Способ формирования группы риска развития преэклампсии
METHOD FOR FORMING RISK GROUP OF PRE-ECLAMPSIA

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, акушерству и гинекологии, лабораторной диагностике, может быть использовано при проведении дифференциального диагноза между гестационной тромбоцитопенией (ГТП) и тромбоцитопенией, являющейся симптомом преэклампсии (ПЭ). Использование изобретения в акушерской практике способствует своевременному выявлению тяжелого осложнения беременности, выбору корректной тактики терапии и улучшению материнских и неонатальных исходов, а также предупреждению ненужных вмешательств и ограничений у пациенток с неосложненным течением беременности.
ПЭ представляет серьезную угрозу материнскому здоровью и жизни [Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: Клинические рекомендации (протокол лечения). - М, 2016. - 72 с.]. Это осложнение беременности является причиной материнской смерти в 9-26% случаев и значительно увеличивает долю преждевременного родоразрешения и неонатальной заболеваемости [Ульянина Е.В., Фаткуллин И.Ф., Хайруллина Г.Р. Маркеры ангиогенеза и ультразвукового исследования в оценке степени тяжести синдрома задержки развития плода // Вестник современной клинической медицины. - 2016. - Т. 9, вып. 5. - С. 79-82.]. В связи с этим своевременное определение степени риска развития ПЭ, первым проявлением которой является тромбоцитопения, будет способствовать, с одной стороны, своевременному началу терапии пациенток с ПЭ, что значительно улучшит как материнские, так и неонатальные исходы, с другой - позволит избежать необоснованных медицинских вмешательств или ограничений у пациенток с ГТП.
Уровень техники
Известны способы прогнозирования развития ПЭ, основанные на определении в крови беременных, относящихся к группе риска, различных веществ белковой природы: Способ прогнозирования развития ПЭ в поздние сроки беременности (RU2691114), Способ прогнозирования ПЭ во втором триместре беременности (RU2552931). Известные способы направлены на решение задачи прогнозирования развития осложнения у определенной группы пациенток, позволяют повысить точность диагностики для своевременного проведения дополнительного обследования и раннего начала терапии. Однако данные способы применимы только у пациенток с исходно высоким риском развития ПЭ и не позволяют диагностировать развитие ПЭ в более поздние сроки беременности при развитии у пациентки тромбоцитопении как первого признака этого осложнения. Необходимо также отметить, что способы прогнозирования развития ПЭ, основанные на определении различных веществ белковой природы, отличаются высокой чувствительностью и очень низкой специфичностью, что может приводить к большому количеству ложноположительных результатов и применению лишних вмешательств и ограничений у пациенток без ПЭ.
В частности, способ прогнозирования ПЭ во втором триместре беременности, основанный на определении активности кислых и нейтральных протеиназ, не позволяет уточнить непосредственно тип определяемых протеиназ (RU 2552931). Активность кислых и нейтральных протеиназ может изменяться при большом количестве воспалительных заболеваний, поражениях паренхимы почек, носительстве аномальных аллелей гена АСЕ (I/D), приеме таких лекарственных препаратов как диуретики, кортикостероиды, простагландины, эстрогены. Таким образом, данный способ требует большого количества дополнительных исследований для уточнения диагноза.
Способ прогнозирования развития ПЭ в поздние сроки беременности, основанный на определении концентрации биохимических маркеров металлопротеиназы 12 (ADAM 12) и ретинолсвязывающего протеина 4 (RBP4) в сыворотке крови женщин на 12-13 неделе беременности методом ИФА (RU2691114). При уровнях RBP4 более 87,90 мкг/мл и ADAM 12 более 2,33 нг/мл прогнозируют развитие ПЭ средней тяжести в третьем триместре беременности. Прогноз ПЭ при данном методе осуществляют с чувствительностью 87,5% и специфичностью 85%. Однако существуют данные, что ADAM 12 снижен у беременных, вынашивающих плоды с трисомией по 21-й или 18-й паре хромосом. Кроме того, установлено, что уровень ADAM 12 снижен у пациенток с синдромом задержки развития плода (СЗРП) (П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян, Е.П. Смород екая. Современные подходы к диагностике преэклампсии / Здоровье женщины. - 2013. - №8 (84). - С. 79-84). Известны также данные, противоречащие сути данного способа. В исследовании J. Laigaard и соавт. показано значительное снижение концентрации ADAM 12 в сыворотке крови у пациенток в I триместре с развитием у них тяжелой преэклампсии в более поздние сроки (Laigaard J., Sorensen Т., Placing S. et al. Reduction of the dis-integrin and metalloprotease ADAM 12 in preeclampsia. Obstet Gynec 2005; 106: 144-149). L. Poon и соавт. в своем исследовании пришли к заключению, что измерение ADAM 12 не представляет прогностической ценности при преэклампсии (Poon L.C., Chelemen Т., Granvillano О. et al. First-trimester maternal serum a disintegrin and metalloprotease 12 (ADAM 12) and adverse pregnancy outcome. Obstet Gynec 2008; 112: 1082-1090.).
Известен также способ диагностики тяжелой ПЭ, который включает иммунологическое исследование периферической венозной крови в 22-37 недель беременности (RU2587781). В соответствии с известным способом определяют показатель относительного содержания CD62L+клеток в популяции нейтрофилов и при его значении, равном или менее 57%, диагностируют тяжелую ПЭ. Данное изобретение позволяет диагностировать ПЭ вне зависимости от наличия у пациентки хронической артериальной гипертензии. Необходимо отметить, что применение данного метода ограничено пациентками с гипертензионным синдромом и позволяет дифференцировать тяжелую ПЭ и другие виды гипертензии, не связанные с ПЭ. Данный метод не предусматривает возможности диагностировать ПЭ у пациенток с тромбоцитопенией или другими изолированными симптомами, не связанными с гипертензией. Кроме того, этот метод не может быть использован в повседневной практике из-за его высокой стоимости и необходимости наличия специально оборудованной лаборатории и обученного персонала.
Также известен способ прогнозирования ПЭ у беременных с плацентарной недостаточностью (RU2545760), который заключается в том, что беременным с установленным клинически и лабораторно диагнозом плацентарной недостаточности осуществляют определение содержания ангиогенных факторов sFlt-1 и PIGF в крови, далее рассчитывают ангиогенный коэффициент Kа по формуле: Kа=sFlt-1/(PIGF×10), и в том случае, если Ка составляет 250 или более, у беременной с плацентарной недостаточностью, прогнозируют развитие ПЭ. Данный способ подразумевает расчет ангиогенного коэффициента, подтверждающего ПЭ, только при наличии фетоплацентарной недостаточности, которая встречается при ПЭ в 30,6-51,5% случаев. Таким образом, применение данного способа диагностики ПЭ возможно только для пациенток с имеющейся плацентарной недостаточностью и не предусматривает возможности его применения в случаях развития ПЭ с другим комплексом симптомов, в том числе и в случаях начала заболевания с развития тромбоцитопении.
Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики тяжелой ПЭ у беременных, отличающийся тем, что в плазме крови беременной определяют концентрацию внеклеточной ДНК (вк ДНК), число копий рибосомальной ДНК в составе внеклеточной ДНК (вк рДНК), число копий митохондриальной ДНК в составе внеклеточной ДНК (вк мтДНК), нуклеазную активность ДНКазы 1; в ядерной ДНК лейкоцитов определяют число копий геномной рибосомальной ДНК (геном рДНК), число копий геномной митохондриальной ДНК (геном мтДНК) и при вк ДНК более 1000 нг/мл, вк рДНК более 1000, вк мтДНК более 200, отношении вк рДНК к геном рДНК более 2, отношении вк мтДНК к геном мтДНК более 1,64, нуклеазной активности ДНКазы 1 более 10 ед/мл - диагностируют тяжелую ПЭ (RU 2730958). Данный способ наиболее близок к заявляемому так как основан на определении в плазме крови концентрации различных фрагментов внеклеточной ДНК.
Заявляемый способ, также как известный, предполагает определение в плазме крови ядерного материала нейтрофилов: фрагментов ДНК и гистонов, являющихся составляющими нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ).
Использование способа диагностики в соответствии с RU2730958 позволяет выявлять критическое состояние у беременных с малосимптомной ПЭ. Однако необходимо отметить, что известный способ мало подходит для клинического применения, поскольку отличается трудоемкостью, высокими временными затратами и стоимостью проводимых исследований. Для его выполнения требуется большое количество реактивов, хорошо оснащенная лаборатория и специально подготовленный персонал.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи формирования группы риска развития ПЭ у пациенток во втором или третьем триместрах беременности.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) и экономических результатов:
- своевременное выявление осложнения беременности в форме тяжелой ПЭ,
- возможность выбора корректной тактики терапии,
- улучшение материнских и неонатальных исходов,
- предупреждение ненужных вмешательств и ограничений у пациенток с не осложненным течением беременности - не включенных в группу риска,
- сокращение стоимости диагностических мероприятий.
9
Указанные лечебные и экономические результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что во втором или третьем триместрах беременности в периферической крови беременной определяют концентрацию тромбоцитов, при значении ниже 150*10/л дополнительно путем стандартной иммерсионной микроскопии в мазке периферической крови определяют количество нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ) и количество нативных нейтрофилов (HAT). Затем вычисляют уровень НВЛ (УНВЛ) по формуле
где УНВЛ - уровень НВЛ, Nнвл - количество нейтрофильных внеклеточных ловушек, Nнат - количество нативных нейтрофилов. При значении УНВЛ равном 10 и более пациентку относят к группе высокого риска развития ПЭ.
Раскрытие сущности изобретения
Частота тромбоцитопении как осложнения беременности составляет 7-10%. Наиболее частым вариантом этого осложнения является ГТП, доля которой в структуре всех тромбоцитопений достигает 80%. ГТП является физиологическим вариантом и наблюдается преимущественно во втором и третьем триместрах. Как правило, ГТП клинически не проявляется, не требует лечения и проходит самостоятельно через 6-8 недель после родоразрешения.
Противоположная ситуация складывается при развитии тромбоцитопении, сопровождающей развитие тяжелой ПЭ. Так же как и ГТП, тромбоцитопения при ПЭ манифестирует во втором или третьем триместрах беременности. В отличие от ГТП, ПЭ характеризуется быстро прогрессирующим нарушением функции многих органов с развитием полиорганной недостаточности.
9
В настоящее время диагноз ГТП выставляется на основании лабораторных данных: снижение концентрации тромбоцитов периферической крови ниже 150*10/л, отсутствия клинических проявлений, путем исключения тромбоцитопении другой этиологии (Анестезиология, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание второе дополненное и переработанное / Под реакцией А.В. Куликова, Е.М. Шифмана - М: Издательство «Медицина», 2019. - 688 с.; Cines D.B. Thrombocytopenia in pregnancy / D.B. Cines, L.D. Levine // Blood. - 2017. - Vol. 131. - N 21. - P. 2271-2277.).
Начальным этапом развития ПЭ является неполная инвазия трофобласта в сосуды матки и нарушение ремоделирования спиральных артерий. Вследствие этого сосуды плаценты сохраняют мышечный слой и остаются чувствительными к различным внешним воздействиям. В результате развиваются прогрессирующие со временем (ростом плаценты и плода) нарушения доставки кислорода и ишемия тканей. В свою очередь ишемия приводит к активации свободнорадикального окисления, развитию неспецифического воспаления (выделение провоспалительных цитокинов, НВЛ и т.д.), которые непосредственно повреждают эндотелий сосудов и мембрану тромбоцитов. Далее активируются процессы разрушения и агрегации тромбоцитов, приводящие к развитию тромбоцитопении. Предполагается, что описанные выше нарушения могут происходить по иммунологическим причинам. В патофизиологическом аспекте дефект инвазии приводит к гипоперфузии плаценты. Ключевым ее следствием является ишемия синцитиотрофобласта (СТБ). На фоне развития беременности ишемия синцитиотрофобласта прогрессирует, что приводит к выбросу повышенного количества микрочастиц СТБ, провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода, которые повреждают эндотелий и активируют нейтрофилы плаценты. Активация нейтрофилов в свою очередь запускает цепь последовательных реакций, приводящих к высвобождению НВЛ (Neutrophil Extracellular Trap, NET). Эти ловушки являются источником повышенного уровня внеклеточной материнской ДНК, которые усугубляют повреждение эндотелия и тяжесть ПЭ.
Существенным отличительным признаком заявляемого способа является определение НВЛ в периферической крови пациенток, а не в ткани плаценты. Заявляемый способ основан на том, что активированные нейтрофилы способны мигрировать из сосудов микроциркуляторного русла к патологическому очагу (в данном случае измененная «преэклампсическая» плацента) и обратно в кровоток.
Тромбоцитопения при развитии ПЭ отмечается в 15-50% случаев, часто она предшествует каким-либо клиническим или лабораторным признакам этого осложнения. Причинами развития тромбоцитопении при ПЭ являются их повышенная деструкция и потребление из-за адгезии к поврежденным или активированным эндотелиальным клеткам сосудистой стенки, утрата антитромботической функции эндотелия, появление антитромбоцитарных антител, активация системы свертывания крови с развитием тромботической микроангиопатии.
Таким образом, определение количества НВЛ и HAT в мазке периферической крови беременных с диагностированной тромбоцитопенией, и последующее вычисление УНВЛ позволяет определить у пациентки степень риска развития ПЭ.
Осуществление изобретения
9
При выявлении у пациентки во втором или третьем триместрах беременности тромбоцитопении (количество тромбоцитов менее 150*10/л) в пробирку с ЭТДА (этилендиаминтетрауксусная кислота) отбирают 4 мл венозной крови, готовят мазок по типу «монослой» в соответствии со способом определения относительного количества этотически трансформированных фагоцитов (RU 2712179). Затем мазок высушивают в течение 5-30 секунд и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Исследование мазка проводят при помощи стандартной иммерсионной микроскопии при удобном оператору увеличении, например, 400 или 1000. В мазке подсчитывают количество клеточных структур, включая количество нативных неразрушенных нейтрофилов (Nнат) и количество НВЛ - (Nнвл). УНВЛ в мазке, отражающий долю НВЛ, циркулирующих в периферической крови, рассчитывают по формуле
,
где
УНВЛ - уровень НВЛ, Nнвл - количество НВЛ, Nнат - количество HAT.
Установлено, что количество НВЛ практически здоровых доноров составляет 5,0% (1,8-11,9%) [Кассина Д.В., Василенко И.А., Гурьев А.С. и др. Нейтрофильные внеклеточные ловушки: значение для диагностики и прогноза COVID-19, - Альманах клинической медицины. 2020; 48 (Спецвыпуск 1): S43-50. doi: 10.18786/2072-0505-2020-48-029].
При уровне НВЛ равном 10 и более у пациентки с тромбоцитопенией ее относят к группе высокого риска развития ПЭ. Далее проводят комплекс обследования, необходимый при подозрении на ПЭ и вырабатывают соответствующую тактику родоразрешения. При уровне НВЛ менее 10 у пациентки с тромбоцитопенией, диагноз ПЭ исключают. В дальнейшем ведение беременности и родов осуществляют по стандартам ведения не осложненной беременности.
В отличие от существующих способов дифференциальной диагностики ПЭ, предлагаемый способ прост в исполнении, позволяет провести дифференциальный диагноз в течение короткого времени, выделить пациенток с высоким риском ПЭ для дальнейшего углубленного обследования и определения тактики родоразрешения. В случае отсутствия повышения УНВЛ у пациенток с тромбоцитопенией, беременность и роды ведутся по стандартной схеме без каких-либо ограничений.
Для подтверждения эффективности метода определения УНВЛ при выявлении высокого риска развития ПЭ беременных во втором или третьем триместрах беременности проведено исследование мазков крови по описанной выше методике у 123 пациенток. У 43 пациенток на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных выставлен диагноз ПЭ, 33 пациентки составили группу ГТП, 43 - группу контроля, в которую вошли пациентки с нормально протекающей беременностью и нормальными показателями концентрации тромбоцитов. УНВЛ в группе пациенток с ПЭ составил 15,2±9,95 и был значительно выше соответствующих значений в группах пациенток с ГТП (8,5±4,76) и контроля (8,7±4,01).
На Фиг. 1 представлен сравнительный межгрупповой анализ УНВЛ.
Клинические примеры
2
9
Пример №1. Пациентка В., 24 года. Рост 169 см, вес 85,3 кг, ИМТ 29,9 кг/м. Поступила в родильное отделение ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр» с диагнозом вторая беременность в головном предлежании, 40-41 неделя, первый период родов с жалобами на боли внизу живота. Из сопутствующей патологии у пациентки выявлен хронический пиелонефрит, стадия ремиссии; хронический цистит, стадия ремиссии. Настоящая беременность протекала без осложнений в первом и втором триместрах. В третьем триместре перенесла ОРВИ. Объективный статус при поступлении: состояние удовлетворительное, отеки нижних конечностей, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 76/мин. Органы дыхания, брюшной полости - без патологии. По данным клинического анализа крови выявлена тяжелая тромбоцитопения, концентрация тромбоцитов 49*10 /л. По остальным исследованным показателям каких-либо отклонений от нормы не обнаружено.
9
Наличие тяжелой тромбоцитопении при отсутствии других изменений в лабораторных данных и отсутствии клинических признаков преэклампсии может свидетельствовать в пользу ГТП. С целью дифференциальной диагностики проведено определение УНВЛ периферической крови пациентки. Полученный результат составил 27,7%, что значительно превышает средние значения у здоровых беременных, и свидетельствует о высокой вероятности развития ПЭ у пациентки. С началом активной родовой деятельности состояние пациентки ухудшилось: отмечалось стойкое повышение АД, головная боль, периодически - фотопсии. Отрицательная динамика в состоянии пациентки потребовала принятия экстренного решения об абдоминальном родоразрешении. В раннем послеродовом периоде у пациентки отмечалась протеинурия, гипертрансаминаземия, гипертензионный синдром. В течение 2-х суток пациентка находилась на лечении в палате интенсивной терапии. На 6-е сутки, после стабилизации артериального давления, неврологического статуса, лабораторных показателей, пациентка выписана под наблюдение врача женской консультации по месту жительства. Уровень тромбоцитов при выписке составил 80*10/л. Исследование УНВЛ у пациентки с тромбоцитопенией без каких-либо клинических и лабораторных признаков ПЭ в данном клиническом примере позволило отнести пациентку к группе высоко риска, своевременно провести комплекс лечебно-диагностических мероприятий и предотвратить развитие таких тяжелых осложнений как преждевременная отслойка плаценты, HELLP-синдром и эклампсия.
2
9
9
Пример №2. Пациентка Г., 41 год. Рост 172 см, вес 104,3 кг, ИМТ 35 кг/м. Поступила в отделение патологии беременности ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр» с жалобами на тянущие боли внизу живота. При поступлении состояние средней степени тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы: АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС 70/мин, температура тела 36,2. При поступлении выставлен диагноз: Беременность 31-32 недели. Дихориальная диамниотическая двойня в головном предлежании 1 плода. Угроза преждевременных родов. Истмико-цервикальная недостаточность. Анемия. Кольпит. Из анамнеза известно, что данная беременность первая, наступила самопроизвольно. В первом триместре протекала с токсикозом легкой степени. Второй триместр - без особенностей. При дальнейшем обследовании в общем анализе крови выявлены анемия средней степени тяжести (гемоглобин 96 г/л), тромбоцитопения (104*10/л), гипопротеинемия (54,4 г/л), гиперпротеинурия (3 г/л). Учитывая протеинурию, гипопротеинемию, тромбоцитопению пациентке предварительно выставлен диагноз - умеренная ПЭ. С целью дифференциальной диагностики проведено исследование УНВЛ периферической крови пациентки. Полученный результат составил 7,7%, что соответствует нормальному значению этого показателя. На основании проведенного исследования пациентке продолжено обследование и лечение в отделении патологии беременности. Беременность пролонгирована до 34-35 недель. Родоразрешение путем операции кесарево сечение в связи с началом родовой деятельности. Оперативное вмешательство, ранний послеродовый период протекали без осложнений. Выписана из стационара на 4-е сутки после родоразрешения. Лабораторные показатели перед выпиской: концентрация тромбоцитов 215*10/л, протеинурия - 0,5 г/л, гемоглобин 100 г/л. Диагноз при выписке: Первые преждевременные оперативные роды двойней в тазовом предлежании 1 плода, головном предлежании второго плода в 34,5 недель. Истмико-цервикальная недостаточность. Анемия средней степени тяжести. Хронический гломерулонефрит, протеинурическая форма. Рекомендована консультация нефролога и дальнейшее обследование.
Данный клинический пример демонстрирует дополнительную возможность метода определения УНВЛ в сочетании с клиническими признаками и другими лабораторными и инструментальными исследованиями исключить диагноз ПЭ у пациентки с тромбоцитопенией и протеинурией. Исключение диагноза ПЭ позволило пролонгировать беременность и улучшить исходы для новорожденных.
2
9
9
9
Пример №3. Пациентка А., 19 год. Рост 158 см, вес 89,4 кг, ИМТ 35,8 кг/м. Направлена для госпитализации в отделение патологии беременности ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр» после планового приема участкового акушера-гинеколога в связи с выявлением снижения концентрации тромбоцитов до 62*10/л, повышением АД до 135/90 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии при сроке беременности 24-25 недель. Из анамнеза известно, что у пациентки отмечалось повышение АД вне беременности до 140/90 мм рт.ст., При этом гипотензивные препараты она принимала эпизодически. С первого триместра беременности был назначен препарат допегит для постоянного приема в суточной дозировке 750 мг. Концентрация тромбоцитов при обследовании в первом триместре составила 190*10/л. При выполнении первого скрининга выставлен высокий риск развития ПЭ. С профилактической целью был назначен прием кардиомагнила (аспирина) в дозе 75 мг/сутки. При поступлении в отделение состояние относительно удовлетворительное. Пациентка жалоб не предъявляет. Гемодинамические показатели в пределах нормы: АД 125/80 мм рт.ст., ЧСС 88 уд. в мин, температура тела 36,2. Кожные покровы чистые, сыпи, гематом на поверхности кожи не выявлено. Тем не менее, учитывая эпизоды повышения АД, тяжелую тромбоцитопению, высокий риск развития ПЭ по первому скринингу, пациентке был выставлен предварительный диагноз: Беременность 24-25 недель. Умеренная ПЭ на фоне ранее существовавшей артериальной гипертензии. Нарушение жирового обмена 3 степени. Тромбоцитопения тяжелой степени. При дальнейшем обследовании кроме тромбоцитопении выявлено повышение уровня гликемии до 5,9 ммоль/л. Остальные лабораторные показатели оставались в пределах нормальных значений. При исследовании УНВЛ результат составил 4,3%, что значительно ниже этого показателя при ПЭ. Пациентке выполнены дополнительные обследования: данных о нарушении маточно-плацентарного кровотока, нарушении развития плода, которые могли бы свидетельствовать о плацентарных нарушениях, не получено. При исследовании системы гемостаза выявлено снижение функциональной активности тромбоцитов, не характерное для данного срока беременности. По результатам этого исследования прием кардиомагнила был отменен. В дальнейшем пациентке выполнен подбор гипотензивных препаратов. Комплексное обследование, адекватная терапия, направленная на поддержание АД на нормальном уровне, отмена кардиомагнила, который мог быть причиной тромоцитопении в сочетании с определением УНВЛ позволили исключить диагноз ПЭ. Через 10 дней госпитализации пациентка выписана из стационара под наблюдение участкового акушера-гинеколога. Концентрация тромбоцитов при выписке 99*10/л. Диагноз при выписке: Беременность 27-28 недель. Гестационный сахарный диабет, компенсированный диетотерапией. ГТП. Артериальная гипертензия, существовавшая до беременности. Нарушение жирового обмена 3 степени. В представленном клиническом случае высокий риск развития ПЭ по первому скринингу, сопутствующая экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена, гестационный сахарный диабет) в сочетании с прогрессирующей тромбоцитопенией с большой долей вероятности свидетельствовали в пользу раннего развития ПЭ. Однако дополнительное обследование в сочетании с определением УНВЛ позволили исключить этот диагноз в пользу ГТП. Резкое снижение концентрации тромбоцитов, выявленное у пациентки, вероятно связано с побочным эффектом кардиомагнила, о чем свидетельствовали данные исследования гемостаза и значительное увеличение концентрации тромбоцитов после его отмены. Таким образом, определение УНВЛ у пациентки с тромбоцитопенией явилось дополнительным критерием, позволившим исключить диагноз ПЭ и пролонгировать беременность.