СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ ДИСТОНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF MUSCULAR DYSTONIA OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и может быть использовано при лечении спастичности мышц нижних конечностей.
Известно, что повышение мышечного тонуса или спастичности возникает вследствие многих причин, таких как инсульт, черепно-мозговая и спинальная травмы, детский церебральный паралич. У пациентов с мышечной дистонией нейровизуализация спинного мозга нередко выявляет низкое расположение мозгового конуса - фиксированный спинной мозг. Клинически заболевание, как правило, проявляется мышечной скованностью, которая затрудняет движения; мышечными спазмами, вызывающие тяжелые болевые ощущения; непроизвольными скрещиваниями ног; костно-суставными деформациями.
Известны различные способы лечения мышечной дистонии нижних конечностей.
Так, консервативные способы лечения включают использование лекарственных препаратов - миорелаксантов, физиотерапевтические методы и лечебную физкультуру (Хелме Р.Д. Двигательные расстройства. Глава 15. п.IV. 3.1.6. В кн.: «Неврология»/Под ред. М.Самуэлса. - М.: Практика, - 1997. - с.492-503).
Существенным недостатком использования лекарственных препаратов является то, что они действуют не избирательно на пораженную мышцу, а на все мышцы тела, снижая их тонус, что нередко приводит к еще большему нарушению двигательных функций.
Так же известен способ лечения мышечной дистонии путем ослабления мышечного тонуса, включающий инъекции в пораженные мышцы препаратов ботулотоксинов типа А (диспорт, ботокс, ксеомин, лантокс), которые вызывают уменьшение патологического напряжения мышцы и купируют боли (Дутикова Е.М., Лильин Е.Т. Ботулотоксин типа А (диспорт) в лечении детского церебрального паралича. М.: Фарматека №7, - 2007. - с.37-42).
К недостатком данного способа лечения следует отнести непродолжительный период действия препарата (3-4 месяца), после чего уровень мышечного спазма возвращается к исходному (Baker R et al. Botulinum toxin treatment of spasticity in diplegic cerebral palsy: a randomized, double - blind, placebocontrolled, dose - ranging study. Developmental Medicine Child Neurology 2002; 44:666-675).
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ хирургического лечения мышечной дистонии нижних конечностей путем прерывания дуги стреч-рефлекса и выключения его афферентного звена, т.е. путем выполнения селективной ризотомии (Степанченко А.Ю. Селективная задняя ризотомия в лечении больных со спастическими формами детского церебрального паралича. Автореф. Дисс.М., 1996, с.6-18).
I
II
При осуществлении известного способа удаляют одну или две дуги поясничных позвонков (L - L) и выделяют задние корешки спинного мозга, которые на уровне эпиконуса разделяют на фасцикулярные группы, состоящие из радицел. Если в их составе проходят волокна афферентов, участвующие в формировании гиперактивной дуги стреч-рефлекса (в ответ на стимуляцию возникает тоническое сокращение мышц), то корешки, дающие такие "патологические" ответы, пересекают. Особенность заключается в том, что интраоперационно осуществляют стимулирующую электромиографию нервных корешков conus medullaris и регистрируют ответ на электрическое раздражение, а при отсутствии ответа исследуемую структуру оценивают как терминальную нить.
К недостаткам известного способа следует отнести то, что степень функционального улучшения составляет 50-70%, а рецидив спастичности возникает в 8-10% случаев (Penn R.D. Medical and surgical treatment spasticity. Neurosurg. Clin. North Am. 1 (3): 719, 1990. - 27).
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа хирургического лечения мышечной дистонии нижних конечностей.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения, за счет выявления радицел, участвующих в формировании гиперактивной дуги стреч-рефлекса, и их пересечения.
Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения мышечной дистонии нижних конечностей проводят путем выполнения селективной ризотомии корешков спинного мозга поясничного утолщения.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что дополнительно проводят стимуляцию терминальной нити и при выявлении тонического сокращения мышц голени выполняют эксцизию терминальной нити спинного мозга.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показал, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Проведенные патентные исследования, а также анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень лечения мышечной спастичности, не выявили технических решений, имеющих отличительные приемы заявляемого способа.
Отличительным приемом предлагаемого способа является дополнительное проведение стимуляции терминальной нити, что позволяет выявить патологическую реакцию мышц нижних конечностей и тазового дна (стреч-рефлекс) и является основанием для выполнения ризотомии корешков спинного мозга поясничного утолщения и эксцизии терминальной нити спинного мозга. Следовательно, заявляемый способ позволяет достичь усматриваемого заявителем и авторами технического результата, а именно - повысить эффективность хирургического лечения мышечной дистонии нижних конечностей, за счет выявления и пересечения патологических афферентов, входящих в состав корешков спинного мозга и терминальной нити, которые участвуют в формировании гиперактивной дуги стреч - рефлекса. Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в хирургии при лечении мышечной дистонии нижних конечностей. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется фигурами 1 и 2. Так, на фиг.1 показан этап проведения ризотомии, где 1 - порция корешков (или радицел) патологического афферента, 2 - корешок спинного мозга поясничного утолщения. На фиг.2 - этап пересечения терминальной нити, где 3- пересеченная терминальная нить.
II
II
I
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Оперативное вмешательство проводят под общим обезболиванием. В положении пациента лежа на животе проводят разрез кожи и апоневроза в проекции остистых отростков ThX-L. Остистые отростки и полудуги вышеуказанных позвонков скелетируют, после чего выполняют ламиэктомию L. Твердую мозговую оболочку рассекают линейно. Удаляют арахноидальную оболочку, выделяют задние корешки под которые подводят резиновую полоску для их визуализации. Под контролем электростимуляции выполняют дорзальную селективную ризотомию, т.е. пересечение 70-80% радицел (фиг.1). Подобную часть операции выполняют и с противоположной стороны спинного мозга. Затем проводят ревизию спинального пространства, идентифицируют сакральные корешки и терминальную нить. После ее электростимуляции и выявлении тонического сокращения мышц голеней выполняют эксцизию терминальной нити (фиг.2). Контроль гемостаза. Непрерывный шов твердой мозговой оболочки укрепляют гемостатической губкой. Накладывают послойно швы на рану.
Сущность предлагаемого способа хирургического лечения мышечной дистонии поясняется клиническим примером.
Пациент Ш., 11 лет поступил 18 февраля 2010 г. в НХО ИГОДКБ.
Анамнез: Болеет с рождения. Неоднократно проходил стационарное лечение в неврологическом отделении ИГОДКБ с диагнозом: Детский церебральный паралич (ДЦП), спастическая диплегия (функциональная недостаточность III степени). Осложнение основного заболевания: Эквинусная деформация голеностопных суставов. Соха valga bilateralis.
КТ головного мозга: внутренняя и наружная гидроцефалия в возрасте 1 год. В возрасте 2 лет однократно наблюдались фебрильные судороги. В марте 2003 г.находился на лечении в неврологическом отделении НИИ Педиатрии СО РАМН с диагнозом: ДЦП. Последняя госпитализация в 2005 г., в отделении ортопедии проведено оперативное лечение - ахиллопластика.
На фоне лечения отмечена положительная динамика, стали лучше расслабляться и распрямляться ноги. Но в 2006 г.гипертонус мышц нижних конечностей стал нарастать. Дважды вводили ботулотоксин типа А (Дистопрт 500 ЕД), после чего отмечалась положительная динамика в виде снижения спастичности, однако через 6 месяцев тонус мышц вновь возвращался к исходному.
В декабре 2009 г.ребенок осмотрен нейрохирургом и было рекомендовано оперативное лечение мышечной спастичности нижних конечностей.
Проведено обследование:
IV
I
1. МРТ пояснично - крестцового отдела позвоночника и спинного мозга (25.02.2010 г.) - врожденный порок развития позвоночника: Spina bifida L - S. Фиксированный спинной мозг.
2. Интерференционная элетромиография (ЭНМГ) мышц голеней с обеих сторон (23.12.2009 г.): спонтанной активности в покое нет. Интерференционный паттерн максимального физического усилия представляет кривую достаточной амплитуды и частоты, без выраженных признаков асимметрии, что соответствует III типу ЭМГ (Юсевич Ю.С. Очерки по клинической электронейромиографии/ Ю.С. Юсевич. - М.: Медицина, 1972).
