев обнаружены рецепторы к андрогенам, в которых происходит синтез N0 и вазоактивного интестинального пептида [37], а также стимуляция синтеза N0 в ганглиях под влиянием андрогенов [38]. При этом гипогонадизм является частым симптомом у больных СД [39]. Причины андрогенного дефицита у мужчин с СД различны. Таковыми причинами могут быть избыточная масса тела или ожирение, возрастное снижение секреции тестостерона [40].

Диагностика ЭД у больных СД

При диагностике ЭД обследование пациента проводится по классической схеме, включающей сбор анамнестических данных, осмотр, а также лабораторные и инструментальные методы.

Ключевым моментом в сборе анамнеза у пациентов с СД является оценка течения основного заболевания, наличие или отсутствие осложнений СД, информация о принимаемых лекарственных средствах.

При физикальном обследовании проводится измерение массы тела, роста, индекс массы тела, так как избыточный вес может быть причиной гипогонадизма. В некоторых случаях имеет смысл проводить дифференциальную оценку объема висцерального жира с помощью КТ-сканирования для более корректной оценки и прогнозирования рисков. Помимо этого оценивается

состояние кожных покровов, характер и интенсивность оволосения, состояние мышечной системы и половых органов [41, 42].

При физикальном обследовании, с целью диагностики нейропатии, необходимо выполнение определенного минимума неврологических диагностических методик. Наиболее информативной является оценка кавернозного рефлекса [43]. Может быть рекомендована также оценка температурной, тактильной и вибрационной чувствительности полового члена [44].

Спектр специальных методов обследования при ЭД включает гормональное исследование крови, мони-торирование ночных пенильных тумесценций, ин-тракавернозное фармакодинамическое исследование, кавернозографию, ангиографию сосудов полового члена, ультразвуковую допплерографию сосудов полового члена и определение скорости распространения нервного импульса по п. рыйвМш [45].

Все вышеперечисленные методы обследования применяются с целью диагностики ЭД любого происхождения, однако более информативным и единственным в настоящее время методом диагностики нейрогенной формы ЭД при СД является электронейромиография. К тестам, позволяющим оценить состояние сенсорных и эфферентных волокон, относятся промежностная электромиография латентного периода бульбокавер-нозного рефлекса, крестцовый скрытый тест, оценка вызванных дорсальных соматосенсорных потенциалов и исследование вибрационной перцептивной чувствительности. Для пациентов с СД и ЭД характерно отклонение результатов данных тестов от нормативных показателей. Например, для больных СД характерно увеличение латентного периода бульбокавернозного рефлекса [43]. Однако вышеописанные тесты не дают представления о состоянии эфферентной автономной иннервации, ответственной за эрекцию полового члена. Исходя из вышеизложенного, при регистрации отклонения результатов тестов от нормы можно лишь предположить наличие автономной нейропатии в половом члене [46].

В качестве метода непосредственного исследования автономной кавернозной иннервации может проводиться регистрация электрической активности кавернозной гладкой мускулатуры при помощи интра-кавернозных или поверхностных накожных электродов. Данные, полученные при помощи этого метода, позволяют оценить состояние нервно-рефлекторной функции полового члена и выявить расстройства на уровне взаимодействия кавернозных тел и нервных окончаний. При исследовании автономной кавернозной иннервации у пациентов с СД регистрируются нерегулярные потенциалы с низкой амплитудой и медленной скоростью деполяризации, а также характерна десинхронизация — парадоксальное повышение активности кавернозной ткани в ответ на введение вазоактивного препарата, в то время как у здоровых пациентов после интракавер-нозного введения вазоактивных препаратов потенциалы действия отсутствуют [47].

В настоящее время имеется недостаточно данных относительно специфичности и чувствительности данного метода.

Исходя из вышесказанного становится очевидным, что диагностика собственно нейрогенной формы ЭД у больных СД представляет собой сложную задачу, особенно учитывая тот факт, что на сегодняшний день не существует высокочувствительного и специфичного метода диагностики. Следует учитывать то, что нарушение эрекции нередко бывает первым симптомом развивающейся нейропатии. Предположить нейрогенную форму ЭД у пациента с СД можно при наличии других проявлений диабетической нейропатии (снижение температурной, вибрационной и болевой чувствительности, различные проявления кардиоваскулярной и гастроинтестинальной форм автономной диабетической нейропатии, нераспознаваемая гипогликемия). Отсутствие данных за наличие сосудистой недостаточности и гипогонадизма наряду с жалобами на эректильные расстройства также могут свидетельствовать о нейрогенной ЭД.

