СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ДОРСОПАТИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, ВКЛЮЧАЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ДЕКОМПРЕССИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ
METHOD OF TREATMENT OF PATIENTS WITH NEUROLOGIC MANIFESTATIONS OF DORSOPATY OF LUMBOSACRAL SPINE, INCLUDING PATIENTS HAVING DECOMPRESSION OPERATIONS

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, а именно к лечению больных с неврологическими проявлениями дорсопатий, включая больных после декомпрессионных операций, удаления грыжи межпозвонкового диска, и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях при восстановительном лечении и реабилитации больных с данной патологией.
Практически любой человек в течение жизни хотя бы раз испытывает боли в спине, самой частой причиной которых являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. В последние годы в мире растет тенденция к увеличению хронической патологии позвоночника и значительному омоложению заболевания. Проявления дорсопатий выявляются у 30-80% взрослого населения, преимущественно в возрасте 25-55 лет, достигая 90% в общей структуре неврологических заболеваний. Хотя эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности (Цурко В.В., 2006; Boswel M.V., Shah R.V. et al., 2005). Число календарных дней временной нетрудоспособности составляет 31,2% от всех причин нетрудоспособности по болезни.
Поскольку, даже несмотря на внедрение новых методов оперативного лечения с использованием микрохирургии, лазерной техники и различных способов замещения межпозвонкового диска, устранения факторов компрессии, оперативное лечение не позволяет решить долговременную и прогностически важную для пациента задачу - улучшить метаболизм суставного хряща и замедлить его разрушение. Поэтому, даже после проведенной операции рецидивы поясничной боли встречаются довольно часто, и помимо этого само оперативное вмешательство может вызвать ряд проблем, например, рубцово-спаечный процесс, которые при несвоевременном разрешении приводят к инвалидизации больных (Луцик А.А., Карпенко В.Н., Епифанцев А.Г. Материалы 2 съезда нейрохирургов России. - Н. Новгород, 1998, с.265; Derby R., Lettice J.J., Kula T.A., et al., 2005).
Разработка новых подходов к патогенетической терапии и реабилитации больных с неврологическими проявлениями дорсопатий, в том числе и больных после декомпрессионных операций, приобретает не только научно-практическую, но и социально-экономическую значимость, ориентированную на повышение качества жизни пациентов (Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение. - РМЖ. - Т-11, - №25, с.32-37)
Результаты исследований последних лет показывают, что методы физио-бальнеотерапии, включенные в программы восстановительного лечения и медицинской реабилитации, являются одним из перспективных направлений современной восстановительной медицины и реабилитации. Они позволяют дифференцировано и целенаправленно воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания, способны повышать адаптационные и резервные возможности пациентов при минимальном риске развития побочных и аллергических реакций (Разумов А.Н. Концепция развития восстановительной медицины и курортологии в системе медицинской науки и практического здравоохранения. - Ж. Курортные ведомости №3 (36) 2006. С.4-6.; Бобровницкий И.П. Перспективные направления научных исследований в сфере восстановительной медицины. - Материалы V международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008», с.10-11; Орехова Э.М., Кончугова Т.В. Обоснование применения методов аппаратной физиотерапии в пластической хирургии. - Материалы II международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», с.64-66).
Известны способы лечения больных неврологическими проявлениями дорсопатий медикаментозными средствами, например, основной группой препаратов являются неспецифические противовоспалительные препараты различных групп - диклофенак натрия (вольтарен), ибупрофен (нурофен), ксефокам (лорноксикам), кетопрофен (кетонал), нимесулид (нимесил, найз) и т.д для наружного применения, в таблетированной, инъекционной форме или в виде свечей исходя из интенсивности болевого синдрома (Воробьева О.В. Хронические болевые синдромы в клинике нервных болезней: вопросы долговременной аналгезии. Consilium medicum, т.8, 2006, с.55-60). Нашли применение препараты комплексного состава: амбене - препарат, содержащий ненаркотические анальгетики, местные анестетики, глюкокортикоиды и витамин В12 (С.В.Ходарев, С.В.Гавришев и др. Принципы и методы лечения больных с вертеброневрологической патологией. - Ростов-на-Дону, 2001, 605 с.). В практике используют хондропротекторы: дона, структум, хондро и т.д. (Батышева Т.Т., Рыльский А.В. Хондропротекторы в комплексной терапии больных с межпозвонковыми грыжами поясничного отдела позвоночника. Материалы 2 научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Современные технологии медицинской реабилитации больных и инвалидов», 2003, с.6-7).
