Комбинированный способ лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей
COMBINED METHOD OF TREATMENT OF PATIENTS WITH CRITICAL ISCHEMIA OF THE LOWER EXTREMITIES

Изобретение  относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и предназначено для комбинированного лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзии артерий голени.
Известен способ консервативного лечения хронической ишемии нижних конечностей (Национальные рекомендации по ведению пациентов с патологией артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Т. 19, №2 - С.1-67).
Недостатком способа является его низкая эффективность, что приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания и ампутации конечности.
Известен способ открытой (стандартной) сосудистой реконструкции и эндоваскулярное вмешательство - операции, направленные на восстановление магистрального артериального кровотока в пораженной конечности (Сосудистая хирургия. Национальное руководство. Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2014, С.139-140).
Недостатком данного способа является то, что хирургическое лечение не останавливает прогрессирование заболевания и в течение ближайших 5 лет вновь происходит облитерация артериального русла и тромбоз зоны реконструкции, что сопровождается высоким риском формирования гангрены и ампутации (И.И. Затевахин, В.Н. Шиповский, В.Н. Золкин и др.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2011. - Т. 17, №3. - С.59-62), а при окклюзии артерий голени проведение стандартной (бедренно-подколенное, бедренно-берцовое шунтирование) открытой сосудистой реконструкции невозможно.
Известен способ применения аутологичных гемопоэтических стволовых клеток у неоперабельных пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей  («Вестник хирургии» - 2021. - Т.180, №5.- С.85-90).
К недостаткам данного способа относится высокий риск осложнений критической ишемии в первый месяц, таких как некроз и гангрена конечности, вследствие длительного ангиогенеза после процедуры без проведения реконструкций дистальных форм (бедренно-стопное шунтирование). Так же, к недостаткам можно отнести травматичность способа получения гемопоэтических стволовых клеток, время изготовления клеток и  его стоимость.
Известен способ эндоваскулярного лечения атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей,  заключающийся в установке стента в поверхностную бедренную артерию и баллонную ангиопластику берцовых артерии (Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. Часть 1. Периферические артерии. Москва: издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН, 2010. - 109 с.).
Недостаток данного способа заключается в том, что данный метод неприменим при распространенном атеросклеротическом процессе, особенно в артериях с выраженным кальцинозом(«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, Москва, 2004, том 2, стр. 277).
Известен способ лечения критической ишемии нижних конечностей, при котором разрушают клапанный аппарат ствола малой подкожной вены (МПВ). Накладывают анастомоз между подколенной артерией (ПкА) и МПВ веной in situ. Перфорантные вены, впадающие в МПВ, не требуют разрушения клапанного аппарата и несут артериализованную кровь от вены в мышечную ткань (Патент RU № 2201145,  A61B17/00, 27.03.2003). По такому же принципу построены способы артериализации стопы и голени с помощью БПВ  и глубоких вен стопы («Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского Москва 2004. том 2 стр. 223-224).
Недостатки данных способов - невозможность включить в кровоток все потенциально проходимые берцовые артерии, а также отсутствует возможность выполнить в последующем, на анастомозированных с шунтом берцовых артериях, ангиопластику.
Известен способ лечения хронической артериальной ишемии дистальных отделов нижних конечностей при сохранении проходимости сосудов дистальнее окклюзии путем реваскуляризации большим сальником, перемещенным и фиксированным на ишемизированной конечности. При этом сосуды сальника являются аутошунтом, что позволяет сочетать эффекты прямой и непрямой реваскуляризации (АС N1353434, A61B17/56, 23.11.1987).
Недостатками этого способа являются его травматичность, недостаточный диаметр сосудов сальника для адекватного бедренно-берцового шунтирования кровотока и невозможность расположить сальник на дистальных отделах нижних конечностей даже при максимальном его удлинении.
Анализ существующих источников информации показал, что ни один них не может являться прототипом для заявляемого изобретения.
Задача, на решение которой направлено данное изобретение, - повышение эффективности лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Технический результат изобретения – повышение эффективности реконструктивного оперативного вмешательства по восстановлению артериального кровотока у  пациентов с критической ишемией нижних конечностей за счет стимуляции ангиогенеза при работающем шунте.