Лечение ЭД у больных СД

Каждый пациент требует индивидуального подхода в выборе метода лечения ЭД [45]. Учитывая возможность наличия у больных СД специфических осложнений, выбор средств и методов лечения ЭД должен быть обоснованным [48]. Как известно, предпочтительно использование медикаментозных методов лечения ЭД, но, что еще более важно: для эффективной терапии ЭД необходимо достижение стойкой компенсации углеводного обмена.

В настоящее время существует ряд методов местного лечения ЭД: вакуумная терапия, интракавернозная и трансуретральная фармакотерапия. Все эти методы имеют определенные недостатки, которые ограничивают их применение у больных СД, так как сопряжены с возможной травматизацией мягких тканей при интра-кавернозной фармакотерапии и слизистой оболочки уретры при трансуретральной фармакотерапии, что нежелательно для пациентов с СД ввиду высокого риска инфицирования микротравм [45].

На сегодняшний день препаратами выбора для лечения ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил). Препараты этой группы являются модуляторами эрекции: они селективно ингибируют фермент ФДЭ-5, не оказывая прямого воздействия на гладкомышечные клетки полового члена, но усиливая действие N0, синтезирующегося в ответ на сексуальную стимуляцию. Таким образом, усиливаются физиологические процессы, отвечающие за возникновение и поддержание эрекции в ответ на сексуальную стимуляцию [45].

Многолетний опыт применения силденафила у больных с СД продемонстрировал его высокую эффективность в лечении ЭД [45, 49]. Об этом свидетельствуют также долгосрочные исследования, результаты которых говорят о возможности длительного, безопасного, эффективного применения препарата без увеличения его дозы [50].

Сахарный диабет. 2014;(2):126-132

Эффективность варденафила в лечении ЭД у больных СД была изучена в многоцентровом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, включившем 452 пациента. При оценке результатов исследования через 12 недель применения улучшение эрекции отмечалось у 52% и 72% мужчин, получавших 10 и 20 мг варденафила соответственно, тогда как в группе плацебо улучшение эрекции наблюдалось только у 13% больных [51].

Эффективность и безопасность тадалафила у мужчин, включая больных СД, была изучена в исследовании Fonseca V. и соавт. (2006), в котором был проведен метаанализ данных двенадцати плацебо-контролируемых исследований у больных с ЭД, СД и без такового. В исследования были включены 1681 мужчина без СД и 637 мужчин с СД 1 и 2 типа, которые получали тадалафил, в дозах 10 и 20 мг либо плацебо в течение 12 недель. Пациенты с СД имели более выраженную ЭД, по сравнению с пациентами без СД, при этом балл по шкале оценки ЭД (МИЭФ) обратно коррелировал с уровнем HbA1c. По сравнению с плацебо, тадалафил в дозах 10 мг и 20 мг достоверно улучшил ЭД в обеих группах, что сопровождалось повышением качества жизни пациентов. При этом эффективность тада-лафила не зависела от степени компенсации углеводного обмена и получаемой по поводу СД терапии. Таким образом, несмотря на более тяжелую ЭД у пациентов с СД, тадалафил был эффективен и хорошо переносился [52]. Тадалафил имеет длительный период полувыведения — 17,5 ч, что обеспечивает достоверно большую длительность его действия, возвращая естественность в сексуальные отношения [53]. У пациента появляется возможность вести естественную сексуальную жизнь, что крайне актуально при наличии дополнительных психогенных факторов, отягощающих течение ЭД у больных СД [54].

Вместе с этим, по данным исследователей, у 20—40% пациентов с ЭД терапия ингибиторами ФДЭ-5 оказывается неэффективной, что в ряде случаев связано с наличием у пациентов андрогенного дефицита. Таким образом, в ряде случаев представляется целесообразным назначение комбинированной терапии андрогенами и препаратами ингибиторов ФДЭ-5 с момента постановки диагноза пациентам, обладающим вышеописанными клиническими особенностями, что повышает эффективность терапии до 93% [55, 56, 57].

