Терапевтическое обучение в комплексном лечении больных сахарным диабетом типа 2 с диабетической дистальной нейропатией

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Терапевтическое обучение в комплексном лечении больных сахарным диабетом типа 2 с диабетической дистальной нейропатией

И.И. Дубинина, С.В. Берстнева, В.А. Жаднов, Л.В. Твердова, В.В. Баранов

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Цель исследования - изучение влияния комплексной терапии и терапевтического обучения с дистанционной поддержкой на качество жизни больных сахарным диабетом типа 2 (СД2) с диабетической дистальной нейропатией различной стадии.

Материал и методы. Обследованы 49 больных СД2 с диабетической нейропатией (ДН), которые проходили терапевтическое обучение в Школе диабета по структурированной программе с дальнейшей дистанционной поддержкой. Изучалась динамика гликированного гемоглобина (HbA1c), вариабельности гликемии методом 8-точечного самоконтроля с расчетом стандартного отклонения гликемии (SD) и коэффициента вариабельности; липидного обмена общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицеридов и индекса атерогенности; неврологической симптоматики по шкалам TSS, NIS-LL с исследованием температурной чувствительности, визуально-аналоговой шкалы, болевого опросника Мак-Гилла, электронейромиографии n. tibialis и n. peroneus с определением амплитуды М-ответа, скорости распространения возбуждения и резидуальной латентности; оценивалось качество жизни по опроснику ADDQoL при поступлении в клинику и через 12 нед.

Результаты. Проведение комплексного лечения и терапевтического обучения в Школе диабета по структурированной программе с дальнейшей дистанционной поддержкой и коррекцией сахароснижающей терапии у больных СД2 с ДН способствует снижению уровня HbA1c, вариабельности гликемии, гликемии натощак, через 2 ч после завтрака, перед сном, уровня триглицеридов и индекса атерогенности. На субклинической стадии ДН через 12 нед происходит повышение вибрационной, тактильной чувствительности, амплитуды М-ответа, уменьшение резидуальной латентности (РЛ) и увеличение скорости распространения возбуждения (СРВ). На клинической стадии выявлено уменьшение онемения, парестезии, снижение индекса числа выбранных дескрипторов болевого опросника Мак-Гилла, увеличение СРВ, снижение РЛ. На осложненной стадии ДН имеются уменьшение онемения и тенденция к снижению жжения, парестезий, стреляющих болей по шкале TSS. По опроснику ADDQoL установлено улучшение среднего уровня качества жизни у больных с субклинической стадией ДН, на клинической и осложненной стадиях отмечались положительные изменения отдельных шкал.

Заключение. Проведение терапевтического обучения в Школе диабета с дальнейшей дистанционной поддержкой и коррекцией сахароснижающей терапии способствует достижению компенсации углеводного обмена. Повышение вибрационной, тактильной чувствительности, увеличение амплитуды М-ответа, уменьшение РЛ и увеличение СРВ по n. tibialis и n. peroneus более выражены на субклинической и клинической стадиях ДН. Значительное улучшение параметров качества жизни выявлено при диабетической нейропатии субклинической стадии. Необходимо отметить, что ограничением проведенного исследования является отсутствие группы сравнения, однако на данном этапе основной целью было изучение показателей качества жизни и неврологического статуса на различных стадиях дистальной ДН; планируется дальнейшее исследование.

Ключевые слова:

сахарный диабет,

качество жизни,

диабетическая

нейропатия,

субклиническая

стадия, электро-

нейромиография,

терапевтическое

обучение, Школа

диабета

Therapeutic training in complex therapy in type 2 diabetes patients with distal diabetic neuropathy

I.I. Dubinina, 5.V. Berstneva, Ryazan State Medical University

V.A. Zhadnov, L.V. Tverdova, V.V. Baranov

Aim - to study the effect of complex therapy and therapeutic training with distant support upon quality of life (QoL) in type 2 diabetes patient with distal diabetic neuropathy.

Material and methods. Forty-nine type 2 diabetes patients with diabetic neuropathy (DN) have been studied who were taking the therapeutic training in the Diabetes School under a structured program with further distant support. The dynamic of HbAlc has been studied, along with the glycemia variability by using the 8-point self-monitoring of blood glucose with standard deviation (SD) and coefficient of variation (CV) calculation. Cholesterol, low density lipids (LDL), high density lipids (HDL), triglycerides (TG) and atherogenic index (AI) were determined. Neurological symptoms under TSS (Total Simptom Score) and NIS-LL (Neuropathy Impairment Score in the Lower Limbs) scales with the analysis of temperature sensitivity, visual-analog scale and the MacGill pain questionnaire were examined. Arteries of lower extremities have been examined by ultrasonic Doppler examination, electroneuromyography has been provided for n. tibialis and n. peroneus to determine the M-wave, along with nerve conduction velocity (NCV) and residual latency (RL). QoL has been assessed by using the ADDQoL questionnaire upon the arrival to the clinic and in 12 weeks thereafter.

Results. As a result of therapeutic training in the Diabetes School under a structured program with further distant support, the type 2 diabetes patients have been found with a decreased HbAlc level, reduced fasting glycaemia, in 2 hours after having breakfast and before bed, decreased glycaemia variability, TG and AI levels. The subclinical stage in 12 weeks has shown increased vibration and tactile sensitivity, M-wave, reduced RL and increased NCV levels. The clinical stage has shown decreased numbness, paresthesia, and the reduced number of points for applicable descriptors according to the McGill questionnaire, the increased NCV and decreased RL. The complicated DN stage shows decreased numbness and a trend to decreased burning, paresthesia, and lightning pains under the TSS scale. The ADDQoL questionnaire revealed an improved average QoL level in DN patients at the subclinical stage, whereas the clinical and complicated stages showed a substantially decreased number of scales reflecting positive dynamics.

Conclusion. Therapeutic training in the Diabetes School with further distant support proved to be efficient in achieving the carbohydrate metabolism compensation. Increased vibration, tactile sensitivity and M-wave, reduced RL and increased NCV levels as measured for n. tibialis and n.peroneus have been found at the subclinical and clinical stages of diabetic neuropathy. Significant improvement of quality of life parameters has been revealed at the subclinical stage of diabetic neuropathy.

Keywords:

diabetes mellitus, quality of life, diabetic neuropathy, subclinical stage, electroneuromyog-raphy, therapeutic training, Diabetes School

Национальным эпидемиологическим кросс-секционным исследованием населения РФ NATION отмечено наличие сахарного диабета типа 2 (СД2) у 5,4% населения в возрасте 20-79 лет [1]. Диабетическая дистальная нейропатия как одно из наиболее распространенных осложнений выявляется у 50% больных СД, существенно снижая качество жизни в результате болевого синдрома и нарушения чувствительности [2]. Применение конфокальной микроскопии роговицы позволяет диагностировать начальные проявления диабетической нейропатии (ДН) [3]. Основой профилактики развития и прогрессиро-вания ДН является коррекция гликемии [4-6]. Снижение качества жизни больных СД2 отрицательно влияет на управление заболеванием и предупреждение развития осложнений. При СД2 достаточно часто встречаются тяжелые гипогликемические эпизоды. Риск гипогликемии возрастает с длительностью диабета, наличием сосудистых осложнений, отсутствием самоконтроля гликемии [7, 8]. Терапевтическое обучение по структурированным программам способствует эффективности терапии СД и профилактики

развития синдрома диабетической стопы [9]. Дистанционная поддержка как современная модель терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных СД2 существенно повышает комплаентность в рамках производственных и социальных условий [10]. Однако в настоящее время недостаточно данных о роли терапевтического обучения и качества жизни больных СД2 с диабетической нейропатией. В связи с этим представляется актуальным исследование влияния терапевтического обучения на качество жизни больных СД2 при различных стадиях ДН.

Цель исследования - изучить влияние комплексной терапии и терапевтического обучения на качество жизни больных СД2 с дистальной ДН различной стадии.

Материал и методы

В эндокринологическом отделении ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница» в открытом сравнительном исследовании приняли участие 49 больных (18 мужчин и 31 женщина) СД2 с длительностью СД 12,4±

9,1 года, средний возраст - 54,2±5,6 года, индекс массы тела (ИМТ) 29,6±4,3 кг/м2. Согласно Консенсусу (Сан-Антонио, 1988) были использованы стандартизированные методы диагностики ДН, включающие выявление клинических симптомов, исследование углеводного и липидного обмена, электронейромиография (ЭНМГ) - определение скорости распространения возбуждения (СРВ), амплитуды М-ответа резидуальной латентности (РЛ), количественные сенсорные тесты субъективной оценки симптомов (TSS) и объективной оценки (NIS-LL).

Диагноз субклинической стадии ДН установлен в соответствии с международными критериями [11, 12].

У 17,8% больных диагностирована диабетическая ретинопатия, у 41,3% - ДН, у 76,1% - артериальная гипер-тензия. В лечении больных СД сахароснижающая терапия проводилась согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [13, 14]. В качестве дополнительной патогенетической терапии назначались препараты альфа-липоевой кислоты (октолипен, тиоктацид, тиогамма, берлитион) по 600 мг/сут внутривенно капельно и витамины группы B (комбилипен, миль-гамма) по 2 мл/сут внутримышечно в течение 2 нед в период госпитализации с дальнейшим пероральным приемом препаратов альфа-липоевой кислоты и жирорастворимых форм тиаминсодержащих витаминов (мильгамма композитум, бен-фогамма, комбилипен табс) в течение 12 нед амбулаторно. Все больные проходили терапевтическое обучение в Школе диабета по структурированной программе с дальнейшей дистанционной поддержкой и оценкой результатов самоконтроля гликемии (СКГ). Контрольную группу составили 27 здоровых лиц. Критерии исключения: предыдущее участие в образовательных программах СД, нейропатия иного генеза.

Изучали динамику параметров углеводного обмена: уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) определяли на автоматическом анализаторе «NycoCard Reader II», вариабельность гликемии оценивали методом 8-точечного СКГ с расчетом стандартного отклонения (standard deviation - SD) и коэффициента вариабельности (coefficient of variation -CV). Достижение целевого гликемического контроля оценивалось индивидуально по HbA1c в зависимости от возраста, наличия осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии и опухоли поджелудочной железы <5 лет (<7,5%). Показатели липидного обмена (общий холестерин, холестерин ли-попротеинов высокой плотности, триглицериды, с расчетом холестерина липопротеинов низкой плотности и индекса атерогенности) определяли ферментативным методом с использованием биохимического анализатора «Olimpus 400» (Япония) в биохимической лаборатории ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница». Исследование неврологического статуса проводили в кабинете «Диабетическая стопа». Для оценки «позитивной» неврологической симптоматики применяли шкалу TSS (Total Symptom Score) (D. Ziegler и соавт.). Исследование вибрационной, тактильной, болевой чувствительности, сухожильных рефлексов, мышечной силы в нижних конечностях проводили по шкале неврологического дефицита NIS-LL (Neuropathy Impairment Score - Lower Limb), температурной - с помощью

комплексного устройства «Twin-Tip» (Германия). Для оценки интенсивности болевого синдрома использовали болевой опросник Мак-Гилла c расчетом индекса числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) и рангового индекса боли (РИБ) и визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), определяющую действительную выраженность боли по 10-балльной системе. Стимуляционную ЭНМГ n. tibialis и n. peroneus проводили с помощью электронейромиографического анализатора «Синапсис» (Россия) с определением амплитуды М-ответа, СРВ и РЛ. Качество жизни больных СД2 оценивали по русскоязычной версии опросника Аудит диабетзависимого качества жизни^!^ Audit of the Diabetes-Dependent Quality of Life - ADDQoL) (С. Bradley, Health Psychology Research LTD., University of London) по лицензии.

Все исследования проводили при поступлении в эндокринологическое отделение ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница» и через 12 нед в кабинете «Диабетическая стопа».

Для статистической обработки материала использовалась программа Statistica 10. Данные представлены в виде M±m. Связь между различными показателями устанавливали, используя t-критерий Стьюдента. Нормальность распределения проверяли критерием Колмогорова-Смирнова. Связь между различными показателями устанавливали с помощью корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Все больные подписали информированное согласие, утвержденное Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России (протокол № 5 от 07.12.2012).

Результаты и обсуждение

При сравнительном анализе через 12 нед терапевтического обучения в Школе диабета по структурированной программе с дальнейшей дистанционной поддержкой и коррекцией сахароснижающей терапии больных СД2 с ДН выявлено снижение HbA1c с 8,7±0,6 до 7,2±0,3% (p<0,05). По данным 8-точечного СКГ (рис. 1) обнаружено снижение уровня гликемии натощак, через 2 ч после завтрака и перед сном.

При оценке вариабельности гликемии методом СКГ по 8 точкам через 12 нед выявлено снижение SD с 3,2±0,3 до 2,2+0,2 ммоль/л (p<0,01) и CV с 24,6±2,7 до 17,2+1,5% (p<0,05). Достижение целевого гликемического контроля - HbA1c <7,5% составило 69%. Выявлена дислипидемия с повышением атерогенных фракций липидного спектра, через 12 нед достигалось снижение уровня ТГ с 2,1+0,2 до 1,3+0,3 ммоль/л (p<0,05) и индекса атерогенности с 4,2+0,2 до 3,7+0,1 (p<0,05).

При анализе неврологического статуса у больных СД2 выявлены изменения в зависимости от стадии ДН. На субклинической стадии ДН через 12 нед по шкале NIS-LL имеет место улучшение вибрационной, тактильной чувствительности и снижение общей оценки неврологических изменений (рис. 2).

При ЭНМГ обследовании n. tibialis и n. peroneus на субклинической стадии ДН выявлено снижение скорости рас-

16

Исходно  Через 12 нед

Рис. 1. Влияние терапевтического обучения с дистанционной поддержкой на динамику гликемии больных сахарным диабетом типа 2 с диабетической дистальной нейропатией

пространения возбуждения, снижение амплитуды М-ответа и увеличение РЛ. Через 12 нед наблюдалось увеличение амплитуды М-ответа n. tibialis левый, уменьшение РЛ n. tibialis правый и увеличение СРВ n. peroneus правый (табл. 1).

На клинической стадии ДН по шкале TSS через 12 нед имеет место уменьшение симптоматики в области голеней и стоп - онемение, парестезии (рис. 3).

По шкале NIS-LL на клинической стадии ДН (см. рис. 2) выявлена тенденция к уменьшению общей оценки неврологических изменений, тенденция к улучшению тактильной и температурной чувствительности. По болевому опроснику Мак-Гилла имеется также снижение длительности и сокращение распространения ощущения физического воздействия, что сопровождается уменьшением РИБ, ИЧВД сенсорной шкалы, РИБ аффективной шкалы, РИБ шкалы эмоционального восприятия боли и суммарной оценки (табл. 2). Изменения показателей визуально-аналоговой шкалы аналогичны с данными эвалюативной шкалы болевого опросника Мак-Гилла.

10 9

8

8,9

1,9 1

// S/

ДН, субклиническая стадия исходно

ДН, клиническая стадия исходно

ДН, осложненная стадия исходно

ДН, субклиническая стадия через 12 нед

ДН, клиническая стадия через 12 нед И ДН, осложненная стадия через 12 нед

Рис. 2. Динамика неврологических проявлений диабетической нейропатии

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - между группами.

7

6

5

При проведении ЭНМГ на клинической стадии обнаружено увеличение скорости распространения возбуждения n. tibialis левый, уменьшение резидуальной латентности n. peroneus левый и незначительное увеличение амплитуды М-ответа n. peroneus правый (см. табл. 1).

При исследовании неврологического статуса у больных СД2 с ДН осложненной стадии выявлена более выраженная неврологическая симптоматика в области голеней и стоп. Через 12 нед по шкале TSS обнаружено уменьшение онемения, тенденция к снижению жжения, парестезий, стреляющих болей (рис. 3) и незначительное снижение негативной симптоматики по шкале NIS-LL вибрационной и тактильной чувствительности (см. рис. 2).

При проведении ЭНМГ выявлена тенденция к увеличению скорости распространения возбуждения n. tibialis правый, амплитуды М-ответа n. tibialis и уменьшения РЛ n. peroneus правый (см. табл. 1).

При исследовании качества жизни (рис. 4) по результатам анализа данных опросника ADDQoL наблюдалось улучшение среднего значения по всем шкалам у больных ДН на субклинической стадии. При этом значительное улучшение выявлено по шкалам: Трудовая жизнь, Отпуск, Физические возможности, Вера в свои силы, Реакция общества, Материальное положение, Условия жизни, Употребление напитков, Качество жизни в настоящее время, Диабет-специфическое качество жизни.

Таблица 1. Динамика электрофизиологических показателей n. tibialis и n. peroneus у больных сахарным диабетом типа 2 с диабетической дистальной нейропатией

Показатель ДН, субклиническая стадия ДН, клиническая стадия ДН, осложненная стадия

исходно I через 12 нед I исходно I через 12 нед 1 исходно I 12 нед

СРВ n. tibialis левый 42,5±2,7 44,1±3,5 31,4±1,6 36,2±1,3** 32,5±1,9 33,8±2,6

РЛ n. tibialis левый 3,8±0,3 3,6±0,2 4,1±0,3 3,9±0,4 4,0±0,3 4,1±0,4

Амплитуда М-ответа n. tibialis 3,5±0,2 4,2±0,3* 2,7±0,2 3,1±0,5 3,5±0,4 3,2±0,6

левый

СРВ n. peroneus левый 43,1±1,9 46,5±3,8 40,4±2,8 43,7±3,1 35,6±2,7 38,7±3,2

РЛ n. peroneus левый 3,5±0,3 3,1±0,4 3,2±0,2 2,7±0,1* 3,6±0,3 3,5±0,1

Амплитуда М-ответа 3,7±0,4 3,9±0,2 3,2±0,4 3,6±0,2 2,7±0,2 2,9±0,3

n. peroneus левый

СРВ n. tibialis правый 42,9±2,6 46,2±3,1 34,9±2,6 37,5±1,9 29,7±0,8 32,4±1,1

РЛ n. tibialis правый 2,6±0,3 1,7±0,1** 3,9±0,5 3,6±0,3 4,2±0,5 4,1±0,4

Амплитуда М-ответа n. tibialis 3,6±0,5 3,9±0,2 2,2±0,3 2,4±0,2 2,4±0,3 2,9±0,5

правый

СРВ n. peroneus правый 44,2±1,8 49,3±1,5* 38,9±1,3 41,4±1,8 35,6±1,6 36,2±0,9

РЛ n. peroneus правый 3,1±0,3 2,8±0,6 3,9±0,4 4,2±0,3 3,8±0,4 3,6±0,2

Амплитуда М-ответа 3,3±0,4 3,5±0,3 2,7±0,2 3,2±0,3 2,1±0,2 2,4±0,3

n. peroneus правый

Примечание. * - p<0,05, ** - p<0,01- через 12 нед.

7,4

1,7

1,1

0 0

0,2

1,5

Стреляющие боли

2,1

0 0

0,9

2,2

0,7 1 1 0,9

ш 0 0 i—|0,3Г 0 0

Парестезии

Жжение

Онемение

Сумма баллов по шкале TSS

ДН, субклиническая стадия исходно

ДН, клиническая стадия исходно

ДН, осложненная стадия исходно

ДН, субклиническая стадия через 12 нед

ДН, клиническая стадия через 12 нед И ДН, осложненная стадия через 12 нед

Рис. 3. Изменения клинических симптомов диабетической нейропатии

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - между группами.

Таблица 2. Изменения клинических симптомов по болевому опроснику Мак-Гилла и визуально-аналоговой шкале

Стадия диабетической Сенсорная шкала Аффективная Шкала Суммарная ВАШ

нейропатии шкала эмоционального оценка по

восприятия боли опроснику

РИБ ИЧВД РИБ ИЧВД РИБ Мак-Гилла

Субклини- Исходно 0,0±0,0 0,0±0,0 0,0±0,0 0,0±0,0 0,0±0,0 0,0±0,0 0,0±0,0

ческая Через 12 нед 0,0±0,0 0,0±0,0 0,0±0,0 0,0±0,0 0,0±0,0 0,0±0,0 0,0±0,0

Клиниче- Исходно 6,1±0,9 5,2±0,2 6,1±0,4 2,4±0,5 3,8±0,7 23,1±0,7 5,2±1,6

ская Через 12 нед 4,2±0,5** 3,9±0,6* 4,3±0,3* 1,1±0,6 2,4±0,4* 15,9±0,5*** 3,2±0,7*

Ослож- Исходно 6,8±0,7 5,6±0,4 5,5±0,6 2,7±0,4 3,9±0,5 24,5±0,5 5,9±1,1

ненная Через 12 нед 6,4±0,6 5,3±0,3 5,2±0,3 2,6±0,5 3,9±0,4 23,4±0,4 5,3±0,6

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - между группами; ВАШ - визуально-аналоговая шкала; ИЧВД - индекс числа выделенных дескрипторов; РИБ - ранговый индекс боли.

/У

/

^ # #

0 -

-0,5 -

# о?? ^

¡г

V

.V

#

/

# #

дяГ ^ ^ ^ ^ ^ ^

^ л# Л? ^ ^

г/"

-1,5

-2,5

-0,8

0,5

-0,6 -0,6 -0,6

-0,5

-1,1

-1,1

-1,3

-1,5

.7

-0,9

-0,5

-0,5

-1,1

-2,2

ДН, субклиническая стадия исходно

ДН, субклиническая стадия через 12 нед

Рис. 4. Динамика качества жизни больных сахарным диабетом типа 2 на субклинической стадии диабетической нейропатии (ДН) КЖ - качество жизни.

У больных с ДН на клинической стадии отмечалось существенное снижение количества шкал, отражавших положительную динамику: Досуг, Отношения с родственниками, Независимость от других, Свобода питания.

При ДН-осложненной стадии выявлено улучшение качества жизни по отдельным шкалам: Мотивация, Условия жизни, Употребление напитков, Диабет-специфическое КЖ. Результаты оценки КЖ представлены в табл. 3.

При проведении корреляционного анализа у больных СД2 с ДН на субклинической стадии установлена обратная корреляционная связь между уровнем НЬА1с и шкалами Вера в свои силы, Мотивация, Диабет-специфическое КЖ. При ДН на стадии клинических проявлений обнаружены пря-

мая связь между показателями НЬА1с и суммарной оценкой болевого опросника Мак-Гилла, общей оценкой по шкале NIS-LL, обратная связь НЬА1с и СРВ, шкалами Мотивация, КЖ в настоящее время. На клинической стадии выявлена обратная связь коэффициента вариабельности гликемии с показателями амплитуды М-ответа, шкалами Употребление напитков, Свобода питания, Диабет-специфическое КЖ. На осложненной стадии ДН выявлена прямая связь НЬА1с с суммой баллов по шкале TSS, стандартного отклонения гликемии с суммарной оценкой болевого опросника Мак-Гилла и шкалами Трудовая жизнь, Диабет-специфическое КЖ. Выявлена прямая связь суммы баллов по шкале TSS и шкалой Свобода передвижения.

72771211

Примечание. * - p<0,05, ** - p<0,01 - через 12 нед.

Таблица 3. Сравнительный анализ качества жизни больных сахарным диабетом типа 2 по шкалам ADDQoL в зависимости от стадии диабетической нейропатии

Название шкалы Субклини- Субклини- ДН, стадия ДН, стадия ДН, ослож- ДН, ослож-

ческая ста- ческая ста- клинических клинических ненная ненная

дия ДН дия ДН проявлений проявлений стадия стадия

Досуг -0,8±0,6 -0,3±0,1 -2,7±0,3 -1,5±0,5* -2,9±0,4 -2,6±0,9

Трудовая жизнь -1,5±0,3 -0,7±0,2* -2,0±0,8 -2,1±1,3 -2,5±0,2 -2,5±0,6

Свобода передвижений -1,4±0,9 -0,8±1,1 -1,6±0,4 -1,2±0,5 -2,6±0,3 -2,4±0,5

Отпуск -1,3±0,2 -0,4±0,3* -1,5±0,2 -1,2±0,7 -1,9±0,6 -1,9±0,4

Физические возможности -0,8±0,2 -0,2±0,2* -1,3±0,6 -1,0±0,4 -2,4±0,7 -2,3±0,2

Отношения с родственниками -0,6±0,2 -0,4±0,5 -1,5±0,2 -0,6±0,4* -1,4±0,4 -1,1±1,0

Общественная жизнь -0,5±0,3 -0,4±0,2 -1,8±0,3 -1,2±0,5 -2,3±0,2 -2,0±0,8

Семейная жизнь -0,3±0,3 -0,3±0,2 -2,0±0,7 -1,5±0,8 -2,1±0,5 -1,8±0,3

Половая жизнь -0,7±0,5 -0,6±0,3 -1,3±0,4 -1,1±0,6 -1,6±0,3 -1,6±0,2

Внешность -0,6±0,4 -0,5±0,2 -1,1±0,5 -0,8±0,3 -1,9±0,6 -1,5±0,9

Вера в свои силы -1,6±0,5 -0,4±0,3* -2,1±0,2 -1,6±0,4 -2,3±0,4 -1,9±0,2

Мотивация -0,4±0,1 -0,3±0,2 -0,9±0,6 -0,4±0,2 -2,1±0,6 -0,7±0,3*

Реакция общества -0,9±0,3 -0,2±0,1* -1,7±0,4 -1,3±0,2 -1,9±0,3 -1,5±0,6

Уверенность в будущем -1,5±0,7 -1,3±0,9 -2,2±0,8 -1,6±0,4 -2,4±0,7 -1,7±0,5

Материальное положение -1,6±0,2 -0,9±0,2* -1,8±0,3 -1,1±0,6 -1,6±0,2 -1,6±0,5

Условия жизни -1,3±0,3 -0,5±0,1* -1,6±0,7 -0,8±0,5 -2,2±0,3 -1,1±0,4*

Независимость от других -0,8±0,6 -0,3±0,2 -2,5±0,4 -1,4±0,3* -2,1±0,5 -1,8±0,2

Свобода питания -1,1±0,5 -0,6±0,3 -1,9±0,5 -0,8±0,2* -1,7±0,2 -1,4±0,4

Употребление напитков -2,1±0,4 -1,2±0,2* -2,3±0,3 -2,0±0,4 -2,8±0,2 -2,0±0,3*

Среднее значение по всем шкалам -1,2±0,2 -0,5±0,2* -1,8±0,4 -1,2±0,5 -2,1±0,4 -1,8±0,6

КЖ в настоящее время -0,9±0,2 -0,4±0,1* -2,1±0,5 -1,6±0,3 -2,4±0,2 -1,9±0,6

Диабет-специфическое КЖ -1,8±0,4 -0,5±0,3** -1,9±0,6 -0,9±0,4 -2,7±0,5 -1,5±0,3*

Выводы

1. Проведение терапевтического обучения в Школе диабета с дальнейшей дистанционной поддержкой и коррекцией сахароснижающей терапии способствует достижению компенсации углеводного обмена.

2. Улучшение показателей неврологического статуса более выражено на субклинической стадии диабетической нейропатии: повышение вибрационной, тактильной чувствительности по шкале NIS-LL, увеличение амплитуды М-ответа, уменьшение РЛ и увеличение СРВ по n. tibialis и n. peroneus, на клинической стадии - уменьшение онемения, парестезии по шкале TSS, суммарной оценки болевого опросника Мак-Гилла и ЭНМГ - увеличение СРВ, уменьшение РЛ по исследуемым нервам.

3. Значительное улучшение параметров КЖ выявлено на субклинической стадии ДН. Обратная корреляционная связь диабет-специфического КЖ и вариабельности гликемии на стадии клинических проявлений и осложненной форме диабетической нейропатии подтверждает целесообразность терапевтического обучения с дистанционной поддержкой на более ранней стадии ДН.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Авторы декларируют отсутствие потенциальных и иных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Исследование и публикация работы проведены без внешнего финансирования.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России: Дубинина Инесса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом эндокринологии кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней Е-таН: inessa.dubinina@maiL.ru

Берстнева Светлана Вячеславовна - ассистент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней Е-таН: berst.ru@maiL.ru

Жаднов Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики E-maiL: rzgmu@rzgmu.ru

Твердова Людмила Васильевна - доцент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней E-maiL: tverdovaL@ya.ru

Баранов Вадим Васильевич - аспирант кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, врач-эндокринолог 1-й категории ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» E-maiL: vadim_baranov@bk.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. 2016. Т. 19. № 2. С. 104-112. doi: 10.14341/DM2004116-17.

2. Строков И.А. Эффективность альфа-липоевой кислоты при диабетической полиневропатии // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2013. № 3. С. 33-38.

3. Артемова Е.В., Галстян Г.Р., Атарщиков Д.С., Мальчугина А.А., Дедов И.И. Конфокальная микроскопия роговицы - новый неинва-зивный метод диагностики начальных проявлений повреждения периферической нервной системы при сахарном диабете // Проблемы эндокринологии. 2015. № 2. С. 32-38.

4. Гурьева И.В. Диабетическая стопа: факторы риска и профилактика. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 62-646.

5. Ambl.ee A., Lious D., FogeLfeLd L. Combination of saxagLiptin and metformin is effective as initial therapy in new-onset type 2 diabetes meLLitus with severe hyperglycemia // J. CLin. Endocrinol. Metab. 2016. Vol. 101, Is. 6. doi: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2015-4097.

6. Edwards J.F., CaroLina M., CaseLLini C.M., Parson H.K. et aL. RoLe of peroxynitrite in the deveLopment of diabetic peripheraL neuropathy // Diabetes Care. 2015. VoL. 38, N 7. P. e100-e101. http://dx.doi.org/10.2337/ dc14-2918.

7. Аметов А.С., Иванова Е.В. Гипогликемия. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 174-202.

8. Simon D., de PabLos-VeLasco P., Parhofer K.G., Gonder-Frederick L., et aL. HypogLycaemic episodes in patients with type 2 diabetes - risk factors and associations with patient-reported outcomes: the PANORAMA Study // Diabetes Metab. 2015. VoL. 41, N 6. P. 470-479. doi: http:// dx.doi.org/10.1016/j.diabet.2015.08.007.

9. Бреговский В.Б., Демина А.Г., Карпова И.А. Роль терапевта и эндокринолога в профилактике синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом // ConsiLium Medicum. 2015. Т. 17. № 4. С. 26-31.

10. Аметов А.С., Черникова Н.А., Валитов Б.И., Камынина Л.Л. Терапевтическое обучение пациентов с сахарным диабетом: прошлое, настоящее и будущее. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 984-1007.

11. Dyck P.J. Detection, characterization, and staging of poLyneurop-athy: assessed in diabetics // MuscLe Nerve. 1988; VoL. 11, N 1. P. 21-32.

12. Tesfaye S., BouLton A.J., Dyck P.J., Freeman R. et aL. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments // Diabetes Care. 2010; VoL. 33, N 10. P. 2285-93. doi: 10.2337/dc10-1303.

13. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р., Григорян О.Р. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Вып. 7 // Сахарный диабет. 2015. 1S. С. 2-168.

14. Титов Д.С., Никифорова Л.В. Влияние ингибитора ДПП-4 вил-даглиптина на функциональную активность гликопротеина Р in vivo // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2015. № 3. С. 54-60.

REFERENCES

1. Dedov I.I., Shestakova M.V., Galstyan G.R. The prevalence of type 2 diabetes mellitus in the adult population of Russia

2. Strokov I.A. Effectiveness of alpha-lipoic acid in diabetic polyneuropathy. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2013;

3. Artemova E.V., Galstyan G.R., Atarshchikov D.S., Mal'chugina A.A., Dedov I.I. Confocal retinal microscopy - the new non-invasive method for diagnostics of the early manifestations of the lesions in the peripheral nervous system associated with diabetes mellitus. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2015;

4. Gur'eva I.V. Diabetic foot: risk factors and prevention. Type 2 diabetes mellitus. Problems and solutions. 2nd edition, revised and enlarged. Moscow: GEOTAR-Media; 2013: 62-646.

5. Amblee A., Lious D., Fogelfeld L. Combination of saxagliptin and metformin is effective as initial therapy in new-onset type 2 diabetes mel-

litus with severe hyperglycemia. J Clin Endocrinol Metab. 2016; Vol. 101 (Is. 6). doi: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2015-4097.

6. Edwards J.F., Carolina M., Casellini C.M., Parson H.K., et al. Role of peroxynitrite in the development of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Care. 2015; Vol. 38 (7): e100-1. http://dx.doi.org/10.2337/dc14-2918.

7. Ametov A.S., Ivanova E.V. Hypoglycemia. Type 2 diabetes mellitus. Problems and solutions. 2nd edition, revised and enlarged. Moscow: GEOTAR-Media; 2013: 174-202.

8. Simon D., de Pablos-Velasco P., Parhofer K.G., Gonder-Frederick L., et al. Hypoglycaemic episodes in patients with type 2 diabetes - risk factors and associations with patient-reported outcomes: the PANORAMA Study. Diabetes Metab. 2015; Vol. 41 (6): 470-9. doi: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.diabet.2015.08.007.

9. Bregovskiy V.B., Demina A.G., Karpova I.A. The physician's and endocrinologist's role in the prevention of diabetic foot syndrome in patients with diabetes mellitus. Consilium Medicum. 2015; Vol. 17

10. Ametov A.S., Chernikova N.A., Valitov B.I., Kamynina L.L. Therapeutic education of patients with diabetes mellitus: past, present and future. Type 2 diabetes mellitus. Problems and solutions. 2nd edition, revised and enlarged. Moscow: GEOTAR-Media; 2013: 984-1007.

11. Dyck P.J. Detection, characterization, and staging of polyneuropathy: assessed in diabetics. Muscle Nerve. 1988; Vol. 11 (1): 21-32.

12. Tesfaye S., Boulton A.J., Dyck P.J., Freeman R., et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity,

and treatments. Diabetes Care. 2010; Vol. 33 (10): 2285-93. doi: 10.2337/ dc10-1303.

13. Dedov I.I., Shestakova M.V., Galstyan G.R., Grigoryan O.R. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov I.I., Shestakova M.V.

14. Titov D.S., Nikiforova L.V. Effect of an inhibitor of DPP-4-vtlda-gliptin for the functional activity of P-glycoprotein in vivo Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik imeni akademika I.P. Pavlova [I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald]. 2015;