Способ лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита
METHOD FOR THE TREATMENT OF DESTRUCTIVE FORMS OF CHRONIC APICAL PERIODONTITIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении деструктивных форм хронического апикального периодонтита.
Деструктивные формы хронического апикального периодонтита являются одной из основных причин потери зубов, поэтому лечение данной патологии остается актуальной задачей. Данная патология приводит к деструкции костной ткани в прикорневой области зуба с образованием патологического очага. До настоящего времени не разработаны способы лечения, которые позволяли бы добиться быстрого и полного восстановления костной ткани в области верхушки корня и позволяли бы избежать осложнений. Хирургические методы лечения в комплексе с терапевтическими методами являются эффективными мероприятиями по устранению патологических очагов в периодонте и сохранению функции зуба.
Известен «Способ пломбирования верхушки корня зуба, выстоящего в полость кисты» (патент на изобретение RU 24466768, МПК А61С 5/00 - 10.03.2010), заключающийся в изготовлении выкройки слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, удалении части оболочки и остатков эпителия кисты с последующей стерилизацией, пломбированием верхушек корней зубов и прикреплением на свое место слизисто-надкостничного лоскута. Авторами вышеописанного технического решения предложен способ ретроградной обтурации с применением материала для пломбирования корневых каналов зубов «ProRoot MTA (MineralTrioxideAggregate). Root canal repair material)) (далее по тексту «ProRoot MTA»).
Замешанный «ProRoot MTA)) помещают в конусовидное углубление глубиной 3-5 мм в фиксирующей пластинке из остеокондуктивного материала «KolapolKP)) для более быстрого внесения обтурационного материала в ретрополость.
Недостатком вышеописанного технического решения является то, что такие остеокондуктивные материалы (например, материал «KolapolKP))) имеют повышенную гигроскопичность, и помещение в него замешанного «ProRoot MTA)) приведет к его обезвоживанию, и, соответственно, к нарушению его структуры при застывании.
Манипуляционные свойства «ProRoot MTA)) обусловлены недостаточной пластичностью и текучестью при замешивании этого материала с водой. Данные цементы имеют ряд недостатков, таких как сложность дозирования при замешивании, необходимость их гомогенного уплотнения при пломбировании отпрепарированной полости, короткое рабочее время, что отрицательно сказывается при работе, например, с длинными перешейками между корневыми каналами.
На сегодняшний день существует ряд биокерамических силеров, например, «TotalFilb) (производства FKG), «EndoSeal МТА» (производства Maruchi), имеющие хорошие манипуляционные и герметезирующие свойства за счет их высокой текучести, однако время их застывания достаточно велико и может продолжаться до суток, что в условиях операционного гемостаза может привести к вымыванию части обтурационного материала из ретроградной полости. (Ju Kyung Lee at all «Физико химические свойства силеров на основе эпоксидной смолы и биокерамики» Bioinorganic Chemistry and application 2017, https://vk.eom/@geosoft.endoline-nauchnaya-statya).
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к предложенному техническому решению является «Способ ретроградного пломбирования корней зубов» (патент на изобретение RU 2171096, МПК А61С 5/02, А61С 5/04, А61К 6/02 - 07.09.2000), заключающийся в отслаивании слизисто-надкостничного лоскута, обнажения верхушки корня зуба и формирования полости в корне зуба, включая область апикального отверстия с последующим пломбированием сформированной полости.
Недостатком известного технического решения является отсутствие этапа резекции верхушки корня, это может привести к пропуску возможных корневых каналов и перешейков, что ведет к прогрессированию воспалительного процесса. А также недостатком является применение в качестве обтурационного материала стеклоиономерного цемента, который чувствителен к влажной среде при застывании, что может привести к нарушению адгезии к стенкам ретроградной полости.
Задачей, на решение которой направлен заявляемый способ, является восстановление дефекта костной ткани в области верхушки корня зуба и сохранение зуба как органа жевательного аппарата для дальнейшего функционирования.
Техническим результатом заявляемого технического решения является профилактика возможных осложнений, связанных с персистенцией воспалительного процесса и его прогрессированием.
Поставленная задача решается тем, что способ лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита, включающий гигиену полости рта, анестезию, выкраивание и откидывание слизисто-надкостничного лоскута в области верхушки корня, удаление патологически измененных периапикальных тканей, с обнажением верхушки корня зуба, формированием полости в корне зуба, и ее ретроградным пломбированием, репозицией лоскута и ушиванием раны, при этом после выкраивания слизисто-надкостничного лоскута проводят трепанацию кортикальной пластинки в проекции верхушки корня с расширением трепанационного отверстия, резекцию верхушки корня зуба на 3-5 мм под углом 90 градусов к продольной оси корня зуба с последующим удалением грануляционной ткани в периапикальной области, выполняют гемостаз костной раны, ретроградное эндодонтическое препарирование с применением ультразвуковых насадок, с одновременной ирригацией физиологическим раствором, на глубину 3-5 мм по оси канала, после чего проводят медикаментозную обработку отпрепарированной полости 2% раствором хлоргекседина биглюконата, высушивание и ее ретроградное закрытие, причем ретроградное пломбирование отпрепарированной части канала производят на 2 мм глубже от среза культи корня жидким биокерамическим силером в объеме, достаточным для заполнения ретроградной полости, равномерно распределяя его, с последующим внесением замешанного портландцемента в объеме, необходимом для полного закрытия созданной полости, конденсируя его для герметичного краевого прилегания, при этом все лечение проводят с применением дентального операционного микроскопа и проведением радиовизиографического исследования для контроля ретроградной обтурации.
Признаки, отличающие данное техническое решение от прототипа, в известных аналогах не обнаружены.
Изобретение иллюстрируется графическими материалами.
На Фиг. 1 представлено внутриротовое прицельное радиовизиографическое изображение зуба 4.6 до операции.
На Фиг. 2 изображен сагиттальный реформат компьютерной томографии зуба 4.6 до операции.
На Фиг. 3 представлено внутриротовое прицельное радиовизиографическое изображение зуба 4.6 после операции верхушек корней зуба 4.6.
На Фиг. 4 представлено радиовизиографическое изображение зуба 4.6 через 8 месяцев после ретроградной обтурации корневых каналов и перешейка.
На Фиг. 5 представлена компьютерная томография: на корональном реформате срез мезиального корня зуба 4.6 через 8 месяцев.
На Фиг. 6 изображена компьютерная томография: на корональном реформате срез дистального корня зуба 4.6 через 8 месяцев
На Фиг. 7 изображен шлиф удаленного по показаниям корня зуба, на котором проведена резекция верхушки корня зуба с последующим ретроградным препарированием и ретроградной обтурацией корневой системы зуба жидким биокерамическим силером и портландцементом.
Способ лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита осуществляется следующим образом.
Под обезболиванием, в проекции причинного зуба (одно - или многокорневого зуба), с вестибулярной поверхности делают разрез слизистой оболочки для выкраивания полнослойного или комбинированного слизисто-надкостничного лоскута, обращенного основанием к мукогингивальной границе, затем проводят трепанацию кортикальной пластинки для создания доступа к верхушке корня причинного зуба и проводят расширение трепанационного отверстия для доступа к очагу поражения с последующим перирадикулярным кюретажем воспалительной ткани гранулемы или кисты. Резекцию верхушки корня проводят на 3-5 мм от анатомического апекса бором или пьезохирургическим наконечником под углом 90 градусов к продольной оси корня, с последующим удалением патологически измененных периапикальных тканей. Проводят гемостаз костной раны. С применением оптического увеличения (например, операционного стоматологического микроскопа «Карл КАПС») оценивают поверхность апикального среза корня для определения анатомо-топографического расположения корневого канала или корневых каналов (в корнях с несколькими корневыми каналами), и наличия перешейков между корневыми каналами, необработанных участков корневых каналов, а также на предмет наличия латеральных каналов или трещин корня зуба. Этот этап осуществляется с применением 2% раствора метиленового синего. После этого проводят ретроградное эндодонтическое препарирование с применением ультразвуковых насадок, с одновременной ирригацией физиологическим раствором на глубину, например, 3-5 мм по оси корневого канала, обрабатывая стенки корневого канала (или корневых каналов), а также найденных анатомических элементов строения корневых каналов. Далее проводят медикаментозную обработку отпрепарированной полости 2% раствором хлоргекседина биглюконата, высушивание. Выполняют ретроградное пломбирование отпрепарированной части канала, корневых каналов и перешейков на 2 мм глубже от среза жидким биокерамическим силером, например, силером биокерамическим «BioRoot™ RCS» (производства «Septodont»), или «ENDOSEAL МТА» (производства «МагисЫ») в объеме, достаточным для заполнения полости, равномерно распределяя ретроградным плагером.
Error! Hyperlink reference not valid.
«BioRoot™ RCS» - согласно инструкции, биоактивный минеральный силер для корневых каналов, обладающий антимикробными свойствами, имеет высокую биосовместимость и уменьшает риск нежелательных реакций ткани, стимулирует физиологические процессы в кости и минерализацию структуры дентина. Поэтому BioRoot™ RCS создает благоприятную среду для восстановления периапикальных тканей («BioRoot™ RCS. Биоактивный минеральный силер для корневых каналов» - показания, состав, свойства и преимущества // размещено на сайте Интернет: infoleht-vene.pdf»).
«ENDOSEAL МТА» - применяется, согласно инструкции, для пломбирования корневых каналов. Обладает исключительной текучестью, что позволяет заполнять систему корневых каналов, включая дополнительные и боковые. («ENDOSEAL МТА» Минеральный Триоксидный Агрегат. Готовая к внесению в корневой канал паста. Биокерамический силер» - преимущества, компоненты. //Размещено на сайте Интернет: https://endo.geosoft.ru/endoseal-mta).
Затем вносят замешанный портландцемент «ProRoot МТА» (Минерал Триоксид Агрегат) или «Biodentine» (производства «Septodont») в объеме, необходимом для полного закрытия созданной полости, конденсируя для герметичного краевого прилегания ретроградным плагером.
«ProRoot МТА» (Минерал Триоксид Агрегат) - материал, согласно инструкции, для восстановления корневых каналов, показан для пломбирования верхушки корня, рабочее время которого ограничивается 5 минутами. («ProRoot МТА» («Минерал Триоксид Агрегат»). Материал для восстановления корневых каналов» - показания, инструкция по применению. // Размещено на сайте Интернет: https://www.vmk-dent.by/upload/inst/ProROOT%20MTA.pdf).
«Biodentine» (Биодентин), Septodont - это стоматологический цемент на основе силиката кальция, согласно инструкции, для пломбирования верхушки корня, сочетающий высокие механические свойства с превосходной биосовместимостью и биоактивным действием, («Biodentine» Информационный лист по Биодентину - состав, свойства, показания. // Размещено на сайте Интернет: https://magnum.hambaarst.ee/share/file/pood/biodentine-rus.pdf).
Все этапы лечения проводятся с применением дентального операционного микроскопа, что позволяет врачу-стоматологу добиться высокой точности в определении корневых каналов после апикальной хирургии с последующим закрытием корневого канала и найденных анатомических элементов строения корневых каналов на срезе культи корня зуба, что позволяет исключить риски осложнений, обеспечить высокое качество ретроградного биокерамического барьера.
Последовательное внесение жидкого биокерамического силера и замешанного Минерал Триоксид Агрегат цемента позволяет улучшить восстановление дефекта костной ткани в области верхушки корня зуба.
Лечение с помощью предлагаемого способа и достижение технического результата поясняется на примере конкретного выполнения.
Клинический пример.
Пациент Р., 35 лет обратилась с жалобами на чувство постоянного дискомфорта, боль ноющего характера, усиливающуюся при накусывании при приеме пищи, 4.6 зуба.
Анамнез заболевания: со слов пациента, 5 лет назад было проведено эндодонтическое лечение 4.6 зуба. Примерно год назад периодически появилась ноющая боль в области 4.6 зуба. Пациент обратился в стоматологическую клинику, где был поставлен диагноз: хронический апикальный периодонтит 4.6 зуба и проведено лечение корневых каналов с последующим восстановлением коронки зуба.
Аллергологический статус без особенностей, соматические заболевания не отмечает.
Объективно: асимметрии лица нет, открывание рта в полном объеме, Пальпация височно-нижнечелюстного сустава безболезненная. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, мягкие, с окружающими тканями не спаяны, при пальпации безболезненные.
При осмотре полости рта слизистая оболочка бледного розового цвета, гладкая и блестящая, увлажненная. При пальпации в проекции верхушек корней зуба 4.6 слегка болезненная. Коронка зуба восстановлена ортопедической конструкцией (вкладка из диоксида циркония), краевое прилегание удовлетворительное. Состояние контактных пунктов с мезиальной и дистальной стороны в норме. Перкуссия зуба 4.6 болезненная, подвижность в пределах физиологической нормы. Глубина десневой борозды при зондировании - 2 мм. Реакция на температурные раздражители безболезненная. Электродонтометрия - свыше 100 м А.
При радиовизиографическом исследовании коронка зуба 4.6 восстановлена рентгеноконтрастной вкладкой на окклюзио-дистальной поверхности, краевое прилегание удовлетворительное (Фиг. 1). Мезиальный корень имеет два канала, заполненных рентненоконтрастным материалом гомогенно до апикальной части корня, не доходя 1 мм до рентгенологической верхушки корня. На верхушке мезиального корня определяется очаг резорбции твердых тканей длиной 3 мм, в проекции мезиального корня наблюдается разрежение костной ткани с нечеткими контурами, размером 5×5 мм. Дистальный корень имеет 1 канал, который обтурирован до рентгенологической верхушки корня с выведением обтурационного материала в пределах 3 мм. На дистальной поверхности в апикальной части корня наблюдаются резорбция твердых тканей длиной до 5 мм. В проекции верхушки дистального корня наблюдается разрежение костной ткани с нечеткими контурами, размерами 6×3 мм.
На компьютерной конусно-лучевой томографии (КЛКТ) в проекции верхушек корней мезиального и дистального корня зуба 4.6 определяется деструкция костной ткани размерами 5x6 мм на дистальном корне и 5×5 мм в проекции мезиального корня (Фиг. 2). В области апекса мезиального корня наблюдается резорбция твердых тканей размером 3 мм, дистального корня - 5 мм. Кортикальная пластинка вестибулярной кости сохранена.
Клинический диагноз. К04.5 - Хронический апикальный периодонтит зуба 4.6; К 03.39 - Патологическая резорбция корней зуба 4.6, неуточненная.
Обоснование выбора метода лечения. Пациенту рекомендовано проведение зубосохраняющей операции с резекцией верхушек корней 4.6 зуба, для ретроградного препарирования и ретроградной обтурации корневых каналов. Противопоказаний, связанных с соматическими заболеваниями, не выявлено.
Обоснованием выбора предлагаемого подхода является то, что у пациента после ранее проведенного эндодонтического лечения, диагностирован хронический апикальный периодонтит деструктивной формы зуба 4.6. осложненный резорбцией корней зубов. При осмотре коронка зуба 4.6. восстановлена вкладкой из диоксида циркония, корневые каналы обтурированы.
Лечение.
Первое посещение. Проведена профессиональная гигиена полости рта с последующим полосканием 0,05% раствором хлоргекседина биглюконата. Проведена проводниковая анестезия нижней челюсти справа Sol.Ubistesiniforte 1,7 ml, инфильтрационная анестезия Sol.Ubistesiniforte 1,7 ml в проекции верхушки корня. Сделан внутрибороздковый разрез в области зубов 4.7, 4.6 до мезиальной поверхности зуба 4.5. От мезиальной поверхности зуба 4.5 проведен вертикальный разрез длиной 12 мм. С помощью распатора отслоен полнослойный треугольный слизисто -надкостный лоскут. Скелетирована вестибулярная поверхность кости нижней челюсти в проекции зубов 4,5, 4.6, 4.7. Хирургическим наконечником с водяным охлаждением с помощью костной фрезы Линдемана проведена остеотомия кортикальной поверхности кости в проекции мезиального и дистального корня зуба 4.6. Под контролем операционного стоматологического микроскопа визуализированы верхушки корней зуба 4.6. Проведена резекция верхушек мезиального корня на 3 мм и дистального корня зуба на 3 мм, под углом 90 градусов к продольной оси корней зубов с обильным водяным охлаждением. Кюретаж в периапикальной области корней зуба с удалением грануляционной ткани, выполнен гемостаз. С помощью аппликатора, пропитанного 2% раствором метиленового синего, проведена инспекция поверхностей среза культи корней зуба. Определены корневые каналы и перешеек между каналами мезиального корня. Ультразвуковыми насадками для ретроградного препарирования, с обильным водяным охлаждением стерильным физиологическим раствором, под контролем операционного стоматологического микроскопа проведено ретроградное препарирование корневых каналов мезиального и дистального корней на глубину 3 мм, перешеек отпрепарирован на глубину 3 мм. Ретроградные полости корневых каналов и перешейка обработаны 2% раствором хлоргекседина биглюконата и высушены.
Для создания герметичной ретроградной обтурации, в корневые каналы на глубину 2 мм и в перешейке на 1 мм введен жидкий биокерамический силер «BioRoot™ RCS» (производства Septodont) и равномерно распределен зондом с неагрессивной укороченной рабочей частью, а оставшаяся часть на глубину по 1 мм соответственно (корневые каналы и перешеек) по окружности до края поверхности среза заполнена твердеющим портландцементом «ProRoot МТА» (производства Dentsplay), который уплотняют ретроградным плаггером вертикальными движениями и стоматологической гладилкой выравнивают по уровню среза корня для качественной краевой адгезии по окружности отверстия корневого канала и перешейка.
Проведено рентгеновизиографическое исследование контроля качества ретроградной обтурации зуба 4.6 (Фиг. 3). Лоскут репозирован на место и наложены узловые швы из шовного материала «Prolene 6.0», гемостаз операционной раны. Пациенту даны рекомендации.
Второе посещение через 7 суток. После операционного вмешательства состояние пациента удовлетворительное. Проведено снятие швов, туалет послеоперационной раны 2% раствором хлоргекседина биглюконата. Даны рекомендации, динамическое наблюдения через 6-8 месяцев.
Осмотр через 8 месяцев. Состояние пациента удовлетворительное, жалоб на боль не предъявляет.Слизистая оболочка в проекции зубов 4.7, 4.6 и 4.5 без патологических изменений, бледно-розового цвета, увлажнена. Положение маргинальной десны в проекции цементно - эмалевого соединения зубов без рецессии. Перкуссия зуба безболезненная, глубина зондирования десневой борозды 2 мм, подвижность зуба в пределах физиологической нормы. Проведено дополнительное исследование с применением лучевых методов диагностики.
На прицельной рентгенорадиовизиографии (Фиг. 4) в проекции поверхности срезов мезиального и дистального корней и в перирадикулярной области зуба 4.6 наблюдается трабекулярная кость с восстановлением пространства периодонтальной связки размером 1 мм.
На компьютерной конусно-лучевой томографии (Фиг. 5,6) наблюдается полное восстановление костной структуры в перирадикулярной области в проекции корней зуба 4.6. Размер периодонтальной связки в области поверхностей среза 1 мм. Кортикальная пластинка с вестибулярной поверхности восстановлена в полном объеме.
Динамическое наблюдение свидетельствует об отсутствии клинических симптомов и рентгенологических признаков хронического апикального периодонтита 4.6 зуба.
На Фиг. 7 изображен шлиф удаленного по показаниям корня зуба, на котором проведена резекция верхушки корня зуба с последующим ретроградным препарированием и ретроградной обтурацией корневой системы зуба жидким биокерамическим силером и портландцементом, где показано: 1 - жидкий биокерамический силер «EndoSeal МТА», 2 -портландцемент «ProRootMTA» (твердеющий), 3 - поверхность среза апикальной части корня зуба.
Предлагаемый способ лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита позволяет за короткие сроки 6-18 месяцев добиться полного восстановления дефекта перирадикулярной области за счет последовательного внесения жидкого биокерамического силера и затем замешанного портландцемента, и комплексного действия как антибактериального эффекта применяемых материалов, так и остеогенез-стимулирующего действия обтурационных материалов для ретроградного пломбирования.
Данный способ может быть использован как врачами стоматологами общей практики, так и хирургами-стоматологами в лечебных учреждениях стоматологического профиля.