Метод оперативного лечения больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH HYDRONEPHROSIS OF III A DEGREE OF INCOMPLETELY DOUBLED PELVIS

Изобретение относится к медицине, в частности урологии, может быть использовано при хирургическом лечении сложного и тяжелого контингента больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки.
Известным методом хирургического лечения больных гидронефрозом, «Золотой стандарт» лечения больных гидронефрозом является открытая операция уретеропиелопластика, - операция Андерсена - Хайнса, 1949 г. [7] с эффективностью 87-95%, включающая резекцию измененного участка лоханки и мочеточника с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза [1 - 6]. Лапароскопическая пиелопластика Schuessler WW, Grune МТ, 1993 [8] и Kavoussi LR, Peters CA. 1993 [9] получили признание у специалистов и стала в дальнейшем основным хирургическим методом лечения обструкции лоханочн-мочеточникового сегмента (ЛМС), с отдаленными результатами, сопоставимыми с результатом открытых операций 90 - 95% [4,6,8 - 12].
Значительно ниже эффективность лечения больных поздними стадиями заболевания, при которых верхние мочевые пути (ВМП) обычно представлены большими (часто - «гигантскими») экстраренальными лоханками и фиксированными перегибами верхней трети мочеточника, а функция почечной паренхимы существенно снижена. Этим пациентам до сих пор, как правило, выполняется нефрэктомия. Частота органоуносящих пособий достигает 37% [3, 13, 14, 15, 16]. Такой высокий процент нефрэктомий, во многом обусловлен отсутствием единого подхода к оценке структурно-функционального состояния почки и верхних мочевыводящих путей (ВМП) при выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и, что очень важно, критериев обратимости состоявшихся изменений [3, 16, 17, 18, 19].
С нашей точки зрения, применение оперативных методов лечения больных гидронефрозом без учета анатомических и функциональных особенностей ЧЛС подвергшейся гидронефротической трансформации почки, является одним из важных причин, приводящих к неудовлетворительному исходу оперативного лечении больных «поздним» гидронефрозом (III А).
Известно, что разнообразие типов чашечно-лоханочной системы во многом определяет характер их функциональной способности [22]. Это во многом обусловлено тонусом и кинетическими возможностями чашечек и лоханки, а так же их общим и относительным объемом, - Ю.А. Пытель, В.Г. Казимиров, 1988 [20], Э Танаго и Дж Маканинч, 2005 [22]. Считаются особенно неблагоприятными начальные формы удвоения верхних мочевых путей (не полное удвоение лоханки), - Ю.А. Пытель, В.В. Борисов, В.А. Симонов, 1992 [21]. Эти варианты обычно бывают представлены двумя большими почечными чашечками с длинными шейками, которые, сливаясь, образуют лоханку очень малых размеров. Объем каждой из больших чашечек в данных вариантах существенно превышает объем лоханки. Тонус этих чашечек снижен, в то время как лоханка испытывает гипертензию из-за своего малого объема, - Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А., 1992 [21]. Нарушения уродинамики обусловленные не полностью удвоенной лоханкой, при гидронефрозе III А. ст.значительно прогрессируют. Важной анатомической и функциональной особенностью ЧЛС при гидронефрозе III А. ст.не полностью удвоенной лоханки является то, что в связи с испытывающей гипертензию из-за своего малого объема лоханки, и, со сниженным тонусом больших почечных чашечек, в большей степени расширяются большие почечные чашечки чем лоханка. Эти анатомические и функциональные особенности гидронефроза III А ст. не полностью удвоенной лоханки, при проведении радикального оперативного лечения существующими методами, которые не предусматривают анатомических и функциональных особенности ЧЛС, могут создавать серьезные, иногда непреодолимые технические трудности, связанные со сложностью или невозможностью приведения в соответствие суммарного объема почечных чашечек (объем каждого из которых существенно превышает объем лоханки), к малому объему формируемой лоханки.
