Применение диодного лазера (0,81 мкм) в режимах микрофотокоагуляции и лазерной коагуляции высокой плотности для лечения диабетического макулярного отека

ЛИТЕРАТУРА

1. Michaelson I.C. The mode of development of the vascular system of the retina, with some observations on its significance for certain retinal disease. Trans. Opthalmol. Soc.UK. 1948. Vol. 68. P. 137-180.

2. Nicoletti V.G. Nicoletti R., Ferrara N., et al. Diabetic patiens and retinal proliferation: an evaluation of the role of vascular endothelial growth factor (VEGF). Exp. Clin. Endocinol. Diabetes. 2003. Vol. 111. № 4. P. 209-214.

3. Funatsu H., H.Yamashita.,H. Noma .Aqueous humor levels of cytokines are related to vitreous levels and progression of diabetic retinopathy in diabetic patiens. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2005. Vol. 243. № 1. P. 3-8.

4. Funatsu H., H.Yamashita.,H. Noma . Increased levels of vascular endothelial growth factor and interleukin-6 in the aqueous humor of diabetics with macular edema. Am. J. Ophthalmol. 2002. Vol. 133. № 1. P. 70-77.

5. Jonas J.B., Neumaier M. Vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor in exudative age-related macular degeneration and diffuse diabetic macular edema. Ophthalmic Res. 2007. Vol. 39. № 3. P. 139-142.

6. Patel J.I., Tombran-Tink J., Hykin P. et al. Vitreous and aqueous concentration of proangiogenic, antiangiogenic factors and other cytokines in diabetic retinopathy patients with macular edema: Implications for structural differences in macular profiles. Exp. Eye. Res. 2006. Vol. 82. № 5. P. 798-806.

7. Funatsu H., Noma H., Yamashita H. Outcome of Vitreous Surgery and the Balance between Vascular Endothelial Growth Factor and Endostatin. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2003. Vol. 44. № 3. P. 1042-1047.

8. Noma H., Funatsu H., Yamashita H. et al. Regulation of angiogenesis in diabetic retinopathy: possible balance between vascular endothelial growth factor and endostatin. Arch. Ophthalmol. 2002. Vol. 120. № 8. P. 1075-1080.

9. Manaviat M.R., Rashidi M., Afkhami-Ardekani M. et al. Effect of panreti-nal photocoagulation on the serum levels of vascular endothelial growth factor in diabetic patients. Int.Ophthalmol. 2011. Vol. 31. № 4. P. 271-275.

10. Tripathi R.C., Li J., Tripathi B., Chalam, Adamis A.P. Increased level of vascular endothelial growth factor in aqueous humor of patients with neovascular glaucoma. Ophthalogy. 1998. Vol. 105. № 2. P. 232-237.

11. Hu D.N., Ritch, R. Liebmann J., Y. Liu, B. Cheng et al. Vascular endothelial growth factor is increased in aqueous humor of glaucomatous eyes. J. Glaucoma. 2002. Vol. 11. № 5. P.406-410.

12. Shinoda K., Isihda S., Kawashima S., Wakbayashi T., Uchita M. et al.Clinical factors related to the aqueous levels of vascular endothelial growth factor and hepatocyte growth factor in proliferative diabetic retinopathy. Curr Eye. Res. 2000. Vol. 21. № 2. P. 655-661.

13. Левкина О.А. Транссклеральная диодная лазеркоагуляция сетчатки как первый этап хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией: автореф. дис. ... канд. мед. наук / O.A. Левкина. Москва, 2009. 29 с.

Levkina O.A. Transskleral'naya diodnaya lazerkoagulyaciya setchatki kak pervyi etap khirurgicheskogo lecheniya pacientov s proliferativnoy dia-beticheskoy retinopatiey: avtoref. dis. ... kand. med. nauk / O.A. Levkina. Moskva, 2009. 29 s.

14. Меркушенкова Д.А. Диабетическая ретинопатия у больных сахарным диабетом второго типа (патогенетическое обоснование диагностики и лечения): автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д.А. Меркушенкова. Москва, 2014. 143 с.

Merkushenkova D.A. Diabeticheskaya retinopatiya u bol'nykh sakharnym diabetom vtorogo tipa (patogeneticheskoe obosnovanie diag-nostikiilecheniya): avtoref. dis.... kand. med. nauk/D.A. Merkushenkova. Moskva, 2014. 143 s.

