СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНОГО С ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ
METHOD OF PRE-OPERATION PREPARATION OF PHEOCHROMOCYTOMA CASE

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, общей хирургии и анестезиологии, и может быть использовано для предоперационной подготовки больных с феохромоцитомой.
Адекватная предоперационная подготовка больных с феохромоцитомой является основным моментом в обеспечении поддержания стабильного артериального давления при анестезиологическом пособии во время операции.
Для феохромоцитомы характерно наличие супрафизиологической стимуляции α- и β-адренорецепторов за счет избыточной продукции катехоламинов опухолью. Во время оперативного лечения существует высокий риск развития гипертонических кризов, обусловленных выбросом большого количества катехоламинов, особенно во время механического воздействия на опухоль. Во время лапароскопической адреналэктомии развитие гипертонического криза также возможно при наложении пневмоперитонеума. Проведение предоперационной подготовки для больных с феохромоцитомой является обязательным.
Предоперационная подготовка больных с феохромоцитомой традиционно включает блокаторы α-адренорецепоторов, восполнение объема циркулирующей жидкости и при необходимости β-блокаторы.
Описан способ предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой с применением неселективного альфа-блокатора Феноксибензамин в качестве фармакологического препарата (С.Е.Emerson, A.Rainbird Use of a hospital-at-home service for patient optimization before resection of phaeochromocytoma, British Journal of Anesthesia 2003 - 90 (3): 380-2). Авторы рекомендуют следующую схему предоперационной подготовки: пациенту назначается Феноксибензамин в начальной дозе 10 мг 2 раза в день с постепенным повышением дозы до 30 мг 2 раза в день, последний прием утром в день операции. Так как Феноксибензамин является неселективным α-адреноблокатором, при его применении возможно развитие побочных эффектов, а именно ортостатической гипотензии и тахикардии, требующей назначение дополнительных лекарственных препаратов. Поскольку данный препарат не зарегистрирован в России, это является ограничением для его применения.
Известен способ предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой с использованием доксазозина в качестве фармакологического препарата (J.William Sparks, Christian Seefelder, Robert С.Cham-berger, Francis X.McGowan The perioherative management of patient with / complex single ventricle physiology and pheochromocytoma // Anesth Analg 2005; 100: 972-5). Доксазозин (1-(4-амино-6,7-диметокси-2-хиназолинил)-4-[(2,3-дигидро-1,4-бензодиоксин-2-ил)-карбонил] пиперазин) является избирательным блокатором постсинаптических α1-адренорецепоров. Авторы рекомендуют назначать Доксазозин в начальной дозе 0,5 мг, с последующим постепенным увеличением дозы в течение 10 дней до 10 мг, до снижения систолического артериального давления менее 150 мм рт.ст.с отменой Доксазозина за 24 часа до операции.
Однако при отмене пролонгированных α-адреноблокаторов за 12-16 часов до операции, во время оперативного вмешательства при проведении интубации, а так же во время оперативного выделения опухоли и сразу же после удаления опухоли отмечалось наличие неуправляемой гемодинамики.
1
Прототипом изобретения является способ предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой с использованием Празозина и Урапидила в качестве фармакологических препаратов (Р.Tauzin-Fin, М.Sesay, P.Ballanger. Effects of perioperative α1 Block on haemodinamic control during laparoscopic surgery for pheochromocytoma // Br J Anaesth 2004; 92: 512-17). Авторы рекомендуют следующую схему предоперационной подготовки: за 15 дней до начала операции пациенту назначается Празозин в дозе 5 мг в день ежедневно и Бисопролол в дозе 10-20 мг в день ежедневно. За 3 дня до операции Празозин и Бисапролол отменяются и назначается Урапидил в дозе 10-15 мг в час внутривенно капельно, непрерывно, введение Урапидила продолжается во время операции до конца операции. На фоне интраоперационного блокирования α-адренорецепторов гемодинамические изменения легко контролируемые (как повышение артериального давления во время манипуляций над опухолью, так и снижение артериального давления сразу же после удаления опухоли путем назначения вазопрессоров в малых дозах или увеличения объема вводимой жидкости соответсвенно).
Однако непрерывное введение внутривенно капельно препарата в течение 3-х дней до операции крайне неудобно для пациента.
Задача изобретения - создание эффективного и безопасного способа предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой с целью снижения риска развития послеоперационных осложнений.
Техническим результатом заявляемого изобретения является усовершенствование технологии проведения предоперационной подготовки больных с феохромоцитомой, снижение интраоперационных осложнений, а именно последствий нестабильной гемодинамики во время операции и летальности.
1
Технический результат достигается эффективной предоперационной и интраоперационной α-адренергической блокадой и, за счет этого, стабилизацией функциональных систем, страдающих от гиперкатехоламинемии.
Способ, предлагаемый авторами, заключается в назначении Доксазозина за 14-21 день до операции, в начальной суточной дозе 4 мг, перорально по 2 мг 2 раза в день, с последующим ежедневным увеличением дозы на 2-4 мг до достижения нормализации артериального давления, максимально до 16 мг/сутки. После стабилизации артериального давления продолжается ежедневный прием препарата в подобранной терапевтической дозе, время последнего приема препарата в дозе 8-12 мг за 90 минут до начала наркоза.
