Способ местной сегментарной анестезии в послеоперационном обезболивании лапаротомной раны передней брюшной стенки после неотложных операций у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза
METHOD OF LOCAL SEGMENTAL ANESTHESIA IN POSTOPERATIVE ANESTHESIA OF THE LAPAROTOMIC WOUND OF THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL FOLLOWING EMERGENCY OPERATIONS IN THE PATIENTS WITH ACUTE OBSTRUCTIVE COLONIC OBSTRUCTION OF TUMOR GENESIS

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии и анестезиологии. Способ может использоваться для обезболивания послеоперационной раны после срединной лапаротомии.
Известен способ стандартного обезболивания с помощью опиоидных наркотических анальгетиков. Однако на ранних сроках послеоперационного периода нежелательно введение наркотических анальгетиков, учитывая побочные эффекты: тошноту, рвоту, динамический парез желудочно-кишечного тракта, угнетение дыхательного центра, привыкание и физическая зависимость (Аляутдинов Р.Н. Фармакология. - М.: Медицина, 2004. - 197 с.).
Известен способ обезболивания после протезирующей герниопластики, в том числе и при срединных вентральных грыжах, включающий введение местных анестетиков в область операционной раны для обезболивания. (Оскретков В.А., Ганков В.А., Бубечиков С.П. Протезирующая герниопластика паховых грыж // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - №4. - С. 18-20). Но данный способ обезболивания проводится только для проведения непосредственно самой операции, без учета обезболивания в послеоперационном периоде, так как однократное введения местного анестетика имеет ограниченный эффект из-за его короткой продолжительности действия.
Известен способ блокады ноцицептивных афферентных волокон брюшины посредством постоянной инфузии местного анестетика через установленный хирургом в конце операции мультипортовый катетер (Beaussier М. Continuous preperitoneal infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery // Anesthesiology. - 2007. - Vol. 107 (3). - P. 461-468). К причинам, препятствующим достижению технического результата при использовании вышеуказанного способа, относится то, что один катетер, установленный в одной анатомической области в малом пространстве, которое ограничивает инфильтрацию тканей местным анестетиком и не позволяет создать депо местного анестетика, тем самым не обеспечивает адекватное обезболивание. Кроме того, использование в комбинации наркотических анальгетиков (морфина) не позволяет полноценно оценить эффективность проводимой преперитониальной блокады.
Известен способ дренирования раны, где используется так же одна трубка, проложенная по дну раны для обеспечения наиболее равномерного оттока, что соответственно предполагает и равномерное орошение раны (Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Проблемы лекарственной терапии. - Киев: Здоров'я, 1995. - 344 с.). Предлагаемое орошение раны с помощью подобной трубки будет иметь слабый эффект действия, так как инфильтрация тканей анестетиком предполагается только на ограниченном участке.
Наиболее надежным способом, выбранным в качестве прототипа, является известный способ преперитонеальной блокады в послеоперационном периоде, который заключается в формировании слева и справа на всем протяжении лапаротомной раны на расстоянии 1,5-2 см от ее краев туннелей, в которых устанавливаются катетеры, имеющие несколько отверстий. Через установленные катетеры в предбрюшинное пространство вводят местный анестетик каждые 3 часа в течение 3 суток (патент РФ №2400259 С1, 27.09.2010). Однако и этот способ имеет свои недостатки.
1. Данный способ не обеспечивает равномерное распределение анестетика, так как однократное болюсное введение жидкости по незамкнутой системе, в котором не учитывается диаметр перфорированных отверстий и диаметр самого катетера который не дает равномерного орошения и предполагает выход жидкости только через ближайшее (первое) или наиболее большое отверстие, имеющееся в данной трубке.
2. Незамкнутая система увеличивает риск инфицирования послеоперационной раны.
3. Неконтролируемое введение объема местных анестетиков в предбрюшинное пространство может привести к передозировке и нежелательным побочным воздействиям анестетиков.
