СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТОГО МИКРОАНАСТОМОЗА ПО ТИПУ "КОНЕЦ В БОК"
METHOD FOR CREATION OF END-TO-SIDE VASCULAR MICROANASTOMOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии и микрохирургии, и может быть использовано при формировании микрососудистых анастомозов.
Известен способ наложения венозного анастомоза по типу "конец в бок", включающий разрез вены-реципиента и вшивания в этот разрез вены-трансплантата. При этом выполняют косой разрез вены-трансплантата, а на вене-реципиенте производят дугообразный разрез длиной, равной диаметру вшиваемой вены-трансплантата. Затем накладывают узловые швы на заднюю губу анастомоза. Далее иссекают переднюю стенку вены по дуге и проводят наложение узловых швов на переднюю губу анастомоза (Способ наложения анастомоза «конец в бок»: патент РФ 2292850, А61В 17/11 / Забиров Э.М., Нузов Б.Г., Каган И.И., Лайков А.В., Ким В.И.; опубл. 10.02.2007).
К недостаткам данного способа следует отнести невозможность сопоставления однородными слоями стенок сшиваемых сосудов, а также высокую вероятность тромбообразования из-за сложности визуализации остаточных элементов (адвентиция, медия) сосуда-рециента в просвете сососуда-трансплантата после формирования в нем отверстия.
К недостаткам также следует отнести трудность иссечения передней стенки сосуда после наложения швов на заднюю губу анастомоза, т.к. при малом диаметре сшиваемых сосудов может повредиться стенка сосуда или прорежутся наложенные швы. Кроме того, на этот шаг затрачивается дополнительное время.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ наложения сосудистого микроанастомоза по типу "конец в бок", при котором перед сшиванием стенки сосудов подкрашивают стерильным 1%-ным водным раствором метиленового синего. После чего конец сосуда-донора фиксируют к сосуду-реципиенту двумя одиночными швами, расположенными по оси сосуда-реципиента напротив друг друга. Затем от одного одиночного шва до другого накладывают непрерывный шов с ослабленными петлями. После этого петли разрезают, а концы каждой петли связывают попарно. Аналогичным образом накладывают швы на противоположную сторону анастомоза (Патент РФ 2533030, МПК А61В 17/00, А61В 17/11. Способ наложения сосудистого микроанастомоза по типу «конец в бок» / Бывальцев В.А., Белых Е.Г., Дамдинов Б.Б., Сороковиков В.А.; опубл. заявитель и патентообладатель ФГБУ "НЦРВХ" СО РАМН. - №2013121518; заявл. 07.05.2013; опубл. 20.11.2014, Бюл. №32).
К недостаткам известного способа следует отнести непродолжительность эффекта подкрашивания стенок сосудов раствором метиленового синего, которое сохраняется не более 5 мин, а на наложение анастомоза уходит от 10 до 40 мин. В то же время такое подкрашивание легко смывается ликвором и/или раствором, орошающим операционное поле.
Также к недостаткам известного способа следует отнести и прием одновременного формирования ряда петель в количестве до 5-7, которые могут запутаться и тем самым затруднить визуализацию области наложения следующего шва, что потребует дополнительного времени на исправление их положения.
Кроме этого, при наложении швов необходимо постоянно фиксировать иглу в поле зрения микроскопа, которая под действием упругости нити может выходить из поля зрения. Поиск иглы связан с дополнительными перемещениями микроскопа по операционному полю, что является отвлекающим фактором, также занимающим определенное время.
Все указанные недостатки затрудняют визуализацию и процесс наложения микрососудистого анастомоза.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа формирования сосудистого микроанастомоза по типу "конец в бок", позволяющего снизить трудоемкость и упростить процесс наложения швов.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение трудоемкости формирования анастомоза за счет стойкого окрашивания стенок сшиваемых сосудов, а также за счет исключения смещения иглы за границы поля обзора операционного микроскопа.
Технический результат достигается тем, что способ наложения сосудистого микроанастомоза по типу "конец в бок" включает формирование конца сосуда-донора и отверстия в стенке сосуда-реципиента, подкрашивание стенок сшиваемых сосудов стерильным раствором красителя, фиксацию конца сосуда-донора к сосуду-реципиенту одиночными швами.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что стенки сшиваемых сосудов подкрашивают стерильным 1%-ным водным раствором генцианвиолета.
Отличительный прием предлагаемого способа также заключаются и том, что сосуд-донор с сосудом-реципиентом сшивают последовательными одиночными узловыми швами. При этом накладывают первый шов и вкалывают иглу в стенки сшиваемых сосудов для второго шва. В таком положении иглу оставляют и завязывают узлы, используя конец нити и петлю от первого шва, после чего нить отрезают. Далее аналогичным образом накладывают следующие одиночные узловые швы.
Сопоставительный анализ заявляемого технического решения с прототипом позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы установлено, что предполагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области и смежных областях медицины. Авторами не найдено способа наложения сосудистого микроанастомоза по типу "конец в бок", содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Использование в качестве красителя стерильного 1%-ного водного раствора генцианвиолета позволяет получить стойкое окрашивание стенок сшиваемых сосудов, которое держится на сосуде до окончательного этапа формировоания микрососудистого анастомоза, т.е. более 40 мин.
Фиксация конца сосуда-донора к сосуду-реципиенту двумя одиночными швами, расположенными напротив друг друга, позволяет сопоставить и зафиксировать в заданном положении отверстия анастомозируемых сосудов.
Предлагаемое последовательное наложение одиночных узловых швов позволяет постоянно контролировать расстояние между ними, так как последующий вкол иглы проводят без натяжения стенки сосуда предыдущим швом. При этом игла, оставляемая в стенках сшиваемых сосудов (в состоянии их прокола), поддерживает эти стенки, предотвращая их слипание.
Фиксация иглы в стенках сшиваемых сосудов также облегчает ее поиск и захват для наложения следующего шва, тем самым экономится время формирования анастомоза.
При дальнейшем продвижении иглы сформированная петля поддерживает стенки сосудов, предотвращая их спадание и подвертывание, в результате чего исключается подшивание противоположной сшиваемым стенки сосуда, что также облегчает и ускоряет процесс наложения швов.
Последующее разрезание петли нити и связывание ее концов между собой позволяют получить ряд последовательных одиночных узловых швов, равномерно расположенных на стороне анастомоза, что обеспечивает сопоставление одноименными слоями стенок анастомозируемых сосудов. Аналогичное наложение швов на противоположной стороне анастомоза позволяет закончить его формирование.
Вышеперечисленные приемы заявляемого способа обеспечивают снижение трудоемкости при обеспечении возможности равномерного наложения швов, которое достигается за счет обеспечения длительной визуализации окраски слоев стенок сшиваемых сосудов, а также за счет исключения смещения иглы за границы поля обзора операционного микроскопа.
Из изложенного следует, что предлагаемый способ наложения сосудистого микроанастомоза по типу «конец в бок» соответствует критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в микрохирургии при наложении сосудистого микроанастомоза по типу «конец в бок». Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа наложения сосудистого микроанастомоза по типу «конец в бок» поясняется фиг. 1, где 1 - артерия донор, 2 - артерия реципиент, 3 и 4 - одиночные швы, расположенные напротив друг друга, 5 - конец нити, 6 - игла.
Предложенный способ осуществляют при использовании оптического увеличения в 12-30х и микрохирургического инструментария.
Формируют сопоставимые по размеру конец артерии донора 1 и отверстие в боку артерии реципиенте 2. Для визуализации стенок артерий 1 и 2 их подкрашивают кончиком микропинцета, смоченного в стерильном 1%-ном водном растворе генцианвиолета. Конец сосуда донора 1 фиксируют к сосуду реципиенту 2 двумя одиночными швами 3 и 4, расположенными на 0 и 180°, т.е. напротив друг друга по оси сосуда-реципиента.
Далее анастомозируемые сосуды 1 и 2 сшивают последовательными одиночными узловыми швами. При этом накладывают первый шов и вкалывают иглу 6 в стенки сшиваемых сосудов 1 и 2 для второго шва. В таком положении иглу 6 оставляют. Используя конец нити 5 и петлю от первого шва, завязывают узел. После этого нить петли первого шва отрезают. Далее аналогичным образом накладывают следующие одиночные узловые швы.
Сущность предлагаемого способа поясняется примером конкретного выполнения.
Пациент Г., 63 года, госпитализирован в Центр нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» в плановом порядке с диагнозом: «Частично тромбированная мешотчатая аневризма сегмента M1 средней мозговой артерии (СМА) слева. Последствия субарахноидального кровоизлияния».
Пациенту выполнено оперативное вмешательство в объеме: Левосторонняя костно-пластическая трепанация черепа, клипирование мешотчатой аневризмы левой средней мозговой артерии, формирование экстра-интракраниального двойного микроанастомоза слева, между поверхностной височной артерий (ПВА) и СМА.
В ходе операции для обеспечения дистального кровотока при клипировании аневризмы СМА было наложено два сосудистых микроанастомоза ПВА-СМА.
Дистальный отдел подготовленной лобной ветви ПВА выделен, освобожден от адвентициальной оболочки и раскроен по типу «рыбий рот». Проксимально наложена временная клипса. Корковая ветвь СМА выделена из арахноидальных сращений, под нее подложена силиконовая «подложка». Проведено временное клипирование супрасильевой ветви СМА на протяжении. По предложенному способу отдельными узловыми швами (пролен 10/0) выполнен анастомоз по типу «конец в бок» между лобной ветвью ПВА и супрасильвиевой ветвью СМА. Время временного клипирования - 20 мин.
Визуальная проверка состоятельности: анастомоз пульсирует, кровоток сохранен, признаков стеноза не отмечается. Кровотечение из мест вколов остановлено полосками Surgicel.
Проверка состоятельности анастомоза при помощи интраоперационной видеоангографии с индоциониновым зеленым - анастомоз проходим, стеноза нет.
Аналогичным образом наложен микрососудистый анастомоз между ПВА и супрасильевой ветвью СМА. Проверка состоятельности анастомоза при помощи интраоперационной видеоангографии с индоциониновым зеленым - анастомоз проходим, признаков стеноза не наблюдается.
Далее была разделена Сильвиева щель, ветви М2 и М3 СМА плотно сращены с куполом аневризмы. Выделить шейку аневризмы, отводящие и приводящие сосуды не представлялось возможным, поэтому был наложен прямой постоянный клипс на M1 сегмент левой СМА и два прямых постоянных клипса на оба сегмента М2 левой СМА. Кровоток в дистальных ветвях сохранен за счет двойного микроанастамоза.
Было выполнено пунктирование аневризмы: клипирование адекватное, аневризма выключена из кровотока. Пульсация мозга удовлетворительная, признаков отека нет.
Твердая мозговая оболочка ушита одиночными швами с оставлением просвета для ветвей ПВА. Контроль на герметичность. В костном лоскуте и височной мышце проделано отверстие для ветвей ПВА. Костный лоскут фиксирован двумя краниофиксами. Рана ушита послойно. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационное течение. При послеоперационном КТ-контроле элементов артериальной аневризмы и геморрагических очагов не выявлено.
Спустя 6 суток после оперативного вмешательства при МРТ-исследовании головного мозга новых очагов геморрагии не обнаружено, отмечено увеличение мозгового кровотока в левом полушарии.
Пациент выписан на 10 сутки без прогрессирования неврологического дефицита.
В последующие 6 месяцев пациент Г. новых симптомов неврологического дефицита не отмечал.
По предлагаемому способу пролечено 5 больных. Выполнено 10 анастомозов между поверхностной височной артерией и корковыми ветвями средней мозговой артерии. Во всех случаях тромбоза или несостоятельности анастомоза и ухудшения неврологического состояния не отмечено. Необходимо отметить, что в ходе наложения микроанастомозов ни разу не пришлось отводить микроскоп из зоны его наложения.
Таким образом, предлагаемый способ за счет стойкого окрашивания стенок сшиваемых сосудов до заключительного этапа формирования микроанастомоза, позволяет повысить его качество, а также упростить и максимально ускорить процесс наложения микрососудистого анастомоза за счет исключения смещения иглы за границы поля обзора операционного микроскопа. При выполнении микроанастомоза предлагаемым способом упрощается выбор места вкола иглы, что способствует равномерности наложения швов. При этом меньше травмируется стенка сосуда в процессе выполнения анастомоза, т.к. стенки анастомозируемых сосудов при наложении швов находятся в близком контакте друг с другом, не спадаются, жестко не фиксированы, что и позволяет производить манипуляции с ними.