СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННОЙ АТРЕЗИИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ACQUIRED ATRESIA OF EXTERNAL AUDITORY CANAL

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении слухоулучшающих операций у больных, страдающих приобретенной атрезией наружного слухового прохода.
Приобретенная атрезия наружного слухового прохода может развиваться как вследствие течения воспалительного процесса, так и ранее проведенного хирургического вмешательства, затрагивающего ткани наружного слухового прохода и барабанную перепонку [1, 2, 3]. И если распространенность поствоспалительной атрезии мала (0,5‰) [4], то риск ее развития после такого рода операций высок. Важным является не только устранение самой мягкотканной атрезии по ходу оперативного вмешательства, но и принятие мер, способствующих профилактике ее повторного возникновения, особенно при узкой костной части наружного слухового прохода.
Известен способ хирургического лечения мягкотканной атрезии наружного слухового прохода [3, 5], заключающийся в последовательном проведении консервативно-щадящей радикальной операции, удалении фиброзного компонента стеноза с сохранением тканей барабанной перепонки и выстилкой сформированной полости кожными лоскутами. Однако из-за чрезмерно большого объема и формирования патологической полости в результате радикального этапа операции данная техника в современной медицине не является методом выбора и используется в основном при сочетании мягкотканной атрезии с холестеатомой.
Распространен способ удаления атрезии наружного слухового прохода через эндауральный доступ без расширения слухового прохода в костном сегменте [6]. Радиальный разрез кожи наружного слухового прохода производится на границе атрезии с костной частью, чуть латеральнее. Далее производится отделение фиброзной ткани атрезии от подлежащих костных отделов наружного слухового прохода, начинающееся с задней костной стенки до фиброзного кольца барабанной перепонки (на 6-ти часах). Затем производят разрезы в толще фиброзной ткани атрезии до барабанной перепонки, лишняя ткань удаляется. Остатки фиброзной ткани атрезии отсепаровываются от фиброзного кольца барабанной перепонки, ориентируясь на радиальные волокна, по направлению к umbo барабанной перепонки. Обнаженная костная часть и барабанная перепонка укрываются тонкими кожными лоскутами. Просвет наружного слухового прохода тампонируется. Недостатками метода являются: сложность его выполнения при узком канале наружного слухового прохода и, соответственно, более высокая вероятность повреждения барабанной перепонки; невозможность адекватной санации переднего меатотимпанального угла при нависании передней стенки наружного слухового прохода; повышение риска повторной атрезии при сужении наружного слухового прохода в костной его части.
Наиболее близким к заявленному является метод удаления мягкотканного стеноза слухового прохода через заушный доступ [7].
В заушной области производится разрез кожи и подлежащих мягких тканей, отступя 2 мм от заушной складки, борами снимается гребешок Henle и кортикальная часть височной кости для лучшего обзора. Кожа слухового прохода и ткань стеноза последовательно отсепаровываются вначале от задней костной стенки до фиброзного кольца, затем от барабанной перепонки и отделение ткани от передней стенки слухового прохода. Атретическая масса удаляется, а костные стенки и барабанная перепонка выстилаются свободными тонкими перемещенными кожными лоскутами. Просвет наружного слухового прохода тампонируется. Недостатками метода являются: сохранение высокой вероятности развития повторного стеноза наружного слухового прохода вследствие недостаточного приживления кожных лоскутов, особенно при нависании передней костной стенки наружного слухового прохода; развитие фиброзных процессов на месте обнаженной кости с последующим стенозированием и повторной атрезией наружного слухового прохода.
Для устранения указанных недостатков мы предлагаем способ удаления и профилактики приобретенной атрезии наружного слухового прохода, который заключается в удалении атретической ткани с предварительной отсепаровкой кожи наружного слухового прохода от фиброзного компонента атрезии для формирования кожного лоскута «на ножке» и частичном истончении передней костной стенки наружного слухового прохода (НСП).
Техническим результатом заявляемого способа является максимальное сохранение кожи наружного слухового прохода при создании кожных лоскутов на питающих ножках, что способствует снижению вероятности рубцевания в послеоперационном периоде. Расширение наружного слухового прохода кпереди и сглаживание переднего меатотимпанального угла как возможного фактора, способствующего повторному стенозированию, производится с целью профилактики такого рестенозирования.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проходит под эндотрахеальным наркозом. Разрез производится позади ушной раковины, отступя 1 см от заушной складки. Отсепаровываются мягкие ткани. Бором снимается гребешок Henle и кортикальная часть височной кости, сглаживается задняя стенка НСП для лучшего обзора. Отсепаровывается кожа наружного слухового прохода, начиная от задней костной стенки до атретических тканей и по их границе до передней костной стенки, формируя кожный «мешок». Затем отсепаровывается фиброзная ткань атрезии вглубь до фиброзного кольца барабанной перепонки, а затем и от самой барабанной перепонки, используя в качестве ориентира рукоятку молоточка, которая анатомически спаяна с тканями барабанной перепонки. Далее фиброзная ткань атрезии удаляется. Затем борами производится расширение костного канала наружного слухового прохода за счет удаления костного массива передней части костной стенки и частично нижней и верхней таким образом, чтобы сгладить передний меатотимпанальный угол. Ориентация проводится по данным компьютерной томографии височной кости во избежание травматизации височно-нижнечелюстного сустава. Отсепарованный кожный «мешок» рассекают U-образным разрезом на стороне, обращенной к задней стенке, отступя от его дна на несколько миллиметров вверх таким образом, чтобы сформировался передний (большой) лоскут, который укладывают на переднюю костную стенку, низводя до барабанной перепонки, а задний - соответственно на заднюю костную стенку. Недостаток кожи, если таковой имеется, восполняют путем укладывания перемещенных свободных истонченных кожных лоскутов, взятых из заушной области по краю разреза или с конечности (внутренняя поверхность плеча, бедра). Заушный разрез ушивается послойно. Сформированный наружный слуховой проход тампонируется нерассасывающимися асептическими материалами с добавлением антисептика. Накладывается асептическая повязка. Для профилактики бактериальных инфекций назначается антибактериальная терапия на 7 суток.
Способ иллюстрируется следующими чертежами, где на фиг. 1 схематично представлена приобретенная атрезия наружного слухового прохода (1 - костный массив височной кости с приобретенной атрезией наружного слухового прохода); на фиг. 2 изображена отсепаровка кожи задней стенки наружного слухового прохода (2 - барабанная полость, 3 - височно-нижнечелюстной сустав); на фиг. 3 изображено удаление атретической ткани наружного слухового прохода вглубь до фиброзного кольца барабанной перепонки, а затем и от самой барабанной перепонки, используя в качестве ориентира рукоятку молоточка (4); на фиг. 4 изображены границы удаления задней и передней костных стенок наружного слухового прохода (5) и формирование переднего и заднего лоскутов из отсепарованного кожного «мешка» (6); на фиг. 5 изображен сформированный расширенный наружный слуховой проход (7); на фиг. 6 изображен кожный лоскут на питающей ножке на передней стенке наружного слухового прохода (8).
Способ поясняется следующим примером.
Больной П., 1975 г.р. поступил с диагнозом вторичная атрезия наружного слухового прохода слева, кондуктивная тугоухость II степени слева.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на левое ухо. Из анамнеза известно, что пациент длительное время использовал ватные палочки для гигиены наружного слухового прохода (более 5 лет), 2 года назад стал отмечать незначительные прозрачные выделения из наружного слухового прохода и выраженный дискомфорт в нем, самостоятельно не лечился, через 3 месяца от начала заболевания отметил снижение слуха, которое постепенно прогрессировало, чистить слуховой проход палочками становилось сложнее - они перестали доставать на прежнюю глубину, около года назад выделения из уха прекратились.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена вправо. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, суховатая. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Пробы Левиса-Федеричи и Желле - положительные.
AS - наружный слуховой проход короче, чем справа, в хрящевом отделе без особенностей, свободный, в костном отделе заканчивается рубцовым утолщением с умеренным втяжением вместо барабанной перепонки, сама барабанная перепонка необозрима. Шепотная речь - 1 м, разговорная речь - 3 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя кондуктивная тугоухость с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 45-50 дБ при наличии костно-воздушного интервала 30-40 дБ.
На компьютерной томограмме височных костей справа наружный слуховой проход свободен, извитой, выраженный навес передней стенки, клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, слуховые косточки хорошо визуализируются, без патологии, просвет улитки свободен.
Слева наружный слуховой проход в хрящевом отделе не изменен, свободен, в костном отделе в просвете выраженное мягкотканное утолщение, занимающее пространство от барабанной перепонки и распространяющееся на 1 см латеральнее. Сам костный канал извитой за счет выраженного навеса передней костной стенки. Клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, слуховые косточки хорошо визуализируются, без патологии, просвет улитки свободен. Толщина костной стенки слухового прохода до капсулы нижнечелюстного сустава около 8-10 мм.
Больному была выполнена операция на левом ухе.
В условиях эндотрахеального наркоза был выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см отступя 1 см от переходной складки. Произведена отсепаровка мягких тканей кпереди по задней стенке наружного слухового прохода. Бором снят гребешок Henle и кортикальная часть височной кости для достижения широкого обзора. Кожа наружного слухового прохода отсепарована по задней костной стенке. Затем максимально бережно эпидермальный покров отсепарован до передней костной стенки и от фиброзной ткани наружного слухового прохода с формированием кожного «мешка». Фиброзная ткань атрезии отсепарована от задней, нижней и верхней костных стенок слухового прохода до фиброзного кольца барабанной перепонки. Обнаружен короткий отросток молоточка и, ориентируясь на рукоятку молоточка, ткань атрезии отсепарована от фиброзных слоев барабанной перепонки, а затем от передней костной стенки наружного слухового прохода и удалена. Передний меатотимпанальный угол узкий. В соответствии с данными компьютерной томографии височной кости борами сняты навес передней стенки наружного слухового прохода примерно на 5-6 мм в самой выступающей части и незначительно верхняя и нижняя костные стенки. После расширения наружного слухового прохода передний тимпанальный угол приближается к прямому. Эпидермальный «мешок» рассечен с формированием переднего и заднего лоскутов. Образовавшиеся кожные лоскуты расправлены и низведены до фиброзного кольца барабанной перепонки с полным покрытием костной части НСП. Заушный разрез ушит послойно. Наружный слуховой проход тампонирован нерассасывающимся асептическим материалом с добавлением антисептика. Наложена асептическая повязка. Для профилактики бактериальных инфекций назначена антибактериальная терапия на 8 суток.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 8 сутки.
При контрольном осмотре на 30 сутки после операции: AS - наружный слуховой проход широкий свободный, выделений нет. Кожные лоскуты розовые, хорошо прижили; оголенных костных участков, свободного роста грануляционной или фиброзной ткани нет, фиброзирования в переднем меатотимпанальном углу и его затупления не отмечается, поверхность барабанной перепонки эпидермизируется, дефектов нет.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот от 15 дБ до 20 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10-15 дБ.
При контрольном осмотре через 5 месяцев после операции: AS -наружный слуховой проход широкий, свободный, выделений нет. Барабанная перепонка серая, местами незначительно утолщена, без тенденции к фиброзному перерождению, дефектов нет.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот от 15 дБ до 20 дБ при наличии костно-воздушного интервала от 10 дБ до 15 дБ.
В результате применения заявляемого способа получены хорошие функциональные результаты, костно-воздушный интервал в послеоперационном периоде составлял в среднем от 10 до 15дБ. Повторного развития стеноза или атрезии слухового прохода не произошло.
Нами прооперировано 6 пациентов с приобретенной атрезией наружного слухового прохода с расширением костной части наружного слухового прохода, со сглаживанием переднего меатотимпанального угла и формированием кожных лоскутов «на ножке» из собственной ткани наружного слухового прохода. В послеоперационном периоде случаев рестенозирования не наблюдалось.
ЛИТЕРАТУРА
1. Katzke D, Pohl DV. Postinflammatory medial meatal fibrosis: a neglected entity? Arch Otolaryngol 1982; 108: 779-80.
2. Cremers W.R., Smeets З.H. Acquired atresia of the external auditory canal. Surgical treatment and results. Archites of Orohyngology-Head and Neck Surgery 1993; 119: 162-164.
3. Gundersen T. Atresia of the external auditory meatus following eczematous otitis externa. Acta Otolaryngol 1960; 52: 473-476.
4. Bonding. P., Tos M. Postinflammatory acquired atresia of the external auditory canal. Acta Otohyngologica 1975; 79: 11.5-123.
5. Anthony WP. Congenitaland acquired atresia of the external auditory canal. Arch Otolaryngol 1957; 65: 479-486.
6. M. Toe. Руководство по хирургии среднего уха. Том 3. Томск: СибГМУ, 2007. 305 с.
7. Herdman RCD, Wright JLW. Surgical treatment of obliterative otitis externa. Clin Otolaryngol 1990; 15: 11-14.