Влияние кардиоресинхронизирующей терапии в комбинации с другими интервенционными методами на нейро-иммуно-гуморальный статус больных с ишемической кардиомиопатией

Патология кровообращения и кардиохирургия (2014) № 4, С. 151-157

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Кардиоресинхронизирующая терапия

Влияние кардиоресинхронизирующей терапии в комбинации с другими интервенционными методами на нейро-иммуно-гуморальный статус больных с ишемической кардиомиопатией

В.А. Кузнецов, Т.Н. Енина, П.В. Шебеко, Т.И. Петелина, А.Ю. Рычков, Н.Н. Мельников, Т.О. Виноградова

Филиал НИИ кардиологии «Тюменский кардиологический центр», Тюмень

УДК 616.12-008.46-313.2-039-002. ВАК 14.01.05. Поступила в редколлегию 12 августа 2014 г.

Изучить влияние кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) в комбинации с другими интервенционными методами, выполненными в течение одной госпитализации, на системное воспаление и нейрогуморальный статус больных с ишемической кардиомиопатией (ИКМП).

Лучший ответ на КРТ был изучен у 59 пациентов с ИКМП (средний возраст 58±8,3 года, 92% мужчин). Пациенты были разделены на 2 группы: I (n = 48) - с «чистой» КРТ, II (n = 11) -с комбинацией КРТ, чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и радиочастотной аблацией (РЧА) атриовентрикулярного соединения, выполненных в течение одной госпитализации. Между группами не было выявлено демографических различий. Средний период наблюдения составил 6,0 [2,0; 16,0] мес. Оценены плазменные уровни N-концевого фрагмента предсердного натрийу-ретического пептида (NT-proBNP), интерлейкинов (ИЛ) 1, ИЛ-6, ИЛ-10, фактора некроза опухоли а (ФНО-а), С-реактивного белка (СРБ), уровни в моче адреналина (Ад) и норадреналина (НАд). Пациенты с уменьшением конечного систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ) >15% были классифицированы как респондеры.

Результаты Количество респондеров в группах достоверно не различалось и составило 32 (67%) и 9 (82%).

Исходно более высокие уровни ИЛ-6 и СРБ выявлены у пациентов II группы - 9,3 [4,6; 14,8] против 3,3 [1,9; 5,2] пг/мл (р = 0,004) и 8,0 [6,0; 10,2] против 3,2 [1,5; 5,1] мг/мл (р = 0,065). Исходно уровень НАд в моче был ниже во II группе: 30,0 [17,6; 34,4] против 58,0 [38,5; 74,6] нмоль/мл (р = 0,023). В динамике в I группе снизился только уровень NT-proBNP (р = 0,015). Во II группе снизился уровень ИЛ-6 (р = 0,038), ФНО-а (р = 0,024), СРБ (р = 0,031), а уровень НАд увеличился (р = 0,038).

Выводы Таким образом, комбинация КРТ с другими интервенционными методами ассоциируется со сни-

жением уровня системного воспаления и влияет на нейрогуморальный статус пациентов с ИКМП в сравнении с «чистой» КРТ.

Ключевые слова Ишемическая кардиомиопатия • Фибрилляция предсердий • Кардиоресинхронизирующая терапия • Системное воспаление • Нейрогуморальная регуляция

Материал и методы

За последние десятилетия в странах Европы и США, а также в Российской Федерации наблюдается устойчивое увеличение частоты развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1, 2]. По данным

Фрамингемского исследования основной причиной ХСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [3]. Общепризнанным прогрессивным подходом к лечению больных ИБС в сочетании с ХСН является орга-

© Авторы, 2014; email: kuznets@cardio.tmn.ru; тел.: +7 (3452) 20 76 08; 625026; Тюмень, ул. Мельникайте, 111

низация комплексной помощи, включающей различные хирургические методы коррекции заболевания, направленные на максимально полную реваскуляризацию миокарда, осуществление контроля над частотой сердечного ритма, устранение диссинхронии сердца.

Традиционная тактика поэтапного интервенционного лечения с отсроченной по времени оценкой эффективности каждого вмешательства, принятая в других развитых странах, не всегда выполнима в реальной клинической практике.

