НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
NON-PHARMACOLOGICAL METHOD OF PREVENTING PURULENT-SEPTIC AND HEMORRHAGIC COMPLICATIONS IN CAESAREAN SECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.
Известно, что кесарево сечение (КС) - самая распространенная из крупных операций, которой подвергаются женщины во всем мире. Существующие способы ее выполнения сопровождаются риском возникновения ряда тяжелых, угрожающих жизни матери осложнений.
Наиболее грозными осложнениями КС являются инфекция и кровотечение. Существующие методы профилактики этих осложнений во время операции сводятся к назначению медикаментозных препаратов: для профилактики кровотечения - утеротоников, для предотвращения воспалительных осложнений - антибиотиков.
Эффективность данных методов профилактики низка. Так, эндометрит после КС возникает более чем в 20% случаев, а маточное кровотечение, связанное с КС, в 5-10 раз чаще, чем при естественных родах (см. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей / В.Н.Серов, Г.Т.Сухих, И.И.Баранов, А.В.Пырегов, В.Л.Тютюнник, Р.Г.Шмаков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011, с.503-527).
Операция КС в нижнем маточном сегменте включает следующие основные хирургические этапы. В асептических условиях поперечным надлобковым разрезом послойно вскрывают брюшную полость, проводят гистеротомический разрез, извлекают плод, удаляют послед рукой, производят контрольное обследование полости матки и производят пальцевое расширение цервикального канала со стороны полости матки. Далее рану на матке ушивают, проводят туалет брюшной полости, а затем наложением швов послойно восстанавливают брюшную стенку (см. Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. - Л., Медицина, 1986 - ближайший аналог).
К недостаткам операции КС относится поспешное зашивание гистеротомического разреза, не предусматривающее проведение каких-либо местных превентивных мероприятий на орган-мишень, матку - источник последующих возможных гнойно-септических и геморрагических осложнений, с целью их предотвращения. А ведь именно в матке буквально сразу после ее зашивания или на последующих этапах, с определенной частотой, стартуют различные патологические процессы, обуславливающие материнскую заболеваемость и смертность при КС.
К тому же описанная операция КС предусматривает пальцевое расширение шейки перед зашиванием матки, что приводит к контаминации полости матки микрофлорой влагалища.
Изобретение направлено на профилактику гнойно-септических и геморрагических осложнений при КС.
Патентуемый немедикаментозный способ профилактики гнойно-септических и геморрагических осложнений при кесаревом сечении характеризуется следующим. После удаления последа перед зашиванием матки через гистеротомический разрез в полость матки вводят незаполненный баллонный катетер, проводят хвостовой конец его осевой трубки через цервикальный канал во влагалище и наружу до положения, пока баллон катетера не окажется в полости матки. После зашивания гистеротомического разреза баллон катетера заполняют раствором под давлением 30-35 мм вод.ст. до непосредственного соприкосновения стенок упомянутого баллона со стенками полости матки, затем осуществляют зашивание передней брюшной стенки и выдерживают заполненный баллон в полости матки в течение 2-3 ч до наступления надежного гемостаза. Далее баллон опорожняют от раствора и оставляют катетер в матке в течение 2-3 ч для закрепления дренажного положения матки, предупреждения ее патологического перегиба, а затем удаляют баллонный катетер из родовых путей.
Технический результат способа состоит в кардинальном снижении частоты возникновения ряда тяжелых осложнений - атонического кровотечения, гематометры, послеродового эндометрита, несостоятельности швов, перитонита, сепсиса, то есть в обеспечении неосложненного течения послеоперационного периода («сухая» чистая полость, полноценный рубец на матке, отсутствие послеродовой анемии, инфекции, ранняя выписка). Дополнительный технический результат - отсутствие в необходимости использования антибиотиков, неперелитая кровь, уход от аспираций, выскабливаний, промываний-орошений полости матки, переводов в обсервацию-реанимацию.
В основе изобретения лежат следующие положения. Предлагается превентивно при каждой операции КС осуществлять асептическое введение баллонного катетера, используя уникальный доступ в полость матки - гистеротомический разрез, существующий считанные минуты только при данной акушерской операции. Такая методика неинвазивна и полностью отвечает канонам учения о ране, т.е. выполняет функции давящей повязки, обеспечивает строгое соблюдение принципов асептики, сохраняет кровоснабжение тканей в области раны, ликвидирует «мертвое» пространство (просвет полости матки - место накопления сгустков крови), обеспечивает дальнейшее дренирование матки - отток лохий, тканевого детрита, раневого отделяемого. Заполненный баллонный катетер обеспечивает атравматичность давящей повязки - не склеивается с раневой поверхностью, легко отделяется, не повреждая тромбы, и эта процедура не сопряжена с каким-либо риском для пациентки. Баллон с силиконовой, не смачиваемой поверхностью заполняет полость матки, оказывая давление на сосуды плацентарной площадки, предотвращая послеродовое кровотечение и образование сгустков крови - среды для размножения микроорганизмов.
Кроме того, сама осевая трубка катетера, по которой производится наполнение раствором, служит как бы стержневым остовом органу, который предотвращает патологический перегиб оперированной матки и закрепляет ее дренажное положение, необходимое для свободного оттока лохий в послеоперационном периоде.
Важным преимуществом изобретения является уникальный асептичный прием расширения шейки матки посредством перемещения хвостового конца катетера из стерильной в нестерильную зону - из матки во влагалище, - и только в одном направлении. При этом исключается контаминация матки микробной флорой влагалища.
В качестве баллонного катетера для целей КС может быть использован, например, тонкостенный силиконовый баллонный катетер по патенту RU66665 U1, ООО «ГинаМед», 27.09.2007. Он содержит осевую трубку, дистальная часть которой открыта в полость баллона, выполненного из эластичного материала, в котором величина относительного удлинения эластичного материала выбрана не менее 250%, причем объем баллона составляет от 150 до 400 мл, а толщина стенки баллона составляет не более 0,6 мм. Баллон имеет каплевидную форму. Хвостовой конец трубки выполнен с возможностью гидравлического подключения к резервуару, предназначенному для жидкости и имеющему возможность изменения пространственного положения. Объем баллона может составлять от 450 до 1500 мл, а толщина стенки баллона выбрана не более 50 мкм. Открытый хвостовой конец осевой трубки снабжен съемной заглушкой-наконечником закругленной формы, удаляемой при подключении к резервуару.
Расправление баллона требует минимальных усилий, и единственным целевым его назначением является удержание вводимого раствора в пределах полости матки и недопущение его излития через шейку матки и маточные трубы. Такие механические характеристики баллона позволяют не перекрывать входную трубку и осуществлять внутриматочную компрессию, используя открытый контур и принцип сообщающихся сосудов.
Патентуемая методика дает возможность получить информацию о состоянии сократительной активности матки и не препятствовать возможным колебаниям в ее функционировании. Это обеспечивается за счет соответствия формы баллонного катетера контурам полости матки и выбора минимального внутрибаллонного давления (30-35 мм вод. ст.), которое обеспечивает профилактику кровотечения.
Именно такие конструктивные особенности системы позволяют индивидуализировано устанавливать внутрибаллонное давление, необходимое для профилактических целей, меняя высоту размещения соединенного с катетером резервуара с жидкостью.
Сущность изобретения поясняется на чертежах, где на:
фиг.1, 2 показаны стадии 1, 2 установки катетера в полости матки;
фиг.3, 4 - стадии 3, 4 наполнения катетера и его удаления;
фиг.5 - к пояснению механизма возникновения контаминации и ее последствий;
фиг.6 - картина послеродового эндометрита при существующей методике КС.
На фиг.1 показана процедура ретроградного введения катетера. Катетер 1 имеет незаполненную баллонную часть 2, осевую трубку 3, хвостовой конец 4, заглушку-наконечник 5. В полости матки 6 выполнен гистеротомический разрез 7; поз.8 показана передняя брюшная стенка. Стрелками 9 показано направление введения катетера 1 через гистеротомический разрез 7 и направление выведения его хвостового конца 4 через цервикальный канал 10 и влагалище 11. Жесткость осевой трубки 3 подбирается таким образом, чтобы обеспечить введение катетера 1 в полость матки без зажима.
На фиг.2 показана процедура окончательной установки - приведения баллонной части 2 в контакт с дном 12 полости матки 6, после чего гистеротомический разрез 7 зашивают (шов показан поз.13). Разрез в передней брюшной стенке 8 - не зашит. Хвостовой конец 4 катетера располагается в нестерильной зоне влагалища 11.
На фиг.3 показано наполненное состояние баллонной части 2 в полости матки 6. Хвостовой конец 4 освобожден от заглушки-наконечника 5 и присоединен магистральной трубкой с клипсой к резервуару 14 с теплым раствором. Стенка заполненного баллона оказывает компрессионное воздействие на всю внутреннюю поверхность полости матки 6 (в том числе на область шва 13, плацентарную площадку, другие подкравливающие сосуды), достаточное для обеспечения внутриматочного гемостаза и предотвращения образования кровяных сгустков. Резервуар 14 и просвет баллонной части 2 связаны открытым контуром по принципу сообщающихся сосудов, что дает возможность регулировать компрессионное воздействие высотой размещения резервуара 14. Вследствие этого объективно отсутствует свободное пространство для образования сгустков крови, а полость матки 6 сохраняет дренажное положение. Даже если в процессе зашивания раны некоторое количество сгустков успеет образоваться в полости матки, они будут раздавлены и смещены во влагалище вдоль осевой трубки расправляющимся баллоном, сразу после восстановления целостности матки.
На фиг.4 показана заключительная стадия операции по прошествии 5-6 часов с момента введения и заполнения баллона катетера. В течение первого часа после заполнения баллонной части 2 проводят ушивание передней стенки 8 (шов показан поз.15), и затем заполненный баллон удерживается в полости матки 6 в течение последующих 2-3 ч до наступления надежного гемостаза. Далее после слива раствора катетер с опорожненным баллоном выдерживают еще в течение 2-3 ч для закрепления дренажного положения матки и предупреждения ее патологического перегиба, блокирующего отток. После этого баллонный катетер удаляют из родовых путей. Следует отметить, что полость матки 6 оказывается свободна от кровяных сгустков, а во время протягивания баллонного катетера 1 в процессе его эвакуации через цервикальный канал происходит дополнительное расширение канала. При этом отсутствует контаминация матки патогенной микрофлорой, поскольку катетер передвигают из стерильной зоны в нестерильную - из матки во влагалище.
На фиг.5 поясняется, каким образом в способе - ближайшем аналоге происходит контаминация матки микробной флорой влагалища при пальцевом расширении цервикального канала. Выполнение манипуляции производится при движении пальца акушера из матки в направлении влагалища, то есть из стерильной зоны в нестерильную. Однако при возвратном движении кончик пальца акушера неизбежно переносит микробную флору из нестерильного влагалища в стерильную зону (полость матки).
На фиг.6 показано возможное развитие инфекционного процесса в способе - ближайшем аналоге на 2-3 сутки после операции. Матка 20 инфильтрованная, отечная, наполнена сгустками 21 крови, обрывками децидуальной оболочки и фибрином 22. Патологический перегиб 23 матки 20 в области послеоперационного шва 24 создает отек, сужение просвета полости матки, что ухудшает отток лохий, кровяных сгустков и раневого детрита (поз.25). Отек области послеоперационного шва, спазм внутреннего зева и патологический перегиб матки в послеоперационном периоде способствуют задержке кровяных сгустков в ее полости и созданию условий для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. В такой ситуации очень быстро наступает генерализация инфекции.
Клинический пример. Пациентка У., 36 лет.
Диагноз: доношенная беременность, головное предлежание. Крупный плод (предполагаемый вес плода 4200 г). Рубец на матке (кесарево сечение в 2006 году). Ожирение 2-й степени. В плановом порядке произведено абдоминальное родоразрешение.
Операция: Поперечное надлобковое чревосечение. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами.
Ход операции: В асептических условиях поперечным надлобковым разрезом послойно вскрыта брюшная полость, произведен гемостаз. В рану предлежит матка, увеличенная соответственно доношенной беременности. Салфетками ограничена брюшная полость. Вскрыта пузырно-маточная складка и тупо отсепарирована книзу. Матка рассечена поперечным разрезом в нижнем сегменте и рана тупым путем расширена в стороны до 12 см. В рану предлежит головка. Выведена головка плода и за подмышечные впадины, без затруднений извлечен живой мальчик массой 4420 г, длиной 55 см (с обвитием пуповины вокруг шеи, туловища) в удовлетворительном состоянии. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. На углы разреза наложены зажимы Микулича. Послед удален рукой, произведено контрольное обследование полости матки. Плацента цела, оболочки все.
Через гистеротомический разрез ретроградно, хвостовым концом вперед (фиг.1) в полость матки введен баллонный катетер на такую глубину, что сам баллон разместился в пределах полости матки, а хвостовой конец через нижний сегмент, цервикальный канал, влагалище выведен наружу. Рана на матке ушита однорядным обвивным непрерывным викриловым швом.
Хвостовой конец катетера, находящийся между бедрами пациентки, соединен ассистентом с магистральной трубкой резервуара, заполненного теплым стерильным физраствором и установленного на стойке, на высоте 30 см над уровнем внутриматочного катетера. После этого клемма на магистральной трубке была открыта. Уровень раствора в резервуаре быстро снизился, в связи с перемещением его в просвет баллона. Акушерка синхронно заполнила резервуар дополнительным объемом раствора до стабилизации его уровня на середине высоты резервуара.
Признаков интраоперационного маточного кровотечения нет.
Продолжено зашивание матки, перитонизация непрерывным викриловым швом за счет пузырно-маточной складки. Придатки матки без особенностей. Туалет брюшной полости. Рапорт операционной сестры - материал и инструменты в наличии. Брюшная стенка восстановлена послойно. Асептическая повязка. Моча выведена по катетеру в количестве 120 мл, светлая. Общая кровопотеря 950 мл. Длительность операции 35 мин. Просвет осевой трубки катетера перекрыт клеммой, магистральная трубка резервуара отсоединена.
Родильница с заполненным внутриматочным баллонным катетером переведена в реанимационную палату, где хвостовой конец катетера вновь соединен с магистральной трубкой заполненного резервуара и затем открыта клемма.
Динамическое наблюдение за пациенткой в течение 3 часов. Контрольное УЗ-исследование матки: подтверждено правильное внутриматочное расположение незначительно заполненного баллона.
Через 3 часа - состояние пациентки стабильное, АД-110/80 мм рт.ст., пульс 78 уд./мин. Признаков наружного маточного кровотечения и накопления кровяных сгустков в полости матки нет. Произведено опорожнение баллонного катетера. Через два часа, при отсутствии признаков кровотечения, катетер легкой тракцией, без усилий извлечен из полости матки. Выделения из родовых путей скудные, кровянистые.
Через сутки пациентка переведена в послеродовую палату.
Произведено УЗ-исследование, признаки субинволюции матки отсутствуют, область шва без отека, полость матки щелевидная, УЗ признаков кровяных сгустков, детрита, децидуальной ткани в полости матки не обнаружено.
На 4-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой с ребенком. Дальнейшее послеоперационное течение гладкое.
Заключение: несмотря на принадлежность пациентки к группе высокого риска по развитию геморрагических и гнойно-септических осложнений КС (крупный плод, рубец на матке, ожирение и др.) превентивное интраоперационное применение баллонного катетера позволило избежать этих грозных осложнений для жизни матери и обеспечить неосложненное течение послеоперационного периода.
Таким образом, патентуемый способ позволяет соблюсти принципы асептики на 100%, практически ликвидировать вероятность атонического кровотечения интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Способ дает возможность предотвратить наложение компрессионных швов, перевязок магистральных сосудов таза, необходимость выполнения артериальной эмболизации, гистерэктомии. Способ позволяет не допустить развития геморрагического шока, предупредить образование гематометры, послеродового эндометрита, расхождения швов, перитонита, сепсиса.