СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КОНЦЕПЕТЛЕВОГО ПАНКРЕАТОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПРИ ПРОКСИМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR FORMING LOOP-ENDED PANCREATOJEJUNOANASTOMOSIS IN PROXIMAL PANCREATECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита.
В качестве аналога предлагается Шалимова А.А. Способ формирования панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции [1]. Петлю тощей кишки проводят позадиободочно, накладывают первый ряд швов между задней половиной культи поджелудочной железы и рассеченным краем серозно-мышечной стенки кишки, делают отверстие в слизистой, изолированно вшивают панкреатический проток в кишку, сшивают переднюю поверхность кишки с передней поверхностью поджелудочной железы, линию панкреатоеюноанастомоза укутывают приводящим коленом кишки. Недостатками способа являются:
- При малом диаметре панкреатического протока стенки его истончены и формирование такого анастомоза представляет трудности.
- Проходимость соустья при узком протоке может быть недостаточной, что способствует развитию внутрипанкреатической гипертензии и послеоперационного панкреатита.
В качестве аналога предлагается Оноприева В.И. и Мануйлова А.М. Способ формирования концепетлевого панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции [2]. Мобилизуют культю поджелудочной железы на 5-6 см, выделяют участок панкреатического протока в раневой поверхности на 0,4-0,6 см, выбирают петлю тощей кишки 25-30 см, рассекают брыжейку тощей кишки, одевают окно брыжейки на культю поджелудочной железы, фиксируют кишку к железе, на стенке кишки иссекают серозно-мышечную полоску вокруг культи железы, вскрывают просвет кишки, изолированно вшивают панкреатический проток в кишку, ушивают переднюю стенку кишки. Недостатками способа являются:
- Необходимость мобилизации культи поджелудочной железы на протяжении 5-6 см. Подобная широкая мобилизация сопровождается дополнительной травматизацией железы, кровоточивостью и нередко бывает довольно сложной ввиду анатомических особенностей - расположение вены в толще паренхимы железы, вовлечение стенок вены в рубцово-воспалительный процесс.
- Необходимость выделения в раневой поверхности культи поджелудочной железы 0,4-0,6 см панкреатического протока.
- При узком панкреатическом протоке наложение прецизионного соустья между тонкостенным протоком и стенкой кишки может быть сложной в техническом плане процедурой.
- Необходимость проведения культи поджелудочной железы через брыжейку тонкокишечной двустволки, что при большом диаметре культи может также представлять технические трудности - необходимость лигирования ветвей первого порядка брыжейки тонкой кишки с возможным нарушением питания стенки кишки.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу (прототипом) является Патютко Ю.И. и соавт. Способ формирования панкреатоеюноанастомоза, включающий наложение соустья между поджелудочной железой и созданным резервуаром тощей кишкой [3]. Через брыжейку дупликатуры тощей кишки в бессосудистой зоне проводят культю поджелудочной железы и отдельными узловыми швами подшивают к обоим коленам двустволки (наружный ряд швов панкреаторезервуарного анастомоза). Оба отдела дупликатуры кишки сшивают между собой по брыжеечному краю непрерывным швом на всю длину будущего резервуара. Оба отдела тощей кишки продольно рассекают. Двумя рядами швов формируют соустье между срезом культи поджелудочной железы и просветом кишечного резервуара. Затем последовательно в просвет резервуара вшивают общий желчный проток и желудок. Имеются общие признаки данного способа с заявленным способом:
- Формируют соустье между срезом культи поджелудочной железы и резервуаром тощей кишкой.
- Продольное рассечение тощей кишки позволяет выполнить соустье при любом диаметре культи поджелудочной железы.
Однако при применении известного способа формирования панкреатоеюноанастомоза, прототипа предлагаемого способа, поступление в тонкокишечный резервуар желчи и желудочного сока ведет к повышению давления в этой зоне, что увеличивает риск развития послеоперационного панкреатита из-за возможного рефлюкса содержимого в панкреатический проток. Также повышенное давление в проекции анастомозов увеличивает вероятность несостоятельности всех соустий в этой зоне. Проведение культи поджелудочной железы большого диаметра через брыжейку тонкокишечной двустволки может быть сопряжено с техническими трудностями из-за необходимости лигирования ветвей первого порядка брыжейки тонкой кишки.
Задача предлагаемого изобретения - разработка способа формирования панкреатоеюноанастомоза при проксимальной резекции поджелудочной железы при любом диаметре панкреатического протока и несоответствии размеров среза поджелудочной железы и тонкой кишки, обеспечивающего профилактику в плане развития острого панкреатита культи поджелудочной железы и несостоятельности соустья.
Поставленная задача достигается тем, что согласно предложенному способу концепетлевого панкреатоеюноанастомоза из двустволки кишки формируют тонкокишечный резервуар. Соответствие просвета кишки и диаметра резекционной поверхности культи поджелудочной железы регулируют длиной продольного разреза на стенке кишки. Затем накладывают двухрядный анастомоз между культей поджелудочной железы и созданным кишечным резервуаром. При этом нет сдавления культи поджелудочной железы стенкой кишки. Устье панкреатического протока располагается в просвете кишечного резервуара, что способствует свободному оттоку панкреатического секрета.
На фиг. 1-3 представлена общая схема выполняемой операции.
Способ осуществляют следующим образом.
По общепринятой методике производят проксимальную резекцию поджелудочной железы. Выполняют мобилизацию культи поджелудочной железы на 2 см. К культе поджелудочной железы перемещают позадиободочно тощую кишку для наложения соустья. Свободный конец тощей кишки складывают в виде двустволки длиной 6-8 см. На противобрыжеечном крае двустволки выполняют продольный разрез примерно 3 см. Через созданное отверстие в оба колена кишечной двустволки вводят рабочие части браншей линейного степлерного аппарата (Фиг. 1). Бранши сводят, продвигают толкатель ножа. Прошиванием стенок кишки с одновременным пересечением сшиваемых тканей между двумя рядами скрепочных швов с каждой стороны формируют тонкокишечный резервуар (Фиг. 2). Для соответствия разреза на кишечном резервуаре диаметру среза культи поджелудочной железы при необходимости продольный разрез на кишке удлиняют. Отступя 1,0-1,5 см дистально от края резекции железы накладывают первый ряд узловых швов между поджелудочной железы и задней стенкой кишечного резервуара. Выполняют внутренний непрерывный шов между просветом кишки и периметром среза поджелудочной железы. Накладывают второй ряд узловых швов между поджелудочной железой и передней стенкой кишечного резервуара на расстоянии 1,0-1,5 см от внутреннего ряда швов (Фиг. 3).
Таким образом, предлагаемый способ формирования концепетлевого панкреатоеюноанастомоза при проксимальной резекции поджелудочной железы, благодаря формированию анастомоза культи поджелудочной железы с тонкокишечным резервуаром, позволяет наложить соустье при любом диаметре тонкой кишки. Соответствие просвета кишки и диаметра среза культи поджелудочной железы регулируют длиной продольного разреза на стенке кишки. Объем резервуара исключает сдавление культи поджелудочной железы стенкой кишки при инвагинировании железы в просвет. Устье панкреатического протока располагается в просвете кишечного резервуара, что способствует свободному оттоку панкреатического секрета. Предлагаемый способ формирования концепетлевого панкреатоеюноанастомоза при проксимальной резекции поджелудочной железы обладает хорошими профилактическими свойствами в отношении развития острого послеоперационного панкреатита культи железы и несостоятельности соустья. Предлагаемый анастомоз технически достаточно прост и доступен широкому кругу хирургов. Данный способ с успехом применен в клинике при выполнении проксимальной резекции поджелудочной железы у одиннадцати больных. У одного больного отмечена несостоятельность швов панкреатоеюноанастомоза. Развившийся панкреатический свищ закрылся самостоятельно на фоне консервативной терапии. Способ может использоваться в хирургической практике.
Источники информации
1. Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы - Москва: «Медицина», 1964 - 228 с.
2. Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Рогаль М.А., Восканян С.Э. Панкреатодуоденальная резекция - Краснодар: 2005 - 135 с.
3. Патютко Ю.И., Клименков А.А., Итин А.Б. и др. Способ гастропанкреатодуоденальнойрезекции // Хирургия 1990. №2. С. 133-135.