СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
METHOD FOR REHABILITATION OF PATIENTS WITH POSTOPERATIVE COGNITIVE IMPAIRMENT AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING WITH CARDIOPULMONARY BYPASS

Изобретение относится к медицине, в частности к специальности «кардиология» и представляет собой немедикаментозный способ реабилитации послеоперационных когнитивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование (КШ) в условиях искусственного кровообращения.
Операция коронарного шунтирования продолжает оставаться одним из самых эффективных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца, улучшающих качество жизни пациента [1]. Тем не менее, проблема цереброваскулярных осложнений, связанных с коронарным шунтированием, выполненного в условиях искусственного кровообращения, остается по-прежнему актуальной [2].
На сегодняшний день на первый план выходят цереброваскулярные осложнения II типа (послеоперационные когнитивные расстройства), частота которых может достигать от 20 до 90%. В начальной стадии послеоперационные когнитивные расстройства не имеют явных клинических проявлений, однако со временем у пациентов может развиваться выраженное ухудшение интеллекта и памяти, приводя к значительному снижению их качества жизни и трудоспособности [3]. По данным литературы у 42% пациентов [4] развиваются стойкие когнитивные нарушения, которые могут сохраняться в течение пяти и более лет после проведенного КШ [5]. Послеоперационные когнитивные расстройства могут нивелировать эффективность реваскуляризации миокарда в отношении повышения качества жизни пациентов.
На сегодняшний день наиболее доступным и изученным методом реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца являются физические тренировки. В ряде исследований доказано достоверное снижение частоты летальных исходов среди пациентов, прошедших программу физической реабилитации после КШ [6].
Известен способ реабилитации пациентов после коронарного шунтирования, включающий диетотерапию, физические нагрузки в виде лечебной гимнастики, велотренировок, дозированной ходьбы и подъемов по ступеням лестниц, психотерапию, физиотерапию на грудную клетку и область послеоперационных швов в сочетании с питьем минеральной воды курорта Усть-Качка (Туев А.В. Эффективность реабилитации больных после коронарного шунтирования на курорте Усть-Качка. IV Российская научная конференция, 16-18 мая 2001 г., М., С. 110.). Данный комплексный метод реабилитации больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца на ранней стадии способствует раннему восстановлению трудоспособности, улучшению адаптационно-компенсаторных процессов организма, а также более плавному переводу на активный режим жизни. Однако данный способ не предназначен для реабилитации пациентов после коронарного шунтирования с послеоперационными когнитивными расстройствами.
В литературе имеются данные, подтверждающие благоприятное влияние физических тренировок (велотренировки и фитнесс) на когнитивные функции испытуемых среднего и пожилого возраста [Hotting К., Schauenburg G., Röder В. Long-term effects of physical exercise on verbal learning and memory in middle-aged adults: results of a one-year follow-up study. Brain Sci. 2012; 2: 332-346. doi: 10.3390/brainsci2030332]. Проведение аэробных тренировок по 60 мин два раза в неделю в течение 6 месяцев способствовало улучшению показателей эпизодической памяти и внимания на протяжении года. В долгосрочной перспективе физически активный образ жизни может способствовать снижению когнитивных функций с возрастом за счет повышения нейропластичности. Однако данный способ предназначен для профилактики когнитивных расстройств у условно здоровых людей и не использовался в реабилитационных целях у пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе после кардиохирургических вмешательств.
Наиболее близким по техническому решению является способ реабилитации пациентов после коронарного шунтирования, при котором на нескольких этапах: стационарный (кардиохирургическое, реанимационное и реабилитационное отделения), санаторный и диспансерный проводят комплексное воздействие на пациента с использованием лечебной гимнастики, аутогенных тренировок и тренировок на велоэргометре. При этом стационарный этап предполагает дооперационную подготовку больных, включающую медикаментозный, физический и психологический аспекты, с последующим продолжением в отделении реанимации, где больным дополнительно проводят дыхательную гимнастику и массаж (Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина. - М.: Медицина. - 1999. - с. 133-137). Подбор индивидуальной тренирующей нагрузки осуществляют на основании результатов спировелоэргометрической пробы.
