Способ реконструкции сегментарных дефектов суставной губы вертлужной впадины
METHOD FOR RECONSTRUCTING SEGMENTAL DEFECTS OF ACETABULAR LABRUM

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с сегментарными дефектами суставной губы вертлужной впадины при фемороацетабулярном импинджменте.
В настоящее время существуют различные хирургические методики лечения пациентов с сегментарными дефектами суставной губы вертлужной впадины при фемороацетабулярном импинджменте (ФАИ), общим принципом которых является применение алло или аутотрансплантата сухожилия полусухожильной или тонкой мышцы с последующим замещением дефекта суставной губы с использованием погружных якорных фиксаторов. Наиболее часто пациентов с обозначенной патологией лечат консервативными способами, такими как иммобилизация, использование средств дополнительной опоры при ходьбе, физиолечение и лечебная гимнастика. Однако эффективность таких способов лечения остается низкой и при увеличении нагрузки приводит к рецидиву болевого синдрома и ограничению движений в суставе.
Известны способы лечения сегментарных дефектов суставной губы с использованием инвазивных методик, таких как открытый хирургический вывих (операция Dann-Gunz) и мини-инвазивный прямой передний доступ (операция mini-open). При этих методиках возможна реконструкция суставной губы под визуальным контролем. Однако данные способы травматичны и требуют длительной ребилитации. Необходимость использования металлоконструкций для фиксации флип-остеотомии большого вертела при операции Dann-Gunz увеличивает риски несращения большого вертела, связанные с расшатыванием металлоконструкций. Использование методики mini-open может сопровождаться риском развития неврологических осложнений, таких как повреждение латерального кожного нерва бедра и бедренного нерва.
Помимо инвазивных способов реконструкции, существуют малоинвазивные артроскопические методики. Известен способ реконструкции сегментарных дефектов губы вертлужной впадины, предложенный Itay Perets MD и соавторами (Circumferential Labral Reconstruction Using the Knotless Pull-Through Technique—Surgical Technique / I. Perets [et al.] // Arthrosc Tech. − 2017. – Vol. 6. − №3. – P. 695-698.  doi: 10.1016/j.eats.2017.01.014)
Пациента укладывают на ортопедический стол с паховым валиком. Используют спинальную анестезию. На этапе доступа задают тракцию с контрлатеральной стороны, затем - с оперируемой стороны. Доступ к суставу осуществляют через антеролатеральный, срединнолатеральный, дистальный латеральный и заднелатеральные порты, производят радиальную капсулотомию. При артроскопии оценивают состояние суставного хряща и состояние круглой связки. Трансплантат суставной губы готовят из сухожилия полусухожильной мышцы, сложенного пополам, к которому с одной стороны прикреплен анкер PushLock, петля FiberLoop – с другой. Трансплантат через каждые 2 см прошивают нитью Vicryl 3.0. Для формирования отверстий для якорных фиксаторов PushLock используют сверло 2.9 мм. Далее формируют каналы для якорных фиксаторов SutureTak по ходу ацетабулярного рима. Трансплантат протягивают в полость сустава при помощи петли FiberLoop, прикрепленной к концу трансплантата через заднелатеральный порт. После фиксации края трансплантата с помощью якорного фиксатора PushLock выполняют позиционирование и последующую фиксацию трансплантата суставной губы при помощи безузловых фиксаторов SutureTak  Knotless с шагом 6-8 мм, с помощью которых создают необходимое натяжение и фиксацию трансплантата суставной губы к ацетабулярному риму. По завершению фиксации, трансплантат укорачивают до необходимой длины при помощи электрокаутера. Петлю FiberLoop используют для удаления излишков трансплантата через заднелатеральный порт. После снятия тракции выполняют проверку состоятельности фиксации трансплантата.
Способ обладает рядом недостатков. Установка безузловых якорных фиксаторов SutureTak Knotless до проведения в сустав трансплантата суставной губы ухудшает визуализацию за счет наличия свободных нитей и усложняет внутрисуставные манипуляции. Укорачивание трансплантата после окончательной его фиксации с помощью электрокаутера повышает риски повреждения смежных отделов суставной губы. Авторы не сообщают о необходимости шва капсулы в зоне капсулотомии после окончательной фиксации трансплантата. Отсутствие шва капсулы увеличивает риски развития микронестабильности сустава.
Задача настоящего изобретения – разработка малоинвазивного способа восстановления целостности суставной губы и капсулы тазобедренного сустава для лечения пациентов с сегментарными дефектами суставной губы вертлужной впадины при фемороацетабулярном импинджменте.
Технический результат – снижение риска развития микронестабильности сустава за счет надежной фиксации трансплантата суставной губы, анатомичное восстановление целостности капсулы без применения дополнительных расходных материалов, уменьшение травматичности оперативного вмешательства, сокращение времени операции и реабилитации.
Технический результат достигается тем, что осуществляют доступы к периферическому отделу тазобедренного сустава через проксимальный переднелатеральный и передний порты, производят костную резекцию Сam и Pincer деформаций, над зоной сегментарного дефекта суставной губы выполняют радиальную капсулотомию, подготавливают аллотрансплантат, выполняют тракцию конечности, формируют заднелатеральный порт, на 5 мм выше уровня суставной щели рассверливают костные каналы по краям дефекта, через заднелатеральный порт к переднему проводят подготовленный аллотрансплантат, укладывают его в зону дефекта и фиксируют с помощью безузловых якорных фиксаторов Push Lock в подготовленных костных каналах, производят прокалывание суставной капсулы на 5 мм дистальнее зоны капсулотомии с последующим П-образным проведением нитей от безузлового якорного фиксатора PushLock через капсулу сустава, производят сгибание бедра до 20-30°, завязывают нити, срезают на уровне 5 мм над узлом.
Предпочтительно при протяженном дефекте суставной губы производят дополнительную фиксацию погружными якорными фиксаторами с контролируемым натяжением.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента укладывают на ортопедический стол с тракционной приставкой, используют валик для промежности. После формирования проксимального переднелатерального и переднего портов осуществляют доступы к периферическому отделу тазобедренного сустава. Без применения тракции нижней конечности по оси конечности производят костную резекцию Сam и Pincer деформаций под контролем ЭОП. При выявлении сегментарного дефекта суставной губы измеряют его протяженность гибкой артроскопической линейкой и выполняют радиальную капсулотомию над зоной повреждения с помощью одноразового ножа для капсулотомии (Arthrex). Подготавливают сухожильный аллотрансплантат диаметром 6-7 мм, длина определяется протяженностью повреждения суставной губы. Трансплантат прошивают свободной нитью типа Feber Wire по краям. Выполняют тракцию по оси конечности за голеностопный сустав, формируют заднелатеральный порт. По краям сегментарного дефекта суставной губы, на 5 мм выше уровня суставной щели рассверливают костные каналы 2,9×19,5 мм, а при протяженности дефекта суставной губы более 14 мм дополнительно рассверливают костные каналы между каналами, рассверленными по краям дефекта суставной губы. К краям дефекта в зону капсулотомии через все порты устанавливают силиконовые канюли диаметром 7 мм. Через передний порт к заднелатеральному проводят челночную петлю, с помощью которой за прошитую нить трансплантат вводят в полость сустава через заднелатеральный порт к переднему и располагают в зоне дефекта суставной губы, где фиксируют в ранее подготовленных костных каналах с помощью безузловых якорных фиксаторов Push Lock (Arthrex) 3,0×19,5 мм. После окончательной фиксации безузловых якорных фиксаторов Push Lock нити не срезают. При пролабировании трансплантата производят дополнительную фиксацию безузловыми якорными фиксаторами с контролируемым натяжением SutureTak (Arthrex) 3,0×12,7 мм с шагом 5-6 мм между швами для наилучшего позиционирования трансплантата.
После завершения фиксации трансплантата в области сегментарного дефекта суставной губы и контроля его расположения по краю вертлужной впадины тракцию нижней конечности снимают, и силиконовые канюли выводят за пределы капсулы сустава.
С помощью пенетрирующего граспера производят прокалывание суставной капсулы на 5 мм дистальнее зоны капсулотомии с последующим П-образным проведением нитей от безузлового якорного фиксатора PushLock через капсулу сустава.
Артроскоп располагают в проксимальном переднелатеральном порте экстраартикулярно с визуализацией нитей, проведенных через край капсулы.
Производят сгибание бедра до 20-30° для лучшей репозиции суставной капсулы в зоне предшествующей капсулотомии.
Завязывают нити, срезают их на уровне 5 мм над узлом.
Данный способ обладает рядом преимуществ.
Использование трех портов для доступа к тазобедренному суставу, проксимального переднелатерального, переднего и заднелатерального уменьшает травматичность операции. Использование силиконовых канюль облегчает доступ к суставу, не травмируя ткани, и позволяет быстро менять обзорный и инструментальный порты. Тракция за голеностопный сустав оперируемой конечности выполняется только на этапе реконструкции суставной губы, устранение Cam- и Pincer-деформаций осуществляется без использования тракции, что позволяет минимизировать риск тракционных нейропатий. Использование аллотрансплантата позволяет избежать болевого синдрома в области забора донорского сухожилия, ускоряя реабилитацию пациента. Последовательность фиксации и использование подготовленного по размеру сегментарного дефекта суставной губы трансплантата позволяет избежать затруднений при визуализации рабочего пространства, добиться адекватного расположения и натяжения трансплантата. Шов зоны капсулотомии позволяет снизить риск развития микронестабильности сустава, при этом дополнительный шовный материал не вводят в полость сустава (для шва капсулы используют нити якорных фиксатров Push Lock). Способ позволяет анатомично восстановить целостность капсулы, сократить время и стоимость операции.
Клинический пример 1.
Пациент К., 38 лет, поступил с жалобами на боль в области паха и большого вертела, усиливающуюся при занятиях спортом, ограничение движений в тазобедренном суставе. Диагноз МКБ-10: М16.3 – Левосторонний диспластический коксартроз 2 ст. Комбинированный фемороацетабулярный импиджмент, повреждение суставной губы. Из анамнеза известно, что пациент с детского возраста занимался спортом. Болевой синдром и ограничение движений прогрессировали постепенно в течении последних 2-х лет. Лечился консервативно без существенного улучшения. После физикального, рентгенологического и МРТ-исследования были выявлены признаки фемороацетабулярного импиджмента, и подтверждено повреждение суставной губы с сегментарным дефектом. Размер сегментарного дефекта по данным МРТ составлял менее 14 мм. Было рекомендовано оперативное лечение – лечебно-диагностическая артроскопия, корригирующая остеотомия проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, реконструкция суставной губы. 18.12.18 года согласно заявленному способу проведена операция. Использовался аллотрансплантат полусухожильной мышцы диаметром 7 мм, длиной 14 мм. Были подготовлены 2 костных канала по краям дефекта. Трансплантат был фиксирован только с использованием якорных фиксаторов Push Lock с последующим ушиванием зоны касулотомии.
Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан на амбулаторное лечение через 2 дня после оперативного вмешательства со следующими рекомендациями: ходьба на костылях в течение 4-х недель после операции; прием нестероидных противовоспалительных средств в течение 1 недели; прием средств для профилактики тромбозов и тромбоэмболий до 20 дней после операции; ограничение физических нагрузок в течение 2 месяцев;  проведение курса амбулаторного лечения в поликлинике по месту жительства: лечебная физическая культура, физиотерапевтическое лечение.
Пациент осмотрен через 12 месяцев после операции, результатами доволен. Отмечается улучшение состояния в связи с отсутствием болей в тазобедренном суставе, объем движений полный, пациент вернулся к прежней физической активности и спорту. При повторном МРТ-исследовании признаков лизиса, несостоятельности трансплантата обнаружено не было. При физикальном обследовании отсутствуют признаки микронестабильности тазобедренного сустава (отрицательный тест HEER).
Клинический пример 2.
Пациентка Т., 49 л. Обратилась с жалобами на болевой синдром в области паха, ягодицы и большого вертела. Болевой синдром усилился после тяжелой физической нагрузки. Диагноз: М16.3 Диспластический коксартроз 1ст., фемороацатабулярный импиджмент. МРТ диагностика пораженного сустава позволила визуализировать повреждение суставной губы, протяженностью 20 мм. Пациентке был предложен курс консервативного лечения в течении 6 недель. После курса консервативного лечения (НПВС-терапия, лечебная гимнастика, физиолечение) пациентка отметила незначительное снижение болевого синдрома и не отметила увеличения объема движений в пораженном суставе. Пациентке предложена хирургическая коррекция фемороацетабулярного импиджмента и пластики суставной губы. 25.01.19 выполнено оперативное лечение согласно заявленного способу. Учитывая большую протяженность дефекта суставной губы (20 мм), было подготовлено 3 костных канала в области передне-верхнего сегмента вертлужной впадины (2 по краям, 1 по центру дефекта) и использовалось 3 якорных фиксатора (2 фиксатора PushLock по краям дефекта и 1 SutureTak по центру), что позволило достичь удовлетворительного позиционирования и фиксации трансплантата в зоне дефекта. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на следующий день после операции со следующими рекомендациями: ходьба на костылях в течение 4-х недель после операции; прием нестероидных противовоспалительных средств в течение 1 недели; прием средств для профилактики тромбозов и тромбоэмболий до 20 дней после операции; ограничение физических нагрузок в течение 2 месяцев;  проведение курса амбулаторного лечения в поликлинике по месту жительства: лечебная физическая культура, физиотерапевтическое лечение.
Пациентка осмотрена через 12 месяцев после операции, результатами довольна. Болевой синдром на момент осмотра отсутствовал. Объем движений в суставе полный. Пациента вернулась к привычной работе и физическим нагрузкам. При повторном МРТ-исследовании признаков лизиса, несостоятельности трансплантата обнаружено не было. При физикальном обследовании отсутствуют признаки микронестабильности тазобедренного сустава (отрицательный тест HEER).