Гангрена легкого. Хирургическая тактика

пограммах отмечено срастание футляров тонкой и толстой кишок, плавный переход слизистой тонкой кишки в слизистую толстой. Ни в одном случае не отмечено прорезывания лигатур в просвет кишки, явлений анастомозита и стеноза анастомозов.

При проведении рентгенологических исследований с контрастированием просвета ободочной кишки в области толстотолстокишечного анастомоза не отмечено сужения, просвет кишки представлен на рентгенограммах равномерным по диаметру как проксимальнее, так и дистальнее анастомоза, сам анастомоз дифференцирован на снимках только по наличию металлического указателя. У тонкотолстокишечных анастомозов не отмечено забрасывания контраста из толстой в просвет тонкой кишки через анастомоз. При эндоскопии область толстотолстокишечных анастомозов дифференцирована по наличию нехарактерной циркулярной складки слизистой ободочной кишки. При осмотре анастомозов 2 и 3 серий опытов не выявлено изменения цвета слизистой в области анастомоза, лигатур, трофических изменений. При инсуффляции воздуха в кишку область анастомоза легко раздувалась, а при прекращении - стенка кишки спадалась и пери-стальтировала, что говорило о сохранении её эластичности.

В контрольной группе, в отличие от вышеописанных, заживление анастомозов происходило по типу вторичного. При гистологическом изучении в сроки 1-4 сутки наблюдали отёк, нейтрофильную инфильтрацию стенки кишки в зоне анастомоза, краевой некроз слизистой 80-155 мкм, грубую деформацию гис-тотопографических слоёв стенки кишки с потерей её футлярно-сти. Ширина диастаза слизистой в связи с инвагинированием подслизистой основы при формировании анастомозов - 12171954 мкм. Диастаз проходил циркулярно на всём протяжении анастомоза и, с учётом краевого некроза слизистой, расстояние между участками неповреждённой слизистой составляло 13772264 мкм. Со стороны серозной оболочки заживление происходило с формированием массивной фибриновой склейки, появления фибробластов. Такие патоморфологические условия способствовали инфицированию подслизистой основы и развитию гнойного воспаления - анастомозита, отмеченного при гистологическом исследовании в 6 случаях. В сроки 5-10 суток в 3 случаях воспалительный процесс ограничен областью дефекта слизистой и не распространялся далее подслизистой основы. В этих случаях начинали преобладать пролиферативные процессы в виде начала эпителизации анастомозов, появления фибробластов на фоне уменьшения отёка, нейтрофильной инфильтрации. Поддержанию анастомозита способствовало вовлечение в процесс лигатуры подслизистой основы в 2-х случаях, а в одном - серозномышечного футляра. В этих случаях заживление происходило по типу вторичного с выраженными воспалительными явлениями: некрозом тканей по линии анастомоза, формированием в стенке кишки воспалительного нейтрофильного инфильтрата и наложением значительного количества фибрина на серозной оболочке. Заживление шло с формированием рубца из грубой соединительной ткани. Через 30 суток отмечено формирование рубцовой ткани в области анастомоза с эпителизацией ряда участков и участками с незаконченной эпителизацией.

Проведённые исследования обосновывают возможность применения микрохирургических приемов при оперативном лечении заболеваний ободочной кишки; применение микрохирургических приёмов при формировании ран и анастомозов ободочной кишки в опыте обеспечивает их заживление к концу 4-5 суток по типу первичного с сохранением футлярного строения стенки кишки, без развития рубцовой соединительной ткани и стенозирования анастомозов в отдалённые сроки до 17 месяцев.

Литература

1.Бордуновский В.Н., Абдулжавадов ИМ. Заворот сальниковых отростков толстой кишки: клиника, диагностика, лечение.-Челябинск, 2004.

2.Борисов А. П. Экспериментально-клиническое обоснова-

ние применения прецизионной методики и элементов микротехники при формировании тонко-толстокишечных

анастомозов. (Эксперим-клинич. исслед.). Автореф.... дис. канд. мед. наук.- Самара, 2001.

