СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА, БИОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАПАНОСОДЕРЖАЩИЙ КОНДУИТ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ И СПОСОБ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОНДУИТА
METHOD OF TREATING INFECTIOUS ENDOCARDITIS, BIOLOGICAL VALVE CONTAINING CONDUIT OF ASCENDING AORTA FOR ITS IMPLEMENTATION AND METHOD FOR CONDUIT MANUFACTURE

Группа изобретений относится к медицине и медицинской технике и может быть использована на операциях при аневризме восходящей аорты с сопутствующей недостаточностью аортального клапана.
Наиболее распространенным способом лечения активного инфекционного эндокардита аортального клапана или его протеза является замена пораженного клапана (протеза), возможно с участком восходящей аорты аллографтом (RU 2291675 С2, 20.01.2007, RU 2525197 С1, 10.08.2014).
Однако существуют ограничения в доступности таких протезов, которые объясняются жесткими требованиями к отбору доноров, требованиями к стерильности имплантата во время его изъятия у донора и процесса дальнейшего изготовления, а также требованиями к программируемому криогенному оборудованию, необходимому для точного соблюдения всех режимов криосохранения и обеспечения качества протезов.
Прототипом предлагаемого способа лечения инфекционного эндокардита выбран способ хирургической коррекции комбинированных пороков митрального и аортального клапанов на фоне активного инфекционного эндокардита, известный из RU 2355327 С2, 20.05.2009 и заключающийся в замене поврежденных митрального и аортального клапанов на доступные и устойчивые к развитию инфекции эпоксиобработанные биологические протезы.
Недостатками известного способа являются, во-первых, отсутствие в протезе опорной трубки для замены участка восходящей аорты в случае необходимости, во-вторых, сложность и длительность имплантации бескаркасного протеза аортального клапана, в-третьих, высокие трансклапанные градиенты на этом протезе в силу размещения запирательного элемента внутри его проходного отверстия, что может привести в послеоперационном периоде к развитию гипертрофии левого желудочка.
Биологический клапаносодержащий аортальный кондуит, сформированный способом, известным из RU 2082352 С1, 27.06.1997, является наиболее близким аналогом (прототипом) предлагаемого кондуита, а способ, соответственно, прототипом способа его изготовления.
Недостатком кондуита, известного из RU 2082352, и способа его изготовления является наличие в нем синтетической манжеты протеза, подшивание которой к несостоятельному фиброзному кольцу или к санированным скомпрометированным инфекцией участкам сердца может привести к образованию фистул, причем выявление последних происходит только после завершения имплантации протеза и заполнения камер сердца кровью. Биологические протезы и кондуиты, имеющие синтетическую манжету (как в прототипе RU 2082352), обычно не применяются при активном инфекционном клапанном эндокардите из-за риска развития парапротезного эндокардита, поскольку синтетическая ткань манжеты протеза легко абсорбирует на себе микроорганизмы, что может привести к рецидиву инфекции.
Предлагаемая группа изобретений направлена на решение технической проблемы, заключающейся в создании способа лечения инфекционного эндокардита, способного путем применения биологического клапаносодержащего кондуита восходящей аорты, изготовленного специально разработанным способом, повысить эффективность лечения активного инфекционного эндокардита аортального клапана и восходящей аорты и лечения протезного эндокардита после операций Bentall - De Bono, особенно в сочетании с поражением и расширением фиброзного кольца аортального клапана и инфекции средостения.
Технический результат группы изобретений заключается в сокращении времени оперативного вмешательства и снижении риска повторных вмешательств путем использования полностью готового к имплантации биологического сосудистого кондуита с протезом аортального клапана внутри его сосудистой части, обеспечивающего полное восстановление функций замещаемого участка восходящей аорты с аортальным клапаном пациента или их протезов за счет подходящих для этих целей упруго-прочностных свойств биологической ткани кондуита, отсутствия рецидивов эндокардита с образованием тромбов, отсутствия абсцессов и парапротезных фистул, а также за счет надежного укрепления фиброзного кольца аортального клапана биологической манжетой кондуита.
Сущность предлагаемой группы изобретений выражается в совокупности существенных признаков, в которой способ лечения инфекционного эндокардита, включающий подключение искусственного кровообращения на фоне гипотермии 32-34°С, выделение магистральных сосудов, проведение поперечной аортотомии с санацией очагов инфекции и краев абсцессов, которые затем освежают, обрабатывают полости абсцессов и фиброзного кольца растворами антисептиков, промывают полости сердца раствором диоксидина с удалением промывных вод, выполняют пластику фиброзного кольца и имплантацию кондуита, отличающегося от ближайшего аналога тем, что подготавливают изготовленный предлагаемым способом предлагаемый биологический клапаносодержащий кондуит, который имплантируют в супрааннулярную позицию на 16-19 П-образных швах на полоске из политетрафторэтилена к фиброзному кольцу аортального клапана или к нескомпрометированным инфекцией тканям сердца, при этом иглу проводят через не измененные инфекционным процессом ткани выводного отдела левого желудочка, а нити выводят наружу, завязывают швы и выключают полости абсцессов и очагов тканевой деструкции аортального корня из кровотока стенками ксеноперикардиального основания кондуита, затем формируют анастомозы с правой и левой коронарными артериями и выполняют дистальный анастомоз между восходящей аортой и восходящей частью ксеноперикардиального основания кондуита с обеспечением точного сопоставления диаметра восходящей аорты и кондуита за счет наличия у последнего незавершенного бокового шва, для чего при его формировании боковой шов накладывают на всю длину нисходящей части и продолжают на 10-30 мм восходящей части.
В частных случаях выполнения или использования способа лечения инфекционного эндокардита при санации очагов инфекции иссекают разрушенные створки аортального клапана, или иссекают инфицированный протез аортального клапана, или эксплантируют пораженный клапаносодержащий кондуит, удаляют вегетации, абсцессы.
Способ изготовления биологического клапаносодержащего кондуита восходящей аорты, включающий пришивание манжеты протеза аортального клапана к нисходящей части трубчатого основания, сформированного сшиванием боковых сторон ксеноперикардиального лоскута по всей длине нисходящей части и сшиванием боковых сторон на участке восходящей части, отличается от ближайшего аналога тем, что предварительно, по результатам анализа анатомии восходящего отдела аорты, проведенного с помощью ультразвукового исследования, магнитно-резонансного исследования или исследования на компьютерном томографе, выполняют раскрой ксеноперикардиального лоскута в форме прямоугольника с шириной, равной длине окружности протеза аортального клапана с припуском на боковой шов, при этом боковые стороны сшивают наружным двойным обвивным возвратным швом, который начинают от восходящей части, выполняют на всю длину нисходящей части и продолжают на 10-30 мм восходящей части, излишки шовного материала закрепляют для интраоперационного продления или укорачивания бокового шва, а манжету пришивают двойным обвивным возвратным швом к дубликатуре, образованной на стыке нисходящей и восходящей частей выворачиванием наружу нисходящей части, которую после пришивания манжеты возвращают в исходное положение.
В частных случаях выполнения или использования способа изготовления биологического клапаносодержащего кондуита восходящей аорты трубчатое основание формируют из ксеноперикарда теленка; серозная сторона ксеноперикардиального лоскута может быть ориентирована во внутрь трубчатого основания или наружу трубчатого основания; трубчатое основание может быть пришито к манжете механического протеза аортального клапана или к манжете биологического протеза аортального клапана.
Биологический клапаносодержащий кондуит восходящей аорты, изготовленный предлагаемым способом, содержит протез артериального клапана с манжетой и трубчатое основание из ксеноперикардиального лоскута с боковыми сторонами, сшитыми на всей длине нисходящей части и на участке восходящей части длиной от 10 до 30 мм, причем манжета пришита к дубликатуре трубчатого основания, выполненной на стыке нисходящей и восходящей частей.
В частных случаях выполнения или использования клапаносодержащий кондуит может содержать трубчатое основание, выполненное из ксеноперикарда теленка с серозной стороной, ориентированной внутрь трубчатого основания или наружу трубчатого основания; может содержать механический протез аортального клапана или биологический протез аортального клапана.
Сущность группы изобретений поясняется чертежом, где на фиг. 1 дан общий вид биологического клапаносодержащего кондуита восходящей аорты, на фиг. 2 показан раскрой прямоугольника из биологической ткани для боковой стенки кондуита шириной А мм и высотой Н и его деление на две основные части: восходящую часть (В) для замещения аорты и нисходящую часть (М) и на фиг. 3 - общий вид биологического клапаносодержащего кондуита восходящей аорты с обозначениями, показанными на фиг. 2.
Биологический клапаносодержащий кондуит восходящей аорты содержит протез 1 артериального клапана с манжетой и трубчатое основание 2 из ксеноперикардиального лоскута. Боковые стороны ксеноперикардиального лоскута сшиты на всей длине нисходящей части 3 трубчатого основания 2 и на участке восходящей части 4, имеющим длину от 10 до 30 мм. Манжета артериального клапана 1 пришита к дубликатуре 5 трубчатого основания 2, выполненной на стыке нисходящей части 3 и восходящей части 4.
При изготовлении биологического клапаносодержащего кондуита восходящей аорты предварительно, по результатам анализа анатомии восходящего отдела аорты, проведенного с помощью ультразвукового исследования, магнитно-резонансного исследования или исследования на компьютерном томографе, выполняют раскрой трубчатого основания 2. Раскрой выполняют в виде ксеноперикардиального лоскута в форме прямоугольника с шириной, равной длине окружности протеза 1 аортального клапана с припуском на боковой шов. Боковые стороны прямоугольника сшивают наружным двойным обвивным возвратным швом 6, который начинают от восходящей части 4, выполняют на всю длину нисходящей части 3 и продолжают на 10-30 мм восходящей части 4. Излишки шовного материала 7 закрепляют для интраоперационного продления или укорачивания бокового шва 6. Манжету артериального клапана 1 пришивают двойным обвивным возвратным швом к дубликатуре 5, образованной на стыке нисходящей 3 и восходящей 4 частей выворачиванием наружу нисходящей части 3, которую после пришивания манжеты возвращают в исходное положение.
При осуществлении способа лечения инфекционного эндокардита подключают искусственное кровообращение на фоне гипотермии 32-34°С, выделяют магистральные сосуды, проводят поперечную аортотомию, санацию очагов инфекции, пластику фиброзного кольца и имплантацию кондуита. После мобилизации аорты проводят кристаллоидную фармакохолодовую кардиоплегию, проводят поперечную аортотомию и санируют очаги инфекции и края абсцессов, которые затем освежают, обрабатывают полости абсцессов и фиброзного кольца растворами антисептиков, промывают полости сердца раствором диоксидина с удалением промывных вод, подготавливают изготовленный предлагаемым способом предлагаемый биологический клапаносодержащий кондуит.
Кондуит имплантируют в супрааннулярную позицию на 16-19 П-образных швах на полоске из политетрафторэтилена к фиброзному кольцу артериального клапана 1 или к нескомпрометированным инфекцией тканям сердца. Иглу проводят через неизмененные инфекционным процессом ткани выводного отдела левого желудочка, а нити 7 выводят наружу, завязывают швы и выключают полости абсцессов и очагов тканевой деструкции аортального корня из кровотока стенками ксеноперикардиального основания кондуита. Затем формируют анастомозы с правой и левой коронарными артериями и выполняют дистальный анастомоз между восходящей аортой и восходящей частью ксеноперикардиального основания кондуита, незавершенный боковой шов 6 которого позволяет точно сопоставить диаметр кондуита с восходящей аортой.
Таким образом, предложенная группа изобретений позволяет предотвратить развитие парапротезного эндокардита и выполнить пластику фиброзного кольца артериального клапана при его деструкции.
Достижение технического результата при осуществлении предлагаемого способа лечения инфекционного эндокардита с применением разработанного биологического клапаносодержащего кондуита восходящей аорты, изготовленного разработанным способом, подтверждается следующими примерами.
Пример 1. На основании объективного обследования (наличия внешних признаков болезни Морфана, диастолического шума во второй точке аускультации), анамнеза заболевания (длительная артериальная гипертензия, пролеченная пневмония), ультразвукового исследования (расширение корня аорты до 45 мм, восходящая аорта (ВА) 48 мм, недостаточность 3 степени, деструкция и вегетации на створках артериального клапана) пациенту А. 78 лет установлен диагноз «инфекционный эндокардит артериального клапана, недостаточность артериального клапана, аневризма восходящего отдела аорты». Согласно полученной анатомии восходящего отдела аорты, необходимая ширина сосудистого кондуита учитывая посадочный диаметр протеза составляет 85±5 мм, а размер биологического протеза артериального клапана - 24 мм. Протяженность восходящего отдела аорты, подлежащего замене протезом, составляет 80±5 мм. Высота нисходящей части 3 трубчатого основания 2 протеза 20±5 мм. Расчет деталей чертежа для раскроя биологического клапаносодержащего кондуита восходящей аорты приведен в таблице 1, где учтены через знак «+» припуски на швы.
Пример 2. На основании ультразвукового исследования и компьютерной томографии установлен диагноз больного Б. 51 года.: состояние после операции Bentall - De Bono, протезирование восходящей аорты синтетическим протезом из дакрона с механическим клапаном Карбоникс №28. Передний медиастинит, ранний протезный эндокардит, активная фаза, острое течение, дисфункция аортального протеза с парапротезной фистулой, абсцесс корня аорты. Согласно полученной анатомии восходящего отдела аорты, необходимая ширина биологического клапаносодержащего кондуита, учитывая посадочный диаметр протеза составляет 91±5 мм, а размер механического протеза артериального клапана - 28 мм. Протяженность отрезка восходящего отдела аорты, подлежащего замене протезом, составляет 90±5 мм. Причем серозная сторона ксеноперикардиального лоскута ориентируется наружу. Высота нисходящей части 3 трубчатого основания 2 протеза 40±5 мм. Расчет деталей чертежа для раскроя биологического клапаносодержащего кондуита восходящей аорты приведен в таблице 1, где учтены через знак «+» припуски на швы.
Пример 3. На основании ультразвукового и ангиокардиографического исследования пациенту С. 32 лет установлен диагноз «вторичный инфекционный эндокардит аортального клапана, активная фаза, подострое течение». Врожденный порок сердца - моностворчатый аортальный клапан, порок аортального клапана с недостаточностью, расширение восходящей аорты. Согласно полученной анатомии восходящей аорты, необходимая ширина биологического клапаносодержащего кондуита восходящей аорты, учитывая посадочный диаметр протеза 98±5 мм, а размер механического протеза аортального клапана 29 мм. Высота восходящей аорты, подлежащей замене протезом, составляет 85±5 мм. Серозная сторона ксеноперикардиального лоскута ориентируется наружу. Высота нисходящей части 3 трубчатого основания 2 протеза 40±5 мм. Расчет деталей чертежа для раскроя биологического клапаносодержащего кондуита восходящей аорты приведен в таблице 1, где учтены через знак «+» припуски на швы.