Профилактика венозных тромбоэмболий у нехирургических больных

Профилактика венозных тромбоэмболий у нехирургических больных

Н.В.Стуров РУДН, Москва

В статье обсуждается проблема развития венозных тромбозов у нехирургических больных, приводится обзор исследований, посвященных эффективности бемипарина в качестве средства профилактики венозных тромбозов и эмболий у стационарных пациентов нехирургического профиля.

Ключевые слова: бемипарин, нехирургические больные, стационарные больные, иммобилизация, хроническая сердечная недостаточность.

Prevention of venous thromboembolism in non-surgical Inpatients

N.V.Sturov PFUR, Moscow

The paper reviews data on the problem of venous thrombosis in non-surgical patients and on the clinical studies that showed effectiveness of bemiparin for prevention of venous thromboembolism in non-surgical inpatients.

Keywords: bemiparin, non-surgical patients, inpatients, immobilization, CHF.

Проблема ВТЭ у нехирургических больных

Венозные тромбозы и эмболии (ВТЭ) при патоло-гоанатомическом исследовании выявляются примерно у 1/3 пациентов, умерших в стационаре [1], при этом у 10-12% развившиеся ВТЭ являются непосредственной причиной смертельного исхода [2]. Около 80% смертельных ТЭЛА развиваются у больных нехирургического профиля [3].

В терапевтических отделениях риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей в случае отсутствия тромбопрофилактики оценивается в 19% [4], что говорит о неоспоримых преимуществах проведения активной тромбопрофилактики у нехирургических больных и недооценке проблемы ВТЭ в нехирургических отделениях. НМГ должны рассматриваться в подобных случаях в качестве препаратов выбора [5, 6].

Рекомендации по профилактике ВТЭ

профиле

у нехирургических больных

Согласно российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ве-

нозных тромбоэмболических осложнений [7], профилактику ВТЭ с использованием обычного гепарина или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) следует проводить у остро заболевших нехирургических больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недостаточности, тяжелого заболевания легких или любой патологии, требующей длительного постельного режима/иммобилизации. Проведение тромбопрофилактики обосновано при таких состояниях, как ВТЭ в анамнезе, активные онкологические заболевания, сепсис, воспалительные заболевания кишечника, заболевания центральной или периферической нервной системы, в том числе острые нарушения мозгового кровообращения с глубокими парезами или плегиями нижних конечностей.

Алгоритм оценки риска ВТЭ у нехирургических больных представлен на рисунке [7].

Нельзя пренебрегать механическими способами тромбопрофилактики (компрессия и пр.), которые повышают эффективность антикоагулянтов и могут быть использованы практически без ограничений у тех больных, которым медикаментозная тромбопро-филактика противопоказана. В Рекомендациях подчеркивается, что профилактические мероприятия следует начать как можно быстрее после поступления больного в стационар (не позднее 2-х суток госпитализации на весь период пребывания в стационаре; вопрос о продленной тромбопрофилактике решается отдельно) [7].

В научной печати существует критика подобных оценочных схем, подвергающая сомнению их надлежащую «работоспособность» в повседневных клинических условиях [8]. Альтернативой является предложенный Американской коллегией торакальных врачей индекс прогноза Padua, который был сконструирован эмпирически для выявления пациентов низкого и высокого риска ВТЭ (табл. 1) [9].

Касательно длительности медикаментозной и механической тромбопрофилактики при инсультах, они должны проводиться хотя бы до мобилизации пациента (даже частичной), то есть озвученный в Рекомендациях срок в 7 дней [7] следует считать минимальным. Вероятно, последующие исследования обоснуют продленную тромбопрофилактику у неврологических больных.

Касательно состояний внутричерепного кровоизлияния, медикаментозную профилактику ВТЭ целесообразно начинать с 5-7-х суток от момента кровоизлияния и как минимум до полной активизации пациента. Во всех случаях ухудшения неврологического статуса пациента на фоне медикаментозной тромбопрофилактики данную терапию требуется приостановить до выяснения причин ухудшения состояния больного [7].

При остром инфаркте миокарда тромбопрофи-лактика с помощью обычного гепарина или НМГ целесообразна в случаях, когда постельный режим затягивается, и есть дополнительные факторы риска ВТЭ (например, декомпенсация сердечной недостаточности). При этом к подкожному введению профилактических доз гепарина или НМГ как минимум до прекращения постельного режима следует прибегать в случаях, когда больной не получает более высоких доз этих антикоагулянтов по другим показаниям или не получает фондапаринукс [7].

m

о

Сведения об авторе

Стуров Николай Владимирович - к.м.н., доцент, доцент кафедры общей врачебной практики РУДН

го

-О .О.

Оценка риска ВТЭ у нехирургических больных

Заболевания и состояния

Ишемический инсульт с параличом Острое заболевание легких с ИВЛ

хсн ш-ге ФК

Острое заболевание легких без ИВЛ Сепсис

Инфекция/острое воспаление с постельным режимом

Инфекция/острое воспаление без постельного режима Катетер в центральной вене

Отсутствуют

Баллы

Предрасполагающие факторы

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

Отсутствуют

' Дегидратация 1 Полицитемия, тромбоцитоз 1 Варикозная болезнь ' Семейный анамнез ВТЭ • ЗГТ Ожирение

1 Возраст>65 лет 1 Беременность

1 Прием оральных контрацептивов 1 Нефротический синдром 1 Миелопролиферативные заболевания 1 2 и более факторов из категории «1 балл»

1 Тромбофилия 1 ВТЭ в анамнезе

1 Активные онкологические заболевания 1 3 и более факторов категории «1 балл» 1 2 и более факторов категории «2 балла»

Примечание. ИВЛ - искусственная вентиляция легких; ЗГТ - заместительная гормональная терапия.

Таким образом, общая продолжительность тром-бопрофилактики у нехирургических больных должна составлять минимум 6-14 дней, после чего поднимается вопрос о продленной тромбопрофи-лактике дополнительным курсом до 2-6 нед. В каждом случае этот вопрос решается индивидуально, с учетом всех рисков ВТЭ и вероятных осложнений лечения. К сожалению, более конкретные рекомендации по профилактике ВТЭ у нехирургических больных до сих пор не приняты.

НМГ в качестве профилактики ВТЭ у больных терапевтического профиля

Использование нефракционированного гепарина (НФГ) или НМГ в качестве средства медикаментозной профилактики ВТЭ у нехирургических больных ассоциируется со снижением риска развития ТГВ на 56%, а летальных ТЭЛА - на 52% [10]. Эти данные подтверждены результатами селективной венографии и тестами с меченным фибриногеном. Применение НМГ является более безопасным в плане развития больших и малых кровотечений и не требуют рутинного мониторинга коагулограммы [6]. В качестве средства тром-бопрофилактики может быть успешно использован

бемипарин - препарат НМГ II поколения с более выгодными фармакокинетическими и связанными с ними клиническими характеристиками.

Клиническая фармакология бемипарина

Бемипарин является первым НМГ второй генерации. Препарат имеет биологическое происхождение: полученный из слизистой оболочки кишечника свиней гепарин подвергают фракционированию специальными методами в безводной среде.

Благодаря особенностям фракционирования беми-парин имеет среднюю молекулярную массу 3,6 кДа, причем 74,6% препарата имеет массу 2-6 кДа, а доля гепариновых фракций с массой выше 6 кДа намного ниже, чем у других НМГ (табл. 2) [11-13]. Таким образом, бемипарин обладает наименьшей молекулярной массой из всех используемых сегодня НМГ. Данные хроматографии также показывают, что у бемипари-на наибольшая часть фракций обладает молекулярной массой 2-6 кДа [14]. Именно низкомолекулярные фракции определяют анти-Ха-активность, а избыток средне- и высокомолекулярных фракций дает анти-Па-активность, т.е. активность в отношении тромбина, что повышает риск развития кровотечений. Анти-

m

о

го

-О

.О.

Информация о препарате

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Фармакодинамика. Бемипарин натрия является антикоагулянтом прямого действия и относится к группе низкомолекулярных гепаринов. Снижение свертываемости крови под влиянием бемипарина натрия связано с тем, что он усиливает угнетающее действие антитромбина III на ряд факторов свертывания крови (Ха и в меньшей степени на 11а). Фармакокинетика. Абсорбция и элиминация препарата описываются линейной кинетикой 1-го порядка. Абсорбция: после подкожного введения бемипарин натрия быстро всасывается, биодоступность составляет 96%. Максимальная антифактор-Ха активность в плазме крови при введении препарата в профилактических дозах - 2500 ME и 3500 ME - достигается через 2-3 ч с пиками активности порядка 0,34±0,08 и 0,45±0,07 ME антифактор-Ха/мл соответственно. Антифактор-Па активность при введении препарата в вышеуказанных дозах не обнаруживается. Максимальная антифактор-Ха активность в плазме крови при введении препарата в терапевтических дозах - 5000, 7500, 10 000 и 12 500 ME - достигается через 3-4 ч с пиками активности порядка 0,54±0,06, 1,22±0,27, 1,42±0,19 и 2,03±0,25 ME антифактор-Ха/мл соответственно. Антифактор-Па активность порядка 0,01 МЕ/мл была обнаружена при введении препарата в следующих дозах: 7500, 10 000 и 12 500 ME. Элиминация: при

ЦИБОР Бемипарин натрия Раствор для подкожного введения 2500 МЕ, 3500 МЕ

введении бемипарина натрия в дозе 2500-12 500 МЕ период полувыведения составляет около 5-6 ч, поэтому препарат назначают 1 раз в сутки. В настоящее время данных, описывающих способность бемипарина натрия связываться с белками плазмы, его метаболизм и выведение у человека, не имеется.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

• профилактика тромбоэмболии у пациентов при общехирургических вмешательствах и ортопедических операциях;

• профилактика тромбоэмболии у пациентов с высоким или умеренным риском тромбообразования (без хирургического вмешательства);

• вторичная профилактика рецидивов венозной тромбоэмболии у пациентов с тромбозом глубоких вен и преходящими факторами риска;

• профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа.

Разделы: Режим дозирования, Противопоказания, Особые указания, Передозировка, Лекарственное взаимодействие, Состав, Характеристика - см. в инструкции по медицинскому применению препарата.

3

2

1

0

Таблица 1. Оценка риска ВТЭ у госпитализированных нехирургических больных [9]

Фактор риска Балл

Активные онкологические заболевания (в т.ч. метастазы; химиотерапия или лучевая терапия менее 6 мес назад) 3

ВТЭ в анамнезе (кроме тромбозов поверхностных вен) 3

Постельный режим (с выходом в туалет 3 и более раз) из-за предписаний врача или ограничений подвижности самого больного 3

Тромбофилия различной этиологии (в том числе антифосфолипидный синдром) 3

Травма и/или операционное вмешательство менее 1 мес назад 2

Возраст 70 лет и старше 1

Сердечная и/или дыхательная недостаточность 1

Инфаркт миокарда или ишемический инсульт 1

Острая инфекция и/или ревматическое заболевание 1

Ожирение (ИМТ=30 кг/м2 и более 1

Продолжающийся прием ЗГТ или оральных контрацептивов 1

Примечание. Риск ВТЭ считается высоким при сумме баллов 4 и более.

Таблица 2. Сравнение молекулярной массы, соотношения анти-Хэ/ анти-Пэ-активности и периода полувыведения НМГ и стандартного гепарина

Параметр Бемипарин Эноксапарин Надропарин Далтепарин НФГ

Средняя М, кДа 3,6 4,5 4,3 5,7 15

Доля фракций с М<2кДа 11,7 17,7 6,2 1,69

Доля фракций с М=2-6 кДа 74,6 59,2 64,0 55,9

Доля фракций с М>6 кДа 13,9 23,9 29,3 42,6

Соотношение анти-Ха/ анти-Па-активности 8:1 3,8:1 3,2:1 2,7:1 1:1

V ч 5,3 2,5 2,4 2,2 1,5

Примечание. M - молекулярная масса, Т1/2- период полувыведения, НФГ - нефракционированный (стандартный) гепарин.

Ха-активность бемипарина составляет 80-110 МЕ/мг, а анти-Па-активность - 5-10 МЕ/мг, т.е. соотношение анти-Ха/анти-Па-активности составляет примерно 8:1. Биодоступность бемипарина, как и у остальных НМГ, очень высокая: после подкожного введения она достигает 96%.

Опыт применения бемипарина в стационарных отделениях нехирургического профиля

Для оценки эффективности и безопасности профилактических и лечебных доз бемипарина (2500 и 3500 МЕ однократно в сутки подкожно) было проведено открытое нерандомизированное исследование с участием 297 больных из 13 лечебных центров (табл. 3) [15]. Средняя продолжительность госпитализации составила 9 дней, средняя длительность терапии бе-мипарином - 9 дней (1-45 дней). Наиболее часто в качестве сопутствующих медикаментов выступали диуретики (19,7%). 78 больных (26,6%) получали препараты, влияющие на гемостаз (НПВС, кортикостерои-ды, антиагреганты; наиболее часто - ацетилсалициловую кислоту или трифлузал (13,8%)).

Случаев ТГВ не наблюдалось ни у одного из пациентов. Клинически выраженную ВТЭ в виде несмертельной ТЭЛА наблюдали только у одного пациента, получавшего 2500 МЕ бемипарина. Данный случай можно расценить как результат недооценки риска ВТЭ: несмотря на возраст 85 лет, ожирение, длительную иммобилизацию и ХСН пациент был отнесен в группу умеренного риска развития ВТЭ. Препарат продемонстрировал хороший профиль переносимости: на время лечения и последующего наблюдения. Было выявлено 8 случаев больших и малых геморрагий (2,7%), которые развивались, в среднем, на 13-й день терапии. Так же имели место 2 случая тромбоцитопении (0,7%), которые, однако, не потребовали отмены бемипарина. В 46 случаях наблюдались экхимозы в месте введения препарата.

Целью открытого проспективного исследования ANCIANOS стало изучение эффективности и без-

опасности бемипарина в качестве средства тромбо-профилактики у нехирургических больных старше 65 лет (72% - женщины, средний возраст - 82±8 лет), иммобилизированных как минимум 4 сут [16]. В данной работе приняли участие 507 больных из 49 медицинских центров. В зависимости от оценки риска ВТЭ больным назначали бемипарин в дозе 2500 или 3500 ME однократно в сутки подкожно. Период дополнительного наблюдения составил 3 мес.

Основными причинами иммобилизации послужили ХСН (30,4%), инфекционные заболевания (29,8%), острая дыхательная недостаточность (19,9%), ревматологическая патология (например, остеоартроз, ревматоидный артрит, остеопороз) -15,4%, острые нарушения мозгового кровообращения (14,4%). Более половины больных (63%) имели высокий риск развития ВТЭ и получали бемипарин в дозе 3500 ME. Средняя продолжительность терапии бемипарином составила 33 дня.

В итоге частота ВТЭ составила 0,6% (три дисталь-ных ТГВ, подтвержденных с помощью ультразвуковой допплерографии). Других видов ВТЭ не наблюдалось. Из осложнений развились 2 больших и 8 малых кровотечений, а также 7 случаев мягкой тром-боцитопении. У 24 больных наблюдали нетяжелые экхимозы в местах введения препарата.

J. Martínez-González с соавт. провели объединенный анализ 4 исследований (одно - с плацебо-контролем) по использованию бемипарина для тромбо-профилактики у нехирургических больных [17]. Всего в эти исследования суммарно были включены 928 больных, средний возраст составил 80 лет, 885 получали бемипарин в дозировке согласно степени риска ВТЭ, 43 - плацебо. Средняя продолжительность тромбопрофилактики составила 39 дней (9-180 дней). В итоге в группе бемипарина частота симптомных ВТЭ составила 0,7%, больших кровотечений - 0,7%, смертельных исходов по любым причинам - 5,7%. В группе плацебо эти показатели оказались равны 2,3%, 0% и 20,9% соответственно.

m

VH

О

,

VH

VH

М

g

VH

VH

О 1

^

т

<U

S

J

а

1=

-Û

у

27

Таблица 3. Характеристика пациентов в исследовании [15]

Параметр Всего

Средний возраст, лет 78

Пол (м/ж) 130/163 91/114 39/49

Основная причина госпитализации

Болезни легких 87

ХСН Ш-№ ФК 68

ИБС 12

Гемиплегия, болезни спинного мозга 15

Другие неврологические болезни 10

Болезни ЖКТ 18

Ревматические болезни 14

Гематологические болезни 11

Болезни почек 8

Другие болезни 54

Факторы риска ВТЭ

Возраст старше 75 лет 182/282

Ожирение 84

ВТЭ в анамнезе 12

ХСН 133

ХОБЛ 27

Варикозная болезнь 49

Онкозаболевания

2 и более факторов риска ВТЭ у одного пациента 165/284

Примечание. ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

Таблица 4. Влияние бемипарина на параметры коагуляции у пациентов с ХСН

Параметр Бемипарин 3500 МЕ (n=50) Плацебо (n=50) Достоверность, р

Протеин С, % +3,5 -4,0 0,01

D-димер, нг/мл -14,0 +24,3 0,009

Протромбиновые фрагменты 1 и 2 -0,11 +0,11 0,01

Плазменный фактор VIIc -1,7 0 0,04

m

о

го

-О

s

.CP

Воздействие бемипарина на коагуляцию при ХСН

Известно, что у пациентов с ХСН наблюдается гиперкоагуляция и, соответственно, имеется повышенный риск развития ВТЭ. Для оценки эффективности бемипарина в дозе 3500 МЕ / сут у пациентов с ХСН было проведено рандомизированное исследование с участием 100 больных ХСН II—IV ФК [18]. Для оценки воздействия бемипарина на коагуляцию изучали образцы крови, полученные до рандомизации, затем через сутки после рандомизации и перед выпиской (или через 10 дней после рандомизации). Минимальный срок терапии составлял 5 дней. Итоговые данные сведены в табл. 4. Результаты исследования говорят в пользу того, что гиперкоагуляция при ХСН может быть корригирована с помощью бемипарина.

Заключение

Обзор проведенных исследований показывает, что бемипарин эффективен в качестве средства тромбо-профилактики у стационарных больных нехирургического профиля с умеренным и высоким риском развития венозных тромбозов и эмболий.

Литература.

1. Lindblad B., Sternby N.H., Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. BMJ. 1991 Mar 23; 302 (6778): 709-11.

2. McKelvie P.A. Autopsy evidence of pulmonary thromboembolism. Med J. Aust 1994 Feb 7; 160 (3): 127-8.

3. Alikhan R., Peters F., Wilmott R. et al. Fatal pulmonary embolism in hospitalised patients: a necropsy review. J Clin Pathol. 2004 Dec; 57 (12): 1254-7.

4. Mismetti P., Laporte-Simitsidis S., Tardy B. et al. Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractionated or low-molecular-weight heparins: a meta-analysis of randomised clinical trials. Thromb Haemost. 2000 Jan; 83 (1): 14-9.

5. Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A. et al. Prevention of venous throm-boembolism: the Seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest. 2004 Sep; 126: 3 Suppl: 338S-400S.

6. Nicolaides A.N., Breddin H.K., Fareed J. et al. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. Int Angiol. 2001 Mar; 20 (1): 1-37.

7. Российские клинические рекомендации по диагностике, лени и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; 4: 1: 2: 1-37.

8. Явелов И.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных, госпитализированных с нехирургическими заболеваниями. Трудный пациент. 2012;.10: 7: 4-10.

9. Barbar S., Noventa F., Rosetto V. et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. Thromb Haemost. 2010; 8: 2450-2457.

10. Mismetti P., Laporte-Simitsidis S., Tardy B. et al. Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractionated or low-molecular-weight heparins: a meta-analysis of randomised clinical trials. Thromb Haemost. 2000 Jan; 83 (1): 14-9.

11. Planés A. Review of bemiparin sodium - a new second-generation low molecular weight heparin and its applications in venous

thromboembolism. Expert Opin Pharmacother. 2003 Sep; 4 (9): 1551-61.

12. Chapman T.M., Goa K.L. Bemiparin: a review of its use in the prevention of venous thromboembolism and treatment of deep vein thrombosis. Drugs. 2003; 63 (21): 2357-77.

13. Juárez Alonso S. Utilización de Bemiparina en los servicios de urgencias hospitalalarios: tratamiento y profilaxis. Emergencias. 2004; 15: S5-S10.

14. García Frade U., Pecarrubia M.J. Relaciyn estructura quimica-actividad de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) jHacia una segunda generaciyn de heparinas de bajo peso molecular? Rev lberoamer Tromb Hemost. 2000; 13: 7-13.

15. Miras-Parra F., Navascués-Martínez E. et al. Utilisation and safety of bemiparin, a low-molecular-weight heparin, in medical patients : a

prospective, uncontrolled cohort study. Clin Drug Investig. 2005; 25 (7): 463-72.

16. Rodríguez-Mañas L., Gómez-Huelgas R., Veiga-Fernández F. et al. Thromboprophylaxis with the low-molecular-weight heparin bemiparin sodium in elderly medical patients in usual clinical practice: the ANCIANOS study. Clin Drug Investig. 2010; 30 (5): 337-45.

17. Martínez-González J., Gómez Outes A., Rocha E. Bemiparin thromboprophylasis in medical patients. XXth International Congress of Thrombosis. Athens. 25-28 Jun 2008. P144.

18. De Lorenzo F., Newberry D., Scully M. et al. Low molecular weight heparin (bemiparin sodium) and the coagulation profile of patients with heart failure. Am Heart J. 2002 Apr; 143 (4): 689.

Электроимпульсная миостимуляция в комплексном лечении

пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

И.П.Михайлов, Е.В.Кунгурцев, Ю.А.Виноградова НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва

Повышение эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей остается достаточной важной проблемой. Наряду с медикаментозным лечением, существуют нефармакологические методы, такие как тренировочная (дозированная) ходьба. Однако не у всех больных, особенно IV степени, при наличии трофических расстройств в пораженной конечности, болевым синдромом в покое и пр. тренировочная ходьба может быть применима в полном объеме. В качестве альтернативы был предложен метод стимуляции мышц нижних конечностей посредством электрических импульсов. В данной работе проведено предварительное исследование эффективности электроимпульсной миостиму-ляции в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, тренировочная ходьба, электроимпульсная миости-муляция.

Electrical pulse muscle stimulation for complex treatment of obliterating atherosclerosis in lower limbs

I.PMikhailov, E.V.Kungurtsev, Yu.A.Vinogradova N.V.Sklifosovsky SRI for Emergency Care,

Moscow

Improvement of treatment for chronic obliterating diseases of lower limbs arteries belongs to current clinical issues. Besides medications, there are non-pharmacological methods such as training (dosage) walk. However, not in all patients, especially at the IV stage of the process, presenting trophic damages, pain at rest, and so on, walk training can be applied in full. As alternative, electrical pulse muscle stimulation method was proposed. In this paper, preliminary study of electrical miostimulation effectiveness for lower limb atherosclerotic lesions has been described.

Keywords: obliterating atherosclerosis, training walk, electrical pulse muscle stimulation.

Введение

Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей страдает 2-3% населения, среди которых на долю облитерирующего атеросклероза артерий приходится 80-90%. Ежегодно это заболевание становится причиной ампутации конечностей у 35 тыс пациентов. Социальная значимость проблемы лечения этих больных определяется не только распространенностью данной патологии, но и значительным числом среди этих пациентов людей трудоспособного возраста и их инвалидизацией [1].

Лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей во многом определяется имеющимися факторами риска возникновения и развития заболевания. Недостаточные физические нагрузки - крайне важный фактор риска возникновения и прогрес-сирования хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК). Недо-

Сведения об авторе:

Михайлов Игорь Петрович - д.м.н., профессор, руководитель отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

го

VH

О

VH

VH

s

g

VH

VH

О 1

^

1-

<V

S

J

ro

1=

-Û

>

29