СПОСОБ ОБВИВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ГРУДИНЫ ОДНОЙ ЛИГАТУРОЙ
METHOD FOR BLANKET OSTEOSYNTHESIS OF STERNUM WITH ONE LIGATURE

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, конкретно к способам остеосинтеза грудины при ушивании раны грудной стенки.
Предложено множество методов остеосинтеза грудины после стернотомии. Однако сохранение высокой частоты послеоперационных осложнений со стороны стернотомной раны в виде подвижности или расхождения краев распила грудины, медиастинита, кровотечения вызывают неудовлетворенность у хирургов в существующих методах остеосинтеза и свидетельствуют об актуальности проблемы их предупреждения.
Известен способ остеосинтеза грудины после кардиохирургических вмешательств, заключающийся в том, что края разреза грудины скрепляют фиксаторами на основе никелида титана с саморегулирующейся компрессией. В охлажденном виде они могут принимать любую форму, удобную для их установки. При температуре тела человека фиксаторы возвращаются к прежней заданной форме, проявляя сверхупругие свойства [Вишневский А.А. с соавт. Остеосинтез грудины фиксаторами на основе никелида титана после операций на сердце // ХИРУРГИЯ 8, 2011, С. 4-7]. К преимуществам метода авторы относят отсутствие необходимости мобилизации задней поверхности грудины и прочную ее фиксацию. К недостаткам следует отнести трудоемкость процесса остеосинтеза и увеличение времени рестернотомии, что особенно важно при необходимости ее проведения по поводу послеоперационного кровотечения.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ ушивания грудины после срединной стернотомии с использованием проволочного шовного материала. В известном способе посредством серкляжных швов создают укрепляющий каркас с парастернальным или стернальным жестким укреплением краев грудины. Концы толстой проволоки скручиваются щипцами на 3-4 витка, затем они приподнимаются щипцами и вновь скручиваются. Этим самым достигается плотное прилегание рассеченных половин грудины. Концы проволоки укорачиваются, загибаются и погружаются в ткани [Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Литтманн И. - Оперативная хирургия / Москва. 1985 г. С. 85-87].
Недостатками способа являются: высокая частота прорезывания кости грудины проволокой с развитием расхождения краев грудины и фрагментации, невозможность определения силы натяжения проволоки при скручивании ее концов с целью сближения краев грудины и закрепления, необходимость использования нескольких лигатур, повышение трудоемкости остеосинтеза грудины, увеличение продолжительности хирургического вмешательства, а также при проведении проволоки через ткани существует большая вероятность повреждения кровеносных сосудов и мягких тканей.
Указанные недостатки обусловлены используемым жестким шовным материалом и техническими особенностями методики. Стягивание нити, проведенной через 1 или два межреберья, обеспечивает соединение грудины лишь на небольшом сегменте. При этом ручным скручиванием концов нитей невозможно добиться одинакового натяжения всех стежков. При дыхательных движениях или кашле механические толчки по линии шва приходятся, как правило, на наиболее натянутые швы, что приводит к началу прорезывания тканей лигатурой на этом участке. Постепенно появляется свободная подвижность между краями распила грудины на уровне данного шва, что провоцирует дальнейшее прорезывание тканей. При продолжительных повторных кашлевых толчках начинает прорезываться следующий более натянутый шов и далее.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является восстановление первоначальной целостности грудины, равномерное распределение дыхательных и кашлевых нагрузок на всю грудину, как монолитную конструкцию, снижение травматичности, сокращение времени соединения краев распила грудины и предупреждение осложнений.
Технический результат при использовании изобретения - равномерное перераспределение по грудине дыхательных, кашлевых и других механических нагрузок, сокращение продолжительности и снижение травматичности операции, предупреждение осложнений.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображен парастернальный многостежковый шов грудины, выполненный одной лигатурой по предлагаемому способу; на фиг. 2 - края распила грудины плотно сведены, натянутая лигатура связана узлом.
