Эффективность различных вариантов антикоагулянтной терапии у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии низкого и среднего риска смерти

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НИЗКОГО И СРЕДНЕГО РИСКА СМЕРТИ

Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Пронин А.Г., Пожидаева Е.А. УДК: 616.131-005.7:615.273.53

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Резюме

Проведено сравнительное исследование эффективности терапии ТЭЛА у 124 пациентов, составивших 4 группы больных, получавших традиционное лечение не-фракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином (фраксипарином) в сочетании с варфарином и пероральными антикоагулянтами (ривароксабаном, апиксабаном). Установлена высокая корреляционная зависимость положительной динамики, реканализации легочных артерий и вен нижних конечностей, от сроков начала лечения. Медленный регресс лёгочной гипертензии не зависел от варианта антикоагулянтной терапии и, возможно, обусловлен коротким сроком госпитального этапа. Терапия пероральными антикоагулянтами была также эффективна как и парентеральными препаратами в комбинации с варфарином. У пациентов, получавших комбинированную терапию парентеральными антикоагулянтами и варфарином, у больных, принимавших ривароксабан, уменьшение объема тромботических масс в легочных артериях наступало быстрее, чем у пациентов, которым проводилось лечение апиксабаном.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, ривароксабан, апиксабан, гепарин, фраксипарин, варфарин.

EFFECTIVENESS OF DIFFERENT VARIANTS OF ANTICOAGULANT THERAPY IN PATIENTS WITH PULMONARY EMBOLISM ARE NOT HIGH RISK OF DEATH

Tyurin V.P., Kartasheva E.D., Pronin A.G., Pozhidaeva E.A.

Now for the treatment of pulmonary thromboembolism low risk of death, there are different options for anticoagulation. We compared their efficiency to determine the optimal treatment strategy. The high correlation of positive dynamics in the form of recanalization of leg veins and the pulmonary arteries, the timing of the start of treatment. However, these same patients, regardless of the version of anticoagulant therapy, marked by slow regression of signs of overload of the right heart. This suggests the possibility of developing chronic thromboembolic pulmonary hypertension, which requires dynamic monitoring and echocardiography after discharge from hospital. By its effective therapy with oral anticoagulants it is not inferior to the action of parenteral drugs with a subsequent transition to warfarin. In patients treated with parenteral anticoagulation with a subsequent transition to warfarin, as well as in the group of patients treated with rivaroxaban volume reduction of thrombotic masses in the pulmonary arteries, according to our research, it is faster than patients who used apixaban.

Keywords: pulmonary embolism, rivaroxaban, apixaban, heparin, fraxiparin, warfarin.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается грозным, нередко смертельным осложнением многих заболеваний. Она сохраняет лидирующие позиции среди причин заболеваемости и смертности населения [5]. В США регистрируют около 2 000 000 случаев ТЭЛА в год, в Европе - 700 000. В России частота ТЭЛА составляет 35-40 на 100 тыс. населения ежегодно. Общая летальность от ТЭЛА достигает 30% и составляет в США 350 000-600 000 смертей в год. В Европе ТЭЛА является непосредственной причиной гибели одного из 1500 жителей. Однако при своевременной диагностике и проведении адекватной терапии летальность не превышает 3% [1, 3, 5, 8].

Эксперты Европейского общества кардиологов (2014) для определения лечебной тактики предложили выделять 4 группы пациентов (табл. 1).

У больных ТЭЛА невысокого риска летального исхода (средне низкого и низкого риска) со стабильной гемодинамикой и немассивным объёмом поражения основой лечения является применение антикоагулянтных препаратов [3, 7]:

- парентеральных: нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомалекулярные гепарины (НМГ): фраксипарин, эноксапарин;

- пероральных (варфарин; ривароксабан; апиксабан; дабигатран).

В настоящее время не доказано превосходство того или иного препарата или их комбинаций в лечении ТЭЛА невысокого риска смерти. Результаты исследований по эффективности и безопасности применения антико-агулянтной терапии носят противоречивый характер. Снижение риска вероятности развития кровотечений, кровоизлияний в головной мозг, уменьшение кратности приема, стандартизация дозировки препарата, отсутствие необходимости лабораторного контроля, низкие риски лекарственных и пищевых взаимодействий - это требования, которые в настоящее время предъявляются к применяемым препаратам и схемам их приема [11, 13, 16]. Данные аспекты терапии направлены на повышение приверженности пациентов к длительному лечению. Тем более, в течение последних 5-7 лет прослеживается тенденция к удлинению продолжительности антикоагу-лянтной терапии [6]. В рекомендациях по диагностике и лечению ТЭЛА в отношении длительности приёма антикоагулянтов при некоторых клинических ситуациях рекомендуется «принимать неопределённо долго» [1].

С внедрением в клиническую практику новых оральных антикоагулянтов произошли существенные изменения в лечении ТЭЛА. Предложена коррекция схем терапии на основании результатов многоцентровых исследований с учетом эффективности и безопасности новых антикоагулянтов. Нами обобщены результаты

Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Пронин А.Г., Пожидаева Е.А.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НИЗКОГО И СРЕДНЕГО РИСКА СМЕРТИ

Табл. 1. Классификация риска легочной эмболии [10]

Риск ранней Факторы риска Тактика

смерти Шок/гипотензия Дисфункция ПЖ Повреждение миокарда Класс PESI

Высокий + + (+) (III-V) Тромболизис, эмболэктомия

Средневысокий - + + III—V Тромболизис, антикоагуляция

Средненизкий - +/- +/- III—V Антикоагуляция

Низкий - - - I-II Ранняя выписка, амбулаторное лечение

проведения различных вариантов современной антико-агулянтной терапии в реальной клинической практике у больных ТЭЛА не высокого риска смерти.

Цель исследования

Оценить эффективность лечения больных ТЭЛА невысокого риска смерти при различных вариантах анти-коагулянтной терапии.

Материалы и методы

В НМХЦ им. Н.И. Пирогова с 2005 по 2016 г. находилось на стационарном лечении 270 пациентов с подтвержденным диагнозом ТЭЛА невысокого риска смерти. Поводом для госпитализации послужили жалобы пациентов на внезапно появившуюся одышку (35%), боли и отеки одной или обеих нижних конечностей (55%), длительный кашель (7%), боли в грудной клетке (2%) и др. Выраженность симптомов была разнообразной, поэтому больные были госпитализированы в разные сроки после появления первых признаков заболевания: от первых суток до 3 мес. Всем пациентам, поступавшим в отделение кардиореанимации НМХЦ им. Н.И. Пирогова, определяли уровень Д-димера. У больных с повышенными значениями данного маркера проводили обследование для верификации ТЭЛА: компьютерную ангиопульмо-нографию. Это позволило установить ТЭЛА у 124 (46%) пациентов с малосимптомным течением заболевания.

Все пациенты на основании проводимой анти-коагулянтной терапии были разделены на следующие группы:

1. НФГ с последующим переходом на варфарин под контролем МНО (НФГ + варфарин) - 76 пациентов. Мужчин было 36, женщин - 40. Возраст больных колебался от 24 до 95 лет, средний возраст составил 60,6 ± 15,8 лет. Длительность гепаринотерапии до достижения целевых значений МНО на фоне приема варфарина составляла 5,7 ± 3,2 дня. Распределение по уровню проксимальной окклюзии было следующим: главные легочные артерии - 41%, долевые - 38%, сегментарные артерии - 21%. Источником ТЭЛА в 71% случаев являлись вены нижних конечностей с уровнем поражения: голени - 50%, бедренно-подколенный сегмент - 35%, илео-феморальный сегмент - 15%. Окклюзивный тромбоз был у 52%, неокклюзивный - у 48% больных. Флотация тромба, не требовавшая хирургического лечения, была у 17%. У 29% больных источник ТЭЛА не установлен.

