СПОСОБ ПЛАСТИКИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
METHOD OF EXTERNAL CAROTID ARTERY PLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Лечение пациентов с поражением сосудов, питающих головной мозг, является актуальнейшей проблемой современной медицины. Это обусловлено большой распространенностью данной патологии и высоким уровнем летальности и инвалидизации больных.
Не менее 50% ишемических инсультов обусловлено патологией экстрацеребральных артерий. К ним, прежде всего, относятся стеноз, окклюзия, патологическая извитость (1. Бокерия Л.А., Бухарин В.А., Работников B.C., Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1999, - 174 с., ил; 2. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. - Спб.: Гиппократ.1998, 160; 3. Спиридонов А.А., Лаврентьев А.В., Морозов К.М., Пирцхалаишвили З.К. Микрохирургическая реваскуляризация каротидного бассейна. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000, - 266 с.; 4. Гавриленко А.В., Сандриков В.А., Скрылев С.И., Галкин П.В., Фатеева И.Е., Милонова В.И. Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001, т.7, №4, с.11-19; 5. Казанчан П.О., Попов В.А., Гапонов Е.Н., Рудакова Т.В. Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001, т.7, №2, с.93-103. 7. Еремеев В.П. Хирургическое лечение патологических извитостей, перегибов и петель сонных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998, №2, с.84-94).
Частота окклюзий внутренней сонной артерии (ВСА) составляет до 10% в структуре поражений экстрацеребральных артерий (1. Джибладзе Д.Н., Кугоев А.И., Лагода О.В. Атеросклеротическое поражение сонных артерий в патогенезе "немых" инфарктов в полушариях головного мозга. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997, №3, с.47-54). По мнению ряда авторов, при окклюзии внутренних сонных артерий наружная сонная артерия (НСА) берет на себя до 30% мозгового кровотока. Улучшение магистрального кровотока по НСА при ее стенозе или окклюзии у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью приводит к улучшению кровоснабжения мозга через системные анастомозы, что, в свою очередь, приводит к снижению проявлений нарушения мозгового кровообращения.
При окклюзии ВСА причиной повторных нарушений мозгового кровообращения могут быть как гемодинамические факторы, обусловленные самой окклюзией ВСА, стенозом НСА, так и эмбологенные, причиной которых могут быть микроэмболии с изъязвленных бляшек в НСА или из культи ВСА. Микроэмболы могут пройти через глазничный анастомоз, при этом чаще всего наблюдается нарушение ретинального кровообращения.
К методам хирургического лечения данной группы пациентов относятся такие операции, как периартериальная симпатэктомия сонных артерий, резекция внутренней сонной артерии с пластикой наружной сонной артерии, миопексия, экстра-интракраниальный микроанастомоз, аутотрансплантация большого сальника.
На фигуре 1 изображена окклюзия внутренней сонной артерии, со стенозированием общей сонной артерии в бифуркации и стенозом начального отдела наружной сонной артерии. Цифрами обозначены ОСА (общая сонная артерия) - 1, ВСА (внутренняя сонная артерия) - 2, НСА (наружная сонная артерия) - 3. На фигуре 2 изображена пластика наружной сонной артерии заплатой из лоскута окклюзированной внутренней сонной артерии, где цифрами обозначены ОСА - 1, перевязанный дистальный отрезок ВСА - 2, НСА - 3, выкроенный лоскут из ВСА - 4. На фигуре 3 изображен окончательный вид пластики наружной сонной артерии, где цифрами обозначены ОСА - 1, НСА - 2, лоскут из резецированной ВСА, вшитый в просвет НСА - 3.
Резекция внутренней сонной артерии (ВСА) с аутоартериальной пластикой наружной сонной артерии (НСА) предполагает решение трех задач: 1) улучшение магистрального кровотока по НСА путем выполнения эндартерэктомии из бифуркации общей сонной артерии и начального отдела наружной сонной артерии, что позволяет улучшить кровообращение головного мозга через глазничный анастомоз; 2) снятие спазма с сосудов головного мозга путем резекции внутренней сонной артерии; 3) профилактика микроэмболии с изъязвленных бляшек в НСА или из культи ВСА. Известные следующие способы реконструкции наружной сонной артерии при окклюзии ВСА: резекция ВСА с пластикой НСА аутовенозной заплатой, резекция ВСА с пластикой НСА синтетической заплатой, резекция ВСА с пластикой НСА заплатой из внутренней сонной артерии (ВСА). Однако данные способы не всегда удобны в техническом исполнении, что удлиняет время оперативного вмешательства.
