ПРИСПОСОБЛЕНИЕ ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ПЛЕЧА

- Предлагаемая полезная модель - относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии и может быть использовано при хирургическом лечении оскольчатых переломов верхней трети плеча, в соответствии с универсальной классификацией переломов AO/ASIF М.Е.Мюллер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) Springer-Verlag, 2001 г. 650 стр.
Важной проблемой современной травматологии - ортопедии является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов лечения многооскольчатых, сегментарных переломов верхней трети плеча. Переломы плечевой кости составляют 4-18% среди всех переломов костей скелета и сопровождаются разнообразными повреждениями: 27 основных вариантов - только по анатомическому признаку. При этом у 12-20% больных имеет место сочетанная и множественная травма. Поэтому растянутые по времени варианты закрытой (редко - точной) репозиции плечевой и других длинных трубчатых костей, громоздкие гипсовые повязки и многомесячные волнения «срастется - не срастется» сегодня не устраивают никого. Остеосинтез проводят у 6 из 10 пациентов с переломами диафизарного сегмента плечевой кости. При лечении неустраненное смещение является абсолютным показанием для оперативного лечения, так как без оперативного лечения возможно несращение перелома, косметически и функционально порочная деформация конечности. Без оперативного лечения всегда существует вероятность вторичного смещения фрагментов перелома. Неправильно сросшийся перелом ведет к нарушению функции плечевого сустава, конечности. Переломы со смещением могут привести к повреждениям или сдавлению сосудов и нервов, а также к более поздним осложнениям, посттравматическому деформирующему артрозу плечевого сустава, выраженным атрофиям плечевого пояса, сопровождающиеся тяжелыми контрактурами, с большим трудом поддающимися лечению. Избежать этих осложнений можно с помощью оперативного лечения. При оперативном лечении добиваются точной репозиции костных отломков с нетравматичным внутренним остеосинтезом. При анализе отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению сегментарных переломов верхней трети плеча со смещением, необходимо отметить, что одним из наиболее распространенных и эффективных способов их лечения является открытая репозиция и внутренний металлоостеосинтез. Однако среди многообразия описанных способов нет четких показаний к применению каждой из них, а также анализа отдаленных результатов оперированных больных по каждому из методов операций.
Известно приспособление для металлоостеосинтеза множественных переломов плеча М.В.Казарезов, И.В.Бауэр, A.M.Королева Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия. НПО БРИЗ, Новосибирск 2004 г. 287 стр. стр.131-132., - предусматривающее открытую репозицию и внутреннюю фиксацию пластина Казарезовых. Приспособление состоит из пластины, вилки, крючков с резьбой, гаек, винтов, полукольца. Характер доступа к месту перелома обосновывается локализацией перелома. Так, при переломах верхней трети плеча операционный подход к месту перелома осуществляют передненаружным доступом. Затем санируют отломки и область их расположения. Сопоставляют отломки. С помощью винтов фиксируют верхнюю часть пластины к проксимальному отломку, подводят дистальный отломок к проксимальному и сопоставляют их. Отступив от края пластины на 2 см вниз, в кости делают фрезевое отверстие и внедряют в него вилку. В дистальное отверстие пластины вводят крючок с резьбой и гайкой, рабочую часть которой вставляют в «вилку» и завинчивают гайку. Таким образом, костные отломки максимально сближаются и создается компрессия отломков. Затем вводят винт в овальное отверстие пластины, а после его окончательной фиксации вводят все предназначенные для этого винты. В случае необходимости удержания дополнительных отломков, фиксируют к пластине полукольцо, в его краевые отверстия вводят дополнительные винты. Такой вид остеосинтеза очень надежный и не нуждается в дополнительной гипсовой иммобилизации. При использовании пластины Казарезовых возможны ранние движения в плечевом и локтевом суставах спустя 2-3 недели после операции остеосинтеза. После репозиции и фиксации пластиной и шурупами на рану послойно накладывают швы, с оставлением подкожно резиновых выпускников.
После операции руку помещают в позицию отведения и все физиотерапевтическое лечение начинают из этого положения. В последующем лечении избегают длительной иммобилизации плечевого сустава. Время послеоперационной реабилитации 6-8 недель.
Недостатки экстракортикального остеосинтеза пластиной Казарезовых.
1) Остеосинтез пластиной требует большого оперативного доступа и обнажения кости, что определенно увеличивает шансы развития инфекционных осложнений и удлиняет срок лечения.
2) Массивная пластина, уложенная на надкостницу даже без ее отслаивания, приводит к нарушению местного кровоснабжения. Это в последующем приводит к развитию дегенерации кости и прилегающих тканей, в том числе надкостницы, фасции и мышц.
3) Нарушение «цепочки» взаимных связей образований, прилегающих к зоне повреждения приводит к нарушение прочностных свойств кости, остеопорозу и может привести к возникновению рефрактуры в зоне наложения пластины.
4) Вероятность ятрогенных повреждений сосудов и нервов плеча.
- 3а ближайший аналог принято стягивающие S-образные скобы для внутреннего напряженного остеосинтеза плечевой кости (Котенко В.В., Каплун В.А., ЭлХашем Ж.А. Цыганов А.А. Внутренний напряженный остеосинтез плечевой кости, методические пособие, Новокузнецк, 2006, 18 стр.) У пациентов с простыми поперечными, косыми, оскольчатыми переломами диафизарного сегмента плечевой кости внутренний напряженный остеосинтез осуществляют, как правило, стягивающими S-образными скобами в дополнение к интрамедуллярным титановым штифтам. При простых спиральных, оскольчатых клиновидных и сложных диафизарных переломах для сжатия костных отломков на штифтах используют, главным образом, стягивающие кольцевидные скобы. Операцию выполняют под общим обезболиванием следующим образом: доступ к верхней трети плечевой кости осуществляют в переднелатеральной проекции по Чаклину, т.е. разрез кожи в проекции дельтовидно-грудной борозды продляют вниз до средней трети плеча. После сопоставления отломков осуществляют внутренний остеосинтез титановым стержнем и дополнительно фиксирующим устройством. Дельтовидную мышцу подшивают по линии отсечения ее от ключицы и затем накладывают швы на кожу. Фиксация получается достаточно прочная, что предполагает возможность обойтись без иммобилизации гипсовой повязкой.
Поле операции, поврежденную верхнюю конечность укладывают на клиновидную ватно-марлевую подушку и фиксируют с помощью косынки или 8-образной повязкой (запястье - шея). Со 2-3 дня назначают ЛФК, в т.ч. пассивные движения в плечевом суставе. Иммобилизацию полностью прекращают спустя 3-4 недели.
Недостатки внутреннего напряженного остеосинтеза плечевой кости:
1) Внутренний напряженный остеосинтез плечевой кости требует обширного оперативного доступа, при котором имеет место отсечение дельтовидной мышцы от ключицы и обширное препарирование надкостницы плеча, повреждение костного мозга плечевой кости.
2) Травматичный доступ и сам по себе травматичный внутренний напряженный остеосинтез плечевой кости вызывает опасность развития инфекционных послеоперационных осложнений.
3) В связи с обширным доступом и травматичным внутренним напряженным остеосинтезом плечевой кости предполагается высокая вероятность ятрогенной травмы окружающих образований, длительное выздоровление.
- Задачи:
1. Сократить риск развития инфекционных послеоперационных осложнений.
2. Избежать интраоперационное повреждение сосудов, нервов плеча.
3. Исключить после металлоостеосинтеза вероятность смещения фрагментов костей в любой плоскости относительно оси плеча.
4. Снизить травматизацию мягких тканей, а также обширное препарирование надкостницы плеча.
5. Обеспечить сшивание фрагментов надкостницы, как необходимого элемента операции, улучшающего все этапы оперативного лечения.
Техническим результатом предложения является:
1) Внутренний остеосинтез замыкающимся цельнотянутым стержнем, комбинированным с крепежным элементом не требует обширного оперативного доступа и обнажения кости на большом протяжении. Это уменьшает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с остеосинтезом пластиной Казарезовых или внутренним напряженным остеосинтезом с фиксатором из сплава с памятью формы.
2) Замыкающийся цельнотянутый стержнь и крепежный элемент, введенные интрамедуллярно, не приводят к нарушению кровоснабжения, не вызывают некроза кости.
3) Остеосинтез предлагаемым приспособлением при лечении множественных переломов верхней трети плеча позволяет избежать угловых и осевых смещений в зоне перелома.
4) Сшивание фрагментов надкостницы, как необходимый элемент операции, позволяет улучшить все этапы лечения.
Результаты достигнуты за счет небольших размеров замыкающегося фиксатором устройства, причем стержень имеет прямоугольное сечение 2,0-2,5÷3,0-3,5 мм, что обеспечивает достаточную прочность и жесткость фиксации отломков. Имеющиеся параметры замыкающегося стержня позволяют пройти через отверстия для остеосинтеза в костно-мозговой канал. Длина, прямоугольное сечение металлоконструкции, обоснованы соотношением размеров головки плеча и расположением отверстий для введения стержня. Стержень с большим сечением не поместится в костномозговой канал, а с меньшим не обеспечит достаточную прочность и жесткость. Петлеобразный изгиб стержня позволяет выполнять манипуляции с фиксатором, а само приспособление не оказывает давления на подлежащие ткани. Имеющийся угол изгиба дистального конца стержня позволяет ввести стержень через отверстия в кости, а также ее дистальной части до упора в переднюю или боковые стенки головки плеча, концы стержня вводят и фиксируют в головке плеча, П-образным фиксатором в подготовленных отверстиях для остеосинтеза. После остеосинтеза стержня, благодаря, его прочности и жесткости, вторичное смещение в зоне перелома маловероятно. Сущностью приспособления для остеосинтеза при хирургическом лечении множественных переломов верхней трети плеча, является полезная модель, содержащая фиксатор, отличающаяся тем, что приспособление выполнено из цельнотянутого, имеющего прямоугольное сечение стержня, который с одной стороны загнут в виде петли, изогнутой под углом 35-45 градусов, а с противоположной стороны его концы изогнуты под углом 15 градусов, имеют отверстия в теле стержня, в которое входит съемная П-образная скоба фиксатор.
Приспособление изображено в общем виде на фиг.1 - вид во фронтальной проекции и фиг.2 - вид в горизонтальной проекции, где:
1 - стержень,
2 - проксимальная петлеобразно изогнутая часть стержня,
3 - изогнутые дистальные концы стержня,
4 - отверстия в стержне,
5 - П-образная скоба - фиксатор.
Приспособление используют следующим образом.
Операцию осуществляют под внутривенным наркозом, переднелатеральным доступом в верхней трети плеча к плечевой кости в положении больного на спине. Способ репозиции многооскольчатого перелома, хирургического лечения, верхней трети плеча, включает открытую репозицию перелома, и фиксацию, которую осуществляют следующим образом: производят репозицию основных отломков при помощи стержня 1, как базы, фиксирующей основные фрагменты отломков, конгруэнтно оси плеча и более мелких отломков - с помощью крепежных элементов, фиксирующих отломки. Рассекают послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз плеча, обеспечивают доступ к дельтовидной мышце. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвигают мышцу на 3-4 см, а затем двумя пальцами обеих рук рассоединяют мышцу по всей длине раны до субдельтовидного пространства. Выходят в зону многооскольчатого перелома верхней трети плеча. Подготавливают место для введения предлагаемого стержня: препарируют не кость от надкостницы, а клетчатку, отходя от линии перелома плеча по латеральной поверхности плечевой кости вниз до места прикрепления дельтовидной мышцы, не встречая никаких препятствий. Выполняют открытую репозицию многооскольчатого перелома плеча, далее при помощи однозубого ретрактора осуществляют тракцию по оси плеча с согнутым под 90 градусов локтевым суставом для создания условий репозиции плеча по оси, ротационными движениями достигают репозиции перелома. Вначале выполняют металлоостеосинтез с коррекцией оси плеча, осуществляя при помощи стержня - базы 1 фиксирующей основные фрагменты отломков по оси плеча. Дистально от места переломов плеча в нижнем углу раны верхней трети передней латеральной зоны плеча (corpus humeri) формируют поперечно на расстоянии 1 см 2 отверстия в направлении головки плеча (caput humeri) под острым углом к кости до костно-мозгового канала и в отверстия вводят цельнотянутый замыкающийся стержень 1 с прямоугольным сечением 0,3-0,4 см, конгруэнтно прилегающий к плечевой кости. При этом, имеющийся угол изгиба концов 3 стержня позволяет ввести стержень через отверстия в кости, причем за счет изгиба концы скользят по задней стенке костно-мозгового канала и входят, зафиксировавшись в головку. Стержень вводят в головку плеча под R-контролем. Затем замыкают траноссально концы стержня П-образной скобой - фиксатором через отверстия 4. Затем мелкие фрагменты кости фиксируют крепежными элементами. После остеосинтеза проксимальный конец 3 стержня 1 выстоит над костью до 1 см (фиг.1-2). В местах повреждения накладывают адаптирующие швы на надкостницу, послойно швы на рану с оставлением подкожно резиновых выпускников. Асептическая повязка, иммобилизация в гипсовой повязке Дезо на шесть недель. После снятия гипсовой повязки назначают разработку контрактуры, лечебную физкультуру до восстановления функции в течение 6 недель. Результаты лечения при апробации устройства на 14 больных удовлетворительные. Функция конечности восстанавливается практически полностью.
Пример. Больной П.М., 54 лет. поступил в клинику 02.02.07 г. после бытовой травмы - оскользнувшись упал на левую верхнюю конечность. Госпитализирован для оперативного лечения. Диагноз: Закрытый многооскольчатый перелом верхней трети левого плеча, со смещением. После обычного обследования, 04.02.07. больному выполнена операция: открытая репозиция перелома верхней трети плеча, комбинированный металлоостеосинтез с помощью цельнотянутого стержня. Способ репозиции многооскольчатого перелома, хирургического лечения верхней трети плеча, включил открытую репозицию перелома. Операцию осуществили под внутривенным наркозом, переднелатеральным доступом в верхней трети левого плеча до 16 см в положении больного лежа на спине. Рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз плеча, обеспечили доступ к дельтовидной мышце. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвинули мышцу на 3-4 см, а затем двумя пальцами обеих рук рассоединили мышцу по всей длине раны до субдельтовидного пространства. Вышли в зону многооскольчатого перелома верхней трети плеча. Вначале выполнили металлоостеосинтез с коррекцией оси плеча, осуществили при помощи цельнотянутого стержня - базы фиксирующей основные фрагменты отломков по оси плеча. Дистально от места переломов плеча в нижнем углу раны верхней трети передней латеральной зоны плеча (corpus humeri) сформировали поперечно на расстоянии 1 см 2 отверстия в направлении головки плеча (caput humeri) под острым углом к кости до костно-мозгового канала и в отверстия ввели цельнотянутый замыкающийся стержень с прямоугольным сечением 0,3-0,4 см, конгруэнтно прилегающий к плечевой кости. Стержень ввели в головку плеча под R-контролем. Затем замкнули трансоссально концы стержня П-образной скобой - фиксатором через отверстия. Затем мелкие фрагменты кости фиксировали крепежными элементами. После остеосинтеза проксимальный конец стержня выстоит над костью до 1 см (фиг.1-2). В местах повреждения выполнили адаптирующие швы на надкостницу, послойно швы на рану с оставлением подкожно резиновых выпускников. Асептическая повязка, иммобилизация в гипсовой повязке Дезо на шесть недель. После снятия гипсовой повязки назначили разработку, лечебную физкультуру, до восстановления функции в течение 6 недель. Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью.