СПОСОБ ПОПЕРЕЧНОГО ПЕРЕСЕЧЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF TRANSVERSE PANCREAS TRANSECTION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении опухолей панкреатобилиарной зоны и хронического осложненного панкреатита.
В хирургическом лечении опухолей панкреатобилиарной зоны и хронического осложненного панкреатита используют прямые операции на поджелудочной железе (ПЖ) (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995). Ряд операций, таких как панкреатодуоденальная резекция, дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ (Beger H.G., et all., 1981), медиальная резекция ПЖ (Оноприев В.И. с соавт., 2005), включают в себя полное поперечное пересечение ПЖ с дальнейшим формированием панкреато-энтероанастомоза. Для пересечения железы используют ряд технических приемов, например туннелизацию (создание свободного пространства), позволяющую отделить перешеек от мезентерико-портального венозного ствола. Как правило, пересечение железы при хроническом панкреатите (ХП) сопряжено с техническими трудностями из-за вовлечения перешейка ПЖ в фиброзный конгломерат с плотным захватом верхней брыжеечной и воротной вен за счет выраженных фиброзно-дегенеративных изменений в ПЖ и парапанкреатической клетчатке.
В данном случае не представляется возможным произвести одномоментную туннелизацию и пересечение перешейка. Определенные технические трудности возникают также при пересечении перешейка в условиях воспалительно-инфильтративных изменений при развившемся панкреатите на фоне опухолей панкреатобилиарной зоны. Пересечение перешейка также может осложниться выраженной кровопотерей из одновременно пересеченных панкреатических-кровеносных сосудов.
При патентно-информационном исследовании заявителями выявлено два источника информации, раскрывающие способы пересечения ПЖ.
Один из них применяют при панкреатодуоденальной резекции в хирургическом лечении ХП и опухолей панкреатобилиарной зоны (Emilio Etala. Атлас абдоминальной хирургии (перевод с английского под редакцией Мартова Ю.Б.). М.: Медицинская литература, 2006. - Т.1. - 500 с.).
После осуществления срединной лапаротомии производят доступ к ПЖ через сальниковую сумку и мобилизацию панкреатодуоденального комплекса по Кохеру. Среди элементов гепато-дуоденальной связки выделяют общий желчный проток и проводят вокруг него турникет, который затем подтягивают вправо, обнажая воротную вену в более задней плоскости. Этот прием позволяет хирургу ввести левый указательный палец между воротной веной и задней поверхностью перешейка ПЖ. Затем хирург вводит правый указательный палец под нижний край перешейка ПЖ, брюшина над которым рассечена. Правый указательный палец направляют вверх, между верхней брыжеечной веной (ВБВ) и задней поверхностью перешейка ПЖ. Необходимо очень осторожно провести левый и правый указательные пальцы между венами мезентерико-портального венозного ствола и задней поверхности перешейка ПЖ до соприкосновения их кончиков. Железу пересекают на 4-6 см влево от ВБВ, для этого перевязывают 3-4 приносящие вены, впадающие в селезеночную вену. Первый ассистент двумя руками захватывает нижний край ПЖ и поднимает его вверх, позволяя хирургу перевязать приносящие вены и захватить указательным и средним пальцем ПЖ, не вызывая кровотечения. Притоки селезеночной вены пересечены, и хирург может ввести правый указательный и средний пальцы позади ПЖ, чтобы облегчить ее пересечение. Железу пересекают на 4-6 см левее верхней брыжеечной артерии. После определения уровня пересечения ПЖ на нее накладывают большие прямые атравматические зажимы для уменьшения кровотечения из пересеченной ПЖ.
Недостатки способа: предлагается пересечение ПЖ на 4-6 дистальнее перешейка, туннелирование двумя пальцами между задней поверхностью ПЖ и верхними брыжеечными сосудами, осуществление временного гемостаза путем поперечного наложения сосудистых зажимов на всю ткань ПЖ, но сам автор указывает на то, что:
1) в некоторых случаях при ХП провести пальцы бывает достаточно сложно из-за сужения пространства между железой и венозным стволом, развившегося в результате ХП;
2) карцинома головки ПЖ, инфильтрирующая переднюю стенку венозной оси, а также сужение, вызванное ХП при насильственном проведении пальцев, могут вызвать сильное кровотечение, которое очень трудно остановить.
