СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ТИПА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING FUNCTION-TYPE ODDI'S SPHINCTER DYSSYNERGIA FOLLOWING CHOLECYSTECTOMY

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии и гастроэнтерологии.
Известны интегральные клинико-лабораторные шкалы, которые дают возможность прогнозировать органические заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального соска (БДС), стриктуры гепатикохоледоха, остаточный желчный пузырь (ЖП), парапапиллярный дивертикул) как в плане ближайших, так и отдаленных результатов холецистэктомии [1, 2, 3].
Шкалы, позволяющие прогнозировать развитие функциональных нарушений ГПДЗ, в том числе, дисфункции сфинктера Одди (ДСО) функционального типа, в настоящее время в литературе не представлены.
Известны методы [1, 4, 5], позволяющие с точностью поставить такой диагноз, - эндоскопическая папиллосфинктероманометрия (ЭПСМ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с манометрией сфинктера Одди (ЭРХПГ с манометрией СО) - являются инвазивными, с высоким процентом осложнений в виде острого панкреатита, сложными и трудоемкими для врача, высокозатратными и требующими для проведения дорогостоящей аппаратуры, имеющейся далеко не во всех лечебных учреждениях.
До настоящего времени остается нерешенным вопрос о прогнозировании развития дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии.
Задача изобретения - снижение частоты развития дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии.
Поставленную задачу решают за счет того, что дополнительно определяют уровень холецистокинина у больных с острым калькулезным холециститом до операции и на 9-е сутки после холецистэктомии, и при снижении его концентрации более чем в 2 раза, прогнозируют развитие дисфункции сфинктера Одди.
Способ осуществляют следующим образом: всем больным с диагнозом желчно-каменная болезнь, острый калькулезный холецистит при поступлении проводят комплексное клиническое (сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, физикальное обследование), лабораторное (развернутый анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, уровень глюкозы крови) и инструментальное (ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопия, электрокардиография, рентгенография грудной клетки) обследование для исключения сопутствующей патологии, по показаниям - консультации профильных специалистов. До операции дополнительно оценивают уровень холецистокинина плазмы крови иммуноферментным методом для определния пептида (ХЦК) со стадией преинкубации (Иммуноферментный набор для определения пептида со стадией преинкубации (Peninsula Laboratories Inc, США) и на 9-е сутки после холецистэктомии. В исследуемых образцах (плазма крови) определяют концентрацию холецистокинина (нг/мл). В норме уровень холецистокинина варьирует в пределах от 0,5 до 1 нг/мл [6]. При снижении концентрации холецистокинина более чем в 2 раза, прогнозируют развитии ДСО функционального типа. Время определения уровня ХЦК - 5,5 часов.
Всего обследовано 125 пациентов обоего пола с острым калькулезным холециститом (ОКХ) в возрасте от 25 до 80 лет.
Средний возраст составил - 52,5±1 год.
В исследование вошли 97(77,6%) женщин и 28(22,4%) мужчин с клинической картиной острого калькулезного холецистита, подтвержденной данными ультрасонографии гепатобилиарной зоны (были выявлены конкременты желчного пузыря без признаков билиарной гипертензии и патологии холедоха).
Были обследованы пациенты с различной длительностью анамнеза желчно-каменной болезни (ЖКБ). С длительностью камненосительства до 1 месяца было госпитализировано 9(7,2%) больных, до 6 месяцев - 20(16%), до 1 года - 28(22,4%), от 1 года до 2-х лет - 25(20%), от 2-х до 5 лет - 18(14,4%), от 5 до 10 лет - 8(6,4%) и более 10 лет - 17(13,6%) больных.
Всем пациентам по результатам комплексного обследования был выставлен диагноз острый калькулезный холецистит, и после традиционного консервативного лечения, больные были оперированы по поводу деструктивных форм острого калькулезного холецистита в экстренном или отсроченном порядке, преимущественно с использованием видеолапароскопии и минилапаротомного доступа.
Забор крови для определения уровня ХЦК проводили при поступлении (до операции), в 1-е, 5-е и 9-е сутки послеоперационного периода.
