Смешанное расстройство личности (научный обзор)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© Коллектив авторов, 2008 Для корреспонденции

УДК 616.89-008.485 Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук,

профессор, руководитель отделения психогений и расстройств личности ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-79

В.В. Горинов, С.В. Данилова, О.С. Басилашвили

Смешанное расстройство личности

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Научный обзор посвящен патологическому состоянию, часто диагностируемому в судебно-психиатрической клинике, - смешанному расстройству личности. В отличие от специфических типов, этот вид расстройства личности изучен мало. Стандартных наборов критериев смешанного расстройства личности нет, исследователи в зависимости от диагностических и экспертных целей устанавливают собственные критерии. В статье рассматриваются вопросы распространенности, формирования, структуры и динамики, дифференциального диагноза.

Mixed personality disorder

V.V. Gorinov, S.V. Danilova, O.S. Basilashvili

This review focuses on mixed personality disorder, a pathological condition often diagnosed in forensic psychiatric practice. Unlike its specific counterparts, this personality disorder is still poorly understood. There exist no standard arrays of diagnostic criteria for defining mixed personality disorder and researchers tend to establish their own criteria to suit a particular diagnostic or evaluation purpose. This paper covers the problems related to the frequency of use, formation, structure and dynamics of differential diagnosis.

В научных исследованиях, посвященных классификации расстройств личности, всегда акцентировалось положение, согласно которому каждый тип в любой схеме представляет собой идеал [32]. Этому идеалу точно соответствуют немногие пациенты. В клинической и особенно судебно-психиатрической практике врачи преимущественно сталкиваются с так называемой мозаичностью патологических личностных качеств. Уместно привести следующее высказывание: «Всякий клиницист будет приведен в сильное замешательство, если его попросить классифицировать патологические личности; найдется несколько случаев, к которым можно применить один из характерных типов описания или их комбинацию без дополнительных оговорок. Патологические индивидуумы, в отличие от проявлений болезни, не могут быть четко классифицированы на манер клинического диагноза» [45]. Не случайно в Международную классификацию болезней (МКБ-10), в раздел «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» включен такой тип расстройства, как «Смешанное расстройство личности» ^61.0). При этом разработчики МКБ-10 специально отметили, что не было сделано попыток дать стандартные наборы критериев для этих смешанных расстройств, поскольку исследователи в этой области предпочтут установить свои собственные критерии в зависимости от исследовательских целей.

В научной литературе, относящейся к началу XX века, впервые появляются упоминания о состояниях, включающих в себя разнородные психопатические проявления и названных «смешанными», «моза-

17

ичными», «комплексными», «полиморфными» либо «сложными» [5, 11, 13, 17, 35, 37, 38].

E. Bleuler [28] указывал на возможность комбинирования шизоидных и циклоидных черт. E. Kahn [35] представлял психопатию как особый вариант личности, состоящий из 4 слоев (характер, темперамент, влечения и телесность), каждый из которых разделен на подгруппы. Он полагал, что есть различные комбинации как внутри подгрупп (например, характерологические психопатические типы разделяются помимо основных форм также и на амби-тендентные, в которых выявляются одновременные колебания между переоценкой и унижением «я», между активностью и пассивностью, стеничностью и астеничностью), так и между самими 4 слоями.

По Э. Фромму [24], основой расстройства личности являются сосуществующие в структуре личности противоречия между жизнью и смертью, чувством индивидуальности и зависимости. В типологии Э. Фромма (зависимые, авторитарные, запасливые, конформные) варианты расстройств личности выделяются по признаку непродуктивных ориен-таций личности (рециптивная, эксплуататорская, накопительская, рыночная). Он также указывал, что «характер каждого человека есть по существу смесь либо всех вариантов, либо некоторых из них». Н.И. Скляр [21] отметил, что существуют мозаичные формы психопатий, но в собственной классификации указал лишь на возможное сочетание возбудимой и депрессивной психопатии в рамках циклоидной группы, названной им смешанной разновидностью.

