Способ дифференциальной диагностики сосудистого или воспалительного поражения диска зрительного нерва
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF VASCULAR OR INFLAMMATORY LESION OF THE OPTIC DISC

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, предназначено для дифференциальной диагностики сосудистого или воспалительного поражения диска зрительного нерва и может быть предназначено для офтальмологов амбулаторного и стационарного звена.
Заболевания зрительного нерва подразделяются на три основные группы: воспалительные (невриты); сосудистые (ишемия зрительного нерва); дегенеративные (атрофии) [Избранные лекции по офтальмологии. Том II Лекция №9 Заболевания зрительного нерва. Страница источника: 4 https://eyepress.ru/article.aspx?19443; Исманкулов "Глазные болезни". Глава 14. Патологии зрительного нерва http://ismankulov.kg/].
Диск зрительного нерва является небольшой частью замкнутой системы, которой является глазное яблоко. Диск зрительного нерва - единственная часть, дающая возможность визуально наблюдать за состоянием переднего отрезка зрительного нерва. Сосудистое поражение диска зрительного нерва - ишемия (передняя ишемическая нейропатия) и воспалительное поражение диска зрительного нерва - неврит (папиллит) при офтальмоскопии глазного дна имеют одинаковую картину изменения: отек диска зрительного нерва и ватоподобный отек сетчатки вокруг него; на поверхности диска и в перипапиллярной зоне появляются геморрагии в виде полос небольших размеров, расположенных в слое нервных волокон; иногда на поверхности диска зрительного нерва образуется «мягкий экссудат». Поэтому офтальмологам амбулаторного звена, кабинета неотложной офтальмологической помощи, специализированных офтальмологических отделений бывает сложно определить причину, приведшую к изменениям диска зрительного нерва.
Известен (RU 2420235 C1) способ диагностики ишемической нейрооптикопатии. Проводят однократное исследование морфометрической структуры зрительного нерва при помощи лазерной конфокальной системы с помощью Гейдельбергского ретинального томографа HRT II (Heidelberg Engineering, Германия). При наличии у больного показателей: Disk Area 2,01 мм2 и выше, Mean RNFL Thickness - 0,17 и ниже, RNFL Cross Sectional Area 0,88 и ниже, диагностируют первичную хроническую ишемическую нейрооптикопатию. Способ обеспечивает выявление ранних морфометрических изменений зрительного нерва при первично хронической ишемической нейрооптикопатии на ранних этапах заболевания до появления клинических признаков. Однако данный способ диагностики возможен только при наличии дорогостоящего дополнительного исследования Гейдельбергского ретинального томографа HRT II и не предназначен для дифференциальной диагностики сосудистого или воспалительного поражения диска зрительного нерва.
Известен (RU 2405455 C1) способ диагностики предрасположенности к ишемической нейрооптикопатии, используется для осуществления диагностики предрасположенности к ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста и назначения адекватной профилактической терапии. В изобретении используется генетическое исследование для профилактики атрофии зрительного нерва сосудистого генеза для назначения адекватной терапии. Кроме того, позволяет любому врачу поликлинического либо стационарного звена, имея результаты генетического исследования полиморфизмов del-425 и 3'-UTR гена c-fms и полимофизма 64V гена CCR2, диагностировать предрасположенность к сосудистой патологии зрительного нерва у лиц пожилого возраста, страдающих ИБС, АГ и ДЭП, и назначить адекватную профилактическую терапию данного заболевания. Однако данный способ диагностики возможен только при наличии дорогостоящего генетического исследования и не предназначен для дифференциальной диагностики сосудистого или воспалительного поражения диска зрительного нерва.
Известны способы: (RU 2305484 C1) дифференциальной диагностики застойного диска зрительного нерва и неврита зрительного нерва; (RU 2209581 C1) дифференциальной диагностики оптического неврита и передней ишемической нейропатии; (RU 2134054 C1) диагностики патологии зрительного нерва, которые включают в себя, помимо данных глазного дна, дополнительное измерение параметров составляющих основных цветов, диаграммы распределения указанных цветов в изображении глазного дна исследуемого пациента в 256 градациях яркости.
Однако данные способы диагностики патологии зрительного нерва, а не диска зрительного нерва, и их применение возможно только при использовании дополнительного измерения параметров составляющих основных цветов и не предназначены дифференциальной диагностики сосудистого или воспалительного поражения диска зрительного нерва.
Известен (RU 252704 С1) способ диагностики задних и генерализованных увеитов, который позволяет осуществить диагностику задних и генерализованных увеитов на раннем этапе с достаточной информативностью. Проводят ультразвуковое сканирование в различных плоскостных сечениях глазного яблока и судят о заболевании по величине утолщения сосудистой оболочки, при этом производят построение гистограмм плотности и при утолщении сосудистой оболочки от 1,2 до 3,6 мм и наличии отслойки сосудистой оболочки в пределах от 0,3 до 1,2 мм диагностируют задний увеит, нейропатию диагностируют при увеличении проминенции диска зрительного нерва от 1,4 до 3,6 мм.
Однако данный способ позволяет осуществить диагностику задних и генерализованных увеитов, а не дифференциальной диагностики сосудистого или воспалительного поражения диска зрительного нерва.
За прототип нами взят (RU 2755700 C1) способ диагностики этиологии увеита и прогнозирования характера течения, характеризующийся тем, что определяют показатель маркера вирусных инфекций (МВИ) у лиц в возрасте от 20 до 65 лет, имеющих воспалительную патологию сосудистой оболочки, при показателе МВИ от 5,0 до 14,9 включительно прогнозируют острое течение заболевания вирусной этиологии, а при значении показателя от 15,0 до 43,0 включительно прогнозируют хроническое течение заболевания вирусной этиологии.
Однако предложенный способ предназначен только для диагностики этиологии увеита и прогнозирования характера течения и не предназначен для дифференциальной диагностики сосудистого или воспалительного поражения диска зрительного нерва.
Технической задачей настоящего изобретения является создание простого, эффективного, не требующего больших материальных затрат способа дифференциальной диагностики сосудистого или воспалительного поражения диска зрительного нерва.
Технический результат - простой, эффективный, не требующий больших материальных затрат дифференциальный диагноз при поражении диска зрительного нерва.
Способ осуществляется следующим образом, в случае обнаружения при офтальмоскопии отека диска зрительного нерва и перипапилярного слоя нервных волокон сетчатки; геморрагий в виде полос небольших размеров на поверхности диска и в перипапиллярной зоне, возможного наличия либо отсутствия «мягкого экссудата» на поверхности диска зрительного нерва, осуществляют забор крови для проведения общего анализа крови. По результатам анализа лейкоформулы рассчитывают показатели индекса аллергизации (далее ИАЛ) и маркера вирусных инфекций (далее МВИ) по формулам: ИАЛ = (лимфоциты % + 10 x (эозинофиллы % + 1)) / (нейтрофиллы % + моноциты % + базофиллы %); МВИ = (лимфоциты %) / (моноциты %), и на основании полученных значений ИАЛ и МВИ проводится дифференциальная диагностика сосудистого или воспалительного поражения диска зрительного нерва. У лиц старше 50 лет при значениях ИАЛ выше 15,1 и МВИ выше 4,1 диагностируется сосудистое поражение диска зрительного нерва, у лиц в возрасте от 18 лет и до 40 лет, при значениях ИАЛ до 15 и МВИ до 4,0 диагностируется воспалительное заболевание диска зрительного нерва (далее ДЗН).
Значение показателей крови, ИАЛ, ИМА определено в результате анализа 75 пациентов с сосудистым либо воспалительным поражением диска зрительного нерва, которые находились на лечении во взрослом офтальмологическом отделении ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2» г. Тюмени в 2018 - 2021 г.г.
Статистический анализ проводился с использованием статистических пакетов SPSS forWindows (версия 23.0) и STATISTICA (версия 7). Прослеживается прямая сильная сила связи типов поражения зрительного нерва: сосудистого - от возраста пациента (50 лет и старше (r=0,79 p<0,000)), ИАЛ (r=0,71 p<0,000), МВИ (r=0,70 p<0,000); воспалительного - от возраста 18-40 лет (r=0,70 p<0,000), ИАЛ (r=0,71 p<0,000), МВИ (r=0,70 p<0,000).
В настоящее время способ дифференциальной диагностики сосудистого или воспалительного поражения диска зрительного нерва. имеет достаточно оснований для клинического применения в практическом здравоохранении (простота, дешевизна, доступность), широкого внедрения в алгоритмы диагностических обследований. Кроме того, очень важным в заявленном способе является возможность ранней диагностики вида поражения на амбулаторном приеме в условиях поликлинического звена, на этапе поступления в приемно-диагностическое отделение и в условиях специализированного офтальмологического стационара. Доступность метода (офтальмоскопия, общий анализ крови входит в объем помощи по ОМС), информативность, позволяет своевременно назначить адекватное лечение с целью профилактики снижения зрения и хронизации процесса.
Клинические примеры:
Пример 1.
Пациент А, 34 лет (дата рождения 17.02.1986) поступил в офтальмологическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ №2» в экстренном порядке с жалобой на резкое снижение зрения правого глаза в течение недели. Острота зрения при поступлении: Visus OD=0,3-0,4 н/к; OS=1,0. Периметрия OD /OS (0,5 бел) - границы в норме. OU - спокойны. Проведена офтальмоскопия глазного дна: OD - отек диска зрительного нерва и перипапилярного слоя нервных волокон сетчатки; геморрагий в виде полос небольших размеров на поверхности диска и в перипапиллярной зоне, наличие «мягкого экссудата» на поверхности диска зрительного нерва. Артерии сужены, вены полнокровны, резко расширены. Макулярная зона сглаженность рефлекса. Периферия без особенностей. OS-диск зрительного нерва розовый, границы четкие. Артерии, вены нормального калибра, ход сосудов не изменен. Макулярный рефлекс четкий. Периферия без особенностей.
Пациенту был назначен общий анализ крови с лейкоформулой: нейтрофилы 53,9%; базофилы 0,5%; эозинофилы 4,4%; моноциты 12,8%; лимфоциты 28,4%. По данным лейкограммы были рассчитаны индекс аллергизации (ИАЛ) и маркер вирусных инфекций (МВИ). ИАЛ составил 6,45 (до 15); МВИ составил 2,2 (до 4,0).
Выставлен диагноз папиллит (восполительное заболевание диска зрительного нерва) правого глаза неясной этиологии.
Проведено лечение антибактериальное (амоксициллин + клавулановая кислота 1000 мг + 200 мг 3 раза в день внутривенно струйно, левофлоксацин 5 мг/мл по 100 мл 1 раз в день внутривенно капельно, метронидазол 5 мг/мл по 100 мл 3 раза в день внутривенно капельно, гентамицин 40 мг/мл по 0,5 мл + лидокаин 20 мг/мл по 0,2 мл 1 раз в день парабульбарно, ципрофлоксацин 0.3% 4 раза в день эпибульбарно); противовирусное (ацикловир 200мг 5 раз в день перорально); была назначена терапия глюкокортикостероидами системно и местно (дексаметазон 4 мг/мл по 4 мл + натрия хлорид 0.9% по 200 мл 1 раз в день внутривенно капельно 3 дня, дексаметазон 4 мг/мл по 0,5 мл + лидокаин 20 мг/мл по 0,1 мл 1 раз в день ретробульбарно, дексаметазон 0.1% 4 раза в день эпибульбарно). Также была назначена дезинтоксикационная терапия (декстран средняя молекулярная масса 35000-45000 10% по 200 мл 1 раз в день внутривенно капельно); противовоспалительная (диклофенак 0.1% 4 раза в день, эпибульбарно); дегидратационная - ацетазоламид 250 мг 2 раза в день, аспаркам 2 раза в день на период приема ацетазоламида для купирования макулярного отека. Получена положительная динамика на фоне лечения. Локальный статус при выписке: Visus OD = с диафрагмой 0,6 н/к; OS=1,0. При офтальмоскопии на глазном дне OD сохраняется легкая пастозность диска зрительного нерва, геморрагии в стадии рассасывания, артерии резко сужены, вены полнокровны, сохраняется сглаженность макулярного рефлекса.
УЗИ OD - в нижнем сегменте стекловидного тела в заднем полюсе глазного яблока пристеночно расположены плавающие помутнения (в динамике уменьшились) оболочки прилежат. УЗИ OS - без особенностей, оболочки прилежат.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны - после проведенного лечения толщина сетчатки в области макулярной зоны снизилась с 343 нм до 298 нм, что свидетельствует об уменьшении макулярного отека.
Пациент выписан под дальнейшее наблюдение и лечение у офтальмолога в ООфД. Рекомендована консультация ревматолога и инфекциониста для уточнения этиологии воспалительного процесса.
