Методы хирургического лечения переломов проксимального отдела бедренной кости

УДК: 616.718.4-001-089.819

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Ш.З.ТОЖИЕВ, Э.Ю.ВАЛИЕВ, А.Б.ТИЛЯКОВ

Surgical treatment methods of femur proximal part fractures

SH.Z.TOJIEV, E.YU.VALIEV, A.B.TILYAKOV_

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Представлены сложности лечения, характер осложнений и их причины при переломов проксимального отдела бедренной кости. Представлена краткая история хирургического лечения подобных переломов. Описаны современные малоинвазивные методы оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.

Ключевые слова: травматология, остеосинтез, перелом проксимального конца бедренной кости, спицы, компрессирующие стрежни и винты.

The article is dedicated to modern mini-invasive methods of surgical treatment of femur proximal part fractures. A short history of surgical treatment of such fractures has been presented. Contemporary mini-invasive ways of operative treatment of femur proximal part fractures have been described.

Key words: traumatology, osteosynthesis, fracture of proximal part of femur, rodes, compressing rodes and screws.

Лечение повреждений проксимального отдела бедренной кости является одной из актуальных проблем современной травматологии. Основные задачи ортопедов-травматологов — выбор тактики лечения и разработка современных малоинвазивных методов оперативного лечения при переломах данной локализации, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Причинение травмы — сложный биосоциальный феноменом, следствие экстремального воздействия на организм внешних факторов различной природы в различных обстоятельствах труда и быта человека. Причины, связанные с травмами опорно-двигательного аппарата, занимают 3-е место после острых респираторных инфекций и болезней костно-мышечной системы (11,2%), а по дням нетрудоспособности 2-е место (15,8%). По данным А.В. Каплана [15,16], смертность при переломах проксимального конца бедренной кости у пожилых колеблется от 6 до 45%. Однако число осложнений при консервативном лечении этой патологии достигает 40-90% [7,8].

Переломы проксимального отдела бедренной кости приводят к обездвиженности пострадавших. К моменту травмы лица пожилого возраста уже имеют различные сопутствующие заболевания, которые в комплексе вызывает обвальный «синдром декомпенсации» систем и органов, обусловливая высокую летальность. Основные сопутствующие заболеваниями у лиц пожилого возраста - атеросклероз (46%), болезни сердечно-сосудистой системы (37%), желудочно-кишечного тракта (24%), органов дыхания (19%) и мочеполовой системы (12%) [20].

Несмотря на то, что переломы проксимального отдела бедренной кости — одна из наиболее распространенных травм у лиц пожилого и старческого возраста [22], результаты оперативного лечения переломов шейки бедра и сегодня остаются не удовлетворительными. Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения — развитие асептического некроза головки бедренной кости (6,1-73,1%), несращений (11,1-58,1%), деформирующего артроза (4,8-60,4%о). Широкая вариабельность данных, по мнению исследователей [39], отчасти может объясняться раз-

личными типами переломов и особенностями методов, используемых для их фиксации. Основными факторами, влияющими на развитие неблагоприятных исходов, являются: а) невозможность создания стабильного остеосинтеза на фоне остеопороза и при II и III типах переломах по классификации Powel's; б) развитие аваскулярных расстройств в головке при переломах III и IV типов по Garden.

В настоящее время в травматологических стационарах нашей страны многим пожилым больным с переломами проксимального отдела бедренной кости отказывают в оперативном лечении в связи с общим состоянием и комплексом заболеваний.

При консервативном лечении более 50% больных умирают в течение полугода с момента травмы от гипостатических осложнений. Основная причина смерти — тромбозы и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), застойная пневмония и пролежни [29].

Консервативные методы лечения не обеспечивают необходимых условий для консолидации костных отломков, сращение происходит только у 10-12% пострадавших, а вследствие длительного ортопедического режима летальность достигает 21,2% [25]. Переломы проксимального отдела бедренной кости относятся к одним из самых частых и сложных переломов скелета в пожилом возрасте, приводящих к смертности и инвалидизации.

Наиболее актуальная проблема — быстрое купирование болевого синдрома, восстановление двигательной активности пациентов — основной способ профилактики гипостатических осложнений, а практически — спасение жизни больных. На наш взгляд, такую возможность обеспечивает выполнение экстренных оперативных вмешательств у всех больных независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний.

Общеизвестно, что эффективность лечения первую очередь зависит от своевременного поступления пациента клинику. Так, в первые трое суток после перелома возможно выполнение остеосинтеза, в более поздние сроки более эффективно эндопротезирова-ние тазобедренного сустава. При остеосинтезе перспектива хорошего результата обратно пропорцио-

нальна срокам с момента травмы: чем раньше проведена операция, тем больше шансов на благоприятный исход. Однако и при позднем поступлении или при отсроченной операции, когда требуется интенсивная предоперационная коррекция сопутствующих заболеваний или нарушений основных функций, может быть достигнут благоприятный результат, но уже с применение эндопротеза.

Известно, что у мужчин в возрасте от 60 до 80 лет соотношение шеечных и вертельных переломов примерно одинаково. У женщин же переломы шейки бедренной кости преобладают во всех возрастных группах за исключением престарелых, удваиваясь каждые 5-6 лет [5,14,15,36,39], что свидетельствует о важной роли в генезе переломов шейки бедренной кости системного остеопороза. По прогнозам, 11,6% женщин 50 лет будут госпитализированы с переломами данной локализации в течение последующего периода жизни. Очевидно, что основной контингент составляют пациенты, у которых велика распространенность хронической соматической патологии: 70 -92% больных, помимо перелома, имеют сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и пищеварительной систем.

Известно также, что в силу анатомо-физиологических и биомеханических особенностей переломы шейки бедренной кости со смещением фрагментов без оперативного вмешательства не срастаются.

Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости остается сложной проблемой. Выбор тактики лечения зависит от возраста пациента, его физической активности до травмы, наличия сопутствующей соматической патологии, остеопороза, срочности оперативного вмешательства, правильно выбранного метода лечения, атравматичности, комплексного реабилитационного лечения в послеоперационном периоде [17,18,38].

Основным методом лечения переломов шейки бедренной кости остается оперативное лечение. При выполнении органосохраняющих операций по типу остеосинтеза отломков большое внимание уделяется временному фактору: операция должна выполняться как можно раньше с момента травмы. Успех операции зависит от точности репозиции и компрессии костных отломков, правильности введения фиксаторов и комплексной реабилитации [26].

Успехи в лечении этой патологии в течение нескольких десятилетий были связаны в основном с совершенствованием технических средств обеспечения оперативного вмешательства в направлении увеличения стабильности костных отломков. Более скромные успехи достигнуты в профилактике и лечении трофических нарушений в травмированном суставе.

Методы предоперационного обследования больных с переломами шейки бедренной кости ограничиваются рентгенографией в двух проекциях и только в единичных случаях - рентгенокомпьютерной томографией (РКТ). Но для оптимизации предоперационного обследования, выбора способа хирургического вмешательства и повышения его эффективности имеет смысл использовать и другие информативные приемы диагностики: магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование, контрастную ангиографию, ультразвуковую допплерографии (УЗДГ) сосудов,

радиометрию, радиографию, сцинтиграфию и др. [31].

При переломах шейки бедренной кости, особенно субкапитальных и трансцервикальных, происходит резкое нарушение кровоснабжения головки бедренной кости, что ухудшает способность перелома к консолидации. Репаративная способность в зоне перелома напрямую зависит от времени прошедшего с момента травмы. По мнению зарубежных авторов, переломы шейки бедренной кости подлежат оперативному лечению в максимально короткие сроки - до 48 ч [37]. Во многих зарубежных клиниках эти операции считаются ургентными. В отечественной травматологии минимальными сроками для остеосинтеза переломов данной локализации являются 3-5 сутки. Но при оперативном лечении спустя более длительное время процент несращений и аваскулярного некроза резко повышается [23].

Первый закрытый остеосинтез шейки бедра с помощью стальной спицы выполнил Langenbeck в 1850 г. Операцию повторили Konig в 1875 г. и Nikolaysen в 1897 г. с использованием аналогичного фиксатора. Однако слабые фиксирующие свойства фиксатора и материала, из которого он изготавливался, отсутствие достаточного уровня асептики и антисептики препятствовали широкому распространению этого метода. В 1904 г. Whitman сообщил об успешном лечении перелома шейки бедра после закрытой репозиции под рентгеновским контролем и иммобилизации коксит-ной гипсовой повязкой. Это послужило началом для широкого применения консервативного лечения переломов данной локализации. Однако клинический опыт применения этого метода свидетельствует о его ненадежности из-за вторичных смещений, несращений, контрактур. Количество неудовлетворительных результатов варьирует от 78 до 82%.

Это послужило основанием для развития новых методик оперативного лечения переломов шейки бедра. Предложенный Смит-Петерсеном в 1927 г. и модифицированный Иогансеном в 1934 г. способ остеосинтеза трехлопастным гвоздем, казалось, решил проблему. Но несмотря на широкое внедрение в клиническую практику таких фиксаторов, неудовлетворительные исходы наблюдались у 29-64% больных. Применение более надежных в биомеханическом отношении конструкций — фиксатора Сеппо, компрессирующих винтов АО, гвоздей Hansson — не привело к значительному уменьшению осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Несмотря на всеобщее применение и признание способа фиксации переломов шейки бедренной кости 3-лопастным гвоздём, многие авторы отмечают его недостатки [7,26,32,34,35]. К ним относятся нередко возникающая миграция гвоздя, подвижность между отломками и развивающийся диастаз между ними, что в последующем становится причиной ложного сустава. Частое осложнение — асептический некроз головки бедра, встречающийся в 20-30% случаев даже при условии хорошей адаптации фрагментов (18). В последние годы широкое распространение получили различные компрессирующие фиксаторы. Они приводят фрагменты кости в тесное соприкосновение между собой, обеспечивая неподвижность костных отломков, что является важнейшим условием для успешного сращения перелома [27,31,23].

Методы хирургического лечения переломов проксимального отдела бедренной кости

Существуют разные методики закрытого чрескож-ного остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости:

— при помощи фиксаторов для перкутанного остеосинтеза, разработанных в ЦИТО. Фиксатор представляет собой цилиндрический стержень с разношаговой резьбой в зоне головки бедренной кости и в зоне большого вертела. В дистальной части фиксатора резьба размещена на конусе, что обеспечивает компрессию отломков по мере введения фиксаторов в головку бедренной кости;

— при помощи ломающихся гвоздей Нолля путем параллельного (или под небольшим углом друг к другу) введения в трансцервикальном направлении трех гвоздей достигается довольно стабильная фиксация костных отломков проксимального конца бедренной кости. Однако эти гвозди не позволяют создать необходимую компрессию (в частности при разреженной костной структуре), поскольку они имеют кортикальную резьбу;

— при помощи бедренных канюлированных винтов. При проведении в головку бедренной кости, как и при введении гвоздей Нолля, создается стабильная фиксация отломков и, кроме того, необходимая компрессия между ними за счет спонгиозной резьбы винтов. Этот метод дает хорошие результаты, однако технически он сложнее, и выполнение его требует большего времени, чем остеосинтез гвоздями Нолля (поскольку винты ввинчиваются вручную с помощью ключа), а также наличия вспомогательного инструментария (направляющая спица, ключ, направитель) [26]

На основе опыта клинического применения существующих металлоконструкций, анализа результатов лечения и осложнений при выполнении остеосинтеза в отделении ортопедии в институте имени А.Л. Ми-каеляна была разработана новая методика закрытого остеосинтеза шейки бедренной кости с наружной фиксацией, включающая использование чрескостных стрежней с концевой резьбой и аппарата внешней фиксации. Суть методики заключается в создании объемной замкнутой чрескостной конструкции, обеспечивающей стабильную фиксацию отломков при консольной нагрузке, действующей на головку и шейку бедра.[26].

Два основных метода хирургического лечения переломов шейки бедренной кости, а именно остеосинтез и эндопротезирование, ввиду большого количества осложнений не удовлетворяют хирургов. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости должно быть направлено на профилактику этих переломов путем повышения всеми воз-можными средствами несущей надежности этой созданной природой костной конструкции, а также создания новых биокомпозитов на основе костного апатита, в возможно, в остеосинтезе аутогомотрансплантатами и улучшения оперативной техники их лечения [25].

Применительно к лечению вертельных переломов используются Г-образные пластины с различной угловой ориентацией и размерами диафизарной накладки. Однако, обеспечивая возможность жесткой фиксации и обладая значительной функциональностью, эти фиксаторы не всегда применяются при сложных ос-кольчатых переломах проксимального отдела бедренной кости.

Перспективным направлением современной травматологии является разработка теоретических и практических аспектов остеосинтеза аппаратами внешней фиксации на основе стержней и спиц для лечения внутри- и околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости.

Заключение

Таким образом, основным методом лечения переломов проксимального отдела бедренной кости является оперативный метод, который позволяет провести репозицию, стабильно фиксировать костные отломки с межотломковой компрессией, рано активизировать больных (особенно в пожилого и старческого возраста). При оперативной фиксации повреждения консолидация переломов достигает 80%, сокращаются сроки реабилитации. Тем не менее, совершенствование способов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости с целью снижения частоты несращений отломков, разработка целенаправленных и эффективных средств воздействия на регенерацию костной ткани и предупреждение послеоперационных осложнений остается актуальной задачей.

Литература

1. Азизов М.Ж., Алибеков М.М., Дурсунов А.М. Методика лечения вертельных переломов бедренной кости. Актуальные проблемы вертебрологии и артрологии. Тез. докл. науч.-практ.конф. Самарканд 2001; 119-122.

2. Анкин Н.Л. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедра. Вестн травматол и ортопед 1997; 2: 19-22.

3. Барков А.В. Чрескостный компрессионный остео-синтез при лечении переломов шейки бедренной кости. Дис.... канд. мед. наук. Харьков 1999; 198.

4. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Остеосинтез шейки бедра. Оперативная ортопед и травматология. София 1961; 123-134.

5. Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости. Травматол и ортопед России 1996; 3: 32-33.

6. Гончаренко В.А., Лейкин М.Г. Биомеханическое обоснование металлостеосинтеза спицами при переломах шейки бедренной кость. Ортопед трав-матол и протезирование 1981; 12: 42-44.

7. Демьянов В.М. Асептические некроз головки бедра при сросшемся переломе шейки бедра. Ортопед травматол и протезирование 1965; 1: 77-78.

8. Демьянов В. М. Зависимость исходов переломов ШБК от возраста больных. Ортопед травматол и протезирование 1969; 3: 21-24.

9. Дурсунов А.М. Остеосинтез при переломах проксимального отдела бедреннойкости в амбулаторных условиях. Осложнения и летальность в экстренной хирургии и пути их снижения: Мат. респ. науч.-практ. конф. с междунар.участием. Андижан 1999; 86.

10.Дурсунов А.М. Хирургическое лечение переломов проксимального конца бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование). Дис.... д-ра мед.наук. Ташкент 2003; 288.

11.Дурсунов В.М. Экстренный подход к лечению переломов шейки бедренной кости. Актуальные про-

блемы организации экстренной мед. помощи. Тез.докл. 1-й респ.науч.-практ.конф. Ташкент-Фергана 2001; 197-198.

12.Каем И. Ю. Об открытом остеосинтезе при переломах шейки бедра. Труды 1-го Московского мединститута. М 84-90.

13.Каем Ю. И. Компрессионный остеосинтез при переломах шейки бедра. Труды 1-го Московского мединститута. М 1965; 40: 148-154.

14.Каплан А. В. Достижение и перспективы гериатрической травматологии. Ортопед травматол и протезирование 1983; 2: 10-15.

15.Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. М Медгиз 1956; 456.

16.Каплан А.В., Малова М.Н. Комплексное лечение переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. Сб. тр. ЦИТО. М 1978; 31-35.

17.Карев Б. А. Медиальные переломы ШБК (остаточное кровоснабжение головки, хирургическое лечение): Автореф. дис.... канд. мед. наук. Минск 1984; 16.

18.Крыжановский Я. И. Актуальные вопросы лечения переломов ШБК. Тезисы докладов 9-го съезда травматологов-ортопедов Украины. Запорожье 1983; 47-48.

19.Курьянов С.Н. Новые подходы в тактике хирургического лечения переломов шейки бедренной кости. Деминерализованный костный трансплантат и его применение. СПб 1993; 111-114.

20.Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза. Вестн травматоли ортопед 2003;2:23 - 26.

21.Летников А.Н. Клинические наблюдения открытого остеосинтеза переломов шейки бедра винтами. Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. Ярославль 1999; 469-470.

22.Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий Ф. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий. Вестн травматол и ортопед 1997; 2: 12-18.

23.Мурзабеков И. А. Сравнительная оценка консервативного и оперативного методов лечения вертельных переломов бедра в пожилом и старческом возрасте. Автореф. дис.... канд. мед. наук. Орджоникидзе 1978; 20.

24.Подрушняк Е.П., Кржановский Я.И. Оперативное лечение переломов шейки бедренной кости. Ортопед травматол 1980; 8: 18-21.

25.Рафаелян А.В. Преспективы аппаратного лечения переломов проксимального отдела бедра. Вестн травматол и ортопед 2006; 4: 24-28.

26.Ролик А.В., Корж Н.А. Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости (проблемы, хирургическое лечение). Ортопед травматол и протезирование 1997; 2: 20-23.

27.Сиваш К.М., Чекуров П.Р., Комник В.Р. Методика применения штифта Сиваша при переломах шейки бедра. Вестн хир 1969; 102(4): 70-72.

28.Солод Э., Лазерев А., Николаев А., Николаев К. Переломы проксимального отдела бедра у пожидых.

Врач 2001; 12: 33-34. 29.Солод Э., Лазерев А., Родионова С., Берестовая Н. Переломы проксимального отдела бедренной кости в пожилом возрасте и остеопороз. Врач 2002; 1: 31-33.

30.4еркес-3аде Д.И., Шестерня Н.А., Оспанов К.Т.Закрытый остеосинтез резьбовыми стержнями при переломах шейки бедренной кости. Ортопед травматол 1991; 9: 53-54.

31.Шестерня Н.А., Гамди Ю.С., Иванников Ю.С. Переломы шейки бедра: современные методы лечения. М Бином Лаборатория знаний 2005; 104.

32.Шумада И.В. К методике остеосинетза при переломах шейки бедренной кости с помощью аппарата «корригирующий направитель». Ортопед травматол 1969; 3: 66-68.

33.Юсупов Ф. К лечению переломов шейки бедренной кости. Автореф. дис.... канд. мед. наук. Казань 1964; 16.

34.Barnes R. Subcapital fractures of the femur. J Bone Itsurg 1976;588(1): 23-25.

35.Benks H. Factors influencing the result in fractures of femoral neck. J Bone J Surg 1962; 44(5):931-964.

36.Falch J.A. Stress fracture - a preventable training injury; monograph from Orthopedic and Rehabilitation Department, William Beaumont Army Medical Center, El Paso. 1985; 98-99.

37.Garden R.S. Reduction and fixation of subcapital fractures of the femur. Orthop Clin North Amer 1974;5:683.

38.Kregor PJ: The effect of femoral neck fractures on femoral head blood flow. Orthopedics 1996;19:1037.

39.Lu-Yao G.L., Keller R.B., Littenberg B. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis of one hundred and six published reports. Bone Joint Surg 1994;76А:15.

40.Pauwels F. Abhandlungen zur funktionellen Anatomie des Bevegungsapparates. Berlin Springer Verlag 1965.

41.Pauwels F. Atlas zur Biomechanik der gesunden und kranken Hufte. Berlin Springer Verlag 1973.

42.Pauwels Fr. Der schenkehalsbrach ein mechanisher problem. Stuttgart Ferdinand enke 1935.

СОН СУЯГИНИНГ ПРОКСИМАЛ кисми СИНИШЛАРИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИ

Ш.З.Тожиев, Э.Ю.Валиев, А.Б.Тиляков Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Сон суягининг проксимал кисми синишларини даволашдаги кийинчиликлар, асоратларнинг таснифи ва уларнинг сабаблари баён килинган.

Представлена краткая история хирургического лечения подобных переломов. Описаны современные малоинвазивные методы оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.

Контакт: Тожиев Шухрат Зиядуллаевич. Отделение травматологии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, Фархадская, 2. Тел.: +99890-1296390.