СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF PREVENTING COMPLICATION IN SURGICAL TREATMENT OF THYROID GLAND DISEASES

Изобретение относится к медицине, к хирургии и может быть использовано при операциях на щитовидной железе по поводу узлового, многоузлового зоба и при раке щитовидной железы.
Анатомические взаимоотношения щитовидной железы и возвратного нерва состоят в том, что возвратный нерв и его ветви проходят по задней поверхности правой и левой доли щитовидной железы, очень близко к собственной капсуле щитовидной железы. По данным Мирошникова С.В. (дисс.к.м.н. «Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы», Москва, 2008) среднее расстояние между возвратным нервом и капсулой ЩЖ составило 5,94+0,67 мм. Среднее расстояние между нижней паращитовидной железой и возвратным нервом составило 2,5+0,67 мм. Из этого следует, что в большинстве случаев при операции на щитовидной железе велик риск повреждения возвратного нерва и паращитовидной железы.
Повреждение возвратного нерва и его ветвей приводит к тяжелым нарушениям голосовой речи, если повреждение произошло с одной стороны, и нарушениям дыхания, если повреждение двусторонее. Здесь же, в непосредственной близости от щитовидной железы и возвратного нерва находятся нижние паращитовидные железы, удаление которых приводит к гипопаратиреозу (судорожный синдром и разрушение костной ткани).
Известны способы профилактики осложнений при хирургических операциях на щитовидной железе.
Известен способ субтотальной резекции щитовидной железы, предложенный В.Н.Николаевым, который является профилактикой повреждения гортанных нервов, так как в описании рекомендуется оставлять ткань щитовидной железы по задне-латеральной поверхности долей, т.е. там, где проходят нервы. Недостатком способа является то, что способ не применим при экстрафасциальных вмешательствах на щитовидной железе, а таких операций становится все больше, т.к. современные исследования диктуют целесообразность именно экстрафасциальных вмешательств.
Способ (авт. свид. №1456103 от 8.07.86.) Петровского Б.В. и соавт., в котором, с целью предупреждения повреждения возвратного нерва и его ветвей, при выделении удаляемой доли и интрафасциальном пересечении сосудов рассекают перешеек, выделение доли начинают с отделения внутренней ее поверхности от трахеи, затем отделяют последовательно верхний и нижний полюса с сосудами от трахеи, гортанных и возвратных нервов. Магистральные сосуды пересекают только в проксимальных участках в пределах висцерального листка четвертой фасции. Недостатком способа является то, что он не применим при операциях по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы и доброкачественных процессах, поражающих большую часть органа.
Кроме того, по данным литературы («Хирургия щитовидной и околощитовидной желез» Романчишен А.Ф. и соавт., 2009, дисс.к.м.н. «Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе» Карадимитров Г.Н., 2009) при подобной методике частота пареза гортани вследствие поражения возвратного гортанного нерва (ГН) может доходить до 20%, а послеоперационный гипопаратиреоз (ГПТ) - до 27%.
Известен способ профилактики осложнений, разработанный Мирошниковым С.В. (2008). Метод включает экстрафасциальное удаление щитовидной железы или пораженного ее отдела, с интраоперационной окраской паратиреоидных телец, которые являются маркерами возвратного нерва, и перевязкой ветвей нижней щитовидной артерии у капсулы щитовидной железы. Окраска околощитовидных желез осуществляется путем внутривенного введения 1% раствора метиленовой сини. Недостатком метода является то, что из-за выраженной окраски кожных покровов и слизистых в синий цвет затрудняется наблюдение за больным во время наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде
Долидзе Д.Д. (2005) в качестве профилактики осложнений предложил использование радионожа.
Карадимитров Г.Н. (2009) предложил оптимизированный способ оперативного вмешательства на щитовидной железе с использованием увеличительной техники и электрофизиологическим исследованием ветвей возвратного нерва с использованием прецизионной техники, а также нейромиографа для верификации возвратного нерва.
Два последние способа, как и многие другие способы, требуют специальной аппаратуры, обучения работы на этой аппаратуре, материальных затрат, связанных с обслуживанием аппаратуры.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу, является способ, разработанный Тагиевым М.С.
Тагиев М.С. в диссертации к.м.н. «Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы» (2006) предложил при экстрафасциальных вмешательствах на щитовидной железе для уменьшения частоты послеоперационного гипопаратиреоза визуализацию или выделение 2-3 околощитовидных желез. Автор предложил с целью облегчения визуализации ОЩЖ и ВГН при вмешательствах на ЩЖ использование бинокулярных луп фирм «Зенит» и «Zeiss» с увеличением 4,3 и 5,8 раз.
Способ требует специальной аппаратуры, обучения работы с использованием бинокулярных луп и не доступен для широкого применения.
Авторами предложен способ профилактики осложнений, а именно: повреждения возвратного нерва и паращитовидных желез при операциях на щитовидной железе.
Способ состоит в следующем.
Производят разрез кожи на шее длиной 6-10 см, в зависимости от размера зоба, на 2 см выше над рукояткой грудины, по ходу нижней кожной складки на шее. Отпрепаровывают кожный лоскут, затем производят пересечение или разведение предтиреоидных мышц: грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцу, четвертую фасцию шеи. После ревизии щитовидной железы начинается мобилизация щитовидной железы. Рассекают средние щитовидные вены, которые отходят от внутренней яремной вены. Освободив доли железы, производят тщательный осмотр. Выяснив характер изменений, приступают к мобилизации доли щитовидной железы.
