Способ формирования фовеолярного фрагмента внутренней пограничной мембраны при хирургическом лечении макулярного разрыва
METHOD FOR FORMATION OF A FOVEOLAR FRAGMENT OF THE INTERNAL BOUNDARY MEMBRANE DURING SURGICAL TREATMENT OF A MACULAR RUPTURE

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для формирования фовеолярного фрагмента внутренней пограничной мембраны при хирургическом лечении макулярного разрыва.
До настоящего времени при проведении витреоретинальных вмешательств по поводу макулярной патологии довольно часто выполняли удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) путем кругового макулорексиса с площадью удаляемой мембраны порядка 1,5-2,0 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН).
Однако исследования последних лет показали тесную взаимосвязь ВПМ с внутренними слоям сетчатки и клетками Мюллера. Было отмечено, что травматизация клеток Мюллера во время удаления (пилинга) ВПМ при макулярных разрывах негативно влияет на функции сетчатки в послеоперационном периоде, даже если закрытие макулярного разрыва состоялось.
Обнаружена взаимосвязь между дефектами в слое нервных волокон после пилинга ВПМ по поводу макулярного отверстия и снижением светочувствительности сетчатки по данным микропериметрии (Characteristics of the Retinal Surface After Internal Limiting Membrane Peeling in Highly Myopic Eyes Susumu Sakimoto et all // Am J Ophthalmol 2014; 158:762-768).
По данным исследований в сроки от 1 до 3 месяцев у 45% пациентов, которым была проведена витрэктомия с пилингом ВПМ развивались изменения в слое нервных волокон сетчатки. Эти изменения назвали диссоциацией слоя нервных волокон. (Dissociated Optic Nerve Fiber Layer Appearance of the Fundus after Idiopathic Epiretinal Membrane Removal. Ramin Todayoni, MI, Michel Paques, MD et all. // Ophthalmology 2001; 108:2279-2283).
Известно изобретение, в котором при макулярной патологи, а именно макулярном отеке, выполняли не круговой макулорексис, а осуществляли формирование фовеолярного фрагмента внутренней пограничной мембраны (патент РФ №2563438 - прототип). То есть сохраняли ВПМ в центральной зоне глазного дна в форме круга, тем самым не повреждали клетки сетчатки в макулярной зоне.
Суть названной выше технологии формирования фовеолярного фрагмента внутренней пограничной мембраны заключается в следующем. Выполняют 5-7 последовательных серий, каждая из которых включает следующий набор действий: в 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от фовеолы отделяют кончик внутренней пограничной мембраны (ВПМ) от сетчатки. Далее, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с центром в фовеоле. Контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от фовеолы был интактным. Перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до фовеолы 0,5-0,8 мм. Выполняют перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов в обратном направлении. Отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя, таким образом, в первоначальную точку. В результате формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, который окружен зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний участок ВПМ удаляют с помощью витреотома и кольцо смыкается.
Недостаток описанной технологии. Сама техника относительно травматичная для клеток сетчатки, так как включает большое количество «щипковых» воздействий в процессе захвата участков ВПМ и пилинга мембраны в форме кольца. Также существует опасность самопроизвольного отделения и сворачивания фовеолярного фрагмента ВПМ в момент замены BSS на воздух на следующем этапе хирургии, так как нет достаточной фиксации сформированного фрагмента. При наличии макулярного разрыва (в нашем случае), нет гарантии исключения тангенциальных тракций, а наличие этих тракций может препятствовать смыканию краев макулярного разрыва.
Задачей изобретения является создание надежного, малотравматичного способа формирования фовеолярного фрагмента внутренней пограничной мембраны при хирургическом лечении макулярного разрыва.
Технический результат, получаемый при решении данной задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, сохранении вокруг макулярного разрыва сетчатки с неповрежденными клетками, гарантированном смыкании краев макулярного разрыва, и, следовательно, в улучшении зрительных функций и сохранении центрального зрения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе формирования фовеолярного фрагмента внутренней пограничной мембраны (ВПМ) при хирургическом лечении макулярного разрыва, фрагмент ВПМ вокруг макулярного разрыва формируют путем отсепаровки и удаления мембраны в виде прямоугольной рамы, направляющие стороны которой параллельны горизонтальной и вертикальной осям, проходящим через центр макулярного разрыва, при этом отсепаровку и удаление мембраны осуществляют за 4 подхода, каждый раз начиная от вершины рамы, выдерживая при этом отстояние внутреннего контура рамы от верхнего и нижнего края макулярного разрыва, а также правого и левого края макулярного разрыва 0,8-1,0 мм, само же расстояние между внутренним и наружным контуром рамы составляет 0,8 мм по всему периметру, причем у двух углов рамы, расположенных по диагонали, полного смыкания направляющих сторон, образующих углы, не производят, а оставляют зазор 0,5 мм.
Уточняющий признак. Каждую из 4-х вершин рамы определяют как точку пересечения мысленно проведенных горизонтальной и вертикальной прямых, удаленных от соответствующего края макулярного разрыва: правого, левого, верхнего и нижнего на расстояние 1,6-1,8 мм.
Частный вариант реализации изобретения.
Сначала, определив нижнюю вершину рамы со стороны виска, отсепаровывают вертикальную направляющую сторону рамы до верхней вершины рамы со стороны виска, затем от верхней вершины рамы со стороны носа отсепаровывают горизонтальную направляющую рамы до стыковки со сформированной вертикальной направляющей, далее от верхней вершины рамы со стороны носа отсепаровывают вертикальную направляющую рамы до нижней вершины рамы со стороны носа, причем начинают отсепаровывать, отступя от сформированной горизонтальной направляющей рамы 0,5 мм, и далее от нижней вершины рамы со стороны виска отсепаровывают горизонтальную направляющую рамы до стыковки со сформированной вертикальной направляющей со стороны носа, причем начинают отсепаровывать, отступя от сформированной вертикальной направляющей рамы со стороны виска 0,5 мм.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- фрагмент ВПМ вокруг макулярного разрыва формируют путем отсепаровки и удаления мембраны в виде прямоугольной рамы,
- направляющие стороны рамы параллельны горизонтальной и вертикальной осям, проходящим через центр макулярного разрыва,
- при этом отсепаровку и удаление мембраны осуществляют за 4 подхода, каждый раз начиная от вершины рамы,
- выдерживают при отсепаровке отстояние внутреннего контура рамы от верхнего и нижнего края макулярного разрыва, а также правого и левого края макулярного разрыва 0,8-1,0 мм,
- само же расстояние между внутренним и наружным контуром рамы составляет 0,8 мм по всему периметру,
- причем у двух углов рамы, расположенных по диагонали, полного смыкания направляющих сторон, образующих углы, не производят, а оставляют зазор 0,5 мм.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Отсепаровывание и удаление ВПМ в виде прямоугольной рамы с четырмя вершинами, осуществляют в четыре приема, что позволяет минимизировать количество «щипковых» воздействий в процессе захвата участков ВПМ пинцетом (4 захвата), и таким образом снизить травмирующее воздействие на клетки Мюллера и улучшить функциональные результаты после закрытия макулярного разрыва.
У двух углов рамы, расположенных по диагонали, полного смыкания направляющих сторон рамы, образующих углы, не производят. Наличие двух «мостиков», расположенных по диагонали рамы, соединяющих сформированный фовеолярный фрагмент ВПМ (вокруг макулярного разрыва) с остальной ВПМ, расположенной за отсепарованной и удаленной ВПМ в виде прямоугольной рамы, исключает возможность самопроизвольного отделения и сворачивания фовеолярного фрагмента ВПМ на следующем этапе хирургии, а именно в момент замены BSS на воздух.
Сохранение фрагмента ВПМ вокруг макулярного разрыва исключает истончение сетчатки в макулярной области в позднем послеоперационном периоде, что способствует улучшению зрительных функций и сохранению центрального зрения.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
В полном объеме хирургический способ лечения макулярного разрыва состоит из следующих последовательных действий.
1. Операция начинается с выполнения трехпортовой 25-27G витрэктомии. Завершается витрэктомия выделением и удалением задней гиалоидной мембраны.
2. Далее следует этап окрашивания ВПМ вокруг макулярного разрыва.
3. После этого выполняют формирование фовеолярного фрагмента ВПМ с помощью ILM-пинцета. Формируют фрагмент путем отсепаровки и удаления ВПМ в виде прямоугольной рамы.
4. После формирования фрагмента ВПМ выполняют замену физраствора, которым заполнена витреальная полость, на воздух.
5. После "высушивания" глазного дна на область макулярного разрыва наносят каплю обогащенной тромбоцитарной плазмы крови.
6. Через 2 минуты после образования пленки фибрина в области разрыва сверху на эту пленку капают ПФОС. Экспозиция капли ПФОС 5 минут. Благодаря высокому удельному весу ПФОС способствует более плотной адгезии (прилипанию) пленки фибрина к сетчатке, что способствует удержанию фибрина на сетчатке при замене ПФОС и воздуха на BSS. С помощью пассивной аспирации ПФОС удаляют из СТ и производят замену воздуха на BSS. Операция хирургического лечения макулярного разрыва завершена.
Изобретение касается лишь одного этапа хирургического лечения макулярного разрыва, а именно 3-го этапа, это формирование фовеолярного фрагмента внутренней пограничной мембраны при хирургическом лечении макулярного разрыва.
Способ формирования фовеолярного фрагмента внутренней пограничной мембраны осуществляется следующим образом.
Отсепаровку и удаление ВПМ в виде прямоугольной рамы осуществляют за 4 подхода, каждый раз начиная от вершины рамы. Каждую из 4-х вершин рамы определяют как точку пересечения мысленно проведенных горизонтальной и вертикальной прямых, удаленных от соответствующего края макулярного разрыва: правого, левого, верхнего и нижнего на расстояние 1,6-1,8 мм. Эта величина получается исходя из признаков первого пункта формулы: внутренний контур рамы отстоит от верхнего и нижнего края макулярного разрыва, также правого и левого края макулярного разрыва на 0,8-1,0 мм, причем расстояние между внутренним и наружным контуром рамы составляет 0,8 мм по всему периметру. Суммируя эти две величины, получаем: (0,8÷1,0)+0,8=1,6÷1,8 (мм). И заключаем, что именно на такую величину (1,6÷1,8) отстоит наружный контур рамы от верхнего и нижнего края макулярного разрыва, а также правого и левого края. Вокруг макулярного разрыва формируют фрагмент ВПМ путем отсепаровки и удаления мембраны в виде прямоугольной рамы, стороны которой параллельны горизонтальной и вертикальной осям, проходящим через центр макулярного разрыва.
Частный вариант реализации изобретения показывает последовательность действий способа. Сначала, определив нижнюю вершину рамы со стороны виска, отсепаровывают вертикальную направляющую сторону рамы (ширина 0,8 мм) до верхней вершины рамы со стороны виска, затем от верхней вершины со стороны носа отсепаровывают горизонтальную направляющую рамы (ширина 0,8 мм) до стыковки со сформированной вертикальной направляющей. Далее от верхней вершины со стороны носа отсепаровывают вертикальную направляющую рамы (ширина 0,8 мм) до нижней вершины рамы со стороны носа, причем начинают формировать, отступя от сформированной горизонтальной направляющей рамы 0,5 мм. Затем от нижней вершины со стороны виска отсепаровывают горизонтальную направляющую сторону рамы (ширина 0,8 мм), причем начинают формировать, отступя от сформированной вертикальной направляющей рамы 0,5 мм и формируют до стыковки с уже отсепарованной вертикальной направляющей со стороны носа.
Согласно существенным признакам формулы - « у двух углов рамы, расположенных по диагонали, полного смыкания сторон, образующих углы, не производят». То есть сформированный фрагмент ВПМ вокруг макулярного разрыва не является полностью отсеченным от остальной ВПМ, а он имеет связь в виде «мостиков» (ширина 0,5 мм), расположенных по диагонали углов рамы. Это позволяет исключить смещение оставленного фрагмента ВПМ во время дальнейших действий, например замене BSS на воздух. «Мостики», оставленные по диагонали рамы гарантируют стабильное положение сформированного фрагмента ВПМ вокруг макулярного разрыва.
На компьютерном снимке глазного дна представлена схема осуществления способа. В форме круга условно показан макулярный разрыв (поз. 1). Вокруг макулярного разрыва сформирован фовеолярный фрагмент внутренней пограничной мембраны (поз. 2). Фрагмент сформирован за счет отсепаровки и удаления ВПМ в виде прямоугольной рамы (поз. 3), направляющие стороны которой параллельны горизонтальной и вертикальной осям, проходящим через центр макулярного разрыва. Внутренний контур рамы отстоит от верхнего и нижнего края макулярного разрыва, также правого и левого края макулярного разрыва на 0,8-1,0 мм, причем расстояние между внутренним и наружным контуром рамы составляет 0,8 мм по всему периметру, а несмыкание направляющих сторон, образующих углы рамы, расположенные по диагонали, составляет 0,5 мм. Рама прямоугольная имеет 4 вершины.
Формирование фрагмента ВПМ осуществляют за 4 подхода (действия), каждый раз начиная от вершины рамы. Каждую из 4-х вершин рамы определяют как точку пересечения мысленно проведенных горизонтальной и вертикальной прямых, удаленных от соответствующего края макулярного разрыва: правого, левого, верхнего и нижнего на расстояние 1,6-1,8 мм.
Сначала, определив местоположение нижней вершины рамы со стороны виска, отсепаровывают вертикальную направляющую сторону рамы до верхней вершины рамы со стороны виска, затем от верхней вершины со стороны носа отсепаровывают горизонтальную направляющую рамы до стыковки со сформированной вертикальной направляющей, далее от верхней вершины со стороны носа отсепаровывают вертикальную направляющую рамы до нижней вершины рамы со стороны носа, причем начинают формировать, отступя от сформированной горизонтальной направляющей рамы 0,5 мм, и затем, четвертое действие: от нижней вершины со стороны виска отсепаровывают горизонтальную направляющую сторону рамы, причем начинают формировать, отступя от сформированной вертикальной направляющей рамы 0,5 мм и формируют до стыковки с уже отсепарованной вертикальной направляющей со стороны носа.
Ширина всех направляющих сторон рамы равна 0,8 мм по всему периметру.
Пример 1
Пациентка С., 67 лет, обратилась 24.02.2020 с жалобами на «пятно» перед левым глазом в течение 3 месяцев.
При осмотре: Передний отрезок - без особенностей, при осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - разрыв.
С помощью оптической когерентной томографии был подтвержден макулярный разрыв размером 510 мкм.
Острота зрения левого глаза 0,15 sph -2,0=0,2 и Cyl -1,0 Ах155=0,25, ВГД (Pi)=14 mm Hg.
Острота зрения правого глаза 0,7 sph -0,5=ул и Cyl -1,0 Ах10=0,85, ВГД (Pi)=15 mm Hg.
Диагноз: Макулярный разрыв 4 стадии левого глаза.
Была проведена операция - хирургическое лечение макулярного разрыва. При проведении этой операции этап формирования фовеолярного фрагмента ВПМ был выполнен согласно технологии, описанной в формуле изобретения. Операция завершилась воздушной тампонадой витреальной полости. При осмотре на вторые сутки после операции - передний отрезок без особенностей. По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут. Острота зрения с коррекцией составила 0,2 ВГД (Pi)=6 mm Hg.
Пациент был выписан домой.
При осмотре через 5 недель после операции при осмотре глазного дна: передний отрезок без особенностей. Острота зрения составила 0,4 ВГД (Pi)=18 mm Hg.
По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут.
Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
Пример 2
Пациентка Д., 68 лет, обратилась 20.02.2020 с жалобами на «искажение» перед левым глазом в течение 1 года.
При осмотре: Передний отрезок - без особенностей, при осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - разрыв.
С помощью оптической когерентной томографии был подтвержден макулярный разрыв размером 794 мкм.
Острота зрения левого глаза 0,15 sph н/к и Cyl+1,5 Ах175=0,25, ВГД (Pi)=8 mm Hg.
Острота зрения правого глаза 0,3 sph -1,5=0,5 и Cyl -0,5 Ах15=0,65, ВГД (Pi)=8 mm Hg.
Диагноз: Макулярный разрыв 4 стадии левого глаза.
Была проведена операция - хирургическое лечение макулярного разрыва. Причем при проведении этой операции этап формирования фовеолярного фрагмента ВПМ был выполнен согласно технологии, описанной в формуле изобретения. Операция завершилась воздушной тампонадой витреальной полости. При осмотре на вторые сутки после операции - передний отрезок без особенностей. По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут. Острота зрения с коррекцией составила 0,3 ВГД (Pi)=6 mm Hg.
Пациент был выписан домой.
При осмотре через 1 месяц после операции при осмотре глазного дна: передний отрезок без особенностей. Острота зрения составила 0,35 ВГД (Pi)=8 mm Hg.
По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут.
Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
В Екатеринбургском центре разработанным способом прооперировано 16 пациентов с макулярным разрывом. Все операции выполнены успешно. Операционных осложнений на этапе формирования фовеолярного фрагмента внутренней пограничной мембраны разработанным способом не наблюдалось. Макулярные разрывы на оперированных глазах были успешно закрыты, в результате удалось получить улучшение зрительных функций и сохранение центрального зрения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.