Способ оперативного лечения рецидивов вросшего ногтя
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF INGROWN NAIL RECURRENCES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, к способам оперативного лечения рецидивов вросшего ногтя.
Иссекают пораженный околоногтевой валик. Один конец раны заканчивают дистальнее, второй - проксимальнее ногтевого ложа. В дистальном конце раны иссекают треугольный участок кожи с горизонтально расположенной стороной, вершиной направленной к центру пальца. Мобилизуют возвышение кожи перед дистальным краем ногтя. Для этого перед ногтевым ложем выполняют вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки до треугольной раны. Двумя узловыми швами прошивают края кожи в середине и основании треугольной раны. Низводят кожно-подкожный лоскут с возвышением кожи перед дистальным краем ногтя под нижний край ногтя и лигируют швы. Одним узловым швом прокалывают кожу за дистальным концом ногтя, продольно прошивают под дном раны и выкалывают кожу перед началом ногтя. Рядом, вторым узловым швом прокалывают кожу за дистальным концом ногтя, продольно прошивают за глубокой частью боковой стенки раны и выкалывают кожу перед началом ногтя. Лигируют концы продольно наложенных швов и сужают рану. Двумя узловыми швами ушивают проксимальный конец раны. Непрерывным швом напротив начала ногтя прошивают кожу в просвет раны, сбоку связки ногтя, внутрикожно наружный край раны, связки ногтя в заднем конце ногтевого ложа, внутрикожно край возвышения кожи перед дистальным краем ногтя и выкальгвают кожу в наружном крае раны напротив конца ложа ногтя. Лигируют концы непрерывного шва с сопоставлением краев кожи и ногтевого ложа под ногтевой пластиной. Способ позволяет успешно лечить рецидивы заболевания, обеспечить косметический эффект операции (13 ил.).
Изобретение относится к медицине, к способам оперативного лечения рецидивов вросшего ногтя.
Вросший ноготь первого пальца стопы является распространенным заболеванием с анатомическими и воспалительными изменениями околоногтевого валика. Заболевание характеризуется внедрением (врастанием) края ногтя в боковой околоногтевой валик, в котором со временем возникает хроническая рана. Присоединяется воспаление с серозным, в последующем, и серозно-гнойным отделяемым. Формируются гипергрануляции и болевой синдром в дистальной фаланге пальца.
Мы в качестве отдельных форм вросшего ногтя выделяем вросший ноготь в фаланге распластанной формы (с массивными мягкими тканями подошвенной и боковой стороны ногтевой фаланги).
Считаем, что одним из факторов, предрасполагающим к развитию вросшего ногтя в фаланге распластанной формы является патология мягких тканей ногтевой фаланги, их жировых ячеек.
Мы полагаем, что при этой форме вросшего ногтя возникают местные функциональные и структурные изменения в соединительнотканных стенках жировых ячеек, снижающие их упругость, способствующие деформации, избыточному смещению мягких тканей к ногтевой пластине и давлению на нее. Даже в отдаленном послеоперационном периоде избыточное смещение патологически измененных мягких тканей к ногтевой пластине может повторно обусловить эффект ее внедрения в боковой околоногтевой валик и способствовать рецидиву заболевания.
В связи с этим, наряду с иссечением боковых тканей ногтевой фаланги и правильным их сопоставлением, особое значение приобретает этап оперативного вмешательства, направленный на предупреждение смещения мягких тканей к ногтевой пластине и подкожной гематомы, а, значит, и на профилактику рецидива вросшего ногтя.
При лечении рецидива вросшего ногтя мы предлагаем оперативный прием временного «армирования» нитями полипропилена для устойчивой фиксации мягких тканей в послеоперационном периоде. Как известно, перенесенное асептическое воспаление с отложением фибрина и последующим синтезом коллагена вокруг полипропиленовых лигатур, даже после их удаления приводит к формированию фиброзной ткани по ходу лигатурных каналов. Полипропиленовые лигатуры обеспечивают временную фиксацию тканей в раннем послеоперационном периоде. А удаление лигатур не ранее 14-15 дня армирования, как известно, способствует фиксации мягких тканей в отдаленном периоде за счет процесса формирования фиброза в лигатурных каналах.
При операции по поводу вросшего ногтя без резекции ногтевой пластины удаление околоногтевого валика не устраняет возвышение кожи перед краем дистального конца ногтя. Это возвышение, названное нами «передним кожным возвышением», является одной из причин, способствующей рецидиву вросшего ногтя. Считаем, что вместо иссечения возможно низведение переднего кожного возвышения, то есть возвышения кожи перед дистальным краем ногтя, под свободный (дистальный) край ногтевой пластины.
Известен способ оперативного лечения вросшего ногтя - операция В. Шмидена (1), в ходе которого выполняется краевая резекция ногтевой пластины со стороны врастания, отступя от края пораженного околоногтевого валика на 3-5 мм. Дальше рассекают эпонихий до 5 мм и углубляют до надкостницы. Резецированный край ногтевой пластины выкручивают зажимом и удаляют. Дугообразным разрезом околоногтевого валика края раны соединяют. Образовавшийся клиновидный лоскут удаляют. Края раны не ушивают, а сближают тугой повязкой. Способ имеет множество недостатков.
1. После операции рана заживает вторичным натяжением, обусловливая худший косметический эффект.
2. Значителен риск ранних гнойных осложнений.
3. Высокий процент рецидивов заболевания.
4. Удлиняется срок временной нетрудоспособности пациентов.
Известен способ операции Мелешевича М.В. (2), который включает трапециевидную резекцию измененного околоногтевого валика и пластику мягких тканей с расширением ногтевого ложа, П-образным прошиванием латерального кожного края раны с выколом на подошвенной стороне пальца, где производят лигирование на прокладке с марлевым шариком. Способ имеется ряд недостатков, способствующих рецидиву вросшего ногтя и косметическому дефекту пальца.
1. Предложенный шов, нарушает полное сопоставление края кожи с ногтевым ложем. Образуются грануляции, которые затягивают сроки заживления раны, формируют легко травмируемый рубец кожи, примыкающей к краю ногтя.
2. Рана, обращенная к ногтевому ложу, остается неушитой. Даже небольшая интерпозиция подкожной жировой клетчатки способствует рецидиву заболевания.
3. Кроме этого, марлевая прокладка на пальце в послеоперационном периоде вызывает дискомфорт и затрудняет ходьбу.
4. Способ удлиняет срок временной нетрудоспособности.
За прототип принят способ лечения вросшего ногтя первого пальца стопы Микусева Г.И., Микусева И.Е. (3), сущность которого заключается в том, что производят краевую резекцию вросшей ногтевой пластинки шириной 6-8 мм до ее основания, серповидное иссечение кожи и подкожной жировой клетчатки, отступя от края ногтевого валика на 1-1,5 см, двумя крючкообразными разрезами, переходящими с боковой поверхности ногтевой фаланги на конец пальца до соединения их у свободного края ногтевой пластинки с образованием лоскута на центральной питающей ножке, лоскут перемещают в подошвенную сторону и подшивают по его периметру к краям раны, исключая сторону,
обращенную к ногтевому ложу. Способ имеет ряд недостатков, способствующих рецидиву вросшего ногтя и косметическому дефекту пальца.
1. Остается неушитая рана, обращенная к ногтевому ложу, которая в последствие образует грануляции. В ходе более длительного заживления гранулирующей раны формируется легко травмируемый рубец боковой стороны пальца, примыкающий к краю ногтя.
2. Отсутствие сопоставления края кожи с краем ногтевого ложа также затягивает сроки заживления раны. Рана заживает вторичным натяжением с образованием плотного ригидного рубца боковой стороны пальца, который также является фактором, способствующим рецидиву вросшего ногтя.
3. Перемещение кожно-подкожного лоскута в подошвенную сторону, несущего инфицированные ткани околоногтевого валика, также способствует рецидиву вросшего ногтя в виду заживления раны вторичным натяжением.
4. Сужение ногтевой пластины на 6-8 мм после краевой резекции способствует косметическому дефекту пальца за счет видимой ассиметрии мягких тканей, прямоугольной формы ногтя на его конце.
Задачей рассматриваемого изобретения является снижение рецидивов заболевания, обеспечение косметического эффекта операции при лечении вросшего ногтя.
Задача обеспечивается:
1) иссечением бокового околоногтевого валика с прилежащей кожной полосой в пределах здоровых тканей, треугольного участка кожи в дистальном конце раны;
2) низведением возвышения кожи перед дистальным краем ногтя, под край ногтевой пластины;
3) наложением новой комбинации швов: узловых швов, непрерывного шва с захватом связок ногтя, краев кожи с внутрикожным проведением лигатуры;
4) устойчивой фиксацией (армированием) тканей для предупреждения их послеоперационного смещения к ногтевой пластине, подкожной гематомы;
5) правильным сопоставлением и фиксацией кожи к ногтевому ложу под краем ногтя.
