СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДНЕГО СПОНДИЛОДЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ КИФОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR PERFORMING POSTERIOR SPINAL FUSION IN TREATMENT OF PATIENTS WITH POSTTRAUMATIC KYPHOTIC DEFORMITY OF THORACIC AND LUMBAR SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано в хирургическом лечении посттравматических кифотических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника.
Оперативное лечение последствий позвоночно-спинномозговой травмы остается актуальным в настоящее время. Как правило, подобные травмы сопровождается кифотической, кифосколиотической деформацией позвоночника, нестабильностью, стенозом позвоночного канала, и неврологическим дефицитом. В лечении таких пациентов хирург ставит перед собой задачи выполнить декомпрессию невральных структур, коррекцию деформации, надежную фиксацию позвоночника, спондилодез 360 градусов.
Традиционно оперативное лечение при повреждении двух, трех опорных колон по F. Denis, выполняется в два этапа из переднего и заднего хирургических доступов в одну или несколько хирургических сессий [1].
Такой способ не лишен недостатков: длительное время операции, большая хирургическая агрессия и кровопотеря в сравнении с методиками, выполняемыми из одного доступа.
Разработаны и классифицированы варианты выполнения клиновидных вертебротомий позвоночника, выполняемые из заднего доступа в одну хирургическую сессию, позволяющие добиться декомпрессии невральных структур, коррекции деформации [4]. По сравнению с двухэтапным способом этот вариант лечения имеет ряд преимуществ: легче добиться коррекции деформации, оперативное вмешательство занимает меньше времени и не сопровождается большой кровопотерей. Но, как правило, передний спондилодез не всегда выполняется при таких операциях, или не является достаточно надежным, поэтому обязательным этапом в лечении является выполнение качественного заднего спондилодеза с использованием ауто- или аллокости, который впервые был выполнен Fred Houdlett Albee в 1911 году пациенту, страдающему туберкулезом позвоночника (болезнь Потта) [3]. Вариант заднебокового спондилодеза (PLF), применяемый в настоящее время, был доработан Wiltse L. в 1975 году. Автор предложил создать условия для межсуставного и межпоперечного спондилодеза используя аутотрансплантат из гребня подвздошной кости [5]. Данный способ предполагает дополнительную травматизацию пациента, связанную с забором пластического материала.
Особенностью реконструктивных корригирующих операций, выполняемых из заднего доступа, на грудопоясничном, поясничном отделе позвоночника является выполнение расширенной декомпрессивной ляминэктомии с формированием большого междужкового промежутка [4]. Как правило, при этом адекватно выполнить задний спондилодез без риска миграции аутокости в сторону позвоночного канала не всегда представляется возможным, а отсутствие полноценного контакта аутокости в междужковом промежутке может приводить к рассасыванию пластического материала в послеоперационном периоде. В связи с этим нами разработан способ заднего спондилодеза при выполнении корригирующих вертебротомий из заднего доступа, позволяющий избежать данных проблем.
Наиболее близким к предлагаемому является «Способ коррекции врожденного кифоза (деформации) поясничного и грудопоясничного отделов позвоночника у детей при нарушении сегментации передних отделов позвонков» [2].
Способ реализуется путем выполнения задней инструментации позвоночника транспедикулярной системой, расширенной ламинэктомии, клиновидной остеотомии (вертебротомий) поврежденого позвонка с основанием клина резекции обращенного кзади, создания условий для заднего локального спондилодеза костной аутокрошкой, укладываемой между стержнями конструкции. Однако, при этом способе задний спондилодез может быть несостоятелен, так как после резекции образуется большой междужковый дефект и плохой контакт аутокости с задними отделами позвоночника. Укладываемая костная крошка может также мигрировать в позвоночный канал и вызвать компрессию невральных структур.
Задача изобретения состоит в разработке способа лечения посттравматической деформации грудного и поясничного отделов позвоночника, лишенного вышеперечисленных недостатков.
Технический результат изобретения состоит:
- в формировании надежного заднего спондилодеза дужкой удаленного позвонка и аутокрошкой из местных тканей,
- в полноценном контакте имлантируемой дужки с задними элементами смежных «здоровых» позвонков,
- низкой вероятности компрессии невральных структур, связанной с миграцией аутокости,
- снижении вероятности рассасывания аутокости и формирования ложного сустава за счет использования цельной дужки,
- в коррекции деформации,
- в надежности спондилодеза,
- в выполнении хирургического лечения из одного доступа.
Результат изобретения достигается за счет того, что из заднего срединного доступа выполняют транспедикулярную фиксацию позвоночника, удаляют дужку поврежденного позвонка блоком, резецируют смежные фасеточные суставы. Далее, после предварительной защиты невральных структур, осуществляют клиновидную вертебротомию поврежденного позвонка с клином, открытым кзади. После установки штанг выполняют коррекцию кифотической деформации за счет «складывания» поврежденного позвонка и укорочения задних отделов позвоночника. Затем выполняют задний спондилодез области оперативного вмешательства, в междужковое пространство устанавливают цельную дужку поврежденного позвонка, дополнительно между стержнями транспедикулярной системы укладывают аутокрошку из местных тканей.
Изобретение поясняется схемами:
Фиг. 1 Посттравматическая кифотическая деформация позвоночника.
Фиг. 2 Линии резекции дужки позвонка, где 1 линия остеотомии.
Фиг. 3 Удаленная дужка позвонка, вид спереди.
Фиг. 4 Удаленная дужка позвонка, вид сбоку.
Фиг. 5 Линии резекции тела позвонка, где 3 - линии остеотомии.
Фиг. 6 Рентгенограмма пациента до лечения, где 3 - клиновидный
позвонок.
Фиг. 7 Удаленная дужка имплантирована в междужковый дефект.
Фиг.8 Окончательный результат после имплантации и фиксации
дужки, шва надостистой связки и укладки измельченной кости. Где 4
- измельченная аутокость, 5 - шов надостистой связки.
Фиг. 9 Рентгенограммы пациента после хирургического лечения в
прямой проекции, где 6 - реимплантированная дужка.
Фиг. 10 Рентгенограммы пациента после хирургического лечения в
боковой проекции, где 7 позвонок после остеотомии.
Практически способ осуществляют следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе с реклинирующими валиками, выполняют разметку операционного поля под ЭОП-контролем. Выполняют линейный срединный доступ скальпелем. Рассекают грудопоясничную фасцию, последовательно скелетируют паравертебральные мышцы с двух сторон, визуализируют задние структуры позвоночника.
Выполняют установку необходимого количества транспедикулярных винтов в зависимости от качества кости и степени кифотической деформации (Фиг. 1). Затем осуществляют остеотомию дужки поврежденного позвонка при помощи «костного скальпеля» или остеотома. Остеотомию или пропил осуществляют на границе ножки и пластинчатой части дуги поврежденного позвонка (Фиг. 2). Далее выполняют артротомию смежных с поврежденной дужкой фасеточных суставов, желтую связку отделяют распатором, дужку удаляют блоком (Фиг. 3, 4). Под прямой визуализацией дурального мешка и сегментарных корешков выполняют клиновидную вертебротомию тела поврежденного позвонка с основанием клина, обращенным кзади (Фиг. 5). Устанавливают предварительно отмоделированные стержни, фиксируют блокирующими гайками, выполняют коррекцию кифотической деформации позвоночника за счет компрессии между винтами. С поверхности удаленной дуги удаляют мягкие ткани, производят умеренную декортикацию и плотно устанавливают ее в образовавшийся междужковый промежуток (Фиг. 7). Если дужка удаленного позвонка больше по размеру, чем вновь образованный после коррекции междужковый промежуток, то выполняют раскол остистого отростка удаленной дужки с внутренней поверхности пластинчатой ее части, не доходя на 0,5-1 см до его вершины, после чего удаленную дужку плотно устанавливают в междужковый промежуток поверх дуг смежных позвонков по типу «колпачка». Выполняют шов надостистой связки, имплантированную дужку надежно фиксируют трансоссально лигатурой. Утильную костную крошку, полученную при резекции тела поврежденного позвонка, дополнительно укладывают сверху имплантируемой дуги (Фиг. 8). Далее проводят дренирование, послойное ушивание раны, гемостаз по ходу операции.
Клинический пример. Пациент Г-в, 39 лет, поступил с жалобами на постоянные боли в грудопоясничном отделе позвоночника, жгучего, грызущего, характера, усиливающиеся при физических нагрузках, сидении, резких движениях, наклонах, поворотах в кровати.
Боли в спине беспокоят около 10 лет после падения на улице. Проводили консервативное лечение в поликлинике по месту жительства без положительной динамики. MPT, КТ грудопоясничного отдела позвоночника - последствия компрессионного перелома L2 позвонка III степени с кифотической деформацией, стенозом позвоночного канала на 1/3 диаметра. Консультирован на отделении патологии позвоночника, после чего госпитализирован в РНИИТО им. Вредена для обследования и оперативного лечения. При поступлении выполнен необходимый объем дообследования; лабораторный, клинический, инструментальный. Пациенту выполнена операция: спондилосинтез поясничного отдела позвоночника транспедикулярной системой на уровне Th12, L1-L3 позвонков, клиновидная вертебротомия тела L2 с основанием клина кзади, коррекция кифотической деформации, задний межостистый спондилодез на уровне Th12-L3 с использованием дужки L2 позвонка и утильной аутокости, пластика надостистой связки. Выполняются контрольные рентгенограммы позвоночника в двух проекциях (Фиг. 9, 10). Достигнут планируемый результат лечения: восстановление опорной функции и стабилизации позвоночника, коррекция кифотической деформации позвоночника. Болевой синдром у пациента регрессировал и не беспокоит в течение 3х лет наблюдения. Пациент отмечает увеличение двигательной активности, улучшение осанки, снижение утомляемости после нагрузок.
В ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России выполнено 9 операций с использованием данного способа. Все результаты положительные, в 100% случаев достигнут надежный спондилодез позвоночника с периодом наблюдения до 3-х лет.
Список литературы
1. Дулаев А.К., и др. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. // А.К. Дулаев, В.М. Шаповалов, Б.В. Гайдар. - СПб. - 2000.
2. Способ коррекции врожденного кифоза (деформации) поясничного и грудопоясничного отделов позвоночника у детей при нарушении сегментации передних отделов позвонков. Заявка №2435540, опубликовано 10.12.11 г. ). RU 2435540 С1.
3. Albee FH: Transplantation of a portion of the tibia into the spine for Pott's disease. JAMA 57:885-86, 1911.
4. Schwab F. The comprehensive anatomical spinal osteotomy classification. Neurosurgery. 2014 Jan;74(l): 112-20.
5. Wiltse L. Proceedings: lumbar spine: posterolateral fusion. J Bone Joint Surg Br. 1975; 57:261.