Наблюдение за недоношенными детьми  на первом году жизни

Наблюдение за недоношенными детьми на первом году жизни

Педиатрия

Екатерина Дубович

Педиатр-неонатолог. Врач отделения нейрохирургии Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. Ак.Ю.Е.Вельтищева РНИМУ им.Н.И.Пирогова. К.м.н.

Мария Рулик:

В эфире программа «Здоровое детство» и ее ведущая Мария Рулик. С огромным удовольствием хочу представить свою новую соведущую Татьяну Сергеевну Моисееву, врача-неонатолога детской инфекционной клинической больницы №6 Департамента здравоохранения Москвы. Также я хочу представить нашего гостя Дубович Екатерину Георгиевну, педиатра-неонатолога, кандидата медицинских наук, врача-педиатра отделения нейрохирургии научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева. Я очень рада, Екатерина, видеть Вас у нас в студии.

Тема нашей передачи «Наблюдение за недоношенными детьми на первом году жизни», появляющиеся проблемы, с какими сталкиваются родители. Эта тема не очень освещена, и я хочу, чтобы Татьяна нам объяснила, почему, и сказала вводное слово.

Татьяна Моисеева:

За последнее 10-летие с большим успехом внедрились высокие технологии, которые пришли к нам, преимущественно, с Запада, о выхаживании недоношенных детей. Учитывая скорость успехов, которых мы достигаем, появились новые вопросы и трудности о состоянии здоровья недоношенных детей и дальнейшем качестве их жизни. Если в отделениях интенсивной терапии, где существует оборудование и квалифицированные доктора, на 2-ом этапе выхаживания недоношенных детей с этим проблемы уже решены, то в амбулаторных условиях остается много вопросов. Неверное, давайте начнем с главного: что такое недоношенность?

Екатерина Дубович:

Термин «недоношенность» включает в себя рождение ребенка раньше полной 37-ой недели гестации. Вы правильно сказали, что недоношенность - очень актуальная тема в наше время. Но, она актуальна не только с медицинской стороны, но и имеет социальный аспект. Как сказала Татьяна, действительно, таких детей с каждым годом все больше и больше за счет выживаемости и выхаживания этих детей, но проблемы, которые решаются на этапе реанимации или 2-го этапа выхаживания недоношенных детей, на этом не заканчиваются. С последствиями этих проблем дети отдаются маме, выписываются домой и дальше мама оказывается один на один с ребенком. Она, как правило, обращается к участковому педиатру и там начинаются все проблемы, потому что участковый педиатр не всегда знает особенности развития недоношенных детей, их функциональные особенности, тем самым вызывая ряд проблем с точки зрения медицины, и с точки зрения социализации, интеграции этим детей в последующем в обществе.

Мария Рулик:

Екатерина, есть ли классификация недоношенности? Часто можно услышать от родителей такие вопросы: «Насколько у нас это сильно? У нас лучше, чем у кого-то?». Рождается новорожденный, ему дают оценку по шкале Апгар, это первая оценка ребенка, родитель может как-то понять. У недоношенных деток есть какая-то классификация?

Екатерина Дубович:

Безусловно, есть классификация недоношенности. Выделяют 4 степени недоношенности: I степень – это от 37 недели до 35 недели гестации, она считается, если так можно сказать, легкая; II степень недоношенности - это от 34 по 32 неделю гестации; III степень недоношенности - это с 31 по 29 неделю и IV степень - это меньше 29 недель. Сказать, что сложнее у нас ребенок, лучше или хуже, наверное, не всегда можно согласно степеням недоношенности. Где-то можно увидеть корреляционную зависимость между степенью недоношенности и патологией. Чем более недоношенный ребенок, чем выше степень недоношенности, тем, как правило, меньше вес при рождении ребенка. Это требует более серьезных реанимационных мероприятий, более серьезных методов выхаживания, более жёстких, более агрессивных, таких как искусственная вентиляция легких, и, возможно, это способствует развитию более серьезной патологии со стороны органов и систем.

Мария Рулик:

Все-таки, классификация ведется по неделям? Но, дети же не квадратные. Если ты в эту неделю родился, то у тебя такой набор недочетов, недоразвития. Еще же и по весу делят?

Екатерина Дубович:

Делят по весу, но, если мы говорим про классификацию недоношенности, то по неделям. Как правило, но не всегда, бывают и исключения. Но, есть разница. Например, ребенок родился на 35 неделе гестации при нормально протекавшей беременности. Его недоношенность составила, условно, 2-3 недели, потому что доношенным считается ребенок, родившийся в конце 37 недели или 38 недели, но 35 неделе гестации, как правило, основные органы и системы максимально дозрели. Если ребенок родился на 28 неделе недоношенности – это совсем другая ситуация, потому что он должен был дозревать до 38 недели внутриутробно. Но так сложилось, что он не может это делать, и вынужден дозревать в условиях реанимации, кувеза, и тем самым он имеет большую патологию, по сравнению с ребенком, родившимся на 35 неделе. Но часто дозревание связано с необходимостью определенных реанимационных мероприятий, которые могут повлечь за собой патологию.

Мария Рулик:

Есть ли наиболее часто встречающиеся патологии у данного контингента детей, то, с чем чаще всего приходится работать, или нет таких данных?

Екатерина Дубович:

Есть, безусловно. Данный контингент детей имеет свои особенности, которые можно условно разделить. Первые из них – физиологические, они имеют жизнеугрожающие ситуации; они должны контролироваться педиатром, наблюдающим данный контингент детей. Следующая патология – та, которая формируется у детей с учетом реанимационных мероприятий, возможно за счет их незрелости, опять же, если говорить о степени недоношенности. В принципе, у недоношенных детей, у детей, рожденных раньше времени, патология может быть со стороны любой системы, потому что, как я уже сказала, ребенок незрелый. Вся патология изначально основана на незрелости его систем. Например, в дыхательной системе самая частая патология – это бронхолегочная дисплазия. Бронхолегочная дисплазия – диагноз, это состояние, которое возникает у детей, перенесших искусственную вентиляцию легких. Чем больше количество дней было необходимо для искусственной вентиляции легких, потому что ребенок не мог самостоятельно дышать, тем больше нарушается структура легочной ткани, вырабатывается больше слизи, что приводит к спазмированию бронхов. Такие дети не могут самостоятельно дышать, в условиях реанимации используют аппаратуру, наблюдение, гормонотерапию. На амбулаторном этапе, когда ребенок выписан домой к маме и на участок, эти дети часто длительно находятся на гормонотерапии, но не всегда обоснованно.

Татьяна Моисеева:

Бронхолегочная дисплазия, если простым языком, когда здоровая легочная ткань, альвеолы, благодаря которыми мы дышим, заменяется некими тяжами, то есть патологической тканью, которая не имеет эластичности, и дыхательные свойства теряются.

Мария Рулик:

Она требует какой-то терапии?

Екатерина Дубович:

Не всегда. Здесь есть тонкий момент: как правило, на этапе выхаживания этим детям необходима гормонотерапия. Когда они идут на амбулаторный участок, они очень часто ведутся с диагнозом бронхолегочная дисплазия и, как следствие, длительная гормонотерапия. Гормонотерапия имеет определённые последствия, она не всегда необходима. Вообще, таких детей изначально должен вести педиатр совместно с другими специалистами, об этом обязательно нужно сказать. Должен быть абсолютно комплексный, коллегиальный подход, чтобы этого ребенка видели и наблюдали врачи, не просто педиатр, не просто офтальмолог, не просто ортопед, а врачи, занимающиеся ведением недоношенных детей.

Мария Рулик:

Понимающие особенности их развития.

Екатерина Дубович:

Не всегда патология у ребенка – это патология, которую надо лечить. Зачастую, в моей практике очень часто ко мне обращаются дети в возрасте уже и за год, но они на серьезных дозах гормонотерапии. Длительную гормонотерапию надо постепенно снижать, нельзя ее резко отменять, с другой стороны, ребенок, например, уже давно не имеет необходимости в такой серьезной терапии. Педиатр должен об этом знать, безусловно. Ребенок, имеющий диагноз бронхолегочная дисплазия, или ребенок, в анамнезе которого есть искусственная вентиляция легких даже несколько дней ― педиатр об этом должен знать. Даже если сейчас всё компенсировали, ребенок сам дышит, без гормонов, все хорошо, но самый агрессивный период, когда возможны ухудшения — это первый год, как правило, до 3-х лет могут проявляться последствия. Почему я говорю о необходимости того, чтобы педиатр знал этот момент? Потому что такие дети даже при течении обычной вирусной инфекции могут дать сильную обструкцию. Если педиатр упустил этот момент или не знал, изначально не предупредил этот момент, не был начеку, то ситуация может закончиться госпитализацией ребенка.

Татьяна Моисеева:

Заболевания у них протекают намного тяжелее, чем у обычных детей.

Мария Рулик:

Они должны получать другое лечение.

Татьяна Моисеева:

На втором месте, наверное, у родителей возникает вопрос в плане неврологии. Все переживают за головной мозг, может ли ребенок в дальнейшем ходить, говорить, а также слышать, видеть? Это самое основное.

Екатерина Дубович:

Если мы говорим о неврологической патологии среди недоношенных детей, здесь тоже, наверное, можно говорить о корреляции со степенью недоношенности. Чем более недоношенный ребенок, тем больше, как я уже сказала, ему требуется более интенсивной, и более жесткой терапии во время выхаживания, что способствует различным ситуациям, таким как внутрижелудочковое кровоизлияние, например. Опять же, зависит от степени внутрижелудочкового кровоизлияния. I и II степень регрессирует, не всегда дает серьезную патологическую неврологическую ситуацию; может быть, дети могут задерживаться в психомоторном развитии ― вообще, психомоторное развитие недоношенных детей имеет свою особенность. В ряде случаев это способствует появлению кист в головном мозге, появлению гидроцефалии, формированию двигательных нарушений с последующим формированием детского церебрального паралича.

Мария Рулик:

Эти патологии становятся видны на этапе, когда ребенок выхаживается не амбулаторно? Когда ребенка выписывают, родители уже в курсе, что он уже имеет пакет неких проблем?

Екатерина Дубович:

Да.

Мария Рулик:

Родители в курсе. Соответственно, придя домой, встав на учет в свою обычную поликлинику, он должен обо всем рассказать педиатру, чтобы педиатр имел возможность отслеживать. Как всё происходит?

Екатерина Дубович:

Здесь актуально и первоочередно, как раз, взаимодействие этапа выхаживания и амбулаторного. Почему эти дети не должны просто наблюдаться в поликлиниках? В принципе, все стремятся к тому, чтобы такие дети наблюдались в специализированных центрах, где есть преемственность, взаимосвязь между амбулаторным звеном и стационарным звеном, где выхаживали. Поэтому не мама должна рассказать ― мама, возможно, что-то не знает; должна быть преемственность, информация должна передаваться. Допустим, мама пришла с ребенком к педиатру с выпиской, где написано: гипоксическое ишемическое поражение ЦНС, эти страшные слова. Многие педиатры, неврологи и люди, принимающие активное участие в наблюдении данного контингента детей в поликлиниках, обычно выставляют диагноз, и заведомо обрекают ребенка на не всегда правильную перспективу. Тот врач, который Вам сразу скажет о том, что у ребенка внутрижелудочковое кровоизлияние, поэтому развитие ДЦП, – я думаю, что он не то, что неправ, он не имеет права говорить такие вещи, потому что компенсаторные возможности мозга неведомы никому.

Мария Рулик:

Да, хотелось бы преемственности. Но вопрос не в том, что врачи в поликлинике не настолько компетентны. Возможно, дело в том, что они не имеют опыта общения с такими детьми, не знают, может быть, тех мероприятий, которые можно предложить этому ребенку. Не могут предложить реабилитации, соответственно, не могут помочь ребенку, не могут сделать больше, чем сейчас можно. Ему дан диагноз, это приговор, и сидите, дорогие родители, ждите, когда оно к вам придет.

Екатерина Дубович:

К сожалению, такая ситуация происходит достаточно часто, что это приговор, ждите, когда эта ситуация к Вам придет, или уже пришла. Поэтому, Вы правы. Я не знаю и не могу говорить о компетенции педиатров, но эти дети должны наблюдаться педиатрами-неонатологами – не знаю, настолько это правильная формулировка. Это те, доктора, те врачи, которые знают особенность физиологического развития недоношенного ребенка, особенность его незрелости, чем это может быть чревато. Это не всегда патология, о которой говорят другие врачи, это просто его особенность и надо подождать. Из-за того, что эти дети незрелы по всем органам и системам (мы перечислили только часть патологий, которые часто встречаются), они настолько должны быть комплексно обследованы и комплексно наблюдаться. Мы сказали про неврологию, про бронхолегочную дисплазию.

Мария Рулик:

В части офтальмологии самая частая патология.

Екатерина Дубович:

Туда относится абсолютно все. Офтальмология ― потому что одна из действительно страшных ситуаций это ретинопатия недоношенных. Почему страшных? В своем опыте я работала с такими детьми с точки зрения педиатрии. Страшно то, что эти дети часто упускаются, может быть, от незнания педиатра, офтальмолога, а может быть, педиатр не отправил вовремя к офтальмологу, а может быть, ребенок наблюдается в обычной поликлинике, где колоссальная очередь, он несвоевременно попал к офтальмологу. Ретинопатия недоношенных – это патологическое разрастание сосудов сетчатки в зависимости от степени недоношенности. Патологическое разрастание, грубо говоря, в глаз, тем самым отслаивая сетчатку. Когда сетчатка отслоится, ребенок не сможет видеть. Ретинопатия имеет определенные стадии. В зависимости от стадии ретинопатии предпринимаются определенные действия со стороны офтальмолога. Либо, когда упущено время, когда серьезный, пограничный момент, он его наблюдает каждые 3 дня, чтобы не пропустить момент, либо видит, что ситуация регрессировалась, стабилизировалась, и ребенок со стороны глаз не опасен. Пороговая стадия может приводить к отсутствию зрения в дальнейшем.

Мария Рулик:

Это можно компенсировать, офтальмолог может принять какое-то решение?

Екатерина Дубович:

Да, они идут на оперативное лечение. Спасти зрение возможно, если офтальмолог своевременно будет смотреть. Есть определенные декретированные сроки для офтальмологов при определенной стадии, это исключительно офтальмологическая ситуация. В зависимости от стадии, или, например, есть стадия и болезнь, когда очень активно растут сосуды, тогда он должен смотреть и контролировать раз в 3 дня и принимать решение, возможна лазерокоагуляция, когда сетчатку частично прижигают, приклеивают обратно. К сожалению, бывают ситуации с тяжелыми формами ретинопатии, 4-5-я, когда иногда идут на органосохраняющие операции, чтобы не вызывать патологию. Это не говорит об остроте зрения, но вторично может развиваться глаукома и другие ситуации.

Татьяна Моисеева:

Сейчас стало намного проще с этим, потому что ввели стандарты, и недоношенность — это обязательный пункт, когда еще ребенок находится в стационаре, на этапе выхаживания.

Екатерина Дубович:

К сожалению, нет. К сожалению, мы об этом говорим, что так должно быть. Когда дети наблюдаются в специализированных центрах, это можно контролировать. Но, по моему опыту, у меня очень много детей из регионов. Так как я работаю в отделении нейрохирургии, они попадают ко мне с нейрохирургической ситуацией, с гидроцефалией. Они идут на нейрохирургическую операцию, при этом их еще ни разу не смотрел офтальмолог. В регионе, к сожалению, это упустили.

Мария Рулик:

Скажите, есть ли принятые стандарты наблюдения данного контингента детей? Рождается ребенок, у него есть диспансеризация, в 1 месяц должен посмотреть врач, сделать такой-то анализ, в 3 месяца – такие-то врачи, такие-то анализы, как стандарт. Есть ли для недоношенных деток стандарт?

Екатерина Дубович:

Очень много работ проводится по тому, чтобы организовать службу по наблюдению за недоношенными детьми, и опять сводится к тому, чтобы сформировать центры. Стандарт не совсем отличается от ведения доношенных детей. Безусловно, при обращении мамы с ребенком в амбулаторный центр по наблюдению за недоношенными, или в городскую поликлинику, ребенок должен быть ежемесячно осмотрен педиатром. Педиатр – глава комплексного подхода, он ежемесячно оценивает все: психомоторное развитие, физическое развитие, прибавку массы тела, смотрит, фиксирует ребёнок взгляд или не фиксирует, может быть, лишний раз надо к кому-то отправить. Он видит ребенка комплексно. Офтальмолог смотрит глаза, кардиолог смотрит функционирование сердца, его строение, а педиатр должен контролировать комплексно все системы, и, если что, увидев какую-то ситуацию, отправлять повторно к специалисту. Поэтому специалисты - это педиатр, невролог, офтальмолог, ортопед. Учитывая незрелость со стороны опорно-двигательного аппарата, часто возникает дисплазия тазобедренных суставов, а за счет слабости связок – и вывихи тазобедренных суставов, что сразу требует определенного ортопедического лечения.

Татьяна Моисеева:

То есть, мы все отдаем на откуп педиатру. Различие между доношенными и недоношенными детьми, которые наблюдаются до года, – это должно быть чаще, реже?

Екатерина Дубович:

Наверное, так нельзя сказать: чаще, реже. Ежемесячно ребенок должен быть осмотрен педиатром в декретированные сроки. Если офтальмолог выписал ребенка с диагнозом ретинопатия регресс, то он должен быть осмотрен сначала раз в 2 недели, потом на усмотрение офтальмолога: через 3 месяца, через 6 месяцев. Ребенок должен быть осмотрен всеми специалистами, но здесь в зависимости от патологии. Невролог осмотрел ребенка, у ребенка все хорошо, ему проведено ультразвуковое обследование головного мозга и там нет ничего, либо есть легкая форма внутрижелудочкового кровоизлияния, которое (по оценке невролога) не дает последствий, и ребенок хорошо развивается. Возможно, он не будет ему делать ЭЭГ, электроэнцефалограмму или видеомониторинг. Опять же, при наличии тяжелой неврологической ситуации, сопутствующей первому году жизни недоношенного ребенка, у ребенка могут появиться судороги, и это тоже будет определять дальнейшее ведение. Поэтому о стандарте говорить сложно, он, безусловно, есть – анализы крови, осмотр всех специалистов, УЗИ, ЭКГ, для того чтобы посмотреть и проверить каждую систему. Дальше педиатр, согласно жалобам, согласно тому, что он видит ежемесячно, корректирует.

Мария Рулик:

Дальше всё будет зависеть от особенности развития ребенка.

Татьяна, а Вы работали с такими детьми? Мы говорим про особенности в развитии, и когда уже дома; с чем сталкивались Вы, в основном?

Татьяна Моисеева:

Я работала в реанимации новорожденных детей, принимая их в родблоке, оказывая первичную реанимационную помощь. К счастью, я работала в таком центре, где в нашем распоряжении были все новейшие технологии, были большие возможности помочь этим деткам, вне зависимости от срока гестации и веса при рождении. Благодаря своему большому опыту, сейчас работаю на 2-ом этапе выхаживания, мне гораздо проще видеть этих детишек. Самое серьезное для недоношенных детей - это первичная реанимация, которая показана сразу после рождения ребенка, когда существует правило «золотого часа», когда высококвалифицированные реаниматологи делают все, что они могут и должны делать, соблюдая протоколы.

Мария Рулик:

От этого часа будет зависеть, какие патологии в дальнейшем могут всплыть?

Татьяна Моисеева:

Не всегда. Всё подвести под одной чертой невозможно, но успех недоношенного ребенка очень во многом, конечно, зависит от врача-реаниматолога, который встретился ему в первые минуты его жизни. Это животрепещущая тема для большинства родителей недоношенных детей. У нас, к сожалению, сейчас таких детей много рождается. Благодаря тому, что мы научились их выхаживать, с каждым годом получается это делать лучше и лучше. Исходы также становятся лучше, и качество их жизни становится лучше, потому что мы открываем все больше и больше центров. Как уже ранее Екатерина нам сказала, это центры, где присутствуют все специалисты, неврологи, кардиологи.

Мария Рулик:

Было бы здорово, чтобы и дальше могли амбулаторно помогать, потому что очень серьезная тема, где наблюдаться в дальнейшем. Мы уже поняли, что должен делать обычный педиатр, понятно, какие специалисты должны посмотреть ребенка, но не всегда понятно, какие есть особенности развития ребенка, и не всегда это понятно родителям, а иногда и врачам. Скажите, какие есть особенности, на что стоит обращать внимание, и что вообще отличается?

Екатерина Дубович:

Говоря об особенностях психомоторного развития, я вернусь к тому, что ежемесячно ребенок должен наблюдаться педиатром. Педиатр ежемесячно видит приросты в психомоторном развитии. Но, надо знать особенности. Если доношенные дети развиваются плавно: в 2 месяца он держит голову, в 3 месяца он встает на ручки, то у недоношенных, во-первых, скачкообразное развитие в большинстве случаев, и это говорит о норме. В то же время, недоношенный ребенок, имея другую сопутствующую патологию, имеет право на определенную задержку развития. Например, если ребенок имеет ретинопатию недоношенных, то у него либо снижено зрение, либо выключен зрительный анализатор на светоощущение, то есть он не видит. Доношенный ребенок начинает держать голову, почему? Потому что у него зрительная мотивация: ему уже интересна мама, ему интересно, что происходит вокруг. Малыш, который перенес в своей жизни кучу больниц, искусственную вентиляцию легких, антибиотикотерапию, постоянных врачей, и при этом у него еще выключено зрение, – у него нет мотивации держать голову. Наверное, это как раз и есть особенность. К сожалению, эти дети часто идут с диагнозом детский церебральный паралич, но это не так. Это слабовидящий ребенок, у него есть своя особенность развития. Здесь педиатр должен подключить в реабилитацию тифлопедагога, который объяснит маме, как правильно заниматься с ребенком, у которого выключен зрительный анализатор, или как его мотивировать, отправить его на физиотерапию, чтобы укрепить мышцы спины и шеи. Развитие ребенка в норме скачкообразное, но за развитием, безусловно, должен следить педиатр и невролог, и дальше корректировать в зависимости от особенностей, которые педиатр ежемесячно видит.

Один из основных терминов, который должен быть знаком и педиатру, и родителям - это «скорригированный возраст». Скорригированный возраст – это разница между фактическим возрастом и неделями, которые не достают до 37 полных недель. Всё развитие, вообще всё, что можно применять к данному малышу, должно быть с поправкой на скорригированный возраст. Допустим, мама не доносила малыша 2 месяца, родила его на 30-ой неделе. Мама пришла к неврологу, ребёнку 5 месяцев, невролог говорит: «Он у Вас не на 5 месяцев», и ставит ему диагноз ДЦП, уже в принципе неправильный. К сожалению, на первом году многие врачи его ставят. Но они хотя бы говорят, что «у вас двигательные нарушения, у вас серьезное отставание», и дальше всё по схеме, что всё, у вас тяжелый ребенок. На самом деле – нет, скорригированный возраст данного малыша будет 3 месяца и от него должны все ждать навыков 3-хмесячного ребёнка. Но, допустим, у этого малыша еще нет зрения, поэтому как можно говорить о том, что моторное развитие должно быть на 3 месяца? Роль педиатра здесь такова, что он должен оценить потенциал, он должен видеть, например, что этот ребенок моторно отстает, потому что у него сопутствующий диагноз ретинопатия, или этот ребенок перенес несколько нейрохирургических операций, или даже на глаза. Наркоз – это всегда откат.

Мария Рулик:

Антибиотики, все вместе.

Екатерина Дубович:

Безусловно, особенность есть, но особенность в зависимости от сопутствующих патологий.

Мария Рулик:

Вы затронули виды реабилитации. Кто должен предлагать реабилитацию, где ее можно получить и как о ней вообще узнать что-то?

Екатерина Дубович:

В идеале мы говорим про специализированные центры, это и есть центры, оказывающие медико-социальную реабилитацию. Как я сказала ранее, в зависимости от той или иной патологии врач-педиатр определяет объем реабилитации. Семьи, которые ждали здорового малыша, все находятся в очень тяжелой психологической ситуации, и одним из важных компонентов реабилитации должна быть психологическая реабилитация родителей. Велика их роль в реабилитации, в развитии ребенка. Но, к сожалению, очень часто мама, не получая определенную информацию о состоянии ребенка, не зная, находясь в ситуации неприятия, что у нее родился такой ребенок, испытывает чувство вины. Она хватает ребенка, бежит по разным учреждениям; здесь провела одну реабилитацию, вышла, побежала в другое учреждение, провела другую реабилитацию. Она же хочет во благо. К сожалению, необоснованная реабилитация с такими активными веществами, как сосудистые препараты, массажи, агрессивные, не всегда показаны в определенном возрасте. Они, например, могут спровоцировать судороги, и тогда ситуация меняется кардинальным образом. Будет откат, судороги приходится купировать, подбирать терапию, и дальше совсем другое развитие.

Где получить? В идеале мы говорим о центрах, которые сами проводят реабилитацию. Безусловно, коллегиально, но под контролем врача-педиатра, который может комплексно оценить ситуацию, оценить объем реанимационных мероприятий, нужных в тот или иной момент, в том или ином возрасте, который разрешен. Если в каких-то регионах такого центра нет, то…

Татьяна Моисеева:

Нужно узнавать, где есть ближайшие.

Мария Рулик:

Я так понимаю, что реабилитация – это комплексная процедура, но потом Вы забираете ребенка домой и продолжаете его развивать. Мы не говорим про медикаментозное. Насколько я понимаю, это место, где родителю могут рассказать, что нужно делать, как нужно делать, как общаться, как ребенку помочь лучше. Вы дома можете продолжать его развивать и хотя бы понимать, что Вы с ним делаете.

Екатерина Дубович:

Роль родителя настолько же велика, как и роль врача. Врач определяет объем реабилитации, врач определяет объем медикаментозной терапии. Но роль мамы и папы, в частности, мамы – основная, потому что объем той же реабилитации зависит от того, насколько мама адекватно приняла ситуацию, насколько мама услышала врача, который ей объяснил, насколько она правильно и адекватно выполняет все рекомендации. Поэтому в центре, наблюдающем недоношенных детей, или поликлинике, мама ежемесячно прошла с ребенком обследования, получила назначения врача, пришла домой. Вся активная реабилитация, которая принесет плоды - это материнская реабилитация, и поэтому мама должна уходить с четкими рекомендациями; если необходимо, то и с рекомендациями посещения и дальнейшего наблюдения специалистами.

Татьяна Моисеева:

Немаловажный вопрос про вакцинацию. Вопрос с вакцинацией недоношенных детей решает педиатр, или лучше привлечь иммунолога? Существуют ли сроки, сдвиги?

Екатерина Дубович:

Очень актуальная тема, потому что, опять же, основная проблема недоношенных детей – эти дети почти не вакцинируются, они идут с диагнозом медицинский отвод. Педиатр не берет на себя ответственность, боится, не знает, видит, что у ребенка в анамнезе ВЖК (внутрижелудочковое кровоизлияние), или гидроцефалия. О какой вакцинации здесь идет речь, зачем ему это надо? У вас медицинский отвод. Как правило, такая ситуация; в Москве ситуация несколько лучше, потому что у нас есть центры по наблюдению, но наша периферия, регионы…

Мария Рулик:

Медицинский отвод дает педиатр, не невролог, не офтальмолог?

Екатерина Дубович:

Иногда дает невролог при наличии неврологической патологии, при наличии двигательных нарушений, при судорогах. Если у ребенка есть судороги, то, наверное, в первую очередь отдать на усмотрение невролога, который проведет электроэнцефалографию и скажет, насколько сейчас можно делать вакцинацию. В принципе, вакцинация недоношенных детей имеет такие же абсолютные противопоказания, как у доношенных детей. Это какие-либо острые состояния, неврологические тяжёлые состояния, как я уже упомянула – судороги, или, например, декомпенсированная гидроцефалия, которая требует оперативного лечения. Если ничего этого нет, то нет противопоказаний для вакцинации. Я бы сказала, что эти дети в первую очередь должны вакцинироваться, потому что, в отличие от доношенных детей, у них также имеется незрелость иммунной системы. Они намного чаще посещают лечебные учреждения, вынуждены чаще контактировать с детьми, тем самым подхватывая на себя вирус. Так как их иммунитет тоже незрел, возможно, ситуация может оказаться более пагубна для недоношенного ребенка.

Мария Рулик:

Они также будут тяжелее переносить все заболевания, чем здоровый доношенный ребенок.

Татьяна Моисеева:

Здесь задача педиатра успеть попасть в тот короткий отрезок времени, пока ребенок не заболел в следующий раз, или чувствует себя хорошо, и все-таки вакцинироваться.

Мария Рулик:

Тему вакцинации мы всегда понимаем, какие бы мы патологии не обсуждали, и каждый раз все врачи хором говорят, что надо делать. Если вдруг у Вас, уважаемые родители, возникли вопросы, как конкретно для вашего ребенка с его анамнезом делать вакцинацию, то для этого существуют педиатры, иммунологи, существует собственный гибкий график для конкретного ребенка, с конкретной патологией и с конкретным вашим предпочтением. Живя в Москве, знаем, что есть много всяких вакцин, послабее, помягче. Может быть, для регионов это более сложная проблема, но надо говорить, что действительно можно решать. У нас хороший график прививок, у нас есть отличные прививки. Это факт, это данность, и надо этим пользоваться.

Екатерина Дубович:

Эти дети должны вакцинироваться так же, как доношенные, только, как я уже сказала ранее, у них всё должно быть с учетом скорригированного возраста – и развитие, и вакцинация тоже.

Мария Рулик:

А им не делают, как доношенным детям, сразу в роддомах?

Татьяна Моисеева:

Некоторые прививки делают, например, против гепатита В, но зависит от анамнеза мамы, является ли она носителем. В каждой ситуации по-разному.

Мария Рулик:

Даже на первых этапах они получают вакцинацию.

Екатерина Дубович:

Зависит от тяжести состояния ребенка, насколько у него есть или нет противопоказаний для вакцинации. Действительно, как Татьяна сказала, если мама инфицирована, когда требуется прививка от гепатита, то ребенку делается на этапе выхаживания.

Мария Рулик:

Екатерина, я бы хотела Вас попросить в конце нашей передачи сказать несколько слов родителям, уже не раз Вы повторили, что очень важно то, какую роль сыграют родители, то, как они смогут принять факт, что получилось вот так, и то, как они смогут помочь своему ребенку. Скажите несколько добрых слов для них, чтобы они не боялись, чтобы они действовали и могли помочь малышу.

Екатерина Дубович:

Этот контингент детей в моей практике – любимый. Эти дети особенные, они очень трогательные, трогательные их мамы. Действительно, мамы нуждаются в колоссальной помощи, поддержке со стороны врачей. Если мама её не получает, к сожалению, то мама хотя бы должна знать, что такие центры существуют. Возможно, искать, как сказала Татьяна, центр, который расположен максимально близко к ней, чтобы получить комплексное обследование, наблюдение, поддержку и реабилитацию. Недоношенный ребенок – это не приговор, недоношенный ребенок просто имеет свои особенности. Надо надеяться на то, что все будет нивелировано. Становясь старше, как правило, эти детки, если они не имеют тяжелую неврологическую ситуацию, выравниваются к 2-3 годам с доношенными детьми. Они, действительно, особенные, нужна поддержка, нужно активное участие в их развитии.

Мария Рулик:

Спасибо Вам огромное, Екатерина, и Вам, Татьяна! До новых встреч! Всего доброго!