Клиническое значение определения IgE антител к антигенам Staphylococcus aureus и Malassezia species в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом

Клиническое значение определения IgE антител к антигенам Staphylococcus aureus и Malassezia species в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом

Т.С. Окунева, М.В. Кушнарева, А.Н. Пампура, Е.Е. Варламов, Н.Г. Конюкова

ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва, Россия

Clinical significance of determination of IgE antibodies to Staphylococcus aureus and Malassezia species in serum of children with atopic dermatitis

T.S. Okuneva, M.V. Kushnareva, A.N. Pampura, E.E. Varlamov, N.G. Konyukova

Scientific Research Clinical Institute of Pediatrics named after Academician Yu.E.Veltishchev of Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

ИзучалЬсь частота встречаемости и концентрация аллерген-специфических IgE антител (ас^Е) к энтеротоксинам A, B, C и TSST-1 Staphylococcus aureus и Malassezia spp. в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом в остром периоде заболевания. Уровень ас^Е определяли у 84 детей в возрасте от 5 мес до 17 лет с помощью иммунохемилюминесцентного метода на анализаторе UniCAP 100 (Phadia, Швеция). Уровень ас^Е оценивали по шкале из 6 классов. Сенсибилизация к энтеротоксинам S. aureus выявлена у 29 детей с концентрацией ас^Е от 0,35 до 25,8 кЕ/л (I—IV класс). У 16 детей имели место 8 вариантов полисенсибилизации к аллергенам S. aureus. Сочетания ас^Е к энтеротоксинам А+В и А+В+С встречались чаще всего — у каждого четвертого и пятого ребенка соответственно. Сенсибилизация к Malassezia spp. выявлена у 41 ребенка с концентрацией от 0,38 до 98,9 кЕ/л (I—V класс). Полисенсибилизация одновременно к аллергенам S. aureus и Malassezia spp. обнаружена у каждого второго ребенка. Установлена более высокая степень сенсибилизации к аллергенам Malassezia spp., чем к аллергенам S. aureus.

Заключение. Для улучшения специфической диагностики атопического дерматита целесообразно исследовать сыворотку крови к полной панели рекомбинантных энтеротоксинов S. aureus в комплексе с определением ас^Е к Malassezia spp.

Ключевые слова: дети, атопический дерматит, IgE, Staphylococcus aureus, Malassezia species.

Для цитирования: Окунева Т.С., Кушнарева М.В., Пампура А.Н., Варламов Е.Е., Конюкова Н.Г. Клиническое значение определения IgE антител к антигенам Staphylococcus aureus и Malassezia species в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом. Рос вестн перинатол и педиатр 2018; 63:(4): 84-88. DOI: 10.21508/1027-4065-2018-63-4-84-88

We studied the frequency of occurrence and concentration of allergen-specific IgE antibodies (asIgE) to enterotoxins A, B, C and TSST-1 of Staphylococcus aureus and Malassezia spp. in the serum of children with atopic dermatitis in the acute period of the disease. The determination of asIgE levels was performed in 84 children aged from 5 months to 17 years using the immunochemilumi-nescent method on the UniCAP 100 analyzer (Phadia, Sweden). The level of asIgE was evaluated on a scale of 6 classes. The sensitization to S. aureus enterotoxins was detected in 29 children with аsIgE concentration from 0.35 to 25.8 kU/L (I—IV classes). In 16 children were observed 8 polysensitization options to S. aureus allergens. Combinations of asIgE to A + B and A + B + C enterotoxins were most common — in every fourth and fifth child, respectively. Sensitization to Malassezia spp. was observed in 41 children with concentration from 0.38 to 98.9 KU/L (I—V classes). Polysensitization to both S. aureus and Malassezia spp. allergens was observed in one of two children. A higher degree of sensitisation to Malassezia spp allergens has been established compared to S. aureus. Conclusion. To improve the specific diagnostics of atopic dermatitis, it is advisable to examine the serum for a complete panel of recombinant S. aureus enterotoxins in combination with the determination of asIgE to Malassezia spp.

Key words: children, atopic dermatitis, IgE, Staphylococcus aureus, Malassezia species.

For citation: Okuneva T.S., Kushnareva M.V., Pampura A.N., Varlamov E.E., Konyukova N.G. Clinical significance of determination of IgE antibodies to Staphylococcus aureus and Malassezia species in serum of children with atopic dermatitis. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2018; 63:(4): 84-88 (in Russ). DOI: 10.21508/1027-4065-2018-63-4-84-88

В настоящее время изучение роли микроорганизмов в развитии аллергических заболеваний представляет значительный интерес. В частности, большое внимание уделяется исследованию сен© Коллектив авторов, 2018

Адрес для корреспонденции: Окунева Татьяна Сергеевна — ст. научн. сотр. лаборатории общей патологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Кушнарева Мария Васильевна — д.б.н., проф., гл. научн. сотр. отделения неонатологии и патологии детей раннего возраста Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ORCID: 0000-0002-7638-6195 Пампура Александр Николаевич — д.м.н., рук. отделения аллергологии

сибилизирующих свойств условно-патогенных микроорганизмов, колонизирующих кожные покровы у пациентов с атопическим дерматитом [1, 2].

Известно, что у больных с этой патологией часто

Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова Варламов Евгений Евгеньевич — к.м.н., ст. научн. сотр. отделения аллергологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова 125412 Москва, ул. Талдомская, дом 2.

Конюкова Наталья Георгиевна — к.м.н., врач-аллерголог педиатрического отделения Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова

на коже развивается вторичная бактериальная инфекция, обусловленная Staphylococcus aureus [3, 4]. При атопии, осложненной инфекционным процессом, этот патоген выступает не только в качестве этиологического фактора инфекции, но и как аллерген, что значительно утяжеляет и пролонгирует течение заболевания [4, 5]. В качестве триггеров аллергического процесса могут выступать энтеротоксины различных типов (А, В, С, D и др.), а также токсин синдрома токсического шока TSST-1 S. aureus. Известно, что более половины клинических штаммов S. aureus способны к продукции и высвобождению указанных суперантигенов, которые активируют иммунный ответ с развитием атопии в результате поликлональной активации Т-лимфоцитов и макрофагов [4, 6]. Вместе с тем к настоящему времени собрано мало информации о частоте сенсибилизации к суперантигенам S. aureus, спектре возможных сочетаний специфических антител и их содержании в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом.

Не менее сложным является вопрос о значении дрожжевых грибов рода Malassezia species в развитии аллергического заболевания. Эти липофильные микроорганизмы колонизируют на коже человека и в зависимости от состояния иммунной системы хозяина и воздействия различных факторов окружающей среды (климата, состава воды и воздуха, радиации, секрета сальных желез кожи, ксенобиотиков, рН кожи) являются комменсалами или патогенами. Они обладают богатой антигенной структурой и высокой иммуногенной активностью [7]. Большинство исследователей сейчас признают за антигенами Malassezia spp. роль триггеров в развитии атопическо-го дерматита [2, 7—9]. Однако остаются открытыми вопросы о частоте аллергических заболеваний, обусловленных этим возбудителем, значении определения уровня специфических антител, о возможном антагонизме или синергизме с другими патогенами.

В настоящее время недостаточно изучен вопрос о возможном совместном участии S. aureus и Malassezia spp. в формировании патологического процесса у детей с атопическим дерматитом. Вместе с тем выявление сенсибилизации к этим патогенам у детей с использованием современных лабораторных и безопасных методов in vitro позволит повысить точность диагностики и обосновать назначение адекватного лечения.

Цель исследования: определить частоту выявления и концентрацию аллергенспецифических IgE к S. aureus и Malassezia species в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом.

Характеристика детей и методы исследования

Исследовалась сыворотка крови на содержание аллергенспецифических IgE (ас^Е) к антигенам S. aureus у 52 детей, к антигенам грибов рода Malassezia spp. у 60 детей, в том числе одновременно к S. aureus и Malassezia spp. — у 29 детей с атопическим

дерматитом в остром периоде заболевания. Всего обследовано 84 ребенка в возрасте от 5 мес до 17 лет, в том числе 13 детей от 5 мес до 1 года, 13 — от 1 года до 3 лет, 27 — от 3 до 7 лет, 14 — от 7 до 12 лет, 7 — от 12 до 17 лет.

Определение уровня ас^Е к дрожжевым грибам Malassezia spp. (аллерген-компонент m227) и к антигенам S. Aureus — энтеротоксинам A (аллерген-компонент m80), B (аллерген-компонент m81), C (аллерген-компонент m223) и токсину синдрома токсического шока TSST-1 (аллерген-компонент m226) в сыворотке крови пациентов осуществляли иммунохемилюминесцентным количественным методом на приборе UniCAP 100 (Phadia, Швеция) с применением соответствующих коммерческих реагентов. Спектр исследуемых аллергенов у каждого пациента определяли индивидуально с учетом особенностей клинической манифестации, данных анамнеза, диеты в момент обследования, результатов микробиологического анализа.

Для количественной характеристики использовали шкалу концентраций ас^Е в сыворотке крови больного. Шкала состоит из шести классов. Рефе-ренсные значения: < 0,35 кЕ/л (соответствуют классу 0, результат отрицательный, норма). Класс I — 0,35 — 0,69 кЕ/л (результат неоднозначный); класс II -0,70 — 3,49 кЕ/л (результат слабоположительный); классы III — VI соответствуют положительному результату и имеют следующие количественные характеристики IgE: класс III — 3,50 — 17,49 кЕ/л (умеренный уровень); класс IV — 17,50 — 52,49 кЕ/л и класс V — 52,50 — 99,99 кЕ/л (высокий уровень); класс VI > 100 кЕ/л (очень высокий уровень). Результаты исследования обрабатывали с использованием компьютерных программ Microsoft Excel.

Результаты и обсуждение

У 29 детей была выявлена сенсибилизация к энтеротоксинам S. aureus. В том числе у 16 детей (p=0,31) повышение титра специфических антител IgE отмечалось в отношении двух и более антигенов S. aureus, а у 13 (p=0,25) — только к одному из антигенов. Частота выявления ас^Е к аллергенам S. aureus и грибов Malassezia spp. различного уровня концентраций у детей с атопическим дерматитом представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, среди ас^Е к антигенам S. aureus выше референсных значений чаще всего выявлялись антитела m226 — TSST (у каждого второго ребенка). Антитела IgE к энтеротоксинам других видов в повышенной концентрации были обнаружены реже: к энтеротоксину С (m223) — p=0,39, к энтеротоксину А (m80) — p=0,37, к энтеротоксину В (m81) — p=0, 36 (в порядке убывания).

Различные варианты полисенсибилизации к аллергенам S. aureus у 16 детей представлены в табл. 2. Как следует из табл. 2, в нашем исследовании встречалось 8 вариантов полисенсибилизации к аллергенам S. aureus. Чаще всего имели место сочетания

acIgE к энтеротоксинам А и В (m80 + m81) — у каждого четвертого ребенка, и к энтеротоксинам А, В и С (m80+m81+m223) — у каждого пятого ребенка с полисенсибилизацией.

Данные о концентрации в сыворотке крови ас^Е к антигенам S. aureus и Malassezia spp. у детей с ато-пическим дерматитом представлены в табл. 3. Повышенный уровень антител к энтеротоксинам S. aureus колебался от 0,35 до 25,8 кЕ/л, что соответствовало I—IV классу концентрации.

Важно отметить, что повышение концентрации ас^Е к S. aureus, как правило, было незначительным — не выше 2,75 кЕ/л, что соответствовало I— II классу (у 23 детей, p=0,44). Только у 6 детей (p=0,12) концентрация ас^Е была умеренной и высокой (III— IV класс) — в пределах 3,72—25,8 кЕ/л, из них у 1 ребенка (p=0,02) определялся высокий титр антител к двум видам антигенов S. aureus (m80 и m223).

Известно, что уровень ас^Е к S. aureus в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом не коррелирует с тяжестью заболевания. Как отмечает ряд авторов, невысокая концентрация этих антител к аллергенам S. aureus у пациентов с тяжелой и среднетя-желой формами заболевания связана с применением антибактериальной и противовоспалительной терапии. В результате назначения антибиотиков снижается степень колонизации этого микроорганизма на кожных покровах и выработка его суперантигенов, что уменьшает антигенную стимуляцию макроорганизма [3, 4, 9].

Высокая частота моносенсибилизации и широкая вариабельность полисенсибилизации к аллергенам S. aureus указывают на целесообразность компонентной диагностики по всей диагностической панели рекомбинантных антигенов микроорганизма. Это позволит существенно улучшить аллергодиа-

гностику с помощью безопасных лабораторных методов in vitro.

У 23 детей (p=0,44) содержание ас^Е к антигенам S. aureus в сыворотке крови не превышало рефе-ренсных значений и колебалось от 0,01 до 0,33 кЕ/л. У этих детей развитие клинических проявлений аллергической реакции, возможно, связано с индукцией ас^Е к аллергенам другой природы (не S. aureus), участием патогенетических механизмов не ^Е-опосредованной гиперчувствительности к аллергенам, а также со снижением уровня ас^Е в сыворотке крови на фоне специфического лечения (десенсибилизирующая, противовоспалительная и антибактериальная терапия) [1, 3, 9].

Аллергенспецифические ^Е к антигенам грибов рода Malassezia spp. в сыворотке крови были обнаружены у всех 60 обследованных детей с ато-пическим дерматитом. Из них у большинства детей — у 41 ребенка, (p=0,68) количество антител было повышенным, а у 19 — не превышало показатель нормы. Как видно из табл. 1, примерно с одинаковой частотой определяли невысокий уровень ас^Е, соответствующий I и II классу (у 21 ребенка; p=0,51), и умеренный или высокий уровень ^Е антител, соответствующий III—V классу (20 детей; p=0,49). Уровень повышенных концентраций ас^Е к антигенам Malassezia spp. варьировал от 0,38 до 98,9 кЕ/л. Таким образом, результаты нашего исследования согласуются с данными других авторов о значении Malassezia spp. в развитии атопиче-ского дерматита [2, 7, 8].

У 29 детей с атопическим дерматитом одновременно проводили исследование сыворотки крови на содержание ас^Е к антигенам Malassezia spp. и S. aureus. Из них у 7 детей (p=0,24) уровень ас^Е был в пределах референсных значений, у 6 выявлен

Таблица 1. Частота выявления специфических антител IgE к суперантигенам S. aureus и грибов Malassezia spp. у детей с атопическим дерматитом

Table 1. Frequency of detection of specific antibodies of IgE to superantigens of S. aureus and fungi Malassezia spp. in children with atopic dermatitis

Число детей

Вид ас^Е норма I II III IV V

n p n p n p n p n p n p

Энтеротоксин А S. aureus (m80) и =49 31 0,63 7 0,14 9 0,18 3 0,06

Энтеротоксин В S. aureus (m81) и =39 26 0,64 4 0,13 8 0,21 1 0,03

Энтеротоксин С S. aureus (m223) и =31 19 0,61 2 0,06 7 0,22 0,1

Токсин TSST-1 S. aureus (m226) и =16 0,5 3 0,19 0,31

Malassezia spp. (m227) и1=60 19 0,32 7 0,12 4 0,23 10 0,17 9 0,15 1 0,02

Примечание. п1 — число обследованных детей; п — число детей с различным содержанием ас^Е в сыворотке крови по классам концентраций.

Таблица 3. Концентрация в сыворотке крови специфических антител IgE к антигенам S. aureus и Malassezia spp. у детей

с атопическим дерматитом

Table 3. Frequency of detection of specific antibodies of IgE to antigens of Staphylococcus aureus and Malassezia spp. in children with atopic dermatitis

Вид acIgE Концентрация ае!ёЕ в кЕ/л; (M±m) у детей в сыворотке крови, распределение по классам от I до V

I II III IV V

Энтеротоксин А S. aureus

Энтеротоксин В S. aureus (m81) я =13 0,5±0,03 (я=4) 1,701±0,0299 (я=8) 25,8* (я=1) *

Энтеротоксин С S. aureus

Токсин TSST-1 S. aureus

Malassezia spp. (m227) n=41 0,50±0,054 (я=7) (я=14) 13,14±1,582 (я=10) 27,744±2,5541 (я=9) 98,9 (я=1)*

Примечание. * — число детей, недостаточное для статистического расчета. п1 — число детей с повышенным содержанием специфических ^Е к антигену микроорганизма; п — число детей с содержанием специфических ^Е определенного уровня.

повышенный уровень ас1§Е только к Malassezia spp., а у 2 детей — только к S. aureus. Примерно у половины обследованных (у 14 из 29; p=0,48) сенсибилизация выявлена как к Malassezia spp, так и к S. aureus. Как правило, у этих детей (у 9 из 14; p=0,64) уровень ас1§Е к Malassezia spp. был умеренным или высоким (III—V класс, от 5,67 до 98,9 кЕ/л), а уровень ас1§Е к S. aureus — незначительно превышал норму (I— II класс, от 0,42 до 2,75 кЕ/л). Более выраженный антигенстимулирующий эффект у Malassezia spp. по сравнению с S. aureus может быть связан как с применяемой антибактериальной терапией, так и с антагонистической активностью липофиль-ных дрожжевых грибов против стафилококков. В последних исследованиях было установлено, что Malassezia globosa секретирует аспартил-протеазу 1, которая активно разрушает биопленку, образованную S. aureus на поверхности кожи [10].

Таблица 2. Варианты полисенсибилизации к аллергенам S. aureus у 16 детей с атопическим дерматитом Table 2. Variants of polysensitization to allergens of S. aureus in 16 children with atopic dermatitis

Варианты полисенсибилизации к аллергенам S. aureus Число Частота детей встречаемости Р

m80+m81 4 0,25

m80+m81+m223 3 0,19

m81+m223 2 0,125

m81+m223+ m226 2 0,125

m223+ m226 2 0,125

m80+ m223 1 0,06

m80+m226 1 0,06

m80+m81+m223+m226 1 0,06

Полисенсибилизация к Malassezia spp. и к S. aureus указывает на возможный синергизм этих микроорганизмов в формировании патологического процесса у детей с атопическим дерматитом. Какой из этих двух представителей микрофлоры является инициатором аллергической реакции, а какой включается в ее развитие на последующих этапах, или их вклад в патогенез заболевания равнозначен, сказать сложно. Возможно, существуют разные варианты их сочетанного участия в патологическом процессе, но ответ на этот вопрос требует дополнительных исследований.

Достаточно высокая частота полисенсибилизации к Malassezia spp. и S. aureus (p=0,48) у детей с атопи-ческим дерматитом может послужить обоснованием для комплексного обследования таких пациентов, включая количественное определение ас1§Е и микробиологическое исследование, с целью уточнения причинного аллергена и назначения адекватной противоаллергической, антибактериальной и/или противогрибковой терапии.

Заключение

Установлена более высокая степень сенсибилизации к аллергенам дрожжевых грибов рода Malassezia spp, чем к аллергенам S. Aureus, по содержанию ас1§Е в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом. Для улучшения специфической диагностики атопи-ческого дерматита у детей на основании выявления ас1§Е к S. aureus целесообразно проводить лабораторное исследование сыворотки крови in vitro к полной панели рекомбинантных аллергенов этого микроорганизма. Принимая во внимание высокую частоту полисенсибилизации к аллергенам S. aureus и Malassezia spp. (p=0,48), рекомендуется осуществлять комплексную лабораторную диагностику гиперреактивности к этим микроорганизмам у детей с атопическим дерматитом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пампура А.Н. Проблемы и перспективы развития детской аллергологии. Рос вестн перинатол и педиатр 2015; 60; 1:7—15. [Pampura A.N. Development of pediatric allergology: Problems and prospects. Rossiyskiy Vfestnik Perina-tologii i Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics) 2015; 60(1): 7-15. (in Russ)]

2. Ханбабян А.Б., Каюмова Л.Н., Кочергин Н.Г. Некоторые аспекты патогенеза и терапии атопического дерматита. Российский журнал кожных и венерических болезней 2014; 17(2): 17-20. [Khanbabyan A.B., Kayumova L.N., Kochergin N.G. Some aspects in the pathogenesis and therapy of atopic dermatitis. Rossiyskiy journal kozhnih i veneri-cheskih bolezney 2014; 17(2): 17-20. (in Russ)]

3. Тренева М.С., Пампура А.Н., Воронина В.Р., Запорож-цева З.В. Дети с атопическим дерматитом: антибио-тикорезистентность Staphylococcus aureus в 2002-2004 и 2007-2009 годы. Рос аллергол журн 2012; 1(3): 23-27. [Treneva M.S., Pampura A.N., \foronina V.R., Zaporozhtse-va Z.V. Antibiotic res istance of Staphylococcus aureus in children with atopic derma titis: antibiotic resistance in 2002-2004 versus 2007-2009 years. Ros allergol journ (Russian Allergology J) 2012; 1(3): 23-27. (in Russ)]

4. Тренева М.С., Пампура А.Н., Окунева Т.С. Атопический дерматит у детей и специфические антитела к суперантигенам Staphylococcus aureus: сопоставление с тяжестью заболевания. Рос аллергол журн 2012; 1(4): 39-41. [Treneva M.S., Pampura A.N., Okuneva T.S. Atopic dermatitis in children and specific antibodies to superantigens Staphylococcus aureus: comparison with the severity of the disease. Ros allergol journ (Russian Allergology J) 2012; 1(4): 39-41. (in Russ)]

Поступила 17.05.18

Конфликт интересов:

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых

необходимо сообщить.

5. Jinnestl C.L., Belfrage E, Back O., Schmidtchen A., Sones-son A. Skin barrier impairment correlates with cutaneous Staphylococcus aureus colonization and sensitization to skin-associated microbial antigens in adult patients with atopic dermatitis. Int J Dermatol 2014; 53: 27-33. DOI: 10.1111/ ijd.12198

6. Salgado-Pabón W, Case-Cook L.C., Schlievert P.M. Molecular analysis of staphylococcal superantigens. Methods Mol Biol 2014; 1085: 169-185. DOI: 10.1007/978-1-62703-664-1_10

7. Мокроносова М.А. Аллергия на дрожжи рода Malassezia у больных атопическим дерматитом. Лечащий врач 2009; 4: 18-21. [Mokronosova M.A. Allergy to Malassezia in patients with atopic dermatitis. Lechashchiy vrach 2009; 4: 18-21. (in Russ)]

8. Prohic A., Jovovic Sadikovic T, Krupalija-Faz.lic M., Kusku-novic-Vlahovljak S. Malassezia species in healthy skin and in dermatological conditions. Int J Dermatol 2016; 55(5): 494-504. DOI: 10.1111/ijd.13116

9. Prohic A, Jovovic Sadikovic T, Krupalija-Fazlic M, Kuskunovic-Vlahovljak S. Malassezia species in healthy skin and in derma-tological conditions. Int J Dermatol. 2016 May; 55(5): 494-504. DOI: 10.1111/ijd.13116

10. Belloni Fortina A., Neri L. Antibiotic therapy in the management of atopic dermatitis. G Ital Dermatol \fenereol 2015; 150 (3): 321-325.

11. Li H, Goh B, Teh W.K., Jiang Z, Goh J.P.Z., Goh A, Wu G. et al. Skin commensal Malassezia globosa secreted protease attenuates Staphylococcus aureus biofilm formation. J Invest Dermatol 2018; 138(5): 1137-1145. DOI: 10.1016/j. jid.2017.11.034

Received on 2018.05.17

Conflict of interest: The authors of this article confirmed the lack of conflict of interest and financial support, which should be reported.