СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ СКЕЛЕТА У БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR STATIC SKELETON DISTURBANCES IN PATIENTS WITH VERTEBRAGENOUS PAIN SYNDROMES

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, ортопедии, травматологии, реабилитации, и может быть использовано для инструментальной диагностики патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата человека.
Способы объективной оценки патобиомеханических изменений в опорно-двигательном аппарате, основанные на различных физических принципах, широко применяются в ортопедии, травматологии и в мануальной медицине (Гамбурцев В.А. Гониометрия человеческого тела. - М.: Медицина, 1973. - С.6-87; Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Вертеброневрология. Руководство для врачей. Том 1. Синдромология. - Казань, 1997. - 554 с.; Веселовский В.П., Романова В.М., Третьяков В.П. Клиническое и инструментальное обследование больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы: Учебное пособие для врачей-курсантов.- Л., 1982.- 46 с.; Коган О.Г., Васильева Л.Ф. О вертебральной статической составляющей двигательного стереотипа. Мануальная терапия в артровертеброневрологии. Новокузнецк. 1990. С.18-25; Руководство по ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, т.1,1967, с.110-111, 170-199).
Большинство из указанных способов основаны либо на визуально-пальпаторных оценках, либо на измерении линейно-угловых характеристик отдельных деталей скелета in vivo (на живом) или по рентгенограммам.
В качестве аналога нами выбран «Способ компьютерной оптической топографии тела человека и устройство для его осуществления». Авторы предлагают бесконтактное и дистанционное определение формы дорсальной поверхности туловища обследуемого пациента на основе компьютерной обработки цифровых изображений.
Пациент устанавливается перед эталонной плоскостью. На его спину с помощью проектора, расположенного под углом 16-22°, проецируются вертикальные полосы. Изображение полос деформируется пропорционально рельефу поверхности тела пациента и несет в себе полную информацию о форме обследуемой поверхности. На одном расстоянии с проектором, но перпендикулярно к спине пациента располагается телекамера. С ее помощью изображение вводится в компьютер и обрабатывается посредством специальных алгоритмов.
Полученная цифровая модель поверхности спины имеет вид топографической карты с хорошо заметной асимметрией рельефа. По восстановленной поверхности и выделенным на ней анатомическим ориентирам костных структур рассчитывают многочисленные параметры, описывающие количественно форму дорсальной поверхности туловища и оценивающие деформацию позвоночника в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной (Сарнадский В.Н., Садовой М.А., Фомичев Н.Г. Способ компьютерной оптической топографии тела человека и устройство для его осуществления. Патент Евразийской патентной организации №ЕА 000111 В1 от 27.08.1998. М. кл. А61В 5/103).
Существенным недостатком способа является сложность и дороговизна оборудования, необходимого для его осуществления. Кроме того, способ позволяет оценивать только состояние мышц спины и кривизну позвоночника, нет данных о его использовании для выявления патобиомеханических нарушений в области груди и живота.
В качестве прототипа выбран «Способ диагностики статических нарушений у больных с хроническими болевыми мышечными синдромами» (Васильева Л.Ф., Шмидт И.Р., Коган О.Г. «Способ диагностики статических нарушений у больных с хроническими болевыми мышечными синдромами», заявка Патент RU №2134532, М. кл. А61В 5/00, Бюл. №23, 20.08.99).
Авторы изобретения предлагают проводить непосредственно на теле человека (возможно использование фотографий или рентгенограмм) горизонтальные линии через границы основных регионов тела: биаурикулярную (соединяет мочки ушей), биакромиальную (соединяет акромиальные отростки обоих ключиц), бикостальную (соединяет концы последних ребер), бикристоилиакальную (соединяет гребни подвздошных костей), заднюю биспинальную (соединяет задневерхние подвздошные кости), биисшиальную (соединяет бугристости седалищных костей), битуберкулярную (соединяет большие бугорки плечевых костей) и др.
Исследователь мысленно сопоставляет направление хода этих линий с нормой и при нарушении их параллельности определяет направление угла, который они образуют. Все это позволяет судить о патологически значимых нарушениях статической составляющей двигательного стереотипа. К недостаткам метода следует отнести его трудоемкость, субъективно-описательный характер производимых визуальных оценок и отсутствие точных данных о линейно-угловых характеристиках сравниваемых линий. Направление ротации региона оценивают только визуально.
Кроме того, пациент может получить значительную дозу рентгеновского облучения при диагностике по рентгенограмме.
Задача настоящего изобретения заключается в комплексной оценке статических асимметрий тела стоящего человека, расширении возможностей количественной оценки статических асимметрий скелета и повышении ее точности, за счет применения инструментальных методов исследования.
Поставленная задача решается способом диагностики статических деформаций скелета у больных с вертеброгенными болевыми синдромами, включающим обозначение линиями границ регионов тела: плечевого пояса, грудной клетки, таза, определение их пространственного положения во фронтальной и горизонтальной плоскостях, проходящих через центр тяжести тела, сопоставление параллельности линий между собой и оценку углов, образуемых линиями при нарушении параллельности.
