Прогностическое значение определения чувствительности бластных клеток детей с острым лимфобластным лейкозом к химиопрепаратам in vitro

УДК 616.155.392-053.2-085.28:616-092.4

S. S. Kuznetsova, A.N. Inshakov, S.A. Mayakova, Yu.V. Shishkin, A. Yu. Baryshnikov

PROGNOSTIC SIGNIFICANS OF DEFINING THE SENSITIVITY OF BLAST CELLS TO CHEMOTHERAPEUTIC DRUGS IN CHILDREN WITH ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA

N.N. Blokhin Russian Cancer Center RAMS, Moscow

ABSTRACT

We performed in vitro tests of bone marrow samples to study drug resistance in 35 children with acute lymphoblastic leukemia. The MTT and DISC assays was used to assess sensitivity to 7 drugs: prednisolone, vincristine, rubomycin, doxorubicin, cytorabin, mercaptopurine and etoposide. We described the results in relation to cellular drug resistance with prognosis, age, sex, initial WBS and with time to achieved remission. We found statistically significant correlation between the clinical response on 33 day and percentage effective drugs (p=0,008). The patients whose cells were resistant to several drugs at initial diagnosis had a poor prognosis. The patients with percentage effective drugs more than 40 % attained remission.

Key words: acute lymphoblastic leukemia (ALL), children, cellular drug resistance, MTT, DISC assays

C.C. Кузнецова, A.H. Иншаков, С.А. Майкова, Ю.В. Шишкин, А.Ю. Барышников

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЛАСТНЫХ КЛЕТОК ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ К ХИМИОПРЕПАРАТАМ IN VITRO

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

РЕЗЮМЕ

У 35 детей с острым лимфобластным лейкозом в возрасте от1 года до 17 лет определялась чувствительность бластных клеток к 7 химиопрепаратам (преднизолону, винкристину, рубомицину, доксорубицину, цитозару, пуринетолу и вепезиду) in vitro двумя методами: MTT-тестом и DISC-методом. Выявлялась корреляционная зависимость между степенью чувствительности бластов in vitro и группами прогноза, возрастом, полом и инициальным количеством лейкоцитов в периферической крови, сроками выхода пациентов в ремиссию. При сопоставлении групп детей с OJIJI по доле эффективных препаратов in vitro с достижением ремиссии на 33-й день от начала терапии получены статистически достоверные различия (р=0,008). Все пациенты, у которых доля эффективных препаратов составила более 40%, достигли ремиссии.

Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, дети, чувствительность к химиопрепаратам in vitro, MTT-тест, DISC-метод.

ВВЕДЕНИЕ

Успехи последних лет в терапии острых лейкозов (ОЛ) у детей связаны с внедрением интенсивной программной полихимиотерапии (ПХТ). В настоящее время с помощью современного лечения около 97% детей с острым лимфобластным лейкозом (OJIJI) достигают ремиссии, при этом 5-летняя безрецидив-ная выживаемость составляет 70-80 % [3; 8]. Пример-

но у 30 % детей с ОЛЛ в последующем развивается рецидив болезни. Безусловно, основную долю рецидивов составляют больные высокой группы риска при впервые диагностированном заболевании. Однако имеют место случаи рецидивов у больных стандартного и среднего риска, вопрос о причинах этого остается открытым. Возможно, механизмы резистентности могут быть определены на молекулярно-био-логическом уровне [1; 5]. Глубокого изучения требу-

ют пациенты с первично-резистентными формами ОЛ, когда ремиссия не достигается с помощью стандартно применяемых схем ПХТ. В этих случаях необходим индивидуальный подбор терапии. Следовательно, определение профиля чувствительности бла-стных клеток к химиопрепаратам (ХП), планируемым к использованию при лечении детей с различными вариантами OJI, может способствовать выбору адекватной тактики лечения в соответствии с генетическими характеристиками опухоли для достижения более высокого уровня выживаемости больных [7].

Многие исследования показали, что лекарственную резистентность можно достаточно точно определить при воздействии химиопрепаратов на бластные клетки in vitro [2; 4; 6; 9]. Однако существуют значительные противоречия у разных авторов в отношении выбора основных критериев для интерпретации результатов, полученных в лабораторных условиях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Властные клетки были взяты из костного мозга у 35 детей с OJ1JI (из них 30 с впервые установленным диагнозом, 5 - с рецидивом заболевания). Возраст больных от 1 года до 17 лет (медиана 8,50). Диагноз устанавливали в соответствии с FAB- классификацией, учитывая данные морфологического и цитохимического исследований, а также иммунофе-нотипирования бластных клеток.

Среди морфологических вариантов OJIJI преобладал вариант L2 - 27 больных (77,1 %), у одного пациента был L1/L2 (2,9 %), L2/L1 определен в 5 случаях (14,3 %), у двоих (5,7 %) диагностирован недифференцированный вариант OJIJI.

Распределение больных по иммунологическому подварианту было следующим: пре-пре-В наблюдался у 19 пациентов (54,3 %), пре-В - у 5 (14,3 %), про-В у 2 (5,7 %), В-клеточный иммунофенотип выявлен у

1 пациента (2,9 %), бифенотипический вариант диагностирован у 2 детей (5,7 %), Т-клеточный OJIJI -в 6 случаях (17,1 %).

Первичные пациенты с OJIJT получали лечение по протоколу ALL-BFM-90, с рецидивом заболевания - REZ-ALL-BFM-96.

Чувствительность бластных клеток к химиопрепаратам определялась in vitro двумя методами: МТТ-тестом и DISC методом. DISC-метод, в отличие от МТТ-теста, включает в себя морфологическое окрашивание живых клеток, что позволяет оценивать материал, наличие опухолевого материала в котором менее 50 %. Чувствительность лейкозных клеток in vitro выяснялась к следующим химиопрепаратам: преднизолону, винкристину, рубомицину, доксоруби-цину, цитозару, 6-меркаптопурину и вепезиду.

МТТ-тест предложил в 1983 г. T.Mossman., и основан он на способности дегидрогеназ живых клеток превращать бледно-желтый водорастворимый 3-(4,5-диметилтиазолил-2)-2,5 дифенилтетразолий бромистый (МТТ) в голубые кристаллы формазана, не растворимые в воде. Количество образовавшегося формазана (определяемое колориметрическим методом после его растворения в органических раствори-

телях) характеризует интенсивность окислительновосстановительных процессов в опухолевых клетках.

Бластные клетки инкубировались в среде RPMI-1640 с 10 %-ной эмбриональной сывороткой и химиопрепаратами в течение 96 ч. По каждому препарату определялись 5 концентраций. При их выборе мы руководствовались имеющимися литературными данными об экспозиции некоторых химиопрепаратов при моделировании крайней степени лекарственной устойчивости, а также данными о пике уровня в плазме in vivo. Через 96 ч по оптической плотности оценивался процент выживших клеток. Для каждого из химиопрепаратов по 5 точкам строился график и определялась LC50 мкг/мл (концентрация препарата, при которой гибнет 50 % бласт? ных клеток). Учет и оценка результатов опытов проводилась на Titertek Multiskan МСС/340 (Finland) и , FACscan («Becton Dickincon», USA).

При DISC-методе бластные клетки инкубировали с химиопрепаратами и через 96 ч окрашивали 2 %-ным раствором FastGreen Negrosin. Мертвые клетки окрашивались в зеленый цвет, после чего осаждались на стекло в цитоцентрифуге (20 с метанол) и докрашивались по Романовскому (5 мин) для определения морфологии живых клеток. Подсчет клеток производили на световом микроскопе при оптическом увеличении X 400 или х 1000 с использованием иммерсионного масла. В каждом отпечатке подсчитывали 100 клеток. Для каждого препарата по 5 точкам строился график и определялась LC70 мкг/мл (концентрацию химиопрепарата, при которой гибнет 70 % бластных клеток предложил автор метода L.M. Weisenthal).

