Повышение механической прочности толстокишечных анастомозов посредством препарата «Коллост»

компенсации функции колоноцитов. Динамическая кластеризация основных морфоэнзимологических критериев позволила оценить функционирование эпителия слизистой оболочки тощей и толстой кишки в отдаленные сроки после однократного перо-рального токсико-химического воздействия малых доз обедненного урана с учетом индивидуальной чувствительности.

Литература

1Автандилов Г.Г. Компьютерная микрофотометрия в диагностической гистоцитопатологии / Г.Г. Автандилов. М.: РМАПО, 2002. 265 с.

2Александрова М.Ф. Состояние органов кроветворения при хроническом воздействии азотнокислым уранилом / М.Ф. Александрова, Н.Е. Трусова // Сб. реф. по рад. мед. М.; 1962. Т.5.

С.95-96

3.Бердникова А.В. О содержании урана во внешней среде и выделениях человека / А.В. Бердникова // Вопросы питания. М.; 1964. Т.23, №4. С.17—19

4.Галибин Г.П. Распределение урана в организме при однократном и хроническом поступлении окиси-закиси урана / Г.П. Галибин // Гигиена и санитария. 1974, №6, С. 37-40

5.Герасимов А.Н. Медицинская статистика: учебное пособие / А.Н. Герасимов. М.: Мед. информ. аг-во, 2007. 480 с.

6.Доунс А.Л. Действие урана на ферменты и белки / А.Л. Доунс, Тянь Хо Лань // Фармакология и токсикология урановых соединений. М.; 1951.С. 94-168

7Майнард Е.А. Длительное кормление крыс урановыми соединениями / Е.А. Майнард, Х.С.В Ходж // Фармакология и токсикология урановых соединений. М.; 1951. Т.2. С.36-62

8.Медик В.А. Статистика в медицине и биологии. Теоретическая статистика / В.А. Медик, М.С. Токмачев, Б.Б. Фишман. М.: Медицина, 2000.-Т.1. 412 с.

9.Новиков Ю.В. Влияние урана на активность фосфатаз / Ю.В. Новиков, Т.В. Юдина // Фармакология и токсикология. М.; 1970. Т.33, №2 С. 230-231

10.Степанов С.А. Морфологические изменения органов животных при экспериментальном изучении всасывания урана / С.А. Степанов // Мат-лы науч. конф., посв. итогам работы за 1962-1963 годы. Саратов; 1965 С. 64-66

УДК616.37-002:612.111.43

ПОВЫШЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПОСРЕДСТВОм ПРЕПАРАТА «КОЛЛОСТ»

Н.М. АГАРКОВ, В.Д. ЛУЦЕНКО, А.А. ДОЛЖИКОВ, И.А. ШЕСТАКОВ*

Операции на органах пищеварения занимают в хирургической клинике первое место среди всех оперативных вмешательств. До настоящего времени одной из основных проблем колоректальной хирургии остается довольно высокая частота несостоятельности швов толстокишечных соустий. Указанное осложнение наблюдается у 3,2-30% больных, оперированных на толстой кишке. Тяжелые каловые перитониты, развивающиеся на фоне несостоятельности толстокишечных анастомозов, обусловливают высокие цифры летальности 16,8-54,5%. Для повышения герметичности и механической прочности кишечного шва разрабатывались и используются методы наружной защиты серозно-мышечно-подслизистым или полнослойным лоскутом стенки желудка на сосудистой ножке [4], тонкой и толстой кишок на сосудистой ножке, прядь большого сальника, жировые подвески, участки брыжейки толстой и тонкой кишок [1, 3].

Предложен метод укрепления кишечных анастомозов де-мукозированным трансплантатом тонкой кишки, который является хорошим биологическим пластическим материалом. Известны также способы укрепления линии швов толстой кишки с использованием консервированной твердой оболочкой головного мозга, биологического клея [7, 12], коллагеновой пленки с антимикробными свойствами [5, 10], фибриногена [9], стентов из декстрана и гепарина, биологических антимикробных материалов, содержащих цефамизин, диоксидин, канамицин, преперата «Тахо-комб» [2, 8], цианкрилатных клеев (МК-6, МК-7, сульфакрилат) [6]. Однако всем известным до настоящего времени способам присущи недостатки: техническая сложность выполнения вмешательства (при использовании аутоматериалов), недостаточная биосовместимость и побочное химическое и механическое действие на ткани (синтетические клеевые покрытия), высокая стои-

мость имеющихся биоматериалов. Из всех способов укрепления швов желудочно-кишечного тракта наиболее перспективно использование биоматериалов с заданными свойствами. К числу последних относится препарат «Тахокомб». Однако его применение ограничено высокой стоимостью.

