Безопасность пациентов как целевой показатель современной медицины

Анкетирование пациентов, как одно из основных слагаемых выражения пациентами мнений о качестве оказания услуг нашими филиалами, уже давно практикуется в Центре. На сайтах всех филиалов размещены анкеты, которые регулярно и тщательно анализируются. Активное участие в опросе о качестве оказанных медицинских услуг принимают и информационные отделы (call-центры) филиалов, которые обзванивают пациентов, получивших медицинскую помощь, и контактируют с частью из них в ходе предоставления им медицинской услуги, непосредственно от пациентов узнавая об удовлетворенности качеством ее оказания.

Для оперативного получения информации о своевременности и качестве оказания медицинской помощи Центр провел апробацию и планирует приобретение очередного интеллектуального голосового сервиса — анкетирование пациентов. Сервис интегрирован с медицинской информационной системой Центра (разработчик ООО «Электронная медицина», г. Ростов-на-Дону) и позволяет выбрать пациентов, записанных на прием в определенный день, и с помощью робота обзвонить их, задать вопросы анкеты, зафиксировать

и обработать результаты ответов. Сервис позволяет легко изменять существующие и создавать новые анкеты по интересующим в данный момент аспектам работы медицинской организации, выбирать и создавать списки для обзвона пациентов по разным критериям.

Более 80% пациентов соглашаются ответить. Оперативно получаемые данные позволяют принимать своевременные управленческие решения, в первую очередь, в вопросах улучшения качества обслуживания пациентов. Параллельно анкетирование позволяет кардинально решить еще одну важную задачу, являясь мощным средством по выявлению и предотвращению потенциальных приписок.

Но просто анкетированием, даже с использованием современных информационных технологий, мы

не ограничиваемся. В век цифровых технологий Центр внедрил в практику обратной связи с пациентом электронную книгу отзывов, которая по сути является видеоприемной директора Центра, доступной всем желающим в течение всего времени работы филиала. Все видеообращения передаются в личные кабинеты директора Центра, его доверенных лиц, главного врача филиала и обязательно рассматриваются. Если пациент оставил свой номер телефона, с ним свяжутся и сообщат о принятых мерах.

В заключение хотим сказать, что применение информационных технологий в системе оценки качества оказанных медицинских услуг на сегодняшний момент оправдано и удобно, а также позволяет поддерживать высокий имидж федерального медицинского центра.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

Бессольцев Михаил Анатольевич — начальник отдела АСУИиКТ ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр» ФМБА России, e-mail: nach_asu@uomc-mail.ru. Герасимов Алексей Евгеньевич — заместитель директора ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр» ФМБА России, e-mail: zam_go@uomc-mail.ru.

jMf ^'СТРОЙНАЯ МЕДИЦИНА

^Г^^ 344019 Ростов-на-Дону, ул. 14 линия, 55. т(863)302-01-83 elmed@aaanet.ru

БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ

КАК ЦЕЛЕВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ СОВРЕМЕННОЙ

МЕДИЦИНЫ

А. М. Карсанов, А. К. Хестанов, И. Б. Туаева, О. И. Давыдова, А. К. Саламов

Аннотация. В современных условиях безопасность пациентов и качество медицинской помощи продолжают оставаться актуальными проблемами глобального здравоохранения. И если качество — это категория, определяющая всю совокупность выбранной лечебно-диагностической стратегии, то при изучении безопасности лечения анализируются негативные последствия, вызванные процессом восстановления здоровья. От 7 до 10% пациентов подвергаются риску негативных последствий при лечении в стационаре, а 7,4—14% из них могут погибнуть. Нежелательные события в медицине,

помимо прямых материальных затрат, имеют важные репута-ционные потери. Комплексный характер проблемы безопасности пациентов обусловлен широким разнообразием основных мероприятий по предотвращению негативных ятрогенных последствий. Именно поэтому обеспечение максимально возможного уровня безопасности лечения пациентов должно стать важнейшей составляющей российской национальной идеи в области здравоохранения.

Ключевые слова: безопасность пациентов, качество здравоохранения, медицинские ошибки.

