СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СТЕРНОМЕДИАСТИНИТА У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АППАРАТНЫХ ВАКУУМ-АССИСТИРОВАННЫХ ПОВЯЗОК В СОЧЕТАНИИ С ПАРАВУЛЬНАРНЫМ И ПЕРОРАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ БАКТЕРИОФАГОВ
METHOD FOR COMPREHENSIVE TREATMENT OF POSTOPERATIVE STERNOMEDIASTINITIS IN CARDIAC SURGERY PATIENTS USING APPARATUS VACUUM-ASSISTED BANDAGES IN COMBINATION WITH PARAVULENARY AND VERTICAL

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении кардиохирургических больных с послеоперационным стерномедиастинитом.
В рамках Национальной программы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России в год выполняется более 60 тысяч кардиохирургических операций (Бокерия Л.А. и соавт., 2016). Наряду с непрерывным увеличением количества пациентов, нуждающихся в кардиохирургических операциях, возрастает значимость проблемы инфекционных послеоперационных осложнений, связанных с применением срединного стернотомного доступа (Morisaki A. et al., 2011; Ennker I. С, 2012; Badawy M.A. et al., 2014). Распространенность стернальной раневой инфекции, по данным отечественных и зарубежных авторов, варьирует от 0,7 до 10,0%, а в группе риска, составляющей от 12 до 20%, летальность при развитии послеоперационного стерномедиастинита достигает 50% (Вишневский А.В. с соавт., 2005; Кохан Е.П. и соавт., 2012, 2018; Порханов В.А. и соавт., 2012; Леднев П.В., Белов Ю.В. и соавт., 2018; Медведчиков-Ардия М.А., 2018; Dogan O.F. et al., 2005; Schimmer С.et al., 2008; Franco S. et al., 2009; Jang Y.J. et al., 2012; Chang E.I., 2013; Heilmann C. et al., 2013; Spindler N. et al., 2015; Morgante A. et al., 2017; Bonacchi M. et al., 2018). Современная двухэтапная тактика лечения кардиохирургических больных с послеоперационным стерномедиастинитом, помимо выполнения вторичной хирургической обработки и рациональной антимикробной терапии, включает такой эффективный метод локального воздействия на постстернотомную рану как вакуум-терапию (VAC - vacuum assisted closure) с последующим отсроченным реконструктивно-пластическим этапом (Порханов В.А. и соавт., 2012; Горюнов С.В. с соавт., 2013; Митиш В.А. и соавт., 2015; Леднев П.В., Белов Ю.В. и соавт., 2018; Фургал А.А. и соавт., 2019). Вакуум-терапия сокращает сроки заживления постстернотомных ран и длительность госпитализации, способствует уменьшению летальности, ускорению реабилитации пациентов с послеоперационным стерномедиастинитом и повышению их качества жизни (Оболенский В.Н., Золотарев Д.В. с соавт., 2016; Tarzia V. et al., 2014; Akil, A. et al., 2015; Listewnik M. J. et al., 2015; Falagas M.E. et. al., 2013; Pericleous A. et. al., 2016).
Основным звеном этиотропного лечения хирургической инфекции является антимикробная терапия, однако остается актуальной проблема осложнений при длительном применении антибиотиков (нарушение функции печени и почек, антибиотико-ассоциированного колита), селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции, в том числе вызванной С. deficille. Риск от назначения антимикробных препаратов у больных с хронической болезнью почек, тромбоцитопенией, печеночной недостаточностью очень высок и способен привести к декомпенсации коморбидной патологии с развитием полиорганной недостаточности и летального исхода.
Известный способ заключается в следующем:
Лечение больных с послеоперационным стерномедиастинитом имеет комплексный характер, включающий консервативные и оперативные методы. Первый этап заключается в купировании гнойно-воспалительного процесса в грудной стенке и средостении. На втором этапе осуществляют реконструктивно-восстановительную операцию по ликвидации дефекта передней грудной стенки.
