Лапароскопическая урология и онкоурология

Лапароскопическая урология и онкоурология

Урология

Гагик Акопян

Уролог. Доцент кафедры урологии Первого Московского Государственного Университета им. И.М.Сеченова. Д.м.н., врач высшей категории

Денис Мазуренко:

Добрый вечер, уважаемые друзья! Сегодня очередной выпуск передачи, посвященной проблемам урологии, истории урологии, современной урологии и всему, что связанно с данной проблематикой. Сегодня в гостях (и я не устаю повторять) мой друг, мой близкий друг Гагик Нерсесович Акопян – эксперт в урологии, доктор медицинских наук, доцент Первого (так сейчас называется) медицинского государственного университета. На самом деле это Сеченовский университет, это и моя альма-матер (я его тоже заканчивал), что вдвойне всегда приятно. Сегодня пойдет речь о таком направлении эндоскопической урологии как лапароскопия. Добрый день, Гагик!

Гагик Акопян:

Добрый день!

Денис Мазуренко:

Расскажите нам, о чем пойдет речь?

Гагик Акопян:

Спасибо за то, что пригласили на передачу! Речь пойдет о самом, наверное, интересном сейчас во всем мире в медицине и, в частности, в урологии – лапароскопии, эндоскопии. Вообще, все началось, на мой взгляд, с урологии, потому что если мы говорим про лапароскопию, то, конечно, все первые лапароскопические операции выполнялись цистоскопом.

Денис Мазуренко:

Но не гистероскопом? Потому что спорят урологи и гинекологи, кто все-таки первый был, что осматривали – шейку матки или мочевой пузырь?

Гагик Акопян:

По всем историческим данным, осматривали мочевой пузырь. Конечно, если посмотреть совсем древние какие-то источники, то первый, кто захотел посмотреть человека изнутри, не делая разреза, был Гиппократ (III век до нашей эры). Мы знаем прекрасно его труды о лечении геморроя и, соответственно, ректоскопии, которую до нашей эры (в III веке) Гиппократ описал прекрасно и инструменты, которыми нужно выполнять. Конечно, ничего общего не имеет с инструментами, которые сейчас мы используем. Дальше, соответственно, исторически первым исследователем, первым врачом, который начал изобретать инструменты, это был Филипп Боззини в Германии, который в 1806 году представил инструмент, совершенно непохожий также на инструмент, который сейчас для осмотра мочевого пузыря, прямой кишки, матки, соответственно.

Денис Мазуренко:

То был такой универсальный инструмент?

Гагик Акопян:

Да, можно так сказать, универсальный инструмент, но который никогда в жизни не использовали для диагностики на людях, потому что он был наказан за любопытство, то, что изобрел этот инструмент. Смысл этого инструмента был, что на фоне освещения свечой, соответственно, осматривали прямую кишку.

Денис Мазуренко:

Хорошо, упомянули. Я хочу пояснить такой момент, что проблема эндоскопии не просто заглянуть куда-то через трубочку, проблема еще, что, естественно, внутри человека ничего не светится, и наружное освещение, правда, не попадает ни каким образом, и туда нужно подвести еще и свет. Если решить вопрос с глазом немножко проще (подвести глаз к прямой трубке, в случае, если это с эндоскопами или гибкая эндоскопия – это уже развитие дальнейшее различных технологий оптоволоконных, чипов либо выведение на экран монитора в виде различных видеокамер – это уже современный век), то в прошлом, действительно, была самая большая проблема, как туда подвести свет? Свеча, как подвести свечу, как свет свечи, как не обжечь хирурга, как не сжечь пациента? Позже это было электричество, а электричество – опять, как не убить током человека? Потому что электрическая лампочка обычная была прямо, непосредственно, встроена в инструмент. Действительно, все это были, наверное, немало людей было, был какой-то определенный травматизм, связанный с этим всем первым и несовершенным оборудованием?

Гагик Акопян:

Лампа Эдисона, это 1880 год, это первая лапочка, которая появилась, была встроена уже в инструмент. До этого времени освещение было за счет зеркал, за счет освещения солнцем, свечками и всем остальным, то есть не было никакого другого до лампы Эдисона, которая в 1880 году появилась (эта лампочка). Дальше, соответственно, Нитце, который изобретает первый уже цистоскоп, который уже с лампочкой Эдисона, уже и операционный цистоскоп появляется. Конечно, этот период лапароскопии (вообще эндоскопии) можно назвать, так скажем, диагностический период, когда не оперировали ничего. Это был диагностический этап, то есть просто вводили инструмент, цистоскоп, возили в брюшную полость и осматривали органы.

Денис Мазуренко:

Это же тоже был прорыв, правда? Для чего это нужно? Потому что в стандартной ситуации, как раньше, помните, была диагностическая лапаротомия? Что такое диагностическая лапаротомия? Это как в том анекдоте, когда рассказывают: «Разрежем – посмотрим». Но тогда это была не шутка, а правда – разрезали человека полностью, живот отрывали, смотрели и говорили: «Ну да, у пациента ничего не болит, а просто чуть-чуть закололо нерв и все». И введение, появление такого даже эндоскопа какого-то (даже цистоскоп брюшной полости) позволило посмотреть и сказать: «Нет, у пациента действительно ничего нет», – или: «Нет, у него аппендицит или что-то (другая проблема)».

Гагик Акопян:

Хочу сказать интересное из истории, что в 1910 году цистоскоп уролог из Чикаго ввел в головной мозг, дважды это выполнял.

Денис Мазуренко:

Это была первая эндоскопия внутри, сейчас в нейрохирургии активно используется, правда?

