Экспертные вопросы при восстановительном лечении

Общественное здоровье и здравоохранение

УДК 614.2

© 2014 А.В. Чебыкин ЭКСПЕРТНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

В настоящей статье подробно рассмотрены проблемные вопросы, возникающие при направлении больных на санаторно-курортное лечение, связанные с выдачей и оформлением листов нетрудоспособности. Порядок оформления и выдачи листов нетрудоспособности на период санаторного лечения регламентирован приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листов нетрудоспособности». Вместе с тем в практической деятельности нередко возникают вопросы, связанные с применением некоторых положений приказа, в частности: когда врачебная комиссия санатория должна принимать решение о продлении и оформлении листа нетрудоспособности пациентам при долечивании в специализированных санаторно-курортных учреждениях непосредственно после стационарного лечения, и при санаторно-курортном лечении в противотуберкулезном санатории. Вопросы вызывает также необходимость применения положений ст.59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ограничившей срок продления листа нетрудоспособности по решению врачебной комиссией с 30 до 15 календарных дней, при направлении больных на санаторно-курортное лечение. Автор высказывает свое частное мнение по некоторым спорным вопросам.

Ключевые слова: реабилитация, экспертиза временной нетрудоспособности, пациент

Современное общество несет значительные потери за счет заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидизации населения, а проблема реабилитации является одной из актуальных медико-социальных проблем. Концепция всестороннего изучения экспертизы нетрудоспособности, предупреждения трудопотерь, связанных с лечебнодиагностическим процессом, нарушением нормативно-правовых аспектов и правил экспертизы, ущемляющих права социально застрахованных, представляют большой научнопрактический интерес с точки зрения сохранения здоровья, а в условиях прогнозируемого дефицита трудовых ресурсов приобретает особое народно-хозяйственное значение [1,2,3,4].

Санаторно-курортное лечение является важным этапом в восстановительном лечении больных с хроническими заболеваниями. Определение санаторно-курортного лечения и его задачи даны в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЭ). Так, в ст.40 указано, что санаторно-курортное лечение осуществляется в профилактических и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

Задачами санаторно-курортного лечения являются:

1) активация защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний и оздоровления;

2) восстановление и (или) компенсация функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинения

периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

Выдаче листков нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения посвящен IV раздел, оформлению - раздел IX приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» (далее - Приказ № 624н). Рассмотрим подробнее вопросы направления, выдачи и оформления листков нетрудоспособности при данном виде реабилитации.

При всем многообразии видов санаторно-курортного лечения листок нетрудоспособности в соответствии с разделом IV Приказа № 624н выдается только в следующих случаях:

1) долечивание в специализированных санаторно-курортных учреждениях, расположенных на территории Российской Федерации, непосредственно после стационарного лечения;

2) на санаторно-курортное лечение в период временной нетрудоспособности лицам, пострадавшим в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве;

3) при направлении больных туберкулезом по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санаторно-курортные учреждения в случаях: а) когда оно заменяет стационарное лечение, б) долечивания после стационарного лечения.

Порядок направления и особенности выдачи листов нетрудоспособности при долечивании в специализированных санаторно-курортных учреждениях непосредственно после стационарного лечения. В соответствии со ст. 5 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее - Закон № 255-ФЗ), застрахованным гражданам на период долечивания оплачивается пособие по временной нетрудоспособности только при соблюдении следующих условий:

1) если долечивание осуществляется в соответствии с установленным порядком;

2) если санаторно-курортные организации, в которых осуществляется долечивание, расположены на территории Российской Федерации;

3) если на долечивание направляют сразу после оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

В письме Минздрасоцразвития России от 23.10.2009 № 14-5/10/2-8382 «О долечивании работающих граждан после стационарного лечения в санаторно-курортных учреждениях» (далее - письмо Минздравсоцразвития России № 14-5/10/2-8382) указано, что порядок направления на долечивание в санаторно-курортные учреждения отнесен к компетенции органов государственной власти субъектов РФ.

В Самарской области в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Самарской области от 09.02.2010 № 220 «О порядке направления и медицинском отборе работающих граждан непосредственно после стационарного лечения на долечивание (реабилитацию) в санатории Самарской области» (далее - Приказ СО № 220) на долечивание в санатории направляются пациенты: после острого инфаркта миокарда, операций на сердце и магистральных сосудах, острого нарушения мозгового кровообращения, операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря, операций по поводу панкреатита (панкреонекроза), операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей, пролеченных заболеваний беременных женщин групп риска, пролеченной нестабильной стенокардии, пролеченного сахарного диабета, пролеченной пневмонии и бронхиальной астмы, больных ревматологического профиля, а также после операций на магистральных венах в соответствии с рекомендациями по медицинскому отбо-

ру больных, направляемых на долечивание в санатории (далее - Рекомендации), утвержденными министерством.

Долечивание (реабилитация) осуществляется путем бесплатного предоставления больным при наличии медицинских показаний санаторно-курортных путевок сроком на 18, 21 и 24 дня в зависимости от нозологии. Также в письме Минздравсоцразвития России № 145/10/2-8382 указано, что в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27.03.2009 № 138н «О порядке организации работы по распределению путевок и направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России» граждане разных категорий (и работающие в том числе) могут быть направлены на лечение непосредственно из учреждений, находящихся в ведении Минздравсоцразвития России и РАМН, оказывающих специализированную, высокотехнологичную медицинскую помощь, в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России.

Для назначения пособия по временной нетрудоспособности гражданин должен предоставить работодателю листок нетрудоспособности.

Особенности выдачи и продления листка нетрудоспособности при долечивании непосредственно после стационарного лечения отражены в п. 31 в раздела IV, а порядок оформления - в пп.58 и 60 раздела IX Приказа № 624н.

Так, согласно п.31, лист нетрудоспособности при направлении больных на долечивание продлевается медицинским работником по решению врачебной комиссии специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период долечивания, но не более чем на 24 календарных дня.

Лечащие врачи стационара в случае направления гражданина на долечивание при оформлении продолжения листа нетрудоспособности в ячейке «Причина нетрудоспособности» указывают код «08 - долечивание в санатории», в строки «дата 1» и «дата 2» вносятся даты начала и окончания путевки соответственно, в строке «№ путевки» указывается номер путевки на долечивание, в строке «ОГРН санаторно-курортного учреждения, клиники научно-исследовательского института курортологии, физиотерапии и реабилитации» указывается номер государственной регистрации учреждения. В таблице «Освобождение от работы» в графе «С какого числа» указывается дата начала лечения. В строке листа нетрудоспособности, выданного на период стационарного лечения, «Иное» проставляется код «37 - в случае направления на долечивание непосредственно после стационарного лечения». Вышеперечисленное заполняется медицинской организацией, в которой больной находился на стационарном лечении, на основании решения врачебной комиссии, которая направляет на долечивание и выдает лист нетрудоспособности, о чем делается запись в медицинской документации в соответствии с требованиями Приказа № 220.

Дальнейшее заполнение листка нетрудоспособности осуществляется на основании решения врачебной комиссии санаторно-курортного учреждения лечащим врачом. Так, в строке «Находился в стационаре» указываются сроки пребывания в санатории, в графах «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождения от работы» одной строкой указывается срок пребывания в санаторно-курортном учреждении (отделении). Закрытие или продление листка нетрудоспособности после санаторно-курортного лечения в соответствии с п. 6 Приказа № 624н осуществляется в медицинской организации, куда больной обратится после санаторно-курортного лечения.

В то же время возникает вопрос о том, когда врачебная комиссия санатория должна принимать решение о продлении и оформлении листка нетрудоспособности: в первый день, ко-

гда пациент поступил на лечение (реабилитацию), через 15 дней от момента принятия решения врачебной комиссии стационара, направившей больного на долечивание в санаторий, или в последний день после выписки пациента из санатория.

В п. 31 и п. 60 Приказа № 624н об этом ничего не сказано, поэтому возникают различные толкования и разночтения.

В первом случае одновременно две врачебные комиссии (стационара и санатория) будут принимать решения о временной нетрудоспособности за один и тот же период, что не предусмотрено Приказом № 624н. Если решение будет принято через 15 дней с момента поступления пациента в санаторий, то при оформлении листка нетрудоспособности за весь срок нахождения на санаторно-курортном лечении придется вносить период временной нетрудоспособности, за который врачебная комиссия санатория не принимала решения. Поэтому, по нашему мнению, более правильным вариантом является продление и оформление листка нетрудоспособности в последний день нахождения в санатории, когда больной прошел полный или неполный курс реабилитации (в зависимости от результатов) и ему дооформляют листок нетрудоспособности, а точнее, только вносят дату окончания лечения в строку «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» и ставят свои подписи лечащий врач и председатель врачебной комиссии.

В пользу такого подхода можно привести следующие аргументы. Во-первых, пациента на долечивание направляет врачебная комиссия стационара, которая и принимает решение о временной нетрудоспособности пациента в связи с его лечением в санатории, и по ее решению выдается и частично оформляется листок нетрудоспособности. Затем этот листок нетрудоспособности только дооформляется лечащим врачом или медицинским работником по решению врачебной комиссии санатория на весь необходимый срок реабилитации.

Во-вторых, в разделе IV Приказа № 624н не содержится ограничений на ретроспективное принятие решения врачебной комиссией санатория. Единственным ограничением в данном случае является только то, что такое решение не может быть принято на срок более 24 календарных дней, т. к. это вступит в противоречие ст.5 Закона № 255 и у пациента могут возникнуть проблемы с оплатой листка нетрудоспособности. В-третьих, в случае если гражданин по каким либо причинам (обострение хронических заболеваний, возникновение новых острых заболеваний, травмы и т.д.) прошел неполный курс реабилитации и направляется из санатория на лечение в медицинские организации, то будет указана правильная дата окончания лечения в листке нетрудоспособности, по сравнению с тем, если бы листок нетрудоспособности оформлялся в 1-й или 15-й день нахождения пациента в санатории, когда еще можно только предполагать об окончании курса реабилитации.

Порядок направления и особенности выдачи листков нетрудоспособности при санаторно-курортном лечении лиц, пострадавших в результате тяжелого несчастного случая на производстве. Направление лиц, пострадавших в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, на санаторно-курортное лечение в период временной нетрудоспособности (до направления на медико-социальную экспертизу, далее - МСЭ), осуществляется в соответствии с постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 № 286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Для направления на лечение пострадавшего в санаторий врачебная комиссия медицинской организации (стационара или поликлиники), где он находится на лечении, принимает решение о наличии показаний и отсутствии противопоказаний к такому виду реабилитации, после чего выдается справка для получения путевки (форма № 070/у-04), на основании кото-

рой и заявления пострадавшего заключается договор между территориальным органом ФСС России и санаторно-курортным учреждением.

Листок нетрудоспособности пострадавшим, направленным на лечение в санаторнокурортные учреждения, выдается в соответствии с п. 32 Приказа № 624н на весь период лечения и проезда по решению врачебной комиссии медицинской организации. При оформлении листка нетрудоспособности в период временной нетрудоспособности в графах «С какого числа» по «Какое число» таблицы «Освобождение от работы» листка нетрудоспособности одной строкой указывается дата начала санаторно-курортного лечения, согласно направлению врачебной комиссии, в строке «Находился в стационаре» указываются сроки пребывания в санаторно-курортном учреждении.

Вместе с тем, в соответствии с п. 32 и 60 Приказа № 624н, неясно, какой код нетрудоспособности должен быть указан, какая организация должна выдавать листок нетрудоспособности и что имеется в виду под словом «дата», которая указывается одной строкой?

По нашему мнению, под «датой» подразумевается срок. Соответственно, листок нетрудоспособности выдается и оформляется на весь период лечения с учетом проезда к месту санатория и обратно медицинской организацией (стационар или поликлиника), в которой пострадавший находится на лечении после произошедшего несчастного случая до признания его трудоспособным или направления в бюро МСЭ для освидетельствования. Код причины нетрудоспособности должен быть указан «018 - при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ)». Графы листка нетрудоспособности «дата 1», «дата 2», «Находился в стационаре», «ОГРН» и «№ путевки» не заполняются.

Аналогичный порядок оформления листков нетрудоспособности указан в п. 60 при направлении больных в клиники НИИ курортологии, физиотерапии и реабилитации. Так, листок нетрудоспособности гражданам, направленным на лечение в такие клиники, выдается и подписывается лечащим врачом и председателем врачебной комиссии медицинской организации до отъезда на лечение с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно, при этом в таблице «Освобождения от работы» срок временной нетрудоспособности также вносится одной строкой. Причем в данном случае врачебная комиссия даже не принимает решения о временной нетрудоспособности!

Порядок направления и особенности выдачи листков нетрудоспособности при санаторно-курортном лечении в противотуберкулезном санатории. Направление больных туберкулезом на лечение в противотуберкулезные санаторно-курортные учреждения осуществляется в соответствии с приказом Минздравмедпрома России от 19.07.1996 № 291 «О совершенствовании санаторно-курортной и реабилитационной помощи больным туберкулезом» (далее - Приказ № 291). Больные могут направляться врачебной комиссией диспансера, если стационарное лечение может быть заменено санаторно-курортным лечением, например, у больных с впервые выявленным с малыми и ограниченными формами туберкулеза органов дыхания (очаговый, инфильтративный туберкулез легких, плеврит в фазе инфильтрации, без бактериовыделения). Срок лечения в санатории может быть 3-4 мес., до достижения полной медицинской и трудовой реабилитации.

Порядок выдачи листков нетрудоспособности при санаторно-курортном лечении в противотуберкулезном санатории отражен в п. 33 Приказа № 624н. Так, при направлении таких больных по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санаторно-курортные учреждения на лечение листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера и продлевается врачебной комиссией специализиро-

ванного (противотуберкулезного) санаторно-курортного учреждения на весь период лечения, долечивания и проезда в соответствии с Порядком выдачи листков нетрудоспособности.

Оформление листка нетрудоспособности при лечении туберкулеза в случае, когда санаторно-курортное лечение заменяет стационарное лечение, в графах «С какого числа» по «Какое число» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указываются дни пребывания в санаторно-курортном учреждении с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно.

В случае долечивания в специализированном противотуберкулезном санатории (при формах туберкулеза легких в фазе инфильтрации и рассасывания, полного рубцевания, деструкции легочной ткани, после эффективного лечения в стационаре) больные направляются для продолжения основного курса лечения с использованием химиопрепаратов, на фоне санаторных факторов, общеукрепляющих средств, лечения сопутствующих заболеваний для полной медицинской и трудовой реабилитации сроком на 1,5-2 мес. Листок нетрудоспособности в этом случае также выдается врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера и оформляется (открывается), и подписывается лечащим врачом медицинской организации и председателем врачебной комиссии до отъезда гражданина на санаторно-курортное лечение (долечивание).

В Приказе № 624н не указано, с какого периода врачебная комиссия санатория должна продлевать листок нетрудоспособности. С нашей точки зрения, продление листка нетрудоспособности врачебной комиссией санатория имеет смысл в том случае, если период освобождения от работы, указанный в диспансере, по каким-либо причинам не охватывает общего периода освобождения от работы, необходимого для лечения, поскольку листок нетрудоспособности выдается врачебной комиссией диспансера на весь срок, что подтверждается порядком оформления листка нетрудоспособности - в таблице «Освобождение от работы» период указывается одной строкой и листок нетрудоспособности выдается до отъезда больного в санаторий.

При долечивании листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом до отъезда в санаторий также на весь период, необходимый для лечения по решению врачебной комиссии.

Выводы. Таким образом, общим моментом выдачи и оформления листков нетрудоспособности при санаторно-курортном лечении является освобождение гражданина по решению врачебной комиссии направляющей медицинской организации на весь период реабилитации, с внесением в таблицу «Освобождение от работы» всего периода временной нетрудоспособности.

В то же время возникают вопросы по выдаче и продлению листков нетрудоспособности в связи с вступлением в силу с 1 января 2012 г. ст. 59 Закона № 323-ФЗ, ограничившей срок продления листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссией с 30 до 15 календарных дней. В частности, необходимо ли руководствоваться указанной статьей закона в случае направления больных на санаторно-курортное лечение.

Мы считаем, что поскольку Приказ № 624н утвержден, в соответствии со ст. 13 Закона № 255, изменения, которые были внесены приказом Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 № 31н после вступления в силу Закона № 323-ФЗ, в первую очередь затронули раздел II, касающийся порядка выдачи листка нетрудоспособности при заболеваниях, профессиональных заболеваниях, травмах, в т. ч. полученных вследствие несчастного случая на производстве, отравлениях (некоторых других последствиях воздействия внешних причин) и не коснулись раздела IV, определяющего порядок выдачи листков нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения.

Кроме того, необходимо отметить, что порядок направления лиц, пострадавших в результате тяжелого несчастного случая на производстве, на лечение в санатории и больных туберкулезом, у которых стационарное лечение заменяется санаторно-курортным лечением, не указан в п. 1 ст. 59 Закона 323-ФЗ, т. е. действие закона на данные виды реабилитации не распространяется. Также необходимо отметить, что до настоящего времени уполномоченным федеральным органом не установлен порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и соответственно нет возможности судить о его противоречиях с порядком выдачи листков нетрудоспособности.

В заключение хотелось бы отметь, что пока не будет принят порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и подробно детализированы разделы IV и IX Приказа № 624н, будут возникать различные толкования и разночтения в порядке выдачи листков нетрудоспособности при санаторно-курортном лечении.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Приказ Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 № 31н «О внесении изменений в Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 июня 2011 г. № 624н».

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 5 мая 2012 г. N 502н г. Москва «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

3. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) от 21.08.2000.

4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2012 N 60н «О внесении изменений в классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 г. N 1013н» (Зарегистрировано в Минюсте РФ

15.02.2012 N 23224)

REFERENCES

1. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 24.01.2012 № 31n "On amendments to the procedure for issuing disability certificates, approved by the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation dated June 29, 2011 № 624n."

2. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation (Russian Health Ministry) on May 5, 2012 N 502n Moscow "On approval of the establishment and activities of the medical commission of the medical organization."

3. Tentative dates of temporary incapacity for common diseases and injuries (according to ICD-10) from 21.08.2000.

4. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 26.01.2012 N 60n "On Amendments to the classification and the criteria used for the implementation of the medical and social examination of citizens by federal government agencies medical and social examination, approved by the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of December 23, 2009 N 1013n "(Registered in the Ministry of Justice on

15.02.2012 N 23224)

Статья принята в печать 15 января 2014 г.

Рецензент Минаев Ю.Л. доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ».