Способ комбинированного лечения перфорации грудного отдела пищевода
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF PERFORATION OF THE THORACIC ESOPHAGUS

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с послеоперационными, ятрогеными, травматическими, спонтанными перфорациями грудного отдела пищевода.
Повреждения пищевода являются грозным состоянием, требующим своевременной диагностики и активной тактики лечения. По данным литературы смертность колеблется от 12 до 80% [3]. Причинами полностенных дефектов пищевода являются: ятрогенные (59%), спонтанные (15%), инородное тело (12%), травма (9%), послеоперационные (2%), опухолевые (1%), другие (2%) [3]. Травма грудного отдел пищевода связана с наибольшей смертностью и сопровождается трудностями при лечении. Выбор метода лечения зависит от состояния пациента, срока выявления повреждения, локализации и размера дефекта. Задержка хирургического вмешательства более 24 часов увеличивает смертность в 2 раза [1, 3].
На данный момент нет единого мнения об оптимальном тактике лечения этого опасного для жизни состояния. В ранние сроки при отсутствии признаков инфицирования средостения и плевральной полости, эндоскопические методы ликвидации повреждений стенки пищевода является приоритетными и включают в себя клипирование, стентирование, эндоскопическое ушивание дефекта, применение тканевых герметиков. При невозможности первичной герметизации дефекта пищевода или осложненном течении применяется внутрипросветная вакуумная аспирационная терапия (ВАК-терапия).
В случаи неэффективности или отсутствия показаний к эндоскопическому лечению повреждений пищевода прибегают к хирургическому вмешательству с ушиванием дефекта и возможной пластикой васкуляризированным тканевым лоскутом. Такой подход при раннем выполнении вмешательства обеспечивает быструю ликвидацию пищеводного-плеврального сообщения, санацию и адекватное дренирование плевральной полости. Также вариантами хирургического лечения являются простое дренирование (только для фистул шейного отдела), Т-образное стентирование пищевода, операции по выключению пищевода, резекция или, как крайняя мера, экстирпация пищевода.
Также стандарт лечения пациентов с перфорацией пищевода включает в себя организацию парентерального и энтерального питания с наложением гастростомы или энтеростомы, антирефлюксный режим, антацидную, этиотропную антибактериальную и посиндромальную терапию.
Ближайшим аналогом и прототипом изобретения является самостоятельное использование ВАК-терапии, предложенное Wedemeyer в 2008 году [6]. Преимуществами метода с отрицательным давлением является механическое уменьшение раневого дефекта, сближение краев, улучшение микроциркуляции, быстрое удаление экссудата из раны, уменьшение локального отека и обсемененности раны.
Недостатком ВАК-терапии является выполнение дефекта пищевода элементами средостения и плевральной полости в соответствии с локализацией повреждения. Наибольший риск травматизации элементов средостения и плевральной возникает во время смены ВАК-системы. Так при использовании ВАК-терапии аррозивные массивные кровотечения встречаются до 10% случаев, при синдроме Бурхаве возникают в 5%, при развитии медастинита - 4,2%, а при стентировании пищевода достигают 17% [1, 2, 4, 5].
Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности лечения перфораций пищевода и ликвидация контакта ВАК-системы с элементами средостения и плевральной полости, что осуществляется за счет сочетания миопластики дефекта пищевода и внутрипросветной ВАК-терапии.
Основные преимущества достигаются за счет комбинации свойств васкуляризированного мышечного лоскута, который выполняет собой дефект пищевода и является основой роста грануляций для последующей регенерации стенки пищевода и нивелирует недостатки ВАК-терапии.
Реализация способа поясняется чертежами.
Фиг. 1 - Первоначальный вид дефекта стенки пищевода
Фиг. 2 - А - Внешний вид полностенного дефекта стенки пищевода. Б - Схема сочетания миопластики перфорации стенки пищевода и внутрипросветной вакуумной аспирационной системы
Фиг. 3 - Эндоскопическая картина после первого сеанса ВАК-терапии
Фиг. 4 - Эндоскопическая картина после четвертого сеанса ВАК-терапии
Фиг. 5 - Эндоскопическая картина после пятого сеанса ВАК-терапии
Фиг. 6 - Эндоскопическая картина через 1 месяц после удаления ВАК-системы
Схема операции разработана опытным путем.
