Способ оценки степени риска внутриутробной инфекции при сверхранних и ранних преждевременных родах, осложненных разрывом околоплодных оболочек
METHOD FOR ASSESSING THE RISK OF INTRAUTERINE INFECTION IN SUPER EARLY AND EARLY PRETERM BIRTH COMPLICATED BY RUPTURE OF AMNIOTIC MEMBRANES

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может быть использовано для определения степени риска внутриутробной инфекции при сверхранних и ранних преждевременных родах, осложненных разрывом околоплодных оболочек с помощью прогностической таблицы.
Известен способ прогнозирования инфицирования новорожденных и родильниц с преждевременных разрывом околоплодных оболочек на сроках гестации 22-36 недель заключающийся в бактериологическом исследовании околоплодных вод полученных с помощью внутриматочного катетера (Патент RU 2449277, МПК G01N 33/48, опубликован 27.04.2012; Авторы: Набережнев Ю.И., Орлова B.C., Головченко О.В., Калашникова И.В.). Данный способ дает высокую степень достоверности определения риска инфицирования плода и матки с определением инфекционного агента.
Недостатком данного способа является инвазивность процедуры забора околоплодных вод, что является фактором внутриутробной инфекции, при этом требуется наличие специально обученного персонала, высокоточное оборудование для УЗИ и специальных катетеров, помимо этого не редки клинические случаи «высокого надрыва» плодного пузыря при недоношенной беременности, что делает практически невозможным введение катетера в полость матки даже при наличии УЗИ аппарата.
Прототипом заявленного изобретения является способ определения тактики ведения пациенток при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом околоплодных оболочек (патент RU 2408263, МПК А61 В5/1482, A61K 31/547, А61Р 31/04, опубликован 10.01.11 г.; автор Козлов П.В.). Достоинством данного метода является доступность - на начальном этапе требуется измерение одного показателя - индекса амниотической жидкости.
Недостатком данного способа является отсутствие объективных критериев оценки риска инфицирования для обоснования тактики ведения при индексе амниотической жидкости от 5 до 8 см.
Авторами предлагается способ оценки степени риска внутриутробной инфекции при сверхранних и ранних преждевременных родах, осложненных разрывом околоплодных оболочек.
Способ позволяет определять степень риска с помощью прогностической таблицы, включающей предикторы внутриутробной инфекции для определения безопасного срока родоразрешения у женщин при сверхранних и ранних преждевременных родах, осложненных разрывом околоплодных оболочек.
Техническим результатом предлагаемого авторами способа является возможность объективной оценки степени риска внутриутробной инфекции и выбора правильной тактики ведения беременности, что ведет к улучшению перинатальных исходов, снижению частоты гнойно-септических осложнений при сверхранних и ранних преждевременных родах.
Технический результат достигается благодаря тому, что при поступлении в акушерский стационар у женщин оцениваются факторы риска внутриутробной инфекции по 10 предикторам в баллах и при сумме баллов ≥ 62 рассматривается высокий риск внутриутробной инфекции плода и предполагается активная тактика, при < 62 баллов риск внутриутробной инфекции низкий, беременность пролонгируется.
Для оценки степени риска внутриутробной инфекции в качестве факторов риска представлены 10 показателей, которые оцениваются в баллах: наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и самопроизвольных абортов в анамнезе, срок гестации менее 27,5 недель на момент разрыва околоплодных оболочек, имеющиеся осложнения настоящей беременности (длительно текущая угроза прерывания беременности, респираторно-вирусные заболевания, гестационный пиелонефрит, истмико-цервикальная недостаточность), одновременное сочетание более 3-х ультразвуковых маркеров внутриутробной инфекции, характеризующих признаки инфицирования плаценты, околоплодных вод и плода, имеющаяся задержка развития плода, концентрация высокочувствительного С-реактивного белка (hs-CRP) в сыворотке крови женщины выше 6,33 мг/л (Фиг. 1).
Суммарная величина баллов равная или больше 62 рассматривается как высокий риск внутриутробной инфекции, менее 62 - низкий риск. Способ позволяет своевременно обосновывать родоразрешение при сверхранних и ранних преждевременных родах, осложненных разрывом околоплодных оболочек, предотвращая неблагоприятные исходы ассоциированные с инфекцией.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении в акушерский стационар пациентки со сверхранними и ранними преждевременными родами осложненными разрывом околоплодных оболочек в соответствии с имеющимися предикторами, степень риска которых была определена с помощью бинарной логистической и множественной линейной регрессии, производится подсчет суммы баллов. Пороговое значение оценки риска внутриутробной инфекции в баллах было рассчитано с помощью ROC-анализа и скорректировано на значение константы в уравнении линейной регрессии и составило 62 балла. Преимуществом способа является его высокая чувствительность - 91,9% и специфичность - 91,1%, неинвазивность и возможность использования в условиях отсутствия электронных вычислительных машин и специального программного обеспечения.
Эффективность предлагаемого способа доказана клинически. Предлагаемый способ позволяет своевременно проводить родоразрешение и снижает частоту неблагоприятных исходов плода связанных с инфекцией.
Клинический пример 1.
Беременная Ю., 39 лет, жительница Алтайского края поступила в обсервационное отделение Краевого клинического перинатального центра с диагнозом: «Беременность 27-28 недель. Головное предлежание. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Миома матки».
Беременность 9-я, 1-я, 3-я, завершились срочными родами, 4-я - преждевременными, 2-я, 5-я, 6-я, 7-я закончились медицинским абортом, 8-я - самопроизвольным выкидышем. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью 2 ст, ожирение 1 ст. Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности в 1 и 2 триместрах, вагинита, при сроке гестации 20 недель установлена истмико-цервикальная недостаточность, по поводу которой был введен акушерский пессарий.
По данным клинического обследования женщины на момент поступления состояние удовлетворительное, температура тела 36,6. АД 130/80, пульс 76 уд/мин. Признаков регулярной родовой деятельности нет, при влагалищном исследовании шейка матки укорочена, пропускает палец, подтекают светлые околоплодные воды. Тест «AmniSureROM» положительный. В клиническом анализе крови гемоглобин 118 г/л, Л 10,8, п-4, с-78, СОЭ 49. По данным ультразвукового исследования установлены признаки опережения созревания плаценты (по Grannum), выраженное маловодие (индекс амниотической жидкости составил 40 мм) с наличием взвеси в околоплодных водах, признаки пиелоэктации у плода. Фетометрически плод соответствовал сроку гестации, нарушения кровообращения в сосудах плодово- и маточно-плацентарного комплекса не выявлено. Концентрация уровня hs-CRP в сыворотке крови женщины составила 12,32 мг/л.
В соответствии с прогностической таблицей проведена оценка риска внутриутробной инфекции.
Прогностическая таблица внутриутробной инфекции у пациентки Ю., 39 лет
Степень риска вероятности внутриутробной инфекции составляла 106 баллов, в связи с чем данная пациентка отнесена к группе высокого риска. Женщине на фоне антибактериальной терапии проведен курс антенатальной профилактики синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном, спустя 2 суток проведено родовозбуждение. Родилась живая недоношенная девочка 1160 г., 43 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов, по шкале Сильвермана - 5 баллов. Респираторная поддержка СРАР осуществлялась в течении 6 суток. По результатам патоморфологического исследования установлено наличие инфицирования последа 3 ст (мембранит, фуникулит), декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность. В постнатальном периоде признаки внутриутробной инфекции у ребенка отсутствовали, на 12 сутки в стабильном состоянии была переведена на II этап выхаживания, по достижении постконцептуального возраста 39 недель выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 2.
Беременная Д., 32 года, поступила в стационар с диагнозом: «Беременность 29-30 недель. Головное предлежание. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Вторичное бесплодие. ЭКО».
