СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАДНИХ УВЕИТОВ
METHOD OF TREATING POSTERIOR UVEITIS

Изобретение относится к области клинической медицины, офтальмологии, конкретно к способам лечения задних увеитов.
Основными методами лечения периферических увеитов является медикаментозная терапия стероидами местная и общая, в ситуациях с осложненным течением, в том числе макулярным отеком, что в свою очередь сопровождается целым рядом побочных эффектов, а также не дает стабильных клинических результатов [4].
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения задних увеитов путем лазеркоагуляции сетчатки вдоль периферии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана, которую устанавливают на поверхность роговицы после предварительной поверхностной инсталляционной анестезии 0,5% раствором дикаина [2]. В ходе манипуляции наносят около 250-300 лазеркоагулятов, расположенных в один ряд вдоль периферии глазного дна диаметром 100-200 мкм, при мощности 60-150 мВт и экспозиции 0,04-0,1 сек.
Однако положительный эффект известного способа заключается в том, что он позволяет лишь ограничить воспалительные зоны на сетчатке от здоровых тканей, не вмешиваясь непосредственно в очаг воспаления, останавливая лишь прогрессирование процесса. Область применения данного способа в клинической практике ограничена при наличии у пациентов воспалительных и дистрофических заболеваний глазной поверхности, при аллергических реакциях к лекарственным препаратам из группы поверхностных анестетиков, а также обусловлено сложностью четкой визуализации сетчатки на крайней периферии глазного дна при использовании трехзеркальной линзы, возможным риском присоединения вторичной инфекции после проведения манипуляции.
Новая техническая задача - снижение числа осложнений, получение устойчивого лечебного эффекта, расширение области применения.
Для решения поставленной задачи в способе лечения задних увеитов путем лазеркоагуляции сетчатки в условиях медикаментозного мидриаза, причем предварительно создают склерокомпрессию, во время которой под офтальмоскопическим контролем через веки визуализируют крайние отделы периферии глазного дна вблизи зубчатой линии сетчатки, лазеркоагуляцию проводят бесконтактным методом, наносят коагуляты на крайней периферии глазного дна непосредственно в зоне воспаления и по границе со здоровыми тканями числом 300-360, диаметром 100-350 мкм, при мощности 400-1000 мВт и экспозиции импульса 0,1-0,3 сек.
Способ осуществляют следующим способом: в условиях медикаментозного мидриаза под офтальмоскопическим контролем с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа и линзы 20,0 D во время склерокомпрессии через веки четко визуализируют крайние отделы периферии глазного дна вблизи зубчатой линии сетчатки и бесконтактным методом, например, с использованием прибора Аллод-1-Алком (в котором лазерный коагулятор совмещен с налобным бинокулярным офтальмоскопом), выполняется лазеркоагуляция. При этом предварительно под визуальным контролем в ходе офтальмоскопии со склерокомпрессией каждому пациенту в индивидуальном порядке подбирают мощность лазерного излучения для получения коагулятов I-III степени по L Esperance на крайней периферии глазного дна, при этом средние параметры лазеркоагуляции составляют: диаметр пятна - 100-350 мкм, при мощности - 400-1000 мВт, экспозиции импульса - 0,1-0,3 сек. Частота повторения импульсов составляет 0,2-1 Гц. Общее количество коагулятов - 300-360.
Предлагаемый режим лазерного воздействия основан на анализе данных клинических наблюдений, в результате которых было установлено, что нанесение менее 300 коагулятов не покрывает всю площадь сетчатки, расположенной вдоль зубчатой линии, а нанесение более 360 коагулятов сопровождается более выраженной экссудативно-воспалительной реакцией. Диаметр коагулятов до 100 мкм недостаточен для формирования адекватного ответа ткани сетчатки и хориоидеи на воздействие, а диаметр более 350 обладает в большей степени повреждающим действием, нежели терапевтическим. Экспозиция от 0,1 до 0,3 сек варьируется и зависит от выраженности отека сетчатки на периферии, чем более выражен отек, тем длительнее время экспозиции, чем тоньше сетчатка, тем меньше время экспозиции. Мощность зависит от пигментации глазного дна и прозрачности сред, и регулируется до появления видимого коагулята на глазном дне [1].
