СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ВТОРИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
METHOD OF TREATING AND PREVENTION OF SECONDARY DEFORMATIONS IN CASE OF SURGICAL CORRECTION OF CLUBFOOT IN CHILDREN OF FIRST YEAR OF LIFE

Изобретение относится к медицине, а именно к детской ортопедии.
Косолапость - тяжелый порок развития, который занимает одно из первых мест среди врожденных пороков опорно-двигательного аппарата и составляет до 40% деформаций нижних конечностей (Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю. и др. Врожденные и приобретенные деформации стоп у детей и подростков. Пособие для врачей Санкг-Петербург.2000, с.3). Исправление деформаций стоп до сих пор остается важнейшей проблемой детской ортопедии (Ульзибат В.Б., Шишов С.В., Назаров И.В., Созонтов А.А. и др. Возможности коррекции деформаций стоп у детей в амбулаторных условиях по методу В.Б.Ульзибата. Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Санкт-Петербург. 1998, с.233).
Известен способ лечения косолапости, предложенный Т.С.Зацепиным (Бойчев Б. Оперативная ортопедия и травматология. Медицина и Физкультура. София. 1962. С.744-746), при котором для исправления компонентов косолапости проводят плантарную фасциотомию, удлиняют сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие общего сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, ахиллово сухожилие, перерезают дельтовидную связку, вскрывают субталарный и талокруральный суставы, перерезают связки по внутренней стороне талуса и суставных капсул названных суставов.
По выражению Т.С.Зацепина данная операция патогенетична и физиологична. В то же время автор отмечал наличие у части пациентов рецидивов после операции в виде возникновения вторичной деформации стоп с вальгусным отклонением всей стопы и формированием приведения переднего отдела. Поэтому автор рекомендовал удлинять сухожилие, отводящее большой палец, и рассекать короткий сгибатель большого пальца (Зацепин Т.С. Ортопедия детского и подросткового возраста. М. 1956. С.283). Однако удлинение одной и рассечение другой мышцы не решают проблемы надежного исправления и предупреждения рецидивирования деформации и патологического приведения и приводят лишь к временному улучшению формы стопы. С целью профилактики рецидивирования проводили рассечение клиновидно-ладьевидного, лисфранково и шопарово суставов (Маргорин Е.М. Способ В.А.Штурма. Оперативная хирургия детского возраста, Медгиз, Ленинград, 1960. с.450.) Несмотря на эти дополнения неудовлетворительные результаты лечения остаются значительными, что служит основанием в пользу отказа некоторых исследователей от операции Т.С.Зацепина в качестве первоначального хирургического вмешательства при тяжелой врожденной косолапости (Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., Корышков Н.А., Торно Т.Э. Оперативное лечение тяжелой косолапости у детей. Травматология и ортопедия России. 2007. №1. с.49). Проблема еще заключается в том, что у детей младшего возраста деформация стопы первоначально менее выражена, а изменения со стороны переднего отдела стопы минимальные или отсутствуют совсем (Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю. Лечение вторичных деформаций стоп после оперативной коррекции косолапости. Методические рекомендации для врачей. Санкт-Петербург. 2007 с.5). Лишь с формированием свода стопы рецидив деформации стопы становиться очевидным.
Отмечено, что процент вторичных деформаций и рецидивов приведения переднего отдела стопы после традиционного оперативного лечения врожденной косолапости (по Т.С.Зацепину) в первые годы после операции велик и достигает 70-80% (Коломиец А.А., Афанасьев И.В. Коррекция и профилактика приведения переднего отдела стопы при оперативном лечении больных с рецидивной врожденной косолапостью. Гений ортопедии. 2006. №4. с.69).
Зачастую появление вторичных деформаций стоп предопределено элементами рекомендуемой первичной операции. Так широкое рассечение капсулярно-связочного аппарата по внутренней поверхности голеностопного сустава приводит в последствии к вальгированию стопы (Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю. Лечение вторичных деформаций стоп после оперативной коррекции косолапости. Методические рекомендации для врачей. Санкг-Петербург. 2007 с.5). Отсутствие эффективных хирургических способов, позволяющих изменить положение таранной кости, исправить измененную таранно-пяточную ось и правильно формировать внутренний луч стопы в первые годы жизни, привело к тому, что был утрачен превентивный принцип предотвращения деформаций, поэтому акцент в лечении стлал смещаться в сторону коррекции уже возникшего приведения переднего отдела. У детей младшего возраста наиболее широкое распространение получили операции, заключающиеся в капсулотомии 1 плюсне-клиновидного сустава, рассечении сухожилия мышцы, отводящей 1 палец, пересадке большеберцовой мышцы на медиальную поверхность ладьевидной кости (Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю., Дрожжина Л.А. Врожденные и приобретенные деформации стоп у детей и подростков. Пособие для врачей. Санкт-Петербург. 2000. с.18). В старшем возрасте выполняют различные остеотомии медиальной клиновидной и кубовидной костей, проводят удлинение первой плюсневой кости после аппаратной коррекции (Коломиец А.А., Афанасьев И.В. Коррекция и профилактика приведения переднего отдела стопы при оперативном лечении больных с рецидивной врожденной косолапостью. Гений ортопедии. 2006. №4. с.69-74).
Перечисленные операции направлены на коррекцию сформировавшегося патологического приведения, травматичные по объему, зачастую приводят к укорочению стопы, выполняются в период завершения активного формирования свода стопы, что не исключает рецидивирования деформации и неизбежности повторных вмешательств. Все это побуждает к разработке малоинвазивных превентивных хирургических способов, выполнение которых эффективно устраняло бы элементы косолапости, создавало биомеханические предпосылки, при которых возникновение вторичных деформаций было бы маловероятным.
Наиболее близким к заявленному способу по технической сущности и достигаемому результату является способ хирургического лечения Т.С.Зацепина, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.
Способ лечения и профилактику вторичных деформаций при хирургической коррекции косолапости у детей до года осуществляли следующим образом. Проводили удлинение сухожилий задней большеберцовой мышцы, общего сгибателя пальцев и сгибателя первого пальца, рассекали дельтовидную связку без плантарной фасциотомии и без вскрытия субталарного и талокрурального суставов с частичным рассечением капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава. Из этого же внутреннего доступа проводили ручную репозицию таранной кости, смещая головку медиально и книзу, устраняли подвывих в таранно-ладьевидном сочленении и тем самым исправляли таранно-пяточную ось. Осуществляли метафизарную остеотомию в основании первой плюсневой кости, формировали угол в 30-35° во фронтальной плоскости, открытый кнаружи. Фиксировали правильное положение таранной, ладьевидной, пяточной и первой плюсневой костей спицами.
В предпочтительном варианте при частичном рассечении капсулярно-связочного аппарата по внутренней поверхности голеностопного сустава без вскрытия суставных капсул субталарного и талокрурального суставов таранная кость полностью не скелетезируется, что препятствует развитию вальгуса стопы. Наряду с этим одномоментная закрытая репозиция таранной кости приводит к исправлению пяточно-таранной оси. При этом устраняется подвывих в таранно-ладьевидном сочленении, что служит ключевым моментом правильного формирования формы стопы.
В предпочтительном варианте выполнение способа - технически несложная операция, не связана с проведением дополнительных кожных разрезов и является менее инвазивной. Исправление имеющегося приведения переднего отдела стопы путем метафизарной остеотомии и последующей консолидации способствует стимуляции кровообращения области внутреннего луча стопы и эффективному формированию свода стопы.
В другом предпочтительном варианте при проведении метафизарной остеотомии первой плюсневой кости с созданием отводящего угла между первой плюсневой и клиновидной костью в 30-35° изменяются точки прикрепления мышц отводящего первый палец и короткого сгибателя. Тем самым значительно уменьшается дисбаланс тяги мышц, ответственных за формирование приведения переднего отдела стопы. В дальнейшем, в период активного формирования свода стопы (первые три года) созданный в противоположному приведению отводящий метафизарный угол стабилизирует внутренний луч стопы, что исключает возможность рецидива деформации переднего отдела стопы.
В предпочтительном варианте при опережающей коррекции первой плюсневой кости с созданием отводящего угла формируется правильный внутренний луч стопы, что исключает необходимость дополнительного, с целью исправления деформации, рассечения капсулярно-связочного аппарата по внутренней поверхности голеностопного сустава и вскрытие суставных капсул субталарного и талокрурального суставов. При частичном сохранении связок по внутренней поверхности и по задней голеностопного сустава создаются условия стабильного положения таранной кости после ее репозиции с невозможностью вальгирования стопы в период активного формирования свода.
В следующем предпочтительном варианте выполнение способа не предполагает удлинение мышцы отводящего большого пальца и рассечение короткого сгибателя большого пальца, тем самым исключается травматизация названных мышц и их рубцевание. Сохранение эластичности этих мышц с одновременным смещением точек их прикрепления уравнивает дисбаланс мышц, воздействующих на стопу в период активного роста пациента. Устранение подвывиха в таранно-ладьевидном сочленении и нормализация пяточной и таранной оси обеспечивает стойкую коррекцию правильного положения стопы в ближайшем и отдаленных периодах клинического наблюдения.
Пример 1. Больной Е, возраст 5 месяцев, история болезни №5035, поступил в клинику 1.07.08 г. Из анамнеза известно, что до пятимесячного возраста проводили консервативное лечение этапными гипсовыми повязками. В момент поступления диагностирована тяжелая степень деформации стопы (супинация и эквинус стопы 35°) (фиг.1). На рентгенограмме таранная кость расположена вне вилки голеностопного сустава, ось таранной кости параллельна оси пяточной кости (фиг.2).
Операция 2.07.08 г. Из разреза в проекции внутренней лодыжки удлинили сухожилие задней большеберцовой мышцы, общего сгибателя пальцев и сгибателя первого пальца, рассекали дельтовидную связку. Частично провели рассечение капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава. Из этого же внутреннего доступа выполнили ручную репозицию таранной кости, сместив ее медиально и книзу, устранив подвывих в таранно-ладьевидном сочленении, и тем самым исправили таранно-пяточную ось. Осуществили метафизарную остеотомию в основании первой плюсневой кости с углом, открытым кнаружи до 35° во фронтальной плоскости. Фиксировали правильное положение таранной, ладьевидной, пяточной и первой плюсневой костей спицами.
Вид стопы после операции (фиг.3). Рентгенограмма стопы после операции (фиг.6). Рентгенография стопы спустя 8,5 месяцев после операции (фиг.4). Большеберцовый - пяточный угол 75° (норма - 75-80°), большеберцовый - таранный угол 98° (норма - 80-100°), таранно-пяточный угол 25° (норма - 20-25°). Вид стопы спустя 8,5 месяцев после операции (фиг.5). Мальчик начинает ходить, элементов косолапости нет.