Способ подготовки к родам и послеродовому периоду беременных женщин
METHOD FOR PREGNANT WOMEN PREPARATION FOR CHILDBIRTH AND THE PUERPERAL PERIOD

Способ относится к медицине, а именно к психофизиологическому способу в акушерстве, и предназначен для психотерапевтической подготовки беременных женщин к родам и раннему послеродовому периоду (первые два часа после родов).
На сегодняшний день существует множество программ подготовки беременных женщин к родам, которые сочетают различные психотерапевтические подходы (психоаналитические, суггестивные, арт-терапию и т.п.), адаптированные к работе с беременными женщинами; дыхательные и физические упражнения, акупунктуру, метод биологической обратной связи, точечный массаж и другие методы нелекарственной подготовки. Эти методы требуют достаточного периода времени для того, чтобы обучить беременную женщину осознанно использовать их во время родов. Именно поэтому подготовку рекомендуют начинать на ранних сроках беременности и, нередко, проводят индивидуально, что приводит к повышению экономических и временных затрат на оказание медицинской помощи. Однако приобретенные навыки психопрофилактической подготовки в связи со стрессом, а также недостаточным усвоением навыков, в условиях родовой деятельности зачастую не воспроизводятся, что делает многие способы подготовки неэффективными.
Медико-профилактическая и психотерапевтическая подготовка беременных женщин к родам остается актуальной проблемой не только в практике акушера-гинеколога, но и в общемедицинской практике, поскольку от исходов беременности зависит здоровье матери и ребенка, что определяет качество жизни в целом. Тревога оказывает негативное влияние на состояние здоровья плода, акушерские и перинатальные исходы. Тревожные расстройства, связанные с беременностью, встречаются у 54% женщин. Однако тревога в период беременности часто остается нераспознанной, что является существенным фактором для возникновения осложнений в неонатальном периоде. Кроме того, тревожные расстройства во время беременности являются одним из основных факторов риска возникновения эмоционального стресса после родов, приводящего к дезадаптации (Короткова Н.А., 2011).
Известен способ подготовки к родам по патенту на ИЗО RU №2134542, когда беременную обучают диафрагмалъному дыханию с использованием биологической обратной связи (БОС) по частоте сердечных сокращений под контролем максимальной частоты сердечных сокращений на вдохе и тренировке в применении этого дыхания.
Беременная дышит диафрагмально сначала с выдохом, равным вдоху, затем с задержкой дыхания на вдохе. Периоды такого дыхания чередуют с периодами отдыха, длительность периодов дыхания и отдыха регулируют в зависимости от периодов родовой деятельности. Способ позволяет объективизировать контроль за ходом подготовки беременной к родам. Тренировка направлена на чередование различных навыков в предлагаемых временных режимах.
Однако для такого способа подготовки, как правило, необходимо обучение специалистов и специальная аппаратура.
Известна программа психофизиологической адаптации и психологической поддержки «Подготовленные роды», которая предлагает сочетание методик: «работа в малых группах, позитивная психотерапия с элементами аутогенной тренировки и совместное творчество (Ширинян Л.В. «Роль психофизиологической адаптации во время беременности в профилактике гестационных и перинатальных осложнений». Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Благовещенск, 2006 г.) Доказано, что максимальная эффективность (66,7%) после проведенной психокоррекционной программы наблюдалась у женщин, начавших подготовку на ранних сроках гестации (до 28 недель). Это проявлялось в снижении уровня тревожности, нормализации вегетативного баланса и создания положительного настроя на беременность и роды.
Однако беременные после 28 недель трудно поддавались психокоррекционным воздействиям, в 50% случаев тревожность оставалась на прежнем высоком уровне.
Известна психопрофилактическая подготовка (ППП) по программе «Подготовленные роды (Коваленко-Маджуга Н.П., 2001), которая включает методику индивидуальной поддержки в родах в сочетании с немедикаментозными приемами обезболивания (расслабление между схватками, надавливание на болезненные точки, точечный и обычный массаж, смена положения тела, саморегуляция дыхания, аудиотерапия).
Однако дородовая психопрофилактическая подготовка оказалась малоэффективной: у каждой второй оставался высокий уровень тревожности в родах. В основной группе в 51,2% потребовалась экстренная эпидуральная анальгезия в связи с дискоординированной родовой деятельностью, сопровождавшаяся выраженной болезненностью схваток и гипоксией плода.
Известен способ психопрофилактической подготовки беременных к родам по патенту на ИЗО RU №2308299. Он включает в себя проведение тематических бесед, сеансов релаксации и специальные сеансы видеотерапии. Видеотерапия включает в себя просмотр беременной видеоряда, на 25-м кадре которого помещена словесная информация, содержащая тематическую и постоянную установку на позитивное материнство.
Однако данный способ требует постоянного включения активного внимания пациента для восприятия зрительной информации, что исключает возможность полной релаксации. Кроме этого, авторами подчеркивается, что для применения данного метода должна использоваться только аппаратура высокого качества, а экран, на который будет проецироваться видеоряд, должен быть достаточно большим. Это исключает возможность использовать этот способ в условиях вне стационара.
Известен способ физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам (Абрамченко В.В. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. - С-Пб., 1992), в котором в определенной последовательности используются индивидуальные и групповые беседы и лекции, специальные гимнастические упражнения в группах, а также природные факторы (воздух, вода, свет), что способствует выработке внутренне осознанного отношения беременной к процессам и изменениям, происходящим в ее организме и организме плода, путем создания и закрепления необходимых условных рефлексов.
Известен также способ аутогенной подготовки беременной к родам (Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам. - С-Пб., 1991), в котором сама женщина в процессе тренировок активно включается в психотерапевтическую работу при полном сохранении инициативы, самоконтроля и учится осознанно управлять своими вегетативными функциями и воздействовать на свое эмоциональное состояние.
Недостатками этих способов является низкая эффективность, во многом зависящая от психотипа и мотивации женщины, необходимость длительного проведения занятий и невозможность использования их непосредственно в родах.
Из немедикаментозных методов обезболивания родов, применяемых непосредственно в родах, используются психологическая и физическая релаксация, самомассаж и расслабляющий массаж, музыкотерапия, пение, гидротерапия, тепловые процедуры, ароматерапия, акупунктура, кожная электростимуляция и электроаналгезия. Указанные способы имеют совершенно недостаточную эффективность, чаще всего обезболивающий эффект минимален или вообще отсутствует. Кроме того, для получения реального аналгезирующего результата женщина должна быть полноценно подготовлена перед родами, то есть пройти предварительно психологическую подготовку, которая создает позитивный психологический настрой и формирует навыки у беременной для использования в родах каких-либо немедикаментозных методов обезболивания. Если женщина не была предварительно подготовлена к применению немедикаментозных методов обезболивания, то их эффективность в родах значительно снижается (Кокрановское руководство: Беременность и роды / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. / Под общей ред. Г.Т. Сухих. Пер. с англ. – М.: Логосфера, 2010. - 440 с.).
Цель заявляемого изобретения - повысить ответственность беременных женщин за результат своих родов, научить их правильным действиям в процессе родов и тем самым снизить риск родовой травмы и асфиксии новорожденного. Речь идет о той травме, которая случается по вине женщины, из-за ее неверных действий во время схваток и во время потужного периода.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска родовой травмы новорожденного, которую ребенок может получить до рождения при неправильном поведении матери в процессе схваток и потуг, а также снижение риска женского травматизма при родах.
Указанный технический результат достигается тем, что беременные женщины проходят курс занятий, построенный по принципу естественного развития родовой деятельности в организме женщины. Чтобы они не просто научились терпеть боль во время родов, а чтобы их действия не противоречили природной "программе" течения родов, чтобы их адекватность не вызывала сомнений у медиков, и чтобы у акушеров не возникало поводов для серьезных медицинских вмешательств в роды.
Курс состоит из восьми занятий и, как в естественных родах, все начинается с предвестников и слабых схваток, так же построены по нарастающей и занятия курса.
Для получения результата в работе, психологические приемы затрагивают разные структуры личности женщины.
На личностном уровне идет работа с ценностью ребенка и мотивация на поведение в родах, способствующее рождению здорового ребенка.
На эмоциональном уровне - обучение эмпатийному отношению к ребенку «до» и «во время» родов, что позволяет матери психологически более комфортно пережить роды.
На когнитивном уровне - происходит ознакомление женщин с акушерскими особенностями протекания родов в тех или иных случаях. Женщины получают знания о тех или иных действиях медперсонала и соответственно обучаются адекватным способам реагирования и поведения (команды медиков на родовом столе, правила поведения при осмотре на акушерском кресле при поступлении на роды и в процессе родов). Дается информация, как может травмироваться ребенок в теле матери из-за ее неправильного поведения.
На операциональном уровне - идет отработка навыков поведения на различных этапах родов (способы дыхания, положения тела, приемы естественного обезболивания), женщины обучаются приемам профилактики родовой травмы новорожденного на этапе схваток и на потужном этапе.
На психофизическом уровне - способы саморегуляции в течение беременности, на разных этапах родов во время схваток и между ними.
Курс занятий построен на основе знаний акушерства и физиологии, но подается женщинам на понятном языке с примерами из практики.
Не секрет, что многие женщины склонны винить медиков в том, что роды прошли неблагополучно для себя или для малыша. Мы не исключаем этого. Но с учетом того, что главное действующее лицо в родах - это женщина, которая является проводником своего ребенка в этот мир, во внеутробный период жизни, именно ей в первую очередь надо знать об особенностях действий для хорошего результата.
В ходе родов медики находятся рядом с женщиной ситуативно, в те моменты, когда нужен контроль за состоянием мамы и плода. Женщина же находится, если можно так сказать, рядом с ребенком всю беременность и все роды с первых схваток до его рождения.
Даже если по какой-то причине женщина будет рожать одна, то роды все равно завершатся, т.е. значит, без женщины в этом деле никак не обойдется. И ее, как и медиков, надо научить адекватным действиям на разных этапах родов с учетом ее индивидуальных особенностей в течение родов.
Особенностью курса занятий является то, что каждый этап родов рассматривается с нескольких позиций:
1. Что женщина будет чувствовать физически,
2. Сколько этот этап будет длиться,
3. Что в это время будет происходить в ее теле,
4. Какое эмоциональное состояния и мысли возникнут в этот момент,
5. На каком этапе своего рождения в этот момент будет находиться ребенок.
Первое занятие "Пробное"
Цель занятия - заставить задуматься женщин о том, как они, используя специальные знания, могут снизить риск асфиксии и травмы для своего для своего ребенка в процессе его рождения. А также дать информацию о ключевых запросах женщин в родах. Начать формировать уверенность в том, что каждая женщина может родить своего ребенка хорошо (при условиях, не противоречащих естественным родам).
Для наглядности рисуется мишень, где в центре помешается ребенок, как цель беременности и родов. Выстраивается схема (композиция), где показывается, что в действиях женщины, медиков и близких, ведет к успешному результату родов - благополучному рождению ребенка.
Затем по очереди дается теоретическая и наглядная информация по каждому из запросов женщин: без разрывов, быстро, не больно, здоровый ребенок.
1. На логических примерах физиологических процессов в теле человека, дается информация о том, почему повышается склонность к разрывам мягких тканей родовых путей. Делается акцент на том, что женщина может подготовить тело так, что риск разрывов снижается. Уже на этом занятии каждая женщина делает тестовое упражнение, в котором, учитывая анатомические особенности, может понять есть ли риск разрывов у нее.
2. Рассказывается, от чего зависит продолжительность родов, физиологическая и психологическая составляющая. Почему некоторые женщины говорят о том, что "сутки рожала". Как ведется подсчет длительности родов медиками и что может сделать женщина, чтобы роды не стали затяжными.
3. Женщины в большинстве своем не хотят сталкиваться с болью в родах. Для тех, у кого это первые роды, боль вообще из разряда неизвестного и даже пугающего. Те же, кто уже имеет опыт предыдущих родов, физически не могут вспомнить тот уровень боли, который пришлось пережить. Они вспоминают боль только на психологическом уровне: "Это было больно… Это было ужасно…" и т.п.
