СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ
METHOD OF ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF BILIODIGESTIVE ANASTOMOSIS STATE

Область техники, к которой относится изобретение.
Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике состоятельности анастомозов желчевыводящих протоков (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) после радикальных операций на органах гепатопанкреатобилиарной системы.
Уровень техники.
Показаниями к проведению оперативных вмешательств на гепатикохоледохе являются обтурирующие или стенозирующие поражения магистральных отделов желчевыводящих протоков или большого дуоденального сосочка, вызывающие гипертензию в желчевыводящей системе. Задачей формирования любого вида прямого терминолатерального (конец - в бок) билиодигестивного анастомоза (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) является необходимость обеспечить беспрепятственный отток желчи в кишечник [1, 2]. В послеоперационном периоде метод ультразвуковой диагностики позволяет оценить адекватность восстановления проходимости желчевыводящих путей и выявить наличие ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ ультразвуковой диагностики первичной локализации опухолей, вызывающих обструкцию дистального отдела общего желчного протока [3], заключающийся в том, что датчик располагается в правом подреберье в косопродольной проекции относительно тела пациента и на полученное изображение головки поджелудочной железы проецируют условный циферблат. При наличии изменений в секторе от 3 до 6 ч диагностируют опухоль большого дуоденального соска (БДС); в секторе циферблата от 6 до 9 ч - опухоль дистального отдела общего желчного протока (ОЖП); и в секторе 9 - 12 - 5 ч или при выявлении изменений, занимающих весь циферблат, - опухоль головки поджелудочной железы.
Данный способ выбран аналогом (прототипом) изобретения (RU 2119299 C1). Однако данный способ диагностики не обладает высокой точностью и информативностью - ввиду того, что в раннем послеоперационном периоде невозможно визуализировать месторасположение билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз); невозможно оценить состоятельность и проходимость созданных билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Раскрытие изобретения.
Целью, решаемой данным изобретением, является повышение точности и информативности способа ультразвуковой диагностики при обследовании пациентов, перенесших радикальные операции на органах гепатопанкреатобилиарной системы.
Так же целью, решаемой данным изобретением, является разработка технологии ультразвукового и трехмерного ультразвукового обследования сформированных билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз), которая позволяет оценить адекватность восстановления проходимости желчевыводящих путей и правильность расположения дренажей для временного наружного дренирования желчных протоков в раннем послеоперационном периоде;
Так же целью, решаемой данным изобретением, является разработка семиотики получения эхографической картины, которая улучшает выявление прямых ультразвуковых признаков несостоятельности сформированных билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) в раннем послеоперационном периоде, что позволяет оптимизировать применение дорогостоящих лучевых (мультиспиральная компьютерная томография - МСКТ; и магнитно-резонансная томография - МРТ) методов диагностики.
Так же целью, решаемой данным изобретением, является разработка технологии ультразвукового и трехмерного ультразвукового обследования сформированных билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз), которая позволяет обеспечить наблюдение за анатомическим и функциональным изменением билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) в отдаленные сроки после проведения оперативного вмешательства - с целью выявления рубцового стеноза или функциональной несостоятельности билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз).
Новый технический результат - повышение информативности, точности диагностики - достигают применением нового способа ультразвуковой диагностики в B-режиме двумерной эхографии и трехмерной реконструкции ультразвукового изображения состояния билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз).
В норме толщина стенок внепеченочных желчевыводящих протоков и анастамозируемого отдела тощей кишки - не отличается - и составляет от 2 до 3 мм. В зависимости от операционной техники, используемой хирургом, возможна визуализация двух видов терминолатеральных билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз):
- «конец в бок», когда происходит достаточно точное сопоставление слизистых желчевыводящего протока и анастомозируемого отдела кишки (рис.1);
- в виде «конуса», когда стенка желчевыводящего протока выступает в просвет анастомозируемого отдела кишки (рис.2).
Улучшается контроль правильности расположения дренажей для временного наружного дренирования желчных протоков в раннем послеоперационном периоде (рис.3).
