Внедрение детализированного дневника осмотра врача электронной медицинской карты и качество медицинской помоши в условиях городской многопрофильной поликлиники

Цель исследования, проведенного рабочей группой в 2016-2017 гг. на базах медицинских организаций в 20 регионах РФ, - изучение рисков новой системы ДПО на основе определения готовности специалистов со средним медицинским образованием и ресурсного обеспечения медицинских организаций к переходу на систему НМО.

Материал и методы. В основе настоящего исследования лежит социологический метод, реализованный с применением анкетного опроса по специально разработанной в соответствии с задачами исследования карте с последующей статистической обработкой собранных данных. Исследование проводили путем сплошной выборки, оно репрезентативное, выборочная совокупность исследования представлена 20 462 специалистами со средним медицинским образованием.

Результаты. Распределение участников анкетирования в зависимости от занимаемой должности: основу выборки составили клинические медицинские сестры - 76%, руководители сестринских служб - 10% (из них 1% - главные медицинские сестры), фельдшера и акушерки в общей совокупности - 8%, лаборанты - 5%, специалисты других должностей - <2%. Распределение анкетируемых по виду медицинской организации отражает представительство всех уровней оказания медицинской помощи: сотрудники городских и областных/районных больниц (46%), сотрудники федеральных клинических центров (15%), сотрудники городских и районных поликлиник - 12 и 3% соответственно, сотрудники роддомов и женских консультаций - 4%, ФАП - 2%; другие учреждения были представлены <2%. Выразили готовность к самостоятельному выстраиванию индивидуальной образовательной траектории лишь 16% респондентов (62% опрошенных не готовы из-за отсутствия знаний нормативно-правовой базы НМО, у 18% опрошенных полностью отсутствует доступ к IT-технологиям). Около 50% опрошенных имеют средний уровень IT-компетенций, 23% опрошенных оценили его как низкий. Ресурсная обеспеченность медицинских организаций, определяемая наличием оборудованных рабочих мест для повышения квалификации сотрудников в дистанционной форме, недостаточно эффективна: 19% респондентов не имеют компьютера на рабочем месте, 22% опрошенных имеют оборудованные компьютерной техникой рабочие места с возможностью их использования в образовательных целях (из них 15% имеют 1 компьютер на 2-5 человек, 43% -1 компьютер на 5-10 человек), в то же время 60% респондентов отметили готовность и возможность использовать IT-технологии в образовательных целях в условиях домашней среды.

Выводы. Пилотное исследование позволило изучить и выявить следующие риски перехода на НМО специалистов со средним медицинским образованием: низкая приверженность специалистов к самостоятельному планированию повышения квалификации; недостаточный уровень IT-ресурсной готовности медицинских организаций; трудности реализации и контроля дистанционного обучения. Для минимизации рисков необходимо оптимизировать образовательные программы, включать в программы повышения квалификации модули по нормативной базе НМО и IT-технологиям, дооснащать медицинские организации компьютерной техникой с выходом в Интернет в образовательных целях.

Воронцова Т.В.1, Мещеряков В.В.2_

Внедрение детализированного дневника осмотра врача электронной медицинской карты и качество медицинской помоши в условиях городской многопрофильной поликлиники

1 БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 1»

2 БУ ВО «Сургутский государственный университет», Медицинский институт

В современных условиях дефицита кадровых ресурсов здравоохранения и постоянного повышения требований к качеству медицинской помощи оптимизация работы практического врача имеет

ИТОГИ V МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «ОРГЗДРАВ-2017. ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ.

важное значение. При экспертизе качества оценивается деятельность врача, отраженная в медицинской документации. В то же время в действующих отраслевых приказах как критерий качества медицинской помощи утверждается требование заполнять все разделы, предусмотренные амбулаторной картой. Можно утверждать, что качество оформления медицинской документации является одним из механизмов управления качеством медицинской помощи. В России внедряется Концепция создания Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ), в связи с этим возникает необходимость внедрения электронных медицинских карт (ЭМК) в повседневную практику врача.

Актуальность. На сегодняшний момент мало накоплено сведений о научном подходе к разработке и эффективности ЭМК. Научно обоснована эффективность внедрения стандартизированных и формализованных электронных учетных документов, в частности в ЭМК (дневник осмотра врача) с целью повышения качества медицинской помощи.

Цели исследования - оптимизировать учетные формы дневников осмотра врача на основе их формализации и детализации с учетом выявленных при внутриведомственной экспертизе дефектов, создать шаблоны в ЭМК и оценить эффективность их внедрения в практику.

