Способ прогнозирования экстремально ранних преждевременных родов у беременных женщин
METHOD FOR PREDICTING EXTREMELY EARLY PRETERM BIRTH IN PREGNANT WOMEN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано в межрайонных (межмуниципальных) кабинетах и отделениях антенатальной охраны плода в структуре женских консультаций, перинатальных центров, родильных домов при выполнении комбинированного скрининга первого триместра беременности и динамической цервикометрии для прогнозирования истмико-цервикальной недостаточности и экстремально ранних преждевременных родов.
Преждевременные роды (ПР) дают более 70% перинатальной смертности (ПС) (Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73, 2019). Ежегодно в мире рождается 15 млн преждевременно рожденных детей, из которых более 1 млн умирают вскоре после рождения (Liu L., Oza S., Hogan D. et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet. 2016; 388)
По данным Минздрава РФ, частота рождения детей с экстремально низкой массой тела в России фиксируется на уровне 0,2%, с очень низкой массой тела - 0,8%. Недоношенные дети умирают в 30-35 раз чаще, чем дети, родившиеся в срок (Liu L. et al. см там же). Осложнения в результате ПР являются основной причиной смерти детей в возрасте до 5 лет (Davey М.-А., Watson L., Rayner J.A., Rowlands S. Risk scoring systems for predicting preterm birth with the aim of reducing associated adverse outcomes. Cochrane database Syst Rev. 2011; 9). Среди рожденных в сроке 22,0-23,6 нед смертность в течение нескольких недель составляет 97-98%, при этом только 1% выживает без нарушений развития нервной системы (Younge N., Goldstein R.F., Bann С.М., Hintz S.R., Patel R.M., Smith P.B., et al. Survival and Neurodevelopmental Outcomes among Periviable Infants. N Engl J Med. 2017; 376(7):617-28.). Среди рожденных в сроке 24,0-24,6 недель 55% новорожденных выживают, но только 32% не имеют неврологических дефицитов в возрасте от 18 до 22 месяцев жизни (Younge N. et al., см там же). Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, обратно пропорциональна гестационному сроку ПР (Liu L. et al., см там же). Материально-экономические затраты обеспечения качества последующей жизни недоношенных детей, так же обратно пропорциональны гестационному сроку ПР (Liu L. et al., см там же).
ПР являются мультифакториальным синдромом, не снижающим свою частоту (Romero R., Espinoza J., Kusanovic J.P., Gotsch F., Hassan S., Erez O., et al. The preterm parturition syndrome. BJOG. 2006; 113 Suppl: 17-42). Факторами риска ПР являются низкий социально-экономический уровень жизни женщины, возраст (младше 18 и старше 30 лет), неблагоприятные условия труда, интенсивное курение, употребление наркотиков, отягощенный акушерский анамнез (наличие ПР в анамнезе) (Акушерство: национальное руководство. Под ред. Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1080 с.)
На основании приказа МЗ РФ №1130н с 1 января 2021 при сроках беременности 11-14 недель проводится антенатальная оценка развития плода, в том числе с целью выявления риска ПР и последующих профилактических мероприятий. Но, по данным регионального министерства здравоохранения показатель ПР не имеет существенной тенденции к снижение, составляет 5,3% в 2012 году и 4,6% в 2020 и 2021 гг (информационное письмо министерства здравоохранения Краснодарского края «Анализ преждевременных родов в Краснодарском крае за 2021 год» от 1.03.2022 №48-02.1-32-4775/22). При этом доля экстремально ранних преждевременных родов (ЭРПР) (22,0-27,6 нед) в общем количестве ПР также не имеет существенной положительной динамики, составляя в 2012 г. 12,4%, а в 2020 и 2021 гг. 11,0 и 10,0%. Поэтому актуальным является поиск дополнительных критериев прогнозирования экстремально ранних ПР.
Известен способ прогнозирования преждевременных родов при сроках беременности 11-14 недель (Greco Е, Gupta R, Syngelaki A, Poon LC, Nicolaides KH. First-trimester screening for spontaneous preterm delivery with maternal characteristics and cervical length. Fetal Diagn Ther. 2012; 31(3): 154-61). При выполнении скринингового исследования в 11-14 недель дополнительно к фетометрии измеряют длину шейки матки. Укорочение длины шейки матки на сроке беременности 11-14 недель в сочетании с отягощенным материнским анамнезом (ПР и поздними выкидышами) позволяет выявить примерно половину беременностей, закончившихся преждевременными родами до 34 недель, с частотой ложноположительных результатов 10% (Greco Е. et al, см там же). Медиана длины шейки матки, выраженная в multiple of median (МоМ), с поправкой на материнские характеристики, значительно ниже у недоношенных новорожденных (0,892 МоМ, 95% ДИ 0,829-0,945), чем в группе доношенных (0,994 МоМ, 95% ДИ 0,919-1,082). р<0,0001) (Greco Е. et al, см там же). Недостатки способа: отсутствие ультразвуковых критериев методологии оценки длины шейки матки. Также отсутствуют данные о диагностической точности измерения длины шейки матки при выполнении первого скрининга. Разница между медианой длины шейки матки в нормальной группе и в группе с преждевременными родами составила всего 5 мм (32,5 мм против 27,5 мм), что вызывает сомнения относительно того, можно ли использовать этот метод для общего скрининга (Greco Е. et al, см там же).
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ прогнозирования риска преждевременных родов, принятый за ближайший аналог (Kagan KO, Sonek J. How to measure cervical length. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Mar; 45(3):358-62). Способ осуществляют следующим: в положении беременной женщины лежа на спине, при пустом мочевом пузыре помещают ультразвуковой датчик в передний свод влагалища. Увеличивают ультразвуковое изображение шейки матки до 50-75% площади экрана ультразвукового прибора. Измеряют длину сомкнутой части цервикального канала (ЦК) по прямой линии, проведенной от внутреннего зева к наружному. При продолжительности исследования 5 мин выполняют несколько измерений (минимум три); в качестве окончательного результата выбирают наименьшее значение. До 34 недель при одноплодной беременности определение длины сомкнутой части цервикального канала ≤25 мм имеет чувствительность 76% и специфичность 68% для диагноза ПР. Недостаток способа - ограничение в применении у пациенток только после 16 недель беременности, что не предусматривает более раннюю коррекцию тактики ведения беременных и увеличивает риск экстремально ранних преждевременных родов со всеми вытекающими из этого осложнениями.
Задачи:
1. Повышение чувствительности прогнозирования риска экстремально ранних преждевременных родов за счет оценки ультразвуковых признаков при выполнении скрининга первого триместра беременности.
2.. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности, снижение материальных затрат на выхаживание недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела за счет формирования группы риска экстремально ранних преждевременных родов для проведения своевременных профилактических мероприятий беременным.
Предложено в продольном средне-сагиттальном сечении после измерения длины шейки матки дополнительно в передне-заднем направлении выполнить две перпендикулярные линии - от наружной поверхности передней стенки шейки матки через внутренний зев до наружной поверхности задней стенки шейки матки (П1), вторую - в передне-заднем направлении от наружной поверхности передней стенки шейки матки через наружный зев до наружной поверхности задней стенки шейки матки (П2), рассчитать цервикальное отношение (ЦО) как отношение длины в мм П1 к П2, и при цервикальном отношении равном и более 1,5 прогнозируют высокий риск экстремально ранних преждевременных родов.
Технический результат:
1. В предлагаемое техническое решение введен новый показатель - цервикальное отношение, который является отношением значимых показателей внутреннего и наружного зевов шейки матки. Что позволяет повысить достоверность прогноза экстремально ранних преждевременных родов. Конкретный показатель данного отношения (ЦО равное и более 1,5) повысит чувствительность выявления степени риска экстремально ранних преждевременных родов.
Предложено определение цервикального отношения с использованием данных ультразвукового исследования, выполняемого всем беременным женщинам в 11-14 недель. Предлагаемые показатели не требуют применения специального программного обеспечения, что не связано с дополнительными материальными затратами на выполнение диагностики, удобно для применения в рутинной клинической практике.
Новый показатель цервикальное отношение равно и более 1,5 прогнозирует экстремально ранние преждевременные роды с чувствительностью 85,71% и специфичностью 88,27%, прогностичностью положительного теста 8,57% и прогностичностью отрицательного теста 99,80%, что существенно превышает аналогичные параметры способа, выбранного в качестве прототипа.
2. Полученные данные позволяют индивидуализировать риск экстремально ранних преждевременных родов на основе объективной информации, полученной в процессе ультразвукового исследования шейки матки в 11-14 недель беременности. Своевременная маршрутизация и динамическое наблюдение беременной с высоким риском экстремально ранних преждевременных родов по результату предложенного способа позволят выполнить профилактику экстремально ранних преждевременных родов и таким образом снизить перинатальную заболеваемость и смертность, материальные затраты на выхаживание недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела
Способ апробирован на 5712 женщинах, родивших в срок (37,0-41,6 недель) и преждевременно (22,0-36,6 недель) в Перинатальном центре. Для анализа использовались ретроспективные обезличенные данные из историй родов и электронная база ультразвуковых исследований с возможностью анализа ультразвуковых изображений, выполненных в отделении перинатальной диагностики Перинатального центра в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», что не требовало информированного согласия пациенток на участие в исследовании. Критериями включения женщин в исследование были наступившие срочные роды (37,0-41,6 недель) и преждевременные роды (22,0 до 36,6 недель), выполнение ультразвукового исследования в 11-14 недель в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Критерий исключения: длина шейки матки ≤25 мм при выполнении скрининга в 11-14 недель.
Ультразвуковое исследование выполняли сертифицированные специалисты ультразвуковой диагностики на УЗ-сканерах различных моделей (тип сканера при анализе заключений не учитывался) по стандартной методике ультразвукового исследования шейки матки в акушерстве. Воспроизводимость измерения цервикального отношения оценивали способом, принятым в перинатальной диагностике - измерение длины шейки матки и передне-задних размеров шейки матки через внутренний (П1, мм) и наружный зев (П2, мм) выполняли два врача эксперта, независимо друг от друга, ошибка измерения П1 и П2 не превышала 2-3 мм.
Рассчитывали точность, чувствительность и специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного тестов по следующей методике:
Точность = а+d/(a+b+c+d)
Чувствительность = а/(а+b)
Специфичность = а(d+с)
Прогностическая ценность положительного теста (PPV)=а/(а+с)
Прогностическая ценность отрицательного теста (NPV)=d/(b+d), где
а - количество истинноположительных результатов способа;
b - количество ложноотрицательных результатов способа;
с - количество ложноположительных результатов способа;
d - количество истинноотрицательных результатов способа.
Из включенных в исследование беременных в 2021 году в ПЦ родили 6720 женщин, из них первый скрининг был выполнен у 5712 женщин, из них срочные роды произошли у 4910 женщин, ПР у 802 женщин. Результаты ЦО оценивали у пациенток с длиной шейки матки ≥26 мм.
Из данных таблицы 1 следует, что чувствительность ЦО менее 1,5 в общей структуре ПР была ниже ближайшего аналога и составила от 72,94% до 30,54%, чувствительность ЦО равном и более 1,5 в общей структуре ПР была также ниже ближайшего аналога и составила 19,08%. Но при этом специфичность использования ЦО равном и более 1,5 в общей структуре ПР была выше ближайшего аналога и составила 88,27%.
Были проанализированы истории и электронные базы данных 153 пациенток, родивших экстремально рано, в сроке 22,0-27,6 недель беременности, из них возможность полного анализа информации была у 145 беременных женщин. Из 145 пациенток 63 беременные поступили в ПЦ с регулярной родовой деятельностью. У всех 63 пациенток длина шейки матки при выполнении первого скрининга была равна или более 26 мм, программой был рассчитан низкий риск ПР.
Таким образом, использование нового дополнительного ультразвукового критерия оценки шейки матки ЦО, равном и более 1,5 при выполнении скрининга первого триместра беременности позволяет с чувствительностью 85,71% и специфичностью 88,27% прогнозировать развитие экстремально ранних ПР.
При выполнении скрининга в 11-14 недель при оценке длины шейки матки, равной и более 26 мм, и расчете ЦО, равном и более 1,5, необходим динамический контроль ультразвуковой цервикометрии с 15 недель беременности с кратностью один раз в 7 дней до 27,6 недель беременности для своевременных профилактических мероприятий.
Способ осуществляют следующим образом: исследование выполняют у беременных женщин в 11-14 недель беременности в положении пациенток, лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Используют УЗ-сканеры любого класса с внутриполостным конвексным датчиком с частотой 4,0-9,0 МГц. Мочевой пузырь пациентки должен быть опорожнен. На влагалищный датчик наносят звукопроводящий гель и надевают защитный чехол, на чехол наносят звукопроводящий гель. Врач вводит датчик в передний свод влагалища на глубину, необходимую для получения изображения шейки в сагиттальной плоскости. Изображение шейки матки должно быть увеличено и занимать не менее 75% изображения монитора аппарата. От наружного зева до внутреннего зева шейки матки проводят прямую линию - это длина шейки матки. Перпендикулярно ей выполняют два отрезка: первый в передне-заднем направлении от наружной поверхности передней стенки шейки матки через внутренний зев до наружной поверхности задней стенки шейки матки (П1), второй - в передне-заднем направлении от наружной поверхности передней стенки шейки матки через наружный зев до наружной поверхности задней стенки шейки матки (П2). рассчитывают цервикальное отношение как отношение длины в мм П1 к П2. При отсутствии тонуса миометрия и правильной методологии выполненного исследования передне-задние размеры шейки матки на исследуемых уровнях должны быть примерно равны, и их отношение будет 1,0-1,4. При значении ЦО равном и более 1,5 определяют высокий риск экстремально ранних ПР и рекомендуют пациентке динамическую ультразвуковую цервикометрию с 15 недель беременности с кратностью один раз в 7 дней до 27,6 недель беременности.
После анализа полученной информации набрана проспективная группа из 120 беременных, которых ведут в женской консультации по предлагаемой схеме. После динамической цервикометрии при отрицательной динамике выполнены профилактические и лечебные мероприятия. Все пациентки проспективной группы родили в срок 37,0-41,6 недель.
Для лучшего понимания результатов обследования на фигуре 1 представлен порядок определения ЦО, где 1- длина шейки матки в мм, 2 - отрезок от наружной поверхности передней стенки шейки матки через внутренний зев до наружной поверхности задней стенки шейки матки (П1, мм), 3 - отрезок от наружной поверхности передней стенки шейки матки через наружный зев до наружной поверхности задней стенки шейки матки (П2, мм). После получения результатов измерения рассчитывают цервикальное отношение, как отношение длины в мм П1 к П2.
Способ прогнозирования экстремально ранних преждевременных родов у беременных женщин при ультразвуковом измерении шейки матки в первом триместре беременности иллюстрируется следующими примерами:
Пример 1.: Беременная Н., 34 лет, первая беременность, в 14 нед беременности длина шейки матки была определена как 40 мм. ЦО=П1/П2=61/34=1,8 (фигура 2). Пациентке рекомендована динамическая цервикометрия с 15 недель беременности, от которой беременная отказалась. При выполнении ультразвукового скрининга в 20 недель 5 дней беременности была обнаружена истмико-цервикальная недостаточность, цервикальный канал на всем протяжении расширен до 19 мм. Пациентка на лежачей каталке доставлена на приемный покой Перинатального центра и госпитализирована в отделение гинекологии для подготовки к наложению швов на шейку матки. Учитывая данные мазка на флору, в качестве предоперационной подготовки назначена антибактериальная терапия. В 22,0 недели беременности произошло преждевременное излитие околоплодных вод и преждевременные роды. Родился ребенок весом 505 г., длиной 22 см с оценкой по шкале Апгар 2-3 балла, роды происходили в присутствии бригады детских реаниматологов, в первые минуты жизни был введен куросорф. Новорожденный в кювезе с использованием ручной ИВЛ был доставлен в отделение реанимации, где находился на высокочастотной ИВЛ. Через 6 часов введена вторая доза куросорфа. Несмотря на проводимые лечебные и реанимационные мероприятия ребенок умер в первые сутки жизни. Таким образом, предлагаемый способ правильно определил риск экстремально ранней потери беременности.
Пример 2. Беременная С, 32 года, первая беременность, в 11 недель беременности при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии определена длина шейки матки 48 мм, ЦО=П1/П2=44/30=1,5. Рекомендована цервикометрия в 15 недель беременности. При трансвагинальном исследовании в 15 недель беременности длина шейки матки была равна 25 мм, ЦО=П1/П2=45/30=1,5. После дополнительного обследования, в 17 недель выполнена в плановом порядке операция по наложению швов на шейку матки. В 37 недель, после снятия швов, произошли срочные роды, родился ребенок весом 3058 г., длиной 50 см с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Пациентка выписана домой с ребенком на третьи сутки. Таким образом, предлагаемый способ правильно определил риск ПР. Пациентке были вовремя выполнены лечебные мероприятия.
Пример 3. Беременная В., 29 лет, первая беременность, в 14 недель беременности при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии определена длина шейки матки 44 мм, ЦО=П1/П2=42/30=1,4. При выполнении ультразвукового скрининга в 20 недель 2 дня беременности длина шейки матки была равна 31 мм, ЦО=П1/П2=45/46=1,0 (фигура 3). В 38 недель произошли срочные роды, родился ребенок весом 3240 г., длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Пациентка выписана домой с ребенком на третьи сутки. Таким образом, предлагаемый способ правильно определил низкий риск ПР.