Способ пластики коарктации и рекоарктации аорты в сочетании с гипоплазией дуги аорты
METHOD FOR AORTIC COARCTATION AND RE-COARCTATION PLASTIC COMBINED WITH HYPOPLASTIC AORTIC ARCH

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Необходимость использования дополнительного пластического материала во время реконструктивных вмешательств на аорте у пациентов с коарктацией (КоАо) и рекоарктацией аорты (реКоАо) встречается в случаях ригидности тканей стенки аорты, реКоАо с выраженным спаечным процессом, невозможности достаточной мобилизации аорты в силу анатомических особенностей, кальцификации аорты, особенно при сочетании КоАо и реКоАо с гипоплазией дуги аорты [1, 2, 3]. В таких случаях существует необходимость в применении дополнительного пластического материала в виде заплат или сосудистых протезов. При использовании сосудистых протезов, в отличие от заплат, реконструированный участок аорты никогда не будет расти, тем самым создавая предпосылки для развития реКоАо [1, 2, 3].
Известен способ хирургического лечения КоАо, реКоАо с использованием заплаты в месте стеноза аорты и дистальной части дуги аорты [4]. Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату. Он выбран в качестве прототипа.
Недостатком прототипа является невозможность устранения сопутствующей гипоплазии дуги аорты в проксимальном сегменте дуги аорты, что ведет к вероятности резидуального градиента и развитию реКоАо при последующем росте пациента.
Целью изобретения является повышение безопасности операции и профилактика интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ пластики КоАо и реКоАо в сочетании с гипоплазией дуги аорты, для чего после выполнения доступа к сердцу и магистральным сосудам через срединную стернотомию и подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК), начинают охлаждение больного до целевого уровня гипотермии. Далее выделяют дугу аорты, ее ветви и нисходящую аорту дистальнее сужения. После пережатия восходящей аорты, ветвей дуги аорты, нисходящей аорты дистальнее сужения, рассекают аорту по правой боковой поверхности нисходящей аорты, начиная дистальнее участка стеноза, с последующим переходом на нижнюю поверхность дистальной и проксимальной части дуги аорты, и заканчивают разрез по левой боковой поверхности дистальной трети восходящей аорты слева. При наличии мембраны в области КоАо ее резецируют. Далее выкраивают заплату необходимого размера из синтетического материала, после чего выполняют вшивание заплаты в участок рассеченной аорты непрерывным обвивным швом. Выполняют профилактику аэроэмболии, снимают зажимы с аорты и ее ветвей. Начинают согревание больного до нормотермии.
Новым в предлагаемом способе является то, что аорту рассекают, начиная дистальнее участка стеноза по правой боковой поверхности нисходящей аорты, с последующим переходом на нижнюю поверхность дистальной и проксимальной части дуги аорты, и заканчивают разрез по левой боковой поверхности дистальной трети восходящей аорты слева, после чего выполняют вшивание заплаты необходимого диаметра в участок рассеченной аорты.
Новые признаки позволяют повысить безопасность операциии и осуществить профилактику интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения, увеличения безопасности операций, уменьшения пери- и послеоперационных осложнений.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности изобретения «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемый способ будет понятен из следующего описания и приложенных к нему рисунков.
Фиг. 1 - вид коарктации аорты в сочетании с гипоплазией дуги;
1 - восходящая аорта;
2 - брахиоцефальный ствол;
3 - левая общая сонная артерия;
4 - левая подключичная артерия;
5 - дуга аорты;
6 - участок стеноза аорты;
7 - нисходящая аорты.
Фиг. 2 - вид основного этапа операции;
8 - зажимы;
9 - разрез аорты;
10 - заплата.
Фиг. 3 - конечный вид;
10 - заплата.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют доступ через срединную стернотомию к сердцу и магистральным сосудам. Подключают АИК. Начинают охлаждение больного до 30° Цельсия. Выделяют восходящую аорты - 1, дугу аорты - 5, ее ветви - 2, 3, 4, участок стеноза аорты - 6 и нисходящую аорту - 7 (Фиг. 1). Расслабляют аортальный кисет, аортальную канюлю продвигают в просвет брахиоцефального ствола - 1 (БЦС), аортальный кисет затягивают. Пережимают восходящую аорту - 1, выполняют кардиоплегию в корень аорты, достигают асистолии. Устье БЦС пережимают - 8. Объемную скорость перфузии (ОСП) снижают до 30% от нормативного значения. Накладывают зажимы на ветви дуги аорты - 8, нисходящую аорту дистальнее сужения - 8, после чего рассекают аорту, начиная дистальнее участка стеноза по правой боковой поверхности нисходящей аорты, с последующим переходом на нижнюю поверхность дистальной и проксимальной части дуги аорты, и заканчивают разрез по левой боковой поверхности дистальной трети восходящей аорты слева - 9. При наличии мембраны в области КоАо, ее резецируют. Далее выкраивают заплату необходимого размера из синтетического материала, после чего выполняют вшивание заплаты в участок рассеченной аорты непрерывным обвивным швом - 10 (Фиг. 2). Выполняют профилактику аэроэмболии, пускают кровоток по БЦС - 1, снимают зажимы - 8 с ветвей дуги - 3, 4 и нисходящей аорты - 7. Расслабляют кисет на восходящей аорте, аортальную канюлю перемещают в просвет восходящей аорты, аортальный кисет затягивают. ОСП увеличивают до 100%. Снимают зажим с восходящей аорты. Начинают согревание до нормотермии. Затем останавливают АИК. Выполняют ультрафильтрацию, после чего проводят деканюляцию. Конечный результат представлен на Фиг. 3. Послойно ушивают мягкие ткани операционной раны с дренированием перикарда и переднего средостения.
Клинический пример. Больной Г., 14 лет. Диагноз: Врожденный порок сердца. Гипоплазия дуги аорты. Коарктация аорты. Бикуспидальный клапан аорты. НК 0 ст. ФК I.
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, ультразвукового исследования сердца, мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием грудной аорты. Доступ - срединная стернотомия. Подключен АИК по схеме «аорта-полые вены». Установлен дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. Гипотермия до 30° Цельсия. Выделены дуга аорты, ее ветви, нисходящая аорта дистальнее сужения. Пережата восходящая аорта, кардиоплегия в корень аорты, асистолия. Аортальная канюля перемещена в просвет БЦС. БЦС пережат, ОСП уменьшена до 30%. Пережаты нисходящая аорта дистальнее сужения, ветви дуги аорты. Аорта рассечена, начиная дистальнее стеноза по правой стороне аорты нисходящей аорты с переходом на нижнюю поверхность дистальной и проксимальной части дуги аорты и на дистальную треть восходящей аорты по левой стороне. Далее выкроена заплата необходимого размера из политетрафторэтилена (ПТФЭ), выполнено вшивание заплаты в рассеченный участок аорты обвивным швом. Выполнена профилактика аэроэмболии, сняты зажимы с нисходящей аорты и ее ветвей. Пущен кровоток по БЦС, аортальная канюля перемещена в просвет аорты, ОСП увеличена до 100%. Снят зажим с восходящей аорты. Восстановление сердечной деятельности с исходом в синусовый ритм. Согревание до нормотермии. Мероприятия по удалению воздуха из сердца и магистральных сосудов. АИК остановлен. Модифицированная ультрафильтрация. Деканюляция. К правому желудочку подшит электрод для осуществления временной ЭКС. Гемостаз. Перикард ушит. Остеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны с дренированием перикарда, переднего средостения одним дренажом. Кутасепт. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал гладко. В течение первых суток пациент экстубирован, на 2-е сутки переведен из отделения интенсивной терапии. Послеоперационное течение гладкое. На 9-е сутки после операции больной выписан из стационара.
Клинический пример. Больной К., 12 лет. Диагноз: Врожденный порок сердца. Рекоарктация аорты. Гипоплазия дуги аорты. НК 0 ст. ФК I. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, ультразвукового исследования сердца, мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием грудной аорты. Выполнена срединная стернотомия. Подключен АИК по схеме «аорта-правое предсердие». Установлен дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. Гипотермия до 30° Цельсия. Выделены дуга аорты, ее ветви, нисходящая аорта дистальнее сужения. Пережата восходящая аорта, кардиоплегия в корень аорты, асистолия. Аортальная канюля перемещена в просвет БЦС. БЦС пережат, ОСП уменьшена до 30%. Пережаты нисходящая аорта дистальнее сужения, ветви дуги аорты. Аорта рассечена, начиная дистальнее стеноза по правой стороне аорты нисходящей аорты, с переходом на нижнюю поверхность дистальной и проксимальной части дуги аорты и на дистальную треть восходящей аорты по левой стороне. Далее выкроена заплата необходимого размера из ПТФЭ, выполнено вшивание заплаты в рассеченный участок аорты обвивным швом. Выполнена профилактика аэроэмболии, сняты зажимы с нисходящей аорты и ее ветвей. Пущен кровоток по БЦС, аортальная канюля перемещена в просвет аорты, ОСП увеличена до 100%. Снят зажим с восходящей аорты. Восстановление сердечной деятельности с исходом в синусовый ритм. Согревание до нормотермии. Мероприятия по удалению воздуха из сердца и магистральных сосудов. АИК остановлен. Модифицированная ультрафильтрация. Деканюляция. К правому желудочку подшит электрод для осуществления временной ЭКС. Гемостаз. Перикард ушит. Остеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны с дренированием перикарда, переднего средостения одним дренажом. Кутасепт. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал гладко. В течение первых суток пациент экстубирован, на 2-е сутки переведен из отделения реанимации в детское отделение. Послеоперационное течение гладкое. На 12-е сутки больной выписан из стационара.
Предлагаемый авторами способ применен у 9 пациентов. Осложнений при использовании данного способа во время операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет эффективно устранить КоАо и реКоАо и сопутствующую гипоплазию дуги аорты с наименьшими показателями хирургического риска.
Список использованной литературы
nd
1. Jonas S. Comprehensive surgical management of congenital heart disease / S. Jonas; 2 ed., Taylor and Francis group, LLC. - 2013. - 679 p.
2. Mavrodis C, Backer C. Pediatric Cardiac Surgery: Fourth ed. / Blackwell Publishing Ltd. - 2013. - C. 256-282.
3. Kouchoukos N. et al. Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications / Nicholas T. Kouchoukos. - 2013. - 4th ed; - C. 1718-1779.
4. Mery C., Fraser C. Anatomic repair of recurrent aortic arch obstruction // Operative Techniques in Thorac and Cardiovasc Surg. - 2012. - Vol. 17, issue 4. - P. 271-279.