Динамика атеросклеротического процесса и эндотелий-зависимой вазодилатации у больных в разные сроки инфаркта миокарда

УДК 616.127-005.8-073.48

Динамика атеросклеротического процесса и эндотелий-зависимой вазодилатации у больных в разные сроки инфаркта миокарда

В. С. Рафеенкова

Смоленская государственная медицинская академия

Эндотелиальная дисфункция является ключевым звеном в формировании единого сердечно-сосудистого континуума. В динамике проанализировано состояние эндотелий-зависимой вазодилатации - основного показателя вазомоторной функции эндотелия, проведена оценка характера и степени атеросклеротического поражения периферических артерий у больных инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда - заболевание, механизмом развития которого является атеросклероз коронарных сосудов с повреждением атеросклеротической бляшки (АСБ) и последующим тромбозом артерий [1, 3, 5, 8]. Исследования последних лет показали, что ключевую роль в патогенезе атеросклероза (АС), артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) играет эндотелиальная дисфункция (ЭД), характеризующаяся нарушением регуляции сосудистого тонуса [3, 6, 7, 8]. При этом ЭД проявляет себя либо в виде спазма артерии, либо в виде отсутствия реакции в ответ на воздействие физиологических или фармакологических стимулов, тогда как нормальные сосуды реагируют дилатацией. Такая патологическая реакция эндотелия является начальным этапом развития АС с вовлечением не только крупных артерий, но и сосудов микроциркуляторного русла. Отмечено, что на ранних стадиях атеросклеротического процесса происходит утолщение слоев сосудистой стенки, предшествующее формированию атеромы [1, 2, 4]. Количественный показатель, рассчитанный при суммировании ряда послойных измерений сосудистой стенки и, по данным ряда авторов [1, 2, 4, 8], отражающий прогрессирование АС, получил название intima-media thickness (толщина комплекса интима-медиа - ТКИМ). Увеличение данного показателя более 1,0 мм расценивается как начальный АС в данной сосудистой области.

В настоящее время появилась возможность прижизненного неинвазивного исследования стенки сосуда -определения толщины и рельефа КИМ, выявления АСБ - в различных сосудистых бассейнах [1,2,4]. Метод исследования сосудов с использованием ультразвука высокого разрешения (УЗВР) получил название ультразвукового дуплексного сканирования (УДС). Метод позволяет проводить исследование периферических артерий в трех режимах - В-модальном, цветовом и допплеровском. УДС дает возможность не только оценить состояние КИМ, но также выявить и охарактеризовать АСБ, оценить кровоток в артериях.

Значительным прогрессом стала возможность неинвазивного определения состояния эндотелия периферических сосудов. Методика изучения функции эндотелия с помощью УЗВР предложена D.S. Celermajer c соавт. в 1992г [6]. В качестве модели чаще используется плечевая артерия. В ходе исследования рассчитывается эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВД) - количественный показатель, характеризующий вазомоторную функцию эндотелия. Нормальной считается ЭЗВД не менее 8-10% [6,8].

Цель исследования: изучить эндотелий-зависимую вазодилатацию и характер атеросклеротического поражения периферических артерий у больных инфарктом миокарда (ИМ) в динамике (в остром и постинфарктном периоде).

Материалы и методы. Обследовано 100 мужчин с острым ИМ в возрасте от 29 до 60 лет (средний возраст 49,753±0,724 лет). Диагноз ИМ у всех больных был установлен впервые и подтвержден клинически (у 90% развился типичный ангинозный приступ), лабораторными данными (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня МВ-фракции КФК, ЛДГ, ЛДГ-1, АСТ, АЛТ) и инструментальными методами (характерные изменения на ЭКГ: патологический Q или QS, элевация ST, инверсия Т; зоны нарушения локальной сократимости в виде акинеза и гипокинеза при ЭхоКГ).

Для оценки характера и степени атеросклеротического поражения периферических артерий всем больным проведено УДС брахиоцефальных и бедренных артерий. Для расчета ЭЗВД - ультразвуковое исследование плечевой артерии и функциональная проба с реактивной гиперемией. Сканирование осуществлялось на аппарате "Hewlett - Packard, Sonos-4500" линейным датчиком с ультрашироким диапазоном частот (3-11 МГц). Обследование проводилось дважды - в 1-2 сутки острого ИМ и в постинфарктном периоде (через 6 месяцев от начала заболевания), контрольное исследование проведено у 65 больных. В постинфарктном

периоде больные получали стандартизированную терапию - антиагреганты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты по требованию. Более половины обследованных принимали статины.

Результаты исследования. При УДС брахиоцефальных и бедренных артерий у 94 % больных выявлены утолщение КИМ более 1,0 мм, его неровность, повышение плотности, неравномерная эхоструктура Средняя величина КИМ при обследовании в 1-2 сутки острого ИМ (п=100) составила: 1,007±0,019 мм в правой общей сонной артерии, 1,041±0,020 мм в левой общей сонной артерии, 1,229±0,091 мм в правой общей бедренной артерии и 1,196±0,078 мм в левой общей бедренной артерии. У 65 пациентов УДС периферических артерий проведено в динамике. Полученные результаты представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы, в постинфарктном периоде произошло статистически достоверное уменьшение толщины КИМ как в правой ОСА (на 8,2%), так и в левой ОСА (на 13,2%). В обеих общих бедренных артериях также выявлено уменьшение величины КИМ (на 8,1% в правой ОБА и на 3,9% в левой ОБА), однако эти изменения оказались статистически недостоверными.

Таблица 1. Динамика толщины КИМ у обследованных больных

Показатель УДС Справа Слева

1-2 сутки ИМ 6 месяцев после ИМ 1-2 сутки ИМ 6 месяцев после ИМ

Толщина КИМ в ОСА, мм 1,006±0,025 0,923±0,020* 1,053±0,027 0,914±0,022***

Толщина КИМ в ОБА, мм 1,266±0,121 1,164±0,121 1,155±0,105 1,110±0,104

Примечание: * - р<0,05; *** -р<0,001

Помимо утолщения КИМ, у 90% больных в остром периоде ИМ выявлены атеросклеротические бляшки, которые чаще располагались в бифуркации брахиоцефального ствола и общих сонных артерий, в устье внутренних сонных артерий, по задней стенке общих бедренных артерий и в устье глубоких бедренных артерий (в зонах наибольшей турбулентности потока крови). Поражение периферических артерий более чем у половины больных (61%) носило комбинированный характер с вовлечением в патологический процесс как брахиоцефальных, так и бедренных артерий. Изолированное расположение бляшек в сонных или бедренных артериях наблюдалось значительно реже - у 9 и 20% обследованных соответственно.

У подавляющего большинства бляшки не вызывали гемодинамически значимого стенозирования. Однако у 10% сформировались крупные гемодинамически значимые бляшки с высокой степенью стенозирования. При обследовании в динамике число бляшек не уменьшилось, однако у 37 из 65 больных отмечены признаки стабилизации бляшек - выравнивание поверхности, более равномерная эхоструктура.

При ультразвуковом исследовании плечевой артерии в остром периоде ИМ исходный диаметр ПА перед проведением пробы с реактивной гиперемией составил 4,958±0,070 мм. Исходная пиковая систолическая скорость по ПА равнялась 66,092±1,658 см/сек. Эндотелий-зависимая вазодилатация у больных в 1-2 сутки ИМ составила 4,376±0,608%, что в два раза меньше физиологической величины. Диапазон значений ЭЗВД находился в пределах от минус 9,8% до 15,2%. Характер ЭЗВД у больных с острым ИМ представлен на рис. 1.

Нормальная ЭЗВД  Сниженная ЭЗВД

Вазоконстрикция

44%

Рис. 1. Состояние вазорегулирующей функции эндотелия в острую стадию ИМ (п=100). Полученные данные свидетельствуют, что более чем у 2/3 больных в остром периоде ИМ наблюдается снижение ЭЗВД - основного показателя эндотелиальной функции. Парадоксальная вазоконстрикторная реакция (вазоспазм) выявлена почти у 1/3 больных. У 65 пациентов ультразвуковое исследование плечевой артерии проведено в динамике. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Динамика показателей ультразвукового исследования плечевой артерии у обследованных больных

Параметры 1-2 сутки ИМ 6 месяцев после ИМ

Исходный диаметр ПА, мм 4,905±0,092 4,901±0,094

Исходная скорость кровотока в ПА, см/сек 65,831±1,864 68,703±1,772

Максимальная скорость кровотока в ПА, см/сек 122,766±4,210 150,545±4,724***

Эндотелий-зависимая дилатация ПА, % 4,657±0,766 8,459±0,649***

Реактивная гиперемия (увеличение скорости кровотока), % 94,324±7,171 121,769±6,481**

Примечание: ** -р<0,01; *** - р<0,001

Как видно из приведенного материала, в постинфарктном периоде на фоне лечения произошло достоверное увеличение ЭЗВД (на 81,6%), максимальной скорости кровотока в ПА (на 22,6%), реактивной гиперемии (на 29,1%). Результаты, полученные в ходе динамического исследования больных, представлены на рис. 2.

Рис. 2. Динамика ЭЗВД в остром и постинфарктном периоде (п=65).

Как видно из рисунка, в постинфарктном периоде количество больных с нормальной вазорегулирующей функцией эндотелия достоверно увеличилось при уменьшении количества больных с парадоксальной вазоконстрикторной реакцией (р<0,05).

Таким образом, в постинфарктном периоде под влиянием лечения отмечено достоверное уменьшение толщины КИМ в периферических артериях. Полученные результаты свидетельствуют о том, что процесс ремоделирования сосудов является частично обратимым. Особенно, когда атеросклеротическая бляшка еще не сформировалась, но уже имеется утолщение комплекса интима-медиа. Под влиянием терапии могут стабилизироваться уже существующие бляшки - их поверхность становится более ровной (меньше условий для агрегации тромбоцитов на поверхности бляшки), структура - более равномерной (ниже риск разрыва покрышки и разрушения АСБ с последующим атеротромбозом). Наличие тесной корреляционной связи между атеросклеротическим процессом в периферических и коронарных сосудах дает возможность косвенно судить о состоянии коронарного русла.

В остром периоде ИМ у большинства больных (74%) выявлено нарушение эндотелий-зависимой дилатации - основного показателя вазорегулирующей функции эндотелия, причем фактически у трети обследованных вместо дилатации в ответ на пробу с декомпрессий ПА происходила парадоксальная вазоконстрикция артерии, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Однако, в постинфарктном периоде, под воздействием лечения, наблюдается достоверное улучшение ЭЗВД. Следовательно, нарушение эндотелиальной функции является динамичным, обратимым процессом. Назначение лекарственных препаратов, способных оказывать вазопротективное действие, может в значительной степени улучшить ЭЗВД, даже в случае исходно выявленной вазоконстрикторной реакции.

Литература

1. Астанина И. А., Дудко В. А., Ворожцова И.Н. Частота выявления каротидного атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией // Терапевтический архив. - 2004. - №12. - С. 36-39.

2. Белоусов Ю.Б., Стулин И. Д. Атеросклероз сонных артерий: новые технологии диагностики, лечения и профилактики отдаленных последствий // Российские медицинские вести. - 2004. - №2. - С.57-61.

3. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Международный медицинский журнал. - 2001. - №3. - С. 202-209.

4. Дупляков Д.В., Емельяненко В.М. Современные возможности изучения минимального атеросклеротического поражения сосудов с помощью ультразвука высокого разрешения // Терапевтический архив. - 2001. - №8. - С. 13-16.

5. Adams M.R., Celermajer D.S. Detection of presymptomatic atherosclerosis a current perspective. Clin Sci 1999; 97(5): 615-624.

6. Celermajer D.S. Testing endothelial function using ultrasound. J Cardiovasc Pharm 1992; 32: S29-S32.

7. Schuchinger V., Fichtlscherer S., Brutten M.B., Zeiher A.M. Systemic nature of endothelial dysfunction between coronary and peripheral regulation of resistens vessels. European Heart Journal 1999; vol 20: 653.

8. Vanhoutte P.M. Endothelial dysfunction and atherosclerosis. Europ Heart J 1997; 18: E19-E29.