Особенности состояния микроциркуляции у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом второго типа

картина хронизации воспаления эндометрия, о чем свидетельствуют лимфоплазмоцитарная инфильтрация тканей эндометрия, фиброз стромы, склеротические изменения стенок артерий, что позволяет использовать предлагаемую модель как для изучения патогенеза хронического эндометрита, так и для разработки новых подходов к патогенетической терапии изучаемой патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барановский А. Ю, Кондрашина Э. А. Дисбакте-риоз и дисбиоз кишечника. - СПб.: Питер, 2000. - С. 17.

2. Горин В. С., Кондранина Т. Г., Молоткова Д. Е. и др. // Вопросы гинекологии акушерства и перинато-логии. - 2009. - № 8 (2). - С. 47-55.

3. Казачкова, Э. А. Патогенез, клинико-морфологи-ческая характеристика и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков: дис. ... д-ра мед. наук / Э. А. Казачков. - Челябинск, 2000. - 303 с.

4. Константинова О. Д., Черкасов С. В., Кремле-ва Е. А. и др. // Мат. VII Рос. форума «Мать и дитя». -М., 2005. - С. 408-409.

5. Кузнецова А. В // Архив патологии. - 2000. -№ 3. - С. 48-52.

6. Никонов В. М. Местная детоксикация в комплексном лечении разлитого аппендикулярного перитонита у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1988.

7. Островский В. К., Мащенко А. В., Янголен-ко Д. В. и др. // Клин. лаб. диагностика. - 2006. - № 6. -С. 50-55.

8. Прилепская В. Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей: Возможности терапии препаратами для локального применения: матер. VII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». - М.: Медпресс-информ, 2002. - С. 15-22.

9. Самородинова Л. А. // Бюл. эксперим. биол. и медицины. - 1966. - № 2. - С. 123-124.

10. Серов В. Н, Тихомиров А. Л, Лубнин Д. М. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов: метод. пособие. - М., 2003. - 23 с.

11. Тихоновская О. А. Моделирование острого и хронического воспаления придатков матки // Молодежь и научно-технический прогресс: тез. докл. -Томск, 1986. - С. 76.

12. Шуршалина А. В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2007.

13. Уткин Е. В., Кулавский В. А. // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2008. - Т. 8, № 1. - С. 40-44.

14. Черкасов, Е. А. Кремлева и др. // Матер. VII Рос. форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 408-409.

15. Haggerty C. L, et al. // Clin. Infect. Dis. - 2004. -Vol. 39 (7). - P. 990-995.

М. Е. Стаценко, С. В. Туркина, Н. Н. Шилина,

М. А. Косивцова, Ю. Е. Лопушкова, А. А. Винникова,

Б. А. Лемперт, Е. Н. Заводчикова

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА

УДК 616.12-008.46:616.379-008.64

Сочетание хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарного диабета (СД) 2-го типа ведет к увеличению частоты встречаемости и усилению тяжести поражения органов-мишеней, при этом немаловажную роль играет развитие эндотелиальной дисфункции и формирование патологических типов микроциркуляции как у пациентов с ХСН, так и СД 2-го типа.

Целью исследования являлось изучение особенностей микроциркуляции у больных ХСН и СД 2-го типа. Была выявлена большая доля спастического типа микроциркуляции у больных с ХСН и СД 2-го типа по сравнению с группой пациентов с изолированной ХСН, где преобладал гиперемический тип.

Более высокие показатели перфузии периферических тканей наблюдались у пациентов при отсутствии сочетания ХСН с СД 2-го типа.

При интерпретации вклада различных компонентов в формирование определенного типа микроциркуляции отмечена большая роль нейрогенного компонента у пациентов, страдающих СД 2-го типа. У больных ХСН без сопутствующего СД преобладала роль миогенного и в меньшей степени эндотелиального компонентов.

Ключевые слова: микроциркуляция, хроническая сердечная недостаточность,

сахарный диабет второго типа.