В связи с этим актуально исследование применения для укрепления линии кишечных швов новых биологических материалов, которые в настоящее время показали свою эффективность в других целях (закрытие раневых дефектов кожи, паренхиматозных органов, пломбировка костных дефектов). К таким материалам относится препарат «Коллост», представляющий собой пленку из дермального коллагена и используемый для закрытия кожных ран и трофических язв, восполнения костных дефектов.

Цель работы - экспериментальное обоснование применения мембраны препарата «Коллост» для укрепления толстокишечных анастомозов и исследование влияния применения его на механическую прочность однорядных кишечных швов.

Материал и методы. Экспериментальное исследование выполнено на 84 собаках. Для исследования отбирались животные без внешних признаков заболевания, прошедшие карантин в условиях вивария в течение недели. Животные были разделены на 4 группы, которые содержались в одинаковых условиях на стандартном режиме. Хирургические вмешательства выполнены по стандартной методике. В контрольной серии (серия I) под эфирным наркозом после освобождения верхней части передней брюшной стенки от волосяного покрова и обработки антисептиками выполняли срединную лапаротомию. В рану выводили участок толстой кишки, который после мобилизации циркулярно пересекали и затем формировали конце-концевой толстокишечный анастомоз однорядными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами полисорбом. этот вариант анастомоза принят нами за стандартную методику. Сформированный анастомоз погружали в брюшную полость. Рану передней брюшной стенки ушивали послойно.

Для моделирования перитонита (серия II) после выполнения срединной лапаротомии в рану выводили участок толстой кишки, продольным разрезом длиной 0,5 см вскрывали ее просвет, после чего погружали кишку в брюшную полость. Рану передней брюшной стенки зашивали наглухо. Через 24 часа под эфирным наркозом и обработки операционного поля выполняли релапаротомию. В рану выводили и производили мобилизацию рассеченного участка толстой кишки, производили его резекцию. Затем формировали термино-терминальный толстокишечный анастомоз однорядными узловыми серозно-мышечно-

подслизистыми швами полисорбом №5-0. Сформированный анастомоз погружали в брюшную полость. Брюшную полость санировали раствором антисептиков и вводили цефатаксим в дозе 0,1 гр. Рану передней брюшной стенки ушивали послойно.

В сериях с использованием препарата «Коллост» по разработанному нами способу (Патент РФ № 2364353 «Способ формирования толстокишечного анастомоза» от 20.08.2009 г.) после формирования анастомоза по описанной выше методике как в асептических условиях (серия III), так и на фоне перитонита (серия IV) циркулярно накладывали мембрану препарата «Кол-лост», отступив по 0,5 см в обе стороны от линии анастомоза, и фиксировали её к кишке отдельными серозными узловыми швами полисорбом № 5-0. Сформированный анастомоз погружали в брюшную полость. Рану брюшной стенки ушивали послойно.

Определение физической герметичности и механической прочности толстокишечных анастомозов выполнено в экспериментах на собаках. После взятия смывов соустье иссекали и методом пневмопрессии исследовали анастомоз. Механическая прочность анастомоза оценивалась измерением давления разрыва соустья с помощью специального устройства. Динамику механической прочности кишечного шва исследовали в сроки 1, 3, 5, 7, 14, 21 и 30 суток. На 30-е сутки давление разрыва анастомоза соответствовало давлению разрыва интактной кишки. Изучено 84 препарата. Исследована механическая прочность толстокишечного анастомоза и толстокишечного анастомоза с применением препарата «Коллост» в асептических условиях и на фоне перитонита у 84 собак в сроки 1, 3, 5, 7, 14, 21 и 30 сутки. В каждой серии на одном сроке исследован материал от 3-х животных. Для определения исходного уровня прочности интактной толстой кишки выполнены опыты с пневмопрессией на 6 отрезках кишки, взятых от опытных животных вне зоны операции. Уровень меха-

* КурскГТУ, г.Курск, ул.50 лет Октября, 94

нической прочности интактной кишки (давление разрыва при пневмокомпрессии) составляет 308,3+1,5 мм рт. ст.

на 32,2%). Только через неделю показатель механической прочности сопоставим с наблюдаемым на 3-и сутки. К 30 суткам прочность анастомозов во всех сериях выравнивается и сопоставима с таковой интактной кишки.

Таблица 1

Сравнение механической прочности швов толстокишечного анастомоза в контрольной группе (однорядный шов) и при применении препарата

Срок эксперимента, сут.

1 3 5 7 14 21 30

Толстокишечный анастомоз, асептические условия, мм рт.ст. 196 196 188 104 107 99 146 140 144 168 174 176 238 244 238 277 274 279 304 302 304

Пневмопрессия, мм рт.ст. 193,3±3,3 103,3±2,9 143,3±2,2 172,7±2,9 240±2,5 276,7±1,8 303,3±0,8

Толстокишечный анастомоз + +Коллост», Асептические условия, мм рт.ст. 214 212 216 128 126 126 156 154 162 186 190 189 278 276 280 300 302 299 304 306 302

Пневмопрессия, мм рт.ст. 214±1,4* 126,7±0,8* 157,3±0,8* 188,3±1,5* 278±1,4* 300,3±1,1* 304±1,4

Таблица 2

Сравнение механической прочности швов толстокишечного анастомоза в контрольной группе

Срок эксперимента, сут.

1 3 5 7 14 21 30

Толстокишечный анастомоз, перитонит мм рт.ст. 190 186 184 84 83 81 99 94 100 138 136 137 216 218 214 277 270 268 300 300 302

Пневмопрессия мм рт.ст. 186,7±2,2 82,7±1,1 97,7±2,3 137±0,7 216±1,4 271,7±3,3 300,7±0,8

Толстокишечный

анастомоз + 214 128 146 180 268 298 304

«Коллост», 210 124 154 183 264 294 306

перитонит мм рт.ст. 218 127 150 185 266 300 306

Пневмопрессия мм рт.ст. 214±2,8* 126,3±1,5* 150±2,8* 182,7±1,8* 266±1,4* 297,3±2,2* 305,3±0,8

* р<0,05 между сериями эксперимента для каждого срока.

Результаты. Полученные в сериях с асептическими условиями результаты представлены в табл.1. Установлено, что через 1 сутки толстокишечный анастомоз однорядным узловым швом в асептических условиях выдерживал давление 193,3±3,3 мм рт. ст.

На 3 сутки была отмечена наименьшая механическая прочность анастомоза - 103,3±2,9 мм рт. ст. К 7 суткам толстокишечный анастомоз с применением препарата «Коллост», сформированный в асептических условиях, превосходил по прочности толстокишечный анастомоз однорядным узловым швом и выдерживал давление 188,3±1,5 мм рт. ст. На 14 сутки анастомоз, сформированный с применением препарата «Коллост», выдерживал давление 278±1,4 мм рт.ст. Толстокишечный анастомоз однорядным узловым швом выдерживал подобное давление только на 21-е сутки после операции. На 30-е сутки в зоне толстокишечного анастомоза однорядным узловым швом и с применением препарата «Коллост» давление составило 303,3±0,8 мм рт.ст и 304±1,4 мм рт.ст. Таким образом, наложенный в асептических условиях толстокишечный анастомоз с применением препарата «Коллост» на любом сроке эксперимента выдерживает внутрипросветное давление, превышающее максимальное физиологическое более чем в 6 раз, и характеризуется высокой механической прочностью, что обеспечивает формирование герметичного соединения стенок толстой кишки. Сопоставление механической прочности анастомозов с прочностью интактной кишки представлено на рис. 1. На всех сроках эксперимента, кроме 30 суток, применение препарата «Коллост» обеспечивает достоверное увеличение механической прочности анастомозов. Через месяц после операции прочность анастомозов не зависит от выполненной операции.

При перитоните через 1 сутки толстокишечный анастомоз однорядным узловым швом выдерживал давление 186,7±2,2 мм рт.ст. На 3 сутки отмечается наименьшая механическая прочность анастомоза - 82,7±1,1 мм рт.ст. Начиная с 5 суток механическая прочность толстокишечного анастомоза сформированного однорядным швом в условиях перитонита начинала повышаться и достигала 300,7±0,8 мм рт.ст. к 30 суткам после операции.

Следовательно, при укреплении линии анастомоза мембраной препарата «Коллост» как в асептических условиях, так и на фоне перитонита достигается достоверное повышение механической прочности анастомоза. При сопоставлении результатов в различных сериях эксперимента, представленном на рис. 2 выявляется, что механическая при перитоните максимальное снижение механической прочности анастомозов, наложенных однорядным швом, наблюдается в интервале с 3-х по 5-е сутки (снижение

Стандарт  Коллост

Рис. 1. Относительная (% от прочности интактной кишки) механическая прочность толстокишечных анастомозов сформированных в асептических условиях по стандартной методике и с применением препарата «Коллост»

Укрепление линии анастомоза мембраной препарата «Коллост» по разработанной нами методике достоверно повышает механическую прочность. Даже при перитоните снижение механической прочности на 5-е сутки составляет только 4,5% в сравнении с асептическими условиями. Без препарата «Коллост», как уже отмечено, снижение прочности составляет 32,2%. В последующие сроки (7, 14, 21-е сутки) механическая прочность анастомозов, укрепленных мембраной препарата «Коллост» остается стабильной, а через 1 месяц становится равной механической прочности в асептических условиях.

Рис. 2. Динамика степени снижения

Механическая прочность толстокишечного анастомоза с применением препарата «Коллост» при перитоните на 1 сутки составила 214±2,8 мм рт.ст. К 3 суткам прочность анастомоза минимальная - 126,3±1,5 мм рт.ст., подобное давление без применения «Коллоста» в условиях перитонита достигалось к 7 суткам. В сроки от 5 до 30 суток внутрипросветное давление повышалось, достигало максимума к 30 суткам и составляло -305,3±0,8 мм рт.ст (табл. 2). В условиях перитонита через 1 сутки толстокишечный анастомоз однорядным узловым швом выдерживал давление 186,7±2,2 мм рт.ст. На 3 сутки отмечается наименьшая механическая прочность анастомоза - 82,7±1,1 мм рт. ст. С 5 суток механическая прочность толстокишечного анастомоза, сформированного однорядным швом при перитоните повышалась до 300,7±0,8 мм рт.ст. к 30 суткам после операции.

Максимальное снижение механической прочности анастомозов в контрольной и основной сериях, наблюдаемое к концу первой недели после моделирования перитонита и формирования анастомоза, свидетельствует, что период с 3-их по 5-е сутки является критическим для развития несостоятельности швов. Равнозначность показателей механической прочности на фоне перитонита на 5-е сутки при применении препарата «Коллост» показателям на 7-е и 14-е сутки свидетельствует о том, что укреплением швов по разработанной методике практически полностью достигается профилактика их несостоятельности.

Более того, абсолютные величины механической прочности швов свидетельствуют, что при применении мембраны препарата «Коллост» на фоне перитонита она сопоставима с таковой при формировании стандартного однорядного анастомоза в асептических условиях. С учетом биологических свойств препарата «Кол-

14

21

30

лост» достигаемый эффект может быть объясним стимуляцией коллагенообразования и раннего наступления стадии организации в формировании толстокишечных анастомозов.

Заключение. Применение препарата «Коллост» обеспечивает достоверно большую механическую прочность в асептических условиях: в критический срок (3-5 суток) развития несостоятельности швов анастомозов механическая прочность при использовании однорядного шва составила 33,4^6,4% от прочности интактной кишки, при укреплении анастомоза препаратом «Коллост» данный показатель составил 40,9-51,0%. Укрепление толстокишечных анастомозов мембраной препарата «Коллост» на фоне перитонита обеспечивает механическую прочность на уровне, сопоставимом с прочностью однорядного шва в асептических условиях. Степень снижения прочности однорядных анастомозов при перитоните составляет на 5 сутки 32,2% в сравнении с асептическими условиями, при использовании препарата «Коллост» по разработанной методике эта величина составляет 4,5%. Полученные результаты указывают на целесообразность разработки способов применения мембраны препарата «Кол-лост», обеспечивающей высокую биологическую герметичность, механическую прочность и ускорение стадии организации в зоне вмешательства, с целью внедрения при ургентных хирургических вмешательствах на толстой кишке для профилактики несостоятельности.

Литература

1.Ванин О.А. и др. //Актуальные вопросы колопроктологии. Иркутск, 1999.С.442-443.

2.Горский В.А. и др. //Хир.2006.№2.С.47-51.

3.Гусев В.И., Колиниченко О.А. //Вестн. хир.1994.№7.С.125.

4.Кутуков В.В. Оперативные способы профилактики несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта. Автореф. дис... докт. мед наук. М., 2001.21с.

5.Левчик Е.Ю., Абаянц Р.К., Истралов Л.П. //Хирургия. 1999.№9.С.13-15.

6.Попов В.А. и др. // Полимеры и Медици-

на.2006.№2(1).С.25-26

7.ЧерноусоеА.Ф. и др. // Хир. 2005.№12.С.25-29.

8.Шуркалин Б.К. и др. // СошИ ше&сиш .2004, №6.С.3-7.

9ПЪиШ 8.К. еХ а1. //Ъш£ Endosc.1990.VoL4, №2.Р.97-99.

\0MuXXer В. еХ а1. // Еиг I 1997.Vol.163, №4.Р.287-295.

11Ререг С. еХ а1. //Chemistherapy.1997.Vol.43, №1.Р.54-59.

12.гШт§ Т.Ь. еХ а1. Ъ //Еиг I Surg.1999.Vol.165, №1.Р. 61-68.

УДК 616.89-008.441.33/485

АНАЛИЗ АССОЦИАЦИЙ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ С ЛИЧНОСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И ИХ КРИТЕРИЯМИ У НАРКОТИЗИРУЮЩИХСЯ

Е. В. ЧЕРЕПКОВА*

Ключевые слова: полиморфизм гена, наркотики

В настоящее время изучается генетический вклад в развитие психических расстройств II оси DSM, в том числе и в предрасположенность к антисоциальным действиям. В области молекулярно-генетических исследований в психиатрии перспективным считается выявление конкретных генов и их полиморфизмов, ассоциированных с психическим фенотипом [12]. Существуют зарубежные публикации о связи личностных расстройств (ЛР) с полиморфизмами генов рецепторов дофамина 2-го, 3-го и 4-го подтипов (DRD2, DRD3, DRD4) с обсессивно-компульсивным ЛР, с антисоциальным ЛР, ЛР избегания [2], а также с влечением к употреблению алкоголя и наркотических веществ. Предполагается связь полиморфизмов гена переносчика дофамина (DAT) и гена дофаминового рецептора 2-го подтипа (DRD2) с агрессивным, криминальным поведением, причем рассматривается комбинация этих генотипов [1]. Полиморфизмы гена переносчика серотонина (5-НТТ) ассоциируются с импульсивностью, агрессией, эмоциональными нарушениями, склонностью к суицидальности в структуре пограничного ЛР [5] и с обсессивно-компульсивным ЛР [9].

Проведение у наркотизирующихся лиц сибирского региона, с наличием в психическом статусе личностных расстройств, частотного анализа изучаемых генотипов генов нейромедиатор-

* Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, г. Новосибирск, е-таП: india06@mail.гu

ной системы дает возможность выявления их ассоциаций с симптомами (критериями) ЛР. В рамках работы были обследованы лица мужского пола, русской национальности, в возрасте от 10 до 33 лет, в количестве 72 человека, обратившихся за специализированной помощью в стационары г.Новосибирска в связи с употреблением наркотических веществ группы опиоидов и каннаби-ноидов. Клинико-катамнестическое обследование проводилось на основании медико-социальной характеристики пациентов и данных психического статуса с использованием диагностических критериев психических расстройств Американской психиатрической классификации DSM-IV-TR (2000) и DSM-III (1980). Генетическое исследование включало определение частоты генотипов и аллелей изучаемых генов-кандидатов. На данном этапе были исследованы гены: VNTR-полиморфизм дофаминового рецептора 4-подтипа (генотипы 4/3, 4/4, 4/5 DRD4, VNTR), VNTR-полиморфизм дофамин-транспортного белка (генотипы 9/9, 10/9, 10/10 DAT), VNTR и ID -полиморфизмы серотонинового транспортера 5-HTT (генотипы I/I, I/D, D/D и 10/10, 10/12, 12/12). Генотипирование изучаемых полиморфизмов генов DRD4, DAT, 5НТ2А проводилось по опубликованным методикам [6,7,8]. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы SPSS 11,5. При изучении вероятности личностных расстройств при определенных полиморфизмах генов был проведен анализ отношения шансов (OR - odds ratio). Генотипирование выполнено в лаборатории молекулярно-генетических исследований НИИ терапии СО РАМН.

Наиболее частыми у обследуемых лиц, употребляющих наркотические средства, были сочетания психических нарушений и генотипа 4/4 гена DRD4, носителями которого были 75% обследуемых, генотипа 10/10 гена DAT и генотипа I/D гена HTT, носителями которых являлись 62,5%. В основном диагностировались личностные расстройства (ЛР): Были выявлены следующие личностные расстройства: Антисоциальное (АЛР), Пограничное (ПЛР), Гистрионическое (ГЛР), Нарцисстическое (НЛР), Обсес-сивно-компульсивное (ОКЛР), Зависимое (ЗЛР), Избегания (ЗЛР), Пассивно-агрессивное (ПАЛР).

Основываясь на результатах исследования распределения частот генотипов гена DRD4, гена DAT и гена HTT у лиц, употребляющих наркотические средства, при наличии в психическом статусе определенных личностных расстройств и их критериев, следует обратить внимание на тенденцию к накоплению некоторых генотипов при отдельных ЛР и их симптомах (т.е. если идти от фенотипа к генотипу). Выявлено, что у лиц с антисоциальным личностным расстройством (АЛР) имеется тенденция к накоплению гомозиготных генотипа 4/4 гена DRD4, генотипа 10/10 гена DAT и гетерозиготного генотипа I/D гена HTT. В 80% случаев молодые люди с этим расстройством имели данные полиморфизмы как гена DRD4, так и гена DAT и в 66,7% гена HTT. Лица, у которых в психическом статусе диагностировался симптом АЛР «Неспособность находиться в состоянии длительного "рабочего поведения"» в 78,6% имели генотип 4/4 гена DRD4 и в 64,3% генотип 10/10 гена DAT. Пациенты с критерием «Отсутствие конформности к социальным нормам и законам» АЛР в 78,6% имели генотип 4/4 гена DRD4, в 86,7 % генотип 10/10 гена DАТ, в 63,2% генотип I/D гена HTT. Симптом АЛР «Раздражитель -ность и агрессивность с применением физической силы» диагностировался в 70% с генотипом 4/4 гена DRD4 и генотипом I/D гена HTT, в 60% с генотипом 10/10 гена DAT. У молодых людей с критерием «Отсутствие планирования своей жизни, действия совершаются импульсивно, спонтанно, реализуются даже неадекватные желания» АЛР в 61,1% был генотип 4/4 гена DRD4, в 78,6% генотип 10/10 гена DАТ, в 64,3% генотип I/D гена HTT. Обследуемые с симптомом «Лживость и отсутствие стремления быть правдивыми» АЛР в 70,6% наблюдений были гомозиготами по генотипу 4/4 DRD4 и генотипу 10/10 гена DAT, в 64,7% гетерозиготами по генотипу I/D гена HTT. Симптом «Пренебрежительное отношение к безопасности других людей, включая близких» АЛР выявлен в 83,3% пациентов, носителей генотипа 4/4 гена DRD4 и 10/10 гена DAT, в 66,7% генотипа I/D гена HTT. Пациенты с критерием «Проблемы в семейной жизни, неустроенная личная жизнь. Полигамны, не заботятся о детях.» в 83,3% случаев были гомозиготы по генотипу 4/4 гена DRD4 и в 66,7% по генотипу 10/10 гена DAT.

Пациенты с пограничным расстройством личности имели в 77,8% наблюдений генотип 4/4 гена DRD4. Симптом «Неистовые попытки избежать реального или воображаемого одиночества»