СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ НАРУЖНОГО НОСОВОГО КЛАПАНА У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ХЕЙЛОУРАНОПЛАСТИКИ
METHOD FOR EXTERNAL NASAL VALVE FORMATION IN CHILDREN AFTER CHEIL-URANO PLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и может быть использовано в реконструктивно-пластической хирургии краниофациальной области и для ринопластики.
Реконструкция наружного носа и внутриносовых структур представляет собой одну из наиболее трудных проблем в реконструктивной хирургии головы и шеи.
Лечение детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, а именно расщелин верхней губы и расщелин неба совершенствуется и модифицируется. Известно, что в последние годы, как отечественные авторы, так и зарубежные, в стремлении уменьшить влияние факторов, препятствующих гармоничному и физиологическому развитию лицевого скелета в целом, склоняются к раннему восстановлению строения и функций органов, приближенных к физиологическим. Доказано, что выжидательная тактика реконструктивных операций при расщелине верхней губы и неба приводит к усилению деформации средней зоны лица и влияет на психоэмоциональный статус ребенка. Разработанные методы хирургической коррекции направлены на устранение расщелины верхней губы, неба и большое внимание уделяется коррекции деформации носа. Хотя единого мнения об объеме хирургического вмешательства и сроках проведения операции нет. Большинство хирургов считают, что коррекция должна проводиться в возрасте от 3 месяцев, некоторые авторы выполняют операции в первые дни жизни новорожденного. В зависимости от вида врожденных расщелин верхней губы и неба (скрытая, неполная, полная) объем хирургического вмешательства делится на: хейлопластику, ринохейлопластику, ринохейлогнатопластику. Проведение хейлопластики проводится при скрытых и неполных расщелинах, в данном случае деформация клапана носа незначительная, необходимость данной операции в восстановлении круговой мышцы рта, влияющая на дальнейшее формирование срединного отдела лицевого скелета и клапана носа. Современные способы хирургического лечения предусматривают как одномоментную коррекцию расщелин, так и вмешательства на хрящевые отделы структур носа. Известно значительное количество хирургических вмешательств, однако после реконструктивных операциях в дальнейшем могут наблюдаться осложнения. Например, такие как: несостоятельность лоскута, назо-оральные свищи, выраженный рубцовый процесс, который зачастую приводит к ухудшению носового дыхания, недостаточно сформированный угол клапана носа, нехватка «высоты кончика носа», лабильность латеральной стенки клапана носа, приводящая к коллапсу. Конечно ведение таких пациентов очень трудоемкая и кропотливая работа, в первую очередь она связана с дисбиотическими нарушения в первые дни рождения ребенка. Поэтому требуется особое внимание при ведении ребенка в указанные сроки послеоперационного периода, так как даже увеличение времени заживления может рассматриваться в качестве осложнения, которое наблюдается как в ранние, так и в отдаленные сроки. Необходимо также учесть: объем пороков, степень нарушения функций носа, уровень иммунологического статуса организма, состояние мягких тканей и нарушение кровообращения в патологической области, активность работы надпочечников, уровень концентрации в крови гормонов и многое другое.
Существует много способов хирургической коррекции клапана носа у детей с расщелинами губы и неба, например:
1. K. Saiyer (1992, 2001 г), а также H.K. MeComb и B.A. Coghlan (1996) способ ринохейлопластики.
2. H.S. Byrd и J. Salomon (2000) способ ринопластики.
3. В.А. Виссарионов (1989) способ хейлоринопластики.
Однако эти способы имеют свои недостатки, так как все эти способы производятся открытым доступом.
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является «Способ реконструктивной ринопластики при врожденной односторонней расщелине верхней губы» патент RU 2393795 03.12.2008. Этим способом проводят вторичную ринопластику у пациентов после лечения врожденной односторонней расщелины верхней губы, которые нуждаются в повторных корригирующих операциях. Способ заключается в том, что проводят открытую ринопластику. При этом мобилизуют латеральную ножку и арку большого крыльного хряща на стороне расщелины. Мобилизуют кожу и слизистую кпереди от разреза в области свода ноздри и края гребневидной складки, образуя кожно-слизистый карман. Выравнивают положение и длину медиальной ножки за счет последовательной фиксации снизу вверх с медиальной ножкой здоровой стороны на основе опорного хрящевого трансплантата. Перемещают латеральную ножку большого хряща крыла носа в симметричное с противоположной стороной положение в сформированный кожно-слизистый карман, после чего ее фиксируют к носовой выстилке. Недостатками указанного способа является открытая ринопластика.
Для устранения указанных недостатков мы предлагаем способ формирования наружного носового клапана у детей после хейлоуранопластики.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является применение менее травматичного эндоназального доступа для формирования внутриносовых структур, создание опорного каркаса кончика носа, укрепление латеральной стенки клапана носа, тем самым восстановление правильной анатомии клапана носа, при этом и исключаются послеоперационные осложнения, также достигается хороший эстетический эффект.
Способ осуществляется следующим образом.
Первым этапом проводится инфильтрационная анестезия и одномоментная гидропрепаровка мукоперихондрия и мукопериоста на всем протяжении перегородки носа. Первую инъекцию анестезирующего раствора производим в точке соприкосновения медиальных ножек крыльных хрящей и каудального отдела перегородки носа, на уровне нижней трети колумеллы, для этого мы используем иглу от однокубового шприца. Анестезирующий раствор распространяется одновременно в мукопериост обоих половин перегородки носа, при этом происходит отсепаровка мукоперихондрия, и кончик носа приподнимается, что улучшает визуальный контроль в полости носа, облегчая дальнейшую работу хирурга. Для инфильтрационной анестезии мы используем 0,5% раствор новокаина с добавлением 2-3 капель адреналина на 40 мл. Детям старше 4 лет так же используем артикаин с адреналином, рассчитывая дозу раствора в зависимости от возраста и массы тела ребенка. На первую инъекцию уходит примерно от 5 до 10 мл раствора.
Вторую инъекцию делаем в преддверии носа в области перехода кожной части перегородки носа в слизистую на уровне 1/3 высоты каудального отдела перегородки носа со стороны расщелины, по возможности продвигаясь вглубь. Уходит также от 5 до 10 мл раствора.
Третью инъекцию проводим аналогично второй, но с противоположной стороны перегородки носа.
Хотелось бы учесть несколько моментов: при одностороннем процессе на стороне расщелины, после уранопластики, необходимо быть аккуратным для исключения перфорации нижней стенки полости носа. При одностороннем процессе в качестве четвертой инъекционной точки используется преддверие дна полости носа на здоровой стороне, т.к. нижняя стенка полости носа там целая, «здоровая».
Производится первый эндоназальный линейный вертикальный разрез кожного участка перегородки носа на стороне расщелины, линия разреза начинается на уровне 1-2 мм отступя от верхней части перегородки носа до нижнего края перегородки носа, не доходя до дна полости носа. Острым распатором отсепаровывается мукоперихондрий и мукопериост на всем протяжении с обеих сторон, при этом переход на другую сторону перегородки носа осуществляется через ее каудальный отдел. Необходимо отметить, что отсепаровка мукопериоста должна производиться по ориентиру передней носовой ости. При этом необходимо произвести ревизию нижней стенки и наличия хрящевого и костного отдела перегородки носа. Производится полное выделение четырехугольного хряща на всем протяжении, затем его резекция. Для исключения седловиной деформации носа оставляется полоска хряща в верхнем отделе, параллельно спинке носа размером 2-5 мм. Если же имеется искривления премаксиллы и костных структур, то они аккуратно сбиваются молотком и долотом. В редких случаях имеется деформация сошника, при которой производится резекция его по нижнему краю с последующей пассивной редрессацией, соответственно анатомическим и физиологическим особенностям детского организма. Удаленный четырехугольный хрящ мобилизируется, реставрируется до состояния ровной пластины, перфорируется по всей поверхности для дополнительной фиксации. Перфорация осуществляется с помощью перфоратора хрящевых трансплантатнов, описанного, например, в патенте РФ №2215490. Ригидный хрящ реимплантируется под мукоперихондрием и мукопериостом с хондроинверсией 180° во избежание повторной деформации из-за наличия эффекта "памяти хряща". Из остатков четырехугольного хряща, после реставрации, формируется столбик, который имплантируется в каудальный отдел перегородки носа между медиальными ножками крыльных хрящей. Длина столбика соответствует длине колумеллы, высота 3-4 мм и ширина 2-3 мм. Если ширина не достаточна, то мы утолщаем столбик, соединяя две пластины аутохряща с помощью швов. Медиальные ножки выравниваются и фиксируются к столбику швом, используется нить пролен 2/0, 3/0. Слизистая укладывается на место. Накладывают швы на разрез, для этого используется нить викрил от 3/0 до 5/0, викрил рапид 3/0.
Второй линейный разрез производится на уровне нижней 1/3 латеральной стенки клапана носа между хрящами, по краю грушевидного отверстия, тем самым производится доступ к латеральной ножке крыльного хряща. Перед разрезом проводится инфильтрационная анестезия, указанным выше раствором, в месте предполагаемого разреза. Для укрепления и формирования латеральной стенки клапана носа устанавливается еще один столбик, в сформированное ложе ниже и медиальнее латеральной ножки крыльного хряща (Рис. 1). Форма столбика моделируется в соответсвии с размерами латеральной ножки крыльного хряща противоположной стороны. При нехватке аутохряща перегородки носа производится забор материала из ушной раковины или козелка. Накладывается шов на разрез. В качестве шовного материала используется викрил от 3/0 до 5/0, а также викрил рапид 3/0. В оба носовых хода устанавливаются латексные перчаточные тампоны, смазанные антисептической мазью, при этом на стороне, где производилась коррекция клапана носа, устанавливают два тампона (один в средний носовой ход, другой короткий в преддверие носа, для поддержания вновь сформированной латеральной стенки клапана носа). Накладывают лангету на нос, закрепляют пращевидной повязкой. На вторые сутки тампоны меняются. На 4 сутки после операции тампоны удаляются. Проводится туалет полости носа.
Клинический пример №1: Ребенок Г. 6 лет находился в ДГКБ им. Г.Н. Сперанского с 03.06.14. по 11.06.14 г. Со слов матери: жалобы на деформацию наружного носа, постоянное затруднение носового дыхания справа, и отсутствие носового дыхания слева, гнусавость, периодическое снижение слуха на оба уха. Объективно: форма наружного носа изменена за счет сужения наружного носового клапана (рубцовая ткань) с опущением его вниз и назад, с западением и смещением кончика носа слева. При риноскопии: слева у преддверья носа имеется послеоперационный рубец. Слизистая полости носа розовая, незначительное количество слизистого отделяемого. Перегородка носа S-образно искривлена. Носовые раковины увеличены, при анемизации сокращаются хорошо. Справа у преддверья определяется каудальный отдел четырехугольного хряща (подвывих), практически обтурирующий просвет внутреннего клапана носа. Слизистая полости носа розовая, в носовых ходах имеется незначительное количество слизистого отделяемого. Дыхание затруднено больше слева.
Диагноз: «Множественные пороки развития. Врожденная деформация наружного носа и перегородки носа, аномалия развития внутриносовых структур. Состояние после хейлоринопластики от 2008 г., уранопластики от 2009 г.». 04.06.2014 под ЭТН+ТВВА проведено: риносептопластика с одномоментной двусторонней вазотомией. Формирование левого носового клапана по предложенной методике. Без осложнений. Установлены тампоны Merocel, пропитанные синтомициновой эмульсией, с обеих сторон. Слева под латеральную стенку клапана носа установлен латексный, перчаточный тампон, пропитанный синтомициновой эмульсией. Тампоны на 2 сутки заменены. На 4 сутки тампоны удалены. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой. Ребенку было проведено: передняя активная риноманометрия, акустическая ринометрия до операции, после операции. Ребенку проводился катамнез через 3 месяца, полгода, год. Улучшился функциональный и эстетический результат.
Клинический пример №2 Ребенок М. 11 Больной Г. находился в ФГБУ НУКЦО 1 детского отделения с 18.12.14. по 26.12.14 г. Со слов опекуна жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, деформацию наружного носа, гнусавость. Объективно: форма наружного носа изменена за счет рубцого изменения нижней стенки преддверия носа, с западением латеральной стенки клапана носа слева, деформации каудального отдела 4 угольного хряща слева. При риноскопии: слизистая носа бледно-розовая. Носовые ходы сужены, больше слева, за счет вывиха 4-угольного хряща, обтурирующего общий носовой ход. Слизистое отделяемое в носовых ходах. Нижние и средние носовые отечны, при анемизации сокращаются хорошо. Слизистая их бледно-розовая. Перегородка носа искривлена в виде книжки, гребень на всем протяжении справа. Отсутствие хрящевого и костного каркаса перегородки носа. Область придаточных пазух носа не изменена, перкуссия и пальпация проекции ППН безболезненная. Носовое дыхание затруднено, больше слева.
Диагноз: «Множественные пороки развития. Деформация наружного носа и перегородки носа с нарушением функции носа, S-образное искривление в хрящевом и костном отделе. Гребень на всем протяжении справа. Состояние после ринохейлопластики от 2007 года, уранопластики от 2008 года.». 19.12.2014 под ЭТН+ТВВА проведено: риносептпопластика. Формирование левого носового клапана по предложенной методике. Без осложнений. Установлены тампоны Merocel, пропитанные синтомициновой эмульсией, с обеих сторон. Слева под латеральную стенку клапана носа установлен латексный, перчаточный тампон, пропитанный синтомициновой эмульсией. Тампоны на 2 сутки заменены. На 4 сутки тампоны удалены. Ребенку было проведено: передняя активная риноманометрия, акустическая ринометрия до операции, после операции. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой. Ребенку проводился катамнез через 3 месяца, полгода, год. Улучшился функциональный и эстетический результат.
Предлагаемым способом было пролечено 26 пациентов после операций по восстановлению наружного носа, клапана носа и перегородки носа. При осуществлении данного способа у больных получен хороший функциональный и эстетический эффект: улучшились показатели функций носа, а именно носовое дыхание, в результате этого восстановились внутриносовые структуры (носовые раковины). При дыхании латеральная стенка не западает (исключили коллапс). Восстановили колумеллу, придали кончику носа опору. Также получен положительный эстетический эффект (симметричный наружный клапан носа Рис. 2). Предлагаемый способ позволяет восстановить клапан носа, внутриносовые структуры с помощью эндоназального доступа, что является менее травматичной операцией и исключает послеоперационные осложнения.