СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ОБЪЕМА ОБЛУЧЕНИЯ ЛИМФОУЗЛОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ
METHOD OF DETERMINING INDIVIDUAL LYMPH NODE EXPOSURE IN CERVICAL CANCER PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к радионуклидным методам визуализации, и может быть использовано для определения индивидуального объема облучения лимфоузлов у больных раком шейки матки.
Лучевая терапия является неотъемлемым компонентом лечения больных раком шейки матки IB2-IVA стадий. Облучение тазовых лимфоузлов рассматривается как обязательный компонент современных радиотерапевтических программ.
В последние годы широкое клиническое применение получила лучевая терапия с модулируемой интенсивностью облучения (ИМРТ). Применение методики ИМРТ для создания радиационных полей неразрывно связано с необходимостью четкого определения анатомической локализации пораженных регионарных лимфоузлов нуждающихся в облучении.
Согласно существующим стандартам лучевой терапии пресакральные узлы в обязательном порядке входят в объем облучения тазовых лимфоузлов.
Известен способ предлучевой подготовки больных раком шейки матки, при котором в зоны облучения обязательно включаются наружные, внутренние, общие подвздошных лимфоузлы, а также пресакральные лимфоузлы (Lim K., Small W., Portelance L., et al, Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity-modulated pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervix cancer. // Int. J. Rad. Biol. Phys, 2011 - V.79 - P. 348-355).
Недостатком способа является часто неоправданное облучение пресакральных лимфоузлов у большинства больных раком шейки матки из-за отсутствия индивидуальной топографии лимфоузлов, подлежащих облучению. При этом лимфоузлы парааортальной области в объем облучения не входят.
Техническим результатом изобретения является определение индивидуального объема облучения регионарных лимфоузлов у больных раком шейки матки с большой точностью, возможность избежать неоправданного облучения пресакральных лимфоузлов у большинства больных раком шейки матки и установить необходимость облучения тазовых лимфоузлов в сочетании с облучением лимфоузлов парааортальной области.
Указанный технический результат достигается в способе предлучевой подготовки больных раком шейки матки, в котором на основании данных сцинтиграфии сигнальных лимфоузлов, выполненной через 30-120 минут после внутриопухолевого введения 74-200 МБк раствора коллоидного препарата технефит, меченного 99mTc, выполняют визуализацию путей лимфооттока от опухоли в режиме ОФЭКТ-КТ и при наличии лимфооттока в парааортальную и/или пресакральную зоны парааортальные и/или пресакральные лимфоузлы включают в объем облучения, при отсутствии лимфооттока - исключают из объема облучения.
Как показывают исследования, лимфоотток в пресакральную область от новообразований шейки матки определяется только у 3%-5% обследованных пациенток, лимфоотток в парааортальную область наблюдается не более чем у 14%-20% больных (Novikov S.N., Krzhivitskii P.I., Kanaev S.V., etal. Lymph flow guided irradiation of regional lymphnodes in patients with cervical cancer: Preliminary analysis of scintigraphic data/ Rep Pract Oncol Radiother (2018), https://doi.org/10.1016/j.rpor.2018.05.008.). В повседневной клинической практике указанные особенности лимфооттока от новообразований шейки матки указывают на то, что при планировании облучения регионарных лимфоузлов в большинстве случаев (95%-97%) пресакральные лимфоузлы могут быть исключены из планируемого объема облучения. Напротив, у 14%-20% женщин наличие лимфооттока в параортальную область может рассматриваться как основание для проведения их профилактического облучения вместе с лимфоузлами таза.
Одним из основных методов определения индивидуальной топографии лимфооттока является радионуклидная визуализация сигнальных лимфоузлов и лимфоузлов второго порядка, выполняемая после интра-перитуморального введения коллоидных радиофармпрепаратов (РФП). Использование гибридного метода визуализации, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в сочетании с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ), позволяет точно определить топографию лимфооттока от опухоли и использовать полученные данные для планирования лучевой терапии.
Заявляемый способ основан на результатах исследования, в которое было включено 36 первичных больных раком шейки матки. У всех больных определялась IB-IIB стадии заболевания. Во всех случаях результаты клинико-инструментального обследования, включавшего в себя КТ, УЗИ, МРТ таза, указывали на отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов. Исследования показали, что на основании данных ОФЭКТ-КТ у 31 из 36 обследованных женщин удалось установить индивидуальную топографию лимфооотока.
