Место метаболической терапии в нарушении экстракардиальной регуляции сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда с проявлениями недостаточности кровообращения

ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _2015, том 58, №7_

КАРДИОЛОГИЯ

УДК 616.12

Н.Х.Олимов, М.Д.Элтаназаров, Ш.Собитов

МЕСТО МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В НАРУШЕНИИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан

Приведены данные по эффективности применения метаболической терапии (левокарнитина и милдроната) для экстракардиальной регуляции сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда с проявлениями недостаточности кровообращения. Показано, что применение метаболических препаратов не только задерживает процесс углубления ишемии, ускоряет энергообеспечение клеток, повышает вариабельность сердечного ритма и сократимость левого желудочка, препятствует развитию аритмий, но и в свою очередь улучшает взаимосвязь между центральной регуляцией сердечного ритма, интракардиальную кардиорецепцию и снижает летальность от острого инфаркта миокарда.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда - недостаточность кровообращения - экстракарди-альная регуляция - левокарнитин - милдронат.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжают оставаться ведущей причиной смертности и инвалидизации в мире. Если исключить случаи смерти от травм, самоубийств, то истинный показатель смертности среди взрослого населения от заболеваний сердца составит 70%. При этом среди ССЗ, лежащих в основе смертности, 80% составляет острый инфаркт миокарда (ОИМ), оказывающийся виновником летальности [1,2].

В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что во время ОИМ развивается энергодефицит кардиомиоцитов из-за неполноценного коронарного кровообращения, нарушается метаболизм миокарда, снижается уровень оксида азота в эндотелиальных клетках, происходит дисре-гуляция (рассогласованная дисрегуляция между центральными механизмами регуляции сердечного ритма и периферической кардиорецепцией) сердечного ритма, что способствует развитию аритмии, летального исхода, появлению или прогрессированию недостаточности кровообращения (НК) [3-5]. Особенно часто это наблюдается у больных в остром периоде, в большинстве случаев, по данным суточного мониторирования, развивается безболевая ишемия миокарда (БИМ) [3-7]. Учитывая вышеизложенное, в комплексе лечения больных ОИМ с НК в определенной группе была проведена превентивная метаболическая терапия левокарнитином и милдронатом.

Адрес для корреспонденции: Элтаназаров Мумин Диловарович. 734026, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. И.Сомони, 59, Институт последипломного образования в сфере здравоохранения РТ. E-mail: eltanazarov1976@mail.ru

Целью исследования явилось изучение эффективности применения метаболических препаратов левокарнитином и милдронатом на регуляцию сердечного ритма у больных ОИМ с НК.

Методы исследования

В исследование были включены 150 больных (105 мужчин и 45 женщин, средний возраст 60±9.5 лет) ОИМ с проявлениями НК не более II стадии по классификации NYHA, поступивших в Республиканский клинический центр кардиологии (отделение реанимации). ОИМ диагностировался по критериям ВОЗ (2007). Больные были рандомизированы по полу, возрасту, зоне поражения, глубине инфарцирования и разделены на три подгруппы по 50 человек.

Больные первой подгруппы (I II I) на фоне стандартной терапии ОИМ (антикаогулянты, анти-агреганты, нитраты, бета адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и статины) дополнительно получали левокарнитин (вводился внутривенно, медленно в течение 2-3 минут по 2 г два раза в сутки в течение 2 дней, далее по 2 г однократно, в течение одной недели - карнилев, фирма «SPEY MEDICAL Ltd», Греция). Вторая подгруппа больных (ВП) получала ту же стандартную терапию ОИМ, этим больным дополнительно был назначен раствор милдроната (по 10 мл раствора для инъекций 0.5 г / 5 мл однократно, внутривенно в течение 7 дней). Третья подгруппа (ТП) получила только стандартную терапию ОИМ без применения метаболических препаратов.

Базовым измеряемым параметром является длительность интервала R-R (R-R-кардиоинтервала). Для регистрации R-R-интервалов проводилась 10-минутная запись ЭКГ пациента, с наложением электродов по схеме первого стандартного отведения. Выделение последовательности R-Ri и последующую обработку данных проводили цифровым методом on line по компьютерной программе и методике, разработанных Российским центром фундаментальных и прикладных исследований для медицины СПбГУ [8-10].