Согласно данным Н.И. Фелинской, Ю.К. Чибисова [22], к группе так называемой мозаичной психопатии следует отнести те патологические состояния, дифференцировка которых на отдельные типы затруднена, а выделение облигатных проявлений не представляется возможным. В клинической картине состояний можно отметить калейдоскопическое сочетание особенностей, свойственных многим ее формам. Возможно вкрапление элементов неустойчивости настроения со склонностью к вспышкам гнева, ярости, грубости, проявлениям агрессии. В определенные периоды отмечается преобладание подавленного или, наоборот, приподнятого настроения, иногда возможна их периодическая смена. Могут появляться симптомы психической слабости с отсутствием бодрости, энергии, чувством усталости. Отмечаются также ощущение неуверенности в своих силах, нерешительность, повышенная склонность к проверке своих действий, излишняя осмотрительность, тенденция к формированию сверхценных образований. В ряде случаев могут наблюдаться состояния в виде театрального поведения, страстного желания быть признанным, стремления быть в центре внимания, казаться значительнее, чем есть на самом деле. Возможно также наличие в структуре мозаичной психопатии снижения волевых

качеств, иногда отмечаются элементы пассивном уступчивости своим желаниям, повышенная подчи-няемость окружающим или неадекватность реакций на трудности повседневной жизни. В структуре характерологических проявлений мозаичной психопатии возможно наличие склонности к чрезмерному самомнению, повышенной ревности, неправильной оценке своего здоровья, а также оценки нейтральных действий окружающих как недружелюбных, унижающих, приводящих иногда к сутяжным проявлениям. В некоторых случаях отмечаются внешняя отчужденность, уход от действительности, периодическая фиксация на внутренних переживаниях, определенная эксцентричность поведения и кажущаяся эмоциональная холодность. На фоне описанных нарушений возможно периодическое проявление расстройств влечений в форме пиромании, дромомании, суицидальных тенденций и сексуальных перверзий.

Из сказанного выше видно, что границы смешанного расстройства личности, мозаичной психопатии слишком размыты, клиника едва намечена, в обозначении нет общих договоренностей. Нечеткость терминов и понятий затрудняет возможность единого подхода к изучению основных клинических закономерностей этих патологических состояний.

Распространенность

Поскольку расстройства личности - это, как правило, патология характера, эмоций, воли, поведения, их истинная распространенность точно не выявлена. Обращение за медицинской помощью происходит лишь в случаях эксвизитного изменения психического состояния или в связи с решением экспертных вопросов. Многие авторы считают, что есть определенный пробел в знаниях о распространенности и судьбе расстройств личности в связи с частотой у больных коморбидных расстройств, особенностями социального функционирования и отсутствием адекватных критериев диагностики. Исследования, проведенные в ряде стран с учетом критериев DSM-IV и МКБ-10, показали, что расстройства личности выявились примерно у 10%. Что касается распространенности отдельных типов, то можно отметить, что чаще всего диагностируются параноидное, шизоидное и эмоционально-неустойчивое расстройства. Последнее часто диагностируется в связи с наличием суицидальных тенденций (DSM-IV).

По данным W. Brauntigam [30], 66,2% психопатических личностей нельзя отнести ни к одному «чистому» типу. Сходные цифры приводит D. Langen (цит. по [30]). По его свидетельству, в 2/3 случаев личностные аномалии относятся к смешанным патохарак-терологическим структурам.

В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин [6] установили, что распространенность мозаичных форм среди взрос-

18

лого населения составляла 18% из числа обследованных психопатических личностей.

Используя критерии двух версий классификации болезней фБМ-Ш и DSM-Ш-R), L.C. Могеу [41] выявил, что данный диагноз ставится в 29 и 22% соответственно от общего числа больных, страдающих расстройством личности. Согласно статистическому исследованию, выполненному по стандартам DSM-Ш двумя группами американских ученых, количество больных, страдающих смешанным расстройством личности, составляет 10-30% от всей совокупности пациентов, обнаруживающих личностную патологию [34, 43, 44].