На тело пациента наносят точку в центре яремной ямки и допускают, что фронтальная плоскость проходит через нее и центр тяжести тела. Наносят с обеих сторон точки на проекцию больших бугорков плечевых костей - битрохантериальная линия, на углы реберных дуг - бикостальная линия, на передние верхние подвздошные ости таза - передняя биспинальная линия, на ключично-акромиальные сочленения - биакромиальная линия, на наивысшие точки подмышечных складок между плечом и лопаткой - биаксиллярная линия, на нижние углы лопаток - бискапулярная линия, на задние верхние подвздошные ости таза - задняя биспинальная линия, на точки в наиболее низкой части дуг нижних ягодичных складок - биглютеальная линия.
Проводят определение асимметрий тела в горизонтальной плоскости относительно фронтальной плоскости. Для этого в проекции сагиттальной оси на плоскость опоры проводят линию от вертикальной опоры на расстояние 2,5-3,0 м, где устанавливают на штативе цифровой лазерный дальномер. Измеряют расстояние до точек на теле пациента, стоящего сначала спиной к вертикальной опоре, на вентральной поверхности туловища до точки в центре яремной ямки и до точек проекций больших бугорков плечевых костей, точек углов реберных дуг, точек передних верхних подвздошных остей таза. Затем в положении пациента лицом к вертикальной опоре измеряют расстояние до дорзальной поверхности туловища до точек ключично-акромиального сочленения, наивысших точек подмышечных складок между плечом и лопаткой, до точек задних верхних подвздошных остей таза. Полученные при измерении данные заносят в таблицы и обрабатывают с помощью компьютерной программы «Microsoft Office Excel 2007», которая строит проекции линий: битрохантериальной, бикостальной, передней и задней биспинальной, биакромиальной и биаксиллярной на горизонтальную плоскость. При этом расстояние до точек, расположенных вентрально от фронтальной плоскости, имеет знак «+», а расстояние до точек, расположенных дорзально, имеет знак «-». По полученному графику определяют положение линий и угол поворота линий относительно фронтальной оси и относительно друг друга и судят о смещении частей туловища вентрально или дорзально.
Проводят определение асимметрий тела во фронтальной плоскости, относительно горизонтальной плоскости, для чего на вентральной поверхности туловища к точкам передних верхних подвздошных остей таза, а на дорзальной поверхности туловища к точкам ключично-акромиального сочленения, точкам нижних углов лопаток, точкам задних верхних подвздошных остей таза, к точкам наиболее низкой части дуг нижних ягодичных складок прикладывают сосуды водяных весов. Проводят измерение положения этих точек, обрабатывают полученные данные с помощью компьютерной программы, которая строит проекции линий: передней биспинальной, биакромиальной, бискапулярной, задней биспинальной и биглютеальной на фронтальную плоскость. По полученному графику находят относительную асимметрию гомо- и контрлатерально расположенных точек, ограничивающих эти линии и угол поворота линий относительно горизонтальной оси, и судят о боковом наклоне отдельных частей туловища гомолатерально или контрлатерально.
2
Определяют размеры сколиотических искривлений позвоночника, для чего пальпируют остистые отростки позвонков, соответствующие основной и компенсаторной дуге сколиоза, отмечают их положение на вертикальной оси. Нить одного отвеса прикладывают к остистому отростку C, другого - к вершине основной сколиотической дуги и измеряют расстояние между нитями отвесов. Повторяют измерение для компенсаторной сколиотической дуги. С помощью компьютерной программы строят график положения проекции вершин сколиотических дуг на фронтальную плоскость и судят о девиации туловища.
Новизна способа.
- Наносят точку в центре яремной ямки и допускают, что фронтальная плоскость проходит через нее. Наносят с обеих сторон точки на концах ключевых линий тела. Считается, что фронтальная плоскость проходит через козелки обоих ушей (Николаев А.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. - Киев, 1947. - 315 с.). При обычном типе стояния ее положение совпадает с линией центра тяжести (фиг.4Б), которая проецируется на 4 см кпереди от центра голеностопного сустава, на 1 см кпереди от центра коленных суставов и на 2 см кзади от центра тазобедренных суставов; далее он проходит через тела третьего - пятого поясничных позвонков, кпереди от тел верхнепоясничных, грудных и шейных сегментов; центр тяжести головы соответствует передней дуге атланта (Беленький В.Е. Влияние веса тела на формирование функциональных изгибов позвоночника.// Ортопед, травматол. - 1970. - N2. - С.45-49.; Гурфинкель B.C., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. - М., Наука, 1965. - 256 с.; Зациорский В.М., Аруин А.С., Селуянов В.Н. Биомеханика двигательного аппарата человека. - М., Физкультура и спорт, 1981. - 143 с.; Николаев А.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. - Киев, 1947. - 315 с.; Уфлянд Ю.М. Физиология двигательного аппарата человека. - М.: Медицина, 1965. - 363 с.). Таким образом, для упрощения определения расстояния до фронтальной плоскости лазерным дальномером вполне оправдано сделать допущение, что фронтальная плоскость проходит в непосредственной близости от дна яремной ямки (fossa jugularis). Также считаем, что и другие плоскости, а именно горизонтальная и сагиттальная, проходят через эту точку и центр тяжести тела пациента.
