СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
METHOD OF TREATING LOCOMOTOR DISORDERS ACCOMPANYING ACUTE ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к области медицины и предназначено для лечения двигательных нарушений при ишемическом инсульте в остром периоде путем комплексного применения магнитно-лазерной терапии, акупунктуры и лечебной физкультуры (ЛФК).
Одним из самых распространенных и инвалидизирующих поражений при ишемическом инсульте (ИИ) являются двигательные нарушения (параличи, парезы, расстройства координации и статики), которые по данным Регистра НИИ неврологии РАМН наблюдаются в 81,2% случаев. К труду могут возвратиться не более 15% пациентов, остальные остаются инвалидами. Феноменология центрального пареза во многом зависит от локализации очага поражения (Реабилитация неврологических больных. / А.С.Кадыков, Л.А.Черникова, Н.В.Шахпаронова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 560 с.: ил. С.272) и сопровождается развитием различных функциональных нарушений, таких как нарушение способности к самостоятельному передвижению (особенно при грубом гемипарезе и нижнем спастическом парапарезе), нарушению самообслуживания, бытовых и трудовых навыков, контрактурам и артропатиям.
Типичным для постинсультных двигательных нарушений является формирование позы Вернике-Манна, характеризующейся тем, что плечо приведено (прижато) к туловищу, кисть и предплечье согнуты, кисть повернута ладонью вниз, а нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах и согнута в стопе.
Время, на протяжении которого отмечается прогрессирование двигательных нарушений, чрезвычайно вариабельно и зависит от этиопато-генетических факторов (эмболия, тромбоз, сосудисто-мозговая недостаточность), объема и локализации ишемизированной зоны, состояния центральной гемодинамики, возраста, профессиональных и психологических особенностей пациента, а также от наличия сопутствующих заболеваний, объема и эффективности проводимых мероприятий, технического оснащения лечебного учреждения и опыта медперсонала. Данной проблеме в мире ежегодно посвящается более 1200 публикаций, большинство из которых отражает изменения прежних взглядов на различные частные вопросы.
Специфических фармакологических препаратов, обладающих достоверным лечебным эффектом при двигательных нарушениях, в настоящее время не существует. Основными задачами медикаментозного лечения ИИ является поддержание эффективного церебрального кровотока, метаболизма мозга, нормализация сердечной деятельности, артериального давления и интегративной деятельности церебральных структур, однако это не является фармакологическим стандартом и данный вид лечения отличается вариабельностью терапевтических подходов.
В остром периоде инсульта в лечении двигательных нарушений применяется лечение положением (специальные антиспастические укладки конечностей), пассивные физические упражнения, описывается применение массажа как здоровых, так и паретичных конечностей (Реабилитация неврологических больных. / А.С.Кадыков, Л.А.Черникова, Н.В.Шахпаронова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 560 с.: ил. С.276). По восстановлению двигательных функций имеются отдельные руководства (Руководство по восстановлению двигательных функций после перенесенного инсульта. / Сара Тайсон, Энн Эшбурн, Джаколин Джексон; Пер. с англ. Под ред. Л.А.Гуркиной. - СПб.: Политехника, 2001. - 87 с: ил.). В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показано, что в активизации механизмов нейропластичности важную роль играют новые технологии в области двигательной реабилитации и новые подходы в кинезотерапии, которые отличаются от традиционных тем, что направлены на тренировку, восстановление и решение определенной узкой двигательной задачи.
Тренировка ходьбы на бегущих дорожках с поддерживающими системами, облегчающими вес тела, рассматривается в качестве самой эффективной при гемипарезах, чем традиционные методы обучения ходьбе. Следует отметить, что данные по использованию и эффективности в остром периоде инсульта робот-терапии, как одной из новейших технологий в реабилитации, слишком противоречивы. Предложенная в 1996 г. G.Colombo система Lokomat для тренировки ходьбы у больных с травмой спинного мозга и в последствии использованная и у больных с постинсультными гемипарезами внесла определенные коррективы по моделированию двигательных тренировок, близких к физиологическому паттерну. Немаловажным положительным результатом этого направления является облегчение работы инструкторов по лечебной физкультуре, но в то же время не получено достоверных данных по сравнению с традиционными подходами ЛФК.
В литературе широко обсуждается техника восстановления функции руки, в соответствии с которой интенсивная тренировка паретичной руки осуществляется при фиксации здоровой. Эта методика впервые была предложена E.Taub et al. в 2003 году для больных с легкими гемипарезами и давностью заболевания более 1 года. Сущность предложенного метода заключается в том, что здоровая рука фиксируется с помощью специальных приспособлений к туловищу так, что больной не может ее использовать. В ряде работ показано, что фиксирование здоровой руки с одновременной усиленной тренировкой в сроки от 4 до 14 дней после ИИ, требует тщательного отбора пациентов, больших физических усилий, как со стороны пациентов, так и со стороны инструктора ЛФК. Применение такой методики в остром периоде остается дискуссионным в связи с полученными экспериментальными данными, в которых было показано, что использование силовой тренировки у крыс в течение 7 дней после повреждения мозга приводит к значительному увеличению размера очага повреждения. В практике работы неврологических отделений после раннего начала физических нагрузок, особенно с использованием тренажеров, имеют случаи ухудшения состояния и даже повторные инсульты.
Представляет интерес применение робот-ортезов, фиксируемых на паретичной руке больного, которые запрограммированы таким образом, что препятствуют появлению сгибательной синергии в руке во время произвольных движений. Тренировка с помощью этого робота необходима в течение 8 недель (по 3 раза в неделю), тогда она приводит к значительному уменьшению выраженности синергии и увеличивает функциональные возможности руки. Данная методика применяется при грубых парезах, но при появлении в паретичной руке движений. Данная методика требует длительного курса процедур.
В последнее время в НИИ неврологии РАМН проводятся исследования по изучению возможностей нервно-мышечной электростимуляции в острейшем периоде инсульта (в первые часы после развития заболевания) для паретичной руки (Черникова Л.А. Новые технологии в реабилитации больных, перенесших инсульт. // Атмосфера. Нервные болезни. - 2005. - №2. - С.32-35). Курс лечения - по 20 минут 2 раза в день, длительностью 3 недели весьма положительно влияет на двигательное и функциональное восстановление больных и не ухудшает состояние мозгового кровотока (по данным перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ)), не увеличивая зону инфаркта (по данным диффузионно-взвешенной МРТ). Наиболее распространенными вариантами аппаратуры для данной методики являются: «Амплипульс», «Амплидин», «Стимул». Использование методики вызывает целенаправленный афферентный поток и приводит к появлению очагов активации коры мозга на стороне поражения в периинфарктной зоне (Умарова Р.М., Черникова Л.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В. Нервно-мышечная электростимуляция в острейшем периоде ишемического инсульта. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2005. - №4. - С.6-8). Для данной процедуры необходим тщательный отбор, так как она эффективна не у всех пациентов (Worthinton J.A., De Sousa L.H. The use of clinical measures in the evaluation of neuromuscular stimulfttion in multiple sclerosis patients/ In: "Current consepts in multiple sclerosis". H/Wientholter, J. Dihgans, J. Mertin (eds). - London: Elsevier, 1990. - P.213-218). Результаты по применению в остром периоде нервно-мышечной электростимуляции представлены малочисленными группами, применяемые методики направлены на улучшение двигательной функции особенно предплечья. Положительным и немаловажным фактором электростимуляции является избирательность (сокращение определенных мышц), адекватность стимуляции, доступность (может проводиться у постели больного, не требует его активного участия, не ограничивает лечебный режим). Но данная методика имеет ограничения в виде противопоказаний: наличие у больного электрокардиостимулятора, металлических конструкций и т.д. Широкого распространения в лечении двигательных нарушений в остром периоде инсульта методика пока не получила ни среди неврологов, ни среди физиотерапевтов.
Одним из заслуживающих внимания физических методов, который наиболее патогенетически обоснован и в эффективности которого убедились врачи во многих странах мира, является низкоинтенсивная магнитно-лазерная терапия (МЛТ). Это связано с тем, что появились фундаментальные работы, которые показали возможности влияния магнитного поля (МП) и лазерного излучения (ЛИ) на структурные элементы атома, мембраны живых клеток с изменением их проницаемости для наиболее значимых ионов (кальция, калия, натрия и др.), доказано активирующее действие лазерной терапии на биосинтез белков, ДНК, РНК, регенерацию тканей и регуляцию системы микроциркуляции (Москвин С.В. Эффективность лазерной терапии. - М., 2003; Москвин С.В., Буйлина В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия. - М., 2000). В основе этого взаимодействия лежит принцип резонанса, т.е. при соответствующей частоте внешнего МП и ЛИ наблюдается активное влияние этих двух факторов на определенные структуры атома, что получило название «резонансных циклотронных частот», а сам метод называется «ион-параметрическая МЛТ» (Самосюк И.З., Головченко Ю.И., Самосюк Н.И. Магнитолазеротерапия в комплексном лечении больных в остром периоде ишемического инсульта. // Фотобиология и фотомедицина. Международный научно-практический журнал 1, 2; 2007, с-43).
Эффективность рефлексотерапии (РТ) при ИИ показана во многих работах. Метод в основном применяется по прошествии острого периода (от 1 до 3-х месяцев). Единой тактики, критериев обоснования, направленности применения ТА и их количества для получения ожидаемого эффекта нет.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ лечения двигательных нарушений при ишемическом инсульте в остром периоде, заключающийся в использовании МЛТ стабильным методом на фоне медикаментозного воздействия (Даценко И.В. Влияние магнитно-лазерной терапии на функциональное состояние центральной нервной системы у больных, перенесших полушарный ишемический инсульт. // Врачебное дело. - 2006. - №3 - с.-51-54). Воздействие осуществляют на 4 зоны:
- транскраниально на проекцию ишемического очага (магнитное поле до 30 мТл, лазерное излучение до 50 мВт, длина волны 0,78 мкм, частотная модуляция 37,5 Гц);
- на проекцию бифуркации сонной артерии на стороне поражения (магнитное поле до 30 мТл, лазерное излучение до 40 мВт, длина волны 0,67 мкм, частотная модуляция 37,5 Гц);
- на область глаза через закрытое веко на стороне поражения (магнитное поле до 30 мТл, лазерное излучение до 40 мВт, длина волны 0,67 мкм, частотная модуляция 10 Гц);
- на проекцию С8-Th3 сегментов спинного мозга (магнитное поле до 30 мТл, мощность лазерного излучения 50 мВт, длина волны 0,78 мкм, частотная модуляция 10 Гц).
Воздействие осуществляется с использованием двух частотных модуляций 10 Гц и 37,5 Гц. Общая продолжительность процедуры до 30 мин. В первые дни заболевания процедуры проводились 2 раза в сутки, после 5-7 суток со времени возникновения инсульта воздействие 1 раз в сутки.
К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести следующее:
1. Недостаточно эффективное восстановление или улучшение двигательной функции пациента.
2. Высокий риск формирования контрактур и патологической позы Вернике-Манна. При экспертной оценке и динамическом наблюдении 18 пациентов, перенесших ИИ (результаты диспансерного наблюдения, данные историй болезни) городской многопрофильной больницы №2 г.Санкт-Петербурга в 7 (38,8%) случаях через 6 месяцев у пациентов сформировалась поза Вернике-Манна, у 2 (11,1%) пациентов наблюдалась спастика в пораженной кисти, у 4 (22,2%) пациентов отмечены контрактуры в стопе.
3. Не оказывается влияния на психоэмоциональный статус на фоне проводимого лечения, несмотря на улучшение показателей гемодинамики.
4. Длительность стационарного лечения - 20-25 дней. Позднее начало реабилитации - на 8-12 день.
5. Высокая инвалидизация пациентов через 6 месяцев и через год после лечения - 61,6% и 77,8% соответственно.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности восстановления или улучшения двигательной функции пациента, повышение психоэмоционального статуса пациентов; профилактика контрактур и патологической позы Вернике-Манна, сокращение сроков пребывания в стационаре, и, соответственно, более раннее начало реабилитации, а также снижение инвалидизации через 6 месяцев и через год после лечения.
Технический результат изобретения достигается тем, что на фоне медикаментозного воздействия осуществляют магнито-лазеротерапию (МЛТ) стабильным методом, акупунктурное воздействие и проведение занятий лечебной физкультуры. Первоначально проводят процедуру МЛТ, начиная при этом занятия лечебной физкультуры на здоровой стороне. Непосредственно после завершения занятий лечебной физкультуры осуществляют акупунктурное воздействие на здоровой стороне, присоединяя с 3-5 процедуры акупунктурное воздействие на стороне поражения. При использовании второго варианта тормозного метода экспозиция составляет 35 мин, а второго варианта возбуждающего метода - 10 мин. Занятия лечебной физкультуры на пораженной стороне проводят после процедуры акупунктуры. МЛТ осуществляют паравертебрально мощностью 10 мВт, напряженностью магнитного поля 40 мТл, длина волны излучения 0,88 мкм, по 4 мин в автоматическом режиме поочередно на каждую сторону. В лечебную физкультуру, состоящую из 12-15 пассивно-активных упражнений сначала на здоровой конечности, затем на пораженной, первоначально включают свободные движения с помощью инструктора, а затем движения с нарастающим противодействием с легким, средним и выраженным сопротивлением до комфортного утомления пациента. Все виды упражнений на каждом последующем занятии проводят с нарастанием темпонагрузки, а также с увеличением количества и объема выполняемых упражнений. При выполнении лечебной физкультуры акцентируют внимание пациента на пораженной конечности путем словесной установки. Первоначально проводят упражнения на подъем и опускание конечностей, а при появлении признаков движения в пораженной конечности не ранее следующего занятия включают упражнения на сгибание и разгибание в локтевом и лучезапястном суставе верхней конечности, коленном и голеностопном - нижней, при выполнении упражнений на подъем и опускание конечностей, а также на сгибание и разгибание в полном объеме не менее 3-х раз не ранее следующего занятия включают упражнения, заключающиеся в отведение конечности в сторону. При наличии пареза верхней конечности МЛТ осуществляют на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков. Акупунктуру осуществляют вторым вариантом тормозного метода, первоначально в точку акупунктуры (ТА) Лань-вэй (PC 142) в области голени на здоровой стороне нижней конечности, а с 3-5 процедуры добавляют воздействие в ТА Эр-цзянь (GJ II 2) в области кисти на пораженной верхней конечности также вторым вариантом тормозного метода. При наличии пареза нижней конечности МЛТ осуществляют на пояснично-крестцовую область на уровне межостистых отростков 2-3 поясничного и 1-2 крестцового позвонков. Акупунктурное воздействие проводят вторым вариантом тормозного метода в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области предплечья здоровой верхней конечности, а с 3-5 процедуры присоединяют второй вариант возбуждающего метода на стороне поражения, вводя акупунктурную иглу в ТА цю-сюй (VB XI 40) в области стопы пораженной нижней конечности. При гемипарезе МЛТ осуществляют на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков, затем на пояснично-крестцовый отдел. Акупунктуру проводят вторым вариантом тормозного метода в ТА Лань-вэй (PC 142) в области голени здоровой нижней конечности и одновременно в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области предплечья здоровой верхней конечности. С 3-5 процедуры добавляют одновременное воздействие в ТА Эр-цзянь (CI II 2) в области кисти на пораженной стороне верхней конечности вторым вариантом тормозного метода и в ТА Цю-сюй (VB XI 40) в области стопы пораженной нижней конечности вторым вариантом возбуждающего метода. Во время физических упражнений дополнительно проводят коррекцию положения кисти и стопы, заключающуюся в разгибании инструктором ЛФК пальцев верхней конечности и кисти, и проведении ее правильного расположения, а также в пассивно-активных сгибаниях и разгибаниях стопы в голеностопном суставе. Лечение двигательных нарушений начинают с 1- 7 суток после верификации ишемического инсульта, курс лечения - 12-15 процедур, проводимых по 1 процедуре ежедневно.
Способ осуществляется следующим образом.
Основные показания для применения изобретения:
1) установленный диагноз ИИ с наличием двигательных нарушений без ограничения возраста, зоны ишемии и размера очага поражения;
2) стабильные гемодинамические показатели (АД макс. 180\100 мм рт.ст., мин 100\60 мм рт.ст., ЧСС. мин. 50 в1 мин, макс. 110), отсутствие сложных нарушений сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, выраженная тахиаритмия) и коронарной недостаточности на ЭКГ;
3) отсутствие угнетения сознания и судорожного синдрома;
4) сохранение зрительной функции и понимание обращенной речи;
5) оптимальные сроки применения методики 1-7 сутки после возникновения ИИ (двигательные нарушения усугубляются с увеличением давности патологического процесса);
6) отсутствие декомпенсации со стороны основных физиологических систем;
7) гипертермия не выше 38 градусов, клинико-биохимические показатели в пределах должных величин.
Основными противопоказаниями являются активная фаза ревматизма, ишемическая болезнь с наличием коронарной недостаточности на ЭКГ и частыми приступами стенокардии, перенесенный инфаркт за полгода до инсульта, декомпенсация со стороны основных физиологических систем.
Способ можно сочетать с приемом сердечных препаратов, витаминами, с препаратами, улучшающими обменные процессы. Не рекомендуется сочетать со снотворными, средствами, действующими на синаптическом уровне (прозерин, мидокалм), ганглио-блокаторами, транквилизаторами и гормональными препаратами.
Проведение комплексного курсового использования заявляемого способа может начинаться в условиях реанимационного отделения и заканчиваться в профильном отделении (неврологическом, сосудисто-неврологическом).
