СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА К АОРТЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АОРТОБЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА
METHOD OF SURGICAL APPROACH TO AORTA IN TREATING OCCLUSIONS OF AORTIC-FEMORAL SEGMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении окклюзирующих заболеваний терминального отдела аорты и подвздошных артерий.
Известно несколько способов доступа к аорте при поражениях аорто-подвздошного сегмента: широкий трансперитонеальный доступ через белую линию живота, ретроперитониальный параректальный доступ через спигелеву линию, используют также забрюшинные доступы. Доказанным преимуществом забрюшинных доступов является меньшая висцеральная травма, снижение частоты и выраженности послеоперационного илеуса и легочной дисфункции [1]. С другой стороны, при забрюшинных доступах по сравнению с доступом через белую линию живота травма передней брюшной стенки оказывается более значительной из-за пересечения мышечных структур и сосудисто-нервных образований. Общими недостатками вышеперечисленных доступов являются высокая травматичность, высокий процент послеоперационных осложнений (длительный парез кишечника, дыхательная дисфункция, послеоперационная вентральная грыжа), выраженный болевой синдром.
В 2002 г. Фадин В.Б. предложил трансперитонеальный мини-доступ для реконструктивных операций на брюшной аорте, при котором сохраняется стандартная технология произведения операции и значительно снижается травматичность оперативного вмешательства [2]. Однако этот доступ сохраняет ряд недостатков, характерных для трансперитонеальных доступов, таких как травма кишечника и висцеральной брюшины. Альтернативой ему является забрюшинный параректальный мини-доступ к терминальному отделу аорты, описанный в изобретении «Способ окклюзирующих заболеваний терминальной аорты и подвздошных артерий» [3], который можно считать ближайшим аналогом (прототипом) нашему изобретению. Но и этот способ сохраняет недостатки, характерные для «латеральных» доступов через спигилеву линию - повреждение мышечных и сосудисто-нервных структур, сшивание неоднородных тканей при ушивании раны. Следствием этого является релаксация передней брюшной стенки в отдаленном периоде, высокая частота послеоперационных вентральных грыж. Кроме того, к недостаткам этого доступа можно отнести недостаточную визуализацию передней поверхности брюшной аорты и сложности при проведении правой бранши бифуркационного протеза. Вследствие этого анастомоз формируется, как правило, не с передней, а с левой боковой стенкой аорты, что нарушает локальную гемодинамику.
Целью нашего изобретения является разработка ретроперитонеального медиального мини-доступа к инфраренальной аорте, обеспечивающего снижение травматичности операции, улучшение параметров операционного доступа, как следствие, снижение сроков лечения и количества осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Поставленная цель достигается тем, что способ оперативного доступа к аорте при лечении окклюзирующих заболеваний аортобедренного сегмента включает использование доступа к бедренным артериям и забрюшинного мини-доступа к аорте. Забрюшинный мини-доступ к инфраренальной аорте осуществляют через разрез кожи слева и примерно на 2 см латеральнее срединной линии, длиной 6-7 см, нижний край разреза заканчивают на уровне пупка. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Прямую мышцу отодвигают латерально, рассекают заднюю стенку влагалища, отслаивают париетальную брюшину тупфером до брюшной аорты. Выполняют необходимую реконструкцию аортобедренного сегмента. Рану на животе укрепляют путем отдельного ушивания задней и передней стенок влагалища прямой мышцы живота, ушивают послеоперационные раны.
Осуществление забрюшинного мини-доступа к инфраренальной аорте через разрез кожи слева, примерно на 2 см латеральнее срединной линии, длиной 6-7 см, с окончанием нижнего края разреза на уровне пупка. Рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота с отодвиганием прямой мышцы латерально, и рассечение задней стенки влагалища снижает травматичность операции и, как следствие, приводит к снижению сроков лечения и реабилитации, уменьшению количества осложнений, летальности. Более медиальное смещение мини-доступа по сравнению с параректальным подходом обеспечивает лучшую визуализацию передней поверхности брюшной аорты.
Отсутствие пересечения мышц, сосудов и нервов передней брюшной стенки в результате отодвигания прямой мышцы латерально является профилактикой релаксации брюшной стенки.
Укрепление раны на животе путем отдельного ушивания задней и передней стенок влагалища прямой мышцы живота обеспечивает надежное закрытие раны передней брюшной стенки прямой мышцы живота и является профилактикой образования послеоперационных грыж.
Способ поясняется иллюстрациями, где на фиг.1 приведена схема забрюшинного мини-доступа к инфраренальной аорте (в поперечном разрезе); на фиг.2 - рубец на коже после проведения ретроперитонеального мини-доступа к инфраренальной аорте.
Способ осуществляется следующим образом.
При лечении окклюзирующих заболеваний аортобедренного сегмента выделяют бедренные артерии из разрезов в верхней трети обоих бедер по проекционным линиям артерий (по линии Кэна), выполняют забрюшинный мини-доступ к инфраренальной аорте путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Линию разреза кожи проводят слева и примерно на 2 см латеральнее срединной линии, протяженностью 6-7 см, с окончанием нижнего края разреза на уровне пупка. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, прямую мышцу отодвигают латерально, рассекают заднюю стенку влагалища, отслаивают париетальную брюшину тупфером до брюшной аорты. Выполняют необходимую реконструкцию аортобедренного сегмента. Рану на животе укрепляют путем отдельного ушивания задней и передней стенок влагалища прямой мышцы живота, ушивают послеоперационные раны.
Клинический пример
Пациент X., 65 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии №1 РКБ МЗ РТ с жалобами на явления перемежающейся хромоты через 50 метров. Давность заболевания 1,5 года. В анамнезе разлитой перитонит вследствие тупой травмы живота с разрывом полых органов, многочисленные операции на органах брюшной полости по поводу спаечной болезни. При физикальном обследовании выявлено резкое ослабление пульсации на правой бедренной артерии, отсутствие пульса на правой бедренной артерии. На дистальных сегментах конечностей пульсации не определено. При аускультации сосудов выявлен грубый систолический шум над аортой и правой подвздошной артерией. Аортография: множественные стенозы до 80% подвздошных артерий справа, окклюзия левой общей подвздошной артерии, стенозы инфраренальной аорты. Проходимость глубоких артерий бедра сохранена, гемодинамически незначимые стенозы поверхностно-бедренных артерий. На основании проведенного обследования выставлен диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Стенозы инфраренальной аорты. Множественные стенозы подвздошных артерий справа до 80%. Окклюзия левой общей подвздошной артерии. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей II Б ст.по А. В. Покровскому. Пациенту 26.10.10 г. выполнена реконструкция аортобедренного сегмента (в данном случае - бифуркационное аортобедренное аллошунтирование) из срединного ретроперитонеального мини-доступа. Выделили бедренные артерии из разрезов в верхней трети обоих бедер по проекционным линиям артерий (по линии Кэна). Выполнили доступ к аорте, для чего использовали забрюшинный мини-доступ к инфраренальной аорте путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Линию разреза кожи провели слева и примерно на 2 см латеральнее срединной линии, протяженностью 6-7 см, нижний край разреза закончили на уровне пупка. Прямую мышцу отодвинули латерально, рассекли заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Париетальную брюшину отслоили тупфером до брюшной аорты, установили кольцевой ретрактор с крючками. Провели препарирование аорты ножницами: максимально вверх - до уровня, на 4 см выше устья нижней брыжеечной артерии, и до бифуркации аорты дистально. Взяли на держалки проксимальную часть аорты. Кровоток по аорте перекрыли изогнутыми аортальными зажимами: проксимально - поперечно, дистально - краевым отжатием. Скальпелем, по передней поверхности брюшной аорты провели аортотомию. Выполнили анастомоз основной бранши с аортой по типу «конец в бок». По завершении анастомоза зажимы с аорты сняты, бифуркационные бранши пережали отдельными зажимами. Бранши протеза вывели в бедренные раны. Выполнили дистальные анастомозы протеза с соответствующими бедренными артериями. Сняли зажимы с бранш, открыли кровоток по аортобедренному протезу. Рану на животе укрепили путем отдельного ушивания задней и передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Провели ушивание послеоперационных ран.
Во время операции технических трудностей с выделением брюшной аорты не возникло, несмотря на анамнез пациента. После операции пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 12 часов, далее переведен в отделении сосудистой хирургии №1. В результате проведенной операции достигнута адекватная реваскулиризация нижних конечностей, что подтвердилось клиническими данными - явление перемежающей хромоты исчезло, и данными контрольной аортографии - нормальная проходимость аортобедренного шунта с контрастированием дистального сосудистого русла. Послеоперационный период без осложнений. Пациента выписали из отделения сосудистой хирургии №1 на 6-е сутки после операции под наблюдение хирурга по месту жительства.
Источники информации
1. Eur J Vase Surg. 1988 Aug; (4):229-32. Nevelsteen A, Smet G, Weymans M, Depre H, Suy R.
2. Патент РФ №2217100, А61F 2/06, БИПМ №33, 2003.
3. Патент РФ №2307602, А61 В 17/00, A61N 7/00, БИПМ №28, 2007 г.