Для решения задачи иссекают пораженный околоногтевой валик с прилежащей полосой кожи в пределах здоровых тканей. Один конец раны заканчивают на переднебоковой стороне фаланги, дистальнее ногтевого ложа, а второй - проксимальнее ногтевого ложа, на боковой стороне фаланги. Углубляют продольную рану и расширяют до края надкостницы. Иссекают грануляции под краем ногтя с образованием выступа ногтевой пластины. Выравнивают проксимальный ногтевой край от места повреждения ногтя. Для этого иссекают узкую выступающую полоску проксимального края ногтевой пластины, шириной до 0,1 см, вместе с ростковой зоной, и, по ее продолжении, - корень ногтя и матрицу вместе с рубцом. В дистальном конце раны иссекают треугольный равнобедренный участок кожи с горизонтально расположенной стороной, вершиной направленной к центру пальца. Вертикально вдоль надкостницы между возвышением кожи перед дистальным краем ногтя, и ногтевым ложем пересекают мягкие ткани до треугольной раны. Двумя узловыми швами прошивают края кожи в середине и основании треугольной раны. Низводят кожно-подкожный лоскут с возвышением кожи перед дистальным краем ногтя под нижний край ногтя и лигируют швы. Узловыми швами продольно прошивают рану с целью фиксации мягких тканей (временного армирования), предупреждения образования гематомы и послеоперационного смещения. Для этого одним узловым швом прокалывают кожу за дистальным концом ногтя, продольно прошивают под дном раны и выкалывают кожу перед началом ногтя. Рядом, вторым узловым швом, прокалывают кожу за дистальным концом ногтя, продольно прошивают за глубокой частью боковой стенки раны и выкалывают кожу перед началом
ногтя. Лигируют концы продольно наложенных швов и сужают рану. Двумя лигатурами прошивают края кожи в проксимальном конце раны и лигируют швы. Непрерывным швом прокалывают кожу в просвет раны напротив начала ногтя, сбоку под ногтем прошивают связки ногтя на длину проксимальной половины ногтевого ложа, внутрикожно прошивают наружный край раны на длину дистальной половины ногтевого ложа, прошивают связки ногтя под дистальным (задним) концом ногтевого ложа, внутрикожно край возвышения кожи перед дистальным краем ногтя и выкалывают кожу в наружном крае раны напротив бокового конца ложа ногтя. Лигируют швы с сопоставлением краев кожи и ногтевого ложа под ногтевой пластиной.
Способ оперативного лечения рецидивов вросшего ногтя решается следующим образом: отгибают в сторону околоногтевой валик. Между валиком и краем ногтевой пластины производят вертикальный разрез кожи и жировой клетчатки глубиной до 1,0 см. На границе бокового и заднего околоногтевого валика конец разреза изгибают в боковую сторону фаланги, не затрагивая корень ногтя, матрицу и заканчивают на 0,5-0,7 см проксимальнее ногтевой пластины. Второй конец разреза заканчивают на переднебоковой стороне фаланги, на 0,8-1,0 см дистальнее края ногтевого ложа (Рис. 1, 2). Производят разрез на боковой стороне фаланги, параллельный краю ногтя и иссекают до надкостницы в виде клина пораженный околоногтевой валик с прилежащей полосой кожи, жировую клетчатку в пределах здоровых тканей. Углубляют продольную рану и расширяют до края надкостницы. Для этого пересекают соединительнотканные перемычки, фиксированные к надкостнице, и иссекают избыток клетчатки и кожи (Рис. 3). Иссекают грануляции и рубцовые ткани под краем ногтя с образованием выступа ногтевой пластины до 0,2 см (Рис. 4). При наличии повреждения ногтя выравнивают проксимальный ногтевой край от места повреждения ногтя. Для этого около раны остро отделяют и отгибают вверх край кожи заднего околоногтевого валика. От места выявленного
повреждения иссекают до 0,1 см, редко до 0,2 см, узкую проксимальную полоску ногтевой пластины с ростковой зоной и, по ее продолжении, - корень ногтя и матрицы вместе с рубцовой тканью. Боковой край среднего и дистального отдела ногтя оставляют нетронутым (Рис 5). В дистальном конце раны иссекают треугольный равнобедренный участок кожи с горизонтально расположенной стороной, высотой, равной длине возвышения кожи перед дистальным краем ногтя, вершиной направленной к центру пальца (Рис. 6). Вертикально вдоль надкостницы между передним кожным возвышением, то есть возвышение кожи перед дистальным краем ногтя, пересекают мягкие ткани до треугольной раны вместе с соединительнотканными перемычками (Рис. 7). Двумя узловыми атравматическими швами (полипропилен 4/0) прошивают 0,2-0,3 см края кожи в середине и основании треугольной раны (Рис. 8). Потягивают лигатуры, вертикально низводят кожно-подкожный лоскут с передним кожным возвышением, то есть с возвышением кожи перед дистальным краем ногтя, к противоположной стороне под нижний край ногтевой пластины и лигируют швы. Узловыми атравматическими швами (полипропилен 4/0) продольно прошивают рану с целью фиксации мягких тканей (временного армирования) и предупреждения ее послеоперационного смещения. Для этого прокалывают кожу за дистальным концом ногтя в середине пальца, проводят лигатуру под дном раны и выкалывают кожу отступя не менее 0,5 см проксимальнее от начала ногтя. Вторым аналогичным узловым швом, отступя от первого вкола на 0,5-0,7 см в сторону раны, прокалывают кожу за дистальным концом ногтя, проводят лигатуру за глубокой частью наружной стенки раны и выкалывают кожу отступя не менее 0,5 см проксимальнее начала ногтя. Выкол выполняют отступя от предыдущего шва на 0,5-0,7 см (Рис. 9). Лигируют швы и сужают продольную рану (Рис. 10). Двумя атравматическими лигатурами (полипропилен 4/0) прошивают 0,2-0,3 см края кожи в проксимальном конце раны и лигируют швы (Рис. 11). Непрерывным
атравматическим швом (полипропилен 4/0) прошивают продольную рану. Для этого напротив начала ногтя внутрикожно прокалывают 0,4-0,5 см наружного края раны, сбоку под ногтем прошивают связки ногтя на длину проксимальной половины ногтевого ложа, напротив внутрикожно прошивают наружный край раны на длину дистальной половины ногтевого ложа, прошивают связки ногтя под дистальным (задним) концом ногтевого ложа, внутрикожно край низведенного возвышения кожи перед дистальным краем ногтя и выкалывают кожу отступя 0,4-0,5 см от наружного края раны напротив бокового конца ногтевого ложа (Рис. 12). Лигируют концы непрерывного шва с сопоставлением краев кожи и ногтевого ложа под ногтевой пластиной (Рис. 13).
По ряду признаков предложенный способ оперативного лечения рецидивов вросшего ногтя отвечает критериям «Новизна»:
1) предложен способ устойчивой фиксации (временного армирования) мягких тканей для предупреждения их послеоперационного смещения к ногтевой пластине и подкожной гематомы;
2) предложен пластический способ низведения края кожно-подкожного лоскута с возвышением кожи перед дистальным краем ногтя под свободный край ногтевой пластины;
3) предложена новая комбинация атравматических швов (полипропилен 4/0) для ушивания раны: узловые швы и непрерывный шов, включающий внутрикожное проведение лигатуры и прошивание связок ногтя для сопоставления краев кожи, а также краев кожи и ногтевого ложа под выступом ногтевой пластины.
Преимущества предлагаемого способа:
1) устойчивая фиксация (временное армирование) тканей атравматическими швами (полипропилен 4/0) в раннем послеоперационном периоде обеспечивает покой ране даже при ходьбе, предупреждает подкожную
гематому и смещение мягких тканей к ногтевой пластине, тем самым минимизирует случаи инфекции в ране;
2) оптимальное сопоставление краев раны при ее ушивании атравматическими швами (полипропилен 4/0);
3) сужение раны после лигирования продольных швов, способствующее бережному ушиванию раны атравматическими швами;
4) обеспечение условий предотвращающих рецидивы врастания ногтя: устойчивая фиксация тканей в раннем и позднем послеоперационном периоде, иссечение бокового околоногтевого валика с прилежащей полосой кожи и участком жировой клетчатки, низведение возвышения кожи перед дистальным краем ногтя, оптимальное сопоставление края кожи и ногтевого ложа под ногтевой пластиной, заживление раны первичным натяжением;
5) сохранение формы ногтевой пластины и фаланги пальца обеспечивает косметический эффект операции.
Способ поясняется следующими рисунками:
Рис. 1 - вид фаланги пальца с вросшим ногтем.
Рис. 2 - вид фаланги пальца в ходе вертикального разреза по границе вросшего ногтя.
Рис. 3 - вид фаланги пальца в ходе бокового разреза, иссечения бокового околоногтевого валика с прилежащей полосой кожи клиновидной формы в пределах здоровых тканей, а также углубления и расширения продольной раны.
Рис. 4 - вид фаланги пальца в ходе иссечения грануляций и рубцовых тканей под краем ногтя с образованием выступа ногтевой пластины.
Рис. 5 - вид фаланги пальца в ходе выравнивания проксимального ногтевого края от места его повреждения путем иссечения узкой выступающей полоски ногтя шириной до 0,1 см вместе с ростковой зоной, и, по ее продолжении, - корня ногтя и матрицы.
Рис. 6 - вид фаланги пальца в ходе иссечения в дистальном конце раны треугольного равнобедренного участка кожи, вершиной направленной к центру пальца.
Рис. 7 - вид фаланги пальца в ходе вертикального пересечения мягких тканей и соединительнотканных перемычек до треугольной раны между возвышением кожи перед дистальным краем ногтя и ногтевым ложем.
Рис. 8 - вид фаланги пальца после прошивания узловыми швами края кожи в середине и основании треугольной раны.
Рис 9 - вид фаланги пальца после лигирования узловых швов в треугольной ране, низведения края кожно-подкожного лоскута с возвышением кожи перед дистальным краем ногтя ниже переднего края ногтевой пластины в ходе прошивания под дном и за глубокой частью боковой стенки продольной раны.
Рис. 10 - вид фаланги пальца после лигирования швов, наложенных под дном и за глубокой частью боковой стенки продольной раны, сужающих боковую рану.
Рис. 11 - вид фаланги пальца после наложения двух узловых швов в проксимальном конце раны.
Рис. 12 - вид фаланги пальца после наложения непрерывного шва, включающего внутрикожное проведение лигатуры и прошивание связок ногтя.
Рис. 13 - законченный вид фаланги пальца после лигирования швов с сопоставлением краев кожи, а также краев кожи и ногтевого ложа под ногтевой пластиной.
По предложенному способу оперировано 8 пациентов. В ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения рецидивов заболевания не выявлено.
Клинический пример.
1. Больной Ш., 52 лет, обратился к хирургу поликлиники 24.09.2015 г. с диагнозом: Вросший ноготь I пальца правой стопы 2 стадии с поражением латерального околоногтевого валика. Распластанная ногтевая фаланга. Рецидив после 4 операций.
Операция 24.09.2015 г. Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту 2% раствором лидокаина 4,0 мл на I пальце правой стопы. Двумя разрезами иссечен латеральный околоногтевой валик и прилежащая кожная полоса в пределах здоровых тканей. Рана углублена и расширена до края надкостницы. Иссечены грануляции и рубцовые ткани под краем ногтевой пластины с образованием ее выступа до 0,2 см. В дистальном конце раны иссечен треугольный равнобедренный участок кожи, вершиной направленной горизонтально и к центру. От корня ногтя остро отделен и отогнут вверх край кожи заднего околоногтевого валика. Иссечена узкая выступающая полоска проксимального края ногтя шириной 0,1 см вместе с рубцом, ростковой зоной, и, по ее продолжении, - корень ногтя, матрица Пластика ногтевой фаланги путем ушивания операционной раны атравматическими швами (полипропилен 4/0) по представленной методике. При лигировании швов сопоставлены края кожи, а также края кожи и ногтевого ложа под выступом ногтевой пластины. На послеоперационную рану наложена салфетка с 0,5% раствором хлоргексидина. Бинтование пальца с дозированной компрессией. Первая перевязка выполнена на вторые сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 01.10.2015 г., на 7 день после операции. На 14 день сняты армирующие швы. Осмотрен через 1 год. Рецидива заболевания нет.
Источники информации
1. Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. «Поликлиническая хирургия» - Москва, 2005. - с. 233-234.
2. Гаин Ю.М., Богдан В.Г., Попков О.В., Алексеев С.А.. «Хирургия вросшего ногтя». Минск, 2007. с. 20-21.
3. Способ лечения вросшего ногтя первого пальца стопы. Микусев Г.И., Микусев И.Е., RU 2282407 МПК: А61В 2005.