Применение препаратов ингибиторов ФДЭ-5 при терапии нарушений половой функции у больных СД может иметь и дополнительное преимущество в виде уменьшения симптомов генитальной нейропатии [49].

Так, в исследовании, включившем 16 мужчин с СД1 и ЭД в возрасте 27 [25; 29] лет с парестезиями в области ствола полового члена и нарушением чувствительности головки, получающих на протяжении 3 месяцев ингибитор ФДЭ-5, были отмечены не только полное устранение ЭД у всех пациентов (балл ЭД на фоне терапии 21 [21, 22], p<0,001) и нормализация спонтанных эрекций, но и статистически значимое уменьшение жалоб, характерных для генитальной нейропатии, а также улучшение температурной чувствительности полового члена [49].

Сахарный диабет. 2014;(2):126-132

Следует отметить, что нейропротекторное действие ингибиторов ФДЭ-5 было отмечено при диабетической нейропатии. В статье G. Hackett описаны 5 клинических случаев, где пациенты с болевой формой дистальной диабетической нейропатии отмечали значительное уменьшение тяжести симптоматики после регулярного приема ингибиторов ФДЭ-5. Положительное влияние ингибиторов ФДЭ-5 можно объяснить их воздействием на эндотелиальную функцию путем улучшения кровотока по vasa nervorum [58].

До настоящего времени наиболее перспективными в отношении лечения болевой формы диабетической полинейропатии являлись препараты альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты [59]. В нескольких зарубежных и одном отечественном плацебо неконтролируемом исследовании показана эффективность данных препаратов в отношении лечения как диабетической полинейропатии в целом, так и нейрогенной ЭД в частности. Однако следует учитывать, что эффект имел краткосрочный характер и определялся временем внутривенных инфу-зий [60].

Однако, несмотря на достаточно широкий выбор средств для консервативной терапии ЭД у пациентов с СД1, существует группа больных, у которых данные методы лечения остаются неэффективными. В таком случае пациентам показано хирургическое лечение — фаллоэн-допротезирование.

Заключение

ЭД у молодых пациентов с СД представляет собой серьезную проблему ввиду достаточно широкой распространенности, а также влияния на психологическое состояние больных и качество жизни в целом.

Из всего вышеизложенного становится ясно, что на сегодняшний день в арсенале врача имеется широкий спектр различных методов диагностики ЭД, однако до сих пор не разработано высокоспецифичного и чувствительного метода диагностики именно нейрогенной формы ЭД. Важно учитывать, что своевременная диагностика с правильным определением формы ЭД позволяет обоснованно и взвешенно подобрать терапию для каждого конкретного пациента.

Лечение ЭД у больных СД1 должно быть комплексным и направленным не только на улучшение собственно эректильной функции, а также на устранение патогенетических факторов развития ЭД, таких как хроническая гипергликемия, дислипидемия, андрогенный дефицит. В настоящее время предпочтение отдается медикаментозным методам лечения, лидирующее место среди которых занимают препараты из группы ингибиторов ФДЭ-5 типа благодаря высокой эффективности, безопасности и удобству в применении для пациентов. Стоит отметить, что препараты данной группы обладают нейропротективным действием, что особенно важно для пациентов именно с нейрогенной формой ЭД, однако данный вопрос требует дальнейшего углубленного изучения.

Таким образом, несмотря на большие достижения в разработке методов диагностики и лечения ЭД, по-прежнему остается много нерешенных проблем, требующих дальнейших исследований.

Информация о конфликте интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией рукописи.

Список литературы

1. International Diabetes Federation. 2013. Available from: http:// www.idf.org/worlddiabetesday/toolkit/gp/facts-figures/

2. Berrada S, Kadri N, Mechakra-Tahiri S, Nejjari C. Prevalence of erectile dysfunction and its correlates: a population-based study in Morocco. Int J Impot Res 2003;15 Suppl 1:1-3.

DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ijir.3900968

3. Mak R, Backer GD, Kornitzer M, De Meyer JM. Prevalence and Correlates of Erectile Dysfunction in a Population-based Study in Belgium. European Urology 2002;41(2):132-138. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0302-2838(01)00029-X

4. Роживанов РВ, Сунцов ЮИ, Курбатов ДГ. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом по данным контрольно-эпидемиологических исследований. Сахарный диабет. 2009;2: 51-54. [Rozhivanov RV, Suntsov YI, Kurbatov DG. Erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus: results of epidemiological monitoring. Diabetes mellitus 2009; (2):51-54.] DOI: http://dx.doi.org/10.14341/2072-0351-5398

5. Bancroft J, Gutierrez P. Erectile Dysfunction in Men With and Without Diabetes Mellitus: a Comparative Study. Diabet. Med 1996;13(1):84-89. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/ (SICI)1096-9136(199601)13:13.3.C0;2-1

6. Schiel R, Muller UA. Prevalence of sexual disorders in a selection-free diabetic population (JEVIN. Diabetes Research and Clinical Practice 1999;44(2):115-121.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0168-8227(99)00012-1

7. Vinik A, Richardson D. Erectile dysfunction in diabetes. Diabetes Rev 1998;6(1):16-33.

8. Romeo JH, Seftel AD, Madhun ZT, Aron DC. Sexual function in men with diabetes type 2: association with glycemic control.. The Journal of Urology 2000;163(3):788-791.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0022-5347(05)67805-6

9. Shiri R, Koskimaki J, Hakama M, Hakkinen J, Tammela TLJ, Huhtala H, et al. Effect of chronic diseases on incidence of erectile dysfunction. Urology 2003;62(6):1097-1102. PMID: 14665363.

10. Seyoum B. Impotence in Ethiopian diabetic men. East Afr Med J 1998;75(4):208-210. PMID: 9745835.

11. Han PY, Ezquerro R, Pan K, Hwang S, Chung Y, Lu J. Comorbidities Associated with Diabetic Foot Complications Among Asian Americans in Southern California. Journal of the American Podiatric Medical Association 2003;93(1):37-41.

DOI: http://dx.doi.org/10.7547/87507315-93-1-37

12. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003;26(5):1553-1579. PMID: 12716821.

Сахарный диабет. 2014;(2):126-132

13. Роживанов РВ. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом: скрининг, структура, прогностическое значение. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М; 2005. 120c[Rozhivanov RV. Erektil'naya disfunktsiya u bol'nykh sakharnym diabetom: skrin-ing, struktura, prognosticheskoe znachenie.[dissertation]. Moscow; 2005. 120p.]

14. Nusbaum MR. Erectile dysfunction: prevalence, etiology, and major risk factorsJ. J Am Osteopath Assoc 2002;102(12 Suppl 4):1-6.

15. Rajfer J, Aronson WJ, Bush PA, Dorey FJ, Ignarro LJ. Nitric Oxide as a Mediator of Relaxation of the Corpus Cav-ernosum in Response to Nonadrenergic, Noncholinergic Neurotransmission. N Engl J Med 1992;326(2):90-94.

DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199201093260203

16. Gonzalez CM, Brannigan RE, Bervig T, Zelner D, Podlasek CA, McKenna KE, et al. Protein and gene expression of nitric oxide synthase isoforms I and III in the rat penile shaft. J Androl 2001;22:54-61.

17. Sullivan ME, Keoghane SR, Miller MAW. Vascular risk factors and erectile dysfunction. BJU International 2002;87(9):838-845. DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1464-410x.2001.02211.x

18. Sullivan M. Nitric oxide and penile erection: Is erectile dysfunction another manifestation of vascular disease. Cardiovascular Research 1999;43(3):658-665.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0008-6363(99)00135-2

19. Cartledge JJ, Eardley I, Morrison JFB. Impairment of corpus cavernosal smooth muscle relaxation by glycosylated human haemoglobin. BJU International 2001;85(6):735-741.

DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1464-410x.2000.00599.x

20. Cartledge JJ, Eardley I, Morrison JF. Advanced glycation end-products are responsible for the impairment of corpus cavemosal smooth muscle relaxation seen in diabetes. Br J Urol Int 2001;87(4):402-407.

21. Ferrara N. Molecular and biological properties of the vascular endothelial growth factor family of proteins. Endocrine Reviews 1992;13(1):18-32. DOI: http://dx.doi.org/10.1210/er.13.1.18

22. Hirata C, Nakano K, Nakamura N, Kitagawa Y, Shigeta H, Hasegawa G, et al. Advanced Glycation End Products Induce Expression of Vascular Endothelial Growth Factor by Retinal Muller Cells. Biochemical and Biophysical Research Communications 1997;236(3):712-715.

