СПОСОБ МЕДИАЛИЗАЦИИ ГОЛОСОВОЙ СКЛАДКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННИМИ ПАРАЛИЧАМИ ГОРТАНИ
METHOD FOR VOCAL FOLD MEDIALISATION IN TREATING PATIENTS WITH LARYNGEAL HEMIPLEGIA

Изобретение относится к медицине, точнее к оториноларингологии, может быть использовано при хирургическом лечении больных с односторонними параличами гортани.
Иванченко Г.Ф., Новицкая Н.В. (2004) разработали «Способ восстановления голоса при односторонних параличах гортани с помощью биополимера Аргиформ» (№заявки 2004107437). Сущность способа заключается в том, что для достижения наибольшего функционального эффекта в паретическую ГС послойно вводят импланты различной консистенции, близкие к плотности окружающих тканей и не нарушающие их механические свойства. В глубокие слои мышцы вводится тефлоновая паста (в объеме 0,5 мл), а в поверхностные ближе к свободному краю - в пространство Рейнке-Аргиформ (в объеме 0,5 мл). Объем и вибраторная функция устанавливается при контакте с больным во время ларингостробоскопии и фонации гласных звуков «э» или «и» с видеодокументированием (Российская оториноларингология. - 2008.- Приложение №3. - С.436-441).
Осложнением имплантации при близкой инъекции к свободному краю ГС является подслизистая гранулема, нарушающая вибраторную функцию и тонус ГС, приводящая к стойкой охриплости. Из-за риска передозирования импланта и развития стеноза гортани необходим видеоларингостробоскопический контроль или непрямая микроларингоскопия под местной анестезией.
Наиболее близким является способ Василенко Ю.С., в котором имплантат вводится кпереди от прикрепления голосового отростка (место введения выбирается в зависимости от формы и положения фиксации ГС) латеральнее голосовой мышцы, оттесняя вестибулярную складку на глубину нескольких мм в объеме 0,1-0,6 мм («Голос». - М.: Энергоиздат.- 2000, с.255). Объем вводимого импланта берется ориентировочно под контролем зрения.
Недостатком способа является необходимость повторной инъекции из-за неточного определения объема импланта, что создает дополнительную травматизацию ГС. Не исключается риск развития стеноза гортани из-за передозирования импланта.
Нами впервые предложен способ дооперационного определения объема импланта при медиализации голосовой складки у больных с односторонними параличами гортани с учетом доминантных антропометрических параметров - длины и окружности шеи, длины тела, акромиального диаметра, окружности грудной клетки - и размера голосовой щели.
Нами впервые найдены корреляционные зависимости между антропометрическими параметрами и размерными характеристиками структур гортани. По результатам измерений декартовых координат 98 анатомических точек 100 препаратов гортаней получен и обработан статистический материал, представляющий собой набор базовых расстояний, характеризующих размеры гортани у взрослых различного пола и телосложения. Измерения проводились с помощью разработанного автором ларингостереотопометра (Пат. №48738 РФ). Составлены регрессионные уравнения для взаимоопределения размеров анатомических образований гортани по антропометрическим данным. Статистическая достоверность данных регрессионных уравнений составляет не менее 95%.
Данный способ впервые дает возможность дооперационного расчета вводимого импланта кпереди от прикрепления голосового отростка черпаловидного хряща (ЧХ), оттесняя вестибулярную складку на глубину 3-4 мм, что соответствует ориентировочно внутренней надхрящнице пластины щитовидного хряща (ЩХ) латеральнее щиточерпаловидной мышцы и голосового отростка ЧХ. На фиг.1 (вид гортани во фронтальной плоскости), фиг.2 (вид гортани в горизонтальной плоскости) изображено введение импланта в описанное пространство, где 1 - передняя комиссура, 2 - голосовой отросток ЧХ, 3 - середина пластины ЩХ на среднем уровне, 4 - середина пластины ЩХ на нижнем уровне, 5 -имплант, 6 - щиточерпаловидная мышца.
Имплант, ведущий себя подобно капле жидкости, текучей, но сохраняющей свою целостность и объем, принимает ту или иную форму в зависимости от сопротивления окружающих тканей. Так как ткань имеет различную упругость по разным направлениям (анизотропна), то в первом приближении можно считать, что капля примет форму трехосного эллипсоида с диаметрами в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Имплантируемая желеобразная масса должна оптимально заполнить пространство между внутренней надхрящницей пластины ЩХ и щиточерпаловидной мышцей, распространяясь горизонтально от передней комиссуры голосовой щели до голосового отростка ЧХ (Dh) и вертикально от середины до нижнего края пластины ЩХ на среднем уровне (Dv). Данное пространство определяется стереотопометрически изученными анатомическими точками 100 препаратов гортани. Зависимости названных ларингометрических расстояний (Dh и Dv) от антропометрических данных отражены далее в регрессионных уравнениях, по которым рассчитывается индивидуальная норма Dh и Dv в миллиметрах для каждого больного:
- Dv - вертикальный диаметр эллипсоида - расстояние, на которое растечется имплант сверху вниз - половина высоты пластины ЩХ на среднем уровне
для мужчин: Dv=13,255-0,06·Х1-0,025·Х2+0,04·Х3+0,62·Х4+0,035·Х5
для женщин: Dv=-0,675+0,055·Xl+0,02·X2-0,025·X3+0,07·X4+0,12·X5,
- Dh - горизонтальный диаметр эллипсоида - расстояние, на которое растечется имплант спереди назад - от передней комиссуры до верхушки голосового отростка ЧХ.
Для мужчин: Dh=12,18-0,045·Х1-0,13·Х2+0,1·Х3+0,475·Х4+0,04·Х5
Для женщин: Dh=0,1l+0,03·X1+0,115·X2+0,025·X3+0,04·X4-0,075·X5,
1
2
3
4
5
где x - длина тела; х - акромиальный диаметр; х - окружность грудной клетки; х -длина шей спереди; х - окружность шеи.
Объем вводимого импланта рассчитывается по полученным с помощью регрессионных уравнений Dv, Dh и измеренному на фонации недостающему расстоянию от голосового отростка ЧХ здоровой складки до средней линии (L). Величина несмыкания ГС во время фонации (L) - требуемая толщина импланта (диаметра эллипсоида слева направо) - определяется методом трансназальной ларингоскопии на экране или с помощью градуированного гортанного зеркала при непрямой ларингоскопии.
3
.
Объем трехосного эллипсоида с диаметрами 2а, 2b и 2с:  мм
3
3
Поскольку 1 мл=1 см=1000 мм и измерение объемов в мл является более привычным, то окончательно предлагаемая геометрическая формула  мл, в нашем случае роль 2а выполняет Dv, 2b-Dh, 2 с - L.
(мл).
Вводимые в формулу определения объема импланта значения Dv, Dh и L должны быть заданы в мм: V=0052·Dv·Dh·L
Способ осуществляется следующим образом. До операции у больного измеряют длину тела (xl), акромиальный диаметр (х2), окружность грудной клетки (х3), длину шеи спереди (х4), окружность шеи (х5). В зависимости от пола пациента данные антропометрические параметры ставятся в формулы приведенных выше уравнений множественных регрессий и рассчитывается горизонтальный и вертикальный диаметры эллипсоида Dh и Dv.
Далее проводится трансназальная фиброларингоскопия и на телеэкране определяется на фонации расстояние между голосовым отростком ЧХ здоровой складки до средней линии (L). Полученные значения (Dh, Dv и L) в миллиметрах вставляются в формулу для определения объема вводимого импланта в миллилитрах:
V=0,00052·Dv·Dh-L
Шприцом Брюнингса методом прямой микроларингоскопии в область верхней поверхности парализованной голосовой складки вводится рассчитанный объем импланта на глубину 3-4 мм кпереди от прикрепления голосового отростка ЧХ, оттесняя вестибулярную складку.
Предлагаемым способом к настоящему времени в клинике прооперировано 6 больных с хорошими результатами. Оперированные по изложенной методике больные разделились следующим образом: 4 женщины и 1 мужчина относились к мезоморфам с промежуточным вариантом шеи, 1 мужчина - брахиморф с короткой и толстой шеей. Все больные поступили с диагнозом: «Односторонний паралич гортани. Состояние после гемитиреоидэктомии» с жалобой на осиплость голоса. По антропометрическим параметрам методом множественной линейной регрессии для каждого больного были рассчитаны базовые расстояния и недостающий объем импланта для медиализации парализованной голосовой складки. Во время операции методом прямой микроларингоскопии шприцом Брюнингса вводился рассчитанный объем импланта («Нолтрекс» или «Аргиформ»). В послеоперационном периоде не требовалось дополнительного введения импланта в голосовую складку, передозирования вводимого вещества с явлениями стеноза гортани не отмечалось. После стихания реактивных явлений проводилась коррекционная работа, направленная на формирование нового стереотипа голосообразования: дыхательные и голосовые упражнения. Пациенты были выписаны на 10 сутки после операции с улучшением громкости голоса с 46 до 80 дБ. В отдаленном послеоперационном периоде (через 1-1,5 года) межскладковый просвет не изменился, во время фонации отмечалось полное смыкание и синхронная вибрация ГС, громкость голоса не ухудшилась.
Пример больного: Больной В., 42 лет, поступил в клинику оториноларингологии СГМУ 16.04.08 г. с диагнозом: «Правосторонний паралич гортани. Состояние после гемитиреоидэктомии. Дисфония». В анамнезе - 15.09.07 г. гемитиреоидэктомия по поводу узлового токсического зоба. При поступлении при непрямой ларингоскопии слизистая гортани розовая, голосовые складки белые, правая - неподвижна, расположена медианно, голосовая щель при нефорсированном дыхании в задних отделах 7-8 мм. Громкость голоса - 48 дБ. До операции проведено антропометрическое обследование: рост 174 см (xl), акромиальный диаметр 56 см (х2), окружность грудной клетки 104 см (х3), длина шеи спереди 10,3 см (х4), окружность шеи 45 см (х5). Названные параметры были введены в формулы множественной регрессии, рассчитаны вертикальный (половина высоты пластины ЩХ на среднем уровне - Dv) и горизонтальный (от передней комиссуры до верхушки голосового отростка - Dh) диаметры эллипсоида вводимого импланта.
Dv=13,255-0,06·174-0,025·56+0,04·104+0,62·10,3+0,035·45=13,5 мм
Dh=12,18-0,045·174-0,13·56+0,l·104+0,475·10,3+0,04·45=14,4 мм
Проведена трансназальная ларингоскопия и определено на фонации расстояние между голосовым отростком ЧХ здоровой складки до средней линии: L=3,5 мм.
Полученные значения (Dh, Dv и L) в миллиметрах введены в представленную выше формулу и определен объем импланта для медиализации парализованной ГС.
V=0,00052·13,5·14,4·3,5=0,35 мл.
Шприцом Брюнингса методом прямой микроларингоскопии введено 0,35 мл импланта («Аргиформ») в область верхней поверхности правой голосовой складки на глубину 3-4 мм - кончик иглы как можно дальше от свободного края ГС и латерально, оттесняя вестибулярную.
Послеоперационный период протекал без выраженных местных воспалительных явлений и признаков стенозирования гортани. На 10-й день больной был выписан, обучившись новому стереотипу голосообразования под наблюдение и коррекционное лечение фониатра и фонопеда. При выписке - слизистая правой ГС розовая, межскладковое пространство в заднем отделе голосовой щели при нефорсированном дыхании 5-6 мм. Через 1,5 месяца после имплантации правая ГС - без воспалительных явлений; во время фонации - смыкание ГС в передних двух третях полное, вибрация синхронная, громкость голоса 80 дБ. Через 10 месяцев громкость голоса и ларингоскопическая картина не изменилась.
Как видно из описания предлагаемого нами способа медиализации ГС в лечении больных с односторонними параличами гортани по сравнению с предлагаемыми ранее, он имеет ряд существенных преимуществ, главными из которых являются:
- менее травматичен из-за отсутствия необходимости вводить имплант повторно;
- уменьшение вероятности образования подслизистой гранулемы ГС вследствие однократного введения импланта;
- отсутствие риска развития стеноза гортани из-за передозирования импланта;
- определение объема импланта осуществляется до операции;
- не требует проведения предварительных дорогостоящих методов исследования КТ, МРТ; введения импланта под местной анестезией методом непрямой микроларингоскопии;
- удобство и простота предоперационного антропометрического обследования пациента;
- точный расчет объема импланта с вероятностью 95%.
Предварительно рассчитанный объем импланта с учетом соматотипа и данных трансназальной ларингоскопии позволяет добиваться сокращения кратности оперативных вмешательств и повышает процент реабилитации больных. Клиническое применение предлагаемого способа определения объема импланта при медиализации ГС у больных с односторонними параличами гортани подтвердило его эффективность и позволяет рекомендовать к внедрению в клиническую практику.