2. НМГ (фраксипарин в лечебной дозировке) с последующим переходом на варфарин под контролем МНО (НМГ + варфарин) - 32 пациента. Мужчин было 13, женщин - 19. Возраст больных колебался от 28 до 91 года, средний возраст - 56,8 ± 17,14 лет. Длительность терапии фраксипарином на фоне приема варфарина составила 6,5 ± 2,5 дня. Распределение пациентов по уровню проксимальной окклюзии: главные легочные артерии - 37%, долевые - 37%, сегментарные артерии - 26%. Источником ТЭЛА в 69% случаев являлись вены нижних конечностей с уровнем поражения: голени - 55%, бедренно-подколенный сегмент - 36%, илео-фемо-ральный сегмент - 9%. Окклюзивный тромбоз был у 55% больных, неокклюзивный - у 45% больных. Флотация тромба, не требовавшая хирургического лечения, была установлена у 18%. У 31% больных источник ТЭЛА не установлен.

3. Ривароксабан в дозе 30 мг в сутки в течение 3 недель, с рекомендацией последующего приема 20 мг в сутки - 71 пациент. Мужчин было 34, женщин - 37. Возраст колебался от 27 до 94 года, средний возраст - 57,5 ± 17,2 года. Распределение по уровню проксимальной окклюзии: главные легочные артерии - 39%, долевые - 48%, сегментарные артерии - 13%. Источником ТЭЛА в 80% случаев являлись вены нижних конечностей с уровнем поражения: голени 67% пациентов, бедренно-подколенный сегмент - 31%, илео-феморальный сегмент - 2%. Окклюзивный тромбоз был у 59%больных, неокклюзивный -у 41%. Флотация тромба, не требовавшая хирургического лечения, была у 30%. У 20% больных источник ТЭЛА не установлен.

4. Апиксабан в дозе 10 мг 2 раза в течение первых 7 суток, затем 5 мг 2 раза в день получали 37 пациентов (21 мужчина, 16 женщин, в возрасте от 24 до 80 лет, средний возраст составил 49,8 ± 14,4 года). Распределение по уровню проксимальной окклюзии было следующим: главные легочные артерии - 42%, долевые - 36%, сегментарные артерии - 22%. Источником ТЭЛА у 89% пациентов являлись вены нижних конечностей с уровнем поражения: голени 56%, бе-дренно-подколенный сегмент - 36%, илео-фемораль-ный сегмент - 8%. Окклюзивный тромбоз был у 67% пациентов, неокклюзивный - у 33%. Флотация тромба, не требовавшая хирургического лечения, была у 13%. У 11% больных источник ТЭЛА не установлен.

Группы были сопоставимы по давности развития ТЭЛА, сопутствующим заболеваниям.

Всем больным при поступлении и в динамике через 10-12 дней терапии выполняли общеклинические и биохимические исследования крови, Д-димер, ЭхоКГ, УЗДГ вен нижних конечностей, КТ-ангиопульмонографию. Диагноз заболевания установлен у всех пациентов в первые сутки пребывания в стационаре. На основании сравнения данных инструментальных исследований анализировали эффективность проводимой терапии.

Критериями её эффективности были:

- уменьшение ЭхоКГ критериев перегрузки правых отделов сердца: размеров правого желудочка, правого предсердия, легочной гипертензии, степени трикуспи-дальной регургитации,

- уменьшение количества и объема тромботических масс в легочных артериях по данным КТ-ангиопуль-монографии.

Для оценки объема поражения легочного русла в НМХЦ им. Н.И. Пирогова применяется математическая модель, в которой в зависимости от калибра артерии и процента обтурации ее просвета, присваивается разное количество баллов (табл. 2) [9].

Данная модель является условной, так как не отражает истинной тяжести поражения легочной артерии, но может использоваться для ориентировочной оценки массивности объема тромботического поражения сосудистого русла.

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен нижних конечностей являются проявлением одного патогенетического процесса, а антикоагулянтные препараты оказывают системное действие. В связи с этим дополнительным косвенным критерием оценки эффективности проводимой терапии может служить степень реканализации вен нижних конечностей по данным УЗДГ.

Применяли следующую градацию степеней река-нализации:

1. Выраженная реканализация - уменьшение объема внутрисосудистых тромботических масс до 2/3 сечения просвета вены;

2. Начало реканализации - появление в вене единичных разобщенных потоков крови пристеночно и в просвете сосуда до половины сечения просвета вены;

3. Нет реканализации - отсутствие динамики по сравнению с изначальными данными.

Результаты исследования и обсуждение

Длительность проведение антитромботической терапии в различных группах была одинаковой (табл. 3).

У всех пациентов при проведении УЗДГ вен нижних конечностей в динамике флотация тромбов отсутствовала, наблюдались признаки реканализации разной степени выраженности. Однако преимущества антикоагулянтной терапии в какой-либо группе не установлено (табл. 4).

Объем поражения легочного русла был сопоставим во всех группах сравнения (табл. 5).

Табл. 2. Математическая модель оценки степени обструкции легочных артерий

Калибр артерии Процент перекрытия просвета артерии тромботическими массами Баллы Количество пораженных артерий

Ствол легочной артерии 25

Главная легочная артерия > 50% 20

< 50% 10

Долевая легочная артерия > 50% 7

< 50% 4

Сегментарная легочная артерия > 50% 2

< 50% 1

Итого баллов:

Табл. 3. Длительность антикоагулянтной терапии в стационаре

Группа больных Длительность терапии в стационаре

НФГ+Варфарин n-76 12,4 ± 6,2 дней

НМГ+Варфарин n-32 11,7 ± 7,5 дней

Ривароксабан n-71 11,9 ± 7,9 дней

Апиксабан n-37 11,2 ± 6,7 дней

Табл. 4. Степень реканализации тромбоза вен нижних конечностей у пациентов получающих разные варианты антикоагулянтной терапии

Группа больных Выраженная Начало Нет

рекалализа- реканализа- реканализа-

ция % ции % ции %

НФГ+Варфарин п-54 31 36 33

НМГ+Варфарин п-22 48 20 32

Ривароксабан п-57 40 25 35

Апиксабан п-33 27 33 40

р1 0,17 0,18 0,93

р2 0,32 0,21 0,82

р3 0,69 0,78 0,51

р4 0,52 0,64 0,8

р5 0,12 0,3 0,55

р6 0,21 0,41 0,64

Примечание: достоверность различия между пациентами получавшими: р1 - НФГ+Варфарин и НМГ+Варфарин; р2 - НФГ+Варфарин и ривароксабан; р3 - НФГ+Варфарин и апиксабан; р4 - НМГ+Варфарин и ривароксабан; р5 - НМГ+Варфарин и апиксабан; р6 - ривароксабан и апиксабан.

Табл. 5. Объем поражения легочного русла до и после применения различных вариантов антикоагулянтной терапии

Группа больных Объем поражения легочного русла в баллах р < 0,05

При поступлении При завершении госпитального этапа

НФГ+Варфарин п-76 27,4 ± 21,7 11,9 ± 18,7 р < 0,01

НМГ+Варфарин п-32 21,5 ± 15,8 11,3 ± 9,7 р < 0,01

Ривароксабан п-71 25,6 ± 23 17,6 ± 12,7 р = 0,02

Апиксабан п-37 20,6 ± 20,3 15 ± 15,7 р = 0,04

Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Пронин А.Г., Пожидаева Е.А.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НИЗКОГО И СРЕДНЕГО РИСКА СМЕРТИ

В группах пациентов получавших парентеральные антикоагулянты с последующим переходом на варфарин степень обструкции тромботических масс в легочных артериях в среднем снизилась в 2-2,5 раза, тогда как у больных принимавших пероральные антикоагулянты снижение было менее значимым (р = 0,01). В 1 и 2 группах в 2-3 раза чаще отмечали полное восстановление кровотока по малому кругу кровообращения (рис. 1).

Между первой, второй и третьей группами не установлено статистически значимой разницы при сравнении степени уменьшения объема тромботических масс в легочных артериях более чем на 50% (р > 0,05). Апиксабан по данному показателю значительно уступал другим группам (р = 0,01), однако имел самые высокие значения по показателю уменьшение объема тромбоза в легочных артериях менее чем на 50% (р = 0,02). Данные различия вероятнее всего обусловлены скоростью наступления эффекта от проводимой терапии, которая в первой, второй и третьей группах выше, чем у апиксабана.

Во всех группах сравнения установлена корреляционная зависимость высокой степени (г = 0,81; г = 0,77; г = 0,74; г = 0,86) уменьшения объема поражения легочного русла от сроков начала антикоагулянтной терапии (рис. 2).

При сравнении ЭхоКГ показателей перегрузки правых отделов сердца (уменьшение размеров правого желудочка, правого предсердия, легочной гипертензии, трикуспидальной регургитации) в группах больных с разными вариантами антикоагулянтной терапии констатировали малую положительную динамику (таб. 6).

Оценивая клинико-рентгенологические и ЭхоКГ показатели в процессе терапии в группах сравнения нами не установлено преимуществ какой-либо схемы лечения (р > 0,05). Во всех группах на фоне проводимой терапии установлено снижение легочной гипертензии, размеров правого желудочка, правого предсердия, уменьшения степени трикуспидальной регургитации. Однако, у большинства больных при ЭхоКГ в конце госпитального этапа лечения сохранялись признаки перегрузки правых отделов сердца (рис. 3). Это свидетельствует о необходимости у этих пациентов динамического контроля ЭхоКГ и после выписки из стационара, так как у них высока вероятность развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии.

При проведении корреляционного анализа установлена слабая зависимость (г = 0,2; г = 0,14; г = 0,15; г = 0,18) динамики ЭхоКГ критериев перегрузки правых отделов сердца от сроков начала лечения. Это подтверждает незавершенность лизиса тромботических масс в легочной артерии за период наблюдения.

Основным осложнением антикоагулянтной терапии являются геморрагические осложнения. Они подразделяются на малые (носовые кровотечения, кровоточивость десен, гематурия) и большие (геморрагические инсульты, желудочные кровотечения, гематомы) кровотечения. Большие кровотечения не возникли ни в одной из групп

р < 0,01

Варфарин п-76

НМГ +

Варфарин п-32 Вид антикоагулянтной терапии

Восстановление кровотока:   отсутствует  I более 50% I I менее 50% I I полное

Рис. 1. Степень восстановления кровотока в малом круге кровообращения у пациентов, получавших разные варианты антикоагулянтной терапии

%

100-, g 901 80-X

I 70-

я 60-

I 50-

хо

S 40-

S

I 30-

I 2010-

р < 0,01

1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 более дня дня дней дней дней дней дней 14 дней

Сроки начала антикоагулянтной терапии

Вариант антикоагулянтной терапии:

— НФГ + Варфарин п-76 — Ривароксабан п- 71

— НМГ + Варфарин п-32 — Апиксабан п-37

Рис. 2. Эффективность различных вариантов антикоагулянтной терапии в зависимости от времени начала антикоагулянтной терапии от первых проявлений болезни

сравнения. Малые кровотечения отмечались во всех группах, кроме НМГ + Варфарин (табл. 7).

Статистически значимых различий между группами в период госпитализации не отмечено (р > 0,05). В группе пациентов получавших нефракционированный гепарин с последующим переходом на варфарин у 7 пациентов (9%) была отмечена гепарининдуцированная тромбо-цитопения.

Полученные нами данные не противоречат результатам исследований других авторов, опубликованных в доступной нам литературе.

Табл. 6. ЭхоКГ критерии перегрузки правых отделов сердца до и после лечения различными вариантами антикоагулянтной терапии

Показатель Группа больных р

НФГ+ Варфарин n-76 НМГ+ Варфарин n-32 Ривароксабан n-71 Апиксабан n-37 р1 р2 р3 р4 р5 р6

Размеры правого желудочка при поступлении 2,9 ± 0,6 см 2,8 ± 0,3 см 3,0 ± 0,3 см 2,9 ± 0,4 см 0,37 0,21 0,9 0,23 0,25 0,15

Размеры правого желудочка в конце госпитального лечения 2,8 ± 0,6 см 2,7 ± 0,6 см 2,7 ± 0,5 см 2,8 ± 0,2 см 0,43 0,28 0,9 0,9 0,34 0,25

Дилатация правого предсердия > 65 мл при поступлении 28% 30% 27% 24% 0,83 0,89 0,65 0,75 0,58 0,74

дилатация правого предсердия > 65 мл в конце госпитального лечения 22% 23% 21% 20% 0,9 0,88 0,81 0,82 0,76 0,9

Среднее давление в легочной артерии при поступлении 42 ± 17 мм рт. ст. 45 ± 18 мм рт. ст. 41 ± 17 мм рт. ст. 42,6 ± 12 мм рт. ст. 0,41 0,72 0,85 0,28 0,51 0,53

Среднее давление в легочной артерии в конце госпитального лечения 37 ± 19 мм рт. ст. 34,1 ± 15,8 мм рт. ст. 38,5+14,6 мм рт. ст. 39,9 ± 11,6 мм рт. ст. 0,44 0,48 0,56 0,14 0,54 0,71

Трикуспидальная регургитация > 2 ст. при поступлении 36% 38% 35% 32% 0,84 0,89 0,68 0,77 0,6 0,76

Трикуспидальная регургитация > 2 ст. в конце госпитального лечения 30% 32% 31% 30% 0,84 0,89 0,9 0,89 0,83 0,92

Примечание: достоверность различия между пациентами получавшими: р1 - НФГ+Варфарин и НМГ+Варфарин; р2 - НФГ+Варфарин и ривароксабан; р3 - НФГ+Варфарин и апиксабан; р4 - НМГ+Варфарин и ривароксабан; р5 - НМГ+Варфарин и апиксабан; р6 - ривароксабан и апиксабан.

" р < 0,01 100-,

90-

m 80 -

I 60-

НФГ+ НМГ+ Ривароксабан Апиксабан

Варфарин п-76 Варфарин п-32 п- 71 п-37

Вид антикоагулянтной терапии

Степень уменьшения проявлений: I I снижение до нормы I I нет динамики I I снижение

Рис. 3. Уменьшение проявлений перегрузки правых отделов сердца по данных ЭхоКГ в зависимости от варианта антикоагулянтной терапии

Табл. 7. Геморрагические осложнения при различных вариантах антикоагу-лянтной терапии

Группа больных Геморрагические осложнения

Малое кровотечение Большое кровотечение

НФГ+Варфарин n-76 2,6% 0

НМГ+Варфарин n-32 0 0

Ривароксабанп-71 2,8% 0

Апиксабан n-37 5,4% 0

Примечание: для всех групп сравнения р > 0,05.

В исследовании AMPLIFY было доказано, что применение апиксабана в качестве монотерапии в остром периоде ВТЭО, столь же эффективно как и применение стандартной терапии эноксапарином и варфарином, но при этом более безопасна и ассоциируется с относительным снижением риска возникновения больших кровотечений на 69% [11, 12].

Подобный дизайн был использован в исследованиях с ривароксабаном EINSTEIN-DVT и EINSTEIN-PE. По данным которого, монотерапия ривароксабаном оказалась эффективнее стандартного лечения эноксапарином и варфарином только у больных с ТГВ. В подгруппе больных с ТЭЛА не было обнаружено ее преимуществ перед стандартной терапией [14, 15].

Метаанализ, объединяющий все исследования с новыми антикоагулянтами при ТЭЛА, подтвердил, что новые антикоагулянты, как минимум, также эффективны в качестве лечения как комбинация парентеральных препаратов с варфарином. В то же время они более безопасны с точки зрения кровотечений [18].

В исследованиях посвященных сравнению эффективности ривароксабана и апиксабана, существенных различий за период 30-дневного наблюдения не установлено. Вместе с этим апиксабан был наиболее безопасен в отношении риска геморрагических осложнений, что является самым значимым его преимуществом перед другими препаратами [2, 4, 17].

Выводы

1. Динамика реканализации сосудов нижних конечностей на фоне терапии пероральными антикоагулянтами не уступает действию комбинации парентеральных препаратов с варфарином, что позволяет сократить сроки пребывания пациентов, получающих риварок-

Тюрин В.П., Карташева Е.Д., Пронин А.Г., Пожидаева Е.А.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НИЗКОГО И СРЕДНЕГО РИСКА СМЕРТИ

сабан или апиксабан, в стационаре, а так же повысить приверженность пациентов к терапии за счет отсутствия необходимости контроля МНО крови.

2. У пациентов, получавших терапию парентеральными антикоагулянтами в сочетании с варфарином, а так же в группе больных, принимавших ривароксабан, уменьшение объема тромботических масс в легочных артериях наступало, быстрее, чем у больных получавших апиксабан (р = 0,01).

3. Во всех группах сравнения установлена высокая корреляционная зависимость уменьшения объема тромботических масс в легочном русле от сроков начала антикоагулянтной терапии.

4. Независимо от сроков развития заболевания и варианта антикоагулянтной терапии установлена медленная регрессия признаков перегрузки правых отделов сердца. Это свидетельствует о необходимости длительной антикоагулянтной терапии и динамического ЭхоКГ контроля после выписки из стационара, так как у этих больных высока вероятности формирования хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии.

5. Большие кровотечения, за период наблюдения, не отмечались ни в одной из групп сравнения, малые - во всех группах, с одинаковой частотой - 3%, 0%, 2%, 5% (р > 0,05).

12. Agnelli G., Buller H.R., Cohen A. et al. AMPLIFY-EXT Investigators. Apixab-an for extended treatment of venous thromboembolism/ N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 368. P. 699-708.

13. Bauersachs R., Decousus H., Segers A., Wells P., et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism/ N Engl J Med. 2010. Vol. 363. P. 2499-2510.

14. Bauersachs R., Berkowitz S.D., Brenner B. et al. EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboem-bolism/ N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. P. 2499-2510.

15. Buller H.R., Prins M.H., Lensin A.W. et al. EINSTEIN-PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism/ N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 366. P. 1287-1297.

16. Juan I Arcelus, Pere Domenech, Ricardo Guijarro, et al. Rivaroxaban in the Treatment of Venous Thromboembolism and the Prevention of Recurrences: a practical approach/ Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2015. Vol. 21, № 4. P. 297-308.

17. Kearon C., Akl E.A., Comerota A.J. et al.; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guideline/ Chest. 2012. Vol. 141. № 2. P. 419-494.

18. Van der Hulle T., Kooiman J., den Exter P.L., Dekkers O.M., Klok F.A., Huisman M.V. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis/ J Thromb Haemost. 2014. Vol. 12. P. 320-328.

Литература

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. М.: Флебология, 2015, Т.9, Вып. 2, № 4. С. 3-57.

2. Аверков О.В., Тюлькина Е.Е., Павликова Е.П. Новое в ведении больных с тромбоэмболией ветвей легочной артерии: прямой ингибитор тромбина как альтернатива антагонистам витамина К /М.: Российский медицинский журнал. 2015. № 27. С. 1633-1637.

3. Берштейн Л.Л. Тромбоэмболия легочной артерии: принципы диагностики, антитромботическая терапия и профилактика/ М.: Эффективная фармакотерапия. Кардиология и Ангиология. 2013. Т. 43, № 3. С. 34-44.

4. Воробьёва Н.М., Панченко Е.П. Апиксабан: новые возможности в лечении венозных тромбоэмболических осложнений/ М.: Атмосфера. Новости кардиологии 2015. №2. С. 10-14.

5. Моисеев С.В. Антикоагулянты в лечении ВТЭО / С.В. Моисеев - М.: Флебология. 2012. № 1. С. 32-36.

6. Хруслов М.В. Проблемы контроля эффективности профилактики рецидива венозных тромбоэмболических осложнений / М.В. Хруслов - М.: Флебология. 2014. №4. С. 37-41.

7. Шулутко А.М. Антикоагулянтная терапия в лечении острых проксимальны тромбозов глубоких вен нижних конечностей/ Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Османов Э.Г., Хмырова С.Е., Лобанова М.В. - М.: Хирургия. 2011. № 1.

С. 52-55.

8. Кириенко А.И. Результаты системной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в масштабах Российской Федерации / А.И.Кириенко, В.В. Андрияшкин, И.А. Золотухин и др. М.: Флебология. 2014. Том.8, № 3. С. 4-10.

9. Кузнеченко А.А., Китаев В.М., Тюрин В.П., Линчак Р.М. Значение КТАГ в диагностике и оценке эффективности лечения тромбоэмболии легочной артерии / М.: Вестник Национального медико-хирургического центра им Н И Пирогова. 2008. ТомЗ, №1. С. 103-107.

10. The Task Force Report. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism/ European Heart Journal, 2014. Vol. 43, № 35. Р. 3033-3073.

11. Agnelli G., Buller H.R., Cohen A. et al. AMPLIFY Investigators. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism/ N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369. Р. 799-808.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, l0 e-mail: nmhc@mail.ru