СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛНОГО МАКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ, СТАВШЕГО ПРИЧИНОЙ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF A FULL MACULAR HOLE, WHICH HAS CAUSED RHEGMATOGENOUS RETINA DETACHMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения полного макулярного отверстия, послужившего причиной регматогенной отслойки сетчатки.
Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) развивается вследствие появления дефекта нейросенсорного эпителия сетчатки, ведущего к накоплению жидкости в субретинальном пространстве. Данное состояние характеризуется появлением дефекта поля зрения, снижением зрительных функций, склонностью к прогрессированию при отсутствии своевременного лечения. Особенно сложную проблему представляет лечение РОС, развившегося по причине полного макулярного отверстия (ПМО). ПМО характеризуется образованием дефекта в центральной области сетчатки и ведет к значительному снижению зрительных функций пациента. При выявлении полного макулярного отверстия, ставшего причиной регматогенной отслойки сетчатки, ухудшается прогноз в отношении анатомического и функционального результатов лечения. К тому же в ходе эндовитреального вмешательства требуется выполнение дополнительных манипуляций.
2
Известен способ хирургического лечения отслоек сетчатки с макулярным разрывом (патент РФ на изобретение №2193377), при котором после субтотальной витрэктомии, заполнения витреальной полости воздухом, интравитреального дренажа субретинального пространства в область макулярного отверстия вводят гемостатическую губку размером 2-3 мм, пропитанную 0,1-0,2 мл аутогенной сыворотки крови, с последующей заменой воздуха на газовую смесь. Недостатками данного способа являются: необходимость подготовки сыворотки крови пациента, высокий риск развития пролиферативных процессов вследствие использования аутогенной сыворотки крови; формирование плотной соединительной ткани в макулярной области, приводящей к снижению зрительных функций, высокий риск рецидива ПМО.
Известен способ хирургического лечения макулярного разрыва, осложненного отслойкой сетчатки (патент РФ на изобретение 2254105). В данном способе отслаивают заднюю гиалоидную мембрану с ее иссечением и удалением прилежащих к ней слоев стекловидного тела (СТ), к диску зрительного нерва (ДЗН) вводят 1,0-1,5 мл жидкого перфторорганического соединения (ПФОС) и удаляют эпиретинальную мембрану в центральной зоне сетчатки, производят обмен ПФОС на солевой раствор, окрашивают внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) с помощью 0,05% раствора трепанового синего, выполняют на ВПМ насечку с височной стороны от макулы, приподнимают надсеченный край, вводят ПФОС к ДЗН в том же объеме, и, захватив инструментом приподнятый край ВПМ, выполняют макулорексис, удалив ВПМ вокруг макулярного разрыва, выполняют окончательную поэтапную витрэктомию с продвижением к иридохрусталиковой диафрагме, чередующуюся с введением ПФОС и иссечением в среде ПФОС эпиретинальных мембран, после заполнения полости стекловидного тела ПФОС у зубчатой линии в наивысшей точке отслоенной сетчатки выполняют дренирующую ретинотомию, после истечения субретинальной жидкости, добавив ПФОС до заполнения всего объема полости СТ, осуществляют эндолазерокоагуляцию вокруг зоны дренирования, замещают ПФОС на воздух и на область макулярного разрыва производят аппликацию полученной ex tempore сыворотки крови пациента, повторяют эту процедуру трижды, каждый раз удаляя избыток сыворотки, обменивают воздух на газ с длительным периодом рассасывания. Недостатками описанного способа являются: применение красящих агентов, необходимость подготовки сыворотки крови пациента, высокий риск развития пролиферативных процессов; формирование плотной соединительной ткани в макулярной области.
Известен способ хирургического лечения макулярного разрыва, осложненного отслойкой сетчатки (патент РФ на изобретение 2583597). После витрэктомии и удаления с применением витальных красителей задней гиалоидной мембраны вводят ПФОС в полость СТ до экватора, затем в 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от края разрыва отделяют кончик ВПМ от сетчатки, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от края разрыва был интактным, следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5-0,8 мм, после этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов в обратном направлении, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва был интактным, отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя в первоначальную точку; - в описанной манере постепенно проводят пилинг участков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца, последний участок ВПМ удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, оставив, таким образом, лоскут ВПМ в зоне пилинга ВПМ; оставшийся лоскут ВПМ отсепаровывают по направлению от наружной границы к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва, затем на область макулярного разрыва производят аппликацию полученной ex tempore сыворотки крови пациента, после чего лоскут ВПМ переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая его таким образом, лоскут слегка придавливают сверху витреотомом; затем проводят замену жидкости на воздух, выполняют дренирующую ретинотомию, после истечения субретинальной жидкости проводят замену ПФОС на воздух и в среде воздуха в витреальную полость вводят силиконовое масло. Недостатками данного способа являются сложность проводимых в макулярной области эндовитреальных манипуляций, применение красящих агентов, необходимость подготовки сыворотки крови пациента, выполнение дополнительной операции по удалению силиконового масла из витреальной полости. Данный способ выбран за прототип.
Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения полного макулярного отверстия, ставшего причиной регматогенной отслойки сетчатки, обеспечивающего устранение отслойки сетчатки, закрытие ПМО, улучшение зрительных функций, снижение риска рецидива РОС по причине ПМО и уменьшение травматичности хирургического вмешательства в макулярной области.
Техническим результатом заявляемого способа является закрытие ПМО, достижение полного анатомического прилегания сетчатки, улучшение зрительных функций, уменьшение травматичности хирургического вмешательства.
Технический результат достигается за счет того, что после витрэктомии в среде ПФОС проводят дугообразную отсепаровку ВПМ со стороны диска зрительного нерва, осуществляя первый захват ВПМ вне папилломакулярного пучка на расстоянии примерно 1 мм от края ПМО, с последующим натягиванием и укладываним сформированного клапана ВПМ в макулярное отверстие, далее в воздушной среде выполняют дренирующую ретинотомию с височной стороны от макулы, после дренирования субретинальной жидкости проводят удаление ПФОС из витреальной полости с височной стороны, что способствует сохранению клапана ВПМ в макулярном отверстии, и осуществляют газовоздушную тампонаду витреальной полости, в послеоперацинном периоде рекомендуется соблюдение положения лицом вниз.
Новым в достижении технического результата является то, что производится дугообразная отсепаровка лоскута ВПМ со стороны ДЗН, начиная пилинг вне паплломакулярного пучка, и укладывание сформированного клапана ВПМ в макулярное отверстие в среде ПФОС без применения витальных красителей с последующей дренирующей ретинотомией с височной стороны от макулы и удалением ПФОС из витреальной полости с височной стороны.
Способ осуществляется следующим образом: выполняют трехпортовую 25G субтотальную витрэктомию. Вводят ПФОС до уровня сосудистых аркад, производят дугообразную отсепаровку ВПМ со стороны диска зрительного нерва, осуществляя первый захват ВПМ вне папилломакулярного пучка на расстоянии примерно 1 мм от края ПМО, с последующим натягиванием и укладыванием сформированного клапана ВПМ в макулярное отверстие, далее проводят замену жидкости на воздух и выполняют с помощью диатермокоагулятора дренирующую ретинотомию с височной стороны от макулы, после дренирования субретинальной жидкости выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг сформированного отверстия, проводят замену ПФОС на воздух, при этом удаление ПФОС из витреальной полости осуществляют с височной стороны, что способствует сохранению клапана ВПМ в макулярном отверстии, завершают операцию тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью. В послеоперационном периоде пациент соблюдает положение лицом вниз в течение 1-х суток.
Изобретение поясняется следующими данными.
Пациентка Т., 60 лет. Диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки, полное макулярное отверстие правого глаза. Острота зрения 0,02 н/к. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) правого глаза: полное макулярное отверстие диаметром 752 мкм, отслойка сетчатки, других отверстий, разрывов выявлено не было. Пациентка пролечена по предложенному способу.
На следующий день после операции: глаз слегка раздражен, офтальмоскопия невозможна из-за наличия газовоздушной смеси в витреальной полости. Через 10 дней после операции проведена ОКТ, по данным которой края отверстия примыкали друг к другу, макулярное отверстие закрыто, определяется полное анатомическое прилегание сетчатки. Острота зрения на правом глазу 0,3 н/к. По предложенному способу пролечены 7 пациентов с полным макулярным отверстием и регматогенной отслойкой сетчатки. Во всех случаях отмечено закрытие ПМО, полное прилегание сетчатки и улучшение зрительных функций.
Таким образом, заявленный способ обеспечивает закрытие ПМО, полное анатомическое прилегание сетчатки, улучшение зрительных функций, уменьшение травматичности хирургического вмешательства, отсутствие необходимости в применении витальных красителей и в выполнении дополнительной операции по удалению силиконового масла из витреальной полости, достигается снижение риска рецидива отслойки сетчатки по причине макулярного отверстия, уменьшение дискомфорта пациента, связанного с длительным соблюдением вынужденного положения лицом вниз.