СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОЗВОНКОВ
AGGRESSIVE APPROACH TO MINIMALLY INVASIVE VERTEBRAL TUMOUR

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, онкологии, ортопедии.
Опухоли позвонков клинически проявляются болевым синдромом, а при компрессионных переломах различной неврологической симптоматикой. Опухоли позвонков по классификации подразделяются на первичные и вторичные (метастатические). Среди основных факторов риска возникновения патологического перелома указывают размер опухоли. Опухоль, поражающая половину и более тела позвонка, приводит к выраженному смещению силовых линий в радиальном направлении, изменению (повышению) внутрикостного давления (Asdourian P.L., Metastatic disease of the spine / K.H.Bridwell, R.L.DeWald // The Textbook of spinal surgery. - 2-nd edition. - Philadelphia, 1997. - P.2007-2048). Патологические переломы являются наиболее частым осложнением опухолевого поражения позвоночника и встречаются более чем в 60%, из них у 32% пациентов они возникают на фоне доброкачественных, 14% - первично-злокачественных и 54% - метастазы (Пташников Д.А., Усиков В.Д., Магомедов Ш.Ш. Результаты хирургического лечения больных с нестабильными патологическими переломами позвоночника при опухолевом поражении // Повреждения позвоночника и таза: материалы региональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов южного федерального округа РФ. - Краснодар, 2004. - С.46-48.).
КТ контролируемая биопсия позвоночника (КТКБ) внедрена в 80-годах прошлого века (D.Hardy et al.), широко используется как уточняющий метод диагностики (Черняков П., Кац Д., Сак Б., КТ контролируемая биопсия позоночника // Материалы 4 съезда нейрохирургов России, Москва, 18-22 июня 2006 г., с.124).
В зависимости от соматического статуса пациента по индексу Карновского, наличия метастазов в позвоночнике и другой локализации, возможности их удаления, гистологического вида опухоли и степени выраженности неврологических осложнений со стороны спинного мозга (по классификации Y.Takuhashi, 1990) предлагается тот или иной метод лечения.
Известна лазерная вапоризация опухолей различной локализации, которая отмечена в исследованиях M.C.Pierce et al., 1999 (Laser in Surgery and Medicine, 25, 407-413. Лазер-Информ N8 (263), спецвыпуск, апрель 2003, c.11-14).
Хирургический метод лечения предполагает резекцию опухоли с задним и/или передним спондилодезом различными дорогостоящими имплантами (Древаль О.Н. с соавт., 2006 г., Орлов В. с соавт., 2006 г., Проценко А. с соавт., 2006 г., Степанян М.. Григорян Ю., 2006 г., Чиссов В с соавт. // материалы 4 съезда нейрохирургов России, Москва, 18-22 июня 2006 г.). Часть больных по соматическому состоянию не подлежит большим оперативным вмешательствам. Предлагаемые другие виды лечения (лучевая терапия, химиолечение) ограничены чувствительностью неопластической ткани и часто не приводят к ожидаемым результатам.
Известное интраоперационное использование различных агентов для деструкции опухолей (преимущественно метастатических) является новым и перспективным. Впервые радиочастотную деструкцию опухоли тела позвонка провели О. Schaefer и соавт. в 2003 году (Schaefer О., Lohrmann С., Markmiller М., Uhrmeister P., Langer М. Technical innovation. Combined treatment of a spinal metastasis with radiofrequency heat ablation and vertebroplasty // AJR Am. J. Roentgenol. 2003. - Vol.180. - P.1075-1077.). В ходе подобных вмешательств решаются две принципиальные задачи - воздействие на метастатическую опухоль и укрепление пораженного позвонка.
Пункционная вертебропластика является дополняющим методом лечения онкологических больных. Данный способ взят за прототип. Она не противопоставляется современным подходам, а дополняет их за счет расширения «терапевтического окна» и повышения качества жизни пациентов. Повышение биомеханических свойств позвонков сочетается с анталгическим и противоопухолевым эффектами. По данным H.Deramond с соавт. (Deramond H., Depriester С., Galibert P., Le Gars D. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmetacrylate. Technique, indications, and results // Radiol. Clin. North. Am. - 1998. - Vol.36. - P.533-546), более 80% пациентов отметили значительное улучшение своего состояния после вертебропластики. B.Cortet и соавт. (Cortet В., Cotten A., Boutry N. Percutaneous vertebroplasty in patients with osteolytic metastases or multiple myeloma // Rev. Rhum. Engl. Ed. - 1997. - Vol.64. - P.177-183) наблюдали уменьшение болевого синдрома после вмешательства в 98% случаев. Однако при введении костного цемента в опухолевую ткань возможно выдавливание опухоли в интактную ткань, что может привести к увеличению объема опухоли.
Технический результат - исчезновение болевого синдрома, предупреждение выдавливания опухоли в здоровую костную ткань и позвоночный канал.
Предлагаемый способ лечения заключается в следующем. Операцию проводят под контролем компьютерной томографии. Больному под анестезией (внутривенной и местной), мониторингом пульса, артериального давления, в положении на животе после предварительной обработки операционного поля, транседункулярно с двух сторон в тело пораженного позвонка 1 вводят иглы 10G. Причем с одной стороны иглу 2 вводят в оставшиеся костные структуры позвонка. Другую иглу 3 вводят в центр опухолевой ткани 4. Следующим этапом проводят биопсию опухоли 4 с возможно большим удалением опухолевой ткани биопсийными щипцами 5 (Фиг.1). Потом в просвет иглы вводят волоконный кварцевый инструмент диаметром 0.40 мм, по которому подается лазерное излучение мощностью до 10 Вт. Используют лазерное волокно 6 аппарата ИРЭ-Полюс с длиной волны 0.97 мкм. Далее проводят лазерную вапоризацию опухоли, доказательством чего является появление пузырьков газа и разрушенной опухолевой ткани из иглы. Высокотемпературная реакция внутри опухоли приводит к деструкции, нарушению кровообращения и гибели опухоли на значительном расстоянии от кончика 7 лазерного волокна (Фиг.2). Разовая экспозиция составляет до 30 с (время появления болевого синдрома), суммарная экспозиция воздействия лазера составляет 4-5 мин.
Далее проводят вертебропластику костным цементом. С одной стороны укрепляют оставшуюся костную ткань костным цементом 8, со стороны опухоли заполняют цементом полость 9, создавшуюся после лазерной вапоризации, тем самым препятствуем выдавливанию опухоли в позвоночный канал. Присутствие костного цемента в опухоли, его полимеризация, температурная реакция, токсическое воздействие усиливает дальнейшее некротическое воздействие на опухоль. Кроме этого происходит дерецепция, в результате чего достигается значительный анальгетический эффект (Фиг.3). Таким образом, одномоментно производится биопсия опухоли, лазерная вапоризация с интратуморозной декомпрессией и заполнение удаленной части опухоли костным цементом.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими фигурами: на Фиг.1 изображена биопсия опухоли, на Фиг.2 - лазерная вапоризация опухоли позвонка, на Фиг.3 - вертебропластика.
Клинический пример. Больная Н., 67 лет, боли в грудном отделе позвоночника в течение 3 месяцев. При обследовании (МРТ позвоночника) выявлена опухоль тела Тн3 позвонка, занимающая 40-60% тела позвонка. У больной выраженный болевой синдром, положение вынужденное, лежа. Болевой синдром снимается кратковременно наркотическими анальгетиками. У больной выявлены метастазы в легких, печени. Индекс Карновского - 30-40%. Больной проведена малоинвазивная операция: под сочетанной анестезией перкутанно пункционно одномоментно проведена биопсия опухоли позвонка, лазерная вапоризация опухоли, вертебропластика Тн3 позвонка костным цементом. На 2-е сутки больная отмечает уменьшение болей, вертикализирована, самостоятельно ходит. На 5 сутки направлена на комбинированное (химио-лучевое лечение) в онкологический диспансер.
Таким образом, предложенный способ малоинвазивного хирургического вмешательства обеспечивает верификацию опухоли, частичное удаление опухоли и стабилизацию позвонка. После проведенного лечения обеспечивается достаточный анальгетический эффект, повышается качество жизни больного.