Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе
METHOD FOR PREDICTING PREMATURE BIRTH IN WOMEN WITH THREATENED EARLY MISCARRIAGE AND RECURRENT MISCARRIAGE IN HISTORY

Изобретение относится к медицине, а именно, к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрожающим выкидышем в сроке 5 – 12 недель и привычным невынашиванием в анамнезе.
Актуальность
предлагаемого способа определяется высоким риском развития преждевременных родов у женщин с привычным невынашиванием беременности. Частота преждевременных родов в данной группе составляет 35 - 36% [Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. –           608 с.]. Преждевременные роды приводят к развитию осложнений как со стороны матери (аномалии родовой деятельности, оперативное родоразрешение, кровотечение, инфекционно-воспалительные процессы), так и со стороны плода (инфекционно-воспалительные процессы, неврологическая патология) [Преждевременные роды — нерешенная мировая проблема / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин, А.С. Оленев и др. // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. -  2018. – № S3. – С. 55–64]. Преждевременные роды являются основной причиной перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности [Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В. Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 608 с.;  Prevention of preterm birth: harnessing science to address the global epidemic / C.E. Rubens, Y. Sadovsky, L. Muglia [et al.] // Sci Transl. Med. – 2014. - Vol. 6, № 262. – P. 262–265].
Кроме того, проблема преждевременных родов имеет серьезный психосоциальный аспект, так как рождение недоношенного ребенка, его болезнь и, в некоторых случаях, смерть являются тяжелыми психологическими травмами для семьи [Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности: руководство для практикующих врачей. - М.: МИА, 2011. -  516 с.].
Таким образом, актуальной задачей является разработка способов прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе для проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий с целью снижения перинатальных  осложнений для матери и плода.
Известен способ прогнозирования угрожающих преждевременных родов у женщин с угрозой невынашивания ранних сроков путем определения в периферической венозной крови в 6 - 12 недель гестации соотношения показателей относительного содержания CD25+ к IL-2+ лимфоцитам. При его значении равном или более 1,0 прогнозируют развитие угрожающих преждевременных родов [Патент № 2344424 Российская Федерация. Способ прогнозирования угрожающих преждевременных родов у женщин с угрозой невынашивания ранних сроков / Борзова Н.Ю., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В., Лепилова И.Б. // // Изобретения. Полезные модели. – 2009. - № 2].
Способ имеет следующие недостатки:
1. Не указана возможность применения данного способа для группы женщин с привычным невынашиванием беременности.
а. Популяция CD25+ Т-лимфоцитов в основном представлена регуляторными Т-клетками (Treg), которые у женщин с рецидивирующими самопроизвольными выкидышами имеют исходный низкий уровень и низкую супрессорную активность (функционально дефектны), что может ограничивать применение данного способа для группы женщин с привычным невынашиванием беременности [Expansion of CD4+CD25+and FOXP3+ regulatory T cells during the follicular phase of the menstrual cycle: implications for human reproduction / L. Arruvito, M. Sanz, A.H. Banham, L. Fainboim // J. Immunol. – 2007. -  Vol. 178, № 4. - P. 2572-2578].
2. Способ требует определения 2 показателей, с чем связано увеличение трудоемкости и себестоимости данного способа;
3. Способ является менее точным (89,2%) и специфичным (83,9%) в отличие от заявляемого способа.
Известен способ прогнозирования преждевременных родов у пациенток с первичным привычным невынашиванием. На амбулаторном приеме в женских консультациях, при постановке на диспансерный учет проводится изучение соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, репродуктивного дебюта и выделение группы женщин с привычным невынашиванием. Проводится комплексное обследование, направленное на выявление наличия признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), плацентарной недостаточности, оценки степени задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) в сроках гестации 20 - 24 недели, хронической внутриматочной инфекции, санированной при беременности, оценки степени тяжести преэклампсии [Патент № 2485896 Российская Федерация. Способ прогнозирования преждевременных родов у пациенток с первичным привычным невынашиванием / Винокурова Е.А., Башмакова Н.В., Мазуров А.Д. // Изобретения. Полезные модели. – 2013. - № 18]. На основании полученных данных вычисляют прогностический индекс F по формуле:
F=0,631×X1+0,692×X2+0,857×X3-1,538×Х4-2,182×Х5-0,465×Х6-0,465;
где X1 - синдром замершей беременности в анамнезе (в случае наличия - 1, иначе - 0); Х2 - признаки НДСТ у матерей (в случае наличия маркеров НДСТ - 1, иначе - 0); Х3 - наличие плацентарной недостаточности (ПН) (в случае наличия - 1, иначе - 0); Х4 - наличие ЗВУР плода (в случае наличия - 1, иначе - 0); Х5 - преэклампсия тяжелой степени (в случае наличия - 1, иначе - 0); Х6 - хроническая внутриматочная инфекция (ХВМИ), санированная при беременности (в случае наличия - 1, иначе - 0).
