Артериальная гипертензия у детей с метаболическим синдромом

ЛИТЕРАТУРА:

1. Комитет экспертов РМОАТ-ВНОК. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 6 [Приложение]. - С. 4-32.

2. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. - 2009. - № 2. - С. 64106.

3. Hus-Cithazel, A. Multiple crosstalk between angiotensin II, bradykinin and insulin signaling in the cortical thick ascending limb of rat kidney / A. Hus-

Cithazel [et al.] // Endocrinology. - 2010. - Vol. 151. -N. 7. - P. 3881-3184.

4. Lauridsen, T. G. Increased renal sodium absorption by inhibition of prostaglandin synthesis during fasting in healthy man. A possible role epithelial sodium channels / T. G. Lauridsen [et al.] // BMC Nephrol. -2010. - Vol. 11. - P. 28.

5. Yingst, D. R. Angiotensin II directly stimulates activity and alters the phosphorylation of Na-K-ATP-ase in rat proximal tubule a rapid time course / D. R. Yingst [et al.] // Am. J. Physiol. Renal. - 2004. - Vol. 287. - N. 4. - P. F713-F721.

педиатрия

УДК 616:12-008.331.1

С. Е. ЛЕБЕДЬКОВА, А. Н. РОЩУПКИН

артериальная гипертензия у детей с метаболическим синдромом

ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург S. Е. LEBEDKOVA, A. N. ROSHCHUPKIN

arterial hypertension in children with metabolic syndrome

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

РЕЗЮМЕ

В статье представлены собственные данные об артериальной гипертензии у детей и подростков с метаболическим синдромом: распространенность, параметры артериального давления в зависимости от формы гипертензии по данным суточного мо-ниторирования артериального давления. Изучена связь артериальной гипертензии с компонентами метаболического синдрома.

KEY WORDS: CHILDREN, DISEASES OF CARDIOVASCULAR SYSTEM, HYPERTENSION, METABOLIC SYNDROME.

SUMMARY

Own data on arterial hypertension in children and adolescents with metabolic syndrome: incidence, blood pressure

лебедькова светлана Евгеньевна - з. д. н. РФ, д. м. н., профессор

кафедры педиатрии,

тел. (3532) 57-22-64, lebedkovase@bk.ru

рощупкин Антон николаевич - к. м. н., асс. кафедры педиатрии, roshupkina@bk.ru, тел. (3532) 57-22-64

parameters depending on the hypertension form according to the daily monitoring of arterial pressure are presented in this article. The connection of arterial hypertension with the components of metabolic syndrome was studied.

Патология сердечно-сосудистой системы занимает одно из первых мест в мире среди заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста [1, 2, 3].

Эпидемиологические исследования убедительно показали высокую распространенность сердечнососудистой патологии в детской популяции [4, 5, 6]. За последние 7 лет в 2,1 раза возросла частота патологии органов кровообращения среди детей до 14 лет [7].

При этом до сих пор не установлена эпидемиология кардио-васкулярных заболеваний у детей и подростков с метаболическим синдромом (МС), в том числе артериальной гипертензии (АГ), а также ее связь с компонентами данного синдрома.

Не установлены критерии формирования групп риска по развитию АГ для детей с метаболическим синдромом, несмотря на то, что в состав данной патологии входят нарушения углеводного и липидно-го обменов, повышенное артериальное давление и абдоминальный тип ожирения, которые могут привести к различным изменениям в организме [8] Н. В. (Болотова, А. П. Аверьянов, С. В. Лазебникова, Е. Г. Дронова, 2003).