3) К тому же при доброкачественных заболеваниях ПЖ не требуется расширения объема резекции железы на ее тело, что может сказаться на остаточной функции железы.
4) Поперечное наложение зажимов на ткань ПЖ может привести к раздавливанию паренхимы, развитию панкреонекроза и несостоятельности панкреато-энтероанастомоза.
Другой способ пересечения ПЖ, применяемый при хирургическом лечении ХП (операция Бегера), принят за ближайший аналог (Beger H.G., Krautzberger W., Gogler H. Resection of the head of the pancreas (cephalic pancreatectomy) with conservation of the duodenum in chronic pancreatitis, tumours of the head of the pancreas and compression of the common bile duct. Chirurgie 1981; 107: 597-606.)
Основные этапы операции, предложенной Beger H.G., следующие. После осуществления срединной лапаротомии производят доступ к ПЖ через сальниковую сумку. Далее производят мобилизацию панкреатодуоденального комплекса по Кохеру. Накладывают 4 шва-держалки на верхний и нижний края тела ПЖ вблизи предполагаемой линии резекции. Эти швы позволяют приподнять тело ПЖ при отделении от воротной вены и избежать обильного кровотечения после пересечения железы сразу левее перешейка. После пересечения тела ПЖ ножницами или скальпелем перешеек приподнимают и отделяют от сращений с верхней брыжеечной и воротной венами. Далее накладывают множественные гемостатические швы по периферии головки ПЖ.
Недостатки способа:
предлагается одномоментное пересечение ткани ПЖ на уровне перешейка «вслепую», без предварительного отделения от мезентерико-портального венозного ствола с последующим наложением гемостатических швов, что:
1) при выраженных склеро-дегенеративных и воспалительных изменениях ПЖ, встречающихся при ХП и опухолевом поражении органов панкреатобилиарной зоны, осложненном развитием обструктивного панкреатита, увеличивает риск повреждения верхней брыжеечной и воротной вен;
2) операция может сопровождаться большой кровопотерей из одновременно пересеченных панкреатических сосудов.
Задачи: минимизация риска ранения мезентерико-портального венозного ствола в условиях выраженных воспалительных и склеро-дегенеративных изменений ПЖ и парапанкреатической клетчатки, уменьшение интраоперационной кровопотери и тем самым сокращение числа послеоперационных койко-дней, ускорение медико-социальной реабилитации больных.
Сущность предложения
Поперечное пересечение ПЖ по перешейку осуществляют непосредственно над мезентерико-портальным венозным стволом и по его оси, включая наложение швов - держалок справа и слева от планируемой линии резекции, тракцию ПЖ, гемостаз, отличаясь тем, что вначале швы - держалки накладывают только на нижний край перешейка, затем, с особой осторожностью отделяют между держалками мезентерико-портальный венозный ствол от перешейка и пошагово последовательно чередуют прошивание паренхимы с кровеносными сосудами, тракцию за швы - держалки, туннелизацию и сечение перешейка вплоть до вскрытия просвета главного панкреатического протока и с условием сохранения его просвета продолжают пересечение перешейка до верхнего края с помощью тех же приемов.
Способ поясняется рисунками 1-4 и фото 1-5, где:
рис.1 - вид ПЖ со стороны передней поверхности; фото 1 и 2 - вид ПЖ, подготовленной к пересечению на уровне перешейка; рис.2, фото 3 - вид ПЖ при рассечении нижнего края перешейка; рис.3, фото 4 - вид ПЖ при продолжении пересечения по перешейку, с осуществлением тракции за швы-держалки; рис.4, фото 5 - вид ПЖ после полного пересечения перешейка.
На рис. и фото: поз.1 - головка ПЖ, 2 - перешеек ПЖ, 3 - тело ПЖ, 4 - ВБВ, 5 - верхняя и нижняя панкреатические артерии, 6 - селезеночная вена, 7 - воротная вена, 8 - мезентерико-портальный венозный ствол, 9 - главный панкреатический проток; 10 - выделенный под перешейком участок верхней брыжеечной вены, 11 - мобилизованный нижний край перешейка ПЖ, 12 - швы-держалки, 13 - скальпель, 14 - тупфер для отделения вены от перешейка и защиты вены от ранения скальпелем ПЖ, 15 - разрез паренхимы нижнего края перешейка, 16 - продленный разрез паренхимы перешейка, 17 - проксимальный поперечный срез перешейка, 18 - дистальный поперечный срез перешейка ПЖ, 19 - передний край поперечного среза ПЖ, 20 - задний край поперечного среза ПЖ.
Способ осуществляют следующим образом.
Путем отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и мобилизации ПЖ и ДПК по Кохеру обнажают переднюю поверхность ПЖ (рис.1). Также непосредственно дистальнее нижнего края перешейка 11 выделяют переднюю стенку верхней брыжеечной вены 4. После этого рабочим тупфером 14 производят отделение передней поверхности венозного ствола 10 непосредственно от нижнего края перешейка железы, затем нижний край ПЖ над выделенным участком воротной веной дважды прошивают капроновой мононитью сечением 0,2 мм с расстоянием между швами 1 см и шагом 0,5 см для упреждающего гемостаза нижних панкреатических сосудов 5. Лигатуры 12 берут на зажимы, разводят в противоположные стороны и натягивают, приподнимая и тем самым отделяя край ПЖ от ВБВ. Далее начинают пересечение ткани ПЖ 15 скальпелем 13 между затянутых лигатур 12 под контролем зрения, защищая вену тупфером 14 от случайного ранения. Дальнейшим подтягиванием кверху и разведением созданных держалок 12 обнажают освобожденный участок передней поверхности ВБВ. Далее, под контролем зрения, продолжают туннелизацию маленьким рабочим тупфером 14 между задней поверхностью перешейка ПЖ и передней поверхностью верхней брыжеечной 4 и воротной 7 вен вдоль их оси. Вследствие распространяющегося на стенки вен фиброза этот этап требует от хирурга предельной осторожности и внимания, чтобы избежать расслоения стенки вен, отрыва боковых притоков и последующего кровотечения. Чередуют прошивание, тракцию, туннелизацию и сечение до вскрытия просвета главного панкреатического протока (ГПП) 9. После того, как просвет ГПП вскрыт, у проксимального 17 и дистального 18 срезов перешейка образуются передний 19 (от передней поверхности до протока) и задний 20 (от протока до задней поверхности) края. Значимого кровотечения при пересечении на этом этапе не отмечается, так как нижние панкреатические сосуды уже прошиты. Поэтому далее осуществляют гемостаз прицельным прошиванием кровоточащих сосудов обкалывающими Z-образными швами (капроновая мононить 0.16-0.18 мм) вокруг кровоточащего сосуда. Гемостатические швы проводят после пересечения участка паренхимы, под визуальным контролем просвета ГПП, чтобы не ушить просвет протока, необходимый для дальнейшего формирования панкреато-энтероанастомоза (ПЭА).
После полного пересечения протока опять проводят этапную туннелизацию, прошивание для упреждающего гемостаза верхних панкреатических сосудов, тракцию и пересечение перешейка до верхнего края ПЖ. Таким образом, поэтапно тупо и остро производят выделение из спаек и сращений мезентерико-портального венозного ствола. Далее отделяют заднюю поверхность образовавшихся частей перешейка ПЖ от селезеночной 6 и воротной вен 7. После завершения пересечения ПЖ разделяют на две образовавшиеся части (головка 17 и тело-хвост 18).
Способ апробирован на 205 больных ХП и опухолями панкреатобилиарной зоны, в течение 14 лет.
Больной Г. 43 лет, история болезни №9781, поступил в клинику МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» хирургическое отделение №4 с жалобами на боли в эпигастрии, правом мезогастрии, иррадиирующие в поясницу. После проведенного комплекса диагностических мероприятий (УЗИ, эндоскопическое УЗИ, ретроградная панкреатохолангиография, компьютерная томография) установлен клинический диагноз: «Хронический осложненный панкреатит, непрерывно-рецидивирующее течение, с умеренно выраженной внешнесекреторной недостаточностью. Вирсунголитиаз. Продленная стриктура выходного отдела главного панкреатического протока. Панкреатическая протоковая гипертензия». После соответствующей предоперационной подготовки больному выполнено оперативное вмешательство в объеме: «Медиальная резекция ПЖ, формирование билатерального концево-петлевого панкреато-энтероанастомоза. Дренирование брюшной полости».
На этапе пересечения использована описанная методика, включающая этапную туннелизацию, чередующуюся с этапным визуально контролируемым пересечением и упреждающим гемостазом.
После обработки операционного поля была выполнена верхнесрединная лапаротомия. После отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и мобилизации ПЖ и ДПК по Кохеру была обнажена передняя поверхность ПЖ. Непосредственно дистальнее нижнего края перешейка была выделена передняя стенка верхней брыжеечной вены. После этого нижний край, ПЖ над выделенным участком воротной веной дважды прошили капроновой мононитью сечением 0,2 мм с расстоянием между швами 1 см и шагом 0,5 см для упреждающего гемостаза нижних панкреатических сосудов. Лигатуры развели в противоположные стороны и приподняли, отделив край ПЖ от ВБВ. Далее начали пересечение ткани ПЖ скальпелем между затянутых лигатур под контролем зрения, защищая вену тупфером. Дальнейшим подтягиванием кверху и разведением созданных держалок был обнажен освобожденный участок передней поверхности ВБВ. Далее, под контролем зрения, продолжили туннелизацию маленьким рабочим тупфером между задней поверхностью перешейка ПЖ и передней поверхностью верхней брыжеечной и воротной вен вдоль их оси. Таким образом, чередовали прошивание, тракцию, туннелизацию и сечение перешейка до вскрытия просвета ГПП. После того, как просвет ГПП был вскрыт, осуществляли гемостаз прицельным прошиванием кровоточащих сосудов вокруг протока обкалывающими Z-образными швами (капроновая мононить 0.16-0.18 мм), сохраняя просвет ГПП.
После полного пересечения протока опять проводили этапную туннелизацию, прошивание для упреждающего гемостаза верхних панкреатических сосудов, тракцию и пересечение перешейка до верхнего края ПЖ. Таким образом, поэтапно тупо и остро выделили из спаек и сращений мезентерико-портальный венозный ствол. Далее отделили заднюю поверхность образовавшихся частей перешейка ПЖ от селезеночной и воротной вен. После завершения пересечения ПЖ разделили на две образовавшиеся части (головка и тело-хвост) и подготовили к формированию ПЭА. Далее был сформирован билатеральный концево-петлевой ПЭА на отключенной по Брауну петле тощей кишки с наружным временным дренированием головки и хвоста ПЖ через подвесную энтеростому.
Операция, несмотря на выраженные фиброзные изменения в области перешейка ПЖ, прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал также без осложнений. Больной выписан на 10-е сутки с момента операции. На контрольном осмотре через 2 месяца больной жалоб не предъявляет, поправился на 3,5 кг. На контрольном УЗИ органов брюшной полости - признаки диффузных изменений ПЖ, состояние после медиальной резекции ПЖ, формирования билатерального концево-петлевого ПЭА.
Технический результат: за счет постоянного визуального контроля за стенкой мезентерико-портального венозного ствола, достигаемого путем этапности во время пересечения, упреждающего гемостаза, а также сохранения просвета ГПП, разработанный способ пересечения ПЖ на уровне перешейка минимизирует риск повреждения мезентерико-портального венозного ствола, снижает объем кровопотери в условиях выраженного перипанкреатита, сопутствующего воспалительно-инфильтративному процессу при ХП и опухолях панкреатобилиарной зоны, создает условия для дальнейшего формирования билатерального концево-петлевого ПЭА, тем самым сокращаются сроки лечения, снижается количество послеоперационных осложнений, ускоряется медико-социальная реабилитация.