Способ лечения рака предстательной железы
METHOD OF TREATING PROSTATE CANCER

Изобретение относится к медицине, к онкоурологии, радиотерапии, и может быть использовано при лечении больных злокачественной опухолью предстательной железы, у которых уровень ПСА крови равен или превышает 10 нг/мл, что свидетельствует о высоком риске прогрессирования опухоли.
Известен способ выбора тактики лечения местно-распространенного рака предстательной железы N0 (Патент РФ №2680015, МПК A61N 5/10, публ. 2019). Определяют количественные морфологические признаки, свидетельствующие о дифференцировке опухолевых клеток по шкале Глиссона. Выявляют значения ПСА, на основании которых выбирают необходимый курс лучевой терапии. Лучевую терапию проводят до СОД 40 Гр на первом этапе расщепленного курса, а облучение на весь курс составляет 68-74 Гр.
Недостатком этого способа является значительное снижение эффективности лечения, что приводит к уменьшению продолжительность жизни, поскольку назначение лучевой терапии осуществляется только на основании исходного уровня ПСА крови и данных о степени дифференцировке опухоли, а это не позволяет определить наиболее адекватную схему лечения. Отказ от использования в сочетании с лучевой терапии андрогенной депривации так же неизбежно негативно сказывается на выживаемости пациентов раком предстательной железы.
Известен способ выбора тактики лечения местно-распространенного рака предстательной железы (Патент РФ №2524309, МПК A61N 5/10, публ. 2014), включающий определение уровня ПСА крови. Осуществляют лучевую терапию и вводят золадекс в дозе 3,6 мг с интервалом в 28 дней до начала, в процессе и после окончания облучения. При значении уровня ПСА крови ниже 1 нг/мл через три месяца после начала лечения золадексом продолжают его вводить в течение последующих 6 месяцев. При этом лучевую терапию проводят расщепленным курсом в режиме классического фракционирования дозы облучения до СОД 64 Гр. В случае выявления уровня ПСА ниже 1 нг/мл только через шесть месяцев после начала введения золадекса, его продолжают вводить в течение последующих 9 месяцев. Лучевую терапию при этом проводят расщепленным курсом в режиме классического фракционирования дозы облучения до СОД 70 Гр. При выявлении уровня ПСА через шесть месяцев выше 1 нг/мл вводят золадекс и ежедневно касодекс в дозе 50 мг в течение последующих 12 месяцев. Лучевую терапию при этом проводят расщепленным курсом в режиме гипофракционирования дозы облучения до СОД 70 Гр.
Недостатком данного способа является назначение лучевой терапии и определение продолжительности проведения андрогенной депривации только на основании снижение ПСА крови в ответ на индукционный курс андрогенной депривации выше или ниже 1 нг/мл, что не учитывает индивидуализацию суммарной дозы облучения и позволяет лишь частично создать условия для повышения радиочувствительности опухолевых клеток к лучевой терапии.
Наиболее близким является способ лечения рака предстательной железы включающий андрогенную депривацию золадексом, контроль уровня простатспецефического антигена ПСА и тестостерона крови для корректировки лечения, проведение лучевой терапии (Задерин В.П. и др. Прерывистая гормонотерапия местнораспространенного рака простаты. Известия Самарского центра Российской академии наук. 2009. Т. 11. №5(2) стр. 460-463). Способ включает андрогенную депривацию золадексом и касодексом, контроль уровня простатспецефического антигена (ПСА) и тестостерона крови для корректировки лечения, проведение лучевой терапии.
Недостатками способа являются недостаточная эффективность лечения, обусловленная тем, что назначают только максимальную андрогенной депривации без учета исходного уровня ПСА и интенсивности его снижения; за приемлемый уровень снижения ПСА крови принимается довольного высокое его значение, равное 4 нг/мл; не учитывается степень снижения тестостерона ниже кастрационного уровня в ответ на андрогенную депривацию, что не позволяет скорректировать режим лучевой терапии.
Задачей настоящего изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет индивидуализации назначение андрогенной депривации и лучевой терапии, в том числе и в отношении суммарной дозы облучения, что обеспечит снижение вероятности тяжелых лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря, прямой кишки и, как следствие, повышение комфортность жизни таких пациентов и оптимизацию финансовых затрат на их лечение, увеличение безрецидивной продолжительности жизни.
