Способ реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19
METHOD FOR REHABILITATION OF PATIENTS WHO HAVE UNDERGONE A NEW CORONAVIRUS INFECTION COVID-19

Изобретение относится к медицине, медицинской реабилитации, методам санаторно-курортного лечения с использованием лечебных физических воздействий в виде гимнастики, интерактивных и занятий на велоэргометре.
К наиболее распространённым симптомам новой коронавирусной инфекции относятся повышенная температура тела, утомляемость и сухой кашель. Вирус способен поражать различные органы через прямое инфицирование или посредством иммунного ответа организма. Наиболее частым осложнением является пневмония, способная приводить к острому респираторному дистресс-синдрому и острой дыхательной недостаточности (ОДН), когда чаще всего необходима кислородная терапия, и респираторная поддержка. В число осложнений входят и полиорганная недостаточность, септический шок и венозная тромбоэмболия.
Учитывая полиорганность поражения при коронавирусной инфекции, медицинская реабилитация должна начинаться как можно раньше, но лишь после стихания острых симптомов, во избежание вынужденной длительной гиподинамии, для предотвращения порочного круга астенизации, ослабления дыхательной мускулатуры и усугубляющейся дыхательной недостаточности.
Наиболее важны для реабилитации первые два месяца после острого периода коронавирусной инфекции — это период «терапевтического окна». Ранняя активизация улучшает прогноз жизни для пациентов с тяжелыми проявлениями пневмонии.
При этом клиническая практика показала, что для новой коронавирусной инфекции целесообразна разработка специфических восстановительных упражнений с учетом крайне высокого риска осложнений, в частности, при использовании дыхания с сопротивлением на фоне выраженной астенизации пациентов. Выделен ряд общих принципов построения этапов реабилитации после коронавирусной инфекции, при соблюдении которых нарушения купируются более полно и быстро:
1) мультидисциплинарный подход к восстановительному лечению, которое должно начинаться на ранних этапах и продолжаться в период пребывания в стационаре;
2) обучение пациента и членов его семьи специальным упражнениям для дыхательной и костно-мышечной системы, чтобы иметь возможность продолжения поддерживающей реабилитации после выписки из медицинского учреждения;
3) продолжение реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях очно, либо посредством телемедицинских технологий.
Для пациентов, находившихся на ИВЛ, важно восстановить ритмику дыхания путем добавления в комплекс упражнений, способных сформировать правильный паттерн дыхательных движений. Из существующих методик лишь немногие учитывают этот принцип. После ИВЛ у пациентов может развиться слабость дыхательной мускулатуры. Поэтому в рамках реабилитации потребуется увеличивать показатели силы и силовой выносливости инспираторных мышц для обеспечения качественной вентиляции. Методики реабилитации в формате дыхательной гимнастики, стимулирующей главным образом вспомогательную дыхательную мускулатуру, доказательно улучшают показатели функции внешнего дыхания в 1,5 раза. Однако существующие методики дыхательных гимнастик были созданы и применялись ранее для лечения таких заболеваний, как бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхит. На данный момент они не могут обеспечить полноценного безопасного восстановления функции легких в борьбе с последствиями COVID-ассоциированной пневмонии (КАП), являясь чрезвычайно нагрузочными. Так, их применение после КАП несет за собой высокий риск вторичной травматизации легочной ткани у пациентов. Это обусловлено тем, что дыхательные упражнения в существующих комплексах предполагают выполнение упражнений с короткими, быстрыми вдохами, а также задержку дыхания или упражнения с форсированным выдохом, что является недопустимым в реабилитации пациентов, перенесших КАП, поскольку при этом возрастает риск осложнений: перерастяжения, микротравматизации и спадения альвеол.
Известна реабилитация после перенесенной коронавирусной инфекции, включающая комплекс дыхательных упражнений и упражнений на верхний пояс конечностей, мышцы груди и поясницы (Danila M. CAMOZZI et al. Early rehabilitation in post-acute COVID-19 patients: data from an Italian COVID-19 Rehabilitation Unit and proposal of a treatment protocol. // European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2020 October; 56(5):633-41. DOI: 10.23736/S1973-9087.20.06339-X). Однако, как указывают сами авторы, в этом случае было невозможно показать роль реабилитации в изменении именно легочной функции и статуса инвалидности из-за дизайна перекрестного исследования.
Известно также использование у постковидных пациентов техник йоги, в том числе ее дыхательных упражнений, а также – посредством телемедицины (Ka Sing Paris La et al. Breath Regulation and yogic Exercise An online Therapy for calm and Happiness (BREATH) for frontline hospital and long-term care home staff managing the COVID-19 pandemic: A structured summary of a study protocol for a feasibility study for a randomised controlled trial. // Clinical Trial Trials. 2020 Jul 14;21(1):648. doi: 10.1186/s13063-020-04583-w.).
Однако эти известные методики представляют собой достаточно сложные комплексы с усложненным контролем за выполнением упражнений с помощью БОС по ЧСС.
Известна методика постковидной реабилитации, включающая, помимо дыхательных упражнений, также акупунктурный массаж (Lulu Zha et al. Modified rehabilitation exercises for mild cases of COVID-19. Observational Study Ann Palliat Med. 2020 Sep;9(5):3100-3106. doi: 10.21037/apm-20-753. Epub 2020 Aug 10), однако, это требует непосредственного присутствия медицинского специалиста, владеющего техникой акупунктуры, что затрудняет широкое внедрение подобного метода.
Согласно публикации (Hatice Öner Cengiz et al. Effect of deep breathing exercise with Triflo on dyspnoea, anxiety and quality of life in patients receiving covid-19 treatment: A randomized controlled trial. // J Clin Nurs. 2021 Dec 12. doi: 10.1111/jocn.16171. Online ahead of print. PMID: 34897869 DOI: 10.1111/jocn.16171), у постковидных пациентов упражнения на глубокое дыхание повышают уровень SpO2 и качество жизни, способствуют снижению уровня одышки и беспокойства, сокращается продолжительность пребывания в стационаре. При выполнении упражнений на глубокое дыхание частота дыхания (ЧД) за короткое время достигает нормальных пределов, уровень SpO2 значительно повышается, а качество жизни пациентов значительно улучшается. Однако отсутствуют данные о влиянии таких упражнений на более отдаленный период восстановления после перенесенной КАП.
В целом, в период болезни, при пневмонии, медицинские специалисты рекомендуют делать индивидуально подобранные упражнения. У пациента, как правило, снижена мобильность, есть риск гиподинамии, поэтому дыхательные упражнения идут на пользу восстановлению. Они подбираются с учетом локализации по показателям КТ: важно понять, какая часть легких поражена, и, исходя из этого, подобрать комплексы, направленные на индивидуальную работу. Назначают дыхательные упражнения при влажном кашле, для улучшения отхождения мокроты. При сухом кашле они неэффективны и могут ухудшить ситуацию.
Дыхательная гимнастика является двигательной нагрузкой, при которой происходит изменение сердечного ритма, и она направлена в том числе на включение дополнительных объемов вдыхаемого воздуха. При КАП меняется эластичность бронхолегочной системы, поэтому не стоит прибегать к дыхательной гимнастике самостоятельно, без консультации специалиста и комплексного лечения. В процессе выполнения упражнений важно контролировать давление и пульс. Работа направлена на улучшение дренажных функций и активизацию основной дыхательной мускулатуры.
В качестве дыхательных упражнений после перенесенной КАП используют комплексы, например, описанные в публикации (Дыхательная гимнастика при коронавирусе: упражнения, советы врача: https://style.rbc.ru/health/5fc086e69a79470b1aeff9f1, сохранено онлайн 01.04.2022, https://web.archive.org/web/20220401092601/https://style.rbc.ru/health/5fc086e69a79470b1aeff9f1). Данная гимнастика строится на глубоких вдохах и кратковременной задержке воздуха. Такие циклы упражнений часто заканчиваются сильным кашлем. Глубокое дыхание увеличивает количество кислорода, попадающего в легкие, и объем покидающего их углекислого газа. При этом вдыхание большого количества воздуха через рот может вызвать раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. Особенно если выполнять упражнения в сухом, недостаточно проветренном помещении. На первых порах лучше вдыхать через нос, так как при этом воздух согревается и увлажняется.
