Способ улучшения раннего функционального неврологического восстановления у больных с ишемическим инсультом и нарушением дыхания во сне
METHOD FOR IMPROVING EARLY FUNCTIONAL NEUROLOGIC RECOVERY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE AND RESPIRATORY DEPRESSION IN SLEEP

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для раннего восстановления неврологических расстройств и повседневной жизнедеятельности больного с ишемическим инсультом и нарушением дыхания.
Повышение эффективности и совершенствование системы нейрореабилитации является актуальной задачей ангионеврологии. Ранняя реабилитация, осуществляющаяся в остром периоде инсульта (первые 3-4 недели от момента его развития), обязана создать базу, позволяющую на следующих стадиях лечения достичь максимально возможного результата [Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д. с соавт. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта. Consilium medicum 2005; 8: 692-696]. Результаты обобщенного опыта показывают, что скорость восстановления выше всего в ранний постинсультный период, что объясняется началом функционирования нейронов, обратимо поврежденных при первичном поражении [Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. с соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПб., 1998]. Возобновление функции нервных клеток при этом происходит за счет улучшения их кровоснабжения, восстановления метаболизма и купирования отека мозга.
Известно, что процесс реабилитации зависит от множества факторов, таких как возраст, тяжесть инсульта, величина и локализация ишемического очага, уровень артериального давления, наличие анемии, ишемической болезни сердца, атеросклероза, нарушений ритма сердца, сердечной и почечной недостаточности, сахарного диабета, дислипидемии, а также выраженных когнитивных нарушений и деменции [Saposnik G., Kapral М.K., Liu Y. et al., Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network, Stroke Outcomes Research Canada (SORCan) Working Group SO. Circulation 2011; 123: 739-49]. В последнее время у больных с инсультом стали уделять особое внимание нарушению дыхания во сне. Известно, что синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) встречается у 70% процентов пациентов с острым инсультом [Hermann D.M., Bassetti C.L. Sleep-related breathing and sleep-wake disturbances in ischemic stroke. Neurology 2009; 73: 1313-1322]. Показано, что СОАС может негативно влиять на течение острого периода инсульта и восстановление неврологических функций [Parra О., -Armengol A., Bonnin М., et al. Early treatment of obstructive apnoea and stroke outcome: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2011; 37: 1128-1136].
На сегодняшний день известно о восстановлении утраченных функций у больных в остром периоде ишемического инсульта посредством воздействия динамической электронейростимуляцией (ДЭНС) и рефлексотерапией. При этом воздействие ДЭНС осуществляют на одну из универсальных зон общего действия: области шейно-воротниковой зоны (ШВЗ) или пояснично-крестцовой зоны (ПКЗ), речевые зоны, зону второго шейного позвонка, зоны соответствия СУ Джок (RU 2531693 от 27.10.2014).
Известно также восстановление двигательного и связанного с ним функционального восстановления постинсультных больных, которым наряду с лекарственной терапией проводят нервно-мышечную электростимуляцию паретичных разгибателей пальцев и запястья с последующей оценкой двигательной функции. Нервно-мышечную электростимуляцию паретичных разгибателей пальцев и запястья начинают с момента установления факта ишемического инсульта и продолжают в течение 3-4 недель (RU 2284836 от 10.10.2006).
Известно восстановление нарушенных функций конечностей и устранение речевых расстройств путем осуществления низкомощной гелий-неоновой внутривенной лазерной терапии, медикаментозной терапии: актовегин, глицин, пирацетам, токоферол, церебролизин и точечно-акупунктурной рефлексотерапии (RU 2145895 от 27.02.2000). Однако все эти методы восстановления утраченных функций больными с ишемическим инсультом не учитывают наличие у них дыхательных расстройств и их влияние на неврологическое выздоровление.
При анализе дыхательных расстройств, традиционно выделяют два главных параметра: индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) и индекс гипоксемии (ИГ). В настоящее время определение ИАГ является основным способом оценки тяжести дыхательных расстройств. Установлено, что с увеличением ИАГ отмечается худшее неврологическое восстановление.
Известен способ функционального неврологического восстановления у больных с умеренными и тяжелыми нарушениями дыхания во сне (НДС) в ранние сроки ишемического инсульта путем применения метода CPАР (терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях - от англ. Continuous Positive Airway Pressure). [Parra О., Sanchez-Armengol A., Bonnin M. et al. Early treatment of obstructive apnoea and stroke outcome: a randomized controlled trial. Eue Respir J 2011; 37: 1128-1136;]. К сожалению, приверженность к CPАР среди пациентов с инсультом была низкая и колебалась от 15 до 30%. Кроме того работа была в основном исследовательской и алгоритма лечения таких больных не было разработано. Данный источник информации принят за ближайший аналог.
Учитывая возможные механизмы влияния нарушения дыхания во сне на церебральный метаболизм, мы предположили, что снижение гипоксической нагрузки в острейшей стадии инсульта может быть эффективным в отношении трансформации зоны ишемической полутени и течения заболевания. Перспективным в этом отношении представляется использование оксигенотерапии.
Технический результат заявленного способа заключается в повышении восстановления неврологических расстройств и повседневной жизнедеятельности больного в остром периоде ишемического инсульта с нарушением дыхания во сне.
Технический результат достигается тем, что улучшение раннего функционального неврологического восстановления у больных с ишемическим инсультом и нарушением дыхания во сне (НДС), заключается в том, что больным с умеренными и тяжелыми НДС проводят с лекарственную терапию, при этом у пациентов с умеренными и тяжелыми НДС при индексе апноэ/гипопноэ ≥15 событий/час наряду с лекарственной терапией в течение 7 дней в период ночного сна с 22.00 до 7.00 осуществляют подъем головного конца кровати на 30 градусов и одновременно проводят непрерывную инсуффляцию кислорода через носовую канюлю со скоростью 2-4 л/мин с поддержанием уровня тканевой сатурации не менее 95%, контролируемой с помощью пальцевого пульсоксиметра.
Способ осуществляется следующим образом.
Всем больным на 1-2 сутки ишемического инсульта проводят суточное кардиореспираторное мониторирование с оценкой ИАГ и оценивают выраженность неврологических расстройств и повседневного функционирования. Больным с ишемическим инсультом и умеренными и тяжелыми НДС, когда ИАГ≥15 событий/час в остром периоде протекания болезни наряду с лекарственной терапией в течение 7 дней во время ночного сна с 22.00 до 7.00 придают больному возвышенное положение головы (подъем головного конца кровати на 30°) и одновременно проводят непрерывную инсуффляцию кислорода через носовую канюлю со скоростью 2-4 л/мин с поддержанием уровня тканевой сатурации не менее 95%. При этом тканевую сатурацию контролируют с помощью пальцевого пульсоксиметра.
В исследование включались больные, последовательно поступившие в отделение острых нарушений мозгового кровообращения ФГБНУ НЦН. Критерии включения: мужчины и женщины, возраст 18 лет и старше; ишемический инсульт, подтвержденный данными нейровизуализации, 1-2 сутки от начала заболевания; умеренные и тяжелые НДС, подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Для обора больных в исследование методом суточного кардиореспираторного мониторирования (КТ-04-3Р(М), "Инкарт", СПб) изучали наличие и структуру дыхательных нарушений во сне. Исследование осуществляли на 1-2 сутки от дебюта заболевания. Анализ дыхательных нарушений осуществляли в автоматическом режиме и дополняли визуальной экспертной оценкой каждого фрагмента. Регистрировали индекс апноэ-гипопноэ - количество апноэ/гипопноэ в час [Tsara V, Amfilochiou А., Papagrigorakis J.M., et al. Guidelines for Diagnosing and Treating Sleep related Breathing Disorders in Adults and Children. Hippokratia. 2009, 13, 3: 187-191]. Критерием диагностики умеренных и тяжелых НДС явилось значение ИАГ≥15. Пациентов с данной характеристикой включали в исследование.
Тяжесть неврологического дефицита оценивали по шкале инсульта национальных институтов здоровья (NIHSS), в которой оценка 0 баллов соответствует отсутствию неврологических нарушений, а 25 баллов - максимальной их выраженности. Оценка функционального состояния больного осуществлялась с помощью модифицированной шкалы Рэнкин (mRS) [Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. с соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПб., 1998]. Отсутствие симптомов оценивалось в 0 баллов; минимальные симптомы, не ограничивающие повседневную активность - 1 балл; некоторые нарушения, требующие ограниченной помощи в отдельных случаях, но самообслуживание возможно в полном объеме - 2 балла; умеренное снижение активности, требующее посторонней помощи, но пациент может ходить - 3 балла; выраженное снижение активности, требующее посторонней помощи - 4 балла; пациент прикован к постели, требуется постоянная посторонняя помощь - 5 баллов. Оценку выполняли исходно (при госпитализации больного, на 1-3 сутки), а также через 2-3 недели на фоне проведения реабилитационных мероприятий.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы Statistica 10 (StatSoft, USA). Использованы методы непараметрического анализа. Результаты представлены в виде медианы, межквартильного интервала [Me (25%; 75%)]. Для анализа данных в связанных группах применяли критерий Вилкоксона. Сравнение двух независимых групп осуществляли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Статистически значимым результат считался при р<0,05 [Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М., Медиа Сфера, 2002].
Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ НЦН.
Всего в наблюдение было включено 46 пациентов с ишемическим инсультом и с умеренными и тяжелыми НДС; из них 33 (72%) мужчины и 13 (28%) женщин. Возраст пациентов на момент включения в исследование составил 62,7 (57; 71) лет.
При включении в исследование в 1-2 сутки инсульта тяжесть неврологического дефицита при оценке по шкале NIHSS (шкала инсульта Национальных институтов здоровья США) варьировала от 2 до 18 баллов, медиана 6 (4; 10) баллов. Оценка функционального состояния больного (mRS) варьировала от 1 до 5, медиана - 3 (2; 5).
Все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа - без лечения заявленным способом (n=30), 2 группа - с лечением заявленным способом (n=16). Группы были сопоставимы по всем основным характеристикам, включая пол, возраст, хроническую сердечно-сосудистую патологию, выраженность неврологических расстройств и ИАГ (табл. 1).
Больным 2-й группы в остром периоде инсульта наряду с лекарственной терапией в течение 7 дней во время ночного сна с 22.00 до 7.00 часов придавали возвышенное положение головы, то есть осуществляли подъем головного конца кровати на 30° и одновременно проводили непрерывную инсуффляцию кислорода через носовую канюлю со скоростью 2-4 л/мин с поддержанием уровня тканевой сатурации не менее 95%. Контроль тканевой сатурации осуществляли с помощью пальцевого пульсоксиметра.
Через 3 недели повторно оценивали выраженность неврологических расстройств (NIHSS) и повседневного функционирования (mRS) (см. рис. 1 и табл. 2).
Примечание. * - р<0,05 - по сравнению с исходным значением в группе.
Оценка по NIHSS в 1 группе снизилась на 2 (1; 4) балла, а во 2 группе на 4,5 (2; 5,5) баллов (р=0,03). Оценка по mRS уменьшилась в 1 группе на 1 (0; 1) пункт, а во 2 группе на 2 (0,5; 2) пункта (р=0,018). Данная динамика выраженности неврологических расстройств отражена на рисунке 1, где показано изменение (декремент) оценки по шкалам NIHSS и mRS в процессе лечения у больных 1 и 2 групп. При этом звездочкой обозначено: * - р<0,05 - при сравнении с показателем в 1 группе.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют в пользу положительного влияния позиционирования больного с приподнятым головным концом и одновременной инсуффляции кислорода в ночные часы на восстановление неврологических функций у больных ишемическим инсультом.
Примеры реализации способа
Пример 1
Больная М., 67 лет, перенесла ишемический инсульт с образованием инфаркта мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. При поступлении имелось выраженное ограничение повседневной активности и умеренно выраженный неврологический дефицит (mRS 5 баллов, NIHSS 7 баллов). По данным кардиореспираторного мониторирования, выполненного на вторые сутки инсульта, во время ночного сна ИАГ составил 22 событий/час, что свидетельствовало в пользу наличия у больного НДС тяжелой степени. Проводилась комплексная медикаментозная стандартная терапия, включая антигипертензивные, антитромботические, гиполипидемические и нейропротективные средства. Осуществлялся комплекс активных реабилитационных мероприятий. Через 3 недели отмечено небольшое восстановление функциональной независимости и улучшение неврологических функций: mRS составил 4 балла (декремент - 1 балл), NIHSS 5 баллов (декремент - 2 балла).
Пример 2
Больной С., 69 лет, перенес ишемический инсульт с образованием инфаркта мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. При поступлении имелось выраженное ограничение повседневной активности и умеренно выраженный неврологический дефицит (mRS 5 баллов, NIHSS 8 баллов). По данным кардиореспираторного мониторирования, выполненного на вторые сутки инсульта, во время ночного сна ИАГ составил 24 события/час, что свидетельствовало в пользу наличия у больного НДС тяжелой степени. Проводилась комплексная медикаментозная стандартная терапия, включая антигипертензивные, антитромботические, гиполипидемические и нейропротективные средства. Наряду с лекарственной терапией больному в течение последующих 7 дней в период ночного сна с 22.00 до 7.00 придавали возвышенное положение голове. То есть поднимали головной конец кровати на 30° и одновременно проводили непрерывную инсуффляцию кислорода через носовую канюлю со скоростью 2-4 л/мин с поддержанием уровня тканевой сатурации не менее 95%. Тканевую сатурацию контролировали с помощью пальцевого пульсоксиметра. Через 3 недели отмечено хорошее восстановление функциональной независимости и улучшение неврологических функций: mRS составил 2 балла (декремент - 3 балла), NIHSS 3 балла (декремент - 5 баллов).
Таким образом, заявленный способ обеспечивает реальное повышение функционального неврологического восстановления (неврологических расстройств (NIHSS) и повседневного функционирования (mRS)) у больных с ишемическим инсультом и нарушением дыхания во сне в раннем периоде его проявления.