СПОСОБ СОКРАЩЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ВЛАГАЛИЩНОЙ МИОМЭКТОМИИ
METHOD FOR REDUCING BLOOD LOSS DURING VAGINAL MYOMECTOMY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для уменьшения интраоперационной кровопотери при хирургических вмешательствах по поводу миомы матки, в частности миомэктомии влагалищным доступом.
Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов. Согласно статистике миома матки диагностируется у 20-40% женщин репродуктивного возраста европеидной расы. В период перименопаузы число случаев миомы матки возрастает до 40-50%. Есть данные о том, что наиболее часто (до 70% в перименопаузе) миома матки встречается у женщин негроидной расы (Lopez FR, Ornat L, Ceausu I, Depypere H, Erel CT, Lambrinoudaki I, Schenck-Gustafsson K, Simoncini T, Tremollieres F, Rees M. EMAS position statement: management of uterine fibroids. Maturitas. 2014; 79: 106-116.) При влагалищной миомэктомии необходимость в проведении гемотрансфузии возникает в 2,8% случаев (Майскова И.Ю., Шалаев О.Н., Гридасова О.С., Салимова Л.Я. Влагалищная миомэктомия: вызов со скамейки запасных. Status Praesens. 2015; 12:114.)
С целью снижения кровопотери интраоперационно, за 3 месяца до операции назначают аГнРГ. Негативным момент использования агонистов являются побочные реакции, связанные с гипоэстрогенией: депрессии, лабильность, снижение либидо, приливы, деминерализация костей.
Также с целью снижения кровопотери интраоперационно, в предоперационном периоде используют эмболизацию маточных артерий. Источник принят за ближайший аналог.
Недостатком способа является развитие постэмболизационного синдрома, в частности, во время ЭМА может произойти миграция частиц ПВА в ветви верхней брыжеечной артерии по анастомозам через прямокишечные артерии, что может сопровождаться транзиторной ишемией кишечника, непреднамеренным попаданием частиц ПВА в ветви нижнепузырной артерии, отходящей одним стволом с маточной артерией, это может привести к преходящей ишемии стенки мочевого пузыря к ее атонии и в последующем дизурическим расстройствам. (Доброхотова Ю.Э., Капранова С.А. Эмболизация маточных артерий в практике акушера-гинеколога. М.: Литтера, 2011. - 96 с., с. 26-28) Непреднамеренная эмболизация артериальных ветвей яичников-заканчивается синдромом истощенных яичников, что особенно негативно сказывается на группе больных с нереализованной репродуктивной функцией (Acryiamido polyvinyl alcohol microspheres for uterine artery embolization: 12-month clinical and MR imaging results / Kroenke T. J. et al. // J. vasc. interv. radiol. - 2008. - Vol. 19. - P. 47-57) Недостатком способа является также то, что применение ЭМА требует значительных материальных расходов.
Задачами изобретения являются достижение уменьшения интраоперационной кровопотери при миомэктомии влагалищным доступом, снижение себестоимости операции, повышение доступности исполнения способа.
Сущность изобретения заключается в том, что после формирования доступа обеспечивают временную окклюзию маточных сосудов путем наложения на крестцово-маточные связки и ребра матки слева и справа тонзиллярных диссекционных или длинных прямых гемостатических зажимов, на бранши которых предварительно надевают силиконовые трубки, по диаметру соответствующие толщине бранш зажимов.
Технический результат: предлагаемый способ позволяет снизить интраоперационную кровопотерю путем накладывания через проведенную переднюю и заднюю кольпотомии на крестцово-маточные связки и ребро матки длинных прямых зажимов, на бранши которых надеты тонкие силиконовые трубки, вследствие чего создают обратимую окклюзию маточных сосудов. Способ не имеет противопоказаний и побочных эффектов.
Способ актуален особенно при наличии у больной множественной миомы матки с локализацией узлов по передней и задней стенкам матки, шеечная локализации узлов, миоме матки до 10 недель беременности, преимущественно у женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Влагалищную миомэктомию проводят под спинномозговой/эпидуральной анестезией. Пациентку укладывают в литотомической позиции на операционном столе. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и выполняют переднюю и заднюю кольпотомию. В брюшную полость вводят ретрактор, оценивают размеры матки и миоматозных узлов, их расположение. На крестцово маточные связки и ребро матки слева и справа накладывают тонзиллярные диссекционные длинные прямые зажимы или длинный прямой гемостатический зажим, на бранши которых надевают тонкие силиконовые трубки для избежания травмы сосудистой стенки во время сжатия. Разрезают серозную оболочку над выступающей частью узла, фиксируют его пулевыми щипцами, вылущивают. После энуклеации узла, матку выводят в рану и послойно ушивают с наложением мышечно-мышечных и серозно-мышечных швов. По аналогии удаляют все узлы. С ребер матки удаляют тонзиллярные диссекционные длинные прямые зажимы или длинный прямой гемостатический зажим, на бранши которых надеты тонкие силиконовые трубки. Выполняют перитонизацию, затем восстанавливают слизистую оболочку влагалища. Через 4-5 дней на основании удовлетворительных результатов пациентку выписывают из стационара.
Способ апробирован в течение 3-х лет на 18 женщинах. Время операции главным образом зависело от размеров, количества и расположения узлов. В среднем составило 50 мин. Объем кровопотери в среднем составил 100 мл. Переливания крови и ее компонентов не потребовалось ни одной пациентке. Послеоперационный период у всех пациенток протекал удовлетворительно: уже в первые сутки после хирургического вмешательства женщины вставали, передвигались. Среднее количество койко-дней, проведенных пациентками в стационаре, составило 4,8.
В 93,7% обеспечены удовлетворительные результаты, восстановлено качество жизни, в 43,8% из общего количества женщин наступила запланированная беременность. Беременность закончилась родами у 37,5% женщин. Стоимость операции снижена относительно прототипа на 85-90%.
Пример: больная М. 23 лет поступила в гинекологическое отделение стационара 17.02.15. в плановом порядке с жалобами на периодические боли внизу живота, обильные, длительные менструации. Из анамнеза: беременностей - 0, в марте проведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, по данным гистологического исследования - секреторный эндометрий. По данным УЗИ гениталий множественная миома матки: два интрамуральных узла по задней стенке матки 3 см и 5 см, один узел по передней стенке 8 см. В плановом порядке проведено оперативное лечение в объеме влагалищной миомэктомии через переднюю и заднюю кольпотомии с обратимой окклюзией маточных сосудов путем накладывания через проведенную переднюю и заднюю кольпотомии, длинных прямых зажимов, на бранши которых надеты тонкие силиконовые трубки. Время операции составило 50 минут. Общая кровопотеря 100 мл. Выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. В 2016 году беременность закончилась первыми срочными родами.