СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH GLAUCOMATOUS OPTIC NEUROPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения больных с глаукомой на разных стадиях заболевания. Способ может быть использован в офтальмологических отделениях, занимающихся лазерным лечение глаукомы.
Глаукома - одно из наиболее тяжелых глазных заболеваний, занимающее ведущее место среди причин слепоты и слабовидения [А.П.Нестеров, 2000, S.Blomdahl, 1997; A.Muniur, 1998]. Необходимо своевременно и правильно выбирать лечение: медикаментозное, лазерное и хирургическое. Однако решение этой задачи осложняется в ряде случаев отсутствием одного из наиболее показательных диагностических критериев, а именно динамики зрительных функций. Поэтому актуальным является разработка неинвазивного метода, позволяющего выбрать наиболее оптимальную тактику ведения больных.
Известен способ хирургического лечения глаукомы, заключающийся в том, что выкраивают поверхностный склеральный лоскут при выполнении антиглаукоматозных операций проникающего или непроникающего типов. Дополнительно формируют зону отсепаровки склеры шириной 1 мм по периметру и на глубину поверхностного склерального лоскута. Узловые швы, накладываемые на поверхностный склеральный лоскут, проводят через зону отсепаровки. Технический результат изобретения заключается в уменьшении деформации роговицы, минимизации индуцированных аберраций оптической системы оперированного глаза и, как следствие, сохранении зрительных функций на исходном или дооперационном уровне (патент №2375995, от 20.12.2009, RU). Недостатком известного способа является его травматичность, отсутствие положительного влияние на зрительные функции.
Прототипом настоящего изобретения является способ лечения глаукомы, который состоит в том, что осуществляют лазерную транссклеральную контактную циклокоагуляцию в месте перехода цилиарного тела в его плоскую часть и в переднем отделе плоской части цилиарного тела. Способ позволяет добиться наряду со снижением офтальмотонуса улучшения зрительных функций, в частности расширения поля зрения (патент №2149616, от 27.05.2000 г. RU). Недостатком известного способа является то, что, не происходит объективная оценка активности метаболических процессов. Кроме того, регистрация изменений зрительных функций осуществляется субъективно, значит, зависит от ментального статуса больного. Известный способ сопровождается рецидивами, так как не учитывает особенности течения глаукомного процесса у конкретного больного.
Нами поставлена задача разработать дифференцированный подход к лечению больных с глаукомной оптической нейропатией, основанный на оценке динамики метаболических процессов.
Технический результат состоит в оптимальном снижении внутриглазного давления и стойком повышении зрительных функций у больных с глаукомной оптической нейропатией за счет учета объективной и простой оценки состояния метаболических изменений в тканях глаза при выборе метода их лечения. Предложенная нами объективная оценка метаболических процессов достоверно отражает течение глаукомной оптической нейропатии и позволяет выбрать оптимальную тактику дальнейшего лечения.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Лечение больных с глаукомной оптической нейропатией заключаются в том, что проводят гипотензивную лазерциклокоагуляции. Далее выполняют кристаллографическое исследование слезной жидкости до и не менее чем через четыре недели после вмешательства, измеряют внутриглазное давление после вмешательства, при этом последующее лазерное лечение проводят при сохранении ширины промежуточной зоны или отсутствии белковой зоны, причем при снижении внутриглазного давления до целевого внутриглазного давления выполняют трофическую лазерциклокоагуляцию, а при недостижении величины целевого внутриглазного давления повторно выполняют гипотензивную лазерциклокоагуляцию или проводят хирургическую антиглаукоматозную операцию.
У здоровых людей картина кристаллизата однородна и отчетливо делится на 2 части: основной солевой центр и краевую белковую зону. Органические и минеральные вещества четко разделены, что свидетельствует о гармоничных взаимоотношениях элементов биожидкости. Появление промежуточной зоны или исчезновение белковой зоны свидетельствует о нарушении белково-солевой дифференциации, что связано с изменениями метаболизма в глазу.
Нами установлены объективные показания для различных оперативных пособий при коррекции глаукомной оптической нейропатии, основанные на данных кристаллографии.
Способ осуществляют следующим образом.
Методика гипотензивной МЛЦК имеет целью снизить внутриглазное давление путем выключения влагопродуцирующей функции цилиарного тела с помощью коагуляции участка ресничной части цилиарного тела и сформировать ограниченные воспалительные фокусы управляемой интенсивности. Биологически активные вещества, продуцируемые в области воспалительного очага, через базис стекловидного тела поступают в витреальное депо и с током жидкости достигают сетчатки и зрительного нерва, где и оказывают благотворное действие на обменные процессы.
Операция выполняется с использованием полупроводникового лазера «АЛОД-01-АЛКОМ» с длиной волны 810 нм.
Операция проводится в глазной операционной. Положение больного лежа на спине. Больному производится парабульбарная анестезия и акинезия 2% раствором лидокаина гидрохлорида, устанавливается блефаростат, затем с помощью контактного лазерного зонда с умеренным вдавлением склеры в зоне проекции отростков цилиарного тела в 3 до 5 мм от лимба концентрично с 1 до 11 часов наносились 22-25 лазерных коагулятов. Режим работы лазера был следующим: мощность составляла от 1,2 до 1,5 Вт, экспозиция 3 с. При работе с лазером используются очки, защищающие от инфракрасного излучения.
В послеоперационном периоде, начиная с первого дня после операции, больным назначаются инстилляции 0,1% раствора диклофенака натрия 3 раза в день сроком на две недели.
Забор слезной жидкости осуществляется до проведения гипотензивной лазерциклокоагуляции и через месяц после проведения гипотензивной лазерциклокоагуляции.
Пациент находится в процедурном кабинете в положении сидя. За 6 часов до процедуры инстилляций в конъюнктивальную полость не производится.
С помощью стерильного шприца с канюлей из нижнего конъюнктивального свода производится забор слезной жидкости в 3-4 этапа, путем проведения канюли по конъюнктиве нижнего свода. Содержимое шприца переносится на предварительно обезжиренное предметное стекло и высушивается. Кристаллизация слезной жидкости происходит при комнатной температуре (22-24С°) в течение четырех часов.
Исследование проводится с помощью лабораторного инвертированного микроскопа Leica DMI 3000 В в проходящем и в люминесцентном свете при увеличении в 50 и 100 раз. Анализ кристаллографической картины состоит в определении наличия белковой и промежуточной зон; соотношения этих двух частей слезной жидкости.
Если при снижении внутриглазного давления до целевого давления ширина промежуточной зоны не изменяется или отсутствует белковая зона, по результатам кристаллографического исследования назначают трофическую лазерциклокоагуляцию.
Если не достигается целевое внутриглазное давление, ширина промежуточной зоны не изменяется или отсутствует белковая зона, по результатам кристаллографического исследования повторно выполняют гипотензивную лазерциклокоагуляцию или проводят хирургическую антиглаукоматозную операцию.
Предлагаемый способ реализован в представленных клинических примерах.
Пример 1. Больная Н.М., 74 года. Диагноз: открытоугольная глаукома, развитая стадия, некомпенсированное внутриглазное давление левого глаза.
Забор слезной жидкости осуществлялся до и через 4 недели после проведения гипотензивной модифицированной лазерциклокоагуляции. С помощью стерильного шприца с канюлей из нижнего конъюнктивального свода делали забор слезной жидкости в 4 этапа, путем проведения канюли по конъюнктиве нижнего свода. Содержимое шприца переносили на предварительно обезжиренное предметное стекло и высушивали. Слезная жидкость кристализовалась при комнатной температуре (22С°) в течение четырех часов.
Кристаллографическое исследование проводили с помощью лабораторного инвертированного микроскопа Leica DMI 3000 В в проходящем и в люминесцентном свете при увеличении в 50 и 100 раз.
Гипотензивную лазерциклокоагуляцию проводили в положение больного лежа на спине. Анестезия и акинезия местно, устанавливали блефаростат. С помощью контактного лазерного зонда с умеренным вдавлением склеры в зоне проекции отростков цилиарного тела в 3 до 5 мм от лимба концентрично с 1 до 11 часов наносили 23 лазерных коагулята. Режим работы лазера следующий: мощность 1,4 Вт, экспозиция 3 с.
При кристаллографии до проведения гипотензивной лазерциклокоагуляции ширина промежуточной зоны составляла 1/2 от ширины белковой зоны.
После проведения гипотензивной лазерциклокоагуляции ширина промежуточной зоны уменьшилась по результатам кристаллографического исследования, внутриглазное давление снизилось до целевого давления (17 мм рт.ст.). Данной пациентке рекомендовали контроль внутриглазного давления каждые 3 месяца, динамическое наблюдение 2-3 раза в год.
В течение года наблюдений у данной пациентки внутриглазное давление составляет 16-18 мм рт.ст., острота зрения в пределах 0,8-0,9 и произошло уменьшение числа скотом с 21% до 9%.
