СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВПРАВЛЕНИЯ СМЕЩЕННОГО ПОЗВОНКА У ПАЦИЕНТОВ С АНТЕСПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR SURGICAL REDUCTION OF DISPLACED VERTEBRA IN PATIENTS WITH ANTE-SPONDYLOLISTHESIS IN LUMBAR SPINE

Изобретение относится к области медицины, в частности нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения нетравматического спондилолистеза в поясничном отделе позвоночника.
Одной из важных задач хирургического лечения спондилолистеза является коррекция деформации и устранение нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. Исследования в области сагиттального баланса значимо увеличили роль редукции смещенного позвонка при спондилолистезах. В настоящее время описаны несколько способов коррекции положения позвонка.
Известен способ редукции смещенного позвонка при помощи использования транспедикулярных винтов и штанг, снабженных винтовой нарезкой и гайками, предложенный В.В. Курносенковым, А.К. Карагозяном, А.Н. Ротт, Д.В. Туголуковым [патент RU 2423088 С2, 2009 г.]. Редукцию позвонка осуществляют путем вращения гаек на штангах транспедикулярных винтов, вкрученных в сместившийся позвонок, при этом вторая пара штанг, вкрученных в здоровый нижележащий позвонок, обеспечивает роль базовой опоры. К недостаткам следует отнести использование дополнительных приспособлений, а также отсутствие возможности выполнения процедуры из мини-инвазивного доступа.
Известен способ редукции смещенного позвонка, предложенный D.V. Rajakumar и соавт., [Rajakumar DV, Hari A, Krishna М, Sharma A, Reddy М. Complete anatomic reduction and monosegmental fusion for lumbar spondylolisthesis of Grade II and higher: use of the minimally invasive "rocking" technique. Neurosurg F ocus. 2017 Aug; 43(2):E12. doi: 10.3171/2017.5.FOCUS17199. PMID: 28760034]. Способ предусматривает репонирование позвонка из мини-инвазивного доступа путем раскачивания сместившегося позвонка под флюороскопическим контролем с последующей фиксацией в приемлемом положении с использованием редукционных систем, предложенных компанией Medtronic. Недостатками данной техники являются необходимость использования специализированных инструментов компании Medtronic, а также проведение раскачивания конструкции путем механических движений транспедикулярных винтов, что может быть связано с дополнительной травматизацией, так как контролируется лишь усилиями хирурга и проводится в отсутствии визуального контроля из-за применения мини-инвазивного доступа.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ редукции позвонка при помощи шести транспедикулярных винтов и двух стержней. После выполнения открытого хирургического доступа, через корни дуг в тела выше и нижележащего позвонков, которые при данном способе используются в качестве базовой опоры, с обеих сторон вводятся транспедикулярные винты длиной от 45 до 55 мм, а смещенный позвонок фиксируется редукционными винтами. После помещения стержней в головки винтов, производят закручивание гаек, и редукция осуществляется за счет резерва головки редукционного винта. В случае необходимости декомпрессия при этой методике проводится из открытого доступа. Выполняется ламинэктомия, двухсторонняя фасетэктомия, флавэктомия [Миронов Сергей Павлович, Ветрилэ С.Т., Ветрилэ М.С., Кулешов А.А. "Оперативное лечение спондилолистеза позвонка L5 с применением транспедикулярных фиксаторов" Хирургия позвоночника, no. 1, 2004, pp. 39-46.; Richard В., Ashman P.D., John A., Herring M.D. TSRH. Universal Spinal Instrumentation. - Hundley&Associates Inc. - Dallas, 1993. - 157 p.].
Недостатком этой методики является необходимость вовлечения в объем стабилизации вышележащего позвонка, что влечет за собой больший объем операционной травмы. Кроме того, данный способ не предусматривает коррекцию углового смещения позвонка, а лишь позволяет уменьшить степень смещения позвонка по отношению к нижележащему, что может негативно сказываться на параметрах сагиттального баланса. Объем декомпрессии, предусматриваемый при данном способе коррекции положения позвонка, предполагает использование открытого доступа, что также сказывается на объеме интраоперационной травмы.
Задача изобретения - разработать наиболее эффективный, менее травматичный, а также универсальный способ хирургического вправления сместившегося позвонка при нетравматическом спондилолистезе.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в снижении травматизации вследствие отсутствия мануального неконтролируемого воздействия на металлоконструкцию, достижении редукции позвонка, как из открытого, так и из мини-инвазивного хирургического подхода, уменьшение необходимого объема декомпрессии задних структур позвонка, улучшение функциональных результатов лечения за счет сохранения вышележащего сегмента, а также снижение операционных и послеоперационных осложнений, связанных с операционной травмой.
Предлагаемый способ хирургического вправления сместившегося позвонка осуществляется следующим образом:
Под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на животе, осуществляют задний оперативный доступ к пораженному позвоночно-двигательному сегменту. В случае открытого вмешательства используют разрез по средней линии над остистыми отростками, в случае мини-инвазивной процедуры разрез выполняют в 3-4 см от средней линии со стороны наиболее выраженного болевого синдрома.
Выполняют скелетирование остистых отростков, выделяют межпозвонковые суставы. В случае мини-инвазивного подхода используют систему тубулярных дистракторов, состоящих из миодилататоров с последовательно увеличивающимся диаметром [Kim YB, Hyun SJ. Clinical applications of the tubular retractor on spinal disorders. J Korean Neurosurg Soc. 2007; 42(4):245-250. doi:10.3340/jkns.2007.42.4.245] с помощью которых осуществляют доступ к межпозвонковому суставу, межсуставной части дуги позвонка.
В обоих случаях выполняют флюороскопический контроль анатомической локализации. Дальнейшие этапы оперативного вмешательства выполняют под контролем операционного микроскопа. С помощью костных кусачек либо высокооборотистой дрели с буром удаляют нижний суставной отросток, часть верхнего суставного отростка до верхней границы ножки нижележащего позвонка. Все удаленные костные фрагменты сохраняют и используют для межтелового спондилодеза. С помощью микрохирургического инструментария производят удаление желтой связки, диссекцию дурального мешка и двух корешков спинномозговых нервов (проходящего и выходящего). Через безопасную зону (снизу и медиально проходящий нервный корешок, сверху и латерально выходящий нервный корешок) выполняют удаление межпозвонкового диска и подготавливают замыкательные пластины. После этого производят подбор межтелового дистрактора высотой от 8 до 13 мм и его установку. Благодаря увеличению межтелового промежутка, выполненной декомпрессии и дистракции смещенного позвонка, меняется угол его смещения, он становится более мобильным. Одновременно с этим, выполняют введение транспедикулярных винтов длиной от 45 до 55 мм через ножки дужек в тела соответственно смещенного и нижележащего позвонков на стороне, противоположной стороне трансфораминального межтелового спондилодеза. Подбор размера винта проводят до операции посредством измерения оптимальной траектории его введения через ножку позвонка с помощью данных компьютерной томографии.
Выполняют фиксацию стержня длиной 40-45 мм в головке нижележащего позвонка. После этого производят фиксацию с одновременной редукцией положения смещенного позвонка путем «подтягивания» позвонка к фиксированному предызогнутому стержню. Проведенную коррекцию подтверждают флюороскопически.
Далее выполняют межтеловой спондилодез после извлечения дистрактора. Для этого используют межтеловые импланты (кейджи), длину которых выбирают от 25 до 33 мм, анализируя максимальный и минимальный диаметры замыкательных пластин смежных позвонков, а высоту от 8 до 13 мм с учетом величины используемого дистрактора. Производят установку транспедикулярных винтов на стороне межтелового спондилодеза. Сначала фиксируют нижний позвонок, а затем редуцируют остаточное смещение за счет «подтягивания» позвонка к фиксированному предызогнутому стержню, аналогично описанному выше. В последнюю очередь выполняют компрессию системы, позволяющую задать оптимальные анатомические взаимоотношения в фиксированных позвонках. Положение межтелового импланта и транспедикулярной системы, а также оценку выполненного вправления позвонка подтверждают флюороскопически. Рану закрывают стандартным способом. Пациента активизируют через 2 часа после операции, выписывают из стационара на 3-4 сутки после оперативного вмешательства.
Отличительные признаки предлагаемого способа состоят в том, что в объем стабилизации включают смещенный и нижележащий позвонки, редукцию позвонка проводят стандартными инструментами для межтелового спондилодеза и транспедикулярной фиксации, коррекцию углового смещения проводят путем дистракции, используют как мини-инвазивный, так и открытый доступ.
Разработанный способ был апробирован у 68 пациентов, оперированных по поводу истмического, дегенеративного, диспластического спондилолистеза. Во всех случаях были получены хорошие функциональные результаты. Таким образом, предлагаемый способ является надежным и менее травматичным.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример №1. Больная С., 39 лет, поступила с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника (интенсивность боли по ВАШ 6 баллов), усиливающуюся при физической нагрузке, иррадирующую по наружной поверхности правого бедра, передне-наружной поверхности правой голени.
При обследовании (КТ поясничного отдела позвоночника, рентгенография поясничного отдела позвоночника) у больной выявлен двухсторонний дефект межсуставной части дуги L5 позвонка со смещением его кпереди на 12 мм. Диагноз: Истмический антеспондилолистез 5 поясничного позвонка I степени.
Операция: задняя микрохирургическая декомпрессия на уровне L5-S1, трансфораминальный межтеловой спондилодез на уровне L5-S1, задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника транспедикулярной системой на уровне L5-S1 под флюороскопическим (ЭОП) контролем (лучевая нагрузка 1,2 мЗв).
Перед проведением операции проведено планирование размеров металлоконструкции, примерный подбор размера межтелового импланта при помощи данных КТ, рентгенографии. Операция проводилась мини-инвазивной техникой. Посредством последовательной миодилатации осуществлен доступ к правому межпозвонковому суставу L5-S1, межсуставной части дуги L5 позвонка. С помощью костных кусачек удалены нижний суставной отросток, часть верхнего суставного отростка, желтая связка. Были выделены корешки L5, S1 спинномозговых нервов с применением микрохирургического инструментария. Выполнена установка межтелового дистрактора высотой 8 мм, смещенный позвонок мобилизован, угол смещения скорректирован. Одновременно с этим в тела L5, S1 позвонков, на противоположной стороне, транспедикулярно введены винты длиной 45 мм, диаметром 5.5 мм. Выполнена фиксация стержня в головке нижележащего винта, проведена редукция позвонка с последующей фиксацией стержня в головке вышележащего винта. Коррекция подтверждена флюороскопически. После извлечения дистрактора выполнен межтеловой спондилодез кейджем длиной 25 мм, высотой 8 мм. Произведена установка транспедикулярных винтов на стороне межтелового спондилодеза, выполнена фиксация предызогнутого стержня, остаточное смещение редуцировано. Рана закрыта стандартным способом. Пациентка активизирована через 2 часа после операции, выписана из стационара на 3 сутки.
После операции при КТ-контроле: положение металлоконструкции, межтелового импланта удовлетворительное, остаточное смещение кпереди L5 позвонка <2 мм. На фоне проведенного лечения состояние пациентки улучшилось. Болевой синдром регрессировал.
Пример №2. Больной С., 51 год, поступил с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника (интенсивность боли по ВАШ 8 баллов), усиливающуюся при физической нагрузке, иррадирующую по наружной поверхности обоих бедер, передне-наружным поверхностям обеих голеней.
При обследовании (КТ поясничного отдела позвоночника, рентгенография поясничного отдела позвоночника) у больного выявлен двухсторонний дефект межсуставной части дуги L5 позвонка со смещением его кпереди на 16 мм. Диагноз: Истмический антеспондилолистез 5 поясничного позвонка II степени.
Операция: задняя микрохирургическая декомпрессия на уровне L5-S1, трансфораминальный межтеловой спондилодез на уровне L5-S1, задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника транспедикулярной системой на уровне L5-S1 под флюороскопическим (ЭОП) контролем (лучевая нагрузка 1,38 мЗв).
Перед проведением операции проведено планирование размеров металлоконструкции, примерный подбор размера межтелового импланта при помощи данных КТ, рентгенографии. Операция проводилась из открытого доступа. Проведен разрез по средней линии на уровне остистых отростков L5-S1 позвонков. Отсепарованы мышцы, связки, осуществлен доступ к правому межпозвонковому суставу L5-S1, межсуставной части дуги L5 позвонка. С помощью костных кусачек удалены нижний суставной отросток, часть верхнего суставного отростка, желтая связки. Были выделены корешки L5, S1 спинномозговых нервов с применением микрохирургического инструментария. Затем выполнена декомпрессия на контралатеральной стороне с выделением корешков L5, S1 спинномозговых нервов. Выполнена установка межтелового дистрактора высотой 13 мм, смещенный позвонок мобилизован, угол смещения скорректирован. Одновременно с этим в тела L5, S1 позвонков, на противоположной стороне, транспедикулярно введены винты длиной 55 мм, диаметром 5.5 мм. Выполнена фиксация стержня в головке нижележащего винта, проведена редукция позвонка с последующей фиксацией стержня в головке вышележащего винта. Коррекция подтверждена флюороскопически. После извлечения дистрактора выполнен межтеловой спондилодез кейджем длиной 33 мм, высотой 13 мм. Произведена установка транспедикулярных винтов на стороне межтелового спондилодеза, выполнена фиксация предызогнутого стержня, остаточное смещение редуцировано. Рана закрыта стандартным способом. Пациент активизирован через 2 часа после операции, выписан из стационара на 3 сутки.
После операции при КТ-контроле: положение металлоконструкции, межтелового импланта удовлетворительное, остаточное смещение кпереди L5 позвонка <2 мм. На фоне проведенного лечения состояние пациента улучшилось. Болевой синдром регрессировал.