Стартовая антибиотикотерапия (до получения результатов посевов, с учетом наиболее частых возбудителей) - эртапенем 1 г 1 раз в сутки или пиперациллин/тазобактам 4,5 г 4 раза в сутки; при высокой вероятности MRSA (10-15%) - к лечению добавляется ванкомицин, или линезолид, или телаванцин. При высокой вероятности выявления продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС-продуцентов) - используются карбапенемы или тигециклин. («Справочник по антимикробной терапии» Козлов Р.С., Дехнич А.В., 2013). Дальнейшая коррекция антибактериальной терапии должна проводиться согласно результатам посевов и чувствительности к антибиотикам.
На первом этапе выполняется вторичная хирургическая обработка: вскрытие флегмоны грудной стенки, гнойных затеков, иссечение свищей и некротизированных тканей передней грудной стенки, остеосеквестрэктомия свободно лежащих костных фрагментов, удаление инфицированных и прорезавшихся металлических лигатур с грудины, санация и дренирование раны и переднего средостения. Интраоперационно проводится забор раневого содержимого для бактериологического исследования.
Второй этап лечения стерномедиастинита возможно осуществлять методом вакуумной аспирационной терапии, либо традиционными перевязками с применением мазей. При наличии технических возможностей, обученного персонала предпочтение необходимо отдавать методу вакуумной аспирационной терапии. Наложение вакуум-ассистированных повязок подразумевает использование специальной пористой губки, которая укладывается на ткани средостения и грудину, предварительно укрытые неадгезивным перевязочным материалом, герметизацию раневой поверхности с помощью прозрачной пленочной повязки, подключение к портативному вакуумному аспиратору через систему специальных дренажей. Особенностями метода вакуумной терапии при медиастините являются: мобилизация ретростернального пространства (переднего средостения) латерально на 3-4 см от краев резецированных костных фрагментов, обязательное укладывание губки в переднее средостение на ширину мобилизованного пространства с целью исключения контакта костных фрагментов со структурами сердца. Установка VAC-системы выполняется на завершающем этапе вторичной хирургической обработки. В нее фиксируется дренажная трубка, подсоединенная к аппарату постоянного отрицательного давления с режимами разрежения от 80 до 120 мм рт.ст. (Порханов В.А. Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер / В.А. Порханов, В.А. Кубышкин, В.Д. Паршин [и др.]. - Краснодар, Москва, 2014. - 26 с.).
Замену системы проводят 1 раз в 2-3 дня в зависимости от наполнения контейнера с раневым экссудатом и субъективных ощущений пациента Оптимальные параметры готовности раны к закрытию требуют от 2 до 10 перевязок со сменой VAC-систем в зависимости от тяжести протекания глубокой стернальной инфекции (Митиш В.А. с соавт., 2015).
После проведения вакуум-дренирования переходят к реконструктивному этапу хирургического лечения с иссечением стенок раны (за исключением дна); удалением стернальных очагов деструкции и передних отрезков ребер, непосредственно контактировавших с раневой полостью; реостеосинтез грудины и пластику местными тканями (Митиш В.А. с соавт., 2015).
Несмотря на смену парадигмы «традиционного» местного применения мазевых повязок и широкое внедрение вакуум-терапии, течение глубокой стернальной инфекции по-прежнему нередко имеет хронический и упорно рецидивирующий характер, приводит к безуспешным попыткам реконструктивно-пластического закрытия дефектов передней грудной стенки. Данный факт связан с широким распространением антибиотикорезистентности у ведущих возбудителей хирургической инфекции (Белобородов В.Б. Диагностика и антимикробная терапии инфекций, вызванных полирезистентными микрорганизмами / Белобородов В.Б., Гусаров В.Г., Дехнич А.В., Замятин М.Н., Зубарева Н.А. и др. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2020. - №1. - С. 52-83). Большинство послеоперационных медиастинитов в кардиохирургии (около 80%) вызываются грамположительными кокками, относящимися к нормальной флоре кожи, - прежде всего Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis (Касатов А.В. и соавт., 2013; Шихвердиев Н.Н., 2017; Кохан Е.П., 2018; Dodds Ashley E.S. et. al., 2007; Engelman R. et. al., 2007; Gordon R.J. et. al., 2012; Walsh E.E. et. al., 2012). В стационарах РФ частота метициллинрезистентных штаммов стафилококков (MRSA) в последние годы постоянно растет и в среднем составляет 65% (Гельфанд Б.Р., Кубышкин В.А., 2015). На сегодняшний день общепризнанно, что ведущая роль S. aureus и S. epidermidis, в этиологии стернальной инфекции во многом обусловлена их способностью быстро формировать многоуровневые микробные биопленки на поверхности фиксаторов грудины (Olsson Е. et. al., 2007; van Wingerden J.J. et al., 2015).
