Преждевременные роды: анализ причин и перинатальных исходов

лечебно-профилактическое значение, чем непосредственно верификационное.

Полимеразная цепная реакция синтеза ДНК (точность 95100%) основана на принципе естественной репликации, позволяющей идентифицировать специфический участок молекулы ДНК гриба с последующей избирательной (направленной) амплификацией этого участка и выявлением доступными методами детекции. Метод

используют в случаях затрудненной рутинной диагностики для наблюдения за динамикой инфекционного процесса и контроля эффективности лечения. Высокую надёжность позволяют обеспечить специальные лабораторные условия и оборудование, жёстко стандартизированные тест-системы, техника исполнения, взаимосвязь с лечащим врачом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Анкирская, А.С. Генитальный кандидоз в структуре оппуртонистических инфекций влагалища. Принципы лабораторной диагностики и значение мо-ниторинга чувствительности грибов к антимикотикам / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева, Т.Г. Миронова // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 5. - С. 31-37.

2 Прилепская, В.Н. Современный взгляд на вопросы этиологии, патоге-неза и лечения бактериального / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, Э.Р. Довлетханова / / Гинекология. 2010. - № 2. - С. 44-48.

3 Мирзабалаева, А.К. Диагностика и лечение кандидоза половых органов у женщин, девочек и подростков: учебное пособие / А.К. Мирзабалаева, Н.Н. Климко. - СПб.: 2009. - 59 с.

4 Mardh, P-A. VVC/RVVC - epidimaiogy, diagnosis and therapy. Research and clinical practice : Abstracts of the 20th European Congress of Obstetrics and Ginaecology// Actaobstetrica e ginecologia Portuguesa. 2008. - Supl. 1.

5 Климко, Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей / Н.Н. Климко. - 2-е изд. перераб. и доп. - М.: Ви Джи групп, 2008. - 366 с.

6 Mendling, W. Guideline vulvovaginalcandidosis of the germansocie-tyfor gynecology and obstetrics, the working group for infections and infectim-mynology in gynecology and obstetrics / W. Mendling // Mucoses. 2012. - № 55. - P. 1-13.

Г. Елекенова 1, Л.Б. Умбетьярова 1, Б.А. Рамазанова 2, Д.Ж. Батырбаева 2, Р.К. Касенова 2, Ж.А. Иманбекова 2,

Т.Т. Мельдебеков 2, Н.А.Жеребцова 3

Аль-Фараби атындагы Казац ¥лттъщ Университетi С.Д.Асфендияров атындагы Казац ¥лттыц Медицина yHueepcumemi Алматы цалалыцmepi-венерологиялыц дuспансерi

УРОГЕНИТАЛД1 КАНДИДОЗЫНЫН, ДИАГНОСТИКАСЫНЫН, ЦАЗ1РГ1 ЗАМАНУИ ЭД1СТЕР1

tywr: урогениталд1 кандидоз, диагностика эдктерь ашыт;ытэр1здес сацырау;улак;тар Candida

Урогенитальд кандидоз жу;тыру диагностика ушш ашыт;ы белу, молекулярльщ-биологияльщ эдктерш (ПЦР) Candida albicans аны;тау ушш сез1мталдык;ты аныщтаута талдау Candida турлерш аны;таумен микроскопиялы; эдктер1 мэдениет эдктерш ;олдану.

G. Elekenova 1, L.B. Umbetyarova 1, B.A. Ramazanova 2, Д.Ж. Батырбаева 2,R.K. Kasenova 2, Zh.A. Imanbekova 2, T.T. Meldebekov 2,

N.A. Zherebtsova 3

Al-Farabi Kazakh National University Asfendiyarov Kazakh National medical University City dermatovenerologic dispensary of Almaty city

MODERN METHODS OF DIAGNOSTICS UROGENITALIC CANDIDIASIS

Resume: To diagnose urogenital candidiasis infection, microscopic methods, culture methods with yeast-like fungi, identification of Candida to the species, conducting a test to determine the sensitivity of Candida to antimycotic drugs, molecular biological methods (PCR) for the detection of Candida albicans are used.

Keywords: Urogenital diagnosis, diagnostic methods, yeast-like fungi of the genus Candida

УДК: 608.10-009.689.7.

Р.Ж. Юлдашева, Н.О. Мусабаева, А.М. Сапаралиева, А.Х. Абсалямова, М.Э. Эдшова, К.Б. Сариева, Р.С. Избасарова

Казахский Национальный медицинский университет С.Д. Асфендиярова, Кафедра акушерства и гинекологии, ЖК ГКП на ПХВ ГП №15

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ: АНАЛИЗ ПРИЧИН И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ

В статье рассматриваются результаты ретроспективного анализа преждевременных родов по даннымЖК ГКП на ПХВ ГП №15 за 2016г. и для сравнения и выявления изменении показателей 2014г. Причины преждевременных родов и методы родоразрешения для наиболее благополучной жизнедеятельности недоношенного ребенка. Эффективность ведения преждевременных родов по протоколу. Ключевые слова: преждевременные роды, перинатальная смертность, невынашивание.

Актуальность проблемы: Проблема преждевременных родов всегда имела большое социальное значение. Вопреки усилиям научного и практического акушерства частота преждевременных родов не имеет тенденции к снижению [1, 2]. В 184 странах мира частота преждевременных родов составляет от 5 до 18%, а по Республике Казахстан за последние 5 лет показатели остаются в пределах - 6,4% , по городу Алматы -8,3% [4,10,11].

В структуре ранней неонатальной смертности 60-70% составляют недоношенные дети, 50% из них имеют различную степень выраженности неврологических расстройств [3, 4]. С целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности особое значение имеют ранняя диагностика, прогнозирование и выбор рациональной тактики ведения при осложнениях беременности и родов. Решение проблемы реабилитации недоношенного ребенка в медицинском и в социальном плане тесно связано с профилактикой преждевременных родов.

Выбор метода родоразрешения при преждевременных родах порой представляет собой сложную задачу. По данным литературы, только около 25% беременных при сроках гестации 28-37 нед. родоразрешаются через естественные родовые пути. Эту группу, как правило, составляют преждевременные роды без акушерских осложнений или экстрагенитальной патологии. В 75% случаев преждевеменных родов родоразрешение происходит путем операции кесарева сечения [2, 5, 6]. В связи с переходом с декабря 2013 г. на стандарты ВОЗ мы столкнулись с проблемой родоразрешения в сроки с 22 нед. беременности и, соответственно, рождения детей экстремально низкой массой тела и очень низкой массой тела. Рождение недоношенного ребенка, особенно с экстремально низкой массой тела и очень низкой массой тела, является психологической нагрузкой на членов семьи и их окружающих, социальной нагрузкой для общества. Проблема связана с высокой стоимостью выхаживания таких детей, высокой частотой инвалидности.

Цель исследования: определить соответствие количества преждевременных родов и перинатальной смертности среди недоношенных в зависимости от причин и тактики ведения беременности и родоразрешения.Изучить перинатальные исходы преждевременных родов в зависимости от метода родоразрешения. Задачи исследования:

1. Выявить частоту преждевременных родов по возрасту и паритету родов

2. Определить течение беременности и соответствие экстрагенитальным заболеваниям при преждевременных родах

3. Выявить осложненное течение родов в зависимости от срока беременности и тактики родоразрешения.

Материалы и методы исследования: Нами проведен ретроспективный анализпреждевременных родов по ГП №15г.Алматы за 2016г. в сравнении с 2014 годом. Научная новизна: Определить дальнейшие резервы в снижении перинатальной смертности среди недоношенных новорожденных.

Невынашиванием беременности считают ее прерывание на сроках от момента зачатия до 37 недель беременности. Преждевременные роды - это рождение ребенка с 22 до 37 недель беременности, при массе тела от 500,0 до 2500,0 граммов.

За 9 месяцев 2016 года по ГП № 15 произошло 1013 родов, из них преждевременных 54 (5%) от всех родов против 72 (5,49%) 2014года. Показатели схожи. Это говорит о том, что за 2 года частота преждевременных родов не снизилась и не увеличилась.

Рисунок 1 - Общее количество родов

о Я

8 5,9%

7

6

5

4

3

2

1

0

б

77,9%

3 3

5,5% 2 34,5%

15,9%

1

2014 2016

ПС

доношенные недоношенные

Рисунок 2 - Перинатальная смертность

Рисунок 3 - Структура перинатальной смертности

По нашим данным в 2016 году было 3 перинатальной смертности, все умерли на 2 сутки после родов(ранняя неонатальная смертность), в сроке 27-33 недель. (рисунок 3). 2 из них родоразрешены путем операции кесарево сечения. В результате маточно-плодовой недостаточности рождены глубоко недоношенные дети экстремально низкой массой тела

от 854 до 998 граммов. В структуре патологоанатомического диагноза были: асфиксия тяжелой степени, ателектазы легких, дистелектаз легких, множественные петехиальные кровоизлияния, врожденная генерализованная инфекция -мелкоочаговая продуктивная пневмония, внутрижелудочковые кровоизлияния П-^ степени.

