Сравнительные результаты видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ - ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ

4. Опыт лапароскопических вмешательств в экстренной абдоминальной хирургии и перспективы развития /С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлёв, А.Ф. Низьев и др. //Альманах Ин-та хир. им. А.В. Вишневского: Матер. XIII Съезда Общ-ва эндоскоп. хирургов России. - М., 2010. - Т. 5, № 1. -

С. 82.

5. Grace, P.A. Reduced postoperative hospitalization after laparoscopic cholecystectomy /P.A. Grace, A. Quereshi //Br. J. Surg. - 2001. - V. 78, N 2. -

6. Экстренная хирургия желчных путей /П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, А.Ф. Элин и др. - Донецк, 2005. - 434 с.

7. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита /А.Г. Бебуришвили, А.В Быков, Е.Н. Зюбина и др. //Хирургия. -2005. - № 1. - С. 43-47.

8. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии брюшной полости /В.С. Савельев. - М., 2005. - 608 с.

9. Выбор тактики лечения острого холецистита у больных повышенного операционного риска /Д.Ю. Семёнов, Е.Н. Смолина, В.В. Васильев и др. //Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2009. - № 4. - С. 72-76.

10. Эндовидеохирургическое лечение острого деструктивного холецистита у больных старших возрастных групп /А.П. Уханов, А.И. Игнатьев, С.В. Ковалев и др. //Альманах Ин-та хир. им. А.В. Вишневского: Матер. XV съезда Общ-ва эндоскоп. хирургов России. - М., 2012. - Т. 7,

№ 1. - С. 72-73.

11. Оценка различных методов хирургического лечения острого калькулёзного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста /А.Х. Норов, А.Р. Рахматуллаев, О.Я. Джураева и др. //Альманах Ин-та хир. им. А.В. Вишневского: Матер. XV съезда Общ-ва эндоскоп. хирургов России. -М., 2012. - Т. 7, № 1. - С. 82-83.

12. Быстров, С.А. Миниинвазивные операции в лечении желчнокаменной болезни у пациентов с повышенным операционным риском /С.А. Быстров, Б.Н. Жуков, В.О. Бирязин //Хирургия. - 2010. - № 7. - С. 55-59.

13. Гостищев, В.К. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему /В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Р.А. Головин //РМЖ. - 2005. - Т. 13, № 25. - С. 1663-1667.

14. Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations. Comparsion with conventional surgery /B. Kirshtein, M. Bayme, T. Mayer et al. //Surg. En-dosc. - 2005. - V. 19. - Р. 1487-1490.

15. Лечение перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с применением малоинвазивных технологий /А.Г. Бебуришвили, Е.Н. Зюбина, С.И. Панин и др. //Неотл. и специализир. помощь: Матер. III Конгр. моск. хирургов. - М., 2009.- С. 49-50.

16. Настоящее и перспективы лапароскопической хирургии в экстренной хирургии /О.Э. Луцевич, Э.А. Галямов, М.П. Толстых и др. //Неотл. и специализир. помощь: Матер. III Конгр. моск. хирургов. - М., 2009. - С. 47-48.

Острый аппендицит - одно из самых частых ургентных хирургических заболеваний. Необходим поиск методики ап-пендэктомии, удовлетворяющей современным тенденциям малоинвазивности хирургического доступа и требованиям простоты и безопасности лечения.

Материалы и методы. Сравнительное исследование эффективности видеоассистированной аппендэктомии через ЕЛД с использованием устройства монодоступа, аппендэктомии через ЕЛД без использования устройства доступа и многопортовой лапароскопической аппендэктомии, включающее 126 пациентов с острым аппендицитом. Критерии сравнения: длительность выполнения операции, частота конверсии, дренирования, частота интра- и послеоперационных осложнений, длительность госпитализации, сроки активизации, послеоперационный болевой синдром.

Результаты и заключение. Видеоассистированная аппендэктомия, выполняемая с использованием устройства монодоступа, требует меньше времени для выполнения, при данной методике ниже частота конверсий и дренирования, послеоперационных осложнений, длительность госпитализации, чем после аппендэктомии через лапароскопический монодоступ без использования устройства, что связано с уменьшением конфликта инструментов, упрощением методики обработки культи червеобразного отростка. Видеоассистированная аппендэктомия через лапароскопический монодоступ безопасна, легко воспроизводима, расширяет спектр малоинвазивных методов лечения аппендицита.

Ключевые слова: видеоассистированная аппендэктомия; единый лапароскопический доступ;

P. 160-162.

Смирнова А.В.

