Способ выбора уровня формирования дистального анастомоза при выполнении аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования у пациентов с пролонгированной окклюзией поверхностной бедренной артерии
METHOD FOR SELECTING THE LEVEL OF DISTAL ANASTOMOSIS FORMATION DURING AUTOVENOUS FEMORAL-POPLITEAL BYPASS SURGERY IN PATIENTS WITH PROLONGED OCCLUSION OF THE SUPERFICIAL FEMORAL ARTERY

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечнососудистой хирургии и может использоваться для выбора уровня формирования дистального анастомоза при выполнении аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования у пациентов с пролонгированной окклюзией поверхностной бедренной артерии (ПБА), тот есть при окклюзии поверхностной бедренной артерии более 20 см.
Известен способ выбора уровня формирования дистального анастомоза при выполнении аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования у пациентов с окклюзией поверхностной бедренной артерии более 20 см, основанный на выборе максимально проксимально расположенного не оклюзированного сосуда [Cordon А., Aillet S., Podeur L, Durrieux Т., Dupont B.E., Ludu, Kerdiles Y. Isolated popliteal arteries: results of surgical treatment and causes of failure. Annales de chirurgie. 2000; 125(8): 752-756]. Однако данная концепция имеет ряд ограничений: при формировании дистального анастомоза с неизмененной или минимально пораженной атеросклеротическим процессом артерией и наличием окклюзированных артерий, расположенных дистальнее, есть риск создания эффекта недостаточности оттока крови от сформированного аутовенозного бедренно-подколенного шунта, в связи с низким объемным резервом дистального русла, что неизменно приведет к тромбозу аутовенозного бедренно-подколенного шунта [Клиническая ангиология: Руководство для врачей в двух томах. А.В. Покровский и др. М.: Медицина. 2004. Т. 1. 808].
Существует другая точка зрения, предполагающая выполнять шунтирование с наименее измененной артерией, имеющей хороший отток [Белов Ю.В., Косенков А.Н., Степаненко А.Б. Тактика хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей//Хирургия. 1999. №4. С. 4-9]. Однако этот метод также не нашел широкого распространения, в связи с возможностью развития «синдрома обкрадывания» перфузируемых измененными артериями областей и высокого риска их тромбирования после аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования [Cronenwett J.L., Johnston K.W. Rutherford's Vascular Surgery. 7th Edition Philadelphia: Saunders Elsevier Publishers. 2010; 2447].
В качестве прототипа нами выбран способ определение тактики определения уровня формирования дистального анастомоза аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на основании Межобщественного согласительного документа по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, 2007 - TASC II).
В соответствии с прототипом, окклюзия поверхностной бедренной артерии >20 см без вовлечения подколенной артерии предполагает уровень формирования дистального анастомоза при аутовенозном бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава, а с вовлечением подколенной артерии - ниже щели коленного сустава.
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является риск тромбоза оперированного сегмента, а также повторных реваскуляризаций и ампутаций нижней конечности и, соответственно, инвалидизации пациентов [Глушков Н.И., Иванов М.А., Апресян А.Ю., Пуздряк П.Д., Артемова А.С. Влияние метаболического синдрома на исходы реконструкций у больных с инфраингвинальной артериальной болезнью//Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2018. Т. 10. №3. С. 54-59].
Задачей изобретения является снижение риска тромбоза оперированного сегмента, а также минимизация вероятности повторных реваскуляризаций и ампутаций нижней конечности и, соответственно, инвалидизации пациентов.
Техническим результатом изобретения является возможность учета окклюзии магистральных артерий нижних конечностей а также многоуровневого поражения с вовлечением подколенной артерии, тибиоперинеального ствола и артерий голени при выборе уровня формирования дистального анастомоза при выполнении аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования у пациентов с пролонгированной окклюзией поверхностной бедренной артерии.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ выбора уровня формирования дистального анастомоза при выполнении аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования у пациентов с пролонгированной окклюзией поверхностной бедренной артерии заключается в определении окклюзии магистральных артерий нижних конечностей. При наличии окклюзии магистральной артерии данной артерии присваивают соответствующее число баллов: подколенной артерии (ПкА) - 1 балл, передней большеберцовой артерии (ПББА) - 2 балла, тибиоперинеальному стволу (ТПС) - 4 балла, малоберцовой артерии (МБА) - 8 баллов, задней большеберцовой артерии (ЗББА) - 16 баллов, а поверхностной бедренной артерии (ПБА), в которой изначально имеется пролонгированная окклюзия, присваивают 0 баллов с последующим суммированием всех полученных баллов. Причем для каждой нижней конечности полученные баллы суммируют отдельно. При сумме баллов 0 выбирают уровень формирования дистального анастомоза на ПкА, при сумме баллов 1 выбирают уровень формирования дистального анастомоза на ТПС, при сумме баллов 2 - на ПкА, при сумме баллов 3 - на ТПС, при сумме баллов 4 - на ПкА и ЗББА, при сумме баллов 5 - на ПББА и на ЗББА; при сумме баллов 6 - на ЗББА, при сумме баллов 7 - на ЗББА, при сумме баллов 8 - на ПкА, при сумме баллов 9 - на ТПС, при сумме баллов 10 - на ПкА, при сумме баллов 11 - на ТПС, при сумме баллов 12 выбирают уровень формирования дистального анастомоза на ПкА и ЗББА, при сумме баллов 13 - на ПББА и ЗББА, при сумме баллов 14 - на ЗББА, при сумме баллов 15 выбирают уровень формирования дистального анастомоза на ЗББА, при сумме баллов 16 - на ПкА, при сумме баллов 17 - на ТПС, при сумме баллов 18 выбирают уровень формирования дистального анастомоза на ПкА, при сумме баллов 19 - на ТПС; при сумме баллов 20 - на ПкА и на МБА, при сумме баллов 21 - на ПББА и на МБА, при сумме баллов 22 - на МБА, при сумме баллов 23 - на МБА, при сумме баллов 24 - на ПкА, при сумме баллов 25 - на ПББА, при сумме баллов 28 выбирают уровень формирования дистального анастомоза на ПкА, при сумме баллов 29 - на ПББА. Способ осуществляется следующим образом: Способ выбора уровня формирования дистального анастомоза при выполнении аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования у пациентов с пролонгированной окклюзией поверхностной бедренной артерии (более 20 см) заключается в определении окклюзии магистральных артерий нижних конечностей.
При наличии окклюзии магистральной артерии, данной артерии присваивают соответствующее число баллов: подколенной артерии (ПкА) - 1 балл, передней большеберцовой артерии (ПББА) - 2 балла, тибиоперинеальному стволу (ТПС) - 4 балла, малоберцовой артерии (МБА) - 8 баллов, задней большеберцовой артерии (ЗББА) - 16 баллов, поверхностной бедренной артерии (ПБА), в которой изначально имеется пролонгированная окклюзия, присваивают 0 баллов.
Далее суммируют все полученные баллы. Причем для каждой нижней конечности полученные баллы суммируют отдельно. При сумме баллов 0 выбирают уровень формирования дистального анастомоза на ПкА, при сумме баллов 1 выбирают уровень формирования дистального анастомоза на ТПС, при сумме баллов 2 - на ПкА, при сумме баллов 3 - на ТПС, при сумме баллов 4 - на ПкА и ЗББА, при сумме баллов 5 - на ПББА и на ЗББА; при сумме баллов 6 - на ЗББА, при сумме баллов 7 - на ЗББА, при сумме баллов 8 - на ПкА, при сумме баллов 9 - на ТПС, при сумме баллов 10 - на ПкА, при сумме баллов 11 - на ТПС, при сумме баллов 12 выбирают уровень формирования дистального анастомоза на ПкА и ЗББА, при сумме баллов 13 - на ПББА и ЗББА, при сумме баллов 14 - на ЗББА, при сумме баллов 15 выбирают уровень формирования дистального анастомоза на ЗББА, при сумме баллов 16 - на ПкА, при сумме баллов 17 - на ТПС, при сумме баллов 18 выбирают уровень формирования дистального анастомоза на ПкА, при сумме баллов 19 - на ТПС; при сумме баллов 20 - на ПкА и на МБА, при сумме баллов 21 - на ПББА и на МБА, при сумме баллов 22 - на МБА, при сумме баллов 23 - на МБА, при сумме баллов 24 - на ПкА, при сумме баллов 25 - на ПББА, при сумме баллов 28 выбирают уровень формирования дистального анастомоза на ПкА, при сумме баллов 29 - на ПББА.
При сумме баллов 26, 27, 30 и 31 - бедренно-подколенное шунтирование невозможно. У пациентов с таким типом поражения атеросклеротически изменены все артерии голени, соответственно, формирование аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования при отсутствии проходимых артерий голени приведет к застою крови в бедренно-подколенном аутовенозном шунте, в связи с невозможностью ее дальнейшего продвижения из-за наличия окклюзии всех артерий голени, что приведет к тромбированию аутовенозного бедренно-подколенного шунта, а соответственно, техническому неуспеху выполненуого вмешательства.
Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
Определение окклюзии магистральных артерий нижних конечностей с присвоение бальной оценки каждой из них: передней большеберцовой артерии (ПББА) - 1 балл, тибиоперинеальному стволу (ТПС) - 4 балла, малоберцовой артерии (МБА) - 8 баллов, задней большеберцовой артерии (ЗББА) - 16 баллов, поверхностной бедренной артерии (ПБА), в которой изначально имеется пролонгированная окклюзия, присваивают 0 баллов с последующим суммированием полученных баллов. Причем для каждой нижней конечности полученные баллы суммируют отдельно.
Каждой вышеуказанной магистральной артерии нижних конечностей, в которой определена окклюзия, присваивают баллы в соответствии с анатомическим расположением, встречаемостью окклюзии и значимости поражения для кровоснабжения конечности. Чем дистальнее артерия отходит, тем меньше у нее коллатералей, которые связывают ее с другими артериями и чем ярче клинически проявляется ее поражение. В этом плане наибольший вес имеют малоберцовая и задняя большеберцовая артерии, однако малоберцовая артерия заканчивается на уровне голеностопного сустава (чаще двумя ветками - зачастую, это единственные ветки малоберцовой артерии), а задняя большеберцовая продолжается на стопу и ее поражение может привести к некрозу 1-3 пальцев и внутренней поверхности стопы.
Каждой артерии присваивают баллы от 0 до 16 в геометрической прогрессии для обеспечения следующего принципа - сумма поражения всех предыдущих артерий не должна быть большей или равной баллу поражения следующей артерии.
Нами впервые определена взаимосвязь между наличием окклюзий каждой из магистральных артерий нижних конечностей, а также их сочетания с уровнем формирования дистального анастомоза при выполнении аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования у пациентов с пролонгированной окклюзией поверхностной бедренной артерии.
Фиг. 1. иллюстрирует графическое изображение с присвоением бальной оценки каждой магистральной артерии нижних конечностей при ее поражении, то есть окклюзии, - ПБА - поверхностная бедренная артерия, ПкА - подколенная артерия, ПББА - передняя большеберцовая артерия, ТПС - тибиоперинеальный ствол, МБА - малоберцовая артерия, ЗББА - задняя большеберцовая артерия.
При определенной сумме баллов выбирают определенный уровень формирования дистального анастомоза.
Выбор уровня формирования дистального анастомоза аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования был основан на анатомическом расположении и значимости для кровоснабжения конечности: выбиралась артерия наиболее проксимально расположенная к наиболее значимой окклюзированной артерии, т.е. артерия с максимальным объемным резервом дистального русла.
Нами впервые предложены дополнительные объективные критерии для определения уровня формирования дистального анастомоза при выполнении аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования у пациентов с пролонгированной окклюзией поверхностной бедренной артерии.
Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1. (по заявляемому способу)
Пациент А. 63 лет с окклюзией поверхностной бедренной артерии длиной 32 см (0), окклюзией подколенной артерии (1), передней большеберцовой артерии (2), малоберцовой артерии (8). Сумма баллов 11. Пациенту в соответствии с заявленным способом было выполнено аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование с формированием дистального анастомоза с тибиоперинеальным стволом. Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет не нарушена.
Пример 2. (по заявляемому способу)
Пациентка К. 71 лет с окклюзией более поверхностной бедренной артерии длиной 27 см (0), окклюзией подколенной артерии (1), тибиоперинеального ствола (4). Сумма баллов 5. Пациентке в соответствии с заявленным способом было выполнено аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование с формированием дистального анастомоза с передней большеберцовой артерией и задней большеберцовой артерией. Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет не нарушена.
Пример 3. (по способу прототипу)
Пациентка Т. 58 лет с окклюзией более поверхностной бедренной артерии длиной 28 см, окклюзией подколенной артерии, передней большеберцовой артерией, малоберцовой артерией, задней большеберцовой артерией. Пациентке выполнено аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование в тибиоперинеальный ствол. Аутовенозный бедренно-подколенный шунт тромбировался в течение первого месяца.
Представленные клинические примеры демонстрируют правильность выбора уровня формирования дистального анастомоза при выполнении аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования у пациентов с пролонгированной окклюзией поверхностной бедренной артерии.
Общее количество обследованных пациентов - 128, из них 97 были прооперированы при апробации заявляемого способа, 31 - при использовании способа прототипа.
Из 97 пациентов, прооперированных при апробации заявляемого способа, у 62 пациентов дистальный анастомоз аутовенозного бедренно-подколенного шунта сформирован с подколенной артерией, 21 - с тибиоперинеальным стволом, у 15 - с передней большеберцовой артерией, у 12 - с задней большеберцовой артерией и у 2 - с малоберцовой артерией.
Случаев окклюзии аутовенозного шунта, повторных хирургических вмешательств и ампутаций нижних конечностей на протяжении пятилетнего периода отмечено не было.
Из 31 пациентов, прооперированных с использованием способа прототипа, у 19 пациентов дистальный анастомоз аутовенозного бедренно-подколенного шунта сформирован с подколенной артерией, 5 - с тибиоперинеальным стволом, у 2 - с передней большеберцовой артерией, у 4 - с задней большеберцовой артерией и у 1 - с малоберцовой артерией.
Тромбоз аутовенозного шунта в течение первого года отмечено у 1 пациента (3,2%), в течение 2-х лет - у 2-х пациентов (6,4%), в течение пяти лет - у 14 пациентов (45%). Повторные хирургические вмешательства потребовались у 1 пациента (3,2%) в течение первого года, в течение пяти лет - у 10 пациентов (45%).
В первый год случаев ампутации нижних конечностей не было, в течение 2х лет после хирургического вмешательства выполнены 2 пациентам (6,4%), в течение 5 лет - 4 пациентам (12,8%).
Таким образом, способ выбора уровня формирования дистального анастомоза при выполнении аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования у пациентов с пролонгированной окклюзией поверхностной бедренной артерии позволяет учитывать окклюзии магистральных артерий нижних конечностей, а также многоуровневого поражения с вовлечением подколенной артерии, тибиоперинеального ствола и артерий голени, что обеспечивает, по сравнению с прототипом, снижение риска тромбоза оперированного сегмента, а также риска повторных реваскуляризаций и ампутаций нижней конечности и, соответственно, инвалидизации пациентов.