Трахеостомия - безусловная необходимость или индивидуальный выбор при хирургическом лечении обширных флегмон головы и шеи?

ускорения - при исходно сниженных цифрах (менее 17 см/с). После 4-недельной терапии показатель составил 25,04±5,17 см/с у больных 1-й группы и 29,13±

5.40 см/с - у больных 2-й группы, тогда как в кризо-вом состоянии регистрировалось 35,50±6,10 и 39,33±

7.41 см/с соответственно. Сходные данные получены и при анализе скоростных показателей кровотока в позвоночных артериях, с той лишь разницей, что нормализация средней линейной скорости кровотока происходила в основном за счёт ускорения диастоли-ческой скорости кровотока, что позволяет говорить о перестройке турбулентного тока крови в ламинарный.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. Амлодипин в ректальных суппозиториях 10 мг на липофильной основе с контролируемым выделением действующей субстанции эффективно и равномерно снижает САД и ДАД при монотерапии в течение 4-не-дельной монотерапии.

2. Под влиянием суппозиториев с амлодипином 10 мг у больных АГ высокой степени риска с церебральным типом кризов происходит нормализация линейной скорости кровотока в экстракраниальных магистральных артериях: тяжесть асимметрии линейной скорости кровотока по экстракраниальному отделу брахиоцефальных артерий существенно снижалась, что косвенно свидетельствовало об увеличении перфузии головного мозга.

3. Амлодипин при ректальном пути введения способствует нормализации суточной вариабельности систолического и диастолического артериального давления. Тяжесть суммарной асимметрии кровотока по контрлатеральным брахиоцефальным артериям является предиктором меньшей эффективности амлодипи-на у данного контингента больных.

4. Существенным преимуществом ректальной лекарственной формы амлодипина по сравнению с перо-ральной (таблетками) является повышение равномерности высвобождения препарата из основы в течение суточного применения. Побочных действий и нежелательных эффектов при ректальном и пероральном путях введения амлодипина не отмечалось.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гладишев В. В. Виготовлення супозиторпв з амлодиглном в умовах аптеки / В. В. Гладишев, Фадi Ал Зедан, I. Л. Кечин,

C. I. Кечин // 1нформ. лист МОЗ УкраТ'ни. - 2012. - Вип. 6 по пробл. «Фармаця». - № 187. - 4 с.

2. Фад'1 Ал Зедан. Розробка й бюфармацевтичш дослщжен-ня супозиторпв з амлодитном / Ал Зедан Фад^ В. В. Гладишев, Б. С. Бурлака, I. Л. Кечин // Медична хiмiя. - 2011. - Т. 13. № 2 (47). - С. 72-75.

3. Фади Ал Зедан. Исследование гранулометрического состава амлодипина и его влияния на биофармацевтические свойства ректальних суппозиториев / Ал Зедан Фади, С. А. Гладышева, Б. С. Бурлака // Запорожский медицинский журнал. - 2011. -№ 6 (69). - С. 110-112.

4. Фади Ал Зедан. Изучение микробиологической чистоты ректальных суппозиториев с амлодипином / Ал Зедан Фади, Н. Л. Колычева, В. В. Гладышев // Сучасш досягнення фармацев-тично'Т технологи: Мат. III наук. - практ. конф. з мiжн. участ. - Хар-юв, 2012. - С. 181.

5. ОльбинскаяЛ. И. Мониторирование артериального давления / Л. И. Ольбинская, А. И. Мартынов, Б. А. Ханаев. - М.: Медицина, 1998. - 99 с.

6. AsmiM. N. A practical guide to echocardiography / M. N. Asmi, M. J. Walsh. - London, 1995. - 258 p.

7. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials /

D. S. Wald, M. Law, J. K. Morris (et al.) // Amer. j. med. - 2009. -V. 122. № 5. - P. 290-300.

8. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension / G. Mancia, G. de Baker, R. Givkova (et al.) // J. hypertension. - 2007. -V. 25. № 4. - P. 1105-1877.

9. Murdoch D. Amlodipine. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in cardiovascular disease / D. Murdoch, R. C. Heel // Drugs. - 1991. - № 41. - Р. 478-505.

10. Prevention of stroke and myocardial inhfarction by amlodipine and angiotensin receptor blockers: a quantitative overview / J. G. Wang, Y. Li, S. S. Franklin (et al.) // Hypertension. - 2007. -№ 50. - P. 181-188.

11. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative reaseach groop. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium-channel blocker vs diuretic // JAMA. - 2002. - V. 288. № 5. - P. 2981-2997.

12. U. S. Food and drug administration (fda), department of health and human services, food and drug administration center for drug evaluation and research (CDER), center for biologics evaluation and research (CBER): guidance for industry: population pharmacokinetics. - February 1999.

Поступила 02.09.2013

А. А. КИРПИЧЕВ1, В. Я. ЛУКАШОВ2

ТРАХЕОСТОМИЯ - БЕЗУСЛОВНАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВЫБОР ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ФЛЕГМОН ГОЛОВЫ И ШЕИ?

Кафедра хирургии № 2 ФПК и ППС ФГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России; 2кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

ФГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; тел. 8 (905) 473-27-57

Проанализированы результаты обеспечения адекватного дыхания при хирургическом лечении 50 больных с обширными гнойно-воспалительными процессами в области головы и шеи. Описана рациональная тактика, позволяющая значительно сократить количество трахеостомий у данных пациентов за счет широкого применения интраоперационной бронхоскопии (ФБС). Трахеостомия выполнена авторами у 7 больных (14%), причем у 4 - после интубации трахеи под контролем ФБС.

Ключевые слова: трахеостомия, гнойно-воспалительный процесс.

A. A. KIRPITCHYOV, V. J. LUKASHOV

TRACHEOSTOMY - UNCONDITIONAL NECESSITY OR INDIVIDUAL CHOICE IN SURGICAL TREATMENT OF EXTENSIVE CELLULITES HEAD AND NECK?

1Department of surgery № 2 FSBEIHPE KubSMU of the Ministry of health development of Russia; 2department of surgical stomatology and maxillofacial surgery FSBEI HPE KubSMU of the Ministry of health development of Russia, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4; tel. 8 (905) 473-27-57

Analysis of the results provide adequate breathing in the surgical treatment of 50 patients with extensive purulent-inflammatory processes in the area of the head and neck. Describes the rational management, which allows to reduce considerably the number of tracheostomy in these patients through the extensive use of intraoperative bronchoscopy. Tracheostomy is made by the authors of the 7 patients (14%), and the 4 - after intubation of the trachea under the control of the bronchoscopy.

Key words: tracheostomy, pyo-inflammatory process.

Введение

Обеспечение адекватного дыхания является первостепенной задачей лечения обширных гнойно-воспалительных процессов в области головы и шеи. В этой связи хирурги и анестезиологи сталкиваются с необходимостью решения вопроса о наложении трахеостомы. Ряд авторов используют трахеостомию часто, мотивируя это наличием исходной дыхательной недостаточности, вызванной отеком верхних дыхательных путей, медиастинитом и сепсисом, а также созданием условий для производства операции в спокойной обстановке [1, 2, 5, 7, 8, 9]. Однако многие хирурги и анестезиологи считают, что обеспечение проходимости трахеоброн-хиального дерева следует начинать с интубации трахеи тем или иным способом [3, 4, 6]. По их данным, экстренная трахеостомия сопряжена с опасностью кровотечения, пневмоторакса, эмфиземы средостения, остановки дыхания, а в более позднем периоде - арро-зивного кровотечения, подкожной эмфиземы, инфекционных осложнений, а также вторичного стеноза гортани и трахеи и невозможности деканюлизации. Кроме того, наличие квалифицированных кадров, эндоскопической поддержки, современных интубационных трубок и дыхательной аппаратуры позволяет сузить показания для трахеостомии.

Таким образом, целью исследования явилась разработка рациональной тактики обеспечения дыхания у больных с обширными флегмонами головы и шеи, прежде всего во время первичного хирургического вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде. Иными словами, в результате исследования необходимо было ответить на основной вопрос: накладывать этим больным трахео-стому или интубировать трахею тем или иным способом?

Материалы и методы исследования

Объектом исследования послужили 50 больных с обширными одонтогенными и неодонтогенными гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи, распространившимися на прилежащие регионы (голову, средостение, мягкие ткани груди и верхнего плечевого пояса) и осложненные тяжелым сепсисом. Основными причинами генерализованной гнойной инфекции у обследованных больных явились: кариозные зубы и острый одонтогенный остеомиелит челюстей; гнойное тонзиллогенное поражение лимфатических узлов дна полости рта и шеи; травмы внутриротовых мягких тканей, глотки и пищевода, в том числе сочетающиеся с переломами челюстей, а также опухоли.