Статистический анализ данных проводился стандартными методами и для каждого пациента включал: построение гистограммы; вычисление среднего значения кардиоинтервала R-Rq,; стандартной ошибки измерения мощности спектра Sx; стандартного отклонения R-R-интервала cRR; коэффициента вариации cRR/ R-R^ и доверительного интервала m для распределений, близких к нормальным. При сравнении результатов наблюдений использовали доверительные интервалы, вычисленные при Р=0.95.

Результаты и их обсуждение

Анализ эффективности левокарнитина и милдроната проведен по показателям степени интеграции связей экстракардиальной регуляции (ЭКР) со стороны ЦНС (степень интеграции устойчивости регуляции сердечного ритма - в), вариабельности сердечного ритма - ВСР (S) и состояния вегетативного равновесия. Эти подгруппы при поступлении существенно не отличались друг от друга по показателям в и S, полу, возрасту, локализации инфарцирования, по глубине поражения миокарда, характеру течения болезни, по данным инструментального анализа (ЭхоКГ, ЭКГ) и сопутствующей патологии.

Таблица

Показатели степени интеграции системных связей ЭКР

Показатель До терапии левокарнитином и милдронатом После терапии левокарнитином и милдронатом

ПП ВП ТП ПП ВП ТП

в 0.36±0.07 0.37±0.08 0.38±0.06 0.62±0.09* 0.48±0.04 0.39±0.05

Я-Я 5мс 0.18±0.06 0.19±0.07 0.20±0.04 0.52±0.08* 0.36±0.06* 0.22±0.06

Бунч 0.68±0.06 0.64±0.04 0.66±0.06 0.54±0.04* 0.56±0.02* 0.65±0.06

Бнч 0.48±0.06 0.47±0.04 0.47±0.06 0.34±0.04* 0.37±0.03* 0.46±0.05

Бвч 0.34±0.05 0.32±0.04 0.32±0.05 0.24±0.04* 0.26±0.03* 0.31±0.02

ИВБ 4.8±0.08 4.5±0.06 4.7±0.08 2.8±0.06* 3.0±0.05* 4.4±0.04

Примечание: достоверность между подгруппами после лечения (Р<0.05).

На фоне стандартной терапии ОИМ показатели степени интеграции системных связей ЭКР (в) и ВСР (5) во всех подгруппах (1111, ВТ, ТП) до лечения метаболическими препаратами оставались относительно низкими (табл.). ПП^Р=0.36±0.07, 5=0.18±0.06 мс; ВП^ р=0.37±0.08, 5=0.19±0.07 мс; ТП^ Р=0.38±0.06, 5=0.20±0.04 мс; в норме Р=0.95±0.12 отн.ед. и 5=1.0±0.2 мс. Это говорит в пользу стойкого уменьшения (дезинтеграции) интеграции системных связей ЭКР со стороны ЦНС и снижении ВСР. Одновременно во всех подгруппах наблюдалось повышение Sунч (ПП=0.68±0.06, ВП=0.64±0.04, ТП=0.66±0.06) симпатической активации (Бнч, ПП=0.48±0.06., ВП=0.47±0.04, ТП=0.47±0.06) и индекса вегетативного баланса (ИВБ), ПП=4.8±0.08, ВП=4.5±0.06, ТП=4.7±0.08). В норме Бунч=0.48±0.04 отн.ед., Бнч=0.30±0.02 отн.ед., ИВБ=2.3±0.4 отн.ед [8,9].

Из таблицы следует, что на 10 сутки лечения в 1111, получившей левокарнитин, показатели Р и 5 достоверно (Р<0.05) отличаются от ТП и имеет тенденцию к нормализации (Р=0.62±0.09 отн ед. и 5=52±0.08 мс).

После применения терапии наблюдалось улучшение динамики степени интеграции ЭКР и повышение ВСР. Одновременно проведён анализ спектральной мощности ультранизких частот (Бунч=0.54±0.04 отн.ед.), низких частот (Бнч=0.34±0.04), высоких частот (Бвч=0.24±0.04) и ИВБ=2.8±0.06, отмечена тенденция к их относительной нормализации, то есть наблюдается снижение активации центральных механизмов регуляции сердечного ритма, гиперактивации симпатической системы и ИВБ. Одномоментное повышение интеграции системных связей ЭКР у этих больных (Р) и повышение ВСР (5) в свою очередь сохраняют взаимную соподчинённость между центральными механизмами регуляции сердечного ритма и периферической кардиорецепцией, что приводит к снижению эффекта «денервированного сердца», соответственно исчезает ригидный ритм и снижается риск развития осложнения и летального исхода.

Клинический анализ больных ПП во время стационарного лечения показал, что на фоне основной терапии ОИМ и добавления препарата левокарнитина существенных осложнений не зафиксировано. Рецидива ангинозных болей не было, нарушения ритма и проводимости и имеющиеся проявления НК у этих больных не более II степени удалось легко нивелировать. На ЭКГ наблюдалось быстрое снижение элевации сегмента ST к изолинии (на 2-4 сутки) и формировался отрицательный зубец Т ^Т).

При суточном мониторировании ЭКГ была выявлена депрессия интервала ST не более 2 мм в 3-х и более отведениях у 50% пациентов. После терапии левокарнитином по данным повторного мо-ниторирования ЭКГ на фоне основной терапии удалось нивелировать ишемию миокарда у этих больных.

По данным ЭхоКГ, величина фракции выброса левого желудочка при поступлении почти у всех больных была ниже 40% и после лечения корвитином на 8-10 сутки её удалось увеличить до 4853%. В I II I в период стационарного лечения больные не нуждались в усиленной и дополнительной терапии. Смертность в IIII в период стационарного лечения не была зафиксирована.

Показатели в и S во ВП получивших препарат милдронат тоже достоверно (Р<0.05) улучшились по отношению к ТП (в=0.48±0.04 отн.ед. и S=36±0.06 мс). Учитывая вышеизложенное, в этой подгруппе относительно сохранялась степень интеграции ЭКР, улучшилась ВСР и наблюдалась взаимоподчененная связь между центральными механизмами регуляции сердечного ритма и периферической кардиорецепцией, что в свою очередь приводит к снижению риска развития осложнений при ОИМ. Показатели спектральной мощности ультранизких частот ^унч=0.56±0.02 отн.ед), низких частот (Sm=0.37±0.03), высоких частот ^вч=0.26±0.03) и ИВБ=3.0±0.05 во ВП имели тенденцию к относительной нормализации, что говорит в пользу снижения перегрузки центральных механизмов регуляции сердечного ритма и симпатической активации.

Во время стационарного лечения клинический анализ больных ВП показал, что на фоне основной терапии ОИМ и добавления препарата милдроната, как и в ПП, имеется относительное улучшение самочувствия больных. Однако, в отличие от ПП, зафиксированы рецидивы ангинозных болей у 6 больных (12%), сохраняется нарушение ритма в виде частых желудочковых и суправентрикуляр-ных экстрасистол (у 12 пациентов - 24%), рецидивирующий пароксизм фибрилляции предсердий отмечен у 2 больных, что требовало увеличить дозу бета-адреноблокаторов. У 13 пациентов (26%) наблюдалось проявление рецидива НК II-III степени, что требовало подключения мочегонных препаратов, и лишь потом удалось стабилизировать состояние. На ЭКГ наблюдалось постепенное снижение элевации сегмента ST к изолинии (на 6-10 сутки) и формировался отрицательный зубец Т (QT).

При суточном мониторировании ЭКГ была выявлена депрессия интервала ST не более 2 мм в 3-х и более отведениях у 23 пациентов ВП (46%). После терапии милдронатом, по данным повторного мониторирования ЭКГ, на фоне основной терапии удалось нивелировать ишемию миокарда только у 11 пациентов (22%), то есть у большей половины больных депрессия ST сохранялась.

Фракция левого желудочка, по данным ЭхоКГ, соответственно была, как и в ПП, ниже 40%. Увеличение фракции выброса левого желудочка после терапии милдронатом на фоне основной терапии ОИМ зафиксировано у 18 пациентов (36%) до 44-46%. У остальных больных увеличение фракции левого желудочка не было выявлено.

Смертность во ВП в период стационарного лечения зафиксирована у 6 пациентов (12%). В двух случаях смерть наступила в результате рецидива фибрилляции желудочков, у одного из пациентов в результате отёка лёгкого на фоне прогрессирующей левожелудочковой недостаточности и у четвёртого в результате тромбоэмболии лёгочных артерий.

Необходимо отметить, что по вышеуказанным параметрам в ПП (получавшей препарат лево-карнитин) и во ВП (получавшей милдронат) эти подгруппы достоверно не отличаются друг от друга. Но, однако, надо учитывать, что в ПП после терапии левокарнитином эффективность лечения (степень интеграции системных связей ЭКР, ВСР и вегетативного равновесия) оказалась намного выше, чем в ВП, а летальность в ПП не была зафиксирована.