Этапы формирования

Результаты исследования, проведенного В.А. Гурьевой, показали, что на первом этапе формирования данный вид расстройства личности мало чем отличается от других. Этап структурирования возникает чаще всего в период негативной фазы пубертатного криза и характеризуется появлением большей клинической очерченности психопатических особенностей и их усложнением не только за счет расширения круга характерологических расстройств, но и в связи с включением в клиническую картину утрированных черт психологического криза созревания, невротических и неспецифически возрастных (протест, имитация, отказ) реакций, психогенных и спонтанных расстройств настроения. Стержневой психопатический радикал не определяется с самого начала либо оказывается нестойким. В зависимости от внешних обстоятельств, биологических циклов или возраста доминирующее положение занимают либо одни, либо другие проявления. В связи с этим мозаичность оказывается ближе то к одному, то к другому типу расстройств личности. Во втором периоде наиболее часто у одного и того же подростка комбинируются возбудимые, истерические и неустойчивые компоненты, реже всего - истерические, шизоидные и гипертимные.

На последующих этапах самым частым оставалось сочетание синдрома аффективных расстройств, астеноневротических, возбудимых и истерических проявлений. Несмотря на отсутствие тенденции к возникновению устойчивого облигатного синдрома и однотипного способа реагирования, к концу пубертатного криза можно говорить о сформировавшейся психопатии в связи с наличием дисгармонии личности, парциального психического инфантилизма, стойкости и тотальности проявлений, сопряженных с дезадаптацией (критерии диагностики психопатий Ганнушкина-Кербикова), очерченных психопатических реакций и расстройств настроения (эпизоды, по П.Б. Ганнушкину), психопатического цикла (по О.В. Кербикову), определяющего самодвиже-

ние, саморазвитие расстройств личности, неустойчивости и контрастности поведения, отношений с окружающими и пр.

Стрессовые агенты в проявлении клиники смешанного расстройства личности

При смешанном расстройстве личности преобладают сочетание гиперстенических признаков: эмоциональная возбудимость и неустойчивость, импульсивность в сочетании с демонстративностью или подозрительностью [16]. В детском возрасте могут обнаруживаться однотипные проявления (чаще соответствующие эмоционально-неустойчивому или истерическому расстройствам личности). По мере влияния неблагоприятных факторов (искаженное воспитание, употребление психоактивных веществ, последствия органической патологии раннего периода развития), в условиях патологически протекающего пубертатного криза происходит наслоение иных психопатических признаков (подозрительности или тревожности, мнительности). Пациенты были наиболее уязвимы в плане воздействия психогений, у них развиваются декомпенсации, формирование депрессивно-дисфорических состояний, аутоагрес-сивных наклонностей и действий. У большинства из них отмечаются частые декомпенсации в форме характерологических реакций с выраженностью и стойкостью аффективных расстройств, аутоагрес-сивных тенденций. Сила внешних обстоятельств (психогенно-травмирующей ситуации) может быть незначительной. У подэкспертных декомпенсации возникали в ряде случаев спонтанно, без видимых внешних поводов; сопровождались преобладанием пониженного настроения, тревогой, напряженностью и длились до 2-3 нед. Наиболее значимыми для развития агрессивного поведения у подэкспертных со смешанным расстройством личности являлись нарушения в эмоционально-волевой сфере (неустойчивость и недоразвитие адекватных форм эмоционального реагирования в ответ на раздражители, слабость волевого компонента действий и прогноза последствий), личностная незрелось и выявленная низкая фрустрационная толерантность.

Декомпенсирующие личность ситуации возникают при ущемлении эгоистических притязаний, неопределенности своего положения во взаимоотношении с окружающими, в результате предъявления повышенных требований к возможностям нервной организации [18].