Все это и обуславливает необходимость комплексного изучения АГ в ее связи с компонентами метаболического синдрома с целью установления их взаимосвязи и выделения групп детей, имеющих повышенный риск развития заболеваний сердца и сосудов с целью дальнейшего наблюдения за ними и проведения профилактического лечения с целью недопущения развития осложнений во взрослом возрасте.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - установить распространенность и структуру артериальной гипертен-зии у детей и подростков с различными компонентами метаболического синдрома.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено одномоментное эпидемиологическое обследование детской популяции 10-18 лет. Выборка детей формировалась поэтапно в процессе рандомизации методом стратифицированной случайной 10% репрезентативной выборки. На первом этапе из 37 школ Оренбургской области общей численностью 30069 детей по таблице случайных чисел было отобрано 5 школ, в которых обучались 3017 школьников, что составило 10% генеральной выборки, стратификация проводилась по полу (число мальчиков соответствует числу девочек). Первоначальный осмотр детей имел целью установить наличие у детей признаков МС в соответствии с критериями IDF 2007 года, а также наличие отягощенного семейного анамнеза по МС. Дети, состоящие на учете у кардиолога по поводу органической патологии сердца и сосудов, были исключены из исследования. Проводились антропометрия с целью определения наличия абдоминального ожирения (АО), исследование углеводного (глюкоза крови натощак) и липидного обменов (уровень ХС-ЛПВП и ТАГ), а также измерение АД. Диагноз МС ставился на основании критериев, предложенных IDF в 2007 г., согласно которым диагноз у детей в возрасте от 10 до 16 лет устанавливался при наличии АО (ОТ не ниже 90 перцентиля) и не менее двух следующих признаков: уровни ТАГ - не ниже 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - менее 1,03 ммоль/л, АД - не ниже 95 пер-центиля, глюкозы - не ниже 5,6 ммоль/л. У подростков старше 16 лет использовались критерии МС у взрослых: наличие АО (окружность талии для >94 см — у мальчиков, >80 см — у девочек), повышение ТАГ - более 1,7 ммоль/л, снижение хС-ЛПВП -ниже 1,0 ммоль/л у мальчиков и 1,3 ммоль/л у девочек, повышение АД - до 130/85 мм рт. ст. и выше, то-щаковой гипергликемии - более 5,6 ммоль/л или нарушенной толерантности к глюкозе.

По завершении обследования было сформировано две группы: первая - дети с МС для оценки распространенности и структуры изменений со стороны ССС (основная группа - 110 человек); вторая - 50 здоровых детей (контроль).

Дальнейшее углубленное обследование для выявления особенностей артериальной гипер-тензии при МС включало: выкопировку данных из карт развития, лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, определение общего холестерина и его фракций, липопротеидов, ТАГ, глюкозы, электролитного состава), Эхо-КГ на аппарате «Vivid 7», ЭКГ. Для суточного мониторирования АД использовались аппараты «Mobil-o-Graph» (Нидерланды) и АВРМ-02 (Венгрия). Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента-Фишера (Г. Ф. Лакин, 1990) с использованием программы Ехсе1. Был проведен анализ ранговой корреляции Спирмена и факторный анализ (программы Statistica и SPPS) с использованием метода главных компонентов и нормализованного варимакс-ного вращения матрицы факторных нагрузок. Для определения показателя информативности была использована формула Кульбака.

Результаты исследования и обсуждение. Распространенность МС в популяции согласно принятым критериям Международной федерации диабета (IDF, 2007) для постановки диагноза составила 3,53% от общей численности детей или 54,3% детей, имеющих абдоминальный тип ожирения.

В группе детей с МС распространенность АГ составила 61,82% (11,2% в контрольной), из них у мальчиков - 62,71%, у девочек - 60,78% (р>0,05). С возрастом частота АГ увеличивается, как у мальчиков, так и у девочек, достигая максимума в пубертатном периоде в обеих группах (p>0,01).

При проведении трехкратного измерения уровня артериального давления (табл. 1), а также его суточного мониторирования у детей и подростков с МС определена тенденция к увеличению среднего и минимального значений САД, индекса артериальной гипертензии при сравнении с показателями контрольной группы. Сравнительный анализ возрастной динамики АД при МС показал, что в возрасте 10-13 лет уровень АД выше у девочек, в остальные возрастные периоды значения САД и ДАД выше у мальчиков, что можно объяснить более ранним началом полового созревания у девочек.

