Окислительный метаболизм липопротеинов у больных ишемической болезнью сердца

Статья поступила в редакцию 06.01.2016 г.

Берне С.А., Шмидт Е.А., Хомякова Т.А.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем

сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия

ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ ЛИПОПРОТЕИНОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Известно, что среди причин смерти в России на первом месте, по данным Минздрава РФ за 2014 год, остаются сердечно-сосудистые заболевания. В настоящее время отсутствует единая теория патогенеза, которая объединяла бы все механизмы развития атеросклероза. Гиперхолестеринемия и повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) по-прежнему считается одним из ключевых факторов развития атеросклероза. Однако в последнее время появились данные, доказывающие, что ЛПНП приобретают атерогенные свойства в процессе окисления. В данной работе проведен анализ современной литературы по вопросу роли окислительного метаболизма липопротеинов у пациентов с ише-мической болезнью сердца. Наиболее изучена роль окисленных липопротеинов низкой плотности (окЛПНП) в атеро-генезе. Приведены возможные механизмы повреждающего действия окЛПНП на интиму сосудов, а также взаимосвязь данных лабораторных показателей с факторами риска ишемической болезни сердца. Участие параоксаназы-1 (PON1) известно в значительно меньшей степени. Антитела к окЛПНП и фосфолипаза A2 (PLA2) являются, на наш взгляд, наиболее спорными маркерами. В этой связи есть перспектива для дальнейшего изучения данного вопроса.

Ключевые слова: окисленные липопротеины низкой плотности;

антитела к окисленным липопротеинам низкой плотности; окислительный метаболизм; параоксаназа-1.

Berns S., Shmidt E., Khomiakova T.

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia

ROLE OF OXIDATIVE LIPOPROTEIN METABOLISM IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Is well known that among the causes of death in Russia cardiovascular disease are in the first place according to the data of Ministry of Health of the Russian Federation for 2014. Currently there is no unified theory of the pathogenesis is uniting all the mechanisms of atherosclerosis. Hypercholesterolemia and increased low-density lipoprotein (LDL) is still considered one of the key factors in the development of atherosclerosis. However, there is recent evidence showing that the LDL acquires the atherogenic properties in the process of oxidation. In this paper the current literature was analyzed about role of oxidative metabolism of lipoproteins in patients with coronary heart disease. The role of oxidized low-density lipoprotein (oxLDL) most studied in atherogenesis. Possible mechanisms of the damaging effect of oxLDL on the vascular intima are shown in the article. Also shown is the relationship of these lab indicators with risk factors for coronary heart disease. Participating paraoxo-nase-1 (PON1) known to a lesser extent. Antibodies to oxLDL and phospholipase A2 (PLA2) are the most contentious markers of atherosclerosis. In this regard there are prospects for further study of the role of markers of oxidative metabolism of lipoproteins for atherosclerosis.

Key words: oxidized low density lipoprotein; antibodies oxidized LDL; oxidative metabolism; paraoxanase-1.

На первом месте среди причин смерти в России, по данным Министерства Здравоохранения РФ за 2014 год, остаются сердечнососудистые заболевания (ССЗ) — 49,9 %, или 653,7 на 100 тыс. населения [40]. В г. Кемерово отмечаются также высокие показатели смертности от ССЗ, более того, за период с 2006 по 2012 годы наблюдался незначительный прирост показателя смертности от ИМ. Динамика смертности от ИМ населения в Кемерово следующая: 2006 г. — 41,1 случай на 100 тысяч населения, 2007-й - 47,2, 2008-й - 44,7, 2009-й -40,8, 2010-й - 46,8, 2011-й - 44,3, 2012-й - 46,3 [38].

В настоящее время отсутствует единая теория патогенеза, которая объединяла бы все механизмы развития атеросклероза. Существуют более 10 теорий, каждая из которых детально обосновывает ведущую

роль, как правило, какого-либо одного фактора. Известно, что важнейшим фактором риска развития атеросклероза является нарушение липидного обмена: гиперхолестеринемия, повышение уровня липопро-теинов низкой плотности (ЛПНП) [13]. Однако количественными изменениями липидного спектра не всегда удается объяснить случаи атеросклероза. Около 20 % всех ССЗ возникают у лиц с отсутствием известных факторов сердечно-сосудистого риска [16], в том числе при нормальных показателях ЛПНП.

Тем не менее, при избытке ЛПНП в крови повышается риск их отложения в интиме сосудов. На циркулирующие ЛПНП воздействует фосфолипаза А2 (PLA2). Под действием данного фермента происходит окисление входящих в состав ЛПНП фос-фолипидов и образование лизофосфатидилхолина и окисленных жирных кислот, т.е. окисленных ЛПНП (окЛПНП), которые затем и проникают в субэндотелий. Таким образом, происходит активация атерогене-за, и важная роль в этом принадлежит окислительным процессам. В фагоцитах активируются НАДФ^Н-ок-сидаза и миелопероксидаза, что приводит к значительному повышению концентрации активных форм

Корреспонденцию адресовать:

ШМИДТ Евгения Александровна, 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6. Тел.: 8 (3842) 64-45-71; +7-905-960-56-15. E-mail: e.a.shmidt@mail.ru

14 T. 15 № 1 2016 Medicine^ ОМЗшщш

inKuzbass вК^бага

кислорода, которые в норме направлены на элиминацию чужеродных агентов путем их окисления. Но, поскольку активные формы кислорода не обладают специфичностью, происходит повреждение и эндотелия сосудов. Лизофосфатидилхолин и окисленные жирные кислоты являются медиаторами воспаления, стимулирующими выработку интерлейкина-1 (^-1) и фактора некроза опухоли альфа (TNF-a). Провоспа-лительные цитокины, ^-1 и TNF-a активируют молекулы адгезии (селектины Р и Е, УСАМ-1, 1САМ-1), что в свою очередь приводит к миграции моноцитов, лимфоцитов и гладкомышечных клеток (ГМК) в субэндотелий сосудов. Молекулы адгезии также увеличивают агрегацию тромбоцитов, коагуляционную активность эндотелия, индуцируют выделение им тканевого фактора, подавляют фибринолиз [12], происходит дифференцировка моноцитов и ГМК в макрофаги [5, 12]. Затем окЛПНП распознаются рецепторами макрофагов (скевенджер-рецепторами) и Fc-g рецепторами.

Описаны 5 классов сквенеджер-рецепторов, 3 из которых макрофогальные: А (SR-AI и SR-AII), В (В1 и CD36) и D (CD68), а 2 класса относятся к рецепторам эндотелиоцитов: Е ^ОХ-1) и G (CXCL16). Также скевенджер-рецепторы способны экспресси-роваться ГМК и тромбоцитами [1]. В процессе захвата окЛПНП участвуют рецепторы класса В: SR-В1 и CD36 [37]. Как показано в работе ТаЬисЫ М. [39], в эндотелии сосудов под воздействием С-реак-тивного белка окЛПНП образуют иммунные комплексы с Ь2-гликопротеином (oxLDL/p2GPI), которые являются важной составляющей патогенеза атеросклероза. Данные иммунологические комплексы образуются в атеросклеротической бляшке (АСБ), после чего выходят в просвет сосуда в кровь. Эндотелием сосудов экспрессируются CD36 и LOX-1 скевенджер-рецепторы окЛПНП. Их количество увеличивается при гиперхолестеринемиии, артериальной гипертен-зии, действии ангиотензина II, при этом в нормальных условиях активность данных рецепторов незначительна. После связывания CD36 и LOX рецепторов с окЛПНП активируются НАДФ-оксидазы. [36]. В исследованиях на мышах показано, что сочетание повышенной экспрессии LOX-1 и богатого жирами корма приводит к дисфункции эндотелия и снижению секреции N0 [7].

Существует мнение, что в норме процесс окислительной модификации ЛПНП является защитным механизмом, который направлен на удаление чужеродных агентов, таких как свободные радикалы кислорода и липидов, циркулирующие иммунные комплексы, избыток глюкозы и свободных жирных кислот. Таким образом, после эндоцитоза макрофаги могут

мигрировать обратно в кровоток и элиминировать окЛПНП из интимы. Когда же нахождение чужеродных агентов становится более длительным, защитная реакция переходит в патологическую [30], в этом случае в большей степени реализуется патологическое действие окЛПНП. Они избыточно накапливаются в макрофагах [1] и ГМК артериальной стенки, при этом окЛПНП захватываются быстрее, чем обычные — образуются «пенистые» клетки [5]. При разрушении пенистых клеток в интиму попадают накопленные этерефицированный и неэтерефици-рованный ХС, кристаллы моногидрата ХС, формируется липидная инфильтрация артериальной стенки. Гибели «пенистых клеток» способствуют перекиси, нарушающие структурную целостность клеточной и плазматических мембран. Накопившиеся в интиме липопероксиды, ХС стимулируют миграцию ГМК из медии. Тромбоцитарный фактор роста (PDGF), синтезируемый эндотелием, активирует пролиферацию ГМК интимы и продукцию ими коллагена, эластина и мукополисахаридов, что приводит к формированию АСБ [11].

Кроме того, окЛПНП активируют опосредованный рецептором Apo-1/Fas апоптоз эндотелиальных клеток и блокируют экспрессию внутриклеточных белков, обладающих антиапоптотическими свойствами. У больных острым коронарным синдромом (ОКС) наблюдается достоверное повышение в крови данных белков (sBcl-2 и sApo-1/Fas), наиболее выраженное при инфаркте миокарда (ИМ) [43]. Также окЛПНП способны увеличивать проницаемость эндотелия сосудов. При воздействии на эндотелиоциты окЛПНП индуцируется образование межклеточных промежутков и, так называемых, стрессовых волокон, что, возможно, и приводит к повышению проницаемости эндотелия сосудов [33].

Одновременно происходит высвобождение лизо-сомальных ферментов во внеклеточное пространство интимы, что способствует прогрессированию атероскле-ротического поражения. ОкЛПНП in vitro являются токсичными для различных видов клеток. Наиболее агрессивным окЛПНП является малоновый диальде-гид ЛПНП (МДА-ЛПНП). Уровень МДА-ЛПНП связан со степенью нестабильности бляшки и процессами воспаления в ней, может оказывать влияние на краткосрочное прогрессирование атеросклероза [14].

ОкЛПНП связаны с ангиографически подтвержденным атеросклерозом коронарных артерий (КА) более чем в 50 % случаев, причем чаще у лиц моложе 60-летнего возраста [41]. Уровень окЛПНП определяет риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), но является зависимым от других липид-ных маркеров. Так, в исследованиях Health Profes-

Сведения об авторах:

БЕРНС Светлана Александровна, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник, лаборатория патологии кровообращения, ФГБНУ «НИИ КПССЗ», г. Кемерово, Россия. E-mail: svberns@yandex.ru

ШМИДТ Евгения Александровна, к.м.н., старший научный сотрудник, лаборатория патологии кровообращения, ФГБНУ «НИИ КПССЗ», г. Кемерово, Россия. E-mail: e.a.shmidt@mail.ru

ХОМЯКОВА Татьяна Александровна, врач функциональной диагностики, ФГБНУ «НИИ КПССЗ», г. Кемерово, Россия. E-mail: sharapova-ta@rambler.ru

sionals Follow-Up Study и Nurses' Health Study уровень окЛПНП был достоверно связан с риском ИБС до поправки на другие липидные маркеры, но после поправки на уровни ЛПНП, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) риск развития ССЗ был статистически недостоверным. Прогностическая значимость уровня окЛПНП снижалась при поправке на уровни апоВ и соотношение общего ХС и ЛПВП. В данных исследованиях риск ИБС более точно связан с уровнем ХС и ЛПВП, чем с уровнем окЛПНП [47].

ОкЛПНП играют существенную роль в активации системного воспаления, что может привести к дестабилизации АСБ [12]. Исследование, проведенное W.M. Kyi и соавторами (2012), показало, что уровень окЛПНП определяет неблагоприятный прогноз развития ИБС [18]. Похожие результаты были получены в работе Е.В. Фефеловой и соавторов (2013), где наблюдалось статистически значимое повышение уровня окЛПНП у лиц с ИБС, в сравнении с группой условно здоровых [8].

В 2002 году группа исследователей во главе с Kyoko Nishi, оценив уровни окЛПНП в плазме и ка-ротидных АСБ, обнаружили, что ЛПНП подвергаются дальнейшему окислению в бляшках, т.к. в парных образцах уровень окЛПНП в бляшках был почти в 70 раз выше, чем уровень окЛПНП в плазме. Также предполагалось, что высокие плазменные и «бля-шечные» уровни окЛПНП коррелируют с уязвимостью атеросклеротических поражений к разрыву [27].

Christa Meisinger с соавт. (2004), проанализировав результаты проспективного исследования (случай-контроль), показали, что повышенные концентрации окЛПНП могут прогнозировать риск развития будущих сердечно-сосудистых событий у практически здоровых мужчин среднего возраста из общей популяции [24].

Понасенко О.М. с соавторами в 2007 году выявили, что окислительная модификация изолированных из крови человека ЛПНП, индуцированная ионами Cu2+, NaOCl или 2,2-азобнс-(2-аминопропан гидрохлоридом), вызывала их частичную агрегацию. Разделение окЛПНП на агрегаты и неагрегирован-ные частицы показало, что они имеют примерно равную степень окислительной модификации. Однако агрегаты, в отличие от неагрегированных частиц ЛПНП, в той же концентрации вызывали достоверное увеличение ХС в ГМК из непораженной атеросклерозом интимы аорты человека. Полученные данные свидетельствуют о том, что атерогенность окисленных разными способами ЛПНП связана, прежде всего, с образованием агрегатов, а не со степенью их окислительной модификации [31].

В 2008 году были опубликованы результаты 20-летнего проспективного наблюдения за группой американцев (1889 человек). Установлено, что более высокая концентрация окЛПНП в крови была связана с увеличением частоты метаболического синдрома в целом, а также его компонентов, таких как абдоминальное ожирение, гипергликемия и гипертриглице-ридемия [13].

В исследовании Asklepios, результаты которого были опубликованы в 2008 году, в когорте у 2524 бессимптомных пациентов в возрасте от 35 до 55 лет оценивали отношения циркулирующих окЛПНП с наличием субклинического атеросклероза сонных и бедренных артерий. Было показано, что циркулирующие окЛПНП независимо связаны с наличием атеросклеротического поражения бедренных артерий, и не связаны с атеросклерозом сонных артерий [8].

В 2012 году ряд ученых включили в исследование 62 пациента, поступивших для проведения коронарного шунтирования, и показали, что у пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВ), близкой к нормальной, уровень окЛПНП в крови из левого желудочка (ЛЖ) значительно превышал уровень окЛПНП в периферической крови (р = 0,032). У пациентов с более низкими показателями ФВ не было отмечено значимого повышения концентрации окЛПНП в крови из ЛЖ. Также было замечено, что существует статистически значимая обратная корреляция между величиной ФВ и уровнями окЛПНП, как в крови из ЛЖ, так и в периферической крови (р < 0,05). Кроме того, с уменьшением ФВ снижалась активность параоксаназы-1 (PON1) — антиок-сидантного фермента, который защищает ЛПНП от окисления. У пациентов с ФВ > 60 % была отмечена статистически значимая разница в уровнях PON1 в крови из ЛЖ и периферической крови (р = 0,03) [25].

Наряду с образованием АСБ, после внедрения в стенку сосуда окЛПНП, последние приобретают свойство аутоантигена с запуском аутоиммунной воспалительной реакции. Доказано, что окЛПНП распознаются поверхностными Toll-like рецепторами макрофага и стимулируют продукцию провоспалительных цито-кинов макрофагом, запуская иммуно-воспалительный каскад. Также под влиянием окЛПНП антигенпрезен-тирующая клетка взаимодействует с CD4+Т-лимфо-цитом, стимулируя выработку цитокинов. Активируются антиатеросклеротические иммунные реакции — происходит выработка антител (АТ) к окЛПНП [1]. В плазме крови человека обнаружены специфические АТ к ацетилированным (ацетЛПНП), малеилирован-ным (малЛПНП) липопротеинам, а также к липоп-ротеинам, модифицированным малоновым диальде-

Information about authors:

BERNS Svetlana, MD, PhD, Professor, Leading Research Associate, Department of Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: svberns@yandex.ru

SHMIDT Evgeniya, MD, PhD, Senior Research Associate, Department of Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: e.a.shmidt@mail.ru

KHOMIAKOVA Tatiana, MD, Physician, Department of Functional Diagnostics, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: sharapovata@rambler.ru

16 T. 15 № 1 2016 MedicLn^ CÀÙuuurn

inKuzbass в Кузбассе

гидом (МДА-ЛПНП). Выяснилось, что обнаруженные у человека АТ распознают не только окЛПНП, но и аналогичным образом модифицированные белки иной природы. Аутоантитела к окЛПНП обнаруживались не только в плазме крови человека. В экстракте аорты человека с атеросклеротическими поражениями были выявлены антитела, принадлежащие к классу IgG, которые распознавали МДА-ЛПНП, ацетЛПНП и малЛПНП человека, а также соответствующим образом модифицированные бычий и человеческий сывороточный альбумин [32].

Существуют, так называемые, «ЕО6»-антитела к окЛПНП - разновидность ^М, которые связываются с окЛПНП и окисленными фосфолипидами. Эти АТ оказались схожими с антифосфатидилхолиновы-ми АТ Т-15, обеспечивающими защиту от бактериальных инфекций. Функциональная роль аутоантител зависит от концентрации циркулирующих аутоанти-тел и уровня окЛПНП, а также от состояния иммунного фона и эффективности иммунной регуляции. Как показали исследования, активность антителооб-разования и переключение синтеза с ^М на IgG определяется повышением концентрации аутоантигенов и длительностью сохранения повышенных их концентраций в организме [20].