Указанный технический результат достигается тем, что после проведения консервативного лечения, выполняют операцию бедренно-стопного шунтирования реверсированной аутовеной, при этом накладывают дистальный анастамоз и формируют артериовенозное соустье с одной из артерий голени. Предварительно, по результатам артериографии и ультразвуковой доплерографии (УЗДГ), определяют артерию голени с лучшими путями оттока  - заднюю большеберцовую артерию (ЗББА) или переднюю большеберцовую артерию (ПББА). Операцию дополняют фасциотомией по передней и задней поверхности голени.  Интраоперационно выполняют забор костного мозга путем пункции передних и задних остей подвздошных костей.   После обработки костного мозга, получают препарат прогениторных клеток костного мозга, который дважды вводят в виде инъекций - на третьи и тридцатые сутки после операции, при этом  препарат вводят паравазально, дробно, по 1 мл в мышцы голени в проекции ПББА и ЗББА, через пять вколов по ходу каждой из артерий, на расстоянии 4-5 см друг от друга, на 3 см в глубину под углом 90° к коже.
Новизна данного способа заключается в том, что он позволяет стимулировать ангиогенез на работающем шунте при окклюзиях артерий голени и избежать острой артериальной недостаточности при окклюзии шунта в будущем.
Сравнение предложенного способа комбинированного лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей с существующими, показало его соответствие критериям изобретения.
На практике комбинированный способ лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при окклюзии артерий голени осуществляют следующим образом. Проводят стандартное консервативное лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей в соответствии  классификацией А.В. Покровского («Национальные рекомендации по ведению пациентов с патологией артерий нижних конечностей»//Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Т. 19, № 2 (Прил.). - С.1-67). Далее, выполняют операцию бедренно-стопного шунтирования реверсированной аутовеной или комбинированным кондуитом - реверсированная аутовена в сочетании с армированным  конусным синтетическим протезом. Накладывают дистальный анастамоз и формируют артериовенозное соустье с одной из артерий голени, причем предварительно, по результатам артериографии и УЗДГ, определяют артерию голени с лучшими путями оттока  - ЗББА или ПББА. Далее проводят фасциотомию по передней и задней поверхности голени. Интраоперационно выполняют забор костного мозга путем пункции передних и задних остей подвздошных костей.   После обработки костного мозга получают препарат прогениторных клеток костного мозга, который дважды вводят в виде инъекций - на третьи и тридцатые сутки после операции, при этом  препарат вводят паравазально, дробно, по 1 мл в мышцы голени в проекции ПББА и ЗББА, через пять вколов по ходу каждой из артерий, на расстоянии 4-5 см друг от друга, на 3 см в глубину под углом 90° к коже.
Данный способ найдет широкое применение в ангиохирургических подразделениях медицинских учреждений.
Предложенный авторами способ поясняется клиническими примерами.
Клинический пример 1
Пациент Р., 61 лет, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии СОКБ им. В.Д. Середавина 15.05.2022 г. с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, периферический тип. Окклюзия  поверхностной бедренной, берцовых артерий левой нижней конечности. Критическая ишемия левой нижней конечности. Стенозирующий атеросклероз МАГ без гемодинамически значимых стенозов. ХСМН 1 ст.
При поступлении жалобы на  боль в покое в левой нижней конечности и при ходьбе на расстояние 10 метров, похолодание и онемение левой нижней конечности. По данным анамнеза: курит более 40 лет; ранее у сосудистого хирурга не наблюдался. Болен длительно; боль по типу перемежающейся хромоты в течение последних 4 лет. Самостоятельно не лечился, отмечал постепенное снижение дистанции безболевой ходьбы. Боль в покое в течение последних 3 недель. При объективном осмотре: общее состояние удовлетворительное.  Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В местном статусе: нижние конечности прохладные на ощупь, гипотрофичные; волосяной покров обеднен. Артериальная пульсация на левой нижней конечности только на общей бедренной артерии (ОБА), дистальнее – не определяется. Багрово-цианотичная окраска пальцев левой стопы. Некротических дефектов левой нижней конечности нет. По данным УЗДГ левой нижней конечности: кровоток на ОБА – магистральный; поверхностная бедренная артерия (ПБА) – окклюзирована от устья; глубокая бедренная артерия (ГБА) – проходима, кровоток магистральный; ПкА- стеноз около 40%, кровоток коллатеральный; ПББА окклюзирована на всем протяжении; ЗББА визуализируется в нижней трети голени, кровоток ретроградный. Данные КТ-ангиографии подтверждают данные УЗДГ.
Проводилась стандартная консервативная терапия: пентоксифиллин 10.0 1 раз в день в-в кап.; сулодексид 600 МЕ 1 раз в день в-м; вазапростан 60 мкг 1 раз в день в-в кап. -  без эффекта, ишемия покоя сохранялась. После предоперационной подготовки, пациенту 19.05.2022г. было выполнено оперативное вмешательство общебедренно-заднебольшеберцовое аутовенозное шунтирование аутовеной с формированием артериовенозного соустья на левой нижней конечности на уровне ЗББА. Ход операции: положение больного лежа на спине с отведенной в сторону левой нижней конечностью. Анестезия – спинальная. Обработка операционного поля 10% р-ром йодоната и 70% р-ром этилового спирта дважды. Пальпаторно определена локализация медиального мыщелка левой большеберцовой кости в дистальной части. Выполнен типичный доступ на ЗББА в области лодыжки. Выделены ЗББА, задняя большеберцовая вена  (ЗББВ). При ревизии ЗББА мягкая на ощупь, проходима.  Выполнен доступ к ОБА в типичном месте. При ревизии ОБА, ГБА проходимы, ПБА окклюзирована от устья.  Системная гепаринизация  5000 ед в-в стр. Через отдельные разрезы выделен ствол большой подкожной вены (БПВ). Выполнена дилатация аутовены. Аутовена реверсирована. Выполнена продольная артериотомия ЗББА, получен умеренный ретроградный кровоток. Выполнена продольная венотомия ЗББВ в области артериотомии ЗББА. Наложен единый  анастамоз между ЗББА и ЗББВ по типу «бок в бок». Наложен проксимальный анастамоз между аутовенной с ОБА по типу «конец в бок». Аутовена проведена субфасциально к ЗББА. Наложен дистальный анастамоз аутовены с артерио-венозным соустьем по типу «конец в бок». Снятие зажимов. При пальпации хороший пульс на ОБА, шунте, ЗББА. При пальпации определяется четкое систолическое дрожание в области дистального анастамоза. Швы герметичны. Фасциотомия по передней и задней поверхности голени. Гемостаз. Послойное ушивание ран.  Забор костного мозга путем пункции передних и задних остей подвздошных костей.   После обработки костного мозга, получили препарат прогениторных клеток костного мозга. Активизация пациента, физиотерапевтическое лечение. Ежедневные перевязки.  Пациент переведен в отделение сердечно-сосудистой хирургии в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение (антикоагулянтая терапия в течение 5 суток с дальнейшим переводом на двойную дезагрегантную терапию; инфузионная терапия; обезболивание; антибактериальная профилактика).  Препарат прогениторных клеток костного мозга дважды вводили в виде инъекций - на третьи и тридцатые сутки (в условиях дневного стационара) после операции, при этом  препарат вводили паравазально, дробно, по 1 мл в мышцы голени в проекции ПББА и ЗББА, через пять вколов по ходу каждой из артерий, на расстоянии 4-5 см друг от друга, на 3 см в глубину под углом 90° к коже.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 23 сутки после операции. Пациент обследован через 4 месяца. Больной отмечал купирование болевого синдрома; дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 200 м. Объективно:  стопы прохладные на ощупь, симметричные; пульсация определяется на ОБА, шунте, ЗББА. Появление волосяного покрова на голени слева. Выполнены инструментальные методы исследования: Допплерография: лодыжечно-плечевой индекс - 0,8 слева. Артериальный кровоток у  пациента с критической ишемией нижних конечностей восстановлен за счет стимуляции ангиогенеза при работающем шунте.
Клинический пример 2
Пациент М., 64 лет, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии СОКБ им. В.Д. Середавина 21.08.2022 г. с диагнозом: Распространенный облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с многоэтажным поражением артерий левой нижней конечности.  Окклюзия  поверхностной бедренной, берцовых артерий левой нижней конечности. ХАН 2б ст. левой нижней конечности. Стенозирующий атеросклероз МАГ без гемодинамически значимых стенозов. ХСМН 2 ст.
При поступлении жалобы на  боль в покое в левой нижней конечности и при ходьбе на расстояние 40 метров, похолодание и онемение левой нижней конечности. По данным анамнеза: курит более 35 лет; ранее  наблюдался у терапевта и хирурга по месту жительства; проходил курсы амбулаторного и стационарного лечения (антиагреганты, статины, пентоксифиллин, цилостазол) – без положительного эффекта.  В течение последних месяцев снижение дистанции безболевой ходьбы. Во время предыдущей госпитализации проводилась ангиография нижних конечностей с диагностической целью (см. результаты). При объективном осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы сухие, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В местном статусе: нижние конечности прохладные на ощупь, гипотрофичные; волосяной покров обеднен; признаки онихогрифоза на стопах. Артериальная пульсация на левой нижней конечности только на ОБА, дистальнее – не определяется; на правой нижней конечности на ОБА, ПкА (ослабленная). Некротических дефектов левой   и правой нижней конечности нет. По данным ангиографии левой нижней конечности: ОБА проходима; поверхностная бедренная артерия (ПБА) – окклюзирована от устья; глубокая бедренная артерия (ГБА) – проходима; ПкА - стеноз около 30%, проходима; ЗББА окклюзирована на всем протяжении; ПББА   визуализируется в нижней трети голени, кровоток ретроградный.
Проводилась стандартная консервативная терапия - без эффекта, ишемия покоя сохранялась. Спустя 5 дней после госпитализации, после предоперационной подготовки  была проведена операция: общебедренно-переднебольшеберцовое аутовенозное шунтирование аутовеной с формированием артериовенозного соустья на левой нижней конечности на уровне ПББА. Ход операции: положение пациента лежа на спине с отведенной в сторону левой нижней конечностью. Анестезия – тотальная внутривенная анестезия.  Обработка операционного поля 10% р-ром йодоната и 70% р-ром «Кутасепт» дважды. Выполнен типичный доступ к ПББА в области лодыжки. Выделены ПББА, передняя большеберцовая вена  (ПББВ). При ревизии ПББА мягкая на ощупь, проходима.  Выполнен доступ к ОБА в типичном месте. При ревизии ОБА, ГБА проходимы, ПБА окклюзирована от устья.  Системная гепаринизация  5000 ед в-в стр. Через отдельные разрезы выделен ствол БПВ. Выполнена дилатация аутовены. Аутовена реверсирована. Выполнена продольная артериотомия ЗББА, получен умеренный ретроградный кровоток. Выполнена продольная венотомия ПББВ в области артериотомии ПББА. Наложен единый  анастамоз между ПББА и ПББВ по типу «бок в бок». Наложен проксимальный анастамоз между аутовенной с ОБА по типу «конец в бок». Аутовена проведена субфасциально к ПББА. Наложен дистальный анастамоз аутовены с артерио-венозным соустьем по типу «конец в бок». Снятие зажимов. При пальпации хороший пульс на ОБА, шунте, ПББА. При пальпации определяется четкое систолическое дрожание в области дистального анастамоза. Швы герметичны. Фасциотомия по передней и задней поверхности левой голени. Гемостаз. Послойное ушивание ран. Асептические повязки. Выполнен забор костного мозга путем пункции передних и задних остей подвздошных костей.   После обработки костного мозга, получили препарат прогениторных клеток костного мозга. Активизация пациента, физиотерапевтическое лечение. Ежедневные перевязки.  Пациент переведен в отделение сердечно-сосудистой хирургии в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение (антикоагулянтая терапия в течение 5 суток с дальнейшим переводом на двойную дезагрегантную терапию; инфузионная терапия; обезболивание; антибактериальная профилактика).  Препарат прогениторных клеток костного мозга дважды вводили в виде инъекций - на третьи и тридцатые сутки (в условиях дневного стационара) после операции, при этом  препарат вводили паравазально, дробно, по 1 мл в мышцы голени в проекции ПББА и ЗББА, через пять вколов по ходу каждой из артерий, на расстоянии 4-5 см друг от друга, на 3 см в глубину под углом 90° к коже.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии спустя 18 дней  после операции. Пациент обследован через 3 месяца. Больной отмечал улучшение состония:  дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 200м. Объективно:  стопы прохладные на ощупь, симметричные; пульсация определяется на ОБА, шунте, ПББА на левой нижней конечности. Артериальный кровоток у  пациента с  ишемией нижних конечностей восстановлен за счет стимуляции ангиогенеза при работающем шунте.