СПОСОБ СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОЗА АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
SCREENING DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR ARTERIOVENOUS FISTULA STENOSIS IN PATIENTS WITH END-STAGE CHRONIC RENAL DISEASE

Предполагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в нефрологии при заместительной почечной терапии (ЗПТ) у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек.
В течение последних полутора десятилетий в мире среди взрослого населения констатируется пандемия хронической болезни почек (ХБП). В России, количество больных, нуждающихся в проведении ЗПТ, в 1998 году составляло 8228 человек, а в 2009 - 24195 человек (170,5 на миллион населения). Подавляющая часть пациентов получают ЗПТ в модальности «программный гемодиализ» (ПГД) - экстракорпоральный метод очищения крови. На его долю приходится до 85% пациентов. В 2009 году ЗПТ ПГД получало 17324 человека (122 на миллион населения) [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2009 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии) / Нефрология и диализ - 2011 - Т.13. - №3 - C.152-250].
Адекватность ЗПТ, проводимой методом программного гемодиализа, невозможна без нормально функционирующего постоянного сосудистого доступа (ПСД). С учетом этих требований «сосудистым доступом первого выбора» остается фундаментальная разработка V.J. Brescia и J.E. Cimino (1966) - операция создания подкожной артериовенозной фистулы (АВФ) [European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 2) / Nephrol Dial Transplant, - 2007. - V.22 [Suppl 2] //http://www.oxfordjoumals.org/ourjoumals/ndt/eraedta.html]. Осложнения, связанные с постоянным сосудистым доступом (ПСД), являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и удорожания лечения больных, находящихся на ПГД. На лечение этих осложнений приходится четверть продолжительности общей госпитализации пациентов и удорожание на 50% стоимости госпитальной терапии [Rodriguez J.A., Armadans L., Ferrer E., et al. The function of permanent vascular access / Nephrol. Dial. Transplant - V.2000 - P.402-408.].
Одним из основных осложнений после создания АВФ является стеноз, который, так или иначе, приводит к тромбозу ПСД. В то же время, по данным Российского Реестра заместительной почечной терапии тромбозы зафиксированы практически у каждого десятого пациента, находящегося на программном гемодиализе [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2009 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии) / Нефрология и диализ. - 2011. - Т.13. - №3. - С.152-250].
Активное ведение функционирующих доступов с приоритетом максимального щадящего использования их потенциала с коррекцией таких проблем как тромбоз или неэффективность функционирования входит в число трех наиболее важных критериев оценки качества работы хирургической службы диализных центров [Besarab A. Preventing vascular access dysfunction: which policy to follow. / Blood Purif. 2002; 20(1): 26-35].
Стеноз артериовенозной фистулы (АВФ) - приобретенное стойкое сужение просвета кровеносного сосуда, приводящее к замедлению тока крови выше стеноза и локальное ускорение кровотока в стенозированном участке, ассоциированое с наличием одного или нескольких участков эндотелиальной и фибромускулярной гиперплазии. Развитие субклинического, а затем и клинически значимого стеноза ведет к нарушению достигнутого гомеостаза и обуславливает тромбоз ПСД более чем у 80% больных, что остается основным осложнением, требующим неотложного внутрисосудистого вмешательства.
Таким образом, скрининговая диагностика стеноза может обеспечить раннее обнаружение признаков стенотических изменений и своевременное назначение менее агрессивного лечения, что будет способствовать снижению экономических затрат на лечение таких больных и, соответственно, повышение качества их лечения.
Аналогом предлагаемого способа ранней диагностики является проведение ангиографического исследования. Недостатком способа является лучевая нагрузка, препятствующая частому проведению исследования, необходимость введения контраста, противопоказанное при наличии аллергических реакций на препараты йода, значительная стоимость исследования и наличие различного типа осложнений после проведения ангиографии у 17% пациентов. [Gani JS, Fowler PR, Steinberg AW, Wlodarczyk JH, Nanra RS, Hibberd AD. Use of the fistula assessment monitor to detect stenoses in access fistulae. Adv Ren Replace Ther. 2002 Apr; 9(2): 91-98.]
Ближайшим аналогом предлагаемого способа ранней диагностики возникновения стеноза ПСД у больных с хронической болезнью почек, включающий программный гемодиализ, может рассматриваться способ магнитно-ядерной томографии [Froger CL, Duijm LE, Liem YS et al. Stenosis detection with MR angiography - and digital subtraction angiography in dysfunctional hemodialysis access fistulas and grafts. Radiology 2005; 234: 284-291], но он не может рассматриваться как скрининговый метод диагностики вследствие высокой стоимости и значительной продолжительности обследования.
Задачами предлагаемого способа являются обеспечение ранней. диагностики развития стеноза, сокращение частоты развития тромботических осложнений ПСД являющихся следствием стеноза у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, повышение эффекта лечения.
Скрининговая диагностика позволила сократить частоту тромботических осложнений в следствии стеноза АВФ, обеспечить раннюю диагностику развития стеноза, сократить сроки медико-социальной реабилитации больных. Достоверность предлагаемого способа (р<0,05).
9
Сущность изобретения заключается в том, для скрининговой диагностики стеноза артериовенозной фистулы у больных с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе, в комплексе определяют содержание тромбоцитов в крови (X1, ×10/л), концентрацию мочевины (Х2, ммоль/л), концентрацию фосфора (Х3, ммоль/л), концентрацию трансферрина (Х4, г/л), концентрацию кальция (Х5, ммоль/л) в сыворотке крови и коэффициент эффективности диализа Kt/Vэкв (Х6, ед) и затем вычисляют значение дискриминантной функции (ДФ), по формуле:
ДФ=19,96-0,01×Х1+0,20×Х2-1,81×Х3+1,51×Х4-3,66×Х5-8,57×Х6,
и при положительном значении величины дискриминантной функции диагностируют наличие стеноза в артериовенозной фистуле.
9
3
Забор крови на исследование проводят из фистульной иглы после пункции ПСД непосредственно как перед началом процедуры ГД (для исследования большинства показателей), так и после (для исследования уровня мочевины в конце диализа). Анализ обеих проб проводят в одной и той же аналитической серии. Измерение содержания тромбоцитов в крови (X1, ×10/л) проводят методом автоматического кондуктометрического: подсчета в цельной крови, стабилизированной K_-ЭДТА (Автоматический гематологический анализатор Sysmex «XS-1000»). Концентрацию мочевины (Х2, ммоль/л) в сыворотке крови до ГД и в конце процедуры ГД для расчета коэффициента эффективности диализа Kt/Vэкв (Х6, ед) по мочевине, методика Daugirdas JT: 1995; концентрацию фосфора (Х3, ммоль/л) в реакции с гептамолибдатом (реагенты Beckman Coulter, Inc.). Концентрацию трансферрина (Х4, г/л) определяют по методике: иммунотурбидиметрия с многоточечной калибровкой (реагенты Beckman Coulter, Inc). Концентрацию кальция (Х5, ммоль/л)в сыворотке крови определяют фотометрическим тестом с Арсеназо-III (реагенты Beckman Coulter, Inc). Все биохимические исследования проводят на автоматическом биохимическом анализаторе Olympus «AU-640». Полученные значения подставляют в формулу: ДФ=19,96-0,01×Х1+0,20×Х2-1,81×Х3+1,51×Х4-3,66×Х5-8,57×Х6, и в случае положительного результата диагностируют стеноз артериовенозной фистулы.
При апробации методики у пациентов, получающих ЗПТ, были поставлены задачи выявления стеноза ПСД, подтверждение диагноза с помощью УЗИ исследования и в ходе оперативного вмешательства. Апробация метода была проведена у 50 пациентов, для которых вычислена ДФ, положительные значения ДФ определены у 15 человек. Всем им проведено УЗ исследование, подтвердившее диагноз у всех 15 пациентов, а у 8 из них диагностирован гемодинамически значимый стеноз. В плановом порядке эти 8 пациентов были прооперированы. Интраоперационно диагноз подтвержден, проведена хирургическая коррекция гемодинамически значимого стеноза с приоритетом максимально щадящего использования потенциала ПСД. У этих больных была продолжена ЗПТ на том же сосудистом доступе, что позволило избежать применения венозных катетеров в качестве сосудистого доступа и, тем самым, предупредить развитие стенозирования центральных вен. Таким образом, правильное заключение о наличии стеноза артериовенозной фистулы получено в 100% случаев.
©
Пример 1. Пациент О., медицинская карта амбулаторного больного №206060173 (Код пациента в EuCliD, Fresenius Medical Care).
Находится на лечении программным гемодиализом с 07/07/2004 по настоящее время. Основной диагноз: хронический гломерулонефрит. Осложнения основного: терминальная стадия поражения почек. Сопутствующий: хронический вирусный гепатит В без дельта-агента.
9
При очередном обследовании пациента 13.02.2012 получены следующие результаты: содержание тромбоцитов в крови 201×10/л, концентрация мочевины 23,9 ммоль/л, концентрация фосфора 1,16 ммоль/л, концентрация трансферрина 1,72 г/л, концентрация кальция в сыворотке крови 2,1 ммоль/л и коэффициент эффективности диализа Kt/Уэкв 1,72ед. Вычисление дискриминантной функции дало результат ДФ=19,96-0,01×201+0,20×23,9-1,81×1,16+1,51×1,72-3,66×2,1-8,57×1,72=+0,81, который свидетельствует о наличии стеноза артериовенозной фистулы. При ретроспективном анализе с использованием ДФ выявлено длительное существование инвертированных значений с 16.01.2012 года ДФ=+1,52. У пациента имеется постоянный сосудистый доступ - артериовенозная фистула, сформированная 20.04.2004 в дистальной трети левого предплечия между a. radialis и латеральной веной бассейна v. cefalica. Пациенту выполнено клиническое физикальное обследование, учитывая конституциональный тип, длительное нахождение пациента на ЗПТ и, как следствие, наличие осложнений ПСД в виде аневризм. Проведена картография артерелизованных вен, определены и обозначены возможные участки стенотических изменений, рекомендовано УЗИ исследование для подтверждения диагноза стеноза, определения уровня локализации, с целью выбора тактики ведения пациента. При УЗИ исследовании 17.02.2012 (Аппарат ACUSON ASPEN, США) выявлен извитой характер хода артерелизованных вен, наличие нескольких участков сужения просвета и локального прироста линейной скорости кровотока. Обнаружены аневризматические расширения с пристеночными массами, коллатеральный тип кровотока в проксимальной части венозной сети в постаневризматической области в средней и верхней трети предплечья.
Проведено планирование оперативного пособия в объеме имплантации сосудистого протеза. Выполнен поперечный разрез в 3 см от артериовенозного анастамоза над первым участком стеноза. Интраоперационно подтверждено наличие стеноза, выполнено иссечение данного участка. Имплантироован линейный сосудистый протез на предплечье между артерилизованной латеральной веной бассейна v. cefalica и v. basilica в нижней трети плеча, позволяющий использование его в качестве ПСД через 24 часа (Vascutec Rapidax). Заместительная почечная терапия продолжается на реконструированном ПСД. В данном случае предлагаемая методика позволила выявить стенотические изменения ПСД, провести своевременную дифференцированную коррекцию гемодинамически значимого стеноза до развития тромботических осложнений, позволила исключить использование венозного катетера в качестве сосудистого доступа в послеоперационном периоде.
©
Пример 2. Пациент Н., медицинская карта амбулаторного больного №206060507 (Код пациента в EuCliD, Fresenius Medical Care).
Находится на лечении программным гемодиализом с 02/12/2009 по настоящее время. Основной диагноз: поликистоз почек. Осложнение основного: вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение, терминальная стадия поражения почек, экстракорпоральный диализ.
9
При очередном обследовании пациента 16.03.2012 получены следующие результаты: содержание тромбоцитов в крови 228×l0/л, концентрация мочевины 31,5 ммоль/л, концентрация фосфора 1,25 ммоль/л, концентрация трансферрина 1,60 г/л, концентрация кальция в сыворотке крови 2,11 ммоль/л и коэффициент эффективности диализа Kt/Vэкв 1,51 ед. Вычисление дискриминантной функции дало результат ДФ=19,96-0,01×228+0,20×31,5-1,81×1,25+1,51×1,6-3,66×2,11-8,57×1,51=+3,47, который свидетельствует о наличии стенотического процесса. При ретроспективном анализе с использованием ДФ выявлено длительное существование инвертированных значений 13.02.2012 г. ДФ=+5,98; 16.01.2012 г. ДФ=+1,79. У пациента имеется постоянный сосудистый доступ - артериовенозная фистула сформированная 06.04.2010 в дистальной трети правого предплечья между a. radialis и латеральной веной бассейна v. cefalica. Пациенту выполнено клиническое физикальное обследование. Учитывая конституциональный тип, длительное нахождение пациента на ЗПТ и, как следствие, высоко вероятное наличие осложнений ПСД в виде аневризм, проведена картография артерелизованных вен, определены и обозначены возможные участки стенотических изменений, рекомендовано УЗИ исследование для подтверждения диагноза стеноза, определения степени и уровня локализации, с целью выбора тактики ведения пациента. При УЗИ исследовании 03.04.2012 г (Аппарат Sono Scape SSI 6000) выявлен: участок сужения просвета и локального прироста линейной скорости кровотока, аневризматические расширения без пристеночных масс, смешанный тип кровотока в проксимальной части венозной сети в постаневризматической области в средней и верхней трети предплечья.