Необходимо отметить, что склерокомпрессия через веки в ходе манипуляции обеспечивает наиболее четкую визуализацию крайних отделов глазного дна и, соответственно, оптимальную возможность воздействия на них лазерного излучения, поскольку именно вблизи плоской части цилиарного тела и зубчатой линии преобладают патологические изменения хориоретинальных и витреальных структур при периферических увеитах. Кроме того, при проведении лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки со склерокомпрессией отсутствует непосредственный контакт с глазной поверхностью, что не требует предварительной поверхностной анестезии и минимизирует риск присоединения вторичной инфекции после манипуляции.
Воздействие предлагаемым способом проводится как на фоне традиционного консервативного лечения - системное и местное применение антибактериальных, противовоспалительных, стероидных и противоаллергических препаратов, так и без медикаментозного лечения в случае своевременной диагностики или хронических, вялотекущих форм заболевания.
Предлагаемый способ основан на анализе данных клинических наблюдений.
Клинические исследования выполнены на базе офтальмологической клиники ГБОУ ВПО СибГМУ (г. Томск). Пациенты с периферическим увеитом в зависимости от способа лечения были разделены на 2 группы: основную и сравнения.
В основную группу вошел 31 пациент (31 глаз). Пациентам данной группы на фоне консервативного лечения выполнялась лазеркоагуляция сетчатки на крайней периферии глазного дна предложенным способом. Лазерное лечение выполнялось на 1-2-й день после госпитализации в стационар.
В группу сравнения вошло 29 пациентов (29 глаз). Пациентам данной группы на фоне консервативного лечения выполнялась лазеркоагуляции периферии глазного дна с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана. Однако в связи с наличием признаков раздражения глазной поверхности лазерное лечение больным проводилось после снятия явлений синдрома «красного глаза» - в среднем - на 5-7-й день после госпитализации.
Клиническое обследование пациентов обеих групп включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза жизни. Офтальмологическое обследование включало следующие методы исследования: визометрия, периметрия и кампиметрия, тонометрия, эхобиометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ), биомикроскопия переднего отрезка глаза и офтальмоскопия заднего отрезка глаза.
Пациенты обеих групп сопоставимы по полу, возрасту и тяжести поражения периферических отделов сетчатки.
Результаты исследований
Клинические исследования базируются на анализе лечения 60 пациентов (60 глаз) с периферическим увеитом. В зависимости от вида лечения пациенты были разделены на 2 группы - основную и сравнения.
Среди 31 пациента (31 глаз) основной группы было 19 мужчин (61,3%) и 12 женщин (38,7%). Средний возраст пациентов составил 34±3,8 л.
Среди 29 пациентов (29 глаз) группы сравнения было 16 мужчин (55,1%) и 13 женщин (44,9%). Средний возраст пациентов составил 35±4,0 л.
Сопутствующая офтальмологическая патология у пациентов обеих групп представлена в табл.1.
Клиническая картина заболевания у всех обследованных пациентов на момент госпитализации в стационар имела сходные черты. Больные предъявляли жалобы на периодическое покраснение и слезотечение, ощущение засоренности и дискомфорта в глазах, снижение остроты зрения. При осмотре в ходе биомикроскопии со стороны переднего отрезка выявлялись гиперемия, отек конъюнктивы век и переходных складок, расширение и полнокровие сосудов конъюнктивы склеры, гиперплазия фолликулов конъюнктивы. В конъюнктивальной полости обнаруживалось скудное отделяемое слизистого характера.
Офтальмоскопически в центральных отделах глазного дна выявлялись пастозность ткани диска зрительного нерва (ДЗН) и легкая стушеванность его границ. Макулярный рефлекс был расширен и зазубрен, фовеолярный рефлекс отсутствовал, в заднем полюсе обнаруживались патологические рефлексы (Фиг.1, Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Состояние центральных отделов глазного дна на момент обращения. Проминирующий очаг центральной серозной отслойки сетчаки 2*3 PD).
На крайней периферии глазного дна у пациентов обеих групп в ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией диагностировались признаки хронического воспаления различной степени тяжести: грубая диспигментация, атрофические хориоретинальные фокусы, отек и побеление сетчатки (Фиг.2, Б-ная А., 29 л. Состояние крайней периферии глазного дна на момент обращения. Диагноз: периферический увеит OS. Побеление сетчатки в верхних отделах и плоская экссудативная отслойка в нижненаружном квадранте у зубчатой линии при осмотре со склерокомпрессией), а также преретинальная экссудация как в виде мелкоклеточной взвеси, так и в виде пристеночных экссудатов стекловидного тела [3, 4]).
Основные клинико-морфологические формы периферического увеита, выявленные у пациентов обеих групп, представлены в табл.2.
Сравнительный анализ результатов лечения выявил значительную эффективность лазеркоагуляции сетчатки крайних отделов глазного дна в комплексном лечении периферического увеита.
Так, например, срок купирования признаков синдрома «красного глаза» - уменьшение гиперемии и отека конъюнктивы, уменьшение количества отделяемого в конъюнктивальной полости - у пациентов основной группы сократился в 3,0-3,4 раза, начавшись уже в первые 4 дня после проведения лазерного лечения. У пациентов группы сравнения отмечалось постепенное уменьшение признаков раздражения глазной поверхности, начавшееся лишь на 10-12 день после манипуляции.
Со стороны глазного дна у пациентов основной группы в течение первых 5-7 дней после лазеркоагуляции - в центральных отделах наблюдалось уменьшение пастозности ткани ДЗН и появление четкости его границ, восстановление макулярного и фовеолярного рефлексов, постепенное уменьшение числа патологических рефлексов.
Полное восстановление прозрачности ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна наблюдалось в течение 7-10 дней после проведенного лазерного лечения, что согласуется с результатами исследования зрительных функций (визометрия, кампиметрия) и данными ОКТ заднего сегмента глаза (Фиг.4, Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Данные оптической когерентной томографии центральных отделов глазного дна на 7-й день после лазеркоагуляции со склерокомпрессией).
У пациентов группы сравнения отмечалось постепенное - в течение 14-20 дней - уменьшение пастозности ДЗН, нормализация макулярного и фовеолярного рефлексов, полное же восстановление прозрачности ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна происходило лишь к концу месяца от начала лечения.
Согласно результатам ОКТ (табл.3) восстановление толщины сетчатки в центральных отделах глазного дна на фоне проводимого лечения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее, однако, более быстрыми темпами у больных основной группы. Так, например, через 7 дней после лазерного лечения толщина сетчатки в центральных отделах у пациентов основной группы уменьшилась на 9,4%, в то время как у пациентов группы сравнения - лишь на 3,9%. Спустя 14 дней после лазеркоагуляции толщина сетчатки у пациентов основной группы уменьшилась еще на 9,9% от достигнутого уровня, у пациентов группы сравнения - на 4,8%, через 21 день - на 2,8% и 2,1% соответственно (табл.3, Динамика толщины сетчатки в центральных отделах глазного дна при периферическом увейте в зависимости от вида лечения, (М±m). Примечание:  - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,01,  - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,05, M - выборочное среднее значение, m - ошибка среднего.
Согласно результатам клинического исследования применение предложенного способа лечения периферического увеита положительно отразилось на состоянии зрительных функций (табл.4) у пациентов основной группы.
На момент госпитализации острота зрения у больных обеих групп составляла в среднем 0,7±0,02. Однако уже через 7 дней от начала лечения данный показатель у пациентов основной группы повысился на 30%, в то время как у пациентов группы сравнения - лишь на 12,5% (табл.4, Динамика остроты зрения обследованных пациентов в зависимости от вида лечения, (M±m). Примечание:  - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,01,  - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,05, M - выборочное среднее значение, m - ошибка среднего.
В дальнейшем улучшение остроты зрения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее, однако, более быстрыми темпами в основной группе. Так, например, через 14 дней от начала лечения данный показатель у больных основной группы увеличился еще на 10% по сравнению с достигнутым на 7-й день уровнем, составив 1,0. В последующем на протяжении всего периода наблюдений острота зрения в основной группе сохранялась на указанном уровне.
У больных группы сравнения через 14 дней после лазеркоагуляции, выполненной стандартным методом, острота зрения возросла на 11,2% по сравнению с достигнутым уровнем, составив 0,8-0,9. Лишь к 21 дню от начала лечения данный показатель в группе сравнения достиг 0,9-1,0.
Важное в медико-социальном аспекте значение имеет также факт сокращения длительности пребывания пациентов основной группы в стационаре в среднем на 4,5-5,0 койко-дней.
Пример 1
Пациентка А., 29 л., обратилась с жалобами на частое покраснение и слезотечение, ощущение засоренности и дискомфорта в левом глазу, снижение остроты зрения.
Анамнез заболевания: жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Периодически пациентке проводилось антибактериальное и противовоспалительное лечение по поводу хронического конъюнктивита, дававшее, однако, лишь кратковременный эффект.