Предлагаемый способ восстановления целостности грудины осуществляют следующим образом. Срединную стернотомию проводят по общепринятой методике. Разрез кожи, подкожной клетчатки, надкостницы грудины по средней линии проводят электроножом от яремной вырезки до мечевидного отростка. Грудину рассекают электропилой или другим инструментом. После проведения основного этапа операции на сердце и установки дренажей приступают к закрытию стернотомной раны. Гибкой нитью с гладкой поверхностью, например леской, длиной 110 см, парастернально прокалывая через межреберья, накладывают обвивной шов, начиная с уровня мечевидно-грудинного сочленения до уровня яремной ямки, последними вколами проходят через грудинные порции сухожилий грудино-ключично-сосцевидных мышц. Далее хирург берет в правую руку ходовой конец нити, коренной - в левую. Натягивая одновременно за оба конца нити, сближает края распила грудины. При этом благодаря легкому скольжению в парастернальных тканях межреберий гибкой нити удается добиться равномерного и плотного прижатия друг другу краев распила грудины на всем протяжении. В состоянии легкого натяжения нитей накладывают первый узел, оставляя длиннее коренную часть нитей. После смачивания нитей водой или раневой влагой на месте узлообразования, сохраняя натяжение нитей, вторым накладывают бабий узел, затем хирург начинает тянуть правой рукой за ходовую нить с усилием, при этом указательным пальцем добивается смещения узла по коренной нити к грудине до плотного сопоставления краев грудины. Использование техники бабьего узла обеспечивает скольжение узла и дополнительное натягивание лигатуры, тем самым более плотное сопоставление краев распила грудины. Бабий узел далее укрепляют наложением 7-10 хирургических узлов до формирования столбика до 10 мм и более. При этом остаточное натяжение нити удерживает края грудины в плотно прижатом состоянии (фиг. 1, 2). Во избежание травматизации столбиком узлов мягких тканей последний протягивают под нить с помощью инструмента диссектора и погружают в ткани.
Заявляемый способ позволяет воссоздать первоначальную целостную конструкцию грудины, восстановить ее естественные механические свойства благодаря круговому обхвату грудины обвивным многостежковым швом по всей ее длине с использованием одной лигатуры, снизить риск расхождения краев стернотомной раны, обеспечить благоприятные условия для ее заживления даже при наличии кашля у пациента или других непредвиденных механических перегрузок. Во избежание расслабления натяжения нитей перед вторым узлом использование техники бабьего узла позволяет избежать необходимости временного удерживания первого узла с помощью зажима и травмирования нитей, что гарантирует сохранение прочностных свойств.
Нами предлагается способ воссоздания целостности грудины с сохранением исходных механических ее свойств с восстановлением как единой конструкции обвивным парастернальным ушиванием по всей длине, включая тело, рукоятку, места прикрепления сухожилий грудино-ключично-сосцевидных мышц, мягким и прочным шовным материалом с гладкой поверхностью. Формированию монолитности при этом способствует и захват в шов краев грудины непосредственно у мечевидного отростка, а также сухожилий грудино-ключично-сосцевидных мышц в местах их прикрепления к грудине с обеих сторон. Предлагаемый способ достигается использованием для обвивного остеосинтеза грудины одной гибкой лигатуры длиной 110 см. При этом завязывается узел только в одном месте.
После фиксации краев распила грудины по всей длине ушитая грудина способна принимать на себя все виды физических нагрузок как единая монолитная конструкция со всеми присущими ей механическими функциями в норме. Физическая нагрузка любой природы равномерно перераспределяется по всем стежкам как при цельной грудине, тем самым легко нивелируются точки концентрации напряжения на отдельных ее участках и исключается точечная нагрузка на фиксирующие швы.
Использование многостежкового шва одной лигатурой с завязыванием одного узла увеличивает запас прочности нити, снижает возможность разрыва в узле. Главным преимуществом использования бабьего узла является возможность скольжения узла и дотягивания нити при завязывании узла, тем самым плотного прижатия краев распила грудины. Использование предлагаемого способа остеосинтеза грудины в клинике позволяет активизировать больных в более ранние сроки. Больным разрешается принимать удобное для себя положение, лежать на боку с первых суток после операции, а также не использовать корсету на грудную клетку.
Основными преимуществами предлагаемого метода остеосинтеза являются: создание целостной конструкции грудины, обеспечивающее восстановление исходных механических свойств, перераспределение кашлевой или других видов нагрузок по всей грудине, что позволяет избегать эффекта «точечной нагрузки» на один из наиболее слабых звеньев шва, характерной для использования жесткого материала, на которые приходится наибольшая нагрузка.
Согласно заявляемому способу для соединения грудины используется одна лигатура.
Преимущества использования одной лигатуры для ушивания грудины по всей длине и формирования одного фиксирующего узла: обеспечивает равномерное распределение механических нагрузок на всю грудину (без перерывов на узлах), а не на отдельные участки на местах точечной фиксации при использовании аналоговых методов остеосинтеза, тем самым исключается точечная нагрузка на грудину; натягивание и завязывание многостежкового шва одним узлом многократно снижает уровень нагрузки на нить в области узла.
При проведении остеосинтеза грудины гибкой нитью с гладкой поверхностью сохраняется незначительная дыхательная подвижность распилов грудины в линии шва, способствующая более раннему заживлению, схожая с формированием костной мозоли при переломах ребер на фоне дыхательных движений грудной клетки.
Предлагаемая методика была использована нами у 7 пациентов при закрытии стернотомной раны после операций на сердце, из них 4 женщин, 3 мужчин. Масса тела больных колебалась от 69 до 96 кг. Возраст больных составил от 67 до 83 лет. 4 больных были прооперированы по поводу пороков клапанов сердца (2 дегенеративной, 2 ревматической этиологии), 2 больным выполнена сочетанная операция (коронарное шунтирование и коррекция клапанной патологии). В 1 случае операция тромбэмболэктомии проведена у больной с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Во всех случаях наблюдалось заживление стернотомной раны первичным натяжением и не отмечено случаев развития диастаза грудины или других раневых осложнений.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.
Больная А., 65 лет, масса тела 96 кг, оперирована на фоне тяжелой дыхательной и правожелудочковой сердечной недостаточностей по поводу массивной тромбоэмболии легочной артерии через 17 суток от начала заболевания. Хирургическое вмешательство проведено 29.07.2015 года: тромбэмболэктомия из ствола и ветвей легочной артерии в условиях наркоза и искусственного кровообращения. Срединная стернотомия выполнена по общепринятой методике, от яремной ямки проведена до уровня мечевидного отростка. После рассечения грудины электропилой края распила разведены ранорасширителем. Для проведения искусственного кровообращения канюлированы аорта и полые вены. Основной этап операции заключался в артериотомии ствола легочной артерии с продолжением разреза на левую ее ветвь и артериотомии правой ветви; удалении седловидных и продолженных и фиксированных тромботических масс из главных, долевых и сегментарных ветвей легочной артерии; ушивании ран легочной артерии. Время пережатия аорты составило 70 минут, общего искусственного кровообращения 104 минут. После завершения основного этапа операции и установки дренажей в нижнем углу стернотомной раны приступили к ее закрытию. Для соединения краев распила грудины использовали леску длиной 110 см. Парастернально на тело и рукоятку грудины наложили многостежковый обвивной шов, прокалывая межреберья, начиная с уровня мечевидно-грудинного сочленения в направлении яремной ямки. Последние два вкола провели через грудинные порции сухожилий грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Далее хирург, натягивая концы лигатуры, сблизил края распила грудины. В натянутом состоянии нитей, удерживая коренную нить в левой руке, ходовую в правой, наложил первый узел. После смачивания водой нити в области узла наложил второй - бабий узел. Далее натягивая с усилием ходовой конец нити, узел переместил за счет сползания до предельного натяжения нитей - до упора, добиваясь при этом плотного прижатия краев распила грудины на скользящем узле. Бабий узел далее укрепили 7 хирургическими узлами. При этом остаточное натяжение нити после наложения узла достаточно плотно прижимало края грудины. Столбик из узлов протянули под близлежащие нити с помощью диссектора и погрузили в ткани. Свободные концы нитей отрезаны. Послойное ушивание мягких тканей раны грудной стенки. Повязка на линию шва. Длительность искусственной вентиляции легких в отделении реанимации составила 17 часов. В раннем послеоперационном периоде сохранялись явления дыхательной недостаточности, потребовавшие инсуфляции увлажненного кислорода в течение 4 суток. В динамике отмечено улучшение общего состояния, полное купирование дыхательной недостаточности. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Подвижности краев распила грудины в области шва не наблюдалось. На 9 сутки больная выписана домой в удовлетворительном состоянии с первичным заживлением операционной раны.