Какой нестероидный п роти вовосп алительн ы й препарат выбрать стоматологу?

какой нестероидный противовоспалительный препарат выбрать стоматологу?

Костина И.Н.

км .н ., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ГОУ ВПО УГМА, г Екатеринбург,

kostinastom@yandex .ги

резюме

Сочетание противовоспалительного, анальгезирующего, жаропонижающего эффекта НПВП является актуальным в лечении воспалительных, травматических, аутоиммунных заболеваний, назначении в послеоперационном периоде. В стоматологической литературе недостаточно данных о выборе НПВП для симптоматической терапии при боли, отеке в челюстно-лицевой области .

Ключевые слова: боль, отек, НПВП.

what not steroid anti-inflammatory preparation to choose to the stomatologist?

Kostina I.N.

the summary

The combination anti-inflammatory, анальгезирующего, febrifugal effect NSAIDs is actual in treatment inflammatory, traumatic, аутоиммунных diseases, purpose in the postoperative period. In the stomatologic literature insufficiently given about choice NSAIDs for symptomatic therapy at a pain, a hypostasis in maxillofacial area.

Keywords: pain, hypostasis, NSAIDs .

Комплексное лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области включает проведение оперативного вмешательства по показаниям, назначение медикаментозной, физиотерапии. Принципы назначения такого лечения связаны с учетом этиологии, патогенеза, предрасполагающих факторов заболевания, клинического течения, выраженности симптомов, фазы воспалительного процесса, наличия сопутствующей патологии у пациентов. Обязательным условием успеха комплексного лечения считается применение антибактериальных, противовирусных, антисептических препаратов для воздействия на патогенную микрофлору, вызвавшую заболевание. Однако такие препараты воздействуют непосредственно на причину болезни и не устраняют основные клинические симптомы - боль, отек, лихорадка, в связи с чем необходимо назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), анальгетиков.

Сочетание противовоспалительного, анальгезирующего, жаропонижающего эффекта НПВП является актуальным в лечении воспалительных, травматических, аутоиммунных заболеваний, назначении в послеоперационном периоде. В стоматологической литературе недостаточно данных о выборе НПВП

для симптоматической терапии при боли, отеке в челюстно-лицевой области.

НПВП - широко применяемая фармакологическая группа. В настоящее время в клинической практике используют более 1000 НПВП, отличающихся по особенностям действия и назначения. Молекула НПВП включает одно или несколько ароматических колец, соединенных с функциональной кислотной группой. НПВП - слабые органические кислоты (константа диссоциации рК=3-5,5).

Все НПВП имеют общий механизм действия, заключающийся в подавлении активности циклооксигеназы (ЦОГ), которая катализирует конверсию арахидоновой кислоты и образование ряда простагландинов (рис. 1). Простагландины - алгогенные субстанции, медиаторы воспалительной реакции в тканях, вызывающие отек тканей, расширение сосудов, лихорадку, возникновение болевых и воспалительных синдромов [4].

НПВП рассматривают как препараты с преимущественно периферическим механизмом действия, как мощные ингибиторы синтеза простагландина за счет их воздействия на активность циклооксигеназы (ЦОГ).

Простагландины не являются значимыми медиаторами боли, но участвуют в формировании гипер-алгезии за счет способности сенситизировать ноци-цепторы к действию различных медиаторов боли (брадикинин, гистамин и др.). Простагландин Е2 образуется в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов малого диаметра, вызывает вазодилатацию. Тромбоксан А2 синтезируется в тромбоцитах, способствует агрегации тромбоцитов и вызывает вазо-констрикцию. В синтезе простагландина Е2 участвуют ЦОГ-1 и ЦОГ-2, тромбоксана - только ЦОГ-1.

Фосфолипиды

Фосфолипаза А2 Ингибируется ГК

Простациклин

Другие

простагландины

Тромбоксан

Лейкотриены

Рис. 1. Метаболизм арахидоновой кислоты

Прошміі стомшшнн / Actual моыш o( stoiatolo«

20іі. № 4

Концентрация простагландинов в тканях возрастает по мере развития болевого синдрома [8].

ЦОГ-1 - конституциональная, содержащаяся в кровеносных сосудах, желудке, почках. ЦОГ-2 образуется в тканях при воспалении. Ингибирование ЦОГ-1 и подавление синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка ведет к нарушению ее кровоснабжения и ускорению слущивания эпителия, повышению кислотности желудочного сока и его переваривающей активности. Торможение ЦОГ-2 вызывает противовоспалительный и обезболивающий эффект. При применении НПВП не угнетается сознание, гемодинамика и дыхание, стабилизируются вегетативные реакции [5].

Экспериментальные исследования показали, что неселективные НПВП, подавляющие активность как ЦОГ-2, так и ЦОГ-1, оказывают более выраженный анальгети-ческий и антигипералгезивный эффект в сравнении с селективными ингибиторами ЦОГ-2 [7]. Данный факт объясняется существенным повышением активности ЦОГ-1 в ответ на повреждение периферических тканей.

НПВП подавляют преимущественно фазу экссудации. Например, индометацин, диклофенак, фенилбу-тазон действуют на фазу пролиферации (уменьшение синтеза коллагена и связанное с этим склерозирование тканей), но слабее, чем на экссудативную фазу. На фазу альтерации НПВП практически не влияют. Противовоспалительное действие связано с торможением перекисного окисления липидов, стабилизацией мембран лизосом, уменьшением образования АТФ, торможением агрегации нейтрофилов, торможением продукции ревматоидного фактора [6]. Разная химическая структура НПВП определяет их неодинаковую противовоспалительную активность (табл. 1). Мощной противовоспалительной активностью обладают индометацин, диклофенак, меньшей - ибупрофен [6].

Анальгетический эффект НПВП в определенной степени связан с нарушением проведения болевых импульсов в спинном мозге. Этот эффект в большей степени проявляется при слабой, умеренной боли, локализующейся в мышцах, суставах, сухожилиях, нервах, а также при головной и зубной боли. При сильной боли достаточно высокую анальгетическую активность показали в ряде контролируемых клинических исследованиях диклофенак, кеторолак, кетопрофен и др. (табл. 2). Преимущество НПВП перед наркотическими анальгетиками заключается в том, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию, лекарственную зависимость, обладают спазмогенным действием [6].

НПВП действуют только при лихорадке, повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (интерлейкина-1 и др.), образующихся в организме под влиянием бактерий, вирусов, токсинов (главным образом простагландина Е2). На нормальную температуру тела не влияют [6].

Для лечения воспалительных заболеваний полости рта С.Т. Соховым и соавт. [5] разработана следующая схема лечения с применением НПВП:

1) Кеторол 10 мг внутрь каждые 4-6 часов в первые-вторые сутки после хирургического вмешательства,

2) Найз 100 мг внутрь 2 раза в сутки со второго-тре-тьего дня после хирургического вмешательства в течение 4 - 6 дней. При клиническом наблюдении пациентов, использующих данные препараты, авторы отметили уменьшение гиперемии тканей на 95,8%, отека - на 78,3%, реакции лимфатических узлов - на 70,2%, уменьшение

Таблица 1 Противовоспалительная активность НПВП

Группа Противовоспалительная активность НПВП Название препарата

1 Выраженная Ацетилсалициловая кислота, фенилбутазон, индометацин, сулиндак, диклофенак, пироксикам, лорноксикам, мелоксикам, набуметон, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, фенопрофен, нимесулид (найз), целекоксиб

2 Слабая Мефенамовая кислота, этофенамат, аминофеназол, парацетамол

Таблица 2

Анальгетическая активность НПВП

Группа Анальгетическая активность НПВП Название препарата

1 Выраженная Кеторолак (кеторол), кетопрофен, лорноксикам, мелоксикам, диклофенак, индометацин, флубипрофен, пироксикам, набуметон, целекоксиб

2 Слабая Нимесулид (найз), ацетилсалициловая кислота, мефенамовая кислота, пироксикам, напроксен, парацетамол (ацетаминофен), ибупрофен

Таблица 3

Схема лечения боли в стоматологической практике

Хирургический стоматологический прием Терапевтический стоматологический прием

Заболевания, послеоперационные состояния Сложное удаление зуба Периостит челюсти Остеомиелит челюсти Перикоронит Абсцесс Флегмона Периимплантит Открытый кюретаж Лоскутная операция Острый пульпит Обострившийся хронический пульпит Острый периодонтит Обострившийся хронический периодонтит Зубная боль после эндодонтического лечения

Схема лечения боли Кеторол по 10 мг 2-4 раза в день в течение 5 дней

Схема лечения боли и отека мягких тканей Кеторол по 10 мг 2-4 раза в день в течение 4-х дней с дальнейшим переходом на препарат Найз по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней*

*Сохов С.Т., 2010

WWW.DENTAL-PRESS.COM

Проблемы стоматологии / Actual mojhm o( stoiatouki 37

2011. № 4

выраженности боли на 78,6%. Ими выявлено наступление пика болевых ощущений через 4 часа после хирургических манипуляций, а затем отмечалось ее планомерное снижение. Такой способ лечения позволил авторам уменьшить побочные эффекты НПВП, повысить эффективность фармакологического лечения, облегчить и ускорить купирование боли и течение воспалительного заболевания полости рта за счет снижения гиперэргиче-ского иммунного ответа, в сравнении с традиционным лечением. Таким образом, назначая в начале терапии препарат Кеторол мы добиваемся быстрого купирования боли, а переходя на препарат Найз - получаем безопасный длительный прием в терапии воспаления.

