СПОСОБ ДВУХЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГОНАРТРОЗА С НАЛИЧИЕМ ДЕФЕКТА МЫЩЕЛКА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
METHOD FOR TWO-STAGE TREATMENT OF GONARTHROSIS WITH THE PRESENCE OF A DEFECT OF THE TIBIAL CONDYLE

Область техники
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано  в травматологии и ортопедии для лечения больных гонартрозом, осложненным дефектом медиального или латерального мыщелка большеберцовой кости.
Уровень техники
Из  существующего уровня техники известен  способ лечения больных гонартрозом в виде тотального эндопротезирования коленного сустава, заключающийся в замещении измененных суставных поверхностей  бедренной и большеберцовой кости эндопротезом, состоящим из металлических бедренного и большеберцового компонентов и помещенного между ними полимерного суставного вкладыша.
Однако наличие дефектов костной ткани эпиметафиза большеберцовой кости  не обеспечивает требуемую площадь опоры для большеберцового компонента, что может вызвать его раннее асептическое расшатывание.  Костные дефекты мыщелков большеберцовой кости требуется их замещение костным цементом, ауто или аллокостью, либо стандартизованными металлическими клиньями - вставками.
Также известен способ лечения гонартроза с фронтальной нестабильностью коленного сустава с помощью выполнения высокой корригирующей остеотомии берцовых костей с одномоментным или постепенным устранением деформации, и фиксацией аппаратом наружной фиксации Г.А. Илизарова.
Известен способ выполнения пластики дефектов большеберцовой кости (RU  2200494 C2), способ замещения обширных дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой области при ревизионном эндопротезировании коленного сустава (RU 2355324 C2), способ замещения некротических дефектов мыщелков большеберцовой кости при эндопротезировании коленного сустава (RU 2241399 C2), способ и устройство для лечения гонартроза (RU 2212204 С2).
Недостатком данных способов, ограничивающих их широкое применение, является длительность лечения и отсутствие подготовки плотного костного ложа для компонентов эндопортеза, отсутствие плотной и полноценной костной ткани в области опила большеберцовой кости.
Сущность технического решения
Задачей изобретения является создание способа  лечения гонартроза, осложненного наличием дефекта мыщелка большеберцовой кости, когда  площадь плато большеберцовой кости недостаточна, костная ткань не полноценна, и не может обеспечить прочной и надежной опоры для установки большеберцового компонента эндопротеза коленного сустава.
Технический результат заключается в  восстановлении высоты и формы измененного мыщелка большеберцовой кости и формирование устойчивого ложа для большеберцового компонента эндопротеза повышающего устойчивость и выживаемость эндопортеза коленного сустава.
Технический результат достигается тем, что в способе  двухэтапного лечения гонартроза с наличием дефекта мыщелка большеберцовой кости на первом этапе лечения выполняют проведение чрескостных  спиц, спиц с упорными площадками, и наложение аппарата наружной скелетной фиксации на голень. Накладывают аппарат, состоящий из трех кольцевых опор и одной дуги на ¾ кольца. Спицы фиксируют к опорам и натягивают. Дистальную и промежуточную опоры аппарата соединяют резьбовыми стержнями. Затем с помощью долота выполняют  над или подбугорковую остеотомию метафиза большеберцовой кости и подголовчатую остеотомию малоберцовой кости. Проксимальную опору фиксируют к промежуточной опоре шарнирным узлом. При наличии дефекта мыщелка большеберцовой кости высотой до 10 мм выполняют одномоментную коррекцию высоты измененного мыщелка аппаратом, поворачивают проксимальную опору на шарнирах и увеличивают угол между остеотомированными фрагментами. При наличии дефекта высотой более 10 мм, выполняют постепенную коррекцию высоты измененного мыщелка аппаратом с шагом 1 мм в сутки, поворачивают проксимальную опору на шарнирах и увеличивают угол между остеотомированными фрагментами. В обоих случаях задают гиперкоррекцию высоты измененного мыщелка, выполняют поворот фрагментов на величину, до 1-3 град, больше чем требуется для восстановления требуемой высоты. Фиксируют аппаратом положение костей. После формирования качественного и плотного регенерата в области остеотомии, примерно через 1,5  месяца, восстановления требуемой высоты измененного мыщелка, аппарат демонтируется. На втором этапе лечения выполняют тотальное эндопротезирование коленного сустава с применением первичного эндопротеза коленного сустава и цементной фиксации, с опорой компонента эндопортеза на опил восстановленного мыщелка.
Способ поясняется рентгеновскими снимками, на которых изображено:
Фиг.1 - изображение сустава и конечности пациента  до лечения;
Фиг.2 - изображение сустава и конечности пациента на этапах лечения;
Фиг.3 - изображение сустава и конечности пациента на после лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
На первом этапе лечения выполняется проведение чрескостных  спиц, спиц с упорными площадками, и наложение аппарата наружной скелетной фиксации на голень. Накладывают аппарат, состоящий из трех кольцевых опор и одной дуги на ¾ кольца. Спицы фиксируют к опорам и натягивают. Дистальную и промежуточную опоры аппарата соединяют резьбовыми стержнями. Затем с помощью долота выполняют  над или подбугорковую остеотомию метафиза большеберцовой кости и подголовчатую остеотомию малоберцовой кости. Проксимальную опору фиксируют к промежуточной опоре шарнирным узлом. При наличии дефекта мыщелка большеберцовой кости высотой до 10 мм выполняют одномоментную коррекцию высоты измененного мыщелка аппаратом, поворачивают проксимальную опору на шарнирах и увеличивают угол между остеотомированными фрагментами. При наличии дефекта высотой более 10 мм, выполняют постепенную коррекцию высоты измененного мыщелка аппаратом с шагом 1 мм в сутки, поворачивают проксимальную опору на шарнирах и увеличивают угол между остеотомированными фрагментами. В обоих случаях задают гиперкоррекцию высоты измененного мыщелка выполняя поворот фрагментов на величину до 1-3 град больше чем требуется для восстановления требуемой высоты. Фиксируют аппаратом положение костей. После формирования качественного и плотного регенерата в области остеотомии, примерно через 1,5  месяца, восстановления требуемой высоты измененного мыщелка, аппарат демонтируется. На втором этапе лечения выполняют тотальное эндопротезирование коленного сустава с применением первичного эндопротеза коленного сустава и цементной фиксации, с опорой компонента эндопортеза на опил восстановленного мыщелка.
Способ позволяет восстановить высоту и формы измененного мыщелка большеберцовой кости, обеспечив стабильность и повысив выживаемость эндопротеза коленного сустава.
Изобретение позволяет выполнить двухэтапное хирургическое лечение пациентов с гонартрозом, осложненным наличием посттравматического или дегенеративно-дистрофического дефекта костной ткани в области мыщелков большеберцовой кости. При этом дефект кости замещается вновь образованной костной тканью, что позволяет восстановить форму измененного мыщелка большеберцовой кости без использования дополнительных трансплантантов или имплантов, и обеспечивает надежную опору большеберцового компонента эндопротеза.
Клинический пример. Пациент был пролечен заявленным способом (фиг.1;2;3). Пациент М., 57 л. (арх. 78014). Ds: Посттравматический гонартроз III ст. Болевой синдром. Комбинированная сгибательно-разгибательная контрактура. Варусная деформация правого коленного сустава 168 град. Посттравматическая варусная деформация медиального мыщелка большеберцовой кости 31 град. Дефект медиального мыщелка большеберцовой кости 34 мм. При сборе анамнеза заболевания выяснено, что несколько лет назад в результате травмы больной получил открытый перелом большеберцовой и малоберцовой кости с со смещением. Лечился оперативно. В результате сформировалась посттравматическая деформация берцовых костей. В последующем образовался дефект медиального мыщелка большеберцовой кости. Мо месту жительства была выполнена неудачная попытка коррекции деформации.
Согласно способу на первом этапе лечения выполняли проведение чрескостных  спиц, спиц с упорными площадками, и наложение аппарата наружной фиксации Г.А. Илизарова на голень. Аппарат состоит из трех кольцевых опор и одного полукольца на ¾. Спицы фиксируются к опорам и натягиваются. Дистальная и промежуточные опора аппарата соединяются резьбовыми стержнями. На первом этапе лечения была выполнена высокая остеотомия берцовых костей  с фиксацией аппаратом Г.А. Илизарова. С помощью долота выполняли высокую остеотомию метафиза большеберцовой кости и подголовчатую остеотомию малоберцовой кости. Затем выполнялось постепенное устранение деформации и замещение дефекта мыщелка большеберцовой кости костным регенератом. После достижения требуемой высоты регенерата был начат период фиксации в аппарате.  После окончания периода перестройки регенерата аппарат был демонтирован. Дефекта мыщелка большеберцовой кости составлял высоту 34 мм. Проксимальная опора фиксировалась шарнирным узлом,  постепенная коррекция с шагом 1 мм в сутки, гиперкоррекция измененного мыщелка на 3 град. Этап фиксации в аппарате 1,5  месяца.
На втором этапе лечения было выполнено тотальное цементное эндопротезирование коленного сустава по стандартной методике. Был использован первичный эндопротез коленного сустава с опорой компонента эндопортеза на опил восстановленного мыщелка. При этом после выполнения опила проксимальной части метаэпифиза большеберцовой кости наблюдали плотный костный регенерат в области предшествующего дефекта, что создало надежную опорную площадку для большеберцового компонента эндопротеза.