Использование информации о топографии лимфоузлов, накапливающих радиоколлоиды, позволяет в каждом конкретном случае определить необходимый объем облучения регионарных лимфоузлов.
Сущность изобретения поясняется фиг.1-4, где:
на фиг. 1 - ОФЭКТ-КТ изображение лимфоузлов парааортальной области, накапливающих коллоидный РФП (коронарная проекция) у больной М.;
на фиг. 2. - изображение топографии радиационных полей, сформированных для облучения тазовых и парааортальных лимфоузлов, у больной М.;
на фиг. 3 - ОФЭКТ-КТ изображение (коронарная проекция) запирательного сигнального лимфатического узла у больной К.;
на фиг. 4 - изображение топографии радиационных полей, сформированных для облучения тазовых лимфоузлов без включения в облучаемый объем пресакральной и парааортальной областей, у больной К.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Для визуализации индивидуальных путей лимфооттока используют отечественный радиоколлоидный препарат 99mTc - технефит. Под визуальным контролем в 2 точки, расположенные по краям опухолевого поражения шейки матки, выполняют инъекцию РФП. Суммарная введенная активность составляет 74-200 МБк в объеме 0,2-0,4 мл. Радионуклидную визуализацию сигнальных лимфатических узлов проводят на аппарате ОФЭКТ-КТ «Symbia Т16» (Siemens) с использованием низкоэнергетического коллиматора высокого разрешения (LEHR).
Исследование осуществляют в положении пациентки на спине. Сбор информации начинают через полтора часа после инъекции 99mTc-коллоида. Верхняя граница поля сканирования располагается на уровне L2-L3 позвонков, нижняя - на уровне тазобедренных суставов. На первом этапе проводится двухдетекторная однофотонно-эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с использованием следующих параметров: матрица 128×128, шаг сканирования - 3 градуса, время экспозиции кадра 19 секунд, угол ротации для каждого детектора 180 градусов. После завершения ОФЭКТ, не изменяя положения пациента на столе, выполняют спиральную компьютерную томографию - напряжение трубки 120Кв, сила тока 80-100 mAs, время оборота трубки 0,5 сек, время сканирования 15 секунд, шаг стола 1 мм, толщина среза 5 мм с последующей реконструкцией по 1,5 мм.
Постпроцессинг полученных данных производят на рабочей станции «Syngo» (Siemens). Для сцинтиграфических данных применяют итеративный метод реконструкции («iterations» - 8, «subsets» - 16), с обязательной коррекцией ослабления. КТ томограммы малого таза получают с использованием фильтра В30 и анализируют в мягкотканном окне. Общее время исследования составляет 20-25 минут.
На основании полученных результатов сцинтиграфической визуализации при наличии лимфооттока в парааортальную и/или пресакральную зоны парааортальные и/или пресакральные лимфоузлы включают в объем облучения, при отсутствии лимфооттока - исключают из объема облучения, при этом выбирают стандартный объем облучения, включающий облучение наружных, внутренних, общих подвздошных лимфоузлов.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная М, 26 лет, поступила с диагнозом рак шейки матки, стадия IIB. Проведено исследование ОФЭКТ-КТ сигнальных лимфоузлов по заявляемому способу. Визуализировано несколько сигнальных лимфоузлов и лимфоузлов второго порядка, которые были локализованы в тазовой и парааортальной областях (фиг. 1А). В соответствии с результатами ОФЭКТ-КТ визуализации лимфооттока от опухоли шейки матки сформированы индивидуальные радиационные поля для облучения регионарных лимфоузлов, в том числе, лимфоузлов парааортальной области (фиг. 2).
Пример 2. Больная К., 36 лет, поступила с диагнозом рак шейки матки, стадия IIB. Проведена ОФЭКТ-КТ визуализация сигнальных лимфоузлов и лимфоузлов второго порядка по заявленному способу. Обнаружен один запирательный сигнальный лимфатический узел с отсутствием лимфооттока в парааортальную и пресакральную области (фиг. 3Б). В соответствии с полученными данными об отсутствии лимфооттока от опухоли в парааортальные и пресакральные лимфоузлы сформированы индивидуальные радиационные поля без включения в облучаемый объем пресакральной и парааортальной областей (фиг. 4).
Заявляемый способ позволяет определить индивидуальный объем облучения регионарных лимфоузлов у больных раком шейки матки с большой точностью, избежать неоправданного облучения пресакральных лимфоузлов у большинства больных раком шейки матки и установить необходимость облучения тазовых лимфоузлов в сочетании с облучением лимфоузлов парааортальной области.