СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА, ОСНОВАННЫЙ НА УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF CLINICAL FORM OF CHRONIC TONSILLITIS, BASED ON ULTRASOUND INVESTIGATION OF REGIONAL LYMPH NODES

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики клинической формы хронического тонзиллита.
Диагностика хронического тонзиллита традиционно базируется на оценке частоты и периодичности обострений (рецидивов) заболевания, субъективных симптомов (патологические ощущения в горле), данных осмотра глотки (фарингоскопии), пальпации регионарных лимфоузлов и имеет довольно длительную историю.
К наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита, выявляемым при фарингоскопии, относятся изменение небных дужек (гиперемия, отечность); сращения (спайки) между миндалинами и дужками; изменения консистенции (разрыхленность, или рубцовое уплотнение) миндалин; наличие в лакунах миндалин патологического содержимого (казеозного детрита, жидкого гноя). Одним из признаков хронического тонзиллита является увеличение регионарных лимфоузлов.
Вместе с тем практически ни один из перечисленных признаков хронического тонзиллита не отражает характер и выраженность воспалительного процесса в небных миндалинах. Так, изменения небных дужек, известные, в частности, как признак Зака (отечность верхних отделов передних и задних дужек), признак Преображенского (валикообразное утолщение краев верхних отделов передних и задних дужек), признак Гизе (гиперемия передних дужек) могут быть обусловлены нарушениями кровотока, инфильтрацией, раздражением слизистой оболочки патологическим содержимым лакун небных миндалин, а также наличием ограниченного фарингита, фаринго-ларингеального рефлюкса, постназального синдрома, что снижает диагностическую значимость этих симптомов.
Рубцовые сращения миндалин с небными дужками рассматривают как следствие постоянного раздражения слизистой оболочки выделяющимся патологическим содержимым лакун, а также - ранее перенесенных обострений хронического тонзиллита. Однако такие изменения могут быть обусловлены другими факторами, в частности особенностями анатомии пре- пост- и надминдаликового пространств, вследствие чего возникает впечатление «сращений» миндалин с дужками (Б.М. Млечин, 1955 и др.).
Изменение консистенции небных миндалин также не рассматривается в качестве значимого диагностического признака, поскольку хроническое воспаление может развиваться как в бугристых, разрыхленных, так и в плотных миндалинах с ровной поверхностью. Считается, что такие изменения могут быть следствием не только патологических изменений, но и индивидуального строения миндалин (Б.С. Преображенский, Г.Н. Попова, 1972).
Наличие в лакунах небных миндалин казеозного или гнойного содержимого является частым, но не постоянным признаком хронического тонзиллита. Состав лакунарных «пробок» у больных хроническим тонзиллитом представлен скоплением нейтрофильных лейкоцитов и не отличается от содержимого лакун у здоровых людей. Нередко при надавливании на небные миндалины патологическое отделяемое в лакунах не определяется, или, наоборот, наличие таких изменений не ассоциируется с периодическими обострениями или осложнениями хронического тонзиллита. Кроме этого попытки обнаружить патологическое содержимое в лакунах путем надавливания на миндалину не является безопасной процедурой. Отмечается, что после такого выдавливания «пробок» из миндалины существует вероятность ранения небной дужки, обострения тонзиллита, возникновения атаки ревматизма, развития тонзиллогенного сепсиса (Б.С. Преображенский, Г.Н. Попова, 1972).
Не имеют существенного диагностического значения при хроническом тонзиллите и результаты бактериологического исследования, так как разнообразная, в том числе и патогенная микрофлора (в частности бета-гемолитический стрептококк группы А), обнаруживается не только у больных хроническим тонзиллитом, но у здоровых носителей.
Исследования периферической крови не выявили каких-либо типичных для хронического тонзиллита изменений - как правило, вне периода обострения заболевания отсутствуют значимые в диагностическом отношении сдвиги лейкоцитарной формулы, СОЭ, C-реактивный протеин.
Таким образом, ни один из известных клинических признаков хронического воспалительного процесса в глотке не является типичным для хронического тонзиллита. Их возникновение может быть обусловлено не только собственно хроническим тонзиллитом, но и целым рядом других причин, в частности - особенностями анатомического строения глотки, внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, постназальным синдромом. Это существенно затрудняет диагностику хронического тонзиллита, определение его клинической формы и лечебной тактики.
В настоящее время для диагностики хронического тонзиллита и определения его клинической формы предложено несколько методик.
Например, известен способ диагностики хронического тонзиллита (RU 2281028): измерение электрического параметра непосредственно слизистой оболочки небных миндалин с помощью посеребренных электродов. При этой методике производится исследование активного сопротивления при расположении пассивного электрода под языком по средней линии, а активного - поочередно на поверхности правой, затем левой небной миндалин.
Недостатками этого метода является трудоемкость его выполнения, связанная с необходимостью использования электродов в полости рта и ротоглотки, а также то обстоятельство, что на измеряемые параметры могут оказывать влияние изменения слизистой оболочки полости рта и глотки, не связанные с хроническим тонзиллитом.
