Новые позиции в алгоритме диагностики рецидивирующих отёков

голодания, Сиротинин пришел к выводу, что по мере развития организма отмечается его большая чувствительность к гипоксии, но вместе с тем и более интенсивно вырабатываются активные адаптационные механизмы. Под руководством Сиротинина на протяжении многих лет проводились исследования по изучению терапевтического значения высокогорного климата в комплексе лечебных мероприятий при бронхиальной астме.

Научно-исследовательская деятельность Н.Н. Сиротинина получила отражение более чем в 250 печатных работах. Им подготовлено более 30 докторов и более 50 кандидатов наук. Многие его ученики возглавляли кафедры патологической физиологии (А. Адо, П. Горизонтов, В. Самцов, Т. Пашаев, Е. Колпаков, А. Аксянцев, М. Ерзин, И. Вылегжанин, А. Малинин и др.). В 1957 году Н.Н. Сиротинин становится действительным членом Академии наук СССР.

До конца жизни (он умер в 1977 году в Киеве) профессор Сиротинин продолжал

активную работу, с неизменным упорством и настойчивостью вел научный поиск, заражая своим энтузиазмом коллег.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сиротинин Н.Н. Аллергии/ Основы и достижения современной медицины, т. 2. - Харьков, 1934.

2. Сиротинин Н.Н. Сравнительная физиология акклиматизации к высокогорному климату / Кислородная недостаточность. - Киев, 1963.

3. Сиротинин Н.Н. Реактивность и резистентность организма / Многотомное руководство по патологической физиологии, т. 1. - Москва, 1966.

4. Казанский государственный медицинский университет (1804-2004 гг.): Заведующие кафедрами и профессора: Биографический словарь / Под ред. В.Ю. Альбицкого, Н.Х. Амирова. -Казань: Магариф, 2004. - 527 с.

Информация подготовлена заместителем главного редактора, канд. мед. наук Н.А. Лян

Новые позиции в алгоритме диагностики рецидивирующих отёков

Е.С. Митрофанова

Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, г. Москва

Current opinions about algorithm for diagnosing patients with recurrent wheals

E.S. Mitrofanova

Wheals and angioedema are common sings of urticaria but there are also other disorders that should be considered. For this reason the algorithm for diagnosing patients with recurrent wheals was developed and approved in 2012. The aim of this article is to describe an algorithm that was developed for doctors for every day use and explain how to work with it.

В практике врача нередко встречаются пациенты с острой и хронической крапивни-

цей, в связи с чем Европейской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов был создан алгоритм диагностики крапивницы, который помогает врачу поставить диагноз и назначить лечение.

Основными кожными проявлениями аллергической крапивницы являются уртикарные высыпания (волдыри), часто сопровождающиеся явлениями ангиоотека. Однако существует группа заболеваний, одним из проявлений которых также могут быть рецидивирующие уртикарные элементы и/или ангиоотеки. Уртикарный васкулит, аутоиммунные заболевания, такие как синдром Шницлера, криопи-

рин-ассоциированныи периодическим синдром и брадикинин-опосредованный ангио-отек - вот далеко не полный перечень состояний, сопровождающихся уртикарными высыпаниями, а часто и ангиоотёками. В связи с тем, что данные заболевания редко встречаются в практике, они исключительно редко диагностируются и с трудом дифференцируются от других видов хронических крапивниц. Лишь хроническое упорно рецидивирующее течение крапивницы (более 6 недель) и неэффективность антигистаминных препаратов заставляет врача задуматься о поиске указанных заболеваний.

На 4-м Международном совещании «Крапивница-2012» в ноябре 2012 года в Берлине (4-th International Consensus Meeting on Urticaria "URTICARIA") согласован разработанный врачами-аллергологами и дерматологами алгоритм диагностики рецидивирующих отеков, рекомендованный для повседневной практики. Во время этой встречи были определены основные отличия уртикарного элемента (волдыря) от ангиоотека. Так, основным различием является глубина поражения кожи: волдырь - это отек поверхностного слоя кожи, тогда как ангиоотек затрагивает глубокие слои дермы. Также были выделены и другие признаки - например, волдырь описывается как элемент округлой формы с четкими границами, сопровождающийся зудом или жжением, в то время как ангиоотек - это внезапный мгновенный отек, иногда болезненный. Кроме того, средняя продолжительность проявления уртикарных элементов составляет менее суток, тогда как ангиоотеки разрешаются более чем за 24 часа.

Аутоиммунные заболевания в практике врача встречаются достаточно редко, но, согласно приведённому алгоритму, эпизоды рецидивов уртикарных элементов без признаков ангиоотека в первую очередь требуют исключения именно аутоиммунных заболеваний и уртикарного васкулита. Как известно, аутоиммунные заболевания - это системные ИЛ1-опосредованные воспалительные процессы, обусловленные в первую очередь врожденными особенностями иммунной системы. Клинически они часто проявляются отеками,

повторяющимися эпизодами лихорадки, болями в суставах, мышцах и/или костях. Следует обратить внимание на то, что пациенты часто описывают свое состояние как ОРВИ. Таким пациентам необходимо задать наводящие вопросы, такие как:

- Бывают ли у Вас эпизоды лихорадки без определенной причины?

- Болят ли у Вас суставы или кости? - или:

- Жалуетесь ли Вы на болезненность где-то еще?

- При этом состоянии ощущаете ли вы себя больным или истощенным?

Ответы пациента на эти вопросы должны помочь врачу в диагностике аутоиммунных заболеваний в соответствии с алгоритмом.

К наиболее значимым аутоиммунным заболеваниям относятся наследственный синдром периодической лихорадки, криопирин-ассо-циированный периодический синдром (семейный холодовой аутовоспалительный синдром, синдром Макл-Уэлса).

Для правильной диагностики аутоиммунных заболеваний важно тщательно собрать семейный анамнез, выяснить возраст начала заболевания (младше 20 лет) и провести генетическое исследование на ген NLRP3. Для диагностики синдрома Шницлера необходимо исследование сыворотки на моноклональную гаммапатию. У пациентов с рецидивирующими уртикарными элементами важно исключить диагноз уртикарный васкулит. Пациенты с данной патологией также могут предъявлять жалобы на болезненность суставов, гипертермию. Помимо этого при уртикарном васкулите отеки сохраняются более суток (24 часа), и на месте отека могут оставаться гематомы или гиперпигментация, что совершенно не характерно для крапивницы, при которой отеки регрессируют менее чем за 24 часа и проходят бесследно. Стоит также отметить, что при васкулите высыпания имеют фиксированную локализацию, а при крапивнице элементы могут мигрировать. По возможности рекомендовано также проводить гистологическое исследование кожи. Так, основными признаками васкулита являются выявляемый гистопатологическим исследованием лейкоцитарный васкулит с повреждением мелких сосудов в сосочковом слое и ретикуляр-

-$--

ной дерме и/или отложение фибриноидов в периваскулярной и интерстициальной зонах. В отличие от аутоиммунных заболеваний, когда описывается образование нейтрофильных пери-васкулярных и интерстициальных инфильтратов часто без признаков лейкоцитокластическо-го васкулита в коже. Если отеки наблюдаются менее 24 часов и гистологически васкулит не подтверждается, то, скорее всего, причиной отека является крапивница. Хроническая крапивница (> 6 недель) в свою очередь делится на спонтанную или индуцируемую. Понять, к какому виду относится данная крапивница, можно, задав вопрос пациенту, может ли он сам спровоцировать появление крапивницы. Далее, в зависимости от ответа, определяется тактика лечения и дальнейшей диагностики. Положительный ответ говорит об индуцируемости крапивницы, а отрицательный - о её спонтанности.

Если на приеме пациент, у которого наблюдаются эпизоды рецидивирующих ангиоотеков без уртикарных элементов, то в первую очередь врач может заподозрить брадикинин-опосре-дованные ангиоотеки, которые в свою очередь могут быть приобретенными или наследственными. В последнее время появилось достаточно данных о том, что причиной развития рецидивирующих ангиоотеков может быть прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). В таких случаях терапию данным препаратом прекращают, даже если отеки при приёме ингибиторов АПФ начались спустя годы от начала приема препарата. Ремиссия после отмены препарата подтверждает точность диагноза. Если же эпизод ангиоотека произошел спустя неделю и более после отмены ингибитора АПФ, то причина отека вовсе не в приеме препарата, и следует продолжить диагностический поиск. В лечении пациентов с эпизодом ангиоотека на фоне приема ингибиторов АПФ главным правилом является полное исключение препаратов данной группы. Встречаются пациенты с рецидивирующими ангиоотеками в области лица, которым врачи меняли препарат, однако новый препарат оказывался также аналогом ингибитора АПФ, и эффекта от такой замены препарата не отмечалось.

Если пациент с рецидивирующими ангио-отеками не принимает препаратов-ингибиторов АПФ, необходимо собрать подробный семейный анамнез с целью исключения наследственного ангионевротического отёка (все три формы НАО), а также ангиоотека вследствие дефицита ингибитора С1. При установлении сохранения нормальных значений уровня фракции С4-комплемента, функциональной активности С1-ингибитора, при условии нормального уровня содержания протеинов крови, отсутствия антител к ингибитору С1-комплемента, мутаций С1-ингибитора или гена F12, следует предположить, что диагноз наследственного ангиоотека не соответствует действительности. В таком случае мы имеем дело с проявлениями аллергической крапивницы, тем более, если имеет место эффективность антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов. Имеются публикации, в которых авторы особо выделяют идио-патический ангиоотек. Такой диагноз выставляется только после тщательного обследования, когда пациент не принимает препараты-ингибиторы АПФ, по результатам исследования крови не выявляется недостаточность С1-ингибитора комплемента, а также не отмечается эффективность от приема антигистамин-ных препаратов.

Согласно всемирным рекомендациям по лечению хронической крапивницы, препаратами "первой линии" остаются антигистаминные препараты второго поколения в связи с их слабо выраженным седативным эффектом. Вторым этапом лечения в случае неэффективности первого является увеличение рекомендуемой суточной дозы антигистаминных препаратов. Максимально допустимо увеличение дозы антигистаминных препаратов в 4 раза. В России такое увеличение дозы не разрешено (прим. редакции). Если же отмечается неполная ремиссия крапивницы, третьим этапом лечения будет комбинация антигистаминного препарата с антагонистами лейкотриенов.

Только если предыдущие методы лечения оказались неэффективны, врачом назначается препарат омализумаб. В случае повторных эпизодов отеков на фоне данного лечения врач должен заподозрить следующие заболевания:

- аутовоспалительный процесс;

- уртикарный васкулит (при рецидивирующих уртикарных элементах);

- брадикинин-ассоциированный ангиоотек (при рецидивирующем ангиоотеке).

При подозрении на аутовоспалительный процесс врач имеет право назначить препараты ИЛ1; если же эффекта от терапии не наблюдается, то диагноз аутовоспалительного процесса снимается. Если в случае терапии рецидивирующих отеков препаратом икати-бант не наблюдается эффекта, то диагноз бра-дикинин-ассоциированных ангиоотеков не подтверждается.

Следует подчеркнуть, что такие патологические состояния, как аутовоспалительные заболевания, уртикарный васкулит и брадики-нин-опосредованный ангиоотек являются редкими нозологиями, но о них не стоит забывать при диагностике хронической крапивницы.

Так же как и наши европейские коллеги, мы надеемся, что данный алгоритм поможет практикующим врачам правильно провести диагностику заболевания и назначить эффективную терапию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Maurer M, Magerl M., Metz M., Siebenhaar F., Weller K., Krause K. Practical algorithm for diagnosing patients with recurrent wheals or angioede-ma//Allergy. 2013; 68: 816-819.

2. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C., Walter Canonica G, Church M.K., Gimenez-Arnau A. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria // Allergy. 2009; 64: 1417-43.

3. Zuberbier T., Maurer M. Urticaria: Current Opinions about Etiology, Diagnosis and Therapy // Acta Derm. Venerol. 2007; 87: 196205.

Аллергические болезни у детей раннего и дошкольного возраста: особенности патогенеза и современные подходы к терапии

И.И. Балаболкин ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Allergic diseases in children of early and preschool years old: pathogenetic features and modern approaches to therapy

I.I. Balabolkin

On the own investigations and dates of literature by author are presented mechanisms of the development, clinic, diagnostic and modern approaches to therapy of atopic dermatitis, bronchial asthma, allergic rhinitis and urticaria in children of early and preschool age old.

Аллергические болезни являются распространенной патологией детского возраста. Формирование их у детей в большинстве случаев происходит в первые годы жизни, что связано с существенным влиянием атопии на раз-

витие этих болезней. Атопия характеризуется наследственным предрасположением к аллергическим заболеваниям и повышенной продукцией ^Е к экзогенным аллергенам, при этом в семьях наиболее часто выявляются такие ато-пические болезни как бронхиальная астма, ато-пический дерматит, аллергический ринит, пол-линозы; в некоторых семьях обнаруживается предрасположение к возникновению пищевой и лекарственной аллергии. Чем выраженнее отягощение наследственности аллергическими реакциями и болезнями, тем выше риск возникновения их у рожденных детей и более ранняя манифестация проявлений аллергии [1].

Возникновению сенсибилизации детей к экзогенным аллергенам способствует снижение барьерной функции слизистых оболочек

11