Устройство для чрескожного дренирования полостных образований

Полезная модель относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использована в малоинвазивном хирургическом лечении полостных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства.
Причинами формирования жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства могут служить заболевания печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, гинекологические заболевания, а так же травмы органов брюшной полости и операции на желудочно-кишечном тракте. Большая роль в структуре данной патологии принадлежит панкреонекрозу. Кроме того, в настоящее время наблюдается увеличение количества пациентов, у которых послеоперационно диагностируются абсцессы брюшной полости. Исходя из этого, является актуальным вопрос разработки устройств и способов оптимального хирургического вмешательства, направленного на уменьшение агрессивности операции и повышение эффективности лечения. В настоящее время при лечении пациентов с указанной патологией приоритет отдается малоинвазивным методам. Среди них наибольшее значение приобретают чрескожные пункционные и катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования. Эти вмешательства технически сложны и нередко (в 4-6% случаев), особенно на этапе освоения методики врачами-хирургами, сопровождаются рядом осложнений, обусловленных ятрогенными повреждениями органов и тканей, находящихся вблизи траектории пункции. К ним относятся, в частности, перфорации почечных лоханок при нефростомиях (3%), повреждения внутрипеченочных сосудов при холангиостомиях (1%), разрывы стенки желчного пузыря при холецистостомиях (1%) и т.д.  Уменьшение числа подобных осложнений достигается благодаря использованию специального разрешенного к использованию инструментария с неизмененными свойствами, совершенствованию мастерства хирурга при строгом соблюдении правил и техники вмешательства, двойным – соноскопическим и рентгеноскопическим контролем  за ходом операции. Одним из путей снижения риска их возникновения при чрескожных катетерных вмешательствах является дальнейшее совершенствование способов выполнения данных вмешательств и используемых при этом инструментов.
Для дренирования полостных образований используются  различные устройства. Способ дренирования зависит от устройства, которое планируется использовать.
Известно устройство для чрескожного дренирования полостных образований (патент RU 2221505). Устройство содержит полую иглу, подвижно установленную в трубке с переходником. На трубке размещена дренажная трубка, имеющая сужение на рабочем конце. Рабочий конец дренажной трубки соприкасается с рабочим концом трубки. На рабочем конце трубки имеется утолщение, наружный диаметр которого соответствует внутреннему диаметру дренажной трубки. Диаметр отверстия рабочего конца дренажной трубки соответствует наружному диаметру полой иглы. Игла имеет заточенный срез рабочего конца, перпендикулярный длинной оси иглы. На наружной поверхности свободного рабочего конца иглы имеются углубления в виде части сферы, расположенные, по крайней мере, по одной окружности, перпендикулярной длинной оси иглы. В просвет полой иглы установлен мандрен, заточенный конец которого выступает из просвета иглы. На участке мандрена, расположенном внутри иглы, имеются винтовые или циркулярные нарезки. Нерабочий конец дренажной трубки соприкасается с переходником трубки. Переходник иглы и переходник трубки снабжены держателями. Держатель иглы и держатель трубки имеют между собой гибкую связь. Длина гибкой связи соответствует длине свободного рабочего конца иглы.
Работа устройства осуществляется следующим образом.
Под контролем ультразвукового сканирования на коже выбирается место для оптимальной пункции полостного образования. Проводится местная анестезия тканей по ходу предполагаемого пункционного канала и небольшой разрез кожи. Через разрез кожи, используя пункционный датчик или датчик с пункционной насадкой, свободным рабочим концом иглы проводится пункция полостного образования. При этом, надетые на иглу наружная трубка и дренаж остаются снаружи от кожных покровов больного. Наличие углублений на игле и нарезок на мандрене обеспечивает хорошую визуализацию рабочего конца иглы и мандрена при ультразвуковом контроле. Удаляется мандрен и проводится аспирация небольшого количества содержимого полостного образования. В полость вводится водорастворимое контрастное вещество и гибкий металлический проводник. С помощью держателя иглы фиксируется положение иглы, с помощью держателя трубки осуществляется поступательное движение трубки с дренажом по полой игле на расстояние, равное длине гибкой связи. При этом происходит соскальзывание рабочего конца дренажа с иглы на металлический проводник. Затем проводится более глубокое введение дренажа по наружной трубке, игле и проводнику в просвет полостного образования. После рентгеноскопического или ультразвукового контроля положения дренажа устройство и проводник удаляются. Дренаж фиксируется к коже.
Однако данное устройство и способ его применения, поскольку определяется используемым устройством, имеют следующие недостатки:
наличие гибкой связи между держателем иглы и держателем трубки позволяет контролировать глубину введения трубки с дренажом по полой игле, однако это не обеспечивает достижения фиксации устройства в целом, что так необходимо на этапе более глубокого введения дренажа в просвет полостного образования после соскальзывания рабочего конца дренажа с иглы на металлический проводник;
фиксация устройства достигается удерживанием его подвижных элементов руками хирурга, однако при отсутствии у хирурга достаточного опыта работы с известным устройством, а так же при глубоком дыхании или случайном движении пациента повышается риск ятрогенного повреждения противоположной стенки дренируемого образования в результате недостаточно контролируемого смещения рабочего конца иглы, что ведет к увеличению количества связанных с этим открытых операций, и как следствие - повышению летальности больных;
требуется дополнительное отвлечение оператора или ассистента для удержания известного устройства, что усложняет технику хирургического вмешательства и удлиняет время его выполнения.
Вышеуказанное устройство выбрано в качестве прототипа.
Задачей заявленной полезной модели является создание усовершенствованного устройства для чрескожного дренирования полостных образований, лишенного недостатков прототипа.
Технический результат - снижение риска возникновения ятрогенных осложнений чрескожных пункционных и катетерных вмешательств, уменьшение количества связанных с этим открытых операций, и как следствие - снижение летальности больных; упрощение техники оперативного вмешательства путем устранения дополнительного отвлечения оператора или ассистента для удержания инструмента.
Технический результат достигается тем, что устройство для чрескожного дренирования полостных образований, содержащее иглу с держателем, мандрен, расположенный внутри иглы, трубку с держателем, расположенную на игле, и гибкую дренажную трубку с переходником, съемно расположенную на трубке и игле с наличием свободного рабочего конца иглы, в котором держатель иглы соединен с держателем трубки гибкой связью, причем длина связи соответствует длине свободного конца иглы, при этом игла выполнена с заточенным срезом рабочего конца, перпендикулярным длинной оси иглы, и на наружной поверхности свободного рабочего конца иглы для его визуализации при ультразвуковом контроле нанесены углубления в виде части сферы, расположенные по крайней мере по одной окружности, перпендикулярной длинной оси иглы, а мандрен для визуализации при ультразвуковом контроле содержит винтовые или циркулярные нарезки, расположенные на участке стержня, находящемся внутри иглы, и на рабочем конце трубки выполнено утолщение, наружный диаметр которого соответствует внутреннему диаметру дренажной трубки, взаимодействующее с внутренней поверхностью рабочего конца дренажной трубки, имеющего диаметр отверстия, соответствующий наружному диаметру иглы, в держателе иглы выполнено отверстие, в которое помещается втулка резьбовая при помощи имеющейся у нее наружной резьбы, устанавливаемая во втулку резьбовую цанга, через которую проведен ограничитель, выполненный в виде металлического стержня с оливой на дистальном (обращенном к рабочему концу иглы и мандрена) конце, при этом ограничитель закрепляется дистально от держателя иглы гайкой с внутренней резьбой, устанавливаемой на наружную резьбу втулки резьбовой, а проксимально от держателя иглы - шайбой и гайкой зажимной с внутренней резьбой, устанавливаемыми на наружную резьбу втулки резьбовой для фиксации подвижного ограничителя в цанге, а в держателе трубки выполнено отверстие для обеспечения движения ограничителя, близкого к параллельному с иглой.
Предлагаемая полезная модель поясняется фотографическими материалами:
Фиг.1 – общий вид устройства в собранном виде. Положение для хранения/стерилизации/нерабочее положение.
Фиг.2 – часть устройства, выполняющая функцию ограничителя, в разобранном виде, вид на держатели.
Фиг.3 – часть устройства, выполняющая функцию ограничителя, в собранном виде, вид на держатели.
Фиг.4 – рабочее положение устройства.
Фиг.5 – этап пункции полостного образования.
Фиг.6 – этап низведения ограничителя.
Устройство для чрескожного дренирования полостных образований (фиг.1, поз.1) содержит полую иглу, подвижно установленную в трубке с переходником. На трубке размещена дренажная трубка, имеющая сужение на рабочем конце. Рабочий конец дренажной трубки соприкасается с рабочим концом трубки. На рабочем конце трубки имеется утолщение, наружный диаметр которого соответствует внутреннему диаметру дренажной трубки. Диаметр отверстия рабочего конца дренажной трубки соответствует наружному диаметру полой иглы. Игла имеет заточенный срез рабочего конца, перпендикулярный длинной оси иглы. На наружной поверхности свободного рабочего конца иглы имеются углубления в виде части сферы, расположенные по крайней мере по одной окружности, перпендикулярной длинной оси иглы. В просвет полой иглы установлен мандрен, заточенный конец которого выступает из просвета иглы. На участке мандрена, расположенном внутри иглы, имеются винтовые или циркулярные нарезки. Нерабочий конец дренажной трубки соприкасается с переходником трубки. Переходник иглы и переходник трубки снабжены держателями. Держатель иглы и держатель трубки имеют между собой гибкую связь. Длина гибкой связи соответствует длине свободного рабочего конца иглы.
Описанная часть устройства соответствует прототипу.
Часть устройства для чрескожного дренирования полостных образований, выполняющая функцию ограничителя (фиг.1, поз.2), содержит ограничитель 3, держатель трубки 4, гайку 6, держатель иглы 8, втулку резьбовую, шайбу 10, цангу 11, гайку зажимную 12.
На фиг.2 и фиг.3 представлена часть устройства для чрескожного дренирования полостных образований, выполняющая функцию ограничителя, в разобранном и собранном виде соответственно, вид на держатели. Ограничитель 3, выполненный в виде металлического стержня с оливой на дистальном конце (дистальный конец – конец, обращенный к рабочему концу иглы и мандрена), проводят  в держателе трубки 4. На проксимальный конец ограничителя 3 надевают гайку 6, после чего ограничитель 3 проводят через отверстие 7 держателя иглы 8. На дистальную часть наружной резьбы 9 втулки резьбовой помещают шайбу 10, после чего втулку резьбовую с шайбой надевают на ограничитель 3 с его проксимальной стороны, и с помощью дистальной части наружной резьбы 9 втулку резьбовую вворачивают в отверстие 7 держателя иглы 8. Гайку 6, имеющую внутреннюю резьбу, устанавливают на дистальную часть наружной резьбы 9 втулки резьбовой. Далее на ограничитель 3 надевают цангу 11 и устанавливают во втулку резьбовую. Гайку зажимную 12, имеющую внутреннюю резьбу, надевают на ограничитель 3 и устанавливают на проксимальную часть наружной резьбы 13 втулки резьбовой для фиксации подвижного ограничителя 3 в цанге 11.
Устройство используется следующим образом.
Устройству, находящемуся в положении для хранения/стерилизации/нерабочем положении (фиг.1) придают рабочее положение, для этого ограничитель 3 выводят проксимально на длину, превышающую глубину пункции (фиг.4). Под контролем ультразвукового сканирования на коже больного выбирают место для оптимальной пункции полостного образования. Проводят местную анестезию тканей по ходу предполагаемого пункционного канала и выполняют  небольшой разрез кожи. Через разрез кожи, используя пункционный датчик или датчик с пункционной насадкой, свободным рабочим концом иглы проводят пункцию полостного образования (фиг.5). При этом надетые на иглу наружная трубка и дренаж остаются снаружи от кожных покровов больного. Наличие углублений на игле и нарезок на мандрене обеспечивает хорошую визуализацию рабочего конца иглы и мандрена при ультразвуковом контроле. Рабочий конец иглы и мандрен устанавливают в необходимое положение, определяемое с помощью ультразвуковой навигации. Ограничитель 3 низводят до жесткого упора его оливы в кожный покров и подлежащие ткани (фиг.6). В данном положении подвижный ограничитель 3 фиксируют в цанге 11 с помощью вращения гайки зажимной 12 при сохраняющемся давлении оливы ограничителя 3 на кожный покров, благодаря чему достигается стабильная и точная фиксация рабочего конца иглы и мандрена в полости дренируемого образования. Удаляют мандрен и проводят аспирацию небольшого количества содержимого полостного образования. В полость вводят водорастворимое контрастное вещество и гибкий металлический проводник. При этом у оператора или ассистента нет необходимости фиксировать положение иглы, удерживая руками часть устройства, соответствующую прототипу (фиг.1, поз.1) с помощью держателя иглы 8. С помощью держателя трубки осуществляют поступательное движение трубки с дренажом по полой игле на расстояние, равное длине гибкой связи. При этом происходит соскальзывание рабочего конца дренажа с иглы на металлический проводник. Затем проводят более глубокое введение дренажа по наружной трубке, игле и проводнику в просвет полостного образования. После рентгеноскопического или ультразвукового контроля положения дренажа устройство и проводник удаляют. Дренаж фиксируют к коже.
Пример использования предлагаемого устройства.
Пациент С. поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке с жалобами на интенсивные боли в верхних отделах живота, лихорадку. В анамнезе – острый деструктивный панкреатит. По данным УЗИ были выявлены два жидкостных образования в проекции тела и хвоста поджелудочной железы (псевдокисты), имеющие вытянутую уплощенную форму, причем расстояние от передней до задней стенки одной из кист около 20 мм. Поставлен диагноз: инфицирование псевдокист поджелудочной железы. При выполнении наружного дренирования инфицированных псевдокист поджелудочной железы под контролем УЗИ хирург использовал предлагаемое устройство.  После операции пациент был переведен в палату. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной получал антибактериальную, инфузионную терапию. Предъявлял жалобы на незначительные боли в области вмешательства. Температура тела нормализовалась. Выписан с улучшением.
Во время всей операции сохранялась фиксация устройства, что позволило избежать смещения рабочего конца иглы при введении дренажа по наружной трубке, игле и проводнику в просвет полостного образования при глубоком дыхании или случайном движении пациента (несмотря на то, что псевдокисты имеют вытянутую уплощенную форму, а расстояние от передней до задней стенки одной из кист – всего 20 мм).
Предлагаемое устройство для чрескожного дренирования полостных образований позволяет снизить риск возникновения ятрогенных повреждений органов и тканей, осложнений чрескожных пункционных и катетерных вмешательств, уменьшить количество связанных с этим открытых операций, и как следствие - снизить летальность больных. Устраняется дополнительное отвлечение оператора или ассистента для удержания устройства. Упрощается техника манипуляции, т.к. фиксация устройства в необходимом положении достигается благодаря жесткому упору в ткани пациента, а не благодаря удерживанию подвижных элементов устройства руками хирурга. Простота устройства повышает безопасность малоинвазивного хирургического вмешательства, не требует специальной подготовки хирурга, что особенно значимо для хирургов с небольшим опытом работы в части осуществления дренирования полостных образований. Простота устройства не требует применения сложных технологий и значительных экономических затрат при его изготовлении.