Особенности клиники и течения желчнокменной болезни при HBV-и HCV-инфицировании

Слободина О.Н., Арямкина О.Л., Хайруллин P.M.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ HBV-И HCV-ИНФИЦИРОВАНИИ

Ульяновский государственный университет, Ульяновск

Желчнокаменную болезнь (ЖКБ) относят к распространенным заболеваниям человека. Хотя развитие данного заболевания связывают в основном с характером питания, до настоящего времени остаются открытыми вопросы ее этиопатогенеза. Обсуждается вопрос о влиянии инфекции, в том числе вирусов и их роли и месте при данной патологии.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-морфологического состояния желчного пузыря и печени у 50 больных хирургической стадией ЖКБ с длительностью заболевания до 22 лет, прооперированных в областной клинической больнице в 1997-2002 годы. Из них 46 было женщин, 4 мужчин. Средний возраст составил 57,0±2,16 лет (95% ДИ 52,7-61,4 года).

Материалы и методы. Изучены клиническая картина, варианты течения, морфологические данные по исследованию состояния печени и желчного пузыря. Морфологическую картину состояния печени и желчного пузыря оценивали по биоптатам, окрашиваемым стандартными методами - гематоксилином и эозином или пикрофуксином - окраской Ван-Гизону. Биоптаты печени оценивали согласно ранговым критериям активности воспаления по индексу гистологической активности (ИГА, шкала Knodell R.G. et al., 1981) и степени фиброза (шкала METAVIR - F0, Fj, FII, FIII, FIV). Проведены морфометрические исследования стенки желчного пузыря. Верификацию HBV-и HCV-инфекции осуществляли определением серологических маркеров методом ИФА («Multiskan EX», (Финляндия) с использованием тест-систем НИИ вакцин и сывороток (Москва), НПО М3 РФ (Нижний Новгород). Клинико-морфологические данные обрабатывали при помощи программного пакета STATISTICA 6.0 for Windows.

Полученные результаты. Длительность ЖКБ варьировала от 1 суток до 22 лет, в том числе у 20 пациентов - 6,8±1,24 дня, у 10 - 3,65±1,21 месяцев у 20 - 4,51±1,05 лет соответственно. Ранее хронические диффузные болезни печени у 50 данных больных не диагностировали. По морфологическим данным у 48 из 50 больных ЖКБ (96%) впервые диагностирована патология печени - у 46 человек хронический гепатит, а у 2-х - цирроз печени, требующие этиологической верификации. Инфекция HBV и/или HCV ве-

5 6

рифицирована впервые у 22 из 50 больных (44%). Из них диагностированы моноинфекция ИБУ-инфекция у 12 пациентов, или в 54,5% случаев, ИСУ-инфекция у 6 больных, или в 27,3% и микстинфекция ИБУ+ИСУ у 4-х человек, или в 18,2% случаев (рис. 1).

18%

ИБУ ШИСУ ИБУ+ИСУ

Рис. 1. Соотношения моно- и/или микстинфек-ции ИБУ и ИСУ у больных ЖКБ

Диагноз хронического гепатита В установлен в 24% случаев, хронического гепатита С - в 12% случаев, хронического микствирусного гепатита В+С - в 8% случаев, цирроза печени С - в 2% случаев и цирроза печени В+С - в 2% случаев. У остальных 26 больных ЖКБ были морфологические и лабораторные признаки хронического гепатита, вирусный генез которого по серологическим параметрам установить не удалось. Хронический гепатит гистологически у 48 пациентов соответствовал в умеренной его степени при средних значениях ИГА 9,2±0,7 баллов (табл. 1). Наибольшая активность воспаления в печени была выявлена при микствирусном гепатите В+С -12,8±1,03 баллов.

Преобладали больные с фиброзом Рп-Еш - 58% и 20% соответственно, однако в 18% случаев выявили минимальную его степень с наибольшим числом больных без маркеров вирусных гепатитов. Хронический гепатит не классифицирумый как вирусный характеризовался минимальным фиброзными разрастаниями в печени - в 38,5% случаев лишь фиброзом портальных трактов (Е:) и в 61,5% случаев - намечающимися порто-портальными септами ^ ).

Морфологически выявили: при ИБУ-инфици-ровании смешанную очаговую и диффузную лимфо-макрофагальную инфильтрацию, «матово-стекловидные гепатоциты», внутриклеточный холестаз; при ИСУ-инфекции - мелкоклеточную жировую дистро-

фию, лимфоидные фолликуллы, перидуктальный склероз; при микстифицировании ИБУ+ИСУ - диффузную смешанную клеточную инфильтрацию, наибольшую гистологическую активность и наиболее массивный фиброз. У 7 из 26 больных (26,9%) без маркеров ИБУ- и/или ИСУ-инфекции гистологическая картина биоптатов печени соответствовала таковой хроническому гепатиту С.

Среди 50 больных хирургической стадией ЖКБ у 30 (60%) человек были ее осложнения в виде пери-холецистита у 19 (63,3%), перипузырного инфильтрата у 12 (40%), холангита у 3 (10%), гнойного перитонита у 1 (3,33%) и механической желтухи у 19 (63,3%) нередко в сочетаниях.

Морфологически калькулезный холецистит подразделили на простой у 18 (36%), флегмонозный у 11 (22%), гангренозный у 8 (16%), а также холецистит со склерозом стенки желчного пузыря у 8 (16%) и ее гиперплазией у 5 (10%). Холецисто- и холедохолити-аз одновременно диагностировали во время операций у 13 из 50 больных (26%). Патоморфология стенки желчного пузыря была различной не только при разных клинико-морфологических вариантах хронического калькулезного холецистита, но и зависела от наличия или отсутствия ИБУ- и/или ИСУ-инфици-рования.

При отсутствии инфицирования гепатотропны-ми вирусами преобладали осложненные формы ЖКБ. У них чаще регистрировались гангренозный и флегмонозный холецистит. У больных с ИБУ-инфициро-ванием визуализировались отчетливо выраженные слои стенки желчного пузыря, гиперплазия слизистой оболочки с извитыми «пышными» железами, смешанная инфильтрация. У больных с ИСУ-инфициро-ванием стенка желчного пузыря как правило была истончена, уплотнена, сам желчный пузырь был обычных либо уменьшенных размеров. Гистологическое исследование позволило выявить атрофию слизистой оболочки желчного пузыря, с ее короткими уплощенными ворсинками, зачастую преобладали явления фиброза а мышечном слое органа и превалировала лимфомакрофагальная инфильтрация.

Т.о., хронические гепатиты диагностировали у 48 из 50 больных ЖКБ 1У стадии, из них хронические моно- и микствирусные гепатиты В и С, подтвержденные наличием маркеров ИБУ- и/или ИСУ-инфек-ции в крови - у 22 пациентов, или в 45,8% случаев.

Таблица 1.

Гистологическая активность в печени у больных ЖКБ

Г руппа больных ИГ А

Без маркеров 9,54±1,1

ИБУ-инфекция 8,17±1,67

ИСУ-инфекция 10,0±1,29

ИБУ -ИСУ-инфекция 12,8±1,03

ИТОГО 9,2±0,7