Современное состояние этиопатогенеза и лечения острых дуоденальных кровотечений язвенного генеза

УДК 616.33/34-002.44-0051-08

НАЗАРОВ Ш.К., САЙДАЛИЕВ Ш.Ш., АЛИ-ЗАДЕ С.Г.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ЯЗВЕННОГО ГЕНЕЗА

Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино

-ч

В статье представлен анализ современных литературных данных о дуоденальных кровотечениях язвенного генеза. Раскрыты причины и механизмы развития кровотечений из дуоденальных язв. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что на сегодняшний день по-прежнему остается открытым вопрос тактики лечения больных с острыми дуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, который далек от своего окончательного разрешения. Применение в рамках лечебной тактики клинико-эндоскопиче-ских критериев прогнозирования рецидивов кровотечения, а также определения сроков и объема операции позволяет в значительной степени улучшить результаты лечения.

Ключевые слова: язва, кровотечение, лечебная тактика.

NAZAROV SH.K., SAYDALIEV SH.SH., ALI-ZADE S.G.

CURRENT STATUS ETIOPATHOGENESIS AND TREATMENT OF ACUTE DUODENAL PEPTIC BLEEDING GENESIS

Department of Surgical Diseases №1 of the Avicenna Tajik State Medical University

The article presents an analysis of the current literature data on bleeding duodenal ulcer genesis. The reasons and mechanisms of bleeding from duodenal ulcers. Analysis ofpublished data shows that today remains an open question of tactics of treatment ofpatients with peptic etiology UEC, which is farfrom itsfinal resolution. Application of a treatment strategy of clinical and endoscopic criteria of bleeding relapse prediction and determine the timing and scope of the operation makes it possible to greatly improve treatment outcomes.

Key words: ulcer, bleeding, treatment tactics.

Возникновение кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки зависит от целого ряда факторов. Имеют значение возраст и пол больных, сопутствующие заболевания, состояние гемокоагуляции, проводимая терапия, локализация язвы, характер морфологических изменений слизистой в области язвы, нарушение секреторной и моторной функций и многие другие обстоятельства. Все эти причины могут быть подразделены на две большие группы: местные изменения в слизистой и общие факторы, характеризующие нейропсихический статус

Сайдалиев Ш.Ш. - асс. кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, к.м.н.; e-mail: Aka.74@ mail.ru

больного, состояние гемоциркуляции, дыхания и гемокоагуляция.

Решающим в патогенезе язвенного дуоденального кровотечения является прогрессирующий некроз в кратере язвы, который распространяется глубоко в подлежащую жизнеспособную соединительную ткань. Существенные изменения происходят с сосудами дна кровоточащей язвы. Мышечные слои стенки сосудов часто оказываются замещенными соединительной тканью. Внутренняя эластическая мембрана часто набухшая, с разрывами. Интима гиперплазирована, грануляционная ткань от интимы прорастает в просвет сосудов. Наблюдаются множественные тромбы. Эти изменения являются органическим

субстратом снижения эластических свойств сосудов, что в свою очередь препятствует их сморщиванию. Эта способность сосудов при геморрагиях является, наряду с тромбообразованием, важным компонентом спонтанного гемостаза. Основной причиной аррозии сосудов является острое воспаление ее стенок на фоне активного пептического фактора. Именно взаимодействие этих факторов приводит к расплавлению стенок и возникновению кровотечений.

Острые дуноденальные кровотечения (ОДК) язвенного генеза встречаются наиболее часто и составляют 18-36% [1]. Кровотечения из дуоденальных язв, как непосредственная причина смерти, занимают первое место в структуре смерти от язвенной болезни. Механизм развития ОДК тесно связан с патогенезом язвенной болезни и, следовательно, они должны рассматриваться совместно [2].

На рубеже 80-90-х годов нашего столетия произошло событие, которое коренным образом изменило наше представление о патогенезе ряда заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта - открытие микроорганизма Helicobacter pylori (НР), который с 1983 года стал постоянным объектом внимания врачей и исследователей во всем мире. Число публикаций, посвященных НР, за последние 20 лет возросло более чем в 1000 раз [3-5]. В 1983 г. доктор медицины Барри Маршалл и патолог Робин Уоррен выделили микроорганизмы специальной формы из эндоскопических биоптатов желудка больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью и различными формами рака желудка и совершили медицинский подвиг, производя самозаражение и подтвердив тем самым роль НР в развитии воспалительных изменений в слизистой желудка [6-8].

