СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СКВОЗНОГО КОМБИНИРОВАННОГО ДЕФЕКТА НИЖНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
METHOD FOR ELIMINATING A THROUGH COMBINED DEFECT OF THE LOWER FACE AREA

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, в частности к челюстно-лицевой хирургии для устранения сложных сквозных комбинированных дефектов нижней зоны лица с восстановлением нижней челюсти, эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей, мягких тканей нижней зоны лица после хирургического лечения местнораспространенных злокачественных опухолей.
Известен способ укрытия реконструктивной пластины пекторальным лоскутом при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции, при котором нижнюю челюсть восстанавливают титановой пластиной, которую укрывают муфтой, сформированной из мышечной части пекторального лоскута без кожной площадки (RU 2477083 С1).
Однако данный способ возможно осуществить только при изолированных дефектах нижней челюсти, так как способ не позволяет устранить сквозной комбинированный дефект нижней зоны лица после резекции нижней челюсти, мягких тканей нижней зоны лица, эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей подчелюстной и подбородочной областей.
Также известен способ формирования фронтального отдела нижней челюсти, дна полости рта и подбородочной области с использованием реваскуляризированого кожно-фасциально-костного малоберцового лоскута с перпендикулярно расположенной кожно-фасциальной площадкой, при этом костную часть лоскута путем клиновидных остеотомий моделируют по форме подбородка, помещают ее в область дефекта подбородочной области и фиксируют к фрагментам нижней челюсти, затем деэпидермизируют центральный отдел кожно-фасциальной площадки лоскута, верхнюю недеэпидермизованную часть которой помещают в область тканей дна и преддверия полости рта, прикрепляя ее к остаткам слизистой оболочки, а деэпидермизованную часть кожно-фасциальной площадки лоскута проводят под сохраненными тканями подбородочной области над сформированным фронтальным отделом нижней челюсти, затем выводят наружу нижнюю недеэпидермизованную часть кожно-фасциальной площадки лоскута и фиксируют ее к коже подбородочной области (RU 2341214 С1).
Однако, данным способом невозможно устранить комбинированный обширный дефект нижней зоны лица с восстановлением нижней челюсти, эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей, мягких тканей нижней зоны лица, способ применим только в условиях специализированных стационаров при наличии специального оборудования, специалистов по микрохирургической трансплантации, то есть в избранных медицинских учреждениях.
В качестве прототипа выбран способ реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции титановой пластиной с укрытием ее кожно-мышечным пекторальным лоскутом, при этом кожной площадкой устраняют дефект кожи или слизистой оболочки (Кропотов М.А./ Органсохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта// Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н., 2003 г.).
Недостатком данного способа является невозможность устранить сквозные комбинированные дефекты нижней зоны лица с дефицитом эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей, мягких тканей дна полости рта, подчелюстной и подбородочной областей, нижней челюсти.
Техническим результатом предложенного изобретения является разработка одномоментного устранения сквозного комбинированного дефекта нижней зоны лица с восстановлением нижней челюсти, эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей лица, мягких тканей нижней зоны лица и предотвращение прорезывания титановой пластины.
Технический результат достигается тем, что как в известном способе для восстановления нижней челюсти используют титановую пластину, а для устранения дефектов мягких тканей полости рта используют кожно-мышечный пекторальный лоскут.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что одномоментно используют перемещенный кожно-мышечный торакодорзальный лоскут, сформированный с противоположной стороны относительно пекторального лоскута, располагая его над титановой пластиной, кожной площадкой которого восстанавливают покровные ткани нижней зоны лица, фиксируя ее к краям кожи шеи и лица по периметру оростомы, фрагментом широчайшей мышцы спины восстанавливают мягкие ткани подчелюстной и подбородочной областей, при этом титановую пластину располагают под мышечной порцией торакодорзального лоскута и над мышечной порцией пекторального лоскута.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема расположения кожно-мышечных пекторального и торакодорзального лоскутов и титановой пластины: 1 - кожная площадка торакодорзального лоскута, 2 - мышечная порция торакодорзального лоскута, 3 - кожная площадка пекторального лоскута, 4 - титановая пластина, 5 - мышечная порция пекторального лоскута.
Фиг.2. - пример устранения сквозного комбинированного дефекта нижней зоны лица: а - вид пациента до начала реконструктивного лечения, б - реконструкция мягких тканей полости рта пекторальным лоскутом и нижней челюсти титановой пластиной, в - вид послеоперационной раны после устранения дефекта пекторальным, торакодорзальным лоскутами и титановым протезом, г - вид пациента после завершения лечения, д - вид кожной порции пекторального лоскута в полости рта.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят разрез по периметру оростомы на границе кожи и слизистой оболочки. Края кожи и слизистой оболочки мобилизуют. Выделяют фрагменты нижней челюсти справа и слева. Измеряют размеры необходимой кожной порции для устранения дефекта полости рта и размеры кожной порции для устранения дефекта покровных тканей. Далее выполняют формирование кожно-мышечного пекторального лоскута с необходимой для устранения дефекта эпителиальной выстилки полости рта кожной площадкой и необходимой порцией большой грудной мышцы для восстановления мягких тканей полости рта на торакоакромиальных сосудах, кожно-мышечного торакодорзального лоскута, сформированного с противоположной стороны относительно пекторального лоскута, с необходимой для устранения дефекта покровных тканей кожной площадкой и необходимой порцией широчайшей мышцы спины для восстановления мягких тканей подчелюстной и подбородочной областей на торакодорзальных сосудах. Первоначально пекторальный лоскут перемещают в область дефекта нижней зоны лица, при этом кожной площадкой восстанавливают внутреннюю выстилку преддверия и дна полости рта, фиксируют ее к краям слизистой оболочки по периметру оростомы, фрагментом большой грудной мышцы восстанавливают мягкие ткани дна полости рта. Фрагмент нижней челюсти восстанавливают титановым эндопротезом, смоделированным индивидуально по контуру нижней челюсти, располагая его над мышечной порцией пекторального лоскута. Далее торакодорзальный лоскут перемещают в область нижней зоны лица, располагая его над титановой пластиной, восстанавливая мягкие ткани подчелюстной и подбородочной областей, покровные ткани лица, фиксируя его по периметру.
Клинический пример.
Пациент Г., 64 года, клинический диагноз: рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти справа II ст. ycT2N0M0. Комбинированное лечение (2 курса химиотерапии 01.2015. - 03.2015 г., лучевая терапия СОД 48 Гр. 04, 07.2015 г.) Продолженный рост опухоли (yrT3N0M0). Хирургическое лечение (орофациальная резекция, лимфаденэктомия на шее справа) 23.10.2015 г. Трахеостома. Гастростома. Продолженный рост опухоли, внутрикожный метастаз правой щеки. Хирургическое лечение 21.03.2016 г. Гастростомия 29.03.2016 г. Оростома. Метастазы в лимфоузлы шеи слева. 3 курса полихимиотерапии, таргетная терапия 04-09.2016 г. Стабилизация опухолевого процесса. Хирургическое лечение (лимфаденэктомия на шее слева) 10.2016 г. Без рецидива и метастазов.
Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 2 ст. Хронический гастрит, вне обострения. Полип толстой кишки. Центрилобулярная эмфизема. Тромбоз мышечных вен левой голени в стадии реканализации.
При осмотре: конфигурация лица изменена за счет перенесенного ранее хирургического лечения. Тело нижней челюсти, мягкие ткани подчелюстных и подбородочной областей, дна полости рта, слизистая оболочка дна и преддверия полости рта, кожные покровы подчелюстной и подбородочной областей удалены ранее. Дефект нижней челюсти по J. Brian Boyd LCL SM. Красная кайма верхней и нижней губы сохранены, замыкательная функция полости рта сохранена. Слизистая полости рта розовая. Визуально и пальпаторно в полости рта и по периметру оростому опухолевой патологии не определяется. На шее справа и слева на фоне послеоперационных рубцов опухолевой патологии не определяется. Дыхание через трахеостому свободное. Питание через гастростому.
По данным комплексного обследования данных за рецидив и метастазирование не получено.
Учитывая перенесенные ранее операции, в том числе лимфаденэктомии на шее справа и слева, невозможность выполнить микрохирургическую реконструкцию, сопутствующую патологию, наличие сквозного сочетанного дефекта, принято решение о выполнении пациенту реконструкции по описанной методике.
Пациенту выполнена операция: отсроченное протезирование нижней челюсти титановым эндопротезом, реконструкция нижней зоны лица кожно-мышечными пекторальным и торакодорзальным лоскутами.
Ход операции: под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез по периметру оростомы на границе кожи и слизистой оболочки. Края кожи и слизистой оболочки мобилизуют. Выделены фрагменты нижней челюсти справа и слева. Сформирован кожно-мышечный пекторальный лоскут слева с необходимой для устранения дефекта эпителиальной выстилки полости рта кожной площадкой и необходимой порцией большой грудной мышцы для восстановления мягких тканей полости рта на левых торакоакромиальных сосудах. Пекторальный лоскут перемещен в область дефекта нижней зоны лица, при этом кожной площадкой восстановлена внутренняя выстилка преддверия и дна полости рта, фиксирована к краям слизистой оболочки по периметру оростомы, фрагментом большой грудной мышцы восстановлены мягкие ткани дна полости рта. Выполнено моделирование титанового эндопротеза по контуру нижней челюсти. Фрагмент нижней челюсти восстановлен титановым эндопротезом, который расположили над мышечной порцией пекторального лоскута.
Сформирован кожно-мышечный торакодорзальный лоскут справа с необходимой для устранения дефекта покровных тканей кожной площадкой и необходимой порцией широчайшей мышцы спины для восстановления мягких тканей подчелюстной и подбородочной областей на правых торакодорзальных сосудах. Торакодорзальный лоскут перемещен в область дефекта нижней зоны лица, при этом кожной площадкой восстановлены покровные ткани, а мышечной порцией - мягкие ткани подчелюстной и подбородочной областей. Торакодорзальный лоскут фиксирован по периметру. Рана на шее частично ушита с оставлением резиновых выпускников. Донорская рана на грудной клетке слева ушита наглухо с оставлением двух силиконовых дренажей. Донорская рана на грудной клетке справа ушита наглухо с оставлением двух силиконовых дренажей.
Послеоперационный период протекал гладко. Рана заживала первичным натяжением. В результате проведенной операции был устранен сквозной комбинированный дефект нижней зоны лица с восстановлением нижней челюсти, эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей, мягких тканей дна полости рта, подчелюстной и подбородочной областей. У пациента восстановлено питание через рот и речевая функция.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения сложных сквозных комбинированных дефектов нижней зоны лица, возникших после удаления местно-распространенных опухолей с восстановлением эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей, мягких тканей нижней зоны лица и нижней челюсти.
Использование изобретения имеет социальный и медицинский эффект, а именно, позволяет:
- одномоментно устранить сквозной комбинированный дефект нижней челюсти, эпителиальной выстилки полости рта, покровных тканей лица и мягких тканей нижней зоны лица у пациентов без применения микрохирургической трансплантации тканей;
- предотвратить прорезывание титановой пластины за счет расположения ее между мышечными порциями пекторального и торако-дорзального лоскутов;
- восстановить питание через рот и речевую функцию у пациентов после удаления местно-распространенных опухолей нижней зоны лица.