СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
METHOD OF PREDICTING DEVELOPMENT OF DRUG-RESISTANT PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно туберкулезу, и может быть использовано для прогнозирования развития лекарственно-устойчивого туберкулеза легких.
Из практики медицины известны способы прогнозирования риска развития лекарственно-устойчивого туберкулеза легких (ЛУ ТБ), которые заключаются в том, что на основании математических моделей прогнозирования эффективности терапии по исходным клиническим данным и результатам начальной динамики туберкулезного процесса выделяют группы больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью микобактерий и высоким риском неблагоприятного исхода лечения (Баринбойм О.Н. Медико-экономические возможности оптимизации лечения туберкулеза у больных с лекарственной устойчивостью: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Москва, 2009. - 21 с.).
Однако известные способы имеют следующие недостатки:
- сложность и громоздкость математических вычислений,
- длительность временного интервала для получения данных о начальной динамике туберкулезного процесса.
Известен аналог-прототип: экспресс-диагностические таблицы, в которые включены основные, взаимосвязанные факторы клинического и социального характера, опосредованно указывающие на вероятность развития лекарственно-устойчивого туберкулеза легких - прогнозирование риска развития лекарственной устойчивости возбудителя у больных значений диагностического коэффициента и показателя информативности для клинико-лабораторных и социальных категорий (Сафарян М.Д., Минасян Г.Р., Хачатрян Д.Г., Стамболцян Е.П. Прогнозирование риска развития лекарственной устойчивости возбудителя у больных легочным туберкулезом // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №9. - С.40-43.).
Однако данный прототип неудобен вычислением суммарного результата диагностического коэффициента, используя сложные логарифмические формулы.
Целью предлагаемого способа является ранняя коррекция химиотерапии больных с высоким риском развития лекарственно-устойчивого туберкулеза легких.
Поставленная цель в изобретении достигается тем, что в первые 3-5 дней после поступления в стационар в качестве факторов риска при бальной оценке определяют: бактериовыделение - нет (0 баллов), скудное (+1 балл), обильное (+2 балла); клиническая форма туберкулеза легких - без распада легочной ткани (+1 балл), с распадом (+2 балла); распространенность туберкулезного процесса в легких - менее 2 сегментов (+1 балл), более 2 сегментов (+2 балла); категория больного - впервые выявленный (+1 балл), с рецидивом процесса (+2 балла), с хроническим течением заболевания (+3 балла); контакт с больным туберкулезом - нет (0 баллов), с бактериовыделителем (+1 балл), с выделителем лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза (+2 балла); злоупотребление алкоголем - нет (0 баллов), есть (+1 балл); социальный статус пациента - работает (0 баллов), не работает (+1 балл); пол - мужской (+2 балла), женский (+1 балл); возраст -41 год и более (0 баллов), 18-30 лет (+1 балл), 31-40 лет (+2 балла); табакокурение - нет (0 баллов), есть (+1 балл); давность флюорографического обследования - менее 1 года (0 баллов), 2-3 года (+1 балл), более 3 лет (+2 балла); тип структуропостроения фаций сыворотки крови - упорядоченный (0 баллов), депрессивный (+1 балл), терминальный (+2 балла); совокупность патологических маркеров некробиоза в фации сыворотки крови (серповидные образования, многоярусность фации) - нет (0 баллов), есть (+1 балл), подсчитывают сумму баллов и при сумме 1-7 баллов вероятность развития ЛУ ТБ оценивается как низкая, 8-12 - умеренная, 13-19 - высокая.
Раннее прогнозирование развития лекарственно-устойчивого туберкулеза легких (ЛУ ТБ) имеет большое клиническое, эпидемиологическое и экономическое значение:
- Клиническое заключается в том, что изначальное назначение 2 «Б» режима химиотерапии больным с высоким риском развития лекарственно-устойчивого туберкулеза приведет к снижению числа распространенных клинических форм туберкулеза с деструкцией легочной ткани;
- Эпидемиологическое - прекращение бактериовыделения в более короткие сроки способствует уменьшению резервуара лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза;
- Экономическая - ранняя коррекция химиотерапии больных позволит сократить пребывание в стационаре в среднем на 2 месяца, что составляет экономическую эффективность (60634 руб.).
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 105 больных, лечившихся стационарно в ГУЗ ОПТД г.Астрахани в 2008-2009 гг., которые были разделены на 3 группы. Первую группу составили 30 больных ЛУ ТБ, вторую - 47 больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких (ЛЧ ТБ) и третью - 28 больных с предполагаемой ЛУ МБТ.
Основными моментами данного способа послужили часто повторяющиеся факторы риска, достоверно (р=0,05) влияющие на прогнозирование развития ЛУ ТБ легких.
Использовалась следующая система оценки:
- 1-7 баллов вероятность развития ЛУ ТБ оценивалась как низкая, 8-12 - умеренная, 13-19 - высокая;
1 группа выступала группой контроля. Балльная оценка проводилась ретроспективно и составила: высокая вероятность (13-19 баллов) - 73,3%.
Во 2 группе в 42,6% вероятность оценивалась как низкая (1-5 баллов).
В третьей группе вероятность прогнозирования развития ЛУ ТБ легких при оценке факторов на 13-19 баллов в 60,7% была подтверждена бактериологическим методом определения лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам абсолютных концентраций.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример 1
Представляется балльная оценка по данному способу больного с максимальным риском развития лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. Больной К., 38 лет (история болезни №132). Поступил в 1 легочное отделение Областного противотуберкулезного диспансера 14.02.2008 г. с диагнозом: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+.
Туберкулезом ранее не болел. Установлен контакт с больным туберкулезом (больной дважды находился в пенитенциарных учреждениях). При поступлении предъявлял жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38°-38,5°С, кашель с мокротой, осиплость голоса, одышку.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Симптомы интоксикации ярко выражены. Аускультативно дыхание везикулярное. Со стороны других органов патологии не выявлено.
Рентгено-томографически от 15.02.2008 г. в проекции верхних долей обоих легких на фоне обогащенного легочного рисунка множественные очаговые малой интенсивности, сливного характера тени, с участками просветления.
В анализе мокроты от 15.02.08. МБТ обнаружены методом микроскопии и методом посева. Определена ЛУ МБТ к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину.
9
Общий анализ крови от 15.02.08.: Нв - 112, Эр - 2,59, ЦП 0,8, Le - 8,5×10/л, Э - 3, П - 12, С - 60, Л - 21, М - 4, СОЭ - 37 мм/ч.
Биохимический анализ крови: ОБ 60, АЛТ - 1, тимоловая проба - 4, общий билирубин 6,8, глюкоза - 6,6 ммоль/л.
Р. Манту - 20 мм. В общем анализе мочи без особенностей.
Балльная оценка по данному способу составила - 16 баллов (сумма баллов: бактериовыделение обильное (2 балла), диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада (2 балла), распространенность туберкулезного поражения более 2 сегментов (2 балла), больной ранее туберкулезом не болел (1 балл), наличие контакта с бактериовыделителем (1 балл), злоупотребление алкоголем не имеет место (0 баллов), пациент не работает (1 балл), пол мужской (2 балла), возраст 38 лет (1 балл), табакокурение имеет место (1 балл), флюорографически не обследован более 2 лет (1 балл), тип структуропостроения фации сыворотки крови депрессивный (1 балл), имеются патологические маркеры некробиоза (1 балл)).
Таким образом, вероятность развития лекарственно-устойчивого туберкулеза, у данного пациента, высокая. Это позволило изначально назначить больному 2 «Б» режим химиотерапии, с использованием противотуберкулезных препаратов резерва. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, определенная методом абсолютных концентраций, была установлена к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину. После получения сведений о лекарственной чувствительности возбудителя (спустя 3 месяца) из схемы были исключены препараты, к которым имелась устойчивость. Через 2 месяца у больного отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика в течении заболевания, так как изначально в режиме химиотерапии применялись препараты резерва.
Пример 2
Представляется балльная оценка по данному способу больного с подтвержденной лекарственной устойчивостью МБТ бактериологическим методом (контрольная группа). Больной Ж., 37 лет (история болезни №131). Поступил в 1 легочное отделение Областного противотуберкулезного диспансера 04.03.2008 г. с диагнозом: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+.
Туберкулезом заболел в 2005 году, лечился не регулярно. Установлен контакт с больным туберкулезом братом. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,2°-37,8°С.
Объективно: состояние удовлетворительное. Симптомы интоксикации выражены умеренно. В проекции верхних сегментов легких небольшое укорочение перкуторного звука, дыхание везикулярное. Со стороны других органов патологии не выявлено.
1,2
Рентгено-томографически от 5.03 2008 г. в S обоих легких на фоне обогащенного легочного рисунка множественные очаговые малой интенсивности, сливного характера тени, с участками просветления. Связь с корнями. Средостение нормальной конфигурации.
В анализе мокроты от 15.03.08. МБТ обнаружены методом микроскопии и методом посева. Определена ЛУ МБТ к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, канамицину, стрептомицину, этионамиду, циклосерину и фторхинолонам.
9
Общий анализ крови от 15.03.08.: Нв - 136, Эр - 4,59, ЦП 0,9, Le - 5×10/л, Э - 3, П - 2, С - 65, Л - 26, М - 4, СОЭ - 17 мм/ч.
Биохимический анализ крови: ОБ 79,4, АЛТ - 0,1, тимоловая проба - 5, общий билирубин 5,1, глюкоза - 4,6 ммоль/л.
Р. Манту - 14 мм. В общем анализе мочи без особенностей.
Балльная оценка по данному способу составила 19 баллов (сумма баллов: бактериовыделение обильное (2 балла), диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада (2 балла), распространенность туберкулезного поражения более 2 сегментов (2 балла), больной с рецидивом заболевания (2 балла), наличие контакта с бактериовыделителем (1 балл), злоупотребление алкоголем имеет место (1 балл), пациент не работает (1 балл), пол мужской (2 балла), возраст 37 лет (1 балл), табакокурение имеет место (1 балл), флюорографически не обследован более 3 лет (2 балла), тип структуропостроения фации сыворотки крови депрессивный (1 балл), имеются патологические маркеры некробиоза (1 балл)). Таким образом, вероятность развития лекарственно-устойчивого туберкулеза у данного пациента высокая. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, определенная методом абсолютных концентраций, была установлена к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, канамицину, стрептомицину, этионамиду, циклосерину и фторхинолонам.
Пример 3
Представляется балльная оценка по данному способу больного с минимальным риском развития лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. Больная К., 45 лет (история болезни №79/154). Поступила во 2 легочное отделение Областного противотуберкулезного диспансера 11.02.2008 г. с диагнозом: инфильтративный туберкулез 6 сегмента левого легкого, МБТ -.
Туберкулезом ранее не болела. Контакт с больным туберкулезом не установлен. При поступлении предъявляла жалобы на слабость, повышение температуры тела до 37,2°-37,5°С.
Объективно: состояние удовлетворительное. Симптомы интоксикации выражены слабо.
6
Рентгено-томографически от 13.02 2008 г. в S левого легкого малой интенсивности фокус с нечеткими контурами. Связь с корнем. Средостение нормальной конфигурации.
9
В анализе мокроты от 13.02.08. МБТ не обнаружены методом микроскопии и методом посева. Общий анализ крови от 13.02.08.: Нв - 126, Эр - 4,5, ЦП 0,9, Le - 5,7×10/л, Э - 3, П - 2, С - 65, Л - 26, М - 4, СОЭ - 20 мм/ч.
Биохимический анализ крови: ОБ 82, АЛТ - 0,4, тимоловая проба - 1, общий билирубин 5,1, глюкоза - 3,7 ммоль/л.
Р. Манту - 15 мм. В общем анализе мочи без особенностей.
Балльная оценка по данному способу составила - 7 баллов (сумма баллов: бактериовыделения нет (0 баллов), инфильтративный туберкулез 6 сегмента левого легкого (1 балл), распространенность туберкулезного поражения менее 2 сегментов (1 балл), больная ренее туберкулезом не болела (1 балл), наличие контакта с бактериовыделителем не выявлено (0 баллов), злоупотребление алкоголем не имеет место (0 баллов), пациент не работает (1 балл), пол женский (1 балл), возраст 45 лет (0 баллов), табакокурение имеет место (1 балл), флюорографически не обследована более 2 лет (1 балл), тип структуропостроения фации сыворотки крови упорядоченный (0 баллов), патологических маркеров некробиоза нет (0 баллов)). Таким образом, вероятность развития лекарственно-устойчивого туберкулеза у данного пациента низкая, что указывает на назначение данному пациенту стандартного режима химиотерапии основными противотуберкулезными препаратами.
Технический результат: предлагаемый способ прогнозирования развития лекарственно-устойчивого туберкулеза легких может служить в качестве дополнительного метода выявления лекарственно-устойчивого туберкулеза и может быть использован при выборе режима химиотерапии до получения лабораторных сведений о лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза.