СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ЦИРКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ СПИННОМОЗГОВОГО КАНАЛА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ВЗРЫВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА ИЗ МОДИФИЦИРОВАННОГО МЕЖМЫШЕЧНОГО ПАРАСПИНАЛЬНОГО ДОСТУПА
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE CIRCULAR DECOMPRESSION OF SPINAL CANAL IN COMPLICATED EXPLOSIVE FRACTURES OF LOWER AND LUMBAR SPINE FROM MODIFIED INTERMUSCULAR PARASPINAL ACCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, вертебрологии, и может быть использовано для малоинвазивного хирургического лечения взрывных, в том числе осложненных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков.
Параспинальный межмышечный доступ используется для хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1968; 50(5):919-926.), а также при неосложненных переломах грудного и поясничного отделов (Wei Pang, Gui-lin Zhang, Wei Tian, Du Sun, Nan Li, Qiang Yuan, Bo Zhang, Yong-qing Wang, Wei Liu. Surgical treatment of thoracolumbar fracture through an approach via the paravertebral muscle. Orthopaedic Surgery (2009), Volume 1, No. 3, 184-188.). Параспинальный межмышечный доступ был модифицирован для лечения неосложненных переломов позвоночника.
Известен «Способ оперативного доступа к дугоотростчатым суставам нижнегрудных и поясничных позвонков» Патент РФ №2308236, МПК А61В 17/00, опубл. 20.10.2007, позволяющий производить доступ к дугоотростчатым суставам нижнегрудных и поясничных позвонков, включающий разрез кожи, подкожной клетчатки, рассечение поверхностной фасции, расслаивание m. longissimus и m. multifidus до дугоотростчатых суставов, причем разрез поверхностного листка тораколюмбальной фасции производят по краю надостистой связки от вершины остистого отростка.
Недостатком этого способа является то, что полученный доступ не позволяет выполнять операции при осложненных повреждениях, требующих декомпрессии спинномозгового канала, а также не обеспечивает точного определения нахождения межмышечного щелевидного пространства для разделения мышечных групп.
Наиболее близким является «Способ декомпрессии спинного мозга при переломах грудных и поясничных позвонков» (Патент РФ №2467716, МПК А61В 17/56, опубл. 27.11.2012), включающий разрез кожи, подкожной клетчатки, рассечение поверхностной фасции, смещение связки в латеральном направлении, расслаивание m. longissimus и m. multifidus до дугоотростчатых суставов, выполнение аналогичных манипуляций по обеим сторонам остистого отростка. При данном способе сохраняется остеолигаментозный комплекс поврежденного позвонка.
Недостатки способа заключаются в том, что для его выполнения используется не межмышечный параспинальный, а типичный задний хирургический доступ, предполагающий скелетирование мышечной ткани. Способ используется лишь в тех случаях, если фрагмент, дислоцированный в позвоночный канал, строго латерализован. Этим объясняется его одностороннее применение. При наиболее чаще встречающемся центральном положении костного фрагмента,применение декомпрессии с обеих сторон предложенным способом дестабилизирует поврежденный позвоночный сегмент и требует обязательной транспедикулярной фиксации, что при условии применения типичного заднего хирургического доступа требует более обширного травматичного обнажения необходимых костных структур.
∨
∨
До настоящего времени при осложненных переломах позвоночника параспинальный доступ не использовался. Выполнению манипуляций декомпрессионного характера из параспинального доступа препятствуют находящиеся на передней поверхности дужек позвонков мышечных волокна m. multifidus (сегментная позвоночная мышца) и m. longissimus (длиннейшая мышца). В связи с этим, вышеперечисленные мышцы принято широко отслаивать от дужек позвонков по обе стороны от остистых отростков и удерживать ранорасширителями, используя типичный задний срединный доступ. Однако его травматичность, длительное сдавливание мышц браншами ретракторов, а также повреждение периартикулярных сосудов, подходящих к дугоотросчатым суставам со стороны остистых отростков (1. А.И. Швец, А.А. Самойленко. Г.В. Самойленко. Использование межмышечного доступа для установки транспедикулярных конструкций в поясничном отделе позвоночника. Луганский государственный медицинский университет, Луганск. Украина, Травма. Том 12, №1, 2011 © НД≤травматолог≥ та ортопед≥ Донецького нац≥онального медичного ун≥верситету ≥м. М. Горького. УДК 616. 711.6-089.84) в конечном итоге приводят ишимизации и рубцовому перерождению паравертебральных мышечных волокон, что клинически выражается стойким вертебральным синдромом в послеоперационном периоде (2. Kawaguchi Y, Yabuki S, Styf J, Olmarker K, Rydevik B, Matsui H, et al. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. Topographic evaluation of intramuscular pressure and blood flow in the porcine back muscle during surgery. Spine 1996; 21:26838.
Kawaguchi Y, Matsui H, Tsuji H. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. Part 2. Histologic and histochemical analyses in humans. Spine 1994; 19:2598-602.Taylor H, McGregor AH, Medhi-Zadeh S. The impact of self-retaining retractors on the paraspinal muscles during posterior spinal surgery. Spine 2002; 27:2758-62.
Taylor H, McGregor AH, Medhi-Zadeh S. The impact of self-retaining retractors on the paraspinal muscles during posterior spinal surgery Spine 2002; 27:2758-62.).
3
4
Кроме того, сложностью в выполнении параспинального доступа является трудность в точном определении расположения межмышечного щелевидного пространства между группами мышц m. multifidus (сегментная позвоночная мышца) и m. longissimus (длиннейшая мышца), что позволяет не травматично и бескровно осуществить подход к дугоотросчатым суставам, поперечным отросткам и точкам введения транспедикулярных винтов. Для определения естественной границы между m. multifidus и m. longissimus используются данные MPT(3 Palmer, Daniel Kyle BS; Allen, и др. Multilevel Magnetic Resonance Imaging Analysis of Multifidus-Longissimus Cleavage Planes in the Lumbar Spine and Potential Clinical Applications to Wiltse's Paraspinal Approach. Spine: 15 July 2011 - Volume 36 - Issue 16 - p 1263-1267.) и табличные значения, основанные на анатомических исследованиях(4 Vialle R. Wicart P, Drain O. Dubousset J, Court C. The Wiltse paraspinal approach to the lumbar spine revisited: an anatomic study. Clin Orlhop Relat Res. 2006 Apr; 445:175-80.). Однако эти данные, по мнению авторов, отличаются значительной вариабельностью.
Задачей предлагаемого изобретения является выполнение циркулярной декомпрессии спинномозгового канала в условиях минимально инвазивного (модифицированного межмышечного параспинального) доступа, точное определение межмышечного щелевидного пространства между группами мышц: m. multifidus и m. longissimus, выполнение технического приема временной атравматичной дислокации и фиксации m. multifidus.
Краткое описание чертежей
фиг. 1 - схематичное изображение позвонка с костным фрагментом в спинномозговом канале;
фиг. 2 - схематичное изображение введения новокаина в m. multifidus (сегментная позвоночная мышца);
фиг. 3 - схематичное изображение позвонка с костным фрагментом в спинномозговом канале с образовавшимся щелевидным межмышечным пространством (spatium intermusculare);
фиг. 4 - схематичное изображение позвонка с костным фрагментом в спинномозговом канале с проведенной резиновой петлей-держалкой и образовавшимся щелевидным межмышечным пространством (spatium intermusculare);
фиг. 5 - схематичное изображение позвонка с костным фрагментом в спинномозговом канале с удаленной частью дугоотростчатого сустава;
фиг. 6 - схематичное изображение позвонка с костным фрагментом в спинномозговом канале с удаленной частью дужки позвонка;
фиг. 7 - схематичное изображение позвонка с удаленнием костного фрагмента из спинномозгового канала;
фиг. 8 - схематичное изображение позвонка с удаленным костным фрагментом из спинномозгового канала.
фиг. 9 - фотографическое изображение рентгеноконтрастным исследованием m. multifidus (сегментная позвоночная мышца);
фиг. 10 - фотографическое изображение проведенной резиновой петлей-держалкой и образовавшимся щелевидным межмышечным пространством (spatium intermusculare);
фиг. 11 - фотографическое изображение удаления части дугоотростчатого сустава;
фиг. 12 - фотографическое изображение удаления части дужки позвонка и ножки позвонка;
фиг. 13 - фотографическое изображение удаления костных фрагментов;
фиг. 14 - изображение компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника с выявленным компрессионно-оскольчатым переломом L3 позвонка с абсолютным стенозом позвоночного канала;
фиг. 15 - изображение компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника с выявленным компрессионно-оскольчатым переломом L3 позвонка с абсолютным стенозом позвоночного канала;
фиг. 16 - изображение компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника после репозиции и транспедикулярной стабилизации L2-L4 позвонков системой «Charnspine»;
фиг. 17 - изображение компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника после репозиции и транспедикулярной стабилизации L2-L4 позвонков системой «Chamspine»;
фиг. 18 - изображение компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника после вентральный спондилодез сетчатым титановым имплантатом.
Обозначение конструктивных элементов:
1 - m. multifidus (сегментная позвоночная мышца);
2 - m. longissimus (Длиннейшая мышца);
3 - m. iliocostals (Подвздошно-реберная мышца);
4 - spatium intermusculare (щелевидное межмышечное пространство);
5 - шприц с новокаином;
6 - резиновая петля-держалка;
7 - костный фрагмент;
8 - спинномозговой канал;
9 - позвонок;
10 - дужка позвонка;
11 - ножка позвонка;
12 - дугоотростчатый сустав;
13 - остистый отросток.
Сущность способа
Способ малоинвазивной циркулярной декомпрессии спинномозгового канала при взрывных осложненных переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника из модифицированного межмышечного параспинального доступа заключается в следующем.
После смещения в латеральном направлении поверхностного листка тораколюмбальной фасции, для более точного определения нахождения межмышечного щелевидного пространства, в m. multifidus (1) (сегментная позвоночная мышца), в 5 мм отступе от остистого отростка (13) поврежденного позвонка, вводят до 5 мл 0,5% раствора новокаина (5) (фиг. 1, фиг. 2).
Раствор новокаина распространяется строго вдоль мышечных волокон m. multifidus (1) (сегментная позвоночная мышца) и не проникает в соседнюю m. longissimus (2) (длиннейшая мышца). Это наблюдение подтверждается рентгеноконтрастным исследованием m. multifidus. (фиг. 9) Таким образом, новокаиновая инфильтрация заметно (как визуально, так и пальпаторно) разграничивает необходимые группы мышц (фиг. 3 (1), (2)), между которыми в дальнейшем осуществляется межмышечный доступ к подлежащим костным структурам позвоночника (фиг. 3).
После введения транспедикулярных винтов, в зависимости от расположения компримирующих отломков и степени стеноза позвоночного канала, односторонним, либо двусторонним транспедикулярным доступом осуществляют малоинвазивную циркулярную декомпрессию элементов позвоночного канала.
Под малоинвазивной циркулярной декомпрессией позвоночного канала подразумевается удаление следующих элементов заднего и среднего опорного комплекса: дужки поврежденного позвонка (9), дугоотростчатых суставов (12), ножек позвонка (11), межпозвонкового диска и заднего дислоцированного фрагмента тела поврежденного позвонка с сохранением m. multifidus (1) (сегментная позвоночная мышца), остистого отростка (13) и межостистой связки.
Для предотвращения ишимизации m. multifidus (1) (сегментная позвоночная мышца) и m. longissimus (2) (длиннейшая мышца) и обеспечения визуального контроля технических действий хирурга, после удаления дугоотросчатого сустава и ножки (11) поврежденного позвонка (9), под m. multifidus (1) (сегментная позвоночная мышца) со стороны остистого отростка (13) над дужкой позвонка (10) хирургической иглой проводят резиновую петлю-держалку (6), при помощи которой m. multifidus (1) (сегментная позвоночная мышца) временно отводят в сторону остистого отростка (13) (фиг. 4, фиг. 10). При этом открывается достаточное пространство для выкусывания части дужки позвонка (10) кусачками Керрисона со стороны позвоночного канала. В то же время мягкое амортизационное воздействие резиновой петли-держалки (6) на m. multifidus (1) (сегментная позвоночная мышца) в процессе отведения не оказывает на нее значительного давления в отличие от бранш ретракторов. Операционному столу придают боковой наклон до 15 градусов в противоположную от хирурга сторону, увеличивая угол обзора операционного поля. После чего при помощи кусачек Керрисона, костных ложек, конхотомов и корончатой фрезы в последовательном порядке удаляют дугоотросчатый сустав (12) (фиг. 5, фиг. 11), часть дужки позвонка (10), ножку позвонка (11) (фиг. 6, фиг. 12), межпозвонковый диск и дислоцированные в спинномозговой канал костные фрагменты (7) поврежденного позвонка (9) (фиг. 7, фиг. 13). Аналогичные манипуляции проводятся на контрлатеральной от остистого отростка (13) стороне, (фиг 8.)
Способ циркулярной декомпрессии спинномозгового канала при взрывных переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника из модифицированного межмышечного параспинального доступа поясняется следующим примером практического применения: Больной С., 28 лет. Диагноз: ЗПСМТ (закрытая позвоночно-спинномозговая травма). Ушиб, сдавление корешков конского хвоста на уровне L3 позвонка. Нижний парапарез. Компрессионно-оскольчатый (взрывной) перелом L3 позвонка со стенозом позвоночного канала (тип A3 по AO/ASIF, класс «С» по Francel). Жалобы при поступлении: выраженная боль в поясничном отделе позвоночника, слабость в конечностях, онемение в ногах, нарушение функций тазовых органов. Анамнез заболевания: Падение с дерева. Через 2 часа после травмы больной был доставлен бригадой станции скорой медицинской помощи в специализированное медицинское учреждение. При обследовании на спондилограммах поясничного отдела позвоночника определен компрессионно-оскольчатый(взрывной) перелом L3 позвонка. На компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника выявлен компрессионно-оскольчатый перелом L3 позвонка с абсолютным стенозом позвоночного канала (фиг. 14, фиг. 15) Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Дыхание выслушивается с обеих сторон, везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс-80 в 1 мин, АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Перкуторно свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости не определяется. Нарушение функций тазовых органов по типу острой задержки мочеиспускания.
Вертеброневрологический статус: отек поясничной области, выраженные боли при пальпации остистого отростка L3 позвонка. Гипостезия с уровня L3 сегмента. Нижний парапарез. Мышечная сила снижена до 2 баллов. По заявленному способу выполнена операция в следующем объеме: Циркулярная декомпрессия спинномозгового канала из модифицированного параспинального межмышечного доступа. Резекция задне-верхнего края тела L3 позвонка. Репозиция, транспедикулярная стабилизация L2-L4 позвонков системой «Charnspine» (фиг. 16, фиг 17.). Осложнений не было. Значительная положительная динамика. Выписан на 10 сутки после операции. При осмотре через 2 месяца отмечается полный регресс неврологической симптоматики. Больному в плановом порядке выполнен второй этап хирургического лечения: вентральный спондилодез сетчатым титановым имплантатом (фиг. 18). При контрольном осмотре через 3 месяца: жалоб нет. Больной ведет активный образ жизни.
Предложенным способом оперировано 10 пациентов. Во всех случаях достигнута адекватная декомпрессия позвоночного канала, значительный регресс неврологической симптоматики и ранняя вертикализация пациентов.
Использование предложенного способа малоинвазивной циркулярной декомпрессии спинномозгового канала при осложненных взрывных переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника из модифицированного межмышечного параспинального доступа обеспечивает проведение манипуляций декомпрессионного характера в полном объеме, при этом минимизирует травматичность мышечных тканей и сохраняет их потенциал, необходимый в раннем восстановительном периоде.