Анализ результатов работы первого регионального ПЭТ-центра в Российской Федерации

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Организация здравоохранения Анализ результатов работы первого регионального ПЭТ-центра в Российской Федерации

Важенин А.В., Афанасьева Н.Г., Важенина Д.А., Зотова А.С., Супрончук Н.В., Ваганов

Н.В., Калантаев Д.Б., Чащухин Д.Н., Трофимов Д.В., Варенникова А.А., Озеров Е.А. , Государственное лечебно-профилактическое учреждение « Челябинский областной клинический онкологический диспансер» - Уральская клиническая база Федерального Государственного Учреждения «Российский научный центррентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России., г. Челябинск.

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/vachenin_v11.htm Статья опубликована 30 сентября 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

Сведения об авторах:

Рабочий адрес:

454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42, ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Важенин Андрей Владимирович: член - корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, главный врач ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Афанасьева Надежда Геннадьевна: к.м.н., заведующая- центром позитронной эмиссионной томографии Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Важенина Дарья Андреевна: к.м.н., врач - радиолог центра позитронной эмиссионной томографии Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Зотова Анна Сергеевна: к.м.н., врач - радиолог центра позитронной эмиссионной томографии Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Супрончук Наталья Владимировна: к.м.н., врач - радиолог центра позитронной эмиссионной томографии Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Ваганов Николай Викторович: к.м.н., врач - радиолог центра позитронной эмиссионной томографии Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Калантаев Дмитрий Борисович: к.м.н., врач - радиолог центра позитронной эмиссионной томографии Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Чащухин Даниил Николаевич: врач - радиолог центра позитронной эмиссионной томографии Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Трофимов Дмитрий Вячеславович: врач - радиолог центра позитронной эмиссионной томографии Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Варенникова Анастасия Александровна: врач - радиолог центра позитронной эмиссионной томографии Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Озеров Евгений Анатольевич: врач - радиолог центра позитронной эмиссионной томографии Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Контактное лицо: Афанасьева Надежда Геннадьевна, 454087. Челябинск, ул. Блюхера 42, тел: +7(351) 232-78-44, e-mail: afanas_ng@mail.ru

Резюме

В Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере с января 2011 года выполняется позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ). Исследование проведено 374 пациентам с различными онкологическими заболеваниями. Анализ первых результатов показал, что ПЭТ/КТ является высокочувствительным методом в оценке распространенности опухолевого процесса, что позволило в 22,3% случаев изменить установленную стадию заболевания и соответственно определить тактику лечения. Проведение исследования способствовало раннему выявлению рецидивов заболевания по локальному неоднородному повышению уровня метаболизма 18Б-фтордезоксиглюкозы. Использование совмещенной ПЭТ/КТ в диагностической цепочке повысило эффективность оценки консервативного лечения, что в ряде случаев привело к своевременной его коррекции.

Ключевые слова. Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, 18Б-фтордезоксиглюкоза, злокачественная опухоль, метастазы.

ANALYSIS OF THE RESULTS OF THE FIRST REGIONAL PET-CENTER IN THE RUSSIAN FEDERATION.

A.V.Vazhenin, N.G.Afanasjeva, D.A.Vazhenina, A.S.Zotova, N.V. Supronchuk, N.V.Vaganov, D.B.Kalantaev, D.N.Chashchuhin, D.V.Trofimov, A.A.Varennikova, E.A.Ozerov

«The Chelyabinsk regional oncological clinic» - Ural clinical base of Federal State Bode «The Russian Scientific Center Roentgenoradiology » Moscow.

Chelyabinsk. Russia.

Summary

Positron emission tomography, combined with computed tomography (PET/CT) is making in the Chelyabinsk regional clinical oncology since January 2011. The study was carried out 374 patients with various cancers. Analysis of the first results has shown that PET/CT is a highly sensitive method to estimate the prevalence of tumor process, which made it possible to 22,3% change stage of the disease and, accordingly, tactics of treatment. The study contributed to the early detection of recurrence of the disease through the local non-uniform increase the level of metabolism of 18F-FDG. The use of combined PET/CT in the chain increased the efficiency of the evaluation of conservative treatment, which in some cases has led to timely correct it.

Key words: combined positron emission and computed tomography, 18F-fluorodeoxyglucose, malignant tumor, metastases.

