Способ временной минимально инвазивной фиксации множественных и флотирующих переломов ребер
METHOD FOR TEMPORARY MINIMALLY INVASIVE FIXATION OF MULTIPLE AND FLOATING RIB FRACTURES

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и может быть применимо для временной минимально инвазивной стабилизации множественных и флотирующих переломов ребер.
Множественные переломы ребер играют существенную роль в патогенезе закрытой травмы груди. Особое место занимают множественные переломы ребер, осложненные парадоксальными движениями поврежденного сегмента грудной стенки.
Одним из первых методов хирургической стабилизации реберного клапана являлось скелетное вытяжение с помощью пулевых щипцов (Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М.: Медицина, 1981. - 288 с.). Однако длительное обездвиженное положение пострадавшего часто приводит к развитию гипостатической пневмонии.
По мере дальнейшего развития технических средств и накопления опыта в клиническую практику внедрялись различные способы аппаратной фиксации, методики металлоостеосинтеза для лечения множественных переломов ребер. Достаточно широкое распространение получили методы репозиции и остеосинтеза ребер с использованием реконструктивных пластин (A. Bille, L. Okiror, A. Campbell, J. Simons, Т. Routledge. Evaluation of long-term results and quality of life in patients who underwent rib fixation with titanium devices after trauma // Gen Thorac Cardiovasc Surg. - 2013. - Vol. 61, №6. - P. 345-349.; A.A. Пронских, В.В. Агаджанян. Остеосинтез множественных и флотирующих переломов ребер у пациентов с тяжелой закрытой травмой груди при политравме // Материалы XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: интеграция специальностей». - Ленинск-Кузнецкий, 2014. - С. 77.; М. Bottlang, W.B. Long, D. Phelan, D. Fielder, S.M. Madey. Surgical stabilization of flail chest injuries with MatrixRIB implants: a prospective observational study // Injury. - 2013. - Vol. 44, №2. - P. 232-238.
При этом, к методам накостной оперативной фиксации переломов ребер в настоящее время достаточно сдержанный подход. Среди специалистов они не получили широкого распространения в связи с множеством проблем. Помимо организационных, обусловленных отсутствием дорогостоящих специализированных металлоконструкций, развитие послеоперационных осложнений, вызванных травматичными оперативными доступами, ограничивают рутинное применение этих методов. Обширное сепарирование тканей для удовлетворительной визуализации поврежденных участков у пострадавших с последствиями тяжелой кровопотери неизбежно приведет к возникновению дополнительного очага инфекции и, как следствие, ухудшению результатов лечения.
Риск развития послеоперационных инфекционных осложнений может быть минимизирован, в том числе, за счет уменьшения операционного доступа и основного этапа операции. Особенно это актуально в лечении пациентов с тяжелой сочетанной травмой.
Создание каркаса для подвижного сегмента ребра с минимальным рассечением мягких тканей возможно с использованием интрамедуллярных имплантов (Campbell N. et al., 2010).
Известен способ фиксации флотирующих переломов ребер интрамедуллярной реберной пластиной (Bottlang М. Less-invasive stabilization of rib fractures by intramedullary fixation: a biomechanical evaluation / M. Bottlang, I. Helzel, W. Long, D. Fitzpatrick, S. Madey // J Trauma. - 2010. - № Vol. 68, №5. - P. 1218-1224.). После обнажения зоны повреждения подвижных участков ребер в проксимальном и дистальном отломке высверливается костномозговой канал. В направлении спереди назад через отдельное сформированное отверстие в кортикальном слое заднего отломка ребра в сформированное ложе заводится имплант, перекрывающий линию перелома и создающий эффект внутреннего шинирования. Пластину фиксируют к переднему отломку ребра винтом через ее внешнюю площадку. Фиксация линии переломов трех смежных ребер обеспечивает стабилизация реберного клапана.
Недостатками данного способа является большая операционная травма из-за широкого рассечения тканей, протяженного обнажения фрагментов смежных ребер от линии перелома, требуемого для создания адекватного внутрикостного ложа.
Известен способ фиксации множественных переломов ребер интрамедуллярной фиксацией биодеградируемыми винтами (Marasco, S.F. Structural integrity of intramedullary rib fixation using a single bioresorbable screw / S.F. Marasco, P. Liovic, I.D. Sutalo // J Trauma Acute Care Surg. - 2012. - Vol. 73, №3. - P. 668-673). После рассечения тканей обнажаются подвижные фрагменты ребра. Осуществляется открытая репозиция ребер. Отступив от линии перелома 3,5 см через кортикальную пластинку переднего отломка ребра высверливается костномозговой канал через линию перелома длиной 7 см. В сформированный канал вкручивается биодеградируемый винт до момента визуального соприкосновения поврежденных отломков ребра.
Однако данный способ применим для фиксации переломов задних концов ребер. Большой мышечный массив задней поверхности груди создает значительные технические трудности для визуализации переломов данной локализации и доступ к ним будет сопряжен со значимой операционной травмой. Кроме этого, множественные переломы ребер с формированием подвижных участков задней поверхности груди не вызывают расстройств биомеханики дыхательных движений и, чаще всего, не требуют фиксации.
Известен способ фиксации множественных переломов ребер спицами с дополнительной восьмиобразной фиксацией проволокой. Выделяются и отсепаровываются фрагменты ребер, входящих в нестабильный участок грудной стенки. После ручной репозиции, короткие спицы Киршнера устанавливаются интрамедуллярно через оба фрагмента ребра. После этого отломки ребра дополнительно фиксируются 8-образным субплевральным швом металлической проволокой с захватыванием выстоящего конца спицы в области переднего отломка (Ivancic, A. Initial experience with external thoracic stabilization by the "figure of eight" osteosynthesis in polytraumatized patients with flail chest injury / A. Ivancic, I. Saftic, T. Cicvaric, J. Spanjol, H. Stalekar, M. Marinovic, D. Markic // Coll Antropol. - 2009. - Vol. 33, №1. - P. 51-56.). Однако данный способ сопряжен с высокой травматизацией мягких тканей, обусловленной необходимостью выполнения широкого доступа к иммобилизируемым ребрам, опасностью повреждения внутриплевральных структур во время наложения дополнительного фиксирующего шва.
Известен способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах. Проводят спицу пункционным способом вне зоны травмированных мягких тканей, субфасциально, над флотирующим переломом. Накладывают перикостальные швы на стабильные отломки и флотирующий сегмент, фиксируя их к спице с одновременной репозицией отломков. Выполняют операцию при торакоскопии. [Способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах Патент РФ на ИЗ RU 2278626С2. МПК А61В 17/56, A61F 5/449. Опубликовано: 27.06.2006]. Обязательное выполнение видеоторакоскопии для осуществления фиксации множественных переломов ребер таким способом может служить ограничивающим фактором у пациентов с тяжелыми сочетанными травмами груди. Помимо этого невозможна адекватная закрытая репозиция отломков ребер при их значительном смещении и захождении отломков друг за друга.
Известен способ фиксации множественных переломов ребер интрамедуллярным титановым стержнем (Tarng, Y.W. The surgical stabilization of multiple rib fractures using titanium elastic nail in blunt chest trauma with acute respiratory failure / Y.W. Tarng, Y.Y. Liu, F.D. Huang, H.-L. Lin, T.-C. Wu, Y.-P. Chou // Surg Endosc. - 2016. - Vol. 30, №1. - P. 388-395.). Пациент укладывается полуразворотом с приподнятой поврежденной половиной груди. В V межреберье, через рану ранее установленного плеврального дренажа устанавливается 10 мм торакоскоп с 0° углом обзора. Для лучшего осмотра плевральной полости легкое на стороне повреждения коллабируется путем однолегочной вентиляции. После торакоскопической визуализации линии переломов в ее проекции выполняется разрез кожи длиной 7-10 см перпендикулярно оси ребер. После визуализации отломков ребер осуществляется их репозиция цапками для белья. Отступя 3-4 см от линии перелома в кортикальной пластинке переднего отломка рассверливается отверстие 2 мм диаметром. 2-х мм титановые стержни предварительно контурируются по форме ребра, а затем при помощи универсального патрона-держателя с Т-образной ручкой колебательными движениями стержень проводится интрамедуллярно по направлению к линии перелома. Затем под визуальным контролем стержень заводится в костно-мозговой канал заднего отломка и продвигается вглубь до тех пор, пока не упрется кортикальный слой заднего отломка ребра. Оставшаяся неимплантированная часть стержня скусывается на уровне реберной дуги, рана послойно ушивается. Торакоскопическая поддержка интраоперационно позволяется предотвратить миграции стержня в плевральную полость и тем самым избежать других внутриплевральных повреждений.
Данный способ выбран в качестве прототипа. Недостатком данного способа значительная травматизация тканей при выделении фиксируемых отломков ребер, необходимость выполнения видеоторакоскопии у пациентов находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой с последствиями массивной кровопотери в динамике травматической болезни имеют высокий риск развития инфекционных осложнений. Имплантируемые инородные тела в виде накостных пластин и стержней зачастую являются источником местного инфекционного воспаления, несвоевременное распознавание которых приводит к генерализации процесса с высоким риском наступления летального исхода.
Задача данного изобретения заключаются в необходимости стабилизации подвижных участков грудной стенки с целью раннего восстановления самостоятельного дыхания, предупреждения развития инфекционных осложнений.
Технический результат - уменьшение подвижности участка грудной стенки, раннее восстановление самостоятельного дыхания.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе временной минимально инвазивной фиксации множественных и флотирующих переломов ребер в проекции линии переломов тел ребер, определяемой при помощи ультразвукового исследования, делают разрез мягких тканей длиной 5 см перпендикулярно линии межреберного промежутка, затем из этого разреза выделяют линии переломов 2-3-х смежных ребер; отступив 7-8 см от линии перелома, со стороны переднего конца пункционно через мягкие ткани вне области выполненного разреза на ребро устанавливают направитель под углом 20-30° к его плоскости, через который в кортикальном слое наружной поверхности ребра сверлом с ограничителем высверливают отверстие глубиной 2 мм диаметром 2 мм; затем извлекают сверло и в тубус направителя в сформированное отверстие заводят спицу Киршнера 1,5×250 мм; при помощи дрели на малых оборотах спицу продвигают в губчатом веществе интрамедуллярно к линии перелома; после ручной репозиции и сопоставления отломков под визуальным контролем спицу заводят в губчатое вещество отломка заднего конца ребра на расстояние не менее 7-8 см; остающуюся на поверхности кожи часть спицы переднего конца отломка ребра фиксируют под защитную повязку; затем мягкие ткани послойно ушивают.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показан разрез мягких тканей. На фиг. 2 показано рассверливание кортикального слоя. На фиг. 3 показано заведение спицы Киршнера. На фиг. 4 приведено ушивание мягких тканей.
Изобретение осуществляется следующим образом. В проекции линии переломов тел ребер, определяемой при помощи ультразвукового исследования, делается разрез мягких тканей длиной 5 см перпендикулярно линии межреберного промежутка. Из этого разреза выделяются линии переломов 2-3-х смежных ребер (фиг. 1). Отступив 7-8 см от линии перелома, со стороны переднего конца пункционно через мягкие ткани вне области выполненного разреза на ребро устанавливается направитель под углом 20-30° к его плоскости через который в кортикальном слое наружной поверхности ребра сверлом с ограничителем высверливается отверстие глубиной 2 мм диаметром 2 мм (фиг. 2). Извлекается сверло и в тубус направителя в сформированное отверстие заводится спица Киршнера 1,5×250 мм (фиг. 3). При помощи дрели на малых оборотах спица продвигается в губчатом веществе интрамедуллярно к линии перелома. После ручной репозиции и сопоставления отломков под визуальным контролем спица заводится в губчатое вещество отломка заднего конца ребра на расстояние не менее 7-8 см. Остающаяся на поверхности кожи часть спицы переднего конца отломка ребра фиксируется под защитную повязку. Мягкие ткани послойно ушиваются (фиг. 4). Операция также выполняется во время торакоскопии. Через 10 суток после формирования первичной костной мозоли и стабилизации состояния пострадавших спицы удаляются тракцией за остающийся на поверхности кожи конец спицы. Способ позволяет с малой травматичностью выполнить стабилизацию подвижных отломков ребер, восстановить биомеханику дыхательных движений, обеспечить раннюю активизацию пострадавших и тем самым привести к снижению частоты осложнений со стороны органов груди.
Клинический пример.
Пострадавший Е., 48 лет доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии с места получения травмы, где в результате наезда автомобиля получил тяжелую сочетанную травму головы, груди, таза, конечностей. Травма груди сопровождалась множественными переломами ребер слева с захождением отломков, формированием бокового реберного клапана, повреждением левого легкого с левосторонним гемопневмотораксом. На фоне острой кровопотери тяжелой степени, явлений дыхательной недостаточности в противошоковой операционной выполнено: интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких, торакоцентез с дренированием плевральной полости, внеочаговый остеосинтез переломов костей таза, правого бедра, левого плеча аппаратами внешней фиксации.
Первичная фиксация бокового реберного клапана осуществлялась по методике параоссального проведения спиц Киршнера с их опорой на ключицу и край реберной дуги. Мероприятия интенсивной терапии были продолжены в палате ОРИТ. На фоне проведения ИВЛ в режиме полного протезирования функции внешнего дыхания первичная фиксация реберного каркаса оказалась достаточной. Однако по мере расширения дыхательного режима с возобновлением самостоятельных дыхательных экскурсий стало очевидным прогрессирование парадоксальных движений грудной стенки в зоне формирования реберного клапана, непосредственно сказывающееся на газообмене. Обширный характер повреждений реберного каркаса определил неэффективнсть параоссальной фиксации ребер в виду отсутствия опороспособной составляющей грудной клетки.
Нами дополнительно применена предлагаемая малоинвазивная методика временной фиксации переломов ребер, при которой первоначально путем УЗИ-навигации лоцированы линии переломов задних отломков ребер, формирующих флотирующий участок грудной стенки. Через поперечный оси ребер разрез осуществлен операционный доступы к линии переломов 6, 7 ребер с визуализацией последних. На обозначенном в методике расстоянии (7-8 см), со стороны переднего конца ребра, пункционно через мягкие ткани вне выполненного разреза на ребро устанавливали направитель (минитроакар с оригинальным упором) под углом 20-30° к его плоскости, через который в кортикальном слое наружной поверхности ребра сверлом (диаметром 2 мм) с ограничителем высверливали отверстие глубиной 2 мм. После извлечения сверла в тубус направителя в сформированное отверстие заводили спицу Киршнера 1,5×250 мм. При помощи дрели спицу продвигали на малых (2-4 в секунду) оборотах в губчатом веществе интрамедуллярно к линии перелома. После ручной репозиции (с применением однозубого крючка) и сопоставления отломков под визуальным и мануальным контролем спицу заводили в губчатое вещество отломка заднего конца ребра на расстояние не менее 7-8 см, фиксируя остающуюся над поверхностью кожи часть под защитную повязку. Мягкие ткани послойно ушивали. В последующем спицы извлекали тракционным способом через 11 дней по мере формирования первичной костной мозоли ребер.
Дополненная фиксация задних отломков ребер с отломками, формирующими флотирующий фрагмент, позволила, таким образом, устранить патологическую подвижность двойных переломов ребер, на третьи сутки после травмы перевести пострадавшего на самостоятельное дыхание.
Применение данного способа фиксации позволило нивелировать дыхательные расстройства, связанные с нарушением жесткости реберного каркаса, снизить риск развития обусловленных характером повреждений легочных осложнений, обеспечить мобильность пациента, своевременно выполнить срочные и отсроченные вмешательства на смежных областях (остеосинтез переломов костей таза, верхних и нижних конечностей) и, как следствие, значимо сократить период лечения пострадавшего в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.