СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF TREATING OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения открытоугольной глаукомы (ОУГ).
ОУГ - распространенное заболевание, являющееся причиной снижения остроты зрения вплоть до слепоты у подавляющего числа больных, что вызвано отсутствием симптомов начальной стадии, значительной распространенностью, недостаточной и несвоевременной выявляемостью заболевания.
В настоящее время в лечении открытоугольной глаукомы (ОУГ) широко используется базовая гипотензивная операция - синустрабекулэктомия - удаление наружной и внутренней стенки шлеммова канала с участком трабекулярной ткани в месте операционного вмешательства [1, 2]. При всех своих достоинствах эта операция носит фистулизирующий характер и поэтому сопровождается рядом закономерных осложнений [3, 4].
Наиболее близким к предлагаемому хирургическому способу лечения открытоугольной глаукомы (ОУГ) путем наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу, разреза конъюнктивы параллельно лимбу, отсепаровки конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, выбора участка склеры, свободного от крупных сосудов, гемостаза в месте предполагаемых операционных разрезов, выкраивания поверхностного лоскута склеры размерами 4×5 мм на 1/2-1/3 толщины склеры, отсепаровывания поверхностного склерального лоскута до роговичной части лимба на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы основанием к лимбу, накладывания на вершину лоскута провизорного шва, выполнения тщательного гемостаза сосудов, отсепаровывания глубокого склерального лоскута вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани и дальнейшего его удаления является непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [5, 6, 7]. Но предложенная методика непроникающих операций обладает специфическими недостатками, среди которых: низкая эффективность в развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы, нестойкость в ряде случаев гипотензивного эффекта, требующего дополнительного лазерного лечения. Поэтому продолжается разработка новых методик лечения ОУГ.
Цель изобретения - повышение гипотензивного эффекта хирургического лечения открытоугольной глаукомы.
Эта цель достигается тем, что после того, как удаляют слой эндотелия шлеммова канала с юкстаканаликулярной тканью, микрошпателем расширяют интертрабекулярные щели и входят в пространство между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами, формируют таким образом «тоннель» с меридиональной порцией цилиарной мышцы в экваториальную сторону и открывают ходы в межмышечные щели, после чего в новообразованное пространство вводят иглу с нитью, выкол производят в 1,0-6,0 мм от склеральной шпоры - производят два «вкол-выкола» по краям интрасклерального ложа, в которое укладывают дренаж, шов кладут крест-накрест, одновременно фиксируют дренаж и подтягивают склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, благодаря чему происходит одновременная фиксация дренажа и активация оттока внутриглазной жидкости из передней камеры по системе увеосклерального пути оттока, после чего на поверхностный склеральный лоскут накладывают два узловых шва, а конъюнктиву ушивают непрерывным швом.
Заявленный способ позволяет добиться желаемого гипотензивного эффекта в большинстве случаев при различных стадиях глаукомы, сохранению остроты зрения, расширению полей зрения, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и послеоперационных лазерных вмешательств.
Сравнение предлагаемого способа с другими, известными в области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.
Пример осуществления способа.
Предлагаемое хирургическое лечение открытоугольной глаукомы заключается в имплантации дренажа в интрасклеральное пространство с особым способом его фиксации и дополнительной активацией увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости.
Предоперационная подготовка больного обычная. Операция проводится под местной анестезией, при необходимости с добавлением нейролептанальгезии.
После наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу, в 5 мм от лимба делают разрез конъюнктивы, параллельно ему на 12-ти часах длиной 5 мм, затем отсепаровывают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу, выбирают участок склеры, свободный от крупных сосудов, производят гемостаз сосудов в месте предполагаемых операцией разрезов, намечают и выкраивают прямоугольный лоскут размерами 4х5 мм, на 1/2-1/3 толщины склеры, который отсепаровывают в прозрачные слои роговицы на 1,0 мм основанием к лимбу, после чего выкраивают глубокий склеральный лоскут трапециевидной формы, который иссекают у основания, вследствие чего обнажаются корнеосклеральные слои трабекулы, после чего микрошпателем расширяют интертрабекулярные щели и входят в пространство между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами, формируют таким образом «тоннель» с меридиональной порцией цилиарной мышцы в экваториальную сторону и, таким образом, открывают ходы в межмышечные щели, после чего в новообразованное пространство вводят иглу с нитью, выкол производят в 1,0-6,0 мм от склеральной шпоры - производят два «вкол-выкола» по краям интрасклерального ложа, в которое укладывают дренаж, шов ложится крест-накрест, одновременно фиксируя дренаж и подтягивая склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, формируя, таким образом, непрерывный канал между интрасклеральной полостью и пространством между волокнами цилиарной мышцы.
Формирование «тоннеля» возможно также путем непосредственного расширения интертрабекулярных щелей иглой и дальнейшего введения иглы в пространство между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами с дальнейшим продвижением иглы с нитью в пространство между волокнами цилиарной мышцы, наложением шва и укладыванием дренажа по методике описанной выше.
Затем на поверхностный склеральный лоскут накладывают 2 узловых шва, конъюнктиву ушивают непрерывным швом.
Клинические данные:
По данной методике было прооперировано 12 глаз с первичной открытоугольной глаукомой (ОУГ). Всем больным до операции были проведены: автокераторефрактометрия, определение остроты зрения, бесконтактная тонометрия, определение полей зрения, топография. Все больные наблюдались в течение 10 месяцев. Компенсация ВГД у больных с ОУГ была достигнута на 12 глазах. Лишь у одного больного в сроки через 6 недель после операции было отмечено повышение ВГД до 20 мм рт.ст. (БКТ), которое явилось следствием склеро-склерального и склеро-конъюнктивального сращения и было купировано субконъюнктивальным введением цитостатика фторурацила, после чего ВГД на следующий день составляло 15 мм рт.ст. и в сроки наблюдения до 8-ми месяцев не превышало 16 мм рт.ст.
Положительный эффект предлагаемой нами операции обеспечивается за счет механического расширения интертрабекулярных щелей, пространства между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами и подтягивания склеральной шпоры с участком корнеосклеральных трабекул. В результате этого происходит раскрытие ходов вдоль волокон меридиональной порции цилиарной мышцы и, как следствие, улучшение оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути [8]. Имплантация дренажа предотвращает избыточное рубцевание соединительной ткани. Таким образом, предлагаемый нами способ лечения открытоугольной глаукомы является патогенетически обоснованным и приводит к стойкому снижению внутриглазного давления (ВГД) при различных стадиях глаукомы, улучшению оттока внутриглазной жидкости и, как следствие, способствует сохранению зрительных функций и расширению полей зрения.
Клинический пример 1. Больная А., 70 лет. Диагноз: ОД-ПОУГ 3 «с»., неполная осложненная катаракта, OS- неполная осложненная катаракта. Острота зрения до операции: ОД=0,01 н/к, истинное ВГД (33 мм рт.ст.). Больной была проведена операция ОД-НСТ+ с имплантацией дренажа, проведением и фиксацией швов по методике, описанной выше. Сроки наблюдения за больной составляют на сегодняшний день 2 года.
За весь период наблюдения ВГД было компенсировано и оставалось в пределах не выше 15 мм рт.ст. Острота зрения этого глаза после операции повысилась и на сегодняшний день составляет ОД=0,1 н/к.
Клинический пример 2. Больной Г., 60 лет. Диагноз: ОД-ПОУГ 2 «b»., неполная осложненная катаракта, OS-ОУГ 2 «а», неполная осложненная катаракта. Острота зрения до операции ОД=0,3 н/к, истинное ВГД (25 мм рт.ст.). Больному была проведена операция ОД-НСТ+ с имплантацией дренажа, проведением и фиксацией швов по методике описанной выше. Сроки наблюдения за больным составляют на сегодняшний день 1,5 года.
За весь период наблюдения ВГД было компенсировано и оставалось в пределах не выше 16 мм рт.ст. Острота зрения этого глаза после операции повысилась и на сегодняшний день составляет ОД=0,5 н/к.
Предлагаемый способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы возможно и целесообразно использовать в офтальмологических подразделениях медицинских учреждений.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина. - 1995. 255 с.
2. Петухов В.М., Сеннова Л.Г., Лехова И.В. Синусотрабекулэктомия 20 лет спустя, В кн.: Волжские зори. / Под редакцией В.М.Малова, Е.Б.Брошевской, А.И.Золотаревой. - Самара, 1998. - С.169-170.
3. Яровицын К.М., Батурина С.Ф., Голосова И.Г., Шаршуков И.Ф. Отдаленные результаты операции синустрабекулэктомии при первичной глаукоме. // Актуальные вопросы диагностики, клиники и лечения глауком. - М., 1979. - С.112-113.
4. Ефимова М.Н., Якубова Л.В. Профилактика и лечение избыточного рубцевания у больных первичной глаукомой. // Актуальные проблемы офтальмологии. - Уфа, 1996. - С.285-289.
5. Краснов М.Л. Синусотомия при глаукоме. // Вестн. Офтальмол. - 1964. - №2. - С.37-41.
6. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и соавт. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме. // Офтальмохирургия. - №3-4. - 1989. - С.52-55.
7. В.И. Козлов, Е.Е. Козлова, Т.В. Соколовская, А.В. Сидорова. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии. // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы. - М., 1997. - С.50-53.
8. А.В. Золотарев, Е.В. Карлова, Г.А. Николаева «Роль трабекулярной сети в осуществлении увеосклерального оттока» - Клиническая офтальмология, том 7, 2006 г., №2.