Способ определения показаний к назначению инстилляций раствора Фенилэфрина 2,5% при нарушениях аккомодации у детей с миопией
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR THE APPOINTMENT OF INSTILLATIONS OF A 2.5% PHENYLEPHRINE SOLUTION FOR ACCOMMODATION DISORDERS IN CHILDREN WITH MYOPIA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения показаний к назначению инсталляций раствора Фенилэфрина 2,5% при нарушениях аккомодации у детей с миопией.
Раствор фенилэфрина гидрохлорида для местного применения - один из самых часто используемых препаратов в офтальмологической практике. Фенилэфрин (ФЭ) - симпатомиметический амин, который действует как агонист альфа-1-адренорецепторов [Richards Е., Lopez M.J., Maani C.V. Phenylephrine. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; January 2020: 30521222]. При местном применении вызывает расширение зрачка, улучшает отток водянистой влаги и сужает сосуды конъюнктивы. В работах различных авторов была показана высокая эффективность ФЭ 2,5% в лечении привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА), спазма аккомодации, астенопии, компьютерного зрительного синдрома [Воронцова Т.Н. Результаты медикаментозной терапии привычно-избыточного напряжения аккомодации у детей и студентов. Российский офтальмологический журнал. 2016;9(2): 18-21; Воронцова Т.Н., Бржеский ВВ., Ефимова Е.Л. и др. Эффективность терапии привычно-избыточного напряжения аккомодации у детей. Российская педиатрическая офтальмология. 2010; 2: 17-9; Заяни Набил, Воронцова Т.Н., Бржеский В.В. Комбинированная терапия спазма аккомодации у детей. Офтальмологические ведомости. 2011; 1:23-27]. В то же время существуют сообщения об отсутствии эффекта и даже о снижении аккомодации под действием фенилэфрина [Zetterstrom С.The effect of phenylephrine on the accommodative process in man. Acta Opthalmologica. 1994; 62 (6):872-878]. Очевидно, это связано с различным исходным состоянием пациента, различным характером нарушений аккомодации и, следовательно, требует более строгого, детального отбора больных и определения дифференцированных показаний к назначению Фенилэфрина 2,5%. Известен способ того же назначения, при котором при назначении мидриатических препаратов (Фенилэфрина 2,5% и Циклопентолата 1%) учитываются состояние баланса вегетативной иннервации у лиц с нарушениями аккомодации и его изменения вследствие применения различных мидриатиков [Шакир Д., Бушуева Н.Н., Слободяник С.Б. Результаты медикаментозного лечения больных с нарушениями аккомодации с учетом баланса вегетативной иннервации и данных пупиллографии. Офтальмологический журнал. 2018. №6 (485)]. Авторы определяли баланс тонуса вегетативной нервной системы, используя индекс Кердо и реакцию зрачка в ответ на световую вспышку. Авторы отмечают, что у пациентов с нарушениями аккомодации и преобладанием парасимпатического тонуса нервной системы повышаются резервы аккомодации, в отличие от пациентов, у которых преобладает симпатический тонус. Этот способ принят за ближайший аналог. Однако дифференцированных показаний к назначению (или не назначению) препарата в данном аналоге не предложено. В существующих работах показаниями к назначению Фенилэфрина 2,5% является наличие миопии и/или ПИНА. Под амплитудой аккомодации (АА) понимают максимальное изменение рефракции при приближении фиксационного объекта, т.е. наибольшее аккомодационное усилие. В недавно проведенной работе Weng СС и соавт.протестировали воспроизводимость измерений АА на новом авторефрактометре закрытого поля TONOREF III (Nidek) [Weng СС, Hwang DK, Liu CJ. Repeatability of the amplitude of accommodation measured by a new generation autorefractor. PLoS One. 2020; 15(1):e0224733. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224733]. Результат исследования показал хорошую повторяемость измерений АА, средняя разница между двумя сеансами составила 0,23 дптр.
Задачей изобретения является разработка показаний к назначению инсталляций раствора Фенилэфрина 2,5% при нарушениях аккомодации у детей с миопией.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность выбора адекватного, обеспечивающего эффективность, систематического использования Фенилэфрина 2,5% при нарушениях аккомодации у детей с миопией.
Технический результат достигается за счет объективной регистрации амплитуды аккомодации обоих глаз, до и через 30 минут после инсталляций раствора Фенилэфрина 2,5%.
Были проведены исследования на 30 детях с миопией. Динамические наблюдения показали, что эффективность от инсталляций раствора Фенилэфрина 2,5% коррелирует с изменениями АА. Если исходная амплитуда аккомодации снизилась после пробного закапывания, то инсталляции капель не эффективны и их не следует использовать. Если амплитуда аккомодации через 30 минут повысилась, то назначают инсталляции раствора Фенилэфрина 2,5% для систематического использования.
Все исследования можно проводить при помощи автоматического рефракто-/ керато-/ тоно-/ пахиметра TONOREF III (Nidek, Япония). Измерение амплитуды аккомодации продолжается 30 секунд. Пациент непрерывно смотрит на таблицу. В то время, как таблица передвигается из начального виртуально удаленного положения по направлению к глазу, последовательно выполняются измерения рефракции и размера зрачка. Если пациент не может адаптироваться к положению таблицы в течение 6 секунд, измерение завершается. Отображается подробный график с величиной амплитуды аккомодации, минимальным (A min) и максимальным (Amax) значениями аккомодации и минимальным и максимальным размерами зрачка. Amin соответствует объективно измеренной ДТЯЗ, выраженной в диоптриях, или клинической рефракции. Amax соответствует динамической рефракции при максимальном напряжении аккомодации и соответствует БТЯЗ, выраженной в диоптриях. Таким образом, амплитуда аккомодации (АА) - это разница между Атах и Amin (AA=Amax-Amin).
Способ осуществляют следующим образом. Сначала пациенту определяют амплитуду аккомодации. Затем инсталлируют раствор Фенилэфрина 2,5% и через 30 минут проводят повторное измерение амплитуды аккомодации. При увеличении амплитуды аккомодации определяют показания для систематических инсталляций 2,5% раствора Фенилэфрина под контролем амплитуды аккомодации.
Пример 1. Пациент Т., 8 лет, миопия средней степени. Манифестная рефракция по сфероэквиваленту -3,62 дптр, циклоплегическая -3,37 дптр. Исходное минимальное значение аккомодации, измеренное на аппарате TONOREF III (Nidek, Япония), составило -4,0 дптр. Рефракция при максимальном напряжении аккомодации составила -8,27 дптр. Таким образом, АА=8,27-4,0=4,27 дптр, то есть ниже возрастной нормы (при норме в 5-9 лет - 6-10 дптр; 10-14 лет - 7-11 дптр). После пробной инсталляции капель минимальное значение аккомодации, составило -3,02 дптр. Рефракция при максимальном напряжении аккомодации составила -8,89 дптр. Таким образом, АА=8,89-3,02=5,87 дптр, то есть амплитуда аккомодации повысилась. Через 1 месяц инсталляций раствора Фенилэфрин 2,5% минимальное значение аккомодации, составило -3,42 дптр. Рефракция при максимальном напряжении аккомодации составила -10,69 дптр. Таким образом, АА=10,69-3,42=7,27 дптр, то есть амплитуда аккомодации еще увеличилась. Таким образом, курс лечения был эффективен, задача повышения аккомодационной способности достигнута.
Пример 2. Пациентка Г., 12 лет, миопия слабой степени. Манифестная рефракция по сфероэквиваленту -2,12 дптр, циклоплегическая -1,62 дптр.
Исходное минимальное значение аккомодации, измеренное на аппарате TONOREF III (Nidek, Япония), составило -1,71 дптр. Это соответствует A min (ДТЯЗ) и рефракции пациента. Рефракция при максимальном напряжении аккомодации равнялась -1,98 дптр, что соответствует A max (БТЯЗ). Таким образом, АА=1,98-1,71=0,27 дптр, то есть практически отсутствует.После пробной инсталляции капель минимальное значение аккомодации, составило -1,71 дптр. Рефракция при максимальном напряжении аккомодации составила -1,93 дптр. Таким образом, АА=1,93-1,71=0,22 дптр, то есть амплитуда аккомодации не изменилась. Через 1 месяц инсталляций раствора Фенилэфрин 2,5 на ночь минимальное значение аккомодации, составило -1,39 дптр. Рефракция при максимальном напряжении аккомодации составила -1,55 дптр. Таким образом, АА=1,55-1,39=0,16 дптр, то есть амплитуда аккомодации не изменилась. То есть такому пациенту курс инсталляций Фенилэфрина 2,5% не показан. Повышать аккомодационную способность глаза необходимо другими известными способами.
Пример 3. Пациентка С., 10 лет, миопия средней степени. Манифестная рефракция по сфероэквиваленту -3,37 дптр, циклоплегическая -3,25 дптр. Исходное минимальное значение аккомодации, измеренное на аппарате TONOREF III (Nidek, Япония), составило -3,42 дптр. Это соответствует A min (ДТЯЗ) и рефракции пациента. Рефракция при максимальном напряжении аккомодации равнялась -13,05 дптр, что соответствует A max (БТЯЗ). Таким образом, АА=13,05-3,42=9,63 дптр, то есть соответствует норме. После пробной инсталляции капель минимальное значение аккомодации, составило -3,38 дптр. Рефракция при максимальном напряжении аккомодации составила -11,65 дптр. Таким образом, АА=11,65-3,38=8,27 дптр, то есть амплитуда аккомодации снизилась, но оставалась в пределах возрастной нормы. Через 1 месяц инсталляций раствора Фенилэфрин 2,5 на ночь минимальное значение аккомодации, составило -3,13 дптр. Рефракция при максимальном напряжении аккомодации составила -9,3 дптр. Таким образом, АА=9,3-3,13=6,17 дптр, то есть амплитуда аккомодации еще больше снизилась и стала ниже возрастной нормы. Такому пациенту не показано назначение курса инсталляций Фенилэфрина 2,5%. Повышать аккомодационную способность глаза необходимо другими известными способами.
В примере 2 и 3 показано, что действительно, не имеет смысла назначать инсталляции Фенилэфрина 2,5%, поскольку ожидаемый эффект не только может отсутствовать (пример 2), но и может быть нежелательным (пример 3).
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает адекватное использование инсталляций Фенилэфрина 2,5% у детей с миопией с получением ожидаемого эффекта.