СПОСОБ ОСТАНОВКИ ГИПОТОНИЧЕСКОГО МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
METHOD OF STOPPING HYPOTONIC UTERINE BLEEDING

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для остановки кровотечения у родильниц при послеродовом гипотоническом кровотечении.
В настоящее время акушерские кровотечения продолжают оставаться одной из основных причин материнской смертности [Серов В.Н. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве / В.Н.Серов, А.М.Абубакирова, И.И.Баранов // Акуш. и гин. -1998. - №4. - С.44-47]. Ежегодно в мире умирает 127000 женщин от кровотечений, что составляет 25% всей материнской смертности, и тенденции к снижению частоты этого осложнения не наблюдается [Барышев Б. А. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений / Б.А.Барышев // Журнал акушерства и женских болезней, 2003, №1. - С.66-71; Кузьминых Т.У. Акушерские кровотечения (тактика, принципы инфузионно-трансфузионной терапии) / Т.У.Кузьминых // Журнал акушерства и женских болезней, 2003, №2. - С.122-130]. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2 - 4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, а 0,8-0,9% они возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты [Серов В.Н. Акушерские кровотечения / В.Н.Серов, А.М.Абубакирова // Акуш. и гин., 1997, №5. - С.28-33].
Действия, имеющие целью остановить гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, имеют определенную последовательность и при их безуспешности, как правило, заканчиваются экстирпацией матки [Баркаган З.С. Органосберегающая технология лечения терминальных акушерских кровотечений / З.С.Баркаган, Л.И.Морозова, А.Н.Мамаев, Л.П.Цывкина, И.В.Мамаева // Проблемы гематологии и переливания крови, 2006, №1. - С.16.]. Существуют следующие способы гемостаза, которые могут выполняться как в моноварианте, и быть окончательными, или могут использоваться в комплекте с другой методикой как ее продолжение.
1. Введение простагландина F2a в миометрий в дозе 0,25 мг.
Если эффекта не наступило, то проводится ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на сосудистые (пары маточных и яичниковые артерии).
2. Гемостатические компрессионные швы на матку.
3. Перевязка внутренних подвздошных артерий или их эмболизация.
4. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности выполненных хирургических приемов - ампутация или экстирпация матки.
В качестве промежуточного этапа для снижения скорости кровотечения и обеспечения возможности развернуть операционную выполняют сдавление брюшной аорты по Бирюкову, устанавливают внутриматочный гемостатический баллон [Радзинский В. Е. Лечение гипотонических маточных кровотечений. Новая технология старого метода. / Радзинский В.Е., Я.Г.Жуковский, М.Л.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев, Т.В.Братчикова, Р.М.Казарян, А.С.Оленев // Акушерство и гинекология, №1, 2007. - С.48-50].
Старостина Т.А. и соавт.[Старостина Т.А. Наложение клемм как метод остановки гипотонического кровотечения. / Т.А.Старостина, В.А.Ананьев, Т.Н.Рашидов, Е.В.Ананьев, Ю.Н.Демочкина // В кн.: Материалы VI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2004. - С.212-213] производят клеммирование боковых стенок матки по Н.С.Бакшееву. При клеммировании боковых стенок матки по Н.С.Бакшееву высока вероятность травмы мочеточников и венозных сплетений, особенно при длительном их сдавлении. Развитие рецидивного кровотечения после снятия зажимов определяет потерю значительного отрезка времени, ограничивая врача в выборе дальнейшей тактики и определяя показание к экстренной экстирпации матки.
Известен способ остановки маточного кровотечения [патент RU №2288656, 10.12.2006], согласно которому предварительно инструментальными методами определяют объем маточной полости и наибольшую протяженность ее от шейки. Фиксируют тело родильницы в положении, при котором верхний край дна маточной полости оказывается ниже нижнего края отверстия в шейке матки до момента полного заполнения маточной полости кровью. Вводят в полость матки с помощью катетера лекарственный препарат, подогретый до 42-45°С, через отверстие в шейке матки в область дна полости, в объеме, превышающем половину объема полости. При этом в качестве лекарственного препарата используют обезвоженный силиконовый гель, пропитанный равным объемом раствора 3%-ной перекиси водорода.