Улучшается выявление прямых ультразвуковых признаков выявления острого анастомозита, заключающегося в оценке состояния стенок внепеченочных желчевыводящих протоков (прямые ультразвуковые признаки - снижение эхогенности, исчезновение слоистой эхоструктуры и утолщение стенок общего печеночного или общего желчного протока; уменьшение внутреннего диаметра анастомозируемого участка желчевыводящего протока более чем на 1/3 от диаметра проксимального отдела желчевыводящего протока; выявление признаков холангита, аэробилии и билиарной гипертензии) (рис.4); оценка состояния анастомозируемого отдела кишки (снижение эхогенности, исчезновение слоистой эхоструктуры и утолщение стенок кишечника в области анастомоза, выявление слоя мелкодисперсной жидкости в области анастомоза). Косвенными ультразвуковыми признаками анастомозита являются: ослабление перистальтики анастомозируемого отдела кишечника, выявление и увеличение слоя фибринозного выпота (мелкодисперсной жидкости) в брюшной полости. При адекватно подобранном лечении нормализация эхографической картины происходит к концу второй-третьей недели послеоперационного периода. В позднем послеоперационном периоде предложенный метод диагностики позволяет визуализировать прямые ультразвуковые признаки рубцовой стриктуры билиодигестивного анастомоза (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) (рис.5) - сужение внутреннего диаметра анастомозируемого участка желчевыводящего протока более чем на 1/2 от диаметра проксимального отдела желчевыводящего протока. Косвенными ультразвуковыми признаками рубцовой стриктуры билиодигестивного анастомоза (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) является выявление признаков билиарной обструкции - расширение внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков, выявление в печени изменений, характерных для холестаза.
Так же в позднем послеоперационном периоде предложенный метод диагностики позволяет визуализировать прямые ультразвуковые признаки функциональной несостоятельности билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) (рис.6) - выявление тупого угла между стенкой желчевыводящего протока и стенкой тощей кишки. Сам анастомоз часто визуализируется в виде "воронки". Косвенными ультразвуковыми признаками функциональной несостоятельности билиодигестивного анастомоза (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) является выявление повышения эхогенности и утолщение стенки желчевыводящего протока с линейными гиперэхогенными включениями; заброс кишечного содержимого в просвет желчевыводящего протока; аэробилия; хронический холангит разной степени выраженности; фиброзные изменения паренхимы печени.
Осуществление изобретения.
Способ осуществляют следующим образом.
1. Пациенту по стандартной методике проводят обследование в B-режиме двумерной эхографии органов гепатопанкреатобилиарной системы [1] - печени; внутрипеченочных и внепеченочных (общего печеночного и общего желчного протока) желчевыводящих протоков; желудка; тощей кишки; оценка адекватности установки и функционирования дренажей во вне- и внутрипеченочных желчных протоках (согласно рекомендованной технологии ультразвукового обследования); определение признаков состоятельности билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз), выявление скопления жидкостных включений в брюшной полости и забрюшинном пространстве, признаков пареза кишечника, перитонита и т.д.
Наиболее важными анатомическими ориентирами при проведении эхографии являются воротная и селезеночная вены, нижняя полая вена, аорта, чревный ствол.
Для оценки эхоструктуры билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) берут во внимание такие элементы, как четкость и ровность контуров каждого слоя стенки внепеченочных желчевыводящих протоков (общего печеночного и общего желчного протока); анастомозируемого отдела тощей кишки; полноценность слоев на всем протяжении; равномерность их по толщине; однородность по эхогенности; наличие или отсутствие дефектов, дополнительных включений - как в стенке исследуемого участка, так и за ее пределами. Толщина стенки тощей кишки при ультразвуковом обследовании в норме составляет от 2 до 3 мм. В раннем послеоперационном периоде диаметр анастомозируемого отдела внепеченочного желчевыводящего протока не должен быть меньше диаметра проксимального отдела желчевыводящего протока более чем на 1/3. Для исследования пациентов применяются стандартные настройки параметров и функций, используемые для обследования органов брюшной полости. Применяются мультичастотные конвексные датчики (3,0-6,0 МГц), в т.ч. с функцией 3D/4D.
Ультразвуковое обследование пациентам проводится утром строго натощак, до приема лекарственных препаратов. При развитии острой патологии обследование выполняется без предварительной подготовки больного. Метод не имеет противопоказаний.
После освоения метода - время, затраченное на проведение данного исследования, составляет 15-20 мин.
2. Для визуализации билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) ультразвуковой датчик устанавливают справа на 8-9 межреберные промежутки по передней аксилярной и среднеключичной линиям. Пациент может располагаться как на спине, так и на левом боку.
Дополнительно для уточнения состояния билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) и правильности расположения дренажей для временного наружного дренирования желчных протоков используют режимы многоплоскостной и поверхностной объемной реконструкции ультразвукового изображения.
