СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ ЛЕВОГО НАДПОЧЕЧНИКА
METHOD OF ABLATION OF MALIGNANT TUMOR OF LEFT ADRENAL GLAND

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при удалении как малых, так и больших опухолей надпочечников.
Основным методом лечения опухолей надпочечника в настоящее время считается хирургический. Оперативные вмешательства при опухолях надпочечников относятся к категории довольно сложных, что обусловлено глубоким расположением этого органа, сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями с окружающими органами и тканями. Поэтому выбор оптимального оперативного доступа к надпочечникам должен исходить из следующих требований оперативной хирургии: быть малотравматичным, создавать наибольший простор в ране, обеспечивая хорошую видимость, давать возможность для полноценной ревизии органов брюшной полости и путей метастазирования.
В настоящее время известно большое количество различных хирургических доступов к надпочечнику. Принципиально их можно разделить на 4 группы: чрезбрюшинные, чрезплевральные, внебрюшинные и комбинированные. Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки, поэтому строго определенных показаний к выбору того или иного доступа до настоящего времени нет.
Основным моментом в обеспечении радикальности операции является удаление паранефральной клетчатки, окружающей надпочечник с опухолью, а также клетчатки аорто-кавального промежутка, где локализуются регионарные для надпочечников лимфатические узлы. Совершенствование хирургического метода, единственно радикального при данной патологии, остается одной из актуальных проблем современной онкологии. Во многом это связано с местным распространением опухоли и трудными условиями оперирования. До сих пор не существует оптимального доступа к надпочечникам, который бы в полной мере отвечал всем онкологическим принципам в хирургии. Большинство авторов отмечают, что оптимальное сочетание малой травматичности и объктивного оперативного простора достигается забрюшинными доступами (задние и боковые поясничные), однако большая глубина узкой раны не всегда обеспечивает широкий обзор даже при удалении малых опухолей (Коган А.С., Гончар Г.Л., Ткач Г.Л. Удаление и аутотрасплантация надпочечников в портальную систему. Новосибирск: Наука. 1982, с.67, 69; Давыдов М.И., Филимонюк А.В. и др. О доступе к правому надпочечнику. // Материалы XVI российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Саранск, 2007. - С.73; Hardy J.D., Surgical mannagtment of Cushing sindrome with emphasis on adrenal autotransplantetion. Ann. Surg. 1978: 188:3: 335-339). Операционный простор особенно ограничен при первоочередной перевязке центральной вены надпочечника (А.М.Казарян, Н.С.Кузнецов, А.М.Шулутко и др. Хирургические доступы к опухолям надпочечников // Хирургия. - 2003. - №9. - С.61-68; Л.К.Куликов, А.П.Калинин, Ю.А.Привалов. // Доступы к надпочечникам. - М.: Медицина, 2003. - С.154). Для забрюшинных доступов характерны частые интраоперационные осложнения, связанные с ранением центральной вены надпочечника и нижней полой вены.
В последнее время отечественные хирурги все чаще при больших опухолях надпочечников (свыше 6 см) отдают предпочтение торакофренотомии в 10-м межреберье. Важным преимуществом данного доступа является небольшая глубина операционной раны, обеспечивающей достаточный обзор надпочечника и позволяющей удалять достаточно большие образования без необходимости широкой мобилизации соседних органов (В.В.Щетинин, Н.А.Майстренко, В.И.Егиев. // Новообразования надпочечников. - М.: Медпрактика. - 2002. - С.97; А.М.Казарян, Н.С.Кузнецов, А.М.Шулутко и др. Хирургические доступы к опухолям надпочечников // Хирургия. - 2003. - №9. - С.61-68). Значительным недостатком как трансторакальных, так и поясничных доступов является отсутствие возможности осмотра брюшной полости и выполнения аорто-кавальной лимфодиссекции как обязательного этапа операции при удалении злокачественных опухолей надпочечника. Для трансторакальных доступов характерны осложнения, связанные с пневмотораксом и инфицированием плевры.
Разнообразие предложенных абдоминальных хирургических доступов мало влияет на оперативные приемы при мобилизации и удалении надпочечников. Они сводятся к мобилизации двенадцатиперстной кишки при правосторонней адреналэктомии и мобилизации селезеночного угла ободочной кишки при левосторонней. Эти доступы позволяют удалять опухоли надпочечника практически любого размера без изменения положения больного на операционном столе, выполнить ревизию не только обоих надпочечников, но и всей брюшной полости, забрюшинного пространства и полости малого таза; обеспечивают возможность радикального удаления злокачественных опухолей при прорастании в соседние органы, а также проведение адекватной аорто-кавальной лимфодиссекции (Филимонюк А.В. // Выбор доступа к правому надпочечнику при его опухолевом поражении: дисс. кандидата медицинских наук: - Москва, 2006. - С.24; Давыдов М.И., Филимонюк А.В. и др. О доступе к правому надпочечнику. // Материалы XVI российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Саранск, 2007. - С.72-74). Трансабдоминальный доступ на начальных этапах операции позволяет безопасно выделять и перевязывать центральную вену надпочечника, тем самым предупреждая развитие трудно контролируемых кровотечений и блокируя выброс гормонов в кровь до манипуляций на самом надпочечнике. К преимуществам трансабдоминального доступа также относится возможность проведения сочетанных операций (А.М.Казарян, Н.С.Кузнецов, А.М.Шулутко и др. Хирургические доступы к опухолям надпочечников // Хирургия. - 2003. - №9. - С.62). Большая глубина раны является основным недостатком доступа - выделение опухоли возможно лишь после мобилизации органных структур, отделяющих забрюшинное пространство от брюшной полости. В связи с этим относительно часто возникают интраоперационные осложнения (повреждение селезенки, нижней полой вены, поджелудочной железы) и послеоперационные (парез кишечника, спаечная кишечная непроходимость, гнойно-инфекционные осложнения со стороны брюшной полости). Существует комбинированный доступ - абдоминоторакофренотомия, который применяется при удалении гигантских опухолей надпочечника, врастающих в соседние органы и структуры. При этом доступе открываются брюшная и грудная полости, рассекается диафрагма. Способ обладает наилучшими параметрами хирургического действия, позволяет выполнять мультиорганные резекции в безопасных условиях для окружающих тканей и органных структур. Всегда под четким визуальным контролем находятся магистральные сосуды, соответственно и клетчатка аорто-кавального промежутка. Высокая травматичность данного доступа не вызывает сомнения. Применим у соматически крепких больных с наличие гигантских опухолей надпочечника. Также для него характерны послеоперационные осложнения со стороны грудной и брюшной полостей (Давыдов М.И., Филимонюк А.В. и др. О доступе к правому надпочечнику. // Материалы XVI российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Саранск, 2007. - С.73).
В целом картина выглядит следующим образом: большинство поясничных доступов связано с рассечением большого мышечного массива и резекцией нижних ребер и не обеспечивает адекватной лимфодиссекции. Трансторакальные доступы более безопасны и удобны, но также не позволяют выполнять диссекцию лимфоузлов аорто-кавального промежутка, являющуюся первым этапом лимфогенного метастазирования. Все чрезбрюшинные доступы, независимо от направления разреза, также травматичны и не обеспечивают должного удобства при визуализации надпочечника, хотя позволяют проводить адекватную лимфодиссекцию. Таким образом, перед хирургами при выборе операционного доступа для удаления злокачественной опухоли надпочечника возникает делема: между безопасностью и радикальностью. Либо это большой разрез со вскрытием брюшной и грудной полостей для создания широкого обзора верхнего отдела забрюшинного пространства и брюшной полости, позволяющий в комфортных условиях удалять опухоль и избегать развития тяжелых интраоперационных осложнений, связанных с повреждением крупных сосудистых структур, при этом нанося большую травму для больного, чем увеличивается риск развития послеоперационных осложнений. Либо использовать менее травматичный способ удаления надпочечника, который не всегда позволяет радикально выполнить операцию без развития интраоперационных осложнений.
В качестве аналогов предложенного способа выбраны следующие способы трансабдоминального доступа к левому надпочечнику после лапаротомии.
Известен способ, при котором после проведенной лапаротомии приподнимают поперечно-ободочную кишку кверху так, чтобы была натянута ее брыжейка (Brady F.С. Transabdominal approach to the adrenal glands with special reference to pheochromocytoma / F.C.Brady, R.H.Flandeau // Ann. Surg. 1958. - Vol.148. - P.919-924). Латерально верхней брыжеечной артерии и вены рассекают участок брыжейки поперечно-ободочной кишки параллельно нижнему краю поджелудочной железы. После мобилизации хвоста поджелудочной железы обнаруживается надпочечник с опухолью. Брыжейку поперечной ободочной кишки вместе со связкой Трейца отводят книзу, после чего становится доступным левая почечная и центральная вена надпочечника. Последнюю перевязывают и удаляют надпочечник с опухолью.
Известен способ, при котором после лапаротомии рассекают желудочно-ободочную связку и производят разрез брюшины у нижнего края поджелудочной железы (River L. Bilateral onestage adrenalectomy / L.River, J.Silvestein, N.W.Tope // Am. J.Surg. 1953. - Vol.86. - №2. - P.208-209). Далее этапы операции те же, что описанные в предыдущем способе.
Известен способ, при котором после лапаротомии мобилизуют и смещают книзу и медиально левый изгиб ободочной кишки, при этом пересекают диафрагмально-ободочную и селезеночно-ободочную связки, в которых может содержаться достаточно много жировой клетчатки (Byron R.L., Yonemoto R.H., Bashore et all. Bilateral adrenalectomy in advanced breast cancer // Surgery, 1962, Vol.52. P.727-732; Куликов Л.К., Калинин А.П., Привалов Ю.А. Доступы к надпочечникам. // Москва. «Медицина». 2003. С.74-78). Здесь же могут быть выраженные спайки, в которых проходят сосуды. После этого в поле зрения выступает верхний полюс почки, однако в связи с наличием большого количества жировой околопочечной клетчатки, его не всегда можно обнаружить сразу. Пересечение фасции Герота позволяет обнаружить поверхность почки. Между поджелудочной железой, селезеночными сосудами и желудком проходят только тонкие фасциальные перемычки, что позволяет достаточно легко сдвинуть поджелудочную железу кверху. После рассечения фасции обнаруживается поверхность почки. Выполняя препаровку тканей вдоль медиального края почки, хирург постепенно подходит к ее воротам, после чего в поле зрения появляется верхний край почечной вены. Выполняют препаровку ткани вдоль ее верхнего края и обнаруживают надпочечниковую вену, которую перевязывают, после чего удаляют надпочечник.
Недостатком известных способов является их высокая травматичность по отношению к окружающим тканям и высокий риск повреждения соседствующих органов (особенно при опухолях больших размеров), так как манипуляции проводятся в узком «окне», образованном сверху - поджелудочной железой, снизу - брыжейкой поперечно-ободочной кишки, почкой и ее сосудистой ножкой, латерально - нижним полюсом селезенки. Эти обстоятельства увеличивают риск развития интра- и послеоперационных осложнений.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа удаления опухолей левого надпочечника, включая и большие новобразования (свыше 10 см в диаметре), с проведением аорто-кавальной лимфодиссекции как обязательного этапа операции при данной патологии, а также снижающего риск интра- и послеоперационных осложнений.
Решение поставленной задачи достигается тем, что в способе удаления злокачественной опухоли левого надпочечника, включающем проведение срединной лапаротомии, брюшину рассекают, начиная от левого бокового канала и от уровня левой наружной подвздошной артерии и параллельно нисходящей ободочной кишке, вверх с пересечением ободочно-диафрагмальной и селезеночно-диафрагмальной связок с отведением сигмовидной, левой половины ободочной кишки, селезенки медиально, после чего выделенный комплекс мобилизуют забрюшинно до аорты вместе с телом и хвостом поджелудочной железы, по ходу рассекая селезеночно-почечную связку и фасцию Герота, обнажая аорту от ее бифуркации до уровня верхней брыжеечной артерии, затем выполняют аорто-кавальную лимфодиссекцию с удалением клетчатки по ходу левой печеночной артерии и вены, перевязывают центральную вену левого надпочечника, после чего удаление левого надпочечника с опухолью производят в блоке с паранефральной и забрюшинной клетчаткой.
Таким образом, полностью обнажается аорта от ее бифуркации до уровня верхней брыжеечной артерии, нижняя полая вена, левый надпочечник и почка. Благодаря этому приему весь вышеописанный комплекс находится вне зоны операционного действия, что практически полностью исключает возможность повреждения органов. Угол операционного действия приближается к 90° не только по отношению к надпочечнику, но и к аорто-кавальному промежутку. Далее выполняется аорто-кавальная лимфодиссекция.
Способ осуществляется следующим образом.
Положение больного на спине с приподнятым валиком на уровне Th-12. Осуществляют срединную лапаротомию от мечевидного отростка до пупка и далее ниже него на 4 см, послойно вскрывая кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии живота и брюшину. Рану изолируют пеленками, фиксируя их к брюшине зажимами Микулича. Устанавливают реберные ретракторы Сигала. Далее рассекают брюшину левого бокового канала от уровня левой наружной подвздошной артерии параллельно нисходящей ободочной кишки вверх с пересечением ободочно-диафрагмальной и селезеночно-диафрагмальной связок. На этом этапе стол ротируют вправо под углом 30 градусов. Сигмовидную, левую половину ободочной кишки, селезенку отводят медиально. Далее забрюшинно мобилизуют данный комплекс до аорты вместе с телом и хвостом поджелудочной железы, по ходу рассекая селезеночно-почечную связку и фасцию Герота. Таким образом, полностью обнажают аорту от ее бифуркации до уровня верхней брыжеечной артерии, нижнюю полую вену, левый надпочечник и почку. Выполняют аорто-кавальную лимфодиссекцию от уровня нижней до верхней брыжеечной артерии. Далее удаляют клетчатку по ходу левой печеночной артерии и вены. После чего перевязывают центральную вену левого надпочечника, которая, как правило, впадает в левую почечную вену. Затем удаляют левый надпочечник с опухолью в блоке с паранефральной и забрюшинной клетчаткой, последовательно лигируя нижние, средние и ветви верхних надпочечниковых артерий. Проводят гемостаз. Стол возвращают в исходное положение. Далее проводят дренирование левого забрюшинного пространства и малого таза. Накладывают непрерывный шов на апоневроз петлей Унифлекс, кожные швы и спиртовую наклейку.
Клинические примеры
Пример №1.
Больной К., 48 лет, поступил в хирургическое отделение плановой хирургии с диагнозом рак коры левого надпочечника. После пункции надпочечника под контролем УЗИ - диагноз подтвержден морфологически. Для определения распространенности опухолевого процесса пациенту выполнена мультиспиральная компьютерная томография, при которой определено, что опухоль левого надпочечника размерами 16×19 см интимно прилежит к задней поверхности поджелудочной железы, смещая ее кпереди и кверху вместе с селезенкой. Левая почка смещена книзу. Левые почечные сосуды натянуты. Отмечается умеренная инфильтрация забрюшинной клетчатки в этой области. В аорто-кавальном промежутке также определяются увеличенные лимфоузлы до 2-х см в диаметре. Учитывая злокачественный характер образования, его размеры и наличие увеличенных аорто-кавальных лимфоузлов, принято решение об оперативном лечении заявленным способом.
Положение больного на спине с приподнятым валиком на уровне Th-12. Срединная лапаротомия. Установлены реберные ретракторы Сигала. Рассечена брюшина левого бокового канала от уровня левой наружной повздошной артерии параллельно нисходящей ободочной кишке вверх с пересечением ободочно-диафрагмальной и селезеночно-диафрагмальной связок. Сигмовидная, левая половина ободочной кишки, селезенка отведены медиально. Мобилизован данный комплекс до аорты вместе с телом и хвостом поджелудочной железы, который отделен острым путем от верхнего полюса образования. Рассечены селезеночно-почечная связка и фасция Герота. Обнажена аорта от ее бифуркации до уровня верхней брыжеечной артерии, нижняя полая вена, левый надпочечник с опухолью и почка. Выполнена аорто-кавальная лимфодиссекция от уровня нижней до верхней брыжеечной артерии. Удалена клетчатка по ходу левой печеночной артерии и вены. Перевязана центральная вена левого надпочечника. Левый надпочечник с опухолью удалены в блоке с паранефральной и забрюшинной клетчаткой. Проведен гемостаз. Дренированы левое забрюшинное пространство и малый таз. Наложены непрерывный шов на апоневроз петлей Унифлекс, швы на кожу и спиртовая наклейка. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции.
Пример №2
Больная И., 38 лет, поступила в отделение плановой хирургии с диагнозом рак коры левого надпочечника. Дооперационно диагноз подтвержден морфологически. После комплексного обследования (МСКТ, УЗИ, ангиография) выявлено, что опухоль левого надпочечника размерами 14 см в диаметре оттесняет селезенку, тело и хвост поджелудочной железы кверху, без признаков врастания в эти органы. В аорто-кавальном промежутке выявлены увеличенные лимфоузлы. Пациентка оперирована по вышеописанной в первом примере методике. Послеоперационный период проходил без осложнений. Выписали больную на 11 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
В хирургическом отделении плановой хирургии МГКБ по поводу опухолей левого надпочечника выполнено 6 операций по заявленному способу. Во всех случаях размеры опухоли были свыше 10 (11-24) см в диаметре. При удалении опухоли по заявленному способу в среднем продолжительность операции составила 150 (94-180) минут (180 минут по способу-прототипу при таких же размерах опухоли) и кровопотеря составила 150-300 мл (250-800 мл по способу-прототипу). Во всех случаях не было интраоперационных повреждений соседних органов и структур. Все операции прошли без осложнений.
Таким образом, заявленный способ позволяет значительно снизить риск интра- и послеоперационных осложнений при удалении больших опухолей левого надпочечника, сократить время операции, операционные кровопотери. Помимо этого разработанный способ позволяет безопасно выполнять адекватную аорто-кавальную лимфодиссекцию, являющуюся обязательным этапом операции при удалении злокачественных опухолей надпочечника.