СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОТТОКА СЛЕЗНОЙ ЖИДКОСТИ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ ЛАКОРИНОСТОМИИ С ПОСТОЯННОЙ ИНТУБАЦИЕЙ
METHOD OF RENEWING LACRIMAL FLUID DRAINAGE BY LACORHINOSTOMY OPERATION WITH PERMANENT INTUBATION

Изобретение относится к области медицины, точнее к офтальмохирургии, и представляет собой способ, позволяющий создать новый путь для оттока слезной жидкости в случае тотальной и субтотальной непроходимости естественного слезоотводящего пути.
Известен способ, обеспечивающий отток слезной жидкости из конъюнктивальной полости при тотальной и субтотальной непроходимости слезных путей. Это конъюнктивориностомия (лакориностомия). При этой операции хирургически создается новый путь, и он пролегает из конъюнктивальной полости в полость носа, минуя слезные канальцы и мешок, при этом используются постоянные лакопротезы. Со стороны носа выполняется эндоскопическая риностомия, а со стороны внутреннего угла глазной щели формируется путь через мягкие ткани, мимо слезного мешка, в носовой ход. Лакопротезы изготавливаются индивидуально, небольшой длины (20 мм), «шляпка» протеза располагается и фиксируется в зоне частично удаленного слезного мясца. Формируя путь для лакопротеза в мягких тканях зоны слезных путей и далее, наклон этого пути к горизонтальной плоскости составляет 30-45°. В окончательно фиксированном положении протеза его дистальный конец оказывается в области крючковидного отростка решетчатой кости или другими словами - в зоне верхнего отдела среднего носового хода (Jane Olver. Canalicular bypass surgery//Colour Atlas of Lacrimal Surgtry. - 2002. - P.162-170 - ПРОТОТИП).
Недостатки способа.
Фиксация лакопротеза лишь в мягких тканях и риностоме слабая, поэтому нередки дислокации лакопротеза. Индивидуальные протезы сложно изготавливать, требуется время. Длина лакопротеза должна быть точно выверена. Так, слишком короткая трубочка утонет в тканях, а слишком длинная будет выстоять или проксимально - в конъюнктивальную полость, или упираться в среднюю раковину и не будет функционировать; кроме того, надо учитывать, что в процессе заживления протез будет принимать более горизонтальное положение. Чтобы исключить эти моменты, определение длины и имплантация лакопротеза осуществляются непосредственно на пациенте в два этапа (дважды заводится лакопротез через мягкие ткани), что достаточно травматично.
Задача изобретения - разработать более надежную, атравматичную технологию, позволяющую не подбирать индивидуально лакопротез для каждого пациента, а использовать унифицированный, что исключит двухразовое заведение лакопротеза.
Технический результат, получаемый при решении этой задачи, состоит в том, что разработанная технология позволяет работать сформированному пути слезного оттока с постоянной интубацией длительно и надежно.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе восстановления оттока слезной жидкости путем операции лакориностомии с постоянной интубацией, включающем этап эндохирургии и микрохирургии, причем эндохирургию выполняют эндоназально, при этом выкраивают лоскут П-образной формы из слизистой оболочки латеральной стенки полости носа, удаляют лоскут и в пределах лоскута формируют отверстие в кости, а этап микрохирургии выполняют под микроскопом со стороны внутреннего угла глазной щели, для чего частично иссекают слезное мясцо, устанавливают в высвободившееся пространство офтальмологический трепан, наружным диаметром 1,5-2 мм, и, придав ему наклон книзу и медиально, формируют в мягких тканях тоннель с выходом к риностоме, после чего в сформированный трепанационный канал с помощью зонда-проводника вводят лакопротез, который проводят через риностому, при этом проксимальный конец лакопротеза, выполненный в виде «шляпки», фиксируют, причем риностому выполняют в проекции дна слезной ямки и начала носослезного канала, а при формировании тоннеля трепану придают наклон 50-60° к горизонтальной плоскости и проводят его через мягкие ткани и слезный мешок в направлении риностомы, а в качестве лакопротеза используют гибкий лакопротез длиной 40 мм и наружным диаметром 2 мм, причем после появления дистального конца лакопротеза в просвете риностомы его захватывают эндоназально инструментом и укладывают в общий носовой ход на дно носовой полости, а проксимальный конец лакопротеза, выполненный в виде «шляпки», фиксируют петельным швом к коже спинки носа сроком на 2-4 недели.
Частными вариантами этой технологии является то, что:
- риностомию выполняют размером 4×4 мм;
- гибкий лакопротез выполняют из силикона;
- иссекают нижнюю половину слезного мясца.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- риностому выполняют в проекции дна слезной ямки и начала носослезного канала,
- при формировании тоннеля трепану придают наклон 50-60° к горизонтальной плоскости и проводят его через мягкие ткани и слезный мешок в направлении риностомы,
- в качестве лакопротеза используют гибкий лакопротез длиной 40 мм и наружным диаметром 2 мм,
- после появления дистального конца лакопротеза в просвете риностомы его захватывают эндоназально инструментом и укладывают в общий носовой ход на дно носовой полости,
- проксимальный конец лакопротеза, выполненный в виде «шляпки», фиксируют петельным швом к коже спинки носа сроком на 2-4 недели.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Практика показала, что, выбрав гибкий лакопротез, длиной 40 мм, можно получить восстановление оттока слезной жидкости у всех прооперированных этим способом пациентов. Т.е. эта технология помогла уйти от проблемы индивидуального подбора дренажа. Под этот лакопротез были разработаны этапы операции. Так, выполнение эндоскопической дакриоцисториностомии (ДЦР) осуществляется без вскрытия слезного мешка на этом этапе (с целью исключения операционных осложнений). Риностома формируется в проекции дна слезной ямки и начала носослезного канала, в отличие от прототипа, у которого иссекают костную ткань в зоне верхнего отдела среднего носового хода, в том месте, где кость более тонкая. В предложенной технологии лакопротез длинный, гибкий, он располагается более вертикально (угол наклона к горизонтальной плоскости 50-60°), чем лакопротез прототипа. Еще больше увеличивать этот угол не следует, т.к. появится риск смещения лакопротеза в носовую полость под действием собственного веса. Путь, сформированный для лакопротеза согласно изобретению, исключает перегиб лакопротеза, что обеспечивает свободный слезоотток. Соотношение размеров трепана и наружного диаметра лакопротеза выбрано правильно, это соотношение обеспечивает быстрое формирование плотного облегающего протез фиброзного каркаса, что гарантирует фиксацию протеза. Прохождение лакопротеза через слезный мешок обеспечивает ему дополнительную гарантию стабильного положения за счет дополнительных элементов фиксации (вход, выход в мешок). Малые размеры риностомы менее травматичны и быстрее фиброзируются, облегая назальную часть лакопротеза по типу сфинктера, тем самым, создавая третий элемент крепления лакопротеза и гарантию от смещения. Выбранная длина лакопротеза - 40 мм, является правильно подобранной величиной, т.к. позволяет применять такой лакопротез у любого пациента, которому восстанавливают путь оттока слезной жидкости в случае тотальной и субтотальной непроходимости с помощью данной технологии, независимо от анатомических особенностей строения полости носа.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
На чертеже изображена схема операции лакориностомии с постоянной интубацией (положение лакопротеза по завершении операции), где СМ - слезный мешок; СР - средняя носовая раковина; HP - нижняя носовая раковина; Л - лакопротез.
Способ осуществляется следующим образом.
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.
