СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНЫХ ДРУЗ ПРИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛОДИСТРОФИИ
METHOD OF LASER TREATMENT OF MACULAR DRUSES IN AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения макулярных друз при возрастной макулодистрофии.
Возрастная макулодистрофия (ВМД) является одной из наиболее серьезных проблем современной офтальмологии и представляет собой хронический дистрофический процесс, захватывающий хориокапиллярный слой, мембрану Бруха и пигментный эпителий сетчатки (ПЭС). Частота заболевания растет параллельно с возрастом. Тенденция к преобладанию среди населения лиц пожилого возраста приводит к ежегодному увеличению заболеваемости ВМД.
Самый ранний клинический признак ВМД - появление и развитие друз. Друзы представляют собой внеклеточные желтовато-белые отложения эозинофильного материала, локализующиеся между внутренним слоем мембраны Бруха и базальной мембраной ПЭС. Этот материал является продуктом метаболизма клеток ПЭС. В конечной стадии друзообразования измененные клетки ПЭС сливаются с друзами, образуя участки, на которых отсутствует пигментный эпителий. В результате происходит смещение и дистрофические изменения фоторецепторов, что неизбежно ведет к ухудшению зрения. Увеличение количества и размера друз ведет к развитию дегенеративных процессов в мембране Бруха с нарушением ее целостности. При появлении дефектов в мембране Бруха сосуды хориоидеи проникают под пигментный эпителий и нейросенсорную сетчатку, формируя субретинальную неоваскулярную мембрану. Как правило, это сопровождается отеком сетчатки, скоплением жидкости в субретинальном пространстве, субретинальными и интраретинальными кровоизлияниями. Конечный этап развития процесса - формирование субретинального дисковидного фиброзного рубца в центральном отделе сетчатки и значительная утрата зрительных функций. Наличие мягких и сливных друз является серьезным фактором риска для развития хориоидальной неоваскулярной мембраны в глазах с ВМД.
Ближайшим аналогом является способ лазерного лечения макулярных друз, включающий проведение субпороговой непрерывной инфракрасной лазеркоагуляции (Friberg TR, Musch DC, Lim JI at al. // Ophthalmology. - 2006. - Vol.114, P.622), при которой производят инфракрасную (810 нм) лазерную коагуляцию в виде решетки, нанося 48 коагулятов диаметром 125 мкм экстрафовеально, исключая аваскулярную зону.
Однако данный способ не является достаточно эффективным и безопасным, так как при использовании непрерывного излучения происходит повреждение наружных слоев сетчатки, что может приводить к образованию микроскотом и снижению зрения, поэтому невозможно применение данного способа лечения в аваскулярной зоне макулы.
Задачей, решаемой изобретением, является создание эффективного и безопасного способа лечения макулярных друз с помощью микроимпульсного воздействия, при котором происходит максимальное поглощение лазерного излучения клетками ПЭС, с сохранением фоторецепторов интактными.
Техническим результатом является уменьшение размера макулярных друз или их полное рассасывание, включая аваскулярную зону макулы, восстановление максимально возможной остроты зрения и улучшение качества зрения.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения макулярных друз при возрастной макулодистрофии согласно изобретению используют микроимпульсное воздействие длиной волны 577 нм; сначала воздействуют лазерным излучением на аваскулярную зону макулы с параметрами мощности 1,5 Вт, длительностью микроимпульса 50 мкс, интервалом между импульсами 4500 мкс, длительностью пакета микроимпульсов 10 мс, диаметром пятна 100 мкм, рабочим циклом 1%, затем воздействуют на макулу за пределами аваскулярной зоны лазерным излучением с теми же параметрами и с длительностью пакета микроимпульсов 50 мс, при этом в каждой из зон на каждую друзу и окружающую ее сетчатку аппликаты наносят таким образом, чтобы они находились на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга.
Одной из причин формирования макулярных друз является старение и дисфункция ПЭС. В экспериментах доказано, что к терапевтическому эффекту приводит разрушение клеток ПЭС (статьи Lanzetta P, Framme С, Roider G). Традиционная лазеркоагуляция приводит к термическому повреждению ПЭС, однако всегда сопровождается необратимой денатурацией наружных слоев сетчатки и хориоидеи, что сопровождается появлением микроскотом (статьи Мазунина И.Ю., Bimgruber R., Rutledge В., Roider G., Lanzetta P.).
Использование лазерного воздействия в микроимпульсном режиме позволяет избежать подобных осложнений, так как при применении микроимпульсного режима происходит селективное воздействие на ПЭС без повреждения нейросенсорной сетчатки. Через несколько дней после микроимпульсного воздействия по краю аппликата происходит пролиферация клеток, которые мигрируют и закрывают зону аппликата (статьи Roider G.), что приводит к активации его насосной ПЭС и элиминации материала, составляющего основу макулярных друз.
Выбор лазерного излучения с длиной волны 577 нм основан на том, что излучение данной длины волны не поглощается ксантофильным пигментом макулы, который обладает высокой степенью абсорбции лазерного излучения, что позволяет избежать избыточного нагрева ткани в функционально значимой области сетчатки, а достаточная степень поглощения пигментом, содержащимся в клетках ПЭС, усиливает эффект микроимпульсного воздействия.
Авторами изобретения на основании математической модели влияния лазерного излучения на ткани хориоретинального комплекса, изложенной в докторской диссертации Желтова Г.И., а также, опираясь на данные, полученные в работах Bimgruber R., Roider G., в кандидатской диссертации Ивановой Е.В. проведены расчеты параметров лазерного воздействия, при которых учитывали длину волны используемого лазерного излучения.