Интересен факт, что АТ к окЛПНП обнаружены не только у больных атеросклерозом, но и у здоровых людей, в том числе у детей. Причем, концентрация АТ в крови у детей существенно превышает таковую у взрослых [46]. Ряд публикаций демонстрирует негативную роль в отношении развития атеросклероза. Известно, что АТ к окЛПНП относятся к семейству антифосфолипидных АТ, повреждающих мембраны тромбоцитов и клеток эндотелия, что приводит к потере сосудистой стенкой атромбогенных свойств [42]. Повреждающее действие АТ к окЛПНП могут оказывать на эндотелиоциты через активацию системы комплемента [43]. Показано, что течение нестабильных форм ИБС сопровождается выраженным увеличением уровня АТ к окЛПНП [9].

В 2003 году были опубликованы результаты исследования группы ученых под руководством доктора Gian Рао1о Rossi. В данное исследование были включены 529 пациентов, перенесших коронарогра-фию, как по поводу стабильного течения ИБС, так и по поводу ОКС. Исследователями не было найдено каких-либо существенных различий в величине титра АТ к окЛПНП как у пациентов без поражения КА, так и у пациентов с одно-, 2-х и 3-х сосудистым поражением КА и стенозами > 50 %. Также не было выявлено каких-либо существенных различий в величине титра АТ к окЛПНП у пациентов со стабильным течением ИБС и при ОКС. Уровень титра АТ к окЛПНП слабо коррелировал с возрастом пациентов, общим ХС плазмы крови, ЛПНП, ЛПВП и уровнем гомоцистеина. Однако после проведения пошагового регрессионного анализа только возраст и ЛПВП остались значимыми предикторами уровня АТ к окЛПНП [34].

В другом исследовании, осуществленном в 2003 году, 384 пациентам была проведена коронароангиогра-

фия и измерен титр АТ к окЛПНП. В течение 7,6 лет наблюдения у пациентов отслеживалось развитие «конечных точек» (ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая смерть). Выявлено, что высокий титр АТ к окЛПНП является независимым предиктором наступления вышеуказанных конечных точек [23].

В 2009 году в сборнике «Науки о человеке» были опубликованы результаты исследования О.Н. Огур-ковой, в котором сравнивались уровни окЛПНП, С-реактивного белка (СРБ), лептина и АТ к окЛПНП у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией (АГ), и группы здоровых людей. В группе мужчин с ИБС и АГ отмечено увеличение содержания окЛПНП, СРБ и снижение АТ к окЛПНП в сыворотке крови по сравнению с аналогичными показателями в группе здоровых мужчин, при этом шестимесячная терапия стати-нами привела к снижению содержания окЛПНП, но не оказала влияния на уровень СРБ и АТ к окЛПНП. В сыворотке крови женщин с ИБС и АГ отмечено повышенное содержание лептина и СРБ по сравнению с аналогичными показателями групп здоровых доноров и мужчин с ИБС и АГ. Шестимесячная терапия статинами привела к снижению уровня СРБ, но не оказала влияния на содержание лептина в сыворотке крови. Уровень окЛПНП в группе женщин с ИБС и АГ до лечения был повышенным, а АТ к ним - сниженным по сравнению с группой здоровых женщин, и не отличался от такового в группе мужчин с ИБС и АГ. Терапия статинами привела к снижению окЛПНП, но не оказала влияния на содержание АТ к окЛПНП в группе женщин с ИБС и АГ [29].

Несмотря на все вышеописанное, вопрос о патогенетическом значении выработки АТ против окЛПНП носит еще более спорный характер, чем роль самих окЛПНП. Если считать, что окЛПНП являются ате-рогенными, то при повышении их уровня можно закономерно ожидать повышения риска развития и прог-рессирования атеросклероза. В этом случае формирование АТ против окЛПНП должно рассматриваться как некий механизм, направленный на их элиминацию и предупреждение негативных эффектов. Вероятно, при нормальном функционировании ауто-иммунитета выработка АТ против некоторого количества окЛПНП с образованием иммунных комплексов приводит к их элиминации из кровотока. В том же случае, когда в силу чрезмерной активации пере-кисного окисления липидов или недостаточной степени антиоксидантной защиты, окислительной модификации подвергается значительное количество ЛПНП, выработка АТ носит неконтролируемый характер. Происходит гиперпродукция АТ к окЛПНП с повышенным аффинитетом.

Роль свободных радикалов в образовании окЛПНП. Считается, что свободные радикалы играют важную роль в развитии атеросклероза и ИБС. В механизмах регуляции метаболизма свободных радикалов важен баланс между интенсивностью свободно-радикального окисления и эффективностью действия систем антиоксидантной защиты. Его нарушения в сторону плохо контролируемой интенси-

фикации свободно-радикального окисления сопровождаются развитием в крови и тканях состояния окислительного стресса, вызывающего модификацию макромолекул в составе липопротеинов (ЛП), клеточных мембран, белков, нуклеиновых кислот [50].

При перекисном окислении ЛПНП образуются гидроперекиси, которые метаболизируются в малоновый диальдегид и затем — в шиффовы основания. Процессы перекисного окисления липидов протекают во всех клетках, но в наибольшей степени — в лейкоцитах, тромбоцитах и гепатоцитах [11].

Preston Mason в 2008 году измерил уровни липид-ного гидропероксида у 634 пациентов с ангиографи-чески подтвержденной ИБС и затем проводил наблюдение за этими пациентами в течение 3 лет. В течение периода наблюдения у 149 пациентов развилось нефатальное сосудистое событие. У лиц с наименьшим квартилем уровней липидного гидропероксида вероятность развития нефатальных сердечно-сосудистых осложнений оказалась в 2,23 раза ниже по сравнению с пациентами с наибольшим квартилем [44].

Значение фосфолипазы A2 в процессе окислительного метаболизма. Фосфолипаза А2 (PLA2) — фермент, относящийся к классу гидролаз, занимает центральное место в метаболизме фосфолипидов, участвует в гидролизе соединений сложных эфиров жирной кислоты глицерофосфолипидов, в результате которого образуются жирные кислоты и лизофос-фолипиды [1, 15]. Различают 2 вида ферментов: секреторные PLA2 (sPLA2), выделяющиеся в плазму и во внеклеточное пространство, и цитозольные, локализованные в цитоплазме клеток [15]. Секреторная PLA2 продуцируется в ответ на провоспалительные стимулы, гидролизует фосфатидилхолин, большая часть которого включена в ЛПНП [1, 15]. Гидролиз ЛПНП с помощью sPLA2 приводит к скоплению ЛПНП на сосудистой стенке, что способствует накоплению липидов в артериальной стенке и их проникновению в эндотелий. Секреторная PLA2 была найдена и в АСБ [1]. Высокий уровень sPLA2 и ее активность является предиктором возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ОКС и стабильными формами ИБС [15].

К этому же семейству относится липопротеин-ас-социированная PLA2 (lPLA2). Особенностями, привлекающими к ней внимание исследователей, являются специфичность в отношении сосудистого воспаления, минимальная биоизменчивость и стабильность при ишемии миокарда [48]. На сегодняшний день количество доказательств, подтверждающих ключевую роль lPLA2 в развитии атеросклероза и его осложнений, увеличивается [28].

При попадании в кровоток до 80 % lPLA2 транспортируется в связанном с ЛПНП состоянии. lPLA2 также гидролизует окЛПНП, что приводит к образованию провоспалительных проатерогенных продуктов — лизофосфатидилхолина (ЛФХ) и окисленных неэстерифицированных жирных кислот. ЛФХ действует как хемоаттрактант для моноцитов, ухудшает эндотелиальную функцию, вызывает смерть клеток, нарушая целостность плазматических мембран, и ин-

дуцирует апоптоз в ГМК и макрофагах. Уровень lPLA2 повышен в АСБ, также она экспрессируется в макрофагах, находящихся в фиброзной капсуле в месте разрыва. Выделяют два главных пути поступления lPLA2 в места атеросклеротического поражения: 1) доставка в интиму в связанном с ЛПНП состоянии (из циркуляции); 2) синтез de novo воспалительными клетками бляшки (макрофагами, T-клетками, тучными клетками). Предполагают наличие как про-, так и антиатерогенных свойств у lPLA2. Антиатеро-генные свойства lPLA2 обусловлены процессом ферментативного катаболизма окисленных фосфолипи-дов в ЛПНП. К тому же описана способность lPLA2 изменять свойства минимально модифицированных ЛПНП путем ингибирования способности ЛПНП стимулировать миграцию моноцитов в эндотелий. Минимально модифицированные ЛПНП, содержащие окисленные фосфолипиды, индуцируют хемотаксис и адгезию моноцитов к эндотелиальным клеткам. Про-атерогенная функция lPLA2 включает формирование воспалительных медиаторов, являющихся продуктами окисленных фосфолипидов — ЛФХ и окисленные неэтирифицированные жирные кислоты [3].

Blankenberg S. с соавторами (2003) измеряли активность lPLA2 в плазме пациентов с ИБС: активность lPLA2 была выше у пациентов с ОКС и стабильной стенокардией по сравнению с контролем, с наибольшими различиями между контролем и ОКС. Кроме того, уровни lPLA2 были ниже у пациентов с АГ или получавших ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента [2].

Высокие уровни матричной рибонуклеазы lPLA2 зарегистрированы в каротидных бляшках. В АСБ КА положительные результаты на наличие lPLA2, получаемые при помощи окраски с использованием иммунной метки, особенно заметны в макрофагах тонкой покрышки фиброатеромы, присутствующей примерно у 60 % погибших от внезапной сердечной смерти [49].

Kolodgie F.D. и соавт. (2006) получены данные относительно экспрессии lPLA2 в коронарных АСБ, в том числе нестабильных. Проводился гистологический анализ сегментов КА пациентов, умерших от ОКС. Окрашивание lPLA2 в «молодых» фиброате-ромах отсутствовало или определено в минимальной степени, в то время как в тонкокапсульных фибро-атеромах и поврежденных бляшках отмечена интенсивная экспрессия lPLA2 в некротизированном ядре и окружающих макрофагах, в том числе в фиброзной капсуле. Степень апоптоза в макрофагах была выше в случаях тонкокапсульной фиброатеромы и поврежденной бляшки по сравнению с менее развитыми бляшками [17].

Еще в одном проспективном исследовании, проходившем в 2003-2005 годах и включавшем 271 человек, перенесших острый ИМ, измеряли исходные уровни lPLA2 (забор крови производился непосредственно после развития симптомов ИМ) и оценивали параллельно с другими факторами риска. Была выявлена слабая ассоциация между lPLA2 и уровнем общего ХС и ЛПНП, курением и возрастом [10].

18 T. 15 № 1 2016 MedicLn^ ОМЗшщш

inKuzbass в Кузбасс*

Позднее, в 2012 году, японские исследователи, измерив уровень 1PLA2 у группы пациентов, перенесших коронароангиографию (141 человек: 38 — при ОКС, 72 — со стабильной стенокардией, 31 — без поражений КА), показали, что высокий уровень 1PLA2 связан с атеросклерозом КА, независимо от традиционных коронарных факторов риска [6].

Влияние параоксаназы-1 на окЛПНП. PON1 представляет собой гликопротеин, состоящий из 355 аминокислотных остатков. Она обладает широкой субстратной специфичностью, но первичным субстратом для нее в норме являются окисленные липиды [21]. Выделенная из ЛПВП, PON1 снижает атерогенную модификацию ЛПНП in vitro, осуществляя гидролиз окисленных липидов [22]. Кроме того, PON1 защищает и сами ЛПВП от окисления, позволяя сохранять их антиатерогенные функции [26].

Установлено, что низкая активность фермента PON1 является независимым фактором риска ИБС [21]. На активность PON1 могут влиять различные факторы. Например, курение способствует снижению активности PON1, а алкоголь, статины и фибраты — ее увеличению [4]. Выявлено, что у больных ИМ, са-

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

харным диабетом, семейной гиперхолестеринемией активность РОШ снижена [45]. С возрастом активность РОШ также снижается, что, вероятно, приводит к большему содержанию окЛПНП у людей старшего возраста. Следует отметить, что обнаружена и межэтническая изменчивость активности фермента, накоплены сведения о встречаемости генотипов и аллелей гена РОШ в различных популяциях [35].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время не сложилось единого мнения относительно роли окислительного метаболизма ли-попротеидов в развитии и течении как острых, так и стабильных форм ИБС. Значение окЛПНП в развитии данных патологических процессов освещено в литературе в большей степени, нежели других маркеров окислительного метаболизма. Роль РОШ изучена в значительно меньшей степени. При этом результаты исследований, касающихся таких маркеров, как АТ к окЛПНП и 1PLA2, являются наиболее противоречивыми, что диктует дальнейший научный поиск в этом направлении.

1. Arabidze GG. Clinical immunology of atherosclerosis - from the theory to practice. Atherosclerosis and Dyslipidemias. 2013; (1): 4-19. Russian (Ара-бидзе Г.Г. Клиническая иммунология атеросклероза - от теории к практике //Атеросклероз и дислипидемии. 2013. № 1. С. 4-19).

2. Blankenberg S, Stengel D, Rupprecht HJ et al. Plasma РАТ-acetylhydrolase in patients with coronary artery disease: results of a cross-sectional analysis. J Lipid Res. 2003; 44: 1381-1386.

3. Dankovceva EN, Zateishikov DA. Biomarkers in Cardiology: lipoprotein-associated phospholipase A2. Pharmateca. 2007; (15): 22-28. Russian (Данков-цева Е.Н., Затейщиков Д.А. Биомаркеры в кардиологии: липопротеинассоциированная фосфолипаза А2 //Фарматека. 2007. № 15. С. 22-28).

4. Deakin S, James R. Genetic and environmental factors modulating serum concentrations and activities of the antioxidant enzyme paraoxonase-1. Clin Sci. 2004; 107: 435-447.

5. Ding Z, Fan Y, Deng X. Concentration Polarization of Oxidative Modification of Low-Density Lipoproteins: Its Effect on Oxidative Modification of Low-Density Lipoprotein Uptake and Apoptosis of the Endothelial Cells. ASAIO Journal. 2010; 56: 468-474.

6. Dohi T, Katsumi M, Ohkawa R, Nakamura K. Higher lipoprotein-associated phospholipase A2 levels are associated with coronary atherosclerosis documented by coronary angiography. Clin Biochem. 2012; 49: 6527-6533.

7. Eichhorn B, Muller G, Leuner A, Sawamura T, Ravens U, Morawietz H. Impaired vascular function in small resistance arteries of LOX-1 overexpressing mice on high-fat diet. Cardiovasc. Res. 2009; 82: 493-502.

8. Fefelova EV, Maksimenya MV, Tereshkov PP et al. Influence of smoking and hypertension on the content of oxidized low-density lipoproteins and their antibodies in healthy subjects and patients with coronary artery disease. Far Eastern Medical Journal. 2013; (1): 6-8. Russian (Фефелова Е.В., Хы-шиктуев Б.С., Максименя М.В., Терешков П.П. и др. Содержание окисленных липопротеинов низкой плотности и антител к ним у здоровых лиц и у пациентов с сердечно-сосудистой патологией //Дальневосточный медицинский журнал. 2013. № 1. С. 6-8).

9. Gavrilenko TI, Minchenko JN, Piedmont EA. Characteristics of autoimmune processes and the possibility of genotyping to determine their risk in patients with coronary heart disease. Immunology of the cardiovascular system. Medical Immunology. 2011; 13(4-5): 493-494. Russian (Гавриленко Т.И., Минченко Ж.Н., Подгайная Е.А. Характеристика аутоиммунных процессов и возможности генотипирования для определения риска их развития у больных ИБС //Медицинская Иммунология. 2011. Т. 13. № 4-5. С. 493-494).

10. Gerber Y, McConnell JP, Jaffe AS et al. Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 and Prognosis After Myocardial Infarction in the Community. Arteri-oscler Thromb Vasc Biol. 2006; 26: 2517-1522.

11. Golikov AP, Fighters SA, Mihin VP, Polumiskov VY. Free radical oxidation and cardiovascular disease: correction of antioxidants. Therapist. 2003; 04. Available at: http://www.lvrach.ru/2003/04/4530251/ (accessed 27.10.2015). Russian (Голиков А.П., Бойцов С.А., Михин В.П., Полумисков В.Ю. Сво-боднорадикальное окисление и сердечно-сосудистая патология: коррекция антиоксидантами //Лечащий Врач. 2003. № 4. http://www.lvrach.ru/ 2003/04/4530251/ (Дата обращения 27.10.2015).

12. Gurevich VS, Urazgildeeva SA, Buthashvili MI, Vasina LV. Evolution of the knowledge about pro-and antiatherogenic properties of lipoproteins. Atherosclerosis and Dyslipidemias. 2012; (4): 55-59. Russian (Гуревич В.С., Уразгильдеева С.А., Бутхашвили М.И., Васина Л.В. Эволюция представлений о про и антиатерогенных свойствах липопротеинов //Атеросклероз и дислипидемии. 2012. № 4. С. 55-59).

13. Holvoet P, Lee D.-H, Steffes M, Gross M. Association Between Circulating Oxidized Low-Density Lipoprotein and Incidence of the Metabolic Syndrome. JAMA. 2008; 299(19): 2287-2293.

14. Inoue T, Uchida T, Kamishirado H, Takayanagi K, Morooka S. Antibody Against Oxidized Low Density Lipoprotein May Predict Progression or Regression of Atherosclerotic Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2001; 37(7): 1871-1876.

15. Kaminnyi А1, Pavlunina ТО, Shuvalova YА, Korotaeva АА. Secretory phospholipase A2 and the development of atherosclerosis. Atherosclerosis and Dysli-pidemias. 2012; (4): 63-67. Russian (Каминный А.И., Павлунина Т.О., Шувалова Ю.А., Коротаева А.А. Роль секреторной фосфолипазы А2 в развитии атеросклероза //Атеросклероз и дислипидемии. 2012. № 4. С. 63-67).

16. Khot UN, Khot MB, Bajzer GT, Sapp SK, Ohman EM, Brener SJ et al. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease. JAMA. 2003; 290: 898-904.

17. Kolodgie FD, Burke AP, Skorija KS et al. Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 Protein Expression in the Natural Progression of Human Coronary Atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006; 26: 2523-1529.

18. Kyi WM, Sirajudeen KNS, Omar J, Zainan AE. Ethnic difference in serum antibodies to oxidized low density lipoprotein in healthy Malaysian subjects.

Med J Indones. 2012; 21: 18-22.

19. Langlois MR, Rietzschel ER, De Buyzere ML. De Bacquer D. Femoral Plaques Confound the Association of Circulating Oxidized Low-Density Lipoprotein With Carotid Atherosclerosis in a General Population Aged 35 to 55 Years The Asklepios Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008; 28: 1563-1568.

20. Ljutfalieva GT. The role of autoantibodies in the regulation of functional activity transport system of lipids in maintenance of the metabolism of lipids at inhabitants of the european north. The world of science, culture and education. 2011; 3

21. Mackness B, Durrington PN, Mackness MI. The paraoxonase gene family and coronary heart disease. Curr Opin Lipidol. 2002; 13(4): 357-362.

22. Mackness MI, Arrol S, Durrington PN. Paraoxonase prevents accumulation of lipoperoxides in low-density lipoprotein. FEBSLett. 1991; 286: 152-154.

23. Maiolino G, Pedon L, Cesari M, Frigo AC, Barisa M, Rossitto G. Antibodies to malondialdehyde oxidized low-density lipoproteins predict long term cardiovascular mortality in high risk patients. Int J Cardiol. 2013; 168(1): 484-489.

24. Meisinger C, Baumert J, Khuseyinova N, Loewel H, Koenig W. Plasma Oxidized Low-Density Lipoprotein, a Strong Predictor for Acute Coronary Heart Disease Events in Apparently Healthy, Middle-Aged Men From the General Population. American Heart Association. Circulation. 2005; 112: 651-657.

25. Narasimhulu 0А, Litvinov D, Jones D, Sai-Sudhakar C, Firstenberg M, Sun B, Parthasarathy S. Presence Of Oxidized Low Density Lipoprotein In The Left Ventricular Blood Of Subjects With Cardiovascular Diseases. Journal of Biological Chemistry. 2012; 287(28): 23479-23488.

26. Navab M, Hama SY, Anantharamaiah GM, Hassan K, Hough GP, Watson AD et al. Normal high density lipoprotein inhibits three steps in the formation of mildly oxidized low density lipoprotein: steps 2 and 3. J Lipid Res. 2000; 41: 1495-508.

27. Nishi K, Itabe H, Uno M, Kitazato KT, Horiguchi H, Shinno K. Oxidized LDL in Carotid Plaques and Plasma Associates With Plaque Instability. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002; 22: 1649-1654.

28. Oei HH, Van der Meer IM, Hofman A et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity is associated with risk of coronary heart disease and isc-hemic stroke: the Rotterdam study. American Heart Association. Circulation. 2005; 111: 570-575.

29. Ogourkova ON. Comparative analysis of the influence of atorvastatin on serum levels of oxidized modified LDL, C-reactive protein and leptin in men and women with coronary heart disease and hypertension //Siberian State Medical treatment: Materials of the X International Congress of Young Scientists and Specialists, Tomsk, 2009. The science of man. 2009. P. 25-26. Russian (Огуркова О.Н. Сравнительный анализ влияния аторвастатина на содержание в сыворотке крови окисленно-модифицированных ЛПНП, С-реактивного белка и лептина у женщин и мужчин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией //СибГМУ: материалы Х международного конгресса молодых ученых и специалистов, г.Томск: 28-29 мая 2009 г. Науки о человеке, 2009. С. 25-26).

30. Out R, Hoekstra M, Habets K. Combined deletion of macrophage ABCA1 and ABCG1 leads to massive lipid accumulation in tissue macrophages and distinct atherosclerosis at relatively low plasma cholesterol levels. Arterioscler Thromb. Vasc. Biol. 2008; 28: 258-264.

31. Panasenko OM, Melnichenko AA, Aksenov DV, Titov VV, Kaplun VV, Sobenin IA et al. LDL aggregation induced by oxidation leads to an increase in their capture by human aortic smooth muscle cells. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2007; 143(2): 159-162. Russian (Пана-сенко О.М., Мельниченко А.А., Аксенов Д.В., Тертов В.В., Каплун В.В., Собенин И.А. и др. Агрегация ЛПНП, индуцированная окислением, приводит к увеличению их захвата гладкомышечными клетками аорты человека //Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2007. Т. 143, № 2. С. 159-162).

32. Pigarevsky PV, Archipova OYu, Denisenko AD. Detection of modified lipoproteins in atherosclerotic lesions of human aorta. Med. Immunol. 2006; 8(5-6): 637-644. Russian (Пигаревский П.В., Архипова О.Ю., Денисенко А.Д. Иммуногистохимическое обнаружение модифицированных липопроте-инов в атеросклеротических поражениях аорты человека //Медицинская иммунология. 2006. Т. 8. № 5-6. С. 637-644).

33. Poputnikov DM, Vismont FI. Damage to cells

34. Rossi GP, Cesari M, De Toni R, Zanchetta M, Maiolino G. Antibodies to Oxidized Low-Density Lipoproteins and Angiographically Assessed Coronary Artery Disease in White Patients. American Heart Association. Circulation. 2003; 108: 2467-2472.

35. Scacchi R, Corbo RM, Rickards O, De Stefano GF. New data on the world distribution of paraoxonase (PON1 Gln 192-Arg) gene frequencies. Hum Biol. 2004; 75(3): 365-373.

36. Sugimoto K, Ishibashi T, Sawamura T, Inoue N, Kamioka M, Uekita H et al. LOX-1-MT1-MMP axis is crucial for RhoA and Rac1 activation induced by oxidized low-density lipoprotein in endothelial cells. Cardiovasc. Res. 2009; 84: 127-136.

37. Sun B, Boyanovsky BB, Connelly MA, Shridas P, Westhuyzen DR, Webb NR. Distinct mechanisms for OxLDL uptake and cellular trafficking by class B scavenger receptors CD36 and SR-BI. J. Lipid Res. 2007; 48: 2560-2570.

38. Tabakaev MV, Shapovalova EB, Maksimov SA, Artamonova GV. Population health losses from myocardial infarction estimated with index DALY in 20062012 years. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2014; (1): 21-26. Russian (Табакаев М. В., Шаповалова Э.Б. Максимов С. А., Артамонова Г. В. Потеря здоровья населения города Кемерова от инфаркта миокарда за 2006-2012 гг. по индексу DALY //Комплексные проблемы сердечнососудистых заболеваний. 2014. № 1. С. 21-26).

39. Tabuchi M, Inoue K, Usui-Kataoka H, Kobayashi K, Teramoto M, Takasugi K et al. The association of C-reactive protein with an oxidative metabolite of LDL and its implication in atherosclerosis. J. Lipid Res. 2007; 48: 768-781.

20

T. 15 № 1 2016

Medicine

in Kuzbass

в Кузбассе

40. The Ministry of Health of the Russian Federation. The Federal Service on Surveillance in Healthcare and Social Development. Federal Biomedical Agency. On the outcome of the Russian Ministry of Health in 2014 and tasks for 2015. M. 2015. P. 1-47. Available at: http://www.rosminzdrav.ru/mi-nistry/61/22/stranitsa-979/doklad-ob-itogah-raboty-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-v-2014-godu-i-zadachah-na-2015-god (accessed 27.10.2015). Russian (Министерство здравоохранения Российской Федерации. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Федеральное медико-биологическое агентство. Об итогах работы Министерства Здравоохранения Российской Федерации в 2014 году и задачах на 2015. М, 2015. С. 1-47).

41. Tsimikas S, Brilakis ES, Miller ER, McConnell JP, Lennon RJ, Kornman KS et al. Oxidized Phospholipids, Lp(a) Lipoprotein, and Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2005; 353: 46-57.

42. Urazgildeeva SA. Autoimmune disorders in patients with atherosclerosis: pathogenetic significance, diagnosis, pharmacological correction: Dr. med. sci. abstracts diss. St. Petersburg. 2011. P. 1-45. Russian

43. Vasina LV. Mechanisms of endothelial dysfunction in acute coronary syndrome: Dr. med. sci. abstracts diss. St. Petersburg. 2008. P. 1-25. Russian

44. Walter MF, Jacob RF, Bjork RE, Jeffers B, Buch J, Mizuno Y. et. al. Circulating Lipid Hydroperoxides Predict Cardiovascular Events in Patients With Stable Coronary Artery Disease. Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1196-1202.

45. Wojtowicz AN, Bogdanova MA, Smirnov BI, Badmaeva MI, Pardo-Perales GD, Boitsov SA et al. Disturbances of lipid metabolism, activity and polymorphism of paraoxonase 1 l55m and q192r paraoxonase 1 gene in patients with coronary heart disease. Arterial Hypertension. 2010; 16(6): 569-575. Russian (Войтович А.Н., Богданова М.А., Смирнов Б.И., Бадмаева М.И., Пардо-Пералес Г.Д., Бойцов С.А. и др. Нарушения липидного обмена, активность параоксоназы 1 и полиморфизм l55m и q192r в гене параоксоназы 1 у больных ишемической болезнью сердца. Артериальная гипертензия. 2010. Т. 16, № 6. С. 569-575).

46. Wu R, Shoenfeld Y, Sherer Y, Patnaik M, Matsuura E, Gilburd B et al. Anti-idiotypes oxidized LDL antibodies in intravenous immunoglobulin preparations: possible immunomodulation of atherosclerosis. Autoimmunity. 2003; 36: 91-97.

47. Wu T. Is plasma oxidized low-density lipoprotein, measured with the widely used antibody 4E6, an independent predictor of coronary heart disease among U.S. men and women? J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 973-979.

48. Yang EH, McConnell JP, Lennon RJ et al. Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 Is an Independent Marker for Coronary Endothelial Dysfunction in Humans. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006; 26: 106.

49. Zalewski A, Macphee C. Role of Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 in Atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005; 25: 923.

50. Zenkov NK, Lankin VZ, Menshchikova EB. Oxidative stress. The biochemical and pathophysiological aspects. M .: Nauka /Interperiodica, 2001. 340 p. Russian

ВОЗРАСТНО-ПОЛОВЫЕ АСПЕКТЫ СРЕДНЕСРОЧНЫХ ИСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, В ОТКРЫТОЙ ПОПУЛЯЦИИ

Цель исследования - проспективный анализ возрастно-половых особенностей среднесрочных исходов, связанных с ИБС, в открытой популяции сибирского региона.

Методы исследования. В рамках многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ в Кемеровской области у 1554 человек спустя 24 месяца после первичного скрининга оценивалась частота сердечно-сосудистых событий, связанных с ИБС (комбинированная конечная точка): смерть с диагнозом ИБС + госпитализация по поводу заболеваний с диагнозом ИБС + операции на коронарных сосудах. Для оценки влияния пола, возраста, первичного наличия/отсутствия ИБС использовались критерий Хи-квадрат Пирсона, многофакторный дисперсионный анализ и логистический регрессионный анализ. Основные результаты. Увеличение вероятности среднесрочных исходов, связанных с ИБС, ассоциируется с мужским полом (ОШ = 4,69 при 95% ДИ 1,81-12,1), наличием ИБС при первичном скрининге (ОШ = 2,45 при 95% ДИ 1,03-5,85), возрастом (ОШ = 1,18 при 95% ДИ 1,09-1,28). Область их применения. Эпидемиология, кардиология.

Выводы. Частота комбинированных исходов открытой популяции сибирского региона ассоциируется с наличием/отсутствием ИБС при первичном скрининге, полом и возрастом обследованных. Полученные результаты соответствуют

Статья поступила в редакцию 14.01.2016 г.

Максимов С.А., Индукаева Е.В., Данильченко Я.В., Табакаев М.В., Кузьмина О.К., Артамонова Г.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем

сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия

Medicine

in Kuzbass

T. 15 № 1 2016

21

в Кузбассе