Способ определения индивидуального профиля факторов суммарного сердечно-сосудистого риска у пациента трудоспособного возраста
METHOD FOR DETERMINING INDIVIDUAL PROFILE OF TOTAL CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN PATIENT OF WORKING AGE

Изобретение относится к профилактической медицине сердечно-сосудистых заболеваний, диагностике, прогнозированию и оценке риска возникновения сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и острых сердечно-сосудистых событий (ОССС) у пациента в ближайшие 10 лет с целью формирования индивидуальных лечебно-профилактических рекомендаций пациентам. Способ позволяет выделить у конкретного пациента присущие ему главные причинные факторы риска (ФР) из имеющихся у него, характерных ФР для его популяции, в данном случае - российской. Главные причинные факторы данного пациента, а также их индивидуальная совокупность на момент обследования вносят наиболее значимый персональный вклад в реализацию его индивидуального суммарного риска ОССС в ближайшие 10 лет его жизни. В случае изменения образа жизни, осуществления мер профилактики, направленных именно на данные персональные главные ФР, с течением времени в результате профилактических или лечебных мероприятий эти управляемые ФР могут снизить свой негативный вклад в развитие не фатального острого или фатальных сердечно-сосудистых событий (ОССС) и тем самым снизить общий сердечнососудистый суммарный риск пациента и предотвратить ОССС. Таким образом, предлагаемая оценка носит динамический и объективный характер для конкретного пациента.
Известные методы оценки индивидуального суммарного риска ССЗ, фатального риска - необходимый компонент при разработке соответствующих профилактических рекомендаций при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях, как на популяционном, так и на персональном уровнях. Цель определения риска ССЗ - осуществление надежной прогнозной оценки вероятности развития ОССС в ближайшие годы у пациента (обычно это период в 5 или 10 лет). При этом измеряют индивидуальный уровень ФР и объективизируют сопутствующие ССЗ.
Для оценки риска развития ССЗ или ОССС разработано множество моделей и способов.
Известен способ индивидуальной количественной оценки риска развития клинических проявлений атеросклероза (патент RU 2385668 С2, опубл. 10.04.2010, Бовтюшко В.Г.). Проводят массовое обследование пациентов, с определением биохимических, иммунологических, физиологических и клинических показателей. Проводят дискриминантный анализ. Получают весовые коэффициенты для каждого показателя и константу смещения. Определяют значения интегрального показателя состояния здоровья для каждого обследованного пациента как взвешенную сумму значений всех полученных показателей, умноженных на соответствующий им весовой коэффициент, и прибавленную к ней константу смещения. Определяют зависимость частоты заболеваемости от значения интегрального показателя. На этапе использования способа для любого пациента определяют значения из тех же показателей, что и на предварительном этапе. На основе полученных показателей рассчитывается значение интегрального показателя с весовыми коэффициентами и константой смещения, полученными на предварительном этапе. Определяют частоту заболеваемости по определенной на предварительном этапе зависимости частоты заболеваемости от значения интегрального показателя здоровья. По частоте заболеваемости определяют оценку риска развития клинических проявлений атеросклероза.
Однако известный способ, несмотря на индивидуальный подход к расчетам, не обеспечивает выявление индивидуальных главных причинных факторов риска ОССС, вносящих наибольший вклад в суммарный СС-риск конкретного пациента.
В заявке US 2014136226 А1 (опубл. 15.05.2014, Koninklijke Philips NV) раскрыта система для управления состоянием сердечно-сосудистого здоровья, для вычисления показателя риска заболевания пациента на основании рекомендации лечения или изменения образа жизни. Система содержит ряд устройств, работа которых приводит к расчету параметра риска и показателя риска заболевания на основе рекомендованного лечения или изменений образа жизни. Однако это не позволяет выделять главные, наиболее значимые факторы риска развития ОССС для конкретного пациента из всех имеющихся у него факторов.
Известен также компьютеризированный интерактивный метод и система определения риска развития ССЗ и последствий (US 6322504 В1, опубл. 27.11.2001, R and T LLC). Пациенту предоставляют способы изменения риска и отслеживания прогресса по мере изменения или сохранения его факторов риска. Компьютеризованным способом осуществляют передачу вопросов индивидууму по факторам риска заболевания; получение ответов на вопросы; передачу одновременной обратной связи с ответами; определение риска развития заболевания у индивида или связанных с ним последствий с использованием по крайней мере одного из ответов и практических рекомендаций по данному заболеванию; передачу сводки положительных факторов риска и информации о модификации риска индивиду; отслеживание изменений в ответах и положительных факторах риска индивида с течением времени. К положительным факторам риска (т.е. вероятностно приводящим к развитию ССЗ) относят: мужской пол, женщина в постменопаузе и женщина в постменопаузе с удаленными яичниками, возраст мужчины старше 40 лет, возраст женщины старше 45 лет, ИМТ, указывающий на избыточный вес или ожирение, курение, наличие сахарного диабета, повышенного уровня липидов и липопротеинов, ИБС, заболеваний периферических сосудов, отсутствие физических упражнений, артериальная гипертония, чувство стресса и тревоги, гипертрофия левого желудочка, отсутствие приема антиоксидантных витаминов, высокий уровень гомоцистеина, дефицит получения фолиевой кислоты, витаминов В6 или В12, низкое потребление алкоголя, положительный семейный анамнез ИБС, отсутствие приема аспирина-кардио.
Данные известные способы и система обеспечивают мониторинг состояния пациента, его динамику с учетом всех имеющихся у него факторов риска ССЗ. Однако, они не дают информации, какие из этих многих факторов являются наиважнейшими, чтобы путем направленного целевого воздействия на них, предотвратить реализацию имеющихся у пациента рисков, модифицируя индивидуальный суммарный риск конкретного индивидуума.
В способе, раскрытом в патенте RU 2651708 С2 (опубл. 23.04.2018, СОМАЛОДЖИК, ИНК., US), предложено определение повышенного риска ОССС у конкретного пациента. Способ включает определение биомаркеров ММР-12, комплемента С7, CCL18, комплекса α-1-антихимотрипсина, GDF-11, α-2-антиплазмина и ангиопоэтина-2, и пригоден для пятилетнего периода времени. Данный способ служит целям лишь диагностики риска, прогнозирования, однако, не дает данных о том, на какие наиболее важные персональные факторы риска стоит воздействовать в первую очередь, чтобы предотвратить ОССС.
В процессе многолетних проспективных, рандомизированных исследований в странах мира был создан ряд шкал оценки суммарного сердечно-сосудистого риска, доказавших свою эффективность. Об их практическом использовании имеется множество научных публикаций (см., например, о шкалах SCORE и PROCAM - Осипова И.В. с соавт. Оценка суммарного коронарного риска у лиц, чья профессия связана со стрессом. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(6), с. 33-37; об оценке прогноза тяжести осложнений при остром коронарном синдроме GRACE (по 8 факторам риска), TIMI (по 7 факторам риска), SYNTAX (для оценки тяжести и распространенности коронарного атеросклероза) - Келехсаев Х.Р. Зависимость ангиографических характеристик поражения коронарных артерий от сердечнососудистых факторов риска у больных с острым коронарным синдромом, дисс. к.м.н., М., 2018, с. 15-32; о Scandinavian Stroke Scale score - Thure Filskov Overvad et al. Incidence and prognostic factors for recurrence of intracerebral hemorrhage in patients with and without atrial fibrillation: A cohort study. // Thromb Res. 2020 Jul; 191:1-8. doi: 10.1016/j.thromres.2020.03.024. Epub 2020 Apr 21. PMID: 32339765 DOI: 10.1016/j.thromres.2020.03.024).
В патенте RU 2664150 C2 (опубл. 15.08.2018, Габинский Я.Л.) идет речь о планировании профилактики, мониторинга и лечения пациентов группы риска или уже страдающих от ССЗ. Для этого определяют коронарный статус человека путем определения коронарного кода, представленного в виде четырехразрядной числовой записи, определяемой путем получения данных визуальной оценки состояния коронарных артерий пациента с использованием компьютерной томографии, данных коронароангиографии, суммарных данных о сердечно-сосудистом риске по шкале SCORE и данных о факторах риска ССЗ по дополнительной шкале коронарных рисков EFIR, которая содержит: 1 - группа низкого риска, к которой относятся пациенты, набравшие меньше 5 баллов, и которая имеет значение 0; 2 - группа высокого риска, к которой относятся пациенты, набравшие 5 и более баллов, и которая имеет значение 1. Подсчет баллов осуществляют на основании оценки показателей: глюкоза плазмы крови натощак - 5,6-6,9 ммоль/л - 1 балл; повышение С-реактивного белка (>5 мг/л) - 1 балл; индекс массы тела >30 кг/м2 - 0,5 балла; абдоминальное ожирение (объем талии >100 см) - 1 балл; липопротеины высокой плотности <1,0 у мужчин и <1,2 у женщин - 1 балл; субклиническое поражение сонных артерий (стеноз >50%) - 0,5 балла; наследственный анамнез ранних ССЗ у родственников 1-й линии в возрасте <45 у мужчин, <55 лет у женщин - 1 балл; гиподинамия - 0,5 балла; гипертрофия левого желудочка - 0,5 балла; профессии, связанные с повышенными психоэмоциональными перегрузками - 1 балл; семейное положение (холостые мужчины) - 0,5 балла; депрессии, оцененные по шкале Бека - 0,5 балла. Также используют данные о наличии чрескожного коронарного вмешательства и/или аортокоронарного шунтирования, проведения последующего анализа полученных данных математическими методами с применением программных средств. Получают итоговый коронарный код человека, представленный в виде четырехразрядной числовой записи. Определяют принадлежность этого кода к одной из коронарных групп путем проведения сопоставительного анализа четырехразрядных числовых записей коронарных кодов. Устанавливают коронарный статус человека на основании принадлежности человека к конкретной коронарной группе. Далее проводят лечебно-профилактические мероприятия с учетом выявленного коронарного статуса с последующим определением через заданные промежутки времени его изменения с назначением лечебно-профилактических мероприятий, соответствующих вновь выявленному коронарному статусу человека. Данные о выявленном коронарном статусе и назначенных лечебно-профилактических мероприятиях записывают на электронный носитель, который является средством нозологической идентификации человека и ключом доступа в глобальную информационную сеть, предпочтительно сеть интернет, посредством которого осуществляют автоматизированное взаимодействие врач-пациент с получением последним результатов исследования, плана лечебно-диагностических мероприятий и программы профилактики и/или лечения.
В данном известном решении речь идет о множестве ФР, и лечебно-профилактическое воздействие предполагается на все ФР, что, возможно, не является рациональным, поскольку занимает много времени и требует значительных средств, не выделяя приоритетов, снижает мотивацию пациента. При этом для результата профилактического вмешательства оптимально выявление комбинации индивидуальных важнейших причинных ФР, которые имеют для конкретного пациента наибольший вклад в его суммарный риск ОССС, с построением персонального профиля факторов риска для конкретного пациента. Так, известно, что ряд ФР ССЗ являются немодифицируемыми (такие, как возраст, пол, наследственность), в то время как другие ФР могут при использовании лечебно-профилактических мер модифицироваться со снижением вклада каждого в суммарный риск ССЗ пациента (курение, уровень холестерина, гиподинамия и т.п.) (см., например, Митрофанов И.М. Презентация «Интегральные показатели риска хронических невоспалительных заболеваний (ХНИЗ): используемые методы и возможные подходы, ФГБУ «НЦКЭМ» СО РАМН, 07.06.2013, [Электронный ресурс]: http://conf.nsc.ru/files/conferences/ictm-2013/presentation/168009/168010/2013-06-07_MitrophanovIM.pdf; Ricardo  et al. Management of vascular risk factors in patients older than 80. // Med Clin (Barc). 2014 Aug 4;143(3):134.el-l 1. doi: 10.1016/j.medcli.2014.04.001. Epub 2014 Jun 5).
Известные шкалы и модели позволяют определить суммарный сердечнососудистый риск. Первым крупным эпидемиологическим проспективным исследованием, которое продемонстрировало прогнозный уровень ряда факторов риска по развитию фатальных и не фатальных сердечно-сосудистых событий, явилось Фремингемское исследование (Сох D.R. et al. Analysis of survival Data, London: Chapman and Hall, 1984: 175 p.; Cox D.R. Regression models and life tables (with Discussion). // Journal of the Royal Statisical Society, Series B, 1972, 34, 187-220). Оценку суммарного риска на основе Фремингемской когорты для идентификации пациентов с разной степенью риска широко используют в клинике при выборе алгоритма лечения. Имеются публикации о результатах применения полученных при этом данных, соответствующих реальным в исследуемом регионе (Anderson K.М. et al. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. // Circulation. 1991, 83: 356-62).
В то же время авторы шкалы риска на основе Фремингемской когорты отметили, что полученные данные необходимо с осторожностью экстраполировать на другие популяции. К настоящему моменту доступно множество публикаций, которые свидетельствуют, что при использовании данных Фремингемской шкалы риска, например, в Европейском регионе, прогнозирование риска отличается от реально наблюдаемого абсолютного риска. При этом абсолютный риск оказывается завышен. Наиболее явно это наблюдается в странах Средиземноморья, а также Центрально-Европейского региона (Hense H.W. et al. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany - results from MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. // Eur Heart J. 2003, 3: 1-9. Marrugat J. et al. An adaptation of the Framingham coronary heart disease risk function to European Mediterranean areas. // J Epidemiol Comm Health. 2003; 57: 634-8. Menotti A. Et al. Comparison of the Framingham risk function-based coronary chart with risk function from an Italian population study. // Eur Heart J. 2000,21:365-70).
В 2003 г. группой экспертов Европейского и других сообществ кардиологов была представлена шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которую разработали на основе данных европейских популяционных исследований. При этом были получены варианты для стран с низким и высоким уровнем смертности от ССЗ (Conroy R.M. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. // Eur Heart J. 2003, 24: 987-1003). Шкала SCORE предназначена для оценки риска смерти от ССЗ в течение ближайших 10 лет у лиц 40 лет и старше. Чтобы оценить риск по данной шкале, нужно знать 4 показателя: статус курения, общий холестерин, возраст и САД. У мужчин сердечно-сосудистый риск выше, чем у женщин. Но после 65 лет риски практически выравниваются.
В 2019 г. при выпуске новых европейских клинических рекомендаций по атеросклерозу шкала SCORE была пересмотрена и представлена в обновленном виде. Существует две вариации шкалы риска смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет (SCORE):
- Для популяции низкого риска смертности (Low Risk), куда входят страны: Австрия, Бельгия, Кипр, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Исландия, Ирландия, Израиль, Италия, Люксембург, Нидерланды, Норвегия, Мальта, Португалия, Испания, Швеция, Швейцария, Великобритания.
- Для популяции высокого риска (High Risk), куда входят страны: Албания, Армения, Алжир, Боснии и Герцеговина, Хорватия, Чехия, Эстония, Венгрия, Латвия, Ливан, Ливия, Литва, Черногория, Марокко, Польша, Румыния, Сербия, Словакия, Тунис и Турция.
Другие страны, где смертность от ССЗ составляет более 350 на 100.000 населения, имеют еще больший риск, и шкала SCORE для высокого риска может даже его недооценивать. К таким странам относится и Российская Федерация, а также: Азербайджан, Беларусь, Болгария, Египет, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Македония, Республика Молдова, Сирия, Таджикистан, Туркменистан, Украина и Узбекистан.
Таким образом, в РФ, как и в ряде других стран из приведенного списка, население имеет очень высокий риск смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет. Однако отдельная таблица для них не разработана, поэтому использование системы SCORE проводят по шкале для регионов высокого риска (High Risk), что снижает точность прогноза для России. Чтобы рассчитать риск по шкале SCORE, выбирают колонку в соответствующей таблице в зависимости от пола, возраста и статуса курения, далее определяют ячейку, максимально соответствующую уровню САД и уровню общего холестерина. В ячейках указан риск в процентах в зависимости от упомянутых показателей, по которым рассчитывают сердечно-сосудистый риск. Расшифровка результатов шкалы SCORE в %:
<1% - низкий,
≥1 до 5% - умеренный,
≥5 до 10% - высокий,
≥10% - очень высокий.
Шкала SCORE не подходит для тех, у кого уже имеются ССЗ: ИБС, инфаркты, инсульты, а также сахарный диабет с поражением органов-мишеней, хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м2, поскольку у таких лиц уже имеется очень высокий риск смерти от ССЗ.
Учитывая изложенное, оценка суммарного риска с помощью SCORE должна быть адаптирована к национальным условиям, ресурсам, традициям и приоритетам, поскольку она учитывает гетерогенность ССЗ и смертности в различных европейских популяциях. Однако шкала SCORE может быть взята за основу, как модель для необходимой адаптации более точного прогнозирования риска ССЗ с учетом тех или иных региональных, национальных условий.
Особенность модели SCORE в том, что риск выражается посредством расчета как абсолютной, так и относительной вероятности (абсолютного и относительного риска - АР и ОР) развития фатального сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет (European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third joint Task Force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. // Eur Heart J. 2003, 24: 1601-19). Однако данная шкала не обеспечивает понимания пациентом, какие факторы риска для него являются первоочередными в плане выбора направленных лечебно-профилактических мероприятий.
Модель оценки суммарного риска на базе SCORE, построенная для населения России, основана на обширной базе данных проспективных российских исследований, обеспечивших уровень доказательности 2А (Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения России. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004, 3(4), 4-11). Эта модель прогнозирует вероятность риска фатальных ОССС в течение ближайших 10 лет, используя тот же набор признаков (ФР), что и Европейская шкала SCORE - пол, возраст, статус курения, систолическое артериальное давление (САД), общий холестерин. Однако отличительной особенностью Российской шкалы является включение в перечень прогнозирующих ФР также уровня образования и таких причинных ФР, как: относительная масса тела, ЧСС, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП). По Российской шкале, так же, как и по Европейской, порог высокого риска фатальных событий определен как превышающий 5% за десять лет.
Ограничение перечисленных известных шкал риска заключается в том, что прогнозирование индивидуального риска экстраполируют по результатам когортных наблюдений. Это не может обеспечить абсолютную точность результата, а определяет лишь его вероятностный характер - на уровне популяции, а не для конкретного человека. В этом случае вероятность совпадений при небольшом наборе признаков, включенных в шкалы риска модели SCORE (Европейской и Российской), у конкретных лиц может быть невысокой.
В 2007 г. опубликовано описание к патенту РФ №2352258 С2 (28.04.2007, ГНИИ Центр профилактической медицины, НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина, объединенный с однопрофильной кафедрой ММА им. И.М. Сеченова, ООО «Центр культуры здоровья»). Авторы предлагали точную оценку риска развития ССЗ (абсолютного и относительного - без учета возраста - риска) с использованием перечня ФР, специфичного для российского населения, с расширением показаний к применению метода прогнозирования риска по сравнению с ранее известными шкалами.
Предварительно были проведены обширные когортные исследования в рамках типичного скрининга по ССЗ в рамках советско-американского сотрудничества по расширенной программе липидных клиник (ЛК), согласно строго стандартизованному протоколу, с предварительным обучением персонала методам эпидемиологического обследования. Всего было обследовано 7815 мужчин и 5759 женщин. Исследование широко представлено в публикациях.
Проведено также три последовательных обследования-скрининга в рамках международной программы ВОЗ Моника (Мониторирование трендов и детерминантов ССЗ) в 1984-86 гг., 1988-88 гг. и 1992-94 гг.
Проспективное наблюдение за смертностью обследованных когорт осуществляли по протоколам кооперативных программ ЛК и Моника. На основании данных обследования, времени проспективного наблюдения и ранжирования причин смерти, проводили моделирование, описанное выше.
Известная шкала оценки суммарного риска по патенту RU №2352258, на основе шкалы SCORE, позволяет прогнозировать АР и ОР ССЗ для пациентов 35-65 лет, имея уровень доказательности 2А (Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. // Российский кардиологический журнал. 2018, №6, с. 12; Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина А.М. и др. «Новый способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России.» Кардиология 2008; 48 (5): 87-91). При этом абсолютный риск (АР) при наличии факторов риска ССЗ растет с возрастом, а для молодых пациентов - до 35 лет - он очень низок, в связи с чем его трудно рассчитать по известной шкале. Поэтому для таких молодых пациентов с низким АР, относительный риск (т.е. риск без учета возраста) представляет гораздо больший интерес. При наличии у молодой группы населения (до 35 лет) ФР ССЗ, которые, однако, недооцениваются, клинически малозаметны, но постепенно с течением времени оказывают свое негативное влияние на состояние здоровья человека по мере взросления и старения, реализуясь в дальнейшем различными ССЗ, забирая годы здоровой жизни, определение профиля индивидуальных ФР ССЗ очень актуально.
Сущность известного способа по патенту RU №2352258 заключалась в оценке суммарного риска развития фатальных исходов ССЗ с использованием результатов упомянутых когортных исследований на основе ФР, специфических (характерных) для российского населения, что было установлено в процессе упомянутых когортных исследований высокого качества (например, вклад уровня образования пациента). Это являлось применимым к популяции в целом и также к лицам, на момент исследования без клинических проявлений ССЗ. Проводилось построение регрессионной модели пропорционального риска, в которую в качестве переменных включали широкий набор индивидуальных характеристик конкретного пациента, в том числе не только переменные используемые в известных моделях риска (возраст, пол, САД, уровень общего холестерина, статус курения), но и новые, позволяющие повысить точность прогнозирования и расширить показания к применению шкалы риска (ЧСС, уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), индекс массы тела (ИМТ), статус стенокардии напряжения и типичной для инфаркта миокарда боли в анамнезе, оценку ЭКГ в покое, закодированную по Миннесотскому коду, статус употребления алкоголя). Абсолютный риск (АР) ССЗ рассчитывали, как:
Ri(T,x)-1-Si(T,x)=1-Si(T,xr)**exp(b*(x-xr),
где Ri (T, х) - абсолютный (суммарный индивидуальный) риск ССЗ для индивидуума с «профилем» х в момент времени T для образовательной страты i;
Si (T, х) - соответствующая функция выживания для индивидуума с «профилем» х для образовательной страты i, оцениваемой по данным;
xr - «профиль» типичного (среднего, референсного) индивидуума;
b - вектор регрессионных коэффициентов, оцениваемый по данным и независимый от уровня образования.
Величину b*x называют профилем риска пациента с факторами х, а величину b*(х-xr) - относительным профилем (по отношении к «типичному» индивидууму xr).
Величина риска, рассчитываемого по этому известному способу оценки суммарного риска ССЗ, характерному для российского населения, позволяет оценить и величину относительного риска (ОР), поскольку устанавливает монотонную численную шкалу, низкие значения которой говорят о низких значениях ОР. Значения, близкие к значениям «типичного» индивидуума, говорят о «типичности» индивидуума по ОР (для данного возраста), а высокие значения шкалы говорят о высоком ОР риске индивидуума.
Упомянутые выше исследования привели к созданию экспертной системы (Шальнова С.А. с соавт. Российская экспертная система ОРИСКОН - Оценка РИСКа Основных Неинфекционных заболеваний. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2013; 12 (4): 51-55). Экспертная система (ЭС) ОРИСКОН была разработана на основе результатов 20-летнего проспективного наблюдения за большими контингентами населения, репрезентативными для нашей страны, и позволяет не только определить абсолютный и относительный индивидуальный совокупный риск основных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в ближайшие 10 лет, но и выделить категории лиц с высоким риском, у которых профилактическое воздействие может обеспечить максимальный медико-социальный эффект и сформировать адресные базовые рекомендации по тактике управления этим риском. Перечень параметров здоровья и факторов, включенных в модель расчета риска, а также методы их оценки были выбраны и сформированы на принципах доказательной медицины и основаны на стандартных методах измерения, рекомендуемых экспертами ВОЗ. ЭС не является диагностической, она предназначена для определения совокупного риска ХНИЗ и может быть применена как самостоятельно, так и в интеграции с комплексным обследованием при диспансеризации, профилактических осмотрах, на этапе доврачебного скрининга. Разработанная шкала оценки суммарного риска позволяет оценить и прогнозировать индивидуальный суммарный 10-летний риск смерти от ССЗ в российской популяции с учетом пола, возраста, курения, уровней САД, общего холестерина (ОХС) и уровня образования, а также определить врачебную лечебно-профилактическую тактику в реальной клинической практике (Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д. Оценка и управление риском сердечно-сосудистых заболеваний для населения России.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; 3 (4):4-11). Расширение перечня характеристик, включенных в модель расчета суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР), направлено на повышение точности оценки индивидуального риска, что было использовано ранее в отечественной системе «КардиоРиск Эксперт» (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина А.М. и др. Новый способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России. Кардиология 2008; 48 (5): 87-91). Суммарный профиль риска ССЗ, определяемый по данной системе, включает общие популяционные ФР, влияние которых на риск смерти от ХНИЗ оценивается с более высокой точностью и достоверностью, чем по ранее известным системам оценки. Основными параметрами, включенными в оценку риска, при этом являлись:
- возраст,
- пол,
- уровень образования,
-уровень САД,
- уровень диастолического АД (ДАД),
- частота сердечных сокращений (ЧСС),
- уровень общего холестерина (ОХС),
- уровень триглицеридов (ТГ)
- индекс МТ (ИМТ),
- наличие болей в грудной клетке при напряжении - вероятности стенокардии напряжения по стандартному вопроснику ВОЗ,
- инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе,
- мозговой инсульт (МИ) в анамнезе,
- сахарный диабет (СД) - стандартный вопросник/анамнез/гипергликемия натощак,
- курение,
- потребление алкоголя.
Дополнительными параметрами, регистрируемыми в ЭС ОРИСКОН, не включенными в оценку риска, но учитываемыми при формировании индивидуальных рекомендаций, являются:
- Личный анамнез (онкологические заболевания).
- Семейный анамнез (наследственная отягощенность по ССЗ).
- Наличие антигипертензивной терапии (АГТ) в момент обследования.
- Вероятность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
- Уровень глюкозы.
- Уровень стресса.
- Уровень физической активности.
- Нерациональное питание (дефицит потребления овощей и фруктов).
Однако результаты таких исследований демонстрируют для конкретного пациента лишь его индивидуальный суммарный риск в отношении ССЗ и превышение риска по сравнению с «типичным» для российской популяции. В то же время эти результаты не дают возможности оценить, какие именно ФР из имеющихся у пациента, или какие их персональные комбинации являются наиболее опасными для него, по сути, главными причинными факторами, вносящими наибольший вклад в имеющийся у пациента суммарный риск ССЗ (по патенту 2352258), т.е. наиболее влияющими на возможность развития у пациента ОССС в ближайшие годы в структуре данного, установленного индивидуального суммарного риска на момент обследования.
Таким образом, продолжение исследований в этом направлении постепенно ориентировалось на индивидуальные особенности ФР пациента, их сочетания и, соответственно, на выработку направленных индивидуальных лечебно-профилактических рекомендаций для конкретного пациента. Выбор данной направленности исследований объясняется отсутствием линейных зависимостей в живом организме. Так, наличие у человека какого-либо ФР с высокими абсолютными показателями (например, высокими значениями САД или ИМТ), выпадающими из диапазона «типичных» для его популяции, еще не означает, что это самый важный, главный причинный фактор риска, вносящий в суммарный риск этого пациента наибольший вклад. Все гораздо сложнее. Поэтому при всем множестве выявленных ФР у пациента, более рационально и эффективно проводить лечебно-профилактические мероприятия не сразу на все выявленные у пациента ФР ССЗ, а на наиболее значимые, вносящие наибольший вклад в развитие заболевания у данного индивидуума и которые имеют наибольший вклад в уровень его индивидуального ОР на момент обследования.
Таким образом, по сравнению со способом-аналогом: Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина А.М. и др. «Новый способ оценки индивидуального сердечнососудистого суммарного риска для населения России». Кардиология 2008; 48 (5): 87-91, нами решалась задача разработки способа определения на момент обследования у конкретного пациента-жителя России трудоспособного возраста (включая лиц моложе 35 лет) наиболее значимого для него индивидуального профиля модифицируемых причинных факторов суммарного риска развития ОССС и ССЗ, которые в дальнейшем, в ближайшие годы могут привести к развитию не только ОССС, но и смерти. Способ обеспечивает возможность выработки индивидуальных рекомендаций по профилактике ОССС и ССЗ, связанных непосредственно с выделенными модифицируемыми ФР и их комбинациями, с определением индивидуального (персонального) профиля факторов суммарного сердечно-сосудистого риска конкретного пациента.
Технический результат: индивидуализация главных причинных факторов риска ССЗ у конкретного пациента, что отличает данный способ от известного способа определения суммарного риска для конкретного пациента российской популяции - выше или ниже среднепопуляционного. По вкладу конкретных факторов риска пациента в его суммарный риск, с учетом популяционных весовых коэффициентов для каждого фактора, на момент обследования выявляем главные причинные факторы его индивидуального суммарного риска ОССС, которые в ближайшие 10 лет вероятностно могут привести к развитию фатального или не фатального ОССС. Выявление персонального вклада данных факторов или их комбинации в индивидуальный суммарный профиль факторов риска ОССС у данного пациента необходимо для целенаправленного лечебно-профилактического воздействия и модификации именно этих ФР. Данный подход особенно важен для пациентов более молодого возраста (менее 35 лет), у которых ФР присутствуют, но компенсируются за счет молодого возраста и клинически могут не проявляться. Таким образом, результаты предлагаемого способа позволяют ограничить чувство ложной безопасности у таких молодых пациентов, имеющих в силу возраста низкий абсолютный риск, но уже имеющих в анамнезе причинные факторы реализации риска ССЗ в будущем. Ранжирование выявленных ФР ССЗ и определение профиля персонального суммарного риска ССЗ ориентирует пациентов обратить наибольшее внимание именно на индивидуальные причинные ФР, а не на все известные, какие имеются, что мотивирует пациента к выполнению врачебных рекомендаций в наибольшей степени. Выявленные факторы риска ССЗ с возрастом (после 35 лет) без профилактической их модификации приводят к возрастанию у таких пациентов уже абсолютного риска ССЗ и его реализации в последующий 10-летний период, в том числе с фатальным исходом.
Для достижения данного технического результата мы предлагаем способ определения индивидуального профиля факторов суммарного сердечно-сосудистого риска у пациента российской популяции трудоспособного возраста, в котором:
- проводят анамнестическое, клинико-инструментальное и лабораторные обследования пациента на предмет выявления у него значений следующих причинных факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ):
- систолическое артериальное давление (САД) в покое, в мм рт ст: менее 140 - 0 баллов, от 140 до менее 160 - 1 балл, от 160 до менее 180 - 2 балла, 180 и более - 3 балла; причем в случае, если пациент имеет данное САД на фоне приема антигипертензивных препаратов, к значению САД в баллах прибавляют 1 балл;
- частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое, в уд/мин: менее 80 - 0 баллов, от 80 до 84 - 1 балл, от 85 до 89 - 2 балла, 90 и более - 3 балла; причем в случае, если пациент имеет данную ЧСС на фоне приема бета-блокаторов, к значению ЧСС в баллах прибавляют 1 балл;
2
- индекс массы тела (ИМТ), в г/см, ранжируют на группы: от 1,8 до менее 2,5; от 2,5 до менее 3,0; от 3,0 до менее 3,4; от 3,4 до менее 3,8; 3,8 и более;
- статус стенокардии напряжения: есть - 1 балл, нет - 0 баллов;
- острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе: нет - 0 баллов, да - 1 балл,
- острый инсульт (ОНМК) в анамнезе: нет - 0 баллов; да - 1 балл;
- сомнительные ЭКГ-признаки ишемической болезни сердца (ИБС): нет - О баллов, есть - 1 балл,
достоверно установленные ЭКГ-признаки ИБС: нет - 0 баллов, есть - 1 балл;
- статус курения для мужчин:
некурящий - курил в прошлом, бросил и не курит сейчас: нет - 0 баллов, да - 1 балл,
малокурящий - курит менее 15 сигарет в день: нет - 0 баллов, да - 1 балл,
умеренно курящий - курит от 15 до 20 сигарет в день: нет - 0 баллов, да - 1 балл,
интенсивно курящий - курит более 20 сигарет в день: нет - 0 баллов, да - 1 балл;
для женщин:
некурящая - курила в прошлом, бросила и не курит сейчас: нет - 0 баллов, да - 1 балл,
малокурящая - курит менее 6 сигарет в день: нет - 0 баллов, да - 1 балл,
умеренно курящая - курит от 6 до 10 сигарет в день: нет - 0 баллов, да - 1 балл,
интенсивно курящая - курит более 10 сигарет в день: нет - 0 баллов, да - 1 балл;
-статус употребления алкоголя: для мужчин и женщин:
не употребляет алкоголь или употребляет в малых дозах - 1 балл,
употребляет в средних и высоких дозах - 2 балла,
при этом за стандартную дозу принимают 12 г чистого этанола,
малыми дозами считают: для мужчин - не более 2 доз в день, для женщин - не более 1 дозы в день,
средними дозами считают: для мужчин - 3 дозы в день, для женщин - 2 дозы в день,
высокими дозами считают употребление алкоголя в дозах выше средних в день;
- уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), в ммоль/л: менее 3-0 баллов, от 3 до менее 3,5 - 1 балл, от 3,5 до менее 5 - 2 балла, 5 и более - 3 балла; причем в случае, если пациент имеет данный уровень ЛПНП на фоне приема препаратов, снижающих уровень ЛПНП, к значению уровня ЛПНП в баллах прибавляют 1 балл;
далее рассчитывают индивидуальный профиль факторов суммарного риска ССЗ пациента на момент обследования, для чего полученное таким образом значение каждого ФР умножают на соответствующий ему весовой коэффициент из Таблицы 1, и полученные произведения суммируют, получая значение индивидуального профиля факторов суммарного сердечно-сосудистого риска пациента.
Дополнительно выявляют наличие у пациента подтвержденного диагноза сахарного диабета, либо, в его отсутствие, проводят клинико-инструментальные и лабораторные исследования на предмет его выявления у пациента.
Затем, принимая значение индивидуального суммарного профиля факторов риска пациента за 100%, определяют в нем долю - вклад в % каждого из полученных произведений индивидуальных значений ФР на их весовые коэффициенты, определяя таким образом персональный профиль причинных факторов сердечно-сосудистого риска данного пациента на момент обследования, где ФР с наибольшими значениями в % относят к главным индивидуальным причинным ФР ССЗ, причем в случае наличия у пациента сахарного диабета, его так же относят к главным индивидуальным причинным ФР данного пациента - требующим первоочередных профилактических или лечебных мер по снижению уровня индивидуального суммарного сердечнососудистого риска, в соответствии со значимостью выявленных причинных ФР в индивидуальном профиле пациента.
Исходя из изложенного, предлагаемое изобретение позволяет точно определить (на момент обследования) главные причинные ФР в структуре индивидуального суммарного профиля риска развития ССЗ и ОССС в ближайшие 10 лет у пациента трудоспособного возраста (в том числе у лиц моложе 35 лет), - факторы, которые вносят наибольший вклад в возможность реализации персонального сердечно-сосудистого риска. Направленная модификация таких ФР приводит к снижению уровня этого риска (см. ниже примеры реализации способа). Соответственно, данный подход способствует снижению процента смертности от ОССС и инвалидизации от ССЗ в популяции. При этом для пациента определяется соответствующий профиль главных причинных факторов его индивидуального риска - перечень его персональных ФР, ранжированных (в %) в соответствии с их вкладом в его индивидуальный суммарный риск. Это позволяет выбрать более целенаправленное и эффективное лечебно-профилактическое воздействие для модификации в первую очередь именно этих ФР. Данный подход наиболее актуален для самой активной группы пациентов - возраст до 35 лет, которые уже могут иметь те или иные причинные факторы индивидуального риска ССЗ без явных сердечно-сосудистых проявлений. Для данной группы становится возможным адаптированная экстраполяция результатов определения рисков сердечно-сосудистых заболеваний, полученных в популяционных исследованиях. Наиболее восприимчивыми для профилактических мер модификации ФР ССЗ также выступает группа индивидуумов, риск которых, в градациях SCORE, лежит в диапазоне умеренного риска (2-4,9% для фатальных событий и 6-15% для не фатальных). Лица с более низким риском ССЗ (в основном молодые люди), но имеющие ФР ССЗ, выпадают из поля зрения специалистов, пополняя в дальнейшем армию пациентов с ССЗ. Однако предлагаемый нами способ помогает таким лицам своевременно увидеть наиболее опасные именно для них ФР ССЗ и иметь возможность вовремя их модифицировать (направленно корректировать и снижать негативный эффект) в процессе лечебно-профилактических мероприятий.
Данные вопросы имеют важнейшее социальное значение, поскольку выявление упомянутых персональных главных причинных ФР ССЗ и своевременная их профилактика или лечение позволяет как итог снизить инвалидизацию и заболеваемость от ССЗ, предотвратить переход лиц с низким и умеренным риском ССЗ, в градацию более высокого риска и очень высокого риска острых сердечнососудистых событий.
Осуществление способа
При поступлении пациента на обследование врач проводит опрос, включая приведенные выше ФР ССЗ (анамнез на предмет имевшего места инфаркта миокарда и/или ОНМК, статуса курения, употребления алкоголя, наличие сахарного диабета) и клинический осмотр, с определением ИМТ, САД и ЧСС в покое, а также назначает пациенту проведение инструментальных и лабораторных исследований (ЭКГ, биохимический анализ крови натощак с последующим определением уровня ЛПНП, комплекса исследований, позволяющих либо исключить, либо выявить и подтвердить у пациента диагноз сахарного диабета, в случае, если данных о нем нет). Все последующие расчеты по данному способу могут быть проведены как вручную медработником, так и с помощью приемлемого программного обеспечения (ПО), например, такого, как в системах «КардиоРиск Эксперт», «Эксперт Скрининг».
При следующем визите пациента, в случае использования компьютерной системы, перед началом тестирования следует убедиться, что программа работает корректно. В программу вводят данные пациента, как паспортные, так и полученные при обследовании результаты проведенных исследований. Далее с помощью программы с использованием весовых коэффициентов ФР ССЗ (приведены в Таблице 1), рассчитывают индивидуальный суммарный профиль сердечно-сосудистого риска (ИСПР) пациента на момент обследования, при дальнейших осмотрах, например, через год, соотношение факторов риска может измениться, например, в силу изменения образа жизни пациента, следовательно профиль риска также будет меняться. Такой расчет независимо от возраста позволяет в динамике - при последовательной модификации причинных факторов риска - проследить, как меняется индивидуальный суммарный профиль риска ССЗ пациента по сравнению с исходным (см. ниже примеры реализации способа).
Определение ИСПР программа (или вручную медработник) производит путем использования алгоритма расчета произведений клинико-биохимических значений ФР на соответствующие им весовые коэффициенты, с последующим суммированием. Для лиц моложе 35 лет уровень абсолютного риска является низким. В случае возрастания уровня риска программа визуализирует его для пациента на экране монитора, сравнивая со среднепопуляционным - выше или ниже, выделяя цветом от зеленого до красного - от низкого до очень высокого уровня сердечно-сосудистого риска (см. рис. 2-3).
За основу разработки способа было взято определение суммарного профиля риска по патенту №2352258 (см. таблицы 1 и 2 описания к данному патенту), с внесением ряда изменений в комплекс факторов риска, исходя из собственных дальнейших исследований и нового алгоритма построения индивидуального профиля факторов СС риска. Это позволило вычислять индивидуальный суммарный профиль ФР пациента с указанием вклада отдельных причинных ФР в совокупный риск конкретного пациента в российской популяции, с вычислением фатального риска.
Для целей определения наиболее значимых ФР, имеющих наибольший вклад в реализацию индивидуального суммарного риска ОССС у конкретного пациента, в комплекс определяемых ФР был включен уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), который при проведении биохимического анализа крови определяют на основе уровней общего холестерина, ЛПВП и триглицеридов, по формуле Фридвальда: ХС ЛНП (в ммоль/л)=общий ХС - ХС ЛВП - ТГ/2,2 (см., например: Евразийская ассоциация кардиологов. Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА). Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. М, 2020, с. 8-9. [Электронный ресурс]: http://cardio-eur.asia/media/files/clinical_recommendations/Diagnosis_and_correction of_lipid metaboli sm_disorders__tor_the prevention and treatment ofatherosclerosis.pdf) Кроме того, в настоящее время разработаны и прямые ферментативные методы выделения ЛПНП, пригодные для клинико-диагностических лабораторий (Mach F., Baigent С, Catapano A.L., et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2019., см. с. 130. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz455; https://pubmed.nchi.nlm.nih.gov/31504418/).
В комплексе ФР для целей нашего изобретения не учитывался как таковой уровень ЛПВП (как это делалось в патенте №2352258), поскольку этот вид липопротеинов напрямую не связан с ФР ОССС по результатам метаанализа рандомизированных и когортных исследований последних лет, а использовался ранее лишь для расчета уровня ЛПНП. Учет программой ряда других факторов был также видоизменен для удобства пользователя. Например, в отношении значения статуса потребления алкоголя в специализированной научной литературе принята следующая терминология, с учетом рекомендаций ВОЗ: лица, употребляющие не более 1-го д/сут (дринк/сут, дозы/сут) (14 г/сут - для женщин) и не более 2-х д/сут (28 г/сут - для мужчин) относятся к категории умеренно пьющих, мало пьющих, малорисковых или ответственно пьющих («moderate, light, low-risk or responsible drinking», соответственно). Тяжело пьющие («heavy drinking») употребляют >1-го д/сут (14 г/сут) для женщин и >2-х д/сут (28 г/сут) - для мужчин. Пьянствующие, интенсивно употребляющие («binge drinking») потребляют в течение -2-х часов >4-х (56 г/сут) дринков для мужчин и >3-х дринков (42 г/сут) - для женщин. Регулярно употребляющие («regular drinkers») - 1 раз в неделю или <3 д/нед (42 г/нед) (Потешкина Н.Г. с соавт. Алкоголь в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: привычное и неизвестное. // Российский кардиологический журнал. 2015. №6 (122), с. 100-105. [Электронный ресурс]: https://cyberleninka.ru/article/n/alkogol-v-profilaktike-serdechno-sosudistyh-zabolevaniy-privychnoe-i-neizvestnoe/viewer).
Для российских условий мы использовали следующую шкалу значений статуса потребления алкоголя, которая демонстрирует (с учетом весовых коэффициентов, см. таблицу 1), что для повышения уровня суммарного риска значимым является как интенсивное употребление алкоголя, так и отсутствие его употребления:
не употребляет алкоголь или употребляет в малых дозах - 1 балл,
употребляет в средних и высоких дозах (количество определяется по критериям ВОЗ) - 2 балла.
При этом за одну стандартную дозу принимают 12 г чистого этанола.
Малыми дозами считают: для мужчин - не более 2 доз в день, для женщин - не более 1 дозы в день, средними дозами считают: для мужчин - 3 дозы в день, для женщин - 2 дозы в день, высокими дозами - употребление алкоголя в дозах выше средних в день.
