СПОСОБ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
METHOD OF RENAL TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности, и может быть использовано в трансплантологии.
Известен способ трансплантации почки, включающий обработку донорской почки, формирование сосудистых анастомозов и восстановление кровотока в органе, с последующим рассечением слизистой мочевого пузыря, погружением мочеточника в полость мочевого пузыря и сшиванием его слизистой оболочки с адвентицией мочеточника, погружением уретероцистоанастомоза в подмышечный слой (Филипцев П.Я. Клиника, диагностика и лечение хирургических осложнений у больных на гемодиализе и после трансплантации почки. Диссерт. на соиск. уч. степ. д.м.н. - М, 1990, с.245-248).
Недостатком этого способа является некроз культи мочеточника, находящейся в полости пузыря, приводящий к развитию кровотечения, а также обструкции уретры, что обусловливает образование мочевого затека либо стеноза мочеточника, развитие уродинамических и инфекционных осложнений. В этих случаях может потребоваться дополнительное оперативное вмешательство с риском потери трансплантата.
Известен способ профилактики хронической нефропатии трансплантата, при котором выполняют нативную нефрэктомию с сохранением большой культи мочеточника. Анастомозируют сосуды донорского органа с сосудами реципиента. Восстанавливают кровоток в трансплантате. Затем определяют проходимость культи мочеточника и для этого нагнетают физиологический раствор в катетер, соединенный с культей нативного мочеточника, с постоянной скоростью. Одномоментно измеряют давление в культе и при его значении 150 мм водного столба отсоединяют катетер и накладывают анастомоз между лоханкой трансплантата и культей нативного мочеточника, а при давлении 150-300 мм водного столба перед отсоединением катетера проводят бужирование культи мочеточника (Патент РФ №2231304, МПК А61В 17/00, публ. 2004).
Недостатком этого способа является больший объем хирургического вмешательства, что обусловливает его высокую травматичность и риск осложнений. Кроме того, пациентам с ренопривным состоянием либо пороками развития, сопровождающимися отсутствием почки на стороне трансплантации, применение этого способа невозможно.
Известен способ трансплантации почки (Перлин Д.В. Урологические осложнения при трансплантации почки. Дисс. На соиск. Уч. Ст. к.м.н., М. 1994, с.66-68), включающий обработку донорской почки, формирование анастомозов сосудов донорской почки с сосудами реципиента, выделение бессосудистой зоны верхушки мочевого пузыря, формирование двух дефектов мышечного слоя в ней, соединение дефектов между собой тоннелем в слое над слизистой оболочкой, проведение через туннель мочеточника с выводом в надмышечный слой с последующим созданием уретероцистоанастомоза за счет сшивания слизистой мочеточника со слизистой мочевого пузыря, погружением его в подмышечный слой.
Недостатком этого способа является сшивание слизистых мочеточника и мочевого пузыря одиночными кетгутовыми швами, вследствие чего возникает риск образования мочевого затека или стеноза мочеточника в послеоперационном периоде, что грозит уродинамическими и инфекционными осложнениями и может потребовать дополнительного оперативного вмешательства, а также привести к потере трансплантата.
Наиболее близким является способ трансплантации почки, включающий обработку донорской почки, формирование анастомозов сосудов донорской почки с сосудами реципиента, создание дефекта мышечного слоя и формирование субмукозного туннеля. Т.е. туннель создают над слизистой оболочкой. Осуществляют проведение через туннель мочеточника, рассечение в продольном направлении дистальной части его культи с наложением уретероцистоанастомоза путем фиксации мочеточника к слизистой мочевого пузыря (Маганадзе Л.Г. и др. Оперативная урология. Классика и новации. М. Медицина, 2003, с.113-120).
Недостатком предложенного способа является необходимость массивного разреза стенки мочевого пузыря для сшивания слизистой мочеточника и пузыря со стороны полости последнего, т.е. дополнительная травма. Это впоследствии может привести к рубцеванию стенки пузыря, нарушению ее иннервации, дисфункции детрузора стенки пузыря, уродинамическим и инфекционным осложнениям. Кроме того, повышается риск развития мочевого затека и арозивного кровотечения в результате агрессивных свойств мочи в раннем периоде после операции. Наличие инородного тела в полости мочевого пузыря - узлы нитей - являются условием для оседания на них солей и формирования мочевых камней. Применение описанного способа не исключает возможности осевого перегиба мочеточника, приводящего к уродинамическим и инфекционным осложнениям.
Задачей, поставленной авторами, является устранение указанных недостатков, обеспечение герметичности и исключение развития стеноза уретероцистоанастомоза, повышение эффективности оперативного вмешательства и улучшение качества жизни реципиентов.
Для этого в способе трансплантации почки, включающем обработку донорской почки, формирование анастомозов сосудов донорской почки с сосудами реципиента, формирование дефекта мышечной слоя и создание туннеля над слизистой оболочкой, проведение через туннель мочеточника, рассечение в продольном направлении дистальной части его культи с наложением уретероцистоанастомоза путем фиксации мочеточника к слизистой мочевого пузыря, предложено перед проведением мочеточника через туннель вводить в его культю физиологический раствор до достижения давления 50-120 мм вод. ст. Затем слизистую мочеточника сшивают со слизистой мочевого пузыря непрерывными обвивными швами с двух сторон, сшивают участки слизистой пузыря над уретероцистоанастомозом.
Техническим результатом изобретения является возможность обеспечения герметичности и исключение развития стеноза уретероцистоанастомоза, восстановление адекватной уродинамики трансплантата, исключение вероятности возникновения стриктур мочеточника, его перекрута, профилактика развития мочевого затека, сохранение антирефлюксной методики формирования анастомоза, предупреждение возможности дополнительного оперативного вмешательства на мочевыводящих путях, сокращение сроков лечения, повышение выживаемости ренальных трансплантатов и качества жизни реципиентов.
Способ осуществляется следующим образом.
Трансплантацию почки выполняют по общепринятой методике в левую или правую подвздошные области. После обеспечения доступа к забрюшинному пространству сосуды донорской почки анастомозируют с подвздошными сосудами реципиента по типу "конец в конец" или "конец в бок". Включают почку в кровоток, располагают забрюшинно в оптимальной позиции, чтобы избежать перекрута и слома сосудов почки. Затем через канюлю вводят в культю донорского мочеточника физиологический раствор до достижения давления 50-120 мм вод. ст.
Выбор давления нагнетаемого в мочеточник физ. раствора определяется не только длиной культи, но и возможностью достижения величины ее внутреннего диаметра, исключающей наличие осевого перегиба. Выход за указанные пределы приводит либо к возникновению перегиба мочеточника, либо к его излишнему растяжению, которое может привести к повреждению слизистой оболочки мочеточника.
После этого выделяют бессосудистую зону верхушки мочевого пузыря, формируют в этой зоне два дефекта мышечного слоя, расстояние между которыми составляет 10-15 мм. Протяженность туннеля данного размера обеспечивает создание антирефлюксного механизма. Опорожняют культю мочеточника, проводят ее через тоннель в слое над слизистой оболочкой. Рассекают в продольном направлении дистальную часть культи мочеточника на 5-8 мм, прошивают мочеточник в области верхушки разреза двумя нитями Prolen 6,0 и фиксируют к слизистой мочевого пузыря, формируя уретероцистоанастомоз. Рассечение на эту длину культи мочеточника определено эмпирическим путем, как оптимальное, позволяющее исключить возникновение стенозов. Затем слизистую мочеточника фиксируют к слизистой мочевого пузыря двумя непрерывными обвивными швами на всем протяжении. Сшивают участки слизистой пузыря над уретероцистоанастомозом, тем самым погружая его в полость мочевого пузыря. После этого ушивают мышечный дефект мочевого пузыря над уретероцистоанастомозом.
Пример
Больной К., 1982 г.р. (история болезни №2136, 2010 г.), поступил для проведения аллотрансплантации почки с диагнозом: хронический гломерулонефрит. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Артериальная гипертензия. Анемия.
По предложенному способу под эндотрахеальным наркозом был осуществлен доступ к подвздошным сосудам, сформированы анастомозы между одноименными сосудами донорской почки и реципиента. После пуска кровотока почка была уложена в оптимальное положение.
Затем в культю донорского мочеточника был введен физиологический раствор, давление которого составило 80 мм вод. ст., что обеспечило профилактику осевого перегиба мочеточника. После этого выделили бессосудистую зону верхушки мочевого пузыря, сформировали в этой зоне два дефекта мышечного слоя, расстояние между которыми составило 10 мм. Опорожнили культю мочеточника, провели ее через тоннель в слое над слизистой оболочкой. Далее рассекли в продольном направлении дистальную часть культи мочеточника на 6 мм, прошили мочеточник в области верхушки разреза двумя нитями Prolen 6,0 и фиксировали узловыми швами к слизистой мочевого пузыря. Затем слизистую мочеточника на всем протяжении фиксировали к слизистой мочевого пузыря двумя непрерывными обвивными швами. Сшили участки слизистой пузыря над анастомозом. После этого ушили мышечные дефекты пузыря.
Затем установили наружный дренаж в забрюшинное пространство и ушили операционную рану. Наружный дренаж был удален на 2-е сутки после вмешательства.
В послеоперационном периоде контроль состояния уродинамики трансплантата осуществляли при помощи УЗИ. Больной находился под наблюдением в течение 3-х недель после операции. Признаков уродинамических нарушений выявлено не было. Пациент был выписан на амбулаторное лечение.
По предложенному способу было проведено 16 оперативных вмешательств. Ни в одном случае не было отмечено развитие мочевого затека в ближайшем послеоперационном периоде. В отсроченном послеоперационном периоде, срок наблюдения составил в среднем 3,5 месяца, не было зафиксировано развития стеноза уретероцистоанастомоза и нарушений, связанных с недостаточностью антирефлюксного механизма.
В группе сравнения было отмечено развитие мочевого затека в раннем периоде после трансплантации в 4,16% случаев, в отсроченном периоде после вмешательства развитие стеноза уретероцистоанастомоза было зафиксировано в 6,25% случаев, что потребовало проведения дополнительной хирургической коррекции и сопровождалось увеличением продолжительности стационарного лечения.
Применение предлагаемого способа позволяет восстановить уродинамику трансплантата, исключить вероятность стеноза уретероцистоанастомоза, добиться полноценной профилактики развития мочевого затека, исключить необходимость дополнительной хирургической коррекции, связанной с уродинамическими осложнениями, тем самым сократить сроки стационарного лечения, повысить выживаемость ренальных трансплантатов и качество жизни реципиентов.