СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ
EARLY DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR BACTERIAL PNEUMONIA COMBINED WITH RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME OF PREMATURE NEWBORN

Область техники, к которой относится изобретение: Изобретение относится к области медицины, а точнее - к педиатрии и неонатологии, и может использоваться для ранней диагностики бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом.
Уровень техники
Среди тяжелых бактериальных инфекций у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом и находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) наиболее часто встречается пневмония. Особенностью бактериальной ИВЛ - ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных - является стремительное развитие заболевания и отсутствие специфических клинических симптомов, характерных только для этой патологии. Даже при развитии тяжелого воспалительного процесса в легких клинические и лабораторные признаки у этой категории пациентов минимальны и неспецифичны, могут наблюдаться и изменяться как при инфекционной (пневмония, распространенный трахеобронхит), так и неинфекционной патологии (респираторный дистресс-синдром, аспирационный синдром, гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы и другие). Вместе с тем, ранняя и точная диагностика бактериальной пневмонии определяет своевременное и адекватное лечение заболевания, снижение летальности, развития тяжелых осложнений (сепсис, бронхолегочная дисплазия), приводящих к инвалидизации. В связи с этим необходимо совершенствование методов ранней и точной диагностики бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей.
В настоящее время идет поиск «новых» лабораторных маркеров, подтверждающих инфекционное происхождение воспалительного процесса, а также проводится их сравнительная оценка, в том числе с уже имеющимися маркерами воспаления.
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является определение в сыворотке крови уровня С-реактивного белка, который является белком «острой фазы воспаления». Его концентрация в сыворотке крови в остром периоде воспалительного процесса, обусловленного бактериальными возбудителями, резко повышается [Bistrian В. //Acute phase proteins and the systemic inflammatory response. - Crit. Care Med. - 1999. Vol.7, N3. - P.452-453; Хаитов P.M., Игнатьева Г.Л., Сидорович И.Г. Иммунология. - Москва, Медицина. - 2000. - С.25, 60]. Однако недостатком данного способа является то, что у недоношенных новорожденных детей с бактериальной пневмонией уровень С-реактивного белка увеличивается не в начале заболевания, а в периоде развернутых клинических проявлений и не более чем у 60% детей. По-видимому, это связано с незрелостью организма недоношенных детей и слабой реакцией на массивную бактериальную колонизацию. Таким образом, указанный способ не позволяет обеспечить раннюю и точную диагностику бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей, необходимую для проведения своевременного и адекватного лечения [Prat С., Domingues J., Rodrigo С.et al. Procalcitonin, C-reactive protein and leukocyte count in children with lower respiratory tract infection Pediatr. Infect. Dis. J. 2003;22:963-967; Самсыгина Г.А. Дискуссионные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в педиатрии. // Педиатрия. - 2003. - № 3. - С.35-45].
В настоящее время внимание исследователей обращено на изучение прокальцитонина (предшественника гормона кальцитонина) как биохимического маркера тяжелого бактериального воспалительного процесса у взрослых [Meisner М. //РСТ-procalcitonin. A new and innovative parameter in diagnosis of infections.- BRAHMS Diagnostica, Berlin, 1996. - 79 p.; Meisner М., Rotgeri A., Brunkhorst F.-M. // Ein semiquantitativer Schnelltest zur Bestimmung von Procalcitonin. - J. Lab. Med.-2000. - Vol.24, N2. - S.76-84; Navas В., Krammer 1., Shah P. // Procalcitonin in diagnosis of severe infections. Eur. J. Med. Res. 1995/1996. Vol.1. - P.331-333; Assicot M., Gendrel D., Carsin H. et al. //High serum procalcitonin concentrations in patienys with sepsis and infection. - Lancet. - 1993. - Vol.341. - P.515-518].
Было также установлено, что уровень прокальцитонина в сыворотке крови повышается до 10 и более нг/мл при бактериальном сепсисе у доношенных новорожденных детей при норме до 0,5 нг/мл [Chiesa С., Panero А., Rossi N. et al. //Reliability of procalcitonin concentrations for the diagnosis of sepsis in critically ill neonates.- Clin. Infect. Dis. - 1998. - Vol.26. - P.664-672; Chiesa C., Pellcgrini G., Panero A. et al. // C-Reactive protein, interleukin-6, and procalcitonin in the immediate postnatal period: influence of illness severity, risk status, antenatal and perinatal complications, and infection. - Clin. Chem. - 2003. - Vol.49. - P.51-59].
Неожиданно нами было установлено, что в раннем неонатальном периоде (в возрасте 4-6 дней жизни) у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ и с признаками развития тяжелого инфекционного процесса в легких, характерными для пневмонии, уровень прокальцитонина в сыворотке крови превышает нормальные величины, то есть был более 0,5 нг/мл.
Раскрытие изобретения
В основу работы положена идея исследования прокальцитонина в плазме крови в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненным бактериальной пневмонией, для ранней диагностики последней и обеспечения адекватного лечения.
Цель изобретения: разработать эффективный способ ранней диагностики бактериальной пневмонии, развивающейся у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом и находящихся на искусственной вентиляции легких.
Эта цель достигается с помощью исследования уровня прокальцитонина в сыворотке крови на 4 - 6 сутки жизни у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом и находящихся на аппаратной искусственной вентиляции легких. Сроки обследования выбраны с учетом данных литературы об особенностях физиологического изменения уровня прокальцитонина у здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде, которое заключается в нарастании уровня прокальцитонина к концу первых суток жизни и дальнейшем снижении на вторые-третьи сутки [Chiesa С., Panero A., Rossi N. et al. //Reliability of procalcitonin concentrations for the diagnosis of sepsis in critically ill neonates. - Clin. Infect. Dis. - 1998. - Vol.26. - P.664-672; Chiesa C., Pellegrini G., Panero A. et al. // C-Reactive protein, interleukin-6, and procalcitonin in the immediate postnatal period: influence of illness severity, risk status, antenatal and perinatal complications, and infection. - Clin. Chem. - 2003. - Vol.49. - P.51-59, Assumma M., Signore F., Pacifico L. et al. // Serum procalcitonin concentrations in term delivering mothers and their healthy offspring: a longitudinal study. - Clin. Chem. - 2000. - Vol.46. - P.1583-1587]. Поэтому мы провели исследование уровня прокальцитонина в сыворотке крови начиная с 4 дня жизни (а именно на 4-6 дни жизни и в динамике наблюдения на 7-15 день жизни), то есть в тот период, когда значение прокальцитонина у здоровых новорожденных возвращается к нормальному уровню.
Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:
- исследовать уровень прокальцитонина у «условно здоровых» новорожденных детей;
- определить уровень прокальцитонина у детей с респираторным дистресс-синдромом, не осложненным бактериальной инфекцией;
- определить уровень прокальцитонина у детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненным бактериальной пневмонией различной тяжести, и провести оценку диагностической ценности этого маркера.
Настоящая работа проводилась на клинической базе отделения реанимации новорожденных детей родильного дома № 15 и городской клинической больницы № 13, а также в отделениях второго этапа выхаживания недоношенных детей этой же больнице в г.Москве в 2007 году.
Осуществление изобретения.
Под нашим наблюдением находилось 60 недоношенных новорожденных детей с бактериальной пневмонией различной степени тяжести, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома и ИВЛ. Диагноз пневмонии был выставлен на основании результатов клинико-лабораторного обследования и подтвержден рентгенологически на 4-6 день жизни. Эти дети составили основную группу исследования. Были обследованы также 34 недоношенных ребенка с респираторным дистресс-синдромом, у которых в неонатальном периоде не отмечалось развитие бактериальной инфекции (группа сравнения). Контрольную группу «условно-здоровых» новорожденных составили 15 недоношенных детей, у которых основной патологией была недоношенность. По массе тела, длине тела и гестационному возрасту при рождении группы не различались (р>0,05). Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика обследованных групп детей по массе тела, длине тела и гестационному возрасту при рождении
Группы детей
Количество детей
Масса тела (граммы)
Длина тела (см)
Гестационный возраст (недели)
Основная группа (пневмония)
60
1994,2±65,22
43,4±0,58
32,96±0,33
Группа сравнения (респираторный дистресс-синдром)
34
1796,4±75,54
42,7±0,51
32,52±0,43
Контрольная группа(«условно здоровые» дети»)
15
2058,5±1131,03
44,3±1,10
34,01±0,61
Все дети в основной группе и группе сравнения с первых суток жизни нуждались в проведении респираторной поддержки (ИВЛ) в связи с дыхательными нарушениями (респираторный дистресс-синдром) и получали комплексное лечение: антибактериальную, инфузионную и посиндромную терапию.
Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови у недоношенных новорожденных детей проводили иммунохроматографическим методом с использованием тест - системы PCT-Q (производства «Brahms Diagnostica», Германия) [М. Meisner, A.Rotgeri, F.-M. Brunkhorst // Ein semiquantitativer Schnelltest zur Bestimmung von Procalcitonin. - J. Lab. Med. - 2000. -Vol.24, N2. - S.76-84].
Указанная иммунохроматографическая тест-система предназначена для полуколичественного определения прокальцитонина. Тест основан на использовании моноклональных мышиных антикатакальциновых антител, конъюгированных с коллоидным золотом (метка) и поликлональных антикальцитониновых антител, расположенных на поверхности тестсистемы. После нанесения 200 мкл (6 капель) сыворотки крови обследуемого ребенка в лунку тест-системы с помощью прилагаемой пипетки и инкубации в течение 30 минут при комнатной температуре, метка связывается с прокальцитонином пробы и в результате образуется маркированный комплекс антиген-антитело. Данный комплекс, перемещаясь по тестовой системе, достигает зоны тестовой полосы, где связывается с фиксированными антителами против кальцитонина и образует «сэндвич-комплекса. При концентрации прокальцитонина ≥0,5 нг/мл данный «сэндвич-комплекс» проявляется в виде полосы, окрашенной в красный цвет. Интенсивность окрашивания полосы прямо пропорциональна концентрации прокальцитонина в пробе. Концентрацию прокальцитонина при помощи контрольной карты, прилагаемой к тест-системе, относят к одному из эталонных диапазонов.
Сравнение окраски опытной полоски с контрольным рядом (эталоном) указывает на 4 возможных уровня значения:
I уровень - до 0,5 нг/мл;
II уровень - от 0,5 нг/мл до 2 нг/мл;
III уровень - от 2 нг/мл до 10 нг/мл;
IV - уровень от 10 и более нг/мл.
Несвязанная метка диффундирует в зону контрольной полосы, фиксируется и образует интенсивно окрашенную красную контрольную полосу, с помощью которой проверяют функциональную годность тестовой системы для использования.
Преимуществом данной методики являются: отсутствие необходимости в специальном дополнительном оборудовании и расходных материалах, специальном обучении персонала (тест может быть выполнен медицинской сестрой или врачом у постели больного), быстрота получения результатов (длительность исследования 45 минут, включая получение сыворотки крови), а также использование биологического материала (крови) в минимальном объеме (200 мкл сыворотки), что особенно важно для новорожденных детей.
С целью оценки диагностической ценности данного маркера проводился расчет:
- диагностической чувствительности: вероятность положительного ответа (увеличение уровня исследуемого маркера) у лиц с наличием искомого признака - пневмонии (то есть % детей с пневмонией, у которых прокальцитонин был увеличен в сыворотке крови);
- диагностической специфичности: вероятность отрицательных результатов (отсутствие увеличения уровня исследуемого маркера) у лиц, не имеющих данного признака - пневмонии (то есть, % детей без пневмонии, у которых уровень прокальцитонина не был увеличен в сыворотке крови).
Условия осуществления действия
1) тест-система PCT-Q (Brachms Diagnostica, Германия) для иммунохроматографического полуколичественного метода определения прокальцитонина в сыворотке крови.
2) Одноразовые шприцы.
3) Лабораторная центрифуга.
Результаты исследования
Уровень прокальцитонина в сыворотке крови у обследованных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде представлен в таблице 2.
Таблица 2
Уровень прокальцитонина в сыворотке крови у недоношенных новорожденных детей на 4-6 сутки жизни
Группы детей
Количество детей с различным уровнем прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови (нг/мл)
ПКТ <0,5 (1 уровень)
0,5≤ ПКТ <2 (11 уровень)
2≤ ПКТ-тест <10 (III уровень)
ПКТ-тест ≥10 (IV уровень)
Основная группа (пневмония) n=60
12
4
24
20
Группа сравнения (РДС) n=34
30
3
1
0
Контрольная группа(«условно здоровые» дети) n=15
13
2
0
0
При определении уровня прокальцитонина у «условно-здоровых» недоношенных новорожденных в контрольной группе было выявлено, что его концентрация в сыворотке крови у всех обследуемых детей не отличалась от нормальных значений, указанных в литературе, и составила у большинства (13 детей) ≤0,5нг/мл (1 уровень показателя) и у 2 детей ≥0,5нг/мл, но менее 2 нг/мл (II уровень показателя).