Этим достигается сохранение селективной блокады α1-адренорецепторов во время операции.
Проведен анализ влияния приема Доксазозина в дозе 8-12 мг за 90 минут до начала наркоза на гемодинамику во время операции в группе из 7 пациентов, оперированных по поводу феохромоцитомы. Был проведен ретроспективный анализ анестезиологических карт 7 пациентов, принимавших Доксазозин в дозе 8-12 мг за 90 минут до операции, и 10 пациентов, которым Доксазозин был отменен за 24 часа до начала операции. Анализировался уровень артериального давления во время операции в целом, а также при интубации, манипуляциях над опухолью, сразу после удаления опухоли.
Выявлено, что повышение систолического АД в исследуемой группе носило незначительный характер, в контрольной группе имели место классические гипертензивные высокоамплитудные кризы, продолжающиеся в течение всего времени механического воздействия на опухоль. На этапе снижения уровня опухолевых катехоламинов в кровотоке (после перевязки центральной вены опухоли) в контрольной группе отмечена типичная гипотония (систолическое АД - 40-75 мм рт.ст.), продолжающаяся в среднем до 3-5 мин. В исследуемой группе снижение АД на аналогичном этапе имело меньшую амплитуду (в среднем систолическое АД около 80-90 мм рт.ст.), было кратковременным - 1-3 мин.
Группа пациентов
Уровень среднего систолического АД во время операции (мм рт.ст.)
минимальный
максимальный
Контрольная 10
40±21
210±13
Исследуемая 7
60±17*
130±9*
*(р<0,05)
У больных исследуемой группы отмечено отсутствие гипертонических кризов в типичных моментах операции (индукция, пневмоперитонеум, механические манипуляции с опухолью), также отсутствовали проявления гипотонии (наиболее опасные в отношении послеоперационных осложнений) после удаления опухоли.
1
Проведенные исследования показали, что предлагаемый способ предоперационной подготовки пероральными селективными α-адренергическими блокаторами (доксазозином) эффективно позволяет избежать интраоперационных проявлений нестабильной гемодинамики (как гипертонического, так и гипотонического характера) и таким образом снизить число интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных с феохромоцитомой.
По имеющимся у заявителя сведениям, совокупность существенных признаков заявляемого изобретения "Способ предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой" не известна из уровня техники, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого изобретения критерию "новизна".
По мнению заявителя, сущность заявляемого изобретения "Способ предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой " не следует главным образом из известного уровня техники, так как из него не выявляется вышеуказанное влияние на достигаемый технический результат - новое свойство объекта - совокупности признаков, которые отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию "изобретательский уровень".
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения "Способ предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой", может быть многократно использована, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию "промышленная применимость".
Сущность заявляемого изобретения поясняется примером конкретного выполнения.
Способ предоперационной подготовки пациента с феохромоцитомой осуществляли следующим образом.
Больная М., 59 лет, находилась в хирургическом отделении с 14.01.08 по 29.01.08 с диагнозом: Феохромоцитома левого надпочечника. Симптоматическая артериальная гипертензия.
Из анамнеза: С 2001 года отмечает кризовое течение АД, кратковременные подъемы систолического АД до 220 мм рт.ст., сопровождающиеся головной болью, бледностью кожных покровов. В июле 2003 года при обследовании по данным компьютерной томографии забрюшинного пространства выявлено: правый надпочечник не изменен, в левом отмечено исходящее из латеральной ножки образование неправильной округлой формы размерами 30×38 мм. В гормональном анализе мочи в 2007 г.: метанефрин - 1812 мкг/сутки, норметанефрин - 594 мкг/сутки (35-445). При сцинтиграфии всего тела с метайодбензилгуанидином выявлен очаг повышенного патологического накопления радиофармпрепарата соответственно объемному образованию левого надпочечника.
Была назначена терапия Доказозином в начальной дозе 4 мг в сутки, по 2 мг 2 раза в день, с последующим ежедневным повышением дозы на 2 мг до стабилизации артериального давления (систолическое артериальное давление менее 140 мм рт.ст.). Стабилизация артериального давления достигнута при суточной дозе Доксазозина 8 мг. Лечение продолжалось в течение 21 дня, на фоне приема препарата сохранялось стабильное АД (систолическое артериальное давление менее 140 мм рт.ст.), гипертензивных кризов не было. Последний прием Доксазозина в дозе 8 мг в день операции, за 90 мин до начала наркоза.
Перед операцией больной измерено центральное венозное давление (в пределах нормы).
24.01.08 - Операция - эндоскопическая адреналэктомия слева.
Отмечено отсутствие гипертонических кризов в типичных моментах операции (индукция, наложение пневмоперитонеума, механические манипуляции с опухолью), также отсутствовали проявления гипотонии (наиболее опасные в отношении послеоперационных осложнений) после удаления опухоли.
В послеоперационном периоде состояние удовлетворительное. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение эндокринолога.
1
Таким образом, эффективная интраоперационная α-адренергической блокада путем назначения Доксазозина в дозе 8-12 мг за 90 минут до начала наркоза позволяет успешно профилактировать развитие нестабильной гемодинамики во время операции по поводу феохромоцитомы.
Использование предлагаемого изобретения позволит уменьшить число интраоперационных осложнений и летальных исходов.