СПОСОБ ДЕЗОБЛИТЕРАЦИИ ГЛУБОКИХ ВЕН ПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА У БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ
METHOD FOR DISOBLITERATION OF DEEP VEINS OF THE ILLIOPHEMORAL SEGMENT IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE LESION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению обструктивных поражений глубоких вен при посттромботической болезни, и может быть использовано у пациентов с данной патологией.
Посттромботическая болезнь (ПТБ) - заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза в системе нижней полой вены, включая ее инфраренальный отдел, подвздошные вены, магистральные глубокие вены бедра и голени [1].
ПТБ является итогом перенесенного тромбоза глубоких вен у 40-60% пациентов, которые впоследствии составляют основную долю когорты пациентов с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности (ХВН) [2]. Возникновение вторичного варикозного расширения тазовых вен с развитием варикозной болезни таза (ВБТ) среди пациентов, перенесших тромбоз подвздошно-бедренного сегмента, достигает 64,3% [3].
Актуальность заболевания обусловлена значительным уровнем инвалидизации пациентов, снижением качества их жизни, а также высокими экономическими затратами, связанными с их лечением.
Обструктивные поражения глубоких вен после перенесенного тромбоза подразделяют на окклюзионные и стенотические. Патогенетический механизм возникновения и прогрессирования ХВН обусловлен затруднением оттока и застоем венозной крови в пораженных анатомических бассейнах. Внутрипросветные изменения вен подвздошно-бедренного сегмента включают в себя наличие трабекул, синехий и перегородок с формированием множества узких каналов на фоне склероза венозной стенки и атрофии венозных клапанов. Подобные морфологические проявления ведут к снижению эффективной венозной емкости и скорости опорожнения вен с выраженным ограничением оттока и дебита венозной крови [4, 5].
Таким образом, существует необходимость в разработке способа операции по восстановлению проходимости венозного сосуда, пораженного посттромботическим процессом. Эффективным способом лечения обструктивных поражений вен подвздошно-бедренного сегмента является применение хирургической дезоблитерации просвета пораженной вены в виде изолированной операции либо составной части гибридных технологий.
Прототипом предлагаемого способа лечения является следующая гибридная операция. Первым этапом хирургического лечения является проведение дезоблитрации (эндовенэктомии) из просвета пораженных венозных сегментов с формированием временной артериовенозной фистулы (АВФ). Венотомическое отверстие ушивают первичным швом либо с применением заплаты (аутовена, ксеноперикард, синтетическая заплата). Вторым этапом проводится стентирование подвздошной вены [6]. При изолированном вовлечении в обструктивный процесс бедренной вены и дистального сегмента наружной подвздошной вены оперативное вмешательство ограничивают первым этапом.
Залогом технического успеха обоих этапов операции является улучшения проходимости глубоких вен и достаточный объем возврата венозной крови по оперированному сегменту с целью предотвращения рецидива венозного тромбоза [7]. С этой целью формируют АВФ между бедренной веной и бедренной артерией с применением аутовенозного фрагмента подкожной вены или притока большой подкожной вены (БПВ). Результатом этого является частичное перенаправление артериальной крови по реконструированному венозному сегменту с увеличением скорости и объема кровотока. Недостатками этого способа являются удлинение времени операции вследствие формирования 2-х анастомозов (аутовена - бедренная вена и аутовена - бедренная артерия), а также невозможность применения притока БПВ при его вовлечении в посттромботический процесс с развитием обструктивного компонента.
Задачей изобретения является оптимизация способа эндовенэктомии или дезоблитерации просвета вены с формированием АВФ при посттромботическом поражении глубоких вен. Оптимизация достигается путем одновременного применения аутовенозного фрагмента вены как для закрытия венотомического отверстия, так и для формирования АВФ. Способ дезоблитерации глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента у больных с обструктивным поражением, включающий выполнение эндофлебоктомии из глубоких вен с последующим наложением артериовенозной фистулы, отличающийся тем, что выполняют продольную венотомию с общей бедренной вены (ОБВ) с переходом на ее бифуркацию с обнажением устья глубокой вены бедра и на дистальный сегмент наружной подвздошной вены, отсепаровывают внутрипросветные синехии и фиброзный патологический субстрат интимального слоя, затем мобилизируют аутовенозный фрагмент большой подкожной вены, при этом проксимальный сегмент аутовенозного фрагмента рассекают продольно на длину равную длине венотомического доступа ОБВ и используют его в качестве заплаты для закрытия вентомического доступа непрерывным швом, формируя вено-венозный анастомоз, после чего свободный дистальный сегмент аутовенозного фрагмента формируют в виде полупетли и анастомозируют с бедренной артерийте атравматичекой нитью, формируя временную артериовенозную фистулу.
Оперативное вмешательство проводят с применением микрохирургической техники и осуществляют следующим образом. Положение пациента - лежа на спине. Анестезия спинномозговая перидуральная или интубационный наркоз. Мобилизацию общей бедренной вены (ОБВ) выполняют из типичного продольного инфраингвинального доступа. Кровоток по целевой вене блокируют установлением на нее сосудистых зажимов выше и ниже предполагаемой венотомии, а также временным наложением турникетов на притоки. Выполняют продольную венотомию с ОБВ с переходом на ее бифуркацию с обнажением устья глубокой вены бедра и на дистальный сегмент наружной подвздошной вены. Отсепаровывают внутрипросветные синехии и фиброзный патологический субстрат с обнажением интимального слоя. Следующим этапом мобилизуют аутовенозный фрагмент необходимой длины диаметром около 3-х мм. Длина должна быть достаточной для закрытия венотомического отверстия с добавлением 4-5 см для формирования фистулы, т.е. около 15 см. Реверсии и разрушения венозных клапанов аутовены не требуется. Сегмент аутовены рассекается продольно на длину равную длине венотомического доступа ОБВ и используется в качестве заплаты для закрытия этого доступа непрерывным швом атравматической нитью 7/0. Таким образом, дистальный сегмент сформированной заплаты является уже готовым анастомозом между аутовеной и бедренной веной. Далее выделяют бедренную артерию с наложением на нее сосудистых зажимов. По ее передне-медиальной поверхности напротив устья сформированного вено-венозного анастомоза выполняют продольное артериотомическое отверстие длиной около 7-10 мм. Свободный дистальный сегмент аутовены формируют в виде полупетли. Вначале вену продолжают продольно в дистальном направлении на расстоянии около 1 см, затем ее сгибают в виде полуокружности и перенаправляют проксимально. В завершении формируют анастомоз между аутовеной и бедренной артерией атравматической нитью 7/0. Далее, в зависимости от типа поражения подвздошной вены, проводят второй этап оперативного вмешательства либо послойное ушивание операционной раны. Схема предложенного способа операции представлена на фигуре 1, где 1 - бедренная вена, 2 - бедренная артерия, 3 - артерио-венозная фистула.
Клинический пример осуществления способа
Пациентка Л., 32 лет, поступила с жалобами на отечность и повышенную утомляемость левой нижней конечности, появление пигментированных пятен на голени, тянущие боли внизу живота. После проведения диагностических мероприятий установлен следующий диагноз: Посттромботическая болезнь левой нижней конечности. Окклюзия подвздошно-бедренного сегмента. Синдром тазового венозного полнокровия. C3, 4S, Es, Ad, p, Pr, o, 2, 4, 5, 6, 7; LIII.
Выполнена операция дезоблитерация глубоких вен по указанному способу с применением аутовенозного фрагмента. Интраоперационно выделены бедренные вена и артерия. Проведена дезоблитерация бедренной вены. Мобилизован фрагмент подкожной вены, проксимальный сегмент которого использован в качестве заплаты венотомического отверстия ОБВ, дистальный сегмент - для формирования анастомоза с бедренной артерией. Вторым этапом проведено стентирование подвздошных вен. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, отмечает клиническое улучшение состояния. Проходимость бедренной вены и венозного стента, сохранение функции АВФ, а также уменьшение диаметров тазовых вен подтверждены данными ультразвукового дуплексного ангиосканирования.
Разработанный способ операции позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения пациентов с посттромботической болезнью подвздошно-бедренного сегмента и может быть использован для оптимизации хирургической помощи при данной форме заболевания.
Список литературы
1. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018; 12(3): 146-240.
2. Khanna А.К., Singh S. Postthrombotic syndrome: surgical possibilities. Thrombosis 2012; 2012: 520604.
3. Ахметзянов P.B., Бредихин P. А., Фомина E.E., Игнатьев И.М. Эндоваскулярное лечение пациенток с варикозной болезнью таза, обусловленной посттромботическим поражением подвздошных вен. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25(4): 92-99. DOI:10.33529/AN GI02019402.
4. Strandness D.E. Applied venous physiology in normal subjects and venous insufficiency. In: Bergan J.J., Yao J.S.T., eds. Venous Problems: Chicago, London; 1978. 25-45.
5. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М.: Медицина. 1972; 440.
6. Игнатьев И.М. Реконструктивная хирургия посттромботической болезни (монография). Казань: Медицина, 2017. 172 с.
7. Игнатьев И.М., Бредихин Р.А. Артериовенозные анастомозы в хирургическом лечении посттромботической болезни. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 4: 51-63.