Также известен способ RU (11) 2261048 (13) C1 дифференциальной диагностики компенсированной и декомпенсированной форм хронического тонзиллита по исследованию слюны с помощью инфракрасной спектроскопии. Инфракрасная спектроскопия проводилась с помощью инфракрасного анализатора «ИКАР» на 9 каналах в течение 1 мин, через 1 сек. В качестве исследуемого материала использовалась слюна в объеме 5 мл. В зависимости от значения показателя среднего коэффициента пропускания инфракрасного излучения в соответствующем диапазоне диагностируют компенсированную или декомпенсированную форму хронического тонзиллита.
Недостатками этого метода является то обстоятельство, что на состав слюны и, следовательно, значения коэффициента пропускания инфракрасного излучения оказывает влияние не только наличие или отсутствие хронического тонзиллита, но и состояние полости рта (зубов), наличие заболеваний органов пищеварения, воспалительные изменения в глотке другой этиологии.
Описан способ диагностики хронического тонзиллита на основании ультразвуковой визуализации небных миндалин, в частности определении ультразвуковой структуры небных миндалин, уплотненной капсулы, наличия различных включений (см. О.Г. Гарюк, В.И. Евдокименко. Роль ультразвукового исследования в диагностике и криохирургическом лечении хронического тонзиллита «Украинский радиологический журнал», 2002. - том X, вып. 2. - стр. 117).
Недостатком данного метода является то, что перечисленные изменения могут быть следствием не только патологических изменений, обусловленных хроническим воспалением, но и проявлениями индивидуального строения миндалин. Кроме этого указанные изменения, выявляемые при ультразвуковом исследовании небных миндалин, не отражают особенности клинического течения хронического тонзиллита, степень компенсации воспалительного процесса в небных миндалинах.
Таким образом, несмотря на определенное значение вышеописанных способов для диагностики хронического тонзиллита используются признаки, возникновение которых может быть обусловлено не только наличием или отсутствием хронического тонзиллита, но и особенностями индивидуального строения миндалин, изменениями слизистой оболочки органов пищеварения и глотки, связанными, в частности, с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, постназальным синдромом и другими заболеваниями.
Задачей настоящего изобретения является создание эффективного, универсального и простого способа дифференциальной диагностики осложненной (токсико-аллергической) и неосложненной формы хронического тонзиллита, который будет легко воспроизводим в условиях любого лечебного учреждения без использования какого-либо специально созданного дополнительного оборудования, а его применение позволит получать диагностически значимые результаты.
Способ, аналогов которого не было найдено, самостоятельно разработан и предложен авторами и основывается на собственных наблюдениях и исследованиях.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в следующем: для идентификации токсико-аллергической (осложненной) формы хронического тонзиллита применяется исследование регионарных (тонзиллярных) лимфоузлов, локализованных у угла нижней челюсти и/или вдоль кивательной (грудино-ключично-сосцевидной) мышцы.
В основу предлагаемого способа легло следующее наблюдение: известно, что одним из проявлений хронического тонзиллита при отсутствии воспалительных заболеваний другой локализации и наличии признаков хронического воспаления небных миндалин является регионарный лимфаденит - увеличение зачелюстных (тонзиллярных) лимфатических узлов (Б.С. Преображенский, Г.Н. Попова, 1972; И.Б. Солдатов, 1975; В.Т. Пальчун, М., 2008; , , Sarauskas V, Saferis V, , , 2013). Это, в частности, обусловлено тем обстоятельством, что шейные лимфоузлы являются первыми коллекторами для небных миндалин, обеспечивающих контакт иммунной системы организма с внешней средой (Lang S, Kansy В., 2014).Ухудшение дренажной функции лакун при воспалении небных миндалин сопровождается нарушением лимфоэпителиального симбиоза, функциональной активности лимфоидной ткани, которые приводят к патологическим изменениям в регионарных лимфатических узлах (Хмельницкая Н.М. и соавт., 2000), частота которых при хроническом тонзиллите, например, у детей достигает 86,1% (Ханова А.К., 1999).
Таким образом, для регионарных зачелюстных (верхнебоковых шейных) лимфоузлов характерна реакция на инфекционные и аутоиммунные процессы, происходящие в небных миндалинах при хроническом тонзиллите, а определение состояния лимфоузлов, в сочетании с другими (анамнестическими, фарингоскопическими) признаками хронического инфекционно-воспалительного процесса в небных миндалинах имеет важное значение в диагностике хронического тонзиллита.
Однако обнаружение и адекватная оценка состояния лимфатических узлов путем их пальпации возможны далеко не во всех случаях. Чувствительность и специфичность пальпаторного выявления лимфатических узлов по одним данным достигает 50-88% (R. Chandawarkar, S. Shinde, 1997; J. Verbanck et al., 1997), по другим - колеблется от 51,7% до 96,7% (Mariezkurrena А.X et al., 2004), а определение состояния глубоких лимфоузлов при физикальном обследовании практически невозможно.
Подчеркивается невысокая чувствительность и специфичность компьютерной томографии при исследовании лимфоузлов, которая составила 65% и 86,7% соответственно (Mariezkurrena А.X et al., 2004).
В настоящее время одним из наиболее информативных методов оценки состояния лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ), точность которого более чем в два раза превышает результаты пальпации (73% и 32% соответственно) (Pamillo М. et al., 1989).
В зависимости от особенностей реактивности организма, выраженности инфекционно-воспалительного процесса в небных миндалинах (простая и токсико-аллергическая формы хронического тонзиллита) могут изменяться и характеристики изображения патологических изменений регионарных лимфоузлов, что может быть выявлено:
А) за счет возможности использования стандартного оборудования, отсутствия необходимости в специально сконструированной аппаратуре, применения каких-либо препаратов, снижаются экономические затраты на исследование.
Б) быстрым и легковоспроизводимым способом, который может применяться как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных лечебных учреждениях.
Технический результат достигается следующим образом. Регионарные шейные лимфатические узлы исследовали на аппарате "Toshiba Aplia 500" линейными датчиками с рабочей частотой 5-12 МГц. Исследование проводили с обеих сторон, определяя локализацию лимфатических узлов, их количество (единичные, множественные), а также форму, размер и структуру.
С помощью УЗИ регионарных верхнебоковых шейных лимфоузлов определяли продольный диаметр узла и их количество у пациентов с неосложненной (простой) и осложненной (токсико-аллергической формой 2 степени) хронического тонзиллита. При этом учитывали, что для хронического неспецифического лимфаденита характерны, в частности, увеличение (гиперплазия) лимфоидных элементов узла, множественность вовлеченных в процесс лимфоузлов (Д. Вишал, 2004).
Перечень фигур, поясняющих материалы.
Фиг. 1.
Иллюстрирует единичный лимфоузел с продольным диаметром 9,2 мм
Фиг. 2.
Демонстрирует группу лимфоузлов
Эффективность предложенного способа и практическое значение исследовались на группе, состоящей из 60 пациентов с хроническим тонзиллитом, находившихся на лечении в оториноларингологическом отделении ЦКБ Гражданской авиации в период с 2014 по 2015 гг. У 30 (50%) больных была выявлена простая форма, у 30 (50%) - токсико-аллергическая форма 2 степени. Средний возраст обследованных пациентов составлял 26 лет. Соотношение мужчин и женщин - 1:1,5. Всем пациентам было выполнено УЗИ верхнебоковых шейных лимфоузлов.
Статистический анализ результатов исследования позволил констатировать следующее.
Частота встречаемости множественных регионарных лимфоузлов у больных с осложненным течением хронического тонзиллита составила 53,3±9,1%, а в группе больных с простой (неосложненной) формой хронического тонзиллита - 26,7±8,1% (число степеней свободы f=58, критическое значение t-критерия Стьюдента = 2,002 при уровне значимости 0,05; значение t-критерия Стьюдента: 2,18; p<0,05).
Максимальные значения продольного диаметра регионарных лимфоузлов в группе больных с осложненным течением хронического тонзиллита (токсико-аллергическая форма 2 степени) достигал 22,5-25,0 мм (15,6±1,1 мм), а в группе пациентов с простой (неосложненной) формой хронического тонзиллита - 17,8-19,0 мм (12,2±0,7 мм) (число степеней свободы f=54, критическое значение t-критерия Стьюдента = 2,005 при уровне значимости 0,05; значение t-критерия Стьюдента: 2,61; p<0,05).
Таким образом, способ дифференциальной диагностики токсико-аллергической формы и простой формы хронического тонзиллита, основанный на ультразвуковой визуализации регионарных (верхнебоковых шейных) лимфатических узлов, включающий одновременную оценку: а) размеров регионарных лимфоузлов в зависимости от клинической формы (выраженности воспалительного процесса в небных миндалинах) заболевания; б) единичных или множественных измененных регионарных лимфатических узлов, отличается тем, что у больных токсико-аллергической формой хронического тонзиллита при ультразвуковом исследовании учитывается наличие множественных увеличенных лимфатических узлов, в отличие от простой формы хронического тонзиллита, для которой характерны единичные регионарные лимфатические узлы меньшего, чем при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита, диаметра. При этом пороговым показателем токсико-аллергической формы хронического тонзиллита считают наличие множественных лимфатических узлов с продольным диаметром в диапазоне от 22,5 мм. и более.
Предложенный способ позволяет быстро и эффективно визуализировать единичные или множественные регионарные лимфоузлы у больных с различными клиническими формами хронического тонзиллита, определяя их размеры.
Способ позволяет дифференцировать токсико-аллергическую и простую клинические формы хронического тонзиллита.
Данная методика легко воспроизводима в условиях любого (амбулаторно-поликлинического, стационарного) лечебного учреждения с помощью стандартного оборудования для ультразвукового исследования, не требует использования каких-либо препаратов.