СПОСОБ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ПОЗДНЕМ РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
METHOD OF DRUG TREATMENT OF PATIENTS IN LATE REHABILITATION PERIOD AFTER AORTOCORONARY BYPASS SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням и кардиологии, и может найти применение в лечении комбинацией кардиологическими препаратами, включающими блокатор кальциевых каналов (БКК) и блокатор рецепторов к ангиотензину II (БРА), пациентов в позднем реабилитационном периоде после АКШ.
В частности, способ может быть использован для увеличения сохранности результатов хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов в позднем реабилитационном периоде после АКШ за счет включения в комбинацию кардиологических препаратов БКК и БРА.
Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, в том числе РФ несмотря на прогресс последних десятилетий в сфере диагностики и лечения кардиоваскулярной патологии [7]. Основное место среди сердечно-сосудистых заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2, 3, 13].
В современных условиях наряду с широким внедрением в клиническую практику новых эффективных медикаментозных методов, применяемых для лечения ИБС, значительно возрастает роль хирургических методов, таких как АКШ [4, 9].
Однако АКШ считается лишь одним из этапов лечения ИБС, так как не устраняет причину заболевания [8].
В 2009 году при мета-анализе было выявлено снижение относительного риска смерти после АКШ по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией, в качестве которой использовали антитромбоцитарные препараты, статины, бета-блокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) [11].
В исследовании STICH [12], закончившемся в 2011 году, было впервые показано отсутствие различий в смертности у пациентов с фракцией выброса менее 35% на медикаментозном лечении и после АКШ. После чего было высказано мнение, что последние мало влияют на исходы заболевания при условии, что больной получает грамотно назначенную терапию лекарственными препаратами: антитромбоцитарными, статинами, БАБ, ИАПФ [6]. Однако в исследовании реваскуляризация миокарда привела к снижению индекса конечного систолического объема левого желудочка на 16 мл/м, которое было более значительным после АКШ, но меньшим, чем при предыдущих наблюдательных исследованиях [9]. Последний факт позволяет высказать опасения по поводу распространенности процедуры хирургической реконструкции, которая проводилась в этом рандомизированном исследовании [10].
По данным исследования (2010 года) показано, что системное использование антагонистов кальций дигидропиридинового ряда для интраоперационной подготовки позволило снизить частоту ранней дисфункции аутоартериальных кондуитов и улучшить прогноз у пациентов [1].
Применение БАБ позволяет добиться уменьшения гипертрофии миокарда, улучшения диастолической и систолической функции сердца, снижения риска смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности (CIBIS II) [10]. Длительный прием бисопролола по сравнению с атенололом и метопрололом, характеризуется более выраженным повышением толерантности к физической нагрузке и более низкой частотой возобновления стенокардии, а также более низкими материальными затратами на лечение больных ИБС после коронарного шунтирования [5].
Недостатком известного способа медикаментозного лечения комбинациями кардиологических препаратов, включающих БАБ и БАБ+ИАПФ, являются наличие противопоказаний для их применения при патологии сопутствующих органов и систем.
Задачей данного изобретения является расширение показаний к использованию БКК и БРА у пациентов в позднем реабилитационном периоде после АКШ в связи с их влиянием на сохранение результатов хирургической реваскуляризации миокарда в отдаленные сроки после операции.
Поставленная задача заключается в применении в комбинации кардиологических препаратов БКК и БРА при лечении пациентов в позднем реабилитационном периоде после АКШ, так как при их использовании установлены признаки стабильности результатов хирургической реваскуляризации миокарда наравне с применением комбинаций БАБ и БАБ+ИАПФ. Однако в современных литературных данных авторами не найдено работ по предпочтению к использованию БКК и БРА в комбинации кардиологических препаратов при лечении пациентов в позднем реабилитационном периоде после АКШ.
Предлагаемый способ лечения пациентов в позднем реабилитационном периоде после АКШ реализуется следующим образом.
ПРИМЕР 1
Больной 54 года поступил в терапевтическое отделение клиники ГБОУ ВПО Кировской ГМА Минздрава России с жалобами на одышку при физической нагрузке, периодические головные боли.
2
Anamnesis morbi: Считает себя больным с 1999 года, когда впервые появились давящие боли за грудиной при физической нагрузке, неиррадиирующие, купирующиеся в покое. За медицинской помощью не обращался, лечение не получал. Отмечал быстрое прогрессирование симптоматики. В 2000 году обратился в поликлинику с жалобами на периодические давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке, неиррадиирующие, купирующиеся в покое, одышку при незначительной физической нагрузке. Госпитализирован с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН Па ФК 3. На Эхо-КГ: КДР ЛП - 32 мм, КДР ЛЖ 50 мм, МЖП - 11 мм, ЗСЛЖ - 11 мм, ММЛЖ - 146 г, ИММЛЖ - 105 г/м, КДО ЛЖ - 115 мл, КСО ЛЖ - 45 мл, ВИВРЛЖ - 72, Е/А - 1,8, ФВ ЛЖ - 55%. По ВЭМ выявлен положительный ишемический тест, ТФН низкая. Консультирован кардиохирургом, после коронарографии проведена операция АКШ с наложением 2 шунтов. Послеоперационные период без осложнений. В течение 10 лет жалоб на боли ангинозного характера не предъявляет.
Anamnesis vitae: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Соблюдает гипохолестериновую диету. Занимается ЛФК постоянно. ИМТ - 23.
Объективно: состояние удовлетворительно. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются. АД - 125/85 мм рт.ст. ЧСС - 75 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10×9×8 см. Периферических отеков нет.
Результаты исследования:
2
Эхо-КГ на момент исследования: КДР ЛП - 38 мм, КДР ЛЖ - 47 мм, МЖП - 11,0 мм, ЗСЛЖ - 10,0 мм, ФВ ЛЖ - 69,8%, КДО ЛЖ - 103,1 мл, КСО ЛЖ - 34,6 мл, ММЛЖ - 154,9 г, ИММЛЖ - 80.7 г/м, ВИВРЛЖ - 73, Е/А - 1,35, Dte - 188.
По ВЭМ ишемический тест отрицательный, ТФН высокая.
Диагноз: ИБС: Состояние после АКШ от 2000 года (2 шунта). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН 1 ФК 1.
Медикаментозное лечение: амлодипин 5 мг, лозартан 50 мг, тромбо АСС 100 мг, аторвастатин 20 мг.
ПРИМЕР 2
Больной 52 года поступил в терапевтическое отделение клиники ГБОУ ВПО Кировской ГМА Минздрава России с жалобами на одышку при физической нагрузке, периодические головные боли и шум в ушах.
2
Anamnesis morbi: Считает себя больным с 1987 года, когда впервые появились некупируемые давящие боли за грудиной, госпитализирован с диагнозом: ИБС: ОИМ без Q от 1987 года, Killip 1. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН Па ФК 3. Стабилизация состояния до стенокардии напряжения 2 ФК. Отмечал постепенное ухудшение самочувствия, снижение толерантности к физической нагрузке. Проконсультирован кардиохирургом, госпитализирован с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. ПИКС (ИМ без Q от 1987 года). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН Па ФК 3. На Эхо-КГ: КДР ЛП - 42 мм, КДР ЛЖ - 47 мм, ММЛЖ - 153 г, ИММЛЖ - 102 г/м, МЖП - 10 мм, ЗСЛЖ - 10,5 мм. ОТС -0,38, ФВ ЛЖ по Симпсону - 45%, КДО ЛЖ - 110 мл, КСО ЛЖ - 76 мл, ВИВРЛЖ - 91 мсек, Е/А - 1,2. По ВЭМ положительный ишемический тест, ТФН низкая. После коронарографии проведена операции АКШ с наложением 4 шунтов.
Anamnesis vitae: гипохолестериновую диету соблюдает. Постоянно занимается лечебной физкультурой. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. ИМТ-23.
Объективно: состояние удовлетворительно. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются. АД - 125/80 мм рт.ст. ЧСС - 70 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10×9×8 см. Периферических отеков нет.
Результаты исследования:
2
Эхо-КГ: КДР ЛП - 40 мм, КДР ЛЖ - 49 мм, МЖП - 10,1 мм, ЗСЛЖ - 10,4 мм, ФВ ЛЖ по Симпсону - 62%, КДО ЛЖ - 112,6 мл, КСО ЛЖ - 44,6 мл, ММЛЖ - 188,3 г, ИММЛЖ - 102,9 г/м, ОТС - 0,43, ВИВРЛЖ - 79 сек, пики Е/А - 1,1 6, DTe - 200 мс.
По ВЭМ ишемический тест отрицательный, ТФН высокая.
Диагноз: ИБС: ПИКС (ИМ без Q от 1987 года). Состояние после АКШ от 1995 года (4 шунта). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН 1 ФК 1.
Медикаментозное лечение: амлодипин 10 мг, лозартан 50 мг, тромбо АСС 100 мг, аторвастатин 20 мг.
ПРИМЕР 3
Больной 70 лет поступил в терапевтическое отделение клиники ГБОУ ВПО Кировской ГМА Минздрава России с жалобами на периодическую слабость.
2
Anamnesis morbi: Считает себя больным с 2000 года, когда впервые появились давящие боли за грудиной при физической нагрузке, неиррадиирующие, копирующиеся в покое. За медицинской помощью не обращался, лечение не получал. В конце 2000 года появились давящие боли за грудиной, неираадиирующие, некупирующиеся, госпитализирован с диагнозом: ИБС: ОИМ без Q нижней стенки от 2000 года, Killip 1. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН Па ФК 3. Стабилизация состояния в стенокардию напряжения в 3 ФК. На Эхо-КГ: КДР ЛП - 44 мм, КДР ЛЖ 53 мм, МЖП - 11 мм, ЗСЛЖ - 11 мм, ММЛЖ - 195 г, ИММЛЖ - 101 г/м, КДО ЛЖ - 119 мл, КСО ЛЖ - 60 мл, ВИВРЛЖ - 80, Е/А - 0,8, ФВ ЛЖ - 42%. По ВЭМ выявлен положительный ишемический тест, ТФН низкая. Консультирован кардиохирургом. Госпитализирован в 2001 году с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. ПИКС (ИМ без Q от 2000 года). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН Па ФК 3. После коронарографии в феврале 2001 года проведена операция АКШ с наложением 3 шунтов. После коронарографии проведена операция АКШ с наложением 2 шунтов. Послеоперационные период без осложнений. В течение 10 лет жалоб на боли ангинозного характера и одышку не предъявляет.
Anamnesis vitae: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Не соблюдает гипохолестериновую диету. Занимается ЛФК постоянно. ИМТ - 27.
Объективно: состояние удовлетворительно. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются. АД - 120/80 мм рт.ст. ЧСС - 72 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10×9×8 см. Периферических отеков нет.
Результаты исследования:
2
Эхо-КГ на момент исследования: КДР ЛП - 42 мм, КДР ЛЖ - 50 мм, МЖП - 10,9 мм, ЗСЛЖ - 10,7 мм, ФВ ЛЖ - 58,2%, КДО ЛЖ - 119,8 мл, КСО ЛЖ - 50,5 мл, ММЛЖ - 202,9 г, ИММЛЖ - 100,2 г/м, ВИВРЛЖ - 108, Е/А - 0,55, Dte - 238.
По ВЭМ ишемический тест отрицательный, ТФН высокая.
Диагноз: ИБС: ПИКС (ИМ без Q от 2000 года). Состояние после АКШ от 2001 года (3 шунта). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН 1 ФК 0.
Медикаментозное лечение: амлодипин 5 мг, лозартан 50 мг, тромбо АСС 100 мг, аторвастатин 20 мг.
Авторами проведено сравнение результатов применения в лечении различных комбинаций кардиологических препаратов у 90 пациентов в позднем реабилитационном периоде после АКШ.
1 группа - 41 пациент, получавших комбинированную терапию, включающую БАБ - бисопролол (суточная доза 5,0 [2,5; 10,0] мг).
2 группа - 23 пациента, получавших комбинированную терапию, включающую БАБ и ИАПФ - бисопролол (суточная доза 5,0 [2,5; 10,0] мг) и периндоприл (суточная доза 5,0 [2,5-10,0] мг).
3 группа - 26 больных, получавших комбинированную терапию, включающую БРА, БКК - лозартан (суточная доза 50,0 [25,0; 100,0] мг) и амлодипин (суточная доза 7,5 [5,0; 10,0] мг).
При анализе клинических характеристик пациентов, получающих различные комбинации кардиологических препаратов в позднем реабилитационном периоде после АКШ: ФК стенокардии, стадии и ФК ХСН не выявлено достоверных различий (р>0,05).
Результаты ЭхоКГ также не показали различий в структурно-функциональном состоянии миокарда у пациентов, получающих различные комбинации кардиологических препаратов (Р>0,05).
Показатели
1 группа
2 группа
3 группа
ЭхоКГ
n-41
n-23
n-26
ЛП, мм
46,0 [43,0; 50,0]
44,0 [42,0; 47,0]
42,5 [41,0; 46,0]
ЛЖ, мм
52,0 [49,0; 55,0]
52,0 [50,0; 57,0]
50,0 [48,0; 56,0]
МЖП.мм
12,0 [11,1; 13,3]
12,1 [11,3; 12,4]
12,0 [11,1; 12,5]
ЗСЛЖ, мм
11,0 [10,4; 12,0]
11,1 [10,9; 11,7]
11,0 [10,3; 11,4]
ФВЛЖ Simps, %
60,6 [55,2; 63,2]
60,8 [53,0; 64,3]
62,3 [56,3; 66,7]
КДО ЛЖ, мл
133,7 [116,8; 149,4]
132,1 [123,0; 166,6]
119,9 [110,4; 147,2]
КСО ЛЖ, мл
48,4 [41,6; 59,1]
50,5 [42,2; 59,9]
47,5 [37,6; 59,6]
ММЛЖ, г
245,3 [221,7; 277,5]
249,8 [223,0; 280,9]
218,9 [201,9; 258,2]
ИММЛЖ, г/м<sup>2</sup>
124,1 [106,7; 140,9]
126,3[111,9; 144,3]
115,9 [104,2; 142,9]
ОТС
0,45 [0,41; 0,48]
0,44 [0,41; 0,46]
0,45 [0,40; 0,50]
ВИВРЛЖ, сек
83,4 [75,0; 94,0]
82,0 [71,0; 96,0]
88,0 [75,0; 96,0]
Е/А
0,91 [0,73; 1,29]
0,84 [0,71; 1,22]
0,76 [0,68; 1,18]
Полученные данные доказывают отсутствие различий в систолической и диастолической функциях, ремоделировании миокарда на комбинации кардиологических препаратов включающих БКК и БРА, БАБ и БАБ+ИАПФ.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Мурашев Б.Ю. Новые аспекты использования дигидроперидиновых антагонистов кальция при коронарном шунтировании // Терапевтический архив, 2010; 12: 19-22.
2. Здравоохранение в России. 2011: Стат.сб./Росстат.- М., 2011. - 326 с.
3. 24. Кохан Е., Быков В. Реабилитация больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Врач 2003; 1: 25-26.
4. Кремнев Ю.А. Реабилитация больных после аортокоронарного шунтирования. Дата публикации: 15.10.2008 года. http://www.smclmic.ru
5. Лопатин Ю.М., Дронова Е.П. Клинико-фармакоэкономические аспеты применрения β-адреноблокаторов у больных ишемической болезнью сердца, подвергнутых коронарному шнтированию // Кардиология 2010; 9: 15-22.
6. Марцевич С.Ю., Кутищенко Н.П. Исследование STICH - значимость лекарств у больных ишемической болезнью сердца оказалась выше, чем ожидалась.// Рациональная фармокотерапия в Кардиологии 2011, 7(4): 516-518.
7. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10 (6) Приложение 2: 39-42.
8. Огнев А.К., Яковлев В.Н. и др. Клинико-функциональные результаты аортокоронарного шунтирования больных ишемической болезнью сердца и их медицинская реабилитация. Воен.-мед. журнал - Москва, 1993: 30-6.
9. Рекомендации по реваскуляризации миокарда: рациональная фармакотерапия в Кардиологии 2011; приложение к №3: 62 с.
10. Di Donate M, Castelvecchio S, Menicanti L. End-systolic volume following surgical ventricular reconstruction impacts survival in patients with ischaemic dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010; 12: 375-381.
11. Jeremias A, Kaul S, Rosengart TK, Gruberg L, Brown DL. The impact of revascularization on mortality in patients with nonacute coronary artery disease. Am J Med 2009; 122: 152-161.
12. Velazquez E., Lee К., Deja M. et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N. Engl. J. Med. 2011; 364: 1607-1616.
13. WHO Global Info Base, 2011 (http:www.infobase.int).