Ближайшие и отдаленные исходы угрозы прерывания беременности в первом триместре

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ УГРОЗЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ

И.М. Ордиянц, А.А. Гашенко, А.Г. Погасов, Т.П. Голикова, Н.П. Ермолова

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198

В статье обозначена актуальность проблемы невынашивания беременности как с социальной, так и с медицинской точек зрения; обосновано особо важное значение анализа угроз невынашивания беременности в первом триместре; приведен анализ следующих факторов, влияющих на исход беременности: беременность после аборта, генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунологические факторы.

Ключевые слова: потеря беременности.

Вопросы охраны материнства и детства являются приоритетными для современного здравоохранения.

Демографическая ситуация в России продолжает характеризоваться низкой рождаемостью и высокой общей смертностью. В этой ситуации каждый ребенок представляет ценность не только для матери, но и для государства в целом. Поэтому организация полноценной акушерской помощи является важной медицинской задачей.

Наряду с социально-экономическими условиями, влияющими на демографические процессы, большое значение имеет состояние репродуктивного здоровья населения. На высоком уровне остается количество абортов, относительно высок уровень материнской и младенческой смертности [5].

Проблема невынашивания беременности относится к числу наиболее актуальных и важных как в научно-практическом, так и медико-социальном аспектах [13; 20].

Одним из аспектов повышения рождаемости, а также численности населения в целом является анализ невынашивания в первом триместре беременности. Важно не только изучение тактики ведения больных с самопроизвольными абортами на ранних сроках беременности, но и определение отдаленных результатов лечения раннего невынашивания.

По данным Н.И. Тапильской, ежегодно более 180 тыс. женщин теряют желанную беременность и около 16 тыс. детей рождаются глубоко недоношенными [5].

Прогноз исхода беременности, осложненной угрозой невынашивания из-за большой частоты этой патологии и высокого процента неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов для матери и новорожденного, относится к одной из актуальных проблем современного акушерства [19; 20].

I триместр беременности является наиболее значимым, поскольку в этот период происходит эмбриогенез, формирование плаценты и взаимоотношений между матерью и плодом [9].

Угроза прерывания беременности в I триместре часто осложняет нормальное течение этих процессов. Это может приводить к развитию плацентарной недостаточности, спонтанным абортам, страданию плода. Несмотря на большое количество научных исследований [3; 6; 9; 11; 15; 17; 18; 23], посвященных данной проблеме, до настоящего времени вопросы, посвященные ведению данного контингента беременных, особенно на первых, самых ответственных этапах гестации, остаются до конца не решенными.

Ранние сроки гестации - это время, когда закладываются основы будущей плацентарной недостаточности и задержки роста плода, «всплывают» дефекты прегравидарной подготовки, не проводится нужная для женщины и плода профилактика. Именно в этот период даже при относительно небольших усилиях можно коренным образом повлиять на течение и исходы беременности. Вот почему в последние годы внимание всего мира приковано к ранним срокам.

По данным статистики, примерно у одной из четырех беременных женщин возникают один и более самопроизвольных выкидыша [3].

Более 80% всех прерываний беременности происходит в I триместре, так как формирующийся хорион, по сравнению со сформировавшейся к 1618 неделям плацентой, представляет собой относительно легко преодолимый барьер для повреждающих факторов. При этом остановка развития эмбриона происходит между 6-8 неделями беременности, а экспульсия плодного яйца - между 10-12 неделями.

Проблема самопроизвольного преждевременного прерывания беременности непосредственно связана с вопросами бесплодия, антенатальной гибели плода, рождения недоношенных и маловесных детей, дающих высокую заболеваемость и детскую смертность. Достаточно сказать, что удельный вес недоношенных детей в структуре перинатальной смертности составляет более 70%, а смертность среди недоношенных детей в 33 раза выше, чем доношенных [5]. Это подчеркивает крайнюю важность проблемы невынашивания беременности

Невынашивание беременности (НБ) - одно из самых распространенных осложнений в акушерской практике. Именно эта патология является наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности, являясь интегральным и универсальным показателем реакции организма на любое выраженное неблагополучие в организме матери, плода, на действие

факторов окружающей среды, профессионально-производственных факторов и других неблагоприятных воздействий.

