СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ СУБ- И ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В СЕМЬЯХ С ТРОМБОФИЛИЕЙ ОБОИХ РОДИТЕЛЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF FORMATION OF SUB-AND DECOMPENCATED PLACENTARY INSUFFICIENCY IN FAMILIES WITH THROMBOPHILIA OF BOTH PARENTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, предназначено для врачей гемостазиологов, акушеров-гинекологов и перинатологов акушерских стационаров, перинатальных центров.
Плацентарная недостаточность является поликаузальным синдромом, возникающим как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные изменения в материнском организме, характеризующиеся нарушением на молекулярных, клеточных, тканевых и органных уровнях адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы и реализующиеся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах [Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. - М., «Медицинское информационное агентство», 2004. - С. 393].
Частота составляет 3-4% среди здоровых женщин с неосложненным течением беременности, значительно возрастая до 24-45% при сопутствующей экстрагенитальной патологии и других осложнениях гестации и не имеет тенденции к снижению [Джобава Э.М., Степанян А.В., Панайотиди Д.А., Болкунова Н.В., Доброхотова Ю.Э. Особенности течения, диагностики и терапии плацентарной недостаточности при варикозной болезни // Акушерство, гинекология и репродукция. 2011. - №4. - Т. 5. - С. 13-19. Серов, В.Н. Современные представления о лечении плацентарной недостаточности / В.Н. Серов, В.Л. Тютюнник, О.И. Михайлова // РМЖ. Акуш. и гинекол. - 2010. Т. 18. - №4. - С. 157-162]. Частота синдром задержки развития плода варьирует от 3 до 24% при доношенной беременности и от 18 до 24% при недоношенной [Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Актуальные проблемы невынашивания беременности. Руководство для практических врачей. - М.: МИА; 2009. - 536 с.].
На сегодняшний день доказана ведущая роль патологии гемостаза на фоне материнской тромбофилии в патогенезе целого ряда акушерских осложнений, включая плацентарную недостаточность.
Появляются новые данные о роли в развитии плацентарной недостаточности не только реализованной тромбофилии матери, но и тромбофилии плода.
Аномалии коагуляции могут передаваться по наследству плоду как от матери, так и отца, что и обуславливает тромбообразование в плодовой части плаценты. Возможно, наличие отцовской тромбофилии может повышать риск развития акушерских осложнений и определить показания к их профилактике уже на этапе имплантации и плацентации [Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д. Синдром задержки роста плода: Патогенез. Диагностика. Лечение. Акушерская тактика. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 120 с.].
Известен метод диагностики задержки развития плода и нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод при помощи УЗИ с допплерометрией [А.Н. Стрижаков. Акушерство. Курс лекции. Учебное пособие. Стрижаков А.Н., Давыдова А.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с.]. Однако данный метод может быть использован, начиная с II триместра беременности, когда уже сформировалась плацентарная недостаточность, и не может являться прогностически значимым.
Ближайшим аналогом (прототипом) заявляемого изобретения является диагностика генов, кодирующих состояние гемостаза, при помощи определения генетических мутаций и полиморфизмов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени в препаратах ДНК человека [Зарудская О.М., Чурносов М.И. Роль наследственной тромбофилии в развитии хронической фето-плацентарной недостаточности и синдрома внутриутробной задержки роста плода / Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2012. Т. 18. №10. С. 132-136].
Эти исследования позволяют с высокой достоверностью говорить о предрасположенности к изменению агрегатного состояния крови и формированию нарушений в системе мать-плацента-плод [Макацария, А. Д. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике: Рук-во для врачей / А.Д. Макацария. - М.: МИА, 2011. - 1056 с.]. Однако наличие отдельных патологических полиморфизмов материнского организма не всегда реализуются в нарушения гемостаза, обуславливающие формирование тромбогенных осложнений гестации.
Таким образом, все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что на сегодняшний день отсутствует надежный способ прогнозирования суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности, ассоциированной с клинически значимой тромбофилией.
Задача изобретения заключается в разработке способа прогнозирования риска формирования суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности на прегравидарном этапе и во время беременности путем вычисления прогностического индекса, отражающего генетически детерминированную патологию гемостаза обоих родителей, реализованную на уровне системы мать-плацента-плод.
Технический результат: прогнозирование формирования суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности до и во время беременности на основании вычисления прогностического индекса, характеризующего генетическую предрасположенность к тромбофилии обоих супругов и оценки акушерского анамнеза женщины. Способ позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать формирование суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности и выделять супружеские пары - группы высокого риска по формированию этой патологии.
Заявляется способ прогнозирования риска формирования суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности в семьях с тромбофилией обоих родителей путем проведения молекулярно-генетического типирования супружеской пары, заключающийся в том, что при сочетании патологических полиморфизмов генов ITGB3 (1565Т>С) и MTHFR (677С>Т) у матери и патологических полиморфизмов генов PAI-1 (5G>4G) и MTHFR (677С>Т) у отца вычисляют прогностический индекс D по формуле
D=2,64×Х1+0,95×Х2+0,44×X3+0,55×Х4+1,28×Х5-1,67,
где D - прогностический индекс;
Х1 - наличие у женщины отягощенного акушерского анамнеза: если есть - 1, если нет - 0;
X2 - наличие у женщины в генотипе полиморфного варианта 1565 ТС/СС гена ITGB 3 Т 1565 С: если есть - 1, если нет - 0;
Х3 - наличие у женщины в генотипе полиморфного варианта 677 СТ/ТТ гена MTHFR С677Т: если есть - 1, если нет - 0;
Х4 - наличие у мужчины генотипа 675 4G4G гена PAI-1 5G6754G: если есть - 1, если нет - 0;
Х5 - наличие у мужчины генотипа 677 ТТ гена MTHFR С677Т: если есть - 1, если нет - 0,
при значении D≥0 делают заключение о высоком риске развития суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности, а при значении D<0 делают заключение о низком риске развития суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности.
Способ осуществляют следующим образом:
Для достижения поставленной задачи проводят молекулярно-генетическое типирование женщин по полиморфным вариантам генов ITGB3 (1565Т>С) и MTHFR (677С>Т) и их супругов по полиморфным вариантам генов PAI-1 (5G>4G) и MTHFR (677С>Т) методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с последующим подсчетом прогностического индекса D. Исследование проводят натощак, в утреннее время.
Для генотипирования образцы ДНК получают из клеток буккального эпителия. Для оценки количества выделенной геномной ДНК используют набор реагентов контроля взятия материала для метода ПЦР (НПО «ДНК-Технология», Россия). Для исследования берут не менее 1,0 нг геномной ДНК на реакцию. Генотипирование образцов по аллельным вариантам исследуемых генов проводят методом аллель-специфичной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в «режиме реального времени» со снятием кривых плавления продуктов амплификации. Анализ результатов ПЦР проводят в автоматическом режиме программного обеспечения детектирующего амплификатора ДТ-96 (НПО «ДНК-Технология», Россия).
Прогностический индекс получают путем математической обработки (методом распознавания образов дискриминантного анализа) молекулярно-генетического типирования с учетом анамнеза пациентки по следующей формуле:
D=2,64×Х1+0,95×Х2+0,44×Х3+0,55×Х4+1,28×Х5-1,67,
где D - прогностический индекс;
X1 - наличие у женщины отягощенного акушерского анамнеза: если да - 1, если нет - 0;
Х2 - наличие у женщины в генотипе полиморфного варианта 1565 ТС/СС гена ГГСВ 3 Т 1565 С: если есть - 1, если нет - 0;
Х3 - наличие у женщины в генотипе полиморфного варианта 677 СТ/ТТ гена MTHFR С677Т: если есть - 1, если нет - 0;
Х4 - наличие у мужчины генотипа 675 4G4G гена PAI-1 5G 675 4G: если есть - 1, если нет - 0;
Х5 - наличие у мужчины генотипа 677 ТТ гена MTHFR С677Т: если есть - 1, если нет - 0.
Если значение D≥0, то супружеская пара относится к группе высокого риска по формированию суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности.
Если значение D<0, супружеская пара относится к группе низкого риска по формированию суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности.
Чувствительность правила прогноза составляет 74%, специфичность 98,5%, эффективность 84,5%.
Клинический пример 1
Супружеская пара: пациентка М., 22 лет и супруг М., 25 лет. Акушерский анамнез не отягощен. В сроке 30 недель беременности пациентка поступила в ОПБ №1 ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. Обоим супругам проведено молекулярно-генетическое типирование, при котором выявлено: у женщины - наличие нормальной гомозиготы гена ITGB3 (1565 ТТ) (0), и гена MTHFR (677СС) (0); у супруга - наличие патологической гомозиготы гена PAI-1 (4G4G) (1) и патологической гомозиготы гена MTHFR (677ТТ) (1). По формуле прогноза определен индекс D:
D=2, 64×0+0,95×0+0,43×0+0,55×1+1,28×1-1,67=0,16
D>0, т.е. у данной супружеской пары высокий риск развития суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности.
В сроке 31 неделя в связи преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты пациентка родоразрешена в экстренном порядке способом операции кесарево сечение. Родился живой недоношенный ребенок весом 1100 г., длиной 35 см с оценкой по шкале Апгар 3/6 баллов. На ИВЛ ребенок переведен в отделение интенсивной терапии и реанимации с последующей реабилитацией в отделение ранней реабилитации новорожденных. Ребенок выписан домой на 61 сутки.
Клинический пример 2
Супружеская пара: пациентка Н., 30 лет и супруг В., 28 лет обследованы на этапе подготовки к беременности. Акушерский анамнез не отягощен. При проведении молекулярно-генетического тестирования выявлено: у женщины - наличие нормальной гомозиготы гена ITGB3 (1565 ТТ) (0), и гена MTHFR (677СС) (0); у супруга - наличие патологической гомозиготы гена PAI-1 (4G4G) (1) и нормальной гомозиготы генотипа гена MTHFR (677СС) (0)
D=2,64×0+0,95×0+0,43×0+0,55×1+1,28×0-1,67=-1,12
D<0, т.е. у данной супружеской пары отсутствует угроза развития суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности.
Женщина вступила в беременность, которая протекала без осложнений и в сроке 40-41 неделя самостоятельно родоразрешилась живым доношенным ребенком весом 3650 г, длиной 54 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов.
Клинический пример 3
Супружеская пара: пациентка В., 37 лет и супруг В., 42 лет. Имеется отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание). В сроке 26 недель беременности, в связи с субкомпенсированной плацентарной недостаточностью (СЗРП 2 ст и НМПК II ст.) пациентка поступила ОПБ №2 ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. Обоим супругам проведено молекулярно-генетическое типирование, при котором выявлено: у женщины - наличие гетерозиготы гена ITGB3 (1565 ТТ) (1), и патологической гомозиготы гена MTHFR (677ТТ) (1); у супруга - наличие патологической гомозиготы гена PAI-1 (4G4G) (1) и нормальной гомозиготы гена MTHFR (677ТТ) (1). По формуле прогноза определен индекс D:
D=2,64×1+0,95×1+0,43×1+0,55×1+1,28×0-1,67=2.9
D>0, т.е. у данной супружеской пары высокий риск развития суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности.
В сроке 31 неделя в связи с НМПК III пациентка родоразрешена способом операции кесарево сечение. Родился живой недоношенный ребенок весом 900 г., длиной 35 см с оценкой по шкале Апгар 4/6 баллов. На ИВЛ ребенок переведен в отделение интенсивной терапии и реанимации с последующей реабилитацией в отделение ранней реабилитации новорожденных. Ребенок выписан домой на 80 сутки.
Таким образом, предлагаемый способ дает возможность с высокой степенью вероятности прогнозировать формирование суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности и выделять супружеские пары группы высокого риска по формированию этой патологии.