Способ хирургического лечения аплазии окна преддверия
SURGICAL APPROACH TO APLASIA OF VESTIBULE WINDOW

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении слухулучшающих операций у больных, страдающих изолированной аномалией развития среднего уха, а именно, аплазией окна преддверия.
Особое место в хирургии среднего уха отводится изолированным аномалиям развития, как патологии, приводящей к значительной потере слуха. При этом немаловажным является и высокая частота неудовлетворительных функциональных результатов оперативных вмешательств. Сложность проведения хирургического лечения состоит в повышенном риске развития осложнений, таких как вестибулопатия, сенсоневральная тугоухость, парез или паралич мимической мускулатуры. У многих пациентов невозможно добиться стойкого удовлетворительного функционального результата, что обуславливает необходимость дальнейших разработок в этой области медицины.
Как правило, для лечения аплазии окна преддверия используют следующие способы: традиционное слухопротезирование, фенестрация латерального полукружного канала, вестибулотомия с формированием нео-овального окна, установка имплантируемых аппаратов воздушной и костной проводимости.
Известен способ хирургического лечения при врожденной аплазии окна преддверия, включающий заушный доступ, ревизию барабанной полости, оценку состояния слуховых косточек, обнажение участка перепончатого лабиринта с последующим укладыванием меатотимпанального лоскута на место, тампонадой наружного слухового прохода и ушиванием заушной раны (см. Lambert PR «Congenital absence of the oval window (comment)», Laryngoscope, 1991, p. 121-125).
При осуществлении данного способа производят фенестрацию латерального полукружного канала, без проведения оссикулопластики протезом.
Недостатком данного способа является недостаточная прибавка слуха вследствие невозможности выполнения оссикулопластики.
Известен также способ хирургического лечения при врожденной аплазии окна преддверия, включающий заушный доступ, ревизию барабанной полости, оценку состояния слуховых косточек, выполнение оссикулопластики, с последующим укладыванием меатотимпанального лоскута на место, тампонадой наружного слухового прохода и ушиванием заушной раны (см. Yang Liu, Feng Yang. «Scala Tympani drill-out technique for oval window atresia with malformed facial nerve: A report three case», Journal of otology, 2015, №10, p. 154-158).
При осуществлении данного способа проводят сверление для доступа к барабанной лестнице кпереди и книзу от окна улитки, после чего выстилают полученное отверстие фасциальным лоскутом и производят оссикулопластику полным титановым протезом.
Недостатком данного способа является повышенный риск развития сенсоневральной тугоухости, который связан с непосредственным вмешательством в улитку (барабанную лестницу).
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургического лечения аплазии окна преддверия, включающий заушный доступ, отсепаровку меатотимпанального лоскута с тимпанотомией, ревизию барабанной полости, оценку состояния слуховых косточек, формирование нео-овального окна, оссикулопластику протезом К-пистон и фиксацию петли протеза за длинный отросток наковальни, укладку меатотиманального лоскута на место (см. Martin С, Martin Н, Prades JM, Perron X, Garban Т. «Trepanation of the labyrinth and congenital malformations», Annales D'OtoLaryngologie Et De Chirurgie Cervico Faciale, 1986, №103(8), p. 530-532).
При осуществлении данного способа производят установку протеза протез непосредственно в сформированное нео-овальное окно, после чего отверстие вокруг ножки протеза герметизируют жиром.
Недостатком данного способа является то, что существует возможность зарастания сформированного нео-овального окна, что приводит к фиксации протеза и неудовлетворительному функциональному результату оссикулопластики у пациентов с аплазией окна преддверия.
Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности операции путем обеспечения стабильной работы протеза и его надежной фиксации и одновременно с этим предотвращением зарастания сформированного нео-овального окна.
Для достижения указанного технического результата в способе хирургического лечения аплазии окна преддверия, включающем заушный доступ, отсепаровку меатотимпанального лоскута с тимпанотомией, ревизию барабанной полости, оценку состояния слуховых косточек, формирование нео-овального окна, оссикулопластику протезом К-пистон и фиксацию петли протеза за длинный отросток наковальни, укладку меатотиманального лоскута на место, согласно изобретению после формирования нео-овального окна изготавливают индивидуальную втулку-протектор из титановой тимпано-вентиляционной трубки, затем на сформированное нео-овальное окно укладывают фасциальный лоскут, на который устанавливают втулку-протектор и опускают ее в нео-овальное окно, вдавливая при этом фасциальный лоскут до перепончатого лабиринта, а при проведении оссикулопластики плунжерную часть протеза К-пистон устанавливают в отверстие втулки-протектора, причем размер диаметра титановой тимпано-вентиляционной трубки по осевому цилиндру составляет 1 мм, а ее длина равна глубине нео-овального окна пациента.
Установка в сформированное нео-овально окно втулки-протектора вдавливая предварительно уложенный на нео-овальное окно фасциальный лоскут с последующей установкой протеза К-пистон в просвет втулки-протектора позволяет предотвратить зарастание нео-овального окна в послеоперационном периоде и не допустить развитие фиксацию протеза.
Изготовление индивидуальной втулки-протектора позволяет предотвратить ее выталкивание. Длину осевого цилиндра втулки-протектора подбирают индивидуально на всю толщину нео-овального окна. Измерение толщины нео-овального окна осуществляют предварительно по данным предоперационной компьютерной томографии височных костей и окончательно интраоперационно при помощи измерителя.
Как показали эксперименты, установление втулки-протектора, имеющей длину осевого цилиндра меньше, чем толщина нео-овального окна приводит к заращению нео-овального окна в глубоких отделах, что постепенно приводит к выталкиванию втулки-протектора в барабанную полость и полному заращению нео-овального окна.
Диаметр втулки-протектора по осевому цилиндру выполняют размером 1,0 мм, что является наименьшим диаметром выпускаемых заводским способом тимпано-вентиляционных трубок. Такой диаметр втулки позволяет установить в ее просвет плунжер протеза К-пистон с получением минимального зазора между внутренней стенкой втулки-протектора и плунжером протеза.
Наличие фасциального лоскута между втулкой-протектором и поверхностью нео-овального окна позволяет плотно установить втулку-протектор, предотвращая ее дальнейшее смещение.
Жесткий титановый втулка-протектор предотвращает заращение кости, создавая препятствие между нео-овальным окном и протезом, в результате этого отсутствует зарастание выполненной перфорация и фиксации протеза не происходит.
Эксперименты показали, что для изготовления втулки-протектора важно использовать именно титановую тимпано-вентиляционную трубку, а не тефлоновую или полимерную, так как титан обладает необходимой жесткостью, и способен предотвратить заращение кости и деформацию втулки-протектора.
Установка плунжерной части протеза К-пистон в отверстие втулки-протектора позволяет обеспечить стабильную работу протеза без риска его фиксации в результате заращения нео-овального окна.
Также при осуществлении данного способа отсутствует вмешательство непосредственно в улитку, что снижает риски возникновения сенсоневральной тугоухости.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 представлена аплазия окна преддверия; на фиг. 2 показано формирование нео-овального окна; на фиг. 3 изображен этап укладки фасциального лоскута на сформированное нео-овальное окно; на фиг. 4 показаны этапы подготовки втулки-протектора из тимпано-вентиляционной трубки; на фиг. 5 изображен этап установки втулки-протектора в нео-овальное окно, вдавливая фасциальный лоскут; на фиг. 6 представлен этап установки протеза К-пистон.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - наружный слуховой проход (далее - НСП); 2 - барабанная полость; 3 - молоточек; 4 - наковальня; 5 - барабанный отдел канала лицевого нерва; 6 - аплазированное окно преддверия; 7 - нео-овальное окно; 8 - втулка-протектор; 9 - тимпановентиляционная трубка; 10 - фланец втулки-протектора; 11 - осевой цилиндр втулки-протектора; 12 - фасциальный лоскут; 13 - протез К-пистон.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проходит под эндотрахеальным наркозом. Для исключения повреждения ветвей лицевого нерва в случаях аномального расположения канала лицевого нерва и верхушки сосцевидного отростка используют интраоперационный мониторинг лицевого нерва. Ориентацию проводят по данным компьютерной томографии височной кости.
Производят заушный доступ, проводя разрез позади ушной раковины отступя 1 см от заушной складки. Отсепаровывают мягкие ткани кпереди от костного массива с выходом на костную часть канала наружного слухового прохода 1. Затем кожу НСП 1 отсепаровывают до фиброзного кольца. Борами расширяют канал костной части НСП 1 за счет удаления экзостозов НСП 1 и других участков его сужения, устраняют навес задней стенки костного отдела НСП 1 для лучшей визуализации. Проводят тимпанотомию, ревизию барабанной полости 2.
Оценивают состояние и положение слуховых косточек: молоточка 3, наковальни 4, суперструктур стремени и барабанного отдела лицевого нерва 5, особое внимание уделяют их взаиморасположению друг относительно друга.
Проводят фенестрацию преддверия в области аплазированного окна преддверия 6 с использованием 0,6-1,0 мм алмазного бора на низких оборотах (2000 оборотов в минуту), локально обнажая перепончатый лабиринт. Сверление начинают у остатков стремени, а при отсутствии последних - сразу книзу от барабанного отдела лицевого нерва 5 (при нормальном его расположении) без проникновения в перепончатый лабиринт. Размер сформированного нео-овального окна 7 составляет от 1,4 до 1,6 мм в диаметре.
Втулку-протектор 8 изготавливают из титановой тимпано-вентиляционной трубки 9 размером №0, при этом ее предварительно обтачивают режущим бором - снимают один из фланцев 10, далее стачивают осевой цилиндр втулки-протектора 11 под толщину костной стенки преддверия (предварительно измеряют на срезах компьютерной томографии).
Длина втулки-протектора 8 варьируется от 1,0 мм до 1,5 мм (зависит от толщины костной стенки преддверия). Наружный диаметр втулки-протектора 8 по фланцу 10 составляет 2,0 мм, наружный диаметр втулки-протектора 8 по осевому цилиндру 11 составляет 1,0 мм.
На сформированное нео-овальное окно 7 укладывают фасциальный лоскут 12, затем его вдавливают втулкой-протектором 8 так, чтобы изнутри он был закрыт фасциальным лоскутом 12. Протез К-пистон 13 устанавливают в отверстие втулки-протектора 8 до фасциального лоскута 12.
Протез К-пистон 13 выбирают по длине для фиксации за длинный отросток наковальни 4. Кровь из барабанной полости 2 аспирируют во избежание развития адгезивного процесса в дальнейшем. В окончании операции меатотимпанальный лоскут укладывают на место. Заушный разрез послойно ушивают. Производят тампонаду слухового прохода губкой или нитевой тампонадой.
Способ поясняется следующим примером.
Пациентка А., 2004 г.р. поступила в клинику отдела патофизиологии уха ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом Врожденная изолированная аномалия развития среднего уха справа. Правосторонняя смешанная тугоухость IV с преимущественным нарушением звукопроведения.
При поступлении пациентка отмечала непрогрессирующее снижение слуха на правое ухо, отмечающееся с раннего детского возраста.
При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.
AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотную и разговорную речь не слышит, определяет крик у уха. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.
AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя смешанная тугоухость IV с преимущественным нарушением звукопроведения с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 70-80 дБ при наличии костно-воздушного интервала 55 дБ.
На компьютерной томограмме височных костей справа наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, суперструктуры стремени не визуализируется. Аплазия окна преддверия.
Больной была выполнена реконструктивная операция на правом ухе.
В условиях эндотрахеального наркоза был выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 4 см отступя 1 см от переходной складки, ткани отсепарованы кпереди.
Кожа слухового прохода отсепарована до фиброзного кольца. Бором снят навес задней стенки костного отдела наружного слухового прохода для лучшей визуализации. При ревизии барабанной полости обнаружено следующее: стремя представлено лишь головкой, которая соединена с длинным отростком наковальни; наковальня и молоточек подвижны, без особенностей; сухожилие стременной мышцы и пирамидальный отросток отсутствуют. Отмечается аплазия окна преддверия. Барабанный отдел канала лицевого нерва без дефектов, имеет типичный ход, над областью, где должно быть окно преддверия не нависает. Головка стремени удалена.
При помощи дрели Skeeter произведена фенестрация преддверия с использованием 0,6-1,0 мм алмазного бора на низких оборотах (2000 оборотов в минуту). Сверление начинали непосредственно книзу от тимпанального сегмента лицевого нерва. Полученное отверстие было 1,5 мм в диаметре.
Из титановой тимпано-вентиляционной трубки была изготовлена втулка-протектор (наружный диаметр трубки по торцевому ограничителю 2,0 мм, внутренний диаметр трубки по осевому цилиндру 1,0 мм, длина 1,0 мм), по размеру сформированного окна преддверия.
На сформированное нео-вальное окно был уложен фасциальный лоскут, который далее был вдавлен втулкой-протектором. По длине подобран протез К-пистон, зафиксирован за длинный отросток наковальни, ножка протеза установлена в просвет втулки, вдавливая фасциальный лоскут.
Меатотиманальный лоскут уложен на место. Произведена тампонада наружного слухового прохода губкой. Заушная рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка. Для профилактики бактериальных инфекций антибактериальная терапия проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 7 сутки.
При контрольном осмотре на 14 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, незначительно гиперемирована, отечна. При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, серая, контуры сохранены.
По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 30-35 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ.
Таким образом, установка титановой втулки-протектора в сформированное нео-овальное окно позволяет добиться хороших функциональных результатов по устранению атрезии овального окна, предотвращая заращение сформированного нео-овального окна.