DOI: http://dx.doi.org/10.1006/bbrc.1997.7036

23. Sarman B, Toth M, Somogyi A. Role of endothelin-1 in diabetes mellitus. Diabetes Metab. Rev 1998;14(2):171-175.

DOI: http://dx.doi.org/10.1002/(SICI)1099-0895(199806)14:23.0.CO;2-G

24. Marfella R, Quagliaro L, Nappo F, Ceriello A, Giug-liano D. Acute hyperglycemia induces an oxidative stress in healthy subjects. J. Clin. Invest 2001;108(4):635-636.

DOI: http://dx.doi.org/10.1172/JCI13727

25. Marfella R, Nappo F, De Angelis L, Paolisso G, Tagliamonte MR, Giugliano D. Hemodynamic effects of acute hyperglycemia in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2000;23(5):658-663.

DOI: http://dx.doi.org/10.2337/diacare.23.5.658

26. Retter AS. Carnitine and its role in cardiovascular disease. Heart Dis 1999;1(12):108-113.

27. Lincoln J, Crowe R, Blacklay PF, Pryor JP, Lumley JS, Burnstock G. Changes in the VIPergic, cholinergic and adrenergic innervation of human penile tissue in diabetic and non-diabetic impotent males. J Urol 1987;137(5):1053-1059. PMID: 2437329.

28. Hecht MJ, Neundorfer B, Kiesewetter F, Hilz MJ. Neuropathy is a major contributing factor to diabetic erectile dysfunction. Neurological Research 2001;23(6):651-654.

DOI: http://dx.doi.org/10.1179/016164101101198965

29. Harati Y. Diabetes and the nervous system. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1996;25(2):325-359.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0889-8529(05)70327-3

30. Veves A, Webster L, Chen TF, Payne S, Boulton AJM. Aetiopathogenesis and Management of Impotence in Diabetic Males: Four Years Experience from a Combined Clinic. Diabetic Medicine 1995;12(1):77-82. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1464-5491.1995.tb02067.x

31. Hakim LS, Goldstein I. Diabetic sexual dysfunction. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1996;25(2):379-400. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0889-8529(05)70329-7

32. Stevens MJ, Feldman EL, Greene DA. Diabetic peripheral neuropathy. Current therapy of diabetes mellitus. Eds. R. A. Defronzo. St. Louis: Mosby. 1998:160-165.

33. Балаболкин МИ, Клебанова ЕМ, Креминская ВМ. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете. Сахарный диабет. 1999;1: 2-9.[Balabolkin MI, Klebanova EM,

Kreminskaya VM. Patogenez angiopatiy pri sakharnom diabete. Diabetes mellitus. 1999;(1):2-8.] Available from: http://endojournals.ru/index.php/dia/article/view/5725 DOI: http://dx.doi.org/10.14341/2072-0351-5725.

34. Калинченко CЮ, Роживанов РВ. Нейрогенные нарушения половой функции у мужчин, страдающих сахарным диабетом. Врач. 2006;(1):48-51. [Kalinchenko CYu, Rozhivanov RV. Neyro-gennye narusheniya polovoy funktsii u muzhchin, stradayushchikh sakharnym diabetom. Vrach. 2006;(1): 48-51.]

35. Курбатов ДГ, Роживанов РВ, Приймак ДВ. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом. Русский медицинский журнал. 2009;17(25):1672-1676. [Kurbatov DG, Rozhivanov RV, Priymak DV. Erektil'naya disfunktsiya u bol'nykh sakharnym diabetom. Russkii meditsinskii zhurnal. 2009; 17(25):1672-1676.]

36. Rossi P, Menchini Fabris F, Fiorini I, Palego P, Simi S, Rossi B, et al. Comparison between plasma concentrations of testosterone, nitric oxide and endothelin 1-2 in penile and brachial venous blood: preliminary results in men with psychogenic impotence. Biomedicine & Pharmacotherapy 1998;52(7-8):308-310.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0753-3322(98)80026-7

37. Schirar A, Chang C, Rousseau JP. Localization of Androgen Receptor in Nitric Oxide Synthase- and Vasoactive Intestinal Peptide-Containing Neurons of the Major Pelvic Ganglion Innervating the Rat Penis. Journal of Neuroendocrinology 2003;9(2):141-150. DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2826.1997.00557.x

38. Schiavi RC, White D, Mandeli J, Schreiner-Engel P. Hormones and nocturnal penile tumescence in healthy aging men. Arch Sex Behav 1993;22(3):207-215.

