СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТАХ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
METHOD OF PROSTHETICS OF HIP JOINT AT FRACTURES AND POSTTRAUMATIC DEFECTS OF ACETABULAR CAVITY

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в частности к способам, используемым при лечении травматических повреждений тазобедренного сустава, сочетающих методы эндопротезирования, костной аутопластики и остеосинтеза.
Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденных и приобретенных деформациях вертлужной впадины, заключающийся в доступе к суставу, продольной капсулотомии, остеотомии шейки у основания головки бедра и извлечении головки вместе с шейкой из сустава. Далее проводят ревизию вертлужной впадины. Фрезой формируют ее полость. Извлеченную головку бедра обрабатывают сферической фрезой до субхондральной пластинки. Полость вертлужной впадины заполняют цементом, вставляют в нее обработанную головку бедра. После достижения полной неподвижности головки производят остеотомию шейки на субкапитальном уровне таким образом, чтобы плоскость наклона опила соответствовала нормальному наклону плоскости входа здоровой вертлужной впадины. В толще предварительно имплантируемой головки формируют ложе под чашку эндопротеза, после чего приступают к тотальному эндопротезированию, фиксируя чашку и ножку эндопротеза любым известным способом, что улучшает фиксацию вертлужного компонента (Патент № 2185118, РФ. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденных и приобретнных деформациях вертлужной впадины. / Зоря В.И., Проклова Е.В., Скобцов И.И. Опубл. 2002.07.20).
Однако применение в данном способе фиксации костного аутотрансплантата из головки бедра на цемент существенно уменьшает надежность первичной фиксации тазового компонента протеза: при разрушении цементной прослойки (мантии) между тазовой костью и трансплантатом из головки бедра развивается нестабильность тазового компонента протеза, фиксированного к аутотрансплантату. Кроме того, костный цемент, находясь между тазовой костью и аутотрансплантатом из головки бедра, создает препятствие для остеоинтеграции, что также уменьшает надежность фиксации тазового компонента протеза.
Известен способ оперативного лечения переломов вертлужной впадины, заключающийся в том, что остеосинтез вертлужной впадины осуществляют после отсечения большого вертела, выполняют задне-боковой доступ к большому вертелу, после чего большой вертел с частью шейки и прикрепляющимися мышцами отсекают от бедренной кости у его основания под углом к горизонтальной плоскости, равным шеечно-диафизарному углу, с наклоном плоскости остеотомии под углом, открытым кзади, отводят его проксимально и после манипуляций на впадине смещают по направлению к головке и фиксируют (Патент № 2228725, РФ. Способ оперативного лечения переломов вертлужной впадины. / Ежов И.Ю., Смирнов А.А., Анисимов А.Е. Опубл. 2004.12.20).
Однако в данном способе для лечения переломов вертлужной впадины выполняют отсечение большого вертела, что существенно увеличивает травматичность вмешательства и затрудняет в послеоперационном периоде восстановление функции отводящих мышц, это способствует формированию у больного послеоперационной контрактуры сустава. Кроме того, переломы вертлужной впадины, несмотря на выполняемый остеосинтез, приводят к развитию вторичного остеоартроза тазобедренного сустава. При этом выполнение в последующем эндопротезирования через рубцово-измененные ткани, а также формирование имплантационного ложа как для тазового, так и для бедренного компонентов будет затруднено из-за наличия в костной ткани винтов, шурупов и других металлофиксаторов.
Задачей настоящего изобретения является восстановление анатомии тазовой кости для выполнения стандартной имплантации чашки эндопротеза с обеспечением последующей надежной первичной фиксации компонентов.
Поставленная задача решается тем, что в способе эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах и посттравматических дефектах вертлужной впадины, включающем расширенный доступ к суставу, удаление головки, имплантацию тазовых и бедренных компонентов протеза, проведение проб на вправление и стабильность протеза, замену рашпиля на бедренный компонент протеза, вправление головки протеза во впадину и послойное ушивание раны, выполняют остеотомию шейки бедренной кости и удаление головки без применения винтового экстрактора, затем обрабатывают впадину до губчатой кости и определения размеров локализации вертлужной впадины, кроме того, обрабатывают резецированную головку бедра с удалением хряща и субхондральной пластинки, после чего ее располагают в обработанной впадине с перекрытием зоны ее дефекта, затем моделируют из головки имплантационное ложе тазового компонента, которое фиксируют спонгиозными винтами к вертлужной впадине, и осуществляют примерку и установку стандартного тазового компонента.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, конкретным примером выполнения способа со ссылками на чертежи - фотографии и копии рентгенограмм пациента до и после операции, на которых:
фиг.1 представляет копию с рентгенограммы левого тазобедренного сустава пациента П. в прямой проекции с травматическим задним вывихом бедра и оскольчатым переломом заднего и верхнего края вертлужной впадины до операции;
фиг.2 представляет копию с рентгенограмм левого тазобедренного сустава пациента П. в прямой проекции после выполнения аутопластики заднего и переднего края вертлужной впадины из головки бедра согласно изобретению и имплантации бесцементного протеза «Алтимед»;
фиг.3 представляет копию фотографии из операционной, где произведена фиксация аутотрансплантата из головки бедра к тазовой кости шурупами и имплантация бесцементного тазового и бедренного компонентов протеза согласно изобретению.
Способ эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах и посттравматических дефектах вертлужной впадины осуществляют следующим образом.
При лечении пациентов используются тотальные эндопротезы тазобедренного сустава, разрешенные к применению в клинической практике. В положении пациента «лежа на спине» выполняют расширенный доступ к суставу для визуализации зоны перелома и краевого дефекта вертлужной впадины. Послойно обнажают вертельную область. С помощью электроножа рассекают в проекции большого вертела среднюю и малую ягодичные мышцы. Поврежденную капсулу сустава иссекают. Остеотомию шейки выполняют под углом 45° с помощью электропилы и остеотома. Не используя костный винтовой экстрактор, с помощью костных щипцов, стараясь не повредить костную ткань, удаляют головку бедренной кости. Выполняют необходимый гемостаз. Устанавливают защитники за передний, передне-нижний и задний края вертлужной впадины. Удаляют мелкие осколки и краевые фрагменты впадины, иссекают остатки капсулы. Поочередно специальными фрезами обрабатывают вертлужную впадину до губчатой кости с капельками крови и хорошего погружения фрезы. Определяют форму и размеры дефекта вертлужной впадины. Очищают резецированную головку от хрящевой ткани, удаляют субхондральную костную ткань с помощью фрез и желобоватого долота, формируют из нее костный трансплантат по форме дефекта впадины. Фиксируют трансплантат с помощью 3-4 спонгиозных винтов к тазовой кости. Повторно обрабатывают впадину с фиксированным в ней трансплантатом с помощью полусферических фрез до хорошего погружения фрезы. Производят специальным инструментом внедрение под углом к фронтальной плоскости 45-50° и 10-15° к сагиттальной плоскости бесцементного тазового компонента эндопротеза. Защитники с вертлужной впадины удаляют. Для имплантации бедренного компонента обрабатывают канал поочередно, в порядке возрастания, специальными рашпилями. Проводят пробу с модульными головками на рашпиле для определения оптимального offset'a и стабильности положения головки протеза во впадине. Рашпиль удаляют и плотно забивают в проксимальный фрагмент бесцементный бедренный компонент эндопротеза, соответствующий размеру рашпиля. Далее проводят функциональную пробу на стабильность протеза во впадине с модульными головками, определяют необходимый для имплантации размер головки. После чего имплантируют подобранную головку на бедренный компонент используемого протеза и производят вправление. Рану промывают физиологическим раствором, выполняют окончательный гемостаз, накладывают послойные швы на рану, швы на коже закрывают асептическими повязками.
Клинический пример выполнения способа.
Пациент П. в результате автодорожной травмы получил оскольчатый перелом задне-верхнего края вертлужной впадины и задний вывих левого бедра (фиг.1). Поступил в Окружную больницу «Травматологический Центр» г.Сургута в первые сутки после травмы, где после дополнительного обследования выполнено первичное эндопротезирование левого тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом SLPS ЗАО «Алтимед» (Белоруссия) (фиг.2). Для восполнения дефекта заднего и верхнего края вертлужной впадины использован костный аутотрансплантат из резецированной головки бедра, фиксированный с помощью спонгиозных винтов к тазовой кости (фиг.3). Отдаленный результат на протяжении 3 лет хороший.
Предлагаемый способ эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах и посттравматических дефектах вертлужной впадины позволяет имплантировать стандартный бесцементный эндопротез в измененную в результате травмы тазовую кость, достичь стабильного положения компонентов протеза. Период реабилитации пациентов, пролеченных данным способом, протекает более эффективно и в короткие сроки.
Кроме того, предлагаемый способ позволяет осуществлять эндопротезирование при тяжелых переломах вертлужной впадины в ближайшее время после травмы, что способствует более полноценному функциональному восстановлению пациентов и помогает восстановить безболезненные движения при травматических повреждениях тазобедренного сустава.
Предлагаемый способ используется в ортопедических и травматологических отделениях ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова и бюджетном учреждении Ханты-мансийского автономного округа «Окружная больница «Травматологический Центр» в г.Сургуте при лечении больных с травмами тазобедренного сустава в сочетании с тяжелыми нарушениями анатомии тазовой кости.