СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ОПУЩЕНИЯ МАТКИ И ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА (ЦИСТОЦЕЛЕ) ВАГИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF UTERINE AND THE VAGINAL FRONT WALL DESCENT (CYSTOCELE) WITH VAGINAL ACCESS

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ, К КОТОРОЙ ОТНОСИТСЯ ИЗОБРЕТЕНИЕ
Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии и может быть использовано при хирургическом лечении пролапса тазовых органов.
УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ
В настоящее время известно более 300 различных видов операций, целью которых является лечение пролапса тазовых органов. Важным моментом в проведении оперативного пособия по поводу переднего (цистоцеле) и апикального (опущение матки) пролапса является восстановление всех дефектов тазового дна и нарушенной функции тазовых органов. Имеется несколько основных хирургических пособий вагинальным доступом: с использованием только собственных тканей, использование различных синтетических (полипропилен) сетчатых имплантатов, методика восстановления и усиления связочного аппарата Tissue Fixation Sistem (TFS)c применением полипропиленовых узких лент (слинговые операции).
Однако различие хирургических пособий при данном заболевании недостаточно эффективно в силу высокого числа рецидивов, которые проявляются уже в первые три года после операции (1).
Современная концепция хирургического подхода к лечению опущения тазовых органов заключается в «замене» разрушенной тазовой фасции на новую, с фиксацией ее к прочным анатомическим структурам малого таза, усиление связочного аппарата.
Данная концепция в настоящее время является передовой и ее взяли на вооружение ведущие хирурги в области тазовой хирургии всего мира. Другое важное направление в этой области - уменьшение количества имплантируемого материала, по причине так называемых MESH- ассоциированных осложнений: эрозии, экструзии, воспалительные реакции, диспареуния и др. Именно этой цели отвечает вошедшая в практика технология TFS, так называемые слинговые технологии (Tissue Fixation System) с использованием специальных проводников.
По данным систематического обзора и мета-анализа рандомизированных исследований при применении mesh-технологий в хирургическом лечении опущения тазовых органов отмечено увеличение эффективности до 75%-92% (2).
Известно, что рецидивы при использовании синтетических (полипропиленовых) материалов в реконструкции тазового дна варьируют от 5,2 до 8,3% (3). Разница с результатами без применения синтетических материалов очевидна.
Однако на сегодняшний день все еще нет единого мнения в отношении использования сетчатых имплантатов в тазовой хирургии. Противники использования синтетических имплантатов основываются на малом количестве рандомизированных исследований и увеличении частоты осложнений, связанных с инородным (полипропилен) материалом: эрозий, экструзий, диспареунии, инфекционных осложнений, протрузии сетки.
Создано значительное число различных специальных комплектов, такие как Perigee, Apogee, Elavate, OPUR, Obtrix, UpHold и другие (передний, задний трансобтураторный, транссакроспинальный вагинальный доступ), включающие сами сетки и специальные проводники (троакары), которые были разработаны с целью упростить размещение имплантата. Первоначальные результаты применения этих систем составили 87-96% излеченности (4).
Согласно результатам разных исследователей частота эрозий при кольпоррафии с установкой синтетических (полипропилен) материалов может достигать 15-30% (5).
Размещение материала, усиливающего фасции, связки, обеспечивающие I и II уровни поддержки тазовых органов, необходим, особенно у пациенток, имеющих наследственный фактор развития заболевания, диагностированные признаки дисплазии соединительной ткани, постгистерэктомический и рецидивный пролапс. Используемые в реконструктивно-пластической хирургии полипропиленовые имплантаты способны инициировать реакцию организма в виде асептического воспаления, фиброзирования и образования плотной соединительной ткани.
Передняя стенка влагалища наиболее часто оказывается вовлеченной в патологический процесс при ПТО, подвергаясь большей травматизации в родах. Около 80% реконструктивных вмешательств на тазовом дне производятся с коррекцией цистоцеле. Максимальный процент рецидивных форм опущения, более 40%, происходит именно после операций на переднем отделе тазового дна (6).
Ряд исследователей указывают на значимый вклад апикальной поддержки в формирование и величину цистоцеле (7) считают, что около половины переднего пролапса обусловлено дефектами апикальной поддержки, формирующей состояние переднего отдела влагалища. Ряд ученых рекомендуют осуществление обязательной сакроспинальной фиксации при установке переднего сетчатого имплантата для обеспечения апикальной поддержки в коррекции цистоцеле (8) и (9). При изолированной коррекции дефектов переднего отдела тазового дна с использованием сетчатых технологий частота значимого (≥II стадии POP-Q) смещения и пролабирования первоначально интактных отделов: заднего в 46%, апикального - в 14%. (10).
Однако использование новых технологий в оперативной гинекологии неизбежно повлекло возникновение новых интра- и послеоперационных осложнений. Так, по данным Федерального Агентства США по надзору за использованием пищевых и лекарственных средств FDA (US Food and Drug Administration, 2008), ежегодно только в США выполняется 300000 операций с использованием синтетических имплантатов по коррекции тазовой дисфункции. При этом тяжелые осложнения возникают в 3,4% случаев, легкие - в 14,8% случаев, что в абсолютных цифрах составляет 5500 осложнений в год (11). Использование полипропиленовых систем для хирургического лечения ПТО не является исключением. Проводя исследования по анализу результатов применения и влияния на ткани человеческого организма полипропиленовых имплантатов, мы получили неутешительные данные различных исследователей. Согласно данным Севастьянова В.И. и соавт. полипропиленовые имплантаты имеют диффузный обмен с окружающими тканями, и в той или иной степени подвергаются эрозии, клеточной или неклеточной биодеградации и иным деструктивным процессам (12) и (5).
Вопросы выбора хирургической методики, ее конкретного варианта и вида имплантируемого материала, а также прогнозирования и профилактики ряда специфических осложнений являются традиционно самыми обсуждаемыми в отечественной и зарубежной литературе. Многие исследователи в поиске оптимального решения ставят во главу угла изучение особенностей биоинтеграции известных и новых эндопротезов (13). К вопросу об интраабдоминальном укреплннии брюшной стенки в эксперименте синтетическими материалами, обладающими различными физико-химическими свойствами. (14). Указанные аспекты представляются критически важными при размещении сетки в тех анатомических зонах и пространствах, которые подразумевают контакт имплантата с висцеральными органами. Современными авторам разработана концепция регенеративной хирургии (15). Исследователи убеждены, что имплантируемый материал на первом этапе должен играть роль эндопротеза, а в последующем - обеспечивать адекватную регенерацию собственной соединительной ткани пациента, которая будет иметь близкое к нормальному гистологическое строение и являться определяющей в отношении прочности и функциональных характеристик оперированной области. Этим свойствам соответствуют титан содержащие имплантаты, и в большей степени титановый шелк (16).
Существует множество распространенных техник трансвагинального проведения сетчатого имплантата, но мы считаем необходимым дальнейшее совершенствование этих методик.
Существует методика трансвагинального проведения синтетического имплантата без натяжения с использованием проводников (17). Однако этот метод имеет ряд недостатков, которые включают не только применение синтетического имплантата из полипропилена, но и отсутствие проведения или фиксации протеза к сакроспинальным связкам, что не может обеспечить адекватной долгосрочной передней и апикальной поддержки.
Прототипом разработанного нами способа хирургического лечения опущения передней стенки влагалища с использованием титан содержащего материала (титановый шелк) явилась методика, изложенная в патенте (18). По заявленной методике сетчатый имплантат из полипропилена с четырьмя рукавами проводят проводниками через проксимальный и дистальный отделы сухожильной дуги тазовой фасции на промежность. Выводят и сшивают рукава между собой с двух сторон без натяжения над запирательной мембраной. Имплантат фиксируют к передней поверхности шейки матки. Поперечно рассекают заднюю стенку влагалища в 3-4 см от наружного зева в области заднего свода. Фиксируют шейку матки к выделенным экстраперитонеально с обеих сторон крестцово-маточным связкам проленовой лентой шириной 1,5 см. Свободные рукава ленты выводят через медиальные отделы крестцово-остистьгх связок с двух сторон на промежность. Данная методика имеет ряд недостатков: применяется синтетический имплантат из полипропилена, имеющий показатели высокого риска развития эрозий влагалища, один протез размещается и фиксируется посредством двух разрезов как передней, так и задней стенок влагалища, что нежелательно для адекватного заживления, выведение рукавов полипропиленового имплантата на через сакроспинальные связки на область промежности повышает риск повреждения сосудисто-нервных структур.
РАСКРЫТИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Задача изобретения: совершенствование хирургической методики лечения опущения матки и передней стенка влагалища с применением нового материала, титанового "шелка", в качестве трансвагинального имплантата, для улучшения послеоперационных результатов и снижения числа рецидивов.
Поставленная задача достигается тем, что предложен новый способ хирургического лечения опущения матки и передней стенки влагалища (цистоцеле) вагинальным доступом, включающий реконструкцию тазового дна путем установки сетчатого имплантата из титанового "шелка". Проводят переднюю кольпорафию поперечным доступом, отсепаровку стенок влагалища до внутренней обтураторной мышцы и подвздошной ости с обеих сторон, выделение крестцово-остистистых связок с двух сторон, укрепление лонно-пузырной фасции и обеспечение апикальной поддержки сетчатым имплантатом из титанового шелка. При этом верхнюю часть имплантата из титанового шелка вводят во внутреннюю обтураторную мышцу на уровне белой линии, при помощи специального проводника для переднего трансобтураторного проведения имплантата, далее передний верхний край сетчатого имплантата с обеих сторон за свободные, вытянутые в виде коротких рукавов углы сетчатого имплантата фиксируют в обтураторной мышце билатерально. Затем свободный край сетчатого имплантата подшивают изнутри к передней стенке влагалища на уровне шейки мочевого пузыря, после чего нижний край сетки в области аналогичным образом вытянутых углов, фиксируется к средней части сакроспинальных связок с обеих сторон и к перешейку, а оставшийся дефект передней стенки влагалища ушивают. При этом:
- сетчатый имплантат из титанового шелка размещается при помощи многоразовых инструментов: для прошивания сакроспинальной связки от системы Serapro и передний трансобтураторный троакар от системы OPUR;
- сетчатый имплантат для реконструкции переднего и апикального отделов имеет готовую форму;
- использование дополнительных точек опоры при фиксации сетчатого титанового имплантата позволяет адекватно восстанавливать передние, латеральные и апикальные дефекты.
Изложенная совокупность существенных признаков неизвестна ни из патентной, научной литературы, ни из практики использования способа хирургической коррекции опущения матки и передней стенки влагалища (цистоцеле) вагинальным доступом, что характеризует ее «новизну» и соответствие критерию изобретения - «изобретательский уровень».
Заявляемое решение с присущей ему совокупностью существенных признаков обеспечивает реализацию представленной изобретением задачи. Отсюда правомерен вывод о соответствии заявляемого решения критерию «промышленная применимость».
Результат использования предложенного способа - минимизация ранних рецидивов заболевания, профилактика воспалительной реакции со стороны тканей, диспареунии, сохранение складчатости, подвижности и длины влагалища, обеспечение полноценной сексуальной жизни пациентки.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ
Изобретение пояснено чертежами.
На фиг. 1а, б изображен имплантат из титанового "шелка".
На фиг. 2 - многоразовый инструмент для прошивания сакроспинальной связки от системы Serapro
На фиг. 3 - многоразовый инструмент передний трансобтураторный троакар от системы OPUR
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Имплантат из титанового "шелка", устанавливается трансвагинальным доступом из единственного поперечного разреза в области передней стенки влагалища на уровне перешейка матки. Имплантат из титанового "шелка" (фиг.1а, б); (Табл. 1) имеет ряд конструктивных особенностей. Название титановый шелк обусловлено, прежде всего, мягкостью самого имплантата, в котором использована титановая нить толщиной 50-120 мкм.
1. Изгибы витков позволяют моделировать сетку, вытягивая ее до 30% от изначальной длины, а также возвращать в исходное состояние, растягивая в поперечном направлении.
2. В области перекрещивания волокон изгибы не позволяют титановым нитям плотно прижиматься друг к другу, за счет чего при необходимости происходит скольжение их относительно друг друга. Таким образом, сетка может моделироваться в любом направлении и, повторяя форму операционной зоны, легко расправляется.
3. Увеличенные промежутки перекреста (УПП) между нитями создают дополнительные пути оттока для крови и серозной жидкости в продольном направлении относительно сетки. Это содействует дренированию операционной раны.
4. УПП придают титановому "шелку" особенную мягкость и подвижность.
5. Шероховатость поверхности нити (около 10 мкм) способствует лучшему обрастанию материала тканями организма.
Имплантат из титанового "шелка", состоит из 99,9% титана (Фиг. 1а, б.). Имплантат из татанового шелка размещался при помощи многоразовых инструментов: инструмент для прошивания сакроспинальной связки от системы Serapro, (Фиг. 2) и передний трансобтураторный троакар от системы OPUR (Фиг. 3).
Представлена сравнительная таблица технических характеристик эндопротезов Титановый шелк и синтетических полипропиленовых эндопротезов.
Благодаря сочетанию высоких показателей биоинертности и особых структурно-механических свойств титановый шелк легко самофиксируется в тканях организма, обеспечивает образование в зоне имплантации тонкого, нежного и равномерного рубца, обладает высокой устойчивостью к инфекции, прочностью, хирургической приспособляемостью и имеет подходящую пористую структуру, что необходимо для более эффективного прорастания зрелого коллагена.
Сетчатый имплантат для реконструкции переднего и апикального отделов имеет готовую форму (Фиг. 1), размерами 11×6 см, фиксация протеза осуществляется к шейке матки, внутренней обтураторной мембране и сакроспинальным связкам с обеих сторон. Использование дополнительных точек опоры при фиксации сетчатого титанового имплантата позволяет адекватно восстановить передние, латеральные и апикальные дефекты. В качестве приспособления для облегчения проведения титанового имплантата и фиксации его к надежным структурам тазового дна возможно использование многоразовых проводников и инструментов.
Предложенный способ является эффективным лечением пациенток при интактной матке; при опущении передней стенки влагалища посредством создания дополнительной субфасциальной опоры, которая обеспечивается за счет определенного способа размещения; обеспечения оптимального физиологического размера имплантата, свойств и фиксации сетчатого протеза к наиболее прочным структурам малого таза, в переднем и апикальном отделе тазового дна, что препятствует последующему послеоперационному смещению матки и стенок влагалища, а также за счет применения имплантата из титанового шелка, обладающего уникальными свойствами биологической совместимости с тканями организма.
Дополнительно проведенная билатеральная сакроспинальная фиксация титанового протеза к шейке матки и передней стенке влагалища в области шейки мочевого пузыря позволяет восстановить апикальный отдел тазового дна, как правило, сочетающийся с пролапсом переднего отдела, тем самым способствуя сохранению длины влагалища, снижению диспареунии.
Верхнюю часть имплантата из титанового шелка вводят во внутреннюю обтураторную мышцу на уровне белой линии, используя уникальные свойства материала; при помощи специального проводника от системы OPUR для переднего трансобтураторного проведения имплантата, далее передний верхний край имплантата с обеих сторон за свободные, вытянутые в виде коротких (длиной до 3 см) рукавов углы сетки фиксируют в обтураторной мышце билатерально. Затем свободный край имплантата подшивают изнутри к передней стенке влагалища на уровне шейки мочевого пузыря, после чего нижний край сетки в области аналогичным образом вытянутых углов, фиксируется к средней части сакроспинальных связок с обеих сторон и к перешейку, а оставшийся дефект передней стенки влагалища ушивают.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентка находится на операционном столе в положении для литотомии. После обработки кожных покровов аногенитальной области и влагалища раствором антисептика, катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея (16 шарьер) шейка матки взята на пулевые щипцы. Скальпелем производится поперечный разрез передней стенки влагалища и лонно-пузырной фасции на протяжении 4-5 см выше на 4 см наружного зева. Передняя стенка влагалища с подлежащей фасцией отсепаровываются острым и тупым путем до шейки мочевого пузыря и латерально с выделением внутренней обтураторной мышцы, седалищной ости и сакро-спинальной связки билатерально. Мочевой пузырь тупо смещается кверху в следствие чего освобождается часть шейки матки для последующей фиксации к ней нижнего края сетки. Далее проводится оценка соответствия анатомическим размерам дефектов фасции и размеров (11×6 см) имплантата из титанового "шелка". В случае необходимости проводится его уменьшение до нужных физиологических размеров дефекта. На следующем этапе операции передняя центральная часть имплантата фиксируется к стенке влагалища в области границы с шейкой мочевого пузыря двумя швами на 11 и 13 часах синтетическим нерассасывающимся монофиламентным шовным материалом(Пролен 00,).
Аналогичная манипуляция проводится с нижним краем сетки, который фиксируется к шейке матки двумя швами на 5 и 7 часах (Пролен 00). С помощью специального инструмента (Serapro) для прошивания сакроспинальной связки нитью из монофиламентного синтетического рассасывающегося шовного материала (0) производится билатерально прошивание сакроспинальной связки в области средней ее трети с последующей фиксацией к нижнему вытянутому до 3-4 см углу имплантата и постепенным натяжением до физиологического положения передней стенки влагалища. Передние углы имплантата после их вытягивания до 3-4 см прошиваются нитью из монофиламентного синтетического рассасывающегося шовного материала (0) с последующим проведением нити специальным троакаром от системы OPUR через передний трансобтураторный ход методом снаружи вовнутрь. Производится натяжение нити до проникновения угла сетки во внутреннюю обтураторную мышцу (свойства титанового шелка) до физиологического расположения имплантата из титана. Нить над кожными разрезами срезается. Целостность передней стенки влагалища восстанавливается двухрядным швом из рассасывающегося шовного материала (00). Влагалище обрабатывается раствором антисептика и туго тампонируется марлевым тампоном, пропитанным антибактериальным раствором или мазевой основой и оставляется во влагалище в течение 1 суток. Мочевой катетер и тампон удаляются через сутки.
Предложенный комплексный подход в оперативной технике способствует профилактике рецидивов, диспареунии, сохранению длины влагалища. Подобным способом было пролечено 45 больных. Осуществление способа лечения показано на примере:
Больная К., 53 года, поступила в гинекологическое отделение ЦКБ РАН с жалобами на ощущение инородного тела в области наружных половых органов, чувство дискомфорта и болезненные ощущения при половом контакте, боли в нижних отделах живота тянущего характера. Анамнез: Семь лет назад (2010 г.) впервые стали беспокоить вышеописанные симптомы, которые постепенно усиливались. Последние 8 месяцев отмечала чувство дискомфорта при ходьбе. При осмотре выявлено опущение матки и передней стенки влагалища 3 стадии (POPQ). Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, ср. риск. Ожирение 2 степени. При общем клинико-лабораторном обследовании показатели в пределах нормы. Проведено лечение по патентуемому способу: передняя кольпорафия поперечным доступом, установка сетчатого имплантата из титанового шелка с подшиванием вытянутых до 3-4 см углов нижнего свободного края имплантата к сакроспинальным связкам и к шейке матки на уровне перешейка, верхнего края посредством проведение вытянутых до 3-4 см свободных углов сетки через передний трансобтураторный ход билатерально при помощи проводника от системы OPUR и подшивания верхнего края имплантата к внутренней поверхности передней стенки влагалища в области шейки мочевого пузыря для укрепления переднего и апикального отдела тазового дна, сохранения длины влагалища и предотвращения смещения сетки. В результате проведенного лечения отмечено полная ликвидация патологического процесса, улучшилось качество жизни. При диспансерном наблюдении на протяжении одного года рецидива пролапса не отмечено. Кроме того следует отметить отсутствие ощущения наличия имплантата при осмотре и пальпации, вагинальная стенка над размещенным имплантатом из титанового шелка подвижна, безболезненна, слизистая не изменена.
При наблюдении в течение одного года нами не отмечено интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений. Отсутствуют признаки рецидива заболевания И появления новых симптомов.
Результаты проведенных операций подтверждают достижение технического результата - снижение к минимуму развитие рецидивов заболевания, обеспечение профилактики диспареунии, повышение качества жизни.
Список используемой литературы.
(1) Медведев С.Н. Комбинированный лапаро-вагинальный доступ в лечении больных с генитальным пролапсом // Автореф. канд. … мед.наук. 14.00.01 /С.Н. Медведев - М., 2000. - 18 с.
(2) Sylvia М. Botros, Peter K. Sand. Cystocele and rectocele repair: More success with mesh? OBG Manag. 2006 June; 18(6):30-43.
(3). Cosson M. Prolift mesh (Gynekare) for pelvic organ prolapse. Surgical treatment using the TVM-Group technique: a retrospective study of 687 patients / Cosson M. [et al.] // J. Gynecol. Obstet Bio; Reprod 2004. - Vol. 33. - P. 577-587.
(4). Withagen M.I., Milani A.L., den Boon J., Vervest M.D., Vierhout M.E. Trocar-guided mesh compared with conventional vaginal repair in recurrent prolapse: a randomized trial. Obstet Gynecol.- 2011.- Vol. 117, N2. - P. 242-250.
(5).Краснопольский В.И., Попов A.A., Абрамян К.H., Пушкарь Д.Ю, Гвоздев М.Ю, Серегин А.С., Петрова В.Д, Добровольская Т.Б, Насырова Н.И. Осложнения экстраперитонеальной кольпопексии с применением сетчатых протезов: результаты многоцентрового исследования // Российский вестник акушера-гинеколога Т. 10,№6: 2010. - С. 53-57
(6). Fenner Dee Е. Anterior vaginal wall prolapse: The challenge of cystocele repair OBG Manag. 2004 May; 16(5): 16-32
(7). Summers A., Winkel L.A., Hussain H.K., DeLancey J.O.L. The relationship between anterior and apical compartment support. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 194: 1438-43
(8) Toglia M.R., Fagan M.J. Suture crosion rates and long-term surgical outcomes in patients undergoing sacrospinous ligament suspension with braided polyester suture. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 600.
(9). Lopes E.D., Lemos N.L.,  Sda S., Lunardelli J.L., Ruano J.M., Aoki Т., Auge A.P. Transvaginal polypropylene mesh versus sacrospinous ligament fixation for the treatment of uterine prolapse: 1-year follow-up of a randomized controlled trial. Int Urogynecol J 2010; 21: 4: 389-394.
(10). Withagen, Mariella I.; Vierhout, Mark E. Trocar-Guided Mesh Compared With Conventional Vaginal Repair in Recurrent Prolapse: A Randomized Controlled Trial Jan. Obstetrics & Gynecology. 117(6):1436-1437, June 2011.
(11). Falconer Ch. The use of mesh in prolapse surgery. Science and experience from Scandinavia. Annual Meeting of the Austrian Urogynecology Working Group. Austria-Graz, 14-15/XI 2008.
(12) Севастьянов В.И., Кирпичников М.П. Биосовместимые материалы. Учебное пособие, изд-во МИА, 2011; 544.
(14). Чистяков Б.Д., Мовчан К.Н., Ященко А.С., К вопросу об интраабдоминальном укреплннии брюшной стенки в эксперименте синтетическими материалами, обладающими различными физико-химическими свойствами.
(15). Фундаментальные исследования 2015; 1-8:1700-1711. Available from: URL: http:/elibrary.ru/download/56633889.pdf.
(16). Капустин Б.Б., Мингазова Г.Ф., Анисимов A.B., Елхов И.В. Морфологические и ультрасонографические особенности регенерации тканей при протезирующей герниопластике в эксперименте и клинике. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2012; 4(5): 683-685.
(17). Колпаков А.А., Казанцев А.А. Сравнительный анализ результатов применения протезов «титановый шелк» и полипропилена у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Русский медицинский журнал 2015; 23(13): 774-775.
(18). Transvaginal Mesh Procedures for Pelvic Organ Prolapse, No. 254, February 2011, http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui254TU1102E.pdf).
(19). Описание изобретения к патенту РФ №2476176, МПК А61В 17/42, опубликовано 27.02.2013, РФ.