Показатели ß и 5 в у больных ТП, не получивших метаболических препаратов, в это же время оставались по-прежнему низкими (ß=0.39±0.05 и 5=0.22±0.06 мс). Это говорит о том, что стойкое снижение интеграции ЭКР и ВСР в это время сохраняется и наблюдается рассогласованная регуляция между ЦНС и периферической интракардиальной кардиорецепцией. Анализ спектральной мощности в области ультранизких частот ^унч=0.65±0.06 отн.ед), низких частот (Sm=0.46±0.05), высоких частот ^вч=0.31±0.02) и ИВБ=4.4±0.04 показал, что у больных в ТП сохраняется перенапряжение центральных механизмов регуляции сердечного ритма, повышение активности симпатической нервной системы и наблюдается снижение ВСР. В таких случаях, по нашим данным, риск развития осложнения, аритмий и летального исхода в остром периоде ОИМ, возможно, будет высоким.

Во время стационарного лечения больных ТП часто имел место рецидив ангинозных болей у 16 пациентов (32%), экстрасистолии высоких градации по Лауну-Вольфу у 20 больных (40%) и проявление НК рецидивирующего характера у 23 пациентов (46%). С целью разгрузки легочной гипер-тензии дополнительно были использованы высокие дозы мочегонных препаратов с коррекцией электролитов крови. Увеличена по показаниям доза бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и продолжалась инфузия нитратов до 3-4 суток.

На ЭКГ снижение сегмента ST до изолинии происходило очень медленно (на 8-12 сутки) с формированием аневризмы левого желудочка у 6 больных (12%).

Необходимо отметить, что, по нашим данным, почти у всех (n=44) больных ТП (88%) при суточном мониторировании ЭКГ была выявлена депрессия интервала ST более 2 мм в 3-х и более отведениях. Крайне неблагоприятным признаком считалась суточная продолжительность ишемии миокарда более 60 минут при максимальной глубине депрессии сегмента ST более 3 мм и частоте сердечных сокращений миокарда более 100 уд\мин. На фоне эпизодов транзиторной ишемии миокарда почти у всех больных выявлялись экстрасистолы III - V градаций по Лауну - Вольфу. У 64% больных (n=32) по данным ЭхоКГ было зафиксировано снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%, у 26 пациентов выявлено увеличение конечного диастолического размера левого желудочка более 7.0 см (52%), а также имело место наличие зон гипо- и акинезий во всех случаях.

Как следует из приведенных выше данных, для ТП низкий параметр ß характеризует прогностически наиболее неблагоприятный режим - глубокую устойчивую и продолжительную дезинтеграцию системных связей и, следовательно, высокую вероятность летального исхода при ригидном или лабильном ритме. Летальность в ТП в период стационарного лечения составила 22% (11 пациентов). Смертность в 5 случаях наступила в результате от фибрилляции желудочков, в 4 случаях - от отёка легкого, в одном случае - от разрыва миокарда с гемотампонадой и последний от кардиогенного шока на фоне рецидива ангинозных болей на 6 сутки госпитализации.

В ТП при ОИМ снижение параметра Р, с учетом устойчивого снижения ВСР, должно расцениваться как признак наибольшего значения показателя риска. Таким образом, клинические данные показывают, что для больных этой категории во время ОИМ были характерны симптомы как интра-кардиальных нарушений (признаки эффекта «временной денервации сердца»), так и выраженная дис-регуляция ЭКР ЧСС (Р<0). Это означает, что риск потери регуляторной устойчивости максимальный, и в действительности наблюдалось клиническое ухудшение состояния больных в виде рецидивирующего течения ОИМ, жизнеугрожающих аритмий, в том числе фибрилляции желудочков, острой левожелудочковой недостаточности и кардиогенного шока.

Выводы

Результаты стационарного этапа лечения больных ОИМ показывают, что применение метаболических препаратов не только задерживает процесс углубления ишемии, ускоряет энергообеспечение клеток, повышает ВСР и сократимость левого желудочка, препятствует развитию аритмий, но и в свою очередь улучшает взаимосвязи между центральной регуляцией сердечного ритма, интракар-диальной кардиорецепцией и снижает летальность от ОИМ. Также наблюдается положительная динамика показателей ЭхоКГ и ЭКГ, особенно на фоне приёма препарата левокарнитина. Применение метаболиков в остром периоде инфаркта миокарда способствует улучшению адаптации больных к физической нагрузке, снижает риск летального исхода, ускоряет темп расширения двигательного режима на стационарном этапе реабилитации.