На этом занятии необходимо дать правдивую информацию о том, что боль будет. Но в тоже время дать уверенность, что женщина может справиться с этой болью, используя безопасные для ребеночка приемы обезболивания.
4. Здоровый ребенок. Это самое главное, то, ради чего весь процесс беременности и родов. Рассказывается, что же такое родовая травма новорожденного. Какие три группы причин для формирования родовой травмы. Кто непосредственно своими действиями провоцирует наступление такой травмы. Наглядно с помощью куклы показывается механизм некоторых травм и как эти травмы могут возникнуть из-за неграмотных действий женщины.
Женщины тестируются на предмет правильного дыхания для родового стола и на то, смогут ли они сделать телом ускоряющий элемент, если об этом будут просить акушеры.
В результате женщина должна не только понять, что роды это процесс болезненный и для матери, и для ребенка, узнать, что роды имеют риск травматизма для ребенка и разрывов у матери, но и поверить в то, что каждая женщина может снизить этот риск, осознав и научившись правильным действиям во время родов.
Второе занятие «Психология родов»
Цель занятия - повысить уверенность женщин в том, что они справятся со своими родами.
1. Необходимо получить информацию от женщин, что для них пока непонятно в родах, что пугает, что вызывает сомнения. Каждая должна сказать, что в родовом процессе для нее самое главное. Это позволит в процессе занятия расставить акценты на те или иные страхи или непонятные для них пока стороны. И в течение занятия, когда будет разъясняться тот или иной страх, визуально контактировать с женщиной, которая этот страх (эту тему) озвучила.
2. В увлекательной форме рассказывается о физиологии женщины и физиологии родов. Рисуется «схематично», как матка расположена в теле, показывая, как предусмотрительно и мудро Природа расположила орган, необходимый для вынашивания потомства. Заставить задуматься о том, как женщины рожали, когда не было врачей, как они понимали, что рожают, как они справлялись с болью. Здесь пробуем представить, как рожали первобытные женщины, (ведущий занятия наглядно изображает те позы, в которые могли вставать эти женщины... дыхание и пр.), подводя логически к тому, что если бы роды были опасным процессом, то Эволюция изменила бы роды к лучшему и нашла бы другой путь для рождения потомства. Проговаривается то, что Природой этот процесс продуман так, что независимо от цвета кожи, времени суток, времени года, политической обстановки в мире, от того, есть рядом с женщиной помощники или нет, она всегда может рожать (мы говорим о физиологических родах, когда состояние здоровья женщины не предполагает родоразрешения оперативным путем). Акцентируем внимание на то, что за время жизни человечества, миллионы и миллиарды женщин уже родили своих детей. Тем самым формируем у женщины представление о том, что она, как женщина, тоже может родить своего ребенка, подчиняясь законам Природы, ведь этот процесс совершается на Земле уже долгие годы, тысячи и даже миллионы лет.
3. Мы показываем роды не с позиции акушеров, а с позиции самой женщины, а женщина всегда ориентируется только на то, что она чувствует, т.е. на боль и силу боли на разных этапах родов. Необходимо рассказать о родовой боли правду, чтобы у женщин не складывалось ложное представление, что роды могут быть совершенно безболезненными. Боль в родах - это нормальное явление, она должна быть. Описываются эмоции по отношению к этой боли в начале схваток и по ходу развития родовой деятельности. Подводим женщин к тому, чтобы женщины путем логических умозаключений пришли к выводу, что боль в родах - это союзник, это подсказка телу, что надо сейчас делать.
4. Графически изобразить схватки, так как они отражаются на ленте монитора во время родов, уровень боли при этом и эмоциональное состояние, а также озвучить те мысли, с которыми женщина на этих этапах родов может сталкиваться. Здесь на площади учебной доски наглядно показывается весь процесс родов по этапам и складывается целостная картина. Тем самым дается ответ на вопрос «что за чем следует, как это долго будет,  что я буду переживать эмоционально». Прорисовывается своеобразный алгоритм развития родовой деятельности в классическом акушерском понимании.
5. Показать, как тесно связаны тело и психика, и как неправильные мысли о родах могут влиять на тело, на процесс родов. Без углубления в физиологический процесс формирования родовой доминанты и готовности ребенка к рождению, показывается связь ребенок - подкорка - кора головного мозга. Для упрощения восприятия, головной мозг рисуется в виде яблока, на примере которого показывается, как может нарушиться нормальный родовый процесс, если нет гармонии между корой головного мозга и подкоркой.
6. Объяснить, почему родов бояться не выгодно, и что у женщины в процессе подготовки к родам будут все «инструменты» - навыки, при наличии которых не только уменьшается количество страхов, но и решаются рабочие моменты родов, такие как правильное дыхание, правильное поведение во время схваток и правильные потуги.
7. Сравнить родовый процесс для мамы и малыша. Кому труднее? Кому дольше? Показать, что переживает ребенок во время внутриутробной жизни (мама изображается как своеобразный «космический корабль», который обеспечивает жизнедеятельность ребенка). Показывая, что происходит с ребенком во время схваток и родов, сформировать установку «Я буду думать о ребенке» - что является одним из важнейших элементов для управления собственной болью и своим поведением в родах, и тем самым профилактикой осложнений для ребенка, которые возникают при неправильных действиях мамы. Все это должно формировать доминанту - «Я сильная, я помогаю своему ребенку родиться».
8. Показать, что происходит с ребенком во время потуг, какие механизмы, необходимые для самостоятельной внеутробной жизни, включатся еще в родовом канале. В то же время необходимо показать, что на этом этапе ребенок полностью зависит от действий матери. Смоделировать процесс прохождения ребенка через родовый канал с помощью куклы. Показать как сжимается его голова, как сжимается грудная клетка, как сжимается пуповина. Весь смысл этого «показа» состоит в том, чтобы заставить женщин задуматься, чем опасны для ребенка неэффективные потуги матери. И как важно, чтобы мама это понимала и сделала все, чтобы ребенку было легче и безопаснее пройти этот этап, т.к. без правильных действий матери, медики вынуждены применять акушерские приемы, которые могут травмировать ребенка.
9. Необходимо эмоционально описать («проиграть») то, что произойдет с матерью сразу после рождения ребенка в результате изменения гормонального фона в первые минуты после родов. Эмоционально подвести ее к этой кульминации, чтобы уже сейчас она растрогалась и пережила будущее удовольствие от результата родов. Это позволит ей еще больше утвердиться в мыслях, что она сможет прожить свои роды правильно и получит за это заслуженную награду.
10. Описать состояния ребенка сразу после рождения. На фоне физического облегчения матери и ее эмоциональной эйфории, рассказать о «стрессе рождения», который переживает ребенок на уровне всех систем организма. Объяснить не только необходимость этого с физиологической позиции, но и с позиции «привязки» к матери, запечатления (импринтинг).
11. Объяснить, каким образом происходит запечатление и привязка к ребенку у матери. Показать, что это механизм, продуманный природой, и он включается у всех женщин.
12. В резюме необходимо получить ответ от женщин на вопросы: кто самый главный в родах, что делает мать, что медики, что партнер. Расставляя акценты в родах правильно (что труднее всего в родах маленькому ребенку и без помощи матери ему рождаться трудно) и правильно распределяя функции между участниками родов, женщина должна взять на себя ответственность за свое поведение в родах и за результат этих родов.
Третье занятие «Дыхание во время схваток»
Цель занятия - дать женщинам практические навыки дыхания во время схваток и необходимые акушерские знания по началу родов и физиологическим особенностям организма в начале родов.
План занятия.
1. Освоить первое дыхание для схваток, объясняя, в чем его преимущества.
2. «Познакомить» с расслаблением и напряжением в теле на основе упражнения «руки-ноги». Объяснить, каким образом это поможет в родах.
3. Отработать общее расслабление тела под музыку.
4. Тренировка тазового дна для научения расслаблению на родовом столе.