Авторами впервые предложен прием, который является профилактикой повреждения возвратного нерва, который заключается в том, что перед мобилизацией доли ЩЖ для увеличения расстояния между собственной капсулой щитовидной железы и ветвями возвратного нерва, строго по капсуле, с ее внешней стороны, экстракапсулярно, паратрахеально вводят инсулиновым шприцом (длина иглы 12 мм, диаметр 0,45 мм) глиатилина в количестве 1-2 мл и актовегина 1-2 мл.
Такой объем введения лекарственных средств объясняется тем, что введение меньшего количества лекарств не обеспечит увеличения расстояния между ветвями возвратного нерва и собственной капсулой щитовидной железы. Введение со стороны каждой доли от 2 до 4 мл актовегина и глиатилина существенно меняет анатомические взаимоотношения, но не сдавливает нерв. Введение большего количества препарата опасно из-за возможности механического сдавления нерва в узком пространстве между капсулой щитовидной железы и трахеей. Манипуляция производится со стороны каждой доли, что приводит к увеличению расстояния между собственной капсулой щитовидной железы и возвратным нервом, что облегчает выделение железы и визуализацию возвратного нерва, снижает риск повреждения возвратного нерва и делает эти манипуляции менее травматичными.
Известно, что в ряде случаев после операций на щитовидной железе наступает временное нарушение функции возвратного нерва, что связано с отеком периневрального пространства и ухудшением передачи нервных импульсов (Калинин А.П., 2000, Романчишен А.Ф., 2009, Долидзе Д.Д., 2005). Введение глиатилина и актовегина положительно воздействует на функциональное состояние нерва.
Глиатилин улучшает передачу нервных импульсов в холинэргических нейронах, положительно воздействует на пластичность нейрональных мембран и на функцию рецепторов. Актовегин стимулирует энергетические потребности на уровне клетки, повышение устойчивости и выживаемости нервной ткани в условиях гипоксии, микроциркуляции и способствует восстановлению проводимости нерва. Это приводит к улучшению состояния возвратного нерва после операции.
Результаты. Описанным выше способом в клинике произведено 14 операций по поводу многоузлового зоба в объеме субтотальной резекции щитовидной железы и 8 тиреоидэктомий по поводу рака щитовидной железы. Не отмечено ни одного осложнения у этих больных.
Пример. Больная Г., оперирована по поводу многоузлового зоба в хирургическом отделении клиники факультетской хирургии и онкологии 15 апреля 2011. ИБ №3454. После классического доступа к 4 фасции шеи, покрывающей щитовидную железу, выделение щитовидной железы продолжалось строго по собственной капсуле щитовидной железы. При мобилизации долей щитовидной железы у нижнего полюса визуализирована нижняя щитовидная артерия правой доли. Сразу строго по капсуле паратрахеально введено инсулиновым шприцом глиатилина 2 мл и актовегина 2 мл. Это существенно облегчило мобилизацию доли и визуализацию возвратного нерва и паращитовидных желез. Аналогичная манипуляция произведена при мобилизации левой доли. Также отмечено, что возвратный нерв легко выделен и визуализирован. Произведено субтотальное удаление щитовидной железы с оставлением 3г ткани у верхнего полюса левой доли щитовидной железы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Нарушений функции возвратного и нижнегортанного нервов не было, что подтверждено осмотром отоларинголога. Клинических и лабораторных признаков гипопаратиреоза не было.
Пример. Больная М., оперирована по поводу папиллярного рака щитовидной железы в хирургическом отделении клиники факультетской хирургии и онкологии 2 марта 2011. ИБ №2437. Раковый узел выявлен на фоне многоузлового зоба, что подтверждено интраоперационным морфологическим исследованием. После классического доступа к 4 фасции шеи, покрывающей щитовидную железу, выделение щитовидной железы продолжалось строго экстрафасциально. При мобилизации щитовидной железы у нижнего полюса визуализирована нижняя щитовидная артерия правой доли. Экстракапсулярно паратрахеально введено инсулиновым шприцом по 2 мл глиатилина и 2 актовегина. Это существенно облегчило мобилизацию доли и визуализацию возвратного нерва и его ветвей. Аналогичная манипуляция произведена при мобилизации левой доли. Произведено тотальное удаление щитовидной железы с центральной лимфодиссекцией. Послеоперационный период протекал без осложнений. Нарушений функции возвратного нерва и его ветвей не было, что подтверждено осмотром отоларинголога. Клинических и лабораторных признаков гипопаратиреоза не было.
Как видно из описания и примеров, предложенный способ профилактики осложнений прост в использовании не требует специальных инструментов, может быть легко внедрен в практику любого хирургического отделения и в то же время является профилактикой послеоперационных осложнений при операциях на щитовидной железе. Метод может быть использован при односторонннем и двустороннем поражении щитовидной железы, при доброкачественных заболеваниях и при раке щитовидной железы. Применение его позволяет избежать повреждения возвратного нерва и его ветвей и гипопаратиреоза при операциях на щитовидной железы как интракапсулярных, так и экстрафасциальных.