Способ обработки дна вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава
METHOD FOR COTYLOID BOTTOM TREATMENT IN HIP REPLACEMENT SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и орто-педии, и предназначено для обеспечения  точного позиционирования центра вращения чашки эндопротеза для оперативного лечения дегенеративных заболеваний и последствий повреждений тазобедренного сустава.
При проведении тотального эндопротезирования тазобедренного су-става хирурги нередко сталкиваются с трудностями, связанными с обработ-кой дна вертлужной впадины из-за особенностей ее анатомии у некоторых пациентов. Эти особенности могут быть обусловлены следующим:
- дисплазией тазобедренного сустава, при которой изменены углы ориентировки впадины по отношению к горизонтальной плоскости и индекс вертлужной впадины (соотношение её глубины и ширины);
- обширным склерозированием вертлужной впадины при далеко зашедших стадиях деформирующего остеоартроза;
- последствиями травм (переломы костей таза, линия которых проходит через вертлужную впадину, в том числе центральный вывих бедра), после которых возникает значительная дефигурация тазобедренного сустава;
- заболеваниями, при которых изменяется качество и прочность костной ткани, в том числе костей таза («Мраморная болезнь» или синдром Альберс-Шейнберга).
Обработка дна вертлужной впадины традиционными приемами приводит в подобных ситуациях к необходимости резекции большего по объёму и площади участка тазовой кости, что увеличивает травматичность и продолжительность оперативного вмешательства, а, следовательно, и кровопотерю. В случае, если пациенту в последующем потребуется ревизионное эндопротезирование, это негативно сказывается на возможности его проведения из-за возникающего в результате обширной резекции дефицита кости.
В классическом варианте при проведении  операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава обработку вертлужной впадины прозводят полусферическими фрезами (римерами),  начиная с малых фрез диаметром 44-50 мм  и постепенно доходя до их конечного размера 60 мм и более, который должен отвечать следующим критериям:
- полное удаление хряща до кровоточащей губчатой костной ткани;
- плотную посадку фрезы и ее покрытие краями вертлужной впадины. Обработка выполняется под углом 45—50° по отношению к горизонтальной плоскости и 10 - 15° антеверсии.
Известен способ обработки вертлужной впадины (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации № 2474394 «Способ эндопротезирования вертлюжной впадины при дефекте её дна»,  МПК A61B 17/56, опубл. 10.02.2013г.).
Необходимость выполнения резекции по типу «многогранника» – это дополнительная травматизация, кровопотеря и увеличенное время оперативного вмешательства, а также отсутствие возможности точной адаптации фрагментов.
Данный способ применяется при переломах и посттравматических дефектах дна вертлужной впадины, и неосуществим в клинических случаях со значительным истончением дна вертлужной впадины из-за невозможности (или отсутствия необходимости) выполнения резекции по типу «многогранника».
При данном известном способе обработки дна вертлужной впадины аутотрансплантат формируют из двух частей, никак не фиксированных ни между собой, ни ко дну впадины, что однозначно снижает стабильность аутотрансплантата в ходе обработки ацетабулюм полусферическими фрезами.
Существует риск неприживаемости аутотрансплантата, сформированного из двух частей, а также возможность кистовидной перестройки последнего.
Известен способ обработки вертлужной впадины (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации № 2135110 «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава»,  МПК A61B 17/56, опубл. 27.08.1999г.).
Обработку вертлужной впадины осуществляют только на глубину поврежденного хряща, затем производят циркулярную остеотомию дна вертлужной впадины и смещают полученный фрагмент медиально на величину дефекта вертлужной впадины 3-15 мм, причем при выполнении остеотомии сохраняют медиальную надкостницу, а щель между основной костью и остеотомированным фрагментом заполняют измельченным костным аутотрансплантатом.
Предлагаемый способ отличается от приведённого выше в первую очередь тем, что для его осуществления не возникает необходимости выполнять циркулярную остеотомию  вертлужной впадины, что снижает травматизм операции, кровопотрею и существенно улучшает прогноз для дальнейшего репротезирования.
Также выполняется гораздо более точная центрация положения полусферической фрезы (а в будущем – чашки эндопротеза) за счёт того, что нет необходимости заполнять полость вокруг компонента цементом или костной стружкой.
В плане осуществления предлагаемый способ является более простым и применимым на практике, а также более быстроосуществимым, что снижает время оперативного вмешательства, а соответственно – кровопотерю (а в случае проведения операции под общим обезболиванием – время нахождения пациента под наркозом).
Известен способ пластики вертлюжной впадины, заключающийся в предварительном определении величины основных угловых параметров расположения чашки эндопротеза с последующей интраоперационной реконструкцией впадины и моделировании соответствующего ложа (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации № 2451493 «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах и постравматических дефектах вертлюжной впадины»,  МПК A61B 17/56, опубл. 27.05.2012г.).
При выполнении пластики дна вертлужной впадины приведённым выше способом используют  аутотрансплантат, что понижает стабильность устанавливаемой конструкции в будущем ввиду риска отсутствия перестройки аутотрансплантата.
Так как дно вертлужной впадины при посттравматических коксартрозах  в большинстве случаев  склерозировано – клиновидная резекция может быть трудноосуществима и сопровождается риском раскола вертлужной впадины.
Известный  способ применим  при переломах и посттравматических дефектах дна вертлужной впадины, но не может быть  осуществим в клинических случаях со значительным истончением дна вертлужной впадины из-за невозможности выполнения клиновидной резекции. Недостатком данного способа также является недостаточно прочная фиксация трансплантата к дефекту вертлужной впадины, что при последующей обработке фрезой может вызвать смещение трансплантата.
Необходимость выполнения клиновидной резекции – это дополнительная травматизация, кровопотеря и увеличенное время оперативного вмешательства, что является недостатком способа.
Известен способ предимплантационной реконструкции вертлюжной впадины при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, принятый в качестве прототипа,  состоящий из предварительного определения величины основных угловых параметров расположения чашки эндопротеза с последующей интраоперационной реконструкцией впадины и моделирования соответствующего ложа (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации № 2325129,  МПК A61B 17/56, опубл. 27.05.2008 г.).
После обнажения  капсулы сустава, рассечение которой производят параллельно оси шейки бедра, вывихивания головки бедра из вертлужной впадины, удаления её вместе с шейкой, оценки интраоперационных размеров впадины, обработку вертлужной впадины известным способом работу фрезой осуществляют  в два этапа: сначала под углом 90°, а затем под углом 45°.
При обработке вертлужной впадины известным способом осуществляют  обширную резекцию вертлужной впадины, что значительно ухудшает прогноз для дальнейшего ревизионного эндопротезирования, особенно у лиц молодого возраста, и не всегда осуществимо в некоторых клинических случаях, например  дисплазиях со значительной дефигурацией сустава. При этом значительно истончается дно вертлужной впадины, что впоследствии может привести к перелому дна вертлужной впадины с нестабильностью чашки эндопротеза уже на этапе посадки чашки способом press-fit.
Известный способ производится с увеличением передне-заднего размера вертлужной впадины, что может потребовать использования модульной конструкции эндопротеза, которую выпускают далеко не все современные производители эндопротезов. Предлагаемое авторами известного способа изъятие костного фрагмента из нижнего края впадины для заполнения аутотрансплантатом полости между чашкой эндопротеза и верхней стенкой впадины, обусловленное описанным весьма сложным характером обработки костного ложа, создаёт дополнительную костную рану в зоне изъятия аутотрансплантата, что вызывает кровотечение и может потребовать дополнительных гемостатических мер, что является недостатком известного способа.
Технической задачей и техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности, кровопотери и времени оперативного вмешательства с обеспечением  точного позиционирования чашки эндопротеза в вертлужной впадине, что в свою очередь обеспечивает необходимую конгруэнтность пары трения и продлевает срок службы конструкции.
Технический результат достигается тем, что в способе обработки дна вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава состоящем из предварительного определения величины основных угловых параметров расположения чашки эндопротеза после обнажения  капсулы сустава, рассечение которой производят параллельно оси шейки бедра, вывихивания головки бедра из вертлужной впадины, удаления её вместе с шейкой, оценки интраоперационных размеров впадины, с последующей интраоперационной реконструкцией впадины и моделирования соответствующего ложа, имеются отличия, а именно что  вначале контур ложа предварительно преформируют желобоватыми долотами в проекции запланированного позиционирования центра вращения, и лишь затем рассверливают фрезами до нужного размера, причем фрезу устанавливают сразу под углом 45°к сагиттальной плоскости и 10-15° – к фронтальной, и выполняют фрезерование до обеспечения костного покрытия не менее 70-80% поверхности чашки эндопротеза.
Предлагаемый способ обработки дна вертлужной впадины для обеспечения  точного позиционирования центра вращения чашки при эндопротезировании тазобедренного сустава  заключается в следующем.
В случаях, когда дно вертлужной впадины резко склерозировано,  для избегания ожога кости, возможности соскальзывания фрезы с необходимой точки «вреза» в кость и использования фрез большего размера, изымающих существенный объем кости, контур будущей посадочной лунки предварительно формируется желобоватыми долотами, и лишь  затем рассверливается фрезами до нужного размера. Прием с начальным формированием вертлужной впадины под посадку чашки желобоватыми долотами используется и в случаях, когда имеет место выраженный склероз дна вертлужной впадины, или изменение её глубины и конфигурации сустава. Убедившись в необходимом запасе костной ткани этого сегмента в направлении внутреннего кортикального слоя и отсутствии угрозы протрузии в полость малого таза, осуществляют постановку пробной чашки, а затем – окончательного бедренного компонента эндопротеза.
В предлагаемом способе после обнажения капсулы сустава, рассечение которой производят параллельно оси шейки бедра, производят вывихивание головки бедра из вертлужной впадины, удаления её вместе с шейкой, затем осуществляют оценку интраоперационных размеров впадины,  после чего производят преформирование лунки на дне вертлужной впадины желобоватыми долотами. Вначале  контур ложа предварительно преформируют желобоватыми долотами в проекции запланированного позиционирования центра вращения, и лишь затем рассверливают  фрезами до нужного размера, причем фрезу устанавливают сразу под углом 45°к сагиттальной плоскости и 10-15° – к фронтальной, и выполняют фрезевание возрастающими размерами фрез до обеспечения костного покрытия не менее 70-80% поверхности чашки эндопротеза,  которого достаточно для покрытия всей поверхности чашки эндопротеза, стремясь ограничиться наименьшим возможным размером фрезы (чаще всего диаметром 46-50 мм). После такой  обработки впадины не возникает необходимости в использовании аутотрансплантата, что значительно снижает травматизм, кровопотерю и время оперативного вмешательства.
Предлагаемый способ не приводит к увеличению передне-заднего размера вертлужной впадины, что исключает необходимость использования модульных компонентов эндопротеза. Также не возникает необходимости использования фрез большего размера, что сохраняет больший объём кости в зоне резекции, увеличивает стабильность имплантируемой конструкции и улучшает прогноз для дальнейшего ревизионного эндопротезирования.
Наконец, предлагаемый способ позволяет достичь точного позиционирования чашки эндопротеза в вертлужной впадине, что в свою очередь обеспечивает необходимую конгруэнтность пары трения и продлевает срок службы конструкции.
Пример 1
Больная С., 29 лет. Диагноз: Спондилоэпифизарная хондродисплазия, двусторонний коксартроз 4 ст. Было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементной конструкцией Magnum с диспластическойножкой CDH. В ходе операции для обеспечения точного позиционирования центра вращения чашки эндопротеза применена обработка посадочного места под вертлужный компонент по предлагаемому способу, затем имплантированы компоненты необходимых размеров. Через год выполнена контрольная рентгенограмма - эндоротез стабилен. Движения в тазобедренном суставе практически в полном объёме. Пациентка болей не отмечает.
На фиг. 1 приведены рентгенограммы больной С., 29 лет, страдающей спондилоэпифизарнойхондродисплазией, двусторонним коксартрозом 4 ст.: позиция в центре – при поступлении; позиции слева и справа – ближайшие результаты последовательной с интервалом 1 год замены ТБС конструкцией Magnum с диспластическойножкой CDH.
Пример 2
Больной П, 25 лет. Диагноз: Диспластический коксартроз 3-4 ст. Было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементной керамо-керамической конструкцией Wrigth Procotyl c варусной версией длинной модульной шейки. В ходе операции для обеспечения точного позиционирования центра вращения чашки эндопротеза применена обработка посадочного места под вертлужный компонент по предлагаемому способу, затем имплантированы компоненты необходимых размеров. Через год выполнена контрольная рентгенограмма - эндоротез стабилен. Движения в тазобедренном суставе практически в полном объёме. Пациентка очень довольна результатом.
На фиг. 2 приведена  рентгенограмма больной П, 25 лет, с диспластическимкоксартрозом 3-4 ст., состоянием после оперативного лечения а) при поступлении; б) непосредственный результат, установлена керамо-керамическая конструкция Procotyl Wrigth c варусной версией длинной модульной  с шейки.