SAFETY OF PATIENTS AS A TARGET INDEX OF MODERN MEDICINE

А. ^rsanov, А. Khestanov, I. Tuaeva, O. Davydova, А. Salamov

Annotation. The safety of patients (SP) and the quality of care continue to be relevant to global health problems. If quality is a category that determines the whole set of the chosen treatment-diagnostic strategy, then in the study of the safety of treatment the negative consequences caused by the process of restoring health are analyzed. From 7 to 10% of patients are at risk of adverse effects in hospital care, and 7,4—14% of them may die.

Unwanted events in medicine in addition to direct material costs have important reputational losses. The complex nature of the SP problem is caused by a wide variety of basic measures to prevent negative iatrogenic consequences. That is why ensuring the highest possible level of safety of patient treatment should be an important part of the Russian national idea in the field of health.

Keywords: patients' safety, healthcare quality, medical errors.

Несмотря на неуклонный научно-технический прогресс и активное внедрение его достижений в практическое здравоохранение, безопасность пациентов (БП) является актуальной проблемой глобального здравоохранения [1, 5, 12, 13, 21]. Обеспечение высокого уровня БП в сложном процессе лечения является одной из ключевых целей всех без исключения национальных систем здравоохранения [1, 8, 15, 22, 25] так же, как и качество медицинской помощи [2, 6, 7, 9, 11, 13, 18, 19, 21].

БП — это раздел современной медицины и политики здравоохранения, занимающийся мониторингом и анализом негативных последствий, вызванных воздействием лечения или применением лекарственных средств и медицинских технологий, который поддерживается на глобальном уровне Всемирным альянсом за БП Всемирной организации здравоохранения [13, 16, 18, 20, 24, 26].

В российском законодательстве, регламентирующем медицинскую деятельность, определения БП нет. Эта категория, хотя и не буквально, но ассоциируется с качеством медицинской помощи, что признается большинством ведущих специалистов. Согласно п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [15].

Еще в середине прошлого века начали появляться первые научные работы, посвященные изучению частоты нежелательных событий в медицине. Примерно через 40 лет исследователи стали всерьез анализировать причины неблагоприятных исходов лечения. В этой связи следует вспомнить Гарвардское исследование медицинской практики (Brennan Т A., Leape L. L., 1991), согласно которому впервые было установлено, что в той или иной степени тяжести различный вред был причинен здоровью 4% пациентов. Наиболее впечатляющими были цифры 14% летальности. Это дало начало проведению подобных исследований в различных странах мира, результаты которых убедили медицинское сообщество и общественность в необходимости первостепенного внимания к профилактике и нивелированию негативных событий. Важным условием эффективной превентивной стратегии является обеспечение корректной отчетности, ибо сокрытие достоверной частоты неблагоприятных ятрогенных последствий лечения являлось распространенной практикой. Лидерами в этом процессе явились ученые из США, установившие, что «медицинские ошибки» уносят ежегодно от 44 000 до 98 000 жизней пациентов американских стационаров — больше, чем автомобильные аварии, рак груди или СПИД [20].

Согласно данным метаанализа E. N. de Vries и соавт. [17], основанного на результатах изучения более 74 тысяч эпизодов лечения, средняя частота неблагоприятных исходов составила 9,2% при средней вероятности

предотвратимости осложнений в 43,5%. Хотя 56,3% из этих случаев имели незначительные последствия для пациентов, 7,4% привели к летальному исходу. Нежелательные события вносят значительный вклад в возрастающее финансовое бремя общества, которое только в одних США составляет от 17 до 29 млрд долларов в год (Kohn L. Т, 1999). К прямым финансовым издержкам добавляется утрата доверия к медикам и рост недовольства населения работой медицинских учреждений [16].

По довольно точным оценкам, в развитых странах здоровью каждого десятого пациента причиняется вред во время его лечения в больнице [19, 21]. Наиболее очевидным примером подобного рода последствий являются инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). На каждый данный момент времени из каждых 100 госпитализированных пациентов 7 в развитых странах и 10 в развивающихся странах приобретают ИСМП. Ежегодно такие инфекции поражают сотни миллионов пациентов в мире [19, 21]. Особого внимания в связи с риском ИСМП заслуживает ситуация, складывающаяся в развивающихся странах и странах с переходной экономикой. Наиважнейшее значение для качества оказания медицинской помощи имеют: плохое состояние инфраструктуры и оборудования, дефицит и ненадежное качество лекарств, недостатки в таких областях, как утилизация отходов и инфекционный контроль, плохая работа медперсонала, обусловленная низкой мотивацией или квалификацией [20, 22].

