СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ НЕМЕТАСТАТИЧЕСКОГО СВЕТЛОКЛЕТОЧНОГО РАКА ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ ИЛИ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ С НОВООБРАЗОВАНИЕМ
METHOD OF DETERMINING HISTOLOGIC MALIGNANCE GRADE OF NON-METASTATIC HYPERNEPHROMA IN PATIENTS FOLLOWING NEPHRECTOMY OR PARTIAL NEPHRECTOMY WITH GROWTH

Изобретение относится к области онкологии и патологической анатомии и может использоваться для определения гистологической степени злокачественности неметастатического светлоклеточного рака почек у больных после нефрэктомии или резекции почки с новообразованием.
На сегодняшний день, для определения гистологической степени злокачественности почечно-клеточного рака, наиболее распространенной является классификация, которую разработали в 1982 г. S.A.Fuhrman et al., основанной на характеристике ядер опухолевых эпителиоцитов по форме, размерам, в том числе и ядрышек, а также по типу распределения хроматина, и по наличию или отсутствию ядрышек в ядрах опухолевых клеток (Fuhrman S.A., Lasky L.C., Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma // Am. J. Surg. Pathol. - 1982. - Vol.6. - P.655. - 663). По данной классификации размер ядер при I степени злокачественности соответствует 10 мкм и около 15 мкм - для II. (Табл.1). Неясным остается, что подразумевается, в данном случае, под «размерами ядер», их максимальный или средний диаметр.
Между тем, по данным отдельных исследований конца 80-х годов прошлого века, при стандартной формалин-парафиновой обработке материала, средний диаметр ядер клеток при светлоклеточном варианте почечно-клеточного рака не превышает 7 мкм для опухолей 1 степени злокачественности и 8 мкм - для II, что представлено в табл.2.
(Влодавский Е.А. Значение морфологических особенностей опухоли для прогнозирования пятилетней выживаемости больных раком почки // Арх. пат. - 1989. - №11. - С.59-63; Шлопов В.Г, Влодавский Е.А., Тихонова В.И. Степень злокачественности и гистологические варианты рака почек: значение для диагноза и прогноза // Арх. пат. - 1988. - №10. - С.21-27). Как видно из представленной таблицы (Табл. 2), размеры среднего диаметра ядер клеток при светлоклеточном варианте почечно-клеточного рака не соответствуют размерам, указанным S.A.Fuhrman et al. (1982).
Однако размеры ядер (от 10 до 20 мкм) для определения гистологической степени злокачественности рака почек по S.A.Fuhrman et al. (1982) (Табл.1) публикуются в различных изданиях до сих пор (Юрин А.Г. Опухоли почек (рабочие стандарты патологоанатомического исследования): Библиотека патологоанатома. - СПб., 2006. - Вып.75. - 84 с; Юрин А.Г. Рак почки: частота различных гистологических типов и степень злокачественности // Современные проблемы патологии / Под ред. Н.М.Аничкова. - СПб., 2007. - С.184-190).
В работе S.A.Fuhrman et al. (1982) приводятся данные о том, что при I при II гистологической степени злокачественности опухоли ядрышки определяются при увеличении микроскопа ×400, III - при увеличении микроскопа ×100, а для определения IV гистологической степени злокачественности величина увеличения микроскопа не приводится. По мнению автора заявляемого способа, увеличение микроскопа ×100 для определения III гистологической степени злокачественности опухоли недостаточно, так как при данном увеличении не все ядрышки визуализируются. Так, по собственным данным, при увеличении микроскопа ×100 более половины ядрышек не определялось. Для определения IV гистологической степени злокачественности опухоли авторами данной работы не указаны значения увеличения микроскопа.
Кроме того, в работе S.A.Fuhrman et al. (1982) отсутствует описание техники фиксации и окраски, в то время как давно установленным фактом является ядерно-цитоплазматическая ретракция от 10 до 70% в любых тканях, в зависимости от применения тех или иных методов обработки материала (Ташкэ К. Введение в количественную цитогистологическую морфологию. - Бухарест: Издательство Академии, 1980. - С.26-28). Необходимо учитывать и тот факт, что на парафиновых или целлоидиновых срезах не следует измерять ядра во внешней зоне препарата шириной 0,5 мм, так как здесь клетки больше сжимаются в процессе гистологической обработки, а между объемами ядер периферических и центральных зон наблюдается разность на 70% при заливке в парафин и на 35% - в целлоидин (Ташкэ К. Введение в количественную цитогистологическую морфологию. - Бухарест: Издательство Академии, 1980. - С.26-28).
Важно отметить, что в исследовании S.A.Fuhrman et al. (1982) из 103 случаев почечно-клеточного рака на долю его светлоклеточного варианта приходилось только 2/3 (остальные формы рака - папиллярный, «смешанного строения» и с саркоматоидным компонентом). Другие формы рака, при которых кариометрические параметры и наличие или отсутствие ядрышек при различных увеличениях микроскопа могут существенно отличатся от светлоклеточного варианта. Таким образом, данный способ не обладает достаточной специфичностью, то есть отсутствуют критерии для определения гистологической степени злокачественности именно неметастатического светлоклеточного рака почек.
Кроме того, 17% больным с почечно-клеточным раком, включенным в исследование, проводилась лучевая и/или химиотерапия, что, вероятно, также может сказываться на размерах ядер (Fuhrman S.A., Lasky L.C., Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma // Am. J. Surg. Pathol. - 1982. - Vol.6. - P.655-663).
В способе, предложенном S.A.Fuhrman et al., отсутствовали четкие данные о средних размерах ядер клеток светлоклеточного варианта почечно-клеточного рака различной гистологической степени злокачественности при обычной (рутинной) обработке материала, а также о таких кариометрических показателях клеток светлоклеточного рака почек, как диаметр, периметр, площадь, объем, индексы формы и удлиненности ядер опухолевых клеток.
В качестве прототипа заявляемого способа по наиболее близкой технической сущности нами выбрана классификация, предложенная в 1982 г. S.A.Fuhrman et al. для определения гистологической степени злокачественности почечно-клеточного рака.
Как уже было указано выше, способ, выбранный нами в качестве прототипа, обладает следующими недостатками:
- Способ недостаточно специфичен, то есть отсутствуют четкие критерии для определения гистологической степени злокачественности именно неметастатического светлоклеточного рака почек.
- Отсутствуют четкие данные о средних размерах ядер клеток светлоклеточного варианта почечно-клеточного рака различной гистологической степени злокачественности при обычной (рутинной) обработке материала.
- Используемое увеличение микроскопа ×100 для определения III гистологической степени злокачественности опухоли недостаточно, так как при данном увеличении визуализируются не все ядрышки, что влияет на точность исследования.
- Для определения IV гистологической степени злокачественности опухоли авторами прототипа не указаны значения увеличения микроскопа.
Задачей изобретения является повышение специфичности и точности способа определения гистологической степени злокачественности неметастатического светлоклеточного рака почек у больных после нефрэктомии или резекции почки с опухолью.
Техническим результатом изобретения является разработка критериев для определения гистологической степени злокачественности неметастатического светлоклеточного рака почек у больных после нефрэктомии или резекции почки с новообразованием, а также разработка значений увеличения микроскопа для определения III и IV гистологических степеней злокачественности опухоли.
2
3
2
3
2
3
2
3
Технический результат изобретения достигается тем, что определяют максимальный и/или средний диаметры ядер опухолевых клеток, и/или их периметр, и/или их площадь, и/или их объем, и/или индекс их формы и/или индекс их удлиненности, и/или наличие или отсутствие ядрышек в ядрах опухолевых клеток, причем наличие или отсутствие ядрышек в ядрах опухолевых клеток определяют при различных увеличениях микроскопа, а кариометрическое исследование осуществляют при определенном минимальном числе ядер клеток светлоклеточного рака почки. При значении максимального диаметра ядер опухолевых клеток ≤7 мкм, и/или их среднего диаметра ≤6 мкм, и/или их периметра ≤28 мкм, и/или их площади ≤32 мкм, и/или их объема ≤140 мкм, и/или индекса их формы ≥0,5, и/или индекса их удлиненности ≤1,31, и/или отсутствии ядрышек в ядрах опухолевых клеток при кариометрии минимального числа ядер клеток светлоклеточного рака почки, равного 10, определяют I гистологическую степень злокачественности неметастатического светлоклеточного рака почек у больных после нефрэктомии или резекции почки с новообразованием. При значении максимального диаметра ядер опухолевых клеток 7,1-8 мкм, и/или их среднего диаметра 6,1-7 мкм, и/или их периметра 28,1-33 мкм, и/или их площади 32,1-44 мкм, и/или их объема 141-230 мкм, и/или индекса их формы ≥0,5, и/или индекса их удлиненности ≤1,31, или определении ядрышек при увеличении микроскопа ×400 при кариометрии минимального числа ядер клеток светлоклеточного рака почки, равного 20, определяют II гистологическую степень злокачественности. При значении максимального диаметра ядер опухолевых клеток 8,1-9 мкм, и/или их среднего диаметра 7,1-8 мкм, и/или их периметра 33,1-37 мкм, и/или их площади 44,1-56 мкм, и/или их объема 231-320 мкм, и/или индекса их формы ≥0,5, и/или индекса их удлиненности ≤1,31, и/или определении ядрышек при увеличении микроскопа ×125 при кариометрии минимального числа ядер клеток светлоклеточного рака почки, равного 30, определяют III гистологическую степень злокачественности. При значении максимального диаметра ядер опухолевых клеток >9 мкм, и/или их среднего диаметра >8 мкм, и/или их периметра >37 мкм, и/или их площади >56 мкм, и/или их объема >320 мкм, и/или индекса их формы <0,5, и/или индекса их удлиненности >1,31, и/или определении ядрышек при увеличении микроскопа ×100 при кариометрии минимального числа ядер клеток светлоклеточного рака почки, равного 40, определяют IV гистологическую степень злокачественности.
Способ выполняется следующим образом:
Из каждой опухоли вырезают не менее 10 кусочков из разных отделов, по методу случайных чисел. Материал фиксируют в 10% нейтральном забуференном формалине, с последующей заливкой в парафин, изготавливают срезы толщиной 7 мкм и окрашивают их гематоксилином и эозином. В исследование не включают случаи светлоклеточного рака почек с наличием саркоматоидного компонента. Не измеряют ядра во внешней зоне препарата шириной до 500 мкм (0,5 мм).
Определяют комплекс параметров, таких как отсутствие или наличие ядрышек при различном увеличении микроскопа (×100, ×125 и ×400), максимальный и средний диаметры ядер опухолевых клеток или их периметр, или их площадь, или их объем, или индекс их формы, или индекс их удлиненности. При кариометрическом исследовании можно ограничиться определенным минимальным числом ядер клеток светлоклеточного рака почки.
Кариометрический анализ выполняется двумя методами:
Метод №1:
С использованием окуляр-микрометра фирмы Carl Zeiss, при ув. микроскопа ×1250. Определяют максимальный, минимальный и средний диаметры ядер опухолевых клеток, их площадь, объем и индекс удлиненности. Измеряют только ядра, попавшие в срез целиком. Расчет объема выборки (n) числа ядер для получения достоверных статистических показателей производят по формуле:
,
где t - коэффициент для выбранного уровня значимости, σ - среднее квадратическое отклонение, Δ (дельта) - предельная ошибка выборочного показателя (Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.; Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. - М.: Медицина, 2002. - 240 с.).
,
где σ - среднее квадратическое отклонение; m - средняя ошибка средней величины; N - общее число наблюдений.
Площадь ядер (S) вычисляют по формуле (Автандилов Г.Г., 1990, 2002):
,
где а и b - короткий и длинный радиусы.
Объем ядер (V) вычислялся по формуле (Автандилов Г.Г., 1990, 2002):
где а и b - короткий и длинный радиусы, L и В - максимальный и минимальный диаметры ядра в срезе.
Индекс удлиненности ядер (Е) вычисляют по формуле (Автандилов Г.Г., 1990, 2002):
,
где L и В - максимальный и минимальный диаметры ядра в срезе.
Метод №2:
Периметр и индекс формы ядер вычисляются с помощью компьютерного анализатора изображения: системный блок на базе процессора Intel Pentium I, микроскоп «БИОЛАМ-И» с план/объективом 40×/0,65 и светофильтром 570 нм, цифровая видеокамера «Chiper», система анализа изображений «Нейронное зрение» (Россия). С помощью цифрового цифрового анализатора изображения можно также вычислять площадь ядер опухолевых клеток. Контуры ядер обводят вручную, затем с помощью морфометрической системы и компьютерной программы вычисляют переменные (периметр, площадь, а также индекс формы ядер) в автоматическом режиме, при анализе не менее 400 клеток.
В основе вычисления площади ядер в компьютерную программу заложена та же формула, что и в методе №1:
,
где а и b - короткий и длинный радиусы.
В основе вычисления индекс формы (IF) ядер в компьютерную программу заложена формула:
,
где S - площадь ядер.
2
3
2
3
2
3
2
3
При значении максимального диаметра ядер опухолевых клеток ≤7 мкм и/или их среднего диаметра ≤6 мкм, и/или их периметра ≤28 мкм, и/или их площади ≤32 мкм, и/или их объема ≤140 мкм, и/или индекса их формы ≥0,5, и/или индекса их удлиненности ≤1,31, и/или отсутствии ядрышек в ядрах опухолевых клеток при кариометрии минимального числа ядер клеток светлоклеточного рака почки, равного 10, определяют I гистологическую степень злокачественности неметастатического светлоклеточного рака почек у больных после нефрэктомии или резекции почки с новообразованием. При значении максимального диаметра ядер опухолевых клеток 7,1-8 мкм и/или их среднего диаметра 6,1-7 мкм, и/или их периметра 28,1-33 мкм, и/или их площади 32,1-44 мкм, и/или их объема 141-230 мкм, и/или индекса их формы ≥0,5, и/или индекса их удлиненности ≥1,31, и/или определении ядрышек при увеличении микроскопа ×400 при кариометрии минимального числа ядер клеток светлоклеточного рака почки, равного 20, определяют II гистологическую степень злокачественности. При значении максимального диаметра ядер опухолевых клеток 8,1-9 мкм и/или их среднего диаметра 7,1-8 мкм, и/или их периметра 33,1-37 мкм, и/или их площади 44,1-56 мкм, и/или их объема 231-320 мкм, и/или индекса их формы ≥0,5, и/или индекса их удлиненности ≤1,31, и/или определении ядрышек при увеличении микроскопа ×125 при кариометрии минимального числа ядер клеток светлоклеточного рака почки, равного 30, определяют III гистологическую степень злокачественности. При значении максимального диаметра ядер опухолевых клеток >9 мкм и/или их среднего диаметра >8 мкм, и/или их периметра >37 мкм, и/или их площади >56 мкм, и/или их объема >320 мкм, и/или индекса их формы <0,5, и/или индекса их удлиненности >1,31, и/или определении ядрышек при увеличении микроскопа ×100 при кариометрии минимального числа ядер клеток светлоклеточного рака почки, равного 40, определяют IV гистологическую степень злокачественности.
Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются:
1. Что определяют максимальный и/или средний диаметры ядер опухолевых клеток, и/или их периметр, и/или их площадь, и/или их объем, и/или индекс их формы и/или индекс их удлиненности, и/или наличие и/или отсутствие ядрышек в ядрах опухолевых клеток.
2. Наличие или отсутствие ядрышек в ядрах опухолевых клеток определяют при различных увеличениях микроскопа.
3. Кариометрию осуществляют при определенном минимальном числе ядер клеток светлоклеточного рака почки.
2
3
4. При значении максимального диаметра ядер опухолевых клеток ≤7 мкм и/или их среднего диаметра ≤6 мкм, и/или их периметра ≤28 мкм, и/или их площади ≤32 мкм, и/или их объема ≤140 мкм, и/или индекса их формы ≥0,5, и/или индекса их удлиненности ≤1,31, и/или отсутствии ядрышек в ядрах опухолевых клеток при кариометрии минимального числа ядер клеток светлоклеточного рака почки, равного 10, определяют I гистологическую степень злокачественности неметастатического светлоклеточного рака почек у больных после нефрэктомии или резекции почки с новообразованием.
2
3
5. При значении максимального диаметра ядер опухолевых клеток 7,1-8 мкм и/или их среднего диаметра 6,1-7 мкм, и/или их периметра 28,1-33 мкм, и/или их площади 32,1-44 мкм, и/или их объема 141-230 мкм, и/или индекса их формы ≥0,5, и/или индекса их удлиненности ≤1,31, и/или определении ядрышек при увеличении микроскопа ×400 при кариометрии минимального числа ядер клеток светлоклеточного рака почки, равного 20, определяют II гистологическую степень злокачественности неметастатического светлоклеточного рака почек у больных после нефрэктомии или резекции почки с новообразованием.
2
3
6. При значении максимального диаметра ядер опухолевых клеток 8,1-9 мкм и/или их среднего диаметра 7,1-8 мкм, и/или их периметра 33,1-37 мкм, и/или их площади 44,1-56 мкм, и/или их объема 231-320 мкм, и/или индекса их формы, ≥0,5, и/или индекса их удлиненности ≤1,31, и/или определении ядрышек при увеличении микроскопа ×125 при кариометрии минимального числа ядер клеток светлоклеточного рака почки, равного 30, определяют III гистологическую степень злокачественности неметастатического светлоклеточного рака почек у больных после нефрэктомии или резекции почки с новообразованием.
2
3
7. При значении максимального диаметра ядер опухолевых клеток >9 мкм и/или их среднего диаметра >8 мкм, и/или их периметра >37 мкм, и/или их площади >56 мкм, и/или их объема >320 мкм, и/или индекса их формы <0,5, и/или индекса их удлиненности >1,31, и/или определении ядрышек при увеличении микроскопа ×100 при кариометрии минимального числа ядер клеток светлоклеточного рака почки, равного 40, определяют IV гистологическую степень злокачественности неметастатического светлоклеточного рака почек у больных после нефрэктомии или резекции почки с новообразованием.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым эффектом:
На основании непараметрического критерия Манна-Уитни установлена достоверность различий между такими кариометрическими показателями, как максимальный диаметр ядер опухолевых клеток, их средний диаметр, их периметр, их площадь, их объем, индекс их формы, индекс их удлиненности, при различных гистологических степенях злокачественности светлоклеточного рака почек, что представлено в табл.3.
Установлена значительная прямая достоверная корреляция между наличием/отсутствием ядрышек в ядрах опухолевых клеток при различных увеличениях микроскопа и такими морфометрическими показателями светлоклеточных раков почек, как максимальный, минимальный и средний диаметры, периметр, площадь и объем ядер опухолевых клеток, а также умеренная - между степенью злокачественности, индексом формы ядер (связь обратная) и индексом удлиненности ядер (прямая связь), что представлено в табл.4. Таким образом, возможно, не прибегая непосредственно к кариометрии, ограничиваться простой методикой визуализации ядрышек.
Для точной оценки степени злокачественности новообразования достаточно определения любого из кариометрических показателей, представленных в табл.5, как с помощью окуляр-микрометра микроскопа, так и с использованием цифрового анализатора изображения.
Данные, полученные на компьютерном анализаторе изображения, были сопоставлены с результатами непосредственной кариометрии с помощью окуляр-микрометра по показателю площади ядер. Установлена высокая прямая корреляционная связь между двумя использованными методами: r=0,95, p<0,0001.
Для получения достоверного результата возможна кариометрия минимального числа ядер: 10 ядер клеток светлоклеточного рака почки - при I гистологической степени злокачественности, 20 - при II, 30 - при III и 40 - при IV гистологической степени злокачественности (табл.5).
В ходе исследований нами установлены оптимальные значения увеличений микроскопа для получения максимальной эффективности результатов при определении наличия или отсутствия ядрышек. Так, при определении 1 гистологической степени злокачественности ядрышки отсутствуют при любом увеличении микроскопа, при II гистологической степени злокачественности ядрышки определяются при ув. ×400, при III гистологической степени злокачественности - при ув. ×125, при IV гистологической степени злокачественности - при ув. ×100.
Нами проведено исследование 14 случаев неметастатического светлоклеточного рака почек, из которых 10 опухолей имели III и 4 - IV гистологическую степень злокачественности (Гистологическая степень злокачественности рака - почек: карио- и стереометрический анализ // Арх. пат. - 2009. - Вып.2. - С.13-18).), при этом использовались различные увеличения микроскопа. При увеличении микроскопа ×100 отчетливо визуализировались ядрышки только в новообразованиях IV гистологической степени злокачественности, в опухолях III гистологической степени злокачественности отчетливая визуализация ядрышек в ядрах опухолевых клеток наблюдалась только при увеличении микроскопа ×125, а при увеличении ×100 более половина ядрышек не определялась.
С целью определения среднего числа минимального количества ядер, которое необходимо измерить в опухолях различной степени злокачественности для получения достоверных сведений о кариометрических показателях, с помощью методов дескриптивной статистики, анализировались 16 новообразований с гистологическими степенями злокачественности от I до IV (по 4 случая каждой степени злокачественности) с наибольшим размахом значений максимального диаметра, а также минимальной и максимальной площади ядер (по данным морфометрии с использованием анализатора изображения).
2
Использовались методы описательной статистики, вычисление средних значений, среднеквадратичных отклонений и средних ошибок статистических величин. Для оценки достоверности различий нескольких относительных величин, связанных между собой каким-либо признаком, использовался показатель χ, в т.ч. максимально точный критерий с поправкой Йетса (для малых частот) и критерий Фишера (для числа наблюдений меньше 20). Все показатели выражали в виде среднего арифметического, а также максимального и минимального значений статистической выборки. Оценку значимости различий между средними величинами в различных группах производили с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни (для проверки различия в положении двух выборок), а также однофакторного дисперсионного анализа. Установление связи между изучаемыми признаками проводили методом параметрического корреляционного анализа, с вычислением коэффициента линейной корреляции (r) Пирсона. Характер связи определялся следующим образом: 0 - связи нет; от 0 до 0,3 - связь слабая; от 0,3 до 0,7 - средняя, от 0,7 и выше - высокая. Критерием статистической достоверности считался общепринятый в медицинской статистике уровень значимости p<0,05. (Боровиков В. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 688 с.). Статистический анализ полученных данных выполняли на персональном компьютере, с использованием пакета программ Statistica для Microsoft Windows, версия 6.0, StatSoft Inc., США.
Таким образом, совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет повысить специфичность способа определения гистологической степени злокачественности неметастатического светлоклеточного рака почек у больных после нефрэктомии или резекции почки с новообразованием, а также повысить точность определения наличия или отсутствия ядрышек в ядрах опухолевых клеток для определения III и IV гистологических степеней злокачественности опухоли.
Примеры конкретного выполнения способа:
Пример 1: Гистологическое исследование №208546. Пациент И., 62 лет.
На патологоанатомическое исследование после нефрэктомии справа, доставлена почка с образованием, с клиническим диагнозом: опухоль верхнего полюса правой почки. Макропрепарат: почка с образованием размерами 3×3×2,5 см в верхнем полюсе и околопочечной жировой клетчаткой, общими размерами 12×6×5,5 см.
Заключение патоморфологического исследования:
Почечно-клеточный рак верхнего полюса правой почки, светлоклеточный вариант, преимущественно солидного и альвеолярного строения, с умеренной очаговой лимфоцитарной инфильтрацией, мелкими фокусами некроза и зонами фиброза стромы, без врастания в капсулу органа; I гистологической степени злокачественности: максимальный диаметр ядер клеток опухоли составил 6 мкм, средний - 5,5 мкм; фактор формы ≥0,5; ядрышки не определяются (при ув. микроскопа ×400).
Пример 2: Гистологическое исследование №231207. Пациент А., 51 года.
На патологоанатомическое исследование после нефрэктомии слева, доставлена почка с образованием, с клиническим диагнозом: опухоль нижнего полюса левой почки. Макропрепарат: почка с образованием размерами 4,7×3,5×3 см в нижнем полюсе и околопочечной жировой клетчаткой, общими размерами 10×6,5×6 см.
Заключение патоморфологического исследования:
Почечно-клеточный рак нижнего полюса левой почки, светлоклеточный вариант, преимущественно солидного строения, со слабой умеренной очаговой лимфоцитарной инфильтрацией стромы, без врастания в капсулу органа; II гистологической степени злокачественности: средний диаметр ядер клеток опухоли составил 6,5 мкм.
Пример 3: Гистологическое исследование №348112. Пациент Н., 59 лет.
На патологоанатомическое исследование после нефрэктомии справа, доставлена почка (с образованием), с клиническим диагнозом: опухоль средней трети правой почки. Макропрепарат: почка с околопочечной жировой клетчаткой, лимфатическими узлами (5 шт., отдельно). В средней трети почки, ближе к латеральному краю, имеется образование размерами 6,5×6×5,5 см, прорастающее капсулу органа и врастающее в паранефральную клетчатку.
Заключение патоморфологического исследования:
Почечно-клеточный рак левой почки, светлоклеточный вариант, преимущественно солидного и альвеолярного строения, с зонами из клеток с зернистой и эозинофильной цитоплазмой, занимающими 35% площади, слабой очаговой лимфоцитарной инфильтрацией и обширными фокусами некроза стромы, прорастающий в паранефральную клетчатку; IV гистологической степени злокачественности: крупные базофильные ядрышки определяются при ув. микроскопа ×10. Стенка почечной вены и мочеточник без элементов опухоли. Метастазы рака в трех лимфатических узлах (из пяти исследованных).
Было исследовано 100 случаев светлоклеточного варианта неметастатического почечно-клеточного рака стадий рТ1а-T3bM0M0 (по системе pTNM, 2002), по 20 случаев каждого из указанных анатомических распространений поражения, после нефрэктомии, выполненной в Городской многопрофильной больнице №2 за период с 4 февраля 1999 г. по 28 ноября 2003 г.
Таким образом, впервые разработаны четкие критерии для определения гистологической степени злокачественности неметастатического светлоклеточного рака почек у больных после нефрэктомии или резекции почки с новообразованием, что, по сравнению с прототипом, повышает специфичность способа. Повышается также его точность за счет повышения точности определения наличия или отсутствия ядрышек в ядрах опухолевых клеток для определения III и IV гистологических степеней злокачественности опухоли. Одним их преимуществ изобретения является также упрощение способа, так как возможно использовать любой из предлагаемых критериев для определения гистологической степени злокачественности неметастатического светлоклеточного рака почек у больных после нефрэктомии или резекции почки с новообразованием.
Таблица 1
Градация степени злокачественности почечно-клеточного рака по системе S.A.Fuhrman et al. (1982)
Степень (grade)
Размеры ядер, мкм
Форма ядер
Хроматин
Ядрышки
1
Около 10 мкм
Округлая
Плотный
Не определяются
2
Около 15 мкм
Округлая/слегка неправильная
Мелкодисперсный
Маленькие, определяемые при ув. ×400
3
Около 20 мкм
Округлая/овальная, с неравномерными контурами
Грубодисперсный
Определяются при ув. ×100
4
Около 20 мкм
Плеоморфная, мультилобулярная (дольчатая или лопастная)/причудливая
Неравномерный, в виде крупных зерен и глыбок, гиперхромный
Крупные
Таблица 2
Сравнение кариометрических показателей по данным различных исследований
Степень злокачественности
По S.A.Fuhrman с соавт. (1982)
По В.Г.Шлопову с соавт. (1988)
По Е.А.Влодавскому (1989)
Настоящее исследование
«Размеры ядер» (мкм)
Средняя длина сечения (мкм)
Средний размер (мкм)
Максимальный и средний диаметр (мкм)
I
Около 10
5,9
До 6
6,6 (средний - 6)
II
Около 15
7,9
6-8
7,8 (средний - 7)
III
Около 20
8,7
>8
8,8 (средний - 8)
IV
Около 20
-
-
10,3 (средний - 9)
Таблица 4
Степень и достоверность (р) корреляционной связи (r) между кариометрическими показателями и визуализацией ядрышек при различных увеличениях микроскопа
Показатель
Наличие/отсутствие ядрышек
r
достоверность различий
Максимальный диаметр
0,89
p<0,0001
Средний диаметр
0,88
p<0,0001
Периметр
0,89
p<0,0001
Площадь
0,89
p<0,0001
Объем
0,88
p<0,0001
Индекс формы
-0,47
p<0,0001
Индекс удлиненности
0,50
p<0,0001
Таблица 5
Градация гистологической степени злокачественности светлоклеточного рака почек (средние показатели)
Средние кариометрические показатели
Гистологическая степень злокачественности
I
II
III
IV
Максимальный диаметр (мкм)
7
8
9
10
≤7
7,1-8
8,1-9
>9
Средний диаметр (мкм)
6
7
8
9
≤6
6,1-7
7,1-8
>8
Периметр (мкм)
27
30
35
40
≤28
28,1-33
33,1-37
>37
Площадь (мкм<sup>2</sup>)
30
40
50
65
≤32
32,1-44
44,1-56
>56
Объем (мкм<sup>3</sup>)
120
190
280
430
≤140
141-230
231-320
>320
Фактор формы
0,52
0,51
0,50
0,49
≥0,50
<0,50
Индекс удлиненности
1,24
1,29
1,31
1,5
≤1,31
>1,31
Ядрышки
Не определяются
Определяются при ув. ×400
Определяются при ув. ×125
Определяются при ув. ×100
Минимальное число ядер для кариометрии
10
20
30
40