Трехмерная эхография выполняется в автоматическом режиме специальным датчиком, при которой датчик перемещается равномерно по рекомендованной методике (п.2), под постоянным углом, с целью создания параллельных срезов области реконструкции. Запись изображения производится во время кратковременной (в течение сканирования) задержки дыхания на фоне неглубокого вдоха. Трехмерное сканирование, как правило, состоит из нескольких вариантов записей. Для получения качественного объемного изображения важно учитывать хорошую визуализацию исследуемого объекта и размер поля обследования.
Оптимальным является последовательное использование всех имеющихся режимов реконструкции трехмерного изображения: режима поверхностной объемной реконструкции, режима многоплоскостной объемной реконструкции ультразвукового изображения, режима объемного представления цветокодированной допплеровской информации. А при обнаружении очаговых изменений стенки желчевыводящего протока, анастамозируемого отдела тонкого кишечника или не смещаемых объемных образований - в качестве дополнения к функции изменения степени прозрачности применяется функция сегментации и ротации полученного трехмерного массива.
Всем пациентам в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения производится оценка:
- панорамного вида окружающих тканей;
- панорамного вида зоны интереса;
- диаметра и структуры слоев стенки внепеченочных желчевыводящих протоков (общего печеночного или общего желчного протоков) в различных отделах;
- качества визуализации, протяженности и структурированности сосудов органов гепатопанкреатобилиарной зоны.
Предлагаемые критерии определения состоятельности билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) с помощью предложенного способа исследования получены на основании обследования 69 пациентов, перенесших реконструктивную операцию на желчевыводящих протоках (табл.1).
Таблица 1
Виды проводимых операций у пациентов с билиодигестивными анастомозами (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз)
Операции
рубцовый стеноз БДС (n=5)
конкременты ОЖП и ампулы БДС (n=9)
хр. псевдотумо розный панкреатит (n=3)
опухоль БДС (n=11)
опухоль головки поджелудочной железы (n=41)
ВСЕГО (n=69)
Холедохоеюноанастомоз
-
1
-
-
1
2
Гепатикоеюноанастомоз - в т.ч. с наружным дренированием желчных протоков
5
8
-
2
13
28
3
4
1
4
12
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР)
-
-
2
9
20
31
- в т.ч. с наружным дренированием желчных протоков
3
5
8
Тотальная дуоденопанкреатэктомия
-
-
1
-
7
8
Использование ультразвуковой диагностики в визуализации билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) может быть проиллюстрировано следующими примерами.
Пример 1. Больной Ш., 78 г. История болезни №9866. Поступил 10.12.08 с жалобами на тошноту, кожный зуд в течение 2 мес. Из анамнеза - холецистэктомия в 1998 г., язва двенадцатиперстной кишки, инфаркт миокарда в 2005 г. При ультразвуковом исследовании и 3D УЗИ: печень не увеличена, эхогенность - повышена; эхоструктура - неоднородная. Воротная вена - 12 мм.
Желчный пузырь - отсутствует. Внутрипеченочные протоки расширены до 7 мм, стенки их утолщены. Общий желчный проток (ОЖП) расширен до 30 мм; в дистальном отделе - сужен до 1,5 мм. Стенки ОЖП в терминальном отделе - повышенной эхогенности, утолщены. Головка поджелудочной железы толщиной 28 мм; эхоструктура - неоднородная; эхогенность - сниженная. Главный панкреатический проток - не расширен.
Заключение: У3 - признаки расширения внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков; рубцового стеноза большого дуоденального сосочка; отека головки поджелудочной железы.
При ФЭГДС от 07.12.09. - дуоденит, бульбит. На МСКТ от 10.12.08 - выявлена холангиоэктазия, хронический панкреатит.
11.12.08. произведена ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией (ПСТ).
В анализах крови от 10.12.08: Hb - 142 г/л; СОЭ - 18 мм/ч; общий билирубин - 26,1 мкмоль/л; прямой билирубин - 8,7 мкмоль/л; АЛТ - 88,1 МЕ/л; ACT - 55,7 МЕ/л; ЩФ - 468 МЕ/л; СА19-9 - 34,5 ЕД/мл.
Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан с улучшением.
После нормализации состояния 10.02.09 в плановом порядке произведена лапоротомия и создание гепатикоеюноанастомоза. В общий печеночный проток установлен дренаж для временного наружного дренирования в раннем послеоперационном периоде (рис.3). Послеоперационный период осложнился парезом кишечника. Пациент выписан с улучшением.
На данном клиническом примере подтверждена возможность ультразвуковой диагностики достоверно выявить нозологическую причину билиарной обструкции, определить степень выраженности рубцового стеноза большого дуоденального сосочка, определить показания для проведения реконструктивной операции по созданию билиодигестивного анастомоза и возможность наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде.
Пример 2. Больная Ц., 72 г. История болезни №6954. Поступила 17.09.06 с жалобами на тошноту, боли в эпигастрии, кожный зуд в течение 2 дней. Из анамнеза - холецистэктомия в 1976 г. с длительным стоянием дренажа в ОЖП; хр. гастродуоденит. При ультразвуковом исследовании и 3D УЗИ: печень не увеличена, эхогенность - повышенная, эхоструктура - однородная. Воротная вена - 11 мм. Желчный пузырь - отсутствует. Внутрипеченочные протоки не расширены. Общий печеночный и общий желчный протоки расширены до 24 мм, полностью заполнены конкрементами от 3 до 18 мм. Головка поджелудочной железы не увеличена, эхоструктура - неоднородная, головка - сниженной эхогенности. Главный панкреатический проток - расширен до 2 мм. Заключение: У3-признаки холангиоэктазии, холедохолитиаза; отека головки поджелудочной железы; расширения главного панкреатического протока. При ФЭГДС от 17.10.06 - бульбит. При МСКТ 22.10.06 - расширение внепеченочных желчных протоков, холедохолитиаз. В анализах крови от 17.10.06: Hb - 106 г/л; СОЭ - 68 мм/ч; общий билирубин - 10,8 мкмоль/л; прямой билирубин - 3,1 мкмоль/л; АЛТ - 30,4 МЕ/л; ACT - 25,1 МЕ/л; ЩФ - 87 МЕ/л.
25.10.06 произведена холедохотомия, извлечены множественные конкременты от 3 до 20 мм; произведено создание гепатикоеюноанастомоза. В общий печеночный проток установлен дренаж для временного наружного дренирования в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана с улучшением.
На данном клиническом примере подтверждена возможность ультразвуковой диагностики достоверно выявить нозологическую причину билиарной обструкции - множественный холедохолитиаз со значительным расширением общего желчного протока, определить показания для проведения реконструктивной операции по созданию билиодигестивного анастомоза и возможность наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде.
2
Пример 3. Больной А., 62 г. История болезни №6723. Поступил 03.09.10 с жалобами на тошноту, потерю веса на 8 кг в течение 4 месяцев, кожный зуд в течение 1 мес. Из анамнеза - язва желудка. При ультразвуковом исследовании и 3D УЗИ: печень увеличена: правая доля - 187 мм; левая доля - 98 мм. Эхогенность - повышенная, эхоструктура - неоднородная. Воротная вена - 11 мм. Желчный пузырь увеличен до S=21 см; стенки толщиной 3,5 мм, слоистые. В просвете желчного пузыря - замазкообразная желчь. Долевые печеночные протоки расширены до 5 мм. Общий желчный проток (ОЖП) расширен до 22 мм. Стенки ОЖП в дистальном отделе - пониженной эхогенности; утолщены до 4 мм. Дистальный отдел ОЖП сдавлен образованием пониженной эхогенности D=40 мм, исходящим из головки поджелудочной железы. Контуры образования неровные, нечеткие. По верхнему краю головки поджелудочной железы отмечается увеличенные лимфатические узлы пониженной эхогенности диаметром до 10 мм. Головка поджелудочной железы увеличена до 43 мм; эхоструктура - неоднородная; эхогенность - сниженная. Главный панкреатический проток расширен до 2 мм. Верхняя брыжеечная вена смещена опухолью головки поджелудочной железы. Признаков инвазии магистральных сосудов брюшной полости не выявлено.
Заключение: У3-признаки билиарной обструкции; с-ма Курвуазье; холангиоэктазии; расширения внутрипеченочных желчных протоков; объемного образования головки поджелудочной железы с инвазией дистального отдела общего желчного и главного панкреатического протока; увеличения лимфатических узлов в области головки поджелудочной железы.
При ФЭГДС от 30.08.10 - дуоденит. МСКТ от 30.08.10 - билиарная обструкция на уровне большого дуоденального сосочка, опухоль головки поджелудочной железы.
В анализах крови от 03.09.10: Hb - 105 г/л; СОЭ - 15 мм/ч; общий билирубин -97 мкмоль/л; прямой билирубин - 43 мкмоль/л; АЛТ - 249 МЕ/л; ACT - 104 МЕ/л; ЩФ - 381 МЕ/л; ГГТП - 127 МЕ/л; СА19-9 - 128 ЕД/мл; РЭА - 4,1 нг/мл. 03.09.10 произведена установка чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем ультразвука. После предоперационной подготовки и стабилизации состояния пациента 12.09.10 произведена лапоротомия, панкреатодуоденальная резекция по Уиплу, создание гепатикоеюноанастомоза. Гистологическое исследование во время операции: аденокарцинома поджелудочной железы.
В послеоперационном периоде на 3-сутки отмечалось развитие несостоятельности гепатикоеюноанастомоза с развитием острого холангита и желчного перитонита. Отмечался отек культи поджелудочной железы. 15.09.10. произведена релапоротомия, восстановление герметичности гепатикоеюноанастомоза. В общий печеночный проток установлен дренаж для временного наружного дренирования в раннем послеоперационном периоде. Далее послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан с улучшением.
На данном клиническом примере подтверждена возможность ультразвуковой диагностики достоверно выявить нозологическую причину билиарной обструкции - опухоль головки поджелудочной железы с инвазией дистального отдела общего желчного протока, определить показания для проведения радикальной операции на головке поджелудочной железы, возможность наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде и своевременного выявления признаков несостоятельности анастомоза.
Данные клинические примеры иллюстрируют возможности предлагаемого способа ультразвуковой диагностики получить оптимальное представление о топографическом строении и взаимоотношении органов гепатопанкреатобилиарной системы после проведенных радикальных вмешательствах на желчевыводящих протоках; и объективно оценивать состояние и расположение билиодегистивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Рационально в ходе исследования проводить видеозапись полученного ультразвукового изображения, что дает возможность в последующем детально и точно провести измерения и визуальную оценку состояния билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) и будет служить наглядным и документальным материалом диагностической процедуры. Предлагаемый способ определения состояния билиодегистивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз), заключающийся в комплексном ультразвуковом исследовании анастомозов в B-режиме двумерной эхографии и трехмерной реконструкции ультразвукового изображения, достаточно объективен и точен в результатах диагностики. Возможно многократное динамическое проведение процедуры, что достаточно важно в случаях оценки состояния анастомозов в раннем и позднем послеоперационном периодах и контроля эффективности проводимого лечения.
Предложенный способ диагностики информативен; прост в применении; оперативен в исполнении; не инвазивен и позволяет оптимизировать применение дорогостоящих лучевых (МСКТ, МРТ) [4] методов диагностики; не требует использования контрастных препаратов; возможен для применения в раннем и позднем послеоперационном периоде; является оптимальным способом, позволяющим детально изучить состояние билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз). Способ отличается высокой точностью и достоверностью при ультразвуковом обследовании структур анастомоза и окружающих тканей.
Полученные критерии оценки состояния билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) в раннем послеоперационном периоде позволяют обеспечить наблюдение за пациентами; своевременно выявить осложнения в области билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз); проводить адекватные лечебные мероприятия; определить показания к повторным вмешательствам и избежать летальных исходов. Необходимым условием качественного лечения больных, оперированных с формированием билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз), в раннем послеоперационном периоде является объективная оценка выраженности воспалительной реакции в зоне анастомоза.
В позднем послеоперационном периоде предложенный метод ультразвуковой диагностики, позволяет визуализировались признаки рубцовой стриктуры (сужение внутреннего диаметра анастомозируемого участка желчевыводящего протока; выявление признаков желчной гипертензии) (рис.5) или функциональной несостоятельности билиодигестивных анастомозов (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) - заброс кишечного содержимого в просвет желчевыводящего протока; аэробилия и хронический холангит разной степени выраженности (рис.6).
Полученные результаты определяют вопросы тактики ведения больного; изменения и дополнения проводимой терапии и прогноз на отдаленный период.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 2003. С.133-194.
2. Lee H.J., Choi B.I., Ran J.K. et al. Three-dimensional ultrasonography using the minimum transparent mode in obstructive biliary diseases: early experience // J. Ultrasound Med. 2002. V.21. №4. Р.443-453.
3. Иванов В.А., Малярчук В.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны. М.: ИД Камерон, 2004. 136 с.
4. Марина Г.Б., Гузеева Е.Б., Кармазановский Г.Г. Роль рентгеновских методов при обследовании больных после панкреатодуоденальных резекций // Мед. визуализация. 2000. №3. С.15-20.