При F менее 0 высока вероятность преждевременных родов у женщин с первичным привычным невынашиванием.
При F более 0 делают заключение о низкой вероятности преждевременных родов у женщин с первичным привычным невынашиванием.
Способ имеет следующие недостатки:
1. позволяет прогнозировать преждевременные роды только у пациенток с первичным привычным невынашиванием беременности на амбулаторном этапе начиная с 20 недель гестации;
2. большая длительность проведения исследования с момента постановки на учет до 20 - 24 недель гестации обуславливает отсроченный прогноз преждевременных родов;
3. не указаны точность, чувствительность и специфичность способа.
Z
Наиболее близким к заявляемому способу является способ оценки риска преждевременных родов у женщин с привычным невынашиванием беременности. Сущность данного способа заключается в определении в сыворотке периферической крови уровня интерлейкина-1 (IL-1), интерлейкина-6 (IL-6), маркера воспаления - лиганд фактора некроза опухолей, вызывающий апоптоз (TRAIL) у женщин в сроке гестации 8 - 10 недель, с последующим внесением этих данных в уравнение для расчета риска преждевременных родов: р (преждевременных родов) = 1/1+e, где р (преждевременных родов) - величина риска преждевременных родов, е - основание натуральных логарифмов (число Эйлера=2,718), а значение z рассчитывается по формуле: z=1,207*П1+0,723*П2-1,823*П3+5,361, где 1,207, 0,723 и -1,823 - значения коэффициентов для IL-1, IL-6 и TRAIL, 5,361 - константа уравнения, а П1, П2 и П3 - значения уровней IL-1, IL-6 и TRAIL в сыворотке крови и при значении р (преждевременные роды), большем чем 0,470, риск преждевременных родов считается высоким, а при меньшем  чем 0,470, риск преждевременных родов считается низким [Патент № 2701109 Российская Федерация. Способ оценки риска преждевременных родов у женщин с привычным невынашиванием беременности / Редьков О.В., Дадабаев В.К., Стольникова И.И., Досова С.Ю. // Изобретения. Полезные модели. – 2019. - № 27].
Данный способ был выбран в качестве прототипа, однако он имеет ряд недостатков:
1. Отсутствуют сведения о применении данного способа у женщин с привычным невынашиванием и угрозой прерывания беременности ранних сроков;
2. Большое количество используемых показателей, с чем связана трудоемкость и сложность интерпретации результатов, а также высокая себестоимость;
3. Более узкие границы гестационных сроков, в которые необходимо проведение исследования;
4. Способ является менее специфичным (69,8%) в отличие от заявляемого способа, не указана точность.
Техническим решением
заявляемого способа является, расширение арсенала прогностических средств, повышение специфичности и точности, а также упрощение прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрожающим выкидышем в сроке 5 - 12 недель и привычным невынашиванием в анамнезе.
Заявляемый технический результат
достигается тем, что в периферической венозной крови беременных с угрожающим выкидышем в сроке 5 - 12 недель гестации и привычным невынашиванием в анамнезе до назначения сохраняющей терапии определяют относительное содержание IL-4 позитивных моноцитов, и при его значении равном 26,7% или менее прогнозируют преждевременные роды с точностью 90,6%.
Способ осуществляется следующим образом.
1. К 3 мл гепаринизированной крови из кубитальной вены добавляют 3 мл Среды 199 и выделяют обогащенную популяцию мононуклеарных клеток стандартным методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколла-урографина (d-1,078) при скорости центрифугирования 1500 оборотов/мин в течение 40 мин.
2. Суспензию мононуклеарных клеток отбирают в интерфазе Среда 199-фиколл-урографин, дважды отмывают центрифугированием в 10 мл физиологического раствора.
3. Клетки фиксируют в течение 15 минут в 100 мкл фиксирующего буфера А из набора FIX and PERM cell permeabilization reagents (Beckman Coulter, Франция) в темноте, отмывают физиологическим раствором.
4. Клетки инкубируют в течение 15 минут в 100 мкл пермеабилизирующего буфера В совместно с анти-IL-4 антителами с флюорохромной меткой  для внутриклеточного окрашивания, отмывают физиологическим раствором.
5. Фиксируют клетки в 0,5 мл фиксирующего раствора Cell Fix (BD Biosciences, Belgium).
6. Анализ результата проводят на проточном цитофлуориметре, определяя относительное содержание IL-4 позитивных клеток в моноцитарном гейте. Результат оценивают в процентах (%). При значении относительного содержания IL-4 позитивных моноцитов в периферической крови, равном 26,7% или менее, прогнозируют преждевременные роды у беременных с угрожающим выкидышем в сроке 5 - 12 недель и привычным невынашиванием в анамнезе.
Новизна
заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать преждевременные роды у женщин с угрожающим выкидышем в сроке 5 – 12 недель и привычным невынашиванием в анамнезе по определению относительного содержания IL-4 позитивных моноцитов в периферической венозной крови.
IL-4–продуцирующие моноциты характеризуются противовоспалительными, иммуносупрессорными свойствами, также участвуют в поддержании толерантности полуаллогенного плода, способствуют нормальному ангиогенезу и формированию плаценты [Иммунологические аспекты проблемы невынашивания беременности / М.А. Левкович, Д.Д. Нефедова, Л.Д. Цатурян, Е.М. Бердичевская // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 3. - С. 186].
Возможно, снижение уровня IL-4 позитивных моноцитов с ранних сроков беременности ограничивает их супрессорную активность, способствуя развитию хронической воспалительной реакции. Ввиду длительно текущего воспаления изменяется гормональный и цитокиновый фон, снижается противоинфекционная защита фетоплацентарного комплекса и околоплодных вод. Эти процессы впоследствии способствуют запуску преждевременной родовой деятельности.
Отличительные признаки способа:
при развитии угрожающего выкидыша в сроке 5 - 12 недель гестации до начала сохраняющей терапии определяют относительное содержание IL-4 позитивных моноцитов, и при его значении равном 26,7% или менее прогнозируют преждевременные роды
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1.
Больная Д., 31 год, беременность четвертая, желанная, наступила самостоятельно, в первом браке. В анамнезе 3 неразвивающихся беременности в сроках 5 – 6, 6 - 7 и 8 - 9 недель с выскабливанием полости матки. В сроке 10 - 11 недель беременности женщина госпитализирована в стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, сукровичные выделения из половых путей. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки конической формы, длинная, наружный зев сомкнут. Тело матки увеличено до 11 недель беременности, округлой формы, плотное, подвижное, безболезненное. Выделения сукровичные скудные. Срок по данным ультразвукового исследования 11 недель, сердцебиение эмбриона регистрируется, отмечен гипертонус матки.
Диагноз: Беременность 10 - 11 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: относительное содержание IL-4 позитивных моноцитов составило 16,4%.
Заключение: прогноз – преждевременные роды.
Проводилась сохраняющая терапия с положительным эффектом. При проведении контрольного ультразвукового исследования органов малого таза признаков угрозы прерывания не обнаружено. Женщина выписана из стационара с прогрессирующей беременностью в сроке 13-14 недель.
В сроке беременности 32 недели 2 дня пациентка госпитализирована в стационар акушерской клиники с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, боли в области лонного сочленения при ходьбе и поворотах туловища. При влагалищном исследовании диагностировано: шейка матки длиной до 2 см, неравномерно размягчена, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 32 недель беременности. Начата сохраняющая терапия с эффектом, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. В сроке беременности 33 недели отмечалось начало родовой деятельности, сохраняющая терапия без эффекта, ввиду чего в экстренном порядке выполнена операция кесарево сечение. Родилась живая недоношенная девочка массой 1850 г, ростом 42 см, оценка по шкале Апгар 5/6 баллов, по Сильверман 4 балла, ребенок переведен в детское реанимационное отделение.
Диагноз: I преждевременные роды путем операции кесарево сечение в сроке беременности 33 недели. Привычное невынашивание беременности. Симфизит.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2.
Больная С., 32 года, беременность третья, желанная, наступила самостоятельно, в первом браке. В анамнезе неразвивающаяся беременность в сроке 6 недель  и самопроизвольный выкидыш в сроке 8 недель. В сроке 6 недель беременности госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота.  При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки конической формы, длинная, наружный зев сомкнут. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Выделения слизистые. По данным ультразвукового исследования выявлен гипертонус матки; сердцебиение эмбриона регистрируется.
Диагноз: Беременность 6 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: относительное содержание IL-4 позитивных моноцитов составило 26,7%.
Заключение: прогноз – преждевременные роды.
Проводилась сохраняющая терапия с положительным эффектом. При проведении контрольного ультразвукового исследования органов малого таза признаков угрозы прерывания не обнаружено. Женщина выписана из стационара с прогрессирующей беременностью в сроке 8 недель.
В сроке 35 недель 4 дня беременности пациентка поступила в родильный дом с угрожающими преждевременными родами. На следующий день произошло дородовое излитие околоплодных вод, после чего развилась родовая деятельность, произошли 1 преждевременные роды через естественные родовые пути на фоне эпидуральной анестезии. Родился живой недоношенный мальчик, массой 2900 г, ростом 50 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов, ребенок переведен на детское отделение, в дальнейшем на 2 этап выхаживания.
Диагноз: I преждевременные роды через естественные родовые пути в сроке беременности 35 недель 5 дней. Дородовое излитие околоплодных вод. Привычное невынашивание беременности.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3.
Больная Ж., 31 год, беременность четвертая, желанная, наступила самостоятельно, в первом браке. В анамнезе 1 своевременные роды через естественные родовые пути, без осложнений, 1 самопроизвольный выкидыш в сроке 5 - 6 недель и 1 неразвивающаяся беременность в сроке 10 - 11 недель с выскабливанием полости матки. В сроке 5 - 6 недель беременности госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, длинная, наружный зев сомкнут. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Выделения слизистые. По данным ультразвукового исследования выявлен гипертонус по передней стенке матки, сердцебиение плода регистрируется.
Диагноз: Беременность 5 - 6 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: относительное содержание IL-4 позитивных моноцитов составило 30,6%.
Заключение: прогноз – своевременные роды.
Проводилась сохраняющая терапия с положительным эффектом. При проведении контрольного ультразвукового исследования органов малого таза признаков угрозы прерывания не обнаружено. Женщина выписана из стационара с прогрессирующей беременностью в сроке 7 недель.
В сроке 40 недель беременности пациентка поступила в родильный дом с развитием родовой деятельности. Произошли вторые своевременные роды через естественные родовые пути, родилась живая доношенная девочка массой 3320 г, ростом 51 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, ребенок переведен на детское отделение. На 3 сутки женщина с ребенком выписаны домой.
Диагноз: II своевременные роды через естественные родовые пути в сроке беременности 40 недель. Привычное невынашивание беременности.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 32 женщины с угрожающим выкидышем в сроке 5 – 12 недель и привычным невынашиванием беременности в анамнезе.
Результаты исследования приведены в таблице №1.
Таблица 1.
Показатель
Количество обследованных
Всего женщин
32
истинно-положительный результат
7
ложно-положительный результат
1
истинно-отрицательный результат
22
ложно-отрицательный результат
2
Точность
90,6%
Чувствительность
77,8%
Специфичность
95,7%
Преимущества заявляемого способа:
1. Способ имеет высокую точностью 90,6%, чувствительность 77,8% и специфичность 95,7%.
2. Хорошая воспроизводимость метода;
3. Простота и доступность выполнения методики, т.к. большинство перинатальных центров оснащено необходимым оборудованием;
4. Простота в интерпретации результатов;
5. Способ позволяет с ранних сроков гестации прогнозировать преждевременные роды у женщин с привычным невынашиванием, что даст возможность своевременно проводить профилактические мероприятия и снизить риск преждевременных родов.