Способ определения функционального состояния венозной системы малого таза у женщин
METHOD FOR DETERMINATION OF FUNCTIONAL CONDITION OF VENOUS SYSTEM OF SMALL PELVIS OF WOMEN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, может быть использовано для оценки функционального состояния венозной системы малого таза у женщин.
Известен способ оценки функционального состояния вен нижних конечностей путем их механической компрессии с помощью пальцевого нажатия или наложения на проксимальный конец нижней конечности жгута или манжеты наполненной воздухом. В норме, при выполнении указанных проб наступает полное прекращение кровотока, что контролируется дуплексным ангиосканированием нижних конечностей (см. Прокубовский В.И. Инструментальные методы диагностики / В.И. Прокубовский, А.В. Каралкин, В.Ф. Агафонов // Амбулаторная ангиология /под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. - М.: Литтерра, 2007. - С. 69). При патологическом изменении стенок венозных сосудов и несостоятельности клапанного аппарата вен нижних конечностей происходит неполный возврат крови в центральную венозную систему. Однако использование вышеуказанных компрессионных проб в определении состояния венозного кровотока в брюшной полости и малом тазу неприемлемо, что связано с невозможностью пальцевого или иного, например датчиком ультразвукового аппарата, прижатия вен к стенкам таза или наложения на ткани, в которых проходят венозные сосуды, жгута или пневматической манжеты.
Известна дыхательная проба Вальсальвы, при выполнении которой пациент на высоте вдоха задерживает дыхание. В норме, в момент вдоха прекращается венозный кровоток, на выдохе отмечается возобновление или усиление кровотока, контроль за которым регистрируется с помощью дуплексного ангиосканирования (см. Озерская И.А. Расширение вен малого таза /И.А. Озерская, М.И. Агеева //Хроническая тазовая боль у женщин репродуктивного возраста. Ультразвуковая диагностика - М.: Видар, 2009. - С. 254). Недостаток дуплексного ангиосканирования в оценке состояния венозной системы малого таза заключается в невозможности получения достоверной информации в связи с анатомической сложностью и вариабельностью строения венозной системы малого таза, представленной мелковетвистой сосудистой сетью («паутиной»), с наслоением вен друг на друга, в результате чего происходит одновременное получение ультразвукового сигнала о всех сосудистых скоплениях находящихся в зоне датчика с неправильной интерпретацией истинных данных о каждом отдельном сосуде.
Использование других методов исследования - тазовой флебографии (венография), компьютерной тазовой флебографии, магнитно-резонансной томографии позволяет выявить только место сужения или расширения венозного сосуда, а функциональное состояние венозного кровотока (состоятельность клапанного аппарата, наличие реверса - обратного венозного кровотока) остается неясным. Кроме того, каждый из указанных методов исследования имеет еще и дополнительные ограничения использования. Так, при выполнении флебографии и компьютерной томографии ограничения связаны с лучевой нагрузкой и с осложнениями от применения контрастных сред. Магнитно-резонансная томография является дорогостоящим методом и не дает полной информации об источнике рефлюкса.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности выявления скрытых форм варикозной болезни вен, возможность интраоперационно оценить степень повреждения вен малого таза и результаты оперативного лечения, а также предупредить вероятность рецидива хирургического лечения и повторное оперативное вмешательство.
Новым в достижении поставленной цели является то, что предварительно, под контролем лапароскопа при горизонтальном положении тела пациентки на операционном столе исключают возможные патологические изменения в брюшной полости, затем, путем перемещения операционного стола, приподнимают верхнюю и опускают нижнюю части тела пациентки (фовлеровское положение), создавая поддиафрагмальный пневмоперитонеум, и определяют состоятельность стенок и клапанного аппарата яичниковых вен.
Новым является также то, что при обнаружении выраженного расширения яичниковых вен проводят их двустороннюю склерооблитерацию и термокомпрессию, предварительно перемещая тело пациентки в горизонтальное положение, далее повторно проводят функциональную пробу.
Фовлеровское положение пациентки на операционном столе и создание поддиафрагмального пневмоперитонеума способствуют принудительному оттоку крови из верхних отделов тела в сторону малого таза, позволяет оценить наполнение венозной системы нижнего этажа брюшной полости, для чего используют измерение диаметра яичниковых вен, который в норме не должен превышать 5 мм. Расширение овариальных вен свыше 7 мм свидетельствует о их варикозной дилатации вследствие неполноценности венозной стенки и клапанного аппарата, то есть о функциональной несостоятельности вен. При состоятельности стенок и клапанного аппарата яичниковых вен, не происходит развитие обратного патологического кровотока в сторону малого таза, что предупреждает поступление избыточного объема крови и исключает варикозную трансформацию тазовых вен. Гидродинамическая венозная нагрузка позволяет выявить ранние проявления несостоятельности яичниковых вен и рекомендовать проведение соответствующих консервативных мероприятий. Тяжелая форма варикозной болезни вен малого таза, с расширением яичниковых вен более 7 мм в диаметре, требует проведения хирургической коррекции. Перемена положения тела и смещение пневмоперитонеума уже в тазовую область максимально полно «опорожняют» венозную систему малого таза и позволяют более качественно, на «сухом» яичниковом сосуде выполнить двустороннюю хирургическую коррекцию. Повторное проведение функциональной пробы дает возможность сразу, интраоперационно осуществить контроль проведенного оперативного лечения, благоприятный результат которого связан с отсутствием возобновления варикозного расширения тазовых вен. При обнаружении неполной флебооблитерации притоков овариальных вен, проводится их дополнительная склерооблитерация и термокомпрессия, что предупреждает вероятность развития рецидива хирургического лечения и выполнение повторной операции.
Сопоставительный анализ показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что предварительно под контролем лапароскопа при горизонтальном положении тела пациентки на операционном столе исключают возможные патологические изменения в брюшной полости, затем, путем перемещения операционного стола, приподнимают верхнюю и опускают нижнюю части тела пациентки, создают поддиафрагмальный пневмоперитонеум и определяют состоятельность стенок и клапанного аппарата яичниковых вен, при обнаружении выраженного расширения яичниковых вен выполняют их двустороннюю склерооблитерацию и термокомпрессию, предварительно перемещая тело пациентки в горизонтальное положение, далее повторно проводят функциональную пробу, что соответствует критерию «новизна».
Новая совокупность признаков предлагаемого способа повышает точность обнаружения скрытых форм варикозной болезни вен, дает возможность интраоперационно выявить повреждения вен малого таза, оценить результаты оперативного лечения, а также предупреждает вероятность развития рецидива и повторное хирургическое лечение заболевания, что соответствует «промышленной применимости».
При анализе известных способов диагностики функциональной неполноценности вен малого таза у женщин было выявлено, что в них отсутствуют сведения о влиянии отличительных признаков заявленного способа на достижение технического результата, следовательно, решение соответствует "изобретательскому уровню".
Способ осуществляют следующим образом. В условиях операционной на фоне седации, после создания карбоксиперитонеума, пациентке проводят типичную трехтроакарную лапароскопию. Исключают наличие органической патологии в брюшной полости и с помощью функциональной пробы определяют состояние венозной сосудистой системы малого таза. Для этого изменяют положение операционного стола, на котором находится пациентка из горизонтального на полувертикальное, приподнимая головную и опуская ножную части тела, что приводит к смещению пневмоперитонеума в сторону диафрагмы и способствует притоку венозной крови в направлении малого таза. При состоятельности яичниковых вен, избыточное венозное давление не вызывает развития в них обратного кровотока и дополнительного сброса крови в венозную сеть малого таза. В случае несостоятельности стенок и клапанов овариальных вен, в условиях гидродинамической нагрузки в них формируется обратный венозный кровоток, приводящий к тазовому флебостазу и варикозной трансформации вен. В случае обнаружения варикозной дилатации притоков овариальных вен, превышающих диаметр более 7 мм, пациентку переводят в положение тренделенбурга, приподнимают ножной и опускают головной конец тела пациентки, пневмоперитонеум смещается в сторону малого таза, происходит дренирование яичниковых вен от венозной крови, выполняют двустороннее их склерозирование и термокомпрессию. Оценку эффективности флебооблитерации проводят интраоперационно, с помощью функциональной пробы, аналогичной первому этапу лапароскопии. При отсутствии обратного кровотока по яичниковым венам в сторону малого таза, результат операции считают положительным и лапароскопию заканчивают. В случае неполной облитерации притоков и коллатералей овариальных вен, по ним возобновляется возвратный кровоток, требующий дополнительного склерозирования и термокомпрессии указанных сосудов. При наблюдении на протяжении 9 лет за 28 пациентками, которым проведена предлагаемая технология определения исходного и интраоперационного функционального состояния венозной системы малого таза ни в одном случае не отмечен рецидив хирургического лечения заболевания.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больная М., 42 года, поступила в гинекологическое отделение хирургической клиники 20.01.2007 г. с жалобами на постоянные, в течение 6 лет, тянущие боли внизу живота, усиливающиеся накануне менструации. Из анамнеза: у мамы и ее ближайших родственников имеется варикозная болезнь вен нижних конечностей. Перенесла 2 родов и 2 медицинских аборта. По данным дуплексного ангиосканирования выявлена варикозная болезнь вен малого таза I степени (диаметр притоков яичниковых вен менее 7 мм). В течение 3 лет, курсами по 2 месяца, дважды в год, получала венотропные (детралекс, антистакс), дезагрегантные (трентал, курантил) препараты. Использовала эластическую компрессию нижних конечностей и выполняла специальные физические упражнения, направленные на предупреждение застоя венозной крови в малом тазу и ногах. Несмотря на проводимые лечебно-охранительные мероприятия у пациентки сохранялся тазовый болевой синдром, а при ультразвуковом ангиографическом исследовании с доплерометрией, обнаружено ухудшение течения варикозной болезни вен малого таза (расширение притоков яичниковых вен свыше 10 мм, с наличием в них обратного венозного кровотока продолжительностью до 12 сек). Учитывая отягощенный по варикозной болезни вен анамнез, длительность заболевания более 6 лет, безэффективность консервативного лечения, выраженный болевой синдром, снижение показателя «Качество жизни» до неудовлетворительного, на диагностическом этапе лапароскопии пациентке выполнена предлагаемая функциональная проба, свидетельствовавшая о выраженной несостоятельности вен малого таза с дилатацией притоков яичниковых вен более 15 мм, сопровождавшейся избыточным возвратным венозным кровотоком в диапазоне времени до 20 сек. Больной проведена хирургическая коррекция варикозной болезни вен малого таза путем двустороннего склерозирования и термокомпрессии притоков овариальных вен, с интраоперационным контролем эффективности проведенных хирургических мероприятий, используя функциональную пробу подтвердившую полную флебооблитерацию и отсутствие обратного кровотока в сосудистой системе овариальных вен. Ремиссия заболевания составляет более 9 лет и сохраняется до настоящего времени. Больная не отмечает тазовый болевой синдром, показатель «Качество жизни» соответствует хорошему состоянию. По данным ультразвукового ангиосканирования и доплерометрии у пациентки отсутствует возвратный кровоток в яичниковых венах и тазовый флебостаз.
Пример 2. Больная Ф. 38 лет, поступила в гинекологическое отделение хирургической клиники 01.03.2008 г. Из анамнеза: страдает вторичным бесплодием в течение 7 лет. Брак первый, спермограмма фертильна, ребенку от первой беременности 9 лет. По данным гистеросальпингографии и пневмопертубации - маточные трубы проходимы под нормальным физиологическим давлением в пределах 100 мм рт.ст. В связи с наличием нерегулярного менструального цикла, по типу дисменореи, по рекомендации гинеколога 2 года, в непостоянном режиме принимала комбинированные оральные контрацептивы (логест, ярина). На протяжении последних 5 лет отмечает периодические тянущие боли внизу живота, которые купируются приемом аналгетических и нестероидных противовоспалительных препаратов. При дуплексном ангиосканировании обнаружена варикозная болезнь вен малого таза III степени (диаметр яичниковых вен составлял 12 мм). Учитывая выраженность варикозной дилатации вен, наличие тазового болевого синдрома, проходящего после приема аналгетических средств, на диагностическом этапе лапароскопии проведена функциональная проба, свидетельствовавшая о выраженной несостоятельности яичниковых вен, в связи с чем, выполнена хирургическая коррекция варикозной болезни вен малого таза путем склерозирования и термокомпрессии овариальных вен с интраоперационным контролем эффективности проведенного хирургического лечения, используя предлагаемую функциональную пробу, по результатам которой установлена неполная окклюзия одного из притоков левой яичниковой вены, потребовавшая дополнительного склерозирования и термокомпрессии. Повторное проведение функциональной пробы, после хирургической коррекции, свидетельствовало о отсутствии рецидива обратного венозного кровотока в оперированном сосуде. Больная отмечает значительное снижение тазового болевого синдрома (по визуально-аналоговой шкале с 9 баллов до 1), нет симптомов диспареунии, повысилась работоспособность, восстановился менструальный цикл, через 1,5 года после операции наступила маточная беременность, которая закончилась рождением доношенного ребенка.