В ежедневной работе врач-стоматолог назначает фармакологические препараты пациентам при различных заболеваниях или после эндодонтических, хирургических вмешательств, сопровождающихся наличием боли и отека (табл. 3). Топографически челюстно-лицевая область отличается обильным развитием кровоснабжения и иннервации, что обуславливает яркую выраженность отека и болевой реакции. В такой клинической ситуации адекватный анальге-зирующий и противовоспалительный эффект можно достичь применением НПВП. Следовательно, стоматологу необходимо формирование профессиональной компетентности в рациональном и индивидуальном выборе НПВП для каждой конкретной клинической ситуации - для терапии боли или воспаления.

Таким образом, знание механизма действия НПВП, выраженности их эффектов поможет врачу найти индивидуальный подход в выборе препарата, основанного на особенностях его фармакологических свойств, а также клинических симптомах, течения заболевания, анамнеза пациента.

Литература

1. Буров Н.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в анестезиологии и реаниматологии [Электронный ресурс]. - URL: http://www .rmj . ru

2. Дубиков А.И. Нестероидные противовоспалительные препараты: некоторые практические аспекты применения [Электронный ресурс]. - URL: http://medi.ru

3. Евсеев М.А. Нестероидные противовоспалительные препараты и пищеварительный тракт. - М., 2008.

4. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине) . - М., 2000. - 262 с.

5. Сохов С.Т., Аксамит Л.А., Виха Г.В, Воробьева Е.И., Цветкова А.А. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения стоматологических заболеваний. - М., 2010. - 79 с .

6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Нестероидные противовоспалительные средства: методическое пособие [Электронный ресурс]. - URL: http://www.antibiotic .ru

7. Bianchi М., Panerai A. Effects of lornoxicam, piroxicam and meloxicam in a model of thermal hindpaw hyperalgesia induced by formalin injection in rat tail // Pharmacol. Res. - 2002. - Vol.45. - P.101-105.

8. Gordon s., Brahim J., Rowan J. Peripheral prostanoid levels and non-steroidal anti-inflammatory drug analgesia: replicate clinical trials in a tissue injury model// Clin . Pharmacol. Ther. - 2002. -Vol .72. - P. 175-183.

Представительство фирмы «Д-р Редди'с Лабораторне Лтд» в России:

115035, Москва, Овчинниковская наб., д. 20, стр. 1. Тел.: (495) 795 3939, 783 2901. Факс:(495)795 3908, www.drreddys.ru е-таіІНггїогиз « drreddys.com

РЕКЛАМА. Информация для медицинских и фармацевтических работников

38 Проблемы стоматологии / Actual момш or stomatology

20іі. № 4

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Being Foshan Medical Equipment Co., Ltd

по прайс-листу от 20.08.2011 г.

FOSHAN

представляет:

наконечник турбинный

высокоскоростной (до 420, ООО об/min); с подсветкой; с большой головкой; трёхточечный охлаждающий спрей; кнопочная фиксация бора; обратный клапан для воды;

быстросъёмный соединитель с источником света (аналог KAVO);

соединение - Midwest (6-канальное);

электофицированный разъём;

возможна стерилизация в паровом автоклаве (до

Официальный представитель "BEING Foshan" в РОССИИ Фирма "СОЛО". Екатеринбург, Блюхера, 75/1 Тел./факс: (343) 379 31 75 (76; 77) www.beingfoshan.ru | www.solo-trade.ru

BEING Foshan сертифицировано в соответствии с ISO 900112000 и 13485/2003. Продукция соответствует нормам СЕ 0123 и сертифицирована в Российской Федерации.

Мощно, быстро, эстетично

Gradia Direct и G-Bond от GC

Gradia Direct - созданный для современной стоматологии, этот материал полностью отвечает требованиям и пациента, и стоматолога, поскольку позволяет выполнять великолепные, естественно выглядящие реставрации при работе как одним оттенком, так и по технологии послойного нанесения. Gradia Direct - это микрофильный гибридный композит нового поколения, который обеспечивает Вам комфортную работу, поскольку обладает отличными рабочими свойствами. Версии материала для передней и жевательной групп зубов (Anterior и Posterior) легко моделируются, обладают высокой

прочностью и представлены широкои гаммой оттенков. G-Bond - самый простой и быстрый в работе адгезив...

G-Bond - это новейшая и самая быстрая однокомпонентная бондинговая система 7-го поколения, наносящаяся одним слоем, великолепное дополнение к системе Gradia Direct и текучим композитам Gradia.

G-Bond обеспечивает прочную и долговечную адгезию светоотверждаемых композитов к эмали и дентину независимо от состояния их поверхности. Наносите, сушите, фотополимеризуе-те - и готово, всего за 30 секунд.

^DENIAL yiDVlSOR

+ + + + +

Официальный импортер и дистрибьютор продукции Джи Си в России

@кгаП»А1ву

medical

Москва, 3-я Мытищинская ул., 16, www.kraftwaydental.ru, (495)232-69-33 8-800-100-100-9

Дилеры:

Санкт-Петербург «Северная каролина», (812) 702 -81-12 Москва

«Энигма Дент» (495) 787-32-74