СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ С СОПУТСТВУЮЩИМ ДИСБАКТЕРИОЗОМ КИШЕЧНИКА
METHOD FOR PREDICTING SEVERITY OF ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN WITH ACCOMPANYING INTESTINAL DYSBACTERIOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии, и может быть использовано для диагностики у детей с атопическим дерматитом.
Атопический дерматит является одной из важных медицинских проблем. Важное патогенетическое значение в развитии атопического дерматита принадлежит нарушению микробиоценоза кишечника. При этом с усилением выраженности дисбактериоза усиливается выраженность клинических проявлений, удлиняются сроки их проявлений, утяжеляется общее их состояние, ухудшаются показатели результатов лечения, отмечаются частые рецидивы и осложненное течение атопического дерматита, ухудшается качество жизни больных [Смирнова Г.И. Микробиота кишечника и использование пробиотиков в профилактике и лечении атопического дерматита у детей // Лечащий врач. - 2016. - №1 - С. 6-10].
В клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации «Атопический дерматит у детей» (2016) дана классификация атопического дерматита, в том числе и по степени тяжести процесса: легкая - ограниченные участки поражения кожи, слабая эритема или лихенизация, слабый зуд кожи, редкие обострения - 1-2 раза в год; среднетяжелая - распространенный характер поражения кожи с умеренной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный зуд, более частые обострения (3-4 раза в год) с короткими ремиссиями и тяжелая - диффузный характер поражения кожи с выраженной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, постоянный сильный зуд и практически непрерывное рецидивирующее течение. Однако эта классификация не включает ряд важных параметров, что позволяет субъективно оценивать тяжесть процесса.
До настоящего времени для диагностики дисбактериоза у пациентов с атопическим дерматитом использовался посев фекалий на различные среды, что позволяло установить родовую и видовую принадлежность бактерий, входящих в состав просветной микрофлоры толстой кишки, оценить наличие условно патогенных бактерий, не входящих в состав нормобиоты, в первом приближении оценить спектр облигатной флоры (бифидумбактерии, лактобактерии, эшерихии с различной ферментативной активностью, энтерококки).
Однако такой подход не всегда обеспечивал эффективный результат, так как для правильной оценки состава облигатной флоры необходимо учитывать точную видовую принадлежность бактерий, что технически достижимо с использованием метода MALDI-TOF масс-спектрометрии, который дает возможность провести видовую идентификацию всех выделенных культур микроорганизмов, позволяет проанализировать большое число бактериальных культур быстро и с высокой точностью [Чаплин А.В., Бржозовский А.Г., Парфенова Т.В., Кафарская Л.И., Володин Н.Н., Шкопоров А.Н., Ильина Е.Н., Ефимов Б.А.. Изучение видового разнообразия бактерий рода Bifidobacterium кишечной микрофлоры с использованием метода MALDI-TOF масс-спектрометрии // Вестник РАМН. - 2015. - №70(4). - С. 435-440]. При этом нормативные документы, в соответствие с которыми проводится исследования на дисбактериоз кишечника также не учитывают результаты точной видовой идентификации и регламентируют нормы по микрофлоре с учетом родовой, а в некоторых случаях и групповой принадлежности.
Выделяют следующие степени выраженности микробиологических нарушений (у детей старше 1 года):
1-я степень -
8
7
- снижение содержания бифидобактерий до 10-10 КОЕ/г,
6
5
- лактобактерий до 10-10 КОЕ/г,
6
5
- типичных эшерихии до 10-10 КОЕ/г,
9
10
- повышение типичных эшерихий (возможно) до 10-10 КОЕ/г.
2-я степень -
7
- снижение содержания бифидобактерий до 10 КОЕ/г и ниже,
5
- лактобактерий - до 10 КОЕ/г и ниже,
5
7
- повышение содержания гемолитических эшерихий до 10-10 КОЕ/г,
4
5
- обнаружение ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 10-10 КОЕ/г.
3-я степень -
7
- снижение содержания бифидобактерий до 10 КОЕ/г и ниже,
5
- лактобактерий до 10 КОЕ/г и ниже,
7
8
- обнаружение ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 10-10 КОЕ/г [Харченко О.Ф. Проблема дисбактериоза у детей в современных условиях // Медицинские новости. - 2013. - С. 50-56].
Известен способ прогнозирования развития инфекционных осложнений младенческой формы и детской формы атопического дерматита в стадии обострения в период лечения, при котором проводят определение содержания в сыворотке крови ребенка компонента комплемента С3, интерлейкина 6 и интерлейкина 10. При содержании в сыворотке крови компонента комплемента С3 меньше 0,8 мг/мл, интерлейкина 6 больше 20,9 нг/мл и интерлейкина 10 больше 5,6 нг/мл прогнозируют развитие инфекционного осложнения атопического дерматита у ребенка. Применение изобретения обеспечивает возможность прогнозирования развития инфекционных осложнений младенческой формы и детской формы атопического дерматита [патент RU 2528908, 2013 г.]. Однако данный способ не рассматривает прогнозирование развития осложнений атопического дерматита на фоне дисбиоза кишечника и не учитывает особенности видового состава просветной микрофлора толстой кишки.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ прогноза течения и оценки эффективности лечения атопического дерматита, заключающийся в проведении клинического и лабораторного обследования пациентов с верифицированным атопическим дерматитом с определением содержания в сыворотке крови белка - лактоферрина (ЛФ) в мкг/мл, альфа-1-антитрипсина (a1-AT) в г/л, альфа-2-макроглобулина (а2-МГ) в г/л, далее вычисляют коэффициент К по определенной формуле и при его значениях от 6 до 15 прогнозируют легкую степень тяжести заболевания, а при 15 и более - среднюю и тяжелую степень тяжести заболевания, через месяц после лечения проводят повторное обследование с вычислением коэффициента К и при его снижении на 30% и более от его исходного значения лечение считают эффективным, прогнозируют длительную ремиссию, а при снижении коэффициента К менее 30% от его исходного значения лечение считают малоэффективным, прогнозируют короткий период ремиссии и высокий риск рецидива [патент RU 2603463, 2016 г.]. Недостатком способа является его длительность.
Задачей изобретения является ранняя диагностика и прогнозирование степени тяжести атопического дерматита у детей с дисбактериозом кишечника.
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности прогноза за счет получения критериев перехода заболевания в более тяжелый клинический вариант.
7
5
5
7
5
4
Предлагаемый способ прогнозирования степени тяжести атопического дерматита у детей с сопутствующим дисбактериозом кишечника осуществляется следующим образом: до лечения у детей с атопическим дерматитом проводят микробиологическое исследование калас видовой идентификацией всех выделенных культур микроорганизмов методом MALDI-TOF масс-спектрометрии. При значении первоначального содержания Bifidobacterium longum - 10 КОЕ/г и ниже, Lactobacillus acidophilus - 10 КОЕ/г и ниже, Escherichia coli - 10 КОЕ/г и ниже, Enterococcus faecalis или Enterococcus faecium - 10 КОЕ/г и выше, гемолитических штаммов Escherichia coli или любых других видов энтеробактерий, за исключением типичных Escherichia coli - 10 КОЕ/г и выше, любых других видов условно-патогенных микроорганизмов в концентрациях 10 КОЕ/г и выше, прогнозируют риск усугубления дисбактериоза кишечника, ухудшающего течение атопического дерматита, и переход заболевания в более тяжелый клинический вариант при традиционной терапии.
Способ бактериологического исследования кала на дисбактериоз включает в себя следующие этапы: забор материала в соответствии с ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», транспортировка и подготовка к посеву исследуемого материала; изучение качественной и количественной характеристик микрофлоры испражнений; регистрация полученных результатов, заключение врача-микробиолога о состоянии микрофлоры кишечника.
7
5
6
7
5
4
Было проведено исследование 42 детей с атопическим дерматитом в возрасте от 2 до 12 лет с определением состава микрофлоры кишечника с видовой идентификацией выделенных культур микроорганизмов методом MALDI-TOF масс-спектрометрии. Больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили дети с атопическим дерматитом и сопутствующим дисбактериозом кишечника II и III степени. В группе со значениями первоначального содержания Bifidobacterium longum - 10 КОЕ/г и ниже, Lactobacillus acidophilus - 10 КОЕ/г и ниже, Escherichia coli - 10 КОЕ/г и ниже, Enterococcus faecalis или Enterococcus faecium - 10 КОЕ/г и выше, гемолитических штаммов Escherichia coli или любых других видов энтеробактерий, за исключением типичных Escherichia coli - 10 КОЕ/г и выше, любых других видов условно-патогенных микроорганизмов в концентрациях 10 КОЕ/г и выше у больных отмечалось ухудшение кожного процесса и переход заболевания в более тяжелый клинический вариант, несмотря на проводимую терапию атопического дерматита.
8
6
7
6
4
3
Во второй группе детей с атопическим дерматитом с бактериологическими показателями кала: Bifidobacterium longum - 10 КОЕ/г и выше, Lactobacillus acidophilus - 10 КОЕ/г и выше, Escherichia coli - 10 КОЕ/г и выше, Enterococcus faecalis или Enterococcus faecium - 10 КОЕ/г и ниже, гемолитические Escherichia coli - 10 КОЕ/г и ниже, условно-патогенные микроорганизмы - 10 КОЕ/г и ниже, в результате стандартной терапии атопического дерматита отмечался регресс заболевания со стойкой ремиссией.
Согласно протоколу исследования, клиническую динамику со стороны процесса на коже, а также лабораторное тестирование больных проводили до лечения, на 14-й день традиционной медикаментозной терапии и через месяц после добавления пробиотика для коррекции дисбиотических нарушений и во всех случаях был достигнут указанный технический результат.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений о бактериологическом исследовании кала с использованием метода MALDI-TOF масс-спектрометрии для точной видовой идентификации микроорганизмов просветной микрофлоры толстой кишки у больных атопическим дерматитом с целью прогнозирования перехода атопического дерматита в более тяжелую клиническую форму. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «новизна».
Исследованиями авторов была впервые доказана возможность точного прогнозирования перехода атопического дерматита у детей в более тяжелый клинический вариант на основе определения состава микрофлоры кишечника с видовой идентификацией всех выделенных культур микроорганизмов с использованием метода MALDI-TOF масс-спектрометрии. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Возможность практического осуществления заявляемого способа иллюстрируется примерами его конкретного использования на больных.
Пример 1. Больная А., 12 лет, обратилась с жалобами на высыпания на лице и тыльной поверхности кистей, приступообразный зуд, быструю утомляемость, головную боль. В анамнезе обострения 1-2 раза в год, преимущественно в холодное время года. При осмотре отмечается сухость и выраженный рисунок кожных покровов, очаги лихенизации кожи на кистях. Индекс SCORAD составил 17,7 балла, что соответствует легкой степени тяжести атопического дерматита.
7
5
6
6
7
5
Проведено бактериологическое исследования кала: Bifidobacterium longum - 10 КОЕ/г, Lactobacillus acidophilus - 10 КОЕ/г, Escherichia coli - 10 КОЕ/г, Escherichia coli гемолитические - 10 КОЕ/г, Enterococcus faecium - 10 КОЕ/г, Klebsiella oxytoca - 10 KOE/г.
Выставлен предварительный диагноз: атопический дерматит, ограниченный, лихеноидная форма, легкое течение. Сопутствующий диагноз - дисбактериоз кишечника II степени. Определяют риск усугубления дисбактериоза кишечника, ухудшающего течение атопического дерматита у детей, прогнозируют переход заболевания в более тяжелый клинический вариант.
6
4
5
7
7
6
8
7
7
Лечение больной проводили согласно стандартной терапии атопического дерматита. На 14-й день лечения, несмотря на проводимую терапию, наблюдалось утяжеление клинического процесса в виде появления отечности и инфильтрации, усилением зуда. Индекс SCORAD составил 22,4 балла, что соответствует средней степени тяжести атопического дерматита. Показатели бактериологического анализа кала составляли: Bifidobacterium longum - 10 КОЕ/г, Lactobacillus acidophilus - 10 КОЕ/г, Escherichia coli - 10 KOE/г, Escherichia coli гемолитические - 10 KOE/г, Enterococcus faecium - 10 KOE/г, Klebsiella oxytoca - 10 KOE/г. С целью коррекции дисбиотических нарушений было добавлено лечение пробиотическим препаратом с учетом выделенной условно-патогенной микрофлоры. Через месяц после комплексного лечения показатели бактериологического анализа кала составили: Bifidobacterium longum - 10 КОЕ/г, Lactobacillus acidophilus - 10 КОЕ/г, Escherichia coli - 10 КОЕ/г. Отмечалось исчезновение высыпаний, отсутствие кожного зуда, улучшение общего самочувствия. Пациентка была выписана из стационара в состоянии ремиссии, которая наблюдалась в течение одного года.
Таким образом, прогноз подтвердился, а коррекция проведенной терапии с учетом состояния микробиоты кишечника больной атопическим дерматитом позволила достигнуть стойкого регресса основного заболевания, предотвратить развитие более тяжелого клинического варианта.
Пример 2. Больной М., 7 лет, обратился в клинику с жалобами на гиперемию и распространенные высыпания на коже рук и ног, а также на нарушение стула, кишечные колики. В анамнезе обострения заболевания до 3-4 раза в год, упорное течение с невыраженным эффектом проводимой терапии. При осмотре: гиперемия, инфильтрация и шелушение кожи сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей. Индекс SCORAD составил 28,2 балла, что соответствует средней степени тяжести атопического дерматита.
7
5
4
7
7
8
7
По результатам бактериологического исследования кала: Bifidobacterium longum - 10 КОЕ/г, Lactobacillus acidophilus - 10 КОЕ/г, Escherichia coli - 10 KOE/г, Escherichia coli гемолитические - 10 КОЕ/г, Enterococcus faecalis - 10 KOE/г, Enterococcus durans - 10 KOE/г, Citrobacte braakii - 10 KOE/г.
Выставлен предварительный диагноз: атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма, среднетяжелое течение. Сопутствующий диагноз - дисбактериоз кишечника III степени. Определяют риск усугубления дисбактериоза кишечника, ухудшающего течение атопического дерматита у детей, прогнозируют переход заболевания в более тяжелый клинический вариант.
6
4
6
6
8
7
5
6
9
7
7
Лечение больного проводили согласно стандартной терапии. На 14-й день лечения, несмотря на проводимую терапию, наблюдалось утяжеление клинического процесса, что визуально проявлялось выраженной экссудацией, гиперемией и лихенизацией, усилением зуда. Индекс SCORAD составил 46,9 балла, что соответствует тяжелой степени тяжести атопического дерматита. Показатели бактериологического анализа кала составляли: Bifidobacterium longum - 10 КОЕ/г, Lactobacillus acidophilus - 10 KOE/г, Escherichia coli - 10 KOE/г, Escherichia coli гемолитические - 10 KOE/г, Enterococcus faecalis - 10 KOE/г, Enterococcus durans - 10 KOE/г, Klebsiella oxytoca - 10 KOE/г, Citrobacter braaki - 10 KOE/г, что соответствует III степени дисбактериоза. На 14-е сутки было добавлено лечение пробиотическим препаратом с учетом выделенной условно-патогенной микрофлоры с целью коррекции дисбиотических нарушений. Через месяц после данного лечения показатели бактериологического анализа кала составили: Bifidobacterium longum - 10 КОЕ/г, Lactobacillus acidophilus - 10 КОЕ/г, Escherichia coli - 10 КОЕ/г. Клинически отмечалось снижение интенсивности кожного зуда, уменьшение гиперемии, инфильтрации и шелушения кожи. Индекс SCORAD составил 12,3 балла, что соответствует легкой степени тяжести атопического дерматита.
Коррекция терапии атопического дерматита с учетом сопутствующего дисбактериоза кишечника позволила достигнуть у больного регресс основного заболевания, предотвратить переход в более тяжелую клиническую форму.
9
7
8
5
4
Пример 3. Больная К., 4 года, поступила в клинику с жалобами на высыпания на лице, шее, бедрах, зуд и шелушение кожи, плохой сон. В анамнезе обострения заболевания до 3 раз в год. При осмотре кожа сухая, лихенифицирована, с мелкопластинчатыми чешуйками, с большим количеством экскориаций. Индекс SCORAD составил 37,5 баллов. Проведено бактериологическое исследование кала: Bifidobacterium longum - 10 КОЕ/г, Lactobacillus acidophilus - 10 КОЕ/г, Escherichia coli - 10 KOE/г, Enterococcus faecalis - 10 КОЕ/г, гемолитические Escherichia coli - 10 КОЕ/г. Выставлен диагноз: атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, средней степени тяжести.
В результате проводимой стандартной терапии со 2-го дня лечения отмечалось снижение интенсивности кожного зуда, через 7 дней - шелушения кожи, к завершению терапии наблюдалось сохранения только очагов умеренной лихенификации и сухости кожи, которые регрессировали к 4-й неделе наблюдения. Больная выписана из стационара в состоянии ремиссии кожного процесса, индекс SCORAD составил 13 баллов.
Таким образом, использование заявляемого изобретения обеспечивает раннее диагностирование и прогнозирование перехода атопического дерматита у детей в более тяжелый клинический вариант.
<*> - представители родов Klebsiella, Enterobacter, Hafhia, Serratia, Proteus, Morganella, Providecia, Citrobacter и др.
<**> - Pseudomonas, Acinetobacter и др.