СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ВНУТРИПРОСВЕТНОГО ДОСТУПА К ГНОЙНОЙ ПОЛОСТИ СРЕДОСТЕНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ВАКУУМНОЙ ТЕРАПИИ
METHOD FOR FORMING INTRALUMINAL ACCESS TO PURULENT CAVITY OF MEDIASTUM FOR CARRYING OUT ENDOSCOPIC VACUUM THERAPY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения перфораций пищевода.
Уровень техники
Перфорация пищевода - жизнеугрожающее патологическое состояние с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений, летальность при котором достигает до 86%. Основные причины механических повреждений пищевода включают ятрогенные, спонтанные и гидравлические разрывы, перфорации инородными телами, а также ранения и закрытую травму шеи и груди. Несмотря на успехи, достигнутые в современной хирургии, лечение пациентов с повреждениями пищевода остается одним из актуальных и сложных вопросов.
В последние годы в лечении повреждений пищевода применяют высокотехнологичные минимально инвазивные методы, такие как клипирование дефектов в пищеводе при помощи эндоскопических клипс, применение клеевых композитов, установка саморасширяющихся металлических стентов, торакоскопическая санация средостения и плевральных полостей.
Одним из современных минимально инвазивных методов является эндоскопическая вакуумная терапия (ЭВТ). Принцип действия метода основан на том, что при помощи полиуретановой губки происходит распределение отрицательного давления по всей поверхности раны, способствуя эвакуации экссудата, улучшению кровоснабжения раны, ускорению регенерации.
Для проведения ЭВТ осуществляют введение поролоновой губки с помощью эндоскопа. При внутрипросветном способе лечения полиуретановую губку размещают в просвете полого органа на уровне дефекта. Полиуретановая губка также может быть размещена вне просвета полого органа - в патологической полости (внутриполостной способ).
Преимущество внутриполостного способа размещения полиуретановой губки для вакуумной терапии заключается в герметичном закрытии дефекта пищевода в сочетании с эффективным дренированием гнойно-некротического процесса в средостении, а также в возможности перорального питания. С другой стороны, клинические исследования позволили выявить один из основных недостатков способа - внутриполостное размещение полиуретановой губки при размере дефекта пищевода менее 1 см может быть технически сложным.
Учитывая, что одним из основных условий для адекватной вакуумной терапии объемных полостных образований в средостении является размещение полиуретановой губки за пределами пищевода в просвет патологической полости средостения, в этой связи предложен способ расширения дефекта пищевода (пероральная эндоскопическая продольная эзофаготомия) для обеспечения возможности размещения полиуретановой губки в упомянутой патологической полости.
Из уровня техники известен способ лечения перфорации грудного отдела пищевода с применением активного внеплеврального дренирования заднего средостения и дренирования плевральной полости (Источник [1]: Комиссаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. М., 1981. - с.96-106). Для этих целей вдоль пищевода до диафрагмы заводят двухпросветную силиконовую трубку, а затем по скату диафрагмы подводят к грудной стенке и через контр-аппертуру в межреберье ниже торакотомной раны выводят наружу и фиксируют к коже. Плевральную полость дренируют отдельной двухпросветной трубкой в IX межреберье по средней подмышечной линии. Дренажные трубки слепо заканчивается в средостении. Дренажные трубки подсоединяются к системе активной аспирации.
Недостаток этого способа заключается в нарушении дренажной функции из-за обтурации дренажных трубок гноем и фибрином, а также в отсутствии возможности визуального контроля за состоянием патологических полостей, более инвазивная методика.
Известен способ устранения повреждений стенки пищевода и несостоятельности анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки (патент RU 2734545). Способ заключается в том, что после эзофагоскопии, определения размеров дефекта, формируют губку размером, соответствующим размеру и форме дефекта, увеличенным на 3 см. В губку вводят дренажную трубку и фиксируют ее с помощью хирургических узлов на проксимальном и дистальном концах губки, затем губку смачивают физиологическим раствором и помещают в мягкий герметичный силиконовый чехол, его открытый конец плотно затягивают нитью, дренаж подключают к вакуумному насосу с отрицательным давлением (минус 200 мм рт.ст.), удаляют воздух и замораживают смоченную физиологическим раствором губку в герметичном силиконовом чехле при температуре минус 18°с в течение 25 минут, после чего чехол удаляют и непосредственно после этого губку перорально вводят в пищеварительную трубку под эндоскопическим контролем, укладывают на дефект и подключают к давлению минус 125 мм рт.ст., причем через каждые 3 дня, всего 4-9 раз, губку заменяют на подобную.
Однако данный способ не позволяет визуализировать патологическую полость средостения, произвести ее адекватную санацию.
Наиболее близким к заявляемому является эндоскопический способ доступа к гнойной полости средостения при эндоскопической вакуумной терапии обширных полостных разрывов пищевода транслюминальным промыванием и эндоскопической вакуумной терапией (Источник [3] Walsh L. T. et al. Successful treatment of large cavity esophageal disruptions with transluminal washout and endoscopic vacuum therapy: a report of two cases. Therapeutic advances in gastrointestinal endoscopy, 2019, 12, 2631774519860300). Способ заключается в том, что эндоскоп проводят в просвет пищевода, выполняют эзофагоскопию. Выявляют дефект стенки пищевода. Некротические и гнойные остатки удаляют с помощью дистальной насадки при аспирации. Назогастральный зонд вставляют через носовой ход и извлекают через рот, чтобы прикрепить полиуретановую губку с открытыми порами, полученную из комплекта средней повязки для вакуумного закрытия. Проводят установку системы для эндоскопической вакуумной терапии в патологической полости средостения и подключают к аспирационному устройству VAC.
Данный способ применим только при обширных дефектах пищевода, не позволяет провести внутриполостное размещение полиуретановой губки при размере дефекта пищевода менее 1 см.
Техническая проблема, на решение которой направлено заявленное изобретение, заключается в обеспечении адекватного доступа для размещения полиуретановой губки в патологической полости средостения при дефектах менее 1 см, за счет продольной эзофаготомии при помощи электрохирургического ножа при минимальном воздействии на окружающее структуры, используя смешанные режимы резанья и коагуляции.
Раскрытие изобретения.
Технический результат заявленного способа заключается в обеспечении широкого доступа к патологической полости средостения для дренирования и санации, что способствует адекватному функционированию вакуумной терапии, позволяет сократить послеоперационный период путем ускорения процессов регенерации и уменьшения полости, изолировать полость от содержимого пищевода до полного закрытия дефекта путем применения малоинвазивного способа лечения, обеспечить формирование грануляционной ткани с исходом в тонкий линейный рубец без сужения просвета пищевода.
Указанный технический результат реализуется за счет следующих приемов.
При эзофагоскопии выявляют дефект стенки пищевода, подводят эндоскоп с дистальной насадкой к дистальному краю дефекта, через канал эндоскопа проводят электрохирургический нож, далее производят рассечение стенки пищевода (пероральная эндоскопическая продольная эзофаготомия) в дистальном продольном направлении увеличивая дефект до 1,5-3 см, в смешанном режиме резанья и коагуляции проводят гемостаз рассеченных стенок. После формирования широкого доступа, эндоскоп через рассеченный дефект стенки пищевода проводят в патологическую полость средостения. Далее оценивают конфигурацию полости, ее стенки и содержимое, выполняют забор смыва для микробиологического исследования, санацию. Полиуретановую губку для вакуумной терапии проводят через носовые ходы в гортаноглотку и при помощи эндоскопа и щипцов для биопсии размещают в патологической полости средостения. К назальному концу системы для ЭВТ прилагается вакуумное разряжение до 125 мм рт.ст.
Способ позволяет сформировать широкий доступ к патологической полости средостения, тем самым обеспечивая дренирование и санацию путем беспрепятственного размещения полиуретановой губки для вакуумной терапии за переделами пищевода. Адекватное функционирование системы для вакуумной терапии способствует герметичному закрытию дефекта пищевода, дренированию гнойно-некротического процесса в средостении, улучшению кровоснабжения раны, ускорению регенерации.
Краткое описание чертежей
Способ поясняется иллюстративными материалами: где на фигурах 1 и 2 представлен способ формирования внутрипросветного доступа к гнойной полости средостения для проведения эндоскопической вакуумной терапии при повреждениях пищевода, а именно: на фигуре 1 схематично проиллюстрировано рассечение стенки пищевода в дистальном направлении, где 1 - пищевод, 2 - дефект стенки пищевода, 3 - эндоскоп, 4 - электрохирургический нож, 5 - гнойная полость средостения, 6 - пероральная эндоскопическая продольная эзофаготомия; на фигуре 2 - установка полиуретановой губки для вакуумной терапии через пищевод в патологическую полость средостения, 7 - полиуретановая губка для эндоскопической вакуумной терапии, L1 - длина дефекта (измеренная вдоль оси пищевода), L2 - длина рассеченной стенки пищевода, L3=L1+L2 - длина сформированного отверстия для установки полиуретановой губки. На фигурах 3 - 10 представлены данные по примерам 1 и 2, а именно: на фигуре 3 - дефект пищевода с поступлением гнойного содержимого из его просвета (пример 1), на фигурах 4, 5 - рассечение стенки пищевода в дистальном продольном направлении в смешанном режиме резанья и коагуляции (пример 1, на фигуре 6 - эндоскопический осмотр места перфорации пищевода через месяц (пример 1), на фигуре 7 - дефект пищевода с поступлением гнойного содержимого из его просвета (пример 2), на фигуре 8, 9 - рассечение стенки пищевода в дистальном продольном направлении в смешанном режиме резанья и коагуляции (пример 2), на фигуре 10 - эндоскопический осмотр места перфорации пищевода после удаления полиуретановой губки для вакуумной терапии (пример 2).
Осуществление изобретения
Способ формирования внутрипросветного доступа к гнойной полости средостения для проведения эндоскопической вакуумной терапии при повреждениях пищевода апробирован у 5 пациентов в течение одного года в условиях реанимационного и торакального отделения Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского г.Москва.
При эзофагоскопии выявляют дефект в стенке пищевода, определяют его продольный размер (L1), определяют величину, на которую необходимо провести увеличение длины дефекта (L2), при этом длина увеличенного дефекта (L3) не должна превышать 3 см, после чего подводят эндоскоп с дистальной насадкой к дистальному краю дефекта, через канал эндоскопа проводят электрохирургический нож, который заводят через дефект в патологическую полость на расстояние ниже дистального края дефекта на величину L2 (с внешней стороны пищевода), и далее производят рассечение стенки пищевода (пероральная эндоскопическая продольная эзофаготомия) в продольном направлении по отношению к продольной оси пищевода увеличивая дефект до 1,5-3 см в направлении снизу вверх в смешанном режиме резанья и коагуляции, при этом рассечение выполняют маятникообразным движением ножа от дистальной точки, расположенной ниже дефекта на расстоянии L2, в проксимальном направлении до деяекта, рассекая стенку пищевода по всей ее толщине, обеспечивая тем самым безопасность манипуляции, при необходимости проводят гемостаз рассеченных стенок. Маятникообразное движение ножа позволяет иссечь фрагмент стенки пищевода шириной, которая совместно с дефектом пищевода образует просвет, достаточный для проведения в патологическую полость полиуретановой губки для вакуумной терапии. После формирования широкого доступа, эндоскоп через рассеченный дефект стенки пищевода проводят в патологическую полость средостения. Далее оценивают конфигурацию полости, ее стенки и содержимое, выполняют забор смыва для микробиологического исследования, санацию. Полиуретановую губку для вакуумной терапии проводят через носовые ходы в гортаноглотку и при помощи эндоскопа и щипцов для биопсии размещают в патологической полости средостения. К назальному концу системы для ЭВТ прилагается вакуумное разряжение 125 мм рт.ст.
Во всех наблюдениях был обеспечен широкий доступ к патологической полости средостения, что способствовало адекватному функционированию вакуумной терапии. В течение стационарного лечения получен хороший клинический эффект в виде постепенного регресса гнойного процесса, уменьшения объема патологической полости, формирования грануляционной ткани с исходом в тонкий линейный рубец, без сужения просвета пищевода. За время применения способа в интра- и послеоперационном периоде осложнений не было. Предложенный способ показал надежность и безопасность применения.
Пример 1.
Пациентка, 70 лет. Диагноз: Инструментальный разрыв средне-грудного отдела пищевода. Осложнения: Медиастинит. Левосторонняя эмпиема плевры. 2-сторонняя пневмония. Сепсис. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Операция на тазобедренном суставе с установкой назогастрального зонда. В послеоперационном периоде по поводу боли в груди выполнили ЭГДС, где диагностировали перфорацию грудного отдела пищевода по левой стенке. Пациентку перевели в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. При обследовании выполнили КТ с пероральным контрастированием, где отмечено затекание контрастного вещества за контуры средне-грудного отдела пищевода с формированием полости в заднем средостении и его сообщение с левой плевральной полостью.
Пациентке первым этапом выполнена видеоторакоскопия, санация и дренирование плевральной полости. Вторым этапом в целях исключения пищевода из акта пищеварения и раннего энтерального питания выполнена чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия.
При ЭГДС визуализирован дефект средне-грудного отдела пищевода по левой стенке до 0,8 см в диаметре (L1=0,8 см), с поступлением гнойного содержимого из его просвета (фиг. 3). Учитывая размер дефекта, принято решение выполнить пероральную эндоскопическую продольную эзофаготомию. Эндоскоп с дистальной насадкой проведен к дистальному краю дефекта, далее при помощи электрохирургического ножа произведено рассечение стенки пищевода в дистальном продольном направлении в смешанном режиме резанья и коагуляции - дефект расширен до 1,5 см в длину, кровотечение минимальное (фиг. 4 и 5). Эндоскоп свободно проведен в патологическую полость, выполнена ее ревизия, забор смыва для микробиологического исследования и санация. В патологическую полость в ее просвет под эндоскопическим контролем установлена смоделированная полиуретановая губка. Назальный конец подключен к вакуумному разряжению 125 мм рт.ст. За весь период стационарного лечения процедура замены полиуретановой губки для вакуумной терапии была выполнена 6 раз, через каждые 3-4 дня. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в виде постепенного регресса полиорганной недостаточности, регресса пневмонии, медиастинита, эмпиемы, перевода пациента на самостоятельное дыхание. На 19-е сутки полиуретановая губка для вакуумной терапии удалена, отмечена положительная динамика в виде сформированной гранулирующей параэзофагеальной полости. На 30-е сутки при рентгенконтрастном исследовании пищевода на месте перфорации определяется дивертикулярное выпячивание стенки размерами 0,56×0,25 см, с четкими и ровными контурами, отсутствие сообщения плевральной полостью. Спустя месяц после выписки при эндоскопическом осмотре на месте перфорации пищевода определяется линейный рубец, без сужения просвета (фиг. 6).
Пример 2
Пациентка, 81 год. Диагноз: Инструментальный разрыв средне-грудного отдела пищевода. Осложнения: Медиастинит. Правосторонняя эмпиема плевры. Двухсторонняя пневмония. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности. Неокклюзионный тромбоз общей бедренной вены справа с признаками флотации. Неокклюзионный тромбоз одной из икроножных вен слева. Язвы нисходящей части двенадцатиперстной кишки (2). Язва тела желудка в области гастростомы. Рецидивирующее желудочно - кишечное кровотечение. Анемия. Коагулопатия.
В анамнезе эндоскопическое ретроградное вмешательство по поводу холедохолитиаза, вклинения конкремента в БДС с развитием механической желтухи и биллиарного панкреатита. На 3-е сутки в послеоперационном периоде у пациентки при дообследовании обнаружен пневмоторакс, выполнена ЭГДС, выявлена перфорация пищевода. Пациентку перевели в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Учитывая тяжесть состояния, обусловленная интоксикационном синдромом на фоне перфорации нижней трети пищевода с развитием медиастинита, синдрома полиорганной недостаточности, нестабильной гемодинамикой и тяжелой сопутствующей патологии решено провести минимально инвазивный способ лечение путем применения ЭВТ.
При ЭГДС на расстоянии 30 см от резцов по правой стенке пищевода визуализирован дефект средне-грудного отдела пищевода овальной формы размерами 0,7×0,5 см, из которого отмечается поступление гнойного содержимого и кусочков пищи, взят смыв (фиг. 7). Первым этапом в целях исключения пищевода из акта пищеварения и раннего энтерального питания выполнена чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия.
Вторым этапом в целях адекватного дренирования и размещения полиуретановой губки для ЭВТ в полость средостения выполнена пероральная эндоскопическая продольная эзофаготомия: эндоскоп с дистальной насадкой проведен к дистальному краю дефекта, далее при помощи электрохирургического ножа произведено рассечение стенки пищевода в дистальном продольном направлении в смешанном режиме резанья и коагуляции - дефект расширен до 3 см в длину, кровотечение минимальное (фиг. 8-9). После эзофаготомии визуализирована патологическая полость средостения, стенки которой представлены серым фибрином и некротическими массами. В просвете полости определяются кусочки пищи. Выполнена санация полости стерильным физиологическим раствором. В просвет патологической полости под эндоскопическим контролем установлена смоделированная полиуретановая губка. Назальный конец подключен к вакуумному разряжению 125 мм рт.ст. За весь период стационарного лечения процедура замены полиуретановой губки для вакуумной терапии было выполнена 14 раз, через каждые 3-4 дня. На фоне проводимого лечения состояние пациентки стабилизировалось, витальные функции компенсированы, отмечена положительная динамика, нормализация температуры тела, маркеров воспаления. По данным КТ - уменьшение инфильтативно-воспалительных изменений в легких, уменьшение полости эмпиемы. На 46-е сутки поролоновая губка для вакуумной терапии удалена, отмечена положительная динамика в виде сформированной гранулирующей полости средостения, при ренгенографии пищевода на уровне Th-10 по правой стенке отмечается тракционный дивертикул размерами 0,5х0,8 см, опорожняющийся полностью (фиг. 10).
Применение ЭВТ у пациентки пожилого возраста в тяжелом состоянии и с сопутствующими заболеваниями, а также с поздно установленным диагнозом позволило добиться полного закрытия дефекта стенки, избежав травмирующей резекционной операции, и улучшить качество жизни. Благодаря предложенному способу удалось обеспечить широкий доступ к патологической полости средостения, что способствовало адекватному функционированию вакуумной терапии.