Несмотря на наличие широкого арсенала медикаментозных средств, использующихся при лечении дорсопатий, все они имеют ряд побочных эффектов, в первую очередь гастротоксичность, значительное снижение скорости клубочковой фильтрации с развитием почечной недостаточности, риск развития инфаркта миокарда (Зырянов С.К., Нельга О.Н., Белоусов Ю.Б. - Терапия боли: как снизить риск развития неблагоприятных побочных реакций. Consilium Medicum 2007, 9, c.29-34; McGettigan P, Henry D., 2007). Для достижения результата необходим длительный прием, очень часты аллергические реакции. Нельзя забывать и об их высокой стоимости.
Известны способы лечения больных неврологическими проявлениями дорсопатий различного уровня с применением физио-бальнеофакторов. В стадии неполной ремиссии и ремиссии с успехом применяют радоновые, сероводородные, нарзанные ванны, пелоиды (Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии, глава 3. М.: Медицина 1991, с.138-149; Давыдова О.Б. Радонотерапия: зависимость "доза-эффект" и особенности бальнеотерапии. Актуальные вопросы пеллоидобальнеотерапии. Тезисы докладов. 1990; с.147-148).
Известны способы лечения дорсопатий с использованием ультразвука, переменного магнитного поля, интерференцтерапии, лазеротерапии (Горбунов Ф.Е., Винников А.А., Масловская С.Г. и др., Комплексное применение физических факторов у больных с травматическими и вертеброгенными нейропатиями. Пособие для врачей. - Москва. 1999. 31 с.; Мирютова Н.Ф., «Электромагнитные и механические колебания в лечении дискогенных неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, пред-послеоперационного периода дискэктомий». Автореферат дис. на соискание уч. ст. доктора мед. наук, 2000 г., Томск).
Общим недостатком этих способов лечения, помимо ограниченного их применения из-за частого наличия у больных сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и почек, является действие факторов преимущественно на клинические проявления заболевания (болевой синдром, стато-динамические нарушения и т.д.) и опосредованно на отдельные составляющие патогенетической цепи. Однако следует учитывать, что в механизме развития дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника ведущее значение придается недостаточному синтезу протеогликанов хондроцитами, а также активации ферментов, усиливающих катаболические процессы в пораженном хряще. В результате происходит потеря амортизационных свойств хрящевой ткани, ее постепенное истончение, нарушение обменных процессов. На сегодняшний день очевидно, что терапия пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника (ДДИП) должна быть комплексной и обязательно включать не только устранение болевого синдрома, но и мероприятия по профилактике дальнейшего прогрессирования заболевания путем коррекции нарушенного метаболизма гиалинового хряща и замедления процессов его деградации.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу лечения больных с неврологическими проявлениями дорсопатий является способ лечения, который заключается в том, что воздействуют эуфиллин-электрофорез синусоидально модулированными токами (СМТ) паравертебрально на шейный или поясничный отдел позвоночника в сегментарном соответствии с локализацией поражения (Масловская С.Г. Эуфиллин-электрофорез СМТ в комплексном лечении больных миелопатией и травматической болезнью спинного мозга. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 1982. 18 с.) или ганглерон-электрофорез СМТ (Кубалова М.Н. Ганглерон-электрофорез синусоидальными модулированными токами при лечении больных симпатоганглионитами различной локализации. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва. 1983. 21 с.).
-10
-29
Недостатком этого способа является то, что лекарственный электрофорез, применявшийся ранее, был направлен доминирующим образом на улучшение спинального кровообращения (эуфиллин-электрофорез СМТ, на нормализацию вегетативной регуляции (ганглерон-электрофорез СМТ), оставляя не охваченным одно из важных звеньев в патогенезе развития дорсопатий - метаболических процессов в клеточных структурах хрящевой ткани. В этой связи вызывает интерес разработка новых способов введения патогенетически направленных лекарственных средств, одним из которых является недавно открытый класс физиологически активных гликопротеинов, эндогенных соединений (Ямскова В.П., Рыбакова Е.Ю., Виноградов А.А., Вечеркин В.В., Ямсков И.А. 2004. Исследование белка-инактиватора адгезивного гликопротеина из сыворотки крови млекопитающих. Прикладная биохимия и микробиология. Т.40. №4. с.407-413), обладающих ярко выраженной тканевой специфичностью и биологической активностью в сверхмалых дозах при концентрациях 10-10 моль/литр и создание на их основе комплексов восстановительного лечения и реабилитации.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение прогрессирования заболевания, предотвращение перидурального и периневрального фиброза как после оперативного лечения, так и после часто развивающегося в результате обострения заболевания спинального арахноидита, сокращение сроков лечения, возможность применения способа с сопутствующей патологией и значительное продление периода ремиссии.
