СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR GENERALISED PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии. Может применяться для диагностики и оценки степени тяжести генерализованного пародонтита.
Проблема заболеваний пародонта является одной из основных в современной стоматологии и общей медицине. Среди заболеваний пародонта наиболее часто встречается и тяжело протекает генерализованный пародонтит. Согласно эпидемиологическим исследованиям этим заболеванием страдает около 80% населения страны, оно является основной причиной потери зубов. Ввиду такой распространенности патологии большое значение приобретает усовершенствование методов диагностики.
- В настоящее время одним из основных методов, позволяющих выявить генерализованный пародонтит и определить степень его тяжести, является рентгенологическое исследование. (Л.Ю.Орехова. Заболевания пародонта. 2004 г.). Оно позволяет оценить состояние костной ткани альвеолярных отростков. При панорамном рентгенографическом исследовании при пародонтите определяются очаги остеосклероза, вертикального типа деструкции, разрушение компактной пластинки кости. При легкой степени тяжести генерализованного пародонтита определяется снижение высоты межальвеолярных перегородок до 1/3 длины корня зуба, при средней степени тяжести - от 1/3 до 1/2 длины корня, при тяжелой - более 1/2.
Недостатком ортопантомографии является то, что не всегда удается получить четкое изображение структуры костной ткани. Пациент подвергается лучевой нагрузке. Это исследование достаточно дорогое, необходимое оборудование имеется не в каждой клинике. Визуальный анализ рентгенограмм, как правило, позволяет дать лишь субъективную оценку патологическим изменениям в костной ткани челюстей. Определение степени тяжести осложняется тем, что патологический процесс может быть выражен различно на разных участках зубной дуги.
Использование десневой жидкости для диагностики болезней пародонта впервые было обосновано N.Brill и соавтор. (B.C.Иванов. Заболевания пародонта. 1998 г.). Авторы предлагали использовать для получения десневой жидкости (при интактном пародонте) или содержимого пародонтального кармана стандартные полоски фильтровальной бумаги. После получения десневой жидкости полоски фильтровальной бумаги окрашивали 0,2% спиртовым раствором нингидрина. Г.М.Барер с соавт. использовали индекс десневой жидкости (Т.Л.Рединова и др. Диагностика в терапевтической стоматологии. 2006 г.). Кроме того, авторы предлагают метод взвешивания стандартной полоски фильтровальной бумаги до и после получения десневой жидкости на торсионных весах. Для вычисления индекса отдельные показатели количества десневой жидкости делили на количество исследованных карманов. По величине индекса судили о состоянии тканей пародонта (норма, хронический катаральный гингивит, пародонтит).
Эта методика требует последующего использования специальных реактивов и затрат времени, так как нингидрин окрашивает полоску лишь через некоторое время (иногда через 1,5-2 часа) в зависимости от температуры воздуха в помещении. Увеличение количества десневой жидкости наиболее выражено при начальных патологических изменениях в пародонте. При выраженном пародонтите большее значение приобретает изучение качественного состава десневой жидкости. Методика не позволяет оценить степень тяжести генерализованного пародонтита.
- В способах, в которых проводилось исследование морфологического состава десневой жидкости, по увеличению абсолютного числа лейкоцитов определяли наличие воспаления в тканях пародонта (Э.С.Халитова, Н.И.Кулакова. Теория и практика стоматологии, 1980). При воспалении увеличивалось и число слущенных эпителиальных клеток в десневой жидкости (Т.Л.Рединова и др. Диагностика в терапевтической стоматологии, 2006 г.).
При бактериоскопическом исследовании содержимого пародонтального кармана повышение количества подвижных палочек свидетельствует о поражении тканей пародонта и прямо пропорционально увеличению пародонтального индекса и глубины кармана (А.И.Грудянов, Г.С.Черновина, Л.И.Морозова. МРЖ, Раздел XII №4, 1986). При более детальном изучении микрофлоры пародонтального кармана методом ПЦР выявление «маркерных» микроорганизмов свидетельствует о пародонтите. Наличие некоторых пародонтопатогенов связывают с наиболее тяжело протекающими и плохо поддающимися лечению формами пародонтита (И.В.Безрукова. Быстропрогрессирующий пародонтит, 2004). При увеличении степени тяжести пародонтита возрастает частота выявления этих микроогранизмов и сочетание большего числа представителей одновременно (А.И.Грудянов, В.В.Овчинникова. Стоматология, №3, 2009).
В работах по изучению биохимического состава десневой жидкости установлено, что повышение активности лактатдегидрогеназы свидетельствует о наличии воспаления (Т.И.Лемецкая, Е.Н.Померанцева, Л.А.Хоменко. Стоматология, №2, 1983). По активности β-глюкуронидазы можно судить о выраженности воспаления. Кроме того, установлена положительная корреляция между ее активностью, глубиной кармана и степенью деструкции костной ткани, следовательно, и тяжестью пародонтита (Г.М.Барер, В.В.Кочержинский, Э.С.Халитова. Стоматология, №4, 1986). О степени воспаления в тканях пародонта можно судить по увеличению активности кислой и щелочной фосфатазы десневой жидкости. Ее активность коррелирует с глубиной пародонтальных карманов (Ishikawa J., Cimasoni G. Arch. Oral Biol., 1970). О степени воспаления в тканях пародонта можно судить по концентрации эндотоксинов (липополисахаридов) микроорганизмов (Г.М.Барер, В.В.Кочержинский, Э.С.Халитова. Стоматология, №4, 1986).
Все эти методы диагностики по составу десневой жидкости зачастую сложны в исполнении, требуют дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала. Для получения результатов иногда требуется значительное количество времени, а результат имеет ориентировочный характер. Например, бактериоскопическое исследование дает только приблизительные, грубые результаты, а культивирование пародонтопатогенов осложняется их высокой чувствительностью к кислороду и длительностью исследования. Все эти способы позволяют охарактеризовать только один показатель десневой жидкости при невозможности оценить общее состояние тканей пародонта. Зачастую нет возможности оценить степень тяжести пародонтита.
- Наиболее близким является способ диагностики патологии полости рта по кристаллографической картине ротовой жидкости, полученной методом клиновидной дегидратации. Сущность метода состоит в высушивании капли ротовой жидкости и анализе морфологической картины полученной фации при помощи микроскопического исследования. При осуществлении способа были получены фации ротовой жидкости и выявлены закономерности их морфологической картины у лиц с «природной санацией», санированных и с патологией полости рта (С.Н.Разумова Диагностические и прогностические критерии стоматологической патологии по морфологической картине ротовой жидкости у пациентов различных возрастных групп: автореф. дис … докт. мед. наук). В фациях ротовой жидкости пациентов со здоровым пародонтом наблюдали четкое системное структуропостроение с разделением на две зоны: краевой аморфной и центральной кристаллической. Системная организация ротовой жидкости пациентов с патологией полости рта во всех случаях имела четкие отличия от фации ротовой жидкости лиц со здоровым пародонтом. Фации полностью имели вид хаотичной субстанции, либо хаотичная субстанция занимала основную ее часть.
Недостатком данного способа является то, что, позволяя определить наличие патологии полости рта, метод не дает возможности проводить дифференциальную диагностику кариеса, гингивита, пародонтита и заболеваний слизистой оболочки полости рта. Он не дает возможности определить степень тяжести патологического процесса. Вещества, имеющие важное диагностическое значение при патологии пародонта, в ротовой жидкости содержатся в большом разведении, следовательно в незначительном количестве.
Нами впервые предлагается точный и информативный способ диагностики генерализованного пародонтита по кристаллографической картине десневой жидкости. Эта методика позволяет диагностировать генерализованный пародонтит и определить степень его тяжести. Материалом для исследования выбрана десневая жидкость, т.к. она имеет исключительное диагностическое значение. Она непосредственно омывает ткани пародонта и может наиболее точно охарактеризовать их состояние.
Способ состоит в следующем.
Для забора десневой жидкости используются бумажные штифты №30. Штифт помещают в десневую борозду или пародонтальный карман. Десневую жидкость при здоровом пародонте собирают в области зубов 16, 11, 26, 31 - вестибулярные поверхности, 36, 46 - язычные поверхности. При хроническом генерализованном пародонтите десневую жидкость берут в области участков зубной дуги с наиболее выраженными патологическими изменениями. После забора материала штифт помещают в 40 мкл растворителя. В качестве растворителя используют дистиллированную воду. Объем растворителя подбирали экспериментальным путем, критерием служила наиболее четкая кристаллографическая картина фации десневой жидкости. После этого материал центрифугируют при 3000 об/мин 10 минут. На тонкое предметное стекло полуавтоматическим дозатором наносят надосадочную жидкость (по шесть капель каждого образца) в количестве по 5 мкл. Стекла помещают в термостат на 30 мин при температуре 37°С. В общей сложности на все исследование уходит около 45 минут. При завершении дегидратации получают фации десневой жидкости, которые подвергают микроскопическому исследованию.
При проведении работы были обследованы 34 пациента, лица со здоровым пародонтом, и с диагнозом хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести вне обострения. Клиническое обследование пациентов помимо анамнеза и осмотра включало в себя определение глубины пародонтального кармана, степени подвижности зубов, рентгенологическое исследование (ортопантомограмма). Оценку стоматологического статуса производили по пародонтологическим индексам (индекс гигиены полости рта Green J.C.Vermillion J., индекс ПМА, пародонтальный индекс, Russel А). Забор материала проводили через 3-5 часов после чистки зубов, при условии, что обследуемые не употребляли пищу в указанный промежуток времени.
