Способ гепатэктомии при ортотопической трансплантации печени
HEPATECTOMY METHOD FOR ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION

Изобретение относится к области медицины, в частности к трансплантологии, к способу пересадки органов брюшной полости.
Лечение тяжелых заболеваний органов брюшной полости и печени, в частности, представляет собой трудную задачу в хирургии.
Известен способ ортотопической трансплантации печени с сохранением нижней полой вены (НИВ) печени, представляющий собой модифицированную "piggyback" технику. В целом метод заключается в следующем. После производства лапаротомии отделяют печень реципиента от нижней полой вены и затем осуществляют частичное боковое пережатие сосудистым зажимом типа Сатинского нижней полой вены, сохраняя таким образом кровоток в нижней полой вене реципиента. При этом, по мнению авторов, обструкция оттока сводится к минимуму за счет выполнения каво-кавального анастомоза «бок-в-бок» нижних полых вен реципиента и донора во время имплантации донорской печени реципиенту (Belghiti J, Panis Y, Sauvanet A, Gayet B, Fedeke F. A new technique of side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic transplantation without inferior vena caval occlusion. Surg Gynecol Obstet 1992; 175:270).
Однако описанный способ имеет ряд недостатков, которые определяют сложность и трудности применения его в клинических условиях:
1) в описании протокола донорского забора и пересадки печени для трансплантации авторы не дают точных указаний на метод наложения каво-кавального анастомоза «бок-в-бок»;
2) использованный авторами протокол донорского забора и пересадки печени для трансплантации обуславливает длительное и инвазивное отделение печени реципиента от нижней полой вены, что может вызвать нарушение сохранения при этом приемлемого кровотока по нижней полой вене, необходимого для поддержания гемодинамики и сохранения функции почек у реципиента.
Проблемой, решаемой изобретением, является создание простого в исполнении и менее инвазивного способа забора печени, позволяющего осуществлять его при трансплантации у реципиента (донора).
Техническим результатом является надежная жизнеспособность реплантируемой печени, структур и органов брюшной полости и забрюшинного пространства (почек), восстановление адекватного венозного оттока, снижение времени выполнения гепатэктомии и уменьшение кровотечения из НПВ.
Решение проблемы достигается способом гепатэктомии при ортотопической трансплантации печени, включающим отделение печени реципиента от нижней полой вены и затем частичное боковое пережатие сосудистым зажимом Сатинского нижней полой вены, отличающийся тем, что при заборе печени сначала производят мобилизацию первого сегмента печени, далее производят мобилизацию правой доли печени, затем накладывают зажим Сатинского на часть нижней полой вены с левой, средней, правой печеночными венами и с впадающими мелкими ветвями печеночных вен, сохраняя при этом гемодинамику по нижней полой вене, далее продолжают отделение печени, лигируя и отсекая левую, среднюю, правую печеночные вены и мелкие ветви печеночных вен между ними, согнув при этом печень «бабочкой» краями вверх, под визуальным контролем под углом операционного действия 170-180 градусов.
Практически способ осуществляют следующим образом.
У реципиента осуществляют срединный разрез от мечевидного отростка грудины до лобкового сочленения. Затем пересекают круглую связку печени до визуализации передней стенки собственных печеночных вен. Далее пересекают левую треугольную связку до устья левой диафрагмальной вены и пересекают связки малого сальника от печеночно-двенадцатиперстной связки до диафрагмы, до полной визуализации первого сегмента печени.
Производят диссекцию гепатодуоденальной связки. В левом нижнем углу раны определяют общую печеночную артерию (ОПА), от которой отходит ее ветвь - гастродуоденальная артерия (ГДА). Затем пересекают и перевязывают правую желудочную артерию. Далее, в этом же месте, с помощью диссекции выделяют сверху ОПА, тщательно обходя кровоточащий лимфатический узел, прикрывающий эту артерию, и смещая его к головке поджелудочной железы. ОПА выделяют до устья ГДА и собственной печеночной артерии (СПА), которую выделяют на протяжении 1-1,5 см, затем ее лигируют и пересекают. Это значительно снижает интенсивность кровотечения при выделении других элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. При атипичном строении артериального русла печени методику изменяют.
