Подготовка страховых поверенных на территории Воронежской области

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2018 - Т. 25, № 2 - С. 162-165

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 2 - P. 162-165

УДК: 61:368.4(470.324-201) DOI: 10.24411/1609-2163-2018-16029

ПОДГОТОВКА СТРАХОВЫХ ПОВЕРЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Ю.Е. АНТОНЕНКОВ, А.В. ДАНИЛОВ, Т.Б. КАТАШИНА, Н.Н. ЧАЙКИНА

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, Воронежская обл., 394036, Россия

Аннотация. Указанная статья посвящена подготовке и текущим итогам деятельности института страховых поверенных на территории Воронежской области. Показано, что наряду с традиционными методами ретроспективной оценки качества медицинской помощи, оперативный мониторинг текущей ситуации на основе информации, получаемой через страховых поверенных и контакт-центры, позволит существенно улучшить контроль за обеспечением надлежащего оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Подчёркнуто, что на основе решения вопросов, поднимаемых президентом Российской Федерации, обсуждаемых Правительством России и Министерством здравоохранения РФ, усовершенствуется система обязательного медицинского страхования. Расширение обязанностей страховщиков - один из таких вопросов. Фактически формируется отдельная структура между пациентом и системой здравоохранения в лице института страховых поверенных. Страховые поверенные ведут прием в поликлиниках и больницах. Их главная миссия связана с оказанием консультативной помощи застрахованным гражданам непосредственно в медицинской организации и ответы на их обращения, связанные с процессом оказания медицинской помощи. Другими словами, речь идет о сопровождении каждого пациента конкретным страховым поверенным, к которому тот прикреплен, или «менеджером здоровья», как их называет министр здравоохранения России В.И. Скворцова.

Ключевые слова: страховые поверенные, оперативный мониторинг, медицинская помощь, контакт-центр.

Поручением Президента Российской Федерации В.В. Путина в 2016 году создан Институт страховых поверенных. Совершенствование механизмов защиты прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи медицинскими организациями (МО) явилось целью его создания и направлено на конкретизацию обязанностей страховых медицинских организаций (СМО). Конституция РФ и Федеральный закон от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» явились законодательной основой для создания института страховых поверенных [1,2]. Введенный институт страховых поверенных создан для того, чтобы эта функция страховой компании стала приоритетной в деятельности. В соответствие с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) от 11.05.2016 г. №88, страховые поверенные осуществляют свою деятельность непосредственно в МО [3].

Страховой представитель 1 уровня, на которого делался акцент в начале работы, и который сохраняется и в текущее время - это специалист контакт-центра СМО представляющий на основе устных обращений граждан информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера.

На втором этапе, который проходил в 2017 году, от страховых представителей 2 уровня требовалось, чтобы эти специалисты СМО информировали и сопровождали застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, защищали права и законные интересы застрахованных лиц в сфере ОМС. Они должны были напоминать пациентам еще и о проводимых профилактических мероприятиях, а также анализировать результаты диспансеризации. В мае 2017 года в Совете Федерации состоялось заседание, в ходе которого был рассмотрен вопрос о практике работы страховых поверенных в сфере ОМС. Как отметил в своем выступлении председатель Комитета Совета Федерации по социальной политике В.В. Рязанский, «эта тема с далеко идущими стратегическими перспективами для системы здравоохранения». В соответствии со ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказании гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного ме-

дицинского страхования [2]. Важно отметить, что в Воронежской области, проведённая страховыми поверенными работа по оповещению населения о необходимости прохождения диспансеризации, направленной не только на выявление различных заболеваний на ранних стадиях, но и на снижение смертности населения в субъекте федерации, отразилась в положительных результатах (2016 год - 15,2%о, 2017 год - 14,7%о). Около 36% из числа оповещенных граждан прошли диспансеризацию в 2017 году (на 17% больше, чем в 2016 году).

На третьем этапе, реализация которого началась с 1 января 2018 года, страховой представитель 3 уровня - это специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи -отвечает на письменные обращения застрахованных лиц, организует экспертизу качества оказанной им медицинской помощи и формирует приверженность застрахованных лиц к лечению. Это специалисты, которые занялись и проверкой работы врачей, конечно, при согласии пациента. Страховые представители ведут прием в поликлиниках и больницах. К представителю СМО можно обратиться через саП-центры СМО, через контакт-центр ТФ ОМС Воронежской области, связаться по телефону «горячей линии» СМО, в которой Вы получили полис ОМС. График дежурств страховых представителей в медицинских организациях города и области размещен на главной странице сайта ТФ ОМС Воронежской области в блоке «Дежурства страховых поверенных».

Страховые представители помогут при обращении в страховую компанию если:

- необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по ОМС;

- необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;

- имеются претензии к МО;

- необходимо организовать экспертизу качества оказанной Вам медицинской помощи;

- необходимо получить информацию об оказанных Вам в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости;

- не состоялась плановая госпитализация.

Страховые представители проинформируют:

- о возможности прохождения диспансеризации взрослого населения;

- о возможности прохождения второго этапа диспансеризации (в случае необходимости);

- о возможности прохождения профилактических медицинских осмотров, оплата которых осуществляется за счет средств ОМС;

- поинтересуются мнением об оказанной медицинской помощи, о качестве организации диспансеризации.

Страховые представители в стационарах примут участие в разрешении возникших проблем, независимо от того какой страховой компанией выдан полис ОМС, если:

- предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги в период госпитализации;

- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

- отказали в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- предлагают оплатить транспортировку для консультации или организовать доставку биологических материалов в другое медицинское учреждение;

- предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- отказали в реализации права на проведение консилиума и/или консультаций специалистов;

- возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала стационара;

- имеются иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной стационарной медицинской помощи.

Уже более 20 лет в территориальном фонде (ТФ) ОМС Воронежской области функционирует отдел защиты прав граждан и организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС, который занимается вопросами мониторирования обращений граждан [4,5]. При этом безусловным приоритетом в работе ТФ ОМС Воронежской области является обеспечение условий для получения застрахованными гражданами бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в объеме «Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов на территории Воронежской области» [6]. По словам председателя Федерального фонда ОМС -Натальи Стадченко, - «каждый пациент должен знать имя и телефон своего страхового поверенного. Персональные страховые представители будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи: следить за ходом лечения, оказывать правовую поддержку, а при необходимости организовывать экспертизу качества любых медицинских услуг».

На кафедре общественного здоровья, здравоохранения, гигиены и эпидемиологии Инсти-

тута дополнительного профессионального образования Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко в 2016 году разработана программа и начата подготовка страховых поверенных, т.к. по словам разработчиков проекта, создание службы страхованных поверенных — необходимый шаг в совершенствовании системы защиты прав пациентов [7]. По указанной программе возможна подготовка страховых поверенных по всем разрешённым уровням. За период 2016-2017 г.г. на кафедре прошли подготовку всего 33 страховых поверенных. Подготовка, конечно, проводится и в других вузах страны. Но давайте рассмотрим численность страховых поверенных, осуществляющих работу с застрахованными гражданами в Воронежской области по всем направлениям на начало 2018 года. Их число составляет по 1 уровню 104 человека (все обучены), по 2 уровню -62 человека (все обучены) и по 3 уровню 48 человек (обучено только 7 человек), при этом нагрузка на специалиста первого уровня составляет 22603, а второго уровня - 34932 застрахованных граждан. Общероссийская статистика - 37 077 и 36 475 соответственно. Т.е., если сравнить число проученных на кафедре общественного здоровья, здравоохранения, гигиены и эпидемиологии Института дополнительного профессионального образования Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко и число страховых поверенных, задействованных в работе по трём уровням, то видно, что они все могли пройти обучение, не выезжая за пределы области. Анализ обращений граждан в ТФ ОМС ВО и СМО за 2016-2017 годы показывает, что в структуре обращений застрахованных лиц произошли изменения.

С введением института страховых представителей выросла доля консультативной помощи застрахованным гражданам и снизилась

доля заявлений и обоснованных жалоб, что особенно наглядно проявилось в 2017 году (всего обоснованных жалоб - 74, из них: за отказ в медицинской помощи по программе ОМС - 4, снижение с 4,8% в 2016 году до 2,4% в 2017 году, на лекарственное обеспечение - 23, на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС - 7, снижение с 44,2% в 2016 году до 7,4% в 2017 году). ТФ ОМС ВО были проведены мероприятия по разработке и внедрению информационных автоматизированных систем для сопровождения деятельности СМО и МО в части формирования списков застрахованных граждан, подлежащих проведению профилактических мероприятий, и работы контакт-центра в режиме онлайн - была сформирована система персонифицированного учета всех обращений граждан, отлажен контроль за своевременностью и результатами их рассмотрения. Вышесказанное свидетельствует о положительных результатах работы в режиме онлайн страховых поверенных с застрахованными гражданами при их обращении за медицинской помощью. С учетом изложенного можно констатировать, что с развертыванием работы института страховых поверенных на территории Воронежской области значительно расширился арсенал защиты прав и законных интересов застрахованных граждан, повысилась оперативность реагирования на случаи возникновения проблемных вопросов у граждан при обращении за медицинской помощью. Поэтому так важен более тесный контакт между ТФ ОМС Воронежской области и кафедрой общественного здоровья, здравоохранения, гигиены и эпидемиологии Института дополнительного профессионального образования Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко по подготовке страховых поверенных всех уровней.

