Озонотерапия и акупунктура в комплексном лечении сахарного диабета и его осложнений

И.Л. Довгий

ОЗОНОТЕРАПИЯ И АКУПУНКТУРА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев, Украина

Цель работы: оценка эффективности применения озонотерапии и акупунктуры в комплексном лечении сахарного диабета и его осложнений.

Материал и методы исследования: проанализированы результаты лечения 208 пациентов в возрасте от 32 до 81 лет с сахарным диабетом 2 типа и его осложнениями: диабетической полиневропатией 68 (32,7%), синдромом диабетической стопы 56 (26,9%), диабетической ретинопатией 110 (52,8%), диабетической нефропатией 14 (6,7%).

Результаты. Пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу составили 104 пациентов, которые получали комплексную стандартную терапию; 2-ю группу составили 104 пациента, которые дополнительно к стандартному лечению применяли внутривенное введение озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в растворе 2,0 мг/л в количестве 200 мл 3 раза в неделю 7-8 процедур.

Вывод: применение озоно-кислородной терапии в сочетании с акупунктурой, а также физиотерапией показало эффективность комплексного лечения сахарного диабета 2 типа и его осложнений - диабетической полиневропатии, синдрома диабетической стопы, диабетической ретинопатии, а также диабетической нефропатии.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая полиневропатия, синдром диабетической стопы, диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, озонотерапия, акупунктура, иглоукалывание.

Objectives: еvaluation of ozone therapy and acupuncture efficacy for complex treatment of diabetes mellitus and its complications.

Materials and methods of study: The study analysed treatment outcomes of 208 patients aged 32 to 81 with diabetes mellitus type 2 and its complications: diabetic polyneuropathy 68 (32.7%), diabetic foot 56 (26.9%), diabetic retinopathy 110 (52.8%), diabetic renal disease 14 (6.7%).

Results. The patients were randomized into 2 groups: The 1st one included 104 patients who received a standard complex therapy; and the 2nd one in which 104 patients additionally to the conventional treatment were intravenously administered 200 ml of ozonized normal saline with ozone concentration 2.0 mg/l 3 times a week with a total number of 7-8 procedures.

Conclusion: the administration of ozone-oxygen therapy combined with acupuncture and physiotherapy has shown the efficacy of a complex treatment of diabetes mllitus type 2 and its complications, such as diabetic polyneuropathy, diabetic foot, diabetic retinopathy, and diabetic renal disease.

Key words: Diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy, diabetic foot, diabetic retinopathy, diabetic renal disease, ozone therapy, acupuncture, needle therapy.

Большинство больных сахарным диабетом (СД) страдают от диабета 2 типа. Именно его все более часто называют "болезнью цивилизации", а еще конкретнее "сладкой иронией современной технологии".

По данным Всемирной организации здравоохранения 422 миллиона человек (2016 г.) во всем мире страдают от диабета и к 2030 г. СД станет 7-й причиной смерти во всем мире [35]. К тому же 183 млн людей с СД остаются недиагностированными [26].

В развитых европейских странах распространенность СД составляет до 10% в общей популяции, а среди лиц с факторами риска и у пожилых достигает 30% общей численности населения. Характер хронизации СД у пожилых людей является их определяющим фактором качества жизни. СД занимает печальное третье место после сердечно-сосудистой и онкопатологии. Самая ранняя среди всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность среди пациентов определили СД в качестве приоритетов в национальных системах здравоохранения всех стран мира [1, 19].

Общий риск смерти среди людей с СД, как минимум, в 2 раза превышает риск смерти среди людей того же возраста, у которых нет диабета [24].

Положение усугубляется тем, что СД характеризуется развитием тяжелых осложнений. Наиболее характерным осложнением СД является развитие микроангиопатий. Микроангиопатия носит генерализованный характер, проявляясь главным образом в сосудах конечностей, сетчатки, почек [7].

У пациентов с полиневропатией любого генеза обязательно нужно исключать наличие СД. Так как диабетические полиневропатии составляют по частоте 30% всех полиневропатий, изменчивы по клиническим проявлениям и течению, до 50% имеют бессимптомную форму. При СД 15-20 лет, периферические нервы поражены в 50-90%. Признаки диабетические полиневропатии диагностируются задолго до развития СД. Суммарно СД можно определить как сочетание симптомов: гипергликемии, микроангиопатии и полиневропатии [18, 4, 3]. Возникает поражение сосудов по всему организму небольшого диаметра (до 30 мкм), но особенно часто поражаются сосуды сетчатки (ретинопатия), почек (нефропатия), дистальных отделов нижних конечностей и периферических нервов (невропатия) [10].

Синдром диабетической стопы встречается в разных формах у 30-80% пациентов СД [6]. Основным фактором в патогенезе синдрома диабетической стопы является инфекция. Еще более ухудшается кровообращение когда инфекция связана с микротромбами в артериолах [23]. Когда присоединяются гнойные процессы - стертая манифестация, склонность к быстрому распространению и формированию обширных зон некроза в сочетании с декомпенсацией углеводного баланса - хорошо известны практическим врачам [2].

При СД, вообще, развитие микро- и макроангиопатии приводит как к общему снижению уровня кислорода в тканях, так и к деградации рецепторного аппарата капилляров [5].

Накопление продуктов углеводного и липидного обмена запускает реакции детоксикации, в т.ч. и свободно-радикальные процессы. Вообще, свободно-радикальные реакции направлены на поддержание гомеостаза, но при высокой интенсивности могут привести к развитию окислительного стресса [13].

Собственно окислительный (оксидативный) стресс лежит в основе не только СД 2 типа, но и развития его поздних осложнений, в частности микро- и макроангиопатий, невропатий, нефропатий [11, 20]. Также возростающий уровень окислительного стресса и противодействия со стороны антиоксидантных защитных систем сопровождают процесс старения [17].

При СД прогностически неблагоприятным проявлением распространенной микроангиопатии является диабетическая ретинопатия, увеличивающая риск развития слепоты в 25 раз, в результате долговременного накопления повреждений мелких кровеносных сосудов сетчатки [7, 33].

Нужно учитывать, что у больных СД основными факторами риска являются дислипидемия

[5].

У 30% больных СД 1 типа с длительностью болезни более 5 лет наблюдается безболезненное ограничение подвижности мелких и крупных суставов, особенно кистей. Полагают, что это провоцирует накопление в соединительной ткани гликированного нерастворимого коллагена [9].

В течение последнего десятилетия цель лечения СД кардинально изменилась. Медикаментозные методы лечения в дополнение к немедикаментозным помогают достичь целевого уровня глюкозы в крови. Нет препарата, который бы действовал одновременно на все механизмы, лежащие в основе развития СД 2 типа. Нет препарата, при использовании которого в качестве монотерапии даже в максимальной дозе длительное время поддерживать надлежащий уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с). И поэтому более 75% пациентов в Украине находятся в состоянии декомпенсации СД [12].

При лечении, а также профилактике, СД 2 типа и его поздних осложнений нужно учитывать критерии компенсированного состояния пациентов.

Озонотерапия (озоно-кислородная терапия) вмешиваясь в патогенез СД и его осложнений, действует на основные звенья этих страданий. Эффективно коррегирует эти нарушения благодаря влиянию на метаболический, иммунный статус, стимуляцию утилизации глюкозы, антиоксидантную активность крови (бактерицидное и фунгицидное действие), перекисное окисление липидов, уменьшает спазм артериол, улучшает скорость кровотока, а также реологию крови и оксигенацию тканей [ 10, 22].

Озонотерапия является альтернативой, которая помогает снизить дозы лекарств, уменьшает боль и воспаление, повышает иммунитет, что приводит к улучшению качества жизни пациентов [32]. Настает время для полного введения озонотерапии в фармацевтические науки, котрая отвечает всем требованиям качества, эффективности и безопасности, а не только в качестве альтернативного подхода [34].

