Лучевые исследования в новых социально-экономических условиях

О Б 3 О Р

УДК 616 - 073.75

ЛУЧЕВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В НОВЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Л.И. Алиева

Кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики (зав. - проф. А.Н.Галиуллин), кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии (зав. - проф. И.И.Камалов) Казанского государственного медицинского университета

Проблема внедрения современной технологии лучевой диагностики в клиническую практику включает несколько аспектов организационного плана. Остро стоит вопрос о выборе рационального комплекса диагностических средств, формирования диагностических программ (алгоритмов) с учетом эффективности, экономичности и безвредности каждого из методов применительно к типовым клиническим ситуациям [9]. С учетом вредного влияния рентгеновского излучения на организм человека в первую очередь необходимо оценить дальнейшую возможность снижения лучевых нагрузок [5, 38, 44].

Из всех современных методов лучевой диагностики врач должен выбрать оптимальный, наиболее информативный и не причиняющий вред больному [44, 48]. С этой целью обязательны правильные организация и технология лучевого исследования, а также порядок его проведения [19], что особенно важно на современном этапе перехода к бюджетно-страховой медицине, где первостепенное значение приобретает проблема улучшения качества диагностики и оказания медицинской помощи населению.

Возросший уровень диагностики уменьшил частоту врачебных ошибок при распознавании сложных заболеваний, однако поиск новых методов, позволяющих оценивать качество работы лучевых диагностов и эффективно воздействовать на его улучшение продолжается [23].

До настоящего времени не оптимизированы стандарты современных лучевых методов исследования пациентов, не разработаны ясные критерии оценки качества работы врачей-лучевых диагностов [12, 16].

Одним из важных направлений совершенствования медицинской помощи, обеспечения ее качества и безопасности должно стать выполнение комплекса мер по созданию системы управления качеством диагностической помощи. Под этим подразумеваются формирование условий для повышения качества медицинской помощи, разработка системы его контроля, принятие управленческих решений [22]. Лучевая диагностика является одной из наиболее эффективных, масштабных и динамично развивающихся отраслей здравоохранения и включает различные способы визуализации на основе большого арсенала аппаратуры [24, 29].

С расширением парка высокотехнологичных медицинских диагностических устройств лучевой диагностики, называемых также устройствами медицинской визуализации ( цифровые рентгеновские системы, компьютерные, магнитно-резонансные, позитронно-эмиссионные томографы) проблема электронного обмена медицинскими цифровыми изображениями становится все более актуальной [28]. Изображение в электрон-

ной форме позволяет выполнять достаточно сложную компьютерную обработку, к примеру, наложение изображений компьютерного томографа и магнитно-резонансного томографа, значительно улучшающую возможность постановки диагноза и принятия решений о лечении пациента.

Наиболее интенсивно развивающимся медицинским стандартом является DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine, цифровые изображения и обмен ими в медицине). Он позволяет организовать цифровую связь между различным диагностическим и терапевтическим оборудованием, использующимся в системах различных производителей [30]. Рабочие станции, компьютерные (КТ) и магнитно-резонансные томографы (МРТ), ультразвуковые сканеры, общие архивы, мэйнфреймы от разных производителей, расположенные в одном городе или в нескольких городах, могут "общаться" друг с другом на основе DICOM c использованием открытых сетей по стандартным протоколам [41]. С помощью DICOMа можно проводить различные медицинские исследования в территориально-распределен-ных диагностических центрах с возможностью сбора и обработки информации в нужном месте [43]. Появление новых технологий в лучевой диагностике вызывает необходимость формирования рациональных диагностических программ, учитывающих эффективность каждого метода, их экономичность и максимальную помощь больному [11].

В отрасли трудится многочисленный контингент профессионалов разного профиля. Еще большее число пациентов пользуется услугами лучевой диагностики. Медицинское облучение стало превалирующим среди всех видов облучения, созданных человеком. Именно за счет рентгеновских процедур, охватывающих практически все население, с помощью которых ставят около 70% всех диагнозов, создается более 95% коллективной дозы всего медицинского облучения [16]. Однако вследствие нерациональной организации лучевой диагностики, в частности исключительно высокой и необоснованной частоты рентге-норадиологических исследований и технической отсталости отечественной рентгенорадиологии, население России подвергается большему медицинскому облучению по сравнению с населением других развитых стран. Все это свидетельствует о необходимости создания эффективной, надежной и безопасной лучевой диагностики.