Материал, методы и результаты. На основе медико-социологического исследования с использованием метода конкордации получен статистически значимый высокий уровень согласованности мнений 20 организаторов здравоохранения о медико-организационной значимости внедрения формализованных и детализированных дневников записей врачей в медицинской карте амбулаторного больного (^=0,46; х2=36,8; р<0,001), а на основании анкетирования 20 практических врачей определена наиболее удобная для использования форма дневника - ЭМК с шаблоном осмотра пациента и детальным прописыванием этапов работы врача с пациентом с учетом специальности врача, пола и возраста пациента, встроенными справочниками МКБ-10, стандартов медицинской помощи, льготного лекарственного обеспечения, информированных согласий и т.д. (^=0,45; х2=35,9; р<0,001). На втором этапе исследования в случаях оказания медицинской помощи, оформленных традиционным произвольным способом, методом ранговой корреляции установлена прямая статистически значимая связь средней силы между ранжированными показателями качества оформления медицинской документации и качества ведения пациента (ге=0,41, р<0,001). После разработки и внедрения шаблона дневника в ЭМК исследовали уровень качества оформления медицинской документации и медицинской помощи в целом в двух группах случаев: с традиционным способом оформления медицинской документации (508 случаев, оформленные 52 врачами) и с применением шаблона дневника в ЭМК (610 случаев, оформленные 60 врачами). Ведение пациентов в одной медицинской организации в один и тот же период времени (параллельное исследование) с использованием различных методов оформления дневника позволило сравнить 2 альтернативных подхода к ведению записей в учетной форме (с использованием рукописной произвольной записи и ЭМК) с точки зрения качества оформления документации и качества оказания помощи в целом. Такой подход позволил также максимально исключить другие факторы, которые могли повлиять на качество оказания медицинской помощи. Проанализированы все законченные случаи оказания медицинской помощи по заболеванию с количеством обращений к врачу не менее трех, подвергнутые внутриведомственной экспертизе за период внедрения. Методом углового преобразования Фишера установлен статистически значимый (р<0,01) рост показателя балльной оценки качества оформления документации на 4,4%, на 2,5% - показателя качества медицинской помощи в группе случаев, оформленной в ЭМК с детализированным осмотром пациента. Это сопровождалось увеличением на 21,0% (р<0,01 по методу углового преобразования Фишера) случаев с выздоровлением или улучшением состояния по сравнению с группой случаев, оформленных с использованием бумажного носителя с произвольной формой заполнения дневника врачом.

Выводы. Установленная связь между качеством оформления амбулаторной карты и качеством оказания медицинской помощи, уменьшение числа дефектов записей и дефектов оказания меди-

30

Журнал для непрерывного медицинского образования

цинской помощи в сочетании с ростом положительных исходов заболевания после внедрения ЭМК с детализацией записей в шаблоне осмотра пациента в практику деятельности поликлиники свидетельствуют о положительном влиянии внедрения ЭМК на качество оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Горин С.Г._

Прекращение бюджетного финансирования высокотехнологичной медицинской помоши в 2017 г.: проблемы и риски

Госпиталь для ветеранов войн № 2 Департамента здравоохранения г. Москвы

Поэтапное введение в России одноканального финансирования медицинских учреждений через систему обязательного медицинского страхования (ОМС) постепенно меняет ситуацию в здравоохранении. Одновременно происходит оптимизация системы правовых норм, регулирующих организационные и экономические отношения в государственном секторе здравоохранения, в том числе федерального и регионального уровней, где пациентам оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). С 2013 г. началось привлечение федеральных клиник к оказанию медицинской помощи по территориальным программам ОМС. В результате погружения в систему ОМС многие федеральные учреждения здравоохранения Минздрава России и ФАНО России, включая научные, оказались недофинансированными, так как не вписывались в программы ОМС территорий, являющихся местом их расположения. Для этих учреждений объемы финансирования из федерального бюджета стали сокращаться, а с 2015 по 2016 г. реализовывалась сложная схема, согласно которой Федеральный фонд ОМС направлял трансферты в федеральный бюджет, откуда средства распределялись между главным распорядителями средств федерального бюджета и доводились до клиник в порядке финансирования государственного задания. Одновременно с этим наиболее растиражированные виды высокотехнологичной медицинской помощи стали предоставляться населению в рамках программ ОМС и по правилам ОМС. В 2017 г. реализовывается новый механизм финансового обеспечения ВМП: планируют объемы помощи в рамках государственного задания учредители федеральных государственных учреждений (кроме фтизиатрического профиля), а финансирует государственное задание Федеральный фонд ОМС, бюджет которого формируется из страховых взносов. Как эта мера отразится на полноте финансового обеспечения ВМП в условиях реформы страховых взносов? Под реформой страховых взносов подразумевается планируемая передача с 2017 г. функции сбора социальных платежей от Пенсионного фонда и Фонда социального страхования Федеральной налоговой службе. В некоторых зарубежных странах целевые налоги на зарплату являются основным источником финансирования здравоохранения. Однако и в целевых налогах на здравоохранение есть недостатки, которые особенно остро могут проявиться в период экономических ограничений. В частности во время экономического спада многие люди покидают организации и предприятия из-за сокращения штатов, чтобы работать в частном секторе или заняться индивидуальной трудовой деятельностью. Собирать целевые налоги в этих условиях очень трудно, и, если общая экономическая ситуация не улучшится, скорее всего будет собрана лишь малая часть ожидаемого даже несмотря на предполагаемую реформу страховых взносов в России. С 2017 г. один и тот же вид медицинской помощи (ВМП) финансируется по двум разным правилам. Часть объемов и методов - по правилам ОМС, а другая часть - по правилам Бюджетного кодекса, но деньгами, собранными как страховые взносы. В этих условиях целесообразно законодательно уточнить определение и детализировать критерии ВМП (включая стоимость). А также, чтобы Федеральный фонд