Скрытое недержание мочи при напряжении: диагностика и лечебная тактика

Обмен опытом |

Выводы:

1. Минимальная заднесагиттальная проктопластика у новорожденных с про-межностным свищом и атрезией ануса без свища является операцией выбора, так как обеспечивает оптимальный хирургический доступ к прямой кишке, позволяет четко визуализировать элементы сфинктерного аппарата и выполнить анатомическую реконструкцию промежности.

2. Одномоментная радикальная коррекция низких форм АПР в период новорож-денности позволяет значительно сократить сроки лечения и реабилитации пациентов за счет отсутствия периода носительства колостомы и связанных с этим коморбид-ностью и экономическими затратами.

3. Первичная проктопластика в период новорожденности позволяет в максимально ранние сроки восстановить пассаж по прямой кишке, что представляет собой неоспоримые преимущества в достижении приобретенной локальной чувствительности аноректальной зоны и улучшении функциональных результатов лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Hassett S. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2009. - Vol.44, N2. - P.399-403.

2. AbouZeid A.A., Mohammad S.A., Khaiiy KT // J. Pediatr. Radiol. - 2014. - Vol.44, N7. - P.831-838.

3. Freeman N.V. et al. // Z. Rinderchir. - 1980. - Vol.31, N1. - P.22-30.

4. Bischoff A. et al. // J. Pediatr. Surg. Int. - 2014. -Vol.30, N8. - P.763-766.

5. Freeman N.V, Bulut M. // J. Pediatr. Surg. - 1986. -Vol.21, N3 - P.218-220.

6. Goon H.K. // J. Pediatr. Surg. Int. - 1990. - Vol.5, N2 - P.246-249.

7. Kiesewetter W.B., Nixon H.H. // J. Pediatr. Surg. -1967. - Vol.2, N1 - P.60-68.

8. Moore T.C. // J. Pediatr. Surg. - 1990. - Vol.25, N2 -P.276-277.

9. Chan K.W. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2014. - Vol.49, N8. - P.1237-1241.

10. Parks A.G., Porter N.H., Melzak J. // Dis. Colon Rectum - 1962. - Vol.5. - P.407-414.

11. Pena A, Hong A.R. // J. Colon. Rectal Surg. -1999. - Vol.2. - P.1-19.

12. Porter N.H. // Proc. R. Soc. Med. - 1961. - Vol.54. -P.1043-1047.

13. Holschneider A. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2005. -Vol.40, N10. - P.1521-1526.

14. Kumar B. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2008. - Vol.43, N10. - P.1848-1852.

15. Morandi A. et al. // J. Pediatr. Surg. Int. - 2015. -Vol.31, N6. - P.543-550.

Поступила 15.03.2016 г.

Скрытое недержание мочи при напряжении: диагностика и лечебная тактика

Нечипоренко А.Н.

Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь

Nechiporenko A.N.

Grodno State Medical University, Belarus

Hidden stress urinary incontinence: diagnosis and treatment tactics

Резюме. Провели обследование и оперативное лечение 105 женщин с генитальным пролапсом и различными расстройствами мочеиспускания. У10 из них выявлено скрытое недержание мочи при напряжении до операции, для чего выполнялся специальный тест влагалищным зеркалом. Пациентки, оперированные симультанно (коррекция генитального пролапса и скрытого недержания мочи), в отдаленном периоде недержание мочи при напряжении не имели. Большинство пациенток (67%), которым не выполнялась коррекция скрытого недержания мочи, в отдаленном периоде имели клинически значимое недержание мочи при напряжении. Ключевые слова.: генитальный пролапс, недержание мочи при напряжении, уретропексия, кольпопексия.

Медицинские новости. — 2016. — №7. — С. 16-18. Summary. We conducted a survey and surgical treatment of 105 women with genital prolapse and various disorders of urination. In 10 of them found a hidden stress incontinence prior to surgery, which was performed a vaginal mirror special test. Patients operated simultaneous (correction of genital prolapse and urinary incontinence hidden) in the long-term did not have stress urinary incontinence. Most patients (67%), which does not underwent correction of hidden incontinence in the long-term have a clinically significant stress incontinence. Keywords: genital prolapse, the stress incontinence, urethropexy, colpopexy. Meditsinskie novosti. - 2016. - N7. - P. 16-18.

У женщин с генитальным пролапсом (ГП) весьма часто наблюдаются различные расстройства мочеиспускания, среди которых наиболее значимым является недержание мочи при напряжении (НМпН). В силу значительной распространенности этого состояния, отсутствия надежных методов лечения и высокой их стоимости НМпН представляет актуальную медицинскую и социальную проблему.

У части женщин с ГП в виде полного выпадения матки, выпадения купола культи влагалища или цистоцеле Ш-М степени НМпН может носить скрытый характер (скрытое НМпН) [1, 3, 4]. Этот вид характеризуется тем, что эпизодов непроизвольной потери мочи при физическом напряжении, характерных для манифестных форм НМпН, у пациентки

с ГП не наблюдается, а в ближайшее время после проведенной операции, восстановившей физиологическое положение матки, влагалища и мочевого пузыря (МП), появляется типичный признак НМпН - непроизвольная потеря мочи при физическом напряжении. Эта специфическая ситуация создает у женщины впечатление неудачно выполненного вмешательства, корригировавшего ГП, а оперировавшие хирурги объясняют возникновение клинически значимого НМпН после операции как вновь возникший симптом (симптом de novo). В то же время возникновение клинически значимого НМпН после коррекции ГП может быть следствием не выявленного в процессе предоперационного обследования скрытого НМпН.

Диагностике скрытого НМпН, а также лечебной тактике при нем и посвящена наша работа.

Материалы и методы С 2010 по 2014 г. мы наблюдали 105 женщин с различными видами и степенями выраженности ГП, осложненного различными расстройствами мочеиспускания, но при сохраненной континенции.

Все женщины обследованы. Обследование включало осмотр промежности, гинекологическое исследование при наполненном мочевом пузыре для оценки стадии ГП по классификации РОРД выполнение стандартной «кашлевой» пробы.

Для выявления скрытого НМпН проводили специальный тест следующим образом. Во влагалище, глу-

ШЯ Обмен опытом

ЛИШЛ Виды генитального пролапса с состоянием континенции и объем корригирующей операции

ГП, состояние континенции, кол-во пациенток Особенности корригирующей операции Кол-во операций

Выпадение матки (конти-ненция сохранена) - 41 Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior 33

Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior в сочетании с экстирпацией матки 5

Кольпопексия протезом по принципу Prolift anterior + цервикопексия задней лентой 1

Кольпопексия протезом по принципу Prolift anterior +экстирпация матки + задняя кольпоррафия 2

Выпадение матки + скрытое НМпН - 5 Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior 2

Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior + уретропексия по принципу TVT 2

Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior + уретропексия по принципу TVT-O 1

Выпадение купола культи влагалища при сохраненной континенции - 5 Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior 5

Выпадение купола культи влагалища + скрытое НМпН - 1 Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior 1

Опущение матки II-III ст., цистоцеле II-IV ст., ректоцеле II-III ст. при сохраненной континенции - 44 Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior 11

Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior +экстирпация матки 1

Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior 8

Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior + кольпоперинеолеваторопластика 12

Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior + цервикопексия задней лентой 6

Кольпопексия протезами по принципу Prolift posterior 6

Опущение матки II-III ст., цистоцеле II-III ст., рек-тоцеле II-III ст. + скрытое НМпН - 4 Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior 2

Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior + уретропексия по принципу TVT 1

Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior + кольпоперинеолеваторопластика 1

Цистоцеле I-III ст., ректоцеле III ст. при сохраненной континенции - 5 Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior 2

Кольпопексия протезом по принципу Prolift posterior 1

Кольпопексия протезами по принципу Prolift posterior + экстирпация матки 1

Кольпопексия протезами по принципу Prolift posterior + цервикопексия передней лентой 1

боко в передний свод, вводили ложку влагалищного зеркала и передний свод смещали кверху. При этом передняя стенка влагалища и мочевой пузырь поднималась кверху и смещались кпереди.

Уже этот маневр влагалищным зеркалом у части пациенток сопровождается непроизвольным выделением мочи из уретры - признак скрытого НМпН. Если этот маневр не сопровождался непроизвольным

выделением мочи, то женщине в моделированном положении передней стенки влагалища и МП предлагали покашлять. Выделение мочи на высоте кашлевых толчков в условиях моделированного физиологического положения передней стенки влагалища и МП свидетельствовало в пользу скрытого НМпН.

Все 105 женщин были оперированы. Коррекцию ГП проводили с использованием синтетических сетчатых протезов по принципу Prolift. Для восстановления континенции выполняли уретропексию синтетической лентой по принципу TVT или TVT-obturator.

Проведен анализ результатов хирургического лечения пациенток.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного обследования 105 женщин положение внутренних половых органов оценено как полное выпадение матки у 46, выпадение купола культи влагалища - у 6; опущение матки II-III степени, цистоцеле II-IV степени, ректоцеле II-III степени - у 48 и цистоцеле I-III степени, ректоцеле III степени - у 5 женщин. У всех 105 пациенток имели место различные расстройства мочеиспускания: обструктивное мочеиспускание - 61, обструктивное мочеиспускание + «сухой» гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - 6; «сухой» ГАМП - 38. [2].

Всем проведена моделирующая физиологическое положение передней стенки влагалища и МП проба с помощью влагалищного зеркала. Скрытое НМ этой пробой было выявлено у 10 человек (9,5%): с выпадением матки и обструктивным мочеиспусканием было 5 женщин, с выпадением купола культи влагалища и обструктивным мочеиспусканием -1; с опущением матки II-III степени, цистоцеле II-III степени, ректоцеле II-III степени и «сухим» ГАМП - 4.

Особенности хирургического лечения 105 женщин с учетом вида ГП и состояния континенции приведены в табл. 1.

В процессе выполнения операций в 2 случаях произошло случайное повреждение МП в момент диссекции тканей передней стенки влагалища. Дефект был ушит викриловыми нитями.

Послеоперационный период у всех протекал гладко. Интраоперационное повреждение МП прошло для пациенток без последствий.

Среди 10 женщин с диагностированным скрытым НМпН одномоментную петлевую уретропексию синтетической лентой выполнили в 4 случаях и 6 пациенткам - только коррекция ГП (табл. 2).

№ 7 • 2016

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Обмен опытом |МН

ЩВ Операции, выполненные 10 пациенткам с ГП и скрытым НМпН

ГП,состояние континенции, кол-во пациенток Особенности корригирующей операции Кол-во операций

Выпадение матки + скрытое НМпН - 5 Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior 2

Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior + уретропексия по принципру TVT 2

Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior + уретропексия по принципру TVT-O 1

Выпадение купола культи влагалища + скрытое НМпН - 1 Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior 1

Опущение матки II-III ст., цистоцеле II-III ст., рек-тоцеле II-III ст. + скрытое НМпН - 4 Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior 2

Кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior + уретропексия по принципу TVT 1

Кольпопексия протезом по принципу Prolift anterior + кольпоперинеолеваторопластика 1

ЩВ Отдаленные результаты лечения пациенток с ГП и скрытым НМпН

Операция по поводу ГП и скрытого НМпН Результат через 1 месяц Результат через 1-2 года Операция через 1-2 года Результат через 3-5 лет Операция через 3-5 лет

По типу полного пролифта - 5 Клинически значимое НМпН - 2 НМпН - 2 Отказ от операции - 2 НМпН - 2 ТУТ - 1 Отказ от операции - 1

НМпН нет - 3 НМпН - 1 ТУТ - 1 НМпН нет - 1 Нет - 1

НМпН нет - 2 Нет НМпН нет - 2 Нет - 2

По типу переднего пролифта + кольпоперинео-леваторопласти-ки - 1 НМпН нет - 1 НМпН - 1 Отказ от операции - 1 НМпН - 1 Отказ от операции - 1

Полный пролифт + ТУТ или ТУТ-О - 4 НМпН нет - 4 НМпН нет - 4 Нет Нет - 4 4

Через 1 месяц после кольпопексии протезами по принципу Prolift anterior и posterior среди 5 женщин, у которых до операции было диагностировано скрытое НМпН, у 2 оно стало клинически значимым, а у 3 - клинических проявлений НМпН не было. У одной женщины с опущением матки и скрытым НМпН, которой выполнена операция в виде кольпопексии протезами по принципу Prolift anterior и кольпоперинеолеваторопластика через 1 месяц после операции, клинических проявлений НМпН не отмечено.

Среди 4 женщин, которым была выполнена операция в объеме кольпопексии протезами по принципу Prolift anterior и posterior

и уретропексии по принципу TVT или TVT-O, клинических проявлений НМпН не было.

Через 1-2 года после операции среди 5 женщин со скрытым НМпН, которым была выполнена операция в объеме только кольпопексии протезами по принципу Prolift anterior и posterior, клинических проявлений НМпН не выявлено у 2, а у 3 - имело место НМпН I-II степени. НМпН I степени отмечено и у 1 женщины, которой была выполнена операция в объеме кольпопек-сии протезом по принципу Prolift anterior и кольпоперинеолеваторопластика. По поводу НМпН оперирована 1 пациентка -выполнена уретропексия по принципу TVT

3 женщины от предложенной операции по поводу НМпН отказались в связи с незначительным количеством теряемой мочи.

У 4 женщин, которым была выполнена операция, корригировавшая ГП и уретропексия лентой по принципу TVT или TVT-O через 1-2 года после операции, признаков НМпН не выявлено.

Через 3-5 лет после операции у 3 женщин отмечалось клинически значимое НМпН (2 - после кольпопексии протезами по принципу Prolift anterior и posterior и 1 -после Prolift anterior и кольпоперинеолева-торопластики) и у 7 - проявлений НМпН не было (4 - после симультанной коррекции ГП и скрытого НМпН, 1 - после TVT через 1-2 года после операции ГП и 2 - без НМ после коррекции ГП).

Уретропексия по принципу TVT выполнена одной из них и 2 пациентки от операции отказались, ссылаясь на небольшое количество теряемой мочи и успешное применение поведенческой терапии.

В тоже время (через 3-5 лет после операции) среди женщин с ГП и скрытым НМпН, которым симультанно корригирован ГП и скрытое НМпН лентой по принципу TVT или TVT-O, признаков НМпН не отмечено (табл. 3).

Вместе с тем, у всех 10 женщин сохранялись расстройства мочеиспускания в виде поллакиурии - 7, «сухого» ГАМП - 3.

Таким образом, скрытое НМпН, диагностированное у женщины с ГП, до корригирующей ГП операции, тоже требует коррекции. Остается неясным вопрос, когда выполнять операцию, восстанавливающую континенцию: одномоментно с корригирующей ГП операцией или через какое-то время после нее.

Выводы:

1. Все женщины, которым планируется хирургическая коррекция ГП, должны быть обследованы на предмет исключения скрытого НМпН.

2. При выявлении у женщины с ГП скрытого НМпН целесообразно выполнить коррекцию ГП, и если после этого развивается манифестная форма НМпН, то через 2-3 месяца провести операцию, восстанавливающую континенцию.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Касян Г.Р., Тупикина Н.В., Гвоздева М.Ю., Пушкарь Д.Ю. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - №1. - С.98-102.

2. Ромих В.В. // Гинекология. - 2007. - №4. -С.34-37.

3. Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Барино-ва М.Н., Пушкарь Д.Ю. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - №2. - С.82-87.

4. Шульгин А.С. // Урология. - 2014. - №4. -С.25-29.

Поступила 09.12.2015 г.