Способ лечения начального асептического остеонекроза средних и задних отделов стопы, обусловленного патологической функциональной перестройкой костной ткани
METHOD FOR TREATMENT OF INITIAL ASEPTIC OSTEONECROSIS OF MIDDLE AND POSTERIOR PARTS OF FOOT DUE TO PATHOLOGICAL FUNCTIONAL RESTRUCTURING OF BONE TISSUE

Предлагаемое изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть использовано при лечении асептического некроза средних и задних отделов стопы, обусловленного патологической функциональной перестройкой костной ткани. Лечение начальных стадий асептического остеонекроза, различных локализаций, в особенности средних и задних отделов стопы, является весьма трудной задачей, которая требует длительного времени. Проявления асептического остеонекроза на стопе заключаются в выраженном отеке, болях и значительным, вплоть до полной потери, снижении функции. Асептические некрозы условно подразделяются на два типа: вторичные асептические остеонекрозы, как следствие:
- системной патологии (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и т.д.), приводящей к нарушению сосудистого обеспечения интра и экстравазального генеза; эмболизации сосудов костного мозга и субхондральной кости; гиперкоагуляции первичного и вторичного генеза;
- длительного приема бифосфонатов; ионизирующей радиации (рентген терапия); длительного приема глюкокортикоидов, иммуносупрессоров, цитостатиков, алкогольной зависимости.
Второй тип асептических некрозов - заболевания, которые развились в результате патологической функциональной перестройки костей стопы при избыточной физической нагрузки (усталостные или стресс-переломы), они отличаются отсутствием системной сопутствующей патологии, генетической предрасположенностью к развитию стресс переломов, своеобразными проявлениями на МРТ отека, ишемии костного мозга и трабекулярного некроза по линии которого происходит стресс-перелом, а также в связи с нарушениями костного кровотока.
Известен способ двухэтапного оперативного лечения асептических некрозов и застарелых переломов таранной кости (заявка на патент РФ 99127778 2001 Долгополов В.В., Шестаков А.В.).
1. Первым этапом под общим наркозом накладывают аппарат Илизарова на область голеностопного сустава для восстановления утраченного расстояния между пяточной и большеберцовой костью путем дистракции.
2. Вторым этапом, не снимая аппарата, выполняют остеотомию малоберцовой кости, иссекают некротизированную часть таранной кости, замещают образовавшийся дефект костным аутотрансплантатом из подвздошной кости.
Недостатки способа: оба этапа выполняются в условиях операционной под общим обезболиванием. Использование аппарата наружной костной фиксации увеличивает риск инфекционных осложнений со стороны раны. Длительное нахождение инородных тел в кости (металлические спицы) создают участки асептического воспаления и как следствие-ишемизируют зоны переломов. Удаление асептических участков таранной кости приводит к грубым дефектам последней, нарушается нормальная анатомия среднего отдела стопы. Техническая сложность операции. Необходимость специфического ухода за аппаратом наружной костной фиксации.
Ближайший аналог-способ хирургического лечения при асептических некрозах таранной кости у больных с ревматоидным артритом (Р.А. Бакир, афтореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук, Москва, 2013).
1. Применяют передне-срединный доступ: выполняют продольный разрез по передней поверхности нижней трети голени и голеностопного сустава.
2. Производят рассечение фасции вдоль линии оперативного доступа. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца отводят кнутри, а сухожилие длинного разгибателя пальцев и сосудисто-нервный пучок- кнаружи. Рассекают капсулу, после чего стопе придают положение максимального сгибания, что позволяет визуализировать сустав.
3. Долотом удаляют хрящ и склерозированную костную ткань с блока таранной кости и большеберцовой кости, сдвигают кзади и устанавливают под углом 100 градусов к оси голени. Костные отломки фиксируют 2 спонгиозными винтами, проведенными в перекрестном направлении.
4. Осуществляют два кожных разреза длиной 5 мм в проекции дистального отдела большеберцовой кости по переднемедиальной и переднелатеральной поверхностям, рассверливают канал, через большеберцовую кость в тело таранной кости вводят споигиозные винты.
5. Вводят в тело таранной кости и область сопоставления костных фрагментов пунктат костного мозга, полученный из крыла подвздошной кости.
Недостатки способа: операцию проводят с использованием общего наркоза. Техническая сложность операции. Большая операционная травма с высоким риском развития септических осложнений. Необходимость длительной анестезии в послеоперационном периоде. Оставление винтов в костной ткани после операции в качестве фиксаторов. Нарушается нормальная анатомия среднего отдела стопы. Высокая стоимость операции, длительность медико-социальной реабилитации.
Задачи: улучшение репаративной способности костной ткани, сокращение риска внутрикостного отека, повышение эффекта лечения асептического некроза кости, профилактика стресс-переломов, в том числе:
• Обеспечение технической простоты способа.
• Снижение риска инфекционных и неинфекционных осложнений.
• Обеспечение возможности амбулаторного ведения пациента после туннелизации.
• Уменьшение болевого синдрома во время проведения процедуры.
• Уменьшение финансовой составляющей процедуры.
• Снижение сроков лечения.
Технический результат.
Преимущества данного способа лечения начального асептического остеонекроза средних и задних отделов стопы, обусловленного патологической функциональной перестройкой костной ткани заключается в том, что туннельные каналы в костях стопы создают условия для иеоангиогенеза, а в туннельные каналы и фасциальные футляры стопы плазмы, богатой тромбоцитами (PRP-терапия (Platelet- Rich Plasma)) стимулирует регенерационные процессы за счет цитокинов и факторов роста, секретируемые из α-гранул тромбоцитов. Цитокины тромбоцитов, содержат TGF-β (продуцирующий фактор роста β), PDGF (тромбоцитарный фактор роста), инсулиноподобные факторы роста IGF-I и IGF-II, FGF (фактор роста фибробластов), VEGF (фактор роста сосудистого эндотелия), фактор роста эпидермальных тканей и фактор роста клеток эндотелия. Данные технические приемы позволяют ликвидировать процессы гипертензии в костной ткани, уменьшить зону отека и ишемии, обеспечив процессы восстановления (регенерации) костной ткани; снижают риски, связанные с развитием инфекционных и неинфекционных осложнений; аутоплазма не приводит к аллергическим реакциям со стороны организма; малая травматичность процедуры и малый объем плазмы обеспечивают минимальные проявления болевого синдрома; не требуют госпитализации больных, технически простое исполнение позволяет весь курс лечения проводить в амбулаторных условиях, уменьшая общие расходы на лечение пациента.
Сущность изобретения заключается в том, что активируют процесс васкуляризации, при этом после местной или внутривенной анестезии выполняют туннелизацию пораженного участка стопы и вводят в полученные каналы аутоплазму в объеме до 5 мл, обогащенную тромбоцитами, затем, через 2 дня, а потом через каждые 5 дней 2-3 раза вводят аутоплазму в фасциальные футляры стопы в том же объеме в смеси с анестетиком в соотношении 1:1, после чего выполняют ортопедическую коррекцию стопы.
Способ дополнительно продемонстрирован на рисунке - способ лечения начального асептического остеонекроза средних и задних отделов стопы, обусловленного патологической функциональной перестройкой костной ткани осуществляют следующим образом (см рис., п. 1 - направление каналов при асептическом некрозе средних и задних отделов стопы):
1. Под внутривенной или местной инфильтрационной анестезией в зонах асептического остеонекроза (определяют по средствам МРТ) однократно выполняют туннелизацию пораженных участков стопы (зон отека, ишемии, трабекулярного некроза костного мозга - на рис., п. 1), с целью снижения внутрикостного давления при отеке костного мозга, создания каналов в губчатой кости для обеспечения возможности прорастания сосудов в аваскулярные зоны, доставки непосредственно в зону асептического некроза стимуляторов регенерации костной ткани.
2. В полученные туннельные каналы вводят до 5 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), полученной из 10 мл крови больного, путем центрифугирования в течение 5 минут со скоростью оборотов 3000 в минуту и аспират аутологичного костного мозга (ВМАС) взятого из крыла таза.
3. Через 2 дня после туннелизации повторяют процедуру PRP: вводят обогащенную тромбоцитами плазму в фасциальные футляры стопы, с пролонгированнми препаратами местной анастезии (наропин), обладающими спазмолититческим эффектом, где была обнаружена гипертензия с интервалом в 5 дней, всего проводят 2-3 процедуры.
4. После купирования клинических проявлений болезни (отека и болей) через 4-5 недель после начала лечения производят ортопедическую коррекцию обнаруженной дисплазии стопы, разрешают дозированную нагрузку на конечность.
Предлагаемый способ апробирован в клинических условиях с 2018 г, всего на 25 пациентах, которым был установлен диагноз маршевый перелом (стресс-перелом) средних отделов стопы.
Клинический пример. Больной Н., 41 г. Заболел после выполнения несвойственных образу жизни работ, связанных с подъемом и переносом тяжестей. В течение 2-х месяцев проведено лечение в муниципальном травпункте с диагнозами: плантарный фасцит, ахиллобурсит. Эффекта от лечения получено не было. Сохранялся болевой синдром. Передвигался с помощью костылей. На основании выполненной у нас МРТ и измерения давления в фасциальных фулярах стопы был сформулирован диагноз: полая стопа, перегрузка левой стопы, субхондральный отек-ишемия костного мозга пяточной кости, трабекулярный некроз пяточной кости (незавершенный стресс-перелом), гипертензия в фасциальных футлярах стопы. Под внутривенной анестезией выполнена туннелизация средне-задних отделов стопы (таранной, пяточной кости), в каналы введена богатая тромбоцитами плазма (PRP) и аспират аутологичного костного мозга 5 мл. Спустя два дня в футлярные пространства стопы введено 10 мл смеси обогащенной плазмы крови (PRP) - 5 мл и наропина - 5 мл. Данную процедуру повторяли каждые 5 дней - всего 3 процедуры. Через 1 мес после начала лечения пациент начал самостоятельно передвигаться без использования костылей в ортопедически откорректированной обуви. Контрольная МРТ через 1,5 месяца после начала лечения: положительная динамика, реваскуляризация зоны незавершенного стресс перелома, зоны трабекуллярного отека не определяется.