Способ лечения тяжелых форм сухого кератоконъюнктивита
METHOD FOR TREATMENT OF HEAVY FORMS OF DRY KERATOCONJUNCTIVITIS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения тяжелых форм сухого кератоконъюнктивита (СКК).
Сухой кератоконъюнктивит (СКК) - это мультифакторное заболевание глазной поверхности, сопровождающееся повышением осмолярности слезы и воспалением глазной поверхности, приводящее к появлению симптомов дискомфорта, нарушению зрения и дестабилизации слезной пленки [1]. Применение слезозаменителей, эпителизирующих и противовоспалительных препаратов на протяжении длительного времени не оказывает значительного положительного клинического эффекта в лечении тяжелых форм СКК (нитчатый и буллезно-нитчатый кератит, рецидивирующая микроэрозия роговицы).
В настоящее время для лечения СКК используют местный иммуносупрессант - Циклоспорин А (ЦиА). Механизм действия ЦиА основан на подавлении дефосфорилирования кальциневрина в цитоплазме клеток, предотвращении транслокации ядерного фактора активации Т-клеток в ядре, что снижает продукцию провоспалительных цитокинов. Препятствуя миграции новых лимфоцитов в конъюнктиву, ЦиА способствует затуханию воспалительного процесса [Sall K., Stevenson O.D., Mundorf Т.K. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group. Ophthalmology. 2000; 107(4): 630-639]. Значительное снижение уровня 11-6 в биоптатах конъюнктивы, уменьшение числа клеток, экспрессирующих маркеры активации лимфоцитов CD11a и HLA-DR, было отмечено в эксперименте после применения 0,05% Циклоспорина А в течение 6 месяцев [Ankita S. Bhavsar, Samir G. Bhavsar, Sunita M. Jain. A review on recent advances in dry eye: Pathogenesis and management. Oman J Ophthalmol. 2011; 4(2): 50-56]. Длительные систематические инсталляции ЦиА уменьшают интенсивность апоптоза эпителиальных клеток и повышают плотность бокаловидных клеток в бульбарной конъюнктиве. Отмечено достоверное уменьшение выраженности субъективных ощущений, оцененных по индексу поражения глазной поверхности (OSDI), и объективных симптомов СКК на фоне повышения стабильности слезной пленки и увеличения объема слезопродукции [Гладкова О.В., Сафонова Т.Н. Лечение тяжелых форм сухого кератоконъюнктивита. Вестник офтальмологии. 2015; 131 (6): 99-105]. Из-за низкой растворимости в воде (27,67 г/мл при 25°C) ЦиА в офтальмологии используют в виде масляно-водянистой эмульсии с концентрацией 0,05% (Рестасис, производство Allergan inc, США) [Sail K., Stevenson O.D., Mundorf Т.K. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group.Ophthalmology. 2000; 107(4): 630-639]. Рекомендуемый режим инсталляций препарата в конъюнктивальную полость - два раза в день. Он соответствует суточной дозе ЦиА 0,057 мг [Sall K., Stevenson O.D., Mundorf Т.K. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group. Ophthalmology. 2000; 107(4): 630-639]. При закапывании эмульсии ЦиА в конъюнктивальный мешок более 95% препарата попадает в системный кровоток путем трансназальной или трансконъюнктивальной абсорбции [Peng С.С., Kim J., Chauhan A. Extended delivery of hydrophilic drugs from silicone-hydrogel contact lenses containing vitamin E diffusion barriers. Biomaterials. 2010; 31 (14): 4032-4047]. Биодоступность 0,05% ЦиА в виде капель низкая, поэтому при вовлечении в патологический процесс роговицы местная иммуносупрессивная терапия СКК малоэффективна. По данным литературы клинический эффект при регулярном двукратном применении 0,05% ЦиА развивается только через 3-6 мес [4, 5]. С положительным эффектом были предприняты попытки использования ЦиА с большей концентрацией: 0,5%, 1% и 2%. Однако из-за высокой концентрации ЦиА и длительного применения капель на масляной основе возникал ряд побочных эффектов, таких как задержка эпителизации роговицы, эпителиопатии, аллергические и токсические реакции, конъюнктивиты. Разработанный в России липосомальный препарат ЦиА (Циклолип, производство ГНЦА, Россия) не получил широкого клинического применения вследствие проблем в отечественной фармацевтической промышленности [6, 7].
Для устранения недостатков использования ЦиА в виде глазных капель было проведено большое количество исследований, направленных на создание удобной формы выпуска. Davis J.L. с соавт. [Davis J.L., Gilger B.C., Robinson M.R., Novel approaches to ocular drug delivery, Curr. Opin. Mol. Ther. 2004; 6 (2): 195-205] разработали глазные имплантаты на силиконовой основе, способные непрерывно выпускать ЦиА в течение нескольких лет. Доклинические исследования на животных показали высокую эффективность имплантатов для пожизненного лечения реакции отторжения глазного трансплантата, а также тяжелых форм синдрома сухого глаза [Kim Н., Csaky K.G., Gilger B.C., Dunn J.P., et al. Preclinical evaluation of a novel episcleral cyclosporine implant for ocular graft-versus-host disease, Investig. Ophthalmol. Vis. Sci. 2005; 46 (2): 655-662]. Постановка имплантатов требовала хирургического вмешательства, поэтому они не получили широкого применения. Gupta с соавт. [Gupta С, Chauhan A., Ophthalmic delivery of cyclosporine A by punctal plugs, J. Control. Release 2011; 150 (1): 70-76] предложили комбинированную терапию ССГ продолжительностью около 3 месяцев, основанную на применении окклюдеров слезных точек из рНЕМА, являющихся резервуаром для ЦиА. Данную терапию использовали только при выраженной гиполакримии. Майчук Д.Ю. с соавт. [Патент RU 2285511, 13.10.2004] разработали глазные лекарственные пленки из сополимера полиакриламида, насыщенные 0,2% раствором ЦиА. Постановка такой пленки вызывала у пациента дискомфорт продолжительностью до 5 мин. Через 30-60 минут пленка растворялась. Образовавшийся полимерный раствор, содержащий ЦиА, распределялся по глазной поверхности. Глазные лекарственные пленки вводили в нижний конъюнктивальный свод 1 раз в сутки. Основным недостатком данного способа является токсичность акриламида.
В настоящее время в клинической офтальмологии широкое применение получили лечебные МКЛ, которые используют для ускорения эпителизации дефектов роговицы и в качестве новой лекарственной формы для пролонгирования действия медикаментов. Цель применения МКЛ при СКК - защита роговицы от внешних факторов, стабилизация слезной пленки, создание условий для репарации эпителия роговицы. По мнению исследователей, ношение МКЛ у больных с дефицитом слезы способствует восстановлению эпителия и улучшению оптических свойств роговицы [Sail K., Stevenson O.D., Mundorf Т.K. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group. Ophthalmology. 2000; 107(4): 630-639. Peng C.C., Kim J., Chauhan A. Extended delivery of hydrophilic drugs from silicone-hydrogel contact lenses containing vitamin E diffusion barriers. Biomaterials. 2010; 31 (14): 4032-4047].
В наших предыдущих исследованиях применение лечебной МКЛ на фоне инсталляций 0,05% ЦиА у больных с тяжелой степенью СКК позволяло добиться полной эпителизации роговицы в сроки 1-3 месяца [Гладкова О.В., Сафонова Т.Н., Боев В.И. Применение лечебных МКЛ на фоне местной иммуносупрессивной терапии у больных с сухим кератоконъюнктивитом аутоиммунного генеза. X Съезд офтальмологов России. Сб. науч. тр. - М.: 2015. - С. 51]. Лечебная МКЛ благодаря особому дизайну хорошо переносилась больными и создавала оптимальные условия для репарации роговицы. Высокая степень кислородопроницаемости и влагонасыщения силикон-гидрогелевых МКЛ на фоне слезозаменительной терапии позволяла применять их в течение длительного периода без замены и угрозы осложнений. Лечебная МКЛ, дополнительно защищая роговицу от внешних раздражающих факторов, пролонгировала действие лекарственных препаратов на глазной поверхности. Через 3 мес. у всех пациентов отмечали повышение остроты зрения, увеличение глазной апертуры, снижение показателей осмолярности, уменьшение индекса OSDI и степени окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями по Оксфордской шкале.
Ближайшим аналогом предполагаемого изобретения является способ лечения сухого кератоконъюнктивита с помощью МКЛ, насыщенной ЦиА. Peng С.С. и соавт. [Peng С.С., Kim J., Chauhan A. Extended delivery of hydrophilic drugs from silicone-hydrogel contact lenses containing vitamin E diffusion barriers. Biomaterials. 2010; 31 (14): 4032-4047] предложили насытить силикон-гидрогелевые линзы ЦиА путем замачивания МКЛ в растворе препарата, разведенном в физрастворе. ЦиА диффундировал из лечебной МКЛ по градиенту концентрации. Теоретически, длительное (в течение 1 мес.) высвобождение ЦиА из МКЛ, подавляя воспалительный процесс, может облегчить симптомы СКК, ускорить процессы восстановления эпителия глазной поверхности. Данная модель МКЛ не была исследована на людях и животных из-за ряда недостатков, связанных со способом насыщения линзы. В этой модели МКЛ не учитывалось влияние давления век на поверхность линзы при моргании, которое оказывает значительное воздействие на скорость выхода лечебного вещества из МКЛ и суммарную концентрацию вещества на глазной поверхности [Galante R, Paradiso Р, Moutinho MG, Fernandes AI et al. About the effect of eye blinking on drug release from pHEMA-based hydrogels: an in vitro study. J Biomater Sci Polym Ed. 2015; 26(4): 235-251]. Возможна потеря части лекарственного вещества из МКЛ вследствие механического и химического воздействия во время стерилизации. Также не решен вопрос хранения линзы, т.к. при замачивании таких МКЛ в буферных растворах ЦиА будет диффундировать из линзы в раствор.
Задачей предлагаемого изобретения является дальнейшая разработка и усовершенствование способа лечения СКК с помощью МКЛ и ЦиА.
Технический результат предлагаемого изобретения состоит в получении пролонгированного стойкого противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта с ускорением сроков эпителизации дефектов роговицы при отсутствии побочных эффектов ЦиА.
Технический результат достигается за счет комбинированного эффекта, заключающегося в воздействия лечебной МКЛ, обеспечивающей равномерный выход Циклоспорина А на глазную поверхность на фоне инсталляций слезозаменителя без консервантов.
Дополнительным техническим результатом является возможность стерилизации и повторного использования МКЛ, насыщенной ЦиА.
В способе используют МКЛ, выполненную из силикон-гидрогелевого материала с индивидуальной оптической силой МКЛ, зависящей от рефракции глаза пациента. Радиус кривизны МКЛ соответствует данным, полученным с помощью кератометрии (Full auto ref-keratometer RK-F1 «Canon», США). Линза содержит несквозные депо для заполнения 0,05% ЦиА. Депо расположены на наружной или внутренней поверхности линзы. Локализация депо на наружной или внутренней поверхности МКЛ зависит от степени вовлечения в патологический процесс век или роговицы. Депо имеют форму полусферы, на внутренней поверхности полусферы расположены микронасечки. Микронасечки за счет поверхностного натяжения раствора препятствуют диффузии лекарственного вещества из линзы. ЦиА под действием вакуума загружают в депо МКЛ до полного заполнения последних. Для этого стерильную МКЛ с пустыми депо помещают в 0,05% раствор ЦиА и отправляют в колокол вакуумной установки. Затем в течение двух циклов (основного и контрольного) продолжительностью по 20 сек нагнетают давление вакуума до 2600 Ра. После этого МКЛ с заполненными ЦиА депо отмывают от остатков раствора ЦиА. Насыщенные МКЛ стерилизуют и помещают в буферный раствор до востребования. За счет дизайна линзы - наличия депо и липофильности лекарственного вещества последнее не диффундирует из линзы в буферный раствор, что позволяет хранить насыщенные МКЛ длительно.
Были проведены исследования по изучению динамики высвобождения препарата из линзы. МКЛ, насыщенные 0,05% ЦиА снимали с глаза пациента через сутки со 2 по 14 день от начала ношения лечебной МКЛ. Уровень заполнения депо в МКЛ контролировали с помощью сканирующей электронной микроскопии. После определения количества лекарственного вещества в депо ту же линзу стерилизовали и надевали пациенту. В результате было установлено, что лекарственное вещество полностью выходит из МКЛ на 7-10 день при локализации депо на внутренней поверхности линзы и на 10-14 день при локализации депо на наружной поверхности линзы в зависимости от количества морганий. С помощью жидкостной спектроскопии буферных растворов, в которых замачивали насыщенные МКЛ, было доказано, что ЦиА не диффундирует из МКЛ при хранении.
Применение лечебной МКЛ, насыщенной ЦиА, позволяет добиться полной эпителизации роговицы в короткие сроки (2 нед - 1 месяц) и значительно сократить сроки лечения тяжелых форм СКК. МКЛ, в силу своего дизайна, постепенно высвобождает на глазную поверхность ЦиА, который оказывает выраженный противовоспалительный, иммуноссупресивный и иммуномодулирующий эффекты. Постепенное высвобождение ЦиА из депо МКЛ в течение 7-14 дней обеспечивает создание постоянной эффективной концентрации лекарственного вещества в пораженной ткани. Лечебная МКЛ хорошо переносится больными и создает оптимальные условия для репарации роговицы, защищая роговицу от внешних раздражающих факторов. Инсталляции слезозаменителя без консервантов, в частности, на основе гиалуроновой кислоты обеспечивают достаточный уровень увлажнения глазной поверхность, делают безопасным ношение МКЛ при гиполакримии, дополнительно питая роговицу. В результате комбинации МКЛ и ЦиА достигается пролонгированный эффект ЦиА с одновременным бандажным действием МКЛ в сочетании со слезозамещением. После надевания насыщенной ЦиА МКЛ на глаз пациента лекарственный препарат выходит из линзы под действием давления век при моргании, которое составляет 3-20 мм рт.ст. Концентрация ЦиА на глазной поверхности зависит от количества депо МКЛ и частоты моргания. Это позволяет эффективно использовать лечебную МКЛ в течение 7-14 дней до полного опорожнения депо.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту надевают лечебную МКЛ, насыщенную ЦиА, с радиусом кривизны и диаметром, соответствующими данным кератометрии, для непрерывного ношения на весь период лечения. В конъюнктивальную полость инсталлируют безконсервантный слезозаменитель, например, на основе гиалуроновой кислоты, до 6 раз в день на фоне ношения контактной линзы. Период лечения составляет 7-14 суток. При необходимости пролонгации терапии возможно повторное насыщение той же МКЛ лекарственным веществом. Общие сроки лечения определяют индивидуально - до полной эпителизации роговицы.
Пример 1.
Пациентка Н., 1967 г.р., впервые обратилась в НИИ глазных болезней в 2014 г. Был поставлен диагноз OU - Сухой кератоконъюнктивит тяжелой степени тяжести, гиполакримия 3 ст. 12 лет страдает болезнью Шегрена, наблюдается в НИИ ревматологии РАМН, получает общую терапию: внутрь Преднизалон 4 мг в день, в/м Циклофосфан по 200 мл 1 раз в 2 недели. Клинические симптомы СКК у пациентки проявлялись в виде кератопатии, нитчатого кератита, гиперемии конъюнктивы и светобоязни. В течение 2 лет в виде инсталляций применяла различные слезазаменители, репаративные средства, нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды. Процесс характеризовался медленно-прогрессирующим течением с периодическими обострениями и непродолжительными ремиссиями.
Пациентка предъявляла жалобы на боль, ощущение инородного тела в глазах, сухость, снижение зрения, светобоязнь и выраженный блефароспазм. При обследовании было выявлено следующее. Острота зрения составляла 0,7 с коррекцией. По данным теста Ширмера базальная секреция была равна 2 мм с двух сторон, отмечали снижение рефлекторного компонента до 2 мм. Проба Норна составила 3 сек с двух сторон. Проведение тестов с витальными красителями демонстрировало окрашивание роговицы флюоресциином по всей поверхности, прокрашивание множества мелких эпителиальных нитей, а лисссаминовым зеленым - окрашивание бульбарной конъюнктивы с носовой и темпоральной стороны. Осмолярность слезы составила 336 мОсмоль/л.
Пациентке были надеты МКЛ, насыщенные ЦиА. Диаметр линз составил 14,5 мм, базовая кривизна 8,4 мм, диаметр зрачковой зоны 5 мм. Депо с лекарственным веществом локализовались на внутренней поверхности линзы. В качестве слезозаменителя использовали препарат на основе гиалуроновой кислоты без консерванта, который закапывали 3-6 раз в день при ощущении сухости в глазах. Лечебные линзы на фоне слезозаменительной терапии хорошо переносились больной, не вызывали чувство дискомфорта и раздражения в глазах. Ношение МКЛ, насыщенной ЦиА, позволило с первых дней лечения улучшить состояние пациентки: значительно уменьшились жалобы, купирован блефароспазм и светобоязнь. МКЛ, насыщенная ЦиА, хорошо переносилась пациенткой, не вызывала дискомфорта. Через 7 дней линзы были сняты. При осмотре роговица стала более гладкая, эпителиальные нити отсутствовали, отмечали уменьшение окрашивания роговицы флюоресциином. Острота зрения повысилась до 0,9. Осолярность слезы составила 280 мОсмоль/л. Для продолжения терапии те же МКЛ были простерилизованы и насыщены ЦиА. Особый дизайн МКЛ позволил оставить насыщенную ЦиА МКЛ в буферном растворе до следующего визита пациентки. Лечебные МКЛ вновь были надеты пациентке еще на 7 дней. После снятия МКЛ при осмотре отмечали полную эпителизацию роговицы, отсутствовало окрашивание роговицы флюоресциином. Острота зрения повысилась до 1,0. Зафиксировали положительную динамику данных функциональных тестов: базальная секреция по тесту Ширмера возросла до 3 мм, проба Норна увеличилась до 5 сек с обеих сторон.
Пример 2.
Пациетка Л., 1981 г.р., обратилась в НИИ Глазных болезней с жалобами на покраснение глаз, отек век, ощущение сухости, дискомфорта и зуда в глазах. Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят более 1 года. Носила МКЛ с целью коррекции рефракции более 10 лет. Наблюдалась у участкового терапевта с диагнозом OU - конъюнктивит, синдром сухого глаза, миопия слабой степени. Закапывала дезинфицирующие, противовоспалительные препарата и слезозаменители без выраженного положительного эффекта.
При осмотре было выявлено: края век утолщены, гиперемированны, расширение межреберного пространства, застой секрета в устьях мейбомиевых желез, гиперемия конъюнктивы, снижение слезного мениска, неровность эпителия нижней половины роговицы. Острота зрения составила 0,9 с коррекцией. По данным теста Ширмера базальная секреция была равна 5 мм с двух сторон. Проба Норна составляла 6 сек с двух сторон, осмолярность слезы - 318 мОсмоль/л. Проведение тестов с витальными красителями демонстрировало окрашивание роговицы флюоресциином в нижней половине поверхности. Был поставлен диагноз: OU - СКК (эпителиальная дистрофия роговицы 2 степени), хронический блефароконъюнктивит, гиполакримия 3 ст. Пациентке были предложены МКЛ, насыщенные Циклоспорином А. В связи с тем, что в клинической картине у пациентки доминировали поражения век и пальпебральная конъюнктива, ей были надеты лечебные МКЛ с депо на наружной поверхности линзы. Диаметр линз составил 14,3 мм, базовая кривизна 8,6 мм, диаметр зрачковой зоны 5 мм. В качестве слезозаменителя использовали препарат на основе гиалуроновой кислоты без консерванта, который закапывали 3-6 раз в день. Лечебные линзы на фоне слезозаменительной терапии хорошо переносились больной. Сразу после надевания насыщенных препаратом МКЛ пациентка отмечала уменьшение дискомфорта в глазах, улучшение зрения. Через 13 дней линзы были сняты. При осмотре отмечали полную эпителизацию роговицы (отсутствовало окрашивание роговицы флюоресциином), уменьшение гиперемии конъюнктивы и отека век. Острота зрения повысилась до 1,0 с коррекцией. Осмолярность слезы составила 275 мОсмоль/л. Была отмечена положительная динамика по данным функциональных тестов: базальная секреция по тесту Ширмера возросла до 8 мм, проба Норна увеличилась до 10 сек с обеих сторон. Для поддержания клинического эффекта пациентка была переведена на закапывания слезозаменителя на основе гиалуроновой кислоты.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает получение пролонгированного стойкого противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта с ускорением сроков эпителизации дефектов роговицы при отсутствии побочных эффектов ЦиА.