УСТРОЙСТВО ДЛЯ РАЗОВОГО И ХРОНИЧЕСКОГО КАНЮЛИРОВАНИЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА
DEVICE FOR SINGLE AND CHRONIC CANNULATION OF THORACIC DUCT

Настоящее изобретение относится к медицине, в частности к хирургическим способам канюлирования грудного лимфатического протока для получения лимфы с целью ее детоксикации.
В традиционном исполнении данной операции введенная канюля грудного протока обвязывается для фиксации со стенкой протока круговой лигатурой; после завершения лечения и извлечения канюли просвет грудного протока сужается, затем деформируется рубцом, что приводит к затрудненному лимфотоку; повторное дренирование грудного протока в этих случаях технически крайне затруднительно или невозможно.
Известен метод дренирования, предполагающий вскрытие грудного лимфатического протока продольным или поперечным разрезом длиной в несколько миллиметров в наиболее удобной и широкой его части. Грудной проток бывает мономагистральным, дельтовидным, древовидным, полимагистральным и других форм. Единственная или основная его магистраль может впадать в венозный угол, образуемый слиянием внутренней яремной и подключичной вен. Пригодны для дренирования три зоны коллектора, отличающиеся по степени достигаемого клинического эффекта: первая - на расстоянии 1-1,5 см от устья грудного протока, однако она трудна для катеризации из-за часто расположенных клапанов; вторая - в 2-3 см от устья, то есть зона наибольшего изгиба и наличия клапанов; третья - в пределах восходящей части дуги грудного протока, в которой катеризация осуществима из-за относительно редкого расположения клапанов [1].
Известен похожий метод оперативного доступа к шейному отделу грудного протока, в котором один конец катетера (или канюли) из полимерного материала фиксируют в разрезе стенки грудного протока, а другой конец выводят наружу. При этом катетер вводят на восходящей части дуги грудного протока и закрепляют его там с помощью круговой лигатуры, накладываемой вокруг грудного протока. Для этого отводят внутреннюю яремную вену, освобождая доступ к восходящей части грудного протока, а сам грудной проток в этой части пережимают с помощью двух толстых нитей в двух местах на расстоянии 6-7 см друг от друга с целью набухания этого отрезка, после чего делают продольный разрез, куда вводят один конец полимерного катетера, а затем накладывают для закрепления круговую лигатуру [1].
Вышеприведенные способы канюляции, связанные с вскрытием просвета грудного протока, имеют ряд существенных недостатков. Вскрытие просвета ведет к инфицированию операционной раны лимфой, оттекающей от воспалительно-измененных органов и тканей к лимфорее после извлечения дренажа. Поэтому после завершения лечения и извлечения канюли просвет грудного протока спадается, образовавшийся рубец деформирует грудной проток, и по нему прекращается лимфоток. В результате этот грудной проток становится непригодным к повторной канюляции.
Известен также способ канюляции грудного лимфатического протока, заключающийся в том, что вводят металлический пуговичный зонд, имеющий на конце утолщение в виде пуговки или шарика, через разрез в стенке грудного протока в его восходящей части; проводят его по протоку через лимфовенозное соустье и выводят из грудного протока через разрез в яремной или подключичной вене; соединяют пуговчатое утолщение зонда с одним концом полимерной канюли; протаскивают зонд обратно до разреза в стенке грудного лимфатического протока уже вместе со сцепленной канюлей; отделяют зонд от канюли и удаляют; проводят саму канюлю дальше по протоку в сторону грудной полости; оставляют канюлю в положении наиболее интенсивного лимфоистечения, определяемому по скорости истечения лимфы из второго конца канюли; ушивают наглухо рану на грудном протоке; затягивают кисетный шов на стенке вены; фиксируют второй конец канюли швом-держалкой на коже в месте выхода из разреза на коже; после окончания курса детоксикации лимфы через наружный конец канюли в просвет грудного лимфатического протока до внутреннего конца канюли вводят леску-проводник, соответствующую по диаметру внутреннему просвету канюли; извлекают канюлю из тела пациента; укладывают кольцами наружный конец лески-проводника и погружают под кожу в подкожную клетчатку; ушивают рану на коже; оставляют все в таком положении до проведения очередного курса детоксикации лимфы [2].
Этот известный способ детоксикации лимфы путем дренирования грудного протока не обеспечивает целостность грудного протока, что приводит к его существенному сужению, деформированию рубцом и даже прекращению в некоторых случаях лимфотока.
Авторы предлагают способы канюлирования грудного протока (разового и хронического), позволяющие полностью сохранить анатомию грудного протока и его функциональные свойства после извлечения канюли с естественным сбросом лимфы в венозное русло, которые реализуются посредством заявляемого устройства для разового и хронического канюлирования грудного протока. Данный практический положительный результат был достигнут за счет новой совокупности существенных признаков предложенного устройства для разового и хронического канюлирования грудного протока, изложенной в ниже представленной формуле изобретения: «устройство для разового и хронического канюлирования грудного протока, состоящее из дренирующей трубки с резьбовой головкой, представляющей собой утолщение ее концевой части с винтовой нарезкой на наружной поверхности, форма профиля которой определяется осесимметричной поверхностью с постоянной образующей, при этом угол между касательной к образующей головки и ее продольной осью представляет собой переменную величину, головка дренирующей трубки разделена по меньшей мере на три части, начальная часть, имеющая прямой торец или удлиненный эластичный косой торец относительно продольной оси дренирующей трубки и предназначенная для проникновения дренирующей трубки в просвет между полулунными клапанами, раздвигая и прижимая их к стенкам грудного протока, средняя часть с максимальным диаметром, превышающим внутренний диаметр грудного протока в 1,3-1,5 раза, и предназначенная для фиксации дренирующей трубки в грудном протоке, конечная часть, предназначенная для удобного извлечения дренирующей трубки из грудного протока посредством вывинчивания; значения острых углов между касательной к образующей и продольной осью головки в начальной и конечной точках образующей, обозначенных соответственно как α и β, выбираются в пределах 30°≤α≤50°, 10°≤β≤30°; резьба на внешней поверхности головки выполнена одно- или двухзаходной; резьба на внешней поверхности головки выполнена с шагом от 0,5 до 4,0 мм; высота профиля резьбы на внешней поверхности головки варьируется от 0,5 до 2,0 мм; длина головки дренирующей трубки выбирается в пределах от 7 до 10 мм; общая длина устройства составляет до 250 мм; дренирующая трубка выполнена из полимерного материала с внешним диаметром от 2 до 4 мм».
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлен общий вид устройства для разового и хронического канюлирования грудного протока, выполненного согласно настоящему изобретению; на фиг. 2 показаны различные варианты исполнения головки устройства на фиг. 1.
Устройство для разового и хронического канюлирования грудного протока состоит из дренирующей трубки 1, которая на одном конце заканчивается профилированной винтовой головкой 2 для введения трубки 1 в грудной проток, на другом - коннектором 3 для фиксации к коже и надежного соединения с магистралями других устройств, а также удобства вращения устройства вокруг продольной оси при продвижении его в грудном протоке на необходимую глубину. Головка 2 представляет собой профилированное утолщение концевой части с внешней резьбой. Форма профиля головки 2 определяется осесимметричной поверхностью с образующей 4. Угол между касательной 5 к образующей 4 поверхности головки 2 и ее продольной осью 6 представляет собой переменную величину. Значения острых углов между касательной 5 и продольной осью 6 обозначаются α и β и выбираются в пределах 30°≤α≤50°, 10°≤β≤30°.
Головка 2 дренирующей трубки 1 фактически разделяется на три части: начальную, среднюю и концевую. Начальная или раздвигающая часть может иметь прямой торец 7 или удлиненный эластичный косой торец 8. Эта часть предназначена для обеспечения проникновения дренирующей трубки 1 в просвет между полулунными клапанами, раздвигая и прижимая их к стенкам грудного протока. Средняя часть головки 2 дренирующей трубки 1 имеет максимальный диаметр, превышающий диаметр грудного протока примерно в 1,3÷1,5 раза; она предназначена для фиксации головки 2 в грудном протоке. Концевая винтовая часть - возвратная предназначена для удобного извлечения дренирующей трубки 1 из грудного протока посредством вывинчивания. Для удобства введения дренирующей трубки 1 она может быть снабжена введенным в ее просвет дополнительным пластиковым или металлическим проводником с тонким гибким концом (не показан). Резьба на внешней поверхности головки 2 выполняется одно- или двухзаходной с шагом от 0,5 до 4,0 мм и высотой профиля резьбы от 0,5 до 2,0 мм. Длина головки 2 дренирующей трубки 1 выбирается в пределах от 7 до 10 мм, а общая длина устройства составляет до 250 мм. Дренирующая трубка 1 выполняется из полимерного материала с внешним диаметром от 2 до 4 мм.
Изобретение работает следующим образом.
1. Вариант для разового канюлирования грудного протока.
После выделения конечного отдела грудного протока последний берется на держалку. На расстоянии 2,5÷3,0 см от места впадения грудного протока в венозный угол, в наиболее расширенной его части, на стенке грудного протока производится продольный разрез длиной 3÷4 мм, через который вводится заявляемое устройство (канюля) по направлению в грудную полость. Затем продвижение канюли по протоку осуществляется путем вращения дренирующей трубки 1. При этом головка 2 дренирующей трубки 1 с винтообразной нарезкой гораздо легче преодолевает систему полулунных клапанов, так как при ее продвижении стенки грудного протока растягиваются и створки полулунных клапанов расходятся. Глубина введения обычно ограничивается 5÷6 см. При окончательной установки канюли необходимо руководствоваться интенсивностью отделения лимфы. Регуляция установки производится ввинчиванием и вывинчиванием на доли оборота канюли. При получении необходимого лимфоотделения дополнительной фиксации канюли лигатурами не требуется, так как сама канюля надежно удерживается ребрами резьбы о стенки грудного протока. Рана на грудном протоке ушивается 1÷2 узловыми швами до канюли. После выведения свободного конца канюли через кожу она фиксируется к коже одной лигатурой.
Свободный конец канюли через отдельный прокол кожи выводится наружу и фиксируется к ней одной или двумя лигатурами за ушки коннектора. На рану стенки грудного протока двумя-тремя стежками накладывают обвивной шов проленовой нитью, которую слегка подтягивают, герметизируя разрез вокруг канюли. Оба конца нити выводят через кожную рану. После ушивания кожной раны концы нити завязывают на марлевом шарике поверх кожи. По окончании курса детоксикации лимфы канюлю извлекают путем вывинчивания, проленовую нить дополнительно затягивают и снова завязывают на марлевом шарике до момента заживления раны (5÷6 дней). После заживления раны на грудном протоке проленовую нить разрезают на одном конце и извлекают. Одним из важных преимуществ использования канюли предложенной конструкции является возможность легкой коррекции ее положения при нарушении лимфоотделения. Для этого достаточно снять только лигатуру, фиксирующую канюлю к коже, и небольшими вращательными движениями придать ей новое положение.
По окончании лечения удаление канюли производится простым ее вывинчиванием.
2. Вариант хронического канюлирования грудного протока
Используется для проведения повторных курсов наружного отведения лимфы (3÷5) с достаточно продолжительными перерывами между ними (1,5÷3 месяца). При этом канюлирование грудного протока производится таким же способом, как и при разовом канюлировании, но дополняется катеризацией внутренней яремной вены. Для этого выполняется мобилизация внутренней яремной вены на протяжении 1,5÷2,0 см и под нее подводится держалка. На передней стенке внутренней яремной вены накладывается кисетный шов, в центре которого производится прокол, через который в просвет вены вводится подключичный катетер на глубину 4÷5 см. Вокруг последнего затягивается кисетный шов. Свободный конец венозного катетера выводится наружу через отдельный прокол кожи и фиксируется к ней лигатурой. Венозный катетер в период наружного отведения лимфы используется для внутривенных инфузий различных растворов и реинфузии очищенной лимфы.
По окончании курса наружного отведения лимфы наружные концы лимфатической канюли и венозного катетера стерилизуются тщательной обработкой антисептическими растворами, укорачиваются до 5÷7 см и после разреза концы длиной 5÷6 см в подключичной области выводятся в рану. Концы лимфатической канюли и венозного катетера соединяются непосредственно между собой или через соединительную трубчатую вставку таким образом, чтобы на пути перемещения лимфы из грудного протока во внутреннюю яремную вену не образовались ступеньки в просвете трубок, создающие дополнительное сопротивление для протекания лимфы. Образовавшаяся петля из трубок укладывается под предварительно отсеченный верхний лоскут кожи. При этом необходимо последить, чтобы при укладывании этой петли не произошел излом трубок, и лимфа свободно перетекла в вену. Операция заканчивается наложением швов на кожу.
Для проведения очередного курса наружного отведения лимфы через кожный разрез в подключичной области извлекается из-под кожи трубчатая петля и выводится в рану. Концы лимфатической канюли и венозного катетера освобождаются от соединения между собой. После чего проверяется функционирование канюли и катетера. При убежденности в нормальном функционировании обоих участков концы лимфатической канюли и венозного катетера выводятся раздельно через проколы кожи наружу и фиксируются к ней лигатурами. Кожная рана ушивается. После этого производится удлинение выведенных наружу сегментов лимфатической канюли и венозного катетера. При хроническом канюлировании грудного протока лимфоотведение, как правило, проводится постоянно (круглосуточно) в течение всего курса (10÷12 дней). По окончании очередного курса лечения вновь производится протезирование внутреннего отведения лимфы в венозное русло через трубки из полимерного материала лимфатической канюли и венозного катетера по методике, описанной выше. Канюля из грудного протока извлекается по окончании лечения.
Источники информации
[1]. В.Э. Шуркус, Е.А. Шуркус, Л.Д. Роман. «Грудной проток (теоретические и прикладные аспекты)», С.-Петербург, 2003 г., стр. 284.
[2]. Описание патента РФ №2266059 «Способ канюляции грудного протока (3 Варианта)», А61В 17/00, заявлено 26.03.2004 г., опубликовано 20.12.2005 г., Бюл. №35.
[3]. В.А. Пуганов, Е.А. Матчин. «Дренирование грудного протока через устье трансвенозным доступом». Вестник хирургии. - 1981, т. 126, №2, стр. 15-16.
[4]. Патент США №4957484 «Lymph access catheters and methods of administration)), A61M 25/01 (604/53), опубликовано 19.09.1990 г.
[5]. Описание патента РФ №2043776 «Дренажная трубка», А61М 27/00, заявлено 30.12.1992 г., опубликовано 20.09.1995 г.
[6]. Описание патента РФ №412665 «Способ дренирования петрахеостомического пространства», А61В 17/00, заявлено 11.01.2009 г., опубликовано 20.07.2010 г.
[7]. Патент США №6849061 «Lymph access catheters and methods of administration», A61M 29/00 (604/99.02), опубликовано 01.02.2005 г.
[8]. Патент США №4874378 «Catheter sheath introducer", A61M 25/00 (604/167), опубликовано 17.10.1989 г.
[9]. Описание патента РФ №2233632 «Сосудистая канюля», А61В 17/34, А61М 25/00, заявлено 26.12.2002 г., опубликовано 10.08.2004 г.