Гагик Акопян:

Но тогда это был также цистоскоп, и это делал уролог.

Денис Мазуренко:

Потрясающе!

Гагик Акопян:

В нашей стране, в России, это благодаря Сергею Петровичу Федорову, который в 1895 году не только привез из Германии цистоскоп, но и начал обучать на курсах усовершенствования врачей, начал обучать цистоскопии. Соответственно, это цистоскопия, которая без камеры, это, конечно, период был очень-очень сложным, потому что тогда не было никаких хирургических вмешательств до того, как появилась камера. Камера появилась в Японии, в Японии появилась. Очень, так скажем, долго не было камеры. Это 1986 год. Только появилась первая микрокамера, которая устраивалась на оптику, и уже эта картинка вывозилась на монитор.

Денис Мазуренко:

А операций не было лапароскопических без камеры? Это невозможно было?

Гагик Акопян:

Никаких операций не было тогда.

Денис Мазуренко:

В отличие от другой цистоскопии, например, хирургической, той же резектоскопии, которая делалась под глазом, даже нефроскопии были первые, они тоже глазом, до 2000 годов большинство врачей делало. В начале 2000 все делали под глазом. ТУРы, уретерореноскопии, литотрипсии – все это делалось под глазом. Гинекологи делали глазом гистероскопии. Все это делалось глазом – кроме, естественно, лапароскопии, где немножко другая концепция, правильно?

Гагик Акопян:

Ну, конечно, да.

Денис Мазуренко:

Чем отличается именно лапароскопия хирургическая? Получается, чтобы люди, которые нас слушают, смотрят по Интернет-каналу, чем они отличаются, в чем особенность, в чем сложность? Почему именно нельзя глазом смотреть и оперировать?

Гагик Акопян:

Потому что, во-первых, это неудобно, потому что, кроме того, что нужно смотреть в камеру, хирург должен еще в руках держать инструменты. Соответственно, это нужно будет класть на пациента, чтобы оперировать. Это невозможно, это совершенно неудобно, невозможно это делать. Поэтому и, в общем счете, инструментов таких не было операционных.

Денис Мазуренко:

Что такое именно лапароскопия? Чем отличается она от другой эндоскопии?

Гагик Акопян:

Терминология очень сложная, и нет общих терминов. Есть эндовидеохирургия то есть это операции, в которых используется, кроме того, что используется видеотехника, то есть это камеры и эндоскопы, оптика, кроме этого используется жидкостная среда, это мы чаще всего используем.

Денис Мазуренко:

Это широкое название – эндовидеохирургия. Сюда относятся и ТУРы (трансуретральные резекции), которые мы обсуждали с Петром Сысоевым, это и уретероскопия, и гинекология, и эндоскопия через прямую кишку, и гастроскопия – это все эндовидеохирургия. А вот лапароскопия?

Гагик Акопян:

Через проколы в брюшную полость вводятся инструменты – в зависимости, какая операция и какая ситуация…

При лапароскопической операции выполняются проколы, через которые в брюшную полость, заполненную углекислым газом, вводятся инструменты.

Денис Мазуренко:

То есть рабочая область – это брюшная полость у вас?

Гагик Акопян:

Брюшная полость, куда доводится газ (углекислый газ, соответственно).

Денис Мазуренко:

Почему углекислый газ?

Гагик Акопян:

Почему именно углекислый газ? До того, как предложили углекислый газ, до этого использовалась газовая среда. Но, соответственно, риски таких осложнений как, допустим, газовая эмболия, повышаются, и многие другие осложнения, соответственно, повышаются.

Денис Мазуренко:

Насколько я знаю, среди требований к газу в том числе, чтобы он не поддерживал, например, возгорания (огонь), что тоже опасно с использованием электрохирургии, лазеров каких-то там, воздействий современных плазменных. Если там будет высокосодержащая кислородная среда, просто могут быть возгорания, правильно? И ткани могут пострадать?

Гагик Акопян:

Поэтому углекислый газ.

Денис Мазуренко:

Он инертный газ, максимально инертный газ?

Гагик Акопян:

Да. Брюшная полость наполняется углекислым газом, создается так называемое рабочее пространство, и уже спокойно хирург может манипулировать.

Денис Мазуренко:

Обязательно он идет увлажненный, правильно? Потому что там находится кишечник, который очень быстро высыхает, если мы будем вентилировать и сушить его, правильно? То есть идет увлажнение, что делает преимущественным лапароскопический доступ перед открытым в случае, если идет работа с кишечником). То есть при открытой операции кишечник неизбежное подсыхает, что потом следуют парезы послеоперационные. Парезы – это неадекватная функция кишечника, нарушения отхода газов, кала, правильно? В случае с лапароскопией таких осложнений намного меньше. Если они происходят, то они происходят в более мягком варианте.

Гагик Акопян:

Конечно, несравнимо с открытой операцией, потому что, допустим, первая операция, которая выполнена лапароскопически, это была холецистэктомия – удаление желчного пузыря. До того момента, как это выполнялось лапароскопически, доступ 30 сантиметров, человек 20-25 дней находился в стационаре, различные инфекционные осложнения, грыжи. В итоге этот желчный пузырь сейчас, в настоящее время, выполняют через один доступ в 10 сантиметров.

Денис Мазуренко:

Эту операцию выполнил французский хирург, насколько я знаю, холецистэктомию. И, мало того, Вы знаете, когда он выступил на съезде французских урологов и рассказал, показал эту операцию, его практически выгнали с этого конгресса и сказали, что таких операций сделать (постановление было президиума этого конгресса), что нет места лапароскопии, и запрещают они делать эти операции, потому что это очень опасно.

Гагик Акопян:

Это был Филипп Муре. Это было как раз через год после того, как появилась первая камера. То есть как только появилась камера, через год уже была первая холецистэктомия.

Денис Мазуренко:

Причем это было не так давно. Это 80-е годы, конец 80-х?

Гагик Акопян:

1987 год.

Денис Мазуренко:

1987 год. Казалось бы, когда там 30 лет назад – что такое, совсем недавно?

Гагик Акопян:

Конечно. Но это был прыжок, это был прорыв – прорыв в хирургии, прорыв не только в урологии. Вообще, лапароскопия началась с холецистэктомии, но при этом при всем с 87-го и до 95-го года практически все хирургические вмешательства, в частности, в урологии уже начали выполняться лапароскопически.

Денис Мазуренко:

Удаление почки, Клейман, по-моему, 91-й год?

Гагик Акопян:

90-й. 92-й год уже нефроуретерэктомия, то есть удаление почки с мочеточником.

Денис Мазуренко:

Это уже американцы активно включились в этот процесс?

Гагик Акопян:

93-й год – это уже простатэктомия.

Денис Мазуренко:

При раке, по поводу рака…

Гагик Акопян:

Цистэктомия (удаление мочевого пузыря) и все операции – пластика сегмента при гидронефрозе при сужении мочеточника, то есть все операции до 95-го года.

Денис Мазуренко:

Сейчас, по-моему, вообще, нет ни одной операции, которая не делается лапароскопически, из тех, у которых имеется доступ, естественно?

Гагик Акопян:

В частности, в урологии практически нет такой операции. Если только делать обрезание лапароскопически…

Денис Мазуренко:

Да, мы не берем только андрологию, где, естественно, гениталии мужские находятся.

Гагик Акопян:

А все остальные оперативные вмешательства, если нет абсолютных противопоказаний к лапароскопической хирургии. Это, в основном, проблемы с легочной недостаточностью, соответственно, или какие-то острые воспалительные заболевания брюшной полости или забрюшинного пространства.

Денис Мазуренко:

И то это противопоказания очень относительные, и часто зависят либо от каких-то проблем с оснащением или силой анестезиологической службы (в случае с легкими), либо это проблема именно в животе, действительно, если это неопытный еще лапароскопист, и у тебя есть опасения по поводу спаек каких-то, воспалений.

Гагик Акопян:

Мы не берем какие-то гигантские опухоли.

Денис Мазуренко:

В принципе, в крупных, современных, хорошо обученных, оснащенных как аппаратурой, так и опытными специалистами и анестезиологами, клиниках практически не бывает противопоказаний к лапароскопическим операциям. Я думаю, что у вас в клинике практически всегда, в большинстве случаев…

Гагик Акопян:

Очень большая редкость, когда есть противопоказания к этим оперативным вмешательствам.

Денис Мазуренко:

Все меньше и меньше, наверное?

Гагик Акопян:

Да.

Денис Мазуренко:

И анестезиологи научились вести таких пациентов очень хорошо, потому что современные анестезиологи – это очень большие специалисты. Хотя урологи-то в нашей стране, насколько я помню, поздно включились в этот процесс – нас хирурги обскакали, хирургии и гинекологи были впереди нас?

Гагик Акопян:

Нет, урологи тоже. Если взять в России, то в 95-ом году практически несколько клиник начали активно выполнять лапароскопические операции. Сложно сказать, кто первый выполнил или кто первый начал.

Денис Мазуренко:

Кто в нашей стране начал в урологии?

Гагик Акопян:

Сложно, еще раз говорю. Я знаю, что Владимир Леонидович Медведев выполнил первую простатэктомию в 2001 году, это мне известно.

Денис Мазуренко:

Один из первых, действительно, большой опыт в Боткинской больнице. На тот момент, я помню, во второй половине 90-х годов профессор Кадыров активно начал работать. В основном, конечно, большая часть его операций – это были варикоцелэктомии, но тем не менее чтобы начать делать эти операции…

Гагик Акопян:

Детские урологи начали…

Денис Мазуренко:

Удаление варикоцеле – это варикозно расширенные вены яичка. И, действительно, они начали делать. А кто еще? Кто в Первом медицинском институте начал первое продвижение? Все-таки, по-моему, это уже молодые урологи, молодое наше поколение начало продвигать?

Гагик Акопян:

В нашей урологии имеется в виду?

Денис Мазуренко:

Да.

Гагик Акопян:

В нашей клинике первые лапароскопические операции начал профессор Газимиев Магомед Алхазурович развивать. И дальше, соответственно, Евгений Валерьевич Шпоть, Безруков Евгений Алексеевич.

Денис Мазуренко:

И Вы сейчас очень много делаете операций, я знаю.

Гагик Акопян:

Еще Михаил Эликович Еникеев, Леонид Михайлович Рапопорт, конечно, в первую очередь. Соответственно, в общем счете, выполняются многими хирургами, в нашей клинике урологии Первого меда Сеченовского университета практически на 80-90% эндоскопические операции. Мы практически не выполняем открытой хирургии, тем более, после того, как наш ректор Петр Витальевич Глыбочко, академик (он сам уролог), после того, как наша клиника уже приобрела роботическую систему Da Vinci, то, соответственно, часть этих операций выполняется роботически.

Денис Мазуренко:

Я думаю, что мы сейчас сразу после короткой рекламы перейдем к обсуждению уже конкретных проблем, диагнозов, которые могут поддаться эффективному лапароскопическому лечению. Сейчас реклама.

Денис Мазуренко:

Уважаемые радиослушатели, друзья! Мы продолжаем передачу, посвященную урологии. Сегодня наш гость Гагик Нерсесович Акопян. Обсуждаем разновидность эндоскопической хирургии под названием лапароскопическая хирургия и ее применение непосредственно в урологии. Мы переходим уже от истории и описания данного метода непосредственно к применению при различных заболеваниях. Наверное, имеет смысл сверху вниз идти. Гагик, расскажите о применении лапароскопической хирургии в лапараскопической урологии при лечении различных заболеваний почек как у взрослых, так и у детей.

Гагик Акопян:

В настоящее время считается, что все нефрэктомии (удаление почки) предпочтительно выполняются лапароскопически.

Денис Мазуренко:

Их все меньше и меньше становится, правильно?

Гагик Акопян:

Конечно, их меньше и меньше, и в тех ситуациях, когда реально есть возможность сохранить почку, всегда сохраняется, мы говорим про онкологию, естественно. И, конечно, в большей степени, может быть, в 90 % выполняются различные виды резекций почки.

Денис Мазуренко:

С сохранением онкологических всех канонов?

Гагик Акопян:

Всех принципов. Это дороже и доказано, что резекция и нефрэктомия – сопоставимые операции.

Денис Мазуренко:

У нас это называется резекция почки, за границей, в Америке, в Европе принято название частичная нефрэктомия – такое неоднозначное название, мне не нравится оно. Резекция почки как-то лучше, мне кажется.

Гагик Акопян:

Как у нас принято?

Денис Мазуренко:

Нормальное называние – резекция почки?

Гагик Акопян:

Да. Поэтому сейчас, в настоящее время, на почках выполняется лапароскопически нефрэктомия при опухоли.

Денис Мазуренко:

Если несколько опухолей в почке, можно ли выполнять несколько операций?

Гагик Акопян:

Если они доступны, то можно выполнить все энуклеации, резекции этих новообразований.

Денис Мазуренко:

А роботическая техника дает какие-то преимущества перед лапароскопией при резекции почки?

Гагик Акопян:

Касательно резекции почки – нет, потому что все-таки метод дорогой и больших преимуществ нет.

Денис Мазуренко:

Шов интракорпоральный все-таки ускоряет немножечко вкол/выкол, прорезание?

Гагик Акопян:

Нет. В умелых руках этот шов…

Денис Мазуренко:

Очень хороший ответ! Действительно, в умелых руках! Опытный специалист практически не отличается, работая на роботе или лапароскопически. У начинающего специалиста, наверное, на роботе немножечко побыстрей и получше.

Гагик Акопян:

Это нефрэктомии, это резекции почки и энуклеации, различные виды. Сейчас, в настоящее время, очень бурно развивается, уже развита техника зеро-ишемии, то есть без пережатия почечных сосудов.

Денис Мазуренко:

Почка вообще не выводится из кровотока, не страдает никаким образом?

Гагик Акопян:

И, соответственно, выполняется удаление опухоли. Очень хорошие результаты получаются при лапароскопических пластических операциях на чашечно-лоханочной системе.

Денис Мазуренко:

Это разные аномалии: врожденные, приобретенные?

Гагик Акопян:

В большей степени это гидронефроз.

Денис Мазуренко:

То есть нарушенный отток, стеноз, сужение выхода из почки?

Гагик Акопян:

Да. Выполняется пластика. И, конечно, это все жидкостные образования.

Денис Мазуренко:

У детей выполняются лапароскопические операции?

Гагик Акопян:

Конечно! Конечно, выполняются, но в нашей клинике…

Денис Мазуренко:

В вашей клинике, по-моему, нет педиатрии?

Гагик Акопян:

Нет, мы педиатрией не занимаемся, соответственно, но так, конечно, выполняются.

Денис Мазуренко:

Я знаю, в Москве есть клиники, выполняющие и очень. Одни из лидеров по лапароскопическим пластического сегмента – это Сыктывкар (действительно, наши коллеги, друзья, очень хорошо и много выполняют, постоянно к нам приезжают на конгрессы, одни из первых). Волгоград выполняет много лапароскопических операций. Еще целый ряд, это все наши друзья, и, действительно, очень здорово это выполняют. И практически дети перестали получать большие швы и разрезы, длительное выздоровление. Несколько маленьких операций. Тем более появление новых направлений: однопортовая техника, техника минипроколов, микропроколов. Насколько я знаю, мини – это 4-5 миллиметров (или 3-4); микро – это полтора-два, совсем микролапароскопия.

Гагик Акопян:

В педиатрии используются детские инструменты, они, конечно, в 2 раза меньше.

Денис Мазуренко:

В педиатрии, в косметологии, например, девушка-фотомодель пришла с гидронефрозом.

Гагик Акопян:

И, соответственно, еще есть показания – это жидкостные образования, то есть кисты почек, которые выполняются иссечением этих кист, резекцией этих кист.

Денис Мазуренко:

В экстренной урологии есть ли какое-то место в лечении почек лапароскопически: мочекаменная болезнь экстренная, инфекционное воспаление, нагноение, абсцесс?

Гагик Акопян:

Вообще, на мой взгляд, что лапароскопии при мочекаменной болезни вообще нет места.

Денис Мазуренко:

Поддерживаю полностью! Но мы знаем многих, кто это делает.

Гагик Акопян:

Это только в тех ситуациях, когда нужно, кроме того, чтобы удалить камень, сделать еще пластическую операцию – тогда есть смысл.

Денис Мазуренко:

Я поясняю нашим слушателям, что мы с Гагиком (и еще совместно с несколькими нашими коллегами) входим в этот Орден Пятерых. Орден Камнеборцев, и, действительно, очень многие вещи мы пропускаем через себя и полностью анализируем как свой опыт большой, так и опыт мировой доказательной медицины, ссылаемся. Поэтому, действительно, наверное, лапароскопическое лечение мочекаменной болезни, без сочетания с какими-то аномалиями: с гидронефрозами, когда это оправданно, удаление камней. Но здесь удаление камней идет вторично к пластике, а первичному лечению мочекаменной болезни практически нет места, открытой лапароскопической хирургии практически нет места.

Гагик Акопян:

Ну, конечно, это все зависит от оснащенности.

Денис Мазуренко:

Оснащенности и опыта. Есть клиники, где, в принципе, нет C-дуги, рентгеновской аппаратуры…

Гагик Акопян:

…но есть лапароскопия.

Денис Мазуренко:

Есть лапароскопия! Например, в Новокузнецке, я знаю, наши коллеги только недавно начали делать перкутанную хирургию, когда у них появилось оснащение. А до этого они достаточно очень много делали так называемую люмбоскопию, то есть забрюшинно – это лапароскопия без входа в брюшную полость, забрюшинно.

Гагик Акопян:

Ретроперитонеоскопия.

Денис Мазуренко:

Ретроперитонеоскопия. Но оно все относится к лапароскопии, просто внебрюшинная лапароскопия, ретроперитонеоскопия, люмбоскопия (правда, говорят, разные названия). В сравнении с открытой хирургией, это, конечно, лучше. Хотя, конечно, в идеале, нужно удалять камни через проколы.

Гагик Акопян:

Через прокол или через мочеиспускательный канал.

Денис Мазуренко:

Что тоже разновидность эндоскопической хирургии, однопортовой эндоскопической хирургии.

Гагик Акопян:

Кстати, уретероскопия тоже благодаря цистоскопу выполняется в настоящее время, потому что первая уретероскопия, это 1912 год…

Денис Мазуренко:

Ребенку была выполнена.

Гагик Акопян:

Ребенку с мегауретером. Цистоскоп, заведенный в дно чашечно-лоханочной системы.

Денис Мазуренко:

И таким образом был обоснован трансуретральный доступ к мочеточнику и, действительно, ригидная уретероскопия.

Гагик Акопян:

Что касательно мочеточника к лапароскопии, конечно, в настоящее время все пластические операции мочеточников, включая и кишечное замещение мочеточника при различных травмах, при различных заболеваниях, соответственно, тоже выполняются.

Денис Мазуренко:

Это, действительно, большая проблема. С замещением источника подчас ничего нельзя поделать. Либо эти люди постоянно живут с нефростомой – дренажом, который идет из почки наружу, и человек ходит с мешком, с этим мешком мочи. Конечно же, это сильно усугубляет качество жизни, и, действительно, подчас тут два варианта: либо пересадка почки ближе к мочевому пузырю, что влечет за собой сосудистую операцию с возможной потери функции этой почки; либо, действительно, кишечная пластика. Вы выполняете эту операцию?

Гагик Акопян:

Да, выполняем, выполняем. Очень активно выполняет Шпоть Евгений Валерьевич кишечные пластики лапароскопически.

Денис Мазуренко:

Как раз в вашем отделении, вы вместе, по-моему, работаете?

Гагик Акопян:

Да. Что касательно мочевого пузыря, то, соответственно, в основном, операции лапароскопические или роботические на мочевом пузыре – это при опухолях мочевого пузыря, при так называемом удалении, цистэктомии. И, соответственно, тоже выполняется.

Денис Мазуренко:

Вообще, это одна из сложнейших операций, в принципе, даже в открытом виде.

Гагик Акопян:

Но в нашей клинике выполняется это также лапароскопически или роботически с различными видами деривации.

Лапароскопия показана в различных ситуациях: заболевания почек, мочеполовой системы.

Денис Мазуренко:

Стоит сказать, что удаление мочевого пузыря по поводу поздних стадий рака, естественно, является… Сама по себе операция не самая сложная (удаление мочевого пузыря), то есть все говорят название – цистэктомия. Но самое сложное – это именно деривация мочи, то есть создание из мочевого пузыря какого-то или кондуита, либо искусственного мочевого пузыря, нового артифициального мочевого пузыря, который анастомозируется с уретрой, в него подключаются мочеточники, и человек полностью дальше живет нормальной жизнью, либо это выводится куда-то в виде уростомы. Но современные технологии также позволяют, достаточно все герметично клеится, мешочки, с которыми, практически, люди живут, живот закрывают каким-то бандажом.

Гагик Акопян:

Все по показаниям.

Денис Мазуренко:

Да, эти люди и выполняют супружеские обязанности без каких-то проблем, то есть у них полностью выстроена социальная жизнь, они в закрытых купальных костюмах посещают пляжи, купаются. От подобного рода операций нет страшных вот этих больших рубцов, разрезов. То есть лапароскопические пациенты быстрее выписываются, правда?

Гагик Акопян:

Конечно, это одно из первых преимуществ лапароскопии перед открытой хирургией, что в общем счете отсутствуют послеоперационные грыжи, отсутствует болевой синдром такой выраженный, как бывает при открытых операциях, когда мы рассекаем все мышцы, все ткани.

Денис Мазуренко:

То есть экономически, с одной стороны, все это оснащение дорогое и первично стоит дороже, но подсчитано и американскими, и европейскими коллегами, правда, что в конечном итоге это сильная экономия. Это экономия на повторной госпитализации, это экономия на времени реабилитации пациентов, экономия на сроке листа нетрудоспособности пациента, экономия на целом ряде вспомогательных нюансов и моментов, не говоря уже о социальной адаптации, о сроках болей пациента, о смертности – целом ряде компонентов, что, действительно, с точки зрения даже глобальной хирургии и помощи пациентам в системе здравоохранения. В конечном итоге это сильно имеет огромное количество и экономических преимуществ.

Гагик Акопян:

Это касательно мочевого пузыря. И, соответственно, одна из самых имеющих больше показаний, наверное, сопоставимо с заболеваниями почек, – это лапароскопическая простатэктомия.

Денис Мазуренко:

То есть удаление предстательной железы. Я хочу тоже маленький такой комментарий, потому что нас слушают не эксперты, не специалисты и большинство не врачи, но тем не менее люди достаточно хорошо образованные, которые хорошо разбираются. Но в этом путаются даже врачи очень часто, нефрологи. Удаление предстательной железы по поводу рака предполагает удаление всего органа с прилежащими структурами – жировыми какими-то структурами, фасциями, какими-то сосудами, бывает, частично тоже мы удаляем, семенные пузырьки, часть уретры. И дальше мы сшиваем уретру с мочевым пузырем. То есть это такая достаточно большая и, своего рода, пластическая операция, правда?

Гагик Акопян:

Своего рода пластическая операция, и в открытой хирургии при простатэктомии сложность заключается в расположении, так скажем, в тазу.

Денис Мазуренко:

Глубоко, а вокруг вены, правда?

Гагик Акопян:

Да. И, соответственно, хирургу очень сложно. Хотя выполнялись до лапароскопии, до роботических операций выполнять эти операции, но функциональные результаты были хуже.

Денис Мазуренко:

И сейчас выполняются хуже – хорошие онкологические результаты, функциональные уступают.

Гагик Акопян:

Да, конечно. И, соответственно, это был разрез от пупка до лона, и, соответственно, были грыжи...

Денис Мазуренко:

Мне близки кровотечения больше, потому что у них такая визуализация. Я хочу просто такой маленький комментарий: мне было такое счастье – стажироваться в клинике, которая была основана Теодором Бильротом в Австрии, в Вене. «Рудольфина» – такая клиника частная, небольшая, европейская, одна из старейших. И чем известен как раз Бильрот, что он первый, кто обосновал и провел простатэктомию. Но провел первую неудачную простатэктомию – пациент умер, поскольку он вскрыл, простату удалил, сшил, но поврежденный этот синус венозный, сплетение венозное, дорсальный комплекс он тампонировал. Несколько дней у человека была большая кровопотеря, развился (как мы сейчас понимаем) ДВС-синдром, который повлек за собой смерть пациента. Позже уже его ученик, американец Янг, выполнил первую успешную, но он полностью оставался на опыте и ошибках, которые выполнил его учитель.

Гагик Акопян:

Умные учатся на чужих ошибках.

Денис Мазуренко:

Да, да! И все равно, несмотря на все успехи хирургов, которые активно до сих пор применяют эту открытую методику очень здорово, никакие приспособления, ни лупы, ни ранорасширители, которые, конечно, совершенно сейчас хороши, не позволили полностью избежать тех неудобств при выполнении операции. Чем хороша камера, что мы ее можем подвести ровно таким образом – камеру лапароскопа или камеру робота. Правда, роботическая камера еще имеет больший угол.

Гагик Акопян:

И, соответственно, роботическая простатэктомия отличается тем, что шить удобнее.

Денис Мазуренко:

Это имитация рук хирурга, которые введены интракорпорально.

Гагик Акопян:

Ну, немножко не имитация, все-таки…

Денис Мазуренко:

Повторение. В чем принцип лапароскопии? Все-таки это рычаг, правда?

Гагик Акопян:

Все-таки движений намного больше выполняется роботическими руками, нежели лапароскопически.

Денис Мазуренко:

Возможностей больше – 8 степеней свободы в отличие от 2-х при лапароскопии.

Гагик Акопян:

Вот поэтому, за счет этого и создается, во-первых, герметичный анастомоз, соответственно, больного. Как, может быть, некоторые клиники в мире, мы тоже к этому придем, что на следующий день тоже можно будет отпускать домой уже, как бы, и без катетера, и он будет мочиться.

В последние годы лапароскопия стала проводиться с помощью роботов.

Денис Мазуренко:

Я могу похвастаться. Вы знаете, наш тоже хороший друг французский, уже российский специалист Пьер Моно. Целая серия, несколько человек, я могу сказать, что на базе нашей клиники мы уже, по-моему, трое или четверо пациентов в прошлом году были выписаны на следующий день после выполнения роботической операции.

Гагик Акопян:

И без катетера?

Денис Мазуренко:

Нет, пациентов отпускали с катетером.

Гагик Акопян:

С катетером мы тоже можем отпускать.

Денис Мазуренко:

Вы же понимаете, тут тоже определенную смелость надо иметь, отпустить на следующий день после простатэктомии робатической. Если после, допустим, нефрэктомии, еще (холецистэктомию уже давно хирурги отпускают, гинекологи тоже отпускают), мы немножко боимся. Но уже в плане почки как-то поспокойнее, там либо кровит, либо не кровит. Но с простатой все-таки мы боимся.

Гагик Акопян:

Может быть. И роботическая, конечно, система позволяет выполнять прецизионно, нежно, выполнять нервосберегающие простатэктомии, с сохранением нервов.

Денис Мазуренко:

Для чего нужно это сохранение нервов?

Гагик Акопян:

Не только это играет какую-то определенную роль на удержании мочи, но и, соответственно, основная роль – это поддержание эректильной функции, то есть половой.

Денис Мазуренко:

Это сохранить потенцию?

Гагик Акопян:

Потенцию, половую жизнь – то, что мужчине очень важно.

Денис Мазуренко:

Конечно! Это и социальная адаптация, это радость от жизни, потому что, действительно, очень многие пациенты… Я вспоминаю, даже еще в Боткинской больнице, в которой я очень много выполнял биопсии простаты, потом направлял их на операцию, и когда у людей выявлялся рак, действительно, очень сильно беспокоились. И они в тот момент ни о чем не думали, не о половой жизни, не об удержании мочи: сделайте что угодно, мы будем жить как угодно! И дальше мы им объясняли, что вот сейчас мы прооперируем. Вы говорите, что ни о чем не думаете? Потом пройдет год-два, потом вы придете и скажете: «Доктор, что-то мне не очень нравится, что и супружеский долг не могу выполнить, и моча течет, давайте, сделайте что-нибудь!». Поэтому, несомненно, по мере того, как человек понимает, что рак отступил и с большой долей вероятности уже никогда не вернется, проблемы, которые появились, сильно мешают жить, он хочет жить нормально, как современные люди. Это проблема современной хирургии, что не просто мы стремимся к результатам онкологическим или каким-то, ставим задачи, но еще и функциональный результат – качество жизни.

Гагик Акопян:

Стремимся поддержать эти функции, и, соответственно, если есть возможность сделать это, то мы это, конечно, соответственно, делаем.

Денис Мазуренко:

Здесь очень хорошо, действительно, клиника Первого медицинского университета является одной из лидирующих в нашей стране. И, в отличие от онкологических центров, где, действительно, они завалены запущенными поздними тяжелыми раками, они в последнюю очередь думают о функциональналиях, поскольку их задача, в принципе, спасать жизнь хоть как-то – направлять на химию, облучения – то клиника Первого медицинского института, как и клиника, допустим, Боткинской больницы (я говорю про московские), 50-я больница – целый ряд других больниц,институт урологии), где существуют большие многопрофильные урологические койки, коллективы. Действительно, мы сразу же, оказывая помощь, задумаемся, а как он будет потом жить, а как он будет мочиться, потому что если в онкологических клиниках, случись какие-то проблемы, пациенты потом обращаются в обычную урологию за помощью, потому что онкологии нет, то мы сразу лечим и онкологию, и потом сохраняем качество жизни, либо корректируем, улучшаем. Потому что бывают ситуации, когда невозможно сохранить потенцию при выполнении лапароскопической операции.

Гагик Акопян:

Конечно, это все зависит от стадии.

Денис Мазуренко:

Просто это нельзя выполнять с сохранением, и этим пациентам объясняется, что нет никаких проблем, и потом вы придете через некоторое время, и мы установим вам протез полового члена. Они бывают разные, современные, в том числе и надувающейся, трехкомпонентные, ригидные, полуригидные. Действительно, люди нормально себя чувствуют после этих операций, у них полностью восстанавливается вся жизнь хорошо. И это прекрасно!

Гагик Акопян:

Соответственно, касательно, если закрыть тему лапароскопии и роботической хирургии, конечно, очень большое место имеет эндоскопия, то, о чем мы с Вами сказали, что при мочекаменной болезни в частности, уретероскопия и перкутанная хирургия – это тоже эндоскопия, это тоже большой раздел эндоскопии, которая выполняется довольно давно, с 1976 года выполняются перкутанные операции.

Денис Мазуренко:

Шведы Фернстрем и Йоханссон.

Гагик Акопян:

И, соответственно, прошли тоже несколько периодов, в частности.

Денис Мазуренко:

А вот они сразу глазом делали в начале, в камеру. Они делали глазом. Мало того, когда я приехал, по-моему, это был 2006-2007 год, я приехал в Вену, где тогда руководил клиникой знаменитейших профессор Марбергер, один из родоначальников эндоурологии в мире, один из первых. И я пришел: вот сейчас я увижу, как великий Марбергер удаляет камень чрескожно. Я захожу в операционную, а он глазом – нефроскопом – вытаскивает какие-то камни. Что он там делает – непонятно? Ладно, следующая операция – удаление камня мочеточника. Он уретероскопом, в мочеточник глазом, чего-то там лазером дробит, чего-то корзинками вытаскивает. Следующая операция – ТУР простаты. Этот профессор Марбергер где-то между ногами у пациента глазом, стоит рядом стойка. И я расспрашивал, действительно, тогда мне ответили люди, что он эндоскопист первого поколения, он не может. То есть они ему пробуют, включают, и он говорит: мне не комфортно. Я сам его расспрашивал, он нормально на это отвечает: я (говорит) не могу. Действительно, мои ученики делают уже по камере, я по-прежнему делаю эндоскопически, как я начинал еще вот в 70-е годы.

Гагик Акопян:

А мы с Вами не сможем сделать без камеры.

Денис Мазуренко:

А мы не можем! Я смотрю в камеры, там другое изображение, правда?

Гагик Акопян:

Ну, конечно! Камеры теперь – в увеличение.

Денис Мазуренко:

Увеличение, камера, многие аспекты, моменты. Плюс это же нужно, когда работаешь глазом, синхронизироваться с рукой головой, то есть это голова повторяет каждое движение, каждое движение в человеке. Конечно же, к счастью, нам уже не нужно применять эту методику, но тем не менее, наверно, если надо будет, мы перестроимся.

Гагик Акопян:

Может быть, да. Конечно, без эндоскопии, без лапароскопии невозможно представить, как может современная клиника не иметь лапароскопию, эндоскопию.

Денис Мазуренко:

Не просто эндоскопию! Подчас, сейчас без HD-камер, без трехчиповых камер, без мониторов этих больших Full HD уже не хочется нам оперировать, на старинной эндоскопии первого и второго поколения. Уже многие клиники перешли на трехмерное: например, робот – это 3D-лапароскопия, 3D-камеры, очки специалисты используют. Они, по-моему, у нас тоже есть 3D?

Гагик Акопян:

Конечно, есть.

Денис Мазуренко:

3D-стойка активно применяется. Спорят по поводу: преимущество дает или не дает? Но тем не менее цена выше, даст ли это ответ?

Гагик Акопян:

Тоже нужно привыкнуть. Первый раз, когда идешь в кинотеатр смотреть 3D-фильм, тоже непривычно, тоже хочется очки снять и посмотреть нормально. Но когда привыкаешь, уже более интересно становится смотреть. То же самое в хирургии. Нужно, чтобы хирург чувствовал себя комфортно.

Денис Мазуренко:

А вы делаете 3D-лапароскопию?

Гагик Акопян:

Делаем 3D-лапароскопию.

Денис Мазуренко:

А лично Вы?

Гагик Акопян:

Я делал несколько раз.

Денис Мазуренко:

Я потому что ни разу, кроме робота, 3D-лапароскопию ни разу не выполнял.

Гагик Акопян:

Я несколько раз выполнял, но еще раз говорю: к этому нужно привыкнуть.

Денис Мазуренко:

На роботе быстро привыкаешь.

Гагик Акопян:

Н роботе другого варианта нет. А здесь стойка лапароскопическая – стойка 3D и обычная 2D, то есть можно переключиться.

Денис Мазуренко:

2D тоже непростое сейчас прошло. Качество изображения 4K, то есть это еще больше, чем у HD, то есть совершенно каждый, не знаю, капилляр… Фактически камера выполняет функции почти микроскопа. То есть можно увеличить так, что увидеть микрососуды – то, что обычным глазом-то никогда при открытой хирургии не увидишь. Действительно, лапароскопическая хирургия становится хирургией будущего.

Гагик Акопян:

Лапароскопическая хирургия уже сейчас, а будущее за чем-то другим, что-то новое должно появиться.

Денис Мазуренко:

Все ждут таблетку, которую принял, и все пройдет.

Гагик Акопян:

Потому что робот тоже с 2003 года, уже прошло 15 лет.

Денис Мазуренко:

И пошли конкуренты, наконец появились. Сейчас итальянцы появились с лапароскопическим роботом для хирургии, ждут японцев, немцы подходят – 17, по-моему, конкурентов подходят, в том числе и наше «Сколково», какие-то есть разработки. Дмитрий Юрьевич Пушкарь демонстрировал руку – изобретение перспективное, работает, по-моему, не на цепях, а манипуляторы двигают специальными двигающимися, не знаю, «палочками» или что там, специалисты указывают, что это более перспективно. Много интересного! Я думаю, основную часть нашей передачи мы можем завершить. Традиционно в конце нашей встречи все мои гости в двух словах чуть-чуть раскрывают себя уже не просто как человека, который специалист-эксперт, который днями и ночами думает, как помочь своим пациентам, но и как живой человек, у которого есть семья, у которого есть хобби, увлечения, какая-то жизнь. Редко, очень нечасто, но существует какое-то хобби. Поэтому у Гагика Нерсесовича, насколько я знаю, достаточно семейное увлечение живописью – Вы пишете, рисуете. Расскажите, вообще, что это такое и как Вам это помогает в жизни?

Гагик Акопян:

Началось это все еще в детстве. Дед мой рисовал, и рисовал очень красиво, и до сих пор его картины маслом на холсте у нас дома висят. И, соответственно, я был маленький, нечего было делать, бегал-бегал, он сажал к себе меня на коленки и учил рисовать. И так у меня это, как сказать, хобби, это желание сесть рисовать до сих пор осталось. И когда очень сильно хочется о чем-то подумать, я начинаю рисовать.

Денис Мазуренко:

Я представляю, как мама и бабушка, наверное, тогда ругались, потому что у меня тоже был период, я занимался в изостудии, тоже маслом писал, поэтому приходил весь перемазанный этим маслом. Это вымыть невозможно ничем, правда? Мало того, мы еще пачкали одежду, посуду и какие-то предметы…

Гагик Акопян:

Поэтому это хобби, наверное, я не могу сказать, что единственное, но одно из самых любимых хобби – это рисовать.

Денис Мазуренко:

Но есть в этом что-то созерцательное, какой-то релаксирующий компонент, правда? Смешение красок, нанесение… А что больше нравится: именно рисунок, либо смешение красок и цветовая какая-то гамма?

Гагик Акопян:

Я в основном любитель рисовать природу, вырисовывать природу, соответственно, это, конечно, цвета. И очень нравится запах, который идет…

Денис Мазуренко:

Запах, прекрасно! Льняное масло, или хлопковое – какое?

Гагик Акопян:

Смотря какие краски.

Денис Мазуренко:

Больше всего льняное, по-моему, масло используют по-прежнему, профильтрованное льняное масло, краски масляные, палитра…

Гагик Акопян:

Но, к сожалению, времени не так много бывает, чтобы рисовать. К сожалению…

Денис Мазуренко:

К сожалению, и наша передача подходит концу. Я уверен, что неоднократно еще мы Вас увидим и услышим в нашей передаче. Спасибо большое, Гагик, за интервью!

Гагик Акопян:

Спасибо Вам! Очень было приятно!

Денис Мазуренко:

До свидания!