Ректогенитальные свищи при нормально сформированном анусе у девочек

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20

DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-82-86_

Оригинальные статьи

12. Hubbard C., Rucker R.W., Realyvasquez F. et al. Ligation of the patent ductus arteriosus in newborn respiratory failure. J. Pediatr. Surg. 1986; 21: 3-5.

13. Taylor R.L., Grover F.L., Harman P.K. et al. Operative closure of patent ductus arteriosus in premature infants in the neonatal intensive care unit. Am. J. Surg. 1986; 152: 704-8.

14. Coster D.D., Gorton M.E., Grooters R.K., Thieman K.C., Schneider R.F., Soltanzadeh H. Surgical closure of the patent ductus arteriosus in the neonatal intensive care unit. Ann. Thorac. Surg. 1989; 48: 386-9.

15. Lally K.P., Hardin W.D. Jr, Boettcher M. et al. Broviac catheter insertion: operating room or neonatal intensive care unit. J. Pediatr. Surg. 1987; 22: 823-4.

16. Shenassa H., Sankaran K., Duncan W. et al. Surgical ligation of patent ductus arteriosus in a neonatal intensive care unit is safe and cost effective. Can. J. Cardiol. 1986; 2: 353-5.

17. Eggert L.D., Jung A.J., MCGough E.C., Ruttenberg H.D. Surgical treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. Four-year experience with ligation in the newborn intensive care unit. Pediatr. Cardiol. 1982; 2: 15-8.

18. Kuster A., Jouvet P., Bonnet D., Flandin C., Lenclein R., Hubert P., Jan D. Feasibility of surgery for patent ductus arteriosus of premature babies in a neonatal intensive care unit. Eur. J. Pediatr. Surg. 2003; 13: 294-7.

19. Gould D.S., Montenegro L.M., Gaynor J.W. et al. A comparison of on-site and off-site patent ductus arteriosus ligation in premature infants. Pediatrics. 2003; 112: 1298-301.

20. Fulmer B.B., Grabb P.A., Oakes W.J., Mapstone T.B. Neonatal ventriculosubgaleal shunts. Neurosurgery. 2000; 47: 80-3.

21. Shooman D., Portess H., Sparrow O. A review of the current treatment methods for posthaemorrhagic hydrocephalus of infants. Cerebrospinal Fluid Res. 2009; 30: 1-15.

22. Minkes R.K., Langer J.C., Mazziotti et al. Routine insertion of a silasic spring-loaded silo for infants with gastroschisis. 2000; 35: 843-6.

23. Kidd J.N., Levy M.S., Wagner C.W. Staged reduction of gastroschisis: A simple method. Pediatr. Surg. Int. 2001; 17: 242- 4.

24. Bianchi A., Dickson A.P., Alizai N.K. Elective delayed midgut reduction - no anesthesia for gastroschisis: selection criteria. J. Pediatr. Surg. 2002; 37: 1334-6.

25. Fischer J.D., Chun K., Moores D.C. et al. Gastroschisis: A simple technique for staged silo closure. J. Pediatr. Surg. 1995; 30: 1169-71.

26. Bell M.J., Ternberg J.L., Feigin R.D. et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann. Surg. 1978; 187: 1-7.

27. Kim S.S., Albanese G.T. Necrotizing enterocolitis. In: Grosfeld J.L., O'Neill J.A., Coran A.G. et al., Eds. Pediatric Surgery. Philadelphia: PA: Mosby; 2006; Vol. 2: 1427-52.

28. Lin P.W., Stoll B.J. Necrotising enterocolitis. Lancet. 2006; 368: 1271-83.

29. Rowe M.I., Reblock K.K., Kurkchubasche A.G. et al. Necrotizing

enterocolitis in the extremely low birth weight infant. J. Pediatr. Surg. 1994; 29: 987-90.

30. Ein S.H., Marshall D.G., Girvan D. et al. Peritoneal drainage under local anesthesia for perforations from necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 1977; 12: 963-7.

31. Ein S.H., Shandling B., Wesson D. et al. A 13-year experience with peritoneal drainage under local anesthesia for necrotizing enterocolitis perforation. J. Pediatr. Surg. 1990; 25: 1034-6.