Городская клиническая больница № 29, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

г. Новокузнецк

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП

острый аппендицит; малоинвазивные методы.

62

T. 13 № 1 2014

Medicine

in Kuzbass

в Кузбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Smirnova A.V.

Municipal clinical hospital N 29,

Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk

COMPARATIVE RESULTS OF LAPAROSCOPIC-ASSISTED APPENDECTOMY VIA THE SINGLE PORT-ACCESS

Acute appendicitis is the most common cause of acute abdominal surgery. Search of minimally invasive, safe and easy technique of appendectomy is necessary.

Material and methods. A retrospective study involving 126 patients comparing three different techniques was performed: laparoscopic-assisted appendectomy via the single port-access, laparoscopic appendectomy through access without using the device and conventional laparoscopic appendectomy. Variables were: operative time, conversion and drainage rates, intra- and postoperative complications, postoperative pain, earlier return to daily activities, length of hospital stay.

Results and conclusion. Laparoscopic-assisted appendectomy via the single port-access requires less time to perform, has lower conversion and drainage rates, lower postoperative complications rates, length of hospital stay is lower than after laparoscopic appendectomy through access without using the device and conventional laparoscopic appendectomy. Laparoscopic-assisted appendectomy via the single port-access is safe, easily reproducible, extends the range of minimally invasive techniques of appendicitis treatment.

Key words: laparoscopic-assisted appendectomy; laparoscopic single port-access; acute appendicitis; minimally invasive techniques.

Острый аппендицит (ОА) — одно из самых частых ургентных хирургических заболеваний, требующее неотложного оперативного вмешательства в любое время суток [1, 2]. Повышение качества лечения данной патологии является важной и актуальной задачей. Методика аппендэктомии должна быть проста в выполнении для оперирующего хирурга и надежна и безопасна для пациента. Большим количеством исследований лапароскопическая аппендэктомия признана безопасным и надежным методом лечения пациентов с неосложненным ОА [3].

Единый лапароскопический доступ (ЕЛД) на сегодняшний день является одним из основных новых направлений в малоинвазивной хирургии брюшной полости [3-7].

Видеоассистированная аппендэктомия через ЕЛД — перспективная методика, сочетающая преимущества малоинвазивности и адекватного обзора лапароскопии, простоту и надежность открытой аппендэктомии [2, 8-10].

Основным сдерживающим фактором применения ЕЛД при ОА является снижение эргономики, конфликт оптики и инструментов, требующие наличия достаточного опыта оперирующего врача в эндоскопической хирургии [11, 12]. Необходим поиск методики аппендэктомии, удовлетворяющей современным тенденциям малоинвазивности хирургического доступа и требованиям простоты и безопасности лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основывается на результатах проспективного сравнительного исследования хирургического лечения 126 больных ОА в период с 2009 по 2013 гг. Все операции выполнены в отделении общей хирургии МБЛПУ ГКБ № 29 г. Новокузнецка. Критерии

Корреспонденцию адресовать:

СМИРНОВА Анастасия Вадимовна,

654018, г. Новокузнецк, ул. Дружбы, д. 42, кв. 31. Тел.: +7-960-925-10-01.

E-mail: smiranvad@rambler.ru

включения: пациенты с клинической картиной ОА, длительностью заболевания не более 48 часов, отсутствием противопоказаний к наложению карбок-сиперитонеума. Критерии исключения: пациенты с клинической картиной распространенного перитонита, пареза кишечника, инфильтрата в брюшной полости, противопоказаниями к лапароскопии.

При поступлении в стационар всем пациентам проводилось исследование крови, мочи, обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки, определение группы крови и биохимического анализа крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости. Информированное согласие на операцию и участие в исследовании получено у всех пациентов.

В зависимости от способа выполнения аппендэк-томии больные были разделены на 3 группы: 1) Основная группа (ОГ) — видеоассистированная аппен-дэктомия через ЕЛД с использованием устройства монодоступа (ВААМ) (n = 37); 2) Контрольная группа I (КГ I) — аппендэктомия через ЕЛД без использования устройства доступа (n = 51); 3) Контрольная группа II (КГ II) — многопортовая лапароскопическая аппендэктомия (МЛА) (n = 38). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, длительности заболевания, патоморфологическим формам ОА (табл. 1). Все операции выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом с миорелаксан-тами.