Длительность микроимпульса 50 мкс - минимально возможная на используемой нами лазерной установке, а чем меньше длительность импульса, тем выше селективность воздействия в отношении ПЭС, то есть воздействие происходит только на клетки ПЭС (работы Roider G.).
Исходя из данных, полученных в работах Roider G., Bimgruber R. о минимальном интервале между микроимпульсами, необходимом для остывания слоя ПЭС, рассчитаны параметры длительности интервала между микроимпульсами - 4500 мкс и длительность пакета микроимпульсов - 10 мс так, чтобы в пакете было количество микроимпульсов, которое достаточно для повреждения ПЭС, но при этом не вызывает повреждение слоя фоторецепторов.
За пределами аваскулярной зоны сетчатка становится толще, поэтому чтобы доставить до клеток ПЭС лазерное излучение оптимального уровня мощности использовали большее количество импульсов лазерного воздействия, чем в аваскулярной зоне, которое достигается увеличением длительности пакета микроимпульсов - 50 мс.
При нанесении лазерных аппликатов на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга вновь образованные и мигрировавшие клетки ПЭС покрывают максимальную зону сетчатки при нанесении минимального количества аппликатов.
Способ осуществляется следующим образом.
При наличии друз в макулярной зоне по данным биомикроскопии заднего отрезка глаза и ОКТ, сочетающимся со снижением остроты зрения и светочувствительности по данным микропериметрии, проводят микроимпульсное воздействие на лазерной установке «IRIDEX IQ 5 77» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США). При помощи мидриатиков достигается максимальное расширение зрачка. Местную анестезию осуществляют 0,5% раствором алкаина и используют контактную лазерную линзу Reichel - Mainster I X Retina.
Лазерные аппликаты наносят на область друз и окружающую их сетчатку на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга, включая аваскулярную зону. В пределах аваскулярной зоны используют следующие параметры лазерного воздействия: мощность 1,5 Вт, длительность микроимпульса 50 мкс, интервал между импульсами 4500 мкс, длительность пакета микроимпульсов 10 мс, диаметр пятна 100 мкм, рабочий цикл 1%. Количество лазерных аппликатов зависит от размера и количества макулярных друз. За пределами аваскулярной зоны используют те же параметры лазерного воздействия с длительностью пакета микроимпульсов 50 мс.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1
Больная Л., 75 лет. Возрастная макулодистрофия с наличием множества макулярных друз на обоих глазах. Жалобы на снижение зрения обоих глаз, черные точки перед глазами. Острота зрения
OD=0,4cyl-1,25ax75=0,6; OS=0,3sph+1,5cyl-2,0ax60=0,6.
При офтальмоскопии были обнаружены макулярные друзы в аваскулярной зоне макулы и за ее пределами, что сочеталось со снижением светочувствительности сетчатки в зонах наличия друз по данным микропериметрии до 4 дБ, в отдельных участках светочувствительность колебалась от 10 до 16 дБ. Средняя величина светочувствительности 12,4 дБ. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) диагностировались зоны локальной отслойки ПЭС, множество друз.
Провели микроимпульсное лазерное воздействие согласно изобретению, нанесли 160 аппликатов на зону макулы.
Офтальмоскопически видимых изменений не наблюдалось. При осмотре через 1 месяц отмечалось повышение светочувствительности в макулярной зоне сетчатки. Средняя величина светочувствительности 14,0 дБ. При контрольном осмотре через 6 месяцев острота зрения
OD=0,5cyl-1,0ax80=0,7; OS=0,5sph+0,5cyl-2,0ax70=0,7.
Высота крупных макулярных друз и количество мелких друз уменьшилось по данным ОКТ. Отмечено повышение светочувствительности по данным микропериметрии. Средняя величина светочувствительности 15,8 дБ.
Пример 2
Больная В., 68 лет. Возрастная макулодистрофия с наличием множества макулярных друз, с локальной отслойкой пигментного и нейроэпителия в аваскулярной зоне правого глаза. Жалобы на снижение зрения правого глаза, серое пятно перед правым глазом. Острота зрения
ОD=0,1sph+1,5cyl-0,75ax90=0,3; OS=0,6sph+0,75=0,8.
При офтальмоскопии обнаружено большое количество мягких и сливных макулярных друз, отслойкой нейроэпителия в аваскулярной зоне правого глаза. Снижением светочувствительности сетчатки по данным микропериметрии в зоне отслойки нейроэпителия от 2 до 8 дБ, в остальных участках светочувствительность колебалась от 10 до 16 дБ. Средняя величина светочувствительности 10,5 дБ. По данным ОКТ диагностировались зоны локальной отслойки ПЭС и нейроэпителия, множество друз.
Провели микроимпульсное лазерное воздействие на область макулярных друз согласно изобретению, нанесли 280 аппликатов на зону макулы.
При офтальмоскопии на сетчатке видимых изменений нет. При контрольном осмотре через 7 месяцев острота зрения
OD=0,5sph+0,75cyl-0,75ax90=0,6;
OS=0,5sph+0,5cyl-2,0ax70=0,7.
По данным ОКТ отмечается уменьшение высоты макулярных друз, практически полное прилегание нейроэпителия и адаптация всех слоев сетчатки, отмечается повышение светочувствительности по данным микропериметрии. Средняя величина светочувствительности 14,6 дБ.
Таким образом, нами прооперировано 13 пациентов (25 глаз) с макулярными друзами при возрастной макулодистрофии. У большинства пациентов достигнуто уменьшение размера макулярных друз, а в некоторых случаях их полное рассасывание, повышение остроты зрения и улучшение его качества.