СПОСОБ МИНИДОСТУПА К ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫМ ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ
METHOD FOR SHORT-SCAR INCISION OF GALL BLADDER AND EXTRAHEPATIC BILE DUCTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при операциях по поводу желчнокаменной болезни.
Известен способ хирургического доступа к желчному пузырю и общему желчному протоку, заключающийся в том, что осуществляют послойное рассечение тканей передней брюшной стенки, доступ формируют путем последовательного рассечения кожи параллельно реберной дуге на расстоянии 2-3 см ниже ее края, начиная на 2-3 см латеральнее средней линии, длиной 4-5 см, переднего листка влагалища правой прямой мышцы живота соответственно длине и направлению кожного разреза, продольного расслоения волокон правой прямой мышцы живота и рассечения заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота и брюшины соответственно направлению разреза кожи (см. патент РФ №2309682, опубл. 10.11.2007).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится ограниченная доступность шейки желчного и общего желчного протока, так как мышечные волокна имеют продольное направление, расслоить их в поперечном направлении затруднительно, что ведет к травматизации волокон правой прямой мышцы живота и ухудшает заживление послеоперационной раны.
Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ минидоступа по Прудкову М.И. (см. Прудков М.И. «Минилапаротомия и открытая лапароскопия в лечении больных с желчнокаменной болезнью». Автореферат д-ра мед. наук. Москва, 1993 год. С.13-16). Этот доступ выполняется следующим способом: над местом проекции гепатодуоденальной связки на переднюю брюшную стенку выполняется вертикальный трансректальный разрез передней брюшной стенки длиной до 5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок апоневроза. Мышечные волокна правой прямой мышцы живота тупо расслаивают вдоль волокон и обнажают задний листок апоневроза прямой мышцы. Последний вместе с брюшиной захватывают и рассекают также в вертикальном направлении.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится ограниченная доступность шейки желчного и общего желчного протока.
Задачей изобретения является создание способа минидоступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в расширении объема хирургических манипуляций на желчном пузыре, элементах печеночно-двенадцатиперстной связки, снижении травматичности операции, риска развития послеоперационных грыж и других послеоперационных осложнений.
Указанный технический результат достигается тем, что способ минидоступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам включает разрез кожи, подкожной клетчатки, рассечение переднего листка апоневроза прямой мышцы живота, тупое расслоение вдоль мышечных волокон правой прямой мышцы живота и обнажение заднего листка апоневроза прямой мышцы, который затем вместе с брюшиной захватывают и рассекают.
Особенностью является то, что осуществляют разрез кожи в правом подреберье ниже края реберной дуги на 2-3 см, латеральное средней линии на 2-3 см длиной до 5 см, в верхнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют вправо под углом 45 градусов длиной до 3 см, а в нижнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют влево под углом 45 градусов, длиной до 3 см, аналогично формируют разрез заднего листка апоневроза прямой мышцы.
Сущность изобретения поясняется чертежом, где 1 - реберная дуга; 2 - разрез кожи, подкожной клетчатки, переднего и заднего листка апоневроза прямой мышцы; 3 - в верхнем углу раны разрез апоневроза отклонен вправо под углом 45 градусов; 4 - в нижнем углу раны разрез апоневроза отклонен влево под углом 45 градусов.
Способ осуществляют следующим образом.
В правом подреберье рассекают кожу, подкожную клетчатку (поз.2) ниже края реберной дуги 1 на 2-3 см, латеральное средней линии на 2-3 см, длиной до 5 см и передний листок апоневроза прямой мышцы живота (поз.2). В верхнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют вправо (поз.3) под углом 45 градусов, длиной до 3 см, затем в нижнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют влево (поз.4) под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Мышечные волокна правой прямой мышцы живота тупо расслаивают вдоль волокон и обнажают задний листок апоневроза прямой мышцы. Задний листок апоневроза прямой мышцы вместе с брюшиной захватывают и рассекают (поз.2), затем в верхнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют вправо (поз.3) под углом 45 градусов длиной до 3 см. Затем в нижнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют влево (поз.4) под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Все это обеспечивает адекватную доступность шейки желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Клинический пример.
Пациентка К., 74 лет, поступила в 6-е отделение хирургии МУЗ УГКБСМП г. Ульяновска 12.06.2012 г. с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный холецистит.
При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. А/Д 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, где пальпируется увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь.
При УЗИ желчный пузырь увеличен 11×3,5 см, стенки утолщены до 7 мм, в просвете три крупных конкремента. Патологии печени, поджелудочной железы не выявлено. Диаметр холедоха 7 мм. Проведена предоперационная подготовка. 12.06.2012 г. пациентка в экстренном порядке оперирована.
Выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки ниже края реберной дуги на 2 см, латеральное средней линии на 2 см, длиной 4 см, и рассечен передний листок апоневроза прямой мышцы живота и, затем в верхнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклонен вправо под углом 45 градусов, длиной 2,5 см, затем в нижнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклонен влево под углом 45 градусов, длиной 2,5 см. Мышечные волокна правой прямой мышцы живота тупо расслаивали вдоль волокон и обнажали задний листок апоневроза прямой мышцы. Задний листок апоневроза вместе с брюшиной захватывали и рассекали соответственно длине разреза кожи, затем в верхнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклонен вправо под углом 45 градусов, длиной 2,5 см, а в нижнем углу раны - разрез заднего листка апоневроза отклонен влево под углом 45 градусов, длиной 2,5 см. Произведена холецистэктомия от шейки. При контрольном УЗИ от 17.06.2012 в подпеченочном пространстве и в проекции ложа желчного пузыря свободной жидкости нет. Послеоперационное течение без особенностей. Швы сняты на 7 сутки. Заживление первичным натяжением. Гистологическое исследование: острый флегмонозный холецистит.
Выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции. Обследована через полгода. Жалоб не предъявляла, диеты старается придерживаться, результат операции оценивает как хороший.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет обеспечить адекватный объем хирургических манипуляций на желчном пузыре, элементах печеночно-двенадцатиперстной связки, снижает травматичность операции, риск развития послеоперационных грыж и других послеоперационных осложнений и улучшает процессы заживления послеоперационной раны.