Первоначально производят эндоскопическую хирургическую ДЦР, без вскрытия слезного мешка. Для анемизации и дополнительной местной анестезии слизистой носа, под контролем эндоскопа впереди средней носовой раковины вводится под слизистую раствор ультракаина с эпинефрином. Этим обеспечивается почти бескровное вмешательство. Далее серповидным металлическим ножом или наконечником Javate радиоволнового аппарата Surgitron делают клапанный разрез слизистой носа размером 7×7 мм в проекции дна слезной ямки и начала носослезного протока. Лоскут слизистой отодвигают книзу и удаляют. Шейвером с защищенным агрессивным бором формируют отверстие в кости размером 4×4 мм в проекции лоскута. Следующий этап вмешательства выполняют под микроскопом со стороны внутреннего угла глазной щели. Он состоит в иссечении с помощью игольчатого наконечника аппарата Surgitron нижней половины слезного мясца для обеспечения зияния выходного отверстия лакопротеза и предупреждения его возможной блокады. Гемостаз при этой процедуре осуществляется одновременно с резанием. После этого в освободившееся пространство вставляют офтальмологический трепан диаметром 1,5-2 мм и, придав ему наклон книзу и медиально - под углом 50-60° к горизонтальной плоскости, проводят трепан через мягкие ткани и слезный мешок в направлении риностомы (под контролем микроскопа). Далее в сформированный трепанационный канал вводят на зонде Боумена №5 лакопротез. Лакопротез представляет силиконовую трубочку длиной 40 мм (наружный диаметр 2 мм, внутренний 1,5 мм) с «шляпкой» на проксимальном конце диаметром 4 мм со сквозным отверстием. Лакопротез на зонде заводят через мягкие ткани, слезный мешок, к риностоме, такое заведение осуществляют визуально под микроскопом, затем зонд удаляют. После появления дистального конца лакопротеза в просвете риностомы (за этим следят эндоскопически эндоназально) его захватывают инструментом (со стороны носа) и укладывают в общий носовой ход на дно носовой полости. Глазной конец протеза фиксируют петельным швом к коже спинки носа сроком на 2-4 недели. На конъюнктиву вокруг лакопротеза накладывают два микрохирургических шва викрил 8:0.
Выполнение лакориностомии по предлагаемому способу можно рекомендовать при облитерации всего горизонтального отдела слезоотводящих путей, грубых рубцовых стриктурах в медиальной трети обоих слезных канальцев и рецидивирующих дакриоциститах после безуспешных операций.
ПРИМЕР. Больной Д., 1976 года рождения обратился в Центр в августе 2007 года с жалобами на слезотечение справа. Жалобы появились после травмы век правого глаза тупым предметом в 2003 году. За медицинской помощью после травмы не обращался. При осмотре в Центре:
Правый глаз. Острота зрения без коррекции 0,95. Выраженное слезостояние. Рубец кожи в области внутреннего угла глазной щели с частичным выворотом нижнего века, фистула верхнего слезного канальца. Слезные канальцы проходимы до 5 мм от слезных точек, далее рубцовая непроходимость обоих канальцев. Глаз спокоен, оптические среды прозрачные, глазное дно без патологии.
Левый глаз. Острота зрения без коррекции 1,0. Веки, слезные пути без патологии. Глаз спокоен, среды прозрачные. Глазное дно в норме.
Эндоскопическая риноскопия справа: искривление носовой перегородки, средняя раковина обычной формы и величины, область проекции слезного мешка доступна для осмотра и эндоназального вмешательства.
Диагноз: посттравматическая деформация внутреннего угла глазной щели с субтотальной непроходимостью обоих слезных канальцев.
Была выполнена операция на правом глазу согласно заявляемой технологии. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений, результат операции (2-й день, 10-й день, 14-й день) был хорошим, слезотечение прекратилось, лакопротез занимал правильное положение, перегибов не наблюдалось - при промывании жидкость свободно проходила в носовую полость через канал лакопротеза. Страховочный уздечный шов, наложенный на шейку лакопротеза и закрепляемый пластырем на переносице, был удален через 4 недели после операции.
При контрольном осмотре через 5 месяцев и 9 месяцев - глаз спокоен, лакопротез стоит надежно, отток слезной жидкости осуществляется, жалоб у пациента нет.
Данным способом прооперировано 10 пациентов. Все операции прошли без осложнений, послеоперационный результат подтвердил, что разработанная технология позволяет работать сформированному пути слезного оттока с постоянной интубацией длительно и надежно.