Недостатком этого способа является риск развития тромбоэмболии легочной артерии вызванной применением перекиси водорода, которая пенится и может образовывать при контакте с кровью пузырьки газа. Кроме того, эффективность данного способа значительно снижается при массивных маточных кровотечениях.
Известен способ лечения гипотонических маточных кровотечений [В.Е.Радзинский, Я.Г.Жуковский, М.А.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев и др. Акушерство и гинекология, 2007, №1, С.48-49], осуществляемый путем механического прижатия кровоточащих сосудов к стенкам матки при помощи баллонного катетера. Гемостаз при использовании баллона обусловлен механическим сдавливанием кровоточащих сосудов матки с последующим образованием пристеночных тромбов. Баллон также является механическим раздражителем и вызывает рефлекторное сокращение стенок матки. Функционирование баллона основано на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость, вводимая в резервуар, заполняет катетер и позволяет создать давление.
Недостатком этого способа является недостаточный визуальный контроль за гемостазом, отсутствие возможности проведения местного медикаментозного воздействия на кровоточащие сосуды в полости матки с целью гемостаза, недостаточная эффективность метода при массивных маточных кровотечениях.
Известен способ остановки продолжающихся послеродовых гипотонических или атонических маточных кровотечений [патент RU №2347589, 27.02.2009], характеризующийся тем, что парентерально вводят утеротонические и гемостатические средства, а в полость родовых путей вводят предварительно сложенный внутриматочный резиновый баллонный катетер с уложенными на внешней поверхности баллона ирригационной и дренажными трубками, располагают их от входа во влагалище до дна матки, фиксируя проксимальный конец баллонного катетера с трубками во входе во влагалище, в катетер посредством помпы нагнетают стерильный физиологический раствор до момента остановки кровотечения, контролируемого визуально, при остановке кровотечения величину давления фиксируют, затем регистрируют изменения давления в наполненном баллонном катетере, при этом повышение давления оценивают как восстановление сократительной активности матки, после чего поэтапно снижают нагнетаемое давление до фиксированной величины, а при уменьшении величины давления в катетере давление повышают до фиксированной величины, в обоих случаях сохраняют фиксированное давление остановки кровотечения не менее 30 мин, снижение осуществляют поэтапно на 10 мм рт.ст. каждые 5-10 мин, в полость матки по ирригационной трубке вводят гемостатические препараты в соответствующих дозировках, затем все трубки перекрывают на время, достаточное для образования сгустка крови и при отсутствии во время поэтапного снижения давления отделения крови по дренажным трубкам, сбрасывают давление, удаляют жидкость из баллонного катетера и извлекают его наружу.
К недостаткам данного способа можно отнести сложность и трудоемкость, что снижает эффективность его применения в экстренных ситуациях.
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы остановки гипотонического маточного кровотечения, являющиеся аналогами настоящего изобретения. Это методики, в которых используется наложение гемостатических компрессионных швов на матку: Б-Линча (B-Lynch С, 1997), Хэймана (Hayman R.G., 2002), Перейра (Pereira А., 2005) и эффективность которых доказана многими исследователями [Ищенко А.А. Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве / А.А.Ищенко, А.Д.Липман, А.И.Ищенко, А.А.Бахвалова // В кн.: Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2007. - С.93.].
Способ остановки гипотонического маточного кровотечения Б-Линча [В-Lynch С, Cocer A., Lawal A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported // Brit. J. Obstet.Gynaecol. - 1997. - Vol.104. - P.372-375] заключается в наложении в сагиттальной плоскости шва, состоящего из одной нити и захватывающего как переднюю и заднюю поверхности матки, так и ее дно. Шов накладывается таким образом, что формируется два сопряженных «стежка», идущих но поверхности матки параллельно друг другу. Нить фиксирована в миометрии только в нижнем сегменте матки спереди и сзади.
