СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СПАСТИЧНОСТИ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
METHOD OF TREATING MUSCLE SPASTICITY IN PATIENTS WITH VERTEBRAL AND SPINAL CORD INJURY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения спастичности вследствие травм и заболеваний центральной нервной системы.
В качестве прототипа выбран способ лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой, заключающийся во введении ботулотоксина в дистальную часть подвздошно-поясничной мышцы на 3-4 см латеральнее бедренной артерии и 1-2 см дистальнее паховой связки на глубину 2-4 см (см. Wolfgang Jost / Pictorial Atlas of Botulinum Toxin Injection, UK, Quintessence books, 2008, с.103).
Однако введение препарата в дистальную часть мышцы небезопасно ввиду близкого расположения сосудисто-нервного пучка. Кроме того, спастическое состояние подвздошно-поясничной мышцы вызывает сгибание и ротацию туловища, органичивающие способность поддержания вертикальной позы и передвижения, поэтому введение препарата в дистальную часть мышцы не позволяет добиться коррекции возникшей деформации туловища по причине малого объема мышечной массы в проекции точки введения ботулотоксина.
Задача предлагаемого изобретения - обеспечение безопасности введения препарата и повышение эффективности процедуры.
Поставленная задача решается за счет того, что введение ботулотоксина выполняют дорсальным доступом в проксимальную часть подвздошно-поясничной мышцы на уровне LII-LIII позвонка, на 2-3 см латеральнее остистого отростка на глубину 8-10 см под контролем рентгеновской компьютерной томографии.
Способ лечения спастичности мышц у больных с позвоночно-спинномозговой травмой осуществляют следующим образом. Проводят рентгеновскую компьютерную томографию поясничного отдела позвоночника, определяют точку введения ботулотоксина в подвздошно-поясничную мышцу на уровне LII-LIII позвонка, на 2-3 см латеральнее остистого отростка на глубину 8-10 см. В эту точку проксимальной части подвздошно-поясничной мышцы под контролем КТ вводят препарат.
Клинический пример 1. Пациент С., 20 лет, поступил на лечение в отделение реабилитации ННИИТО 09.01.2008 г.с диагнозом: позвоночно-спинномозговая травма: компрессионно-оскольчатый перелом С6 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга, поздний период, спастический тетрапарез, нейрогенный мочевой пузырь, гетеротопические оссификаты левого бедра; состояние после операций - передней декомпрессии спинного мозга, спондилодеза аллотрансплантатом и имплантатом из никелид-титана.
Жалобы при поступлении на нарушение самообслуживания, мобильности, затруднение поддержания вертикальной позы и передвижения вследствие болезненных сокращений мышц спины и нижних конечностей, на боли в левом бедре.
Анамнез. Травма получена при нырянии в водоем 16.06.06. Оперирован 21.06.06: декомпрессионная корпорэктомия С6 позвонка и смежных дисков, передний межтеловой спондилодез аллотрансплантатом и имплантатом из никелид-титана. В послеоперационном периоде наросла сила в верхних конечностях, появились активные движения в ногах, произвольные мочеиспускание и дефекация. В 2006-2007 годах получал курсы восстановительного лечения в реабилитационных клиниках с положительной динамикой регресса двигательных нарушений, тазовых расстройств, улучшения самообслуживания.
Данные объективного обследования. С-образная сколиотическая деформация в грудопоясничном отделе II ст.Выраженное напряжение длинных мышц спины в нижнегрудном и поясничном отделах. Пальпация позвоночника безболезненна. Патологической подвижности нет. Наклоны «назад», «влево» в поясничном отделе невозможны ввиду спастического напряжения мышц, «вперед» и «вправо» ограничены до 50% от нормы. При попытке принять вертикальное положение возникает непреодолимое сгибание туловища с поворотом влево. Рефлексы с трехглавой, двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы в норме, d=s. Коленный и ахиллов рефлексы повышены, d=s, клонус стоп и коленных чашечек. Брюшные рефлексы отсутствуют, кремастерный и анальный рефлексы сохранены. Мышечный тонус в верхних конечностях повышен незначительно (2 балла по Ашфорту), мышечный тонус в нижних конечностях повышен значительно (до 4 баллов) в дистальных отделах и грубо в проксимальных. Значительно ограничены внутренняя и наружная ротация, приведение и отведение в левом тазобедренном суставе. Активные движения в остальных суставах верхних и нижних конечностей в полном объеме. Двигательный балл по ASIA ключевых мышц верхних конечностей - 46, нижних конечностей - 42 балла. Передвижение возможно в кресле-коляске.
Оценка самообслуживания проведена с помощью Функциональной оценочной шкалы для больных с травмой спинного мозга. Баллы по пунктам шкалы составили: перемещение в постели - 23, прием пищи - 30, перемещение в пределах комнаты - 53, передвижение - в кресле-коляске 75, соблюдение личной гигиены - 34, одевание - 34, выполнение социальных навыков - 41 балл. Ходьба с использованием средств опоры не возможна.
Проведено введение ботулотоксина дорсальным доступом в проксимальную часть подвздошно-поясничной мышцы слева на уровне LII-LIII позвонка, на 2-3 см латеральнее остистого отростка на глубину 8 см. Процедура проведена для снижения мышечного тонуса подвздошно-поясничной мышцы и обеспечения возможности самостоятельной ходьбы. Введение осуществляли под контролем компьютерной томографии.
Динамика. Пациент ощутил эффект через семь дней после введения ботулотоксина, полностью насильственное сгибание туловища при ходьбе исчезло через 14 дней и больше не возобновлялось в течение двух лет наблюдения.
Данные объективного осмотра: в вертикальном положении сколиоз отсутствует, движения в поясничном отделе позвоночника во всех направлениях составляют 50% от нормы. Пациент может находиться в вертикальном положении до одного часа, ходить с опорой на «канадские» клюшки до 400 метров без отдыха. Оценка самообслуживания в динамике продемонстрировала достижение максимально возможных показателей по всем пунктам: перемещение в постели - 25, прием пищи - 30, перемещение в пределах комнаты - 60, передвижение - 75, соблюдение личной гигиены - 35, одевание - 40, выполнение социальных навыков - 45 баллов. В настоящее время пациент передвигается с опорой на трость. Значительно улучшилось качество его жизни - пациент полностью себя обслуживает, мобилен.
Клинический пример 2. Пациент П., 24 лет, поступил на лечение в отделение реабилитации ННИИТО 13.09.2010 г. с диагнозом: позвоночно-спинномозговая травма: компрессионный перелом С5 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга, поздний период, спастический тетрапарез, нейрогенный мочевой пузырь, состояние после операций: передней декомпрессии спинного мозга, спондилодеза аллотрансплантатом и кейджем.
Жалобы при поступлении на ограничение движений в верхних и нижних конечностях, нарушение самообслуживания, мобильности, затруднение поддержания вертикальной позы и невозможность передвижения вследствие болезненных сокращений мышц спины и нижних конечностей.
Анамнез. Травма получена при нырянии в водоем 24.07.08. Оперирован 25.07.08: декомпрессия спинного мозга, передний межтеловой спондилодез аллотрансплантатом и кейджем. В послеоперационном периоде наросла сила в верхних конечностях, появились активные движения в ногах, произвольные мочеиспускание и дефекация. В 2008-2009 годах получал курсы восстановительного лечения в отделении реабилитации с положительной динамикой регресса двигательных нарушений, тазовых расстройств, улучшения самообслуживания. В 2008 году с целью уменьшения тонуса подвздошно-поясничной мышцы проводилось введение ботулотоксина в дистальную часть мышцы по известной методике (WolfgangJost, 2008) - динамика изменения спастичности - минимальная (тонус сгибателей бедра составил 4 балла по Ашфорту).
Данные объективного обследования. С-образная сколиотическая деформация в грудопоясничном отделе III ст. Выраженное напряжение длинных мышц спины в нижнегрудном и поясничном отделах. Пальпация мышц спины болезненна. Патологической подвижности нет. Наклоны «назад», «влево» в поясничном отделе невозможны ввиду спастического напряжения мышц, «вперед» и «вправо» ограничены до 75% от нормы. При попытке принять вертикальное положение возникает непреодолимое сгибание туловища с поворотом влево. Положение «лежа на животе» принимает с трудом вследствие непроизвольного сгибания туловища и левого бедра. Рефлексы с трехглавой, двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы в норме, d=s. Коленный и ахиллов рефлексы повышены, d=s, клонус стоп и коленных чашечек. Брюшные рефлексы отсутствуют, кремастерный и анальный рефлексы сохранены. Мышечный тонус в верхних конечностях повышен незначительно (2 балла по Ашфорту), мышечный тонус в нижних конечностях повышен значительно (до 4 баллов) в дистальных отделах и грубо (5 баллов) - в проксимальных. Значительно ограничены внутренняя и наружная ротация, приведение и отведение в тазобедренных суставах, больше слева. Активные движения в остальных суставах верхних и нижних конечностей в полном объеме. Двигательный балл по ASIA ключевых мышц верхних конечностей - 40, нижних конечностей - 36 баллов. Передвижение возможно в кресле-коляске.
Оценка самообслуживания проведена с помощью Функциональной оценочной шкалы для больных с травмой спинного мозга. Баллы по пунктам шкалы составили: перемещение в постели - 19, прием пищи - 28, перемещение в пределах комнаты - 24, передвижение - в кресле-коляске 50, соблюдение личной гигиены - 28, одевание - 20, выполнение социальных навыков - 34 балла. Ходьба с использованием средств опоры не возможна.
Введение ботулотоксина было сделано дорсальным доступом в проксимальную часть подвздошно-поясничной мышцы на уровне LII-LIII позвонка, на 2-3 см латеральнее остистого отростка на глубину 10 см. Процедура проведена для снижения мышечного тонуса подвздошно-поясничной мышцы и обеспечения возможности самостоятельной ходьбы. Введение проводилось под контролем компьютерной томографии.
Динамика. Пациент ощутил эффект через восемь дней после введения ботулотоксина: купировались боли в спине, полностью насильственное сгибание туловища при принятии вертикальной позы исчезло через 20 дней и больше не возобновлялось в течение четырех месяцев наблюдения.
Данные объективного осмотра: в вертикальном положении сколиоз 0/1 степени, движения в поясничном отделе позвоночника во всех направлениях составляют 50% от нормы. Пациент может находиться в вертикальном положении до одного часа, ходить с опорой на ходунки до 100 метров с отдыхом. Оценка самообслуживания в динамике продемонстрировала увеличение показателей по всем пунктам:
перемещение в постели - 22, прием пищи - 30, перемещение в пределах комнаты - 40, передвижение в кресле-коляске - 60, соблюдение личной гигиены - 31, одевание - 30, выполнение социальных навыков - 39 баллов.
Предложенный способ лечения спастичности мышц у больных с позвоночно-спинномозговой травмой дорсальным доступом под контролем рентгеновской компьютерной томографии безопасен и эффективен. Так, в случае когда спастичность мышцы ограничивала реабилитационные возможности пациента, введение ботулотоксина позволяло снять локальную спастичность подвздошно-поясничной мышцы при отсутствии влияния на другие группы мышц, улучшить самообслуживание и мобильность больного.
Предлагаемый способ прост, доступен и требует лишь невролога со специализацией по ботулинотерапии и рентгеновскому компьютерному томографу.