-12
Указанный технический результат достигается тем, что последовательно осуществляют криомассаж пояснично-крестцового отдела позвоночника (и пораженной конечности) с помощью криопакета, добиваясь охлаждения кожи до +10 +12°С в течение 10 минут (на одно поле), а затем через 30-40 минут проводят электрофорез адгелона синусоидально модулированными токами в выпрямленном режиме, расположение электродов паравертебрально, при этом под катодным электродом располагают прокладку, смоченную в 5 мл раствора адгелона в концентрации 10 моль/л, используют I род работ с частотой модуляции 100 Гц, глубиной 50% и III род работ - частотой модуляции 80 Гц, глубиной 50%; длительность полупериодов 2 и 3 секунды, по 7 мин каждым родом работы, ежедневно, 10-12 процедур.
Такое сочетание лечебных факторов объясняется, с одной стороны, особенностями действия криомассажа и синусоидальных модулированных токов, которые обладают болеутоляющим эффектом, улучшают артериальное и венозное кровообращение, активируют трофические процессы в них. С другой стороны, действием лекарственного вещества - адгелона, являющегося стимулятором реперативных процессов в тканях, в том числе и хрящевой, препятствующего развитию воспалительного процесса и разрастанию рубцовой ткани, способствующего реконструкции морфологической структуры ткани, обладающего способностью ингибировать процессы перекисного окисления липидов. Введение адгелона методом электрофореза позволяет не только воздействовать на пораженный регион во время проведения процедуры, но и создавать в нем депо и пролонгировать действие препарата.
Для максимального регионарного депонирования и суммирования положительного воздействия на метаболические и гемодинамические процессы, в измененных межпозвонковых дисках, нервно-мышечных тканях, связочно-суставном аппарате позвоночника мы решили изучить возможность введения адгелона методом электрофореза. Опытным путем (по итогам проведения физико-химического эксперимента) нами установлены оптимальные параметры синусоидальных модулированных токов для проведения адгелон-электрофореза СМТ и рациональные концентрации лекарственного вещества. Для качественных и количественных исследований использовался спектрофотометрический метод. Исследование устойчивости препарата в поле синусоидального модулированного тока регистрировали спектры поглощения до и после воздействия СМТ от аппарата «Амплипульс-5» в различных режимах, при разных родах работы (I р/р, II р/р, III р/р, IV р/р) с максимальной силой тока в течение разного времени (3, 5, 10, 12 и 15 мин) при постоянной частоте (80 или 100 Гц), глубине модуляций (50%, 75%) и длительности полупериодов 2: 3 с. Также было установлено, что после воздействия СМТ спектр поглощения раствора адгелона остается идентичным нативному раствору препарата. Это свидетельствует о том, что в поле СМТ препарат не подвергается физико-химическим изменениям.
Исследование подвижности препарата в поле синусоидального модулированного тока проводилось в разработанной в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России двухкамерной тефлоновой ячейке с двумя впаянными электродами. Полупроницаемой мембраной служил пищевой целлофан.
Определения проводились с раствором при максимально возможной силе тока и длительности воздействия (3, 5, 10, 12, 15 минут). Растворы помещали в камере последовательно на аноде и катоде. Определение активности адгелона, проходящего через мембрану, в катодном и анодном растворах, показало, что хотя препарат и передвигается в поле СМТ с обеих полюсов, активность препарата остается более высокой при введении его с катода.
При равных условиях опыта максимальная активность адгелона достигалась при I и III р/р, при IV - она падала, но была в пределах терапевтической активности, увеличивалась при удлинении времени действия тока до 14 минут, с небольшим спадом при дальнейшем продлении.
При этом установлено, что с увеличением концентрации препарата активность его не меняется.
Эти данные согласуются с результатами исследований В.С.Улащика (1979), определившего, что наиболее результативными для проникновения лекарственного вещества, депонирования его в коже и дальнейшего распределения по внутренним органам, являются малые и средние концентрации.
Исследования проводились также при различной частоте и глубине модуляции. Установлено, что максимальная активность препарата проявляется при частоте модуляции 100 и 80 Гц и глубине 50%.
Резюмируя изложенное, можно заключить, что адгелон под воздействием синусоидальных модулированных токов не разрушается, проникает через полупроницаемую мембрану и это является доказательством возможности использования препарата для проведения электрофореза СМТ в клинике. Оптимальными параметрами являются: выпрямленный режим СМТ, I p.p. с частотой модуляций 100 Гц и III род работы с частотой 80 Гц, глубина 50%, продолжительность воздействия по 7 минут каждым родом. Адгелон вводится с катода. Эти условия положены в основу разрабатываемой методики адгелон-электрофореза СМТ для лечения больных с неврологическими проявлениями дорсопатий.
Описание способа лечения
Для данного способа лечения используют:
1. Криопакеты - пакеты охлаждающие фирмы ЗМ, производство США, №96/535, стр.124, доп. №1 или аналогичные охлаждающие пакеты
2. Препарат адгелон, ампулы 2 мл 0,01% - Регистрационное удостоверение Р. №000070/03 от 26.12.2003
3 Аппарат низкочастотной физиотерапии «Амплипульс-5», - №29/06050601/2440-01, стр.38 - Россия
2
-12
Перед началом лечения с пациентом проводят предварительную беседу о новом методе лечения и о порядке проведения этого лечения. Процедуру проводят в положении лежа на животе. Зону воздействия освобождают предварительно от одежды. Курс криомассажа начинается с пробной процедуры (1 процедура в течение 5 минут, для оценки переносимости холода). Криомассаж проводят криопакетом объемом 300-500 кв.см, температура его -23 -25°С. Методика контактная с элементами классического массажа. Воздействуют на пояснично-крестцовый отдел позвоночника, при поражении конечности обрабатывают и ее. В результате криомассажа добиваются охлаждения кожи до +10 +12°С в течение 2 циклов по 5 мин (на одно поле), перерыв 2 мин, всего 10-20 мин. Затем в течение 30-40 минут пациент отдыхает. После чего осуществляют адгелон-электрофорез СМТ от аппарата «Амплипульс-5» паравертебрально на пояснично-крестцовый отдел позвоночника, в положении больного лежа на животе, с применением прокладок площадью 50 см каждая (5×10). Прокладку катода (фильтровальную бумагу) смачивают раствором адгелона, концентрацией 10 моль/л и располагают на стороне поражения. Используют выпрямленный режим СМТ, I род работ - частота модуляции 100 Гц, глубина 50%, III род работ 80 Гц, глубина 50%, длительность полупериодов 2 и 3 с, по 7 минут каждым родом работ. Силу тока дозируют по появлению выраженного, но не болезненного ощущения вибрации и покалывания. Процедуры проводят ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур.
Описывая физико-химические, биохимические и физиологические аспекты лекарственного электрофореза А.Н.Обросов (1972) указывает, что местное воздействие рефлекторным путем влияет на топически связанные с патологическим очагом органы и системы. Ионы и частицы лекарственного вещества, проникая через поверхностные слои кожи, депонируют в ней, где могут сохраняться свыше 20 дней, обуславливая длительность и непрерывность их воздействия. Предшествующая электрофорезу процедура криомассажа способствует устранению локальных отеков, мышечного дефанса, активизации артериального кровообращения, венозного оттока, улучшению микроциркуляторных процессов, а тем самым созданию благоприятных условий для введения препарата в место патологических изменений хряща и депонированию его.
Криомассаж, предваряющий воздействие электрофореза, способствует устранению локальных отеков, нормализации венозного оттока, снятию выраженного мышечного дефанса. Это приводит к улучшению микроциркуляторных, обменных процессов, облегчает в последующем проникновение препарата непосредственно в место патологических изменений хряща. С другой стороны, и сами синусоидально-модулированные токи при использовании данных параметров (I и III роды работ, частота 100 и 80 Гц и глубина модуляции 50%) обладают анальгезирующим, миодилатирующим, стимулирующим кровообращение эффектами. Помимо этого данная комбинации параметров СМТ является оптимальной для проведения электрофореза адгелона, который, в свою очередь, оказывает противовоспалительное действие, стимулирует репаративные процессы хрящевой ткани, препятствует избыточному образованию рубцовой ткани. Таким образом происходит пролонгация действия факторов, приводящая в конечном итоге к улучшению микроциркуляторных процессов, восстановлению функционального состояния нервной ткани, увеличению эффективности лечения, замедлению прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений, удлинению периодов ремиссии и повышению качества жизни пациентов. Благодаря выраженному миодилатирующему, противоотечному, обезболивающему эффектам возможно применение данной методики в острой и подострой стадиях неврологических проявлений дорсопатий.
5
1
Пример 1 осуществления способа. Больной Ф. находился на амбулаторном лечении с диагнозом Радикулопатия L, S слева в стадии затянувшегося обострения на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, левосторонней парамедианной грыжи межпозвонкового диска L5-S1 с секвестрацией.
Поступил с жалобами на интенсивные боли в пояснице с иррадиацией по задней поверхности бедра и голени слева, усиливающиеся при нагрузке, перемене положения тела, в положении сидя, онемение большого пальца стопы слева.
Анамнез заболевания. На фоне физического перенапряжения после сна возникла боль в поясничной области, которая прошла самостоятельно, но через месяц возобновилась с иррадиацией по задней поверхности бедра и голени слева. Получал диклофенак внутримышечно, миорелаксанты, витамины гр. В, без видимого эффекта. Поступил на восстановительное лечение.
Объективные данные: состояние удовлетворительное. Ходит самостоятельно.
Соматический статус: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 74 уд. в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет.
В неврологическом статусе: легкий пропроз слева. Несколько сглажена носо-губная складка справа.
11
5
2
5
12
5
5
2
1
Сглажен поясничный лордоз. Резкое ограничение движений в поясничном отделе - при клонах в стороны ФБ - Th-L, флексия - L-L, экстензия - Th-L. Симптом Ласега слева положительный с угла 30°, справа с угла 60°, симптом Мацкевича положительный справа. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S ср. живости, коленные D=S повышены, ахиллов, подошвенный справа ср. живости, слева не вызываются. Слабость разгибателя большого пальца стопы слева. Легкая гипестезия в зоне L корешка. Болезненность при пальпации паравертебральных точек, перкуссии остистых отростков на уровне L-S позвонков. Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ 7,0 баллов.
Психологическое тестирование по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии»: отмечается субклинически выраженная депрессия и клинически выраженная тревога. При исследовании качества жизни с помощью опросника SF-36 определяется снижение всех показателей «оценки статуса здоровья».
Лабораторные и инструментальные методы обследования:
5
1
1
4
5
Клинический анализ крови и общий анализ мочи без патологических изменений. ЭКГ - ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС на МРТ пояснично-крестцового отдела: МР-признаки ДДИ, остеохондроза пояснично-крестцового отдела. Левосторонняя парамедианная грыжа межпозвонкового диска L-S 8:11:15 мм с компрессией левого корешка спинномозгового нерва S. Фрагмент смещен каудально относительно межпозвонкового диска. Протрузия L-L 3 мм.
На реовазограмме (РВГ) сосудов нижних конечностей отмечается снижение пульсового кровенаполнения на сосудах голени, в большей степени слева, асимметрия пульсового кровообращения, незначительное снижение реографического индекса (РИ) на артериях стопы слева, признаки снижения эластичности сосудов, затруднение венозного оттока.
На термографии (ТГ) поясничной области отмечается термоасимметрия в области L1-3 и L3-S1 сегментов на 0,4°С со снижением температуры на стороне поражения и термоасимметрия по наружной поверхности голени на 0,7°С с гипотермией слева на больной стороне.
Проведенное лечение:
1. Криомассаж пояснично-крестцовой области и задней поверхности бедра и голени слева в положении больного лежа на животе при помощи криопакета с элементами классического массажа в течение 2 циклов по 5 мин (на одно поле), перерыв 2 мин, добиваясь охлаждения кожи до +12°, вначале обрабатывают пояснично-крестцовую область, затем ногу, общая экспозиция 20 мин.
2
-12
2. Затем через 30 минут - адгелон-электрофорез СМТ от аппарата «Амплипульс-5» паравертебрально на пояснично-крестцовый отдел позвоночника, в положении лежа на животе, с применением прокладок площадью 50 см каждая (5×10). Прокладку катода (фильтровальную бумагу) смачивали раствором адгелона, концентрацией 10 моль/л и располагали на стороне поражения. Использовали выпрямленный режим СМТ, I p.p. - частота модуляции 100 Гц, глубина 50%, III p.p, - 80 Гц, глубина 50%, длительность полупериодов 2 и 3 с, по 7 минут каждым. Силу тока дозировали по появлению выраженного, но не болезненного ощущения вибрации и покалывания. Процедуры проводили ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур.
Переносимость процедур была хорошей. После проведенной терапии отмечалась выраженная положительная динамика: купировался болевой синдром, увеличился объем движений в поясничном отделе. Симптом Ласега слева с угла >80°, справа отсутствует. Вызываются ахиллов и подошвенный рефлексы. Чувствительных нарушений нет. Восстановилась сила разгибателя большого пальца стопы.
Психологическое тестирование показало снижение уровня депрессии и тревоги, повысились показатели качества жизни, физическая и социальная активность, жизненный тонус.
Инструментальные методы обследования:
РВГ сосудов нижних конечностей: пульсовое кровенаполнение на голени справа в норме, слева чуть снижено, на стопах - повышение РИ справа и слева до нормальных величин, снижение показателей дикротического и диастолического индексов.
ТГ области L1-3 и L3-S1 сегментов - уменьшение термоасимметрии до 0,2° за счет повышения температуры слева, области голени - уменьшение термоасимметрии до 0,2°, за счет повышения температуры на стороне пораженной конечности.
Эффективность лечения оценивается как значительное улучшение.
5
1
4
5
Отдаленные результаты через 6 мес. Состояние стабильное. Ведет активный образ жизни. Боли не беспокоят. В неврологическом статусе: движения в поясничном отделе в полном объеме, сухожильные рефлексы без разницы сторон, парезов нет, симптомы натяжения отрицательные. На МРТ пояснично-крестцового отдела - положительная динамика: Задний контур межпозвонкового диска L-S выстоит в просвет канала на 4,7 мм центрально, без невральной компрессии. Задняя продольная связка на данном уровне незначительно локально деформирована. Протрузия L-L - 2 мм.
Таким образом, под влиянием проведенного лечения у данного больного наблюдается значительное улучшение клинической симптоматики болезни, показателей микроциркуляции, периферического кровообращения нижних конечностей и функционального состояния нервно-мышечного аппарата, а по данным отдаленных результатов (МРТ) уменьшение выраженности дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника.
5
1
4
5
5
1
5
1
4
5
5
1
Пример 2 осуществления способа. Больной Ф. находился в стационаре с диагнозом Радикулопатия L, S слева в стадии неполной ремиссии. Состояние после аркотомии L-L, L-S слева, микрохирургической декомпрессии L, S; удалении латеральных грыж межпозвонковых дисков L-L, L-S (от 22.02.08).
Поступил с жалобами на боли в пояснице с иррадиацией в левое бедро и голень, периодически онемение бедра, ограничение двигательной активности.
5
1
5
1
4
5
5
1
5
1
4
5
5
1
Анамнез заболевания. Боли в поясничном отделе с иррадиацией в левую ногу беспокоили в течение полугода. Из-за стойкого некупирующегося болевого синдрома, клинической картины радикулопатии L, S слева, в результате диско-радикулярной компрессии массивной задне-латеральной грыжей диска L-S с максимальным передне-задним размером до 15 мм, имеющим левостороннее фораминальное распространение и практически полностью обтурирующее корешковое отверстие, в феврале 2008 года проведено оперативное вмешательство: аркотомия L-L, L-S слева, микрохирургическая декомпрессия L, S; удаление латеральных грыж межпозвонковых дисков L-L, L-S. Послеоперационный период протекал гладко. Но оставались вышеуказанные жалобы. Поступил в отделение неврологии на реабилитацию.
Объективные данные: состояние удовлетворительное. Ходит самостоятельно.
Соматический статус: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 74 уд. в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет.
12
4
5
2
1
Неврологический статус: Сознание ясное, ориентирован в месте и времени. Патологии со стороны черепных нервов не выявлено. Сглажен поясничный лордоз. Ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника. Мышечный дефанс умеренной степени выраженности справа на уровне Th-L. Симптом Ласега положительный слева с угла 40°, перекрестный с угла 60°, симптом Мацкевича слабо положительный с двух сторон. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S ср. живости, коленные D=S ср. живости, ахиллов справа ср. живости, слева несколько снижен. Парезов нет. Легкая гипестезия в зоне L корешка. Болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне L-S.
Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ 6,0 баллов.
Психологическое тестирование по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии»: отмечается субклинически выраженная депрессия и тревога. При исследовании качества жизни с помощью опросника SF-36 определяется снижение всех показателей «оценки статуса здоровья».
Лабораторные и инструментальные методы обследования:
Клинический анализ крови и общий анализ мочи без патологических изменений. ЭКГ-ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС.
На реовазограмме (РВГ) сосудов нижних конечностей отмечается асимметрия пульсового кровообращения на сосудах голени, вследствие снижения слева, увеличение РИ на артериях стопы слева, признаки снижения эластичности сосудов, затруднение венозного оттока.
На термографии (ТГ) поясничной области отмечается термоасимметрия в области L1-3 и L3-S1 сегментов на 0,4°С с увеличением температуры на стороне поражения и термоасимметрия по наружной поверхности голени на 0,6°С с гипотермией слева на больной стороне.
Проведенное лечение:
1. Криомассаж пояснично-крестцовой области и задней поверхности бедра и голени слева в положении больного лежа на животе при помощи криопакета с элементами классического массажа в течение 2 циклов по 5 мин (на одно поле), перерыв 2 мин, добиваясь охлаждения кожи до +10 градусов, вначале обрабатывают пояснично-крестцовую область, затем ногу, общая экспозиция 20 мин.
2
-12
2. Затем через 40 минут - адгелон-электрофорез СМТ от аппарата «Амплипульс-5» паравертебрально на пояснично-крестцовый отдел позвоночника, в положении лежа на животе, с применением прокладок площадью 50 см каждая (5×10). Прокладку катода (фильтровальную бумагу) смачивали раствором адгелона, концентрацией 10 моль/л и располагали на стороне поражения. Использовали выпрямленный режим СМТ, I p.p. - частота модуляции 100 Гц, глубина 50%, III p.p, - 80 Гц, глубина 50%, длительность полупериодов 2 и 3 с, по 7 минут каждым. Силу тока дозировали по появлению выраженного, но не болезненного ощущения вибрации и покалывания. Процедуры проводили ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур.
