Механизмы непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте

СРОЧНО В НОМЕР

УДК 613.2^612.39

МЕХАНИЗМЫ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МОЛОКА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Л.В. Мамаева, C.B. Смирнова

ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск

Ключевые слова: непереносимость молока, лактазная недостаточность, мальабсорбция, аллергия к молоку, пожилой и старческий возраст

Key words: milk intolerance, lactase deficiency, malabsorption, allergy milk, aged adults

Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста, доля которых в структуре населения с каждым годом увеличивается, характеризуется накоплением патологии на фоне выраженных возрастных изменений в различных органах и системах. По классификации возрастных периодов ВОЗ лица 60—74 лет считаются пожилыми, 75—89 лет — старческого возраста, 90 лет и старше — долгожителями. По рекомендации Европейского регионального бюро ВОЗ нижней границей для женщин пожилого возраста считается 55 лет [14,15,17].

В клинике внутренних болезней довольно часто наблюдается непереносимость молока. Среди взрослого населения Европы непереносимость молока зарегистрирована у 1—7%, в России — у 6,2% [4,5], при патологии желудочно-кишечного тракта она достигает 30% [17], а у лиц пожилого и старческого возраста — 67,5% [14]. Молоко — полноценный продукт питания, содержит легкоусвояемые белки, сбалансированные по аминокислотному составу, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины. Состав молока сложен, и аллергенная активность различных его компонентов неодинакова. Высокоаллергенной считается белковая фракция. Содержание белка в коровьем молоке составляет 2,8—4,1 г на 100 мл. Основные компоненты мо-

лока — казеин (80%) и сывороточные белки (20%) [1]. Казеин неоднороден, различают его а-, р-, у- и х-варианты. Сывороточные белки молока состоят из альбумина бычьей сыворотки 0,7—1,3%, а-лактальбумина 2—5%, р-лактогло-булина 7—12%, бычьего у-глобулина. Иммуноглобулины класса О, М, А составляют 1,4—2,8% белков молока. Причем больше в нем содержится ^О, меньше ^А. Из углеводов в молоке имеется только лактоза — до 5 г на 100 мл [1,19,56].

Поскольку молоко является важным продуктом рациона в любом возрасте, изучение механизмов непереносимости молока представляется актуальным. В пожилом и старческом возрасте непереносимость молока может быть связана как с патологией органов пищеварения (желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системой), лактазной недостаточностью в результате физиологических возрастных изменений (атрофия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта), так и с пищевой аллергией.

Клиническая картина непереносимости молока весьма разнообразна. Так, диарея при употреблении молока отмечена в 62% случаев, метеоризм и тошнота — в 80%, урчание и боль в животе — в 96%. Одновременно при непереносимости молока могут наблюдаться: общая

слабость — в 90% случаев, лихорадка — в 21%, тахикардия — в 39%, боль в области сердца — в 18% [2]. Полиморфизм проявлений затрудняет дифференциальную диагностику истинной непереносимости молока с другими патологическими состояниями [2,3,14].

Наибольший интерес для исследования представляют клинико-патогенетические варианты непереносимости молока: ферментопатия (лак-тазная недостаточность), истинная аллергическая и псевдоаллергическая реакция на молоко у лиц пожилого и старческого возраста.

Переносимость молочных продуктов, в первую очередь цельного молока, во многом определяется активностью фермента лактазы. Снижение ее активности (гиполактазия, лактазная недостаточность) приводит к нарушению всасывания молочного сахара (мальабсорбция лактозы) и в конечном итоге — неусвояемости молока [4,5,13,14].

Изучение лактазной недостаточности началось с 1959 г., когда A. Holzel впервые описал алактазию новорожденных. С 70—80 гг. XX в. в России и за рубежом широко исследовался данный феномен у детей, а также у лиц разных возрастных групп [8,10].