В ходе исследования анализировали возможность обеспечения адекватного дыхания во время первичного вмешательства по поводу имеющегося гнойно-воспалительного процесса с широким применением эндоскопической поддержки (бронхоскопии), а также последующего респираторного обеспечения на фоне анатомически и клинически обоснованной хирургической тактики, позволяющей быстро ликвидировать флегмонозный очаг и восстановить нарушенные физиологические функции вовлеченных областей. Диагноз тяжелого сепсиса формулировали в соответствии с рекомендациями Американской конференции согласия (Чикаго, 1991), дополняя клиническую оценку тяжести состояния больных критериями системы APACHE II [10].

Результаты исследования

Полученные в ходе исследования результаты показали, что успешность хирургического лечения больных с обширными гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи, осложненными поражением соседних жизненно важных областей и регионов с генерализацией инфекции в виде тяжелого сепсиса, зависит не только от качества оперативного пособия, но и от строгого соблюдения рациональных тактических установок, объединенных в единую стандартизированную технологическую систему. Особенности локализации и течения патологического процесса у наших больных прежде всего диктовали необходимость решения вопроса об адекватном обеспечении дыхания. В случае отсутствия выраженных нарушений дыхания и глотания, жевательной контрактуры, отека и деформации верхних дыхательных путей (в том числе косвенно установленных при непрямой ларингоскопии), а также при достаточной подвижности шейного отдела позвоночника анестезиологом выполнялась оротрахеальная интубация. Это удалось сделать в 25 случаях, т. е. у половины наших больных.

У другой половины пациентов вначале выполнялась интраоперационная фибробронхоскопия (ФБС). Показанием для этой манипуляции служило, напротив, наличие условий, перечисленных выше. При интра-операционной ФБС помимо более точного определения проходимости верхних дыхательных путей и их санации преследовалась основная цель - интубация трахеи. В наших наблюдениях интубировать трахею с помощью бронхоскопа удалось у 22 пациентов, что составило

88% от всех больных, которым была выполнена ФБС, в том числе 4 больным с последующим наложением трахеостомы. При этом в отличие от обычной оротра-хеальной интубации, где использовались термолабильные трубки № 8 и № 9, с помощью бронхоскопа проведены трубки меньшего диаметра - № 6 и № 7. Таким образом, интубация трахеи под контролем ФБС позволила обеспечить адекватное дыхание (как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде) и избежать трахеостомии у 18 больных, т. е. у 72% от всех, кому невозможно было выполнить оротра-хеальную интубацию обычным способом (36% от всех наблюдаемых пациентов).

В 7 случаях ввиду выраженного нарушения проходимости гортани и трахеи, вызванного отеком и сдавлением воспалительным инфильтратом, а также в связи с недостаточностью адекватного обеспечения дыхания через проведенную в трахею с помощью ФБС трубку малого диаметра (у 4 больных) было принято решение о наложении трахеостомы. В 3 случаях трахеостомия была выполнена под местной анестезией, в 4 - при неглубоком наркозе после интубации трахеи с использованием ФБС. Всем 7 пациентам через трахеостомическое отверстие была введена канюля фирмы <^1^11» № 8 с раздувной манжетой. Управляемая искусственная вентиляция легких (ИВЛ) во время наркоза проводилась через трахеостомическую трубку.

В наших наблюдениях осложнение наркоза имело место у одного больного, которому проводилась интубация трахеи обычным способом. В результате ошибочного введения трубки в пищевод у больного развились острая гипоксия и остановка сердца. Выполненные реанимационные мероприятия и повторная интубация восстановили дыхание и сердечную деятельность, что позволило выполнить операцию в полном объеме. Однако больной впал в мозговую кому, постоянно находился на управляемой ИВЛ и через месяц умер при явлениях тотальной деструктивной синегной-ной пневмонии.

Обсуждение

В настоящее время не вызывает сомнений, что применение трахеостомии для экстренного первичного обеспечения проходимости дыхательных путей нецелесообразно [4]. Манипуляции по поддержке адекватного дыхания надо начинать с интубации трахеи тем или иным способом. Трахеостомия является операцией и требует соответствующих условий и навыков оператора. Даже при нормальных топографо-анатомических соотношениях в области шеи не исключены осложнения, а длительность вмешательства в стационарных условиях составляет 20-30 минут. При обширных флегмонах головы и шеи нормальные анатомические отношения органов и тканей нарушены из-за их отека, дислокации, а порой спаяния с соседними структурами вплоть до образования инфильтративного конгломерата. В таких условиях при выполнении тра-хеостомии не исключены ранение сосудов шеи, в том числе магистральных, повреждение задней стенки трахеи и пищевода, а также хрящей гортани. Кроме того, доступ к трахее через флегмонозные ткани способствует контактному распространению гнойно-воспалительного процесса как в окружающие мягкие ткани, так и в клетчатку средостения. Наряду с другими факторами нарушения дыхания у больных с обширными гнойно-

воспалительными процессами в области головы и шеи вызваны в большей степени наличием выраженного отека, значительно уменьшающего просвет верхних дыхательных путей, а также общими нарушениями, сопровождающими тяжелый септический интоксикационный синдром. Поэтому, если первичное оперативное вмешательство, направленное на ликвидацию флег-монозного очага, представляет собой исчерпывающую хирургическую обработку сообразно с анатомическими условиями и гомеостатическими параметрами пациента, то имеющиеся нарушения (в том числе выраженный отек) регрессируют в течение одних-двух суток после операции. Соответственно, отпадает необходимость в трахеостомии, если перед такой операцией удалось обеспечить дыхание больного посредством интубации трахеи. При затруднениях в проведении интубации, а также для контроля за нею необходимо шире использовать эндоскопическую поддержку, тем более что интра-операционная ФБС позволяет санировать дыхательные пути, освободить их от слизи, мокроты и гноя, тем самым обеспечив проходимость трахеобронхиального дерева. Даже при установлении факта необходимости трахеостомии ее всегда легче и безопаснее выполнить уже интубированному больному. При этом постоянно сохраняется дыхание, а интубационная трубка является своеобразным фиксатором трахеи, значительно облегчающим трахеостомию. Кольца трахеи вскрываются точно по средней линии, исключается аспирация содержимого рта и носоглотки, защищена задняя стенка трахеи. Кроме того, в таких условиях нередко возможно выполнение трахеостомии после хирургической обработки флегмоны.

Нами установлено, что ранняя и радикальная ликвидация первичного и вторичных гнойных очагов всегда создавала объективные предпосылки для купирования тяжелого сепсиса и спасения больного. Ранее нами была разработана оперативно-тактическая технологическая система, позволившая окончательно закрыть операционную рану через 3-5 суток после первичного вмешательства и получить заживление ушитой операционной раны по типу первичного натяжения в среднем за неделю. При этом наблюдалось быстрое восстановление нарушенных физиологических функций, а явления сепсиса сходили на нет после первой операции. Даже при необходимости продленной респираторной поддержки ее проведение через интубированную трахею было вполне адекватным и прекращалось с наступлением достаточности самостоятельного дыхания. Самые длительные сроки нахождения трубки в трахее (за исключением осложненного случая, описанного выше) не превышали недели, а в подавляющем большинстве случаев экстубация осуществлялась в первые сутки после хирургической обработки флегмоны.

Таким образом, обеспечение адекватного дыхания у больных с обширными тяжелыми гнойно-воспалительными процессами в области головы и шеи, являясь жизненно необходимым действием, должно быть составной органичной частью комплексной технологии, увязанной с современным хирургическим лечением на фоне достаточной интенсивной терапии. Для определения способа поддержки дыхания во время операции по поводу обширной флегмоны головы и шеи и в ближайшем послеоперационном периоде, а также при наличии условий, затрудняющих выполнение классической оротрахеальной интубации, перед вме-

шательством необходимо проведение ФБС. Вопрос нар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — Санкт-

о трахеостомии должен решаться после проведения Петербург, 2002. - C. 91-93.

ФБС в зависимости от полученных результатов: если 6. Шустер М. А., Калина В. О., Чумаков Ф. И. Неотложная по-

интубировать трахею под контролем ФБС не удалось, мощь в оториноларингологии. - М.: Медицина, 1985. - С. 52-60. или если трубка, проведенная в трахею, имеет малый 7. Brunelli A., Sabbatini A, Catalini G., Fianchini A. Descending

диаметр, а отек и сдавление верхних дыхательных пу- necrotizing mediastinitis Surgical drainage and tracheostomy //

тей значительно выражены. Arch. otolaryngol. head neck surg. - 1996. - № 122 (12). -

P. 1326-1329.

ЛИТЕРАТУРА 8. Cordero L., Torre W, Frcire D. Descending necrotizing mediasti-

1. Арапов Д. А., Исаков Ю. В. Трахеостомия в современной nitis and respiratory distress syndrome treated by aggressive surgical клинике. - М.: Медицина, 1977. - С. 73-95. treatment // J. cardiovasc. surg. (Torino). - 1996. - № 37 (1). -

2. Ардашев И. П., МарголинЯ. М. Ранение шеи // Вестн. хир. - P. 87-88.

1987. - № 3. - С. 79-80. 9. Freeman R. K., Vallieres E., Verrier E. D., et al. Descending

3. Вольфоровский В. В., Николаев И. И. Особенности оказания necrotizing mediastinal: An analysis of the effects of serial surgical хирургической помощи и проведение обезболивания при лечении раз- debridement on patient mortality // J. thorac. cardiovasc. surg. -личных флегмон полости рта // Вестн. хир. - 1989. - № 2. - С. 113-115. 2000. - № 119 (2). - P. 260-267.

4. Лебедев В. В., Крылов В. В. Оружейные черепно-мозговые 10. Knaus W. A., WagnerD. P., l. oiratP. A comparison of intensive ранения мирного времени. - М.: Медицина, 2001. - 328 с. care in the USA and France // Lancet. - 1982. - № 4. - P. 642-646.

5. Шаргородский А. Г. Профилактика воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области // Материалы VI Между- Поступила 15.09.2013

А. Л. КОРЕПАНОВ

ДИНАМИКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ГЕЛИОТЕРАПИИ У ПОДРОСТКОВ С АРИТМИЯМИ

Кафедра педиатрии с курсом физиотерапии ГО «Крымский государственный медицинский

университет им. С. И. Георгиевского», Украина, 95006, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; тел. +38 (050) 4981354. E-mail: akorepanov2006@rambler.ru

Проведено исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) при различных видах гелиотерапии в санаторно-курортном лечении мальчиков-подростков с аритмиями, имеющими разный уровень физического развития. Установлено, что при применении солнечно-воздушных ванн рассеянной радиации положительная динамика ВСР более выражена, чем при использовании суммарной радиации. Сдвиги ВСР максимальны у подростков с низким уровнем физического развития. Обсуждается возможность использования данных о динамике ВСР для оптимизации индивидуальных реабилитационных программ.

Ключевые слова: подростки, физическое развитие, нарушения сердечного ритма, гелиотерапия.

A. L. KOREPANOV

DYNAMICS OF HEART RATE VARIABILITY AT TEENAGERS WITH ARRHYTHMIAS DURING HELIOTHERAPY

Pediatrics chair with a course of a physiotherapy of the Crimean state medical university of S. I. Georgiyevskogo,

Ukraine, 95006, Simferopol, Lenin boulevard, 5/7; tel.+38 (050) 4981354. E-mail: akorepanov2006@rambler.ru

A study of heart rate variability (HRV) in different types of heliotherapy in the sanatorium treatment of adolescent boys with arrhythmias have a different level of physical development was conducted. It is established that the application of solar-air baths scattered radiation HRV positive trend is more pronounced than with the total radiation. Shifts HRV maximized in adolescents with low levels of physical development. The possible use of the data and the dynamics of HRV to optimize individual rehabilitation programs is discussed.

Key words: teenagers, physical development, violation of a cardiac rhythm, heliotherapy.

Нарушения сердечного ритма (НСР) занимают ве- больных хроническим тонзиллитом они встречаются в дущее место среди сердечно-сосудистой патологии у 70% случаев [3, 8]. Большое внимание уделяется неме-детей [9, 14]. От 50% до 70% детей с кардиологической дикаментозным методам лечения кардиальной патоло-патологией госпитализируются в связи с аритмиями, у гии. На курортном этапе реабилитации основу лечеб-