Способ лечения гипертонии жевательных мышц у пациентов с уменьшенной нижней частью лица с помощью эластичных лент
METHOD FOR TREATING HYPERTENSION OF THE MASTICATORY MUSCLES IN PATIENTS WITH A REDUCED LOWER PART OF THE FACE USING ELASTIC BANDS

Изобретение относится к стоматологии и может быть использовано при расстройствах собственно жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) преимущественно у пациентов с уменьшенной высотой нижней части лица.
Проблема оказания медицинской стоматологической помощи пациентам с гипертонией собственно жевательных мышц изучается достаточно давно, однако до сих пор не существует единой схемы лечения данной патологии жевательного аппарата.
Известен способ лечения болевой дисфункции и артроза ВНЧС с помощью аппликаций эластичных лент (Иорданишвили А.К., Сериков А.А. Кинезиотейпирование в пародонтологии и стоматологической артрологии. Пародонтология. 2018;24(3):80-83). Эластичные ленты позволяют исключить использование подбородочно-теменной повязки во время сна, необходимой для иммобилизации нижней челюсти. Keskinruzgar A., Kucuk А.О., Yavuz G.Y., Koparal М., Caliskan Z.G., Utcun М. (Comparison of kinesio taping and occlusal splint in the management of myofascial pain in patients with sleep bruxism. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2018;1:1-6) предложили использовать эластичные ленты при гипертонии собственно жевательных мышц, бруксизме в качестве монотерапии.
Недостатком известных способов является то, что они не учитывали степень стирания твердых тканей зубов. Однако, как известно, у пациентов, страдающих гипертонией собственно жевательных мышц, зачастую имеется повышенная стираемость зубных рядов, а следовательно, снижение высоты нижней части лица. Достигнуть гармоничных взаимоотношений трех отделов лица невозможно лишь при использовании эластичных лент.
В основе лечебного действия эластичных лент лежит создание благоприятных условий для улучшения саногенетических процессов, реализующихся за счет механизмов уменьшения боли, нормализации микроциркуляции, восстановления функциональной активности мышц, усиления проприорецепции посредством стимуляции кожных механорецепторов, нормализации функции суставов и эластических свойств фасции. Применение эластичных лент снижает спастичность мышц, купирует болевые ощущения [Пономаренко Г.Н., Физическая и реабилитационная медицина [Электронный ресурс]: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 688 с.].
На протяжении многих лет при реабилитации пациентов с гипертонией жевательных мышц используется каппа - пластмассовый аппарат, служащий для разобщения зубных рядов. Механизм действия капп при расстройствах жевательных мышц основан на нормализации рефлекторной связи между центральной нервной системой и жевательной мускулатурой.
Ряд отечественных [Арсенина О.И., Комарова А.В., Попова Н.В., Егорова Д.О. Применение эластокорректора для устранения дискоординации работы жевательных мышц у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Стоматология. 2020; 99 (2):61-65] и зарубежных [Zhang F., Wang X., Dong J, Zhang J., Lu Y. Effect of occlusal splints for the management of patients with myofascial pain: a randomized, controlled, double-blind study. Chin Med J. 2013;126:2270-2275] ученых в комплексной терапии больных с гипертонией жевательных мышц для достижения их релаксации отдают предпочтение именно каппам.
Показаниями к использованию капп являются:
• гипертония жевательных мышц;
• боль в жевательных мышцах и ВНЧС;
• щелканье в ВНЧС;
• оптимизация соотношений элементов ВНЧС;
• нормализация положения нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальной, трансверзальной и вертикальной).
Лечение с использованием капп предполагает три основных этапа.
Первый этап - поисково-диагностический, заключается в нахождении оптимального положения нижней челюсти и высоты нижней части лица.
Второй этап - активного лечения - подразумевает перестройку динамического стереотипа жевательных мышц, включающую угасание миостатического рефлекса и полную адаптацию больного к новому положению нижней челюсти. Это достигается благодаря нормализации расстояния между местами прикрепления жевательных мышц. Каппы обеспечивают стойкое установление высоты функционального покоя жевательных мышц с появлением межокклюзионного расстояния, восстановление оптимального положения нижней челюсти в черепе.