- Проводят определение асимметрий тела в горизонтальной плоскости относительно фронтальной плоскости. В проекции сагиттальной оси на плоскость опоры проводят линию от вертикальной опоры на расстояние 2,5-3,0 м, где устанавливают на штативе цифровой лазерный дальномер и измеряют расстояние до точек на теле пациента на вентральной поверхности туловища, затем на дорзальной, обрабатывают полученные данные с помощью компьютерной программы, которая соотносит их с расстоянием до фронтальной плоскости, высчитывает их координаты и строит проекцию линий на горизонтальную плоскость. При этом расстояние до точек, расположенных вентрально от фронтальной плоскости, имеет знак «+», а расстояние до точек, расположенных дорзально, имеет знак «-». По этому графику определяют положение линий и угол поворота линий относительно фронтальной оси и относительно друг друга и судят о смещении частей туловища вентрально или дорзально. Таким образом, проводят точные измерения, позволяющие определить положение точек относительно фронтальной плоскости и произвести в дальнейшем графические построения их проекций на горизонтальную плоскость, позволяющие визуализировать положение линий тела в пространстве и более точно оценить углы, образуемые линиями тела, и асимметрию тела. Лазерный дальномер обеспечивает точность измерений ±3 мм.
- Проводят определение асимметрий тела во фронтальной плоскости относительно горизонтальной плоскости. На вентральной поверхности туловища к точкам концов линий прикладывают сосуды водяных весов и находят разницу их положения. Проводят компьютерную обработку данных и строят график, отражающий положение проекций линий на фронтальную плоскость. По графику находят относительную асимметрию гомо- и контрлатерально расположенных точек, ограничивающих линии и угол поворота линий относительно горизонтальной оси, и судят о боковом наклоне отдельных частей туловища гомолатерально или контрлатерально. Эти измерения позволяют получить точные данные положения точек уже в другой плоскости, что позволяет более наглядно отразить существующие асимметрии тела и нарушения скелета.
2
- Определяют размеры сколиотических искривлений позвоночника, для чего пальпируют остистые отростки позвонков, соответствующие основной и компенсаторной дуге сколиоза. Отмечают их положение на вертикальной оси, нить одного отвеса прикладывают к остистому отростку C, другого - к вершинам сначала основной, а затем компенсаторной сколиотических дуг и каждый раз измеряют расстояние между нитями отвесов. С помощью компьютерной обработки строят график положения проекций вершин сколиотических дуг на фронтальную плоскость и судят о девиации туловища. Данное исследование дополняет данные, полученные с помощью лазерного дальномера о качественных и количественных деформациях позвоночника во фронтальной плоскости.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет произвести объективную комплексную оценку асимметрий тела нормально стоящего человека и деформаций позвоночного столба. Способ абсолютно безвреден для пациента, позволяет более точно и количественно оценить статические асимметрии тела и деформации позвоночника, получить наглядную графическую картину. Все это дает возможность выбрать правильную тактику лечения пациента, а при повторно произведенных обследованиях на отдельных этапах лечения, контролировать эффективность проводимой терапии. Способ отличается малой трудоемкостью и простотой исполнения, для выполнения используют недорогое доступное оборудование.
Выполнение способа поясняется чертежами и графиками, представленными на Фиг.1-7.
На Фиг.1 показаны места нанесения точек на вентральной и дорзальной поверхности тела.
На Фиг.2 показано измерение расстояния до точек на вентральной поверхности тела лазерным дальномером.
На Фиг.3 представлены фотографии обследования пациента с помощью водяных весов.
На Фиг.4 позиция А - представлено положение основных плоскостей и осей тела; позиция Б - отношение фронтальной плоскости к элементам опорно-двигательного аппарата.
На Фиг.5 позиция А - фотография дорзальной поверхности тела испытуемого Г, имеющего видимую деформацию позвоночника; позиция Б - построенный после компьютерной обработки график проекции ключевых линий тела на горизонтальную плоскость того же пациента.
На Фиг.6 позиция А - построенный после компьютерной обработки график проекции ключевых линий тела испытуемого Г на фронтальную плоскость; позиция Б - построенный после компьютерной обработки график уровня и глубины дуг сколиоза позвоночника испытуемого Г.
На Фиг.7 позиция А - фотография вентральной и дорзальной поверхности тела испытуемого Д; позиция Б - построенный после компьютерной обработки график проекции ключевых линий на горизонтальную плоскость этого испытуемого; позиция В - построенный после компьютерной обработки график проекции ключевых линий на фронтальную плоскость испытуемого Д.
Способ осуществляется следующим способом.
Определяют положение стандартных точек на теле человека: акромиальных концов ключиц, больших бугорков плечевых костей, нижних углов лопаток, задних и передних остей таза, нижних ягодичных складок и т.д. во фронтальной и горизонтальной плоскостях с помощью лазерного измерителя и водяных весов, а также учитывают уровень, глубину и отношение к болевому синдрому фронтальных деформаций позвоночника с помощью отвеса и визуально-пальпаторных оценок.
Выбор вышеописанных стандартных ориентиров, также как и в прототипе, продиктован тем, что линии, проведенные через одноименные точки обоих сторон тела, образуют границы основных регионов туловища: плечевого пояса, грудной клетки, таза и отражают их пространственное расположение. Состояние каждого региона характеризует несколько точек и, соответственно, линий.
Исследование начинают с отметки на теле испытуемого стандартных точек на сторонах тела. На фиг.1 они изображены кружочками при измерении, проводимом лазерным дальномером или звездочками при измерении водяными весами, одноименные точки гомо - и контрлатеральной стороны тела помечены одинаковыми цифрами.
Сначала больной располагается лицом к исследователю, по срединной линии в самой глубокой части яремной ямки на коже ставится отметка маркером (фиг.1, точка 1). Допускают, что фронтальная плоскость проходит через эту точку 1. Затем наносят отметки с обеих сторон на большие бугорки плечевых костей (фиг.1, точки 2,2); на углы реберных дуг - обычно они расположены чуть латеральнее среднеключичной линии и соответствуют месту перехода хрящевой части ребра в костную, (фиг.1, точки 3,3); на передние верхние подвздошные ости таза (фиг.1, точки 4,4).
После этого больного поворачивают спиной к исследователю и отмечают положение ключично-акромиальных сочленений с обеих сторон (фиг.1, точки 5,5); наивысших точек подмышечных складок, расположенных между плечом и лопаткой (фиг.1, точки 6,6); отмечают нижние углы лопаток (фиг.1, точки 7,7); отмечают задние верхние подвздошные ости таза (фиг.1, точки 8,8), отмечают точки, расположенные в наиболее низкой части дуг нижних ягодичных складок (фиг.1, точки 9,9).
Для описания ориентации тела в пространстве через центр тяжести принято проводить три основных плоскости тела: горизонтальную 10, сагиттальную 11 и фронтальную 12 (фиг.4 А).
Центр тяжести соответствует точке пересечения этих трех плоскостей. Сагиттальная ось 13 находится на пересечении сагиттальной и горизонтальной плоскостей. Точки тела, расположенные вентрально от фронтальной плоскости 12, обозначаются знаком «+», а точки, расположенные дорзально - знаком «-». Вертикальная ось 14 находится на пересечении сагиттальной 11 и фронтальной 12 плоскостей, а горизонтальная ось 15 проходит через пересечение горизонтальной 10 и фронтальной плоскости 12. (Дубровский В.И. Федорова В.Н. Биомеханика: учебное пособие для средних и высших учебных заведений. - М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕС, 2003. - 672 с.)
Считается, что фронтальная плоскость проходит через козелки обоих ушей (Николаев А.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. - Киев, 1947. - 315 с.). При обычном типе стояния ее положение совпадает с линией центра тяжести (фиг.4 Б), которая проецируется на 4 см кпереди от центра голеностопного сустава, на 1 см кпереди от центра коленных суставов и на 2 см кзади от центра тазобедренных суставов; далее он проходит через тела третьего - пятого поясничных позвонков, кпереди от тел верхнепоясничных, грудных и шейных сегментов; центр тяжести головы соответствует передней дуге атланта (Беленький В.Е. Влияние веса тела на формирование функциональных изгибов позвоночника.// Ортопед. травматол. -1970. - N2. - С.45-49.; Гурфинкель B.C., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. - М.: Наука, 1965. - 256 с.; Зациорский В.М., Аруин А.С., Селуянов В.Н. Биомеханика двигательного аппарата человека.- М.: Физкультура и спорт, 1981.-143 с.; Николаев А.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. - Киев, 1947. - 315 с.; Уфлянд Ю.М. Физиология двигательного аппарата человека.- М.: Медицина, 1965.- 363 с.). Таким образом, для упрощения определения расстояния до фронтальной плоскости 12 лазерным дальномером вполне оправдано сделать допущение, что фронтальная плоскость проходит в непосредственной близости от дна яремной ямки (fossa jugularis).
Для исследования асимметрий тела в горизонтальной плоскости относительно фронтальной плоскости, испытуемый в нормальной стойке - туловище и голова выпрямлены, руки вытянуты вдоль туловища, вес тела симметрично распределен на обе ноги, пятки вместе (Дубровский В.И. Федорова В.Н. Биомеханика: учебное пособие для средних и высших учебных заведений. - М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕС, 2003. - 672 с.) - сначала устанавливается спиной к стене или иной вертикальной опоре. Чтобы исключить непроизвольные покачивания тела, лопатки и ягодицы должны касаться поверхности стены. На полу в проекции сагиттальной оси 13 на плоскости опоры мелом проводят линию от опоры на расстояние 2,5-3,0 м. В конце этой линии устанавливают трехногий фотоштатив высотой около 1,5 м. Его передняя непарная опора располагается на линии, а две другие отстоят от нее на равные расстояния справа и слева. К резьбовому креплению штатива присоединяется лазерный измеритель расстояний, фиг.2. В нашем случае это был цифровой лазерный дальномер «PROFESSIONAL DLE-50» фирмы Bosch (Германия) с максимальной систематической погрешностью не более ±3 мм.