Поступило 20.04.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Внезапная сердечная смерть. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011, 272 с.

2. Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г. Инфаркт миокарда: практическое руководство. - М.: Лит-терра, 2010, с.229.

3. Якушин С.С. Инфаркт миокарда: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, 224 с.

4. Ali S., Antezano E.S. Sudden cardiac death. - South. Med. J., 2006, v. 9(5), рр. 502-510.

5. Lopshire J.C., Zipes D.P. Sudden cardiac death: better understanding of risks, mechanisms, and treatment. - Am. Heart J, 2006, v. 152(4), рр. 636-640.

6. Rashidi A., Adler D.S. Brain natriuretic peptide as a predictor of sudden cardiac death in patients with myocardial infarction. - J. Am. Coll. Cardiol., 2008, v. 43(5). рр. 757-763.

7. Sandercock G.R., Grocott-Mason R., Brodie D.A. Changes in short-term measures of heart rate variability after eight weeks of cardiac rehabilitation. - Clin. Auton. Res, 2010, v. 17(1), рр. 39-45.

8. Музалевская Н.И. Стохастические методы функциональной диагностики и коррекции в медицине. Телемедицина: новые информационные технологии на пороге XXI века под ред. Р.М.Юсупова, Р.И.Полонникова. - СПб., 1998, с. 209-243.

9. Урицкий В.М., Музалевская Н.И. Фрактальные структуры и процессы в биологии (обзор). - Биомедицинская информатика. - СПб., 2003, с. 84-129.

10. Сыркин А.Л., Новикова Н.А., Терехин С.П. Острый коронарный синдром. - М.: Мед. инф. агентство, 2010, 440 с.

Н.Х.Олимов, М.Д.Элтаназаров, Ш.Собитов

МАВЦЕИ ТАБОБАТИ МЕТАБОЛИКЙ ^АНГОМИ ТАНЗИМИ ЭКСТРАКАРДИАЛИИ РИТМИ ДИЛ ДАР БЕМОРОНИ САКТАИ ШАДИДИ МИОКАРД БО НОРАСОГИИ ГАРДИШИ ХУН

Донишкадаи тахсилоти баъдидипломии сохаи тандурусти Цум^урии Тоцикистон

Дар макола дар бораи натичабахшии табобати метаболикии левокарнитин ва милдро-нат ва танзими экстаркардиалии ритми дил дар беморони сактаи шадиди миокард бо норасогии гардиши хун оварда шудааст. Нишон дода шудааст, ки истифодаи давох,ои метаболикй на фа-кат чараёнх,ои чукуршавии ишемияро ниго^ медорад, балки суръати таъмини энергияро дар х,учайрах,о зиёд карда, тагйирёбии ритм ва кашишхурии меъдачаи чапро баланд мекунад. Ин х,олат пайдошавии аритмия^оро бартараф карда дар навбати худ додугирифтро байни танзими марказии эктракардиалии ритми дил ва кардиорецепцияи байнидили фаъол карда теъдоди фав-тро аз сактаи шадиди миокард кам мекунад.

Калима^ои калиди: сактаи шадиди миокард - норасогии гардиши хун - танзими экстракардиали -левокорнитин - милдронат.

N.Kh.Olimov, M.D.Eltanazarov, Sh.Sobitov PLACE OF METABOLIC THERAPY IN CONTEMPT OF THE EXTRACARDIAC ADJYUSSTING OF CARDIAC RHYTHM FOR PATIENTS WITH ACUTE HEART INFARCTION WITH CIRCULATORY FAILURE

Institute of after diploma education in the field of health protection, Republic Tajikistan

In the article the efficiency of metabolic therapy with Levacornitin and Mildronat for the extracardiac adjusting of cardiac rhythm for patients with acute heart infarction with circulatory failure is given. According to results application of metabolic preparations not only detains the process of deepening of ischemia, accelerates turn of cages, promotes the variableness of cardiac rhythm and contractility of the left ventricle, prevents the development of arrhythmia, but also improves violation of intercommunication between the central adjusting of cardiac rhythm, intracadiac cardioreception and reduces lethality from the acute heart attack.

Key words: acute heart infarction - circulatory failure - extracardial regulation - levocarnitin - mildronat.