Для решения поставленной задачи в способе лечения рака предстательной железы, включающем андрогенную депривацию золадексом, контроль уровня простатспецефического антигена ПСА и тестостерона крови для корректировки лечения, проведение лучевой терапии, предложено проводить андрогенную депривацию до снижения уровня ПСА крови менее 1 нг/мл. После этого осуществляют определение уровня тестостерона крови, и при выявлении его значения меньше 20 нг/дл, назначают введение золадекса в течение последующих 6 месяцев и расщепленный курс лучевой терапии до СОД 66-70 Гр. Если уровень тестостерона крови выявляется в пределах от 20 нг/дл до 50 нг/дл, назначают введение золадекса и ежедневный прием 100 мг касодекса в течение последующих 9 месяцев и лучевую терапию расщепленным курсом до СОД 70-74 Гр. Если уровень тестостерона крови составляет более 50 нг/дл, продолжают андрогенную депривацию золадексом и ежедневный прием 150 мг касодекса в течение последующих 9 месяцев, каждые 3 месяца исследуют уровень тестостерона крови и назначают лучевую терапию непрерывным курсом до СОД 76 Гр только после того, как уровень тестостерона снизится до уровня менее 50 нг/дл.
Предлагаемый способ позволяет индивидуализировать лечения рака предстательной железы путем определения длительности и характера дальнейшей андрогенной депривации, назначаемой суммарной очаговой дозы лучевой терапией, на основании не только исходного уровня ПСА крови, но и с учетом степени его снижения и снижения уровня тестостерона в границах кастрационного уровня в ответе на проведение андрогенной депривации. Заявленный подход обеспечивает назначение максимальной андрогенной депривации на длительный срок только в случае недостаточной чувствительности в ответ на монотерапию золадексом. Такой подход позволяет оптимизировать финансовые затраты лечебных учреждений на проведение лечебных мероприятий у пациентов с одной из самых распространенных опухолевых локализаций - раке предстательной железы. Так же заявленный способ снизит риск и степень осложнений, которые нередко сопровождают проведение андрогенной депривации, что требует прерывание такого лечения и требует дополнительного лекарственного обеспечения. Назначение максимально толерантных доз лучевой терапии только в исключительных случаях, резко снижает вероятность тяжелых лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, что так же повышает комфортность жизни таких пациентов. Области облучения определяются радиотерапевтом индивидуально. Основным достоинством предлагаемого подхода при его применении является гарантия высокой безрецидивной продолжительности жизни пациентов рака предстательной железы, у которых исходно был диагностирован достаточно высокий риск прогрессирования опухоли.
Способ осуществляется следующим образом.
При подозрении о наличии неопластического процесса в предстательной железе осуществляют исследование ПСА крови, и в случае, если уровень ПСА крови выше 4 нг/мл, назначают пункционную биопсию предстательной железы. После того, как морфологическое исследование биоптата устанавливает наличие рака предстательной железы, степень дифференцировки которого по Глиссону соответствует 7 и более баллам, принимают решение о назначении лучевой терапии.
После этого анализируют уровень повышения ПСА крови, и если он равен или превышает 10 нг/мл, рекомендуют проведение лечения по предлагаемому способу. Предварительно назначают андрогенную депривацию по известным схемам, которая включает, например монотерапию золадексом, введение которого осуществляют подкожно в области жировой складки живота в режиме 3,6 мг 1 раз в 28 дней. После того, как отмечается снижение ПСА крови до уровня <1 нг/мл, дополнительно исследуют уровень тестостерона крови и в случае если уровень тестостерона крови составляет ≤20 нг/дл, продолжают введение золадекса в течение последующих 6 месяцев и назначают лучевую терапию расщепленным курсом до суммарной очаговой дозы 66-70 Гр.
Если отмечается снижение тестостерона крови до уровня в пределах от больше или равно 20 нг/дл до меньше или равно 50 нг/дл, назначают лучевую терапию расщепленным курсом до суммарной очаговой дозы 70-74 Гр и продолжают андрогенную депривацию, включающую золадекс и 100 мг касодекса внутрь ежедневно, в течение последующих 9 месяцев.
