Совершенствование тарификационной политики в здравоохранении

© Т. А. СИБУРИНА, С. Н. ФУРСЕНКО, 2012 УДК 614.2:33

Т. А. СИБУРИНА, С. Н. ФУРСЕНКО

Совершенствование тарификационной политики в здравоохранении

ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России, Москва

Вхождение государственной системы здравоохранения в рыночные отношения требует существенного пересмотра тарификационной политики и выравнивания условий финансирования для участников рынка медицинских услуг, которое может быть осуществлено с помощью предложений по совершенствованию системы ценообразования на платные медицинские услуги в интересах пациента и оптимизации организационно-экономических механизмов управления учреждением здравоохранения на основе маркетингового подхода, выбора адекватных ситуаций моделей цены, учета в цене услуги ее качественных параметров и фактического результата, а также изменения методов государственного регулирования цен.

Ключевые слова: ценообразование, модели цен, ценовая политика, ценовой маркетинг, себестоимость услуги, государственное регулирование в сфере платных услуг

THE DEVELOPMENT OF TARIFFICATION POLICY IN PUBLIC HEALTH T.A. Siburina, S.N. Fursenko The central research Institute for Health Organization and Informatics of Minzdrav of Russia, Moscow The involvement of public health system into market requires significant revision of the tariffication policy and adjustment offinancing conditions for the participants of medical services market. This approach can be implemented through proposals concerning the development of system ofpaid medical services pricing for the benefit of patient. The optimization of organizational economical mechanisms of health institution management based on the marketing approach, choice of adequate situations of price models, accounting of quality parameters and actual result in service price and changes of methods of public regulation of prices are to be considered.

Key words: pricing, price model, price policy, price marketing, service cost price, public regulation of paid service

Основные недостатки в ценообразовании на платные услуги в государственных (муниципальных) учреждениях

Комплексный анализ научных исследований, отечественной и зарубежной практики ценообразования в здравоохранении и собственный опыт формирования цен на платные медицинские услуги в муниципальных учреждениях здравоохранения позволили выявить основные проблемы в управлении процессом ценообразования. Влияние на целостную оценку в первую очередь оказывает неоднозначное восприятие многими исследователями расширения платных услуг в такой социально значимой отрасли, как здравоохранение. Так, если в среднем на долю платных услуг в совокупном бюджете российского здравоохранения приходится 40—45%, то по отдельным учреждениям (особенно оказывающим высококвалифицированную и высокотехнологичную помощь) этот показатель превышает 50%. Нарастание платности происходит в хаотичной и неконтролируемой форме без каких-либо попыток государства смягчить негативные последствия этого процесса для населения [9].

Среди проблем ценообразования в здравоохранении нами выделены те, которые связаны с общими управленческими подходами. К ним относятся отсутствие четкого перечня медицинских услуг, оказываемых в рамках программы государственных гарантий на получение бесплатной медицинской помощи, расплывчатая формулировка платных услуг в качестве дополнительных к отсутствующему перечню; существенная дифференциация цен (даже на одинаковые услуги), часто обусловленная использованием различных методик расчета фактических затрат; сохранение системы оплаты медицинской помощи по статьям сметы, что обусловливает формирование неполного тарифа на медицинские услуги; бюджетное здравоохранение на рынке медицинских услуг, демонстрирующее уровень цен, которые определяются не реальными издержками производителей услуг, а платежеспособностью государства и его представлениями о ценности такого блага, как здоровье граждан; действующие организационные ограничения в рамках государственного (муниципального) регулирования, не способствующие реализации потенциала учреждений и специалистов в оказании медицинской

Контактная информация: Сибурина Татьяна Арсеньевна, д-р мед. наук, проф., зав. отд.; e-mail:siburina@mednet.ru

помощи населению; неразработанность проблемы ценообразования, существование различных методических подходов к формированию цен на медицинские услуги, сложность исчисления затрат, обусловленные отсутствием единой общепринятой методики определения цен, что вызывает трудности в практике ценообразования; неразвитость рынка медицинских услуг, препятствующая влиянию рыночных механизмов в интересах потребителя на формирование цен на платные медицинские услуги и оставляющая их в сфере преимущественно административного регулирования; слабое развитие рынка медицинских услуг, которое приводит к приоритету интересов "продавца" (производителя) услуг над интересами потребителя; дифференцированный подход к ценообразованию в государственных и коммерческих организациях, который способствует перераспределению медицинских кадров в пользу последних [1, 3, 7].

В настоящее время рынок медицинских услуг имеет следующие особенности [5, 6, 8]:

• число продавцов ограничено, существует ограничение входа на рынок, что приводит к отсутствию конкуренции и обеспечения приоритета интересов потребителя;

• неоднородность медицинской услуги, ее индивидуальность, уникальность осложняют использование нормативных подходов к ценообразованию;

• информативность покупателей о рынке платных услуг (его возможностях и преимуществах) несовершенна;

• невозможно или затруднительно сопоставить цену и качество (отсутствие учета качества услуги в цене);

• существуют многочисленные государственные или частные бесприбыльные организации, влияющие на уровень цен;

• для реализации услуги в большинстве случаев требуется компетентный посредник, который и оплачивает значительную часть медицинской услуги (например, страховая организация, юридическое лицо и пр.). Таким образом, реально существующий рынок медицинских услуг в большей части относится к рынку государственной монополии и в меньшей степени ориентирован на потребителя.

Определение цен осуществляется по затратной технологии с учетом нормативных или фактических затрат учреждений здравоохранения по смете расходов. Продолжают использоваться нормативы расходов на все виды ресурсов (оплата труда сотрудников учреждения, расходы на лечебный процесс, хозяйственные расходы и т. п.), сформировавшиеся в условиях административно-командной экономической системы и опиравшиеся на полное государственной управление ценами на ресурсы.

В настоящее время практически все цены на ресурсы, используемые учреждениями здравоохранения, формируются на основе рыночных механизмов, в то же время нормативы ресурсов, необходимых для организации лечебного процесса, носят усредненный и рекомендательный характер. Это приводит к тому, что ценообразование в здравоохранении основывается на фактических затратах медицинского учреждения, отнесенных к укрупненным (с высокой степенью агрегации) объемным показателям, таким как койко-день, пролеченный больной, посещение врача или врачебная должность. Исключением не стало и определение цены для отдельных медицинских услуг с учетом нормативов

затрат на ресурсы [2, 4, 5]. Единственным механизмов управления ценой остается снижение себестоимости услуги (внутренний) за счет наращивания объема или повышения производительности труда, эффективности использования ресурсов. Рыночные регуляторы практически отсутствуют. Государственная ценовая политика сводится не столько к поддержанию развития учреждений на основе оптимальной системы ценообразования, прежде всего в государственных, муниципальных учреждениях здравоохранения, расширению платных услуг и повышению их доступности за счет различных форм субсидирования в интересах пациентов, сколько к введению различных видов ограничений, в том числе ценовых. В условиях становления рынка медицинских услуг, развития конкуренции как способа ухода от монополии государства в обеспечении населения медицинской помощью цены, устанавливаемые на лечебно-профилактические услуги, должны покрывать издержки ЛПУ (независимо от форм собственности), быть достаточными для осуществления полноценных расчетов с республиканским и местными бюджетами, а также обеспечивать прибыль учреждению, достаточную для его развития и материального стимулирования работающих. Таким образом, экономически обоснованное ценообразование становится одной из наиболее актуальных задач здравоохранения.

Цена — многофункциональное экономическое явление и прежде всего ведущая рыночная категория. Изменение цены часто влечет за собой серьезнейшие социальные, экономические, а также политические последствия. При разработке цен следует учитывать, что в условиях рынка ориентация цен на возмещение фактических затрат конкретного ЛПУ способствует затратному и неэффективному развитию экономики здравоохранения, установление же усредненных цен лишает возможности многие ЛПУ создавать экономические фонды, необходимые для расширенного воспроизводства.

