Способ хирургического лечения гемофтальма
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HEMOPHTHALMIA

Изобретение относится к медицине, а в частности к офтальмологии, и предназначено для лечение гемофтальма различного генеза. Гемофтальм является одной из наиболее распространенных причин внезапной потери зрения. Встречается в 7 случаях на 100 тыс.населения. Наиболее распространенными причинами являются пролиферативная диабетическая ретинопатия, посттромботическая ретинопатия, гипертоническая ангиопатия, а также травма. Менее распространенные причины включают сосудистые окклюзивные заболевания, макроаневризмы артерий сетчатки, гемоглобинопатии, возрастную макулярную дегенерацию, внутриглазные опухоли и другие системные заболевания. (Spraul CW, Grossniklaus НЕ. Vitreous Hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997 Jul-Aug;42(l):3-39. doi: 10.1016/s0039-6257(97)84041-6. PMID: 9265701; Conart JB, Berrod JP. Hemorragies du vitre non traumatiques [Non-traumatic vitreous hemorrhage]. J Fr Ophtalmol. 2016 Feb; 39(2): 219-225 doi: 10.1016/j.jfo.2015.05.011). В случае, когда кровоизлияние не разрешается спонтанно и не поддается консервативному лечению, единственным выходом является проведение хирургического лечения (микроинвазивной субтотальной витрэктомии).
В случае длительно существующего гемофтальма возможно образование фиброваскулярной ткани и эпиретинальных мембран, что приводит к развитию тракционной отслойки сетчатки.
Задачей оперативного лечения является максимально возможное удаление измененного стекловидного тела, его структур, организованных сгустков крови и предотвращение тракционной отслойки сетчатки. Зачастую выполнение этой задачи сопряжено с плохой визуализацией и вследствие с возможным ятрогенным повреждением сетчатки.
Ближайшим аналогом является «Способ хирургического лечения гемофтальма» (Патент РФ на изобретение №2521832). Способ осуществляют следующим образом - под управляемой гипотонией с атаралгезией производят закрытую субтотальную витрэктомию на микрохирургической системе Millenium фирмы Baush&Lomb.
Производят разрезы конъюнктивы длиной 5 мм в трех квадрантах глазного яблока в 4-5 мм от лимба, затем формируют стандартные склеротомы в нижневисочном, верхневисочном и верхненосовом квадрантах для введения наконечников витреотома, световода и ирригации. С помощью оптической системы «BIOM II» осматривают полость стекловидного тела в проходящем свете в условиях эндовитреального освещения. Производят частичную витрэктомию центральных отделов стекловидного тела. После этого в витреальную полость через склеротому вводят 0,3 мл витреосинеретика «Vitrenal». Через 5-7 минут под визуальным контролем устанавливают наличие витреолизиса и задней отслойки стекловидного тела, после чего завершают витрэктомию. Витреальную полость заполняют стерильным физиологическим раствором до нормального тонуса. Накладывают швы.
Недостатками способа является возможность возникновения ятрогенных осложнений из-за недостаточной визуализации во время витрэктомии, а также низкая доступность витреосинеретика «Vitrenal», отсутствие больших рандомизированных исследований по поводу безопасности данного препарата.
Задачей изобретения является создание эффективного способа лечения гемофтальма, позволяющего устранить недостаток ближайшего аналога.
Техническим результатом заявляемого способа является более щадящее выполнение витрэктомии, максимальное и аккуратное иссечение кортикальных слоев стекловидного тела и снижение риска возникновения ятрогенных осложнений за счет улучшения визуализации во время витрэктомии.
Способ осуществляется следующим образом. Производят стандартную обработку операционного поля, местную комбинированную анестезию. Выполняют установку 3-х портов 25 или 27 G в области плоской части цилиарного тела: один из которых предназначен для подачи в витреальную полость ирригационного раствора жидкости, второй - для введения эндоосветителя с целью визуализации глазного дна и третий - для введения витреотома. Затем производят частичную витрэктомию центральных отделов стекловидного тела в пределах передней трети витреальной полости. Дойдя до уровня преретинального тема, останавливают витрэктомию. Переключают ирригацию на воздух. После с помощью активной или пассивной аспирации максимально удаляют гем с поверхности сетчатки. Удаление преретинального тема позволяет предотвратить эффект «взбалтывания» во время витрэктомии, тем самым улучшая визуализацию. Далее включают ирригацию и выполняют витрэктомию в полном объеме, при необходимости выполняют швартэктомию, эндолазеркоагуляцию сетчатки. Тампонирующее вещество выбирают в зависимости от ситуации на глазном дне. Заканчивают операцию удалением портов.
Преимуществами предложенного способа являются уменьшение «взбалтывания» во время проведения хирургического лечения, сокращение времени операции, более аккуратное и тщательное удаление стекловидного тела без затрагивания и повреждения поверхности сетчатки, улучшение визуализации во время операции, использование портов меньшего калибра. Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Больной А. 50 лет. Диагноз: Пролиферативная диабетичекая ретинопатия обоих глаз. Тотальный гемофтальм правого глаза в течение 6 месяцев. Сопутствующие: Сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь. Жалобы на резкое снижение остроты зрения правого глаза 6 месяцев назад, проходила консервативное лечение по месту жительства без положительной динамики. Исходная острота зрения: Правый глаз = движение руки у лица. При осмотре переднего отрезка правого глаза за щелевой лампой область зрачка гомогенно серо-беловатого цвета. Рефлекс с глазного дна полностью отсутствует во всех квадрантах. При ультразвуковом исследовании: в стекловидном теле визуализируется картина организовавшегося гемофтальма, занимающего практически весь объем стекловидного тела. Оболочки прилежат. В марте 2021 г. по предложенному способу выполнена операция-микроинвазивная 27G с использованием активной аспирации, тампонада воздухом.
При выписке на 1 сутки: жалоб нет, Visus OD=0.6, ВГД OD=11 мм рт ст. (пневмотонометрия)
Через 30 дней в послеоперационном периоде острота зрения 0,7 сетчатка прилежит. По данным ультразвукового сканирования сетчатка прилежит, авитрия.
Пример 2
Больной В. 40 лет. Диагноз: OD-гемофтальм посттравматический несвежий субтотальный. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь. Из анамнеза: получил тупую травму правого глаза. Жалобы на резкое снижение остроты зрения правого глаза 7 месяцев назад. По месту жительства получал медикаментозное лечение по поводу гемофтальма. Несмотря на проводимое лечение, наблюдалось отсутствие положительной динамики в связи с чем было рекомендовано хирургическое лечение гемофтальма. Правый глаз проекция света правильная. При ультразвуковом исследовании: в стекловидном теле визуализируется акустически плотное помутнение - организовавшийся гемофтальм, занимающий практически весь объем стекловидного тела. Пациенту по предложенному способу была выполнена операция-микроинвазивная 25G с использованием пассивной аспирации, тампонада воздухом.
При выписке на 1 сутки: жалоб нет, Visus OD=0.5, ВГДОО=11 мм рт ст. (пневмотонометрия)
Через 30 дней в послеоперационном периоде острота зрения 0,7 сетчатка прилежит. По данным ультразвукового сканирования сетчатка прилежит, авитрия.