Роль Helicobacter pylori в этиопатогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений

Роль НР в этиологии и патогенезе язвенных гастродуоденитов достаточно очевидна [3, 9]. При этом в их патогенезе важно не только то, почему образуется язва, но и почему она не заживает и становится хронической. В.Т. Ивашкин и соавт. (1999) установили роль хеликобактеров в нарушении эпителизации язв и, тем самым, в их хро-низации [10]. Их способность вызвать язвенные гастродуодениты была установлена лишь после повторного их открытия [8]. Основным местом локализации НР в организме человека является антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Другим биоптатом является полость рта, где они могут входить в микробные ассоциации, выявляемые при стоматитах, парадонтитах и других поражениях [11-15].

Риск возникновения язвенной патологии связывают с наличием у бактерий генов vac A и cag A [16, 17]. Они выявлены у НР I типа, продуци-

рующих вакуольный цитотоксин ассоциированный белок cag A, секретируемый по IV типу. У бактерий II типа ген cag A не обнаружен, и они не способны к образованию токсина. Мишенью последнего является АТФ-аза поздних эндосом.

После стимуляции цитоксином АТФ-аза катализирует образование кислой среды внутри вакуолей. Из внутриклеточной среды поступают различные вещества (аммиак), которые там про-тонизируются и аккумулируются внутри вакуоли, т.к. теряют способность элиминироваться через мембрану. В результате происходит депонирование воды в вакуолях, последние «разбухают», сливаются друг с другом, что приводит к разрыву клеточной мембраны и разрушению клетки. Кроме того, тормозится клеточная пролиферация, а за счет стимуляции вторичных мессенджеров, стимулируется высвобождение пепсиногена [5, 16, 18, 19].

Белок cag A не является токсином, но проявляет высокую иммуногенность. Его синтезируют примерно 70% штаммов, продуцирующих цитотоксин [20]. Штаммы продуцирующих cag A либо антиген фактора колонизации и vac A [3,4] стимулируют выработку цитокинов, прочих противовоспалительных факторов и чаще вызывают тяжелые поражения, в том числе геморрагический гастрит и изъязвления [1,16].

Упомянутые свойства бактерий приводят к нарушению эпителизации язвы. НР способны существенно стимулировать пролиферацию эпителия желудка, при этом эпителиоциты не успевают дифференцироваться, и на месте зрелых специализированных клеток оказываются молодые, не способные вырабатывать соляную кислоту и пепсиноген. В этом и сущность морфогенеза хронического гастрита. Также было установлено, что НР стимулирует апоптоз слизистой желудка. О том, что программу апоптоза защищают сами бактерии, свидетельствует корреляция с выраженностью гастрита и, главное, то, что после элиминации НР апоптозный индекс снижается до нормальных значений, несмотря на отсутствие различий в воспалении по сравнению с исходной биопсией. Таким образом, НР стимулирует апоп-тоз и по закону отрицательной обратной связи усиливает пролиферативный ответ. Результатом этого является образование изъязвлений (в острой фазе) или атрофии (хроническая фаза).

Штаммы НР отличаются большим разнообразием. Появляются сведения, что риск развития того или иного заболевания зависит от штамма, носителем которого он является. В Западной Европе носительство штаммов, положительных по Cag A, Vac A, Ice AI, связано с повышенным риском развития атрофического гастрита и аде-нокарциномы желудка, локализованных вне кар-диальной части желудка. Так, в Германии только

генотип Уас А sT, тТ и Cag А достоверно связан с развитием желудочной карциномы.

Под влиянием НР увеличивается воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка лимфоцитами, снабженными рецепторами для нейротрансмиттеров, усиливающих моторную функцию желудка. Это ведет к выбросу кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и сопровождается «закислением» и метаплазией дуоденального эпителия в луковице двенадцатиперстной кишки. Эта первая ступень «патологического каскада». Вторая ступень - нарушение механизма обратной отрицательной связи, ведущая к гипергастрине-мии и гиперсекреции соляной кислоты. Здесь активно включается нарушенный механизм антродуоденального торможения желудочной секреции. Третья ступень - колонизация НР метаплазированного эпителия в луковицу двенадцатиперстной кишки, дуоденит, разрушение защитного слоя слизи и изъязвление. Последняя, четвертая ступень - чередующиеся процессы изъязвлений и репаративной регенерации с формированием хронической язвы. Именно на этом этапе инвазия НР приобретает ведущее значение, обусловливая рецидивы болезни и возможные осложнения, в том числе развитие гастродуоде-нальных кровотечений [18, 20, 21, 22].

Неэффективность консервативного лечения больных язвенной болезнью может проявляться в двух вариантах: гастрорецидивирующее течение язвенной болезни (т.е. с частотой обострения более 2 раза в год) и формирование рефрактерных гастродуоденальных язв (язв, не рубцующихся в течение 12 недель непрерывного лечения) [23, 24].

Исследование С.С. Доброквашина и Р.Р. Яку-нова (2007) [4], проведенное у 156 пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями, показало, что количество НР в биоптатах слизистой желудка не отличается от больных с язвенной болезнью без наличия кровотечений. Наоборот, исследование М.Ш. Партова (2007) показало, что между тяжестью и степенью острой кровопотери и хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой имеется тесная корреляционная связь. Чем выше хеликобактер-ная обсемененность, тем тяжелее кровопотеря.

Таким образом, вышесказанное позволяет говорить в настоящее время о ведущей роли НР в этиологии и патогенезе язвенной болезни. Возникновение язв двенадцатиперстной кишки почти в 95-100% случаев связано с инфицированием и колонизацией НР.

Хирургическая тактика при острых дуоденальных кровотечениях

В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ОДК язвенной этиологии, прежде

всего необходимо учитывать клинико-эндоско-пические критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза.

В отношении хирургической тактики при ОДК язвенного генеза существуют разноречивые мнения и подходы - от очень активного до почти отрицания оперативного вмешательства.

Начиная с 30-х годов прошлого века, стали формироваться три основных направления в выборе метода лечения желудочно-кишечных кровотечений и определении тактики хирурга: 1) сторонники активной тактики, выполняющие при профузном кровотечении оперативное вмешательство в первые 24-48 ч от начало геморрагии (С.С. Юдин., Б.С. Розанов, С.В. Гейнац, А.А. Иванов и др.); 2) сторонники активно-выжидательной тактики, начинающие лечение профузных кровотечений с консервативных мероприятий и предлагающие оперативное вмешательство лишь только при возобновлении кровотечения (Ю.Ю. Джанелидзе, А.А. Немилов, М.Г. Коменчик, В.И. Стручков и Э.В. Луцевич, М.Э. Комахидзе и Т.И. Ахметели, В.С. Маят и др.); 3) сторонники выжидательной тактики, возражающие против оперативного вмешательства на высоте кровотечения и стремящиеся добиться остановки кровотечения с помощью гемотрансфузий и других средств (ге-мостатических препаратов, локальной гипотермии, искусственной гипотонии, эндоскопической электрокоагуляции, эмболизации сосудов и др.). Оперативное вмешательство рекомендуют после прекращения кровотечения «в межуточном периоде» (Е.Л. Березов, В.К. Рабинович, Г.М. Гуревич и А.С. Губенко, Б.А. Петров и Н.Н. Коренев и др. [4, 25, 26, 27].

В настоящее время отсутствует единая тактика при выборе метода лечения кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки. Она зависит от многих факторов: локализации и характера источника кровотечения; степени тяжести и длительности некомпенсированной кровопотери; состояния больного, а также от того, продолжается кровотечение или остановилось.

Принципиальный вопрос определения показаний к оперативному вмешательству и времени его выполнения является одним из важных в проблеме лечения язвенных дуоденальных кровотечений. Некоторые хирурги, отстаивающие активную тактику, и в настоящее время рекомендуют выполнять операции на высоте кровотечения у большинства больных с тяжелой степенью кровопотери (А.Л. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1972, 1982, Suter M. et al., 1992, Buder J.S. 1994). По мнению А.И. Горбашко (1974), экстренная операция (в ближайшие часы после поступления) показана больным с дефицитом глобулярного

объема крови 30% и выше, независимо от того, продолжается кровотечение или остановилось. В первые 24 ч операция должна быть выполнена больным с острым кровотечением средней степени тяжести при дефиците глобулярного объема от 20% до 30%. Абсолютным противопоказанием к операции, по мнению автора, является наличие у больного одного или нескольких сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, а также у больных, доставленных в терминальном состоянии.

J.S. Bender et al (1994), G.J. Winkeltan et al. (1995) критериями к неотложной операции считают: наличие геморрагического шока при поступлении больного; потребность более 4 доз крови для лечения шока; возраст 65 лет и старше; размер язвы более 2 см или эндоскопические признаки недавнего кровотечения; наличие в анамнезе язвенных осложнений. По данным X. Mueller et al. (1995), 77% больных были прооперированы в течение первых 24 часов после достижения эндоскопического гемостаза. Послеоперационная летальность в этих случаях составила 6%.

Сторонники активной тактики аргументируют ее риском рецидива кровотечения, высокой летальностью при запоздалых операциях и стремлением провести хирургическое вмешательство до развития тяжелых гипоксических изменений в печени, миокарде, почках и других органов [2, 4, 25, 28, 29].

При подобной тактике некоторые больные оперируются не по показаниям, а многим из них радикальная операция могла быть выполнена в плановом порядке. Сторонники активной тактики выполняют порой большие по объему оперативные вмешательства на фоне кровопоте-ри тем больным, кому на данном этапе было бы достаточно проведения консервативного лечения с целью стабилизации их состояния [18, 30, 31].

В тех случаях, когда источник кровотечения установлен, а кровотечение продолжается, ни у кого не возникает сомнений в неотложности операции. Однако, высокая послеоперационная летальность в разгар кровотечения заставляет многих хирургов придерживаться активно-выжидательной тактики.

Сторонники активно-выжидательной тактики объясняют свою точку зрения тем, что во многих случаях кровотечение под влиянием гемостатистической терапии останавливается, а операция в плановом порядке бывает менее опасна для больного и дает лучшие результаты. Если же консервативными мероприятиями кровотечение не остановлено или наступает рецидив, рекомендуется произвести операцию на высоте кровотечения.

Учитывая обнадеживающие результаты современных эндоскопических методов гемостаза, ряд

авторов стоит на позиции использования лечебной эндоскопии, как основного метода лечения язвенных кровотечений, объясняя такую тактику риском неотложной операции у обескровленных больных. Показанием к лапаротомии они считают невозможность достижения гемостаза эндоскопическими методами; клинически очевидный рецидив кровотечения; снижение уровня гемоглобина более чем на 20 г/л за 24 часа или продолжающееся просачивание крови, потребовавшее трансфузий по крайней мере 6 доз крови. Кроме того, проведение эндоскопических манипуляций позволяет некоторым авторам избежать операции при рецидивных кровотечениях и снизить летальность с 20% до 2% [25, 27, 32, 33, 34]. Однако, у других авторов при такой тактике лечения послеоперационная летальность достигает 35% при общей смертности 7%.

По данным литературы, большинство американских и английских хирургов рекомендуют операцию только при неэффективном эндоскопическом пособии, поэтому оперативная активность у них составляет 15-18%, а послеоперационная летальность - 20-25%. Немецкие хирурги предлагают оперативное вмешательство на высоте кровотечения при его рецидиве и операции «через интервал», не выписывая пациента из стационара. Послеоперационная летальность при этом достигает 12-14%. Французские хирурги к абсолютным показаниям для оперативного лечения дуоденальных кровотечений относят продолжающееся кровотечение при неэффективном эндоскопическом гемостазе, рецидив кровотечения в стационаре, а также группу больных с высоким риском повторного кровотечения. Такой подход позволил снизить послеоперационную летальность до 7% [23, 27].

Таким образом, центральным вопросом хирургической тактики при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии является решение дилеммы «риск операции» или «риск рецидива». С одной стороны, мы пока не можем однозначно определить компенсаторные возможности организма, и каждый новый рецидив кровотечения может привести к истощению защитных механизмов и развитию необратимых изменений в жизненно важных органах, с другой стороны, на вопрос: перенесет конкретный пациент операцию или нет, может ответить только сама операция. Совершенно очевидна необходимость дальнейшего изучения и совершенствования тактики лечения ОДК.

В первую очередь необходимо определить показания к неотложной, либо отсроченной операции. По мнению Вербицкого В.Г. и соавт (2004), неотложные операции выполняются больным с продолжающимся кровотечением и пациентам, у которых кровотечение удалось остановить эн-

доскопически, но имеется тяжелая кровопотеря и высокий риск рецидива кровотечения. Отсроченная операция в течение первых 24 часов с момента поступления пациента выполняется больным с остановившимся тяжелым кровотечением или признаками неустойчивого гемостаза, а также больным с небольшой кровопотерей, но с устойчивыми гемодинамическими показателями.

В.Г. Вербицкий и соавт. (2004) считают, что выбор хирургической тактики при ОДК целесообразно проводить на основании комплексной оценки состояния больного и выделением группы «риска операции», анализа основных диагностических критериев и дополнительных клинико-эн-доскопических факторов, риска рецидива.

Большое практическое значение в лечении ОДК язвенной этиологии имеет выбор вида операции [4, 23-26, 30].

Оперативное вмешательство должно быть непродолжительным, обеспечивать окончательную остановку кровотечения и радикальность лечения основного заболевания.

До самого последнего времени, да и в настоящее время, распространенным хирургическим вмешательством при ОДК считалась резекция желудка [2], после которой умирают от 10% до 26% больных. Лишь отдельные хирурги сообщают о более низкой летальности после резекции желудка. Однако, эти данные относятся к тем клиникам, в которых ставятся более широкие показания к такой операции, в том числе при язвенном кровотечении легкой степени.

В последнее время появилось значительное число исследований, показывающих целесообразность применения ваготомии с пилоропластикой у больных с ОДК, дополнив ее прошиванием или иссечением кровоточащей язвы [23, 25]. Использование ваготомии позволяет сократить объем радикальной операции. В пользу этого метода лечения говорят и наиболее низкие показатели послеоперационной летальности [35]. Выполнение ваготомии позволяет надеяться на полное излечение язвенной болезни, хотя возможность рецидива заболевания после подобных неотложных операций, предпринятых без достаточного предоперационного обследования и изучения патологических механизмов язвообразования в каждом конкретном случае, больше чем при плановых операциях.

Однако, отдельные хирурги приводят данные о том, что число рецидивов язв после ваготомии при кровотечениях и плановой хирургии существенно не различается.

Следует отметить, что тяжелое состояние больных с массивным язвенным кровотечением нередко вынуждает сокращать объем операции и выполнять такие паллиативные вмешательства, как прошивание кровоточащей язвы или

ее иссечение, перевязка крупных сосудов желудка, тампонада кровоточащей язвы и др. Как правило, после таких вмешательств отмечается наибольшая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде и высокая послеоперационная летальность [4, 25, 26, 31], причиной которых является прогрессирование некробиотических процессов на дне язвы, а также аррозия прошитого сосуда [31].

В конце ХХ века широкомасштабно в различные отрасли хирургии, в том числе и хирургии язвенной болезни, вошли видеолапароскопические технологии [21, 29, 33, 34]. В 1990 г. Рк Mouret впервые сообщил об операциях лапароскопического ушивания перфоративной язвы пилородуоденальной зоны. Имеются работы о комбинированном использовании видеолапароскопии и мини лапаротомии с использованием ретракторов М.И. Прудкова при ушивании пер-форативных язв.

В последние годы появились сообщения об эффективном выполнении видеолапароскопической ваготомии [21, 36] и резекции желудка при осложненной язвенной болезни. При кровоточащих язвах передней стенки двенадцатиперстной кишки А.Е. Борисов и соавт (2005) выполнили биэндоскопическое ушивание кровоточащей язвы с использованием видеолапароскопа и фиброга-стродуоденоскопии.

Также для лечения кровотечений из желудочно-кишечного тракта эффективно используют методику эндоваскулярной хирургии [37]. Рент-геноэндоваскулярный метод дает возможность выполнять вмешательства, которые позволяют осуществить эффективное и достаточно безопасное «выключение» органного кровотока путем эндоваскулярной окклюзии.

Таким образом, в настоящее время радикальными хирургическими вмешательствами при ОДК язвенного генеза является выполнение ваготомии в сочетании с различными вмешательствами на язве и резекция желудка по строгим показаниям. Учитывая тот факт, что язва двенадцатиперстной кишки встречается только у человека, следует отметить ведущую роль центральной нервной системы в патогенезе дуоденальных язв.

Особенности кровотечений из «низких» дуоденальных язв

Среди больных с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, больные с «низкой» залуковичной локализацией язвы составляют от 5-8% до 15-20%. Эти язвы характеризуются упорным, массивным кровотечением, обусловленным аррозией крупного сосуда панк-реатодуоденальной области.

Многие авторы отмечают более частое развитие тяжелых осложнений язвенной болезни

у пациентов с «низкими» язвами и неэффективность консервативных методов лечения. Так, В.Г. Вербицкий и соавт (2004) отметили, что эндоскопические методы остановки кровотечения из язв луковицы двенадцатиперстной кишки оказались неэффективным в 35% случаев, в то время как у больных с залуковичной язвой - в 40%. После эндоскопических методов гемостаза в 1% случаев рецидивировали язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, тогда как у пациентов с залуковичной локализацией они составили 4% [35].

Хирургическое лечение «низких» дуоденальных язв представляв собой сложную проблему в хирургической гастроэнтерологии [31, 35]. Известно, что резекция желудка в таких ситуациях бывает технически сложной, сопряжена с повышенным риском повреждения желчных протоков и крупных кровеносных сосудов. При этом язва оказывается неудалимой, что вынуждает производить резекцию для выключения, которая не гарантирует исключение рецидива кровотечения из оставленной язвы [31]. Для обеспечения гемостаза приходится дополнительно прошивать язву. В таких случаях возникают еще и трудности при ушивании культи двенадцатиперстной кишки [31, 38, 39].

Наиболее эффективными и надежными методами лечения кровотечений из «низких» дуоденальных язв являются органосохраняющие операции в сочетании с различными вариантами ваготомии [31].

В.Г. Вербицкий и соавт (2004) на большом клиническом материале пришли к выводу, что ваготомия в сочетании с дренирующими операциями у данной категории больных выгодно отличается от резекции желудка простотой выполнения, значительно меньшим риском, более низкой летальностью и хорошими отдаленными результатами [35].

Таким образом, проблема тактики лечения больных с ОДК язвенной этиологии далека от своего окончательного разрешения. Применение в рамках лечебной тактики клинико-эндоскопи-ческих критериев прогнозирования рецидивов кровотечения, а также определения сроков и объема операции позволяют в значительной степени улучшить результаты лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Louw J.A., Marks I..N. Peptic ulcer disease. // Curr Opin Gastroenterol. - 2004 - V. 20, №6. - P. 533-537.

2. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. - М: Медицина, 1982. - 224 с.

3. Алекберзаде А.В. Helicobacter pylori в кровотечении из пептических язв // Анналы хирургии. - 2004. -№1. -С. 19-22.

4. Доброквашин С.В., Якупов Р.Р. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и профилактика их рецидивов. - Казань, 2007. - 96с.

5. Araya J.C., Anabalon L., Roa I., et al. Association between Helicobacter pylori genotype and the severity of gastritis in infected adults // Rev Med Chil. - 2004. - V. 132, №11. - P. 1345-1354.

6. Морозова Л.Г. Лапшина Г.Н. Модифицированный метод микроаэрофильного культивирования Helicobacter pylori. II Рационализаторское предложение №807/61 от 15.09.04. КГМА, Казань.

7. Морозова Л.Г Характеристика изолятов Helicobacter pylori, выделенных при язвенных гастродуоденитах и онкологических заболеваниях желудка: дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2005. - 134 с.

8. Marshall B. Gastric spirochaetes: 100 years of discovery before and after Kobayashi // J Med. - 2002 - V 51, Suppl. 2.- P. 33-37.

9. Albanidou-Farmaki В., Giatmoulis L., Markopoulos A. et al. Outcome following treatment for Helicobacter pylori in patients with recurrent aphthous stomatitis // Oral Dis. - 2005.

- V.11, №1. - P. 22-26.

10. Ивашкин В.Х. Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori // Русский медицинский журнал. - 1999.

- Т.5, №2. - С. 18-19.

11. Taj Y., Essa F., Kazmi S.U., Abdullah E. Sensitivity and specificity of various diagnostic tests in the detection of Helicobacter pylori // J Coll Physicians Surg Рак. - 2003.-V.13, №2. - P.90 -93.

12. Slomiany B.L. Slomiany A. Impedance of Helicobacter pylori lipopolysaccharide interference with gastric mucin synthesis by peroxisome proliferator-activated receptor gamma activation involves phosphatidylinositol 3-kinase/ERK pathway // IUBMB Life. - 2003. - V. 55, №2. - P. 97-102.

13. Kauser F., Khan A.A., Hussain M.A. et al. The cag Pathogenicity Island of Helicobacter pylori Is Disrupted in the Majority of Patient Isolates from Different Human Populations // I. Clin. Microbiol. - 2004. - V. 42, №4. - P. 53-62.