Недостатком данного способа является высокая подвижность нитей в области дна матки, сложность дозирования нагрузки при затягивании лигатуры. К недостаткам также относится необходимость выполнения поперечного разреза на матке в нижнем сегменте.
Хэйман [Hayman R.G., Arulkumaran S., Steer P.J. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. // Obstet. Gynecol., 2002; №99 - P.502] предложил аналогичную конструкцию шва. Однако при его исполнении используются 2 нити, которые накладываются параллельно в сагиттальной плоскости матки. Лигатуры проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте.
Недостатки предложенного способа такие же, как и при способе Б-Линча, за исключением необходимости разреза на матке.
Прототипом изобретения, как наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому способу, является способ остановки гипотонического маточного кровотечения Перейра [Pereira A., Nunes F., Pedroso S. et al. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony. // Obstet. Gynecol., 2005, №106 - P.569-572], сущность которого заключается в наложении в поперечной и сагиттальной плоскостях обвивных рассасывающихся швов с компрессией тела матки. Фиксация нити обеспечивается редкими серозно-мышечными стежками. Сначала накладывают и затягивают поперечные швы, а затем накладывают два продольных шва, которые фиксируют к самому нижнему поперечному шву в нижнем маточном сегменте. После остановки кровотечения и сокращения матки швы провисают, нивелируя тем самым компрессию.
Способ остановки гипотонического маточного кровотечения в модификации Перейра имеет следующие недостатки. Имеется риск повреждения мочеточников, фаллопиевых труб и маточного венозного сплетения. Как и при других способах наложения гемостатических компрессионных швов имеются трудности с дозированием нагрузки при затягивании нитей - возможно их послабление или прорезывание, что снижает их эффективность.
Недостатки аналогов и прототипа устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей заявляемого изобретения является органосберегающее лечение за счет осуществления надежного гемостаза у родильниц с развившимся гипотоническим маточным кровотечением, что позволит сократить количество радикальных органоуносящих операций (экстирпаций и ампутаций матки) и сохранить репродуктивную функцию пациентки.
Поставленная задача достигается тем, что при неэффективности консервативных мероприятий при гипотоническом маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде после лапаротомии последовательно от дна к шейке матке на равном расстоянии друг от друга производят наложение не менее 3-х циркулярных швов, содержащих по две нити из рассасывающегося материала. Вкол в ткань матки не производят. Компрессия мышцы матки достигается путем завязывания одной из нитей в каждом из швов. После экспозиции в 5 минут вторые нити также завязываются с дополнительной компрессией, что предупреждает развитие рецидивного кровотечения. В противном случае при продолжающемся кровотечении переходят к радикальным способам гемостаза, а именно: перевязке пар внутренних подвздошных и яичниковых артерий; ампутации или экстирпации матки.
Новый технический результат, получаемый в результате использования заявляемого способа остановки гипотонического маточного кровотечения, состоит в обеспечении надежного гемостаза, снижении числа осложнений и рецидивов.
Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.
Способ осуществляют после доступа в брюшную полость путем лапаротомии по общепринятым в акушерстве методикам.
Используют нить из рассасывающегося синтетического материала размером 2 (USP) и длиной не менее 50 см. Следует отметить, что чем толще нить - тем лучше. Однако типоразмеры выше 2 сложно зарядить в иглу, а протягивание их через мезосальпинкс чревато порывом тканей (пилящий эффект) и кровотечением. Поэтому предпочтительнее использование типоразмера 2 (USP).
Сначала накладывают циркулярный шов на уровне дна матки. Шов накладывают колющей иглой, в которую заряжено две нити. Швы накладывают на равном расстоянии друг от друга в три ряда.
С помощью иглы нити проводят через связку, подвешивающую маточную трубу, в бессосудистой зоне, что определяют путем диафаноскопии. На матке нити лежат свободно - вкол в ткань матки не производят. Завязывают одну из лигатур. При завязывании должно быть обеспечено натяжение нити с целью компрессии матки. Затем поочередно накладывают и завязывают по одной из нитей в швах в направлении от дна к шейке матки. Швы накладывают и завязывают аналогичным образом, как и первый шов, проводя нити через широкую маточную связку с обеих сторон матки в бессосудистой зоне.
После сжатия мышцы матки и при достижении надежного гемостаза /после экспозиции в 5 минут/ вторые нити также завязывают с дополнительной компрессией, что позволяет увеличить компрессию и предупредить рецидивное кровотечение.
Брюшную полость дренируют через контраппертуру в отлогом месте по общепринятой методике. Брюшную полость ушивают послойно наглухо.
В послеоперационном периоде матка сокращается до физиологического размера небеременной матки. Наложенные швы «провисают», нивелируя тем самым компрессию матки. В матке восстанавливается физиологический интрамуральный кровоток. Впоследствии, лигатуры рассасываются в брюшной полости в соответствии со сроками биодеградации полимера.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка П., 26 лет, № ист. 692, 26 марта 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение Родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 нед в связи с родами. Из анамнеза беременность - вторая, роды - первые. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Имеет место гестоз I степени. При поступлении АД 145/95, уровень гемоглобина крови 116 г/л. Обширные отеки. В моче следы белка, в осадке лейкоциты до 7 в поле зрения. При осмотре высота стояния дна матки 26 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки мягкая, несколько гиперемирована, открытие 9-10 см.
Проведены роды через естественные родовые пути. Общая продолжительность родов 4 ч 50 мин. Родился живой мальчик, длина тела - 51 см, масса 3350 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Последовый период продолжительностью 10 мин, без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 250 мл. При осмотре мягкие ткани родовых путей без повреждений.
В течение первого часа послеродового периода началось «подтекание», а затем - умеренное кровотечение в связи с гипотонией матки. В связи с неэффективностью утеротонических средств проведено ручное обследование полости матки. Матка дряблая, фактически не сокращается в ответ на наружновнутренний массаж. Плацентарная площадка расположена по передней стенке матки и в области дна.
На фоне внутривенной инфузионной терапии, включающей коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1 к 2 в объеме 1000 мл, развернута операционная. Кровотечение сохраняло свою интенсивность, что явилось показанием к выполнению лапаротомии.
Под общим обезболиванием произведена лапаротомия по Пфаненштилю. При ревизии органов малого таза придатки матки без патологии. Матка длиной 35 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Первоначально в миометрий введен простагландин F2a в дозе 0,25 мг. Спустя 7 минут отмечено умеренное сокращение мышцы матки, появление тонуса. Однако отмечалось продолжение кровотечения.
Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана с натяжением. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 2 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 2 (USP) и длиной 50-55 см.
После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения послабления нитей и профилактики рецидивного кровотечения были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией.
После проведенных манипуляций тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса.
Операция закончена дренированием брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте и послойным ушиванием передней брюшной стенки.
Течение послеоперационного периода было гладким. В течение 3-х суток после операции из полости матки имелось сукровичное отделяемое в объемах 10-15 мл/сутки. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением - швы сняты на 7 сутки после операции.
Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.
Пример 2. Пациентка П., 22 лет, № ист. 2816, 4 ноября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение Родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 нед в связи с родами. Из анамнеза беременность - вторая, роды - вторые. Имеется рубец на матке после первых родов путем абдоминального родоразрешения. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. При поступлении АД 120/80, уровень гемоглобина крови 111 г/л. Умеренная пастозность обеих голеней и стоп.
При осмотре высота стояния дна матки 28 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки мягкая, эластичная, обычного цвета, открытие 5-7 см.
Выполнено абдоминальное родоразрешение доступом по Пфаненштилю. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте.
Продолжительность операции до извлечения плода 10 мин. Родился живой мальчик, длина тела - 53 см, масса 3500 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 550 мл.
Матка дряблая, не сокращается, длиной 33 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Определяется интенсивное кровотечение по всей поверхности плацентарной площадки, расположенной по передней стенке матки.
Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 2 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки таким образом, что выше и ниже разреза на матке швы были на расстоянии не менее чем 3 см. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 2 (USP) и длиной 50-55 см.
После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено снижение интенсивности кровотечения из полости матки. Матка несколько сократилась в размерах, появился тонус. Компрессия завязанных нитей снизилась. С целью возобновления компрессии были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. Спустя 5 минут кровотечение прекратилось. Послабления швов не отмечено. После этого ушит разрез на матке двухрядным узловым швом. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно определяется увеличение мышечного тонуса.
Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно.
Послеоперационный период протекал благоприятно. Из полости матки поступало сукровичное отделяемое в объеме 20 мл/сутки в течение 2-х суток после операции. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции.
Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.
Пример 3. Пациентка П., 22 лет, № ист. 2816, 4 ноября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение Родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 нед в связи с родами. Из анамнеза беременность - вторая, роды - вторые. Имеется рубец на матке после первых родов путе абдоминального родоразрешения. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. При поступлении АД 120/80, уровень гемоглобина крови 111 г/л. Умеренная пастозность обеих голеней и стоп.
При осмотре высота стояния дна матки 26 см. Имеет место дискоординация родовой деятельности. Размеры плода не соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки ригидна, несколько гиперемирована, открытие 5-7 см.
Выполнено экстренное абдоминальное родоразрешение по Штарку.
Продолжительность операции до извлечения плода 5 мин. Родилась девочка, длина тела - 49 см, масса 3200 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 700 мл.
Матка дряблая, не сокращается в ответ на введение в миометрий простагландина F2a в дозе 0,25 мг. Плацентарная площадка расположена по передней стенке матки и в области дна. Определяется атония матки, развилось профузное кровотечение. Интенсивность кровотечения очень высокая за 10 минут 600 мл.
Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Последовательно были наложены и завязаны еще 2 шва на расстоянии 6 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки таким образом, что выше и ниже разреза на матке швы были на расстоянии 3 см. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 2 (USP) и длиной 50-55 см. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Швы, ранее наложенные на матку, «провисли», утратив свою гемостатическую функцию. Отмечено снижение скорости кровотечения из полости матки, но полный гемостаз не был достигнут.Через 5 минут были завязаны вторые нити в каждом из швов с компрессией. Кровотечение остановилось. После этого разрез на матке ушит двухрядным узловым швом.
Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно.
Послеоперационный период протекал благоприятно. Из полости матки поступало сукровичное отделяемое в объеме 50 мл/сутки в течение 4-х суток после операции. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции.
Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.
Способ апробирован у 21 родильницы с развившимся гипотоническим маточным кровотечением в родильных отделениях МЛПУ «Родильный дом №5» г.Ростова-на-Дону. У всех пациенток послеоперационный период протекал благоприятно, осложнений и рецидивов не отмечалось.
Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:
1. Способ прост в исполнении и не требует наложения швов в двух взаимо-перпендикулярных плоскостях.
2. Способ отличается малой травматичностыо, так как нити проводятся в бессосудистых зонах связок, подвешивающих маточные трубы и широкие маточные связки, а ткань матки не травмируется.
3. Способ осуществим как после родоразрешения через естественные родовые пути, так и после абдоминального родоразрешения при любом виде разреза на матке.
4. При недостаточной эффективности способа, то есть в условиях продолжающегося кровотечения и наличии показаний к радикальному вмешательству (ампутация или экстирпация матки), он позволяет снизить интенсивность кровотечения, тем самым снижая общую кровопотерю пациентки.
5. Способ позволяет произвести дополнительную компрессию сократившейся матки и предотвратить развитие рецидивного кровотечения из полости матки.
6. Способ может использоваться совместно с другими способами органосохраняющих вмешательств при гипотонических кровотечениях, такими как перевязка и эмболизация магистральных сосудов, питающих матку.
Важный положительный технический результат способа заключается в разработке органосберегающей медицинской технологии при максимальной простоте осуществления.
Способ применим, в том числе, на всех уровнях оказания медицинской помощи от фельдшерско-акушерского пункта до высокоспециализированных медицинских учреждений. Способ может быть рекомендован к широкому использованию в акушерских стационарах.
Вышеописанные преимущества способа способствуют повышению качества акушерской помощи пациенткам с а- и гипотоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде.