Головные и лицевые боли

Головные и лицевые боли

Неврология

Анна Галанина

невролог, цефалогол, Центр Неврологии и эпилептологии им. А. А. Казаряна и Университетской клиники головной боли

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья, время «Мозгового штурма» на Медиаметрикс. У меня был жутко суматошный день, я закончил операцию, сразу на такси в студию, и понял, что забыл кошелек. Не могу сказать, что голова заболела, но какие-то симптомы появились. Это я плавно подвожу к тому, что я не ожидал, что будет такой колоссальный резонанс со стороны наших слушателей в плане темы нашего эфира, в очередной раз меня попросили рассказать о головной боли. И сегодня в нашей студии врач, который занимается непосредственно головной болью, невролог, цефалголог, который работает в Центре неврологии и эпилептологии Казаряна, а также в Университетской клинике головной боли Галанина Анна Сергеевна.

Недавно ко мне на прием пришла пациентка, у которой были жалобы, у нее реально болело лицо. Она ходила к неврологам, сама себе поставила диагноз невралгия тройничного нерва, всех обошла и пришла ко мне. Я, как нейрохирург, посмотрел снимочки, исключил нейроваскулярный конфликт, объяснил, что те жалобы, которые у нее есть (вроде как и головная боль, вроде как и лицевая боль), никоим образом не соответствуют критериям неврологии тройничного нерва. Она говорит: «Я понимаю, но к кому мне еще обратиться? – К цефалгологу, это такой специалист, который поможет определиться, что это за боль». Я в своем диагнозе написал – атипичная лицевая боль, прозопалгия слева, рекомендую к цефалгологу. Расскажите, что такое цефалгология, чем она отличается от неврологии и зачем такая узкая специализация.

Анна Галанина:

Неврология – это достаточно обширная специализация, куда входят разные виды патологий, и сейчас пошла такая тенденция, что появляются узкие специалисты, которые специализируются на конкретных заболеваниях. Я также приведу примеры из других областей, это эпилептолог, который прицельно разбирается в пароксизмальных состояниях, эпилептологии. Есть доктор паркинсонолог, который занимается болезнью Паркинсона, нейрогенеративными заболеваниями, и также есть доктор, который занимается лечением головных, лицевых болей, который называется цефалголог.

Дело в том, что когда мы, как неврологи, ведем такой разный спектр заболеваний, очень сложно поддерживать достаточные компетенции, для того чтобы охватить все заболевания. Таким образом сейчас доктора стараются в какой-то области заузиться, чтобы тщательно разбираться в какой-то проблеме. В зарубежной практике обычно первый контакт пациента с головной или лицевой болью у терапевта, но он лечит простые виды головных болей. Если терапевт не справляется с этой проблемой, он может отправить к неврологу без узкой специализации, и невролог тоже может полечить головную или лицевую боль. Но если уже невролог общего профиля не справляется с этой ситуацией, то есть какая-то сложная диагностика или не получается с точки зрения лечения помочь пациенту, тогда уже пациент направляется к цефалгологу, более узкому специалисту.

На первый взгляд кому-то покажется, что головные боли лечить довольно просто, но на самом деле, если мы откроем международную классификацию головной боли, то увидим, что существует около 300 видов головной боли и не так просто разобраться во всех нюансах. Именно поэтому существует такой узкий специалист. Несмотря на большую информированность о разных типах головной боли, все-таки существует немало мифов в отношении причин, в результате чего они возникают.

Андрей Реутов:

Как переводится цефалголог?

Анна Галанина:

Цефалголог расшифровывается как доктор, который занимается лечением головной боли.

Андрей Реутов:

Когда мы, нейрохирурги, открываем МКБ и там выскакивает: головная боль напряжения, мигрень и т.д. – ты думаешь, что бы мне поставить, чтобы направить пациента. В продолжение нашего разговора то же самое касается и нейрохирургии, когда меня спрашивали: «Кем вы хотите быть», – я отвечал: «Хочу быть нейрохирургом». Но ко времени, когда я созрел, закончил академию, меня спросили: «Каким нейрохирургом ты хочешь быть? – Это как? – Сосудистым, спинальным, эндоваскулярным, заниматься черепно-мозговой травмой?» Поэтому не зря в современной медицине такая узкая специализация, то есть каждый занимается чем-то своим.

В продолжение темы мифов, мы каждый наш эфир стараемся максимально развенчать определенные мифы, и я могу точно сказать, что мифов, которые касаются головной боли, больше, чем всего остального. Пациент приходит от Ваших коллег и говорит: «У меня остеохондроз, мне сказали, что голова от этого болит, или у меня высокое внутричерепное давление». Какие еще есть мифы, давайте скорее их развенчивать?

Анна Галанина:

То, что Вы упомянули, достаточно часто поддерживается как среди пациентов, так и среди врачей. Что касается остеохондроза, это естественные изменения позвоночника, которые у любого человека происходят с возрастом. Иногда, чтобы пациентам стало понятнее, мы проводим аналогию с морщинами на коже: с течением возраста у любого человека они появляются, ровно такие же изменения происходят и в позвоночнике. Это никак не объясняет причины головной боли, это просто подтверждение фактических изменений с возрастом.

Дальше, связь головных болей с повышением артериального давления: разболелась голова, пациент сразу же берется за тонометр, измеряет давление, оно может в какой-то степени оказаться повышенным, и делается такой вывод, что головная боль все-таки связана с повышением давления. Но чаще всего это миф, так как если мы берем ту же мигрень, это высокоинтенсивная головная боль, и повышение артериального давления может носить рефлекторный характер, то есть первоначально возникает сам приступ головной боли, а уже рефлекторно в результате боли и выброса вазопрессорных медиаторов, например, адреналина, норадреналина, происходит повышение периферического сопротивления и повышение уровня артериального давления, но не наоборот, то есть не повышение давления вызывает головную боль.

Если мы говорим про головную боль, которая ассоциирована с повышением артериального давления, то в международной классификации указаны цифры 180/120 и выше, вот такие цифры могут говорить о связи с артериальным давлением. Все, что ниже, не связано с головной болью.

Андрей Реутов:

В какой-то момент мне стало капельку стыдно, потому что у меня сегодня был обход, и пациентка пожаловалась на головную боль: «Доктор, не могу встать, голова болит. – У вас давление высокое, поэтому болит», – хотя у пациента недавно была операция. Я пошел по пути наименьшего сопротивления, сказал, что надо отлежаться, и все пройдет. А когда уже измерили давление, у нее было 180 и выше, теперь я понимаю, что при таком давлении она все-таки имела право на головную боль, мы позвали терапевта, который назначил терапию, и боль ушла.

Анна Галанина:

Говоря про купирование такого вида головной боли, чаще всего пользуются не анальгетическими средствами в этом случае, а антигипертензивными, то есть препаратами для снижения давления. И зачастую получается так, что это не помогает, то есть они снижают свое давление, но приступ головной боли, мигрени остается. Поэтому важно обращаться к врачу для прояснения этой ситуации, что первопричина не повышение артериального давления.

Андрей Реутов:

Пережатые сосуды в области шеи – это классика: «Доктор, мне сказали сделать УЗИ, что у меня сосуды где-то пережаты, голова из-за этого болит».

Анна Галанина:

Часто пациенты делают УЗИ, и в заключении фигурируют такие фразы, что при повороте головы снижается линейный кровоток, хотя это естественные вещи, когда поворачиваем голову, так и происходит. На самом деле если мы говорим про сами сосуды, позвоночные артерии проходят в поперечных отростках позвонков, и при повороте головы они никак не пережимаются, и если бы так на самом деле происходило, то мы бы как человеческий вид не выжили. Этот миф, к сожалению, поддерживается и гиперболизируется.

Про внутричерепное давление мы тоже имеем наследие постсоветского пространства, когда людям с мигренью часто ставили такой диагноз – повышенное внутричерепное давление, но никто его не измерял, все это было на словах. Повышение внутричерепного давления – это более грозные состояния, черепная коробка все-таки жесткая замкнутая структура, и если внутри происходят изменения в виде новообразований, кровоизлияний, которые дают дополнительный объем в головном мозге и приводят к смещениям структур головного мозга, в конечном счете это повышает внутричерепное давление. Но это достаточно острые состояния, которые обычно наблюдаются в скоропомощной службе, но никак не в амбулаторном звене. Это никак не связано с причинами, объясняющими ту же мигрень.

Андрей Реутов:

В подтверждение Ваших слов в топе нашего чарта в качестве лжепричин головной боли, когда пациенты приходят и говорят: «Доктор, у меня повышенное внутричерепное давление». Сразу вопросы – как вы это измерили? Для того чтобы измерить давление внутри головы, нужно как минимум сделать отверстие и измерить, либо сделать люмбальную функцию с оценкой ликворного давления. Есть теория Монро-Келли, теория постоянства, то есть наш череп – это замкнутая структура, у взрослых она не может ни растянуться, ни уменьшиться, у нас там есть мозг, ликвор, кровеносные сосуды, и для того чтобы повысить давление, чего-то из этого должно стать больше либо должно появиться что-то новое – какой-то объемный процесс, либо кровоизлияние, либо опухоль. Поэтому это дело мы исключаем, это тоже миф.

У Вас неоднократно прозвучал термин, который у всех на слуху, мигрень. В Вашей практике какой процент людей страдает от истинной мигрени, либо под маской мигрени к Вам приходят пациенты с головной болью напряжения, с паническими атаками, вплоть до синуситов, ЛОР-патологии?

Анна Галанина:

По статистике, мигренью страдает каждый восьмой человек на планете, если примерно 8 миллиардов людей, то один миллиард людей страдает мигренью. Такие пациенты самые частые в клиниках головной боли, потому что мигрень значимо снижает качество жизни, и это высокоинтенсивная головная боль, она склонна к хронизации, соответственно, пациенты довольно часто обращаются для лечения этого типа головной боли. Но если мы говорим о критериях диагноза, что соответствует мигрени, как нам понять, что именно этот вид головной боли, ведь в 90 процентах головной боли ставится диагноз клинически, нам не нужны ни инструментальные, ни лабораторные методы исследования, то есть головную боль мы никак не можем увидеть.

Андрей Реутов:

Нам нужен только цефалголог.

Анна Галанина:

Да, и подробный опрос человека, с какой проблемой он пришел. Также не помешает дневник головной боли, это тоже важный аспект для постановки диагноза, и желательно перед посещением врача вести в течение месяца дневник головной боли, который помогает зафиксировать частоту дней с головной болью, а также прием определенных препаратов.

Андрей Реутов:

Я веду, у меня есть приложение, я все записываю – когда началось, когда закончилось, какая таблеточка помогла.

Анна Галанина:

Есть разные типы приложений, также для больных с мигренью существует чат в Telegram, называется Мигребот, там достаточно удобная система. Он задает вопросы, пациенты отвечают, он это все фиксирует и в конце месяца делает сводную таблицу в виде Excel, где видны дни с головной болью, характеристики боли и сколько раз принимали обезболивающие средства.

Андрей Реутов:

Всегда кажется, что голова болит редко, но когда регистрируешь, понимаешь, что не так уж и редко.

Анна Галанина:

Чаще всего пациенты занижают частоту головной боли, и если мы прицельно даем рекомендацию вести дневник головной боли, обычно частота становится значительно выше. У мигрени есть специфические черты, это от умеренной до высокой интенсивности головная боль, если оценивать по десятибалльной шкале, то примерно от 5 до 10 баллов. Для постановки диагноза необходимо как минимум пять приступов, чтобы такие эпизоды повторились как минимум пять раз. Это головная боль, которая длится от 4 до 72 часов, односторонний характер, головная боль чаще всего пульсирующая, и она ограничивает физическую активность или усиливается при физической нагрузке. Также при ней есть сопутствующие симптомы в виде тошноты и/или рвоты, достаточно одного критерия, и светочувствительность или звукочувствительность, дискомфорт от цвета или звука. При этом градация выраженности симптомов может быть абсолютно разная, та же светобоязнь иногда пациентами подразумевается буквально, что он должен спрятаться от света. На самом деле это может быть неприятное ощущение давления на глазные яблоки, неприятно смотреть на экран телефона, монитора, и даже такие градации светочувствительности учитываются.

Еще один важный признак мигрени – аура, ею страдают около 20 процентов пациентов, это эпизод обратимых феноменов, которые происходят перед приступом головной боли. Самая частая зрительная аура, она может проявляться как позитивными симптомами – это блики, зигзаги, вспышки света, также есть фортификационный спектр, когда пятно начинает разрастаться, и по краю присутствует радужная переливающаяся окантовка. И бывают негативные симптомы, когда выпадает поле зрения, это тоже относится к зрительной ауре. В норме аура длится от 5 до 60 минут. Есть соматосенсорная аура, которая проявляется в виде нарушения чувствительности от кончиков пальцев до лица, и речевая аура, когда появляются трудности в речи, как будто трудно подобрать слова, сформулировать мысль, по типу сенсорной афазии. И нередко эти симптомы ауры могут сменять друг друга, это называется марш симптомов, когда сначала идет зрительная аура, дальше она сменяется соматосенсорной, затем речевой, и это все происходит друг за другом, что очень пугает пациентов, потому что они воспринимают это как симптомы инсульта, часто их привозят скоропомощные службы. Но здесь важно подчеркнуть, что все-таки это доброкачественный процесс, аура не опасна.

Андрей Реутов:

Я недавно в разговоре смог удивить своего собеседника, рассказав о том, что известная всем сказка Льюиса Кэррола про Алису на самом деле основана на том, что это проявление заболевания, была некая аура, когда все предметы казались значительно меньше.

Анна Галанина:

Все верно, есть такой редкий тип ауры – синдром Алисы в стране чудес, и чаще всего характерен он для детей, но у взрослых тоже встречается. Волна возбуждения во время ауры доходит до центров восприятия тела, и возникают симптомы в виде искажения изображения, то есть пациент видит телевизор, и он искажен по своей форме, или искажаются части тела, кажется, что голова слишком маленькая, а руки и ноги слишком длинные, то есть все непропорционально. Также это может сопровождаться изменением ощущения течения времени, как будто бы время замедляется или ускоряется. Есть симптомы ощущения дежавю, ощущение, что пациент это где-то уже видел, хотя может быть новая обстановка. Все эти симптомы характерны для синдрома Алисы в стране чудес.

Андрей Реутов:

Аура – это одна из фаз мигрени?

Анна Галанина:

Да. В понимании большинства людей мигрень – это просто головная боль, но если более подробно разложить этот процесс, то мигрень – не просто головная боль, это что-то более значимое и тяжелое. Изначально выделяется первая фаза при мигрени, продрома или продромальная фаза, когда человек чувствует себя уже несколько нездоровым, но при этом головную боль еще не испытывает. Эта фаза связывается с изменениями в гипоталамусе, там уже что-то происходит, в результате чего появляются симптомы. Пациент может испытывать ощущение напряжения мышц шеи, болезненность, снижение концентрации внимания, утомляемость, частую зевоту, задержку мочеиспускания, изменение настроения, изменение пищевого поведения – может тянуть съесть что-то сладкое. Это все происходит в продрому, но продрома может длиться от нескольких до 48 часов.

Следующая фаза как раз аура, которую мы обсуждали до этого, она достаточно кратковременная, длится от 5 до 60 минут и сопровождается обратимыми симптомами, которые мы перечислили: зрительные, соматосенсорные, речевые и другие. Как только заканчивается аура, начинается приступ головной боли, который может длиться от 4 до 72 часов, это следующая фаза, и после этого наступает постдрома, или постдромальная фаза, фаза истощения, когда головная боль уже прошла, пациент не испытывает интенсивную боль, но у него сохраняются остаточные симптомы в виде общей слабости, снижения концентрации внимания, все еще может оставаться светочувствительность, звукочувствительность. И эта фаза может длиться до 48 часов.

Подводя резюме, в целом приступ мигрени – это не только фаза боли, когда отболело, и все. Если мы прибавим продрому, постдрому, это сложится в достаточно продолжительный период времени, который влияет на физическую активность человека.

Андрей Реутов:

Я предвижу два вопроса от наших зрителей. Мы сказали, что остеохондроз не болит, сосуды не болят, а что в итоге у нас в голове болит, откуда эта адская нестерпимая боль?

Анна Галанина:

При мигрени выявлен процесс, который запускает приступ, определенные провокаторы запускают активность ядра тройничного нерва, это болевой генератор, который запускает болевой импульс. Дальше по его волокнам вся эта болевая импульсация передается, и в конце концов из его окончаний выбрасывается такое вещество, или болевая молекула, которая называется CGRP, или кальцитонин-ген-родственный пептид, это основной виновник проводимости боли при мигрени, и он работает как ручка громкости, то есть чем больше этого белка выбрасывается, тем интенсивнее будет приступ и более затяжной. Дальше выброс этого белка сопровождается тем, что сосуды твердой мозговой оболочки, которые окутаны ветвями тройничного нерва, воспринимают этот белок, в некоторой степени начинают расширяться, в стенке также располагаются рецепторы, которые на это реагируют, и информация в конечном счете доходит до центральных структур головного мозга, которые уже обрабатывают эту боль, и формируется ощущение пульсирующей головной боли.

Андрей Реутов:

Вы сказали про ручку громкости, которую мы подкручиваем. Есть ли закономерность приема препарата, можем ли мы предотвратить развитие, либо если уже процесс пошел, то что бы мы не делали, даже если горсть таблеточек выпили, все равно запущенный процесс, либо можно на этапе продромы, до наступления ауры, если мы чувствуем симптомы, быстренько выпить таблеточку и отдохнуть?

Анна Галанина:

Мы часто пациентов обучаем оптимизации приема препаратов, как правильно купировать приступ, но с точки зрения продромы достаточно сложный момент, есть специфические симптомы, которые сложно достоверно отследить. Что касается ауры, это такой предвестник, который говорит о надвигающемся приступе, и в какой-то момент можно это использовать в контексте приема купирующих средств. И если мы говорим про выброс белка CGRP, который является виновником развития приступа, купирующие средства, в частности, триптаны, специфические противомигренозные средства, направлены на то, чтобы снизить количество выброса этого белка, таким образом в меньшей степени информация может дойти в центральные структуры и быстрее может оборваться приступ, так называемая абортивная терапия. При мигрени рекомендация как можно скорее принять обезболивающие средства, и тогда шансы по эффективному купированию значительно повышаются.

Андрей Реутов:

Наш сегодняшний эфир называется головная и лицевая боль. Головную боль мы обсудили, несколько раз звучал термин ядро тройничного нерва, тройничный нерв. Зачастую к нам приходят пациенты, у которых дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Есть ли связь между лицевой болью, головной болью и органом, который совсем не внутри мозга, с суставом?

Анна Галанина:

Мы возвращаемся к пациентке с лицевой болью и проясняем ситуацию с невралгией тройничного нерва. Существует гипердиагностика в отношении этого диагноза, так повелось, что если болит лицо, значит это сразу невралгия тройничного нерва, но это далеко не так. Классическая невралгия тройничного нерва, которая подразумевает сосудисто-корешковый конфликт, достаточно редкая, самая максимальная распространенность 0,3 процента, когда действительно присутствует этот конфликт. Также есть вторичные причины невралгии тройничного нерва, когда корешок поджимается опухолью или бляшкой рассеянного склероза, это тоже имеет невысокую распространенность. Невралгия тройничного нерва имеет достаточно яркие черты в клинической картине, это пароксизмы острый боли по типу удара током, и длительностью они могут быть от нескольких секунд до 2 минут, провоцироваться какими-то триггерами – прикосновение, чистка зубов, жевание.

Бывает еще невропатия тройничного нерва, но это когда уже происходит повреждение вследствие каких-то процессов, чаще всего это инфекционные процессы, а именно связанные с герпетической инфекцией. И там помимо пароксизмов, то есть острых, по типу удара током болевых эпизодов возникает еще постоянная невропатическая боль жгучего характера, ощущения ломящего, ноющего характера. Здесь мы прослеживаем характер повреждения нерва, но все это когда действительно тройничный нерв вовлечен в процесс. Распространенность этих заболеваний все-таки невысокая, и самой частой причиной лицевой боли, после стоматологических, является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, распространенность этого типа заболевания 25 процентов, это в 100 раз больше, чем невралгия тройничного нерва. Поэтому такие пациенты чаще будут попадать к врачам ревматологического профиля, ЛОР, неврологам, стоматологам.

Поговорим подробнее про дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, это группа заболеваний, которые касаются как самого височно-нижнечелюстного сустава, так и окружающих тканей, к которым относятся мышцы. Обычно вовлечены в этот процесс жевательные, височные, латеральные и медиальные крыловидные мышцы, которые относятся к жевательной группе. Чаще всего источником боли при этой патологии является мышечный компонент, и тогда у нас к диагнозу есть такая приписка – миофасциальный болевой синдром. В мышцах жевательной группы формируется избыточное напряжение и курковые болевые точки, которые и являются источником боли.

Почему такое состояние возникает, откуда оно вообще берется? Раньше существовала такая концепция, что основной причиной является окклюзия, а именно изменение прикуса, то есть изменения, которые приводят к этой патологии. Но с течением времени было доказано, что несмотря на то, что пациентам выправляли прикус, все делали симметрично и правильно, болевой синдром все равно не уходил. Искали другие причины, которые поддерживают это состояние, и на данный момент есть несколько концепций. Инициирующими факторами дисфункции могут быть предшествующие травмы в лицевой области, а также перегрузка жевательной системы. Одним из факторов, поддерживающим эту историю, является бруксизм. Есть дневной бруксизм, когда произвольное сжимание челюстей, а есть ночной бруксизм, когда это происходит непроизвольно.

Андрей Реутов:

Когда ночью жестко скрипят зубами.

Анна Галанина:

Часто это сопровождается мифами относительно причины, что это паразитозы, на самом деле это проявление ночного бруксизма, и с течением времени это может приводить к определенной клинической картине. Какие проявления может иметь дисфункция височно-нижнечелюстной области? Пациент может жаловаться на боль в области нижней челюсти, скуловой области, височной области, области глаза, уха, иногда бывает отраженная боль в других частях тела за пределами лица, даже в области шеи и плеча. Это может сопровождаться ограничением открывания рта за счет мышечного спазма, избыточного напряжения в области жевательных мышц, ощущением усталости в этих мышцах, отечностью, трудностями при жевании или надкусывании, возникает дополнительная болезненность.

Также неспецифические симптомы, которые на первый взгляд кажутся не связанными с этой проблемой, возникает заложенность и шум в ухе на этой стороне, так как напрягаются мышцы, которые отвечают за напряжение барабанной перепонки, это стременная мышцы, латеральная крыловидная мышца.

Андрей Реутов:

У одной пациентки были именно такие жалобы. И если бы она пришла ко мне завтра, то я бы смог поставить диагноз.

Анна Галанина:

Боль в лице может быть как постоянной, так и провоцироваться какими-то вещами в виде разговора, жевания, открывания челюсти, эти ощущения могут усиливаться. Диагноз тоже ставится клинически, во-первых, это жалобы, которые мы перечислили выше, и плюс осмотр. Самое важное – это изменение характера боли при сжимании челюсти, при выдвижении челюсти, а второй признак – это воспроизводимость боли. Когда мы пальпируем жевательные, височные мышцы у пациентов, мы нажимаем и находим эти курковые зоны, болевые точки, которые позволяют воспроизвести привычную боль, и пациент ощущает ее снова, говорит, что это то самое, что я испытываю.

Андрей Реутов:

А где точки находятся?

Анна Галанина:

Точки находятся там, где жевательные мышцы, мы движемся вниз от височно-нижнечелюстного сустава, и височные мышцы, мы также движемся от переднего края назад, к ушной области.

Андрей Реутов:

Рот просим при этом открывать?

Анна Галанина:

Необязательно, можно в спокойном состоянии. Осуществляется еще трансбуккальная пальпация, когда мы надеваем перчатку и залазим в рот пациенту, прокатываем мышцу между пальцами, и это тоже вызывает достаточно сильную болезненность этих мышц. Все эти манипуляции помогают нам достоверно доказать то, что именно мышцы являются источником боли, мы доказали воспроизводимость боли, что при пальпации ощущается боль, и при определенных движениях челюсти она также воспроизводится.

Андрей Реутов:

Есть ли связь между дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и мигренью, либо это два параллельных заболевания, либо одно может наслаиваться на другое?

Анна Галанина:

Коморбидность между этими состояниями существует, это значит, что очень часто у одного пациента встречаются оба этих диагноза, и они могут утяжелять течение друг друга: мигрень может утяжелять течение лицевой боли, и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может хронизировать мигрень, потому что одним из факторов хронизации мигрени является наличие боли другой локализации. Если у нас есть мигрень и боль другой локализации, то это как раз один из факторов хронизации, который поддерживает хроническое течение мигрени.

И если мы отталкиваемся от выбора лечения в контексте этих состояний, то тут есть способ, который подходит как для лечения хронической мигрени, так и для лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава – это ботулинотерапия. Цефалголог должен владеть этой методикой, не любой врач может это сделать, и ситуация такая, что при хронической мигрени используется специализированный протокол PREEMPT, который делается в стандартизированной точке. При лицевой боли также вводится ботулотоксин в жевательные и височные мышцы. И если у человека хроническая мигрень и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, мы можем одним методом совместить лечения обеих этих проблем.

У больных с мигренью мы всегда стараемся диагностировать наличие лицевой боли, потому что если мы полечим мигрень, но не полечим лицевую боль, то в конечном счете это может влиять на течение мигрени, поэтому важно эти две проблемы охватить одномоментно.

Андрей Реутов:

Расскажите еще раз тезисно – чем отличается типичная невралгия тройничного нерва от дисфункции височно-нижнечелюстного сустава?

Анна Галанина:

Клиническая невралгия – это острые прострелы по типу удара током от нескольких секунд до 2 минут, они возникают в области второй, чаще третьей ветви.

Андрей Реутов:

И самое главное, что вне приступа человека ничего не беспокоит, люди живут абсолютно нормальной жизнью, пока не произошел триггер.

Анна Галанина:

Это может спровоцироваться триггерами, то есть прикосновением, жеванием, чисткой зубов и так далее. Такие пароксизмы в течение дня могут многократно повторяться, это достаточно мучительное состояние острой боли. При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава характер другой, здесь боль тянущая, ноющая, упорная, она возникает или провоцируется при открывании рта, при жевании, но характер боли все-таки другой, он не сопровождается острыми пароксизмами, просто ощущение тянущего неприятного состояния в области жевательных мышц.

Андрей Реутов:

Один из симптомов было еще чувство заложенности, понятно, что лечить по интернету дело неблагодарное, но мы сейчас практически устроили телемедицину. Что касается бруксизма, я прекрасно помню историю, когда мне пришлось проехать 2000 км за раз, и в конце пути я почувствовал, что начал стирать себе зубы, видимо, от напряжения, потом какие-то элементы бруксизма появились – боль, неприятные ощущения. Глистов я не гонял, но тем не менее исключил жесткое, перестал жевать жвачку, попробовал даже ночную капу носить, затем обратился к Вашим коллегам, которые мне укололи волшебный укольчик ботулотоксина, и я навсегда про это забыл.

Мне хочется поговорить про лечение, бывает так, что человек приходит к нейрохирургу, и коллеги понимают, что что-то болит, но мы же хирурги – ну нет у вас здесь проблем, пейте антидепрессанты, и все у вас будет нормально, хватит истерить. Я понимаю, что этот подход очень неправильный, на основании чего Вы начинаете свою терапию, от чего зависит выбор тактики при лечении боли?

Анна Галанина:

Важно взвесить все противопоказания, сопутствующие заболевания при выборе терапии. Есть разные группы препаратов, которые используются для лечения хронической мигрени, это и бета-блокаторы, и антиконвульсанты, и антидепрессанты, моноклональные антитела, ботулинотерапия, то есть спектр достаточно широкий, и цефалголог, как Шерлок Холмс, должен прояснить все противопоказания и сопутствующие состояния, чтобы с минимальными потерями закрыть имеющиеся проблемы.

Мы выше проговорили про дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и хронические мигрени, у одного пациента мы можем закрыть это лечением ботулинотерапией. По поводу антидепрессантов, при хронической мигрени очень часто встречаются психоэмоциональные нарушения в виде тревожных расстройств, депрессивных расстройств, и тогда выбор делается в пользу этой терапии. Например, антиконвульсанты также используются в лечении хронической мигрени, но здесь важно прояснять такие моменты, что есть противопоказания у того же топирамата при мочекаменной болезни, или репродуктивный возраст у женщин, важно прояснять, не планирует ли она беременность, то есть все эти факторы должны выясняться на этапе назначения, таким образом мы можем более эффективно помогать пациентам.

Андрей Реутов:

Ваше напутственное слово нашим уважаемым пациентам.

Анна Галанина:

Не стоит страдать и мучиться от головных болей, есть доктора, которые эффективно помогают с лечением таких состояний. Поэтому рекомендую обращаться к докторам специализированного профиля.

Андрей Реутов:

Анна, я Вас категорически поддерживаю, сегодня мы поставили примерный диагноз пациентке, которая была на приеме, я уверен, что мы все-таки направим ее на путь истинный к цефалгологам, которые помогут избавиться от боли. Друзья, надеюсь, что мы в очередной раз смогли хоть какие-то мифы развеять, и самое главное – берегите себя. Если у вас какие-то симптомы, пусть даже редкие, тем не менее стоит обращать внимание. Не занимайтесь самолечением, идите к профессионалам, уверен, что любой ребус мы сможем разгадать, избавить вас от головной боли. Спасибо большое, до новых встреч.