Запланировано и проведено (03.05.2012) оперативное пособие. Выполнен поперечный разрез в 6 см от артериовенозного анастамоза за участком стеноза, подтверждено наличие стеноза в проекции клапана латеральной вены бассейна v. cefalica, выполнено оперативное пособие: катетером Фогарти контроль проходимости проксимального отдела v. cefalica и v. basilica; проксимальный реанастамоз. Заместительная почечная терапия продолжается на реконструированном ПСД. В данном случае предлагаемая методика позволила выявить стенотические осложнения ПСД, провести своевременную дифференцированную коррекцию гемодинамически значимого стеноза до развития тромботических осложнений и позволила исключить использование венозного катетера в качестве сосудистого доступа в послеоперационном периоде, что является профилактикой развития стенотических осложнений центральных вен.
©
Пример 3. Пациент А., медицинская карта амбулаторного больного №206060808 (Код пациента в EuCliD, Fresenius Medical Care).
Находится на лечении программным гемодиализом с 04/02/2012 по настоящее время. Основной диагноз: инсулинзависимый сахарный диабет. Осложнение основного: диабетическая нефропатия, терминальная стадия поражения почек, экстракорпоральный диализ, диабетическая микроангиопатия, диабетическая полинейропатия. Сопутствующие: вторичная гипертензия, хронический вирусный гепатит В, избыточный вес.
9
При очередном обследовании пациента 13.03.2012 получены следующие результаты: содержание тромбоцитов в крови 165×10/л, концентрация мочевины 19,3 ммоль/л, концентрация фосфора 1,39 ммоль/л, концентрация трансферрина 2,45 г/л, концентрация кальция в сыворотке крови 2,16 ммоль/л и коэффициент эффективности диализа Kt/Vэкв 1,06ед. Вычисление дискриминантной функции дало результат ДФ=19,96-0,01×165+0,20×19,3-1,81×1,39+1,51×2,45-3,66×2,16-8,57×1,06=+6,36, что свидетельствует о наличии стенотического процесса. При ретроспективном анализе с использованием ДФ выявлено существование инвертированных значений в предыдущем исследовании. У пациента имеется постоянный сосудистый доступ - артериовенозная фистула, сформированная 01.11.2011, в дистальной трети левого предплечия между a. radialis и латеральной веной бассейна v. cefalica. Пациенту выполнено клиническое физикальное обследование. Учитывая конституциональный тип, недлительное нахождение пациента на ЗПТ, проведена картография артерелизованных вен, определен и обозначен возможный участок стенотических изменений, рекомендовано УЗИ исследование для подтверждения диагноза стеноза и определения уровня его локализации, с целью выбора тактики ведения пациента. При УЗИ (29.03.2012, УЗИ сканер ALOCA 5500) выявлено: прямой характер хода артерелизованных вен, участок сужения просвета в области артериовенозного анастомоза и локальный прирост линейной скорости кровотока, аневризматических расширений нет, магистральный измененный тип кровотока в венозной сети, признаков тромбоза нет.
Проведено планирование оперативного пособия в объеме проведения проксимального реанастамоза. Оперативное пособие выполнено 11.04.2012 из продольного разреза длиной 6 см над артериовенозным анастомозом. Подтверждено наличие стеноза в 1 см от анастамоза, выполнено иссечение стенозированного участка артерелизованной вены, проведен контроль проходимости проксимального отдела v. cefalica и v. basilica, катетером Фогарти; операция в объеме - реанастамоз с использованием участка сосудистого протеза. Заместительная почечная терапия продолжается на реконструированном ПСД. Применение скрининговой диагностики позволило выявить стенотические осложнения АВФ, провести своевременную дифференцированную коррекцию гемодинамически значимого стеноза до развития тромботических осложнений, исключить использование венозного катетера в качестве сосудистого доступа в послеоперационном периоде.