Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия при закрытой травме грудной клетки

УДК: 617.54-001.4-072.1-089 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Ш.И. КАРИМОВ, УБ. БЕРКИНОВ, А.А. АДЫЛХОДЖАЕВ, Е.Р. ФАЙЗУЛЛАЕВ

TREATMENT-DIAGNOSTIC VIDEOTHORACOSCOPY AT CLOSED CHEST INJURY

SH.I. KARIMOV, U.B. BERKINOV, A.A. ADILKHODJAEV, E.R. FAYZULLAEV

Ташкентская медицинская академия

Клиническое исследование основано на анализе результатов лечения 505 больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди (ЗТГ) на фоне сочетанной и множественной травмы во 2-ю клинику Ташкентской медицинской академии в 2009-2016 гг. Больные были разделены на 2 группы, в одной из которых придерживались выжидательной тактики с использованием традиционных методик, а во второй - видеоторакоскопии. Ключевые слова: Торакоскопия, травма грудной клетки.

The clinical study is based on an analysis of the results of treatment of 505 patients hospitalized in with wounds and closed chest trauma (ССЕ) against a background of combined and multiple trauma to the 2nd clinic of the Tashkent Medical Academy in 2009-2016. Patients were divided into 2 groups, one of which was followed by expectant management using traditional methods, and the second - videothoracoscopy. Key-words: Videothoracoscopy, trauma of the chest.

Лечение пострадавших с ранением и закрытой травмой грудной клетки остается сложной проблемой хирургии. Около 90% пациентов с торакальной травмой являются лицами трудоспособного возраста, лечение и реабилитация которых отличается значительной длительностью, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20%), высокой летальностью (от 17 до 30%).

Внедрение новых технологий в торакальной хирургии позволяет использовать их в качестве прогрессивных методов лечения в неотложных хирургических отделениях. Прежде всего, это касается эндовидеохирургии, опыт применения которой уже сегодня позволяет пересмотреть современную концепцию лечения пострадавших с травмой груди [1,4,5,7].

Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются эндовидеохи-рургические методы [2,3,8,9]. Применение торакоскопии рядом авторов позволило в некоторой степени улучшить результаты лечения изолированных повреждений органов груди различной этиологии [7,10]. Однако, несмотря на успехи и вполне объективные преимущества, этот метод не получил широкого применения в диагностике сочетанных повреждений груди. Появление в последние 5-7 лет возможности выполнения видеоторакоскопии позволило использовать этот метод не только с целью диагностики, но и для выполнения определенных видов внутригрудных операций, что сделало метод видеоторакоскопии особенно необходимым. Диагностические и лечебные возможности данного метода в условиях экстренного вмешательства изучены недостаточно, поэтому требуют дальнейших разработок [11].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Клиническое исследование основано на анализе результатов лечения 505 больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди (ЗТГ) на фоне сочетанной и множественной травм во 2-ю клинику Ташкентской медицинской академии в 2009-2016 гг.

Пострадавшие с закрытыми повреждениями органов груди, торако-абдоминальными ранениями были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу и клиническим характеристикам. Больные с повреждениями груди на фоне сочетанной травмы в зависимости от тактики лечения были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 265 пациентов, обследование и лечение которых проводилось без применения видеоторакоскопии. 2-ю группу составили 240 больных, у которых при обследовании и лечении применяли лечебно-диагностическую видеоторакоскопию.

Распределение по возрастным периодам пациентов с повреждением органов груди на фоне политравмы контрольной и основной групп было неодинаковым, однако без достоверных различий (р>0,05). Средний возраст пострадавших - 41,6±2,4 года.

В обеих группах различные травмы наблюдались в сравнимых количествах. Во 2-й группе преобладали пострадавшие с повреждением опорно-двигательного аппарата. Однако статистически различия были незначимыми (р>0,05). В целом среди сочетаний с травмой груди преобладали черепно-мозговые травмы (ЧМТ) легкой степени, переломы длинных трубчатых костей конечностей и травмы органов брюшной полости.

Тяжесть шока оценивали по индексу А11§смег, кро-вопотери - по общепринятой методике Н.А. Кузнецова (2003). При анализе клинического течения повреждений

Ш.И. Каримов, У.Б. Беркинов, А.А. Адылходжаев, Е.Р. Файзуллаев

груди при сочетанной и множественной травме учитывали периодизацию травматической болезни [8,12].

Ближайшие результаты оценивали в течение 10-14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с шести месяцев. В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли через 9, 12 месяцев и далее через 3 года после операции.

Критерии оценки непосредственных результатов: к хорошим результатам отнесли случаи, протекавшие в послеоперационном периоде без осложнений, заживление ран первичным натяжением. Показатели функций внешнего дыхания к моменту выписки из стационара значимо не отличались от нормы.