Рекомендуют начинать гимнастику из положения лежа, дополняя ее дыхательными упражнениями. Последние включают в себя чередование глубоких вдохов и выдохов, кратковременную задержку дыхания и выдохи с произношением разных звуков. Необходимо обращать внимание на тренировку вспомогательной мускулатуры, задействованной при дыхании. Выполнять упражнения рекомендуют в течение 3-4-х нед по 2-3 раза в день и только при нормальной температуре тела. Дыхательную гимнастику рекомендуют прекратить, если появляются головокружение, одышка сильнее обычной, боль в груди, чрезмерная потливость, сильная утомляемость, сердечная аритмия.
Из упомянутой публикации (Дыхательная гимнастика при коронавирусе: упражнения, советы врача; https://style.rbc.ru/health/5fc086e69a79470b1aeff9f1) известен комплекс упражнений, включающий глубокое диафрагмальное дыхание в положении лежа на спине, на животе, сидя и стоя, а также упражнения на зевание с улыбкой, дыхание со звуком и другие, гимнастику по методу Бутейко, которая, однако, может вызвать осложнения со стороны альвеол, поврежденных коронавирусом.
В целом, при проведении реабилитации после коронавирусной инфекции рекомендуют аэробные нагрузки продолжительностью 20-30 мин, 3 раза/нед на протяжении 8-12 нед. Интенсивность и вид аэробной тренировки (постоянная нагрузка или интервальная тренировка) должны подбираться индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей. Пациенты должны быть обучены контролю эффективности и безопасности физических нагрузок, знать stop-сигналы. У большинства пациентов со снижением функционирования интервальная тренировка является предпочтительной и должна включать 3-4 периода чередования 2-3-хминутных высокоинтенсивных упражнений (от 50% максимальной ЧСС, полученной при выполнении нагрузочных тестов, или вычисленной с помощью специальной формулы (220 - возраст), в начале курса тренировок и до 70–80% от максимальной ЧСС в конце), чередуя с менее интенсивными упражнениями (30–40% от максимальной ЧСС) или даже периодами отдыха на первых тренировочных занятиях.
Известен способ реабилитации после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с поражением верхних отделов дыхательных путей (RU 2769214 С1, Курашова О.Н. и др., 29.03.2022). Проводят нормоксическую баротерапию при избыточном давлении 0,15-0,35 атм с содержанием кислорода до 30% и скоростью подачи 5 л/мин. Время воздействия 30 мин, курс 8-16 процедур. Нормоксическую баротерапию совмещают с ежедневными прогулками в условиях естественного ландшафта лесопарка. Этот комплекс стимулирует капиллярный кровоток и кровенаполнение, активирует внутри- и межклеточные метаболические процессы. Однако нет данных о долгосрочности получаемых положительных эффектов при использовании данного способа.
Известен также способ реабилитации пациентов с бронхолегочной патологией инфекционного генеза, включая перенесенную инфекцию COVID-19, на всех этапах медицинской реабилитации (RU 2745697 С1, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 30.03.2021). При этом осуществляют компрессию через систему соединений пневмоманжет с компрессионной станцией. Режимы работы аппарата позволяют выбрать компрессию в пневмоманжетах 3-х уровней. Учитывая сообщения в научной литературе о необходимости особенно щадящего характера воздействий на легочную ткань пациента с COVID-19, режим компрессии грудной клетки и, следовательно, активность пациента увеличивают постепенно от первой к последующим процедурам. На первой процедуре компрессия задается на 1-м уровне, на 2-й процедуре – на втором уровне, на 3-й процедуре и последующих уровнях компрессия соответствует 3-му уровню. Настройки работы аппарата позволяют изменять длительность фаз компрессии и декомпрессии грудной клетки. Воздействие низкочастотным вибратором начинают с 3-й процедуры. Низкочастотный вибратор устанавливают в проекции ножек диафрагмы справа и слева от позвоночника на уровне реберной дуги. Воздействие вибратором происходит синхронно с работой компрессионной станции по нагнетанию воздуха в систему на протяжении цикла выбранной длительности. При компрессионном воздействии через пневмоманжету пациент должен сделать вдох в направлении компрессии грудной клетки; при паузе в работе аппарата выполняется выдох через сомкнутые трубочкой губы. Курс – 10 процедур. Способ обеспечивает клинический эффект у пациентов с бронхолегочной патологией, в том числе COVID-19, увеличивая функциональные возможности дыхательной мускулатуры с развитием компенсаторных возможностей за счет рекрутирования большего объема легочной ткани в газообмен, обеспечивая вторичную профилактику возникновения осложнений бронхолегочной системы. Однако долгосрочные эффекты данного метода для различных систем организма так же не описаны.
Известен роботизированный биомеханический диагностический тренажерный комплекс с БОС – система КОН-ТРЕКС (CON-TREX, PHYSIOMED ELEKTROMEDIZIN AG, Германия, http://www.keleanz.ru/catalog/39/186/, дата обращения 08.05.2020). Комплекс позволяет проводить диагностику и объективную функциональную оценку состояния опорно-двигательного и нейромышечного аппаратов пациента на основе объема выполняемого движения, регистрируемого усилия пациента и определения оптимальных скоростных характеристик его движения.  Комплекс обеспечивает начало реабилитационных мероприятий на ранней стадии благодаря активной компенсации силы тяжести, т.е. позволяет тренировать пациентов, чье прилагаемое усилие даже меньше силы тяжести, действующей на конечность («тренировка в условиях невесомости»); помогает проводить тренировку с естественными скоростями по всей амплитуде движения даже для очень слабых пациентов (баллистический режим).
Модули системы:
- мультисуставный модуль CON-TREX MJ для тренировок и диагностики всех основных суставов конечностей;
- модуль для упражнений туловища CON-TREX TP – на сгибание/разгибание туловища;
- мультисуставный комплекс CON-TREX WS – модуль имитации различных повседневных и спортивных движений. При этом пациент может располагаться в любом положении: от положения лежа – до положения стоя;
- линейный модуль (жим ногами) CON-TREX LP – для воздействия на нижние конечности. Позволяет производить воздействие как на одну конечность, так и на две конечности в независимом, синхронном или поочередном режимах. Мы используем в предлагаемом способе именно данный модуль.
Требуемая мышечная группа может тренироваться как с постоянной скоростью движения (изокинетический режим), или с постоянной нагрузкой (изотонический режим), или в баллистическом режиме. Тренировочные движения с визуальной БОС могут быть использованы с самого начала функциональной реабилитации.
Модули системы могут соединяться в разных вариантах и позволяют проводить как изолированное, так и комплексное воздействие на различные мышцы и суставы. Это является большим преимуществом, так как при улучшении состояния пациента желательно постепенно включать всё большую часть тела, для восстановления естественности движения. При этом удобно наблюдать улучшение показателей пациента в той же базе данных, в которой производили фиксацию начальных измерений.
Возможные для использования типы нагрузок в системе:
- изокинетическая в классическом и новейшем баллистическом режимах,
- изотоническая в классическом и новейшем баллистическом режимах,
- изометрическая (фиксированное положение),
- CPM (Continuous Passive Motion) – постоянное пассивное движение,
- комбинированная нагрузка: концентрическое/СРМ, СРМ/концентрическое, эксцентрическое/СРМ, СРМ/эксцентрическое,
-свободно определимые шаблоны движения (например, ходьба).
Ранее с помощью системы СON-TREX проводили восстановительное лечение ортопедических пациентов, в частности, поступавших после артроскопических реконструктивных вмешательств, например, по поводу травм суставов (Кабаев Е.М. и др. Возможности применения диагностическо-тренажерного комплекса с биологической обратной связью CON-TREX в послеоперационной реабилитации при травмах плечевого сустава// Медицина экстремальных ситуаций, 2017, 4(62), с.56-62).
Работа только в изотоническом и изокинетическом режимах подразумевает активное участие в суставном движении скелетной мускулатуры пациента и в первом случае имеет установленную силовую нагрузку, а во втором – ограниченную скорость перемещения адаптированного рычага.
Преимуществами современных тренажерно-диагностических роботизированных комплексов типа CON-TREX являются быстрая перепрограммируемость, высокая точность повторения движений, а также легкая адаптация к индивидуальным особенностям тела человека (позиционно-силовое управление). Все это позволяет пациенту максимально комфортно чувствовать себя при проведении процедур. При этом биоинформация используется непосредственно в качестве управляющих сигналов, обеспечивая БОС через органы чувств человека, наиболее успешно вовлекая пациента в процесс восстановительного лечения и давая возможность получения полных отчетов по интересующим параметрам в динамике, формируемых самой роботизированной системой с детализацией.
Известна система NIRVANA, «БТС С.п.А.», Италия (https://www.keleanz.ru/catalog/65/195/, дата сохранения онлайн 16.03.2022 http://web.archive.org/web/20220316003900/https://www.keleanz.ru/catalog/65/195/, регистрационное удостоверение № ФСЗ 2010/06683) – безмаркерная реабилитационная интерактивная система, воспроизводящая сценарии, которые она проецирует на поверхность (горизонтальную – например, пол, или вертикальную – например, стена) с помощью оптикоэлектронной инфракрасной системы: пациент может взаимодействовать с виртуальной средой естественным образом, двигаясь на фоне спроецированных изображений. Помимо нескольких режимов и возрастающих уровней сложности, каждое задание определяется множественными обратными сенсорными связями, выстраиваемыми системой: пациент в виртуальной реальности получает когнитивные и моторные стимулы, что повышает его мотивацию к исполнению более сложных и комплексных упражнений. Для пациентов с постковидным синдромом такая стимуляция мотивации представляется весьма важной, поскольку чаще всего их внутренняя мотивация в начале курса реабилитации значительно снижена.
Система включает в себя набор упражнений для конечностей и корпуса и известна как инновационное терапевтическое решение для реабилитации пациентов с нейромышечными патологиями, обеспечивая выполнение упражнений, направленных на преодоление когнитивного дефицита и дефицита моторики – в виде набора предустановленных заданий, а также с использованием инструментов для создания кастомизованных заданий в соответствии с потребностями пациентов. В основе работы этой системы лежит именно мотивирующий подход: целевая направленность и игровая форма, а также возможность обратной связи на сенсорном уровне, что стимулирует активность пациента.
Система NIRVANA является безмаркерной и обеспечивает полное сенсорное погружение (акустическое и визуальное) в виртуальную реальность без использования инвазивных устройств, которые могут ограничить движения пациента или повлиять на характер взаимодействия с системой (например, виртуальных очков и т.п.).
Упражнения могут быть различных типов: перцептивные, направленные на восприятие окружающей среды, направленные на достижение цели (следовать за животным или идти по линии и т.д.), моторные (событие происходит при пересечении пациентом какого-либо объекта) или игровые (футбол, воздушные шары и т.п.).
Система применима для любого реабилитационного учреждения, для лечения пациентов с когнитивным дефицитом и дефицитом моторной функции верхних конечностей. Выполнение упражнений системы предполагает использование специфической визуальной и акустической обратной связи, применяемой при соответствующей патологии.
Для любого упражнения предусмотрены измеряемые параметры, чтобы медицинский специалист мог измерить результат работы пациента и своевременно изменить уровень сложности упражнений.
Оценка с визуализацией для пациента является важнейшим фактором мотивации. Количественные параметры, рассчитываемые на основе данных после каждого упражнения, могут дополняться видеоотчетом. После каждого теста система автоматически генерирует отчет со списком выполненных упражнений и их результатами.
Известен способ медицинской реабилитации больных вирусной пневмонией, ассоциированной с коронавирусной инфекцией COVID-19 (RU 2772211 С1, Ачабаева А.Б., 18.05.2022), в котором использован комплексный подход к реабилитации. После стабилизации общего состояния и показателей сатурации пациентам назначают употребление за 40 мин до еды теплой слабоминерализованной минеральной воды из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела 3 р/д; ежедневную прогулку (терренкур) средней сложности, протяженностью не менее 2600 м с темпом ходьбы до 4 км/ч; ЛФК в виде дыхательных и физических упражнений по 30 мин, 12 процедур через день; фитотерапию с 1,5% раствором экстракта корня солодки в виде кислородных коктейлей по 200 мл за 20 мин до еды 1 р/д, 12 порций на курс лечения, и ректальных суппозиториев с тамбуканской грязью по 30 мг 2 р/д в течение 20 дней. Также проводят психотерапию в малых группах. Однако не описаны долгосрочные эффекты такой реабилитации для различных систем организма.
Данный известный способ выбран нами в качестве ближайшего аналога (прототипа) предлагаемого изобретения.
Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение индивидуального режима занятий после перенесенной коронавирусной инфекции со снижением риска осложнений и ретравматизации легких за счет исключения неадекватного лечебного воздействия, постепенное повышение толерантности к физической нагрузке, интегративное улучшение функций дыхательной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной и нервной систем, как за счет физического воздействия, так и повышения внутренней мотивации пациентов данной группы, с сохранением достигнутых при реабилитации положительных эффектов на срок не менее 6 месяцев.
Для достижения данного технического результата предлагается способ медицинской реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, включающий физическое лечебное воздействие, отличающийся тем, что в качестве такого воздействия используют комплекс занятий из следующих процедур:
1) Групповая лечебная физическая гимнастика с дыхательными упражнениями, длительностью занятия 30 минут, ежедневно, курсом 14 дней, с постепенным увеличением интенсивности упражнений при адаптации пациента к нагрузкам соответствующего занятия – при стабильности показателей сатурации (SpO2) и ЧСС в процессе нагрузок текущего занятия – а именно: вначале пациенты выполняют упражнения при свободном дыхании, затем – постепенно заменяя повторы упражнений со свободным – произвольным дыханием на повторы упражнений с удлиненным выдохом, затем аналогичные замены повторов производят на повторы упражнений с сопротивлением на выдохе – через полусомкнутые губы.
При этом в конце каждого занятия групповой лечебной физической гимнастикой осуществляют физические упражнения с элементами звуковой гимнастики, при которой в процессе выполнения физического упражнения пациент производит звуки «м», «ж» и «р» последовательно, по 2 повтора, каждый звук производят без напряжения на одном выдохе посредством включения в работу грудных мышц, с очистительным выдохом после каждого повтора звука, где очистительный выдох – максимально возможный для пациента выдох, в конце которого без паузы и без натуживания пациент старается выдохнуть остатки воздуха из легких, задействуя диафрагму и мышцы живота, для чего при очистительном выдохе используют положения верхних конечностей и корпуса, сжимающие грудную клетку, одновременно произнося: «В-Р-У-Х» при очистительном выдохе.
Продолжительность упражнения звуковой гимнастики соответствует длине выдоха, увеличиваясь от занятия к занятию.
Каждое занятие групповой лечебной физической гимнастикой заканчивают упражнениями на расслабление и растяжение фасциальной капсулы шейно-грудных мышц.
2) Изокинетические упражнения для нижних конечностей на аппаратах с биологической обратной связью (БОС) CON-TREX, курсом 10 процедур – по 5 дней в неделю, длительностью по 25 минут.
При этом упражнения проводят с использованием чередования периодов тренировки в классическом изокинетическом режиме работы комплекса в субмаксимальной зоне мощности и периодов отдыха в режиме работы комплекса CON-TREX «постоянное пассивное движение» (СРМ), в процессе упражнений прикладывая нагрузку по направлению движения тренируемой мышцы.
3) Занятия на реабилитационной интерактивной системе NIRVANA с акустическим и визуальным сенсорным погружением в виртуальную реальность. Каждое задание определяется множественными обратными сенсорными связями, устанавливаемыми системой: пациент в виртуальной реальности получает когнитивные и моторные стимулы для выполнения упражнений, предлагаемых системой, для верхних конечностей и плечевого пояса:
- упражнение «Независимый графический объект», в котором пациент выполняет верхними конечностями движения, направленные на прикосновения к заданным объектам,
- упражнение «Следуй за мной» предусматривает преследование объекта или объектов, отображаемых на плоскости, с задействованием заданных сегментов верхних конечностей,
- упражнение «Охота», в котором пациента стимулируют ловить объекты, появляющиеся на плоскости в случайном порядке в течение заданного периода времени, используя движения верхних конечностей; при попадании пациентом в объект он визуально трансформируется и подают звуковой сигнал, в ином случае объект исчезает; для оценки используют количество пойманных и пропущенных пациентом объектов. Сложность упражнения возрастает соответственно количеству объектов и изменению типа траектории – от линейных движений к изменению направления движений,
- упражнение «Игра» на использование верхних конечностей в играх с объектами, отображаемыми на плоскости.
Длительность каждого занятия – 30 минут, 5 дней в неделю, на курс 10 процедур.
4) Занятия на велотренажере-эргометре под контролем ЧСС и SpO2 в процессе пульсоксиметрии, длительностью занятия 20 минут с нагрузкой, имитирующей подъем в гору или ходьбу по ровной поверхности и соответствующей графику пульсоксиметрии (отображаемому эргометром) с двумя пиковыми нагрузками без выхода из аэробной зоны мощности, курс – 10 процедур, по 5 дней в неделю.
Предлагаемый нами способ медицинской реабилитации пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции в целом занимает 2 недели.
В начале курса мы предлагаем проводить групповые занятия ЛФК с элементами дыхательной и звуковой (вибрационной) гимнастики.
Занятие с пациентом следует начинать по завершению острой фазы COVID-19, при стабилизации клинического состояния. Важно обучить пациентов диафрагмальному дыханию для обеспечения качественной вентиляции легких, что снижает риск застойных явлений. Вдох выполняется в спокойном режиме через нос, а позднее в процессе занятий переходят на медленный удлиненный выдох через рот, губы сложены трубочкой (Методика дыхательной гимнастики для пациентов, перенесших CОVID-ассоциированную пневмонию. Методические рекомендации. М., 2022, с.7-8, утверждены на заседании Образовательного центра ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России 14.02.2022, протокол № 2, Издательский Дом «Библиограф», М., 2022, 48 с., ISBN 978-5-907063-76-1).
Проводят 14-дневный курс ежедневного выполнения дыхательных упражнений с использованием биологической обратной связи (БОС) по ЧСС и уровню сатурации (SpO2), причем каждое занятие такой гимнастикой включает блоки:
1) разминка – подготовка к выполнению основной части гимнастики мышечно-связочного аппарата шеи и плечевого пояса – в виде упражнений на повороты и перекаты головы и вращение надплечий со свободным – произвольным дыханием, длительность – 3-5 минут занятия,
2) основная часть – последовательное выполнение комплекса упражнений, каждое из которых повторяют 6 раз, на растяжение мышц шеи, грудных мышц, тренировку тонуса мышц плечевого пояса и ротаторной манжеты плеча, мышц спины и живота, подвижности надплечий, лопаток, укрепление ягодичных и мышц бедра,
в конце основной части проводят упражнения звуковой гимнастики с произнесением звука на одном выдохе при выполнении движений руками, причем произношение каждого звука – «м», «ж» и «р» выполняют по 2 раза, с опорой на диафрагму, с очистительным выдохом после каждого повтора, где очистительный выдох – максимально возможный для пациента выдох, в конце которого без паузы и без натуживания пациент старается выдохнуть остатки воздуха из легких, задействуя диафрагму и мышцы живота, для чего при очистительном выдохе используют положения верхних конечностей и корпуса, сжимающие грудную клетку, одновременно произнося: «В-Р-У-Х» при очистительном выдохе,
длительность основной части – 20-25 минут;
3) заключительная часть – длительностью 5-7 минут, в виде упражнений на восстановление свободного дыхания и растяжку фасциальных структур корпуса тела;
причем занятия проходят под постоянным контролем показателей ЧСС и SpO2,
и при достигнутой адаптации пациента к нагрузке, определяемой по стабильности показателей ЧСС и улучшению SpO2, сокращают паузу отдыха между упражнениями, повышая моторную плотность занятия – отношение времени, непосредственно затрачиваемого на выполнение упражнений, ко времени всего занятия,
при этом рекомендуют 6 повторов каждого выполняемого упражнения осуществлять в процессе курса упражнений следующим образом:
-вначале все 6 повторов каждого упражнения выполняют при свободном – произвольном дыхании пациента,
-при дальнейших занятиях с учетом переносимости пациентом повтор каждого упражнения осуществляют по следующей последовательной схеме адаптации к дыхательной нагрузке:
5:1, где 5 повторений – со свободным дыханием, 1 повторение с удлиненным выдохом;
4:2, где 4 повторения – со свободным дыханием, 2 повторения с удлиненным выдохом;
3:3, где 3 повторения – со свободным дыханием, 3 повторения с удлиненным выдохом;
-затем по той же схеме 5:1, 4:2, 3:3 постепенно, с учетом переносимости пациентом нагрузки заменяют повторения с удлиненным выдохом на повторения с выдохом с сопротивлением:
5:1, где 5 повторений – со свободным дыханием, 1 повторение с выдохом с сопротивлением;
4:2, где 4 повторения – со свободным дыханием, 2 повторения с выдохом с сопротивлением;
3:3, где 3 повторения – со свободным дыханием, 3 повторения с выдохом с сопротивлением.
Дополнительно, в случае достижения адаптации к предыдущему уровню нагрузки, можно продолжить по той же схеме замены повторений с выдохом с сопротивлением на повторения со вдохом из закрытого положения диафрагмы (т.е. в положении рук и корпуса, блокирующем свободный вдох):
5:1, где 5 повторений – со свободным дыханием, 1 повторение с вдохом из закрытого положения;
4:2, где 4 повторения – со свободным дыханием, 2 повторения с вдохом из закрытого положения;
3:3, где 3 повторения – со свободным дыханием, 3 повторения с вдохом из закрытого положения.
При этом условием каждой замены повторов упражнения является достижение адаптации пациента к предыдущему уровню дыхательной нагрузки – стабильных показателях ЧСС, улучшении SpO2 и переносимости упражнений пациентом без субъективно неприятных ощущений при выполнении повторов каждого упражнения. При дестабилизации данных показателей и/или появлении субъективно неприятных ощущений выполняют очередной повтор упражнения на предыдущем уровне дыхательной нагрузки для данного упражнения – без очередной замены по указанной схеме, до достижения адаптации с учетом показателей ЧСС, SpO2 и субъективной переносимости.
В качестве упражнений можно использовать, например, следующий их комплекс, либо комплексы, представленные в упомянутой выше публикации: Методика дыхательной гимнастики для пациентов, перенесших CОVID-ассоциированную пневмонию. Методические рекомендации. М., 2022, с.7-8.
Начинают с разминки.
1) Исходное положение (ИП) – сидя на середине стула, руки ладонями на бедрах, спина прямая, голова – прямо, лопатки сведены к позвоночнику.
На счет 1 – поворот головы к правому плечу.
2 – вернуться в ИП.
3 – поворот головы к левому плечу.
4 – вернуться в ИП.
Методические указания: фиксация в каждом крайнем положении на 1 сек.
2) ИП – сидя на середине стула, руки ладонями на бедрах, спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику.
На счет 1 – перекат головы от правого плеча, через центр (через движение головы вперед-вниз), к левому.
2 – перекат головы от левого плеча, через центр (через движение головы вперед-вниз), к правому.
Методические указания: дыхание свободное, темп комфортный для пациента, максимально возможная для него амплитуда.
3) ИП – сидя на середине стула, ладони на бедрах.
На счет 1-8 – круговые вращения надплечьями назад.
На счет 9-16 – то же вперед.
Методические указания: дыхание свободное, темп комфортный для пациента, максимально возможная для него амплитуда.
Далее выполняют основную часть занятия, состоящую из специальных упражнений:
4) ИП – сидя на середине стула, правая рука согнута в локтевом суставе перед собой, локоть направлен вниз, правая ладонь на левом плече.
На счет 1 – подъем правого локтя ко лбу (вдох).
2 – возвращаясь в ИП, надавить локтем на грудь (выдох).
Методические указания: максимально возможная для пациента амплитуда движений, движения плавные. Спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику, вперед не наклоняться. Смотреть прямо, голову навстречу локтю не опускать.
5) ИП – сидя на середине стула, левая рука согнута в локтевом суставе перед собой, локоть направлен вниз, левая ладонь на правом плече.
На счет 1 – подъем левого локтя ко лбу (вдох).
2 – возвращаясь в ИП, надавить локтем на грудь (выдох).
Методические указания: максимально возможная для пациента амплитуда движений, движения плавные. Спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику, вперед не наклоняться. Смотреть прямо, голову навстречу локтю не опускать.
6) ИП – сидя на середине стула, руки согнуты в локтях, локти прилежат к телу, предплечья вытянуты вперед и параллельны полу, ладони параллельны и раскрыты друг к другу.
На счет 1 – отвести предплечья в стороны, ладони раскрыты кпереди (выдох).
2 – вернуться в ИП (вдох).
Методические указания: фиксация в каждом крайнем положении на 1 сек. Стараемся не отрывать локти от корпуса.
7) ИП – сидя, спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику. Руки в стороны, параллельно полу, согнуты в локтях, кисти направлены кпереди, раскрыты ладонями вниз.
На счет 1 – наружная ротация – предплечья и кисти поднимают вверх перпендикулярно полу, ладони раскрывают вперед, (выдох), (растяжение мышц шеи, имеющих место прикрепления на структурах груди).
2 – вернуться в ИП, (вдох).
3 – внутренняя ротация – предплечья и кисти опускают вниз перпендикулярно полу, ладони раскрыты кзади, (выдох).
4 – вернуться в ИП, (вдох).
Методические указания: по возможности, удерживаем плечи параллельно полу. Выдох ровный, вдох пассивный. Смотреть вперед, голову не наклонять. В случае возникновения болевых ощущений – уменьшают амплитуду (опускают локти ниже горизонтали).
8) ИП – сидя на середине стула, стопы стоят на полу, спина прямая, голова – прямо, лопатки сведены к позвоночнику.
Изометрическое давление стопой на пол в течении 10 сек.
Методические указания: повторить 2 раза (правой и левой ногой). Дыхание свободное, степень давления подбирают, исходя из возможности сохранять его в течение 10 сек. Поддерживаем вертикальное положение тела, избегая наклона в сторону.
9) ИП – сидя на середине стула, руки за головой сцеплены в замок, ладони – к голове. Локти в стороны.
На счет 1 – наклон корпуса влево (выдох).
2 – вернуться в ИП (вдох).
3 – наклон корпуса вправо (выдох).
4 – вернуться в ИП (вдох).
Методические указания: выдох без натуживания, вдох пассивный, темп комфортный для пациента, максимально возможная для пациента амплитуда, локти вперед не перемещать.
10) ИП – сидя на середине стула, руки в замок за головой, ладони – к голове.
На счет 1 – разворот корпуса вправо (выдох).
2 – вернуться в ИП (вдох).
3 – разворот корпуса влево (выдох).
4 – вернуться в ИП (вдох).
Методические указания: выдох без натуживания, вдох пассивный, темп комфортный для пациента, максимально возможная амплитуда для пациента.
11) ИП – сидя на середине стула, руки на бедрах ладонями вниз, спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику.
На счет 1 – подтянуть правое бедро к груди (выдох).
2 – вернуться в ИП (вдох).
3 – подтянуть левое бедро к груди (выдох).
4 – вернуться в ИП (вдох).
Методические указания: максимально возможная амплитуда для пациента, выдох ровный, не форсированный, вдох пассивный. Для лучшего постурального контроля поддерживаем вертикальное положение тела, избегая наклона в сторону.
12) ИП – сидя на середине стула, спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику, руки опущены за спиной и сцеплены в замок, ладонями кзади.
На счет 1 – сгибают руки в локтях, поднимая кисти в замке вдоль позвоночника (выдох).
2 – вернуться в ИП (вдох).
Методические указания: максимально возможная для пациента амплитуда, движения плавные, без рывков. Спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику, вперед не наклоняться.
13) ИП – сидя на середине стула, спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику, руки – за спиной, ладонями кзади, сцеплены в замок и максимально возможно для пациента согнуты в локтях.
На счет 1 – развернуть локти вперед, максимально разведя лопатки (выдох).
2 – вернуться в ИП (вдох).
Методические указания: максимально возможная для пациента амплитуда, движения плавные. Спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику, вперед не наклоняться. Смотреть прямо, голову не опускать.
14) ИП – сидя, руки в стороны, параллельно полу, согнуты в локтях, кистями вперед, ладонями вниз.
На счет 1 – левая рука – наружная ротация (подъем руки от локтя вертикально вверх); правая рука – внутренняя ротация (опускание руки от локтя вертикально вниз), одновременно, (выдох).
2 – вернуться в ИП, (вдох).
3 – правая рука – наружная ротация; левая рука – внутренняя ротация, (выдох).
4 – вернуться в ИП, (вдох).
Методические указания: фиксация в каждом крайнем положении на 1 сек. Удерживают плечи параллельно полу. Выдох ровный, вдох пассивный. Смотреть вперед, голову не наклонять. В случае возникновения болевых ощущений – уменьшают амплитуду (опускают локти ниже).
15) ИП – сидя на середине стула, руки за головой сцеплены в замок, ладонями – к голове.
На счет 1 – правую руку выпрямляют вверх, раскрытой ладонью кпереди, наклон туловища влево (выдох).
2 – вернуться в ИП (вдох).
3 – левую руку выпрямляют вверх, раскрытой ладонью кпереди, наклон туловища вправо (выдох).
4 – вернуться в ИП (вдох).
Методические указания: выдох без натуживания, вдох пассивный, темп комфортный для пациента, максимально возможная для пациента амплитуда движений.
16) ИП – сидя на середине стула, руки в замок за головой, ладонями – к голове.
На счет 1 – разворот туловища вправо, вытянуть и раскрыть правую руку в сторону разворота, проводить ее взглядом (выдох), левая кисть остается за головой.
2 – вернуться в ИП (вдох).
3 – разворот туловища влево, вытянуть и раскрыть левую руку в сторону разворота, проводить ее взглядом (выдох), правая кисть остается за головой.
4 – вернуться в ИП (вдох).
Методические указания: выдох без натуживания, вдох пассивный, темп комфортный для пациента, максимально возможная для пациента амплитуда движений.
17) ИП – сидя на середине стула, руки – ладонями на одноименных бедрах и дают сопротивление, мешая поднять соответствующую ногу.
На счет 1 – подтянуть правое бедро к груди (выдох), препятствуя этому соответствующей рукой.
2 – вернуться в ИП (вдох).
3 – подтянуть левое бедро к груди (выдох), препятствуя этому соответствующей рукой.
4 – вернуться в ИП (вдох).
Методические указания: выдох ровный, не форсированный, вдох пассивный. Для лучшего постурального контроля поддерживаем вертикальное положение тела, избегая наклона в сторону.
18) ИП – сидя на середине стула, спина прямая, голова – прямо, лопатки сведены к позвоночнику, руки на поясе, локти – в стороны.
На счет 1-3 – локти пружинят навстречу друг другу кпереди (выдох).  4-6 – локти пружинят навстречу друг другу кзади (вдох).
Методические указания: максимально возможная для пациента амплитуда движений, движения плавные. Спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику, вперед не наклоняться. Смотреть прямо, голову не опускать.
19) ИП – сидя на середине стула, руки сложены «окошком» перед собой: правая ладонь охватывает левый локтевой сустав, левая ладонь – правый. Предплечья на уровне ключиц, параллельно полу.
На счет 1 – отводим правое плечо со сложенными предплечьями вправо, в одну плоскость с корпусом (выдох).
2 – вернуться в ИП (вдох).
3 – отводим левое плечо со сложенными предплечьями влево, в одну плоскость с корпусом (выдох).
4 – вернуться в ИП (вдох).
Методические указания: выдох ровный, вдох пассивный. Смотреть вперед, голову не наклонять, корпус не скручивать. В случае возникновения болевых ощущений – уменьшают амплитуду движения.
20) ИП – сидя на середине стула, пальцы рук касаются одноименных плеч, локти – у боковых зон грудной клетки.
На счет 1 – соединить локти спереди на уровне груди (выдох).
2 – развести руки в стороны, тянуться локтями друг к другу кзади (вдох).
Методические указания: максимально возможная для пациента амплитуда, движения плавные. Спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику, вперед не наклоняться. Смотреть прямо, голову не наклонять.
21) ИП – сидя на середине стула, руки в замок за головой, ладонями – к голове.
На счет 1 – поворот в сторону с одновременным наклоном туловища вперед, для чего поднять правое бедро и коснуться его левым локтем (выдох).
2 – вернуться в ИП (вдох).
3 – поворот в другую сторону с одновременным наклоном туловища вперед, для чего поднять левое бедро и коснуться его правым локтем (выдох).
4 – вернуться в ИП (вдох).
Методические указания: выдох без натуживания, вдох пассивный, темп комфортный для пациента.
Основная часть: специальные упражнения звуковойгимнастики
22) ИП – сидя на стуле, спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику. Руки подняты вверх, ладонями вперед.
Затем опускают через стороны руки, непрерывно произнося звук «М» с максимально возможной для пациента громкостью и на максимально возможно долгом выдохе пациента.
Упражнение «звуковой» (вибрационной) гимнастики выполняют без глубокого вдоха и только на одном выдохе, без напряжения. Для лучшего воздействия следует «опустить» звуки в грудной отдел (т.е. произносим с опорой на диафрагму, а не только с голосовых связок). Продолжительность упражнения определяется длиной выдоха. Необходимо 2 повторения, с «очистительным выдохом» и восстановлением дыхания между подходами.
Очистительный выдох:
23) ИП – сидя на стуле, спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику. Руки в замке на уровне груди, ладонями кпереди, локти в стороны, предплечья параллельны полу.
Резко выпрямить руки вперед, произнеся: «В-Р-У-Х» (или, вместо этого, при очистительном выдохе можно произносить «О-О-Х-Х-Х», или «А-А-Х-Х-Х», или «У-У-Х-Х-Х»).
24) ИП – сидя на стуле, спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику, прямые руки в стороны, ладони раскрыты книзу.
На счет 1-8: описывать прямыми руками круги назад, непрерывно произнося звук «Ж». При переносимости пациентом – не на счет, а с максимально возможной громкостью на максимально возможной длительности выдоха для пациента.
Упражнение звуковой (вибрационной) гимнастики выполняют без глубокого вдоха и на одном выдохе, без напряжения. Для лучшего воздействия следует «опустить» звуки в грудной отдел. Продолжительность упражнения определяется длиной выдоха. Необходимо 2 повторения, с «очистительным выдохом» и восстановлением дыхания между подходами.
Очистительный выдох:
25) Повторяют очистительный выдох по п.23 с произнесением «В-Р-У-Х» (или указанных выше других сочетаний звуков).
26) ИП – сидя на стуле, спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику, правая рука выпрямлена вертикально вверх, левая – прямая вытянута в сторону.
На счет 1-8 меняют через стороны положение рук местами (правая рука опускается в сторону, левая поднимается вверх и обратно), при этом непрерывно произносят звук «Р». При хорошей переносимости – не на счет, а с максимально возможной громкостью на максимально возможной длительности выдоха для пациента.
Упражнение звуковой (вибрационной) гимнастики выполняют без глубокого вдоха и на одном выдохе, без напряжения. Для лучшего воздействия следует «опустить» звуки в грудной отдел. Продолжительность упражнения определяется длиной выдоха. Необходимо 2 повторения, с «очистительным выдохом» и восстановлением дыхания между подходами.
Очистительный выдох:
25) Повторяют очистительный выдох по п.23 с произнесением «В-Р-У-Х» (или других из указанных выше сочетаний звуков).
Заключительная часть
26) ИП – сидя, спина прямая, голова – прямо, лопатки сведены к позвоночнику.
На счет 1-4: наклон головы вперед, подбородком коснуться яремной вырезки, удерживать положение 1 сек.
5-8 – вернуться в ИП.
Методические указания: повторить 1 раз, дыхание свободное. Стараться расслабиться.
27) ИП – сидя на середине стула, спина прямая, лопатки сведены к позвоночнику, руки сложены «окошком» под грудью: при этом правая ладонь охватывает левый локтевой сустав, левая ладонь – правый.
На счет 1 – подъем рук вверх, предплечья над головой.
2 – вернуться в ИП.
Методические указания: дыхание свободное, максимально возможная для пациента амплитуда, движения плавные, без рывков. Спина прямая, голова – прямо, лопатки сведены к позвоночнику, в пояснице не прогибаться.
28) ИП – сидя, спина прямая, голова – прямо, лопатки сведены к позвоночнику, ладони лежат на соответствующих бедрах.
На счет 1-2 – наклон головы вперед, подбородком коснуться яремной вырезки. 3-6 – на выдохе: скатываются головой ниже, как «снежный ком» -  закатываются лбом максимально возможно ниже, навстречу к пупку (т.е. скручиваются головой и верхней частью груди вокруг поперечной оси тела).  Методические указания: повторить 1 раз, дыхание свободное. Постараться расслабиться.
Гимнастическая разминка обязательно включает упражнения для мышц шеи, чтобы снять напряжение со вспомогательных мышц вдоха, таких как: грудино-ключично-сосцевидная мышца, передняя, средняя и задняя лестничные мышцы, имеющих крепление на структурах грудной клетки, а также для мышц нижних конечностей и корпуса, необходимых для устойчивой вертикализации пациента.
Во избежание астенизации пациента, при быстрой утомляемости переходят на изометрический режим работы, сохраняя контроль спокойного дыхания, с чередованием воздействия на разные мышечные группы, избегая перенапряжения. В случае возникновения болезненности при выполнении упражнений уменьшают амплитуду движений до чувства возникновения натяжения. После каждого упражнения делают паузу для расслабления и восстановления дыхания, контроля ЧСС и сатурации (пульсоксиметрия). При формировании адаптации к данной нагрузке уменьшают паузы, отводимые на отдых, повышая таким образом моторную плотность занятия (отношение времени, непосредственно затрачиваемого на выполнение движений в процессе занятия, ко времени всего занятия).
Занятие заканчивают элементами звуковой гимнастики для улучшения дренажной функции бронхов. Упражнения звуковой (вибрационной) гимнастики выполняют без глубокого вдоха – только на одном выдохе, без напряжения. Для лучшего воздействия следует «опустить» звуки в грудной отдел (т.е. стараться произносить их не с голосовых связок, а с опорой на диафрагму). Продолжительность упражнения определяется длиной выдоха и постепенно увеличивается от занятия к занятию. После каждого упражнения звуковой гимнастики следует провести «очистительный выдох». Элементы звуковой гимнастики начинают с самого мягкого звука, «М», и заканчивают более грубыми «Ж» и «Р».
Нагрузку также повышают изменением соотношения количества движений со свободным дыханием к повторам упражнений с удлиненным выдохом, далее переходят к выдоху с сопротивлением – через слегка сомкнутые губы.
Акцент на удлиненный выдох добавляют для постановки правильной ритмики дыхания и вовлечения в работу большего числа легочных структур. Выдох должен быть максимально полным для конкретного пациента, на 2 счета, а в конце выдоха нужно попытаться выдохнуть еще немного, на 1 счет, но без натуживания. При правильном выполнении подключаются мышцы живота. Максимальный выдох предполагает затем полноценный пассивный вдох, что способствует развитию дыхательной мускулатуры и величины жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ).
Каждое упражнение вначале повторяют по 6 раз, затем первые 5 повторов выполняют со свободным дыханием, а завершающее повторение – с удлиненным выдохом. Постепенно под контролем БОС по ЧСС и данным пульсоксиметрии достигают соотношения повторов упражнений со свободным дыханием и элементов комплекса с удлиненным выдохом 3:3. При возникновении головокружения рекомендуют продолжать выполнение всех упражнений, но без замены на удлиненный выдох. Как только головокружение купируется, снова добавляют удлиненный выдох.
По достижению необходимого соотношения упражнений со свободным дыханием и элементов комплекса с удлиненным выдохом 3:3, начинают постепенную замену повторов упражнения на его повторы с выдохом с сопротивлением, которое достигается с помощью сомкнутых зубов или губ с произнесением звука «Ф». Начальное соотношение числа этих двух видов упражнений – так же 5:1. Цель – достигнуть соотношения 3:3. В случае возникновения головокружения, дестабилизации ЧСС и SpO2 долю повторов выдоха с сопротивлением замещают упражнениями с удлиненным выдохом (т.е. идет возврат на предыдущую фазу упражнений, к которой адаптация уже произошла).
При успешной адаптации к упражнениям с усложненным выдохом, можно вводить в комплекс элементы тренировки инспираторных мышц. Так, аналогично (по схеме 5:1, 4:2, 3:3) можно продолжать упомянутые замены повторов упражнений на их повторы со вдохом в закрытом положении диафрагмы (при положении рук и корпуса, в котором блокируется свободный вдох, например, при наклонах, разворотах корпуса, размещении кистей рук на боковых проекциях диафрагмы, нижних частях грудной клетки).
Дополнительно можно также дозированно добавлять упражнения на вертикальную нагрузку – элементы аэробики (перекат стопы с пятки на носок, ходьба на месте, подъем бедра, захлёст голени, приставной шаг). Это полезно для улучшения кровообращения, тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также опорно-двигательного аппарата. Осевая нагрузка дозируется количеством повторений и выполняется без использования отягощений (гантели, резинки). Важно обучить пациента владеть собственным телом и ощущать себя в пространстве, что позволит скорее восстановить режим оптимальной возрастной двигательной активности. Усложняют занятия также путем добавления сложно-координационных упражнений, где одновременно выполняют движения руками и ногами.
Также для эмоциональной окраски, расширения двигательных навыков и разнообразия занятий во время выполнения упражнений можно использовать дополнительный инвентарь: гимнастическую палку, мяч и др.
Контроль толерантности к нагрузке осуществляют мобильным пульсоксиметром и измерением ЧСС. Применение модифицированной шкалы Борга было неинформативным, так как у части занимающихся не наблюдалось одышки даже при значительном снижении уровня кислорода.
Предлагаемый реабилитационный комплекс физических воздействий, помимо гимнастических занятий, также включает изотонические упражнения на аппаратах с БОС CON-TREX, занятия на реабилитационной интерактивной системе NIRVANA с акустическим и визуальным сенсорным погружением в игровую виртуальную реальность и занятия на велотренажере-эргометре под контролем ЧСС и SpO2.
Изокинетические упражнения для нижних конечностей на аппаратах CON-TREX проводят курсом 10 процедур – по 5 дней в неделю, длительностью каждого занятия по 25 минут. Упражнения направлены на тренировку мышц нижних конечностей, их проводят с использованием чередования периодов тренировки в классическом изокинетическом режиме работы комплекса в субмаксимальной зоне мощности (ее обеспечивает включение данного режима аппарата) и периодов отдыха в режиме работы комплекса CON-TREX «постоянное пассивное движение» (СРМ), в процессе упражнений прикладывая нагрузку по направлению движения тренируемой мышцы. То есть упражнения выполняют, чередуя их на более высоких скоростях с упражнениями на более низких скоростях и от занятия к занятию увеличивая сопротивление движениям и сжимающие силы, действующие на суставы, хрящи, сухожилия и связки.
В нашем способе используют работу линейного модуля (жим ногами) CON-TREX LP для воздействия на нижние конечности, режим классической изокинетической нагрузки с применением усилия по направлению движения.
При этом требуемую мышечную группу в изокинетическом классическом режиме нагрузки тренируют со скоростью, устанавливаемой комплексом – 0,1 м/сек, а на период отдыха включают режим СРМ (постоянное пассивное движение), далее снова следует изокинетический классический режим нагрузки – скорость 0,1 м/сек. При проведении занятий используют визуальную БОС.
Выполнение эффективных реабилитационных тренировок при малой мышечной силе пациента с постковидным синдромом бывает затруднительно. В реальном времени CON-TREX определяет текущее состояние и параметры движения и автоматически корректирует нагрузку и/или коэффициент усиления, что позволяет выполнять движение правильно даже с учетом ограничения амплитуды и возможностей пациента.
В начале первой процедуры проводят тестирование симметричности прилагаемых пациентом усилий. По измерениям усилия правой и левой ноги делают выводы о прогрессирующей усталости, далее по этим данным CON-TREX позволяет подобрать оптимальный режим работы в субмаксимальной зоне мощности для тренировки суставов и мышц нижних конечностей конкретного пациента. После курса реабилитации так же целесообразно проведение объективной функциональной оценки состояния опорно-двигательного и нейромышечного аппарата пациента.
На каждом занятии вначале проводят разминку в режиме СРМ – в течение 60 сек, далее производят нагрузку в изокинетическом классическом режиме – 10 повторов упражнения на заданную группу мышц (функция которых нарушена по данным предварительного тестирования на аппарате CON-TREX), далее – отдых в режиме СРМ – 1 минута, далее – снова 10 повторов упражнений в изокинетическом классическом режиме на данную группу мышц, отдых – 1 минута, и третий подход в 10 повторов упражнения в изокинетическом классическом режиме нагрузки на ту же группу мышц. Так проводят тренировки на каждую из заданных мышечных групп, например, мышц-разгибателей бедра (m. gluteus maximus, mm. gluteus medius et minimus, m. adductor magnus, m. adductor brevis, m. semitendinosus, m. biceps femoris (caput longum), m. semimembranosus) и колена (m. rectus femoris, mm. vastus medialis et lateralis, m. intermedius, m. tensor fasciae latae).
Что касается проведения занятий на реабилитационной интерактивной системе NIRVANA с акустическим и визуальным сенсорным погружением в виртуальную реальность, то в них каждое задание определяется множественными обратными сенсорными связями, обеспечиваемыми данной системой: пациент в процессе работы на ней (игры в виртуальной реальности) получает когнитивные и моторные стимулы от системы для выполнения ряда упражнений, имеющихся (встроенных) в рамках программы работы данной системы, которые выбирают для тренировки верхних конечностей, а именно:
1) Упражнение «Независимый графический объект», в котором пациент выполняет движения верхними конечностями, эти упражнения направлены на прикосновения с помощью верхних конечностей к заданным отображаемым системой объектам. При этом активируется визуальная и акустическая обратная сенсорная связь (оценка: количество выбранных объектов, затраченное время и число ошибок).