Существующие в настоящее время Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер, а также Национальное руководство по общей хирургии не предполагают использование фаготерапии в лечении послеоперационного стерномедиастинита (Савельев B.C., Кириенко А.И. и соавт., 2009; Порханов В.А., Кубышкин В.А. и соавт., 2014).
Отсутствие противопоказаний и осложнений при использовании бактериофагов в клинической практике, возможность их применения в сочетании с антибиотиками, активность в отношении антибиотикорезистентных штаммов и адаптация к современным возбудителям - все это позволяет оценить фаготерапию как высокоэффективный и перспективный метод лечения гнойно-септических инфекций (Брюсов П.Г., Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2017). Однако способ применения бактериофагов в сочетании с вакуум-терапией в качестве сформированной методики, а также использование данного метода в составе комплексного лечения послеоперационного стерномедиастинита до настоящего времени не освещены ни в отечественной, ни в зарубежной доступной литературе.
Известный способ имеет недостатки.
При вторичной хирургической обработке гнойной раны не всегда можно полностью удалить все нежизнеспособные ткани, предотвращая тем самым условия для прогрессирования гнойно-деструктивных изменений и генерализации хирургической инфекции. Поэтому в лечении глубокой стернальной инфекции закрепилась двухэтапная тактика (Вишневский А.В. (мл.), 2005) и особое место отведено местному лечению раны.
Антимикробная терапия при лечении послеоперационного стерномедиастинита, как и в случае с перипротезной инфекцией крупных суставов, отличается применением высоких доз препаратов в связи с труднодостижимой минимально подавляющей концентрацией в очаге инфекции (при остеомиелите грудины и ребер) и персистенцией MRSA-возбудителей в составе биопленки на поверхности проволочных швов, фиксаторов грудины (Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей. Клинические рекомендации. Утверждены на заседании Президиума ATOP, 2018 г. https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/periproteznaya-infektsiya-v-oblasti krupnykh-sustavov-konechnostej_14168 (дата обращения: 02.04.2020). Кроме того, особенности проведения системной антибактериальной терапии у больных с глубокой стернальной инфекцией включают более длительный курс (3-6 недель), смену двух-трех препаратов за одну госпитализацию в зависимости от результатов микробиологических исследований (Кохан Е.П. с соавт., 2017). Все это способствует появлению в стационарах полирезистентных штаммов, развитию у больных побочных эффектов и осложнений, связанных с агрессивной антимикробной терапией.
Достижением современности является внедрение в клиническую практику местного пролонгированного использования отрицательного давления (технического вакуума) с помощью специальных повязок - лечение ран отрицательным давлением (Negative pressure wound treatment - NPWT, или VAC-систем). Однако продолжительное использование данного метода тоже не лишено недостатков и может привести к рецидивирующим проблемам из-за хронизации инфекционного процесса (Bapat V. et. al., 2008; Gaudreau G. et. al., 2010). Это объясняется тем, что VAC-терапия сопровождается значительным сдвигом в бактериальных видах и может приводить вместо снижения бактериальной обсемененности к росту некоторых из них: например золотистого стафилококка или синегнойной палочки (Moues СМ. et. al., 2011).
Способ лечения послеоперационного стерномедиастинита взят в качестве прототипа с указанными недостатками.
При разработке нового способа была поставлена следующая задача: разработать способ рационального сочетания аппаратных вакуум-ассистированных повязок и фаготерапии в комплексном лечении послеоперационного стерномедиастинита.
Для решения поставленной задачи нами предложен и успешно внедрен в практику способ комплексного лечения послеоперационного стерномедиастинита у кардиохирургических больных аппаратными вакуум-ассистированными повязками в сочетании с локальным и пероральным использованием бактериофагов.
Цель изобретения - улучшение результатов лечения больных с послеоперационным стерномедиастинитом в виде снижения летальности, уменьшения частоты рецидивов стернальной инфекции, сокращения продолжительности фаз течения раневого процесса и длительности пребывания в стационаре, включение в алгоритм лечения послеоперационного стерномедиастинита бактериофагов как научно обоснованного и экономически выгодного способа борьбы с полирезистентной микрофлорой, устойчивой ко всем видам антибиотиков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет снижения летальности, уменьшения частоты рецидивов стернальной инфекции, сокращения продолжительности фаз течения раневого процесса и длительности пребывания больных в стационаре.
Новым в достижении технического результата является применение аппаратного лечения постстернотомной раны отрицательным давлением в комплексе с локальным и пероральным введением бактериофагов через сутки после выполнения вторичной хирургической обработки на фоне проведения этиотропной антибактериальной терапии.
Комплексное лечение с использованием вакуум-терапии и бактериофагов позволило уменьшить время достижения готовности раны к реконструктивному этапу, объединив в себе ряд преимуществ над другими методиками ведения больных с глубокой стернальной инфекцией: нормализация показателей иммунной реактивности, деконтаминация постстернотомной раны в ранние сроки, высокая эффективность против нозокомиальной полирезистной микрофлоры.
Нормализация показателей клеточного иммунитета (Т общих зрелых, Т супрессоров, Т хелперов, В лимфоцитов зрелых), а также гуморального звена иммунной системы (иммуноглобулинов классов G, М, А) у больных с применением комплексной методики лечения послеоперационного стерномедиастинита наступала в кратчайшие сроки по сравнению с «традиционным» способом лечения мазевыми повязками или при одиночном использовании вакуум-терапии. Данный признак из уровня техники неизвестен и является новым.
Сопоставимый анализ с прототипом показывает, что предлагаемый вариант комплексной методики с использованием вакуум-терапии и бактериофагов позволяет улучшить результаты лечения в виде уменьшения частоты рецидивов стернальной инфекции, сокращения продолжительности фаз течения раневого процесса и длительности пребывания больных в стационаре Данный признак из уровня техники не известен и является новым.
Новая совокупность предложенных методов воздействия позволяет повысить эффективность лечения больных с послеоперационным стерномедиастинитом за счет усиления антибактериальной активности комбинаций антибиотиков с бактериофагами по сравнению с использованием лишь одного из этих средств, что достигается за счет возникающего «тройного» кумулятивного эффекта, включающего и способность к деконтаминации VAC-систем. Полученный в современных исследованиях синергизм их лечебного воздействия, бесспорно, имеет большое клиническое значение, так как приводит к быстрому удалению патогенных бактерий при использовании сублетальных концентраций антибиотиков, часто с увеличением вирулентности бактериофагов (Pires D.P. et al., 2017; Domingo-Calap P. et al., 2018). Данный признак из уровня техники не известен и является новым.
Уменьшается число повторных вторичных хирургических обработок, радикальных резекций грудины и ребер вследствие прогрессирования остеомиелита, приводящих к инвалидизации больных и требующих трудоемких и высокотехнологических операций по восстановлению грудинно-реберного каркаса на реконструктивном этапе, а также длительного нахождения в стационаре с последующим прохождением реабилитации. Все это снижает стоимость лечения, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ комплексного лечения послеоперационного стерномедиастинита осуществляется следующим образом.
С учетом текущего состояния проблемы полирезистентности нозокомиальной инфекции, внедрения в деятельность лечебных учреждений программы стратегического контроля антибактериальной терапии (СКАТ), первичная эмпирическая антимикробная терапия пациентов с глубокой стернальной инфекцией основывается на стратификации пациентов по факторам риска наличия резистентных или полирезистентных микроорганизмов. В схемы лечения включены современные антибактериальные препараты с активностью против БЛРС-продуцентов, метициллин-, ванкомицин-резистентных возбудителей.
Вторичная хирургическая обработка включает общепринятую классическую оперативную тактику в первой фазе раневого процесса, объем которой зависит от степени вовлеченности в воспалительно-деструктивный процесс компонентов постстернотомной раны.
Наложение вакуум-ассистированной повязки на постстернотомную рану проводится через сутки после санации, что позволяет оценить радикальность и эффективность проведенного вмешательства, адекватность дренирования затеков, отсутствие или наличие прогрессирования зоны некрозов, предотвратить возможное кровотечение в первые часы послеоперационного периода. На следующий день проводят укладку в постстернотомную рану стерильной полиуретановой губки, герметизируют раневую поверхность с помощью адгезивного пленочного покрытия и установки специального дренажного порта, подсоединенного через систему дренажей к портативному аппарату постоянного отрицательного давления в режиме разрежения от 90 до 120 мм рт.ст. Раневой экссудат поступает в сменные контейнеры объемами 150, 300 мл. Оптимальный уровень отрицательного давления (разряжения) необходимо устанавливать, руководствуясь рекомендациями по применению вакуумной терапии, а также критериями индивидуального подбора к определенному пациенту и конкретной ране (Горюнов С.В. с соавт., 2013; Vacuum assisted closure: recommendations for use. A consensus document. Int Wound J. 2008). В качестве критериев индивидуального подбора рассматриваются равномерность прилегания герметизирующего слоя, полнота и точность воспроизведения контура раневого дефекта и рельефа дна раны основой адсорбирующего элемента. У больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями необходимо учитывать субъективные ощущения: об избыточном разряжении может свидетельствовать появление тянущих болей под повязкой на первые сутки, наиболее вероятно обусловленных деформацией дна и краев раны.
Осуществляя динамический контроль состояния постстернотомной раны, замену системы выполняют по истечению первых суток, затем на вторые, постепенно удлиняя интервал вакуум-терапии в зависимости от интенсивности экссудации из постстернотомной раны и динамики фазы очищения. Максимально одна вакуум-ассистированная повязка может оставаться на 5 суток, а количество сеансов вакуум-терапии у одного больного варьирует от 2 до 7 при разной тяжести протекания глубокой стернальной инфекции.
В рамках комплексного лечения больных с послеоперационным стерномедиастинитом для стартовой терапии оптимальным является современный комбинированный поливалентный пиобактериофаг, содержащий смесь стерильных фильтратов фаголизатов стафилококков, стрептококков, энтерококков, протея, клебсиелл, синегнойной и кишечной палочек в виде раствора для внутреннего и наружного применения (стандартный объем 20 мл). При проведении первой перевязки у больного осуществляется забор материала из раны для исследования качественного и количественного состава микрофлоры, определения чувствительности выявленных возбудителей как к антибактериальным препаратам, так и к бактериофагу. В случае отсутствия выделенного микробного агента в спектре действия поливалентного пиобактериофага или его резистентности к входящим в состав препарата бактериофагам необходимо перейти к определению чувствительности полученной микрофлоры к специфическим фагам (стафилококковому, синегнойному, стрептококковому и т.д.), добиваясь тем самым охвата всего спектра выявленных штаммов.
На первые сутки после вторичной хирургической обработки и далее при каждой смене VAC-системы выполняется орошение бактериофагом стенок постстернотомной раны, включая фрагменты ребер и грудины, а также неадгезивного перевязочного материала, которым укрывают дно раневого дефекта с целью отграничения области кардиохирургического вмешательства и сохранения целостности шунтов. В зависимости от площади раневой поверхности на каждую перевязку требуется от 20 до 40 мл препарата. Одновременно больной проходит курс перорального приема бактериофага за 30 мин до еды по 20 мл 3 раза в день в течение 10 суток.
При достижении необходимых результатов в рамках клинико-лабораторной, морфологической, микробиологической картин и общего состояния больного на следующем этапе решается вопрос о хирургическом закрытии постстернотомной раны.
Данный способ применен нами у 28 больных с послеоперационным стерномедиастинитом, в период с 2015 по 2020 гг. Все пациенты осмотрены в разные сроки после лечения, косметические результаты хорошие. Рецидивов глубокой стернальной инфекции у пролеченных по комплексной методике пациентов не было.
Способ поясняется следующим клиническим примером.
Больной Р., 73 года, поступил в отделение гнойной хирургии ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ с жалобами на умеренную слабость, утомляемость при ходьбе, периодическое повышение температуры тела, гнойное отделяемое из послеоперационной раны.
Из анамнеза известно, что через две недели после кардиохирургической операции больной отметил повышение температуры тела до 39°С, обратился в поликлинику по месту жительства, направлен на стационарное лечение в отделение гнойной хирургии.
Локальный статус при поступлении: щелевидная рана в области средней и нижней трети передней поверхности грудной стенки, 7,0×1,5 см с гнойным отделяемым, в просвете - стальные лигатуры. Определялись признаки нестабильности грудины (диастаз краев в средней трети 0,3-0,5 см при дыхательных движениях).
12
9
Больному проведена комплексная лабораторная, инструментальная диагностика. Данные лабораторных исследований: анемия легкой степени тяжести (гемоглобин 103 г/л, эритроциты 3,4×10/л), лейкоцитоз (10,9×10/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, гипопротеинемия (56 г/л).
6
Микробиологическое исследование: Staphylococcus epidermidis метициллинрезистентный (MRSA), с микробной обсемененностью 10 микробных тел в 1 г ткани, умеренно чувствительный только к ванкомицину. Одновременно выявлена чувствительность полученной микрофлоры к пиогенному поливалентному бактериофагу.
По данным компьютерной томографии при поступлении: состояние после стернотомии, фиксации проволочными швами, отмечается диастаз грудины, неоднородная имбибиция престернальной клетчатки. Легкие воздушны, без очаговых изменений. В базальных сегментах левого легкого отмечается усиление перибронхиального интерстиция, с реактивным плевритом. Бронхиальное дерево проходимо. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены, за исключением единичных в верхнем средостении (5-6 мм). Плевральные полости справа свободны, слева содержат жидкость 100-150 мл.
В рамках лечения выбран двухэтапный подход с применением комплексного лечения.
22.12.2018 г. пациенту выполнена вторичная хирургическая обработка постстернотомной раны, ревизия, санация переднего средостения. Операция проведена под эндотрахеальным наркозом, длительность вмешательства составила 1 ч 40 мин.
Выставлен окончательный диагноз:
Послеоперационный стерномедиастинит, 3б тип (по Oakley - Wright). Несостоятельность швов грудины. Остеомиелит и диастаз грудины.
Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. He-Q инфаркт миокарда в передне-боковой стенке левого желудочка от 28.11.2018 года. Ранняя постинфарктная стенокардия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Пароксизм трепетания предсердий от 05.12.2018 года. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Хроническая сердечная недостаточность 2А ст., 3 ФК по NYHA. Левосторонний реактивный плеврит. Атеросклероз магистральных артерий головы. Состояние после транзиторной ишемической атаки от октября 2018 года в вертебрально-базиллярном бассейне. Ожирение I степени (индекс массы тела 31,1). Хронический бронхит, ремиссия.
Через сутки после санирующей операции в рамках комплексного лечения постстернотомная рана орошена поливалентным пиобактериофагом (в объеме 30 мл), наложена портативная аппаратная вакуум-система с уровнем отрицательного давления 120 мм рт.ст. Проведен курс перорального приема бактериофага по схеме (10 суток). Перехода раневого процесса в регенеративную фазу удалось добиться после 5 смен вакуум-ассистированных повязок и орошений стенок раны бактериофагом (на 12-е сутки). После купирования гнойно-деструктивного воспалительного процесса, появления в постстернотомной ране зрелых грануляций, отрицательного посева на микрофлору, нормализации показателей иммунограммы на 15-е сутки после поступления выполнена реконструктивно-восстановительная операция - реостеосинтез грудины, бипекторальная миопластика. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-е сутки после пластики пациент был выписан из стационара.
В отдаленном периоде через 6 месяцев состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. В результате операции достигнута полная ликвидация остаточной полости в переднем средостении, купированы явления послеоперационного стерномедиастинита, достигнута надежная стабилизация скелета грудной клетки.