Значения летальных концентраций (LC), полученные в ходе лабораторных исследований для каждого больного и каждого ХП, в большинстве случаев аппроксимировались степенными функциями, что позволило минимизировать погрешность. В отдельных случаях применялась линейная аппроксимация, что связано с соответствующим характером зависимости летальной концентрации от концентрации ХП. Для вычисления значений концентраций на уровнях LC50 мкг/мл (МТТ) и LC70 мкг/мл (DISC) была разработана и применена специальная подпрограмма решения соответствующих уравнений, полученных в ходе аппроксимации. Статистическая обработка данных производилась при использовании статистического пакета SPSS-8.0. Оценка непараметрических данных производилась с помощью построения таблиц сопряженности признаков. Сравнение данных производилось по “Хи-квадрат” Пир-сена. Различия данных считались достоверными при р<0,05. Оценка параметрических данных производилась с помощью сравнения средних величин по методу Стьюдента. Различия данных считались достоверными при р<0,05. Безрецидивная выживаемость определялась с помощью построения кривых выживаемости по методу Kaplan-Meier. Оценка различий данных выживаемости групп больных производилась по методу Log-Rank. Различия данных считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования подтвердили, что зависимость чувствительности бластных клеток ко всем изучаемым ХП носит дозозависимый характер и после математической аппроксимации описывается степенной или линейной функциями. При изучении чувствительности бластных клеток in vitro была поставлена задача выделить группы с различной чувствительностью к ХП. Летальная концентрация 50(70) мкг/мл для каждого препарата колебалась в широком диапазоне у разных больных. Вместе с тем чувствительность лейкозных клеток отдельных больных к каждому из ХП имела близкие значения по LC 50(70) мкг/мл, что позволило выделить группы больных, имеющих LC 50(70) мкг/мл для данного ХП одного порядка. Исходя из этого, больные по степени чувствительности бластов к ХП in vitro были разделены на 2 группы (чувствительные и нечувствительные) или 3 (чувствительные, среднечувствительные и резистентные).

Различия между группами оказались статистически достоверными по критерию Стъюдента ко всем ХП, за исключением пуринетола, что связано, вероятно, с малым числом наблюдений (табл.1 и 2). Следовательно, оба вида разделения по группам можно считать правомерными, хотя при обсчете большого материала, видимо, целесообразно более тонкое разделение на 3 группы. Но поскольку мы располагали небольшим числом наблюдений, для сравнительного анализа целесообразно было разделение пациентов по степени чувствительности к ХП на основании тестов in vitro на 2 группы.

Нами был проведен корреляционный анализ чувствительности бластных клеток к ХП in vitro с различными группами прогноза и клинико-гематологическими показателями: возрастом, полом, инициальным количеством лейкоцитов периферической крови, а также по факту выхода в ремиссию после индукционного курса XT на 33-й день от начала лечения.

По клиническим критериям для сопоставления с чувствительностью бластов in vitro к каждому из ХП пациенты были разделены на 2 подгруппы: благоприятного и неблагоприятного прогноза ОЛЛ. В первую были включены пациенты стандартного и среднего риска в соответствии с критериями FAB, достигшие ремиссии к 33-му дню от начала терапии. В подгруппу неблагоприятного прогноза ОЛЛ были объединены больные высокой группы риска и с рецидивом заболевания.

Как видно из табл.З, при сопоставлении степени чувствительности бластов in vitro к каждому из ХП в двух клинических подгруппах - благоприятного и неблагоприятного прогноза ОЛЛ - было обнаружено, что большинство пациентов, чувствительных к ХП in vitro, по клинико-гематологическим признакам относятся к подгруппе благоприятного прогноза. У больных же с неблагоприятным прогнозом ОЛЛ бластные клетки были более резистентными к ХП в тестах in vitro. Статистическая достоверность между группами наблюдалась по отношению к преднизолону (р=0,001), винкристину (р=0,009), цитозару (р=0,005), рубомицину (р=0,001) и доксорубицину (р=0,017).

Таблица1

Распределение детей с ОЛЛ по степени чувствительности бластов к химиопрепаратам на 3 группы на основании тестов in vitro

Препараты Значения Группы чувствительности бластов к химиопрепаратам

1 2 3

Преднизолон N И 10 10

ЬС среднее [мкг.мл] 0,053 9,97 164,6

Р 0,024 0,001

Винкристин N 19 7 8

ЬС среднее Гмкг.мл! 0,109 1,48 34,2

Р 0,038 0,003

Цитозар N 9 10 10

ЬС среднее Гмкг.мл! 0,016 0,35 6,56

Р 0,004 0,001

Рубомицин N И 9 13

ЬС среднее Гмкг.мл! 0,002 0,06 1,44

Р 0,006 <0,0001

Доксорубицин N 5 4 14

ЬС среднее Гмкг.мл! 0,009 0,33 6,80

Р 0,027 <0,0001

Вепезид N 7 9 10

ЬС среднее Гмкг.мл! 0,003 2,30 36,39

Р 0,018 <0,0001

Таблица 2

Распределение детей с OJIJI по степени чувствительности бластов к химиопрепаратам на 2 группы на основании тестов in vitro

