СПОСОБ ЛОКАЛЬНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ С ОДНОМОМЕНТНЫМ ЗАКРЫТЫМ СИНУС - ЛИФТИНГОМ
METHOD FOR LOCAL IMMUNE CORRECTION IN DENTAL IMPLANTATION COMBINED WITH CLOSED SINUS LIFTING

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии и иммунологии, и может быть применено при проведении дентальной имплантации с одномоментным закрытым синус-лифтом.
В настоящее время при лечении пациентов с адентией широко используют дентальные имплантаты в качестве опор для ортопедической конструкции. Многолетний опыт по проведению хирургического этапа восстановления зубных рядов с применением дентальной имплантации позволил выявить наиболее сложные клинические условия, при которых создаются предпосылки к развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего это - удаление зуба с одномоментной имплантацией; имплантация в дистальных отделах нижней челюсти и имплантация с одномоментным синус-лифтингом [Нечаева Н.К. Осложнения дентальной имплантации // Военно-медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 39-40].
На сегодняшний день в клинической практике применяют варианты синус-лифтинга:
1) Закрытый - внутренний или непрямой «синус-лифт».
2) Внешний или прямой «синус-лифт» с открытым доступом через латеральное костное окно [М. Лянг, 2008].
Закрытый синус-лифт применяется при остаточной высоте кости 7-8 мм, и данная методика позволяет получить прирост кости в дистальных отделах верхней челюсти, достаточной для установки имплантата [Яременко А.И., Виноградов С.Ю. Проведение операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи при его хроническом воспалении // Институт стоматологии. - 2008. - №1. - С. 68-70].
Недостатком данной методики являются: отсутствие визуального контроля при проведении этапа поднятия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; достаточно частые перфорации оболочки Шнайдера с формированием соустья между пазухой и полостью рта и последующими воспалительными процессами в области верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи; сложности при соотнесении протяженности отслаивания слизистой пазухи с ее толщиной и способностью деформироваться. Вследствие вышеуказанных осложнений возможна дезинтеграция имплантата в раннем послеоперационном периоде.
Существует ряд способов, нивелирующих риски перфорации слизистой оболочки пазухи и связанных с ней осложнений:
1. OSFE - Osteotome Sinus Lift Elevation [Хабиев K.H. Использование остетомов для проведения закрытого синус-лифтинга / К.Н. Хабиев // Дентальная имплантология и хирургия. - №1 (14). - 2014. - С. 41];
2. BASS - Ballon-assistierte Sinusbodenschleimhautelevation. Слизистый синус-лифтинг с использованием гидропневматического баллона для отслаивания слизистой верхнечелюстной пазухи, который вводится в участок дна костного ложе и заполняется физиологическим раствором [Чхо Йонг-сеок. Использование CAS - KIT в клинических случаях // Дентальная имплантология и хирургия. - №1 (14). - 2014. - С. 74-75];
3. Методика применения ультразвуковых инструментов с алмазным покрытием, которые, как известно, являются более безопасными для мягких тканей. Риск возникновения перфорации мембраны верхнечелюстной пазухи является низким 6% по сравнению 14-56% при проведении синус-лифтинга с помощью вращающихся инструментов [М. Петруцци, Р. Чеччарелли, Т. Тестори, Ф.Р. Грасси. Гидропневматический метод синус-лифтинга: ретроспективное исследование с участием 40 пациентов // Пародонтология и реставрационная стоматология. - PRD 2013. - С. 47-53].
Однако данные методики требуют дополнительного оснащения клиники и подготовки специалиста.
В настоящее время отсутствуют литературные данные, представляющие четкое описание и рекомендации по тактике стоматолога-хирурга в случае перфорации слизистой верхнечелюстной пазухи в момент проведения закрытого синус-лифтинга и по методам его медикаментозного сопровождения, цель которого - снижение возможных воспалительных осложнений. Одним из наиболее перспективных направлений в развитии стоматологии является поиск путей адекватной иммунокоррекции, в том числе рекомбинантных цитокинов, и поиск препаратов, повышающих эффективность традиционных методов лечения [Сафонова Т.А., Бутюгин И.И., Долгушин И.И. // Вестник новых медицинских технологий. - №3 (Т. XVI). - 2009. - С. 134-135]. Тем не менее, имеются лишь единичные данные об использовании в клинике хирургической стоматологии цитокинотерапии, как медикаментозного сопровождения дентальной имплантации. В частности, определено положительное влияние локального использования рекомбинантного интерлейкина-2 (ронколейкина) в хирургической стоматологии при проведении дентальной имплантации [Патент RU 2429796, МПК A61C 8/00, A61M 1/38, А61К 38/20, А61Р 41/00, 29.03.2010, Соломин В.Н., Вавин В.В., Толченицин И.А., Махов В.А.].
Беталейкин  - лекарственный препарат на основе рекомбинантного интерлейкина-1β (ИЛ-1β) человека, полный аналог человеческого белка ИЛ-1β, созданный методами генной инженерии. Препарат активно внедряется в клиническую практику, в том числе как средство для местной иммунотерапии. В частности, имеются методики локального применения беталейкина в офтальмологии, оториноларингологии, офтальмологии, стоматологии:
1. Местная иммунотерапия после тимпанопластики (Патент RU 2355416, МПК А61К 38/20, А61Р 27/16, A61F 11/00, 20.06.2007, Медведский М.А и др.) в виде ушных капель в концентрации 5 нг/мл по 2-3 капли в слуховой проход. Способ обеспечивает сокращение срока приживления неотимпанального лоскута.
2. Как средство для лечения хронического гнойного риносинусита (Патент RU 2178676, МКП А61В 17/24, Азнабаева Л.Ф. и др.) в очаг воспаления вводят препарат беталейкин в концентрации 20 нг/мл в объеме 5 мл для повышения эффективности лечения заболевания.
3. Для локальной иммунокоррекции гнойных ран челюстно-лицевой области (Патент RU 2361626, МПК А61М 35/00, А61К 38/21, А61Р 37/02, А61Р 17/02, 04.06.2007, Латюшина Л.С. и др.).
4. В офтальмологии при лечении вялотекущих туберкулезных увеитов. Для этого на фоне противотуберкулезной терапии дополнительно вводят беталейкин парабульбарно, что обеспечивает повышение эффективности лечения за счет местного иммуностимулирующего действия (Патент RU 228313, МПК А61К 38/20, А61Р 31/06, Хокканен В.М., Соловьева М.В., Ионова О.Г.).
5. При лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта - включение препарата в комплекс лечения способствует ликвидации большинства симптомов заболевания, уменьшается интенсивность воспалительного процесса в тканях пародонта [Сафонова Т.А., Бутюгин И.И., Долгушин И.И. Применение иммуномодулятора беталейкина в комплексном лечении воспалительных заболевания пародонта // Вестник новых медицинских технологий - №3 (Т. XVI). - 2009. - С. 134-135].
Однако работ по применению препарата беталейкина при проведении дентальной имплантации и связанной с ней хирургическими вмешательствами (закрытого синус-лифтинга, открытого синус-лифтинга, костной пластики) нет. Данный способ местного применения препарата беталейкина в различных направлениях медицины, а именно в офтальмологии, оториноларингологии и стоматологии, взят за прототип.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в сохранности и полноценной интеграции имплантата при проведении манипуляции закрытого синус-лифта в случае тесного контактирования поверхности имплантата со слизистой верхнечелюстной пазухи или перфорации слизистой верхнечелюстной пазухи.
Указанная задача решается тем, что в способе закрытого синус-лифтинга локально применяется иммуномодулирующий препарат беталейкин (рекомбинантный ИЛ-1β).
Сопоставимый анализ заявленного и известных технических решений показал, что предлагаемый способ соответствует критерию «новизна».
Заявляемый способ осуществляется следующим образом.
С целью локальной иммунокоррекции интраоперационно и в течение 10 суток послеоперационного периода применяют: раствор препарата беталейкин (регистрационное удостоверение № PN 000222/01 от 20.12.2007, производитель ФГУП «ГНИИ Особо чистых биопрепаратов», СПб., Россия); материал гидрогелевый «Колетекс-Бета» с альгинатом натрия, димексидом и интерлейкином-1 бета (ТУ 9393-018-58223785-2011, производитель ООО "Колетекс". Москва, Россия). Во время проведения операции пациент находится в горизонтальном положении. После инфильтрационной анестезии делают разрез слизистой оболочки по средине альвеолярного гребня или с небольшим смещением в небную сторону. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, при этом обнажается альвеолярная кость. Формируют костное ложе для имплантата в соответствии с правилами препарирования кости и направлением ориентира инсталляции имплантата. До верхнечелюстной пазухи не доходят 1-2 мм. Через сформированное костное ложе остеотомом соответствующего диаметра производят «подламывание» костной стенки дна гайморовой пазухи по типу «зеленой веточки». Приготовленный раствор беталейкина в количестве 1,0 мл (концентрация основного вещества 0,5 мкг в 1,0 мл, разведение в 1,0 мл стерильного физиологического раствора) стерильным шприцом с затупленной иглой орошают костное ложе вблизи контакта со слизистой верхнечелюстной пазухи и сразу устанавливают имплантат в правильное ортопедическое положение. Имплантат закрывается заглушкой, слизисто-надкостничный лоскут ушивают наглухо узловыми швами. В течение последующих 10-12 суток (до снятия швов) на область альвеолярного отростка верхней челюсти два раза в сутки накладывается гель Колетекс-Бета слоем 1-2 мм, экспозиция 15-20 минут.
