ОРВИ: разговор с педиатром

ОРВИ: разговор с педиатром

Педиатрия

Елена Бондарева

Педиатр. Врач Сети семейных медицинских центров "Клиника Семейная"

Павел Бранд: Здравствуйте, дорогие друзья. В эфире канал Mediadoctor, программа «На нервной почве» и я, ее ведущий, Павел Бранд. Врач-невролог, кандидат медицинских наук, медицинский директор сети семейных медицинских центров «Клиника Семейная». Сегодня у меня в гостях врач-педиатр нашей клиники Елена Владимировна Бондарева

Елена Бондарева: Доброе утро.

Павел Бранд: Доброе утро, Елена Владимировна. Сегодня мы поговорим о самой частой проблеме, которая возникает у человечества, и в частности, у детей. Поговорим об ОРВИ. Острые респираторные вирусные инфекции. Проблема известная, понятная, но тем не менее возникает огромное количество вопросов каждый раз, когда это все случается.

Хотелось бы для начала просто понять, что же это за ОРВИ? Откуда они берутся? Почему их так много? Почему они такие разные? И текут все время по-разному. И как часто в норме может болеть ребенок?

Елена Бондарева: Нужно понимать, что иммунная система новорожденного ребенка - как чистый лист. У него есть врожденный иммунитет, который передается из поколения в поколение, а приобретенного иммунитета у него нет. И когда ребенок рождается, то он ежедневно, ежечасно, ежеминутно контактирует с окружающей средой, которая содержит огромное количество микроорганизмов, вирусов и бактерий. И контактируя, ребенок начинает вырабатывать приобретенный иммунитет.

Иногда ребенок заболевает. И чем больше он контактирует, тем больше вероятность заболеть. Если дети до года, контактируя в основном с родителями, болеют редко, то потом, когда они начинают посещать детские учреждения, общаться с большим количеством детей, то они начинают болеть гораздо чаще. Это может быть каждый месяц заболевания, особенно в период с октября по март, когда холодно, когда эпидемический порог повышается, и тут нужно понимать не то, как часто болеет ребенок, а то, как именно он переносит эту инфекцию. Если это легкие формы: насморк, кашель без бактериальных осложнений, достаточно быстро выздоравливает, с минимальным количеством медикаментов, это даже не столь важно, как именно по тяжести. Это может быть 10-12 раз в год, и ни о чем плохом это не говорит. Если это уже более тяжелые формы, то тут нужно обращать на это внимание.

Павел Бранд: В советское время была такая прекрасная формулировка – ЧБД, часто болеющие дети. Даже были специальные санатории в Подмосковье для часто болеющих детей. Всемирная организация здравоохранения даже заявляла одно время, что нормой для ребенка является 12 ОРВИ в год. Если не больше 12, то можно расслабиться, и никакой он не часто болеющий ребенок. У кого-то 3, 7, 10, а у кого-то 12 и это нормально. Так ли это?

Елена Бондарева: Это, на самом деле, так. Раньше в старой советской медицинской школе были немножко другие нормы, и там 4-6 раз в год считалось нормой, а если уже больше, то этих детей относили в группу часто болеющих и проводили с ними специальные мероприятия. Но дети часто болеют как раз первых двух лет хождения в детские учреждения. Чем старше становится ребенок, чем дольше он посещает детское учреждение, у него происходит адаптация, и он как раз выходит на те 4-6 раз в год к 7 примерно годам, когда уже иммунная система сформирована. Эти количества ОРВИ сокращаются с возрастом. Чем больше ребенок контактирует, тем быстрее этот период проходит.

Павел Бранд: Давайте поговорим про иммунитет. В понимании родителей, иммунная система – подвижная история, которая может сезонно снижаться или подниматься. Летом иммунитет выше, зимой он ниже. В моем понимании, иммунитет – это достаточно стабильная система, причем очень сложная. И влиять на нее простыми действиями почти нереально.

Как правильно в этой ситуации подойти к вопросу? Насколько иммунная система подлежит коррекции?