Согласно наблюдениям Ж.Г. Далакишвили [7], в 75% случаев декомпенсации психического расстройства предшествует пролонгированная пси-хотравмирующая ситуация. При этом личностные особенности, свойственные различным формам психопатий, определяют специфичность ситуаций,

19

являющихся для этих форм личностных расстройств психогенными [1].

Согласно данным С.В. Даниловой [8], у подэкс-пертных со смешанном расстройством личности под воздействием психотравмирующих ситуаций в основном возникали идеи переоценки социальных факторов (ревности, предвзятого отношения), в отдельных случаях наблюдались идеи переоценки биологических свойств личности (физической неполноценности).

Как отмечали Ф.Б. Березин и Е.Д. Соколова [11], паранойяльные состояния возникают легче при тех формах личностных расстройств, для которых характерны ригидность аффекта, односторонность умозаключений, эмоциональная возбудимость. Психотравмирующая ситуация играет роль пускового механизма, в дальнейшем ее значение ослабевает.

Имеется особая чувствительность к определенным психотравмирующим ситуациям. Конфликты в сексуальной сфере: измена партнера, развод, неразделенная любовь, негармоничные, конфликтные отношения между супругами, сожителями способствовали формированию идей ревности. Семейно-бытовые причины психотравмирующих переживаний имели широкий спектр фабулы паранойяльных состояний: при конфликтных отношениях с родителями, соседями формировались идеи предвзятого отношения.

В ситуациях, обусловленных неблагополучными жилищно-бытовыми условиями, отсутствием жилья, развивалась сутяжная деятельность. При соматическом неблагополучии подэкспертных или их родственников также возникала сутяжная деятельность, направленная на «разоблачение врачебных ошибок», выявление «ущерба», причиненного действиями медицинского персонала (эквитная установка по Д.Э. Выборных [4]). Реже появлялись ипохондрические идеи физической неполноценности.

Психотравмирующая ситуация, обусловленная смертью близких из-за неизлечимой болезни («чрезмерная реакция горя» по H. Kaplan, B. Sadock [36], или «затяжная реакция тяжелой утраты» по М.В. Никишовой [15]), способствовала возникновению ипохондрических идей. Наблюдался «перенос» симптомов смертельной болезни на себя в результате «симбиотической зависимости от объекта привязанности» [15] и «страха сепарации» [29].

В.Е. Пелипас [19] отметил, что тип психогенного реагирования вытекает из конституционально-личностных свойств индивида. При этом чем сложнее патохарактерологическая структура личности, тем сложнее тип психогенного реагирования. Если совокупность патологических качеств личности не выходит за рамки облигатной симптоматики, отмечается четкая типологическая определенность расстройства личности и «моновекторность реагирования». В других случаях облигатное ядро

сохраняется, но наряду с этим отмечаются развитие и обогащение изначальной симптоматики за счет включения факультативных радикалов, возможен «поливекторный характер психопатического реагирования». Автор выделил 3 чистых типа психогенного реагирования - аффективный, истерический, параноидный - и один смешанный, представляющий собой различные сочетания первых трех типов (аффективно-параноидный, аффективно-истерический, истеропараноидный, аффективно-истеропараноидный). По данным С.В. Даниловой [15], при смешанном расстройстве личности наблюдались параноидный и аффективно-параноидный типы психогенного реагирования с формированием идей переоценки социальных факторов.

Е.В. Юсан [26] пришла к выводу, что при сочетании возбудимости и истеричности психотравмиру-ющими являются конфликты в семье, затем правовые проблемы; а в группе лиц с неустойчивыми и истерическими чертами - асоциальное и криминальное окружение.

Структура

По мнению А.Е. Личко [14], выделять смешанные типы в отдельную группу «микстов», «мозаичных» нецелесообразно, так как в диагностике существенна не констатация сочетания, а определение конкретных типов, входящих в это сочетание. Это важно в отношении мер по коррекции поведения, предупреждению декомпенсаций и реактивных состояний и для выбора психотерапевтических подходов.

Американские исследователи, использовавшие для диагностики полуструктурированные опросы, обнаружили в среднем признаки четырех расстройств личности у каждого пациента [42, 46].

