Способ лечения больных с хронической инсомнией
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH CHRONIC INSOMNIA

Изобретение относится к медицине, а именно к сомнологии и физиотерапии, и может быть использовано для лечения хронической инсомнии (ХИ).
Инсомния (бессонница) представляет собой клинический синдром, который характеризуется жалобами на расстройство ночного сна (трудности инициации, поддержания сна или пробуждение раньше желаемого времени) и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие, даже когда времени и условий для сна достаточно (The International classification of sleep disorders, 2017). В таком понимании распространенность инсомнии в общей популяции оценивается в 9-15% (Lichstein K.L. et al., 2016). Несмотря на то, что симптомы инсомнии не кажутся опасными, и многие пациенты привычно живут с ними на протяжении многих лет, это состояние значительно снижает качество жизни, увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий (в 2,5-4,5 раза), производственных травм (в 8 раз) и частоту госпитализаций. Кроме того, по данным десятилетнего когортного исследования, короткий сон (<5 ч по сравнению с 8-часовым ночным сном) в 1,45 раза увеличивает риск возникновения ишемии миокарда. Японские исследователи отметили, что ночной сон менее 5 ч в 2-3 раза увеличивает риск инфаркта миокарда (S. Ikehara et al., 2009).
В связи с широким распространением инсомнии прямые и непрямые медицинские расходы на болезнь из-за снижения работоспособности и качества жизни пациентов составляют серьезную экономическую нагрузку на бюджет для общества и органов здравоохранения.
Поскольку возможность современных методов в лечении больных с ХИ недостаточно эффективна и ограничена, актуален поиск новых подходов, разработка и совершенствование методов реабилитации, успешного лечения ХИ.
Известен способ лечения ХИ фармакотерапевтическим методом, заключающийся в применении препаратов из группы различных снотворных средств (Эффективность методов поведенческой и лекарственной терапии хронической инсомнии: обзор литературы Пчелина П.В., Полуэктов М.Г. Медицинский алфавит. 2016. Т. 1. №1 (264). С. 6-10).
Недостатком известного способа являются необходимость длительного или постоянного приема лекарств, формирование привыкания и зависимости от них, возникновение побочных реакций и осложнений, угрожающих здоровью и жизни больных. В некоторых случаях, например, при длительном приеме возрастает риск развития феномена «рикошетной» инсомнии при отмене препаратов. Особенности патогенеза и психофизиологических факторов поддержания ХИ, требует полноценного комплексного подхода в лечении данных пациентов, что невозможно обеспечить назначением только медикаментозного лечения. Кроме того, лечение лекарственными препаратами имеет лишь симптоматический характер, при котором игнорируются истинные причины бессонницы, в частности, такие невротические расстройства, как тревожно-депрессивные состояния.
Наиболее близким по достигаемому техническому результату (прототип) является лечение больных ХИ путем применения физиотерапевтического метода, при котором больные получают импульсную магнитную и/или электрическую стимуляцию мозга во время ночного сна. При применении данного метода происходит нормализация архитектуры ночного сна: появление и/или углубление 3 и 4 фаз ночного сна, увеличение индекса дельта-волн, повышение глубины сна (снизилась мышечная активность во сне и т.д.), улучшение настроения и дневной активности пациентов (Способ нормализации архитектуры сна больных депрессиями, тревожными расстройствами, обсессивно-компульсивными расстройствами и тяжелыми инсомниями посредством импульсной магнитной и электростимуляции во время медленноволновых фаз ночного сна человека, Дунаевский Л.В, Индурский П.