Предоперационная психологическая подготовка ребенка в амбулаторной хирургии

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Исаков А.В., Степаненко С.М., Фридлянд М.И.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра детской хирургии, Москва; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Isakov A.V., Stepanenko S.M., Friedland M.I.

PREOPERATIVE PSYCHOLOGICAL PREPARATION OF THE CHILD IN OUT-PATIENT SURGERY

Department of Pediatric Surgery, Russian Scientific Research Medical University named after NI Pirogov; Children's City Clinical Hospital № 13 named after NF Filatov

Резюме

В статье обсуждается проблема предоперационной психологической подготовки детей в условиях амбулаторной хирургии. Рассматриваются различные факторы риска развития предоперационной тревоги, общие признаки, на которые следует обращать внимание уже при первом знакомстве с пациентом и родителями. Помимо этого описываются последствия развития предоперационной тревоги, а также пути ее психологической и медикаментозной профилактики.

Ключевые слова: предоперационная психологическая подготовка, амбулаторная хирургия, анестезия, дети, седативная премедикация

Abstract

The article discusses the problem of preoperative psychological preparation in ambulatory surgery in children. The different risk factors for preoperative anxiety, common signs that you should pay attention to is when we first met with the patient and parents. In addition, describe the consequences of preoperative anxiety and a means of psychological and pharmacological prophylaxis.

Key words: preoperative psychological preparation, ambulatory surgery, anesthesia, children, sedative premedication

Одним из основных направлений в развитии анестезии в амбулаторных условиях является психологическая подготовка ребенка к предстоящей манипуляции. Известно, что даже самые незначительные хирургические манипуляции у детей часто сопровождаются значительными эмоциональными переживаниями. При этом у ребенка и родителей нет достаточного времени для адаптации к больничным условиям, что делает психологическую подготовку ребенка и родителей особо актуальной в амбулаторной хирургии. По данным ряда авторов, от 50 до 75% детей, подвергающихся оперативным вмешательствам, испытывают страх и тревогу перед проведением операции [14]. Пик тревоги приходится на момент индукции в анестезию с постепенным снижением в послеоперационном периоде вплоть до 2-х недель [13]. Однако в некоторых случаях негативное влияние предоперационного стресса может

сохраняться и значительно дольше. Согласно недавним исследованиям, до 60% детей, оперированных в условиях амбулаторной хирургии, демонстрировали негативное изменение поведения в течение 2-х недель после операции. Изменение поведения включало появление ночных кошмаров, тревогу при разлуке с родителями, проблемы с питанием, боязнь докторов, агрессивное поведение, апатию и регресс развития (хуже речь, перестает выполнять то, что уже умеет) [18]. При этом 19% детей продолжали демонстрировать данное поведение в течение 6 месяцев после операции, а 6% детей - в течение года [21]. Считается, что предикторами изменения поведения являются страх и тревога при ожидании операции и во время индукции в анестезию [12, 21, 22].

К более ранним негативным последствиям повышенной предоперационной тревожности стоит отнести более выраженный болевой синдром

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

как при оценке медицинским персоналом, так и при самостоятельной оценке ребенком, а также повышение случаев возникновения послеоперационной тошноты и рвоты. Показано, что детям, испытывающим предоперационный страх, требуются большие дозы анальгетиков в послеоперационном периоде в больнице и дома, а также отмечено более длительное пребывание ребенка дома [19].

Повышенная предоперационная тревога способствует развитию так называемого синдрома возбуждения после пробуждения [14], который описывается как нарушение ощущения ребенком окружающей обстановки и ее оценки с дезориентацией и изменениями сенсорного восприятия, как, например, гипер-сенситивность к раздражителям, моторная гиперактивность сразу после выхода из наркоза [35]. Хотя возбуждение проходит самостоятельно, оно может стать причиной физических повреждений в зоне операционной раны. Синдром возбуждения после пробуждения может потребовать дополнительного медикаментозного лечения седативными и анальге-зирующими препаратами, а также он крайне негативно воспринимается родителями.

Помимо этого, по данным ряда авторов, повышенный уровень предоперационной тревоги активизирует патофизиологические реакции организма в ответ на воздействие стресса, приводя к увеличению уровня выработки глюкокортикоидов и повышенной восприимчивости к послеоперационным инфекциям [11, 23, 24].

Факторы риска повышенной предоперационной тревоги

На первом этапе предоперационной психологической подготовки ребенка к предстоящей операции необходимо определить, относится ли ребенок к группе высокого риска развития повышенной тревожности. Выделение групп риска позволит избежать рутинного подхода к детям.

По данным ряда авторов, у детей младшего возраста риск развития предоперационной тревоги выше по сравнению с более старшими детьми, особенно это касается детей раннего возраста -от 1 года до 5 лет [21].

Следующим фактором, влияющим на риск развития предоперационной тревоги, является темперамент ребенка [26]. Дети с повышенным базальным уровнем тревожности, застенчивые, скромные, склонные к уединению, составляют группу риска

развития повышенной тревоги в день операции [14, 20]. Для определения темперамента ребенка существуют анкеты для родителей, с помощью которых определяются такие параметры, как эмоциональность, активность, социальность и импульсивность ребенка, помощь в определении темперамента ребенка может оказать и детский психолог [37]. Данная оценка должна проводиться за 7-10 дней до предполагаемого оперативного вмешательства [12].

Важным фактором, влияющим на поведение ребенка перед операцией, является его предыдущий опыт общения с медицинским персоналом [21]. При этом если этот опыт был негативным, ребенок попадает в группу высокого риска развития предоперационной тревоги. Дети, подвергающиеся повторным оперативным вмешательствам, могут демонстрировать как более высокий, так и более низкий уровень тревоги, чем ожидается. Таким образом, качество предыдущего опыта играет более значительную роль, чем факт его наличия. Интересно, что тревога родителей при повторном оперативном вмешательстве ниже по сравнению с первым опытом [16].

Уровень тревоги родителей - еще один фактор, доказанно влияющий на предоперационное поведение ребенка. Высокий базальный уровень тревоги родителей, а также ее чрезмерное отклонение при стрессовой ситуации способствуют повышению тревоги и у ребенка [20, 21]. По данным недавних исследований показано, что уменьшение тревожности родителей с помощью, например, акупунктуры снижает уровень страха ребенка [14]. Разведенные родители, а также родители с низким уровнем образования значительно более тревожны перед операцией. Оценка тревожности родителей также должна осуществляться на первичном приеме за 7-10 дней до операции с помощью психологических тестов.

Методы снижения предоперационной тревоги

Перед проведением оперативного вмешательства ребенку проводят предоперационные подготовительные программы, которые включают ознакомительную информацию, тематическую игру с использованием кукол, ребенку можно дать поиграть маской для наркоза, показать лампу в операционной, можно показать специальный мультипликационный фильм [2, 14]. Однако эффективность данных подготовительных программ доказана только для снижения тревоги во время ожидания операции, а данных о влиянии на тревогу во время индукции в анестезию крайне мало.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Важно понимать, что психологические подготовительные программы должны быть индивидуальными и учитывать психологические особенности каждого ребенка [17]. Программа, которая подходит для 3-летнего ребенка, категорически не подходит для 12-летнего. Также важно время начала психологической подготовки. Так, например, для детей от 6 лет и старше максимальная польза от использования психологической подготовки наблюдается за 5-7 дней до операции, минимальная - за день до операции. Такой длительный интервал между подготовкой к операции и ее проведением необходим для детей старшего возраста для адекватной обработки полученной ими информации [6].

Подготовительная программа для детей, которые ранее уже бывали в больнице, представляет собой отдельную проблему, так как информация о том, что будет происходить в день операции, не дает новую информацию ребенку. Исследования показали, что простые игровые программы не эффективны в данном случае, к тому же они могут повысить чувствительность детей [12]. Для таких детей необходимо подбирать альтернативную психологическую подготовку, основываясь на конкретном опыте ребенка во время предыдущей госпитализации.