15. Самойлов А.Н., Коробицин А.Н., Латипов А.Т., Мустафин И.Г. Изучение показателей уровня VEGF-фактора у пациентов с диабетической ретинопатией в зависимости от проводимого лечения. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012: сб. науч. ст. М. 2012. С.154.

Samoylov A.N., Korobicin A.N., Latipov A.T., Mustafin I.G. Izuchenie po-kazateley urovnya VEGF-faktora u pacientov s diabeticheskoy retinopatiey v zavisimosti ot provodimogo lecheniya. Sovremennye tekhnologii lecheniya vitreoretinal'noy patologii - 2012: sb. nauch. st. M. 2012. S. 154.

УДК: 617.735-002+616379-008.641:615.849.19

ПРИМЕНЕНИЕ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА (0,81 МКМ) В РЕЖИМАХ МИКРОФОТОКОАГУЛЯЦИИ И ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА

А.С. Измайлов, Т.В. Коцур,

Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»

Коцур Татьяна Владимировна - e-mail: tatiana781@yandex.ru

Современным стандартом лечения диабетического макулярного отека является лазерная коагуляция в макуле, эффективность которой была подтверждена в протоколах исследовательской группы Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, 1985-1990). Более щадящее действие на сетчатку оказывает субпороговая микрофотокоагуляция (MicroPulse), которая зарекомендовала себя эффективной в лечении диабетического макулярного отека при отсутствии побочных эффектов, свойственных методике ETDRS (атрофия пигментного эпителия и сосудистой оболочки, снижение чувствительности сетчатки). Эффективность микрофотокоагуляции может быть повышена при более плотном нанесении лазерных аппликаций, однако в современной литературе этому вопросу посвящены единичные публикации.

Ключевые слова: диабетический макулярный отек, диабетическая ретинопатия,

сахарный диабет 2-го типа, микрофотокоагуляция, около-субпороговая лазерная коагуляция.

The modern standard of treatment of clinically significant diabetic macular edema is macular laser photocoagulation was suggested in the reports of the Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, 1985-1990). Subthreshold microphotocoagulation (MicroPulase) leads to developing barely visible or invisible retinal burns and also has been shown to be effective in treating macular edema with no side effects comparing with ETDRS methodic (retinal pigment and choroidal atrophy, decreasing of retinal sensitivity). Effectiveness of microphotocoagulation may arise in high density laser applications, however in modern literature exists rare publications concerning this question.

Key words: diabetic macular edema, diabetic retinopathy, diabetes of II type, microphotocoagulation, near-subthreshold laser coagulation.

Актуальность

Диабетическая ретинопатия (ДР) занимает лидирующее положение среди других причин слепоты населения экономически развитых стран, однако основной причиной утраты трудоспособности при сахарном диабете является диабетический макулярный отек (ДМО). Эффективность лазерной коагуляции при лечении ДМО была подтверждена в ходе многоцентрового рандомизированного исследования Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) [1], и в настоящее время лазеркоагуляция является стандартом лечения диабетического макулярного отека. Вместе с тем применение лазеркоагуляции сопряжено с развитием посткоагуляцион-ной атрофии оболочек глазного дна и снижением чувствительности сетчатки. В 1993 году J. Roider et al. предложил для лечения диабетического макулярного отека использовать микрофотокоагуляцию (MicroPulse). При данном импуль-сно-периодическом режиме работы лазер генерирует излучение с длиной волны 0,8 мкм в виде «пачек» импульсов, в соотношении длительностей импульса и паузы в пачке 1 к 9 (10% коэффициент заполнения (дежурный цикл)). При слабой пигментации тканей глазного дна и недостаточной мощности лазера продолжительность дежурного цикла может быть увеличена до 15-20% и более. При микрофотокоагуля-ции используют минимальные, близкие к порогу повреждения сетчатки, уровни мощности лазерного излучения [2, 3, 5, 6]. Более поздние исследования D. Lavinsky et al. (2011) свидетельствуют об увеличении эффективности микрофотокоагу-ляции при более плотном нанесении ожогов сетчатки [4].

Предполагается, что при субпороговом воздействии на сетчатку излучения лазера в режиме микрофотокоагуляции практически не наблюдается коагуляционный некроз фоторецепторов, термическому воздействию подвергаются гранулы меланина в клетках ПЭ, что оказывает стимулирующее действие на пигментный эпителий сетчатки. В связи с этим допустимо очень плотное, практически без промежутков, нанесение лазерных аппликаций без риска получения скотом в поле зрения, что подтверждается данными пороговой автопериметрии. Кроме того, в процессе субпороговой коагуляции повреждения сетчатки не видны, поэтому технически крайне сложно исключить повторную обработку одного и того же участка сетчатки. Однако именно преимущественно субпороговый характер воздействия лазера позволяет пренебречь погрешностями такого рода и значительно увеличить полезную площадь обработанной сетчатки, увеличивая количество лазерных аппликаций (до 1000-1500 и более за сеанс лечения) без угрозы возникновения посткоагуляционной атрофии оболочек глазного дна с последующим угнетением чувствительности сетчатки, свойственных традиционной надпороговой лазерной коагуляции.

Однако, несмотря на очевидные преимущества перед традиционной лазеркоагуляцией при лечении диабетического макулярного отека, методика микрофотокоагуляции пока не нашла широкого распространения в офтальмологии. Кроме того, эффективность микрофотокоагуляции может быть повышена при более плотном нанесении лазерных аппликаций, что побудило нас провести собственное исследование.

Цель работы: сравнительная оценка эффективности диодного (0,81 мкм) лазера в лечении ДМО при около-субпороговых параметрах воздействия по методике «решетки» (высокая плотность нанесения импульсов) в режимах непрерывном и микрофотокоагуляции.

Материал и методы

В исследование были включены 14 пациентов (18 глаз). Возраст пациентов составил от 45 до 73 лет (55 лет в среднем). Из исследования были исключены пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией (среднее АД>150/90 мм рт. ст.) и отеками нижних конечностей, а также с высокими макулярными отеками (>500 мкм). Срок наблюдения за пациентами составил два месяца.

Всем больным было проведено лазерное лечение по методике «решетки» при около-субпороговой мощности излучения диодного лазера «АЛОД-01» фирмы «АЛКОМ-Меди-ка» (Санкт-Петербург). Для адекватного сравнения режимов лазерного воздействия, исключения влияния системных факторов (артериальная гипертензия, компенсация СД, не-фропатия и т. п.) на результаты сравнительного исследования лазеркоагуляция и микрофотокоагуляция выполнялись на одном и том же глазу пациента. При этом область макулярного отека была разделена на две части - прямая линия раздела проходила от центра макулы до периферической границы зоны облучения, через участок максимальной высоты отека сетчатки. Одна половина отека была пролечена в режиме микрофотокоагуляции, вторая половина - в непрерывном режиме работы лазера. Размер пятна облучения составлял 100 мкм, интервал между участками облучения 0-100 мкм (допускался конфлюэнтный характер нанесения лазерных аппликаций). Длительность воздействия при проведении лечения была 0,3 с, общее количество ожогов -400-800. При проведении лечения мощность излучения лазера подбиралась на наиболее пигментированном участке отека сетчатки вне макулы, до получения едва различимого при биомикроскопии повреждения сетчатки и пигментного эпителия в 1-2 случаях из 10 воздействий лазера. При микрофотокоагуляции мощность излучения лазера составила 2100-3000 мВт, при лазеркоагуляции - 200-310 мВт.

Для оценки динамики макулярного отека была использована оптическая когерентная томография (HD-OCT Cirrus 4000 фирмы Carl Zeiss Meditec AG). При статистическом анализе использовались непараметрические методы обработки данных (программа Statistica 6,0). Для проверки гипотезы о равенстве двух средних зависимых выборок применялся T-критерий Wilcoxon, для независимых выборок - U-критерий Mann-Whitney.

Результаты исследования

После проведения лечения микрофотокоагуляция и лазерко-агуляция привели к достоверному уменьшению максимальной высоты и площади отека сетчатки при недостоверном снижении остроты зрения. После микрофотокоагуляции был отмечен чуть более выраженный регресс площади отека, чем после лазерной коагуляции (уменьшение площади на 53% против 39%, однако отличие было недостоверно (р<0,05) (рис. 1). Максимальная высота отека при HD-ЛК и HD-МФ уменьшилась сопоставимо (на 4% и 5% соответственно) (рис. 2).

Выводы

Лечение диабетического макулярного отека по методике «решетки» при режимах работы диодного лазера (0,81 мкм) микрофотокоагуляции и лазеркоагуляции в ближайшие сроки наблюдения имеют сопоставимую эффективность, необходимы дополнительные исследования для совершенствования методики выполнения и определения показаний к применению микрофотокоагуляции в клинической практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. ETDRS report number 19. Early treatment diabetic retinopathy study group. Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema. Relationship of treatment effect to fluorescein angiographic and other retinal characteristics at baseline. Arch. Ophthalmol. 1995. Vol. 113. № 9. P. 1144-1155.

2. Roider J. Laser treatment of retinal diseases by subthreshould laser effects. Semin. Ophthalmology. 1999. Vol. 14. P. 19-26.

3. Roider J., Michaud N.A., Flotte T.J. et al. Response of the retinal pigment epithelium to selective photocoagulation. Arch. Ophthalmol. 1992. Vol. 110. № 12. P. 1786-1792.

4. Lavinsky D. et al. Randomized clinical trial evaluating mETDRS versus normal or high-density micropulse photocoagulation for Diabetic Macular Edema. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2011. Vol. 52. № 7. P. 4314-4323.

5. Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В. Микрофотокоагуляция фокального и диффузного диабетического макулярного отёка// Международная конференция «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине»: Тез. докл. Минск: Изд-во Института физики НАН Белоруссии, 2004. С. 107-111.

Balashevich L.I., Chizh L.V., Gacu M.V. Mikrofotokoagulyaciya fokal'nogo i diffuznogo diabeticheskogo makulyarnogo otyoka // Mezhdunarodnaya konferenciya «Lazerno-opticheskie tekhnologii v biologii i medicine»: Tez. dokl. Minsk: Izd-vo Instituta NAN Belorusii, 2004. S. 107-111.

6. Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В. Способ модифицированной субпороговой панмакулярной микрофотокоагуляции сетчатки при диабетическом макулярном отёке. Заявка № 2005130674/14 от 04.10.2005. Патент на ИЗ № 2308920 от 27.10.2007.

Balashevich L.I., Chizh L.V., Gacu M.V. Sposob modificirovannoysubporogovoy panmakulyarnoy mikrofotokoagulyacii setchatki pri diabeticheskom makulyarnom otyoke. Zayavka № 2005130674/14 ot 04.10.2005. Patent na IZ № 2308920 ot 27.10.2007. rrw

УДК: 617.735-002.2-059-06

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИЕЙ

Н.П. Паштаев, Н.А. Маслова, Б.В. Гаглоев, Н.А. Поздеева, Н.М. Тихонов,

Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»

Маслова Надежда Александровна - e-mail: maslova2202@mail.ru

Цель. Оценить эффективность этапного комплексного лечения пациентов с хронической рецидивирующей центральной серозной хориоретинопатией методом фокальной лазерной когуляции и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия. Материал и методы. Проведен анализ клинико-функциональных результатов 10 пациентов (10 глаз) с хронической рецидивирующей центральной серозной хориоретинопа-тией после поэтапного лечения методом фокальной лазерной коагуляции и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия. Для обследования пациентов применяли стандартные методы исследования. Результаты. При анализе жалоб выявлено: исчезновение серого пятна, микропсий и метаморфопсий в 1-й месяц наблюдения. Повышение остроты зрения к концу 1-го месяца с 0,55±0,05 до 0,85±0,07. Резорбция отека в основной группе наблюдалась на 47±3, а в контрольной на 94±2 день. Выводы. Комплексное поэтапное сочетание фокальной лазерной коагуляции сетчатки и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия является эффективным методом лечения и позволяет ускорить процесс реабилитации у пациентов с хронической формой ЦСХП.

Ключевые слова: хроническая рецидивирующая центральная серозная хориоретинопатия, фокальная лазерная коагуляция, субпороговое микроимпульсное

лазерное воздействие.

Purpose: assessment of efficacy of step-by-step complex treatment of patients with chronic relapsing central serous horioretinopathy using method of focal laser coagulation and subthreshold microimpulse laser influence. Materials and methods: analysis of clinical functional results of 10 patients (10 eyes) with chronic relapsing central serous horioretinopathy after step-by-step treatment using method of focal laser coagulation and subthreshold microimpulse laser influence was carried out. Patients were checked using the standard methods. Results: when complaints were analyzed the following was revealed: grey stain, micropsias and metamorphopsias disappearance during the first month of examination. Visual acuity increased from 0.55±0,05 to 0.85±0.07 till the end of the first month. Retina thickness in central zone lessened from 437±30 mcm to 310±39 mcm, edema resorption in main group on day 47±3, in control group on day 94±2. Conclusions: complex step-by-step combination of focal laser coagulation of retina and subthreshold microimpulse laser influence is effective method of treatment and allows to accelerate process of rehabilitation in patients with chronic form of central serous horioretinopathy.

Key words: chronic relapsing central serous horioretinopathy, focal laser coagulation,

subthreshold microimpulse laser influence.