СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ЛАРИНГИТА
METHOD OF TREATING AGGRAVATED CHRONIC LARYNGITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, фониатрии и физиотерапии и может быть использовано в комплексном лечении обострения хронического ларингита
Вопросы лечения воспалительных заболеваний гортани у лиц голосоречевых профессий в последнее десятилетие приобретают все большую актуальность [1, 6, 9].
Наметилась тенденция к увеличению данной категории больных, что обусловлено ростом числа вирусных респираторных заболеваний и другими причинами. Около 80-90% больных, страдающих этой патологией, составляют лица трудоспособного возраста. При данной патологии нарушаются такие жизненно важные функции, как голосообразующая и дыхательная, что зачастую приводит к длительной нетрудоспособности пациентов - профессионалов голоса, что в целом представляет сложнейшую медико-социальную проблему [1, 5, 9].
Известен способ лечения хронического гиперпластического ларингита путем непосредственного введения в голосовые складки или подскладочное пространство интраларингеально индукторов интерферона - полудана или циклоферрона [3].
Недостатком способа являются:
1. Проведение инъекций в подскладочное пространство разрешено только в стационарных условиях, а не амбулаторных;
2. Инъекции в голосовые складки или подскладочное пространство опасны развитием осложнений, таких как кровоизлияние, абсцессы, что недопустимо для лиц голосо-речевых профессий.
Известен также способ лечения хронического гиперпластического ларингита методом удаления измененных участков слизистой оболочки гортани в пределах собственной пластинки и назначения индуктора интерферона - амиксина [4].
Недостатком способа являются:
1. Необходимость проведения этих процедур в стационарных условиях;
2. Развитие послеинъекционных осложнений;
3. Существенное увеличение стоимости лечения.
Известен способ комплексного лечения обострений хронического ларингита методом иглорефлексотерапии и фонопедической дыхательной гимнастики [2].
Недостатком способа являются:
1. Длительность лечения;
2. Необходимость наличия соответствующих условий для проведения иглорефлексотерапии;
3. Необходимость специальной квалификации врача, приобретения лицензии для овладения этим методом.
Наиболее близким к заявляемому, выбранный за прототип, является способ лечения ларингита с помощью ультразвука (фонофореза). В основе действия ультразвука лежит механический (микромассаж ткани и клеток) и тепловой факторы [8].
Недостатком этого метода являются:
1. Невозможность применения при острой стадии болезни либо обострении хронической;
2. Эффект лечения в отдаленные сроки более выражен, чем после окончания курса лечения (через 1,5-2 месяца).
3. Достаточно длительные сроки нетрудоспособности.
Задачей предлагаемого изобретения является доступность, простота применения, повышение эффективности лечения при значительном сокращении сроков нетрудоспособности пациентов - лиц голосо-речевых профессий.
Для решения поставленной задачи в способе лечения обострения хронического ларингита путем воздействия физическим фактором на область гортани на фоне традиционной медикаментозной терапии с 4-5 дня начала обострения болезни проводят эндоларингиальное вливание специфического пиобактериофага в количестве 1 мл, а воздействие осуществляют низкочастотным вибрационным массажем области гортани с одновременным проведением фонопедической дыхательной гимнастики, при этом низкочастотный вибромассаж начинают с воздействия на 1-е поле, включающее боковые поверхности шеи с частотой 20 Гц на 1 поле, плавно передвигая вибратод вверх со скоростью 2-3 мм/с без смещения кожи, прямолинейными движениями до угла нижней челюсти, затем вниз к надключичной области в течение 1-2 минуты с каждой стороны, при этом пациент выполняет дыхательную фонопедическую гимнастику с произнесением во время каждого выдоха звука «М», далее проводят воздействие вибромасссажем на второе поле, включающее области проекции пересечения пластинки щитовидного хряща и края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m.sternocleidomastoideus) на уровне вырезки щитовидного хряща с частотой 40 Гц и 60 Гц по 1-2 минуты с обеих сторон по стабильной методике, при этом пациент выполняет дыхательную фонопедическую гимнастику на выдохе с произнесением гласных звуков «У», «О», «А», на третьем этапе воздействуют вибромассажем на третье поле, включающее область воротниковой зоны при частоте 30-40 Гц, при этом вибратод передвигают от паравертебральной линии к плечевым суставам в течение 2-3 минут с каждой стороны, методика лабильная. Всего на курс выполняют 8-10 сочетанных процедур, получаемых ежедневно.
Способ осуществляют следующим образом
На фоне медикаментозного противовоспалительного лечения в соответствии со стандартами, начиная с 4-5 дня обострения болезни, дополнительно вводят 1 мл специфического пиобактериофага с последующим воздействием низкочастотным вибрационным массажем на 3 поля области гортани и одновременным проведением фонопедической дыхательной гимнастики, при этом низкочастотный вибромассаж начинают с первого поля, включающего боковые поверхности шеи с частотой 20 Гц на 1 поле, плавно передвигая вибратод вверх со скоростью 2-3 мм/с без смещения кожи, прямолинейными движениями до угла нижней челюсти, затем вниз к надключичной области в течение 1-2 минуты с каждой стороны, при этом пациент выполняет дыхательную фонопедическую гимнастику с произнесением во время каждого выдоха звука «М», далее проводят вибромассаж области проекции пересечения пластинки щитовидного хряща и края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m.sternocleidomastoideus) на уровне вырезки щитовидного хряща с частотой 40 Гц и 60 Гц по 1-2 минуты с обеих сторон по стабильной методике, при этом пациент выполняет дыхательную фонопедическую гимнастику на выдохе с произнесением гласных звуков «У», «О», «А», на третьем этапе проводят вибромассаж области, включающей воротниковую зону при частоте 30-40 Гц, при этом вибратод передвигают от паравертебральной линии к плечевым суставам в течение 2-3 минут с каждой стороны, методика лабильная, всего на курс выполняют 8-10 сочетанных процедур, получаемых ежедневно.
Известно, что обострение хронического ларингита начинается чаще всего либо с переохлаждения пациента, либо с вирусной инфекции. Однако, как показывают многочисленные данные [6, 10, 11, 12], очень быстро в этом процессе начинает играть большую роль присоединившаяся бактериальная инфекция.
Рост резистентности микроорганизмов и изменение в этиологической структуре инфекций гортани говорят о необходимости пересмотра терапевтических подходов, в частности относительно целесообразно назначение в такой ситуации антибактериальных препаратов [7, 14]. Как в нашей стране, так и за рубежом вновь появляется интерес к лечебным бактериофагам. Одним из таких препаратов является пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий, утвержденный Главным государственным санитарным врачом Российской федерации Г.Г.Онищенко 16 декабря 2005 г. в качестве антибактериального средства широкого спектра действия. Антибактериальный эффект препарата обусловлен специфическим лизисом патогенных бактерий в очаге воспаления под действием бактериофагов. Независимо от способа введения препарата, бактериофаги проникают в кровь и лимфу и попадают в очаг воспаления. Установлено, что пиобактериофаг стимулирует процессы регенерации, оказывает стимулирующее действие на иммунную систему больного. Отмечены положительные качества бактериофагов: отсутствие токсического действия на организм, развитие аллергических реакций, дисбиозов [7, 13].
Необходимость начала вибромассажа с низкой частоты 20 Гц обусловлена ее дренирующим, противовоспалительным, трофостимулирующим эффектами, которые подготавливают гортань к более интенсивному вибрационному массажу с целью дальнейшего восстановления голоса. Последовательность частот (20 Гц, 40 Гц, 60 Гц) учитывает также и то, что в первую очередь при восстановлении голоса, проявляются низкочастотные обертоны, а позже - высокочастотные, поэтому вибрационный массаж проводится начиная с низкой частоты в 20 Гц. «Навязывая» необходимую частоту колебаний голосовым складкам, оказывая при этом тренирующее действие на голосовые складки, подготавливая их к произнесению более высоких звуков, которое имеет место при дальнейшей коррекции голоса, вибрационный массаж проводится с постепенным переходом на более высокие частоты: 40 Гц и 60 Гц.
Последовательность процедур - эндоларингиальное вливание пиобактериофага и последующей поэтапной вибрацией области гортани обусловлена дополнительным эффектом виброфорезом-пиобактериофага, за счет увеличения вибрацией кровотока и усиления всасывательной способности слизистой, во время которой выполняется дыхательная фонопедическая гимнастика с произношением фонем «М», «О», «А», «У».
В качестве примера осуществления способа приводим выписки из амбулаторных карт двух пациентов.
Клинические примеры
Пример 1
Больная г-н Н.И., д.р. 24.02.56 г., срок лечения с 28.05.10 г.- 4.06.10 г.
Диагноз: хронический катаральный ларингит, в стадии обострения.
Обратилась с жалобами на отсутствие голоса в течение 2-х дней, боли при фонации, затрудненное дыхание, сухой кашель, першение в зеве. Заболела остро.
Объективно: гортань - слизистая гиперемирована, резко отечная, просвет гортани сужен, элементы гортани сглажены. Истинные голосовые складки розового цвета, при фонации смыкание полное.
Слуховая оценка голоса: голос сиплый, хриплый, дисфония выраженной степени (4), придыхательная атака - твердая.
Компьютерный анализ голоса: показатель сигнал-шум HNR составил 13,3 dB, показатели Jitter 1,0%, Shimmer - 10,8%.
Ларингостробоскопия: колебания замедлены, вертикальный компонент в фазе открытия отсутствует, стробоскопический комфорт отрицательный.
Функциональные пробы голоса значительно укорочены: И - 8 с, O - 8 с, У - 8 с, A - 11 с, Э - 11 с.
Бактериологический анализ микрофлоры со слизистой гортани - St. aureus.
УЗТ щитовидной железы - эхоскопически изменений не выявлено.
Назначено лечение согласно предлагаемому способу: голосовой покой, общее и местное медикаментозное противовоспалительное лечение в соответствии со стандартами, инсталляции пиобактериофага, а также после проведения процедуры вибрации с воздействием на 3 поля: 1-е поле: боковая поверхность шеи, методика лабильная, частота 20 Гц по 30 с с каждой стороны; 2-е поле: методика стабильная, воздействие на область передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края вырезки щитовидного хряща с частотой 40 Гц 30 с и с частотой 60 Гц по 30 с с каждой стороны; 3-е поле: воротниковая зона от паравертебральной линии на уровне С5-С7 до области плеча при частоте 30-40 Гц и экспозиции 1 минута с каждой стороны.
Назначенное лечение пациентка переносила хорошо. К 4 дню лечения почувствовала улучшение общего самочувствия и настроения. По завершению лечения голос восстановился полностью.
Слуховая оценка голоса в динамике: до лечения сиплость голоса пациентки соответствовала максимально выраженной степени (4). После лечения голос восстановился до нормы (0) за максимально короткие сроки 8 дней (Таблица 1).
Ларингоскопическая картина в динамике нормализовалась.
Компьютерный анализ голоса показал улучшение по некоторым объективным признакам.
Показатель сигнал-шум HNR увеличился с 13,3 dB до 20,9 dB (на 57%). Показатели Jitter и Shimmer уменьшились до оптимальных значений: Jitter - с 1,0 до 0,34 (на 66%), Shimmer - с 10,8 до 3,4 (на 78%), что определяет положительную динамику изменений в функциональном состоянии пациентки (Таблица 2).
По данным электронной стробоскопии индекс вибраторной недостаточности (ИВН) уменьшился с 1,6 до 1, что соответствует норме (Таблица 3).
Среднее значение ВМФ до лечения составило 8,4 секунды, после лечения - 12,2 секунды - увеличилось на 45% (Таблица 4).
Таким образом, по всем субъективным и объективным показателям в результате лечения наступило улучшение. Срок нетрудоспособности - 7 дней.
По совокупности клинических и параклинических данных результат лечения оценен как «выздоровление» в максимально сжатые сроки.
Пример 2
Больная И-а Л.А., д.р. 29.09.60 г., сроки лечения 2.01.11-10.01.11.
Диагноз: хронический катаральный ларингит в стадии обострения.
Дисфония выраженной степени.
Пациентка обратилась с жалобами на сиплый голос в течение 3-х недель, сухой кашель, першение в гортаноглотке. Из анамнеза: потеря голоса возникает 3-4 раза в год, ее появление связывает с простудой и чрезмерной голосовой нагрузкой.
Объективно: голос хриплый, сиплый, дисфония выраженной степени (4), придыхательная атака - твердая.
Гортань - слизистая умеренно гиперемирована, истинные голосовые складки утолщены, инъецированы. Свободный край закруглен в виде веретена, слизистая несколько утолщена в области середины истинных голосовых складок. При фонации смыкание неполное, определяется дефект смыкания в виде треугольника с основанием в м/ч пространстве.
Компьютерный анализ голоса: показатель сигнал-шум HNR составил 17.07 dB, показатели Jitter 0,63%, Shimmer - 3.72%.
Ларингостробоскопия - колебания асинхронные, определяются изменения в фазе открытия и закрытия, изменения амплитуды и синхронности колебаний, стробоскопический комфорт отрицательный.
Клинико-лабораторные данные не выявили существенных изменений.
УЗИ щитовидной железы - норма.
Бактериальный анализ - S. Aureus.
Назначено лечение согласно предлагаемому способу: голосовой покой. Общее и местное медикаментозное противовоспалительное лечение в соответствии со стандартами. А также инсталляции пиобактериофага 1 мл эндоларингиально с последующим проведением процедуры вибрации с воздействием на 3 поля: 1-е поле: боковая поверхность шеи, методика лабильная, частота 20 Гц по 1 минуте с каждой стороны; 2-е поле:  методика стабильная, воздействие на область передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края вырезки щитовидного хряща с частотой 40 Гц по 1 минуте и с частотой 60 Гц по 1 минуте с каждой стороны; 3-е поле: воротниковая зона от паравертебральной линии на уровне С5-С7 до области плеча при частоте 30-40 Гц и экспозиции 1 минута с каждой стороны. Курс лечения - 10 процедур.
Назначенное лечение пациентка переносила хорошо. К 4-5 дню лечения почувствовала улучшение в голосе. Самочувствие и настроение хорошее.
По завершению лечения голос значительно улучшился. Слуховая оценка голоса с (4) выраженной степени дисфонии нормализуется до (1), т.е. до незначительно выраженных изменений голоса.
Ларингоскопическая картина суммарно улучшилась с 2,5 до 0,33 баллов (Таблица 5).
Компьютерный анализ голоса показал улучшение со стороны объективных показателей: показатель сигнал-шум HNR достиг значения больше 21 dB. Показатели Jitter и Shimmer уменьшились до оптимальных значений: Jitter - ниже 0,4, Shimmer - ниже 3,4, что характеризует динамику изменений в состоянии пациентки как положительную (Таблица 6).
Таким образом, по данным электронной ларингоскопии индекс вибраторной недостаточности с 1,4 до лечения устанавливается до 1, что соответствует норме (Таблица 7).
В динамике ВМФ также отмечаются улучшение средних показателей в сторону увеличения с 8,4 секунды до 15,2 секунды (на 33%) (Таблица 8).
Таким образом, по всем субъективным и объективным показателям в результате лечения наступило улучшение. Срок нетрудоспособности 8 дней.
По совокупности клинических и параклинических данных результат лечения оценен как «улучшение» с минимальными сроками нетрудоспособности.
Режим способа основан на анализе данных клинических наблюдений. Клиническое исследование выполнено на 80 больных. Исследовались две группы пациентов: больные с обострением хронического ларингита (58 человек), лечение которым проводилось по разработанному способу с использованием вибромассажа и бактериофаготерапии; и аналогичные больные, пролеченные по традиционной методике в соответствии с имеющимися стандартами (22 человека). Проведенное лечение способствовало фактическому исчезновению либо существенному снижению клинических проявлений обострения ларингита (Таблица 9).
В целом по группе после лечения по заявленному способу количество больных без признаков активного воспаления увеличилось более чем в 2 раза. Подтверждением улучшения состояния пациентов в результате использования заявленного способа служила динамика данных компьютерного анализа голоса (таблица 10).
Выявлено, что после лечения показатель сигнал-шум HNR увеличился с 16,41+_4,41 до 18,79+_3,93 dB при p<0,000 (на 14,5%). Показатели Jitter и Shimmer уменьшились до оптимальных значений: Jitter - с 0,65+_0,41 до 0,53+_0,53 при p<0,025 (на 22,6%), Shimmer - с 6,05+_3,82 до 4,26+_2,48 при p<0,002 (на 42%), что определяет положительную динамику изменений в состоянии пациентов.
Сравнивая результаты лечения по заявленному способу с лечением в соответствии с имеющимся стандартом и с лечением по прототипу (Таблица 11) выявлен наиболее короткий срок лечения в заявленном способе, появление клинического эффекта уже после первой процедуры вибротерапии, более высокий процент достижения полного восстановления функции голосового аппарата. Все перечисленное свидетельствует о преимуществах заявляемого способа.
Источники информации
1. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты // М.: Энергоиздат. 2002. - 480 С.
2. Герасимова И.Ю., Осипов В.Д. Способ комплексного лечения хронических функциональных расстройств голоса // Пат. 2284806; опубл. 10.10.2006.
3. Григорян С.С., Демченко Е.В., Иванченко Г.Ф. Способ лечения хронического гиперпластического ларингита // Пат. 2214249; опубл. 20.10.2003.
4. Демченко Е.В., Иванченко Г.Ф., Григорян С.С., Прозоровская К.Н. Способ лечения хронического гиперпластического ларингита // Пат. 2144331; опубл. 20.01.2000.
5. Демченко Е.В., Иванченко Г.Ф., Новаковский Д.Л. Современные аспекты клинико-лабораторной диагностики и лечения хронического гиперпластического ларингита // Качество жизни. Медицина. - 2007. - С.35-38.
6. Кунельская Н.Л., Гуров А.В. Возможности использования азалидов в оториноларинго-логической практике // Лечебное дело. - 2010. - №4. - 7 с.
7. Лазарева Е.Б. Бактериофаги и пектины в коррекции нарушений микробиоценозов при гнойно-воспалительных процессах.: Автореф. дисс.докт.мед. наук // М.- 2007. - 18 с.
8. Николаевский В.П., Василенко Ю.С., Леонтьев А.П., Минченкова Б.И. Лечебное применение ультразвука при некоторых воспалительных заболеваниях и доброкачественных образованиях гортани. Методические рекомендации // М. - 1978. - 11 с.
9. Осипенко Е.В. Противовоспалительная терапия в лечении больных хроническим ларингитом // Вестник оториноларингологии.- 2009. - №4. - С.63-65.
10. Рябова М.А., Немых О.В. Хронический ларингит: принципы патогенетического лечения // СПб. - 2010. - 139 с.
11. Свистушкин В.М. Эмпирическая антибактериальная терапия при острых воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т.13. - №4. - С.57-61.
12. Стуров Н.В., Ушкалова Е.А. Эффективность и безопасность азитромицина при лечении инфекций верхних дыхательных путей // Фарматека. - 2008. - №4. - С.65-68.
13. Фаттахов Б.Т. Применение пиобактериофага в лечении и профилактике раневой инфекции глаза: Автореф. дисс. канд. мед. наук // Уфа, 1999. - 18 с.
14. Esposito S, Bosis S, Begliatti E, et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy // Clin Infect Dis. - 2006. - 43 (2). 206-09.
Приложение
Таблица 1
Динамика данных ларингоскопической картины и слуховой оценки голоса.
Таблица 2
Динамика данных компьютерного анализа голоса
Таблица 3
Динамика данных электронной ларингостробоскопии
Таблица 4
Динамика данных времени максимальной фонации (ВМФ)
Таблица 5
Динамика данных ларингоскопической картины и слуховой оценки голоса
Таблица 6
Динамика данных компьютерного анализа голоса
Таблица 7
Динамика данных электронной ларингостробоскопии
Таблица 8
Динамика данных времени максимальной фонации (ВМФ в с)
Таблица 9
Динамика выраженности основных клинических проявлений воспалительных заболеваний гортани при лечении по заявленному способу в баллах (n=58)
Таблица 10
Динамика исходно измененных показателей компьютерного анализа голоса при лечении по заявленному способу (n=58)
Таблица 11
Сравнительные результаты использования в лечении больных с обострением хронического ларингита различных способов лечения
Таблица 1
Клинический признак
До лечения
После лечения
Охриплость голоса
4
0
Кашель
3
0
Першение в гортаноглотке
3
0
Истинные голосовые складки
2
0
Просвет гортани
2
0
Слизистая
3
0
Таблица 2
Показатели
До лечения
После лечения
1. HNR «a»
13,3
20,9
2. Jitter
1,0
0,34
3. Shimmer
10,8
3,4
Таблица 3
Показатели
До лечения
После лечения
1. Наличие колебаний
1
1
2. Изменение частоты колебаний
2
1
3. Изменение амплитуды колебаний
2
1
4. Изменение фазы закрытия
1
1
5. Изменение фазы открытия
2
1
ИВН
1,6
1
Таблица 4
Показатели
До лечения
После лечения
1 «А»
11
12
2 «О»
8
12
3 «У»
8
15
4 «И»
8
12
5 «Э»
7
10
Среднее
8,4
12,2
Таблица 5
Клинический признак
До лечения
После лечения
Охриплость голоса
4
1
Кашель
1
0
Першение в гортаноглотке
2
0
Истинные голосовые складки
3
1
Просвет гортани
3
0
Слизистая
2
0
Таблица 6
Показатели
До лечения
После лечения
1. HNR «a»
17,072
21,499
2. Jitter
0,637
0,373
3. Shimmer
3,727
3,319
Таблица 7
Показатели
До лечения
После лечения
1. Наличие колебаний
1
1
2. Изменение частоты колебаний
1
1
3. Изменение амплитуды колебаний
1
1
4. Изменение фазы закрытия
2
1
5. Изменение фазы открытия
2
1
Индекс вибраторной недостаточности
1,4
1
Таблица 8
Показатели
До лечения
После лечения
1 «А»
11
12
2 «О»
8
12
3 «У»
8
15
4 «И»
8
12
5 «Э»
7
10
Среднее
8,4
15,2
Таблица 9
Клинический признак
До лечения (М1+м1)
После лечения (М2+м2)
Р
Охриплость голоса
2,91+_0,68
0,41+_0,56
0,000
Кашель
2,05+_0,76
0,26+_0,48
0,000
Першение в гортаноглотке
2,53+_0,57
0,29+_0,46
0,000
Истинные голосовые складки
2,45+_0,5
0,57+_05
0,000
Просвет гортани
2,40+_0,56
0,34+_0,48
0,000
Слизистая
2,74+_0,44
0,43+_0,50
0,000
Таблица 10
Показатели
До лечения (M1+м1)
После лечения (М2+м2)
P
NHR
16,41+_4,31
18,79+_3,93
0,000
Jitter
0,65+_0,41
0,534_0,35
0,025
Shimmer
6,05+_3,82
4,26+_2,48
0,002
Таблица 11
Показатели
Заявленный способ (n=58)
Стандартное медикаментозное лечение (n=28)
Прототип
Время нетрудоспособности, дни, исход болезни
16,83+_3,10
29,50+_3,56*
22-24 дня*
Полное купирование болезни, %
75
20*
Стойкое улучшение, %
25
80*
Наступление клинического эффекта
После первого воздействия
К концу курса лечения
Через 5-7 процедур