Акупунктура (иглоукалывание) может также исправлять метаболические нарушения, в часности гипергликемию, гиперлипидемию, гиперфагию (переедание), избыточный вес, снижать и контролировать болевой синдром, улучшать функциональное состояния нервов, а также увеличивать синтез инсулина и количество рецепторов на клетках-мишенях [25, 14, 2729]. Это может быть эффективным при лечении не только СД, но и в предотвращении и эффективном лечении его осложнений [25, 30].

Цель работы: оценка эффективности применения озонотерапии и акупунктуры в комплексном лечении СД и его осложнений.

Материал и методы исследования

В настоящей работе и исследовании проанализированы результаты лечения 208 пациентов (82 мужчин и 126 женщин) с СД 2 типа и его осложнениями: диабетической полиневропатией 68 (32,7%), синдромом диабетической стопы 56 (26,9%), диабетической ретинопатией 110 (52,8%), диабетической нефропатией 14 (6,7%). Сопутствующая патология в виде АГ, ИБС, ожирения, патологии опорно-двигательного аппарата наблюдались у 71,1% пациентов. Лечении и обследовании происходило на базе Киевской клинической обласной больницы в период с марта 2010 г. по декабрь 2017 г. Возраст пациентов от 32 до 81 лет (средний возраст - 56,5 года), длительность заболевания составляла 37,7 ± 1,9 лет.

Озонирование проводили 0,9% физиологического раствора непосредственно перед использованием путем барботажа раствора озоно-кислородной смесью, до получения концентрации озона в жидкости 2,0 мг/л в количестве 200 мл, 3 раза в неделю 7-8 процедур, с помощью медицинского озонатора «Бозон М».

Есть данные применения при СД 2 типа системного озона методом аутогемотерапии не более 10 сеансов с интервалами 2-3 раз в неделю при промежуточной дозе в соответствии с Мадридской декларации по озонотерапии [31, 21]. По литературным данным и как показывает наш опыт оптимальный курсом лечения СД 2 типа и его осложнений является концентрация озона в жидкости (0,9% физ. раствора) - 2,0 мг/л.

Достижение компенсации состояния пациентов - является одним из главных критериев успешного лечения СД и его осложнений [8].

Критериями компенсации (результатов лечения) были: сохранение трудоспособности, хорошее самочувствие, гликемия натощак 5-6 ммоль/л и в течении дня не выше 11 ммоль/л (при инсулиннезависимом СД), гликемия натощак 6-7 ммоль/л и в течении дня не выше 12 ммоль/л (при инсулинзависимом СД), нормальные показатели обмена липидов, показатели гемоглобина гликозилированного ниже 7% (при инсулиннезависимом СД), ниже 9% (при инсулинзависимом СД).

Использовали опросник Общего Балла Симптомов (Total Symptom Score, или TTS), опросник Балла Невропатических Симптомов (Neuropaty Symptom Score, или NSS), шкалу Диабетической Полиневропатии.

Результаты

Пациенты были разделены на две группы. Первую, контрольную группу, составили 104 пациентов, которые получали комплексную стандартную терапию с применением сахароснижающих препаратов или соответствующей дозы инсулина, а также соответсвующее лечение, например при синдроме диабетической стопы.

Вторую, основную группу, составили 104 пациента, которые дополнительно к стандартному лечению применяли внутривенное введение озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в растворе 2,0 мг/л в количестве 200 мл 3 раза в неделю 7-8 процедур. Соответственно, пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, анамнестическим данным, осложнениям СД 2 типа.

Проводили исследования и лечения 68 пациентам с диабетической полиневропатией. Лечение проводили путем введения озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2,0 мг/л 3 раза в неделю, 7-8 процедур. Также проводилось обкалывание озоно-кислородной газовой смесью с концентрацией 15 мг/л по ТА и по точкам Валле, которые находились по ходу иннервации соответствующих нервов, 5-10 процедур. Сеансы иглоукалывания применяли у пациентов в зависимости от формы диабетической полиневропатии: точки акупунктуры (ТА) E-36, E-41, RP-3, RP-6, RP-10, VB-26-34, V-41, V-43, V-60 с 2-х сторон, R-1, R-2, V-67 с 2-х сторон по тонизирующей методике, Т-3, Т-4; аурикулярные точки (АР)-13, АР-22, АР-51, АР-55. Курс лечения - 10-15 сеансов.

При соответствующих синдромах применяли акупунктурные рецепты: при нарушении сердечного кровообращения ТА E-36 эффективна в сочетании с ТА МС-6, J-17; при болях в ступне ТА E-41 эффективна в сочетании с ТА: E-40, RP-5, VB-40; при серцебиении E-40, VB-35; при болях и отеке в колене ТА RP-10 эффективна в сочетании с ТА E-34, E-36, VB-34, TR-10; при сосудистых расстройствах, заболевании мышц ТА VB-34 эффективна в сочетании с ТА F-3, E-36, IG-18 [15].

Применяли игольчатые эластичные ленты (аппликаторы Ляпко) шириной до 3 см, обварачивая ими конечности пациентов. Курс лечения - 3-5 процедур.

При наличии двигательных расстройств назначали чрескожную электростимуляцию нервов и мышц, параметры импульсов устанавливали в соответствии с данными электровозбудимости, 10-12 процедур.

Пациенты с синдром диабетической стопы (28 человек) получали процедуры наружной озонотерапии в виде газации конечности озоно-кислородной смесью в специальной камере («сапожке») с концентрацией озоно-кислородной газовой смеси 15-25 мкг/мл 2-3 раза в неделю, 7-12 процедур, с длительностью 30 минут. При наличии гнойного процесса в обл. трофических язв, после очистки раны от гноя раствором хлоргексидина, обрабатывали газовую смесь с концентрацией озона 80-100 мг/л.

Курс озонотерапии (в/в введение озонированного физ. раствора с концентрацией озона 2,0 мг/л в количестве 200 мл 3 раза в неделю 7-8 процедур) применяли при диабетической ретинопатии (препролиферативная или пролиферативная стадии); не принимали при ретинопатии, осложненной кровоизлияниями сетчатки глаза или возле нее.

Также при диабетической ретинопатии проводили магнитотерапию (низкочастотное синусоидальное магнитное поле) 8-10 процедур.

Проводили лечение диабетической нефропатии методом озонотерапии путем введения озонированного 0,9% физ. раствора с концентрацией озона 2,0 мг/л 3 раза в неделю, 7-8 процедур.

Применяли сеансы иглоукалывания у пациентов с диабетической нефропатией: додавали в акупунктурные рецепты ТА V-20, V-23.

При соответствующих синдромах применяли акупунктурные рецепты: при похудении ТА V-20 эффективна в сочетании с ТА V-21, при мышечной слабости, нарушении двигательной функции конечностей с ТА Е-40; при ощущении жара в обл. лица, ладонях, подошвах ТА V-23 эффективна в сочетании с ТА МС-6, при отеках и ощущении холода в нижних конечностях с ТА V-18, J-6 [16, 15].

Лечение проводили при консультации эндокринолога и назначении соответствующей терапии при необходимости учитывая стадию хронической почечной недостаточности, метаболические и электролитные нарушения.

Для быстрого повышения уровня глюкозы применяли АР-13, АР-51, АР-95.

Обсуждение и выводы

Анализ результатов лечения 68 пациентов с диабетической полиневропатией: дистальная симметричная невропатия - 52 (76,4%), множественные мононевропатии - 8 (11,7%), симметричная проксимальна двигательная невропатия - 4 (5,8%), вегетативная невропатия - 4 (5,8%). У 38 пациентов (55,8%) было значительное улучшение показателей, в 18 пациентов (26,4%) было заметное улучшение, 8 пациентов (11,7%) отмечали незначительное улучшение, у 4 пациентов (5,8%) - без улучшений.

