СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА КОЖИ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ У МУЖЧИН
METHOD OF ELIMINATION OF PERIANAL SKIN WOUND DEFECT IN MALES

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных мужского пола с поражением кожи перианальной области, требующим радикального иссечения.
Восстановление кожных дефектов в промежности, особенно в перианальной области, может быть достаточно трудным и часто сопровождается осложнениями. При небольших размерах дефекта, образуемого после иссечения патологически измененных тканей, применяют простое ушивание раны. В случае необходимости широкого удаления кожи и подкожной клетчатки простое ушивание затруднено из-за возникающего дефицита покровных тканей. Оставление большой раны открытой с последующим заживлением ее вторичным натяжением требует длительного времени и может приводить к образованию грубого рубца в перианальной области, который деформирует промежность и задний проход, приводя к анальной недостаточности. В этих случаях лучшим способом ликвидации дефицита покровных тканей является замещение раневого дефекта перемещенным кожным лоскутом.
Известно множество способов устранения раневых дефектов кожи путем местной кожной пластики с использованием лоскутов на питающей кожной ножке (Золтан Я. Пересадка кожи. - Издательство академии наук Венгрии, 1984. - С.23). В этих способах используют отсепаровку кожного лоскута от подлежащих тканей с оставлением кожной питающей ножки в основании лоскута, перемещение лоскута на раневой дефект путем натяжения лоскута и фиксации его к краям раны.
Недостатком этих способов является относительно высокая травматичность операции, связанная с необходимостью отсепаровки кожного лоскута большого размера, значительно превышающего размер раневого дефекта. Большой размер лоскута с питающей кожной ножкой в его основании обусловлен тем, что лоскут, сохраняя связь со своим основанием, должен перемещаться на раневой дефект так, чтобы при растягивании полностью закрыть собой как замещаемый дефект, так и место отсепаровки лоскута от подлежащих тканей. При использовании этих способов в перианальной области может развиться ассиметричная деформация промежности и заднего прохода вследствие натяжения и ретракции перемещенного отсепарованного лоскута, приводящая к нарушению герметичности анального канала и, следовательно, к нарушению его удерживающей функции. Кроме того, при глубоком дефекте подкожно-жировой клетчатки толщина кожного лоскута может быть недостаточной для замещения такого дефекта, что ухудшает функциональные результаты и косметический эффект операции. Существенным недостатком этих способов является также то, что при закрытии раневого дефекта отсепарованным лоскутом под ним остается подлоскутное пространство большого размера, включающее как замещаемый дефект, так и весь донорский участок, что при применении в перианальной области может приводить к раневым инфекционным осложнениям. Кроме того, возможен некроз краев лоскута, находящихся на удалении от кожной питающей ножки, из-за недостаточности их кровоснабжения, что приводит к ухудшению процесса заживления и раневым осложнениям.
Наиболее близким аналогом является способ устранения раневого дефекта кожи, включающий выкраивание прилежащего к раневому дефекту кожно-жирового лоскута на питающей ножке из подкожной клетчатки с полным отделением лоскута от окружающей кожи, перемещение лоскута на раневой дефект и фиксацию его к краям дефекта, ушивание раны на донорском участке (Золтан Я. Пересадка кожи. - Издательство академии наук Венгрии, 1984. - С.44).
В этом способе выкраивают кожно-жировой треугольный лоскут с полным отделением его от окружающей кожи и сохранением питающей ножки из подкожной клетчатки на всей площади лоскута, при этом одну из сторон лоскута составляет край замещаемого дефекта. Выкроенный лоскут должен значительно превышать размер дефекта из-за ограниченной подвижности питающей ножки из подкожной клетчатки. Лоскут перемещают на раневой дефект путем сдвига и натяжения питающей ножки, после чего фиксируют к краям дефекта.
Достоинствами способа являются хорошее кровоснабжение перемещаемого лоскута по всей площади, полноценное замещение и кожи, и подкожно-жировой клетчатки в месте дефекта, меньший размер подлоскутного пространства.
Недостатком способа является натяжение питающей ножки при перемещении лоскута на раневой дефект, что может приводить к ретракции лоскута после его фиксации. Кроме того, размер лоскута должен значительно превышать размер дефекта.
В случае локализации раневого дефекта в перианальной области эти недостатки могут приводить к серьезным отрицательным последствиям. Лоскут, выкроенный в промежности и перемещенный по этому способу к области заднего прохода, при последующей ретракции может приводить к деформации окружающих лоскут тканей, выворачиванию слизистой анального канала и нарушению его герметичности, приводя к анальной недостаточности. В случае раневых осложнений с расхождением краев раны вследствие действия сил натяжения питающей ножки вновь происходит образование дефекта в перианальной области, заживающего вторичным натяжением, что плохо отражается на функциональных результатах операции. Большой размер лоскута требует при его выкраивании использовать большое количество ткани прилежащих к промежности областей, что достаточно травматично и приводит к косметическим дефектам.
Задача изобретения - сохранение герметичности анального канала и его удерживающей функции при ликвидации раневого дефекта кожи перианальной области.
Технический результат - уменьшение натяжения тканей перианальной области при сохранении полноценного кровоснабжения перемещенного лоскута, уменьшение размера лоскута, улучшение косметического эффекта операции.
Этот технический результат достигается тем, что в способе устранения раневого дефекта кожи у мужчин, включающем выкраивание прилежащего к раневому дефекту кожно-жирового лоскута на питающей ножке из подкожной клетчатки с полным отделением лоскута от окружающей кожи, перемещение лоскута на раневой дефект и фиксацию его к краям дефекта, ушивание раны на донорском участке, автор предлагает в случае локализации раневого дефекта в перианальной области спереди и сбоку от заднего прохода, на правой или левой половине мошонки выкраивать лоскут овальной формы с ориентацией большой его оси в переднезаднем направлении, длина лоскута составляет от 50% до 100% наибольшего размера раневого дефекта, ширина лоскута составляет от 50% до 100% ширины раневого дефекта, при этом задняя часть лоскута равна 1/3-1/4 его площади и находится у корня мошонки, в проекции ножки кавернозного тела полового члена на стороне выкраивания лоскута, составляя его питающую ножку с включением ветвей промежностной артерии, переднюю и среднюю части лоскута отделять на 2/3-3/4 его длины от внутренней семенной фасции, с включением в состав лоскута кожи, мясистой мышечной оболочки, наружной семенной фасции, мышцы, подвешивающей яичко и ее фасции, выкроенный лоскут поворачивать вокруг питающей ножки и отсепарованную часть лоскута перемещать на раневой дефект, при необходимости растягивая лоскут по площади дефекта с фиксацией по периметру и послойно ушивать рану на донорском участке мошонки.
Известно, что покровные ткани мошонки имеют богатое кровоснабжение из нескольких источников. Одним из них являются правая и левая промежностные артерии, являющиеся ветвями внутренних срамных артерий. Установлено, что проекция выхода промежностных артерий к поверхностным покровным тканям находится в области корня мошонки, соответствуя расположению основания ножек кавернозных тел полового члена. При этом зона кровоснабжения этих сосудов достаточно большая и включает всю соответствующую им половину мошонки с богатой сосудистой сетью во всех ее слоях.
Формирование питающей ножки лоскута в проекции основания ножки кавернозного тела полового члена сохраняет основной сосуд (промежностную артерию и ее ветви), что вместе с сохранением полнослойной толщи тканей мошонки в отсепарованной части лоскута обеспечивает хорошее кровоснабжение всего лоскута по всей его площади без риска возникновения ишемии и некроза.
Перемещение лоскута, отделенного от окружающей кожи и подлежащих слоев мошонки, за счет его поворота вокруг питающей ножки, а не за счет смещения и натяжения вместе с питающей ножкой (как в прототипе) позволяет свободно уложить отсепарованную часть лоскута на раневой дефект. Фиксация лоскута без натяжения тканей в области заднего прохода сохраняет герметичность анального канала и его удерживающую функцию.
Размер питающей ножки, составляющий от 1/4 до 1/3 площади выкроенного лоскута, позволяет осуществить его свободный поворот. Если ножка будет иметь больший размер, то поворот лоскута будет затруднен. Если питающая ножка будет составлять меньше 1/4 части лоскута, то возможна ишемия лоскута из-за его недостаточного кровоснабжения.
Лоскут в своем составе имеет кожу, мясистую мышечную оболочку, наружную семенную фасцию, мышцу, подвешивающую яичко и ее фасции, что позволяет замещать дефекты не только кожи, но и подкожные дефекты. Отсутствие выраженной жировой ткани в лоскуте приводит к уменьшению риска нагноения при фиксации его к краю анального канала.
Особенностью покровных тканей мошонки является, то, что они имеют свойство хорошо растягиваться, что без ущерба может быть использовано для замещения дефектов, в 2 раза превышающих размер лоскута, что позволяет уменьшить величину лоскута и травматичность вмешательства. Соответственно размер лоскута может соответствовать размеру дефекта или быть меньше его. Длина лоскута может составлять от 50% до 100% наибольшего размера раневого дефекта, ширина лоскута от 50% до 100% ширины дефекта. За счет растяжимости тканей мошонки рана на месте забора лоскута ушивается без технических трудностей, со временем восстанавливая исходные свойства и размер донорского участка.
Известно, что овальная форма лоскута для замещения кожного дефекта полигональной формы обладает большими возможностями моделирования, чем треугольный лоскут, что предупреждает деформацию как лоскута, так и краев раневого дефекта, что влияет на улучшение эстетических результатов операции.
Заявляемый способ поясняется следующими схемами.
На фиг.1 показана схема выкраивания лоскута для устранения раневого дефекта кожи перианальной области, где 1 - раневой дефект, образовавшийся после иссечения патологически измененных тканей; 2 - выкраиваемый лоскут на питающей ножке из подкожной клетчатки; 3 - проекция основания ножки кавернозного тела полового члена. На фиг.2 представлена схема перемещения выкроенного лоскута и ушивания раны на донорском участке, где 4 - ушитая рана донорского участка мошонки.
Способ осуществляют следующим образом. После радикального иссечения патологического очага кожи и подкожной клетчатки перианальной области с образованием раневого дефекта 1 (Фиг.1), на одной из сторон мошонки выкраивают прилежащий к дефекту кожно-мышечно-фасциальный лоскут 2 овальной формы, ориентированный в переднезаднем направлении и прилежащий к дефекту 1 покровных тканей. Лоскут полностью отделяют от окружающей кожи. При этом заднюю часть лоскута 2, соответствующую 1/4-1/3 его размера, располагают в проекции 3 основания ножки кавернозного тела на стороне выкраивания лоскута. Эта часть лоскута сохраняет связь с подлежащими тканями и образует питающую ножку из подкожной клетчатки, в которой проходит промежностная артерия и ее ветви. Со стороны, противоположной расположению питающей ножки, лоскут 2 на 2/3-3/4 его длины отсепаровывают от внутренней семенной фасции с включением в его состав кожи, мясистой мышечной оболочки, наружной семенной фасции, мышцы, подвешивающей яичко и ее фасции. Затем лоскут 2 поворачивают вокруг питающей ножки в сторону перианального раневого дефекта 1. Отсепарованную часть лоскута 2 помещают на раневой дефект (Фиг.2) и затем фиксируют по периметру. Донорский участок ушивают с формированием линейной раны 4 в переднезаднем направлении.
По заявляемому способу 3-м больным после иссечения новообразований кожи перианальной области произведено устранение дефектов. У всех пациентов послеоперационный период протекал без раневых осложнений с сохранением герметичности анального канала и его удерживающей функции.
Пример. Больной А., 25 лет, поступил в отделение колопроктологии с диагнозом: Рубцовая стриктура анального канала, рубцовая деформация промежности, рецидив остроконечных кондилом перианальной области. Ранее пациенту произведено иссечение гигантских кондилом перианальной области с последующим нагноением раны, формированием рубцового сужения анального канала по передней его полуокружности и рубцовой деформации промежности.
Произведено иссечение кондилом с рубцами перианальной области и промежности, суживающими задний проход. Образовавшийся раневой дефект располагался большей частью спереди и слева от заднего прохода и имел размеры 6×4 см с включением края анального канала. На правой половине мошонки выкроен кожно-мышечно-фасциальный лоскут размерами 5×2 см, на питающей ножке из подкожной клетчатки в проекции основания правой ножки кавернозного тела полового члена. Произведено замещение раневого дефекта по заявляемому способу, в результате которого была сохранена естественная форма заднего прохода и устранена рубцовая деформация промежности. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичное. Швы сняты на 10 сутки. При осмотре через 6 месяцев задний проход обычной формы, без деформаций, с хорошей функцией, жалоб у пациента нет, рецидива кондилом нет.
Таким образом, заявляемый способ устранения раневого дефекта кожи перианальной области у мужчин позволяет воссоздать на его месте полноценный покров без деформации заднего прохода и нарушения удерживающей функции анального канала с хорошим косметическим эффектом за счет уменьшения натяжения тканей перианальной области при сохранении полноценного кровоснабжения перемещенного лоскута.