Препараты Значения Группы чувствительности бластов к химиопрепаратам

1 2

Преднизолон N 13 18

ЬС среднее Гмкг, мл] 0,203 96,9

Р 0,002

Винкристин п 22 13

ЬС среднее [мкг, мл1 0,359 25,3

р 0,002

Цитозар N 15 14

ЬС среднее Гмкг, мл1 0,071 4,9

р 0,001

Рубомицин п 15 18

ЬС среднее Гмкг, мл1 0,008 1,07

р < 0,0001

Доксорубицин N 7 16

ЬС среднее Гмкг, мл] 0,069 6,0

р < 0,0001

Вепезид N 12 14

ЬС среднее Гмкг, мл1 0,450 27,1

р 0,001

Пуринетол N 4 4

ЬС среднее Гмкг, мл1 33,8 187,0

р 0,200

При сравнении средних значений ЬС мкг/мл хи- зом ОЛЛ были более чувствительны ко всем тести-

миопрепаратов в двух подгруппах больных - бла- руемым химиопрепаратам, по сравнению с подгруп-

гоприятного и неблагоприятного прогноза ОЛЛ - пой клинически неблагоприятного прогноза. Как

лейкозные клетки у детей с благоприятным прогно- следует из табл. 4, статистическая достоверность

Таблица 3

Сравнение чувствительности властных клеток in vitro к ХП в разных клинических группах прогноза у детей с ОЛЛ

Препараты п Группы больных по чувствительности бластов к ХП in vitro Группа детей с благоприятным прогнозом ОЛЛ (п) Группа детей с неблагоприятным прогнозом ОЛЛ( п) р

Преднизолон 31 Чувствительные 10 3 0,001

Низкочувствительные 4 14

Винкристин 35 Чувствительные 13 9 0,009

Низкочувствительные 3 10

Цитозар 29 Чувствительные 10 5 0,005

Низкочувствительные 3 И

Рубомицин 33 Чувствительные 11 4 0,001

Низкочувствительные 4 14

Доксорубицин 23 Чувствительные 5 2 0,017

Низкочувствительные 4 12

Вепезид 28 Чувствительные 7 5 >0,05

Резистентные 4 10

Пуринетол 8 Чувствительные 3 1 >0,05

Низкочувствительные 1 3

Таблица 4

Средние значения 1/С50/70 мкг/мл химиопрепаратов у детей с ОЛЛ в различных подгруппах прогноза

Препараты Подгруппа благоприятного прогноза ОЛЛ LC50/70 мкг/мл Подгруппа неблагоприятного прогноза ОЛЛ LC50/70 мкг/мл Р

Преднизолон 24,049 66,210 >0,05

Винкристин 0,702 13,768 0,019

Цитозар 0,278 3,012 0,022

Рубомицин 0,194 0,710 0,047

Доксорубицин 2,316 4,998 >0,05

Вепезид 12,663 16,368 >0,05

Пуринетол 48,663 172,128 >0,05

между средними значениями LC50/70 мкг/мл к изучаемым ХП в двух группах наблюдалась по отношению к винкристину (р=0,019), цитозару (р=0,022) и рубомицину (р=0,047).

Мы проанализировали также влияние возраста и пола на чувствительность бластных клеток к различным ХП in vitro. По возрасту больные были разделены на 2 группы: младше 10 лет и старше. При сравнении средних значений LC50/70 мкг/мл в этих группах статистически достоверных различий не обнаружено, однако отмечена тенденция к снижению чувствительности бластных клеток к предни-золону, винкристину, пуринетолу у детей старше 10 лет. Средние значения LC 50/70 мкг/мл у мальчиков и девочек представлены в табл. 5.

Как видно из нее, чувствительность бластных клеток к ХП in vitro на основании МТТ-теста и DISC-метода у мальчиков была несколько ниже по сравнению с девочками. Достоверные различия получены только в отношении рубомицина (р=0,038).

Изучалась также корреляция между чувствительностью бластных клеток к ХП in vitro и одним из важных прогностических факторов при ОЛЛ у детей - инициальным количеством лейкоцитов в периферической крови. Больные по количеству лейкоцитов были разделены на 3 группы: 1) <10,0х109/л; 2) от 10,0 до 50,0х109/л; 3) >50,0х109/л (табл. 6). На основании ее можно сделать вывод, что из всех изучаемых ХП достоверная корреляция выявлена только для преднизолона (р=0,024), винкристина

(р=0,039) и рубомицина (р=0,044). То обстоятельство, что данные ХП являются основными в индукционной химиотерапии у детей с ОЛЛ, важно для прогнозирования ответа на терапию: при инициальном лейкоцитозе >50,0х109/л большинство больных оказались в группе низкочувствительных по данным тестов in vitro. При лейкоцитозе <10,0х109/л большинство пациентов оказались чувствительными по данным лабораторных тестов к вышеуказанным ХП. В случаях, когда количество лейкоцитов составляло от 10 до 50,0х109/л, определялись следующие тенденции: количество больных, у которых бласт-ные клетки in vitro проявили чувствительность к преднизолону, было практически таким же, как у пациентов, имеющих лейкоцитоз >10,0х109/л, в то время как чувствительность к винкристину была в

2 раза и к рубомицину - в 3 раза меньше.