Заявляемый способ позволяет избежать воспалительных осложнений дентальной имплантации с закрытым синус-лифтингом, в том числе отторжения имплантата в случае перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи за счет стимуляции рекомбинантным интерлейкином-1β противовоспалительных и репаративных процессов, в том числе и процессов остеогенеза.
С целью обоснования предлагаемого метода проведено комплексное лечение 30 человек в возрасте от 30 до 64 лет (17 женщин, 13 мужчин), обратившихся в клинику для восстановления отсутствия зубов с помощью дентальной имплантации. Критерии включения в исследование: 1) наличие включенного и концевого дефекта зубных радов на верхней челюсти; 2) возраст от 25 до 70 лет; 3) информированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: 1) воспалительные заболевания и пролиферативные процессы верхнечелюстной пазухи; 2) гормональные нарушения; 3) онкологические заболевания; 4) аутоиммунные заболевания; 5) беременность, лактация; 6) отказ пациента от участия в обследовании.
Включенные в исследование пациенты рандомизацией последовательных номеров были разделены на две группы: 1) группа сравнения (n=15), больным которой проводилась дентальная имплантация на верхней челюсти с закрытым синус-лифтингом, без медикаментозного сопровождения иммунотропными средствами; 2) основная группа (n=15), где применялась локальная иммунокоррекция беталейкином по указанной выше методике. Пациентам проводилась установка корневидных имплантатов «Implantium» производства Южная Корея.
В процессе исследования у всех больных изучали ряд клинических признаков, позволяющих оценивать динамику послеоперационного течения процесса интеграции имплантатов и общего состояния больных - сроки (в сутках) исчезновения отека мягких тканей на лице, исчезновения краевой гиперемии и отека слизистой в периимплантной зоне, наличия изменений со стороны верхнечелюстной пазухи. Наблюдение в послеоперационном периоде проводилось на 3-е, 6-е, 12-е и 28-е сутки.
Проводилось рентгенологическое обследование больных, анализировались результаты ортопатомографии (ORTHOPHOS XG DS/Ceph - Германия) (исследование проводилось до оперативного вмешательства и в динамике); дентальной компьютерной томографии (трехмерный дентальный томограф «GALILEOS» фирмы Sirona (Германия) (исследование проводилась до оперативного вмешательства, после открытия имплантата и проведения манипуляции установки формирователя десны).
Аппаратом «Периотест» (PERIOTEST S фирма Сименс - Германия) фиксировались показания устойчивости имплантата в момент установки и раскрытия последнего.
В результате исследования было определено, что в группе пациентов, получавших иммунотерапию, в более ранние сроки регистрировались купирование признаков воспаления в зоне оперативного вмешательства (таблица 1). Гнойно-воспалительных осложнений (остеомиелит верхней челюсти, одонтогенных верхнечелюстной синусит) и отторжений установленных имплантатов у больных, которым проводилось лечение беталейкином, выявлено не было. Побочных реакций также не зарегистрировано. В то же время в группе сравнения у 1-го пациента (7%) в послеоперационном периоде развились воспалительные осложнения в виде ограниченного остеомиелита верхней челюсти и спустя три-четыре недели произошло отторжение имплантата. На пятые сутки после операции у двух больных (14%) развились явления острого одонтогенного синусита верхнечелюстной пазухи. У трех пациентов отмечалось сохранение отека слизистой оболочки полости рта в периимплантной зоне более шести дней.
Анализ результатов компьютерной томографии у больных, включенных в исследование, позволил выявить статистически значимое увеличение объема костной ткани у пациентов, локально получавших беталейкин к третьему месяцу наблюдения (таблица 2).
В показателях периотеста изучали объективную устойчивость имплантата для подтверждения его интеграции в момент раскрытия и выявили различия - в группе пациентов, получавших иммунотерапию, на момент раскрытия имплантата была зарегистрирована более выраженная степень остеоинтеграции (таблица 3).
