СПОСОБ СКРИНИНГА БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ
METHOD FOR SCREENING PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION IN A PATIENT RECEIVING PROGRAMMED HEMODIALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, диетологии и может быть использовано для скрининга белково-энергетической недостаточности (БЭН) у пациента, получающего лечение программным гемодиализом (ГД).
БЭН - это патологический синдром, характеризующийся непрерывным уменьшением запасов белка и энергии, включающий в себя потерю жировой и мышечной массы.
Своевременная диагностика БЭН чрезвычайно важна в целях прогнозирования клинических исходов у ГД пациентов (Gracia-IguacelC.,  Barril-CuadradoG. etal. Defining protein-energy wasting syndrome in chronic kidney disease: prevalence and clinical implications. Nefrologia. 2014; 34 (4): 507-519. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Apr.12522). Однако высокая трудоемкость и необходимость специализированного лабораторного инструментального оборудования делает рутинную диагностику БЭН всем ГД пациентам сложновыполнимой и высокозатратной процедурой (Obi Y., Qader Н., Kovesdy С.Р., Kalantar-Zadeh K. Latest consensus and update on protein-energy wasting in chronic kidney disease. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2015; 18 (3): 254-262. doi: 10.1097/MCO.0000000000000171).
В связи с этим актуальной проблемой является разработка простых, малозатратных, а главное высокочувствительных способов скрининга БЭН, позволяющих выявлять ГД пациентов с высоким риском наличия БЭН, нуждающихся в проведении развернутой диагностики БЭН.
Известен способ скрининга БЭН у пациента, получающего лечение программным ГД (методика Malnutrition-Inflammation Score-MIS), включающий 7 тестовых вопросов, в том числе, стаж ГД терапии, один антропометрический параметр (индекс Кетле) и два лабораторных параметра (альбумин и трасферрин в сыворотке крови) с балльной оценкой каждого показателя от 0 до 3 (Yamada K., Furuya R., Takita Т. et. al. Simplified nutritional screening tools for patients on maintenance hemodialysis. Am. J. Clin. Nutr. 2008; 87 (1): 106-113).
К недостаткам способа относится то, что одним из определяемых лабораторных маркеров является трансферрин в сыворотке крови, концентрация которого может существенно изменяться из-за широко распространенной у ГД пациентов анемии или терапии препаратами железа, что может существенно искажать результат скрининга БЭН. Кроме того, методика MIS требует точного определения сухого веса пациента, что требует проведения дорогостоящего исследования и наличия специализированного медицинского оборудования. Также методика MIS подразумевает обязательную оценку мышечной и жировой массы тела субъективным методом, что при отсутствии надлежащего опыта у врача приведет к значимому искажению результатов. Все вышеизложенное значительно затрудняет рутинное использование MIS в скрининге БЭН у ГД пациентов.
Технический результат изобретения заключается в упрощении, повышении чувствительности и специфичности способа скрининга БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД.
Указанный технический результат достигается в способе скрининга БЭН у пациента, получающего лечение программным ГД, включающем определение уровня альбумина сыворотки крови и учет стажа ГД терапии, в котором дополнительно определяют абсолютное число лимфоцитов сыворотки крови и путем опроса пациента устанавливают характер изменения аппетита за последние 4 недели, наличие и выраженность желудочно-кишечных симптомов, характер двигательной активности, каждый показатель оценивают в баллах согласно системе балльной оценки, приведенной в табл. 3 описания, и при сумме баллов более 5 выявляют высокий риск наличия БЭН.
2
Было проведено обследование 645 пациентов, получающих лечение программным бикарбонатным ГД в течение 8,4±5,3 лет, среди них 345 женщин и 300 мужчин, средний возраст составил 56,8±12,8 лет. Процедуры ГД проводили на аппаратах «искусственная почка» с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом обратного осмоса, капиллярных диализаторов с площадью 1.2-2.0 м. Сеансы ГД проводили три раза в неделю по 4-5,5 часов. Основным заболеванием, приведшим к терминальной почечной недостаточности, являлся первичный гломерулонефрит (51,4%) (р<0,001).
