СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD FOR DETERMINING SEVERITY LEVEL OF ACUTE PANCREATITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для определения тяжести острого панкреатита с целью раннего определения лечебной тактики при этом заболевании.
Острый панкреатит - одно из самых распространенных и тяжелых хирургических заболеваний брюшной полости [Кукош М.В., Гомозов Г.И., Разумовский Н.К. Острый панкреатит. Ремедиум Приволжье, 2008; 6: 34-40. Мерзликин Н.В. и соавт. Способы дренирования области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе. Тез. докл. 16 межд. конгр. хирургов-гепатологов. Екатеринбург 2009: 81]. Летальность при данной патологии связана в основном с развитием тяжелых некротических форм, вызывающих системную воспалительную реакцию организма [Uhl W., Warshaw A., Imrie C.IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002; 2(6): 565-73. Banks P.A. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400]. Формирование некроза поджелудочной железы происходит в течение первых-вторых суток болезни, и именно в это время лечебное воздействие максимально эффективно [Толстой А.Д. Острый панкреатит. Трудности, возможности, перспективы. Санкт-Петербург, 1997; 137]. При поступлении тяжесть состояния больного, данные лабораторных и инструментальных методов обследования не всегда позволяют однозначно судить о дальнейшем течении заболевания. Время, когда адекватное лечение может повлиять на исход заболевания, оказывается упущенным. На фоне свершившегося панкреонекроза, осложнения возникают лавинообразно, несмотря на мероприятия по их предупреждению. В связи с этим, очень важным представляется наиболее раннее выделение больных с изначально агрессивным, деструктивным характером заболевания для проведения всего комплекса интенсивной терапии.
Для выделения группы больных с тяжелым панкреатитом отечественные и зарубежные авторы рекомендуют применение шкал Ranson, APACHE II, SOFA [Banks P.A. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400]. В подавляющем большинстве дежурных хирургических стационаров невозможно определение их основных показателей при поступлении больного или в ближайшие часы, что делает указанные шкалы совершенно непригодными на практике. Существующие системы оценки тяжести пациента - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA, Glasgow, J.Ranson и др. - обеспечивают приемлемую точность около 80% только через 48 часов от начала заболевания, а до этого времени они малоинформативные [Лысенко М.В. и соавт. Острый панкреатит. Литтерра, 2010]. Это значит, что тяжесть состояния 20% больных некротическим панкреатитом не будет своевременно оценена этими системами до клинической очевидности его ухудшения. Наиболее часто используемым методом лабораторной диагностики острого панкреатита является определение уровня активности амилазы сыворотки крови или диастазы мочи [Uhl W., Warshaw A., Imrie C.IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002; 2(6): 565-73. Banks P.A. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400]. В то же время, имеются убедительные данные, что названный показатель не является достоверным маркером панкреатита. Результаты исследований показали отсутствие прямой корреляции между активностью названных ферментов и степенью тяжести острого панкреатита. Это не позволяет применять данный анализ для выбора лечебной тактики [Forsmark C.E. Pancreatitis and Its Complications, 2005: 338. Banks P.A. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-2400]. К другим важнейшим показателям причисляют С-реактивный белок (CRP) [De Campos T., Cerqueira C., Kuryura L. Morbimortality indicators in severe acute pancreatitis. JOP 2008 Nov 3; 9(6):690-7]. Однако данный анализ становится достоверным с 3 суток, когда оптимальное время для выбора тактики осталось позади [Schritte K., Malfertheiner P. Markers for predicting severity and progression of acute pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22(1):75-90]. Применение методов лучевой диагностики и шкалы Balthazar относительно достоверно также только с 3 суток заболевания [Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. и др. Принципы лучевой диагностики гнойно-некротического парапанкреатита. Тез. докл. 16 межд. конгр. хирургов-гепатологов. Екатеринбург, 2009: 54]. Использование прокальцитонинового теста (РСТ) в качестве маркера системной воспалительной реакции бактериальной этиологии известно, однако РСТ достоверно определяет инфицированный панкреонекроз, но не тяжелый панкреатит как таковой [Белобородова Н.В., Попова Д.А. Поиск идеального биомаркера бактериальных инфекций. Клиническая анестезиология и реаниматология, 2006; 3(3): 30-39. Rau В., Steinbach G., Baumgart K. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Intensive Care Med 2000 26 (2): 159-64. Forsmark C.E. Pancreatitis and Its Complications, 2005: 338]. Таким образом, следует признать, что до настоящего времени не предложено простых, доступных, эффективных и достоверных критериев, позволяющих непосредственно при поступлении выделить из больных с острым панкреатитом группу пациентов с тяжелым, агрессивным течением заболевания и серьезным прогнозом. В то же время доказано, что немедленно начатая адекватная интенсивная терапия в условиях отделения реанимации достоверно снижает количество осложнений и летальность в указанной категории лиц [Кузнецов А.