Симуляционное обучение в нейрохирургии

лекции

© БЫВАЛЬЦЕВ В.А., БЕЛЫХ Е.Г., ЖДАНОВИЧ Г.С. - 2014 УДК: 616.8-089

^муляционное обучение в нейрохирургии

Вадим Анатольевич Бывальцев1-2-3-4, Евгений Георгиевич Белых1, Глеб Сергеевич Жданович4

Резюме. Симуляционные технологии обучения в медицине на современном этапе являются обязательным составляющим образовательного процесса. Использование симуляционного обучения в хирургии создает идеальные условия, в которых обучаемый приобретает и совершенствует навыки через многократное повторение манипуляции без риска для пациента. В нейрохирургии активное использование симуляторов было затруднительно на начальных этапах развития данного направления, что связано с повышенной сложностью моделирования самих нейрохирургических операций. В настоящее время ведущие эксперты признают высокую роль данного вида обучения в подготовке как будущего специалиста, так и в повышении уровня уже имеющихся навыков у состоявшегося хирурга. Лекция знакомит с принципами непрерывного медицинского образования, возможностями совершенствования мануальных нейрохирургических навыков.

Ключевые слова: нейрохирургия, хирургия, симуляция, обучение.

simulation education in neurosurgery

V.A. Byvaltsev1-2-3-4, E.G. Belykh1, G.S. Zhdanovich4

Summary. Simulation medical technologies are obligatory part of contemporary medical teaching process. Introduction of simulation training in surgery creates ideal conditions in which a trainee acquires and develops skills through repetitive practice of manipulations without any risk to the patient. Usage of simulators in neurosurgical practice was difficult during the early stages of the development of this direction, which was associated with the difficulty of neurosurgical operations modeling themselves. Currently, leading experts recognize the importance of this type of learning for the training of the future specialists, and for improving of existing skills of already successful surgeons. This lecture introduces the principles of continuous medical education, and opportunities for the improvement of neurosurgical manual skills.

Key words: neurosurgery, surgery, simulation, training.

Стремление оказывать качественную медицинскую помощь населению на этапе подготовки специалистов хирургического профиля сталкивается с этической проблемой обучения мануальным навыкам на пациентах. Решением этого вопроса занимается относительно новое направление медицинской науки, называемое симуляционным обучением. Симуляционное обучение представляет собой современную технологию обучения и оценки практических навыков, умений и знаний, основанную на реалистичном моделировании, имитации клинической ситуации или отдельно взятой физиологической системы, для чего могут использоваться биологические, механические, электронные и виртуальные (компьютерные) модели [7].

Корни симуляционного обучения уходят в средние века, но признание и колоссальную финансовую, юридическую поддержку в развитых странах мира оно получило сравнительно недавно. По сути, новое название «симуляция» возникло в конце 20 века и объединило передовые научные разработки и хорошо известные тренировочные алгоритмы практических навыков, подведя их под научную основу, сделав их более эффективными. Отчасти, в отношении отработки практических навыков и умений симуляционное обучение можно назвать «научной организацией труда». Наличие симуляционного обучения является обязательным критерием сертификации хирургической ординатуры в США, Японии и Европе. Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011 N 1476н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура)» на обучающий симуляционный курс отводится 72 часа и 136 часов для образовательной программы в ординатуре.

В настоящее время высокие требования к подготовке спе-

циалиста хирургического профиля заключаются не только в его теоретической, но и практической подготовке. Прежде чем допустить хирурга к самостоятельной деятельности необходимо быть уверенным в его способности, по меньшей мере, не навредить пациенту. Для этого разработаны стандарты обследования и лечения заболеваний. В ближайшее время следует ожидать появление стандартов мануальных навыков, стандартов выполнения основных этапов операций. Работа в этом направлении активно ведется и первые шаги уже сделаны [2,16].

История вопроса в Иркутской области Современная нейрохирургия - относительно молодая специальность, но основные способы хирургического лечения нейрохирургических больных в Иркутске известны уже более 50 лет. Становление Иркутской нейрохирургии тесно связано с именами выдающихся нейрохирургов профессоров Михаила Дмитриевича Благодатского, Леонида Ставровича Кораиди, Ольги Константиновны Самойловой, доцента Юрия Федоровича Ермолаева, и других. При обучении ординаторов-нейрохирургов использовались показательные операции и препарирование в анатомических залах на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ [11]. Чтобы глубже прочувствовать то, как проходил процесс обучения навыкам в то время, приведем цитату из книги выдающегося хирурга, родом из Киренского района Иркутской области Ф.Г. Углова, посвященную симуляцион-ному обучению: «Я много раз убеждался в обязательности тренировок для хирурга. Кроме всего прочего, хирургия - не только наука, но и искусство. А в искусстве, мы знаем, тренировкам придается решающее значение. По существу, без тренировки, без постоянной шлифовки своих способностей не могут рассчитывать на успех певцы и музыканты, актеры и художники, писатели...

...И я при своем профессорском звании, когда умелость моих рук уже признана в хирургическом мире, решаю вернуться к старому - к методичным тренировкам, чтобы до тонкости отработать наложение сосудистого соустья на сходных тканях. Снова, как десять лет назад, беру домой весь набор инструментов, игл и ниток и, уединившись в кабинете, создавая заведомо затрудненные ситуации, имитируя обстановку операции, терпеливо накладываю анастомозы, используя для этого

можно классифицировать на:

1. Физические:

1.1. Живые (лабораторные животные);

1.2. Неживые:

а). Искусственные (синтетические протезы, фантомы, муляжи);

б). Тканевые (кадавры, плацента);

2. Виртуальные (виртуальные тренажеры);

Навык Симуляционные модели Пример

Общение с пациентами. Стандартизированный пациент, ролевые игры. Сбор анамнеза, сообщение плохой новости пациенту, конфликтный пациент, решение деонтологически сложных задач.

Знание хирургической 4D анатомии Под 4-мерной анатомией следует понимать знание расположения определенной структуры головного мозга в 3-х мерном пространстве, а так же 4ое измерение - функция этой структуры. Компьютерные модели, кадавры, манекены и фантомы. Индивидуальная микроскопическая топографическая анатомия головного мозга и сосудов, эндоскопическая анатомия вентрикулярной системы головного мозга.

Последовательностьвыполнениядействий. Знакомство с новым нейрохирургическим оборудованием и инструментарием для выполнения операции. Виртуальные компьютерные модели, физические модели операций. Изучение новых методик операций.

Выполнения этапа операции. Лабораторные животные, кадаверы, тканевые модели. Микрососудистый анастомоз, различные доступы,

Специфический навык. Синтетические модели, тканевые модели. Микрососудистый шов, завязывание узлов, острая микродиссекция ножницами, коагуляция.

тонкие резиновые перчатки. Каждый вечер, проверяя, сколько это отнимает времени, отмечая каждую ошибку, каждую свою неточность и исправляя ее тут же, накладываю один анастомоз за другим. Это для меня правило: чтобы не ошибиться на операции, в эксперименте техника должна быть отработана в совершенстве, ибо во время операции работает напряженно мозг, а руки лишь исполняют его волю» [8].

В 1990-е годы, когда возможность обучения и диссекции на кадаверном материале стала ограничиваться, а медицинская визуализация не была еще повсеместно доступной, обучение нейрохирургической анатомии и практическим навыкам оставалось на личной ответственности ординатора и молодого нейрохирурга. В 2000-х годах лишь единицы практиковали навыки на самодельных моделях, а симуляционные упражнения активно применялись в молодежных научных кружках ИГМУ Так, например, для получения звания «действительного члена кружка кафедры госпитальной хирургии» требовалась сдача нормативов хирургических навыков. С 2009 года научным обществом молодых ученых и студентов ИГМУ проводятся ежегодные студенческие олимпиады по хирургии, важной частью которых является повышение уровня мастерства студентов на различных тренажерах, симулирующих реальную операцию.

В будущем студенту, выбравшему путь хирурга, придется все чаще сталкиваться с симуляционным обучением. Поэтому для успешного становления хирурга следует понимать, как такое обучение разрабатывается, какую пользу может принести, и какие требования предъявляются к обучаемому. Ординаторы нейрохирурги и молодые специалисты, желающие улучшить свои практические умения, освоить новые оперативные доступы и приемы, последуют примеру Ф.Г. Углова в хирургическом тренинге. При этом сложная микроскопическая анатомия головного мозга непременно приведет к использованию различных специфических симу-ляционных моделей нейрохирургических операций [10].

Классификация симуляционных моделей

По мере накопления знаний нового направления науки возникает необходимость в их систематизации. В симуляци-онной медицине различают несколько направлений, классифицированные D. Gaba:

• Вербальные (ролевые игры).

• Стандартизированные пациенты (человек, обученный имитировать заболевание или состояние с высокой степенью реалистичности, так что даже опытный врач не сможет распознать симуляцию).

• Тренажеры навыков (физические или виртуальные модели).

• Пациенты на экране (компьютерные технологии).

• Электронные пациенты (манекены в обстановке больницы).

Симуляционные модели нейрохирургических операций

Навыки, приобретаемые и совершенствуемые на симуляционных моделях

Таблица 1

Исходя из цели тренинга, симуляционные модели целесообразно классифицировать на группы в соответствии с возможностью улучшить определенный навык (табл. 1). основные направления развития симуляционных

технологий в нейрохирургии Нейрохирургия является высокотехнологичной специальностью, в которой огромное значение имеют навыки использования современных технологий - операционного микроскопа, высокоскоростной дрели, нейроэндоскопа, программированных ликворошунтирующих систем, ней-ронавигации, стереотаксиса, ультразвукового аспиратора и других технологически сложных приборов [4]. Отношение к такому оборудованию должно быть с позиции максимального технологического использования во благо пациента, а для этого следует научиться управлять оборудованием на симуляционных моделях - так же, как учатся управлению автомобилем, перед тем как выехать на дорогу. Практический опыт может приобретаться в учебной среде, воспроизведенной с различной степенью реализма - степенью подобия между свойствами модели и моделируемым объектом.

Симуляции, основанные на искусственных моделях, имеют недостаток, заключающийся в отсутствии тактильных свойств, характерных для живой ткани, и ограниченные возможности моделирования всех этапов операции, физиологии и периоперационного окружения. Преимуществом является возможность воссоздания ключевых и наиболее ответственных моментов операции.

Живые модели позволяют воспроизводить тактильные ощущения, кровообращение и другие физиологические параметры, но требуют наличия специальной лаборатории для работы с животными, вивария, операционной, анестезиологическое обеспечение, что могут позволить только крупные образовательные медицинские учреждения.

Виртуальные симуляторы получают все большее распространение в нейрохирургии. Их применение оправдано для совершенствования навыков, не требующих тонких тактильных ощущений, например для изучения последовательности и технических приемов выполнения операций. Моделирование операции в виртуальной реальности имеет три основных компонента: графическое объемное изображение, поведение и деформация, обратная тактильная связь. Сложность воссоздания тактильной обратной связи ограничивает виртуальные симуляторы. Тем не менее, ограниченность обратной тактильной связи при минимальноинвазив-ных нейрохирургических операциях делает их хорошим объектом для виртуального моделирования.

Особое распространение в последнее время получает трехмерная медицинская визуализация. Эта технология по-

зволяет получать пространственное изображение, что особенно ценно при нейрохирургических операциях, проводимых через узкие и глубокие доступы. Доступные технологии включают 3D эндоскопию, трансляцию 3D изображения с операционного микроскопа, 3D анатомические видео- и фото- атласы. Ценность пространственного изображения отмечена давно. Многие помнят очки с зеленым и красными светофильтрами для разных глаз, однако качество и глубина изображения оставались невысокими. Новые технологии 3D позволяют получать изображения HD качества с высокой глубиной восприятия (знакомые всем 3D фильмы), но требуют особого проектора или монитора для воспроизводства изображения и специальные очки. Сегодня на основе данных УЗИ, КТ и МРТ исследований возможно построение точной 3D модели места будущей операции, а так же отработка основных этапов этой операции на симуляторе [21].

Глобальная стандартизация навыков на основе применения симуляционных моделей является одним из перспективных направлений совершенствования медицинской помощи. Так, конгресс неврологических хирургов США с 2010 года проводит ежегодные тренировочные курсы для всех ординаторов-нейрохирургов первого года обучения. Их цель ознакомить будущих нейрохирургов со стандартами проведения основных нейрохирургических манипуляций [26]. На симуляционных моделях тренируются следующие основные навыки:

1. Пункция вентрикулоперитонеального шунта и программирование клапана;

2. Люмбальная пункция и установка дренажа;

3. Установка монитора внутричерепного давления;

4. Установка наружного вентрикулярного дренажа;

5. Катетеризация центральной вены и артерии;

6. Алгоритм действий в экстренных ситуациях;

7. Безопасное обращение с микроскопом и инструментами;

8. Укладка пациента на операционном столе;

9. Использование высокоскоростной дрели, костная дис-секция;

10. Моделирование кожно-апоневротического лоскута;

11. Вскрытие и ушивание твердой мозговой оболочки;

12. Фиксация костного лоскута;

13. Краниопластика;

14. Ушивание кожной раны.

Приоритетные симуляционные модели нейрохирургических операций

Тренировка операции, производимая в реальной или виртуальной реальности, позволяет хирургу автоматизировать многие психомоторные навыки и сконцентрироваться более эффективно на аспектах операции. Действительно, основное отличие профессионалов от новичков заключается в автоматическом выполнении большинства навыков, например завязывания узлов, и возможностью сконцентрироваться на познавательном компоненте операции, особенно на восприятии анатомии, планировании и предвидении последующих действий.

1. Хирургия аневризм головного мозга. Виртуальный тренажер Selman Surgical Rehearsal Platform позволяет использовать данные МРТ головного мозга пациента, моделировать сосудистую трехмерную микроанатомию на экране монитора и производить клипирование аневризмы с помощью манипуляторов с последующей ротацией изображения и осмотром результата в различных позициях, что невозможно в реальной операции (www.surgicaltheater.net). Физическая модель операции клипирования аневризмы головного мозга разработана авторами на плаценте человека. Модель имеет высокую степень реалистичности и, в отличие от существующих моделей на лабораторных животных, не требует больших временных и инфраструктурных затрат для проведения тренинга. Так же имеются перспективные разработки моделирования анатомии сосудов головного мозга на основе технологий быстрого прототипирования и трехмерной печати [19].

2. Вентрикулостомия. Показано, что отработка вентри-кулостомии на виртуальном тренажере Immersive Touch с использованием данных МРТ головы пациентов способствует повышению частоты успешной катетеризации желудочков с первой попытки у ординаторов нейрохирургов [25,28].

3. Трепанация. Разработаны модели краниотомии для

практики декомпрессивных вмешательств на фантомах, имеющих схожую последовательность покровов головы: кожно-апоневротический слой, височная мышца, кость, твердая мозговая оболочка, гематома, мозг [20]. Так же имеется физическая пластиковая модель для совершенствования навыков хирургической анатомии костной диссекции и сверления при сложных краниотомных доступах, таких как пресигмо-идный доступ. Для практики отонейрохирургических операций используют модель височной кости, воспроизводящую прочность костной ткани, а так же структуры внутреннего уха [27]. Тренировка навыков работы высокоскоростной дрелью является основой данного курса.

4. Микроанастомоз. Модель микроанастомоза на силиконовых трубочках известна давно и может применяться в домашних условиях. В национальном нейрососудистом центре Киото, Япония, ординатор нейрохирург допускается к выполнению анастомоза у пациента после 100 успешно выполненных анастомозов в лаборатории на сосудах крыс. Для практики микроанастомозов также используют охлажденное куриное крыло, кадаверные сосуды, плаценту человека [2].

5. Нейроэндоскопия. Имеются модели симуляции эндоскопических операций на желудочках головного мозга [12]. Разработки симуляционных моделей эндоскопической трансназальной хирургия также весьма актуальны. В настоящее время применяются виртуальные компьютерные модели (Neuro Touch), физические устройства на основе полимерного бальзамирования и фантомы для отработки навыков [6].

6. Нейроонкология. Тренировка навыков удаления опухоли головного мозга является целью одного из самых перспективных виртуальных симуляторов NeuroTouch (www. neurotouch.ca) [17].

7. Герметичное ушивание ТМО. Тренировка ушивания спинальной твердой мозговой оболочки в узкой и глубокой операционной ране позволяет совершенствовать ценный навык, способный предотвратить менингит - грозное осложнение ликворреи [17].

Таким образом, в ближайшем будущем следует ожидать разработки симуляционных моделей всех основных нейрохирургических вмешательств.

Микронейрохирургическая лаборатория

Возможности микрохирургии могут быть использованы в клинике только после длительного подготовительного тренировочного периода в лаборатории. Овладение техникой микрохирургии - это долгий и сложный процесс, требующий времени, специальных физических навыков, мотивации, терпения, самоотдачи и специально оборудованного места. Даже опытный хирург не может выполнять микрохирургические операции без специального тренинга.

Интересна история внедрения микрохирургической техники в нейрохирургию. Стимулом послужил случай в Университетском госпитале Цюриха в 1963 г., когда 17-летняя девушка после операции на сердце проснулась с гемипа-резом. Каротидная ангиография выявила эмбол в небольшой артерии головного мозга. Ввиду отсутствия микрохирургических навыков и инструментария экстренная эмболэк-томия из такой тонкой артерии (1,0 мм) была невозможна, что вызвало дискуссию о необходимости применения микрососудистой техники в нейрохирургическом отделении. Впоследствии молодой нейрохирург M.G. Yasargil командирован в Бёрлингтон, где изучал микрохирургическую технику, моделируя операции на артериях головного мозга собак. В настоящее время лабораторный тренинг с изучением хирургической нейроанатомии, отработкой доступов и микрохирургических навыков является частью многих обучающих программ по всему миру. Структура современной микронейрохирургической лаборатории предполагает возможность тренировки в формате «сухого тренинга» на синтетических моделях, манекенах, фантомах, виртуальных тренажерах и «мокрого тренинга» на сосудах и нервах экспериментальных животных, кадаверном материале, плаценте [2].

Измерение качества практических навыков

Таким образом, хирургическое моделирование с помощью симуляторов обеспечивает идеальную среду, в которой навыки могут быть приобретены и улучшены через повторение без риска для пациента. Кроме того, формируется психическая готовность к проведению хирургического вмешательства. Об этом свидетельствуют следующие данные: ординаторы, обучавшиеся хирургическим навыкам на

роботах-симуляторах пациентов, получили более высокую оценку (60 против 44, p=0,01), чем ординаторы, тренировавшиеся на манекенах. Также ими была продемонстрирована более высокая точность и скорость принятия решений [24].

Необходимо отдельно остановиться на оценке умений и результатов тренировки. Хотя симуляции являются хорошим способом улучшить навыки, становится очевидным, что они не гарантируют мастерство. В англоязычной литературе совершенствование навыков обозначается термином «кривая обучения» (learning curve). Чем она круче и раньше достигает стадии «плато», тем быстрее достигается мастерство того или иного навыка [5] (рис. 1).

Кривая обучения

плато

Количество повторений ->-

симуляционное обучение

самостоятельная практика

Рис. 1. Кривая обучения.

Кривая обучения у всех разная. Таким образом, если достижение уровня мастерства является целью симуляции, то это мастерство должно быть доказано. Актуальна потребность в объективной оценке уровня мастерства. Для снижения субъективизма оценки Л.Б. Шубина описывает несколько методологических приемов [9]:

- Структуризация оценки. Для более точного значения оценки манипуляция (операция) структурируется по отдельным этапам, элементам, и тогда общая оценка будет представлять собой сумму баллов, выставленных за каждый этап.

- Групповая оценка - оценка группой экспертов. Даже наличие структурной оценки не избавляет ее от субъективности мнения конкретного эксперта, что можно нивелировать увеличением числа экзаменаторов.

- Слепой метод. Анонимность респондента позволяет полностью устранить личностные факторы, влияющие на оценку.

Стандартизация методики. Все учебные задания должны быть сходными, стандартными.

- Использование объективных параметров -таких, которыми можно измерить количественно (герметичность шва, частота и степень компрессии грудной клетки, расстояние между наложенными клипсами и т.п.).

Показано, что устный комментарий эксперта по поводу выполнения упражнения приводит к лучшему усвоению навыка, чем простая компьютерная оценка исполнения. В настоящее время наиболее используемым в научной литературе инструментом является «Объективная Структурированная Оценка Технических Навыков» (OSATS), показавшая высокую ва-лидность и надежность в общей хирургии (H. Faulkner, 1996), гинекологии (B.W. Rackow, 2012), офтальмологии (D.G. Ezra, 2008), эндоскопической хирургии (M. Curry, 2012) [13,14,15,22].

Убедительные данные о положительной роли симуля-ционного обучения приводит J. Gasco с соавт.: при анализе 180 манипуляций, проведенных на различных симуляцион-ных моделях, младшие резиденты (1-3 года после окончания обучения) отметили улучшение уровня своих навыков в 82% (p<0,001) выполненных симуляций, старшие резиденты (4-6 лет после окончания обучения) отметили улучшение в 42,5% (p<0,001). Из всех применявшихся моделей наибольшую эффективность отмечают у моделей с применением трупного материала - 71,5% (p<0,001), затем у других физических си-муляторов - 63,8% (p<0,001) и виртуальных симуляторов -

59,1% (р<0,001) [16].

Кроме этого, в программу симуляционного обучения целесообразно вводить тренинги по медицинской этике и деонтологии. В данном виде обучения принимают участие специально обученные актеры, исполняющие роль пациентов, и реальные студенты, интерны и ординаторы. Резидентам предлагают поговорить с пациентом о следующих вопросах: получение информированного согласия на проведение плановой операции, выписка пациента после плановой операции, сбор жалоб, сообщение об интраоперационных осложнениях, сообщение родителям о наличии опухоли головного мозга у их 5-летнего сына, сообщение о смерти члена семьи, а также другие вариации. Процесс выполнения тренинга записывается на видео для каж-- дого респондента, которое затем подробно анализируется самим обучаемым вместе с опытным нейрохирургом и экспертом по коммуникации и обратной связи. Все ординаторы подтверждают, что подобное моделирование жизненных ситуаций повышает их профессиональные навыки в данной области, а, следовательно, и подготовленность к ним [18].

Клинический пример использования симуляционных технологий В качестве успешного примера применения симуляционного обучения микронейрохирургическим операциям приведем клиническое наблюдение пациентки с синдромом Мойя-Мойя.

Пациентка - 44-летняя женщина, правша. В 2010 году возникла слабость в правой руке, на КТ-ангиографии выявлен стеноз левой средней мозговой артерии, выставлен диагноз: ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, синдром Мойя-Мойя (рис. 2). В 2012 г. она вновь перенесла транзиторное ишемическое нарушение мозгового кровообращения. Согласно руковод-

Рис. 2. МРТ-ангиография и ПЭТ до и после операции. Вверху - визуализируется стеноз дистальных отделов левой внутренней сонной артерии, снижение уровня метаболизма левого полушария. Внизу - анастомоз ветвей левой поверхностной височной и дистальных ветвей средней мозговой артерии, увеличение уровня метаболизма левого полушария.

ству по лечению болезни Мойя-Мойя имеются показания к прямой реваскуляризации (возраст, симптоматическое течение окклюзии средней мозговой артерии, несмотря на проводимое консервативное лечение). Из-за резко выраженного стеноза артерий с целью увеличения кровотока в височной и лобно-теменной областях решено выполнить двойное шунтирование. Пациентке проведена костнопластическая трепанация, наложены два анастомоза между поверхностной височной артерией и корковыми ветвями средней мозговой артерии. Один анастомоз выполнен главным нейрохирургом, второй - старшим ординатором, выполнявший данную операцию в условиях реальной операции менее пяти

раз. Разрешение на выполнение анастомоза получено после многочисленного тренинга (более ста успешных анастомозов на сосудах крысы). Главный нейрохирург, помимо колоссального опыта выполнения подобных операций (более 150 успешных анастомозов в клинике), продолжает выполнять регулярный тренинг завязывания узлов на марле под лабораторным микроскопом, тренировку анастомозов на синтетических трубках.

На послеоперационном КТ-контроле у пациентки новых ишемических очагов и геморрагий не выявлено, отмечается увеличение мозгового кровотока в левом полушарии. Пациентка выписана без неврологического дефицита и в последующий год новых симптомов не отмечала.

Таким образом, симуляционные технологии в медицине являются быстроразвивающимся направлением. Они являются доказанным средством повышения уровня профессиональных компетенций медицинских работников и качества оказания медицинской помощи. В нейрохирургии симуля-ционные модели созданы практически для всех основных операций. Их внедрение в образовательный процесс требует взаимодействия профессиональных обществ, руководителей образовательных учреждений и программ послевузовского профессионального образования. Оценка эффекта от внедрения симуляционного обучения является актуальным предметом для последующих исследований.

Работа выполнена при поддержке стипендии Президента Российской Федерации СП-156.2013.4.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бывальцев В.А. Превентивная реваскуляризация для профилактики ишемических и геморрагических инсультов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2010. - 48 с.

2. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Белых Е.Г. Микрохирургический тренинг в нейрохирургии. - Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2013. - 168 с.

3. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Сузуки Й. Болезнь Мойя-Мойя. - Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2008. - 132 с.

4. Бывальцев В.А., Белых Е.Г. Внутримозговые гематомы: этиопатогенез, классификация, выбор лечебной тактики и возможности использования эндоскопической техники // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 2 - С.36-44.

5. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Егоров А.В. и др. Сравнительный анализ эффективности эндоскопической микрохирургической и эндоскопически ассистированной дискэктомий в лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. - 2010. - №4 - С.20-26.

6. Гайворонский А.И., Гайворонский И.В., Черебилло В.Ю. Устройство для обучения врачей основам трансназальной транссфеноидальной хирургии / Патент на полезную модель № 93669, от 10.05.2010 г., Б. № 13.

7. СвистуновА.А., ГоршковМ.Д. Симуляционное обучение в медицине. - М.: Изд-во Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, 2013. - 288 с.

Углов Ф.Г. Сердце хирурга. - М.: АСТ, 1974 - 480 с.

9. Шубина Л.Б. Возможности виртуальной клиники для медицинского образования: [электронный ресурс]. URL: http://www.mednet.ru/images/stories/files/materialy_ konferencii_i_seminarov/2010/kadry2013/Shubina.pdf

10. Belykh E., Byvaltsev V. Off-the-job microsurgical training on the dry models: Siberian experience. [электронный ресурс]. URL: ttp://www.worldneurosurgery.org/article/S1878-8750

11. Byvaltsev V., Baradieva P., Rybalko M. The long way // Childs Nerv. Syst. - 2009. - Vol. 25. Suppl. 1. - P. 1-4.

12. Cohen A.R., Lohani S., Manjila S., et al. Virtual reality simulation: basic concepts and use in endoscopic neurosurgery training // Childs Nerv. Syst. - 2013. - Vol. 29. Suppl. 8. - P.1235-1244.

13. Curry M., Malpani A., Li R., et al. Objective assessment in residency-based training for transoral robotic surgery // Laryngoscope. - 2012. - Vol. 122. Suppl. 10. - P.2184-2192.

14. Ezra D.G., Aggarwal R., Michaelides M., et al. Skills acquisition and assessment after a microsurgical skills course for ophthalmology residents // Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116. Suppl. 2. - P.257-262.

15. Faulkner H., Regehr G., Martin J., Reznick R. Validation of

an objective structured assessment of technical skill for surgical residents // Acad. Med. - 1996. - Vol. 71. Suppl. 12. - P.1363-1365.

16. Gasco J., Holbrook T.J., Patel A., et al. Neurosurgery simulation in residency training: feasibility, cost, and educational benefit // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. Suppl. 1. - P.39-45.

17. Gélinas-Phaneuf N., Ghobrial G.M., Al-Habib A.R., et al. Assessing performance in brain tumor resection using a novel virtual reality simulator // Int. J. Comput. Assist. Radiol. Surg. -2014. - Vol. 9. Suppl. 1. - P. 1-9.

18. Harnof S., Hadani M., Ziv A., Berkenstadt H. Simulation-based interpersonal communication skills training for neurosurgical residents // Isr. Med. Assoc. J. - 2013. - Vol. 15. Suppl. 9. - P.489-92.

19. Khan I.S., Kelly P.D., Singer R.J. Prototyping of cerebral vasculature physical models // Surg. Neurol. Int. - 2014. - Vol. 27. Suppl. 5. - P. 11.

20. Lobel D.A., et al. A novel craniotomy simulator provides a validated method to enhance education in the management of traumatic brain injury // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. Suppl. 1. - P.57-65.

21. Müns A., Mühl C., Haase R., et al. A neurosurgical phantom-based training system with ultrasound simulation // Acta. Neurochir. (Wien). - 2013.

22. Rackow B.W., Solnik M.J., Tu F.F., et al. Deliberate practice improves obstetrics and gynecology residents' hysteroscopy skills // J. Grad. Med. Educ. - 2012. - Vol. 4. Suppl. 3. - P.329-334.

23. Rhoton A.L. Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches // Lippincott Williams & Wilkins, 2007. - 746 p.

24. Rodgers D.L., Securro S. Jr., Pauley R.D. The Effect of High-Fidelity Simulation on Educational Outcomes in an Advanced Cardiovascular Life Support Course // The Journal of the Society for Simulation in Healthcare. - 2009. - Vol. 4. Issue 4. - P.200-206.

25. Schirmer C.M., Elder J.B., Roitberg B., Lobel D.A. Virtual reality-based simulation training for ventriculostomy: an evidence-based approach // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. Suppl. 1. - P.66-73.

26. Selden N.R., et al. Society of Neurological Surgeons boot camp courses: knowledge retention and relevance of hands-on learning after 6 months of postgraduate year 1 training // J. Neurosurg. - 2013. - Vol. 119. Suppl. 3. - P.796-802.

27. Stredney D., Anderson V.C., McCartney S., et al. Virtual mastoidectomy performance evaluation through multi-volume analysis // Int. J. Comput. Assist. Radiol. Surg. - 2013. - Vol. 8. Suppl. 1. - P.51-61.

28. Yudkowsky R., Luciano C., Banerjee P., et al. Practice on an augmented reality/haptic simulator and library of virtual brains improves residents' ability to perform a ventriculostomy // Simul. Healthc. - 2013. - Vol. 8. Suppl. 1. - P.25-31.

REFERENCES

1. Byvaltsev V.A. Preventive revascularization for prophylaxis of ischemic and hemorrhagic strokes: Abstract of the thesis ... of doctor of medical sciences. - Moscow, 2010. - 48 p.

2. Byvaltsev V.A., Sorokovikov V.A., Belikh Ye.G. Microsurgical training in neurosurgery. - Irkutsk: NCRVH SO RAMN, 2013. -168 p.

3. Byvaltsev V.A., Sorokovikov V.A., Suzuki Y. Moya-Moya disease. - Irkutsk: NCRVH SO RAMN, 2008. - 132 p.

4. Byvaltsev V.A., Belikh Ye.G. Intracerebral hematoma: etiopathogenesis, classification, treatment policy and use of endoscopic devices // Endocopicheskaya hirurgiya. - 2009. - №2 - P.36-44.

5. Byvaltsev V.A., Sorokovikov V.A., Yegorov A.V., et al. Comparative analysis of efficacy of endoscopic microsurgical and endoscopy assisted discectomy in treatment of patients with lumbar disk herniation // Voprosy nejrohirurgii imeni N.N. Burdenko. - 2010. - №4 - P.20-26.

6. Gayvoronskiy A.I., Gayvoronskiy I.V., Cherebillo V.Yu. Training device for teaching basics of transnasal transsphenoidal surgery / Patent na poleznuju model' N 93669, ot 10.05.2010 g., B. N 13.

7. Svistunov A.A., Gorshkov M.D. Simulation training in medicine. - Moskva: Izd-vo Pervogo MGMU im. I.M. Sechenova, 2013. - 288 p.

8. Uglov F.G. Heart of a surgeon. - Moskva: AST, 1974. - 480 p.

9. Shubina L.B. Possibilities of virtual clinic for medical training: [non-legible source]. URL: http://www.mednet.ru/ images/stories/files/materialy_konferencii_i_seminarov/2010/ kadry2013/Shubina.pdf

10. Belykh E., Byvaltsev V. Off-the-job microsurgical training on the dry models: Siberian experience. [электронный ресурс]. URL: ttp://www.worldneurosurgery.org/article/S1878-8750

11. Byvaltsev V., Baradieva P., Rybalko M. The long way // Childs Nerv. Syst. - 2009. - Vol. 25. Suppl. 1. - P. 1-4.

12. Cohen A.R., Lohani S., Manjila S., et al. Virtual reality simulation: basic concepts and use in endoscopic neurosurgery training // Childs Nerv. Syst. - 2013. - Vol. 29. Suppl. 8. - P.1235-1244.

13. Curry M., Malpani A., Li R., et al. Objective assessment in residency-based training for transoral robotic surgery // Laryngoscope. - 2012. - Vol. 122. Suppl. 10. - P.2184-2192.

14. Ezra D.G., Aggarwal R., Michaelides M., et al. Skills acquisition and assessment after a microsurgical skills course for ophthalmology residents // Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116. Suppl. 2. - P.257-262.

15. Faulkner H., Regehr G., Martin J., Reznick R. Validation of an objective structured assessment of technical skill for surgical residents // Acad. Med. - 1996. - Vol. 71. Suppl. 12. - P. 13631365.

16. Gasco J., Holbrook T.J., Patel A., et al. Neurosurgery simulation in residency training: feasibility, cost, and educational benefit // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. Suppl. 1. - P.39-45.

17. Gélinas-Phaneuf N., Ghobrial G.M., Al-Habib A.R., et al. Assessing performance in brain tumor resection using a novel virtual reality simulator // Int. J. Comput. Assist. Radiol. Surg. -

2014. - Vol. 9. Suppl. 1. - P.1-9.

18. Harnof S., Hadani M., Ziv A., Berkenstadt H. Simulation-based interpersonal communication skills training for neurosurgical residents // Isr. Med. Assoc. J. - 2013. - Vol. 15. Suppl. 9. - P.489-92.

19. Khan I.S., Kelly P.D., Singer R.J. Prototyping of cerebral vasculature physical models // Surg. Neurol. Int. - 2014. - Vol. 27. Suppl. 5. - P.11.

20. Lobel D.A., et al. A novel craniotomy simulator provides a validated method to enhance education in the management of traumatic brain injury // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. Suppl. 1. - P.57-65.

21. Müns A., Mühl C., Haase R., et al. A neurosurgical phantom-based training system with ultrasound simulation // Acta. Neurochir. (Wien). - 2013.

22. Rackow B.W., Solnik M.J., Tu F.F., et al. Deliberate practice improves obstetrics and gynecology residents' hysteroscopy skills // J. Grad. Med. Educ. - 2012. - Vol. 4. Suppl. 3. - P.329-334.

23. Rhoton A.L. Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches // Lippincott Williams & Wilkins, 2007. - 746 p.

24. Rodgers D.L., Securro S. Jr., Pauley R.D. The Effect of High-Fidelity Simulation on Educational Outcomes in an Advanced Cardiovascular Life Support Course // The Journal of the Society for Simulation in Healthcare. - 2009. - Vol. 4. Issue 4. - P.200-206.

25. Schirmer C.M., Elder J.B., Roitberg B., Lobel D.A. Virtual reality-based simulation training for ventriculostomy: an evidence-based approach // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. Suppl. 1. - P.66-73.

26. Selden N.R., et al. Society of Neurological Surgeons boot camp courses: knowledge retention and relevance of hands-on learning after 6 months of postgraduate year 1 training // J. Neurosurg. - 2013. - Vol. 119. Suppl. 3. - P.796-802.

27. Stredney D., Anderson V.C., McCartney S., et al. Virtual mastoidectomy performance evaluation through multi-volume analysis // Int. J. Comput. Assist. Radiol. Surg. - 2013. - Vol. 8. Suppl. 1. - P.51-61.

28. Yudkowsky R., Luciano C., Banerjee P., et al. Practice on an augmented reality/haptic simulator and library of virtual brains improves residents' ability to perform a ventriculostomy // Simul. Healthc. - 2013. - Vol. 8. Suppl. 1. - P.25-31.

Информация об авторах:

Бывальцев Вадим Анатольевич - д.м.н., ведущий научный сотрудник НКО нейрохирургии НЦРВХ, профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии ИГМУ заведующий нейрохирургическим отделением ДКБ, 664003 г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, e-mail: byval75vadim@yandex.ru; Белых Евгений Георгиевич - аспирант НЦРВХ; Жданович Глеб Сергеевич - студент 4 курса педиатрического факультета ИГМУ

Information About the Authors:

Byvaltsev Vadim Anatolyevich - M.D., leading scientific worker of scientific clinical department of neurosurgery at Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery, professor of the department of hospital surgery with the course of neurosurgery of Irkutsk State Medical University, head of the neurosurgical unit at Railroad Clinical Hospital; Bortsov Revolotsii str., 1, Irkutsk, 664003. byval75vadim@yandex.ru; Belikh Yevgeniy Georgievich - postgraduate student at SCRRS; Zhdanovich Gleb Sergeyevich - fourth-

year student of pediatric faculty at ISMU

© СЕРЕДА H.H. - 2014.

УДК: 616.21:616.329-002:616-056.52

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Николай Николаевич Середа

Резюме. В лекции рассматриваются современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Уделено внимание внепищеводным проявлениям этого заболевания.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ, ингибиторы протонной помпы, диагностика, лечение.

gastroesophageal reflux disease

N.N. Sereda

Summary. The lecture discusses present understanding of the etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis and