СПОСОБ ОЦЕНКИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ НИЗВОДИМОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПРИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ИССЛЕДОВАНИИ МЕТОДОМ ТРИПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ
METHOD OF DESCENDED INTESTINE BLOOD SUPPLY ASSESSMENT IN PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER BY INTRAOPERATIVE TRIPLEX SCANNING

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для оценки кровотока в нижней брыжеечной артерии при колоректальном раке.
Объем и характер хирургического вмешательства по поводу колоректального рака (КРР) зависит от локализации, степени распространения опухоли, наличия осложнений основного заболевания, от общего состояния больного. Кроме вопроса о радикальном удалении опухоли при выполнении резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал стоит задача сохранения сфинктера и профилактика гнойно-воспалительных осложнений, некроза низведенной кишки. Кровоснабжение оставшейся части ободочной и прямой кишки осуществляется по Риолановой дуге из системы нижней брыжеечной артерии (НБА). При отсутствии адекватного кровоснабжения низводимого трансплантата увеличивается вероятность послеоперационных осложнений.
В настоящее время для исследования кровотока в артериях левой половины ободочной кишки существуют методы ультразвуковой флоуметрии и рентгеноконтрастной ангиографии.
Для ультразвуковой флоуметрии НБА используется аппарат НТ 101 (Transonic Sistems Inc., США), излучающий ультразвук, и датчик с пьезообразователем различного типа и размера, которые выбираются в соответствии с диаметром сосуда (Ю.А.Казаков, В.В.Бобков. Прогнозирование риска ишемии левой половины ободочной кишки при реконструкции брюшной аорты. Методология флоуметрии. 1999 г.).
Измеряется объемный кровоток в сосудах во время оперативного вмешательства. Оценивается объемный кровоток по функционирующей НБА, который составляет в среднем 138 + 16,5 мл/мин. Диапазон колебаний от 110 до 180 мл/мин. При стенозе НБА объемный поток не регистрируется либо крайне низкий.
Разработанная методика рентгеноконтрастной ангиографии нижней брыжеечной артерии (НБА) проводится путем инъекции контрастного средства непосредственно через иглу или внутриартериальный катетер (Общее руководство по радиологии. 11 часть, глава 20. Серия по медицинской визуализации. Институт NICER, 1995 г.). Скорость введения контрастного средства должна соизмеряться с техникой рентгенографической съемки и со скоростью кровотока в исследуемом сосуде. Данное обследование проводится интраоперационно.
Недостатками рентгеноконтрастной ангиографии являются инвазивность методики, наличие лучевой нагрузки и возможность развития осложнений, которые могут быть вызваны пункцией (кровотечение, спазм, тромбообразование, периферическая эмболизация), манипуляциями с катетером (перфорация, эмболизация компонентами бляшки, воздухом) или аллергической реакцией на контрастное вещество. Данный способ взят за прототип.
Задачей изобретения является выявление качественных и количественных характеристик кровотока в НБА у больных КРР при интраоперационном исследовании в низводимом отделе кишечника (трансплантанте).
Технический результат - исключение лучевой нагрузки и упрощение способа.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Показания: рак нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки.
Противопоказания: нет.
Техника выполнения.
Во время проведения оперативного вмешательства на кишечнике проводят ультразвуковую доплерографию НБА. На ультразвуковой линейный датчик с частотой 7-12 МГц накладывают гель, надевают стерильную перчатку, провод от датчика обертывают стерильной пеленкой или на него надевают стерильный «рукав». Датчик накладывают в операционной ране поперечно на брюшную аорту в проекции выхода НБА на 2-3 см выше бифуркации аорты в толще брыжейки тонкой кишки. Первый этап включает оценку НБА в В-режиме. Выводят поперечное сечение брюшной аорты, затем поперечное сечение НБА, проходящей в толще брыжейки тонкой кишки. Артерия определяется в виде округлой структуры с гиперэхогенными стенками и анэхогенным просветом полости, диаметр составляет 3 мм.
Следующим этапом является исследование в доплеровском режиме. Первоначально исследуют в режиме цветного доплеровского картирования (ЦДК). Артерия определяется в виде округлой структуры с цветным сигналом. Выявляется поток крови в НБА в режиме ЦДК, затем переходят на спектральный анализ кровотока в режиме импульсно-волнового доплера, соблюдают условия:
1) контрольный объем устанавливают с углом инсонации 45 градусов;
2) размер контрольного окна составляет не менее 2/3 от диаметра просвета сосуда.
При оценке спектра доплеровского сдвига частот определяют количественные и качественные параметры. Среди качественных параметров оценивают форму доплеровской кривой, тип спектра доплеровских частот и принадлежность к артериям с высоким или низким периферическим сопротивлением, наличие спектрального окна. Оценивают НБА как артерию с высоким периферическим сопротивлением.