Недостатком известного способа является его комбинированный, многоэтапный характер, что весьма затрудняет оценку изолированного эффекта аэробных физических нагрузок на нейрофизиологический статус пациента, перенесшего коронарное шунтирование.
Из существующего уровня техники, на основании доступных литературных источников, не выявлено данных об использовании аэробных физических тренировок для реабилитации пациентов с послеоперационными когнитивными расстройствами после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, что определяет актуальность предлагаемого способа реабилитации.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности восстановления нейрофизиологического статуса пациентов после коронарного шунтирования в оптимально короткие сроки за счет назначения аэробных физических тренировок в течение трех недель в послеоперационном периоде коронарного шунтирования.
Предложенный способ основан на анализе данных пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергнутых коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения, которым на фоне стандартной медикаментозной терапии, физиолечения на область грудной клетки и послеоперационных швов, а также дозированной ходьбы проводили курс велотренировок на базе восстановительного лечения. Все пациенты по клинико-анамнестическим, лабораторным, а также показателям внутрисердечной гемодинамики не имели межгрупповых отличий. В предоперационном периоде пациентам была выполнена оценка показателей нейропсихологических тестов и биоэлектрической активности коры головного мозга, что позволило подтвердить отсутствие значимых различий нейропсихологического статуса среди анализируемой группы пациентов до операции. На 7-10-е сутки после операции, до назначения аэробных физических тренировок, пациенты также были сопоставимы по нейрофизиологическим и электроэнцефалографическим (ЭЭГ) и гемодинамическим показателям. При этом у всех пациентов наблюдались ЭЭГ-признаки корковой дисфункции (увеличение мощности биопотенциалов низкочастотного тета1-ритма по сравнению с дооперационными показателями) и отрицательная динамика показателей когнитивных тестов.
После прохождения курса аэробных физических тренировок у пациентов с ишемической болезнью сердца наблюдалась меньшая выраженность и частота встречаемости нарушений внимания и нейродинамических параметров (таблица 1).
Как можно видеть из таблицы 1, у пациентов, прошедших физические тренировки, реже наблюдались выраженные нарушения в уровне подвижности нервных процессов, работоспособности головного мозга и истощаемости внимания. Показатели кратковременной памяти также демонстрировали благоприятную тенденцию преимущественно в группе пациентов, прошедших аэробные физические тренировки.
По данным электроэнцефалографического исследования установлено, что пациенты, прошедшие курс аэробных физических тренировок, демонстрировали менее выраженные признаки корковой дисфункции (меньший процент прироста мощности биопотенциалов тета1 ритма) через месяц после коронарного шунтирования с искусственным кровообращением (таблица 2).
Способ осуществляют следующим образом. Пациентам с ИБС, перенесшим операцию коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, на 14-е сутки послеоперационного периода на фоне стандартной медикаментозной терапии, включающей ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), бета-блокатор, гиполипидснижающий препарат, физиотерапии на область грудной клетки и послеоперационных швов, а также дозированной ходьбы, дополнительно проводят трехнедельный курс велотренировок на базе отделения восстановительного лечения. Каждое занятие включает подготовительный, основной и заключительный этапы, при этом тренирующая нагрузка основного периода составляет 50% от индивидуальной пороговой мощности, рассчитанной при велоэргометрии до начала тренировок, с постоянной частотой педалирования 60 об/мин. Тренирующий эффект основного периода достигается увеличением экспозиции тренирующей нагрузки. В подготовительный и заключительный периоды проводится педалирование без включения нагрузки по 5 мин. Велотренировки проводят 5-6 раз в неделю, в утренние часы, не ранее, чем через 2 ч после еды, в течение трех недель. Продолжительность основного периода тренировки на первом занятии составляет 5 мин, с ежедневным увеличением на 5 мин и доводится до 30 мин. Велотренировки проводят под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений. Максимальный прирост ЧСС должен составлять не более 75% от порогового значения.
Трехнедельный курс аэробных физических тренировок в целях реабилитации пациентов с послеоперационными когнитивными расстройствами, перенесших КШ в условиях ИК, ранее не применялся.
Ниже приведены примеры использования предлагаемого способа.
Пример 1. Больной Ф.Р.А., 1963 г.р., образование среднее, поступил в кардиологическое отделение ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия ФК III. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. ХСН I (ФК II). EuroSCORE 1 (1,2%). Проведена плановая операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Длительность искусственного кровообращения - 131 мин, время пережатия аорты - 96 мин. В интраоперационном и раннем послеоперационном периоде осложнений не было.
Пациенту в качестве предоперационной подготовки были назначены эналаприла малеат 10 мг, бисопролол 5 мг, розувастатин 20 мг на ночь, кардиомагнил 75 мг в обед после еды. В послеоперационном периоде был продолжен прием вышеуказанных препаратов. После выписки из кардиохирургического отделения пациент был переведен в отделение восстановительного лечения, где ему проводился трехнедельный курс велотренировок.
За 3-5 дней до проведения операции, а также на 7-10-е сутки после КШ и после проведения курса тренировок пациенту было проведено нейропсихологическое тестирование по Краткой шкале оценки психического статуса и с помощью тестов сложной зрительно-моторной реакции (СЗМР), подвижности нервных процессов (УФП), работоспособности головного мозга (РГМ), корректурной пробы Бурдона (КП), запоминания 10 чисел, слогов и слов (таблица 3).
Анализ полученных данных указывает, что после проведение курса аэробных физических тренировок состояние когнитивных функций у пациента улучшилось, скорость реакции возросла в тестах СЗМР и УФП, уменьшилось количество пропущенных сигналов в тестах УФП и РГМ, увеличилось число запомненных слогов и слов.
Пример 2. Больной М.А.А., 1958 г.р., образование средне-специальное, поступил в кардиологическое отделение ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» с диагнозом: ИБС. Стенокардия ФК III. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. ХСН I (ФК III). EuroSCORE 0 (0,88%). Проведена плановая операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Длительность ИК - 125 мин, время пережатия аорты - 93 мин. В интраоперационном и раннем послеоперационном периоде осложнений не было.
Пациенту в качестве предоперационной подготовки были назначены эналаприла малеат 10 мг, бисопролол 5 мг, розувастатин 20 мг на ночь, кардиомагнил 75 мг в обед после еды. В послеоперационном периоде был продолжен прием вышеуказанных препаратов. После выписки из кардиохирургического отделения пациент был переведен на амбулаторное лечение, физических тренировок не проводилось.
Нейропсихологическое тестирование было проведено в том же объеме, что и пациенту в примере (таблица 4).
Как видно из таблицы 4, у пациента через 1 месяц после операции большинство из оцененных когнитивных функций либо ухудшилось, либо осталось сопоставимым с дооперационными показателями. Скорость реакции снизилась в наиболее сложном нейродинамическом тесте - РГМ, увеличилось количество ошибок в тестах УФП и РГМ, уменьшилось число запомненных чисел и слогов.
Предлагаемый способ профилактики является эффективным, позволяющим снизить частоту развития послеоперационных когнитивных расстройств у пациентов после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Способ доступен и легко воспроизводим.
Литература
1. ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011; 124: 652-735.
2. Шрайдер Н.И., Шайбакова В.Л., Лихванцев B.B. и др. Неврологические осложнения аортокоронарного шунтирования. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2012; 3: 76-81.
3. Бокерия Л.А. Голухова Е.З., Полунина А.Г. и др. Когнитивные нарушения у кардиохирургических больных: неврологические корреляты, подходы к диагностике и клиническое значение. Креативная кардиология. 2007; 1-2: 231-400.
4. Stygall J., Newman S.P., Fitzgerald G. et al. Cognitive change 5 years after coronary artery bypass surgery. Health Psychology. 2003; 22 (6): 579-86.
5. Бокерия Л.А., Камчатнов П.Р., Ключников И.В., Алавердян А.Г., Гусев Е.И. Цереброваскулярные расстройства у больных с коронарным шунтированием. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008; 3: 90-94.
6. Seines О.А., Gottesman R.F., Grega М.А. et al. Cognitive and neurologic outcomes after coronary-artery bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2012; 366 (3): 250-257.