Способ прогнозирования риска развития рецидива язвенного колита
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF ULCERATIVE COLITIS RECURRENCE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано в клинической лабораторной практике при определении риска развития рецидива язвенного колита (ЯК).
ЯК является одной из актуальных проблем современного здравоохранения, что обусловлено его преимущественной распространенностью среди лиц трудоспособного возраста, рецидивирующим прогрессирующим характером заболевания, развитием опасных для жизни осложнений (перфорации, токсической дилатации кишки, перитонита, малигнизации), недостаточно эффективным, и, нередко, дорогостоящим лечением (Е.А. Белоусова, 2016; Ф.И. Комаров и соавт, 2017). Распространенность ЯК достигает 505 на 100000 человек (Cosnes J. и соавт, 2011) и, согласно данным Yu Y, Rodriguez J.R. (2017), частота диагностирования ЯК ежегодно увеличивается на 25%. По тяжести течения, частоте осложнений и летальности ЯК занимает одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта (И.Л. Халиф, И.Д. Лораская, 2014; Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина, 2017).
Многообразие клинических форм ЯК усложняет прогнозирования заболевания и оценку активности процесса в фазе его обострения, определяющей успешность проводимой терапии. Вместе с тем, до настоящего времени не существует общепринятых критериев оценки активности ЯК и прогнозирования риска развития рецидива (Першко A.M., 2013; Becken W.L., 2016).
1
Ориентировочными лабораторными параметрами при исследовании крови являются СОЭ (скорость оседания эритроцитов), лейкоциты, острофазные белки: С-реактивный белок, α-антитрипсин, которые указывают на наличие воспалительного процесса и широко применяются у пациентов с ЯК. Большинство предлагаемых способов не лишены недостатков, главным из которых является низкая достоверность диагностики рецидива ЯК, обусловленная тем, что данные параметры могут быть повышены при обострении хронических заболеваний различных органов и систем, а также при инфекционных заболеваниях, которые часто встречаются у пациентов с ЯК. Следовательно, вышеуказанные лабораторные параметры являются неспецифичными для выявления рецидива и риска развития рецидива ЯК.
За ближайший аналог принят способ определения в кале фекального кальпротектина (ФК) (связанный с кальцием протеин, содержащийся в нейтрофильных гранулоцитах) как маркера воспаления слизистой оболочки толстой кишки («Fecal sample test device and methods of use», US, 7780915, 24.08.2010). В описании изобретения к патенту указано, что содержание ФК ниже 50 мкг/г свидетельствует об отсутствии воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Однако, автор не указывает возможностей для оценки активности воспалительного процесса и его ремиссии. В то же время, в исследованиях последних лет обнаружено, что у 13-31% пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) уровень ФК выше 90-го процентиля в контрольной группе (>98,8 мкг/г), что затрудняет оценить степень и риск развития рецидива ЯК ( и соавт., 2017).
Задачами заявляемого изобретения является расширение информативности способа, повышение достоверности, выявление степени риска развития рецидива при ЯК.
Сущность способа состоит в том, что в крови пациента выявляют уровень значения неоптерина (НП), и при значении ниже 10 нмоль/л - прогнозируют низкий риск развития рецидива ЯК, при значении от 10 нмоль/л до 19 нмоль/л - средний риск развития рецидива ЯК, при значении более 20 нмоль/л - высокий риск развития рецидива ЯК.
Технический результат способа позволяет значительно сократить время прогнозирования рисков развития рецидива ЯК, засчет уменьшения объема дообследования, в частности - инвазивных методов исследования, что приводит к сокращению медико-социальной реабилитации. Кроме того, своевременное определение степени риска развития рецидива ЯК позволяет достоверно построить тактику лечения больного, сократить сроки госпитализации за-счет расширения информативности и дифференциальной диагностики показателей. Так же данный способ выгодно отличается от аналогов и ближайшего аналога тем, что позволяет оценить риск и степень риска рецидива ЯК у пациентов, получающих цитостатическую терапию, в то время как у данной когорты пациентов стандартизированные лабораторные данные чаще определяют в пределах референсных значений. Это позволяет избежать выполнения контрольной фиброколоноскопии.
Способ апробирован в условиях коечного стационара на 50 больных и осуществляется следующим образом. У больного с установленным диагнозом ЯК более 6 месяцев, с помощью иммуноферментного метода IBL (Hamburg, Германия) определяют уровень НП в нмоль/л в плазме крови, рассчитывают риск развития рецидива ЯК в н/молях. За норму уровня НП принято считать до 10 нмоль/л. При условии значения более 20 нмоль/л относительно нормы, определяют высокий риск развития рецидива ЯК, при повышенном значении НП от 10 нмоль/л до 19 нмоль/л - среднюю степень риска развития рецидива ЯК.
Пример № 1. У пациента Б., с ЯК, хроническим рецидивирующим течением, тотальным поражением, тяжелой атакой при поступлении в стационар выполнен объем обследования, регламентированный стандартом ведения больных с ЯК (Национальное руководство под редакцией академика РАМН В.Т. Ивашкина М.: ГЭОТАР-Медия, 2017 г.). Выполнена фиброколоноскопия, по данным которой отмечалось высокая степень активности ЯК по Schroeder. Высокая активность заболевание подтвержден так же морфологически. Пациенту выполнен ряд лабораторных исследований, по данным которых отмечалось: повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) (143 г/л), лейкоцитоз (12×10Е9/л), железодефицитная анемия (сывороточное железо 1.5 мкмоль/л, Hb 83 г/л, эритроциты 2.4×10Е12/л), гипоальбуминемия 29 г/л) повышение уровня ФК (1583 мкг/г). При обращении в стационар у пациента имели место системные проявления ЯК: лихорадка субфебрильного характера, снижение массы тела, умеренный болевой синдром (5 баллов по шкале ВАШ).
Пациенту определен уровень концентрации НП в плазме крови взятой натощак в количестве 4 мл из периферической крови. Определение НП осуществлен иммуноферментным методом IBL (Hamburg, Германий) для количественного определения этого показателя в плазме крови. Уровень НП оказался повышенным (21 нмоль/л). В последующем неоднократно проводился контроль уровня НП с целью оценки степени активности воспаления. В отличии от уровня СРБ, который снизился на фоне терапии глюкокортикостероидами, уровень НП оставался высоким. С целью уточнения эффекта лечения пациенту выполнена контрольная фиброколоноскопия, по данной которой отмечалась высокая степень активности ЯК. Пациенту диагностирована гормонзависимая форма ЯК, начата биологическая терапия Ведолизумабом. Через 3 месяца все маркеры воспаления, включая НП, пришли в норму.
Пример № 2. Пациент С. с ЯК, тотальным поражением, в стадии клинической ремиссии, получающий биологическую терпию, лабораторные показатели были без отклонений. Уровень НП - 19 нмоль/л, что свидетельствовало об активности ЯК. В объеме дообследования пациенту выполнена фиброколоноскопия, по данным которой отмечалась умеренная степень активности ЯК. Пациенту диагностирована резистентность проводимой консервативной терапии, в связи с чем рекомендовано хирургическое лечение ЯК.
Пример № 3. У пациента М. с ЯК, тотальным поражением, в стадии клинической ремиссии, получающего терапию цитостатиками - Азатиопримом с расчетом дозы 2 мг/кг массы тела, в течение 12 месяцев четырежды проводился лабораторный. Большинство показателей были близки к референсным значениям: СРБ 5 г/л, ФК 67 мкг/г. Отмечалось снижение уровня Hb 119 г/л. Уровень лейкоцитов и эритроцитов был в норме. Однако концентрация НП в плазме крови, на протяжении всего периода наблюдения, оказалась повышенной (10 нмоль/л), что свидетельствовало об активности воспалительного процесса. Пациенту выполнена фиброколоноскопия, по данным которой отмечалась умеренная степень активности ЯК по Schroeder. Морфологически - степень тяжести ЯК также соответствовала умеренной. Пациенту проведена коррекция терапии - начата биологическая терапия Ведолизумабом. При контрольном обследовании, в лабораторных показателях отклонений не выявлено, уровень НП составил 5 нмоль/л, что свидетельствовало об отсутствии активности язвенного колита. Оценка значений НП позволила спрогнозировать риск развития рецидива ЯК, провести своевременную коррекция терапии.
Пример № 4. У пациента с ЯК, тотальным поражением, в стадии клинико-эндоскопической ремиссии, на терапии Азатиоприном в дозе 2 мг/кг массы тела, лабораторные показатели были без отклонений. ФК 25 мкг/г. Уровень НП - 9 нмоль/л, что является верхней границей нормы. С целью прогнозирования риска развития рецидива, пациенту рекомендован лабораторный контроль с частотой 1 раз в месяц. В период наблюдения ухудшения состояния не наблюдалось, однако через 2,5 месяца стал нарастать уровень ФК. Пациенту выполнен комплекс обследований и диагностирован рецидив ЯК.
Пример № 5. У пациента с ЯК, тотальным поражением, в стадии клинико-эндоскопической ремиссии, получающего поддерживающую терапию Месалазином в дозе 2 г в сутки, а также Азатиоприн с расчетом дозы 2 мг/кг массы тела, лабораторные исследования не выявили отклонений: С-раквтивный белок 1,7 г/л, лейкоциты 4,3×10Е9/л, ФК 10 мкг/г. Уровень НП оказался равен 6 нмоль/л, что свидетельствовало о ремиссии язвенного колита. В течение всего периода наблюдения, 1 год, нарастания уровня НП не наблюдалось, что помогло оценить эффективность проводимой терапии без выполнения фиброколоноскопии.