Способ прогнозирования течения светлоклеточного почечно-клеточного рака
METHOD FOR PREDICTING THE COURSE OF CLEAR CELL RENAL CELL CARCINOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для прогнозирования течения светлоклеточного почечно-клеточного рака (ПКР).
Рак почки - гетерогенная группа злокачественных опухолей, которые развиваются из клеток проксимальных извитых канальцев почки (паренхимы почки). ПКР составляет 2-3% в структуре злокачественных новообразований у взрослых.
В РФ среди опухолей мочеполовой системы, ПКР находится на 2 месте после опухолей простаты, и по темпам прироста занимает 1-3 место.
Долгое практически бессимптомное течение приводит к поздней диагностике и, как следствие, высокой смертности от этого заболевания. Около 40% пациентов на момент установления диагноза имеют либо большую первичную опухоль, либо отдаленные метастазы, а у 30% больных с локализованным почечно-клеточным раком после хирургического удаления первичной опухоли развиваются отдаленные метастазы.
Возможности терапевтического лечения опухолей почки до недавнего времени были ограничены их низкой чувствительностью к стандартной химио- и лучевой терапии, а достигнутые в последние годы успехи в лечении рака почки, в первую очередь, его светлоклеточного варианта, связаны с использованием антиангиогенных препаратов, ингибирующих активность рецепторов (R) фактора роста эндотелия сосудов (англ. vascular endothelial growth factor - VEGF) и некоторых других факторов роста, вовлеченных в процесс ангиогенеза (Kuusk Т et al, Antiangiogenic therapy combined with immune checkpoint blockade in renal cancer. Angiogenesis, 2017, 20(2), p. 205-215).
Наряду с активацией процессов ангиогенеза в злокачественных опухолях различного гистогенеза в уровне техники известно об увеличении экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММП) и их тканевых ингибиторов (ТИМП) (Герштейн Е.С. и др., Клинические перспективы исследования ассоциированных с опухолью протеаз и их тканевых ингибиторов у онкологических больных, Вестник Российской академии медицинских наук, 2013, 68(5), с. 16-27). При этом активация происходит по паракринному механизму с участием факторов роста и цитокинов, секретируемых инфильтрирующими опухоль макрофагами и лимфоцитами, а также клетками опухолевой стромы. Тканевая экспрессия отдельных ММП, ТИМП и показателей системы VEGF/VEGFR имеет диагностическое и прогностическое значение при некоторых типах опухолей. Проводятся также исследования клинического значения компонентов сигнальной системы VEGF и ММП/ТИМП, циркулирующих в периферической крови, однако их результаты пока неоднозначны (напр., Герштейн Е.С. и др., Матриксные металлопротеиназы-2, 7, 8, 9 и их тканевой ингибитор 1-го типа в сыворотке крови больных раком почки: клинико-морфологические корреляции, Альманах клинической медицины. 2017, 45(2), с. 94-101; Kushlinsky NE et al, Vascular endothelial growth factor and its type 2 receptor in tumors and serum of patients with renal cancer, Bull Exp Biol Med, 2008, 145(6), p. 744-747; Wu CY et al, Plasma matrix metalloproteinase-9 level is better than serum matrix metalloproteinase-9 level to predict gastric cancer evolution, Clin Cancer Res, 2007, 13(7), p. 2054-2060; Ramankulov A et al, Plasma matrix metalloproteinase-7 as a metastatic marker and survival predictor in patients with renal cell carcinomas, Cancer Sci, 2008, 99(6), p. 1188-1194).
Так в уровне техники известен способ прогнозирования течения почечно-клеточного рака (Кушлинский Н.Е. и др., Ключевые компоненты сигнальной системы VEGF и матриксные металлопротеиназы в диагностике и прогнозе общей выживаемости больных почечно-клеточным раком, Альманах клинической медицины. 2020; 48 (2), с. 78-83), включающий исследование концентраций компонентов сигнальной системы VEGF и матриксных металлопротеиназ в сыворотке крови. Было выявлено значительное повышение концентрации VEGF, VEGFR1, VEGFR2, а также статистически значимое увеличение содержания ММП-7, ММП-8 и ТИМП-1. При этом наиболее перспективным серологическим маркером рака почки признан ММП-7, который не только имеет потенциальное диагностическое значение, но и является значимым фактором неблагоприятного прогноза общей выживаемости больных почечно-клеточным раком, в том числе и при I стадии заболевания. Недостатком данного способа является его сложность как многокомпонентного исследования, неоднозначная трактовка результатов, отсутствие конкретных рекомендаций проведения.
Также из уровня техники известен способ прогнозирования течения почечно-клеточного рака (Морозов А.А., Клиническое значение растворимых форм sPD-1 и sPD-11 при новообразованиях почки, XXI Конгресс Российского общества урологов, 23-25 сентября 2021 г., СПб.), включающий исследование растворимых форм рецептора программируемой гибели клеток sPD-1 и его лиганда sPD-L1 в сыворотке крови, выбранный нами за прототип. Так, в представленном исследовании были найдены сочетания пороговых значений маркеров sPD-L1 и sPD-1 в сыворотке крови больных ПКР, позволяющие уточнить прогноз заболевания: неблагоприятный (sPD-L1≥40 пг/мл; sPD-1<80 пг/мл) и благоприятный (sPD-L1<40 пг/мл; sPD-1≥80 пг/мл), при этом различие в показателях 3-летней общей выживаемости между этими группами пациентов составило 58%. Недостатком данного способа является отсутствие методики с четкими диагностическими критериями лабораторного исследования, учитывая их пороговые и референтные значения.
Таким образом, существует потребность в способе прогнозирования течения почечно-клеточного рака, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности прогнозирования течения заболевания за счет высокой информативности объективного получаемого в результате исследования показателя, для построения прогноза выживаемости при высокой стадии почечно-клеточного рака. Достаточная точность и специфичность анализа показателя, включающего значения концентраций растворимых форм рецептора sPD-1 и его лиганда sPD-L1 для прогнозирования риска прогрессии и метастазирования светлоклеточного почечно-клеточного рака почки с учетом их пороговых и рефферентных значений дает возможность клинической оптимизации исходов лечения этого заболевания.
Для решения указанного технического результата, в способе прогнозирования течения светлоклеточного почечно-клеточного рака, включающем исследование растворимых форм рецептора программируемой гибели клеток sPD-1 и его лиганда sPD-Ll в сыворотке крови, предлагается после определения концентраций растворимых форм рецептора и его лиганда рассчитывать показатель коэффициента LR как соотношение концентраций sPD-Ll /sPD-1, и при значении LR более 0,43 прогнозируют неблагоприятное течение заболевания, а при значении LR равным 0,43 и менее прогнозируют благоприятное течение заболевания.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят исследование растворимых форм рецептора программируемой гибели клеток sPD-1 и его лиганда sPD-Ll в сыворотке крови. Концентрацию sPD-Ll и sPD-1 определяют у больных почечно-клеточным раком исходно (до проводимого лечения) в сыворотке крови с помощью стандартных наборов реактивов для прямого иммуноферментного анализа (мы использовали «Human PD-L1 Platinum ELISA» и «Human PD-1 ELISA kit» (Affimetrix, eBioscience, США).
Измерения проводили на автоматическом иммуноферментном анализаторе (мы использовали ВЕР 2000 Advance (Siemens Healthcare Diagnostics, Германия)). Содержание маркеров выражали в пикограммах (пг) на 1 мл сыворотки крови. Рассчитывают показатель коэффициента LR как соотношение концентраций sPD-L1/sPD-1, и при значении LR более 0,43 прогнозируют неблагоприятное течение заболевания, а при значении LR равным 0,43 и менее прогнозируют благоприятное течение заболевания.
Высокая прогностическая ценность предлагаемого способа подтверждается нижеследующими клиническими примерами.
Пример №1. Больной Р. 55 лет. Диагноз: Светлоклеточный рак правой почки, T3N0M0 G2. (IIIa стадия). Жалобы на наличие периодически макрогематурии, слабость, похудел на 10 кг за 6 мес. При обследовании: пальпируется нижний полюс малоподвижной правой почки. Диагноз подтвержден данными МСКТ. Оперирован - открытая операция радикальная нефрэктомия справа. Парааортальная лимфодиссекция. sPD-L1=49,7 пг/мл; sPD-1=58,7 пг/мл; LR=0,84. Ближайший послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. В отдаленном периоде - отмечено ухудшение состояния. Умер через 10 мес.после установки диагноза.
Пример №2. Больная И. 81 год. Диагноз: Светлоклеточный рак правой почки, T1N0M0 G2. (I стадия). sPD-L1=106 пг/мл; sPD-1=62,2 пг/мл; LR=1,71. Диагноз установлен после обращения с жалобами на дискомфорт и периодические боли в правой поясничной области. При УЗИ и МСКТ - выявлена опухоль верхнего полюса правой почки. Выполнена операция - нефрэктомия справа. Умерла через 1 мес. после начала лечения.
Пример №3. Больной К. 67 лет. Диагноз: Светлоклеточный рак левой почки, T3N0M0 G2. (IIIa стадия). Установлен на основании объективного обследования-пальпируемая опухоль, УЗИ, МСКТ. sPD-L1=49,7 пг/мл; sPD-1=58,7 пг/мл; LR=0,84. Выполнена радикальная нефрэктомия, лимфодиссекция парааортальных лимфоузлов. Послеоперационный период протекал тяжело.
Летальный исход через 10 мес.после начала лечения.
Пример №4. Больная С. 69 лет. Диагноз: Светлоклеточный рак левой почки, T1N0M0 G2 (I стадия). Случайная находка новообразования верхнего полюса правой почки при УЗИ. При МРТ и МСКТ - диагноз подтвержден. Выполнена лапароскопическая резекция верхнего полюса правой почки sPD-L1=27,6 пг/мл; sPD-1=64,2 пг/мл; LR=0,43. Жива на протяжении 3 лет наблюдения.
Пример №5. Больной К. 73 года. Диагноз: Светлоклеточный рак левой почки, T3N0M0 G4 (IIIa стадия). Жалобы на похудание, анемия, при обследовании - диагноз уточнен при УЗИ и МСКТ. Выполнена операция - радикальная нефрэктомия слева. Послеоперационный период без осложнений.sPD-L1=2,72 пг/мл; sPD-1=50,2 пг/мл; LR=0,05. Жив на протяжении 24 мес. (2 года наблюдения).
Пример №6. Больной Ч. 58 лет. Диагноз: Светлоклеточный рак правой почки, T3N1M0 G2. (IIIb стадия). Жалобы на макрогематурию, пальпируемое образование в правом подреберьи. При обследовании - при УЗИ и МСКТ и МРТ-опухоль нижнего полюса правой почки размерами до 6x8 см. Операция-лапароскопическая нефрэктомия справа, лимфодиссекция парааортальных лимфоузлов. Послеоперационный период без осложнений. sPD-L1=21,3 пг/мл; sPD-1=84,2 пг/мл; LR=0,25. Жив на протяжении 36 мес. (3 года наблюдения).
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что продукция растворимых форм контрольных точек иммунитета рецептора sPD-1 и его лиганда sPD-L1 в сыворотке крови больных почечно-клеточным раком тесно связана с ключевыми клиническими и морфологическими неблагоприятными характеристиками, и общим прогнозом заболевания.