Лактазная недостаточность не всегда коррелирует с клиническими признаками непереносимости лактозы, с одной стороны, и непереносимостью молока, с другой, что подтверждается данными водородного дыхательного теста: 1) лактазная недостаточность не всегда проявляется клинической непереносимостью лактозы; 2) снижение активности лактазы возможно намного раньше, чем клинические проявления; 3) часто безлактозная диета не приводит к исчезновению всех признаков непереносимости лактозы. С возрастом распространенность лак-тазной недостаточности увеличивается, а распространенность симптомов непереносимости лактозы уменьшается [39,50,54].

Лактазная недостаточность — самый распространенный вариант дисахаридазной недостаточности, которая обусловлена снижением активности кишечной лактазы — фермента пристеночного пищеварения, расщепляющего лактозу, состоящую из глюкозы и галактозы. Высокую активность фермента обеспечивают зрелые эн-тероциты, располагающиеся на вершине кишеч-

ных ворсин. Интенсивность продукции лактазы неодинакова в различных отделах тонкой кишки. Некоторое количество лактазы выделяется уже в двенадцатиперстной кишке, а максимальное количество продуцирует следующий отдел тонкой кишки, в подвздошной кишке продукция лактазы снижается [4,5,10,41].

Исследование лактазы, выделенной из клеток кишечника у лиц с высокой способностью усваивать молочный сахар или страдающих ги-полактазией, не выявило биохимических или физических различий. Разница заключается только в количестве фермента. Косвенным подтверждением количественных различий в выработке фермента может служить и тот факт, что у здоровых лиц с первичной (генетически обусловленной) гиполактазией при общем низком содержании фермента описанная закономерность колебаний продукции лактазы в различных отделах кишечника сохраняется. При старении организма изменения структуры слизистой оболочки тонкой кишки приводят к снижению гидролиза и всасывания в связи с: 1) атрофией слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; 2) снижением сорбционных свойств энтероци-тов; 3) уменьшением синтеза кишечных ферментов; 4) изменением на уровне транспортно-пищеварительных ансамблей за счет снижения количества ферментов, локализованных на внешней поверхности мембраны, и уменьшения числа функционирующих переносчиков. Сложный характер взаимоотношений органов пищеварительного аппарата в процессе старения подтверждается не всегда четкой взаимосвязью между клиническими, функциональными и морфологическими признаками. Атрофические изменения слизистой оболочки (сглаживание рельефа, укорочение ворсинок, уменьшение толщины слизистой оболочки, наличие участков уплотненного эпителия) приводят к уменьшению площади слизистой оболочки, на которой происходят мембранное пищеварение и всасывание. При этом различные ферментные системы изменяются неодинаково. Несмотря на то что галактоза имеет ту же транспортную систему, что и глюкоза, темпы ее всасывания в старости возрастают, а глюкозы — снижаются. Полученные данные при изучении процессов гидролиза и всасывания углеводов в старости

свидетельствуют: 1) об увеличении числа людей с ферментными дефектами; 2) о неравномерном снижении активности отдельных ферментов кишечника, в частности, достоверном снижении активности лактазы [4,5,10,48].

Основное биохимическое и клиническое значение лактозы состоит в следующем. При ее расщеплении образуется молочная кислота, снижающая pH кишечного содержимого, инги-бирующая рост патогенной микрофлоры кишечника и стимулирующая рост бифидобактерий в толстой кишке. Эти процессы способствуют всасыванию кальция, магния, марганца, снижают риск развития кариеса и ожирения [11,35,36]. Дефицит лактазы приводит к нарушению расщепления лактозы в тонкой кишке, повышению осмотического давления и объема содержимого тонкой кишки, что клинически проявляется диареей. В дальнейшем, в толстой кишке, бактериальный гидролиз лактозы происходит с образованием короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, что сопровождается повышением водорода в выдыхаемом воздухе, дисбиозом кишечника, повышением осмотического давления и снижением pH в толстой кишке, клинически проявляющиеся диареей [4,5,10,11].

У всех здоровых детей до 3—5 лет высокая активность лактазы. Выделяют два фенотипа по отношению к способности расщеплять лактозу: тип LAC*P (lactase persistence) распространен в этнических группах с высокой активностью лактазы (русские, немцы, шведы, датчане); тип LAC*R (lactase restriction) распространен среди этнических групп с низкой активностью фермента (китайцы, узбеки) [10]. С возрастом происходит изменение активности фермента, обусловленное действием генов LACP и LACR. Между 10-м и 18-м годом окончательно формируется присущий каждому человеку уровень активности лактазы, который сохраняется в последующие годы [10,52]. Возрастное снижение активности фермента, названное первичной гиполак-тазией, наблюдается в разных этнических группах с различной частотой (от 3—5% в Скандинавии до 90—100% в Восточной Азии) [39]. Способность расщеплять лактозу передается по аутосомно-доминантному типу с высокой пенет-рантностью, а первичная лактозная мальабсорб-

ция — по аутосомно-рецессивному типу [6,10, 24,38,39]. На основании распространенности первичной гиполактазии выделяют 3 большие группы населения: 1) популяции с преимущественной непереносимостью лактозы (частоты гена ЬАСЯ выше 0,85) — коренное население Центральной Африки, Австралии, Юго-Восточной Азии; 2) популяции с преимущественно высокой активностью лактазы (частоты гена ЬАСЯ ниже 0,5) — Северная и Центральная Европа, некоторые этнические группы Африки; 3) популяции с промежуточной распространенностью непереносимости молочного сахара (частоты гена ЬАСЯ в промежутке от 0,5 до 0,85) — население Южной Европы [34,45,46,47].

Ниже представлена наиболее современная классификация лактазной недостаточности. 1. Функциональная, транзиторная (у недоношенных детей, преходящая, связана с морфо-функциональной незрелостью энтероцитов желудочно-кишечного тракта). 2. Первичная — младенческий тип (врожденный дефицит лакта-зы, клиническая картина возникает с первых дней жизни на фоне грудного вскармливания; тяжелое течение; ранний токсикоз с эксикозом; упорная рвота после каждого кормления молоком; диарея, не поддающаяся купированию обычными средствами; лактозурия; гиперами-ноацидурия). 3. Первичная, конституциональная — взрослый тип (при генетически обусловленном возрастном ограничении активности лактазы у здоровых взрослых людей, связанная с переходом с грудного питания на смешанное; более благоприятное течение; боль в животе после употребления молочных продуктов, метеоризм, рвота, общая слабость, водянистая диарея; отсутствие лактозурии; стеаторея (редко); часто аллергия к белкам коровьего молока; нередко развивается остеопороз в связи с длительным ограничением молочных продуктов, содержащих кальций). 4. Вторичная, приобретенная (приобретенная недостаточность фермента, связанная с повреждением энтероцитов; отмечается при желудочно-кишечных заболеваниях — кишечные инфекции, пороки развития кишечника, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия, пищевая аллергия, состояние после операций на органах пищеварения,

токсические воздействия, радиационное поражение) [9,11].

Одной из частых причин у лиц пожилого и старческого возраста является вторичная лак-тазная недостаточность. Определяющими факторами функциональной активности апикального фермента лактазы являются: топография лактазы на ворсинке; состояние пристеночного слоя слизи; характеристика структурных компонентов энтероцитов; скорость обновления и миграции энтероцитов; степень дифференци-ровки и созревания клеток; состояние микроворсинок [8,10,11,17,24]. У обследуемых с ги-полактазией в возрасте от 18 до 89 лет структура заболеваемости желудочно-кишечного тракта представлена следующим образом: 44% — неспецифический язвенный колит, 33% — хронический энтероколит, 11,5% — язвенная болезнь желудка, 8% — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, 23,5% — хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, 8% — хронический гастрит с повышенной секреторной функцией [8].

Основные клинические проявления лактаз-ной недостаточности: разжиженный, пенистый, водянистый стул с кислым запахом, нередко запор, спастическая боль в животе, метеоризм, вздутие живота, урчание, тошнота, отрыжка, изжога, чувство тяжести в эпигастральной области, боль в эпигастрии, неприятный вкус во рту, головная боль, общая слабость [4,5,10,11].

Для диагностики лактазной недостаточности используют общеклинические, биохимические, инструментальные методы исследования. Биохимическими методами определяют лактозу в кале, моче, активность карбогидраз в биоптате тонкой кишки, галактозу в моче после нагрузки лактозой, глюкозу в цельной капиллярной крови до и после нагрузки лактозой. Критерием ги-полактазии служит возрастание уровня глюкозы в сыворотке крови менее чем на 1,1 ммоль/л. Используют инструментальные методы выявления лактазной недостаточности: копрологию (рН ниже 5,5), водородный дыхательный тест (определение водорода после нагрузки лактозой методом газовой хроматографии, при гиполакта-зии увеличение водорода более, чем на 20 ррт), определение радиоактивности выдыхаемого воздуха после приема лактозы ( меченной С),

рентгенографию желудочно-кишечного тракта (нагрузка лактозой и сульфатом бария приводит к появлению уровней жидкости, усилению перистальтики, ускорению пассажа взвеси по тонкой кишке), эзофагогастродуоденоскопию (чаще диагностируется субатрофический еюнит), биопсию слизистой оболочки тонкой кишки (специфические изменения отсутствуют) [4,5, 18,23,26,49].

Другим механизмом непереносимости молока может быть пищевая аллергия, в структуре которой аллергия к молоку выявляется в 42% случаев [16]. У лиц, считающихся практически здоровыми, аллергия к коровьему молоку наблюдается у 6,2%, а у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта — примерно у 14,7—30% [17]. Проводились исследования аллергических реакций на молоко у взрослых, у которых определялся повышенный уровень ^Е в 71% к казеину, реже к а-лактальбумину и р-лактоглобулину [51]. Частота аллергических реакций на молоко у взрослых меньше, чем у детей. Истинные аллергические реакции с возрастом более редки из-за инволюционных процессов в органах иммунной системы. Чаще наблюдаются псевдоаллергические реакции, обусловленные моноаминным механизмом, на фоне патологии органов пищеварения [16,17, 19,20,21,30]. Антитела к бычьему сывороточному альбумину и а-лактальбумину чаще обнаруживаются у детей (41—74%), реже — у молодых людей (13—30%) и меньше всего у лиц старше 40 лет (5—10%) [43]. В детском возрасте чаще отмечаются аллергические реакции к р-лактоглобулину — до 82% случаев аллергии к молоку, реже к казеину — 43%, а-лактальбумину — 41%, иммуноглобулинам — 27%, сывороточному альбумину — 18% [1].

Наиболее аллергенным для человека (особенно для детей) считается р-лактоглобулин коровьего молока, так как он отсутствует в женском молоке. Причем он термостабилен и лишь частично подвергается денатурации при 100 °С. Высоко термолабильны сывороточный альбумин, иммуноглобулины и а-лактальбумин, тогда как казеин в основном сохраняет антигенные свойства при кипячении, хотя они частично снижаются. Поэтому аллергенная активность кипяченого молока ниже, чем свежего [1,12,19].

Клинические проявления аллергической реакции на молоко разнообразны. Чаще всего шоковым органом при аллергии на молоко является желудочно-кишечный тракт (70,9% случаев), реже кожа (13,2%), нервная система (11,6%), сердечно-сосудистая (2,2%), респираторная (2,1%). Наиболее распространены такие симптомы аллергической реакции на молоко, как диарея (88%), рвота (44%), боль в эпигастрии (39%), дерматит (33%), риносинусит (31%), астма (31%), крапивница (13%) и анафилаксия (12%) [1,19].

