Способ лечения хронической задней нестабильности коленного сустава
METHOD OF TREATING CHRONIC POSTERIOR INSTABILITY OF KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности, к способам лечения хронической нестабильности коленного сустава при изолированных разрывах задней крестообразной связки.
В результате повреждения задней крестообразной связки в короткие сроки возникают тяжелые нарушения биомеханики коленного сустава, развивается декомпенсированная форма нестабильности, значительно прогрессирует гонартроз. Известные оперативные способы лечения задней нестабильности коленного сустава (RU 2245683 С2, 2318460 С2, 20001267 А, 2005137647 А), включающие оперативные приемы с проведением пластического материала из аутотканей двуглавой мышцы бедра, сухожильно-костных или искусственных имплантатов через каналы, сформированные во внутреннем мыщелке бедра и в передне медиальной зоне большеберцовой кости с использованием артроскопического контроля используются в основном при комбинированной нестабильности коленного сустава, вызванной разрывом задней крестообразной связки в сочетании с повреждением большеберцовой или малоберцовой связок. Вышеуказанные оперативные приемы технически довольно сложные и травматичные. При изолированных разрывах задней крестообразной связки коленного сустава, которые составляют в среднем до 40% от всех повреждений задней крестообразной связки [1], применение этих способов не показано.
Известно оперативное восстановление задней крестообразной связки с использованием сухожилия полу сухожильной мышцы бедра [2].
Однако для проведения сухожилия по данному способу необходимо формировать на задней поверхности большеберцовой кости канал в непосредственной близости к сосудам и нерву, расположенным в подколенной области, что сопряжено со значительными техническими трудностями.
Известен способ лечения повреждений задней крестообразной связки коленного сустава при хронической посттравматической нестабильности коленного сустава, путем формирования фрагмента из медиального отдела связки надколенника, отсечения его от бугристости большеберцовой кости, проведения через канал во внутреннем отделе проксимального эпиметафиза большеберцовой кости и выведения на ее передне-медиальную поверхность с последующим креплением фрагмента связки к кости специализированными фиксаторами, например, интерферентными винтами Kurosaca или скобами типа LARS [3].
В этой технологии длина новообразованной связки определяется длиной собственной связки надколенника, поэтому свободный конец новообразованной связки, выступающий из отверстия канала в метафизе большеберцовой кости короткий, длина его не превышает 12-15 мм, что резко затрудняет крепление новой связки к кости без специализированных фиксаторов, при этом специализированные фиксаторы, поставляемые зарубежными компаниями, часто отсутствуют в травматологических стационарах и их стоимость довольно высока.
Поставленная задача - восстановление задней крестообразной связки коленного сустава, упрощение оперативного лечения ее разрывов с обеспечением надежного крепления новообразованной связки к кости без использования специализированных фиксаторов.
В способе лечения хронической задней нестабильности коленного сустава, включающем мобилизацию медиальной трети связки надколенника, отсечение ее от бугристости большеберцовой кости с дезинсерцией от надколенника и проведение новообразованной связки через сформированный во внутреннем отделе плато большеберцовой кости канал, согласно технического решения свободный конец новообразованной связки и аллосухожильный трансплантат того же диаметра соединяют между собой швом Кюнео, затем аллосухожилие проводят через сформированный канал в бугристости большеберцовой кости, аллосухожильный трансплантат натягивают и после устранения заднего подвывиха голени при полном разгибании коленного сустава свободный конец аллосухожильного трансплантата фиксируют швами к тому же аллосухожилию.
Использование аллосухожильного трансплантата позволяет удлинить новообразованную связку, что упрощает ее крепление к кости. Формирование дополнительного поперечного канала в бугристости большеберцовой кости не повышает травматичности операции, но позволяет просто и надежно закрепить в кости новообразованную связку. Подшивание проведенного аллотрансплантата к тому же аллосухожилию также способствует повышению надежности крепления новообразованной связки к кости, причем без использования специализированных фиксаторов.