Процедура МЛТ, иглотерапия и ЛФК в начале курса должны проводиться у пациентов в положении лежа. До процедуры и после окончания необходимо измерение АД, ЧСС, пульса и проведение контроля за состоянием пациента в ходе лечения (настроение, оценка динамики двигательных нарушений, стул, диурез, утомляемость). С целью достижения максимального эффекта после процедур необходимо максимально удобное положение. При проведении иглотерапии используют специальные валики. Не следует до введения игл изменять позу руки или ноги. Изменение расположения кисти (при наличии спастики) и стопы проводят после введения иглы на пораженной конечности. При наличии расстройств чувствительности получить четкие предусмотренные ощущения при введении иглы в точку акупунктуры (ТА) не всегда удается, и в этих случаях можно судить по легкому сокращению мышц на стопе и расслаблению на кисти. Появление и усиление предусмотренных ощущений в процессе лечения является положительной динамикой. Увеличение объема движений и мышечной силы при оценке двигательной функции во время лечения является объективным показателем положительной динамики.
Как правило, при проведении курса побочные эффекты не отмечаются. Использование разовых акупунктурных игл из стали в связи с наличием повышенной возбудимости мышц и характера предусмотренных ощущений при использовании второго варианта тормозного метода является особенностью.
Необходимо ограничивать двигательную нагрузку на третьи сутки после инсульта, когда может отмечаться нестабильность гемодинамических показателей, в этот период при наличии субъективных жалоб на снижение настроения, или колебание АД в сторону снижения или повышения более обычного для пациента целесообразно воздержаться от запланированной нагрузки при использовании ЛФК.
Установочный характер планируемого проведения МЛТ, акупунктуры и ЛФК должен проводиться с пациентом после всестороннего ознакомления с историей болезни (анамнез заболевания, вредные привычки, сопутствующая патология, особенностей характера, профессии пациента), рекомендациями лечащего врача и планом медикаментозного лечения. Ориентировка пациента на благоприятный прогноз, несмотря на тяжесть состояния, должна приниматься взвешенно, подчеркнутость каждого достигнутого положительного регресса двигательного дефицита должна понятно объясняться пациенту.
МЛТ осуществляют паравертебрально мощностью 10 мВТ, напряженность магнитного поля 40 мТ, длина волны излучения 0,88 мкм, по 4 мин в автоматическом режиме поочередно на каждую сторону Использовался аппарат для магнито-лазерной терапии АМЛТ-01 с прямоугольной излучающей головкой. В аппарате 3 полупроводниковых лазерных диода типа ИЛПН-203 с индикацией наличия излучения от каждого лазера и магнитная насадка.
Аппарат рекомендован Комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР (Протокол №6 от 13 июля 1987 г.).
Используются разовые акупунктурные иглы из стали, отечественные или импортные.
В лечебную физкультуру, состоящую из 12-15 пассивно-активных упражнений первоначально на здоровой конечности, затем на пора-пораженной, первоначально включают свободные движения с помощью инструктора, а затем движения с нарастающим противодействием с легким, средним и выраженным сопротивлением до комфортного утомления пациента. Все виды упражнений на каждом последующем занятии проводят с нарастанием темпонагрузки, а также с увеличением количества и объема выполняемых упражнений.
Например, на первом занятии больной не способен выполнять упражнения на подъем и опускание конечностей в полном объеме, лишь при появлении признаков движения в пораженной конечности не ранее следующего занятия включают упражнения на сгибание и разгибание в локтевом и лучезапястном суставе верхней конечности и коленном и голеностопном - нижней. А при выполнении упражнений на подъем и опускание конечностей, а также на сгибание и разгибание в полном объеме не менее 3-х раз не ранее следующего занятия включают упражнения, заключающиеся в отведение конечности в сторону, при этом на каждом занятии увеличивают угол отведения конечностей.
При выполнении лечебной физкультуры акцентируют внимание пациента на пораженной конечности путем словесной установки.
Например, при гемипарезе, не акцентируя по длительности во времени (обычно 2-3 мин), рекомендуют рассматривать вначале пораженную обнаженную руку, затем - ногу, предлагая сосредоточить внимание на кисти, затем на стопе. Также возможно совершать замедленные дыхательные движения через нос, фиксируя внимание на пораженных руке и ноге поочередно (2-3 мин). Задание объясняют в понятной форме для пациента. При наличии пареза верхней конечности МЛТ осуществляют на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков. Акупунктуру осуществляют вторым вариантом тормозного метода, первоначально в ТА Лань-вэй (PC 142) в области голени на здоровой стороне нижней конечности. С 3-5 процедуры добавляют воздействие в ТА Эр-цзянь (GJ II 2) в области кисти на пораженной верхней конечности также вторым вариантом тормозного метода. При наличии пареза нижней конечности МЛТ осуществляют на пояснично-крестцовую область на уровне межостистых отростков 2-3 поясничного и 1-2 крестцового позвонков. Акупунктурное воздействие проводят вторым вариантом тормозного метода в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области предплечья здоровой верхней конечности. С 3-5 процедуры присоединяют второй вариант возбуждающего метода на стороне поражения, вводя акупунктурную иглу в ТА Цю-сюй (VB XI 40) в области стопы пораженной нижней конечности. При гемипарезе МЛТ осуществляют на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков, затем на пояснично-крестцовый отдел. Акупунктуру проводят вторым вариантом тормозного метода в ТА Лань-вэй (PC 142) в области голени здоровой нижней конечности и одновременно в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области предплечья здоровой верхней конечности. С 3-5 процедуры добавляют одновременное воздействие в ТА Эр-цзянь (GI II 2) в области кисти на пораженной стороне верхней конечности вторым вариантом тормозного метода и в ТА Цю-сюй (VB XI 40) в области стопы пораженной нижней конечности вторым вариантом возбуждающего метода. Во время физических упражнений дополнительно проводят коррекцию положения кисти и стопы, заключающуюся в разгибании инструктором ЛФК пальцев верхней конечности и кисти, и проведении ее правильного расположения, а также в пассивно-активных сгибаниях и разгибаниях стопы в голеностопном суставе. Лечение двигательных нарушений начинают с 1-7 суток после верификации ишемического инсульта, курс лечения - 12-15 процедур, проводимых по 1 процедуре ежедневно.
Отличительные существенные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- Осуществляют магнито-лазеротерапию (МЛТ) стабильным методом, акупунктурное воздействие и проведение занятий лечебной физкультуры.
Комплексное применение МЛТ, акупунктуры, ЛФК носит этиопатогенетический характер и влияет через периферические, сегментарные и центральные механизмы на восстановительные процессы нейропластичности в зоне поражения и компенсаторную функцию центральной нервной системы за счет здоровой стороны.
Магнитно-лазерная терапия, регулируя механизмы деятельности вегетативной нервной системы при воздействии на воротниковую зону и пояснично-крестцовый отдел, способствует потенцированию эффекта акупунктуры через оптимизацию энергообмена. При проведении ЛФК и ИРТ происходит усиление метаболических процессов, что приводит с первого занятия к увеличению объема и силы движении в конечностях.
- МЛТ осуществляют паравертебрально.
Паравертебральное воздействие физическим фактором, а именно МЛТ, улучшает регуляцию механизмов деятельности вегетативной нервной системы и сосудистого тонуса, за счет усиления метаболизма этой рефлексогенной зоны, так как именно данная область является зоной представительства, в первую очередь, симпатического отдела вегетативной нервной системы.
- МЛТ осуществляют поочередно на каждую сторону.
Поочередное воздействие на каждую сторону т.е. паравертебрально на воротниковую зону имеет в основе рефлекторный механизм регуляции за счет вегетативной нервной системы, и непосредственно ее симпатического отдела. Симпатическая иннервация несет вазомоторные функции и известно ее влияние на коронарные, мозговые сосуды, сосуды верхних конечностей. Воздействие на пояснично-кресцовую область поочередно т.е. паравертебрально при использовании МЛТ имеет терапевтическую направленность при поражении нижних конечностей, за счет пояснично-кресцового сплетения и сосудодвигательных центров этого отдела.
- Мощность лазерного излучения 10 мВт, напряженность магнитного поля 40 мТл, длина волны излучения 0,88 мкм, по 4 мин непрерывно в автоматическом режиме.
Выбранные параметры МЛТ подобраны нами эмпирически для достижения максимальной эффективности.
- Временная экспозиция при проведении акупунктуры вторым тормозным методом акупунктуры составляет 35 мин, а вторым возбуждающим методом - 10 мин.
Варианты тормозного и возбуждающего методов в теории и практике акупунктуры являются одним из основных принципов и правил использования акупунктуры в лечении отдельных симптомов или синдромов различных заболеваний. Второй тормозной метод оказывает расслабляющее действие, улучшает микроциркуляцию, снимая при этом спастику, болевой синдром. Второй возбуждающий метод - наоборот, оказывает тонизирующее влияние на пониженный мышечный тонус, увеличивает перистальтику, моторную функцию кишечника или желчного пузыря. Таким образом, при воздействии вторым тормозным методом требуется большая временная экспозиция, чем при воздействии вторым возбуждающим методом. Конкретные количественные значения временных экспозиций подобраны эмпирически для достижения максимальной эффективности.
- Лечебная физкультура состоит из пассивно-активных упражнений. Первоначально включают свободные движения с помощью инструктора, а затем движения с нарастающим противодействием с легким, средним и выраженным сопротивлением до комфортного утомления пациента, причем все виды упражнений на каждом последующем занятии проводят с нарастанием темпонагрузки, а также с увеличением количества и объема выполняемых упражнений. Первоначально проводят упражнения на подъем и опускание конечностей, а при появлении признаков движения в пораженной конечности не ранее следующего занятия включают упражнения на сгибание и разгибание в локтевом, лучезапястном суставе, коленном и голеностопном суставах. При выполненных упражнениях в полном объеме не менее 3-х раз и не ранее следующего занятия включают упражнения, заключающиеся в отведение конечности в сторону.
При выполнении физических упражнений используется принцип ступенчатой нагрузки, то есть от простых - к более сложным, при этом нарастает не только сложность упражнений, но нарастает также темпонагрузка и увеличивается количество и объем выполняемых упражнений. Если первоначально выполняют пассивные упражнения, то есть свободные движения с помощью инструктора, а затем - движения с нарастающим противодействием с легким, средним и выраженным сопротивлением до комфортного утомления пациента, то есть с участием и пациента, и инструктора, то затем выполняют активные упражнения, то есть без помощи инструктора.
Упражнение на подъем и опускание конечностей является самым простым и базовым упражнением, которое помогает в дальнейшем добавлять упражнения на сгибание и разгибание в суставах, усложняя упражнениями на отведение конечностей в сторону.
Принцип ступенчатой нагрузки необходим для получения быстрого регресса двигательного дефицита.
- Первоначально выполняют упражнений на здоровой конечности, затем на пораженной.
Выполнение упражнений первоначально на здоровой конечности формирует у пациента правильные двигательные навыки, что способствует устранению неврологического дефицита и закреплению двигательных навыков как рефлекса.
- Лечебную физкультуру на здоровой конечности проводят с одновременным проведением МЛТ, после чего на здоровой конечности проводят акупунктуру.
Эффективность данного приема была отмечена при сравнительной оценке во время совместной работы неврологов, рефлексотерапевтов и врачей ЛФК. Данный прием способствует мотивации пациента на правильные движения на пораженной стороне, контроль над выполнением движениями и быстрому усвоению двигательных навыков.
- Лечебную физкультуру на пораженной конечности проводят после извлечения акупунктурных игл, так как движения после процедуры становятся, как показывает клиническая практика, наиболее контролируемыми самим пациентом. Эффективность такого подхода отмечна клиническими наблюдениями.
- При выполнении лечебной физкультуры акцентируют внимание пациента на пораженной конечности путем словесной установки. Акцентирование внимания пациента на пораженной конечности при выполнении физических упражнений усиливает рефлекторную активность центральных механизмов двигательной функции.
- При наличии пареза верхней конечности МЛТ осуществляют на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков, а акупунктуру осуществляют вторым вариантом тормозного метода, первоначально в точку акупунктуры (ТА) Лань-вэй (PC 142) в области голени на здоровой стороне нижней конечности а с 3-5 процедуры добавляют воздействие в ТА Эр-цзянь (GJ II 2) в области кисти на пораженной верхней конечности также вторым вариантом тормозного метода;
Область воротниковой зоны является рефлексогенной зоной и влияет на основные механизмы регуляции вегетативной нервной системы и при воздействии на нее МЛТ улучшаются процессы симпатического и парасимпатического влияния и их соотношение.
Воздействие вторым вариантом тормозного метода на пораженной стороне за счет обратной связи оказывает влияние на восстановительные процессы зоны ишемии, и нейропластичность пограничных областей и компенсаторные функции здоровой стороны. Первоначальное воздействие вторым вариантом тормозного метода на здоровой стороне, а с 3-5 процедуры присоединение воздействия тем же методом на пораженной включает адаптационные механизмы за счет рефлекторного влияния акупунктуры.
- При наличии пареза нижней конечности МЛТ осуществляют на пояснично-крестцовую область на уровне межостистых отростков 2-3 поясничного и 1-2 крестцового позвонков, акупунктурное воздействие проводят вторым вариантом тормозного метода в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области предплечья здоровой верхней конечности, а с 3-5 процедуры присоединяют второй вариант возбуждающего метода на стороне поражения, вводя акупунктурную иглу в ТА цю-сюй (VB XI 40) в области стопы пораженной нижней конечности;
Воздействие МЛТ на пояснично-крестцовую область на уровне межостистых отростков 2-3 поясничного и 1-2 крестцового позвонков обладает трофикостимулирующим эффектом за счет преимущественного влияния на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы.
Второй вариант тормозного метода при использовании в области предплечья здоровой верхней конечности за счет общерефлекторного механизма акупунктуры способствует восстановлению нарушенных связей пораженной зоны и адаптации компенсаторных взаимосвязей здоровой стороны.
Присоединение с 3-5 процедуры второго варианта возбуждающего метода при использовании ТА на пораженной стопе за счет стимуляции обратной связи и процессов нейропластичности способствует восстановлению нарушенных процессов пораженной зоны, а также ведет к формированию очага возбуждения на здоровой стороне и активации компенсаторных механизмов в симметричной зоне.
Отмечено, что при использовании других ТА, расположенных как на пораженных конечностях, так и на здоровых, как например Цюй-чи (GI II 11), Цзу-сань- ли (Е IX 36) и других, подобного эффекта не наступало или он отсутствовал.
Положительный эффект при использовании данных точек установлен эмпирически. При наблюдении оказалось, что при прохождении курсового лечения и в результате наблюдений в отдаленном периоде, у пациентов не формируются контрактура в стопе и патологическая поза Вернике-Манна.
- При гемипарезе МЛТ осуществляют на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков, затем на пояснично-крестцовый отдел. Акупунктуру проводят вторым вариантом тормозного метода в ТА Лань-вэй (PC 142) в области голени здоровой нижней конечности и одновременно в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области предплечья здоровой верхней конечности. С 3-5 процедуры добавляют одновременное воздействие в ТА Эр-цзянь (GI II 2) в области кисти на пораженной стороне верхней конечности вторым вариантом тормозного метода и в ТА Цю-сюй (VB XI 40) в области стопы пораженной нижней конечности вторым вариантом возбуждающего метода. Во время физических упражнений дополнительно проводят коррекцию положения кисти и стопы, заключающуюся в разгибании инструктором ЛФК пальцев верхней конечности и кисти, и проведении ее правильного расположения, а также в пассивно-активных сгибаниях и разгибаниях стопы в голеностопном суставе.
Применение МЛТ на воротниковую зону на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков и на пояснично-крестцовый отдел способствует восстановлению регуляторных механизмов вегетативной нервной системы как симпатического, так и парасимпатического отделов.
За счет обратных связей при использовании акупунктуры (общерефлекторный механизм) и ЛФК происходит влияние на зону поражения и регресс патологической симптоматики. Проявление терапевтического эффекта при комплексном применении МЛТ, акупунктуры с особенностями использования ТА на здоровой стороне и стороне поражения (второй вариант тормозного метода на кисти и второго варианта возбуждающего метода на стопе) способствует оптимизации энергообмена и метаболических процессов. Воздействуя на здоровую сторону при использовании акупунктуры, создается очаг возбуждения, который через механизмы переключения, активизирует процессы нейропластичности и восстановления ишемического очага.
Добавление с 3-5 процедуры одновременного воздействия акупунктуры на пораженной стороне верхней конечности и на пораженной нижней конечности (на пораженной стороне верхних конечностей используют второй вариант тормозного метода, а на пораженной нижней конечности второй вариант - возбуждающего) способствует усилению рефлекторного влияния на центральные механизмы зоны поражения, с целью восстановления, как пострадавших нервных клеток, так и повышению функциональной активности соседних в области ишемического очага.
Дополнительное проведение коррекции положения кисти и стопы, заключающейся в разгибании инструктором ЛФК пальцев верхней конечности и кисти, и проведении ее правильного расположения, а также в пассивно-активных сгибаниях и разгибаниях стопы в голеностопном суставе необходимо с целью восстановления правильного двигательного навыка, за счет нормализации мышечного тонуса и постоянной фиксации внимания пациента во время движений.
- Лечение всех видов двигательных нарушений начинают на 1-ые - 7 сутки после верификации ишемического инсульта.
Регресс двигательного дефицита при раннем начале лечебных мероприятий по сравнению с лечением в более отсроченном периоде происходит раньше и выраженнее, по сравнению с теми пациентами, у которых акупунктура применялась на более позднем этапе. Двигательные нарушения усугубляются с увеличением давности патологического процесса. Лечение всех видов двигательных нарушений на данном этапе, то есть на 1-ые - 7 сутки после верификации ишемического инсульта, способствует и более эффективному проведению реабилитационных мероприятий.
Совокупность существенных отличительных признаков позволяет:
- повысить эффективность восстановления или улучшения двигательных функций пациентов;
- повысить эффективность восстановления психоэмоционального статуса пациентов;
- осуществлять профилактику контрактур и патологической позы Вернике-Манна;
- сократить сроки пребывания в стационаре, и, соответственно, начинать реабилитацию в более ранние сроки;
- снизить инвалидизацию через 6 месяцев и год после лечения.
Приводим примеры клинического использования способа:
Пример 1. (парез верхней конечности)
Больной И., 65 лет, профессия врач-педиатр, находился на лечении в ГМПБ №2 с 16.11.08 по 3.12.08 г. в неврологическом отделении №1 для лечения больных с нарушением мозгового кровообращения. Поступил в экстренном порядке.
Диагноз основной: ЦВБ. Ишемический инсульт в бассейне ЛСМА от 16.11.2008 г. ГБ III ст. Атеросклероз церебральных артерий. Парез правой верхней конечности.
Сопутствующий: ожирение III ст., подагра вне обострения.
Жалобы при поступлении на слабость, головокружение, отсутствие движений в правой верхней конечности, головные боли в затылочной области.
Анамнез заболевания: заболел остро, 16.11.08 г., в 18 час внезапно развилось головокружение, шум в голове, общая слабость, головные боли в затылочной области, затем присоединилась слабость и онемение в правой верхней конечности и отсутствие движений.
Неврологический статус при поступлении: Сознание ясное. Дизартрии нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм горизонтальный установочный при взгляде влево. Птоз справа. Центральный парез мимической мускулатуры справа. Язык девиирует вправо. Выраженный правосторонний парез верхней конечности. Менингеальных знаков нет. Самостоятельно с трудом поворачивается в кровати. Цифры АД при поступлении 195\110 мм. Hg.
Анализ крови 16.11.2008 г.: гемоглобин 131 г/л, эритроциты 4.82 млн/л, лейкоциты 7.21 тыс/л, тромбоциты 244000/л, лимфоциты 29, моноциты 11, нейтрофилы 69, эозинофилы 1, базофилы 2, СОЭ 11 мм/час.
Биохим. анализ крови 16.11.2008: АЛТ41 U/л; ACT 35 U/л; общий белок 68.3 г/л; протромбин 106%; MHO 1.04; фибриноген 3,8 г\л; мочевина 4.6 мМоль/л; креатинин 79 мкМоль/л; мочевая кислота 358 мкМоль/л; холестерин 4.12 мМоль/л; билирубин общий 13.5 мкМоль/л; глюкоза 5.73 мМоль/л;
Общий анализ мочи 16.11.2008 г.: цвет мочи св. желтый; удельный вес 1019; реакция кисл. Лейкоциты 0-1 в п/з; Эпителий плоский 0-1 в п/з.
Триплексное сканирование БЦС 18.11.2008 г.:
Сонные артерии: Гемодинамически значимых стенозов, окклюзии в ОСА, НСА и ВСА не выявлено. Патологических извитостей, аневризм, ангиодисплазий и значимого стенозирующего поражения не выявлено. Кровоток магистрального типа без значимой асимметрии.
Позвоночные артерии: лоцированы в V1 и V2 сегментах, слева: Д - 2,9 мм, справа: Д - 2,8 мм. Скоростные показатели снижены. Позвоночные вены не расширены. Потоки по яремным венам не изменены. Слева и справа магистральный кровоток D=S. Заключение: БЦА без патологии на экстракраниальном уровне.
Спиральная компьютерная томография головного мозга
16.11.2008 г.: данные за острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне ЛСМА по ишемическому типу.
ЭКГ 16.11.08 г.: ритм синусовый 88 в 1 мин; нормальное положение ЭОС; межпредсердная блокада I ст., неполная блокада левой ножки пучка Гиса; гипертрофия левого желудочка с систолической нагрузкой.
Консультация окулиста 17.11.08 г.: на глазном дне диски зрительного нерва удовлетворительного питания, вены расширены, узкие артерии; ангиопатия сетчатки.
Лечение: В отделении получал инфузионную, гипотензивную, дезагрегантную, противоаритмическую терапию. Иглорефлексотерапию, МЛТ и ЛФК по вышеприведенной методике применяли с 21.11.2008 г. после стабилизации гемодинамики на 5 сутки после госпитализации. Перед началом курса пациент был информирован о возможностях данной методики и особенностях его участия в дальнейшем лечении. На момент начала лечения беспокоили головокружения при подъеме в кровати. Исходно проведена оценка психоэмоционального статуса и настроения по шкале Робсона (ШР), что составило 4 балла, оценка степени выраженности пареза по 6-ти бальной шкале (ШШ) - 1 балл, оценка реабилитационной помощи - по индексу Бартел (ИБ) - 12 баллов, оценка социального участия по шкале Ренкин (ШРЕ) составила 4 балла. АД до процедуры 155\90 мм. Hg, пульс 82 в мин. ритмичный.
МЛТ проводилась мощностью 10 мВТ, напряженность магнитного поля 40 мТ, длина волны излучения 0,88 мкм, по 4 мин в автоматическом режиме стабильным методом паравертебрально поочередно на каждую сторону воротниковой зоны на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков. На фоне проведения процедуры на здоровой левой руке начаты занятия лечебной физкультуры - пассивно-активные движения с подъемом и опусканием руки. Первоначально выполнялись свободные движения с помощью инструктора. Затем выполнялись движения с нарастающим противодействием с легким, средним и выраженным сопротивлением до комфортного утомления пациента. Проведено 15 пассивно-активных упражнений при подъеме и опускании руки. Пациенту при выполнении упражнений было объяснено, что после этого ему необходимо насколько возможно правильно выполнить движения на пораженной руке с фиксированием внимания вначале на всей конечности, затем на кисти.
По окончанию МЛТ и упражнений ЛФК, была введена акупунктурная игла в ТА Лань-вэй (PC 142) в области голени с противоположной стороны от пораженной руки, то есть на левой ноге с экспозицией 35 мин вторым вариантом тормозного метода. На первом занятии пациент мог самостоятельно положить выпрямленную в локтевом суставе паретичную руку параллельно туловищу и поднять ее на 30 градусов, удерживая 5 секунд. После выполнения 15 движений с подъемом за голову и опусканием параллельно туловищу руки и трижды самостоятельного подъема выпрямленной в локтевом суставе пораженной руки на 30 градусов занятие было закончено. Все виды упражнений на каждом последующем занятии проводили с нарастанием темпонагрузки, а также с увеличением количества и объема выполняемых упражнений. Во время занятий контролировалось психоэмоциональное состояние, пульс, АД.
При оценке исходных критериев по окончанию первой процедуры были получены следующие результаты: оценка психоэмоционального статуса и настроения по ШР - 6 баллов; оценка степени пареза по ШШ составила 1-2 балла, оценка реабилитационной помощи по ИБ - 12 баллов (остался прежним), оценка социального участия по ШРЕ - 4 балла, АД 130\80 мм. Hg, пульс 74 удара в минуту, при подъеме в вертикальное положение беспокоили головокружения. Положительная динамика, отмеченная самим пациентом, мотивировала на дальнейшее лечение.
На 3-ей процедуре ко второму варианту тормозного воздействия в ТА Лань-вей (PC 142) на здоровой нижней конечности в области голени слева с экспозицией 30 минут, было добавлено введение акупунктурной иглы ТА Эр-цзянь (GJ II 2) на пораженной правой руке в области кисти вторым вариантом тормозного метода с экспозицией 35 мин. Во время проведения процедуры пальцы кисти были выпрямлены. Занятия лечебной физкультуры на пораженной правой руке проводили после процедуры акупунктуры. При выполнении движений в левой руке пациент контролировал правильность движений, совершал сгибание руки в локтевом суставе.
Данный подход с проведением акупунктуры использовался до окончания курса. После проведения 6-ой процедуры пациент самостоятельно мог поднимать выпрямленную и согнутую в локтевом суставе правую руку в положении лежа и сидя с отведением в сторону, передвигался в палате, головокружения не беспокоили. При оценке исходных критериев результаты были следующими: оценка психоэмоционального статуса и настроения по ШР - 8 баллов; оценка степени пареза по ШШ - 4 балла; оценка реабилитационной помощи по ИБ - 19 баллов; оценка социального участия по ШРЕ - 1балл; АД 130\85 мм. Hg, пульс 74 удара в минуту, самостоятельно передвигался, головокружения не беспокоили.
Курс лечения в комплексе МЛТ, ЛФК, акупунктура был проведен в объеме 12 процедур. В результате лечения достигнуто улучшение: восстановилась сила в правой конечности, нормализовалось артериальное давление и психоэмоциональный статус.
Исходные данные после курса лечения представлены следующими показателями: оценка психоэмоционального статуса и настроения по ШР - 8 баллов; оценка степени пареза по ШШ - 5 баллов; оценка реабилитационной помощи по ИБ - 20 баллов; оценка социального участия по ШРЕ - 0 баллов; АД 130\75 мм. Hg, пульс 78 ударов в минуту. Выписался в удовлетворительном состоянии по настоятельной просьбе пациента 3.12.2008 г.
Рекомендовано:
1. Наблюдение невролога, терапевта поликлиники.
2. Ежедневный контроль АД, пульса.
3. Курантил 75 мг × 3 р/д.
4. Эгилок 100 мг × 2 р/д.
5. Диета с ограничением животных жиров.
6. Наблюдение в ангионеврологическом отделении.
7. Проведение курса иглорефлексотерапии, МЛТ, ЛФК в амбулаторно-поликлинических условиях 1 раз в полгода.
Пример 2. (Парез левой нижней конечности).
Больной Д., возраст 53 года, профессия водитель, находился на лечении в ГМПБ №2 с 16.10.07 г. по 30.10.2007 г. в неврологическом отделении №1 для лечения больных с нарушением мозгового кровообращения.
Диагноз основной: ЦВБ. Ишемический инсульт в бассейне ПСМА, левосторонний глубокий парез нижней конечности от 17.10.07 г. ГБ III ст., Риск ССО-4. Атеросклероз церебральных артерий. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл. Атеросклеротический кардиосклероз.
Сопутствующий: Дислипидемия. Хр. бронхит, затихающее обострение.
Жалобы при поступлении на слабость и онемение в левой нижней конечности, неустойчивость при ходьбе, нервозность, раздражительность, нарушенный сон.
Клиническая картина представлена: центральным парезом мимической мускулатуры слева, левосторонним грубым парезом нижней конечности.
оценка реабилитационной помощи по ИБ - 10 баллов; оценка степени пареза по шестибальной шкале (ШШ) - 1 балл, оценка психоэмоционального статуса и настроения по ШР - 4 балла; оценка социального участия по ШРЕ - 4балла. АД при поступлении 185\100 мм. Hg, пульс с частотой 95 в минуту, ритмичный.
Клинический анализ крови 16.10.2007 г.: СОЭ 4 мм/ч., Лейк. 7.0 тыс.\л, Эр. 5.8 млн.\л, Гемоглобин 138 г/л. тромбоциты 356 тыс., лимфоциты 22%, моноциты 11%, нейтрофилы 61%.
Биохим. анализ крови 16.10.07 г.: АЛТ 30 U/л; АСТ 28 U/л; общий белок 69.9 г/л; креатинин 56 мкМоль/л; холестерин 4.68 мМоль/л; триглицериды 1.53 мМоль/л; билирубин общий 7.9 мкМоль/л; калий 3.8 мМоль/л; креатинфосфокиназа 67 U/л; глюкоза 5.31 мМоль/л, протромбин 95.2%; MHO1.1; фибриноген 3,5 г\л.
Общий анализ мочи 76.70.07 г.: цвет мочи св. желтый; прозрачная; удельный вес 1020;реакция кислая; лейкоциты 0-1 в п/з эпителий плоский 0-1 в п/з.
УЗИ щитовидной железы от 20.10.2007 г. Заключение: диффузное изменение ткани щитовидной железы.
Заключение рентгенологического обследования от 25.10.07 г.: на рентг. грудной клетки отчетливо инфильтративных затемнений в легких не выявлено. Диафрагма расположена правильно, левый контур ее нечеткий из-за плевральных наслоений. Сердце увеличено за счет левого желудочка. Аорта удлинена, развернута, тень ее интенсивна.
Спиральная КТ головного мозга 16.10.2007 г. Заключение: данные за ОНМК по типу ИИ, вызванного тромбозом проксимальной части средней мозговой артерии или одной из глубоких ее пенетрирующих ветвей.
Триплексное сканирование БЦС 17.10.2007 г. Заключение: сосудистая стенка атеросклеротически изменена. В области биф. ОСА и устьев НСА и ВСА лоцированы плотные атеросклеротические бляшки, справа стенозирующие просвет ВСА в устье до 65% по диаметру, слева мало стенозирующие просветы сосудов. В обеих ПА кровоток измененно-магистральный. ПА справа - диаметр в V1-V2 сегментах = 3,5-4,0 мм, имеется дефицит кровотока, выявляется наличие признаков гемодинамически незначимого стенозирующего поражения от устья. ПА слева - имеются признаки гемодинамически незначимого стенозирующего поражения от устья. Стенки атеросклеротически изменены. Диаметр в V1-V2 сегменте = 3,0 мм. Скоростные показатели снижены.
ЭКГ от 16.10.2007 г.: синусовый ритм с ЧСС 98 в 1 минуту, гипертрофия левого желудочка, неполная блокада левой ножки п. Гиса.
Консультация окулиста 16.10.2007 г.: ангиопатия сетчатки гипертонического типа.
Лечение: гипотензивная, антиагрегантная терапия, нитропрепараты, препараты калия и магния в комплексе с акупунктурой, МЛТ и ЛФК в объеме 15 процедур.
Применение в комплексе акупунктуры, МЛТ и ЛФК начато с 17.10.2007 г., после установления диагноза и стабильных показателей гемодинамики. Перед проведением предлагаемой методики проведена повторная оценка основных исходных показателей состояния пациента, которые представлены следующими результатами: оценка психоэмоционального статуса и настроения по ШР составила 3 балла; степень выраженности пареза по шести бальной шкале (ШШ) составила 1 балл; оценка реабилитационной помощи по ИБ - 10 баллов; АД 160\100 мм. Hg и пульс с ЧСС 92 в минуту.
Курсовое лечение начато с применения МЛТ мощностью 10 мВТ, напряженностью магнитного поля 40 мТ, длиной волны излучения 0,88 мкм, по 4 мин стабильным методом в автоматическом режиме пара-вертебрально поочередно на каждую сторону пояснично-крестцовой области на уровне межостистых отростков 2-3 поясничного и 1-2 крестцового позвонков. На фоне процедуры проводилась ЛФК в виде 15 пассивно-активных упражнений на здоровой, правой ноге с легким, умеренным и выраженным сопротивлением при подъеме и опускании выпрямленной в коленном суставе нижней конечности с акцентом внимания вначале на всей ноге, а затем на стопе без фиксирования по времени (обычно 2-3 мин), сопровождая при этом замедленным дыханием через нос. Все виды упражнений на каждом последующем занятии проводили с нарастанием темпонагрузки, а также с увеличением количества и объема выполняемых упражнений.
После проведения занятий ЛФК была введена игла на правом предплечье в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) вторым вариантом тормозного метода с экспозицией 35 мин. Затем пациент был информирован о том, что максимально правильно выполненные упражнения он должен повторить пораженной левой ногой, после извлечения акупунктурной иглы из ТА Шоу-сань-ли (GI II 10). При выполнении пассивно-активных упражнений было отмечено нарастание мышечной силы в ноге и пациент смог замедленно трижды поднять на 30 градусов и удержать в течение 5 секунд выпрямленную в коленном суставе левую ногу параллельно правой (здоровой). Первое занятие на этом было закончено. В первую очередь было отмечено улучшение психоэмоционального статуса и настроения: оценка после процедуры составила по ШР 6 баллов; появились движения в паретичной ноге до 2-х баллов по ШШ, оценка реабилитационной помощи по ИБ и оценка социального участия по ШРЕ остались прежними, АД снизилось до 145\90 мм Hg, частота пульса 78 в минуту.
Ввиду положительной динамики на следующей процедуре и последующих занятиях подъем и опускание левой ноги проводилось с отведением, сгибанием и разгибанием в коленном суставе.
С 4-ой процедуры, кроме введения иглы на правом предплечье в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) вторым вариантом тормозного метода с экспозицией 35 мин, было добавлено введение акупунктурной иглы вторым вариантом возбуждающего метода с экспозицией 10 мин на пораженной левой ноге в области стопы в ТА Цю-сюй (VB XI 40). ЛФК на пораженной левой ноге проводилось после извлечения иглы. После проведения 6 процедуры пациент без посторонней помощи самостоятельно передвигался в палате. Курс лечения проведен в объеме 12 процедур с последующей оценкой исходных показателей, которые представлены следующим образом: оценка психоэмоционального статуса и настроения по ШР - 8 баллов, оценка степени пареза по ШШ - 4балла, оценка реабилитационной помощи по ИБ -19 баллов, оценка социального участия по ШРЕ - 1балл, АД 135\80 мм Hg, пульс с ЧСС 74 в мин. После курса больной мог передвигаться без посторонней помощи, опускаться и подниматься по лестнице.
Выписывается в удовлетворительном состоянии с улучшением, сохраняется незначительный неврологический дефицит при ходьбе.
Рекомендовано:
1. Наблюдение невролога и терапевта поликлиники.
2. Тромбо-асс 100 мг в сутки.
3. Эфокс-лонг 50 мг. 1 т. в день.
4. Повторный курс рефлексотерапии, МЛТ в комплексе ЛФК через 6 месяцев, последующее лечение 1 раз в год в поликлинике.
Пример №3. (гемипарез).
Пациент А., 45 лет, водитель маршрутного такси, находился на лечении в ГМПБ N 2 с 14.11.07 по 18.11.07 в отделении реанимации и интенсивной терапии N 1 (общая реанимация), с 18.11.07 по 5.12.07 в неврологическом отделении №1 для лечения больных с нарушением мозгового кровообращения.
Диагноз основной: ЦВБ. Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 14.11.2007 г. ГБ III ст. Атеросклероз церебральных артерий.
Сопутствующий: Хр. гастрит, вне обострения.
Поступил в экстренном порядке, с жалобами на слабость в правых конечностях, беспокойство, тревожность, головокружение, общую слабость, снижение психоэмоционального статуса, угнетенное настроение.
Анамнез заболевания: Заболел остро, 14.11.07 г., около 09:00 час. внезапно развились выраженные головные боли, головокружение, общая слабость, затем присоединилась слабость в правых конечностях.
Неврологический статус при поступлении: Сознание ясное. Речь сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм горизонтальный установочный при взгляде влево. Птоз справа. Центральный парез мимической мускулатуры справа. Язык девиирует вправо. Степень выраженности правостороннего гемипареза соответствует 1 баллу по шестибальной шкале (ШШ) по L. Mc.Peak, 1996, М. Вейсс, 1986 г. Менингеальных знаков нет. Самостоятельно с трудом поворачивается в кровати. Оценка реабилитационной помощи по ИБ - 12 баллов, оценка социального участия по ШРЕ - 4 балла, настроение и психоэмоциональный статус снижены по 10 балльной шкале F. Robsona (ШР) до 2-х баллов, АД 195\110 мм Hg, пульс 68 в мин.
Анализ крови 14.11.2007 г.: гемоглобин 150 г/л, эритроциты 5.00X10(12)/л,
лейкоциты 11.2Х10(9)/л, тромбоциты 254X10(9)/л, лимфоциты 30, моноциты 10, нейтрофилы 50 палочкоядерные 7, эозинофилы 1, базофилы 2, СОЭ 9 мм/ час.
Биохим. анализ крови 16.11.07: АЛТ45 U/л;ACT 45 U/л Общий белок 65.3 г/л; фибриноген 3,8 г/л; протромбин 106%; MHO 1.04; Креатинин 79 мкМоль/л; холестерин 4.12 мМоль/л; билирубин общий 13.5 мкМоль/л; глюкоза 5.73 мМоль/л;
Общий анализ мочи: 16.07.07 г. Цвет св. желтый; прозрачная; удельный вес 1010; реакция слабокисл.; лейкоциты 0-1 в п/з; эпителий плоский 0-0-1 в п/з;
Дуплексное сканирование БЦС 14.11.2007 г.
Сонные артерии: Гемодинамически значимых стенозов, окклюзии не выявлено. Патологических извитостей, аневризм, ангиодисплазий не выявлено. КИМ до 0,7 мм в ОСА. По ВСА кровоток магистрального типа без значимой асимметрии.
Позвоночные артерии: лоцированы в V2 и v1 сегментах, слева: Д - 2,8 мм в сегменте V2. ЛСК - 29 см/с, справа: Д -2,8 мм в сегменте V2 ЛСК - 27 см/с, кровоток магистрального типа, симметричный. Стенозов, извитостей, ангиодисплазий не выявлено.
Подключичные артерии: слева и справа магистральный кровоток D=S. Заключение: БЦА без патологии на экстракраниальном уровне. МРТ-томография от 14.11.07 г. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА).
ЭКГ 14.11.07 г.: Ритм синусовый 85 в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Межпредсердная блокада I ст.Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.
Консультация окулиста 15.11.07 г. Глазное дно: диски зрительных нервов удовлетворительного питания, вены расширены, узкие артерии. Закл: ангиопатия сетчатки (гипертоническая).
Лечение: В отделении получал инфузионную, гипотензивную, дезагрегантную терапию. Применение в комплексном лечении иглорефлексотерапии, МЛТ и ЛФК в объеме 15 процедур начато в реанимационном отделении после верификации ишемического инсульта (ИИ) на вторые сутки после госпитализации с 15.11.2007 г. С пациентом проведена беседа и ознакомление с основными положениями предлагаемого способа курсового лечения.
Перед началом применения предлагаемого способа проведена оценка состояния пациента и исходных показателей для динамики лечения: АД 160/95 мм Hg, частота пульса 94 удара в 1 мин, диурез 4 раза в сутки, стул в норме, настроение снижено по 10-ти бальной шкале Робсона - (ШР) до 2-х баллов, степень пареза по шестибальной шкале (ШШ) составила 1 балл (отмечены шевеления в кисти руки и стопе справа, активных движений нет), оценка реабилитационной помощи по ИБ - 12 баллов, оценка нарушений социального участия по ШРЕ - 4 балла, сон тревожный с пробуждениями, аппетит снижен.
МЛТ проводилась мощностью 10 мВТ, напряженность магнитного поля 40 мТ, длина волны излучения 0,88 мкм, по 4 мин стабильным методом паравертебрально поочередно на обе стороны воротниковой зоны на уровне межостистых отростков 5-6 шейного и 1-2 грудного позвонков, затем на пояснично-крестцовый отдел. При проведении МЛТ начаты занятия лечебной физкультуры на здоровой, левой стороне. Выполнялись 15 пассивно-активных упражнений в виде подъема и опускания выпрямленной в локтевом суставе левой руки с легким, умеренным, выраженным сопротивлением, отведением и сгибанием в локтевом суставе, после этого - 15 пассивно-активных движений с подъемом и опусканием выпрямленной в коленном суставе левой ноги с легким, умеренным и выраженным сопротивлением, и с постепенным повышением темпонагрузки. После трехкратного самостоятельного подъема выпрямленной в коленном суставе ноги на 30 градусов и удержанием в течение 5 секунд занятие было закончено. После выполнения упражнений ЛФК осуществлялось акупунктурное воздействие.
Акупунктуру проводили вторым вариантом тормозного метода в ТА Лань-вэй (PC 142) в области голени здоровой левой нижней конечности и одновременно в ТА Шоу-сань-ли (GI II 10) в области здорового левого предплечья. После проведения акупунктуры, то есть после извлечения игл, пациенту было рекомендовано выполнить упражнения на пораженной правой руке с акцентом внимания вначале на всей конечности, потом на кисти без фиксирования по времени (обычно 2-3 мин) После трехкратного подъема выпрямленной в локтевом суставе правой руки на 35 градусов, занятие для пораженной руки было закончено и переходили к занятиям на пораженной ноге. После трехкратного подъема выпрямленной в коленном суставе правой пораженной ноги на 30 градусов и при удержании 5 секунд занятие заканчивалось.
После проведения первой процедуры была проведена оценка исходных показателей состояния пациента, которые использовались для отражения динамики лечения: оценка психоэмоционального статуса и настроения по ШР - 4 балла, степень выраженности пареза в ноге и руке по ШШ - 2 балла, оценка реабилитационной помощи по ИБ - 12 баллов, оценка нарушений социального участия по ШРЕ - 4 балла. АД 130/85 мм Hg, пульс с ЧЧС 78 в мин. Полученные результаты были расценены, как положительный эффект и пациент был мотивирован на благоприятный исход лечения. С 4 процедуры присоединили акупунктурное воздействие на стороне поражения, то есть на правой стороне, дополнительно к ТА Лань-вэй (PC 142) и Шоу-сань-ли (GI II 10) и на пораженной стороне вводились иглы в ТА Эр-цзянь (GI II 2) вторым вариантом тормозного метода в области кисти с экспозицией 35 мин и в области стопы вторым вариантом тормозного метода в ТА Цю-сюй (VB XI 40) с экспозицией 10 мин в области стопы.
При проведении занятий лечебной физкультуры инструктор ЛФК рекомендовал рассматривать вначале пораженную правую, обнаженную руку, затем пораженную правую ногу, предлагая сосредоточить внимание на кисти, затем на стопе. Также совершались замедленные дыхательные движения через нос, при этом фиксировалось внимание пациента на пораженных, то есть правых, руке и ноге поочередно (2-3 мин). Первоначально выполнялись свободные, то есть пассивные, движения с помощью инструктора на здоровой левой руке и ноге, а затем на пораженных, то есть правых, конечностей, с замедленным подъемом выпрямленной в локтевом суставе руки и опусканием вдоль туловища в положении лежа, а также с подъемом и опусканием выпрямленной в коленном суставе ноги. Темпонагрузка постепенно увеличивалась. В результате отмечено увеличение мышечной силы и объема движений при подъеме и опускании руки и ноги во время процедуры.
На 5-ом занятии пациент смог выполнять упражнения на подъем и опускание конечностей до 45 градусов, а также на сгибание и разгибание в полном объеме в коленном суставе по 3 раза после проведения занятий.
На 6-ом занятии включили упражнения, заключающиеся в отведение пораженных конечностей в сторону, сгибании и разгибании в локтевом и коленном суставах.
Во время физических упражнений дополнительно проводилась коррекция положения кисти и стопы, заключавшаяся в разгибании инструктором ЛФК пальцев верхней конечности и кисти и проведении ее правильного расположения, а также в пассивно-активных сгибаниях и разгибаниях стопы в голеностопном суставе. После 6-го занятия пациент с помощью инструктора передвигался в палате.
Курсовое лечение в количестве 15 процедур закончено с положительным эффектом в виде значительного регресса двигательного дефицита: пациент без посторонней помощи самостоятельно передвигается в палате, по лестнице, обслуживает себя. Настроение и психоэмоциональный тонус по шкале Робсона - 9 баллов, оценка степени пареза по ШШ составила 4балла, оценка реабилитационной помощи по ИБ - 19 баллов, оценка социального участия по ШРЕ - 1 балл, АД 135/90 мм Hg, пульс с ЧСС 78 в мин. До 2011 года проходил курсовое лечение в амбулаторных условиях 1 раз в полгода.
МРТ 08.12.2011 г.: Последствия перенесенного ишемического инсульта в бассейне ЛСМА, по сравнению с данными от 14.11.2007 г.- положительная динамика. Экг, Уздг, клинико-биохимические показатели без особенностей. Оценка основных показателей, функции жизнедеятельности и проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий: оценка социального участия по ШРЕ - 9 баллов, оценка реабилитационной помощи по ИБ - 19 баллов, оценка социального участия по ШР - 1 балл. При значительной физической нагрузке на правую руку отмечается быстрее утомление, чем на левую. Транзиторных ишемических атак и повторных инсультов не было. Остался работать в своей профессии без ограничения нагрузки и укорочения времени работы.
Рекомендовано: 1.Наблюдение невролога и терапевта поликлиники; 2. Ежедневный контроль АД, пульса; 3. Курантил 75 мг × 3 р/д; 4. Тромбо-асс 100 мг 1 раз в день; 5. Диета с ограниченным животных жиров; 6. Наблюдение в ангионеврологическом отделении; 7. Проведение курса иглорефлексотерапии, МЛТ, ЛФК в амбулаторно-поликлинических условиях 1 раз в полгода.
Сравнительная экспертная оценка результатов лечения проведена в двух группах - по заявляемому способу и по способу прототипу. В обеих группах было обследовано по 18 пациентов. В группе прототипа - пациенты, проходившие лечение в городской многопрофильной больнице №2 г.Санкт-Петербурга, в которой способ прототип используется более 10 лет. Сравнительная оценка эффективности лечения представлена в таблицах №№1-5.
Представленные группы включали больных трудоспособного возраста от 41 года до 60 лет с наличием пареза верхней конечности, пареза нижней конечности, гемипареза. Соответственно полученным результатам определялось восстановление двигательной функции: за отсутствие восстановления принималось среднее арифметическое количество баллов, набранное пациентом по всем 3 шкалам и составляющее 19 баллов и менее; минимальная степень восстановления - 20-24 балла; средняя степень восстановления - 25-29 баллов; значительная степень восстановления - 30 баллов и более.
Таблица №1.
Динамика регресса двигательных нарушений при проведении процедуры по заявляемому способу и способу прототипу.
Характеристика динамики эффективности лечения
Сравниваемые группы
Заявляемый способ
Способ прототип
Отсутствие положительной Динамики
0
5 (27,8%)
Незначительная положительная динамика
2 (11,%)
9 (50%)
Значительная положительная динамика
16 (88,8%)
4 (22,2%)
Итог
18
18
Реакция на проведение первой процедуры является благоприятным фактором и положительным прогнозом курсового лечения. Значительная положительная динамика на первой процедуре у пациентов при апробации заявляемого способа отмечена в 16 случаях (88,8%), что превосходит ответную реакцию больных, леченных с использованием способа прототипа, которая отмечена лишь у 4 пациентов (22,2%). Таким образом, положительная динамика на первой процедуре у пациентов при апробации заявляемого способа на 66,6% эффективнее по сравнению со способом прототипом.
Таблица №2.
Сравнительная оценка эффективности лечения двигательных нарушений по заявляемому способу и способу прототипу после курса лечения
Характер восстановления двигательной функции
Сравниваемые группы
Заявляемый способ
Способ прототип
Отсутствие восстановления двигательной функции после курса лечения
2 (11,1%)
6 (33,5%)
Минимальная степень восстановления двигательной функции после курса лечения
0
2 (11,1%)
Средняя степень восстановления двигательной функции после курса лечения
7 (38,9%)
8 (44,4%)
Значительная степень восстановления двигательной функции после курса лечения
9 (50%)
2 (11,1%)
Итог:
18 (100%)
18 (100%)
Эффективность восстановления двигательной функции при использовании способа прототипа составила 66,6%, а при апробации заявляемого способа - 88,9%. Таким образом, заявляемый способ на 22,3% повышает эффективность восстановления двигательной функции у пациентов по сравнению со способом прототипом.
Таблица №3
Сравнительная оценка эффективности лечения двигательных нарушений по заявляемому способу и способу прототипу через 6 месяцев после лечения
Двигательные Нарушения
Сравниваемые группы
Заявленный способ
Способ прототип
Поза Вернике-Манна
0
7 (38,8%)
Спастика в кисти
0
2 (11,1%)
Контрактура в стопе
0
4 (22,2%)
Незначительный двигательный дефицит
8 (44,4%)
1 (5,5%)
Ни у одного из 18 пациентов при апробации заявляемого способа не наблюдалось выраженных двигательных нарушений (поза Вернике-Манна, спастика в кисти и контрактура в стопе), тогда как при использовании способа прототипа выраженные двигательные нарушения наблюдались у 14 из 18 пациентов (72,2%).
Таблица №4.
Сравнительная оценка эффективности восстановления психоэмоционального статуса по 10-ти бальной шкале (ШР) по заявляемому способу и способу прототипу после 1-ой процедуры и после курса лечения
Оценка динамики психоэмоционального статуса
Сравниваемые группы
Заявляемый способ
Прототип
Общий балл
Средний бал (по группе)
Общий балл
Средний бал
До лечения
57
3,1
59
3,2
После 1 процедуры
83
4,6
64
3,5
После курса лечения
146,5
8,1
103
5,7
Динамика восстановления психоэмоционального статуса значительно эффективнее происходит у пациентов при использовании заявляемого способа, что наглядно представлено в таблице по показателям общего и среднего балла после первой процедуры и после окончания курса по ШР. Общий и средний баллы по ШР в группе у пациентов с заявляемым способом превосходит положительную динамику коррекции психоэмоционального статуса прототипа после первой процедуры на 22,9% - общий балл и 24% - средний балл, после курса лечения - на - 29,5% и 29,6% соответственно.
Таблица №5.
Сравнительная оценка инвалидизации и трудоспособности по заявляемому способу и способу прототипу.
Освидетельствование в МСЭК и трудоспособность
Сравниваемые группы
Заявляемый способ
Способ прототип
Через 6 месяцев
2 (11,1%)
7 (38,4%)
Через 1 год
2 (11,1%)
4 (22,2%)
Отказались от определения инвалидности через 6 месяцев
14 (77,7%)
7 (38,4%)
Остались работать по своей профессии
12 (66,6%)
5 (27,8%)
Сменили работу на менее квалифицированную
6 (33,4%)
13 (72,2%0)
При освидетельствовании во МСЭК через 6 месяцев после лечения отказались от инвалидности 14 пациентов (77,7%), а через год - 2 пациента (11,1%), у которых апробировался заявляемый способ, в группе с прототипом соответственно 7 пациентов (38,4%) и 4 пациента (22,2%), то есть эффективность заявляемого способа по снижению инвалидизации составляет 50%.
Начало реабилитации по заявляемому способу - на 3-5-ый день, а по способу прототипу - на 8-12 день. Сокращение сроков начала реабилитации составляет в среднем на 5-7 дней. Период стационарного лечения по заявляемому способу составляет 15-17 дней, а по способу прототипу - 20-25 дней. Сроки стационарного лечения сокращаются в среднем на 5-8 дней.
Заявляемый способ прошел апробацию в городской многопрофильной больнице №2 г.Санкт-Петербурга.
Таким образом, заявляемый способ лечения двигательных нарушений при ишемическом инсульте в остром периоде, по сравнению со способом прототипом, повышает эффективность восстановления двигательной функции и психоэмоционального статуса пациентов, исключает риск контрактур и патологической позы Вернике-Манна, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре и, соответственно, позволяет начать реабилитацию в более ранние сроки. Эффективность заявляемого способа по снижению инвалидизации составляет 50%, что, несомненно, является социально-экономически значимым фактором.