M. E. Statsenko, S. V. Turkina, N. N. Shilina, M. A. Kosivtsova,

Y. E. Lopushkova, A. A. Vinnikova, B. A. Lempert, E. N. Zavodchikova

FEATURES OF MICROCIRCULATION IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND DIABETES MELLITUS TYPE 2

The combination of chronic heart failure (CHF) and diabetes mellitus (DM) type 2 results in a higher prevalence as well as greater severity of target organ damage. Endothelial dysfunction plays an important role in the development and formation of pathological types of microcirculation in patients with chronic heart failure and diabetes mellitus type 2. The aim of our study was to investigate the features of the microcirculation in patients with chronic heart failure and diabetes mellitus type 2. A large proportion of spastic type of microcirculation was found in patients with chronic heart failure and diabetes mellitus type 2. In the group of patients with isolated heart failure the hyperemic type of microcirculation prevailed. Higher indicators of peripheral tissue perfusion were observed in patients when heart failure was not associated with diabetes mellitus type 2. When interpreting the contribution of various components to the formation of a certain type of microcirculation, a greater role of the neurogenic component was registered in patients suffering from diabetes mellitus type 2. In patients with CHF not associated with diabetes mellitus the importance of myogenic and, to a lesser degree, endothelial components prevailed.

Keywords: microcirculation, chronic heart failure, diabetes mellitus type 2

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и сахарный диабет (СД) являются актуальными медицинскими проблемами современного общества [10]. В 2014 г. уровень заболеваемости СД составил 9 % среди взрослого населения планеты [12]. Россия находится на четвертом месте в мире по абсолютному числу зарегистрированных больных диабетом: по данным IDF, СД в России страдает около 5-6 % от численности всего населения [13].

Распространенность в популяции ХСН I—IV ФК в РФ в 2013 г. составила 7 % случаев (7,9 млн человек) [5]. Более того, отмечена высокая частота встречаемости сочетания СД 2-го типа и ХСН. Около 12 % больных СД имеют признаки ХСН [14], а, по данным исследования SOLVD, риск развития СД у пациентов с ХСН увеличивается на 29 % в течение трех лет наблюдения [11].

Наличие коморбидности, развитие и про-грессирование как ХСН, так и СД 2-го типа усугубляет степень поражения сердца, почек, печени, магистральных артерий и микроциркуляторного русла [8]. В настоящее время известно, что в патогенезе сердечной недостаточности играет большую роль развитие эндотелиальной дисфункции и формирование патологических типов микроциркуляции. Дисфункция эндотелия является пусковым фактором перестройки стенки и увеличения жесткости сосуда [6]. В исследованиях, посвященных изучению периферической гемодинамики, отмечаются тесные корреляционные взаимосвязи между тяжестью ХСН и увеличением частоты обнаружения патологических типов микроциркуляции. При этом в сосудах микроциркуляторного русла чаще всего отмечались явления вазоспазма [3].

У пациентов с СД 2-го типа нарушения микроциркуляции появляются раньше признаков поражения органов-мишеней, при этом отмечается уменьшение количества функционирующих

капилляров, увеличение извилистости микрососудов, появление анастомозов и отека в периферических тканях, что связано как с эндотелиальной дисфункцией, так и с особенностями формирования нарушений микроциркуляции вследствие гликирования, оксидативного стресса, изменений в свертывающей системе крови [4].

По данным И. В. Самойловой и др. [7] (2011 г.), у пациентов с СД 2-го типа отмечается уменьшение резервного капиллярного кровотока, образование венозного застоя.

Также была замечена тесная взаимосвязь нарушений углеводного обмена с появлением изменений периферической гемодинамики.

Однако в настоящее время остаются недостаточно изученными особенности микроциркуляции у больных ХСН и СД 2-го типа.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить особенности микроциркуляции у больных ХСН и СД 2-го типа.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 150 больных в возрасте 45-70 лет с ХСН ММ ФК (по ОССН, 2002 г.) ишемического генеза с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, 120 из которых им ели в анамнезе сопутствующий СД 2-го типа [НЬА1с < 8,0 %, средний возраст (58,4 ± 3,9) лет] -основная группа; вторая группа - контрольная, п ациенты с изолированной ХСН [п = 30, средний возраст (57,6 ± 3,3) лет].

Все пациенты получали препараты базисной терапии ХСН, которая включала: эналаприл [(15,7 ± 3,1) мг/сут.], бисопролол [(7,20 ± 2,35) мг/сут.], ацетилсалициловую кислоту [(102,80 ± 4,85) мг/сут.], клопидогрел (75 мг/сут.), аторва-статин (20 мг/сут.), при необходимости спироно-лактон, диуретики, нитраты.

Пациенты, страдающие СД 2-го типа в дополнение к базисной терапии ХСН принимали пероральные сахароснижающие препараты: метформин [(802,5 ± 63,5) мг/сут.] и/или глибен-кламид [(9,8 ± 2,0) мг/сут.], пациенты с ХСН III ФК

Пациентам проводилась оценка тяжести ХСН по тесту шестиминутной ходьбы (ТШХ), определению в крови уровня мозгового натрийуретического пропептида (Nt-proBNP) иммуноферментным методом с использованием набора «Bюmedюa» (Словакия) на анализаторе Liasys (Италия). Уровень глюкозы крови натощак исследовался унифицированным калориметрическим глюкозооксидазным методом с помощью наборов фирмы <^а^ета» (Чехия), показатель гликозилированного гемоглобина определяли методом аффинной хроматографии гликозилиро-ванной и негликозилированной фракции гемоглобина в гемолизате крови («Диабет-Тест. НЬА1С» (ООО «ФОСФОСОРБ» Россия). Состояние микроциркуляторного русла исследовали с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-ОП (Россия): оценивали показатель микроциркуляции (ПМ) и его коэффициент вариации (к^, определяли вклад эн-дотелиальных (Аэ), нейрогенных (Ан) и миоген-ных (Ам) компонентов тонуса микрососудов. Резервные возможности микроциркуляции с оценкой резервного капиллярного кровотока (РКК) изучали при проведении окклюзионной пробы (ОП) - изменение диаметра сосудов после реактивной гиперемии в процентном отношении к исходной величине. Нормальной реакцией плечевой артерии на ОП принято считать ее дилатацию на фоне реактивной гиперемии более чем на 10 % от исходного диаметра.

вместо глибенкламида получали гликлазид МВ [(72 ± 15,8) мг/сут.].

Группы были сопоставимы по возрасту, полу и основным клинико-лабораторным показателям (табл. 1).

Для оценки артериоловенулярного рефлекса проводили дыхательную пробу (индекс дыхательной пробы — ИДП). С учетом параметров микроциркуляции на исходной лазерной доппле-ровской флоурограмме и значении РКК при проведении ОП можно выявить нормальные и патологические гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ) [9].

Обработка полученных результатов исследования проведена с использованием стандартных математических методов с привлечением встроенных функций программы MC Excel для обработки медицинской и биологической информации. Для сравнения количественных показателей использовалась оценка достоверности по t-критерию Стьюдента. Количественные показатели описаны как средние значения и стандартные ошибки среднего. Качественные величины сравнивали с помощью критерия Фишера. Статистически значимыми считали отклонения при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При включении пациентов в исследование у всех больных были достигнуты целевые уровни артериального давления.

При изучении исходных ГТМ отмечено, что в группе больных с ХСН и СД 2-го типа по сравнению со 2-й группой достоверно чаще встречались

Таблица 1

Клинико-демографические показатели больных, включенных в исследование

Показатели 1-я группа

Число больных 120 30

Возраст, лет 58,4 ± 3,9 57,6 ± 3,3

Мужчины, % 38,4 43,3

Женщины, % 61,6 56,7

ФК ХСН 1,92 ± 0,60 1,8 ± 0,7

Инфаркт миокарда (ИМ) с з. Q/без з. Q, % 71,7/28,3 80/20

ИМТ (индекс массы тела), кг/м2 30,1 ± 4,2 28,4 ± 4,0

NT-proBNP, пг/мл 1580,3 ± 130,6 1410,8 ± 160,2

ТШХ, м 290,8 ± 36,6 320,6 ± 40,7

Длительность ХСН в анамнезе, лет 5,8 ± 2,5 4,9 ± 2,3

Длительность СД 2-го типа в анамнезе, лет 5,1 ± 1,8 -

Артериальная гипертензия, % 81,6 73,3

Глюкоза натощак, ммоль/л 6,9 ± 0,5 * 4,80 ± 0,35

НЬА1С, % 7,24 ± 0,30 * 4,9 ± 0,4

* Достоверность различий между группами (р < 0,05).

патологические типы микроциркуляции. Так, в основной группе больных, нормоциркуляторный тип выявлен в 26,6 % 36,7 % во второй группе (р < 0,05), а доля спастического типа микроцир-

куляции в 1-й группе больных составила 40,1 % 23,3 % в группе контроля (р < 0,05); гипере-мического типа 33,3 % vs 40 % во 2-й группе (р < 0,05) (см. рис.).

Рис. Распределение гемодинамических типов микроциркуляции в группе больных с ХСН и СД 2-го типа по сравнению с группой больных с изолированной ХСН: ГТМ - гемодинамический тип микроциркуляции;

* - достоверность различий между группами при р < 0,05

Таким образом, прогностически более неблагоприятный, по мнению В. Н. Горюцкого [1], спастический тип микроциркуляции преобладал в группе больных ХСН и СД 2-го типа, в то время как в группе больных с изолированной ХСН преобладал гиперемический тип микроциркуляции. По данным В. Н. Горюцкого (2009), нарушения микроциркуляции по спастическому типу ассоциируются с развитием ХСН II-III ФК преимущественно в сочетании ее с артериальной гипертензией, атерогенной дислипи-демией у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной дисфункцией левого желудочка, отягощенной СД 2-го типа.

Производилась оценка вклада различных компонентов в формирование типа микроциркуляции (табл. 2).

Установлено, что при гиперемическом ГТМ выявляется более высокий уровень интегрального ПМ у больных 2-й группы и меньшие значения коэффициента вариаций, чем у пациентов в 1-й группе, что свидетельствует о более хорошем состоянии перфузии тканей при отсутствии СД 2-го типа.

В группе больных ХСН без сопутствующего СД 2-го типа при гиперемическом и спастическом ГТМ выявлены достоверно более высокие показатели РКК и ИДП.

Так, при гиперемическом типе микроциркуляции РКК было выше во 2-й группе на 10,9 %,

а ИДП на 14,8 %. При спастическом типе микроциркуляции РКК и ИДП в 1-й группе превышал показатели в группе пациентов без сопутствующего СД 2-го типа на 8,2 и 25,6 % соответственно.

Достоверное снижение показателей РКК и ИДП при патологических типах микроциркуляции в группе с сопутствующим СД, вероятнее всего, были связаны с уменьшением амплитуды миогенных колебаний (Ам) на 13,9 % при гиперемическом и на 2,5 % при спастическом ГТМ, что может свидетельствовать о преобладании констрикции прекапиллярных сфинктеров.

Кроме того, выявлено уменьшение эндоте-лиального компонента (Аэ) на 28,6 % при гиперемическом и на 6,5 % при спастическом ГТМ у этой категории пациентов, манифестирующих выраженные нарушениях тканевой перфузии, увеличении притока крови в венозное русло и формировании венозного застоя [2].

Анализ компонентов, отражающих формирование ГТМ (табл. 2), показал более значимую роль нейрогенного компонента у больных ХСН и СД 2-го типа по сравнению с контрольной группой, который был на 25 % выше при гиперемическом типе микроциркуляции, что, по-видимому, связано с возрастанием роли симпатического влияния на сосудистое русло при наличии СД.

Таблица 2

Показатели микроциркуляции и центральной гемодинамики у пациентов обследуемых групп

Показатели 1-я группа (основная) (ХСН + СД 2-го типа), n = 120 2-я группа (контрольная) (ХСН), n = 30

