Эндоскопическая диагностика гастроэзофагальной рефлюксной болезни в условиях поликлиники

8. Ranjit S., Aram G., Kissoon N., Ali M.K., Natraj R., Shresti S., Jayakumar I., Gandhi D. Multimodal monitoring for hemodynamic categorization and management of pediatric septic shock: a pilot observational study.

9. Pediatr Crit Care Med. 2014; 15(1): e17-26. doi: 10.1097/PCC.0b013e3182a5589c.

10. Romero-Bermejo F.J., Ruiz-Bailen M., Guerrero-De-Mier M., Lopez-Alvaro J. Echocardiographic hemodynamic monitoring in the critically ill patient. Curr Cardiol Rev. 2011; 7(3): 146-56.

11. Tánczos K., Németh M., Molnár Z. The multimodal

concept of hemodynamic stabilization. Front Public Health. 2014; 2: 34. doi: 10.3389/fpubh.2014.00034.

12. Truijen J., van Lieshout J.J., Wesselink W.A., Westerhof B.E. Noninvasive continuous hemodynamic monitoring. J Clin Monit Comput. 2012; 26(4): 267-78. doi: 10.1007/s10877-012-9375-8.

13. Vincent J.L., Rhodes A., Perel A., Martin G.S., Della Rocca G., Vallet B., Pinsky M.R., Hofer C.K., Teboul J.L., de Boode W.P., Scolletta S., Vieillard-Baron A., De Backer D., Walley K.R., Maggiorini M., Singer M. Clinical review: Update on hemodynamic monitoring. Crit Care. 2011; 15(4): 229.

Koval V.T., Andryukov B.G., Zayats G.A.

FEATURES HEMODYNAMIC MONITORING BY TECHNICAL MEANS OF MEASUREMENT: ADVANTAGES AND LIMITATIONS

FGKU «1477 Naval Clinical Hospital» Defense of the Russian Federation, Vladivostok, Russia.

Hemodynamic monitoring (GDM) plays an important role in the management of health, conduct diagnostic and prognostic studies. Despite the fact that in recent years there has been an increase in cases of invasive techniques, the use of noninvasive hemodynamic monitoring is still relevant. Purpose of this article to evaluate the advantages and limitations of the available technical systems GDM patients with cardiovascular disease (CVD) and operators of human-machine systems (HMS), as well as to assess their own diagnostic algorithm hemodynamic monitoring. Predictive and informative value of the use of non-invasive methods GDM considered from the perspective of a modern multimodal concept hemodynamic stabilization.

Keywords: hemodynamic monitoring, technical measuring, cardiovascular disease (CVD), the operators of

human-machine systems (HMS), multimodal concept hemodynamics.

Citation: Koval V.T., Andryukov B.G., Zayats G.A. Features hemodynamic monitoring by technical means of measurement: Advantages and Limitations. Health. Medical ecology. Science. 2015; 2(60): 60-63. URL: https://yadi.sk/i/b0FpI-ZBfPs56

Сведения об авторах

Коваль Василий Трофимович - к.м.н., заведующий отделением функциональной диагностики ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ. 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4. Тел.: 8(423)75-35-63; e-mail: fregat80@mail.ru;

Андрюков Борис Георгиевич - д.м.н., заведующий лабораторным отделением ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ. 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4. Тел.: 8(423)46-78-14(555); e-mail: andrukov_bg@mail.ru;

Заяц Григорий Андрианович - к.м.н., врач функциональной диагностики отделения функциональной диагностики ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ. 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4. Тел.: 8(423)75-35-63; e-mail: zayatc-g@mail.ru.

© Т.Н. Теренецкая, 2015 г. УДК 616.22-002:616.329

Теренецкая Т.Н.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ: ВОЗМОЖНОСТИ И ЗНАЧЕНИЕ

Консультативно-диагностическая поликлиника ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ, г. Владивосток.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее многосимптомное заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода. Симптомы ГЭРБ встречаются у 40-50% взрослого населения. Целью исследования было определение возможности и значения эндоскопического исследования в диагностике ГЭРБ в условиях поликлиники. По данным работы эндоскопического кабинета поликлиники выявляемость ГЭРБ среди первично обследуемых пациентов поликлиники составляет 30%. У пациентов старших возрастных групп увеличивается частота выявления ГЭРБ 3-4 ст. ГЭРБ 1 ст. чаще выявляется у лиц более молодого возраста. Основным скрининговым методом диагностики ГЭРБ является эзофагоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой оболочки пищевода и выполнить забор биопсийного материала для морфологического исследования.

Ключевые слова: эндоскопия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), диагностика, пищевод Барретта (ПБ).

Цитировать: Теренецкая Т.Н. Эндоскопическая диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в условиях поликлиники // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2015. .№2(60). С. 63-67. URL: https://yadi.sk/i/6alOur9zfPs5N

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода. В последнее десятилетие отмечается значительный рост числа больных, страдающих ГЭРБ. Впервые современный термин ГЭРБ был предложен М. Rossetti в 1966 г. [2, 5, 11].

В октябре 1977 г. на междисциплинарном конгрессе в Генвале (Бельгия), ГЭРБ была признана в качестве самостоятельной нозологической единицы. Там же было предложено выделять две формы заболевания: с эндоскопически видимыми изменениями слизистой пищевода (собственно ГЭРБ) и без видимых повреждений слизистой оболочки (эндоскопически негативная форма НЭРБ), т.е. ГЭРБ без эзофагита. В 1999 г. ГЭРБ официально вошла в Международную классификацию болезней Х пересмотра и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита [1, 2, 6].

Согласно классификации ВОЗ, ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастро-эзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода. Ещё сравнительно недавно ГЭРБ у практических врачей ассоциировалась лишь с реф-люкс-эзофагитом и на первый взгляд представлялась безобидным заболеванием с наиболее часто представленным симптомом - изжогой [3, 12].

Факторами, способствующими развитию болезни, являются стресс; работа, связанная с постоянным наклоном туловища вниз; ожирение; беременность; а также прием некоторых лекарственных средств, жирная и острая пища, кофе, алкоголь и курение (рис. 1).

Длительный гастроэзофагеальный рефлюкс нередко провоцирует приступы бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца, является причиной тяжёлого кариеса, повторных пневмоний и даже рака гортани. Грозным осложнением ГЭРБ являются язвы пищевода с развитием кровопотери разной степени, а также стриктуры пищевода, которые, в свою очередь, наблюдаются у 2-7% больных ГЭРБ, а у 15% из них они осложняются перфорацией. Именно с широкой распространённостью ГЭРБ и её осложнений (в частности, пищевода Барретта) некоторые авторы связывают рост заболеваемости аденокарци-

номой дистального отдела пищевода среди всех случаев заболевания раком пищевода. Пищевод Баррет-та со специализированной кишечной метаплазией увеличивает риск развития дисплазии и аденокарци-номы пищевода в 50-100 раз [4, 7, 12].

Рис. 1. Факторы, способствующие развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Эндоскопический метод является основным методом диагностики ГЭРБ, с помощью которого можно подтвердить наличие рефлюкс-эзофагита, оценить степень его тяжести и осуществить забор материала для гистологического и бактериоскопического исследования. Для гистологического исследования у больного с пищеводом Барретта производят биопсию из 4-х точек, расположенных через 1-2 см в зоне между 2-линией (переход пищеводного эпителия в желудочный) и пищеводно-желудочным переходом [8, 13, 15].

Для выявления тяжёлой дисплазии и микроскопической аденокарциномы можно применять метод множественных биопсий, которые берутся по всей длине пищевода с интервалом в 2 см. Применение повторных эндоскопий у пациентов с диагностированным пищеводом Барретта позволяет выявлять ранний рак с хорошим прогнозом. При эндоскопическом исследовании для выявления пищевода Барретта нужно проводить хромоскопию. При этом очаги метаплазии хорошо выявляются при окраске слизистой оболочки метиленовым синим, феноловым красным, раствором Люголя.

Для диагностики пищевода Барретта существенную помощь может оказать флюоресцентная эндоскопия. Метод позволяет выявить наличие, определить распространённость и выраженность метаплазии слизистой оболочки пищевода. В дифференциальной диагностике пищевода Барретта и раннего рака пищевода большое значение имеет

эндосонография. Данное исследование позволяет сканировать ткани на глубину 6-10 см и верифицировать все слои стенки пищевода.

Целью исследования было определение возможности и значение эндоскопического исследования в диагностике ГЭРБ; изучение распространённости ГЭРБ и определение степени тяжести выявленного заболевания у пациентов консультативно-диагностической поликлиники разных возрастных групп.

Задачи исследования: проанализировать результаты эндоскопических исследований разных авторов, направленных на выявление ГЭРБ. Провести анализ результатов эндоскопических исследований, проведённых за 2011-2014 гг.

Практическая значимость исследования заключалась в широком распространении ГЭРБ, проявляющееся изжогой и регургитацией кислого содержимого желудка с повреждением слизистой оболочки пищевода или без него. В 50% случаев ГЭРБ является эндоскопически негативной. Эндоскопически позитивная ГЭРБ бывает неэрозивной формой и эрозивной и оценивается по степени тяжести по Лос-Анжелесской классификации, 1995 г.:

А - дефект (один или более) размером до 5 мм, ограниченные одной складкой слизистой оболочки пищевода (СОП);

В - дефекты (один или более) размером более 5 мм, не выходящие за пределы одной складки СОП;

С - дефекты (один или более) слизистой, выходящие за пределы двух складок СОП, но захватывающие менее75% окружности;

Д - дефекты слизистой, захватывающие 75% и более окружности СОП [10, 14].

Осложнения эрозивной ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант): кровотечение, пептическая язва пищевода, стриктура пищевода, пищевод Бар-ретта (кишечная метаплазия дистального отдела пищевода). При неэрозивной форме ГЭРБ у 50-60% пациентов отсутствуют эндоскопические признаки (негативный вариант) заболевания (рис. 2).

Нижний Нижний

пищеводный пи цееодный

сфинктер сфинктер

Рис. 2. Нормальная функция (А) пищеводного сфинктера и эндоскопически позитивный (В) вариант РЭРБ

При рефлюкс-эзофагите во время эзофагоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки

дистального отдела пищевода, обычно в пределах 3-5 см выше кардии. СОП отёчна, легко кровоточит при контакте, гиперемия слизистой может нивелировать линию 2. На слизистой могут быть множественные эрозии и плоские язвы, окружённые венчиком гиперемии. Отмечается заброс желудочного содержимого в пищевод.

Пептическая язва пищевода. Пептические язвы чаще поражают лиц среднего и пожилого возраста. Язвы чаще единичные, но могут быть множественными или сливными. Обычно язва вытянута по оси пищевода, но может быть округлой или овальной формы, дно её неглубокое, покрыто белесоватым налётом. Вкрапления чёрного цвета указывают на бывшее кровотечение, зелёный оттенок - на рефлюкс желчи. Вокруг язвы слизистая оболочка пищевода может быть умеренно отёчна и гиперемирована.

Пептические стриктуры. Обычно они локализуются в нижней трети пищевода. Длина сужения колеблется от 1-2 до 10 см и более. При эндоскопии может быть виден резкий переход нормальной слизистой оболочки пищевода в пептическую стриктуру. Стенки пищевода ригидны, видны тяжи белесоватой рубцовой ткани.

Пищевод Барретта. Это приобретённое состояние, являющееся осложнением ГЭРБ, характеризующееся метаплазией многослойного плоского неороговевающего эпителия нижней части пищевода в цилиндрический эпителий с наличием бокаловидных клеток, характерных для слизистой оболочки кишки.

Эндоскопическая картина. Во время эндоскопии отмечается укорочение пищевода - зона кардиоэзофагеального перехода располагается на расстоянии 30-35 см от резцов. Зубчатая линия или отсутствует, или слабо выражена. Имеет место недостаточность кардиального жома. Слизистая оболочка пищевода бархатистая на вид, ярко красного цвета в виде языков пламени. При гистологическом исследовании выделяют три типа железистого эпителия, который может замещать плоский эпителий пищевода:

- эпителий кардиального отдела желудка;

- эпителий тела и дна желудка;

- специальный столбчатый эпителий, похожий на кишечный. Это наиболее часто встречающийся тип с тенденцией к малигнизации.

Пациенты с пищеводом Барретта (ПБ) подлежат диспансерному наблюдению. В соответствии с критериями Американского общества гастроэнтерологов определены группы диспансерного наблюдения и контрольные сроки повторного обследования пациентов с ПБ в зависимости от выявленных морфологических изменений слизистой оболочки пищевода и их выраженности (табл.).

Таблица

Морфологические варианты и контрольные сроки повторного обследования пациентов с пищеводом Барретта

Морфологические варианты Сроки повторного осмотра

Фундальный или кардиальный вариант слизистой оболочки 1 раз в 2 года

Кишечная метаплазия в слизистой оболочке 1 раз в год

Кишечная метаплазия с дисплазией слабой степени в слизистой оболочке Через 1, 3 и 6 месяцев после первичного выявления, в дальнейшем - 1 раз в год

Кишечная метаплазия с дисплазией тяжёлой степени в слизистой оболочке Через 1 месяц

ГЭРБ - одно из самых распространённых заболеваний и является частой причиной нетрудоспособности. Симптомы ГЭРБ встречаются у 40-50% взрослого населения. Проблема диагностики и лечения осложнений рефлюкс-эзофагита по- прежнему не теряет своей актуальности, объясняется это, с одной стороны, тенденцией прогрессирующего распространения, с другой стороны - высокой вероятностью озлокачествления.

Согласно мировой статистике, распространённость ГЭРБ среди взрослого населения достигает 42%. У 33% американцев симптомы ГЭРБ возникают 1 раз в месяц и чаще, у 7% населения - ежедневно. Всё это подтверждает актуальность проблемы диагностики и лечения ГЭРБ. Гиперацидность при рН-метрия желудочного сока была выявлена в 82% случаев с эрозивной формой ГЭРБ, и в 60% случаев - с НЭРБ. ПБ встречается у 15-20% пациентов с рефлюкс-эзофагитом. При жизни ПБ диагностируется только в 1 из 16 случаев.

В течение последних 3-х лет мною наблюдались 14 пациентов с пищеводом Барретта в возрасте от 54 до 85 лет. У 6-х была выявлена метаплазия железистого эпителия, у 7 - кишечная метаплазия и у одного - кишечная метаплазия с дисплазией 1 ст. Заболеваемость аденокарциномой возрастает в 30-40 раз у больных с пищеводом Барретта, тогда как у остального населения она составляет 0,4-2%. В нашей практике не было случаев выявления аденокар-циномы пищевода у пациентов, находящихся у нас под наблюдением с пищеводом Барретта и принимающих лечение. Было диагностировано 8 случаев аденокарциномы пищевода у впервые обратившихся пациентов, это составило 0,18%.

В поликлинике проведён анализ эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта за 3 года (2011-2014 гг.). Исследование проводилось с помощью фиброгастроскопа «OLYMPUS-Е», при необходимости проводился забор материала для гистологического исследования и окраска слизистой раствором Люголя и красителем конго-красным.

Всего было осмотрено 4382 пациента. Среди первично выявленных заболеваний ГЭРБ составила 30%. Возрастные группы: От 18 до 25 лет - 4% От 26 до 45 лет - 44,6% От 46 до 70 лет - 51,3%

Недостаточность кардии: в 1 группе выявлена в 69%, во 2 группе - в 72%, в 3 группе - в 74,6%.

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы: В 1 группе 0%, во 2 группе - 17,7%, В 3 группе - 15,8%.

ГЭРБ 1 ст.: в 1 группе - 11,5 %, во 2 группе - 4,6%, в 3 группе - 2,3%.

ГЭРБ 2 ст.: в 1 группе - 4,5 %, во 2 группе - 8,2%, в 3 группе - 6,4%.

ГЭРБ 3 ст.: в 1 группе - 0%, во 2 группе - 0,3%, в 3 группе - 2,1%.

ГЭРБ 4 ст.: в 1 группе и во 2 группе - 0%, в 3 группе - 1,2%.

Выводы

1. По данным моих исследований, ГЭРБ является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества. Эндоскопическое выявление ГЭРБ среди первично обследуемых больных поликлиники составляет 30%.

2. У пациентов старших возрастных групп увеличивается частота выявления ГЭРБ 3 - 4 ст. ГЭРБ 1 ст. чаще выявляется у лиц более молодого возраста.

3. Основным скрининговым методом диагностики ГЭРБ является эзофагоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой оболочки пищевода и выполнить забор биопсийного материала для морфологического исследования.

4. Перспективным методом диагностики ПБ и аденокарциномы пищевода является исследование слизистой пищевода в монохромном свете - NB I эндоскопия, флюоресцентная эндоскопия, высокотехнологичный метод эндо-УЗИ и хромоэзофаго-скопия с применением красителей как: р-р Люголя, метиленового синего.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белова Г., Соколов И., Будзинский А. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с пищеводом Барретта // Клиническая эндоскопия, 2008. №1(14). С. 33-9.

2. Дауглус А. Медикаментозная профилактика оз-локачествления пищевода Барретта: мы уже у цели? // Клинич. гастроэнтер. и гепатол., 2010. № 2(3). С. 68-70.

3. Деллон Е. Клинические, эндоскопические и гистологические характеристики, отличающие эози-нофильный эзофагит от ГЭРБ // Клинич. гастроэнтер. и гепатол., 2010. № 2(3). С. 90-9.

4. Дин Б. Эффективность ингибиторов протонной помпы при неэрозивной рефлюксной болезни // Клинич. гастроэнтер. и гепатол., 2008. № 3(1). С. 176-83.

5. Лукина А. Пищевод Барретта // Клиническая эндоскопия, 2008. № 1(14). С. 42-7.

6. Максимов В., Далидович К. Диагностика реф-люкс-эзофагита. В кн. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения. М.: 2005. с. 35-8.

7. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Пахомова И.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: новое решение старой проблемы // Consilium medicum, 2009. № 8(11). С. 5-7

8. Черняховская Н.Е, Андреев В.Г. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки. М.: Медицина, 2010. 104 с.

9. Япарова Е.Д., Пантелеймонова И.Л., Романюха И.В. Некоторые особенности рентгенологической картины скользящих (аксиальных) грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их диагностика у пациентов с ГЭРБ // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. № 1-2 (47-48). С. 127-30.

10. Assirati F.S., Hashimoto C.L., Dib R.A,. Fontes L.H., Navarro-Rodriguez T. High definition endoscopy

and «narrow band imaging» in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Arq Bras Cir Dig., 2014; 27(1): 59-65.

11. Davis C.S., Baldea A., Johns J.R., Joehl R.J., Fisichella P.M. The evolution and long-term results of laparoscopic antireflux surgery for the treatment of gastroesophageal reflux disease. JSLS, 2010; 14(3): 332-41.

12. Fernandez-Urien I., Carretero C., Armendariz R., Muñoz-Navas M. Esophageal capsule endoscopy. World J Gastroenterol., 2008; 14(34): 5254-60.

13. Herbella F.A., Neto S.P., Santoro I.L., Figueiredo L.C. Gastroesophageal reflux disease and non-esophageal cancer. World J Gastroenterol., 2015; 21(3): 815-9.

14. Lee M.M., Enns R. Narrow band imaging in gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus. Can J Gastroenterol., 2009; 23(2): 84-7.

15. Poddar U. Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease (GERD): an Indian perspective. Indian Pediatr., 2013; 50(1): 119-26.

T.N. Terenetskaya

ENDOSCOPIC RESEARCH IN THE DIAGNOSIS OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN OUTPATIENT: OPPORTUNITIES AND IMPLICATIONS

Consultative and diagnostic polyclinic FGKU «1477 VMKG» Russian Defense Ministry, Vladivostok.

Gastroesophageal reflux disease (GERD) - a chronic relapsing disease with many symptoms and caused by spontaneous regularly repeated reflux into the esophagus or gastric duodenal contents, leading to the defeat of the lower esophagus. GERD symptoms occur in 40-50% of the adult population. The aim of the study was to determine the possibility and importance of endoscopy in the diagnosis of GERD in a clinic. According to the data of the endoscopic cabinet clinic detection of GERD among patients initially surveyed clinics is 30%. Patients older age groups increased incidence of GERD 3-4 tablespoons. GERD 1 tbsp. often diagnosed in younger persons. The main screening method for diagnosing GERD is esophagoscopy, to assess the condition of the mucous membrane of the esophagus and perform a biopsy sampling for morphological studies.

Keywords: endoscopy, gastroesophageal reflux disease (GERD), diagnosis, Barrett's esophagus.

Citation: Terenetskaya T.N. Endoscopic research in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease in outpatient: opportunities and implications. Health. Medical ecology. Science. 2015; 2(60): 60-67. URL: https://yadi.sk/i/6alOur9zfPs5N

Сведения об авторе

Теренецкая Татьяна Николаевна, заведующая эндоскопическим кабинетом консультативно-диагностической поликлиники ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ - врач-эндоскопист высшей категории. 690005, Владивосток, ул. Громова, д. 6. Тел. сот. 89149656196; e-mail: t.terenetskaya@mail.ru

© А.П Петров, 2015 г

УДК 616.329-002-089-059:615.24

А.П. Петров

ПИЩЕВОД БАРРЕТТА: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Федеральное государственное казначейское учреждение «1477 Военно-морской клинический госпиталь» МО РФ, г. Владивосток.

Пищевод Барретта (ПБ) является одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ и представляет собой приобретенное патологическое состояние, возникающее в результате повреждения многослойного плоского эпителия, в норме выстилающего дистальный отдел пищевода, и замещения его метапластическим цилиндрическим эпителием. Ключевым методом диагностики ПБ является эндоскопическое исследование с