Особенности организации здравоохранения в России часто диктуют необходимость проведения интервенционного вмешательства в течение одной госпитализации. Положительный опыт комбинации имплантации устройств для кардиоресинхронизиру-ющей терапии (КРТ) с операциями реваскуляризации миокарда в лечении больных с ишемической карди-омиопатией (ИКМП) не так широко обсуждается в отечественной литературе [4, 5].

Поэтому мы решили провести исследование, направленное на изучение влияния комбинации КРТ с другими интервенционными методами лечения, выполненными в течение одной госпитализации, на течение ИБС в сочетании с ХСН.

В соответствии с современными концепциями в основе патогенеза ИКМП лежит нейро-иммуно-гумо-ральная активация, сопровождающаяся увеличением уровня С-реактивного белка (СРБ), провоспалитель-ных цитокинов - интерлейкинов 1в (ИЛ-1Р), 6 (ИЛ-6), 10 (ИЛ-10), фактора некроза опухоли а (ФНО-а) [6], повышенным образованием Ы-концевого фрагмента предсердного натрийуретического пептида (ЫТ-ргоВЫР) [7, 8].

Особая роль в возникновении и прогрессировании ХСН отводится симпатоадреналовой системе (САС), осуществляемой катехоламинами (КА), основная роль среди которых принадлежит норадреналину (НАд) [9, 10]. Установлена взаимосвязь повышенной концентрации НАд с тяжестью ХСН, сердечной и общей смертностью [11, 12].

Воспалительный механизм способствует развитию фибрилляции предсердий (ФП) [13], часто осложняющей течение ХСН и усугубляющей гемодинамические расстройства, прогноз жизни больного [14]. Влияние КРТ в комбинации с другими интервенционными методами лечения, выполненными в течение одной госпитализации, на системное воспаление и нейрогумораль-ный статус у больных с ИКМП ранее не оценивалось, что и явилось целью нашего исследования.

Материал и методы

В исследование включено 59 больных с ИКМП из Регистра проведенных операций КРТ Тюменского кардиологического центра [15], из них 51 (92%) мужчин в возрасте 58±8,3 года, преимущественно II (24%) и III (58%) ФК по NYHA. ФП выявлена у 49% больных, в том числе постоянная у 29%. У 58% зарегистрирована полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛН-ПГ). Средняя длительность QRS-комплекса составила 153,9±35,5 мс, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 32,0±7,1%. Согласно динамике конечного систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ) был оценен лучший эффект КРТ. В зависимости от комбинации интервенционного вмешательства пациенты были разделены на 2 группы: I (n = 48) - с «чистой» КРТ, II (n = 11) - с комбинацией КРТ, чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и радиочастотной аб-лацией атриовентрикулярного соединения (РЧА АВС). Все интервенционные вмешательства были выполнены в течение одной госпитализации. Период наблюдения составил 6,0 [2,0; 16,0] мес.

Пациенты подписывали информированное согласие на проведение комплексного обследования и вмешательства. Всем больным в динамике была выполнена эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате IE 33 (Philips) с помощью датчика S5-1 Adult. Рассчитывали конечный диастолический (КДО) и систолический объемы ЛЖ, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), размеры левого (ЛП) и правого (ПП) предсердий, правого желудочка (ПЖ). ФВ ЛЖ была оценена по методу Симпсона. Пациенты с уменьшением КСО ЛЖ >15% в динамике были классифицированы как респон-деры. ФК сердечной недостаточности был определен с учетом теста 6-минутной ходьбы. Исходно и в сроке лучшего ответа на КРТ были исследованы уровни NT-proBNP, ИЛ-1 b, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-а методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноферментного анализа («сэндвич-метод»), NT-proBNP турбо-режим (Siemens Diagnostics, США) на хемилюминесцент-ном анализаторе IMMULITE 1000 (Siemens Diagnostics, США). Количественное определение СРБ в сыворотке крови было проведено иммунотурбидиметричес-ким методом с использованием аналитических наборов С-REACTIVE PROTEIN hs (BioSystems, Испания) на полуавтоматическом анализаторе открытого типа Clima MC-15 (Испания). КА были определены в суточной моче путем колоночной хроматографии на окиси алюминия на анализаторе биожидкостей «Флюорат-02-АБЛФ-Т» (Санкт-Петербург, Россия). Рассчитывали коэффициент НАд/Ад как соотношение концентраций

Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов

I группа II группа

Показатель КРТ КРТ + ТБКА + РЧА р

Средний срок наблюдения, мес. 6,0 [1,1; 11,7] 22,0 [6,0; 31,0] 0,043

Возраст, годы 58,6±8,5 56,0±7,5 нд

Мужчины, п (%) 40 (83) 11 (100) нд

ФК ХСН по ЫУЧЛ, п (%) нд

II 12

II 28

IV 8

ПИКС, п (%) 29 (61) 6 (55) 0,028

АКШ, п (%) 2 (4) 0 нд

АГ, п (%) 34 (71) 7 (64) нд

СД, п (%) 7 (15) 2 (18) нд

Ожирение, п (%) 20 (42) 6 (55) нд

Форма ФП, п

пароксизмальная 11 (23) 1 (9) <0,001

постоянная 7

ПБЛНПГ, п (%) 31 (65) 3 (27) 0,021

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз; СД - сахарный диабет; нд - недостоверно

Таблица 2 Толерантность к физической нагрузке, электро- и эхокардиографические показатели в динамике

Показатель I группа КРТ (n = 48) II группа КРТ + ТБКА + РЧА ( n = 11) р между группами

исходно в динамике исходно в динамике исходно в динамике

Тест 6-мин. ходьбы, м 259,3±104,3 332,1±88,0* 335,0±85,9 389,0±73,0* 0,029 0,040

Длительность комплекса РКБ, мс 160,2±34 159,1±27 126,0±28 156,9±24# 0,010 нд

ЛП, мм 50,1±5,1 47,3±5,7* 55,6±7,0 51,1±5,0# 0,014 нд

ПП, мм 75,1±35,2 71,2±33,0* 91,6±18,5 91,6±32,2 нд нд

ПЖ, мл 31,2±4,7 29,0±4,2* 31,8±3,7 29,8±4,3 нд нд

КСД ЛЖ, мм 58,8±8,9 52,8±9,0* 56,3±5,4 40,0±9,9 нд нд

КДД ЛЖ, мм 67,7±7,9 62,0±8,3* 64,6±5,6 58,8±6,3# нд нд

КСО ЛЖ, мл 165,9±59,6 123,1±52,1* 143,3±33,9 98,6±39,5* нд нд

КДО ЛЖ, мл 238,3±71,2 197,9±62,3* 215,2±42,3 174,5±42,6# нд нд

ФВ ЛЖ, % 31,6±7,6 39,4±9,2* 33,8±3,7 45,3±9,5# 0,042 нд

СДЛА, мм рт. ст. 44,0±13,7 35,2±13,6* 47,7±11,7 41,3±14,4# нд нд

* <0,001 внутри группы; # <0,05 внутри группы; нд - недостоверно

НАд и Ад, отражающий активность медиаторного и гормонального отделов САС.

При нормальном распределении данных результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, при ненормальном распределении - как медиана и интерквартильный размах Ме [25; 75%]. Количественные величины сравнивали с помощью ^критерия Стьюдента, при ненормальном распределении - в случае межгруппового сравнения использовали

непараметрический и-критерий Манна - Уитни, в случае внутригруппового - критерий Вилкоксона. Качественные переменные сравнивали с помощью %2. Достоверным считался уровень значимости р <0,05.

Результаты

Исследуемые группы не имели достоверных различий по демографическим признакам. В I группе отмечены более быстрое достижение лучшего эффекта на

Таблица 3 Биохимические показатели в динамике

Показатель I группа КРТ (n = 48) II группа КРТ + ТБКА + РЧА (n = 11) р между группами

исходно в динамике исходно в динамике исходно в динамике

ИЛ-10, пг/мл 3,7 [3,1; 4,4] 3,9 [3,1; 5,8] 4,3 [3,6; 5,4] 4,1 [3,4; 4,4] нд нд

ИЛ-6, пг/мл 3,3 [1,9; 5,2] 2,4 [1,9; 3,1] 9,3 [4,6; 14,8] 3,9 [2,9; 5,1]# 0,004 нд

ИЛ-10, пг/мл 5,0 [4,2; 5,8] 3,7 [1,8; 5,0] 4,3 [3,8; 4,6] 2,7 [2,0; 3,9]§ нд нд

ФНО-а, пг/мл 9,9 [8,1; 10,6] 9,2 [7,5; 12,4] 11,5 [7,9; 12,7] 6,5 [5,6; 9,4]# нд нд