А. №2304988). Способ осуществляют следующим образом: на голову пациента накладывают электроды для записи сомнограммы, на его теле закрепляют источник стимуляции, и пациента укладывают спать. Запись и текущий анализ ЭЭГ проводят в течение всего ночного сна. При появлении отчетливых признаков 2-й стадии медленноволнового сна в первом цикле сна проводят импульсную стимуляцию мозга с помощью магнитных и/или электрических источников стимуляции на фиксированной частоте, максимально приближенной к значению характерной для данного пациента дельта частоты, на которой достигается максимум энергетического спектра ЭЭГ пациента в диапазоне 0,5÷4 Гц. Амплитуда стимуляции должна обеспечивать полную неинвазивность стимула и в том числе не пробуждать пациента от сна. Если длительность медленноволновой фазы до ближайшего появления признаков наступления REM-фазы сна превышает 10 мин, то стимуляция в первом цикле сна продолжается до начала REM-фазы, в противном случае она продолжается около 10 мин. Указанную стимуляцию осуществляют затем во всех последующих медленноволновых фазах сна в течение всей ночи, причем во втором и последующих циклах сна ее минимальная продолжительность (во время медленноволновых фаз сна) может быть увеличена до 15-20 мин в каждом цикле. Общая длительность первого курса терапии составляет не менее 10 ночей со стимуляцией. Перерывы более чем на 1 ночь недопустимы. Затем принимают решение о продолжении курса, либо о переходе на другой вид стимуляции, то есть если в первом курсе терапии использовали магнитную стимуляцию, то во втором применяют электрическую импульсную стимуляцию и наоборот. Возможно также либо чередование магнитной и электрической стимуляции внутри одного курса.
Недостатком известного способа является высокая трудоемкость, связанная с задействованием большого количества времени и ресурсов для лечения одного пациента, участия в лечении специалистов высокого уровня, применения дорогостоящего специализированного оборудования, малая пропускная способность, в связи с чем это обуславливает очевидную дороговизну такого способа лечения и недоступность для многих категорий пациентов с хронической инсомнией.
Авторами предлагается высокоэффективный способ немедикаментозного лечения больных с хронической инсомнией - применение транскраниальной магнитотерапии (ТКМТ) в комплексном санаторно-курортном лечении, позволяющий существенно уменьшить ночные симптомы инсомнии, улучшить состояние больных во время дневного бодрствования, уменьшить вегетативные нарушения, снизить дневную сонливость, скорректировать психоэмоциональный статус, повысить трудоспособность и улучшить качество жизни пациентов.
Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения больных хронической инсомнией.
Технический результат достигается тем, что больному на фоне комплексного лечения через день проводят транскраниальную магнитотерапию на аппарате «АМО-Атос» с приставкой «Оголовье». Терминалы «бегущего» магнитного поля располагаются в височно-затылочной области с двух сторон головы. Индукция поля на поверхности терминалов 45 мТл, частота сканирования поля 2-10 Гц. Первые 2 сеанса проводили на частоте 2 Гц (частота нормального ритма сердечно-сосудистой системы), последующие - на частоте 10 Гц (частота нормального альфа-ритма ЭЭГ мозга). Курс ТКМТ состоял из 10 процедур, назначаемых через день по 15 мин.
Способ осуществляют следующим образом.
На фоне комплексного лечения, включающего общие азотно-кремнистые ванны с пониженным содержанием радона, лечебный массаж шейно-воротниковой области, групповую психотерапию, терренкуры, когнитивно-поведенческую терапию, проводят ТКМТ. Для проведения ТКМТ височно-затылочных областей используют аппарат магнитотерапевтический «АМО-АТОС» с приставкой «ОГОЛОВЬЕ», внесен в реестр медицинской техники и разрешен Министерством Здравоохранения России к применению в медицинской практике (Регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12325 от 18.11.2011 г., ООО «ТРИМА», г. Саратов).
ТКМТ проводят в положении пациента сидя на кушетке, под контролем медицинской сестры физиокабинета. Терминалы «бегущего» магнитного поля располагают в височно-затылочной области с двух сторон головы с использованием приставки «ОГОЛОВЬЕ». Первые сеансы проводили на частоте 2 Гц (частота нормального ритма сердечно-сосудистой системы), последующие - на частоте 10 Гц (частота нормального альфа-ритма ЭЭГ мозга). Начиная с 5й процедуры в середине процедуры включали режим «стохас» в течение 2 минут, затем сеанс продолжался на частоте 10 Гц. Индукция поля на поверхности терминалов 45 мТл. Курс ТКМТ состоял из 10 процедур по 15 мин, проводимых через день.