Для расчетов, связанных с ИМТ, с учетом общепринятой классификации повышенного веса и степеней ожирения (см. рис. 1), ИМТ, в г/см2, ранжировали на следующие группы: от 1,8 до менее 2,5 (нормальный вес, весовой коэффициент принимался за 0,00); от 2,5 до менее 3,0; от 3,0 до менее 3,4; от 3,4 до менее 3,8; 3,8 и более (весовые коэффициенты для каждого ранга приведены в таблице 1).
При этом индивидуальный вклад отдельных ФР в суммарный риск конкретного пациента оценивался нами без учета влияния на суммарный риск такого немодифицируемого (неизменяемого) фактора, как возраст. Для этого фактора однозначно принято в научном сообществе положение, что с возрастом риск увеличивается, и у мужчин он выше, чем у женщин (после 65-ти лет эта разница нивелируется). Аналогично, уровень образования, как было убедительно доказано авторами изобретения по патенту 2352258, в российской популяции также влияет на суммарный риск ССЗ: чем выше уровень образования, тем риск ниже. Таким образом, эти ФР в структуре комбинации факторов индивидуального риска уже учитываются непосредственно в процессе определения относительного (ОР) и абсолютного риска (АР) в соответствии с математической моделью по патенту 2352258 и не являются предметом предлагаемого нами способа.
В связи с изложенным, представленная нами Таблица 1 со значениями весовых коэффициентов ФР не содержит информации о возрасте и уровне образования, лишь весовые коэффициенты факторов риска приведены отдельно для мужчин и для женщин. Весовые коэффициенты факторов риска ССЗ были установлены в процессе упомянутого 20-летнего когортного качественного эпидемиологического исследования, на основе результатов которого был получен и патент 2352258. При этом значения ряда весовых коэффициентов, с учетом упомянутой выше модификации комплекса факторов риска и степени их проявления в российской популяции, в процессе исследований были, соответственно, скорректированы и экстраполированы на лиц более молодого возраста при определении индивидуального суммарного профиля факторов риска с учетом популяционной поправки в виде весовых коэффициентов (по данным патента 2352258) и обновленной программы, которую мы используем в клинической практике.
Что касается определения наличия у пациента уже установленного или впервые выявляемого сахарного диабета (СД), следует отметить, что по данным литературы и исследований, его развитие у пациента всегда усугубляет риск ССЗ. Так, показано, что частота ССЗ у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин в 3-5 раз выше, чем у лиц без заболевания (Аметов А.С., Курочкин И.О., Зубков А.А. Сахарный диабет и сердечнососудистые заболевания. // РМЖ №13 от 18.06.2014, с. 954. [Электронный ресурс]: https://www.rmj.ru/articles/mnenie_eksperta/sakharnyy-diabet-i-serdechno-sosudistye-zabolevaniya/).
в 2,4 раза повышается риск развития острого инфаркта миокарда (Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российское кардиологическое общество. Национальное общество профилактической кардиологии. Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний. М. 2017, с. 96-97. [Электронный ресурс]: https://www.cardioc.rui/spetsialistam/klmichcskie-rekomendatsii/2017_kardiovaskProfil.pdf)
Показано также, что увеличение риска развития ССС (сердечно-сосудистых событий) у лиц с СД было больше у женщин и лиц молодого возраста, что особенно важно донести до таких пациентов, имеющих в целом низкий ОР. При этом ОР и АР выше у лиц с длительно существующим СД и микрососудистыми осложнениями, включая заболевания почек или протеинурию. Выше при СД и риски сердечнососудистой смертности (2019. Рекомендации ESC/EASD по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям. 5.1. Сахарный диабет, предиабет и сердечнососудистый риск, с. 113-114. [Электронный ресурс]: https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC/3839-12465-1-PB.pdf).
Поэтому предложено считать СД, в случае его наличия или первичного выявления, еще одним главным причинным фактором в структуре персонального профиля факторов риска ОССС пациента, который можно модифицировать путем лечебно-профилактических мероприятий для целей снижения суммарного риска пациента.
Статус стенокардии напряжения определяют как «есть» или «нет», исходя из имеющихся жалоб пациента - испытывал ли он когда-либо боли, характерные для данного состояния, согласно опросу по высокочувствительному опроснику Роуз, рекомендованному ВОЗ (Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020, с. 15, 113-114). Что касается перенесенных ОССС в анамнезе (ОИМ и/или ОНМК), при ранжировании полученных значений фактора следует иметь в виду, что подтвержденным диагноз можно считать при наличии соответствующих медицинских заключений. В отсутствие таковых, со слов пациента, следует считать, что диагноз не подтвержден.
При анализе результатов ЭКГ также могут выявляться признаки, которые указывают на наличие ишемических нарушений неявно (например, сглаженный зубец Т, или другие неспецифические изменения, которые могут указывать как на ишемию, так и на иные нарушения процессов реполяризации миокарда). Тем более, что в покое, без проведения пробы с физической нагрузкой изменений на ЭКГ (особенно у лиц молодого возраста) можно вообще не зарегистрировать. Поэтому, в сомнительных случаях, желательно проведение ЭКГ с соответствующими функциональными пробами для большей достоверности ее результатов в плане установления признаков ишемии.
ЭКГ-признаки ишемической болезни сердца (ИБС) оценивают для каждой из градаций: сомнительные признаки и достоверные, как: нет - 0 баллов, есть - 1 балл. Каждая из градаций: сомнительные и достоверные признаки - имеют свои весовые коэффициенты (см. таблицу 1).
Следует отметить, что анализ рассматриваемых здесь факторов, их ранжирование, а также последующее построение персонального профиля факторов риска пациента можно сделать вручную. Однако эти этапы для удобства и быстроты включены в работу нашего ПО, что позволяет не только вводить полученные данные пациента, проводить соответствующие расчеты, но и представлять пациенту результаты визуально для лучшего восприятия и повышения его мотивации по коррекции своего здоровья (модификации, коррекции обнаруженных наиболее значимых ФР).
0
С помощью ПО системы также визуализируют на экране вклад отдельных ФР, имеющихся у пациента, его индивидуальный суммарный профиль риска (ИСПР), обозначенный выше. Эти данные представляют на экране в виде цветовой диаграммы, в которой, соответственно, красным цветом выделены те ФР пациента, значение которых с учетом их персональной комбинации находится на уровне высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска по сравнению с «типичным» для российской популяции (см. рис. 2-3). Среднепопуляционные значения факторов риска (f, для мужчин и женщин старше 35 лет) приведены, например, в таблицах 1 и 2 в описании к патенту 2352258. Они включены и в наше ПО (программа «ЭкспертСкрининг»). При этом учитываются введенные в систему данные, в том числе, о наличии (установлении) или отсутствии у пациента сахарного диабета.
Главными причинными факторами, индивидуальными для каждого пациента, являются те, которые вносят в процентном отношении наибольший вклад в определяемый ИСПР пациента. В таблице, выдаваемой системой, они обозначаются красным цветом и занимают более двух столбцов (см. рис. 2-3). Таким образом, на выходе получают ИСПР ОССС пациента на момент обследования, который вероятностно отражает риск пациента в ближайшие 10 лет. Сам профиль представляет собой перечень причинных модифицируемых ФР пациента по убыванию их значимости (вклада) в его индивидуальный суммарный профиль риска.
Далее, в том числе с помощью системы, врач может предложить ряд лечебно-профилактических рекомендаций, формирующихся непосредственно по полученным данным пациента. Рекомендации могут быть так же выведены на экран в виде текста и распечатаны для пациента (рис. 4-6).
Способ расчета суммарного сердечно-сосудистого риска построен на основе оценки выживаемости в регрессионной модели пропорционального риска (модель Д. Кокса), описанной в патенте №2352258. Параметры модели оценивали по выборке отдельно по полу и с -учетом стратификации по образованию. В выбранной регрессионной модели Кокса предполагалось, что интенсивность сердечно-сосудистых осложнений hi, j (t,x) (смертей от ССЗ) в каждой образовательной страте при фиксированном поле распадается (факторизуется) в произведение функции, зависящей только от времени t, на функцию экспоненциального типа, зависящую только от факторов риска х через профиль риска (линейную комбинацию факторов) обследуемого βi'x:
hij(t,x)=*ij(t)*exp(*pi'x),
где i=1,2 - номер когорты по полу (i=1 - мужчины, j=2 - женщины).
j=1, 2, 3 - номер образовательной группы (подкогорты) (j=1 - низкое, j=2 - среднее, j=3 - высокое образование),
λi j (t) - функция только времени (своя для каждого пола и возраста),
βi - вектор регрессионных коэффициентов, характеризующий вклад факторов в профиль риска βi'x (свой для каждого пола).
Характерной особенностью модели пропорционального риска является независимость ОР от времени (возраста), а именно, если x1 и х2 - факторы риска двух субъектов, то относительный риск
RR(x1,x2)=hi, j(t,x2)/hi j(t,x1)=exp(βi'(x2-x1))
зависит только от разности профилей риска βi'(x2-x1) и не зависит ни от времени (возраста), ни от образования. При этом субъект с минимальным или средним для данного возраста профилем может быть объявлен референсным, относительно которого для субъекта с «текущим высоким» профилем xR могут быть даны профилактические рекомендации по снижению его профиля.
АР сердечно-сосудистого эпизода (или смерти) за данный промежуток времени T для субъекта с уровнем факторов x получается из соотношения:
ARi, j(T, x)=1-Si, j(T, xR)exp(bi*(xr-x))
Параметры βI и функции Si j(t, xR) оценены по выборке и табулированы.
На основании этого метода и создана автономная программа «ЭкспертСкрининг», которая в настоящее время проходит клиническую апробацию и позволяет оценить индивидуальный суммарный профиль риска (ИСПР) конкретного субъекта, вычислить его АР (для пациентов в возрасте от 35 лет) и ОР (как для лиц моложе 35 лет, так и старше) и дать обоснованные индивидуальные рекомендации по его снижению путем направленных лечебно-профилактических вмешательств на модифицируемые причинные ФР в структуре персонального профиля в удобном автоматическом режиме. Вероятность не фатального риска (риск не фатального СС события) так же может быть рассчитан - путем умножения полученного значения индивидуального суммарного риска для лиц мужского пола - на 4, для женского - на 3 (Клинические рекомендации. 2019. Рекомендации ESC/EAS по лечению дислипидемий: модификация липидов для снижения сердечно-сосудистого риска. // Российский кардиологический журнал. 2020. 25 (5). С.121-193, см. с. 132, доп.рис.1).
Ниже приведены клинические примеры реализации данного способа с помощью нашего программного обеспечения.
Пример 1. Пациент Д., муж., 30 лет, ИМТ 2,53, уровень ЛПНП - 3,48 (1 балл), ЧСС 90 уд/мин (3 балла), САД 143 мм рт. ст. (1 балл), курит в среднем около 20 сигарет в день (умеренно курящий), употребляет алкоголь в средних дозах (2 балла), признаки ИБС на ЭКГ сомнительны - 1 балл, клинические эпизоды стенокардии напряжения (1 балл), инфарктов/инсультов не было (0 баллов). Сахарного диабета нет.
Получаем ИСПР, с учетом вес.коэф. =2,53*0,020104(ИМТ)+1*0,170928(ЛПНП)+3*0,009247(ЧСС)+1*0,020743(САД)+1*0,761195(курение)+2*0,026183(алкоголь) +1*0,443317 (сомн. ИБС на ЭКГ)+1*0,27622 (стенокардия напряж)+0 (инфаркт/инсульт)=3,78
Далее, для этого пациента находим процентный вклад каждого из его ФР в его ИСПР] на момент обследования:
ИМТ: 2,53*0,020104 *100%:3,78=1,34%
ЛПНП: 1*0,170928 *100%:3,78=4,52%
ЧСС: 3*0,009247* 100%:3,78=0,73%
САД: 1*0,020743 *100%:3,78=0,55%
Курение: 3*0,761195 *100%:3,78=60,4%
Алкоголь: 2*0,026183*100%: 3,78=1,39%
ИБС на ЭКГ: 1 *0,443317 *100%:3,78=11,7%
Стенокардия напряж.: 1*0,27622* 100%:3,78=7,3%
ОИМ/ОНМК:=0%
Таким образом, самый опасный для пациента фактор - курение (60,4%), несмотря на то что пациент курит умеренно. Далее следуют по убыванию проявления ИБС на ЭКГ (11,7%), и несмотря на то, что этот диагноз сомнителен, этот вклад ФР в профиль представляется достаточно весомым, требующим модификации данного ФР (путем дополнительного обследования, приема соответствующих лекарственных средств, адекватных физических нагрузок); стенокардия напряжения (7,3%). Далее по значимости - вклад в уровень риска ЛПНП (4,52%), что так же требует обратить на себя внимания, несмотря на молодой возраст пациента. Практически не вносят вклада в индивидуальный риск пациента такие ФР, как: употребление алкоголя (1,39%), небольшое увеличение ИМТ (1,34%), повышенная ЧСС (0,73%) (хотя в абсолютном значении ЧСС достаточно высока), повышенное САД (0,55%). Этот перечень отражает персональный профиль факторов риска ОССС данного пациента, при отсутствии сахарного диабета.
2
В катамнезе у данного пациента, несмотря на структуру его персонального профиля риска и рекомендации, пациент не снижал интенсивность курения, контроль за динамикой ЭКГ отсутствовал, лекарственные препараты для улучшения функций сердца не принимал. При обследовании через 2 года у того же пациента профиль его персонального риска (вклад факторов) изменился за счет того, что на первое место в структуре риска вышли другие факторы, спровоцированные отсутствием лечебно-профилактического вмешательства, а ИСПР вырос почти на единицу:
2
ИСПР=2*0,042834(увелич. ИМТ)+2*0,170928(увелич. ЛПНП)+3*0,009247(ЧСС)+2*0,020743(САД)+3*0,761195(курение)+2*0,026183(алкоголь)+1*1,228828 (достовер. ИБС на ЭКГ)+1*0,27622 (стенокардия напряж)+0 (инфаркт/инсульт)=4,34
2
Процентный вклад каждого из ФР в данный уровень ИСПР пациента:
ИМТ: 2*0,042834 *100%:4,34= ~2% (возрастание вклада)
ЛПНП: 2*0,170928* 100%:4,34=7,9% (возрастание вклада)
ЧСС: 3*0,009247* 100%:4,34=0,64% (возрастание вклада)
САД: 2*0,020743 *100%:4,34=0,96% (возрастание вклада)
Курение: 3*0,761195 *100%:4,34=16,8% (снижение вклада)
Алкоголь: 2*0,026183*100%: 4,34=10,1% (возрастание вклада)
ИБС на ЭКГ: 1* 1,228828* 100%:4,34=28,3% (резкое увеличение вклада)
Стенокардия напряж.: 1*0,27622* 100%:4,34=6,36% (снижение вклада)
ОИМ/ОНМК:=0%
По данному профилю индивидуального риска видно, как в динамике наиболее значимый изначально фактор риска - курение, который игнорировал данный пациент, привел через 2 года к резкому возрастанию вклада факторов, имеющих непосредственное отношение к сердечно-сосудистой патологии: признакам ИБС (при пробах с физической нагрузкой, подтверждено), увеличению вклада САД и ЧСС, несмотря на то, что их балльные ранги (и абсолютные значения) принципиально не изменились. Возросло также влияние повышенной массы тела и уровня ЛПНП.
Данный профиль мотивировал пациента к изменению образа жизни. В динамике через 2 года у данного пациента после корректировки образа жизни за счет постепенного отказа от курения, начала лечения ИБС, снижения массы тела и приема препаратов, способствующих улучшению липидного профиля (достигнуты нормальные значения +1 балл) и антигипертензивных (САД ниже 140 на фоне препаратов +1 балл), наблюдается значительное снижение ИСПР (1,96) по сравнению даже с начальным, первичным моментом обследования:
3
ИСПР=0(ИМТ)+1*0,170928(ЛПНП)+2*0,009247(ЧСС)+1*0,020743(САД)+0(курение)+1*0,249257(алкоголь)+1*1,228828(ИБС на ЭКГ)+1*0,27622(стенокардия напряж)+0(инфаркт/инсульт)=1,96
Таким образом, столь успешное снижение уровня ИСПР связано с нивелированием наиболее значимых для данного пациента факторов риска в его жизни. Однако процентный вклад каждого из ФР в данный ИСПР пациента также меняется, показывая, какому именно фактору риска ССЗ следует уделять лечебно-профилактическое внимание в первую очередь в данный конкретный момент.
ИМТ: 0%
ЛПНП: 1*0,170928 * 100%: 1,96=8,7%
ЧСС: 2*0,009247* 100%: 1,96=0,94%
САД: 1*0,020743 *100%:1,96=1%
Курение: 0%
Алкоголь: 1*0,249257 *100%: 1,96=12,7%
ИБС на ЭКГ: 1*1,228828 * 100%: 1,96=62,7%
Стенокардия напряж.: 1*0,27622* 100%: 1,96=14,1%
ОИМ/ОНМК: 0%.
Следует помнить, что получаемые данные по структуре профиля риска для конкретного пациента не отражают ту или иную вероятность наступления ОССС, фатальных событий в будущем, например, в ближайшие 10 лет для данного пациента. Предметом данного изобретения является не сам как таковой вероятный прогноз событий по уровню риска - эту задачу решают в патенте №2352258, сравнивая получаемый у пациента уровень риска (АР и ОР) со среднепопуляционным для его возраста, «типичным» риском. Настоящее же изобретение обеспечивает установление самой структуры профиля этого риска, его «наполнения» вкладами конкретных ФР для конкретного пациента, с учетом как абсолютных значений его персональных факторов риска, так и популяционных поправок в виде соответствующих установленных при когортных исследованиях весовых коэффициентов для ФР.
Пример 2. Пациентка Ж., жен., 38 г., с юности страдает сахарным диабетом 1 типа, компенсирован, пациентка принимает инсулин. ИМТ 3,4, ЛПНП - повышен: 3,4 ммоль/л (1 балл) на статинах - 2 балла. САД 145 мм рт ст (1 балл) на фоне приема антигипертензивных препаратов - 2 балла, ЧСС: 83-84 - 1 балл, на фоне приема бета-блокаторов - 2 балла.
Курение, не курит - 0 баллов. Алкоголь употребляет в малых дозах - 1 балл.
ИБС на ЭКГ - нет, 0 баллов.
Стенокардия напряжения: нет - 0 баллов.
Инфаркты-инсульты в анамнезе: был подтвержденный лакунарный инсульт год назад - 1 балл.
Следует подчеркнуть, что, по данным исследований, у каждой четвертой женщины после перенесенного инсульта в последующие 5 лет развивается повторный инсульт, поэтому в данном случае так важен персональный профиль ФР ССЗ и достижение целевых показателей АД, сахара крови, ЧСС, ИМТ. У данной пациентки определение ИСПР будет мотивировать контроль наиболее важные для нее ФР профиля, стабилизируя течение сахарного диабета (сохранение целевых показателей глюкозы крови) - как одного из основных факторов, влияющих на увеличение риска ССС.
1
Проводим подсчет ИСПР=(ИМТ) 3,4*0,079711+(ЛПНП) 2*0,081512+(САД) 2* 0,015337+(ЧСС) 2*0,019387+(курение) 0+(алкоголь мал.) 1*0,03958+(ИБС на ЭКГ) 0+(стенокардия) 0+(ОНМК) 1*0,5436=1,08
В отношении процентного вклада в него каждого из факторов ИСПР пациентки с сахарным диабетом имеет следующую структуру:
ИМТ: 3,4* 0,079711* 100%: 1.08=25.1%
ЛПНП: 2* 0,081512* 100%: 1,08=15.1%
ЧСС: 2*0,019387* 100%: 1,08=3,6%
САД: 2* 0,015337* 100%: 1,08=2,84%
Курение: 0%
Алкоголь: 1* 0,03958* 100%: 1,08=3,7%
ИБС на ЭКГ: 0%
Стенокардия напряж.: 0%
ОИМ/ОНМК: 1* 0.5436* 100%: 1.08=50,33%
Таким образом, персональный профиль риска ОССС у данной пациентки по убыванию причинности ФР: наличие в анамнезе микроинсульта оказывает наиболее значимый вклад в ИСПР (50,33%), ИМТ (25,1%), уровень ЛПНП (15,1%), причем несмотря на прием препаратов, улучшающих липидный профиль, что, очевидно, требует дальнейшей модификации. Несмотря на повышенные значения ЧСС и САД, их вклад в ИСПР невелик, что, видимо, обусловлено компенсацией за счет приема соответствующих лекарственных препаратов. Однако влияние всех этих ФР усугубляется наличием сахарного диабета, который следует модифицировать в первую очередь.
В катамнезе у пациентки на протяжении 10 лет сахарный диабет оставался компенсированным за счет рациональной терапии и диеты, ИМТ на фоне приема препаратов снижался и был зафиксирован на уровне избыточного веса (диагноз ожирения был снят). ЛПНП и ИМТ за счет подбора адекватной терапии также снизились. Пациентка продолжает постоянно принимать гиполипидемические, антигипертензивные средства, препараты, направленные на улучшение мозгового кровообращения, укрепление сосудистой стенки. В пределах наблюдения после первоначального обследования повторных ОССС не отмечалось. Таким образом, у данной пациентки за счет направленной профилактики на наиболее важные для нее ФР удалось избежать реализации ОССС в пределах 10 лет наблюдения от момента первичного обследования. В отношении указанных значимых ФР при компенсации сахарного диабета пациентка сохраняет свой уровень ИСПР, ОССС не отмечалось, распределение вклада ФР сохраняется примерно на том же уровне.
Данный пример демонстрирует успешный контроль важнейших ФР у данной конкретной пациентки с сахарным диабетом и возможность вторичной профилактики инсульта.
Пример 3.
Пациент М., муж., 32 года. Страдает повышенным артериальным давлением. САД в покое до 150 мм рт ст.(1 балл, так как пациент принимает антигипертензивные препараты - 2 балла), ЧСС - 90 уд/мин (3 балла). ИМТ не повышен (0 баллов), ЛПНП 3,62 ммоль/л на фоне гиполипидемических препаратов (3 балла). Не курит, не употребляет алкоголь. Сахарного диабета нет.Признаки ИБС на ЭКГ и стенокардии напряжения отсутствуют.ОИМ/ОНМК в анамнезе не было. Отмечает частые стрессы, связанные с работой.
1
Производим, расчет ИСПР с учетом вес.коэф.=0 (ИМТ)+3*0.170928 (ЛПНП)+3*0,009247 (ЧСС)+2*0,020743 (САД)+0 (курение)+0 (алкоголь)+0 (ИБС на ЭКГ)+0 (стенокардия напряж.)+0 (инфаркт/инсульт)=0,58.
Низкий уровень ИСПР, в целом связан лишь с молодым возрастом данного пациента, однако, пациент имеет значительно выраженные персональные факторы риска ССЗ. Для имеющихся ФР профиль пациента выглядит следующим образом:
ЛПНП: 3*0,170928 *100%: 0,58=88,4%
ЧСС: 3*0,009247*100%:0,58=4,8%
САД: 2*0,020743* 100%:0,58=7,15%
Из данного профиля пациента следует, что главным причинным фактором риска ОССС в его случае является уровень ЛПНП, атеросклероз, который постепенно, с возрастом может усугублять другие факторы риска, поэтому в первую очередь лечебно-профилактические меры должны быть направлены именно на него. При этом основная жалоба пациента - артериальная гипертензия, в данном случае имеет клинические проявления, дислипидемия протекает бессимптомно, что ведет к снижению оценки со стороны пациента имеющегося патологического влияния повышенного уровня холестерина. Пациенту проведена коррекционная антилипидемическая терапия.
Контроль через 8 месяцев, значения ЛПНП и ЧСС снизились на 1 балл, САД 140 мм рт. ст. (1 балл, но поскольку на фоне антигипертензивных препаратов - 2 балла):
2
ИСПР=0 (ИМТ)+2*0,170928 (ЛПНП)+2*0,009247 (ЧСС)+2*0,020743 (САД)+0 (курение)+0 (алкоголь)+0 (ИБС на ЭКГ)+0 (стенокардия напряж.)+0 (инфаркт/инсульт)=0,4.
Мы видим, что происходит снижение уровня ИСПР данного пациента за счет правильно подобранной терапии, воздействующей на главный (для данного пациента) фактор риска - уровень ЛПНП. Профиль пациента:
ЛПНП=2*0,170928*100:0,4=85,5%
ЧСС=2*0,009247* 100:0,4=4,6%
САД=2*0,020743* 100:0,4=10,4%
Мы видим, что вклад ЛПНП снижается, однако, при этом возрастает, хотя и незначительно, вклад САД. Поэтому одновременно с модификацией уровня ЛПНП (очевидно, как одного из главных причинных факторов риска) гиполипидемическими препаратами, пациенту целесообразно проводить дальнейшую коррекцию антигипертензивной терапии, подобрав оптимальные препараты, оценив, достаточный ли уровень физической активности у пациента, так как спорт влияет на уровень АД. Мониторинг ФР ССЗ показывает эффективность рекомендаций и проводимого лечения.
Таким образом, определяя индивидуальный, персональный профиль факторов риска ССЗ для конкретных пациентов даже на фоне низкого суммарного риска ССС (например, для молодого возраста, до 35 лет), показывая вклад каждого из причинных факторов в общий риск ССЗ конкретного пациента, достигается мотивированность пациентов к проведению необходимых лечебно-профилактических мероприятий, направленных непосредственно на выявленные главные причинные факторы риска (имеющие наибольший весовой вклад в индивидуальный суммарный риск ОССС на момент обследования). Мониторинг и определение профиля факторов риска ССЗ позволяют с помощью целенаправленной терапии снижать и изменять негативное влияние вклада факторов в суммарный риск, предотвращая прогрессирование патологических процессов, ведущих к ОССС, смертности и развитию сердечнососудистых заболеваний в молодом возрасте, потере здоровых лет жизни и формирующих в дальнейшем значительные социально-экономические потери на популяционном уровне.