Алгоритмизация диагностики и лечения тяжелых форм гестоза

Краткое сообщение

вали по [4]. Учитывали данные на 100 НФ. Рассчитывали фагоцитарный индекс (ФИ) - процент фагоцитирующих клеток от общего числа, фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число частиц, захваченных одной клеткой. Статобработка данных велась методом вариационной статистики с помощью критерия Стьюдента.

Результаты. В результате проведенных исследований установлено, что поглотительная способность НФ у женщин в репродуктивном периоде отличается от таковой у женщин в постменопаузе. ФИ в постменопаузе составил 70,5±0,7% против 74,5±1,08% в репродуктивном периоде; ФЧ было соответственно 1,72±0,001 против 1,70±0,006. Данные литературы также свидетельствуют о снижении поглотительной способности НФ при старении [5]. Существует точка зрения, согласно которой это может быть проявлением расстройства функционального состояния вследствие изменений в системе циклических нуклеотидов в НФ. Показано, что с возрастом в НФ снижается содержание цАМФ и увеличивается цГМФ. К тому же у пожилых слабее происходит накопление цАМФ, а повышенная в процессе фагоцитоза его концентрация медленно нормализуется. В результате слабее активируется протеинкиназа, что приводит к недостаточному фосфорилированию белков [8]. В процессе старения снижается способность НФ, стимулированных бактериальным липопо-лисахаридом, генерировать активные формы кислорода (по восстановлению НСТ) [6]. В норме НФ in vivo находятся в неактивном состоянии. При стимуляции НФ могут проявлять такие свойства, как быстрая перестройка метаболизма клетки (возникает т. н. метаболический или респираторный взрыв); способность к реакциям адгезии, агрегации, миграции, к фагоцитозу, эндоцито-зу, бактерицидности, цитотоксичности, цитостатичности.

Респираторный взрыв - это резкое увеличение потребления кислорода стимулированными НФ. В отличие от дыхания в других клетках в НФ этот процесс осуществляется не митохондриальными ферментами, а ферментами, находящимися на плазматической и фагосомной мембранах. Потребляемый при этом кислород восстанавливается не до воды, а до перекиси водорода. В дальнейшем образовавшаяся перекись восстанавливается до воды в результате каталазной и миелопероксидазной реакций. При образовании перекиси образуется еще один токсичный оксидант - супероксидный анион, а также гидроксильный радикал и синглетный кислород. Оксиданты являются наиболее существенным фактором токсического действия НФ. Кислород нужен НФ главным образом для этого действия; остальные его функции могут реализоваться и в отсутствии кислорода за счет анаэробного гликолиза. Эффект перекиси водорода усиливается наличием в фагосоме миелопероксидазы (МП) и галогена. МП- Н2О2-галоген-образовавшаяся антимикробная система НФ токсична как для бактерий, вирусов, грибов и микоплазм, так и для ряда клеток млекопитающих, в частности, для опухолевых клеток [7]. Результаты оценки показателей НСТ-теста в НФ женщин см. в табл.1.

Таблица І

Показатели НСТ-теста при исследовании нейтрофилов крови

спонтанного стимулированного

40-50 лет 21,4±1,36 45,6±1,91

50-60 лет 32,9±1,85 60,4±3,2

Показатели спонтанного и индуцированного НСТ-теста были достоверно выше для НФ женщин в постменопаузе по сравнению с НФ женщин в репродуктивном периоде. При этом НФ женщин в обоих периодах давали адекватный ответ на стимуляцию зимозаном. Противоречивыми представляются данные относительно уровня МПО в НФ в процессе старения. Одни авторы говорят о снижении концентрации [5], другие - об отсутствии различий [8]. Результаты оценки уровня МПО в НФ женщин репродуктивного периода и в постменопаузе см. в табл.2. Показатели цитохимической активности МПО в репродуктивном периоде оказались несколько ниже, чем в постменопаузе.

Возрастное повышение активности кислородзависимой антимикробной системы НФ представляет особенный интерес в плане экстрацеллюлярной секреции ее компонентов, в частности, оксидантов. С одной стороны, эта система токсична не только для вирусов, грибов и бактерий, но также и для некоторых клеток млекопитающих, в частности, опухолевых клеток. С другой -

генерируемый при респираторном взрыве гидроксил вызывает образование разрывов в цепи ДНК, то есть является канцерогеном. Такое влияние оксидантов может быть существенным фактором малигнизации в очагах хронического воспаления.

Таблица 2

Показатели цитохимической активности МПО нейтрофилов

Число лейкоцитов х109/л Количество НФ Активность МП

% х109/л % СЦК

M 6,9 60 3,7 100 2,03

40-50 m 0,03 0,8 0,01 0 0,01

лет, ±о 4,1-7,6 51- 3,0- 100 1,80-

n=54 69 4,5 2,40

P >0,05 >0,5 >0,5 >0,5 <0,00 1

50—60 M 7,2 63 3,7 100 2,10

лет, m 0,2 1 0,3 1 0,01

n 3 ±о 4,9-8,6 57- 3,0- 100 1,93-

68 4,6 2,61

Эффективность уничтожения бактерий в анаэробных и аэробных условиях существенно не различается, что позволяет предполагать наличие независимых от кислорода механизмов убивания. Ферменты первичных гранул НФ ответственны за переваривание того, что НФ уже поглотил. Уничтожение производится оксидантами и веществами, содержащимися в гранулах, в том числе КБ. Они тормозят рост микробов и действуют мик-робицидно. В литературе мы не нашли данных о содержании КБ в НФ периферической крови женщин оцениваемого возраста. Их концентрация в НФ растет до трехлетнего возраста, затем снижается и к 30 годам достигает минимальных значений [9]. В итоге установлено отсутствие достоверных различий в содержании КБ в НФ периферической крови женщин в репродуктивном периоде (1,73±0,02) и в постменопаузе (1,72±0,03).

Динамика изменений функционального состояния НФ периферической крови не может служить подтверждением гипотезы о возрастной метаболической иммуннодепрессии в рассматриваемые периоды. Раз имеет место рост активности компонентов систем неспецифической защиты, то можно говорить не о возрастном угасании системы, а об ее адаптивной перестройке [10].

Литература

1. Лабораторные методы исследования в клинике / Под. ред. В.В. Меньшикова.- М., 1987.- 365 с.

2. Мазинг Ю.А., Старосельская И.Я. // Лаб.дело.- 1981.-№10.- С.582-584.

3. ОлиферукН.С. и др. // Иммунология.- 2005.- №1.- С.10.

4. Пигаревский В.Е. Зернистые лейкоциты и их свойства.-М., 1978.- 184 с.

5. Романюха А.А., Яшин А.И. // Успехи геронт.- 2001.- №8.-С.58-69.

6. Фокс Р. и др. Инфекционные болезни и иммунитет в пожилом возрасте.- М., 1987.- 470 с.

7. Britigan B.E. et al. // J. Biol. Chem.- 1986.- Vol. 10.-P.4426-4431.

8. Fulop T.et al. // Clin. Exp. Immunol.- 1985.- Vol.2.- P.425.

9. Lane T.A., Lamkin G.E. // Blood.- 1984.- Vol.64(5).- P.986. 10. Lesko S.A. et al // Biochem.- 1980.- Vol. 19(13).- P.3023.

УДК 616.12: 618.3 - 008.6

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕСТОЗА

И.В. БУДНИК*

Среди осложнений беременности в настоящее время заметно возрастает значение гестозов. Публикации различных исследователей и официальные данные Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации свидетельствуют о том, что в современных условиях распространенность гестоза колеблется от 2% до 14% у практически здоровых беременных и значительно возрастает (до 40% и более) при наличии у

* Курский государственный технический университет

Краткое сообщение

беременной сопутствующей патологии или предрасполагающих факторов риска [2-5]. В среднем частота гестоза в России составляет 22,3%[4]. За последние годы произошло увеличение распространенности гестоза с 18,5% в 1998 г. до 21,5% в 2004 г.[1]. Исследователями уделяется большое внимание изучению факторов риска развития гестоза. Недостаточно изученными являются метаболические нарушения у беременных с тяжелыми формами гестоза. В связи с этим нами проведены исследование по выявлению метаболических нарушений у больных с тяжелыми формами гестоза и разработка на основе полученных результатов алгоритма диагностики и лечения данной патологии.

Для характеристики возникающих в организме беременной нарушений определяли в плазме крови параметры углеводного, белкового, жирового, пигментного обмена а также различные ферменты (лактатдегидрогеназу, щелочную фосфотазу, аланина-минотрансферазу, аспартатаминотрансферазу). Изучали состояние средних молекул, время жизни парамеций.

Результаты лабораторных исследований показали значительное повышение активности лактатдегидрогеназы, аланина-минотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. При сравнении с контрольной группой (беременные без токсикоза) увеличение аланинаминотрансферазы произошло в 14 раз, аспартатаминотрансферазы - почти в 10 раз. Концентрация лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы у беременных с тяжелыми формами гестоза возрасла соответственно на 215% и 77% (Р\<0,001). Выявлены и другие существенные нарушения метаболических процессов. Уровень сахара в крови повысился на 54% по сравнению с нормальным значением. На 88% увеличилась концентрация аммиака. Общий уровень белков, альбумина и альбу-мин/глобулиновый коэффициент снизились соответственно на 28,5% ; 13,6% и 25,5% ( Р<0,001). Достоверные различия характерны и для других показателей, свидельствующих о выраженных нарушениях метаболических процессов и их системной реакции. Значительно трансформировались показатели липидного обмена с нарастанием пребета- и бета-липопротеидов. У беременных с тяжелыми формами токсикоза увеличился коэффициент атерогенности почти в 2 раза. Общий уровень билирубина повысился в 8,2 раза, а концентрация средних молекул - на 204 %. Однако время жизни парамеций снизилось на 82%.

Оценка достоверности различия метаболических нарушений в основной группе (беременные с токсикозом) и контрольной проведена с использованием критерия Стьюдента. Для выбора информативных признаков применялись корреляционный анализ, кластерный анализ и расчет коэффициента информативности. Последний рассчитывается по формуле: ПК=10 1§ (Р1/Р2), где ПК - прогностический (диагностический) коэффициент, Р1 - частота встречаемости градации признака в основной группе, Р2 - частота встречаемости градации признака в контроле. Методы системного анализа позволили выявить наибольшую информативность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и общего билирубина. При кластерном анализе установлена общность этих метаболических нарушений в виде однородной группы признаков. Все это говорит о роли метаболических нарушений и необходимости их коррекции при тяжелых формах гестоза у беременных. В связи с этим проведена рационализация схем патогенетической терапии у беременных с тяжелыми формами гестоза, в том числе с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Учитывая полученные результаты нами разработан алгоритм диагностики тяжелых форм гестоза (рис.) и обоснована с учетом литературных данных программа эффективной терапии.

Лечение метаболических расстройств проводили с учетом состоятельности естественных детоксикационных систем и пытались их усилить. Коррекцию белковых нарушений вели с помощью введения 10% альбумина, одногруппной свежезамороженной плазмы. Коррекцию нарушений углеводного обмена осуществляли путем использования растительного (из травы фасоли) гипогликемического препарата глифазин в дозе 50 мг/кг. Применяли по 1 чайной ложке 2 раза в сутки за 1 час до еды. Курс лечения составлял 3-4 недели. Коррекцию липидного обмена проводили, применяя пищевые добавки (композитная клетчатка с пектином, масло «Виардо», рыбий жир в капсулах).

Программа эфферентной терапии, проведенная 20 больным со СПОН, включала следующие методики.

Сепсис. Лечение проведено 5 септическим больным. Приоритетными методами являлись антигипоксанты, УФО, плазма-ферез, гастроэнтеросорбция, устраняющие основной компонент

эндогенной интоксикации при сепсисе. Антигипоксанты: сочетание липина и олифена. Липин в/в капельно 10-70 мг/кг/сутки (2— 3 раза в сутки), олифен в/в капельно медленно 2-6 мг/кг/сутки (2— 3 раза в сутки). Курс лечения 7—14 дней. УФО крови выполнялось 3—5 раз с интервалом в I сутки из расчета 1—2 мл/кг массы. Плаз-маферез выполнялся 2—3 раза с интервалом 4—5 суток 20—30 мл/кг массы с замещением донорской плазмой, альбумином, гемоди-лютантами 30—40мл/кг массы тела. Гастроэнтеросорбция проводилась в течение 7—10 дней энтеросорбентом «Веста» по 2 таблетки 2—3 раза в день с лаважем и диареей.

Острая печёночная недостаточность (ОПКН). Лечение проведено 4 больным. Антигипоксанты (олифен, липин). Внут-рипортальное введение гепатопротекторов (эссенциале, карсил, глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота, липоевая кислота, витамины группы В). Гемокарбоперфузия без использования гепарина 2—3 раза через сутки объемом 50—60 мл/кг массы на сорбентах СКН или ГСГД. Плазмаферез (без гепарина) объемом 25 мл/кг массы с замещением плазмой 200,0, альбумином 200,0, гемодилютантами 30—40 мл/кг массы. Гастроэнтеросорбция 7—10 дней с лаважем и диареей.

Острая почечная недостаточность (ОПН). Актигипок-санты (олифен, липин). Период анурии - гемодиализ ежедневно или через день длительностью 3-4 часа в сочетании с гемокарбо-перфузией. Гемокарбоперфузия 2-3 раза через день на сорбентах СКН объемом 50-60 мл/кг массы. Лимфогенные методы - лечебная диарея объемом 20-30 мл/кг. Период полиурии - гемодиализ 1-2 часовый в сочетании с гемокарбоперфузией.

Респираторный дистресс-синдром. Антигипоксанты

(олифен, липин). Бронхоскопия с трахеобронхиальным лаважем; 1% раствор эндотрахеального введения метилпреднизолона и мукосальвана 3-5 раз ежедневно. УЗ-ингаляции липином 2-4 раза в сутки (500-2000 мг). УФО крови 3-5 раз с интервалом в 1 сутки из расчета 1-2 мл/кг массы. Плазмаферез 2-3 раза с интервалом 4-5 суток 20-30 мл/кг массы тела за один раз с замещением донорской плазмой, альбумином, гемодилютантами 30-40 мл/кг массы тела. Гастроэнтеросорбция 7-10 дней с лаважем и диареей. У больных с тяжелой формой гестоза нарастает гипер-ферментемия, усугубляя диабетогенное состояние матери. Ги-перферментемия, являясь инструментом активизации глюконео-генеза, приводит к нарушению различных видов обмена, нарастанию токсемии и ухудшению метаболического статуса матери и гипотрофии плода. Разработанные программы коррекции метаболических нарушений тяжелых форм гестоза позволили улучшить результаты лечения беременных и подготовить беременных к эффективному родоразрешению.

Краткое сообщение

Литература

1. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2004 г.- М., 2005.- С. 165-180.

2. Павлов О.Г. Влияние наследственной предрасположенности к соматопатологии и медико-социальных факторов на течение беременности и исход родов с позиции системного анализа.- Курск, 2006.- С. 27-35.

3. ПолунинаН.В. и др.// Рос. мед. ж.- 2002.- №6.- С. 5-7

4. Шаранова О.В. // Педиатрия.- 2003.- №1.- С.7-14.

5. ШахтманМ.М. // Акуш. и гинекол.- 1996.- №3.- С. 3-6.

УДК 616.37-002:577.125

ЭНТЕРОПРОТЕКТОРНАЯ АКТИВНОСТЬ АНТИОКСИДАНТОВ В КОРРЕКЦИИ ЭНДОТОКСИКОЗА

Н.В. АБЕРЯСЕВ, А.П. ВЛАСОВ, В.П. ВЛАСОВА, Т.И. ГРИГОРЬЕВА, Е.А. НАУМОВА, В.Е. ФЕДОТОВ*

Введение. Полиорганная недостаточность является универсальной клинико-физиологической основой любого критического состояния вне зависимости от его этиологии [1]. Особое место в комплексе висцеральных нарушений отводится энтеральной недостаточности [5]. Разнонаправленное воздействие многочисленных патогенных факторов на структурные образования слизистой оболочки кишечника приводит к резкому изменению ее свойств (особенно барьерных) и поступлению патогенной микрофлоры в лимфатическое русло, портальный кровоток и брюшную полость 6]. В настоящее время именно этому патологическому синдрому придается ведущая роль в насыщении организма эндотоксином, являющимся основным индуктором развития синдрома системного воспалительного ответа, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. Развитие бактериальной транслокации на фоне энтеральной недостаточности определяет характер эндогенной интоксикации и прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности [4]. Таким образом, проблема научного поиска новых методов фармакокоррекции энтеральной недостаточности в аспекте предупреждения эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, повышения эффективности лечения в целом представляется актуальной.

Цель работы — исследование эффективности лекарственных средств, имеющих мембранопротекторную активность (кси-медона и реамберина) в коррекции энтеральной недостаточности при панкреатогенном эндотоксикозе на базе динамической оценки метаболических и функциональных параметров кишечника.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены экспериментальные исследования на 65 взрослых беспородных половозрелых собаках обоего пола, разделенных три группы. Животным моделировали острый панкреатит по способу В.М. Буянова (1989) [2]. В контрольные сроки производили релапаротомию, биопсию ткани кишечника. Все экспериментальные исследования выполнялись под общим обезболиванием. В послеоперационном периоде животным проводили инфузион-ную терапию. В первой контрольной группе (п=20) исследовали показатели, характеризующие морфо-функциональное состояние ткани кишечника, процессы липопереокисления, активность фосфолипазы А2, систему антиоксидантной, качественный и количественный липидный состав ткани кишечника на фоне традиционной терапии острого панкреатита. В опытных группах (п=20) изучали влияние ксимедона (30 мл/кг) и реамберина (10 мл/кг) на вышеуказанные компоненты гомеостаза. Для получения исходных данных был изучен уровень показателей у 5 здоровых животных. Полученные результаты были приняты за норму. Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Ї Стьюдента.

Результаты исследований. Экспериментально показано, что при моделировании острого панкреатита развивался синдром энтеральной недостаточности, что проявлялось в модификации функционально-метаболических параметров кишечника. Проницаемость мембраны для воды была повышена на 51,8—107,6% (р<0,05), для белка — на 51,1—151,2% (р<0,05). Коэффициент

* ГОУ ВПО «Мордовский университет им. Н.П. Огарева», кафедра факультетской хирургии. 430000 РМ, г. Саранск, ул. Большевистская, 68

диффузии кислорода был снижен на 27,9-58,1%(р<0,05). Электрогенез тканевых структур кишечника уменьшался на 25,168,0% (р<0,05), что подтверждает литературные данные о наличии прямой взаимосвязи энтеральной недостаточности с нарушением морфо-функционального состояния кишечника [3] (рис.1).

Норма  1-е сутки  3-и сутки  5-е сутки

Рис. 1. Показатели транскапиллярного обмена в ткани кишечника при остром панкреатите на фоне применения реамберина. Примечание: -достоверность изменений показателей относительно контроля при р<0,05;

К - контрольная группа, О - опытная группа.

Функциональная активность паренхиматозных клеток зависит от количества и состава липидов тканевых структур. Этот факт нашел свое обоснование при выявлении существенных липидных дестабилизаций тканевых структур кишечника на фоне энтеральной недостаточности. Содержание суммарных фосфолипидов, холестерола и его эфиров, триацилглицеролов было снижено. Показатели моноацилглицеролов и диацилглицеролов, напротив, повышались на 32,0-268,0 и 33,6-145,5%(р<0,05). Изучение качественного состава липидов ткани кишки показало, что фракция лизофосфолипидов возрастала на 185,6-312,8%(р<0,05). Содержание фосфатидилхолина, фосфатидилсе-рина и фосфатидилинозита уменьшалось. Количество фосфати-дилэтаноламина увеличивалось на 97,8-135,5%(р<0,05).

Изучение процессов перекисного окисления липидов в ткани кишечника показало, что при традиционной терапии острого панкреатита происходит увеличение содержание первичных и вторичных ТБК-активных продуктов. Содержание диеновых конъюгатов повышено более чем в 1-2 раза, концентрация малонового диальдегида превышала норму более чем в 0,5-1,5 (р<0,05) раза. Активность фосфолипазы А2 в ткани кишечника была повышена в 1,7-2,5 (р<0,05) раза. Выявлено угнетение системы антиоксидантной защиты, что проявлялось снижением активности супероксиддисмутазы на 17,3-34,2%(р<0,05). На основании вышепредставленных результатов исследования следует отметить развитие мембранодеструктивных процессов в ткани кишечника при остром панкреатите, что в конечном итоге приводит к развитию синдрома энтеральной недостаточности.

Во второй и третьей опытных группах животных комплексная терапия острого панкреатита включала ксимедон и реамберин соответственно. Выявлено, что на фоне применения апробируемых препаратов изменения в функционально-метаболических параметрах кишечника были менее выраженными. На фоне применения мембранопротекторов проницаемость мембраны для воды была ниже, чем в контрольной группе на 26,0-27,0%(р<0,05), для белка - на 21,7-23,3%(р<0,05). Коэффициент диффузии кислорода возрастал относительно контрольных данных на 53,9-57,1%(р<0,05). Окислительно-восстановительный потенциал также превосходил контроль на 22,93-29,68%(р<0,05).

Восстановление морфо-функционального состояния кишечника тесно коррелировало с коррекцией дислипидных явлений в биомембранах энтероцитов на фоне применения ксимедона или реамберина. Содержание суммарных фосфолипидов, холе-стерола, эфиров холестерола, триацилглицеролов и фосфатидил-холина было выше данных контроля и за исключением двух последних фракций сопоставимо с нормой. Содержание фосфа-тидилинозита возрастало относительно контроля на 30,0-71,2%(р<0,05), фосфатидилсерина - на 23,2-48,2%(р<0,05). Удельный вес свободных жирных, моноацилглицеролов и диа-цилглицеролов был достоверно ниже контрольных данных. Содержание лизофосфолипидов падало на фоне терапии на 15,3-20,0%(р<0,05) относительно контроля.

На фоне применения мембранопротекторов в комплексном лечении острого панкреатита интенсивность процессов перекис-ного окисления липидов была менее выражена. В опытных группах животных в ткани кишечника содержание диеновых конъюгатов было ниже данных группы контроля на 22,6%(р<0,05), малонового диальдегида - ниже на 21,6-28,5%(р<0,05), актив-