Если самопроизвольные аборты у женщин повторяются подряд 3 раза и более, то их называют привычными, т.е. устанавливается диагноз привычное невынашивание беременности. В настоящее время большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.

По данным В.М. Сидельниковой [12], привычное невынашивание беременности встречается примерно у 1-3% всех женщин. При этом риск невынашивания беременности после трех повторных самопроизвольных выкидышей достигает 55%.

Частота развития угрожающего самопроизвольного выкидыша составляет, по разным источникам, от 5 до 40%, а частичная отслойка плодного яйца в I триместре имеет место у 16% женщин. 75-80% выкидышей приходится на сроки гестации до 12 недель [5].

Принципиальным вопросом, возникающим при угрозе прерывания беременности, является целесообразность ее сохранения, особенно в I триместре, в связи с возможными генетическими повреждениями эмбриона. Недостаточно изучена вероятность появления плацентарной недостаточности, и, как следствие, - возможность прогноза состояния новорожденного [5].

Для оценки адекватного ведения беременности при длительной угрозе прерывания и невынашивании в анамнезе доказана необходимость изучения ближайших и отдаленных результатов развития детей [1].

Актуальность проблемы невынашивания обусловлена прежде всего перинатальным аспектом данной патологии, поскольку дети матерей, перенесших длительную угрозу прерывания, формируют основной контингент в структуре перинатальной заболеваемости, частота которой в 2,5-7 раз превосходит общепопуляционную. По данным А.В. Шабалдина (2005), высокий уровень перинатальной и детской заболеваемости при длительной угрозе прерывания определяется высокой частотой плацентарной недостаточности (ПН), которая развивается в 47,1-84,8% наблюдений у данного контингента беременных [5; 19; 20].

В большинстве случаев (50-60%) причиной выкидышей являются гормональные нарушения, структурные аномалии хромосом зародыша, инфекции, эндокринные расстройства, анатомические дефекты у матери, беременность после аборта, замершая беременность и др. [13]. Некоторые исследователи [12; 24] также полагают, что часть выкидышей, имеющих неясную этиологию, может быть вызвана ненормальной иммунной реакцией организма матери на отцовские антигены зародыша [3].

Беременность после аборта. Медицинский аборт (классический, инструментальный аборт) - удаление плодного яйца с одновременным выскабливанием стенок матки - выполняется на сроках беременности до 12 недель. Оптимальным для проведения аборта является срок 6-7 недель.

После аборта вероятно такое осложнение, как травма шейки матки, в результате которой возникает истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН) -состояние, при котором шейка матки не выполняет свою удерживающую функцию. Истмикоцервикальная недостаточность проявляется прерыванием беременности, чаще в 16-18 недель. Это осложнение можно предотвратить, заранее зная о неполноценности шейки матки.

Разрыв матки возможен при значительном истончении стенки матки после большого количества абортов или если в ходе аборта произведена перфорация матки. На месте перфорации образуется соединительная ткань, которая мало растяжима, вследствие чего может произойти разрыв матки во время беременности или во время родов.

В результате аборта может травмироваться и истончаться внутренний эндометрий, к которому прикрепляется плодное яйцо. При наличии истончений, участков хронического воспаления, спаек плодное яйцо прикрепляется в то место на стенке матки, где отсутствуют эти повреждения. Часто такие участки расположены в нижних отделах матки, что приводит к низкому расположению, предлежанию плаценты.

Возможно прикрепление плодного яйца не в матке, а в шейке матки -так называемая шеечная беременность, при которой плод всегда удаляют.

Задержка роста плода. Образование дефектов при формировании плаценты приводит к недостаточному поступлению к плоду кислорода и питательных веществ. В итоге плод отстает в росте от срока беременности, в дальнейшем возможно рождение ребенка с низким весом. В связи с этим в ходе беременности особенно важно следить за темпами роста плода [8; 15].