Соматически не отягощена. В анамнезе конизация шейки матки по поводу дисплазии II ст. 1-я беременность завершилась преждевременными родами 10 лет назад. Настоящая беременность 2-я, наступила с применением экстракорпорального оплодотворения, протекала на фоне рецидивирующего кандидозного вагинита, угрозы прерывания беременности, анемии легкой степени. Во II триместре диагностированы истмико-цервикальная недостаточность, бессимптомная бактериурия по поводу чего проводилась антибактериальная терапия. При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела 36,6, АД 120/70, ЧСС 73 уд/мин. При влагалищном исследовании отмечены укорочение и ригидность шейки матки, подтекающие околоплодные воды светлые. По результатам стандартных лабораторных исследований отклонений не выявлено. По данным УЗИ выявлены маркеры инфекции - неоднородность плаценты, расширение межворсинчатого пространства, выраженное маловодие (индекс амниотической жидкости 37 мм), нарушение маточно-плацентарного кровообращения 1 А ст, повышенная эхогенность кишечника плода, задержка развития плода I ст. Концентрация hs-CRP в день поступления составила 9,32 мг/л. Проведена оценка степени риска внутриутробной инфекции в соответствии с прогностической таблицей. Получены следующие данные:
Прогностическая таблица риска внутриутробной инфекции пациентки Д., 32 года
Значение оценки вероятности внутриутробной инфекции составило 78 баллов, в связи с чем данная пациентка отнесена к группе высокого риска. На фоне антиабактериальной терапии проведен курс профилактики респираторного дистресс-синдрома, впоследствии пациентка Д. была родоразрешена абдоминальным путем. Родился живой недоношенный мальчик 1120 г, 39 см, с оценкой по шкале Апгар 6/6 баллов, по шкале Сильверман 5 баллов. Респираторная поддержка ИВЛ+CP АР осуществлялась в течение 5 суток. Признаки внутриутробной инфекции у ребенка отсутствовали, по достижении постконцептуального возраста 37 недель выписан домой в удовлетворительном состоянии. По результатам патоморфологического исследования последа установлены признаки декомпенсированной плацентарной недостаточности, хориодецидуит, мембранит, фуникулит.
Клинический пример 3.
Беременная М., 36 лет, поступила в стационар с диагнозом: «Беременность 25-26 недель. Головное предлежание. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез».
Соматический анамнез отягощен диффузно-узловым зобом 1 ст, варикозной болезнью вен нижних конечностей, миопией, ожирением 1 ст, хроническим тонзиллитом. Настоящая беременность 3-я, две предыдущие беременности завершились своевременными родами. Во время беременности перенесла ОРВИ, с ранних сроков отмечалась угроза прерывания беременности. При поступлении состояние удовлетворительное. По результатам стандартного клинико-лабораторного обследования признаки гнойно-септической инфекции не выявлены. Эхографическое исследование фетоплацентарного комплекса установило неоднородность плаценты, маловодие (индекс амниотической жидкости 75 мм). Размеры плода соответствовали сроку гестации, нарушения кровообращения в сосудах фето-плацентарного комплекса не было. Концентрация hs-CRP в день поступления составила 4,53 мг/л.
Прогностическая таблица риска внутриутробной инфекции пациентки М, 36 лет
Беременность была пролонгирована, развития гнойно-септических осложнений не отмечено. На 18 сутки латентного периода у пациентки произошли преждевременные роды в сроке 28 недель беременности. Родился живой недоношенный мальчик 1100 г, 40 см, с оценкой по шкале Апгар 4/5 баллов, по шкале Сильверманн 5 баллов без признаков врожденной инфекции. Респираторная поддержка осуществлялась ИВЛ+CP АР в течении 4 суток, на 6 сутки переведен на II этап выхаживания, по достижении постконцептуального возраста 37 недель выписан домой в удовлетворительном состоянии. По результатам патоморфологического исследования последа выявлены признаки субкомпенсированной хронической плацентарной недостаточности, хориодецидуит.