СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ИМПАКЦИОННОЙ АУТОПЛАСТИКИ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
METHOD FOR COMBINED IMPACTION AUTOPLASTY OF FEMORAL HEAD

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в лечении больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедра.
Известен способ субхондральной аутопластики головки бедренной кости, заключающийся в том, что в направлении дефекта головки бедра формируют трепанационное отверстие в переднем отделе шейки бедренной кости, через сформированный канал субхондрально удаляют некротизированные участки головки бедренной кости и замещают измельченным аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости, трепанационный канал заполняют сформированным костным столбиком, что сохраняет сферичность головки бедра при нагрузках и собственного суставного хряща (1).
Недостатком указанного способа является необходимость в выполнении дополнительного оперативного доступа для забора костного трансплантата из крыла подвздошной кости, что значительно увеличивает травматичность операции и удлиняет сроки послеоперационной реабилитации пациентов. Кроме этого, отрицательной стороной данного способа является необходимость в рассечении капсулы сустава для формирования канала в шейке бедра, что приводит в последующем к формированию внутрисуставной гематомы, развитию ятрогенного гемосиновита и, в конечном итоге, значительно увеличивает риск развития посттравматического остеоартроза. Формирование трепанационного отверстия непосредственно в кортикальной кости шейки бедра снижает механическую прочность последней и служит фактором риска переломов в этой зоне в раннем и позднем послеоперационном периодах, что также является недостатком указанного способа оперативного лечения.
Известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, при котором иссекают измененные ткани в виде цилиндра, ось которого направлена через центр головки к дуге Адамса, формируют костный аутотрансплантат в крыле подвздошной кости на всю его толщину в виде цилиндра, диаметр которого соответствует диаметру иссеченного цилиндра, удаляют с трансплантата одну кортикальную пластину и внедряют его в ложе головки бедренной кости так, чтобы обработанная поверхность контактировала с дном ложа, при обширном дефекте головки бедренной кости так, чтобы обработанная поверхность контактировала с дном ложа, при обширном дефекте головки бедренной кости по диаметру и глубине трансплантат формируют из гребня подвздошной кости в виде двух полуцилиндров (2).
Недостатком указанного способа является необходимость рассечения капсулы сустава и полного вывихивания головки бедра из вертлужной впадины в ходе операции, что, являясь грубым механическим действием, сопровождается повреждением связки головки бедра, внутрисуставным кровотечением и приводит к высокому риску развития в раннем и позднем послеоперационном периодах посттравматического остеоартроза тазобедренного сустава. Разрушение суставной поверхности головки бедра при формировании костного ложа цилиндрической формы приводит к развитию дисконгруэнтности в суставе, прогрессии разрушения гиалинового хряща в зоне трансплантации и формированию остеоартроза. Кроме этого, необходимость в дополнительном оперативном доступе для забора костного трансплантата из крыла подвздошной кости увеличивает травматичность операции и удлиняет период послеоперационной реабилитации больных.
Известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, заключающийся в том, что очаг поражения головки бедренной кости иссекают в виде цилиндра, образовавшийся дефект замещают костным аутотрансплантатом из крыла и гребня подвздошной кости в виде двух полуцилиндров, один из полуцилиндров - свободный, второй - на мышечной ножке из части ягодичных мышц, что позволяет обеспечить дополнительное кровоснабжение, предотвратить сдавливание мышечного пучка трансплантата (3).
Недостатками указанного способа являются необходимость в расширенном оперативном доступе для забора костных аутотрансплантатов из крыла и гребня подвздошной кости и манипуляций в области тазобедренного сустава, что повышает травматизацию мягких тканей, увеличивает риск интра- и послеоперационного кровотечения и удлиняет продолжительность послеоперационной реабилитации больных. Значительным недостатком данного способа является необходимость полного вывихивания головки бедра из вертлужной впадины, что приводит к повреждению связки головки с последующим развитием нарушения кровообращения в головке и бедра и нарушением биомеханики тазобедренного сустава. Разрушение суставной поверхности головки бедра, возникающее при подготовке ложа для костных аутотрансплантатов, приводит к развитию дегенеративных изменений в суставном гиалиновом хряще, в том числе окружающем область трансплантации, что приводит к раннему развитию остеоартроза.
Известен способ восстановления головки бедренной кости, при котором после резекции дефект головки бедра замещают частично деминерализованным по поверхности трансплантатом, размер которого превышает воспринимающее ложе головки (4).
Недостатками указанного способа являются необходимость полного вывихивания головки бедра из вертлужной впадины в ходе операции, что, являясь грубым механическим действием, сопровождается повреждением связки головки бедра, внутрисуставным кровотечением и приводит к высокому риску развития в раннем и позднем послеоперационном периодах посттравматического остеоартроза тазобедренного сустава. Разрушение суставной поверхности головки бедра при формировании костного ложа цилиндрической формы приводит к развитию дисконгруэнтности в суставе, прогрессии разрушения гиалинового хряща в зоне трансплантации и формированию остеоартроза. Кроме этого, недостатком данного способа является отсутствие патогенетического воздействия на локальную микроциркуляцию в области головки бедра, что приводит к замедленной остеоинтеграции деминерализованного костного трансплантата и увеличению риска его ишемической деструкции.
Известен способ лечения дистрофических процессов в шейке и головке бедра, при котором вводят аутотрансплантат на питающих ножках, одна из которых является передней порцией средней ягодичной мышцы, в канал, проделанный в шейке и головке бедра, аутотрансплантат выкраивают из передней трети гребня крыла подвздошной кости вместе с апофизом, при этом в качестве второй питающей ножки используют портняжную мышцу, которая прикреплена к апофизу, а передняя порция средней ягодичной мышцы прикреплена проксимальным концом к передней трети гребня крыла подвздошной кости, что не травмирует головку и улучшает питание тканей (5).
Недостатками указанного способа являются необходимость формирования массивного костного аутотрансплантата из передней трети гребня крыла подвздошной кости вместе с апофизом, что увеличивает травматичность операции и обуславливает продолжительный период послеоперационной реабилитации больных. Отсечение проксимальных мест прикрепления портняжной и передней порции средней ягодичной мышцы, производимое при заборе костного трансплантата, приводит к нарушению биомеханики тазобедренного сустава и его стабильности, что также является отрицательной стороной указанного способа. Существенным недостатком данного способа является отсутствие воздействия непосредственно на патологический очаг в головке бедра, так как костно-мышечный трансплантат помещают в канал, сформированный только в шейке бедра. Это приводит к прогрессии заболевания в виде продолжающейся локальной патологической деструкции головки бедренной кости.
Известен способ лечения ранних стадий аваскулярного некроза головки бедра у взрослых, при котором после удаления некротического очага из головки бедра дефект замещают кортикально-спонгиозным аутотрансплантатом из передней поверхности вертельной области бедра на питающей ножке из наружной широкой мышцы бедра (6).
Данный способ взят за прототип.
Недостатком прототипа является необходимость в рассечении капсулы сустава для формирования трепанационного отверстия в шейке бедра, что приводит в последующем к формированию внутрисуставной гематомы, развитию ятрогенного гемосиновита и, в конечном итоге, значительно увеличивает риск развития посттравматического остеоартроза. Массивный кортикально-спонгиозный трансплантат на питающей ножке, помещаемый открыто в область шейки бедра и располагаемый фактически внутрисуставно, является мощным кондуктором спаечно-фиброзного процесса, приводящего в раннем послеоперационном периоде к тугоподвижности в суставе, что существенно ухудшает результаты применения указанного способа оперативного лечения. Формирование трепанационного отверстия непосредственно в кортикальной кости субкапитального отдела шейки бедра резко снижает механическую прочность последней и служит фактором риска переломов в этой зоне в раннем и позднем послеоперационном периодах, что также является недостатком указанного способа оперативного лечения. Кроме этого, недостатком прототипа является необходимость забора из вертельной области массивного костного трансплантата размерами 5×2×0,5 см, что приводит к ослаблению механической прочности данной области и, наряду с одновременным ослаблением механической прочности шейки бедра, служит высоким фактором риска возникновению переломов проксимального отдела бедра.
Целью изобретения является патогенетическое воздействие непосредственно на патологический очаг в головке бедренной кости, увеличение механической прочности костной ткани в зоне деструкции, создание условий для оптимальной реваскуляризации и ремоделирования костной ткани головки бедра, а также снижение травматичности операции.
Эта цель достигается тем, что внесуставно формируют канал диаметром не более 6 мм в межвертельной области, шейке и головке бедренной кости, далее с помощью специального инструмента осуществляют доступ по сформированному каналу к очагу деструкции в головке бедра и производят внутриочаговую резекцию головки бедра; механически измельчают полученный при формировании канала в межвертельной области, шейке и головке бедра костный аутотрансплантат и последовательно импактируют последний в область пострезекционного дефекта головки бедра; формируют несвободный мышечный трансплантат из дистального отдела задней порции средней ягодичной мышцы и вводят последний в дистальную часть сформированного канала с фиксацией трансоссальными швами.
Сравнение предложенного способа с другими, известными в области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.
Способ поясняется графическим материалом. На фиг. 1 изображен первый этап операции - формирование канала (1) в межвертельной области, шейке и головке бедра, введение в сформированный канал (1) специального инструмента (2), выполнение резекции очага деструкции (3) головки бедра. На фиг. 2 изображен второй этап операции - импакция механически измельченного костного аутотрансплантата (4) в область пострезекционного дефекта (5) головки бедра, формирование несвободного мышечного трансплантата (6) из дистального отдела задней порции средней ягодичной мышцы. На фиг. 3 изображен заключительный этап операции - введение указанного мышечного трансплантата (6) в дистальную часть сформированного ранее канала (1), фиксация мышечного трансплантата (6) трансоссальными швами (7).
Способ осуществляется следующим образом.
Больной лежит на здоровом боку. Обезболивание: общее или перидуральная анестезия. Осуществляют передне-латеральный доступ к большому вертелу бедра путем рассечения кожи, подкожной клетчатки и широкой фасции бедра. Под контролем электронно-оптического преобразователя с латеральной поверхности бедра формируют канал диаметром не более 6 мм в межвертельной области, шейке и головке бедра, доходящий до визуализируемого очага костной деструкции. Следующим этапом операции в сформированный канал вводят специальный инструмент, с помощью которого осуществляют внутриочаговую резекцию очага деструкции головки бедра. Далее механически измельчают костный аутотрансплантат, полученный при формировании канал в межвертельной области, шейке и головки бедра, и последовательно импактируют его в область пострезекционного дефекта головки бедра. Затем формируют несвободный мышечный трансплантат из дистального отдела задней порции средней ягодичной мышцы путем выделения ее фрагмента от места прикрепления к большому вертелу, с сохранением последнего, в проксимальном направлении шириной около 1,5 см и длиной 5-6 см с отсечением в проксимальном отделе. Заключительным этапом операции вводят сформированный несвободный мышечный трансплантат в дистальную часть костного канала межвертельной области и шейки бедра и фиксируют его трасоссальными швами. Рану послойно ушивают.
Клинический пример.
Больной П., 32 лет, поступил в отделение травматологии и ортопедии №2 Клиник СамГМУ 11 марта 2013 года с диагнозом: Асептический некроз головки левого бедра II стадии, выраженный болевой синдром. После проведенного комплексного обследования больному произведена операция комбинированной импакционной аутопластики головки бедра по предложенному способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: больной жалоб не предъявляет, активные движения в левом тазобедренном суставе в физиологическом объеме. На выполненных рентгенограммах и компьютерных томограммах левого тазобедренного сустава визуализируется полностью ремоделированная область аутопластики головки бедренной кости, отсутствие признаков прогрессии заболевания и равномерная суставная щель без явлений патологической импрессии головки бедра. Пациент продолжает заниматься лечебной гимнастикой в домашних условиях и на тренажерах в спортивном зале.
Преимущество предложенного способа перед известными заключается в воздействии непосредственно на патологический очаг костной деструкции в головке бедренной кости, сохранении интактными суставной поверхности головки бедра и капсулы сустава, увеличении механической прочности костной ткани в зоне деструкции с сохранением опорной кортикальной кости шейки бедра, создании условий для оптимальной реваскуляризации и ремоделирования костного аутотрансплантата, отсутствии негативного воздействия на биомеханику тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра вследствие сохранения всех мест прикрепления окружающих сустав мышц, а также снижении травматичности операции.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Патент РФ на изобретение №2257865 «Способ субхондральной аутопластики головки бедренной кости» от 27.11.2004 г.
2. Патент РФ на изобретение №2033764 «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости» от 30.04.1995 г.
3. Патент РФ на изобретение №2131709 «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости» от 20.06.1999 г.
4. Патент РФ на изобретение №2074665 «Способ восстановления головки бедренной кости» от 10.03.1997 г.
5. Патент РФ на изобретение №2283627 «Способ лечения дистрофических процессов в шейке и головке бедра» от 10.01.2006 г.
6. Патент РФ на изобретение №2012264 «Способ лечения ранних стадий аваскулярного некроза головки бедра у взрослых» от 15.05.1994 г.