Пример 2. Больной М.Ф., 68 лет. Диагноз: открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадия, некомпенсированное внутриглазное давление левого глаза.
Забор слезной жидкости осуществлялся до и через 4 недели после проведения гипотензивной лазерциклокоагуляции. С помощью стерильного шприца с канюлей из нижнего конъюнктивального свода производили забор слезной жидкости в 4 этапа, путем проведения канюли по конъюнктиве нижнего свода. Содержимое шприца переносили на предварительно обезжиренное предметное стекло и высушивали при комнатной температуре (23°С) в течение четырех часов.
Кристаллографическое исследование проводили с помощью лабораторного инвертированного микроскопа Leica DMI 3000 В в проходящем и в люминесцентном свете при увеличении в 50 и 100 раз.
Проведение гипотензивной лазерциклокоагуляции в положение лежа на спине под местной анестезией. Устанавливали блефаростат, и с помощью контактного лазерного зонда с умеренным вдавлением склеры в зоне проекции отростков цилиарного тела в 3 до 5 мм от лимба концентрично с 1 до 11 часов наносили 24 лазерных коагулята. Режим работы лазера следующий: мощность от 1,2 Вт, экспозиция 3 с.
При кристаллографии до проведения гипотензивной лазерциклокоагуляции отсутствовала белковая зона.
После проведения гипотензивной лазерциклокоагуляции было достигнуто снижении внутриглазного давления до целевого давления (20 мм рт.ст.), отсутствовала белковая зона по результатам кристаллографического исследования. Данному пациенту назначили проведение трофической лазерциклокоагуляции.
В течение года наблюдений у данного пациента внутриглазное давление составляет 18-20 мм рт.ст., острота зрения в пределах 0,6-0,7 с коррекцией и произошло повышение чувствительности сетчатки на 10%.
Пример 3. Больная С.Г., 69 лет. Диагноз: открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадия, некомпенсированное внутриглазное давление правого глаза.
Забор слезной жидкости осуществлялся до и через 4 недели после проведения гипотензивной лазерциклокоагуляции. С помощью стерильного шприца с канюлей из нижнего конъюнктивального свода производили забор слезной жидкости в 4 этапа путем проведения канюли по конъюнктиве нижнего свода. Содержимое шприца переносили на предварительно обезжиренное предметное стекло и высушивали при комнатной температуре (22°С) в течение четырех часов.
Кристаллографическое исследование проводили с помощью лабораторного инвертированного микроскопа Leica DMI 3000 В в проходящем и в люминесцентном свете при увеличении в 50 и 100 раз.
Проведение гипотензивной лазерциклокоагуляции в глазном операционном положении больного лежа на спине под местной анестезией. Устанавливали блефаростат, и с помощью контактного лазерного зонда с умеренным вдавлением склеры в зоне проекции отростков цилиарного тела в 3 до 5 мм от лимба концентрично с 1 до 11 часов наносятся 25 лазерных коагулятов. Режим работы лазера следующий: мощность составляла от 1,3 Вт, экспозиция 3 с.
При кристаллографии до проведения гипотензивной лазерциклокоагуляции отсутствовала белковая зона.
После операции у данной пациентки целевое внутриглазное давление не было достигнуто, отсутствует белковая зона по результатам кристаллографического исследования. Данной пациентке рекомендовано выполнение хирургической антиглаукоматозной операции.
В течение года наблюдений у данной пациентки внутриглазное давление составляет 19-22 мм рт.ст., острота зрения в пределах 0,5-0,6 и отсутствует отрицательная динамика в поле зрения.
Предложенный способ был использован в ГКБ №15 им О.М.Филатова у 74 пациентов с глаукомной оптической нейропатией.
В результате осуществления предложенного способа был достигнут указанный выше технический результат. Клинически подтверждено положительное влияние на уровень внутриглазного давления и зрительные функции метода аутобиотерапии у больных первичной открытоугольной глаукомой в развитой и далекозашедшей стадиях. Снижение внутриглазное давление в развитой стадии достигнуто в 76,7% случаев, в далеко зашедшей стадии - в 68,2% случаев. Повышение остроты зрения в развитой стадии наблюдается у 76,7% случаев, в далеко зашедшей стадии - в 56,8% случаев. Уменьшение числа скотом в развитой стадии выявлено в 40% случаев, в далеко зашедшей стадии - в 27,3% случаев. Повышение чувствительности сетчатки в развитой стадии отмечается в 33,3% случаев, в далеко зашедшей стадии - в 34% случаев.