У обследуемых при клинически здоровых тканях пародонта значения пародонтальных индексов находились в пределах нормы (индекс гигиены УИГ - 0-0,6; ПМА - до 30%; ПИ 0-0,2). Нами впервые была получена кристаллографическая картина десневой жидкости в норме (фиг.1). При этом четко определяются три характерные зоны фации. Краевая зона при дегидратации десневой жидкости в норме выглядит как аморфная зона, не содержащая каких-либо включений (1). Краевая зона однородна, в нижней части на протяжении всей окружности фации имеет равномерную более темную полосу (2). Промежуточная зона хорошо выражена (3). В норме можно выделить следующую морфологическую особенность промежуточной зоны - наличие четко выраженных двух зон. Первая зона (ближе к краевой) относительно узкая и представлена мелкими кристаллическими образованиями в виде креста (4). Вторая зона более широкая (5), представлена более крупными правильными кристаллами, имеющими вид папоротника или крестов (что наблюдается реже). Эти скелетные структуры и представляют основной вид кристаллов фации десневой жидкости. Самая большая по площади центральная зона представлена множеством мелких кристаллических структур, имеющих вид сетки (6).
При хроническом генерализованном пародонтите наблюдалась характерная клиническая картина: патологическая подвижность зубов, наличие пародонтальных карманов, более высокие значения индексов гигиены и пародонтальных индексов. На рентгенограмме разрушение кортикальной пластинки, очаги остеопороза, снижение высоты межальвеолярных перегородок. Все результаты исследования соответствовали степени тяжести генерализованного пародонтита. При легкой степени тяжести (фиг.2) в кристаллографической картине десневой жидкости определяются все три зоны фации: краевая (1), промежуточная (3) и центральная (6). При этом в краевой зоне имеются аркообразные трещины (7). При средней степени тяжести (фиг.3) в краевой зоне (1) на всем протяжении определяются аркообразные элементы (7). Полоса (2) в нижней части краевой зоны изрезана, имеет вид волн. Промежуточная зона не определяется. В центральной зоне отсутствует типичная кристаллическая структура.
При более тяжелой степени патологического процесса (фиг.4) характерная для нормы морфологическая картина разрушена почти полностью. Имеется тенденция к слиянию всех зон фации. В краевой зоне характерно наличие трещин, имеющих вид лучей (8).
Клинический пример. Пациент А, 45 лет, обратился с жалобами на периодически возникающие кровоточивость десен, боль в деснах, неприятный запах изо рта, подвижность зубов. Болен последние 6 лет. При осмотре выявлено, наличие зубных отложений: мягкий зубной налет, над- и поддесневой зубной камень. Слизистая оболочка десны цианотична.
Патологическая подвижность зубов I-II степени. В области зубов 31, 32, 34, 35, 41 и 42 определяются пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм и травматическая окклюзия. Индекс гигиены УИГ - 1,66; ПМА - 47%, ПИ - 3,31.
На ортопантомограмме определяется разрушение кортикальных пластинок межзубных перегородок, вертикальный тип деструкции костной ткани, снижение высоты межальвеолярных перегородок до 1/3, в области зубов 31, 32, 34, 35, 41 и 42 - до 1/2 длины корней зубов, расширение периодонтальной щели в пришеечной области зубов 34, 35.
При исследовании морфологической картины десневой жидкости (фиг.5) четко определяется краевая зона фации (1), которая содержит аркообразные трещины (7). Темная полоса (2) краевой зоны неровная, имеет вид волн. Характерная для нормы кристаллическая картина промежуточной и центральной зон отсутствует.
В данном примере кристаллографическая картина десневой жидкости полностью соответствует клинической картине средней степени тяжести пародонтита.
Исследование кристаллографической картины десневой жидкости может более точно охарактеризовать состояние тканей пародонта, позволяет уловить малейшие изменения. При патологических процессах в пародонте даже на начальных стадиях развития всегда имеются изменения физико-химических свойств десневой жидкости. Эти первичные изменения прежде всего возникают на молекулярном уровне. Информация, содержащаяся в десневой жидкости на молекулярном уровне, при дегидратации находит отражение в различных кристаллических структурах. Поэтому данный метод необычайно чувствителен и информативен. Метод прост, он не требует дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала. Кроме того, данная методика позволяет установить и степень тяжести генерализованного пародонтита. Кристаллографическая картина фации десневой жидкости может дать целостную информацию об общем состоянии тканей пародонта. Поэтому исследование кристаллических структур десневой жидкости имеет большое теоретическое и практическое значение для пародонтологии.