СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЛИМФОРЕИ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ
METHOD OF INTRA-OPERATION PREVENTION OF LYMPHORRHEA IN CASE OF RADICAL MASTECTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для профилактики лимфореи, возникающей после радикальной мастэктомии.
Радикальные мастэктомии по поводу рака молочной железы (РМЖ) сопровождаются подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомией, что приводит к пересечению значительного количества приносящих и выносящих лимфатических сосудов от лимфатических узлов данных областей и к образованию полости, размеры которой влияют на частоту послеоперационных осложнений. Чем больше размеры полости, тем больше вероятность развития ранних раневых и поздних осложнений. Вследствие недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране скапливается серозная и геморрагическая жидкость, что, в свою очередь, способствует формированию лимфоцеле в области послеоперационной раны. Чаще всего лимфоцеле локализуется в подмышечной впадине и несколько реже в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Проведенная в предоперационном периоде лучевая или полихимиотерапия еще более усугубляют течение раневого процесса, и процент раневых осложнений увеличивается в 2-3 раза. Длительная потеря лимфы в больших количествах обусловливает снижение уровня общего белка, нарушение процентного содержания фракций плазмы и свободных аминокислот в крови и лимфе, перераспределение электролитов. Обильная лимфорея, сформировавшееся лимфоцеле приводят к выраженному разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии, в участках отсепарованных кожных лоскутов, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. Нередко длительно существующее лимфоцеле является причиной повторных оперативных вмешательств.
Послеоперационные осложнения у больных РМЖ ведут к отсрочке начала адьювантной терапии, сопровождаются длительной госпитализацией больных, а следовательно, большими финансовыми затратами медицинского учреждения.
Известно большое количество средств и методов, направленных на уменьшение лимфореи, большинство из которых малоэффективно, не позволяет полностью предотвратить данное осложнение или значительно уменьшить частоту развития и объем лимфореи и проводятся уже в послеоперационном периоде. Необходимой является разработка методов профилактики, уменьшения лимфореи у больных РМЖ I-IV стадий при выполнении радикальных мастэктомий, создание предпосылок для исключения установки дренажа в подмышечную область как дополнительного фактора возможного инфицирования и травматизации тканей больной.
Известен способ профилактики сером после мастэктомий и подмышечной лимфаденэктомии, заключающийся в том, что осуществляют закрытие «мертвого» пространства в подмышечной области путем подшивания кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенки. Это способствует, по данным авторов, уменьшению объема продуцируемой жидкости (с 393 мл до 272 мл) и значительному уменьшению числа сером (с 85% до 25%) (Aitken D.R., Hunsaker R., James A.G. Prevention of seromas following mastectomy and axillary dissection // Surg. Gynecol. Obstet. - 1984. - Vol.158 (4) - p.327-330). Однако использование известного способа не может способствовать улучшению резорбции выделяемой лимфы.
Известен также способ предупреждения постмастэктомического отека верхней конечности на стороне поражения, заключающийся в том, что после этапа радикальной мастэктомии тупым и острым путями отделяют от грудной стенки второй зубец передней зубчатой мышцы, пересекают его тотчас у места прикрепления к лопатке и, развернув, сшивают свободный конец мобилизованной мышцы с субфасциальной клетчаткой и краем фасции, покрывающей сосудисто-нервный пучок в подмышечной области. После этого концевую часть трансплантата прикрывают культей большой грудной мышцы (Бельтран М.А. Радикальная мастэктомия с целенаправленной лимфореваскуляризацией. Автореф. на соиск. уч. ст. к.м.н. Вильнюс, 1989, с.11). Автор известного способа в одном из результатов указывает, что послеоперационная лимфорея длится у пациентов на 3,3 дня меньше, по сравнению с пациентами контрольной группы, однако основной задачей Бельтран М.А. ставит профилактику постмастэктомического отека верхней конечности. Значимую профилактику лимфореи за счет использования второго зубца передней зубчатой мышцы можно считать сомнительной в связи с малыми анатомическими размерами используемого автором трансплантата (отмечается снижение лимфореи на 3,3 дня, что результативно, но не столь существенно) и невозможностью в связи с этим достаточного закрытия образующейся полости в подмышечной области после удаления регионарной клетчатки и лимфоузлов. Сомнительным в профилактике лимфореи может быть также и то, что другие регионарные зоны, в частности подключичная и подлопаточная, остаются после удаления клетчатки и лимфоузлов свободными и являются зонами риска для возникновения лимфореи. Однако Бельтран М.А. не ставит в своей работе задачу профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии, и его наблюдения являются сопутствующими.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ профилактики лимфореи при радикальной мастэктомии, включающий интраоперационное выделение лоскута широчайшей мышцы спины (ШМС), удаление фасции с внутренней стороны мышцы и подшивание лоскута к удаленной подмышечной клетчатке и пересеченным лимфатическим сосудам подмышечной области (RU №2276582). Методика пластики подмышечной области была применена у 61 больной РМЖ, у 55 больных при выполнении радикальной мастэктомии по Мадден и у 6 больных при выполнении радикальной расширенной модифицированной мастэктомии. Использование методики миопластики позволило уменьшить объем лимфореи после радикальных мастэктомии по Мадден в целом на 45,4% (794 мл), а длительность эвакуации сократить на 7 дней. При анализе данных в различных весовых категориях оказалось, что у больных с применением миопластики при нормальном весе объем и длительность лимфореи сократились на 57,2% (811 мл) и 8 дней, у больных с избыточным весом - на 53,3% (755 мл) и 8 дней, у больных с ожирением - на 46,1% (1025 мл) и 7 дней, по сравнению с больными тех же весовых категорий в контрольной группе. Анализ показателей лимфореи у больных после радикальных расширенных модифицированных мастэктомии показал, что использование методики миопластики позволило сократить объем и длительность лимфореи у данной категории пациенток на 46,8% (1310 мл) и 11 дней соответственно. Следует отметить, что использование известного метода позволило уменьшить, но не ликвидировать полностью послеоперационную лимфорею после радикальных мастэктомии, оперативное вмешательство завершалось обязательной установкой вакуум-дренажа, вводимого через контрапертуру в подмышечную область под перемещенный лоскут широчайшей мышцы спины. Принят в качестве прототипа.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) и экономических результатов:
- ликвидация лимфореи после радикальной мастэктомии;
- предотвращение образования лимфоцеле в подмышечной области и обусловленных этим выраженных рубцовых изменений;
- профилактика раневых осложнений (нагноения послеоперационной раны, расхождения краев раны, краевого некроза кожных лоскутов, септицемии);
- профилактика постмастэктомического отека верхней конечности;
- улучшение косметических результатов радикальной мастэктомии;
- ускорение и улучшение социально-трудовой реабилитации больных РМЖ;
- сокращение числа койко-дней, количества амбулаторных посещений пациентки, уменьшение финансовых затрат лечебного учреждения.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе интраоперационной профилактики лимфореи при радикальной мастэктомий осуществляют интраоперационное выделение лоскута ШМС, удаление фасции с внутренней стороны мышцы и подшивание лоскута к удаленной подмышечной клетчатке и пересеченным лимфатическим сосудам подмышечной области.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что осуществляют пластику подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с помощью единого мышечного компонента, составленного из фрагмента ШМС, малой грудной и большой грудной мышц. При этом верхний край малой грудной мышцы подшивают к подключичной мышце в зоне удаленной клетчатки и лимфатических узлов подключичной области. Нижний край малой грудной мышцы подшивают к передней зубчатой мышце передней грудной стенки. Большую грудную мышцу подшивают к зубчатым мышцам передней грудной стенки. Внутреннюю поверхность отсепарованного фрагмента ШМС подшивают к волокнам передней зубчатой мышцы выше внутреннего отсепарованного края, свободный край фрагмента ШМС соединяют на всем протяжении с краем большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Тенденция увеличения частоты лимфореи отмечается у больных пожилого и старческого возраста при повышенной массе тела, распространенном опухолевом процессе, при проведении предоперационной лучевой терапии, наличии сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях). Раневая жидкость активно продуцируется на протяжении первых 2 недель, а в последующие 2-3 недели постепенно резорбируется.
Авторами заявляемого изобретения разработана методика модификации радикальной мастэктомии путем интраоперационной пластики подмышечно-подключично-подлопаточной области композицией из мышц спины и передней грудной стенки, позволяющая ликвидировать лимфорею и сопряженные с этим послеоперационные осложнения.
Перемещенный фрагмент ШМС, внутренняя поверхность малой грудной и большой грудной мышц приобретают повышенную резорбтивную способность за счет удаления фасции с их внутренней стороны. При этом улучшается лимфатический дренаж за счет всасывания отделяемой пересеченными сосудами лимфы. Малая грудная мышца, подшитая к зоне удаленной клетчатки и лимфатических узлов подключичной области, большая грудная мышца, подшитая к зубчатым мышцам передней грудной стенки и фрагмент ШМС, подшитый к зоне удаленной клетчатки с лимфатическими узлами и пересеченными лимфатическими сосудами в подмышечной области, к передней зубчатой мышце и краю большой грудной мышцы, наглухо закрывают образующуюся после лимфаденэктомии полость в подмышечной, подключичной, подлопаточной областях, создавая единый реконструктивно-пластический мышечный компонент. Это исключает лимфорею, воссоздает анатомию указанных областей после лимфаденэктомии и приводит к улучшению косметических результатов радикальной мастэктомии. Таким образом, методика интраоперационной пластики подмышечно-подключично-подлопаточной области композицией из мышц спины и передней грудной стенки позволяет ликвидировать лимфорею и сопряженные с этим послеоперационные осложнения.
Способ осуществляют следующим образом.
На I-м этапом выполняют радикальную мастэктомию, включающую удаление МЖ с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной, подлопаточной областей, межмышечной клетчаткой с фасцией внутренней поверхности большой грудной мышцы.
II этап:
1. Поднимают крючком большую грудную мышцу для доступа к подключичной области и обнаружения верхнего края малой грудной мышцы. Удаляют фасцию с внутреннего края малой грудной мышцы.
2. При трудностях в доступе по верхнему краю большой грудной мышцы выполняют линейный разрез длиной 4 см, края раздвигают крючками, осуществляя доступ к подключичной области. Все видимые лимфатические сосуды подключичной области перевязывают.
3. Верхний край малой грудной мышцы подшивают отдельными узловыми швами атравматичной нитью к подключичной мышце, захватывая в шов зоны пересеченных лимфатических сосудов и закрывая тем самым зону риска по развитию лимфореи из лимфатических сосудов подключичной области.
4. Отверстие в большой грудной мышце ушивают отдельными узловыми швами атравматичной нитью.
5. Нижний край большой грудной мышцы поднимают крючком для доступа к нижнему краю малой грудной мышцы. Нижний край малой грудной мышцы подшивают отдельными узловыми швами атравматичной нитью к передней зубчатой мышце передней грудной стенки. Последний шов у вершины нижнего края малой грудной мышцы накладывают на расстоянии не ближе 2 см от сосудистого пучка с целью исключения сдавления последнего.
6. С использованием электрокоагулятора отсепаровывают фрагмент ШМС, удаляют фасцию с внутренней поверхности мышщы, перемещают выделенный фрагмент к удаленной клетчатке подмышечной области и к краю большой грудной мышцы.
7. Подшивают внутреннюю поверхность отсепарованного фрагмента ШМС по линии выше внутреннего отсепарованного края на 1 см к волокнам передней зубчатой мышцы с целью закрытия полости, образующейся после удаления подлопаточной клетчатки. Соединяют свободный край фрагмента ШМС на всем протяжении с краем большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы.
8. Верхний и нижний края кожно-подкожных лоскутов передней грудной стенки подшивают путем соединения подкожной клетчатки и большой грудной мышцы, что приводит к закрытию пространств, образующихся при отсепаровке указанных лоскутов и являющихся частой локализацией сером.
9. На подкожную клетчатку лоскутов в подмышечной области накладывают послойные швы атравматичной нитью.
10. На подкожно-жировую клетчатку сведенных краев лоскутов передней грудной стенки накладывают отдельные узловые швы атравматичной нитью, что приводит к закрытию раны наглухо.
11. Накладывают швы на кожу без оставления вакуум-дренажа.
Клинический пример
Больная Ш., 72 лет, была госпитализирована в отделение общей онкологии с клиническим диагнозом: Основной: рак правой молочной железы IIA ст.T2N0M0. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь II ст. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. СН I ф.кл. Ожирение II.
12.10.09 больной выполнена радикальная мастэктомия по Мадден справа с пластикой подмышечно-подключично-подлопаточной области малой грудной мышцей, фрагментом широчайшей мышцы спины и местными тканями.
После этапа радикальной мастэктомии осуществили доступ к подключичной области для обнаружения верхнего края малой грудной мышцы. Удалили фасцию с внутреннего края малой грудной мышцы. Все видимые лимфатические сосуды подключичной области перевязали. Верхний край малой грудной мышцы подшили отдельными узловыми швами атравматичной нитью к подключичной мышце, захватив в шов участки клетчатки с пересеченными лимфатическими сосудами и закрыв зону риска развития лимфореи из лимфатических сосудов подключичной области. Нижний край малой грудной мышцы подшили отдельными узловыми швами атравматичной нитью к передней зубчатой мышце передней грудной стенки. Последний шов у вершины нижнего края малой грудной мышцы был наложен на расстоянии 1 см от сосудистого пучка. С использованием электрокоагулятора был отсепарован фрагмент ШМС размерами 7×5 см, удалена фасция с внутренней поверхности мышцы, выделенный фрагмент перемещен к удаленной клетчатке подмышечной области и к краю большой грудной мышцы. Внутренняя поверхность отсепарованного фрагмента ШМС по линии выше внутреннего отсепарованного края на 1 см подшита к волокнам передней зубчатой мышцы для закрытия пространства, образованного после удаления подлопаточной клетчатки. Свободный край фрагмента ШМС соединен на всем протяжении с краем большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы. Верхний и нижний края кожно-подкожных лоскутов передней грудной стенки подшиты путем соединения подкожной клетчатки и большой грудной мышцы. Полости, образованные при отсепаровке указанных лоскутов оказались закрытыми. На подкожную клетчатку лоскутов в подмышечной области наложены послойные швы атравматичной нитью. Подкожно-жировая клетчатка сведенных краев лоскутов передней грудной стенки ушита отдельными узловыми швами атравматичной нитью, что привело к закрытию раны наглухо. Швы на кожу без оставления вакуум-дренажа. Обработка йодом. Асептическая повязка.
Полученный результат. Лимфореи не было. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Объем движений правой верхней конечности в полном объеме. Ранний постмастэктомический отек отсутствовал. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Находится под наблюдением онколога поликлиники по месту жительства.
Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.