3.Буянов В.М. и др. // Хир.- 2000.- №4.- С.13-18.

4.Гусев, В.И., Колиниченко О.А. //Вест. хир. им. И.И. Грекова.- 1994.- №7.- С.125-127.

5.Давыдов М.И., Аксель ЕМ. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г.- М.: РАМН, ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина.- 2004.

б.Егоров В.И. Экспериментально-клиническое обоснование применения однорядного непрерывного шва для анастомозиро-вания органов желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис.... докт. мед. наук.- М., 2003.

I.Каган И.И. Среди проблем клинической анатомии и оперативной хирургии.- СПб.: «Эскулап».- 2003.

8.Кечеруков А.И. и др.//Хир.-2005.-№11.-С.64-10.

9.Котелевский Е. В. Прецизионные технологии в хирургическом лечении колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Наль-чик.-2004.

10.Кузьмин-Крутецкий М.И. Колоноскопия в диагностике и лечении хирургических заболеваний толстой кишки: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.- СПб.-1998.

II.Пугаев А.В., Ачкасов, Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость.- М.: Профиль, 2005.

УДК 616-001

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

А. Н. МИТРОШИН, В. П. САВЕЛЬЕВ*

До настоящего времени нет однозначного мнения хирургов относительно оптимальной хирургической тактики лечения больных гангреной легкого. Одни авторы утверждают о целесообразности консервативной терапии и выполнении операций в основном при развитии легочного кровотечения, другие [8, 11] высказываются в пользу раннего оперативного вмешательства с целью удаления гнойно-некротического очага. В то же время имеется большая вероятность развития послеоперационных осложнений, что, несомненно, является основным сдерживающим фактором по отношению к радикальным операциям. При консервативном лечении летальность достигает 100% [4]. Мы располагаем опытом лечения 101 пациента гангреной легкого. Мужчин -95, женщин - 6 в возрасте от 15 до 80 лет. Умерло 24 больных (23,8 %). Все мужчины курили, 78% из них злоупотребляли алкоголем, что соответствует [6. 11]. 63% больных переведены из ЦРБ и участковых больниц. 25% поступили из терапевтических отделений стационаров города и 12 % из отделений пульмонологии. У 59 больных причиной гангрены легкого явилась крупозная пневмония, у 27 - гангрена легкого возникла после аспирации и злоупотребления алкоголем, у 15 - из-за прогрессирования хронических нагноительных заболеваний легких. До поступления в торакальное отделение у 57 больных антибактериальная терапия велась без учета чувствительности микрофлоры к антибиотикам, у 65 не применялись эндобронхиальные методы лечения.

Клинически гангрена легкого характеризовалась симптомами острого гнойного легочного воспаления с признаками тяжелейшей интоксикации. Чаще всего отмечался кашель с обильным выделением гнойной мокроты от 300 до 800 мл за сутки, одышка, гектическая температура, боль в груди, анорексия, похудание. В анализах крови наблюдалась анемия, нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево до юных форм, лимфомоно-цитопения, пойкилоцитоз, анизоцитоз, токсическая зернистость нейтрофиолов. У каждого 3 больного наблюдались патологические примеси в мочевом осадке - протеинурия, гематурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, что свидетельствовало о токсическом поражении почек. По результатам спирографии у всех больных была выявлена декомпенсация функции внешнего дыхания. Эндоскопическая картина характеризовалась наличием диффузного гнойного эндобронхита третьей степени преимущественно на стороне поражения. Диагностика гангрены легкого основывалась на клинических данных и результатах комплексного обследования больных. Основное место принадлежало динамическому рентгенологическому исследованию грудной клетки. На фоне тотального или субтотального затемнения легочного поля определялись множественные полости различного размера с уровнями жидкости в легком и плевральной полости.

Наиболее эффективным рентгенологическим методом является компьютерная томография (КТ) [8, 10, 7, 1-3, 5, 12]. КТ грудной клетки выполняли для уточнения характера и объема поражения легочной ткани, наличия плевральных гнойников. В зависимости от результата КТ определяли тактику лечения, вид и

* ОКБ им. Н.Н. Бурденко, каф. хирургии МИ ПГУ

объем операции. Выделены 2 группы больных. Контроль составили 46 больных, которым проводилась консервативная терапия и паллиативные хирургические вмешательства. Операции выполняли по жизненным показаниям при развитии осложнений. Показанием к операции считали состояния, угрожающие жизни: легочное и внутриплевральное кровотечение, некупирующийся пневмоторакс и отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Таблица 1

Характер и количество операций

Вид операции Кол-во

Пневмонэктомия 8

Билобэктомия 2

Лобэктомия 1

Итеративная пневмонэктомия 1

Торакостомия секвестрэктомия 2

Торакостомия 1

Т оракопластика 1

Декортикация, атипичная резекция легкого 2

Торакоскопия 6

Реторакотомия, остановка кровотечения 2

Ликвидация торакостомы 1

Лапароскопия 1

Вскрытие флегмоны грудной стенки 2

Видеомедиастиноскопическая окклюзия культи бронха 3

Прочие 36

Всего 69

Пневмонэктомия выполнена 8 пациентам. Показанием к операции у 3 больных было легочное, у 3 пациентов - плевральное кровотечение и у 2 больных - отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии. Умерло 2 больных. Лобэктомия произведена 1 больной. Больная поступила в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: гангрена верхней доли левого легкого, осложненная эмпиемой плевры. В результате консервативной терапии, санации плевральной полости и трахеобронхиального дерева удалось добиться стабилизации состояния, но пациентка от операции категорически отказывалась. Была оперирована через 15 месяцев от начала заболевания с хорошим результатом. Билобэктомия была выполнена 2 пациентам с гнойнонекротическим процессом в легких, осложненным легочным кровотечением после безуспешной длительной консервативной терапии. Умер 1 пациент, которому после билобэктомии была произведена итеративная пневмонэктомия в связи с полной несостоятельностью культи бронха. Торакостомию с секвестрэктоми-ей выполнили 2 пациентам в связи с массивным плевральным кровотечением развившимся после длительной консервативной терапии. Один из них умер, второму выполнена торакопластика.

Таблица 2

Количество несостоятельностей культи бронха при различном характере операций

Вид операции Кол-во операций Количество несостоятельностей %

Пневмонэктомия 8 6 15%

Билобэктомия 2 1 50%

Лобэктомия 1 - -

Всего 11 1 63,6

Одному больному выполнили торакостомию, которую ликвидировали после санации плевральной полости. У 2 пациентов произведена декортикация, атипичная резекция легкого через 3-4 месяца после консервативной терапии. У 6 больных - торакоскопия при эмпиеме плевры. У 2 пациентов - реторакотомия по поводу плеврального кровотечения в послеоперационном периоде. Диагностическую лапароскопию выполнили 1 больному с клиникой перитонита. Двоим - вскрытие флегмоны грудной клетки. У 3 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде произведена видеомедиастиноскопическая окклюзия при несостоятельности культи левого главного бронха после пневмонэк-томии. В прочие операции вошли дренирование плевральной полости у 30 больных при наличии эмпиемы плевры и трахео-стомия у 6 пациентов с нарастающей легочной недостаточностью. 7 пациентам была наложена микротрахеостомия для введения лекарственных средств и санации трахеобронхиального дерева. Эмпиема плевры наблюдалась у 30 больных. Паллиативные дренирующие операции, направленные на создание условий для оттока гнойно-некротического отделяемого из плевральной полости, оказались малоэффективными.

После 8 пневмонэктомий несостоятельность культи бронха развилась у 6 пациентов, после 2 билобэктомий - у 1 больного, после лобэктомии несостоятельности не было. Умерло 18 больных (39,1%). Причиной смерти явились нарастающая интоксикация и легочно-сердечная недостаточность, профузное легочное и плевральное кровотечение. Неудовлетворительные результаты лечения больных контрольной группы заставили нас изменить хирургическую тактику в сторону активной и вести поиск методов укрытия культи бронха в условиях инфицирования плевральной полости. В основную группу вошли 55 лиц, к которым применили активную хирургическую тактику путем расширения показаний к радикальным операциям в ранние сроки. В течение 7-14 суток с момента поступления больного в отделение торакальной хирургии проводили курс интенсивной консервативной терапии, включающий санацию трахеобронхиального дерева и эмпиемы плевры. После стабилизации состояния больного (коррекции дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, уменьшения явлений интоксикации, коррекции анемии, гипопро-теинемии, водноэлектролитного баланса, КЩС) выполняли радикальную операцию, заключающуюся в резекции пораженной части легкого в пределах анатомической границы (лоб-, билоб-, пневмонэктомия) и санации плевральной полости. По возможности старались выполнить раздельную обработку элементов корня легкого с укрытием культи бронха пластическим материалом (прядью перикардиального жира на питательной ножке, плеврой) с целью уменьшения вероятности развития несостоятельности.

27 больным выполнена пневмонэктомия, 7 - билобэктомия, 19 - лобэктомия. После пневмонэктомий умерло 3 больных. После билобэктомий летальности не было. После 19 лобэктомий умерло 2 больных. При торакоскопии выполнена санация, дренирование и биопсия легкого и париетальной плевры 28 больным. Умер 1 больной, бывший в крайне тяжелом состоянии. Несмотря на интенсивную терапию компенсировать состояние не удалось. Больной погиб от нарастающей интоксикации, легочносердечной недостаточности. У 6 пациентов произведено 9 рето-ракотомий. У 5 пациентов - ушивание культи бронха, причем одному из них ушивание выполняли дважды, а второму после ушивания культи дважды производили санационные реторакото-мии. У 1 больного реторакотомию выполнили по поводу послеоперационного диффузного кровотечения. В прочие вошли дренирование плевральной полости у 27 больных и трахеостомия у

6. Микротрахеостомия была произведена у 7 больных.

После пневмонэктомии у 5 пациентов произошла несостоятельность культи главного бронха (18,5%). У 7 больных после билобэктомии несостоятельность культи бронха встретилась у 1 пациента (14,29%). После 19 лобэктомий - у 1 больного (5,3%). 4 пациентам с несостоятельностью культи главного бронха после пневмонэктомии выполнили медиастиноскопическую окклюзию культи. У 3 из них несостоятельность развилась после пневмо-нэктомии. У одного - после нижней лобэктомии слева. Итеративная пневмонэктомия также оказалась неэффективной. Пациент выздоровел после медиастиноскопической окклюзии культи левого главного бронха. У всех больных удалось ликвидировать бронхоплевральный свищ и санировать эмпиемную полость. Для профилактики несостоятельности мы использовали оригинальный способ укрытия культи бронха ЛИТАРом (патент №2300330 от 10 июня 2007г.), оперировано 10 больных. Несостоятельности в этой группе не было. Эмпиема плевры осложнила течение гангрены легкого у 31 пациента основной группы. Радикальные вмешательства допустимы при наличии эмпиемы плевры, т. к. в течение 1-2 недель санации плевральной полости при гангрене легкого чаще добиться не удается. При увеличении сроков выполнения операции, наличии грубого спаечного процесса в плевральной полости и фиброзного перерождения легкого значительно увеличивается травматичность операции. Выполнение радикальных операций в более ранние сроки позволило уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения.

Таблица 3

Анализ летальности в основной и контрольной группах

Группа Основная Контрольная Всего

Количество 55 46 101

Умерло 6 18 24

Летальность 10,9% 39,1% 23,8%

В результате применения активной тактики нам удалось снизить летальность с 39,1%до 1G,9%.

Вывод. Активная хирургическая тактика, заключающаяся в проведении кратковременной комплексной интенсивной терапии и выполнение радикальных операций в ранние сроки, применение малоинвазивных методов лечения (видеоторакоскопия, ме-диастиноскопическая окклюзия культи главного бронха), а также использование оригинального метода обработки культи бронха позволили снизить вероятность развития несостоятельности культи бронха и уменьшить летальность с 39,1%до 1G,9%.

Литература

1. Вишневский А. А. и др. // Мат-лы II межд. конф. по торакальной хир., посв^-летию РНЦХ РАМН 2GG3 С. 58-72.

2. Вишневский А. А., Перепечин В. И.— там же С. 36^4.

3. Вишневский А. А. и др.- там же С. 44-58.

4. Григорьев Е. Г. Острый абсцесс и гангрена легкого // Consilium medicum.- 2GG3.- Т.5, №1.

5. Григорьев ЕГ., Коган А.С. Очерки парахирургического лечения острых гнойных процессов легких и плевры Иркутск: РИО ГИУВа, 1998 283 с.

6. Ивченко Д. Р. и др. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопофильном лечебном учреждении: Тез. науч. конф Санкт-Петербург 2GG3 С. 5G.

7. Кирюхин А. В. и др. // Тез. 13 Нац. Конгр. по болезням органов дыхания СПб, 2GG3 С. 15G.

8. Колесников И. С. Хирургия легких и плевры: Рук-во для врачей М Медицина 1988 383 с.

9. Котляров П. М. // Медицина 2GG4 №1(4) С. 47-5G.

1G. Перельман М.И. // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч. конф Москва - Омск 1995 С. 5-12.

11. Федосеев В. Ф. Совершенствование радикального хирургического лечения гангрены легкого: Дис...канд.мед.наук Архангельск, 2GG4 139 с.

12. Peter N. et al. // Ann Thorac Surg.- 2GG6.- Vol. 81.-Р.309-313.

УДК 618.146-006.6

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ ФИТОАДАПТОГЕНАМИ ЭЛЕУТЕРОКОККОМ И ФИТОВИТОМ

С.М. КОЗЫРЕВА*

Диагностические и лечебно-реабилитационные технологии восстановительной медицины с позиции теории функциональных систем направлены на мобилизацию защитных сил организма, восстановление его функциональных резервов и здоровья, т.к. развитие патологического процесса, его течение и исход зависят не от болезнетворного фактора, а от резистентности организма, состояния его систем адаптации.

Частота заболеваемости раком шейки матки (РШМ) продолжает нарастать, поэтому лечение этой болезни представляет важную медико-социальную проблему и состоит не только в подавлении клинически активного процесса, но и в избавлении пациенток от сопутствующих психо-эмоциональных расстройств, в улучшении качества и продолжительности жизни [7].

В условиях, когда действующий на организм стрессовый фактор необычайно силен, особенно онкологический, который у больных вызывает детерминированный страх обреченности -дизадаптация, возникающая при этом слишком сложна, приспособительная реакция оказывается неосуществимой. В этом контексте успехи хронопатофизиологии последнего десятилетия позволяют решать задачи и обеспечивать новые возможности путей оптимизации лечения заболеваний и дизадаптации при патологических процессах и нозологических формах заболеваний, основанные на новых знаниях механизмов нарушенной временной организации физиологических функций (десинхроно-зов), проявляющихся дизрегуляционной патологией.

Онкогинекологические операции и процесс облучение этих больных по своему физическому и психо-эмоциональному воздействию являются сильным стрессовым фактором и сопровождаются предельным функциональным напряжением всех органов

* 362GG2. Республиканский онкологический диспансер РСО-Алания, г. Владикавказ, ул.Зортова,2

и систем [12]. Хирургическое вмешательство, как и любая травма, ведет к развитию иммунодефицита, который без иммунокоррекции сохраняется длительное время. Опираясь на различные технологии повышения внутренних резервов человека для реализации задач профилактики и лечения, восстановительная медицина отдает предпочтение не медикаментозным методам [8,6]. Применяемые на сегодняшний день базовые методы лечения (хирургическое, лучевое, полихимиотерапия) РШМ являются лишь этапом в терапии больных этой категории, реализация эффекта которых требует осуществления реабилитационной терапии, закрепляющей их результаты и способствующие восстановлению нарушенных функций (десинхронозов) организма. Функционирование регуляторных систем организма, в т.ч. нервной, эндокринной и иммунной после такого сильного стресса, как расширенная гистерэктомия при РШМ, изученомало. Гипотеза о позднем иммунодефиците в послеоперационном периоде после подобных оперативных вмешательств, требует решения вопроса о психологической и иммунореабилитации этих больных, целью которых является восстановление функциональной способности иммунной системы под воздействием комплекса лечебно-профилактических мероприятий для достижения полного выздоровления больного или стойкой клиникоиммунологической ремиссии [11].

Цель — изучение патогенетических механизмов иммунного дефицита больных РШМ и характера влияния фитоадаптогенов экстракта элеутерококка жидкого и фитовита на иммунный статус больных этой категории, установление временной организации физиологических функций у больных РШМ, выявление лиц с патологическим десинхронозом, внедрение хрономедицин-ских технологий оптимизации лечения и реабилитации больных с использованием для этой цели указанных фитоадаптогенов.

Материал и методы. Под наблюдением для восстановительного лечения находилось 90 пациенток, перенесших операцию по поводу РШМ, из которых 42 представляли группу первичных больных и 48 - группу с рецидивом заболевания, подвергшихся химиотерапии. Пациентки были разделены на 3 возрастные группы. Первая - от 26 до 33 лет (16 чел.), вторая - от 34 до 45 лет (30 чел.), третья - от 46 до 55 лет и старше (44 чел.). Диагноз РШМ ставился на основании клинических и лабораторных данных, инструментальных, морфологических и цитологических методов диагностики с использованием гистологической классификации опухолей женских гениталий ВОЗ [ 1 ]. У 13 женщин первой возрастной группы гистологически диагностирован плоскоклеточный рак влагалищной порции шейки матки, у 2-х - аденокарцинома цервикального канала. У 27 больных второй возрастной группы идентифицирован плоскоклеточный рак, в 2-х случаях - аденокарцинома цервикального канала, в одном - железисто-плоскоклеточный рак. В третьей возрастной группе у 38-и пациенток выявлен плоскоклеточный рак, в 5-и случаях - аденокарцинома цервикального канала, в 2-х - железисто-плоскоклеточный рак.

В старших возрастных группах почти у всех пациентов отмечались сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (17чел.), атеросклероз церебральных артерий (17 чел.), хронические неспецифические заболевания легких (16 чел.), заболевания желудочно-кишечного тракта (10 чел.), заболевания опорно-двигательного аппарата (15 чел.). Пациентки проходили общеклиническое обследование в которое включались оценка толерантности к легкой физической нагрузке, эхокардио-графия, исследование показателей липидного обмена, перекисно-го окисления липидов, антиоксидантной системы, реологических свойств крови, микроциркуляции. Изучение состояния психической сферы включало методики: САН (самооценка самочувствия, активности, настроения), тест Люшера, анализ психологических синдромов. Иммунологическое исследование проведено во всех возрастных группах больных РШМ с охватом до 80% пациенток. Исследование Т-системы проводилось методом спонтанного розеткообразования (Е-РОК), реакции бласттрансформа-ции лимфоцитов (РБТЛ) с фитогемагглютинином (ФГЛ). Подсчитывалось общее количество Т-лимфоцитов, их субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров, определялось их соотношение (имму-норегуляторный индекс). Состояние В-системы оценивалось по абсолютному и процентному количеству В-лимфоцитов, определяемого методом комплементарного розеткообразования (ЕАС-РОК) и по содержанию сывороточных иммуноглобулинов классов 1§Д, 1§0, 1§М. О неспецифической защите фагоци-