СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ МАТОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СПОСОБА
METHOD OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF POSTPARTUM UTERINE COMPLICATIONS AND DEVICE FOR METHOD REALISATION

Изобретение относится к медицине и медицинской технике, в частности к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для диагностики и лечения послеродовых осложнений, а также для производства устройств, с помощью которых это может быть осуществлено.
Известен способ остановки гипотонических кровотечений в послеродовом периоде и при кесаревом сечении [патент RU №2014843 на изобретение], в котором помимо массажа матки и внутримышечного введения 1-2 мл метилэргометрина и 1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы - однократно вводят синестрол, 17-оксипрогестеронкапронат, тестенат в одном шприце внутримышечно в соотношении 1,0-1,5:1:1,0-0,5 соответственно.
Недостатком этого способа является его низкая эффективность при массивных маточных кровотечениях.
Известен также способ остановки гипотонического и атонического маточного кровотечений [Дуда В.И., Дуда Вл.И., Дуда И.В. Оперативное акушерство. - Минск: Интер-пресссервис: Книжный Дом. - 2002, - с.386-387], основанный на массаже матки (открытом), введении утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки, местной гипотермии, электростимуляции матки, перевязке или чрезкатетерной эмболизации внутренней подвздошной или маточных артерий с одной или обеих сторон.
Недостатком данного способа является низкая эффективность и безопасность в лечении маточного кровотечения, так как открытый массаж матки, введение утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки, а также электростимуляция матки, осуществляемые в условиях местной гипотермии, не обеспечивают в условиях охлаждения развития максимального гипертонуса гладкомышечных миоцитов матки и скорого свертывания крови, находящейся в маточной полости. Кроме того, проведение открытого массажа матки без дополнительной травматизации родильницы возможно лишь при маточных кровотечениях после выполнения кесарева сечения. Охлаждение матки и находящейся в ней крови тормозит процесс тромбообразования, угнетает контрактильные механизмы в гладкомышечных миоцитах, расположенных в сосудистых стенках маточных артерий. Кроме того, массаж, электоростимуляция и фармакостимуляция матки ускоряют удаление крови из полости матки наружу. Интенсивное истечение крови из матки не обеспечивает ее сворачивание внутри полости.
Известен также способ остановки маточного кровотечения [патент RU №2288656 на изобретение], когда в полость матки с помощью баллона вводят в область дна полости лекарственный препарат, подогретый до 42-45°С, в объеме, превышающем половину объема полости. При этом в качестве лекарственного препарата используют обезвоженный силиконовый гель, пропитанный равным объемом раствора 3%-ной перекиси водорода.
Недостатком этого способа является риск развития тромбоэмболии легочной артерии по причине применения перекиси водорода, которая пенится и может образовывать при контакте с кровью пузырьки газа. Кроме того, при массивных маточных кровотечениях эффективность данного способа значительно снижается.
Известен также способ лечения гипотонических маточных кровотечений (В.Е.Радзинский, Я.Г.Жуковский, М.А.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев и др. Акушерство и гинекология, 2007, №1, с.48-49], осуществляемый путем механического прижатия кровоточащих сосудов к стенкам матки при помощи баллона. Гемостаз при использовании баллона обусловлен механическим сдавливавшем кровоточащих сосудов матки с последующим образованием пристеночных тромбов. Баллон также является механическим раздражителем и вызывает рефлекторное сокращение стенок матки. Функционирование баллона основано на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость, вводимая в резервуар, заполняет баллон и позволяет создать давление.
Недостатком этого способа является недостаточный визуальный контроль за гемо-стазом, отсутствие возможности проведения местного медикаментозного воздействия на кровоточащие сосуды в полости матки с целью гемостаза, недостаточная эффективность метода при массивных маточных кровотечениях.
Известна также группа изобретений «Способ остановки маточного кровотечения и устройство для остановки маточного кровотечения» [патент RU на изобретение №2347589]. Парентерально осуществляют введение утеротонических и гемостатических средств. При этом в полость родовых путей вводят предварительно сложенный внутриматочный резиновый баллон, имеющий средство доставки и опоры в виде трубчатого закругленного на дистальном конце эластичного элемента с длиной, сравнимой, но не менее суммарной длины полости матки и длины влагалища. На внешней поверхности баллона располагаются ирригационная и дренажная трубки из эластичного формодержащего материала. Длина трубок превышает длину трубчатого элемента для доставки и опоры баллона с возможностью выхода за пределы родовых путей наружу из влагалища. Дистальные концы трубок выполнены закругленными и на поверхности их нанесены отверстия для выхода и сбора содержимого. Одна из трубок выполнена с возможностью соединения со шприцем для введения гемостатического средства в полость матки, другие трубки соединены с емкостью для сбора оттекающей жидкости. Трубчатый элемент для доставки и опоры баллона соединен с резервуаром для заполнения баллона стерильной жидкостью, вторая трубка, помещенная в резервуар над уровнем жидкости, соединена с манометром и на ее конце расположена помпа для нагнетания давления. Данное устройство располагают от входа во влагалище до дна матки, фиксируя проксимальный конец баллона с трубками во входе во влагалище. Затем в баллон посредством помпы нагнетают стерильный физиологический раствор до момента остановки кровотечения, контролируемого визуально. При остановке кровотечения величину давления фиксируют, затем регистрируют изменения давления в наполненном баллоне, при этом повышение давления оценивают как восстановление сократительной активности матки, после чего нагнетаемое давление поэтапно снижают до фиксированной величины. При уменьшении величины давления в баллоне давление повышают до фиксированной величины. В обоих случаях сохраняют фиксированное давление остановки кровотечения не менее 30 минут, снижение осуществляют поэтапно на 10 мм рт.ст. каждые 5-10 минут. По ирригационной трубке в полость матки вводят гемостатические препараты в соответствующих дозировках, затем все трубки перекрывают на время, достаточное для образования сгустка крови. При отсутствии во время поэтапного снижения давления отделения крови по дренажным трубкам, сбрасывают давление, удаляют жидкость из баллона и извлекают его наружу.
Наиболее близким аналогом к заявляемому способу является именно этот способ (по патенту RU №2347589). Однако устройство из этого патента может быть только аналогом, но не наиболее близким решением, поскольку за время, прошедшее после даты подачи патента RU №2347589 с группой изобретений, их авторам удалось значительно усовершенствовать технические средства послеродовой помощи и в связи с этим усовершенствовать и технологию оказания помощи больным с послеродовыми кровотечениями.
Наиболее близким аналогом к заявляемому устройству является «Акушерско-гинекологический кровоостанавливающий комплекс» тех же авторов [патент RU №81635], включающий опорный полый стержень, с дистальной стороны которого выполнен гладкий округлый конец. В теле опорного полого стержня на участке, служащем рабочим наконечником, протяженным от насадки до края устройства с дистальной стороны, выполнены прорези для выхода нагнетаемой жидкости. На опорном стержне имеются насадка для баллона формы усеченного конуса, узел ее крепления в виде последовательно расположенных за насадкой прокладки, шайбы и крепящей гайки. Затем следует в сторону от дистального конца запорный элемент в виде шарообразного тела с двумя пазами, расположенными параллельно опорному стержню, с обеих сторон от него. С проксимального конца опорного стержня установлен с возможностью его фиксации крепежным винтом наездник с выступающими и размещенными на нем двумя крючками для возможности фиксации щипцов для стяжки. Крючки равноудаленны в противолежащие стороны и имеют загибы, ориентированные в противоположную сторону от дистального конца. Под наездником выполнено кольцо для размещения пальца врача. На краю проксимального конца стержня расположен упор для размещения руки врача в зоне между его большим и указательным пальцами.
Однако данное устройство подходит не для всех без исключения случаев оказания помощи больным в начальном послеродовом периоде. Основная трудность заключается в изменении архитектоники шейки матки в результате родов. Образуется маточный зев в месте шейки матки размером с голову только что родившегося ребенка, и установка необходимого оборудования для осмотра последствий родов, осложнений и их лечения вызывает трудности. Инструмент рассчитан на стандартные размеры в диаметрах, а в начальный послеродовый период шейка еще не сформировалась вновь и поэтому размер маточного зева не соответствует привычным стандартным размерам оборудования. Главная задача изобретения создать условия и архитектонику данного места, удобные для диагностики осложнений и их лечения. Т.е. фактически, с помощью изобретения - создать искусственно цервикальный канал в маточном зеве.
При всех вышеназванных достоинствах вышеописанный акушерско-гинекологический кровоостанавливающий комплекс-прототип не предусматривает возможности визуализации патологического очага, причины кровотечения носят характер «догадки». В случае остатков и даже кусков оставшейся плацентарной ткани в матке с помощью баллона устранить патологический очаг не удастся.
Задачей данного изобретения является усовершенствование способа и устройства органосберегающего лечения и диагностики осложнений в послеродовом периоде при простоте осуществления их в профильных медицинских учреждениях.
Сущность заявляемого способа характеризуется тем, что во влагалище вводят предварительно сформированное устройство со сложенным внутриматочным баллоном из эластичного прозрачного материала, размещенным на дистальном конце полого цилиндрического протяженного держателя, затем после прохода маточного зева дистальным концом устройства заводят баллон в предверье матки и раздувают его посредством стерильной жидкости, подаваемой с проксимального конца по внутреннему каналу полого держателя в баллон; вводят сквозь канал полого держателя с проксимального его конца эндоскоп в раздутый баллон; регулируя степень раздувания баллона, прижатием последнего к эндометрию, настройкой фокуса эндоскопа обеспечивают визуализацию полости матки; начиная с зоны плацентарной площадки, перемещением эндоскопа в области визуализации и сканированием поочередно без пропуска всей поверхности эндометрия определяют патологический очаг, после чего деликатным доступом вводят манипулятор в полость матки, не удаляя введенного ранее инструментария, и обеспечивают воздействие на патологический очаг, после завершения воздействия и устранения патологического очага извлекают инструментарий, сдувают баллон, удаляют сформированное устройство.
Кроме того, способ характеризуется тем, что при необходимости для выбора адекватного типа лечения вводят манипулятор с возможностью взятия образца пробы и воздействие манипулятором осуществляют отделением образца заданного количества из патологического очага.
Способ характеризуется также тем, что в качестве манипулятора при обнаружении кровоточащих мест в полость матки вводят световод фотокоагулятора, затем, продвигая световод, обеспечивают его проход между стенкой баллона и эндометрием к проблемным местам матки и осуществляют фотокоагуляцию.
Сущность заявляемого в данной заявке устройства характеризуется тем, что оно имеет цилиндрический протяженный полый держатель, с дистального конца которого надета насадка, впереди которой - рабочий цилиндрический полый наконечник е длиной, сравнимой с длиной насадки вдоль держателя, на которых помещен съемный баллон из эластичного прозрачного материала, сзади насадки помещен крепежный узел с прокладкой, шайбой и гайкой, размещенными последовательно; с проксимальной стороны держателя размещены на нем коаксиально амортизирующая шайба с направляющей втулкой, осевые отверстия которых адаптированы к вводу и выводу инструментария, и емкость для стерильной жидкости с краном и обратным клапаном внутри нее со стороны проксимального края для предотвращения выливания стерильной жидкости из емкости через проксимальный выход канала держателя, в средней части опорного держателя установлен с возможностью перемещения дискообразный запорный элемент из эластичного материала с пазом для поддержки медицинских манипуляторов. Технический результат заявляемого изобретения заключается в усовершенствовании органосберегающей медицинской технологии при простоте осуществления действий персоналом. Способ применим, в том числе, на всех уровнях оказания медицинской помощи высокоспециализированными медицинскими учреждениями. Введение и расположение баллона на всю зону возможного кровотечения позволяет у большой части больных предотвратить продолжение кровотечения из ранее неуточненных мест. Возможность дополнительного воздействия в случае необходимости на местный гемостаз с помощью фотокоагуляции делает способ более эффективным.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в повышении точности диагностики и адекватности действий персонала при последующем лечении за счет усовершенствования технологии и оборудования в целом. По ранее запатентованной авторами технологии обеспечивают экстренное наполнение баллона полностью и создают во многих случаях достаточное для гемостаза давление. Для тех случаев, когда подавление послеродового кровотечения невозможно только этими средствами, баллон не раздувают до максимальной степени, введение эндоскопа со световодом и последующая фотокоагуляция завершают процесс лечения, как правило, необратимо. Если в результате визуальной диагностики необходимо взять образцы пробы из конкретных мест патологического очага на исследование, это осуществимо с помощью, например, щипцов манипуляционного инструмента. Лечение в виде фотокоагуляции осуществляется с помощью прочного фиксирования медицинских инструментов в заявляемом устройстве, причем лечение с высокой надежностью.
Для сравнения - даже, когда в наиболее близком аналоге результат достижим и не имеется вышеназванных осложняющих моментов, результат достигается в более длительный период и возможен рецидив спустя какое-то время.
Медико-социальный эффект наряду с вышеизложенным техническим результатом достигается техникой дела (способом) и заявленным устройством, насыщенным, кроме баллона, рядом узлов, часть которых отсутствовала как в наиболее близком аналоге, так и во всех упомянутых аналогах. Другая часть присутствующих как в заявляемом, так и в предшествующем, наиболее близком аналоге видоизменена, в ряде узлов - значительно. Это, в том числе, и рабочий наконечник. Был длинный и жестко закрыт, в данном устройстве - открытый по центру и короткий. Миниатюрность как деталей заявляемого устройства, так и его в целом тоже не может быть не замечена. Это отразилось и на весе устройства в сторону облегчения.
Полностью сформированный медицинский комплекс, предназначенный для консолидации стандартной аппаратуры в одном «гнезде», делает устройство удобным и надежным, что отсутствовало в медицинских устройствах, применяемых для лечения больных начального послеродового периода.
Изобретение на способ и устройство поясняется с помощью фиг.1-2, на которых позициями обозначены:
1 - опорный держатель;
2 - рабочий наконечник;
3 - насадка;
4 - прокладка для узла крепления насадки;
5 - шайба;
6 - крепящая гайка;
7 - дискообразный запорный элемент;
8 - паз запорного элемента;
9 - направляющая втулка;
10 - амортизирующая шайба;
11 - емкость узла подачи жидкости;
12 - кран.
Изобретение - способ осуществляют следующим образом.
Во влагалище деликатным доступом вводят предварительно сформированное устройство со съемным сложенным внутриматочным баллоном из эластичного прозрачного материала, закрепленном на дистальном конце цилиндрического протяженного полого держателя 1. Установкой сформированного устройства в маточном зеве, по сути дела, создают искусственно цервикальный канал, в котором прочно и надежно зафиксированы конструкции диагностического и хирургического назначения. После прохода маточного зева дистальным концом устройства заводят баллон устройства в предверье матки и раздувают его посредством стерильной жидкости, подаваемой с проксимального конца по внутреннему каналу полого опорного держателя 1 в баллон с помощью емкости 11 с краном 12 и обратным клапаном. Вводят сквозь амортизирующая шайбу 10 с направляющей втулкой 9, размещенные коаксиально на полом опорном держателе 1 с проксимального его конца и адаптированные к вводу и выводу инструментария, эндоскоп внутрь матки и, регулируя степень раздувания баллона прижатием последнего к эндометрию, обеспечивают четкую визуализацию полости матки. При введении ствола эндоскопа в канал полого опорного держателя ствол толкает своим дистальным концом перекрывающий обратный клапан, конец которого закреплен в емкости для жидкости, открывает его и проходит канал. Начиная с зоны плацентарной площадки, перемещают эндоскоп в область визуализации и сканируют поочередно без пропуска всю поверхность эндометрия, пока не определят патологический очаг. После чего, не вынимая введенного ранее инструментария, вводят манипулятор в область матки и обеспечивают нужное, адекватное найденной патологии, воздействие на патологический очаг. После завершения лечения вынимают инструментарий. Сдувают баллон для удобства его удаления. Удаляют сформированное устройство.
Способ осуществим с помощью заявляемого устройства, которое кроме вышеназванных узлов и элементов при изложении методики осуществления способа имеет насадку 3 с рабочим наконечником 2. Она выполнена преимущественно в форме усеченного конуса, ориентированного меньшим основанием в сторону дистального конца, большим основанием - в сторону проксимального конца опорного держателя 1, с покатыми, хорошо обработанными краевыми поверхностями для контакта с баллоном из тонкого прочного прозрачного эластичного материала, исключающими заусенцы и резкие грани. Обработка металла высокого класса должна исключить любую микротравму пациентки или повреждение баллона. В противном случае не будет осуществлено эффективное лечение, не будет выполнена остановка кровотечения по причине выхода из строя баллона или не будет выполнена диагностика патологии слизистой матки в послеродовой фазе из-за прорыва баллона. Насадка 3 может быть металлической или из другого равнозначного материала, хорошо держащего форму. Рабочий наконечник 2 имеет длину, сравнимую с длиной насадки 3 вдоль опорного держателя 1, и форма которого - горизонтально расположенный полый цилиндр с открытым выходом в сторону дистального края для выхода нагнетаемой жидкости. Рабочий наконечник 2 служит продолжением полого цилиндрически вытянутого опорного держателя 1, которые разделяет полая насадка 3. В отличие от наиболее близкого аналога - устройства (патент RU №81635) он в несколько раз короче. Во время манипуляций сквозь них проходит ствол эндоскопа. Сзади насадки 3 помещен крепежный узел с прокладкой 4, шайбой 5 и гайкой 6, размещенными последовательно. Детали, входящие в набор крепежного узла, также имеют современные округлые формы высокой точности обработки материала их изготовления. В средней части опорного держателя 1 установлен с возможностью перемещения дискообразный запорный элемент 7 из эластичного материала с пазом 8 для поддержки медицинских манипуляторов.
Пример. Апробация способа. Пациентка С., 26 лет, поступила в родильное отделение МУЗ «1-ая городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» с диагнозом: «Первый период вторых срочных родов; гестоз второй половины беременности, отечно-гипертензивный вариант, легкое течение на фоне вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез».
Данная беременность у женщины 3-я, роды - 2-е. 1-я беременность в 2002 г. закончилась срочными родами. Родился живой мальчик массой 3600 г, ростом 52 см. Послеродовый период протекал без осложнений. Вторая беременность в 2003 г. закончились артифициальным абортом без осложнений. Данная беременность протекала на фоне угрозы преждевременных родов во втором и третьем триместрах, по поводу чего дважды проводилось обследование и лечение в условиях стационара.
В 15 ч 30 мин отошли светлые околоплодные воды. В 18 ч 30 мин появились регулярные схватки и в 22 ч 10 мин произошли роды живым плодом женского пола массой 3500 г, длиной 50 см с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Плацента отделилась самостоятельно. Кровопотеря в родах составила 350 мл. Родовые пути осмотрены - травм нет. Выделяющаяся из половых путей кровь имеет длительный период свертывания - образование сгустка за 48" (при норме не более 20").
В раннем послеродовом периоде из половых путей появились обильные кровянистые выделения в объеме 450 мл. Сгустки рыхлые, количество выделений нарастает. Поставлен диагноз: «Раннее послеродовое кровотечение». При кровопотере 500 мл и продолжающемся кровотечении на фоне инфузионной терапии произведено ручное обследование полости матки, удалены пристеночные сгустки крови, целостность стенок матки не нарушена. Кровотечение не прекращалось. Объем кровопотери достиг 600 мл. В 11 ч 35 мин в матку был введен баллон предлагаемой конструкции, в котором путем нагнетания стерильной жидкости поддерживали давление 45-50 мм рт.ст.
Контроль за гемостазом осуществляли эндоскопом, введенным в раздутый баллон через канал вдоль полого держателя устройства. После обнаружения кровоточащих мест в полость матки ввели световод фотокоагулятора. Затем, продвигая световод, обеспечили его проход между стенкой баллона и его эндометрием к проблемным местам. Осуществили фотокоагуляцию. Осмотрена полость матки, целостность матки не нарушена, остатков плацентарной ткани не выявлено. Признаков продолжающегося кровотечения нет. Матка хорошо сократилась, плотная. В дальнейшем послеродовый период протекал без осложнений. Женщина выписана с ребенком на 7 сутки. В данном случае применение предлагаемого устройства оказалось эффективным в лечении массивной послеродовой кровопотери.