Предлагаемый способ подтверждается следующим клиническим примерами.
Пример №1
Пациент X., 34 лет, обратился в клинику 16.02.2014 г. с жалобой на отсутствие первого моляра на верхней челюсти слева и дискомфорт при приеме пищи. Из анамнеза заболевания: зуб 26 был удален около двух лет назад из-за осложнения после эндодонтического лечения.
Проведено комплексное обследование. При клиническом обследовании в области отсутствующего зуба 26, выявлена небольшая атрофия альвеолярного гребня по высоте и ширине, при которой не требуется проведения костной пластики. Со стороны слизистой оболочки полости рта и прикрепленной десны выраженных изменений не обнаружено. Граничащие зубы 25 и 27 интактные. На компьютерной томографии патологии со стороны верхнечелюстной пазухи не было, высота кости от альвеолярного гребня до границы гайморовой пазухи составляла 7-8 мм в разных точках приложения.
Выполнена плановая операция: закрытый синус-лифтинг с одномоментной установкой дентального имплантата в позицию отсутствующего зуба 26, в процессе которой применен локально препарат беталейкин. Заживление проходило без осложнений. Пациенту проводились перевязки с Колетекс-Бета. Исчезновение локальных признаков воспаления регистрировались в среднем на 4-6 сутки.
Через четыре месяца выполнили установку формирователя десны, спустя месяц зафиксировали ортопедическую конструкцию.
Представлена компьютерная томограмма пациента для сравнения показателей плотности кости, которая сделана после установки имплантата (рис. 1, 3) и через четыре месяца в момент раскрытия последнего и фиксации формирователя десны (рис. 2, 4).
Пример №2
Пациент К., 44 лет, обратился в клинику 03.03.2014 г. с жалобой на отсутствие первого моляра, первого премоляра на верхней челюсти справа и дискомфорт при приеме пищи. Из анамнеза заболевания: зуб 16 и 14 были удалены год назад из-за осложнения после эндодонтического лечения.
Проведено комплексное обследование. При клиническом обследовании в области отсутствующих зубов 16 и 14 атрофии альвеолярного гребня выявлено не было. Ширина кости была достаточной для установки имплантатов в правильное ортопедическое положение без дополнительных костных пластик. Со стороны слизистой оболочки полости рта и прикрепленной десны выраженных изменений не обнаружено. Граничащие зубы 17 и 15 витальные. На компьютерной томографии патологии со стороны верхнечелюстной пазухи не было, высота кости от альвеолярного гребня до границы гайморовой пазухи на уровни отсутствующего зуба 16 составляла 6-7 мм в разных точках приложения.
Выполнена плановая операция: закрытый синус-лифтинг с одномоментной установкой дентального имплантата в позицию отсутствующего зуба 16, в процессе которой применен локально препарат беталейкин. В момент переламывания произошла непланированная точечная перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, что подтвердилось проведенной носоротовой пробой. Разрыв слизистой оболочки произошел из-за смещенного костного фрагмента, что впоследствии было видно на рентгенологическом снимке.
По схеме представленного способа применен локально раствор беталейкина. В послеоперационном периоде проводились перевязки с гелем Колетекс-Бета в виде местного нанесения по линии швов на раневую поверхность слизистой оболочки полости рта.
Послеоперационный период прошел без осложнений. Раскрытие имплантата и установка формирователя десны проведена по плану через четыре месяца.
Представлена компьютерная томограмма пациента для сравнения показателей плотности кости, которая сделана после установки имплантата (рис. 5, 7) и через четыре месяца в момент раскрытия последнего и фиксации формирователя десны (рис. 6, 8).
Установлено, что локальная иммунокоррекция беталейкином имела достоверно более высокую клинико-иммунологическую эффективность в сравнении с традиционными местными способами лечения. В процессе исследования патентуемого способа определено положительное влияние беталейкина на динамику послеоперационного течения. Особо следует подчеркнуть, что при возникающей вовремя проведении манипуляции закрытый синус-лифтинг перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи в послеоперационном периоде признаков отторжения имплантата не наблюдалось. При этом следует отметить что в группе сравнения пациентов при такой же ситуации возникли воспалительные осложнения и отторжение имплантатов.
Таким образом, предложенный способ локальной иммунокоррекции при проведении дентальной имплантации с одномоментным закрытым синус-лифтингом уменьшает риск осложнений.
Изобретение может применяться в медицине, в частности в хирургической стоматологии, для восстановления утраченных зубов способом дентальной имплантации.