СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
COLIC ANASTOMOSIS TECHNIQUE

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для укрепления линии швов при формировании толстокишечных анастомозов.
Известно множество методик формирования толстокишечного анастомоза, которые основываются на использовании различных материалов для укрепления линии швов.
Например, известно, что для повышения герметичности и механической прочности кишечного анастомоза используют методы наружной защиты анастомоза серозно-мышечно-подслизистым или полнослойным лоскутом стенки желудка на сосудистой ножке (1), тонкой и толстой кишками на сосудистой ножке, прядью большого сальника, жировыми подвесками, участками брыжейки толстой и тонкой кишок (2, 3).
Однако при окутывании зоны анастомоза сальником (оментизация) и другими биологическими тканями увеличивается общий объем и время оперативного вмешательства, возникает деформация органов, возможно развитие тяжелых осложнений, например механическая непроходимость кишечника, спайкообразование. Применение метода защиты анастомоза стенкой желудка не получило широкого практического применения из-за технической сложности и необходимости формирования дополнительного дефекта в желудке.
Предложен метод укрепления кишечных анастомозов демукозированным трансплантатом тонкой кишки, который является хорошим биологическим пластическим материалом (4). Использование демукозированного трансплантата тонкой кишки имеет существенные недостатки, основными из которых являются дополнительный тонкокишечный анастомоз и сложность удаления слизистой оболочки с кишечного трансплантата.
Известны также способы укрепления линии швов толстой кишки с использованием цианкрилатных клеев (МК-6, МК-7, сульфакрилат) (5). Недостатками применения цианкрилатных клеев являются гидрофобность композиции и необходимость высушивания перед применением клея поверхности тканей (в ряде случаев агрессивными сушителями); общая и местная гистотоксичность, что приводит к серьезным осложнениям; экзотермические эффекты, сопровождающие полимеризацию клея, что нарушает локальный тепловой баланс, и может привести к ожогу тканей, некротическим явлениям, усилению спаечного процесса и воспалительно-инфильтративным изменениям; наличие в клеевой композиции для обеспечения эластических свойств полимеризующейся пленки пластификаторов типа дибутилфталата, отличающегося токсическими свойствами; чрезмерно высокая скорость затвердевания клеевой пленки и, в результате, слабое сцепление с тканями, возможность из-за этого отторжения клеевой пленки в ранний срок после операции с возобновлением кровотечения или нарушением герметичности ран; недостаточная эластичность полимеризованной пленки, нарушающей функциональную активность подвижных органов; длительные сроки биодеградации клеевых композиций; сложность технологии изготовления цианкрилатных клеев, что обусловливает их высокую стоимость и недоступность для широкого применения отечественными потребителями.
В качестве прототипа выбран способ укрепления линии швов кишечного анастомоза комбинированным препаратом «Тахокомб», состоящим из коллагена, фибриногена, тромбина и апротинина (6), включающий наложение кишечного шва и в целях укрепления этого шва аппликацию препарата «Тахокомб». При контакте с раневой поверхностью, содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются и тромбин превращает фибриноген в фибрин, который обеспечивает гемостатический и адгезивный эффекты. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллагеновая пластина при этом служит хорошим защитным слоем, не пропускающим жидкость и воздух. Данный способ имеет недостатки, обусловленные тем, что препарат «Тахокомб» используется в виде аппликации для укрепления кишечного шва и при манипуляциях на органах брюшной полости неукрепленная пластина «Тахокомб» может быть сдвинута или оторвана, т.к. при контакте с тканевой поверхностью препарат «Тахокомб» становится желеобразным и его невозможно зафиксировать. Однако при проведении операции часто возникает необходимость дополнительной манипуляции, например, назоинтестинальной интубации кишечника, в результате чего этот препарат может быть сдвинут или оторван. Высокая стоимость препарата «Тахокомб» ограничивает его использование в практической медицине.
Задачей предлагаемого изобретения является расширение арсенала способов формирования толстокишечного анастомоза в условиях перитонита и кишечной непроходимости. Технический результат - укрепление линии кишечного шва и возможность свободно манипулировать в брюшной полости.
Задача решается за счет того, что в способе формирования толстокишечного анастомоза для укрепления линии швов используют мембрану препарата «Коллост», которую выкраивают из стерильной пластины «Коллоста» и фиксируют в виде манжеты по периметру анастомоза узловыми швами полисорбом №4-0.