Надежным способом, выбранным в качестве прототипа, также является известный способ преперитонеальной блокады после герниопластики срединных послеоперационных вентральных грыж, включающий введение местных анестетиков в предбрюшинное пространство при помощи катетера, характеризующийся тем, что после установки под апоневроз эндопротеза в сформированном пространстве по окружности послеоперационной раны в виде овала над плоскостью эндопротеза устанавливают полихлорвиниловый катетер на расстоянии 2,5-3 см от ее краев, имеющий на всем протяжении множественные боковые отверстия, при этом в проекции нижнего угла раны по обе стороны выполняют отдельные проколы и выводят концы катетера на кожу, входное отверстие катетера присоединяют к прибору дозирующего введения местного анестетика при помощи канюли и проводят контролируемое продленное орошение 2,5% раствора ропивакаина 20 мл каждые 6-8 часов на протяжении 2-3 суток (патент РФ №2529412 С2, 27.09.2014).
Однако и этот способ имеет свои недостатки. В связи с предлагаемым подшиванием катетера к сетчатому эндопротезу, в случае инфицирования, это приведет к необходимости удаления сетчатого протеза. Кроме того, использование 2,5% раствора ропивакина чревато передозировкой, неосуществимо в условиях нестабильной гемодинамики при острых хирургических заболеваниях и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Предлагаемые дополнительные устройства - дозирующее устройство, манометр, делают систему громоздкой, что приведет к дискомфорту пациента в послеоперационном периоде, вынужденному снижению двигательной активности. Хорошо известно, что при подобных операциях, с учетом предлагаемой отслойки мышечно-апоневротического слоя от брюшины зачастую возможно образование гематомы с ослаблением действия анестетика, а в случае использования активного дренирования по Редону - удаление анестетика сразу же после введения. Данный метод имеет узконаправленную область применения (грыжесечения при вентральных грыжах).
Наиболее эффективным представляется способ блокады влагалища прямой мышцы живота, выполняемый с обеих сторон, так как при этом достигается депо анестетика в анатомически замкнутом (не искусственно и травматично созданном) пространстве, и блокада ноцицептивной импульсации передних, или межреберных, ветвей спинно-мозговых нервов Th6-Th11. Выходя из спинного мозга эти нервы делятся на передние и задние ветви. Передние ветви (собственно межреберные нервы) идут сзади от реберных хрящей, затем между поперечной и внутренней косой мышцами живота, и, проникая во влагалище прямых мышц живота, иннервируют последние и кожу над ними. Поэтому и местные анестетики, вводимые через катетер, установленный во влагалище прямой мышцы, блокируя эти нервы, позволяют снизить выраженность боли после срединной лапаротомии. Известен способ обезболивания передней брюшной стенки путем установки во влагалища прямых мышц живота эпидуральных катетеров размером 16G, имеющие несколько отверстий на конце. (Ф. Макдермот, Й. Уилсон, П. Бурман. Методика катетеризации влагалища прямой мышцы живота. Update in Anaesthesia №18 (русская версия), 2012, С. 11-13). Предлагаемый способ будет иметь слабый и ограниченный эффект из-за технических особенностей эпидуральных катетеров (отверстия расположены только на дистальном конце катетера), и экономически затратные (средняя цена ≈ 1500-2000 руб.).
Задачей настоящего изобретения является предложить эффективное регионарное обезболивание послеоперационной раны передней брюшной стенки в ходе лечения острых хирургических заболеваний с выполнением срединной лапаротомии, посредством равномерного введения анестетика во влагалище прямых мышц живота. Данный метод дает адекватную анальгезию, возможность отказаться от использования опиоидных анальгетиков, а также способствует ранней активизации пациента, профилактике послеоперационных осложнений, раннему купированию пареза кишечника.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе местной сегментарной анестезии в послеоперационном обезболивании лапаротомной раны передней брюшной стенки после неотложных операций у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, включающем введение местных анестетиков во влагалища прямых мышц живота при помощи катетера, в верхнем углу лапаротомной раны, с каждой стороны, отступя латерально 2,5-3 см от ее края, с помощью тонкостенной пункционной иглы устанавливают подготовленный полиуретановый катетер с таким расчетом, чтобы длина наружной части составляла 8-10 см, к которой подсоединяют канюлю для введения каждые 6 часов 10 мл 0,125% раствора ропивакаина в течение 4 дней.
Изобретение поясняется с помощью фиг. 1-5. На фиг. 1 показано расположение катетера 1 во влагалище прямой мышцы живота 6 на срезе передней брюшной стенки. На фиг. 2 показано определение длины необходимой длины катетера 1. На фиг. 3 показано размещение рук хирурга при проведении иглы 2 через кожу 3, подкожно-жировую клетчатку 4 и фасцию 5. На фиг. 4 показан установленный катетер 1 после извлечения пункционной иглы 2. На фиг. 5 показано введение местного анестетика шприцом 12 по катетеру 1 с помощью установленного переходника 11.
Способ осуществляется после основного полостного этапа операции перед ушиванием лапаротомной раны следующим путем. Оптимальным для данной манипуляции является малый набор для плеврального дренажа Плеврокан Б (Pleurocan В, средняя цена ≈ 130 руб.). Вначале подготавливается катетер 1 путем определения необходимой длины (с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента) и количества перфорационных отверстий (фиг. 2). При необходимости с помощью пробойника (или толстой иглы типа Дюфо) выполняются дополнительные отверстия в проксимальной части катетера. Это необходимо для равномерного распределения раствора анестетика в футляре прямой мышцы живота 9 (фиг. 1).
Далее в верхнем углу лапаротомной раны, отступя латерально 2,5-3 см от ее края с помощью тонкостенной пункционной иглы 2 ∅ 3.35×78 мм с укороченным срезом устанавливается подготовленный полиуретановый катетер 1 ∅ 2.7 мм с таким расчетом, чтобы длина наружной части составляла 8-10 см. Хирург помещает одну руку внутрь живота, а другой рукой проводит иглу через кожу 3, подкожно-жировую клетчатку 4, фасцию 5 и мышцу 6. Пальпация позволяет определить введение кончика иглы между брюшиной 7 с поперечной фасцией 8 и мышечным слоем 6 (фиг. 1, фиг. 3), а также исключить повреждение нижней эпигастральной артерии. После удаления стилета катетер 1 вводится между брюшиной 7 с поперечной фасцией 8 и мышцей 6 на расстояние 8-10 см. Удерживая катетер 1 на месте, хирург извлекает пункционную иглу 2 (фиг. 1, фиг. 4). Во избежание непреднамеренного удаления катетер 1 фиксируют подшивания к коже. После фиксации подсоединяют переходник 11 для последующего введения анестетика шприцом 12 (фиг. 5). Интраоперационно проверяют проходимость катетера 1 введением 5 мл физиологического раствора по появлению валика со стороны брюшины 7. Процедуру повторяют с противоположной стороны. Для послеоперационного обезболивания местный анестетик вводят каждые 6 часов. В каждый катетер 1 инъецируют до 10 мл 0,125% раствора ропивакаина. Катетеры 1 необходимо проверять каждый день для выявления признаков воспаления или окклюзии. Обычно их извлекают на 4-е сутки, но в ряде случаев они могут быть оставлены до 7 дней.
В результате, в футляре прямой мышц живота 9 образуется депо раствора анестетика 10, которое позволяет проводить эффективное локальное обезболивания кожи по типу проводниковой анальгезии (фиг. 1).
Клинический пример.
Пациентка М.Е., 57 лет, поступила клинику ВМХ ВМедА им. С.М. Кирова 10.10.2017.г. в 12.20 по неотложным показаниям с диагнозом: Острая кишечная непроходимость. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на тошноту, рвоту пищей, боли в нижних отделах живота, отсутствие стула и отхождения газов в течении 3 суток. Отмечает снижение веса за последние полгода на 10 кг, периодические запоры до 3 суток последний месяц.
При осмотре общее состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные, физиологической окраски. Пульс удовлетворительного наполнения 96 ударов в минуту. Артериальное давления 135/85 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. Выполнены лабораторные (клинически и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи), инструментальные (УЗИ ОБП, ФГДС) и рентгенологическое исследование (ОГК, ОБП), Выполнена ЭКГ и осмотр терапевта. Учитывая клиническую картину и результаты исследований выставлен диагноз: Острая кишечная непроходимость. Больной показано оперативное лечение в срочном порядке. Абсолютных противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Планируется срединная срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полсти с определением дальнейшей оперативной тактики.
Операция 10.10.17 г. 16 ч 50 мин - 20 ч 00 мин. Лапаротомия. Обструктивная резекция сигмовидной кишки типа Гартмана, выведение одноствольной колостомы. Лаваж тонкой кишки, дренирование брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: Рак ректотосигмоиного отдела толстой кишки cT4NxM1 (HEP), осложненный острой толсто-тонкокишечной непроходимостью. Интраоперационно перед ушиванием раны установлены катетеры во влагалища прямых мышц живота, выведенные в 3 см латеральнее верхнего угла послеоперационной с каждой стороны раны.
В послеоперационном периоде через канюли (входное отверстия катетеров) проводилась местная сегментарная анальгезия 0,125% раствором ропивакаина по 10,0 мл в каждый катетер 4 раза в сутки в течении 4 суток послеоперационного периода.
Послеоперационный период протекал без осложнений, гладко. Пациентка получала комплексную патогенетическую терапию. В послеоперационном периоде больная жаловалась на слабые боли в области послеоперационной раны в 1 сутки, начиная со 2 суток беспокоил периодический дискомфорт в проекции раны только при нагрузке, обезболивающий эффект был достигнут. После перевода из отделения реанимации (через 15 часов после операции) больная активизирована. Явления энтеральной недостаточности купированы в 1 сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациент выписан 19.10.2017 г. под наблюдения хирурга, онколога по месту жительства.
Таким образом, предлагаемый способ местной сегментарной анестезии в послеоперационном периоде обеспечивает равномерное распределение местного анестетика во влагалище прямых мышц живота, и тем самым достигается адекватное послеоперационное обезболивания, уменьшается количество послеоперационных осложнений, сокращаются сроки послеоперационного пареза кишечника, что приводит к ранней активизации пациента, а также отказу от применения наркотических анальгетиков.
Нами было проведено исследование, в котором были проанализированы результаты хирургического лечения 89 пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, которым выполнялось оперативное лечение в срочном порядке. У всех пациентов хирургическим доступом была срединная лапаротомия. Больные, в зависимости от метода обезболивания, были разделены на две группы. В основной группе был апробирован разработанный нами метод послеоперационного обезболивания. В контрольной группе применяли традиционные для клиники методы. В исследование не включались больные с распространенным перитонитом, абдоминальным сепсисом, сочетанными осложнения злокачественного образования, у которых был высокий риск выполнения запрограммированной релапаротомии. Традиционно, объемом хирургического вмешательства при опухолях правых отделов толстой кишки было выполнение правосторонней гемиколэктомии с наложение первичного илеотрансверзоанастомоза, при злокачественных новообразования дистальных отделов толстой кишки выполнялась обструктивная резекция типа Гартмана с выведением одноствольного противоестественно заднего прохода (колостомы), преимущественно в левых отделах живота.
В обеих группах для оценки интенсивности боли использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), которая состоит из 11 пунктов от 0 (боли нет) до 10 (наиболее сильная, нестерпимая боль). В основной группе состояли 45 (51%) пациентов, которым с целью послеоперационного обезболивания устанавливали полиуретановый катетер во влагалища прямых мышц живота перед ушиванием лапаротомной раны. В послеоперационном периоде через канюли (входное отверстия катетеров) проводилась местная сегментарная анальгезия 0,125% раствором ропивакаина по 10,0 мл в каждый катетер 4 раза в сутки в течении 4 суток послеоперационного периода. 7 пациентам потребовалось дополнительное обезболивание НПВС (в режиме «по требованию») в течение первых двух суток после операции. Группу сравнения составили 44 (49%) пациента, которым с целью обезболивания назначали опиоидные анальгетики в 1-2 сутки раннего послеоперационного периода и нестероидные противовоспалительные препараты.
Результаты исследования представлены в таблице.
В результате по интенсивности болевого синдрома ранний послеоперационный период у пациентов основной группы сокращен на 2 дня.
Таким образом, предлагаемый способ местной сегментарной анестезии в послеоперационном периоде обеспечивает равномерное распределение местного анестетика во влагалищах прямых мышц живота, и тем самым достигается адекватное послеоперационное обезболивания, отказ от применения наркотических анальгетиков, крайне ограниченное использование НПВС (у пациентов с пониженным порогом болевой чувствительности) ранняя активизация, что напрямую влияет на снижение количества ранних послеоперационных (в т.ч. инфекционных) осложнений, сокращаются сроки энтеральной недостаточности, уменьшения продолжительность пребывания пациента в стационаре, улучшается эмоциональный фон и качество жизни прооперированных больных. Способ универсальный, применим при любых оперативных вмешательствах (в плановом порядке и по неотложным показаниям), где доступом в брюшную полость является срединная лапаротомия.