Сохраняют желчный проток и питающие его сосуды, расположенные на 3 и 9 часах. Отсечение общего печеночного протока выполняют достаточно высоко в верхнем латеральном углу печеночно-двенадцатиперстной связки, избегая чрезмерного выделения и коагуляции с целью сохранения его кровоснабжения. Обеспечивают при этом необходимую длину общего печеночного протока, оптимальную для выполнения билиобилиарного анастомоза. Между ОПА и общим желчным протоком визуализируют воротную вену, которую с помощью коагуляции и пересечения отдельных ее ветвей выделяют до места ее образования из селезеночной и верхней брыжеечной.
Далее прошивают первый сегмент подпеченочного отдела нижней полой вены в нижней его части и с помощью лигатуры, подтягивая вправо и вверх вместе с левой долей печени, отделяют от ретропеченочного отдела нижней полой вены. При этом пересекают от 1 до 4-х вен, идущих в нижнюю полую вену от хвостатой доли печени и, продолжая двигаться вверх до устья нижней границы левой печеночной вены, полностью освобождают левую латеральную границу (сторону) нижней полой вены.
Затем мобилизуют правую долю печени, подтягивая ее наверх и влево, рассекая при этом правую треугольную связку. Далее отделяют ретропеченочный отдел нижней полой вены.
Для уменьшения времени гепатэктомии и снижения кровопотери выделяют только правую сторону ретропеченочного отдела НПВ из паренхимы печени, сохраняя верхнюю стенку НПВ с собственными левой, правой и средней печеночными и короткими венами, основная часть устьев которых расположена именно на верхней стенке НПВ.
Только после осуществления этих вышеприведенных манипуляций выполняют лигирование и пересечение воротной вены, затем пережимают НПВ зажимом Сатинского, обязательно сохраняя приемлемый кровоток по нижней полой вене для поддержания гемодинамики и сохранения функции почек у реципиента. Устья правой, средней и левой печеночных вен, а также короткие печеночные вены, расположенные на верхней стенке НПВ оставались обескровленными при отсечении и удалении самой печени. Лигирование и отсечение мелких ветвей печеночных вен между ними производят, согнув печень «бабочкой» (краями вверх), под визуальным контролем под оптимальным углом операционного действия, близким к 180 градусам. Культи собственных печеночных вен и устья коротких печеночных вен беспрепятственно и быстро прошивают, обеспечивая гемостаз, после чего удаляют зажим Сатинского.
Это позволяет значительно снизить время выполнения гепатэктомии и уменьшить кровотечение из НПВ.
Такая последовательность выделения и пересечения печеночной триады обеспечивает минимальную кровопотерю и быстроту выполнения самой процедуры гепатэктомии.
Каудальную и краниальную части НПВ донора ушивают наглухо на «back-able». Реконструкцию венозного оттока выполняют с помощью каво-кавального анастомоза «бок-в-бок».
Для удобства выполнения используют лигатуру, которой во время подготовки донорского органа к имплантации перевязывают связку, расположенную на полой вене между I и VIII сегментами у верхушки I сегмента. Подтягивание первого сегмента за лигатуру наверх и вправо обеспечивает максимальный угол зрения для хирурга и максимальные удобства для выполнения этого анастомоза. Дополнительно, после выполнения верхнего и нижнего узлового шва, в 2-3 см от верхнего угла накладывают лигатуру, которая вместе с лигатурой I сегмента также расширяет угол зрения хирурга для выполнения трех наиболее важных внутренних швов каво-кавального анастомоза.
Приводим конкретный пример осуществления способа.
Пример 1. Больной Б., 52 года.
У реципиента осуществлен срединный разрез от мечевидного отростка грудины до лобкового сочленения. Затем пересечена круглая связка печени до визуализации передней стенки собственных печеночных вен. Далее пересечена левая треугольная связка до устья левой диафрагмальной вены и пересечены связки малого сальника от печеночно-двенадцатиперстной связки до диафрагмы, до полной визуализации первого сегмента печени.
Произведена диссекция гепатодуоденальной связки. В левом нижнем углу раны определена общая печеночная артерия (ОПА), от которой отходит ее ветвь - гастродуоденальная артерия (ГДА). Затем пересечена и перевязана правая желудочная артерия. Далее, в этом же месте, с помощью диссекции выделена сверху ОПА, тщательно обойден кровоточащий лимфатический узел, прикрывающий эту артерию, и он смещен к головке поджелудочной железы. ОПА выделена до устья ГДА и собственной печеночной артерии (СПА), которая выделена на протяжении 1-1,5 см, затем она лигирована и пересечена. Это значительно снизило интенсивность кровотечения при выделении других элементов печеночно-двенадцатиперстной связки.
Сохранены желчный проток и питающие его сосуды, расположенные на 3 и 9 часах. Отсечение общего печеночного протока выполнено достаточно высоко в верхнем латеральном углу печеночно-двенадцатиперстной связки, избегая чрезмерного выделения и коагуляции с целью сохранения его кровоснабжения. Обеспечена при этом необходимая длина общего печеночного протока, оптимальная для выполнения билиобилиарного анастомоза. Между ОПА и общим желчным протоком визуализирована воротная вена, которая с помощью коагуляции и пересечения отдельных ее ветвей выделена до места ее образования из селезеночной и верхней брыжеечной.
Далее прошит первый сегмент подпеченочного отдела нижней полой вены в нижней его части, с помощью лигатуры подтянут вправо и вверх вместе с левой долей печени и отделен от ретропеченочного отдела нижней полой вены. При этом пересечены от четыре вены, идущие в нижнюю полую вену от хвостатой доли печени и, продолжая двигаться вверх до устья нижней границы левой печеночной вены, полностью освободили левую латеральную границу (сторону) нижней полой вены.
Затем мобилизована правая доля печени, подтягивая ее наверх и влево, рассекли правую треугольную связку. Далее отделили ретропеченочный отдел нижней полой вены.
Для уменьшения времени гепатэктомии и снижения кровопотери, выделяли только правую сторону ретропеченочного отдела НПВ из паренхимы печени, сохраняя верхнюю стенку НПВ с собственными левой, правой и средней печеночными и короткими венами, основная часть устьев которых расположена именно на верхней стенке НПВ.
Только после осуществления этих вышеприведенных манипуляций выполнили лигирование и пересечение воротной вены, затем пережали НПВ зажимом Сатинского, обязательно сохраняя приемлемый кровоток по нижней полой вене для поддержания гемодинамики и сохранения функции почек у реципиента. Устья правой, средней и левой печеночных вен, а также короткие печеночные вены, расположенные на верхней стенке НПВ, оставались обескровленными при отсечении и удалении самой печени. Лигирование и отсечение мелких ветвей печеночных вен между ними производили, согнув печень «бабочкой» (краями вверх), под визуальным контролем под оптимальным углом операционного действия 180 градусов. Культи собственных печеночных вен и устья коротких печеночных вен беспрепятственно и быстро прошили, обеспечивая гемостаз, после чего удалили зажим Сатинского.
Каудальную и краниальную части НПВ донора ушили наглухо на «back-table». Реконструкцию венозного оттока выполняли с помощью каво-кавального анастомоза «бок-в-бок».
Для удобства выполнения использовали лигатуру, которой во время подготовки донорского органа к имплантации перевязывали связку, расположенную на полой вене между I и VIII сегментами у верхушки I сегмента. Подтягивание первого сегмента за лигатуру наверх и вправо обеспечивало максимальный угол зрения для хирурга и максимальные удобства для выполнения этого анастомоза. Дополнительно, после выполнения верхнего и нижнего узлового шва, в 2-3-х см от верхнего угла накладывали лигатуру, которая вместе с лигатурой I сегмента также расширяет угол зрения хирурга для выполнения трех наиболее важных внутренних швов каво-кавального анастомоза.
Время выполнения операции составило 300 минут. Способ по изобретению позволяет сохранить надежную жизнеспособность реплантируемой печени, структур и органов брюшной полости и забрюшинного пространства (почек), осуществить восстановление адекватного венозного оттока, снизить время выполнения гепатэктомии и уменьшить кровотечение из НПВ.