СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОККЛЮЗИИ ВЕН СЕТЧАТКИ ГЛАЗА И НЕЙРОРЕТИНОВАСКУЛИТА
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF RETINAL VEIN OCCLUSION AND NEURORETINAL VASCULITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики окклюзии вен (ОВС) сетчатки глаза и нейроретиноваскулита (НРВ).
До настоящего времени остается нерешенным вопрос о причинах развития ОВС у молодых пациентов без системных сосудистых факторов риска и нарушения свертывающей системы крови. Одной из возможных причин локального повреждения сосудистой стенки и развития эндотелиальной дисфункции ретинальных вен может рассматриваться ее воспаление, такое какфлебит, васкулит (Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. Воениздат. 2000. 262 с.). В связи с этим дифференциальная диагностики окклюзии вен сетчатки и нейроретиноваскулита остается сложной и сейчас. О нерешенности проблемы свидетельствует, в частности, отсутствие общепризнанного единого термина для обозначения ОВС с признаками явно выраженного нейроваскулита. Отсутствие общепринятой терминологии сочетается с разногласиями в отношении критериев рассматриваемого состояния, верификации диагноза, что затрудняет оценку его встречаемости, изучения патофизиологии, выбора тактики лечения. Уточнение диагноза в ранние сроки по комплексу исходных характеристик патологического процесса крайне важно для правильного и своевременного назначения терапии.
Известны способы диагностики ОВС сетчатки глаза и НРВ, основанные на анамнестических, клинических и инструментальных показателях с использованием биомикроофтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии сетчатки глаза (Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. Воениздат. 2000. 262 с.).
Однако недостатком этих исследований является отсутствие специфических признаков, характерных только для одного из этих заболеваний,а также отсутствие объективной и количественной оценки проводимых исследований.
Несмотря на современные методы диагностики и визуализации ретинальной патологии в литературе до настоящего времен нет способов использования комплексной оценки информативных клинических, лабораторных и инструментальных показателей для дифференциальной диагностики ОВС глаза и НРВ.
Техническим результатом изобретения является создание способа дифференциальной диагностики ОВС глаза и НРВ, повышение точности и сокращение сроков постановки диагноза, возможность проведения диагностики в ранние сроки, правильного и своевременного назначения терапии.
Указанный технический результат достигается в способе дифференциальной диагностики ОВС глаза и НРВ, в котором определяют содержание лейкоцитов в клиническом анализе крови, толщину диска зрительного нерва (ДЗН) в центральной его части, толщину перипапиллярной сетчатки в назальном секторе, толщину сетчатки в макулярной области с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ), остроту зрения, активность воспаления по данным флуоресцентной ангиографии (ФАГ), полученным на 5-10 минуте, значение показателя лазерной фотометрии и определяют значение дискриминантной функции F1 и/или дискриминантной функции F2 по соответствующим формулам:
1
2
3
F1=9,19×Х-3,67×Х-1,75×Х-2.42, где:
1
Х - толщина ДЗН в центре, мкм;
2
Х - толщина перипапиллярной сетчатки в назальном секторе, мкм;
3
Х - толщина сетчатки в макулярной области, мкм.
4
5
6
7
F2=1,71×Х+1,25×Х+1.50×Х+2,55×Х-2.75, где:
4
9
Х - содержание лейкоцитов, 10/л;
5
Х - показатель остроты зрения;
6
Х - показатель лазерной фотометрии глаза, ф/мс;
7
1
7
Х - показатель активности воспаления по данным ФАГ в баллах, при этом значения показателей Х-Х предварительно стандартизируют в соответствии с табл. 1 средних значений и среднеквадратических отклонений с использованием следующей формулы:
1-7
(X - mean)/std, где:
1-7
X - показатель;
mean - среднее значение соответствующего показателя;
2
2
std - среднеквадратическое отклонение для соответствующего показателя и при значениях F1<0 и/или F<0 диагностируют ОВС, а при значениях F1>0 и/или F>0 диагностируют нейроретиноваскулит.
Средние значения и среднеквадратическое отклонение показателей, используемых в дискриминантных функциях F1 и F2, представлены в табл. 1.
При выполнении ОКТ для определения толщины ДЗН использовали стандартизованную нами методику, которую использовали для всех пациентов: в горизонтальном линейном скане, проведенном через центр ДЗН, наносят линию, соединяющую границы ретинального пигментного эпителия (так называемую Bruch'smembraneopening - ВМО) с формированием дистанции ВМО. В центре и на середине расстояния от отверстия в мембране Бруха до назальной и темпоральной границ ВМО измеряют толщину ДЗН и перипапиллярной сетчатки относительно перпендикуляра, проведенного от дистанции ВМО до внутренней пограничной мембраны.
Активность воспаления оценивали по данным ФАГ по бальной системе (Tugal-TutkunI, HerbortCP, KhairallahM. Scoring of dual fluorescein and ICG inflammatory angiographic signs for the grading of posterior segment inflammation (dual fluorescein and ICG angiographic scoring system for uveitis) // Int Ophthalmol. 2010; 30(5):539-52). Показатели оценивали на 5-10 минуте ФАГ. Проводили оценку показателей по следующим признакам: гиперфлюоресценция ДЗН, макулярный отек, прокрашивание и просачивание из сосудистой стенки, капиллярный ликедж, зоны отсутствия капиллярной перфузии, неоваскуляризация на ДЗН и в других зонах, очаги по типу «pinpoints» и ретинальные прокрашивания и субретинальное заполнение. Шкала бальной оценки активности воспаления по данным ФАГ представленав табл. 2. Итоговое количество баллов варьировалось от 0 до 40.
Заявляемый способ основан на исследовании, в которое были включены 54 пациента с ОВС и 22 - с НРВ для дискриминантной функции F1 и 46 пациента с ОВС и 16 - с НРВ для дискриминантной функцииР2.
Для оценки наиболее значимых дифференциально диагностических признаков был построен так называемый ансамбль дискриминантных функций с определением доли функций, включающих исходный признак. В итоге получено 29762 классифицирующих функций, из которых были выбраны две функции, содержащие наиболее значимые для классификации признаки с достаточным покрытием и максимальным процентом верной классификации. Для каждой из функций рассчитана чувствительность, специфичность.
Точность классификации дискриминантного анализа в дифференциальной диагностике анализируемых состояний составила 97% и 95%, соответственно, при ее 100% специфичности.
Таким образом, заявленный технический результат изобретения достигается при его реализации как через функцию F1, так и функцию F2.
Способ иллюстрируется фиг. 1-8, где:
на фиг. 1 - фотография глазного дна при окклюзии центральной вены сетчатки;
на фиг. 2 - ОКТ сетчатки с кистозным макулярным отеком при ОВС;
на фиг. 3 - данные ФАГ при ОВС;
на фиг. 4 - данные ОКТ диска зрительного нерва приОВС;
на фиг. 5 - фотография глазного дна при НРВ;
на фиг. 6 - данные ОКТ сетчатки при НРВ;
на фиг. 7 - данные ФАГ при НРВ;
на фиг. 8 - данные ОКТ диска зрительного нерва при НРВ
Способ осуществляют, например, следующим образом: из полученных при обследовании конкретного больного лабораторно-инструментальных данных выбирают 6 показателей: толщина ДЗН в центре (мкм), толщина перипапиллярной сетчатки в назальном секторе (мкм), толщина сетчатки в макулярной области (мкм), лейкоциты (10%), острота зрения, значение лазерной фотометрии (ф/мс), активность воспаления по данным ФАГ (баллы). Толщину ДЗН в центре и перипапиллярно производят по данным ОКТ ДЗН по описанной ранее стандартизованной методике. В горизонтальном линейном скане, проведенном через центр ДЗН, наносят линию, соединяющую границы ретинального пигментного эпителия (так называемая Bruch'smembraneopening - ВМО) с формированием дистанции ВМО. В центре и на середине расстояния от отверстия в мембране Бруха до назальной и темпоральной границ ВМО измеряют толщину ДЗН и перипапиллярной сетчатки относительно перпендикуляра, проведенного от дистанции ВМО до внутренней пограничной мембраны. Активность воспаления по данным ФАГ выполняют с использованием бальной системы, описанной ранее. На 5-10 минуте ФАГ оценивают признаки, представленные в табл. 2, присваивая каждому признаку соответствующее количество баллов. Итоговое количество баллов присваивают показателю активности воспаления по данным ФАГ.
1-7
1-7
2
2
Все полученные показатели предварительно стандартизируют в соответствии с табл. 1 при использовании формулы (X - mean)/std, где: X - показатель; mean-среднее значение соответствующего показателя; std - среднеквадратическое отклонение для соответствующего показателя и при значениях F1<0 и/или F<0 диагностируют ОВС, а при значениях F1>0 и/или F>0 диагностируют НРВ.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной И., 28 лет, в анамнезе отсутствуют сердечнососудистые заболевания. Расстройство зрения возникло после избыточной физической нагрузки с последующим посещением сауны и без адекватного потребления жидкости. Объективно: острота зрения 0,4; внутриглазное давление (ВГД) 17 мм рт.ст. Офтальмоскопическая картина соответствовала окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС) (фиг. 1).
По данным ОКТ определен кистозный макулярной отек высотой до 544 мкм с щелевидной серозной отслойкой нейроэпителия (фиг. 2), толщина ДЗН в центральном и назальном секторах составила 35 мкм и 341 мкм, соответственно (фиг. 4).
При ФАГ отмечено замедленное и пульсирующее заполнение вен с последующим слабым капиллярным просачиванием и слабым накоплением флюоресцеина в расширенных собственных капиллярах ДЗН (фиг. 3). Активность воспаления составила 9 баллов.
Значение лазерной фотометрии - 8 ф/мс. Значение лейкоцитов 3,8×10%.
Для всех показателей были определены стандартизированные значения и подставлены в формулы для F1 и F2.
1
X=(35-428,38)/343,55;
2
Х=(341-675,1)/248,9;
3
Х=(544-582,2)/339,8;
F1=9,19×(-1,14)-3,67×(-1,34)-1,75×(-0,1)-2.42=-7,795;
4
Х=(3,8-6,97)72,7;
5
Х=(0,4-0,43)/0,32;
6
Х=(8-10,31)/6,4;
7
Х=(9-8,79)/5,69;
F2=1,71×(-1,17)+1,25×(-0,093)+1.50×(-0,36)+2,55×(0,036)-2.75=-5,3142;
Таким образом, в данном случае F1<0 и/или F2<0 указывает на диагностирование у данного пациента ОВС.
Пример 2. Больная М., 20 лет, в анамнезе отсутствуют сердечнососудистые заболевания. Расстройство зрения возникло после перенесенного гриппоподобного состояния. Объективно: острота зрения 0,15; ВГД 21 мм рт.ст. При офтальмоскопии определяются отечный, гиперемированный ДЗН с экссудацией на нем, расширенные и извитые вены с сегментарной перивенозной воспалительной инфильтрацией, интраретинальными геморрагиями и частичная «фигура звезды» в макулярной области (фиг. 5). По данным ОКТ выявлено увеличение толщины сетчатки за счет субретинальной жидкости и интраретинальных кист (фиг. 6). Выстояние ткани ДЗН составило 997 мкм при толщине перипапиллярной сетчатки назально 1117 мкм (фиг. 8). При ФАГ выявлено: «горячий ДЗН», прокрашивание венозной стенки и просачивание красителя как из крупных сосудов, так и из капилляров (фиг. 7). Активность воспаления составила 14 баллов. Значение лазерной фотометрии - 16,2 ф/мс.
Для всех показателей были определены стандартизированные значения и подставлены в формулы для F1 и F2.
1
Х=(997-428,38)/343,55;
2
Х=(1117-675,1)/248,9;
3
Х=(312-582,2)/339,8;
F1=9,19×1,65-3,67×1,77-1,75×(-0,79)-2,42=7,63;
4
Х=(15,4-6,97)/2,7;
5
Х=(0,4-0,43)/0,32;
6
Х=(8-10,31)/6,4;
7
Х=(9-8,79)/5,69;
F2=1,71×3,122+1.25×(-0,875)+1.50×0,92+2.55×0,92-2,75=7,966;
2
По результатам значений функций F1>0 и/или F>0 поставлен диагноз НРВ.
Исследования, проведенные на 138 пациентах, показали высокую точность в постановке диагноза и 100% специфичность.
Заявляемый способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики ОВС и НРВ и сократить сроки постановки диагноза, обеспечивает возможность проведения диагностики в ранние сроки, правильного и своевременного назначения терапии.