Использование бемипарина в комплексной профилактике и коррекции нарушений гемокоагуляции у больных с раком тела матки на этапах хирургического лечения

Использование бемипарина в комплексной профилактике и коррекции нарушений гемокоагуляции у больных с раком тела матки на этапах хирургического лечения

О.А.Тарабрин, А.В.Туренко, С.С.Щербаков, Д.Г.Гавриченко, А.А.Усачева Одесский Национальный Медицинский Университет, Одесса, Украина

В статье приводятся результаты исследования по использованию низкочастотной пьезоэлектрической гемовискозиметрии для диагностики нарушений гемостаза, а также сравнительному использованию в целях тромбопрофилактики нефракционированно-го гепарина и бемипарина у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака тела матки.

Ключевые слова: рак тела матки, тромбопрофи-лактика, бемипарин, нефракционированный гепарин, хирургия, пьезоэлектрическая гемовискозимет-рия.

Bemiparin as a Part of Prevention and

Correction for Coagulation Disorders in Hysterocarcinoma Patients at the Stage of Surgical Treatment

O.A.Tarabrin, A.V.Turenko, S.S.Shcherbakov, D.G.Gavrichenko, A.A.Usachyova Odessa National Medicine University, Odessa, Ukraine

Paper presents trial results on usage of piezoelectric viscometer for blood viscosity assessment to detect coagulation disorders, as well as on comparative effectiveness of unfractionated heparin (UFH) and bemi-parin for venous thrombosis prevention in patients with hysterocarcinoma at surgery stage.

Keywords: hysterocarcinoma, thrombosis prevention, bemiparin, UFH, surgery, piezoelectric viscometer.

За последнее десятилетие в Украине отмечается стойкий рост заболеваемости раком: с 314,4 случаев на 100 тыс населения в 1997 до 331,7 в 2007 г. (в среднем на 0,6% ежегодно). В структуре онкозаболеваний рак эндометрия (РЭ) составляет 7,6%, а среди злокачественных опухолей малого таза он занимает первое место. За последнее десятилетие в Украине отмечено увеличение заболеваемости раком эндометрия (РЭ) - 25,9 на 100 тыс населения в 2006 г. (26,7 - в 2007 г.). Не имеет тенденции к уменьшению показатель смертности при РЭ - 8,3 на 100 тыс населения. Больные с впервые выявленным раком I—II стадии составляют 86,8%, III—IV - 13,2%. Каждая восьмая из числа взятых на учет женщин относится к группе с неблагоприятным прогнозом, что объясняет догодичную летальность (11,7%) и низкую пятилетнюю выживаемость, которая по Одесскому региону составляет от 49,4 до 50,7% [1].

Актуальность проблем, связанных с профилактикой и лечением тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, обусловлена целым рядом причин. В 1861 г. во время своей лекции известный парижский врач Armand Trousseau представил пациента с сочетанием phlegmasia alba dolens и раковой кахексией. С тех пор связь между злокачественным процессом и венозным тромбозом хорошо известна и достаточно изучена. Идеопатический венозный тромбоз может быть первым проявлением злокачественной опухоли [4].

Около 50% больных со злокачественными новообразованиями имеют исходную патологию системы гемостаза, а при прогрессировании процесса эта цифра увеличивается до 90%. Тромбоз является второй причиной смерти у онкологических больных. Наличие злокачественной опухоли приводит к высвобождению тканевого тромбопластина и фибри-нолитических субстанций, а также к патологической экспрессии опухолевых прокоагулянтов, прямо повышающих активность Х-фактора. Проведение цитостатической, эндокринной терапии зачастую сопровождается развитием геморрагического синдрома и тромботических осложнений. Крайне важным представляется решение проблемы тромботи-ческих осложнений у больных, оперированных по поводу злокачественной опухоли. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается более чем у 60% онкологических больных, что в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии, причем тромбоэмболия легочной артерии развивается в 3% случаев [4, 8].

Механизм развития нарушений системы гемостаза достаточно сложен и включает множество взаимосвязанных факторов на различном уровне гемо-коагуляции. Пусковыми факторами могут быть как собственно реакция организма на развитие неопла-зии, так и более специфические факторы: выброс в кровяное русло высокоактивного тканевого тромбо-пластина, активаторов фибринолиза, а также поступление в кровоток специфических прокоагулян-тов. Причем повышение уровня опухользависимого тканевого тромбопластина является маркером опухолевого роста и свойственно практически всем солидным опухолям. Помимо этого, клиническую значимость также имеют различные фибринолити-ческие субстанции, такие как плазминоген, актива-

о сС

т-н

М

Р

сС

н

е

ц а

Сведения об авторе:

Тарабрин Олег Александрович - профессор, Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой Одесского

национального медицинского университета

Статья опубликована в журнале Здоровье женщины, 2010; 3: 49.

