Спектр бактериальных возбудителей воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей на догоспитальном этапе

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Спектр бактериальных возбудителей воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей на догоспитальном этапе

Скепьян Е.Н., Василевский И.В.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Skepjan E.N., Vasilevskij I.V.

Belarusian State Medical University, Minsk

Spectrum of bacterial activators of inflammatory diseases of respiratory ways at children at the pre-hospital stage

Резюме. Представлены результаты микробиологической идентификации причинно значимых патогенов при бактериальных заболеваниях респираторного тракта у детей, получавших лечение в амбулаторных условиях. Наблюдение длилось 3 года. Всего обследовано 3124 ребенка. Проанализирован спектр идентифицированных микробных возбудителей, определена чувствительность/резистентность выделенной микрофлоры к антибиотикам, обоснованы рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии у детей с респираторной патологией на догоспитальном этапе.

Ключевые слова: дети, заболевания дыхательных путей на догоспитальном этапе, спектр бактериальных возбудителей, чувствительность/ резистентность значимых патогенов к антибиотикам, оптимизация лечения.

Медицинские новости. — 2013. — №12. — С. 45-48. Summary. Results of microbiological identification causally significant pathogens are submitted at bacterial diseases of a respiratory path at children receiving treatment in out-patient conditions. Duration of supervision - 3 years. General sample surveyed has made 3124 children. The spectrum of the identified microbic activators is analysed, sensitivity/resistancy of the selected microflora to antibiotics is determined, recommendations on optimization of antibacterial therapy at children wtth a respiratory pathology at a pre-hospital stage are proved.

Keywords: children, diseases of respiratory ways at a pre-hospital stage, a spectrum of bacterial activators, sensitivity/resistency significant pathogens to antibiotics, optimization of treatment.

Meditsinskie novosti. - 2013. - N12. - P. 45-48.

Патология органов дыхания лидирует в спектре общей заболеваемости у детей, особенно в возрастной группе от двух до семи лет. Среди возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей превалируют вирусы, но во многих случаях наблюдается бактериальный генез. В условиях нормального функционирования мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа. При поражении слизистой оболочки вирусом увеличивается время контакта патогенных бактерий с клетками и становится возможным вторичное бактериальное инфицирование [2, 5, 9].

Несмотря на то что приоритетность в выборе антимикробной терапии при инфекционном воспалении принадлежит выявлению возбудителя и определению его антибактериальной чувствительности, врачам амбулаторной практики приходится начинать лечение больных детей чаще без перспектив на дальнейшую верификацию этиологического агента. Эффективность выбора стартовой антибактериальной терапии при этом во многом зависит от знаний врача об эпидемиологической ситуации и вероятных потенциальных возбудителях, наиболее часто

вызывающих инфекционные процессы различной локализации в зависимости от возраста детей. Эмпирический учет перечисленных выше моментов уже на первом этапе лечения больного ребенка дает возможность проводить целенаправленную антибактериальную терапию [2, 4].

Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии - это тактика, учитывающая чувствительность предполагаемых возбудителей данной нозологической формы инфекции к различным антибиотикам и мировой опыт применения антибактериальных препаратов при определенных инфекционно-воспали-тельных заболеваниях [1, 9]. Это выбор не интуитивный, не наугад. При этом следует иметь в виду, что выбор антибиотика, направленный на конкретного возбудителя, даже идентифицированного при бактериологическом исследовании, отнюдь не гарантирует успех в связи с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры при заборе материала [5, 6].

Клиническая картина среднетяжелых и тяжелых инфекций бактериального генеза требует незамедлительного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько

дней. В связи с этим остается актуальной проблема рационального выбора антибактериального средства для лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Выбор должен основываться на спектре действия препарата, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику; фармакокинетических свойствах антибактериального средства, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани, клетки и жидкости организма; данных о безопасности антибиотика (побочных эффектах, противопоказаниях и возможном нежелательном взаимодействии с другими лекарствами); характеристиках лекарственной формы; способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий компла-енс терапии; следует учитывать фарма-коэкономические аспекты лечения [6-8].

Цель исследования - проанализировать результаты изучения мазков из зева и носа на флору и чувствительность к антибиотикам, взятых у находившихся на амбулаторном лечении детей с заболеваниями верхних дыхательных путей, с целью идентификации наиболее часто встречающихся возбудителей и определения чувствительности выделенной

ТабпицЛ Спектр выделенной микрофлоры у обследованных пациентов

Микрофлора Абс. %, ±m

Грамотрицательная микрофлора

Streptococcus pyogenes 140 8,69 ± 0,70

Streptococcus pneumoniae 106 6,57 ± 0,62

Staphylococcus aureus mssa 1057 65,61 ± 1,18

Enterococcus faecalis 3 0,18 ±0,12

Грамположительная микрофлора

Haemophilus influenzae 91 5,65 ± 0,58

Moraxella catarrhalis 125 7,75 ± 0,67

Klebsiella sp. 15 2,35 ± 0,38

Klebsiella pneumoniae 23

Enterobacter cloacae 9 0,56 ± 0,18

Pseudomonas aeruginosa 32 1,98 ± 0,35

E.coli 10 0,6 ± 0,19

Грибы

Candida albicans 111 6,89 ± 0,63

Candida albicans в сочетаниях с другими возбудителями 241 14,95 ± 0,89

микрофлоры к антибактериальным препаратам для повышения эффективности терапии.

Материалы и методы

Обследовано 3124 ребенка, обращавшихся за амбулаторной помощью в городские детские поликлиники (ГДП) Минска (3-я городская детская клиническая поликлиника, 11-я ГДП, 8-я ГДП), в период с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2011 г. У всех пациентов брали мазки из зева и носа на флору и чувствительность к антибиотикам. Забор мазков проводился у детей с различными заболеваниями верхних дыхательных путей: гипертрофией небных миндалин различной степени, острым и хроническим тонзиллитом, аде-ноидитом, рецидивирующим бронхитом, у часто и длительно болеющих детей (группа ЧДБ), пациентов с длительным субфебрилитетом неустановленной этиологии и т.д. Для выделения возбудителей использовали бактериологический метод, определяли чувствительность обнаруженных патогенов к антибактериальным препаратам. Исследования проводили в бактериологической лаборатории городского центра эпидемиологии и микробиологии.

У 1611 пациентов из 3124 обследованных выявлены различные микроорганизмы - возбудители респираторных заболеваний, а также ассоциации из нескольких патогенов (таблица). Наиболее часто как

изолированно, так и в микробных ассоциациях среди представителей грамположительной флоры выделялись следующие патогены: Staphylococcus aureus (65,6%), Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А, далее БГСА) (8,7%), Streptococcus pneumoniae (6,6%); из грамотрицательной флоры: Moraxella caürrhalis (7,7%), Haemophilus influenzae (5,6%), Klebsiella pneumoniae и sp. (2,4% детей), Pseudomonas aeruginosa (2,0%), Enterobacter cloacae (0,6%). В ряде случаев были выделены грибы, преимущественно представленные Candida albicans, которая была выделена изолированно (6,9 %), а также в сочетании с другими микроорганизмами (14,9%) (см. таблицу) [7, 8].

Ферментативная инактивация бета-лактамазами - наиболее частый и важный механизм резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам. Ами-нопенициллины, как и природные пени-циллины, подвержены гидролизу всеми известными бета-лактамазами. Во всем мире отмечается неуклонный рост резистентности к антибактериальным препаратам бактериальных возбудителей как нозокомиальных, так и внебольничных инфекций [1]. В результате аминопени-циллины утрачивают свое значение в лечении многих инфекций, в этиологической структуре которых преобладают бактерии с высоким уровнем вторичной резистентности, прежде всего за счет продукции бета-лактамаз [5].

При анализе чувствительности наиболее часто встречающихся возбудителей к антибактериальным препаратам нами было установлено, что Staphylococcus aureus был резистентен к пенициллину у 71,6% больных, оксациллину - 60,5%; цефалексину - 49,7%, эритромицину - 48,6% пациентов. К ампициллину Staphylococcus aureus был чувствителен в 40% случаев, умеренно чувствителен - 15%, резистентен - 45% случаев. Чувствительность данного микроорганизма к азитромицину составила 82,7%, клиндамицину - 73,3%, ципрофлокса-

цину - 80,5%, левофлоксацину - 97,1%, ко-тримоксазолу - 93,4%, гентамицину (2009-2010 гг.) - 89,7%.

Streptococcus pyogenes (БГСА) - основной возбудитель ангин и фарингитов - отличается высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность, остаются ß-лактамы. Основная проблема - резистентность к макролидам, которая в России составляет 1317%. При этом распространен М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкоми-цину и клиндамицину). Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам БГСА в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эради-кации возбудителя, а потому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами [6]. Учитывая высокую чувствительность БГСА к ß-лактамам, препаратом первого ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллин (феноксиметилпенициллин). Более надежным, ввиду возможной резистентности возбудителя, представляется применение амоксициллина клавуланата, сульбактама. Редко применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на ß-лактамы следует применять макролиды или линкосамиды [2, 3, 5].

В нашем исследовании БГСА был чувствителен к эритромицину у 57,1% детей, ампициллину - 64,5%, левофлоксацину -88,2%, цефуроксиму - 97,1%, нитрофу-рантоину -100%, доксициклину - 85,7%.

Отмечается резистентность микроорганизмов данной группы к макролидам, обусловленная метилированием 50S рибосомы или активным выведением антибиотика из клетки (эффлюкс). Резистентность стрептококков к макролидам опасна прежде всего тем, что пациенты с БГСА-тонзиллофарингитом, имеющие повышенный риск развития ревматической лихорадки, могут не получить оптимального лечения, если им будут назначены макролидные антибиотики [3]. В нашем исследовании резистентность к азитроми-цину была выявлена у 48,5% детей.

Streptococcus pneumoniae - это грамположительный микроб из группы а-гемолитических стрептококков. Различные серотипы пневмококка, последовательно сменяя друг друга, колонизируют носоглотку сразу после рождения.

По мере выработки в организме соответствующих факторов иммунитета и элиминации одного микроорганизма его сменяет другой, причем период персистенции конкретного серотипа может длиться от одного до двенадцати месяцев. Поскольку Streptococcus pneumoniae имеет более 90 различающихся по антигенным свойствам серотипов, этот микроорганизм может присутствовать в полости носа годами и способен в любой момент вызвать развитие заболевания [6, 9].

По данным российского исследования антимикробной резистентности ПеГАС-III, проведенного в 2006-2009 гг. в нескольких десятках городов страны, высокую активность против S. pneumoniae сохраняют амоксициллин и амоксицил-лин/клавуланат, лишь 0,4% штаммов данного патогена характеризовались умеренной резистентностью. Кроме этого пневмококки всегда сохраняют высокую чувствительность к эртапенему, ванкоми-цину и респираторным фторхинолонам. При этом первые два препарата не могут быть рекомендованы к широкому применению из-за наличия только парентеральной формы, а применение фторхи-нолонов в детской практике ограничено. По результатам проведенного в России исследования, уровень резистентности S. pneumoniae (включая штаммы с умеренной резистентностью) к пенициллину составляет 11,2%, к цефалоспоринам III поколения - от 1% (цефотаксим и цефтриаксон) до 6,8-12,9% (цефиксим и цефтибутен), макролидам - 4,6-12%, клиндамицину - 4,5%, тетрациклину -23,6%, ко-тримоксазолу - 39% [б].

В проведенном нами исследовании Streptococcus pneumoniae был чувствителен к эритромицину в 55,5% случаев; оксациллину (2010 г.) - 88,9%; цефалек-сину (2010 г.) - 66,7%; ко-тримоксазолу (2010 г.) - 100%; пенициллину (2010 г.) -95,6%; левофлоксацину - 97,7%; ампициллину - 76,7%; цефуроксиму - 90,4%; нитрофурантоину - 100%; доксициклину -95,2%; азитромицину - у 76,9% детей.

Тревожно выглядят данные о развитии антибиотикорезистентности основных возбудителей гнойного синусита и среднего отита (пневмококк, гемофиль-ная палочка и моракселла) [4]. Особенно настораживает скорость нарастания резистентности к антибиотикам у основных возбудителей бактериальных инфекций респираторного тракта у детей, при этом установлено, что более 90% штаммов моракселлы и более 20% штаммов гемо-фильной палочки продуцируют бета-лак-тамазу (пенициллиназу) [1].

По данным исследования ПеГАС-II (2004-2005 гг.), H. influenzae всегда сохраняет высокую чувствительность к амоксициллину/клавуланату, цефотакси-му, имипенему и фторхинолонам. Уровень резистентности (включая штаммы с умеренной резистентностью) к ампициллину составляет 5,4%, тетрациклину - 5%, хло-рамфениколу - 4,7%, ко-тримоксазолу -29,8% [9]. По данным зарубежных авторов, степень эрадикации H. influenzae при использовании азитромицина составляет 45%, цефаклора - 56%, амоксициллина -76%, триметроприм/сульфаметоксазола -83%, цефуроксим/аксетила - 86%, амок-сициллина/клавуланата - 94% и была 100% только при использовании гатифлоксацина или внутримышечных инъекций цефтриак-сона (в течение 1-х или 3-х суток).

Устойчивость гемофильной палочки к бета-лактамным антибиотикам определяется выработкой бета-лактамаз, а также изменением пенициллинсвязывающего белка. Существует проблема резистентности к антимикробным препаратам других классов, прежде всего к макролидам и триметоприму / сульфаметоксазолу. По данным E. Leibovitz с соавт., фторхиноло-ны демонстрируют высокую активность [10]. Сообщения о выделении резистентных к ним штаммов H. influenzae редки. Если инфекция вызывалась H. influenzae, продуцирующей бета-лактамазы, амокси-циллин был эффективен лишь в 62% случаев. Амоксициллин/клавуланат в дозе 45/6,4 мг/кг/сутки был более эффективен - до 77% эрадикации, а в более высокой дозе (90/6,4 мг/кг/сутки) - до 90-94%. Даже однократное введение цефтриак-сона в дозе 50 мг/кг обеспечивало 100% уровень бактериологического излечения. Цефуроксим аксетил также высокоэффективен. Активность цефаклора невысока даже против не вырабатывающих бе-та-лактамазы штаммов. Эффективность азитромицина не отличалась от плацебо. Низкую бактериологическую эффективность препарата (высокоактивного против H.influenzae in vitro) при остром среднем отите можно объяснить невысокими концентрациями в жидкости среднего уха.

Klebsiella pneumoniae относится к грамотрицательным, чаще полирезистентным, микроорганизмам, вызывающим проблемы в стационарной практике как возбудитель внутрибольничных инфекций. В нашем исследовании Klebsiella pneumoniae была выделена у немногочисленных пациентов (1,4%). Klebsiella pneumoniae была чувствительна к левоф-локсацину у 100% детей; нитрофуранто-ину - 56,8%, амикацину - 80%; гентами-

цину (2010 г.) - 100%; цефтриаксону - у 91,7% детей.

Инфекции, вызванные синегнойной палочкой, плохо поддаются терапии в связи с множественной ее резистентностью, передаваемой R-плазмидами. Механизмы резистентности заключаются в блокаде транспорта препарата к внутриклеточной мишени (анатомические особенности поверхностных структур) и инактивации ферментами (бета-лактама-зы инактивируют пенициллины и цефало-спорины, ацетилтрансфераза и нуклео-тидаза инактивируют аминогликозиды). В многоцентровом исследовании NPRS-3 синегнойная палочка отличалась очень высоким уровнем резистентности к гентамицину (61,3%), а также к пипера-циллину, пиперациллину/тазобактаму, ципрофлоксацину. Наиболее активными в отношении P.aeruginosa были меропе-нем (резистентность 3%), амикацин (резистентность 6,7%) и цефтазидим (резистентность 11,2%). По данным некоторых авторов, частота цефтазидиморезистент-ных штаммов в России составила 11%; отмечен рост имипенемо- и ципрофлок-сацинорезистентных штаммов (соответственно 19 и 30%) [4-6].

В нашем исследовании Pseudomonas aeruginosa встречалась у 1,98% детей. Это были пациенты с бронхиальной астмой, муковисцидозом, другими хроническими заболеваниями. Возбудитель Pseudomonas aeruginosa был чувствителен к ципрофлоксацину в 75% случаев; резистентен к цефтазидиму - у 69,3% детей; чувствителен к имипенему у 100% пациентов; резистентен в 75% эпизодах к пиперациллину; чувствителен к полимик-сину в 87,5% случаев; к карбеницилли-ну - у 66,4% детей [7, 8].

Выводы:

1. Поскольку самой многочисленной группой микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания слизистой оболочки верхних дыхательных путей, являются стафилококки (более 60% всех выделенных патогенов), «незащищенные» аминопенициллины утрачивают свое значение в лечении многих инфекций, в этиологической структуре которых преобладают бактерии с высоким уровнем вторичной резистентности, прежде всего за счет продукции бета-лактамазы [1, 4].

2. В качестве эмпирической терапии бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, требующих назначения системной антибиотикотерапии, на амбулаторном этапе предпочтение необходимо отдавать «защищенным» аминопенициллинам, цефалоспоринам

второго поколения. «Незащищенные» аминопенициллины следует назначать детям, впервые получающим антибактериальные препараты, а также пациентам, не имеющим очагов хронической инфекции и в течение длительного времени не использующих никаких антибактериальных препаратов [2, 7].

3. Принимая во внимание тот факт, что полирезистентные возбудители (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и др.) у детей, не имеющих очагов хронической инфекции, на амбулаторном этапе встречаются крайне редко (до 2%), назначение цефалоспоринов третьего поколения парентеральных и пероральных форм должно быть существенно ограничено. У детей с доказанной аллергической реакцией к пенициллинам и цефалоспори-нам препаратами выбора (но не препаратами эмпирической терапии первого ряда) являются макролиды. Следует учитывать довольно быстрое развитие резистентности к ним, поэтому курс лечения макролидами в виде монотерапии не должен превышать 5-7 дней [3].

Эффективность стартовой антибактериальной терапии во многом зависит от учета врачом индивидуальных особенностей ребенка, его возраста, эпидемиологической ситуации и характера инфекционного заболевания. Учет сведений о потенциальных возбудителях, наиболее часто вызывающих инфекционные процессы определенной локализации, а также их чувствительность к антибактериальным препаратам позволит целенаправленно сузить круг выбираемых лекарственных средств. Все это способствует современной стратегии антибактериального лечения -уже на ранних сроках заболевания проводить рациональную этиотропную терапию, чтобы уменьшить риск развития серьезных осложнений и повысить успех лечения респираторных инфекций в целом [2, 5, 6, 9].

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Василевский И.В. // Медицина. - 2008. - №1. -С.92-97.

2. Василевский И.В. Клиническая фармакология в таблицах и схемах (основы рациональной антибиотикотерапии в педиатрии). - Минск, 2012. - 56 с.

3. Захаров Н.В., Карпов О.И. // Рос. мед. журн. -2007. - №18. - С.32-40.

4. Зубков М.Н. // Рос. мед. журн. - 2009. - № 2.-С. 123-131.

5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врача-педиатра: рук-во для врачей. - М., 1998. - 62 с.

6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /под ред. Л.С. Стра-чунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - М., 2007. - 464 с.

7. Скепьян Е.Н, Василевский И.В. Мониторинг возбудителей бактериальных заболеваний дыхательных путей у детей // М-лы 9-го съезда педиатров Республики Беларусь (17-18 ноября 2011 г.). - Минск, 2011. - С.252-253.

8. Скепьян Е.Н, Василевский И.В. Анализ спектра возбудителей бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей у детей в практике врача-педиатра // М-лы 9-го Рос. конгр. «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» и 2-го конгр. детских врачей Союзного гос-ва (Москва, 18-20 окт. 2011г.). - М., 2011. -С.259-260.

9. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практ. рекоменд. по диагностике, лечению и профилактике. - М., 2010. - 106 с.

10. Leibovitz E., Jacobs M.R., Dagan R. // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2004. - Vol.23(12). -P.1142-1152.

Поступила 26.02.2013 г.

Эффективность применения лизата тромбоцитов в качестве ростового фактора мезенхимальных стволовых клеток

Кривенко С.И., Назарова Е.А., Коритко А.А., Примакова Е.А., Петровская Е.Г., Шустовская А.А.

Республиканский центр трансплантации органов и тканей на базе 9-й городской клинической больницы, Минск

Krivenko S.I., Nazarova E.A., Koritko A.A., Primakova E.A., Petrovskaya E.G., Shustovskaya A.A.

Republican Centre for Organs and Tissues Transplantation (City Hospital №9), Minsk, Belarus Efficiency of platelet lysates' application as a growth factor

of mesenchymal stem cells

Резюме. Проведена оценка эффективности использования лизата тромбоцитов в качестве добавки к культуральной среде наряду с эмбриональной телячьей сывороткой (ЭТС) при наращивании трансплантатов мезенхимальных стволовых клеток (МСК). Установлено, что внесение тромболизата в специализированную питательную среду для культивирования МСК обеспечивает получение качественного клеточного трансплантата в более короткие сроки, что позволяет рекомендовать использование данного продукта в качестве альтернативы ЭТС в клинических протоколах.

Ключевые слова: мезенхимальные стволовые клетки, лизат тромбоцитов, клеточный трансплантат.

Медицинские новости. — 2014. — №4. — С. 48-50. Summary. The efficiency of platelet lysate has been estimated as a supplement to the culture medium along with fetal bovine serum (FBS) at expansion of MSCs transplants. It is established that the addition of platelet lysate into a specialized medium for culturing MSCs provides quality cell transplants in a short time. This fact gets the opportunity for application of this product as an alternative to FBS in clinical protocols. Keywords: mesenchymal stem cells, platelet lysate, cell transplant. Meditsinskie novosti. - 2014. - N4. - P. 48-50.

Эмбриональная телячья сыворотка (ЭТС) представляет собой реагент, предназначенный для лабораторного применения. При получении клеточных трансплантатов для терапии в большинстве опубликованных международных клинических исследований данный реагент также применяется в со-

ставе культуральной среды. ЭТС содержит низкомолекулярные биоактивные факторы, обладающие нейропротек-тивными свойствами и играющие критическую роль в ослаблении эффекта цитотоксичности, вызванного некротическими и апоптическими сигналами (деполяризация митохондриальной

мембраны и активация каспазы-3) [3]. Несмотря на имеющиеся данные об отсутствии у пациентов побочных эффектов, связанных с использование ЭТС [1], в последнее время все активнее ведется поиск питательных добавок со сходными свойствами не животного происхождения. Человеческая сыво-