При анализе корреляций между степенью чувствительности бластных клеток in vitro к каждому препарату в отдельности и выходом в ремиссию на 15-й и 33-й дни от начала терапии достоверных значений не получено.

Поскольку программа лечения ОЛЛ у детей представляет собой полихимиотерапию, оценивать чувствительность лейкозных клеток каждого больного необходимо путем комплексной оценки чувствительности бластов ко всем химиопрепаратам, входящим в программу лечения. В связи с этим мы разделили больных на группы по доле эффективных препаратов, применяемых в программном лечении

Таблица 5

Средние значения LC50/70 мкг/мл химиопрепаратов у детей с ОЛЛ в зависимости от пола

Препараты п Среднее LC 50/70 мкг/мл

Мальчики Девочки

Преднизолон 31 61,0

Винкристин 35 10,7

Цитозар 29 2,70

Рубомицин

Пуринетол 8 137,3

Доксорубицин 23 4,29

Вепезид 26 13,6

Таблица 6

Чувствительность бластных клеток к ХП in vitro у детей с OJIJI в зависимости от инициального уровня лейкоцитов

Препараты Группы чувствительности п Количество лейкоцитов

in vitro <10x10 9/л 10-50x10 9/л >50x10 9/л Р

Преднизолон Чувствительные (п=13) 31 53,8 % п=7 46,2 % п=6 - 0,024

Низкочувствительные (п=18) 44,4 % п=8 16,7% п=3 38,9 % п=7

Винкристин Чувствительные (п=22) 35 59,1 % п=13 31,8 % п=7 9,1 % п=2 0,039

Низкочувствительные (п=13) 30,8 % п=4 23,1 % п=3 46,2 % п=6

Рубомицин Чувствительные (п=15) 33 73,3 % п—11 20% п=3 6,7 % п=1 0,044

Низкочувствительные (п=18) 33,3 % п=6 27,8 % п=5 38,9 % п=7

Таблица 7

Группы детей с ОЛЛ по степени чувствительности в соответствии с долей эффективных химиопрепаратов

Группы больных Количество больных (п) Степень чувствительности Процент эффективных химиопрепаратов

1 16 Чувствительные Свыше 60

2 4 Среднечувствительные от 40 до 59

3 15 Низкочувствительные Менее 40

детей ОЛЛ, выраженную в процентах (табл. 7).

Как показано в табл. 7, нами выделены 3 группы пациентов. В группу 1 (чувствительные) были включены дети, имеющие процент эффективных ХП более 60 %, т.е. к большинству из изучаемых ХП чувствительность in vitro была высокой. В группу 2 (среднечувствительные) вошли пациенты, которые оказались чувствительными, по данным лабораторных тестов, примерно к половине исследуемых ХП, и процент эффективных ХП составил у них от 40 до 59 %. Группу 3 (низкочувствительные) составили больные, фактически рефрактерные к ХП по данным тестов in vitro - менее 40 % эффективных препаратов, входящих в схему химиотерапии.

Полученные данные были сопоставлены по доле эффективных ХП, входящих в программу лечения де-

тей с ОЛЛ, и достижением клинико-гематологической ремиссии на 33-й день от начала терапии (табл. 8).

Получены статистически достоверные различия (р=0,008): все пациенты у которых доля эффективных препаратов составила более 40 % (группа чувствительные и среднечувствительные) достигли ремиссии. В группе низкочувствительных 40 % больных не достигли ремиссии на 33 день.

Нами была проанализирована 2-летняя безреци-дивная выживаемость (БРВ) детей с ОЛЛ в 3 группах пациентов, которые были сформированы в зависимости от доли эффективных препаратов применяемых в программе терапии (см. рис.).

