СПОСОБ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
METHOD OF MEDIASTINAL LYMPHADENECTOMY DURING SURGICAL TREATMENT OF COMMON TYPES OF PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при выполнении удаления или резекции легкого по поводу распространенного туберкулеза, основными формами которого являются фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония.
Важнейшей проблемой хирургии распространенного туберкулеза являются послеоперационные осложнения и рецидивы специфического процесса после удаления или резекции легкого. Это обусловлено наличием туберкулезного процесса в медиастинальных лимфатических узлах. Массивный творожистый лимфаденит характерен для прогрессирующего в условиях резкого снижения сопротивляемости организма вторичного туберкулеза легких [Чистович А.Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза. Медгиз, 1961. - 120 с.].
Наиболее серьезным и относительно часто встречающимся осложнением после пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха, что практически всегда приводит к развитию эмпиемы гемиторакса. Несостоятельность культи главного бронха наиболее часто развивается при пневмонэктомии по поводу распространенного характера туберкулеза, что обусловлено не только вовлечением главного бронха в воспалительный процесс, но и наличием в непосредственной близости от устья резецированного бронха пораженных туберкулезом медиастинальных лимфатических узлов.
Резекция легкого осложняется развитием рецидива туберкулезного процесса в оставшихся отделах легочной ткани, обусловленного также наличием активного туберкулезного процесса в медиастинальных лимфатических узлах.
Ю.М.Репин, анализируя результаты проведенных исследований, установил, что у больных, оперированных по поводу распространенного туберкулеза, послеоперационный период протекал с осложнениями в 40,8% случаев, в том числе плевролегочные инфекционные осложнения отмечены у 18,6%. Умерли вследствие осложнений 17 (8,2%) больных [Репин Ю.М., Аветисян А.О., Елькин А.В., Оттен Т.Р. и др. Значение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в хирургии туберкулеза легких. Ж. «Проблемы туберкулеза», 2001 г. №9, с.6-9].
Известен способ хирургического лечения распространенных форм туберкулеза легких путем открытой операции (В.Д.Ямпольская. Экстраплевральный пневмоторакс при туберкулезе легких. М.: Медгиз, 1963, 121 с.), включающий выполнение разреза в аксилярной или паравертебральной области, рассечение кожи и мышц на протяжении 10-12 см, резекцию третьего или четвертого ребра, отслойку костной плевры с последующим ведением созданной полости в виде экстраплеврального пневмоторакса или олеоторакса.
Недостатком способа является его травматичность. Он часто сопровождается такими осложнениями, как интра- и послеоперационные кровотечения, присоединение гнойной инфекции. Послеоперационный и реабилитационный периоды протекают длительно. Возникают рецидивы заболевания.
В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения распространенных форм туберкулеза легких (Богуш Л.К., Кариев Т.М., Эшанханов М. Хирургия тяжелых форм туберкулеза легких. Ташкент: Медицина, 1984, 131 с.), включающий удаление части или всего легкого. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. После выделения легкого из сращений прошивают и пересекают кровеносные сосуды легкого при пневмонэктомии или сосуды удаляемой части легкого при резекции. При этом медиастинальную плевру не расслаивают, лимфатические узлы не удаляют.
Однако известный способ имеет существенные недостатки. Тактика хирургического лечения не предусматривает удаление расположенных в непосредственной близости от устья резецированного бронха лимфатических узлов, пораженных туберкулезным процессом, которые являются источником инфекции и повышают риск рецидива при резекции легкого и несостоятельности культи главного бронха при пневмонэктомии.
Таким образом, проблема послеоперационных осложнений и рецидивирования специфического процесса обусловлена тем, что хирургическое лечение распространенного туберкулеза легких до настоящего времени не предусматривает удаление медиастинальных (внутригрудных) лимфатических узлов, методика медиастинальной лимфаденэктомии не разработана.
Задачей изобретения является создание способа лимфаденэктомии при хирургическом лечении распространенных форм туберкулеза легких, позволяющего снизить число послеоперационных осложнений, предупредить рецидивирование специфического процесса.
