Способ хирургического лечения срединной вентральной грыжи
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF MEDIAN VENTRAL HERNIA

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больших срединных послеоперационных вентральных грыж.
Известно, что в настоящее время при хирургическом лечении вентральных грыж для проведения аллопластики используют синтетические сетчатые протезы.
Так известен способ хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж путем использования сетчатого протеза при закрытии дефекта тканями грыжевого мешка без ушивания или суживания грыжевых ворот. Сетчатый протез фиксируют непрерывным швом по периметру, отступив на 5 см. кнаружи от края грыжевых ворот. Края протеза располагают как над апоневрозом, так и под ним - предбрюшинно. В последнем случае край протеза свободно размещают в предбрюшинном пространстве, а фиксацию проводят по периметру грыжевых ворот.Поверх протеза устанавливают дренажи и фиксируют кожно-подкожный лоскут (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / Герниология, 2004, №1, С. 8).
Преимущество данного способа заключается в том, что он может быть использован в случаях больших грыжевых ворот, когда сведение их краев невозможно.
К недостаткам этого способа следует отнести то, что в результате эффекта сморщивания сетчатого протеза возможна его дислокация с последующим формированием рецидива грыжи.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ операции при срединных вентральных грыжах (Пат. 2614938 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ операции при срединных вентральных грыжах / Шалашов С.В., Семенищева Е.А. и др.; заявитель и патентообладатель НУЗ "ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский" ОАО "РЖД". - №2016104712; заявл. 11.02.2016; опубл. 30.03.2017 Бюл. №10).
Известный способ осуществляют следующим образом. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок, выделяют грыжевые ворота, проводят имплантацию синтетического сетчатого материала в мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки отступя от края грыжевого дефекта. Синтетический сетчатый материал представлен в виде двух одинаковых свернутых в виде валиков частей, длина каждой из которых больше длины грыжевого дефекта при сведении его краев. Имплантацию сетчатого материала проводят во влагалища прямых мышц живота через отдельные проколы передних стенок влагалищ прямых мышц живота и располагают их медиальному краю напротив грыжевого дефекта. Грыжевой дефект ушивают с захватом в швы валиков из синтетического сетчатого материала. Диаметр поперечного сечения валиков из свернутого синтетического сетчатого материала составляет 0,5-1 см. Проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота ушивают при ушивании грыжевого дефекта с захватом в швы синтетического сетчатого материала, после чего проводят послойное ушивание тканей.
Недостатком известного способа является то, что он не может быть использован при хирургическом лечении срединных послеоперационных вентральных грыж больших размеров из-за отсутствия возможности сведения краев грыжевого дефекта без натяжения.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения срединных послеоперационных вентральных грыж больших размеров.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности и надежности пластики закрытия грыжевого дефекта большого размера, а так же уменьшение травматичности операции и ранней активизации пациента.
Технический результат заявляемого способа достигается тем, что способ хирургического лечения срединной вентральной грыжи включает разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, выделение грыжевых ворот, имплантацию двух валиков, свернутых из синтетического сетчатого материала, через отдельные проколы передних стенок влагалищ прямых мышц живота во влагалища прямых мышц живота с расположением их у медиальных краев влагалищ прямых мышц живота, устранение грыжевого дефекта с захватом в швы валиков из синтетического сетчатого материала, послойное ушивание тканей.
Отличительные приемы заявляемого способа заключается в том, что грыжевой дефект закрывают вставкой из синтетического сетчатого материала, которую фиксируют прошиванием к краям грыжевого дефекта и валикам, имплантированным во влагалища прямых мышц живота.
Отличие заявляемого способа от известного так же заключается и в том, что вставку из синтетического сетчатого материала по краям грыжевого дефекта подворачивают внутрь либо наружу и фиксируют прошиванием этих двух слоев подвернутой части вставки, при этом размер вставки с подвернутыми краями соответствует размеру грыжевых ворот.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предполагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях медицины.
Отличиями заявляемого способа является то, что при грыжевом дефекте большого размера, когда невозможно сведение его краев без натяжения, используют вставку из синтетического сетчатого материала, которой закрывают грыжевой дефект и фиксируют ее к краям грыжевого дефекта с прошиванием имплантированных во влагалища прямых мышц живота валиков из синтетического сетчатого материала.
Отличительной особенностью способа является также то, что проколов для имплантации валиков, свернутых из синтетического сетчатого материла, во влагалища прямых мышц живота четыре: два выше грыжевого дефекта с обеих сторон от средней линии живота, два ниже его с обеих сторон от средней линии живота.
Отличие предлагаемого способа заключается и в том, что вставку из синтетического сетчатого материала по краям грыжевого дефекта подворачивают внутрь либо наружу и фиксируют прошиванием этих двух слоев подвернутой части вставки, при этом размеры вставки с подвернутыми краями соответствуют размеру грыжевых ворот.
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа операции, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа хирургического лечения срединных вентральных грыж.
Взаимодействие существенных признаков заявляемого способа и обеспечивает получение нового технического результата, а именно - повышение эффективности и надежности закрытия грыжевого дефекта большого размера, а также уменьшение травматичности операции и ранней активизации пациента. Из изложенного следует, что предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
заявляемое изобретение, предназначено для использования в практическом здравоохранении, его осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из вышеизложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность заявляемого способа поясняется шестью фигурами, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - передние стенки влагалищ прямых мышц живота; 4 - край грыжевого дефекта; 5 - грыжевой мешок, вправленный в брюшную полость; 6 - проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота; 7 - зажимы для размещения валиков из синтетического сетчатого материала во влагалищах прямых мышцы живота; 8 - конец валика из синтетического сетчатого материала перед введением во влагалище прямой мышцы живота; 9 - концы валиков, размещенных во влагалищах прямых мышц живота; 10 - нить непрерывного полипропиленового шва; 11 - шов по левому краю грыжевого дефекта с захватом валиков из синтетического сетчатого материала и края вставки из синтетического сетчатого материла; 12 - круговой шов полипропиленовой нитью с захватом валиков и краев вставки из синтетического сетчатого материла; 13 - ушитые проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота; 14 - валики, свернутые из синтетического сетчатого материала; 15 - вставка из синтетического сетчатого материала; 16 - контур валиков сквозь апоневроз.
На фиг. 1 показаны анатомические структуры зоны герниопластики, обозначены проколы 6 передних стенок влагалищ прямых мышц живота 3, изображены валики 14, свернутые из синтетического сетчатого материла и зажимы 7 для их проведения через ткани.
На фиг. 2 показан этап имплантации валика 14 из синтетического сетчатого материла во влагалище прямой мышцы живота 3.
На фиг. 3 показаны концы 9 валиков 14, имплантированых во влагалища прямых мышц живота 3.
На фиг. 4 обозначены контуры валиков 16 из синтетического сетчатого материала, имплантированных во влагалища прямых мышц живота, а также начальные стяжки непрерывного шва 10 для закрытия грыжевого дефекта.
На фиг. 5 - фиксирован левый край вставки швом 11 по левому краю грыжевого дефекта.
На фиг. 6 - пластика завершена: ушиты проколы 13 в передних стенках влагалищ прямых мышц живота, круговой шов 12 полипропиленовой нитью с захватом валиков и подвернутых краев вставки из синтетического сетчатого материла 15.
Заявляемый способ операции при срединных вентральных грыжах живота осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля производят разрез кожи 1 и подкожной клетчатки 2, выделение и обработку грыжевого мешка 5, выделение грыжевых ворот 4. Скальпелем выполняют проколы 6 передних стенок влагалищ 3 прямых мышц живота. Проколы 6 в передних стенках 3 влагалищ прямых мышц живота производят отступя 0,6-1 см от их медиальных краев. Проколы 6 производят по два с каждой стороны выше и ниже грыжевого дефекта. Синтетический сетчатый материал сворачивают в форме двух валиков 14, диаметр поперечного сечения которых составляет 0,5-1 см. По длине валики 14 должны превышать половину длины периметра края грыжевого дефекта на 3,0-4,0 см. Через проколы 6 изогнутыми длинными зажимами 7 формируют ложе для валиков 14 во влагалищах прямых мышц живота по их медиальному краю. Далее теми же зажимами 7 через проколы 6 валики 14 размещают во влагалищах прямых мышц живота в их максимально медиальном положении, располагая кончики валиков 9 выступающими наружу. Затем приступают к закрытию грыжевого дефекта. Концы 9 валиков 14 погружают под передние стенки влагалищ прямых мышц живота 3. Края вставки 15 подворачивают внутрь либо наружу в соответствие с размером и формой грыжевых ворот.
Далее непрерывным полипропиленовым швом 10 устраняют грыжевой дефект.При этом швом закрывают проколы 13 в передних стенках влагалищ прямых мышц живота, захватывают с одного конца оба валика 14 с апоневротическими и рубцовыми тканями (Фиг. 4), а затем по периметру грыжевого дефекта 4 апоневротическую ткань грыжевых ворот, валик из синтетического сетчатого материала 14 и дубликатуры краев вставки 15 из синтетического сетчатого материала. Вторые концы валиков (Фиг. 5, 6) сшивают аналогично, как при наложении первых стежков непрерывного шва (Фиг. 4), предварительно погрузив концы валиков под апоневроз.
Сущность заявляемого способа поясняется примерами конкретных выполнений.
Пример 1.
Пациентка К., 38 лет, находилась в отделении хирургии с диагнозом: вправимая послеоперационная вентральная срединная грыжа (большая, края грыжевых ворот несводимы, расстоянием между краями 8 см.). Поведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. После обработки грыжевого мешка, который был вправлен в брюшную полость, выполнена пластика с использованием валиков, свернутых из полипропиленовой сетки. Длина валиков составила 30 см, толщина 6 мм. Выполнено по два прокола на каждой передней стенке влагалищ прямых мышц живота выше и ниже грыжевого дефекта на 2 см. Вставку из синтетического сетчатого материала сформировали соответственно размерам и форме грыжевого дефекта и разместили в зоне грыжевого дефекта. Непрерывным полипропиленовым швом устранили грыжевой дефект. При этом швом закрыли проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота с захватом с одного конца двух валиков с апоневротическими и Рубцовыми тканями, а затем по периметру грыжевого дефекта апоневротическую ткань, валик из синтетического сетчатого материала и край вставки из синтетического сетчатого материала. Вторые концы валиков сшили аналогично, как при наложении первых стежков непрерывного шва (предварительно погрузив концы валиков под апоневроз.
Послеоперационный период без осложнений. Болевой синдром умеренный. Больная в первые сутки начала ходить. Время нахождения в стационаре 6 суток. Выписана под наблюдение хирурга поликлиники. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 2,5 года рецидива не отмечено.
Пример 2.
Пациент Μ., 83 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: вправимая послеоперационная вентральная срединная грыжа (большая, края грыжевых ворот несводимы с расстоянием между краями 10 см). Поведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу с использованием валиков из полипропиленовой сетки и вставки полипропиленовой сетки. Длина валиков составила 30 см, толщина 7 мм.
Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром умеренный. В первые сутки больной стал ходить. Время нахождения в стационаре 8 суток. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 2 года рецидива не отмечено.
Всего с использованием предлагаемого способа прооперировано 17 пациентов. Во всех случаях это были послеоперационные срединные вентральные грыжи с шириной грыжевых ворот 10 см. и более. У трех пациентов грыжи носили невправимый характер. В качестве синтетического сетчатого протеза использовали стандартные полипропиленовые сетки фирмы Линтекс. Болевой синдром умеренный, больные в первые сутки начинают ходить. Осложнений не было; рецидивов при сроках наблюдения от 6 месяцев до 2,5 лет не отмечено.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован при лечении срединных послеоперационных вентральных грыж больших размеров, когда невозможно свести края грыжевого дефекта. Способ обеспечивает повышение эффективности и надежности пластики при вентральных грыжах большого размера, а так же уменьшает болевой синдром и обеспечивает раннюю активизацию пациентов.