Антидепрессанты в неврологической практике

Антидепрессанты в неврологической практике

Т.Г. Вознесенская Кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Антидепрессанты используются не только в психиатрической практике, но и в практике неврологов и терапевтов. Неврологи назначают антидепрессанты для лечения депрессивных состояний у неврологических больных, хронических болевых синдромов и невропатической боли, панических атак, нарушений пищевого поведения, синдрома предменструального напряжения, превентивной терапии мигрени. Наиболее трудной задачей для невролога является выявление депрессивных расстройств, которые часто сопровождают неврологические заболевания. Сложности диагностики зависят от преобладания в неврологической и соматической практике атипичных, маскированных депрессий, легких или умеренных по степени тяжести или хронических субклинических ее вариантов, которые объективно трудно распознать [1, 3, 4]. Больные, обращающиеся к неврологу, обычно не жалуются на типичные симптомы депрессии, прежде всего их беспокоит:

• постоянное чувство усталости;

• общая слабость;

• сниженная работоспособность;

• повышенная раздражительность;

• внутреннее напряжение и тревога;

• вегетативные проявления (сердцебиение, одышка, тошнота, сухость во рту, несистемное головокружение);

• постоянные болевые ощущения в различных частях тела: голове, спине, груди, животе или во всем теле;

• нарушения сна;

• расстройства аппетита и веса тела;

• снижение полового влечения;

• расстройства менструального цикла.

Распознать депрессию возможно, лишь будучи

хорошо информированным о клинических проявлениях депрессии и нацеленным на ее диагностику.

Можно выделить целый ряд клинических проявлений, которые должны насторожить врача и заставить его подумать о депрессии. Прежде всего, это многочисленность, противоречивость, изменчивость жалоб, которые не соответствуют конкретному неврологическому или соматическому заболеванию, и несоответствие жалоб, которые предъявляет больной, объективным данным, полученным при осмотре или при помощи дополнительных методов обследования. Следует обращать внимание на специфику нарушений сна. Как правило, для типичной депрессии характерны ранние утренние пробуждения на два-три часа раньше обычного с чувством разбитости, плохого настроения, тоски, невыспанности. Однако при атипичной депрессии чаще встречаются трудности засыпания, неспокойный, поверхностный сон или гиперсомния. При типичной депрессии наблюдается снижение аппетита, существенное

уменьшение количества ежедневно принимаемой пищи и связанное с этим значительное и быстрое снижение массы тела. При атипичной депрессии может выявляться, наоборот, повышенный аппетит с пристрастием к высокоуглеводной пище и повышение массы тела. Суточное распределение проявлений болезни с пиком плохого самочувствия в утренние часы и некоторое его улучшение к вечеру - достаточно характерная черта типичной депрессии. При атипичной депрессии, особенно в сочетании с тревогой, плохое настроение наряду с чувством усталости, разбитости, потери сил и энергии может нарастать в вечерние часы. К настораживающим симптомам можно отнести еще две характерные особенности: постоянное чувство усталости, которое не следует за какой-либо деятельностью, а предшествует умственной или физической нагрузке, и настойчивое и постоянное обращение за медицинской помощью, несмотря на полное отсутствие результатов лечения.

Существенное значение имеют особенности анамнеза, которые могут заставить врача заподозрить депрессию у пациента: сведения о депрессии у родственников больного, особенно первой степени родства; наличие в анамнезе у пациента эпизодов плохого самочувствия со сходными симптомами, особенно сезонные обострения в осенне-зимний период; депрессивные эпизоды, суицидальные попытки, прием психотропных средств в анамнезе самого пациента.

Виды депрессий у неврологических больных весьма многообразны. Депрессия может развиваться у больных с текущим органическим неврологическим заболеванием ЦНС. По данным разных авторов, депрессия диагностируется при синдроме паркинсонизма от 30 до 90 % случаев [1, 11]. При болезни Паркинсона депрессия наблюдается почти у половины больных. Более того, болезнь Паркинсона в 12 % случаев может дебютировать с депрессивной симптоматикой, которая опережает двигательные проявления болезни, что существенно затрудняет диагностику [1].

Постинсультная депрессия, по данным Robinson et al. (1987), Morris et al. (1990), House et al (1991), развивается у 20-50 % пациентов в первый год после развития инсульта. Выраженность постинсультной депрессии зависит от многих причин: локализации инсульта, степени неврологического дефекта, возраста больного, стадии и срока инсульта [11]. Статистические данные колеблются в зависимости от подтипа депрессии. Так, по данным Chemerinski, Robinson (2000), большая депрессия встречается у постинсультных больных с частотой от 0 до 25 %, а малая депрессия - с частотой от 10 до 30 % [11]. Наибольшая частота депрессий встречается у больных в поздний восстановительный период инсульта.

Депрессивные расстройства могут развиваться одновременно с симптомами прогрессирующей деменции. Причем депрессия наблюдается чаще при сосудистой деменции, чем при болезни Альц-геймера. Статистические данные весьма противоречивы: так, по данным McPherson S, Cummings J. (1997), депрессия при сосудистой деменции наблюдается в широчайшем диапазоне от 0 до 71 %, составляя в среднем 30 % [11]. Дифференциальная диагностика деменции и депрессии весьма сложна, так как ряд симптомов у этих двух состояний идентичен. Именно в связи с этим широко используется термин псевдодеменция, которым обозначают снижение когнитивных функций, характерное для депрессии.

Депрессия может формироваться и в связи с поражением мозга гипоксического, аутоиммунного, метаболического, интоксикационного ха-

ТР03-2006-00 12/25/05 6:56 РМ Раде 51

О

рактера, при патологическом изменении гормонального статуса, что наблюдается при целом ряде соматических и эндокринных заболеваний: поражении почек и печени, сердечно-сосудистой и легочно-сердечной недостаточности, гиперпара-тиреоидизме, гипотиреозе, сахарном диабете, патологически протекающем климаксе, синдроме предменструального напряжения, первичном ги-перкортицизме, болезни Аддисона, авитаминозах (особенно В12 дефицитной анемии), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенной болезни, гастритах, энтероколитах, гепатитах, циррозах), онкологических заболеваниях, системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите.

Другим вариантом депрессии является реактивная или психогенная депрессия как следствие воздействия психотравмирующей ситуации или как ответ на острый эмоциональный стресс. Один из вариантов развития депрессии - это реактивное состояние в ответ на болезнь.

Связи депрессии и органического неврологического заболевания можно представить следующим образом [11]:

• депрессия как естественный «психологический ответ» на множественный неврологический дефект, возникший в результате заболевания ЦНС (инсульт, рассеянный склероз и т. д.);

• депрессия как прямое следствие локального поражения мозга;

• психогенная или эндогенная депрессия, которая существовала еще до развития неврологического заболевания и лишь усугубилась при присоединении неврологической патологии.

Для диагностики депрессии необходимо использовать принятые диагностические критерии (МКБ-10).

К основным проявлениям депрессии относятся пониженное или печальное настроение, наблюдающееся ежедневно; снижение интересов или утрата чувства удовольствия; снижение энергии и повышенная утомляемость.

К дополнительным проявлениям депрессии относятся снижение способности к концентрации внимания; заниженная самооценка и отсутствие уверенности в себе; идеи вины и самоуничижения; мрачное пессимистическое видение будущего; суицидальные мысли или действия; нарушения сна; нарушения аппетита.

Важным диагностическим критерием является обязательное присутствие основных депрессивных проявлений практически ежедневно, большую часть дня и не менее двух недель.

При легком депрессивном эпизоде (субдепрессии) основные проявления депрессии выражены слабо и неотчетливо. Достаточно присутствие двух из трех основных симптомов и двух дополнительных. В клинической картине может доминировать один моносимптом - повышенная уто-мляе-мость, снижение энергии, нарушения сна или аппетита. Депрессивные проявления могут быть замаскированы тревожными, болевыми, ве-гета-тивными жалобами. Никакого снижения социального или профессионального функциони-ро-вания не наблюдается.

При депрессии средней тяжести должны присутствовать два основных и три или четыре дополнительных симптома. Они выражены умеренно, при этом определяются некоторые затруднения в социальном и профессиональном функционировании.

При тяжелой депрессии все три основных депрессивных симптома отчетливо и ярко выражены. Широко представлены (более четырех) дополнительные депрессивные симптомы. Выявляются суицидальные тенденции. Наблюдаются вы-

раженные нарушения социального функционирования и неспособность к профессиональной деятельности. Тяжелую депрессию лечат только психиатры!

Если депрессивное расстройство длится более двух лет, диагностируют хроническую депрессию или дистимии.

В неврологической практике часто наблюдаются атипично протекающие, соматизированные (маскированные, скрытые, вегетативные) депрессии. При такой депрессии больной может не предъявлять собственно депрессивные жалобы, а постоянно испытывать стойкие соматические симптомы, чаще других - постоянное чувство усталости и хроническую боль или многочисленные вегетативные ощущения. Следует подчеркнуть частую встречаемость при маскированной депрессии ипохондрических, астенических и тревожных расстройств, которые нередко выходят на первый план, затмевая собственно депрессивные симптомы. Особенно специфично сочетание тревоги и депрессии при хронических болевых синдромах и при панических атаках [1, 3].

Хронические болевые синдромы и депрессия сочетаются весьма часто, в 50-60 % случаев. По данным А.Б. Смулевича, стойкие идиопатические ал-гии являются одной из наиболее распростра-ненных в общемедицинской практике «маской» депрессии [4]. Хронический болевой синдром может иметь различную локализацию. Нередко у больных формируется особое «болевое поведе-ние», при котором они щадят больную часть тела: избегают физических нагрузок, осторожно двига-ют головой, соблюдают строгую диету, постоянно растирают болевую точку и т. д. При маскиро-ванных депрессиях жалобы на боли хронического характера сочетаются с жалобами на другие не-приятные, плохо описываемые и нередко плохо локализуемые ощущения во всем теле, на наруше-ния сна, аппетита, полового влечения, повышен-ную утомляемость, недомогание, учащенное серд-цебиение, запоры, диспепсии. Наиболее часто деп-рессия лежит в основе формирования ежедневных хронических головных болей, куда входят хрони-ческая мигрень и хронические головные боли напряжения. В этих случаях именно присоеди-нившаяся депрессия играет решающую роль в трансформации мигрени и эпизодической го-лов-ной боли напряжения в хронические формы, при которых головная боль возникает с частотой от 15 раз в месяц до ежедневной.

Среди всех хронических болевых синдромов лидером по представленности депрессии является фи-бромиалгия [1]. Следует подчеркнуть, что при любом происхождении хронического болевого синдрома он почти неизбежно сосуществует с той или иной степенью депрессивных расстройств. Депрессия может быть реакцией на выраженный, длительно существующий болевой синдром, присоединяясь к нему, она всегда усугубляет, видоизменяет и хронифици-рует болевой синдром. С другой стороны, болевой синдром может быть «маской» депрессии, т. е. являться одним из клинических про-явлений сомати-зированной депрессии. Таким образом, депрессия может быть как первичной, так и вторичной по отношению к болевому синдрому. «Родственность» боли и депрессии имеет и нейро-трансмиттерную основу, в основном это недоста-точность моноаминов и ГАМК, повышенная активность глютамата, нарушение взаимовлияния глютаматергических и моно-аминергических систем, нарушение метаболизма Р-субстанции и нейрокининов, что характерно для обоих патологических состояний [2, 5, 6, 10].

Последствия длительно существующих нелеченых депрессивных состояний весьма велики. Это прежде всего: значительное снижение качества

QJ

J

.cx

Информация о препарате

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Неврозы и психопатии, сопровождающиеся страхом, тревогой, беспокойством; реактивные депрессивные состояния (в т. ч. на фоне соматических заболеваний), паническое расстройство, абстинентный синдром у больных алкоголизмом и наркоманией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Гиперчувствительность, выраженная дыхательная недостаточность, глаукома (острый приступ), острые заболевания печени и почек, миастения, беременность (особенно I триместр), кормление грудью, возраст до 18 лет.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Сонливость, усталость, головокружение, шаткость походки, замедление психических и двигательных реакций, снижение концентрации внимания, тошнота, запор, дисменорея, снижение либидо, кожный

ХЕЛЕКС (KRKA, Словения) Алпразолам Таблетки 0,25 мг; 05 мг; 1 мг

зуд, парадоксальные реакции (агрессивность, возбуждение, раздражительность, тревожность, галлюцинации), привыкание, лекарственная зависимость, синдром отмены.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Внутрь. Режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от течения заболевания, переносимости и др. Лечение необходимо начинать с наименьшей эффективной дозы. Обычно начальная доза для взрослых составляет 0,25-0,5 мг 3 раза в сутки, при хорошей переносимости (в случае необходимости) возможно увеличение дозы каждые 3-4 дня. Максимальная суточная доза - 3-4 мг.

Разделы: Передозировка, Взаимодействие с другими лекарственными средствами, Меры предосторожности, Ограничения к применению - см. в инструкции по применению препарата.

жизни пациента, ухудшение течения любых органических неврологических и соматических заболеваний, замедление выздоровления и восстановления неврологических функций, хронификация депрессивного состояния и возрастание риска суицида. Последнее время методами нейровизу-ализации и нейроморфологии получены доказательные данные о том, что длительно существующая депрессия приводит к органическим изменениям в головном мозге (данные ПЭТ, КТ, МРТ, патоморфологические изменения) [6, 11].

Патогенез депрессивных состояний достаточно сложен, и его изучение продолжается и по сей день [1-5, 7, 10, 11]. Основными являются «класси-че-ская» моноаминовая теория депрессий и «ре-цеп-торная» модификация моноаминовой гипо-тезы, согласно которым в основе депрессии лежат функциональные нарушения синтеза и обмена моноаминов: в основном серотонина и норадрена-лина в синаптической щели, а также увеличение числа и повышенная чувствительность постси-наптиче-ских моноаминергических рецепторов. Активно обсуждается генная теория депрессии, которая предполагает, что в происхождении забо-левания значительную роль играют изменения работы критически важных генов, от которых зависит нейро-регуляторная деятельность нейро-трофических факторов и соответственно нормаль-ное функционирование нейронов. Деятельность этих генов в свою очередь регулируется через воздействие моноаминов на рецепторы постси-наптической мембраны через сложный каскад химических процессов внутри клетки [2, 5, 6]. Для обсуждения патогенеза депрессии в последнее время широко привлекают понятие нейрональной пластичности, нарушения которой при этом забо-левании связывают со стресс-индуцированной гиперреактивностью ги-поталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и соответственно гипер-активностью кортикотропин-релизинг фактора, АКТГ и кортизола. Это приводит к снижению активности мозгового нейротро-фического факто-ра, нарушению метаболизма фос-фолипидов и Р-субстанции, нарушению активности NMDA-ре-цепторов с усилением токсического влияния глютамата на нейроны [2, 5, 6, 10].

В лечении депрессий основное место занимают антидепрессанты, восстанавливающие уровень моноаминов в синаптической щели и нормализующие состояние постсинаптических рецепторов. В последнее время получены данные о положительном влиянии антидепрессантов на процессы нейрональной пластичности через снижение стресс-индуцированной гиперреактивности гипо-

таламо-гипофизарно-надпочечниковой оси, повышения уровня мозгового нейротрофического фактора. Антидепрессанты действуют и как антагонисты ММОА-рецепторов, способствуя снижению токсического влияния глютамата на нейроны и восстанавливая баланс между глютаматэрги-ческими и моноаминэргическими системами [6]. Также имеются данные о снижении уровня Р субстанции в ЦНС под влиянием антидепрессантов [10]. Приведенные данные об улучшении нейропластичности под влиянием антидепрессантов весьма значимы для невролога, так как помогают осознать, насколько существенно использование антидепрессантов при лечении депрессии у больных с органической неврологической патологией.

При выборе антидепрессанта для невролога приоритетна хорошая переносимость препарата. В связи с этим, несмотря на то что трицикличе-ские антидепрессанты (ТЦА) не потеряли своей актуаль-ности и широко используются в психиатрии, их применение в неврологической и соматической практике должно быть ограничено [4]. Это связано с тем, что ТЦА блокируют и а-адренерги-ческие, и холинергические (мускариновые) и Н-1 гистамино-вые рецепторы, с чем и связаны в основном их много-численные выраженные побочные явления (орто-статическая гипотензия, головокружение, тахикар-дия, нарушение памяти и снижение других интеллектуально-мнестических функций, диплопия, су-хость во рту, запоры, задержка мочи, седация, увеличение веса тела, усиление аппетита) [3]. ТЦА обладают кардио-токсич-ностью и выраженными лекарственными взаимодействиями. Следует учиты-вать и их поведенческую токсичность - замедление психомоторных функций и нарушение когнитивных процессов, которые нарушают повседневную жизнь пациента. В связи с этим желательно выбирать современные антидепрессанты обладающие наименьшими побочными эффектами: селективные серо-то-нинергические антидепрессанты (СИОЗС) и се-лек-тивные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Именно эти препараты наилучшим образом зарекомендовали себя в невро-логической практике.

Основные представители СИОЗС - флуоксетин (Прозак, Флувал), сертралин (Золофт, Асентра), пароксетин (Паксил), флувоксамин (Феварин), циталопрам (Ципрамил), эсциталопрам (Ципра-лекс). По антидепрессивной активности в лечении легких, умеренных, соматизированных депрессий и дистимии эти препараты не уступают ТЦА. При

ТР03-2006-00 12/25/05 6:56 РМ Раде 53

-о-

этом у них отсутствуют побочные эффекты, свойственные ТЦА, а собственные побочные эффекты редки и обычно не требуют отмены препарата. В связи с этим они широко используются в амбулаторной практике. СИОЗС обладают широким спектром клинического действия с выраженным антидепрессивным, антиагрессивным, антипаническим, противотревожным, аналгетическим действием [3, 4, 7]. Они хорошо нормализуют сон. Ниже перечислены заболевания, при которых СИОЗС оказывают хороший терапевтический эффект:

• депрессия, в т. ч. при текущем неврологическом заболевании (постинсультная депрессия, депрессия при рассеянном склерозе);

• обсессивно-компульсивные расстройства;

• агрессия;

• хронические болевые синдромы;

• дефицит внимания с гиперактивностью;

• панические расстройства;

• алкоголизм;

• синдром предменструального напряжения;

• климактерические депрессии;

• сезонные аффективные расстройства [3, 4, 7].

В неврологических и соматических стационарах у больных с сопутствующей неврологической и соматической патологией, особенно пожилого возраста, следует отдавать предпочтение препаратам группы СИОЗС, которые легче переносятся, не токсичны, не нарушают внимание, память и мыслительные процессы, не ухудшают функционирования внутренних органов и наименее безопасны для пациентов с соматической патологией сердечно-сосудистой системы, заболеваниями легких, почек, желудочно-кишечного тракта, хорошо сочетаются с препаратами, применяемыми в неврологии и терапии, не повышают веса тела. Их также активно используют для лечения хронических болевых синдромов и для превентивного лечения мигрени, актуальность лечения которой в неврологической практике очень велика, поэтому остановимся на этом подробнее.

Распространенность мигрени в популяции достигает 10-15 %. Чаще ею страдают женщины. Пик распространенности приходится на зрелый возраст 35-40 лет. Чаще в клинической практике встречается простая мигрень без ауры, которая составляет от 60 до 70 % всех случаев заболевания. Мигрень значительно нарушает повседневную жизнь пациента: у 51 % больных снижаются профессиональные возможности, у 67 % - возможности исполнения домашних обязанностей, 53 % пациентов во время приступов требуется постельный режим из-за тяжести состояния, 34 % пациентов сообщают, что из-за приступов не могут планировать и контролировать свою жизнь, 66 % испытывают постоянный страх, что могут подвести коллег по работе, у 54 % больных из-за приступов ухудшаются отношения с родными. [8, 9]. Учитывая эти данные, считается, что нуждаются в профилактическом лечении мигрени 53 % пациентов, а получают это лечение только 10 % [9]. Показаниями к использованию профилактического лечения при мигрени являются: более двух приступов в месяц; выраженная интенсивность болевого синдрома и сопутствующей симптоматики; длительность как самого приступа, так и пред- и постприступного периодов; неэффективность средств для купирования самого приступа или необходимость постоянного увеличения их дозировок; противопоказания для применения препаратов, купирующих приступ; снижение качества жизни.

Основные цели профилактической терапии: уменьшение частоты, длительности и тяжести

QJ

J

S

.cx

приступов; уменьшение количества препаратов, применяющихся для купирования приступа, что позволяет предотвращать лекарственно зависимые головные боли и хронификацию мигрени; уменьшение влияния приступов на повседневную жизнь; защита от потенциального прогрессиро-ва-ния заболевания и его грозных осложнений (ми-гренозный статус, мигренозный инсульт, хро-ни-ческая мигрень). Антидепрессанты из группы СИОЗС хорошо себя зарекомендовали как средства превентивного лечения мигрени. Их следует назначать в достаточных дозах на срок не менее 3-4 месяцев.

Следует выделить еще одну группу препаратов, которые относятся к транквилизаторам, но обладают и антидепрессивными свойствами. С.Н. Мосолов относит их к классу переходных антидепрессантов [3]. Наиболее эффективный и широко известный препарат этой группы - альпразолам (Ксанакс, Хелекс). Препарат эффективен при легких тревожных депрессиях, смешанных тревожно-депрессивных расстройствах, генерализованных тревожных расстройствах, панических атаках, нарушениях сна. Альпразолам начинает действовать раньше, чем классические антидепрессанты. Собственно тимоаналепти-че-ские его свойства выражены слабо, но очень силь-ны анксиолитические и антифобические.

При выборе антидепрессанта необходимо учитывать их дополнительные клинические эффекты: противотревожный, антипанический, седатив-ный, стимулирующий, аналгетический, вегетоста-билизи-рующий, гипнотический. Для невролога очень важен аналгетический эффект антидепрессантов. Их эф-фективность в лечении хронических болевых синд-ромов достигает 75 %. Эффективность антидеп-рессантов тем выше, чем большую роль в хроничес-кой боли играет депрессия. Однако противоболевой эффект антидепрессантов реализуется не только через редукцию депрессивной симптоматики. Они способны потенцировать активность как экзоген-ных, так и эндогенных аналгетических веществ, в основном опиоид-ных пептидов, а также стимулировать серотони-нергические и норадренергические антиноцицеп-тивные системы. Получены данные о нормализации метаболизма Р-субстанции под влия-нием антидепрессантов [10]. Аналгетический эф-фект антидепрессантов наступает быстрее, чем собственно антидепрессивное действие. Длительность лечения антидепрессантами должна быть достаточной. Основную лечебную дозу следует назначать на срок не менее 8 недель, поддерживающая терапия продолжается не менее полугода. В ряде случаев для предотвращения рецидива заболева-

ния невролог назначает антидепрессанты на более длительный срок.

При назначении курса лечения надо помнить, что клинический эффект антидепрессантов начинает проявляться к концу 2-3-й недели терапии. Необходим учет побочных действий препарата. Для избежания грозных осложнений врачу, не являющемуся психиатром, никогда не следует сочетать два антидепрессанта друг с другом из-за опасности потенцирования побочных эффектов.

При выборе антидепрессанта необходимо учитывать степень его токсичности и возможность летального исхода при случайной или преднамеренной (попытка суицида) передозировке препарата.

Таким образом, применение антидепрессантов помогает не только эффективно купировать депрессию, но и значительно улучшить течение органического неврологического заболевания, способствовать лучшему восстановлению функций, повысить ка-че-ство жизни больного. Антидепрессанты назнача-ют-ся неврологами для терапии легких и средних степеней депрессии, а также используются для лече-ния хронических болевых синдромов любой локализации, невропатической боли, профилактики мигре-нозных приступов, купирования симптомов патологически протекающего климакса, синдрома предменструального напряжения, панических атак. Еще раз следует подчеркнуть, что неврологам и терапевтам надо отдавать предпочтение антидепрессантам второго и третьего поколений (СИОЗС, СИОЗСН), которые легко переносятся, не токсичны, безопасны при передозировке, не обладают поведенческой токсичностью, имеют минимум лекарственных взаимодействий.

Литература

1. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике МИА. М., 2002. 155 с.

2. ДробижевМ.Ю., ИзнакА.Ф. Нейрональная пластичность - новая мишень в терапии депрессий. М., 2003. 24 с.

3. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов МИА. СПб, 1995. 565 с.

4. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях МИА. М., 2003. 424 с.

5. Bondy B. Pathophysiology of depression. in Dialogues in clinical neuroscience. 2002 . V. 4. № 1. P .7-20.

6. Dialogues in clinical neuroscience. Neuroplasticity Ed. J-P Macher, M-A Crocq.-2004. Vl. 6. № 2. 250 p.

7. Fuller R.W. Serotonin uptake inhibitor... Progress in Drug Research 1995. № 45. P. 167-204.

8. Lipton R.B. atall Headache 2001. 41:638-645.

9. Lipton R.B. at all Headache 2002. 58:885-894.

10. Schwarz M.J., M.Ackenheil The role of substance P in depression. in Dialogues in clinical neuroscience.2002. V. 4. № 1. Р. 21-29.

журнал «ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ» Том 4, № 3, 2006 Издательский дом «Академиздат»

119002, Москва, а/я 11 e-mail: info@t-pacient.ru Телефон: (495) 241-01-34, 248-94-54

Редакция журнала

генеральный директор Быльков М.В.

главный редактор - руководитель Шугурова И.М., к.б.н. проекта

заместитель главного редактора Богданова Г.В.

руководитель отдела маркетинга Сафронова Н.В.

менеджер по рекламе Дьяконова И.А.

дизайн, верстка Солодилов Е.В.

распространение Самсонов В.М. Тираж: 50 000 экз.

Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов

Тираж сертифицирован Национальной тиражной службой

Аллергология

Н.И. Ильина, М.Н. Клевцова, В.А. Ревякина, Е.С. Феденко

Акушерство и гинекология

Е.Н. Андреева, И.В. Кузнецова, А.П. Никонов, В.Н. Серов, А.Л. Тихомиров

Гастроэнтерология

Ю.В. Васильев, О.Н. Минушкин, А.И. Парфенов

Венерология и дерматология

В.И. Кисина, М.А. Соловьев, И.А. Чистякова

Педиатрия

Г.А. Самсыгина, И.Н. Захарова

Редакционный совет

Иммунология

Н.И. Ильина, М.Н. Клевцова, А.Е. Шульженко

Кардиология

Д.М. Аронов, Ю.А. Бунин,

Г.Е. Гендлин М.А. Гуревич, С.Г. Козлов, О.Д. Остроумова, Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Г.И. Сторожаков

Неврология

А.Н. Бойко, Т.Г. Вознесенская, Н.Н. Яхно

Проктология

В.Г. Румянцев

Пульмонология

Л.И. Дворецкий Н.П. Княжеская, В.Е. Ноников

Ревматология

В.А. Насонова, Н.А. Шостак

Отоларингология

А.И. Крюков, Л.А. Лучихин

Психиатрия

A.Б. Смулевич

Урология

Л.М. Гориловский, К.И. Забиров

Хирургия

С.З. Бурневич, А.И. Кириенко

B.С. Савельев М.И. Филимонов

Эндокринология

В.В. Фадеев

54