Третий этап - ретенционный. Протезирование проводится по заданному положению нижней челюсти.
Недостатком применения капп является невозможность быстрого устранения боли и гипертонии жевательных мышц.
Задачей изобретения является создание способа лечения гипертонии собственно жевательных мышц у пациентов с уменьшенной высотой нижней части лица путем использования сочетанной терапии - с помощью капп и эластичных лент.
Поставленная задача решается предлагаемым способом лечения гипертонии собственно жевательных мышц у пациентов с уменьшенной высотой нижней частью лица.
Изобретение иллюстрируется фотографиями, где на фиг. 1 -Эластичные ленты Kinexib Ultraviolet, на фиг. 2 - Нахождение триггерной точки собственно жевательной мышцы, на фиг. 3 - Определение размера области аппликации, на фиг. 4 - Выбор размера эластичной ленты. Разметка эластичной ленты, на фиг. 5 - Создание эластичной ленты Y-образной формы, на фиг. 6 - Разрыв бумажной основы начального участка эластичной ленты, на фиг. 7 - Фиксация начального участка ленты в области ВНЧС, на фиг. 8 - Фиксация верхней полосы Y-образной ленты. Показана степень натяжения верхней полосы Y-образной ленты, на фиг. 9 - Фиксация нижней полосы эластичной ленты Y-образной формы, на фиг. 10 - Фиксированная эластичная лента в области правой собственной жевательной мышцы. Показаны образовавшиеся складки эластичной ленты, демонстрирующие наложение эластичной ленты с натяжением, на фиг. 11 - Зубные ряды больной П. в положении функционального покоя, на фиг. 12 - (а, б). Окклюзионная поверхность верхнего (а) и нижнего (б) зубных рядов, на фиг. 13 - Эластичные ленты Y-образной формы, наложенные на область правой и левой собственно жевательных мышц и каппа в полости рта, на фиг. 14 - Пациентка П. до лечения с помощью каппы. Функциональная высота нижней части лица составляла 44 мм, на фиг. 15 - Пациентка П. после лечения с помощью каппы. Функциональная высота нижней части лица увеличилась до 50 мм.
С целью испытания аппликаций эластичных лент в клинических условиях было обследовано 103 пациента (37 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 21 до 65 лет (средний возраст 33,2±5,7). Средняя продолжительность функциональных нарушений собственно жевательных мышц у всей группы составила 3,1±2,1 г.
Оценку эффективности лечения проводили путем анализа изменений жалоб пациентов, динамики интенсивности проявления симптомов боли в собственно жевательных мышцах с помощью ВАШ, а также биоэлектрической картины собственно жевательной мускулатуры. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics 24 (IBM, США).
Предлагаемый способ лечения гипертонии собственно жевательных мышц у пациентов с уменьшенной высотой нижней частью лица с помощью эластичных лент раскрыт в клинических примерах.
Пример 1. Больной У., 74 лет, обратился с жалобами на боль и усталость в собственно жевательных мышцах. Симптомы, со слов больного, появились около 5 лет назад. Основными методами диагностики являлись клинические (анкетирование с помощью визуально-аналоговой шкалы боли) и параклинические (электромиография).
Объективно. При внешнем осмотре лица отмечалось уменьшение высоты нижней части лица, углубление носогубных и подбородочных складок. Степень открывания рта составила 38 мм.
Имела место деформация окклюзионных поверхностей зубов нижней челюсти.
Интенсивность боли в собственно жевательных мышцах по шкале ВАШ составила 8,2 баллов. По характеру боль являлась ноющей, возникающей как в покое, так и при движениях нижней челюсти. Имели место гипертония собственно жевательных мышц, быстрая утомляемость собственно жевательной мускулатуры, блокирование движений нижней челюсти, ограниченное открывание рта (38 мм). При пальпации определялись триггерные точки в собственно жевательных мышцах. Пациент указал на частое возникновение головной боли, раздражительности, а также эмоциональной возбудимости.
