Антибактериальная терапия эмпиемы плевры

медицинскии

совет »3-4-2008

А.А.МУКОНИН16, к.м.н., И.ВЛЕЩЕНКО25, А.В.ОВСЯНКИН1, Т.Ш.БЕТАНЕЛИ3, К.В.ГАЙДУЛЬ46

Антибактериальная терапия эмпиемы плевры

Эмпиема плевры - патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости. С появлением антибиотиков удалось оптимизировать лечение данного заболевания, но до сих пор оно является «головной болью» пульмонологов и торакальных хирургов ввиду прогрессирующего, упорного течения, требующего комплексного подхода для достижения наилучшего терапевтического результата.

К общим лечебным мерам относятся режим (обычно постельный) и высококалорийное питание. Медикаментозная терапия состоит из применения антибактериальных и симптоматических ЛС. Основной путь введения антибиотиков при гнойном поражении плевры — внутривенный. Местное лечение эмпиемы плевры имеет первостепенное значение. Его целью является эвакуация гноя, санация плевральной полости и создание условий для быстрейшего расправления легкого.

К сожалению, до настоящего времени нет данных рандомизированных клинических исследований, позволяющих выбрать какой-либо конкретный антимикробный препарат (группу препаратов), эффективных в лечении эмпиемы.

Учитывая тяжесть течения процесса, на первых этапах следует эмпирический выбор антибиотиков. Полиэтиологический характер эмпием плевры заставляет использовать препараты, активные в отношении всех групп возбудителей заболевания.

У новорожденных эмпиема плевры, как правило, является осложнением пневмонии. Основные этиологические факторы — это аэробные грамположительные ф^^ш, стрептококки группы В) и грамотрицательные (K.pneumoniae, Raeruginosa, E.coli, другие Enterobacteriaceae) бактерии, важнейший из которых — S.aureus (как правило, определяющий легочную деструкцию). Препаратами выбора могут быть оксациллин в комбинации с гентамицином или цефотаксим, цефазолин в комбинации с гентамицином, цефотаксим в комбинации с клиндамицином, имипенем или,

1 Смоленская государственная медицинская академия,

2 Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург,

3 МСЧ № 12, Самара, 4 НИИКИ СО РАМН, Новосибирск,

5 МЗ Свердловской области, Екатеринбург, 6 ООО «АБОЛмед», Москва.

при высоком риске MRSA-опосредованной инфекции, цефотаксим с ванкомицином. Возможна монотерапия амоксициллином/клаву-ланатом. Если же эмпиема плевры явилась осложнением госпитальной пневмонии у новорожденных (грамотрицательные аэробы как основная причина эмпиемы), препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим), цефтриаксон, цефтазидим в комбинации с амикацином, имипенем.

У детей в возрасте от 1 месяца до 6 лет типичные возбудители эмпиемы — S.aureus, S.pneumoniae и H.influenzae, реже — энтеро-бактерии. Оптимальное лечение в таких случаях — цефалоспорины III поколения, сочетающие высокую активность в отношении стрептококков, в т.ч. устойчивых к пенициллину, и грамотрицательных аэробов (цефо-таксим, цефтриаксон или амоксициллин/кла-вуланат.

При подозрении на анаэробную инфекцию к базовой терапии следует добавить клинда-мицин или метронидазол. В случае тяжело протекающего заболевания особенно эффективны карбапенемы: имипенем (следует помнить о возможном потенцировании судорог при применении имипенема!), с 3 месяцев — меропенем (отмечена высокая биодоступность последнего в ткань легкого при пневмонии).

Препаратами выбора при острой постпневмонической, или парапневмоничес-кой эмпиеме, вызываемой, в основном, S.pneu-moniae, S.pyogenes, S.aureus и H.influenzae, являются цефуроксим, цефотаксим, цефтриак-сон; при тяжелом течении — цефепим. Альтернативные схемы включают ингибитор-за-щищенные пенициллины, например амокси-циллин/клавуланат. При выделении метицил-лин-чувствительного S.aureus терапия базиру-

пг« медицинский МС совет »3-4-2008

Таблица. Эмпирическая антимикробная терапия эмпиемы плевры

Вероятные возбудители

Режимы антибиотикотерапии

Категория больных: Новорожденные

S.aureus, стрептококки группы В, Entero-bacteriaceae

1. Оксациллин 30 мг/кг каждые 8—12 ч в/в + Гентамицин — 2,5 мг/кг каждые 8—12 ч в/в или Цефотаксим (цефабол*) — 50 мг/кг каждые 8—12 ч в/в

2. Амоксициллин/клавуланат — 20—40 мг/кг каждые 8—12 ч в/в

3. Имипенем — 25 мг/кг каждые 12 ч в/в

Госпитальная инфекция: Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, S.aureus

Цефотаксим — 50 мг/кг каждые 8—12 ч в/в или Цефтазидим (вицеф*) — 50 мг/кг каждые 8 ч в/в + Амикацин — 7,5 мг/кг каждые 12 ч в/в

Высокий риск или доказанная инфекция, вызванная MRSA

Цефотаксим 50 мг/кг каждые 8—12 ч в/в + Ванкомицин — 15 мг/кг каждые 8—12 ч в/в

Категория больных: дети от 1 мес. до 6 лет

S.aureus, Entero-bacteriaceae, S.pneu-mom'ae, H.infLuenzae

Цефотаксим — 50 мг/кг каждые 8—12 ч в/в (в ОРИТ — до 200 мг/кг/сут. каждые 8 ч) Цефтриаксон (цефтриабол*) — 50—75 мг/кг каждые 24 ч в/в Цефуроксим (цефурабол) — 50 мг/кг каждые 8 ч в/в Амоксициллин/клавуланат — 40—60 мг/кг/сут. каждые 8 ч в/в

Категория больных: дети старше 6 лет и взрослые

Острая постпневмоническая или парапневмоническая эмпиема

S.pneumom'ae, S.pygenes, H.infLuen-zae, S.aureus

При остром течении заболевания (постпневмоническая эмпиема) ведущая роль в этиологии принадлежит аэробным микроорганизмам: Цефотаксим — 2 г каждые 8 ч в/в (в ОРИТ — до 2 г каждые 4—6 ч) или Цефтриаксон — 2 г каждые 24 ч в/в или Цефепим (максицеф) — 2 г каждые 12 ч в/в (при вероятной анаэробной инфекции). Клиндамицин — 450—900 мг каждые 8 ч в/в или Метронидазол — 500 мг каждые 8 ч в/в

При инфекции, вызванной S.aureus: Цефазолин (нацеф*) — 1 г каждые 8 ч в/в или Оксациллин — 2 г каждые 4—6 ч в/в ± Амикацин 15 мг/кг/сут. каждые 24 ч

При высоком риске инфекции, вызванной MRSA: Ванкомицин 1 г в/в каждые 12 ч в/в

Подострая и хроническая эмпиема

Полимикробная этиология. Аэробы: S.pneumom'ae, H.infLuen-zae, S.aureus, Стрептококки группы А, Enterobacteriaceae. Анаэробы: анаэробные стрептококки, Bacteroides spp.

Монотерапия: Цефоперазон/сульбактам (сульперацеф*) — 2 г каждые 8 ч в/в Цефокситин (анаэроцеф*) — 2 г каждые 6—8 ч в/в

Тяжелое течение (ОРИТ): Меропенем (меропенабол*) — 0,5—1 г каждые 8 ч в/в или Имипенем 0,5 г в/в каждые 6—8 ч

Комбинированная терапия: Цефокситин — 2 г в/в каждые 6—8 ч

Или Цефотаксим — 2 г каждые 8 ч в/в

или Цефтриаксон — 2 г каждые 24 ч в/в или Цефоперазон (цефоперабол*) — 2 г

каждые 8—12 ч в/в или Цефепим — 2 г каждые 12 ч в/в + Клиндамицин 450—900 мг

каждые 8 ч в/в или Метронидазол 500 мг каждые 8 ч в/в

Ингибитор-защищенные пенициллины: Амоксициллин/клавуланат — 1,2 г

каждые 6—8 ч в/в

Категория больных: дети старше 6 лет и взрослые

Нозокомиальная эмпиема плевры

P.aeruginosae, Enterobacteriaceae

Цефтазидим — 2 г каждые 8 ч в/в или Цефепим — 2 г каждые 12 ч в/в ± Клиндамицин — 450—900 мг каждые 8 ч в/в или Метронидазол — 500 мг каждые 8 ч в/в У больных с аллергией на бета-лактамы: Клиндамицин — 450—900 мг каждые 8 ч в/в + Азтреонам — 2 г каждые 12 ч в/в

Примечание: * — антибиотики производства ООО «АБОЛмед», Россия

ВИЦЕФЙ

цефтвзидим

СУЛЬПЕРАЦЕФ

цефОА 41 «0 нЧгуЛ Ы5 LV, 1 а Ч

:: 1 ГГ

I —г 3

~ JI

J

цефамандол

НАЦЕ»

ивфИМЛИН

I ;.t

-1J

ЦЕФТРИАБОЛ»

цефтрияксон

s

3

УРОФОСФАБОЛ

фйСфОМ1<-|ИН

I

ш

Ш J

ЦЕФОПЕРАБОЛ*

цефопераэон

ь

-ч J

АНАЭРОЦЕФ

цефокситич

ЦЕФАБОЛ

цефотаксим

МАКСИЦЕФ»

цефепим

ЦЕФУРАБОЛ

цефуроксим

Производство антибиотиков по стандартам GMP

ABOImed

ПЧЖЖЩВС nEWCiiHHj>: сгеклв

Центральный 127055, Момад. у и, ЛвенОТи 57. стр, J Ten.: (495) «0-91-КУ11. (МО) 24Q-S3-77

Производство: 630Q71, ИО№>Сиб«|№п. уn AynHHLH. gf, 4 Тап./фШ£С fl-H3> 334.ЛЮ-М

медицинский

совет »3-4-2008

ется на цефазолине или оксациллине; в случае инфекции, вызванной метициллин-резис-тентными стафилококками, следует назначать ванкомицин или другой анти-MRSA антибиотик.

Полимикробная этиология подострой и хронической эмпиемы плевры у взрослых является предпосылками к выбору препаратов, активных в отношении как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. Проблему могут представлять полирезистентные грамот-рицательные анаэробные (В. fragiHs) и аэробные бактерии.

Среди препаратов для эмпирической терапии следует выделить цефалоспорин II поколения цефокситин — препарат, сочетающий высокую активность в отношении грамполо-жительной кокковой флоры, некоторых гра-мотрицательных аэробов и большинства проблемных анаэробов (В. fragilis, РерШ-streptococcus spp., Peptococcus spp.). Возможно назначение цефокситина в виде монотерапии.

Еще один препарат, прекрасно зарекомендовавший себя в лечении эмпием плевры, — ингибитор-защищенный цефалоспорин це-фоперазон/сульбактам, высокоактивный в отношении грамположительных кокков, полирезистентных грамотрицательных аэробов и неспорообразующих грамотрицательных анаэробов. Учитывая его клинически доказанную эффективность при инфекции, вызванной эн-теробактериями-продуцентами бета-лактамаз широкого и расширенного спектров (Р. aerug-inosaе, АстеШЬа^ег spp.), это препарат выбора при нозокомиальных или хронических, неоднократно леченных антибиотиками эмпиемах, особенно у тяжелых больных.

Перспективная группа препаратов для монотерапии включает в себя ингибитор-защи-щенные пенициллины, к которым, к сожалению, в настоящее время наблюдается рост резистентности грамотрицательных бактерий. Поэтому они используются, в основном, для лечения внебольничных инфекций.

По-прежнему для терапии эмпиемы плевры у взрослых широко используются цефалоспо-рины III поколения цефотаксим и цефтриак-сон, в комбинации с антианаэробными препаратами — клиндамицином или метронидазо-лом.

При безуспешности предшествующей терапии и тяжелом состоянии пациентов клинический эффект может быть достигнут монотерапией карбапенемами или комбинацией аз-треонама с клиндамицином. Комбинация мо-

нобактама и линкозамида высокоактивна в отношении полирезистентных аэробных гра-мотрицательных бактерий (азтреонам), грам-положительных кокков и проблемных анаэробов (клиндамицин) и применяется у больных с аллергией на бета-лактамы.

У пациентов, длительное время находящихся на стационарном лечении, особенно в ОРИТ, высока вероятность синегнойной инфекции, поэтому терапией выбора является сочетание антисинегнойных цефалоспори-нов — цефтазидима или цефепима с антианаэробными антибиотиками (клиндамицином или метронидазолом).

Наиболее частым возбудителем послеоперационной эмпиемы является S.aureus и/или грамотрицательные аэробные бактерии, поэтому препаратами выбора могут быть цефа-золин или оксациллин в комбинации с ами-ногликозидами (амикацин); при высоком риске инфекционного процесса, вызванного MRSA, — гликопептиды (ванкомицин) или ок-сазолидиноны в комбинации с азтреонамом или цефтазидимом. Эмпирическая антимикробная терапия эмпиемы плевры представлена в таблице.

Продолжительность адекватной антибактериальной терапии при эмпиеме плевры — не менее 10—14 дней (в некоторых случаях, например при стафилококковой деструкции или анаэробной эмпиеме — до 3—4 нед. Критериями отмены внутривенных форм антибиотиков является снижение температуры тела ниже 38°С в течение последних 48 ч, купирование симптомов и лабораторных признаков дыхательной недостаточности, уменьшение дебита отделяемого из дренажа до 50 мл и ниже, тенденция к нормализации общего анализа крови. Далее рекомендуется 1—3-недель-ный поддерживающий курс пероральными формами антибиотиков.

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Широкий спектр консервативных и оперативных лечебных мероприятий, которыми сегодня располагает арсенал врача, к сожалению, не гарантирует 100%-ной эффективности при гнойных процессах в плевральной полости. Залогом успеха предстоящего лечения может явиться только взвешенный, аргументированный подход к эмпирической, а в последующем — этиотропной антибактериальной терапии, умелое пользование инвазивны-ми манипуляциями и современными методами малотравматичных вмешательств.