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF01541766

39. Alexopoulou O, Jamart J, Maiter D, Hermans MP, De Hertogh R,

De Nayer P, et al. Erectile dysfunction and lower androgenicity in type 1 diabetic patients.. Diabetes Metab 2001;27(3):329-336. PMID: 11431598.

40. Cunningham MJ. Leptin's Actions on the Reproductive Axis: Perspectives and Mechanisms. Biology of Reproduction 1999;60(2):216-222.

DOI: http://dx.doi.org/10.1095/biolreprod60.2.216

41. Лоран ОБ, Щеплев ПА, Нестеров СН, Кухаркин СА. Современные методы диагностики и лечения эректильных дисфункций. Русский медицинский журнал. 2000; 8 (3): 130-134. [Loran OB, Shcheplev PA, Nesterov SN, Kukharkin SA. Sovremennye metody diagnostiki i lecheniya erektil'nykh disfunktsiy. Russkii meditsinskii zhurnal. 2000;8(3):130-134.]

42. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Максимова МА Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации. Москва; 2002. [Dedov II, Shestakova MV, Maksimova MA. Federal'naya tselevaya programma «Sakharnyy diabet». Metodicheskie rekomendatsii. Moscow; 2002.]

Сахарный диабет. 2014;(2):126-132

43. Тиктинский ОЛ, Михайличенко ВВ. Aндрология. Москва:

Медиа Пресс; 1999. [Tiktinskiy OL, Mikhaylichenko VV. An-drologiya. Moscow:Media Press;1999.]

44. Роживанов РВ, Бондаренко ОН, Удовиченко ОВ, Калин-ченко СЮ, Сунцов ЮИ, Глебов СП. Физикальное неврологическое обследование как скрининг-метод диагностики нейрогенной эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом. Врач. 2005;(5):29-30. [Rozhivanov RV, Bondarenko ON, Udovichenko OV, Kalinchenko SYu, Suntsov YuI,

Glebov SP. Fizikal'noe nevrologicheskoe obsledovanie kak skrining-metod diagnostiki neyrogennoy erektil'noy disfunktsii u bol'nykh sakharnym diabetom. Vrach. 2005;(5):29-30.]

45. Коган МИ, Калиниченко СЮ, Роживанов РВ. Нарушения половой функции у мужчин при сахарном диабете. Руководство для врачей. Под редакцией М.И. Когана. Москва; 2005. 218 с. [Kogan MI, Kalinichenko SYu, Rozhivanov RV. Narusheniya polo-voy funktsii u muzhchin pri sakharnom diabete. Rukovodstvo dlya vrachey. Ed. by M.I. Kogana. Moskva; 2005. 218 p.]

46. Мазо ЕБ, Дмитриев ДГ, Худолей ДЮ. Сравнительная оценка показателей электромиографии полового члена и данных микроскопии кавернозной ткани у больных с эректильной дисфункцией в диагностике кавернозной иннервации. Aндро-логия и генитальная хирургия. 2000; (1): 55-56. [Mazo EB, Dmitriev DG, Khudoley DYu. Sravnitel'naya otsenka pokazateley elektromiografii polovogo chlena i dannykh mikroskopii kaver-noznoy tkani u bol'nykh s erektil'noy disfuktsiey v diagnostike kaver-noznoy inervatsii. Andrologiya i genital'naya khirurgiya. 2000; (1): 55-56.]

47. Aggour A, Mostafa H, El-Shawaf H. Evaluation of the role of corpus cavernosum electromyography as a noninvasive diagnostic too! in male erectile dysfunction. Int Urol Nephrol 1998;30(1):75-79.

48. Зубарев AР, Митькова МД, Корякин МВ, Митьков ВВ. Ультразвуковая диагностика наружных половых органов у мужчин. Москва: Видар; 1999. [Zubarev AR, Mit'kova MD, Koryakin MV, Mit'kov VV. Ul'trazvukovaya diagnostika naruzhnykh polovykh organov u muzhchin. Moscow: Vidar; 1999.]

49. Курбатов ДГ, Роживанов РВ. Возможности терапии генитальной нейропатии ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа у больных сахарным диабетом. Урология. 2009;(5):48-49. [Kurbatov DG, Rozhivanov RV. Vozmozhnosti terapii genital'noy neyropatii ingibitorami fosfodiesterazy 5 tipa u bol'nykh sakharnym diabetom. Urologiia. 2009;(5):48-49.]

50. Рафальский ВВ. Подходы к рациональному выбору ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа. Фарматека. 2004; 96(19/20):64-71.[Rafa!'skiy VV. Podkhody k ratsional'nomu

vyboru ingibitorov fosfodiesterazy 5 tipa. Farmateka. 2004; 96(19/20):64-71]

51. Goldstein I, Young JM, Fischer J, Bangerter K, Segerson T,

Taylor T. Vardenafil, a New Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor, in the Treatment of Erectile Dysfunction in Men With Diabetes: A multicenter double-blind placebo-controlled fixed-dose study. Diabetes Care 2003;26(3):777-783.

DOI: http://dx.doi.org/10.2337/diacare.26.3.777

52. Fonseca V, Seftel A, Denne J, Fredlund P. Impact of diabetes mellitus on the severity of erectile dysfunction and response to treatment: analysis of data from tadalafil clinical trials. Diabetologia 2004;47(11):1914-1923.

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00125-004-1549-6

53. Giuliano F, Varfnese L. Tadalafil: a novel treatment for erectile dysfunction. Eur. Heart. J. European Heart Journal Supplements 2002;4(suppl. H):24-31. Available from: http://eurheartjsupp. oxfordjournals.org/content/4/suppl_H/H24.full.pdf

54. Saenz de Tejada, I, Anglin G, Knight JR, Emmick JT. Effects of Tadalafil on Erectile Dysfunction in Men With Diabetes. Diabetes Care 2002;25(12):2159-2164.

DOI: http://dx.doi.org/10.2337/diacare.25.12.2159

55. Yassin A, Diede HE, Saad F, Traish A. Combination therapy of Tadalafil &Testosterone in hypogonada! non-responders. Internationa! Journal of Impotence Research 2003;15(Suppl. 6):27. Роживанов РВ, Курбатов ДГ. Особенности терапии эректильной дисфункции у пациентов с гипогонадизмом. Врач. 2009;(3): 65-69. [Rozhivanov RV, Kurbatov DG. Osobennosti terapii erektil'noy disfunktsii u patsientov s gipogonadizmom. Vrach. 2009;(3): 65-69.]

Роживанов РВ, Лепетухин AE, Дубский CA, Курбатов ДГ. Особенности коррекции сексуальной дисфункции у мужчин, больных сахарным диабетом. Сахарный диабет. 2010;(3):30-31. [Rozhivanov R, Lepetukhin A, Dubskiy S, Kurbatov D. Peculiarities of correction of sexual function in men presenting with diabetes mellitus. Diabetes mellitus. 2010;(3):30-31.]

DOI: http://dx.doi.org/10.14341/2072-0351-5484

58. Hackett G. PDE5 inhibitors in diabetic peripheral neuropathy. Internationa! Journal of Clinical Practice 2006;60(9):1123-1126. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1742-1241.2006.01087.x

59. Ziegler D. Clinical aspects, diagnosis and therapy of diabetic neuropathy. Ther Umsch 1996;53(12):948-957. PubMed PMID: 9036573.

60. Mijnhout, GS, Alkhalaf A, Kleefstra N, Bilo H.J.G. Alpha lipoic acid: a new treatment forneuropathic pain in patients with diabetes. The Netherlands Journal of Medicine 2010;64(4):158-162.

56.

57.

Галстян Гагик Радикович Шварц Яна Григорьевна

Дубский Сергей Анатольевич Лепетухин Александр Евгеньевич Роживанов Роман Викторович Курбатов Дмитрий Геннадьевич

д.м.н., профессор, зав. отделением терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы, ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва аспирант отделения андрологии и урологии, ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва

E-mail: dr.shwarts@mail.ru

д.м.н., врач уролог-андролог отделения андрологии и урологии, ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва

к.м.н., врач уролог-андролог отделения андрологии и урологии, ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва

к.м.н. старший научный сотрудник отделения андрологии и урологии,

ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва

д.м.н., профессор,зав. отделением андрологии и урологии, ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва

DOI: 10.14341/DM20142126-132