Всем пациентам провели традиционное клинико-лабораторное обследование.
Оценку нутриционного статуса с целью диагностики БЭН выполняли двумя способами: с помощью учетной формы №003/У, утвержденной Минздравом России (приказ Минздрава России от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016) "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации") - способ MP и способа, предложенного International Society of Renal Nutrition and Metabolism- способ ISRNM (Obi Y., Qader H., Kovesdy C.P., Kalantar-Zadeh K. Latest consensuss and update on protein-energy wasting in chronic kidney disease. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2015; 18 (3): 254-262. doi: 10.1097/MCO.0000000000000171).
Для оценки компонентного состава тела пациента использовали 8-точечную тактильную тетраполярную мультичастотную биоимпедансометрию (БИМ) на аппарате «In Body» (Южная Корея) с диапазоном частот 1-1000 кГц, по 10 измерений для каждой из 6 частот по каждому из 5 сегментов тела (правая и левая рука, правая и левая нога, туловище).
Для скрининга БЭН использовали методики Malnutrition Universal Screening Tool - MUST, Nutritional Risk Screening - NRS, Nottingham screening tool - NST, Malnutrition Screening Tool - MST, Malnutrition-Inflammation Score - MIS (Yamada K., Furuya R., Takita T. et al. Simplified nutritional screening tools for patients on maintenance hemodialysis. Am. J. Clin. Nutr. 2008; 87 (1): 106-113).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических методов. Для анализа и оценки полученных данных применяли стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений, медиан, стандартных отклонений и построение таблиц сопряженности. Статистическую значимость межгрупповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) с предварительным log-преобразованием исходных данных. Для оценки взаимосвязи переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs), выраженный в виде тепловой корреляционной карты. Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при р<0,05. Построение ROC-кривых с расчетом 95% доверительных интервалов, вычисленных процедурой бутстрепа, производили с использованием библиотеки pROC для R. Расчеты выполнены в пакете PASTv. 3.14 и IDE для R - RStudiov.3.3.2.
Исследование проводили в три этапа.
1 этап. Всем пациентам, включенным в исследование, провели развернутую диагностику БЭН. По данным способа MP диагностировали БЭН у 486 (75,3%) пациентов, по данным способа ISRNM- у 277 (43%) пациентов. В дальнейшем, в связи со значимой разницей показателей распространенности БЭН у ГД больных при оценке эффективности и разработке способа скрининга использовали результаты двух основных способов диагностики БЭН - способа MP и способа ISRNM.
2 этап. На втором этапе исследования провели оценку информативности известных способов скрининга БЭН у всех ГД пациентов в зависимости от способа диагностики БЭН. Полученные результаты представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, при диагностике БЭН способом MP, способы скрининга MUST, NRS, NST, MST показали крайне низкую чувствительность и индекс общей точности диагноза БЭН. Наилучшие показатели установлены при способе скрининга MIS: чувствительность - 46,2%, индекс общей точности -.0,535. При диагностике БЭН способом ISRNM способы скрининга MUST, NRS, NST, MST, MIS также показали крайне низкую чувствительность, при этом индекс точности был существенно выше, хотя и не достигал приемлемых значений. Вместе с тем, специфичность всех способов была весьма высока, за исключением MIS при способе диагностики БЭН ISRNM. Таким образом, использование практически любого известного способа скрининга позволяло скорее исключить, чем подтвердить диагноз БЭН.
При построении ROC-кривых для основных способов скрининга БЭН в зависимости от способа диагностики БЭН были получены результаты, представленные в табл. 2.
Как видно из табл. 2, наибольшую предсказательную ценность для способов скрининга БЭН у ГД пациентов по данным ROC-анализа продемонстрировала MIS, но при этом площадь под ROC-кривой (AUC) не превышала 57,4%, что свидетельствует о низкой эффективности MIS.
3 этап. В связи с неудовлетворительными результатами способов скрининга БЭН MUST, NRS, NST, MST, MIS, на третьем этапе были проведены исследования с целью разработки нового высокочувствительного и специфичного способа скрининга БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД.
Всем 645 пациентам были заданы 20 вопросов, отражающих основные особенности патогенеза и проявления БЭН, с балльной оценкой каждого вопроса от 0 до 2. В схему исследования также были включены основные антропометрические показатели (рост, вес, индекс массы тела) и показатели компонентного состава тела, полученные методом биоимпедансного анализа (количество жировой и мышечной массы тела), лабораторные параметры, в том числе, общий белок, альбумин, преальбумин, трансферрин, общий холестерин, абсолютное число лимфоцитов, учтены данные анамнеза пациента, в том числе, стаж ГД терапии, терапия эритропоэтином, наличие гепатита и паратиреоидэктомии в анамнезе. Для оценки взаимосвязи всех переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs), выраженный в виде тепловой корреляционной карты.
После уточнения взаимосвязей на основе корреляционного анализа были сформированы критерии заявляемого способа скрининга БЭН у пациента, получающего лечение программным ГД, представленные в табл. 3.
Заявляемый способ включает четыре вопроса, задаваемых пациенту, а также два рутинных лабораторных показателя нарушений нутриционного статуса: уровень альбумина сыворотки крови и абсолютное число лимфоцитов в сыворотке крови, где каждый показатель имеет балльную оценку от 0 до 2. По итогам скрининга БЭН пациент может набрать максимально 12 баллов.
Итоговая сумма баллов более 5 свидетельствует о высоком риске наличия БЭН у данного пациента.
При диагностике БЭН способом MP заявленный способ скрининга продемонстрировал чувствительность на уровне 92% при специфичности 72,5%, индекс общей точности составил 76%.
При диагностике БЭН способом ISRNM заявленный способ продемонстрировал чувствительность на уровне 71% при специфичности 92,5%, индекс общей точности составил 81%.
Результативность заявленного способа проверили при помощи ROC-анализа.
При построении ROC-кривой для заявленного способа у ГД пациентов при диагностике БЭН способом ISRNM площадь под ROC-кривой (AUC) составила 92,6% (95% доверительный интервал 88,4% - 96,8%), графический результат представлен на фиг.
При построении ROC-кривой для заявленного способа у ГД пациентов при диагностике БЭН способом MP площадь под ROC-кривой (AUC) составила 87,2% (95% доверительный интервал 84,4 - 90,0%).
Способ осуществляют, например, следующим образом.
У пациента, получающего программный ГД, определяют уровень альбумина и абсолютное число лимфоцитов сыворотки крови, характер изменения аппетита за последние 4 недели, наличие и выраженность желудочно-кишечных симптомов, а также характер двигательной активности с помощью вопросов, задаваемых пациенту, приведенных в табл. 3 описания, учитывают стаж ГД терапии. Каждый показатель оценивают в баллах согласно системе балльной оценки, приведенной в табл. 3 описания, и при сумме баллов более 5 выявляют высокий риск наличия БЭН. В этом случае после проведения скрининга пациента направляют на обязательную развернутую диагностику БЭН одним из общепризнанных способов (способ MP - учетная форма №003/У, утвержденный Минздравом России, или способом, предложенным International Society of Renal Nutrition and Metabolism - способ ISRNM).
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пример. Пациентка К., 52 лет, получает заместительную почечную терапию программным ГД в течение 5,4 лет. Проведен скрининг БЭН заявленным способом. Для занесения данных исследования используют табл. 3 как шаблон для скрининга. Все ответы пациентки К. и объективные параметры исследования представлены в табл. 4.
Далее пациентке провели развернутую диагностику БЭН. По данным методик MP и ISRNM подтверждено наличие БЭН.
Заявленный способ скрининга БЭН обладает простотой и доступностью, является высокочувствительным и специфичным скринингом БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД, что позволяет с высокой эффективностью выявлять пациентов, нуждающихся в развернутой диагностике БЭН.