СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СВЕРНУВШЕГОСЯ ГЕМОТОРАКСА ПО А.Я. МАЛЬЧИКОВУ
METHODS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CLOTTED HEMOTHORAX BY AY MALCHIKOV

Изобретение относится к медицине, в частности к грудной хирургии, и может быть использовано для диагностики и лечения гемоторакса при травмах груди.
Известен способ диагностики и лечения свернувшегося гемоторакса, основанный на ежесуточном анализе течения послеоперационного периода, выявлении на 3-4-е сутки и позднее этого срока осложнения в виде высокой температуры, болей в соответствующей половине груди, вялости, бессонницы, потери аппетита, рентгенологическом исследовании груди, выявлении на легочном поле массивной тени, включающей до нескольких уровней жидкости на стороне операции со смещением в здоровую сторону (при наличии большого свернувшегося гемоторакса), введении дренажей, проведении пункций из нескольких точек в плевральную полость, удалении посредством них из нее не более 30 мл жидкого содержимого, анализ содержимого, обнаружение темной крови, либо жидкости соломенно-желтого цвета с маленькими сгустками крови (симптом «кровяных червячков»), повторном рентгенологическом исследовании груди, сравнении рентгенограмм и выдаче заключения о свернувшемся гемотораксе при сохранности затемнения легочного поля, после чего производится торакотомия, включающая стандартный боковой разрез по пятому-шестому межреберью либо по седьмому межреберью при повреждении диафрагмы (Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М.: Медицина, 1981. - С.123-127, 147-152).
Недостатком способа является его низкая эффективность, безопасность и высокая травматичность. Дело в том, что анализ течения послеоперационного периода с целью выявления на 3-4-е сутки и позднее этого срока осложнения, проявляющегося высокой температурой, болью в соответствующей половине груди, вялостью, бессонницей и потерей аппетита, сочетающегося с рентгенологически выявляемой массивной тенью при наличии одного или нескольких уровней жидкости на стороне операции со смещением в здоровую сторону, не обеспечивает диагностику свернувшегося гемоторакса, а свидетельствует только о наличии послеоперационного осложнения, которое может быть обусловлено широким перечнем причин, связанных и не связанных с грудной клеткой и ее травмой, поскольку указанное осложнение представляет собой усиление общих и местных симптомов воспаления. Кроме этого, сочетание указанного осложнения послеоперационного периода с рентгенологически выявляемой массивной тенью на легочном поле при наличии одного или нескольких уровней жидкости на стороне операции со смещением в здоровую сторону не обеспечивает диагностику именно свернувшегося гемоторакса. Дело в том, что подобное затемнение может быть обнаружено при рентгенологическом обследовании грудной клетки не только при свернувшемся гемотораксе, но и при посттравматических инфильтратах мягких тканей грудной клетки, сочетающихся с множественными гематомами в них, возникшими вследствие разрыва кровеносных сосудов и кровоизлияний в мягкие ткани. В частности, подобное осложнение, сочетающееся с рентгенологически выявляемым затемнением легочного поля без смещения легких, наиболее вероятно при множественных закрытых переломах ребер, приводящих к образованию гематом в грудной стенке.
Недостатком дренажей и множественных плевральных пункций является низкая эффективность, безопасность и высокая травматичность, поскольку при многократных «слепых» (невизуализируемых) проколах грудной клетки из нескольких точек дополнительно травмируются кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышцы и париетальная плевра. Кроме этого, вследствие слепых проколов высока вероятность повреждений пункционной иглой печени, селезенки, легкого, межреберных кровеносных сосудов и нервов, что ведет к образованию дополнительных травм, источников кровотечений, внутритканевых гематом, а также иных осложнений, в частности парезов. При этом «слепые» плевральные пункции, производимые из нескольких мест, не обеспечивают рабочее расположение конца инъекционных игл и дренажных трубок именно внутри плевральной полости. Кроме этого, способ не обеспечивает эффективное и безопасное разжижение сгустка крови, эффективное и своевременное удаление наружу разжиженной крови. Поэтому сгусток крови остается в плевральной полости, где через некоторое время инфицируется, приводя к развитию эмпиемы плевры.
Недостатком дренирования плевральной полости с применением общепринятых дренажных систем в известном способе является низкая эффективность в удалении свернувшегося сгустка крови из плевральной полости, поскольку способ не обеспечивает эффективную и своевременную эвакуацию крови из плевральной полости, так как отверстие дренажной трубки забивается сгустками крови и фибрином. Кроме этого, происходит закрытие дренажного отверстия за счет присасывания ткани легкого.
Недостатком торакотомии является высокая травматичность и невозможность использования при беременности и других состояниях, при которых противопоказан наркоз и дополнительная травма груди при разрезе в 5-60 межреберье.
Известен способ диагностики и лечения гемоторакса путем повторных рентгеновских исследований груди по общим правилам и проведения плевральных пункций, либо установку дренажей плевральной полости, последующей принудительной аспирации жидкого содержимого различными устройствами или удаления сгустков при помощи оперативного вмешательства (торакотомии) (Шарипов И.А. Травма груди: проблемы и решения. - М.: «ГРААЛЬ», 2003. - С.159-206).
Недостатком способа является его низкая эффективность, безопасность и высокая травматичность. Дело в том, что повторное рентгенологическое исследование грудной клетки по общим правилам не обеспечивает диагностику именно свернувшегося гемоторакса, поскольку способ обеспечивает выявление только рентгенологической тени на легочном поле. Такая тень может быть вызвана наличием опухоли, инфильтрата, кист и других образований. Низкая эффективность способа обусловлена также тем, что при отсутствии у пациента легкого либо его части вследствие предварительной резекции (вследствие туберкулеза или злокачественного новообразования), а также при ателектазе легкого, либо при наличии пневмонии способ не обеспечивает выявление затемнения вследствие отсутствия легочного поля. Кроме этого, способ не обеспечивает идентификацию свернувшегося гемоторакса путем многократных плевральных пункций в различных местах грудной клетки, поскольку пункции производятся «вслепую», то есть без визуализации процесса продвижения игл. Поэтому способ не обеспечивает контролируемое размещение конца игл и дренажных трубок именно внутри плевральной полости, что не обеспечивает выявление жидкой и свернувшейся крови в плевральной полости. Помимо этого, способ не учитывает гравитационное перемещение жидкостей в плевральной полости при изменения тела пациента в пространстве при введении дренажей, поэтому не обеспечивает эффективное удаление жидкой части крови из плевральной полости.
Кроме этого, в процессе многократных пункций плевральной полости и при торакотомии травмируются кожа, подкожно-жировая клетчатка, париетальная плевра, печень, селезенка, легкие межреберные кровеносные сосуды и нервы, что ведет к образованию парезов, дополнительных источников кровотечений, внутритканевых гематом, а также повышает вероятность инфицирования плевральной полости и образования в ней гемоторакса, гемопневмоторакса и свернувшегося гемоторакса из-за дополнительных повреждений грудной стенки и грудных органов.
Недостатком дренирования плевральной полости с последующей принудительной аспирацией содержимого вакуумными отсосами различных конструкций является низкая эффективность, поскольку способ не обеспечивает разжижение сгустков крови. Поэтому способ не обеспечивает эффективную и своевременную эвакуацию свернувшейся крови из плевральной полости. Кроме этого, из-за отсутствия высокоэффективного и своевременного разжижения свернувшейся крови в плевральной полости затрудняется эвакуация ее содержимого через дренажные трубки, поскольку отверстия трубок забиваются сгустками крови и фибрином. К тому же, происходит закрытие дренажного отверстия за счет присасывания ткани легкого.
Недостатком оперативного вмешательства является высокая травмтичность.
Задача изобретения - повышение эффективности, безопасности и снижение травматичности за счет прицельного разжижения сгустков, удаления разжиженной крови и промывания плевральной полости с помощью дренажей.
Сущность предлагаемого способа, включающего ежедневный анализ состояния здоровья пациента, проведение рентгеновского исследования груди при усилении симптомов общего и местного воспаления, пунктирование плевральной полости из нескольких точек при обнаружении в поврежденной половине груди массивной рентгеновской тени, содержащей до нескольких уровней жидкости, со смещением в здоровую сторону, установку дренажей, удаление через них содержимого с определением его объема и цвета, повторное рентгеновское исследование, выдачу заключения о наличии свернувшегося гемоторакса по результатам оценки объема и цвета содержимого и сравнения рентгенограмм и хирургическое лечение, заключается в том, что перед прокалыванием ткани грудной клетки анестезируют, перед пункцией устанавливают верхний дренаж с выпускным клапаном, пункцию осуществляют под ультразвуковым контролем точности введения с предпосылающим введением 0,9% раствора натрия хлорида в объеме 1-1,5 мл до введения конца иглы в сгусток крови, заменяют иглу по проводнику на эластичный катетер, после чего изменяют расположение тела пациента в пространстве, добиваясь принятия избранным отделом самого нижнего положения в плевральной полости, затем в выбранный участок затемнения вводят подогретый до 37°С равный по объему разжижающий раствор, содержащий 5% натрия гидрокарбоната и 1,5% перекиси водорода, через 10 минут переводят грудной отдел пациента в вертикальное положение, фиксируют тело пациента, определяют самую нижнюю точку плевральной полости, вводят в нее конец трубки нижнего дренажа и с его помощью удаляют жидкое содержимое из плевральной полости, проводят повторное рентгеновское исследование, заключение о наличии свернувшегося гемоторакса выдают при уменьшении затемнения легочного поля и удалении из полости увеличенного объема пенистой жидкости красного цвета, а лечение проводят посредством очередных аналогичных инъекций разжижающего раствора в оставшиеся области затемнения вплоть до устранения последнего из них и удаления всей разжиженной крови через нижний дренаж, после чего с помощью дренажей промывают плевральную полость подогретым до 37°С раствором 0,9% натрия хлорида до «чистой воды».
