СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ПОРОЧНОГО ПОЛОЖЕНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ ПРИ НЕОБРАТИМЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
METHOD OF ELIMINATING FAULTY POSITION OF HAND AND FINGERS IN CASE OF IRREVERSIBLE DAMAGE TO FOREARM MUSCLES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ устранения порочного положения кисти и пальцев путем наложения на кисть и предплечье спицевых аппаратов внешней чрескостной фиксации различной конструкции с последующей постепенной, дозированной дистракцией кисти и пальцев (О.В.Оганесян. Основы наружной чрескостной фиксации. М., «Медицина», 2004, стр.380).
Однако способу присущи недостатки: 1) сроки фиксации аппаратами внешней фиксации оказываются длительными, что в условиях нарушения кровообращения конечности часто приводит к воспалению тканей в области проведения спиц; 2) возможны рецидивы порочного положения кисти или частичная утрата достигнутого положения вследствие ретракции растянутых тканей, выраженность которой прямо пропорциональна степени их патологических изменений, в связи с чем возникает необходимость повторного наложения аппарата и выполнения артродеза кистевого сустава; 3) длительное ношение аппарата внешней фиксации приводит к развитию контрактур смежных суставов, лечение которых также является длительным.
Известен также способ устранения порочного положения кисти путем выполнения артродеза кистевого сустава, состоящий в клиновидной резекции кистевого сустава с дополнительной костной пластикой (А.И.Ашкенази. Хирургия кистевого сустава. М., «Медицина», 1990, стр.88).
Способ имеет следующие недостатки: 1) высока частота несостоятельности артродеза (до 30%) и рецидива порочного положения при нарушении кровоснабжения конечности, выраженного остеопороза, что вызывает необходимость наложения аппарата внешней фиксации и удлиняет сроки лечения; 2) сроки наступления костного анкилоза сустава вследствие асептического некроза и остеопороза костей запястья являются длительными; 3) операция неизбежно приводит к укорочению предплечья; 4) часто требуется выполнение костной пластики, что нежелательно в условиях нарушения кровообращения конечности и костей запястья; 5) операция является травматичной и сопровождается кровопотерей.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, заключающийся в выделении сухожилия короткого лучевого разгибателя кисти, пересечении его на уровне мышечной части, формировании в лучевой кости сквозного канала в поперечном направлении на 2 см проксимальнее лучезапястного сустава, проведении в канале трансплантата-отсеченного сухожилия, сшивании его проксимального конца с дистальным отделом в виде петли на уровне запястья, подшивании сухожилий длинного лучевого разгибателя и локтевого разгибателя кисти к надкостнице лучевой и локтевой костей в состоянии натяжения (И.А.Мовшович. Оперативная ортопедия. Руководство для врачей. М., «Медицина», 1994, стр.148). Однако способ имеет следующие недостатки: 1) способ не применим при стойких фиксированных тяжелых тено-артрогенных контрактурах кистевого сустава; 2) при необратимых поражениях мышц предплечья мышцы подвергаются атрофии вместе с сухожилиями, в связи с чем их прочность снижается и увеличивается вероятность несостоятельности тенодеза и рецидива порочного положения; 3) способ приводит к формированию лучевой косорукости, так как трансплантат подшивается ближе к лучевому краю кисти и фиксируется преимущественно лучевой отдел кистевого сустава; 4) фиксация сухожилий к надкостнице лучевой кости является недостаточно прочной и возможны отрывы сухожилий от кости. Кроме того, подшивание сухожилий к надкостнице не обеспечивает надежной фиксации кисти; 5) способ не позволяет устранить порочное положение 2-5 пальцев.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - профилактика рецидива порочного положения кисти и пальцев.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем формирование сквозного канала в области дистального метафиза лучевой кости, проведение через канал трансплантата и соединение его концов в виде петли в положении разгибания кисти и фиксацию к кости сухожилий лучевого и локтевого разгибателей кисти, на первом этапе осуществляют дистракцию кисти и пальцев в аппарате внешней фиксации, после устранения порочного положения кисти и пальцев на втором этапе по ладонной поверхности оснований второго, третьего и четвертого пястных костей и под сухожилиями сгибателей соответствующих пальцев проводят трансплантат в виде лавсановой ленты, концы которой выводят на тыл кисти через межпястные промежутки, после придания кисти и пальцам функционального положения концы ленты перекрещивают, один из концов проводят через канал в области дистального метафиза лучевой кости и соединяют с другим на выходе из канала с образованием восьмиобразной петли, сухожилия длинного лучевого разгибателя и локтевого разгибателя кисти выделяют вместе с мышечными брюшками, сохраняя места их прикрепления на кисти, смещают их медиально и латерально с последующем сшиванием боковыми поверхностями, сухожилия разгибателей 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев мобилизуют единым блоком, далее сухожилия складывают, не отделяя друг от друга, в дупликатуру, подшивают ее к лавсановой ленте дистальнее и проксимальнее лучезапястного сустава, сухожилия разгибателей кисти подшивают к дупликатуре и лавсановой ленте с последующей фиксацией кисти и предплечья в достигнутом положении.
Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг.1 изображено проведение по ладонной поверхности оснований 2, 3, 4 пястных костей и выведение на тыл кисти лавсановой ленты, а также костный канал, сформированный в области дистального метафиза лучевой кости; на фиг.2 показана лавсановая лента, проведенная вокруг 2, 3, 4 пястных костей и через канал лучевой кости с образованием восьмиобразной петли; на фиг.3 - сшитые между собой сухожилия длинного лучевого и локтевого разгибателей кисти; на фиг.4 - сложенный вдвое избыток сухожилий разгибателей 2-5 пальцев; на фиг.5 - сформированная и подшитая к лавсановой ленте дупликатура из сухожилий разгибателей 2-5 пальцев.
Способ осуществляется следующим образом.
Первым этапом на кисть и предплечье накладывают аппарат внешней фиксации с целью постепенного устранения сгибательных контрактур кисти и пальцев. Для этого проводят две пары перекрещивающихся спиц через кости предплечья и фиксируют их в кольцах аппарата Илизарова. Перекрещивающиеся спицы проводят через основания 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пястных костей и также фиксируют в кольце аппарата Илизарова. Кольца соединяют друг с другом с помощью винтовых стержней. Далее осуществляют постепенную дистракцию кисти и пальцев с целью выведения их в правильное положение. После выведения кисти и пальцев в правильное положение осуществляют второй этап вмешательства - стабилизацию кисти в функционально-выгодном положении. Для этого выполняют волнообразной формы разрез на тыле кисти и предплечья. Сухожилия разгибателей пальцев отводят в сторону. В области дистального метаэпифиза лучевой кости во фронтальной плоскости формируют канал 1 диаметром 3 мм. Далее по ладонной поверхности 2-го, 3-го, 4-го пястных костей в области их оснований и под сухожилиями сгибателей 2-го, 3-го, 4-го пальцев проводят лавсановую ленту 2, концы которой выводят на тыльную поверхность кисти через межпястные промежутки. Выделяют сухожилие 3 длинного лучевого разгибателя кисти, а также сухожилие 4 локтевого разгибателя кисти с сохранением их мест прикрепления на кисти вместе с мышечными брюшками (Фиг.1). После придания кисти функционального положения концы ленты 2 перекрещивают на тыле кисти, один из концов ленты проводят через канал 1 и завязывают со вторым концом на выходе из канала с образованием восьмиобразной петли (Фиг.2). Сухожилия 3 и 4 лучевого и локтевого разгибателей кисти смещают соответственно в медиальном и латеральном направлениях до их соприкосновения. Далее сухожилия 3 и 4 подшивают друг к другу боковыми поверхностями узловыми швами на протяжении 1,5-2 см. (Фиг.3). После выведения кисти и пальцев в функциональное положение образуется избыток сухожилий 5 разгибателей 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев вследствие удлинения атрофированных мышц в результате длительного порочного положения сегмента конечности. Мобилизуют одним блоком сухожилия 5 разгибателей 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев (Фиг.4). Избыток сухожилий 5 складывают вдвое, не отделяя их друг от друга, в дупликатуру. Дупликатуру из сухожилия подшивают к восьмиобразной петле из лавсановой ленты 2 дистальнее и проксимальнее лучезапястного сустава. Область соединения сухожилий 3 и 4 разгибателей кисти подшивают к дупликатуре из сухожилий 5 разгибателей 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев и к лавсановой ленте 2 (Фиг.5). Осуществляют временную фиксацию кисти в достигнутом положении двумя перекрещивающимися спицами, проведенными трансартикулярно. Кисть и предплечье дополнительно фиксируют гипсовой лонгетой сроком на один месяц.
Клинический пример.
Б-ой К-ев С.Г., 44 лет, ист. бол. №248814, поступил в Нижегородский НИИТО 19.07.10 г. по поводу сгибательной артро-тено-нейрогенной контрактуры правой кисти, разгибательных контрактур 2-5 пальцев, приводящей контрактуры первой пястной кости, ишемической нейропатии локтевого, лучевого, срединного нервов. Пациент в 2003 г. получил колото-резаную рану в области нижней трети правого предплечья с повреждением плечевой артерии, лучевого, локтевого и срединного нервов. Больному выполнены пластика плечевой артерии, шов локтевого, лучевого и срединного нервов. В послеоперационном периоде развился тромбоз плечевой артерии, восстановить кровоток по плечевой артерии не удалось. В последующем сформировалась ишемическая контрактура кисти и предплечья. Для устранения деформации был наложен аппарат внешней фиксации, однако в последующем отмечался рецидив деформации. При осмотре пациента в области н/3 плеча по передней поверхности имеются послеоперационные рубцы, переходящие на предплечье. Отмечается резко выраженная атрофия мышц сгибательной и разгибательной групп, а также собственных мышц кисти. Кисть согнута в лучезапястном суставе под углом 90°, активно и пассивно не разгибается. Первый палец находится в одной плоскости с остальными пальцами. На тыле первого пальца имеется длительно не заживающая ранка, образовавшаяся после механического повреждения. Все трехфаланговые пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах под углом 90°, разогнуты в межфаланговых суставах. Активные и пассивные движения в суставах пальцев отсутствуют. Движения в локтевом суставе не нарушены. Пульсация на лучевой и локтевой артериях отсутствует. Чувствительность в зоне иннервации срединного, локтевого, лучевого нервов не определяется. Порочное положение кисти и пальцев причиняет больному постоянные неудобства в быту, а также вызывает выраженный косметический дефект. С целью устранения порочного положения кисти и пальцев 23.07.10 г. был наложен аппарат Илизарова на правую кисть и предплечье. После операции проводилась постепенная дистракция кисти и 2-5 пальцев в аппарате, что позволило разогнуть кисть и 2-5 пальцы в пястно-фаланговых суставах. Тено-лавсанодез правой кисти в лучезапястном суставе по разработанной методике осуществлен 29.09.10 г. Во время операции кисти придано положение разгибания в лучезапястном суставе под углом 20°, а пальцы стабилизированы в функционально-выгодном положении. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Осуществлялась иммобилизация в гипсовой лонгете в течение 2 месяцев. Спицы Киршнера были удалены через 2 месяца. Больной осмотрен через год после операции. Кисть и пальцы сохраняют достигнутое во время операции положение.
Таким образом, формирование дупликатуры из сухожилий разгибателей 2-5 пальцев и сшивание друг с другом сухожилий разгибателей кисти, фиксация всех сухожилий разгибателей и сухожильной дупликатуры к лавсановой ленте, проведенной восьмиобразно через лучевую кость и пястные кости, обеспечивает надежное удерживание кисти в функционально-выгодном положении и стойкую профилактику рецидивирования контрактуры кисти. Достигаемое при этом укорочение сухожилий разгибателей 2-5 пальцев обеспечивает также профилактику рецидивирования контрактур в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах.
Предлагаемый способ позволяет устранить самые тяжелые контрактуры кисти и пальцев, вызванные тяжелыми ишемическими поражениями мышц кисти и предплечья. Способ может быть применен при крайних степенях нарушения кровообращения предплечья и кисти.
Сочетание тено- и лавсанодеза усиливает тенодезирующий эффект, так как происходит срастание сухожилий с соединительнотканной капсулой, образующейся вокруг лавсановой ленты и формируется сухожильно-лавсановый блок, что также обеспечивает профилактику растяжения лавсановой ленты.
Формирование 8-образной петли из ленты с проведением ее вокруг 2-го, 3-го, 4-го пястных костей и с образованием перекреста на тыле кисти в проекции оси кисти и предплечья биомеханически обосновано, так как лента прочно фиксирует кисть в заданном положении и обеспечивает профилактику образования лучевой или локтевой косорукости.
Проведение лавсановой ленты по ладонной поверхности 2-го, 3-го, 4-го пястных костей обеспечивает профилактику прорезывания костей, так как лента проводится без формирования каналов, что неизбежно приводит к уменьшению прочности костей и исключает разрыв самой ленты.
Способ позволяет избежать выполнения повторных и корригирующих операций.
Реализация способа не требует сложного и дорогостоящего технического обеспечения и может быть выполнена в травматологических отделениях городских больниц.