Проблема радиационной безопасности рентгенологических исследований требует своей коррекции в аспекте решения двух основных вопросов - определение доз, получаемых пациентом и персоналом при проведении исследований с помощью лучевой диагностики, и большой потенциал возможностей, способствующих уменьше-

нию лучевых нагрузок. Необходимы большее внимание к стандартизации исследований, уменьшение их дублирования, активное участие лучевых диагностов в определении показаний к их проведению [18, 34].

Существующие формы анализа лучевых нагрузок, включая снятие показаний с очень дорогих приборов, устанавливаемых на каждом рентгеновском аппарате, и таблиц так называемых Д03-3 и других, не позволяют полноценно и объективно решить эту проблему [32, 36]. В каждом случае проблема радиационной безопасности требует к себе дифференцированного подхода, т.е. применения технических приборов для фиксации получаемой лучевой нагрузки путем разумного использования различных методов лучевой диагностики [38, 46].

Для уменьшения дозовых нагрузок существует ряд методов. Прежде всего - это работа по упорядочению показаний к их проведению, в которой более активное участие должны принимать рентгенологи-лучевые диагносты. 0чень серьезным фактором в комплексной разработке меньших дозовых нагрузок при проведении рентгенологических исследований является активное внедрение в практическую рентгенологию элементов стандартизации. С позиций доказательной медицины стандарты в рентгенодиагностике могут представлять собой, во-первых, контрольные уровни облучения пациентов, и, во-вторых, критерии обоснованности назначения рен-тгенодиагностических процедур [14]. При этом основным критерием служит их информативность в сравнении с таковой при других (альтернативных) методах диагностики. Представляется целесообразными классифицировать показания к проведению рентгенодиагностических исследований следующим образом:

• абсолютные показания (проведение рент-генодиагностического исследования должно быть включено в медицинский стандарт " Протоколы ведения больных" соответствующей нозологии;

• относительные показания (информативность, одинаковая по сравнению с получаемой при альтернативных методах исследований, в этом случае проведение исследования основывается исходя из технических возможностей медицинского учреждения);

• абсолютные противопоказания (низкая информативность по сравнению с таковой других методов должна быть официально обозначена в директивных документах М3 РФ) [14].

Стандартизация в области диагностики в качестве одного из важных направлений предполагает разработку оптимальных моделей организации диагностических служб и их подразделений [24]. В этой связи необходимо продолжить разработку нормативной базы по упорядочению сети диагностических служб на разных уровнях, оптимизации их структуры, мощностей, материально-технической базы и кадрового состава [8, 25].

Стандарты лучевых исследований существуют во всех развитых странах, пересматриваются каждые четыре года и по мере необходимости обновляются [47, 49]. Их создание необходимо для оптимальной организации работы всех подразделений службы лучевой диагностики, повышения качества обследования пациентов, максимальной

экономической эффективности указанных подразделений, минимизации уровня облучения населения [1, 15].

Концентрация специализированных отделений, оснащенных современной медицинской диагностической техникой, повышает эффективность труда специалистов, дает возможность дальнейшей интеграции и специализации исследований, позволяет более эффективно обслуживать и эксплуатировать медицинскую аппаратуру. Социальный и медицинский эффекты проявляются в резком увеличении объема исследований на догоспитальном уровне, повышении их качества, стандартизации диагностического процесса [17].

В силу экономических причин в серьезную проблему превратилось оснащение лечебных учреждений полным комплексом современных диагностических средств [22]. Имеет место явно нерациональное использование импортной техники в различных регионах страны. Лучше оснащены такой аппаратурой регионы, где есть мощные экономические структуры, помогающие ее приобретать [8]. В целом ряде областей - в Камчатской, Амурской, Магаданской, Калининградской, Новгородской, Курской - современной рентгенодиагностической аппаратуры мало или ее вообще нет. Неплохо в этом отношении в Татарстане, где на сегодня насчитывается 11 РКТ, из них 4 спиральные и 5 МРТ. В каждой ЦРБ имеется ультразвуковая аппаратура.

Западные фирмы предлагают технику - это прежде всего компьютерные и магнитно-резонансные томографы с резко усиленным диагностическим потенциалом, так называемым КПД, который в ряде случаев используется неполноценно, без углубления в дополнительные компьютерные программы, позволяющие получить наибольшую информацию [38]. Однако в их работе прослеживается тенденция к снабжению лучевой диагностической техникой, уже отработавшей в их странах или прошедшей капитальный ремонт [22], при этом необоснованно ими завышается стоимость сервисного обслуживания [31].

В условиях экономического кризиса отсутствует четкая концепция развития технической базы лучевой диагностики. Контракты на приобретение импортной аппаратуры заключаются бессистемно, не учитываются первоочередные потребности. Необходимость экономической оценки методов диагностики и лечения, наряду с прогнозированием медицинского эффекта, особенно актуальна в условиях дефицита финансовых средств. Внедрение в практику современных технологий, новых форм и методов работы должно обеспечивать наибольший экономический эффект [2]. В целом слагаемыми экономической эффективности многопрофильных диагностических центров являются максимально эффективное использование дорогостоящей медицинской диагностической техники и экономное расходование реагентов, сокращение продолжительности одного обследования без существенного влияния на качество, снижение себестоимости отдельных методов исследований [36].

На современном этапе развития качество оказания медицинской помощи в подавляющей степени определяется техническими факторами. Однако в медицинских учреждениях современная

аппаратура не гарантирует повышения качества оказания медицинской помощи, так как ее сложность должна подкрепляться соответствующей квалификацией врачебного персонала [7, 25, 27]. Между тем система подготовки кадров в нашей стране далека от совершенства [9]. Нет необходимости доказывать что высокая врачебная квалификация надежно защищает больного от возможных лечебно-диагностических ошибок, а самому врачу обеспечивает конкурентоспособность в профессиональном мире [11]. В развитых странах сегодня готовят не врачей-рентгенологов или специалистов ультразвуковой диагностики, а радио-логов-лучевых диагностов, владеющих всеми современными средствами лучевой диагностики. Продолжительность обучения составляет 4 - 5 лет. После этого обучавшийся сдает аттестационный экзамен и становится специалистом, получая право на самостоятельную работу [26]. Система аттестации в нашей стране оторвана от системы последипломного образования [27]. Она направлена на повышение заработной платы врача, но совершенно не учитывает защиту пациента от безграмотности обслуживающего его медицинского персонала [10].

Для обучения по специальности "Лучевая диагностика и лучевая терапия" необходимо принимать лиц, имеющих клинический стаж работы, что будет способствовать углубленному познанию специальности [19]. Подбор кадров надо начинать через СНО и направлять студентов на обучение в интернатуру по рентгенологии. Модернизация подготовки кадров обеспечивается первичной специализацией по всем направлениям диагностики, организации циклов по информатике, современному оборудованию, программированию [39]. После окончания интернатуры нужно дифференцированно подходить к отбору специалистов для обучения в клинической ординатуре.

Эффективное использование сложной и дорогостоящей рентгенодиагностической техники требует более высокой квалификации рентгенологов, радиологов, рентгенолаборантов и персонала, осуществляющего техническое обслуживание аппаратуры [4, 38]. С учетом того, что 70% диагнозов в клинике внутренних болезней ставится или подтверждается с помощью рентгенологического метода, очень важно, на какой стадии будет поставлен этот диагноз, а это полностью зависит от квалификации врача-лучевого диагноста. Установлено, что 40% запущенных случаев рака желудка - на совести рентгенологов, не заметивших опухоль на ранней стадии развития. Туберкулез легких при расшифровке флюорографии не обнаруживается в 30% случаев: причина - низкая квалификация специалиста.

Проблема улучшения качества оказания лечебно-диагностической помощи населению чрезвычайно актуальна в связи с тем, что по-прежнему одним из ведущих направлений является подготовка высококвалифицированных врачебных кадров [27]. Проведено достаточное количество исследований, посвященных качеству оказания специализированной помощи врачами различных специальностей в зависимости от социально-гигиенических условий их жизни [4]. Однако публикаций об улучшении работы врачей-лучевых диагностов недостаточно, хотя с 70-х годов появилось принципиальное разделение их труда (РКТ, МРТ, УЗИ).

О неблагоприятных сдвигах и тенденциях в образе жизни врачей лучевой диагностики указывают следующие данные. Продолжительность ночного сна менее 7 часов отмечена у 79,4% врачей [20]. На домашний труд врачи-женщины затрачивают ежедневно 3 - 4 часа в 96 - 99% случаев. Нерегулярно питаются 68,8% специалистов [35], не занимаются спортом и не ведут активный образ жизни от 55% [20] до 85% [21]. Курят больше половины мужчин-врачей (51,7%), не употребляют алкоголь только 39,1 -43,8% опрошенных [20]. Хроническая заболеваемость определяется у 57 - 63% врачей [13], причем сердечно-сосудистая патология составляет 27,8% всех хронических заболеваний и занимает первое место среди всех болезней. Второе ранговое место принадлежит болезням органов пищеварения (22,4%), третье - болезням нервной системы и органов чувств (13,4%).

Очень большое внимание уделяется радиационному контролю и безопасности пациентов. Сама по себе процедура МР-томографии для обследуемого безопасна. Основной риск исследования состоит в воздействии магнитных полей на металлические инородные тела в организме и радиочастотных полей - на имплантированные электронные устройства [42, 50]. Статистические данные свидетельствуют о частых аффективных реакциях и развитии клаустрофобии у пациентов, обследуемых на МР-томографе. Самой распространенной формой побочного воздействия МРТ можно считать клаустрофобический эффект в магнитах закрытого типа. Боязнь замкнутых пространств не представляет непосредственной угрозы для жизни пациента, но затрудняет проведение исследования, требуя премедикации [42, 46]. Кроме того, страх может привести к повышению и учащению сердечного ритма, что нежелательно при некоторых патологических состояниях, например при острых внутримозговых кровоизлияниях [37, 45]. В то же время неблагоприятные факторы, которые могут вызывать подобные реакции, изучены мало, что также является актуальной проблемой.

Не менее важен вопрос о действии ионизирующего излучения на врачей-рентгенологов. Использование его в медицинской практике для диагностики и лечения широко распространено в мире, при этом именно оно вносит самый большой вклад в антропогенное облучение. Усредненные данные облучения, обусловленные медицинским применением излучений в развитых странах, приблизительно эквивалентны 50% глобального среднего уровня облучения от естественных источников, что связано в основном с широким внедрением в этих странах компьютерной томографии [18].

Уровень эффектов действия малых доз имеет широкий диапазон (от 1 - 5 до 30 мзв), что соответствует всему надфоновому облучению, вплоть до явного порога появления детерминированных эффектов облучения отдельных органов, тканей и всего организма. Этот уровень можно разделить на два подуровня: первый - характеризуется бессимптомными изменениями в отдельных системах организма, а второй - достоверными отклонениями показателей жизнедеятельности. Подуровень бессимптомных изменений поэтому и является бессимптомным, что негативные последствия облучения постепенно нейтрализуются за счет репарационных и компенсаторных механиз-

мов на всех уровнях (клеточном, системном и организменном). Естественно, что реакции на воздействие малых доз этого уровня сложно обнаружить. Здесь неприменимы стандартные статистические (эпидемиологические) методы исследования [33].

Таким образом, проблема влияния социально-гигиенических, экономических и других факторов на врачей лучевой диагностики и качество их работы изучена недостаточно и поэтому требует дальнейшей разработки и решения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агеева М.И., Озерская И.А. // Мед. визуализация. - 1998. - № 1. - С. 49-50.

2. Амброзевич Е.Г. // Здравоохранение. - 2000. -№ 1. - С. 163-165.

3. Багаева Н.Г. // Здравоохранение. - 2000. -№ 4. - С.52-53.

4. Бернович О.В., Розенбаум М.Д., Розенбаум ВМ. // Здравоохранение. - 1999. - № 9. - С.52-56.

5. Блинов Н.М., Губенко М.Б., Уткин П.М. // Мед. тех. - 2001. - № 5. - С.41 - 44.

6. Варшавский Ю.В. // Мед. радиол. и радиац. Безопасн. - 2000. - № 6. - С.5.

7. Варшавский Ю.В. // Мед. визуализация. -1999. - № 3. - С. 19-22.

8. Васильев А.Ю. // Мед. визуализация. - 1998. -№ 4. - С. 44.

9. Власов П.В. // Вестн. рентгенол. и радиол. -

1997. - № 1. - С. 4-6.

10. Власов П.В. // Вестн. рентгенол. и радиол. -

1998. - № 1. - С. 51-53.

11. Власов П.В., Абрамченко Ю.А.// Здравоохр. Российск. Федерации. -1999. - № 10. - С. 29-33.

12. Власов П.В. // Вестн. рентгенол. и радиол. -

2002. - № 3. - С.10-16.

13. Горбунова Н.А., Иодко Н.Е. // Сов. здравоохр. - 1988. - № 1. - С. 35-39.

14. Жукова Т.В., Айдинов Г.Т. и др.// Материалы Международной научно-практической конференции радиационная безопасность в медици-не.—Суздаль, 2003. - С.154-155.

15. Емелин И.В. // Радиолог. практика. - 2001. -№ 1. - С. 43 - 49.

16. Емелин И.В. // Кремл. мед. - 2000. - № 4. -С.6 - 7.

17. Ефимъевский Л.В., Зелинман М.И. // Пульмонология. - 1999. - № 4. - С. 18 - 20.

18. Иванов С.И. // Материалы Международной научно-практической конференции "Радиационная безопасность в медицине". - Суздаль,

2003. - С.2-4.

19. Камалов И.И., Камалова Л.И. // Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии КГМУ. -Казань, 1996. - С.25-46.

20. Калъченко Е.И., Киенов В.И. // Сов. здравоохр. - 1987. - № 6. - С.37 - 39.

21. Кононов А.Г. // Сов. здравоохр. - 1988. -№ 3. - С. 36 - 39.

22. Кузин В.Ф. // Здравоохранение. - 2000. -№2. - С. 28 - 31.

23. Линденбратен Л.Д. // Клин. мед. - 1998. -№ 2. - С. 5 - 6.

24. Линденбратен Л.Д., Варшавский Ю.В., Зубарев A.B. и др. // Радиол. практика. -2000. - № 3. -С. 42 - 47.

25. Манукян Л.М., Барт Б.Э. и др. // Проблемы соц. гиг. и истор. мед. - 1998. - № 1. - С. 36-38.

26. Марквадзе М.М., Рожковская В.В. и др.// Вестн. рентгенол. и радиол. -1998. - №№ 5 - 6. -С. 23.

27. Михайлов М.К. // Радиология - практика.— 2001. - № 1. - С.54-56.

28. Молчанов М.И. //Росс. здоровье. - 1999. -№ 3. - С. 18.

29. Низовцева Л.А. // Вестн. рентгенол. и радиол. - 2001. - № 6. - С. 52 - 57.

30. Плотников A.B., Прилуцкий ДА, Селищев С.В. // Мед. техн. - 2000. - № 2. - С.18-24.

31. Портной Л.М. // Вестн. рентгенол. и радиол. - 2002. - № 3. - С.4 - 23.

32. Ставицкий Р.В., Замятин O.A. и др. // Мед. радиол. и радиац. безоп. - 1998. - № 1. - С. 61 - 65.

33. Ставицкий Р.Я. // Радиология - практика. -2000. - № 1. - С. 29 - 31.

34. Сухова В.К., Коганов И.Н. // Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной клинической больницы: Мат. I науч.-практ. конф. - 1998. - С. 69.

35. Тихомирова Л.Ф. // Здравоохр. Российск. Федерации. - 1988. - № 2. - С. 28-30.

36. Хвастунов С.А. // Материалы Международной научно-практической конференции радиационная безопасность в медицине. - Суздаль, 2003. - С. 140.

37. Холин А.В. // Вестн. рентгенол. и радиол. -1997. - № 4. - С. 44 - 45.

38. Чикирдин Э.Г. // Мед. техн. - 2001. - № 2. -С. 9 - 13.

39. Шаров Б.К. // Вестн. рентгенол. и радиол. -1999. - №№ 5 - 6. - С. 22.

40. Avrahami E. // Neuroradiology. - 2000. -Vol. 11(4). - P. 883 - 885.

41. Blair J.S. // The Biomedical Engineering handbook. - 1996. - Florida.—P.2650-2653.

42. Bontin R.D., Briggs J.E. // Am. J. Roentgenol. -1999. - Vol. 162. - P. 189-194.

43. Сade L.D., Leckie R.G. // Med. Im. Internat. -1999. - № 11 - 12. - P.6-7.

44. Kalender W.A. // Eur. Radiol. - 1999. - № 9. -P. 172-175.

45. Kelly W.M., Paglen P.G. et. al. // Am. J. Neuroradiol. - 1999. - Vol.7. - P. 243-245.

46. Knopp M.V., Brix G., Essig M. // Eur. Radiol. -1999. - Vol. 3. - P.34-38.

47. Newman R., Stefann C. // Tex.med. - 1998. -Vol. 82. - P. 34-36.

48. Pecher S., Pecher G. // Eur. Radiol. - 1999. -№ 3. - P. 48-49.

49. Siu A.L., Manning W.H.//Eur. Radiol. - 1999. -Vol. 80.- P. 1253-1256.

50. Shellock F.G. Pocket guide to MR procedures and metallic objects: update 1999. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 1999.

Поступила 27.01.04.