Репродуктивное здоровье женщин, перенесших неразвивающуюся беременность

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ НЕРАЗВИВАЮЩУЮСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

В.А. Кулавский, И.Р. Сыртланов, Е.В. Кулавский, М.В. Никифорова

Башкирский государственный медицинский университет Республиканский перинатальный центр ул. Чернышевского, 41, Уфа, Россия, 450052

Перенесенная неразвивающаяся беременность (НБ) отрицательно сказывается на репродуктивной функции женщин. Проведен ретроспективный анализ состояния репродуктивного здоровья пациенток, имевших неразвивающуюся беременность или внутриутробную гибель плода в различные сроки гестации в анамнезе. В основную группу вошли 110 беременных, имевших в анамнезе одну и более НБ, контрольную группу составили 30 женщин с физиологически протекающей беременностью и родами и неотягощенным акушерским анамнезом. У женщин, перенесших НБ, наблюдается высокая частота гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, носительство инфекций, передающихся половым путем. Также часто встречаются наличие АФС и врожденных тромбофилий. Поэтому женщины, имеющие в анамнезе даже одну НБ, нуждаются в проведении комплекса клинико-лабораторных методов обследования с целью проведения эффективной прегра-видарной подготовки, наблюдения и лечения осложнений в течение наступившей беременности.

Невынашивание беременности — это интегрированный ответ женского организма на любое неблагополучное состояние здоровья беременной, плода, окружающей среды и многих других факторов. Несмотря на многочисленные исследования по этиологии и патогенезу этого осложнения беременности и достижения перинатального акушерства, частота его остается довольно высокой, от 10 до 25% всех желанных беременностей, и не имеет тенденции к снижению. Неразвивающаяся беременность (НБ) является особой формой невынашивания беременности, характеризуется длительным скрытым течением и регистрируется среди самопроизвольных выкидышей с частотой 3—15%. На ранних сроках на его долю приходится 45—86,6% потерь беременности.

Риск повторного прерывания беременности возрастает кратно: после одного выкидыша риск повторного возникает в 22%, после двух — в 26%,после трех — 32% случаев (А.Л. Тихомиров, Д.Б. Лубнин, 2004). По данным литературы, потеря плода различного генеза не только сама по себе является тяжелой акушерской патологией, но и отрицательным образом сказывается на состоянии репродуктивной системы в целом, ухудшает демографическую ситуацию в обществе.

Цель исследования. Анализ состояния репродуктивного здоровья женщин, перенесших неразвивающуюся беременность.

Материал и методы исследования. По специально разработанной карте обследования изучались анамнестические данные, состояние репродуктивного здоровья: наличие бесплодия, артифициальных и самопроизвольных абортов, неразвивающейся беременности, преждевременных родов, наличие тромбофилий. В основную группу вошли 110 беременных, имевших в анамнезе одну и более неразвивающиеся беременности или антенатальную гибель плода в различные сроки

гестации. Контрольную группу составили 30 женщин с физиологически протекающей беременностью и родами и неотягощенным акушерским анамнезом. Был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациенток основной и контрольной групп по историям родов, обменных карт беременных, данным архивов Республиканского перинатального центра и Республиканской клинической больницы. При анализе медицинской документации учитывались клинические и специальные сведения о женщинах обследуемых групп.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи стандартных программ на ПК в операционной среде Windows 2000 (пакет программ Мicrosoft Excel). В каждой клинической группе для оценки показателей составляли вариационные ряды с последующей их обработкой: расчетом показателей структуры (%). определением средней арифметической (М), квадратичного отклонения (5), ошибки репрезентативности средней величины (mM). Оценка достоверности результатов проводилась с применением критерия Стьюдента (t). Достоверными считали результаты при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст женщин в основной группе составил 28,9 ± 5,2 лет, в контрольной — 24,6 ± 5,4 лет. Большинство пациенток находились в оптимальном репродуктивном возрасте. Возрастной состав беременных в обследуемых группах представлен на рис. 1.

Процент 45

40 35 -30 -25 20 15 10 5 0

40 38,2 />30 \24,5

16,7 yS 17,3 \13,6

N. 6,6 3,3 3,3

»2,/

с 15до19 с 20 до 24 с25до29 с30до34 с35до39 с40до44 Годы -♦- основная группа -»- контрольная группа

Рис. 1. Распределение обследуемых женщин по возрасту

Среди женщин основной и контрольной групп не было выявлено достоверных различий по трофологическим характеристикам. Параметры среднего роста, веса и индекса массы тела были сопоставимы в обеих обследуемых группах. Результаты исследования отражены в табл. 1.

Таблица 1

Трофологическая характеристика женщин сравниваемых групп

Показатель Основная группа 2

Рост средний(м) 1,62 ± 0,1 1,63 ± 0,1

Масса тела средняя (кг) 62,7 ± 11,9 63,3 ± 11,9

2 Индекс массы тела средний (кг/м ) 23,6 ± 4,4 23,5 ± 3,7

По уровню образования женщин с высшим образованием было достоверно больше в основной группе — 56,3 ± 4,7%, в то время как в составе контрольной группы они составляли 46,7 ± 9,1%. Психоэмоциональное напряжение на работе имели 53,6 ± 4,8% женщин основной группы, 26,7 ± 8,1% — в контрольной группе.

Паритет беременности у женщин основной и контрольной групп представлен в табл. 2. В основной группе у 40,0 ± 4,6% женщин настоящая беременность была по счету четвертой и более.

Таблица 2

Паритет беременности у пациенток основной и контрольной групп

Паритет беременности Основная группа

п М ± т % п М ± т %

1-я 0 0 16 55,2 ± 9,1***

2-я 38 34,5 ± 4,3 7 24,1 ± 7,8

3-я 28 25,4 ± 4,1* 2 6,9 ± 4,6

4-я 17 15,5 ± 3,5 3 10,3 ± 5,5

5-я 13 11,8 ± 3,1 1 3,3 ± 3,3

6-я и более 14 12,8 ± 3,2*** 0 0

Примечание: Достоверность различий * р < 0,05, *** р < 0,001.

Количество беременностей, прервавшихся по типу НБ в основной группе, составили: одна беременность — у 39 женщин (35,5 ± 4,6%), две беременности — у 27 (24,5 ± 4,1%), три и более — у 44 (40,0 ± 4,7%), то есть количество неразвивающихся беременностей на 1 пациентку составило 1,25. Обращает на себя внимание высокая частота преждевременных родов — 7,3% и самопроизвольных абортов — 51,8% у женщин основной группы. Гинекологический анамнез характеризовался следующими особенностями: частота гинекологических заболеваний в основной группе составила 72,7 ± 4,2%, в контрольной группе — 40,0 ± 8,9% соответственно. Данные, приведенные в табл. 3, показывают, что гинекологическая заболеваемость у женщин основной группы достоверно выше, чем в контрольной группе ф < 0,01). Следует отметить, что более половины женщин основной группы страдали воспалительными заболеваниями придатков и тела матки ф < 0,01). Кроме того, в группе пациенток с НБ значительно выше частота опухолей яичников и миомы матки в анамнезе ф < 0,05).

Таблица 3

Частота гинекологических заболеваний у пациенток обследуемых групп

Патология Основная группа

п М ± т% п М ± т%

Воспалительные заболевания придатков 40 36,4 ± 4,6** 4 13,3 ± 6,2

Эрозия шейки матки 34 30,9 ± 4,4 5 16,7 ± 6,8

Хронический эндометрит 10 9,1 ± 2,7** 0 0

Бесплодие 10 9,1 ± 2,7 2 6,7 ± 4,6

Миома матки 6 5,5 ± 2,2* 0 0

Опухоли яичников 5 4,5 ± 2,0* 0 0

Дисфункциональное маточное кровотечение 3 2,7 ± 1,6 1 3,3

Примечание: Достоверность различий *р < 0,05, **р < 0,01.

Данные о частоте и структуре перенесенных акушерско-гинекологических операций у женщин основной группы приведены в табл. 4. Имеет место высокий удельный вес операций на придатках матки — 14 (12,7%) в основной группе.

Таблица 4

Операции, перенесенные пациентками основной группы

Операция N = 110 %

Аппендэктомия 10 9,6

Тубэктомия 7 6,7

Кесарево сечение 6 5,8

Резекция яичника 4 3,9

Цистэктомия 3 2,98

Всего 30 28,9

Также оценивалось наличие заболеваний, передающихся половым путем. Инфекции в анамнезе имели 27,3 ± 4,2% женщин основной группы, 3,3 ± 3,3% женщин контрольной группы ф < 0,001). Хламидиозом переболели 16,4 ± 3,5% женщин основной группы, уреаплазмозом — 6,4 ± 2,3%, микоплазмозом — 3,6 ± 1,8%, герпетической инфекцией — 2,7 ± 1,6%, цитомегаловирусной инфекцией — 0,9 ± ± 0,9%. Важную роль в развитии инфекционных осложнений играет наличие бактериального вагиноза. Так, в основной группе бактериальный вагиноз выявлен у 14,5 ± 3,6% женщин, в контрольной группе маркеров бактериального вагиноза не было обнаружено.

Экстрагенитальная патология диагностирована у 83,6% пациенток основной и у 73,3% контрольной группы, причем у 48% в основной и соответственно у 26% в контрольной группе выявлено от двух до четырех экстрагенитальных заболеваний. На первом месте в основной группе по частоте отмечены расстройства вегетативной нервной системы (РВНС) у 36,4 ± 4,6%, далее следуют заболевания почек и железодефицитные анемии — по 25,5 ± 4,1%. Достоверно чаще наблюдались заболевания органов дыхания в основной группе 18,2 ± 3,7% в сравнении с женщинами контрольной группы ф < 0,01). Данные приведены в табл. 5.

Таблица 5

Экстрагенитальные заболевания у женщин основной и контрольной группы

Заболевание Основная группа ^ = 110) Контрольная группа ^ = 30)

п М ± т% п М ± т%

Расстройство вегетативной нервной системы 40 36,4 ± 4,6* 4 13,3 ± 6,8

Хронический пиелонефрит 28 25,5 ± 4,1 5 16,7 ± 6,8

Железодефицитная анемия 28 25,5 ± 4,2 7 23,3 ± 7,7

Заболевания органов дыхания 20 18,2 ± 3,7** 0 0

Заболевания сердечно-сосудистой системы 16 14,5 ± 3,4 0 0

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 3 2,7 ± 1,6 0 0

Всего заболеваний 135 122,7 18 60,0 ± 5,4

Заболеваний на 1 женщину 1,2 0,6

Примечание: Достоверность различий *р < 0,05, **р < 0,01.

Обследование на наличие АФС и/или наследственных форм тромбофилий проводилось согласно требованиям ВОЗ, с обязательным учетом анамнестических данных и лабораторным подтверждением в динамике. Наличие АФС и тромбофилий различного генеза, носительство ВА, диагностируемые, как правило, до наступления настоящей беременности или в I триместре гестации, в 7 раз чаще обнаруживался среди женщин основной группы (28,18%) по сравнению с женщинами контрольной группы (3,33%) (p < 0,01). Определение волчаночного антикоагулянта проводилось у 74 (67%) женщин основной группы. Волчаночный антикоагулянт (ВА) выявлен у 21 (28%) беременных, отрицательный результат зафиксирован у 53 (71,6%) пациенток. В контрольной группе ВА не выявлен.

С целью изучения частоты генетически обусловленных тромбофилий проведено обследование женщин на наличие мутаций генов факторов свертывания крови — V Leiden (FVL), МТГФР С677Т, гена протромбина G20210А, полиморфиз-ма-455 G/A гена фибриногена, мутации 4G/5G гена ингибитора активатора плаз-миногена.

Наличие мутаций определяли методом ПЦР с последующим рестрикцион-ным анализом. В результате проведенного исследования было выявлено, что все пациентки оказались гетерозиготными носителями, как минимум, двух мутаций из пяти. Наиболее частыми сочетаниями генотипов являлись G/T677 МТHFR+4G/5GА PAI-1 и С677Т MTHFR+455 G/А в гене фибриногена, выявленные в 46% случаев. На первом месте среди генетических дефектов в системе гемостаза как возможной причины развития синдрома потери плода оказалась мутация гена фермента МТГФР С677Т (75%), что согласуется с данными литературы. Результаты отражены в табл. 6.

Таблица 6

Генетические маркеры тромбофилии у женщин обследуемых групп

Мутация Основная группа Контрольная группа

n % n %

677С/Т в гене MTHFR 33 75 3 18,8

455 G/А в гене фибриногена 22 46 3 18,8

675 4G/A в гене PAI-1 16 32 1 6,3

фактора V Leiden 5 10 2 12,5

20210G/A в гене протромбина 2 4 0 0

Итого 78 162,5 9 56,3

При наличии отягощенного акушерского анамнеза выявление генетических маркеров тромбофилии имеет прогностическое значение, позволяя разработать тактику ведения беременности, эффективно проводить лечение пациенток и профилактику осложнений.

Заключение. Таким образом, у женщин, перенесших НБ, наблюдается высокая частота гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, носительство инфекций передающихся половым путем, а также наличие АФС и врожденных тромбофилий. Данный контингент женщин нуждается в проведении комплекса клинико-лабораторных методов обследования с целью проведения эффективной прегравидарной подготовки, наблюдения и лечения осложнений в течение последующей беременности.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Баркаган З.С. Невынашивание беременности и мертворождаемость при нарушениях в системе гемостаза / З.С. Баркаган, Г.В. Сердюк // Гематология и трансфузиология. — 1991. — № 4. — С. 36—41.

[2] Газазян М.Г. Возможности улучшения репродуктивного здоровья супружеских пар, пренесших неразвивающуюся беременность / М.Г. Газазян, Л.П. Гуман, В.В. Зуев // Мать и дитя: материалы V Рос. форума. — М., 2003. — С. 46—47.

[3] Доброхотова Ю.Э. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе / Ю.Э. Доброхотова, Т.А. Чернышенко, А.А. Аушева // Журналъ акушерства и женских болъзней. — 2006. — Т. LV. — Вып. 1. — С. 91—94.

[4] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. — М.: МИА, 2005. — 436 с.

[5] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М.: Нико-Триада-X, 2002. — 304 с.

[6] Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. — М.: Триада-X, 2004. — 206 с.

[7] Стрижаков А.Н. Профилактика осложнений беременности у женщин с привычным невынашиванием / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2006. — № 5 (1). — С. 33—41.

[8] Тихомиров А.Л. Привычное невынашивание беременности / А.Л. Тихомиров, Д.М. Луб-нин // Практикующий врач. — 2004. — № 3. — С. 10—21.

[9] Ваszak E., Sikorski R., Milart P., Wojcik D. Clinical feuteres of missed abortion // Ginerol. Pol. — 2001. — R. 72. — № 12. — Р. 1069—1072.

[10] Bick R.L. Recurrent miscarriage causes evaluation and treatment / R.L. Bick, J. Madden, K.B. Heller, A. Toofonian // Medscape Womens Health. — 1998. — Vol. 3. — N 3. — P. 2—13.

[11] Kurjak A. Intervillous blood flow in patients with missed abortion / A. Kurjak, S. Kupestic, T. Hafner // Croat. Med. J. — 1998. — № 39 (1). — Р. 41—44.

THE REPRODUCTIVE HEALTH OF WOMEN WITH MISSED ABORTION

Kulavskij V.A., Syrtlanov I. R., Kulavskij E.V., Nickiforova M.V.

Bashkortostan State Medical University Republican Perinatal the Center Chernyshevskaya str., 41, Ufa, Russia 450052

The missed abortion that has been suffered from effects the women's reproductive function in the negative way. The retrospective analysis dealing with the reproductive state of health of the patients having had the missed abortion has been carried out. 110 pregnant women having suffered from one or several missed abortions were included into the main group. The control group contained 30 women with the properly developing pregnancy and the birth of babies. The women having suffered from the undeveloping pregnancy have a large frequency of gynecological diseases, the diseases of the genitals or the infection which is got by the sexual contact. Thrombophyliyaes also influences pregnancies negatively. APS appears to be frequent too to cause the missed abortion. All these reasons show the necessity of clinical and laboratory methods to be used to examine, observe and treat the pregnant women.