СПОСОБ МЕЖЛЕСТНИЧНОЙ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПРИ ВТОРИЧНОМ ЛИМФОСТАЗЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ
METHOD OF INTERSCALENE BLOCKADE OF BRACHIAL PLEXUS IN SECONDARY LYMPHOSTASIS OF UPPER EXTREMITY AFTER RADICAL MASTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологическому обеспечению хирургических вмешательств на верхней конечности у пациентов с поздними лучевыми повреждениями.
Лучевая терапия является одним из методов адъювантного лечения рака молочной железы после ранее перенесенного этапа хирургического лечения. Ее последствием является развитие у части пациенток (10-15%) (Трофимова, О.П Радиационно-индуцированные повреждения легких у больных раком молочной железы после органосохраняющего лечения / О.П. Трофимова, С.И. Ткачев, С.М. Иванов и др. // Современная онкология. - 2015. - Т. 17. - №1. - С. 39-43) поздних лучевых повреждений мягких тканей облучаемой области, в том числе шеи до 37-41% при добавлении в зону облучения шейно над, -подключичной области со стороны поражения (Dunne-DalyC. F. Potential long-term and late affects from radiation therapy // Cancer Nurs. - 1995. - Vol. 18, № 1. - P. 67 - 78). (Dunne-DalyC. F. Potential long-term and late affects from radiation therapy // Cancer Nurs. - 1995. - Vol. 18, № 1. - P. 67 - 78). Последствия ранее перенесенной подмышечной лимфаденэктомии и прогрессирующего фиброза в зоне облучения могут приводить к развитию лимфостаза верхней конечности у 10-30% пациентов, лечение которого также является хирургическим (отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций о больных вторичным лимфостазом верхних конечностей Пасов В.В. Червякова А.Е. Сибирский онкологический журнал. 2013, № 2, стр. 72-76). Корригирующие операции при лимфостазе верхней конечности являются травматичными и требуют комплексного подхода к анестезиологическому обеспечению, одним из компонентов которого является межлестничная анестезия плечевого сплетения.
В настоящее время межлестничная блокада плечевого сплетения с УЗИ-навигацией и электронейростимуляцией широко применяется в анестезиологии при операциях на плечевом, локтевом, лучезапястном суставах, плече, предплечье, кисти (Выбор метода использования регионарной анестезии плечевого сплетения межлестничным доступом при артроскопических операциях на плечевом суставе. Крылов С.В., Пасечник И.Н., Капырина М.В., Уколов К.Ю. Уральский медицинский журнал. 2019. №7 (175). С. 138-144). Неоспоримым преимуществом данного вида анестезии является отказ от общей анестезии и искусственной вентиляции легких, минимизация применения седативных средств во время операции и анальгетиков в послеоперационном периоде, адекватный эффективный уровень сенсорного и моторного блока, позволяющего безопасно выполнить хирургическое вмешательство на верхней конечности.
Известны способы межлестничной анестезии плечевого сплетения (Гаврилин С.В., Тихонов Л.Г. Блокада плечевого сплетения из надключичного доступа. Вестник хирургии им. Грекова. 1984. № 132 (12). C.75-77; Winnie A.P. Interscalene brachial plexus block. Anest.Analg.1970.V.49.P.455-466.), в том числе с применением для повышения ее эффективности ультразвуковой (УЗ) навигации, электронейростимуляциии уточненных анатомических ориентиров (Проводниковая анестезия плечевого сплетения под ультразвуковым контролем С.В. Свистунов, A.M. Юрковский Проблемы здоровья и экологии 2011. № 1 (27), стр. 26-29; Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом у пациентов с переломами ключицы: рандомизированное сравнение техник с ультразвуковым контролем и нейростимулятором. Ю.Л. Кучин. Новости хирургии. Том 21, № 6, 2013, стр. 105-108; Использование ультразвуковой визуализации при выполнении надключичного блока плечевого сплетения. М.С. Синицин, А.А. Азбаров, М.И. Царёв, С.И. Апевалов, В.В. Лихванцев/ Общая реаниматология, 2011, VII;  стр. 43-47).
Основным недостатком предлагаемых способов у пациенток с лучевыми повреждениями является отсутствие учета влияния таких факторов, как изменения анатомии и электропроводности тканей в зоне предполагаемой анестезии из-за развивающегося лимфостаза, плотного отека и фиброза, что делает затруднительным использование анатомических ориентиров для навигации иглы и силы тока, традиционно рекомендуемых при проведении межлестничной анестезии плечевого сплетения.
В качестве прототипа нами выбран известный способ межлестничной анестезии при артроскопических оперативных вмешательствах на плечевом суставе (RU 2610883 C1). Выполняют ультразвуковую визуализацию плечевого сплетения высокочастотным датчиком на уровне перстневидного хряща и вводят местный анестетик через нейростимуляционную иглу. При этом сканирование датчиком проводят по боковой поверхности шеи от уровня поперечного отростка С6 по длинной оси с расположением иглы в плоскости датчика. Нейростимуляционную иглу вводят латеральнее ультразвукового датчика в его сканирующей плоскости. Анестетик вводят последовательно к верхнему, среднему и нижнему стволам плечевого сплетения и С7-С8 корешкам, а также в область наружного шейного сплетения между фасциями передней лестничной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами из того же места вкола. Для скрининга применяют ультразвуковой сканер с линейным УЗ-датчиком с частотой 10-12 MHz. При этом анестезию проводят, применяя для блокады плечевого сплетения 8-10 мл 0,5% раствора ропивакаина, а блокаду наружного шейного сплетения проводят с использованием 3-5 мл 0,2% ропивакаина.