Причиной выкидыша после аборта может быть и изменение гормональной регуляции. При искусственном прерывании беременности может нарушиться нормальная работа эндокринных желез. Это приведет к тому, что во время следующей беременности плод не будет обеспечен соответствующей гормональной поддержкой. Как правило, это выражается в недостатке прогестерона, играющего ключевую роль для сохранения беременности в первом триместре [2; 10].

Прогестерон играет важную роль в подготовке слизистой оболочки матки к имплантации. При нормально протекающей беременности в лимфоцитах периферической крови присутствуют рецепторы прогестерона, причем доля клеток, содержащих такие рецепторы, возрастает по мере увеличения срока гестации. В случае угрозы прерывания беременности доля клеток, содержащих рецепторы прогестерона, существенно ниже, чем у здоровых женщин, находящихся на том же сроке беременности. Ряд ученых полагают,

что увеличение числа рецепторов прогестерона при беременности может быть вызвано присутствием эмбриона, который выступает в роли хориони-ческого аллоантигенного (чужеродного) стимулятора [3; 13; 24].

В исследовании А.В. Миронова с соавт. [6] показано благоприятное влияние аналогов прогестерона не только на течение первого, но и второго и третьего триместров беременности, а также состояние здоровья новорожденных. При исследовании влияния применяемого с первого триместра беременности лечения гестагенами выявлено достоверное снижение рециди-вирования угрозы и начавшегося выкидыша во втором триместре. Также отмечено снижение частоты фетоплацентарной недостаточности и невропатии, задержки роста и развития плода, поражений ЦНС у новорожденного.

Кроме осложнений, связанных с предшествовавшим абортом в структуре привычного невынашивания беременности, выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунологические факторы.

Генетические факторы среди причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей наблюдаются в 8,8% случаев [12; 22]. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в ка-риотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1-15%. Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом.

При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности - биопсии хориона или амниоцентеза - ввиду высокого риска нарушений у плода.

К анатомическим факторам привычного невынашивания беременности относят: врожденные аномалии развития матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутрима-точная перегородка), приобретенные анатомические дефекты, внутриматоч-ные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки, истмико-цервикальную недостаточность. Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 10-16%. При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности, преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла могут быть и ранние прерывания беременности.

Для ИЦН патогномоничным признаком является самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды, происходящие относительно быстро и малоболезненно. У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки должен проводиться с 12-й недели беременности - каждые 2 нед. Зашивание шейки

матки у женщин с ИЦН снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов [12].

Эндокринные факторы. По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20%. Наиболее значимыми из них являются: недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперсекреция лютеинизирующего гормона, гиперандрогения, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет [2; 12; 13].

При диагностике НЛФ необходимо выявить причину подобных нарушений. Коррекция НЛФ проводится в двух возможных направлениях - циклическая гормональная терапия и стимуляция овуляции.

Иммунологические факторы являются причиной до 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.

При аутоиммунных процессах предметом агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма, т. е. имеет место направленность иммунного ответа против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.

При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона/плода, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери.

Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время остается антифосфолипидный синдром (АФС). Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС составляет 27-42%, без лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 8590% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам [12].

К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим в 15% случаев к привычному невынашиванию, относятся следующие формы генетически обусловленных тромбофилий: дефицит антитромбина III; мутация фактора V (лейденовская мутация); дефицит протеина С; дефицит протеина S; мутация гена протромбина G20210A; гипергомоцистеине-мия [12; 21; 25]. Обследование на наследственную тромбофилию проводят при наличии в семейном анамнезе тромбоэмболии в возрасте до 40 лет у родственников; при неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте 40 лет; рецидивирующих тромбозах у пациенток и ближайших родственников; тромбоэмболических осложнениях при беременности; после родов при использовании гормональной контрацепции.