Сущность изобретения состоит в том, что способ лимфаденэктомии при хирургическом лечении распространенных форм туберкулеза легких характеризуется тем, что предварительно проводят рентгентомографические и радиоизотопные исследования, по результатам анализа которых устанавливают топографическую локализацию основного деструктивного процесса в легком, и осуществляют дифференцированный выбор тактики хирургического лечения, определяют объем резецируемой легочной ткани и подлежащих ревизии и удалению соответствующих этой локализации групп лимфатических узлов, операцию выполняют в положении больного на здоровом боку, после выделения легкого из сращений, перевязки и пересечения кровеносных сосудов производят пневмонэктомию при тотальном поражении легкого туберкулезным процессом или резекцию при поражении его доли, осуществляют ревизию и удаление лимфатических узлов, соответствующих локализации деструктивного процесса в легких, а также узлов, имеющих характерные макроскопические признаки специфического поражения: увеличенные более чем на 2 см, спаянные с окружающими тканями, имеющие флюктуацию и казеозные включения, причем при локализации основного деструктивного процесса в левом легком тотально после пневмонэктомии выполняют лимфаденэктомию предтрахеобронхиальных, субаортальных, бифуркационных, параэзофагеальных и лимфатических узлов легочной связки, при поражении деструктивным процессом верхней доли левого легкого как в процессе, так и после резекции удаляют предтрахеобронхиальные, субаортальные, бифуркационные узлы, нижней доли левого - бифуркационные, параэзофагеальные и узлы легочной связки, при локализациия основного деструктивного процесса в правом легком тотально удаляют предтрахеобронхиальные, бифуркационные, параэзофагеальные и узлы легочной связки, при поражении верхней доли правого легкого удаляют предтрахеобронхиальные и бифуркационные узлы, средней доли правого легкого - бифуркационные и параэзофагеальные узлы, нижней доли правого легкого - бифуркационные, параэзофагеальные и узлы легочной связки, при выполнении лимфаденэктомии медиастинальную плевру расслаивают вокруг корня легкого по переходной складке, пораженные лимфатические узлы тупо и остро выделяют из окружающей клетчатки по границе их капсулы, кровеносные и лимфатические сосуды, входящие в лимфатический узел, перевязывают и пересекают или разрушают электрокоагуляцией, лимфатические узлы удаляют, после чего герметично ушивают медиастинальную плевру над ложем удаленных лимфатических узлов для лучшего гемостаза, плевральную полость дренируют, торакотомный разрез ушивают послойно.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Впервые разработана методика медиастинальной лимфаденэктомии при распространенном туберкулезе легких, позволяющая существенно снизить число послеоперационных осложнений, и в первую очередь наиболее грозного и часто встречающегося - несостоятельности культи главного бронха при пневмонэктомии.
Значительно снижается вероятность развития специфического воспаления и, следовательно, рецидива туберкулезного процесса в оставшейся легочной ткани при резекции легкого.
Способ является малотравматичным, так как предложенная хирургическая тактика позволяет удалить только измененные лимфатические узлы, являющиеся источниками инфекции, с сохранением функционирующих непораженных лимфатических узлов и лимфатических сосудов, сосудистых и нервных ответвлений, идущих к трахее и культе бронха.
Способ имеет широкие функциональные возможности. Он может быть использован при хирургическом лечении различных форм распространенного туберкулеза, выполнении оперативных вмешательств разного объема и не зависит от выбранного метода операции.
Технический результат достигается за счет того, что авторами впервые разработана методика и техника медиастинальной лимфаденэктомии при удалении или резекции легкого по поводу распространенного туберкулеза легких, в основу которой положен селективный принцип прицельного удаления пораженных лимфатических узлов.
На основании статистического анализа проведенных исследований авторами установлено, что достоверно чаще поражаются лимфатические узлы определенных групп в зависимости от локализации легочной деструкции.
Наиболее заинтересованные группы лимфатических узлов, частота поражения которых при конкретной локализации туберкулезной деструкции легких превышает 90%, представлены в таблице 1.
При описании локализации пораженных лимфатических узлов применяется анатомическая кодировка медиастинальных лимфатических узлов по наиболее распространенной сегодня в мировой литературе схеме, принятой Американским объединенным комитетом по раку [Martini N., Мс Cormack P. Therapy of stage III (nоn metastatic disease) // Jemir. Oncol. - 1993. - Vol.10. №1 - P.95-110]. В соответствии с данной кодировкой к группе 4 относятся предтрахеобронхиальные узлы, к группе 5 - субаортальные узлы, 7 - бифуркационные узлы, 8 - параэзофагеальные узлы, 9 - узлы легочной связки
Таблица 1
Локализация основного деструктивного процесса в легком
Номера групп наиболее пораженных ЛУ
Левое легкое тотально
4, 5, 7, 8, 9
Верхняя доля левого легкого
4, 5, 7
Нижняя доля левого легкого
7, 8, 9
Правое легкое тотально
4, 7, 8, 9
Верхняя доля правого легкого
4, 7
Средняя доля правого легкого
7, 8
Нижняя доля правого легкого
7, 8, 9
Морфологическое, цитологическое и бактериологическое исследование удаленных в ходе 467 операций лимфатических узлов доказало, что при распространенном деструктивном туберкулезе поражение активным туберкулезом указанных в таблице 1 групп составило 98%.
Кроме того, на основании проведенных авторами исследований установлена также возможность специфического поражения лимфатических узлов других групп. При сопоставлении макроскопической картины и результатов гистологических исследований лимфатических узлов установлены характерные макроскопические признаки специфического поражения лимфатических узлов:
увеличение лимфатического узла более 2 см;
периаденит - спаянность с окружающими тканями;
флюктуация - размягчение ткани узла, что встречается исключительно при казеозном расплавлении лимфатической ткани;
негомогенность - наличие желтоватых или более светлых по сравнению с окружающей тканью узла включений является проявлением туберкулезной гранулемы.
Перечисленные макроскопические признаки поражения лимфатических узлов активным туберкулезом при исследовании удаленных в ходе 476 операций лимфатических узлов соответствовали активному туберкулезному лимфадениту в подавляющем большинстве случаев (таблица 2).
Таблица 2
Макроскопический признак
Частота поражения активным туберкулезом
Увеличение более 2 см
98%
Спаянность
100%
Флюктуация
100%
Казеозные включения
100%
На основании проведенных исследований лимфатические узлы с имеющимися признаками в процессе проведения хирургической операции прицельно удаляют.
Техника удаления лимфатических узлов, разработанная авторами, предусматривает выполнение лимфаденэктомии после удаления всего легкого, что увеличивает обзор и облегчает манипуляцию. При резекции легкого лимфаденэктомию выполняют как в ходе выделения сосудов, так и после удаления пораженной части легкого.
Удаление легкого до лимфаденэктомии позволяет иметь лучший обзор и доступ к зоне предтрахеобронхиальных, бифуркационных и околопищеводных лимфатических узлов, наиболее часто поражающихся туберкулезом при деструктивном поражении всего легкого.
Производится щадящая ограниченная медиастинотомия (рассечение медиастинальной плевры) по границе перехода плевры с средостения на корень легкого.
Выполняется прицельное удаление только пораженных медиастинальных лимфатических узлов по наружной поверхности их капсулы без иссечения непораженных медиастинальной плевры, нервов, клетчатки средостения, что значительно снижает риск интра- и послеоперационных осложнений.
Для обеспечения лучшего гемостаза после лимфаденэктомии медиастинальную плевру герметично ушивают над ложем удаленных лимфатических узлов.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно до операции проводят рентген-томографические и радиоизотопные исследования, по результатам анализа которых устанавливают топографическую локализацию основного деструктивного процесса в легком, и осуществляют дифференцированный выбор тактики хирургического лечения. Определяют объем резецируемой легочной ткани и подлежащих ревизии и удалению соответствующих этой локализации наиболее часто поражающихся групп лимфатических узлов.
Оперативное вмешательство выполняют под интубационным наркозом, в положении больного на здоровом боку. Выполняют торакотомию. Выделение легкого из сращений, перевязку и пересечение легочной артерии, верхней и нижней легочных вен выполняют как при типичной торакотомии, так и при использовании видеоассистированного метода.
