СПОСОБ ВАГИНАЛЬНОЙ МИОМЭКТОМИИ ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА В ШЕЙКЕ МАТКИ
METHOD FOR VAGINAL MYOMECTOMY IN LOCALIZATION OF MYOMATOUS NODE IN THE CERVIC

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии и сосудистой хирургии, и может быть использовано при проведении миомэктомии вагинальным доступом с локализацией миоматозных узлов в области шейки матки, с временной окклюзией общих подвздошных артерий.
Уровень техники
Оперативное лечение пациенток репродуктивного возраста с различной локализацией узлов миомы матки можно провести путем лапароскопической миомэктомии, лапаратомической миомэктомии, а также миомэктомии вагинальным доступом.
Известен способ лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией маточных артерий, описанный в патенте RU 2407467, 27.12.2010. Для проведения вмешательства пациентку укладывают в литотомическую позицию, устанавливают маточный манипулятор. После наложения пневмоперитонеума и введения троакаров пациентку переводят в положение Тренделенбурга. При ревизии малого таза с обеих сторон визуализируют зону бифуркации общих подвздошных артерий и мочеточники. Париетальную брюшину над внутренними подвздошными артериями (ВПА) вскрывают на протяжении 2-3 см с обеих сторон, мочеточники отводят латерально. Путем послойной диссекции выделяются ВПА. На выделенные сосуды с помощью зажима Endo Clinch накладываются мягкие сосудистые зажимы De Bakey. Последующий ход операции предполагает выполнение разреза миометрия над миоматозным узлом (что может быть сделано при помощи различных видов энергии), после чего узел миомы захватывается зажимом типа «крокодил» и вылущивается из окружающих тканей путем последовательных тракций в разные стороны и при помощи второго зажима. После выделения двух третей узла внутривенно вводятся 10 ME окситоцина - ложе узла сокращается, и узел «выдавливается» в рану, что облегчает его последующее выделение. Для ушивания миометрия используется анкерная нить V-Loc 180, 0 (Ковидиен, США), позволяющая накладывать первые ряды швов непрерывно и без завязывания узлов, и/или нить Monocryl 0 (Этикон, США) для наложения отдельных Z-образных швов с последующим экстракорпоральным завязыванием узлов. После ушивания раны на матке с ВПА снимаются сосудистые зажимы и кровоток в матке полностью восстанавливается. Узлы морцелированы и извлечены. Среднее время выполнения миомэктомии с временной окклюзией ВПА составляло 60±20 минут, из них 13±8 минут приходилось на наложение сосудистых зажимов. Объем кровопотери составил в среднем 40±10 мл.
Данный способ лапароскопической миомэктомии неприменим у пациенток с шеечной миомой матки, когда технически не представляется возможным выделить шеечный миоматозный узел лапароскопическим доступом. Также данный способ имеет ограничения по применению у пациентов со спаечным процессом, с нарушением жирового обмена II и III степени, поскольку возникают технические сложности при выделении внутренних подвздошных артерий лапароскопическим методом.
Известен способ лапароскопической миомэктомии с временной баллонной окклюзией внутренних подвздошных артерий (RU 2663437, 06.08.2018). На первом этапе в асептических условиях под эндотрахеальным наркозом в области бедренного треугольника производят пунктирование обеих бедренных артерий. Устанавливают проводники 6 Fr в бедренные артерии. Выполняют субтракционную ангиографию. С помощью гидрофильных 0,035 дюйма (0,00889 см) проводников и катетеров контралатеральным доступом селективно катетеризируют обе ВПА. В ВПА заводят баллонные катетеры 8×30 мм и позиционируют их ниже бифуркации общей подвздошной артерии, баллоны раздувают под давлением 6 атм. При контрольной ангиографии ВПА не контрастируются. На втором этапе через умбиликальный доступ вводят иглу Вереша, накладывают пневмоперитонеум CO2, вводят 10-мм троакар и оптику. В брюшную полость в правой и левой гипогастральных областях, над лоном (в типичных местах) вводят три троакара-манипулятора по 10 мм. С помощью пункционной иглы в капсулу миоматозного узла вводят 0,1 мл раствора адреналина с 5 мл раствора окситоцина. С помощью биполярного эндокрючка производят разрез капсулы миоматозного узла. Миоматозный узел захватывают зажимом «крокодил», и с помощью диссектора удаляют миоматозный узел. После выделения двух третей узла внутривенно вводят 5 мл раствора окситоцина. В результате ложе узла сокращается, и узел выдавливают в рану, что облегчает его последующее выделение.