По мнению И.Н. Бобровой и Н.К. Шубиной [2, 3], все варианты мозаичных психопатий - это производные истерической, возбудимой и тормозимой. Их структура усложнена вторичными патохаракте-рологическими чертами. Наиболее частыми вариантами являются следующие:

1) сочетание тормозимых с паранойяльными и эпилептоидными;

2) сочетание возбудимых и истерических с паранойяльными и эпилептоидными;

3) сочетание возбудимых, тормозимых и истерических.

Б.А. Леденев и Ю.С. Шевченко [12] выделяли мозаичные формы, в которых шизоидный радикал сочетался с циклоидными, гипертимными, неустойчивыми, истерическими, а также эпилептоидными и психастеническими.

По мнению D. Girolamo [31], чаще всего сосуществуют с другими вариантами расстройства лич-

20

ности пограничного типа, в частности с истеро-идным, диссоциальным, зависимым. Тревожное расстройство личности зачастую сопряжено с зависимым и шизоидным, а также с истероидным и пассивно-агрессивным.

О.Е. Фрейеров [23] отмечал в ряде случаев сосуществование истерических проявлений с типичной астенической структурой патологического характера. У таких субъектов обнаруживалось своеобразное грезоподобное фантазирование со значительной интенсификацией представлений вплоть до визуальных или звуковых образов. Образному фантазированию способствовала характерная самоизоляция, погруженность в мир внутренних переживаний. При всей астеничности и неуверенности обращали на себя внимание своеобразное позирование во время беседы, многозначительная жестикуляция, утрированная расслабленность. Отмечались также элементарные истерические реакции: рыдания, крики, демонстративные суициды на глазах у близких и др.

По данным В.Я. Семке, М.Ф. Белокрыловой [20], при «шизоидной истерии» пациенты отличаются чрезмерной мечтательностью, экзальтированностью, безграничной потребностью «жертвенности». Им присущи некоторая аутистическая окраска эмоциональных переживаний, парадоксальный характер увлечений и избирательные привязанности, а основу личностной структуры определяют повы-

Схематическая цепь совместимости и трансформаций типов расстройств личности и акцентуаций характера. Г - гипертимный; Ц - циклоидный; Л - лабильный; А - асте-ноневротический; С - сенситивный; П - психастенический; Ш - шизоидный; Э - эпилептоидный; И - истероидный; Н - неустойчивый; К - конформный.

Двойные линии - сочетания и трансформации типов в силу эндогенных механизмов; штриховая двойная линия - предполагаемая возможность такого сочетания; линии со стрелками - направления наслоения черт одного типа на другой в силу воздействий окружающей среды («амальгамные типы»).

шенная тормозимость и большая обращенность к внутреннему миру переживаний.

С точки зрения А.Е. Личко [14], существуют два рода сочетаний - промежуточные и амальгамные (см. рисунок):

• промежуточные формируются под действием эндогенно обусловленных закономерностей, прежде всего генетических факторов, а также, возможно, особенностей условий развития в раннем детстве. К ним относятся лабильно-циклоидный и конформно-гипертимный типы, а также сочетания лабильного типа с астено-невротическим и сенситивным, астеноневро-тического с сенситивным. Сюда же могут быть отнесены шизоидно-сенситивный, шизоидно-психастенический, шизоидио-эпилептоидный, шизоидно-истероидный, эпилептоидно-исте-роидный типы;

• амальгамные формируются как следствие напластования черт одного типа на эндогенное ядро другого в силу неправильного воспитания или иных длительно действующих неблагоприятных психогенных факторов, а также вследствие развития гиперкомпенсаторных и псевдокомпенсаторных механизмов.

Согласно схеме (см. рисунок), промежуточные типы, т.е. смешанные вследствие эндогенных механизмов, формируются за счет соседних звеньев цепи и лишь в некоторых случаях путем связи через звено (лабильно-сенситивный тип и др.). Наоборот, амальгамные типы могут формироваться за счет связей относительно дальних звеньев. При этом чем дальше друг от друга расположены эти звенья, тем реже встречается данное сочетание.

