СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С НЕКРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СТОП
METHOD FOR DETECTING LOWER EXTREMITY AMPUTATION LEVEL IN PATIENTS SUFFERING FROM TYPE 2 DIABETES MELLITUS WITH NECROTIC FEET

Изобретение относится к медицине, а именно к инструментальной диагностике и хирургии, и может быть использовано для определения уровня ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа с некротическим поражением стоп.
Известен способ определения уровня ампутации пораженной конечности у больных сахарным диабетом 2 типа по результатам ангиографии сосудов нижних конечностей, для чего оценивают степень стеноза магистральных артерий по 3-балльной системе: 0 баллов - стеноз <50%, 1 балл - стеноз 50-75%; 2 балла - стеноз 75 - <100%, 3 балла - окклюзия сосуда. При наличии стенозов в разных сегментах сосудов нижних конечностей (подвздошный, бедренный, подколенный, берцовый) подсчитывается сумма баллов. Больным с суммой баллов>14 - показана большая ампутация пораженной нижней конечности, в случае, если сумма баллов<10 - большая ампутация не требуется (Qarantiello A. Angiographic evalution of peripheral arterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in diabetic subjects with foot ulcers/ A. Qarantiello, P. Calia, P. Celia et al.// Diabetes care. 1998. - Vol.21. - №4. - P.625-630.)
К недостаткам способа следует отнести необходимость использования дорогостоящей аппаратуры, доступной лишь специализированным клиникам, инвазивность исследования, введение контрастного вещества и возможные осложнения, связанные с его применением.
Технический результат: повышение точности и специфичности определения показаний к ампутации нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа с некротическим поражением стоп.
Поставленная задача достигается тем, что у обследуемого до операции выполняют термометрию кистей, определяют с помощью термодатчика уровень температуры кожи ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем, не прерывая измерения температуры правой кисти, проводят непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты. Результаты фиксируют на 10 минуте до пробы и 13 минуте по окончании холодовой пробы.
Динамику изменения кожной температуры оценивают по формуле:
1
2
Т=Т-Т, где
Т - значение разницы температур,
1
T - показатель кожной температуры на 10 минуте исследования,
2
Т - показатель кожной температуры на 13 минуте исследования;
и при величине Т от 0°С до -0,15°С определяют показания к малой ампутации пораженной нижней конечности; а при величине Т, равной или меньшей -0,15°С, определяют показания к большой ампутации пораженной нижней конечности.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациент находится в положении лежа на спине, температура в помещении составляет 20-24°С. Обследуемому накладывают термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти, и соединяют его со входом прибора, регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НИИ «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU.C. 32.001.А №18321). Включают прибор. Регистрируют температуру ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти. Измерение температуры проводят в покое в течение 10 минут, затем, не прерывая измерения температуры правой кисти, выполняют непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты. Результаты фиксируют на 10 минуте до пробы и 13 минуте по окончании холодовой пробы.
1
2
По формуле T=T-Т, где
Т - значение разницы температур,
1
T - показатель кожной температуры на 10 минуте исследования,
2
Т - показатель кожной температуры на 13 минуте исследования;
1
2
в соответствии со значениями T и Т находят Т и при его значении от 0°С до -0,15°С определяют показания к малой ампутации пораженной нижней конечности; а при величине Т, равной или меньшей -0,15°С,  определяют показания к большой ампутации пораженной нижней конечности.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1. Больная Львова А.А. 73 лет.
Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, инсулинпотребный, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, нейроишемическая форма. Синдром диабетической стопы. Атеросклероз. Стенозы поверхностных бедренных артерий, критические стенозы подколенных артерий, окклюзии берцовых артерий с обеих сторон. Хроническая артериальная недостаточность 4 степени справа. Трофические язвы правой стопы. Влажная гангрена правой стопы.
Диагноз - сахарный диабет 2 типа - подтвержден данными анамнеза, результатами лабораторных исследований. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составила 20 лет. В биохимическом анализе крови до операции уровень глюкозы был равен 8,2 мкмоль/л. Суточная доза потребляемого инсулина составила 24 Ед/сут. При оценке локального статуса выявлены отек, гиперемия правой стопы, на ее подошвенной поверхности обширная трофическая язва размерами 6,0 х 5,0×2,0 см с фибрином, края подрытые, дном являются костные структуры, отделяемое серозно-гнойное. Нарушения проходимости магистральных сосудов нижних конечностей подтверждены результатами ультразвуковой доплерографии: выявлены множественные атеросклеротические бляшки с кальцинозом в поверхностных бедренных артериях - с их стенозами 30-50%, стенозы подколенных артерий 60-65%. Окклюзия задней большеберцовой артерии справа в верхней трети, задней большеберцовой артерии слева в нижней трети, обеих передних большеберцовых артерий в средней и нижних трети, на уровне голеностопных суставов с обеих сторон. Стенки берцовых артерий с признаками диабетической ангиопатии. Лодыжечно-плечевой индекс с обеих сторон составил 0,8, что свидетельствует об ишемии нижних конечностей, однако она не была критической, поскольку значение лодыжечно-плечевого индекса оказалось больше 0,5.
1
2
Определили Т по следующей программе: больную уложили на кушетку, наложили термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти, и соединили его со входом прибора, регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый HПП «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU.C. 32.001.А №18321). Включили систему мониторирования температуры, приступили к измерению температуры на ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем, не прерывая измерения температуры правой кисти, выполнили непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты. Результаты фиксировали на 10 минуте до пробы и 13 минуте по окончании холодовой пробы. Уровень температуры кожи ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти на 10 минуте составил T=33,87°C, его величина на 13 минуте по окончании холодовой пробы составила Т=34,34°С, по формуле определили Т:
1
2
Т=Т-Т=33,87°С-34,34°С=-0,47°С.
Значение Т, равное -0,47°С, меньше пороговой цифры -0,15°С, на основании чего сделано заключение: больной показана большая ампутация правой нижней конечности.
На протяжении 5 суток больной предпринята попытка консервативной терапии. Проводились хирургическая обработка язвенного дефекта правой стопы, дезагрегантная и антибактериальная терапия. На 6 сутки лечения отмечено прогрессирование гнойно-воспалительного процесса - нарастание эндогенной интоксикации - уровень лейкоцитарного индекса интоксикации возрос до 3,95 Ед, увеличение площади гиперемии, отека правой стопы, развитие регионарного лимфангита, с формированием влажной гангрены стопы. В связи с неэффективностью консервативной терапии и развитием жизнеугрожающего осложнения синдрома диабетической стопы больной предпринята большая ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Последнее подтверждает показания к большой ампутации правой нижней конечности, выставленные по результатам обследования пациентки с помощью термометрии.
Пример 2. Больной Федоров Н.В. 79 лет.
Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, инсулинпотребный, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, нейроишемическая форма. Синдром диабетической стопы. Атеросклероз. Стенозы поверхностных бедренных артерий, критические стенозы подколенных артерий, окклюзии берцовых артерий с обеих сторон. Хроническая артериальная недостаточность 4 степени слева. Некроз 1 пальца левой стопы.
Диагноз - сахарный диабет 2 типа - подтвержден данными анамнеза, результатами лабораторных исследований. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составила 34 года. В биохимическом анализе крови до операции уровень глюкозы был равен 7,2 мкмоль/л. Суточная доза потребляемого инсулина составила 24 Ед/сут. При оценке локального статуса выявлены отек, гиперемия кожи тыла левой стопы, некроз 1 пальца, скудное серозно-гнойное отделяемое. Нарушения проходимости магистральных сосудов нижних конечностей подтверждены результатами ультразвуковой доплерографии: выявлены множественные атеросклеротические бляшки с кальцинозом в поверхностных бедренных артериях с их стенозами 45-70%, стенозы подколенных артерий 78%. Окклюзия задней большеберцовой артерии с обеих сторон, передней большеберцовой артреии слева в нижней трети. Стенки берцовых артерий с признаками диабетической ангиопатии. Лодыжечно-плечевой индекс с обеих сторон составил 0,8, что свидетельствует об ишемии нижних конечностей, однако она не была критической, поскольку значение лодыжечно-плечевого индекса оказалось больше 0,5.
1
2
Определили Т по следующей программе: больного уложили на кушетку, наложили термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти, и соединили его со входом прибора,  регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU.C. 32.001.А №18321). Включили систему мониторирования температуры, приступили к измерению температуры на ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем, не прерывая измерение температуры правой кисти, выполнили непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты. Результаты фиксировали на 10 минуте до пробы и 13 минуте по окончании холодовой пробы. Уровень температуры кожи ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти на 10 минуте составил T=28,44°C, его величина на 13 минуте по окончании холодовой пробы составила Т=28,61°С, по формуле определили Т:
1
2
T=T-Т=28,44°С-28,61°С=-0,17°С.
Значение Т, равное -0,17°С, меньше пороговой цифры -0,15°С, на основании чего сделано заключение: больному показана большая ампутация левой нижней конечности.
При поступлении больному выполнена ампутация 1 пальца левой стопы, затем на протяжении 7 суток проводился стандартный курс консервативного лечения, антибактериальная терапия, перевязки. В раннем послеоперационном периоде сформировалась несостоятельность культи 1 пальца левой стопы, отмечено прогрессирование гиперемии, отека левой стопы, появление гнойного отделяемого, нарастал болевой синдром; уровень лейкоцитарного индекса инфильтрации на 8 сутки составил 5,80 Ед, что свидетельствовало об эндогенной интоксикации. В связи с неэффективностью проводимого лечения и развитием жизнеугрожающего осложнения синдрома диабетической стопы больному предпринята большая ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Последнее подтверждает показания к большой ампутации левой нижней конечности, выставленные по результатам обследования пациента с помощью термометрии.
Пример 3. Больной Чайников Ю.И. 74 лет.
Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, инсулинпотребный, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, нейроишемическая форма. Синдром диабетической стопы. Атеросклероз. Стенозы поверхностных бедренных артерий, подколенных артерий, передних берцовых артерий с обеих сторон, окклюзии задних берцовых артерий с обеих сторон. Хроническая артериальная недостаточность 4 степени слева. Некроз 1 пальца левой стопы.
Диагноз - сахарный диабет 2 типа - подтвержден данными анамнеза, результатами лабораторных исследований. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составила 30 лет. В биохимическом анализе крови до операции уровень глюкозы был равен 16,2 мкмоль/л. Суточная доза потребляемого инсулина составила 28 Ед/сут. При оценке локального статуса выявлены отек, гиперемия тыла левой стопы, некроз 1 пальца, скудное серозно-гнойное отделяемое. Нарушения проходимости магистральных сосудов нижних конечностей подтверждены результатами ультразвуковой доплерографии: выявлены атеросклеротические бляшки с кальцинозом в поверхностных бедренных артериях с их стенозами 50-65%, стенозы подколенной артерии с обеих сторон 45-85%. Стенозы передних берцовых артерий 75-85%, окклюзии задних берцовых артерий с обеих сторон - их стенки с признаками диабетической ангиопатии. Лодыжечно-плечевой индекс с обеих сторон составил 0,9, что свидетельствует об ишемии нижних конечностей, однако она не была критической, поскольку значение лодыжечно-плечевого индекса оказалось больше 0,5.
1
2
Определили Т по следующей программе: больного уложили на кушетку, наложили термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти, и соединили его со входом прибора,  регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU.C. 32.001.А №18321). Включили систему мониторирования температуры, приступили к измерению температуры на ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем, не прерывая измерение температуры правой кисти, выполнили непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты. Результаты фиксировали на 10 минуте до пробы и 13 минуте по окончании холодовой пробы. Уровень температуры кожи ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти на 10 минуте составил T=33,17°C, его величина на 13 минуте по окончании холодовой пробы составила Т=33,21°С, по формуле определили Т:
1
2
Т=Т-Т=33,17°С-33,21°С=-0,04°С.
Значение Т, равное -0,04°С, больше пороговой цифры -0,15°С, на основании чего сделано заключение: больному показана малая ампутация левой нижней конечности.
При поступлении больному произведена экзартикуляция 1 пальца левой стопы с резекцией дистальной головки 1 плюсневой кости, затем на протяжении 14 суток проводился стандартный курс консервативного лечения, по результатам которого отмечено заживление культи левой стопы первичным натяжением. Последнее подтверждает показания к малой ампутации левой нижней конечности, выставленные по результатам обследования пациента с помощью термометрии. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Преимуществом предлагаемого способа является повышение чувствительности за счет точной пороговой цифры, удобство и высокая скорость выполнения, упрощение исследования, неинвазивность, низкая себестоимость, т.к. исключается потребность в использовании дорогостоящей аппаратуры.