Больные хорошо переносят лечение, побочных эффектов не наблюдалось. Заявленным способом пролечено 122 пациента с верифицированным диагнозом хроническая инсомния, средний возраст 54±2,4 года.
Обследование больных включало:
1. Изучение анамнеза заболевания, анализ симптомов нарушений ночного сна, дневной функциональной активности и дневной сонливости.
2. Определение динамики тревоги и депрессии по шкале HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond A.S., Snaith R.P.).
3. Изучение динамики вегетативных показателей по данным кардиоритмографии (мода, амплитуда моды, вариационный размах, индекс напряжения, вегетативный показатель ритма).
4. Полисомнографическое исследование: общее время сна, толерантность ко сну, индекс эффективности сна, индекс пробуждений, время бодрствования во время сна, процентное соотношение стадий сна.
5. Исследование динамики качества жизни (КЖ) по общему русифицированному опроснику Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36).
Клинические исследования показали, что после курса реабилитационной терапии у больных с ХИ в основной группе отмечалось достоверное уменьшение субъективных жалоб на нарушения сна, таких как: боязнь не заснуть на 21,7% (р<0,05), трудности с засыпанием на 26,1% (р<0,05), пробуждения среди ночи на 30,4% (р<0,05), ночью «лезут мысли в голову» на 21,7% (р<0,05). По данным оценки симптомов нарушения дневного функционирования в основной группе отмечено достоверное снижение таких симптомов как: разбитость по утрам на 34,8% (р<0,05), головная боль по утрам на 36,2% (р<0,05), дневная сонливость на 23% (р<0,05), снижение работоспособности на 28,4% (р<0,05), снижение памяти на 30,4% (р<0,05), хроническая дневная усталость на 22,4% (р<0,05), снижение сексуального желания на 27,8% (р<0,05), снижение настроения на 19,8% (р<0,05), раздражительность на 17,9% (р<0,05), внутренняя напряженность на 17,6% (р<0,05), тревожность на 24,0% (р<0,05), депрессия на 28,5% (р<0,05).
При анализе результатов по Эпвордской шкале дневной сонливости достоверные различия получены внутри основной группы до и после лечения, и при сравнении групп после лечения (р<0,05), что свидетельствует о статистически значимом уменьшении дневной сонливости у пациентов, получавших комплекс санаторно-курортного лечения с включением ТКМТ. Так, в основной группе выявлено снижение с 7,3±0,5 баллов до 4,9±0,4 баллов (р<0,05). В группе сравнения мы тоже получили улучшение, но оно не достигает принятого уровня достоверности - снижение с 7,5±0,5 баллов до 6,3±0,4 баллов (р>0,05).
При анализе изменения балльной оценки тревоги и депрессии по шкале HADS выявлена достоверная положительная динамика внутри обеих групп. Так, в результате лечения в основной группе выявлено снижение тревоги на 34,5%, депрессии на 30% (р<0,05). В группе сравнения тревога уменьшилась на 12% (р<0,05), депрессия 11,4% (р<0,05). Вместе с тем в основной группе пациентов, получавших комплексное лечение с включением ТКМТ, она была статистически более значимой (р<0,05).