После определения качественных характеристик спектра оценивают количественные параметры: пиковую систолическую скорость кровотока (Vmax), конечную диастолическую скорость кровотока (Vmin), индекс периферического сопротивления кровотоку (индекс резистивности, RI), пульсационный индекс (PI), которые в норме определяются в интервалах: систолическая скорость - от 49 до 137 см/с, диастолическая скорость - от 2,1 до 45,9 см/с, индекс резистивности - от 0,67 до 1,0, пульсационный индекс - от 0,15 до 12,5. При выявлении отклонений количественных характеристик определяют отсутствие магистрального ствола НБА и выбирают вариант оперативного вмешательства исходя из кровоснабжения низводимого отдела трансплантата.
Предлагаемый способ иллюстрируется чертежом, на котором показан спектр кровотока в НБА (V max=55,7 см/с, V min=11,73 см/с, RI=0,99, PI=1,99).
Проведено исследование у 27 больных раком прямой кишки. Возраст колебался от 38 до 72 лет, в среднем 50±2 года, мужчин было 12, женщин 15 человек. У больных раком прямой кишки НБА имеет спектр доплеровского сдвига частот, характерный для артерии с высоким периферическим сопротивлением: высокую систолическую и низкую диастолическую составляющую, отрицательную фазу в раннюю диастолу у диастолической составляющей. Определялось увеличение диастолического компонента спектра. У пациентов имелись следующие колебания количественных характеристик, которые отражали хорошее кровоснабжение низводимого отдела кишечника: V max от 49 до 137 см/с, V min от 2,1 до 45,9 см/с, RI от 0,67 до 1,0, PI от 0,15 до 12,5. Среднестатистические показатели кровотока НБА на интраоперационном этапе представлены в таблице. После исследования НБА больным проводилось удаление опухоли кишечника, ее морфологическая верификация. Имела место аденокарцинома кишечника различной степени дифференцировки. При этом в зависимости от удовлетворительности кровоснабжения трансплантанта 21 пациенту проводилась брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал, 2 больным из-за плохого кровоснабжения низводимого отдела кишки в переднюю брюшную стенку выведена колостома, а 4 пациентам выполнена операция по Гартману.
Пример 1. Пациентка Ш. 62 лет, находилась в отделении колопроктологии с диагнозом рак прямой кишки. Во время проведения операции по поводу опухоли прямой кишки произведена УЗДГ НБА с постановкой стерильного датчика на брыжейку тонкой кишки, определен основной ствол НБА с высоким периферическим сопротивлением, с высокой систолической и низкой диастолической составляющей, увеличением диастолического компонента спектра, с V max=69,1 см/с, V min=14,0 см/с, RI=0,79, PI=1,83. Хирургами оценено хорошее кровоснабжение низводимого отдела кишечника, произведена брюшно-анальная резекция с низведением сигмы, с удалением опухоли прямой кишки. Результат гистологического исследования удаленной опухоли - аденокарцинома прямой кишки.
Пример 2. Пациент Р. 40 лет, находился в отделении колопроктологии с диагнозом опухоль ректосигмы. Во время оперативного вмешательства на кишечник произведена УЗДГ НБА с постановкой стерильного датчика на брыжейку тонкой кишки, основной ствол НБА не визуализировался, вместо основного ствола определялась артерия с высоким периферическим сопротивлением, с высокой систолической и низкой диастолической составляющей, увеличением диастолического компонента спектра, V max=22,3 см/с, V min=9,5 см/с, RI=0,57, PI=2,3. Хирурги оценили неудовлетворительное кровоснабжение низводимого трансплантанта и во избежание осложнения в послеоперационном периоде, в виде ишемии или некроза низведенной кишки, произведена операция с удалением опухоли ректосигмы и выведением колостомы на переднюю брюшную стенку. Результат гистологического исследования удаленной опухоли - аденокарцинома ректосигмоидального отдела кишечника.
Преимущества предлагаемого метода.
Методика позволяет проведение оценки кровотока в НБА у больных колоректальным раком на интраоперационном этапе на ультразвуковых аппаратах среднего класса методом дуплексного (триплексного) сканирования и планирование способа оперативного пособия. Не требуется проведение ангиографии, исследуемый пациент не несет лучевой нагрузки, и как следствие данного момента исследование проводится без введения контрастных веществ, отсутствует процент возможных осложнений.
Экономичность метода. Средние затраты на проведение аортографии составляют от 3600 до 5000 рублей, на проведение дуплексного сканирования - в пределах 600-800 рублей в зависимости от класса используемого для исследования ультразвукового сканера.
Количественные показатели кровотока в нижней брыжеечной артерии у больных с КРР при интраоперационном исследовании (n=27)
Показатели (n=27)
Средняя арифметическая
Средняя ошибка
V max
75,5 см/с
6.15
V min
9,48 см/с
2.07
RI
0,92
0.02
Pi
3,53
0.82