СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ГНОЙНЫХ ПЕРИТОНИТОВ ПУТЕМ СЕЛЕКТИВНОЙ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ИНФУЗИИ В ВЕРХНЮЮ БРЫЖЕЕЧНУЮ АРТЕРИЮ И ВАКУУМ-АССИСТИРОВАННОЙ ЛАПАРОСТОМИИ
METHOD FOR THE TREATMENT OF DIFFERENT PURULENT PERITONITIS BY SELECTIVE INTRAVASCULAR INFUSION INTO THE SUPERIOR MESENTERIC ARTERY AND VACUUM-ASSISTED LAPAROSTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии, и может быть использовано в ургентной хирургии для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с распространенными формами гнойного перитонита.
Распространенные формы гнойного перитонита являются сложной для лечения патологией с неудовлетворительными результатами лечения, летальность при которой может достигать 29-70%. Гистологические изменения, выявляемые при исследовании воспаленного кишечника, на сегодняшний день хорошо изучены и в первую очередь обусловлены гипоксией вследствие нарушения метаболизма клеток [Ашрафов Р.А., Лычкова А.Э. «Гистологические и гистохимические изменения тонкой кишки при перитоните» // Фундаментальные исследования. - 2012. - №4-1. - С.22-24; URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29706].
На сегодняшний день известны способы лечения ишемии тканей с помощью внутривенных капельных инфузий растворов, обладающих антиоксидантным, дезинтоксикационным, мембраностабилизирующим и т.д. действием [Биленко М.В. «Ишемические и реперфузионные повреждения» М. Медицина, 1989 г.].
Вакуум-ассистированное временное закрытие брюшной полости в межоперационный период является на сегодняшний день одним из современных методов лечения пациентов с перитонитами, способствующим в том числе развитию компартмент-синдрома [Жариков В.Н., Лубянский В.Г., Алиев А.Р. «Хирургические технологии открытого ведения брюшной полости у больных послеоперационным перитонитом» // Бюллетень медицинской науки №2(10), 2018 - С.76-80.; Ярощук С.А., Лещишин Я.М., Баранов А.И., Каташева Л.Ю. «Роль лапаростомы в лечении пациентов с некрозом тонкой кишки и перитонитом» // Медицина в Кузбассе - Т. 18 - №4. - 2019 - С 46-50].
Известен способ лечения перитонита, включающий лапаростомию, изоляцию раскрытых внутренних органов. В нижний угол раны дополнительно вводят дренажно-поролоновую систему. Проводят постоянное круглосуточное орошение антисептиками. Проводят постоянную круглосуточную активную аспирацию содержимого брюшной полости. Способ по данным авторов позволяет ускорить купирование перитонита [Патент RU 2164088, 2001]. Недостатками данного метода являются:
1. Данный метод лапаростомии не обеспечивает защиту тканей брюшной стенки и самой брюшной полости от вторичной инфекции.
2. Введение большого объема антисептических растворов приводит к значительной химической агрессии с увеличением риска дисфункции органов брюшной полости.
3. Недостаточная защита тканей брюшной стенки от вторичной инфекции из-за отсутствия защиты от воспалительного экссудата.
4. Введение антисептика сквозным дренажем не омывает все внутрибрюшные образования, так как в связи с адгезивными процессами жидкость идет по «линии наименьшего сопротивления», поэтому наличие в нижнем углу дренажно-поролоновой системы не всегда эффективно.
Наиболее близким аналогом изобретения является инстилляционно-вакуумный способ лечения распространенного гнойного перитонита, заключающийся в том, что выполняют срединную лапаротомию и санацию брюшной полости. Устраняют источника инфекцию и устанавливают инстилляционно-дренажное устройство. Накладывают вакуум-асситированную лапаростому. Выполняют фракционный лаваж брюшной полости раствором антисептика в сочетании с локальной вакуум-терапией. При этом раствор антисептика и воспалительный экссудат удаляют из брюшной полости с помощью вакуумной системы в режиме создания постоянного отрицательного давления от 100 мм рт. ст. до 120 мм рт. ст., помимо периода фракционной подачи антисептического раствора в брюшную полость, после которого аппарат для создания отрицательного давления включают через 15-35 минут после завершения введения антисептического раствора в брюшную полость. При этом раствор антисептика вводят в брюшную полость в объеме 200-600 мл через 4-8 часов. Используют инстилляционно-дренажное устройство, состоящее из системы введения раствора антисептика. При этом система включает 6 эластичных перфорированных силиконовых дренажных трубок диаметром от 5,5 мм до 10,3 мм, соединенных с разветвителем, выполненным из силикона, который имеет дополнительный вход диаметром от 10 мм до 23 мм для подключения центральной трубки, используемой для подачи антисептического раствора в брюшную полость, и системы вакуум-аспирации [Патент RU 2652569, 2018]. Недостатками прототипа являются:
1. Механическое давление инстилляционно-дренажного устройства, вводимого через лапаротомную рану на петли кишечника, повышает риск трофических нарушений и формирования свищей.
2. Метод предполагает введение через каждые 4-8 часов от 200 до 500 мл раствора Лавасепта, что делает метод экономически затратным.
3. Лавасепт не рекомендуется производителем для применения интраоперитонеально.
Задачей изобретения является разработка комбинированного способа лечения распространенных форм гнойного перитонита, включающего регионарное введение препаратов с антиоксидантным и антимикробным эффектом и вакуум-ассистированную лапаростомию.
Технический результат при использовании изобретения - повышение лечебного эффекта за счет создания оптимальных условий для быстрого подавления патогенной флоры и восстановления функции кишечника.
Сущность изобретения иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображена схема дренирования отлогих мест брюшной полости трубчатыми дренажами с временным закрытием их снаружи, где: 1 -трубчатые дренажи в отлогих местах брюшной полости, закрытые снаружи; на фиг. 2 - схема брюшной полости, дренированной при помощи трубчатых дренажей и вакуум-ассистированной лапаростомы, где: 2 - пленка, герметизирующая лапаротомную рану, 3 - губка, 4 - источник отрицательного давления; на фиг. 3 - схема суперселективной катетеризации верхней брыжеечной артерии, где: 5 - Y-коннектор, 6 - инфузионный катетер в верхней брыжеечной артерии.
Предлагаемый способ лечения распространенных форм гнойного перитонита осуществляется следующим образом. При выявлении диффузного гнойного перитонита и сомнительном/неблагоприятном прогнозе развития процесса проводят следующий комплекс действий:
1. После завершения внутрибрюшного этапа операции, отлогие места брюшной полости (малый таз, поддиафрагмальные пространства, боковые каналы) дренируют через отдельные контрапертуры в боковых областях живота спаренными трубчатыми силиконовыми дренажами диаметром 8-12 мм. Дренажи с наружной стороны временно закрывают (герметизируют) (фиг. 1).
2. Лапаротомную рану дренируют и изолируют от внешней среды при помощи вакуум-ассистированной повязки (лапаростомы), включающей влагопроницаемую мембрану для укрытия органов брюшной полости, стерильную губку, укладываемую поверх мембраны, заходящей на 3-4 см за пределы лапаротомной раны, и прозрачную пленку, герметизирующую лапаротомную рану. В пленке вырезают отверстие, на область которого крепится коннектор, соединяющий брюшную полость и источник отрицательного давления с уровнем отрицательного давления в 60-75 мм рт. ст.
3. Через час-полтора, когда за счет вакуум-эффекта область лапаротомной раны изолируется от отлогих мест брюшной полости, удаляют заглушки с трубчатых дренажей брюшной полости, они функционируют пассивно (фиг. 2).
4. Производят пункцию лучевой артерии по Сельдингеру, устанавливают интродьюсер. По диагностическому проводнику в брюшной отдел аорты проводят проводниковый катетер (модификация кончика МР1), селективно катетеризируют верхнюю брыжеечную артерию. Выполняют верхнюю мезентерикографию для оценки сосудистой анатомии пациента. Через проводниковый катетер проводят инфузионный катетер 4F, суперселективно устанавливают в верхней брыжеечной артерии (фиг. 3). Инфузионный катетер имеет различных размеров отверстия, просверленные по спирали, и может обеспечить пульсирующий или ламинарный ток инфузии с помощью системы дозирования. К инфузионному катетеру подсоединяют Y-коннектор и систему для введения лекарственных препаратов. В инфузионный катетер проводят специальный окклюзирующий проводник. Система готова для внутриартериальной инфузии.
5. Через катетер подают инфузионный раствор, представляющий собой Мексикор (Этилметилгидроксипиридинасукцинат (Ethylmethylhydroxypyridinesuccinate)) в терапевтической дозе 250 мг, разведенный в 100 мл 0,9%-го раствора хлорида натрия. Препарат вводят внутриартериально капельно со скоростью 40-60 капель в 1 мин 3 раза в сутки.
6. После ведения Мексикора через ту же систему капельно в верхнюю брыжеечную артерию последовательно вводят раствор антимикробного препарата - цефалоспорина третьего (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефоперазон) или четвертого (Цефепим, Цефперон) поколения в дозе 1/3 максимальной суточной дозы и Метронидазолол 5 мг/мл - 100 мл каждые 8 часов. Курс лечения составляет 3-5 суток.
7. Через 48-72 часа в условиях операционной под общей анестезией проводят Damage-control (санкционная релапаротомия) с удалением пленки, губки и проницаемой мембраны системы отрицательного давления с оценкой состояния брюшной полости и необходимости продолжить селективную внутриартериальную терапию. Интраоперационно проводят механическое очищение и промывание изотоническим раствором хлорида натрия брюшной полости до чистых вод, оценивается проходимость имеющихся дренажей. При симптомах некупирующегося перитонита вновь устанавливают систему для вакуумного дренирования лапаротомной раны.
8. При необходимости продолжить лечение более 3 суток с 4-х суток добавляют Флуконазол 2 мг/мл - 100 мл каждые 12 часов.
9. При получении положительного клинического эффекта медикаментозная терапия продолжается в традиционном формате (внутривенно, внутримышечно), брюшная полость закрывается.