таблица 1

Средние значения САД, ДАД в зависимости от пола, возраста у детей с МС и контрольной группы по данным 3-кратного измерения АД

Возраст, лет Показатель Мальчики Девочки

Контрольная группа Дети с метаболическим синдромом Контрольная группа Дети с метаболическим синдромом

10 САД 104,2+6,3 112,7+10,5 103,1+10,2 111,7+8,1

ДАД 60,5+7,6 65,1+5,8 60,8+6,4 66+6,4

11 САД 105,9+10,3 114,6+4,2 105+1,4 113,7+12,1

ДАД 60,7+10,3 65,4+3,7 62,6+9,0 68,7+5,6

12 САД 107+10,2 118,8+11,5 107,6+10,0 121,7+7,1

ДАД 63,2+9,5 68+10,0 66,5+9,1 76,7+3,4

13 САД 108+9,3 123,3+14,4 110+9,6 122,2+4,3

ДАД 63,3+10,2 69,3+5,0 65,3+8,9 78,5+0,7

14 САД 111,6+9,8 128,3+1,5 110,2+11,5 126+3,4

ДАД 63,6+11,0 74,6+2,0 64,3+8,9 80,3+4,0

15 САД 116,7+12,4 127,3+7,2 111,1+9,3 133+5,6

ДАД 69,2+9,2 72,6+8,5 68,9+10,5 78,5+0,7

16 САД 120,4+10,5 144,6+9,2 110,7+12,2 144+8,1

ДАД 69,7+10,6 93,6+10,6 63,6+8,2 85+9,2

17 САД 120,2+10,4 134,2+7,8 110,6+9,4 128+15,8

ДАД 72,3+9,2 86+7,4 66,7+9,9 75+6,3

18 САД 120,5+10,1 145,9+8,7 115,8+10,6 135+10,7

ДАД 73,1+9,3 87,6+7,9 69,8+7,8 75,4+8,9

При проведении суточного мониторирования артериального давления определена тенденция к увеличению среднего и максимального значений САД, индекса АГ при сравнении с показателями детей контрольной группы (табл. 2).

Дети с метаболическим синдромом имели достоверно более высокие средненочные значения САД и ДАД (р<0,05), индекс времени гипертензии САД ночью (р<0,05), а также более низкие величины степени ночного снижения САД (р<0,001) и ДАД (р<0,01). Вариабельность АД также была выше у детей и подростков с МС (р<0,01). По остальным параметрам СМАД достоверных различий между группами не выявлено.

Суточный ритм колебаний АД у детей и подростков с МС характеризовался недостаточным ночным снижением АД - 70,3% обследованных детей с этой патологией были отнесены в группу «non-dippers» по сравнению с 43,1% в контрольной группе (р<0,05), в то время как число лиц с адекватным снижением АД составило всего 18,5% по сравнению с 39,2% в контрольной группе.

Проведенный анализ суточного ритма АД у детей с метаболическим синдромом, имеющих АГ, позволил определить её структуру (рис. 1).

Стабильная АГ

шЩТ

цщ1

Лабильная АГ 57%

Рис. 1. Структура артериальной гипертензии у детей с МС.

Как показало исследование, для детей с МС более характерно лабильное течение гипертензии (57% больных), сопровождающееся повышенной вариабельностью АД при нормальных средних значениях САД и ДАД и умеренном повышении индексов нагрузки давлением. Стабильные формы АГ характеризовались достоверно более высокими значениями АД, повышением индексов времени гипертензии САД и ДАД более 50% и ухудшением суточного профиля АД.

Установлено, что показатели суточного мониторирования АД у детей с МС значительно отличаются в зависимости от формы АГ (табл. 3).

таблица 2

Показатели суточного мониторирования АД

Параметры Время Группы детей

С МС Контрольная

сутки 123,7+11,3 121,4+12,1

САД, мм рт. ст. день 125,7+12,7 124,1+12,9

ночь 117,1+10,4 112,9+9,6*

сутки 69,4+8,5 66,9+9,1

ДАД, мм рт. ст. день 71,7+9,3 68,9+9,7

ночь 63,8+7,7 60,0+6,4*

сутки 30,6+12,4 28,1+13,6

ИВ САД день 29,3+10,6 28,3+11,7

ночь 37,1+14,9 25,8+15,3*

сутки 12,1+4,3 10,9+5,8

ИВ ДАД день 12,7+8,2 11,5+8,9

ночь 10,6+3,8 9,1+4,4

СО САД день 14,7+0,87 13,2+1,3**

СО ДАД ночь 11,8+1,6 9,9+1,8**

СНС САД день 7,1+1,8 12,1+2,7***

СНСДАД ночь 10,8+1,5 13,4+2,3**

таблица 3

Показатели СМАД у детей с МС при АГ

Параметры Время Группы детей с МС

С лабильной АГ Со стабильной АГ

сутки 117,7+9,4 130,1+5,1***

САД день 118,4+10,3 137,2+7,8***

ночь 114,6+7,4 123,4+6,3***

Примечание. * - p<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001.

