СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТА ОПОСРЕДОВАННОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF INTRAOPERATIVE OREDICTION OF MEDIATED REVASCULARISATION EFFECT IN PATIENTS WITH CHRONIC ISCHEMIA OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам оценки состояния кровообращения конечностей, и может быть использовано для интраоперационного прогнозирования целесообразности повторных курсов оперативного лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей методом опосредованной реваскуляризации.
Известен способ интраоперационной оценки микроциркуляторного кровотока у больных с хронической ишемией нижних конечностей при опосредованной реваскуляризации (реваскуляризирующей остеотрепанации) костей нижней конечности, который предусматривает регистрацию объемного костномозгового кровотока в большеберцовой кости до и после остеотрепанации. При этом костномозговой кровоток оценивают методом высокочастотной доплеровской флоуметрии с введением игольчатого датчика в трепанационное отверстие большеберцовой кости. (Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации. / А.В.Образцов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Том 6, №1. - С.18-21).
Однако в данном способе регистрируют микроциркуляторный кровоток только костного мозга большеберцовой кости; состояние кровообращения других тканей не исследуют.
Известен способ интраоперационного прогнозирования результатов реконструктивных операций на сосудах и заживления ампутационной культи путем интраоперационного измерения на разных уровнях конечности кожного и внутрикостного кровотока у больных с хронической ишемией нижних конечностей методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии (Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией / Ю.А.Буров [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Том 6, №4. - С.86-89).
Однако данный способ предназначен для оценки результатов реконструктивных операций и заживления ампутационной культи и не предусматривает прогнозирование результатов опосредованной реваскуляризации ишимизированных сегментов конечностей и, тем самым, целесообразности проведения ее повторных курсов.
Задачей изобретения является обеспечение возможности интраоперационного прогнозирования целесообразности проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией.
Поставленная задача решается тем, что в способе интраоперационного прогнозирования эффекта опосредованной реваскуляризации конечностей у больных с хронической ишемией, включающем интраоперационное исследование кожного и костного кровотока методом лазерной и ультразвуковой доплеровской флоуметрии, исследование выполняют, соответственно, на уровне ногтевого валика большого пальца, тыльной поверхности стопы, средней трети голени и в компактной пластинке верхней трети большеберцовой кости до и после ее направленного повреждения, и в случаях, если после повреждения отмечается увеличение показателей капиллярного кожного кровотока на всех исследуемых уровнях более чем на 50% и микроциркуляторного костного кровотока - более чем на 40%, прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации.
Выполнение способа поясняют описание, примеры практического использования и иллюстративный материал, на котором изображено:
Фиг.1 - области исследования объемного капиллярного кровотока кожи нижних конечностей: а) ногтевой валик большого пальца; б) тыльная поверхность стопы; в) средняя треть голени;
Фиг.2 - исследования кровотока большеберцовой кости с помощью ультразвукового высокочастотного датчика 20 мГц.
Способ осуществляется следующим образом.
Во время операции опосредованной васкуляризации конечностей путем нарушения целостности кости (туннелизация, кортикотомия и др) у больных с хронической ишемией, после обработки операционного поля, первоначально осуществляют измерение объемного капиллярного кровотока кожи в области ногтевого валика, тыльной поверхности стопы и средней трети голени с помощью интраоперационного лазерного датчика. Затем с помощью интраоперационного ультразвукового датчика производят измерение микроциркуляторного кровотока компактной пластинки большебероцовой кости, как правило, на ее медиальной поверхности на уровне верхней трети. Датчик вводят через разрез мягких тканей величиной до 5 мм и погружают в кость на глубину до 0,7 мм.
Для исследования кожного кровотока может быть использован, в частности, лазерный доплеровский флоуметр BLF-21, «Transonic Systems», США, с интраоперационным датчиком, имеющим диаметр иглы 1,2 мм, а для определения кровотока кости - ультразвуковой доплерограф «Минимакс-Доплер-К» фирмы «Минимакс», г.Санкт-Петербург, с интраоперационным датчиком 20 мГц, имеющим диаметр рабочей поверхности 2 мм.
Полученные данные о состоянии кожного и костного кровотока регистрируют.
После этого в запланированном объеме выполняют направленное нарушение целостности кости, первоначально, как правило, путем ее туннелизации, а затем производят повторное измерение кожного и костного кровотока и полученные данные сопоставляют с результатами ранее проведенного исследования.
При увеличении кожного кровотока на всех уровнях исследования более чем на 50% и костного кровотока - более чем на 40% от исходного отмечают выраженный клинический эффект и прогнозируют целесообразность проведения повторных курсов опосредованной васкуляризации конечности с использованием методик, предусматривающих такое же или более объемное в сравнении с первоначальным нарушение целостности кости.
Практическое использование способа иллюстрируют следующие клинические наблюдения.
Пример 1. Больной И., 71 год. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с двух сторон. Хроническая артериальная недостаточность 2Б стадии.
Больному была произведена операция: туннелизация костей нижней конечности (бедра, голени и стопы). Исследование кровотока тканей конечности было произведено в 3 этапа: до туннелизации, после выполнения 50% объема оперативного воздействия и после всего объема туннелизации.
В результате установлено, что объемный капиллярный кровоток кожных покровов нижней конечности увеличился на 52-79% (табл.1), показатели микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости увеличились на 50-54% (табл.2).
Таблица 1
Результаты интраоперационного исследования объемного капиллярного кровотока кожи (мл/мин* 100 г) до и после туннелизации костей нижней конечности больного И., 71 год
Этапы наблюдения
Область исследования кожных покровов
Ногтевой валик
Стопа
Голень
До туннелизации
7,4
3,3
2,5
Выполнение 50% объема туннелизации
10,2
6,2
5,2
Выполнение всего объема туннелизаций
13,3
5,5
3,8
Прирост (%)
79%
66%
52%
Таблица 2
Результаты исследования микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости до и после туннелизаций костей конечности больного И., 71 год
Этапы наблюдения
Показатели кровотока
Vs (см/с)
Q<sub>s</sub> (мл/мин)
V<sub>m</sub> (см/с)
PI
RI
До туннелизаций
12,6
6,0
5,4
1,9
0,82
Выполнение 50% объема туннелизаций
20,0
9,4
8,1
2,3
0,90
Выполнение всего объема туннелизаций
19,5
9,0
8,2
2,1
0,88
Прирост (%)
54%
50%
52%
-
-
В послеоперационный период у больного наблюдалось потепление стоп, нормализация окраски кожи, увеличение кровенаполнения подколенных вен.
Таблица 3
Результаты обследования больного И., 71 год, до и после туннелизаций костей нижних конечностей.
Этап наблюдения
Показатели
T<sub>ср</sub>O<sub>2</sub> (мм рт.ст.)
T<sub>ср</sub>CO<sub>2</sub> (мм рт.ст.)
ЛПИ
Контрольная группа
53,8±1,6
43,2±1,1
1,0
До лечения
32
116
0,50
После туннелизаций
41
75
0,67
Через 6 дней после операции инструментальные обследования больного показали (табл.3), что чрескожное напряжение кислорода увеличилось на 29%, лодыжечно-плечевой индекс поднялся на 34%, чрескожное напряжение углекислого газа снизилось на 35%. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 300 метров. Отмеченное свидельствовало о наличии клинического эффекта и целесообразности проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации конечностей.
Пример 2. Больной Л., 51 год. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, дистальная форма. Гемодинамически незначимые стенозы подколенных артерий, окклюзия берцовых артерий с двух сторон. Трофическая язва I пальца стопы справа. Хроническая артериальная недостаточность IV стадии. Жалобы на зябкость, похолодание, бледность нижних конечностей, боль в икроножных мышцах через 30-50 метров ходьбы, наличие трофической язвы ногтевой фаланги I пальца стопы справа 0,4×0,4 см. Выявлена нереконструктабельная патология магистральных артерий с поражением дистального русла.
С целью опосредованной реваскуляризации конечностей больному была произведена операция: туннелизация бедренных, большеберцовых костей.
Исследование кровотока тканей конечности было произведено до туннелизации, после выполнения 50% объема оперативного воздействия и после всего объема туннелизации. После проведенной туннелизации объемный капиллярный кровоток кожных покровов нижней конечности увеличился на 5,7-28,5% (табл.4), показатели микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости увеличились на 35-38% (табл.5).
Таблица 4
Результаты интраоперационного исследования объемного капиллярного кровотока кожи (мл/мин* 100 г) до и после туннелизации костей нижней конечности больного Л., 51 год
Этапы наблюдения
Область исследования кожных покровов
Ногтевой валик
Стопа
Голень
До туннелизации
7,0
3,1
2,5
Выполнение 50% объема туннелизации
7,3
3,8
5,0
Выполнение всего объема туннелизации
7,4
3,8
3,3
Прирост (%)
5,7%
22,5%
25,8%
Таблица 5
Результаты исследования микроциркуляторного кровотока большеберцовой кости до и после туннелизации костей конечности больного Л., 51 год
Этапы наблюдения
Показатели кровотока
V<sub>s</sub> (см/с)
Q<sub>s</sub> (мл/мин)
V<sub>m</sub>, (см/с)
PI
RI
До туннелизации
12,6
6,0
5,4
1,9
0,82
Выполнение 50% объема туннелизации
17,5
8,1
7,4
2,3
0,90
Выполнение всего объема туннелизации
16,9
7,7
7,5
2,1
0,88
Прирост (%)
38%
35%
37%
-
-
Результаты обследования пациента представлены в таблице 6.
Таблица 6
Результаты обследования больного Л., 51 год, до и после туннелизации костей нижних конечностей
Этап наблюдения
Показатели
T<sub>ср</sub>O<sub>2</sub> (мм рт.ст.)
T<sub>ср</sub>CO<sub>2</sub> (мм рт.ст.)
ЛПИ
Контрольная группа
53,8±1,6
43,2±1,1
1,0
До лечения
22
89
0,54
После туннелизации
24
107
0,6
До лечения чрескожное напряжение кислорода снижено на 59%, чрескожное напряжение углекислого газа повышено на 95,3%. В послеоперационном периоде клинического улучшения состояния нижних конечностей не наблюдалось. Сохранялись боли в пальцах стоп, дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 20-30 метров. Через 6 дней после операции инструментальные обследования больного показали, что чрескожное напряжение кислорода повысилось на 9%, лодыжечно-плечевой индекс увеличился на 7,4%, что достоверно не отличалось от дооперационных показателей. Одновременно отмечалось, что чрескожное напряжение углекислого газа снизилось на 27,3%, что свидетельствовало об отсутствии компенсации ишемии конечностей. Больному было рекомендовано лечение другими методами.
Использование предложенного способа в клинике РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова показало, что его применение дает возможность прогнозировать целесообразность проведения повторных курсов опосредованной реваскуляризации ишимизированных конечностей без риска ухудшения их состояния, в том числе в случаях повышения уровня травматизации кости.