FORMATION OF INSURED ATTORNEYS IN THE VORONEZH REGION

YU.E. ANTONENKOV, A.V. DANILOV, T.B. KATASHINA, N.N. CHAIKINA

Voronezh State N.N. Burdenko Medical University, 10 Studencheskaya Str., Voronezh, Voronezh region, 394036, Russia

Abstract. This article is devoted to the formation and current results of the Institute of Insurance Attorneys in the Voronezh region. It is shown that along with traditional methods of retrospective assessment of the quality of medical care, operative monitoring of the current situation on the basis of information obtained through insurance attorneys and contact centers will significantly improve the control over the provision of proper medical care in the mandatory health insurance system. It is emphasized that on the basis of resolving the issues raised by the President of the Russian Federation, discussed by the Government of Russia and the Ministry of Health, the OMC system is being improved. Expansion of duties of insurers is one

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2018 - Т. 25, № 2 - С. 162-165

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 2 - P. 162-165

of such issues. In fact, a separate structure is formed between the patient and the health care system in the person of the institute of insurance attorneys. Insurance attorneys conduct reception in polyclinics and hospitals. Their main mission is to provide advice to insured citizens directly in the medical organization and to respond to their treatment related to the medical care process. In other words, we are talking about accompanying each patient with a specific insurance attorney, to which he is attached, or "health manager", as they are called by the Minister of Health of Russia, VI. Skvortsova.

Keywords: insurance attorneys, operative monitoring, medical aid, contact center.

Литература

1. Конституция Российской Федерации // Российская газета - Федеральный выпуск от 21 января 2009 г. №4831.

References

1. Russian Constitution. Rossiyskaya Gazeta - Federal edition, dated 21 January 2009, No. 4831. Russian.

2. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета от 23 ноября 2011 г. №263.

2. Federal law of 21.11.2011 No. 323-F3 "on the basics of health protection of citizens in the Russian Federation". Rossiyskaya Gazeta of 23 November 2011 №263. Russian.

3. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016г. №88 «Об утверждении регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи».

4. Данилов А.В., Каташина Т.Б. Мониторинг обращений граждан как важнейшее условие обеспечения надлежащего оказания медицинской помощи в системе ОМС // Медицинское право. Федеральный научно-практический журнал. 2016. Т. 2, №2(4). С. 69-75.

5. Повышение качества медицинской помощи населению / Есауленко И.Э. и [др.]. Воронеж: «Научная книга», 2011. 148 с.

3. Order of the Federal compulsory health insurance Fund of 11.05.2016 №88 "on approval of the rules of interaction of participants of compulsory medical insurance with information support of insured persons at all stages of providing them with medical care". Russian.

4. Danilov AV, Katashina TB. Monitoring obrash-chenij grazhdan kak vazhnejshee uslovie obespeche-niya nadlezhashchego okazaniya medicinskoj po-moshchi v sisteme OMS [Monitoring of citizens ' appeals as the most important condition for ensuring the proper provision of medical care in the CHI system]. Medicinskoe pravo. Federal'nyj nauch-no-prakticheskij zhurnal. 2016;2(2(4)):69-75. Russian.

5. Esaulenko IEH, et al. Povyshenie kachestva medicinskoj pomoshchi naseleniyu [Improving the quality of medical care]. Voronezh: «Nauchnaya kniga»; 2011. Russian.

6. Постановление правительства Воронежской области от 28.12.2016 №1004 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов на территории Воронежской области».

7. Сыч Г.В., Антоненков Ю.Е., Косолапов В.П., Смольянинов С.В., Чайкина Н.Н. Организация охраны здоровья населения в медицинских организациях. Учебно-методическое пособие. Воронеж, 2017. 115 с.

6. Resolution of the government of the Voronezh region of 28.12.2016 №1004"on the program of state guarantees of free provision of medical care to citizens for 2017 and for the planning period of 2018 and 2019 in the Voronezh region". Russian.

7. Sych GV, Antonenkov YUE, Kosolapov VP, Smol'yaninov SV, CHajkina NN. Organizaciya okhra-ny zdorov'ya naseleniya v medicinskikh organiza-ciyakh. Uchebno-metodicheskoe posobie [Organization of public health protection in medical organizations. Educational and methodical manual]. Voronezh; 2017. Russian.