В группе чувствительных больных (доля эффективных препаратов более 60 %) БСВ составила 80,2 ± 12,8 %; в группе среднечувствительных ( доля эф-

Таблица 8

Достижение ремиссии детей с ОЛЛ на 33-й день терапии в зависимости от доли эффективных химиопрепаратов

Группы больных Количество больных (п) Больные, достигшие ремиссии

(П) %

1 (чувствительные) 16 16 100

2 (среднечувствительные) 4 4 100

3 (низкочувствительные) 15 9 60

Примечание: Р = 0,008

Безрецидивная выживаемость (БРВ) детей с ОЛЛ в зависимости от доли эффективных препаратов по тестам in vitro:

------БРВ в группе больных с долей эффективных препаратов

более 60 % (п=16) 80,2 ± 12,8 %

Средняя продолжительность наблюдения 51,1+4,8 мес.

------БРВ в группе больных с долей эффективных препаратов

от 40 до59 % (п=4) 66,7 ±27,2%

Средняя продолжительность наблюдения 24,8 ± 7,6 мес.

-----БРВ в группе больных с долей эффективных препаратов

менее 40 % (n= 15) 46,3 ± 19,0 %

Средняя продолжительность наблюдения 25,9 ± 3,7 мес.

фективных препаратов от 40 до 59%) - 66,7 ± 27,2 % и в группе низкочувствительных пациентов (доля эффективных препаратов менее 40%) - 46,3 ± 19,0 %. Различия близки к достоверным (р=0,055).

ВЫВОДЫ

Таким образом, в большинстве случаев степень чувствительности бластных клеток детей с ОЛЛ к химиопрепаратам по данным тестов in vitro ассоциируется с общепринятыми клинико-гематологическими критериями оценки прогноза заболевания. Снижение чувствительности лейкозных клеток на основании лабораторных тестов отмечалось у детей старше 10 лет и у мальчиков, а также при инициальном лейкоцитозе периферической крови более 50,0х109/л.

Основываясь на результатах МТТ-теста и DISC-метода, больных ОЛЛ можно разделить на группы

по степени чувствительности к ХП. Пациенты с благоприятным прогнозом ОЛЛ, как правило, чувствительны к цитотоксическому действию ХП in vitro. Также можно прогнозировать отсутствие достижения ремиссии у тех пациентов, которые ее не достигли и клинически.

Установлено, что для прогнозирования ответа больного на химиотерапию с помощью тестов in vitro более точной является оценка чувствительности бластных клеток не к каждому ХП в отдельности, а к совокупности эффективных препаратов, входящих в программу терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барышников А.Ю. Программированная клеточная ' смерть (апоптоз): в кн. “Клиническая онкология” Под

ред. Волковой М.А., М.: Медицина, 2001. - С. 36-^42

2. Литвинова Е.А. Изучение чувствительности опухолевых клеток к химиопрепаратам и путей ее модификации у детей с острым лейкозом in vitro при помощи МТТ-анализа. Канд. дисс., 1999.

3. Маякова С.А., Гаврилова И.Е., Попа А.В. и др. Прогнозирование и результаты лечения детей с острым лимфобластным лейкозом по модифицированной программе BFM-90: Матер. Всероссийского съезда онкологов “Высокие технологии в онкологии”, Казань, 2000. - Т. 3 - С. 225-226.

4. Kaspers G.J.L., Pieters R., Van Zantwijk C.H.et al. Prednisolone Resistance in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia: Vitro-Vivo Correlations and Cross-Resistance to Other Drugs Blood, Vol 92, No 1 (July 1), 1998: pp 259-266.

5. Klumper E, Pieters R, Veerman A.G.P.et al. In vitro cellular drug resistance in children with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia// Blood. -1995. - Vol. 86. P. 3861.

6. Pieters R, Kaspers G.J.L., den Boer M.L. et al. In vitro drug resistance is an important of outcome in acute lymphoblastic leukemia; results from two prospective studies // Medical and Pediatric Oncology. - 1997. - Vol. 29(5).-P. 317.

7. Pieters R, Kaspers G.J.L., Klumper E., Veerman A.G.P. Clinical relevance of in vitro drug resistance testing in acute lymphoblastic leukemia // Medical and Pediatric Oncology. - 1994. - Vol. 22. P. 299-308.

8. Riehm H.,Gadner H.,Henze G., et al. Results and significance of six randomized trials in four consecutive ALL-BFM studies //Haematol Blood Transfusion. -1990. - Vol. - 33. - P. 439.

9. Teruaki Hongo, Shuhei Yajima, Minoru Sakurai et al. In Vitro Drug Sensitiviti Testing Can Predict Induction Failure and Early Relapse of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia // Blood. - 1997. - Vol. 89, No 8. - P. 2959-2965.