Перечень рисков возможных последствий, возникающих в процессе восстановления здоровья, довольно широк. Если при анализе национальных систем безопасности лечения хирургических пациентов выявились значительные отличия в приоритетах организации мероприятий по направлениям [16, 23, 24], то на уровне лечебных учреждений основные мероприятия по организации мер по БП в хирургии должны включать:

• совершенствование форм общения с пациентами;

• оптимизацию взаимодействия персонала;

• идентификацию личности пациента;

• предупреждающую оценку риска опасных ситуаций;

• профилактику падений пациентов;

• профилактику пролежней;

• профилактику инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;

• профилактику венозных тромбоэмболических осложнений;

• безопасность фармакотерапии;

• профилактику хирургических вмешательств ошибочной локализации;

• профилактику возгораний в операционных помещениях.

На любом этапе процесса оказания медицинской помощи неизбежно имеются уязвимые с точки зрения обеспечения БП места:

• побочное действие лекарств и сочетаний лекарств;

• риск, сопряженный с использованием

медицинской техники;

• некачественная и бракованная продукция,

поступающая в систему здравоохранения;

• человеческий фактор;

• скрытые системные недостатки.

Следовательно, нежелательное событие может наступить в результате проблем с медицинской практикой, продуктами, процедурами или системами. В настоящее время все шире признается тот факт, что БП и качество медико-санитарной помощи являются одним из важнейших параметров всеобщего охвата медико-санитарными услугами. В 2002 году государства — члены ВОЗ одобрили резолюцию Всемирной ассамблеи здравоохранения о БП, в рамках которой были сформулированы так называемые десять фактов о БП.

Факт 1. Обеспечение БП представляет серьезную проблему для глобального здравоохранения. За последние годы страны стали все больше осознавать важность повышения безопасности здравоохранения.

Факт 2. По оценкам экспертов, в развитых странах здоровью каждого десятого пациента причиняется вред во время его пребывания в больнице, который может быть вызван целым рядом ошибок или побочных эффектов лекарственных средств.

Факт 3. В развивающихся странах вероятность причинения вреда здоровью пациентов в больницах выше, чем в промышленно развитых странах. Риск приобретения внутрибольничной инфекции в некоторых развивающихся странах в 20 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах.

Факт 4. Каждую секунду 1,4 млн человек страдает от приобретенных в больницах инфекций. Гигиена — самая важная мера для снижения внутрибольничной инфекции и предотвращения развития устойчивости к противомикробным препаратам.

Факт 5. В развивающихся странах как минимум 50% медицинского оборудования непригодно для использования или применяется частично. Нередко его не используют из-за отсутствия навыков работы с ним медицинского персонала. В результате этого затрудняется проведение диагностических процедур, что приводит к неточному или неправильному диагнозу или лечению, которые могут поставить под угрозу БП, способствовать развитию серьезных травм или смерти.

Факт 6. В некоторых странах доля инъекций, сделанных шприцами и иглами, использующимися повторно и без стерилизации, достигает 70%, что подвергает миллионы людей опасности инфицирования. Ежегодно 1,3 млн человек умирают от небезопасных инъекций, главным образом в результате передачи переносимых кровью патогенных микроорганизмов, таких как вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека.

Факт 7. Хирургическая операция — одно из самых сложных медицинских вмешательств. Ежегодно более 100 млн человек требуется хирургическое лечение по различным медицинским показаниям. В развитых странах в результате проблем, связанных с безопасностью хирургических операций, возникает половина всех побочных эффектов, которые могли быть предотвращены и которые приводят к смерти или инвалидности.

Факт 8. Экономические преимущества улучшения БП очевидны. Результаты исследований показывают, что медицинские расходы, связанные с дополнительной госпитализацией, судебными издержками по поводу приобретенных внутрибольничных инфекций, инвалидности, в некоторых странах достигают от 6 до 29 млрд долларов США в год.

Факт 9. В сферах деятельности с предполагаемым повышенным риском, таких как авиация, атомные станции, уровень безопасности намного выше, чем в здравоохранении. Так, лишь 1 из 1 млн человек, совершающих воздушные перелеты, подвергается риску нанесения ему вреда. Для сравнения: подобному риску во время получения медицинской помощи подвергается 1 из 300 пациентов.

