СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ БАЛАНСА ЗВЕНЬЕВ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРИТМИЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫМИ ФАКТОРАМИ, БЕЗ СТРУКТУРНОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА
METHOD FOR DETERMINATION OF AUTONOMOUS NERVOUS SYSTEM LINKS BALANCE DISORDERS IN PATIENTS WITH VENTRICULAR ARRHYTHMIA CAUSED BY PSYCHOEMOTIONAL FACTORS, WITHOUT STRUCTURAL PATHOLOGY OF HEART

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для оценки участия автономной нервной системы (АНС) в генезе желудочковой аритмии (ЖА), обусловленной психоэмоциональными факторами, у пациентов без структурной патологии сердца.
Лечение ЖА, независимо от наличия и характера соматической патологии, в том числе - при отсутствии структурной патологии сердца, как медикаментозное, с использованием антиаритмических препаратов (ААП), так и хирургическое, нередко оказывается неэффективным и, в ряде случаев, сопровождается проаритмогенными и неблагоприятными побочными эффектами. Тщательное обследование данной группы больных необходимо для определения пускового механизма аритмии.
У части больных прослеживается временная связь идиопатической ЖА с психоэмоциональным напряжением. Известно, что психоэмоциональный стресс может быть причиной или пусковым фактором развития аритмий у лиц без выявленной сердечно-сосудистой патологии (RU 2611948 С1 01.03.2017 Бюл.№7).
Недавние исследования позволили выявить значительные и разнообразные нарушения баланса симпатического и парасимпатического звеньев АНС при психоэмоциональном напряжении, в результате которых изменяются электрофизиологические свойства миокарда, приводящие к возникновению ЖА. Кроме того, по данным некоторых исследований, различна и реакция АНС на острый стресс. Так, у одних пациентов происходит активация симпатического отдела АНС, у других - парасимпатического (Taggart P., Boyett M.R., Logantha S.J. Anger, emotion, and arrhythmias:from brain to heart // Front Physiol. - 2011. - Режим доступа: 2:67 doi: 10.33 89/fphys. 2011.00067). Однако данные исследования в большинстве своем выполнялись у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) (Lampert R. Anger and ventricular arrhythmias // Curr Opin Cardiol. - 2010. - 25(1): 46-52). В отечественной и зарубежной литературе практически не встречается данных по определению участия АНС в возникновении ЖА у пациентов без структурной патологии сердца.
Диагностика и учет этих механизмов аритмогенеза способны повысить эффективность антиаритмической терапии (ААТ). Подход к назначению ААП в зависимости от участия/влияния звеньев АНС правомерен (Трешкур Т.В., Капанадзе С.Т. Желудочковые эктопические центры, испытывают вегетативные влияния // Вестник аритмологии. - 1998. - 6. - 108 с; Трешкур Т.В., Капанадзе С.Т., Лебедев Д.С. и др. Случай идиопатической фибрилляции желудочков, индуцированный вагусной активностью // Вестник аритмологии - 2000. - 20. - 76-79 с.). Так, при «вагусзависимых» ЖА успешно применяли препараты с холинолитическим действием (дизопирамид, этацизин), а при «симпатозависимых» - β-адреноблокаторы (Трешкур Т.В., Капанадзе С.Т. Желудочковые эктопические центры испытывают вегетативные влияния // Вестник аритмологии. - 1998. -6.- 108 с).
Известен способ оценки взаимодействия сердечно-сосудистой и автономной систем по вариабельности сердечного ритма (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use // European Heart Journal. - 1996. - V. 17. - P. 354-381).
Также известен способ оценки спонтанной барорефлекторной функции, позволяющий неинвазивно в момент наблюдения получить данные об автономной регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС) (Parati G., Ochoa J.E., Lombardi С.et al. Assessment and interpretation of blood pressure variability in a clinical setting // Blood Press -2013.-22: 345-354; Wehrwein E.A., Joyner M.J. Regulation of blood pressure by the arterial barore ex and autonomic nervous system // Handb Clin Neurol. - 2013. - 117: 89-102).