Прототипом изобретения является эндартерэктомия и расширяющая пластика наружной сонной артерии лоскутом из внутренней сонной артерии (Жулев Н.М., Яковлев Н.А., Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю.). Методика не очень удобная за счет артериотомии по передним поверхностям НСА, ВСА и бифуркации ОСА, что усложняет наложение сосудистых швов и удлиняет время операции. Технический результат - возможность открытой эндартерэктомии из бифуркации ОСА и НСА с последующей пластикой данных артерий в целях восстановления адекватного мозгового кровотока по НСА, чем достигается улучшение кровоснабжения головного мозга через глазничный анастомоз.
Способ осуществляется следующим образом: общую сонную артерию пережимают, отступя на 3-4 см от бифуркации, наружную сонную артерию выделяют до ее деления на ветви, внутреннюю - как можно дистальнее. Отсекают внутреннюю сонную артерию, дистальный конец ее перевязывают. Производят продольную артериотомию с помощью угловых ножниц, начиная на внутренней сонной артерии, далее разрез продолжают на угол бифуркации общей сонной артерии и на наружную сонную артерию до ее деления на ветви. Тем самым открывается бифуркация ОСА и наружная сонная артерия. Эндартерэктомию начинают с отсеченной внутренней сонной артерии, затем продолжают ее на бифуркацию ОСА и заканчивают на НСА. Закрытие артериотомического отверстия на наружной сонной артерии производят аутоартериальным лоскутом из отсеченной внутренней сонной артерии, путем вшивания его в артериотомическое отверстие на НСА. Тем самым достигается увеличение диаметра начального отдела наружной сонной артерии. Лоскут вшивают в разрез НСА непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 с двумя иглами. Шов начинают с дистального угла разреза наружной сонной артерии по типу "с заплаты на артерию", а завершают на бифуркации ОСА. Предлагаемым способом было прооперировано 37 больных.
Пример 1. Больной 66 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на периодические головные боли, шум в ушах, снижение памяти. Болен в течение 3 лет. Диагноз: Атеросклероз брахиоцефальных артерий, стеноз ВСА слева (80%), окклюзия ВСА справа, СМН 3ст. Стеноз обоих подвздошно-бедренных сегментов, окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, ампутационная культя в/3 левого бедра Н2б.
По данным УЗДС определяется окклюзия внутренней сонной артерии справа от устья до входа в череп, слева: стеноз НСА более 80%, стеноз ВСА слева (80%) на протяжении 2 см от устья. Определяется антеградный кровоток по глазничным артериям с обеих сторон, что свидетельствует о нефункционировании глазничного анастомоза справа.
Больному под интубационным наркозом справа выделена ОСА, ВСА, НСА. ВСА отсечена, дистальный конец ее перевязан. Артериотомия с ВСА, на бифуркацию и на НСА. Открытая эндартерэктомия из бифуркации общей сонной артерии и проксимального отдела НСА с пластикой наружной сонной артерии аутоартериальным лоскутом из внутренней сонной артерии. Получен хороший магистральный кровоток по НСА.
В послеоперационном периоде при контрольном осмотре у больного определяется исчезновение шума в ушах, улучшение памяти. По данным УЗДС в зоне реконструкции гемодинамических препятствий кровотоку не выявлено, по надблоковой артерии - хороший ретроградный кровоток, что говорит о функционировании глазничного анастомоза - основного пути коллатерального кровоснабжения головного мозга.
Пример 2. Больной 45 лет переведен из неврологического отделения с жалобами на периодические головные боли, слабость в левых конечностях.
Клинический диагноз: Атеросклероз брахиоцефальных артерий, окклюзия ВСА справа, состояние после острого нарушения мозгового кровообращения в правом каротидном бассейне СМН 4 ст. По данным УЗДС определяется окклюзия правой внутренней сонной артерии, стеноз устья наружной сонной артерии 50%, справа: Определяется функционирующий глазничный анастомоз (ретроградный кровоток по глазничной артерии).
Больному выполнена операция: резекция внутренней сонной артерии справа, открытая эндартерэктомия из бифуркации общей сонной артерии и начального отдела наружной сонной артерии, с аутоартериальной пластикой наружной сонной артерии. В отдаленном послеоперационном периоде при контрольном осмотре на УЗДС гемодинамических препятствий в бифуркации сонных артерий не выявлено, увеличился ретроградный кровоток по глазничной артерии справа. Регресс неврологической симптоматики.
Предлагаемый способ артериотомии с последующей пластикой наружной сонной артерии аутоартериальным лоскутом из внутренней сонной артерии позволяет выполнить адекватную эндартерэктомию из бифуркации сонной артерии и начального отдела наружной сонной артерии и достаточно простую и удобную аутоартериальную пластику наружной сонной артерии. Позволяет улучшить магистральный кровоток по НСА в интересах функционирования анастомозов между басейном наружной и внутренней сонной артерии.