СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ БАЛАНСА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ НА ФОНЕ АЛЬТЕРНИРУЮЩИХ ПОЛУПОЗВОНКОВ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТНОМ ПЕРИОДЕ РАННЕГО ДЕТСТВА
METHOD FOR RESTORING BALANCE OF THE SPINE IN CONGENITAL DEFORMATION OF THE THORACIC AND LUMBAR SECTIONS ASSOCIATED WITH ALTERNATING HEMIVERTEBRAE IN CHILDREN IN THE EARLY CHILDHOOD AGE PERIOD

Область техники.
Изобретение относится к медицине, а именно к спинальной хирургии и используется при лечении детей младшей возрастной группы с врожденными деформациями позвоночника на фоне альтернирующих полупозвонков, применим у детей с множественными аномалиями развития позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника.
Известны способы коррекции врожденной деформации позвоночника предусматривающие использование современных версий инструментария CDI (Cotrel Y., Dubousset J. Nouvelle technique d′osteosynthese rachidiene segmentaire par voie posterieure. // Rev. Chirurg. Orthop.1984. №70. Р.489-494) с симультантным выполнением корригирующей вертебротомии на вершине деформации. Ключевым признаком способов коррекции является выполнение трехколонной вертебротомии на вершине дуги деформации.
Известен способ корригирующей вертебротомии из двух доступов, описанный (патент RU 2362503). У больного при грубой сколиотической деформации позвоночника первым хирургическим этапом осуществляется трансторакальный и трансплевральный доступ к выпуклой стороне дуги. Выполняется мобилизующая дискэктомия на нескольких уровнях в области вершины деформации и компрессия деформированных тел позвонков на протяжении дуги для устранения их клиновидности и придания им мобильности для осуществления в последующем коррекции торсионного компонента деформации Затем, по возможности, накладывается скелетное вытяжение за череп и голени больного. После этого в положении на животе осуществляется срединный доступ к позвоночнику с полным скелетированием задних отделов позвоночника на протяжении предполагаемой установки корригирующего сегментарного инструментария. Проводится мобилизация задних отделов позвоночника с иссечением межпозвонковых суставов и связок. Выполняется задняя клиновидная вертебротомия на нескольких уровнях обязательно в зонах вмешательств на передних отделах позвоночника. В соответствии со схемой предоперационного планирования после ревизии возможных точек опоры устанавливаются крючки корригирующего сегментарного инструментария с обеих сторон позвонков в области задних отделов позвоночника. В области вершины сколиоза на уровне вертебротомии выбираются наиболее деформированные позвонки. Это могут быть позвонки, расположенные соответственно выше и ниже вершинного (апикального). Если же вершиной деформации является межпозвонковый промежуток, то краниальным позвонком будет второй выше вершины, каудальным будет второй позвонок ниже вершины. Пара крючков заводится в направлении друг к другу за дужки или за корни дужек этих позвонков с выпуклой стороны. По возможности используются педикулярно-педикулярные захваты крючков. Если же такой возможности не предоставляется в силу формы деформации позвоночника, то возможна установка как ламинарно-педикулярного, так и ламинарно-ламинарного захватов. В крючки с вогнутой стороны сколиоза устанавливается первый стержень, предварительно изогнутый в соответствии с деформацией позвоночника и физиологическими изгибами. Производится посильная коррекция деформации позвоночника как за счет установки самого стержня в крючки, так и за счет напряжения крючков на стержне между собой. Полученная коррекция надежно фиксируется пробками на крючках. Второй стержень устанавливается в крючки с выпуклой стороны сколиотической дуги. Затем производится посильная дополнительная коррекция сколиоза на втором стержне, при этом основная коррекция остаточной дуги осуществляется за счет компрессии захвата, состоящего из двух крючков на вершине деформации с выпуклой стороны. Сжатие крючков производится постепенно и плавно для того, чтобы не повредить ими сохранившиеся задние отделы позвоночника с выпуклой стороны. Компрессия производится до смыкания выпуклой части дужек между собой. Затем полученная дополнительная коррекция с выпуклой стороны надежно фиксируется пробками на крючках, а также формированием нескольких поперечных соединений между стержнями. После этого осуществляют заднюю костную пластику с применением аутокрошки из резецированных и декортицированных задних отделов позвонков.
Недостатком данного способа является повышенная операционная травматичность (выполняют два доступа), недостаточная жесткость крюковой конструкции и длительность этапов операции.
Известн способ клиновидной вертебротомии позвоночника на вершине деформации (патент RU 2462204). Сущность способа состоит в осуществлении заднего доступа к позвоночнику, клиновидной вертебротомии позвоночника на вершине деформации для достижения мобильности. При этом с обеих сторон позвоночника устанавливают металлоконструкции и закрепляют на концах деформации. Причем по вогнутой стороне позвоночника осуществляют дистракцию, а по выпуклой - контракцию. Использование данного изобретения позволяет достичь максимальной коррекции деформации позвоночника при нарушениях сегментации у детей с предотвращением развития вторичных признаков деформации в процессе роста ребенка. Данный способ не включает в себя реконструкцию позвоночного канала.
Известен способ субтракционной педикулярной остеотомии (PSO), заключающийся в резекции задней опорной колонны на уровне планируемой вертебротомии, резекции части тела позвонка через корень дуги с последующей коррекцией деформации. Т. о. достигается коррекция деформации позвоночника (Buchowski JM, Kuhns СА, Bridwell КН, Lenke LG. Surgical management of posttraumatic thoracolumbar kyphosis. Spine J. 2008; 8: 666-677).
Недостатки данного способа заключаются в том, что невозможно исправить кифотическую и сдвиговую и ротационную деформацию в грудном, грудопоясничном, поясничном отделе позвоночника, позвоночник остается в нестабильном положении.
При ригидных деформациях обе вышеописанные техники часто комбинируются для достижения оптимальной коррекции. Такая стратегия весьма эффективна, но удлиняет продолжительность и травматичность вмешательства. Повышается риск развития осложнений, характерных как для вентрального, так и для дорсального доступов. Трехколонная мобилизация, выполняемая из дорсального доступа, разработанная по этим причинам, представлена двумя основными вариантами: педикулярная укорачивающая вертебротомия (Pedicle Subtraction Osteotomy – PSO) и резекция позвоночного столба (Vertebral Column Resection – VCR) [источник: Михайловский М.В., ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна» МЗ РФ. «Тяжелые кифотические и кифосколиотические деформации позвоночника» Клинические рекомендации. Новосибирск 2013]. Обе техники позволяют мобилизовать фиксированную или ригидную деформацию позвоночника и исправить ее в сагиттальной плоскости в пределах от 35 до 60°. Они же могут использоваться для достижения значительной коррекции во фронтальной плоскости – при наличии кифоза или без такового. Для этого PSO выполняется асимметрично во фронтальной плоскости, а VCR в этой ситуации предусматривает асимметричное расположение вентральной точки вращения (трансплантат или имплантат).
Известен способ восстановления локального баланса позвоночника при врожденной патологии (патент RU 2735897). Для этого выполняют корригирующую секторальную вертебротомию деформированного отдела позвоночника на вершине деформации через несегментированный костный стержень с использованием костного ультразвукового скальпеля, устанавливают транспедикулярные стержни в головки транспедикулярных винтов, выполняют компрессионный маневр на выпуклой стороне сколиотической дуги, фиксируют позвоночник в достигнутом положении транспедикулярной системой, затягивая транспедикулярные стержни в головках транспедикулярных винтов, создают спондилодез.
Недостатки указанных способов заключаются в следующем. Известные способы не могут быть применены при альтернирующих полупозвонках у маленьких детей, так как наличие двух полупозвонков у маленьких детей, подразумевает удаление их обоих, что связано с большим объемом оперативного вмешательства, значительной кровопотерей. Маленькие дети физиологически не готовы к полному объему реконструкции позвоночного столба известными способами при данном варианте патологии в классическом исполнении хирургического вмешательства, в виду тяжести оперативного вмешательства.
При использовании известных способов для достижения необходимой коррекции деформации удаляют альтернирующие полупозвонки, с последующей коррекцией деформации. Экстирпация полупозвонков, увеличивает время операции, объем хирургической агрессии и кровопотерю.
Реконструкция деформации позвоночника с целью обеспечения локального баланса во фронтальной и сагиттальной плоскостях у детей младшей возрастной групп является актуальной проблемой и требует новых решений.
Сущность изобретения.
Задачей, на решение которой направлен способ, является реконструкция деформации позвоночника с целью обеспечения локального баланса во фронтальной и сагиттальной плоскостях у детей младшей возрастной групп.