Б. и др. Опережающее деэскалационное лечение панкреонекроза. В сб. мат. науч. практ. конф. "Совр. пробл. хирургии". Санкт-Петербург, 2007: 205-207]. Наиболее часто применяемым способом оценки тяжести состояния больного является определение лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле Кальф-Калифа или Островскому [Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. Врачебное дело. 1941. №1. С.31-35. Островский В.К., Машенко А.В., Макаров С.В. Оценка тяжести и прогноз гнойно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости. Хирургия, 2007; 1: 33-37]. Однако для определения указанного показателя необходим подсчет лейкоцитарной формулы, что не всегда возможно при поступлении больного в вечернее и ночное время. Также с помощью названного индекса нельзя оценить степень выраженности синдрома полиорганной недостаточности, которая является наиболее опасным осложнением при остром панкреатите. Вышеперечисленные недостатки ограничивают ценность метода при оценке степени тяжести острого панкреатита. Получены экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что сдвиг в лейкоцитарной формуле отражает опосредованную нервной системой реакцию организма на воспаление, гипоксию, повреждение, боль [Торгунаков А.П. Оценка индекса Кальф-Калифа. Хирургия 2008; 2]. Поэтому применение указанного теста для определения тяжести острого панкреатита является не всегда логически и патогенетически обоснованным.
За прототип предлагаемого изобретения нами выбран способ оценки тяжести острого панкреатита методом определения молекул средней массы [Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Свиридов С.В. и др. Белки плазмы крови у больных панкреонекрозом. Хирургия, 2004; 7: 15-18. Буткевич А.Ц., Чадаев А.П., Лапин А.Ю., Свиридов С.В. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза. Москва. Граница. 390 с.]. Молекулы средней массы представляют собой пептидные цепи с молекулярной массой 500-5000 Да, образующиеся при нарушении структуры белков (протеолизе) в ходе острого воспаления. Способ основан на регистрации поглощения ультрафиолетовых лучей депротеинизированной плазмой. Метод требует специального дорогостоящего оборудования (спектрофотометра), а также обученного персонала. Отмечено существование прямой корреляции уровня молекул средней массы и объема поражения брюшной полости и забрюшинной клетчатки [Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. и др. Экстракорпоральная детоксикация у больных деструктивным панкреатитом. Хирургия, 2005; 11: 32-36]. Однако при низком содержании молекул средней массы - 300-400 ед. опт. пл. - представляется сложным судить о наличии некроза поджелудочной железы и проводить своевременную профилактику и лечение возможных осложнений. Известно, что даже мелкоочаговые формы панкреонекроза могут вызывать тяжелые системные осложнения. Уровень молекул средней массы отражает скорее степень эндотоксикоза, но не тяжесть острого панкреатита. Таким образом, данный способ не всегда пригоден для ранней диагностики тяжелого острого панкреатита как по своей сущности, так и ввиду невозможности осуществления его при поступлении пациента в вечернее и ночное время суток.
Известен способ изучения морфологии биологических жидкостей - метод клиновидной дегидратации по Шабалину и Шатохиной [Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Клиническая кристаллография: становление, проблемы, перспективы. Сб. науч. трудов 1-й Всероссийской научно-практической конференции. М.: МОНИКИ, 1997: 3-4. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. М.: Хризостом, 2001: 304]. Он заключается в следующем. Каплю плазмы предварительно высушивают на предметном стекле, затем анализируют структуру полученной фации под микроскопом. Известно, что серповидные образования в периферической зоне фации плазмы крови являются маркером некробиоза [Девяткин А.А. Функциональная морфология биологических жидкостей человека в патофизиологии инволютивного катарактогенеза. - Автореф. дисс. … д.м.н. - Москва, 2005. - 50 с.]. Предложен «Способ оценки состояния гомеостаза» [Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., Шабалин В.В. Способ оценки состояния гомеостаза. - Патент РФ №2147124], в котором по параметрам зональных структур высушенной капли биологической жидкости определяют состояние гомеостаза как нормальное или патологическое, а также как устойчивое или неустойчивое. Но какая конкретно патология может быть диагностирована, не указывается. И с точки зрения определения тяжести острого панкреатита этот метод не использовался.
В задачу предлагаемого изобретения положена разработка простого и надежного способа определения тяжести острого панкреатита на основе метода клиновидной дегидратации плазмы крови для максимально раннего выделения среди больных острым панкреатитом группы лиц с тяжелым, агрессивным течением заболевания и серьезным прогнозом.
Поставленная задача в способе определения тяжести острого панкреатита по результатам исследования плазмы крови достигается тем, что пациенту при госпитализации исследуют сыворотку крови методом клиновидной дегидратации, при этом каплю плазмы предварительно высушивают на предметном стекле, затем анализируют структуру полученной фации под микроскопом и при наличии сочетания двух признаков - гиперпигментации периферической зоны фации и серповидных образований в этой же зоне - делают заключение о том, что панкреатит имеет тяжелое течение.
Необходимое оборудование:
1) предметные стекла,
2) пипеточный микродозатор,
3) световой микроскоп.
Предлагаемый способ прост, сравнительно дешев и может осуществляться в любом медико-профилактическом учреждении, в котором есть лаборатория для исследования крови.
Способ осуществляют следующим образом. Больному с острым панкреатитом при поступлении в стационар берут кровь из периферической вены, получают из нее плазму. Каплю плазмы объемом 0,01 мл высушивают на предметном стекле не менее 6 часов. Далее анализируют структуру полученной фации под микроскопом. На Фиг.1 показана микрофотография фации плазмы крови больного острым панкреатитом тяжелого течения. Фация имеет периферическую зону 1 и центральную зону 2. При обнаружении гиперпигментации 3 периферической зоны фации и серповидных образований 4 в этой же зоне делают заключение о том, что панкреатит имеет тяжелое течение.
Предлагаемое изобретение позволяет при использовании получить следующий положительный эффект:
1) за счет максимально раннего выделения среди лиц с острым панкреатитом группы пациентов с тяжелым панкреатитом, их немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии и начала адекватной комплексной терапии снизить количество осложнений и летальность;
2) путем дифференцированного подхода в лечении больных с острым панкреатитом снизить затраты и повысить эффективность проводимой терапии.
Способ использован на базе МЛПУ «Городская больница №35» г. Нижнего Новгорода у 45 пациентов. В результате применения способа в группу пациентов с тяжелым панкреатитом отнесены пациенты (n=18), у которых при исследовании плазмы крови методом клиновидной дегидратации было выявлено сочетание двух признаков - гиперпигментации периферической зоны фации и серповидных образований. Другую группу составили остальные лица, у которых по результатам применения способа панкреатит не был расценен как тяжелый (n=27) - вышеуказанных признаков или одного из них в фации плазмы крови выявлено не было. Все пациенты получали комплексную терапию согласно стандартам оказания медицинской помощи. В двух группах пациентов не было статистически значимых отличий по полу, возрасту, срокам заболевания, показателям клинических анализов. В то же время установлено, что у пациентов первой и второй групп течение заболевания имело ряд существенных отличий. В первой группе отмечено тяжелое течение заболевания с формированием инфильтрата в проекции поджелудочной железы, наличием выпота в брюшной и плевральной полостях, у ряда больных с развитием полиорганной недостаточности и других осложнений (панкреатогенные жидкостные образования), потребовавших оперативного лечения; 4 случая закончились летально. Во второй группе наблюдалось легкое течение заболевания, без развития вышеперечисленных осложнений, ни у кого из больных не возникло показаний к операции; летальности не было.
В качестве иллюстрации заявляемой диагностической технологии приводим примеры, подтверждающие практическое применение данной методики.
Пример 1. Больная Т., 42 года, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке с диагнозом острого панкреатита через 6 часов от начала заболевания. При поступлении по шкале Толстого А.Д. (1997) панкреатит оценен как легкий. Исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации показало наличие серповидных образований в периферической зоне фации, а также выраженной гиперпигментации в этой же зоне. На основании данного исследования в этом клиническом случае панкреатит отнесен к тяжелому. В течение заболевания у пациентки сформировался панкреатогенный инфильтрат, острое скопление жидкости в сальниковой сумке. Своевременное интенсивное лечение позволило купировать развившиеся осложнения консервативными мероприятиями.
Пример 2. Больной З., 83 года, поступил в хирургической отделение с диагнозом билиарного панкреатита, механической желтухи. При поступлении по шкале Толстого А.Д. (1997) панкреатит оценен как тяжелый. Пациент госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации показало отсутствие серповидных образований и гиперпигментации в периферической зоне фации. Клинически отмечалось улучшение состояния в течение 2 суток, купирование болевого синдрома, желтухи, нормализация лабораторных показателей. Не отмечено формирование панкреатогенных осложнений. Тяжесть состояния больного при поступлении объяснялась сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, механической желтухой, а не развитием некротического панкреатита.