В зависимости от степени поражения деструктивным процессом легкого выполняют пневмонэктомию или резекцию легкого. При тотальном поражении всех долей легкого выполняют пневмонэктомию, после которой удаляют соответствующие лимфатические узлы. При локализации деструктивного процесса в долях легкого выполняют их резекцию, а лимфаденэктомию соответствующих групп лимфатических узлов выполняют как в ходе выделения элементов корня доли, так и после ее удаления.
Ревизию и удаление лимфатических узлов производят в соответствии с локализацией деструктивного процесса в легких. Удаляют также лимфатические узлы, имеющие характерные макроскопические признаки специфического поражения: увеличенные более, чем на 2 см, спаянные с окружающими тканями, имеющие флюктуацию, негомогенные (имеющие казеозные включения).
При локализации основного деструктивного процесса в левом легком тотально выполняют пневмонэктомию и лимфаденэктомию предтрахеобронхиальных, субаортальных, бифуркационных, параэзофагеальных и лимфатических узлов легочной связки.
При поражении деструктивным процессом верхней доли левого легкого удаляют предтрахеобронхиальные, субаортальные, бифуркационные узлы, нижней доли - бифуркационные, параэзофагеальные и узлы легочной связки.
При локализации основного деструктивного процесса в правом легком тотально удаляют предтрахеобронхиальные, бифуркационные, параэзофагеальные и узлы легочной связки
При поражении верхней доли правого легкого удаляют предтрахеобронхиальные и бифуркационные узлы, средней доли правого легкого - бифуркационные и параэзофагеальные узлы, нижней доли правого легкого - бифуркационные, параэзофагеальные и узлы легочной связки.
При выполнении лимфаденэктомии медиастинальную плевру расслаивают вокруг корня легкого по переходной складке. Пораженные лимфатические узлы тупо и остро выделяют из окружающей клетчатки по границе их капсулы, кровеносные и лимфатические сосуды, входящие в лимфатический узел, перевязывают и пересекают или разрушают электрокоагуляцией, лимфатические узлы удаляют, после чего герметично ушивают медиастинальную плевру над ложем удаленных лимфатических узлов для лучшего гемостаза, плевральную полость дренируют, торакотомный разрез ушивают послойно.
Пример 1. Больной М., 32 лет, находился на лечении в 1 хирургическом отделении ГУ ЦНИИТ РАМН с 23.05.2006 г. Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость к основным антибактериальным препаратам. Хронический обструктивный бронхит. Легочное сердце. Дыхательная недостаточность 2 степени.
Рентгенологически: в правом легком система каверн в верхней доле и S6, пневмофиброз, негомогенная инфильтрация, тотальное очаговое обсеменение. Слева в верхних отделах полиморфные очаги средних размеров. Отмечается расширение тени карины. При компьютерной томографии отмечается увеличение бифуркационных лимфатических узлов.
12.06.2006 г. выполнена операция по предлагаемому способу - пневмонэктомия справа. В положении больного лежа на правом боку произведена боковая торакотомия. Легкое выделено из тотальных плотных плевральных сращений. Медиастинальная плевра рассечена по переходной складке над корнем, легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены последовательно выделены, лигированы и пересечены.
Главный бронх прошит в дистальной части сшивающим аппаратом и пересечен. Легкое удалено. При ревизии субаортальный, бифуркационный, параэзофагеальный лимфатические узлы и лимфатический узел легочной связки увеличены до 2,5 см, спаяны с окружающими тканями, а в бифуркационном и параэзофагеальном лимфатических узлах отмечены зоны флюктуации. Пораженные лимфатические узлы тупо и остро выделены из окружающей клетчатки по границе их капсулы. Кровеносные и лимфатические сосуды, входящие в лимфатический узел, частично перевязаны и пересечены, частично разрушены электрокоагуляцией. Лимфатические узлы удалены. Гемостаз. После завершения лимфаденэктомии над ложем удаленных лимфатических узлов, культей бронха и сосудов с целью гемостаза выполнено ушивание медиастинальной плевры
Гемиторакс дренирован одним дренажом. Длительность операции составила 1 час 30 минут. Кровопотеря 550 мл. Кровь не переливалась.
Послеоперационный период - без осложнений. Дренаж удален на 9 сутки. Больной переведен на стационарное лечение по месту жительства 24.08.2006 после полностью эффективной операции.
При контроле 21.08.2007 г. состояние пациента удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Рентгенологически: правый гемиторакс гомогенного затемнен. Средостение смещено вправо. Слева в верхних отделах плотные очаги.
Таким образом, больному с распространенным остро прогрессирующим туберкулезом и специфическими изменениями во внутригрудных лимфатических узлах произведена радикальная операция, в результате чего удалены полости распада, измененные лимфатические узлы и достигнуто стойкое абациллирование. Исход лечения - выздоровление.
Пример 2. Больной З., 27 лет, находился на лечении во 2 хирургическом отделении ГУ ЦНИИТ РАМН с 20.01.2006 г. Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого МБТ (+). Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность 2 степени.
Рентгенологически: в верхней доле правого легкого - каверна до 4 см с очагами отсева вокруг, пневмофиброз. Слева в верхних отделах единичные мелкие плотные очаги. При компьютерной томографии: увеличение медиастинальных лимфатических узлов не выявлено.
17.02.2006 г. выполнена операция по предлагаемому способу - удаление верхней доли правого легкого. В положении больного лежа на правом боку произведена боковая торакотомия. Легкое выделено из субтотальных рыхлых плевральных сращений. Артерии и вены верхней доли последовательно выделены, лигированы и пересечены, при выделении сосудов тупо выделен и удален увеличенный до 2 см лимфатический узел бронхопульмональной группы. Бронх верхней доли прошит сшивающим аппаратом и пересечен. Доля удалена. Медиастинальная плевра рассечена по переходной складке над корнем легкого. При ревизии предтрахеобронхиальные, бифуркационные узлы увеличены до 2,5 см, спаяны с окружающими тканями.
Пораженные лимфатические узлы тупо и остро выделены из окружающей клетчатки по границе их капсулы. Кровеносные и лимфатические сосуды, входящие в лимфатический узел, разрушены электрокоагуляцией. Лимфатические узлы удалены. Гемостаз. После завершения лимфаденэктомии над ложем удаленных лимфатических узлов выполнено ушивание медиастинальной плевры. Гемиторакс дренирован двумя дренажами. Длительность операции составила 1 час 10 минут. Кровопотеря составила 210 мл. Кровь не переливалась.
Послеоперационный период - без осложнений. Дренажи удалены на 7-е сутки. Больной переведен на стационарное лечение по месту жительства 18.04.2006 после полностью эффективной операции.
При контроле 19.04.2007 г. состояние пациента удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Рентгенологически: правое легкое расправлено. Слева в верхних отделах мелкие плотные очаги.
Таким образом, больному с деструктивным остропрогрессирующим туберкулезом верхней доли и специфическими изменениями во внутригрудных лимфатических узлах произведена радикальная операция, в результате чего удалены полости распада, измененные лимфатические узлы и достигнуто стойкое абациллирование. Исход лечения - выздоровление.
С использованием описанного метода в ГУ ЦНИИТ РАМН прооперированно по поводу распространенного туберкулеза 476 пациентов в возрасте от 14 до 72 лет.
Ранняя несостоятельность бронхиального шва не отмечена ни разу.
27 (5,7%) пациентов имели интраплевральные гематомы и поздние плевральные осложнения в виде эмпиемы плевры и эмпиемы плевры с вторичной бронхиальной микрофистулой. Послеоперационной летальности не было.
При использовании традиционного способа операций по поводу деструктивного туберкулеза в ГУ ЦНИИТ РАМН в период до 2004 года плевральные осложнения возникали у 60% больных, ранняя несостоятельность шва бронха отмечалась у 20% пациентов. Летальность только от несостоятельности бронхиального шва достигала 10%, что соотносится с данными литературы, приводящей результаты хирургического лечения деструктивного распространенного туберкулеза легких.