Приведенный клинический пример наглядно демонстрирует, что у пациента с изменениями на глазном дне при офтальмоскопии (отек диска зрительного нерва и перипапилярного слоя нервных волокон сетчатки; геморрагии в виде полос небольших размеров на поверхности диска и в перипапиллярной зоне, наличие «мягкого экссудата» на поверхности диска зрительного нерва), возрасте 34 года (от 18 до 40 лет) показателях ИАЛ 6,45 (до 15) и МВИ - 2,2 (до 4,0) диагностируется воспалительное заболевание зрительного нерва (папиллит).
Пример 2.
Пациентка В, 81 год (дата рождения 17.01.1938) поступила в офтальмологическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ №2» в экстренном порядке с жалобами на снижение зрения правого глаза, пятно перед правым глазом, которые появились за несколько дней до обращения. Из анамнеза известно, что пациентка страдает гипертонической болезнью, постоянно принимает лозартан. Острота зрения при поступлении: Visus OD=0,02 н/к; Visus OS=0,3 н/к. Периметрия OS (0,5 бел) - границы в норме. Периметрия OD (0,5 бел) носовой - 55; верх/носовой - 40; верхний - 45; верх/височный - 65; височный - 80; нижн/височный - 80; нижний - 10; нижн/носовой - 35.
Проведена офтальмоскопия глазного дна: OD - отек диска зрительного нерва и перипапилярного слоя нервных волокон сетчатки; геморрагий в виде полос небольших размеров на поверхности диска и в перипапиллярной зоне. Артерии резко сужены, вены расширены. Макулярная зона и периферия без особенностей; OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, склерозированы, вены умеренно расширены. Макулярная область и периферия без особенностей.
Пациентке был назначен клинический анализ крови с лейкоформулой: базофилы 0,5%; эозинофилы 1,9%; моноциты 6,2%; лимфоциты 29,7%; нейтрофилы 61,7% Рассчитаны индекс аллергизации (ИАЛ) и маркер вирусных инфекций (МВИ). ИАЛ составил 15,6; МВИ составил 4,8.
Выставлен диагноз: сосудистая патология диска зрительного нерва (передняя ишемическая нейрооптикопатия) правого глаза.
Проведено следующее лечение. Для купирования отека ДЗН были назначены маннитол 150 мг/мл по 400 мл 1 раз в день, внутривенно капельно на 2 дня, затем - диакарб 250 мг по 2 раза в день перорально совместно с аспаркамом 2 раза в день перорально. Спазмолитическая терапия - дротаверин 20 мг/мл по 2 мл 1 раз в день внутримышечно; сосудистая терапия - пентоксифиллин 20 мг/мл по 5 мл + натрия хлорид 0.9% по 200 мл 1 раз в день внутривенно капельно. Местная терапия заключалась в назначении атропина 1 мг/мл по 0,3 мл + дексаметазон 4 мг/мл по 0,5 мл 1 раз в день ретробульбарно; дексаметазона 0.1% 4 раза в день эпибульбарно, тропикамида 1% 1 раз в день утром эпибульбарно. Так же рекомендована ацетилсалициловая кислота 0.5 г по 0,25 шт. 1 раз в день перорально. Также проведена фокальная лазерная коагуляция у диска зрительного нерва с височной стороны с целью профилактики роста новообразованных сосудов. Отмечена положительная динамика на фоне проводимой сосудистой терапии. Локальный статус при выписке: Visus OD=0,09 н/к; Visus OS=0,3-0,4 н/к. При офтальмоскопии на глазном дне: OD - диск зрительного нерва бледный, отечность уменьшилась, визуализируются границы, геморрагии в стадии рассасывания, юкстапапиллярно следы лазеркоагуляции, артерии резко сужены, вены расширены, макулярная зона без особенностей.
УЗИ OD - в стекловидном теле единичные плавающие помутнения, оболочки прилежат. УЗИ OS - в стекловидном теле множественные плавающие помутнения, оболочки прилежат. Пациентка с улучшением выписана под дальнейшее наблюдение и лечение у офтальмолога, терапевта и невролога по месту жительства.
Приведенный клинический пример наглядно демонстрирует, что у пациентки с изменениями на глазном дне при офтальмоскопии (отек диска зрительного нерва и перипапилярного слоя нервных волокон сетчатки; геморрагии в виде полос небольших размеров на поверхности диска и в перипапиллярной зоне), возрасте 81 год (старше 50 лет), показателях ИАЛ - 15,6 (выше 15,1) и МВИ - 4,8 (выше 4,1) диагностируется сосудистое заболевание зрительного нерва (передняя ишемическая нейрооптикопатия).