СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
METHOD OF TREATING DEGENERATIVE INJURY OF TENDON OF A LONG HEAD OF BICEPS MUSCLE OF SHOULDER

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии и применяется для хирургического лечения дегенеративных повреждений сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Анатомически проксимальный отдел сухожилия длинной головки двуглавой мышцы прикрепляется к супрагленоидальному бугорку и дистально проходит через межбугорковую борозду плечевой кости. Межбугорковая борозда сверху покрыта прочной поперечной связкой. Таким образом, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы в области межбугорковой борозды находится в ограниченном тоннеле, образованным костными бугорками и поперечной связкой, и полностью заполняет его. Внутрисуставной фрагмент сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча является источником болевого синдрома при его дегенеративных изменениях (Creech M.J., Yeung М., Denkers М., Simunovic N., Athwal G.S., Ayeni O.R. Surgical indications for long head biceps tenodesis: A systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24:2156-2166.).
Консервативное лечение патологии проксимального отдела сухожилия длинной головки двуглавой мышцы по клиническим результатам уступает хирургическому, при котором выполняют пересечение сухожилия в области прикрепления к супрагленоидальному бугорку, либо производят его тенодез (Werner В., Burrus М.Т., Miller M.D., Brockmeier S.F. Tenodesis of the long head of the biceps: A review of indications, techniques, and outcomes. JBJS Rev. 2014;2). Данные методики обеспечивают уменьшение болевого синдрома в переднем отделе плечевого сустава. Однако, тенотомия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в 50% случаях может осложниться дистальной миграцией отсеченного сухожилия. (Daoud J., Aouad D., Abdelnour H., Hanna R., El Rassi G. Technique for arthroscopic long head of biceps tenodesis using anchor with fork tip eyelet. Arthrosc Tech. 2018;7:e299-e305.).
Известен способ субпекторального тенодеза проксимального отдела сухожилия длинной головки двуглавой мышцы при котором через разрез 3,0 см в проекции нижнего края сухожилия большой грудной мышцы делают доступ с плечевой кости, формируют тоннель в диафизе кости диаметром 6,0 мм, помещают в него проксимальный отдел сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и фиксируют интерферентным винтом.
Недостатком данного способа является ослабление прочности плечевой кости после формирования тоннеля. Существует риск перелома плечевой кости (Erdle NJ, Osier CJ, Hammond JE. Humerus Fractures After Open Subpectoral Biceps Tenodesis: Three Cases with 2-year Functional Outcome Data and Review of the Literature. JBJS Case Connect. 2020 Jan-Mar;10(l):e0033. doi: 10.2106/JBJS.CC. 19.00033).
Известен способ фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (RU 2479271 С2), при котором фиксируют сухожилие во внутрикостном канале, сформированном в плечевой кости при помощи интерферентного винта. Производят дополнительно наложение двух швов, фиксирующих сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча к тканям сухожильного влагалища в области межбугорковой борозды плечевой кости.
Однако, данный способ предполагает применение дорогостоящего интерферентного винта для фиксации, что ограничивает его широкое применение. К тому же осуществление фиксации сухожилия по данному способу является трудоемким процессом, требующим значительной траты операционного времени.
Наиболее близким по сущности является способ хирургического лечения отрыва сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (RU 2318462 С1), при котором производится фиксация проксимальной части сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Сущность способа заключается в том, что производят фиксацию конца сухожилия к плечевой кости через сформированный в ней канал под капсулой сустава. Для этого после выведения из костного канала сухожилия из него образуют узел, превышающий размерами отверстие костного канала, и заклинивают узел у выхода из канала. При этом перед введением в костный канал сухожилие раздваивают, через канал проводят одну порцию расщепленного сухожилия, затем при натяжении ее связывают на узел с другой порцией сухожилия и, после заклинивания узла в отверстии костного канала, свободные концы сухожилия дополнительно скрепляют между собой. Костный канал образуют из двух встречных под тупым углом каналов, при этом дистальный участок канала формируют под острым углом к кортикальному слою, к плоскости оси диафиза кости.
Однако данный способ является травматичным, так как осуществляется открытым способом с риском осложнений в течении раневого процесса. К тому же формирование костных тоннелей нарушает целостность проксимального отдела плечевой кости, что усиливает травматичность операции.
Техническим результатом предполагаемого изобретения является создание надежной фиксации проксимального отдела сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча после его тенотомии.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также, как и в известном способе фиксацию сухожилия осуществляют путем формирования сухожильного узла, превышающего размерами отверстие костного канала, и заклинивают узел у выхода из канала.
Особенностью заявляемого способа является то, что осуществляют артроскопический доступ в плечевой сустав формируют стандартный передний рабочий порт, через который вводят в сустав зажим Кохера и зажимают им сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, через дополнительный передневерхний артроскопический порт в сустав вводят аблятор и отсекают сухожилие от места прикрепления к супрагленоидальному бугорку, фиксируют его зажимом и выводят из сустава путем тракции за зажим и дополнительно фиксируют другим зажимом над кожей, далее выведенный фрагмент проксимальной части сухожилия длинной головки двуглавой мышцы прошивают нитями викрил №1 с образованием утолщения в виде дупликации сухожилия, превышающего размерами диаметр естественного канала межбугорковой борозды, затем возвращают сухожилие внутрь сустава, утолщенную часть сухожилия блокируют над межбугорковой бороздой.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - дегенеративное повреждение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Фиг. 2 - удержание сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча зажимом Кохера.
Фиг. 3 - отсечение сухожилия от места прикрепления к супрагленоидальному бугорку.
Фиг. 4 - выведение отсеченного сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча через передний порт.
Фиг. 5 - прошивание сухожилия длинной головки двуглавой мышцы нитями Викрил №1 с образованием утолщения в виде дупликации проксимального конца сухожилия.
Фиг. 6 - артроскопический вид утолщенного проксимального конца сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, блокированного над естественным межбугорковым каналом.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении больного полусидя осуществляют стандартный артроскопический доступ в плечевой сустав. Осматривают полость плечевого сустава, визуально подтверждают патологию внутрисуставной части сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Формируют стандартный передний рабочий порт, через который вводят в сустав зажим Кохера и зажимают им сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Через дополнительный передневерхний артроскопический порт в сустав вводят аблятор, при помощи которого отсекают сухожилие от места прикрепления к супрагленоидальному бугорку. Фиксированное зажимом отсеченное сухожилие выводят из сустава путем тракции за зажим и дополнительно фиксируют другим зажимом над кожей для предупреждения миграции сухожилия в сустав. Выведенный фрагмент проксимальной части сухожилия длинной головки двуглавой мышцы прошивают нитями Викрила №1 с образованием утолщения в виде дупликации сухожилия, превышающего размерами диаметр естественного канала межбугорковой борозды. Затем возвращают сухожилие внутрь сустава, где утолщенная часть сухожилия блокируется над межбугорковой бороздой, тем самым предотвращая дистальное смещение сухожилия. После операции, в течение 1,5 месяцев верхнюю конечность фиксируют косыночной повязкой, избегая полного разгибания в локтевом суставе.
По предложенной методике было прооперировано 34 пациента.
Клинический пример.
Пациент Ш., 48 лет, поступил с диагнозом: дегенеративное повреждение проксимального отдела сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Жалобы: на постоянные ноющие боли в переднем отделе правого плечевого сустава, нарушение функции правого плечевого сустава, трудности при выполнении профессиональных обязанностей. В анамнезе отмечал травму правого плечевого сустава более 10 лет назад при резком поднятии тяжести. В последние 2 года болевой синдром прогрессировал, консервативное лечение без эффекта.
При осмотре: Контуры правого плечевого сустава умеренно деформированы за счет гипоторофии дельтовидной мышцы. При пальпации правого плечевого сустава определяется локальная болезненность в области переднего отдела. Движения в правом плечевом суставе безболезненны: Отведение - 160°, сгибание - 160°, разгибание - 40°, нар ротация - 20°, внутр. ротация - 90°. Симптомы O'Brien и Yergason положительные. По данным МРТ - признаки повреждения проксимального отдела сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Больному была выполнена операция по предложенной методике.
В положении больного полусидя осуществлен стандартный артроскопический доступ в плечевой сустав. Осмотрена полость правого плечевого сустава, визуально подтверждена патология внутрисуставной части сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (Фиг. 1). Сформирован стандартный передний рабочий порт, через который введен в сустав зажим Кохера для удержания сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (Фиг. 2). Через дополнительный передневерхний артроскопический порт в сустав введен аблятор, при помощи которого отсечено сухожилие от места прикрепления к супрагленоидальному бугорку (Фиг. 3). Фиксированное зажимом отсеченное сухожилие выведено из сустава путем тракции за зажим и дополнительно фиксировано другим зажимом над кожей для предупреждения миграции сухожилия в сустав (Фиг. 4). Выведенный фрагмент проксимальной части сухожилия длинной головки двуглавой мышцы прошит нитями Викрила №1 с образованием утолщения в виде дупликации сухожилия, превышающего размерами диаметр естественного канала межбугорковой борозды (Фиг. 5). Затем сухожилие возвращено внутрь сустава, где утолщенная часть сухожилия блокирована над межбугорковой бороздой, тем самым предотвращено дистальное смещение сухожилия (Фиг. 6).
После операции, в течение 1,5 месяцев правая верхняя конечность фиксирована косыночной повязкой. При осмотре пациента через 6 месяцев после операции болевой синдром купирован, дистальной миграции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча не определяется.
Способ позволяет фиксировать сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча после его тенотомии, предотвратить его дистальную миграцию. Операция малотравматична, так как выполняется артроскопически, не повреждается костная ткань при формировании костных каналов, поскольку используется естественный межбугорковый канал, что снижает риски осложнений. Предложенный способ прост в исполнении и может быть использован как самостоятельный метод лечения, так и в процессе реконструкции вращательной манжеты плеча. Выполнение способа не подразумевает использования дорогостоящих расходных материалов, что не ограничивает его применение и имеет положительный экономический эффект.