СПОСОБ ВЫБОРА БОЛЬНЫХ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
METHOD OF SELECTING PATIENTS FOR DIFFERENTIATED APPLICATION OF REHABILITATION PROGRAMMES IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AFTER ENDOVASCULAR INTERVENTION AT OUTPATIENT POLYCLINIC STAGE

В настоящее время эндоваскулярное вмешательство (ЭВВ) на коронарных артериях (КА), включающее в себя пластику сосудов и их стентирование, широко применяется у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) как при стабильном течении болезни, так и при остром коронарном синдроме. По данным Л.А.Бокерия и соавт. (2006), количество ЭВВ (баллонной ангиопластики и стентирования) при состояниях острой коронарной недостаточности за 2004 г. в России составило 25% [1]. При этом число больных ИБС, перенесших ЭВВ, постоянно увеличивается, и, главное, они могут существенно отличаться друг от друга по клинико-ангиографическим признакам (одно- или многососудистое поражение КА) и срокам проведения ЭВВ (в первые часы острого инфаркта миокарда, ИМ, или спустя 12 и даже 24 часа от его начала).
В постгоспитальном периоде такие больные нуждаются в реабилитации. Полная сердечная реабилитация в отношении больных, перенесших ИМ, предполагает использование долгосрочных программ, включающих медицинский контроль, физическую активность, воздействие на факторы риска, обучение и консультации пациентов [2, 3].
По рекомендациям Американской Коллегии Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Общества Сердечно-сосудистой Ангиографии и Интервенций (2006), программы реабилитации, включающие регулярные физические тренировки (ФТ), показаны всем больным после ЭВВ, но особенно тем, кто имеет несколько модифицируемых факторов риска и пациентам с высокой и средней степенью риска сердечно-сосудистых осложнений [4]. Основой таких реабилитационных программ являются ФТ и курсы обучения здоровому образу жизни, т.н. школы. Задача школ - дать больным объективное представление о сути их заболевания, факторах, способствующих его развитию и прогрессированию, способах лечения, важности регулярной медикаментозной терапии, соблюдения соответствующей диеты и физической активности, контролю состояния и самопомощи при возникновении сердечного приступа и т.д. Наиболее полно подобные программы представлены в сборнике по организации школ здоровья у больных ИБС [5]. Школа для больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА, описана, например, в [6]. Этот источник содержит в себе рекомендации по реабилитации больных ИБС после ЭВВ на постстационарном этапе, однако не содержит способа дифференцированного назначения контролируемых ФТ и неконтролируемых ФТ.
В то же время пациенты, перенесшие ЭВВ, могут существенно отличаться друг от друга по своему клиническому состоянию и ближайшему прогнозу. В настоящей заявке мы предлагаем дифференцированный подход к применению комплексной программы реабилитации и вторичной профилактики у таких больных. Нами разработан алгоритм назначения контролируемых и неконтролируемых ФТ в зависимости от клинической ситуации, прогноза и уровня двигательной активности (ДА) пациентов.
Способ осуществляется следующим образом.
1
0
0
0
1
Пациентам, у которых ликвидированы гемодинамически значимые стенозы КА, нет критериев высокого риска повторных коронарных событий, а ДА очень высокая, высокая или умеренная, проводят неконтролируемые ФТ в домашних условиях постоянно. Больным, перенесшим экстренную ЭВВ в связи с крупноочаговым ИМ (Q-ИМ), острым коронарным синдромом, с хронической формой ИБС при наличии двух из трех предложенных условий: неполной реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении, включая гемодинамически незначимые стенозы КА, имеющемся высоком риске повторных коронарных событий и имеющим низкий или очень низкий уровень ДА, проводят контролируемые врачом ФТ в течение 1,5 мес с дальнейшим переводом на неконтролируемые ФТ. Контролируемые ФТ и неконтролируемых ФТ проводят не ранее, чем через 7 дней после ЭВВ, после прохождения занятий в Школе здоровья для больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА. ДА пациента определяют, используя опросник ОДА23+, который представляет собой список вопросов, приведенных ниже в табл.1. Каждый из вопросов опросника оценивают от 0,2 до 6,1 баллов и вычисляют сумму баллов. ДА определяют как очень высокую при сумме баллов, более или равной 109, высокую - при сумме баллов 85-108, умеренную - при сумме баллов 62-84, низкую - при сумме баллов 39-61 и очень низкую - при сумме баллов, менее или равной 38. Контролируемые и неконтролируемые ФТ проводят не менее 3 раз в неделю, по 60 мин, в течение 2 недель с нагрузкой 50% и затем с нагрузкой 60% от индивидуальной пороговой нагрузки. Нагрузку определяют по рекомендуемому безопасному приросту пульса, который соответствует уровням нагрузки 50% и 60% и составляет соответственно по приросту пульса 20 и 25 уд. в мин от исходного при исходном его значении в диапазоне 56-79 уд. в мин, при исходном значении пульса менее 56 уд. в мин - 10 и 15 уд. в мин, при значении исходного пульса более 79 уд. в мин - 15 и 20 уд. в мин соответственно. Индивидуальную тренирующую нагрузку уточняют после проведения пробы с физической нагрузкой (ПФН) по формуле: Х=(P-Р)·0,5(0,6)+Р, где Х - величина «тренирующего» пульса, Р - пульс перед нагрузкой, Р - пульс на пике нагрузки, 0,5(0,6) - коэффициент для определения 50% или 60% нагрузки, плановые повторные тесты ОДА23+ и ПФН проводят через 6 и 12 месяцев от момента ЭВВ.
Мы предлагаем использовать для отбора пациентов с целью проведения контролируемых ФТ и неконтролируемых ФТ Опросник Двигательной Активности ОДА23+ (таблица 1).
(Анкета содержит также вопросы, касающиеся образования, профессии, инвалидности, вредных привычек, которые при анализе двигательной активности не учитываются)
Таблица 1.
Опросник двигательной активности "ОДА-23+"
№
Вопрос
Ответ
Балл
Примечание
1
Если Вы работаете, то какова Ваша физическая активность на работе?
1 - Моя работа главным образом сидячая
1,4
2 - Я хожу на работе довольно много, но мне не приходится поднимать или носить тяжести
4,1
3 - Мне приходится много ходить и носить тяжести
5,8
2
Испытываете ли Вы психоэмоциональные нагрузки на работе, дома?
1 - да
3
2 - нет
1,7
3
Насколько Вы физически активны в свободное от работы время или в течение дня?
1 - Обычно я не делаю того, что требует физических усилий
0,9
Подсчитывается суммарный балл при ответе на вопросы 3 и 4. В зависимости от №ответа (1, 2 или 3) применяются следующие формулы расчета суммарного балла (Е):
2 - Я совершаю прогулки на свежем воздухе, выполняю работу, требующую небольших усилий
3,5
3 - Я стараюсь вести активный образ жизни, занимаюсь физкультурой, выполняю работу, особо не ограничивая себя в нагрузках
5,7
4
Сколько раз в неделю Вы проводите время так?
Число раз -
n
Е1=0,9/n
Е2=3,5×(n×0,4)
Е3=5,7×(n×0,4)
5
Сколько минут в день Вы ходите пешком?
1 - Менее 15 минут
1,1
2 - 15-30 минут
2,3
3 - 30-60 минут
4,1
4 - Более 1 часа в день
5,5
6
В каком темпе Вы обычно ходите пешком?
1 - Быстро
5,7
2 - В среднем темпе
3,8
3 - Не торопясь
1,3
7
Какое максимальное расстояние Вы можете пройти не останавливаясь?
1 - Более 1 км
4,7+А
А - 0,6n
- Укажите число км -
n - число км
2 - 1 км
4,7
3 - 900-500 м
3,3
4 - 400-200 м
1,8
5 - меньше 200 м
0,8
8
По какой причине Вы останавливаетесь?
1 - Боль в груди
0,7
2 - Дискомфорт в области сердца
3 - Одышка
1,2
4 - Сердцебиение, аритмия
5 - Головокружение
1,7
6 - Боль в ногах или другое ухудшение самочувствия
7 - Утомление и др. (без ухудшения самочувствия)
3,8
9
Максимальное расстояние в км, которое Вы проходите в течение всего дня?
1 - Менее 1 км
2
При положительном ответе на вопросы 9 и 10
2 - 1 км и более
3,5
10
Укажите, сколько километров
Число км - n
3,5+n
высчитывается суммарный балл
11
Как часто Вы пользуетесь лифтом?
1. Я всегда стараюсь подниматься по лестнице пешком
5,8
Я стараюсь подниматься по лестнице пешком, но не выше 3 этажа
4,7
2. В моем доме (на работе) нет лифта, поэтому несколько раз в день мне приходится подниматься по лестнице пешком (2 этажа и более)
4,9
3. Я редко пользуюсь лифтом, потому что живу (работаю) на первом (втором) этаже
2,6
4. Изредка, если нужно подняться на 1-2 этажа, я иду пешком
2,5
5. Я предпочитаю пользоваться лифтом во всех случаях
1,2
12
Как часто у Вас бывает такая физическая нагрузка, которая вызывает легкую одышку или потоотделение?
1 - Ежедневно
5,3
2 - Два-три раза в неделю
4,5
3 - Один раз в неделю
3,4
4 - Два-три раза в месяц
2,3
5 - Один раз в месяц или реже
1,6
6 - Я не имею такой активности
0,2
13
Как Вы оцениваете свое физическое состояние (тренированность) в настоящее время?
1 - Очень хорошее
5,6
2 - Достаточно хорошее
4,9
3 - Среднее
3,7
4 - Хуже среднего
1,7
5 - Плохое
0,7
14
Изменилась ли Ваша физическая активность за последние полгода?
1 - Заметно уменьшилась
0,8
2 - Незначительно уменьшилась
2,3
3 - Осталась прежней
3,5
4 - Увеличилась
5,2
15
Занимаетесь ли Вы физическими тренировками в настоящее время?
1 - Да (в том числе в последнее время)
5,3
При ответе «Да» переходим к вопросу 16, при ответе «Нет» - к вопросу 20
2 - Нет
0,8
16
Где Вы занимаетесь или занимались в последнее время физическими тренировками?
1 - Организованная группа физической реабилитации в медицинском учреждении (санаторий, кардиологический диспансер и т.д.)
5,4
2 - Индивидуально (дома)
4,2
17
Укажите, что включают в себя Ваши домашние тренировки
1. гимнастические упражнения,
1 - 3,1
Оценивается общее количество отмеченных пунктов
2. тренировочная ходьба,
2 - 4,2
3. бег трусцой,
3 - 5,1
4. велосипед,
4-5 - 5,3
5. занятия на велотренажере или других тренажерах,
6. упражнения с гантелями,
6-7 - 5,4
7. плавание,
8. лыжи,
8-9 - 5,5
9. спортивные игры (футбол, волейбол, теннис и др.)
18
Сколько раз в неделю Вы занимаетесь физическими тренировками?
1 - Если меньше 1 раза в неделю
2
2 - 1-2 раза в неделю
3,8
3 - 3-4 раза в неделю
5,2
4 - 5 раз и чаще
6,1
19
Укажите продолжительность такой тренировки в минутах
1 - Меньше 20 мин
3,2
2 - 20-30 мин
4,7
3 - Больше 30 мин
5,9
20
Если Вы не занимаетесь физическими тренировками, то укажите, по какой причине
Не считаю это необходимым, так как:1 - Это вредно для моего здоровья
0,4
2 - Это не принесет мне пользы
0,7
3 - Веду активный образ жизни
4
4 - Не знаю
1,3
Считаю это необходимым, но:
5 - Не могу себя заставить
1,6
6 - Желательно, чтобы занятия проводились организованно в медицинском учреждении
2,5
7 - Не позволяет мое здоровье
0,8
8 - Нет возможности
1,5
21
Какова Ваша сексуальная активность (занятие сексом)?
1 - Чаще чем 1 раз в неделю
5,3
2 - 2-4 раза в месяц
4,1
3 - 1 раз в месяц и реже
2,1
4 - Очень редко или не бывает
0,5
22
Сколько времени вы проводите в автомобиле в качестве водителя или пассажира?
1 - Ежедневно 3 часа и более
1,6
2 - Ежедневно 2-3 часа
2,3
3 - 1-2 часа в день
3,0
4 - Менее 1 часа в день или не каждый день
3,8
23
Какова Ваша активность дома по ведению домашнего хозяйства (закупка товаров в магазинах, приготовление пищи, уборка в доме, стирка, уход за животными и
Я ежедневно более 1 часа занимаюсь ведением домашнего хозяйства
5,2
Я занимаюсь домашними делами не более 1 часа в день, но по выходным трачу на это более 1 часа
4,5
Я ежедневно или почти ежедневно работаю по дому, но не более 1 часа в день
3,8
Я мало занимаюсь домашним хозяйством, но мне
3,7
т.д. и т.п.)?
приходится выполнять тяжелую работу по дому или что-то в этом роде
2
Я занимаюсь ведением домашнего хозяйства иногда У меня нет занятий по дому
0,8
Для того чтобы можно было охарактеризовать величину активности, эмпирически были выделены 5 уровней ДА: очень низкий, низкий, средний, высокий и очень высокий.
Таблица 2.
Оценка уровня двигательной активности
Двигательная активность
Сумма баллов
Очень высокая
≥109
Высокая
85-108
Умеренная
62-84
Низкая
39-61
Очень низкая
≤38
Применение опросника «ОДА23+» и самого предлагаемого метода связано с тем, что допускается назначение и начало тренировок даже в отсутствие возможности или при временных затруднениях в проведении ПФН. К тому же считается, что при отсутствии у пациентов симптомов ишемии и специальных показаний (диагностика аритмий, бессимптомной ишемии, оценка эффективности терапии и др.) рутинное проведение нагрузочных тестов не целесообразно [4]. Необходимо подчеркнуть, что данная рекомендация адресована пациентам, у которых коронарное кровообращение в результате ЭВВ восстановлено полностью или частично, по крайней мере, с ликвидацией критического или гемодинамически значимого стеноза или стенозов.
Таким образом, отсутствие возможности проведения ПФН перед началом ФТ у данного контингента больных не является непреодолимым препятствием. Основным моментом является определение с помощью опросника уровня ДА. Уровень ДА пациента определяется по сумме набранных при опросе баллов (таблица 2).
Если использовать критерий высокая толерантность к физической нагрузке, то самостоятельные тренировки могут быть рекомендованы только единичным больным после ЭВВ. Если же рекомендовать неконтролируемые ФТ больным с высоким уровнем ДА, то их доля составит уже 23%, а включая лиц со средним уровнем физической активности (в нашем исследовании их доля составила 39%), - более 50%. На самом деле доля таких пациентов, несомненно, будет меньше, а количество больных, которым будут рекомендованы контролируемые ФТ, наоборот, больше, поскольку сработают другие критерии: ЭВВ, проведенное при остром ИМ, и др. На практике, как представляется, неконтролируемые ФТ, в основном, будут рекомендованы больным с высокой и умеренной ДА, если ЭВВ им проводилось в плановом порядке. Такие больные могут быть определены при первом же визите к врачу. Также должны быть выделены больные с низкой ДА, чтобы в рамках школы, делая акценты на этом факторе риска, обращаться персонально к ним и добиваться от них положительных в этом отношении решений и действий.
Основываясь на собственных данных, мы предлагаем новую схему действий при ранней реабилитации больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА, на амбулаторно-поликлиническом этапе.
- При поступлении под наблюдение в поликлинику и отборе пациентов к участию в программе реабилитации изучается анамнез и данные выписки из стационара с описанием результатов ангиографического исследования и самой процедуры ЭВВ.
- Пациенты проходят тестирование, включающее ЭКГ покоя, определение ДА с помощью опросника ОДА23+ и дифференцирование ПФН.
- Допускается запись ЭКГ давностью не более 10 дней при отсутствии изменений в состоянии пациента за это время и предшествующей динамики на серии ЭКГ. Во всех остальных случаях необходима запись ЭКГ в течение последних 2-3 дней.
- Опросный тест проводится у всех больных при первом посещении поликлиники (диспансера). Уровень ДА считают высоким при набранных 85-108 баллах, средним - 62-84 баллах, низким - 39-61 баллах.
- ПФН до начала ФТ проводится в обычном порядке, в зависимости от возможностей поликлиники, у всех или у части пациентов, у другой части - после их начала, но не позднее 2-х недель (что соответствует продолжительности «подготовительного периода» ФТ, когда применяются нагрузки наименьшей интенсивности). До начала тренировок в обязательном порядке ПФН проводится по диагностическим показаниям: при наличии жалоб на боли или неприятные ощущения в груди, аритмию, одышку и др. В этих случаях, в частности, решается вопрос об объеме и тактике лечения, а также участии пациента в программе физической реабилитации.
- В план обследования пациентов могут входить и другие тесты (эхокардиография, биохимия крови: общий холестерин, фракции липидов, глюкоза и др.), помогающие решить вопросы как диагностические, так и связанные с контролем эффективности ФТ и программы в целом.
- ФТ целесообразно начинать сразу после решения главных вопросов: отсутствие противопоказаний, вид тренировок, определение тренирующей нагрузки, коррекция поддерживающей терапии.
- Распределение больных для контролируемых ФТ и неконтролируемых ФТ осуществляется по результатам опросного тестирования, оценки клинического состояния и прогноза больного.
- Начальная тренирующая нагрузка определяется по таблице (таблица 4) или по результатам ПФН. Нагрузка уточняется по результатам ПФН спустя некоторое время, если тест не проводился до начала ФТ.
- Медикаментозная терапия должна быть скорректирована, ориентируясь на целевые значения артериального давления, частоты сердечных сокращений и липидов крови.
Согласно предложенному нами алгоритму
1
А) курс контролируемых ФТ в условиях поликлиники при отсутствии противопоказаний может быть назначен следующим категориям больных:
1) перенесшим внеплановую (экстренную) ЭВВ в связи с
- острым Q-ИМ;
- другими формами острого коронарного синдрома при:
- неполной реваскуляризации миокарда в случае многососудистого поражения (включая гемодинамически не значимые стенозы КА - 50% и менее);
2,3
- очень высоком риске сердечно-сосудистых событий (ОВРССС): ≥3 факторов риска (курение, пожилой возраст, дислипидемия, нарушенная толерантность к глюкозе, абдоминальное ожирение, генетическая предрасположенность) в сочетании с артериальной гипертонией (АГ) и/или сахарным диабетом, также у больных с умеренным и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений во время физической нагрузки;
- низком уровне ДА (61 и менее баллов);
2) перенесшим плановую ЭВВ в связи с хронической формой ИБС при наличии 2 из 3 условий:
- неполной реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении,
- имеющемся очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений,
- низком уровне ДА.
Б) Неконтролируемые, или домашние тренировки при отсутствии противопоказаний и при условии выдачи соответствующих врачебных рекомендаций могут быть показаны больным:
- не относящимся к категории А (то есть без предварительного участия в контролируемых тренировках);
- относящимся к категории А - после курса контролируемых тренировок.
1
Примечание: Включение таких больных (у которых риск повторных коронарных событий выше, чем у других пациентов) в группы контролируемых тренировок объясняется не столько вопросами безопасности, сколько желанием повлиять на их выбор образа жизни и помочь создать полезные стереотипы поведения. В зависимости от местных условий критерии отбора в эту группу могут быть расширены, то есть все больные могут проходить контролируемые тренировки или, наоборот, всем назначаться домашние тренировки. Предлагаемые критерии отбора не являются строгими, они предлагают лишь упорядочить или систематизировать подход к реабилитации таких больных.
2
По критериям схемы стратификации риска, предложенной Американской ассоциацией кардиологов [10], к ним могут быть отнесены (Класс С): фракция выброса <30%, сердечная недостаточность III функционального класса, выполненная нагрузка <6 MET или <1,4 Вт на 1 кг веса, в особенности при возникновении стенокардии или желудочковой тахикардии во время физической нагрузки, и др.
3
Толерантность к физической нагрузке, выраженная как умеренная по классификации Д.М.Аронова, составит меньше 100 Вт [9]; по данным нашего исследования [8], у больных, перенесших ЭВВ, средний вес пациентов (n=100) составил 84±12 кг, следовательно, данный критерий толерантности к физической нагрузке в пересчете на 1 кг веса равняется приблизительно <118 Вт).
Начинать ФТ рекомендуется не ранее, чем через 7 дней после вмешательства, оптимально - через 3-7 дней после выписки из стационара при стабильном состоянии больного и отсутствии противопоказаний.
Неконтролируемые ФТ (без предварительного участия в контролируемых ФТ) можно назначать в те же сроки, после прохождения пациентами курса образовательной программы «Школа», в рамках которой они получают сведения о том, как контролировать свое состояние и оказывать самопомощь. Тренировки проводят не менее 3 раз в неделю по 60 мин постоянно. В любом случае при назначении неконтролируемых ФТ пациенты получают соответствующие рекомендации по их проведению и индивидуальным нагрузкам. Безопасность и эффективность таких тренировок доказана на нашем материале.
По нашим данным, тренирующая нагрузка при отсутствии описанных выше условий может быть назначена без применения ПФН, что облегчает организацию контролируемых и неконтролируемых ФТ. Как показано в таблице 3, безопасная нагрузка на велотренажере у больных, в том числе у тех, кто получает бета-адреноблокаторы, составляет в среднем 40-50 Вт. При этом расчетный тренировочный пульс на этих уровнях нагрузки при исходном его значении около 60 в мин должен быть около 90 и не превышать 100 уд. в мин, а при исходном уровне около 70 (до 80) уд. в мин - около 100 или меньше 110 уд. в мин. Эти уровни пульса, как видно из таблицы, соответствуют уровню достаточной и безопасной нагрузки.
Таблица 3.
Показатели пульса при велоэргометрической пробе и расчет тренировочной нагрузки у больных ИБС после ЭВВ (выборка больных с высоким сердечно-сосудистым риском, т.е. сочетание ИБС и АГ, и низким и средним уровнем ДА)
п/гр.
Пульс
Выполненная нагрузка, Вт
Тренировочная нагрузка 50/60%
в покое
25 Вт
50 Вт
макс.
Вт
Ps
Все (n=69)
65±11
81±11
97±13
120±18
80±21
40/48
93/98
Ps≤79 (n=59)
62±9
80±10
95±13
118±18
80±20
40/48
90/96
Ps≤69 (n=44)
58±6
76±9
93±13
115±18
77±19
39/46
87/92
Ps 70-79 (n=15)
73±3
89±9
102±11
128±14
88±21
44/53
101/106
Ps≥80 (n=10)
83±4
92±8
108±9
128±12
80±28
40/48
106/110
Обозначения: Вт- ватты, Ps - пульс, уд. в мин.
Однако минимальный уровень выполненной нагрузки, зафиксированный у некоторых больных, равнялся 50 Вт. Учитывая это, при определении тренирующей нагрузки следует ориентироваться на минимальное значение тренировочного пульса, который соответствует нагрузке в 40 Вт, по крайней мере на подготовительном этапе ФТ и до того момента, когда параметры тренировочной нагрузки будут уточнены с помощью ПФН.
Мы проанализировали результаты велоэргометрической пробы у всех больных и у каждого в отдельности. Исходя из принципа наибольшей безопасности и удобства практического применения, была составлена таблица для определения тренирующего пульса (таблица 4).
Таблица 4.
Расчетные и рекомендуемые значения тренирующего пульса для больных ИБС, перенесших ЭВВ, в зависимости от его исходного значения в положении сидя
Значение и прирост (от исходного значения) пульса в среднем на разных уровнях нагрузки, уд. в мин
Уровень пульса до нагрузки
50% от выполненной нагрузки, пульс (прирост)
60% от выполненной нагрузки, пульс (прирост)
Допустимый безопасный прирост пульса (ДБПП) на уровне нагрузки 50-60%
*Рекомендуемый безопасный прирост пульса (РБПП) на уровне нагрузки 50-60%
≤56<sup><</sup>
64 (11)
66 (13)
10-15
10-15
≤69
87 (29)
92 (34)
25-30
20-25
70-79
101 (28)
106 (33)
25-30
20-25
≥80<sup>></sup>
106 (23)
110 (27)
20-25
15-20
Примечание: * - рекомендуемый безопасный прирост пульса соответствует значению, при котором рассчитанный таким образом пульс оказался меньше по величине, чем минимальное его значение, зафиксированное на пике нагрузки у пациентов;< - рекомендуется уменьшение дозы бета-адреноблокатора;> - рекомендуется увеличение дозы бета-адреноблокатора.
Согласно этой таблице начальная тренирующая нагрузка может быть назначена пациентам в зависимости от исходной величины пульса, измеренной в положении сидя. Для пациентов с исходным пульсом 57-79 уд. в мин нагрузка в 50% и 60% составит по приросту пульса соответственно +20 и +25 уд. в мин. Очевидно, пациентам первой и последней групп, то есть тем, у которых пульс в покое меньше 57 и больше 79 уд. в мин, необходимо скорректировать и соответственно уменьшить или увеличить дозу бета-адреноблокаторов. Если бета-адреноблокаторы по тем или иным причинам не применяются, то используется тот же принцип определения тренировочной нагрузки по пульсу, но прибавку составляют уже другие цифры, которые указаны в таблице 4.
тр
ап
тр
ап
тр
ап
1
0
0
0
1
Таким образом, расчетные значения пульса соответствуют гарантированно безопасным уровням тренирующей нагрузки и могут применяться у пациентов при ФТ без регулярного врачебного контроля в домашних условиях. В частности, можно говорить о двух уровнях тренировочного пульса: первый, наивысшего уровня безопасности - П=П+РБПП, где П - пульс тренировочный, П- пульс измеренный в состоянии покоя или вне нагрузки, РБПП - рекомендуемый безопасный прирост пульса (50% или 60% по таблице 4), больше подходящий для начала тренировок (подготовительный период), и второй уровень безопасности - П=П+ДБПП, где ДБПП - допустимый безопасный прирост пульса (60% по таблице 4), который допустимым считается для подготовительного периода и рекомендуемым - для основного и поддерживающего периодов. Уточнение индивидуальной тренирующей нагрузки производится после проведения велоэргометрической пробы по формуле: Х=(P-Р)·0,5(0,6)+P, где Х - величина «тренирующего» пульса, Р- пульс перед нагрузкой, P - пульс на пике нагрузки, 0,5(0,6) - коэффициент для определения 50(60)% нагрузки.
У больных основной группы («О»), у которых применялись контролируемые ФТ, и контрольной групп («К»), у больных которой не применялись контролируемые ФТ (неконтролируемые ФТ применялись пациентами обеих групп в необязательной форме, самостоятельно), были зафиксированы соответственно острый коронарный синдром - 72% и 80%, в том числе острый ИМ - 56% и 60%; АГ - 80% и 74%; цереброваскулярная болезнь - 18% и 12%; сахарный диабет - 10% и 6%; сердечная недостаточность - 40% и 18%.
Контролируемые ФТ продолжительностью 60 минут проводили 3 раза в неделю на протяжении 1,5 месяцев через 1 неделю и не позднее 8 недель с момента ЭВВ. Тренировочная нагрузка составляла 50-60% от индивидуальной пороговой нагрузки. Домашние неконтролируемые ФТ проводились в обеих группах в зависимости от желания пациентов. Доля пациентов, тренировавшихся дома, в начале исследования и через полгода составила в группе «О» соответственно более 80% и 60%, а в группе «К» - меньше 40%. Всего по данной программе реабилитировано (основная группа) 50 больных. Ни в одном случае ухудшение состояния пациентов не было связано с тренировками. Применение ФТ по заявляемому способу привело к положительным результатам. Физическая работоспособность увеличилась в обеих группах: время нагрузки через 1 год у больных группы «О» возросло на 38% (р<0,001) против 24,7% (р<0,001) в группе «К», и результат был лучше в группе «О» (р<0,05). При оценке отношения СОР/ДПсум. также выявилось преимущество программы ФТ - экономичность работы сердца увеличилась в группе «О» более чем на 10% (р<0,05), в группе «К» не было изменений, и при межгрупповом сравнении разница в динамике этого показателя в отдельных точках достигала степени достоверности.
По данным ЭхоКГ, исходно функциональные показатели левого желудочка в группе «О» были хуже, чем в группе «К». Так, диастолический объем левого желудочка в группе «О» был 148±22 мл против 135±16 мл в группе «К» (р<0,005) систолический объем соответственно - 72±18 мл против 59±13 мл (р<0,001) и фракция выброса - 53±7% против 56±6% (р<0,01). Однако позже эти показатели в группе «О» достоверно улучшились, и исходные межгрупповые различия нивелировались.
Большинство больных обеих групп (соответственно 80% и 88%) получали статины, доза которых не титровалась. В дальнейшем общий холестерин (ХС) незначительно снизился или не изменился в группе «О» и, наоборот, достоверно увеличился в группе «К» - через 1 год на 12,1% (р<0,01), в том числе при сравнении с группой «О» (р<0,05). В целом, подобная картина наблюдалась при анализе динамики ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП): в группе «К» он достоверно увеличился в разных точках от 16,9% (р<0,01) до 18,6% (р<0,01). Изменения концентрации ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) происходили в сторону увеличения (менее 10%) в обеих группах. Тем не менее, отношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП достоверно увеличилось только в группе «К», в разных точках до 17-20% (р<0,05). При этом в течение 1 года наблюдения у пациентов группы «О», в основном было отмечено улучшение клинического состояния, а у пациентов группы «К» результаты были хуже: улучшение клинического состояния зафиксировано у 48% и 21% (р<0,01), без перемен - у 49% и 60% (н.д.) и ухудшение - у 2% и 19% соответственно (р<0,01).
Применение ФТ у больных с разными исходными уровнями ДА сопровождалось неодинаковой динамикой этого показателя (таблица 5). Наибольший и высоко достоверный результат, в том числе при сравнении с группой «К», наблюдался у больных с исходно низкой ДА, в меньшей степени - с умеренной ДА, и практически отсутствовал у больных с исходно высоким уровнем ДА. То есть у пациентов с высоким уровнем ДА тренировки в этом отношении оказались полезными менее всего.
Таблица 5.
Динамика двигательной активности в зависимости от ее исходного уровня у больных ИБС после ЭВВ
Уровни ДА
1
2
3
4
5
начало, баллы (диапазон баллов)
1,5 мес, баллы (Δ%, p<sup>2-1</sup>)
4 мес, баллы (Δ%, p<sup>3-1</sup>)
6 мес, баллы (Δ%, p<sup>4-1</sup>)
1 год, баллы (Δ%, р<sup>5-1</sup>)
Группа физических тренировок
1. Низкий (n=19)
58,3±6,2 (48-67)
88,6±6 (53,4***)
84,3±12,3 (46,2***)
82,5±12,9 (42,9***)
78,5±12,2 (36***)
2. Средний (n-19)
80,6±5,7 (70-89)
94,9±6,4 (18,3***)
87,3±12,5 (7,6*)
83,5±14
80,4±14,8
3. Высокий (n=9)
95,6±3,8 (90-102)
102,1±4,7 (6,8***)
98,9±4,7 (н.д.)
100,6±6,6 (4,8*)
93,2±6,1 (н.д., <sup>5-4</sup>-8,7*)
Контрольная группа
1. Низкий (n=31)
57,7±6,4 (41-67)
69,5±15,1 (20,7***)
72,3±14,6 (25,6***)
72,9±15,9 (15,2***)
71,6±15 (13,8***)
2. Средний (n=6)
77,7±5 (74-87)
74,8±17,5
72,3±15,7
79,2±11,6
84,1±14,9
3. Высокий (n=7)
93,3±4 (90-100)
95±8,3
90,5±14,1
90±15,8
90,1±16,8
Межгрупповое сравнение, р (в динамике по Δ%)
1. Низкий
н.д.
***
*
***
***
2. Средний
н.д.
*
р<0,1
н.д.
н.д.
3. Высокий
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001
Мы выяснили, в каких случаях были достигнуты положительные и негативные результаты. Были выделены подгруппы пациентов, которые тренировались (как минимум последние 6 месяцев) и, наоборот, не тренировались дома.
В группе «О» постоянно тренировались дома 33 человека (67,3%) и не тренировались 16 человек (32,7%). Достоверных различий в динамике основных показателей между подгруппами группы «О» не было зафиксировано. Однако у тренировавшихся пациентов отмечалось достоверное увеличение ХС ЛПВП и ДА. По клиническому течению болезни между ними не было достоверных различий.
Мы проанализировали также результаты пациентов группы «К» (всего 48 человек). Из них 18 (37,5%) пациентов тренировались дома, 30 (62,5%) пациентов - нет. Из тех, кто тренировался дома, перенесли ЭВВ на фоне острого ИМ 64,7% пациентов (из них Q-ИМ наблюдался у 63,6%), перенесенный в прошлом ИМ диагностирован у 17,6%, СН - у 29,4%, АГ - у 76,5%. У не тренировавшихся пациентов острый ИМ был у 62,5% пациентов (из них Q-ИМ - у 55%), перенесенный в прошлом ИМ диагностирован у 25%, сердечная недостаточность - у 12,5%, АГ - у 71,9%. По этим клиническим показателям и анамнезу несколько менее благополучной была первая подгруппа. Применение домашних тренировок у этих больных не сопровождалось ухудшением в функциональном и клиническом плане. Госпитализации больных в связи с кардиоваскулярным событием наблюдались в обеих подгруппах поровну: в подгруппе тренировавшихся было 3 госпитализации (16,7%) в связи с повторным стентированием, в подгруппе не тренировавшихся тоже 3 госпитализации в связи с острым коронарным синдромом (10%), но без повторного вмешательства на КА.
В подгруппе тренировавшихся дома пациентов ДА выросла на 25,4% (р<0,001), а в подгруппе не тренировавшихся - на 10,4% (р<0,01), то есть результат в первой подгруппе был лучше, чем во второй (р<0,05). Кроме того, в подгруппе не тренировавшихся пациентов наблюдалась достоверная отрицательная динамика атерогенных фракций липидов: через полгода и 1 год ХС ЛПНП увеличился соответственно на 16,8% и 20,3% (для всех р<0,05).
Учитывая приведенные данные, можно сделать общий вывод, что атерогенные изменения липидов крови наблюдались только у тех пациентов, которые вели менее активный образ жизни и не участвовали ни в каких тренировках. В то же время применение неконтролируемых ФТ у больных ИБС после ЭВВ, в частности у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, без предварительного их участия в контролируемых ФТ было безопасным и по некоторым параметрам эффективным. В частности, у них были лучше показатели по липидам и ДА, что в плане вторичной профилактики является совершенно желательным эффектом.
- Примеры применения выбора способа реабилитации больных, перенесших ЭВВ
1-3
1-4
Больной К., 62 лет перенес экстренную ЭВВ в первые сутки развившегося острого Q-ИМ передней локализации. При коронарографии у него обнаружены: критический стеноз в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии более 90%, стеноз 50% огибающей ветви левой КА и сужение на 20% в среднем сегменте правой КА. Осложнений в ходе ЭВВ и после него в госпитальном и постгоспитальном периодах не отмечено. На ЭКГ наблюдалась положительная динамика, через одну неделю имелись незначительные изменения в виде элевации сегмента ST до 1 мм в отведениях V. Больной был включен в группу ФТ спустя 2 недели после ЭВВ в условиях поликлиники при НПЦИК г.Москвы. По данным опросника ОДА23+, у него был зафиксирован умеренный на границе с низким уровень ДА - 62 балла. Из значимых факторов повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у больного отмечена дислипидемия. В анамнезе у него указан перенесенный не Q-ИМ нижней локализации. Учитывая двухнедельный срок от начала развития незавершенного острого крупноочагового ИМ, устранение стеноза в инфаркт-зависимой КА и неполное восстановление ЭКГ, больному была рекомендована ПФН. Перед проведение ПФН исходный пульс составил 62 уд. в мин. Во время проведения ПФН на высоте нагрузки 75 Вт 2 мин при ЧСС 98 уд. в мин у больного на ЭКГ наблюдалась элевация сегмента ST в отведениях V до 2 мм без развития болевого синдрома. Проба была прекращена и больному была дана 1 доза спрея нитроглицерина. После прекращения пробы через 5 мин ЭКГ без дополнительного применения лекарственных средств восстановилась до исходного. Во время проведения пробы и после нее больной жалоб не предъявлял. Согласно критериям отбора (Q-ИМ), ему было рекомендовано участие в программе контролируемых ФТ, но через 1 неделю. Тренирующая нагрузка для него определена в пределах 50% от выполненной (75 Вт), или 37,5 Вт, по пульсу - 80 уд. в мин. По таблице №3 его нагрузка составила бы 39 Вт, по пульсу - 87 уд. в мин. Это несколько больше расчетной величины нагрузки по результатам ПФН, однако существенно меньше тех значений, при которых у больного появились ишемические изменения на ЭКГ. Это означает, что применение табличных данных (таблица №3) для определения нагрузки даже у такого проблемного больного, как это представлялось с самого начала, является безопасным.
Больной Д., 73 лет перенес плановую ЭВВ по поводу стенокардии напряжения 2 функционального класса. При коронарографии у него обнаружены: стеноз в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии 70%, остальные коронарные артерии - без существенных изменений. Осложнений в ходе ЭВВ и после него не было. У больного также диагностирована АГ с незначительными эпизодическими подъемами артериального давления, максимально до 150/90 мм рт.ст. На ЭКГ изменений не наблюдалось. Из значимых факторов риска у него были отмечены дислипидемия, а также наличие АГ, по данным опросника ОДА23+ зафиксирован высокий уровень ДА - 88 баллов. Больной ведет активный образ жизни, работает кинооператором, преподает, периодически занимается дома на велотренажере, несколько раз в году путешествует, катается на горных лыжах. ПФН после ЭВВ не проводилась. Пациенту ни по одному критерию отбора в группу реабилитации не показано участие в контролируемых ФТ. Он перенес плановую процедуру с полной реваскуляризацией миокарда, и у него зафиксирован высокий уровень ДА. Кроме того, он проявил активное желание тренироваться самостоятельно. Пациенту были рекомендованы домашние ФТ. При врачебном обследовании в покое у него был зарегистрирован пульс 70 уд. в мин. В соответствии с таблицей №3 ему были рекомендованы динамические нагрузки с повышением пульса до 100-105 уд. в мин. В дальнейшем пациент тренировался самостоятельно. Через 1 мес после проведения ПФН интенсивность нагрузки ему была скорректирована в сторону увеличения.
Таким образом, предложенный нами комплексный диагностический подход с использованием опросника по двигательной активности ОДА23+ и ПФН позволяет дифференцированно подходить к выбору способа реабилитации и вторичной профилактики у больных ИБС после ЭВВ. Включение больных в группы контролируемых ФТ, которые проводятся специалистами на базе поликлиник и диспансеров, и неконтролируемых ФТ в домашних условиях, с одной стороны, основывается на принципе наибольшей целесообразности или ожидания наибольшего эффекта, а с другой стороны, позволяет использовать имеющиеся мощности или обосновать увеличение их в небольшом и осуществимом для учреждений практической медицины объеме. Такой подход позволит оптимально и структурно организовать реабилитацию больных ИБС после ЭВВ на КА в амбулаторно-поликлинических условиях. Экономическую составляющую применения заявленного способа трудно посчитать, однако очевидно, кроме реабилитационных и профилактических эффектов, выражающихся в восстановленной работоспособности и раннем возврате к труду, снижении заболеваемости, в том числе в уменьшении числа госпитализаций и повторных вмешательств на КА, будут иметь место и снижение материальных затрат на организацию и проведение реабилитационно-профилактических мероприятий в условиях практического здравоохранения.
Как показали данные нашего исследования, применение заявляемого способа выбора больных для дифференцированного применения программ ФТ у больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА на амбулаторно-поликлиническом этапе, в зависимости также от комплексности применения различных реабилитационных и профилактических мер, приводит к положительным функциональным сдвигам сердечно-сосудистой системы, в особенности у больных с низкой ДА, безопасно для всех категорий больных и ведет к улучшению клинического течения болезни.
Литература
1. Л.А.Бокерия, Р.Г.Гудкова. Отечественная сердечно-сосудистая хирургия (1995-2004 гг.). НЦХ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2006.
2. Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, et al. AHCPR Supported Guidelines. Clinical Practice Guideline Number 17: Cardiac Rehabilitation. US Dept of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research. National Heart, Lung and Blood Institute, October 1995. AHCPR publication No.96-0672.
3. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, Aug 2004; 110: e82-e292.
4. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coil Cardiol. 2006; 47: e1-121.
5. Оганов Р.Г., Калинина A.M., Поздняков Ю.М. и др. Организация Школ здоровья для больных ишемической болезнью сердца в практическом здравоохранении. М., 2003; 223 с.
6. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б. (под ред. проф. Д.М.Аронова, проф. Д.Г.Иоселиани). Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе. Москва, Минздравсоцразвития РФ, 2010: 132 стр.
7. Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков. Сердце 2002; 3: 123-5.
8. Красницкий В.Б., Сеченова Е.В., Бубнова М.Г., Аронов Д.М, Д.Г.Иоселиани. Применение короткой программы физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных (коронарных) вмешательств в комплексной программе реабилитации и вторичной профилактики на диспансерно-поликлиническом этапе. Кардиология 2010; 10: 27-34.
9. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. МЕДпресс-информ», 2003.
10. Fletcher G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A. et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association // Circulation. - 2001. - Vol.104. - P.1694-1740.