Принципы выбора фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств

Принципы выбора фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств

Т.Е.Морозоваи, Т.Б.Андрущишина, С.С.Андреев, М.А.Чукина

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 19

Артериальная гипертензия остается краеугольным камнем сердечно-сосудистого континуума. Все большее число пациентов получают комбинированную антигипертензивную терапию для достижения целевых цифр артериального давления, расширяются показания для комбинированной терапии в дебюте лечения. Постоянно растет рынок фиксированных комбинаций (ФК) антигипертензивных препаратов. В статье приведен обзор ФК, зарегистрированных в Российской Федерации, рассматриваются клинические ситуации для преимущественного назначения той или иной ФК. Более подробно анализируются ФК, включающие блокатор рецепторов ангиотензина II и диуретики, в частности, обсуждаются преимущества ФК, включающих блокатор рецепторов ангиотензина II азилсартана медоксомил и тиазидоподобный диуретик хлорталидон. Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия, фармакотерапия, комбинированная фармакотерапия, фиксированные комбинации, блокаторы рецепторов ангиотензина, тиазидные и тиазидоподобные диуретики, азилсартана медоксомил, хлорталидон, обзор. Ktemorozova@gmail.com

Для цитирования: Морозова Т.Е., Андрущишина Т.Б., Андреев С.С., Чукина М.А. Принципы выбора фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств. Consilium Medicum. 2015; 17 (12): 20-27.

Principles of selection of a fixed combination antihypertensive agents

T.E.Morozova^, T.B.Andrushchishina, S.S.Andreev, M.A.Chukina

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Bol'shaya Pirogovskaya, d. 19

Hypertension remains the cornerstone of the cardiovascular continuum. An increasing number of patients receiving combination antihypertensive therapy to achieve target blood pressure, expanding indications for combination therapy at the onset of treatment. Constantly growing market of fixed combinations (FC) of antihypertensive drugs. The article gives an overview of the FC, registered in the Russian Federation, discussed the clinical situation for the purpose of the pre-emptive or other FC. A more detailed analysis of FC, including angiotensin receptor blocker II, and diuretics, in particular, discusses the benefits of FC, including angiotensin receptor blocker II azilsartan and thiazide diuretic chlorthalidone.

Key words: hypertension, antihypertensive therapy, pharmacotherapy, combination pharmacotherapy, fixed dose combinations, angiotensin II receptor

blockers, thiazide diuretics, thiazide-like diuretics, azilsartan medoxomil, chlorthalidone, review.

Ktemorozova@gmail.com

For citation: Morozova T.E., Andrushchishina T.B., Andreev S.S., Chukina M.A. Principles of selection of a fixed combination antihypertensive agents. Consilium Medicum. 2015; 17 (12): 20-27.

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) на протяжении последних десятилетий остается краеугольным камнем сердечно-сосудистого континуума и является важнейшим фактором, обусловливающим развитие и усугубление как острых (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, острое расслоение аорты и др.), так и хронических кардиоваскулярных событий (ишемическая болезнь сердца стабильного течения, энцефало-, офтальмо- и неф-ропатия и т.д.) [1—5].

Согласно эпидемиологическим исследованиям распространенность АГ среди населения России сохраняется на стабильно высоком уровне и составляет более 40% [1, 6].

Чрезвычайно серьезной проблемой является отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) у большинства пациентов, страдающих АГ. Причины этого многочисленны и разнообразны, и одной из них является недостаточная приверженность пациентов антигипертен-зивной терапии, что неблагоприятно сказывается на риске развития кардиоваскулярных осложнений [7, 8].

Согласно современным рекомендациям, как российским, так и зарубежным, препаратами 1-го ряда для лечения АГ считаются препараты, доказавшие свое влияние на прогноз и относящиеся к 5 основным классам: диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК) и р-адреноблокаторы (р-АБ).

Выбор в пользу того или иного класса препаратов делается с учетом дифференцированного выбора фармакотерапии у каждого конкретного пациента с учетом его индивидуальных особенностей, наличия признаков поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, характера коморбидной патологии (нарушения

углеводного, липидного, пуринового обмена, болезни легких, сопровождающиеся бронхообструкцией, и пр.). Важно учитывать и другие характеристики пациентов, в частности пол, лекарственную непереносимость и др., которые также могут определять выбор того или иного антигипер-тензивного препарата [2, 3].

Комбинированная антигипертензивная терапия

Хорошо известно, что для достижения целевых уровней АД большинству пациентов требуется назначение комбинированной терапии. В большинстве клинических исследований эффективность монотерапии составляет немногим более 60-90%. И сегодня уже практически все рекомендации единодушно признают обоснованность и целесообразность назначения комбинированной антигипер-тензивной терапии уже на старте лечения (рис. 1). Особенно это касается пациентов высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых событий с высоким исходным уровнем АД, с ассоциированными клиническими состояниями и множественными факторами риска [2-5, 9].

Проведение комбинированной терапии больным АГ представляется оправданным и обоснованным также и в силу того, что по механизмам развития и становления АГ является многофакторным заболеванием и сочетание лекарственных средств с разным механизмом действия, взаимодополняющих друг друга, позволяет оптимально воздействовать на различные патогенетические механизмы АГ. Рациональная комбинация лекарственных средств подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и снижения риска развития нежелательных явлений. Сочетание

Рис. 1. Тактика антигипертензивной терапии у больных АГ в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений [3].

Выбор тактики антигипертензивной терапии

Степень повышения АД - 1-я Низкий/умеренный риск сердечно-сосудистых осложнений

Монотерапия в минимальной дозе

Степень повышения АД - 2-3-я Высокий/очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений

Комбинированная терапия из 2 антигипертензивных препаратов

Замена на другой препарат

Увеличение дозы 1-го препарата

Увеличение дозы каждого из препаратов

Добавление 3-го препарата

Увеличение дозы

Комбинация 2 препаратов

Замена на комбинацию другими препаратами

Комбинация из 3 препаратов

препаратов с различным механизмом действия также может уменьшить изменения в тканях, по-разному влияя на механизмы повреждения органов-мишеней: сердца, сосудов и почек.

Важным аспектом комбинированной терапии является взаимодействие лекарственных средств, принимаемых одновременно, которое может приводить к благоприятным последствиям в виде усиления терапевтической эффективности вследствие аддитивного действия, суммации или потенцирования эффектов, лучшей переносимости лечения и меньшей частоте побочных эффектов при использовании низких доз составляющих компонентов.

В основе эффективности комбинированной терапии лежит воздействие на разные патогенетические механизмы, взаимодополняющие друг друга. Каждая из групп антиги-пертензивных препаратов имеет свои преимущества и особенности применения в клинике внутренних болезней. Существенных различий по антигипертензивной эффективности между этими группами препаратов нет. Основные отличия касаются частоты и характера побочных эффектов, а также способности препаратов влиять на выживаемость и заболеваемость больных с АГ. Препараты всех этих групп можно использовать для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, однако на выбор препарата влияет множество факторов как клинического, так и социально-экономического характера.

Эффективная комбинация препаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений. При недостаточной комбинации 2 препаратов к терапии следует либо добавить 3-й препарат, либо изменить сочетание препаратов.

Фиксированные комбинации лекарственных средств

В настоящее время в руках врачей появляются все новые и новые фиксированные комбинации (ФК) антигипертен-зивных препаратов, обладающие как достоинствами, так и недостатками. Терапевтические преимущества ФК состоят в том, что при их использовании исключаются нерациональные комбинации лекарственных средств; возможно использовать более низкие дозы лекарственных препаратов в составе комбинации; ниже риск нежелательных эффектов; меньше количество принимаемых таблеток (у определенного контингента больных - до 1 таблетки в сутки) и больным легче соблюдать режим лечения; стоимость ФК обычно ниже, чем всех компонентов в отдельности [10-12]. Благодаря этому частота назначения ФК постепенно растет: с 12% в 2008 г. (исследование ПИФАГОР III) до 19,3% в 2013 г. [13, 14]. Вместе с этим возрастает и необходимость дифференцированного выбора отдельных ФК.

Далее мы рассмотрим разные ФК, представленные на отечественном фармацевтическом рынке, и рациональные принципы их выбора.

Согласно современным международным и российским рекомендациям при выборе комбинаций антигипертен-зивных препаратов следует руководствоваться алгоритмом, представленным на рис. 2.

Наиболее рациональными на сегодняшний день считаются комбинации ИАПФ /БРА + диуретик и ИАПФ /БРА + АК.

Из возможных комбинаций (не являющихся 1-й линией терапии, но и не запрещенных) стоит отметить сочетание блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и р-АБ - оно необходимо при наличии у пациента ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности. В формате ФК такие сочетания в настоящее время не представлены, в свободной комбинации же их используют у 37,4% пациентов. Другие сочетания из группы возможных встречаются сравнительно редко.

ИАПФ/БРА + диуретики

Самым распространенным сочетанием антигипертен-зивных лекарственных средств на протяжении многих лет остается сочетание препаратов, блокирующих эффекты РААС, - ИАПФ с диуретиками (табл. 1) или БРА с диуретиками (табл. 2), которое является и наиболее перспективным в терапии больных АГ благодаря высокой антигипертензив-ной эффективности, органопротективным свойствам, безопасности и хорошей переносимости. Эффективность подобных комбинаций доказана в значительном количестве крупных клинических исследований и колеблется в пределах 69-87%.

Сочетание ИАПФ/БРА и диуретиков - один из наиболее обоснованных и эффективных вариантов комбинированной терапии, обеспечивающей воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия

Таблица 1. ФК ИАПФ + диуретик, зарегистрированные в Российской Федерации

ИАПФ Диуретик Торговое название Дозировка, мг

Зофеноприл Гидрохлоротиазид Зокардис плюс* 30/12,5

Ко-ренитек 20/12,5

Энап-Н, Энап-НЛ, Энап-НЛ 20 10/25, 10/12,5, 20/12,5

Берлиприл плюс 10/25

Приленап 10/12,5, 10/25

Эналаприл Гидрохлоротиазид Эналаприл Н, НЛ 10/12,5, 20/12,5, 10/25

Эналаприл Н, Эналаприл-Акри НЛ 10/25, 10/12,5

Рениприл ГТ 10/12,5

Эналаприл/гидрохлоротиазид-Тева 20/12,5, 10/25,

Энафарм-Н 10/25

Эналаприл Индапамид Энзикс**, Энзикс Дуо**, Энзикс Дуо Форте** 10/2,5, 10/2,5, 20/2,5

Ко-диротон 10/12,5, 20/12,5

Ирузид 10/12,5, 20/12,5, 20/25

Зониксем НД, Зониксем НЛ* 20/25, 10/12,5

Лизиноприл Н 20/12,5,

Лизиноприл Гидрохлоротиазид Рилейс-сановель плюс* 20/12,5

Лизинотон Н 10/12,5, 20/12,5, 20/25, 20/12,5

Лизоретик 10/12,5, 20/12,5

Листрил Плюс 5/12,5

Литэн Н 10/12,5, 20/12,5

Скоприл плюс 20/12,5, 20/25

Каптоприл Гидрохлоротиазид Капозид 50/25

Фозид 20 20/12,5

Фозиноприл Гидрохлоротиазид Фозинотек Н* 20/12,5

Фозикард Н 20/12,5

Хинаприл Гидрохлоротиазид Аккузид 10/12,5, 20/12,5, 20/25

Нолипрел А, Нолипрел А форте, Нолипрел А Би-форте 2,5/0,625, 5/1,25, 10/2,5

Ко-Перинева 2/0,625, 4/1,25, 8/2,5

Периндоприл Индапамид Периндид 2/0,625, 4/1,25

Периндоприл-индапамид Сандоз* 2/0,625, 4/1,25

Периндоприл ПЛЮС индапамид 2/0,625, 4/1,25, 8/2,5

Периндоприл-индапамид Рихтер* 2/0,625, 4/1,25

*Здесь и далее в табл. 2, 4-7 - по состоянию на декабрь 2015 г на лекарственном рынке препарат недоступен;

"набор таблеток в одной упаковке, а не ФК.

и воды и активацию РААС. Гипокалиемия и стимуляция РААС, наблюдаемые при лечении диуретиками, нивелируется одновременным приемом ИАПФ (БРА).

Комбинации ИАПФ и диуретика обеспечивают высокую органопротекцию, что доказано в многочисленных клинических исследованиях. Дополнительный благоприятный потенциал имеют ФК, в состав которых из диуретиков входит не гидрохлоротиазид, а индапамид или хлорталидон. Из ФК, отвечающих этим требованиям, в настоящее время в арсенале практического врача есть две ФК - это сочетание ИАПФ периндоприла с индапамидом и БРА азилсартана медоксомила с хлорталидоном.

Комбинация ИАПФ периндоприла с индапамидом давно используется в практике и имеет большую доказательную базу, свидетельствующую о ее высоком органопротектив-ном потенциале и влиянии на прогноз. Далеко не последнюю роль в этом играет индапамид, который, в отличие от тиазидных диуретиков, обладает прямым сосудорасширяющим действием, обусловленным стимуляцией синтеза простациклина в эндотелии и простагландина Е2 в почках и благоприятным метаболическим профилем, а также, по данным экспериментальных исследований, влияет на массу миокарда левого желудочка за счет уменьшения объема кардиомиоцитов и перицеллюлярного фиброза.

Анализируя существующие ФК БРА, следует отметить, что не во всех из них используются адекватное соотношение БРА/диуретик. Например, сочетание лозартан/гидро-хлоротиазид 25/12,5 мг не позволяет реализоваться благоприятным органопротективным эффектам лозартана, а при увеличении дозы (повышении числа принимаемых таблеток) доза гидрохлоротиазида превысит рекомендуемую экспертами, что может вызвать неблагоприятные метаболические эффекты и скажется на безопасности и переносимости.

Большой интерес представляет комбинация азилсартана медоксомила с хлорталидоном (торговое наименование Эдарби Кло), которая появилась в клинической практике не так давно и требует более подробного рассмотрения.

Особенности азилсартана медоксомила. Азилсартана медоксомил - пролекарство, которое быстро (1,5-3 ч) всасывается, превращаясь в активный метаболит - азилсар-тан. Биодоступность достаточно высока (около 60%, у остальных БРА - около 40%) и не зависит от приема пищи. Преимуществом азилсартана являются неконкурентный механизм взаимодействия с рецептором ангиотензина II, сильная и специфическая связь с ним (соотношение блокады рецепторов ангиотензина 1-го/2-го типа составляет порядка 104). Таким образом, достигается наиболее полная

Таблица 2. ФК БРА + диуретик, зарегистрированные в РФ

БРА Диуретик Торговое название Дозировки, мг

Азилсартана медоксомил Хлорталидон Эдарби Кло 40/12,5, 40/25

Ко-Диован 80/12,5, 160/12,5, 160/25

Валсартан Гидрохлоротиазид Вальсакор Н 80, Вальсакор Н 160, Вальсакор НД 160 80/12,5, 160/12,5, 160/25

Дуопресс 80/12,5, 160/12,5

Ванатекс Комби* 80/12,5, 160/12,5, 160/25

Валз Н 80/12,5, 160/12,5, 160/25

Ирбесартан Гидрохлоротиазид Коапровель 150/12,5, 300/12,5, 300/25

Ибертан Плюс 150/12,5, 300/12,5, 300/25

Атаканд Плюс 16/12,5

Кандесартан Гидрохлоротиазид Кандекор Н 8, Кандекор Н 16, Кандекор Н 32, Кандекор НД 32 8/12,5, 16/12,5, 32/12,5, 32/25

Ордисс Н 16/12,5, 32/12,5, 32/25

Гизаар 50/12,5, 100/12,5

Лориста Н, НД, Н 100 50/12,5, 100/25, 100/12,5

Лозап Плюс 50/12,5

Лозартан/гидрохлоротиазид-Тева 50/12,5, 100/25

Лозарел Плюс 50/12,5, 100/25

Лозартан Гидрохлоротиазид Лозартан-Н Канон 50/12,5

Презартан Н * 50/12,5

Кардомин плюс-Сановель* 50/12,5

Лозартан-Н Рихтер 50/12,5, 100/25

Симартан-Н 25/12,5

Вазотенз Н 50/12,5

Блоктран ГТ 50/12,5

Олмесартан Гидрохлоротиазид Кардосал плюс 20/12,5, 20/25

Телмисартан Гидрохлоротиазид МикардисПлюс 40/12,5, 80/12,5, 80/25

Эпросартан Гидрохлоротиазид Теветен плюс 600/12,5

Таблица 3. Преимущества совместного применения азилсартана медоксомила и хлорталидона

Эффекты азилсартана медоксомила Эффекты хлорталидона Результат совместного применения азилсартана медоксомила и хлорталидона

Неконкурентная блокада рецепторов ангиотензина 1-го типа Выведение натрия, хлора и воды Уменьшение чувствительности сосудистой стенки к прессорным эффектам Выраженный антигипертензивный эффект

Сильная связь с рецепторами ангиотензина 1-го типа [15] Длительный период полувыведения Длительный эффект

Уменьшение инсулинорезистентности (воздействие на РРАЯ-у) [30] Возможное развитие гипергликемии Снижение риска развития нежелательных метаболических эффектов компонентов комбинации

Снижение выведения калия Выведение калия

Примечание. PPAR - рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом.

блокада эффектов ангиотензина II, что обуславливает высокую антигипертензивную активность данной молекулы. Большой период полувыведения обеспечивает длительный эффект: через 24 ч после приема азилсартана блокада рецепторов ангиотензина 1-го типа составляет около 60% [15-17].

Особенности хлорталидона. Диуретики - одна из наиболее старых и известных групп антигипертензивных препаратов. В России в настоящее время широко применяются 2 представителя этой группы - гидрохлоротиазид и индапамид, тогда как хлорталидон представлен очень ограниченно и только в составе ФК. Для хлорталидона характерен длительный период полувыведения, который достигает 40-60 ч (полагают, что это связано с высокой степенью связи препарата с эритроцитами и медленным высвобождением из нее), что обеспечивает стабильный контроль АД на протяжении суток (для сравнения, период полувыведения гидрохлоротиазида составляет порядка

8-10 ч). Высокая степень эффективности и благоприятный профиль безопасности хлорталидона, а также положительное влияние на показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, снижение риска развития инсульта и инфаркта миокарда были доказаны в различных рандомизированных контролируемых исследованиях [18, 19].

Результаты опубликованных на сегодняшний день крупных метаанализов однозначно свидетельствуют о преимуществах хлорталидона и индапамида перед гидрохлоро-тиазидом и по антигипертензивному потенциалу, и по метаболическим эффектам [20, 21].

Совместное применение БРА азилсартана медоксомила и тиазидоподобного диуретика хлорталидона в составе ФК является оправданным и в плане синергизма их действия, и в плане взаимонивелирования возможных негативных моментов (табл. 3).

Имеется положительный опыт использования Эдарби Кло, о чем свидетельствуют публикации последних лет.

Таблица 4. ФК ИАПФ+АК, зарегистрированные в РФ

ИАПФ АК Торговое название Дозировка, мг

Лизиноприл Амлодипин Экватор 10/5, 20/5, 20/10

Эквакард 5/5, 10/5

Тенлиза* 10/5, 10/10, 20/5, 20/10

Периндоприл Амлодипин Престанс 5/5, 5/10, 10/5, 10/10

Дальнева 4/5, 4/10, 8/5, 8/10

Периндоприл+амлодипин* 4/5, 4/10, 8/5, 8/10

Эналаприл Лерканидипин Корипрен 10/10, 20/10

Энап Л Комби* 10/10, 20/10

Нитрендипин Энанорм 10/20

Рамиприл Амлодипин Эгипрес 5/5, 5/10, 10/5, 10/10

Фелодипин Триапин* 2,5/2,5, 5/5

Трандолаприл Верапамил Тарка 2/180

В ряде исследований показано, что ФК азилсартана медок-сомила с хлорталидоном обладает высокой антигипертен-зивной эффективностью, в том числе по данным суточного мониторирования АД, превышающей таковую комбинации азилсартана медоксомила с гидрохлоротиазидом и олмесартана с гидрохлоротиазидом.

ИАПФ+АК и БРА+АК

К числу рациональных комбинаций относят также сочетание ИАПФ с АК (табл. 4) или БРА с АК (табл. 5). ИАПФ и АК снижают АД посредством вазодилатации, оба класса имеют натрийуретический эффект, однако механизмы их действия различны и, таким образом, взаимно дополняют друг друга. Вазодилатирующее действие АК происходит за счет блокады входа ионов кальция в клетку, а вазодилати-рующее действие ИАПФ опосредовано за счет снижения активности РААС. В то время как ИАПФ более эффективны у пациентов с высоким уровнем ренина, АК могут быть более эффективными у пациентов с низким уровнем ренина. Комбинированная терапия будет действенна в обоих случаях вне зависимости от уровня ренина. Негативный баланс натрия, вызванный приемом АК, может привести к увеличению эффективности ИАПФ.

Стимулирующее воздействие на РААС и симпатическую нервную систему ограничивает антигипертензивный эффект АК и может вызывать такие побочные эффекты, как отеки и тахикардия, особенно на фоне монотерапии АК дигидропиридинового ряда. По способности к активации этой системы АК располагаются в следующем порядке (по убыванию): дигидропиридины короткого действия, дигид-ропиридины длительного действия, недигидропиридино-вые АК. Комбинированное использование АК с ИАПФ способствует уменьшению этих эффектов, так как ИАПФ нейтрализуют возможную активацию симпато-адреналовой системы под действием АК.

Интерес представляет использование в составе комбинаций с ИАПФ не только амлодипина - лидера класса дигид-

ропиридинов, но и других представителей АК длительного действия: лерканидипина, фелодипина и нитрендипина, обладающих дополнительными свойствами (например, доказанная церебропротекция для нитрендипина) [27].

Учитывая эффективность и положительное влияние ИАПФ (БРА) и АК на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, разработанные в последние годы ФК этих лекарственных средств, вероятно, будут шире применяться у лиц, страдающих АГ. Кроме того, препараты обоих классов поддерживают физическую, психическую и сексуальную активность.

р-АБ + дигидропиридиновый АК

Преимуществом данных ФК (табл. 6) является то, что все они практически содержат высокоселективные длительно действующие р-АБ (бисопролол, небиволол, метопролол замедленного высвобождения) и длительно действующие АК (чаще амлодипин).

В данных комбинациях реализуется рациональное сочетание вазоселективного действия амлодипина (уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления) и кардиопротективного действия р-АБ, что в итоге способствует снижению количества приступов стенокардии, предотвращает ремоделирование миокарда левого желудочка, улучшает кровоснабжение гЪловного мозга и пр.

Наиболее предпочтительно применение такой ФК у следующих групп:

• стабильная ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда в анамнезе (комбинация оказывает не только антигипертензивное, но и антиангинальное действие);

• нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.

р-АБ + диуретик

Комбинация р-АБ + диуретик - самая неоднозначная (табл. 7), ее использование ограничено (в настоящее время принимают не более 4% пациентов) из-за риска развития

Таблица 5. ФК БРА+АК, зарегистрированные в РФ

БРА АК Торговое название Дозировка, мг

Валсартан Амлодипин Эксфорж 80/5, 160/5, 160/10

Вамлосет 80/5, 160/5, 160/10

Амлодипин+Валсартан* 80/5, 160/5, 160/10

Лозартан Амлодипин Амзаар 50/5, 100/5

Лортенза 50/5, 50/10, 100/5, 100/10

Амозартан* 50/5, 100/5

Ирбесартан Амлодипин Апроваск 150/5, 150/10, 300/5, 300/10

Телмисартан Амлодипин Твинста 40/5, 80/5, 80/10

24

сохшим МЕРКиМ 2015 | ТОМ 17 | №12

Таблица 6. ФК р-АБ+АК, зарегистрированные в РФ

Р-АБ АК Торговое название Дозировка, мг

Бисопролол Конкор АМ 5/5, 5/10, 10/5, 10/10

Амлодипин Нипертен Комби* 5/5, 5/10, 10/5, 10/10

Алотендин* 5/5, 5/10, 10/5, 10/10

Небиволол Амлодипин Небилонг АМ 5/5

Метопролола сукцинат Фелодипин Логимакс 5/47,5

Атенолол Амлодипин Теночек 50/5

Таблица 7. ФК р-АБ + диуретик, зарегистрированные в РФ

р-АБ Диуретик Торговое название Дозировка, мг

Бисопролол Гидрохлоротиазид Лодоз 2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25

Арител Плюс 2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25

Бисангил 2,5/6,25, 5/6,25

Бипрол плюс* 5/12,5, 10/25

Небиволол Гидрохлоротиазид Небилонг Н 5/12,5

Атенолол Хлорталидон Тенорокс 50/12,5, 100/25

Тенорик 50/12,5, 100/25

Теноретик 100/25

Тенонорм 50/12,5, 100/25

Атегексал композитум* 50/12,5, 100/25

Атенолол композитум Сандоз* 50/12,5, 100/25

Атенолол композитум* 50/12,5, 100/25

Пиндолол Клопамид Вискалдикс 10/5

Таблица 8. Многокомпонентные ФК антигипертензивных препаратов

Состав Торговое название Дозировка, мг

Амлодипин + периндоприл + индапамид Ко-Дальнева 10/8/2,5, 10/4/1,25, 5/8/2,5, 5/4/1,25, 5/2/0,625

Винпоцетин + индапамид + метопролол + эналаприл Гипотэф 2,5/0,75/25/5

Валсартан + амлодипин + гидрохлоротиазид Ко-Эксфорж 160/10/12,5, 160/10/25, 160/5/12,5, 160/5/25

нарушений углеводного и липидного обмена, а также сексуальной дисфункции [28].

С целью снижения риска нежелательных явлений при использовании этих ФК не следует назначать их пациентам с нарушенной толерантностью к глюкозе, метаболическим синдромом, повышенными индексами инсулиноре-зистентности.

ФК, включающие 3 антигипертензивных компонента

В клинической практике имеются ФК, содержащие больше 2 препаратов в таблетке. В настоящий момент в РФ зарегистрированы 3 таких препарата: 2 представляют собой комбинацию блокатора РААС, АК и диуретика, 1 включает не только ИАПФ, диуретик и р-АБ, но и нейропротектор винпоцетин (табл. 8).

Трехкомпонентная ФК может оказаться полезной при лечении пациентов с недостаточным контролем АД на 2 препаратах, но она потребует от врача и пациента серьезных усилий при титрации доз (в таком случае удобно наличие «линейки» с различными дозировками), также она чревата сложностью выявления причины нежелательных лекарственных явлений.

Заключение

Таким образом, необходимость оптимизации фармакотерапии АГ расширяет показания для комбинированной фармакотерапии и более широкого использования ФК ан-тигипертензивных препаратов, количество которых неуклонно растет в последние годы. Среди ФК лидирующие позиции занимают комбинации препаратов, блокирую-

щих активность РААС, с диуретиками. Одним из таких препаратов является препарат Эдарби Кло, ФК азилсартана медоксомила с хлорталидоном, который обладает высокой антигипертензивной эффективностью, в том числе по данным суточного мониторирования АД, превышающей таковую комбинации азилсартана с гидрохлоротиазидом и олмесартана с гидрохлоротиазидом, в сочетании с хорошей переносимостью [23, 29].

Литература/References

1. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова Е.В. и др. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией. Кардиология. 2014; 10: 4-12. / Chazova I.E., Zhernakova Iu.V., Oshchepkova E.V. i dr. Ras-prostranennost' faktorov riska serdechno-sosudistykh zabolevanii v rossiiskoi populiatsii bol'nykh arterial'noi gipertoniei. Kardiologiia. 2014; 10: 4-12. [in Russian]

2. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии». Рабочая группа по подготовке текста: Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Кардиол. вестн. 2015; 1: 5-30. / Klinicheskie rekomendatsii «Diagnostika i lechenie arterial'noi gipertonii». Rabochaia gruppa po podgo-tovke teksta: Chazova I.E., Oshchepkova E.V, Zhernakova Iu.V Kardiol. vestn. 2015; 1: 5-30. [in Russian]

3. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013; 31 (7): 1281-357.

4. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии», 2013. http://wwwcardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii / Klinicheskie rekomendatsii «Diagnostika i lechenie arterial'noi gipertonii», 2013. http://www.cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii [in Russian]

5. Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензией. Под ред. С.В.Недогода. Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии «Антигипертензивная Лига». СПб., 2015. / Algoritmy vedeniia patsienta s arterial'noi gipertenziei. Pod red. S.V.Nedogoda. Obshcherossiiskaia obshchestvennaia organizatsi-ia «Sodeistviia profilaktike i lecheniiu arterial'noi gipertenzii «Antigipertenzivnaia Liga». SPb., 2015. [in Russian]

6. Оганов Р.Г. и соавт. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2011; 10 (1): 9-13. / Oganov R.G. i soavt. Epidemiologiia arterial'noi gipertonii v Rossii. Rezul'taty federal'nogo monitoringa 2003-2010 gg. Kardiovask. terapiia i profilaktika. 2011; 10 (1): 9-13. [in Russian]

7. Шальнова С., Кукушкин С., Маношкина Е., Тимофеева Т. Артериальная гипертензия и приверженность терапии. Врач. 2009; 12: 39-42. / Shal'nova S., Kukushkin S., Manoshkina E., Timofeeva T. Arterial'naia gipertenziia i priverzhennost' terapii. Vrach. 2009; 12: 39-42. [in Russian]

8. Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M. Adherence to Antihypertensive Medications and Cardiovascular Morbidity Among Newly Diagnosed Hypertensive Patients. Circulation 2009; 120: 1598-605.

9. Corrao G, Parodi A, Zambon A et al. Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug combination as first step. Evidence from daily life practice. J Hypertens 2010; 28: 1584-90.

10. Морозова Т.Е., Андреев С.С. Фиксированные комбинации в лечении артериальной гипертен-зии - реальный путь улучшения контроля артериального давления. Сист. гипертензии. 2015; 12 (3): 25-9. / Morozova T.E., Andreev S.S. Fiksirovannye kombinatsii v lechenii arterial'noi giper-tenzii - real'nyi put' uluchsheniia kontrolia arterial'nogo davleniia. Systemic Hypertension. 2015; 12 (3): 25-9. [in Russian]

11. Юдина И.Ю., Морозова Т.Е. Клиническое применение фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств. Лечащий врач. 2015; 2: 8-12. / Iudina I.Iu., Morozova T.E. Klinicheskoe primenenie fiksirovannykh kombinatsii antigipertenzivnykh lekarstvennykh sredstv. Lechashchii vrach. 2015; 2: 8-12. [in Russian]

12. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl J Med 2005; 353: 487-97.

13. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Штейнберг Л.Л. и др. Анализ фармакотерапии артериальной гипертензии по результатам исследования ПИФАГОР III. Фарматека. 2010; 13: 87-95. / Leonova M.V., Belousov Iu.B., Shteinberg L.L. i dr. Analiz farmakoterapii arterial'noi gipertenzii po rezul'tatam issledovaniia PIFAGOR III. Farmateka. 2010; 13: 87-95. [in Russian]

14. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Штейнберг Л.Л. и др. Результаты фармакоэпидемиологиче-ского исследования артериальной гипертонии ПИФАГОР IV (опрос пациентов с артериальной гипертонией). Сист. гипертензии. 2015; 12 (3): 11-8. / Leonova M.V., Belousov Iu.B., Shteinberg L.L. i dr. Rezul'taty farmakoepidemiologicheskogo issledovaniia arterial'noi giperto-nii PIFAGOR IV (opros patsientov s arterial'noi gipertoniei). Sist. gipertenzii. 2015; 12 (3): 11-8. [in Russian]

15. Ojima M, Igata H, Tanaka M et al. In vitro antagonistic properties of a new angiotensin type 1 receptor blocker, azilsartan, in receptor binding and function studies. J Pharmacol Exp Ther 2011; 336 (3): 801-8.

16. Sica D, White W, Weber M et al. Comparison of the Novel Angiotensin II Receptor Blocker Azilsar-tan Medoxomil vs Valsartan by Ambulatory Blood Pressure Monitoring. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011; 13: 467-72.

17. Bönner G, Bakris G, Sica D et al. Antihypertensive efficacy of the angiotensin receptor blocker azil-sartan medoxomil compared with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril. J Hum Hypertens 2013; 27 (8): 479-86.

18. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Major outcome in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or

calcium channel backer vs diuretic. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97.

19. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-64.

20. Norman M. Kaplan Head-to-Head Comparisons of Hydrochlorothiazide With Indapamide and Chlorthalidone Antihypertensive and Metabolic Effects. Hypertension 2015; 65 (5): 983-4.

21. DiNicolantonio JJ, Bhutani J, Lavie CJ, O'Keefe JH. Review Evidence-based diuretics: focus on chlorthalidone and indapamide. Future Cardiol 2015; 11 (2): 203-17.

22. Sica D, Bakris GL, White WB et al. Blood pressure-lowering efficacy of the fixed-dose combination of azilsartan medoxomil and chlorthalidone: a factorial study. J Clin Hypertens (Greenwich) 2012; 14: 84-92.

23. Bakris G, Sica D, White WB et al. Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide vs chlorthalido-ne combined with azilsartan medoxomil. Am J Med 2012; 125: 1229e1-1229.e10.

24. Kupfer S, Neutel JM, Cushman WC et al. Comparison of long-term safety of fixed-dose combinations azilsartan medoxomil/chlorthalidone versus olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide. J Hypertens 2012; 30 (e-Suppl. 1): e-162.

25. Sica DA, Zhao L, Oparil S et al. Long-term safety of fixed doses: azilsartan medoxomil/chlorthalido-ne vs olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide in hypertensive patients with stage 3 chronic kidney disease. J Hypertens 2014; 32 (e-Suppl. 1): e-582.

26. Juhasz А, Collier D, Caulfield M et al. Achievement of blood pressure targets and safety of azilsartan medoxomil/chlortalidone fixed dose combination versus azilsartan medoxomil in hypertensive patients uncontrolled on monotherapy. J Hypertens 2015; 33 (e-Suppl. 2): e-8.

27. Thijs L, Staessen JA, Beleva S et al. How well can blood pressure be controlled? Progress report on the Systolic Hypertension in Europe Follow-Up Study (Syst-Eur 2). Curr Control Trials Cardiovasc Med 2001; 2: 298-306.

28. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR et al. Prevention of cardiovascular events with an antihyperten-sive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflu-methiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.

29. Cushman W, Bakris G, White W et al. Azilsartan medoxomil plus chlorthalidone reduces blood pressure more effectively than olmesartan plus hydrochlorothiazide in stage 2 systolic hypertension. Hypertension 2012; 60: 310-8.

30. Iwai M, Chen R, Imura Y, Horiuchi M. TAK-536, a new AT1 receptor blocker, improves glucose intolerance and adipocyte differentiation. Am J Hypertens. 2007; 20: 579-586

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Морозова Татьяна Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. клинической фармакологии и фармакотерапии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: temorozova@gmail.com Андрущишина Татьяна Борисовна - канд. мед. наук, доц. каф. клинической фармакологии и фармакотерапии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: klinfarma@mail.ru Андреев Сергей Сергеевич - клин. ординатор каф. клинической фармакологии и фармакотерапии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: klinfarma@mail.ru Чукина Мария Александровна - аспирант каф. клинической фармакологии и фармакотерапии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: klinfarma@mail.ru