После применения лечебных комплексов при исследовании текущего функционального состояния отмечена благоприятная динамика в изменении вегетативного тонуса. Выявлено статистически значимое уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы, что подтверждалось снижением ИН как в основной группе в 2,1 раза (р<0,05), что свидетельствует об уменьшении проявлений симпатикотонии и формировании устойчивой адаптации к воздействиям различных факторов внешней среды. Следует отметить, что в основной группе после лечения пациентов с гиперсимпатикотонией (ИН>120 у.е.) не выявлено. В случаях активности парасимпатического отдела ИН вырос в 1,5 раза, что свидетельствует об уменьшении проявления ваготонии и повышении адаптационно-приспособительных реакций организма. В целом, после проведенного комплексного лечения как в основной группе, так и в группе сравнения, гиперсимпатикотония не определялась. Показатель амплитуды моды (АМо), который отражает степень влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм в основной группе у «симпатотоников» уменьшился в 1,2 раза (р<0,05), в группе «ваготоников» значимой динамики не выявлено. Вариационный размах (BP), характеризующий степень влияния парасимпатического отдела ВНС на сердечный ритм, увеличился у «симпатотоников» соответственно в 1,5 раза (р<0,05), у «ваготоников» уменьшился в 1,2 раза. Вегетативный показатель ритма (ВПР) у «симпатотоников» уменьшился в 1,8 раза, что позволяет судить об уменьшении смещения вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической регуляции сердечного ритма (р<0,05). У «ваготоников» ВПР увеличился в 1,3 раза, что свидетельствует о снижении смещения вегетативного баланса в сторону парасимпатической регуляции сердечного ритма. У пациентов с нормотоническим типом ВНС исходные показатели достоверно не изменились. В группе сравнения также отмечены положительные изменения вегетативного тонуса, но они статистически не достоверны р>0,05). В результате лечения количество больных с нормальным состоянием тонуса ВНС в основной группе возросло с 22,6% до 42% (р<0,05), в группе сравнения с 18,3% до 25% (р>0,05). Увеличение количества больных с нормотонией в основной группе обусловлено уменьшением пациентов в группе «симпатотоников» на 15,7% (р<0,05) и в группе «ваготоников» на 1,7% (Р>0,05).
Анализ данных полисомнографии показал улучшение качества сна после санаторно-курортного лечения у пациентов обеих групп наблюдения. Однако результат лечения в основной группе был статистически более значимым, так в основной группе время бодрствования во время сна (WASO) уменьшилось на 39,5 (28,8%) мин (р<0,05), в группе сравнения - на 17,2 мин (12,5%) (р<0,05). Количество пробуждений во время сна в основной группе к концу курса лечения уменьшилось на 10 (24,1%) (р<0,05), в группе сравнения на 5,3 (11,3%) (р<0,05). Латентность засыпания в основной группе после комплексного санаторно-курортного лечения соответствовала 10,9 (23,7%) (р<0,05), в группе сравнения 4,6 (9,8%) (р<0,05). Снижение индекса пробуждения в основной группе соответствовало 7,4 (30,8%) (р<0,05), в группе сравнения 3,9 (16,2%) (р<0,05). Включение ТКМТ в комплексное санаторно-курортное лечение больных с хронической инсомнией улучшило эффективность сна на 5,2 (7,1%) (р<0,05). В группе сравнении, пациенты которой получали только базисную терапию улучшение эффективности сна было не достоверно -3,2 (4,3%) (р>0,05).
В результате комплексного санаторно-курортного лечения с включением ТКМТ при анализе показателей КЖ по шкалам опросника SF-36 отмечается, что у всех пациентов основной группы фиксируется статистически значимое увеличение бальной оценки всех показателей КЖ как со стороны физического, так и со стороны психологического компонента здоровья. Следует отметить, что среди показателей психологического компонента здоровья наибольшие положительные изменения зафиксированы по показателю ролевого эмоционального функционирования (увеличение на 63%, р<0,05) и жизнеспособности (увеличение на 49,4%, р<0,05), социального функционирования на 33,8% (р<0,05) и психического здоровья на 44,8% (р<0,05), что согласуется с выраженным антидепрессивным и снижающим тревогу эффектами проведенных реабилитационных мероприятий в основной группе. В результате этого пациенты отмечают повышение личной эффективности в выполнении ежедневного труда и повседневных бытовых обязанностей, обусловленной улучшением эмоционального состояния. Существенные изменения динамики всех показателей КЖ психологического компонента здоровья пациентов основной группы свидетельствуют о тесной связи между наличием у пациентов хронической инсомнии и развитием у них на этом фоне различных психоэмоциональных нарушений, социальных дезадаптаций и ограничений в реализации своего потенциала, которые в совокупности значительно снижают уровень КЖ данных пациентов и приводят к развитию тревоги, астении, депрессии и вегетативной дисфункции. В группе сравнения также отмечалась положительная достоверная динамика показателей КЖ, но она была статистически менее значимой по всем шкалам, чем в основной группе
Таким образом, включение транскраниальной магнитотерапии в комплексное санаторно-курортное лечение в лечение пациентов с хронической инсомнией достоверно уменьшает субъективные клинические симптомы, снижает дневную сонливость, улучшает психоэмоциональный статус, способствует нормализации вегетативного тонуса, повышает качество сна и качество жизни больных.
Клинический пример I
Больная Б., 49 лет, поступила на санаторно-курортное лечение в санаторий «Сибирь» г. Белокуриха с жалобами на пробуждения среди ночи, трудности с засыпанием, боязнь не заснуть, беспокойный и не освежающий сон, разбитость по утрам, дневную сонливость, хроническую дневную усталость, раздражительность, тревожность, внутренняя напряженность, снижение настроения, депрессию, учащенное ночное мочеиспускание, ощущение сердцебиений ночью.
Диагноз: G47.0 Хроническая психофизиологическая инсомния (условно-рефлекторного генеза) на фоне тревожно-депрессивного состояния. Нарушение восприятия сна. Синдром вегетативной дистонии по смешанному типу.
Пациентке на фоне базового санаторно-курортного лечения проведен курс транскраниальной магнитотерапии на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «ОГОЛОВЬЕ». Параметры лечения: терминалы "бегущего" магнитного поля располагались в височно-затылочной области с двух сторон головы; индукция поля на поверхности терминалов 45 мТл, частота сканирования поля 2-10 Гц. Первые сеансы проводили на частоте 2 Гц, последующие - на частоте 10 Гц. Начиная с 5й процедуры в середине процедуры включали режим «стохас» в течение 2 минут, затем сеанс продолжался на частоте 10 Гц. Процедуры проводили через день, продолжительность воздействия 15 минут, на курс - 10 процедур. Больная хорошо переносила лечение, побочных эффектов не наблюдалось.
После курса лечения больная отмечала улучшение общего самочувствия, субъективно улучшился процесс засыпания, исчезла «боязнь не заснуть», уменьшилось количество пробуждений ночью, исчезли ощущения ночных сердцебиений, улучшилось настроение.
По данным полисомнографии после курса транскраниальной магнитотерапии уменьшилась продолжительность засыпания с 68 до 38 минут, увеличилась продолжительность глубокого медленно-волнового сна (заметно вырос индекс дельта-волн, возросла общая доля дельта-сна, увеличилось количество сонных веретен в ночной ЭЭГ, снизилась мышечная активность во сне и т.д.), индекс эффективности сна увеличился на 34,3%. Уменьшилось время бодрствования во время сна с 1 часа 45 минут до 53 минут.
По показателям шкалы бальной оценки дневной сонливости Эпворда выявлено снижение на 3 балла (с 8 до 5 баллов). При анализе изменения балльной оценки тревоги и депрессии по шкале HADS произошло снижение тревоги на 15%, депрессии на 11%.
По данным кардиоритмографии до лечения пациентка по состоянию вегетативного тонуса относилась к группе симпатотоников. После применения лечебного комплекса при исследовании текущего функционального состояния отмечена благоприятная динамика в изменении вегетативного тонуса. Произошло снижение ИН с 116 у.е. до 68 у.е. (41,3%), показатель АМо уменьшился с 56% до 44% (21,4%), BP увеличился с 0,22 с. до 0,34 с. (35%). Это свидетельствует о нормализации вегетативного тонуса пациентки в результате лечения.
В результате анализа показателей КЖ определено улучшение как со стороны физического, так и со стороны психологического компонента здоровья после комплексного санаторно-курортного лечения с включением ТКМТ в сравнении с исходным уровнем показателей КЖ данного пациента. Наибольшие положительные изменения зафиксированы по показателю ролевого эмоционального функционирования (увеличение на 43,3%, р<0,05), жизнеспособности (увеличение на 36,2%, р<0,05), социального функционирования на 28,8% (р<0,05), психического здоровья на 25,2% (p<0,05).
Клинический пример 2
Больной К., 58 лет, поступил на санаторно-курортное лечение в санаторий «Сибирь» г. Белокуриха с жалобами на пробуждения среди ночи, трудности с засыпанием, боязнь не заснуть, беспокойный и не освежающий сон, ночью «лезут мысли в голову», разбитость по утрам, раздражительность, снижение настроения, головную боль по утрам, дневную сонливость, снижение работоспособности и памяти, хроническую дневную усталость, сердцебиения и перебои в работе сердца ночью.
Диагноз: G47.0 Хроническая психофизиологическая инсомния, легкой степени тяжести, на фоне тревожно-депрессивного состояния. Артериальная гипертензия II ст, 2 степени. ГЛЖ. Редкая желудочковая экстрасистолия. НК I ст.
Больному на фоне базового санаторно-курортного лечения проведен курс транскраниальной магнитотерапии на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «ОГОЛОВЬЕ». Параметры лечения: терминалы "бегущего" магнитного поля располагались в височно-затылочной области с двух сторон головы; индукция поля на поверхности терминалов 45 мТл, частота сканирования поля 2-10 Гц. Первые сеансы проводили на частоте 2 Гц, последующие - на частоте 10 Гц. Начиная с 5й процедуры в середине процедуры включали режим «стохас» в течение 2 минут, затем сеанс продолжался на частоте 10 Гц. Процедуры проводили через день, продолжительность воздействия 15 минут, на курс - 10 процедур. Больной хорошо переносил лечение, побочных эффектов не наблюдалось.
После курса лечения больной отмечал улучшение общего самочувствия, субъективно улучшился процесс засыпания, исчезла боязнь не заснуть, уменьшилось количество пробуждений ночью, исчезла головная боль по утрам и дневная сонливость, улучшилось настроение, работоспособность и память.
По данным полисомнографии после курса транскраниальной магнитотерапии уменьшилась продолжительность засыпания с 62 до 24 минут, увеличилась продолжительность глубокого медленно-волнового сна (возросла доля дельта-сна к общему времени сна, увеличилось количество сонных веретен в ночной ЭЭГ), произошла нормализация структуры сна, а также повышение индексов эффективности во всех стадиях. Индекс эффективности сна увеличился с 31, 4 до 76,8%. Уменьшилось время бодрствования во время сна с 2 часа 13 минут до 44 минут.
По показателям шкалы бальной оценки дневной сонливости Эпворда выявлено снижение на 4 балла (с 9 до 5 баллов). При анализе изменения балльной оценки тревоги и депрессии по шкале HADS произошло снижение тревоги на 18% депрессии на 23%.
По данным кардиоритмографии до лечения пациент по состоянию вегетативного тонуса относился к группе симпатотоников. После применения лечебного комплекса при исследовании текущего функционального состояния отмечено положительное изменение вегетативного тонуса. Произошло снижение ИН с 128 у.е. до 78 у.е. (67%), показатель АМо уменьшился с 70% до 54% (7,1%), BP увеличился с 0,18 с. до 0,32 с. (55,9%).
В результате анализа определено улучшение всех показателей КЖ психологического компонента здоровья пациента: увеличение жизнеспособности на 44,4% (р<0,05), социального функционирования на 36,8% (р<0,05), ролевого эмоционального функционирования на 62% (р<0,05) и психического здоровья на 34,8% (р<0,05). При оценке физического компонента наилучшие результаты получены по показателям физического функционирования 32,3% (р<0,05), и общего здоровья 26,8% (р<0,05).
Таким образом, заявляемый способ лечения больных хронической инсомнией обладает высокой эффективностью прост в применении и позволяет его использовать в первичном звене здравоохранения, может быть применен в амбулаторных, стационарных, санаторно-курортных условиях лечения.