При такой технике на этапе выделения узла очень хорошо видна его граница, а также просматриваются все слои стенки матки, что снижает риск случайного вскрытия полости матки.
Ушивание дефекта миометрия после удаления миоматозного узла произведят нитью V-Loc 180, 0 (Ковидиен, США). Миоматозный узел извлекают из брюшной полости при помощи морцилятора. Гемостаз полный. Проводится санация брюшной полости. На третьем этапе после выполнения миомэктомии баллонные катетеры сдувают. Проводят контрольную ангиографию: общие подвздошные артерии, наружные и внутренние подвздошные артерии проходимы. На четвертом этапе после сдутия баллонных катетеров проводят контрольную ревизию брюшной полости и малого таза. Кровотечения в области операции нет. В малый таз через правое троакарное отверстие вводят дренаж. Накладывают швы на раны, асептические наклейки. На пятом этапе удаляют проводники и ушивают артериотомическое отверстие. Время пережатия внутренних подвздошных артерий составило 60±10 минут, кровопотеря - 40±10 мл.
Однако данный способ также неприменим у пациенток с шеечной миомой матки, с экстраперитонеальным расположением узлов, что связано с особенностями кровоснабжения шейки матки, которая получает основное кровоснабжение от нисходящих ветвей маточных артерий и от восходящих ветвей влагалищных артерий, которые непосредственно отходят от внутренних подвздошных артерий, и из влагалищных сплетений, образующих мощные сосудистые сплетения, получающих основное кровоснабжение из общих подвздошных артерий, а также трудностями энуклеации миоматозных узлов лапароскопическим доступом при данной локализации, ушивания дефектов шейки матки, что увеличивает длительность нахождения баллонных катетеров во внутренних подвздошных артериях, длительность оперативного вмешательства, и, соответственно, число послеоперационных осложнений.
Известен способ временной эндоваскулярной двухсторонней баллонной окклюзии ВПА для контроля кровотечения при лапароскопически-ассистированной миомэктомии большой шеечной миомы [Temporary endovascular balloon occlusion of the bilateral internal iliac arteries for control of hemorrhage during laparoscopic-assisted myomectomy in a nulligravida with a large cervical myoma. Takeda A, Koyama K, Imoto S, Mori M, Sakai K, Nakamura H. Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):935.e5-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.09.040. Epub 2008 Nov 6]. В предоперационном периоде, в кабинете интервенционной радиологии, под местной анестезии, с помощью цифровой субтракционной ангиографии, эндоваскулярно, в подвздошную артерию вводится 9 мм баллонный катетер. По стандартной методике по Сельдингеру, под местной анестезией пунктируют обе бедренные артерии, и с помощью контралатерального доступа проводится селективная катетеризация обеих внутренних подвздошных артерий. После получения доступа к просвету к контралатеральной ВПА, в ее проксимальную часть, сразу у бифуркации с общей подвздошной артерий, вводится 5,2 дюймовый катетер с окклюдирующим баллонном. После инфляции баллонов до оптимальных размеров путем контрастной ангиографии проверяется оптимальность расположения баллона и адекватность окклюзии просвета внутренней подвздошной артерии. После этого выполняется дефляция баллонных катетеров и пациенты с установленными интродюсерами и катетерами переводится в операционную для выполнения следующего, гинекологического этапа.
Безгазовая лапароскопически - ассистированная миомэктомия проводится под общей анестезией, надлобковым разрезом, поперечная длина которого 3,5 см в данном случае. Проводится двухстороннее стентирование мочеточников под цистоскопитческим контролем. После местной инъекции вазопрессина в капсулу миоматозного узла производят разрез над шеечным узлом гармоническим скальпелем. Затем, через надлобковый порт миоматозный узел захватывается щипцами и подтягивается вверх. Узел морцелируют и извлекают через надлобковый порт. Кровоточивость во время операции минимальная. На дефект миометрия накладывают швы. Баллонные катетеры сдувают через 15 минут и оставляют на сутки на случай возникновения послеоперационных кровотечений. Продолжительность операции составила 130 минут. Кровопотеря - 70,0 мл.
К недостаткам данного способа следует отнести трудности удаления миоматозных узлов лапароскопическим доступом при их локализации в шейке матки, ушивания дефектов шейки матки, что связано с особенностями кровоснабжения шейки матки, что, соответственно, увеличивает длительность нахождения баллонных катетеров во внутренних подвздошных артериях, а также длительность оперативного вмешательства.
Известен способ временной эндоваскулярной двухсторонней баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий для контроля кровотечения при миомэктомии при расположении узла в шейке матки [Temporary endovascular balloon occlusion of the internal iliac arteries to prevent hemorrhage during uterine cervical myomectomy. Tsuyoshi Ota, Hiroshi Kaneda, 2018. Gynecologic and Obstetric Prophylactic Hemostasis by Intra-arterial Balloon Occlusion, 2018 by S. Takeda, R. Kuwatsuru (eds.): 22-33.doi.org/10.1007/978-981-10-8833-9], включающий следующие стадии.
В предоперационном периоде, в кабинете интервенционной радиологии, под местной анестезии, с помощью цифровой субтракционной ангиографии, эндоваскулярно, в подвздошную артерию вводят баллонный катетер 9 мм. По стандартной методике по Сельдингеру, под местной анестезией пунктируют обе бедренные артерии, и с помощью контралатерального доступа проводят селективную катетеризацию обеих внутренних подвздошных артерий. После получения доступа к просвету к контралатеральной ВПА, в ее проксимальную часть, сразу у бифуркации с общей подвздошной артерий, вводят катетер с окклюдирующим баллонном. После раздувания баллонов до оптимальных размеров, путем контрастной ангиографии проверяют оптимальность расположения баллона и адекватность окклюзии просвета внутренней подвздошной артерии. Пациента с установленными интродюсерами и катетерами переводят в операционную для выполнения следующего этапа. Производят стандартную лапаротомию, при которой значительное внимание уделяется возможности повреждения мочевого пузыря из-за непосредственной близости огромной миомы. Затем подвздошные артерии временно перекрывают путем раздувания баллонных катетеров и в миометрий вводят разбавленный раствор вазопрессина (Х-100). Над миоматозным узлом производят горизонтальный разрез и фиксируют его щипцами. Последовательно удаляют шеечный миоматозный узел. После его удаления накладываются множественные Z-образные швы, помещают их в ложе миомы для обеспечения гемостаза, и ложе тщательно закрывают двух или трех рядными швами, чтобы избежать образования мертвого пространства. После завершения ушивания ложа, сдувают баллонные катетеры, производят проверку гемостаза. В полость малого таза устанавливают дренаж и баллонные катетеры удаляют. Дренаж удаляют на следующий день после подтверждения гемостаза. Продолжительность операции составила 60 минут. Кровопотеря - 60,0 мл.
Однако данный способ вызывает большие технические трудности при необходимости удаления больших миоматозных узлов лапаротомным доступом при локализации их в шейке матки, ушивания дефектов шейки матки, что связано с особенностями кровоснабжения шейки матки, что увеличивает длительность нахождения баллонных катетеров во внутренних подвздошных артериях и длительность оперативного вмешательства.
Важно отметить, что время окклюзии баллона не должно превышать 60 минут, чтобы избежать периферической невропатии нижних конечностей, паралича полового нерва и ишемических осложнений, таких как некроз тканей. Также приходится контролировать насыщение кислородом кровотока из наружной подвздошной артерии в бедренную артерию пульсоксиметром.
В качестве ближайшего аналога выбран известный способ временной эндоваскулярной двухсторонней баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий для контроля кровотечения при лапароскопически-ассистированной вагинальной гистерэктомии при миоме в области шейки матки [Temporary endovascular balloon occlusion of the bilateral internal iliac arteries to control hemorrhage during laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for cervical myoma. Takeda A1, Koyama K, Imoto S, Mori M, Nakano T, Nakamura H.,2011. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Oct;158(2):319-24. doi: 10.1016/j.ejogrb.2011.05.015. Epub 2011 Jun 11].
В предоперационном периоде, в кабинете интервенционной радиологии, под местной анестезией, с помощью цифровой субтракционной ангиографии, эндоваскулярно, в подвздошную артерию вводят баллонный катетер 9 мм (Selecon MP; Clinical Supply, Гифу, Япония). По стандартной методике по Сельдингеру, под местной анестезией, пунктируют обе бедренные артерии, и с помощью контралатерального доступа проводят селективную катетеризацию обеих внутренних подвздошных артерий. После получения доступа к просвету к контралатеральной (внутренней подвздошной артерии) ВПА, в ее проксимальную часть, сразу у бифуркации с общей подвздошной артерий, вводят катетер с окклюдирующим баллонном. После раздувания баллонов до оптимальных размеров путем контрастной ангиографии проверяется оптимальность расположения баллона и адекватность окклюзии просвета ВПА. После этого выполняют дефляцию баллонных катетеров и переводят пациентку в операционную для выполнения следующего, гинекологического этапа. Выполняют безгазовую лапароскопически-ассистированную вагинальную гистерэктомию (ЛАВГ) с фиксацией операционного поля методом подкожной подтяжки брюшной стенки. На верхнем крае пупка размещается 5-мм порт Optiview (Ethicon Japan, Токио, Япония) для введения 5-мм OES лапароскоп (Olympus, Токио, Япония). Два вспомогательных 12-мм порта Optiview размещаются с двух сторон под прямым углом на уровне пупка. Под лапароскопическим наблюдением проводится лапароскопическая фаза ЛАВГ, включающая герметизацию и пересечение круглых связок с обеих сторон аппаратом Ligasure Atlas (Covidien Japan, Tokyo, Japan). При сохранении придаточных тканей проксимальная культя маточной трубы и маточно-яичниковые связки пересекают аппаратом Ligasure Atlas. Устанавливают двусторонние мочеточниковые стенты. Затем под рентгеноскопическим контролем производят двустороннюю временную баллонную окклюзию ВПА путем раздувания окклюзионных баллонов. При экстрацервикальной миоме разбавленный раствор эпинефрина (1/200 000) вводят в область разреза шеечно-влагалищного узла. Монополярной иглой осуществляют разрез над миоматозным узлом, чтобы обнажить поверхность миоматозного узла, исходящего из шейки матки. Затем миоматозный узел захватывают миоматозным винтом или тенакулумом. С помощью тракционных движений вниз, миоматозный узел выводят в рану и морцеллируют.После уменьшения размеров узла путем морцеляции шейку матки фиксируют за заднюю губу двузубчатыми зажимами и максимально низводят ко входу во влагалище. Осуществляют переднюю и заднюю кольпотомию через доступные части сводов влагалища с последующей диссекцией мочевого пузыря. Пузырно-шеечные связки, кардинально-маточно-крестцовая связка и маточные артерии клемируют и пересекают. Выводят матку в рану. Завешают гистерэктомию вагинальной экстракцией матки. Накладывают Z-образные швы. После достигнутого первоначального полного гемостаза сдувают эндоваскулярные баллонные окклюзионные катетеры. Полость таза дренируют, дренаж удаляют на следующий день после подтверждения гемостаза. Спущенный баллонные катетеры оставляют на 3 ч, затем удаляют. Операционную рану закрывают. Средняя продолжительность временной баллонной окклюзией ВПА составила 60 мин, средняя продолжительность хирургического этапа операции составила 98,5 мин, средний объем кровопотери составил 355 мл.
Однако данный способ не предполагает возможность сохранения матки у пациенток с миомой в области шейки матки, с экстраперитонеальным расположением узлов, что связано с особенностями кровоснабжения шейки матки, которая получает основное кровоснабжение от нисходящих ветвей маточных артерий и от восходящих ветвей влагалищных артерий, которые непосредственно отходят от внутренних подвздошных артерий, и из влагалищных сплетений, образующих мощные сосудистые сплетения, которые кровоснабжаются из общих подвздошных артерий, что увеличивает длительность нахождения баллонных катетеров во внутренних подвздошных артериях, длительность оперативного вмешательства, и число послеоперационных осложнений.
Технической проблемой, решаемой изобретением, является разработка способа вагинальной миомэктомии при удалении мимоатозных узлов с локализацией в области шейки матки, обеспечивающих сохранение матки.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом изобретения является обеспечение возможности удаления миоматозных узлов с локализацией в области шейки матки, с сохранением самой матки.
Перечисленные аспекты технического результата, достигаются благодаря следующим приемам:
1. уменьшение длительности операции из-за более благоприятного доступа (вагинальный доступ) при шеечном расположении миоматозного узла;
2. введение 0,1 мл раствора адреналина и 5 мл раствора окситоцина с целью гидропрепаровки, обеспечивает визуализацию миоматозного узла, его капсулы, его границы, и одновременно с этим исключает риск случайного вскрытия брюшной полости и шейки матки, а также обеспечивает более легкое его удаление;
3. отсутствие вскрытия брюшной полости, приводит к низкому риску развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, косметических дефектов передней брюшной стенки, снижение объема кровопотери;
4. временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий, приводит к снижению объема кровопотери до минимальных значений;
5. наложение Z-образных швов, обеспечивает надежное ушивание ложа миоматозного узла, с исключением риска образования мертвых пространств.
Технический результат достигается за счет следующих приемов:
- трансрадиальным доступом осуществляют селективную катетеризацию общих подвздошных артерий (ОПА),
- выполняют ангиографию,
- в ОПА вводят баллонные катетеры и позиционируют их в дистальных отделах ОПА выше бифуркации, раздувают баллоны до достижения перекрытия просвета сосуда (не выше номинального давления баллонов, обеспечивающего полную окклюзию (закрытие) общих подвздошных артерий, что обеспечивает перекрытие кровоснабжения ниже введения баллонных катетеров);
вагинальным доступом фиксируют шейку матки за заднюю губу и отклоняют вверх к лону,
в капсулу миоматозного узла вводят 0,1 мл раствора адреналина и 5 мл раствора окситоцина (препараты вводят с целью гидропрепаровки, что обеспечивает визуализацию миоматозного узла, его капсулы, его границы, это в свою очередь исключает риск случайного вскрытия брюшной полости или шейки матки, а также облегчает его удаление),
в области заднего свода над капсулой миоматозного узла осуществляют разрез, иссекают миоматозный узел, не вскрывая при этом брюшную полость и цервикальный канал,
миоматозный узел извлекают,
ушивают ложе миоматозного узла путем наложения Z-образных швов, сверху накладывают двухрядные швы,
ушивают дефект шейки матки, баллонные катетеры и проводники удаляют, проводят контрольную ангиографию, ушивают артериотомическое отверстие.
Осуществление изобретения
Разработанный способ вагинальной миомэктомии с временной баллонной окклюзией общих подвздошных артерий осуществляют следующим образом.
В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом осуществляют катетеризацию общих подвздошных артерий (ОПА) трансрадиальным доступом - пунктируют правую и левую лучевые артерии с установкой в них интродьюсеров и проводников баллонных катетеров. С помощью гидрофильных проводников и катетеров контрлатеральным доступом селективно катетеризируют обе ОПА. Выполняют субтракционную ангиографию. В ОПА заводят баллонные катетеры и позиционируют их выше бифуркации общей подвздошной артерии, раздувают под давлением до 4 атм (то есть до полной ее окклюзии). При контрольной ангиографии внутренние подвздошные артерии (ВПА) и наружные подвздошные артерии (НПА) не контрастируются.
Затем, через вагинальный доступ фиксируют шейку матки пулевыми щипцами за заднюю губу и отклоняют максимально вверх к лону. Осуществляют введение в капсулу миоматозного узла 0,1 мл раствора адреналина и 5 мл раствора окситоцина, проведение разреза в области заднего свода над капсулой миоматозного узла и его иссечение, без вскрытия брюшной полости и цервикального канала. Миоматозный узел извлекают, ушивают ложе с помощью наложения множественных Z-образных швов (например, нитью Полигликолид), которые помещают в ложе миоматозного узла, затем накладывают двухрядные швы, чтобы избежать образования мертвого пространства, ушивание дефекта шейки матки производят однорядными швами (например, нитью Полигликолид). Осуществляют гемостаз и санацию влагалища.
После выполнения миомэктомии баллонные катетеры сдувают. Проводят контрольную ангиографию: необходимо убедиться в проходимости общих подвздошных артерий, наружных и внутренних подвздошных артерий.
После дефляции баллонных катетеров проводят контрольную ревизию влагалища. Кровотечения в области операции нет. Во влагалище вводят тугой тампон.
Проводники и баллонные катетеры удаляют, осуществляют мануальный гемостаз места пункции.
Время пережатия общих подвздошных артерий составляет 20±10 минут, кровопотеря - 50±10 мл.
Клинический пример 1.
Пациентка М., 38 лет поступила для планового оперативного лечения по поводу миомы матки с шеечным расположением узлов. В анамнезе в течение 5-х лет у гинеколога не наблюдалась. В течение года беспокоят постоянные тянущие боли внизу живота, запоры. В репродуктивной функции заинтересована. В анамнезе одна беременность, которая закончилась самопроизвольными родами в 2008 году. При УЗИ диагностирована миома матки больших размером с шеечным расположением узлов. Наибольший шеечный узел, исходил из задней губы шейки матки до 10 см в диаметре, второй узел исходит из правого ребра шейки матки до 7 см в диаметре.
Пациентке произведена вагинальная миомэктомия с временной баллонной окклюзией общих подвздошных артерий.
I этап: в асептических условиях под эндотрахеальным наркозом производят пунктирование правых и левых лучевых артерий с установкой интродьюсеров 6 Fr. и установку в них проводников баллонных катетеров 6 Fr. С помощью гидрофильных 0,035 дюйма (0,00889 см) проводников и катетеров контрлатеральным доступом селективно катетеризируют обе общие подвзодшные артерии (ОПА). Выполняют субтракционную ангиографию. В ОПА заводят баллонные катетеры 8×30 мм и позиционируют их дистально и выше бифуркации общей подвздошной артерии, раздувают под давлением до 4 атм. При контрольной ангиографии ВПА и наружные подвздошные артерии (НПА) не контрастируются.
II этап: через вагинальный доступ произвели фиксирование шейки пулевыми щипцами за заднюю губу и отклонили максимально вверх к лону. Введение в капсулу миоматозного узла 0,1 мл раствора адреналина и 5 мл раствора окситоцина, провели разрез в области заднего свода над капсулой максимального диаметра миоматозного узла и его иссечение, без вскрытия брюшной полости и цервикального канала, извлечение миоматозного узла, ушивание ложа миоматозного узла с помощью наложения множественных Z-швов нитью Полигликолид, которые помещали в ложе миоматозного узла, затем наложили двухрядные швы, чтобы избежать образования мертвого пространства, ушили дефект шейки матки однорядными швами нитью Полигликолид. Аналогичную методику применили с удалением шеечного миоматозного узла 7 см в диаметре исходящего из правого ребра шейки матки. Гемостаз полный. Произведена санация влагалища.
III этап: После выполнения вагинальной миомэктомии баллонные катетеры сдуты. Контрольная ангиография общие подвздошные артерии, наружные и внутренние подвздошные артерии проходимы.
IV этап: после дефляции баллонных катетеров контрольная ревизия влагалища, кровотечения в области операции нет. Тугой тампон во влагалище.
V этап: Проводники удалены. Артериотомическое отверстие ушито с помощью устройства Exoseal.
Время пережатия общих подвздошных артерий 20 мин.
По мочевому катетеру за время операции выделилось 500 мл мочи.
Кровопотеря - 40 мл.
Осмотр через 2 недели после оперативного вмешательства: признаков периферической невропатии нижних конечностей, паралича полового нерва и каких-либо ишемических осложнений не выявлено.
Таким образом, разработанный способ обеспечивает временную баллонную окклюзию ОПА при вагинальном удалении миоматозного узла, располагающегося в шейке матки, без вскрытия брюшной полости, что позволяет снизить объем кровопотери и оперировать бескровно, более тщательно ушивать ложе миоматозного узла, исходящего из шейки матки, тщательно сопоставлять дефекты шейки матки после миомэктомии, уменьшить длительность операции, а самое главное сохранить орган, и, следовательно, репродуктивную функцию.