С синдромом диабетической стопы (1-3 стадии) было 56 пациентов: по 23 человек в основной и контрольной группе, у 38 (67,8%) больных была нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы, у 18 (32,1%) больных - невропатическая форма встречалась, у 8 пациентов (14,2%) имелись трофические нарушения на коже стопы, т.е. диабетические язвы. Пациенты были разделены на три подгруппы: I подгруппа - пациенты с первой стадией поражения стоп - 21 (37,5%) человек, II подгруппа - пациенты со второй стадией - 23 (41%) человек, III подгруппа - пациенты с третьей стадией - 12 (21,4%). Результаты лечения пациентов I подгруппы: у 15 (71,4%) пациентов наблюдалось уменьшение воспалительных явлений вокруг ран на протяжении 5-6 суток, к 7-10 суткам указанные явления исчезали практически полностью. Во II подгруппе - у 17 (73,9%) пациентов соответствующие явления исчезли через 17-21 суток. В III подгруппе - сроки очищения и заживления ран у 7 (58,3%) пациентов составили 57-63 суток.

Результаты лечения диабетической ретинопатии - у 84 (76,3%) пациентов достигнут положительный эффект, который сохраняется в течение 6-7 месяцев.

У 6 (42,8%) пациентов диабетической нефропатией регрессия и ремиссия лабораторных признаков нефропатии наступила через 2 года лечения (каждых 4 месяца).

При диабетической полиневропатией повторный курс лечения рекомендовали проводить через 3-6 месяцев, при диабетической ретинопатии через 4-6 месяцев.

Таким образом, применение озонотерапии (озоно-кислородной терапии) в сочетании с рефлексотерапией (акупунктурой), а также физиотерапией показало высокую эффективность комплексного лечения сахарного диабета 2 типа и его осложнений - диабетической полиневропатии, синдрома диабетической стопы, диабетической ретинопатии, а также диабетической нефропатии.

Список литературы

1. Бездетко П.А., Горбачев Е.В. Эпидемиология и частота сахарного диабета и диабетической ретинопатии // Новости медицины и фармации. 2007. № 8. С.19-25.

2. Винник Ю.С., Салмина А.Б., Теплякова О.В. и др. Комбинированная озонотерапия в лечении инфекционных заболеваний мягких тканей у больных сахарным диабетом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015. № 2. С. 63-69

3. Довгий 1.Л. Захворювання периферично1 нервово1 системи: У 3-х т. / За ред. Н.К. Свиридовой Кшв, 2016. Т. 1. 720 с.

4. Довгий И.Л., Мехедко В.В., Ханенко Н.В. Комплексное лечение диабетической полинейропатии методами озонотерапии, рефлексотерапии, физиотерапии / Материалы V Украинско-Русской научно-практической конференции, IV Азиатско-Европейской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине». Одесса, 2010. 118-125 с.

5. Ковальчук П.Н., Ковальчук Л.С. Опыт применения различных методик озонотерапии в лечении осложнений сахарного диабета // Проблемы здоровья и экологии. 2011. № 2. С. 123-126.

6. Максимов В.А., Куликов А.Г., Киселева О.М., Щербина Т.М. Использование озона в комплексном лечении осложнений сахарного диабета // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Н.Новгород, 2000. С. 94.

7. Масленников О.В., Конторщикова К.Н. Озонотерапия. Внутренние болезни (пособие). -Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1999. 55 с.

8. Масленников О.В., Конторщикова К.Н., Шахов Б.Е. Руководство по озонотерапии. Издание третье, переработанное и дополненное. Н.Новгород: Изд-во «Вектор-Тис», 2012. 332 с.

9. Молочкова Ю.В. Поражение кожи при сахарном диабете (лекция) // РМЖ. 2016. № 20. С. 1357-1358.

10. Павловская Е. Е. Озонотерапия сахарного диабета: Автореф. дис. ... к. мед. наук. Нижний Новгород, 1998. 24 с.

11. Панкратова М.А., Пирожков С.В., Балаболкин М.И., Литвицкий П.Ф. Окислительный стресс у больных сахарным диабетом типа 2 с различной длительностью заболевания и разной степенью компенсации углеводного обмена // Сахарный диабет. 2006. № 2. С. 12-15.

12. Паньюв B.I. Цукровий дiабет 2-го типу: як уникнути помилок i шдвищити ефектившсть лшування // Международный эндокринологический журнал. 2013. № 4. С. 79-84.

13. Радаева М.В. Активность антиоксидантных ферментов в норме и при окислительном стрессе на примере метаболического синдрома: Дисс. ... канд. биолог. наук. Нижний Новгород, 2008. 124 с.

14. Рашид А. Применение акупунктуры при лечении больных сахарным диабетом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ташкент, 1999. 17 с.

15. Рефлексотератя: Нацюнальний тдручник / Н.К. Мурашко, О.Г. Морозова (та ш.). 1 том. К.: ТОВ «С1К груп Украша», 2013. 480 с.

16. Самосюк И.З. Лысенюк В.П. Акупунктура. М.: АСТ-Пресс книга, 2004. 528 с.

17. Сафват М.Х., Аль-Савалхи М.М., Масуф М.Н., Шахин А.А. Озон устраняет возрастные изменения, вызванные окислительным стрессом в печени и почках крыс: его эффекты до и после начала старения // Биохимия. 2014. № 5. С. 572-582.

18. Шнайдер Н.А., Петрова М.М., Киричкова Г.А. Диабетическая полиневропатия // Международный неврологический журнал. 2008. № 3. С. 115-119.

19. Bautista Rodríguez LM, Zambrano Plata GE. La calidad de vida percibida en pacientes diabéticos tipo 2 // Investig Enferm. Imagen Desarr. 2015; 17(1): 131-148.

20. Bocci V, Zanardi I, Huijberts MS, Travagli V. An integrated medical treatment for type-2 diabetes // Diabetes Metabolic Syndrome 2014;8(1):57-61.

21. Declaration de Madrid sobre la Ozonoterapia /www.aepromo.org/declaracion_madrid

22. Duarte H, Carretero J, Peña Y, Valcárcel J, Concepción D, Carbonell V. Advantages of the ozone therapy in neuro-infective diabetic foot patients // Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular 2014;15(1): 12-21.

23. Elshenawie H, Shalan W, Abdelaziz Aziza E. Effect of Ozone Olive Oil Ointment Dressing Technique on the Healing of Superficial and Deep Diabetic Foot Ulcers // Journal of American Science 2013;9(11);235-250.

24. Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013-2020. ww.who.int/mediacentre/factsheets

25. Hu H. A review of treatment of diabetes by acupuncture during the past forty years // J Tradit Chin Med. 1995;15:145-54.

26. International Diabetes Fideration IDF Atlas. - 5th ed. IDF, Brussels, 2011. 143 р.

27. Jiang H, Shi K, Li X, Zhou W, Cao Y. Clinical study on the wrist-ankle acupuncture treatment for 30 cases of diabetic peripheral neuritis // J Tradit Chin Med. 2006;26(1):8-12.

28. Liang F, Koya D. Acupuncture: is it effective for treatment of insulin resistance? // Diabetes Obes Metab. 2010;12(7):555-69.

29. Lupinacci N. Efectos de la acupuntura sobre la calidad de vida en diabéticos tipo II. 2015. 19 р. www.dspace.uces.edu.ar

30. Pandey A, Tripathi P, Pandey R, Srivatava R, Goswami S. Alternative therapies useful in the management of diabetes: A systematic review // J Pharm Bioallied Sci. 2011;3(4):504-512.

31. Rojas L. Análisis en 11 casos de variables clínicas medidas en pacientes con Diabetes Mellitus tipo II, durante la aplicación de Ozono sistémico mediante Autohemoterapia Mayor / Editado por AEPROMO (Asociación Espanola de Profesionales Medicos en Ozonoterapia) // Revista Espahola de Ozonoterapia. 2015. 1. Р. 39-48.

32. Schwartz A, Kontorchnikova C, Malesnikov O, Martinez-Sanchez G, Re L. Guía para el uso médico del ozono: fundamentos terapéuticos e indicaciones. - Madrid: Asociación Española de Profesionales Médicos en Ozonoterapia, AEPROMO, 2011. 315 p.

33. USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States / United States Renal Data System. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD. 2014. P. 188-210.

34. Zanardi I, Borrelli E, Valacchi G, Travagli V, Bocci V. Ozone: A Multifaceted Molecule with Unexpected Therapeutic Activity // Curr Med Chem. 2016;23(4):304-14.

35. www.who.int/mediacentre/factsheets, diabetes