Оглавление:

Введение

Материалы и методы Результаты, их обсуждение Выводы

Список литературы

Введение

Злокачественные опухоли являются одной из актуальных и сложнейших проблем современной медицины. Первостепенное значение в формировании правильного диагноза,

а соответственно в назначении адекватного лечения онкологическим пациентам имеет своевременная и информативная диагностика. Структурные методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ) довольно успешно выявляют, морфологически характеризуют объемные образования различной локализации, однако вопросы определения злокачественности, распространенности выявленной опухоли; жизнеспособности опухолевых клеток после проведенного лечения решаются далеко не всегда. Использование в онкологической практике метода ядерной медицины -позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), разрешает эти проблемы, так как исследование позволяет в отличие от УЗИ, КТ, МРТ проводить функциональную оценку очага поражения с учетом точной анатомической локализации на основании качественного и количественного распределения введенного радиофармпрепарата (РФП) в органе или ткани [1-5]. Совмещенное ПЭТ/КТ исследование проводится в режиме «все тело», что дает возможность оценивать распространенность опухолевого процесса за одно исследование. До 2011 года на территории России позитронная эмиссионная томография выполнялась исключительно в исторических центрах - г.г. Москва, С.-Петербург, то есть метод диагностики не был широко доступен для населения регионов РФ.

ПЭТ-центр Челябинского областного онкологического диспансера стал первым региональным центром позитронной эмиссионной томографии в России, который представляет собой интегрированную производственно - диагностическую структуру с полным циклом производства радиофармпрепарата, включающим в себя медицинский циклотрон, радиохимическую лабораторию и диагностические ПЭТ/КТ-сканеры. С 1 января 2011 года в ПЭТ-центре ведется прием пациентов, которым по определенным медицинским показаниям выполняется позитронная эмиссионная томография.

Была проведена первичная оценка полученных результатов ПЭТ/КТ-исследований при различных злокачественных опухолях с определением возможностей метода диагностики.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы

Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, выполнена 374 пациентам по следующим показаниям: определение распространенности опухолевого процесса (первичное стадирование) - 161 пациент; выявление прогрессирования злокачественных новообразований после проведенного

комбинированного лечения - 132 пациента; дифференциальный диагноз патологических образований - 36 пациентов; динамика проведенного химиотерапевтического лечения (ХТЛ) - 26 пациентов; выявление первичного очага злокачественной опухоли - 19 пациентов.

Злокачественные образования были представлены следующими локализациями: рак легкого - 89 человек; рак шейки матки - 53 человека; рак молочной железы - 37 человек; лимфома - 34 человека; колоректальный рак - 33 человека; рак головы, шеи - 20 человек; рак желудка - 15 человек; рак предстательной железы.- 14 человек; меланома -12 человек; рак поджелудочной железы - 5 человек; семинома - 4 человека; рак пищевода - 3 человека. Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных процессов проводился для патологических изменений легких - 18 случаев; в области послеоперационных анастамозов и постлучевых фиброзных изменений - 12 случаев; образований надпочечников - 6 случаев.

До проведения ПЭТ/КТ пациентам выполнялось предварительное обследование: лабораторные методы, традиционная рентгенография, эндоскопическая диагностика,

УЗИ, КТ, МРТ.

Подготовка пациентов к ПЭТ/КТ исследованию состояла из подготовки кишечника (очищение, контрастирование водорастворимым контрастом) и голодания в течение 6 часов перед исследованием. Контрастирование кишечника проводилось с помощью водорастворимого контрастного препарата - 20 мл 76% раствора урографина, разведенного в 1500 мл воды (500мл раствора пациент выпивал вечером накануне и 1000 мл утром перед исследованием).

Позитронная эмиссионная томография выполнялась с радиофармпрепаратом (РФП) 18F-фтордезоксиглюкозой (18Б-ФДГ), который вводился внутривенно в дозе 200 МБк/м2 поверхности тела - 370-480МБк. Перед введением РФП пациентам измерялись рост и масса тела. Площадь поверхности тела (BSA) определялась по формуле:

После введения пациенты для накопления 18Б-ФДГ в клетках в течение 60-90 минут находились в максимально расслабленном состоянии при температуре воздуха в помещении 22-26 о С. При этом предлагалось выпить 500 мл раствора воды с водорастворимым контрастом с целью уменьшения фоновой нагрузки РФП и контрастирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Непосредственно перед исследованием пациенты опорожняли мочевой пузырь.

При необходимости для дифференциальной диагностики воспалительного и опухолевого процессов выполнялось отсроченное ПЭТ исследование через 120-180 минут после ПЭТ/КТ сканирования [2,3].

Исследование выполнялось на совмещенных в единый диагностический комплекс ПЭТ/КТ-системах: Biograph-40 и Biograph-64 с увеличенным полем обзора TrueV. Использовался протокол «Whole body», включающий трехфазное диагностическое КТ -сканирование (нативная, артериальная, венозная фазы) с последующей позитронной эмиссионной томографией. В зону исследования входила область тела от козелков ушных раковин до средней трети бедер. Всем обследуемым при проведении КТ части протокола болюсно вводился неионный рентгеноконтрастный препарат в количестве 100-150 мл Для полного расправления легких пациентам в артериальную фазу КТ - исследования предлагалось сделать глубокий вдох. ПЭТ сканирование включало 5-6 зон (кроватей) по 3-5 минут каждая. Общее время ПЭТ/КТ исследование составляло 17 - 32 минуты в зависимости от продолжительности ПЭТ части сканирования.

Анализ полученных данных проводился с учетом просмотра КТ, ПЭТ И ПЭТ/КТ изображений.

КТ - томограммы оценивались визуально в каждой фазе по трем проекциям с использованием различных реконструкций и опций с обязательным измерением размеров очагов и денситометрических показателей по шкале Хаунсвильда.

ПЭТ данные оценивались визуально с учетом интенсивности накопления РФП по цветовым шкалам и полуколичественным методом с определением стандартизированного уровня накопления РФП (Standardized Uptake Value, SUV), оценивался SUVmax.

Для получения ПЭТ/КТ изображений применяли прикладной программный пакет «Fusion» в различном процентном соотношении ПЭТ и КТ. Оптимальное совмещение изображений изначально получалось в нативную и венозную фазы КТ исследования (при спокойном дыхании пациента).

Основные характеристики патологических очагов включали: локализацию, размеры, соотношение с соседними структурами, наличие и интенсивность гиперфиксации радиофармпрепарата.

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты, их обсуждение

У 161 пациента со злокачественными новообразованиями при первичном стадировании вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов

наблюдалось у 103 человек, отдаленные метастазы визуализировались у 46 пациентов с поражением лимфатических узлов, легких, печени, костей, брюшины, мягких тканей (рис.1).

Рис.1. Пациент И. Рак прямой кишки. При оценке распространенности процесса на ПЭТ/КТ выявлены: метастатическое поражение забрюшинных лимфоузлов (а),

лимфоузлов средостения (б), метастазы в легкие (в).

Из 132 обследованных на прогрессирование опухолевого процесса через различные сроки после проведенного комбинированного лечения, локальные злокачественные изменения в органе выявлены в 19 случаях, внеорганные проявления опухоли наблюдались в 43 случаях с теми же локализациями, что и у первичных пациентов.

SUVmax в патологически измененных лимфоузлах составил от 4,2 до 8,7; размеры лимфоузлов варьировали от 6 мм до 36 мм, во всех случаях гистологически подтвердилось злокачественное поражение (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка С. После химиолучевого лечения рака шейки матки. При

количественном росте онкомаркеров заподозрена прогрессия опухолевого процесса. По данным КТ визуализируется единичный не увеличенный лимфоузел в забрюшинном пространстве (а). По данным ПЭТ/КТ определяется метаболически активный не увеличенный лимфоузел в забрюшинном пространстве (б).

У 8 пациентов по данным УЗИ, КТ, МРТ диагностированы увеличенные лимфоузлы (1221 мм), в которых по ПЭТ/КТ не отмечалось гиперметаболизма или присутствовало незначительное накопление РФП (БИУтах менее 2). В этих случаях диагностирована неметастатическая лимфоаденопатия, что подтвердилось морфологическим

исследованием или динамическим наблюдением с положительным эффектом после противовоспалительной терапии (рис.3). При этом по данным УЗИ, КТ основными критериями метастатически пораженных лимфоузлов считаются размеры лимфоузлов более 10 мм, нечеткие контуры или расположение группой со слиянием в конгломерат. По результатам нашего ПЭТ/КТ исследования величина не всегда является критерием вовлечения в метастатический процесс лимфатических узлов, что согласуется с данными ряда исследователей [7,8] .