III
V
V
3. Соматосенсорные вызванные потенциалы с нижних конечностей (25.02.10 г.) - При исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов с ног зарегистрированы четко выраженный периферический (подколенная ямка), очень низкой амплитуды люмбо/сакральный компонент с двух сторон; нечетко выраженный шейно/стволовой с двух сторон и четко выраженные с двух сторон корковые компоненты ответа. Отмечена задержка регистрации люмбо/сакрального компонента ответа с двух сторон; задержка проведения импульса по афферентным волокнам седалищных нервов с двух сторон. Спинальное время (L - C) и центральное (С/ствол - кора) время проведения импульса соответствует норме с двух сторон.
Состояние при поступлении: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Вес - 20,5 кг, Рост - 147 см. Хорошо понимает обращенную речь, выполняет некоторые команды, правильно отвечает на вопросы, эмоциональный тонус снижен; счет до 7; счетные операции на пальцах.
Неврологический статус: Форма черепа обычная. Черепно-мозговые нервы: конвергенция снижена, косоглазие непостоянное сходящееся справа.
Двигательная сфера: активные движения ограничены в сгибателях рук, разгибателях ног; при пассивных движениях мышечный гипертонус сгибателей рук, разгибателей ног, больше слева; объем активных движений в суставах снижен (особенно в голеностопных суставах, ограничено тыльное сгибание стоп с 2-х сторон), сухожильные рефлексы высокие, слева выше, клонус левой стопы, брюшные рефлексы живые, патологические рефлексы Бабинского, Жуковского, Россолимо, Якобсона-Ласка с 2-х сторон. В вертикальном положении опора на носочки, самостоятельно не стоит и не ходит. Менинго-симптомы отрицательные. Тазовых нарушений нет.
В плановом порядке выполнена операция по предлагаемому способу лечения мышечной дистонии нижних конечностей, включающая селективную дорзальную ризотомию, эксцизию терминальной нити.
В послеоперационном периоде пациенту назначена антибактериальная, вазоактивная и симптоматическая терапии.
В раннем послеоперационном периоде у пациента отмечено снижение тонуса мышц нижних конечностей, увеличение объема движения в ногах на 45 и более градусов.
Для оценки динамики процесса было проведено контрольное обследование через 3 месяца. По нейрофизиологическим методам исследования отмечено увеличение скорости проведения импульса по нервам (n. tibialis dexter et sinister, n. ischiadicus dexter et sinister). При ЭНМГ до операции скорость проведения по малоберцовому нерву справа 4,15 мс (при норме не более 3,0 мс), снижена амплитуда потенциала действия короткого разгибателя пальцев 4,3 мВ (при норме не менее 5,5 мВ).
После оперативного лечения отмечено улучшение в виде приближения скоростных показателей к норме по малоберцовому нерву справа 3,57 мс (при норме не более 3,0 мс), увеличение амплитуды потенциала действия короткого разгибателя пальцев 5,0 мВ (при норме не менее 5,5 мВ). Соответственно при стимуляции малоберцового нерва слева до операции отмечалось снижение амплитуды показателей действия короткого разгибателя пальцев левой стопы 2,2 мВ (при норме не менее 5,5 мВ); скоростные показатели проведения импульса по левому малоберцовому нерву на уровне стопы, голени и колена соответствовали норме. В послеоперационном периоде отмечено увеличение амплитуды потенциала действия короткого разгибателя пальцев левой стопы 4,25 мВ (при норме не менее 5,5 мВ).
Клинически отмечено улучшение походки, облегчение произвольных движений, купирование болей в дистоничных мышцах, социальная активность.
По предлагаемому способу пролечено трое больных. Получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты: устранена мышечная спастичность, увеличился объем движений в конечностях, купировались мышечные боли, появилась возможность самостоятельной ходьбы. Достигнут значительный регресс неврологической симптоматики в виде снижения тонуса в мышцах нижних конечностей и, как следствие, регресс миогенных конрактур. Инфекционных осложнений не наблюдалось.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения мышечной дистонии нижних конечностей в сравнении с известными технологиями позволяет повысить эффективность лечения, за счет более полного прерывания дуги стреч-рефлекса, а также позволяет улучшить качество жизни пациентов и их адаптации в окружающем мире.
Предлагаемый способ лечения может быть применен в практическом здравоохранение, так как не требует исключительных средств для его осуществления.