САД, мм рт. ст. 135,6 i 6,8 132,5 i 6,4

ДАД, мм рт. ст. 85,4 i 7,2 88,2 i 5,4

ЧСС, уд. в мин 72,2 i 6,6 70,3 i 4,5

Гиперемический тип MЦ ПM, перф. ед. 28,2 i 3,7 29,40 i 1,95

Kv 9,7 i 2,1 7,15 i 2,80

Ан, перф. ед. 0,60 i 0,05 0,45 i 0,04

Ам, перф. ед. 0,37 i 0,02 0,43 i 0,03

Аэ, перф. ед. 0,30 i 0,04 0,42 i 0,04

ИДП, % 48,3 i 5,8 * 56,7 i 4,9

РЮ<, % 96,8 i 4,3 * 108,6 i 3,8

Спастический тип MЦ ПM, перф. ед. 10,15 i 2,40 11,9 i 1,6

Kv 10,36 i 2,65 11,70 i 1,98

Ан, перф. ед. 0,48 i 0,04 0,40 i 0,06

Ам, перф. ед. 0,39 i 0,05 0,40 i 0,07

Аэ, перф. ед. 0,58 i 0,05 0,62 i 0,06

ИДП, % 48,0 i 6,8 * 64,5 i 7,4

РЮ<, % 215,5 i 8,5 * 234,8 i 11,8

Hормоциркуляторный тип MЦ ПM, перф. ед. 16,6 i 3,5 17,5 i 2,8

Kv 6,2 i 0,6 7,5 i 0,8

Ан, перф. ед. 0,56 i 0,07 0,52 i 0,07

Ам, перф. ед. 0,35 i 0,05 0,42 i 0,07

Аэ, перф. ед. 0,43 i 0,06 0,48 i 0,04

ИДП, % 48,8 i 4,4 50,50 i 7,65

РЮ<, % 142,5 i 15,6 150,0 i 12,8

* - достоверность различий между группами (р < 0,05); ПМ - показатель микроциркуляции; Ку - коэффициент вариации; Ан - амплитуда нейрогенных колебаний; Ам - амплитуда миогенных колебаний; Аэ - амплитуда эндотелиальных колебаний; ИДП - индекс дыхательной пробы; РКК - резерв кровотока; перф. ед. - перфузионные единицы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При изучении особенностей состояния микроциркуляции у больных ХСН и СД 2-го типа установлена достоверно большая частота выявления спастического типа микроциркуляции по сравнению с группой пациентов с изолированной ХСН, где значимо преобладал гиперемический тип. Более высокие показатели перфузии (РКК, ИДП) периферических тканей наблюдались у пациентов с ХСН при отсутствии сочетания с СД 2-го типа вне зависимости от гемодинамического типа микроциркуляции. При интерпретации вклада различных компонентов в формирование определенного типа микроциркуляции, отмечена большая роль нейрогенного компонента у пациентов с ХСН, страдающих СД 2-го типа, в то время как у больных с изолированной ХСН преобладала роль миогенного и в меньшей степени эндотели-ального компонентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Горюцкий В. Н. Возможности снижения высокого индивидуального риска клинико-метаболических, ише-мических и микроциркуляторных нарушений у больных ишемической болезнью сердца, отягощенной сахарным диабетом 2 типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2009. - 25 с.

2. Крупаткин А. И. // Физиология человека. -2008. - № 3. - С. 70-76.

3. Матвеев Д. В. Функциональное состояние эндотелия и микроциркуляция у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - M., 2004. - 22 с.

4. Милютина-Якушева Д. А., Константинова Е. Э, Муравьёв А. В. // Ярославский педагогический вестник. - 2011. - T. 3, № 3. - С. 98-103.

5. Hациональные рекомендации ОССК РШ и РHMОT по диагностике и лечению X^ (четвертый пересмотр) // Журнал Сердечная Hедостаточность. -2013. - T. 14, № 7 (81). - С. 379-472.

6. Олейников В. Э., Матросова И. Б. // ^рдиоло-гия. - 2009. - T. 49, № 12. - С. 51-57.

7. Самойлова И. В. и др. // Mедицинская наука и образование Урала. - 2011. - № 3. - С. 81-83.

8. Стаценко М. Е., Фабрицкая С. В., Туркина С. В. и др. // Журнал Сердечная недостаточность. - 2010. -T . 1 1, № 4. - С. 206-212.

9. Улятовский В. А. Hарушения микроциркуляции и возможности их фармакологической коррекции у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и операции коронарной реваскуля-ризации: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2011. - 19 с.

10. Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. и др. // Журнал Сердечная недостаточность. - 2011. -T. 12, № 5. - С. 254-262.

11. Baliga V, Sapsford R. // Diabetes & Vascular Disease Research. - 2009. - Vol. 6, № 3. - P. 164-171.

12. Global status report on noncommunicable diseases. - 2014. - Geneva, World Health Organization.

13. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. - 2013.