Точка лазерного луча совмещается с одной из точек, нанесенных на теле пациента; в соответствии с приложенной к прибору инструкцией производится измерение расстояния до нее от корпуса дальномера в миллиметрах.
Сначала измеряют расстояния до точек на вентральной поверхности туловища. На фиг.1 эти точки помечены белыми кружочками и имеют следующую нумерацию: 1; 2,2; 3,3; 4,4, затем испытуемый поворачивается лицом к стене, касаясь лбом ее поверхности, и производится измерение расстояния до точек на дорзальной поверхности тела (фиг.1), точки 5,5; 6,6; 8,8. Полученные результаты заносятся в специальную компьютерную базу данных. После занесения данных измерения расстояний от лазерного дальномера до вышеописанных точек (фиг.3) в компьютер, с помощью стандартных процедур программа «Microsoft Office Excel 2007» производит автоматические вычисления (Сергеев А.П. Использование Microsoft Office Excel 2007.- М.: Диалектика, 288 с.)
После обработки компьютерная программа «Microsoft Office Excel 2007» строит проекции линий: битрохантериальной 2-2, бикостальной 3-3, передней 4-4 и задней 8-8 биспинальных, биакромиальной 5-5 и биаксиллярной 6-6 на горизонтальную плоскость в форме графика. По этому графику определяют положение линий и угол поворота линий относительно фронтальной оси и относительно друг друга. График дает возможность определить углы между полученными линиями и фронтальной осью. По данным графика судят о смещении частей туловища вентрально или дорзально.
Когда точки расположены на вентральной поверхности тела, то из расстояния до fossa jugularis, соответствующего положению фронтальной плоскости, вычитается расстояние до данной точки. Когда выбранные точки расположены на дорзальной поверхности тела, наоборот, из расстояния до данной точки вычитается расстояние до фронтальной плоскости.
В обоих случаях, если разность положительна - значит, что исследуемая точка смещена вентрально от фронтальной плоскости, а если отрицательна - то дорзально.
На основе полученных данных строится график. На нем одноименные гомо- и контрлатеральные болевому синдрому точки соединены прямыми линиями. Таким образом, график демонстрирует отношение биакромиальной линии 5-5, битрохантериальной линии 2-2, биаксиллярной линии 6-6, бикостальной линии 3-3, передней 4-4 и задней 8-8 биспинальных линий к фронтальной оси. В целом, эта графическая интерпретация дает представление о торсии отдельных сегментов туловища относительно друг друга и фронтальной оси в горизонтальной плоскости (фиг.5 Б; 7 Б).
Для исследования асимметрий тела во фронтальной плоскости относительно горизонтальной плоскости используются водяные весы (Левит К., Захсе И, Янда В. Мануальная медицина /пер. с нем. - М.: Медицина, 1993. - 510 с.). В нашем случае для этой цели применялись корпуса от двух шприцов емкостью по 10 мл, соединенные гибкой хлорвиниловой трубкой длиной 35-30 см. Вся система заполнена водой (фиг.3).
Поскольку в вышерасположенном шприце положение жидкости ниже, то и его показатель в миллилитрах оказывается ниже, чем на противоположной стороне. Для исправления этой систематической погрешности имеющиеся значения вычитаются из 10,0 (в случае 10-граммового шприца). Полученная разность путем умножения на коэффициент пересчета (для каждого типа шприца он определяется индивидуально) переводится в миллиметры. Затем из большего значения вычитается меньшее, что позволяет определить относительную асимметрию одноименных точек правой и левой стороны. По преобразованным таким образом данным строятся графики, позволяющие судить о боковом наклоне отдельных частей туловища относительно друг друга и горизонтальной оси во фронтальной плоскости (фиг.6 А, 7 В).
В положении испытуемого лицом к вертикальной опоре исследователь прикладывает верхние срезы шприцов к одноименным точкам гомолатеральной и контрлатеральной дорзальной стороны тела, на фиг.1 эти точки помечены темными звездочками и имеют следующую нумерацию: 5,5; 7,7; 8,8 и 9,9, а в положении спиной к вертикальной опоре исследуется уровень точек 4,4 вентральной стороны тела. Данные о положении уровней воды, соответственно делениям на шприцах, также заносят в базу данных и обрабатывают на компьютере указанной ранее программой. Компьютерная программа строит график, изображающий проекцию линий: передней биспинальной 4-4, биакромиальной 5-5, бискапулярной 7-7, задней биспинальной 8-8, биглютеальной 9-9 на фронтальную плоскость. По графику оценивают относительную асимметрию гомо- и контрлатерально расположенных точек, ограничивающих линии и угол поворота линий относительно горизонтальной оси. Полученные данные позволяют судить о боковом наклоне отдельных частей туловища гомо- или контрлатерально.
2
В конце исследования выявляют положение и размеры сколиотических искривлений позвоночника, если они визуально заметны. С помощью известных ориентиров (Веселовский В.П., Романова В.М., Третьяков В.П. Клиническое и инструментальное обследование больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы: Метод, рекомендации. - Л., 1982. - 46 с.) определяют позвонки, соответствующие положению основной и компенсаторной дуг сколиоза. Затем берут два отвеса, один из них совмещают с остистым отростком C, другой - с вершинами сначала основной, а затем компенсаторной сколиотических дуг. Расстояния между нитями отвесов каждый раз замеряют линейкой. Полученные данные, а также сведения об отношении дуг сколиоза к болевому синдрому гомо- или контрлатерально заносят в базу данных, также обрабатывают компьютерной программой и строят график проекции положения вершин сколиотических дуг на фронтальную плоскость и судят о девиации туловища (фиг.6Б).
Пример 1. Испытуемый Г-в, 25 лет (фиг.5 А), обратился к специалисту по мануальной терапии 16.07.08. с жалобами на боли в области поясницы и в правой ягодице, обострение 2 недели. Лечился в поликлинике по месту работы - без эффекта.
Подобное же обострение было 5 лет назад, тогда успешно лечился блокадами и иглоукалыванием в частном медицинском центре. 2 года назад перенес инфаркт миокарда. В настоящее время состояние по сердечно-сосудистой системе удовлетворительное.
На представленных поясничных спондилограммах:
1
- Полная симметричная люмбализация S
1
- Spina bifida S
4-5
5
1
- Снижение высоты дисков в сегментах L; L-S;
- Ретролистез на этих уровнях
5
4-5
Объективно. Поясничный лордоз выпрямлен. Сколиоз выпуклостью влево, вершиной в нижнепоясничном отделе позвоночника. Коленный рефлекс снижен справа. Ахилловы рефлексы снижены с обоих сторон. Четких чувствительных расстройств нет. Прослеживаются признаки гипестезии в дерматоме L справа. Наиболее болезненный и расширен межостистый промежуток L.
1
4-5
4,5
1
Диагноз. Поясничный остеохондроз в аномальном позвоночнике (люмбализация, spina bifida S). Клинически актуальный уровень поражения - L, предположительно острая трещина диска с его отеком и эластической протрузией на этом уровне. Признаки раздражения корешков L справа и S с обоих сторон. Синдром дискогенного люмбаго IY степени выраженности клинических проявлений с рефлекторным нарушением осанки.
Больному произведено биометрическое обследование, по вышеописанному способу. Первичные данные измерений, полученные при помощи лазерного дальномера, водяных весов, топографической пальпации и отвесов представлены соответственно в таблицах 1, 2, 3.
После компьютерной обработки первичного материала получены следующие данные для построения графиков (табл.4, 5).
На основании полученных данных программа автоматически строит графики (фиг.5, 6).
На фиг.5 Б прежде всего бросается в глаза, что биаксиллярная линия 6-6 (отражает положение плечевого пояса) и передняя биспинальная линия 4-4 (отражает положение таза) находятся под тупым углом друг к другу, а бикостальная линия 3-3 (отражает положение нижних отделов грудной клетки) образует острые углы с двумя предыдущими линиями.
Все это говорит, что плечевой пояс ротирован по часовой стрелке относительно фронтальной оси на 36°. Нижние отделы грудной клетки ротированы против часовой стрелки относительно фронтальной плоскости на 15° и образуют угол в 25° с плечевым поясом. В то же время таз ротирован против часовой стрелки на 38° относительно фронтальной плоскости, образуя угол в 23° с грудной клеткой и 70° - с плечевым поясом.
На фиг.6А видно, что концы биакромиальной 5-5 и бискапулярной 7-7 линий, отражающих положение плечевого пояса, приподняты на 2,1 мм гомолатерально болевому синдрому, образуя с горизонтальной плоскостью угол в 3°. В то же время концы передней 4-4 и задней 8-8 биспинальных линий, а также биглютеальная линия 9-9, отражающие положение таза, приподняты на 4,2-2,1 мм контрлатерально болевому синдрому, образуя с горизонтальной плоскостью углы в 3°-7°.
3
6
На фиг.6Б видно, что вершина основной дуги сколиоза соответствует L позвонку и имеет глубину 25 мм, а вершина компенсаторной дуги сколиоза соответствует Th и имеет глубину 18 мм.
3
6
Таким образом, проведенное биометрическое исследование предлагаемым способом выявило наличие у пациента сложной трехплоскостной деформации туловища: плечевой и тазовый пояса ротированы относительно друг друга в пределах 70°. Одновременно с этим оба пояса наклонены друг к другу контрлатерально болевому синдрому и веерообразно расходятся гомолатерально, образуя между собой угол 30°-41°, открытый гомолатерально. При этом позвоночник имеет S-образное сколиотическое искривление с вершиной основной дуги в поясничном отделе L, направленной гомолатерально болевому синдрому, и вершиной компенсаторной дуги в среднегрудном отделе Тh, направленной контрлатерально.
