Тромбозы в онкологии. Часть 2

АРТЕРИАЛЬНЫЕ И ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ

ТРОМБОЗЫ В ОНКОЛОГИИ. ЧАСТЬ 2

Ю.А. ФЕДОТКИНА, Е.П. ПАНЧЕНКО, д.м.н., профессор

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Минздрава России

Онкологическое заболевание является одним из самых значимых факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, а также повышает риск развития артериального тромбоза, преимущественно в коронарном и цереброваскулярном русле. Среди патогенетических механизмов развития данных осложнений рассматривают прямой токсический эффект на эндотелий у некоторых групп химиопрепаратов, прокоагуляци-онный эффект опухоли, угнетение эндогенного фибринолиза и повышение агрегации тромбоцитов. Статья представлена в двух частях. В первой рассматривались особенности состояния гемостаза при онкологическом заболевании, некоторые механизмы патогенеза развития артериальных и венозных тромбозов, а также особенности развития и лечения онкологических пациентов с развитием артериальных тромбозов. Во второй части представлен обзор литературы по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с онкологическим заболеванием.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артериальные тромбозы, онкологические больные, профилактика, лечение

THROMBOSIS IN CANCER. PART 2

Yu.A. FEDOTKINA, E.P. PANCHENKO, MD, Prof.

Myasnikov Clinical Cardiology Institute of the Ministry of Health of Russia

Cancer is one of the most significant risk factors for the development of venous thromboembolic complications, and also increases the risk of arterial thrombosis mainly in the coronary and cerebrovascular arteries. The article aimed to examine the direct toxic effects on vascular endothelium demonstrated by specific classes of chemotherapeutic drugs, tumor procoagulant effect, inhibition of endogenous fibrinolysis, and increased platelet aggregation among the pathogenetic mechanisms of these complications. The article is presented in two parts. The first part examines the traits of the hemostasis state in cancer, some pathogenetic mechanisms of arterial and venous thrombosis, and the management of cancer patients with the arterial thrombosis. The second part provides a review of the literature on the prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolic complications.

KEYWORDS: arterial thrombosis, cancer patients, prevention, treatment

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) объединяют тромбоз вен нижних конечностей и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Онкологические заболевания — один

из наиболее значимых факторов риска ВТЭО. По данным Khorana, ВТЭО возникают у 4—20% онкологических больных. Среди факторов, способствующих возникновению ВТЭО, выделяют следующие [1]:

1. Факторы, ассоциированные с онкологическим заболеванием: первичная локализация опу-

холевого процесса (наиболее часто при раке поджелудочной железы, головного мозга, желудка, легких, лимфоме, миеломе). Гистология (некоторые виды аденокарцином). Клиническая стадия процесса (наличие метастазов), время, прошедшее после установки диагноза рака.

2. Факторы, связанные с пациентом: демографические (пожилой возраст, женский пол), наличие сопутствующих заболеваний (инфекции, хронические заболевания почек, ХОБЛ, атеротромботические заболевания, ожирение). Анамнез ВТЭО, наличие врожденной тромбофилии, ограничение подвижности.

3. Факторы, связанные с лечением: массивные хирургические операции, госпитализация, длительный постельный режим, химиотерапия, антиангиогенные препараты (талидо-мид, леналидомид), гормональная терапия, установка центрального венозного катетера, ге-мотрансфузии.

4. Биохимические показатели, изменения в которых ассоциируются с повышенным риском ВТЭО: количество тромбоцитов, лейкоцитов, снижение гемоглобина, повышение Д-ди-мера, продуктов активации протромбина, растворимого Р-селектина, тромбинообразова-ния, а также повышение содержания микрочастиц — носителей тканевого фактора.

Диагностика ТГВ/ТЭЛА у онкологических больных проводится по общим принципам [2, 6], а отрицательный Д-димер имеет такое же диагностическое значение. С другой стороны, повышение уровня Д-димера при отсутствии признаков тромбоза любой локализации и других причин для его повышения (недавняя операция, воспалительный процесс, беременность и т. д.) требует проведения онкопоиска.

Из инструментальных методов золотым стандартом в диагностике ТЭЛА является муль-тиспиральная компьютерная томография с

введением контраста, а для ТГВ — ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) вен.

ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Во всех шкалах по оценке риска ВТЭО наличие онкологического заболевания имеет максимальную значимость в баллах. Профилактику ВТЭО у госпитализированных онкологических больных следует проводить на основе оценки индивидуального риска пациента, для этого эксперты разработали несколько шкал

Шкала оценки риска ВТЭО у пациентов, получающих химиотерапию, представлена в таблице 2. Эксперты American Society of Clinical Oncology, European Society of Medical Oncology и National Comprehensive Cancer Network при принятии решения о необходимости профилактики ВТЭО рекомендуют выделять пациентов с высоким и низким риском.

Профилактика ВТЭО проводится антикоагулянтами, перед ее началом у каждого пациента необходимо оценить риск кровотечений.

Факторами риска кровотечений у онкологических пациентов являются наличие массивного опухолевого процесса с распадом тканей, опухоли, локализованные в области шеи, головы, а также обильно васкуляризированные опухоли. Опасность представляют и многочисленные эрозии, расширенный объем онкологических операций с формированием обширных раневых поверхностей с массой пересеченных и коагулированных или перевязанных сосудов, а также возможность развития постгеморрагической коагулопатии.

Поэтому при обширных онкологических операциях необходимость снижения риска ВТЭО следует соотносить с риском развития геморрагических осложнений (ГО).

ТАБЛИЦА 1. Индивидуальная оценка риска ВТЭО у госпитализированных больных

Фактор риска Число баллов

Активный опухолевый процесс 3

ВТЭО в анамнезе 3

Гиперкоагуляция (фактор V Лейден, волчаночный антикоагулянт или антитела к кардиолипину) 3

Крупная операция (длительностью более 60 минут) 2

Необходимость соблюдения постельного режима, не связанного с операцией 1

Возраст старше 70 лет 1

Продолжение приема гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов 1

Ожирение (индекс массы тела выше 29 кг/м2) 1

Примечание. Доказана польза профилактики у больных с суммой баллов >4 [3].

ТАБЛИЦА 2. Шкала Khorana для оценки риска ВТЭО у пациентов, получающих химиотерапию [3, 4]

Факторы риска Баллы

Локализация опухоли

— Очень высокий риск (желудок, поджелудочная железа) — Высокий риск (легкие, лимфома, кровь, яички, яичники, матка) 2 1

Количество тромбоцитов в крови перед началом химиотерапии » 350000/мл3 1

Уровень гемоглобина менее 10 г/дл или использование эритропоэтинов 1

Количество лейкоцитов в крови перед началом химиотерапии > 11000/мл3 1

Ожирение (индекс массы тела выше 35 кг/м2 ) 1

Риск развития ВТЭО за 2—5 мес.

Высокий риск: сумма баллов » 3 6,7—7,1

Средний риск: сумма баллов 1—2 1,8—2

Низкий риск: сумма баллов 0 0,3—0,8

К факторам риска послеоперационных ГО относят следующие показатели: возраст старше 75 лет; наличие в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений; наличие в анамнезе язвенной болезни; геморрагический инсульт в анамнезе; хронические заболевания печени или почек с тяжелой функциональной недостаточностью; образование стрессовых язв в желудочно-кишечном тракте; одновременная терапия антиагрегантами; коагулопатии (в т. ч. ДВС-синдром); медикаментозная гипокоагуля-ция (МНО >3 и/или АЧТВ >120 сек).

Основной мерой профилактики ГО является тщательный интраоперационный гемостаз.

ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГНУТЫХ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

ВТЭО — самая частая причина смерти пациентов, оперированных по поводу онкологии. Для онкологических пациентов, подвергнутых хирургическому лечению, рекомендо-

вана профилактика ВТЭО. Она включает в себя и механические (компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневматическая компрессия, венозный насос для стопы), и медикаментозные способы, применение которых зависит от баланса рисков ВТЭО и ГО. Во всех случаях рекомендована ранняя активизация пациентов. С учетом высокого риска ВТЭО у он-кобольных и возможности наличия бессимптомного или малосимптомного ТГВ рекомендуется выполнение ультразвукового компрессионного дуплексного ангиосканирова-ния вен нижних конечностей перед хирургическим вмешательством, а также после постельного режима свыше 3 дней и перед активизацией [2].

Профилактика ВТЭО должна проводиться перед операцией и как минимум в течение 4 недель после хирургического вмешательства. Вид профилактики, ее начало и продолжительность должны определяться в индивидуальном порядке в зависимости от локализации опухолевого процесса, характера хирургического вмешательства, вероятной кровопотери и длительности иммобилизации после оперативного лечения. Препараты и их дозы для профилактики и лечения ВТЭО представлены в таблице 3.

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПЛАНОВОЙ ОНКОХИРУРГИИ

Эксперты рекомендуют придерживаться следующих рекомендаций при проведении хирургического лечения онкологических заболеваний.

1. При низком риске ВТЭО и планировании небольших по объему онкохирургических операций, сопровождающихся ранней активизацией пациентов в день операции или на первые сутки после операции (резекция щитовид-

ной железы, мастэктомия, широкое иссечение меланомы и т. п.), достаточно ранней активизации больных.

2. При умеренном риске ВТЭО и планировании стандартных полостных или внеполос-ных хирургических вмешательств показано введение профилактических доз парентеральных антикоагулянтов.

3. При выполнении длительных и травматичных абдоминальных, торакальных, онкоуро-логических, онкоортопедических операций, а также при высоком риске тромботических осложнений при внеполосных операциях показано введение профилактических доз парентеральных антикоагулянтов.

4. При планировании обширных травматичных операций с предполагаемой массивной кровопотерей предоперационная профилактика антикоагулянтами не проводится даже при наличии факторов риска развития ВТЭО. Введение антикоагулянтов может быть начато в ближайшие после операции сутки периода при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения.

5. При длительной послеоперационной иммобилизации (свыше 3 суток) ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирова-ние вен бассейна нижней полой вены необходимо повторить перед активизацией больного даже в случае проведения профилактики антикоагулянтами.

Целесообразность и способ профилактики ВТЭО определяется соотношением риска ВТЭО и ГО [2].

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ОНКОХИРУРГИИ

Все онкохирургические больные, которые оперируются в неотложном порядке, относятся к группе высокого риска ВТЭО. В зависимо-

ТАБЛИЦА 3. Рекомендованные дозы антикоагулянтов для профилактики и лечения ВТЭО у онкологических больных [14]

Терапия Дозы

Профилактика

Госпитализированные больные1

Нефракционированный гепарин 5000 МЕ каждые 8 ч2

Дальтепарин 5000 МЕ 1 раз в день

Эноксапарин 40 мг 1 раз в день

Фондапаринукс 2,5 мг 1 раз в день

Хирургические пациенты1,3

Нефракционированный гепарин 5000 МЕ за 2—4 ч перед операцией и каждые 8 ч после или 5000 МЕ за 10—12 ч перед операцией и 5000 МЕ 1 раз в день после2

Дальтепарин 2500 МЕ за 2—4 ч перед операцией и 5000 МЕ 1 раз в день после или 5000 МЕ за 10—12 ч перед операцией и 5000 МЕ 1 раз в день после

Эноксапарин 20 мг за 2—4 ч перед операцией и 40 мг 1 раз в день после либо 40 мг за 10—12 ч перед операцией и 40 мг 1 раз в день после.