Если уровень тестостерона крови составляет более 50 нг/дл, продолжают андрогенную депривацию, включающую золадекс и прием 150 мг касодекса внутрь ежедневно в течение последующих 9 месяцев.
Каждые 3 месяца исследуют уровень тестостерона крови и назначают лучевую терапию до суммарной очаговой дозы 76 Гр только тогда, когда уровень тестостерона составит ≤50 нг/дл.
Если уровень тестостерона крови после 9 месяцев остается высоким (выше 50 нг/дл), то предлагаемый способ не может быть использован, и пациенту предлагают другие виды лечения.
Пример 1.
Пациент Ш 69 лет. При исследовании ПСА крови уровень последнего составил 32 нг/мл. Пациенту выполнена биопсия предстательной железы -диагностирована аденокарцинома предстательной железы 8 баллов по Глиссону. Дальнейшее обследование установило, что имеется рак предстательной железы Т2НоМо.
Через 3 месяца после начала андрогенной депривации золадексом установлено, что уровня ПСА снизился до 0,4 нг/мл.
Исследование уровня тестостерона крови показало, что он составляет 19 нг/дл. Пациенту назначено лечение по предлагаемому способу: введение золадекса в течение 6 месяцев и проведена лучевая терапия расщепленным курсом с включением в объем облучения предстательной железы семенных пузырьков и регионарных лимфоузлов до СОД 66Гр.
Контрольный осмотр через 3 года после завершения лечения установил отсутствие локорегионарного и отдаленного прогрессирования.
Пример 2.
Пациент И. 72 года. При исследовании ПСА крови уровень последнего составил 26 нг/мл. Пациенту выполнена биопсия предстательной железы -диагностирована аденокарцинома предстательной железы 7 баллов по Глиссону. Дальнейшее обследование установило, что имеется рак предстательной железы Т2НоМо.
Через 2 месяца введения золадекса в режиме 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней установлено, что уровень ПСА снизился до 0,8 нг/мл.
Провели измерение уровня тестостерона крови, который составил 15 нг/дл.
Пациенту назначено введение золадекса в течение 6 месяцев и проведена лучевая терапия расщепленным курсом с включением в объем облучения предстательной железы семенных пузырьков до 70 Гр.
Контрольный осмотр через 4 года после завершения лечения установил отсутствие локорегионарного и отдаленного прогрессирования.
Пример 3.
Пациент Ж. 65 лет. Пациент обратился к урологу по м/ж с жалобами на затруднение мочеиспускания. При исследовании уровня ПСА крови обнаружено его увеличение до 28 нг/мл. Пациенту выполнено биопсия предстательной железы. После морфологического исследования биоптата диагностирована аденокарцинома предстательной железы 7 (4+3) баллов по Глиссону.
Пациенту проводилось лечение золадексом в режиме 3,6 мг и/к 1 раз в 28 дней в течение 4 месяцев, после чего зафиксировано снижение уровня ПСА крови до 0,07 нг/мл.
Исследование уровня тестостерона крови зафиксировало его значение 20 нг/дл.
Пациенту назначили лучевую терапию расщепленным курсом до 70 Гр и продолжили андрогенную депривацию в течение 9 месяцев, но уже с использованием не только золадекс в режиме 3,6 нг/мл 1 раз в 28 дней, но и ежедневного приема касодекса в дозе 100 мг.
Контрольный осмотр через 3,5 года после завершения лечения установил отсутствие локорегионарного и отдаленного прогрессирования.
Пример 4.
Пациент К. 71 год. При обследовании установлено, что уровень ПСА крови составляет 51 нг/мл. После морфологического исследования диагностирована аденокарцинома предстательной железы 7 (4+3) баллов по Глиссону.
Пациенту назначен золадекс в режиме 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней в течение 5 месяцев, что привело к снижению уровня ПСА до 0,7 нг/мл,
Уровень тестостерона крови - 50 нг/дл.
Пациенту назначили лучевую терапию до 74 Гр и продолжили андрогенную депривацию в течение 9 месяцев, но уже с использованием не только золадекс в режиме 3,6 нг/мл 1 раз в 28 дней, но и ежедневного приема касодекса в дозе 100 мг.
Контрольный осмотр через 3,5 года после завершения лечения установил отсутствие локорегионарного и отдаленного прогрессирования.
Пример 5.
Пациент И. 69 лет. При обследовании диагностирован рак предстательной железы T3H0M0. Уровень ПСА крови у данного пациента составил 84 нг/мл. Исследование морфологического материал предстательной железы установило степень дифференцировки опухоли 7 (4+3) баллов по Глиссону.
Пациенту назначен индукционный курс андрогенной депривации, включающий только золадекс, в режиме 3,6 мг 1 раз в 28 дней. Через 2 месяца после начала андрогенной депривации при контрольном исследовании установлено, что уровень ПСА снизился до 0,5 нг/мл.
Однако исследование тестостерона крови показало, что его уровень сохраняете на высоких цифрах - 59 нг/дл.
Пациенту назначена андрогенная депривация, включающую золадекс и ежедневный прием 150 мг касодекса в течение последующих 9 месяцев. Через 3 месяцев отмечено снижение уровня тестостерона крови до 41 нг/дл. Назначен непрерывный курс лучевой терапии до суммарной дозы 76 Гр.
Контрольный осмотр через 2 года после завершения лечения установил отсутствие локорегионарного и отдаленного прогрессирования.
Пример 6.
Пациент И. 76 лет. После обследования у пациента диагностирован рак предстательной железы T3H0M0. Уровень ПСА крови у данного пациента составил 42нг/мл. Исследование морфологического материал предстательной железы установило степень дифференцировки опухоли 7 (4+3) баллов по Глиссону.
Пациенту назначен индукционный курс андрогенной депривации, включающий только золадекс, в режиме 3,6 мг 1 раз в 28 дней. Через 3,5 месяца после начала андрогенной депривации при контрольном исследовании установлено, что уровень ПСА снизился до 0,45 нг/мл.
Однако исследование тестостерона крови показало, что его уровень сохраняете на высоких цифрах - 62 нг/дл.
Пациенту назначена андрогенная депривация, включающую золадекс и ежедневный прием 150 мг касодекса в течение последующих 9 месяцев.
Исследование тестостерона крови проводили каждые 3 месяца. Через 6 месяцев отмечено снижение уровня тестостерона крови до 47 нг/дл, что послужило основанием для назначения лучевой терапии непрерывным курсом до СОД 76Гр.
Контрольный осмотр через 3,8 года после завершения лечения установил отсутствие локорегионарного и отдаленного прогрессирования.
Пример 7.
Пациент Б. 65 лет. При исследовании уровня ПСА крови у пациента раком предстательной железы T3H0M0 составил 94 нг/мл. Пациенту назначен индукционный курс андрогенной депривации, включающий только золадекс, в режиме 3,6 мг 1 раз в 28 дней. Через 4 месяца после начала андрогенной депривации при контрольном исследовании установлено, что уровень ПСА снизился до 0,65 нг/мл.
Однако исследование тестостерона крови показало, что его уровень сохраняете на высоких цифрах - 68 нг/дл.
Пациенту назначена андрогенная депривация, включающую золадекс и ежедневный прием 150 мг касодекса. Только через 9 месяцев после вышеуказанного лечения отмечено снижение уровня тестостерона до 39 нг/дл. Пациенту назначена лучевая терапия непрерывным курсом до суммарной очаговой дозы 76 Гр. Контрольный осмотр через 2,5 лет после завершения лечения установил отсутствие локорегионарного и отдаленного прогрессирования.
Предлагаемый способ использован у 23 пациентов раком предстательной железы. Отмечено хорошая переносимость лечения и повышение качества жизни, увеличение 3-х летней выживаемости до 100%, оптимизация финансовых затрат при проведении андрогенной депривации.
У 2 пациентов уровень тестостерона через 9 месяцев не снизился, поэтому им была предложена хирургическая тактика лечения
Предлагаемый способ дает возможность персонифицировать лечение при раке предстательной железы в процессе проведения андрогенной депривация, что позволит увеличить так же безрецидивную выживаемость и оптимизировать лекарственное обеспечение данной группы пациентов.