Б.В. Шостакович [25] также высказывал мнение о том, что в рамках каждого типа расстройств личности наблюдаются «сложные психопатические синдромы». Так, при возбудимом типе расстройств личности для одних свойственна исключительная легкость возникновения бурных аффективных реакций, их значительная демонстративность, напоминающая истерические личности, для других - склонность к ригидности, застреванию, накоплению аффекта. Они злопамятны, педантичны, дают бурные взрывные реакции и нередко у них формируются сверхценные идеи, иными словами, они по этим признакам близки к паранойяльным личностям. Такие же смешанные варианты можно проследить и при всех остальных типах расстройств личности. Указанные особенности позволили построить схему взаимоотношения психопатических типов в виде переплетающихся кругов, или «лепестков».

Сложное сочетание отдельных проявлений расстройств личности подчеркивает Р. Комер [10]. Он, ссылаясь на M. Zimmerman [46], W. Grove [33], пишет: «Различные расстройства личности накладываются друг на друга в столь значительной степени, что может оказаться трудным отличить одно от другого».

Фактически клиницисты приходят к выводу, что отдельные люди страдают более чем одним расстройством личности.

Динамика

Сочетание тех или иных патологических личностных свойств может приводить к их взаимному усилению или ослаблению и определять собой тип реагирования на неблагоприятные внешние факторы [27].

K. Leonhard [39] говорил о взаимном «компенсировании», когда сосуществуют ананкастные и эпилептоидные черты или ананкастные и истерические. У субъектов со смешанным расстройством личности декомпенсации происходят гораздо чаще, так как местом наименьшего сопротивления оказывается уже не один фокус, как при «чистых» типах, а несколько [9]. Число ситуаций, которые могут быть психотравмирующими для больных с мозаичной психопатией, гораздо больше, чем у больных с «чистым» типом психопатии, способность к компенсации и адаптации у них значительно снижена. Декомпенсации возникают гораздо чаще, а это в свою очередь еще больше усугубляет психопатическую структуру. Поэтому в большинстве наблюдений динамика у таких больных неблагоприятна. В других случаях при сочетании черт, свойственных разным типам психопатии, прогноз более благоприятный, ибо одни черты «гасят», нейтрализуют, уменьшают проявление других.

Согласно данным В.А. Гурьевой и В.Я. Гиндикина [6], при сосуществовании психопатических синдромов уменьшается выраженность патологических проявлений; речь здесь скорее идет о сочетании не целостных психопатических синдромов, а лишь отдельных проявлений на уровне психопатических акцентуаций.

Дифференциальный диагноз

При констатации смешанного расстройства личности гораздо чаще возникает необходимость в дифференциации патологического состояния от сходных по клинической картине состояний так называемого шизофренического регистра (шизотипическое рас-

стройство, хронические изменения личности после переживания катастрофы, хроническое изменение личности после психической болезни). По данным И.Н. Бобровой, Н.К. Шубиной [2, 3], определенным дифференциально-диагностическим критерием в этих случаях может быть явная зависимость от ситуации и адаптивная, нередко компенсаторная роль контрастных характерологических проявлений при расстройствах личности. При шизофрении это не наблюдается. При наличии патологических личностных образований контрастного типа поведение лица в разных ситуациях может представляться различным; применительно к каждой конкретной ситуации оно является одноплановым, что значительно отличается от разноплановости поведения, характерного для больных шизофренией. Также нередко возникает необходимость дифференцирования специфических типов расстройств личности от смешанного расстройства личности, проявления которого представляет собой одну из стадий их динамики, либо формирования, либо последующего развития.

Анализ катамнестически прослеженного материала, по данным В.А. Гурьевой и В.Я. Гиндикина [6], показал, что мозаичность может иметь место как в начале, так и на последующих этапах развития: в 20% случаев при психопатии возбудимого типа (типичные возрастные периоды: 39-47 и 51-66 лет), в 90% случаев тормозимой (18-26 и 38-40 лет), в 50% психастенической (27-29 лет), в 40% истери- Ф

ческой (26-28 лет и 29-33 года) и в 60% шизоидной (20-24 года и 33-35 лет). Как и при «начальной» мозаичности, в эти периоды резко усложняется квалификация состояния больного, определение типа психопатии, особенностей динамического сдвига, глубины выраженности имеющихся расстройств.

При разграничении расстройств личности от пси-хопатоподобных нарушений в рамках последствий органических психических расстройств необходимо прибегать к инструментальным методам исследования (ЭЭГ, РЭГ, ЭХО-ЭГ).

Дифференциальная диагностика смешанного расстройства личности особенно актуализируется в судебно-психиатрической практике. В связи с этим возникает необходимость тщательного изучения и анализа клинико-психопатологической структуры, особенностей динамики данного расстройства личности для разработки дифференцированных критериев экспертной судебно-психиатрической оценки.

Литература

1. Березин Ф.Б., Соколова Е.Д. Роль фрустрирующей ситуации и особенностей личности в формировании и динамики психопатий // Психогении и психопатии. - М., 1983.

2. Боброва И.Н., Шубина Н.К. К дифференциальной диагностике так называемых «смешанных» форм психопатии от

шизофрении: Материалы 5 науч. конф. невропатологов и психиатров Литовской ССР. - Каунас, 1974.

3. Боброва И.Н, Шубина Н.К. О структуре и дифференциальной диагностике так называемых мозаичных форм психопатии // Третий Всерос. съезд невропатологов и

22

психиатров и психиатров «О генезе и путях становления «смешанных» форм психопатий». - 1974.

4. Выборных Д.Э. Нозогенные паранойяльные реакции (клиника, эпидемиология, терапия): Дис. ... канд. мед. наук. - 2000.

5. Ганнушкин П.В. Избранные труды. - Ростов н/Д, 1998.

6. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., Кулаков В.С. Мозаичность личностной структуры как этап в формировании психопатий // Журн. невропатол. и психиатр. - 1976. - Т. 76, вып. 11.

7. Далакишвили Ж.Г. Некоторые клинические особенности декомпенсации при психопатиях тормозимого и возбудимого круга: Дис. ... канд. мед. наук. - 1982.

8. Данилова С.В. Судебно-психиатрическое значение паранойяльных состояний при расстройствах личности: Дис. ... канд. мед. наук. - 2005.

9. Еникеева Д.Д. Пограничные состояния у детей и подростков: основы психиатрических знаний. - М., 1998.

10. Комер Р. Патопсихология поведения нарушения и патологии психики. - 2002.

11. Краснушкин Е.К. Проблема динамики и изменчивости психопатий // Избранные труды. - 1960.

12. Леденев Б.А., Шевченко Ю.С. Клиника и динамика мозаичных вариантов шизоидной (аутистической) психопатии в детском и подростковом возрасте // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1983. - Т. 83, вып. 10.

13. Ленц А.К. О структуре и делении психопатий. - Киев, 1939.

14. Личко А.Е. Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков. - 1999.

15. Никишова М.В. Психогении по типу затяжных реакций тяжелой утраты (типологическая дифференциация, динамика, терапия): Дис. ... канд. мед. наук. - 2001.

16. НохуровБ.А.Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности: Дис. ... канд. мед. наук. - 2005.

17. Озерецковский Д.С., Тимофеев Н.Н. К истории создания учения о психопатиях // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1960. - Т. 60, вып. 10.

18. Остришко В.В. Значение психогенных ситуаций в возникновении аффективных реакций у психопатических личностей. Судебно-психиатрическая экспертиза: Сборник № 28. - М., 1977.

19. Пелипас В.Е. Закономерности взаимодействия психогении и психопатии: Материалы 3 съезда невропатологов и психиатров Белоруссии. - Минск, 1986.

20. Семке В.Я., Белокрылова М.Ф. «Истерическая болезнь»: современные аспекты нозологической специфичности и психосоматических соотношений // Психические расстройства в общей медицине. - 2006. - Т. 1, № 1.

21. Скляр Н.И. О группировке психопатий. - М., 1927.

22. Фелинская Н.И, Чибисов Ю.К. Психопатии: Методические рекомендации. - 1975.

23. Фрейеров О.Е. Психопатии в практике судебно-психи-атрической экспертизы // Вопросы судебной психиатрии. - М., 1969.

24. Фромм Э. Гуманистический психоанализ. - СПб., 2002.

25. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. - М., 2006.

26. Юсан Е.В. Психотравмирующие факторы в динамике расстройств личности (клинический, социально-психологический и психофизиологический аспекты): Дис. ... канд. мед. наук. - 2005.

27. Bergmann B. Persönlichkeiten bei Neurosen: im Erwachsenen und Kindesalter. - Berlin, 1964.

28. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatric. 6. Aufl. - Berlin, 1937.

29. Bowlby I. Attachment and loss. Vol. 2. Separation, anxiety, and anger. - N.Y.: Basic Books, 1973.

30. Brautingam W. Bemerkungen zu Erscheinungsformen, Bedeutung, Diagnose, Terminologie und Therapie der Neurose II Psychogene Reaktionen und Entwicklungen I Hrsg. H. Heimann, K. Foerster. - Stuttgart; N.Y., 1984. - S. 9-20.

31. De Girolano G., Reich J.H. Расстройства личности. - Женева: ВОЗ, 1995. - 87 с.

32. Gelder M, Gatt D, Mayou R. Oxford Textbook of Psychiatry. -1999. - Vol. 1.

33. Grove W.M., Tellegen A. Problems in the classification of Personality Disorders II J. Personal. Disord. - 1991. - Vol. 5. -P. 31-41.

34. Jason L, Pagan M.A., Oltmanns T.F. et al. Personality disorder not otherwise specified. Searching for an empirically based diagnostic threshold II J. Personal. Disord. - 2005. - Vol. 19, N 6. - P. 674-689.

35. Kahn E. Dit psychopathischen Personlickeiten II Handbuch der Geisteskrankheiten I Hrsg. O. Bumke, 1928. - Bd 5. - Spez. Teil. 1. - S. 227-486.

36. Kaplan H.I., Sadock B.J. Synopsis of Psychiatry. - N.Y., 2005.

37. Koch I. Die psychopatischen Mindervertigkeiten. - Ranensburg, 1891.

38. Kretschmer E. Besprechung von Kurt Schneider: Die psychopathischen Personlichkeiten. 6. Aufl. Wien 1943 II Dtsch. Med. Wschr. - 1943. - 841 s.

39. Leonhard K. Akzentuierte Personlichkeiten. - Berlin, 1976.

40. Mattia J.I., Zimmerman M. Handbook of Personality Disorders Theory, Research and Treatment. - 2001.

41. Morey L.C. Personality disorders in DSM-III and DSM-III-R. Convergence, coverage, and internal consistency II Am. J. Psychiatry. - 1988. - Vol. 145. - P. 573-577.

42. Paul T. Costa, Jr., Thomas A. Widiger. Personality Disorders and the Five-Factor Model of Personality. - 1993.

43. Schneider K. Die Psychopathischen Personlickeiten. - Leipzig; Wien, 1928.

44. Skodol A.E. Manifestations, Clinical Diagnosis, and Comorbidity. Textbook of Personality Disorders. - 2005.

45. Widiger T.A., Mangine S., Corbitt E.M. et al. Personality Disorder Interview-IV. Professional manual. - Odessa, FL: Psychological Assessment Resources, 1995.

46. ZimmermanM, Coryell W. DSM-III personality disorder diagnoses in a nonpatient sample. Demographic correlates and comorbidity II Arch. Gen. Psychiatry. - 1989. - Vol. 46. - P. 682-689.