METHOD OF TREATING NEUROGENIC CHRONIC PELVIC PAIN
Способ лечения нейрогенной хронической тазовой боли

Изобретение относится к урологии, гинекологии, неврологии, колопроктологии, функциональной диагностике. Изобретение возможно использовать при лечении нейрогенной хронической тазовой боли.
Дисфункция мышц тазового дна является мультидисциплинарной проблемой и включает как нарушение функций держания и опорожнения кишечного содержимого и мочи, так и хронический тазовый болевой синдром. Следует подчеркнуть, что в плане синдрома хронической тазовой боли важна нейрогенная тазовая боль, обусловленная нарушением функционального состояния иннервации мышц тазового дна, что представляет наибольший клинический интерес и сложность в плане диагностики и лечения.
Эволюция взглядов на хроническую нейрогенную тазовую боль была аналогична «эволюционному» витку взглядов на проктогенные запоры с обструктивной дефекацией, начиная от признания этих пациентов не вполне «нормальными», с явной психоневрологической симптоматикой, и заканчивая пониманием того, насколько сложны и трудноразрешимы их нарушения, определяемые при инструментальных методах диагностики, в том числе в виде стимуляционной электронейромиографии с помощью электрода Св. Марка.
Прицельно по тазовой боли мы ограничили «коридор» нашей сферы деятельности понятием «нейрогенной», подразумевая, что все органические причины тазовой боли не выявлены, или наличие органических проблем в малом тазу может не являться источником специфичной боли. Таким образом, нами прицельно исследовано нарушение иннервации мышц тазового дна и органов малого таза, которое может приводить как к выпадению функций держания и эвакуации кишечного содержимого и мочи или к болевому синдрому, так и к их сочетанию, что наиболее проблематично.
Имея возможность с помощью функциональных нейрофизиологических методов диагностировать определенный уровень поражения - до канала Алькока или выше него, используя для этого стимуляционную ЭНМГ с помощью электрода Св. Марка, мы достигаем лишь вершины «айсберга» проблемы тазовой боли, поскольку не можем визуализировать поражения корешков или сплетений. Важно подчеркнуть, что, безусловно, наличие компрессионно-ишемического повреждения в фораминальном отверстии межпозвонковой грыжей будет служить однозначным поводом для направления пациентов к нейрохирургу. Тогда как в обратном случае, при отсутствии изменений на МРТ, пациенты маршрутизируются к неврологам, остеопатам, психиатрам и т.д.
Безусловно, признавая целесообразность психиатрической коррекции, мы позиционируем комплексное лечение. Относительно центральной сенситизации мы понимаем, что при любом генезе боли возможно столкнуться с этой проблемой, которую необходимо решать с помощью соответствующей психотерапевтической коррекции. Однако по опыту наших пациентов это не устраняет проблему, а только оттягивает ее решение, на время снижая восприятие боли.
Часто видно не только непосредственно центральную сенситизацию как повышение возбудимости нейронов в ЦНС, в первую очередь в задних рогах спинного мозга, приводящее к тому, что обычные, «нормальные» по интенсивности стимулы начинают продуцировать аномальный ответ, но и проявление сенситизации (сенсибилизации) в целом как патологического процесса в нервной ткани, следствием которого является гипералгезия (аномально высокая чувствительность организма к болевым стимулам), аллодиния (боль вследствие воздействия раздражителей, обычно ее не вызывающих), гиперпатия (качественное извращение чувствительности, характеризующееся повышением порога восприятия при нанесении раздражения, отсутствием точной локализации, наклонностью к иррадиации, длительным последействием) и вторичная гипералгезия (возникает при раздражении соседних и даже отдаленных зон), что по сути является проявлением нейропластичности и результатом повреждения путей проведения боли.
УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ
Известен способ, включающий хирургическое лечение хронической тазовой боли, который заключается в абляции крестцово-маточных нервов при помощи лазера с двусторонней поперечной вапоризацией нервных волокон (Ищенко А.И., Абдуллаева У.А. Тактика ведения больных с хроническими болями в гинекологической практике. / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2003, т. 2, №1, с. 53-56). Основными недостатками данного способа является необходимость хирургической инвазии, необратимость разрушения нервных волокон при сравнительно невысокой эффективности (от 33 до 63%).
Известен способ консервативного лечения синдрома хронической тазовой боли, включающий воздействие электромагнитными колебаниями КВЧ-диапазона (крайне высокие частоты) и электромагнитным излучением инфракрасного диапазона на биологически активные точки, в том числе области таза и поясницы (Способ и аппарат КВЧ-терапии «Элике» // Бит-Алекс Саргон Алексеевич и соавт.- Патент на изобретение №2301090, A61N 5/02, A61N 5/06, опубл. 20.06.2006). Однако недостатком этого способа является ограничение воздействия только волнами КВЧ диапазона и инфракрасными звуковыми волнами, необходимость диагностировать биологически активные точки у каждого пациента, что снижает возможность применения способа за счет ограничения стандартизации процедуры, а также точность и корректность данного лечения в связи с получением субъективных данных о биологически активных точках. Кроме того, это изолированное использование одного физического фактора, что не позволяет воздействовать на все звенья патогенеза.
Известен способ выполнения электростимуляции для купирования тазовой боли RU 2017110666 А, 03.10.2018, характеризующийся тем, что в нем варьирование интенсивности электрических импульсов осуществляют случайным образом, с учетом пределов эффективности стимуляции, при этом это указанное варьирование случайным образом осуществляют в диапазоне 10 В, и эти электрические импульсы представляют собой прямоугольный сигнал, однополярный, с продолжительностью от 60 мкс до 100 мкс, и с частотой от 40 Гц до 70 Гц; при этом указанная процедура электростимуляции дополнительно предусматривает следующие шаги:
a) повышение интенсивности от 0 В до 25 В пикового напряжения [измерено с сопротивлением 500 Q], в течение 5 с;
b) 1-й период непрерывного режима, поддерживаемый в течение 5 мин;
c) 1-й период периодического режима, поддерживаемый в течение 2 мин;
d) 2-й период непрерывного режима, поддерживаемый в течение 5 мин;
e) 2-й период периодического режима, поддерживаемый в течение 2 мин;
f) 3-й период непрерывного режима, поддерживаемый в течение 5 мин;
g) 3-й период периодического режима, поддерживаемый в течение 2 мин;
h) завершение процедуры, через 21 мин 5 с.
Недостатками данного способа является небольшая глубина воздействия, ограниченная лимитом глубины проникновения электромагнитных волн в ткани, возможная локальная болезненность и отсутствие воздействия на кортикальные структуры организма.
Таким образом, становится очевидным, что лечение хронической нейрогенной тазовой боли с помощью магнитной стимуляции должно включать в себя не только протоколы для периферической стимуляции с целью попытки улучшения проводимости по нервным структурам, но и транскраниальную магнитную стимуляцию для снятия депрессии и разрывания круга центральной сенситизации боли. При этом протоколы для лечения депрессий широко используются в России и за рубежом, тогда как протоколы для периферической и экстракорпоральной стимуляции практически не разработаны.
Задачей изобретения является разработка комплексных протоколов магнитной стимуляции (МС) для лечения нейрогенной хронической тазовой боли, что может быть проявлением пудендальной нейропатии и/или миопатии мышц тазового дна или их сочетания.
Технический результат изобретения заключается в эффективном лечении нейрогенной хронической тазовой боли за счет разностороннего воздействия на все предполагаемые звенья патогенеза данной патологии, вследствие обеспечения улучшения проводимости по нервным структурам, что обусловлено проведением периферической стимуляции, а также одновременного терапевтического воздействия на имеющуюся депрессию за счет проведения транскраниальной магнитной стимуляции, при этом весь комплекс воздействий обеспечивает разрыв круга центральной сенситизации боли - при помощи магнитного стимулятора, например, MagPro (Tonica Elektronik A/S, Дания).
Заявленный технический результат способа обеспечивается за счет предлагаемого нами способа лечения нейрогенной хронической тазовой боли, включающего проведение магнитной стимуляции, отличающийся тем, что магнитную стимуляцию проводят последовательно в четыре этапа:
- первый этап - экстракорпорально с помощью магнитного индуктора, который прикладывают к промежности, осуществляют магнитную стимуляцию до появления минимальных мышечных сокращений в месте приложения индуктора, при этом производят субболевую стимуляцию из двух сессий:
- первая сессия - магнитная стимуляция с частотой 5 Гц - 10 импульсов в трейне, интервал между трейнами 3 секунды, 8 трейнов,
- вторая сессия - магнитная стимуляция с частотой 15 Гц - 10 импульсов в трейне, интервал между трейнами 3 секунды, 8 трейнов;
- второй этап - экстракорпорально с помощью магнитного индуктора, который прикладывают к промежности, осуществляют магнитную стимуляцию до появления минимальных мышечных сокращений в месте приложения индуктора с частотой 1 Гц - 60 импульсов в трейне, 20 трейнов, интервал между трейнами 10 секунд;
- третий этап - проводят транслюмбосакральную магнитную стимуляцию, осуществляя воздействие последовательно, сначала на пояснично-крестцовое сплетение, располагая магнитный индуктор на области поясницы по центру остистых отростков справа и слева, а затем на уровне крестца справа и слева (всего 4 точки), при этом воздействие осуществляют на каждом точку до появления минимальных мышечных сокращений, воздействие осуществляют на каждую точку с частотой 1 Гц - 60 импульсов в трейне, 5 трейнов, интервал между трейнами 10 секунд;
- четвертый этап - проводят высокочастотную стимуляцию моторной зоны коры головного мозга в гомотопичной точке боли, выявленной на нижних конечностях пациента, с частотой 10 Гц, 300 импульсов в трейне, 5 трейнов, интервал между трейнами 3 секунды, при этом воздействие осуществляют с амплитудой 80% от порога моторного ответа, при котором возникает визуальное сокращение мышц кисти при одиночном импульсе минимальной амплитуды;
стимуляцию проводят 1 раз в день, 5 раз в неделю, в течение двух недель.
При этом экстракорпоральную магнитную стимуляцию проводят магнитным индуктором, который прикладывают к промежности в положении больного лежа на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами или сидя на магнитном кресле со встроенным индуктором.
При проведении высокочастотной стимуляции моторной зоны коры головного мозга гомотопичной к точке боли, пациента располагают сидя в кресле с фиксирующим шею подголовником.
СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Воздействие осуществляют в положении больного лежа на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами или сидя на магнитном кресле со встроенным индуктором.
На первом этапе проводят протокол для расслабления мышц тазового дна (Relaxation). Задачей данного протокола является релаксация тазовой мускулатуры. Для этого экстракорпорально с помощью магнитного индуктора, который прикладывают к промежности, осуществляют магнитную стимуляцию до появления минимальных мышечных сокращений в месте приложения индуктора. Протокол стимуляции состоит из двух сессий. Первая сессия использует низкочастотный протокол (5 Гц, 10 импульсов в трейне, 8 трейнов, интервал между трейнами 3 секунды).
Согласно Zchorlich и пр. (2019), низкочастотная магнитная стимуляция (5 Гц) при периферической стимуляции показывает значительное снижение амплитуды рефлекса сухожилия. Данный протокол эффективен для уменьшения мышечной жесткости и увеличения мобильности.
Вторая сессия использует протокол с частотой стимуляции 15 Гц, 10 импульсов в трейне, интервал между трейнами 3 секунды, 8 трейнов. В своей работе Krause P., Straube А. (2005) показали достоверное снижение спастичности, увеличение скорости «индекса расслабления» после каждой сессии при использовании в том числе частоты стимуляции 15 Гц.
На втором этапе экстракорпорально с помощью магнитного индуктора, который прикладывают к промежности, осуществляют магнитную стимуляцию до появления минимальных мышечных сокращений в месте приложения индуктора с частотой 1 Гц - 60 импульсов в трейне, 20 трейнов, интервал между трейнами 10 секунд. Блохина В.Н. и Копачка М.М. (2017) в своей работе показали эффективность периферической стимуляции с частотой 1 Гц для достижения «обезболивающего эффекта».
На третьем этапе проводят транслюмбосакральную магнитную стимуляцию, осуществляя воздействие последовательно, сначала на пояснично-крестцовое сплетение, располагая магнитный индуктор на области поясницы по центру остистых отростков справа и слева, а затем на уровне крестца справа и слева (всего 4 точки), при этом воздействие осуществляют на каждом точку до появления минимальных мышечных сокращений, воздействие осуществляют на каждую точку с частотой 1 Гц - 60 импульсов в трейне, 5 трейнов, интервал между трейнами 10 секунд. Согласно данным S.S. Rao и пр. (2020), у группы, получавшей 1 Гц, но не 10 Гц или 15 Гц стимуляцию, улучшились симптомы, вызванные нейропатией, в том числе и аноректальной боли.
На четвертом этапе пациента располагают сидя в кресле с фиксирующим шею подголовником. Проводят высокочастотную стимуляцию моторной зоны коры головного мозга в контралатерально области боли, выявленной на нижних конечностях пациента, с частотой 10 Гц, 300 импульсов в трейне, 5 трейнов, интервал между трейнами 3 секунды, при этом воздействие осуществляют с амплитудой 80% от порога моторного ответа, при котором возникает визуальное сокращение мышц кисти при одиночном импульсе минимальной амплитуды.
Транскраниальная модуляция основана на применении высокочастотной магнитной стимуляции для изменения возбудимости корковых структур, вовлеченных в модуляцию различных видов невропатической боли. Механизм действия до сих пор остается не полностью изученным, но предполагается, что анальгетический эффект достигается путем активации различных сетей, модулирующих активность таламуса, лимбической системы, островковой доли или серотониновой системы ростровентромедиальной зоны продолговатого мозга. Также, согласно статье Lamusuo и пр,. 2017, высокочастотная стимуляция вызывает значительное увеличение опиоидной концентрации в сетях, участвующих в модуляции боли. Высокочастотная стимуляция моторной зоны, контралатерально области боли, имеет степень доказательности A (Lefaucheur и пр., 2020). Конкретно в данном протоколе используется подпороговая стимуляция (амплитуда стимуляции составляет 80% от порога вызванного моторного ответа).
Воздействие в 4 этапа проводят 1 раз в день, 5 раз в неделю, в течение двух недель.
Пример
Пациентка П., 50 лет, поступила с жалобами на боли в промежности слева, простреливающую боль в прямой кишке и постоянную боль в уретре жгучего характера, более выраженную после опорожнения мочевого пузыря. Из анамнеза: боль беспокоит пациентку в течение 4 лет. В подростковом возрасте несколько раз переносила острый цистит. В гинекологическом анамнезе две беременности и двое родов. Первые роды в 20 лет крупным плодом с эпизиотомией. На момент обращения к гинекологу была выявлена стрессовая форма недержания мочи, которую подтвердили при уродинамическом обследовании. Пациентке была выполнена слинговая уретропексия с положительным клиническим эффектом, удержание мочи было восстановлено. Изменения интенсивности и характера болей после оперативного вмешательства не произошло.
По поводу болевого синдрома пациентка многократно обследована урологом и гинекологом. Заболеваний, которые могли бы вызвать выраженные урогенитальные боли, выявлено не было. В течение 3 лет наблюдается неврологом. За это время были использованы различные общепринятые международные схемы лечения нейропатической боли, основанные на различном сочетании антиконвульсантов, антидепрессантов и местных анестетиков. Последние применялись как в виде аппликаций, так и в виде блокад триггерных точек и области половых нервов. При обращении к психотерапевту был назначен Кломипрамин с положительным эффектом, однако временным.
На момент госпитализации пациентка принимала Кломипрамин по 25 мг/сут и алимемазина тартрат 5 мг/сут. Для купирования сильных болей была вынуждена прибегать к пероральному и иногда парентеральному применению Трамадола (по 50-150 мг в сутки).
Боль постоянная, варьирует по интенсивности в течение суток по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 3 до 8 баллов, большую часть суток составляет 6 баллов. Боль локализуется преимущественно в области уретры и перианально, больше слева, а также в области клитора, наружных половых губ, также преимущественно слева. До 3 раз в сутки на фоне постоянной боли возникают «прострелы» из промежности в область прямой кишки. Боли не связаны с определенным положением, однако при глубокой пальпации места выхода полового нерва (в области седалищной ости) слева отмечается отчетливая болезненность, которая распространяется в перианальную область, частично напоминая боль, которую испытывает пациентка.
Блокада полового нерва в этой точке приводит к кратковременному (на несколько часов), но отчетливому регрессу болевого синдрома. Бульбокавернозный и анальный рефлексы сохранны. Тазовые функции контролирует, анальный сфинктер демонстрирует достаточный тонус. Мочеиспускание безболезненное, несколько затрудненное, особенно процесс инициации, после мочеиспускания, как правило, возникает усиление жжения в области уретры и половых губ с иррадиацией в перианальную область.
Невропатический характер болевого синдрома был подтвержден с помощью стандартных международных шкал: DN4 (Douleur Nevropatiquein 4 questions) - 4 положительных ответа, Pain Detect - 10 баллов, LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) - 17 баллов.
Психологический статус оценивали по шкале тревоги и депрессии HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale). По итогам тестирования выявлен клинически выраженный уровень тревоги и депрессии. Влияние боли на различные параметры качества жизни определяли по модифицированному опроснику Brief Pain Inventory - PQLC (Pain Quality of Life Card). С помощью данного опросника было выявлено значительное снижение качества жизни вследствие выраженного болевого синдрома.
Учитывая нейропатический характер боли и ее рефрактерность к консервативному лечению, были установлены показания к нейростимуляции.
Была проведена магнитная стимуляция на магнитном стимуляторе MagPro (Tonica Elektronik A/S, Дания) последовательно в четыре этапа:
- первый этап - к промежности прикладывали магнитный индуктор, и проводили экстракорпоральную магнитную стимуляцию до появления минимальных мышечных сокращений в месте приложения индуктора, производя субболевую стимуляцию, состоящую из двух сессий:
- первая сессия - магнитная стимуляция с частотой 5 Гц - 10 импульсов в трейне, интервал между трейнами 3 секунды, 8 трейнов,
- вторая сессия - магнитная стимуляция с частотой 15 Гц - 10 импульсов в трейне, интервал между трейнами 3 секунды, 8 трейнов.
На втором этапе с помощью этого же магнитного индуктора проводили экстракорпоральную магнитную стимуляцию до появления минимальных мышечных сокращений в месте приложения индуктора с частотой 1 Гц - 60 импульсов в трейне, 20 трейнов, интервал между трейнами 10 секунд.
На третьем этапе проводили транслюмбосакральную магнитную стимуляцию, осуществляя воздействие последовательно сначала на пояснично-крестцовое сплетение, располагая магнитный индуктор на области поясницы (L5) по центру остистых отростков, а затем на уровне крестца (S1), при этом воздействие осуществляли на каждом из уровней до появления минимальных мышечных сокращений передней болыпеберцовой мышцы, воздействие осуществляли с частотой 1 Гц - 60 импульсов в трейне, 5 трейнов, интервал между трейнами 10 секунд.
На четвертом этапе провели высокочастотную стимуляцию моторной зоны коры головного мозга в гомотопичной точке боли, выявленной на нижних конечностях пациента, с частотой 10 Гц, 300 импульсов в трейне, 5 трейнов, интервал между трейнами 3 секунды, при этом воздействие осуществляли с амплитудой 80% от порога моторного ответа, при котором возникало визуальное сокращение мышц кисти при одиночном импульсе минимальной амплитуды.
Стимуляцию проводили 1 раз в день, 5 раз в неделю, в течение двух недель.
При таком режиме воздействия пациентка отметила не только полное покрытие зоны боли приятными парестезиями, но и существенное уменьшение боли более чем на 50%. Медиана регресса боли составила 65%. Никаких неврологических осложнений у данной больной мы не наблюдали.
Анализ эффективности лечения проводили через 1 и 2 месяца после проведения курса стимуляции. Стабильный обезболивающий эффект стимуляции позволил существенно уменьшить тяжесть болевого синдрома и его влияние на различные параметры качества жизни.
При сравнении результатов анкетирования до применения нейростимуляции и через 2 месяца на фоне стимуляции получены следующие данные. Показатель интенсивности боли по ВАШ до постоянной стимуляции составлял 8 баллов, через 1 месяц - 5 баллов, через 2 месяца - 3 балла (снижение боли примерно на 65%). Выраженность депрессии до проведения оперативного лечения составляла 14 баллов по ИАБ8, через 1 месяц - 12 баллов, через 2 месяца - 10 баллов. Показатель по шкале тревоги исходно составлял также 14 баллов, через 1 месяц - 13 баллов, через 2 месяца - 10 баллов.
При анализе влияния нейростимуляции на качество жизни пациентки отмечено улучшение показателей по шкале PQLC по многим направлениям. Так, среднее значение самой сильной фоновой боли по шкале PQLC до стимуляции составило 8 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 6 баллов, через 2 месяца - 5 баллов. Самый сильный приступ боли - 10 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 9 баллов, через 2 месяца - 5 баллов. Выраженность самой слабой фоновой боли до стимуляции - 7 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 5 баллов, через 2 месяца - 3 балла. Самый слабый приступ боли до стимуляции - 5 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 4 балла, через 2 месяца - 2 балла. Частота возникновения приступов - 9 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 7 баллов, через 2 месяца – 4 балла. Средняя интенсивность фоновой боли - 6 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 4 баллов, через 2 месяца - 3 балла. Средняя интенсивность приступа боли - 7 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 5 баллов, через 2 месяца - 3 балла. Потребность в медикаментах до стимуляции - 12 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 9 баллов, через 2 месяца - 6 баллов. Влияние боли на самочувствие - 5 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 4 балла, через 2 месяца - 2 балла. Влияние боли на настроение - 10 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 9 баллов, через 2 месяца - 6 баллов. Влияние боли на повседневную двигательную активность - 8 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 6 баллов, через 2 месяца - 3 балла. Влияние боли на пассивный отдых - 8 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 6 баллов, через 2 месяца - 5 баллов. Влияние боли на самообслуживание - 7 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 5 баллов, через 2 месяца - 3 балла. Влияние боли на отношение с другими людьми - 2 балла, на фоне стимуляции через 1 месяц -2 балла, через 2 месяца - 2 балла. Влияние боли на сон - 5 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 4 балла, через 2 месяца - 4 балла. Влияние боли на сексуальную активность - 10 баллов, на фоне стимуляции через 1 месяц - 9 баллов, через 2 месяца - 7 баллов.
Таким образом, на фоне стимуляции заявленным способом в указанном режиме воздействия удалось добиться стойкого хорошего обезболивающего эффекта. Наиболее значимым влиянием лечения на качество жизни стало снижение количества приступов боли, повышение повседневной двигательной активности, улучшение показателей самообслуживания и социального общения, снижение потребности в лекарственных препаратах.