СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТОЛИТОЭКСТРАКЦИИ
METHOD OF LAPAROSKOPIC CHOLECYSTOLITHOEXTRACTION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для малоинвазивного лечения больных с неосложненной желчекаменной болезнью (холецистолитиазом) путем вскрытия просвета желчного пузыря, извлечения конкремента, наружного дренирования желчного пузыря и санации его полости в раннем послеоперационном периоде.
Хирургическая тактика лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) продолжает оставаться актуальной на протяжении длительного времени, что обусловлено сохранением высокой частоты данного заболевания в подавляющем большинстве стран. В России выполняют порядка 250-300 тыс. холецистэктомий в год, а ежегодная обращаемость в России по поводу ЖКБ составляет 5-6 человек на 1 тыс. населения, около 1 млн в год (Н.А.Майстренко, А.И.Нечай, 1999 г.). Основным способом лечения ЖКБ является операция холецистэктомия (ХЭ), которая до настоящего времени продолжает считаться «золотым стандартом» лечения.
Однако лечение, ограничивающееся удалением желчного пузыря (ЖП) без коррекции этиологических факторов, представляется неполным и не приводит к излечению ЖКБ (Э.В.Луцевич, Р.А.Меграбян, 1986 г., С.Г.Бурков, 2004 г.). При выполнении этого вмешательства вместе с удалением желчного пузыря выпадает и ряд его функций - депонирующая, эвакуаторная, концентрационная, всасывающая, секреторная, вентильная, гормональная и другие, обеспечивающие синхронность работы сфинктерного аппарата билиопанкреатодуоденальной зоны. По данным хирургов, у 20%, а по данным терапевтов - у 40% больных после операции, выполненной на ранних стадиях заболевания, возникают проблемы, связанные с утратой функционирующего желчного пузыря (Ш.И.Каримов и соавт., 2000 г., Сайфутдинов Р.Г. и соавт., 2005 г.).
Утрата функционирующего органа и его физиологической роли требует времени для адаптации организма к новым условиям, связанным с исключением пузырной желчи из процессов пищеварения и изменением внешнесекреторной функции печени вследствие холецистэктомии. Удаление ЖП приводит к неизбежной функциональной перестройке желчевыводящей системы, затрагивающей сложный комплекс нейрогуморальных взаимоотношений, наступающих вследствие выпадения физиологической функции желчного пузыря.
У большинства прооперированных больных полиморфизм клинических проявлений и жалобы после ХЭ являются, как правило, не следствием погрешностей при операции, а обусловлены функциональными или органическими нарушениями билиарной зоны, возникающими после удаления ЖП, которые принято обобщать термином постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), частота встречаемости которого, по данным разных авторов, достигает 17,8-35% (П.Малле-Ги, 1973; В.В.Виноградов, 1977; Г.А. Буромская, 1984; B.C.Савельев, 1986; С.А.Дадвани, 2000 и др.).
Исходя из вышесказанного к тактически более правильным, при неосложненном калькулезном холецистите с сохраненной функцией желчного пузыря, является выполнение органосохраняющих операций. Известен способ лечения желчнокаменной болезни (А.С. СССР, №1491472, М.кл. А61В 17/00, А61М 25/00), предназначенный для малоинвазивного лечения больных с калькулезным холециститом. Проводят лапароскопическую холецистостомию с введением в полость пузыря двухпросветного дренажа с надувной манжеткой на рабочем конце. По одному из каналов дренажа осуществляют фракционное введение монооктаноина. Раздутая манжета на рабочем конце обтурирует пузырный проток, предупреждая попадание монооктаноина в кишечник, что снижает токсическое резорбтивное воздействие на больного.
Недостатки:
- не обеспечивается 100%-го растворения камней из-за их разного химического строения,
- растворение проводят в течение достаточно длительного времени,
- операция требует постоянного врачебного наблюдения за пациентом по причине известной токсичности монооктаноина,
- неадекватное удаление продуктов деградации желчных камней через небольшой диаметр дренажа.
В качестве ближайшего аналога принята операция лапароскопической холецистолитотомии. Суть этой операции заключается в рассечении пузыря, извлечении камней и глухом ушивании его стенки (А.Запруднов, Л.Харитонова. «Медицинская газета», №5, 2001 г., http://gallbladder.surgery.ru/cholelithiasis treatment/new operation/).
Основное преимущество данной операции - сохраняется функционально активный орган, а применение лапароскопической техники операции дает хороший косметический эффект.
Недостатки операции:
- большее количество осложнений после операции в связи с отсутствием декомпрессии билиарного тракта,
- невозможность послеоперационной санации полости желчного пузыря,
- невозможность забора пузырной желчи в послеоперационном периоде с целью изучения ее литогенных свойств,
- большое количество рецидивов камнеобразования.
Задачи:
- уменьшить количество осложнений в ранний послеоперационный период,
- уменьшить количество рецидивов камнеобразования в поздний послеоперационный период,
- обеспечить возможность послеоперационной санации полости желчного пузыря,
- обеспечить возможность забора пузырной желчи в послеоперационном периоде с целью изучения ее литогенных свойств.
Сущностью изобретения является то, что после вскрытия просвета желчного пузыря и извлечения конкремента операцию лапароскопической холецистолитоэкстракции завершают дренированием желчного пузыря для проведения в раннем послеоперационном периоде санации полости желчного пузыря раствором, содержащим антисептические, ферментные и противовоспалительные средства.
Техническим результатом является:
- декомпрессия желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде,
- проведение санаций с целью противомикробного действия, удаления фибринозных наложений и других включений, являющихся очагами преципитации, ускорения процессов заживления раны желчного пузыря, более быстрого восстановления его функций, контроль эффективности лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют под общей анестезией. После трехкратной обработки операционного поля производят верхний параумбиликальный разрез. Тупо, при помощи зажима Бильрота, выделяют апоневроз, на который накладывают две нити-держалки на расстоянии 1,0 см друг от друга. При помощи этих держалок осуществляют первоначальную тракцию передней брюшной стенки. Перпендикулярно апоневрозу, с целью предотвращения повреждения органов, в брюшную полость вводят иглу Вериша с последующим проведением карбоксипневмоперитонеума. Подачу углекислого газа в брюшную полость осуществляют при помощи автоматического инсуфлятора. Рекомендуемое давление газа в брюшной полости 8-10 мм рт.ст. После проведения карбоксипневмоперитонеума иглу Вериша извлекают и через образовавшийся дефект мягких тканей поступательным движением вводят троакар. Далее через данный порт производят первичный осмотр брюшной полости лапароскопом. Введение трех других троакаров осуществляют уже под контролем лапароскопа и производят индивидуально в каждом случае (в зависимости от конституции пациента, изменений внутренних органов, спаечного процесса и др.). Ориентировочно эти троакары вводят по краю реберной дуги по уровням: правой парастернальной линии, правой среднеключичной линии, правой переднеподмышечной линии.
Первый этап операции заключается в холецистотомии, холецистоскопии и холецистолитоэкстракции. В области дна желчного пузыря с использованием эндоножниц производят разрез стенки длиной до 1,0 см. Через этот разрез с помощью холедохоскопа, введенного в брюшную полость через парастернальный порт, осматривают полость желчного пузыря, его слизистую оболочку. После осмотра производят литоэкстракцию. Извлечение камней осуществляют через холедохоскоп (при помощи, например, корзинчатого зонда типа Дормиа).
Второй этап операции - ушивание и дренирование желчного пузыря. На чертеже показана схема формирования дренирования, где холецистостому накладывают с использованием изобретения по патенту №2273496, А61М 1/00, косвенно защищающему методику. Устройство для дренирования состоит из системы трубка (2) - в трубке (1) с общим основанием, фиксируемым к коже, а выступающий проксимальный конец внутренней трубки (2), вводимый в желчный пузырь, снабжен набрасываемой на трубку петлей (3), закрепленной к внешней трубке (1). За основание петли (3) эндошвом производят фиксацию дренажа к стенке желчного пузыря. Операцию завершают контрольным осмотром брюшной полости, дренированием и оментизацией правого подпеченочного пространства, послойным ушиванием ран.
Дренаж из подпеченочного пространства удаляют на следующий день после операции. Начиная со 2 дня после операции, при появлении признаков перистальтики кишечника, проводят санацию полости желчного пузыря. Санацию проводят следующим образом. Спустя 2-3 часа после легкого завтрака (желчный пузырь перестает участвовать в пищеварении) через холецистостому из желчного пузыря шприцем эвакуируют остаточный объем желчи. Желчный пузырь при этом максимально спадается. Далее в полость пузыря вводят лекарственную смесь, состоящую из антисептика, ферментного препарата и противовоспалительного средства, общим объемом около 10 мл (гидрокортизона - 50 мг (0,5% раствор), химотрипсина - 20 мг (0,2% раствор), фурацилина - 2 мг (0,02% раствор), дистиллированной воды - до 10 мл). Важным требованием к используемым лекарственным средствам является безопасность их приема внутрь (перорального введения), поскольку не исключена возможность проникновения их в желудочно-кишечный тракт. На холецистостому накладывают зажим, препятствующий обратному вытеканию, и лекарственная смесь остается в полости пузыря на 30-40 минут. По истечении указанного времени зажим снимают и с помощью шприца проводят повторную аспирацию из желчного пузыря с максимальным удалением остатков смеси. В случае получения мутного или неоднородного содержимого полость пузыря промывают 0,02% (1:5000) раствором фурацилина.
Внутреннюю тонкую дренажную трубку (2) (холецистостому) удаляют на 7-8-й день после операции. При отсутствии подтекания желчи по наружной дренажной трубке (1) («сторожу»), отсутствии жидкостных скоплений в области желчного пузыря при контрольном ультразвуковом исследовании (УЗИ) ее удаляют на 8-9-й день. На следующий день после извлечения «сторожа» больного выписывают.
Преимуществом предлагаемого способа лапароскопической холецистолитоэкстракции является дренирование желчного пузыря с использованием оригинального дренажного устройства и последующей санации его полости предлагаемым раствором в раннем послеоперационном периоде.
Все это позволит:
- обеспечить декомпрессию желчного пузыря с целью создания функционального покоя в раннем послеоперационном периоде;
- определять функциональное состояние сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (сфинктеры Люткенса, Мириззи, Одди-Вестфаля), осуществляемое через холецистостому (описание данного исследования представлено в виде заявки на патент);
- проводить, при наличии показаний, биохимические, микробиологические, микроскопические исследования желчи в послеоперационном периоде;
- проводить санацию полости желчного пузыря, что способствует ускорению заживления послеоперационной раны стенки желчного пузыря, более быстрому восстановлению его функций, устранению факторов риска развития рецидива холецистолитиаза, поскольку инфекция, воспаление, сгустки крови, нити фибрина в полости и на послеоперационном шве могут являться ядрами преципитации и способствовать инициации литогенеза в раннем и позднем послеоперационном периодах.
По данному способу за период с 2005 до 2007 г. выполнено 12 лапароскопических холецистолитоэкстракций. Возраст больных колебался от 34 до 62 лет. Ни в одном случае после операций не было осложнений. Средний срок госпитализации составил 11,8 к/дн. Все больные после операции проходили обследование по разработанному плану: в течение первого года через каждые 3 мес, в течение последующего года - раз в 6 мес, далее - один раз в год. Признаков рецидива камнеобразования до настоящего времени не выявлено.
Пример
Больная Д. госпитализирована в РЦФХГ 11.04.2005 г. После дообследования выставлен диагноз: ЖКБ. Холецистолитиаз. 12.04.2005 г. больной выполнено оперативное лечение в объеме лапароскопической холецистолитоэкстракции с наружным дренированием желчного пузыря по описанному выше способу. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Холецистостома функционировала (до 100 мл желчи). С 14.04.2005 г. по 20.04.2005 г. 3 раза в день проводились санации полости желчного пузыря. 20.04.2005 г. удалена внутренняя холецистостома, 22.04.2005 г. удален наружный дренаж («сторож»). Подтекания желчи нет, повязки чистые, сухие. 23.04.2005 г. в удовлетворительном состоянии больная выписана. При проведении контрольных обследований состояние больной удовлетворительное, жалоб нет, желчный пузырь гомогенный, функция его сохранена.