СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЫВОДНОГО ОТДЕЛА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫМ КОНДУИТОМ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ СТЕНОЗОМ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
METHOD FOR DISTAL ANASTOMOSIS FORMATION DURING RIGHT VENTRICLE DEPARTMENT OUTLET RECONSTRUCTION BY EXTRACARDIAC CONDUIT IN CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE, CAUSING STENOSIS OF PULMONARY ARTERIES MOUTHS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, может быть использовано при оперативном лечении сложных врожденных пороков сердца, требующих реконструкции выводного отдела правого желудочка с помощью экстракардиального кондуита и сопровождающихся стенозами устьев легочных артерий.
На сегодняшний день наложение дистального анастомоза при имплантации кондуитов (в частности, из яремной вены быка) производится в форме круга или овала (в последнем случае с продолжением разреза на левую легочную артерию) [1–3]. Данные линии анастомозов циркулярно замкнуты в двухмерном пространстве и ограничивают круглую и овальную плоскости соответственно. При одновременном наличии устьевых стенозов обеих легочных артерий выполняется их пластика с помощью имплантации дополнительных материалов (биологических или синтетических).
В случае развития неоинтимальной пролиферации, являющейся морфологическим субстратом развития дистального стеноза (актуального клинического события в отдаленные сроки после имплантации), последняя будет развиваться по «следам» наложенного анастомоза, то есть по циркулярно замкнутому контуру.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ наложения дистального анастомоза овального типа, применяемый при реконструкции выводного отдела правого желудочкапосле U-образной кройки отточного сегмента на примере кондуита из яремной вены быка [4], который выбран нами в качестве прототипа. Способ-прототип предполагает выполнение специальной кройки кондуита и Т-образного разреза в области бифуркации легочного ствола. Этапы наложения анастомоза представлены на фиг. 1.
Недостатками данного метода являются необходимость выполнения дополнительного перпендикулярного разреза на стволе легочной артерии, сложная техника наложения швов, а также невозможность использования при атрезии легочного ствола.
Техническая проблема состоит в создании дистального анастомоза при реконструкции выходного отдела правого желудочка у детей с пороками сердца, осложненными стенозами устьев легочных артерий, позволяющего корригировать упомянутые стенозы при одновременной профилактике сужения анастомоза в послеоперационном периоде.
Исходя из этого, представляется обоснованным создание принципиально новой формы дистального анастомоза, позволяющей, наряду с имплантацией кондуита, одновременно выполнять пластику устьев легочных артерий без применения дополнительных пластических материалов, а также исключающей принцип «циркулярной замкнутости» зоны анастомоза.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в одновременном:
– адекватном расширении устьев легочных артерий без имплантации дополнительных материалов;
– предупреждении дисфункции кондуита, обусловленной неоинтимальной пролиферацией по ограниченной диаметром кондуита линии анастомоза, в отдаленные сроки после операции;
– снижении травматичности вмешательства за счет исключения дополнительных разрезов на легочном стволе путем оригинальной техники кройки отточного конца кондуита.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При формировании дистального анастомоза при реконструкции выводного отдела правого желудочка экстракардиальным кондуитом у детей с врожденными пороками сердца, сопровождающимися стенозом устьев легочных артерий, выполняют соединение области бифуркации легочного ствола и одного из концов кондуита. Для чего на кондуите, начиная от края конца кондуита, соединяемого с областью бифуркации легочного ствола, выполняют продольный разрез, который располагают вдоль кондуита, и поперечный разрез. Длина продольного разреза соответствует размеру адекватного увеличения устья как правой, так и левой легочной артерии. Длина поперечного разреза соответствует половине длины окружности кондуита. Полученные на конце кондуита сегменты разворачивают в разные стороны, придавая концу кондуита форму перевернутой буквы «Т». После чего производят сосудистый разрез через область бифуркации легочного ствола с переходом на правую и левую легочные артерии до устьев их долевых ветвей с каждой стороны. Симметрично укорачивают латеральные боковые концы сегментов, обеспечивая соответствие ширины их размаха длине сосудистого разреза. Полученный кондуит ориентируют таким образом, чтобы разведенные сегменты кондуита совпадали с длиной сосудистого разреза. Затем формируют заднюю губу анастомоза. При этом непрерывным швом последовательно соединяют с нижним краем сосудистого разреза нижнюю половину бокового края первого сегмента, нижний край первого сегмента, полуокружность кондуита, ограниченную медиальными краями нижних сторон сегментов, нижний край второго сегмента и нижнюю половину бокового края второго сегмента. Затем формируют переднюю губу анастомоза, для чего непрерывным швом последовательно соединяют с верхним краем сосудистого разреза верхнюю половину бокового края второго сегмента, верхний край второго сегмента, полуокружность кондуита, ограниченную медиальными краями верхних сторон сегментов, верхний край первого сегмента, верхнюю половину бокового края первого сегмента.
В частном случае перед выполнением сосудистого разреза моделируют полуокружность кондуита, расположенную в области его края и ограниченную медиальными концами нижних сторон сегментов, выполняя разрез полулунной формы на всю ее длину с максимальным углублением в осевом направлении на 3–8 мм.
После укорочения сегментов их боковые края могут быть смоделированы с приданием каждому из них формы полукруга или трапеции. Моделирование сегментов обеспечивает «сглаживание» линии анастомоза.
Для технического удобства выполнения вмешательства в качестве первого выбирают сегмент, наиболее удаленный от хирурга.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
– возможность расширения просветов правой и левой легочных артерий за счет сегментов при их устьевых стенозах без применения дополнительных пластических материалов;
– отсутствие двухмерной циркулярной замкнутости линии анастомоза, предупреждающее дисфункцию кондуита при развитии дистального стеноза в отдаленном периоде после операции, который имеет место при классическом круглом и овальном типах анастомоза;
– возможность манипуляции углом соединения кондуита с бифуркацией легочной артерии с целью минимизации изгиба его отточного сегмента в зависимости от выбора места выполнения сосудистого разреза на легочных артериях.
Способ поясняется следующими фигурами.
На фиг. 1 представлена методика выполнения операции по способу-прототипу.
На фиг. 2 представлена техника кройки кондуита, где:
1 – продольная составляющая разреза; 2 – поперечная составляющая разреза; 3 – развернутые сегменты; 4 – полулунный разрез концевой (расположенной в области края кондуита) полуокружности кондуита, ограниченной медиальными концами нижних сторон сегментов.
На фиг. 3 представлен вид кондуита после его кройки, где:
5 – первый сегмент (левый); 6 – второй сегмент (правый); 7 – верхний край сегмента; 8 – боковой край сегмента; 9 – нижний край сегмента; 10 – концевая (расположенная в области края кондуита) полуокружность кондуита, ограниченная медиальными концами нижних сторон сегментов; 11 – полуокружность кондуита, ограниченная медиальными концами верхних сторон сегментов.
На фиг. 4 показано моделирование боковых краев сегментов в форме полукруга, где: 12 – верхняя половина бокового края сегмента; 13 – нижняя половина бокового края сегмента.
На фиг. 5 представлены этапы выполнения анастомоза между концом кондуита и сосудистым разрезом: на схеме А показаны точки соответствия между сшиваемыми участками кондуита и нижним краем сосудистого разреза; на схеме Б представлено подшивание первого сегмента к соответствующей части нижнего края сосудистого разреза; на схеме В показано завершение формирования задней губы анастомоза; на схеме Г – выполнение передней губы анастомоза.
На фиг. 6 представлено сердце с устьевыми стенозами легочных артерий (А) и после реконструкции выводного отдела правого желудочка экстракардиальным кондуитом после его кройки (Б).
Способ осуществляется следующим образом.
Предлагаемый способ может быть использован при хирургическом лечении следующих врожденных пороков сердца у детей, требующих реконструкции выводного отдела правого желудочка экстракардиальным кондуитом и сопровождающихся стенозом устьев легочных артерий:
• транспозиция магистральных сосудов со стенозом легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки (в том числе и корригированная форма);
• атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки;
• тетрада Фалло;
• двойное отхождение сосудов от правого желудочка;
• общий артериальный ствол.
При имплантации экстракардиального кондуита для реконструкции выводного отдела правого желудочка у детей с врожденными пороками сердца проксимальный анастомоз накладывают между одним из концов кондуита и вентрикулотомным разрезом в выводном отделе правого желудочка.
При формировании дистального анастомоза соединяют область бифуркации легочного ствола и другой (отточный) конец кондуита. Отточным следует считать конец кондуита, анастомозируемый с легочными артериями.
Производят кройку отточного конца кондуита так, как показано на фиг. 2 и 3.
Начиная от края конца кондуита, выполняют продольный разрез, располагая его параллельно оси кондуита. Длина продольного разреза подбирается индивидуально и соответствует размеру адекватного увеличения устья как правой, так и левой легочной артерии, то есть зависит от степени стеноза устьев легочных артерий. Хирург выбирает такую длину разреза, которая позволит достаточно расширить устья легочных артерий в соответствии с возрастными нормами.
Длина продольного разреза, необходимая для адекватного увеличения просвета суженной легочной артерии, может быть определена следующим образом. Рассчитывают разность значений между возрастной нормой диаметра легочной артерии и диаметром суженной легочной артерии. Полученная разность умножается на число π.
Длина поперечного разреза соответствует половине длины окружности просвета кондуита. Причем середина поперечного разреза соответствует концу продольного разреза, то есть обе половины поперечного разреза симметричны относительно продольного разреза.
После проведения поперечного и продольного разрезов на конце кондуита получают фрагменты прямоугольной формы – сегменты, каждый из которых соединен с кондуитом своей медиальной боковой стороной. Полученные на конце кондуита сегменты разворачивают наружу в разные стороны.
Кройка кондуита может быть пояснена следующим образом: на задней полуокружности отточного части кондуита по средней линии выполняют вертикальный (продольный) разрез, от точки завершения которого проводят два дополнительных горизонтальных (поперечных) разреза в противоположные стороны на 1/4 окружности кондуита, каждый под прямым углом к вертикальному разрезу.
Сформированные правый и левый сегменты (соответствующие правой и левой легочным артериям) разворачивают в разные стороны, после чего конец кондуита приобретает форму буквы «Т».
.
Длина вертикального разреза определяется индивидуально с учетом степени стеноза легочных артерий, а также того, что она формирует ширину сегментов, которая должна быть достаточных размеров для предупреждения полного вовлечения сегментов в линию швов
Ширина размаха сегментов (или размах сегментов) – это максимальное расстояние между их латеральными боковыми краями после разворота. Она равна длине окружности кондуита. Разворачивание сегментов производят таким образом, чтобы они располагались в одной плоскости.
В частном случае перед выполнением сосудистого разреза моделируют полуокружность кондуита, расположенную в области его края и ограниченную медиальными концами нижних сторон сегментов, выполняя разрез полулунной формы на всю ее длину с максимальным углублением в осевом направлении на 3–8 мм. Другими словами, моделируют полуокружность кондуита, расположенную по его краю, образованному после разворачивания сегментов.
Затем выполняют сосудистый разрез линейной формы через область бифуркации легочного ствола с переходом на правую и левую легочные артерии до устьев их долевых ветвей. Край разреза, ближний к правому желудочку, является нижним, другой край – верхним.
Сосудистый разрез выполняют максимально возможной длины (от долевых ветвей левой легочной артерии до соответствующих ветвей правой легочной артерии). Симметрично укорачивают латеральные (боковые) концы сегментов, обеспечивая соответствие ширины их размаха длине сосудистого разреза.
Таким образом, после укорачивания сегментов суммарная длина полуокружности кондуита и двойная длина большей стороны сегмента должна соответствовать длине сосудистого разреза.
Далее моделируют боковые края сегментов, придавая каждому из них форму полукруга или трапеции для сглаживания линии анастомоза (фиг. 4).
Для предупреждения перегиба задней губы анастомоза и ее килевидного выбухания в просвет кондуита моделируют полуокружность последнего (ограниченную медиальными концами нижних сторон сегмента), выполняя разрез полулунной формы на всю ее длину с максимальным углублением в осевом направлении на 3 – 8 мм.
После окончания кройки конца кондуита и моделирования его сегментов переходят к этапу наложения дистального анастомоза между кондуитом и легочными артериями в области бифуркации. Предварительно полученный кондуит ориентируют таким образом, чтобы разведенные сегменты кондуита совпадали с длиной сосудистого разреза. Выполнение анастомоза начинается с формирования задней губы. Непрерывным швом последовательно соединяют с нижним краем сосудистого разреза нижнюю половину бокового края первого сегмента, нижний край первого сегмента, полуокружность кондуита, ограниченную спереди медиальными краями нижних краев сегмента, нижний край второго сегмента и нижнюю половину бокового края второго сегмента.
Края сегмента, расположенные ближе к правому желудочку, являются нижними, а удаленные от него – верхними. Другими словами, нижние края (стороны) сегмента – это длинные стороны сегментов, удаленные от края конца кондуита, анастомозируемого с областью бифуркации легочной артерии, а верхние края (стороны) сегментов – это длинные стороны сегментов, расположенные в области края конца кондуита, анастомозируемого с областью бифуркации легочной артерии. Латеральные боковые края сегментов соответствуют краям продольного разреза.
В качестве первого может быть выбран сегмент, наиболее удаленный от хирурга. Это обеспечивает техническое удобство для хирурга при наложении анастомоза.
Затем формируют переднюю губу анастомоза. Непрерывным швом последовательно соединяют с верхним краем сосудистого разреза верхнюю половину бокового края второго сегмента, верхний край (верхнюю сторону) второго сегмента, полуокружность кондуита, ограниченную медиальными краями верхних сторон (верхних краев) сегментов, верхний край (верхнюю сторону) первого сегмента, верхнюю половину бокового края первого сегмента (фиг. 5). Конечный вид операции представлен на фиг. 6.
Для подтверждения возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример. Больная К., 2 года 2 месяца, поступила в профильный хирургический стационар для планового хирургического лечения врожденного порока сердца. Выставлен диагноз: тетрада Фалло, комбинированный стеноз легочной артерии, устьевые стенозы правой и левой легочных артерий (диаметр 6 и 7 мм соответственно), крупная ветвь коронарной артерии в выводном отделе правого желудочка, открытое овальное окно, недостаточность трикуспидального клапана с регургитацией 1,5 (+), недостаточность кровообращения 2А ст. Принято решение о выполнении радикальной коррекции порока в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. После ушивания открытого овального окна и пластики дефекта межжелудочковой перегородки начат этап реконструкции выводного отдела правого желудочка экстракардиальным кондуитом из яремной вены быка (Contegra №16; Medtronic). Кондуит отмыт по стандартной методике в физиологическом растворе. Моделирование кондуита начиналось с выполнения продольного и поперечного разрезов на кондуите в соответствии с предлагаемым способом. Выполнен продольный разрез стенки кондуита в осевом направлении длиной 13 мм, от конечной точки которой проведены два симметричных поперечных разреза с суммарной длиной 1/2 окружности кондуита. Длина окружности кондуита №16 рассчитана по формуле 16π и равна 50,24 мм. Так как суммарная длина симметричных поперечных разрезов соответствует половине длины окружности кондуита, то она равна 25,12 мм. Следовательно, длина каждого поперечного разреза составляет 12,56 мм, т.е. 1/4 длины окружности кондуита. Длина размаха сформированных сегментов равна длине окружности кондуита, т.е. 50,25 мм. На задней полуокружности, ограниченной медиальными краями нижних сторон сегментов, выполнен разрез полулунной формы на всю ее длину с максимальным углублением в осевом направлении на 5 мм. Разрез на легочных артериях начинали в области бифуркации легочного ствола с переходом на левую и правую легочные артерии через суженные участки до отхождения долевых ветвей. Длина сосудистого разреза составила 38 мм. С целью адаптации длины размаха сегментов к длине сосудистого разреза каждый из сегментов укорочен на 6 мм, после чего выполнено моделирование их боковых краев в форме полукруга. По завершении кройки проводили повторную отмывку кондуита, после чего выполнили его имплантацию.
Полученный кондуит ориентируют таким образом, чтобы разведенные сегменты кондуита совпадали с длиной сосудистого разреза. Имплантация кондуита начиналась с выполнения задней губы дистального анастомоза непрерывным обвивным швом нитью Premilene 6.0-13.0 (B Braun). Наложение анастомозов выполнялось от дальнего от хирурга угла к ближнему. Нижний край сосудистого разреза последовательно соединили с нижней половиной бокового края первого сегмента, нижним краем первого сегмента, задней полуокружностью кондуита, ограниченной медиальными краями нижних сторон сегментов, нижним краем второго сегмента и нижней половиной бокового края второго сегмента. После завершения задней губы анастомоза перешли к выполнению передней губы другим концом нити. Верхний край сосудистого разреза соединили с верхней половиной бокового края второго сегмента, верхним краем второго сегмента, полуокружностью кондуита, ограниченной медиальными краями верхних сторон сегмента, верхним краем первого сегмента, верхней половиной бокового края первого сегмента. По завершении линий анастомоза оба конца нити завязывали. Далее выполнили проксимальный анастомоз с выводным отделом правого желудочка по стандартной методике. Общее время искусственного кровообращения и пережатия аорты составили 175 и 89 минут соответственно.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Кардиотоническая поддержка: допамин – 10 мкг/кг/мин. Общее время ИВЛ – 26 часов. Общее время нахождения в отделении интенсивной терапии – 60 часов. В связи с положительной динамикой пациентка выписана из стационара на двенадцатые сутки после операции. По данным контрольного ЭхоКГ исследования перед выпиской: фракция выброса левого желудочка – 60%; недостаточность клапана кондуита с регургитацией 1(+), градиент на клапане кондуита – 9 мм рт. ст.
Литература
1. Boudjemline Y., Bonnet D., Massih T., Agnoletti G., Iserin F., Jaubert F. et al. Use of bovine jugular vein to reconstruct the right ventricular outflow tract: early results.Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.2003;126:490-497.
2. Dave H., Kadner A., Bauersfeld U., Berger F., Turina M., Pretre R. Early results of using the bovine jugular vein for right ventricular outflow tract reconstruction during the Ross procedure. 2003. The Heart Surgery Forum.
3. Fiore A., Brown J., Turrentine M., Ruzmetov M., Huynh D., Hanley S. et al. A bovine jugular vein conduit: A ten-year bi-institutional experience. Annals of Thoracic Surgery. 2011;92:183-192.
4. Boething D., Thies W., Hecker H., Breymann T. Mid term course after pediatric right ventricular outflow tract reconstruction: a comparison of homografts, porcine xenografts and Contegras. Europen Journal of Cardiothoracic Surgery. 2005;27:58-66.