СПОСОБ РАЗОБЩЕНИЯ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫХ СВИЩЕЙ
METHOD OF TRACHEOESOPHAGEAL FISTULAS

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при разобщении трахеопищеводных свищей на шейном и верхнем грудном уровне.
Известен способ разобщения трахеопищеводных свищей на шейном и верхнем грудном уровне с использованием при трахеопластике лоскута вилочковой железы. При этом выполняют цервико-медиастинальный доступ, который позволяет мобилизовать тимус на сосудистой ножке и переместить его на шею. Дефект стенки трахеи замещают тканью свищевого канала. Тимический лоскут после пересечения правой артерии, отходящей от внутренней грудной артерии, без натяжения подводят к правому краю ушитого дефекта. Узловыми швами лоскут фиксируют к предпозвоночной фасции и правому краю задней стенки трахеи. Далее накладывают тимотрахеальные швы по левому краю трахеи и тимический лоскут является вторым слоем трахеопластики (http://www.bsmu.by/bmm/02.2007/35.html; http:www.bsmu.by/bmm/02.2007/36.html).
Известен способ разобщения трахеопищеводных свищей, при котором свищевой ход выделяют, иссекают или рассекают с последующим ушиванием отверстий в трахее и пищеводе. Отверстие в трахее ушивают через все слои узловыми швами синтетической нитью на атравматической игле в один ряд. Дефект пищевода ушивают двумя рядами швов: первый ряд - на слизистую оболочку, второй ряд - на мышечную оболочку. Линию швов на пищеводе укрывают лоскутом париетальной плевры, перикарда, диафрагмы на ножке, межреберной мышцы (Л.М.Гудовский. Автореферат докторской диссертации. М.: 1992, с.33).
Несмотря на все преимущества данных способов все они имеют ряд существенных недостатков, а именно высокую травматичность вмешательства, малую мобильность предложенных образований, непозволяющую в полной мере и без натяжения использовать их при свищах, локализованных на шейном уровне.
Предложены также методики разобщения трахеопищеводных свищей с использованием эндотрахеальных стентов, линейных, таких как стент Дюмона, Rusch и Т-образных типа Монтгомери, устанавливаемых в проекции свища. Недостатками такой методики является, во-первых, невозможность использования при свищах значительной протяженности, во-вторых, все они связаны с длительным конюленосительством и необходимостью длительного (до года) динамического наблюдения за больными. Кроме того, всегда есть риск миграции стента с потерей его каркасной функции и обтурации главных бронхов, что может иметь негативные последствия. Также определенную отрицательную роль при применении эндотрахеальных стентов играет реакция со стороны слизистой оболочки трахеи на расположенное в ее просвете инородное тело. Размещенный в просвете трахеи стент в ряде случаев может провоцировать и поддерживать воспалительную инфильтрацию и местные сосудистые нарушения в слизистой, что в свою очередь может явиться причиной формирования стеноза трахеи выше или ниже стояния стента.
Задачей изобретения является улучшение результатов хирургического лечения больных с трахеопищеводными свищами.
Поставленная задача решается следующим образом: разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и m. pletysma выполняют слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от нижнего края щитовидного хряща до яремной вырезки грудины. Мышцы - поверхностные и часть подподъязычных - без пересечения отводят латерально. Выделяют трахею, пищевод, свищевой ход, грудино-щитовидную мышцу. Мышцу препарируют от начала до места ее прикрепления к косой линии щитовидного хряща, по которой и пересекают. Полученный таким образом мышечный лоскут отводят в сторону.
После выделения пищевода (всех его стенок) и задней стенки трахеи от уровня первого полукольца до уровня 8-9 полуколец свищевой ход рассекают или, при значительной его протяженности, иссекают. Дефект трахеи ушивают через все слои отдельными узловыми швами монофиламентным шовным материалом на круглой атравматичной игле в один ряд. Дефект пищевода ушивают двумя рядами узловых швов: первый - на слизистую оболочку, второй - на мышечную. При этом мышечный лоскут подводят к дефекту стенки пищевода свища и подшивают к пищеводу. Параэзофагеальную клетчатку в зоне разобщенного свища дренируют трубчатым дренажем. Операционную рану послойно ушивают наглухо. Асептические повязки.
К преимуществам предлагаемого способа относится его меньшая в сравнении с другими известными способами травматичность и хорошая переносимость больными. Кроме того, использование при разобщении трахеопищеводных свищей именно грудино-щитовидной мышцы обусловлено топографо-анатомическими отношениями заинтересованных структур, в частности расположение указанной мышцы в непосредственной близости к трахее и пищеводу, что позволяет без определенных трудностей производить транслокацию мышечного лоскута к зоне свища. Вместе с этим размеры грудино-щитовидной мышцы и мобильность и хорошее кровоснабжение получаемого лоскута позволяют использовать его при разобщении трахеопищеводных свищей значительной протяженности, что не всегда возможно при использовании иных анатомических образований.