Методика ВААМ заключается в следующем (Уведомление о получении заявки ФИПС № 2013114858 от 02.04.2013): для проведения операции применяли устройство доступа X-CONE, которое устанавливали через пупочный разрез вдоль кожной складки пупка. Проводили разрез вдоль кожной складки пупка длиной 2-2,5 см с сохранением фасциальных структур, фиксирующих пупочный рубец к апоневрозу белой линии живота. Рассекали кожу, подкожную клетчатку, апоневроз пупочного кольца и париетальную брюшину. Устройство X-CONE устанавливали через пупочный разрез, и через канюлю порта накладывали карбоксиперитонеум 12-14 мм рт. ст. Видеолапароскопию осуществляли 5-мм 30° лапароскопом, использовались монитор и видеокамера высокой четкости. В брюшную полость вводили 5-мм изогнутый

Ои*0шта Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 1 2014

1

63

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП

Таблица 1

Характеристика групп

Показатель ОГ

Пол (женщины : мужчины) 16 : 21 32 : 19 15 : 25

Возраст, лет 29,8 ± 2,3 31,6 ± 1,6 34,5 ± 2,3

ИМТ, кг/м2 24,4 ± 0,6 24,8 ± 0,69 24,9 ± 0,9

Длительность заболевания, часы 21,4 ± 1,7* 16,1 ± 1,4 22,1 ± 2,4

Флегмонозный ОА 28

Гангренозный ОА 2

ОА в инфильтрате 7

Примечание: Показатели представлены в виде среднее ± стандартное отклонение; ИМТ - индекс массы тела; ОА - острый аппендицит;

* - длительность заболевания в ОГ и КГ I статистически значимо различается.

атравматический зажим по J. Leroy в сочетании с прямым 5-мм инструментом. Осуществляли ревизию брюшной полости. При выявлении ОА выполняли аппендэктомию. Эндозажимом захватывали верхушку червеобразного отростка (ЧО), его брыжеечку обрабатывали электрокоагуляцией и пересекали. Затем оценивали подвижность купола слепой кишки. Возможность переместить основание ЧО на расстояние не менее 2/3 от его исходного места расположения по направлению к пупочному доступу в условиях напряженного карбоксиперитонеума оценивали как критерий достаточной мобилизации и возможности выполнить ВААМ. При невозможности сместить основание ЧО выполняли мобилизацию купола слепой кишки по латеральному краю. После обработки брыжеечки ЧО выводили в операционную рану через порт с ликвидацией карбоксиперитонеума (рис. 1). Культю ЧО обрабатывали лигатурным или инваги-национным способом и погружали в брюшную по-

Рисунок 1

Обработка культи червеобразного отростка через порт доступа

лость, восстанавливали карбоксиперионеум, выполняли контроль гемостаза, полноту аппендэк-томии, по показаниям проводили установку дренажа в брюшную полость. По окончании операции устройство доступа удаляли, накладывали послойно швы на рану (рис. 2).

Расширение основания ЧО, его инфильтрация и инфильтрация купола слепой кишки расценивались как показание к инвагинационному способу обработки культи. При неизмененном основании ЧО применялись методы лигирования или клипирования.

Методика аппендэктомии через ЕЛД без использования устройства доступа осуществлялась следующим образом. По внутреннему краю пупочного кольца, не выходя за его пределы, вдоль кожной складки выполняли полулунный разрез кожи длиной 1,5-3,0 см. Через сформированный разрез проводили пункцию брюшной полости 10-мм троакаром, троакар вводили через листки влагалища и медиальный край прямой мышцы живота. Создавали карбоксиперитонеум 12-14 мм рт. ст. В рану пупочного доступа вводили второй и третий 5-мм троакары, через смежные отдельные проколы апоневроза, с оставлением перемычек 2-3 мм между отверстиями. В брюшную полость вводили прямой эндоскопический инструмент в сочетании с изгибающимся диссектором-ротикулятором, видеолапароскопию проводили 30° лапароскопом. После обзорной видеолапароскопии, подтверждения диагноза ОА, его верхушки и тракции за нее. Обработку брыжеечки ЧО проводили с помощью электрокоагуляции, культю обрабатывали лигатурным способом или методом клипирования. ЧО помещали в полиэтиленовый контейнер, при его извлечении через доступ в пупке перемычка

Рисунок 2 Вид ушитой раны пупочного доступа

Сведения об авторах:

СМИРНОВА Анастасия Вадимовна, врач-хирург, отделение общей хирургии, МБУЗ ГКБ № 29, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: smiran-vad@rambler.ru

64

T. 13 № 1 2014 MediciinnLass

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

в апоневрозе между троакарами пересекалась. Доступ послойно ушивали.