Переносимость процедур была хорошей. После проведенной терапии отмечалась выраженная положительная динамика: снизилась выраженность боли до 2 баллов по ВАШ, она стала непостоянная, увеличился объем движений в поясничном отделе. Симптом Ласега слева с угла >70°, перекрестный отсутствует. Чувствительных нарушений не отмечал.
Психологическое тестирование показало снижение уровня депрессии и тревоги, повысились показатели качества жизни, физическая и социальная активность, жизненный тонус.
Инструментальные методы обследования:
РВГ сосудов нижних конечностей: пульсовое кровенаполнение на голени в норме, на стопах - повышение РИ справа и слева, без асимметрии сторон.
ТГ области L1-3 и L3-S1 сегментов - уменьшение термоасимметрии до 0,2°, области голени - уменьшение термоасимметрии до 0,2°, за счет повышения температуры на стороне пораженной конечности.
Таким образом, под влиянием проведенного лечения у данного больного наблюдается улучшение общего состояния, клинической картины, показателей микроциркуляции, периферического кровообращения нижних конечностей и функционального состояния нервно-мышечного аппарата.
Предлагаемый способ лечения больных неврологическими проявленииями дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника, включая больных после спондилогенных декомпрессионных операций, был апробирован в неврологическом отделении у 50 больных (1 группа 30 больных без оперативного лечения, 2 группа 20 - в раннем и позднем послеоперационном периоде) в возрасте от 30 до 65 лет, из них мужчин 63%.
У больных 1 группы преобладало хроническое рецидивирующее течение заболевания. Длительность периода обострения составила менее 1 месяца у 10% больных, от 1 до 3 месяцев у 34%, от 4 до 6 месяцев 20%, у остальных - более 6 месяцев.
В раннем послеоперационном периоде поступило 15 человек, в позднем - 5 человек, выполнено 16 декомпрессионных и 4 стабилизирующие операции на пояснично-крестцовом уровне по поводу дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела (грыжи межпозвонковых дисков, спондилолистез).
Среди жалоб больных превалировали боли в пояснично-крестцовой области позвоночника, иррадиирующие в ногу (голень, бедро). Причем выраженность ее у больных в послеоперационном периоде была менее выражена, что отражалось в оценке по шкале ВАШ. В группе больных до операции она составила 7,46±0,32, а в группе больных, после оперативного лечения 4, 24±1,32.
Практически у половины больных следующей по частоте жалобой было чувство онемения, ползания мурашек по ноге, покалывания, на похолодание конечностей жаловались 36% больных.
В клинической картине в первой группе преобладали рефлекторные синдромы - у 20 больных (люмбалгия 8 больных, люмбоишалгии - у 12). Явления радикулопатии отмечались у 8 больных, радикулоишемии - у 2. У больных 2 группы в клинике превалировали корешковые и корешково-сосудистые расстройства - радикулопатии у 15, радикулоишемии у 4 и каудальный синдром у 1 больного.
Среди сопутствующих заболеваний чаще встречались артериальная гипертония (20 больных), мочекаменная болезнь (7 больных), патология шейного и грудного отделов позвоночника имелась в половине случаев, варикозное расширение вен нижних конечностей у 10 больных, ИБС диагностирована у 5 больных. Кроме того, следует отметить частое сочетание патологии поясничного отдела позвоночника с тендинозом подвздошных, седалищных костей, области большого бугорка бедренных костей.
Дискогенный характер неврологических расстройств подтверждался данными рентгенологического, КТ- или МРТ исследований, практически у всех больных верифицированы грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне, с разной степенью сдавления корешков, дурального мешка и перекрытия просвета канала. Только в 50% случаев определялось грыжевое выпячивание на одном уровне, в 20% - изменения на 2 уровнях, кроме того, у остальных - наряду с основной грыжей выявлены по 2-3 протрузии выше- и нижележащих дисков. Наиболее часто встречались грыжи межпозвонковых дисков L5-S1 и L4-L5, реже L3-L4 и вышележащих уровней. Величина их достигала до 9 мм по данным МРТ. Явления спондилоартроза выявлялись у половины обследованных больных.
Причиной оперативного вмешательства служило: некупирующийся консервативными методами интенсивный болевой синдром, острое развитие окклюзирующего синдрома, вследствие блока ликворопроводящих путей с клиникой двигательных и тазовых расстройств, нарастание компрессии корешков и спинного мозга, синдром сдавления конского хвоста.
При психологическом тестировании у неоперированных больных отмечалось снижение показателей качества жизни и высокий уровень показателей депресии, в то время как у больных в послеопреационном периоде показатели тревоги были выше, помимо этого в позднем реабилитационном послеоперационном периоде и у неоперированных больных в стадии затянувшегося обострения эти особенности были более выражены, кроме того, в этом отмечалась астенизация больных.
По данным термографии отмечалась термоасимметрия в области L1-3 и L3-S1 сегментов в среднем 0,51±0,24°С с гипотермией на стороне поражения у больных 1 группы и 0,47±0,11 с гипертермией на стороне поражения у больных 2 группы, термоасимметрия по наружной поверхности голени в среднем 0,62±0,21°С с гипотермией на больной стороне у больных обеих групп.
При анализе реовазограмм сосудов нижних конечностей выявлено снижение величины пульсового кровенаполнения (определяемой по реографическому индексу), преимущественно на больной стороне и на голени, в меньшей степени на стопах. Признаки повышения сосудистого тонуса, затруднение венозного оттока отмечено почти в половине случаев.
В результате проведенного лечения предлагаемым способом у больных с неврологическими проявлениями дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника отмечалось улучшение общего самочувствия, настроения, сна, ослабление болевого синдрома, облегченность и увеличение объема движений в поясничном отделе.
Таблица 1
Динамика болевого синдрома в области поясницы по шкале ВАШ у больных дорсопатиями после курсов лечения (в баллах)
1 группа
2 группа
До лечения
7,46±0,32
4,24±1,32
После лечения
2,79±0,42*
1,18±0,87*
* p<0,05
Наряду с динамикой ведущего болевого синдрома выявлялись выраженные положительные сдвиги вертеброгенных, корешковых и нейродистрофических проявлений. А именно, уменьшение дефанса было отмечено в 62% и 50% случаев (соответственно в 1 и 2 группе), исчезновение - у 38,5% и 25% больных 1 и 2 групп соответственно, нормальную форму физиологический лордоз принял у 25% больных. Объем движений в поясничном отделе восстановился в 45% случаев, увеличился в 38%. Симптомы натяжения нервных стволов нивелировались 50% и 60% случаев соответственно в 1 и во 2 группе, уменьшилась их выраженность одинаково в обеих группах. В 2 случаях стал вызываться ахиллов рефлекс, в 4 - восстановился сниженный. Наросла сила в мышцах разгибателей пальцев у 3 больных, тыльных сгибателей стопы - у 1, разгибателя б.п. стопы - у 1. Снизился уровень чувствительных нарушений.
К концу курса отмечено улучшение психологического статуса больных: снижение уровня тревоги в 1 группе в среднем на 39%, уровня депрессии - на 25%, во второй группе - уровня тревоги на 50% и депрессии на 30%. В обеих группах достоверно увеличились показатели как психологического, так и физического здоровья.
Анализ реовазографических данных в результате воздействия данного способа лечения показал улучшение характеристик реографической кривой без коренного изменения ее типов. Отмечалось исчезновение дополнительных волн на катакроте, нормализация колебаний амплитуд реографических волн. Выявлены достоверное увеличение РИ на сосудах голени, нормализация кровенаполнения и времени максимального систолического наполнения сосудов.
По данным термографии отмечались однонаправленные реакции у больных обеих групп как с корешковым, так и с рефлекторными синдромами под воздействием лечения. Наблюдалось существенное сокращение зон гипотермии, тенденция к нивелированию термоасимметрии. Наиболее выраженная динамика отмечалась у больных с рефлекторным синдромом при острой и подострой стадиях, менее выражена положительная динамика при затянувшемся обострении корешкового синдрома в 1 группе и у больных с радикулоишемией во 2 группе.
На курс лечения назначалось 10-12 процедур, период ремиссии составил 10-12 месяцев.
На основании вышеизложенного следует сказать, что предлагаемый способ является клинически высокоэффективным, физиологически обоснованным и рациональным методом лечения больных неврологическими проявлениями дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника, включая больных после декомпрессионных операций, так как он способствует существенному улучшению клинического течения заболевания, а именно снижению или купированию болевого синдрома, стато-динамических нарушений, симптомов натяжения нервных стволов, снижению уровня чувствительных расстройств, восстановлению функционального состояния нервной ткани, способствует устранению локальных отеков, нормализации венозного оттока, улучшению микроциркуляторных процессов, препятствуют образованию перифокального и перидурального фиброза, снижает темпы прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках и окружающих тканях, уменьшает число обострений заболевания, повышает качество жизни. Предлагаемый способ расширяет показания к лечению больных в острой и подострой стадиях рефлекторного и корешкового синдромов, с выраженными статико-динамическими нарушениями, с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Предлагаемый способ хорошо переносится больными, не вызывает обострений и отрицательных реакций, благоприятно воздействует на общее самочувствие, снижает уровень тревоги, невротизации, повышает показатели психологического и физического здоровья. Предлагаемый способ прост в выполнении, может быть осуществлен в любых условиях (стационар, поликлиника, санаторий, профилакторий).