Эндометриоз шейки матки - современное состояние проблемы

Патогноманичным маркером аутоиммунного процесса является наличие клеток СД56. У 16 (32%) пациенток выявлен аутоиммунный компонент воспаления.

Все пациенты были разделены на две группы - одна группа получала традиционное (системное) лечение хронического эндометрита, другая - комбинированное, с применением препарата - гидролизата плаценты человека «Лаеннек» в виде медленных внутривенных инфузий по 10 мл в 200 мл физиологического раствора 2 раза в неделю три недели (6 инфузий на курс), этиотропную противовирусную терапию изопринозином по общепринятой схеме. При обнаружении фиброза в железах и строме эндометрия, а также склероза спиральных артерий, оставшихся с предыдущих циклов и являющихся, по нашему мнению, причиной очагового микрополипоза и простой гиперплазии при «тонком эндометрии», проводилась аспирация эндометрия на 26-27-й (ДМЦ) с последующей бифазной гормонотерапией.

После проведения терапии хронического эндометрита в первой и во второй группах беременности достигались путем применения программ экстракорпорального оплодотворения (стимуляция суперовуляции препаратами ре-комбинантных гонадотропинов, пункция фолликулов, перенос эмбриона в полость матки, поддержка второй фазы с помощью препаратов прогестерона). Эффективность лечения оценивалась по наступлению клинической беременности (наличие по данным УЗИ плодного яйца в полости матки). В первой группе пациенток из 25 у 6 наступила беременность, что составило 24%; во второй группе пациенток, получавших комбинированное лечение, беременность наступила у 11 (44%) пациенток из 25.

Результаты исследования кровотока маточных артерий в обеих группах исследуемых показали позитивную дина-

мику в группе женщин получавших комбинированное лечение - из 25 пациенток у 19 показатели кровотока улучшились.

Заключение

Хронический эндометрит, несомненно, является одной из серьезных причин неудач программ вспомогательных репродуктивных технологий. У пациенток с хроническим эндометритом наблюдаются выраженные структурные изменения и расстройство рецептивности эндометрия, включающие повреждения поверхностного эпителия, нарушение созревания пиноподий к моменту «окна имплантации», гиперэкспрессию ER, снижение уровня PR в строме, а также морфологические изменения эндометрия в виде периваскулярного фиброза, деформации желез. Также при хроническом воспалении полости матки может присоединяться аутоиммунный компонент, который отягощает течение процесса. Эти изменения выражены тем значительнее, чем более нарушены секреторные преобразования эндометрия.

Анализ полученных результатов показал, что применение комбинированного лечения - системное воздействие препаратом гидролизата плаценты человека «Лаеннек», аспирация полости матки на 24-25-й ДМЦ, этиотропная и бифазная гормональная терапия - повысило эффективность лечения хронического эндометрита. Гидролизат плаценты человека «Лаеннек» нас заинтересовал как препарат, который содержит комбинацию факторов роста и регуля-торных цитокинов, которые системно воздействовали на спровоцированный измененный эндометрий, особенно после обнажения базальной пластины после аспирации, и назначался с целью стимуляции регенерации и роста стро-мы, эпителиоцитов, а также стимуляции ангиогенеза, что привело к наступлению беременности в 44% случаев. Е

УДК: 618.145-007.415 Код специальности ВАК: 14.01.01

ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

О.В. Качалина, Т.С. Качалина, М.С. Зиновьева, А.А. Коренькова, М.Е. Богатова,

ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Дата поступления 15.07.2017

Качалина Ольга Владимировна - e-mail: yander24@bk.ru

Эндометриоз шейки матки — нередко встречающееся заболевание у молодых женщин, которое характеризуется появлением на влагалищной части шейки матки ткани, сходной по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающейся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу, и является одной из форм наружного генитального эндо-метриоза. В статье рассмотрены патогенетические механизмы и выявлены ключевые факторы риска развития данного заболевания, такие как хроническое воспаление, неоангиогенез, иммунологические нарушения в виде дисбаланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, нарушение процессов апоптоза. Разобраны особенности клинической картины и диагностики, предложены варианты лечения.

