СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR VIBRATION SICKNESS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и профпатологии, и предназначено для диагностики вибрационной болезни (ВБ).
Известен способ диагностики ВБ (Любимова Р.П. "Динамика клинико-электрофизиологических изменений нервно-мышечной системы больных вибрационной болезнью", журнал "Невропатологии и психиатрии", 1991, N 9, с.13-17), основанный на сборе жалоб, исследовании неврологического статуса, биохимическом анализе крови (в том числе с определением содержание кальция), выявлении ангиоспастических нарушений, расстройств болевой и вибрационной чувствительности, с проведением игольчатой электромиографии (ЭМГ). Для обоснования диагноза ВБ Р.П.Любимова рекомендует при анализе ЭМГ оценивать длительность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), максимальные и средние амплитуды ПДЕ, степень отклонений характеристик гистограммы биопотенциалов от возрастной нормы, выраженность фибрилляций и фасцикуляций.
Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики вибрационной болезни (Профессиональные заболевания. Руководство для врачей. М.: Медицина. 1996 г. Под редакцией Н.Ф.Измерова, в 2 томах. Т.2, глава 7. Вибрационная болезнь. С.141-162.), основанный на комплексном обследовании пациента, включающем сбор жалоб, клинические и лабораторные данные, а также функциональные методы исследования (холодовая проба, кожная термометрия, альгезиметрия, определение порога вибрационной чувствительности, динамометрия, реовазография, стимуляционная электронейромиография, электроэнцефалография), направленные на выявление основных синдромов ВБ - периферического ангиодистонического (синдром "белых пальцев") и синдрома вегетативно-сенсорной полиневропатии, которые встречаются у больных ВБ, как первой, так и второй степени тяжести, лишь более выраженные (Профессиональные заболевания. Руководство для врачей. М.: Медицина. 1996 г. Под редакцией Н.Ф.Измерова, в 2 томах. Т.2, глава 7. Вибрационная болезнь. С.146-147). Недостатком известных способов диагностики ВБ является субъективный подход при уточнении стадии развития ВБ у конкретного пациента из-за отсутствия точных количественных критериев; это дорогостоящая и продолжительная по времени процедура, связанная с применением большого количества различных методов исследования.
Задача изобретения - упрощение способа диагностики вибрационной болезни без снижения качества диагностики, количественная оценка степени выраженности вибрационной болезни.
Задача решается тем, что в способе диагностики вибрационной болезни, включающем оценку клинических признаков, проводят определение уровня нейронспецифической енолазы (NSE) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) и при содержании NSE менее 20 нг/мл делают вывод об отсутствии у обследуемого вибрационной болезни, при NSE от 20 до 30 нг/мл - о наличии вибрационной болезни первой степени тяжести, при NSE более 30 нг/мл - вибрационной болезни второй степени тяжести.
В клинике Екатеринбургского медицинского научного центра обследовано 167 горнорабочих виброопасных профессий, средний возраст которых составил 45,6±0,6 года, средний стаж работы - 19,2±0,8 года. С целью диагностики вибрационной болезни всем рабочим проводилось обследование по общепринятой методике (Профессиональные заболевания. Руководство для врачей. М.: Медицина. 1996 г. Под редакцией Н.Ф.Измерова, в 2 томах. Т.2, глава 7. Вибрационная болезнь. С.145-156), а также определяли содержание NSE в сыворотке крови методом ИФА.
После осмотра и выявления у рабочих объективных изменений (симптом Паля, симптом "белого пятна", гипестезии), а также данных инструментального исследования (проводились: паллестезиометрия с целью определения порога вибрационной чувствительности; электронейромиография (ЭНМГ) верхних конечностей с регистрацией скорости проведения импульса (СПИ) по сенсорным (СПИс) и моторным (СПИм) срединного и локтевого нервов, а также терминальной латентности (ТЛ) и амплитуды М-ответа тех же нервов; по данным реовазографии (РВГ) предплечий и кистей анализировали пульсовое кровенаполнение (РИ) сосудов и коэффициент асимметрии кровенаполнения; всем рабочим проводилась холодовая проба), решения клинико-экспертной комиссии по установлению связи заболевания с профессией обследованные рабочие были распределены на 3 группы: первая группа - больные вибрационной болезнью первой степени тяжести (ВБI) - 47 человек (28%), стаж работы с виброинструментом - 23,0±0,6 года; вторая группа включала больных вибрационной болезнью второй степени тяжести (ВБII) - 62 человека (37%), стаж работы - 23,9±0,5 года. Третью группу составили рабочие группы риска по развитию вибрационной болезни (58 человек, 35% от числа обследованных), средний стаж работы которых составил 6,0±0,5 года. У всех обследованных нами больных ВБ был диагностирован синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей.
Сравнение двух способов оценки степени выраженности проявлений вибрационной болезни (по определению уровня NSE и общепринятым критериям диагностики вибрационной болезни с использованием инструментальных методов исследования) показало, что заявленный способ не уступает прототипу по качеству оценки степени ВБ (табл.1).
Полученные нами данные свидетельствовали, что показатели инструментальных методов исследования у рабочих группы риска не отличались от аналогичных показателей здоровых лиц. Выявлена лишь (р<0,001) асимметрия пульсового кровенаполнения сосудов кистей. Уровень концентрации NSE в сыворотке крови в среднем по группе составил 13,0±6,6 нг/мл и также не отличался от показателей здоровых лиц.
У больных ВБI было зарегистрировано замедление СПИ (р<0,001), как по сенсорным, так и моторным волокнам срединного и локтевого нервов и увеличение терминальной латентности (в сравнении с группой здоровых лиц), что свидетельствует о развитии у них вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей. По данным РВГ отмечена тенденция к снижению и асимметрия пульсового кровенаполнения сосудов кистей. Порог вибрационной чувствительности был достоверно (р<0,001) выше показателей здоровых лиц. Кроме того, все анализируемые показатели у больных ВБI достоверно (р<0,001) отличались от аналогичных показателей рабочих группы риска. Концентрация NSE в сыворотке крови больных ВБI составила 23,4±4,5 нг/мл и была достоверно выше (р<0,001) показателей, как здоровых лиц, так и рабочих группы риска.
Показатели ЭНМГ (СПИс, СПИм, ТЛ, как по срединному, так и локтевому нервам) у больных ВБII, так же как и у больных ВБI, имели достоверное различие (р<0,001) с аналогичными показателями здоровых лиц. При исследовании вибрационной чувствительности зарегистрировано увеличение (р<0,001) порога вибрационной чувствительности. В то же время по данным ЭНМГ мы не выявили достоверных различий между группами больных ВБI и ВБII, отмечена лишь тенденция к замедлению СПИс и увеличению ТЛ как срединного, так и локтевого нервов. Концентрация NSE в сыворотке крови составила 44,5±8,7 нг/мл и достоверно (р<0,001) превышала показатели, как здоровых лиц, так и больных ВБI.
Авторы исходят из того, что NSE - является высокоспецифическим маркером нейронов, выполняющим одновременно несколько функций, в том числе и участвует в миелинообразовании [Полетаев А.Б. Мозгоспецифические белки группы S-100, их эндогенные акцепторы и лиганды и регуляция метаболических процессов в нервной ткани: автореф. дисс. … докт. Мед. наук. - М., 1987. - С.20-23.; Абрамов В.В. Интеграция иммунной и нервной систем // Новосибирск: Наука, Сибирское отделение, 1991. - 168 с.]. Имеется немало работ, посвященных роли нейронспецифических белков при нейродегенеративных заболеваниях ЦНС [Беляева И.А. Нейроспецифические белки в крови и ликворе при клещевых нейроинфекциях (клинико-диагностические и прогностические аспекты): автореф. дисс.канд. мед. наук. - М., 1995. - 22 с.; Nagdyman N., Grimmer I., Scholz T. Predictiv value of brain-specific proteins in serum for neurodevelopmental outcome after birth asphyxia // Pediatr. Res. - 2003. - Vol.54(2). - P.270-275.). Полученные нами данные показали, что при вибрационной болезни уровень NSE в сыворотке крови достоверно увеличивается, следовательно, NSE можно считать маркером поражения периферической нервной системы.
Способ осуществляется следующим образом.
У рабочего, подвергающегося воздействию вибрации, берут кровь из вены и определяют уровень NSE методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов «MAGIWEL» (США) по следующей схеме: распределяют по 25 мкл стандартов NSE и проб пациентов в ячейки в дублях, вносят по 100 мкл инкубационного раствора в каждую ячейку, не касаясь поверхности жидкости; инкубируют 1 час при комнатной температуре (20-28°С) с постоянным перемешиванием плашки на шейкере для микропланшетов, после инкубации удаляют жидкость и промывают каждый стрип 5 раз, вносят в каждую ячейку по 100 мкл фермента, инкубируют 60 минут при комнатной температуре, удаляют смесь и 5 раз промывают буфер, инкубируют 30 минут при комнатной температуре с постоянным перемешиванием плашки на шейкере, избегая попадания прямого солнечного света. Оптическую плотность немедленно измеряют на ридере при 450 нм. Каждое измерение стандартов и проб пациентов проводят в двух дублях. Перед использованием все образцы и реагенты доводят до комнатной температуры (24,3±3°С). Затем по величине NSE определяют степень выраженности вибрационной болезни: при содержании NSE менее 20 нг/мл делают вывод об отсутствии у обследуемого вибрационной болезни, при NSE от 20 до 30 нг/мл - о наличии вибрационной болезни первой степени тяжести, при NSE более 30 нг/мл - вибрационной болезни второй степени тяжести.
Пример №1. Больной И., проходчик, стаж работы с виброинструментом 23 года. Поступил в неврологическую клинику с жалобами на онемение, зябкость и парестезии в кистях, побеление концевых фаланг 4 и 5 пальцев на холоде, судорожные стягивания и снижение силы в кистях, нарушение сна из-за ноющих болей в руках, одышку, утомляемость, раздражительность.
При объективном исследовании: болезненность при пальпации надмыщелков плеч и плече-лучевых мышц, особенно в средней трети. Кисти синюшно-гиперемированы, влажные, снижена пульсация на a.radialis с двух сторон, симптом "белого пятна" 7 секунд, симптом Паля положительный с двух сторон. Гипестезия на кистях по полиневритическому типу. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей симметричны, оживлены. По данным ЭНМГ верхних конечностей выявлены признаки полиневропатии: снижение скорости проведения импульса по сенсорным (СПИс) волокнам срединного нерва (45 м/сек), амплитуды М-ответа (5,9 мВ) и замедление терминальной (ТЛ) латентности (3 мсек). При исследовании локтевого нерва СПИс составила 45 м/сек, СПИм - 56 м/сек, амплитуда М-ответа - 5,4 мВ, ТЛ - 2,5 мсек. Порог возникновения М-ответа составлял 7 мА. Исходная кожная температура в области ногтевой фаланги третьего пальца правой кисти была 30,9°С, после проведения холодовой пробы - 22,8°С (проба положительная). На РВГ верхних конечностей зарегистрировано снижение кровенаполнения (РИ - 1,02 у.е.) и признаки повышения тонуса сосудов кистей. Порог вибрационной чувствительности был повышен и составил 118%. На рентгенограммах локтевых и плечевых суставов костно-суставной патологии не выявлено. На основании жалоб, данных объективного осмотра и инструментальных методов исследования был выставлен диагноз: вибрационная болезнь первой степени тяжести, синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей. Концентрация NSE в сыворотке крови была зарегистрирована на уровне 24,7 нг/мл, что подтверждает выше указанный диагноз у данного пациента.
Пример №2. Больной Ч., проходчик, стаж работы с виброинструментом 25 лет. Поступил с жалобами на боли и судорожные стягивания в кистях, боли в плечевых и локтевых суставах, онемение пальцев рук, «побеление» пальцев, нарушение сна, повышенную утомляемость, боли в шейном отделе позвоночника.
При объективном осмотре: кисти прохладные, влажные, цианотичные, симптом "белого пятна" 8 сек, снижена пульсация на лучевой артерии с двух сторон, гипестезия по полиневритическому типу по типу "высокие перчатки" до уровня средней трети предплечья. Резкая болезненность при пальпации наружных надмыщелков плеч. По данным ЭНМГ выявлены признаки полиневропатии: СПИс срединного нерва составила 45 м/сек, СПИс локтевого нерва - 46 м/сек. Температура третьего пальца правой кисти соответствовала 23,2°С, после холодовой пробы - 23,5°С (проба безразличная). На РВГ - пульсовое кровенаполнение сосудов в области кистей значительно снижено (РИ 0,68 у.е). На основании жалоб, данных объективного осмотра и инструментальных методов исследования выставлен диагноз: вибрационная болезнь второй степени тяжести, синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей с ангиоспазмами пальцев рук, наружный и внутренний эпикондилез плеч, периартроз плечевых суставов. Концентрация NSE в сыворотке крови была зарегистрирована на уровне 67 нг/л, что подтверждает вышеуказанный диагноз у данного пациента.
2
4
Пример №3. Больной К., проходчик, стаж работы с виброинструментом 10 лет. При поступлении в клинику предъявлял жалобы на онемение и парестезии кончиков пальцев руках. При объективном осмотре: кожные покровы нормальной окраски, гипестезия на пальцах рук. По данным РВГ - пульсовое кровенаполнение сосудов предплечий умеренно снижено (РИ - 0,75 у.е.), асимметрия пульсового кровенаполнения сосудов предплечий (28%). Температура третьего пальца кисти 30°, после холодовой пробы - 28,7° (проба положительная). При ЭНМГ срединного нерва СПИм составила 55 м/сек (норма), СПИс - 54 м/сек (норма), а при исследовании локтевого нерва - СПИм - 58 м/сек, СПИс - 51 м/сек (также в пределах нормальных значений). При определении порога вибрационной чувствительности не выявлено отклонений от нормы. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявлены краевые остеофиты С-С и снижение высоты межпозвоночных дисков. После проведенного обследования был установлен диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника. Концентрация NSE в сыворотке крови зарегистрирована на уровне 6,5 нг/л, что подтверждает отсутствие у обследуемого горнорабочего вибрационной болезни.
К преимуществам предложенного нами способа диагностики вибрационной болезни следует отнести: упрощение способа диагностики заболевания и объективную количественную оценку выявленных изменений.