Отличительными признаками, позволяющими подтвердить соответствие заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень», являются следующие:
- использование для укрепления линии швов толстокишечного анастомоза в условиях перитонита и кишечной непроходимости мембраны препарата «Коллост», что для этих целей неизвестно, и позволяет повысить механическую прочность анастомоза и снизить микробную обсемененность зоны анастомоза;
- фиксация мембраны препарата «Коллост» отдельными узловыми швами полисорбом №4-0 по периферии анастомоза, что позволяет выполнять проведение назоинтестинального зонда и санацию брюшной полости, без опасения сдвинуть или оторвать мембрану препарата «Коллост».
Мембрана препарата «Коллост» для укрепления линии швов толстокишечного анастомоза ускоряет репаративные процессы за счет стимуляции коллагенообразования с формированием прочного соединительнотканного каркаса, что является профилактикой несосотоятельности швов и анастомозов и снижает риск оперативного вмешательства.
Использование данного способа позволит выполнять формирование толстокишечных анастомозов в условиях перитонита и кишечной непроходимости, а также в других сложных и нетипичных ситуациях.
Способ осуществляют следующим образом. После выполнения резекции патологически измененного органа формируют толстокишечный анастомоз конец в конец однорядными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами. Затем на сформированный анастомоз накладывают мембрану 1 препарата «Коллост», которая должна моделировать линию шва с захождением препарата на серозный покров не менее чем на 0,5 см в обе стороны от линии кишечного шва. Мембрану 1 препарата «Коллост» фиксируют к кишке узловыми серозными швами 2 (Фиг.1). После санации брюшной полости производят ушивание послеоперационной раны.
Пример: способ был использован на 30 крысах в экспериментальной группе, у которых моделировался перитонит, через сутки выполнялась резекция толстой кишки с формированием конце-концевого анастомоза узловыми швами полисорбом №4-0. Линия анастомоза укреплялась мембраной препарата «Коллост», который фиксировался по периметру анастомоза узловыми серозными швами. Брюшная полость санировалась и ушивалась наглухо.
Контрольную группу из 30 крыс оперировали по аналогичной методике, но без укрепления линии толстокишечного анастомоза.
Визуальный контроль и взятие материала для морфологического исследования осуществляли на 1, 3, 7, 30, 60 и 90 сутки после наложения анастомозов.
Результаты эксперимента подтвердили, что в экспериментальной группе применение мембраны препарата «Коллост» увеличивает механическую прочность швов в 2 раза. Кроме того, был установлен выраженный эффект стимуляции репаративных процессов - наличие мембраны «Коллоста» способствовало более быстрой регенерации кишечной стенки, так эпителизация зоны анастомозов в опыте начиналась уже к 3-м суткам, а появление железистого аппарата в слизистой оболочке наблюдали к 7-м суткам, тогда как у контрольных животных эти процессы происходили к 7 и 12 суткам соответственно. При этом в опытной группе зона шва представлена однородной массой волокнистой соединительной ткани с минимально выраженными воспалительными изменениями, что создает основу механической и биологической прочности шва.
Таким образом, использование данного способа позволяет увеличить механическую прочность сформированного толстокишечного анастомоза, ускоряет репаративные процессы и способствует более быстрой регенерации кишечной стенки. Данные эксперимента подтверждены гистологически.
Литература
1. Кутуков В.В. Оперативные способы профилактики несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта. Автореф. дис.… докт. Мед. наук. М., 2001 г.
2. Ванин О.А., Павленко С.Г., Оноприев В.И. Технология формирования однорядного толстокишечного анастомоза. В кн.: Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы конференции. Иркутск 1999; 442-443.
3. Гусев В.И., Колиниченко О.А. Оптимальный вариант формирования концевого анастомоза при резекции сигмовидной кишки. Вестн. Хир. 1994; 7-12: 125-127.
4. Мохов Е.М., Бредихин Е.И. Вестн. хирург. 1990; 6: 115-7.
5. Попов В.А., Пышков Е.А. Повышение герметичности швов анастомозов при операциях на желудочно-кишечном тракте // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. СПб., ВМедА, 2002, - №33, - с.51.
6. Б.К.Шуркалин, В.А.Горский, И.В.Леоненко. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ. Проблема надежности кишечного шва Consilium medicum. Том 06/N, 6/2004.