МЛА выполнялась по общепринятой методике с установкой трех троакаров: параумбиликально, в левой подвздошной области и над лобком.

Обезболивание в послеоперационном периоде у 100 % больных проводилось ненаркотическим анальгетиком — кеторолака триметамином по 30 мг внутримышечно через каждые 8 часов в течение трех суток после операции. У пациентов с периаппендику-лярным инфильтратом и гангренозной формой ОА осуществлялась антибактериальная терапия. Выраженность послеоперационного болевого синдрома по 10-балльной числовой ранговой шкале (ЧРШ).

Статистическая обработка информации проводилась с использованием программы Graph Pad Instat Version 3.06, для определения значимости различий значений между несопряженными совокупностями использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и тест Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 5 % (0,05).

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты выполнения операций представлены в таблице 2.

По данным Ермакова Н.А. [4], Vilallonga R. [13], единый лапароскопический доступ не удлиняет продолжительность лапароскопической аппендэктомии. В нашем исследовании продолжительность операции в ОГ и КГ II была также сопоставима, что обусловлено, на наш взгляд, схожей эргономикой, так как, благодаря использованию прямых и изогнутых инструментов, через устройство доступа реализуется принцип триангуляции. Однако зафиксирована меньшая длительность выполнения операции в ОГ по сравнению с КГ I и данными литературы [4], что связано, по нашему мнению, с меньшим конфликтом инструментов, отсутствием утечки кар-боксиперитонеума, переносом ключевого

Таблица 2

Результаты выполнения операций, n

этапа обработки культи на экстракорпоральный этап, что упрощает методику аппендэктомии.

Дифференцированный подход к обработке культи ЧО у пациентов ОГ позволил снизить частоту дренирования полости малого таза до 8,1 %, что ниже как по сравнению с КГ I, КГ II, так и данными литературы [13]. В нашем исследовании дренаж использовался только при осложненных формах ОА или интраоперационных осложнениях.

Частота успешного выполнения аппендэктомии из ЕЛД при ОА составляет от 86,4 % до 100 %, с частотой конверсии доступа до 13,6 % [2, 4, 13]. В нашем исследовании использование ВААМ привело к снижению частоты конверсий до 2,7 %, что обусловлено лучшей визуализацией, возможностью простой и надежной обработки культи ЧО (табл. 3).

Интраоперационные осложнения в группах сопоставимы по частоте и структуре: кровотечение из аппендикулярной артерии, перфорация ЧО, и существенно не отличаются от данных литературы [13].

Отсутствие послеоперационных осложнений в ОГ свидетельствует о безопасности разработанной мето-

Таблица 3

Причины и варианты конверсий, n

Группа Причина конверсии Вариант конверсии

ОГ Ретроцекальное расположение ЧО - 1 Открытая аппендэктомия - 1

КГ I Конфликт инструментов - 2 Многопортовая аппендэктомия - 10

Утечка карбоксиперитонеума - 5 Ретроцекальное расположение - 2 Перфорация ЧО - 1 Открытая аппендэктомия - 2

Периаппендикулярный инфильтрат - 2

КГ II Трудности обработки культи ЧО Видеоассистированная

в условиях тифлита - 2 аппендэктомия - 2

Параметры ОГ

Длительность операции, мин. 46,6 ± 2,9 59,9 ± 3,1* 45,3 ± 4,2

Способ обработки культи ЧО:

- инвагинационный 9

- неинвагинационный 28

Дренирование брюшной полости 3

Конверсия доступа 1

Интраоперационные осложнения 3

Послеоперационные осложнения 0 4 (7,8): 4 (10,5):

3 - раневые, 1 - абсцесс правой

1 - инфильтрат подвздошной ямки,

правой 1 - инфильтрат правой

подвздошной подвздошной ямки,

ямки 2 - послеоперационный

парез кишечника

Сроки активизации, час 12,6 ± 0,9 14,2 ± 1,1* 12,7 ± 1,0

Послеоперационный койко-день 4,5 ± 0,3 5,8 ± 0,4* 5,7 ± 0,5**

Примечание: Показатели представлены в виде среднее ± стандартное отклонение;

* - достигнутый уровень значимости различий между ОГ и КГ I <0,05; ** - достигнутый уровень значимости различий между ОГ и КГ II <0,05; ЧО - червеобразный отросток.

Information about authors:

SMIRNOVA Anastasiya, surgeon, surgery unit, Municipal Clinical Hospital N 29, Novokuznetsk, Russia. E-mail: smiranvad@rambler.ru

Оifauiwa Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 1 2014

65

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП

дики аппендэктомии. Более низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома в ОГ объясняется меньшей длительностью воздействия карбок-сиперитонеума и тем, что доступ осуществляется в точке брюшной стенки с наименьшей толщиной тканей (рис. 3).

Больные в ОГ активизировались в среднем на 2 часа быстрее, чем в КГ I, что обусловлено меньшим болевым синдромом.

Предложенная методика ВААМ в нашем исследовании позволила сократить продолжительность госпитализации в группе ОГ в среднем на 1,3 койко-дня,

что связано с отказом от дренирования, быстрым купированием болевого синдрома и проявлений синдрома системной воспалительной реакции, отсутствием послеоперационных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование методики ВААМ является безопасным, позволяет снизить частоту конверсий, длительность операции, продолжительность госпитализации и, таким образом, улучшить результаты малоинвазивного хирургического лечения больных ОА.

Рисунок 3

Послеоперационный болевой синдром

ЛИТЕРАТУРА:

1. Савельев, В.С. Клиническая хирургия. Национ. руков. /В.С. Савельев, А.И. Кириенко. - М., 2009. - Т. 2. - 869 с.

2. Transumbilical laparoscopic assisted appendectomy compared with laparoscopic and laparotomic approaches in acute appendicitis /G.J. Lima, da A.L. Silva, R.F. Guedes Leite et al. //Arq. Bras. Cir. Dig. - 2012. - N 25(1). - Р. 2-8.

3. Лядов, К.В. Однопрокольная лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, нефрэктомия с помощью SILS-порта /К.В. Лядов, В.Н. Еги-ев, А.Л. Соколов //Альманах Ин-та хир. им. А.В. Вишневского. - 2010. - Т. 5, № 1(1). - С. 59.

4. Ермаков, Н.А. Однопрокольная лапароскопическая аппендэктомия при лечении острого аппендицита /Н.А. Ермаков, В.К. Лядов, Д.Р. Паша-ева //Эндоскоп. хир. - 2013. - № 2. - С. 113.

5. Однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия /А.В. Сажин, С.В. Мосин, А.Р. Юлдошев и др. //Эндоскоп. хир. - 2010. - Т. 2, № 16. - С. 16-18.

6. Фаев, А.А. Трансумбиликальная SILS-аппендэктомия в лечении острого аппендицита /А.А. Фаев, А.И. Баранов, В.В. Кузнецов //Альманах Инта хир. им. А.В. Вишневского. - 2010. - Т. 5, № 1(1). - С. 93-94.

7. Laparoendoscopic single-site surgery appendectomy /О. Vidal, M. Valentini, C. Ginesta et al. //Surg. Endosc. - 2010. - V. 24, N 3. - Р. 686-691.

8. Цуканов, Ю.Т. Варианты аппендэктомии через малые доступы при различной распространенности поражения отростка /Ю.Т. Цуканов //Эндоскоп. хир. - 2008. - № 2. - С. 24-27.

9. Transumbilical laparoscopic-assisted «one-trocar» appendectomy - TULAA - as an alternative operation method in the treatment of appendicitis /A. Meyer, M. Preuss, S. Roesler et al. //Zentralbl. Chir. - 2004. - N 129(5). - P. 391-395.

10. Nicholson, T. Comparison of Laparoscopic-Assisted Appendectomy with Intracorporal Laparoscopic Appendectomy and Open Appendectomy /T. Nicholson, V. Tiruchelvam //JSLS. - 2001. - V. 5(1). - P. 47-51.

11. Минимизация доступа в хирургии острого аппендицита и его осложнений /А.Р. Юлдошев, А.В. Сажин, С.В. Мосин и др. //Хир. им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 6. - С. 80-81.

12. Single-port surgery Current applications and limitations /G.V. Rao, M.J. Mansard, P.K. Ravula et al. //As. J. Endosc. Surg. - 2009. - V. 2, N 3. - Р. 56-64.

13. Vilallonga, R. Single-Port Transumbilical Laparoscopic Appendectomy: A PreliminaryMulticentric Comparative Study in 87 Patients with Acute Appendicitis /R. Vilallonga, U. Barbaros, A. Nada //Minimally Invasive Surgery. - 2012. - Article ID 492409. - 5 р.

66

T. 13 № 1 2014 Ме^с1П^