СПОСОБ ГИПОТЕНЗИОННОГО АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО ШВА
METHOD OF HYPOTENSION APONEUROTIC SUTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для сшивания апоневроза.
Применение традиционных отдельных узловых швов для сшивания апоневроза в ряде случаев оказывается неэффективным - швы прорезываются. Основная причина этого - избыточное натяжение тканей, которое особенно выражено при наличии дефекта сшиваемых структур (вентральные грыжи, травматические повреждения), у ряда больных с ожирением, при абдоминальном компартмент-синдроме и других состояниях. Кроме того, воспалительная инфильтрация тканей, например при эвентрации, значительно снижает уровень гипертензии, достаточной для развития несостоятельности шва (Гостищев В.К., 1996).
В связи с этим предложен ряд способов апоневротического шва для уменьшения вероятности расхождения сшиваемых структур.
Наложение дополнительных узловых швов снижает напряжение на каждый из них в отдельности. Однако каждый шов окружает зона с нарушенной трофикой. Поэтому в данном случае основной причиной несостоятельности шва является ишемия краев сшиваемого апоневроза, что усугубляется наличием дополнительного инородного материала в зоне формирования рубца (Белоконев В.И. и соавт., 2005).
Наложение «разгрузочных» швов с широким захватом тканей вдали от краев сшиваемого апоневроза, например на футляры прямых мышц живота после срединной лапаротомии, также вызывает значительные расстройства питания тканей. Кроме того, такие швы не способны значительно уменьшить нагрузку на основной ряд швов, поскольку, во-первых, количество их ограничено из-за опасности развития ишемии и оставления в ране большого количества инородного материала, а, во-вторых, напряжение в тканях, необходимое для сопоставления краев апоневроза равномерно распределяется между каждым из узловых швов (основного ряда и дополнительного). То есть этот дополнительный шов способен выдержать от прорезывания нагрузку ничуть не большую, чем каждый из швов основного ряда. А захват мышечной или жировой ткани в шов может лишь ускорить прорезывание и перемещение нагрузки на другие швы (Литтман И., 1985).
Формирование дубликатуры апоневроза с целью его укрепления по Сапежко или Крымову усиливает гипертензию за счет наложения сшиваемых структур друг на друга, что в значительной степени нивелирует тот факт, что нагрузка равномерно распределяется на швы, расположенные в разных плоскостях. Кроме того, необходима широкая мобилизация апоневроза (по крайней мере, одной его поверхности), что может вызвать трофические нарушения (Егиев В.Н., 2002).
Известен способ, рекомендованный для лечения срединных вентральных грыж (патент РФ №2277384 от 29.11.04.), при котором формируется дубликатура апоневроза и используются два слоя имплантата для предотвращения прорезывания швов. Тем не менее, этот прием не может значительно уменьшить вероятность прорезывания, поскольку оно, как правило, происходит по ходу волокон и не связано с их поперечным разрушением, а суть метода заключается именно в предотвращении прорезывания П-образных швов поперек хода коллагеновых волокон синтетической прокладкой. Кроме того, образование дубликатуры белой линии живота приводит к повышению внутрибрюшного давления, что может явиться причиной абдоминального компартмент-синдрома. Недостатком метода является также оставление в ране инородного материала (эндопротеза).
Известны аппаратные способы ушивания апоневроза (Патенты РФ №2045234 от 10.10.95, №2164090 от 06.01.99, №99100523 от 10.10.2000), которые заключаются в том, что лигатуры, широко захватывающие апоневротическую ткань, выводятся через кожу на поверхность тела и фиксируются металлическими скобами. По мере прорезывания лигатур эти скобы позволяют поддерживать необходимое напряжение в шве. Недостатки этих методов в том, что они увеличивают сроки госпитализации, могут быть причиной гнойно-септических осложнений, не всегда оказываются эффективны. У лиц с выраженной подкожно-жировой клетчаткой регулировать степень натяжения апоневротического слоя проблематично.
Известен способ ушивания апоневроза с использованием непрерывного шва (патент РФ №2261665 от 10.07.2005). Недостаток способа в том, что он не снижает гипертензию. Кроме того, при прорезывании одного из стежков вероятность дальнейшего развития несостоятельности всего шва резко повышается.
Предложенны восьмеркообразные швы (патент РФ №2223048 от 10.02.2004), наложение которых осуществляется следующим образом. Вкол в один из лоскутов апоневроза выполняется на расстоянии 2-3 см от края, а выкол - не более чем на 5 мм от края другого лоскута. Далее аналогично с противоположной стороны. Эти швы незначительно отличаются от обычных узловых и незначительно снижают вероятность прорезывания, ухудшая при этом трофику тканей за счет более массивного захвата неоднородных тканей.
Целью изобретения является снижение вероятности несостоятельности апоневротического шва за счет распределения силы, направленной на прорезывание швов между отдельными швами. Снижение давления достигается связыванием швов в виде цепочки, а также минимализации воздействия на трофику тканей при незначительном увеличении количества инородного материала в ране.
Поставленная цель достигается тем, что напряжение в ткани апоневроза распределяется на добавочные вспомогательные швы, связанные в виде цепи и расположенные по ходу коллагеновых волокон.
Накладывается первый шов (1) на расстоянии 2-3 см от края рассеченного апоневроза (2) в направлении, параллельном ходу коллагеновых волокон, характерному для данной области. Завязывается хирургический узел. Далее накладывается еще 2-3 шва в том же направлении в виде цепочки. При этом вкол последующего шва располагается как можно ближе к выколу предыдущего (3). Аналогичные швы в виде цепи необходимо наложить на противоположный лоскут апоневроза. После этого концы лигатур с противоположных сторон завязываются (4). В зависимости от величины силы, необходимой для сведения краев раны, такие дополнительные швы накладываются через каждые 3-7 см. При ушивании срединной лапаротомной раны гипотензионные швы можно выполнять как на переднюю, так и на заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. После этого накладываются обычные узловые швы на края апоневроза.
Таким образом, сила, направленная на прорезывание швов распределяется на все звенья цепочки швов. Ориентация этих цепочек по ходу коллагеновых волокон обеспечивает минимальные трофические изменения апоневроза, которые развиваются вдали от краев раны. Это связано с тем, что питание плотной оформленной волокнистой соединительной ткани осуществляется сосудами, расположенными в рыхлой соединительной ткани, окружающей фибриллы первого и последующих порядков, и ориентированными по их ходу, а также диффузией из окружающих тканей. Кроме того, в целом количество инородного материала в ране увеличивается незначительно по сравнению с описанными прототипами. Способ позволяет избежать несостоятельности шва апоневроза у ряда предрасположенных к этому больных.
Пример.
Больная В., 73 лет, поступила 24.06.2007 г. в экстренном порядке с жалобами на боль в животе схваткообразного характера, тошноту, многократную рвоту, задержку стула и отхождения газов. Больна в течение 26 часов. При объективном осмотре имеет место клиника острой спаечной кишечной непроходимости. Из сопутствующей патологии - гипертоническая болезнь, ожирение 3-й степени. Через 2 часа от поступления после проведения предоперационной подготовки больная оперирована. Выявлена острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Выполнен адгезиолизис, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости. Учитывая характер патологии, возраст и ожирение больной для профилактики эвентрации и грыжеобразования срединная рана ушита согласно предложенной методики. Ранний послеоперационный период протекал тяжело, с явлениями длительного пареза кишечника. На третьи сутки после вмешательства больная самостоятельно удалила кишечный зонд. Тем не менее, несостоятельности швов раны в раннем послеоперационном периоде не было. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет. Послеоперационной грыжи нет.