Однако использование обоих способов ограничено у пациентов с аритмиями.
Проба Вальсальвы считается также изученным методом, позволяющим судить о преобладании того или иного звена АНС в зависимости от появления ЖА в разные фазы пробы. Так, усиление ЖА в фазы 1 и 3 свидетельствует о преобладании симпатического звена АНС, а в фазы 2 и 4 -парасимпатического (Капанадзе, С.Т. Участие вегетативной нервной системы в генезе неишемических желудочковых аритмий и возможности их медикаментозной коррекции: автореф. дис.канд. мед. наук: 14.01.05 / Капанадзе С.Т. - СПб. - 1998. - 1-19 с; Novak P. Quantitative Autonomic Testing // J Vis Exp.- 2011. - 53: 2502. doi: 10.3791/2502).
На результат этой пробы влияют возраст, создаваемое на выдохе давление, продолжительность выдоха, жизненная емкость легких. Кроме того у пациентов могут быть и отрицательные последствия после проведения пробы в виде нарушений гемодинамики. Также к недостаткам данной пробы можно отнести необходимость повторного ее проведения при нарушении методики выполнения для получения достоверных результатов.
Динамометрический тест традиционно расценивается как тест, увеличивающий активность симпатического отдела АНС. Однако, учитывая прирост артериального давления при проведении данного теста, обусловленный увеличением, в основном, тонуса сосудов, в конце этой пробы активируется вагозависимый механизм обратной связи -артериальный барорефлекс. Таким образом, проведение динамометрического теста провоцирует увеличение активности парасимпатического отдела АНС (Ewing D.J., Irving J.B., Kerr F. et al. Cardiovascular responses to sustained handgrip in normal subjects and in patients with diabetes mellitus: a test of autonomic function // Clin Sci Mol Med. - 1974. - 46: 295-306. DOI: 10.1042/cs0460295).
Результаты данного теста также зависят от возраста и физической подготовки пациента. Кроме того при проведении теста могут возникнуть осложнения в виде нарушений гемодинамики. Нарушение методики выполнения - недостаточно приложенное усилие, неспособность удерживать динамометр в течение необходимого времени (3 мин) и т.д., требует повторного проведения теста.
Техническим результатом заявленного изобретения является создание простого и безопасного в отношении возникновения осложнений способа определения нарушений баланса звеньев АНС у пациентов с ЖА, обусловленной психоэмоциональными факторами, без структурной патологии сердца.
Заявленный технический результат достигается в способе определения нарушений баланса звеньев АНС у пациентов с ЖА, обусловленной психоэмоциональными факторами, без структурной патологии сердца, характеризующимся тем, что проводят ментальные тесты (МТ): ментальный тест Струпа (МТС), возврат гнева (ВГ), арифметический счет (АС), разговор о болезни (РБ), и при уменьшении или исчезновении желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК) при проведении, по меньшей мере, одного из тестов, а также при увеличении или появлении ЖЭК при проведении тестов АС и/или РБ, судят об увеличении парасимпатической активности АНС; при появлении или увеличении ЖЭК при проведении теста ВГ судят об увеличении симпатической активности АНС; при появлении или увеличении ЖЭК при проведении МТС судят об увеличении как симпатической, так и парасимпатической активности АНС.
Способ разработан по результатам проведенного исследования, в которое было включено 66 пациентов без структурной патологии сердца с частыми желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций по классификации Myerburg, 1984 (Myerburg R.J., Huikuri H.V., Castellanos A. Origins classification and significance of ventricular arrhythmias // In: Foundations of Cardiac Arrythmias. Eds. P.M. Spooner, M.R. Rosen. New York - Basel: Marcel Dekker Inc 2001. - 547-569.), относящимися к категории доброкачественных и неопасных нарушений ритма по классификации Bigger, 1984 (Bigger, J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death // Am. J. Cardiol. 1984. - Vol.54. - 3D-8D). Средний возраст составил 42,6 года (от 18 до 64 лет), 37 женщин и 29 мужчин.
Обследование включало сбор анамнеза и общеклинический осмотр, оценку биохимических показателей крови и липидного спектра, оценку тиреоидного статуса, ЭКГ, холтеровское мониторирование (ХМ), пробу с физической нагрузкой (ФН), эхокардиографию (ЭХОКГ), пробу Вадьсальвы, динамометрический тест, психологическую диагностику, консультацию психотерапевта. Для оценки вклада психологического фактора в аритмогенез были проведены МТ, включающие МТС, ВГ, АС и РБ (модификация пробы -разговор на значимые темы).
В исследовании изучали реакцию АНС у пациентов с ЖА без структурной патологии сердца при проведении МТ, имитирующих острый стресс. Для оценки результатов МТ использовали критерии, описанные в патенте RU 2611948 С1 01.03.2017 Бюл. №7.
Для изучения связи между предлагаемыми исследуемыми МТ по ответу ЖА был проведен анализ сопряженности.
Было получено, что пациенты, у которых при проведении МТС ЖА появлялась/увеличивалась, достоверно значимо в 63% случаев давали подобную реакцию при проведении ВГ (Хи-квадрат =17,3, р<0.05).
Пациенты, у которых ЖА появлялась/увеличивалась при проведении МТС лишь в половине случаев (50%) давали подобный ответ при проведении АС и в 59% случаев при проведении РБ.
Пациенты, у которых при проведении МТС отсутствовала динамика ЖА (отрицательный ответ), достоверно значимо в 81% случаев давали подобный ответ при проведении АС и РБ (Хи-квадрат =26, р<0.05).
Для оценки состояния АНС во время МТ был проведен сравнительный анализ (Т-критерий) реакции ЖА при проведении МТ, динамометрического теста и пробы Вальсальвы - методов косвенной оценки автономной нервной системы, где изучена и известна реакция АНС.
В результате проведенного анализа было получено, что пациенты, у которых при проведении МТС ЖА появлялась/увеличивалась, достоверно чаще аритмия индуцировалась в 1 и 2 фазы пробы Вальсальвы (соответственно - 1,6±1,8; р<0.05 и 0,7±0,9; р<0.05), что свидетельствует о повышении активности как симпатического, так и парасимпатического отдела АНС. Пациенты, у которых при проведении МТС ЖА исчезала/уменьшалась, достоверно значимо чаще аритмия индуцировалась в 1 фазу пробы Вальсальвы (1,4±1,7; р<0.05), что соответствует повышению активности парасимпатического отдела АНС. Корреляция по реакции ЖА во время МТС и пробы с ФН отсутствовала.
Пациенты, у которых при проведении АС аритмия увеличивалась/появлялась, достоверно значимо чаще выдавали подобную реакцию при проведении динамометрического теста (0,9±0,8; р<0.05). Пациенты, у которых при проведении АС ЖА уменьшалась или исчезала, достоверно значимо чаще демонстрировали аналогичный ответ при проведении динамометрического теста (0,7±0,9; р<0.05) и у этих больных ЖА достоверно значимо чаще регистрировалась в 4 фазу пробы Вальсальвы, в сравнении с пациентами, у которых количество экстрасистол при АС не менялось (7,1±7,3 и 2,8±4,2; р<0.05). Ассоциация прироста и уменьшения ЖА при проведении АС с появлением аритмии в 4 фазу пробы Вальсальвы и в конце динамометрического теста косвенно свидетельствует о преобладании парасимпатического влияния АНС на желудочковый эктопический очаг.
Полученные данные свидетельствуют о преобладании парасимпатической активности при АС, что расходится с данными литературы, где говорится об участии обоих отделов АНС. Корреляция по реакции ЖА во время АС и пробы с ФН отсутствовала.
У пациентов, у которых при проведении РБ ЖА уменьшалась или исчезала, достоверно значимо чаще аритмия регистрировалась в парасимпатические (1 и 4) (8,5±8,4) фазы пробы Вальсальвы, что свидетельствует о преобладании активности парасимпатического отдела АНС. Корреляция по реакции ЖА во время РБ и пробы с ФН отсутствовала.
Таким образом, были получены данные, косвенно отражающие состояние АНС при проведении МТ, позволившие сформулировать критерии определения нарушений баланса звеньев АНС у пациентов с ЖА, обусловленной психоэмоциональными факторами, без структурной патологии сердца.
Было, продемонстрировано, что увеличение парасимпатической активности ассоциировано с исчезновением или уменьшением ЖА при проведении МТ (Таблица 1).
Появление или увеличение ЖА при проведении МТ ассоциировано с увеличением активности как симпатической, так и парасимпатической активности. В таблице 2 представлена сравнительная оценка ответа ЖА при проведении МТ и методов, оценивающих состояние АНС.
В таблице 3 представлены результаты сравнительной оценки ответа ЖА при проведении нагрузочных и ментальных проб.
Отсутствие корреляции между МТ и пробой с ФН по ответу ЖА указывает на различное влияние психоэмоционального и физического стресса на желудочковый эктопический очаг.
Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о необходимости проведения МТ при обследовании пациентов с ЖА без структурной патологии сердца для оценки вклада различных отделов АНС в аритмогенез, что определит как тактику ведения больных, так и выбор ААП. Проведение МТ просто в исполнении, безопасно и не вызывает осложнений.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
1. Пациентка Г. 31 года, страдающая ЖА в течение 10 лет. На ЭКГ в покое зафиксированы одиночные мономорфные ЖЭК по типу бигеминии. После тщательного обследования патологии ССС выявлено не было. По данным ХМ зарегистрировано 7644 в сутки одиночных ЖЭК (373 в час), 3820 - днем (353 в час) и 3824 - ночью (396 в час), 1 пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) днем.
По данным тредмил-теста: пройдено 3 ступени нагрузки. В покое, на пике нагрузки и в восстановительный период ЖА не регистрировалась.
Пациентке были проведены МТ. Во время проведения МТС, ВГ, АС, РБ ЖА исчезала. Таким образом, реакция в виде исчезновения ЖЭК при проведении МТ указывает на увеличение активности парасимпатического отдела АНС, обусловленной психоэмоциональными факторами.
Пациентке был назначен психофармакологический препарат, не вызывающий привыкания и сонливости, направленный на уменьшение психоэмоционального напряжения. Через три месяца по данным ХМ не было выявлено достаточного антиаритмического (АА) эффекта, несмотря на снижение уровня тревожности. По данным МТ продемонстрировано, что во время проведения МТ ЖА реагировала полным исчезновением. Из этого следует, что у пациентки имеется влияние лишь вагусного отдела АНС, что подтвердилось данными пробы Вальсальвы (возникновение ЖА в 1 и 4 фазы пробы). Таким образом, было установлено, что в генезе ЖА принимает участие парасимпатическое звено АНС. В связи с этим пациентке было назначено лечение ААП 1 с класса.
Уже через месяц после назначенной терапии отмечалось уменьшение одиночных ЖЭК до 812 в сутки (на 89,3%), ЖТ не регистрировалась по данным ХМ. МТ были отрицательными, т.е. ЖА не регистрировалась во время их проведения. При обследовании через 3, 6, 12 месяцев количество ЖЭК не увеличилось. Использование заявленного способа позволило установить участие парасимпатического отдела АНС в генезе ЖА и подобрать эффективный метод лечения с долгосрочным эффектом.
2. Пациентка Я. 26 лет, страдающая ЖА в течение последних 2-х лет, что связывала с тяжелой семейной ситуацией (переживание о прерванной беременности). После обследования патологии ССС выявлено не было. По данным ХМ: одиночных ЖЭК - 6772 в сутки (301 в час), днем 4347 (299 в час) и ночью 2425 (303 в час), парных ЖЭК - 2 днем, 0 - ночью. Синкопальных состояний не было, наследственность не отягощена.
По данным тредмил-теста: в покое регистрировалась одиночные ЖЭК, на пике нагрузки ЖЭК исчезли и вновь появились на 2-ой минуте восстановительного периода.
Пациентке были проведены МТ. При проведении МТС на ЭКГ регистрировалось появление ЖЭК. Во время других МТ аритмия не регистрировалась. Таким образом, реакция в виде появления ЖЭК при проведении МТС указывает на увеличение активности как симпатического,. так и парасимпатического отдела АНС в возникновении ЖА, обусловленной психоэмоциональными факторами.
Пациентке была назначена терапия психофармакологическим препаратом. Через три месяца по данным ХМ не было выявлено достаточного АА эффекта, несмотря на снижение уровня тревожности.
Учитывая данные МТ (появление ЖА при проведении ментального теста Струпа) можно сделать вывод об участии обоих отделов АНС в генезе ЖА, что подтвердилось данными пробы Вальсальвы (возникновение ЖА во все 4 фазы пробы). Пациентке была назначена комбинированная терапия (ААП 1 с класса и бета-адреноблокаторы). Через 3 месяца после терапии уменьшилось число одиночных ЖЭК до 1253 в сутки (на 81,4%), парные ЖЭК, ЖТ не регистрировались. МТ были отрицательными, т.е. ЖА не регистрировалась. При обследовании через 6, 12 месяцев количество ЖЭК не увеличилось.
Таким образом, у пациентки после полного обследования не было найдено патологии ССС. Данный способ диагностики позволил подобрать эффективную ААТ и обеспечить долгосрочный эффект.
3. Пациент Л. 39 лет, страдающий ЖА в течение последних 5 лет. После обследования патологии ССС выявлено не было. На ЭКГ зарегистрировано появление одиночных ЖЭК. По данным ХМ: одиночных ЖЭК - 12463 в сутки (514 в час), днем 11761 (682 в час) и ночью 702 (101 в час), парных ЖЭК - 319 (12 в час), днем 263 (14 в час), ночью 56 (8 в час), единичный неустойчивый пароксизм ЖТ днем. Синкопальных состояний не было, наследственность не отягощена.
Пациенту был выполнен тредмил-тест по стандартному протоколу Bruce. В покое, во время нагрузки и в восстановительный период регистрировались одиночные ЖЭК. Достигнута субмаксимальная ЧСС 161 в мин, что составило 82% от максимальной. На ЭКГ на уровне проведенной ФН и восстановительного периода ишемических изменений ST не отмечалось.
Во время МТС, АС и РБ ЖА не регистрировалась. При проведении ВГ реакция была в виде появления ЖЭК. Таким образом, реакция в виде появления ЖЭК во время пробы ВГ указывает на увеличение активности симпатического отдела АНС, обусловленной психоэмоциональными факторами.
Пациенту был назначен психофармакологический препарат. Через 3 месяца, несмотря на снижение уровня тревожности, по данным ХМ АА эффект был недостаточным. Учитывая данные МТ, появление ЖЭК во время пробы ВГ, можно сделать вывод о влиянии симпатического отдела АНС на развитие ЖА, что подтверждалось данными пробы Вальсальвы - появление ЖА, по типу желудочковой бигеминии во 2, 3 фазы. Пациенту был назначен бета-адреноблокатор. Через 1 месяц отмечалось уменьшение ЖЭК по данным ХМ до 3865 в сутки (на 68,9%), парных до 12 в сутки (на 96,2%), пароксизмы ЖТ не регистрировались. МТ были отрицательными, т.е. ЖА не регистрировалась. При обследовании через 6, 12 месяцев количество ЖЭК сохранялось на том же уровне.
Таким образом, у пациента после полного обследования не было найдено патологии ССС. Данный способ диагностики позволил подобрать эффективную ААТ и обеспечить долгосрочный эффект.
Использование заявленного способа позволяет оценить вклад различных отделов АНС в аритмогенез у пациентов с ЖА, обусловленной психоэмоциональными факторами, без структурной патологии сердца, определить как тактику ведения больных, так и выбор ААП. Способ прост в исполнении, безопасен и не вызывает осложнений.