сутки 65,6+8,4 74,2+5,5***

ДАД день 67,5+9,8 75,4+6,2**

ночь 58,8+8,1 66,2+5,1**

сутки 24,2+14,6 53,1+10,1***

ИВ САД день 26,8+14,9 56,9+12,8***

ночь 17,3+10,7 29,6+9,4***

сутки 18,4+11,7 37,6+10,5***

ИВ ДАД день 18,7+12,1 39,6+12,9***

ночь 14,7+7,6 26,4+9,8**

СО САД день ночь 15,7+4,53 11,6+2,8 13,6+3,4* 12,1+2,5

СО ДАД день ночь 11,7+3,6 10,8+3,1 12,1+2,8 8,2+2,6

Пульс день 84,9+12,1 83,3+14,6

ночь 70,8+9,4 70,5+8,4

СНС САД 14,2+6,7 9,1+4,8**

СНС ДАД 15,8+8,1 10,6+3,7

Примечание. * - р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001.

Средние значения как САД, так и ДАД, а также показатели нагрузки давлением за все периоды были достоверно выше у детей с МС с наличием стабильной АГ (р<0,001).

С помощью корреляционного анализа установлена связь САД и ДАД у детей с МС с такими показателями, как рост (г=0,52-0,38, р<0,001), масса (г=0,48-0,38, р<0,001) и индекс массы тела (г=0,37-0,34, р<0,001).

ВЫВОДЫ

АГ зарегистрирована у 61,82% детей с МС с преобладанием лабильной формы (57%). Дети с МС имеют достоверно более высокие средненочные значения САД и ДАД (р<0,05), индекс времени ги-пертензии САД ночью (р<0,05), вариабельность АД (р<0,01) а также более низкие величины степени ночного снижения САД (р<0,001) и ДАД (р<0,01). АГ, являясь одним из компонентов МС и одновременно заболеванием сердечно-сосудистой системы, имеет устойчивую положительную корреляционную связь с избыточной массой тела как у мальчиков, так и у девочек во всех возрастных группах (г=0,48, р<0,001), таким образом, одним из возможных способов профилактики АГ и соответственно ее осложнений является снижение массы тела.

ЛИГЕРАГУРА:

1. Карпов, Р. С. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение / Р. С. Карпов, В. А. Дудко // Томск, 1998. - 656 с.

2. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечнососудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиология. - 2007. - № 1. - С. 4-7.

3. Шестакова, М. В. Метаболический синдром -реальная угроза здоровью населения всех стран мира / М. В. Шестакова // Медицинский вестник. - 2009. - С. 9-10.

4. Оганов, Р. Г. Смертность от сердечнососудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения в России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиоваскул. тер. и вторичная профилак. - 2003. - С. 5—7.

5. Аронов, Д. М. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца / Д. М. Аронов, В. П. Лупанов // М.: Триада-Х, 2009. - 248 с.

6. Лебедькова, С. Е. Метаболический синдром у детей и подростков / С. Е. Лебедькова, М. Ю. Щербакова, Т. И. Туркина, П. А. Синицын, А. Н. Рощупкин // Оренбург, 2011.

7. Щербакова, М.Ю. Метаболический синдром -взгляд педиатра / М. Ю. Щербакова, П. А. Синицин, Е. Е. Петряйкина //Лечащий врач. - 2008.-№ 7.-С. 40-42.

8. Болотова, Н. В. Гормонально-метаболические нарушения и их коррекция у детей с ожирением / Н. В. Болотова, А. П. Аверьянов, С. В. Лазебникова, Е. Г. Дронова // Проблемы эндокринологии. - 2003. - Т. 49, № 4. - С. 22-26.

9. Аверьянов, А. П. Диагностика ожирения у школьников: значение определения массы жировой ткани / А. П. Аверьянов, Н. В. Болотова, Е. Г. Дронова // Педиатрия. - 2003. - № 5. - С. 66-69.

10. Леонтьева, И. В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема / И. В. Леонтьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2008. - Том 53.-№ 3.- С. 4-16.

11. Леонтьева, И. В. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии у детей / И. В. Леонтьева // Вестник аритмологии. - 2000. - № 18. - С. 24-25.