Уровень прокальцитонина в сыворотке крови у недоношенных с респираторным дистресс-синдромом, у которых не наблюдалось развитие бактериальной инфекции (группа сравнения), не отличался от полученных значений в группе условно-здоровых новорожденных и составил у большинства (30 детей) как на 4-6 дни жизни, так и в дальнейшем (на 7-15 дни) менее ≤0,5нг/мл, а у 3 детей - от 0,5 до 2 нг/мл. Только у одного ребенка с высокими факторами риска по развитию бактериальной инфекции со стороны женщины на 4 день жизни уровень прокальцитонина составил более 2 нг/мл, но менее 10 нг/мл (III уровень). При наблюдении в неонатальном периоде у этого ребенка не отмечалось развитие бактериальной инфекции, что сопровождалось снижением уровня прокальцитонина в сыворотке крови до нормального значения (менее 0,5 нг/мл).
При исследовании уровня прокальцитонина у детей с пневмонией на фоне продолжающейся стартовой эмпирической антибактериальной терапии были получены следующие результаты. В острый период заболевания на 4-6 день жизни наблюдалось его повышение у большинства детей с тяжелым течением пневмонии: у 20 детей его значение превышало 10 нг/мл, у 24 детей более 2 нг/мл и у 4 детей более 0,5 нг/мл. Уровень прокальцитонина у 12 детей с пневмонией средней степени тяжести не превышал 0,5 нг/мл.
В динамике течения пневмонии у детей как с максимальным значением уровня прокальцитонина (IV уровень), так и с умеренным его повышением (III уровень) была произведена смена антибактериальной терапии и через 24-48 часов отмечалось снижение прокальцитонина и стабилизация клинического состояния. Причем среди 20 детей с исходными максимальными значениями прокальцитонина (более 10 нг/мл) у 7 его уровень снижался до 2 нг/мл, а у 10 детей - до нормальных значений. У 20 новорожденных с первоначальным уровнем показателя более 2 нг/мл, но менее 10 нг/мл, снижение до 0,5 нг/мл отмечалось у 18 новорожденных.
Лишь у 6 детей с тяжелым течением пневмонии наблюдалось нарастание показателя в динамике: у 4 детей с 0,5 нг/мл до 2 нг/мл, у 2 детей до 10 нг/мл, что сочеталось с отрицательной динамикой в общем состоянии, а также нарастанием общего количества лейкоцитов периферической крови.
В динамике заболевания у 13 детей наблюдалось рецидивирующее течение пневмонии, причем у 3 детей с обострением два и более раза, что сопровождалось нарастанием клинической симптоматики, изменениями лабораторных данных и рентгенограммы органов грудной клетки и было связано со сменой бактериальной флоры, что подтверждалось микробиологическими исследованиями. У всех детей, наряду с ухудшением состояния, отмечалось нарастание уровня прокальцитонина: у 7 до 10 нг/мл и у 6 детей до 2 нг/мл.
Таким образом, нарастание воспалительного процесса в легких при бактериальной пневмонии, как в начале заболевания, так и при его рецидиве, сопровождалось увеличением уровня прокальцитонина у большинства детей до 2 и более нг/мл.
Результаты расчета диагностической значимости определения уровня прокальцитонина в сыворотке крови у недоношенных новорожденных детей с бактериальной пневмонией по сравнению с детьми с неосложненным течением респираторного дистресс-синдрома представлены в таблице 3.
Таблица 3
Диагностическая значимость ПКТ-теста у недоношенных новорожденных детей с бактериальной пневмонией (основная группа) по сравнению с детьми с респираторным дистресс-синдромом (группа сравнения)
ПКТ-тест, нг/мл
Диагностическая чувствительность (%)
Диагностическая значимость (%)
ПКТ-тест ≥0,5
80
88
ПКТ-тест ≥2
73
97
ПКТ-тест ≥10
33
100
При расчете диагностической значимости ПКТ-теста для оценки наличия бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей были получены высокие показатели чувствительности (73%, то есть среди 100 детей с пневмонией у 73 детей тест будет положительным) и специфичности (97%, то есть только в 3% случаев при отсутствии пневмонии возможен положительный результат ПКТ-теста). Максимальная специфичность (100%) наблюдается при наличии ПКТ-теста ≥10 нг/мл. Однако при таком уровне прокальцитонина чувствительность данного показателя у недоношенных новорожденных детей с бактериальной пневмонией низкая (всего 33%), что не позволяет ориентироваться на уровень показателя ≥10 нг/мл.
Эффективность использования изобретения
Эффективность исследования прокальцитонина в сыворотке крови у новорожденных детей в ранней диагностике пневмонии демонстрируют следующие клинические примеры.
9
Клинический пример 1. Недоношенная девочка с массой тела при рождении 1270 г и гестационным возрастом 29 недель родилась у женщины 22 лет с отягощенным соматическим (пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени) и гинекологическим анамнезом (молочница, бактериальный вагиноз, первая беременность неразвивающаяся). Данная беременность вторая, которая протекала неблагоприятно, а именно с угрозой прерывания на всем протяжении, с преждевременным старением плаценты и хронической внутриутробной гипоксией. Роды вторые преждевременные на 28-29 недели беременности, самопроизвольные: 1 период - 10 часов 35 минут, 2 период - 30 минут. Длительный безводный период - 19 часов 58 минут, околоплодные воды мутные с запахом. Состояние ребенка при рождении тяжелое за счет респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности 3 степени, что потребовало проведения респираторной поддержки с рождения, а именно принудительной аппаратной вентиляции легких. На 2 сутки отмечалось нарастание уровня билирубина до критических значений, что потребовало проведения общего заменного переливания крови. Принудительная респираторная поддержка проводилась в течение 4 суток. К этому же времени была диагностирована двусторонняя крупноочаговая пневмония тяжелой формы, которая была подтверждена рентгенологическим исследованием. Отмечалось усиление изменений аускультативной картины в легких в виде нарастания количества хрипов, а также клинико-лабораторных показателей в виде повышения уровня лейкоцитов периферической крови до 22,9×10 /л и изменения лейкоцитарной формулы со сдвигом до юных форм. В родильном доме ребенку проводилась антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, противогрибковая, иммунокорригирующая, инфузионная терапия и парентеральное питание.
9
9
9
На 7 день жизни при поступлении ребенка из родильного дома в отделение для выхаживания новорожденных детей городской клинической больницы №13 г.Москвы состояние оставалось тяжелым за счет течения двусторонней пневмонии, дыхательной недостаточности 2-3 степени, явлений реактивного трахеобронхита, а также недоношенности. На момент поступления масса тела составляла 1160 г. Девочка нуждалась в дополнительной оксигенации - 60% кислороде (кислородная палатка), находилась в кювезе. При осмотре обращал внимание сероватый колорит кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, западение нижней трети грудины, втяжение межреберных промежутков, при аускультации в легких выслушивались крепитирующие хрипы в большом количестве с двух сторон. В неврологическом статусе доминировал синдром угнетения. При поступлении в отделение, учитывая тяжесть состояния девочки и наличие фактор риска по генерализации воспалительного процесса, было проведено определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови иммунохроматографическим полуколичественным методом с использованием тест-систем PCT-Q (Brachms Diagnostica, Германия), величина которого превышала норму и находилась в интервале более 2 нг/мл, но менее 10 нг/мл. По данным кислотно-основного состояния наблюдался респираторный ацидоз. В клиническом анализе периферической крови сохранялся повышенный уровень лейкоцитов (26,2×10/л с некоторым нарастанием в динамике). Лейкоцитарная формула была без изменений. Уровень С-реактивного белка не превышал нормальных значений, что возможно связано со снижением белковосинтетической функции у глубоконедоношенного и морфофункционально незрелого ребенка. Наблюдалась тенденция к повышению уровня креатинина сыворотки крови. При бактериологическом обследовании крови и материала с задней стенке зева патологической флоры выделено не было. Учитывая лабораторные данные, полученные при обследовании, была продолжена антибактериальная, симптоматическая и посиндромная терапия. В динамике наблюдалась положительная тенденция в виде уменьшения явлений дыхательной недостаточности и улучшения аускультативной картины в легких, а также нормализации лабораторных показателей (по результатам кислотно-основного состояния к 16 дню жизни, общего анализа крови к 19 дню жизни). Однако в дальнейшем отмечался рецидив заболевания в возрасте 27 дней жизни, который сопровождался ухудшением состояния до очень тяжелого, наличием гипертермии, признаков инфекционного токсикоза и нарастанием дыхательной недостаточности до 2-3 степени, изменением со стороны кислотно-основного состояния (смешанный ацидоз), а также повторным резким нарастанием уровня прокальцитонина более 10 нг/мл и уровня лейкоцитов периферической крови до 18,6×10/л с выраженной нейтропенией (390 нейтрофилов в 1 мкл крови). При бактериологическом обследовании слизи с задней стенке глотки была выделена кишечная палочка. Динамика показателей прокальцитонина и общего количества лейкоцитов соответствовала ухудшению клинического состояния ребенка, указывала на выраженный воспалительный процесс в легких, что было подтверждено рентгенологическим обследованием. Ребенку был проведен дополнительный курс антибактериальной терапии амикацином и цефоперазоном и иммунотерапии пентаглобином. Через 7 дней от начала рецидива отмечалось снижение в крови уровня прокальцитонина до нормальной величены (менее 0,5 нг/мл) и снижение общего количества лейкоцитов до 12×10/мл. В дыхательных путях существенно уменьшилось количество бактериального возбудителя (E.coli).
Таким образом, у данного ребенка увеличение уровня прокальцитонина в сыворотке крови имело место как в самом начале развития пневмонии, так и в начале рецидива и соответствовало клинической картине заболевания, рентгенологическим изменениям в легких и нарушениям в клиническом анализе крови, которые указывали на наличие воспалительного процесса. Адекватно проводимое лечение сопровождалось снижением показателя прокальцитонина в сыворотке крови до нормы при одновременном улучшении клинического состояния ребенка и положительной динамике показателей гематограммы. Определение прокальцитонина в сыворотке крови у недоношенного новорожденного ребенка с пневмонией позволило с первых дней заболевания выявить наличие воспалительного процесса, обусловленного бактериальным возбудителем, и своевременно начать адекватное лечение, что способствовало рентгенологическому и клиническому разрешению пневмонии.
9
Клинический пример 2. Недоношенный мальчик с массой тела при рождении 1140 г и гестационным возрастом 28 недель, у женщины 25 лет с не отягощенным соматическим и осложненным гинекологическим анамнезом (первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем на 13-14 недели беременности). Данная беременность вторая, которая протекала неблагоприятно, а именно с угрозой прерывания в 1 триместре и явлениями плацентита во 2 и 3 триместрах по данным ультразвукового исследования. Роды первые, преждевременные, стремительные на 28 недели беременности, самопроизвольные. Продолжительность 1-го периода составила 3 часа 25 минут, 2-го периода - 15 минут. Длительный безводный период был более 12 часов. Околоплодные воды - светлые. Состояние при рождении глубоконедоношенного мальчика было тяжелое, оценка по шкале Апгар 5/6 балов за счет респираторного дистресс-синдрома (дыхательная недостаточность 3 степени), неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения, а также перенесенной гипоксии. В родильном зале проводилось отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. Ребенок нуждался в дополнительном кислороде (мешок Амбу). В течение первых суток жизни наблюдалось нарастание дыхательной недостаточности, что потребовало проведения респираторной поддержки, а именно принудительной аппаратной вентиляции легких. В родильном доме ребенку проводилась антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, инфузионная терапия и парентеральное питание, посиндромная терапия. В клиническом анализе периферической крови наблюдался лейкоцитоз до 17,7×10 лейкоцитов в 1 л.
На 13 день жизни ребенок поступил в отделение реанимации второго этапа выхаживания городской больницы №13 в очень тяжелом состоянии за счет течения крупноочаговой двусторонней пневмонии на фоне респираторного дистресс-синдрома 1 типа и отечных изменений в легких, явлений дыхательной недостаточности 3-й степени, а также общего отечного синдрома 2-й степени, гипербилирубинемии 2-й степени, глубокой недоношенности. Мальчик нуждался в респираторной поддержке, в связи с чем была продолжена принудительная аппаратная вентиляция легких. Диагноз пневмонии был подтвержден рентгенологически. Отмечалось затяжное течение коньюгационной гипербилирубинемии. Со стороны нервной системы отмечалось наличие выраженного синдрома угнетения. Также у ребенка было диагностировано наличие системного воспалительного ответа, который оценивался по критериям, предложенным Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины.
9
При бактериологическом обследовании однократно выявлялась бактериемия, обусловленная гемолитическим стафилококком. С задней стенки глотки была выделена синегнойная палочка. По данным кислотно-основного состояния имел место декомпенсированный респираторный ацидоз со стойкой гипоксемией. В общем анализе периферической крови наблюдалось нарастание лейкоцитоза до 22×10/л с изменением лейкоцитарной формулы в виде сдвига до незрелых форм. Из биохимических показателей наблюдалось повышение мочевины крови.
При поступлении в отделение недоношенных детей, учитывая тяжесть состояния ребенка и наличие признаков тяжелого воспалительного процесса, было проведено определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови иммунохроматографическим полуколичественным методом с использованием тест-систем PCT-Q (Brachms Diagnostica, Германия), значение которого существенно превышало норму и составило более 10 нг/мл.
Проводилась антибактериальная терапия препаратами резерва с учетом антибиотикочувствительности выделенной микрофлоры, иммунокорригирующая и посиндромная терапия.
При повторном определении уровня прокальцитонина в динамике (через 4 дня от первого определения, на 17 день жизни) наблюдалось снижение показателя до нормального уровня, а именно менее 0,5 нг/мл, что сочеталось с компенсацией показателей кислотно-основного состояния и некоторой стабилизацией клинического состояния. Принудительная респираторная поддержка проводилась до 21 дня жизни. По данным рентгенографии органов грудной клетки наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения количества воспалительных очагов, но формирования признаков бронхолегочной дисплазии. Отмечалось уменьшение размеров печени и селезенки.
9
Однако в дальнейшем заболевание носило волнообразное течение. Так, в возрасте 1 месяца 17 дней отмечалось резкое ухудшение состояния до крайне тяжелого за счет нарастания явлений дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности, а также явлений инфекционного токсикоза, что потребовало вновь проведения принудительной респираторной поддержки в жестких режимах ИВЛ. При бактериологическом обследовании с задней стенке глотки была выделена синегнойная палочка (с чувствительностью к колистину). В клиническом анализе периферической крови отмечалось повторное нарастание уровня лейкоцитов до 36,2×10/л без изменения лейкоцитарной формулы. По данным кислотно-основного состояния имел место смешанный декомпенсированный ацидоз. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение С-реактивного белка до 64 мг/л и мочевины крови более 8 мкмоль/л. При исследовании уровня прокалицитонина наблюдалось повторное увеличение показателя более 10 нг/мл. По данным рентгенографии органов грудной клетки наблюдались сливные воспалительные изменения с двух сторон с наличием полостей распада, множественные ателектазы в верхних долях, что позволяло думать об абсцедирующем течении пневмонии на фоне бронхолегочной дисплазии.
Таким образом, данный клинический пример наглядно демонстрирует информативность исследования прокальцитонина в сыворотке крови для первичной диагностики бактериальной пневмонии у недоношенного новорожденного ребенка и начала развития обострения заболевания при его волнообразном течении. Увеличение уровня прокальцитонина в крови сочеталось с наличием воспалительных изменений в легких, подтвержденных рентгенологическим исследованием, лейкоцитозом и высоким показателем С-реактивного белка, а также клиническими проявлениями воспаления в дыхательных путях в виде хрипов в легких, тяжелой дыхательной недостаточности, требовавшей проведения принудительной аппаратной вентиляции легких. Указанные изменения со стороны легких и крови имели место как в начале заболевания, так и при его обострении.
Внедрение предлагаемого способа в клиническую практику обеспечило повышение экономической эффективности. Было достигнуто снижение койко-дня и продолжительности антибактериальной терапии в 2007 г., когда в клинике новорожденных стали широко применять для ранней диагностики бактериальной пневмонии определение прокальцитонина в сыворотке крови, по сравнению с предыдущим периодом до внедрения рассматриваемого способа диагностики (2006 г.). Койко-день пребывания детей в стационаре снизился для недоношенных новорожденных в среднем на 17 дней. Продолжительность антибактериальной терапии у детей с бактериальной пневмонией в 2007 г. была меньше в среднем на 9 дней, чем у детей с той же патологией в более раннем периоде.