К вопросу о примирительных процедурах при урегулировании конфликтов в сфере оказания медицинских услуг

Вопросы конституционного права

К ВОПРОСУ О ПРИМИРИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕДУРАХ ПРИ УРЕГУЛИРОВАНИИ КОНФЛИКТОВ В СФЕРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

© Воропаев А. В., Караваева Е. И., 2006

Воропаев А. В. — руководитель Медико-правового центра ИГМУ,

кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры судебной медицины ИГМУ

Караваева Е. И. - преподаватель кафедры конституционного права Юридического института ИГУ

Ситуация в государственном, муниципальном и частном здравоохранении России в настоящее время объективно характеризуется нарастанием количества претензий пациентов, не удовлетворенных медицинским обслуживанием. Результатами рассмотрения этих претензий являются финансовые потери, достаточно ощутимые, прежде всего, для бюджетного здравоохранения. Ситуация свидетельствует как об обоснованности претензий граждан, так и о тенденции роста количества граждан, защищающих свои права и законные интересы в гражданском порядке. В настоящее время руководители лечебных учреждений, особенно частных клиник, все чаще сталкиваются с финансовыми потерями, которые несет учреждение в результате возмещения вреда по искам в связи с различного рода конфликтными ситуациями, связанными с некачественным оказанием медицинской помощи. Развитая частная система здравоохранения в европейских странах, преобладающая над государственным и муниципальным здравоохранением, давно столкнулась с данной проблемой и выработала свой путь ее решения. Примирительные процедуры являются порождением «европейской модели» медицинского права, которая основана на подробнейшей правовой регламентации медицинской деятельности. Ей противостоят «американская модель», характеризующаяся сутяжничеством, и, как следствие, огромными взносами на страхование профессиональной ответственности врача и «патерналистская модель», которая в крайне незначительной мере уделяет внимание вопросам защиты прав человека, определяя мнение и действия медицинского работника как «единственно правильные».

В практике ряда зарубежных государств распространены такие процедуры, как медиация (от англ. mediation — посредничество) или консиляция (от франц. concilier — примирять) — примирительные процедуры, направленные на разрешение правовых конфликтов в до- и внесудебном порядке1.

В рамках примирения путем проведения переговоров между пострадавшим и причинителем вреда, достигается понимание противоправности действий (бездействий), что порождает мотивацию к самостоятельному возмещению причиненного вреда. Достижение таких результатов позволяет избежать судебного (исключительно карательного) механизма привлечения виновного к ответственности, не обеспечивающего восстановления нарушенного права.

Применительно к медицинской деятельности, примирительный процесс выглядит как посредничество в разрешении конфликтной ситуации, связанной с ненадлежащим оказанием медицинской помощи конкретному пациен-

ту. Основная часть конфликтов между лечебным учреждением и пациентом в европейских странах урегулируется на внутриведомственном уровне, а именно примирительной комиссией.

Предшественником примирительных комиссий были так называемые Этические комитеты — общественные органы, рассматривающие проблемы медицинской этики и морали главным образом в тех ситуациях, которые не описаны или нечетко описаны в законе2.

Во Франции в крупных государственных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) существовал либо отдельный Комитет Этики (подчинялся заместителю директора больницы по лечебной работе) либо в виде межбольничной структуры. Комитет занимался рассмотрением жалоб граждан по вопросам неудовлетворительного оказания медицинской помощи. Этический комитет организовывал сбор письменных жалоб (через т. н. специальный «почтовый» ящик) и вел постоянную переписку с больными по вопросам, затронутым в жалобах. Таким образом, комитет выполнял три основные функции: примирения, контроля качества медицинской помощи и предотвращения судебных процессов по искам пациентов ЛПУ.

Контроль уровня качества оказания медицинской помощи осуществляется за счет обратной связи с пациентами, которая позволяет своевременно отслеживать дефекты при оказании медицинской помощи и устранять их. Система сбора жалоб, по существу, является эффективнейшим средством внутриведомственного контроля качества лечения.

Профилактика исков является прямым следствием примирения пациента с ЛПУ. Пациенту направляется письменный ответ на жалобу со ссылкой на нормативный акт (обычно из Кодекса общественного здоровья Франции3 или Кодекса медицинской деонтологии французского врача4) с квалификацией конфликтной ситуации как правомерной либо неправомерной (при этом пациенту приносятся извинения с уведомлением об ответственности, к которой привлекается врач).

Штатный персонал такого комитета состоит из волонтеров из числа работников данного лечебного учреждения, которые в свободное время безвозмездно участвуют в его работе.

