Тактика ведения пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью

ОРИГИНАЛЬНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 618. 39

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Н. А. Линченко

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии

Предложен метод прегравидарной подготовки и дифференцированный подход к коррекции истмико-цервикаль-ной недостаточности во время беременности.

Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, прегравидарная подготовка, методы коррекции.

MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CERVICAL ISTHMIC INCOMPETENCE

N. A. Linchenko

A new method for delivering preconception care and a differentiated approach to treating cervical isthmic incompetence during pregnancy have been suggested.

Key words: cervical insufficiency, method for delivering preconception care, methods of treatment.

Невынашивание беременности остается одной из наиболее актуальных проблем современных акушерства и гинекологии. По данным ряда авторов, почти каждая пятая желанная беременность заканчивается самопроизвольным прерыванием. Особое внимание в последнее время уделяется вопросам преждевременных родов, так как на долю недоношенных детей приходится до 70 % перинатальной заболеваемости и до 10 % перинатальной смертности. По данным Н. М. Подзолковой, каждый третий случай преждевременных родов и до 50 % прерываний беременности во II триместре обусловлены ис-тмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) [2]. В настоящее время остается открытым вопрос о возможности прогнозирования возникновения ИЦН у пациенток вне беременности. Ряд авторов утверждают, что только во время беременности имеются соответствующие условия для оценки состояния внутреннего зева.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить течение и исходы беременности у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Была проведена прегравидарная подготовка и обследование 71 женщины с ИЦН. Группу сравнения составили пациентки с ИЦН не получавшие прегравидар-

ную подготовку и коррекцию несостоятельности шейки матки по предлагаемой методике. Средний возраст пациенток основной группы составил (32,7 ± 0,82) лет.

Обследование на этапе планирования беременности пациенток основной группы включало в себя мет-росальпингографию (МСГ) с использованием прогестероновой пробы, иммуногистохимическое исследование эндометрия, обследование гормонального фона, обследование на инфекции передающиеся половым путем (ИППП), проведение бактериологического исследования с последующей антибактериальной терапией с учетом выявленного возбудителя.

Метросальпингография выполнялась на 18— 20-й день менструального цикла. В случае расширения внутреннего зева более 5 мм в первом исследовании проводилась прогестероновая проба, которая заключается во внутримышечном введении 1 мл 12,5%-го раствора 17-ОПК, через 3 дня проводилось повторное рентгенологическое исследование. Если перешеек сужался, то имеет место дисфункциональная ИЦН, если нет, то анатомическая [1] (рис. 1,2).

Основываясь на полученных результатах, был предложен поэтапный метод прегравидарной подготовки у женщин с ИЦН.

Комплексная прегравидарная подготовка у пациенток начиналась за 3 месяца до планируемой

Выпуск 1 (53). 2015

15

Рис. 1. Анатомическая форма ИЦН. Внутренний зев расширен до 10 мм. Тубэктомия слева в анамнезе

Рис. 2. Дисфункциональная форма ИЦН.

Пациентка с СПКЯ. Соотношение длины шейки матки к телу 1:1 — инфантилизм

беременности. Всем пациенткам вне зависимости от формы несостоятельности шейки матки назначались:

1. Седативная терапия (настойка пустырника по 30 кап. 3 р/д, валериана по 1 таб. 3 р/д, новопассит и другие).

2. Метаболическая терапия, витаминотерапия: витамин Е 200 мг 1 р/д, фолиевая кислота 800 мг 1 р/д.

3. В случае выявления хронического эндометрита пациенткам с ИЦН проводился курс противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии, который заключался в антибактериальной локальной терапии (внутриматочное введение катеджеля или инстиллаге-ля 2,0 мл № 5) и внутривенном введении антибактериальных препаратов (группа фторхинолонов или цефа-лоспоринов 3-го поколения в сочетании с метрогилом

в/в по 100,0 мл 2 р/д). При необходимости проводилась противовирусная терапия (неовир 2,0 мл в/м, цик-лоферон 2,0 мл в/м по схеме), иммуномодулирующая терапия (свечи полиоксидоний вагинально 10 дней), профилактика спаечной болезни, синехий (лонгидаза по 3000 ЕД в/м 1 раз в 5 дней, либо свечи per rectum 1 раз в 3 дня № 10), санация влагалища с учетом выявленной флоры.

4. Всем пациенткам вне зависимости от формы ИЦН проводился курс физиотерапевтического лечения (лазеротерапия № 10, электрофорез с медью на низ живота № 8—10, магнитотерапия № 8—10), терапия, направленная на улучшение реологии и микроциркуляции (актовегин 5,0 мл № 5 в/в).

5. По результатам исследования гормонального профиля и данных иммуногистохимического исследования всем пациенткам с дисфункциональной формой ИЦН на этапе прегравидарной подготовки проводилась гормонотерапия: прогинова по 1 таб. 2 р/д с 3-го по 17-й день менструального цикла, утрожестан 200 мг 2 р/д с 16-го по 25-й день цикла. В группе пациенток с анатомическим вариантом ИЦН данная гормональная терапия проводилась только в случае выявления недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) [5].

Гормональная терапия проводилась в течение трех менструальных циклов. При наступлении беременности у пациенток, ранее получавших гормональную поддержку, она была продолжена до 5—6 недель беременности.

Коррекция ИЦН проводилась во время беременности дифференцированно, в зависимости от формы ИЦН. У пациенток с дисфункциональной ИЦН продолжалась гормональная поддержка гестагенами—утро-жестаном 200 мг 2 р/д до 34 недель беременности (с обязательным получением информированного добровольного согласия). При выявлении укорочения шейки матки во втором триместре по данным УЗИ, у пациенток данной группы лечение дополнялось введением акушерского пессария. При этом длина шейки матки равная 3 см расценивалась как критическая для угрозы прерывания беременности [3].

У пациенток с анатомическим вариантом ИЦН проводилось элективное наложение П-образных швов на шейку матки в сроках от 12 до 14 недель, и терапия утрожестаном по 200 мг 2 р/д до 34 недель у пациенток с ранее выявленной НЛФ (с обязательным получением информированного добровольного согласия) [4].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Течение беременности в I триместре у подавляющего большинства пациенток было благополучным. Госпитализация в связи с угрозой прерывания или начавшимся самопроизвольным выкидышем в I триместре потребовалась только 17 беременным (23,94 %), против 36 пациенток (61,01 %) группы сравнения (пациентки с ИЦН, не получавшие прегравидарную подготовку

16

Выпуск 1 (53). 2015

по предлагаемой методике). Все пациентки основной группы были госпитализированы во втором триместре: пациентки с анатомическим типом ИЦН в целях проведения хирургической коррекции в 12—14 недель, пациентки с дисфункциональным типом ИЦН в критические сроки прерывания беременности, в связи с началом прогрессирования ИЦН для установки акушерского пессария или в связи с явлениями угрозы позднего выкидыша. Госпитализация в III триместре потребовалась 20 пациенткам основной группы (28,16 %).

Останавливаясь более подробно на исходах беременности, необходимо отметить, что на долю преждевременных родов и поздних самопроизвольных выкидышей в группе сравнения пришлось 16,9 против 4,22 % основной группы, где прегравидарная подготовка и коррекция ИЦН проводились по предлагаемой методике.

Поздние самопроизвольные выкидыши были зафиксированы в 3,3 % группы сравнения. У пациенток основной группы данных случаев не было. Преждевременными родами завершилась беременность у 11,8 % пациенток группы сравнения против 4,2 % основной группы.

Перинатальные потери у пациенток группы сравнения составили 5,1 %, в то время как три случая преждевременных родов у пациенток основной группы не повлекли за собой перинатальных потерь. Благоприятные перинатальные исходы в основной группе, даже в случае очень ранних преждевременных родов, мы, в первую очередь, связываем с отсутствием инфекционных осложнений у данных новорожденных, что, на наш взгляд, обусловлено проведенной прегравидарной подготовкой (табл.).

Критерии оценки эффективности методики лечения

Критерии оценки эффективности методики лечения Г руппа сравнения, n = 59

Своевременные роды, однократная госпитализация за текущую беременность 3

Своевременные роды, 2 госпитализации за беременность 8

Своевременные роды, 3 госпитализации за беременность 21

Своевременные роды, 4 и более госпитализации за беременность 15

Своевременные роды, дополнительная госпитализация для наложения швов у пациенток с дисфункциональной ИЦН в связи с неэффективностью нехирургических методов 2

Преждевременные роды без перинатальных потерь в сроке 34—37 недель 1

Преждевременные роды без перинатальных потерь 28—33 недели 4

Преждевременные роды без перинатальных потерь 22—27 недель 0 1

Преждевременные роды с перинатальными потерями в 28—33 недели 1 (1,7) 0

Преждевременные роды с перинатальными потерями в 22—27 недель 2 (3,38) 0

Поздние самопроизвольные выкидыши 2 (3,38) 0

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение комплексной поэтапной прегравидар-ной подготовки и дифференцированный подход к коррекции истмико-цервикальной недостаточности позволяют улучшить течение и исходы беременностей у пациенток с несостоятельностью шейки матки. В связи с этим необходимо включать в обследование пациенток с ИЦН на этапе прегравидарной подготовки помимо общепринятого бактериологического исследования и обследования гормонального фона на 3—5-й и 21 —23-й дни цикла метросальпингографию с использованием гормональной пробы и по возможности проведение пайпель-биопсии эндометрия с иммуногистохимическим исследованием.

Целесообразно на этапе планирования беременности применять разработанный алгоритм поэтапной прегравидарной подготовки.

Следует дифференцированно подходить к коррекции ИЦН во время беременности. Проводить хирургическую коррекцию в 12—14 недель беременности пациенткам с анатомической формой ИЦН и терапию гес-тагенами (утрожестан 200 мг 2 р/д) до 34 недель беременности (с обязательным получением информированного добровольного согласия пациенток).

Пациенткам с дисфункциональной формой ИЦН проводить терапию препаратами прогинова по 1 таб. 2 р/д до 5—6 недель беременности, утрожестан 200 мг 2 р/д с 5—6 недель до 34 недель беременности (с обязательным получением информированного добровольного согласия пациенток). При выявлении укорочения шейки матки данное лечение дополнить введением акушерского пессария.

ЛИТЕРАТУРА

1. Невынашивание беременности: учебн. пособие / С. Е. Мельникова и др. — СПб., 2006. — 72 с.

2. Подзолкова Н. М. Невынашивание беременности: учеб.-метод. пособие и клинич. протоколы / Н. М. Подзолкова, М. Ю. Скворцова. — М., 2010. — 48 с.

3. Сидельникова В. М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: метод. пособие и клин. протоколы / В. М. Сидельникова. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 224 с.

4. Ткаченко Л. В. Значение элективного церкляжа при высоком риске преждевременных родов у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью / Л. В. Ткаченко, Н. Д. Углова, Н. А. Линченко // Вестник Волгоград-

Выпуск 1 (53). 2015

17

ского государственного медицинского университета. — 2013. — № 3. — С. 135—137.

5. Ткаченко Л. В. Коррекция гормонального гомеостаза у женщин с бесплодием и недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла / Л. В. Ткаченко, Н. А. Линченко // Гинекология. — 2014. — № 4. — С. 24—27.

Контактная информация

Линченко Наталья Александровна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: linchenko@inbox.ru

УДК 617.735-007.281

РОЛЬ МЕТОДИКИ ГИДРОРЕТИНОПЕКСИИ В СОЧЕТАНИИ С ДРЕНИРОВАНИЕМ СУБРЕТИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

Л. И. Балашевич, Б. Ф. Нигматов

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова,

Санкт-Петербург

В статье проводится анализ анатомических и функциональных результатов хирургического лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки с применением методов гидроретинопексии и пневморетинопексии.

Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, хирургические методы лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки, гидроретинопексия, пневморетинопексия.

HYDRORETINOPEXY TECHNIQUE IN CONJUNCTION WITH THE DRAINAGE OF SUBRETINAL FLUID IN THE SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY RHEGMATOGENOUS

RETINAL DETACHMENT

L. I. Balashevich, B. F. Nigmatov

The article analyzes the anatomical and functional results of surgical treatment of primary rhegmatogenous retinal detachment using the methods such as hydroretinopexy and pneumoretinopexy.

Key words: rhegmatogenous retinal detachment, surgical treatment of primary rhegmatogenous retinal detachment, hydroretinopexy, pneumoretinopexy.

Основными задачами успешного хирургического лечения отслойки сетчатки являются: локализация разрыва сетчатки, блокирование разрыва, создание контакта отслоенной сетчатки с хориоидеей, обеспечение стойкой хориоретинальной спайки [3, 7]. Для достижения этих целей существует несколько хирургических способов.

При хирургическом методе лечения отслойки сетчатки без дренирования субретинальной жидкости [6], расправление сетчатки в 90 % происходит после двух недель строгого постельного режима [9]. При высокой отслойке сетчатки требуется сильное вдавление склеры, которое приводит к деформации глазного яблока [1].

«Насосный механизм» пигментного эпителия сетчатки: перемещение субретинальной жидкости в хориоидею путем активного ионного транспорта, — работает после блокирование разрыва. Токсичные вещества субретинальной жидкости как высокая концентрация фактора роста новообразованных сосудов

(VEGF) при прогрессировании пролиферативной вит-реоретинопатии [10], интерлейкины IL-1 beta, IL-2, IL-4 и IL-6, стимулирующие развитие пролиферативной витреоретинопатии, выявляются в течение 6—8 недель после отслойки сетчатки [10]. С третьего дня после отслойки сетчатки начинается дегенерация колбочек [8], примерно с 28-го дня начинаются деструктивные изменения в палочках [8].

Способ дренирования субретинальной жидкости впервые предложил I. Gonin в 1929 г. [6]. Однако этот метод имел серьезное осложнение в виде кровотечения в субретинальное пространство. Из-за данного осложнения многие хирурги предпочитают не рисковать.

В Санкт-Петербургском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» разработан способ дренирования субретинальной жидкости с формированием клапанного разреза склеры [2]. В целях устранения риска кровоизлияния был предложен метод гидроретинопексии, суть которого заключается в дози-

18

Выпуск 1 (53). 2015