СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УГЛА НАКЛОНА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПЕРЕНОСА ГИПСОВЫХ МОДЕЛЕЙ В ПРОСТРАНСТВО АРТИКУЛЯТОРА
METHOD FOR MEASURING MANDIBULAR INCLINATION AND DEVICE FOR CAST MODEL TRANSFER INTO ARTICULATOR SPACE

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедической стоматологии, и может быть использовано для определения положения нижней челюсти в пространстве черепа и переноса гипсовых моделей челюстей в пространство артикулятора с учетом этой позиции.
До настоящего времени проблема изготовления стоматологических ортопедических конструкций, полностью удовлетворяющих не только эстетическим, но и функциональным критериям, остается наиболее актуальной. Для решения этой задачи современная стоматологическая практика предлагает использование артикуляторов, позволяющих проводить анализ гипсовых моделей челюстей в статичном положении и в динамике.
В зависимости от возможности регулировки суставных параметров (углы сагиттального суставного пути, углы Беннетта, углы сагиттального резцового пути) механические артикуляторы подразделяются на нерегулируемые, полурегулируемые и полностью регулируемые. Расположение гипсовых моделей челюстей в пространстве артикулятора задается в процессе загипсовки в соответствии с выбранным способом переноса позиции одной из челюстей. Вторая антагонирующая гипсовая модель пригипсовывается с помощью межокклюзионных или межчелюстных регистратов.
Положение нижней челюсти определяется позицией суставных головок в суставной ямке височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Физиологическим расположением суставных головок ВНЧС является центральная позиция, которая характеризуется верхне-передним положением суставных головок ВНЧС с отсутствием бокового смещения. В настоящее время для оценки положения головок нижней челюсти применяют клинико-инструментальные, аппаратные и лучевые методы исследования. Среди лучевых методов наибольшее распространение получила конусно-лучевая компьютерная томография, позволяющая визуализировать форму и положение костных элементов ВНЧС в трехмерном пространстве.
k
Известен способ определения оптимальной высоты прикуса, включающий томографическое исследование области височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) в положении зубных рядов в центральной окклюзии и определение оптимальной высоты прикуса по формуле Δh=K·(D-D), где Δh - оптимальная высота прикуса, мм; K - экспериментально установленный коэффициент, характеризующий зависимость изменения средней ширины суставной щели от высоты прикуса при различных нозологических формах зубочелюстных аномалий и деформаций челюстно-лицевой области; D - средняя ширина суставной щели, мм (“Способ определения оптимальной высоты прикуса”, патент РФ №2354300, кл. A61B 8/13, опубл. 10.05.2009).
Недостаток предложенного способа заключается в том, что не учитываются размеры латеральных и медиальных суставных пространств и, соответственно, трансверзальные отклонения нижней челюсти от центральной позиции.
Кроме того, предложенное решение не учитывает возможность переноса гипсовых моделей челюстей в пространство артикулятора, что осложняет процесс изготовления ортопедических стоматологических конструкций в заданном терапевтическом положении.
Существует способ определения расположения протетической верхней плоскости у пациентов с нарушениями целостности зубных рядов (прототип способа), включающий компьютерное томографическое исследование области ВНЧС во фронтальной и сагиттальной проекциях (“Способ определения расположения протетической верхней плоскости у пациентов с нарушениями целостности зубных рядов”, патент РФ №247058, кл. A61B 6/14, опубл. 27.12.2012). По данному способу проводят определение проекции Камперовской горизонтали на лице пациента путем переноса точки, точки, соответствующей срединной точке наружного слухового прохода, и точки, соответствующей передней носовой ости, полученной на компьютерной томографии в сагиттальной проекции, на лицо пациента и определение положения протетической плоскости в сагиттальной проекции как плоскости, параллельной Камперовской плоскости, представленной в сагиттальной проекции в виде линии, проходящей через указанные точки, после чего на лице пациента определяют по зрачковой линии во фронтальной проекции положение верхнечелюстного воскового базиса, выравнивают его по зрачковой линии, полученной на компьютерной томографии головы пациента во фронтальной проекции.
Недостатком данного способа является расчет проекций ориентировочных плоскостей с помощью накожных рентгеноконтрастных меток. В момент исследования может произойти смещение кожных покровов и, соответственно, меток, что приведет к ошибочным расчетам.
Еще одним недостатком данного метода является отсутствие интерпретации аксиальных томограмм, что может привести к неточностям измерений задних, латеральных и медиальных суставных пространств.
Для переноса моделей челюстей в пространство артикулятора известен способ диагностики зубочелюстной системы с учетом оси головки нижней челюсти и устройства для его реализации, включающий артикулятор, лицевую дугу и съемное приспособление для переноса положения модели челюсти в лицевой дуге в межрамочное пространство артикулятора относительно его оси открывания, а также способ диагностики зубочелюстной системы («Способ диагностики зубочелюстной системы с учетом оси головки нижней челюсти и устройства для его реализации», патент РФ №2461367, кл. A61C 11/00, опубл. 20.09.2012). По данному способу диагностики зубочелюстной системы при размещении лицевой дуги на лице пациента определяют место оси вращения нижней челюсти, отмечают ее проекцию на коже в виде точки. При переносе модели верхней челюсти в артикулятор смещают ось вращения его нижней рамы относительно верхней рамы на величину, равную расстоянию между осью упора лицевой дуги и точкой - накожной проекцией оси головки нижней челюсти, с учетом угла размещения этой оси относительно горизонтали, проходящей через ось упора. Артикулятор, помимо шарнирно соединенных верхней и нижней рам, с возможностью поворота нижней рамы, средств для фиксации моделей верхней и нижней челюстей, снабжен съемным корректором положения оси вращения нижней рамы относительно оси горизонтального шарнира верхней рамы в виде рычага изменяемой длины, перпендикулярного оси вращения нижней рамы. Лицевая дуга для каждого суставного упора снабжена указанным корректором положения оси головки нижней челюсти в виде съемного рычага изменяемой длины, перпендикулярного оси упора, которая перпендикулярна точке приложения последнего, и один конец которого шарнирно размещен на упоре с возможностью вращения вокруг его оси, а другой - с перпендикулярно размещенной осью, совмещаемой с накожной проекцией оси вращения головки нижней челюсти.
Недостатком известного решения является использование специально разработанных лицевой дуги и артикулятора, что мешает популяризации этого способа в практической медицине. Кроме того, данный метод не предполагает объективной визуализации головок нижней челюсти и их позиции в пространствах суставных ямок и черепа, что может привести к ошибкам при стоматологическом лечении пациентов с выраженной асимметрией расположения суставных головок.
Существует устройство для выставления протетической верхней плоскости у пациентов с нарушениями целостности зубных рядов (прототип устройства) («Устройство для выставления протетической верхней плоскости у пациентов с нарушениями целостности зубных рядов», патент РФ №2470588, кл. A61B 7/00, опубл. 27.12.2012). Данное устройство представляет собой выполненное элементами закрепления на одном из столиков артикулятора приспособление, которое включает в себя стойку, с которой связан предназначенный для размещения воскового базиса верхней челюсти столик через фиксируемый горизонтальный шарнир, для обеспечения возможности наклона столика относительно стойки в вертикальной плоскости, при этом стойка связана с плитой основания посредством фиксируемого горизонтального шарнира для обеспечения возможности поворота столика в горизонтальной плоскости вокруг оси стойки, а пластина связана с основанием с возможностью фиксируемого перемещения относительно основания в горизонтальном направлении.
Недостатком данного конструкционного решения является невозможность настройки устройства по заданным значениям из-за нехватки дополнительных измерительных элементов с градуированными шкалами.
Основной задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является позиционирование гипсовой модели нижней челюсти относительно индивидуальной шарнирной оси пациента при переносе моделей челюстей в пространство артикулятора и тем самым увеличение точности изготовления стоматологических ортопедических конструкций в терапевтической позиции.
Предлагаемый нами способ определения угла наклона нижней челюсти включает проведение конусно-лучевого томографического исследования челюстно-лицевой области с использование рентгеноконтрастных маркеров, расчет положения нижнего зубного ряда относительно шарнирной оси головок нижней челюсти, при этом используют рельефные рентгеноконтрастные маркеры, фиксируемые на зубах нижней челюсти, с помощью стандартной программы - просмоторщика компьютерных томограмм переносят проекцию стандартной артикуляторной шарнирной оси на проекцию индивидуальной шарнирной оси головок нижней челюсти, выстраивают виртуальную систему координат, проходящую через проекцию артикуляторной шарнирной оси, и рассчитывают длину отрезков, соединяющих рентгеноконтрастые маркеры и центры осей координат и углы между этими отрезками и вертикальной осью координат.
Предлагаемое нами устройство для переноса гипсовых моделей в пространство артикулятора снабжено телескопическими указателями, длина и углы которых настраивают по данным, полученным при анализе конусно-лучевых компьютерных томограмм, и площадкой для установки гипсовой модели нижней челюсти, снабженной в основании шарниром для установки модели в пространстве артикулятора в заданном положении и под определенным углом по отношению к стандартной артикуляторной шарнирной оси.
Данный способ позволяет нам точно рассчитывать угол наклона нижнего зубного ряда по отношению к стандартной артикуляторной шарнирной оси, спроецированной на индивидуальную шарнирную ось в пространстве черепа и переносить эту позицию в артикулятор. Разработанный нами последовательный алгоритм расчета основных параметров угла наклона модели нижней по данным конусно-лучевой компьютерной томографии и переноса моделей челюстей в пространство артикулятора с помощью устройства для его реализации позволяет располагать модели челюстей так же, как расположены зубные ряды у пациента в пространстве черепа относительно шарнирной оси, проходящей через центры головок нижней челюсти в состоянии привычной окклюзии.
При осуществлении предлагаемого способа первым этапом является фиксация трех рельефных рентгеноконтрастных маркеров из жидкотекучего композиционного реставрационного материала светового отверждения в области режущего края одного из зубов передней группы и жевательных поверхностей зубов боковых отделов справа и слева на нижней челюсти (фиг.1). Расположение маркера зависит от вида смыкания зубных рядов и от расположения дефектов зубных рядов. Затем состояние привычной окклюзии фиксируют с помощью межокклюзионных регистратов. В качестве материала для регистрации окклюзии могут быть использованы силиконовые, акриловые, бисакриловые массы и жесткие базисы с окклюзионными восковыми валиками.
Далее проводят томографическое исследование с использование сенсора размером не менее 15×15 см на конусно-лучевом компьютерном томографе, работающим с программами, имеющими в интерфейсе интерактивные оси (OnDemand, Ez-Vision, Ezlmplant, Easy 3D 2009) и записанное в формате Dicom 3.
Затем проводят анализ полученных компьютерных томограмм с помощью программы-просмоторщика КЛКТ. Алгоритм анализа состоит из трех этапов:
подготовительный;
основной;
этап расчета основных параметров расположения модели нижней челюсти в пространстве артикулятора.
Подготовительный этап включает в себя следующие шаги:
Шаг 1. Используя фигуру головы, изображенную в правом нижнем углу, устанавливают объемный реформат визуально в фас.
Шаг 2. Разворачивают аксиальную ось параллельно горизонтальной плоскости. Центр пересечения двух осей располагают по центру глоточного отверстия. Таким образом, интерактивные вертикальные и горизонтальные оси располагаются по центру сканируемого объекта. При этом две части объекта, полученные при наложении любой из осей, должны быть симметричны и равны по размерам.
Шаг 3. На сагиттальном реформате пересечение корональной и аксиальной осей устанавливается на середину передней дуги первого шейного позвонка, а на корональном реформате устанавливают аксиальную ось на линию, соединяющую две точки оснований суставных бугорков справа и слева.
Шаг 4. С помощью колеса прокрутки компьютерной мышки опускаются вниз по срезам аксиального реформата до четкой визуализации резцового отверстия верхней челюсти.
Шаг 5. На аксиальном реформате выставляют сагиттальную ось через центры резцового отверстия верхней челюсти и передней дуги первого шейного позвонка. В результате получают аксиальный реформат, на котором возможно построить равнобедренный треугольник, вершины которого расположены на резцовом отверстии и шиловидных отростках, а основание параллельно и направленно к корональной оси.
Шаг 6. На аксиальном реформате поднимаются вверх по срезам с помощью колеса прокрутки компьютерной мышки. В результате получают изображение коронального реформата, на котором все неподвижные анатомические элементы черепа расположены симметрично, горизонтальная (аксиальная) ось проходит через суставные ямки выше головок нижней челюсти и вертикальная (сагиттальная) ось расположена по центру изображения.
Шаг 7. На сагиттальном реформате двигаются по срезам с помощью компьютерной мышки к правому ВНЧС до момента равномерной визуализации кортикальных пластинок головки нижней челюсти и суставной ямки.
Шаг 8. На аксиальном реформате двигаются с помощью компьютерной мышки вниз. При этом на сагиттальном реформате аксиальная ось должна расположиться на точке геометрического центра головки нижней челюсти справа. На корональном реформате двигаются с помощью компьютерной мышки вперед или назад. При этом на сагиттальном реформате корональная ось должна расположиться также на точке геометрического центра головки нижней челюсти справа. На корональном реформате устанавливают маркер в месте пересечения сагиттальной и аксиальной осей, используя инструмент программы КЛКТ «Arrow» («Стрелка»).
Шаг 9. На сагиттальном реформате двигаются с помощью компьютерной мышки в сторону левой головки нижней челюсти. Повторяют действия, описанные в шагах 7 и 8. Устанавливают горизонтальную (аксиальную) ось на маркеры.
Целью подготовительного этапа является создание виртуальной трехмерной системы координат, горизонтальная (аксиальная) плоскость которой располагается на линии, соединяющей центры головок нижней челюсти (индивидуальная шарнирная ось), вертикальная (фронтальная) плоскость проходит через середину суставных головок по сагиттали и по задним краям ветвей нижней челюсти, а третья плоскость перпендикулярна двум перечисленным выше плоскостям и проходит по центру черепа человека.
Основной этап включает в себя следующую последовательность действий:
Шаг 1. Выбирают инструмент «3D Length» («Линейка»). На корональном реформате проводят измерение расстояния между центрами правой и левой головок нижней челюсти (помечены маркерами на подготовительном этапе). Получают числовую величину отрезка индивидуальной шарнирной оси.
Шаг 2. Расчет длины дополнительных отрезков индивидуальной шарнирной оси, отличающих ее от артикуляторной шарнирной оси.
Формула расчета:
отр1
oтр
и
а
L=L=(L-L):2
и
L (мм) - длина отрезка индивидуальной шарнирной оси, измеренная с помощью инструмента программы КЛКТ и проходящая по центру головок нижней челюсти.
а
a
L (мм) - длина артикуляторной шарнирной оси, проходящей через центры аналогов головок нижней челюсти в артикуляторе (L = const = 110 мм).
отр1
L (мм) - длина дополнительного отрезка индивидуальной шарнирной оси, отличающего ее от артикуляторной шарнирной оси.
отр2
L (мм) - длина второго дополнительного отрезка индивидуальной шарнирной оси, отличающего ее от артикуляторной шарнирной оси.
Используя инструмент программы «2D Length» («Линейка»), на корональном реформате отмеряют два отрезка, равные рассчитанным значениям.
отр1
отр2
отр1
отр2
Учитывают, что если L=L<0, то полученные величины отрезков добавляют с двух сторон к отрезку индивидуальной шарнирной оси; а если L=L>0, то полученные величины отрезков отнимаем от отрезка индивидуальной шарнирной оси.
отр1
отр2
Например: L=L=(103,8-110):2=-3,1 мм
отр1
отр2
В данном случае L=L<0, таким образом, на томограмме добавляют с двух сторон по 3,1 мм к индивидуальной шарнирной оси,  измеренной на шаге 8.
Шаг 3. Добавляют полученные отрезки к отрезку индивидуальной шарнирной оси. Отмечают их наружные концы с помощью инструмента программы КЛКТ «Arrow» («Стрелка»).
Шаг 4. Выбирают инструмент «3D Length» («Линейка»). На корональном реформате проводят измерение расстояния между маркерами, отмеченными на шаге 3. Получают изображение отрезка индивидуальной шарнирной оси, адаптированной под артикуляторную шарнирную ось.
Основной этап данного способа позволяет нам перенести стандартную артикуляторную шарнирную ось на проекцию индивидуальной шарнирной оси головок нижней челюсти.
Последним этапом работы с конусно-лучевыми компьютерными томограммами является измерение основных параметров угла наклона модели нижней челюсти:
Шаг 1. Начиная с левой головки нижней челюсти, передвигаются по срезам сагиттальной плоскости к центральной части черепа до визуализации рельефной рентгеноконтрастной маркерной точки, расположенного в левом жевательном отделе нижней челюсти.
Шаг 2. На аксиальном реформате опускаются вниз до среза, на котором визуализируется рельефный рентгеноконстрастный маркер. Контролируют данное движение по сагиттальному реформату.
Шаг 3. С помощью инструмента программы «3D Length» («Линейка») на сагиттальном реформате измеряют расстояние от центра системы координат до рельефного рентгеноконтрастного маркера, расположенного в левом жевательном отделе нижней челюсти. Для контроля полученных результатов проводят измерение на аксиальном срезе с помощью инструмента «2D Length» («Линейка»).
Шаг 4. С помощью инструмента программы «3D Length» («Линейка») на корональном реформате измеряют расстояние между точкой пересечения осей координат и точкой пересечения артикуляторной шарнирной и сагиттальной (вертикальной) осями. Используя инструмент «2D Length» («Линейка») откладывают такой же отрезок на сагиттальном реформате по корональной оси. Начало отрезка располагается в месте пересечения осей координат. Измеряют расстояние от начала артикуляторной шарнирной оси справа до точки пересечения артикуляторной шарнирной и сагиттальной (вертикальной) осями.
Шаг 5. На аксиальном реформате, используя компьютерную мышь,  поднимаются до того момента, пока на корональном реформате аксиальная ось установится на артикуляторной шарнирной оси.
Шаг 6. На сагиттальном реформате проверяют совпадение точек пересечения осей координат и конечной точки отложенного отрезка по корональной оси на шаге 5. После этого, используя инструмент « 3D Length» («Линейка»), измеряют расстояние от точки пересечения осей координат до рельефного рентгеноконтрастного маркера в левом жевательном отделе.
Шаг 7. С помощью инструмента «3D Angle» («3D Угол») измеряют угол наклона полученной линии к вертикальной оси системы координат.
Шаг 8. Передвигаются по срезам сагиттальной плоскости к центральной части черепа до визуализации рельефного рентгеноконтрастного маркера, расположенного во фронтальном отделе зубного ряда нижней челюсти.
Шаг 9. С помощью алгоритма действий, приведенного в шагах 3-8,  измеряют расстояние от центра системы координат до рельефного рентгеноконтрасного маркера, расположенного во фронтальном отделе зубного ряда нижней челюсти. С помощью инструмента «3D Angle» («3D Угол») измеряют угол наклона полученной линии к вертикальной оси системы координат.
Шаг 10. Передвигаются по срезам сагиттальной плоскости к правой части черепа до визуализации рельефного рентгеноконтрасного маркера, расположенного в правом жевательном отделе нижней челюсти.
Шаг 11. С помощью алгоритма действий, приведенного в шагах 3-8,  измеряют расстояние от центра системы координат до рельефного рентгеноконтрастного маркера, расположенного в правом жевательном отделе нижней челюсти. С помощью инструмента «3D Angle» («3D Угол») измеряют угол наклона полученной линии к вертикальной оси системы координат.
Заключительным этапом предлагаемого способа является перенос гипсовой модели нижней челюсти в пространство артикулятора с использованием устройства для переноса гипсовых моделей в пространство артикулятора по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.
Предлагаемое нами устройство представляет собой трансферную систему с возможностью регулировки конструкционных элементов по данным, полученным при анализе конусно-лучевых компьютерных томограмм.
Данное устройство (фиг.2) состоит из основания (1) размерами 140×140 мм, в центре которого фиксируют артикуляторную сплинт-пластину с магнитным основанием (2). С задней стороны сплинт-пластины располагаются две вертикальные стойки (3), оканчивающиеся держателями для поперечной балки (4). Поперечная балка имеет градуированную шкалу от 0 до 110 мм, что соответствует стандартным размерам артикуляторной шарнирной оси. Топография расположения сплинт-пластины и стоек относительно друг друга точно соответствует стандартному расположению элементов нижней рамы артикулятора.
На сплинт-пластине фиксируют ответную часть с металлическим основанием (5), на которой расположена площадка (6) для установки гипсовой модели нижней челюсти, снабженная в основании шарниром (7) и возможностью передвижения на 50 мм вперед или назад. Также имеются винты для блокировки смещений вперед-назад и шарнирных движений. Шарнир, расположенный в основании площадки, дает возможность смоделировать наклон модели нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях относительно поперечной балки, имитирующей артикуляторную шарнирную ось. Смещение модели вперед-назад дает возможность расположить гипсовую модель нижней челюсти на определенном расстоянии от поперечной балки.
Гипсовую модель нижней челюсти устанавливают на площадке основанием цоколя и фиксируют с помощью двух специальных винтов, жестко упирающихся в цоколь спереди и сзади. Поперечная балка имеет три телескопических указателя (8) с возможностью моделирования длины от 35 мм и до 135 мм и установки заданного угла на шарнирах (9), с помощью которых они фиксируются на балке. Телескопические указатели передвигаются вдоль градуированной поперечной балки и имеют возможность жесткой фиксации с помощью винтов в заданном положении.
Перенос моделей челюстей в пространство артикулятора с помощью предлагаемого нами устройства включает в себя следующие действия.
Вначале получают оттиски с верхней и нижней челюстей. При этом оттиск с нижней челюсти получают вместе с зафиксированными рельефными рентгеноконтрастными маркерами.
Затем изготавливают гипсовые модели верхней и нижней челюстей по полученным оттискам.
Далее настраивают длину телескопических указателей по значениям, полученным при измерении длины отрезков от рентгеноконтрастных маркеров до центров системы координат.
Настройку углов на шарнирах телескопических указателей проводят по значениям, полученным при измерении углов между этими отрезками и вертикальной осью координат.
Устанавливают модель нижней челюсти на площадке для установки гипсовой модели и фиксируют ее с помощью винтов.
Позиционируют положение гипсовой модели нижней челюсти с помощью настроенных телескопических указателей: модель наклоняют с помощью шарнира, расположенного в основании площадки, и перемещают площадку вперед или назад таким образом, чтобы концы трех телескопических указателей располагались на трех соответствующих рельефные маркерах гипсовой модели.
Переносят площадку с зафиксированной гипсовой моделью нижней челюсти в заданном положении на сплинт-пластину нижней рамы артикулятора и устанавливают гипсовую модель верхней челюсти на модель нижней челюсти с помощью межокклюзионных регистратов привычной окклюзии.
Пригипсовывают гипсовую модель верхней челюсти к верхней раме артикулятора, удаляют площадку с зафиксированной гипсовой моделью нижней челюсти из пространства артикулятора и снимают гипсовую модель нижней челюсти с площадки.
Затем устанавливают гипсовую модель нижней челюсти на модель верхней челюсти с помощью межокклюзионных регистратов привычной окклюзии и пригипсовывают гипсовую модель нижней челюсти к нижней раме артикулятора.
Предлагаемый способ и устройство позволяют точно определить истинное индивидуальное пространственное положение челюстей в черепе и перенести гипсовые модели в пространство артикулятора с учетом этой позиции.
На фиг.1 изображена нижняя челюсть (1) с зафиксированными рельефными рентгеноконтрастными маркерами (2), изготовленными из композиционного материала светового отверждения.
На фиг.2 изображено устройство для переноса модели нижней челюсти в пространство артикулятора. Устройство состоит из основания (1), в центре которого фиксируют артикуляторную сплинт-пластину с магнитным основанием (2). С задней стороны сплинт-пластины располагаются две вертикальные стойки (3), оканчивающиеся держателями для поперечной балки (4). На сплинт-пластине фиксируют ответную часть с металлическим основанием (5), на которой расположена площадка (6) для установки гипсовой модели нижней челюсти, снабженная в основании шарниром (7) и возможностью передвижения на 50 мм вперед или назад. Также имеются винты для блокировки смещений вперед-назад и шарнирных движений. Поперечная балка имеет три телескопических указателя (8) с возможностью моделирования длины от 35 мм и до 135 мм и установки заданного угла на шарнирах (9), с помощью которых они фиксируются на балке. Смещение модели вперед-назад дает возможность расположить гипсовую модель нижней челюсти на определенном расстоянии от поперечной балки.
Пример. В ортопедическое отделение стоматологической поликлиники обратился пациент К. 47 лет с частичным отсутствием зубов в боковом отделе верхней челюсти и жалобами на затрудненное пережевывание пищи, смещение нижней челюсти и чувство напряженности в области жевательных мышц.
В результате клинико-инструментального исследования был поставлен диагноз: частичное отсутствие зубов на верхней челюсти III класс по Кеннеди, осложненное генерализованной формой повышенного стирания зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и вторичными деформациями зубных рядов (феномен Попова-Годона в области зубов 24, 25, 37, 34). Мышечно-суставная дисфункция.
Был определен план стоматологического ортопедического лечения:
1. Миорелаксационная шинотерапия с использованием мягкой окклюзионной шины на минимальном межокклюзионном разобщении (до 2 мм).
2. Стабилизирующая шинотерапия с использованием жесткой окклюзионной шины для централизации нижней челюсти и восстановления высоты нижнего отдела лица..
Для расчета положения нижней челюсти на этапе миорелаксационной, стабилизирующей шинотерапии пациенту было назначено конусно-лучевое томографическое исследование (размер сенсора - 15×15 см).
Перед проведением исследования пациенту в клинике были зафиксированы рельефные рентгеноконтрастные маркеры на зубы 37, 31, 46 из жидкотекучего композиционного реставрационного материала Filtek Supreme (3М) светового отверждения. Получены одноэтапные двуслойные оттиски из А-силиконового материала Hydrorise (Zhermack). Изготовлены жесткие силиконовые регистраты привычной окклюзии из материала Occlufast Rock (Zhermack). После проведения исследования с зубов нижней челюсти были удалены рельефные рентгеноконтрастные маркеры.
После восстановления компьютерных реформатов челюстно-лицевой области проведен анализ томограмм по алгоритму предложенного нами способа. Получены следующие значения и зафиксированы в Таблице основных параметров угла наклона модели нижней челюсти.
Таблица 1
Основные параметры
Рельефные рентгеноконтрастные маркеры
Правый жевательный отдел
Фронтальный отдел нижней челюсти
Левый жевательный отдел
Расстояние до центра координат (мм)
34
71
27
Угол к
вертикальной оси
45
56
43
кооординат (<sup>0</sup>)
В зуботехнической лаборатории отлиты гипсовые модели верхней и нижней челюстей из супергипса IV класса (GC). Данные модели перенесены и загипсованы в пространство артикулятора с помощью предлагаемого нами устройства, предварительно настроенного по значениям Таблицы основных параметров угла наклона модели нижней челюсти в соответствии со схемой действий, представленной выше в предлагаемом нами способе. В артикуляторе смоделирована дезокклюзия на 1,5 мм из состояния привычного соотношения челюстей.
В данном положении изготовлена мягкая миорелаксационная шина из силикона, которая была примерена и припасована пациенту в полости рта. Оговорены сроки и режим ношения - не менее 20 часов в сутки в течение 2 недель.
Затем в артикуляторе было выбрано терапевтическое положение нижней челюсти с учетом централизации головок нижней челюсти для изготовления жесткой централизующей шины из акриловой пластмассы методом литьевого прессования, после чего пациенту была примерена и припасована жесткая централизующая шина в полости рта. Оговорены сроки и режим ношения - ночной в течение 3 недель.
В артикуляторе было проведено восковое моделирование зубных рядов в положении, выбранном на этапе стабилизирующей шинотерапии. Изготовлены силиконовые ключи для изготовления временных коронок прямым методом.
Пациенту рекомендовано постоянное стоматологическое ортопедическое лечение в положении, выбранном на этапе стабилизирующей шинотерапии, после исчезновения всех жалоб и объективных клинических признаков дисфункции ВНЧС.