СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕОБХОДИМОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАЗЕРНОЙ ДЕЭПИТЕЛИЗАЦИИ ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА
METHOD FOR STATING NEED FOR LASER DE-EPITHELISATION OF GINGIVAL POCKETS IN TREATING CHRONIC GENERALISED PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к медицинской стоматологии, микробиологии, и может быть использовано в клинической практике для определения тактики лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) - принятия решения о необходимости удаления эпителия пародонтального кармана (ПК) методом лазерной деэпителизации на этапе инициальной терапии пародонта.
Существует способ, определяющий врачебную тактику при выборе хирургического метода лечения ХГП, включающего деэпителизацию ПК, на основании клинических критериев: диагноза, степени тяжести ХГП и глубины ПК [Грудянов А.И. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта / А. И. Грудянов, А.И. Ерохин. - М.: Изд. Медицинское информационное агентство, - 2006. - С. 82-90]. Способ предполагает предварительное купирование воспаления в пародонте, при этом не определены клинические и микробиологические критерии, характеризующие активность воспалительного процесса. Способ не определяет критерии необходимости лазерной деэпителизации на этапе инициальной терапии ХГП.
Известен способ определения необходимости назначения антибактериальной терапии с целью эрадикации микроорганизмов у пациентов с ХГП в случае явного проявления признаков обострения пародонтита, в соответствии с которым выявляют наличие патогенного возбудителя или увеличение концентрации условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и назначают соответствующую антибактериальную терапию [Царев В.Н. Этиология и современные подходы к совершенствованию тактики антибактериальной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом (лекция 2) / Стоматолог. - 2008. - №7. - С. 53]. Способ не устанавливает клинические критерии явных признаков воспаления в пародонте. Недостатком метода также является идентификация микроорганизмов только содержимого ПК. Начальный этап лечения ХГП с использованием традиционной антимикробной терапии предусматривает определение и устранение микроорганизмов содержимого ПК. Однако взаимодействие между эпителиальными клетками и микроорганизмами является важнейшим аспектом патогенеза ХГП, поэтому актуально исследование десневых биоптатов, включающих микроорганизмы, находящиеся в состоянии адгезии к эпителию и инвазивные формы. Известно, что микробиота, интегрированная с эпителием слизистой оболочки полости рта, проявляет рефрактерность к традиционной антимикробной терапии и служит резервуаром хронической инфекции [Persistence of extracrevicular bacterial reservoirs after treatment of aggressive periodontitis / Johnson JD [et al.] // J Periodontol, - 2008; 79 (12): P. 2305 - 12]. Недоступность микробиоты, интегрированной с тканями пародонта, для антимикробных препаратов также может привести к безуспешности начального этапа лечения ХГП и хронизации воспалительного процесса.
Метод лазерной деэпителизации, проводимый на начальном этапе терапии пародонта, позволяет устранить пять пародонтопатогенов, что подтверждено молекулярно-генетическими исследованиями десневых биоптатов пациентов с ХГП (Comparative evaluation of the effects of different photoablative laser irradiation protocols on the gingiva of periodontopathic patients / Giannelli M. [et al.] // Photomed Laser Surg. - 2012. - 30(4). - P. 222-230). При этом не изучены другие представители микробиоты десневого биоптата, не определены критерии необходимости проведения лазерной деэпителизации.
Лазерную деэпителизацию ПК рекомендуют всем пациентам с ХГП (Способ лечения пародонтита. Патент RU 2160134). Врачебная тактика не корректируется в зависимости от степени активности воспаления и микробной обсемененности тканей пародонта. Учитывая, что представители нормальной, симбиотической микрофлоры обеспечивают колонизационную резистентность эпителиального барьера за счет адгезии и связывания рецепторных структур эпителиальных клеток [Микрофлора полости рта: норма и патология / Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Салина Е.В., Рассанов С.П.: Учебное пособие. - Нижний Новгород: Изд. НГМА, 2004. - С 158], необходим дифференцированный подход к проведению лазерной деэпителизации.
Наиболее близким аналогом заявленного изобретения является описание тактики лечения пациентов с кандидаассоциированным пародонтитом (КАП) с использованием лазерных технологий [Разина И.Н. Лазерные технологии при лечении хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp. Опыт клинического применения // Пародонтология, №1, 2013, с. 24-30], в котором применяли индексную оценку состояния тканей пародонта и микробиологическую характеристику содержимого ПК. Полученные результаты, учитываемые в динамике наблюдения, позволили предположить возможность использования лазерных технологий только у пациентов с КАП. В работе не применяли бактериологическое исследование биоматериала десневого биоптата.
Заявленный способ основан на интерпретации результатов клинического обследования, бактериологического исследования содержимого пародонтального кармана (ПК) и биоптата слизистой оболочки стенки ПК. Способ определения необходимости проведения лазерной деэпителизации при лечении хронического генерализованного пародонтита на этапе инициальной терапии включает оценку клинических индексных показателей, микробиологических показателей содержимого пародонтального кармана с использованием метода культурального посева и отличается тем, что проводят бактериологическое исследование десневого биоптата, при этом определяют содержание Candida spp. и условно-патогенных бактерий содержимого пародонтального кармана и биоптата, проводят клиническое обследование и при показателях индексов РМА >50%, йодного числа Свракова >2,7 и Мюллемана >1,5 баллов и выявлении в биоптате Candida spp. в количестве 2 lg КОЕ/мл и более проводят лазерную деэпителизацию, в случае отсутствия Candida spp. в биоптате и клинически выраженного воспаления в пародонте при индексах РМА <50%, йодного числа Свракова <2,7 и Мюллемана <1,5 баллов оценивают дополнительные критерии - количество Candida spp. в содержимом ПК, в случае, если его количество 4 lg КОЕ/мл и более, условно-патогенных бактерий в содержимом ПК 6 lg КОЕ/мл и более и в биоптате 4 lg КОЕ/мл и более, при наличии антибиотикорезистентности и гемолитической активности микроорганизмов, и при совокупности данных критериев проводят лазерную деэпителизацию пародонтального кармана.
Для обоснования предложенного способа применялось бактериологическое исследование содержимого ПК и десневого биоптата. Метод культурального посева является "золотым стандартом" клинической микробиологии, который позволяет выделить жизнеспособные микроорганизмы в чистой культуре, провести их видовую идентификацию, оценить количество, выявить характер сформированных микробных ассоциаций, определить чувствительность к антимикробным препаратам. В доступной литературе, во-первых, ранее не описывалось исследование микробиоценоза биоптата тканей пародонта у пациентов с ХГП, включающего в себя идентификацию Candida spp. и условно-патогенных бактерий и, во-вторых, десневой биоптат ранее не исследовали с использованием метода культурального посева, что необходимо для разрешения технической задачи изобретения. Технической задачей настоящего изобретения является обоснование выбора метода лечения у пациентов с ХГП на этапе инициальной терапии пародонта.
Технический результат изобретения заключается в разработке клинико-микробиологических критериев для оценки необходимости применения лазерной деэпителизации у пациентов ХГП на этапе инициальной терапии, позволяющих упростить выбор врачебной тактики и обоснованно провести данную процедуру. Дифференцированный подход к проведению данного метода позволит в ряде случаев избежать удаления эпителия и сохранить представителей симбиотической микрофлоры, обеспечивающей колонизационную резистентность эпителиального барьера.
Для подтверждения эффективности настоящего способа был проведен сравнительный клинический и микробиологический анализ результатов, полученных в динамике проводимой терапии у пациентов с ХГП при использовании лазерной деэпителизации и в группе сравнения (без использования лазерной деэпителизации). Обследовали 116 пациентов, на первом этапе осуществляли сравнительную микробиологическую характеристику содержимого ПК и биоптата. На втором этапе исследования в основной группе, помимо базовой терапии ХГП, проводили метод лазерной деэпителизации слизистой ПК. Использовали диодный лазер «Прометей» (PROMETEY, Spectrum International, Inc., США, регистрационное удостоверение ФСЗ 2007/00099 от 26 июля 2007 г.). Процедуру проводили в соответствии с инструкцией к аппарату: с помощью стекловолоконного световода (сечение 400 мкм) с активированным кончиком, сканирующими движениями в течение 1-2 мин в области одного зуба (длина волны 940 нм, мощность излучения 0,8-1,0 Вт).