Фондапаринукс 2,5 мг ежедневно 1 раз в день перед оперативным лечением и через 6—8 ч после

Лечение ВТЭО

Начало

Нефракционированный гепарин 80 МЕ/кг в/в болюс, затем 18 МЕ/кг в/в в час под контролем аPTT

Дальтепарин 100 МЕ/кг каждые 12 ч либо 200 МЕ/кг 1 раз в день

Эноксапарин 1 мг/кг каждые 12 ч либо 1,5 мг/кг 1 раз в день

Тинзапарин 175 МЕ/кг 1 раз в день

Фондапаринукс Менее 50 кг 5 мг 1 раз в день, 50—100 кг 7,5 мг 1 раз в день, более 100 кг 10 мг 1 раз в день

Продленная терапия

Дальтепарин 200 МЕ/кг 1 раз в день 1 мес, затем 150 МЕ/кг 1 раз в день

Эноксапарин 1,5 мг/кг 1 раз в день либо 1 МЕ/кг каждые 12 ч

Тинзапарин 175 МЕ/кг 1 раз в день

Варфарин Под контролем МНО

1 Пациенты, находящиеся в стационаре на весь период пребывания в нем до выписки, для хирургических пациентов профилактика должна быть продолжена до 7—10 дней. Длительная профилактика до 4 недель должна быть продолжена у пациентов высокого риска. 2 НФГ 5000 МЕ каждые 12 ч также может использоваться, но эта схема менее эффективна. 3 При планировании проводниковой анестезии профилактическая доза НМГ1 раз в день не должна быть введена позже, чем за 10—12 ч перед инструментальными процедурами, включая эпидуральный катетер. После хирургического вмешательства первая доза НМГ должна быть введена через 6—8 ч после операции. После удаления катетера первая доза НМГ должна быть введена не ранее чем через 2 ч.

сти от обстоятельств профилактика ВТЭО может быть начата как до, так и после операции. Механические способы профилактики ВТЭО следует начинать до операции.

При наличии срочных показаний к операции и предполагаемой длительности предоперационной подготовки не менее 6 ч следует проводить профилактику ВТЭО в полном объеме (механическая и медикаментозная), аналогично таковой при плановых вмешательствах.

При наличии экстренных показаний к операции (как правило, по поводу перитонита или кровотечения) до- и интраоперационные профилактические мероприятия сводятся к механической профилактике (эластическая компрессия нижних конечностей). Введение антикоагулянтов должно начаться как можно раньше в послеоперационном периоде, не позднее 12 ч с момента окончания операции. В случае проведения экстренного вмешательства по поводу продолжающегося кровотечения медикаментозная профилактика возможна лишь при верификации адекватного гемостаза и минимальном риске рецидива кровотечения [2].

Длительность профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в онкохи-рургии

Эластическую компрессию нижних конечностей следует продолжать до полного восстановления двигательной активности.

Медикаментозная профилактика ВТЭО при умеренном риске должна продолжаться до выписки, но не менее 7—10 суток после операции. У больных с высоким риском ВТЭО целесообразно продление медикаментозной профилактики до 28—35 суток вне зависимости от сроков выписки из стационара, если нет противопоказаний. Для длительной профилактики ВТЭО в этих ситуациях следует использовать препараты НМГ [2].

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕКАРСТВЕННУЮ И ДРУГУЮ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ТЕРАПИЮ

После оценки риска ВТЭО в соответствии со шкалой, представленной в таблице 2, при наличии показаний следует начинать профилактику. Средством выбора у онкологических больных, не имеющих чрезмерно высокого риска кровотечений, является парентеральное введение антикоагулянтов (препаратов гепарина или фондапаринукса натрия). В отдельных случаях возможно применение антагонистов витамина К (АВК). При наличии противопоказаний к использованию антикоагулянтов следует применять механические способы профилактики (компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневматическая компрессия, венозный насос для стопы). У больных с особенно высоким риском ВТЭО медикаментозная и механическая профилактика могут сочетаться. Если было начато использование профилактических доз антикоагулянтов, их следует продолжать, пока сохраняются факторы риска ВТЭО и отсутствуют противопоказания. У больных, получающих лекарственную противоопухолевую терапию, кроме указанных в таблице 2 предрасполагающих факторов, следует учитывать дополнительные факторы риска ВТЭО: оперативное вмешательство, проводимое в условиях химиотерапии; центральный венозный катетер; особенности лекарственной терапии (сочетание талидомида/ленали-домида с дексаметазоном, применение доксо-рубицина или полихимиотерапии при миело-ме у больных как минимум с 2 факторами риска); гормональная терапия (гормонозаме-стительное лечение, контрацептивы, применение тамоксифена/ралоксифена, использование

диэтилстильбэстрола);особенности образа жизни, наличие вредных привычек (курение, ожирение, низкий уровень физической активности); врожденные тромбофилии; факторы риска при миеломе (М градиент >1,6, прогрес-сирование процесса, высокая вязкость крови).

У госпитализированных больных до начала противоопухолевого лекарственного лечения, а также при появлении новых факторов риска ВТЭО (смена режима химиотерапии, ухудшение соматического статуса пациента, назначение стимуляторов эритропоэза и др.) целесообразно проведение компрессионного дуплексного ангиосканирования вен бассейна нижней полой вены для исключения ТГВ [2]. Венозные тромбозы — частые осложнения и у пациентов, которым проводится химиотерапия в амбулаторных условиях по поводу рака крови, толстой кишки, яичников, легких, желудка и поджелудочной железы, тем не менее значение профилактики ВТЭО у этой категории пациентов не изучено [5].

РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Профилактику ВТЭО у онкопациентов следует проводить после индивидуальной оценки риска. Рутинная тромбопрофилактика не рекомендована пациентам с высоким риском кровотечений, особенно при наличии рака головного мозга [6].

Профилактика ВТЭО рекомендована всем онкологическим пациентам в период стационарного лечения с помощью профилактических доз НМГ или НФГ. Профилактику проводят в течение всего периода госпитализации при отсутствии противопоказаний [7]. Онкопаци-ентам, госпитализированным для хирургического лечения, рекомендована рутинная профилактика ВТЭО с помощью НМГ либо НФГ [7].

Пациентам, подвергнутым большим хирургическим вмешательствам на органах брюш-

ной полости и малого таза по поводу онкологии с дополнительными факторами высокого риска ВТЭО (иммобилизация, ожирение, ВТЭО в анамнезе), рекомендовано продление профилактики с помощью НМГ на период от 4 недель до неопределенно долгого или до возникновения противопоказаний [7].

У отдельных амбулаторных пациентов высокого риска (сумма баллов по шкале №огапа > 3 либо при распространении процесса на поджелудочную железу), получающих химиотерапию, возможно проведение профилактики ВТЭО с помощью НМГ [7].

Всех пациентов с миеломой, получающих талидомин или леналидомид, следует считать пациентами высокого риска ВТЭО, им рекомендована профилактика ВТЭО [7].

У больных высокого риска возможность профилактики ВТЭО может обсуждаться даже при наличии тромбоцитопении. Снижение количества тромбоцитов до 50 х 109/л и менее рассматривается как относительное противопоказание к проведению медикаментозной тромбопрофилактики [7].

Рутинное использование антикоагулянтов для профилактики катетер-индуцированных тромбозов не рекомендовано [7].

У пациентов без анамнеза ВТЭО, получающих для лечения рака вспомогательную гормональную терапию, рутинная тромбопрофи-лактика не рекомендована [7].

У онкологических больных без ВТЭО в прошлом проведение тромбопрофилактики с целью увеличения продолжительности жизни не рекомендовано [7].

ЛЕЧЕНИЕ ВТЭО

У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

При развитии ВТЭО, ассоциированных с онкологическим заболеванием, рекомендовано проведение антикоагулянтной терапии.

У данной категории пациентов длительное применение НМГ имеет преимущество по сравнению с антагонистами витамина К (АВК). При наличии обоснованного подозрения на ВТЭО парентеральное введение антикоагулянтов следует начать еще до верификации диагноза (в условиях, когда дальнейшая тактика ведения больного еще не определена, разумно использовать НФГ).

В настоящее время нет убедительных доказательств пользы от применения тромболизи-са у онкологических больных с ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой. Прежде всего, это связано с риском кровотечения. Тем не менее из-за высокого риска смерти от ТЭЛА не следует полностью исключать возможность применения тромболизиса у отдельных больных с учетом возможного риска кровотечения и ожидаемой продолжительности жизни, связанной с онкологическим процессом. Следует иметь в виду, что у больных с раком мозга и метастазами тромболитическая терапия противопоказана. Возможно применение и хирургической эмболэктомии, однако данное вмешательство повышает риск смерти, а искусственное кровообращение требует агрессивной антикоагуляции.

Лечение острого эпизода ВТЭО у гемодина-мически стабильного больного состоит в назначении НМГ в течение 3—6 месяцев. Применение НМГ эффективнее антагонистов витамина К (АВК) в отношении динамики и рецидивов ВТЭО при одинаковой частоте кровотечений и смерти [8]. У больных с онкологическими заболеваниями, получающими антикоагулянты, риск кровотечений в 6 раз выше, чем у обычных больных [8].

Наличие активного онкологического процесса — один из самых сильных факторов риска рецидива ВТЭО, поэтому у этих больных лечение ВТЭО, при отсутствии противопоказаний, должно продолжаться до излече-

ния от рака. При принятии решения о прекращении или продлении лечения антикоагулянтами, выборе препарата следует учитывать достигнутый успех в лечении онкозаболевания, риск рецидива ВТЭО и предпочтения пациента [8].

Пока нет результатов специальных исследований, изучавших эффективность и безопасность т. н. новых или прямых перораль-ных антикоагулянтов (дабигатрана этаксилат, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан) у онкологических больных. Эти препараты показали сравнимую с варфарином эффективность у больных ВТЭО и рекомендованы в качестве альтернативы традиционному лечению у больных ТГВ и ТЭЛА без гипотонии и шока. Тем не менее проведенные субанализы онкологических больных, попавших в исследования с дабигатраном и ривароксабаном, показали их эффективность и безопасность, сравнимые с остальными пациентами [9]. Эти данные подтверждают и результаты метаана-лиза 1 132 онкологических пациентов, которые получали прямые пероральные антикоагулянты [10].

Тем не менее следует учитывать, что к настоящему времени отсутствуют данные по прямому сравнению прямых пероральных антикоагулянтов и НМГ у онкологических больных. Также следует учитывать, что прямые перо-ральные антикоагулянты отличаются по фармакологическим свойствам, касающимся лекарственных взаимодействий и механизмов выведения из организма, связанных с функцией почек и печени [11].

Имплантация кава-фильтра показана при невозможности проведения антикоагулянтной терапии или при ее неэффективности [12]. При этом как только риск кровотечений уменьшится до приемлемого, необходимо начать использовать антикоагулянты в терапевтических дозах с целью уменьшить вероят-

ность тромбоза фильтра [2]. Специальных исследований, касающихся эффективности и безопасности лечения случайно найденных бессимптомных ТГВ и ТЭЛА, у онкологических больных нет. Необходимость лечения подобных ВТЭО окончательно не ясна. Тем не менее, учитывая высокий риск рецидивов симптом-ных ВТЭО, подобные венозные тромбозы лечатся так же, как и симптомные.

РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

У пациентов с ВТЭО, возникшем на фоне активного онкозаболевания, при отсутствии противопоказаний рекомендовано лечение НМГ продолжительностью до 6 месяцев.

При активном онкологическом процессе ан-тикоагулянтная терапия может быть продолжена неопределенно долго или до излечения от рака, но с учетом риска кровотечения, состояния и пожеланий пациента, отдавая предпочтение к пролонгированию терапии НМГ.

Варфарин и новые (прямые) пероральные антикоагулянты могут быть использованы как альтернатива НМГ, если лечение НМГ по каким-то причинам невозможно.

Имплантация кава-фильтра рекомендована лишь при наличии строгих противопоказаний к антикоагулянтной терапии. Кава-фильтр при наличии возможности целесообразно удалить сразу при появлении возможности назначить антикоагулянтную терапию.

В остром периоде ВТЭО у пациентов с количеством тромбоцитов < 50 х 109/л целесообразно повысить число тромбоцитов до > 50 х 109/л с целью назначения лечебных доз антикоагулянтов.

У пациентов с количеством тромбоцитов от 25 до 50 х 109/л необходимо проводить более частый мониторинг анализа крови, а вопрос о назначении НМГ решать в индивидуальном порядке на основе баланса риск/польза.

У пациентов с уровнем тромбоцитов менее 25 х 109/л следует избегать назначения полных доз антикоагулянтов.

Пациентов с бессимптомными ВТЭО следует лечить так же, как и больных с симптомами ВТЭО. В случае ТЭ субсегментарных ветвей ЛА и тромбоза поверхностных вен нижних конечностей решение о назначении антикоагулянтов принимается индивидуально [7].

Онкологическим пациентам с рецидивом ВТЭО, получающим АВК или прямые перо-ральные антикоагулянты, при отсутствии противопоказаний следует назначить НМГ.

Онкологическим пациентам с рецидивом ВТЭО, возникшим на терапии НМГ, следует увеличить дозу на 25%. Если получаемая больным доза НМГ была меньше рекомендованной, увеличить ее в соответствии с весом пациента.

Рекомендована имплантация кава-фильтра только в случае абсолютных противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии (активное кровотечение). По возможности использовать съемные фильтры и планировать при первой возможности их удаление [6].

ОНКОПОИСК У ПАЦИЕНТОВ С НЕСПРОВОЦИРОВАННЫМ ВЕНОЗНЫМ ТРОМБОЗОМ

У отдельных больных старше 40 лет с неспровоцированными (идиопатическими) ВТЭО следует иметь в виду проведение онкопоиска (КТ и маммография для женщин). Рутинный онко-поиск не рекомендован.

Онкопоиск (обследование головного мозга, молочных желез, простаты и прямой кишки) [13] следует иметь в виду и у более молодой категории пациентов в случае двустороннего тромбоза глубоких вен нижних конечностей, очень высокого уровня Д-димера или раннего развития рецидива ВТЭО [7].

ИСТОЧНИКИ

1. Khorana AA, Connolly GC. Assessing risk of venous thromboembolism in the patient with cancer. Clin. Oncol, 2009, 27:4839-4847.

2. Андрияшкин В.В., Кириенко А.И., Явелов И.С. и со-авт. Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмбо-лических осложнений у онкологических больных. 2014: 10-11.

3. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al. Electronic Alerts to Prevent Venou Thromboembolism among Hospitalized Patients. N Engl J Med, 2005, 352: 969-977.

4. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E. Development and Validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood, 2008, 111 (10): 4902-4907.

5. Khorana AA. Riskassessment andprofilaxis for VTE in cancer patients. Natl Compr Canc Netw, 2011, 9: 789797.

6. Khorana AA., Carrier M., Garcia DA., et al. Guidance for the prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism. J Tromb Thrombolysis, 2016, 41: 91-91.

7. Henry G. Watson, David M. Keeling et. al. Guideline on aspects of cancer-related venous thrombosis. British Journal of Haematology, 2015, 170: 640-648.

8. Zamorano JL, Lancellotti P, et al. 2016 ESC Position

Paper on cancer treatments and cardiovascular toxic-itr developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. EHJ. doi:10.1093/eurheat/ehw 211.

9. Schulman S, Goldhaber SZ, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Hantel S, Feuring M, Kreuzer J. Treatment with dabigatran or warfarin in patients with venous thromboembolism and cancer. Thromb Haemost, 2015, 114: 150-157.

10. Vedovati MC, et al. Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis. Chest, 2015, 147: 475-483.

11. Gerotziafas GT, Mahe I, Elalamy I. New orally active anticoagulant agents for the prevention and treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Ther Clin Risk Manag, 2014, 10: 423-436.

12. Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest Guidelines and Expert Panel Report. Chest, 2016, 149(2): 315-352.

13. Alok A. Khorana, Marc Carrier, et. Al. Guidance for the prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis, 2016, 41: 81-91.

14. Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM et al. Venous thromboembolism prophilaxis and treatment in patients with cancer; American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol, 2013, 31(17): 2189-2204.