При применении для лечения больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки существующих оперативных методов, которые не учитывают анатомических и функциональных особенностей ЧЛС подвергшейся гидронефротической трансформации почки, не возможно достигнуть адекватной коррекции нарушенной уродинамики и обусловленной ею микроциркуляторных нарушений, что является причиной не радикальности проведенного оперативного вмешательства. При этом, важность проведения радикального оперативного лечения при гидронефрозе убедительно демонстрируют данные П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева и др., 2011 [3], - если после проведения открытых радикальных операций необходимость в повторной хирургической коррекции ЛМС возникает лишь у 2, 6% больных, то после проведения открытых паллиативных операций, как правило, наступает лишь кратковременный эффект всего у 18 - 20% больных. Больных, перенесших органосохраняющие операции без иссечения ЛМС, оперируют повторно и выполняют нефрэктомию у 41% больных [3]. Вышеизложенное убедительно демонстрирует настоятельную необходимость, и высокую актуальность разработки оперативного метода, направленного на улучшение результатов лечения сложного и тяжелого контингента больных гидронефрозом III А ст.не полностью удвоенной лоханки.
Задачей изобретения является создание эффективного метода оперативного лечения сложного и тяжелого контингента больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки, позволяющего адекватно корригировать нарушенную уродинамику и обусловленную ею микроциркуляторных нарушений, что приводит к устранению причин развития гидронефроза и создает оптимальные условия для восстановительного процесса в почке и мочевыводящих путях. В связи с патогенетической направленностью созданного оперативного метода, -устранение причин гидронефроза и наступление восстановительного процесса в почках и мочевых путях, будут способствовать значительному улучшению функции почки и мочевых путей, их сохранению и надежному предупреждению прогрессирования гидронефроза.
Сущность изобретения состоит в том, что в методе оперативного лечения больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки, включающем резекцию мочеточника ниже его стеноза с удалением измененного участка верхнего отдела мочеточника, стенозированного ЛМС и измененной части лоханки, дополнительно проводят продольную резекцию верхней и нижней больших почечных чашечек, разрезы выполняют дугообразно в продольном направлении, начиная соответственно с верхней, а затем нижней части резецированной лоханки с продолжением на основание соответствующей чашечки, ее среднюю часть и верхушку, при этом резекцию осуществляют с расчетом приведения в максимальное соответствие суммарного объема почечных чашечек к объему неолоханки, края разрезов чашечек и лоханки сшивают, формируя таким образом неолоханку конической формы, затем накладывают уретеропиелоанастомоз на интубирующем дренаже проведенного через нижнюю чашечку.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Метод позволяет осуществить максимальное соответствие суммарного объема почечных чашечек, к малому объему лоханки, тем самым достичь адекватной коррекции нарушенной уродинамики и вызванной ею микроциркуляторных нарушений.
Метод позволяет устранить причины гидронефротической трансформации и запускает восстановительные процессы в почке и верхних мочевыводящих путях.
Метод способствует значительному улучшению функции почки, ее сохранению и стабильности отдаленных результатов.
Лечение больного гидронефрозом III А ст.не полностью удвоенной лоханки данным методом, обеспечивает быстрое и стабильное восстановление трудоспособности и улучшение качества их жизни.
Метод показал высокую эффективность при лечении больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки: хорошие результаты у (94,87%), удовлетворительные у 2 (5,13%).
Метод имеет широкие функциональные возможности. Он может быть использован для лечения контингента сложных и тяжелых больных с органическими стриктурами или выраженными дегенеративными изменениями ЛМС, осложненным гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки.
Технический результат достигается за счет того, что предложенный автором «Метод оперативного лечения больных гидронефрозом III А ст. не полностью удвоенной лоханки», предусматривает дополнительную продольную резекцию верхней и нижней больших почечных чашечек и приведение таким образом в максимальное соответствие суммарного объема почечных чашечек к малому объему лоханки, что создает условия для адекватной коррекции нарушенной уродинамики и вызванной ею микроциркуляторных нарушений, тем самым, устраняются причины гидронефротической трансформации и запускаются восстановительные процессы в почке и верхних мочевыводящих путях, в результате значительно улучшается функция почки, быстро и стабильно восстанавливается трудоспособность больного и улучшается качества его жизни.