Инфекционные факторы. Для инфекционного генеза невынашивания беременности более характерны поздние выкидыши и преждевременные роды. Около 40% преждевременных родов и около 80% случаев преждевременного излития околоплодных вод обусловлены инфекционным фак-

тором. Однако и ранние привычные потери беременности могут быть обусловлены воздействием инфекции, формированием хронического эндометрита с высоким уровнем активированных иммунных клеток [4; 7; 12; 16].

Причинами невынашивания беременности могут быть такие инфекции как листериоз, токсоплазмоз, некоторые вирусные инфекции, малярия, сифилис и бруцеллез.

При беременности необходим контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль [14]. В I триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора является иммуноглобулинотерапия (10% иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения по 50 мл, через день, 3 раза).

Неразвивающаяся беременность («замершая беременность», остановка развития плода, анэмбриония, missed abortion) - это остановка развития (гибель) эмбриона на разных сроках беременности, чаще всего в 1-м триместре. Частота встречаемости данной патологии составляет приблизительно 15% исходов всех беременностей. Возраст: потери беременности встречаются чаще всего у женщин старше 40 лет, однако с такой проблемой могут столкнуться женщины всех возрастов. Субъективно на ранних сроках женщина может никак не ощущать данное состояние. Чаще всего неразвивающаяся беременность заканчивается самопроизвольным абортом. Во время осмотра отмечается отставание в размерах матки от предполагаемого срока беременности.

Самыми частыми причинами, которые вызывают замершую беременность, являются генетические аномалии плода. Также замершая беременность может возникнуть из-за инфекционных заболеваний матери. В группу риска входят женщины, которые страдают герпесвирусной, хламидийной инфекцией, токсоплазмозом и т.д., курящие, употребляющие спиртное или наркотики.

Прогноз после неразвивающейся беременности в основном благоприятный. Большинство женщин не имеют проблем с наступлением и вынашиванием последующей беременности. Приблизительно 80-90% пациенток, имевших в прошлом однократную потерю беременности, благополучно вынашивают и рожают здоровых детей. Если потери беременности случались неоднократно (2 раза и более) и речь уже идет о привычном невынашивании беременности, прогноз хуже, и семейной паре требуется более углубленное обследование. Планирование последующей беременности рекомендуется не ранее, чем через 3-6 месяцев [6; 10; 19].

По данным отделения профилактики и терапии невынашивания беременности ГУ НЦАГиП РАМН, при выявлении причинных факторов, коррекции нарушений вне беременности, мониторинге во время беременности рождение жизнеспособных детей у пар с привычным невынашиванием беременности достигает 95-97%.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Амельхина И. В. Длительная угроза прерывания беременности. Ближайшие и отдаленные результаты развития детей: Автореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2007.

[2] Гуменюк Е.Г., Власова Е.А., Кормакова Т.Л. Акушерские и перинатальные исходы у женщин, получавших Дюфастон во время беременности // Гинекология. - 2008. -№ 10 (4).

[3] Зайдиева З.С., Магометханова Д.М. Терапия угрозы прерывания беременности в I триместре // Русский медицинский журнал.-2006. - № 18.

[4] http://www.rmj.ru/articles_3553.htm.

[5] Зайдиева З.С., Прозоров В.В., Карапетян Т.Э. Прогестероновая поддержка при планировании беременности у женщин с высоким инфекционным риском // Русский медицинский журнал.-2006.- Т. 11. - № 1.- С.25-28.

[6] Миронов А.В. Отдаленные прогнозы лечения невынашивания беременности в первом триместре: Автореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2007.

[7] Миронов А.В., Давыдова И.Г., Горгидзе А.О. Отдаленные прогнозы лечения невынашивания в первом триместре беременности гестагенными препаратми // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2007. - № 5. - С. 140-146.

[8] Овчинникова В.В. Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита: Автореф. дисс. ... к.м.н. -М., 2006.

[9] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., Галина Т.В., Девятова Е.А., Старцева Т.А. Оптимизация ведения и родоразрешения беременных с ЗРП при использовании современных перинатальных технологий // Вестник РУДН. - 2007. - № 5. - С. 29-39.

[10] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. - М.: Медиабюро Статус презенс, 2009.

[11] Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю., Миронов А.В. Прогнозы лечения невынашивания беременностив I триместре прогестагенами // Гинекология. - 2006. - № 8 (4).

[12] Серова О.Ф., Зарочинцева Н.В., Марченко Ю., Капрова Ю.П. Особенности ведения I триместра беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14. - № 4 (256). - С. 304-307.

[13] Сидельникова В.М. Привычное невынашивание беременности // РЛС. - 2009 // http://www.rlsnet.ru/articles_408.htm.

[14] Скворцова М.Ю., Подзолкова Н.М. Профилактика репродуктивных потерь и осложнений гестации у пациенток с невынашиванием беременности // Гинекология. -Т. 12. - № 1. - С. 40-42.

[15] Старцева Н.М., Златовратская Т.В., Галина Т.В., Оразмурадов А.А., Финковский А.В. Биоценозы влагалища и иммунореактивность женщин при недонашивании беременности и ЗРП // Вестник РУДН. - 2005. - № 4 (32). - С. 7.

[16] Bimsara H Perera et al. A case control study on the effect of threatened miscarriage on selected pregnancy outcomes // Sri Lanka Journal of Obstetrics and Gynaecology. -2009. - № 31. - Р. 34-38.

[17] Donders G.G. Management of genital infections in pregnant women // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2006. - № 19 (l). - Р. 55-61.

[18] Johns J, Jauniaux E. Threatened miscarriage as a predictor of obstetric outcome // Obstet. Gynecol. - 2006. - № 107 (4). - Р. 483-87.

[19] Juliano M., Dabulis S., Hefner A. Characteristics of Women With Fetal Loss in Symptomatic First Trimester Pregnancies With Documented Fetal Cardiac Activity // Annals of Emergency Medicine. - 2008. - Vol. 52. - № 2 - Р. 143-147.

[20] R.H.F. van Oppenraaij et al. Predicting adverse obstetric outcome after early pregnancy events and complications: a review // Human Reproduction Update. - 2009. - Vol. 1. -№ 1. - Р. 1-13.

[21] Saraswat L. et al. Maternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: a systematic review // BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2010. - № 117. - Р. 245-257.

[22] Rodger M.A. et al. Inherited Thrombophilia and Pregnancy Complications // Revis-ited.Obstet Gynecol. - 2008, Aug. - № 112 (2). - Pt. 1. - Р. 320-324.

[23] Sierra S., Stepherson M. Genetic of recurrent pregnancy loss // Semin Reprod Med. -2006. - № 24 (l). - Р. 17-24.

[24] Stephenson M.D. Management of recurrent early pregnancy loss // J. Reprod Med. -2006. - № 51 (4). - Р. 303-310.

[25] Szekeres-Bartho J. Progesterone receptor-mediated immunomodulation and anti-abortive effects: The role of PIBF // Ginecologycal Endocrinology.-2001. - Vol. 15. -№ 5. - P. 43-47.

[26] Vormittar R., Pabinger I. Trombophilia and pregnancy complications // Hamostaseolo-gie. - 2006. - № 26 (l). - Р. 59-62.

IMMEDIATE AND LONG-TERM OUTCOMES THREATENED ABORTION IN FIRST TRIMESTER

I.M. Ordiyants, A.A. Gashenko, A.G. Pogasov, T.P. Golikova, N.P. Ermolova

Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology

Medical Faculty Peoples Frendship University of Russia Mikhluho-Maklaya Str., 8, Moscow, Russia, 117198

In this article reveals the urgency of the problem of pregnancy loss as a social and a medical point of view. Also justified particularly important threat analysis of pregnancy loss in the first trimester. The paper provides an analysis of the following factors influencing the outcome of pregnancy: pregnancy after abortion, genetic, anatomical, endocrine, infectious and immunological factors.

Key words: pregnancy loss.