После выявления повреждения пищевода и стабилизации больного в максимально короткие сроки (предпочтительно до 12 часов) выполняется доступ в плевральную полость с сохранением зубчатой и широчайшей мышц. После ревизии и санации плевральной полости производится визуализация и мобилизация поврежденного участка пищевода с эндоскопическим контролем. Из того же доступа выполняют мобилизацию мышечного лоскута на питающей ножке. Предпочтительным является забор лоскута передней зубчатой или широчайшей мышц. Оценка жизнеспособности лоскута должна проводится после выделения и перед началом его фиксации. Производится экономное удаление некротически измененных тканей стенки пищевода. При возможности производится ушивание поврежденной стенки пищевода двухрядным одиночными швами на атравматичной колющей игле 3-0. Мышечный лоскут фиксируется по периметру дефекта одиночными швами.
Хирургический этап завершается адекватным дренированием плевральной полости на пассивном режиме в герметичный контейнер для адекватной работы ВАК-системы и предотвращения затека содержимого пищевода в плевральную полость с последующим развитием эмпиемы плевры.
Эндоскопический этап начинается с установки эндоскопической гастростомы, далее производятся ревизия и измерение расстояния от резцов до середины дефекта в пищеводе. Далее вокруг конца назограстрального зонда моделируется поролоновая губка диаметром 15-18 мм с расчетом длины, чтоб перекрывать края дефекта проксимально и дистально на 30 мм. В соответствии с длиной губки дополнительно добавляются дренирующие отверстия в зонде. Губка фиксируется к зонду несколькими прошивающими лигатурами с формированием на конце петли. Далее через инструментальный канал эндоскопа заводятся щипцы, захватывается петля на конце смоделированной губки и проводится эндоскоп совместно с вакуумной системой в просвет пищевода на уровень дефекта. Выполняется контрольный осмотр для подтверждения корректного расположения вакуумной системы. Проксимальный конец вакуумного дренажа выводится через носовой ход и фиксируется к крылу носа. Устанавливается непрерывный вакуум с отрицательным давлением в 125 мм рт. ст. Далее под внутривенной седацией с интубацией трахеи проводятся смены ВАК-системы до ликвидации дефекта и отсутствия утечки контраста за пределы пищевода по данным рентгеноскопии. Первые три сеанса вакуумная система меняется каждые 3-е суток, последующие смены проводить через 5 дней.
Результатом такого комбинированного подхода лечения перфораций грудного отдела пищевода является ликвидация контакта ВАК-системы с элементами средостения и плевральной полости с профилактикой медиастинита, эмпиемы плевры и аррозивных кровотечений и последующим полным заживлением дефекта стенки пищевода.
Данный способ был применен в лечении 1 пациента с коагуляционным повреждением пищевода при бифуркационной лимфодиссекции при лобэктомии по поводу рака легкого в 2019 году в ФГБУ СПБНИИФ. Пациент выписан с клиническим выздоровлением, полным заживлением дефекта в пищеводе, сохранением просвета пищевода без стеноза при наблюдении более года.
Пример 1. Больная 52 лет, поступила в отделение с диагнозом периферический рак верхней доли левого легкого cT1bN0M0 IA стадия.
12.11.2019 выполнена операция: торакотомия слева, расширенная верхняя лобэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией.
13.11.2019 пациентка при приеме воды отметила появление дискомфорта в левом гемитораксе. Заподозрена перфорация пищевода, выполнена рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом, где визуализирован затек в левую плевральную полость. Выполнена видеоэзофагоскопия: на 30 см от резцов по левой стенке определяется сквозной округлый дефект диаметром 7 мм. Диагностирована коагуляционная травма гармоническим скальпелем левой переднебоковой стенки пищевода при выполнении систематической лимфодиссекции в бифуркационной группе.
Попытка эндоскопического клипирования дефекта пищевода привела к увеличению размеров дефекта до 15 мм, дно дефекта выполняли элементы корня левого легкого. Принято решение отказаться от дальнейших попыток клипирования и выполнить хирургическую ликвидацию дефекта пищевода с миопластикой мышечным лоскутом. Произведена реторакотомия слева. Под эндоскопическим контролем дефект пищевода ушит одиночными двухрядными узловыми швами, по периметру дефекта отдельными узловыми швами фиксирован лоскут передней зубчатой мышцы, плевральная полость дренирована по Бюлау. Пациентке назначен антирефлюксный режим, антацидная, антибактериальная и посиндромальная терапия.
14.11.19 - На первые сутки послеоперационного периода при наложении чрезкожной эндоскопической гастростомы для реализации энтерального питания визуализирована несостоятельность швов пищевода, мышечный лоскут прилежал и выполнял собой дефект пищевода. Коллегиально принято решение о постановке внутрипищеводной вакуумной аспирационной системы. Установлена ВАК-система, дренажи из плевральной полости переведены на пассивную аспирацию для предотвращения затека содержимого пищевода в плевральную полость.
17.11.19- Смена вакуумной системы №2: по правой стенке определяется неровный дефект пищевода под слоем фибрина с мышечным лоскутом, выполняющим его дно.
21.11.19 - Смена вакуумной системы №3: в области стояния ВАК-системы определяются множественные мелкие разрастания грануляций, дефект стенки пищевода с положительной динамикой в виде уменьшения его размеров, дно представлено передней зубчатой мышцей, убедительных данных за сообщение с плевральной полостью не выявлено.
26.11.19 - Смена вакуумной системы №4: положительная динамика в виде уменьшения размеров дефекта пищевода и сближения его краев.
01.12.19 - Смена вакуумной системы №5: На расстоянии в 30 см от резцов по левой стенке определяется небольшое углубление стенки пищевода, дно которого представлено передней зубчатой мышцей, без убедительных данных за сообщение с плевральной полостью. ВАК-система удалена. Восстановлено полноценное питание через рот.
10.12.2019 - Рентгеноскопия пищевода с контрастом: При введении водорастворимого контраста в пищевод per os отмечается свободное прохождение контраста через пищевод в желудок с нормальной амплитудой перистальтики. Свищевые ходы, затек контрастного вещества за пределы полости пищевода не выявлены. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана.
16.01.2020 - Фиброгастроскопия: по левой стенке определяется линейный рубец без значимого сужения просвета (место бывшего свищевого хода). Удаление гастростомы.
Таким образом, применение комбинации хирургического лечения с миопластикой дефекта пищевода и внутрипросветной вакуумной терапии у пациентки с коагуляционным повреждением пищевода, несмотря на несостоятельность первичных швов, позволило восстановить целостность и проходимость пищевода, предотвратить развитие эмпиемы плевры и избежать септических осложнений.
Список литературы
1. Бреднев А.О. Минимально инвазивные методы в комплексном лечении повреждений и свищей пищевода: дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Бреднев А.О. - Санкт-Петербург, 2016. - 217 с.
2. Ahrens М., Schulte Т., Egberts J., Schafinayer С., Натре J., Fritscher-Ravens A., Broering D., Schniewind В. Drainage of esophageal leakage using endoscopic vacuum therapy: a prospective pilot study // Endoscopy. - 2010. - Vol.42. №9 -P.693-698.
3. Brinster С J., Singhal S., Lee L., Marshall M.B., Kaiser L.R., Kucharczuk J.C. Evolving options in the management of esophageal perforation // Ann. Thorac. Surg. -2004. - Vol. 77. №4-P. 1475-1483.
4. Laukoetter M.G., Mennigen R., Neumann P.A., Dhayat S., Horst G., Palmes D., Senninger N. Vowinkel T. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study // Surg. Endosc. - 2017. - Vol. 31. №6 - P.2687-96.
5. Schweigert M., Dubecz A., Stadlhuber R.J., Muschweck H., Stein H.J. Risk of stent-related aortic erosion after endoscopic stent insertion for intrathoracic anastomotic leaks after esophagectomy // Ann. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 92 №2 - P.513-518.
6. Wedemeyer J., Schneider A., Manns M.P., Jackobs S. Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks // Gastrointest. Endosc. - 2008. - Vol. 67 №4 - P.708-711.