СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА
METHOD FOR PREDICTING THE SURVIVAL OF A PATIENT WITH CHRONIC HEART FAILURE WITH A LOW LEFT VENTRICULAR EJECTION FRACTION FOR 1 YEAR

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования выживаемости больного хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ) в течение 1 года, например, при определении показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
В исследовании RUS-HFR (Российский госпитальный регистр хронической сердечной недостаточности) было продемонстрировано, что в настоящее время у больных СНнФВ в 40% случаев определяются показания к ВМП [Ситникова М.Ю., Лясникова Е.А., Юрченко А.В., Трукшина М.А., Либис Р.А., Кондратенко В.Ю. и др. Результаты Российского госпитального регистра хронической сердечной недостаточности в трех субъектах Российской Федерации. Кардиология. 2015;55 (10):5-13]. Выбор вида ВМП (имплантация девайсов, трансплантация сердца) должен осуществляться в зависимости от прогнозируемой выживаемости в течение 1 года [Ponikowski P., Voors А.А., Anker S.D., Bueno Н., Cleland J.G. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (UFA) of the ES. Eur Heart J (2016) 37 (27): 2129-2200]. При неблагоприятном прогнозе выживаемости пациент является первоочередным кандидатом к трансплантации сердца либо имплантации механической поддержки кровообращения (МПК) в качестве моста к трансплантации сердца. При вероятной выживаемости более 1 года пациенту может быть имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. В настоящее время способов оценки прогноза у таких больных в существующих рекомендациях нет.
Известен способ прогнозирования выживаемости больных с СНнФВ Seattle Heart Failure Model (SHFM) [Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, Sutradhar SC, Anker SD, Croop AB et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation. 2006 Mar 21; 113 (11):1424-33], в котором использовали следующие предикторы: возраст, пол, вес пациента; функциональный класс сердечной недостаточности, фракция выброса левого желудочка, уровень систолического артериального давления; доза диуретиков, терапия иАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), АРА (антагонисты рецепторов I типа А II), β-АБ (β-адреноблокаторы), статинами, аллопуринолом, антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР); уровень гемоглобина, лимфоцитов, мочевой кислоты, общего холестерина, натрия в сыворотке крови; ишемическая этиология сердечной недостаточности, длительность QRS; наличие ресинхронизирующей терапии и кардиовертера-дефибриллятора.
Однако способ обладает низкой точностью. Сведения о несоответствии реальной и ожидаемой выживаемости у пациентов, рассчитанной с помощью SHFM, были опубликованы как в России, так и в странах Европы.
Технический результат изобретения заключается в повышении точности прогнозирования выживаемости больных СНнФВ в течение 1 года.
Заявленный технический результат достигается в способе прогнозирования выживаемости больного СНнФВ в течение 1 года, включающем определение уровня систолического артериального давления, в котором у больного в стабильной фазе СН на фоне оптимальной медикаментозной терапии определяют уровень систолического артериального давления, измеренного на 3-5 минуте ортостаза, частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений, концентрацию N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови, вычисляют S(t) по формуле:
S(t)=exp(-0,514056×ехр((0,019×ЧСС)+(0,169×ЧДД)+(-0,049×сист. АД)+(0,000003×NT-proBMP)))×100%,
-1
где ЧСС - частота сердечных сокращений, мин;
-1
ЧДД - частота дыхательных движений, мин;
сист. АД - уровень систолического артериального давления, измеренный на 3-5 минуте ортостаза, мм рт.ст.;
NT-proBNP - концентрация N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови, пг/мл,
и при значениях S(t) более 80% считают прогноз выживаемости больного СНнФВ в течение 1 года благоприятным, при значениях от 60 до 80% - неблагоприятным, менее 60% - крайне неблагоприятным.
Определение клинико-лабораторных показателей в стабильной фазе СН на фоне оптимальной медикаментозной терапии СНнФВ обеспечивает повышение точности получаемого прогноза. Это связано с тем, что целевые дозы иАПФ, АРА, АРНИ (антагонисты рецепторов неприлизина), β-АБ, АМКР, диуретиков, ивабрадина, антикоагулянтов снижают риск смерти, повторных госпитализаций, улучшают клиническое состояние, что само по себе улучшает прогноз пациентов с СНнФВ.
Для разработки способа было проведено исследование, включившее 212 больных, из них 176 (83%) мужчин и 36 (17%) женщин, с СНнФВ II-IVФК (функционального класса) неклапанной этиологии в возрасте от 18 до 70 лет. Средний возраст пациентов составил 49,7×11,5 лет. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляла 10-35%, в среднем - 24,8±7,4%. 102 пациента имели ишемическую и 110 - неишемическую этиологию СНнФВ; все пациенты с ИБС (ишемической болезнью сердца) перенесли инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе. Пациенты с неишемической СНнФВ были представлены 47 больными с дилатационной кардиомиопатией, 53 - с перенесенным ранее миокардитом. У 10 пациентов имелось сочетание артериальной гипертензии с алкогольным повреждением миокарда. Все 212 пациентов были госпитализированы в специализированное отделение по лечению сердечной недостаточности, им была подобрана оптимальная медикаментозная терапия СН и достигнута стабильная фаза СНнФВ.
В стабильной фазе СНнФВ и на фоне оптимальной терапии пациентам была проведена оценка статуса, выполнены лабораторные исследования (клинический, биохимический анализ крови), в том числе определение нерутинных параметров биохимического анализа в сыворотке крови: NT-proBNP, sST2 - растворимая изоформа ST2, относящаяся к семейству рецепторов интерлейкина-1; в плазме крови: миелопероксидаза, высокочувствительный тропонин; инструментальные исследования кардиореспираторный тест; проведен осмотр врачами смежных специальностей (психолога, невролога, стоматолога).
В течение 12 месяцев пациенты наблюдались кардиологом, и по истечении этого времени выжили 64% (135 человек) больных, 2% (5 человек) была имплантирована система МПК, 10% (21 человек) выполнена трансплантация сердца (ТС), в 24% (51 человек) случаев зарегистрирован летальный исход.
Была создана и заполнена база данных из 200 показателей. Все первичные данные подверглись статистическому анализу. Из 200 переменных, после процедуры последовательного исключения, были выявлены наиболее значимые в отношении одногодичного прогноза выживаемости предикторы: ЧСС, ЧДД, уровень систолического АД, измеренный на 3-5 минуте ортостаза, концентрация NT-proBNP в сыворотке крови (р<0,05). Каждый параметр проверяли на соответствие пропорциональности. При разработке способа прогнозирования выживаемости был проведен регрессионной анализ Кокса, результаты которого представлены в таблице. Для каждого показателя были определены коэффициенты множественной регрессии.
Используя значения коэффициентов множественной регрессии модели Кокса для каждого показателя, включенного в модель, уравнение регрессии приняло следующий вид:
S(t)=ехр(-0,514056×ехр((0,019×ЧСС)+(0,169×ЧДД)+(-0,049×сист. АД)+(0,000003×NT-proBMP)))×100%.
2
Критерии прогностической значимости заявленного способа прогнозирования выживаемости пациентов с СНнФВ в течение 1 года составили: χ=77,04 при 4 степенях свободы; -2 Log правдоподобия = 384,5 - критерии, свидетельствующие об адекватности модели (р=0,001). EPV=11, что позволяет использовать модель для описательных целей. Критерий качества модели EPV (events per predictor variable) - отношение числа выходных случаев (умерших либо тех, кому провели ТС или имплантировали МПК) к числу переменных в уравнении регрессии. Для прогностических моделей критерий EPV должен быть более 5 [Vittinghoff Е, McCulloch СЕ. Relaxing the rule of ten events per variable in logistic and cox regression. Am J Epidemiol (2007) 165 (6): 710-718].
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Больному с СНнФВ в стабильной фазе заболевания на фоне оптимальной терапии определяют ЧДД, ЧСС и уровень систолического АД, измеренного в вертикальном положении (в ортостазе) на 3-5 минуте, электрохемилюминесцентным методом определяют концентрацию NT-proBNP в сыворотке крови и рассчитывают S(t) по формуле:
S(t)=ехр(-0,514056×ехр((0,019×ЧСС)+(0,169×ЧДД)+(-0,049×сист. АД)+(0,000003×NT-proBNP)))×100%.
При значениях S(t) более 80% считают прогноз выживаемости больного СНнФВ в течение 1 года благоприятным, при значениях от 60 до 80% - неблагоприятным, менее 60% - крайне неблагоприятным.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
-1
-1
1. Пациент С. 50 лет. С 45 лет - ИБС. По данным коронарографии выявлено многососудистое поражение. Консультирован кардиохирургами - в аортокоронарном шунтировании и стентировании пациенту отказано. По данным ЭХО КГ - ФВ ЛЖ 16%. ЧДД 16 мин, ЧСС - 80 мин, АД сидя 90/60 мм рт.ст., АД спустя 3 минуты ортостаза - 80/60 мм рт.ст. Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови - 3450 пг/мл. Пациент стабилен, получает оптимальную медикаментозную терапию СНнФВ.
S(t)=exp(-0,514056×exp((0,019×80)+(0,169×16)+(-0,049×80)+(0,000003×3450)))×100%=49%.
Таким образом, вероятность выживаемости пациента в течение 1 года равна 49%, что говорит о крайне неблагоприятном прогнозе заболевания на данный срок. Пациенту показано решение вопроса о трансплантации сердца.
-1
-1
2. Пациентка Р. 56 лет с ИБС, атеросклеротическим, постинфарктным кардиослерозом с исходом в дилатацию камер сердца. Жалобы на одышку при ходьбе по коридору. Одышку в покое, приступы удушья в ночное время отрицает. Получает оптимальную медикаментозную терапию сердечной недостаточности, максимально стабильна. АД сидя 90/60 мм рт.ст., на 5 минуте ортостаза - 90/60. ЧСС 64 мин. ЧДД 14 мин. В легких - жесткое дыхание, хрипов нет. ФВ ЛЖ 30%. Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови - 250 пг/мл.
S(t)=exp(-0,514056×exp((0,019×64)+(0,169×14)+(-0,049×90)+(0,000003×250)))×100%=80%.
Таким образом, вероятность выживаемости пациентки в течение 1 года равна 80%, что говорит о благоприятном прогнозе заболевания на данный срок. Пациентке рекомендована ресинхронизирующая терапия, комбинированная с имплантацией кардиовертера-дефибриллятора.
-1
-1
3. Пациент Д. 20 лет. Наследственность отягощена по внезапной сердечной смерти. Мать умерла в 23 года, брат - в 16 лет. Жалобы на одышку при минимальной ФН, появившуюся резко ночью 1 месяц назад. АД сидя и на 5 минуте ортостаза 70/40 мм рт.ст. ЧДД 20 мин. ЧСС 120 мин, ритм синусовый. ФВ ЛЖ 14%. Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови - 13234 пг/мл.
S(t)=exp(-0,514056×exp((0,019×120)+(0,169×20)+(-0,049×70)+(0,000003×13234)))×100%=1%.
Таким образом, вероятность выживаемости пациента в течение 1 года равна 1%, что говорит о крайне неблагоприятном прогнозе заболевания. Пациенту показана трансплантация сердца. Такому пациенту трансплантация сердца показана в первоочередном порядке.
-1
-1
4. Пациентка X. 63 лет с ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, исходом в дилатацию камер сердца. Имеется фибрилляция предсердий. В анамнезе - радиочастотная аблация АВ-соединения, имплантация кардиостимулятора. АД сидя 90/60 мм рт.ст., на 3 минуте ортостаза 90/60 мм рт.ст. ЧДД 14 мин. ЧСС 76 мин. ФВ ЛЖ 30%. Терапия СНнФВ подобрана максимально, пациентка стабильна. Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови - 650 пг/мл.
S(t)=exp(-0,514056×ехр((0,019×76)+(0,169×14)+(-0,049×90)+(0,000003×650)))×100%=75%.
Таким образом, вероятность выживаемости пациента в течение 1 года равна 75%, что говорит о неблагоприятном прогнозе заболевания, несмотря на максимальную стабилизацию состояния. Пациентке показана постановка в лист ожидания трансплантации сердца.
Способ прогнозирования одногодичной выживаемости был апробирован на выборке из 157 пациентов с СНнФВ, данные реальной и ожидаемой выживаемости в 92% совпадали (р=0,001).
Способ позволяет с высокой точностью прогнозировать выживаемость больных СНнФВ в течение 1 года. Способ может применяться у пациентов с СНнФВ неклапанной этиологии в возрасте от 18 до 70 лет в крупных кардиологических центрах либо многопрофильных клиниках при определении показаний к высокотехнологичной помощи.