Тестирование на вирус папилломы человека в скрининге рака шейки матки

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

© Е. В. Шипицына, ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ

Е. А. Золотоверхая, ЧЕЛОВЕКА В СКРИНИНГЕ РАКА ШЕЙКИ

Е. С. Юшманова, А. М. Савичева

МАТКИ

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Подтверждение этиологической роли вируса папилломы человека

в развитии рака шейки матки (РШМ) привело к тому, что диагностика папилломавирусной инфекции наряду с цитологическими исследованиями стала рассматриваться как важнейший элемент скрининга и профилактики этого заболевания. Многочисленные исследования продемонстрировали, что тест на ВПЧ обладает гораздо более высокой чувствительностью для выявления цервикальных интраэпителиальных неоплазий, чем цитологическое исследование.

В данном обзоре рассматриваются возможности применения теста на ВПЧ в скрининге РШМ: в первичном скрининге в сочетании с цитологией или в качестве самостоятельного теста, для разрешения неопределенных результатов цитологического исследования, а также для контроля терапии цервикальных поражений высокой степени. В статье приводится характеристика тестов, применяемых в настоящее время для выявления и типирования ВПЧ. Кроме того, обсуждаются перспективы применения молекулярных маркеров неопластической прогрессии в скрининге РШМ.

Ключевые слова: вирус папилломы человека: рак шейки матки; скрининг

Введение

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и уступает только раку молочной железы. В мире ежегодно диагностируется около 470 тысяч новых случаев рака шейки матки, что составляет 14,2 % от всех злокачественных новообразований у женщин [32]. В течение нескольких десятилетий цитологическое исследование эпителиальных клеток цервикального канала служит основой программ, направленных на раннее выявление РШМ [33]. В результате реализации скрининговых программ в Европе и Северной Америке показатели смертности от РШМ снизились на 20-60 % [25, 30].

Установление этиологической роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии РШМ привело к тому, что диагностика папилломавирусной инфекции (ПВИ) наряду с цитологическими исследованиями стала рассматриваться как важнейший элемент скрининга и профилактики РШМ. Многочисленные эпидемиологические исследования и анализ естественного течения ПВИ предоставили доказательства того, что:

• ВПЧ онкогенных типов обнаруживают более чем в 99 % случаев РШМ;

• персистенция ПВИ — необходимое условие развития цервикального рака;

• тест на ВПЧ обладает гораздо более высокой чувствительностью для детекции цервикальных интраэпителиальных неоплазий (cervical intraepithelial neoplasia — CIN), чем цитологическое исследование.

На основании данных, полученных во многих крупных международных исследованиях, были сформулированы следующие рекомендации по применению теста на ВПЧ в скрининге РШМ [2,5,15,21]:

• в первичном скрининге в сочетании с цитологическими исследованиями или в качестве самостоятельного теста;

• при ведении пациенток, у которых при цитологическом исследовании выявлены атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости (atypical squamous cells of undetermined significance — ASC-US);

• для мониторинга терапии поражений высокой степени (CIN2/3) и рака.

Применение теста на ВПЧ в первичном скрининге

Обзор последних скрининговых исследований, проведенных с целью оценки диагностических характеристик цитологического исследования и тестирования на ВПЧ, показал, что чувствительность теста на ДНК ВПЧ онкогенных типов для диагностики СШ2/3 исключительно высока. Несмотря на раз-

личия в дизайне исследований, исследуемых популяциях, показателях распространенности ПВИ, а также используемых методах детекции ВПЧ и СШ, анализ полученных данных позволил сделать следующие выводы [14]:

• чувствительность тестирования на ВПЧ (88-98 %) превышает чувствительность цитологического исследования (51-86 %);

• специфичность тестированиянаВПЧ (83-94%) уступает специфичности цитологического метода (92-99 %);

• чувствительность и прогностическая значимость отрицательного теста на ВПЧ в сочетании с отрицательным результатом цитологического теста приближаются кЮО %.

Важным аргументом сторонников использования теста на ВПЧ в первичном скрининге является также то, что высокая чувствительность и прогностическая значимость отрицательных результатов позволяют существенно увеличить интервал скрининга для женщин с отрицательным ВПЧ-тестом [7]. Относительно невысокие показатели специфичности и прогностической значимости положительных результатов ВПЧ-теста обусловлены тем, что у большинства женщин, особенно молодых, ПВИ носит транзиторный характер. Однако, среди женщин старше 30-35 лет, показатели спонтанной элиминации вируса значительно ниже, и, следовательно, выше диагностическая ценность теста на ВПЧ. На этом основании тестирование на ВПЧ в сочетании с цитологическим тестом официально одобрено в США для первичного скрининга среди женщин старше 30 лет [1]. В случае отрицательных результатов обоих тестов рекомендуемый интервал скрининга — 3 года. Женщинам с отрицательным результатом цитологического исследования, но положительным тестом на ВПЧ онкогенных типов, рекомендуется повторить оба теста через 6-12 месяцев: если при повторном обследовании результат какого-либо теста окажется положительным, показано проведение кольпоскопии [17]. Так как у большинства женщин информация об их инфицировании онкогенными типами ВПЧ может вызвать сильное беспокойство, подчеркивается важность правильного консультирования женщины: ей необходимо объяснить, что ПВИ широко распространена среди сексуально активных женщин и мужчин, и в подавляющем большинстве случаев она носит транзиторный характер.

В Европе вопрос о применении теста на ВПЧ в первичном скрининге находится в стадии активного обсуждения. Более низкая по сравнению с цитологией специфичность теста на ВПЧ удерживает многие европейские агентства по изуче-

нию рака от включения его в скрининг, особенно в странах, где успешно действуют скрининговые программы на основе цитологии.

Для повышения специфичности тестирования на ВПЧ предлагается несколько подходов. Один из них — использовать цитологический метод как дополнительный у ВПЧ-положительных женщин [19]. Еще один подход заключается в повторном тестировании на ВПЧ с интервалом 6-12 месяцев. Динамическое наблюдение за ПВИ показало, что более чем в 80 % случаев она носит транзиторный характер. Развитие тяжелой дисплазии возможно только у женщин с персистирующей ПВИ [11]. Наиболее эффективным методом выявления пер-систенции вируса является генотипирование, так как тестирование на ВПЧ без определения типа не позволяет дифференцировать персистенцию и реинфекцию.

В качестве одного из критериев клинически значимой инфекции, способной развиться в заболевание, рассматривается количество вируса (вирусная нагрузка). Было установлено, что показатель спонтанной элиминации вируса ниже, а риск прогрессии выше в случаях ПВИ с более высокой вирусной нагрузкой [23]. Точную количественную оценку ДНК можно провести с применением метода ПЦР в реальном времени. Кроме того, мультиплексная ПЦР в реальном времени позволяет также определить тип(ы) вируса в исследуемой пробе [20]. Несмотря на то, что высокая вирусная нагрузка как фактор риска неопластической прогрессии активно изучается, использование ее в клинической практике в настоящее время представляется весьма проблематичным. Во-первых, зависимость степени дисплазии от вирусной нагрузки в достаточной мере описана только для ВПЧ 16 типа, а во-вторых, по причине отсутствия стандартизованной методологии определения количества вирусной ДНК нельзя установить пороговое значение, выше которого она может считаться клинически значимой.

Тестированию на ВПЧ отводится особая роль в первичном скрининге цервикальных аденокарцином — редких, но особенно агрессивных неоплазий. Хотя этиологическая роль ВПЧ в развитии этого заболевания однозначно не определена, показано, что практически во всех цервикальных аденокарциномах обнаруживаются онкогенные типы ВПЧ, главным образом 18 тип [27]. Так как цитологические методы выявления атипичных клеток железистого эпителия имеют существенные ограничения, включение тестирования на ВПЧ в скрининговые программы может повысить показатель выявления цервикальных аденокарцином и предшествующих им поражений.

Тестирование на ВПЧ при ведении пациенток с АБС-иБ

Оптимальное ведение пациенток с АБС-ЦБ до сих пор является предметом дискуссий. Как правило, женщинам с АБС-ЦБ рекомендуется немедленное проведение кольпоскопии или повторный цитологический тест; во втором случае при получении такого же результата проводится кольпоскопия. Очевидно, что идеальный протокол обследования пациенток с АБС-ЦБ должен выявлять случаи, когда тяжесть поражений недооценена. Мета-анализ эффективности тестирования на ВПЧ при ведении пациенток с АБС-ЦБ в сравнении с повторным цитологическим тестом показал, что тест на ВПЧ имеет более высокую точность для выявления СШ2/3, а именно, более высокую чувствительность при схожей специфичности, чем повторное цитологическое исследование [31].