Факт 10. БП находится в центре внимания движения за БП. Всемирный альянс по БП работает с сорока лидерами движения, которые в прошлом пострадали в результате отсутствия мер БП, и стремится сделать здравоохранение во всем мире более безопасным.

Современная концепция обеспечения БП возлагает ответственность за нежелательные события в первую очередь на структурные, организационные, оперативные недостатки системы здравоохранения и на запланированный риск побочных эффектов продуктов медицинского назначения, а не на отдельных медицинских работников. Это справедливо, поскольку большинство нежелательных событий становятся результатом отнюдь не халатности или плохой подготовки медицинского персонала, а латентных системных причин [17, 20, 22].

Большинство исследователей проблемы БП уверены, что нежелательные события в процессе лечения пациентов не являются заранее обусловленными или спровоцированными некоррегируемыми, не зависящими от медицинских работников системными факторами [2, 4, 6, 7, 8, 18, 19, 22, 25]. Среди этих факторов выделяют: стратегию организации работы конкретного медицинского учреждения, его организационную культуру, подход к управлению качеством и профилактике риска, способность извлекать уроки из ошибок [2, 3, 6, 7, 9, 10, 13, 19, 21, 22]. При этом следует исходить из того, что наши контрмеры, основанные на системных изменениях, гораздо продуктивней усилий, направленных на совершенствование работы отдельных сотрудников или контроль качества используемых продуктов [2, 7, 9, 11, 13, 18, 21].

На безопасность и качество оказания медицинской помощи влияют: состояние инфраструктуры

БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТА

- —jitpvi

и оборудования, дефицит и не всегда надежное качество лекарств, недостатки в таких областях, как инфекционный контроль и утилизация отходов, низкая мотивация или квалификация медперсонала [11, 16, 26]. Помимо этого, не следует забывать, что побочное действие лекарств и их сочетаний является декларированной производителем данностью, а влияние человеческого фактора и скрытых системных недостатков пока не удается преодолеть и в более технологичных видах деятельности, чем медицина, — например, в авиации или технологическом машиностроении [6, 7]. Из этого можно извлечь то понимание, что в рисковых обстоятельствах нежелательные, хотя порой высоковероятные по определению явления, неблагоприятные исходы лечения и конфликтные ситуации не просто возможны, но и неизбежны [1, 12, 16, 25].

Одним из прогрессивных шагов для повышения БП следует признать нарастающее в последнее время внимание отечественного медицинского сообщества

к созданию национальных клинических рекомендаций [8] и распространению технологий, способствующих сокращению частоты разнообразных осложнений.

Таким образом, БП остается серьезной проблемой глобального здравоохранения, которой в нашей стране должно быть уделено повышенное внимание национального медицинского сообщества и органов управления здравоохранением. Обеспечение максимально возможного уровня безопасности лечения пациентов должно стать важнейшей составляющей российской национальной идеи в области здравоохранения.

Безопасность — основополагающий принцип лечения пациентов и критический компонент системы управления качеством. Для повышения безопасности лечения необходимы всеобъемлющие и комплексные усилия как на уровне системы здравоохранения в целом, так и в каждой медицинской организации и структурном подразделении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Безопасность пациента / Пер. с англ. под ред. Е. Л. Никонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 174 с.

2. Иванов И. В., Астапенко Е. М. Обеспечение безопасности медицинских изделий в медицинской организации // Вестник Росздрав-надзора. — 2016. — №5. — С. 28—31.

3. Карсанов А. М., Маскин С. С., Климович И. Н. и др. Варианты тактических решений при осложненной интраабдоминальной инфекции // Московский хирургический журнал. — 2014. — №2. — С. 67—72.

4. Карсанов А. М., Кульчиев А. А., Караев Т. Р. и др. Роль современных методов лучевой визуализации при внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнениях толстокишечного генеза // Хирургия. — 2015. — №5. — С. 75—79.

5. Карсанов А. М., Маскин С. С., Слепушкин В. Д. и др. Возможности повышения периоперационной безопасности пациентов при раке толстой кишки // Вест. нац. мед.-хирург. центра им. Н. И. Пирогова. — 2015. — №3. — С. 43—47.

6. Кондратова Н. В. Система безопасности и предотвращения ошибок: от авиации к медицине // Вестник Росздравнадзора. — 2016. — №2. — С. 22—26.

7. Кондратова Н. В. Международные цели безопасности пациентов: соблюдение требований стандартов JCI в многопрофильном стационаре // Заместитель главного врача. — 2015. — №10. — С. 24—32.

8. Кубышкин В. А. Безопасная хирургия и клинические рекомендации // Хирургия. — 2014. — №5. — С. 4—6.

9. Линденбратен А. Л., Кондратова Н. В., Дубинин Н. Д. Возможности применения различных моделей стандартизации для улучшения качества медицинской деятельности // Здравоохранение. — 2015. — №11. — С. 74—81.

10. Маскин С. С., Дербенцева Т. В., Карсанов А. М. и др. Плановые и срочные релапаротомии при послеоперационных внутрибрюшных осложнениях // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №7. — С. 101—106.

11. Маскин С. С., Карсанов А. М., Айдарова Л. Г. Оптимизация периоперационной антибактериальной химиотерапии при обтураци-онной непроходимости толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — №3. — С. 64.

12. Маскин С. С., Карсанов А. М., Лопастейский Д. С., Кокаев И. П. Биоэтические основы безопасности пациентов в хирургии // Биоэтика. — 2014. — №2. — С. 38—42.

13. Мурашко М. А. Качество медицинской помощи: пора меняться // Вестник Росздравнадзора. — 2017. — №1. — С. 10—21.

14. Сажин В. П., Маскин С. С., Карсанов А. М. Структурированный взгляд на проблему безопасности пациентов в хирургии // Хирургия. — 2016. — №11. — С. 59—63.

15. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 27.09.2013).

16. Classen D. C., Resar R., Griffin F. et al. Global trigger tool shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured // Health Affairs. — 2011. — №4. — P. 581—589.

17. de Vries E. N., Ramrattan M. A., Smorenburg S. M. et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review // Qual. Saf. Health Care. — 2008. — №17. — P. 216—223.

18. Fowler A. J. A review of recent advances in perioperative patient safety // Ann. Med. Surg. (Lond). — 2013. — №1. — P. 10—14.

19. Larizgoitia I., Bouesseau M. C., Kelley E. WHO Efforts to Promote Reporting of Adverse Events and Global Learning // J. Public Health Res. — 2013. — №3. — P. 29.

20. Makary M. A., Daniel М. Medical error — the third leading cause of death in the US // BMJ. — 2016. — №353. — P. 2139.

21. McDonald K. M., Bryce C. L., Graber M. L. The patient is in: patient involvement strategies for diagnostic error mitigation // BMJ Qual. Saf. — 2013. — №2. — P. 33—39.

22. Medical errors in the USA: human or systemic? // The Lancet. — 2011. — №377 (9774). — P. 1289.

23. Nishiwaki K., Ichikawa T. WHO Surgical Safety Checklist and guideline for safe surgery 2009 // Masui. — 2014. — №3. — P. 246—254.

24. Ragusa P. S., Bitterman A., Auerbach B., Healy W. A. 3rd. Effectiveness of Surgical Safety Checklists in Improving Patient Safety // Orthopedics. — 2016. — №2. — P. 307—310.

25. Remizov O. V., Sazhin V. P., Karsanov A. M. On bioethical component of patient safety in surgery // Bioethics. — 2017. — №1. — P. 44—48.

26. Stahel P. F., Mauffrey C. Patient Safety in Surgery // London: Springer-Verlag, 2014. — 513 p.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» МЗ РФ (СОГМА), г. Владикавказ, е-mail: sogma.rso@gmail.com. НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», г. Владикавказ, e-mail: rzdbolnica@live.ru. Территориальный орган Росздравнадзора по РСО — Алания, г. Владикавказ, e-mail: roszdravnadzor15@mail.ru.

Карсанов Алан Мухарбекович — кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №3 СОГМА, врач-

онколог НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», е-mail: karsan@inbox.ru.

Хестанов Артур Карамурзаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №3 СОГМА.

Туаева Ирма Борисовна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения СОГМА, главный врач клинической больницы СОГмА.

Давыдова Ольга Ивановна — руководитель Территориального органа Росздравнадзора по РСО — Алания, ассистент кафедры

общественного здоровья и здравоохранения СОГМА.

Саламов Анатолий Касполатович — кандидат медицинских наук, директор НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД».