Открытый способ ушивания перфоративной язвы передней стенки желудка с формированием складки-дубликатуры
OPEN METHOD FOR SUTURING A PERFORATED ULCER OF THE ANTERIOR WALL OF THE STOMACH WITH THE FORMATION OF A DUPLICATION FOLD

Изобретение относится к медицине, а именно к открытым способам ушивания перфоративной язвы передней стенки желудка и может быть использовано в хирургической практике медицинских учреждений со стационарами хирургического профиля.
Известен открытый способ ушивания перфоративной язвы желудка (Zollingers atlas of surgical operations, Eighth Edition, стр. 48. McGraw-Hill, Medical Pub. Division, 2003) Сущность данного способа-аналога заключается в следующем. После выполнения анестезии выполняют лапаротомию. Печень отводят вверх ретрактором. Содержимое из брюшной полости аспирируют. Накладывают три шва нитью ПДС 3,0 через подслизистую оболочку на одной стороне желудка (с распространением над язвой) на соответствующее расстояние с другой стороны язвы. Этому способу-аналогу присущи определенные недостатки, а именно: после такого ушивания перфоративной язвы может развиваться несостоятельность ушивания, что приводит к повторной операции. Так же вышеуказанный метод неизбежно деформирует желудок операционными рубцами в зоне ушивания язвы, в связи с чем может развиться стеноз выходного отдела желудка
Известен открытый способ хирургического лечения перфоративной язвы желудка, при которой отверстие перфоративной язвы тампонируют сальником по Оппелю - Поликарпову (Шалимов А.А., Полупан В.Н., «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке» стр 203, Издательство «Медицина», Москва, 1975 г.). Выполняется эта операция следующим образом. Брюшную полость вскрывают верхне-срединным разрезом. Излившееся желудочное содержимое удаляют марлевыми салфетками и аспиратором. Затем приступают к осмотру желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружив место перфорации, область расположения перфоративной язвы ограничивают марлевыми салфетками. Перфоративное отверстие язвы временно прикрывают салфеткой. Затем берут участок сальника на ножке, равный по толщине диаметру перфоративного отверстия, и прошивают у свободного края 2-мя кетгутовыми нитями. Концы нитей проводят через перфоративное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри наружу, отступая на 1-2 см от края перфоративного отверстия с одной и другой стороны. При натягивании нитей сальник погружается в просвет желудка и тампонирует перфоративное отверстие язвы. Концы нитей завязывают, а по краям язвы накладывают дополнительные узловые швы с захватыванием сальника и серозно-мышечной стенки желудка. Недостаток этого Способа-аналога заключаются в том, что он деформирует желудок рубцами, в связи с чем может развиться стеноз выходного отдела желудка. Кроме того, после данной операции в просвете желудка остается фрагмент большого сальника, который может создавать проблемы пищеварению.
Наиболее близким к патентуемому способу по совокупности существенных признаков является способ лапароскопического ушивания перфоративной язвы желудка с формированием прикрытой перфорации, который принимается за прототип (патент RU №2748880 от 01.06.2021 г., бюлл. №16). Сущность способа - прототипа заключается в лапароскопическом формировании на передней стенке желудка складки-дубликатуры, которая прикрывает перфоративное отверстие, образовавшееся в стенке желудка по причине язвенной болезни. Особенность операции заключается в выполнении всех манипуляций с применением эндовидеохирургического оборудования и лапароскопических инструментов без прямого доступа в брюшную полость, что является, с одной стороны, достоинством способа-прототипа, но, с другой стороны, накладывает на него целый ряд ограничений, которые являются его недостатками. Среди наиболее существенных недостатков можно отметить следующие:
- невозможность выполнения лапароскопической операции при выраженном спаечном процессе органов брюшной полости,
- необходимость широкой средне-срединной санационной лапаротомии при осложнении перфоративной язвы желудка разлитым фибринозно-гнойным перитонитом,
- невозможность интраоперационного высококачественного и точного моделирования складки-дубликатуры желудка на перфоративное отверстие язвы,
- затруднение применения лапароскопического способа ушивания передней стенки желудка при локализации перфоративной язвы преимущественно в препилорическом отделе желудка, а в ряде случаев и в собственно пилорическом его отделе.
Заявляемое изобретение «Открытый способ ушивания перфоративной язвы передней стенки желудка с формированием складки-дубликатуры» имеет своей целью улучшение результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка, при которых перфоративное отверстие язвы расположено на передней стенке желудка, преимущественно в препилорическом или пилорическом отделе органа.
При использовании изобретения достигается совокупность следующих важных технических результатов:
1) Снижается риск несостоятельности и количество послеоперационных осложнений
Этот технический результат достигается благодаря герметичному закрытию перфоративной язвы передней стенки желудка складкой-дубликатурой, которая образована неизмененной и легко смещаемой частью желудка, без нарушения кровоснабжения органа и грубого угнетения его резервуарной и эвакуаторной функции. Это создает условия для заживления язвы с формированием в зоне перфорации соединительно-тканного рубца без выраженной деформации органа, что подтверждено в экспериментальных исследованиях на кроликах породы шиншилла. (И.В. Сажин, А.И. Хрипун, А.В., Саликов, С.Н. Шурыгин, «Морфологическое обоснование лапароскопического способа ушивания прободной язвы желудка с формированием прикрытой перфорации», стр. 27-33, Хирургия, журнал им. Н.И. Пирогова, 2022, №4)
2) Снижается риск образования стенозов выходного отдела желудка в послеоперационном периоде.
Этот технический результат достигается благодаря минимальной деформации желудка со стороны его слизистой оболочки при формировании складки-дубликатуры, что подтвержается данными экспериментального исследования методом гипсового моделирования, выполненным на трупном материале желудков свиней породы уржумская (Е. Borzov, I. Sazhin, S. Shurygin et al. "Experimental Evaluation of the Effectiveness of the Laparoskopic Method for Suturing a Perforated Ulcer Of the Anterior Wall of the Stomach by Forming a «Covered Perforation» with a Fold-Dublicator» p. 55-57, International Journal of Biomedicine, USA, 2022, 12(1))
3) Обеспечивается быстрая послеоперационная реабилитация пациентов.
Этот технический результат достигается благодаря минимизации ишемии тканей желудка в зоне формирования складки-дубликатуры, что обеспечивается отсутствием сквозных швов через стенку желудка, вызывающих стойкую гипоксию тканей с последующим ее некрозом и замещением ее грубой соединительно-тканной деформацией в зоне операции.
4) Обеспечивается возможность ушивания язвы с воспаленными и некротически-измененными краями дефекта (каллезная язва).
Этот технический результат достигается благодаря отсутствию каких-либо хирургических манипуляций в зоне, собственно, перфоративной язвы, а также в непосредственной близости к инфильтрированным и воспаленным тканям зоны перфорации. Кроме того, процесс предварительного моделирования складки-дубликатуры рукой оперирующего хирурга под его непосредственным визуальным контролем, обеспечивает качественное и точное выполнение складки-дубликатуры, что не всегда возможно при лапароскопическом осуществлении операции по способу - прототипу.
Сущность патентуемого открытого способа ушивания перфоративной язвы передней стенки желудка с формированием складки-дубликатуры заключается в последовательном осуществлении следующих шагов:
- выполняют верхне-срединную лапаротомию;
- с помощью аспиратора из брюшной полости эвакуируют выпот;
- в лапаротомную рану выводят желудок с перфоративной язвой;
- формируют вручную складку-дубликатуру в области передней стенки желудка;
- формируют с помощью иглодержателя два серозно-мышечных строчных шва, соответственно, сверху и снизу от места перфорации, отступив от язвенной перфорации 20-25 мм таким образом, чтобы расстояние проксимальной части строчного шва до перфорационного отверстия язвы составляло 40-50 мм и протяженность дистальной части строчного шва составляла 15-20 мм от перфорационного отверстия язвы, оставляя при этом свободные концы нитей, размером 150-200 мм по обеим оконечностям швов;
- формируют два узловых шва, завязывая попарно свободные концы нитей на соответствующих оконечностях строчных швов таким образом, чтобы та часть желудка, которая является проксимальной, по отношению к язве, прикрыла собой язвенную перфорацию, тем самым формируя на ней складку-дубликатуру, образованную из передней стенки желудка;
- нити срезают;
- между ранее сформированными двумя узловыми швами равноудаленно накладывают еще три узловых шва, подшивая ими внешний край складки - дубликатуры к передней стенке желудка;
- желудок погружают в брюшную полость;
- лапаротомную рану ушивают послойно.
Сущность изобретения поясняется чертежами
На Фиг. 1 схематично изображен желудок с перфоративной язвой.
На Фиг. 2 схематично изображен этап ручного формирования складки - дубликатуры.
На Фиг. 3 схематично изображен общий вид желудка со сформированными двумя строчными серозно-мышечными швами.
На Фиг. 4 схематично изображено продольное сечение складки - дубликатуры.
На Фиг. 5 схематично изображен общий вид желудка после его ушивания.
Способ открытого ушивания перфоративной язвы передней стенки желудка с формированием складки - дубликатуры осуществляют следующим образом:
После протокольной подготовки пациента к выполнению полостной операции выполняют верхне-срединную лапаротомию (см., например, P.M. Золлингер, P.M. Золлингер., под редакцией В.А. Кубышкина «Атлас хирургических операций» Стр. 36, издательство «Геотар-Медиа», Москва, 2009 г.). Далее производят тщательную санацию органов брюшной полости, причем при наличии спаек в брюшной полости выполняют разделение спаек, а при картине разлитого фибринозно-гнойного перитонита брюшную полость санируют с использованием медицинских растворов до полного устранения явлений перитонита. (см., например, А.В. Шабунин «Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в учреждениях здравоохранения Москвы», стр. 13, издание Москва: Московские учебники, 2019 г.). Затем, в лапаротомную рану из брюшной полости выводят желудок (1) с перфоративной язвой (2) (см. Фиг. 1). После этого хирург пальцами своей руки формирует складку-дубликатуру (3) в области передней стенки желудка (1) и проецирует (примеряет) ее на зону перфоративной язвы (2) в препилорическом или собственно пилорическом отделе желудка (см. Фиг. 2). Данная манипуляция позволяет определить на каких участках передней стенки желудка (1) и на каких расстояниях от краев перфорационного отверстия язвы (2) в проксимальной к дистальной частях желудка (1) необходимо в последующем выполнить перегиб стенки желудка (1) и выполнить узловые швы (4), а также определить длину строчных швов (5). После этого, с помощью иглодержателя (не показан), используя рассасывающуюся синтетическую нить на основе полигликолида (Тисорб, Викрил, Полисорб) с условным диаметром 2/0 на колющей игле 25-26 мм  окружности, выполняют два строчных серозно-мышечных шва (5), один из которых расположен сверху, а другой, соответственно, снизу относительно перфорационного отверстия язвы (2) (см. Фиг. 3), отступая от его краев сверху и снизу по 20-25 мм, в зависимости от размеров желудка (1). Длина строчных серозно-мышечных швов (5) выполняется такого размера, чтобы спроецированная ранее складка-дубликатура (3) имела возможность полностью закрыть перфорационное отверстие язвы (2). Эта длина обычно соответствует тому, что проксимальные оконечности швов (5) располагаются на расстоянии в 40-50 мм от проксимального края перфорационного отверстия язвы (2), а дистальные, соответственно, на расстоянии в 15-20 мм от его дистального края. Закончив выполнение швов (5), нити обрезают, оставляя при этом свободные концы нитей, размером 150-200 мм по обеим оконечностям швов (5). Далее указанные свободные концы нитей завязывают, в результате чего образуются два узловых шва (4), а часть передней стенки желудка (1) с перегибом в ожидаемом месте в виде складки - дубликатуры (3) накладывается на перфоративную язву (2) и герметично прикрывает ее (см. Фиг. 4). Затем, с целью укрепления ранее наложенных узловых швов (4), и для создания стойкой герметизации в зоне складки - дубликатуры (3), между ранее наложенными узловыми швами (4) равноудаленно накладывают еще три узловых серозно-мышечных шва (6) такой же синтетической рассасывающейся нитью на основе полигликолида (Тисорб, Викрил, Полисорб) с условным диаметром 2/0 на колющей игле 25-26 мм  окружности. Таким образом, швами (4), (5) и (6) сформированная складка-дубликатура (3) плотно подшивается к передней стенке желудка (1) (см. Фиг. 5). После этого желудок (1) погружают обратно в брюшную полость. Операция по патентуемому способу завершается наложением стандартных хирургических швов на лапаротомную рану. (см., например, P.M. Золлингер, P.M. Золлингер., под редакцией В.А. Кубышкина «Атлас хирургических операций» Стр. 38, издательство «Геотар-Медиа», Москва, 2009 г.).
Патентуемый открытый способ ушивания перфоративной язвы передней стенки желудка с формированием складки-дубликатуры является клинически применимым, т.к. для его осуществления в современных медицинских учреждениях со стационарами хирургического профиля имеются в наличии все необходимые материалы, оборудование и инструменты. Практическое достижение всей совокупности заявленных технических результатов вполне подтверждается экспериментальным исследованием, в котором убедительно доказана благоприятная физиологическая и морфологическая реакция тканей в зоне формирования складки-дубликатуры. Исследование было проведено на 12 кроликах породы шиншилла, с изучением результатов на 7, 14 и 21 сутки с момента выполнения операции по патентуемому способу. Кроме того, обоснованием хороших перспектив применения в клинической практике способа закрытия перфорационной язвы желудка складкой-дубликатурой, послужило предметное моделирование, выполненное на трупном материале желудков свиней породы уржумская, в котором изучалась деформация слизистой оболочки прооперированного желудка в зоне складки-дубликатуры (см. публикации: И.В. Сажин, А.И. Хрипун, А.В., Саликов, С.Н. Шурыгин, «Морфологическое обоснование лапароскопического способа ушивания прободной язвы желудка с формированием прикрытой перфорации», стр 27-33, Хирургия, журнал им. Н.И. Пирогова, 2022, №4а, а также Е. Borzov, I. Sazhin, S. Shurygin et al. "Experimental Evaluation of the Effectiveness of the Laparoskopic Method for Suturing a Perforated Ulcer Of the Anterior Wall of the Stomach by Forming a «Covered Perforation)) with a Fold-Dublicator» p. 55-57, International Journal of Biomedicine, USA, 2022, 12(1)).