Предоперационные психологические программы должны применяться и для родителей [9]. Интересно, что матери более склонны к повышенной тревоге перед проведением операции их ребенку по сравнению с отцами. Однако, по данным одного исследования, несмотря на то что отцы занижают уровень тревоги при самооценке, частота сердечных сокращений во время ожиданий операции у матерей и отцов не различается [34]. В исследованиях, посвященных подготовке родителей показано, что родители, которые получали предоперационную информацию об анестезии или просматривали информационные фильмы, меньше волновались в день операции [8]. Также, по данным некоторых авторов, с целью снижения тревоги родителям можно выполнить акупунктуру области уха за 30 мин до начала операции [38].

В настоящее время в зарубежных странах все большую популярность приобретает присутствие родителей в операционной во время индукции в анестезию. По данным Kain, около 50% анестезиологов США применяют данную методику в рутинной практике [14]. Исследования показали, что родители, которые присутствовали в операционной во время индукции в анестезию, были гораздо больше удовлетворены качеством оказания медицинской помощи по сравне-

нию с родителями, которых разлучали с детьми [15, 20]. Данная методика требует обучения родителей, так как важен не столько факт их присутствия, сколько их поведение. Однако в некоторых случаях требовательное отношение родителей, а также их критика могут даже усиливать тревогу ребенка в операционной.

Несмотря на развитие немедикаментозных методик подготовки к операции для премедикации, по-прежнему часто назначают лекарственные препараты. Вместе с тем необходимость медикаментозной премедикации в последнее время часто ставится под сомнение, особенно на протяжении последнего десятилетия [4]. Введение седативных препаратов в пре-медикации наиболее целесообразно для пациентов высокого риска развития предоперационной тревоги: детей раннего возраста (особенно от 1 года до 3-х лет), с которыми сложно найти контакт [3]. Кроме того, се-дация чаще требуется пациентам, которые имеют негативный опыт перенесенной болезненной манипуляции, а также детям с низкой социальной активностью.

Опиоиды утратили популярность в качестве средств премедикации, что может быть частично связано с необходимостью их внутримышечного введения. Система для чрезслизистого введения фентанила цитрата из полости рта позволяет отказаться от инъекции - детям нужно просто «сосать леденец». При этом пути введения фентанила (доза 10-15 мкг/кг) обеспечивает седацию и аналгезию, потенцирует индукцию. Вместе с тем при любом способе введения сохраняются побочные эффекты опиоидов, такие как тошнота, рвота, зуд, а в редких случаях депрессия дыхания [4].

По мнению ряда авторов, при необходимости седативной премедикации препаратом выбора должны быть бензодиазепины, так как они почти не удлиняют время до приемлемой выписки [25, 36]. В последние годы седативным препаратом выбора является мидазолам (дормикум) [31]. Мидазолам - бензоди-азепин короткого действия, обладает высокой липо-фильностью при физиологическом pH, что обусловливает его быстрое начало действия [32]. Мидазолам идеально подходит для амбулаторных ситуаций, где необходимо быстро добиться анксиолитического действия, легкой сонливости и релаксации, а благодаря его амнезирующему эффекту больной не вспоминает о предшествовавших событиях [1]. Введение препарата возможно как внутривенно и /или внутримышечно, так и ректально и перорально. Преимущества мидазолама заключаются в быстром начале действия (устранение тревоги, наступление седации

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

и антероградная амнезия), полном всасывании и высокой биодоступности (более 90%), минимуме побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания, короткой продолжительности действия, хорошей местной переносимости [7].

Введение его per os становится наиболее распространенной премедикацией в амбулаторной хирургии, хотя он остается достаточно дорогим препаратом. В дозе 0,4 мг / кг в смеси со сладким сиропом для улучшения вкусовых качеств оказывает на большинство детей седативный эффект, делая их более контактными, но позволяет им оставаться в сознании и сохранять рефлексы дыхательных путей [5, 10].

Назначение мидазолама внутрь более эффективно устраняет тревожное состояние во время индукции, чем присутствие родителей в операционной [23]. Также показано, что присутствие родителей в операционной не увеличивает анксиолитиче-ский эффект у детей, которые получали мидозалам для премедикации [21]. Кроме того, премедикация снижает частоту негативных изменений поведения у детей младшего возраста в первую неделю после операции. Клинически значимым является также тот факт, что премедикация снижает риск синдрома

возбуждения при пробуждении после севофлюрано-вой анестезии [19, 28]. При этом важно, что, по данным некоторых авторов, мидазолам не удлиняет время восстановления после анестезии [31, 33].

Однако рутинное использование фармакологических препаратов для всех детей не требуется и даже имеет свои недостатки, к которым относятся излишнее назначение препаратов, неоправданное привлечение медицинского персонала, финансовые затраты больницы при коротких амбулаторных манипуляциях [14]. Индивидуальный подход к каждому пациенту, оценка психоэмоционального статуса ребенка и родителей необходимы так же, как данные объективного обследования, результаты лабораторных исследований, аллергологический, фармакологический и наследственный анамнез [27, 29, 30]. Изучение особенностей психологической адаптации детей и родителей, направленное на устранение тревоги и стресса перед предстоящим оперативным вмешательством, поможет избежать рутинного назначения препаратов, повысить комфортность нахождения в больничных условиях, а также избежать негативных осложнений во время индукции в наркоз, при пробуждении и в послеоперационном периоде.

Список литературы

1. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии/Пер. с англ.; под ред. Э. В. Недашковского. -Архангельск, 2009.

2. Атлас амбулаторной хирургии /Под ред. В. Томаса, Н. Сеннинджера; пер. с англ. под ред. С. П. Ветшева. - М.: Гэотар-Медиа, 2009.

3. Джексон И. Седация в плановой и амбулаторной хирургии: препараты, методики, мониторинг и выбор пациентов // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / Под ред. Э. В. Недашковского. - Милан, 2009. - 15 с.

4. Каниалли А. Премедикация у детей // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. - 2000. - № 1.

5. Руководство по анестезиологии / Под ред. А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита; пер. с англ. - М.: Медицина, 1999. Т. 2. - 552 с.

6. American Academy of Pediatrics Committee on hospital care (CoHC). Child life programs // Pediatrics. 1993. Vol. 91. Р. 671-672.

7. Brown T. C. K., Fisk G. C. Anaesthesia for children. - Blackwell Scientific Publications, 1992.

8. Cassady J., Kain Z. N. Preoperative preparation for parents of pediatric surgery patients // Cur. Anaesthes. Reports. 2000. № 1. Р. 10-17.

9. Cassady JrJ. F., Wysocki T. T., Miller K.M. et al. Use of preanesthetic video for facilitation of parental education and anxiolysis before pediatric ambulatory surgery// Anesth. Analg. 1999. Vol. 88. Р. 246-250.

10. Cote C.J., Cohen I. T., Suresh S., Rabb M. et al. Comparison of tree doses of a commercially prepared oral midozolam syrup in children // Anesthesia. Analgesia. 2002. Vol. 94, № 1. Р. 37-43.

11. Deshpande S., Platt M.P., Aynsley-Green A. Patterns of the metabolic and endocrine stress response to surgery and medical illness in infancy and childhood // Crit. Care Med. 1993. Vol. 21. P. 359-361.

12. Fortier M.A., Del Rosario A.M., Martin S.R., Kain Z. N. Preoperative anxiety in children // Pediatr. Anesthesia. 2010. Vol. 20. P. 318-322.

13. Kain Z. N. Postoperative maladaptive behavioral changes in children: incidence, risk factors and interventions // Acta Anaesthesiol. Scand. 2000. Vol. 51. Р. 217-226.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

14. Kain Z.N., Caldwell-Andrews A. A. Preoperative psychological preparation of the child for surgery: an update // Anesthesiology Clin.N. Am. 2005. Vol. 23. P. 597-614.

15. Kain Z.N., Caldwell-Andrews A.A., Mayes L. C. et al. Parental presence during induction of anesthesia: psysiological effects on parents // Anesthesiology. 2003. Vol. 98. P. 58-64.

16. Kain Z.N., Caldwell-Andrews A.A., Wang S. M. et al. Parental intervention choices for children undergoing repeated surgeries // Anesth. Analg. 2003. Vol. 96. P. 970-975.

17. Kain Z.N., Caramico L., Mayes L. C., Genevro J. et al. Preoperative preparation programs in children: a comparative study // Anesth. Analg. 1998. Vol. 87. P. 1249-1255.

18. Kain Z. N., Mayes L. C., Alexander G.M. et al. Sleeping characteristics of children undergoing outpatient elective surgery // Anesthesiology. 2002. Vol. 96. P. 1093-1101.

19. Kain Z.N., Mayes L. C., Caldwell-Andrews A. A. et al. Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery // Pediatrics. 2006. Vol. 118. P. 651-658.

20. Kain Z. N., Mayes L. C., Caramico L. et al. Social adaptability and other personality characteristics as predictors for children’s reactions to surgery // J. Clin. Anesth. 2001. Vol. 12. P 549-554.

21. Kain Z.N., MayesL. C., O’Connor TZ. et al. Preoperative anxiety in children. Predictors and outcomes // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1996. Vol. 150. P. 1238-1245.

22. Kain Z.N., Mayes L. C., Wang S.M. et al. Distress at induction of anaesthesia and postoperative behavioral outcomes // Anesth. Analg. 1999. Vol. 88. P. 1042-1047.

23. Kaplan R. F., Yang C. I. Sedation and analgesia in pediatric patients for procedures outside the operating room // Anesth. Clin..North Am. 2002. Vol. 20, № 1. P 181-194.

24. Kehlet H. Surgical stress and outcome - from here to where? // Reg. Anesth. Pain Med. 2006. Vol. 31. P. 47-52.

25. KehletH., Dahl J.B. Anaesthesia, surgery and challenges for postoperative recovery // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 1921-1928.

26. La Montagne L.L., Hepworth J. T., Johnson B.D. et al. Children’s preoperative coping and its effects on postoperative anxiety and return to normal activity // Nurs. Res. 1996. Vol. 45. P 141-147.

27. Lapin S., Auden S., Goldsmith L. et al. Effects of sevoflurane anaesthesia on recovery in children: a comparison with halothane // Paediatr. Anaesth. 1999. № 9. P. 299-304.

28. LaxenaireM.S. et al. Drugs and other agents involved im ansphylactic shock occuring during anaesthesia // Ann. Franc. Anesth. Reanim. 1993. Vol. 12, № 2. P 91-96.

29. Mahmoud N.A., Rose D. J., Laurence A. S. Desflurane or sevoflurane for gynaecological day-case anaesthesia with spontaneous respiration? // Anaesthesia. 2001. Vol. 56, № 2. P. 171-174.

30. Mulroy M.F. Regional anesthetic techniques // P.F. White. Anesthesia for Ambulatory Surgery. - Boston: Little, Brown, 1994. P. 81-98.

31. Mural I. «Diprivan» in the child under three years old age // Ann. Franc. Anesth. Reanim. 1994. Vol. l3, № 4. P. 639-642.

32. Olkkola K. T., Ahonen J. Midazolam and other benzodiazepines // Handb. Exp. Pharmacol. 2008. Vol. 182. P. 335-360.

33. Pandit S.K., Loberg K. W., Pandit U.A. Toast and tea before elective surgery? A national survey on current practice // Anesthesia. Analgesia. 2000. Vol. 90, № 6. P. 1348-1351.

34. Shirley P.J., Thompson N., KenwardM. et al. Parental anxiety before elective surgery in children // Anaesthesia. 1998; Vol. 53. P. 956-959.

35. Sikich N., Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anaesthesia emergence delirium scale // Anesthesiology. 2004. Vol. 100. P. 1138-1145.

36. Smith I. Nitrous oxide in ambulatory anaesthesia: does it have a place in day surgical anaesthesia or is it just a threat for personnel and the global environment? // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2006. Vol. 19. P. 592-596.

37. Thompson M.L. Information seeking coping and axiety in school-age children anticipating surgery // J. Child Health Care. 1994. Vol. 23. P. 87-97.

38. Wang S., Maranets I., Weinberg M. et al. Parental auricular acupuncture as an adjunct for parental presence during induction of anesthesia // Anesthesiology. 2004. Vol. 100. P. 1399-1404.

Авторы

КОНТАКТНОЕ лицо: Врач анестезиолог-реаниматолог ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, ассистент

ИСАКОВ кафедры детской хирургии Российского научно-исследовательского медицинского

Александр Владимирович университета им. Н.И. Пирогова. Тел.: 8 (903) 681-28-12. E-mail: leit@mail.ru.