СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF TREATING POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.
До 25% всех операций, выполняемых в хирургических отделениях, приходится на герниопластики, из числа которых 22% составляют операции по поводу послеоперационных вентральных грыж. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж рецидивы заболевания наблюдаются в 30-45% случаев. В настоящее время протезирующая герниопластика получает все большее распространение, что способствовало внедрению протезирующих методов «без натяжения» и тем самым позволило снизить частоту ранних послеоперационных осложнений.
Известен способ лечения послеоперационных вентральных грыж комбинированным способом с ушиванием апоневроза и расположением сетчатого экспланта над ним [Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. - Медпрактика. - М. - Москва. - 2003. - 228 с.].
Недостатком известного способа является низкая эффективность из-за возникновения компартмент - синдрома у больных с «большими» грыжами; увеличения частоты ТЭЛА; воспалительных осложнений, связанных с инфицированием и возникновением «жидкостных скоплений», и рецидивы грыж выше или ниже области расположения импланта.
Наиболее близким по достигаемому техническому результату (прототипом) является способ лечения послеоперационных вентральных грыж путем ненатяжной пластики по В.И. Белоконеву [Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. - Самара. - 2005. - 183 с], которая заключается в том, что окаймляющим разрезом кожи с подкожной клетчаткой в проекции грыжевого выпячивания выделяют грыжевой мешок до грыжевых ворот, широко освобождают вокруг них влагалища прямых мышц живота, которые продольно рассекают с обеих сторон, при этом разошедшиеся медиальные и латеральные листки апоневроза приобретают полулунную форму, а с учетом противоположной стороны приближаются к форме овала или круга малого и большого диаметра. Эксплантат без натяжения подшивают с помощью непрерывной рассасывающейся синтетической нити к латеральным краям рассеченных влагалищ прямых мышц живота, формируя таким образом искусственную белую линию и переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота.
Недостатком известного способа является низкая эффективность из-за пролабирования передней брюшной стенки вследствие ослабления каркаса; слабой фиксации импланта по наружнему краю влагалищ прямых мышц живота, что приводит у тучных больных к прорезанию швов и возникновению отрыва импланта; большого количества рецидивов вследствие ослабления кракасных свойств передней брюшной стенки и возникновения краевых дефектов «имплант - ткань» передней брюшной стенки.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности за счет укрепления каркасных свойств передней брюшной стенки путем размещения на сетчатом импланте донатора фибриногена и других адгезивных белков, которым является криопреципитат плазмы крови.
Технический результат достигается тем, что после фиксации сетчатого импланта на мышцах передней брюшной стенки, размещения дренажей в боковых каналах и наложения провизорных лигатур на отслоенную подкожную клетчатку по всей окружности импланта наносят 100 г сухого криопреципитата, растворяют 150 ед NIH/мл лиофильно высушенного стерильного тромбина в 10 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и с помощью шприца добавляют полученный раствор в размещенный на сетчатом импланте сухой криопреципитат, формируя фибриновый слой после смешивания и полимеризации двух компонентов на сетчатом импланте через 5-7 минут.
Авторы предлагают эффективный способ лечения послеоперационных вентральных грыж за счет формирования на сетчатом импланте естественного фибринового слоя путем нанесения и смешивания в ране на импланте двух компонентов, образующих фибрин.
Способ проиллюстрирован фигурами 1-4.
Позиции, отмеченные на фигурах 1, 2, 3, 4, обозначают: 1 - провизорные лигатуры на подкожной клетчатке; 2 - дренаж Редона; 3 - сетчатый имплант, 4 - подкожная клетчатка; 5 - сухой криопреципитат; 6 - раствор тромбина; 7 - фибриновый слой.
На фигуре 1 представлен этап ненатяжной герниопластики с размещением и фиксацией сетчатого импланта на мышцах передней брюшной стенки, установкой дренажей в подкожной клетчатке и наложением на нее провизорных лигатур.
На фигуре 2 представлено нанесение по всей окружности сетчатого импланта 100 г сухого лиофилизированного криопреципитата производства Рубцовской станции переливания крови, содержащего фибриноген и другие адгезивные белки плазмы крови.
На фигуре 3 представлено добавление в размещенный на сетчатом импланте сухой криопреципитат раствора, состоящего из растворенного в 10 мл 5% ε-аминокапроновой кислоты 150 ед NIH стерильного тромбина.
На фигуре 4 представлено формирование фибринового слоя на сетчатом импланте в результате смешивания и полимеризации двух компонентов
Способ осуществляют следующим образом.
После обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина под эндотрахеальным наркозом иссекается послеоперационный рубец и часть подкожно-жировой клетчатки в области грыжевого дефекта. После выполнения грыжесечения мобилизуют края дефекта апоневроза передней брюшной стенки со вскрытием переднего листка влагалища прямых мышц живота. На мышцы без смыкания краев раны и всю площадь грыжевого дефекта укладывают сетчатый имплант, который фиксируют по окружности непрерывным швом атравматической полипропиленовой нитью. В боковых каналах отслоенной подкожной клетчатки размещают 2 дренажа Редона. На подкожную клетчатку с прошиванием импланта накладывают несколько (5-6) провизорных лигатур (фиг.1). По всей окружности фиксированной сетки наносят 100 г лиофилизированного криопреципитата (фиг.2). Затем растворяют 150 ед NIH лиофильно высушенного стерильного тромбина в 10 мл 5% аминокапроновой кислоты и добавляют его в размещенный на сетчатом импланте сухой криопреципитат (фиг.3). В результате смешивания и полимеризации двух растворов через 5-7 минут на сетчатом импланте образуется искусственный фибриновый слой (фиг.4). После этого провизорные лигатуры на подкожной клетчатке завязывают и накладывают швы на кожу.
Клинические примеры
Пример №1. Больная X., 61 год, истории болезни №1-7821, поступила 26.10.2012 г. в отделение общей хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с жалобами на наличие грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке, периодические боли в области грыжевого выпячивания при физической нагрузке. Из анамнеза заболевания: перенесла операцию по поводу эхинококкоза печени в 2009 году. В послеоперационном периоде через 6 месяцев появилось грыжевое выпячивание в мезогастральной области, которое со временем увеличивалось, затем появились боли. Эпизодов ущемления не было. Объективно: Больная правильного телосложения, повышенного питания, в мезогастральной области передней брюшной стенки имеется грыжевой дефект 20×25 см, содержимое вправляется в брюшную полость. Диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа в мезогастральной области больших размеров. M2 W2 R0. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 1 ст., 1 ст., риск 3. Ожирение 3 ст. Операция 29.10.2012 г.: Грыжесечение. Ненатяжная герниопластика грыжевым мешком и сетчатым имплантом с укреплением зоны фиксации криопреципитатом в целях формирования фибринового каркаса. На операции имелся грыжевой дефект апоневроза передней брюшной стенки 20×13 см. Выполнено грыжесечение. Сетчатый имплант был фиксирован на мышцах передней брюшной стенки без сведения краев (ненатяжная пластика). После размещения дренажей в боковых каналах отслоенной подкожной клетчатки и наложения на нее провизорных лигатур на сетчатый имплант по всей окружности было нанесено 100 г сухого криопреципитата, изготовленного Рубцовской станцией переливания крови. После растворения 150 ед NIH/мл стерильного тромбина в 10 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты с помощью шприца он был добавлен в сухой криопреципитат. В результате смешивания и полимеризации двух растворов через 5-7 минут на сетчатом импланте образовался слой фибрина. Провизорные лигатуры на подкожной клетчатке были завязаны с последующим наложением швов на кожу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пассаж по кишечнику восстановился на 3 сутки. Дренажи удалены на 5 сутки, заживление шва первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии 12.11.2012 г., на 14 сутки после операции. При обследовании через 6 месяцев после операции признаков рецидива грыжи нет. По данным УЗИ передней брюшной стенки имплант лоцируется без жидкостных скоплений и признаков рецидива грыжи.
12
9
9
Пример №2. Больная X., 56 лет, история болезни №1-1866, поступила в отделение общей хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» 11.03.2013 г. с жалобами на наличие грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке в нижних отделах живота, умеренные боли при подъеме тяжести. В анамнезе 5 лет назад была выполнена надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы. Постепенно увеличивалось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца, усилились боли. Объективно: Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. В мезо-гипогастральной области имеется грыжевой дефект передней брюшной стенки 18×15 см, содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость. Диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа в мезогипогастральной области GW3. По В.В. Жебровскому 2 ст. Ожирение 2 ст. Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 2. ХСН - 0. Операция 12.03.2013: Грыжесечение. Резекция большого сальника. Локальный энтеролиз. Ненатяжная герниопластика сетчатым имплантом по В.И. Белоконеву. На операции имелся дефект апоневроза 20×13 см. После наложения и фиксации сетчатого импланта, размещения дренажей в боковых каналах отслоенной подкожной клетчатки и наложения на нее провизорных лигатур на сетчатый имплант по всей окружности было нанесено 100 г сухого криопреципитата, изготовленного Рубцовской станцией переливания крови. После растворения 150 ед NIH/мл стерильного тромбина в 10 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты с помощью шприца он был добавлен в сухой криопреципитат. В результате смешивания и полимеризации двух растворов через 5-7 минут на сетчатом импланте образовался слой фибрина. Провизорные лигатуры на подкожной клетчатке были завязаны с последующим наложением швов на кожу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пассаж по кишечнику восстановился на 3 сутки. В течение 5 суток отмечалась субфебрильная температура (37,5°C). Дренажи Редона удалены на 5 сутки. Заживление шва первичным натяжением. Швы сняты и больная выписана на 14 сутки. Анализ крови перед выпиской: Hb - 124 г/л, эритроциты - 4,7×10, лейкоциты 5,5×10, тромбоциты - 154×10, СОЭ - 22 мм/ч, э - 1, п - 2, с - 64%, л - 30%, м - 3. УЗИ-контроль передней брюшной стенки через месяц: сетчатый имплант фиксирован удовлетворительно, жидкостных скоплений нет.
Таким образом, эффективность предложенного способа заключается в том, что пролиферация фибробластов на матрице из криопреципитата приводит к улучшению фиксации сетчатого импланта по всей площади его расположения за счет формирования фиброзной ткани, что уменьшает риск отрывов, формирования жидкостных скоплений, гнойных осложнений и рецидивов грыж.