Исследование, проведенное в США с целью оценки существующих алгоритмов ведения пациенток с АБС-иБ, показало, что тест на ВПЧ так же эффективен, как и немедленная кольпоскопия и превосходит по чувствительности повторное цитологическое исследование [3]. Авторы заключили, что в реальной клинической ситуации единственный тест на ВПЧ у женщин с АБС-ЦБ способен выявить практически все случаи СШ2/3, и при этом только половина пациенток направляется на кольпоскопию. В США тестирование на ВПЧ при ведении пациенток с АБС-ЦБ официально одобрено на том основании, что у большинства женщин с АБС-иБ риск развития СШ2/3 при отрицательном тесте на ВПЧ минимален [1].

Применение теста на ВПЧ для контроля терапии цервикальныхпоражений высокой степени

В настоящее время существует большой интерес к применению теста на ВПЧ для мониторинга терапии СШ2/3. Обзор последних исследований, посвященных оценке теста на ВПЧ для наблюдения после лечения СШ2/3, показал, что положительный тест на ВПЧ, даже при нормальной цитологии, может служить ранним и точным индикатором рецидива [28]. Чувствительность тестирования на ДНК ВПЧ для выявления неудач терапии была очень высокой, доходя в некоторых исследованиях до 100 %, тогда как специфичность сильно варьировала — от 44 до 95 %. Среди женщин, лечение которых считалось успешным, 84,2 % имели отрицательный тест на ВПЧ после лечения, 15,8 % — положительный. Соответствующие показатели в случаях рецидивирующего заболевания составили 17,2 и 82,8 %. В целом, диагностические характеристики теста на ВПЧ для предсказания неудач терапии были

лучше, чем у цитологического теста: тест на ВПЧ значительно превосходил цитологический тест в чувствительности и незначительно уступал ему в специфичности.

В большинстве стран, в которых действуют программы скрининга цервикального рака, стандартный алгоритм наблюдения после лечения CIN2/3 включает в себя цитологические исследования каждые полгода в течение первых двух лет и каждый год в течение последующих 5 лет. В Европейском руководстве по контролю качества цервикального скрининга предлагается к рассмотрению тестирование с одновременным применением цитологического теста и теста на ВПЧ. Во-первых, тестирование будет более надежным, так как выявление вируса после лечения ассоциировано с риском рецидива болезни, а тест на ВПЧ обладает большей чувствительностью, чем цитологический метод. Во-вторых, это позволит сократить количество визитов для женщин с отрицательными результатами обоих тестов [12].

Тесты для выявления и типирования ВПЧ

На сегодняшний день в литературе описано достаточно большое число методов выявления и типирования ВПЧ [20], однако, очевидно, что в скрининговых программах можно использовать только стандартизованные тесты, которые в той или иной мере прошли клиническую оценку. Необходимость стандартизации методов детекции и генотипирова-ния ВПЧ ни у кого не вызывает сомнений. Всемирная организация здравоохранения недавно инициировала международное исследование по разработке стандартов диагностики ПВИ, а также контрольных панелей для детекции и типирования ВПЧ, призванных помочь лабораториям оценить аналитические характеристики методов, которыми они пользуются. Кроме того, это позволит сравнивать данные, полученные разными лабораториями для разных популяций и географических областей при проведении эпидемиологических исследований [29].

Hybrid Capture II (Digene) — коммерческий тест, в основе которого лежит гибридизация ДНК ВПЧ с РНК-зондами с последующей хемилюминесцент-ной детекцией образующихся гибридов. В тесте используются две смеси зондов для выявления 5 типов ВПЧ низкого онкогенного риска (6,11,42,43 и 44) и 13 типов ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31,33,35, 39,45,51, 52,56, 58,59 и 68). Бесспорным преимуществом теста является стандартизованный формат, который обеспечивает получение воспроизводимых результатов в разных лабораториях. Кроме того, диагностические характеристики метода были оценены в очень большом количестве клинических исследований, благодаря чему его применение в скрининге РШМ было официально одобрено

в США [1]. Основной недостаток теста заключается в невозможности определить тип(ы) ВПЧ в исследуемой пробе. К тому же, описаны случаи перекрестной реактивности зондов для детекции онкогенных типов с ДНК неонкогенных типов ВПЧ [26].