Метод осуществляется следующим образом (фиг. 1-8).
Краткое описание чертежей.
Больному под общим обезболиванием с помощью общепринятых сечений кожи и мышц выполняют люмботомию в XI межреберье. Острым путем из рубцово-измененной паранефральной жировой клетчатки выделяют почку, большие почечные чашечки, лоханку почки, верхнюю треть мочеточника. Почку выделяют со всех сторон, большие почечные чашечки выделяют субкортикально, помогая этому отведением почечной губы хирургическим крючком (фиг. 1). Пересекают косо-поперечно мочеточник ниже области стеноза, иссекают измененную часть лоханки и удаляют афукциональную часть верхних мочевых путей (измененный участок верхней трети мочеточника, стенозированный ЛМС и измененную часть лоханки) (фиг. 2.). Предварительно отмечают границы предполагаемой продольной резекции лоханки и больших почечных чашечек (фиг. 3). Далее помогая отведением почечной губы хирургическим крючком, выполняют продольную резекцию верхней большой почечной чашечки. Разрез выполняют дугообразно в продольном направлении, начиная с верхней части резецированной лоханки с продолжением на основание чашечки, ее среднюю часть и верхушечку(фиг. 4). Аналогичным образом выполняют продольную резекцию нижней большой чашечки (фиг 5). При этом диаметр резецированных чашечек должен составлять не менее 5 мм. Через нижнюю чашечку проводится силиконовая трубка №10 по Шарьеру для формирования из него интубирующего дренажа. Чашечно-лоханочная система почки воссоздается сшиванием краев операционных ран лоханки и чашечек узловыми адвентиционно-мышечными швами викрилом №5, не затрагивая по возможности слизистые оболочки (фиг. 6.). Следующим этапом, интубирующий дренаж проводится в верхнюю треть мочеточника, мочеточник подводится к лоханке и, узловыми швами викрилом №5, формируется пиелоуретеральный анастомоз на интубирующем дренаже (фиг. 7.). Интубирующий дренаж удаляется на 8-9 сутки. Сформированная лоханка имеет физиологический объем и форму (фиг. 8.).
Пример. Больной П., 55 лет, госпитализирован в урологическое отделение Республиканской клинической больницы 24.11.2015 г. по поводу стеноза ЛМС с обеих сторон, двустороннего гидронефроза.
Пациент при госпитализации предъявлял жалобы на чувство распирания в поясничной области, неинтенсивные боли в проекции почек, больше слева.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые покровы физиологической окраски. Пациент нормостенической конституции, удовлетворительного питания. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены. Над легочными полями при перкуссии легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Артериальное давление 135/90 мм рт. ст. Пульс - 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий и безболезненный во всех отделах; увеличения печени, почек, селезенки, мочевого пузыря нет. Перистальтика кишечника обычная. Физиологические отправления не нарушены. Оволосение лобка по мужскому типу. Наружные половые органы при осмотре и пальпации без особенностей. ПРИ: вход в анус свободный, сфинктер нормотоничный. Патологических образований в прямой кишке в пределах досягаемости пальца не обнаружено. При пальпации предстательная железа безболезненна, имеет размеры - 4,4×3,5 см. Поверхность предстательной железы гладкая, границы четкие, консистенция эластичная. Срединная бороздка сохранена. Слизистая прямой кишки над простатой подвижна.
12
9
Общеклинический анализ крови: Эр. 5,4×10 л.; Hb - 156 г/л; Лейкоциты - 7,2×10 л., Э - 1%, П - 3%, С - 63%, Лимф. - 29%, Мон. - 4%; СОЭ - 9 мм/час. Протромбиновый индекс - 84%, фибриноген крови - 3,6 г/л, АЧТВ - 34 сек. Сахар крови - 4,2 ммоль/л.