Удовлетворительным результатом считали случаи развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. К моменту выписки из стационара показатели функций внешнего дыхания значимо не отличались от нормы.

К неудовлетворительным результатам отнесли те случаи, в которых выполнялись реторакотомии и отсроченные торакотомии после первично выполненной видеоторакоскопии, либо торакотомии, а также случаи развития тяжелых осложнений (респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмония, эмпиема), а также случаи, в которых к моменту выписки из стационара показатели функций внешнего дыхания свидетельствовали о латентной дыхательной недостаточности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов 1-й группы тактика заключалась в дренировании плевральной полости, динамическом наблюдении и проведении торакотомии в отсроченном или экстренном порядке по показаниям. Торакоцентез и динамическое наблюдение проводилось у 196 (74,2%) пострадавших; экстренная торакотомия (ТТ) выполнена у 44 (16,5%); срочная ТТ - у 29 (6,6%); отсроченная ТТ -у 15 (2,7%); реторакотомия - у 16 (3,8%); лапароскопия - у 80 (39%); лапаротомия - у 50 (20,3%). Во 2-й группе диагностическая торакоскопия (ТС) осуществлена у 124 (54,9%) пациентов; лечебная ТС - у 80 (33,9%); экстренная ТТ после диагностической ТС - у 6 (1,3%); торакоцентез, дренирование плевральной полости, динамическое наблюдение - у 16 (3,7%); экстренная ТТ - у 12 (2,8%); срочная ТТ - у 2 (0,5%); реторакотомия - у 2 (0,5%); лапароскопия - у 204 (47,4%); лапаротомия - у 60 (28,1%).

У 204 (85%) пострадавших ТС являлась окончательным методом лечения повреждения груди, у 6 (1,8%) пациентов ТС завершена ТТ. У 184 (54,4%) пациентов ТС сочеталась с лапароскопией, у 138 (40,8%) - с лапарото-мией.

В ходе ТС интраоперационных осложнений не отмечалось. Средняя длительность операции у пострадавших 2-й группы с ЗТГ составила 52,3±8,8 минуты. Средняя длительность искусственной вентиляции легких после ТС у пациентов с ЗТГ составила 18,3±2,2 часа.

При ТС у больных 2-й группы выполняли следующие лечебные манипуляции: удаление гемоторакса произведено у 84 (91,3%) больных; санация, дренирование плевральной полости - у 84 (91,3%); остановка кровотечения из мышечных сосудов - у 36 (39,1 %); остановка кровотечения из паренхимы легкого - у 16 (17,4%);

остановка кровотечения из межреберных сосудов - у 14 (15,2%); ушивание ран легкого (видеоассистирован-ные миниторакотомии) - у 14 (15,2%); лапаротомия при торакоабдоминальной травме (ушивание ран диафрагмы) - у 12 (13,0%); электрокоагуляция ран легкого - у 10 (10,9%); остановка кровотечения из внутренней грудной артерии - у 8 (8,7%); рассечение спаек плевральной полости - у 6 (6,5%); ТТ, ушивание перикарда - у 6 (6,5%); лапароскопия при торакоабдоминальной травме - у 4 (4,3%); ушивание ран диафрагмы - у 4 (4,3%); ТТ ушивание раны легкого - у 2 (2,2%). Всего из 92 пациентов с внутриплевральным кровотечением ТС гемостаз достигнут у 82 (89,1%) пациентов.

Сроки стационарного лечения составляли от 5 до 23 суток, в среднем 11,1±2,9 суток. После ТС не было необходимости в повторном дренировании, дополнительном дренировании плевральной полости и пункции плевральной полости в послеоперационном периоде.

У пациентов двух групп ретроспективно выявлены следующие осложнения: острая кровопотеря и тяжелый геморрагический шок - у 86 (10,3%); пневмония, в том числе РДС с полиорганной недостаточностью - у 97 (12,2%); плеврит - у 76 (9,6%); эмпиема плевры - у 3 (0,4%); абсцесс легкого - у 2 (0,3%); динамическая кишечная непроходимость - у 8 (1,0%) пациентов.

В 1-й группе осложнения наблюдались у 88 (24,2%) пострадавших, умерли 36 (9,9%) из них. Плеврит осложнил травму грудной клетки у 40 (11,0%) пациентов; пневмония, РДС - у 33 (9,1%), из них погибли 24 (6,6%); эмпиема плевры имела место у 3 (0,8%), погибли 2 (0,5%); абсцесс легкого был у 2 (0,5%), погибли 2 (0,5%); полиорганная недостаточность отмечалась у 8 (2,2%), погибли 6 (1,6%); динамическая кишечная непроходимость была у 2 (0,5%).

Анализируя летальность пациентов 1-й группы, следует отметить, что основной причиной являлись диагностические и тактические ошибки, заключающиеся в неправильном определении порядка доступов, удлинении в связи с этим времени оказания хирургической помощи, неадекватной оценке тяжести повреждений. В результате неверно диагностированных или не диагностированных повреждений выполненные ТТ привели к повышению травматичности хирургических вмешательств и развитию послеоперационных осложнений.

Хорошие непосредственные результаты лечения во 2-й группе получены у 82 (89,1%) пациентов, удовлетворительные у 10 (10,9%), неудовлетворительных результатов и летальных исходов не было.

Хорошие отдаленные результаты лечения в 1-й группе достигнуты у 193 (73,7%) пациентов, удовлетворительные у 50 (16,7%), неудовлетворительные у 25 (9,7%).

Хорошие отдаленные результаты лечения во 2-й группе наблюдались у 192 (79,3%) больных, удовлетворительные у 44 (19,0%), неудовлетворительные у 4 (1,7%).

Использование ТС при лечении пострадавших с травмой груди на фоне политравмы позволило добиться увеличения количества хороших непосредственных результатов лечения на 26,4%, уменьшить количество удовлетворительных результатов на 10,2%, неудовлетворительных на 6,2%, а также снизить летальность на 3,4%.

28

Вестник экстренной медицины, 2017, XI

Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия при закрытой травме грудной клетки

ВЫВОДЫ

Наиболее оптимальным методом хирургического лечения закрытых травм груди на фоне сочетанных травм является видеоторакоскопия.

ТС при лечении пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы способствует улучшению отдаленных результатов лечения: увеличению количества хороших непосредственных результатов лечения на 7,3%, удовлетворительных результатов на 0,4%, снижает относительное количество неудовлетворительных результатов на 7,7%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вишневский А.А., Стрекаловский В.П., Ликунов М.Ю. и др. Показания, критерии отбора больных к торакоскопическим операциям. Эндоскоп хир 2005; 1: 52-53.

2. Кутырев Е.А. Применение миниинвазивных виде-оторакоскопических вмешательств при тяжелой травме груди: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ярославль 2009: 24.

3. Садыков Р.А., Карабаев Х.К., Сидиков Т.Я., Аминов У.Х. Диагностика и лечение закрытых сочетанных травм груди. Скорая мед помощь 2002; 4: 96-97.

4. Abolhoda A., Livingston D.H., Donahoo J.S., Allen K. Diagnostic and therapeutic video assisted thoracic surgery (VATS) following chest trauma. Europ J Cardiothorac Surg 1997; 12: 356-60.

5. Ahmed N., Jones D. Video-assisted thoracic surgery: State of the art in trauma care. Injury 2004; 35: 47989.

6. Branco J. Thoracoscopy as a method of exploration in penetrating injuries of the chest. Dis Chest 1946; 12: 330-5.

7. Cetindag I.B., Neideen T., Hazelrigg S.R. Video-assisted thoracic surgical applications in thoracic trauma. Thorac Surg Clin 2007; 17: 73-9.

8. Hazelrigg S.R., Cetindag I.B., Fullerton J. Acute and chronic pain syndromes after thoracic surgery. Surg Clin North Amer 2002; 82: 849-65.

9. Helling T.S., Gyles N.R., Eisenstein C.L., Soracco C.A. Complications following blunt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thoracostomy. J Trauma 1989; 29: 1367-70.

10. Heniford B.T., Carrillo E.H., Spain D.A. et al. The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma. Ann Thorac Surg 1997; 63: 940-3.

11. Jackson A.M., Ferreira A.A. Thoracoscopy as an aid to the diagnosis of diaphragmatic injury in penetrating wounds of the left lower chest: A preliminary report. Injury 1976; 7: 213-7.

12. Jones J.W., Kitahama A., Webb W.R., McSwain N. Emergency thoracoscopy: A logical approach to chest trauma management. J Trauma 1981; 21: 280-4.

КУКРАК ККАФАСИ ЁПИК ЖАРОХ.АТЛАРИДА ДАВОЛОВЧИ ВА ДИАГНОСТИК ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ Ш.И. Каримов, У.Б. Беркинов, А. А. Адылходжаев, Е.Р. Файзуллаев Тошкент тиббиёт академияси

Клиник тад°ик;отлар 2009-2016 йилларда Тошкент тиббиёт академиясининг 2-чи клиникасига мурожаат °илган 505 кукрак кафаси ёпик жаро^атлари билан булган беморларнинг даволаш натижаларининг та\пил °илишга асослан-ган. Беморлар икки гуру^га булиниб, биринчисида анъанавий усулларидан фойдаланган, иккинчисида видеоторакоскопия кулланилган.

Калит сузлар: торакоскопия, кукрак кафаси жароцати.

Контакт: Каримов Шавкат Ибрагимович Ташкент, Алмазарский район Тел. (8371) 150 7825; 2148311 e-mail: tta2005@mail.ru