Недостатком способа прототипа является использование электронейростимуляции при силе тока 0,4-0,5 мА, что в условиях нарушенной электропроводности тканей, измененных в результате лучевых повреждений, не дает двигательного ответа, достаточного для идентификации правильного положения иглы, увеличивает риск неэффективной межлестничной анестезии плечевого сплетения, и повышает травматичность манипуляции, связанную с необходимостью дополнительного позиционирования иглы. Отличием от прототипа также является то, что область наружного шейного сплетения мы не вовлекаем в анестезию т.к. эта зона не нуждается в обезболивании.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является обеспечение хирургических вмешательств на верхней конечности у пациентов с поздними лучевыми повреждениями, более точное позиционирование иглы, снижение травматичности, ранняя активизация и реабилитация, а также сокращение сроков госпитализации.
Указанный технический результат достигается за счет того, что так же, как и в известном способе, выполняют ультразвуковую визуализацию плечевого сплетения высокочастотным датчиком, вводят нейростимуляционную иглу латеральнее ультразвукового датчика в его сканирующей плоскости и проводят анестезию.
Особенностью заявляемого способа является то, что для точного позиционирования иглы используют электростимуляцию нервного пучка с начальной силой тока 1 мА, частотой 1Гц, длительностью 0,1 мс и после положительного ответа на стимуляцию силу тока снижают до минимального порога ответа на раздражение - 0,7 мА и через нейростимуляционную иглу вводят раствор ропивакаина 0,75% по 5 мл к каждому из визуализируемых стволов сплетения.
Технический результат заключается в повышении качества и безопасности анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств на верхней конечности у пациентов с поздними лучевыми повреждениями, более точное позиционирование иглы, снижении травматичности манипуляции, экономии материальных средств учреждения в связи с отказом от проведения общей анестезии, ранней активизацией и реабилитацией, сокращением сроков госпитализации.
Изобретение поясняется подробным описанием, таблицей, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - зона лучевых повреждений надключичной и подключичной области.
Фиг. 2 - фото проведения блокады с нейростимуляцией.
Фиг. 3 - фото пациентки М., до лечения.
Фиг. 4 - фото пациентки М., после лечения.
Фиг. 5 - фото пациентки Л., до лечения.
Фиг. 6 - фото пациентки Л., после лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Положение пациента на столе традиционное для выполнения блокады плечевого сплетения: лежа на спине, голова по средней линии и повернута на 45° в сторону, противоположную стороне пункции, подбородок приведен к надплечью. Рука со стороны пункции располагается вдоль туловища, слегка оттянута вниз. Ультразвуковой поиск плечевого сплетения осуществляют высокочастотным линейным датчиком в режиме серошкальной визуализации, изначально горизонтально на шее на уровне перстневидного хряща, затем смещают латеральнее до визуализации плечевого сплетения в межлестничном пространстве.
Для более точного позиционирования иглы используют электростимуляцию нервного пучка импульсом с частотой 1 Гц длительностью 0,1 мс и начальной силой тока 1 мА, которая в случае выраженного отека и фиброза может быть увеличена до 1,1 мА. Иглу подводят к нервным корешкам под визуальным контролем с латеральной стороны ультразвукового датчика в сканирующей плоскости. После получения адекватного ответа на импульс, силу тока снижают до минимальной эффективной величины на стимуляцию - не ниже 0,7 мА. Местный анестетик вводят через нейростимуляционную иглу последовательно к каждому визуализируемому стволу сплетения. В качестве местного анестетика используют раствор ропивакаина 0,75% - 15 мл суммарно.
Завершающим этапом блокады является оценка качества моторного и сенсорного блоков в области планируемого хирургического вмешательства. Блок считается эффективным, если через 30 минут после завершения манипуляции, возможно выполнение хирургического вмешательства, нет болевых субъективных ощущений у пациента (ВАШ 0-1) и не требующего седации глубже - 3 балла по шкале RASS.
Заявленный способ блокады плечевого сплетения был успешно применен у 26 пациентов возрастом от 46 до 70 лет, оперированных с лимфостазом верхней конечности (основная группа) и без лимфостаза в зоне проведения блокады (контрольная группа) отражены в таблице.
Таблица
Распределение больных в зависимости от силы тока, требуемой для эффективной электронейростимуляции, и наличия патологического лимфостаза верхней конечности
Группы сравнения
Распределение больных в зависимости от силы тока, требуемой для эффективной электронейростимуляции (n=46)
Сила тока 0,3-0,5 мА
Сила тока 0,6-1,1 мА
Лимфостазверхней конечности,основная группа (n=26)
0
26
Контрольная группа (n=20)
20
0
Анализируя данные представленные в таблице, можно сделать заключение, что при выполнении электронейростимуляции плечевого сплетения более высокая прилагаемая сила тока (>0,5 mA) требуется абсолютному числу пациентов с лимфостазом верхней конечности. Различия в группах сравнения достоверны (p<0,01 по критерию Фишера).
Указанные различия можно объяснить выраженным отеком подкожно-жировой клетчатки, морфологическими изменениями прилежащих тканей после лучевой нагрузки с формированием фиброза параневральной области и, как следствие, снижением электропроводности анатомических структур (Фиг.1, 2).
Клинический пример 1.
2
Пациентка М., 63 года, рост 160 см, вес 104 кг, ИМТ 40.63 кг/м.
Диагноз: Рак левой молочной железы. Комплексное лечение (2002 г., радикальная мастэктомия + дистанционная лучевая терапия СОД 50 Гр).
Осложнения: вторичный лимфостаз верхней конечности 3 ст. (Фиг.3).
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени. Ожирение 3 ст. Сахарный диабет 2 тип, стадия компенсации.
Операция: частичная дерматолипофасцэктомия левого плеча.
Анестезия: регионарная. Межлестничная блокада левого плечевого сплетения.
Определение места введения анестетика проводилась под ультразвуковой навигацией с нейростимуляцией. Плечевое сплетение верифицировано под контролем сонографии аппаратом Siemens ACUSON X300 в виде гипоэхогенных структур в межлестничной борозде. Игла стимуплекс А G20 150 мм проведена латеральнее датчика по длинной оси. Нейростимуляция проводилась аппаратом Стимуплекс HNS 12 с начальной силой тока 1 мА, частотой 1 Гц, длительностью 0,1 мс. После положительного ответа на стимуляцию силу тока снизили до минимального порога, при котором была реакция на раздражение каждого ствола, что составила 0,9 мА. Введен раствор ропивакаина 0,75% к каждому из визуализируемых стволов, суммарно 15 мл. Регионарный блок эффективен через 30 минут. Седация в операционной по желанию пациентки: мидазолам 5 мг внутривенно дробно. В качестве продления эффективности блокады был использован адъювант: дексаметазон 4 мг внутривенно болюсно. Интраоперационно дыхание самостоятельное, эффективное. Гемодинамика стабильная. АД 130-140/70-80 мм рт.ст. Восстановление сенсорного блока через 22 часа, полное восстановление верхней конечности через 24 часа (Фиг.4). Дополнительного обезболивания в первые сутки послеоперационного периода не потребовалось.
Клинический пример №2.
Пациентка Л., 68 лет, рост 161 см, вес 106 кг. Диагноз: Рак левой молочной железы. Комплексное лечение 2008 г., (мастэктомия + дистанционная лучевая терапия СОД 44 Гр+ химиотерапия).
Осложнения: Вторичный лимфостаз левой верхней конечности 3 ст. Поздний лучевой фиброз (Фиг.5).
Сопутствующие заболевания: Рак правой почки – 2011 г., нефрэктомия справа. ИБС, безболевая форма. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени. Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации. Лучевой пневмосклероз. Бронхиальная астма, стадия компенсации.
Операция: частичная дерматолипофасцэктомия левого плеча.
Анестезия: регионарная. Межлестничная блокада левого плечевого сплетения.
Определение места введения анестетика проводилась под ультразвуковой навигацией с нейростимуляцией. Плечевое сплетение верифицировано под контролем сонографии аппаратом Siemens ACUSON X300 в виде гипоэхогенных структур в межлестничной борозде. Игла стимуплекс А G20 150 мм проведена латеральнее датчика по длинной оси. Нейростимуляция проводилась аппаратом Стимуплекс HNS 12 с начальной силой тока 1 мА, частотой 1 Гц, длительностью 0,1 мс. После положительного ответа на стимуляцию силу тока снизили до минимального порога, при котором была реакция на раздражение каждого ствола, что составила 0,7 мА. Введен раствор ропивакаина 0,75% к каждому из визуализируемых стволов, суммарно 15 мл. Регионарный блок эффективен через 35 минут. Седация в операционной: мидазолам 5 мг. Адъювант для продления эффективного действия блокады: дексаметазон 4мг внутривенно болюсно. Дыхание самостоятельное, эффективное. Гемодинамика стабильная. АД 140/75 мм рт.ст. Восстановление сенсорного блока через 18 часов, полное восстановление верхней конечности через 20 часов Дополнительного обезболивания в первые сутки послеоперационного периода не потребовалось (Фиг.6).
Предлагаемый способ межлестничной анестезии плечевого сплетения у пациентов с поздними лучевыми повреждениями позволяет: повысить вероятность правильного расположения иглы, снизить травматичность манипуляции, повысить эффективность послеоперационной анальгезии, является безопасным для пациентов и позволяет добиться экономии материальных средств учреждения в связи с отказом от проведения общей анестезии.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна», «изобретательским уровнем» и экономически выгоден.