32. Rees C.M., Hall N.J., Eaton S. et al. Surgical strategies for necrotising enterocolitis: a survey of practice in the United Kingdom. Arch. Dis. Child Fetal Neonat. Ed. 2005; 90: 152-5.

33. Rees C.M., Eaton S., Pierro A. National prospective surveillance study of necrotizing enterocolitis in neonatal intensive care units. J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 1391-7.

34. Rees C.M., Eaton S., Khoo A.K. et al. Peritoneal drainage does not stabilize extremely low birth weight infants with perforated bowel: data from the NET Trial. J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 324-8.

35. Hall N.J., Stanton M.P., Kitteringham L.J. et al. Scope and feasibility of operating on the neonatal intensive care unit: 312 cases in 10 years. Pediatr. Surg. Int. 2012; 28: 1001-5.

36. Wright N., Thyoka M., Kiely E., Agostino Pierro A. et al. The outcome of critically ill neonates undergoing laparotomy for necrotising enterocolitis on the neonatal intensive care unit: a 10-year review. J. Pediatr. Surg. 2014; 49: 1210-4.

37. Pierro A. The surgical management of necrotising enterocolitis. Early Hum. Dev. 2005; 81: 79-85.

38. Calisti A., Perrelli L., Nanni L. et al. Surgical approach to neonatal intestinal perforation. An analysis on 85 cases (1991-2001). Minerva Pediatr. 2004; 56: 335-9.

39. Lago P., Meneghini L., Chiandetti L. et al. Congenital diaphragmatic hernia: intensive care unit or operating room? Am. J. Perinatol. 2005; 22: 189-97.

40. Rees C.M., Eaton S., Kiely E.M. et al. Peritoneal drainage or laparot-omy for neonatal bowel perforation? A randomized controlled trial. Ann. Surg. 2008; 248: 44-51.

41. Kugelman A., Gangitano E., Pincros J. et al. Venovenous versus ve-noarterial extracorporeal membrane oxygenation in congenital diaphragmatic hernia. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 1131-6.

42. Kee M. Operating on Critically Ill Neonates: The OR or the NICU. Semin. Perinatol. 2004; 28: 234-9.

43. Mortier E., Ongenae M., Vermassen F. et al. Operative closure of patent ductus arteriosus in the neonatal intensive care unit. Acta Chir. Belg. 1996; 96: 266-8.

44. Costeloe K., Hennessy E., Gibson A.T., Marlow N., Wilkinson A.R. The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics. 2000; 106: 659-71.

45. Mance M.J. Keeping infants warm: challenges of hypothermia. Adv. Neonat. Care. 2008; 8: 6-12.

Поступила 30 июня 2015 Принята в печать 24 сентября 2015

© ЭРГАШЕВ Н.Ш., ОТАМУРАДОВ Ф.А., 2016 УДК 616.351-007.253-055.25 Эргашев Н.Ш., Отамурадов Ф.А.

РЕКТОГЕНИТАЛЬНЫЕ СВИЩИ ПРИ НОРМАЛЬНО СФОРМИРОВАННОМ АНУСЕ У ДЕВОЧЕК

Ташкентский педиатрический медицинский институт, 100140, Ташкент, Республика Узбекистан

Аноректальные пороки (АРП) представлены широким спектром нозологических форм. Многие аспекты хирургического лечения ректогенитальных свищей при нормально сформированном анусе остаются дискуссионными, поскольку в литературе освещены недостаточно. В 2004-2015 гг. в клинике находились 204 девочки в возрасте от 1 дня до 15 лет с АРП, из них 16 (7,8%) с Н-типом. Больные обследованы и подвергнуты оперативному лечению по разработанной тактике. У 4 (25%) больных локализация соответствовала ановестибулярному, у 7 (43,75%) - ректовестибулярному свищу (промежуточная форма), 5 (31,25%) больных имели высокую форму, 2 из них - с ректовагинальным свищом. Инвагинационная экстирпация по А.И. Ленюшкину выполнена 3 (18,75%) больным, ликвидация свища переднесагиттальным доступом - 5 (31,25%). 8 (50%) пациенткам операции, в том числе повторные при рецидивах, проведены по методике клиники. При промежуточных и низких локализациях свища показана одномоментная коррекция. Сравнительно более благоприятные результаты получены при лик-

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20

_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-82-86

Original article

видации свища с низведением передней стенки прямой кишки. При высоких (ректовагинальных) свищах данный вид операции целесообразен после наложения превентивной двойной сигмостомы.

Ключевые слова: аноректальные пороки; Н-свищи; девочки; диагностика; лечение.

Для цитирования: Эргашев Н.Ш., Отамурадов Ф.А. Ректогенитальные свищи при нормально сформированном анусе у девочек. Детская хирургия. 2016; 20 (2): 82-86. DOI: 10.18821/1560-9510-20-2-82-86

Для корреспонденции: Отамурадов Фуркат Абдукаримович, старший научный сотрудник - соискатель кафедры госпитальной детской хирургии и онкологии ТашПМИ. 100140, г. Ташкент, E-mail: furkatnet@mail.ru

Ergashev E.Sh., Otamuradov F.A.

RECTOGENITAL FISTULAS IN GIRLS WITH THE NORMALLY FORMED ANUS Tashkent Pediatric Medical Institute, Republic of Uzbekistan, 100140, Tashkent

Anorectal malformations are presented by a wide spectrum ofnosological forms. Many aspects of the surgical treatment of rectogenital fistulas in normally formed anus remain debatable because they are poorly described in the literature. Materials and methods. During the periodfrom 2004 to 2015, 204 girls aged from one day to 15 years with ARM were treated, 16 (7,8%) of them had type H pathology. The patients were examined and operated using our original technique. Results. Localization of malformations corresponded to the anovestibular type in 4 (25%) patients, rectovestibular ( intermediate) form in 7 (43,75%), and high form in 5 (31.25%) patients of whom 2 had rectovaginal fistula. Invaginational extirpation by the Lyonushkin technique was performed in 3 (18,75%) patients, correction of the fistula through the anterosagittal approach in 5 (31,25%). In 8 (50,0%) patients, operations including repeated surgery for the management of relapses were carried out by the method developed in our clinic. Conclusion. It is recommended that fistulas of intermediate and low localizations should be corrected by the one-step technique. Comparatively better results were obtained by correction with pulling down the anterior wall of the rectum. This approach should be used to correct high (rectovaginal) fistulas after the application of the preventive double sigmostoma Key words: anorectal malformations; H-fistulas; girls; diagnosis; treatment.

For citation: Ergashev E.Sh., Otamuradov F.A. Rectogenital fistulas in girls with the normally formed anus. Detskaya khrurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2016; 20 (2): 82-86. (In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-2-82-86

For correspondence: Otamuradov Furkat Abdukarimovich, senior research scientist, Dpt. Hospital Pediatric Surgery, Tashkent Pediatric Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent, 100140, Uzbekistan, E-mail: furkatnet@mail.ru

Аноректальные пороки (АРП) являются частыми врожденными патологиями и составляют значительную часть проктологических заболеваний детского возраста. Частота АРП за последние годы не имеет тенденции к снижению и, по данным различных авторов, колеблется в пределах 1 на 2000-9000. Чаще встречаются свищевые формы - до 90%. Частота отдельных нозологических форм также различается. У мальчиков чаще встречается атрезия с ректоуретральным свищом, у девочек - с ректовестибулярным свищом [1-7]. Многочисленные работы в основном посвящены аспектам диагностики и хирургического лечения атрезии с ректовестибулярными свищами у девочек. Такие редкие формы, как свищи при нормально сформированном анусе, остаются малоизученными. H-тип свища при АРП впервые описан Bryndorf и Medcen в 1960 г. (цит. Jain P. и соавт.). Частота данного вида в структуре аноректальных аномалий, по материалам различных авторов, колебалась от 2,4 до 3,2% [8, 9]. По данным Le L.I. и соавт. [10], обобщивших клинический материал одной клиники, из 1274 пациентов с АРП 182 (14,29 %) составили больные с Н-типом свища. Патология наблюдается и у мальчиков, но с меньшей частотой, чем у девочек, чаще встречается среди жителей азиатского региона, чем в Северной Америке и европейских странах [10-12]. У девочек свищ преимущественно открывается в преддверие влагалища, редко - в половые губы или влагалище. Поэтому по локализации различают низкие и высокие формы с различной укладкой свищевого хода. Отдельными авторами они обозначаются как N-тип или имеют другие названия [13].

О патогенезе Н-типа свищей при нормально сформированном анусе окончательного мнения нет. Не ис-

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Funding. The stady had no sponsorship.

Received 13 Oktober 2015 Accepted 26 November 2015

ключается врожденный характер и приобретенный генез заболевания. Некоторые авторы возникновение свища связывают с врожденными причинами. Среди них имеются сторонники, рассматривающие патологию как вариант тубулярного удвоения прямой кишки [14, 15]. Однако гистологические исследования не во всех случаях подтверждают верность данного суждения [16, 17]. По мнению других исследователей, свищи такого типа возникают в результате перенесенного воспалительного процесса [18].

Выбор способа операции при свищах с нормально сформированным анусом не определен. В различных публикациях отмечено, что вмешательства были завершены одним из способов, включенных в спектр операций на Международном конгрессе в Крикенбеке. В большинстве публикаций сообщается, что у девочек предпочтение отдается передней аноректопластике [19] или трансанальному доступу [20]. В работах отдельных авторов оперативные вмешательства были проведены без превентивной колостомы. При низких формах большинство авторов считают целесообразным оперативное вмешательство без наложения стомы [21], а в случаях ректовагинального свища - обязательное формирование толстокишечного свища [22]. Частота осложнений -от 5 до 30%, среди них наиболее часто наблюдается рецидив свища. В отдельных наблюдениях отмечено самостоятельное закрытие рецидивного свища, однако часто предпринимают повторные оперативные вмешательства [23].

Цель исследования — проанализировать клинико-анатомические особенности, диагностику и результаты хирургической коррекции Н-типа свищей при нормально сформированном анусе у девочек по материалам клиники.

Оригинальные статьи

Нозологические формы аноректальных аномалий у девочек

Варианты АРП Нозологические формы Число больных Процент больных

Основные Ректовестибулярный свищ 106 51,9

клинические Ректоперинеальный свищ 22 10,8

варианты

Бессвищевые формы 11 5,4

Клоака 15 7,3

Стеноз ануса 1 0,5

Редкие Ректовагинальный свищ 19 9,3

региональные Н-тип свища 15 7,3

варианты

Эктопия ануса 10 5

Атрезия прямой кишки при нор- 1 0,5

мально сформированном анусе

Смешанные формы 4 2

Всего... 204 100

Материал и методы

В клинических базах кафедры госпитальной детской хирургии с курсом онкологии ТашПМИ в 2004-2015 гг. находились на обследовании и лечении 204 девочки в возрасте от 1 дня до 15 лет с АРП, из них 16 (7,8%) составили больные с Н-типом. Распределение больных по нозологическим формам и оценка результатов хирургической коррекции проведены в соответствии с Международной классификацией, принятой в Крикенбеке в 2005 г. [24]. Больным проводили комплексные клинические исследования для оценки анато-мо-функционального состояния промежности и сфинктер-ного аппарата прямой кишки, а также применяли лучевые методы диагностики: УЗИ внутренних органов с целью выявления сопутствующих заболеваний, контрастное рентгенологическое исследование прямой кишки, мультиспиральную КТ позвоночного столба.

Результаты и обсуждение

Анализ материала показал, что АРП у девочек - это разнообразные аномалии, характеризующиеся атрези-ей, сужением или расширением различной протяженности на уровне дистальных отделов прямой кишки со свищом в половую систему или промежность либо представленные в виде бессвищевых форм или клоаки с большими анатомическими вариациями (см. таблицу). У 4 больных отмечено сочетание различных видов аноректальных аномалий: у 3 - клоаки с ректальным мешком, у 1 - Н-тип свища со стенозом ануса.

Возраст больных с Н-типом фистулы при проведении оперативного вмешательства составлял 3 мес -1 год у 7 (43,75%) больных, 1-3 года у 2 (12,5%), 3-7 лет у 5 (31,25%), 7-15 лет у 2 (12,5%) больных. Поводом для обращения родителей больных детей к нам служили

прогрзссирование явлении вульвовагинита и выделение жидких каловых масс и газа из преддверия влагалища. Объем выделении у больных был различным в зависимости от диаметра свищевого хода и места открытия в просвете прямой кишки. При широких свищах постоянно наблюдалось заметное количество отделяемого. При узком свищевом ходе объем выделения увеличивался во время акта дефекации.

В анамнезе у всех больных зафиксированы явления инфекции мочевыводящих путей и наружных половых органов в виде вульвовагинита. Две девочки перенесли перианальный абсцесс в возрасте 1 и 2 мес, по месту жительства проведено консервативное лечение. У 7 (43,75%) больных был неустойчивый жидкий стул с примесью слизи. У 1 (6,25 %) девочки отмечена задержка стула, по ходу обследования установлен короткий аноректальный стеноз.

В большинстве случаев клиническая диагностика не составляла затруднений. Основным для установления диагноза был осмотр промежности, наружных половых органов и прямой кишки. У 15 (93,75%) детей анус был сформирован нормально, только у 1 (6,25%) отмечены явления стеноза. У 13 (81,25%) больных локализация ануса типичная, у 3 (18,75%) имело место переднее смещение ануса: у 2 незначительное (индекс анальной позиции 0,38), у 1 заметное (индекс анальной позиции 22). У 11 (68,75%) больных при диаметре свищевого хода более 5 мм было хорошо заметно место открытия фистулы в преддверие влагалища. У 3 (18,75%) больных при узком свищевом ходе и у 2 (12,5%) с ректовагинальным свищом точно определить локализацию фистулы удалось при помощи пуговчатого зонда, введенного через устье свища со стороны преддверия влагалища или в просвете прямой кишки. При этом можно достоверно определить уровень ректогенитального сообщения и окончательный вид анатомической локализации Н-типа свища по A.M. Holschneider и J.M. Hutson [24] (см. рисунок).

Устье свища в просвете прямой кишки локализовалось на различных расстояниях от кожно-слизистого перехода прямой кишки: до зубчатой линии у 4 (25%) больных, на уровне - у 7 (43,75%), выше - у 5 (31,25%). У 4 (25%) больных локализация соответствовала анове-стубулярному Н-типу - «промежностному каналу» (см. рисунок, а); у 7 (43,75%) - ректовестибулярному (промежуточная форма) (см. рисунок, б), у одной из них при наличии ректовестибулярного сообщения отмечен также параректальный свищ, у 5 (31,25%) - высокая форма, у 2 из них - с ректовагинальным свищом (см. рисунок, в).

При исследовании функции запирательного аппарата прямой кишки у 13 (81,25 %) больных выраженные нарушения не наблюдались, у 3 (18,75%) выявлено слабое сокращение переднего полюса наружного сфинктера.

Схема Н-типа ректогенитальных свищей у девочек: ановестибулярный тип (а); ректовестибулярный тип (б); ректовагиналь-ный тип (в).

Точно установить причину возникновения Н-типа свищей сложно. Они могут быть связаны с врожденными причинами, перенесенным воспалительным процессом либо в равной степени обусловлены указанными явлениями. В наших наблюдениях у 2 пациентов в анамнезе перенесенный перианальный абсцесс явно свидетельствовал о воспалительном компоненте. В 3 наблюдениях не исключено возникновение свища на фоне перенесенного воспаления, на которое указывали одновременное наличие ректовестибулярного и пара-ректального свищей у одной из этих пациенток и у 2 остальных - локализация устья свища в слизистой оболочке прямой кишки на уровне зубчатой линии и эксцентричное расположение свища по отношению к средней линии промежности ближе к малым половым губам справа или слева. Косвенными признаками, подтверждающими возникновение процесса как осложнения перенесенного гнойного воспаления в промежности, служат выявленные деформация половых губ и склеротические изменения в слизистой оболочке в преддверии влагалища и прилегающих участках промежности. При гистологическом исследовании резецированного свищевого хода у большинства обследованных выявлены эпителиальная выстилка, образованная плоским эпителием, преимущественно циркулярное расположение мышц с наличием нервных сплетений, что соответствует кишечному строению и указывает на врожденный характер.

Необходимо применение специальных методов исследования для выявления сопутствующих аномалий других органов и систем. УЗИ и КТ-исследование позвоночника следует проводить во всех случаях для уточнения часто сочетающихся аномалий позвоночника, мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы. Сочетанные пороки развития наблюдались у 4 больных, у 2 из них - множественные: у одной девочки -двусторонний уретрогидронефроз, аномалия развития позвоночника, у другой - агенезия копчика и долихо-сигма.

Всем больным с Н-типом ректогенитального соустья выполнена хирургическая коррекция. 13 (81,25%) детям первичная операция проведена в нашей клинике, 3 (18,75%) детей поступили с рецидивами после операции инвагинационной экстирпации свища в других стационарах. У 14 (87,5%) больных радикальная коррекция начата без предварительного наложения стомы, у 2 (12,5%) - после наложения двуствольной сигмостомы: у одного ребенка с Н-типом ректовестибулярного свища в связи с тяжелым соматическим фоном, обусловленным анемией, у другого - с ректовагинальным свищом. Инвагинационная экстирпация по А.И. Ленюшки-ну произведена 3 (18,75%) больным, ликвидация свища переднесагиттальным доступом - 5 (31,25%). 8 (50%) пациенткам повторные операции при рецидивах проведены по адаптированной методике ликвидации свища с низведением передней стенки прямой кишки разработанного нами способа «Хирургическая коррекция при промежуточных и низких свищевых формах анорек-тальных аномалий у детей» (патент на изобретение Республики Узбекистан UZ IAP 04995). Адаптированный способ осуществлен следующим образом. Окаймляющим разрезом мобилизуется свищевое отверстие, разрез продолжается в дистальном направлении в передней промежности по срединному шву до верхнего контура анального отверстия. Далее разрез продолжаем в полу-

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20

_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-82-86

Original article

лунном виде вдоль периметра анального отверстия, охватывающего 2/3 его окружности, оставляя нетронутым задний полюс. Диссекция мышц промежности, мобилизация свища и прямой кишки от прилегающих тканей в дистальном направлении по боковым поверхностям проводятся до кожно-слизистого перехода. Прямая кишка отделяется от задней стенки влагалища и леваторных мышц в проксимальном направлении. Протяженность мобилизации, низведения и резекции зависят от локализации свища в прямой кишке. Мобилизацией проксимального отдела прямой кишки по всей окружности достигается ее низведение на 2-2,5 см. В последующем по мере перемещения ее передней стенки и поэтажной фиксации с восстановлением целостности мышечного комплекса на расстоянии 0,7-1 см появляется возможность свободного низведения передней стенки органа за пределами анального кольца выше ректального отверстия свища. Резекция низведенной передней стенки прямой кишки, несущей свищ, проводится от вершины свища в косом направлении до угла раны кожного разреза, чтобы после иссечения нормальная стенка прямой кишки находилась на уровне полулунного кожного разреза, а свищ - в пределах зоны иссечения. Восстанавливается передняя порция наружного сфинктера. К краям полулунной раны промежности по окружности узловыми швами подшивается резецированная передняя стенка прямой кишки. Рана промежности ушивается послойно.

При использовании данного способа задняя порция сфинктерного аппарата остается нетронутой. Достигается широкий доступ к свищевому ходу, порционной резекцией низведенной передней стенки прямой кишки полностью ликвидируется свищ. Образование нового кожно-слизистого перехода осуществляется полноценным участком прямой кишки. Мобилизации по всей окружности прямой кишки в проксимальном сегменте и только передней ее стенки в дистальных отделах обеспечивает достаточную для низведения длину кишки. Поэтажное восстановление анатомических структур промежности исключает образование деформации и острого угла в прямой кишке, обеспечивает создание расстояния между влагалищем и прямой кишкой ближе к физиологичному. Осложнений, связанных с проведением данной операции, мы не наблюдали.

Высокая эффективность операций подобного типа при Н-типе аноректальных аномалий у девочек подтверждается в публикациях других авторов [8, 17].

Из 13 первично оперированных в нашей клинике больных у 10 (76,9%) послеоперационный период протекал гладко. У 3 (23,1%) больных наблюдались осложнения. Двое больных имели ректовестибулярный свищ, у 1 пациентки с ректовагинальным соустьем при наличии стеноза прямой кишки наступил рецидив свища. Этим больным проведены инвагинационная экстирпация свища (1) и передняя аноректопластика (2).

Результаты лечения изучены у 12 (75%) из 16 оперированных детей в сроки от 1 года до 5 лет после оперативного вмешательства. Эффективность лечения оценивали по объективным данным, на основании клинического осмотра, по внешнему виду промежности и результатам функциональных исследований запира-тельного аппарата прямой кишки. Хороший результат получен у 9 (75%) пациенток - нормальный вид промежности, отсутствие расстройств акта дефекации. Параметры функциональных исследований запира-

Оригинальные статьи

тельного аппарата прямой кишки в пределах нормы или умеренно снижены. Удовлетворительный результат отмечен у 2 (16,7%) пациенток - нормальный вид промежности при наличии умеренных расстройств акта дефекации (запоры, поддающиеся медикаментозной и диетической коррекции или периодическое каломазание). Показатели функциональных исследований сфинктер-ного аппарата прямой кишки снижены. Шудовлетво-рительный результат получен у 1 (8,3%) больной - деформация промежности, признаки стеноза или недостаточности анального жома с отчетливыми проявлениями расстройства акта дефекации (упорные запоры или ка-ломазание). Показатели функциональных исследований сфинктерного аппарата прямой кишки резко снижены.

Выводы

1. Шши наблюдения коррелируют с данными литературы о редкости H-типа свища среди AРП (7,8%) и вероятности наличия ректогенитальной фистулы врожденного или приобретенного генеза с различным уровнем локализации. Присутствие воспалительного компонента повышает риск образования свища.

2. Диагностика низких вариантов H-тип свищей возможна при помощи общедоступных клинических методов, однако для выявления сопутствующих аномалий и оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки необходим комплекс соответствующих исследований.

3. При высоких (ректовагинальных) свищах и неблагоприятном соматическом фоне ребенка радикальная операция целесообразна после наложения превентивной двойной сигмостомы. При промежуточной и низкой локализации свища следует проводить одномоментную коррекцию на фоне лечения урогенитальных воспалений и дисбактериоза кишечника.

4. Выбор способа операции зависит от высоты локализации фистулы. При промежуточных и высоких локализациях, рецидиве свища предпочтительны вмешательства, предусматривающие ликвидацию свища с низведением передней стенки прямой кишки.

Конфликт интересов. Aвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА

2. Ленюшкин A.^ Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина; 1999. 7. Щапов H.O. Диагностика и лечение низких форм аноректальных

пороков у новорожденных. Детская хирургия. М.; 2014; 2: 34-8. 17. Aхпаров H.H., Anmrn Р.Р., Aхтаров К.М. Хирургическое лечение H-фистул при нормально сформированном анусе у девочек. Педиатрия и детская хирургия (Казахстан). 2010; 2: 46-9.

REFERENCES

1. Levitt M.A., Peña A. Anorectal malformations. J. Rare Dis. 2007; 33 (2): 1172-86.

2. Lyenyushkin A.I. Surgical Proctology Child Hood. [Khirurgicheska-ya koloproktologiya detskogo vozrasta]. Moscow: Meditsina; 1999.

3. Pena A. Surgical treatment of female anorectal malformations. Birth Defects. Orig. Article Ser. 1988; 24 (4): 403-23.

4. Sinead H., Stella S., Amy H.T., Keith H. 10-Year outcome of children born with anorectal malformation, treated by posterior sagittal anorectoplasty, assessed according to the Krickenbeck classification. J. Pediatr. Surg. 2009; 44 (2): 399-403.

5. Di Cesare A., Leva E., Macchini F., Canazza L., Carrabba G., Fuma-galli M. et al. Anorectal malformations and neurospinaldysraphism: is this association a major risk for continence? Pediatr. Surg. Int. 2010; 26 (11): 1077-81.

6. Upadhyaya V.D., Gangopadhyay A.N., Srivastava P., Hasan Z., Shar-ma S.P. Evolution of management of anorectal malformation through the ages. Internet J. Surg.. 2008; 17 (1): 1-7.

7. Shchapov N.F. Diagnosis and treatment of low forms of anorectal malformations in newborns. Detskaya khirurgiya. Moscow; 2014; 2: 34-8.

8. Kelleher D.C., Henderson P.W., Coran A., Spigland N.A. The surgical management of H-type rectovestibular fistula: a case report and brief review of the literature. Pediatr. Surg. Int. 2012; 28: 653-6.

9. Slater B.J., Fallon S.C., Brandt M.L., Lopez M.E. H-type anorectal malformation: Case report and review of the literature. J. Pediatr. Surg. 2014; 2 (2): 89-92.

10. Li Le, Ting-chong Zhang, Chong-bin Zhou, Wen-bo Pang, Ya-jun Chen, Jin-zhe Zhang. Rectovestibular fistula with nor-mal anus: A simple resection or an extensive perineal dissection? J. Pediatr. Surg. 2010; 45 (3): 519-24.

11. Banu T., Hannana J., Hoquea M., Aziza M.A., Lakhoob K. Anoves-tibular fistula with normal anus. J. Pediatr. Surg. 2008; 43 (3): 526-9.

12. Lawal T.A., Chatoorgoon K., Bischoff A., Pena A., Levvit M.A. Manegment of H-type rectovestibular and rectovaginal fistulas. J. Pediatr. Surg. 2011; 46 (6): 1226-30.

13. Jain P., Pankaj Mishra, Hemanshi Shah, SendeshParelkar, S.S. Bor-wankar. Anovestibular fistula with normal anal opening: Is it always congenital? J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2008; 13 (4): 137-9.

14. Chatterjee S.K. Double termination of the alimentary tract-A second look. J. Pediatr. Surg. 1980; 15: 623-7.

15. Rintala R.J., Mildh L., Lindahl H. H-type anorectal malformations: incidence and clinical characteristics. J. Pediatr. Surg. 1996; 31: 559-62.

16. Yazici M., Etensel B., Gursoy H., Ozklaclk S., Congenital H-type anovestibuler fistula. World J. Gastroenterol. 2003; 88 (4): 881-2.

17. Akhparov N.N., Aipov R.R., Akhtarov K.M. Surgical treatment H-fistul in normally anus in girls. Pediatriya i detskaya khirurgiya

18. Chen Y.J., Zhang T.C., Zhang J.Z. Transanal approach in repairing acquired rectovestibular fistula in females. World J. Gastroenterol. 2004; 10: 2299-300.

19. Kulshrestha S., Kulshrestha M., Prakash G., Gangopadhyay A.N., Sarkar B. Management of congenital and acquired H type anorectal fistulae in girls by anterior sagittal anorectovaginoplasty. J. Pediatr. Surg. 1998; 33: 1224-8.

20. Jinyoung Park. Use of an endorectal mucosal advancement flap to treat H-type rectovestibular fistula in patients with a normal anus. J. Pediatr. Surg. 2013; 48 (1): 247-50.

21. Anderson K., Suiyibangbe S., Lokendra K., Ranita Devi S., Moirangthem G.S. Congenital high type anorectal malformation (recto-vaginal fistula) in a 7 months old girl: a case report. J. Evol. Med. Dent. Sci. 2015; 34 (4): 5937-41.

22. David C.Y., Grabowski M.J., Feins N.R., Weldon C.B. H-type rectovaginal fistula in a patient with bilateral single ectopic ureters. J. Pediatr. Surg. 2009; 44 (10): 27-30.

23. Lawal T.A., Eighemhenrio A., Kumolalo F.O. Modified transanal repair of H-type rectovestibular fistula: A technique to avoid reccurrence. Afr. J. Pediatr. Surg. 2013; 10 (1): 38-40.

24. Holschneider A.M., Hutson J.M. Anorectal Malformations in Children. Embryology, Diagnosis, Surgical Treatment, Follow-up. Heidelberg: Springer; 2006.

Поступила 13 октября 2015 Принята в печать 26 ноября 2015