СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
METHOD OF COMPLEX TREATMENT OF URINARY BLADDER CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии, и может быть использовано при лечении рака мочевого пузыря.
При лечении рака мочевого пузыря Т3-4 основным методом хирургического лечения является цисткэтомия с последующей уретерокутанеостомией. Данный вид операции тяжело переносится больными ввиду большой травматичности и наличия уростом на коже. В этой связи, многие хирурги после удаления мочевого пузыря прибегают к различным вариантам цистопластики, моделируя удаленный мочевой пузырь из различных отделов пищеварительного тракта. Эти операции позволяют получить удовлетворительные функциональные результаты, однако они технически сложны, длительны по времени и очень травматичны. В этой связи они не могут выполняться у больных пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями, когда увеличение длительности операции не представляется возможным. Одним из путей решения данного вопроса является уменьшение объема хирургической операции до резекции с добавлением других методов специального лечения, например химиотерапии. Наибольшее распространение при этом получила внутривенная химиотерапия, основным недостатком которой является то, что действие цитостатика производится не только на опухолевую ткань, но и на здоровые ткани, и в первую очередь на костный мозг и кишечник, клетки которых обладают высокой пролиферативной активностью.
Получили широкое распространение способы внутриартериальной химиотерапии (ВАХТ), при которой противоопухолевый препарат вводят в регионарную артерию, кровоснабжающую орган и предполагающей катетеризацию сосуда по Сельдингеру. Основным недостатком данных способов является кратковременный контакт опухоли с химиопрепаратами. Кроме того, недостатком данных способов является высокий процент внутрисосудистых осложнений.
Так, например, известен способ комплексного лечения рака мочевого пузыря [пат. России 2276605, МПК А61К 31/675. Способ лечения инвазивного рака мочевого пузыря. / Жаринов Г.М. и др. // Заявка №2005111645, 20.04.2005, опубл. 20.05.2006], согласно которому, наряду с лучевой терапией, осуществляют ВАХТ с доступом через бедренную артерию по Сельдингеру.
Недостатками данного способа является невозможность длительного проведения ВАХТ, что снижает эффективность проводимого лечения, а также высокая частота внутрисосудистых осложнений - тромбоза магистральных сосудов, через которые проведен катетер в регионарную артерию.
Известен способ лечения инвазивного рака мочевого пузыря [Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Трапезников Н.Н. Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей. - М.: Медицина, 1970. - С.131-132], выбранный в качестве прототипа, при котором во время лапаротомии осуществляют катетеризацию внутренней подвздошной артерии через пупочную артерию во время лапаротомии и проводят через нее длительную регионарную ВАХТ.
Несмотря на высокую эффективность способа при длительном введении концентрация препарата повышается в течение определенного времени за счет утечки их из перфузируемой опухоли в общий кровоток, в связи с чем значительно снижается эффективность проводимого лечения [Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Трапезников Н.Н. Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей. - М.: Медицина, 1970. - С.21-22].
Изобретение решает задачу сохранения концентрации вводимых противоопухолевых препаратов достаточно длительное время при проведении ВАХТ, что обеспечивает оптимальное воздействие на опухоль-мишень и способствует повышению эффективности лечения.
Поставленная задача решается тем, что после резекции мочевого пузыря выполняют катетеризацию пупочной артерии со стороны, противоположной резекции мочевого пузыря, дополнительно перевязывают внутреннюю подвздошную артерию на стороне катетеризации пупочной артерии, для чего рассекают брюшину малого таза на уровне бифуркации общих подвздошных сосудов, прослеживают ход внутренней подвздошной артерии, определяют место отхождения маточной артерии от внутренней подвздошной артерии и после визуализации ствола маточной артерии, отступя от него в дистальном направлении на 1-2 см, перевязывают внутреннюю подвздошную артерию, после чего восстанавливают целостность брюшины малого таза. После катетеризации пупочной артерии артериальный катетер выводят на брюшную стенку через отдельный разрез в стороне от лапаротомной раны, а ВАХТ начинают на операционном столе и продолжают в послеоперационном периоде, при этом суточную дозу препарата вводят непрерывно дозатором лекарственных веществ в течение 10-12 часов ежедневно на протяжении 2-5 дней.
Новым в заявляемом способе является то, что после катетеризации пупочной артерии осуществляют перевязку внутренней подвздошной артерии на 1-2 см дистальнее маточных артерий.
Сущность способа поясняется на рис.1, где схематически изображена катетеризация пупочной артерии и место перевязки внутренней подвздошной артерии, где
1 - мочевой пузырь;
2 - швы на мочевом пузыре;
3 - пупочная артерия;
4 - артериальный катетер;
5 - брюшная стенка;
6 - аорта;
7 - общая подвздошная артерия;
8 - наружная подвздошная артерия;
9 - внутренняя подвздошная артерия;
10 - прямая кишка;
11 - матка;
12 - маточная артерия;
13 - лигатура, наложенная на внутреннюю подвздошную артерию;
14 - верхняя пузырная артерия.
Способ осуществляют следующим образом. Производят резекцию мочевого пузыря 1, накладывают швы 2 на стенку мочевого пузыря 1, после чего осуществляют катетеризацию пупочной артерии 3 на стороне, противоположной стороне резекции мочевого пузыря, для чего выделяют пупочную артерию 3, в ее просвет вводят артериальный катетер 4, который выводят на кожу через отдельный разрез брюшной стенки 5 в стороне от лапаротомной раны. Пальпаторно определяют расположение аорты 6 и общих подвздошных артерий 7. Пальпаторно устанавливают место бифурации общей подвздошной артерии 7 на наружную подвздошную артерию 8 и внутреннию подвздошную артерию 9 на стороне, противоположной резекции мочевого пузыря. Смешают прямую кишку 10 медиально, в результате чего обеспечивают натяжение брюшины малого таза. Рассекают брюшину малого таза на уровне бифуркации общей подвздошной артерии 7 со стороны, противоположной резекции мочевого пузыря. Прослеживают ход внутренней подвздошной артерии 9 до уровня матки 11. Смещают матку 11 медиально, в результате чего обеспечивают натяжение маточной артерии 12. Прослеживают ход внутренней подвздошной артерии 9 ниже отхождения маточной артерии 12 на 3-4 см. Перевязывают внутреннюю подвздошную артерию 9 лигатурой 13 на 1-2 см дистальнее отхождения маточной артерии 12. Восстанавливают целостность брюшины малого таза. Через артериальный катетер 4 в пупочную артерию 3 вводят раствор красителя, например метиленового синего. Убеждаются в том, что краситель по пупочной артерии 3, через верхнюю пузырную артерию 14 окрашивает стенку мочевого пузыря 1. ВАХТ начинают на операционном столе и продолжают в послеоперационном периоде, при этом суточную дозу препарата вводят непрерывно дозатором лекарственных веществ в течение 10-12 часов ежедневно на протяжении 2-5 дней. При необходимости осуществляют повторные курсы ВАХТ через 3-4 недели, для чего артериальные катетеры оставляют в пупочных артериях.
Таким образом, катетеризация пупочной артерии, выбранной для проведения ВАХТ и дополненная приемом перевязки внутренней подвздошной артерии, создает препятствие сбросу лекарственных растворов по ее ветвям, вследствие чего не происходит снижения его концентрации в органе мишени и увеличивается длительность контакта препарата с оставшейся частью мочевого пузыря.
Пример конкретного выполнения способа
Больная Н., 72 лет, поступила в отделение комплексных методов лечения с диагнозом: Рак мочевого пузыря T4N0M0. Сопутствующий диагноз: ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, H1. Ввиду тяжелой сопутствующей патологии решено воздержаться от выполнения цистэктомии в пользу резекции мочевого пузыря с проведением ВАХТ. После предоперационной подготовки больной произведена лапаротомия, резекция стенки мочевого пузыря с опухолью. Выделена пупочная артерия на стороне, противоположной резекции мочевого пузыря, произведено введение в нее артериального катетера, который выведен на брюшную стенку через отдельный разрез в стороне от лапаротомной раны. Произведена перевязка внутренней подвздошной артерии на 2 см дистальнее места отхождения от нее маточной артерии по вышеописанному способу. На операционном столе начат курс ВАХТ, который продолжен в течение 5 дней после операции. Послеоперационных осложнений не отмечено. Выписана на 14-е сутки. В последующем проведено три курса ВАХТ, лечение перенесла удовлетворительно. Больная осмотрена через 3, 6, 9, 12, 18 месяцев, данных за продолжение заболевания нет.
По заявляемому способу пролечено четверо больных. Осложнений, связанных с применением разработанного способа, не обнаружено. Ни в одном случае не установлено прогрессирования заболевания в сроки от 3 до 24 месяцев.