СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОПАТИИ НАДЛОПАТОЧНОГО НЕРВА В НАДЛОПАТОЧНОЙ ВЫРЕЗКЕ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF SUPRAPATELLAR NERVE NEUROPATHY IN THE SUPRAPATELLAR NOTCH

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения нейропатии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке.
Уровень техники
Известен способ хирургического лечения нейропатии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке [Sanjeev Bhatia, Peter N. Chalmers, Adam B. Yanke, Anthony A. Romeo, and Nikhil N. Verma. // Arthroscopic Suprascapular Nerve Decompression: Transarticular and Subacromial Approach // Arthrosc Tech. 2012 Dec; 1(2): e187–e192].
Недостатками этого способа является описание хирургического лечения нейропатии надлопаточного нерва в объеме декомпрессии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке при паралабральной кисте задневерхнего разрыва хрящевой губы гленоида; отсутствие универсальной техники и алгоритма операции для всех видов нейропатий в зоне надлопаточной вырезки. Еще одним недостатком этого способа лечения нейропатии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке является отсутствие указания основных хирургических техник для безопасного выделения надлопаточной вены и артерии в зоне надлопаточной вырезки.
Наиболее близким к заявленному способу является способ хирургического лечения нейропатии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке [Hatem Galal Said, M.D., F.R.C.S., Ayman Farouk AbdelKawi, M.D., Tarek Nabil Fetih, M.S., and Ahmed Wahid Kandil, M.D. // A Shortcut to Arthroscopic Suprascapular Nerve Decompression at the Suprascapular Notch: Arthroscopic Landmarks and Surgical Technique // Arthrosc Tech. 2017 Oct; 6(5): e1709–e1713.]
Недостатком данного способа является отсутствие информации об анестезиологическом пособии и среднего артериального давления во время операции, что является одним из основных правил профилактики интра- и постоперационных осложнений, связанных с недостатком оксигенации мозга.  Еще одним недостатком прототипа является отсутствие внутрисуставного этапа операции, что является основным постулатом артроскопии плечевого сустава, т.к. возникает риск пропустить сопутствующую внутрисуставную патологию плечевого сустава и выделение основных анатомических ориентиров (клювовидный отросток лопатки, интервал ротаторов) во время декомпрессии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке. Другим недостатком прототипа является экономная диссекция мягких тканей в субакромиальном пространстве и надлопаточной вырезке, что влечет за собой высокий риск повреждения сосудисто-нервного пучка в надлопаточной вырезке.
Раскрытие сущности изобретения
Технический результат заявленного изобретения заключается в повышении эффективности лечения при снижении травматичности способа.
Технический результат поставленной задачи достигается за счет следующих приемов.
Для артроскопической декомпрессии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке пациента располагают пациента в положении полусидя, оперативное вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом, дополненным блокадой плечевого сплетения в межлестничном пространстве под УЗИ навигацией, с формированием артроскопических портов, выделением надлопаточного сосудисто-нервного пучка и рассечением верхней поперечной связки лопатки на уровне которой чаще всего происходит компрессия нерва.
Отличием от прототипа является выполнение оперативного вмешательства в два этапа:
на первом внутрисуставном этапе формируют задний артроскопический порт (первый порт «А»), в который устанавливают артроскоп с 30 градусной оптикой, и рабочий переднелатеральный артроскопический порт (второй порт «Б»), через который выполняют частичную резекцию интервала ротаторов, выделяют клювовидный отросток лопатки с коракоакромиальной связкой  и объединенное сухожилие;
далее выполняют второй внесуставной этап оперативного вмешательства, при котором артроскоп устанавливают в медиальный артроскопический порт (третий порт «В»), а через рабочий переднелатеральный артроскопический порт (второй порт «Б») выполняют декомпрессию субакромиальной бурсы надлопаточного нерва в передневерхнем отделе плечевого сустава, для этого поэтапно выделяют сухожилие надостной мышцы, оставшуюся (нерезицированную) часть интервала ротаторов (интервал ротаторов частично резецирован из сустава, а оставшаяся часть резецируется внесуставно «субакромиально»), акромиально-ключичный сустав, надостную мышцу, верхний край гленоида и его переход в клювовидный отросток и конические связки лопатки; далее по инъекционной игле, например, размером 18G, формируют четвертый порт («Г»), через который, например, с помощью тупоконечного артроскопического обтуратора отводят медиально надостную мышцу, затем через второй порт («Б») артроскопическим шейвером, направленным режущей частью к кости в области перехода верхнего края гленоида в лопатку, удаляют жировую ткань, что позволяет безопасного выделить надлопаточную вену и артерию в зоне надлопаточной вырезки, верхнюю поперечную связку лопатки и надлопаточный нерв; затем по инъекционной игле, например, размером 18G, формируют пятый порт  («Д») к верхней поперечной связке лопатки с последующим ее рассечением через упомянутый порт медиально от клювовидного отростка, для чего при помощи тупоконечного артроскопического обтуратора выполняют отведение надостной мышцы и медиальное отведение надлопаточного нерва, через пятый порт вводят прямой баскетный менисковый выкусыватель и латерально рассекают верхнюю поперечную связку лопатки, прямой баксетный менисковый выкусыватель удаляют, тупоконечным артроскопическим обтуратором оценивают мобильность надлопаточного нерва.
При выполнении оперативного вмешательства среднее артериальное давление удерживают на уровне 70 мм рт.ст., что позволяет  снизить риски  интраоперационного кровотечения с проведением оперативного вмешательства под визуальным контролем. Пониженное значение среднего артериального давления вызывает риск развития ишемии головного мозга.
Снижение травматичности по сравнению с прототипом обеспечивается за счет расширенной (или массивной) диссекции мягких тканей, в результате хирург может безопасно выделить и визуализировать жизненно важный сосудисто-нервный пучок и не травмировать его во время операции, что снижает риск ятрогении. В прототипе проводят экономную диссекцию мягких тканей в субакромиальном пространстве и надлопаточной вырезке, что влечет за собой высокий риск повреждения надлопаточного сосудисто-нервного пучка. Суть субакромиальной декомпрессии заключается в частичном удалении только субакромиальной бурсы в передне-верхнем отделе плечевого сустава. При этом внутрисуставно выполняют частичную резекцию интервала ротаторов, а внесуставно резецируют его остатки. За счет массивной резекции (диссекции) интервала ротаторов и выделения клювовидного отростка, происходит опосредованная декомпрессия близлежащих нервов мышечно-кожного и подмышечного, что повышает эффективность данной операции и снижает уровень боли у пациента.
Краткое описание чертежей
Способ поясняется иллюстративными материалами, где на фигуре 1 представлен вид сбоку на плечевой сустав, на фигуре 2 – вид сверху на плечевой сустав, где: А – задний порт (первый порт); Б – переднелатеральный порт (второй порт); В – медиальный порт (третий порт); Г – порт для отведения надостной мышцы (четвертый порт); Д – дополнительный порт к верхней поперечной связки лопатки для ее рассечения (пятый порт).
Осуществление изобретения
Оперативное вмешательство выполняется в положении пациента полусидя («пляжное кресло») без использования тракционных систем для верхней конечности.
Анестезиологическое пособие используют комбинированное, а именно межлестничную блокаду под УЗИ навигацией раствором Наропина (ропивакаина), например, 5 мг/мл-15 мл, и эндотрахиальный наркоз. Во время всей операции среднее артериальное давление удерживают на уровне около 70 мм рт. ст.
Оперативное вмешательство состоит из двух основных этапов, а именно внутрисуставной и внесуставной (субакромиальное пространство). Внутрисуставной этап начинают с резекции интервала ротаторов (оптика 30 градусов задний порт (А), рабочий порт переднелатеральный (Б)), затем выделяют клювовидный отросток лопатки с коракоакромиальной связкой и объединенное сухожилие. После завершения внутрисуставного этапа оперативного вмешательства, осуществляют переход на следующий внесуставной (субакромиальный) этап. Артроскоп устанавливают в медиальном порте (В), переднелатеральный порт (А) является рабочим. Первоначально выполняют изолированную субакромиальную декомпрессию в передневерхнем отделе плечевого сустава, поэтапно выделяют сухожилие надостной мышцы, интервал ротаторов, акромиально-ключичный сустав, надостную мышцу, верхний край гленоида и его перехода в клювовидный отросток (шейвером или аблятором) и выделение конических связок лопатки. Далее формируют Г-порт по инъекционной игле размером 18G и при помощи тупоконечного артроскопического обтуратора отводят медиально (кзади) надостную мышцу, затем артроскопическим шейвером, направленным режущей частью к кости в области перехода верхнего края гленоида в лопатку убирают жировую ткань и визуализируют надлопаточную артерию и вену. После визуализация поперечной связки лопатки и визуализации надлопаточного нерва в вырезке лопатки, для рассечения верхней поперечной связки лопатки формируют дополнительный порт в проекции верхней поперечной связки лопатки (Д) по инъекционной игле размером 18G и при помощи тупого артроскопического обтуратора выполняют отведение надостной мышцы и медиальное отведение надлопаточного нерва, далее через дополнительно сформированный порт (Д) вводят прямой баскетный менисковый выкусыватель и латерально (ближе к коракоиду) рассекают поперечную связку лопатки. Прямой баскетный менисковый выкусыватель удаляют, тупым артроскопическим обтуратором оценивают мобильность надлопаточного нерва.
Клинический пример
Пациент А., 1975 г.р., обратился на амбулаторный прием, факта травмы не отмечает, около 5 лет назад занимался баскетболом, появившиеся проблемы связывает с этим. Основные жалобы на боли в области надлопаточной вырезке правого плечевого сустава, отсутствие ночного сна вследствие болевого синдрома в области плечевого сустава, слабость во время внутренней ротации плеча, мышечная артрофия надостной и подостной мышц. Диагноз: Компрессионная нейропатия надлопаточного нерва правого плечевого сустава.
Диагноз подтвержден магнитно-резонансной томографией (МРТ), электронейромиографией (ЭНМГ), клиническими тестами.
На 3 сутки после предоперационной подготовки выполнено хирургическое лечение в объеме артроскопической декомпрессии надлопаточного нерва правого плечевого сустава (согласно разработанному способу).
На 2-е сутки после операции ночной болевой сидром купирован, сон восстановлен.
На 14-е сутки после операции болевой синдром в области надлопаточной вырезки правого плечевого сустава купирован.
На 1 месяц появилась сила во время внутренней ротации плеча.
Через 6 месяцев с момента операции мышечная атрофия надостной и подостной мышцы отсутствует, мышечный объем и тонус соответствует контралатеральному плечевому суставу.
Предлагаемым способом прооперированно 30 пациентов. Все пациенты были обследованы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Данные МРТ и ЭНМГ подтвердили полное восстановление проведения нервного импульса по надлопаточному нерву и отсутствие рубцового процесса в зоне операции.