СПОСОБ УМЕНЬШЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ ГЛАЗНОЙ ЩЕЛИ
METHOD OF REDUCING PALPEBRAL FISSURE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для уменьшения величины глазной щели.
Величина глазной щели определяется как наибольшее расстояние между краями верхнего и нижнего век при взгляде прямо. Оценка данного параметра имеет важное значение при различных состояниях, таких как заболевания роговицы, синдром «сухого глаза», экзофтальм, ретракция век, лагофтальм различной этиологии (паралич мимических мышц, рубцовые деформации век и др.), а также других заболеваниях, сопряженных с сухостью глазной поверхности. Корригировать эти состояния можно за счет сужения глазной щели, а при наличии лагофтальма и/или ретракции век устранения или уменьшения их величины. Уменьшение площади глазной поверхности, не прикрытой веками, приводит к снижению испарения прекорнеальной слезной пленки, и таким образом повышению ее стабильности. Одним из наиболее серьезных последствий сухости глазной поверхности являются воспалительные или дистрофические изменения, которые при отсутствии адекватной защиты глазного яблока могут привести к развитию кератитов и язв роговицы.
Аналогом предлагаемого способа является способ уменьшения величины глазной щели с помощью имплантации металлических грузиков в верхнее веко (Illing K.M. A new method of lagophthalmos surgery. Klin Monatsbl Augenheilkd 1958;132:410-1). К недостаткам этого способа можно отнести возникновение таких осложнений, как астигматизм, смещение и обнажение имплантата, отек верхнего века, контурирование имплантата с деформацией века, инфицирование.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является введение препарата, содержащего гиалуроновую кислоту, в нижнее веко, в область ниже круговой мышцы глаза. При этом препарат вводят послойно вдоль нижнего века, избегая области проекции нижнего слезного канальца (Goldberg R.A. et al. Treatment of Lower Eyelid Retraction by Expension of the Lower Eyelid with Hyaluronic Acid Gel // Ophth Plast and Reconstr Surg - 2008 - Vol.23 - №5 - pp 343-348). Недостатком данного способа является то, что введение геля по предложенной авторами методике не позволяет осуществлять необходимое смещение нижнего века кверху и адекватно уменьшить величину глазной щели. Кроме того, увеличение объема вводимого препарата может привести не к дополнительному подъему, а к вывороту всего века. В связи с тем, что величина глазной щели в наибольшей степени зависит от положения и особенностей биомеханики верхнего века, приемы, обеспечивающие наиболее корректное положение век, должны быть направлены на изменение именно его положения.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа уменьшения величины глазной щели.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность достижения максимального и дозированного уменьшения величины глазной щели, в том числе при лагофтальме, с возможностью длительного эффекта.
Технический результат достигается за счет введения определенного объема препарата в различные топографические отделы наружной пластинки век, супратарзально (на верхнем веке) и инфратарзально (на нижнем веке) с дозированием эффекта в зависимости от необходимой величины коррекции, размера век и характеристик тканей.
Способ осуществляется следующим образом: в условиях поверхностной анестезии кожи в веко на разную глубину и с различной ориентацией вводят биодеградируемый препарат для инъекционной контурной пластики («инъекционные имплантаты») на основе гиалуроновой кислоты (рестилайн, рестилайн саб-кью, ювидерм и др.) или коллагена в общем объеме 0,25-4,0 мл. В результате введения препарата вертикальный размер глазной щели уменьшается за счет 0,5-5 мм механического опущения верхнего века и подъема на 0,5-1,5 мм нижнего века вследствие увеличения его объема. В верхнее веко препарат вводят в следующие зоны: кпереди от сухожилия леватора верхнего века и/или под претарзальную часть круговой мышцы глаза и/или внутримышечно, и/или подкожно. Возможно также дополнительное введение препарата в область кпереди от septum orbitale и/или между сухожилием леватора и верхней тарзальной мышцей и/или в пресептальную часть круговой мышцы глаза и/или в преапоневротическую жировую клетчатку. На нижнем веке препарат вводят под претарзальную часть круговой мышцы глаза, внутримышечно, подкожно. Возможно дополнительное введение препарата в область кпереди от septum orbitale, и/или в пресептальную часть круговой мышцы, и/или между надкостницей нижнего края орбиты и круговой мышцей глаза. Такое введение позволяет дозировать объем вводимого препарата в зависимости от желаемого результата. При минимальной величине необходимой коррекции препарат вводят под пальпебральную и пресептальную части круговой мышцы глаза. В случае недостаточного эффекта препарат вводят внутримышечно по мере необходимости подкожно. Оптимальным с точки зрения биомеханики является претарзальное введение геля, однако введение больших объемов приводит к деформации контура век. Для достижения более значимого результата дополнительное количество препарата вводят в область кпереди от septum orbitale, между сухожилием леватора и верхней тарзальной мышцей, что позволяет избежать деформации верхнего века. Введение препарата можно производить как в одну, так и большее число точек, таким образом, обеспечивая возможность избирательно корригировать величину и контур глазной щели на определенном участке, устранять или уменьшать лагофтальм. Дополнительное введение препарата возможно в различные сроки при уменьшении выраженности эффекта вследствие различных факторов (частичное рассасывание препарата, уменьшение послеинъекционного отека тканей и др.).
Препарат представляет собой вязкий гель. В зависимости от свойств, при биодеградации препарат подвергается полному естественному распаду в течение 6-24 мес. Возможно введение препарата даже при наличии ранее установленного металлического имплантата верхнего века.
Преимущества предлагаемого способа заключаются в возможности адекватного уменьшения величины глазной щели, поскольку препарат вводят не только в нижнее, но и в верхнее веко, положение и биомеханика которого определяют величину глазной щели в наибольшей степени. Кроме того, несомненными достоинствами способа являются легкость дозирования, проведение в условиях процедурного кабинета, малоинвазивность, возможность достижения существенного сужения глазной щели полностью или частично, возможность последующего увеличения или уменьшения объема введенного препарата, а также временный (в течение 6-24 мес) эффект процедуры за счет последующего полного рассасывания препарата.
Данный способ уменьшения величины глазной щели может быть рекомендован при экзофтальме различной этиологии и паралитическом лагофтальме, лагофтальмах другого генеза, для уменьшения величины глазной щели при взгляде вниз, при синдроме «сухого глаза», при заболеваниях роговицы, а также других состояниях, сопровождающихся сухостью глазной поверхности. Этот способ позволяет уменьшить ширину глазной щели, что может быть использовано в целях профилактики или лечения экспозиционной кератопатии. Способ может применяться для коррекции состояний, при которых необходимо получить временное сужение глазной щели. В то же время, при условии проведения повторных инъекций сужение глазной щели может сохраняться в течение многих лет.
Пример: пациентка Л., 1951 г.р., поступила в ГУ НИИГБ РАМН с диагнозом: ОИ Эндокринная офтальмопатия. ОД - стадия субкомпенсации. Кератопатия. ОС - стадия декомпенсации. Язва роговицы. ОИ Лагофтальм. Миопия средней степени. Факосклероз. Состояние после рефракционной кератотомии и косметической блефаропластики. Экзофтальм справа 21,5 мм, слева - 24 мм, ретракция верхнего века справа 1 мм, слева 2 мм, лагофтальм справа 1,5 мм, слева 2 мм. После проведенного хирургического и консервативного лечения была достигнута компенсация эндокринной офтальмопатии, заживление язвенного дефекта роговицы, уменьшение величины экзофтальма. Однако после операций на левом глазу отмечался остаточный 1,5 мм лагофтальм, сохранялась кератопатия. Поскольку лагофтальм был обусловлен ретракцией верхнего века, препарат вводили только в верхнее веко. Пациентке была произведена инъекция в верхнее веко препарата на основе гиалуроновой кислоты (Restylane). Процедуру проводили амбулаторно в процедурном кабинете следующим образом: в верхнее веко под претарзальную часть круговой мышцы глаза ввели 0,2 мл. В связи с тем, что степень сужения глазной щели была недостаточна для полного смыкания век, 0,3 мл препарата было введено в претарзальную часть круговой мышцы глаза, подкожно и кпереди от сухожилия леватора. В результате в течение 5 месяцев после инъекции отмечалось полное смыкание век, отсутствие признаков кератопатии. Пациентке через 5 месяцев была произведена повторная инъекция геля на основе гиалуроновой кислоты, поскольку появился 1 мм лагофтальм. Срок наблюдения после инъекций составляет 10 мес.
Пример 2: пациентка В., 79 лет, поступила в ГУ НИИ ГБ РАМН с диагнозом: ОД - артифакия. ОС - паралитический лагофтальм, экспозиционная кератопатия, зрелая катаракта. Предъявляла жалобы на «перекос» лица, несмыкание глазной щели, слезотечение, слезостояние. Вышеописанные жалобы появились после удаления фибросаркомы лицевого нерва слева с развитием паралича лицевого нерва слева. В связи с лагофтальмом 8 мм и появлением кератопатии пациентке была выполнена хирургическая коррекция лагофтальма: ОС - круговое проведение сухожильной аллонити с наружной тарзопексией и отсечением сухожилия верхней тарзальной мышцы. Однако после проведенных операций на левом глазу отмечался остаточный 4 мм лагофтальм и сохранялась кератопатия. Пациентке в нижнее веко под претарзальную и пресептальную части круговой мышцы глаза, внутримышечно и подкожно ввели 0,5 мл препарата, содержащего гиалуроновую кислоту (Restylane). Это позволило уменьшить лагофтальм на 1 мм. В связи с этим дополнительный объем препарата был введен в верхнее веко, при этом 0,3 мм ввели под претарзальную и пресептальную части круговой мышцы глаза, внутримышечно и подкожно, и в связи с возможностью деформации контура века 0,3 мл - в область кпереди от septum orbitale, между сухожилием леватора и верхней тарзальной мышцей и в преапоневротическую жировую клетчатку. Процедуру проводили амбулаторно в процедурном кабинете. В результате в течение 6 месяцев после инъекции отмечалось полное смыкание век, отсутствие признаков кератопатии. Пациентке через 6 месяцев в связи с появившимся лагофтальмом была произведена повторная инъекция геля, содержащего гиалуроновую кислоту.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает адекватную коррекцию величины глазной щели с возможностью достижения длительного эффекта.