14. Pellicano R., Fagoonee S., Palestro G. et al. The diagnosis of helicobacter pylori infection // Guidelines from the Maastricht 2-2000 Consensus Report Minerva Gastroenterol Dietol. - 2004 - V. 50, №2. - P. 125-133.

15. Schreiber S., Konradt M,, Groll C. et al. The spatial orientation of Helicobacter pyiori in the gastric mucus // Proc. Natl Acad. Sci. U. S. A. - 2004. - V. 101, №2. - P. 5024-5029.

16. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века // Хирургия. - 2005. - №1. - С. 58-64.

17. Jie K.Y., Hu F.L. Helicobacter pylori infection and Regulation of cellular factors: honghua // Yi Xue Za Zhi. -2004. - V. 84, №14. - P. 1211-1214.

18. Козырев М.А., Морковская И.М. Гастродуоденаль-ные язвы. - Минск: Белорусь, 2007. - 138с.

19. Якупов P.P. Доброквашин С.В., Поздеев O.K. Профилактика рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений // Практическая медицина. - 2004. - №4(9).

- С. 41.-42.

20. Rad R., Dossumbekova A,, Neu B. et al. Cytokine gene polymorphisms influence mucosal cytokine expression, gastric inflammation, and host specific colonisation during Helicobacter pylori infection // Gut. - 2004. - V.53, №4. - P. 1082-1089.

21. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 333с.

22. Gisbert J.P. Stool antigen test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection: a systematic review // Helicobacter. - 2004 - V.9, №4. - P. 347-368.

23. Курбонов К.М. Хирургия «трудных» язв желудка и двенадцатиперстной кишки. - Душанбе: Ирфон, 2007. - 378с.

24. Либницкий Е.М., Алекбарзаде А.В. Диагностика и лечение хеликобактериоза у больных с кровоточащей пепти-ческой язвой // Хирургия. - 2008. - №4. - С. 11-15.

25. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Хирургия. - 2007.- №7. - С. 7-11.

26. Краснов О.А., Подлучиный В.И., Павленко В.В., Ооржиан О.В. Экспериментальное и клиническое обоснование применения 30% раствора этилового спирта для химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка // Вестник хирургии. - 2007. - №5. - С. 39-43.

27. Подшивалов В.Ю. Эндоскопия кровоточащих гаст-родуоденальных язв // Хирургия. - 2006. - №4. - С. 33-38.

28. Доброквашин С.В., Воронин В.Н., Якупов P.P. Гаст-родуоденальные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: пособие для слушателей последипломного образования / М-во здравоохранения и социального развития РФ, Казан. гос. мед, университет; сост. - Казань, 2005. - 36 с.

29. Луцевич Э.В., Белов Н.Н., Праздников Э.Н. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // В кн. 50 лекций по хирургии. - 2005. - С. 260-263.

30. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение язвенных гаст-родуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. - 2008. - №1. - С. 4-7.

31. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвеева Е.Н., Улядо С.Е. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы // Хирургия. - 2004. - №9. - С. 29-31.

32. Алекбарзаде А.В., Липницкий Е.М. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой // Хирургия. - 2004. - №6. - С. 63-66.

33. Борисов А.Е., Веселов Ю.Е., Акимов В.П. Возможности использования УЗИ при оценке морфофункциональ-ного состояния желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. - 2006. - №6. - С. 83-84.

34. Борисов А.Е., Веселов Ю.Е., Акимов В.П. и др. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в диагностике язвенной болезни и выборе тактики до и после оперативного вмешательства // Вестник хирургии. - 2007. - №5. - С. 90-95.

35. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии, патогенез, диагностика, лечение. - Санкт-Петербург: Политехника, 2004. - 240 с.

36. Ходжибаев А.М., Маликов Ю.Р., Холматов Р.М., Мельник И.В. Роль эндоскопии в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. - 2005.-№4.- С. 24-27.

37. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Ти-канадзе А.Д. Неотложная эндоваскулярная хирургия гастро-дуоденальных кровотечений. - М.: Интел-тек, 2002. - 86 с.

38. Valenzuela J. Helicobacter pylori: two decades later // Rev Med Chil. - 2004 - V. 132, №11. - P. 1339-1344.

39. Wada A. Yamasaki E, Hirayama T. Helicobacter pylori Vacuolating Cytotoxin, VacA. Is Responsible for Gastric Ulceration // J Biochem (Tokyo). - 2004. - V. 136, №6. - P. 741-746.