Электромиографическое исследование показало, что до лечения в состоянии функционального покоя определялась произвольная активность собственно жевательных мышц с залпами, равными 1,8 мкВ.
Диагноз. Гипертония собственно жевательных мышц (бруксизм (F45.82).
Предложено лечение с помощью аппликации эластичных лент. Каждая аппликация длилась в течение трех дней на протяжении 6 недель с однодневным перерывом через каждые две процедуры аппликации.
Первоочередной задачей при лечении пациента, предъявляющего жалобы на боль в собственно жевательных мышцах и ВНЧС, является снятие болевого симптома. Для этого было решено использовать аппликации эластичных лент на область собственно жевательных мышц и ВНЧС.
Были использованы эластичные ленты Kinexib Ultraviolet (Suzhou Sunmed Co, Ltd, Китай), одобренные Росздравнадзором (регистрационное удостоверение на медицинское изделие от 26 апреля 2019 № РЗН 2019/8334). Рулон Kinexib Ultraviolet состоит из лент шириной 5 см, имеющих линию отрыва через каждые 25 см (фиг. 1). По заявлению производителя, эластичные ленты состоят на 97% из вискозы и на 3% из хлопка; на одну из сторон ленты нанесен гипоаллергенный акриловый клей.
Формально эластичную ленту можно наложить с натяжением от 0 до 100%, однако, максимальная степень натяжения (76-100%) используется крайне редко. При наложении лент на область ВНЧС и собственно жевательных мышц степень натяжения врач может варьировать в зависимости от тонуса собственно жевательной мускулатуры, общей физической подготовки, размера лица, возраста, пола, веса и объема пациента.
Были использованы ленты Y-образной формы. При этом, верхняя полоса ленты должна покрывать точку начала собственно жевательной мышцы (скуловой отросток верхней челюсти и скуловую дугу), а нижняя - точку ее конца (угол нижней челюсти). Использование других видов лент (например, I-образной формы) не позволяет покрыть обе точки прикрепления собственно жевательной мышцы.
Расстояние между верхней и нижней полосами Y-образной ленты, зафиксированными на лице пациентов, индивидуально для каждого из них и зависит от типа строения лица, его размеров, формы.
Перед аппликацией эластичных лент кожу лица протирали спиртосодержащим очищающим средством, в случае необходимости, сбривали волосяной покров в месте нанесения.
Фиксация эластичных лент проходила следующим образом:
• при пальпации собственно жевательных мышц определяли местоположение триггерной точки в момент максимального напряжения при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии. Эта точка определялась в виде плотного образования и ее проекция отмечалась маркером на коже (фиг. 2);
• с помощью линейки измеряли расстояние от головки нижней челюсти по направлению к крылу носа пациента, не доходя до него 0,5 см (фиг. 3);
• отрезали участок ленты соответствующей длины (см. предыдущий пункт выше). На обратную сторону ленты наносили линию, соответствующую начальному участку ленты (длиной 1,5 см, что было измерено с помощью линейки), а также линию, разделяющую ленту на две равные части, что также было измерено линейкой (фиг. 4);
• разрезали ленту по центральной линии так, чтобы она приобрела Y-образную форму (фиг. 5);
• приступали к непосредственной фиксации ленты. Разрывали бумажную основу ленты в области начального (длиной около 1,5 см, что было измерено с помощью линейки) участка ленты (фиг. 6);
• для создания натяжения кожи просили пациента максимально открыть рот и повернуть голову в противоположную от аппликации сторону. Не касаясь клеевой основы ленты, фиксировали без натяжения ее начальный участок на область ВНЧС, не доходя 2 мм до головки нижней челюсти, что было измерено с помощью линейки (фиг. 7);
• верхнюю полосу ленты наклеивали по направлению от головки нижней челюсти к крылу носа, не доходя до него 0,5 см (что было измерено линейкой). При исходной длине ленты 83 мм получили фактическую длину после ее натяжения, равную 112 мм. После математических вычислений было выявлено, что это на 35% выше исходного значения длины ленты. Составлено уравнение: 83 мм - 100%; 112 мм - х%, х = 112 мм * 100% / 83 мм = 135%, то есть на 35% произошло увеличение степени натяжения ленты.
Если в данной области при пальпации были обнаружены триггерные точки, то они обязательно должны быть покрыты лентой. Верхняя полоса ленты должна покрывать точку начала собственно жевательной мышцы (скуловой отросток верхней челюсти и скуловую дугу). По наблюдениям, натяжение эластичной ленты 35-45% для данной категории пациентов было оптимально, так как у них отмечался гипертонус собственно жевательных мышц, снижение функциональной высоты нижней части лица с отсутствием свободного межокклюзионного пространства. В связи с этим наблюдалась корреляция между тонусом собственно жевательной мускулатуры и степенью натяжения эластичной ленты (фиг. 8);
• нижнюю полосу фиксировали по направлению от головки нижней челюсти, параллельно телу нижней челюсти, к подбородку с натяжением, равным 35-45%. Если в данной области при пальпации были обнаружены триггерные точки, то они обязательно должны быть покрыты лентой. Длина верхней и нижней полос Y-образной ленты должна быть одинаковой для предотвращения деформаций (отрыва) уже фиксированной одной из частей ленты (фиг. 9);
• по окончании аппликации ленту проглаживали рукой, таким образом разогревая ее. Критерием правильного наложения эластичной ленты с натяжением является появление складок (фиг. 10);
• такие же манипуляции проводили на противоположной стороне лица пациента.
По завершении действия эластичной ленты пациент самостоятельно удалял се. Каждая аппликация длилась в течение трех дней на протяжении 6 недель с однодневным перерывом через каждые две процедуры аппликации. Уже через две недели интенсивность боли в собственно жевательных мышцах по шкале ВАШ составила 5,1 баллов.
Положительные эффекты монотерапии гипертонии собственно жевательных мышц с помощью эластичных лент:
• предложенный способ лечения гипертонии собственно жевательных мышц с помощью наложений эластичных лент предполагает увеличение степени натяжения до 35-45% (в то время как Kase K, Wallis J, Kase T, editors. Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method. 2nd ed. Toyko: Ken Ikai Co Ltd; 2003 рекомендуют проводить аппликации эластичных лент с натяжением 0-15%);
• перед непосредственной фиксацией лент необходимо попросить пациента открыть рот и повернуть голову в противоположную от аппликации сторону, что создает дополнительное натяжение кожи (критерий натяжения - создание складок на ленте). Такая техника способствует усиленному лифтинг-эффекту, и, следовательно, увеличению микроциркуляции в коже, подлежащей соединительной ткани и межклеточном веществе, выведению продуктов метаболизма, улучшению лимфодренажа (в известных способах, например, Benlidayi I.K., Salimov F., Kurkcu M., Guzel R. Kinesio Taping for temporomandibular disorders: Single-blind, randomized, controlled trial of effectiveness. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2016; 29: 373-380 предлагают проводить аппликации эластичных лент в естественном положении головы);
• перед аппликацией лент обязательно пальпировать собственно жевательные мышцы с целью нахождения триггерных точек, которые обязательно должны быть покрыты эластичной лентой (Keskinruzgar А., Kucuk А.О., Yavuz G.Y., Koparal М., Caliskan Z.G., Utkun М. Comparison of kinesio taping and occlusal splint in the management of myofascial pain in patients with sleep bruxism. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2019; 32(1): 1-6) обращали внимание на триггерные точки лишь при постановке диагноза);
• предложенный способ аппликаций предполагает использование Y-образных лент, фиксируемых перпендикулярно собственно жевательной мышце (Keskinruzgar A., Kucuk А.О., Yavuz G.Y., Koparal М., Caliskan Z.G., Utkun М. Comparison of kinesio taping and occlusal splint in the management of myofascial pain in patients with sleep bruxism. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2019; 32(1): 1-6 рекомендуют фиксировать эластичные ленты параллельно ходу собственно жевательной мышцы);
• использование эластичных лент способствует избирательному функционированию собственно жевательных мышц.
Отрицательные эффекты монотерапии гипертонии собственно жевательных мышц с помощью эластичных лент:
• отсутствие нормализации высоты нижней части лица;
• отсутствие уменьшения выраженности носогубных складок;
• невозможность создания высоты функционального покоя собственно жевательных мышц с появлением межокклюзионного расстояния.
Вывод: наличие отрицательных эффектов, указанных выше, не позволило добиться гармонизации трех отделов лица и возможности перехода к дальнейшему этапу ортопедического лечения.
Пример 2. Пациентка П., 63 лет обратилась в клинику с жалобами на боль, скованность и напряженность, собственно жевательных мышц, особенно после пробуждения. Со слов пациентки П., через 3 месяца после протезирования с помощью имплантационных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти она стала замечать изменение формы всех искусственных зубов, связанное с их стираемостью. Больная также отмечала снижение высоты нижней части лица, выраженность носогубных складок.
Основными методами диагностики являлись клинические (анкетирование с помощью визуально-аналоговой шкалы боли) и параклинические (электромиография).
Объективно. При внешнем осмотре лица отмечалось выраженное уменьшение высоты нижней части лица, опущение углов рта, выраженность носогубных и подбородочных складок. Степень открывания рта составила 28 мм.
Пациентка была протезирована с помощью предварительных имплантационных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти (фиг. 11).
Отмечались фасетки стирания на окклюзионных поверхностях и режущих краях искусственных зубов имплантационных протезов (фиг. 12 а, б).
Интенсивность боли в собственно жевательных мышцах по шкале ВАШ составила 9,3 баллов. Боль являлась ноющей, продолжительной, возникала как в покое, так и при движениях нижней челюстью. Была выявлена гипертония собственно жевательных мышц, их скованность, напряженность, быстрая утомляемость, блокирование движений нижней челюсти, ограниченное открывание рта (28 мм). При пальпации отмечались триггерные точки в собственно жевательных мышцах. При первичном осмотре высоту функционального покоя собственно жевательных мышц определить не удалось. Больная отмечала за собой частое возникновение головных болей, придирчивости к окружающим, капризности.
Электромиографическое исследование показало, что до лечения в состоянии функционального покоя определялась произвольная активность собственно жевательных мышц с залпами, равными 1,4 мкВ.
Диагноз. Гипертония собственно жевательных мышц (бруксизм (F45.82).
Назначено лечение - сочетанная терапия с помощью эластичных лент и капп.
Эластичные ленты были наложены на следующий день после первичного осмотра так, как это описано в предыдущем клиническом примере. Отличительная особенность состояла в том, что степень натяжения эластичной ленты составила 45%, что было связано с высокой интенсивностью боли по шкале ВАШ в собственно жевательных мышцах, напряженности в мышцах, быстро прогрессирующей генерализованной стираемостью искусственных зубов имплантационных протезов.
При исходной длине ленты 80 мм получили фактическую длину после ее натяжения, равную 116 мм. После математических вычислений было выявлено, что это на 45% выше исходного значения длины ленты. Составлено уравнение: 80 мм - 100%;
116 мм - x%, x = 116 мм * 100% / 80 мм = 145%, то
есть на 45% произошло увеличение степени натяжения ленты.
Каждая аппликация длилась в течение трех дней на протяжении 6 недель с однодневным перерывом через каждые две процедуры аппликации. В день первичного осмотра были сняты оттиски с верхней и нижней челюстей для создания каппы, которая была наложена спустя 7 дней после фиксации лент. Каппа создавалась в индивидуально настраиваемом артикуляторе. Пациент пользовался каппой 24 часа в сутки, снимая ее во время приема пищи и индивидуальной гигиены полости рта (фиг. 13). Курс лечения с помощью эластичных лент составил 42 дня, капп - 35 дней.
Уже через две недели интенсивность боли в жевательных мышцах по шкале ВАШ составила 3,1 баллов.
Предложенная методика обладает качествами, выгодно отличающими ее от других известных способов.
Положительные эффекты лечения гипертонии собственно жевательных мышц с помощью эластичных лент и капп:
• предложенный способ наложений эластичных лент для лечения гипертонии собственно жевательных мышц предполагает увеличение степени натяжения до 35-45%),
• перед непосредственной фиксацией лент необходимо попросить пациента открыть рот и повернуть голову в противоположную от аппликации сторону, что создает дополнительное натяжение кожи (критерий - создание складок на ленте). Такая техника способствует усиленному лифтинг-эффекту, а следовательно увеличению микроциркуляции в коже, подлежащей соединительной ткани и межклеточном веществе, выведению продуктов метаболизма, улучшению лимфодренажа, что позволяет быстро нормализовать состояние жевательных мышц,
• перед аппликацией лент обязательно пальпировать собственно жевательные мышцы с целью нахождения триггерных точек, которые обязательно должны быть покрыты эластичной лентой,
• предложенная методика аппликаций предполагает использование Y-образных лент, фиксируемых перпендикулярно собственно жевательной мышце,
• использование эластичных лент в сочетании с каппой способствует избирательному функционированию собственно жевательных мышц, нормализации расстояния между местами прикрепления собственно жевательных мышц,
• нормализация высоты нижней части лица,
• уменьшение выраженности носогубных складок,
• создание высоты функционального покоя собственно жевательных мышц с появлением межокклюзионного расстояния,
• устранение блокирования движений нижней челюсти,
• быстрое снятие болевого симптома (за 1-2 недели).
В основе лечебного действия эластичных лент, по данным литературы, лежат следующие механизмы:
• активация микроциркуляции в коже, подлежащей соединительной ткани и межклеточном веществе, выведение продуктов метаболизма, улучшение лимфодренажа благодаря эластическим свойствам лент за счет оказываемого лифтинг-эффекта [Kase K, Wallis J, Kase Т, editors. Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method. 2nd ed. Toyko: Ken Ikai Co Ltd; 2003];
• уменьшение болевого синдрома (в соответствии с теорией воротного контроля боли R. Melzack и P. Wall, 1965) [Williams S, Whatman С, Hume PA, et al.: Kinesio taping in treatment and prevention of sports injuries: a metaanalysis of the evidence for its effectiveness. Sports Med, 2012, 42: 153-164. doi: 10.2165/11594960-000000000-00000];
• восстановление функциональной активности мышц и нормализация функции суставов посредством регуляции афферентного потока, исходящего из проприорецепторов кожи, жевательных мышц и ВНЧС [Wang Y.-H, Chen S.-M, Chen J.-T., Yen W.-C, Kuan T.-S., Hong C.-Z., The effect of taping therapy on patients with Myofascial pain syndrome: a pilot study. Taiwan Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 2008, 36 (3): 145-150].
Механизм действия капп при расстройствах жевательных мышц основан на нормализации рефлекторной связи между центральной нервной системой и жевательной мускулатурой. В результате этого происходит перестройка динамического стереотипа жевательных мышц, включающая угасание миостатического рефлекса и полную адаптацию больного к новому положению нижней челюсти. Это достигается благодаря нормализации расстояния между местами прикрепления жевательных мышц. Каппы обеспечивают стойкое установление высоты функционального покоя жевательных мышц с появлением межокклюзионного расстояния, восстановление оптимального положения нижней челюсти в черепе [Булычева Е.А., Трезубов В.Н., Чикунов C.O., Шпынова A.M., Алпатьева Ю.В. Анализ результатов аппаратурного лечения больных с гипертонией жевательных мышц. Форум практикующих стоматологов. 2013, 1: 4-15].
После нормализации высоты нижней части лица и устранения гипертонии собственно жевательных мышц с помощью аппликаций эластичных лент и капп подготовительный этап лечения пациента был завершен, что позволило приступить к продолжению ортопедического лечения (фиг. 14, 15).
Предлагаемый способ лечения гипертонии собственно жевательных мышц у лиц с уменьшенной нижней частью лица позволяет одновременно устранить гипертонию собственно жевательных мышц, нормализовать высоту нижней части лица, ускорить снятие боли, привести к физиологической норме состояние собственно жевательных мышц, устранить возможность рецидивов.