В предложенном способе за счет локальной анестезии тканей грудной клетки перед их прокалыванием при пункции и введении дренажных трубок обеспечивается безболезненность процедур, что повышает безопасность способа. Анестезия может осуществляться путем контролируемой с помощью УЗИ послойной инфильтрации тканей раствором местного анестетика, например раствором 1% лидокаина гидрохлорида.
Предварительная установка верхнего дренажа с выпускным клапаном обеспечивает высокую безопасность способа за счет своевременной декомпрессии плевральной полости в случае последующего бурного «кипения» находящихся в ней сгустков крови, транссудата и гноя из-за введения в полость разжижающего раствора, содержащего 1,5% перекиси водорода. Кроме этого, наличие выпускного клапана обеспечивает только однонаправленное перемещение содержимого по дренажной трубке, а именно - только наружу, что исключает попадание в плевральную полость наружного воздуха, инфицирование полости, образование открытого пневмоторакса и способствует расправлению легкого при его ателектазе.
Прокалывание тканей грудной клетки одновременно с ультразвуковой визуализацией этих тканей и искомого участка свернувшейся крови повышает эффективность и безопасность способа за счет повышения точности введения конца инъекционной иглы «в нужное место» с первого раза.
Продвижение конца инъекционной иглы в искомый участок сгустка крови с предпосылающим введением 0,9% раствора натрия хлорида в объеме 1-1,5 мл при ультразвуковом контроле обеспечивает визуализацию нахождения конца иглы в тканях по визуализации с помощью УЗИ медикаментозного инфильтрата, образуемого в тканях кратковременно после выдавливания из иглы указанного объема раствора 0,9% натрия хлорида. Предлагаемый диапазон величин объема вводимого раствора является минимальным и достаточным для визуализации с помощью УЗИ образуемого инфильтрата. Раствор 0,9% натрия хлорида является для инфильтрации тканей наиболее безопасным из всех известных препаратов.
Замена инъекционной иглы на эластичный катетер по проводнику повышает безопасность способа, поскольку обеспечивает атравматичную замену и удаление из плевральной полости металлической иглы с режущим концом. Удаление иглы обеспечивает высокую безопасность последующего изменения расположения тела пациента в пространстве и исключает проколы и разрезы легкого и органов средостения.
Изменение положение тела пациента в пространстве сразу после завершения пункции обеспечивает надежное нахождение конца эластичного катетера внутри избранного участка сгустка крови без проколов и разрезов легкого и других органов грудной клетки. Перевод избранного отдела в самое нижнее положение плевральной полости обеспечивает надежное нахождение вводимого разжижающего раствора «в нужном месте» внутри плевральной полости и нахождение в этом месте разжиженной крови, поскольку жидкость перемещается внутри полости под силой тяжести, стремясь занять самое нижнее положение в полости. Введение подогретого до 37°С разжижающего раствора в объеме, равном объему участка сгустка, избранного для медикаментозной инфильтрации, обеспечивает оптимальную высокую разжижающую активность раствора и высокую безопасность его для органов и тканей грудной клетки.
Перевод грудного отдела пациента в вертикальное положение через 10 минут после введения в область затемнения разжижающего раствора обеспечивает перемещение разжиженной крови вниз плевральной полости, откуда она удаляется с помощью нижнего дренажа.
Определение самой нижней точки плевральной полости и введение в нее конца трубки нижнего дренажа обеспечивает максимальное удаление разжиженной крови из полости.
Разжижающий раствор, включающий 5% натрия гидрокарбоната и 1,5% перекиси водорода, обладает высокоэффективной разжижающей активностью по отношению к сгусткам крови и безопасен для париетальной и висцеральной плевры, выстилающей плевральную полость изнутри.
Удаление содержимого плевральной полости через 10 минут после введения в нее разжижающего раствора обеспечивает высокую безопасность и эффективность способа, поскольку исключает чрезмерно длительное нахождение разжижающего раствора внутри плевральной полости, обеспечивает завершение разжижающего действия введенного объема препарата и появление в этот промежуток времени максимально возможного объема разжиженной крови. Поэтому проведение повторного рентгеновского исследования в этот период обеспечивает высокую эффективность выявления возможности уменьшения рентгеновской тени на легочном поле за счет разжижения избранной части сгустка, что обеспечивает повышение диагностики свернувшегося гемоторакса.
Выдача заключения о наличии свернувшегося гемоторакса при уменьшении затемнения легочного поля, покраснении удаляемого раствора и увеличении его объема повышает эффективность и точность диагноза свернувшегося гемоторакса. Дело в том, что увеличение объема удаляемой из плевральной полости жидкости по сравнению с величиной введенного объема разжижающего раствора при его покраснении и при одновременном уменьшении затемнения легочного поля через 10 минут после вливания раствора возможно только из-за растворения кровяного сгустка.
Проведение лечения свернувшегося гемоторакса посредством очередных аналогичных пункционных инъекций разжижающего раствора в оставшиеся области затемнения вплоть до устранения последней области затемнения и удаления разжиженной кови из плевральной полости через нижний дренаж, установленный в самый нижний отдел плевральной полости, обеспечивает высокую эффективность, точность и полноту разжижения сгустков крови, находящихся в плевральной полости, при сохранении высокой безопасности и низкой травматичности способа лечения.
Промывание плевральной полости подогретым до 37°С раствором 0,9% натрия хлорида до «чистой воды» после завершения процесса разжижения последнего сгустка и удаления кровавого раствора из полости с помощью дренажей повышает безопасность способа лечения, поскольку обеспечивает полноту удаления разжиженной крови и разжижающего раствора из полости без торакотомии, то есть без дополнительных травм грудной клетки.
Пример 1. Пациентка С. 28 лет поступила в клинику с закрытой травмой правой половины грудной клетки. При обследовании установлено наличие обширного кровоподтека на правой половине грудной клетки и выраженной болезненности в ней, затрудняющей дыхание. При рентгеновском исследовании установлено наличие переломов 5, 6, 7 и 8 ребер по правой средне-подмышечной линии со смещением отломков и с затемнением легочной ткани в среднем и нижнем легочном полях справа. Больная была госпитализирована и начат ежедневный анализ состояния ее здоровья. На 3-й день после госпитализации появились высокая температура тела, вялость, потеря аппетита, бессонница, усилились боли в соответствующей половине груди. В связи с усилением симптомов местного и общего воспаления было проведено рентгеновское исследование грудной клетки и с его помощью установлено наличие в правой половине грудной клетки массивной рентгеновской тени до середины лопатки справа без смещения в здоровую сторону. Затем у пациентки в положении сидя проведено пунктирование плевральной полости справа из нескольких точек: в 6-м межреберье по передней подмышечной линии, в 8-м межреберье по задней подмышечной линии и в 9-м межреберье по лопаточной линии. При этом не удалось удалить жидкость. Затем был установлен в 7-м межреберье по срединноключичной линии дренаж полости справа и с его помощью за 12 часов удалось удалить около 20 мл темной крови. Вслед за этим в этот же день было проведено повторное рентгеновское исследование грудной клетки справа и проведено сравнение рентгенограмм, полученных до и после удаления крови из полости. Оказалось, что размеры затемнения легочного поля остались прежними. На основании незначительности объема крови, удаленной из плевральной полости, и неизменности размеров затемнения легочного поля на рентгенограммах, сделанных до и после ее удаления с помощью дренажа, было сделано предположение о возможности посттравматического инфильтрирования мягких тканей грудной клетки и/или правостороннего свернувшегося гемоторакса средней степени выраженности.
Для уточнения диагноза и хирургического лечения была выбрана торакотомия в шестом межреберьи справа. Перед операцией пациентку обследовал врач-гинеколог, который выявил наличие у нее беременности. В связи с этим решено было отказаться от общего наркоза и торакотомии.
3
На следующий день состояние пациентки осталось прежним. Для уточнения диагноза и для лечения решено было применить разработанный способ диагностики и лечения, основанный на внутриплевральном разжижении сгустков и удалении разжиженной крови наружу с помощью дренажей. Предварительно был установлен верхний дренаж во 2-е межреберье по срединно-ключичной линии справа. Причем перед прокалыванием грудной стенки все ткани, начиная с кожи вплоть до париетальной плевры, в выбранном для прокола месте были послойно инфильтрированы раствором 1% лидокаина гидрохлорида, а прокол был произведен после наступления полной анестезии тканей. Для дренирования применена эластичная пластиковая трубка с внутренним диаметром 5 мм, свободный наружный конец которой был снабжен выпускным лепестковым клапаном, обеспечивающим свободный выход воздуха из плевральной полости наружу и исключающим вход воздуха в полость. Затем с помощью аппарата ультразвукового исследования Aloka - SSD 280, обеспечивающего визуализацию тканей грудной клетки, был выбран участок затемнения для инъекции, определены его объем и место на коже груди для оптимального прокола и попадания иглой в выбранный участок затемнения, а именно в 6-м межреберье по передней подмышечной линии. Величина объема выбранного участка затемнения составила (по данным аппарата УЗИ) 310 см. Перед пункцией произвели локальную послойную анестезию тканей раствором 1% лидокаина гидрохлорида. Затем после полной анестезии тканей произвели прокалывание их под ультразвуковым контролем точности введения иглы. Для визуализации места нахождения конца иглы производили 3 предпосылающих введения раствора 0,9% натрия хлорида в объеме по 1,5 мл. Сразу после проникновения конца иглы в области затемнения иглу по про проводнику заменили на эластичный катетер с внутренним диаметром 2 мм, оставив конец его внутри сгустка и зафиксировав катетер кожным швом. После этого изменили расположение тела пациента в пространстве таким образом, что избранный участок затемнения с расположенным в нем катетером заняли самое нижнее положение в плевральной полости. Затем через установленный катетер ввели 310 мл подогретого до 37°С раствора, содержащего 5% натрия гидрокарбоната и 1,5% перекиси водорода, через 10 минут вернули пациента в положение сидя и зафиксировали его. С помощью УЗИ определили самую нижнюю точку плевральной полости и ввели в нее конец второй дренажной трубки, введенной в полость после анестезии избранного участка при проколе грудной клетки для установки нижнего дренажа. Через нижний дренаж аспирировали содержимое полости. При этом было удалено 400 мл пенистой жидкости красного цвета, похожей на гемолизированную кровь. После этого провели повторное рентгеновское исследование и выявили уменьшение в 4 раза затемнения легочного поля.
3
Опираясь на существенное уменьшение затемнения легочного поля, выявленное после удаления жидкого содержимого из плевральной полости, на удаление из полости увеличенного объема пенистой жидкости красного цвета (по сравнению с величиной объема введенного раствора в полость) было сделано заключение о свернувшемся гемотораксе. Поскольку часть затемнения (а именно 1/4 часть) осталась не разжиженной, с помощью УЗИ определи ее объем, расположение и место на коже для пунктирования. Объем затемнения оказался равен 58 см, а размещен он оказался по паравертебральной линии справа. Пункцию произвели в 9-м межреберье по паравертебральной линии справа после полной анестезии тканей в выбранном месте. Пунктирование производили под ультразвуковым контролем точности введения. Для визуализации места нахождения конца иглы произвели 2 предпосылающих введения по 1,0 мл раствора 0,9% натрия хлорида. Сразу после проникновения конца иглы в области затемнения иглу по про проводнику заменили на эластичный катетер с внутренним диаметром 2 мм, оставив конец его внутри сгустка и зафиксировав катетер кожным швом. Перевели пациента в положение, при котором избранный участок затемнения оказался самым нижним в плевральной полости, и ввели через установленный катетер 58 мл подогретого до 37°С раствора, содержащего 5% натрия гидрокарбоната и 1,5% перекиси водорода. Через 10 минут вернули пациента в положение сидя и зафиксировали его в нем. С помощью УЗИ определили самую нижнюю точку плевральной полости и разместили в ней конец трубки нижнего дренажа. Через нижний дренаж аспирировали содержимое полости. При этом было удалено 130 мл пенистой жидкости красного цвета, похожей на гемолизированную кровь. После этого провели повторное рентгеновское исследование и выявили устранение затемнения легочного поля. После этого с помощью установленных дренажей промыли плевральную полость подогретым до 37°С раствором 0,9% натрия хлорида до «чистой воды». Для этого потребовалось применить 5 литров указанного раствора. Затем дренажные трубки и катетер были удалены, места проколов были ушиты герметичными кожными швами.
К вечеру температура тела существенно снизилась, на следующий день температура тела нормализовалась, на 5-й день после проведенного лечения пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.