PreTect HPV-Proofer (NorChip) — коммерческий тест, разработанный для детекции полноразмерной мРНК генов Е6 и Е7 ВПЧ, присутствие которой в клиническом материале, как полагают, ассоциировано с повышенным риском неопластической прогрессии [9]. Тест основан на технологии амплификации нуклеиновых кислот NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification), использующей ферментативную активность обратной транскриптазы вируса миелобластоза птиц, РНКазы Н Escherichia coli и РНК полимеразы фага Т7, и предназначен для выявления 5 онкогенных типов ВПЧ (16, 18, 31, 33 и 45). Показано, что при выявлении мРНК Е6/Е7 вероятность персистенции вируса значительно выше, чем при выявлении только ДНК ВПЧ соответствующих типов. Так как присутствие мРНК генов Е6 и Е7 онкогенных типов ВПЧ в клиническом материале может служить лучшим прогностическим индикатором персистенции ПВИ, NASBA-тест предложено использовать в качестве альтернативы многократному тестированию на ДНК ВПЧ [6].

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — метод амплификации ДНК-мишени с помощью специфических праймеров и ДНК-полимеразы. Для ПЦР-диагно стики ПВИ наиболее широко применяются 3 системы праймеров — GP5+/GP6+, PGMY09/11 и SPF, разработанные для амплификации фрагментов гена L1 ВПЧ длиной 150, 450 и 65 пар нуклеотидов, соответственно [16]. Аналитические характеристики ПЦР-тестов варьируют в зависимости от используемых праймеров, размера ампликона, спектра выявляемых типов ВПЧ, а так-

Краткая характеристика тестов на ВПЧ

же способа детекции продуктов ПЦР. Для анализа продуктов амплификации используются различные форматы гибридизации с типоспецифическими зондами. В настоящее время доступно несколько коммерческих тестов на основе ПЦР. Amplicor MWP (Roche) предназначен для выявления (без дифференциации) 13 онкогенных типов ВПЧ. В реакции амплификации используются биотини-лированные праймеры — это позволяет иммобилизовать ампликоны на микропланшетах, покрытых стрептавидином, и после инкубации со смесью зондов провести анализ образующихся гибридов. Тесты SPF InnoLiPA (Innogenetics) и Linear Array (Roche) разработаны для выявления и дифференциации 25 и 37 типов ВПЧ, соответственно. Детекция ампликонов осуществляется по принципу обратной гибридизации: продукты реакции гибридизуются с типоспецифическими зондами, иммобилизованными на полосках мембраны. Микрочиповый формат гибридизации недавно был реализован в тесте HPV Genotyping Chips (BioMedlab Company), разработанном для детекции и дифференциации 22 типов ВПЧ. Реакция амплификации протекает в присутствии нуклеотидов, меченных флюоресцирующим красителем, затем продукты реакции гибридизуются с типоспецифическими зондами, нанесенными на микрочип. Последняя технология обладает большим потенциалом для генотипирования, так как число зондов на одном микрочипе может быть очень большим, однако, необходимость в дорогостоящем оборудовании является недостатком данного формата гибридизации. Наконец, технология ПЦР в реальном времени — метод, позволяющий определять истинную концентрацию вируса в цервикальном эпителии — используется в тесте Cobas TaqMan HPV (Roche). Краткая характеристика ВПЧ тестов приведена в таблице.

Таблица

Тест Принцип действия Количество выявляемых типов Возможность типирования Возможность количественной оценки

Hybrid Capture 2 (Digene) ДНК/РНК гибридизация 13 - -

PreTect HPV-Proofer (NorChip) ЫА8ВА в реальном времени 5 + -

Amplicor MWP (Roche) ПЦР и гибридизация ампликонов с типоспецифическими зондами 13 - -

Linear Array (Roche) ПЦР и гибридизация ампликонов с типоспецифическими зондами 3l + -

SPF InnoLiPA (Innogenetics) ПЦР и гибридизация ампликонов с типоспецифическими зондами 25 + -

HPV Genotyping Chips (BioMedline Company) ПЦР и гибридизация ампликонов с типоспецифическими зондами 22 + -

Cobas TaqMan HPV (Roche) ПЦР в реальном времени 13 + +

Молекулярные маркеры неопластической прогрессии и перспективы их использования в скрининге РШМ

Как известно, ключевую роль в индукции цервикального канцерогенеза играют ранние белки ВПЧ Е6 и Е7: неконтролируемая экспрессия генов Е6 и Е7 в (пара)базальном слоях эпителия выводит из строя два ключевых белка клетки (р53 и рЯЬ, соответственно), регулирующих клеточный цикл. Кроме того, экспрессия генов Е6 и Е7 в пролиферирующих клетках нарушает механизмы дупликации и сегрегации хромосом в ходе митоза и инициирует дестабилизацию генома [10].

Современная концепция скрининга РШМ ставит основной его задачей выявить пациенток с цервикальными интраэпителиальными повреждениями высокой степени (СШ2/3), не причиняя большого беспокойства пациенткам, которые в данный момент времени в медицинском вмешательстве не нуждаются. Теоретически можно выделить три уровня риска развития цервикального рака [18]:

• инфицирование онкогенными типами ВПЧ;

• появление в базальном и парабазальном слоях эпителия клонов клеток, в которых нарушена регуляция транскрипции вирусных онкогенов и инициирована, таким образом, дестабилизация генома;

• прогрессия этих клонов до популяций клеток с высоким уровнем нестабильности хромосом и затем — до клеток инвазивного рака. Основываясь на этих концептуальных соображениях и принимая во внимание высокий показатель транзиторной ПВИ, можно утверждать, что самым эффективным подходом к ранней диагностике цервикального рака будет выявление популяций клеток, которые только что инициированы для трансформации. Специфичные и чувствительные маркеры, которые способны точно идентифицировать эти клетки, позволят существенно повысить качество цервикального скрининга.

Белки человека, которые в норме не экспрессируются в клетках цервикального эпителия, но синтез которых значительно возрастает вследствие неконтролируемой экспрессии вирусных онкогенов, являются одним из источников поиска эффективных маркеров [4]. К числу таких белков относится р161Ж4А — ингибитор циклин-зави-симой киназы [22]. Инактивация рЯЬ белком Е7 индуцирует значительное повышение экспрессии р161Ж4А по принципу отрицательной обратной связи. Белок р161Ж4А сейчас рассматривается как один из самых многообещающих маркеров диспластических изменений в клетках плоского и железистого эпителия цервикального канала. Показано, что с помощью иммуноцитохимичес-

ких методов рШЖ4А можно выявлять как на гистологических слайдах, так и в образцах для жидкостной цитологии.

Важным событием в цервикальном канцерогенезе считают интеграцию вирусной ДНК в геном хозяина. Процесс интеграции часто сопровождается нарушением интактности генов вируса Е1 и Е2, участвующих в регуляции экспрессии Е6 и Е7, вследствие чего экспрессия Е6 и Е7 значительно повышается. Полагают, что интеграция представляет собой активационный механизм прогрессии от дисплазии тяжелой степени к раку [8]. Для выявления интегрированной формы вируса используются такие методы, как гибридизация in situ, ПЦР в реальном времени, обратно-транс-криптазная ПЦР. Несмотря на то, что данные о формах вирусного генома на разных стадиях опухолевой прогрессии противоречивы, что отчасти может быть обусловлено разной чувствительностью используемых методов, как правило, на ранних стадиях опухолевого процесса вирусная ДНК выявляется в эписомной форме, тогда как на поздних стадиях — в интегрированной [8].

Еще одним подходом к идентификации потенциальных маркеров неопластической прогрессии является анализ (эпи)генетических изменений в хромосомах хозяина, являющихся прямым или непрямым следствием нерегулируемой экспрессии вирусных онкогенов. Примером таких изменений могут служить хромосомные аберрации, в результате которых инактивируются гены-супрессоры опухолевого роста. К инактивации этих генов может также приводить гиперметилирование их регуляторных последовательностей [13].

Можно ожидать, что с успехами в области изучения функций вирусных генов и генов человека, продукты которых взаимодействуют с белками вируса, список маркеров, обладающих реальным потенциалом для прогноза неопластической прогрессии, будет увеличиваться. Очевидно, однако, что до внедрения в клиническую практику все предлагаемые маркеры должны пройти тщательную клиническую оценку. Недавно были выработаны рекомендации, согласно которым маркеры, предлагаемые для скрининга рака, должны пройти следующие стадии разработки и оценки [24]:

• доклинические исследования маркера;

• разработка теста на выявление маркера в клиническом материале;

• ретроспективный анализ клинических проб, собранных в течение длительного периода времени, и оценка способности маркера предсказывать болезнь до начала клинических проявлений;

• скрининг в соответствующей популяции и определение диагностических характеристик теста;

• оценка эффективности использования маркера, в том числе экономической, в скрининге рака по снижению показателей заболеваемости и смертности.

Большинство маркеров, предлагаемых для скрининга цервикального рака, прошло только первые две стадии разработки и оценки, поэтому в настоящее время трудно однозначно говорить о том, какие из них будут применяться в скрининговых программах. Тщательно спланированные молекулярные и эпидемиологические исследования помогут оценить диагностическую и прогностическую значимость предлагаемых маркеров, и на основе самых надежных из них разработать эффективные скрининговые тесты — точные, воспроизводимые, простые и доступные.

Литература

1. ACOG: ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 45, August

2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995) // Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 102. — P. 417-427.

2. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer / Saslow D., Runowicz C. D., Solomon B. [et al.] IICACancer J. Clin. —2002. — Vol. 52. — P. 342-362.

3. ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Results of a randomised trial on the management of cytology interpretation of atypical squamous cells of undetermined significance // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 188. — P. 1383-1392.

4. Baldwin P. Translation approaches to improving cervical screening / Baldwin P., Laskey R., Coleman N. // Nat. Rev. Cancer. — 2003. — Vol. 3. — P. 217-226.

5. Cervical Cancer Control Priorities and new directions / Monsonego J., Bosch F. X., Coursaget P. [et al.] // Int. J. Cancer. — 2004. — Vol. 108. — P. 329-333.

6. Cuschieri K. S. Human papillomavirus type specific DNA and RNA persistence — implications for cervical disease progression and monitoring / Cuschieri K. S., Whitley M. J., Heather A. C. //J. Med. Virol. — 2004. — Vol. 73. — P. 65-70.

7. Cuzick J. Role of HPV testing in clinical practice / Cuzick J. // Virus Res. — 2002. — Vol. 89. — P. 263-269.

8. Detection of high-risk cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer by amplification of transcripts derived from integrated papillomavirus oncogenes. //Cancer Research. — 1999. — Vol. 59. — P. 6132-6136.

9. Direct detection of cervical carcinogenesis through mRNA / Skomedal H., Kraus I., Silva I. [et al.] // Emerging issues on HPV infections: from science to practice/Ed. Monsonego J. — Basel: Karger, 2006. — P. 82-102.

10. Duensing S. Mechanisms of genomic instability in human cancer: insights from studies with human papillomavirus oncoproteins / Duensing S., Munger K. // Int. J. Cancer. —

2004. — Vol. 109. — P. 157-162.

11. Effects of HPV detection in population-based screening

programmes for cervical cancer: a Dutch moment / Bek-kers R. L., Meijer C. J., Massuger L. F. [et al.] // Gynecol. Oncol. — 2006. — Vol. 100. — P. 451-454.

12. European Cervical Cancer Screening network. European guidelines for quality assurance in cervical screening. — N.-Y., 2003.

13. HPV-mediated transformation of the anogenital tract / Steenbergen R., de Wilde J., Wilting S. [et al.] //J. Clin. Virol. —

2005. — Vol. 32S. — P. S25-33.

14. Human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening / Dalstein V., Bory J., Graesslin O. [et al.] // Emerging issues on HPV infections: from science to practice / Ed. Monsonego J. — Basel: Karger, 2006. — P.103-119.

15. IARC WHO Press Release 151 IARC confirms efficacy of cervix cancer screening for women 25-65 in reducing mortality. — N.-Y., 2004.

16. IftnerT. Humanpapillomavirustechnologies/lftnerT., VillaL. L.// J. Natl. Cancer. Inst. Monogr. — 2003. — Vol.31. — P. 80-88.

17. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening / Wright T. C., Schiffman M., Solomon D. [et al.] // Am. Coll. Obstet. Gynecol. — 2004. — Vol. 103. — P. 304-309.

18. Knebel Doeberitz von Biomarkers in screening of cervical cancer / von Knebel Doeberitz. // Emerging issues on HPV infections: from science to practice / Ed. Monsonego J. — Basel: Karger, 2006. — P. 1-19.

19. LorinczA. T. Human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cytology in cervical screening programs / Lorincz A. T., RichartR. M.//Arch. Pathol. Lab. Med. — 2003. — Vol. 127.— P. 959-968.

20. MolijnA. Molecular diagnosis of human papillomavirus (HPV) infections/ Molijn A., Kleter B., Quint W., van Dorn L. // J. Clin. Virol. — 2005. — Vol. 32S. — P. S43-51.

21. Monsonego J. EUROGIN 2006 expert consensus report Innovations in cervical cancer prevention: Science, practice and actions / Monsonego J. II Gynecol. Oncol. — 2006. — Vol. 9.

22. p16INK4A, CDC6, and MCM5: predictive biomarkers in cervical preinvasive neoplasia and cervical cancer/Murphy N.: Ring M., Heffron C. C. [et al.] // J. Clin. Pathol. — 2005. — Vol. 58. — P. 525-534.

23. Persistence and load of high-risk HPV are predictors for development of high-grade cervical lesions: a longitudinal French cohort study / Dalstein V., Riethmuller D., Pretet J. L. [et al.] // Int. J. Cancer. — 2003. — Vol. 106. — P. 396-403.

24. Phases of biomarker development for early detection of cancer / Pepe M. S., Etzioni R., Feng Z. [et al.] // J. Natl. Cancer. Inst. — 2001.—Vol. 93. — P. 1054-1061.

25. QuinnM. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix in England: evaluation based on routinely collected statistics / Quinn M., Babb P., Jones J., Allen E. // BMJ. — 1999. — Vol.318.

26. Restricted cross-reactivity of Hybrid Capture 2 with non-onco-genic human papillomavirus types / Castle P. E., Schiffman M., Burk R. D. [et al.] // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. —

2002. —Vol. 11. — P. 1394-1399.

27. The presence of high-risk HPV combined with specific p 53 and p16INK4A expression patterns points to high-risk HPV as the main causative agent for adenocarcinoma in situ and adenocarcinoma of the cervix / Zielinski G. D., Snijders P. J., Rozendaal L. [et al.] II J. Pathol. — 2003. — Vol. 201. — P. 535-543.

28. The role of HPV DNA testing in the follow-up period after treatment for CIN: a systematic review of the literature / Paraskevaidis E., Arbyn M., Sotiriadis A. [et al.] // Cancer Treat. Rev. — 2004. — Vol. 30. — P. 205-211.

29. The WHO HPV DNA International Collaborative Study Group (2006): Results of the first WHO international collaborative study on the detection of human papillomavirus DNA/Quint W.: Pagliusi S. R., Lelie N. [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 2006. — Vol. 44. — P. 571-579.

30. US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer. Recommendations and rationale. AHRG Pub. No. 03-515A, January 2003 //www.ahrg.gov/clinic/3rduspstf/ cervcan/cervcanrr.htm.

31. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia / Arbyn M., Buntinx F., van RanstM. [et al.]//J. Natl. Cancer. Inst.—2004.—Vol. 96. — P. 280-293.

32. Waggoner S. E. Cervical cancer /Waggoner S. E. // Lancet. —

2003.—Vol.361. — P. 2217-2225.

33. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. — Geneva: WHO, 2006.

Статья представлена М. А. Башмаковой

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН,

Санкт-Петербург

HPV TESTING IN SCREENING FOR CERVICAL CANCER

Shipitsyna E. V., Savicheva A. М., Zolotoverkhaya E. A., Yushmanova E. S.

Summary: Ascertainment of the etiological role of human papillomavirus (HPV) in the development of cervical cancer has lead to the recognition that diagnosis of HPV infection is an important element of cervical cancer screening and prevention. It was shown in a number of studies that sensitivity of HPV test for diagnosis of cervical intraepithelial neoplasias is superior to that of cytology.

In the present review, current recommendations on the use ofHPV test in cervical screening are discussed: in primary screening (in combination with cytology or alone), in management of patients with atypical squamous cells of undetermined significance, and in management of patients after therapy of high-grade cervical lesions. Furthermore, a description of tests currently used for HPV detection and typing is presented. Finally, prospects for applying of molecular markers of neoplastic progression in cervical screening are reviewed.

Key words: human papillomavirus; cervical cancer; screening