-2
-10
Способ определения необходимости лазерной деэпителизации на этапе инициальной терапии осуществляют следующим образом. Проводят забор содержимого ПК и десневого биоптата у пациентов с ХГП. Забор содержимого ПК осуществляют по стандартной методике: стерильные бумажные штифты №30 погружают на 30 с в ПК, затем - в стерильный тубсер №1, содержащий транспортную среду. В тубсер №2 проводят забор десневого биоптата, при этом ПК промывают стерильным изотоническим раствором для уменьшения контаминации биоматериала микрофлорой содержимого ПК, проводят срез стерильным инструментом в области зубодесневого сосочка с забором биоматериала стенки ПК размером 2×5 мм. Бактериологическое исследование содержимого ПК и десневого биоптата предусматривает количественную и качественную характеристику основных представителей облигатных и факультативных анаэробных, а также аэробных микроорганизмов полости рта. Оценку полученных данных проводят в соответствии с методическими рекомендациями по бактериологической диагностике (РФ отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»). Ввиду низкой высеваемости микроорганизмов при использовании данной методики, для повышения эффективности микробиологического исследования, биоптат отмывают в стерильном буферном растворе, растирают в специальной пробирке и делают двукратные серийные разведения полученного гомогената, при этом спектр разведений составляет 10…10. Отмывание биоптата в стерильном буферном растворе способствует выявлению микрофлоры, интегрированной с тканями пародонта. Растирание пестиком в специальной микропробирке с притертой поверхностью - лучшему разъединению клеток и получению достаточной клеточной суспензии микроорганизмов для увеличения их высеваемости из десневого биоптата. Приготовление низкотитражных буферных растворов позволяет выявить представителей микробиоты, присутствующих в тканях пародонта в незначительном количестве, но играющих важную роль в формировании микробных ассоциаций у пациентов с ХГП. Подготовка биоптата с использованием специального буферного раствора, содержащего тиогликолевую кислоту, позволяет провести более полный учет количественного содержания бактерий в биоптате и способствует повышению эффективности микробиологического анализа. В дальнейшем из приготовленных разведений проводят посевы на соответствующие питательные среды и идентифицируют микроорганизмы до рода и вида по общепринятым методикам. Предложенная оптимизация подготовки биоматериала десневого биоптата повышает эффективность микробиологического исследования.
При исследовании содержимого ПК и десневого биоптата получены следующие результаты (табл. 1).
Возрастающая, по мере утяжеления ХГП, степень обсемененности тканей пародонта микро- и микобиотой свидетельствует о необходимости удаления пораженного эпителия стенки ПК с интегрированными в него микроорганизмами. При ХГП легкой степени количество УПМ в содержимом ПК превышает аналогичный показатель исследования биоптата тканей пародонта, что демонстрирует эффективность защитно-барьерной функции эпителия на начальном этапе воспалительного процесса. Количественные показатели содержания Lactobacillus spp, Bifidobacterium spp. биоптата превышают аналогичные показатели содержимого ПК. Концентрация Lactobacillus spp, Bifidobacterium spp. в биоптате при усугублении тяжести заболевания остается стабильной, только при тяжелой степени заболевания количество Bifidobacterium spp. в биоптате значимо снижается. Полученные результаты свидетельствуют о роли данных микроорганизмов в формировании колонизационной резистентности эпителиального барьера и необходимости дифференцированного подхода к проведению лазерной деэпителизации.
Наиболее информативно отражают состояние целостности эпителиального барьера количественные параметры содержания микро- и микобиоты биоптата. При ХГП средней и тяжелой степени обсемененность тканей пародонта Clostridium spp. и другими условно-патогенными бактериями возрастает и сравнима с показателями содержимого ПК. Следует отметить, что степень обсемененности содержимого ПК и тканевого биоптата грибами рода Candida spp. при ХГП легкой и средней степени сравнимы, что может служить доказательством их высокой способности к интеграции с тканями пародонта уже на начальном этапе воспалительного процесса и отличает данные микроорганизмы от условно-патогенных бактерий биоптата (рис. 1).
При тяжелой степени пародонтита количество Candida spp. в биоптате увеличивается в 4,5 раза и значимо преобладает в тканях пародонта по сравнению с содержимым ПК. Таким образом, концентрация Candida spp. в десневом биоптате служит диагностическим критерием утяжеления воспалительного процесса и маркером неблагоприятного прогноза развития заболевания.
Отмечается сопряженность присутствия Candida spp. в концентрации 2 lg КОЕ/ мл и более с выраженной воспалительной реакцией тканей пародонта (табл. 2).
Взаимосвязь количественных показателей микробиоценоза содержимого ПК и десневого биоптата и индексных показателей выраженности воспалительной реакции тканей пародонта позволяет установить клинические критерии необходимости проведения лазерной деэпителизации. Полученные данные позволяют сделать вывод: при содержании Candida spp в биоптате 2 lg КОЕ/мл и более, в содержимом ПК 4 lg КОЕ/мл и более, условно-патогенных бактерий в десневом биоптате 4 lg КОЕ/мл и более, в содержимом ПК 6 lg КОЕ/мл и более наблюдают выраженную воспалительную реакцию тканей пародонта, характеризуемую индексами РМА >50%, йодное число Свракова >2,7 и Мюллемана >1,5 балла, что позволяет рекомендовать данные показатели в качестве критериев необходимости удаления пораженного эпителия ПК.
В результате клинического обследования, микробиологического исследования содержимого ПК и биоптата определена группа пациентов, нуждающихся в проведении лазерной деэпителизации. Удаление эпителия ПК с использованием инфракрасного лазера осуществляли согласно параметрам, рекомендованным инструкцией производителя. Исследовано содержание Candida spp. и условно-патогенных бактерий в десневом биоптате пациентов с ХГП в динамике проводимого лечения.
Динамика микробиологических показателей в результате комплексной терапии ХГП с использованием лазерной деэпителизации подтверждает эффективность данного метода и предложенного способа выбора врачебной тактики.
Пример 1. Пациент П. 55 лет с диагнозом ХГП средней степени. Результаты индексной оценки состояния тканей пародонта: индекс Мюлеманна 1,5 балла, РМА 49%, йодное число Свракова 2,6 балла. Результаты исследования содержимого ПК: Corynebacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Clostridium spp. 6 lg КОЕ/мл, E. faecallis 6,0 lg KOE/мл. Результаты исследования биоптата: Bifidobacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Lactobacillus spp. 2 lg КОЕ/мл, С.albicans 4 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Clostridium spp. 4 lg КОЕ/мл. При клинически умеренно выраженном воспалении индекс Мюлеманна = 1,5 баллов, РМА <50%, числа Свракова <2,7 баллов оценивают концентрацию микобиоты биоптата, которая составила 4 lg КОЕ/мл, что свидетельствовало о необходимости проведения лазерной деэпителизации. Через 30 дней после проведенной терапии - индекс Мюлеманна составил 0,5 балла, йодное число Свракова - 0,6 балла, РМА - 6%. Результаты исследования содержимого ПК: Corynebacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Clostridium spp. 4 lg КОЕ/мл, Lactobacillus spp. 2 lg КОЕ/мл. Исследование десневого биоптата: Bifidobacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Lactobacillus spp. 2 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, что подтверждает эффективность предложенного способа.
Пример 2. Пациент Л. 47 лет с диагнозом ХГП средней степени. Результаты индексной оценки состояния тканей пародонта: индекс Мюлеманна 2 балла, РМА 72%, йодное число Свракова 6 баллов. Микробиологическая характеристика содержимого ПК: С. albicans 4 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Clostridium spp. 6 lg КОЕ/мл, S. epidermidis 8 lg КОЕ/мл. Результаты исследования биоптата: Lactobacillus spp. 2 lg КОЕ/мл, Actinomyces spp. 4 lg КОЕ/мл, Clostridium spp. 6 lg КОЕ/мл. Выраженное воспаление тканей пародонта, подтвержденное соответствующими индексными показателями при отсутствии микобиоты биоптата, но при концентрации С. albicans 4 lg КОЕ/мл в содержимом ПК, условно-патогенных бактерий биоптата 6 lg КОЕ/мл и содержимого ПК 8 lg КОЕ/мл, свидетельствует о необходимости проведения лазерной деэпителизации. Через 30 дней индекс Мюлеманна составил 0,2 балла; йодное число Свракова 0,6 балла, РМА 5,6%. Результаты исследования содержимого ПК: Corynebacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Clostridium spp. 2 lg КОЕ/мл, Lactobacillus spp. 2 lg КОЕ/мл. Исследование биоптата: Bifidobacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Lactobacillus spp. 2 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, S. Salivarius 4 lg КОЕ/мл, что подтверждает эффективность предложенного способа выбора врачебной тактики.
Пример 3. Пациентка Н. 35 лет с диагнозом ХГП легкой степени. Результаты клинического осмотра и индексной оценки состояния тканей пародонта: индекс кровоточивости Мюлеманна 1,3 балла, РМА 33%, йодное число Свракова 1,7 балла. Результаты исследования содержимого ПК: Bifidobacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Lactobacillus spp. 2 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Clostridium spp. 4 lg КОЕ/мл, S. epidermidis 4 lg КОЕ/мл. Результаты исследования биоптата: Bifidobacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Lactobacillus spp. 4 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Clostridium spp. 4 lg КОЕ/мл. Поскольку воспаление тканей пародонта не выражено при показателях индексов Мюллемана <1,5 баллов, РМА <50%, йодном числе Свракова <2,7 баллов и отсутствует микобиота в биоптате тканей пародонта, оценивают количество микобиоты в содержимом ПК - отсутствие, условно-патогенных бактерий содержимого ПК - 4,3 lg КОЕ/мл и десневого биоптата - 4,3 lg КОЕ/мл. С учетом совместной оценки данных критериев, лазерную деэпителизацию не проводят.Через 30 дней индексные показатели: Мюлеманна 0,3 балла, РМА 11%, йодное число Свракова 1 балл. Результаты исследования содержимого ПК: S. viridans 4 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 4 lg КОЕ/мл, Clostridium spp. 2 lg КОЕ/мл, Bifidobacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Lactobacillus spp. 2 lg КОЕ/мл. Показатели исследования биоптата: Bifidobacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Lactobacillus spp. 4 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, что подтверждает эффективность предложенного способа выбора врачебной тактики и возможность сохранения представителей нормофлоры пародонта. Пример 4. Пациентка А. 45 лет с диагнозом ХГП средней степени. Результаты клинического осмотра и индексной оценки состояния тканей пародонта: индекс кровоточивости Мюлеманна 1,3 балла, РМА 44%, йодное число Свракова 2 балла. Результаты исследования содержимого ПК: Bifidobacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, С.albicans 4 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 4 lg КОЕ/мл, Clostridium spp. 6 lg КОЕ/мл, E. faecium 6 lg КОЕ/мл. Результаты исследования биоптата: Lactobacillus spp. 2 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Clostridium spp. 4 lg КОЕ/мл, S. epidermidis 4 lg КОЕ/мл. Поскольку воспаление не выражено и отсутствует микобиота в биоптате тканей пародонта, оценивают дополнительные критерии: концентрация микобиоты в содержимом ПК - 4 lg КОЕ/мл, количество условно-патогенных бактерий биоптата - 4,3 lg КОЕ/мл, содержимого ПК -6,3 lg КОЕ/мл. Выявлена гемолитическая активность и устойчивость S. epidermidis к оксациллину, доксициклину, цефоперазону, цефотаксиму, цефтазидиму. С учетом совместной оценки данных критериев проводят лазерную деэпителизацию. Через 30 дней клинические показатели соответствовали норме. Результаты исследования содержимого ПК: S. salivarius 4 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 4 lg КОЕ/мл, Bifidobacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Lactobacillus spp. 2 lg КОЕ/мл. Показатели исследования биоптата: Bifidobacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, Lactobacillus spp. 4 lg КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 2 lg КОЕ/мл, что подтверждает эффективность предложенного способа выбора врачебной тактики.