Тонкокишечные свищи

phase III clinical trial /A. Di Leo, M. Tanner, C. Desmedt et al. //Ann. Oncol. - 2007. - V. 18. -№6. - P. 997 - 1003.

41. Vascular stroma formation in carcinoma in situ, invasive carcinoma, and metastatic carcinoma of the breast /L. F. Brown, A. J. Guidi, S. J. Schnitt et al. // Clin. Cancer. Res. - 1999. - V. 5. - P. 1041 - 1056.

42. Von Minckwitz G. Breakthrough for neoadjuvant chemotherapy //Breast Cancer. - 2008. - V. 15. -№1. - P. 27 - 30.

43. Walker R. A. Immunohistochemical markers as

predictive tools for breast cancer //J. Clin. Pathol. -2008. - V. 61. - №6. - P. 689 - 696.

44. Worse survival for TP53 (p-53)-mutated breast cancer patients receiving adjuvant CMF /J. Andersson, L. Larsson, S. Klaar et al. //Ann. Oncol. - 2005. - V. 16. - P. 743 - 748.

45. Zhou B. Biological markers as predictive factors of response to neoadjuvant taxanes and anthracycline chemotherapy in breast carcinoma /B. Zhou, D. Q. Yang, F. Xie //Chin. Med. J. (Engl). -2008. - V. 121. - №5. - P. 387 - 391.

N. V. Malyshev

PREDICTIVE ROLE OF ONCOMARKERS ON CHEMOTHERAPY OF BREAST CANCER

The literature review on predictive role of immunohistochemical markers of breast cancer is given in this article. Absence of expression of receptors of estrogen and progesterone is the most proved factor influenced on the high rate of pathomorphism of tumors of the fourth-degree after neoadjuvant polychemotherapy. The predictive significance of such immunohistochemical markers as Her2/neu, Ki-67, bcl-2 and p53 is contradictory. Basal phenotype of tumor (triple-negative - ER-PR-Her2/neu-) is connected with the high rate of complete morphologic regression of tumor after neoadjuvant polychemotherapy but with worse survival rate of the patients of this group.

Н. В. Малышев

CYT БЕЗ1 РАГЫНЬЩ ХИМИОТЕРАПИЯСЫНДА ОНКОМАРКЕРЛАРДЬЩ БОЛЖАМДЬЩ РОЛ1

Сут 6e3i рагында иммуногистохимиялык маркерлердщ болжамдык ролi туралы эдебиетпк шолу бертдг Неоадъювантты полихимиотерапиядан кейш 4 дэрежелi юкщ патоморфозына кеп жардайда эстроген мен прогестерона рецепторлар экспрессиясы болмауыныч эсерi дэлелденген. Her2/neu, Ki-67, bcl-2 жэне p53 сиякты иммуногистохимиялык маркерлердщ болжамдык мачыздары бiр-бiрiне карсы. 1актщ ба-зальд фенотип (triple-negative - ER-PR-Her2/neu-) неоадъювантты полихимиотерапиядан ке^н юктщ то-лык морфологиялык регрессиясыныч жорары жишИмен байланысты, бiрак наукастардыч бершген тобында темен емiрсYрушiлiк байкалды.

К. Т. Шакеев

ТОНКОКИШЕЧНЫЕ СВИЩИ

Областная клиническая больница

Причины образования кишечных свищей и классификация

На современном развитии абдоминальной хирургии проблема лечения кишечных свищей остается актуальной и не полностью разрешенной, что обусловлено ростом числа заболеваний кишечного тракта, при которых образуются или создаются хирургами кишечные свищи. При лечении кишечных свищей и их осложнений встречаются значительные трудности, неудовлетворительные результаты лечения, рецидивы свищей и высокая летальность (особенно при несформиро-ванных свищах 20-71,7%) [1, 6, 7, 25]. При множественных кишечных свищах, расположенных на одной петле или разных петлях, называемые «crux medicorum» - «крест» врачей, отмечаются значительные трудности в лечении, прогноз сомнителен и летальность составляет 82-90% [13, 22].

Кишечные свищи чаще образуются после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, особенно часто после операций по поводу деструктивных форм острого аппендицита

[9, 10, 13, 18]. Это связано с грубыми манипуляциями при аппендэктомии и завершении операции тампонадой брюшной полости. Образуются кишечные свищи при травме органов брюшной полости, пропущенных ранениях кишок при огнестрельных повреждениях и проникающих ранениях [6, 17, 20]. При анализе литературы отмечено мало сведений об ятрогенных осложнениях при местном лечении обтураторами. По данным [3], обтуратор мигрировал по кишечному тракту и способствовал образованию дополнительно кишечного свища.

В основе патогенеза образования кишечных свищей после оперативных вмешательств лежат такие, как: распространенный перитонит, нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, грубые и травматичные манипуляции, длительный парез кишечника и метаболические нарушения [24, 30].

Механизм образования внутренних свищей при раке кишечного тракта относительно прост, гипертензия в просвете кишечника на фоне истончения стенок приводит к перфорации и в последующем формирования абсцессов. Редко (0,51,3%) образуются внутренние свищи при опухолях ободочной кишки, при прорастании или пе-нетрации опухоли в соседние органы, как желудок и ДПК. [39, 45].

Возможно образование множественных

кишечных свищей на фоне посттравматического пакреонекроза, если диагностическая программа относительно не трудная, то лечение их - нелегкая задача. На современном уровне кроме многоэтапной хирургической ликвидации свищей, целесообразна комплексная терапия, которая включает внутриаортальную инфузию [6, 9, 30].

Одной из наиболее частых причин образования кишечных свищей является несостоятельность кишечных анастомозов, несмотря на использование сшивающих аппаратов в виде циркулярных степлеров фирмы «Auto Suture». На развитие несостоятельности влияет и способ формирования анастомоза и доступ. Использование прецизионной техники однорядного эверти-рованного анастомоза с адаптацией анастомози-руемых поверхностей способствует первичному заживлению и обеспечивает механическую прочность, осложнения вне зоны операционного воздействия отмечены при этом в 12,5% [23, 28].

Оперативные вмешательства по поводу спаечной болезни, осложненной кишечной непроходимостью, имеет ряд особенностей. Изменяется стенка кишки, повышается внутриполос-ное давление, в связи с этим возникают технические трудности за счет спаечного процесса. Именно он является одной из частых причин образования свищей. Попытки ушивания дефектов кишечной стенки не всегда оказывается эффективным из-за несостоятельности швов на фоне кишечной гипертензии [16, 19].

По классификации кишечные свищи разделены на два вида, (сформированные и несформи-рованные), отличающиеся как клиническим проявлением и патоморфологическими характеристиками, так и тактикой лечения.

В. И. Белоконев кишечные свищи подразделял на 5 типов, и тактика лечения выбиралась соответственно типу свища [7, 11]. I тип происходит при прорыве кишечного содержимого в свободную брюшную полость; II тип свищей сопровождается образованием в брюшной полости изолированного абсцесса без прорыва его в свободную брюшную полость и наружу через раневой канал; III тип сопровождается формированием в брюшной полости изолированного абсцесса, опорожняемого наружу через раневой канал; IV тип открывается на эвентрированных петлях кишечника, изолированных от свободной брюшной полости петлях; V тип - трубчатые и губовидные свищи, сформировавшиеся в результате лечения больных со свищами других типов, или кишечные стомы, наложенные с лечебной целью.

С данной классификацией можно не согласиться, в частности, при I типе, когда происходит прорыв кишечного содержимого в свободную брюшную полость. Это не свищ на данном этапе, а скорее всего причина.

Несформированный кишечный свищ можно определить как сквозную гнойную рану кишечной стенки, открывающуюся в брюшную полость или в гнойный дефект брюшной стенки.

Почти всегда кишечные свищи возникают на эвентрированных петлях кишечника, при тампонаде брюшной полости. Последнее часто оказывается следствием чрезмерного увлечения хирургов многократными программированными рела-паротомиями при гнойном перитоните [6, 12].

Наиболее рациональна классификация В. В. Атаманова, в которой выделено 4 типа свищей. Первый тип свищей открывается в рану, дном которой являются эвентрированные петли кишок, так называемые свищи в эвентрирован-ных петлях. Второй вид открывается в рану, дном которой являются ткани передней брюшной стенки. Третий вид открывается в плохо отграниченную полость, и четвертый вид свищей открывается в плохо отграниченную или свободную брюшную полость. В данной классификации нет свищей, наложенных с лечебной целью [2].

Осложнения кишечных свищей

Несмотря на то, что кишечный свищ является осложнением заболеваний кишечного тракта, в свою очередь свищи приводят к развитию ряда осложнений. В зависимости от характера осложнения подразделяются на местные и общие. Местные осложнения представляют собой гнойно-воспалительные процессы в области свища, а общие - нарушения гомеостаза в виде обменных водно-электролитных расстройств, нарушения белкового баланса.

В основе патогенеза общих осложнений при запущенных свищах лежит поражение органов и систем, особенно печень, почки и надпочечники, в итоге развивается полиорганная недостаточность, что ведет к увеличению летальности [22, 24].

Принципиально отличаются осложнения при сформированных и несформированных кишечных свищах, на характер осложнений влияет и локализация свища [5, 11].

При сформированных кишечных свищах слизистая срастается с кожей, и ран практически нет. Напротив, несформированные кишечные свищи характеризуются наличием гнойных полостей и затеков, что является одной из причин интоксикации и истощения. Чем выше свищ, тем больше потери электролитов, белков и ферментов и выраженное раздражающее воздействие кишечного отделяемого на окружающие ткани и интенсивнее воспалительные явления со стороны ран [11].

Одним из общих осложнений при высоких тонкокишечных свищах в результате больших потерь является гипокалиемия, в результате которой снижается тонус скелетной и дыхательной мускулатуры. В целом в результате выраженных электролитных нарушений развиваются гемоди-намические сдвиги, а также мышечные судороги, анорексия и рвота [22].

По данным В. И Белоконева, несформиро-ванные кишечные свищи осложняются гнойно-воспалительными процессами в результате инфицирования раны передней брюшной стенки

Таблица 1.

Корреляция объема потерь через кишечный свищ и потерь электролитов, зависимость их концентрации в кишечном содержимом и локализации кишечного свища.

Показатель, ммоль/л Тонкая кишка Толстая кишка Р

Объем потерь, мл 900,0±80,0 300,0±80,0 <0,01

Концентрация натрия 120,0±8,4 94.0±8,7 <0,1

Концентрация калия 12,5±0,8 13,5±4,7 <0,1

Потери натрия 110.0±11,5 28,6±10,4 <0,1

Потери калия 12,0± 1,5 6,0±2,6 >0,1

отделяемым из кишечного свища и раневым секретом. При высоких свищах за счет больших потерь с химусом развиваются общие осложнения -водно-электролитные и белковые нарушения. Отмечается очень высокая летальность, особенно при свищах I типа, которая достигает 67,3% [7]. Одной из причин смертельных исходов является большая потеря пищеварительных соков, которая дополнительно резко ухудшает нарушение пищеварения и всасывания из кишечного тракта токсических продуктов, что усиливает синдром интоксикации.

Одним из основных осложнений тонкокишечных свищей являются метаболические изменения, которые оказывают влияние на паренхиматозные органы. В основном патоморфологиче-ские изменения со стороны печени, почек и надпочечников, в виде некрозов гепатоцитов с развитием печеночной недостаточности. Характерна гипокалемия, проявляемая снижением тонуса скелетной и дыхательной мускулатуры, нестабильностью гемодинамики [10, 21, 22].

Б. А. Вицын [11] в проведенных исследованиях выявил прямую зависимость между объемом потерь через кишечный свищ и потерями электролитов калия и натрия (табл. 1).

Характерная гипокалиемия при высоких кишечных свищах является плохим прогностическим признаком. В результате выделений из кишечного свища, которые обладают раздражающим воздействием, развивается мацерация кожных покровов, и нередко воспалительные процессы прогрессируют с поражением глубь лежащих слоев подкожной клетчатки и фасций с развитием сепсиса, образованием гнойных полостей и затеков, формирование абсцессов на уровне брюшной стенки и самой брюшной полости при несформированных кишечных свищах [10].

Лечебная тактика при тонкокишечных свищах

Лечебная тактика при кишечных свищах определяется характером свища и наличием местных и общих осложнений, а также от типа свища и диктуется рядом факторов. Лечение подразделяется на местное, общее и оперативное.

Триадой местного лечения является: 1 -лечение гнойных ран; 2 - защита окружающих тканей от воздействия кишечного отделяемого; 3

- уменьшение потерь через кишечный свищ.

В качестве местной терапии при несфор-мированных свищах применяются обтураторы, во временном закрытии свища и создании возможности прохождения химуса по кишечному тракту. Обтураторы подразделяются на внутрикишеч-ные, внекишечные и смешанные. Внутрикишеч-ные обтураторы Хаскелевича, Пауля, Фриша и другие, а также попытки использования внеки-шечных обтураторов и смешанных по типу Кол-ченогова не всегда были эффективны [10]. При лечении несформированных кишечных свищей основными задачами являются: 1) прекращение поступления кишечного содержимого в брюшную полость, 2) лечение перитонита, 3) получение возможности питать больного.

При местном лечении наиболее эффективным являлось использование обтурционно-аспи-рационного устройства, суть которого заключается во введении в просвет свища двух трубок с 23 кусочками среднепористого поролона. Одна из трубок соединена с отсосом, через другую вводятся растворы для промывания. В результате применения данного способа удалось улучшить результаты и снизить летальность с 50% до 5,0%. [27]. Наибольшую трудность в лечении представляют высокие свищи в лапаротомной ране в условиях перитонита, при которых большие потери с истощением больного и неудовлетворительными результатами лечения, а летальность - более 78-80% [12]. У больных с несфор-мированными кишечными свищами при лечении гнойных ран традиционно используются ежедневные перевязки, мазевые тампоны. В качестве защиты кожи от раневого и кишечного отделяемого применяется способ лечения гнойных ран при несформированных кишечных свищах [37]. По периметру устанавливается силиконовая трубка с боковыми прорезями в виде шлюзов, трубка подсоединена к отсосу. Раневое отделяемое попадает через отверстия в трубке и далее в резервуар. Исключается попадание раневого отделяемого на окружающие ткани, что создает условия для заживления ран. В качестве коррекции гомеостаза проводится парентеральное и энтеральное питание, однако при высоких тонкокишечных свищах не удается произвести полноценное восполнение потерь, причем скорость и интенсивность потерь через кишечные свищи не

успевает корригироваться системным введением питательных растворов [29, 42].

Существующие обтураторы не совершенны и не решают проблему, очевидно, что к каждому виду кишечного свища необходим индивидуальный подход. В качестве местного лечения применяется способ трансфистульного энтерального питания: введение питательных растворов через кишечный свищ на кишке, лежащей на глубине раны. Для этого в свищевое отверстие устанавливается конусовидный наконечник с трубкой, соединенной со специальным ирригационным аппаратом. Скорость введения питательных растворов регулируется в зависимости от прохождения их через свищ по кишечному тракту [23].

При консервативном лечении несформиро-ванных кишечных свищей применяется фибрино-вый клей, который получен методом криопреци-питации. Данный клей применяется как стимулятор репарации, а его аппликации способствуют быстрому закрытию свищевого хода грануляционным валом, что позволяет снизить летальность и сократить сроки лечения крайне тяжелых больных [36].

В местном лечении отграниченного перитонита с кишечными свищами, включающий установку дренажа, дистальный конец которого устанавливают на расстоянии 0,2-1,0 см от свища. Воздействие на кишечный свищ дозировано воздушно-газовым потоком монооксида азота (N0-терапия). Эффективность данной схемы лечения подтверждена сокращением сроков закрытия кишечных свищей и стационарного лечения. Положительный результат достигнут у больного с множеством (14) перфорационных отверстий от 0,2х0,3 до 0,5х2,0 см, дефекты зажили. Способ позволяет значительно сократить время лечения, избежать инвалидизацию больного и проведения повторных реабилитационных курсов [31].

Хирургическая тактика определяется локализацией кишечного свища, размером образовавшегося дефекта, выраженности гнойно-воспалительных процессов и перитонита. В первую очередь необходимо определение типа свища. При высоких несформированных кишечных свищах целесообразны операции, направленные на полное отключение свища с рациональной интенсивной терапией [32]. Наиболее эффективна методика выведения при перитоните «бесшовных» кишечных стом, использование «наружного транзита» тонкокишечного содержимого, наложение в условиях перитонита бесшовных компрессионных подвесных энтеростом на катетере Петцера. Операция определяется после рентгенологического исследования с введением контрастного вещества как в приводящую, так и в отводящую петли. Для введения контраста используем катетеры Фолея с заполненным водорастворимым контрастом или воздухом баллоном. В результате определяется отводящий и приводящий отделы кишки, окруженные «нитями-держалками» [16].

Хирургическая тактика в зависимости от

классификации несформированных кишечных свищей определяется типом свища. Обоснована необходимость выполнения экстренных релапа-ротомий у больных со свищами I типа, ранних релапаротомий при свищах II типа, отсроченных (поздних) релапаротомий и плановых операций у больных со свищами III, IV и V типа [7, 15].

При несформированных кишечных свищах важнейшей задачей является их изоляция от свободной брюшной полости и мягких тканей передней брюшной стенки. Целесообразно раннее широкое вскрытие гнойных затеков с последующей проточно-аспирационной терапией, многокомпонентная антибиотикотерапия, коррекция гомеостаза, стимуляция репаративных процессов [10, 22]. При неэффективности консервативной терапии, сроки которой обратно пропорциональны уровню свища, показано оперативное вмешательство. Внутрибрюшная резекция показана при тонкокишечных свищах, при толстокишечных свищах - резекция по Мельникову [26].

Показания к внебрюшинному закрытию несформированных кишечных свищей - это неполные губовидные, трубчатые свищи и свищи по функции двуствольные раздельные свищи, выведенные в одной анатомической области. Противопоказаниями к внебрюшинному закрытию несформированных кишечных свищей являются: механические нарушения проходимости дистального от свища отдела кишки; выступающая шпора свища; рецидив несформированных кишечных свищей; сроки до 28-30 суток от существования свищей или после предыдущей операции. В результате математического анализа определены прогностические факторы рецидивов наружных кишечных свищей до операции и ин-траоперационно. При этом главными факторами являлись несформированные свищи до 30 суток на фоне воспалительных процессов на передней брюшной стенке и алиментарное истощение. Рецидивы кишечных свищей развились в 71,4 -83,33%. [19] .

При лечении кишечных свищей требуется программа, так как имеются нарушения водно-электролитного баланса, гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости. Не всегда эффективно использование при местном лечении тампонирования кишечных свищей. Хирургическое закрытие зависит от времени возникновения, формы свища и его зрелости. Длительная анти-биотикотерапия, использование антисептических растворов и регенерирующих мазей может привести к гипергрануляции тканей и резистентности микроорганизмов [14].

При свищах II типа, характеризуемых не дренируемой гнойной полостью, эффективно использование эндоскопической санации полости абсцесса с аппликацией фибринового клея. [38, 40].

У больных с кишечными свищами при подготовке к восстановительным операциям целесообразно производить исследование иммунной

системы, состояние Т- и В-клеточного звеньев иммунитета и активность нейтрофильных грану-лоцитов. В качестве иммунокоррекции эффективна трансфузия донорских лейкоцитов и иммуноглобулина. В результате использования имму-нокоррекции частота послеоперационных осложнений значительно снизилась [35].

Хирургическая тактика при несформиро-вавшихся свищах определяется локализацией свища и наличием осложнений. При несформиро-вавшихся свищах, осложненных воспалительным процессом в брюшной полости, показано двухстороннее выключение кишечного сегмента со свищом. При средних и низких осложненных свищах целесообразно раннее одностороннее выключение с формированием илеотрансверзоана-стомоза с последующим выполнением реконструктивной операции. Соблюдение выработанной тактики и совершенствование техники операции позволяет улучшить результаты лечения больных с кишечными свищами и снизить летальность с 10,3% до 3,3% [11, 33].

В лечении высоких несформировавшихся кишечных свищей отдают предпочтение оперативным методам, направленным на использование различных вариантов полного отключения несформировавшегося свища, в сочетании с интенсивной терапией. Особое значение имеет степень несформированности и объем потерь химуса, при потерях кишечного содержимого более 600-700 мл в сутки или полном свище показана ранняя операция на отключение свища в один или два этапа. С целью уменьшения отделяемого из кишечных свищей более чем на 50% используется сандостатин, который является ингибитором панкреатической и кишечной секреции. При потерях более 1000 мл в сутки быстро наступают необратимые метаболические нарушения, причем потери воды, электролитов и белков возможно компенсировать, а потери ферментов компенсировать невозможно. Вот почему нельзя при полных высоких свищах затягивать с операцией [32].

Менее проблематично лечение больных со сформировавшимися кишечными свищами, причем летальность составляет 7,8-9%. При коротком каудальном участке подвздошной кишки или его отсутствии необходимо закрытие свища через 2,5-3 мес. При высоких и средних свищах этот срок должен быть сокращен до 1-1,5 мес. Формирование энтероэнтероанастомоза или эн-тероцекального анастомоза с восстановлением пассажа кишечного содержимого по правому отделу ободочной кишки. При благоприятных условиях возможно формирование илеотрансвер-зоанастомоза с последующей реконструктивной операцией [3].

Таким образом, актуальность проблемы кишечных свищей обусловлена продолжающимся ростом частоты заболеваний кишечного тракта, причем результаты лечения остаются малоудовлетворительными, большой процент летальности, особенно при высоких свищах. При полных

высоких свищах показано своевременное оперативное лечение, когда еще не успевают развиться необратимые метаболические нарушения в результате потерь химуса более 1000 мл, а коррекция водно-электролитных и белковых расстройств не представляется возможной с помощью инфу-зионной терапии и парентерального питания. Несмотря на кажущуюся изученность проблемы, известно достаточно классификаций кишечных свищей, а наличие в арсенале множества способов лечения больных не обеспечивало заметного улучшения результатов, что определяет продолжение разработки модифицикаций обтураторов. Хирургическая тактика подбирается индивидуально и определяется характером и локализацией кишечного свища, наличием осложнений. Только комплексная программа лечения осложненных тонкокишечных свищей позволяет улучшить результаты и снизить летальность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонюк С. М. Некоторые аспекты улучшения результатов лечения кишечных свищей /С. М. Антонюк, В. Н. Буценко, В. Б. Ахромеев // Вестник хирургии., 1989. - №5. - С. 30 - 32.

2. Атаманов В. В. Лечение больных с несформи-рованными кишечными свищами: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 1985.

3. Базаев А. В. Лечение сформированных тонкокишечных свищей после резекции подвздошной кишки вблизи илеоцекального угла /А. В. Базаев, В. А. Овчинников, А. В. Пузанов // Вестник хирургии. - 2003. - №6. - С. 64 - 66.

4. Базаев А. В. Результаты лечения наружных кишечных свищей /А. В. Базаев, В. А. Овчинников, В. А. Соловьев. - Хирургия. - 2004. - №1. -С. 30 - 33.

5. Базаев А. В. Успешное лечение больной с множественными кишечными свищами, осложненными внутрикишечной миграцией обтурирую-щего устройства /А. В. Базаев, С. В. Петров, И. А. Галанин //Хирургия. - 2006. - №2. - С. 61 - 62.

6. Базаев А. В. Панкреонекроз, осложненный множественными кишечными свищами //Вестник хирургии, 2005. - №5. - С. 94 - 95.

7. Белоконев В. И. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта и их лечение / В. И. Белоконев, Е. П. Измайлов //Хирургия. -

2000. - №12. - С. 36 - 38.

8. Бершаденко Д. Д. О классификации желу-дочно-тонко-толстокишечных свищей и некоторых понятиях, связанных с их развитием /Д. Д. Бершаденко, Иванов В. В. //Анналы хирургии. -2002. - №4. - С. 40 - 43.

9. Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. - М: ИМ,

2001. - 197 с.

10. Ванцян Э. Н. Наружные и внутренние свищи в хирургической практике. - М.: Медицина, 1990. - 221 с.

11. Вицын Б. А. Сформированные и несформи-рованные наружные кишечные свищи /Б. А. Вицын, Е. М. Благитко. - Новосибирск: Наука, 1983.

- 143 с.

12. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты»: Тезисы докладов /Э. Х. Байчарова, А. З. Вафин, В. М. Орехова и др. - Пятигорск., 1999. - С. 167.

13. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. - М.: Медицина, 1996. - 416 с.

14. Исаков Ю. Ф. Абдоминальная хирургия у детей /Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, Т. В. Кра-совская . - М.: Медицина, 1998, - С. 170 - 177.

15. Каншин Н. Н. Лечение кишечных свищей // Хирургия. - 1998. - №10. - С. 37 - 40.

16. Каншин Н. Н. Некоторые особенности хирургического лечения несформированных кишечных свищей /Н. Н. Каншин, А. В. Воленко //IV Московская ассамблея «Здоровье столицы» 15 декабря 2005, Москва. - Режим доступа: http:// mosmedclinic.ru/conf_library /. - /2005/1/28/.

17. Каншин Н. Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. - М.: Биоинформ-сервиз, 1999. - 115 с.

18. Кишечные свищи после аппендэктомии / В. И. Астафьев, Е. Г. Григорьев, П. И. Сандаков и др. //Вестн. хир., 1988. - №7. - С. 122 - 125.

19. Климушев В. Н. Внебрюшинное закрытие наружных кишечных свищей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2004. - 22 с.

20. Козлов И. З. Повреждения живота /И. З. Козлов, С. З. Горшков, В. С. Волков. - М.: Медицина,

1988. - 224 с.

21. Куджиева Ф. А. Активная хирургическая тактика в комплексном лечении несформированных тонкокишечных свищей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - Ставрополь, 2004. - 21 с.

22. Курбанов Ч. Ю. Наружные послеоперационные кишечные свищи. - «Медицина» Уз. ССР,

1989. - 96 с.

23. Лохвицкий С. В. Энтеральное питание больных с осложненными формами кишечных свищей /С. В. Лохвицкий, К. Т. Шакеев, Н. М. Тни-мов //Здоровье и болезнь. - 2008. - №1 . - С. 90

- 93.

24. Макаренко Т. П. Свищи желудочно-кишечного тракта /Т. П. Макаренко, А. В. Богданов. - М. Медицина, 1986. - 144 с.

25. Мельник В. М. Применение однорядного эвертированного шва при операциях на толстой кишке //Вестник хирургии. - 2006. - №3. - С. 43

- 47.

26. Нихинсон Р. А. Лечение несформированных кишечных свищей /Р. А. Нихинсон, Г. Н. Филькин.

- Хирургия. - 1987. - №8. - С. 53 - 56.

27. Перспективный способ лечения наружных несформированных тонкокишечных свищей /О. Даирбеков, М. Рыспеков, М. Есиркепов и др. // Вестник хирургии Казахстана. - 2005. - №3. -С. 59 - 60.

28. Послеоперационные осложнения после хирургической реабилитации больных с концевыми стомами после обструктивной резекции толстой кишки в зависимости от оперативного доступа /С.

А. Афендулов, В. С. Введенский, Ю. П. Латышев и др. //Тез. докл. 1 междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии. - Москва, 2008. - С. 7 - 8.

29. Рудин Э. П. Несформировавшиеся высокие кишечные свищи как актуальная проблема современной хирургии /Э. П. Рудин, А. С. Ермолов, А. В. Богданов //Хирургия. - 2004. - №4. - С. 15 - 17.

30. Савельев В. С. Панкреонекроз и панкреато-генный сепсис. Состояние проблемы /В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд //Анналы хирургии. - 2003. - №1. - С. 12 - 19.

31. Способ лечения кишечного свища /Е. Е. Круглов, А. Е. Наливкин, А. Е. Машков и др. -Режим доступа: hppt//www.ntpo.com/ hatients_medicine. 2/ medicine: 17.shtml.

32. Тактика лечения наружных кишечных свищей желудочно-кишечного тракта /Э. П. Рудин, А. В. Богданов, А. П. Кошелев и др. //Хирургия. -1991. - №5. - С. 56 - 60.

33. Успешное лечение больной с множественными кишечными свищами /Г. В. Динерман, В. Н. Бордуновский, М. А.Дрожилов и др. //Хирургия. -2003. - №11. - С. 44 - 45.

34. Фильков А. П. Первично-восстановительная операция с благоприятным исходом при раке поперечно-ободочной кишки, осложнившемся пенетрацией в тело желудка с образованием внутреннего свища /А. П. Фильков, М. И. Козлов //Вестник хирургии. - 1999. - №2. - С. 67.

35. Ханевич М. Д. Иммунокоррекция у больных с колостомами и свищами /М. Д. Ханевич, Р. Н. Долгих, М. А. Шашолин //Вестник хирургии. -2005. - №3. - С. 27 - 29.

36. Черноусов А. Ф. Опыт применения фибрино-вого клея для лечения несформированных свищей желудочно-кишечного тракта /А. Ф. Черно-усов, Т. В., Хоробрых О. В.Ищенко //Хирургия. -2000. - №9. - С. 21 - 24.

37. Шакеев К. Т. Учебно-методическое пособие. Современные методы диагностики и лечения кишечных свищей. - Караганда, 2008. - 64 с.

38. Anastomotic insufficiencies of the esophagus -early surgical endoscopy and endoscopic therapy /H. Schidt, C. Manegold B., D. Struker et al. - Dtsch Ges Chir Fongr, 2001. - V. 118. - P. 278 - 281.

39. Bode S. Gastric emptying and small intestinal transit time in preterm infants: a scintigraphic method /S. Bode, M. Dreyer, G. Greisen //J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2004. - V. 39. - №4. - P. 378 -382.

40. Endoscopic treatment of intestinal anastomotic leakage in low anterior resection of the rectum by using fibrin adhesive. Our experience /W. Testi, R. Vernillo, M. Spagnulo et al. - Minerva Chir., 2002. -V. 57. - №5. - Р. 683 - 688.

41. Hernanderz-Aranda J. Treatment of enterocuta-neous fistula with or without octreotide and paren-teral nutrition. - Nutr Hosp, 1996. - V. 4. - Р. 226 -229.

42. Ketan M. Desai Gastroenterologic Disorders-Fistulas, short-Bowel Syndrome, and Bariatric Sur-

gery /M. Desai Ketan, J. Christopher Eagon. - The Washington Manual of Surgery, 2002. - P. 384 -358.

43. Kocak S. Treatment of extrernal biliary, pancreatic and intestinal fistulas with a somatostatin analog. - Dig Dis, 1994. - V. 12. - P. 62 - 68.

K. T. Shakeyev INTESTINAL FISTULAS

In the article there are some facts of literature on the problem of surgery of intestinal fistula. The analysis of this literature shows that the problem is the undeveloped intestinal fistulas with the serious complications and the high rate of lethality. The present methods of treatment of patients with intestinal fistulas do not always solve this problem. This fact makes us continue to seek more effective methods of treatment.

K. T. WaKeeB

iwek wbmAHK93flEPiHiK XMpypmacbi

By^ Malaga imeK wbmaHKe3AepiHiK xupypruflCbi Mace^eciHiK aae6u Ma^iMerrepi ycbiHbrnpaH. 6fle6u Ma^iMerrepaiK Ta^gaybi Ka^birnacnapaH imeK wbrnaHKe3flepi aybip acKbHy^apMeH «aHe wopapbi e^iMMeH cunaTTa^aTbH Y^KeH Mace^e 6o^ybiH KepceTKeH. ImeK wbrnaHKe3flepiMeH HayKacrapabi Ka3ipri eMgey agicrepi 6y^ Mace^eHi YHeMi meme a^Manflb, co^ ce6enTeH «aKa Hepyp^biM acep^i eMgey agicrepm KO^gaHyflb KaweT eTegi.

44. Paran H. Octreotide for treatment of postoperative alimentary tract fistulas. - World J. Surg, 1995. - V. 19. - P. 430 - 433.

45. Rajgopal K. Shenoy. Manual Surgery. - 2007. -827 p.