Рисунок 4 - Причины перинатальной смертности

Причинами перинатальной смертности явились: тяжелая преэклампсия приведшая к ПОНРП, хронические генитальные инфекции, задержка внутриутробного развития, РДС,

фетоплацентарная недостаточность, приведшая к рождению глубоко недоношенных детей (рисунок 4).

Рисунок 5 - Структура преждевременных родов в возрастном аспекте и социальному положению.

Как видно из диаграммы 5, преждевременные роды чаще произошли в возрасте от 20-29 лет (55,5%) в 2014 году против (34,6 %) в 2016году- у молодых женщин фертильного возраста. Социальное положение беременных с преждевременными

родами представлено в основном домохозяйками. Большинство из них - неработающие 33,3%, служащие (медицинские работники, учителя, воспитатели дошкольного возраста) -31,4%.

Рисунок 6 - Паритет родов

Большинство из женщин повторнородящие, с отягощенным акушерским анамнезом (с рубцом на матке после предыдущего

родоразрешения, неразвивающей беременностью, медицинские аборты, преждевременные роды) (рисунок 7). В то же время

отмечены преждевременные роды у первобеременных, первородящих без наличия каких-либо акушерских осложнений в анамнезе. Женщины с отягощенным акушерским анамнезом

составили 76%, что говорит о недостаточной предгравидарной подготовке на уровне ПМСП (рисунок 6).

25,90%

20,30%

11,10%

мед.аборт Рубец на матке после неразвивающаяся ПР в анамнезе

КС беременность

Рисунок 7 - Причины отягощенного акушерского анамнеза

Количество медицинских абортов - 25,9%, с рубцом на матке неразвивающаяся беременность -18,5 %. Преждевременные

после предыдущих операции кесарева сечения - 20,3%, роды в анамнезе имели 11,1%.(рисунок 7).

Рисунок 8 - По первой

Ранний охват беременных с преждевременными родами составил 70,3 % в 2016 году против 29,6 % в 2014 году, что говорит о хорошем показателе работы женской консультации. Посещение женской консультации было регулярным, среднее

в женскую консультацию

количество посещений не оценивалось ввиду разности срока гестации. Данный факт свидетельствует о высокой заинтересованности в беременности.

Рисунок 9 - Экстрагенитальные заболевания среди беременных

При анализе преждевременных родов за 2016 год среди экстрагенитальной патологии на первом месте - анемии 40,7%, второе место - заболевания почек - 27,7%, третье место -ожирение 14,8%, на четвертом - хроническая АГ - 7,4%

(рисунок 9). В 2014 году группу высокого риска составили ЭГЗ-болезни мочевыводящей системы-23%, болезни кровообращения-15%, болезни щитовидной железы-10 %, болезни дыхательной системы -1 %.

Рисунок 10 - Экстрагенитальная заболеваемость среди беременных

Преждевременные роды в основном наступили при длительной угрозе прерывания беременности, мало эффективного лечения, на фоне хронической генитальной и вирусной инфекции , тяжелой преэклампсии, явившейся показанием для досрочного родоразрешения в сроках 34-36 недель. (рисунок 10).

Основные экстрагенитальные заболевания: анемия, хронические инфекции мочевыводящей системы в фазе обострения, вирусные инфекции.

Дальнейшее исследование было направлено на изучение течения родов и, соответственно, анализ исхода родов для новорожденных в соответствующих группах в зависимости от метода родоразрешения.

Рисунок 11 - Осложнения в родах

Родоразрешены через естественные родовые пути87% женщин. Ведение преждевременных родов должно быть максимально бережным. Оперативным путем родоразрешены 13% женщин, показаниями к хирургическому методу родоразрешения явились: совокупность относительных показаний (плацентарная недостаточность, рубец на матке, преэклампсия, бесплодие в анамнезе, экстракорпоральное оплодотворение,

хориоамнионит), а также преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), острая гипоксия плода,

ножное предлежание плода. Дородовое излитие околоплодных вод 38,4% (2014г) против 29,6% (2016г) на фоне хронической инфекции, показатели значительно уменьшились. ДИОВ при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2-3% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является значительной причиной в структуре неонатальной заболеваемости и смертности. Проводилась антибиотикопрофилактика согласно протоколу.

