СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ СКРЫТОГО ПОДВЫВИХА ХРУСТАЛИКА I СТЕПЕНИ
METHOD FOR PRE-OPERATIVE DETECTION OF DEGREE I LATENT DISLOCATION OF LENS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в диагностике подвывиха хрусталика.
Подвывих хрусталика является фактором, существенно осложняющим проведение факоэмульсификации катаракты. Недиагностированный при предоперационном обследовании подвывих хрусталика способен вызвать ряд интраоперационных осложнений, таких как: разрыв капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела, люксация фрагментов хрусталика в стекловидное тело. Своевременное предоперационное выявление подвывиха хрусталика позволяет хирургу заблаговременно выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства.
Методом клинической диагностики подвывиха хрусталика является биомикроскопия переднего отрезка глаза. Наиболее трудна для биомикроскопической диагностики слабая степень подвывиха хрусталика - I-я степень по клинической классификации Н.П. Паштаева (1986). Ее диагностические признаки при визуальной биомикроскопической оценке трудноуловимы, порою вообще не выявляются. Хотя явные степени подвывиха хрусталика (II-III степени) с помощью метода биомикроскопии легко диагностируются, поскольку на данных стадиях их клинические признаки четко выявляются.
Известен способ диагностики подвывиха хрусталика, заключающийся в выявлении изменений цинновой связки (разрыв и лизис волокон) на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС). Исследуется передний отрезок глаза методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в положении пациента лежа (Тахчиди Х.П., Пантелеев Е.Н., Яновская Н.П., Мухаметшина Э.З. Способ определения показаний к фиксации интраокулярной линзы в цилиарной борозде при факоэмульсификации катаракты, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом, с имплантацией внутрикапсульного кольца. Патент РФ 2391072. Опубл. 10.06.2010). Диагностические возможности данного способа ограничены лишь случаями наличия отложений псевдоэксфолиаций на цинновых связках, поскольку именно они создают возможность ультразвуковой визуализации связок. Также оценка выполняется лишь при статическом исследовании пациента без изменения положения его тела, что не позволяет оценить прочность связочного аппарата хрусталика в динамике.
Существует также способ диагностики подвывиха хрусталика, который реализуется методом ультразвуковой биомикроскопии в положении пациента лежа. Его суть заключается в измерении в четырех точках (верхней, нижней, наружной и внутренней) следующих дистанций: «цилиарные отростки - экватор хрусталика», глубина передней камеры, толщина хрусталика. После этого по указанным параметрам вычисляют дискриминантную функцию (f) по специальной формуле. Наличие подвывиха хрусталика определяют при асимметрии в параметрах и f>0 (Иошин И.Э., Егорова Э.В., Шахбазов А.Ф., Узунян Д.Г., Бессарабов А.Н. Способ определения показаний к интракапсулярной экстракции катаракты. Патент РФ 2142264. Опубл. 10.12.1999). Способ неэффективен в случаях равномерного растяжения связок по всему периметру хрусталика либо при равномерном распределении участков разрывов связки во всех секторах окружности экватора хрусталика, т.к. будет отсутствовать разница дистанций в 4 точках.
Наиболее близким аналогом-прототипом является способ диагностики подвывиха хрусталика (Тахчиди X. П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Саруханян А.А., Бессарабов А.Н. Способ ранней доклинической диагностики разрыва волокон цинновой связки. Патент РФ 2281696. Опубл. 20.08.2006). Его суть заключается в сравнительном анализе параметров в исследуемом и парном глазу, выявляемых с помощью метода ультразвуковой биомикроскопии в положении пациента лежа. К исследуемым параметрам относятся:
- угол, образующийся между линией, соединяющей цилиарную борозду с точкой касания радужки с капсулой хрусталика, и линией, идущей от точки касания радужки с капсулой хрусталика с границей экваториального изображения капсулы хрусталика;
- максимальная толщина цилиарного тела.
При выявлении разницы в показателях исследуемого и парного глаза диагностируют наличие разрывов волокон цинновой связки.
Недостатки данного способа:
- Неэффективен в случае наличия исходной разницы в анатомических параметрах глаз - передне-задней оси глаз, толщины хрусталика, положения и толщины цилиарных отростков.
- Неэффективен в случае наличия псевдоэксфолиативного синдрома в одном глазу и отсутствия в другом либо при неравномерной степени выраженности псевдоэксфолиативного синдрома в исследуемом и парном глазу.
- Неэффективен в случаях наличия разрыва и удлинения связок и подвывиха хрусталика и на парном глазу даже при полной симметрии двух глаз.
Задача изобретения - предложить эффективный способ предоперационного выявления скрытого подвывиха хрусталика I степени.
Технический результат - повышение предоперационной выявляемости скрытого подвывиха хрусталика I степени.
Технический результат достигается тем, что на первом этапе всем пациентам выполняют А-сканирование глазного яблока в положении пациента лежа и производят измерение глубины передней камеры в оптическом центре. Затем проводят биомикроскопию переднего отрезка глаза и выявляют явные признаки подвывиха хрусталика (факодонез, смещение хрусталика относительно оптической оси, неравномерность глубины передней камеры). При этом визуально оценивают глубину передней камеры в оптическом центре в миллиметрах. В случаях отсутствия явных признаков подвывиха хрусталика сравнивают показатели глубины передней камеры, полученные методами биомикроскопии и А-сканирования. Если показатель глубины передней камеры, полученный при А-сканировании в положении лежа, оказывается больше на 0,5-1,5 мм, то предполагают наличие подвывиха и дополнительно исследуют методом ультразвуковой биомикроскопии глубину передней камеры при динамической нагрузке на связки, то есть в положениях пациента лежа, а затем сидя, и в каждом положении определяют следующие показатели:
- дистанцию «хрусталик - эндотелий роговицы», измеряемую как перпендикулярная линия от центральной зоны эндотелия роговицы к поверхности передней капсулы хрусталика в центре;
дистанцию «трабекула - радужка», измеряемую как перпендикулярная линия, идущая от передней поверхности радужки до трабекулярной мембраны на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры (в 4 точках: на меридианах 12 часов, 3 ч, 6 ч, 9 ч).
Для выполнения УБМ в положении сидя используют дополнительную силиконовую насадку, устанавливаемую в конъюнктивальную полость глаза, в которую помещают УЗ-датчик.
Затем сравнивают показатели дистанции «хрусталик - эндотелий роговицы» в положении пациента лежа и сидя; а также показатели дистанции «трабекула - радужка» в положении пациента лежа и сидя. Выявление разницы в показателях дистанции «хрусталик - эндотелий роговицы» между положением лежа и положением сидя на 0,5 мм и более и в показателях дистанции «трабекула - радужка» между положением лежа и положением сидя на 0,1 мм и более является основанием для заключения о наличии слабости связочного аппарата, что свидетельствует о I степени подвывиха хрусталика по Н.П. Паштаеву (за счет сдвига иридо-хрусталиковой диафрагмы при перемене положения тела).
Преимущества предлагаемого способа:
- Не зависит от анатомических особенностей парного глаза.
- Позволяет выявлять подвывих хрусталика I степени даже при отсутствии ПЭС.
- Позволяет выявлять редкие случаи скрытого подвывиха хрусталика I степени, обусловленного равномерным удлинением связки либо равномерным распределением участков разрывов связки по всему периметру, т.к. даже при минимальных нарушениях прочности связки формируется микроасимметрия положения хрусталика, что вполне способна выявить сравнительная оценка дистанции «трабекула-радужка».
- Возможность выявления скрытого подвывиха хрусталика I степени в вертикальном положении (сидя) за счет изменения глубины передней камеры при смещении иридоцилиарной диафрагмы.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациент М, 72 г., поступила с жалобами на сниженное зрение левого глаза. Диагноз: Сенильная незрелая катаракта, оперированная первичная открытоугольная НА глаукома левого глаза. Острота зрения OS=0,15 н/к, ВГД 20 мм рт.ст., А-сканирование: глубина передней камеры - 3,72 мм, толщина хрусталика - 4,53 мм, передне-задняя ось глаза - 23,45 мм. Визуально при биомикроскопическом исследовании: глубина передней камеры в центре - 2,5 мм, субатрофия радужки I степени, хрусталик частично помутнен в ядре и кортикальных слоях. Учитывая разницу показателей глубины передней камеры по данным А-скана и при биомикроскопическом осмотре на 1,22 мм, пациенту выполнено УБМ-исследование в положениях лежа и сидя. Выявлены следующие показатели:
- дистанция «хрусталик - эндотелий роговицы» в положении лежа - 3,7 мм (разрывов связок не выявлено), положении сидя 2,5 мм. Выявлена разница 1,2 мм.
- дистанция «трабекула - радужка»: в положении лежа на меридиане 12 ч - 0,21 мм, 3 ч - 0,22 мм, 6 ч - 0,21 мм, 9 ч - 0,21 мм; в положении сидя на меридиане 12 ч - 0,11 мм, 3 ч - 0,11 мм, 6 ч - 0,11 мм, 9 ч - 0,11 мм. Выявлена разница по всем меридианам 0,1 мм.
Выявленные разницы в показателях свидетельствуют о сдвиге иридохрусталиковой диафрагмы при перемене положения тела и нестабильности связочного аппарата. Сделан вывод о подвывихе хрусталика I степени.
Пример 2. Пациент К, 78 л, поступил с жалобами на сниженное зрение правого глаза. Диагноз: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Острота зрения OD=0,1 н/к, ВГД 19 мм рт. ст., А-сканирование: Глубина передней камеры - 3,63 мм, толщина хрусталика - 4,48 мм. Передне-задняя ось глаза - 23,57 мм. При биомикроскопическом исследовании - глубина передней камеры в центре 2,4 мм, субатрофия радужки I степени, хрусталик частично помутнен в ядре, под задней капсулой и в кортикальных слоях. Учитывая разницу показателей глубины передней камеры по данным А-скана и при биомикроскопическом осмотре на 1,23 мм, пациенту выполнено УБМ-исследование в положениях лежа и сидя. Выявлены следующие показатели:
- дистанция «хрусталик - эндотелий роговицы» в положении лежа - 3,61 мм (разрывов связок не выявлено), положении сидя 2,42 мм. Выявлена разница 1,19 мм.
- дистанция «трабекула - радужка»: в положении лежа на меридиане 12 ч - 0,20 мм, 3 ч - 0,20 мм, 6 ч - 0,20 мм, 9 ч - 0,20 мм; в положении сидя на меридиане 12 ч - 0,09 мм, 3 ч - 0,09 мм, 6 ч - 0,09 мм, 9 ч - 0,09 мм. По всем меридианам выявлена разница 0,11 мм.
Данные разницы в показателях свидетельствуют о сдвиге иридохрусталиковой диафрагмы при перемене положения тела и нестабильности связочного аппарата. Сделан вывод о подвывихе хрусталика I степени.