Особенности выбора хирургической тактики при лечении перитонита у пострадавших пожилого возраста

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА У ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В.Е. Розанов, А.В. Бондаренко, А.И. Болотников, Н.А. Гюнтер, М.В. Розанова

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Клиническая больница № 123 г. Одинцово, 1586 ОВКГ МВО МО РФ, г. Подольск

Цель исследования. Оценить возможность применения новых технологий для улучшения результатов лечения перитонита у пострадавших пожилого возраста.

Материалы и методы: Под нашим наблюдением находилось 79 пострадавших с закрытой травмой живота, осложненной перитонитом. Средний возраст пострадавших составил 69,0 ± 1,5 лет. Общая тяжесть травмы по ISS (Injury Severity Score) составила 23,2 ± 1,6 баллов, состояния по APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II) - 26,3 ± 1,4 баллов.

Местный перитонит имел место у 30,4% (24 чел) пострадавших, распространённые формы были у 69,6% (55 чел) пациентов. При Мангеймском индексе перитонита (МИП) менее 20 баллов тяжесть расценивалась I ст., частота которого составила 31,6% (2 чел), от 20 до 30 баллов - II ст. - 48,1% (38 чел), и более 30 баллов - III ст. - 20,3% (16 чел). Идентификацию грамположительных микроорганизмов проводили классическим микробиологическим способом, идентификацию грамотрицательных микроорганизмов - на приборе «Advantage-Microbiology Center» фирмы «Abbott Laboratories» (США). Количественное содержание микроорганизмов в исследуемом материале выражали в lg КОЕ/мл (Чернов В.Н. и др., 1998). Концентрация микробных тел в 1 мл перитонеального экссудата при местном перитоните достигала в среднем 4,68 ± 0,551g КОЕ/мл, при распространенном 7,36 ± 0,39 1g КОЕ/мл, анаэробная микрофлора при местном перитоните составила 3,52 ± 0,33 1g КОЕ/мл, распространенном - 6,92 ± 0,41 1g КОЕ/мл, аэробная - соответственно 3,99 ± 0,48 1g КОЕ/мл и 7,43 ± 0,581g КОЕ/мл.

Все пострадавшие имели сопутствующую патологию: ишемическую болезнь сердца, стенокардию напряжения II и III функционального класса, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, мерцательную аритмию, гипертоническую болезнь II-III ст.

Математическая обработка регистрировавшихся параметров выполнена на персональном компьютере типа Intel Pentium III с операционной системой Windows XP с пакетом прикладных программ Micro soft Office 2007, а так же CSS/3 и CSS for Windows методом дис-криминантного анализа по F-критерию Фишера и корреляционного анализа по t-критерию Стьюдента. Исследования проводили на основании клинических рекомендаций, построенных на методологии доказательной медицины (Clifford G. et al., 2000; Pignon J. et al., 2001; Wheatley K., 2001). Уровень доказательности в работе составил не ниже В1.

Результаты исследования. В зависимости от тактики лечении все пострадавшие были распределены на II группы, сопоставимые по тяжести травмы, перитонита, микробной контаминации брюшной полости. «Традиционные» методы устранения источника перитонита были применены у 32 (40,5%) пострадавших (I группа), которая заключалась в выполнении лапаротомии, ушивании поврежденных полых органов, санации и дренировании брюшной полости.

Видеолапароскопическая техника для устранения источника перитонита была применена у 47 (59,5%) пострадавших (II группа). При перитоните от 20 до 30 баллов тяжести по МИП и бактериальной контаминации, не превышающей 7,2 ± 0,33 1g КОЕ/мл, видеолапароскопическая техника позволяла во всех случаях выполнить качественную санацию брюшной полости во время устранения источника перитонита. При тяжести перитонита более 30 баллов по МИП и суммарной бактериальной контаминации перитонеального экссудата превышающей 7,2 ± 0,33 1g КОЕ/мл, дополнительно осуществляли обработку брюшной полости ультразвуком, лазером или плазменными потоками, а также применяли динамическую санационную видеолапароскопию.

Заключение. Сравнительный анализ результатов «традиционных» вмешательств и операций, выполненных с использованием видеолапароскопической техники физических энергий обнаружил улучшение ряда качественных показателей: число осложнений снизилось в 2,5 раза (р < 0,01), летальность уменьшилась в 2,1 раза (р < 0,01), средний койко-день снизился в 1,9 раза (р < 0,05), а сокращение периода трудовой реабилитации было практически двукратным.

Полагаем, что улучшение результатов лечения перитонита у пострадавших пожилого возраста необходимо связывать с применением малоинвазивных технологий и физических энергий.

НЕКОТОРЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

У ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В.Е. Розанов, А.В. Бондаренко, А.И. Болотников, Н.А. Гюнтер, М.В. Розанова, А.Н. Мазилина

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Клиническая больница № 123 г. Одинцово, 1586 ОВКГ МВО МО РФ, г. Подольск

Цель исследования. Определить возможности использования иммунологических показателей для оценки тяжести течения травматической болезни (ТБ) у пострадавших с сочетанной травмой (СТ). Основанием для выполнения работы явились данные, свидетельствующие о снижении реактивности организма у пожилых людей (Дворецкий Л.И., 2007; Горелова Л.Е., 2007; Кабалим А.П. и др., 2009).

Материалы и методы. Исследования проводили у 118 пострадавших с СТ, преимущественно мужчин (74,6%). Средний балл общей тяжести травмы по шкале ISS (Injury Severity Score) составил 29,2 ± 1,6, состояния по APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II) - 31,1 ± 2,9, шока по [±1/Т] критерию - 16,6 ± 1,4. В зависимости от возраста пострадавшие были распределены на II группы: I (49 чел.) - средний возраст составил 39,2 ± 1,5 лет, II - (69 чел) средний был 69,2 ± 2,5 лет. Для мониторинга CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+ была использована цитофлуориметрия с применением стандартного набора моноклональных антител «Simultest IMK Plus» фирмы «Becton Dickinson» и прибора «FACST Calibur» той же фирмы. Исследовали также фагоцитарную активность полиморфноядерных лейкоцитов, которую изучали на цитофлуориметре с использованием набора реактивов «Phagotesf» (Becton Dickinson). Все пострадавшие имели сопутствующую патологию: ишемическую болезнь сердца, стенокардию напряжения II и III функционального класса, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, мерцательную аритмию, гипертоническую болезнь II-III ст.

Математическая обработка регистрировавшихся параметров выполнена на персональном компьютере типа Intel Pentium III с операционной системой Windows XP с пакетом прикладных программ Micro soft Office 2007, а так же CSS/3 и CSS for Windows методом дис-криминантного анализа по F-критерию Фишера и корреляционного анализа по t-критерию Стьюдента. Исследования проводили на основании клинических рекомендаций, построенных на методологии доказательной медицины (Clifford G. et al., 2000; Pignon J. et al., 2001; Wheatley K., 2001]. Уровень доказательности в работе составил не ниже В1.

Результаты исследования показали, что у пострадавших I группы тяжесть иммуногенеза можно было определить как стимуляцию и напряжение (компенсированная форма вторичного иммунодефицита), в то время как у II группы - как иммунная недостаточность (суб-компенсированная форма вторичного иммунодефицита) в 44,9% случаев и иммунная депрессия (декомпенсированная форма вторичного иммунодефицита) - в 55,1% наблюдений.