Рис. 3. Пациент З. Состояние после орхфуникулэктомии по поводу эмбрионального рака правого яичка. На КТ выявлены увеличенные (22мм) лимфоузлы в надключичной области слева (а, б). При ПЭТ/КТ - увеличенные, метаболически неактивные лимфоузлы в надключичной области слева (в,г).

Отдаленные метастазы были солитарные и множественные. Метастазы в легкие

размерами до 10 мм не накапливали РФП, за исключением трех пациентов с меланомой, у которых размеры очаговых образований с РФП составили от 6 мм и более, что свидетельствует о выраженной анапластической активности данной опухоли. Метастазы в печени накапливали РФП (БИУтах от 4,9 до 9,2), структурные размеры их были от 6 мм до 35мм. При этом в 4 случаях метаболические размеры значительно превышали анатомические, а в 5 случаях определялись очаги гиперметаболизма РФП, при этом никаких видимых структурных изменений ткани печени обнаружено не было, однако это свидетельствовало о наличии злокачественного роста, В 7 случаях были выявлены локальные опухолевые поражения костного мозга (БЦУтах от 5,1 до 8,5) без изменений костной ткани по данным КТ, МРТ изображениям (рис. 4).

Рис. 4. Пациент М. Лимфома Ходжкина. На ПЭТ/КТ выявлена зона гиперметаболизма РФП в поясничном позвонке (а). На КТ костно-деструктивные изменения в позвонке не определяются (б).

При количественном увеличении онкомаркеров и подозрении на продолженный рост опухоли у 6 пациентов с раком шейки матки диагностировались очаговые зоны повышенной гиперфиксации радиофармпрепарата без визуализируемых на УЗИ структурных изменениях органа, что свидетельствовало о рецидиве злокачественного процесса и было во всех случаях подтверждено морфологическим обследованием.

Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов определялось наличие накопления радиофармпрепарата, БИУтах в области гиперметаболических патологических изменений. Так у 2 пациентов по КТ, МРТ выявлены измененные надпочечники с подозрением на метастатическое поражение. При отсутствии накопления РФП на ПЭТ/КТ процесс был интерпретирован как доброкачественный, это подтвердилось контрольным динамическим наблюдением.

При гипрефиксации 18Б-фтордезоксиглюкозы и БЦУтах > 5 высказывалось предположение в пользу злокачественного образования или рецидива, при БИУтах < 2 процесс расценивался больше в пользу доброкачественного: постпневманические, послеоперационные, послелучевые воспалительные изменения. По данным

морфологического исследования у 26 пациентов со БИУтах > 5 диагностирован злокачественный процесс, у 1 пациента - туберкулез легкого. При значениях БИУтах больше 5 и менее 2 использовалось отсроченное ПЭТ-сканирование. Выявление нарастания значения БИУтах отмечалось в 3 случаях и было определено, как рецидив злокачественной опухоли, что подтверждено гистологическим дообследованием; уменьшение БИУтах у 2 пациентов свидетельствовало о доброкачественном процессе. Всем пациентам, у кого были предположены доброкачественные образования, рекомендовано динамическое наблюдение с повторным ПЭТ/КТ исследованием через 2-3 месяца для определения динамики накопления радиофармпрепарата. На основании нашего исследования мы установили, что определение БИУтах и использование отсроченного сканирования в большинстве случаев помогает дифференцировать злокачественный и доброкачественный процесс, однако в силу небольшого количества наблюдений с большой уверенностью судить об этом не представляется возможным.

В случаях лимфопролиферативных заболеваний при анализе эффективности химиотерапевтического лечения рецидива процесса у 5 пациентов отмечалось отсутствие накопления РФП в остаточных массах, что позволило своевременно рекомендовать высокодозную консолидирующую терапию для возможности полного излечения. При этом остаточные массы, не накапливающие РФП, расценивались как фиброзные, склеротические изменения лимфоидной ткани, что структурными методами диагностики дифференцировать невозможно. В 3 случаях визуализировалось стойкое нарастание накопления 18Б-фтордезоксиглюкозы в патологических очагах, что свидетельствовало об отрицательной динамике, в результате были изменены схемы лечения. У 13 человек отмечалось снижение интенсивности накопления радиофармпрепарата, что расценивалось, как положительная динамика с неполным метаболическим ответом, и химиотерапевтическое лечение продолжено по предыдущим стандартным схемам. Визуальная оценка динамики химиотерапевтического лечения при лимфомах проводилась при сравнении интенсивности накопления 18Б-фтордезоксиглюкозы в остаточных массах и «пуле» крови в крупных сосудах (для лимфоузлов) или в неизмененной ткани паренхиматозных органов (для печени, селезенки). При этом ПЭТ/КТ выполнялось не ранее 3 недель после окончания всего курса ХТЛ; не ранее 2 недель после очередного и максимально приближено к следующему циклу, что

соответствует рекомендациям ряда зарубежных авторов [6]. Необходимость соблюдения сроков связана с возможными реактивными изменениями в костном мозге при химиотерапевтическом лечении и сразу после него, что приводит к неадекватной интерпретации ПЭТ/КТ данных.

При поиске первичного очага у пациентов с выявленными ранее метастазами, определить первичную злокачественную опухоль не удалось. Возможно, это связано с выраженным множественным метастатическим поражением и очень малыми размерами первичного процесса.

Перейти в оглавление статьи >>>

Выводы

Таким образом, целесообразно выполнять совмещенное ПЭТ/КТ исследование, пациентам с онкологической патологией, как при первичной оценке распространенности процесса, так и с целью выявления продолженного роста злокачественной опухоли, а также совмещенная ПЭТ/КТ может быть информативна при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных патологических процессов. При этом оценка первых результатов показала, что в 22,3% случаев исследование позволяет изменить оценку стадии заболевания, как с увеличением ее, так и с уменьшением, что приводит к адекватному выбору тактики лечения первичных пациентов и своевременному повторному хирургическому и химиолучевому лечению пациентов с продолженным ростом опухолевого процесса. ПЭТ/КТ также эффективна при оценке динамики проводимой консервативной терапии, что может повлиять на своевременное изменение тактики лечения.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы

1. Бойков И.В., Труфанов Г.Е., Тарасов В.А. Современная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в мониторинге комбинированного лечения злокачественных опухолей органов грудной и брюшной полости//Лучевая диагностика и терапия. 2010. №

4. С.48-555.

2. Тлостанова М.С., Рыжкова Д.В., Станжевский А.А., Петров А.С. Стандартная и двухфазнаф ПЭТ с 18Б-ФЖГ в дифференциальной диагностике одиночных метаболически активных образований легких//Лучевая диагностика и терапия. - 2010. № 3. С.39-43.

3. Тлостанова М.С., Тютин Л.А., Рыжкова Д.В. и соавт. Роль ПЭТ с IBF-ФДГ в лучевой дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы//Вопросы онкологии. 2008. Том 54, №4. С.439-444.

4. Anderson H., Price P. What does positron emission tomography offer oncology? //Europ. Journal Cancer. 2000. Vol. 36. P.2028-2035.

5. James W. Fletcher, Benjamin Djulbegovic, Heloisa P. Soares at al. Recommendations on the Use of 18-F-FDG PET in Oncology //The Journal of Nuclear Medicine. 2008. V. 49, N. 3. P. 480 - 508.

6. Malik E. Juweid, Sigrid Stroobants, Otto S. Hoekstra at al. Use of Positron Emission Tomography for Response Assessment of Lymphoma: Consensus of the Imaging Subcommittee of Internacional harmonization Project in Limphoma//Journal of Clinical Oncology. 2007. Vol. 26, N. 5. P. 571 - 578.

7. Vansteenkiste J, Fischer BM, Dooms C, Mortensen J. Positron-emission tomography in prognostic and therapeutic assessment of lung cancer: systematic review. //Lancet Oncol. 2004. Vol. 5. Р. 531-540.

8. Van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. //Lancet Oncol. 2002. Vol.359. Р.1388 - 1393.

Перейти в оглавление статьи >>>

ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России