ы н

нду р

<

т

<

1—

(и

О

ж 1  1

ш

Ш ж

Ш 1—

(и

^

о

со

X

щ

3

>

о_

<

X

сс

1  1

ш о_

о_

о

торы плазминогена урокиназного типа и его ингибиторы (РА1 1, алексин II). В последнее время все большее значение в клинической практике при исследовании активации тромбообразования приобретают другие факторы: D-димер, фибринопеп-тид А, фактор VIIa, фрагменты протромбина 1-2, а также комплекс тромбин-антитромбин. Как при любом виде тромбоза, пусковым механизмом является сочетание патологических факторов, известное под названием триады Вирхова:

• стаз;

• повреждение эндотелиальной выстилки сосуда;

• гиперкоагуляция крови.

В случаях онкологической патологии основным фактором является состояние гиперкоагуляции, обусловленное развитием самой опухоли и связанных с этим нарушениями гомеостаза. Вторым по значимости фактором является стаз, обусловленный несколькими причинами. В первую очередь, это длительная иммобилизация пациентов, обусловленная либо объемом и характером оперативного вмешательства, либо распространенностью процесса. Причем в развитии локального стаза немаловажную роль играет непосредственное сдавление опухолью сосудистой стенки, абдоминальная гипертен-зия [5, 6]. Наиболее характерен такой вид нарушения для рака тела матки со сдавлением нижней полой вены и тромбозом глубоких вен голени.

Эпидемиологические исследования, проведенные у онкологических больных, показали, что венозные тромбозы на различном уровне выявляются у 10-15% пациентов. По данным ^.Каккаг и соавт. (1999), при использовании высокоэффективного метода диагностики с применением фибриногена, меченного изотопом 1125, частота тромбоза глубоких вен голени у онкологических пациентов выявлялась в 41% случаев, тогда как в группе пациентов общехирургического профиля она достигала лишь 26%.

Посмертные исследования показали, что частота венозных тромбозов у пациентов с диссеминирован-ным опухолевым процессом достигает 40-50%. Наиболее часто венозные тромбозы выявляются у пациентов с раком тела и хвоста поджелудочной железы. Достаточно закономерным является тот факт, что увеличение частоты тромбозов в группе с онкопато-

логией приводит к увеличению количества тром-боэмболий легочной артерии (ТЭЛА), достигая 20%. По данным О.Д.Мишнева (2000), более чем у половины пациентов ТЭЛА остается не диагностированной при жизни. Согласно данным М.С. Rasmussen и соавт. (1995), основными предрасполагающими факторами развития массивной тромбоэмболии является сочетание онкологической патологии с выполнением расширенных хирургических вмешательств.

Согласно метаанализу, выполненному А^^аПш (1997) в нескольких независимых исследованиях по изучению эффективности профилактики тромбо-тических осложнений у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости, отмечается выраженная тенденция к увеличению частоты тромбозов в группе больных, оперированных по поводу онкопатологии. В целом послеоперационный ТГВ при онкологической патологии встречается у 66-67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии. Особая опасность послеоперационных тромбозов глубоких вен заключается в том, что до 80% их протекает бессимптомно, зачастую манифестируя развернутой клиникой ТЭЛА [5].

Следует также отметить, что даже после удачно проведенного лечения частота ретромбоза у онкологических пациентов превышает аналогичные показатели у пациентов общего профиля. Так, согласно данным УКаккаг и соавт. (1999), при удовлетворительных результатах лечения тромбозов глубоких вен частота ретромбоза в группе с онкопатологией составила 1,78%, тогда как в контрольной группе данное осложнение отмечалось лишь в 0,63%. Однако даже среди онкологических больных, у которых риск развития тромботических и связанных с ними эмболических осложнений значительно выше, отмечается разница в частоте развития этих осложнений. В первую очередь это обусловлено характером и агрессивностью проводимого лечения. Так, хирургическое лечение, само по себе несущее высокий риск развития венозного тромбоза и тромбоэмболии, в сочетании с активным онкологическим процессом характеризуется более значительным риском развития этих грозных осложнений. Причем даже при выполнении одинакового объема операции

Информация о препарате

ЦИБОР Бемипарин натрия Раствор для подкожного введения 2500 МЕ, 3500 МЕ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Фармакодинамика. Бемипарин натрия является антикоагулянтом прямого действия и относится к группе низкомолекулярных гепаринов. Снижение свертываемости крови под влиянием бемипарина натрия связано с тем, что он усиливает угнетающее действие антитромбина III на ряд факторов свертывания крови (Ха и в меньшей степени на 11а). Фармакокинетика. Абсорбция и элиминация препарата описываются линейной кинетикой 1-го порядка. Абсорбция: после подкожного введения бемипарин натрия быстро всасывается, биодоступность составляет 96%. Максимальная антифактор-Ха активность в плазме крови при введении препарата в профилактических дозах - 2500 МЕ и 3500 МЕ - достигается через 2-3 ч с пиками активности порядка 0,34±0,08 и 0,45±0,07 МЕ антифактор-Ха/мл соответственно. Антифактор-Па активность при введении препарата в вышеуказанных дозах не обнаруживается. Максимальная антифактор-Ха активность в плазме крови при введении препарата в терапевтических дозах - 5000, 7500, 10 000 и 12 500 МЕ - достигается через 3-4 ч с пиками активности порядка 0,54±0,06, 1,22±0,27, 1,42±0,19 и 2,03±0,25 МЕ антифактор-Ха/мл соответственно. Антифактор-Па активность порядка 0,01 МЕ/мл была обнаружена при введении препарата в следующих дозах: 7500, 10 000 и 12 500 МЕ. Элиминация: при

введении бемипарина натрия в дозе 2500-12 500 МЕ период полувыведения составляет около 5-6 ч, поэтому препарат назначают 1 раз в сутки. В настоящее время данных, описывающих способность бемипарина натрия связываться с белками плазмы, его метаболизм и выведение у человека, не имеется.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

• профилактика тромбоэмболии у пациентов при общехирургических вмешательствах и ортопедических операциях;

• профилактика тромбоэмболии у пациентов с высоким или умеренным риском тромбообразования (без хирургического вмешательства);

• вторичная профилактика рецидивов венозной тромбоэмболии у пациентов с тромбозом глубоких вен и преходящими факторами риска;

• профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа.

Разделы: Режим дозирования, Противопоказания, Особые указания, Передозировка, Лекарственное взаимодействие, Состав, Характеристика - см. в инструкции по медицинскому применению препарата.

о

Таблица 1. Распределение больных раком матки по группам в зависимости от методов анестезии и тромбопрофилактики

Группа больных Число пациенток Метод анестезии Схема тромбопрофилактики

1 17 Внутривенная анестезия (пропофол + фентанил) с ИВЛ НФГ по 5000 ЕД п/к за 2 ч до операции и по 5000 ЕД 4 раза в сутки, начиная через 6 ч после окончания операции в течение 10 дней

2 20 Внутривенная анестезия (пропофол + фентанил) с ИВЛ НМГ - бемипарин 2500 за 2 ч до операции и по 3500 через 6 ч после окончания операции и 1 раз в сутки в течение 10 дней

3 21 Продленная эпидуральная анестезия (бупивакаин), катетер устанавливался вечером накануне операции НМГ - бемипарин 2500 за 2 ч до операции и по 3500 через 6 ч после окончания операции и 1 раз в сутки в течение 10 дней

Примечание. НФГ - нефракционированный гепарин; НМГ - низкомолекулярный гепарин.

Таблица 2. Нормы показателей свертываемости крови

Показатели Норма Наименование показателя Показатель определяет и характеризует

г (мин) 5-7 Период реакции Время формирования активной протромбиназы -I фаза свертывания

к(мин) 4-6 Константа тромбина (временной показатель тромбиновой активности) Время формирования активного тромбина -II фаза свертывания крови

Т (мин) 40-60 Время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (константа тотального свертывания крови) Общее время коагуляции и антикоагулянтная активность. Зависит от концентрации фибриногена в плазме

АМ (отн.ед.) 500-700 Фибрин-тромбоцитарная константа крови (максимальная плотность сгустка) Структурные свойства сгустка, его функциональную полноценность

10-20 Суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка Интенсивность ретракции, спонтанный фибринолиз, литическая активность

Аг (отн.ед.) -4--12 Интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Тромбоцитарный компонент системы гемостаза

риск развития тромбоза у онкологических пациентов выше более чем в 3 раза. Другими факторами риска являются такие факторы, как проведение хи-мио- и гормонотерапии, длительная иммобилизация пациентов (например, при паллиативном лечении метастазов в кости), наличие постоянного венозного катетера, особенно в бассейне бедренной вены [3]. Наиболее известными факторами, повышающими риск развития венозных тромбозов у онкологических пациентов, являются:

• длительная иммобилизация пациентов;

• хирургические вмешательства;

• химиотерапия или гормонотерапия;

• локализация опухоли в области малого таза;

• длительная установка центрального венозного катетера.

Цель данного исследования - улучшение результатов лечения больных с раком тела матки путем внедрения нового метода диагностики (низкочастотной пьезоэлектрической гемовискозиметрии) нарушений в системе гемостаза и комплексного подхода в тромбопрофилактике.

Материал и методы

Исследованы результаты хирургического лечения в гинекологическом отделении ООКБ 58 больных раком тела матки за период с 2007 по 2009 гг. Основным критерием включения пациентов в исследование явилось наличие показаний для выполнения планового оперативного вмешательства. Критерии исключения: больные, страдающие обострением хронических заболеваний, инфекциями, алкоголизмом, наркоманией и принимающие лекарственные препараты, использование которых могло бы исказить гемокоагуляционные тесты. Все пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от выбора метода анестезии и тромбопрофилактики (табл. 1). Исследуемые были рандомизированы по возрасту, сопутствующей патологии и тяжести состояния. В 1-й группе (17 пациенток) проводили тотальную внутривенную анестезию (пропофол, фентанил) с интубацией трахеи и ИВЛ. Тромбопрофилактику проводили НФГ по 5000 ЕД: первая инъекция за 2 ч до операции, потом через 6 ч после окончания операции, в дальнейшем 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Во 2-й группе (20 больных) проводили оперативное вмешательство тотальной внутривенной анестезией (пропофол, фентанил) с интубацией трахеи и ИВЛ. А тромбопрофилактику бемипарином 3500: первая инъекция за 2 ч до операции, потом через 6 ч после окончания операции, в дальнейшем 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.

В 3-й группе (21 больная) в качестве метода анестезии проводили продленную эпидуральную анестезию бупивакаином в дозе 50 мг для итраоперацион-ного обезболивания и по 25 мг каждые 6 ч до извлечения катетера (катетер извлекали на следующий день), тромбопрофилактику - бемипарином 3500: первая инъекция за 2 ч до операции, потом через 6 ч после окончания операции, в дальнейшем 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.

Состояние гемостаза до операции, а также на 1-е и 5-е сутки после операции контролировалось 12 стандартными биохимическими тестами, а также новым инструментальным методом оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза - низкочастотной пъезоэлектрической гемовискозиметрией (портативный анализатор реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд» позволяет осуществлять контроль самых незначительных изменений агрегатного состояния крови в процессе ее свертывания, производить вычисления амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза, выявлять патологические изменения этих характеристик в целях ранней диагностики различных нарушений функционального состояния системы гемостаза) (табл. 2).

Результаты исследования и их обсуждение

У всех вошедших в исследование пациентов до операции в системе гемостаза выявлен сдвиг в сторону гиперкоагуляции и угнетение фибринолиза. Об этом свидетельствовало статистически значимое

о сС

Р

сС

го

.а

.СР

Таблица 3. Динамика показателей гемостаза

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3

1-е сутки 5-е сутки 1-е сутки 5-е сутки 1-е сутки 5-е сутки

г (мин) 2,9+0,3* 5,5+0,4 3,7+0,1* ** 5,9+0,1** 4,0+0,3 5,8+0,2

к (мин) 3,4+0,4* 4,1+0,3 3,5+0,2* 4,4+0,1** 3,9+0,1* 5,1+0,1**

АМ (отн.ед.) 721+30,6* 654+25,3* 688+13,8* ** 676+9,9** 697+30,3 555+10,1**

Т(мин) 39,1+3,8 54,2+3,3 43,9+1,1 56,7+0,7 49,5+3,3 56,6+0,5

F (%) 5,8+1,2* 8+1,6 6,7+0,5* 9,3+0,4 14,5+1,2 13,4+0,6**

Аг (отн.ед.) -8,4+0,9 -7,6+0,9 -8,3+0,5 -9,1+0,2 -8,6+0,6 -8,9+0,2

Таблица 4. Тромогеморрагические осложнения в группах

Осложнения Группа 1 Группа 2 Группа 3

Массивные кровотечения 1 Н/отм Н/отм

Гематомы в месте инъекций 14 4 3

ТЭЛА 1 Н/отм Н/отм

ТГВ 4 1 Н/отм

Койко-день 10,5 7,5 7,0

о

о

I—

сС

го

.а

.сх

АМ увеличился на 12,9%, также регистрировали угнетение фибринолитической активности крови, что характеризовалось снижением (р<0,05) суммарного показателя ретракции и спонтанного лизиса сгустка F на 57,1% по сравнению с показателями нормы.

Уже в первые 24 ч у больных во всех группах наблюдались существенные сдвиги в звеньях системы гемостаза, причем они имели неоднозначный характер (табл. 3).

Отмечается достоверное увеличение (по сравнению с дооперационными показателями) таких хронометрических параметров, как г, к, Т; снижение АМ в первые послеоперационные сутки во всех группах, что подтверждает эффективность антикоа-гулянтной терапии как НФГ, так и НМГ. Тем не менее эти изменения являются проявлением гиппер-коагуляции в коагуляционном звене гемостаза, что коррелирует с ускорением протромбиназо- и тром-бинообразования. В 3-й группе больных, оперированных под эпидуральной анастезией и получавших бемипарин по вышеуказанной схеме, уже в первые послеоперационные сутки наблюдалась практически нормокоагуляция, что связано с симпатическим эпидуральным блоком на протяжении первых 24 ч и системным гипокоагуляционным действием локального анестетика. К 5-м послеоперационным суткам произошла нормализация периода реакции г, константы тромбина к, фибрин-тромбоцитарной константы крови АМ во всех трех группах.

При исследовании интенсивности спонтанной агрегации тромбоцитов Аг у всех пациенток на протяжении лечения не отмечалось достоверных различий в пределах нормальных показателей, несмотря на определенное усиление агрегации тромбоцитов в группе больных, получавших НФГ в послеоперационный период.

Следует обратить внимание на достоверное увеличение параметра F, которое отмечается только у больных 3-й группы, оперированных под эпиду-ральной анестезией. Причем динамика изменения показателя F такова, что на 1-е сутки приходится практически 50% по отношению к исходной величине; на 5-е сутки - незначительное снижение в пределах нормы, коррелирующее с удалением эпиду-рального катетера в конце 1-х послеоперационных суток. У больных 2-й и 3-й групп этот показатель сохраняется на предоперационном уровне и лишь к 5-м суткам приближается к норме.

Структура тромбогеморрагических осложнений по группам подтверждает необходимость использования низкочастотной пьезоэлектрической гемовиз-козиметрии для проведения комплексной оценки гемостаза (табл. 4).

Из приведенных данных видно, что использование бемипарина коррелировало с уменьшением количества тромбогеморрагических осложнений: в группах пациенток, получавших бемипарин, не наблюдалось массивных кровотечений, ТЭЛА, практически отсутствовал ТГВ, значительно меньше по сравнению с группой 1 число постинъекционных гематом. На 28,5% (во 2-й группе) и на 33,3% (в 3-й группе) сокращена продолжительность пребыва-нияния в стационаре по отношению к 1-й группе.

Выводы

1. Использование низкочастотной пьезоэлектрической гемовискозиметрии позволяет оперативно и достоверно оценить кинетику тромбообразования от начальной вязкости до образования сгустка и его фибринолиза, выявить гемокоагуляционные расстройства у пациенток с раком тела матки до, во время и после проведения оперативного вмешательства, что позволяет своевременно проводить их профилактику и лечение.

2. Бемипарин в дозе 3500 ЕД 1 раз в сутки по приведенной выше схеме является эффективным и безопасным методом коррекции нарушений в системе гемостаза, тромбоэмболических осложнений у больных с раком тела матки на этапах хирургического лечения.

3. Эпидуральная анестезия у данной группы больных является не только предпочтительным методом выбора анестезии, но и методом тромбопро-филактики.

4. Использование комплексной профилактики, включающей проведение продленной эпидураль-ной анестезии и введение бемипарина, позволяет добиться отсутствия таких тромбогеморрагиче-ских осложнений, как ТЭЛА, массивные кровотечения, сократить количество постинъекционных гематом и ТГВ и уменьшить сроки стационарного лечения на 33,3%.

Литература

1. Федоренко З.П., Гулак Л.О., Горох Э.Л. Захворюванпъ, смертнпъ, виживанпъ, показники дальност онколопчноi служби. Рак в УкраУ, 2006-2007. Бюлетень Нац. Канцер-реестру Укради. 2008; 6: 97.

о

2. Коханевич Е.В., Ганина К.Г., Мицкевич В.Е. Гиперпластические процессы и рак эндометрия. Журнал практического врача. 1998; 4: 23-31.

3. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в гинекологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2005; 4: 52-56.

4. Поддубная И.В., Подрегульский К.Э. Возможности применения клексана в онкологии. Современная онкология. 2001; 3: 4: 184.

5. Рощин Г.Г, Мищенко Д.Л., Шлапак И.П., Пагава А.З. Синдром абдоминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты. Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. 2002; 3: 2: 67-73.

6. Сабиров Д.М., Батиров У.Б., Саидов А.С. Внутрибрюшная ги-пертензия - реальная клиническая проблема. Вестник интенсивной терапии. Клиническая патофизиология. 2006; 1: 13-19.

7. Степула В.В., Андриевский А.Г., Лукьянчук О.В. Некоторые особенности встречаемости факторов риска гиперпластических процессов и рака эндометрия у женщин юга Украины. ВЫик морсь-ш медицини. 2000; 2 (10) (ютень - червень): 22-26.

8. Тер-Ованесов М.Д., Маджуга М.Д. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике. Практическая онкология. 2001; 1 (5): 25-32.

Случай множественных вторичных опухолей после терапии лимфомы

Ходжкина

Л.Ю.Владимирова, Н.Ю.Саманева, Т.А.Снежко, С.М.Бабиева, А.А.Льянова,

К.А.Новоселова Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону

В статье приводится описание случая развития множественных опухолей после лечения лимфомы Ходжкина. Данное клиническое наблюдение интересно синхронным развитием двух вторичных опухолей у больной, излеченной в молодом возрасте. Также диагностирована патология сердечно-сосудистой системы, расцененная как последствия кардиологической токсичности предшествующего лечения.

Ключевые слова: лимфома Ходжкина, вторичные опухоли, первично-множественные злокачественные новообразования, случай из практики.

The Case of Multiple Secondary Tumors after Treatment of Hodgkin's Lymphoma

L.Yu.Vladimirova, N.Yu.Samaneva, T.A.Snezhko, S.M.Babieva, A.A.Lyanova, K.A.Novoselova Rostov Science and Research Oncological Institute, Rostov-on-Don

The article describes the case of multiple tumors development after the treatment of Hodgkin's lymphoma. This case is remarkable due to developing of two secondary tumors after healing from Hodgkin's lymphomain young age. Also disorders of the cardiovascular system were detected, probably, as a result of cardiac toxicity of previous treatment.

Keywords: Hodgkin's lymphoma, secondary tumors, multiple primary malignancies, casereport.

Актуальность проблемы

Лимфома Ходжкина (ЛХ) относится к той немногочисленной группе онкологических заболеваний, при которой возможность излечения даже при запущенных стадиях заболевания очень высока. Успехи современного лечения больных (излечиваются 80-90% больных в ранних стадиях; 60-70% при распространенных стадиях) привели к значительному увеличению продолжительности жизни данных пациентов, в связи с чем стали выявляться осложнения от проведенного ранее лечения, многие из которых приводят к инвалидности и сокращению продолжительности жизни [1-3]. К существенным поздним осложнениям относятся кардиоваскулярные и легочные изменения, токсические эффекты на эндокринную систему, тяжелые инфекции, последствия гематологической токсичности, однако наиболее грозным и плохо поддающимся лечению осложнением является развитие вторичных злокачественных новообразований. По данным ЕОКГС [4], кумулятивный риск смерти пациентов в течение 25 лет наблюдения от самой ЛХ составляет 24,2%, в то время как летальность от других причин составляет 26,2%, в том числе 13,5% от вторичных опухолей. Возникновение второй локализации опухоли может быть связано как с предшествующим лечением, так и с канцерогенными влияниями и наследственными факторами. Методы лечения ЛХ, такие как лучевая терапия и химиотерапия, обладают высоким онко-генным потенциалом, и канцерогенный риск возрастает с увеличением количества циклов химиоте-

Сведения об авторах:

Владимирова Любовь Юрьевна - д.м.н., профессор, заведующая отделением химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Саманева Наталья Юрьевна - врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Снежко Татьяна Александровна - аспирант заочной формы обучения, врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Бабиева Стелла Михайловна - к.м.н., врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Льянова Аза Ахметовна - врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Новоселова Кристина Александровна - аспирант заочной формы обучения, врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

О

сС

VH

Ж.

Р

сС

го

-О

•н

.CP