СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ
METHOD FOR COMPLEX PSYCHOTHERAPEUTIC PREPARATION OF PREGNANT WOMEN FOR DELIVERY

Способ относится к медицине, а именно к психофизиологическому способу в акушерстве, и предназначен для психотерапевтической подготовки беременных к родам.
Медико-профилактическая и психотерапевтическая подготовка беременных к родам остается актуальной проблемой не только в практике акушера-гинеколога, но и в общемедицинской практике, поскольку от исходов беременности зависит здоровье матери и ребенка, что определяет качество жизни в целом. Тревога оказывает негативное влияние на состояние здоровья плода, акушерские и перинатальные исходы. Тревожные расстройства, связанные с беременностью, встречаются у 54% женщин (Faisal-Cury A., Rossi Menezes P., 2007; Lee A.M., Lam S.K., Sze Mun Lau S.M. et al., 2007). Однако тревога в период беременности часто остается нераспознанной (Alder J., Fink N., Bitzer J. et al., 2007; Coleman V.H., Carter M.M., Morgan M.A. et al., 2008), что является существенным фактором для возникновения осложнений в неонатальном периоде (Zelkowitz P., Papageorgiou A., 2005). Кроме того, тревожные расстройства во время беременности являются одним из основных факторов риска возникновения эмоционального стресса после родов, приводящего к дезадаптации (Короткова Н.А., 2011).
На сегодняшний день существует множество программ подготовки беременных к родам, которые сочетают различные психотерапевтические подходы (психоаналитические, суггестивные, арт-терапию т.д.), адаптированные к работе с беременными; дыхательные и физические упражнения, акупунктуру, метод биологической обратной связи, точечный массаж и другие методы нелекарственной подготовки. Эти методы требуют достаточного периода времени для того, чтобы обучить беременную женщину осознанно использовать их во время родов. Именно поэтому подготовку рекомендуют начинать на ранних сроках беременности и, нередко, проводят индивидуально, что ведет к повышению экономических и временных затрат на оказание медицинской помощи. Однако приобретенные навыки психопрофилактической подготовки в связи со стрессом, а также недостаточным усвоением навыков, в условиях родовой деятельности зачастую не воспроизводятся, что делает многие способы подготовки неэффективными.
Известен способ подготовки к родам, когда беременную обучают диафрагмальному дыханию с использованием биологической обратной связи (БОС) по частоте сердечных сокращений под контролем максимальной частоты сердечных сокращений на вдохе и тренировке в применении этого дыхания (RU 2134542, 1999 г.).
Беременная дышит диафрагмально сначала с выдохом, равным вдоху, затем с задержкой дыхания на вдохе. Периоды такого дыхания чередуют с периодами отдыха, длительность периодов дыхания и отдыха регулируют в зависимости от периодов родовой деятельности. Способ позволяет объективизировать контроль за ходом подготовки беременной к родам. Тренировка направлена начередование различных навыков в предлагаемых временных режимах.
Однако для такого способа подготовки, как правило, необходимо обучение специалистов и специальная аппаратура.
Известна программа психофизиологической адаптации и психологической поддержки «Подготовленные роды», которая предлагает сочетание методик: «работа в малых группах, позитивная психотерапия с элементами аутогенной тренировки и совместное творчество (Ширинян Л.В. «Роль психофизиологической адаптации во время беременности в профилактике гестационных и перинатальных осложнений». Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Благовещенск, 2006 г.) Доказано, что максимальная эффективность (66,7%) после проведенной психокоррекционной программы наблюдалась у женщин, начавших подготовку на ранних сроках гестации (до 28 недель). Это проявлялось в снижении уровня тревожности, нормализации вегетативного баланса и создания положительного настроя на беременность и роды.
Однако беременные после 28 недель трудно поддавались психокоррекционным воздействиям, в 50% случаев тревожность оставалась на прежнем высоком уровне.
Известна психопрофилактическая подготовка (ППП) по программе «Подготовленные роды (Коваленко-Маджуга Н.П., 2001), которая включает методику индивидуальной поддержки в родах в сочетании с немедикаментозными приемами обезболивания (расслабление между схватками, надавливание на болезненные точки, точечный и обычный массаж, смена положения тела, саморегуляция дыхания, аудиотерапия).
Однако дородовая психопрофилактическая подготовка оказалась малоэффективной: у каждой второй оставался высокий уровень тревожности в родах. В основной группе в 51,2% потребовалась экстренная эпидуральная анальгезия в связи с дискоординированной родовой деятельностью, сопровождавшаяся выраженной болезненностью схваток и гипоксией плода.
Известен способ, который взят в качестве прототипа «Способ психопрофилактической подготовки беременных к родам» (RU 2308299, 2006.05.17). Он включает в себя проведение тематических бесед, сеансов релаксации и специальные сеансы видеотерапии. Видеотерапия включает в себя просмотр беременной видеоряда, на 25-м кадре которого помещена словесная информация, содержащая тематическую и постоянную установку на позитивное материнство.
Однако данный способ требует постоянного включения активного внимания пациента для восприятия зрительной информации, что исключает возможность полной релаксации. Кроме этого, авторами подчеркивается, что для применения данного метода должна использоваться только аппаратура высокого качества, а экран, на который будет проецироваться видеоряд, должен быть достаточно большим. Это исключает возможность использовать этот способ в условиях вне стационара.
Задача изобретения - нормализовать повышенный уровень тревоги и уменьшить субъективные переживания родовой боли, что в свою очередь позволит снизить медикаментозную нагрузку во время родов и вероятность акушерских и перинатальных осложнений в родовом и послеродовом периодах.
Поставленная задача решается способом комплексной психотерапевтической подготовки беременных к родам, заключающимся в том, что помимо проведения 8-10 сеансов по 1,5-2 часа краткосрочной позитивной, рациональной психотерапии и дыхательных техник, дополнительно проводят включение 8-10 сеансов позитивного неосознаваемого воздействия в течение 30 минут.
Включение в способ психотерапевтической подготовки беременных к родам краткосрочной позитивной психотерапии, рациональной психотерапии, основанные на выработке сознательного отношения беременной ко всем процессам, которые происходят в ее организме, дыхательных техник и позитивного неосознаваемого воздействия с использованием современных технических средств, позволит нормализовать повышенный уровень тревоги и уменьшить субъективные переживания родовой боли, что позволит оптимизировать родовую деятельность, снизить медикаментозную нагрузку во время родов и вероятность акушерских и перинатальных осложнений. Лечебная информация записывается на компакт-диски, которые предлагают прослушивать на каждом занятии. Длительность прослушивания лечебной информации 30 минут.
Тематика метода аудиальной психокоррекции остается постоянной и направлена на снижение уровня тревожности и напряженности (анксиолитический эффект), повышение уверенности в себе (ассертивный эффект), десенсибилизацию негативных ожиданий предстоящих родов, коррекцию психосоматовегетативного состояния.
Формат записи CD-аудио.
АПК-программы содержат три уровня записи:
- 1-й уровень - фоновый звук-носитель - слышимый звук (полностью воспринимаемый пациентом на осознаваемом уровне), в который вшивается неосознаваемое звуковое воздействие (в данных АПК-программах фоновым звуком является музыка);
- 2-й уровень - предпороговая маскированная запись - звуковое воздействие, вшитое в фоновый звук на границе порога восприятия. Пациент воспринимает его как шипение (потрескивание), не распознавая содержания воздействия на осознаваемом уровне (иногда пациенты с хорошим слухом могут вычленять отдельные слова, что не влияет отрицательно на общий суггестивный эффект);
- 3-й уровень - подпороговая маскированная запись - звуковое воздействие, вшитое в фоновый звук ниже порога осознанного восприятия - абсолютно не воспринимаемое на уровне сознания. Запись производится именно под порогом маскирования, а не под порогом физиологического восприятия. Воздействующая звуковая информация по своим физическим параметрам не является подпороговой (уровень громкости составляет 10-20% от фонового звука и более), при этом сохраняя эффект недоступности осознанному восприятию.
Неосознаваемое звуковое воздействие включает:
- неосознаваемые суггестивные установки (НСУ) - короткие фразы, состоящие из ключевых слов (индивидуально значимой семантики), звучание которых автоматически закольцовывается и постоянно повторяется на протяжении всего сеанса психокоррекции. Количество повторов с учетом эффекта реверберации в зависимости от продолжительности программы и размера НСУ колеблется в пределах от 630 до 1260 в каждом канале (в правом и левом канале использованы разные, но комплиментарные по смысловому содержанию НСУ).
Неосознаваемое воздействие направлено на постепенное изменение значимостей семантических элементов памяти (по механизму психосемантического обусловливания) и, как следствие, модификацию психических функций в соответствии с целевым назначением аудиально-психокоррекционной программы.
Продолжительность воспроизведения - 30'04".
АПК-программа включает 2 части: 1-я часть - продолжительностью 21' 04".
Семантика НСУ левый канал (основная суггестивная установка):
«Я беременна -
Роды пройдут легко -
Мягкие безболезненные роды -
Роды пройдут легко»
Семантика НСУ правый канал (контекстуальная суггестивная установка):
«Я уверена -
Я здорова -
Я счастлива -
Я уверена»
Форма суггестивного воздействия - аутосуггестия.
Целевое назначение суггестивного воздействия - релаксация и десенсибилизация негативных ожиданий предстоящих родов, формирование и усиление положительной мотивации к состоянию беременности, ассертивный эффект.
2-я часть - продолжительностью 09'00".
Семантика НСУ левый и правый канал:
«Голова чистая -
Глаза светлые -
Мысли ясные -
Тело свободное»
Форма суггестивного воздействия - гетеросуггестия.
Целевое назначение суггестивного воздействия - коррекция психосоматовегетативного состояния.
Для применения данного метода используется любая аппаратура, позволяющая прослушивать музыкальные CD-диски, что делает этот метод доступным к использованию как в медицинском учреждении, так и в домашних условиях.
Практически способ осуществляют следующим образом.
Сначала проводят беседу с беременными о целях подготовки и ожиданиях от курса психотерапевтической подготовки к родам. Затем беременные проходят психодиагностику с использованием психометрических тестов (тест Спилбергера-Ханина, опросник САН), выявляется оценка ожидания родовой боли по визуально-аналоговой шкале (VAS). Занятия включают темы трех периодов родов, предвестниках родов, биомеханизм родов, понятие «боли» в родах, объясняют ее защитную функцию во время родов, знакомят с психологическими особенностями ребенка до одного года и особенностями детско-родительских отношений, объясняют важность грудного вскармливания, освещают вопросы послеродовой контрацепции; затем обучают трем типам дыхания, одним из которых является техника диафрагмального дыхания, когда беременная кладет руки на живот, чтобы контролировать «правильность» процесса, упражнение начинают с максимального выдоха, после этого делают глубокий вдох - живот выпячивается вперед, пальцы расходятся на животе, нижние отделы легких пассивно заполняются воздухом, выполняют упражнение 5 раз; освоив технику диафрагмального дыхания, переходят к типу дыхания, которое подходит для начала схваток, когда каждый раз при начале схватки нужно сделать глубокий очищающий выдох, затем, глубокий вдох полной грудью, после глубокий выдох в соотношении вдох:выдох (пауза) 4:6 (2), выполнять это упражнение необходимо не менее 5 раз в течение занятий; затем обучают женщину типу дыхания, когда схватки становятся интенсивнее, промежутки между ними становятся короче, появляется потребность дышать чаще и короче, схема дыхания следующая: глубокий выдох через рот, затем полный вдох, соотношение вдох:выдох 4:4; выдох удлиненный, в течение 20-30 секунд, чтобы избежать гипервентиляции; чтобы облегчить женщине самочувствие, когда тужиться нельзя, а головка ребенка опускается вниз, обучаем поверхностному дыханию, начиная с глубокого выдоха, затем глубокий полный вдох, затем поверхностное учащенное дыхание, которое необходимо завершать глубоким интенсивным выдохом, и затем дышать спокойным типом дыхания в соотношении вдох:выдох (пауза) 4:6 (2); проводим демонстрацию дыхания, когда головка ребенка опустилась на тазовое дно: глубокий выдох - полный вдох, задерживаем дыхание и тужимся всей диафрагмой, всем объемом легких, если дыхания не хватает, делаем глубокий выдох, не бросая, и снова тужимся; после дыхательных техник даем инструкцию занять удобное положение, закрыть глаза, расслабиться, представить себя в безопасном месте и включаем музыкальный диск с неосознаваемым воздействием в течение 30 минут, после прослушивания которого предлагаем сделать несколько активных движений; после занятий даем инструкцию к повторному прохождению теста Спилбергера-Ханина и опросника САН, когда в соответствующей графе необходимо зачеркнуть цифру в зависимости от того, как пациентка чувствует себя в данный момент; инструкция к оценки ожидания родовой боли по визуально-аналоговой шкале (УА8) такова: отметить на шкале ту цифру, которая соответствует ожидаемой оценки боли во время родов.
Нижеследующий пример иллюстрирует способ по изобретению: Пациентка 28 лет, срок беременности - 32 недели, первые роды. Во время психологического интервью до использования способа психотерапевтической подготовки беременных к родам по опроснику Спилбергера выявлен повышенный уровень ситуативной тревоги (47 баллов), показатели по опроснику САН на уровне 4,1-3,8-4,5, ожидание родовой боли пациенткой оценено на 8 баллов. В течение 8 занятий по 1,5-2 часа беременной проводилась краткосрочная позитивная психотерапия, рациональная психотерапия, включались темы трех периодов родов, предвестниках родов, биомеханизм родов, понятие «боли» в родах, объясняли ее защитную функцию во время родов, знакомили с психологическими особенностями ребенка до одного года и особенностями детско-родительских отношений, объясняли важность грудного вскармливания, освещали вопросы послеродовой контрацепции; затем пациентку обучили трем типам дыхания, одним из которых является техника диафрагмального дыхания, когда беременная клала руки на живот, чтобы контролировать «правильность» процесса, упражнение начинали с максимального выдоха, после этого делали глубокий вдох - живот выпячивался вперед, пальцы расходились на животе, нижние отделы легких пассивно заполнялись воздухом, выполняли упражнение 5 раз; освоив технику диафрагмального дыхания, переходили к обучению типом дыхания, которое подходит для начала схваток, когда каждый раз при начале схватки нужно сделать глубокий очищающий выдох, затем, глубокий вдох полной грудью, после - глубокий выдох в соотношении вдох : выдох (пауза) 4:6 (2), выполняли это упражнение 5-7 раз в течение занятий; затем обучили женщину типу дыхания, когда схватки становятся интенсивнее, промежутки между ними становятся короче, появляется потребность дышать чаще и короче, схема дыхания следующая: глубокий выдох через рот, затем полный вдох, соотношение вдох : выдох 4:4; выдох удлиненный, в течение 20-30 секунд, чтобы избежать гипервентиляции; выполняли это упражнение 5-7 раз в течение занятий; обучили пациентку поверхностному дыханию, начиная с глубокого выдоха, затем глубокий полный вдох, затем поверхностное учащенное дыхание, которое необходимо завершать глубоким интенсивным выдохом, и затем дышать спокойным типом дыхания в соотношении вдох : выдох (пауза) 4:6 (2), выполняли это упражнение 5-7 раз в течение занятий; демонстрировали следующий тип дыхания: глубокий выдох - полный вдох, задерживали дыхание и тужились, всей диафрагмой, всем объемом легких, объясняли, что если дыхания не хватает, делаем глубокий выдох, не бросая, и снова тужимся; после дыхательных техник, давали инструкцию занять удобное положение, закрыть глаза, расслабиться, представить себя в безопасном месте и включали музыкальный диск с позитивным неосознаваемым воздействием - 8 сеансов в течение 30 минут, после прослушивания которого предлагали сделать несколько активных движений; после всех занятий дали инструкцию к повторному прохождению теста Спилбергера-Ханина и опросника САН, когда в соответствующей графе необходимо зачеркнуть цифру в зависимости от того, как пациентка чувствовала себя в данный момент; инструкция к оценки ожидания родовой боли по вивизуально-аналоговой uiKane(VAS) такова: отметить на шкале ту цифру, которая соответствует ожидаемой оценки боли во время родов. В результате подготовки к родам уровень повышенной тревоги снизился (35 баллов), дезактуализировалась проблема боли в родах (оценка ожидания родовой боли снизилась на 3 пункта по шкале VAS). Роды прошли без осложнений для матери и ребенка (состояние ребенка по шкале Апгар 8-9 баллов, вес 3500 г, рост 52 см.) После родов оценка боли в родах осталась на уровне ожидаемой (5 баллов). Субъективное отношение к родам и удовлетворенность поведением в родах самой женщиной оценено по 5-балльной шкале на 4.
Заявленный способ был использован для повышения эффективности психопрофилактической подготовки к родам не только в индивидуальных занятиях, но и в групповых, за счет нормализации повышенного уровня тревоги и уменьшения субъективных переживаний родовой боли, что позволило снизить медикаментозную нагрузку и осложнения в родовом и послеродовом периодах у 50 женщин. Результаты исследования показали: уровень тревоги у 82,5% достоверно снизился, ожидание родовой боли уменьшилось с 7-8 баллов до 5-6 при максимальной оценке 10 баллов. По опроснику САН показатели составили 5-5,5-5,1.