Общий анализ мочи: рН - 6,5, относительная плотность - 1,023. Белок - следы. Лейкоциты - 2- 4 в поле зрения. Эритроциты 1- 2 в поле зрения. Исследование мочи на патогенную микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам, - роста микрофлоры не получено. Креатин крови - 0,083 ммоль/л, мочевина 6,4 ммоль/л, мочевая кислота крови - 4,3 ммоль/л. Проба Зимницкого: 1,012 - 1,023 (1460 мл). УЗИ от 24.11.2015 г. Диффузные изменения паренхимы почек, истончение паренхимы правой почки до 14 мм. Соотношение ЧЛС: паренхима 3:1. Истончение паренхимы левой почки до 12 мм. Соотношение ЧЛС: паренхима 3:1.
На радиоизотопных ренограммах незначительное снижение секреторной фазы и значительное снижение экскреторной фазы справа и слева.
На обзорном рентгеновском снимке органов мочевыделительной системы, в проекции ЧЛС почек и мочевыводящих путей, контрастных теней подозрительных на конкременты нет. На экскреторных урограммах, на 50 -минуте после введения контраста, определяется выраженное расширение чашечно-лоханочной системы внепочечной лоханки справа и чашечно-лоханочной системы не полностью удвоенной внепочечной лоханки слева.
С целью адекватной коррекции нарушенной уродинамики, больному первым этапом решено выполнить реконструктивно-пластическую операцию по поводу гидронефроза III А ст.не полностью удвоенной лоханки левой почки по разработанному нами методу. Выбор этого метода реконструктивно-пластической операции слева обусловлен тем, что применение «золотого стандарта» оперативного лечения больных гидронефрозом, - операции Андерсена - Хайнса, в связи анатомическими и функциональными особенностями гидронефроз III А ст. не полностью удвоенной лоханки, не обеспечил бы адекватную коррекцию нарушенной уродинамики.
Больному произведена операция по предлагаемому методу.
Под общим обезболиванием выполнена люмботомия в XI межреберье слева. Острым путем из рубцово-измененной паранефральной жировой клетчатки выделены почка, лоханка почки с резко расширенными и атоничными большими почечными чашечками, верхняя треть мочеточника. Лоханка почки не полностью удвоенная, имеет небольшие размеры. Большие почечные чашечки резко расширенные и атоничные. Объем каждой из этих двух больших почечных чашечек существенно превосходит объем лоханки. Имеется резко выраженный стеноз ЛМС и прилегающего к нему участка мочеточника. Мочеточник пересечен косо-поперечно ниже области стеноза и удален со стенозированным ЛМС и измененной частью лоханки. Для уменьшения объемов расширенных больших почечных чашечек, с целью приведения в соответствие их суммарного объема к объему формируемой лоханки, дополнительно проведена последовательно продольная резекция больших почечных чашечек с продолжением на основание большой верхней почечной чашечки, ее среднюю часть и верхушку. Аналогичным образом резецирована лоханка и нижняя большая почечная чашечка. Через нижнюю чашечку в лоханку проведена силиконовая трубка №10 по Шарьеру для формирования из нее интубирующего дренажа. Чашечно-лоханочная система почки восстанавлена сшиванием краев операционных ран лоханки и чашечек узловыми адвентиционно-мышечными швами викрилом №5, не затрагивая по возможности слизистые оболочки. Далее интубирующий дренаж проведен в верхнюю треть мочеточника, а верхняя треть мочеточника подведена к лоханке и, сшиванием узловыми швами викрилом №5, сформирован пиелоуретеральный анастомоз на интубирующем дренаже.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Интубирующий дренаж удален на 8 сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением. Больной выписан из стационара на 9 сутки после операции под наблюдение уролога поликлиники. Лечение больного предлагаемым методом обеспечило быстрое и стабильное восстановление трудоспособности больного и улучшение качества его жизни. У больного со стороны оперированной почки жалоб нет. Срок наблюдения составил 6 лет. Отдаленный результат, - имеется значительное улучшение функции почки и ее сохранение, результат стабильный.
Использованная литература
1. Григорян В.А. Хирургическое лечение гидронефроза: Дис...д-ра мед. наук. М., 1998. 245 с
2. Урология. [Под. ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина]. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2005. С.139- 159.
3. Гидронефроз. [Под ред. чл. - кор. РАМН, проф. П.В. Глыбочко, чл. -кор. РАМН, проф. Ю.Г. Аляева]. М.: ГЕОТАР - Медиа, 2011. 202 с.
4. Урология. [Под ред. Д.Ю. Пушкаря]. М.: ГЕОТАР - Медиа, 2017. - С 308-325.
5. Григорян В.А., Еникеев М.Э., Малхасян В.А., Семенякин И.В. Гидронефроз, уретерогидронефроз. Российские клинические рекомендации под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. М.: Медфорум. 2018 г. С. 67 - 81.
6. Лагутин Г.В. ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ: Дис.канд. мед. наук. М., 2019. 177 с.
7. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter: a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation. Br J Urol. 1949. 21: 209-214.
8. Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, Preminger GM. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993. 150: 1795-1799.
9. Kavoussi LR, Peters CA. Laparoscopic pyeloplasty. J Urol 1993. 150: 1891-1892.
10. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорян B.A., Еникеев М.Э.,Лобанов М.В. Анализ и профилактика осложнений при лапароскопической пиелопластике. XIII СЪЕЗД, XVII КОНГРЕСС РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ. М. 2017. Материалы. С. 327.
11. Петров С.Б., Соколов А.В., Игнатов Ю.А. Ретроградная лазерная эндопиелотомия в лечении рецидивных стриктур пиелоуретерального сегмента у взрослых. XIX КОНГРЕСС РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ. Ростов - на - Дону. 2019. Материалы. С. 287 - 288.
12. Фирсов М.А., Капсаргин Ф.П., Алексеева Е.А.Эффективность лапапроскопической пластики гидронефроза. XIX КОНГРЕСС РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ. Ростов - на - Дону. 2019. Материалы. С. 285.
13. Братчиков О.И., Косяков А.Г. Хирургические аспекты лечения больных гидронефрозом. IX Всероссийский съезд урологов. М., 1997. С. 36-37.
14. Павловская З.А., Бронер В.Р., Павловский СВ., Пучко А.В., Цветкова Н.Н., Курьянович И.Т., Морская И.С; Принципы диагностики и лечения больных гидронефрозом: пути снижения нефрэктомий. IX Всероссийский съезд урологов. М. 1997. С. 77 - 78.
15. Еникеев М.Э. Гидронефроз. Современные технологии в диагностике и лечении / М.Э. Еникеев: Дисс.... д-ра мед. наук. - М., 2008.
16. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Еникеев М.Э. и др. «Поздний» гидронефроз. Современные подходы к диагностике и лечению. Медицинский вестник Башкортостана.
17. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., Кульга Л.Г. Опыт хирургического лечения больных гидронефротической трансформацией и перспективы улучшения его результатов. IX Всероссийский съезд урологов. М., 1997. С. 59-61.
18. Лоран О.Б., Канн Я.Д., Годунов Б.Н., Сапожников И.М., Гумин Л.М., Вишневский А.Е. Преимущества внутреннего дренирования в хирургическом дренировании гидронефроза. IX Всероссийский съезд урологов. М. 1997. С. 61-62.
19. Пытель Ю.А. Гидронефроз. IX Всероссийский съезд урологов. М. 1997. С. 5-20.
20. Пытель Ю.А., Казимирова В.Г. Урология и нефрол., 1988. - №3. - С. 26-31
21. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые пути. - 2- изд. перераб. и доп.- Москва: Высшая школа, 1992. - 287 с.
22. Урология по Дональду Смиту. Под ред. Э Танаго и Дж Маканинча. М.: ПРАКТИКА, 2005. С. 208 - 213.