Необходимо отметить, что у комитета есть действенный механизм влияния на медицинский персонал, который заключается в особом правовом статусе правил медицинской деонтологии медицинских работников. Существует несколько кодексов медицинской деонтологии (врачебный, челюстно-лицевых хирургов, акушеров-гинекологов, медицинских сестер), имеющих статус закона. В кодексах предусматривается возможность приостановления лицензии или ее прекращения в случае нарушения статей кодекса5, что влечет за собой невозможность продолжения практики для медицинского работника.

С 1996 г. на смену Этическим комитетам пришли Примирительные комиссии, которые предусмотрены в каждом ЛПУ6. Цель деятельности комиссий — помощь и ориентирование любого пациента, который считает, что ему был причинен вред при его нахождении в ЛПУ, а также информирование его о доступных ему способах решения этой конфликтной ситуации: примирении, подачи жалобы и судебной защите его интересов.

Деятельность примирительной комиссии касается анализа жалоб от пациентов к ЛПУ, а также анализа данных вопросника, на который пациент отвечает по окончанию пребывания в ЛПУ и любых других опросов, касающихся удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью. Комиссия адресует результаты своей работы в виде рекомендаций директору ЛПУ. Пациенты могут обращаться к медиаторам комиссии, которые организуют прием пациентов один день в неделю7.

В настоящее время вследствие принятия закона от 04.03.2002 «О правах пациентов и качестве системы здравоохранения» Примирительные комиссии и Этические Комитеты трансформированы в Комиссии по взаимоотношениям с потребителями медицинской помощи и качества лечения (ст. L1112-3 Кодекса общественного здоровья Франции8) для решения следующих задач:

• соблюдать права потребителей медицинской помощи и улучшать качество лечения и приема больных и их родственников;

• облегчать пациентам их право на подачу жалобы должностным лицам ЛПУ;

• приносить по поводу жалобы объяснения;

• ежегодно делать предложения к политике ЛПУ относительно уважения

прав потребителей медицинской помощи на качество приема и лечения;

• быть в курсе комплекса жалоб пациентов к ЛПУ и их последствий.

К сожалению, возможности создания и вопросам деятельности комитетов по этике или примирительных комиссий в ЛПУ в России практически не уделяется внимания. В связи с вышеизложенным, хотелось бы затронуть некоторые аспекты новой концепции досудебного разрешения правовых конфликтов между пациентом и лечебным учреждением. Вполне обоснованно возникает вопрос о необходимости внедрения в систему отечественного здравоохранения инновационных технологий процедур примирения.

Как показывает анализ правоприменительной практики, отечественная система здравоохранения не избежала претензий со стороны граждан, разрешаемых в судебном порядке. Создание примирительной комиссии в ЛПУ позволило бы снизить уровень конфликтности отношений между пациентами и лечебным учреждением за счет достижения следующих целей:

• обеспечение соблюдения прав пациента при оказании ему медицинской помощи;

• обеспечение восстановления нарушенного права путем возмещения вреда здоровью, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи либо нарушением условий договора на оказание платных медицинских услуг;

• повышение качества медицинской помощи;

• предупреждение возникновения в будущем аналогичных конфликтов.

Деятельность этического комитета ЛПУ также позволит избежать многих ошибок при оценке проступков медицинских работников. Далеко не всегда можно дать им однозначную оценку. Более того, юридические санкции не ориентированы на профилактику конкретных правонарушений, носят ярко выраженный карательный характер.

Направленность работы руководителя ЛПУ на развитие примирительных процедур (досудебное урегулирование конфликта) основывается на понимании сути судебного процесса, которая заключается в состязательности, подразумевающей столкновение интересов сторон. Это есть не

что иное, как регулируемая модель борьбы, конфликт, развивающийся по определенным правилам. Судебный процесс характеризуется так называемой карательной парадигмой, которая заключается в том, что ни виновный не получает прощения, ни пострадавший не получает возмещения причиненного ему вреда. К этому необходимо добавить немалую продолжительность «врачебных» дел (по Иркутской области она составляет от 1 года до 4 лет), большие материальные расходы пациента (предоплата услуг адвоката, оплата стоимости первичной, а иногда дополнительной либо повторной судебно-медицинских экспертиз). При этом возмещение судебных издержек происходит проигравшей стороной. Необходимо понимать, что для ряда категорий пациентов не представляется возможным участие в судебном разбирательстве, есть сложности в отстаивании в судебных слушаниях своей позиции, особенно если пациент находится в далеком от полного здоровья состоянии. Также в настоящее время пациенту пока еще трудно найти профессионального защитника, сведущего в вопросах медицинского права. Поэтому для пациента судебное разбирательство, как показано выше, является малопривлекательным. Как правило, «медицинские» дела пристально освещаются в телевизионных и печатных средствах массовой информации, что негативно сказывается на имидже ЛПУ, приводит к уменьшению потока пациентов на платные медицинские услуги.

Таким образом, примирение выгодно как пациенту, так и ЛПУ. Реализация примирительной процедуры (апробирована на базе Медико-правового центра ИГМУ) выглядит следующим образом:

I этап. Оценка качества медицинской помощи. На данном этапе врачи (признанные специалисты в определенной области медицины и имеющие специальные познания в области права) оценивают качество медицинский помощи (услуги) конкретному пациенту. В том числе они исследуют медицинскую документацию на предмет отражения в ней добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, наличие лицензии на проводимую манипуляцию, наличие и содержание договора на платные медицинские услуги. Результатом такой независимой экспертизы является заключение об отсутствии медицинских и правовых дефектов оказания медицинский

помощи (услуги) либо их детализация, при этом производится примерный расчет искового требования пациента.

II этап. Выход из конфликтной ситуации путем переговоров с пациентом при участии врача-медиатора. Врач-специалист в области конфликтологии и права проводит переговоры между сторонами пациента и лечебного учреждения, мотивируя переговоры обоюдной выгодой досудебного урегулирования конфликта к принятию компромиссного решения.

III этап. Юридическое оформление примирения с пациентом, которое оформляется в виде примирительного соглашения, исключающего в большинстве случаев возможность дальнейшего обращения пациента в суд.

Для иллюстрации выгоды ЛПУ от примирительной процедуры приведем примерный расчет иска по платной медицинской услуге. Предположим, пациенту некачественно оказали платную медицинскую услугу общей стоимостью в 15 000 руб.

1. Пациент вправе требовать:

• возмещение стоимости услуги (ст. 4, 29 ЗоЗПП) - 15 000 руб.

• неустойку (3 % от стоимости за каждый день на основании ст. 28, 29 ЗоЗПП) - при затягивании судебного разбирательства более 3 месяцев -еще 15 000 руб.

2. При удовлетворении требований потребителя суд взыскивает с исполнителя медицинской услуги (ЛПУ) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя (ст. 13 ЗоЗПП), т. е. еще 7 500 руб.

3. Ответчик (ЛПУ) возмещает судебные расходы истца (пациента): стоимость услуг представителя, экспертизы качества медицинской помощи, что примерно составит 15 000 руб. Итого, в случае судебного процесса, ЛПУ будет вынуждено заплатить при стоимости платной медицинской услуги в 15 000 руб., около 52 500 руб. Добавим к этому негативные последствия судебного разбирательства в виде падения спроса на

медицинские услуги данного ЛПУ вследствие антирекламы, распространяемой истцом как в СМИ, так и в своем окружении.

Практическое проведение специалистами Медико-правового центра Иркутского государственного медицинского университета нескольких примирительных процедур (конфликты по платным медицинским услугам частных ЛПУ с пациентами) показывает, что путем переговоров удается достичь примирительного соглашения между сторонами в пределах выплаты пациенту 2/3 от суммы стоимости лечения, а решение «врачебных» дел в рамках работы примирительных комиссий может стать еще одним механизмом защиты прав пациентов, наряду с судебной защитой.

В настоящее время наибольший интерес к примирительным процедурам проявляют частные клиники, так как государственные и муниципальные ЛПУ имеют определенные трудности с выплатой компенсации пациенту без судебного решения по исковому заявлению пациента. Поэтому дальнейшее развитие примирительных процедур видится в создании медицинских секций третейского суда для выхода ЛПУ на страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Q

ПРИМЕЧАНИЯ

1 Зер Х. Восстановительное правосудие: новый взгляд на преступление и наказание : пер. с англ. / общ. ред. Л. М. Карнозовой. М., 1998. 354 с.

2 Зильбер А. П. Этика и закон в медицине критических состояний. Петрозаводск, 1998. 559 с.

3 Code de la sante publique. Code de l’action sociale et des families. 16-е ed. Paris, 2002. 2112 p.

4 Воропаева И. В., Воропаев А. В., Блохина Н. Н.,

Исаев Ю. С. Кодекс медицинской деонтологии Российского врача (проект-предложение к дискуссии) // Сибирский медицинский журнал. 2004. № 3.

С. 106-110.

5 Там же.

6 Guide de l‘administration d‘hфpital et ^ablissement medicosocial // Edition de la FHF. 2000. 254 p.

7 Режим доступа: http://www.chru-strasbourg.fr/Hus

/index.html?./HTML/mediateur.html — 14.02.2005.

8 Code de la sante publique. Code de l’action sociale et des familles. 16-e ed. Paris, 2002. 2112 p.