Способ лечения апикального энтероцеле с использованием полипропиленового имплантата
METHOD FOR TREATMENT OF APICAL ENTEROCELE USING A POLYPROPYLENE IMPLANT

Изобретение относится к медицине, оперативной урогинекологии.
Энтероцеле - опущение апикального отдела влагалища (обычно возникает после удаления матки), при котором брюшина и содержимое брюшной полости смещаются во влагалище. Распространенность энтероцеле в общей структуре тазового пролапса по различным данным колеблется в пределах 17-37%.
Существует несколько классификаций энтероцеле. Одна из них построена по этиологическому принципу. Выделяют первичное и вторичное энтероцеле. Первичное энтероцеле возникает без предшествующих операционных и инструментальных травм. Ведущими являются такие факторы как многоплодность, пожилой возраст, общее отсутствие эластичности влагалища, ожирение, запор и повышенное давление в брюшной полости. Вторичное энтероцеле образуется после гинекологических, хирургических процедур, гистерэктомии. Отдельно выделяют апикальную форму энтероцеле, которая может возникать после гистерэктомии. Именно удаление матки чаще всего вызывает пролапс свода или культи влагалища, что ведет к протрузии брюшины и тонкой кишки.
Самый эффективный метод лечения тазового пролапса -хирургический. Несмотря на различные многочисленные техники, универсальной операции, корректирующей «наверняка» все формы пролапса, не существует; велика частота рецидивов заболевания, поэтому хирурги неустанно продолжают разработку новых методик, применение которых, иногда в комбинации друг с другом, позволяет получать хорошие и стойкие результаты.
В настоящее время описаны следующие операции, направленные на коррекцию энтероцеле.
Кульдопластика по Макколу (пликация крестцово-маточных связок) подразумевает наложение одного или несколько петлеобразных швов на крестцово-маточные связки и культю влагалища. Основные этапы операции: 1. Определяют топографию крестцово-маточных связок, прямой кишки и культи влагалища. 2. Проведение шовного монофиламентного материала 2-0 от левой крестцово-маточной связки через культю влагалища, а затем через правую крестцово-маточную связку. В классическом варианте швы накладывают только на заднюю стенку влагалища и брюшину прямой кишки. Модифицированная операция включает прошивание передней и задней стенок влагалища, а также пликацию брюшины, покрывающей прямую кишку. 3. Шов затягивают позади культи влагалища. 4. Таким же способом можно наложить еще несколько таких же швов. 5. Выполнение цистоскопии с целью определения целостности нижних мочевых путей. Однако при такой пластике, предполагающей сближение и, следовательно, определенную деформацию крестцово-маточных связок, существует большой риск возникновения перегиба и/или компрессии мочеточников ввиду расположения последних в непосредственной близости (несколько латеральнее) от крестцово-маточных связок.
Подшивание крестцово-маточной связки. Основные этапы операции следующие: 1. Как и при описанной выше операции определяют топографию крестцово-маточных связок, прямой кишки, мочеточников и влагалищной манжетки. 2 Проведение нерассасывающегося шовного материала 2 - 0 от связки к культе влагалища. 3. Наложение швов с обеих сторон, не меньше двух швов с каждой стороны. 4. Выполнение цистоскопии с целью определения целостности нижних мочевых путей. Так же, как и при операции Маккола высок риск перегибов мочеточников.
При кульдопластике по Хальбану швы накладывают продольно через серозную оболочку сигмовидной кишки и глубокие участки брюшины Дугласового пространства, а также на заднюю стенку влагалища. При модифицированной операции пликации крестцово-маточной связки по Хальбану швы накладывают продольно на серозную оболочку сигмовидной кишки, брюшину в глубине Дугласового пространства и на заднюю стенку влагалища. Такие же швы дополнительно накладывают по срединной линии плицированных крестцово-маточных связок.
Подвешивание к крестцово-остистой связке. Основные этапы операции следующие: 1. Взятие верхушки влагалища, которая находится над энтероцеле, на зажим Алиса. 2. Рассечение влагалища в верхнем отделе задней стенки влагалища до уровня середины влагалища. Мешок энтероцеле отделяют от верхушки влагалища, вскрывают и иссекают. Брюшину, покрывающую заднюю стенку влагалища, удаляют до шейки мешка энтероцеле. 4. Переход в периректальное пространство. 5. Определение местоположения седалищной ости пальпаторно. Пальпация крестцово-остистой связки и локализация ее верхнего края. 6. Наложение швов на связку и верхушку влагалища.
Подвешивание к подвздошно-копчиковой фасции. Методика описана в 1963 г. Инмоном, заключающаяся в фиксации выпавшей верхушки влагалища к подвздошно-копчиковой фасции непосредственно книзу от седалищной ости. Техника операции следующая: 1. По срединной линии, как при задней кольпорафии, вскрывают заднюю стенку влагалища, а затем отсепаровывают с обеих сторон прямокишечно-влагалищное пространство до мышцы, поднимающей задний проход. 2. Диссекцию тупо продолжают до седалищной ости. 3. Глубоко на мышцу, поднимающую задний проход, и на фасцию накладывают рассасывающийся шов 0. Оба конца шва затем проводят ипсилатерально через задний край верхушки влагалища и удерживают зажимами. Тоже самое повторяют на противоположной стороне. 4. Выполняют заднюю кольпорафию и закрывают разрез влагалища. Оба шва затягивают, поднимая, таким образом, обе задние части верхушки влагалища.
Высокое подвешивание к крестцово-маточной связке. 1. Верхушку влагалища захватывают двумя зажимами Алиса и рассекают скальпелем. Эпителий влагалища отсепаровывают от мешка энтероцеле вверх до грыжевого мешка. Энтероцеле вскрывают, обнажая внутрибрюшинные структуры. 2. Заднее прямокишечно -маточное пространство тампонируют несколькими влажными салфетками. Широким зеркалом петли кишечника отодвигают из полости таза, обнажая верхний отдел крестцово-маточной связки с каждой стороны. 3. Зажимы Алиса накладывают в положении 5 и 7 часов, захватывая брюшину и заднюю стенку влагалища на всю ее толщу. 4. С каждой стороны на верхний отдел крестцово-маточной связки накладывают три рассасывающихся шва. 5. При наличии показаний одновременно с этим выполняют переднюю кольпорафию. 6. Свободные концы ранее наложенных на крестцово-маточную связку провизорных швов выводят по отдельности через толщу задней стенки влагалища. 7. После удаления избыточной ткани влагалище закрывают и завязывают швы, наложенные на свод, что позволяет подтянуть верхушку влагалища к крестцово-маточной связке с каждой стороны.
Коррекция энтероцеле комбинированным лапаровагинальным доступом с использованием сетчатых имплантатов. Оперативное вмешательство проводится в несколько этапов. 1. Операцию начинают с ревизии органов таза, адгезиолизиса, осмотра грыжевого мешка, эвакуации его содержимого (петли тонкого кишечника, сальник) лапароскопическим доступом. 2. Одновременно стенку влагалища над энтероцеле фиксируют зажимами и после гидропрепаровки рассекают слизистую оболочку влагалища в продольном направлении до брюшины, не повреждая последнюю. Затем производят диссекцию грыжевого мешка до его ворот.Острым и тупым путем формируют каналы к крестцово-остистым связкам с обеих сторон. 3. Трансвагинальным доступом под эндоскопическим контролем с использованием длинного мягкого зажима формируют экстраперитонеальный туннель от купола или заднего свода влагалища до мыса крестца под париетальной брюшиной задней стенки таза правее от средней линии. Вскрывают брюшину над мысом и освобождают его от прилегающей клетчатки лапароскопическим доступом. Затем через экстраперитонеальный туннель трансвагинально к мысу крестца подводят сетчатый имплантат (проленовая сетка размером 3×15 см), проксимальный конец которого фиксируют 1-2 нерассасывающимися эндошвами за продольную связку крестца в области мыса. Влагалищным доступом дистальный конец сетки подшивают к верхней части задней стенки влагалища и к задней стенке шейки матки или заднему своду влагалища. 4. Брюшину пустого грыжевого мешка подтягивают эндоскопическим зажимом выше в полость таза, после чего на ворота мешка накладывают эндоскопическую петлевую лигатуру и дополнительные эндошвы, фиксирующие пустой грыжевой мешок к задней стенке шейки матки или одной из крестцово-маточных связок. Затем выполняют пликацию крестцово-маточных связок двумя-четырьмя эндошвами с целью сокращения глубины Дугласова кармана. 5. Одновременно трансвагинально накладывают два ряда кисетных швов на область грыжевых ворот, после чего выполняют сакроспинальную кольпопексию с использованием сетчатого проленового имплантата длиной 9,0±1,0 см и шириной 4,0±1,0 см с рукавами 8×2 см, а также системы Elevateposterior (AMS, США). С использованием проводников рукава системы Elevateposterior фиксируют к крестцово-остистым связкам с обеих сторон на 2 см медиальнее седалищных остей. Рукава проводят в специальные отверстия сетчатого имплантата, развернутого наоборот, углы которого погружают в рану с использованием толкателя, после чего устанавливают дополнительные фиксаторы. Кроме того, отдельными лигатурами подшивают сетчатый имплантат к задней стенке шейки матки или задней стенке влагалища, ректовагинальной фасции и дистальному концу имплантата, фиксированного ранее к мысу крестца. После этого иссекают избыточную слизистую оболочку задней стенки верхней трети влагалища, а затем накладывают на рану отдельные викриловые швы.
