СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕОНАТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ
METHOD OF NEONATAL PNEUMONIA PREDICTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии, и может быть использовано для прогнозирования неонатальных пневмоний. Использование: способ позволяет прогнозировать пневмонию у новорожденных на ранних стадиях.
Современная концепция этиопатогенеза дыхательных нарушений включает в себя общие положения о многофакторности и полигенности этой патологии, а также о сложном характере взаимодействия как генетических, так и внешнесредовых факторов в процессе развития заболевания (Haataja, R., 2001).
Аналоги
С изучением роли генетических и других факторов развития неонатальных пневмоний связана разработка эффективных методов профилактики и уменьшение расходов за счет адекватного научно обоснованного прогнозирования постанатального развития и лечения таких новорожденных (автореферат диссертации кандидата медицинских наук Л.И. Хамидуллиной «Роль генетических факторов в формировании дыхательных нарушений у новорожденных», М., 2010, 27 с.).
Для решения задачи по прогнозированию риска развития пневмоний у новорожденных требуется определение информативных критериев. Исходя из современных представлений о патофизиологических механизмах развития пневмоний у новорожденных можно выделить группы генов-кандидатов, изменения структуры и функции которых могут вносить вклад в развитие заболевания.
Учитывая это, выявление молекулярно-генетических маркеров развития неонатальных пневмоний является особенно актуальным.
В настоящее время известны способы диагностики пневмоний на основе клинических, инструментальных и лабораторных данных. Большинство из них позволяет поставить клинический диагноз.
Классическая постановка диагноза неонатальных пневмоний основана на основных и вспомогательных диагностических критериях. Основные критерии предполагают наличие характерных рентгенологических изменений: очаговых, сливных, сегментарных инфильтративных теней; высев у матери идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни); при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех суток жизни. К вспомогательным критериям относятся - лейкоцитоз; усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании; наличие инфекционных заболеваний у матери; наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые трое суток жизни и др.
В связи с этим чрезвычайно актуальным является поиск дополнительных маркеров, свидетельствующих о возможном развитии неонатальных пневмоний.
1
Бережная В.В., Лебедев А.П. предложили «Способ диагностики острой пневмонии у детей» (заявка №94003541/14, 31.01.1994) основанный на исследовании крови на белок острой фазы - альфа-кислого гликопротеина (норма у детей 0,3-0,9 г/л), и при его величине выше 1,2 г/л достоверно ставится диагноз острой пневмонии.
Критика аналогов
Недостатком этого способа является его неспецифичность у новорожденных, т.е. возможность повышения этого маркера также у больных с РДС и с повреждением других органов. Акцент в известном способе сделан на показателях активности противовоспалительных медиаторов.
Прототип
Наиболее близким к предлагаемому является способ, основанный на определении в сыворотке периферической крови как про-, так противовоспалительных цитокинов, предложенный Лебедевой О.В., Черкасовым Н.С., Голубкиной С.А. «Способ раннего прогнозирования пневмоний у глубоконедоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом» (заявка №2011131317/15, 36.07.2011). Было доказано, что одновременно на 3 сутки жизни у новорожденных в сыворотке крови определяют уровни противоспалительных цитокинов: рецепторного антагониста интерлейкина - 1 (ИЛ-IRA) и интерлейкина 10 (ИЛ-10), и при повышении ИЛ-IRA более 670 пг/мл и ИЛ-10 более 80 пг/мл прогнозируют развитие пневмонии у глубоконедоношенного ребенка с РДС.
Сущность способа
Сущность способа заключается в том, что исследуют связи между однонуклеотидными полиморфизмами G-308A и G4682A в гене TNFA и A-1082G и А-592С в гене IL-10 и патологиями плода, проводят гаплотипный анализ и при повышении частоты гаплотипа AGCC в гене IL-10 прогнозируют развитие ранних неонатальных пневмоний у новорожденных.
Известно, что однонуклеотидные полиморфные маркеры могут оказывать существенное влияние на предрасположенность индивидуума к той или иной патологии, однако гораздо большее значение имеет совокупность сцепленных генов на одной хромосоме. Поэтому, помимо исследования связи между однонуклеотидными полиморфизмами G-308A и G4682A в гене TNFA и A-1082G и А-592С в гене IL-10 и патологиями плода, мы провели гаплотипный анализ.
Был проведен анализ гаплотипов в гене TNFA среди родильниц с внутриутробной инфекцией у новорожденных, ранней неонатальной пневмонией новорожденных и контрольной группой. В исследуемых выборках из девяти возможных вариантов гаплотипов встречалось только семь. Достоверных отличий при сравнительном анализе гаплотипов группы с внутриутробной патологией новорожденных и контрольной выборки найдено не было.
Статистически значимые различия были установлены между группой с ранними неонатальными пневмониями новорожденных и контролем. Так, гаплотип GAGG достоверно чаще встречался при патологии, чем в группе здоровых родильниц (0,400 и 0,177, OR=3, p≤0,01).
При проведении сравнительного анализа распределения гаплотипов между группой с ранней неонатальной пневмонией новорожденных и контрольной группой выявили достоверно повышенную частоту гаплотипа AGCC в гене IL-10 (0,455 и 0,185, OR=3,7, р≤0,05). Статистических различий между внутриутробной пневмонией у новорожденных и группой сравнения у родильниц при анализе гаплотипов в гене IL-10 выявлено не было.
В гене IL-10 был проведен анализ шести гаплотипов, остальные три варианта гаплотипов в исследуемых выборках не встречались.
Помимо анализа гаплотипов в генах TNFA и IL-10 родильниц исследование было также проведено непосредственно среди новорожденных с ранней неонатальной пневмонией и внутриутробной инфекцией. В гене TNFA из девяти возможных вариантов гаплотипов у детей встречались только четыре, причем во всех исследуемых группах преимущественно встречался гаплотип GGGG.
Сравнительный анализ распределений гаплотипов в гене TNFA у новорожденных не выявил достоверных различий в группах с ранней неонатальной пневмонией и внутриутробной инфекцией по сравнению с контрольной группой.
Акцент в предлагаемом способе сделан на анализе гаплотипов в генах TNFA и IL-10 родильниц. Его преимущество заключается в возможности раннего прогнозирования развития ранних неонатальных пневмоний. Положительный эффект достигается поиском ассоциаций гаплотипов в генах TNFA и IL-10, обеспечивающих ограничение или реализацию воспаления на системном уровне. Гаплотип GAGG достоверно чаще встречался при патологии, чем в группе здоровых родильниц (0,400 и 0,177, OR=3, р≤0,01)
Предложенный способ был успешно апробирован в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных родильного дома РКБ г. Махачкалы. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример
Пациентка Г., 26 лет с диагнозом: 1 преждевременные роды в 29 нед. Отягощенный гинекологический анамнез. Уреаплазмоз. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Длительный безводный промежуток. Хроническая плацентарная недостаточность. Низкая плацентация. Обострение хронической внутриутробной гипоксии плода. Дефект плаценты.
Пациентка состояла на учете с 18 недель беременности, условия жизни - средние, домохозяйка. Соматически не отягощена. Менструальная функция не нарушена. Данная беременность вторая, первая в 2012 году - самопроизвольный выкидыш на сроке гестации 6 недель, без осложнений. Амбулаторно обследована на урогенитальную инфекцию методом ПЦР-диагностики, был выявлен уреаплазмоз, кандидоз. Роды осложнились преждевременным разрывом плодных оболочек и длительным безводным промежутком. Во время родовой деятельности - обострение хронической внутриутробной гипоксии плода. Общая продолжительность родов составила 7 ч 10 мин, без вод - 3 суток. В этот период проводилась терапия, направленная на улучшение фетоплацентарного кровотока, профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. Ребенок родился живой, недоношенный, пол - мужской, 1320 грамм, 35 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 4 балла, на пятой - 6 баллов. В родильном зале проводились реанимационные мероприятия, интубация трахеи, с заместительной целью вводился куросурф. Ребенок был переведен в реанимационное отделение. Состояние ребенка средней тяжести. Продолжалась ИВЛ. По интубационной трубке санировалась желтоватая мокрота. Кожные покровы бледные. Гиперемия пупочного кольца. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушивались крепитирующие хрипы.
R-графия легких при рождении - признаки пневмопатии, на 3-и сутки жизни - пневмопатия, отечный синдром, дифференцировать с пневмонией.
В качестве дополнительных лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса были использованы анализы гаплотипов в генах TNFA и IL-10 в сыворотке крови. На 3-и сутки жизни отмечалось повышение частоты гаплотипа AGCC в гене IL-10, что позволило прогнозировать развитие инфекционных осложнений. На 7-е сутки жизни диагноз пневмонии был подтвержден клинически и рентгенологически.
Таким образом, у глубоконедоношенного ребенка с рождения имелись тяжелые проявления дыхательной недостаточности (ДН), требующие дифференциальной диагностики между РДС и внутриутробной пневмонией. В анализах крови островоспалительных изменений не отмечалось, данные рентгенографии легких были малоинформативны. В качестве дополнительных лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса были использованы анализы гаплотипов в генах TNFA и IL-10 в сыворотке крови. На 3-и сутки жизни отмечалось повышение частоты гаплотипа AGCC в гене IL-10, что позволило прогнозировать развитие инфекционных осложнений
Положительный эффект от применения предлагаемого способа
Таким образом, предложенный способ достаточно практичен и пригоден для широкого клинического применения, достоверность прогноза достаточно высока и превосходит по информативности известные аналогичные способы. Заявленное изобретение позволяет решать важную практическую задачу оптимального прогнозирования неонатальных пневмоний, что весьма важно в практическом отношении, и основано на конкретных показателях. Использование данного способа будет способствовать правильному ведению новорожденных, прогнозированию неонатальных пневмоний.
Источник информации
1. Лебедева О.В., Черкасов Н.С., Голубкина С.А. «Способ раннего прогнозирования пневмоний у глубоконедоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом» (заявка №2011131317/15, 36.07.2011) – прототип.