Кровь забиралась в количестве 9 мл и помещалась в полипропиленовую пробирку, содержащую этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА) (1 мг/мл крови) и апротинин (500 КЕд/мл крови), центрифугировалась при 1600 оборотах в течение 15 минут. Плазма переносилась в новую полипропиленовую пробирку. Для достижения максимальной стабильности она хранилась при температуре -70°С. Исследование уровня ХЦК проводилось с помощью иммуноферментного набора для определения пептида с экстракцией на разделительных колонках С 18 Sep (Peninsula Laboratories Inc, США). Расчет результатов осуществляли автоматически на аппарате Universal Microplate Reader ELx 800 (BIO-TEK INSTRUMENTS INC) путем помещения в аппарат планшета и подсчета оптической плотности при длине волны 450 нм. Автоматически рассчитывали концентрацию по калибровочному графику. Результат был представлен в цифровом виде. Единица измерения - нг/мл.
Концентрация ХЦК<0,5 нг/мл косвенно свидетельствует о наличии гипертонуса сфинктерного аппарата билиарной системы, в том числе и сфинктера Одди. А при сочетании этого показателя с характерными клиническими проявлениями, изменениями биохимических показателей крови во время приступа, отсутствии органической патологии (по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС)) свидетельствует о наличии ДСО функциональной природы.
Динамика уровня ХЦК после холецистэктомии (ХЭ) в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки представлена на фиг.1. Выявлено его снижение более чем в 50 раз - с 4,11 до 0,08 нг/мл начиная с первых суток и в сроки до 5 лет после операции холецистэктомии.
На фиг.1 отображена динамика изменения уровня ХЦК в плазме крови больных с ОКХ до операции и в течение 5 лет после ХЭ (n=125), где по вертикали обозначена концентрация ХЦК (нг/мл), по горизонтали - сроки забора крови:
1 - до операции;
2 - на 1-е сутки послеоперационного периода;
3 - на 5-е сутки послеоперационного периода;
4 - на 9-е сутки послеоперационного периода;
5 - 1 месяц после операции;
6 - 1-3 месяца после операции;
7 - 3-5 месяцев после операции;
8 - 6 месяцев - 1 год после операции;
9 - 1-5 лет после операции;
10 - в сроки более 5 лет после операции.
Из 125 больных 34(27,2%) обратились за медицинской помощью после ХЭ в течение первого года. В процессе комплексного обследования у этих больных не было выявлено органической патологии со стороны ГПДЗ, клиническая картина соответствовала ДСО функциональной природы, что являлось основанием для диагноза: постхолецистэктомический синдром, дисфункция сфинктера Одди функционального типа.
При исследовании у них уровня ХЦК выявлено колебание от 0,08 до 0,44 нг/мл, средняя концентрация - 0,29±0,02 нг/мл.
Обнаружилась прямая сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции =0,94) между кратностью снижения уровня ХЦК и развитием ДСО функционального типа. Чем больше кратность снижения концентрации ХЦК, тем более вероятна ДСО (фиг.2, 3).
На фиг.2 отображено изменение кратности снижения концентрации ХЦК к 9-м суткам послеоперационного периода, где по вертикали обозначено увеличение кратности снижения концентрации ХЦК во времени (по горизонтальной оси) в исследуемой группе больных.
На фиг.3 отображено количество случаев развития ДСО III типа после ХЭ (в процентах) - по вертикали, во времени (по горизонтальной оси) в исследуемой группе больных.
Кроме того, выявлена обратная сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции = 0,81) между снижением концентрации ХЦК и развитием ДСО функционального типа. Чем меньше уровень ХЦК, тем более вероятна ДСО (фиг.4, 5).
На фиг.4 отображено изменение концентрации ХЦК к 9-м суткам послеоперационного периода, где по вертикали обозначена концентрация ХЦК (нг/мл) во времени (по горизонтальной оси) в исследуемой группе больных.
На фиг.5 отображено количество случаев развития ДСО функционального типа после ХЭ, где по вертикали обозначено количество случаев развития ДСО (в процентах) во времени (по горизонтальной оси) в исследуемой группе больных.