Объективный осмотр:
Visus OD=1,0/OS=0,7 н/к.
Биомикроскопия OS - гиперемия, отек конъюнктивы век и переходных складок, расширение и полнокровие сосудов конъюнктивы склеры, гиперплазия фолликулов конъюнктивы. В конъюнктивальной полости скудное отделяемое слизистого характера.
При офтальмоскопии - пастозность ткани ДЗН, легка стушеванность границ. Макулярный рефлекс расширен и зазубрен, в заднем полюсе многочисленные патологические рефлексы (Фиг.1, Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Состояние центральных отделов глазного дна на момент обращения. Проминирующий очаг центральной серозной отслойки сетчаки 2*3 PD).
На крайней периферии глазного дна у пациентки в ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией выявлены: грубая диспигментация, атрофические хориоретинальные фокусы, отек и побеление сетчатки (Фиг.2 Б-ная А., 29 л. Состояние крайней периферии глазного дна на момент обращения. Диагноз: периферический увеит OS. Побеление сетчатки в верхних отделах и плоская экссудативная отслойка в нижненаружном квадранте у зубчатой линии при осмотре со склерокомпрессией).
По данным ОКТ в центральных отделах глазного дна у пациентки за счет отека отмечалось утолщение сетчатки до 309 мкм (Фиг.3 Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Данные оптической когерентной томографии центральных отделов глазного дна до начала лечения).
По результатам обследования выставлен диагноз: периферический увеит OS - «белая» сетчатка со склерокомпрессией.
Назначено лечение: системно - внутрь - Найз, Кларитин; местно - инсталляции в конъюнктивальную полость Макситрол, Диклоф 3-4 раза в день, Опатанол - 2 раза в день.
В день обращения пациентке выполнено лечение согласно предлагаемому способу: лазеркоагуляция OS со склерокомпрессией (диаметр пятна - 350 мкм, при мощности - 400-1000 мВт, экспозиции импульса - 0,3 сек, частота повторения импульсов 1 Гц. Общее количество коагулятов - 360.
Динамика течения заболевания:
На 3-4-й день после проведенного лазерного лечения отмечена положительная динамика клинической картины. Субъективно пациентка отметила уменьшение жалоб со стороны левого глаза: уменьшение покраснения и слезотечения, а также чувства засоренности в глазу.
Объективно:
Visus OS=0,8 н/к
Биомикроскопия OS - менее выражены гиперемия, отек конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктива склеры спокойна.
При офтальмоскопии - уменьшилась пастозность ткани ДЗН, границы стали более четкими. При склерокомпрессии - вдоль зубчатой линии выявлены беловатые очажки после лазеркоагуляции.
На 7-й день от начала лечения:
Visus OS=0,9-1,0
Биомикроскопия OS - отмечается умеренный отек конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктива склеры спокойна. Отделяемого в конъюнктивальной полости не обнаружено.
При офтальмоскопии - незначительная пастозность ткани ДЗН, границы четкие на всем протяжении. В заднем полюсе отмечено восстановление макулярного и фовеолярного рефлексов, уменьшилось число патологических рефлексов.
В ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией на крайней периферии выявлено существенное уменьшение отека и поселения сетчатки, формирование лазеркоагулятов.
По данным ОКТ в центральных отделах глазного дна у пациентки отмечено восстановление толщины сетчатки за счет уменьшения ее отека (Фиг.4 Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Данные оптической когерентной томографии центральных отделов глазного дна 7-й день после лазеркоагуляции со склерокомпрессией).
На 14-й день от начала лечения:
Visus OS=1,0
Биомикроскопия OS - передний отрезок спокоен.
При офтальмоскопии - ДЗН бледно-розовый, границы четкие на всем протяжении. Макулярный и фовеолярный рефлексы хорошо выражены, патологические рефлексы в заднем полюсе отсутствуют.
В ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией на крайней периферии выявлено отсутствие побеления сетчатки и только локально на отдельных участках пастозность ретинальной ткани, вдоль зубчатой линии обнаруживались лазеркоагуляты I-II степени по L′Esperance.
По данным ОКТ в центральный отделах глазного дна отмечалось восстановление нормальной толщины сетчатки (Фиг.5, Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Данные оптической когерентной томографии центральных отделов глазного дна 14-й день после лазеркоагуляции со склерокомпрессией).
При выписке из стационара (длительность пребывания в стационаре составила 16 койко-дней):
Visus OS=1,0
Биомикроскопия OS - передний отрезок спокоен.
При офтальмоскопии - ДЗН бледно-розовый, границы четкие на всем протяжении. Макулярный и фовеолярный рефлексы хорошо выражены. На крайней периферии глазного дна вдоль зубчатой линии обнаруживались лазеркоагуляты I-II степени по L′ Esperance, сетчатка спокойна.
По данным ОКТ в центральный отделах глазного дна толщина сетчатки соответствовала нормальным показателям.
В ходе динамического наблюдения на 21-й день после лазеркоагуляции со склерокомпрессией отмечалось сохранение достигнутого клинического и функционального эффекта.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет обеспечивает быстрое купирование воспалительного процесса и стабильно высокие функциональные результаты с достижением стойкой ремиссии, снизить число осложнений, возникающих при контактных методиках проведения лазеркоагуляции, а также предотвращает последующее развитие осложнений связанных с течением хронического воспалительного процесса на глазном дне.
Источники информации
1. Балашевич Л.И. Создание и изучение эффективности применения аргонового и диодного лазеров при патологии глазного дна: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб, 1996. - 42 с.
2. Гагарина Т.А. Хирургические методы лечения периферических увеитов: дис. … канд мед. наук. - Томск, 2002. - 157 с.
3. Кацнельсон Л.А., Лысенко B.C. Клинический атлас патологии глазного дна. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. - 152 с.
4. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение). - М.: Воениздат, 1998. - 198 с.
Таблица 1
Офтальмологическая патология
Основная группа
Группа сравнения
Миопия слабой степени
6(19,4%)
7(24,1%)
Миопия средней степени
4(12,9%)
3(10,3%)
Миопия высокой степени
7(22,5%)
5(17,2%)
Гиперметропия слабой степени
8(25,8%)
7(24,1%)
Гиперметропия средней степени
4(12,9%)
4(13,8%)
Таблица 2
Группа больных
Формы периферического увеита
«Ползучая» дистрофия пигментного эпителия
«Белая» сетчатка с/без склерокомпрессии
Пристеночные экссудаты стекловидного тела
основная
9(29%)
14(45,2%)
8(25,8%)
сравнения
8(27,6%)
13(44,8%)
8(27,6%)
Таблица 3
Группа больных
Сроки наблюдения
До начала лечения
Через 7 дн.
Через 14 дн.
Через 21 дн.
Основная
300±14,8
272±12,8 
245±12,9 
238±12,8 
сравнения
301±13,6
289±12,9 
275±12,8 
269±12,5 
Таблица 4
Группа больных
Сроки наблюдения
До лечения
Через 7 дн.
Через 14 дн.
Через 21 дн.
основная
0,7±0,02
0,9-1,0±0,01 
1,0±0,01 
1,0±0,01 
сравнения
0,7±0,02
0,8±0,01 
0,8-0,9±0,01 
0,9-1,0±0,01 
Таблица 1
Сопутствующая офтальмологическая патология у обследованных пациентов
Таблица 2
Клинико-морфологические формы периферического увеита у обследованных пациентов
Таблица 3
Динамика толщины сетчатки в центральных отделах глазного дна при периферическом увеите в зависимости от вида лечения, (M±m)
Примечание:  - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,01,  - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,05, M - выборочное среднее значение, m - ошибка среднего.
Таблица 4
Динамика остроты зрения обследованных пациентов в зависимости от вида лечения, (M±m)
Примечание:  - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,01,  - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,05, M - выборочное среднее значение, m - ошибка среднего.
Фиг.1 - Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Состояние центральных отделов глазного дна на момент обращения. Проминирующий очаг центральной серозной отслойки сетчаки 2*3 PD.
Фиг.2 - Б-ная А., 29 л. Состояние крайней периферии глазного дна на момент обращения. Диагноз: периферический увеит OS. Побеление сетчатки в верхних отделах и плоская экссудативная отслойка в нижненаружном квадранте у зубчатой линии при осмотре со склерокомпрессией.
Фиг.3 - Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Данные оптической когерентной томографии центральных отделов глазного дна до начала лечения.
Фиг.4 - Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Данные оптической когерентной томографии центральных отделов глазного дна 7-й день после лазеркоагуляции со склерокомпрессией.
Фиг.5 - Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Данные оптической когерентной томографии центральных отделов глазного дна 14-й день после лазеркоагуляции со склерокомпрессией.