Елена Бондарева: Иммунная система – это очень сложный и самоподдерживающийся организм. И если нет никаких врожденных дефектов или приобретенных ситуаций, когда у ребенка хронические заболевания, когда он получает иммуносупрессивную терапию, или сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, то есть серьезные поломки иммунной системы или внешнее на нее давление, то тогда ни поднять, ни опустить иммунитет невозможно, потому что особенность иммунной системы точно такая же, как и цвет глаз. У кого-то аллергический ринит, который чаще является предрасполагающим фактором для более частых инфекций, у кого-то гипертрофия аденоидов, гиперактивность бронха ребенка, он часто болеет бронхитами. Это все не зависит от того, слабый или сильный иммунитет. Иммунитет – он либо есть, либо нет. Когда он есть, и с ним все в порядке, то речи о том, чтобы его поднять, не должно быть, потому что он работает сам по себе, и вмешательство в этот сложный процесс потом может выйти боком.

Иммунитет либо есть, либо нет. Когда он есть, то речи о том, чтобы его поднять, не должно быть, потому что вмешательство в этот сложный процесс потом может выйти боком
>

Павел Бранд: К нам присоединилась моя коллега Марианна Мирзоян. Мы теперь в полном составе. Марианна редактор интернет-канала «Намочи Манту», медицинский журналист.

Теперь вопрос вот какой: есть дети, которые по 12 раз в год болеют, потом идут в школу и перестают болеть вовсе. Я, например, за 11 лет обучения в школе болел раза 3. При этом я помню, что у нас в классе были дети, которые болели чуть не каждый месяц. Продолжали болеть, но потом, закончив школу, они вовсе перестали болеть. Получается, что есть элемент самосозревания иммунной системы?

Елена Бондарева: Да.

Павел Бранд: Это же какая-то временная характеристика получается. Насколько это выражено?

Елена Бондарева: Конечно, есть элемент созревания. Есть несадиковские дети, группа, которая выходит в детский сад, контактирует и на следующий день заболевает, вынуждены 3-4 недели сидеть дома. Бывает, выявляется у этих детей селективный, точечный иммунодефицит секреторного иммуноглобулина, который находится на слизистых и который должен выполнять защитную функцию. У них его мало. Секреторный иммуноглобулин созревает чаще к 7-10 годам, и дети перестают болеть так часто. В школьные годы это уже лучше видно, а те группы детей, которые вы называете, которые и в школе часто болеют, чаще всего у них есть дополнительные нарушения, тот же аллергический ринит, гипертрофии аденоидов. Железодефицит является причиной частых ОРВИ у детей, то есть когда ребенок продолжает болеть и позже, или когда более затяжное течение, более тяжелые формы ОРВИ, когда требуется дополнительная терапия, приходится применять антибиотики. Тут нужно разговаривать с доктором и попробовать найти причины, которые можно скорректировать. Не иммунную систему, а именно устранить эти причины, и тогда ребенок будет болеть реже.

Павел Бранд: Если ОРВИ случается в семье, то заболевают, обычно, все по очереди. Бытует такое мнение, что самые страшные ОРВИ – детские, то есть если ребенок заболел, то все точно заболеют. При этом дети от родителей зачастую не хватают инфекцию, а родители от детей практически стопроцентно. С чем это может быть связано?

Елена Бондарева: Если это новая инфекция в семье, если ею никто не заболел, то вероятность заболеть всем гораздо выше, чем если эту инфекцию взрослые уже переносили. И почему детские инфекции? На мой взгляд, это из общесемейных особенностей организмов, и в семье обычно общая микрофлора. Когда что-то попадает извне, то оно становится повреждающим фактором, и тут же очень тесный контакт. Почему мы заражаемся? Потому что мама ухаживает за ребенком, вытирает ему нос, заражает себя. Нигде мы так тесно не контактируем с окружающей средой, как в семье, ухаживая за своими больными детьми.

Павел Бранд: Согласен.

Марианна Мирзоян: А есть какие-то правила, как защитить себя, если в семье вирус?

Елена Бондарева: Мы папу больного отправили к бабушке, ребенка отселили в соседнюю комнату. На самом деле, в семье ограничить контакт невозможно, потому что находясь в одной квартире, вирус очень легко циркулирует.