4-5
Больному проведен курс лечения, включающий эпидуральные блокады в межостистый промежуток L с дипроспаном, блокады по триггерным точкам в области поясницы и правой ноги, системный точечный массаж.
После лечения болевой синдром в пояснице регрессировал. Биометрические признаки ротации плечевого пояса относительно нижних отделов грудной клетки и таза значительно уменьшились. Биаксиллярная линия 6-6, отражающая положение плечевого пояса, бикостальная линия 3-3, отражающая положение нижних отделов грудной клетки, и передняя биспинальная линия 4-4, отражающая положение таза, стали располагаться почти параллельно друг к другу и образуют очень небольшие углы с фронтальной плоскостью.
Одновременно было отмечено, что бискапулярная 7-7, отражающая положение плечевого пояса, передняя 4-4 и задняя 8-8 биспинальные и биглютеальная 9-9, отражающая положение таза линии приобрели почти горизонтальное положение.
Пример 2. Испытуемый Д-в, 20 лет (фиг.7 А), на момент исследования (18.07.08.) предъявил жалобы на умеренные боли в нижнепоясничной области слева. Пациент отличается атлетически развитой мускулатурой тела. При осмотре сзади визуально заметных признаков сколиотических деформаций позвоночника отмечено не было.
5
1
Пальпация выявляет расширение и болезненность межостистого промежутка в сегменте L-S, изменения рефлексов и чувствительных корешковых расстройств не выявлено. Рентгенографии поясничного отдела позвоночника не проводилась.
Первичные данные биометрического обследования с помощью лазерного дальномера и водных весов представлены в таблицах 6, 7.
После компьютерной обработки первичного материала получены следующие данные для построения графиков табл.8, 9.
На построенных графиках (фиг.7Б и 7В) видно, что линии, отражающие положение плечевого и тазового поясов во фронтальной и горизонтальной плоскостях, гораздо более параллельны по отношению друг к другу, чем в предыдущем случае.
Фиг.7Б свидетельствует, что биакромиальная линия 5-5 практически совпадает с фронтальной плоскостью, а биаксиллярная линия 6-6 несколько смещена дорзально. Они характеризуют положение задних границ плечевого пояса, и угол между ними равен всего лишь 7°.
В то же время битрохантериальная линия 2-2, отражающая положение передней границы плечевого пояса, как и следует ожидать, смещена вентрально и проходит параллельно фронтальной плоскости.
Бикостальная линия 3-3, отражающая положение нижних отделов грудной клетки, занимает крайнее вентральное положение, образуя с фронтальной плоскостью угол всего лишь в 4°.
Передняя биспинальная линия 4-4, соответствующая передней границе тазового пояса, располагается вентрально от фронтальной плоскости, практически совпадая с битрохантериальной линией 2-2, угол с фронтальной плоскостью 5°. Задняя биспинальная линия 8-8 занимает крайнее дорзальное положение, образуя с фронтальной плоскостью угол в 4°.
Фиг.7 В свидетельствует о том, что биакромиальная линия 5-5, отражающая положение плечевого пояса, приподнята на 6,3 мм гомолатерально болевому синдрому, образуя угол в 8° с горизонталью. При этом обе лопатки, бискапулярная линия 7-7, расположены идеально симметрично.
Передняя 4-4 и задняя 8-8 биспинальные линии, соответствующие тазовому поясу, напротив приподняты на 4,2 мм контрлатерально, угол с горизонталью 7°, а нижняя ягодичная складка - биглютеальная линия 9-9, опять же расположена выше на 4,2° одноименно болевому синдрому.
Таким образом, в данном примере наблюдается почти идеальное расположение элементов туловища относительно фронтальной плоскости. В горизонтальной же плоскости приподнимание плечевого пояса гомолатерально болевому синдрому практически полностью компенсируется противоположным смещением тазового пояса.
Больному проведен курс лечения, включающий блокады по триггерным точкам в области поясницы и системный точечный массаж. После лечения болевой синдром полностью регрессировал.
По данным лазерного измерения существенной динамики в отклонениях плечевого и тазового поясов отмечено не было, так как они и до лечения были почти параллельны фронтальной плоскости.
Результаты исследования с помощью водяных весов показали, что плечевой и тазовый пояса стали практически горизонтальными и параллельны друг другу, исчезли и их компенсаторные противонаклоны.
Данные примеры доказывают, что предлагаемый способ диагностики обладает достаточной чувствительностью и точностью; он позволяет выявить и количественно оценить патобиомеханические расстройства, незаметные при обычном визуально-пальпаторном исследовании, а также хорошо отражает динамику патобиомеханических изменений в результате проводимого лечения. С его помощью можно успешно контролировать эффективность и целесообразность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.
Таблица 1Данные измерения расстояния от лазерного дальномера до исследуемых точек у больного Г-ва
Точки измерения
Расстояние от лазерного дальномера до исследуемой точки (мм)
Гомолатерально болевому синдрому
Контрлатерально болевому синдрому
Яремная ямка (fossa jugularis) точка 1
1934
Ключично-акромиальное сочленение, точки 5,5
1973
1965
Большой бугорок плечевой кости, точки 2,2
1987
1906
Наивысшая точка подмышечной складки между плечом и лопаткой, точки 6,6
1994
1908
Угол реберной дуги, точки 3,3
1967
1934
Передняя верхняя подвздошная ость таза, точки 4,4
1978
1908
Задняя верхняя подвздошная ость таза, точки 8,8
1985
1988
Таблица 2Данные измерения с помощью водяных весов у больного Г-ва
Точки измерения
Отметки на корпусах шприцов в мл
Гомолатерально болевому синдрому
Контрлатерально болевому синдрому
Ключично-акромиальное сочленение, точки 5,5
6,5
7
Нижний угол лопаток, точки 7,7
6,5
7
Передняя верхняя подвздошная ость таза, точки 4,4
7
6
Задняя верхняя подвздошная ость таза, точки 8,8
7
6,5
Наиболее низкая часть дуги нижних ягодичных складок, точки 9,9
7
6
Таблица 3Данные инструментально-пальпаторного исследования параметров сколиоза у больного Г-ва
Параметры исследования
Гомолатерально болевому синдрому
Отношение основной дуги сколиоза к болевому синдрому
Гомолатерально
Уровень вершины основной дуги сколиоза
L<sub>3</sub>
Уровень вершины компенсаторной дуги сколиоза
Th<sub>6</sub>
Глубина основной (поясничной) дуги сколиоза (мм)
25
Глубина компенсаторн. (грудной) дуги сколиоза (мм)
18
Таблица 4Координаты смещения ключевых линий туловища в горизонтальной плоскости у больного Г-ва
Ключевые линии туловища
Гомолатерально болевому синдрому
Контрлатерально болевому синдрому
Координаты биакромиальной линии 5-5
39
31
Координаты битрохантериальной линии 2-2
-53
-53
Координаты бикостальной линии 3-3
-33
0
Координаты биаксиллярной линии 6-6
60
-26
Координаты передней биспинальной линии 4-4
-44
57
Координаты задней биспинальной линии 8-8
51
54
Таблица 5Координаты смещения ключевых линий туловища во фронтальной плоскости у больного Г-ва
Ключевые линии туловища
Гомолатерально болевому синдрому
Контрлатерально болевому синдрому
Координаты биакромиальной линии 5-5
2,1
0
Координаты бискапулярной линии 7-7
2,1
0
Координаты передней биспинальной линии 4-4
0
4,2
Координаты задней биспинальной линии 8-8
0
2,1
Координаты биглютеальной линии 9-9
0
4,2
Таблица 6
Данные измерения расстояния от лазерного дальномера до исследуемых точек у больного Д-ва
Точки измерения
Расстояние от лазерного дальномера до исследуемой точки (мм)
Гомолатерально болевому синдрому
Контрлатерально болевому синдрому
Яремная ямка (fossa jugularis) точка 1
1685
Ключично-акромиальное сочленение, точки 5,5
1680
1683
Большой бугорок плечевой кости, точки 2,2
1631
1640
Наивысшая точка подмышечной складки между плечом и лопаткой, точки 6,6
1604
1620
Угол реберной дуги, точки 3, 3
1539
1548
Передняя верхняя подвздошная ость таза, точки 4,4
1641
1631
Задняя верхняя подвздошная ость таза, точки 8, 8
1534
1538
Таблица 7Данные измерения с помощью водяных весов у больного Д-ва
Точки измерения
Отметки на корпусах шприцов в мл
Гомолатерально болевому синдрому
Контрлатерально болевому синдрому
Ключично-акромиальное сочленение, точки 5,5
5
6,5
Нижний угол лопаток, точки 7,7
6
6
Передняя верхняя подвздошная ость таза, точки 4,4
6
5
Задняя верхняя подвздошная ость таза, точки 8,8
6
5
Наиболее низкая часть дуги нижних ягодичных складок, точки 9,9
5
6
Таблица 8Координаты смещения ключевых линий туловища в горизонтальной плоскости у больного Д-ва
Ключевые линии туловища
Гомолатерально болевому синдрому
Контрлатерально болевому синдрому
Координаты биакромиальной линии 5-5
5
-2
Координаты битрохантериальной линии 2-2
54
54
Координаты бикостальной линии 3-3
146
137
Координаты биаксиллярной линии 6-6
-81
-65
Координаты передней биспинальной линии 4-4
44
52
Координаты задней биспинальной линии 8-8
-150
-147
Таблица 9Координаты смещения ключевых линий туловища во фронтальной плоскости у больного Д-ва
Ключевые линии туловища
Гомолатерально болевому синдрому
Контрлатерально болевому синдрому
Координаты биакромиальной линии 5-5
6,3
0
Координаты бискапулярной линии 7-7
0
0
Координаты передней биспинальной линии 4-4
0
4,2
Координаты задней биспинальной линии 8-8
0
4,2
Координаты биглютеальной линии 9-9
4,2
0