СПОСОБ КОНТРОЛЯ ДЕЗИНТЕГРАЦИИ КОНКРЕМЕНТОВ ПОЧЕК ПРИ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR CONTROLLING RENAL CALCULI DISINTEGRATION IN EXTRACORPOREAL LITHOTRIPSY IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано при проведении дистанционной литотрипсии (ДУВЛ) для контроля за дезинтеграцией конкрементов и правильным нацеливанием ударной волны.
Рентгенологические методы занимают ведущее место в диагностике уролитиаза у детей. Обзорная рентгенография позволяет выявлять рентгенпозитивные конкременты, определять их локализацию и вид. Обнаружить тени конкрементов на обзорной рентгенограмме удается лишь у 85-90% больных. Нередко тень камня мочеточника накладывается на изображения костей таза и маскируется ими. Кроме того, камни могут быть рентгенонегативными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. Конкременты нижнего отдела мочеточника дифференцируют с тенями флеболитов в брюшной полости (Зоркин С.Н., Акопян А.В. Дистанционная литотрипсия у детей. Лечащий врач. 2013. №1. С. 48). Недостатком данного способа является облучение пациентов.
На ранних этапах проведения сеансов дистанционной литотрипсии осуществлялся строгий контроль за состоянием почечной паренхимы и динамикой отхождения фрагментов конкремента с использованием ультразвукового метода как малоинвазивного и доступного.
Известен способ ультразвукового наведения и слежения при проведении дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), сформированный авторами на основе 15-летнего опыта применения этого метода лечения мочекаменной болезни. В основу принципов положены приоритет, отказ от наркоза при ее выполнении и максимальное использование низких энергетических уровней для фрагментации камня. Представлены результаты лечения 381 пациента, пролеченного в больнице за 15 месяцев. Полученные данные свидетельствуют о сопоставимой эффективности ДУВЛ при лечении мочекаменной болезни, снижении лучевой нагрузки на пациента, снижении риска осложнений наркоза и травматического повреждения почки при проведении ДУВЛ (В.Л. Кудряш, С.В. Маршев, М.Ю. Габлия, Ю.Н. Евграшов. Практические аспекты применения дистанционной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью. Урология, 2013, №2, с. 12-17).
К преимуществам ультразвуковой локализации относится возможность визуализировать любые камни, в том числе и рентгенонегативные. Кроме информации о камнях, которые возможно визуализировать во всех плоскостях поперечного сечения, можно получать изображение от окружающих камень структур и дифференцировать его от присутствия кальцинатов. Ультразвуковая система не представляет опасности облучения пациента во время процедуры.
Недостатком способа является то, что он не всегда позволяет оценить фрагментацию камней при расположении конкремента в чашечках почек и лоханке, при отсутствии дилятации собирательной системы почек.
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Правильная оценка степени разрушения камня позволит изменять режимы литотрипсии, а именно величины энергии ударно-волновых импульсов, что, в свою очередь, позволит уменьшить длительность процедуры сеанса литотрипсии, соответственно травматизацию почечной паренхимы.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа контроля дезинтеграции конкрементов высокой плотности в почках в процессе дистанционной литотрипсии у детей.
Техническим результатом является повышение точности контроля дезинтеграции конкрементов высокой плотности в почках путем оценки структурной плотности конкремента мочевой системы с учетом величины индекса плотности.
Критерием работы систем локализации является адекватная визуализация камня для контроля во время проведения ударной дистанционной литотрипсии и точное сопряжение изображения камня, фокуса и силы ударной волны.
Способ осуществляют с помощью ультразвукового аппарата Toshiba Aplio XG V4 с использованием конвексного датчика с частотами 6,0-8,0 МГц и линейного датчика с частотами 10,0-14,0 МГц с применением функции количественной оценки структуры - Acoustic Structure Quantification (ASQ). Сущность способа заключается в том, что проводят комплексное ультразвуковое обследование с помощью ультразвукового аппарата Toshiba Aplio XG V4, с помощью методики ASQ осуществляют построение графика функции плотности конкремента с определением значения индекса плотности и при значениях индекса плотности конкремента выше 5,5 сеанс дистанционной литотрипсии проводят с величиной ударноволнового импульса 14-15 кВ, при снижении значения индекса плотности конкремента в пределах от 5,5 до 3,6 сеанс дистанционной литотрипсии проводят с уменьшением величины ударноволнового импульса до 12-13 кВ, а при снижении значения индекса плотности конкремента от 3,5 до 2,0 сеанс дистанционной литотрипсии прекращают.
По значениям индекса плотности конкременты подразделяют на 3 категории: конкременты низкой плотности: значения ИП от 2,0 до 3,5; конкременты средней плотности: значения ИП от 3,6 до 5,5; конкременты высокой плотности: значения ИП от 5,5 и выше.
Количественный анализ акустической структуры конкремента - Acoustic Structure Quantification (ASQ) можно рассматривать как альтернативный методу компьютерной томографии, проведение которого невозможно непосредственно во время сеанса дистанционной литотрипсии.
Всем детям сначала проводят ультразвуковое исследование почек с оценкой положения, структуры паренхимы, состояния чашечно-лоханочной системы, сосудистого комплекса и кровотока в паренхиме. При исследовании мочевого пузыря определяют степень его заполнения, структуру стенки, ее внутренний контур и просвет. При оценке мочеточников определяют их ширину и состояние стенок на всем протяжении.
Система Aplio включает в себя комплексный пакет клинически проверенных технологий, повышающих достоверность диагностики, предоставляя информацию в удобных для восприятия визуальном, параметрическом и числовом форматах. Эти инновационные технологии позволяет отказаться от ряда дополнительных исследований для установления окончательного диагноза.
Цветовое кодирование однородности конкремента с использованием ASQ является качественным методом оценки его структуры и позволяет наглядно определить наличие конкрементов, которые отображаются на экране красным цветом на фоне зеленой нормальной структуры собирательной системы и паренхимы почки (Рис. 1).
Гистограмма и график функции плотности (Probability density function) графически отражают однородность структуры: чем однороднее конкремент, тем меньше вариаций на кривой (Рис. 2а) и наоборот: чем больше вариаций, тем более выражена неоднородность конкремента, обусловленная различной плотностью его состава (Рис. 2б).
Количественная оценка плотности конкремента представлена значениями индекса плотности в любой конкретной области - данные Ratio на эхограмме (Рис. 3).
Способ иллюстрируется следующим клиническими примерами.
Пример 1. Больной Д. с диагнозом: Мочекаменная болезнь.
Ребенку проводят комплексное ультразвуковое обследование с помощью ультразвукового аппарата Toshiba Aplio XG V4 и методики ASQ. Цветовое кодирование однородности конкремента показывает, что в лоханке правой почки, красным цветом на фоне зеленой нормальной структуры, четко визуализируется конкремент, т.е. обнаружен камень. Гистограмма и график функции плотности (Probability density function) графически отражают однородность структуры, а данные Ratio на эхограмме показывают значение индекса плотности, равное 6,4. Ребенку был проведен сеанс дистанционной литотрипсии камня лоханки правой почки на аппарате израильской фирмы "Эконолит 3000", во время которого при напряжении генератора 14-15 кВ было произведено 1200 импульсов. При повторном ультразвуковом исследовании с использованием технологии акустической количественной оценки структур (ASQ), по ходу сеанса литотрипсии, по-прежнему определяется конкремент практически того же объема. Однако плотность конкремента в проекции лоханки правой почки снизилась, и индекс плотности (ИП) равен 4,6, также отмечается изменение однородности конкремента (Рис. 2б). Сеанс дистанционной литотрипсии был продолжен с уменьшением энергии генератора до 12-13 кВ, дополнительно выполнено еще 1000 ударно-волновых импульсов. При контрольном ультразвуковом исследовании (ASQ) значение индекса плотности снизилось до 3,3 и сеанс дистанционной литотрипсии прекращают. В раннем послеоперационном периоде у ребенка макрогематурия не отмечалась.
Пример. 2. Больной Б. с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Камень в правой почке. Проведен сеанс дистанционной литотрипсии камня лоханки правой почки на аппарате израильской фирмы "Эконолит 3000", во время которого при напряжении генератора 14-15 кВ было произведено 1500 импульсов. На контрольной обзорной уроскопии, по ходу сеанса литотрипсии, по-прежнему определяется тень конкремента тех же размеров и объема в проекции лоханки правой почки. Отмечается изменение однородности конкремента. Был продолжен сеанс дистанционной литотрипсии, во время которого при напряжении 14-15 кВ было произведено дополнительно 900 импульсов. В раннем послеоперационном периоде у ребенка дважды отмечалась макрогематурия.
Предложенный способ оценки плотности позволяет определять состояние конкремента в процессе сеанса дистанционной литотрипсии и выявлять признаки разрушения, выражающиеся в снижении плотности камня.
Способ позволяет сократить длительность нахождения ребенка под общим обезболиванием, уменьшать травматизацию почечной паренхимы и тем самым способствовать снижению вероятных осложнений проводимого лечения мочекаменной болезни у детей, уменьшать сроки нахождения ребенка в стационаре и длительность реабилитации в послеоперационном периоде.
Использование способа повышает точность контроля дезинтеграции конкремента почек путем оценки плотности конкремента мочевой системы с определением значения индекса плотности.
Это имеет большое значение, так как в процессе дистанционной литотрипсии ударная волна не только разрушает камень, но и оказывает повреждающее действие на почечную ткань. Повреждение эндотелия сосудов приводит к нарушению микроциркуляции, развитию ишемии и ацидоза. Чем выше энергия ударно-волновых импульсов, тем более выражены повреждения почечной паренхимы в процессе литотрипсии, чаще отмечаются осложнения в раннем послеоперационном периоде, увеличиваются сроки нахождения ребенка в стационаре и длительность реабилитации.