Способ прогнозирования основывается на следующей закономерности: при снижении уровня ХЦК после операции к 9-м суткам более чем в 2 раза возрастает вероятность развития ДСО функциональной природы.
Прогностическая схема развития ДСО функциональной природы после ХЭ способствует своевременному проведению профилактических мероприятий (назначение селективных спазмолитических препаратов) у больных в ранние сроки после ХЭ.
Пример №1.
Больная А., 45 лет, была доставлена в XO-I ГКБ №7 01.11.2008. бригадой скорой помощи с диагнозом: острый холецистит.
При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту желчью, не приносящую облегчения, однократный жидкий стул, сухость во рту, слабость. Заболела остро около 10 часов назад после погрешности в диете (прием жирной пищи).
Из анамнеза жизни: гепатит, туберкулез, сахарный диабет, онкологические, венерические заболевания отрицает. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Конкременты в желчном пузыре обнаружены при ультрасонографии в 2003 г. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,3°С. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Тургор кожных покровов сохранен. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренно влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Видимой патологии костно-суставной системы нет. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=75 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, симметричный, в верхних отделах отстает в акте дыхания, при пальпации резко болезненный и напряженный в эпигастральной области и правом подреберье. Симптомы Кера, Мерфи, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Стул был утром однократно жидкий. Дизурии нет.
9
9
Данные лабораторных методов исследования: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,3×10/л, лейкоциты 12,5×10/л, юные 2, палочкоядерные 18, сегментоядерные 42, лимфоциты 24, моноциты 14; глюкоза 4,5 ммоль/л; билирубин общий 19,5 мкмоль/л, прямой 4,5 мкмоль/л, непрямой 15 мкмоль/л, амилаза 7,0 мг/с×л, мочевина 4,8 ммоль/л, общий белок 75,4 г/л, АлТ 0,56 ммоль/ч×л, АсТ 0,38 ммоль/ч×л. Уровень ХЦК плазмы крови до операции - 5,5 нг/мл.
Данные инструментальных методов исследования: ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства - множество конкрементов в желчном пузыре от 0,5 до 2 см, обтурирующий камень в шейке желчного пузыря, признаки острого холецистита с деструкцией стенки, билиарной гипертензии нет. Почки - без патологии. Фиброэзофагогастродуоденоскопия - диффузный поверхностный гастрит. Электрокардиография - без патологии. Рентгенография грудной клетки - со стороны легких и сердца без видимой патологии.
Выставлен диагноз: желчно-каменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.
Назначено консервативное лечение: внутривенные инфузии глюкозоновокаиновой смеси, спазмолитические и антибактериальные препараты (по стандартной схеме).
Консервативное лечение - без эффекта. Больная была оперирована в экстренном порядке по жизненным показаниям. Под эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Удален гангренозно измененный желчный пузырь с камнями и, ввиду наличия местного серозного перитонита, брюшная полость дренирована. В послеоперационном периоде больная получала инфузионную, спазмолитическую (неселективные спазмолитические препараты и мебеверина гидрохлорид), антибактериальную, симптоматическую терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений. Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажи удалены на 5-е сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки.
Уровень ХЦК плазмы крови на 1-е сутки после операции - 4,0 нг/мл, на 5-е сутки - 3,8 нг/мл, на 9-е сутки - 1,8 нг/мл.
У больной имеет место снижение концентрации ХЦК к 9-м суткам послеоперационного периода примерно в 3 раза, что определяет наличие повышенного риска развития ДСО функциональной природы.
Больная выписана на 9-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии при отсутствии жалоб с рекомендациями соблюдения диеты и приема селективных спазмолитических препаратов: мебеверина гидрохлорид по 1 капсуле (200 мг) 4 раза в день перорально в течение 14 дней после выписки из стационара.
В течение первого года после холецистэктомии больная за медицинской помощью по поводу постхолецистэктомического синдрома не обращалась.
Пример №2.
Больная Н., 58 лет, была доставлена в XO-I ГКБ №7 10.05.2009, бригадой скорой помощи с диагнозом: постхолецистэктомический синдром, острый панкреатит.
При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, многократную рвоту желчью, неприносящую облегчения, сухость во рту. Заболела остро около 12 часов назад после погрешности в диете (прием жирной пищи).
Из анамнеза жизни: гепатит, туберкулез, сахарный диабет, онкологические, венерические заболевания отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. Перенесла лапароскопическую холецистэктомию 6 месяцев назад. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Видимой патологии костно-суставной системы нет. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=85 в минуту. АД 130/90 мм рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный, умеренно напряженный в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы Керте, Чухриенко, Мейо-Робсона положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Стул был утром, оформлен. Дизурии нет.
9
9
Данные лабораторных методов исследования: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,1×10/л, лейкоциты 9,0×10/л, палочкоядерные 2, сегментоядерные 68, лимфоциты 20, моноциты 10; глюкоза 4,0 ммоль/л; билирубин общий 12,5 мкмоль/л, прямой 4,5 мкмоль/л, непрямой 8 мкмоль/л, амилаза 8,0 мг/с×л, мочевина 4,1 ммоль/л, общий белок 72,5 г/л, АлТ 0,5 ммоль/ч×л, АсТ 0,32 ммоль/ч×л. Уровень ХЦК плазмы крови - 0,32 нг/мл.
Данные инструментальных методов исследования: ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства - состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения в поджелудочной железе. Билиарной гипертензии нет. Почки - без патологии. Фиброэзофагогастродуоденоскопия - диффузный поверхностный гастрит. Дуоденит. Электрокардиография - без патологии. Рентгенография грудной клетки - со стороны легких и сердца без видимой патологии.
В послеоперационном периоде (после холецистэктомии 6 месяцев назад) имело место снижение концентрации ХЦК к 9-м суткам в 4,1 раза. Назначенные полгода назад селективные спазмолитические препараты больная не принимала.
Выставлен диагноз: постхолецистэктомический синдром. Дисфункция сфинктера Одди функционального типа.
Назначено консервативное лечение: внутривенные инфузии глюкозоновокаиновой смеси, спазмолитические препараты (по стандартной схеме) и мебеверина гидрохлорид по 1 капсуле (200 мг) 4 раза в день перорально в течение 9 дней.
На фоне консервативного лечения состояние больной улучшилось - болевой синдром и диспепсия копированы. Желтухи нет. Температура тела нормальная.
Больная выписана на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии при отсутствии жалоб с рекомендациями соблюдения диеты и приема селективных спазмолитических препаратов: мебеверина гидрохлорид по 1 капсуле (200 мг) 4 раза в день перорально в течение 14 дней после выписки из стационара и при возникновении подобных болей.
Преимуществами предлагаемого способа прогнозирования является его новизна, быстрота получения результата (время реакции 5,5 часов) и информативность, что позволяет использовать его для прогнозирования дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии у больных с острым калькулезным холециститом в ранние сроки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Долаков И.Г. Комплексная профилактика и прогнозирование истинного постхолецистэктомического синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис…канд. мед. наук / И.Г.Долаков. - Ставрополь, 2007. - 22 с.
2. Ильченко А.А. Постхолецистэктомический синдром / А.А.Ильченко // Фарматека. - 2006. - №1. - С.34-40.
3. Постхолецистэктомический синдром: взгляды терапевта и хирурга / И.О.Гибадулина, Н.В.Гибадулин, М.В.Тупицин, М.Ш.Богоутдинов // Сиб. вести, гепатологии и гастроэнтерологии. - 2006. - №20. - С.123-125.
4. Циммерман Я.С. Постхолецистэктомический синдром: современный взгляд на проблему / Я.С.Циммерман, Т.Г.Кунстман // Клинич. медицина. - 2006. - №8. - С.4-11.
5. Чернов В.Н. Постхолецистэктомический синдром и его профилактика / В.Н.Чернов, В.Г.Химичев, Ш.А.Темчурин // Хирургия. - 1996. - №6. - С.57-60.
6. Ткаченко Е.В. Роль простагландинов и конституциональных гормонов в патогенезе хронических заболеваний гепатибилиарной системы: автореф. дис…д-ра мед. наук / Е.В.Ткаченко. - М., 2006. - 48 с.