Таким образом, предлагаемый способ прост в исполнении, позволяет восстановить заднюю крестообразную связку коленного сустава с простым надежным ее креплением к кости. Способ эффективен при изолированных разрывах задней крестообразной связки, а также может быть использован при комбинированной хронической нестабильности коленного сустава с повреждением боковых связок, когда необходимо поэтапное восстановление поврежденных связок: первый этап - восстановление задней крестообразной связки, второй этап - восстановление боковой связки.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят продольное рассечение связки надколенника в ее медиальной трети от бугристости большеберцовой кости до нижнего полюса надколенника, мобилизуют этот фрагмент путем дезинсерции, отделяя его от бугристости большеберцовой кости и надколенника, с образованием новой связки. В медиальном отделе проксимального эпиметафиза большеберцовой кости, отступая от щели сустава на 5 см, формируют канал d=5-6 мм под углом 30-40° в направлении снизу вверх, изнутри кнаружи и спереди назад к заднему бугорку межмыщелкового возвышения. Через этот канал проводят отделенный от бугристости большеберцовой кости и надколенника фрагмент собственной связки его. Свободный конец новообразованной связки выводят наружу и сшивают с консервированным аллосухожилием, что обеспечивает удлинение новообразованной связки. В основании бугристости большеберцовой кости в косом направлении под углом 35-40° формируют дополнительный канал d=5-6 мм длиной 15-16 мм. Через него проводят свободный конец аллосухожилия, натягивают его, устраняют задний подвывих голени и при полном разгибании голени свободный конец аллосухожильного трансплантата фиксируют швами к тому же аллосухожилию.
Клинический пример. Пациент В, 26 лет, обратился на консультацию в институт через год после ДТП с жалобами на боли и неустойчивость коленного сустава, необходимость фиксации его гипсовой шиной и использования костылей. Клинически определялась сглаженность контуров коленного сустава, слабо положительный симптом баллотирования надколенника, задняя нестабильность коленного сустава III степени. При движениях в коленном суставе отмечен «хруст», амплитуда движений в нем не была ограничена, отмечена выраженная гипотрофия мышц бедра травмированной конечности. По данным МРТ установлены разрыв заднего рога наружного мениска, разрыв задней крестообразной связки, синовит коленного сустава.
Проведено открытое оперативное вмешательство: задне-динамическая активная стабилизация коленного сустава предложенным способом. После операции фиксация коленного сустава осуществлялась тутором в течение 4 недель с последующими курсами реабилитации. При контрольном осмотре через 2,5 года установлено, что коленный сустав стабилен. Пациент пользуется оперированной конечностью без дополнительной опоры, не хромает, приступил к работе.
В институте проведено 17 операций по предложенному способу. У всех пациентов устранена хроническая задняя нестабильность коленного сустава, вызванная застарелым изолированным разрывом задней крестообразной вызванная застарелым изолированным разрывом задней крестообразной связки. Отдаленные сроки наблюдения подтвердили эффективность предложенного способа. Ни в одном случае после операции по данной технологии не были зарегистрированы рецидивы нестабильности коленного сустава.
Предлагаемый способ прост в исполнении. В нем используется стандартный расходный материал (консервированное аллосухожилие). Способ обеспечивает надежное крепление новообразованной связки к проксимальному метафизу большеберцовой кости. Это позволяет отказаться от использования дорогостоящих импортных интерферентных винтов или фиксирующих скоб, что удешевляет операцию и обеспечивает раннее функциональное лечение после операции.
Используемая литература.
1. Буткова Л.Л. Оперативные методы лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава / автореф дис…канд.мед.наук. - М., ЦИТО, 2007. (http://medical-diss.com/medicina/operativnye-metody-lecheniya-posttravmaticheskoy-zadney-nestabilnosti-kolennogo-sustava)
2. В.Д. Чаклин. Основы оперативной ортопедии и травматологии. М.Медицина. - 1964. С. 459.
3. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. - М.: Лесар, 1999. - С. 128-129.