СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ
METHOD FOR OPERATIVE ACCESS TO THE SHOULDER JOINT

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при выполнении оперативного доступа к плечевому суставу.
В структуре травм и заболеваний опорно-двигательной системы, патология плечевого сустава встречается наиболее часто и приводит к тяжелым изменениям сустава, нарушению функции верхней конечности, снижению трудоспособности и увеличению случаев инвалидизации пациентов [1, 2, 3].
В настоящее время ежегодно повышается оперативная активность при патологии плечевого сустава, однако сохраняющиеся неудовлетворительные результаты хирургического лечения побуждают исследователей не только к совершенствованию имеющихся способов, но и к разработке новых методик оперативных вмешательств [2, 3].
При хирургическом лечении пациентов с патологией плечевого сустава применяются передние (дельтоидео-пекторальный; расширенный книзу передний доступ; передне-боковой; расширенный кзади передне-боковой; передний чрездельтоидный), задние (задний доступ; расширенный задний доступ; задний чресспинальный доступ по Хаджистамову), верхние (саблевидный; чрезакромиальный верхне-передний), нижние (аксиллярный) и наружные доступы и их различные комбинации, которые позволяют осуществлять реконструкцию анатомических структур данной области (мышцы, связки, капсула, кости) в той или иной степени [4, 5, 6, 7, 8, 9], однако у данных способов существуют недостатки в виде возможного повреждения сосудисто-нервных пучков, сухожилий, мышц, связок, костных структур, что в конечном итоге приводит к развитию осложнений и длительному нарушению функции сустава [6, 8].
Известен «Передний дельтовидно-пекторальный доступ к плечевому суставу» [6]. Доступ осуществляют следующим образом. Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, в зоне клювовидного отростка и опускают на 10-12 см по sulcus deltoideopectoralis. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки обнажают и отводят кнутри v. cefalica. Проникают вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. Первую отводят кнаружи, вторую - кнутри. Рассекают апоневроз. Проникают вглубь к сухожилию длинной головки двуглавой мышцы и волокнам подлопаточной мышцы, которые прикрывают суставную капсулу спереди. Поперечно рассекают m. subscapularis на расстоянии 1-1,5 см от места ее прикрепления к малому бугорку и вскрывают капсулу сустава.
Недостатком данного способа является - высокая вероятность развития осложнений в результате повреждения v. cefalica, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, подлопаточной мышцы, что способствует нарушению функции сустава [6, 8].
Известен «Расширенный задний доступ к плечевому суставу» [6]. Способ выполняют следующим образом. Кожный разрез проводят под прямым углом - от переднего края акромиально-ключичного сочленения, по нижнему краю акромиона до перехода его в гребень, затем поворачивают его косо книзу и кнаружи по заднему краю дельтовидной мышцы - до наружного края лопатки. Рассекают подкожно-жировую клетчатку. В нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые освобождают и отводят кнаружи, а в верхней части разреза мышечные волокна рассекают на протяжении 2-3 см. Возле углубленного края ости лопатки рассекают конечные волокна трапециевидной мышцы и освобождают внутренний край акромиона. Производят остеотомию акромиона и оттягивают весь лоскут кнаружи, обнажаяя верхнюю заднюю поверхность сустава вместе с надостной, подостной и малой круглой мышцами.
Однако у данного способа имеются существенные недостатки: - высокая вероятность развития осложнений за счет опасности повреждения v. et n. subscapularis, пересечения части дельтовидной мышцы, трапециевидной мышцы, широкого вскрытия и временной экзартикуляции акромиально-ключичного сочленения с последующей остеотомией акромиона, что приводит к длительному нарушению функции сустава [6, 8].
Известен «Чрезакромиальный верхне-передний доступ» к плечевому суставу [6, 8, 9]. Способ осуществляют следующим образом. Разрез кожи начинают от заднего края акромиона, проводят его в стороне от последнего и заканчивают на 3-5 см под его передним краем, после чего поворачивают под острым углом вниз, по ходу sulcus deltoideopectoralis. Рассекают подкожную клетчатку. В переднюю часть разреза проникают через волокна m. deltoides, после чего ее волокна отделяют от акромиона и расссекают lig. coracoacromiale. Производят остеотомию акромиона.
Данный способ имеет следующие недостатки: высокая вероятность развития осложнений за счет повреждения сосудисто-нервного пучка, пересечение мышц и костных структур, что способствует длительному восстановлению функции плечевого сустава [6, 8].
Существует «Аксиллярный доступ» к плечевому суставу (аксиллярный) [6]. Способ осуществляют следующим образом. Разрез кожи начинают от самой глубокой части подмышечной впадины (параллельно большой грудной мышце) и ведут его книзу до 10-12 см. Рассекают подкожную клетчатку и отводят кпереди край большой грудной и клювовидно-плечевой мышц. С помощью крючка смещают кпереди крупный сосудисто-нервный пучок (подмышечная артерия, вена и плечевое сплетение). Тупфером отделяют плечевой край широчайшей мышцы спины, затем оттягивают кверху и кнутри подлопаточную мышцу, после чего вскрывают передне-нижнюю сторону суставной капсулы.
Недостатком данного способа является возможное развитие осложнений в результате повреждения крупных сосудисто-нервных образований [6].
Прототипом изобретения является способ наружного доступа к плечевому суставу [4], включающий кожный разрез, начинающийся от середины акромиального отростка лопатки и продолжающийся книзу примерно до 10-12 см, рассечение подкожной клетчатки, продольный разрез акромиальной порции дельтовидной мышцы до ветвей n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior внизу и поперечный на уровне акромиального отростка, поперечное пересечение малой круглой мышцы над головкой плечевой кости, поворот плеча кнаружи до появления углубления (межбугорковая борозда) у переднего (внутреннего) края мышечного разреза и рассечение капсулы вдоль наружного или внутреннего края межбугорковой борозды с прикрывающими ее сухожилиями, выделением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и отведением его кнаружи, супинацией плеча до появления в ране подлопаточной мышцы и ее поперечным рассечением.
К недостаткам известного способа относится: возможное развитие осложнений вследствие повреждения сосудисто-нервных образований, т.к. отсутствуют четкие анатомические проекционные ориентиры при проведении разреза; травматичность вследствие повреждение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, пересечения малой круглой, подлопаточной мышц и надсечения дельтовидной мышцы, что в конечном итоге приводит к длительному нарушению функции сустава [8].
Для предупреждения развития возможных осложнений, снижения травматичности и раннего восстановления функции сустава в послеоперационном периоде, разрез кожных покровов выполняют по проекционной линии, проведенной от латерального края акромиона до наружного надмыщелка плеча, рассекают подкожно-жировую клетчатку, дельтовидную мышцу по ее отрогу между акромиальной и ключичной порциями, ротаторную манжету по линии соединения надостной и подостной мышц и вскрывают капсулу сустава.
Изобретение поясняется рисунками, на которых представлены: Фиг. 1 - схема разреза кожных покровов области плечевого сустава; Фиг. 2 - схема доступа к дельтовидной мышце и капсуле сустава на сагиттальном срезе области плечевого сустава. Цифрами обозначены: 1 - латеральный края акромиона; 2 - линия разреза кожных покровов; 3 - проекционная линия, проведенная от латерального края акромиона до наружного надмыщелка плеча; 4 - наружный надмыщелок плечевой кости; 5 - подкожно-жировая клетчатка; 6 - отрог между акромиальной и ключичной порциями дельтовидной мышцы (место чрездельтоидного доступа); 7 - акромиальная порция дельтовидной мышцы; 8 - ключичная порция дельтовидной мышцы; 9 - линия соединения надостной и подостной мышц (место доступа к капсуле сустава); 10 - надостная мышца; 11 - подостная мышца; 12 - капсула сустава.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту под общей анестезией производят разрез кожных покровов длиной 6,0-7,0 см (2) по проекционной линии (3), проведенной от латерального края акромиона (1) до наружного надмыщелка плеча (4), рассекают подкожно-жировую клетчатку (5), дельтовидную мышцу по ее отрогу (6) между акромиальной (7) и ключичной порциями (8), ротаторную манжету по линии соединения (9) надостной (10) и подостной (11) мышц и вскрывают капсулу сустава (12).
Данный способ иллюстрируется следующим клиническим наблюдением. Больной И., 58 лет, госпитализирован в травматологическое отделение с диагнозом: застарелое повреждение надостной мышцы правого плеча. Комбинированная смешанная контрактура правого плечевого сустава 2 ст. НФС 2 ст. Омалгия. Из анамнеза: травма бытовая, 1,5 года назад упал на отведенную верхнюю конечность, почувствовал боль в области правого плечевого сустава и нарушение функции верхней конечности (отведение и сгибание плеча). За медицинской помощью обратился через 1,5 года. Учитывая длительность травмы и данные магнитно-резонансной томографии, для восстановления ротаторной манжеты выполнен доступ к плечевому суставу по предлагаемому способу. В асептических условиях, под эндотрахеальным наркозом, произведен разрез кожных покровов длиной 6,0-7,0 см (2) по проекционной линии (3), проведенной от латерального края акромиона (1) до наружного надмыщелка плеча (4), рассечена подкожно-жировая клетчатка (5), дельтовидная мышца по ее отрогу (6) между акромиальной (7) и ключичной (8) порциями. Отмечается локальный дефект мягких тканей 1,0×1,5 см в области большого бугорка плечевой кости, замещенный соединительной (рубцовой) тканью. Произведено рассечение ротаторной манжеты по линии соединения (9) подостной мышцы (11) и поврежденной - надостной (10) и вскрытие капсулы сустава (12). После ревизии полости сустава отмечается ретракция надостной мышцы до 3,5 см. Выполнен релиз надостной мышцы, удалены множественные рубцовые спайки, осуществлена редрессация сустава и фиксация надостной мышцы к большому бугорку плечевой кости. После чего выполнено послойное ушивание послеоперационной раны. Иммобилизация верхней конечности осуществлена съемной косыночной повязкой в физиологическом положении. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты через 10 суток. После проведения курса реабилитации отмечено полное восстановление функции плечевого сустава и купирование болевого синдрома.
Предлагаемый способ оперативного доступа использован у 8 пациентов с застарелым повреждением ротаторной манжеты плеча и у 5 пациентов с хронической нестабильностью плечевого сустава. Во всех случаях отмечено купирование болевого синдрома на 7-9 сутки после операции и восстановление функции плечевого сустава через 4-6 недель. Срок наблюдения составил от 2 до 5 лет. Каких-либо осложнений не зарегистрировано.
При анализе научных публикаций отмечено, что, даже несмотря на применение современных медицинских технологий, частота рецидивов травматических вывихов плеча регистрируется в среднем на уровне - 11,7%, а результаты оперативного лечения повреждений ротаторной манжеты не приводят к полному купированию болевого синдрома и восстановлению функции плечевого сустава в полном объеме [10, 11, 12].
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность оперативного лечения патологии плечевого сустава за счет предупреждения развития возможных осложнений, снижения травматичности и раннего восстановления функции сустава в послеоперационном периоде.
Источники информации
1. Ортопедия: национальное руководство / под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 840 с.
2. Гуркин Б.Е. Обоснование тактики лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (клиническое и анатомическое исследование) / дис.… канд. мед. наук: 14.01.15 / Борис Евгеньевич Гуркин. - М., 2016 .- 154 с.
3. Алгоритм хирургической тактики лечения больных, страдающих хронической передней нестабильностью плечевого сустава / В.В. Хоминец, А.С. Гранкин, В.М. Шаповалов, Д.В. Аверкиев, Р.В. Гладков // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2015. - №2(50). - С. 42-48.
4. Кованов В.В. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В. Кованов, А.А. Травин. - М.: Медицина, 1983. - 496 с.
5. Мовшович, И.А. Оперативная ортопедия / И.А. Мовшович. - М.: Медицина, 1994. - 445 с.
6. Оперативная ортопедия и травматология / под ред. Б. Бойчева. - София: Медицина и физкультура, 1958. - 832 с.
7. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии / Р. Бауэр, М. Динст, О. Эберардт [и др.]; пер с нем. / под ред. Л.А. Якимова. - М.: Панфилова, 2015. - 408 с.
8. Reckling F.W. Orthopaedic anatomy and surgical approaches / F.W. Reckling, J.A.R. Reckling, M.P. Mohn. - Michigan: Mosby Year Book, 1990. - 525 p.
9. Пат. №2290889 РФ, МПК A61B 17/56. Способ оперативного доступа к плечевому суставу. Патентообладатель ГОУ ВПО Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова. Заявка 2005123742 от 26.07.2005, опубл. 10.01.2007, Бюл. №1. - 5 с.
10. Кузьмина В.И. Первичный травматический передний вывих плеча: выбор между консервативным и ранним артроскопическим лечением (обзор литературы) / В.И. Кузьмина, С.Ю. Доколин // Травматология и ортопедия России. - 2014. - №4 (74). - С. 110-114.
11. Отдаленные результаты артроскопического лечения рецидивирующей нестабильности плечевого сустава, причины неудачных исходов / P.M. Тихилов, С.Ю. Доколин, И.А. Кузнецов, А.П. Трачук [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2011. - №1 (59). - С. 5-13.
12. Возможности артроскопии в лечении повреждений вращающей манжеты плеча / P.M. Тихилов, С.Ю. Доколин, И.А. Кузнецов, А.П. Трачук [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2011. - №2 (60). - С. 7-15.