Известен (RU, патент 2597 409, опубл. 10.09.2016) способ хирургического лечения влагалищного энтероцеле, ректоцеле. При реализации способа после проведенной гистерэктомии укрепляют переднюю, среднюю части и купол влагалища и/или шейку матки. Осуществляют контроль гемостаза, брюшину зашивают кисетным швом, при этом в процессе операции для перевязки, поддержки, подвешивания и/или сшивания тканей используют нерассасывающийся шовный материал и сетчатый имплантат. При этом используют чрезвлагалищный и лапароскопический доступы. Лапароскопию проводят с использованием двух дополнительных троакаров, визуально оценивают состояние органов и тканей таза, контролируют ход операции. Дополнительно на этапе лапароскопии и под ее контролем с использованием двух проводников от места вхождения троакаров справа и слева формируют экстраперитонеальные каналы до основания культи круглых маточных связок. Каналы формируют дальше во влагалище, проводники оставляют в каналах, проводят десуфляцию, троакары извлекают. Далее на этапе вагинального доступа из задней стенки влагалища выкраивают лоскут треугольной формы, основанием вниз. Края слизистой влагалища широко сепарируют в обе стороны, тупым образом слева и справа формируют каналы к крестцово-остистым и/или крестцово-бугорным связкам. Прямую кишку сдвигают в сторону и мобилизуют. Из сетчатого имплантата выкраивают лоскут Х-образной формы, размер средней площадки которого соответствует площади покрытия грыжевого дефекта энтероцеле и/или ректоцеле, среднюю часть имплантата фиксируют к паравагинальным тканям нерассасывающимися лигатурами отдельными швами. Нижние два рукава имплантата фиксируют к крестцово-остистым и/или крестцово-бугорным связкам, каждый верхний рукав удлиняют с использованием лигатуры. Далее концы этих лигатур с использованием проводников, ранее введенных в экстраперитонеальные каналы, выводят на переднюю брюшную стенку. Подтягивают за лигатуры до получения правильного физиологического положения купола влагалища и смежных органов и завязывают на апоневрозе. Излишки лигатур удаляют, заднюю стенку и/или купол влагалища восстанавливают. На леваторы и на поверхностные мышцы накладывают отдельные рассасывающиеся швы. Слизистую стенки влагалища и кожу ушивают отдельными рассасывающимися швами.
Известен (RU, патент 2665973, опубл. 05.09.2018) способ хирургического лечения энтероцеле. При реализации известного способа входят в брюшную полость с использованием лапароскопа и четырех троакаров. Осуществляют рассечение париетального и висцерального листков брюшины, экстраперитонеальное формирование тоннеля с выходом на переднюю брюшную стенку, введение в брюшную полость эндопротеза через один из троакаров. Фиксируют одну часть эндопротеза нерассасывающимся шовным материалом. Экстраперитонеально устанавливают эндопротез в сформированном тоннеле. Осуществляют его вывод на переднюю брюшную стенку и последующую фиксацию другой части эндопротеза нерассасывающимся шовным материалом. При этом для установки эндопротеза осуществляют формирование одного тоннеля с одной стороны таза. Причем тоннель формируют над куполом влагалища, между листками широкой связки матки с переходом на переднюю брюшную стенку и затем под правой крестцово-маточной и воронко-тазовой связками яичника. При этом перед установкой в тоннеле эндопротеза один из его концов фиксируют к куполу влагалища, а после установки эндопротеза другой его конец фиксируют к апоневрозу передней брюшной стенки правой подвздошной области.
Известен также (RU, патент 2281705 опубл.20.08.2006) способ хирургического лечения влагалищного энтероцеле. При реализации известного способа выполняют разрез слизистой задней стенки влагалища по средней линии до границы средней и верхней трети. Отслаивают тупым путем. Отсепаровывают и выводят в рану грыжевой мешок. Вскрывают его вершину. Вправляют в брюшную полость его содержимое. Перевязывают у основания. Задний свод влагалища укрепляют путем имплантации синтетической сетки размерами не более 5×10 см. Сетку фиксируют под слизистой в виде купола отдельными узловыми швами. Ушивают влагалищную рану узловыми кетгутовыми швами.
Техническая проблема, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в восстановлении анатомии тазового дна, адекватного мочеиспускания и дефекации, улучшения качества жизни пациенток и восстановления половой жизни.
Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в повышении эффективности лечения при одновременном уменьшении его травматичности. Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения энтероцеле.
Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения апикального энтероцеле с использованием двух полипропиленовых имплантатов. После предварительной гидродиссекции слоя под ректовагинальной фасцией, осуществляют продольный разрез задней стенки влагалища и подлежащей фасции от заднего свода до промежностного тела, проводят мобилизацию грыжевого мешка под ректовагинальной фасцией, указательным пальцем формируют параректальные каналы к правой и левой седалищным остям с обнажением передней поверхно стисакроспинальных связок, с использованием транссакроспинального троакара осуществляют прокол сакроспинальной связки в области внутренней ее трети, в момент проведения транссакроспинального троакара и прокола сакроспинальной связки указательный палец хирурга располагают медиально от троакара, страхуя прямую кишку от повреждения, через проколы проводят нити-проводники, производят проколы кожи в ягодичных областях на середине воображаемой линии, проведенной между седалищным бугром и анусом с обеих сторон, через указанные разрезы формируют проколы параректально в рану влагалища с обеих сторон с использованием переднего трансобтураторного троакара, четырехрукавный протез проксимально фиксируют нерассасывающимися лигатурами к культям крестцово-маточных связок или к перешейку матки при наличии последней, дистально - к промежностному телу, проксимальные рукава протеза проводят транссакроспинально, дистальные - через ягодичные проколы, затем заднюю стенку влагалища и подлежащую фасцию восстанавливают непрерывным швом, ленты протезов протягивают, при этом матка и задняя стенка влагалища принимают нормальное анатомическое положение.
2
2
При реализации разработанного способа предпочтительно используют имплантат-ленту, со следующими характеристиками: длина - 30 см, ширина - 1,2 см, диаметр нити - 0,15 мм, размер пор 1,36×0.42 мм/ 1,485×0,76, средний вес - 70 г/м, доля просветов в общей площади - 85%, выносливость на разрыв 55 Н, растяжимость, 57,3, материал изготовления - биоинертный полипропилен и протезы со следующими характеристиками: длина - 8,5 см, ширина - 6 см, длина каждого из четырех рукавов - 10 см; материал - биоинертный полипропилен, плотность 20 г/м.
Прокол сакроспинальной связки в области внутренней ее трети обычно проводят на середине ее ширины,
Способ позволяет снизить риск повреждения тканей и органов малого таза во время оперативного вмешательства, интраоперационных осложнений, уменьшает технические трудности по устранению анатомических дефектов тазового дна, позволяет добиться хороших функциональных результатов.
Ниже приведены конкретные примеры осуществления заявленного способа лечения энтероцеле.
Пример №1. Больная Ш., 61 год.
Поступила с жалобами на чувство тяжести внизу живота, появление ощущения инородного тела во влагалище. 10 лет назад выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками и шейкой матки по поводу миоматоза. При осмотре выявлено энтероцеле. Пациентке выполнено оперативное лечение по разработанной методике под спинномозговой анестезией. Длительность операции составила 1 час 25 минут. Тампон из влагалища удален на 1 сутки. Пациентка выписана на 5-е сутки. Длительность наблюдения 2 года. Рецидива нет.