2) Упражнение «Следуй за мной» предусматривает преследование объекта или объектов, отображаемых системой на плоскости, с задействованием заданных сегментов конечностей. В соответствии с различными упражнениями задействованы различные сегменты тела для координации верхних конечностей (оценка: время выполнения, пространственные неточности).
3) Упражнение «Охота», в котором пациента стимулируют ловить объекты, появляющиеся на плоскости в случайном порядке в течение заданного периода времени, используя движения верхних конечностей. В случае попадания пациентом в цель (объект) происходит визуальная трансформация объекта, и система подает звуковой сигнал, а в ином случае – объект исчезает; для оценки используют количество пойманных и пропущенных пациентом объектов. При этом сложность упражнений система повышает соответственно количеству пойманных объектов и путем изменения типа траектории – от линейных движений к систематическому изменению направления движений.
4) Упражнение «Игра» – на использование верхних конечностей в игре с объектами, отображаемыми системой на плоскости (на стене или иной поверхности), например, с мячами или иным спортивным инвентарем.
Длительность каждого занятия на системе NIRVANA – 30 минут, 5 дней в неделю, на курс 10 процедур.
Последующее занятие проводят на велотренажере-эргометре, V-ergo PRO «Лоде Б.В.», Нидерланды (регистрационное удостоверение №ФСЗ 2010/07773). Курс – 10 процедур, по 5 дней в неделю, длительность занятия 20 минут с соответствующей нагрузкой – имитирующей подъем в гору или ходьбу по ровной поверхности – под контролем ЧСС и SpO2, не допуская выхода из аэробной зоны мощности с формированием двух пиков на графике выполняемой нагрузки (отображается на мониторе аппарата).
Примеры.
Данный способ апробирован на базе ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России в рамках реализации программы медицинской реабилитации для переболевших COVID-19.
В исследовании приняли участие 15 человек, в том числе 8 женщин и 7 мужчин. Все исследуемые испытывали трудности самообслуживания, отмечали нарастание слабости от минимальной двигательной активности, в том числе и вертикализации. Занятия с пациентами проводились очно в условиях стационара. Курс реабилитации включал перечисленные виды воздействий, общей длительностью 14 дней (гимнастика с дыхательными упражнениями – 14-дневный курс, ежедневно, аппаратные методы воздействия – курс 10 дней, по 5 дней в неделю). Последовательность осуществления перечисленных видов физического воздействия нами не исследовалась и была различной, в зависимости от временнЫх возможностей пациентов, медицинского персонала, с учетом условий крупного стационара. Переход на более сложные уровни нагрузок в процессе проводимых занятий выполняли только в случае стабилизации показателей SpO2, ЧСС, частоты дыхания (ЧД) и при отсутствии жалоб, связанных с интенсивностью выполнения упражнений. Во время занятий не допускали подъема пульса в анаэробные зоны мощности, падения сатурации более, чем на 3% от исходного, а в случае возникновения одышки выполняли паузу в упражнениях, используя в перерыве диафрагмальное дыхание.
Для контроля эффективности проводимой реабилитации использовали измерения частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД) и SpO2 (пульсоксиметр Aiqura AD-805, производства КНР) до, в процессе и после курса. Кроме того, для оценки пациентом переносимости физических нагрузок применяли стандартную Шкалу Борга, однако, в данном случае она оказалась недостаточно информативна, поскольку не у всех пациентов отмечалась одышка.
В таблице 1 представлены статистические данные динамики ЧСС, сатурации (SpO2) и частоты дыхательных движений (ЧД). Статистический анализ проводили с помощью программы StatTech v. 2.5.6 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). При сравнении показателей использовали критерий Вилкоксона (таблица 1).
В результате проведенного курса наблюдалась постепенная адаптация к физической нагрузке, что, в свою очередь, позволяло повышать моторную плотность занятий (с ~61% до ~79%). Определялась достоверная положительная динамика показателей ЧСС и SpO2, в связи с чем решено было использовать их непосредственно в качестве показателей БОС.
Применяемые в курсе реабилитации дыхательные упражнения способствовали активизации вспомогательных инспираторных мышц (грудино-ключично-сосцевидной, передней, средней и задней лестничных мышц, большой и малой грудных, нижних волокон передней зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины). Также на ритмику дыхания оказывала влияние активизация вспомогательных мышц выдоха (прямая мышца живота, наружная косая мышца, внутренняя косая и поперечная мышцы живота), а также нижних волокон подвздошно-реберной мышцы, задней нижней зубчатой мышцы и квадратной мышцы поясницы.
Таблица 1. Анализ динамики физиологических показателей
Показатели
До лечения
После лечения
p
ЧСС
90,00[76,0; 97,7]
79,5[70,0; 84,7]
< 0,001
SpO2
92,00[90,2; 93,5]
97,00[96,3; 98,5]
< 0,001
ЧД
20,7[19,4; 24,2]
17,00[16,0; 18,0]
< 0,001
Формирование правильного паттерна дыхательного акта отражалось в снижении показателя ЧД, отсутствии жалоб на отдышку и нарушения дыхания.
Кроме того, параллельная комплексная тренировка на аппаратных системах моторики и функций суставов нижних конечностей (CON-TREX), моторики верхних конечностей, когнитивной сферы и мотивации (NIRVANA) и выносливости дыхательной, сердечно-сосудистой и мышечной систем (велотренажер-эргометр), позволяли интегрально постепенно улучшить состояние тренируемых параметров у пациентов.
Таким образом, разработанный способ может быть рекомендован для реабилитации пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции в условиях стационарного пребывания в центрах медицинской реабилитации или санаторно-курортных учреждениях.
Клинические примеры
1.Пациентка Д., 60 лет. Состояние после перенесенной двухсторонней COVID-ассоциированной пневмонии, средней тяжести. Процент поражения легких: 40% (КТ-2).
Жалобы: на сохраняющуюся одышку при ходьбе, снижение работоспособности, нарушения сна, головные боли.
Показатели до начала курса:
SpO2 = 93%,
ЧСС = 98 уд/мин,
ЧД = 20 дд/мин.
Толерантность к физической нагрузке снижена. По данным шкалы оценки когнитивных функций МоСА (24 балла): имеются нарушения внимания и памяти.
По окончании предлагаемого курса – нормализация перечисленных показателей. Одышка, тахикардия купированы.
При контрольном осмотре через 6 месяцев пациентка отмечает сохранение положительных результатов, жалоб нет, по данным КТ патологические изменения в легких отсутствуют, показатели спирометрии, велоэргометрии, пульсоксиметрии стабильны.
2. Пациент В., 67 лет. Состояние после перенесенной двухсторонней коронавирусной пневмонии, тяжелой степени, дыхательная недостаточность 2-й степени. Процент поражения легких: 80 % (КТ-4).
Жалобы: на сохраняющуюся одышку в покое, выраженное снижение работоспособности, выраженную общую слабость, приступы головных болей и головокружений, пониженное АД, учащенное сердцебиение в покое и при нагрузках. Перед началом курса имеют место следующие уровни показателей функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем:
SpO2 = 91%,
ЧСС = 112 уд/мин,
ЧД = 26 дд/мин.
Толерантность к физической нагрузке резко снижена. Когнитивные нарушения по шкале МоСА (23 балла): нарушения внимания и памяти.
По окончании предлагаемого курса перечисленные показатели улучшились, головных болей, головокружений не отмечает. При контрольном осмотре через 6 месяцев пациент отмечает сохранение положительных результатов, одышка возникает лишь при длительной ходьбе, работоспособность улучшилась, фиброзные изменения легких по данным КТ отсутствуют, показатели спирометрии, велоэргометрии, пульсоксиметрии стабильны.