Ключевые слова: наружный генитальный эндометриоз, эндометриоз шейки матки, хроническое воспаление, кольпоскопия, физиохирургическое лечение, агонисты ГнРГ.

Endometriosis of the cervix - a common disease in young women characterized by the appearance on the vaginal part of the cervix of a tissue similar in structure to the mucous membrane of the uterus and undergoing cyclic changes according to the menstrual cycle and is a form of external genital endometriosis. The article considers pathogenetic mechanisms and identifies key risk factors for the development of the disease, such as chronic inflammation, neoangiogenesis, immunological disorders, and apoptosis disorders. The features of the clinical picture and diagnosis are considered, treatment options are offered

Key words: external genital endometriosis, cervical endometriosis, chronic inflammation, colposcopy, physiosurgical treatment, gonadotropin-releasing hormone agonists.

Al

SSM

Генитальный эндометриоз (ГЭ) является одним из наиболее распространенных женских пролиферативных заболеваний: согласно последним данным, эндометрио-зом во всем мире страдают примерно 176 млн женщин преимущественно репродуктивного возраста - каждая десятая [1, 2].

В России в структуре гинекологической патологии ГЭ занимает третье место (после воспалительных заболеваний и лейомиомы матки) [1].

Среди трех его основных форм (аденомиоз, глубокий инфильтративный эндометриоз и кистозные формы) чаще встречается аденомиоз.

Комплексные исследования показали, что клиническая активность аденомиоза обусловлена особенностями и интенсивностью процессов пролиферации и апоптоза, инвазии, неоангиогенеза и экспрессии факторов роста.

Форма клинической активности является реализацией генетически детерминированной программы роста и развития эктопического эндометрия, определяемой степенью нарушения экспрессии генов, вовлеченных в генез заболевания [3, 4].

Согласно МКБ 10-го пересмотра эндометриоз шейки матки относится к рубрике «N80.8 Другой эндометриоз» и в соответствии с классификацией эндометриоза является одной из форм наружного генитального эндометриоза (НГЭ).

Существует множество теорий патогенеза эндометриоза. Среди них можно выделить шесть основных групп: транспортную (имплантационную, трансплантационную, иммиграционную, лимфогенной, гематогенной и ятроген-ной диссеминации); метапластическую; эмбриональную; гормональную; иммунологическую; генетическую [5-8]. Однако ни одна из концепций происхождения эндометриоза не в состоянии объяснить ключевой момент развития заболевания - имплантацию и превращение клетки эндометрия в эндометриоидный очаг. Очевидно, этот процесс невозможен без определенных условий: регургитирован-ные клетки эндометрия обладают повышенной способностью к выживанию, адгезии, имплантации и пролиферации, а все эти процессы происходят на фоне активного неоангиогенеза [9]. При этом защитные факторы организма не в состоянии обеспечить уничтожение (апоптоз) эктопических эндометриальных клеток. Реализация данных условий возможна под воздействием одного или нескольких факторов, комбинация которых может бесконечно варьировать: генетическая предрасположенность, нарушение местного и общего иммунитета, гормональный дисбаланс, нарушение метаболизма клеток эндометрия, нарушение в системах ангиогенеза, влияние неблагоприятной экологии, воспаление, механическая травма [8, 10]. Наибольшее же значение имеют воспалительные процессы, нарушения иммунологического статуса и гормональной регуляции, а также генетические факторы [Баскаков В.П., 1990; Thomas Е.Т., 1991; Shaw R.W., 1995].

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что развитие и прогрессирование НГЭ происходят на фоне нарушенного иммунного равновесия, а именно активации В-лимфоцитарной системы при одновременном развитии Т-клеточного иммунодефицита [11-15]. Иммунологическая теория возникновения НГЭ рассматрива-

ет образование очагов гетеротопий как результат воспалительного процесса, раздражения брюшины продуктами ретроградных менструаций, воздействия инфекций (особенно вирусных), применения кортикостероидов, имму-нодепрессантов, ионизирующей радиации, влияния других факторов внешней среды, а также генетической обусловленности.

Большое значение в пато- и гистогенезе НГЭ имеют цито-кины и факторы роста [11-13, 16]. Цитокины, представляющие собой пептиды-медиаторы, способствуют межклеточному взаимодействию и являются универсальными регуляторами процессов воспаления. Их биологический потенциал состоит в регуляции взаимодействия макрофагов с элементами тканей, в формировании очагов воспаления и иммуномодуляции. Выявлено, что на системном уровне при НГЭ наблюдается значительная продукция провоспалитель-ных цитокинов - фактора некроза опухолей а (ФНО-а) и интерлейкина-1р (ИЛ-1Р) (они увеличиваются в 2-3 раза). Это свидетельствует о хроническом воспалительном процессе, при котором происходит сниженная выработка леп-тина, чем нейтрализуется действие ингибиторов ароматазы Р450, обусловливая ее активацию, приводящую к патологическому увеличению синтеза эстрогенов [17, 18].

В результате изучения иммунных аспектов НГЭ Л.В. Ада-мян и В.И. Кулаков пришли к выводу, что в крови повышается абсолютное количество активированных Т-лимфоцитов, активированных Т-хелперов (СD4+DR+), NК-клеток СD-16, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов G и М. При этом количество зрелых Т-лимфоцитов, неактивированных Т-хелперов и больших гранулярных клеток (CD56+) снижено [6].

Важная роль в развитии НГЭ отводится процессам апоптоза. Подавление апоптоза приводит к выживанию активных, биологически нецелесообразных клеток эндометрия, которые в норме должны были бы самоликвидироваться в процессе менструального цикла. Регуляторами апоптоза, действующими на уровне целостного организма, являются гормоны. В позднюю фазу стадии пролиферации экспрессия ингибитора апоптоза протеина В^-2 (протоонкоген, кодирует цитоплазматический и мембранный белок клеток, ингибирующих апоптоз) максимально снижается, что усиливает апоптотическую самоликвидацию эндометри-альных клеток, зараженных вирусом и биологически нецелесообразных, в том числе с высоким пролиферативным потенциалом. В данном случае апоптоз имеет защитный характер. Повышение экспрессии В^-2 и прекращение апоптоза являются важным механизмом, лежащим в основе патогенеза эндометриоидных гетеротопий [19, 20].

Неоангиогенез - ключевое звено в формировании и развитии различных форм эндометриоза, поскольку ва-скуляризация эндометриоидных имплантов является одним из наиболее важных факторов их инвазии в окружающую ткань [2].

Неоангиогенез является фундаментальным процессом, обеспечивающим репарацию поврежденных тканей - заключительную стадию воспалительного процесса (пролиферация и репарация).

Ангиогенез осуществляется посредством разветвления и разрастания имеющихся сосудов или образования новых сосудов из стволовых клеток костного мозга. Последние

РИС. 1.

(Роговская С.И. Шейка матки, влагалище, вульва, 2016). У наружного зева видны две мелкоточечные эндометриоидные гетеротопии.

РИС. 2.

(Роговская С.И. Шейка матки, влагалище, вульва, 2016). Очаг эндометриоза по задней губе в виде синюшной линейной зоны.

РИС. 3.

(Роговская С.И. Шейка матки, влагалище, вульва, 2016). Очаги эндометриоза линейные.

§

РИС. 4.

(Роговская С.И. Шейка матки, влагалище, вульва, 2016). Очаги эндометриоза точечные (1). Открытые железы (2).

РИС. 5.

(Роговская С.И. Шейка матки, влагалище, вульва, 2016). Множественные очаги эндометриоза на ШМ в виде тёмных кровотачащих пятен.

РИС. 6.

(Роговская С.И. Шейка матки, влагалище, вульва, 2016). Очаг эндометриоза на ШМ после пробы с уксусной кислотой. Из выходного отверстия гетеротопии выделяется кровь.

1

5щ

получили название «эндотелиальные клетки-предшественники» (ЭКП). Пролиферация и миграция эндотелиоцитов и ЭКП и дифференциация ЭКП в эндотелиоциты стимулируются СЭФР (ангиогенином). В свою очередь транскрипция СЭФР и экспрессия его рецепторов стимулируется некоторыми цитокинами и такими факторами роста, как ТФР-р, ТФР-а, ФРТ, а также транскрипционным фактором Н^, который активируется при развитии гипоксии.

Когда васкуляризация достигает максимального уровня, дальнейшее образование сосудов прекращается под контролем общих и местных факторов, которые могут как стимулировать, так и тормозить пролиферацию [21].

Таким образом, у больных с эндометриозом воспалительные и иммунные ответы, ангиогенез и апоптоз изменены в сторону воспроизводства эндометриоидной ткани [2].

Эндометриоз шейки матки - нередко встречающееся заболевание у молодых женщин, характеризующееся появлением на влагалищной части шейки матки ткани, сходной по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающейся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу

В зависимости от глубины поражения различают экто-цервикальный и эндоцервикальный эндометриоз влагалищной части шейки матки, реже эндометриоидные гете-ротопии поражают цервикальный канал [22].

Наличие эндометриоидных гетеротопий в эпителии нижнего отдела половых путей нередко сочетается с другими формами эндометриоза.

Заболеванию подвержены в основном женщины репродуктивного периода, что связано с имплантацией эндометриоидной ткани в местах травмы после родов, абортов, наложения пулевых щипцов или деструктивной терапии [23].

Возможен эмбриональный путь возникновения эндометриоза шейки матки - из элементов мюллерова бугорка первичной вагинальной пластинки.

Кроме того, не исключается лимфогенное и гематогенное распространение эндометриоза на шейку матки из других очагов [22].

Механизм появления эндометриоидных гетеротопий в области шейки матки после применения локальных методов деструкции у больных с эктопией шейки матки (особенно после проведения диатермокоагуляции шейки во второй половине менструального цикла) и родов, сопровождающихся травмой шейки матки, связан с тем, что раневая послеоперационная поверхность не успевает эпи-телизироваться к моменту очередной менструации. Имеющийся у женщины хронический воспалительный процесс препятствует эпителизации, а также стимулирует не-оангиогенез, создавая благоприятные условия для имплантации клеток эндометрия, которые, пролиферируя, способствуют образованию этой патологии [24].

Наиболее часто субэпителиальный эндометриоз возникает после диатермохирургических манипуляций и встречается, по данным различных авторов, в 0,8-17,8% случаев [25, 26, 27].

Установлено также, что после проведения электрохирургического вмешательства на шейке матки во вторую фазу цикла нередко происходит активация эндометриоза любой локализации [28, 29].

Наличие эндометриоидных гетеротопий в эпителии нижнего отдела половых путей нередко сочетается с другими формами эндометриоза.

Клиническая картина эндометриоза шейки матки характеризуется значительной вариабельностью проявлений: от малосимптомного течения до выраженной активности.

Для эндометриоза шейки матки наиболее характерны пред- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей, которые нередко являются первой жалобой пациентки. Болевой синдром, бесплодие при поражении эндометриозом только влагалищной части шейки матки, как правило, отсутствуют [30]. Лишь при прорастании гетеротопий в канал шейки матки или при сочетании эндометриоза шейки матки с другими локализациями эндометриоза возникают тянущие боли внизу живота различной интенсивности в различные дни менструального цикла, боли при половых контактах, бесплодие. В некоторых случаях клинические проявления отсутствуют [31].

Необходимо тщательно исследовать вульву, влагалище и шейку матки для выявления любых признаков эндометриоза.

Для уточнения диагноза и лучшей визуализации очагов применяют кольпоскопию.

При осмотре влагалищной части шейки матки видны эндометриоидные очаги различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей 0,7-0,8 см в диаметре) [31] в виде «глазков» или «тутовой ягоды» [24]. Окраска их различается в разные фазы цикла: в фолликулярной фазе они имеют красноватый цвет, выделяющийся на бледно-розовой слизистой оболочке шейки матки, а в лютеиновой очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, размер их увеличивается (рис. 1-4).

