СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING EXUDATIVE OTITIS MEDIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и касается лечения экссудативного среднего отита у детей.
Экссудативный средний отит (ЭСО) является одним из наиболее активно изучаемых заболеваний среднего уха [1], тем не менее, на сегодняшний день остаются актуальными вопросы в изучении этиологии, патогенеза и терапии данного заболевания. Несмотря на то что большинство специалистов считают, что основой для возникновения экссудативного среднего отита могут являться сочетание тубарной дисфункции и вялотекущего воспаления слизистой оболочки среднего уха [1, 2], также особую роль могут играть иммунологические [1], аллергические факторы [3, 4], генетические [5] и инфекционные факторы [6]. Вопросы о роли вирусной инфекции в развитии экссудативного среднего отита по-прежнему являются актуальными и активно обсуждаются отечественными и зарубежными отиатрами.
Острые респираторные вирусные инфекции являются в настоящее время наиболее частыми вирусными инфекционными заболеваниями у детей [7] и отчасти могут быть возможным этиологическим фактором экссудативного среднего отита, что подтверждается данными зарубежных литературных источников по исследованию роли аденовирусов [8, 9], респираторно-синцитиального вируса [10, 11], риновирусов [8, 11, 12], короновирусов [10], вирусов парагриппа тип А, вирусов гриппа, герпес вирусной инфекции [13], также имеются единичные литературные сообщения о роли Эпштейн-Барр вирусной инфекции в развитии экссудативного среднего отита [14]. Поражение среднего уха респираторными вирусами представляется чрезвычайно вероятным, так как полости среднего уха через слуховую трубу сообщаются с носоглоткой, кроме того, среднее ухо выстлано цилиндрическим реснитчатым эпителием респираторного типа, к которому у этих вирусов имеется выраженный тропизм [15]. Кратковременная экссудация в барабанной полости является частым симптомом острых респираторных вирусных инфекций. Вирусы также нарушают защитные механизмы слизистой оболочки среднего уха, в частности путем резкого угнетения мукоцилиарного клиренса, индукции локального иммунодефицита предрасполагая к развитию экссудативного среднего отита.
Известен способ лечения экссудативного среднего отита путем перорального применения фенспирида (эреспала). Больные, кроме проводимой традиционной терапии (сосудосуживающие капли в нос, катетеризация слуховой трубы с введением стероидных гормонов и ферментов, пневмомассаж барабанной перепонки), дополнительно получали эреспал. Назначался препарат в первые 3 дня по 1 таблетке 3 раза в день, затем по 1 таблетке 2 раза в день. После еды, курсом 10 дней [16].
Недостатки способа: Недостаточная эффективность (длительность лечения, высокая вероятность рецидивов) вследствие того, что препарат не обладает иммуномодулирующим и противовирусным действием, что не является патогенетически оправданным в случаях экссудативных средних отитов, протекающих на фоне вирусных инфекций.
Также известна методика лечения экссудативного среднего отита путем перорального применения суспензии Ко-Амоксиклава (20 мг/кг амоксициллина, 5 мг/кг клавулоновой кислоты). Больным назначался препарат перорально 3 раза в день в течение 14 дней, на фоне применения 0,25% Ксилометазолина [17].
Недостатки методики: недостаточная эффективность (длительность лечения, высокая вероятность рецидивов), вследствие того что препарат не обладает иммуномодулирующим и противовирусным действием.
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения экссудативного среднего отита путем выполнения тимпаностомии. Тефлоновый шунт устанавливался в задненижнем квадранте барабанной полости. Барабанная полость обрабатывалась 0,5% раствором новокаина с хемотрипсином. Затем в барабанную полость вводится раствор суспензии гидрокортизона в количестве 0,5 мл. В послеоперационном периоде в течение 7 дней детям закапывали в уши раствор диоксидина 0,5% с суспензией гидрокортизона 5:1 по 2 капли 2 раза в день и перорально вводился антибиотик широкого спектра действия [18].
Недостатки метода. Недостаточная эффективность (длительность лечения, высокая вероятность рецидивов) вследствие того, что в схеме лечения отсутствует препарат, обладающий противовирусным и иммуномодулирующим действием.
Новая техническая задача - повышение эффективности лечения вирус-индуцированного экссудативного среднего отита за счет ускорения процесса выздоровления.
Для решения поставленной задачи в способе лечения экссудативного среднего отита, включающем проведение противовирусной и иммуномодулирующей терапии на фоне проведения хирургического метода лечения, диагностики вирусов, введения антибактериальных, муколитических, сосудосуживающих и протеолитических средств, перорально вводят препарат Реаферон-ЕС-Липинт - детям в возрасте 3-15 лет по 125000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 7 дней, детям с 16-18 лет - по 250000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 7 дней. По окончании курса на 8-10 сутки после хирургического лечения продолжают пероральное введение Реаферона-ЕС-Липинта в следующей дозировке: детям в возрасте 3-15 лет включительно по 250000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 3 дней, детям с 16-18 лет - по 500000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 3 дней.
Реаферон-ЕС-Липинт (ЗАО "Вектор - Медика", Новосибирск) - отечественный препарат рекомбинантного человеческого интерферона-α2b в липосомальной форме (регистрационное удостоверение МЗ РФ Р №000821/01-2001 от 16.11.2001 г.). Препарат обладает противовирусной и иммуномодулирующей активностью. Липосомы, в отличие от полимерных систем доставки лекарств, полностью биодеградируемы и биосовместимы, защищают белок от кислого содержимого желудка, обеспечивают полное и быстрое всасывание через кишечник и длительную циркуляцию интерферонов (ИФН) в крови с дальнейшей индукцией эндогенного ИФН. Препарат Реаферон-ЕС-Липинт легко дозируется, доступен в употреблении, безопасен [19].
Известно применение Реаферона-ЕС-Липинта при лечении больных ОРВИ у детей раннего возраста (3-6 лет). Детям назначали Реаферон-ЕС-Липинт по 250000 ЕД 2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 3 дней. Препарат применяли на фоне базисной терапии, включающей в себя охранительный режим, диету по возрасту, теплое щелочное питье, по показаниям - деконгенстанты, обработка зева антисептиками, противокашлевые и жаропонижающие препараты [20].
Известно применение Реаферона-ЕС-Липинта в составе базисной терапии хронической Эпштейн-Барр вирусной инфекции у детей. Детям 2-3 лет по 250 тыс. ЕД, старше 3 лет - по 500 тыс. ЕД 2 раза в день внутрь 10-20 дней с последующим переходом на поддерживающую терапию [21].
Известно применение «Реаферона-ЕС-Липинта» при лечении острых гнойно-деструктивных заболеваний легких. Для этого больному после проведения санации гнойного очага в легких перорально вводят «Реаферон-ЕС-Липинт» в дозе 10000-15000 ЕД/кг, затем производят забор крови и экстракорпоральную обработку лейкоцитов имунофаном с последующим внутривенным капельным введением лейкоцитов и со следующих суток вводят перорально Реаферон-ЕС-Липинт в дозе 10-15 тыс. ЕД/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней [22].
Известен способ профилактики пневмоний у больных ишемическим инсультом. Способ осуществляется следующим образом: больному с ишемическим инсультом при поступлении после восстановления параметров дыхания, артериального давления назначают милдроната 10%-10 мл и Реаферона-ЕС-Липинта внутрь или через зонд в дозе 10-15 тыс. ЕД/кг в течение 6 суток [23].
Известен способ лечения гнойного менингита, включающий в себя купирование инфекционно-токсического шока, после чего дополнительно больному назначают перорально прием Реаферона-ЕС-Липинта в дозе 10-15 тыс. ЕД/кг. Затем производят забор крови больного, получают его лейкоциты и внутривенно капельно вводят больному. После этого осуществляют пероральное введение Реаферона-ЕС-Липинта в дозе 10-15 тыс. ЕД/кг. 1 раз в сутки в течение 5 дней. Способ позволяет снизить количество осложнений и летальность, за счет снижения иммунодефицита [24].
Известен способ лечения хронического вирусного гепатита С. Для этого перорально вводят препарат из группы альфа-интерферонов (Реаферон-ЕС-Липинт), принимается внутрь по 1 миллиону ME 2 раза в сутки в течение 10 дней и затем в течение 6 месяцев через день 1 раз в сутки (на ночь) в сочетании с препаратом ронколейкин 500 мг, который принимается внутрь в течение 3 месяцев 2 раза в неделю [25].
Известно применение Реаферона-ЕС-Липинта для профилактики гриппа и других острых респираторных инфекций. Использование этого препарата для профилактики гриппа и ОРИ в дозе 250000 ME 2 раза в неделю, в течение 4 недель оказалось эффективным в группе детей младшего школьного возраста (7-10 лет) и выразилось в снижении частоты возникновения случаев гриппа и ОРИ [20].
На основании анализа известных источников информации не обнаружено сведений о применении препарата Реаферон-ЕС-Липинт при лечении заболеваний среднего уха
Способ осуществляют следующим образом.
Пациентам после шунтирования барабанной полости полым протезом и перорального введения в послеоперационном периоде (7 дней) антибактериального препарата широкого спектра действия, муколитического препарата (например, амброксола в возрастной дозировке), эндаурального введения протеолитических средств (например, трипсина), эндоназального введения сосудосуживающих капель (оксиметазолин 0,025% и 0,05%), дополнительно перорально вводят препарат «Реаферон-ЕС-Липинт» в дозировке: детям в возрасте 3-15 лет по 125000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 7 дней, детям с 16-18 лет - по 250000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 7 дней. По окончании курса данной терапии на 8-10 сутки после хирургического лечения продолжается пероральное введение Реаферона-ЕС-Липинта в следующей дозировке: детям в возрасте 3-15 лет по 250000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 3 дней, детям с 16-18 лет - по 500000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 3 дней.
Пероральный способ введения препарата является доступным, нетравматичным, что очень важно при лечении детей. Интерферон заключен в липосомы, микроскопические жировые оболочки-капсулы, которые защищают его от разрушения в желудочно-кишечном тракте и позволяют попасть в кровь через пищеварительную систему.
Новое свойство препарата - применение для лечения вирус-индуцированных экссудативных средних отитов было обнаружено в ходе клинических наблюдений.
Эффективность предлагаемого нового способа лечения была подтверждена на базе ТФ «Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России» при лечении 46 детей с острым экссудативным средним отитом и обострением хронического экссудативного среднего отита.
Больные по принципу рандомизации были разделены на две группы. У 22 пациентов первой, контрольной, группы проводилось традиционное лечение заболевания: шунтирование барабанной полости, антибиотики широкого спектра действия, сосудосуживающие капли в нос (оксиметазолин), муколитики (амброксол), эндаурально вводились протеолитические ферменты (трипсин). 24 пациентам второй, основной, группы на фоне традиционной антибактериальной терапии, перорально вводился Реаферон-ЕС-Липинт в следующей дозировке: детям в возрасте 3-15 лет по 125000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 7 дней, детям с 16-18 лет - по 250000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 7 дней. Затем на 8-10 сутки продолжался прием Реаферона-ЕС-Липинта в следующей дозировке: детям в возрасте 3-15 лет по 250000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 3 дней, детям с 16-18 лет - по 500000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 3 дней.
Пороги слухового восприятия у пациентов изучались на аудиометре Orbiter 922-2 (GN Otometrics, Дания).
Оценка клинического выздоровления больных в обеих группах проводилась по следующим критериям: отсутствие заложенности в ухе, отсутствие латерализации в опыте Вебера, улучшение порогов слухового восприятия по аудиометрии, нормализация отомикроскопической картины и восстановление вентиляционной функции слуховой трубы, как показатель снижения выраженности воспаления в барабанной полости после шунтирования барабанной полости, количество рецидивов за 1 год, общие показатели воспаления.
Наряду с традиционным общеклиническим обследованием больным проводились методы исследования вирусов в экссудате барабанной полости и смывах из носоглотки, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления ДНК аденовирусов, респираторно-синцитиального вируса и Эпштейн-Барр вирусов, ИФА для определения ранних и поздних AT к вирусам Эпштейна-Барр (ИФА ВЭБ ЕВА Ig, ИФА ВЭБ ЕВnА), МФА на респираторные вирусы (на аденовирусы, PC вирус).
Результаты исследования. Курс лечения продолжался в течение 14 дней. У пациентов контрольной группы в процессе традиционного лечения отмечалось исчезновение заложенности в ухе к 13 суткам, отсутствие латерализации в опыте Вебера на 14 день наблюдения, нормализация отомикроскопической картины к 11 дню. В течение 14 дней терапии в основной группе больных, получавших наряду с традиционным лечением противовирусную, иммуномодулирующую терапию препаратом Реаферон-ЕС-Липинт, отмечен более быстрый регресс признаков воспаления: исчезновение заложенности в ухе регистрировалось на 8-9 сутки, отсутствие латерализации в опыте Вебера к 10 суткам, а нормализация отомикроскопической картины на 9 сутки.
Таким образом, по окончании лечения у всех больных (100%, 22 чел.) основной группы удалось добиться улучшения состояния. В контрольной группе эффективность традиционной терапии достигла лишь 87,5% (21 человек), у трех больных к 14-му дню лечения жалобы на заложенность в ухе сохранялись. Сроки лечения больных с применением противовирусного препарата сократились по всем исследуемым параметрам, что подтверждено статистически.
Пример 1. Больная М. 16 лет поступила в ЛОР-клинику с диагнозом хронический двухсторонний экссудативный средний отит. Аденоиды I-II степени. Из анамнеза: частые ОРВИ. Снижение слуха отмечает в течение года, лечилась у врача-оториноларинголога в поликлинике, проводились курсы терапии экссудативного среднего отита, состоящие из продувания слуховой трубы, транстимпанального введения дексаметазона и адреналина, антибиотикотерапии. Выполнено шунтирование барабанных полостей полым шунтом. Однако в течение недели после операции у пациентки сохранялась оторея и симптомы отита. После проведенного обследования - диагностики вирусов (аденовирусов, респираторно-синцитиального вируса и вируса Эпштейна-Барр) к традиционному лечению добавлено пероральное введение препарата Реаферон-ЕС-Липинт по стандартной схеме: по 250000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 7 дней. И затем на восьмые-десятые сутки лечения продолжался прием Реаферона-ЕС-Липинта в дозировке 500000 ME 2 раза в сутки в течение 3 дней. Назначение препарата привело к отчетливой положительной динамике. Восстановление порогов слухового восприятия произошло уже на 10-е сутки лечения, костно-воздушный интервал сократился с 30 до 3,7 дБ. Изменения порогов слуха по данным тональной пороговой аудиометрии представлены в табл.1. (Динамика показателей слуховой функции больной М. до и после лечения).
Субъективное улучшение пациент отметил уже на 8-9 сутки лечения, отомикроскопическая картина восстановилась через 12 дней лечения. В анализах крови уменьшились патологические проявления воспаления, снизилось СОЭ и нормализовались показатели титров антител к вирусам. Больной осмотрен через полгода и год спустя после госпитализации, обострения процесса не отмечено.
Пример 2.
9
Больной А. 8 лет поступил в детское ЛОР-отделение с диагнозом: острый экссудативный средний отит. Заболевание возникло после переохлаждения. Консервативное лечение (противовоспалительный препарат - эреспал 30 мл 2 раза в сутки, сосудосуживающие капли в нос - ксилометазолин 0,1%, антигистаминный препарат зиртек по 10 мг 1 раз в сутки) в течение 2 недель оказалось неэффективным. В связи чем проведено лечение: шунтирование барабанной полости, в послеоперационном периоде назначена антибактериальная терапия (Флемоклав Солютаб по 250/62,5 мг 3 раза в сутки), муколитические препараты (амброксол по 2 мл (50 капель) 2 раза в сутки), сосудосуживающие капли (оксиметазолин 0,025% и 0,05%) в нос, одновременно перорально вводился Реаферон-ЕС-Липинт в дозировке - 125000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 7 дней. На восьмые-десятые сутки лечения перорально вводился Реаферон-ЕС-Липинт в дозировке 250000 МЕ. Улучшение самочувствия зарегистрировано уже через 4 дня. Показатели крови нормализовались: количество лейкоцитов снизилось с 13,9 до 8,8×10, СОЭ уменьшилось с 45 до 21 мм/ч. Отсутствие заложенности в ухе отмечено на 7-е сутки, латерализация звука в опыте Вебера исчезла на 8-е сутки. В сроки наблюдения до года рецидива заболевания не было.
Таким образом, оценка параметров клинического выздоровления обследованных нами пациентов подтверждает, что применение противовирусного, иммуномодулирующего препарата Реаферона-ЕС-Липинта является эффективным подходом при лечении как острого, так и рецидивов хронического экссудативного среднего отита.
Преимущества заявляемого способа заключаются в следующем: способ прост, безопасен, имеет высокую эффективность при комбинированном лечении экссудативных средних отитов. При использовании способа сокращается длительность лечения и сроки госпитализации больных.
Таблица 1
Пороги восприятия по воздуху, дБ
Пороги восприятия по кости, дБ
500 Гц
1000 Гц
2000 Гц
4000 Гц
М
500 Гц
1000 Гц
2000 Гц
4000 Гц
М
к-в интервал
до лечения
40
40
45
45
42,5
10
15
15
10
12,5
30
после лечения
15
15
15
15
15
15
10
10
10
11,3
3,7
Источники информации, использованные при составлении описания
1. Бурмистрова Т.В. Современные этиопатогенетические аспекты экссудативного среднего отита // Российская оториноларингология. - 2004. - №1. - С.25-28.
2. Дмитриев Н.С., Милешина Н.А. Экссудативный средний отит у детей (патогенетический подход к лечению): метод. рек. М., 1996, 21 с.
3. Дайхес Н.А. Роль аллергического воспаления в развитии экссудативного среднего отита. / Т.В.Бурмистрова [и др.]. // Российская оториноларингология. - 2007. - №5. - С.67-69.
4. Chantzi F.M. Human rhinoviruses in otitis media with effusion / Papadopoulos N.G. [et al.]. // Pediatr Allergy Immunol. - 2006 Nov; 17(7): 514-518.
5. Тихомирова И.А. Анализ факторов развития секреторного отита у детей// Мат.V Всерос. науч.-практ. конф. «Наука и практика в оториноларингологии» - 2006. - С.125-127.
6. Стратиева О.В., Ланцов А.А., Арефьева Н.А. Экссудативный средний отит: причины, диагностика, лечение. Уфа: Башкирский гос. мед. ун-т, 1998. - 322 с.
7. Афанасьева И.А. Комплексная терапия ОРВИ. // Русский медицинский журнал. - 2007. - №18. - С.1358-1360.
8. Arola М. Rhinovirus in otitis media with effusion / Ziegler T. [et al.]. ANN Otol Rhinol Laryngol. - 1990 Jun; 99(6 Pt 1): 451-453.
9. Shaw С.В. Incidence of adenovirus and respiratory syncytial virus in chronic otitis media with effusion using the polymerase chain reaction. / Obermyer N., Wetmore S.J. et al. // Otolaryngol Head Neck Surrhing. - 1995 Sep; 113(3): 234-241.
10. Moyse E. Viral RNA in middle ear mucosa and exudates in patients with chronic otitis media with effusion / Lvon М. [et al.]. // Arch Otolaryngolog Head Neck Surg. - 2000 Sep; 126(9): 1105-1110.
11. Pitcaranta A. Rhinovirus RNA in children with longstanding otitis media with effusion / Rihkanen H. [et al.]. // Int J Pediatr Otolaryngolog. - 2002 Dec 2; 66(3): 247-250.
12. Chantzi F.M. Human rhinoviruses in otitis media with effusion / Papadopoulos N.G. [et al.]. // Pediatr Allergy Immunol. - 2006 Nov; 17(7): 514-518.
13. Bulut Y. Presence of herpesviruses in middle ear fluid of children with otitis media with effusion / Karlidag T. [et al.]. // Pediatr Int. - 2007 Feb; 49(1): 36-39.
14. Savenko I.V. Epstein-Barr virus infection as etiological and pathogenesis factor of exudative otitis media with childchood / Subbotina M.D. [et al.]. // Komarova E.A. Vestn. otoringol. 2008; (4): 49-53.
15. Гуревич П.С. О поражении среднего уха при острой респираторной вирусной инфекции у детей. / Я.М.Вертлиб [и др.]. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1978. - №2. - С.37-39.
16. Левина Ю.В. Эффективность эреспала при экссудативном среднем отите, Лучихин Л.А., Карасюк А.А. / Вестник оториноларингологии // - 2003. - №4 - С.48-50.
17. FAM van Balen. Double-blind randomised trial of co-amoxiclav viruses placebo for persistent otitis media with effusion in general practice RA de Melker. /FWMM Touw-Otten // The Lancet. Vol.348, 713-716, 14 September 1996.
18. Полякова С.Д. Мукоцилиарный транспорт как критерий эффективности применения топических глюкокортикостероидов в лечении аллергических ринитов и экссудативных средних отитов / Попова E.A. // Российская оториноларингология. - 2008. - №3. - С.95-96.
19. Справочник Видаль «Лекарственные препараты в России» 2008 г.
20. Петров В.А. Применение препарата Реаферон-ЕС-Липинт в лечении острых респираторных вирусных инфекций у детей / Цопа Т.В., Медведева Т.О. // Волгоградский государственный медицинский университет, г.Волгоград, Закрытое акционерное общество «Вектор-Медика», п.Кольцово, Новосибирская область.
21. Мурзабаева Р.Т., Дубровская Д.Н., Закирова А.У. Оценка клинико-лабораторной эффективности при инфекционном мононуклеозе. Башкирский государственный медицинский университет, г.Уфа. Закрытое акционерное общество «Вектор-Медика», п.Кольцово, Новосибирская область.
22. Попова Е.А., Сухоруков A.M., Попов А.А. Способ лечения острых гнойно-деструктивных заболеваний легких. Патент РФ №2005110019/14. Приоритет от 06.04.2005. Опубликовано 27.12.2006.
23. Попова Е.А., Попов А.А., Позднякова М.Н. Способ профилактики пневмоний у больных ишемическим инсультом. Патент РФ №2005133148/14. Приоритет от 27.10.2005. Опубликовано 27.04.2007.
24. Попова Е.А., Лисун И.И., Попов А.А. Способ лечения гнойного менингита. Патент РФ №2003136970/14. Приоритет от 22.12.2003. Опубликовано 27.05.2005.
25. Попова Л.Л., Мельникова Е.А., Смирнов М.Н. Способ лечения хронического вирусного гепатита С. Патент РФ №2006146326/14. Приоритет от 25.12.2006. Опубликовано 10.02.2009.