Повреждения периферической нервной системы у детей

Повреждения периферической нервной системы у детей

Нейрохирургия

Елена Коротченко

Нейрохирург, научный сотрудник НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья! Тема сегодняшнего эфира «Повреждение периферической нервной системы у детей». Давайте сначала разберемся, что такое периферическая нервная система. Это условно та часть нервной системы, которая вынесена за пределы головного и спинного мозга. Соответственно, она наиболее уязвима для внешних повреждающих факторов. Вот для того, чтобы разобраться, каковы же наиболее частые причины повреждений, я пригласил сегодня в нашу уютную студию коллегу, прекрасного доктора из института неотложной травматологии и нейрохирургии Елену Николаевну. Елена Николаевна, Вы, как специалист в этом, помогите нам разобраться в этой проблеме. Давайте еще раз, что такое периферическая нервная система, и воздействия каких факторов наиболее часто приводят к возможным повреждениям?

Елена Коротченко:

Добрый вечер, уважаемые коллеги! Вкратце говоря о том, что такое периферическая нервная система – это те нервы, те проводки, которые проводят электрический импульс от головного мозга через спинной мозг к целевым мышцам, к целевым органам и мишеням и обеспечивают их дальнейшую функцию.

Андрей Реутов:

То есть это система, которая наиболее уязвима? Потому что головной мозг у нас все-таки защищен черепом, спинной мозг расположен внутри позвоночного канала. Что касается периферической нервной системы, туда относятся нервы, сплетения, соответственно, риск их повреждения выше за счет механических факторов?

Елена Коротченко:

Фактически, да. Стволы нервов и сплетения не защищены никакими твердыми оболочками, они защищены лишь мышечным массивом, массивом мягких тканей, поэтому они более уязвимы, чем центральная нервная система.

Андрей Реутов:

Давайте обсудим те повреждения, которые наиболее часто встречаются у пациентов детского возраста.

Елена Коротченко:

Если рассматривать детей с точки зрения трех возрастных групп, то говоря о младенческом возрасте и постнатальном периоде, это акушерские параличи, бытовые травмы, падения из колясок, из кроваток, с колен мамы. Если говорить о средней детской возрастной группе, то тут присоединяется детский травматизм, дети начинают ходить, бегать, ездить на велосипедах, дети натыкаются на острые предметы, и здесь уже возможны и колото-резаные ранения, и переломы трубчатых костей, которые тоже очень часто сопровождаются повреждением периферических нервов. Если говорить о старшей возрастной группе, о подростках, то здесь уже возрастает доля дорожно-транспортных происшествий, присоединяется мотоциклетная травма, но и остаются точно так же колото-резаные ранения, все те же переломы трубчатых костей, краш-синдром.

Андрей Реутов:

Краш-синдром – это тот самый пресловутый синдром сдавления?

Елена Коротченко:

Совершенно верно. Если говорить об изолированной травме, то у подростков превалирует более высокоэнергетическая травма (ДТП, мотоциклетная).

Андрей Реутов:

Если говорить о классификации этих повреждений, как по-простому Вы бы это все разделили?

Елена Коротченко:

По-простому можно разделить на закрытые повреждения и открытые повреждения.

Андрей Реутов:

Что это значит?

Елена Коротченко:

Закрытые повреждения – это то, что мы не видим. Человек упал, сломал руку; человек попал в ДТП, у него перестала работать конечность; человек сломал ногу, ему выполнили репозицию, наложили гипсовую повязку, гипс сняли, нога или рука не работает. Иными словами, когда мы с точной уверенностью не можем сказать, поврежден нерв или он целый, зажат он чем-то или не зажат. И открытые повреждения – это колото-резаные ранения, когда при первичной хирургической обработке раны мы можем абсолютно точно сказать, что нерв поврежден. Но открытые повреждения случаются гораздо реже, в чем и состоит сложность диагностики повреждений периферических нервов.

Открытые повреждения случаются гораздо реже, в чем и состоит сложность диагностики повреждений периферических нервов.

Андрей Реутов:

Огнестрельные ранения отнесем к чему?

Елена Коротченко:

Это отдельная группа повреждений, здесь мы с точной уверенностью не можем сказать. В эту группу можно также вынести минно-взрывные травмы, когда мы с точностью не можем сказать, на каком уровне произошло повреждение, с какими повреждениями сочетается травма периферической нервной системы. Тут уже возможны и различные присоединения переломов трубчатых костей, повреждения не только нервных пучков, но и сосудистых пучков, массивные повреждения мышц.

Андрей Реутов:

Вы просто сказали про краш-синдром, понятно, что это синдром длительного сдавления. В мирное время чем это может быть вызвано, то есть за счет чего у ребенка может быть краш-синдром, если он не пострадал в результате землетрясения или обрушения дома? Я понимаю, что статистику очень сложно в данном случае называть, но как часто встречаются повреждения периферической нервной системы, если брать общую популяцию?

Елена Коротченко:

Если говорить о мировой статистике, то на долю повреждений периферической нервной системы у детей приходят в среднем 7% от общей травмы. Если представить себе население России, количество детей в нашей стране, то это достаточно большая цифра.

Андрей Реутов:

Если мы говорим о повреждении плечевого сплетения, у всех на слуху так называемые Дежерин-Клюмпке и Дюшена-Эрба. Можете нам коротко и максимально доступно рассказать, в чем принципиальное отличие, потому что названия очень красивые, но важно понимать, в чем отличие двух этих видов повреждений плечевого сплетения?

Елена Коротченко:

Принципиальное отличие состоит в клинике. Если мы говорим о дюшеновской форме, это повреждение коротких стволов плечевого сплетения, когда идет утрата функций от локтевого сустава и выше. Нет движения в плечевом суставе, отсутствует функция отведения плечевого сустава, отведения плеча, как правило, в сочетании с отсутствием функции сгибания локтевого сустава. Если мы говорим о форме Дежерин-Клюмпке, то это дистальный парез, отсутствие движения в кисти, моторики в кисти, сглаживание мышечных промежутков, уплощение кисти, утрата мышечных контуров кисти, отсутствие ротации предплечья, точно так же может сочетаться с отсутствием сгибания.

Андрей Реутов:

Акушерский – это какой из них?

Елена Коротченко:

Как правило, акушерский паралич – это тотальный паралич плечевого сплетения, когда полностью утрачиваются функции всей верхней конечности.

Андрей Реутов:

Когда мы говорили про красивые названия, я вспомнил тот факт, что доктор, в честь кого был назван этот паралич, Августа Клюмпке, когда исходно пыталась поступить в интернатуру и сдавала экзамен по парезам и плегиям, не прошла и с первого года даже не поступила в академию, но в последующем исправилась, посвятила этому свою жизнь, поэтому не зря в ее честь назвали синдром, который мы используем в нашем лексиконе и по сей день. Скажите, если говорить про механизм получения травм, я понимаю, что это ДТП, либо определенная кинетическая энергия, которая была приложена на плечо. В зависимости от механизма травмы, от приложения кинетической энергии, в каких случаях повреждается плечевое сплетение?

Елена Коротченко:

Если представить, что точка приложения и вектор силы направлены сверху вниз (идет давление на плечо), то здесь будет преобладать эрбовская форма (повреждение коротких плечевых сплетений). Если вектор силы направлен снизу вверх…

Андрей Реутов:

…тянущий момент.

Елена Коротченко:

…при механизме тракции руки вверх, здесь будет преобладать дежериновская форма, будут повреждены корешки плечевого сплетения с уровня C6 и ниже, и в клинике будет, как правило, именно дистальная моноплегия, то есть отсутствие функции кисти.

Андрей Реутов:

Давайте возьмем такую ситуацию в быту: ребеночек бегал, упал, поплакал, успокоился, видимых повреждений нет. На что стоит обращать внимание, чтобы не упустить момент? Потому что мы понимаем, что тут время бесценно. Чем проявляется повреждение плечевого сплетения?

Елена Коротченко:

Любые травмы периферических нервов подразумевают либо моторный дефицит (то есть отсутствие движения), либо сенсорный дефицит (утрата чувствительности либо ее расстройства), либо вегетативный дефицит.

Андрей Реутов:

Что значит вегетативный?

Елена Коротченко:

Вегетативный – это сухость покров, неадекватное потоотделение, локально.

Андрей Реутов:

Гипергидроз ладони с одной стороны…

Елена Коротченко:

…в зоне иннервации определенного нерва, который травмирован. Если ребенок в состоянии пожаловаться, он может обратить ваше внимание на слабость руки или ноги, на неловкость мелких движений, на отсутствие чувствительности, на отсутствие функции всей руки. Он скажет: «Мама, папа, я не могу двигать рукой, я не могу согнуть, я не могу разогнуть». Если ситуация отсроченная, если имела место иммобилизация конечности, была наложена гипсовая лангета, и невролог до наложения гипсовой лангеты ребенка не посмотрел, и не был оценен сразу после травмы его неврологический статус, функции его конечности перед гипсованием, то сразу после удаления лангеты ребенок может сказать о том, что у него не двигается рука или нога.

Андрей Реутов:

Елена Николаевна, обсудили клинические проявления. Мы поняли, что могут быть самые разные нарушения: слабость в руке, онемение в ручке, изменение чувствительности либо вегетативные изменения. Привели ребенка к Вам. Как мы можем объективно подтвердить, не считая клинического осмотра, есть ли объективные инструментальные методы исследования, которые помогут в диагностике повреждений периферической нервной системы?

Елена Коротченко:

Здесь можно сказать о методах визуализации и методах функциональной объективной оценки. Если мы говорим о методах визуализации, то в первую очередь мы имеем в виду УЗИ и МРТ. В случае повреждения стволов нервов или закрытых повреждений плечевого сплетения правомерно рекомендовать ребенка отвезти на ультразвуковое исследование. По косвенным признакам мы сможем определить, существует ли анатомический перерыв нервных структур, существует ли сдавление этих самых нервных структур, существует ли перерастяжение, в каком состоянии эти звенья периферической нервной системы. В случае высокоэнергетической травмы – то самое ДТП, мотоциклетная травма, когда была сильная кинетическая энергия, либо в случае с акушерским параличом, здесь мы рекомендовали бы обратиться к нашим лучевым диагностам, выполнить МРТ.

В случае повреждения стволов нервов или закрытых повреждений плечевого сплетения правомерно рекомендовать ребенка отвезти на ультразвуковое исследование.

Андрей Реутов:

То есть все-таки МРТ имеет место быть?

Елена Коротченко:

Имеет место быть, когда мы подразумеваем преганглионарный отрыв, преганглионарную форму повреждения плечевого сплетения.

Андрей Реутов:

Давайте объясним, что это значит, простым языком.

Елена Коротченко:

Это когда идет отрыв корешков плечевого сплетения от спинного мозга, здесь МРТ нам поможет.

Андрей Реутов:

Если мы говорим про миографию, это обычная миография, или мы предпочитаем игольчатую миографию для того, чтобы оценить уровень повреждения?

Елена Коротченко:

Мы должны оценить не только наличие или отсутствие проведения по нервным волокнам, но если речь идет о застарелой травме, если речь идет о позднем обращении, мы должны оценить мышечный компонент, существуют ли признаки спонтанного восстановления, или, наоборот, преобладают процессы атрофии мышцы на фоне имеющейся травмы. Исходя из этого, мы уже в дальнейшем будет строить вектор лечения в сторону консервативной терапии либо в сторону хирургического лечения.

Андрей Реутов:

В каких случаях Вы прибегаете к вариантам консервативной терапии? Что такое консервативная терапия?

Елена Коротченко:

В любом случае, когда имеются минимальные признаки (в первую очередь, электрофизиологические) сохранения проведения по нервному волокну, всегда мы имеем право говорить о том, что мы можем прибегнуть к консервативной терапии.

Андрей Реутов:

То есть мы даем шанс?

Елена Коротченко:

Мы даем шанс. Когда сохранено проведение, мы можем с высокой долей вероятности утверждать, что у нерва есть шанс самостоятельно восстановиться. В случае, если эти признаки проведения отсутствуют, в дальнейшем уже, прибегая к методам визуализации, мы оцениваем. Говоря о консервативной терапии, мы имеем в виду сроки 2-3 месяца.

Андрей Реутов:

Что мы используем?