Таким образом, наиболее отчетливо гетеротопии определяются перед менструацией.

При локализации в области слизистой оболочки церви-кального канала очаги эндометриоза иногда имеют вид полипа. Эндометриоз шейки матки может быть схож с железами, заполненными геморрагическим содержимым и сочетаться с хроническим цервицитом.

Диагноз эндометриоза шейки матки обычно устанавливают при визуальном осмотре шейки матки с помощью зеркал, кольпоскопии в предменструальном периоде. Некоторые авторы придерживаются мнения о необходимости прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием участка ткани шейки матки и предлагают при подозрении на эндометриоз цервикального канала проводить диагностическое выскабливание эндоцервикса [31]. Однако, учитывая известный факт усугубления клинических проявлений после любых инвазивных манипуляций, данная тактика представляется чрезмерной и оправданной только при подозрении на рак шейки матки.

Кольпоскопически при субэпителиальном эндометриозе определяются темно-красные, ограниченные, возвышающиеся образования различной формы и величины на фоне многослойного плоского эпителия (МПЭ), призматического или метаплазированного эпителия. В лютеиновой фазе цикла могут быть менструальноподобные выделения из очагов эндометриоза [32, 33] (рис. 5, 6).

Эпителиальный покров в эндометриоидных очагах истончён, иногда невооружённым глазом можно видеть

ярко-красные участки разной формы с неровными краями, нередко буроватым оттенком, иногда - пятна красноватого оттенка различной величины, округлые или разветвлённые. При осмотре с увеличением очаги эндоме-триоза выглядят как кисты синеватого цвета или кровоточащие линейные и точечные зоны. Точечные очаги часто остаются незамеченными. Для диагностики очень значимо выделение крови из эндометриоидных очагов во время и после менструации, что можно обнаружить не во все фазы менструального цикла. Очень важно при подозрении на эндометриоз повторить кольпоскопическое обследование непосредственно перед менструацией или сразу после неё, когда определяется кровянистое содержимое [23].

При цитологическом исследовании видно большое количество эритроцитов и сосочковидных групп, тканевых компактных фрагментов мелких железистых клеток эндо-метриального происхождения [34] .

При гистологическом исследовании очаг эндометриоза состоит из железистых структур различной величины, выстланных эпителием эндометриального типа, лишенного функциональной активности или с признаками пролиферации; окружающая строма - цитогенного характера с многочисленными фибробластоподобными клетками, с рассеянной инфильтрацией лимфоцитами, тонкостенными сосудами, мелкоочаговыми кровоизлияниями [35].

Эндокринная зависимость эндометриоидных гетерото-пий не вызывает сомнений и гормональная терапия стала обязательной составляющей лечения эндометриоидной болезни [36].

Принципиально важен дифференцированный, патогенетически обоснованный подход к терапии и профилактике эндометриоза шейки матки.

Ключевые аспекты такого подхода заключаются в поиске и применении препаратов, воздействующих на главные звенья патогенетической цепи эндометриоза - ингибиру-ющий неоангиогенез, пролиферацию и инвазию, контролирующие экспрессию факторов роста и индуцирующие апоптоз [3, 4].

Всемирным обществом по эндометриозу (World Endometriosis Society - WES) был разработан первый международный консенсус по ведению пациенток с эндо-метриозом, согласно которому следует рассматривать вопрос об эмпирической медикаментозной терапии, когда хирургическое вмешательство бывает нежелательно или невозможно [2, 37].

Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением гормонального агента является подавление секреции эстрадиола яичниками - таким образом, гормональная терапия подразумевает включение в комплекс лечебных мероприятий препаратов, действие которых направлено на подавление факторов, стимулирующих рост и развитие эндометриоидных гетеротопий.

Наружный эндометриоз и аденомиоз имеют ряд существенных клинико-патогенетических различий, однако им присуща одна и та же «ткань-мишень» для гормональной терапии - эктопированный эндометрий.

Известно, что при отсутствии гормонов или недостаточном их количестве наблюдается атрофия слизистой оболочки матки.

Это справедливо и для эктопического эндометрия, хотя в нем циклические изменения менее выражены [36, 38].

При воздействии на гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи преследуется главная цель - добиться регресса очагов эндометриоза.

Вектор действия системной медикаментозной терапии, направленной на подавление эстрогенной индукции заболевания, актуален и при эндометриозе шейки матки.

В консенсусном заявлении WES к терапии симптомов эндометриоза отнесены агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) [39].

В Российской Федерации представителем данной группы препаратов является Бусерелин (ЗАО «Фарм Синтез»). Препарат является синтетическим аналогом природного ГнРГ, сходен по структуре и фармакологическим характеристикам с природными гормонами, но обладает большей метаболической стабильностью и биологической активностью. Существует в двух лекарственных формах: бусерелин-спрей для интраназального введения и бусерелин-депо с пролонгированным высвобождением для внутримышечного введения.

Таким образом, эндометриоз шейки матки хоть и является нередко встречающимся заболеванием у молодых женщин, требует взвешенного персонифицированного подхода и максимальных профилактических мер при необходимости физиохирургического лечения цервикаль-ной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дамиров М.М. Современная тактика ведения больных с аденомиозом, практическое руководство. М.: БИНОМ, 2O15. 112 с.

Damirov M.M. Sovremennaja taktika vedenija bol'nyh s adenomiozom, prak-ticheskoe rukovodstvo. M.: BINOM, 2015. 112 s.

2. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации. М. 2O13.

Endometrios: diagnostika, lechenie i reabilitacia. Klinicheskie recomendacii. M. 2013.

3. Унанян А. Л. Эндометриоз тела матки и яичников: новые аспекты патогенеза, клиники и лечения: Автореф. дис. ... д. м. н. Москва, 2OO7. 5O с.

Unanjan A L. Endometrioz tela matki i jaichnikov: novye aspekty patogene-za, klinikiilechenija:Avtoref. dis.... d. m. n. Moskva, 2007. 50s.

4. Унанян А. Л., Сидорова И. С., Коган Е. А., Демура Т. А. и др. Активный и неактивный аденомиоз: вопросы патогенеза и патогенетической терапии. Акушерство и гинекология. 2O13. № 4. С. 1O-13.

Unanjan A. L., Sidorova I. S., Kogan E. A., Demura T. A. i dr. Aktivnyj i neak-tivnyj adenomioz: voprosy patogeneza i patogeneticheskoj terapii. Akusherstvo i ginekologija. 2013. № 4. S. 10-13.

5. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: Автореф. дис. ... д. м. н. Москва, 1993.

Ishhenko A.I. Patogenez, klinika, diagnostika i operativnoe lechenie raspros-tranennyh form genital'nogo jendometrioza: Avtoref. dis.... d. m. n. Moskva, 1993.

6. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H. Эндометриозы. М.: Медицина, 2OO6. 411 с.

Adamyan L.V., Kulakov V.I., Andreeva E.N. Endometriozy. M.: Medicina, 2006.411 s.

7. Адамян Л.В., Спицин В.А., Андреева E.H. Генетические аспекты гинекологических заболеваний. М.: Медицина, 1998. 12O с.

Adamyan L.V., Spicin V.A., Andreeva E.N. Geneticheskie aspekty gineko-logicheskih zabolevanij. M.: Medicina, 1998. 120 s.

1

5щ

8. Пашков В.М., Лебедев В.А. Современные представления об этиологии и патогенезе генитального эндометриоза. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. № 3. С. 52-61.

Pashkov V.M., Lebedev V.A. Sovremennye predstavleniya ob etiologii i pato-geneze genital'nogo endometrioza. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatology 2007. № 3. S. 52-61.

9. Гаврилова Т.Ю., Адамян Л.В. Состояние локального и системного ангиогенеза у больных с эндометриозом. В кн.: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М.: ПАНТОРИ, 2006. С. 102-103.

Gavrilova T.YU, Adamyan L.V. Sostoyanie lokal'nogo i sistemnogo angio-geneza u bol'nyh s endometriozom. Vkn.: Sovremennye tekhnologii v diagnos-tike ilechenii ginekologicheskih zabolevanij. M.: PANTORI, 2006. S. 102-103.

10. Ando T., Davies T.F. Postpartum autoimmune thyroid disease: the potetial role of fetal microchimerism. J Clin. Endocrinol. Metab. 2003. № 88. P. 2965-2971.

11. Kayisli U.A., Mahutte N.G., Arici A. Uterine chemocines in reproductive phisiology and patology. Am J Reprod. Immunol. 2002. № 4. P. 213-221.

12. Dmowski W.P., Braun D.P., Immunology of endometriosis. Best Pract. Clin. Obstet. Gynaecol. 2004. № 2. P. 245-263.

13. Линде В.А., Татарова Н.А., Гришанин О.И. Иммунологические аспекты эндометриозов. Проблемы репродоктологии. 2008. № 4. С. 74-77.

Linde V.A., Tatarova N.A., Grishanin O.I. Immunologicheskie aspekty endo-metriozov. Problemy reprodoktologii. 2008. № 4. S. 74-77.

14. Kammer-Bartosinska A, Szyllo K., Tchorzewski H. Innate immunity partici pation in the patogenesis of endometriosis. Gynecol. Pol. 2003. № 9. P. 959-967.

15. Song M., Karabina S.A., Kartaradze N. Presence of endometrial epithelial cells in the peritoneal cavity and the me- sothelial inflammotory response. Fertil. Steril.

2003. № 1. P. 789-794.

16. Kim K.H., Kwak J.Y., Shin B.S. Nitric oxide inhibition of the proliferation of ovarian endometriotic stromal cells in vitro. Reprod. Med. 2005. № 9. P. 707-714.

17. Ермолова Е.В. Значение нарушений процессов клеточной регуляции в развитии наружного генитального эндометриоза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. № 3. С. 33-36.

Ermolova E.V. Znachenie narushenij processov kletochnoj regulyacii v raz-vitii naruzhnogo genital'nogo endometrioza. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2008. № 3. S. 33-36.

18. Wu M.Y., Ho H.N. The role of cytokines in endometriosis. Am J Reprod. Immunol. 2003. № 5. P. 285-297.

19. Дубинская Е.Д. Оптимизация тактики ведения больных с перитонеаль-ным эндометриозом и бесплодием с учетом ангиогенных факторов роста: Ав-тореф. дис. ... к. м. н. Москва, 2006.

Dubinskaya E.D. Optimizaciya taktiki vedeniya bol'nyh s peritoneal'nym endometriozom i besplodiem s uchetom angiogennyh faktorov rosta: Avtoref. dis. ... k. m. n. Moskva, 2006.

20. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Станоевич И.В. Современные проблемы наружного генитального эндометриоза. Акушерство и гинекология. 2007. № 5. С. 67-73.

Ishchenko A.I., Kudrina E.A., Stanoevich I.V. Sovremennye problemy na-ruzhnogo genital'nogo endometrioza. Akusherstvo i ginekologiya. 2007. № 5. S. 67-73.

21. Патофизиология /под ред. проф. Н.Н. Зайко, проф. Ю.В. Быця, проф. Н.В. Крышталя. Киев: ВСИ «Медицина», 2015.

Patofiziologiya / pod red. prof. N.N. Zajko, prof. YU.V. Bycya, prof. N.V. Kryshtalya. Kiev: VSI «Medicina», 2015.

22. Гинекология /под ред. Г.М. Савельевой, В.Г,Бреусенко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 480 с.

Ginekologiya / pod red. G.M. Savel'evoj, V.G,Breusenko. M.: GEOTAR-MED,

2004. 480 s.

23. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоско-пия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей /под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: изд-во журнала Status Praesens, 2016. 832 с.

Shejka matki, vlagalishche, vul'va. Fiziologiya, patologiya, kol'poskopiya, es-teticheskaya korrekciya: rukovodstvo dlya praktikuyushchih vrachej / pod red. S.I. Rogovskoj, E.V. Lipovoj. M.:izd-vozhurnalsha «StatusPraesens», 2016.832s.

24. Дамиров М.М. Радиоволновые, криогенные и лазерные технологии в диагностике и лечении в гинекологии. М.: Издательство «БИНОМ», 2011.

Damirov M.M. Radiovolnovye, kriogennye i lazernye tekhnologii v diagnos-tike i lechenii v ginekologii. M.: Izdatel'stvo «BINOM», 2011.

25. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Возможности использования комбинированных оральных контрацептивов в пролонгированном режиме. Гинекология. 2007. № 3. С. 28-30.

TihomirovA.L., Olejnik CH.G. Vozmozhnosti ispol'zovaniya kombinirovan-nyh oral'nyh kontraceptivov v prolongirovannom rezhime. Ginekologiya. 2007. № 3. S. 28-30.

26. Laschke M.W, Giebels C., Menger M.D.Vasculogenesis: a new piece of the endometriosis puzzle. Hum. Reprod. Update. 2011. № 5. P. 628-636.

27. Rice V.M. Conventional medical therapies for endometriosis. Ann. N Y. Acad. Sci. 2002. V. 955. P. 343-352.

28. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. Спб.: НЛ, 2002. 452 с.

Baskakov V.P., Cvelev YU.V., Kira E.F. Endometrioidnaya bolezn'. Spb.: NL, 2002.452 s.

29. Дамиров М.М. Генитальный эндометриоз - болезнь активных и деловых женщин. М.: «БИНОМ-Пресс», 2010. 192 с.

Damirov M.M. Genital'nyj endometrioz - bolezn' aktivnyh i delovyh zhensh-chin. M.: «BINOM-Press», 2010. 192 s.

30. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 104 с.

Ishchenko A.I., Kudrina E.A. Endometrioz: diagnostika i lechenie. M.: GEO-TAR-MED, 2002. 104 s.

31. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 944 с.

Rukovodstvo po ambulatorno-poliklinicheskoj pomoshchi v akusherstve i ginekologii/pod red. V.E. Radzinskogo. M.: GEOTAR-Media, 2014.944 s.

32. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. С. 410-434.

Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Neoperativnaya ginekologiya. Rukovodstvo dlya vrachej. M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2001. S. 410-434.

33. Moodley M., Moodley J., Chetty R., Herrington C.S. The role of steroid contraceptive hormones in the pathogenesis of invasive cervical cancer: a review. Int J Gynecol Cancer. 2003. № 2. P. 103-110.

34. Сметник В.П. Фармакотерапия генитального эндометриоза. Consilium medicum. 2002. № 8. С. 8-12.

Smetnik V.P. Farmakoterapiya genital'nogo endometrioza. Consilium medi-cum. 2002. № 8. S. 8-12.

35. Кондриков Н.И. Патология матки. М.: Практическая медицина, 2008. 334 c.

Kondnkov N.I. Patologiya matki. M.: Prakticheskaya medicina, 2008.334 c.

36. Anne L. Mounsey, Alex Wilgus, David C. Slawson. Diagnosis and Management of Endometriosis. American Family Pfysician. 2006. № 4. P. 594-600.

37. Johnson N.P., Hummelshoj L. World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Consensus on current management of endometriosis. Hum. Reprod. 2013. № 6. P. 1552-1568.

38. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Возможности использования комбинированных оральных контрацептивов в пролонгированном режиме. Гинекология. 2007. № 3. С. 28-30.

Tihomirov A.L., Olejnik Ch.G. Vozmozhnosti ispol'zovaniya kombinirovan-nyh oral'nyh kontraceptivov v prolongirovannom rezhime. Ginekologiya. 2007. № 3. S. 28-30.

39. Kitawaki J., Kusuki I., Yamanaka K., Suganuma I. Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment forendo-metriosis-associated pelvic pain. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011. № 2. P. 212-216. ЕЭ