В настоящее время здравоохранение находится на этапе перехода от одной системы ценообразования (преимущественно бюджетной с созданием видимости купли—продажи) к рыночной, характеризующейся низким развитием рыночных механизмов (конкуренции, ценовой политики, ценового маркетинга), что не может не отразиться на специфике ценообразования на платные медицинские услуги в данный переходный период.

Таким образом, актуальными остаются следующие проблемы ценообразования: 1) отсутствие четко определенной методологии расчета цен; 2) неразвитая система скидов; 3) редкие и узкие маркетинговые исследования; 4) традиционный подход к ценообразованию.

Пути совершенствования ценообразования на платные медицинские услуги

Совершенствование ценообразования в здравоохранении направлено на создание системы цен и условий, стимулирующих динамическое развитие учреждений здравоохранения, повышение доступности и качества медицинской помощи, усиление профилактической направленности деятельности, обеспечение эффективного использования трудовых, материальных и финансовых ресурсов, повышение конкурентоспособности медицинских услуг.

Совершенствование системы ценообразования в здравоохранении строится на следующих основных

принципах: 1) медицинская услуга сохраняет высокую социальную значимость и общедоступность; 2) цена отражает общественно необходимые затраты на оказание медицинской услуги, ее потребительские свойства и качество; 3) цена обеспечивает получение медицинским учреждением прибыли; 4) цена учитывает соотношение спроса и предложения на каждый вид услуг; 5) цена носит противозатратный характер и стимулирует улучшение качества услуг; 6) методика ценообразования способствует росту экономической эффективности использования ресурсов учреждения и его технологическому развитию; 7) регулирование цены на медицинские услуги осуществляется государством в виде льгот и дотаций производителям, субсидий и скидок потребителям; 8) существует приоритет государственной ценовой политики, отражающей общенациональные интересы, над рыночными регуляторами; 9) ценовая политика учреждения учитывает уровень цен, сложившихся на рынке; 10) цена обеспечивает такие объемы продаж, которые позволяют удерживать ее на доступном для пациентов уровне; 11) ограниченность конкуренции на рынке медицинских услуг диктует недопустимость ценового сговора производителей; 12) метод расчета цены отражает способ оплаты медицинской помощи.

Основная цель ценовой политики медицинского учреждения состоит в поддержании стратегической сбалансированности бесплатных и платных медицинских услуг на основе определения рационального объема последних как в натуральном, так и в стоимостном выражении.

К задачам реализации ценовой политики медицинского учреждения в области платных услуг относятся:

• определение перспективной номенклатуры платных медицинских услуг;

• определение состава потребителей (социальные группы населения) данных услуг и границ платежеспособного спроса;

• определение состава работ (процессов) по оказанию каждого типа услуг, их трудоемкости (сложности) и затрат труда, материалов, оборудования и пр., текущих затрат на их оказание;

• определение необходимой прибыли медицинского учреждения, идущей на компенсацию нехватки финансовых ресурсов, выделяемых из бюджета;

• определение нормативов рентабельности (процент прибыли) включаемых в цену платных услуг. Реализация учреждением ценовой политики потребует использования следующих методов: маркетинга состава услуг и определения сегмента рынка; ценового маркетинга (учет соотношения спроса и предложения); ценового бенчмаркинга (анализ и учет действующих цен и прогрессивных моделей ценообразования, рыночных требований к качеству услуг); оптимизации управления затратами (планирование мер по повышению эффективности использования ресурсов); планирования перспективной прибыли (обеспечивающей воспроизводство ресурсов и технологическое развитие учреждения); моделирование цен (использование методических подходов к формированию наиболее выгодных в данный момент моделей цен).

Необходимыми условиями для реализации учреждением здравоохранения собственной ценовой политики являются:

• изменение порядка финансирования учреждений через систему ОМС. Ценообразование на услуги, предоставляемые населению в рамках ОМС, должно

предусматривать оплату по тарифу, включающему основные статьи (без капитальных) расходов и согласованный уровень прибыли;

• предоставление управленческой самостоятельности учреждениям в выборе методики формирования цен на платные услуги, определении стратегии развития платного сектора учреждения;

• проявления государственного регулирования в первую очередь в выработке нормативной базы ценообразования (государственных стандартов), а также в утверждении методологии и методики формирования цен, главных направлений исследований в этой области и организации работы по совершенствованию ценообразования, в государственной поддержке и стимулировании повышения качества и доступности платных медицинских услуг при усилении роли госконтроля в сфере предоставления гарантированной государством бесплатной медицинской помощи; изменение системы формирования цен путем перехода от модели процессного подхода (за услугу) к модели по результату, сочетающейся с оплатой по законченному случаю;

• оценка цены на платные услуги и системы ценообразования в качестве показателя конкурентного преимущества учреждения здравоохранения. Одновременно с выбором подходов к ценообразованию важно предпринимать и другие меры по продвижению медицинских услуг и обеспечивать обратную связь, позволяющую руководству учреждения вносить изменения в ценовую стратегию, а также учитывать специфику покупателя.

Таким образом, в основе совершенствования ценообразования на платные медицинские услуги лежат следующие направления:

• совершенствование управления затратами учреждения здравоохранения (оптимизация оргструктуры, нормативной базы, эффективность расходования ресурсов);

• совершенствование оценки деятельности учреждения (учет и оценка результативности, в том числе качества медицинской услуги);

• внедрение современных моделей ценообразования. Выбор модели цены определяется положением учреждения на рынке медицинских услуг. Для обеспечения методической основы системы ценообразования необходимо внедрить дифференцированный (гибкий) подход к проектированию различных моделей цен на платные медицинские услуги, учитывающий уровень конкуренции на рынке медицинских услуг; степень инновационности медицинской услуги, качество услуги, длительность ее оказания; финансовое положение учреждения.

В соответствии с нашим подходом цена на платные медицинские услуги должна включать в качестве ключевых компонентов две составляющие:

Ц1 = З1

где Ц1 — цена платной медицинской услуги; З1 — затраты на производство медицинской услуги (себестоимость услуги); З1 тек. — текущие затраты; З1 единовр. — капитальные затраты (иногда, в случае большого спроса на услуги и отсутствия государственного финансирования учреждения); /кач. — индекс качества медицинской услуги (договорная надбавка за качество).

Выбор модели цены определяется положением учреждения на рынке медицинских услуг.

Модель цены (Ц^) в условиях монопольного рынка производства 1-й медицинской платной услуги выглядит следующим образом:

Цм = Зм + Нм ,

где Зм — индивидуальные фактические затраты ЛПУ на производство 1-й медицинской платной услуги; Нм — надбавка (договорная) за высокое качество г-й медицинской платной услуги, размер которой определяется по договору с пациентом исходя из его платежеспособности.

Модель цены в условиях конкурентного рынка (при наличии конкурентных структур на рынке г-й медицинской платной услуги) выглядит следующим образом:

Ц = Зк + нк ,

где Зк — планируемые затраты ЛПУ на производство г-й медицинской платной услуги (меньше, чем аналогичные затраты конкурентов); Нгк — договорная надбавка за качество, учитывающая общий уровень цены конкурента при соблюдении условия, что общая цена услуги в данном ЛПУ должна быть не выше, чем соответствующая цена у конкурента. Иными словами, условием ценовой конкурентоспособности данного ЛПУ (на конкурентном рынке) является Цг менее среднерыночной на г-ю медицинскую услугу или равная ей.

Модели цены также могут отражать иные факторы. Модели цен целесообразно проектировать в форме а) прейскурантных цен, б) моделей с повышенными нормативами прибыли при оказании сложных, эксклюзивных услуг на уровне ноу-хау; в) модели с предварительным авансированием текущих затрат и окончательной оплатой по фактическому результату для длительно оказываемых услуг и пр.

Принятие управленческих решений относительно выбора цены предполагает проведение предварительного управленческого анализа в области ценообразования. Необходимо четко представлять, какой метод формирования цены предпочтителен в данной ситуации, к каким финансовым последствиям приведет его применение.

С учетом становления и необходимости развития рынка платных медицинских услуг первостепенное внимание должно быть уделено совершенствованию эко номических механизмов управления медицинским учреждением в целом, которые должны включать внедрение механизмов перспективного планирования состава платных услуг населению с учетом расширения профиля (диверсификации) деятельности учреждения и повышения качества медицинской помощи на основе развертывания маркетинговых исследований потребности и платежеспособности населения; системы дифференцированного учета затрат (в том числе необходимого оборудования, требуемых площадей) на осуществление платных услуг; комплекса моделей цен с учетом особенностей платных услуг и видов финансирования учреждений. Для платных услуг высокой социальной значимости, а также предусматривающих инновационные подходы, авторские решения, должна быть предоставлена возможность устанавливать договорные цены; комплекса стандартов по определению моделей цен, регламентов порядка ценообразования с учетом типа учреждения и вида услуги; внутриучрежденческой системы мониторинга качества и результативности платных услуг, включающего учет результатов; системы бюджетирования учреждения, учитывающей планируемые объемы платных услуг в зависимости от рационального соотношения с количеством бесплатных услуг.

В условиях наращивания платных услуг необходимо усилить контроль за организацией и качеством основной деятельности учреждения, исключающей замену бесплатной помощи платными услугами. Платные медицинские услуги в учреждениях здравоохранения должны быть организационно выделены в самостоятельный вид деятельности, регламентируемый приказом Минздравсоцразвития России и положением о подразделении по оказанию платных услуг с возложением ответственности на заместителя руководителя учреждения.

Внедрение новой модели системы ценообразования на платные услуги потребует серьезной подготовительной работы для внедрения организационно-эко но-мических механизмов наращивания платных услуг, что предполагает инвентаризацию медицинского оборудования, внедрение системы учета использования оборудования по времени и мощности, повышение квалификации персонала, анализ имеющихся инновационных разработок, разработку планов мероприятий по работе с населением, организацию системы приема населения и оплаты услуг через кассу, обучение персонала в разрезе номенклатуры платных услуг на рабочем месте, разработку механизма ответственности за качество платных услуг и учета претензий населения.

Учитывая общие подходы к организации подготовительного периода при переходе учреждения на работу в условиях оказания платных медицинских услуг, целесообразно выделить следующие основные этапы.

Подготовительный этап: 1) уточнение общей специализации ЛПУ; 2) инвентаризация производственных мощностей, уточнение возможностей дополнительной загрузки оборудования; 3) инвентаризация компетенций персонала; 4) проведение маркетинга рынка платных услуг; 5) установление перечня платных услуг исходя из наличия резервов использования оборудования, квалификации персонала, требований рынка; 6) разработка нормативов трудоемкости платных услуг и нормативов работы оборудования по каждой услуге; 7) разработка моделей цен (договорные, прейскурантные и т. д.) для выбранной номенклатуры платных услуг; 8) разработка общего регламента (положения) об оказании платных услуг; 9) повышение квалификации персонала по номенклатуре платных услуг, получение соответствующих разрешений (сертификатов, лицензий).

Этап планирования оказания медицинской помощи на платных условиях: 1) разработка годового плана работы ЛПУ по оказанию платных услуг (формат: наименование услуги, объем услуги, объем выручки, ответственные); 2) разработка плана обеспечивающих мероприятий в области платных услуг (направления услуг, наименование мероприятий, сроки, затраты, ответственные лица).

Этап мониторинга предоставления населению платных услуг: 1) анализ отчетности по платным услугам; 2) мониторинг рынка платных услуг; 3) контроль за соблюдением нормативов в части платных услуг; 3) контроль ценовой дисциплины; 4) работа по уточнению нормативной базы; 5) работа по уточнению цен на платные услуги.

Система взаимодействия учреждений здравоохранения с государственными (муниципальными) органами управления должна иметь уведомительный характер по основной массе услуг и разрешительный по отдельным наиболее сложным и социально значимым услугам. В целях контроля гражданского общества за развитием

предпринимательства в здравоохранении должны быть созданы общественные организации участников процесса оказания платных медицинских услуг.

Регулирование ценообразования в сфере платных услуг в разрезе предложенного перечня мер осуществляет специально созданное структурное подразделение. Установку соотношения между бесплатными видами помощи и платными услугами осуществляет руководство учреждения, как и общий контроль за этим видом деятельности. На руководстве также лежит задача обеспечения развития учреждения в области коммерческой деятельности ЛПУ

ЛИТЕРАТУРА

1. Акопян А. С. Организационно-правовые формы медицинских организаций и платные медицинские услуги в государственных учреждениях здравоохранения. Экономика здравоохранения. 2004; № 5—6: 10—18.

2. Беляева Н. В. Источники финансирования в системе счетов здравоохранения России. Экономика здравоохранения. 2001; № 7: 48—61.

© Е. А. ГЛУХОВА, 2012 УДК 61:001.8

3. Блинов П. С. Формирование и развитие системы предоставления платных медицинских услуг: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. Самара; 2009.

4. Булгакова Л. В. Маркетинговые аспекты развития рынка платных медицинских услуг: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. Саратов; 2009.

5. Быков Д. Ю. Социально-экономические проблемы развития рынка платных медицинских услуг в переходной экономике России: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. М.; 2003.

6. Габуева Л. А., ТатриноваМ. А. Анализ организационно-экономических моделей предпринимательской деятельности в здравоохранении и перспективы их развития. Здравоохранение. 2004; 10: 33—43.

7. Заборский В. М. Организация, управление и современные экономические технологии при оказании платных медицинских услуг в родовспомогательном учреждении. Экономика здравоохранения. 2001; № 9: 40—3.

8. Кадыров Ф. Н. Платные медицинские услуги. М.: Грантъ; 2000.

9. Пономаренко У. В., Кузнецова Т. В. Развитие медицинского страхования в системе социального страхования современной России: Учебно-метод. пособие. М.: Агар; 2008.

Поступила 23.03.12

Е. А. ГЛУХОВА

Мониторинг процессов и оценка результативности

научной деятельности

Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова

Представлены результаты пилотного проекта по апробации методики мониторинга процессов и процедур измерения результативности научно-исследовательской деятельности в научной (медицинской) организации по специальности "общественное здоровье и здравоохранение ". Определена структура взаимодействия процессов в организации, отображающая взаимоотношения между элементами информационной системы мониторинга, измерения результативности процессов и управления. Сформирована целостная система показателей, критериев качества и целевых индикаторов научной и инновационной деятельности (средние значения, эталонные требуемые значения). Даны рекомендации по применению результатов пилотного проекта для постоянной оптимизации системы менеджмента качества и работ по повышению результативности научных исследований.

Ключевые слова: научная (медицинская) организация, система менеджмента качества, научно-исследовательская деятельность, мониторинг процессов, оценка научных результатов, индикаторы качества

THE MONITORING OF PROCESSES AND THE ASSESSMENT OF RESEARCH ACTIVITIES

E.A. Glukhova The I.M. Sechenov first state medical university, Moscow The article deals with the results ofpilot project on the approbation of results ofpilot project on approbation of methods of monitoring of processes and procedures of measurement of effectiveness of research activity in scientific (medical) organization in the field of specialty "public health and health care". The structure of processes interaction in organization is determined demonstrating relationships between elements of information system of monitoring, measurements of effectiveness of processes and management. The comprehensive system of indicators, quality criteria and target indicators of research and innovative activities (average values, demand reference values) is developed. The recommendations are proposed to apply the results ofpilot project for permanent optimization of system of quality management and activities to increaseу effectiveness of research.

Key words: scientific (medical) organization, system of quality management, research activity, processes monitoring, research results evaluation, quality indicators

Задача модернизации сектора науки, а также повышения эффективности его работы предполагает совершенствование контроля за использованием государственных средства на научную деятельность, одним из направлений которого является введение систе-

мы мониторинга и оценок результативности научно-исследовательской деятельности (НИД) научных работников [1, 3].

Потребность в системе мониторинга и оценки результатов деятельности государственных научных ор-

Контактная информация: Глухова Екатерина Анатольевна, ст. науч. сотр.; e-mail:kate_mart@mail.ru