Елена Коротченко:

Мы используем витамины группы B, электрофорез, любые методы физиотерапии, которые способны хоть как-то улучшить микроциркуляцию в мягких тканях, проведение по нерву. Обязательно лечебная физкультура, профилактика контрактуры для того, чтобы мышцы, которые не получают должную импульсацию, не атрофировались. Желательно иглорефлексотерапия, она тоже имеет свой эффект. Если в течение двух-трех месяцев мы не наблюдаем каких-то признаков восстановления функций, или у электромиографии не видим появления тех самых потенциалов действия в целевых мышцах, то тогда имеет смысл поставить вопрос о хирургическом вмешательстве.

Андрей Реутов:

Елена Николаевна, мы сейчас обсуждаем застарелые, то есть не острые ситуации. Если к Вам привезли ребенка, Вы видите во время первичной хирургической обработки, что у пациента поврежден нерв, то тогда мы сразу же предлагаем ему хирургическое вмешательство? При каких условиях Вы говорите, что мы сейчас берем ребенка в операционную и будем выполнять ему операцию, направленную на восстановление нервных структур, либо Вы говорите, что надо подождать?

Елена Коротченко:

О срочных, экстренных вмешательствах в данной ситуации мы говорим крайне редко, потому что обращение с такой проблемой у детей наступает достаточно поздно, отсроченно, когда дети уже достаточно долго лечатся у невролога, когда они достаточно долго посещают кабинет физиотерапевтического лечения (зачастую ходят туда месяцами, а то и годами), когда родители попросту не знают о существовании такой проблемы и надеются на то, что проводя повторный курс консервативного лечения, они добьются какого-то результата. О срочных вмешательствах мы говорим только тогда, когда мы действительно имеем достоверные признаки анатомического перерыва. Опять же, тут не стоит забывать об основных принципах хирурги. Если рана загрязнена, нет никакого смысла сшивать нерв, выполнять микрохирургические вмешательства. В случае, если ребенок упал на улице на осколок стекла, повредил руку, здесь нужно все эти микрохирургические этапы выполнять на очищенной ране, то есть ориентировочно через 2-3 недели.

Андрей Реутов:

Какие сроки, чтобы не упустить этот момент? С одной стороны, нам нужно соблюдать общепринятые каноны хирургии для того, чтобы рана была чистая, но при этом не потерять драгоценное время. То есть в среднем это 2-3 недели?

Елена Коротченко:

Оптимальные сроки вмешательства, когда достаточно высокий шанс на восстановление моторной функции, это 3 месяца. После трех месяцев эффективность хирургического вмешательства снижается. Говоря о возможности выполнения вмешательства, стоит коснуться темы, когда мышцы перестают воспринимать импульс, через какое время они уже окончательно атрофируются.

Однако у детей репаративный потенциал несколько выше, чем у взрослых, поэтому срок год – это достаточно условная величина. Здесь мы возвращаемся к электродиагностике, которая может подтвердить наличие или отсутствие признаков полной денервации в целевых мышцах, что и поможет определиться с показанием к хирургии и дальнейшей оценке ее перспективности и эффективности.

Оптимальные сроки вмешательства, когда достаточно высокий шанс на восстановление моторной функции, это 3 месяца. После трех месяцев эффективность хирургического вмешательства снижается.

Андрей Реутов:

Приняли решение о хирургическом вмешательстве. Давайте пройдемся по основным возможностям современной нейрохирургии, в каких случаях и что Вы предлагаете, в чем заключается хирургическое вмешательство?

Елена Коротченко:

Основные направления при анатомическом полном повреждении – любым способом восстановить целостность этого самого нерва, восстановить целостность проводника. Если мы говорим о полном анатомическом перерыве и отсутствии большого диастаза – это расстояние между концами поврежденного нерва, – здесь стоит обратить внимание, что примерно через 2-3 недели после повреждения на одном из концов поврежденных нервов образуется псевдоопухоль (рубец) за счет того, что проксимальный конец нерва пытается расти в сторону своего дистального конца. Когда у него это не получается, когда расстояние достаточно большое, и когда нерв не может преодолеть это расстояние, то формируется рубец. Когда мы говорим о восстановлении целостности нерва, мы подразумеваем обязательно иссечение этого рубца. Иссечение рубца подразумевает увеличение диастаза, поэтому основной принцип восстановления целостности нерва – это отсутствие натяжения. Поэтому, если натяжение отсутствует, и мы имеем возможность сблизить концы, мы накладываем микрохирургический шов конец в конец, называется это нейрорафия.

Андрей Реутов:

Имеет ли значение различие в диаметре проксимального и дистального конца нерва? Если дистальный уже тоненький, атрофированный, проксимальный, наоборот, утолщенный – имеет ли это какой-то прогностический фактор, или любыми способами сшиваем?

Елена Коротченко:

Если мы говорим о нейрорафии, как правило, диаметры концов нервов сопоставимы. Атрофии дистального конца не происходит, похудания дистального конца тоже не происходит. Если диастаз, расстояние большое, здесь нам приходится прибегать к пластике нерва, то есть берутся материалы заказчика…

Андрей Реутов:

Откуда? Лишние нервы?

Елена Коротченко:

В организме человека есть нервы, которыми можно пренебречь, которые не несут на себе никакой двигательной функции. Мы их берем, формируем из них трансплантаты в том необходимом количестве, которое требуется для того, чтобы полностью перекрыть диаметр поврежденного участка, и формируем вставки. В дальнейшем, подразумевая, что нерв растет в сторону целевых мышц, мы создаем для этого самого нерва те самые рельсы, по которым и растут аксоны.

Андрей Реутов:

С какой скоростью растет нерв?

Елена Коротченко:

Общепринятая скорость роста нерва – это 1-2 миллиметра в сутки.

Андрей Реутов:

В сутки? Достаточно быстро…

Елена Коротченко:

Собственно говоря, когда мы восстанавливаем целостность нерва, мы подразумеваем, что в дальнейшем аксоны дорастут до целевых мышц, и произойдет реиннервация. Как правило, перекрыть полностью все 100% диаметра нерва при повреждении периферической нервной системы не удается, но восстановление даже 30% утраченных аксонов позволяет предполагать, что мы получим достаточно эффективное восстановление двигательной функции, которая была утрачена во время травмы.

Андрей Реутов:

Мы обсудили процесс сшивания. По идее, там должны сформироваться некие рубцы вокруг нерва. Имеет ли смысл пытаться все это выделить, или просто стягиваем нерв?

Елена Коротченко:

Если мы говорим о рубцах, существует механизм тракции – это отдельный механизм повреждения нерва, когда образуются внутриствольные рубцы. По-русски говоря, на вид нерв целый, анатомического его прерывания нет, однако он по какой-то причине ток не проводит.

Андрей Реутов:

Получается, что по УЗИ мы видим.

Елена Коротченко:

По УЗИ, по МРТ, по другим методам диагностики мы видим целую анатомическую структуру, которая никакой функции на себе не несет. По косвенным признакам мы можем оценить наличие или отсутствие этого внутриствольного рубца. Здесь возможна методика либо освобождения нерва от внешней компрессии, если таковая имеется, либо даже микрохирургической внутренней декомпрессии, когда устраняем внутриствольные рубцы, уменьшаем внутриствольное давление, что в ряде случаев позволяет восстановить утраченную функцию.

Если говорить о хирургическом лечении плечевого сплетения, здесь все несколько сложнее. Повреждения находятся достаточно высоко, как правило, эти повреждения заключены в том, что корешки попросту отрываются от шейного отдела спинного мозга. Нет возможности восстановить целостность. В таком случае мы применяем заместительную микрохирургию, когда попросту берем нервы, которые несут на себе другие функции, и пытаемся компенсаторно переключить их на те нервы, которые были повреждены. Создаем мичуринскую яблоню, подключаем работающие проводки к неработающим и ждем роста аксонов в сторону целевых мышц с надеждой восстановления функции.

Андрей Реутов:

Вот Вы сказали: «Ждем с надеждой». Через какое время можно уже оценивать, успешно ли было выполнено хирургическое вмешательство, либо, к сожалению, шанса на восстановление нет? Или мы используем миографию? Как Вы оцениваете объективно результаты хирургического вмешательства?

Елена Коротченко:

Если не углубляться в эту тему, то, как правило, первые признаки восстановления функции могут появиться через 4-5 месяцев. В дальнейшем мы оцениваем ребенка в динамике: оцениваем его функцию спустя 6 месяцев, потом спустя 8 месяцев, потом спустя год, и так в течение достаточно длительного времени. Как правило, по выписке мы рекомендуем выполнять электромиографию с интервалом в 4 месяца, начиная с полугода после оперативного вмешательства. Все те же приращения, появления и увеличения потенциалов действия в тестируемых мышцах нам позволяют говорить о том, что операция прошла успешно, что реиннервация происходит. Говоря о максимальном восстановлении функции, мы можем иметь в виду срок и полтора года, и два года, и три года – эта величина индивидуальная и доподлинно не известна.

Приращения, появления и увеличения потенциалов действия в тестируемых мышцах нам позволяют говорить о том, что операция прошла успешно, что реиннервация происходит.

Андрей Реутов:

Елена Николаевна, Вы выписываете пациента с какими-то рекомендациями? Меня интересует необходимость проведения реабилитации, с чем она связана, в какие сроки? То есть Вы говорите: «Подождите несколько месяцев», – и только потом начинаете реабилитационные мероприятия? Как это все происходит в случае повреждения периферической нервной системы?

Елена Коротченко:

Обязательно делаем упор на реабилитацию еще в тот момент, когда к нам ребенок обращается. Возвращаясь к теме того, что это достаточно позднее обращение, через достаточно большой период после травм, мы говорим о том, что еще до операции родители должны обратить внимание на разработку контрактуры в суставах, если таковая имеется; должны обратить внимание на массаж мышц. Сразу после операции мы рекомендуем покой, дабы место сформированных анастомозов не травмировалось лишний раз. И, как правило, через 2 недели мы рекомендуем активную реабилитацию.

Андрей Реутов:

То есть покой на 2 недели?

Елена Коротченко:

В среднем, да.

Андрей Реутов:

Активная реабилитация – это физкультура или та же иглорефлексотерапия, физиопроцедуры?

Елена Коротченко:

Физиопроцедуры, иглорефлексотерапия – все, что может улучшить хоть как-то кровоток в конечности или в мышцах, все это рекомендуется. Пассивная и активная гимнастика, пассивное сгибание-разгибание в суставах, которые не работают, обязательный массаж как профилактика контрактур, и очень большой упор на электро- (нейро- и мио-) стимуляцию (в первую очередь, миостимуляцию). Даже если конечность не работает, даже если мышцы не получают свою естественную электрическую импульсацию, они должны поддерживаться в тонусе. Достичь мы этого можем, только прибегая к амбулаторной мио- и нейростимуляции, либо к домашним методам, то есть использование электромиостимуляторов, как правило, в режиме 2-3 сеанса каждый день. Поэтому после операции мы все-таки рекомендуем родителям приобретать приборы для домашнего пользования, потому что амбулаторное звено не может оказать должную нагрузку и не может на себя взять эту функцию.

Андрей Реутов:

Даже в моей жизни встречались случаи, причем у моих хороших знакомых, когда все плохо, когда уже потеряно и время, и по данным миографии мы видим, что шансов на восстановление нет. Есть ли альтернативные методы (ортопедическая коррекция)? Как помочь таким пациентам, у которых нет шансов на восстановление полноценной функции в конечности?

Елена Коротченко:

Да, конечно, существуют варианты позднего обращения, когда какие-то реконструктивные этапы на нервах или сплетениях уже нецелесообразны, тогда мы рекомендуем обратиться к травматологам-ортопедам с целью сухожильно-мышечной транспозиции, чтобы хоть как-то компенсировать движение. Возможны варианты, когда мы сочетаем эти вмешательства.

Андрей Реутов:

Сочетаемость – это что? То есть Вы работаете непосредственно и со сплетением, и с нервами, и при этом еще добавляете вот такую ортопедическую коррекцию?

Елена Коротченко:

В том случае, когда есть сочетанные повреждения нервов, когда нет возможности восстановить диастаз, когда очень большое расстояние между поврежденными концами одного нерва, и вариант скорректировать хирургически повреждения другого нерва, мы можем прибегнуть к восстановлению целостности того нерва, где у нас диастаз небольшой, и к ортопедической коррекции, сухожильно-мышечной трансплантации…

Андрей Реутов:

Комбинированное вмешательство: нейрохирургическое и ортопедическое?

Елена Коротченко:

Комбинированное вмешательство.

Андрей Реутов:

Мы говорим о прогнозах на восстановление, понятно, что это зависит от степени повреждения нервов, от сроков с момента получения травмы. Если мы говорим об острой травме, то есть механически перерезан нерв, имеет ли значение расстояния от целевой мышцы до травмирующего агента? Есть ли взаимосвязь – чем ближе к мышце, тем лучше, или хуже восстанавливается?

Елена Коротченко:

Конечно! Чем короче расстояние до целевых мышц, тем больше шанс на восстановление функции этой мышцы. Чем дальше расстояние, тем дальше будет расти нерв, тем выше у нас вероятность того, что денервация произойдет намного раньше, чем нерв дорастет до этой самой мышцы. Поэтому здесь стоит задаться вопросом, если тот же срединный нерв поврежден на уровне подмышки, имеет ли смысл сшивать его там, либо прибегнуть к другому методу реконструкции – выполнить реиннервацию близко к воротам целевых мышц где-нибудь на уровне плеча или даже предплечья.

Андрей Реутов:

Когда мы говорили про причины, мы обсудили и длительную компрессию, и краш-синдром, и открытые, и закрытые повреждения. Я понимаю, что тема может быть неприятна. К сожалению, этого мы не можем избежать во время травматологических вмешательств. Наверное, существует вероятность повреждения нервных окончаний?

Елена Коротченко:

К сожалению, это так. Нервы у нас проходят достаточно близко зачастую к костным структурам. Дети часто ломают трубчатые кости. Дети имеют свои особенности: подкожная клетчатка у детей более гидрофильна, чем у взрослых; дети более склонны к отекам после травмы, чем взрослые. Поэтому здесь возможно и повреждение нерва непосредственно во время травмы, и интерпозиция стволов нерва непосредственно во время сопоставления отломков, и ишемия нерва (компрессия нерва) после наложения гипсовой лангеты в последующем, в ходе нарастания отека в загипсованной конечности.

Это не камень в огород, просто надо учитывать, что такие вещи существуют. Нужно оценивать неврологический минимальный статус: сохранены какие-то минимальные движения в пальцах кисти, разгибание в кисти, если речь идет о повреждении плечевой кости; либо сохранены ли какие-то минимальные функции стопы при металлоостеосинтезе, при наложении гипсовой повязки на область бедра или голени. Поэтому все эти вещи надо учитывать. Не скажу, что не стоит бояться этих повреждений, но нужно учитывать, что они имеют место быть, и это не такая большая редкость.

Андрей Реутов:

Елена Николаевна, возможно, Вы захотите сказать некие напутственные слова. Понятно, что для детей это сложно сделать, но как минимум для родителей наших пациентов. На что обратить внимание, чтобы не допустить? Понятно, что никто не застрахован, но как не упустить это драгоценное время?

Елена Коротченко:

Уважаемые родители! Если с вашим ребенком произошла беда, он получил травму, в результате которой у него пропали движения в руке или в ноге, обратите, пожалуйста, на это пристальное внимание – не только свое, но и педиатров, неврологов. Лучше потратить свое время, время своих близких, время наших коллег на детальный разбор этой ситуации и исключить серьезные повреждения, которые в последующем могут привести к инвалидности вашего чада, чем потом долго и безуспешно лечиться. Скажем так, раннее обращение приведет к более эффективному результату.

Андрей Реутов:

Хотелось бы, чтобы лечение было успешным, тем более, в наших руках. Мы надеемся на то, что при любом раскладе мы сможем помочь нашим деткам. В любом случае, уважаемые родители, следите за своими детьми! Если вдруг какие-то симптомы вас настораживают, не стоит это все откладывать – прямиком к нашим уважаемым коллегам за советом. На этом мы завершим наш эфир. Спасибо Вам огромное за обстоятельный рассказ! До новых встреч в эфире! Друзья, спасибо вам большое!