СРБ, мг/мл 3,2 [1,5; 5,1] 4,1 [1,9; 8,3] 8,0 [6,9; 10,2] 2,5 [1,9; 6,1] # 0,065 нд

NT-proBNP, пг/мл 2 152,0 [876,3; 4 228,8] 760,0 [228,0; 1 311,0]# 1 682,0 [1 467,0; 3 793,0] 1 773,0 [972,8; 2 242,5] нд нд

Адреналин, нмоль/мл 19,3 [9,6; 27,4] 16,4 [11,9; 25,0] 16,1 [12,9; 18,2] 23,2 [11,2; 26,7] нд нд

Норадреналин, нмоль/мл 58,0 [38,5; 74,6] 46,8 [30,6; 69,7] 30,0 [17,6; 34,4] 88,7 [71,1; 104,4]# 0,023 0,062

Надр/Адр, ед. 3,0 [2,4; 4,7] 2,8 [1,7; 4,9] 1,9 [1,2; 2,2] 3,7 [3,0; 7,7] 0,022 0,052

# р <0,05; § р = 0,091

КРТ (р = 0,043) и большая частота перенесенных инфарктов миокарда в анамнезе. Во II группе были выявлены меньшая частота ПБЛНПГ и длительность комплекса QRS (табл. 1). По данным ЭхоКГ исходно у пациентов I группы отмечена меньшая ФВ ЛЖ, а во II группе выявлены большие размеры ЛП. Толерантность к физической нагрузке как исходно, так и в динамике выше во II группе. В обеих группах наблюдалась достоверная положительная динамика показателей ЭхоКГ, увеличение толерантности к физической нагрузке по данным теста 6-мин. ходьбы (табл. 2). Количество респондеров в группах не различалось и составило 32 (67%) и 9 (82%) соответственно.

Во II группе исходно выявлен более высокий уровень системного воспаления, о чем свидетельствуют уровни ИЛ-6 (р = 0,004) и СРБ (р = 0,065). Уровень ФНО-а также был выше во II группе, но недостоверно. В динамике в I группе было отмечено только снижение уровня NT-proBNP (р <0,05). В то время как во II группе было выявлено снижение системного воспаления по трем основным показателям - уровня ФНО-а на 44% (р <0,05), ИЛ-6 на 58% (р <0,05) и уровня СРБ на 69% (р <0,05). Кроме того, у пациентов II группы были отмечены более низкие исходные уровни НАд (р = 0,023), а также коэффициента НАд/Ад (р = 0,22). У пациентов I группы не выявлено динамики уровня НАд, в то время как во II группе наблюдалось его достоверное увеличение почти в 3 раза (р <0,05). В обеих группах не отмечено исходных различий и динамики концентрации Ад. При отсутствии достоверных изменений в группах коэффициента НАд/Ад его значения во II группе в динамике стали выше, чем в I группе (р = 0,052). Исход-

ных различий и динамики уровней ИЛ-1Р и ИЛ-10 в группах не наблюдалось (табл. 3).

Дискуссия

Анализируя сроки достижения лучшего эффекта КРТ, необходимо отметить более ранний срок в

I группе, что может быть обусловлено большей частотой ПБЛНПГ, являющейся маркером диссинхронии сердца, приводящей к расстройству гемодинамики, истощению резервов миокарда и сердечной декомпенсации. Ликвидация неэффективной несинхронной работы камер сердца на фоне КРТ, вероятно, привела к более раннему ремоделированию полостей сердца. С другой стороны, более позднее ремоделирование во

II группе может быть обусловлено более низкими адаптивными возможностями пациентов, поскольку течение ХСН в этой группе осложнено постоянной ФП.

Архитектурные изменения сердца, явления фиброза, снижение дополнительно систолической функции на 20-30%, воспаление миокарда с аутоиммунным компонентом, увеличение концентрации маркеров повреждения миокарда - все эти явления, сопровождающие ФП, вносят существенный вклад в изменение электрофизиологических свойств миокарда, усугубляют гемодинамические расстройства, ассоциирующиеся в свою очередь с декомпенсацией нейрогуморальных механизмов, которые первоначально рассматриваются как адаптивные, а со временем способствуют прогрес-сированию ХСН. Подтверждением вышесказанному является более высокий исходный уровень системного воспаления у пациентов II группы, а также более низкие уровни НАд и коэффициента НАд/Ад.

1,0

0,9

0,8

g 0,7

S 0,6-

0,5.

0,4.

III - ФП + РЧА АВС

III-I p = 0,00007 III-II p = 0,0005 I-II p = 0,47

I - СинуСоЕ

ый ритм

II - ФП без РЧА ABC

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Время наблюдения, мес.

Анализ выживаемости (Каплан - Майер) больных с ХСН, получавших КРТ, в зависимости от характера ритма сердца и комбинации с РЧА АВС.

Роль провоспалительных цитокинов в формировании атеросклероза и развитии ИБС в настоящее время широко обсуждается в литературе. Высокий уровень ФНО-а, ИЛ-6, СРБ ассоциируется с тяжестью атеро-склеротического поражения коронарных артерий и коррелирует с вероятностью развития рестеноза после коронарной ангиопластики [16, 17]. Модифицирующее влияние ЧКВ на степень иммунного воспаления показано в исследовании Т.И. Петелиной с соавт. [18]: через 1 год после оперативного вмешательства снизился уровень ФНО-а и ИЛ-8. Выявленное у ряда пациентов, включенных в исследование, повышение уровня СРБ было расценено как провоцирующий фактор развития повторных неблагоприятных событий. В другом исследовании динамики СРБ после ЧКВ не было отмечено [19]. В работе R.J. de Winter с соавт. [20] у больных ИБС в ранние сроки проведения ЧКВ при условии отсутствия осложнений во время процедуры было показано повышение уровня NT-proBNP.

Таким образом, самостоятельное модифицирующее влияние операции коронарной ангиопластики на системное воспаление и нейрогуморальный статус дополняет собственное влияние КРТ на динамику биомаркеров ХСН, показанное нами в ранее проведенном исследовании [21]. Отсутствие снижения уровня NT-proBNP во II группе, несмотря на динамику ЭхоКГ-по-казателей, могло быть обусловлено малым количеством наблюдений. Известно, что стойкая активация САС в процессе развития ХСН верифицируется повышенным содержанием КА в биологических жидкостях [22-24].

Согласно теории Г. Селье об общем адаптационном синдроме, хронический стресс, лежащий в основе ХСН, приводит в итоге к истощению, в условиях которого действие КА из физиологического превращается в токсическое и сопровождается структурным ремоде-лированием камер сердца, дальнейшим прогрессирова-нием ХСН [25].

Представленные нами данные о более низких исходных значениях НАд и коэффициента НАд/Ад у пациентов с ИКМП, осложненной ФП, могут свидетельствовать о наличии в анализируемой группе истощения медиаторного звена САС, представленного НАд, и смещении равновесия в сторону гуморального звена - Ад, обеспечивающего вместо НАд необходимую в условиях ХСН высокую частоту сердечного ритма. Однако Ад, являясь более токсичным КА, усиливает тканевую гипоксию, ишемию миокарда, энергетический дефицит, оксидативный стресс, явление апоптоза, способствуя дальнейшему прогрессированию ХСН. Факт симпатического ремоделирования со снижением количества функционально активных симпатических нервных окончаний в миокарде ЛЖ при ИБС, осложненной ФП, установлен в ранее проведенных исследованиях. Причем более значимые нарушения симпатической иннервации были выявлены у пациентов с длительно персистирующей ФП [26, 27]. Контроль над частотой ритма сердца вследствие радиочастотной модификации предсердно-желудочкового проведения в сочетании с устранением ишемии миокарда в результате его реваскуляризации у пациентов II группы устранили аритмогенное и ишемическое ремоделирование сердца, обеспечили постоянную синхронизированную бивентрикулярную стимуляцию, улучшили систолическую функцию ЛЖ и создали условия для восстановления катехоламинового фона миокарда.

Возрастание уровней НАд почти в 3 раза и коэффициента НАд/Ад в 2 раза в динамике в группе комбинированного лечения, вероятно, можно рассматривать как адаптивную реакцию, поскольку эти изменения симпатоадреналовой регуляции сопровождаются снижением уровня системного воспаления и ремоделиро-ванием полостей сердца с увеличением сократительной способности миокарда. Вероятно, положительный ответ на КРТ, сопровождающийся не только ремо-делированием полостей сердца, но и снижением системного воспаления, симпатическим ремоделировани-ем, развивается в более поздние сроки и носит более фундаментальный характер. Литературные данные о влиянии КРТ на уровень НАд немногочисленны, в основном представлены в сроках 3-12 мес. после имплан-

тации КРТ у больных с сохранным синусовым ритмом, причем уровни НАд либо не изменялись, либо снижались [28, 29]. Противоречие с результатами нашего исследования, вероятно, обусловлено именно наличием ФП у исследуемых нами пациентов. Установлено, что операция РЧА может оказывать самостоятельное модифицирующее влияние на симпатическую активность. В исследовании [30] сообщается об увеличении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) после аблации АВ-соединения у пациентов с хронической ФП.

Кроме того, известно, что после 40 лет даже у здоровых людей уменьшается выделение с мочой НАд и Ад в связи с инволюцией симпатического отдела ВНС и формированием постмедиаторного этапа ее развития. При отсутствии каких-либо профилактических мероприятий в течение некоторого времени морфологически сохранные нервные окончания дегенерируют, подвергаются резорбции, что сопровождается выпадением их трофического влияния на сердце и усугублением деструктивных изменений миокарда и кровеносных сосудов [31]. Пациенты нашего исследования кроме возраста 57,9±8,1 года, имели еще один фактор, истощающий нервные терминали, - ХСН, в ряде случаев осложненную ФП. В качестве модифицирующих влияний на ВНС в данном случае выступили интервенционные вмешательства - операции ЧКВ, РЧА, имплантация устройств для КРТ. Достоверное увеличение НАд и коэффициента НАд/Ад во II группе подтверждает возможность симпатического ремоделирования при использовании комбинированного подхода к лечению, подчеркивая его преимущества.

Ранее нами была продемонстрирована лучшая отдаленная выживаемость (средний период наблюдения 30 [14; 45] мес.) пациентов с ХСН, осложненной ФП, в лечении которых была использована комбинация КРТ с операцией РЧА - 97%, в сравнении с пациентами ХСН и сохранным синусовым ритмом - 60% и ХСН в сочетании с ФП без операции РЧА - 58% (рисунок) [32]. Мы полагаем, что лучшая выживаемость пациентов с ХСН, осложненной ФП, после операции РЧА обусловлена именно комбинированной тактикой лечения.

Таким образом, учитывая полученные результаты, сформулирована концепция необходимости комбинированного подхода к лечению больных с ИКМП, которая, затрагивая различные механизмы патогенеза ХСН, ассоциируется со снижением системного воспаления, модифицирует нейрогуморальный статус пациентов, что вызывает дополнительные адаптационно-трофические эффекты.

Список литературы

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т и др. Первые результаты национального эпидемиологического исследования-эпи-демиологическое обследование больных ХСН в реальной клинической практике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН Сердечная недостаточность. 2003; 4 (3): 116-20.

2. Roger VL. Int. J. Environ Res. Public. Health. Apr. 2010; 7 (4): 1807-30.

3. Futterman LG, Lemberg L. The Framingham Heart Study: a pivotal legacy of the last millennium. Am. J. Crit. Care. 2000; 9: 147-51.

4. Бокерия О.Л., Береснева М.И., Базаева В.А. и др. Случай эффективной ресинхронизирующей терапии хронической сердечной недостаточности у пациента с ишемической карди-омиопатией. Анналы аритмологии. 2011; 1: 39-43.

5. Романов А.Б., Покушалов Е.А., Чернявский А.М. и др. Возможности ресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемичес-кой сердечной недостаточностью. Вестник аритмологии. 2012; 68: 28-33.

6. Палеев Ф.Н., Абудеева И.С., Москалец О.В. и др. Неспецифические маркеры воспаления в прогнозировании течения ише-мической болезни сердца. Кардиология. 2009; 9: 59-65.

7. Беленков Ю.Н., Татенкулова С.Н., Мареев В.Ю. и др. Взаимосвязь уровня провоспалительных факторов с выраженностью сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца. Сердечная недостаточность. 2009. 3: 286-90.

8. Татенкулова С.Н., Мареев В.Ю., Зыков К.А. и др. Роль гуморальных воспалительных факторов в патогенезе ишемической болезни сердца. Кардиология. 2009; 1: 4-8.

9. Floras JS. Sympathetic Nervous System Activation in Human Heart Failure. Am. College Сardiology. 2009; 54 (5): 375-85.

10. Grassi G, Bolla G, Quatri-Trevano F, et al. Sympathetic activation in congestive heart failure: Reproducibility of neuroadrenergic markers. Eur. J. Heart Fail. 2008; 10: 1186-91.

11. Cohn JN, Levine TB, Olivari MT, et al. Plasma Norepinephrine as a Guide to Prognosis in Patients with Chronic Congestive Heart Failure. New England J. Medicine. 1984; 311: 819-23.

12. Tsutamoto T, Nishiyama K, Sakai H, et al. Transcardiac increase in norepinephrine and prognosis in patients with chronic heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2008; 10: 1208-14.

13. Дедкова А.А., Суслова Т.Е., Кологривова И.В. и др. Факторы воспаления и маркеры повреждения миокарда. Вестник арит-мологии. 2010; 60: 49-53.

14. Mamas MA, Caldwell JC, Chacko S, et al. A meta-analysis of the prognostic significance of atrial fibrillation in chronic heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2009; 11 (7): 676-83.

15. Кузнецов В.А., Колунин Г.В., Харац В.Е. и др. «Регистр проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии». Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2010620077 от 1 февраля 2010 г.

16. Павлунина Т.О., Шувалова Ю.А., Каменная В.И. и др. Атеросклероз и дислипидемии. 2013; 4. 57-61.

17. Koeng W, Kbuseyinova N, Baumert J, et al. Ateroscler. Thromb. Vasc. Biol. 2006; 26: 2745-51.

18. Петелина Т.И., Мусихина Н.А., Гапон Л.И. и др. Проспективный анализ параметров липидного профиля, маркёров воспалительной реакции и функциональной активности эндотелия у больных стабильной стенокардией напряжения после выполнения чрескожного коронарного вмешательства. Казанский медицинский журнал. 2012; 93 (5): 772-6.

19. Сергиенко И.В., Масенко В.П., Семенова А.Е. и др. Динамика уровней белка, связывающего жирные кислоты, и мозгового

натрийуретического пептида у больных ишемической болез- 26.

нью сердца на фоне нагрузочной пробы и баллонной коронарной ангиопластики. Кардиология. 2006; 12. 26-9.

20. De Winter RJ, Stroobants A, Koch KT, et al. Plasma N-terminal Pro-B-Type natriuretic peptide for prediction of death or

nonfatal myocardial infarction following percutaneous coronary 27.

intervention. Am. J. Cardiol. 2004; 94: 1481-85.

21. Кузнецов В.А., Солдатова А.М., Енина Т.Н. и др. Динамика натрийуретического пептида и медиаторов воспаления в ран-немпериоде после имплантации устройств для сердечной ре-синхронизирующей терапии. Вестник Уральской медицинской 28. академической науки. 2013; 1: 40-3.

22. Parati G, Esler M. The human sympathetic nervous system: its relevance in hypertension and heart failure. Eur. Heart J.

2012; 33: 1058-66. 29.

23. Liang C. Acta Pharmacology Sinica. Cardiac sympathetic nerve terminal function in congestive heart failure. 2007; 28 (7). 921-7. 30.

24. Нигматуллина Р.Р., Кириллова В.В., Джорджикия Р.К. и др. Состояние симпато-адреналовой системы у больных хронической сердечной недостаточностью. Клиническая медицина. 31. 2009; № 4. 32-36.

25. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М. МЕДГИЗ. 32. 1960. 253 с.

Лишманов Ю.Б., Минин С.М., Ефимова И.Ю. и др. Сцинтигра-фия миокарда с 1231-метайодбензилгуанидином в оценке симпатической иннервации миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с фибрилляцией предсердий Бюллетень сибирской медицины. 2014; 13 (1): 103-9. Гришаев С.Л., Ткаченко К.Н., Свистов А.С. и др. Возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в оценке симпатической активности миокарда у больных с постоянной фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии. 2011; 63: 12-5.

Tarquini R, Guerra C, Porciani M, et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on systemic inflammation and neurohormonal pathways in heart failure. J. Cardiol. 2009; 16 (6): 545-52.

Dong Y, Burnett J, Chen H, et al. J. Interventional. Cardiac. Elec-trophysiology. 2011; 30 (3): 241-49.

Hamdan MH, Page RL, Sheehan CJ, et al. Increased sympathetic activity after atrioventricular junction ablation in patients with chronic atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 151-58. Швалев В.Н., Сосунов А.А., Гуски Г. Морфологические основы иннервации сердца. Москва «Наука». 1992; 366 с. Kuznetsov V, Vinogradova T, Enina T, et al. Global Heart. 0RAL/2014 WCC. Vol. 9/1S/O156.

Influence of cardiac resynchronisation therapy combined with other interventional methods on the neuro-immuno-humoral status of patients with ischemic cardiomyopathy

V.A. Kuznetsov, T.N. Enina, P.V. Shebeko, T.I. Petelina, A.Yu. Rychkov, N.N. Melnikov, T.O. Vinogradova Tyumen Cardiology Center, Tyumen, Russia

Corresponding author. Email: kuznets@cardio.tmn.ru, Tel: +7 (3452) 20 76 08 Received 12 August 2014.

The purpose of this research was to study the influence of cardiac resynchronisation therapy (CRT) in combination with other interventional techniques used during one hospital stay on systemic inflammation and neurohumoral status in patients with ischemic cardiomyopathy (ICMP). The best response to CRT was estimated in 59 patients with ICMP (mean age 58±8.3 years, 92% males).The patients were divided into 2 groups: Group I patients (n=48) included those with 'pure' СRT, while Group II patients (n=11) underwent СRT, coronary stenting (CS), radiofrequency atrioventricular node ablation (RFA). All interventions were performed during one hospital stay. There were no significant differences in demographic characteristics between the groups. Mean follow-up was 6.0 [2.0; 16.0] months. Plasma levels of Nt-proBNP, interleukin (IL)-1 P, IL-6, IL-10, tumor necrosis factor-alpha (TNF-a), C-reactive protein (CRP), urinary levels of epinephrine and norepinephrine (NE) were measured. The patients with a decrease in left ventricular end-systolic volume >15% were classified as responders. There were no significant differences in responders between the groups and was equal to 32 (67%) and 9 (82%) respectively. At baseline the plasma levels of IL-6 and СRP were higher in Group II as compared with Group I: 9.3 [4.6; 14.8] vs 3.3 [1.9; 5.2] pg/ml, respectively (р=0.004) and 8.0 [6.0; 10.2] vs 3.2 [1.5; 5.1] mg/ml respectively (р=0.065). At baseline the urinary NE level was lower in Group II as compared with Group I: 30.0 [17.6; 34.4] vs 58.0 [38.5; 74.6] nmol/ml respectively (p=0.023). During follow-up in Group I only Nt-proBNP level (р=0.015) tended to decrease. In Group II the levels of IL-6 (р=0.038), TNF-a (р=0.024), СRP (р=0.031) decreased and NE level increased (р=0.038). Thus, the combination of CRT with other interventions is associated with a decrease in systemic inflammation and an impact on the neurohumoral status of patients with ICMP as compared with 'pure' CRT. Key words: ischemic cardiomyopathy; atrial fibrillation; cardiac resynchronisation therapy; systemic inflammation; neurohumoral regulation.

Circulation Pathology and Cardiac Surgery (2014) 4: 151-157

Кузнецов Вадим Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, руководитель научного отдела инструментальных методов исследования, директор филиала НИИ кардиологии «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень). Енина Татьяна Николаевна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории инструментальной диагностики научного отдела инструментальных методов исследования филиала НИИ кардиологии «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень).

Шебеко Полина Владимировна - младший научный сотрудник лаборатории инструментальной диагностики научного отдела инструментальных методов исследования филиала НИИ кардиологии «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень).

Петелина Татьяна Ивановна - доктор медицинских наук, руководитель научно-клинического лабораторного центра филиала НИИ кардиологии «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень).

Рычков Александр Юрьевич - доктор медицинских наук, заведующий отделением нарушений ритма сердца научного отдела инструментальных методов исследования филиала НИИ кардиологии «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень).

Мельников Николай Николаевич - младший научный сотрудник лаборатории инструментальной диагностики научного отдела инструментальных методов исследования филиала НИИ кардиологии «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень).

Виноградова Татьяна Орестовна - младший научный сотрудник лаборатории инструментальной диагностики научного отдела инструментальных методов исследования филиала НИИ кардиологии «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень).