СПОСОБ ВЕНТРОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
VENTROPLASTY TECHNIQUE IN CANCER PATIENTS WITH POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению послеоперационных вентральных грыж у больных онкологического профиля.
Целью настоящего изобретения является повышение эффективности хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у больных со злокачественными новообразованиями путем эффективного применения аутодермопластики.
Проблема лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, несмотря на применение различных методов и технологий, по-прежнему, остается актуальной. У 2-15% больных после лапаротомий возникают вентральные грыжи. За последние годы в связи с возрастающим числом оперативных вмешательств на органах брюшной полости частота послеоперационных вентральных грыж возросла в 7 раз и более и за последние годы продолжается тенденция к их увеличению в общей структуре хирургической патологии.
Особую проблему представляют больные онкологического профиля. Так, первичное оперативное вмешательство проводится у больных, имеющих такие исходные патологические показатели, как: анемия, потеря веса, дистрофические и атрофические процессы мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки, что ведет к снижению репаративного потенциала тканей на этом фоне. Продолженное лечение в виде лучевой и полихимиотерапии позволяет говорить о специфической особенности вентральных грыж у онкологических больных.
Существуют многочисленные способы хирургического лечения вентральных грыж. Несмотря на значительное количество предложенных пластических пособий, рецидивы послеоперационных вентральных грыж возникают довольно часто, что свидетельствует о неудовлетворительных результатах лечения.
В практике для закрытия мышечно-апоневротического дефекта при вентральных грыжах используют синтетические материалы, металлические сетки, алло- и ксенотрансплантаты. Однако применение для пластики грыжевых ворот чужеродного материала нередко является причиной развития инфильтрата, нагноения, лигатурных свищей, что может потребовать удаления трансплантата с последующим развитием рецидивной грыжи.
В настоящее время существует эффективный и малозатратный метод лечения послеоперационных вентральных грыж с помощью аутодермальных имплантатов, которые биологически инертны, достаточно прочны и жизнеспособны. Взятие кожных лоскутов с зоны операционной раны позволяет получить их без нанесения дополнительной травмы, что свидетельствует о доступности пластического материала.
Все методы аутодермальной пластики послеоперационных вентральных грыж сводятся, в основном, к 2 разновидностям - пластике аутодермальной полоской и аутодермальным лоскутом. При больших послеоперационных вентральных грыжах, рецидивных и рецидивирующих, малых и средних у больных с дряблой брюшной стенкой и множественных дефектах белой линии живота используют аутодермальные лоскуты. Так, расправленным кожным лоскутом закрывают грыжевой дефект, подшивая его со стороны брюшной полости П-образными швами к брюшинно-мышечно-апоневротическому слою (Амренов М.Т., Николенко К.К. Выбор метода пластики при послеоперационных вентральных грыжах. // Хирургия. - 1988. - №12. - С.79-80). В ряде случаев его перфорируют (Каншин Н.Н., Моисеев А.Ю., Магомедов М.К. и др. Использование аутодермальных имплантатов в хирургии. // Хирургия. - 1989. - №10. - С.82-85). Оригинальной разновидностью является способ Шиловцева С.П., предусматривающий погружение рубцово-кожно-подкожного лоскута с фиксацией последнего либо к краям апоневроза, либо под апоневроз (Шиловцев С.П. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж методом трансплантации кожного рубца под апоневроз. // Хирургия. - 1957. - №2. - С.10 -16).
Многие авторы предпочитают проводить пластику аутодермальными полосками, что позволяет провести грыжесечение при различных клинических формах. Так, В.Н. Янов (Аутодермальная пластика при лечении больших верхнее-боковых послеоперационных грыж. // Вестн. хир. - 1975. - №11. - С.41-45) данный метод применяет в двух вариантах. В первом - края грыжевого дефекта простегиваются циркулярно, в другом - дефект дополнительно закрывается обвивной кожной полоской. Последний метод Кочнев О.С, Курбатов Г.Б., Биряльцев В.Н. дополняют обвивной кожной полоской и укрепляют дополнительно грыжевым мешком (Кочнев О.С, Курбатов Г.Б., Биряльцев В.Н. Аутодермальная монофильная пластика вентральных грыж. // Хирургия. - 1991. - №9. - С.113-118). При гигантских послеоперационных вентральных грыжах и выраженном диастазе прямых мышц живота Янов В.Н. использует способ перемещения прямых мышц живота вместе с влагалищами в медиальную сторону с помощью непрерывного шнурования аутодермальной полоской до полной адаптации краев.
Наиболее близким является способ, предложенный Дубровиным Ю.В., Гульман М.И., Поповым В.О. (описание изобретения к патенту RU 2228143, публ. 10.05.2004). Изобретение применяют в четырех вариантах пластики. При первом варианте аутодермальную полоску вплетают в грыжевой дефект по типу обвивного шва с захватыванием мышечно-апоневротических краев. Отдельные стежки аутодермальной полоски сшивают адаптирующими швами между собой. При втором варианте аутодермальную полоску вплетают в грыжевой дефект по типу шнурования, далее также накладывают адаптирующие швы на отдельные стежки аутодермальной полоски. При третьем варианте пластики аутодермальную полоску вплетают в оба края грыжевого дефекта по типу обвивного шва правого и левого краев мышечно-апоневротического лоскутов также с накладыванием адаптирующих швов на отдельные стежки. При четвертом варианте аутодермальную полоску вплетают по периметру грыжевых ворот по типу кисетного шва, затем с помощью второй полоски или свободного конца первой проводят шнурование дефекта с захватыванием в швы первой полоски. Далее также отдельные стежки аутодермальной полоски фиксируют адаптирующими швами. Однако, несмотря на положительные результаты, где грыжевой дефект защищается аутокожей с одновременным частичным или полным сведением краев грыжевых ворот, данный способ не предполагает образования дубликатуры, что не предотвращает рецидива. Так, большой опыт, накопленный разными авторами по ушиванию послеоперационных грыж местными тканями без образования дубликатуры показал развитие рецидива заболевания в 43-54% случаев (Конференция, посвященная лечению послеоперационных грыж. Аахен, Германия. Опубликовано: Герниология (грыжи). - 2008. - №1 (17). - С.49-52).
Задачей предлагаемого изобретения является повышение надежности пластики у больных онкологического профиля, учитывая то, что злокачественные новообразования относятся к эндогенным факторам риска развития послеоперационных грыж.
Задачу решают за счет того, что аутодермальный шнур проводят через апоневротические края грыжевого дефекта в челночном варианте. После чего затягивают до образования дубликатуры. При этом концы аутодермального шнура в верхнем и нижнем углах грыжевого дефекта укрепляют полиспастными швами.
Нами с целью улучшения хирургического лечения вентральных грыж у больных со злокачественными новообразованиями в анамнезе предложена модификация вентропластики, которая по сравнению с другими способами аутодермальной пластики позволяет восстановить анатомическую целостность передней брюшной стенки с формированием дубликатуры.
Техника операции. По ходу операционного разреза выкраивается кожный шнур шириной 10-12 мм. Последний помещается в раствор антибиотика широкого спектра действия с экспозицией, равной по времени периоду от выкраивания до собственного этапа пластики. Эпидермис не удаляется. Затем мобилизуются мышечно-апоневротические лоскуты. Кожный шнур укрепляется для фиксации в нижнем углу грыжевого дефекта двумя полиспастными швами. Последним шнуровали апоневроз в челночном варианте справа налево (фиг.1). В верхнем углу раны кожный шнур после затягивания также укрепляли полиспастными швами. При этом формируется дубликатура на несущем аутодермальном шнуре (фиг.2). Операцию заканчивали ирригационным дренированием.
При анализе доступных заявителю источников патентной и научно-медицинской информации не обнаружены методы, направленные на достижение той же цели со сходными существенными признаками, включенными в отличительную часть формулы предлагаемого способа, то есть не обнаружены способы, при которых производят именно дубликатуру аутокожей без повреждения собственных мышечных тканей.
Указанную методику лечения применили у больных с послеоперационными вентральными грыжами, оперированных в отделении абдоминальной хирургии Пензенского ООД.
Клинические примеры:
1. Больная А., 68 лет, история болезни №9505. Клинический диагноз: рак тела матки pT3N0M0. Пангистерэктомия, послеоперационная лучевая терапия (42 Гр) в 2002 г. Сопутствующий диагноз: ИБС, АККС. Гипертензия. Сахарный диабет II тип. Послеоперационная невправимая вентральная грыжа. 23.11.07 г. - Герниолапаротомия. Интраоперационно: два грыжевых дефекта 7×6 и 6,0×6,0 см, две грыжевых мышка с невправимыми прядями сальника. Проведена пластика аутодермальной шнуровкой с формированием дубликатуры. При дальнейшем диспансерном наблюдении рецидива не выявлено.
2. Больная Б., 74 лет, история болезни №7657. Клинический диагноз: рак тела матки pT3aN0M0. Пангистерэктомия, сочетанная послеоперационная лучевая терапия (на зону опухоли 15 Гр, на зоны регионарного метастазирования 44 Гр) в 2005 г. Сопутствующий диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Послеоперационная вентральная грыжа. 27.11.2007 г. - Герниолапаротомия. Интраоперационно: два дефекта 5×5 и 4×3 см. Проведена холецистэктомия, пластика аутодермальной шнуровкой с формированием дубликатуры. При дальнейшем диспансерном наблюдении рецидива не выявлено.
3. Больной Б., 62 лет история болезни №6786. Клинический диагноз: рак тела желудка pT3N0M0, мультицентричная форма, гастрэктомия в 2004 г. Послеоперационная вентральная грыжа. 20.08.2007 г. - Герниолапаротомия. Интраоперационно: два дефекта 5×3 и 2×2 см. Проведена пластика аутодермальной шнуровкой с формированием дубликатуры. При дальнейшем диспансерном наблюдении рецидива не выявлено.