60 50 40 30 20 10

48

16 19

6 8 8 9 12

Ш 1

2014 2016

500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499

2500 выше

и

Рисунок 12 - По срокам беременности и структуре по массе тела плода

В 2016 году большинство преждевременных родов произошло в сроке 34-36 недель+6 дней - 59,2%, в сроке 25-33 неделе -38,8%. Масса тела недоношенных детей при рождении составила: 2000-2499 граммов -35,1%, 2500 и > граммов 22,2%В 2014 году перинатальная смертность преобладала за счет рождения глубоко недоношенных маловесных детей массой тела от 500,0 до 1000,0 граммов (рисунок 12). Оценка состояния недоношенного ребенка по шкале Апгар. Повышенная частота угнетения жизненно важных функций у новорожденного ребенка коррелирует с низкой оценкой состояния при рождении.

Важное прогностическое значение имеет оценка состояния ребенка через 5 мин после рождения; если она остается низкой, то прогноз - неблагоприятный. В среднем 4-5±1,5баллов. Адаптация сердечно-сосудистой системы к внеутробной жизни происходит одновременно с адаптацией легких. Проводя сопоставление частоты кесарева сечения и перинатальных исходов, мы отметили, что оценка состояния новорожденных по шкале Апгар выше при абдоминальном родоразрешении. По количеству случаев профилактика СДР плода была проведена. Отсутствие профилактики СДР плода объясняется временем с

момента поступления до родоразрешения (от 40 мин до 6-8 ч, когда приходилось родоразрешать в экстренном порядке) или сроком гестации более 34-36 нед. Повторные курсы профилактики респираторного дистресс-синдрома не проводили. Выводы:

1. Риск преждевременных родов определяется в соответствии со стратегией риска в акушерстве и перинатологии. Проведенный нами анализ определил ведущие медико-биологические факторы риска ПР:

- соматическая патология: хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы, хроническая артериальная гипертензия;

- хронические воспалительные заболевания гениталий;

- отягощенный акушерский анамнезе;

2. Современная акушерская тактика при угрозе прерывания беременности, направленная на пролонгирование беременности под контролем за функциональным состоянием плода, дает возможность провести полный курс профилактики СДР, позволяя тем самым улучшить перинатальные исходы преждевременных родов. Однако у детей родившихся в сроке 22-28 недель профилактика СДР дексаметозоном не оказала ожидаемого действия на перинатальный исход. Скорее всего, это связано с глубокой недоношенностью плодов.

3. Методом выбора родоразрешения при ПР у беременных высокого перинатального риска должно быть оперативное родоразрешение, поскольку оно достоверно снижает показатель перинатальной смертности. Тем не менее в сроке гестации с 22 до 28 нед. операция кесарева сечения, как показали полученные нами результаты, не увеличивает жизнеспособность новорожденного.

В сроке гестации с 29 до 34 нед. более бережным методом родоразрешения следует считать операцию кесарева сечения исходя из перинатального риска.

После 34 нед. метод оперативного родоразрешения не всегда влияет на перинатальный исход. В структуре показаний для оперативного родоразрешения имелись те показания, которые

одинаково часто встречаются в общей популяции и не определяются сроком гестации. Методом выбора родоразрешения в сроке гестации после 34 нед. являются роды через естественные родовые пути.

4. Преждевременные роды чаще встречались от 20 до 30 лету повторнородящих с отягощенным акушерским анамнезом.Социальное положение беременных в основном представлено домохозяйками. Большинство из них неработающие. Рекомендации :

С целью решения обозначенных проблем рекомендуются:

- организация сети родовспомогательных учреждений;

- предгравидарная подготовка, включающая в себя в обязательном порядке полное обследование;

- планирование беременности, увеличение интергенеративного промежутка;

- тщательный сбор анамнеза, выявление группы риска по невынашиванию; Оздоровление женщин с экстрагенитальной патологией. В группах высокого риска по недонашиванию беременности проводить курс лечения или профилактики бактериально-вирусной инфекции.- Резерв в снижении преждевременных родов и отягощенного акушерского анамнеза

- правильная организация работы кабинета по планированию семьи: улучшить санитарно- просветительную работу среди населения.

- индивидуальный подход к составлению плана родоразрешения исходя из перинатального риска;

- своевременноеобследование на ИППП вне беременности, своевременное проведение микробиологического анализа пристеночной микрофлоры родовых путей с антибиотикограммой, назначение антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью микроорганизмов к антибиотику.

- в перинатальных центрах улучшить качество оказания помощи глубоко недоношенным детям.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Mackeen A.D., Seibel-Seamon J., Grimes-Dennis J. et al. Tocolytics for preterm premature rupture of membranes // Cochrane Database Syst Rev. 2011. Vol. 5. № 10. CD007062.

2 Iams J.D., Romero R., Culhane J.F., Goldenberg R.L. Primary, secondary and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth // The Lancet. PretermBirth. January 5, 2008.

3 Berghella V. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. - 5 изд. Подробнееобинфекционныхзаболеваниях, 2012. - С. 376-386. 2Melamed N. et al. Fetal gender and pregnancy outcome, J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2010. — Т. 23. — № 4. — С. 338—344.

4 Brownfoot F. C., Crowther C. A. , Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth - Cochrane Database Syst. Rev., 2008. — Т. 8. — № 4. — С. CD006764. — PMID 18843729.

5 Fonseca E.B., Celik E., Parra M., et al. Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group.Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix - N. Engl. J. Med., 2007. - Т. 357. - № 5. - Р. 462-469.

6 Ж. Мирзоян, С. Гончар "Врага нужно знать в лицо. TORCH-инфекции — что это такое?" "Леченье — свет, а нелеченье — тьма. Заболевания, грозящие внутриутробным инфицированном плода". - 4,5 изд. Подробнее об инфекционных заболеваниях, 2001. - С. 5-6.

7 Сидельникова В.М, «Привычная потеря беременности». - М.: Триада Х, 2000. - 303 с.

8 Сидельникова В.М., Антонов А.Г. «Преждевременные роды и недоношенный ребенок». - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 304 с.

9 Серов В.Н., Сидельникова В.М., Жаров Е.В.М.: 2010. «Преждевременные роды» // Пособие для врачей. - Алматы: ФГУ, 2010. - С. 2526.

10 Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. - Медицина, 2002. - 176 с.

11 Годовой отчет департамента здравоохранения г. Алматы 2012-2013гг.

12 Каюпова Н.А., Каюпова Л.С., «Современные проблемы перинатологии» . - том 2 изд. - Алматы: Избранные клинические лекции по акуш. и гин, 2000. - С. 6-26.

13 Мамедалиева Н.М., «Плацентарная недостаточность в клинике привычного невынашивания беременности». - том 2 изд. - Алматы: Избранные клинические лекции по акуш. игин., -2000. - С. 101-102.

14 « Рекомендации ВОЗ», Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M, Chou D, Moller AB, Narwal R Adler A, Garcia CV, Rohde S, Say L, Lawn JE. National, regional and worldwide estimates of preterm birth. The Lancet, June 2012

Р.ЖЮлдашева, Н.О.Мусабаева, А.М.Сапаралиева, А.Х.Абсалямова, М.Э.Эд1лова, К.Б.Сариева, Р.С.Избасарова

МЕРЗ1М1НЕН Б¥РЫН БОСАНУ: СЕБЕПТЕР1 МЕН ПЕРИНАТАЛДЬЩ НЭТИЖЕЛЕР1Н ТАЛДАУ

Туйш: Макалада 2016 жылдьщ ККЕШЖК -№15 мэлiметтерiнесэйкес мерзiмiнен бурын босанган эйелдердщ картасына ретроспектива талдау нэтижелерш жэне салыстыру жэне аныктау Yшiн 2014 жылдын керсетюштершщ езгерютерш талкыланган. Мерзiмiнен бурын босанудын себеш^ жэне шала туылган нэресте емiрiне колайлыбосандыру эдютерш талкылау. Мерзiмiнен бурын босануды хаттама бойынша журпзудщ тшмдшгг

Туйшда сездер: мерзiмiнен бурын босану, перинаталдык елiм, жуктшкп кетереалмаушылык.

R.Zh.Yuldasheva, N.O.Mussabayeva, A.M.Saparaliyeva, A.Kh.Absalyamova, M.A.Adilova, K.B.Sariyeva, R.S.Izbasarova

PREMATURE BIRTH: ANALYSIS OF CAUSES AND PERINATAL OUTCOMES

Resume: The article reviews the results of a retrospective analysis of premature births according to the data of the GK SCP on PHV GP No 15 for 2016. And to compare and identify changes in indicators 2014g. The causes of premature birth and methods of delivery for the most successful life of a premature baby. Efficacy of conducting preterm births by protocol. Keywords: premature birth, perinatal mortality, miscarriage.