Технический результат заключается восстановлении локального баланса во фронтальной и сагиттальной плоскостях в грудном и поясничном отделе позвоночника у детей, путем минимальной инструментации, с минимальным риском неврологических осложнений и малым объемом кровопотери.
Технический результат достигается тем, что в способе восстановления локального баланса позвоночника при врожденной деформации грудного и поясничного отделов на фоне альтернирующих полупозвонков у детей младшей возрастной группы осуществляют дорсальный билатеральный доступ к деформированному отделу позвоночника, в ножки позвонков билатерально устанавливают транспедикулярные винты транспедикулярной системы фиксации, путем парциальной ламинэктомии альтернирующих полупозвонков и тотальной дискэктомии диска между альтернирующими полупозвонками выполняют мобилизацию деформированного отдела позвоночника, выполняют кюретаж полости диска  до замыкательных пластин с удалением последних, в подготовленный межтеловой промежуток укладывают трансплантат, устанавливают транспедикулярные стержни в головки винтов, одномоментно осуществляют коррекцию деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях корригирующим маневром, фиксируют позвоночник в достигнутом положении транспедикулярной системой, создают задний спондилодез, применяя трансплантат, рану послойно ушивают узловыми швами.
Изобретение поясняется изображениями (клинический пример):
фиг. 1 – компьютерная томография (КТ) позвоночника до лечения, 3D позвоночника ребенка с врожденной деформацией в грудном и поясничном отделе до оперативного лечения. На фигуре обозначено:  1- альтернирующие несегментированные полупозвонки; 2- межпозвонковый диск, который был удален в ходе реализации способа, для коррекции деформации и спондилодеза;
фиг. 2 – компьютерная томография (КТ) позвоночника после оперативного лечения по заявленному способу. На фигуре обозначено:   3- зона удаленного диска, наполненная аллокостью. Измерения угла выполнены по Cobb.
Осуществление изобретения.
Способ применяют при лечении детей младшей возрастной группы с врожденными деформациями позвоночника на фоне альтернирующих полупозвонков, с множественными аномалиями развития позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника.
Способ позволяет осуществить реконструкцию деформации позвоночника для обеспечения локального баланса во фронтальной и сагиттальной плоскостях у детей младшей возрастной групп. В способе не удаляют альтернирующие полупозвонки.
Способ восстановления локального баланса позвоночника при врожденной деформации грудного и поясничного отделов на фоне альтернирующих полупозвонков у детей младшей возрастной группы выполняют путем одномоментной коррекции деформации, для этого осуществляют дорсальный билатеральный доступ к оперируемому отделу позвоночника, в ножки позвонков устанавливают опорные транспедикулярные винты (опорные точки) системы транспедикулярной фиксации, путем парциальной ламинэктомии и тотальной дискэктомии выполняют мобилизацию деформированного отдела позвоночника. Выполняют кюретаж полости диска  до замыкательных пластин с удалением последних. Далее, в подготовленный межтеловой промежуток укладывают трансплантат (ауто- или аллокость), устанавливают продольные транспедикулярные стержни в головки винтов, осуществляют коррекцию деформации корригирующим маневром. Фиксируют позвоночник в достигнутом положении транспедикулярной системой. Создают задний спондилодез, применяя трансплантат (ауто- или аллокость). Для достижения необходимой коррекции деформации не удаляют альтернирующие полупозвонки 1, а производится дискэктомия (удаляется диск 2) между полупозвонками 1 с последующей коррекцией деформации.
Способ позволяет восстановить локальный баланс позвоночника без экстирпации полупозвонков, что значительно сокращает время операции, объем хирургической агрессии и кровопотерю. Все это очень актуально у детей младшей возрастной групп.
Клинический пример (фиг.1;2).
Пациентка 1 год 3 мес., поступила с диагнозом: ВАР позвоночника. Прогрессирующая кифосколиотическая деформация грудо-поясничного отдела позвоночника на фоне альтернирующих несегментированных полупозвонков.
КТ позвоночника (фиг. 1): Врождённая аномалия развития позвоночника. Боковой клиновидный сегментированный полупозвонок между C7 и Th1 слева. Боковые клиновидные несегментированные полупозвонки между Th12 и L1 справа и слева. Конкресценция позвонков C5,6 и Th3,4 в задних отделах. Spina bifida posterior C5,7, L5, S1,3. Гиперплазия левого поперечного отростка L5. Кифотическая деформация грудопоясничного отдела, вершина на L1, угол 37 гр., 2 ст. Σ -образная сколиотическая деформация грудного, поясничного отделов, вершины: на Th4-5, угол 15 гр. открыт влево; С7-Th1, угол 25 гр. открыт вправо; Th5-6, угол 15 гр. открыт влево, 2,3 ст.
An.morbi: Со слов матери пациентки деформацию позвоночника заметили в 7 мес, в 1 год сделали рентгенографию позвоночника. Выявлены множественные врожденные аномалии позвоночника.
St.localis: Самостоятельно стоит, ползает, переворачивается. При осмотре отмечается кифосколиоз на уровне грудопоясничного перехода. Незначительная асимметрия надплечий и лопаток. Перекоса таза клинически нет.
St.nevralis: Зрачки: равные . Диплопия: нет . Движение глазных яблок: в полном объёме. Реакция на свет: живая . Чувствительность: не нарушена . Рефлексы: с верхних конечностей, с нижних конечностей, S = D, патологических знаков нет . Координация: не оценить . Менингеальные синдромы: нет, синдром Кернига отрицательный . Афазия: нет . Апраксия: нет . Астериогноз: нет. Парез: не выявлено .Атрофий нет. Сила мышц 5 баллов , симметричная. Тремор: нет . Периферическая нервная система: симптом Лассега -, симптом Нери - с 2х сторон .
Пациенту выполнена операция: Задняя инструментальная фиксация и коррекция деформации системой DePuy pediatric, остеотомия и дискэктомия, спондилодез 360гр, нейрофизиологический мониторинг.
Оперативное вмешательство у детей младшей возрастной группы с множественными аномалиями развития позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника выполняют из дорсального билатерального доступа.
Ход операции. После трехкратной обработки операционного поля раствором антисептиков выполняют разрез кожи и мягких тканей в проекции области оперативного вмешательства. Скелетируют заднюю опорную колонну. После обнажения задних структур устанавливают опорные точки (транспедикулярные винты в ножки позвонков) транспедикулярной системы. Транспедикулярно билатерально устанавливают опорные точки (например системы DePuy Expedium) с двух сторон. Проводят ЭОП-контроль для контроля положения винтов и определения зоны 3 дискэктомии согласно предоперационному планированию.
Следующим этапом выполняют парциальную ламинэктомию и дискэктомию на одном уровне между альтернирующими несегментированными полупозвонками 1.  Набором инструментов на уровне альтернирующих полупозвонков 1 выполняют парциальную ламинэктомию и дискэктомию  альтернирующих полупозвонков 1 (полностью альтернирующие полупозвонки 1 не удаляют).
Выполняют кюретаж полости диска 2 до замыкательных пластин с удалением последних.
После подготовки межтелового промежутка в ложе укладывают транплантат (ауто- либо аллокость) для формирования переднего спондилодеза.   В сформированное ложе укладывают блоки ауто- либо аллокости. Дефект ТМО герметизируют кусочком жировой ткани и губкой Surgyflo без ушивания.
Затем осуществляют монтаж продольных стержней  транспедикулярной системы с коррекцией деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях (корригирующий маневр). Операцию завершают задним спондилодезом устанавливая ауто- либо аллокостью. Рану послойно ушивают узловыми швами. Ас. повязка. Все манипуляции проводились под контролем нейромониторинга. Критичного падения потенциалов не отмечалось. Кровопотеря 200 мл.
После проведённого лечения отмечается улучшение восстановление локального баланса позвоночника. Ребенок вертикализирован на 2 сутки после операции в полужестком грудо-поясничном корсете.
На послеоперационных рентгенограммах позвоночника: нормокифоз, восстановление фронтального баланса, состояние после оперативного лечения.  КТ –контроль: Положение металлоконструкции корректное (фиг.2).
Применение данного способа возможно у детей с множественными аномалиями развития позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне альтернирующих полупозвонков. Способ позволяет достичь необходимой коррекции деформации с восстановлением баланса позвоночника, минимизировать риск неврологических осложнений, и кровопотери за счет снижения хирургической агрессии. Т.к. альтернирующие полупозвонки 1 количественно уравновешивают друг друга, при данном варианте порока, предложенный нами способ позволяет исправить локальную деформацию позвоночника минимальным объемом резекции позвоночника.