При аллергии к молоку может наблюдаться перекрестная реакция на аллергены коровьей шерсти, на молоко коз, овец, ослиц, буйволиц, редко на говядину [1,19,27]. Белки молока могут быть скрытыми аллергенами, входящими в состав сосисок, колбас, пирожных, белого хлеба и т. д. Простокваша менее аллергенна, чем молоко, так как в процессе брожения часть аллергенов разрушается. В кефире белки тоже изменяют антигенную структуру, однако в нем, как и в сырах, содержатся антигены грибов, поэтому они не рекомендуются при грибковой аллергии. Аллергия к коровьему молоку дает перекрестную реакцию на латекс. Анализируется возможная роль белкового компонента полиизопрена — главной составляющей части латекс-ной резины. Аллергию вызывает компонент молочного белка, так как казеин используется в производстве латекса [16,20,21,40,44].

Аллергические реакции на молоко могут протекать по немедленному и замедленному типу. Диагностика аллергии к коровьему молоку основывается на данных аллергологического анамнеза, физикального исследования, пищевого дневника, элиминационных и провокационных тестов, данных кожного тестирования, определения общего ^Е и специфических ^Е, [22,29,32,33,42,53]. Реже применяют методы диагностики гиперчувствительности клеточного, замедленного типа — тесты бласттранс-формации лимфоцитов и торможения миграции лейкоцитов [28,37,55].

Увеличение случаев непереносимости молока с возрастом диктует необходимость дальнейших исследований с целью уточнения механизмов этой непереносимости лицами пожилого и старческого возраста. Для повышения качества их

жизни рекомендуется патогенетически обоснованная коррекция непереносимости молока с учетом ферментных препаратов, содержащих лактазу, пробиотиков, элиминационной диеты и геродиететики [7,8,25,31].

ЛИТЕРАТУРА

1. Бахна С.Л., Хейнер Д.К. Аллергия к молоку. М.: Медицина; 1985.

2. Беюл Е.А., Григорьян О.Н., Михайлова В.М. К клинической оценке непереносимости молока. Клин. мед. 1980; 58 (9): 84-90.

3. Брусиловский Л.П., Харитонов В.Д., Тихомирова Г.П., Шепелева Е.В. Инструментальные методы и экспресс-анализаторы для измерения состава и качества молока и молочных продуктов. Вопросы питания 1996; 4: 42-47.

4. Валенкевич Л.Н. Пищеварительная система человека при старении. Л.: Наука; 1984.

5. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. Л.: Медицина; 1991.

6. Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И. Распространенность дефицита лактазы среди народов СССР. Вопросы питания 1991; 4: 10-13.

7. Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И., Шубина М.Э. Применение ферментативных заместительных препаратов при гиполактазии. Клин. мед. 1996; 8: 46-48.

8. Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И., Шубина М.Э. Опыт использования ферментативного заместительного препарата Лактразы при гиполактазии. Клиническая фармакология и терапия. 1999; 8 (1): 23-24.

9. Водилова О.В., Гаппаров М.М., Никольская Г.В. Лактазная недостаточность у детей первого года жизни. Вопросы питания 2003; 1: 10-13.

10. Козлов А.И. Гиполактазия: распространенность, диагностика, врачебная тактика. М.: АрктАн-С; 1996.

11. Коровина Н.А., Захарова И.А., Малова Н.Е. Лактазная недостаточность у детей. Вопросы современной педиатрии 2002; 1 (4): 57-61.

12. Кржечковская В.В., Маликова Н.А., Марокко И.Н., Мазо В.К. Сравнительная экспериментальная оценка потенциальной аллергенности некоторых молочных белков и их гидролизатов, полученных различными технологическими способами. Вопросы питания 1990; 3: 35-39.

13. Лоранская Т.И., Полушина Н.Д., Рапопорт С.И., Фролков В.К. Молоко в нашем питании, плюсы и минусы, альтернативные средства профилактики. Клин. мед. 1997; 2: 13-16.

14. Мамаева Л.В., Смирнова С.В. Структура непереносимости пищевых продуктов лицами пожилого и старческого возраста. Материалы итоговой научной конференции. Красноярск; 2003. 106-108.

15. Модестов А.А., Новиков О.М., Подкорытов О.В., Шевченко В.В. Модель оптимизации лечебно-профилактической помощи лицам пожилого и старческого возраста. Сиб. мед. обозрение 2002; 1: 55-57.

16. Новиков Д.К. Клиническая аллергология. Минск: Вышэйшая школа; 1991.

17. Ногаллер А.М., Горбунов Ю.В. Аллергия и хронические заболевания органов пищеварения. М.; 1975.

18. Парфенов А.И., Полева Н.И., Екисенина Н.И., Петраков А.В. Диагностика и лечение лактазной недоста-

точности при заболеваниях кишечника. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997; 6: 27-31.

19. Рапопорт Ж.Ж., Ногаллер A.M. Аллергия к пищевым продуктам. Красноярск: Издательство Красноярского университета; 1990.

20. Смирнова С.В. Аллергия и псевдоаллергия. Красноярск: Гротеск; 1997.

21. Смирнова С.В. Механизмы взаимодействия аллергии и патологии органов пищеварения // Этно-экологи-ческие особенности ассоциаций инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения: Материалы научно-практической конференции 2001 г. Красноярск; 2001.

22. Смирнова С.В., Пыцкий В.И. Патогенез истинной аллергии и псевдоаллергии (учебно-методическое пособие для врачей аллергологов, иммунологов, студентов старших курсов медицинских ВУЗов). Красноярск; М.; 2002.

23. Филиппский Г.К., Цаплин Ю.И., Возненко A.A. Определение лактозы в моче. Клиническая лабораторная диагностика. 1994; 5: 40.

24. Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность. Л.: Наука; 1989.

25. Хорошинина Л.П. Особенности питания людей старших возрастных групп. Клиническая геронтология. 2000; 3-4: 54-61.

26. Шейбак М.П., Евец Л.В. Клинические синдромы и лечебная тактика при непереносимости коровьего молока у детей раннего возраста. Педиатрия. 1991; 9: 77-80.

27. Ayuso R., Lehrer S.B., Lopez M. et al. Identification of bovine IgG as a major cross-reactive vertebrate meat allergen. Allergy. 2000; 55 (4): 238-354.

28. Beyer K., Castro R., Feidel C., Sampson H.A. Milk-induced urticaria is associated with the expansion of T cells expressingcutaneous lymphocyte antigen. J. Allergy. Clin. Immunol. 2002; 109 (4): 688-693.

29. Biedermann T., Schopf P., Rueff F., Przybilla B. Exertion-induced anaphylaxis after eating pork and beef. Dt-sch. Med. Wochenschr. 1999; 124 (15): 456-458.

30. Chatchatee P., Jarvinen K.M., Bardina L. et al. Identification of IgE and IgG binding epitopes on beta- and kappa-casein in cows milk allergic patients. Clin. Exp. Allergy. 2001; 31 (8): 1256-1262.

31. De Vrese M., Stegelmann A., Richter B. et al. Probiot-ics-compensation for lactase insufficiency. J. Clin. Nutr. 2001; 73 (2): 421-429.

32. Dynowska D., Kolarzyk E., Schlegel-Zawadzka M., Dynowski W. The contribution of food and airborne allergens in the pathogenesis of atopicdermatitis. Przegl. Lek. 2002; 59 (6): 453-456.

33. Eigenmann P.A., Zamora S.A. An internet-based survey on the circumstances of food-induced reactionsfol-lowing the diagnosis of IgE-mediated food allergy. Allergy. 2002; 57 (5): 449-453.

34. Flatz G., Harris H., Hirschorn K. Genetics of lactose digestion in humans. Advances in human genetics. 1987; 16: 1-17.

35. Honkanen R., Pulkkinen P., Jarvinen R. et al. Does lactose intolerance predispose to low bone density? A population-based study of perimenopausal Finnish women. Bone. 1996; 19 (1): 23-28.

36. Kamilova A.T., Akhmedov N.N., Pulatova D.B., Nur-matov B.A. Intestinal microbiocenosis in children with intestinal ensymopathy. Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Im-munobiol. 2001; 3: 97-99.

37. Kiss F., Jarmay K., Kadocsa E., et al. Food allergy in patients with respiratory allergy. Diagnostic possibilities and problems. Orv. Hetil. 1998; 139(35): 2065-2069.

38. 38.Lember M., Tamm A., Piirsoo A. et al. Lactose malabsorption in Khants in western Siberia. Scand. J. Gastroenterol. 1995; 30 (3): 225-227.

39. Michael de Vrese, Stegelmann A., Bernd Richter et al. Probiotics-compensation for lactase insufficiency 1, 2, 3. American Journal of Clinical Nutrition. 2001; 73 (2): 421-429.

40. Michael T., Niggemann B., Moers A. et al. Risk factors for latex allergy in patients with spina bifida. Clin. Exp. Allergy. 1996; 26 (8): 934-939.

41. Ming-Fen Lee, Robert M. Russell, Robert K. Montgomery, Stephen D. Krasinski Total Intestinal Lactase and Sucrase Activities Are Reduced in Aged Rats 1, 2, 3. The Journal of Nutrition. 1997; 127 (7): 13821387.

42. Miyamoto T., Koya N., Suzuki S. et al. Clinical significance of specific IgG4 antibody in serum. Arerugi. 1991; 40 (3): 215-223.

43. Pelto L., Impivaara O., Salminen S. et al. Milk hyper-sensitivity in young adults. Europ. J. Clin. Nutr. 1999; 53 (8): 620-624.

44. Rueff F., Thomas P., Reissig G., Przybilla B. Natural rubber-latex allergy in patients not intensely exposed. Allergy. 1998; 53 (4): 445-449.

45. Sahi T. Hypolactasia and lactase persistence: Historical review and terminology. Scand. J. Gastroenterology. 1994-a; 29: 202.

46. Sahi T. Genetics and epidemiology of adult-type hypol-actasia. Scand. J. Gastroenterology. 1994-b; 29: 202.

47. Scrimshaw N.S. The acceptability of milk and milk product in populations with a high prevalence of lactose intolerance. Amer. J. Clin. Nutr. 1988; 48: 10791159.

48. Skovbjerg H. Immunoelectrophoretie studies on human small intestinal brush border proteins — The longitudinal distribution of peptidases and disaccharidases. Clin. Chim. Acta. 1981; 112: 205-212.

49. Soontornchai S., Sirichakwal P., Puwastien P. et al. Lactitol tolerance in healthy Thai adults. Europ. J. Nutr. 1999; 38 (5): 218-226.

50. Stefano Di M., Veneto G., Malservisi S. et al. Lactose malabsorption and intolerance in the elderly. Scand. J Gastroenterology. 2001; 36 (12): 1274-1278.

51. Stoger P., Wuthrich B. Type I allergy to com milk proteins in adults. A retrospective study of 34 adult milk-and cheese-allergic patients. Int. Arch. Allergy Immunol. 1993; 102 (4): 399-400.

52. Thong-Ngam D., Suwangool P., Prempracha J. et al. Lactose intolerance and intestinal villi morphology in Thai people. J. Med. Assoc. Thai. 2001; 84 (8): 10901096.

53. Tsai J.J., Chen W.C. Relation of different food allergens to different age of asthmatic patients. J. Mikrobiol. Immunol. Infect. 1999; 32 (1): 47-51.

54. Vernia P., Di Camillo M., Marinaro V. Lactose malabsorption, irritable Bowel syndrome and self-reported milk intolerance. Dig. Liver. Dis. 2001; 33 (3): 234239.

55.Werfel T., Ahlers G., Schmidt P. et al. Milk-responsive atopic dermatitis is associated with a casein-specific lymphocyte response in adolescent and adult patients. J. Allergy. Clin. Immunol. 1997; 99 (1): 124-133.

56. Werfel T., Ahlers G., Schmidt P. et all. Detection of a kappa-casein-specific lymphocyte response in milk-responsive atopic dermatitis. Clin. Exp. Allergy. 1996; 26 (12): 1380-1386.

Поступила 05.09.2006