СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY IN INCARCERATED INGUINAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно экстренной абдоминальной хирургии, и может использоваться для лапароскопической герниопластики при ущемленных паховых грыжах.
В хирургическом лечении грыж брюшной стенки ведущие позиции заняла ненатяжная пластика с установкой сетчатого имплантата, что позволило существенно улучшить результаты и в несколько раз уменьшить частоту рецидивов [1]. Применять сетчатый имплантат советуют как в ходе плановых герниопластик, так и в неотложной хирургии при оперативном лечении ущемленных грыж [2]. Основными, наиболее широко распространенными лапароскопическими методиками, являются: тотальная экстраперитонеальная пластика (ТЭП) и трансабдоминальная предбрюшинная пластика (ТАПП), которая широко используется при ущемленных грыжах, так как включает и диагностическую лапароскопию, и ревизию органов брюшной полости.
Известны способы применения лапароскопической методики при ущемленных паховых грыжах: Бадма-Горяев О.В. и др. 2009 г. [3], Аболмасов А.В., 2012 г. [4].
В обоих способах лапароскопическая герниопластика выполняется по стандартной методике ТАПП с использованием 5-12 мм лапаропортов и инструментария. При проведении диагностической лапароскопии уточняют диагноз и верифицируют ущемленный орган, затем устраняют ущемление путем тракции ущемленного органа и мануального воздействия на грыжевое выпячивание со стороны брюшной стенки на фоне введения миорелаксантов. Оценку жизнеспособности ущемленного органа проводят только путем визуального осмотра.
По данным Бадма-Горяева О.В. [3] в послеоперационном периоде было зарегистрировано 2 осложнения из 35 наблюдений (10,53%) - развитие послеоперационного перитонита, обусловленного в одном случае некрозом ранее ущемленной петли кишки, и во втором случае - интраоперационным электрокоагуляционным повреждением стенки ущемленной петли кишки, не выявленным в ходе оперативного вмешательства. Следует отметить, что оба осложнения возникли после операций по поводу ущемленных пахово-мошоночных грыж, т.е. в условиях наличия значительных технических сложностей при выделении ущемленного участка кишки. Также в 2-х случаях из 35 авторы получили ложноположительный результат (5,71%) диагностики (степень жизнеспособности петель кишечника была завышена из-за технических трудностей во время диагностики). Во всех остальных случаях отсутствовали такие наиболее распространенные осложнения, как раневая инфекция, невралгии, послеоперационный отек мошонки, дизурические явления.
По мнению авторов заявляемого способа, недостатками предложенных выше методик являются:
- субъективная оценка жизнеспособности ущемленного органа только путем визуального осмотра без четкого обозначения ущемленного участка кишки, что может привести к ложноположительному решению о жизнеспособности кишки и развитию внутрибрюшных осложнений;
- развитие местных инфекционных осложнений.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа авторами выбран способ лапароскопической герниопластики при ущемленных паховых грыжах, описанный Драйер М. [5], заключающийся в выполнении диагностической видеолапароскопии, устранении ущемления и трансабдоминальной предбрюшинной абдоминопластики сетчатым имплантатом. При выполнении диагностической видеолапароскопии проводят первичную оценку ущемленного органа путем визуального осмотра, после которого выполняют устранение ущемления без предварительной отметки ущемленного участка. Затем жизнеспособность ущемленного органа повторно оценивают визуально и выполняют трансабдоминальную предбрюшинную пластику паховой грыжи.
По мнению авторов заявляемого способа, недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
- Субъективная оценка жизнеспособности ущемленного органа только путем визуального осмотра без четкого обозначения ущемленного участка кишки, что может привести к ложноположительному решению о жизнеспособности кишки. Процент ошибок в оценке жизнеспособности ущемленной кишки при таком подходе, по литературным данным, составляет от 12,5% до 16%, а по данным некоторых авторов, достигает 50%. [6, 7, 8], что может приводить к последующему развитию некроза стенки кишки и перитониту [3, 6, 7].
- Развитие такого местного инфекционного осложнения, как серома, в послеоперационном периоде, которое было отмечено у 3 больных (9,7%) [5].
- Возникновение гематомы в области имплантата при выполнении трансабдоминальной предбрюшинной пластики [9, 10], что вызывает более длительный болевой синдром и может привести к инфицированию имплантата и повторной операции [11].
Задачей изобретения является снижение риска ранних послеоперационных осложнений, таких как некроз стенки кишки, перитонит, и такого местного инфекционного осложнения в области сетчатого имплантата, как серома, а также возникновения гематомы в области имплантата.
Техническим результатом изобретения является:
- возможность быстрой и объективной интраоперационной оценки жизнеспособности измененного участка ущемленной кишки, что снизит риск ложноположительных решений о жизнеспособности кишки;
- обеспечение адекватного оттока воспалительного экссудата от области установки сетчатого имплантата;
Технический результат изобретения достигается тем, что способ лапароскопической герниопластики при ущемленных паховых грыжах заключается в видеолапароскопической оценке состояния ущемленного органа с последующим устранением его ущемления и выполнением трансабдоминальной предбрюшинной пластики. После выявления ущемления тонкой или толстой кишки до его устранения отмечают измененный участок ущемленной тонкой или толстой кишки с помощью электрокоагулятора путем нанесения насечек в течение 1 с на приводящую и отводящую части брыжейки ущемленного участка кишки в пределах здоровых тканей при мощности тока 120 Вт. После устранения ущемления тонкой или толстой кишки оценивают состояние ее кровотока путем ультразвукового исследования (УЗИ) с помощью лапароскопического датчика и при наличии сохраненного кровотока кишки выполняют трансабдоминальную предбрюшинную пластику паховой грыжи. Затем предбрюшинно устанавливают дренаж.
Способ осуществляется следующим образом
Лапароскопическое вмешательство по поводу ущемленных паховых грыж выполняют под общей анестезией, из трех проколов передней брюшной стенки: оптику вводят под пупком, при этом троакар диаметром 5 мм устанавливают на стороне грыжи в мезогастрии, троакар диаметром 11/12 мм - контрлатерально. Выполняют видеолапароскопическую оценку брюшной полости и ущемленного органа, при которой осматривают паховые области со стороны ущемления и с противоположной, оценивают состояние внутреннего пахового кольца, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала. Затем выполняют ревизию брюшной полости с целью выявления измененных участков внутренних органов, если известно о самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи до операции или во время введения миорелаксантов и создания карбоксиперитонеума, а также оценки состояния других доступных осмотру органов и систем с целью установления сопутствующей патологии. В том случае, если ущемляется участок тонкой или толстой кишки, то на приводящую и отводящую части брыжейки ущемленного участка тонкой или толстой кишки в пределах здоровых тканей монополярным электродом электрокоагулятора (ЭХВЧ-200-01«Эфа») наносят коагуляционные метки в режиме коагуляции в течение 1 с при мощности тока 120 Вт. Затем для устранения ущемления кишки производят тракцию органа «мягким» зажимом со стороны брюшной полости и мануальным давлением на переднюю брюшную стенку снаружи. Для определения жизнеспособности кишки оценивают цвет и состояние серозной оболочки, перистальтику и пульсацию сосудов брыжейки, т.е. кровоснабжение. Последний критерий оценивают путем выполнения интраоперационно УЗИ в режиме дуплексного сканирования лапароскопическим датчиком, подводя его непосредственно к брыжейке кишки. После того как участок ущемленной кишки признан жизнеспособным, выполняют этап трансабдоминальной предбрюшинной пластики паховой грыжи. Данный этап включает раскрой и мобилизацию брюшины в области медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок, для чего брюшину тупым и острым путем отсепаровывают книзу с выделением грыжевого мешка до уровня бедренной ямки. После выделения грыжевого мешка из внутреннего пахового кольца при косой паховой грыже мобилизовывают элементы семенного канатика или круглую связку матки от грыжевого мешка, чтобы провести под ними нижний лепесток раскроенного латерально имплантата. При прямой грыже элементы семенного канатика не сращены с грыжевым мешком, что значительно облегчает данный этап операции, поэтому необходимым этапом является выделение медиальной ямки, лонной кости и связки Купера; фиксация имплантата в этой зоне является обязательным условием. Мобилизация брюшины до уровня подвздошных сосудов внизу позволяет расположить синтетический имплантат «Линтекс» или «Этикон» размерами 10,0×15,0 см, что позволяет закрыть как паховые, так и бедренную ямки. При фиксации имплантата могут быть использованы как многоразовые, так и одноразовые степлеры с перезаряжаемыми кассетами, прошивающие «П» образными титановыми скрепками. Затем выполняют перитонизацию имплантата брюшиной, т.е. профилактику спаечного процесса. Завершающим этапом операции является установка однопросветного полихлорвинилового дренажа диаметром 11-14 French в предбрюшинное пространство, который выводят наружу через 5 мм порт.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- При выявлении ущемления тонкой или толстой кишки до его устранения отмечают измененный участок ущемленной тонкой или толстой кишки с помощью электрокоагулятора путем нанесения насечек в течение 1 с на приводящую и отводящую части брыжейки ущемленного участка кишки в пределах здоровых тканей при мощности тока 120 Вт.
Отмечают измененный участок ущемленной тонкой или толстой кишки для повышение объективности определения границ измененного участка кишки, что позволяет после устранения ущемления быстрее и точнее визуализировать этот участок, особенно, если ишемические изменения были минимальны и восстановились и малоизмененный участок плохо дифференцируется в петлях кишки (чаще при эластическом, «рихтеровском» ущемлении) или когда требуется оценка состояния измененного участка кишки в динамике (восстановление цвета, перистальтики или прогрессирование участка ишемии), в том числе и при методике «second look».
Коагуляционные метки наносят в пределах здоровых тканей, т.к. последующая оценка ущемленного участка кишки будет происходить именно в пределах неизмененных тканей, т.е. здоровых, между которыми находится ущемленный участок. Кроме того, метка должна ставиться на здоровые ткани, чтобы не повредить брыжейку кишки, потому что ишимизированная брыжейка вследствие ущемления более легко травмируется, что может привести к более глубокому коагуляционному некрозу и повреждению сосудов.
Отмечают измененный участок ущемленной кишки с помощью электрокоагулятора. Насечки или метки наносят монополярным электродом электрокоагулятора типа «шарик» или «крючок», т.к. при этом не требуется использования дополнительных манипуляторов или красителей. Указанные инструменты имеются в любом общехирургическом наборе лапароскопических инструментов.
Создаваемые насечки представляют собой поверхностный коагуляционный некроз в пределах брюшины брыжейки, для этого необходимо кратковременное воздействие в течение 1 с при минимальной мощности тока 120 Вт при более длительном контакте электрода с брыжейкой возможна коагуляция сосудов, что недопустимо.
- После устранения ущемления тонкой или толстой кишки оценивают состояние ее кровотока путем УЗИ с помощью лапароскопического датчика и при наличии сохраненного кровотока кишки выполняют трансабдоминальную предбрюшинную пластику паховой грыжи.
При оценке жизнеспособности измененного ущемленного участка тонкой или толстой кишки помимо визуального осмотра, при котором оценивают цвет и перистальтику, необходимо определить состояние кровотока в брыжейке измененного ущемленного участка кишки, что отсутствует при выполнении способа прототипа. Оценка кровотока с помощью интраоперационного ультразвукового исследования лапароскопическим датчиком позволяет достоверно объективно подтвердить наличие сохраненного кровотока, т.е. жизнеспособность кишки, и выбрать правильную дальнейшую тактику лечения - трансабдоминальную предбрюшинную пластику паховой грыжи. При наличии признаков необратимой ишемии или сомнительном результате при оценке жизнеспособности кишки показана лапаротомия и резекция измененного органа с выполнением традиционного метода пластики паховой грыжи.
- После выполнения трансабдоминальной предбрюшинной пластики паховой грыжи предбрюшинно устанавливают дренаж. Использование дренажа способствует оттоку воспалительного экссудата от сетчатого протеза, что позволяет исключить скопление отделяемого в предбрюшинной клетчатке и, как следствие, инфицирования воспалительного экссудата. Использование дренажа предбрюшинной клетчатки после выполнения лапароскопической герниопластики позволяет минимизировать риск развития серомы в раннем послеоперационном периоде, а также возникновения гематомы в области имплантата, что вызывает более длительный болевой синдром и может привести к инфицированию имплантата и повторной операции.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет:
- быстро и объективно интраоперационно оценивать жизнеспособность измененного участка ущемленной кишки, что дает возможность снизить риск ложноположительных решений о жизнеспособности кишки, что, в свою очередь, позволяет уменьшить риск ранних послеоперационных осложнений, таких как некроз стенки кишки, перитонит;
- обеспечить адекватный отток воспалительного экссудата от области установки сетчатого имплантата, что снижает риск возникновения такого местного инфекционного осложнения в области сетчатого имплантата, как серома, а также гематомы в области имплантата.
Приводим пример из клинической практики: Пример 1. Больной Т., 53 лет.
Поступил в экстренном порядке в Елизаветинскую больницу 19.01.16 г. с жалобами при поступлении на болезненное, невправимое грыжевое выпячивание в правой паховой области, которое появилось около 3-х часов назад после подъема тяжестей. Диагноз: Ущемленная паховая грыжа справа. Объективно: в правой паховой области определяется округлое образование 6×4 см, резко болезненное при пальпации, невправимое в брюшную полость, кашлевой толчок «отрицательный». Перкуторно-тимпанит, изменений кожи нет. После дообследования в условиях приемного покоя и проведения необходимой предоперационной подготовки выполнено лапароскопическое устранение ущемленной паховой грыжи с лапароскопической герниопластикой паховой грыжи.
Положение пациента на спине лежа горизонтально. Эндотрахеальный наркоз. В верхней правой точке Калька иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум, введен 10 мм лапаропорт. Ревизия. В правой паховой области во внутреннее паховое кольцо внедрена петля тонкой кишки, приводящая петля расширена до 3-4 см, отводящая - спавшаяся. Отмечен измененный участок ущемленной тонкой кишки с помощью электрокоагулятора путем нанесения насечек в течение 1 с на брыжейку приводящей и отводящей части ущемленного участка кишки в пределах здоровых тканей при мощности тока 120 Вт. Путем мануального воздействия на грыжевое выпячивание со стороны брюшной стенки на фоне введения очередной дозы миорелаксантов, петля тонкой кишки вправилась в брюшную полость, грыжевые воды светлые, около 50 мл. Ущемленный участок -10,0 см, цвет несколько цианотичен, сероза блестящая, перистальтика сохранена, кровоток брыжейки измененного участка кишки, по данным интраоперационного УЗИ, сохранен и признан жизнеспособным. Санация брюшной полости, взятие грыжевых вод на посев. Выполнена ТАПП косой паховой грыжи справа с закрытием паховых и бедренной ямок сетчатым имплантатом с раскроем. Перитонизация. Дренирование пред брюшинной клетчатки. Контроль гемостаза. Десуфляция. Швы ран. Асептическая повязка. Послеоперационный диагноз: ущемленная косая паховая грыжа справа.
Послеоперационный период протекал гладко, через 12 часов больной стал ходить. Обезболивание проводилось однократно - на ночь в/м кеторол 2.0 мл. Через трое суток выполнено контрольное УЗИ - скоплений в зоне операции нет, симптом кашлевого толчка отрицательный, дренаж удален. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.
Заявляемый способ лапароскопической герниопластики при ущемленных паховых грыжах апробирован в Елизаветинской больнице 3-его хирургического отделения у 3 пациентов с положительным результатом. Данных за осложнения в послеоперационном периоде, а также местного инфекционного осложнения в области сетчатого имплантата, такого как серома, нет. Отсутствие гематомы в области имплантата.
Таким образом, заявляемый способ в отличие от способа-прототипа, позволяет:
быстро и объективно интраоперационно оценивать жизнеспособность измененного участка ущемленной кишки, что дает возможность снизить риск ложноположительных решений о жизнеспособности кишки, что, в свою очередь, позволяет уменьшить риск ранних послеоперационных осложнений, таких как некроз стенки кишки, перитонит;
обеспечить адекватный отток воспалительного экссудата от области установки сетчатого имплантата, что снижает риск возникновения такого местного инфекционного осложнения в области сетчатого имплантата, как серома, а также гематомы в области имплантата.
Список литературы
1. Аверьянов М.Ю., Гаар Е.В., Горохов В.Н. Сравнительный анализ применения ненатяжных и традиционных способов гернио-пластики при грыжах живота. Соврем. технол. мед., 2011; 3, с 39-43.
2. Кукош М.В., Гомозов Г.И., Разумовский Н.К. Ущемленная грыжа. Ремедиум Приволжье 2008; 6, с 7-10.
3. Бадма-Горяев О.В., Наурбаев М.С., Богданов Д.Ю., Алишихов Ш.А. Клиническая эффективность лапароскопической диагностики ущемленных грыж [Электронный ресурс] / О.В. Бадма-Горяев // Х11 Съезд Российского Общества эндоскопических хирургов, г. Москва, 17-19 февраля 2009 г. - Режим доступа: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?id=331&event_id=5
4. Аболмасов, А.В. Видеолапароскопическая ТАПП герниопластика в лечении ущемленных паховых грыж [Электронный ресурс] / А.В. Аболмасов // XIII Съезд Российского Общества эндоскопических хирургов, г. Москва, 17-19 февраля 2012 г. - Режим доступа: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/viewthesis.php?theme id=l 8&event_id=7
5. Драйер M. Видеолапароскопия при ущемленных паховых грыжах: автореф. дис... канд. мед. наук / М. Драйер. - М., 2013, с. 78.
6. Прямиков А.Д. Острое нарушение мезентериального кровообращения: современный подход к диагностике и лечению: автореф. дис... докт.мед. наук / А.Д. Прямиков. - М., 2014, с. 9.
7. Жижин Ф.С. Определение обратимости кишечной ишемии / Ф.С. Жижин, Н.А. Кирьянов // Проблемы экспертизы в медицине, - 2003, - №10-2, с. 20-22.
8. Гон И.Ч. Возможности ультразвуковых технологий в диагностике ущемления у больных с наружными брюшными грыжами: авто-реф. дис... канд. мед. наук / И.Ч. Гон. - М., 2006, с. 3.
9 Митин С.Е. Дифференцированный подход к применению новых технологий при оперативном лечении паховых грыж: дис…канд.мед.наук / С.Е. Митин. - СПб., 2002, с 83-84.
10. Poelman M.M., Van den Heuvel В, Deeider J.D. et al. EAES Consensus Development Conference on endoscopic repair of groin hernias, Surg Endose, p.13.
11. Федоров А.П.. Выбор способа хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки: дис.… канд. мед. наук / А.Л. Федоров. - Казань, 2012. - с. 15-17.