В семье ограничить контакт невозможно, потому что находясь в одной квартире, вирус очень легко циркулирует
>

Марианна Мирзоян: Может быть, проветривать?

Елена Бондарева: Да. И самое главное – это гигиенические мероприятия, то есть когда ребенок болеет, что делают родители? Они закрывают все окна, накрывают его одеялом, а еще маски на себя все надевают и ходят дышат этими вирусами все по кругу. В первую очередь, я рекомендую всегда проветривание, причем сквозное проветривание, целый день проветривание и влажную уборку. Когда мы уменьшаем концентрацию вирусов в помещении, тем самым мы уменьшаем вероятность заражения. И обязательно мыть руки.

Маска ни от чего не защищает. Мы и можем ее надеть на больного, тем самым ограничив разлетание вируса по квартире, но ее тоже надо часто менять, и сам человек своими же вирусами и дышит. Надевать маску на здорового человека нет никакого смысла, потому что на нее оседают эти частицы. Еще больше контакт получается.

Марианна Мирзоян: А вот чихать и кашлять в платочек?

Елена Бондарева: В платочек. И лучше, чтобы это был одноразовый платочек, а не большая тряпочка, которую мы скомкиваем и прячем себе в кармашек, то есть одноразовые салфетки, которые тут же выбрасываются. Это для того, чтобы не разлетался вирус по помещению, ограничивать контакт

Марианна Мирзоян: Чтобы не трогать руками с микробами все вокруг?

Елена Бондарева: Конечно. И желательно помыть после этого руки.

Павел Бранд: Вы сегодня упоминаете некие факторы, которые способствуют частоте ОРВИ. Аллергический ринит, проблемы с аденоидами. Это очевидно, что проблемный ЛОР-орган является предтечей частых заболеваний.

Елена Бондарева: Это однозначно, потому что слизистая носа, слизистая ротоглотки – это наша защитная стена, которая не дает проникнуть инфекции в организм. Но если она повреждена любым видом воспаления: аллергическим воспалением, хроническим бактериальным, как при хронических аденоидитах бывает, то вместо защитных они становятся входными воротами для инфекций, и на такую слизистую цепляется все.

Павел Бранд: А вот история, которая в советское время была тоже крайне популярна. У нас целые поколения людей выросли без аденоидов, необходимость делать каждому ребенку, чтобы не болел, потому что там оседает эта история. Сейчас мы уже прекрасно понимаем, что аденоиды – это органы иммунной системы. Когда-то была история с удалением аппендиксов всем новорожденным, и тоже выяснилось, что это не совсем правильно. Теперь история с аденоидами немножко снижается. Нет такого массового удаления. Хотя раньше это было сопряжено еще с тяжелейшими последствиями для ребенка в виде тяжелейшего стресса.

Елена Бондарева: Да. Без анестезии.

Павел Бранд: Зачастую на всю жизнь. По сути, вырывали эти бедные гланды. Сейчас это все можно сделать одним днем под наркозом, спокойно. Недавно у моей племянницы удаляли аденоиды. Она вообще не помнит про это, то есть никакой психологической травмы нет. Тем не менее, количество удаления аденоидов сильно уменьшилось за последние годы. А в чем изменилась концепция понимания, кроме того, что это органы иммунной системы? Сейчас надо удалять?

Елена Бондарева: Сейчас существуют очень четкие показания для удаления аденоидов. Это не степень их увеличения, это рецидивирующие отиты, нарушение слуха у детей, затруднение ночного дыхания, когда ребенок ночью дышит ртом, и возможны остановки дыхания во сне, когда днем ребенок дышит только ртом фактически, и у него формируется аденоидный тип лица, изменение лицевого скелета. Вот это и является показаниями к удалению. Если это просто аденоидит, но он достаточно быстро купируется, на фоне ОРВИ ночной храп может быть, но после выздоровления у него все приходит в норму, то удаление не требуется. Иногда при энурезах у детей удаление аденоидов нормализует эту сферу, как ни странно. Существует консервативная терапия. Раньше мы лечили симптоматически все эти аденоиды.

Павел Бранд: Симптоматическая терапия аденоидита – это же гормоны.

Елена Бондарева: Назальные стероиды, которые мы применяем при гипертрофии аденоидов, действительно работают. Они безопасны, потому что родители боятся. Преимущество топических стероидов, которые мы брызгаем спреем в нос, в том, что они практически не всасываются со слизистых и оказывают только местное действие. Это выраженное противовоспалительное, противоотечное действие, не оказываят системных побочных эффектов, что очень хорошо для организма, и корректируют и аллергический ринит, и гипертрофию аденоидов, и позволяют перерасти гипертрофию аденоидов, дождаться того состояния, когда уже лицевой скелет становится достаточно широким, и аденоидные массы перестают перекрывать дыхательные пути.

Преимущество топических стероидов, которые мы брызгаем спреем в нос, в том, что они практически не всасываются со слизистых и оказывают только местное действие
>

Павел Бранд: Это ежедневный прием определенной дозы гормонального препарата, стимулирующего стероида, и он вообще никак не отражается?

Елена Бондарева: При очень длительном применении, конечно, бывают системные побочные эффекты и задержки роста. Когда ребенок находится на длительной терапии гормональными препаратами, это тяжелые формы бронхиальной астмы, гипертрофия аденоидов, но чаще всего такие ситуации не требуются. Либо это тяжелое течение гипертрофии аденоидов, которое осложняется и требует удаления, либо при астме нам деваться некуда, к сожалению. У нас пока других вариантов особо нет, хотя в перспективе они тоже будут. Когда это 2-3 месяца, то таких сильных системных побочных нет.

Павел Бранд: Давайте немножко поговорим о клинической картине. Что такое ОРВИ? Как отличить от других заболеваний, которые могут протекать с насморком и температурой? И когда родителям стоит забеспокоиться? Я просто напомню, что не везде в мире существует одинаковая реакция на ОРВИ. Я знаю, что в Японии, дети с температурой 38, соплями по колено ходят в садик, а уж больничные листы – это вообще фантастика. Люди ходят на работу. 1-2 дня – максимум, сколько может человек взять в качестве перерыва при серьезном заболевании. Не только в Японии. В Голландии, США никаких серьезных недельных больничных. У нас северный климат, немножко другая история. Большинство ОРВИ там не требует обращения к врачу по факту, то есть они лечатся стандартно, без каких- либо проблем, фактически не лечатся. Здесь вопрос: когда нужно насторожиться?

Елена Бондарева: Насторожиться нужно иногда сразу. Есть такие признаки, которые указывают на то, что необходим срочный врачебный осмотр. В первую очередь, у детей очень четко реагирует общее самочувствие, то есть если ребенок активный, бодрый, пьет, в первую очередь. Аппетит может быть понижен на фоне начала инфекции, но он активен, играет, скачет по комнате, при этом даже неважно, какие цифры на градуснике, потому что есть дети, которые прекрасно переносят температуру до 39 градусов и по ним внешне это даже не заметно. Они хорошо себя чувствуют. В такой ситуации выжидательная тактика возможна, уместна.

Если ребенок при любой температуре вялый, лежит, не пьет, отказывается от жидкости, плохо реагирует на родителей, не хочет играть, не отвлекается, при любых цифрах на градуснике – это повод немедленного осмотра врача. Немедленного потому, что такие признаки характерны для более серьезных инфекций. Либо бактериальных инфекций, либо даже могут быть вирусные инфекции, но это уже говорит о серьезном поражении, включая менингит и тому подобные тяжелые состояния.

Когда меня родители спрашивают: «Ребенок заболел. Когда нам вызывать врача?» Вот в такой ситуации врача нужно вызывать практически сразу, и скорую помощь, и доктора не для того, чтобы снизили температуру или назначили лечение, а для того, чтобы исключить что-то серьезное. В первую очередь, пневмонию, менингит, гнойный отит, инфекцию мочевыводящих путей, которая требует антибактериальной терапии. В этой ситуации осмотр врача должен быть срочным.

Еще тревожным признаком является одышка у ребенка. Одышка – это учащенное, затрудненное дыхание либо осиплость голоса, хрипящее дыхание, это признак обструкции дыхательных путей. Она может быть разная, на разном уровне – это может быть воспаление голосовых связок, когда осиплость голоса, так называемый «ложный круп» (это серьезно); это может быть конструктивный бронхит, пневмония. Очень тревожный признак – сочетание высокой температуры и появление сыпи, звездчатой, геморрагической. Это крайне срочная ситуация, обязательно скорая помощь и госпитализация, потому что подозреваем менингококковую инфекцию. В такой ситуации это молниеносное течение, поэтому все нужно делать в этой ситуации очень быстро. Если доктор посмотрел, исключил менингит, отит, пневмонию и говорит волшебное слово, что у вас ОРВИ, Вы можете расслабиться, симптоматически облегчать ребенку состояние и продолжать лечение дома.

Если ребенок при любой температуре вялый, лежит, не хочет играть, не отвлекается, при любых цифрах на градуснике – это повод немедленного осмотра врача
>

Марианна Мирзоян: В этом случае имеет смысл принимать какие-то лекарства? И какие лекарства нужны?

Елена Бондарева: Дома должны быть скоропомощные лекарства. До прихода врача Вы можете облегчить состояние ребенка. В первую очередь, это жаропонижающие препараты. У детей могут использоваться только 2 вида жаропонижающих препаратов: парацетамол и ибупрофен. У парацетамола несколько разных вариантов препарата: свечи, сиропы, таблетированные формы. И у ибупрофена тоже разные формы: свечи, сиропы, таблетки. Никакие другие в детском возрасте не должны применяться, особенно самими родителями. Никакой аспирин, анальгин, нимесулид, очень у нас популярный, сами родители не должны давать ребенку, потому что осложнения, которые возможны при приеме данных препаратов во время высокой температуры, гораздо серьезнее, чем сама температура и инфекция.

Про литическую смесь, введение анальгина внутримышечно часто родители спрашивают. Я говорю, что если скорая помощь считает нужным, если ребенок в крайне тяжелом состоянии, если он не пьет, у него рвота и никаким другим способом нельзя снизить температуру, то врач скорой помощи имеет право использовать анальгин для жаропонижения. Родители сами не должны этого делать. И жаропонижающие должны использоваться в адекватных дозировках. В инструкциях не всегда, к сожалению, правильно указаны дозировки препаратов, поэтому зачастую ребенку, который весит 8 и 18 килограммов даются те же одинаковые 5 мл.

Для детей могут использоваться только 2 вида жаропонижающих препаратов: парацетамол и ибупрофен
>

Марианна Мирзоян: Где найти информацию?

Елена Бондарева: Информация эта несложная. У ибупрофена это 10 мг на килограмм, у парацетамола – 15 мг на килограмм. Но часто родители в панике. Очень сложно это все рассчитать, поэтому когда Вы планово приходите к доктору, лучше согласовать заранее, сколько можно дать жаропонижающего.

Еще у нас очень любят комбинированные препараты. Лучше этого не делать. Если мы даем комбинированный препарат, например, ибуклин, в котором ибупрофен сочетается с парацетамолом, мы теряем возможность чередовать их. Бывают такие ситуации, когда у ребенка температура поднимается в течение суток часто, каждые 3-4 часа идет повышение до 39 и выше. Есть такие инфекции, например, детская розеола, когда ребенка лихорадит. И тогда мы можем чередовать – один раз давать ибупрофен, один раз парацетамол. Если мы даем ибуклин, мы теряем эту волшебную возможность.

Если мы даем комбинированный препарат, например, ибуклин, в котором ибупрофен сочетается с парацетамолом, мы теряем возможность чередовать их

Марианна Мирзоян: А чем еще можно облегчить состояние?

Елена Бондарева: Самый важный фактор – это обильное питье. На фоне обезвоживания очень плохо всасываются жаропонижающие, крайне плохо действуют. Если ребенку дать лекарство, но при этом его не поить, ожидать скорого облегчения совершенно не приходится. Мы можем использовать физические методы охлаждения, но нужно это делать в тот момент, когда у ребенка горячие кожные покровы, красные, не белая лихорадка, когда его знобит, и он весь холодный, в этот момент лучше ничего с ним не делать. Давать жаропонижающие и поить. А вот когда ребенок уже красный, румяный, горячий, тогда его можно обтирать теплой водой, чтобы не вызвать спазм сосудов. Не надо его обтирать водкой, уксусом.

Марианна Мирзоян: Это опасно?

Елена Бондарева: Водкой – опасно, уксусом просто неприятно и не несет особого смысла. Опять же, зачастую скорая помощь приезжает и предлагает обтирать водкой. Все средства хороши, когда ребенок в критическом состоянии, но сама водка по себе очень хорошо всасывается. И вообще все спиртосодержащие жидкости у детей всасываются с кожных покровов, тем самым усиливая интоксикацию при болезни. Поэтому никакого преимущества перед теплой водой, которая точно так же испаряется с кожных покровов и охлаждает, нет. А риск навредить есть.

Павел Бранд: ОРВИ, особенно в последнее время, текут с высокой температурой и некоторыми проявлениями гиперлихорадки. Они могут быть для родителей неприятные и неожиданные. Я думаю, тут крайне важно людей информировать о таких вещах и предупреждать. Самые частые – это фебрильные судороги, которые бывают у новорожденных детей. У детей постарше это редкость. И второй момент – это галлюцинации. Каким образом с этим надо бороться?

Елена Бондарева: Если такая ситуация случается, то лучше родителям обратиться за помощью к врачам, чтобы ребенок был осмотрен, доктор мог разграничить, фебрильные это судороги или судороги на фоне энцефалита. Это тоже разные вещи. Лучше самим не определять, норма это или не норма, а вызвать скорую помощь. И чем стремительнее снижается температура, тем больше вероятность не очень адекватных реакций. Хорошо, когда температура снижается медленно, но верно. И тут же надо отметить, что у нас нет задачи снизить температуру до 36,6. В таких ситуация мы должны постараться поддерживать ее на комфортном уровне. Допустим, там на уровне 38,5, если у ребенка было 40.

Чем стремительнее снижается температура, тем больше вероятность не очень адекватных реакций. Хорошо, когда температура снижается медленно, но верно
>

Павел Бранд: Есть такое понятие, как «красные флаги» в медицине, то, на что стоит обратить внимание. Мы говорили про одышку, вялость, отсутствие желания играть, пить, отвлекаться, смотреть мультики, контактировать с родителями. И если ОРВИ течет нетипично, вот тут ребенка нужно показать врачу.

Елена Бондарева: Это однозначная ситуация. Как только Вы чувствуете, что что-то идет не так, то это всегда повод для осмотра.

Марианна Мирзоян: Есть такой миф, что зеленые сопли – это повод для паники.

Елена Бондарева: Зеленые сопли – это тоже разные состояния. Если ребенок прекрасно себя чувствует, он высморкал эти зеленые сопли, и нос у него дышит, он пошел дальше играть, то это говорит о том, что болезнь уже завершается. Это погибшие клетки, погибшие лейкоциты, которые окрашивают цвет выделений из носа. Бывают ситуации, когда эти зеленые сопли сопровождаются выраженной заложенностью носа, головной болью, повышением температуры, то здесь ни о каком выздоровлении речи нет. Нужно идти к ЛОРу, исключать воспаление пазух.

Марианна Мирзоян: Можно ли давать детям лекарства от кашля и можно ли что-то сделать с насморком?

Елена Бондарева: Самим – однозначно, нет. То, что Вы можете использовать в домашних условиях, – это спреи на основе физиологического раствора морской соли, которые пшикаете в нос, и обильное питье. Все остальное должно быть по назначению врача. При обычных, стандартных вирусных инфекциях, ничем не осложненных, этого бывает достаточно. Особенно это касается детей самого раннего возраста. Чем младше ребенок, тем осторожнее мы должны давать ему какие-либо препараты, особенно широко рекламируемые сиропы от кашля. Это часто приводит к очень нехорошим последствиям, например, у младенцев мокроторазжижающие сиропы могут провоцировать обструкцию, потому что количество мокроты увеличивается, а дыхательные пути у него очень узкие, и они очень быстро отекают, перекрываются этой мокротой, и развивается обструктивный синдром, который лечить гораздо тяжелее, чем банальные сопли, текущие по задней стенке, и кашель от этого допустим.

Чем младше ребенок, тем осторожнее мы должны давать ему какие-либо препараты, особенно - широко рекламируемые сиропы от кашля
>

Павел Бранд: То есть все амброксолы, всевозможные разжижающие мокроту препараты детям до какого возраста нежелательны?

Елена Бондарева: До 2 категорически нельзя. После 2 они просто не нужны. И вообще достаточно мало ситуаций, когда препараты этого плана нужны. Я не беру взрослых курильщиков, которым нужно эту мокроту разжижать. У детей обильное питье точно так же прекрасно разжижает мокроту, как и все мокроторазжижающие препараты, не вызывая побочных реакций.

Павел Бранд: Насколько я помню, даже не обструкции являются самым страшным осложнением, а проблема в том, что дети до 5-7 лет зачастую не умеют откашливать мокроту, эта функция еще не развилась.

Елена Бондарева: Конечно.

Павел Бранд: И возможны не только обструкции, но и бронхиолиты, то есть заболевания самых маленьких частей легких – это бронхиолы, которые практически не поддаются эффективному лечению.

Елена Бондарева: Не в этом даже причина. Бронхиолит – это поражение бронхиол. Это бывает у детей на фоне вирусных инфекций, особенно у младенцев, у детей до года это частое явление. Но дело в том, что дети не умеют ее откашливать, и мокрота накапливается. Визуально ребенок может чувствовать себя лучше, кашель у него становится более редким, но при прослушивании выявляются хрипы в легких и бронхах, и это может приводить к пневмонии, так как эта мокрота может инфицироваться вторично, и будут развиваться осложнения на этом фоне.

Павел Бранд: Самый главный вопрос, который интересует всех и всегда на тему ОРВИ – противовирусная терапия. У нас есть вирус, есть противовирусные препараты, и нам надо этот вирус убить, чтобы ускорить выздоровление, чтобы ребенок не пропускал школу. Мы же не можем ребенка не лечить по факту.

Марианна Мирзоян: Здесь еще такой вопрос. Часто вижу, что врачи в медицинской литературе, исследователи разделяют. Есть ОРВИ, а есть грипп, его обычно как-то отделяют.

Елена Бондарева: Грипп отделяют, потому что это достаточно тяжелая вирусная инфекция, которая часто приводит к осложнениям. И у гриппа есть еще препараты, которыми мы можем его лечить, то есть специфическая терапия.

Марианна Мирзоян: Противовирусные препараты от гриппа теоретически в каких-то случая есть?

Елена Бондарева: От гриппа теоретически существуют. Хотя сейчас есть сообщения о том, что они не очень сокращают количество дней болезни, не очень облегчают состояние, но они, по крайней мере, есть.

Марианна Мирзоян: А можно мы назовем 2 МНН, которые применяются?

Елена Бондарева: Это тамифлю и реленза. Есть еще старый препарат ремантадин, но у него очень низкая чувствительность, и он только на грипп группы А действует. Сейчас говорят о том, что уже есть практически устойчивость к нему. В отношении всех остальных ОРВИ, как я часто говорю родителям, если бы они существовали, нам бы нечего было делать, и мы бы сидели без работы, потому что несмотря на то, что их очень много, и что они из разных групп, дети болеют свои положенные 5-7 дней при отсутствии осложнений или дольше, если все-таки они случаются. И, к сожалению, чем чаще болеет ребенок, чем чаще он принимает все эти замечательные препараты, тем больше он болеет, тем больше его организм становится загружен лекарствами. Тут нужно очень осторожно относиться к так называемой полипрагмазии, когда ребенок на каждое ОРВИ получает по 5, 6, 7 препаратов абсолютно разного предназначения. Это всегда очень нехорошо, организм с инфекцией вынужден бороться, а мы вместо того, чтобы его поить, проветривать, обтирать, смягчать, увлажнять слизистую, даем ему волшебные таблетки, и это приводит к не очень хорошим последствиям.

Организм с инфекцией вынужден бороться, а мы вместо того, чтобы его поить, проветривать, обтирать, смягчать, увлажнять слизистую, даем ему волшебные таблетки, и это приводит к не очень хорошим последствиям
>

Марианна Мирзоян: К побочным эффектам, наверное.

Елена Бондарева: Да.

Павел Бранд: Тут важно отметить, что все эти препараты, которые широко рекламируются по телевидению, не имеют никакой доказательной базы с точки зрения позиции современной медицины, и больше того, у них зачастую не изучена безопасность.

Елена Бондарева: Да. Это даже важнее, чем эффективность. Нельзя говорить о безопасности в данной ситуации.

Павел Бранд: И здесь достаточно важно, подводя итоги сегодняшней программы, проговорить о том, что никакой противовирусной терапии ОРВИ не существует. Это уже известно всем и нужно это просто запомнить. Волшебных таблеток не бывает.

Елена Бондарева: Не бывает.

Павел Бранд: Если педиатр назначает препараты, значит он тоже подвержен той же рекламе, что и Вы. Кроме теплого питья и снижения температуры ибупрофеном, парацетамолом, хорошего проветривания и частого мытья рук ничего делать не нужно при банальном ОРВИ, кроме тех случаев, которые мы перечислили, но есть нюанс. И этот нюанс надо проговорить обязательно, потому что часть состояний переходит в ту форму, когда осложняются бактериальные инфекции, присоединяются отиты, всевозможные синуситы, пневмонии, бронхиты и бронхопневмонии, когда данная ситуация требует назначения антибиотиков. Антибиотиков не требует стандартное ОРВИ. Никаких антибиотиков при ОРВИ не должно назначаться. Когда мы назначаем антибиотики?

Кроме теплого питья и снижения температуры ибупрофеном, парацетамолом, хорошего проветривания и частого мытья рук ничего делать не нужно при банальном ОРВИ

Елена Бондарева: Антибиотики мы назначаем, когда у нас есть бактериальная инфекция. Все. Никакое затяжное течение ОРВИ антибактериальной терапии не требует. Как мы можем заподозрить бактериальную инфекцию? Это либо наличие очага: гнойный отит, ангина, синусит, гнойная пневмония, инфекция мочевыводящих путей, либо отсутствие улучшения в течение ОРВИ, лихорадка без очага инфекции, но у ребенка не наступают улучшения, у него есть все признаки интоксикации, в течение 3-4 суток нет положительной динамики. Тогда требуется осмотр врача, возможно дополнительное исследование в виде анализа крови, анализа мочи, рентгена и так далее, уже как врач решает по результатам осмотра.

Тут очень важно соблюдать дозировку. Дозировки сейчас отличаются от тех, которые написаны в инструкциях к препаратам, потому что устойчивость растет. Мы сейчас используем более высокие дозировки при пневмонии, отите. Это уже совсем не те 20 мг на кг, которые были раньше. Это 50, иногда 90 по пенициллину, например. И очень важно соблюдать кратность приема, длительность приема. Низкие дозы, ранняя отмена антибиотика может привести к плохому результату, к тому же будет вырабатываться устойчивость у бактерий к данному препарату, и придется применять уже другие, более серьезные группы резерва.

Павел Бранд: Елена Владимировна, а как же быть с дисбактериозом?

Елена Бондарева: В небольничных ситуациях, когда это 5,7,10 дней, они ни к какому дисбактериозу не приводят. Препараты сейчас все достаточно хорошие, с высоким уровнем биодоступности, они хорошо всасываются из кишечника.

Тут я хочу сказать, что не надо колоть ребенку болючие уколы и когда назначается еще 2-3 раза в день антибактериальная терапия. Сейчас есть прекрасные суспензии, таблетированные формы, которые хорошо усваиваются и их действие такое же, как и у инъекционных форм, поэтому никакой необходимости в этом нет. Есть препараты, у которых побочным эффектом является ускорение моторики желудочно-кишечного тракта. Чаще всего это защищенный пенициллин и очень распространенный препарат амоксиклав, аугментин, которые используются в детской практике. Они и вызывают то самое расстройство кишечника, которое родители воспринимают, как дисбактериоз, хотя после отмены препарата все нормализуется, уходит эффект этого побочного действия и никакого дополнительного лечения бактериями не требуется.

Павел Бранд: Спасибо большое, Елена Владимировна. Наша передача подошла к концу. Я надеюсь, что было интересно. Спасибо.