Сочетание эффекта Мексикора (защищает мембрану клеток, стимулирует активность мембранных ферментов - ФДЭ, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы, поддерживает развивающуюся при ишемии активацию аэробного гликолиза и способствует в условиях гипоксии восстановлению митохондриальных окислительно-восстановительных процессов, увеличивает синтез АТФ и креатинфосфата) с антимикробным эффектом антибактериальных препаратов и нормализацией внутрибрюшного давления вследствие вакуум-ассистированной лапаростомии при сохранении дренирования отлогих мест брюшной полости позволяет создать оптимальные условия для быстрого подавления патогенной флоры и восстановления функции кишечника.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка С, 45 лет, доставлена из другого больничного учреждения, где за 4 дня до этого была оперирована в связи с левосторонним гнойным сальпингоофоритом и отграниченным гнойным перитонитом. В связи с отрицательной динамикой в послеоперационном периоде переведена и госпитализирована с жалобами на ноющие боли в животе, слабость, тошноту и рвоту. При физикальном обследовании: температура тела 38,2 гр. С, живот подвздут, болезненный в левых подвздошной, боковой, околопупочной и лобковой областях, симптомы раздражения брюшины там же положительные, газы не отходят. По страховым дренажам из брюшной полости скудно мутное отделяемое. Общеклинические анализы и ультразвуковое исследование также подтверждали диагноз продолжающегося перитонита. После предоперационной подготовки произведена релапаротомия, выявлена частичная кишечная непроходимость, распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Проведены устранение непроходимости, санация и редренирование брюшной полости, начата терапия по предлагаемой методике, включающей дренирование отлогих мест брюшной полости трубчатыми дренажами, вакуум-ассистированную лапаростомию и внутриартериальное капельное введение этилметилгидроксипиридинасукцината в дозе 250 мг/100 мл 0,9%-го раствора хлорида натрия со скоростью 40-60 капель в 1 мин 3 раза в сутки, с последовательным введением раствора Цефтриаксона в дозе 1 г и 100 мл раствора, содержащего метронидазолол в дозе 5 мг/мл, каждые 8 часов, общий курс внутриартериального введения составил 3 суток. С 4-х суток введение Цефтриаксона и Метронидазола продолжено внутривенным путем. Через 48 часов проведена программная санационная релапаротомия, на которой отмечена положительная динамика со стороны брюшной полости в виде восстановления перистальтики кишечника, уменьшения экссудации и изменения характера экссудата на серозно-фибринозный. Операция завершена ушиванием лапаротомной раны, пациентка переведена на традиционную схему лечения. На третьи сутки после операции произведено частичное снятие кожных швов в связи с отграниченным нагноением нижнего угла послеоперационной раны. На 10 сутки после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Бактериологический посев, взятый из брюшной полости на второй операции, не выявил роста микрофлоры.
Пример 2. Пациент М., 62 лет, доставлен из другого больничного учреждения, где был дважды за последние 7 суток оперирован в связи с острым гангренозным аппендицитом и развившимся вслед диффузным гнойным перитонитом. Госпитализирован с жалобами на ноющие боли в животе, вздутие живота. При физикальном обследовании: температура тела 37,9 гр. С, живот болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, газы не отходят, по зонду из желудка большое количество застойного содержимого. По дренажам из брюшной полости в умеренном количестве густое мутное отделяемое. Общеклинические анализы и ультразвуковое исследование также подтверждали диагноз продолжающегося перитонита. После предоперационной подготовки произведена релапаротомия, выявлена несостоятельность швов на куполе слепой кишки, гнойный перитонит. Проведены петлевая илеостомия, санация и редренирование брюшной полости, начата терапия по предлагаемой методике, включающей дренирование отлогих мест брюшной полости трубчатыми дренажами, вакуум-ассистированную лапаростомию и внутриартериальное капельное введение этилметилгидроксипиридинасукцинат в дозе 250 мг/100 мл 0,9%-го раствора хлорида натрия со скоростью 40-60 капель в 1 мин 3 раза в сутки, с последовательным введением раствора Цефепима в дозе 2 г (1/3 максимальной суточной дозы) и 100 мл раствора, содержащего метронидазолол в дозе 5 мг/мл, каждые 8 часов; с 4-х суток к лечению было добавлено введение Флуконазола 2 мг/мл - 100 мл каждые 12 часов, общий курс внутриартериального введения составил 5 суток. С 6-х суток введение Цефепима, Метронидазола и Флуконазола продолжено внутривенным путем. Через 48 и 96 часов проводились программные санационные релапаротомиии. На второй программной релапаротомии в связи с положительной динамикой со стороны брюшной полости операция завершена ушиванием лапаротомной раны, пациент переведен на традиционную схему лечения. На 12 сутки после заключительной операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Бактериологический посев, взятый из брюшной полости на третей операции, не выявил роста микрофлоры.
Предлагаемый способ использован у 5 пациентов, во всех случаях пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. Способ позволяет получить удовлетворительные результаты при лечении группы пациентов с сомнительным прогнозом при традиционном лечении.