5. Дать информацию о признаках приближающихся родов и разных вариантов начало родов.
В процессе родовой деятельности в течение нескольких часов, когда женщина переживает схватки, ей придется дышать особыми способами дыхания, которые не только облегчат ее состояние, ее боль, но и, прежде всего, будут обеспечивать внутриутробного ребенка необходимым кислородом. Учитывая то, что в любых родах плод в большей или меньшей степени переживает колебание кислорода в крови, т.е. гипоксию, дыхание матери становится ключевым для адекватного проживания ребенком процесса рождения, т.к. только мать может обеспечивать его кислородом посредством своего дыхания.
Женщинам дается для освоения специфичный способ дыхания «на 8». Рекомендуется использовать это дыхания с момента, когда схватки уже становятся заметными и требуют какого-то облегчения.
Для начала, осваивая этот способ дыхания, женщины дышат под счет:
- 1-2 - вдох в живот;
- 3-4 - продолжаем вдох в грудную клетку;
- 5-6 - пауза;
- 7-8 - выдох через рот.
Для контроля одну руку женщины кладут на живот, другую на грудь, тем самым обращая внимание, получается ли сделать вдох последовательно в живот и в грудь, наблюдают, которая рука приподнимается.
Такой способ дыхания позволяет одновременно использовать брюшной тип дыхания и грудной. Брюшной тип дыхания - включает механизмы релаксации, а тем самым контроль выброса адреналина (известно, что излишний адреналин тормозит родовый процесс). Таким образом, это дыхание участвует в снижении родового стресса. Грудной этап дыхания - дает возможность запастись кислородом для себя и ребенка на время схватки, т.е. сделать максимальный объем вдоха. В то же время, сосредоточенность на подсчете дыханий, психологически переключает женщину с боли на счет.
В процессе выполнения тренировочного цикла этого дыхания женщины осознают и чувствуют, что тело становится расслабленнее и появляется желание спать. А расслабление, как известно, является одним из главных способов обезболивания.
Для подключения специального эффекта для лучшего раскрытия шейки матки во время схватки на таком дыхании, учимся делать выдох «лошадкой» - через расслабленные вибрирующие губы. Т.к. в родах некоторые органы функционально находятся в одинаковом состоянии, то необходимо использовать эту особенность. Расслабляя голосовые связки (специальными вокальными упражнениями) или расслабляя губы, расслабляем шейку матки. У акушеров есть выражение «какие губы - такая шейка матки», именно поэтому они не рекомендуют зажимать губы и сжимать зубы.
Дыхание должно быть отработано и стать привычным, чтобы в родах не происходило сбивание с ритма.
Вторым навыком, который необходимо освоить на этом занятии становится умение максимально расслабить тело. Учитывая формулу «страх=напряжение=боль», необходимо научить женщин осознавать напряженные части тела и уметь усилием воли расслабиться, чтобы снизить боль во время схваток, а также сэкономить силы для потуг.
На этом же занятии женщины отрабатывают приемы релаксации под спокойную музыку. Но для того, чтобы женщины лучше осознали и смогли в последующем расслабить максимально свое тело, сначала проводится упражнение «Руки-ноги».
В упражнении «Руки-ноги» женщины лежат на спине и по команде напрягают сначала одну руку, потом одну ногу. Инструктор проверяет в это время, насколько расслаблена противоположная рука и нога. Если противоположные рука и нога напряжены, значит, женщина испытывает трудности с расслаблением, а тем самым лишает себя возможности получить естественное обезболивание в родах.
Ход упражнения.
По команде:
Напрягаем только правую руку, все остальное тело расслаблено.
Напрягаем только левую руку, все остальное тело расслаблено.
Напрягаем только правую ногу, все остальное тело расслаблено.
Напрягаем только левую ногу, все остальное тело расслаблено.
Напрягаем обе руки, ноги расслаблены.
Напрягаем обе ноги, руки расслаблены.
Напрягаем правую руку и правую ногу (т.е. правую сторону тела), левая сторона тела расслаблена.
Напрягаем левую руку и левую ногу (т.е. левую сторону тела), правая сторона расслаблена.
Напрягаем правую руку и левую ногу, левая рука и правая нога расслаблена.
Напрягает левую руку и правую ногу, правая рука и левая нога расслаблена.
Это упражнение учит женщин не только осознавать напряжение и расслабление в своем теле, что способствует более глубокой общей релаксации, но и готовит тело к работе на родовом столе, когда по команде акушерки надо будет одни части тела напрягать (это будут руки, ноги, спина, живот, шея), а другие части тела расслаблять (лицо и тазовое дно).
При такой тренировке тело запоминает, что по команде оно может часть мышц напрягать, а часть оставлять расслабленными.
К тому же, умение расслаблять лицо и тазовое дно во время потуг, является профилактикой разрывов капилляров в коже лица и профилактикой разрывов промежности.
После упражнения «Руки-ноги» проводится сеанс общей релаксации. До этого женщинам показывается методическое пособие «Схема Пенфилда», где наглядно показано сколько по объему занимают разные группы мышц тела в коре головного мозга. Самую большую площадь занимают кисти рук и лицо. Именно расслабляя усилием воли кисти рук и лицо идет рефлекторный сигнал в кору головного мозга, тем самым стимулируя включение процессов на обезболивание в результате выброса эндорфинов, которые снижают чувствительность к боли («Физиологические основы психофизиологии», стр. 181). Женщинам наглядно объясняется, что в их теле, в их организме есть механизмы обезболивания. Главное, научиться ими пользоваться еще до родов. Т.е. научиться осознанно включать механизмы обезболивания.
Общее расслабление проводится под спокойную музыку. Ведущий озвучивает, какие мышцы надо расслабить по-очереди, начиная с пальцев ног и заканчивая лицом. В конце этого упражнения пока еще женщины в состоянии расслабления, ведущий просит их представить своего ребенка и проговорить позитивные установки: «Я буду рожать хорошо, с пониманием происходящего», «Мое тело умеет рожать», «Я буду думать о тебе и помогать тебе родиться», «У меня хватит сил, чтобы вытужить тебя», «Я люблю тебя и буду тебе лучшей мамой».
После завершения ведущий опрашивает всех участниц, как они себя чувствовали, получилось ли расслабить мышцы, что они чувствовали в теле, когда представляли себе ребенка и получилось ли представить его. Если женщина говорит, что во время представления ребенка и «общения» с ним, она не чувствовала своего тела, это показывает ей, что концентрация мыслей на ребенке поможет в родах не чувствовать боль (или, как минимум, снизить эти ощущения).
Следующее упражнение «Подушка» направлено на тренировку тазового дна женщин. Женщины садятся на пол с опорой на фитбол. Ноги вытянуты прямо перед собой. Женщина между стоп зажимает подушку, при этом область тазового дня должна быть расслаблена. Когда женщина будет находиться на родовом столе в конце родов, стопами она будет упираться в специальные подставки, а таз при этом должен быть расслаблен, чтобы пропустить ребенка.
Затем на занятии дается информация о том, какие признаки говорят о приближающихся родах. Как понять, что такое «подтекание вод». Как отличить схватки от предвестников. Объясняется, что такое «слизистая пробка», как она выглядит и за какое время до родов может отходить у первородящих и повторнородящих женщин. Обозначается оптимальный интервал между схватками, когда лучше всего ехать в роддом. Объясняется, почему необходимо ехать в роддом без задержки, если отходят околоплодные воды. Формируется понятие о двух вариантах начала родов. Знание этих вариантов и подготовленный алгоритм действий позволит снизить родовый стресс, который в свою очередь может затягивать родовую деятельность.
Четвертое занятие «Поступаем в роддом»
Цель занятия - сформировать представление о том, что происходит после поступления в роддом на роды. На сколько действия женщины помогают медикам составить картину акушерской ситуации и план родов. Научить правильному положению на акушерском кресле при поступлении в роддом. Дать упражнения, пользуясь которыми в домашних условиях женщина может подготовить таз для родов. Дать дыхательную технику для облегчения боли во время родов в сочетании с приемами обезболивания.
План занятия.
«Мостик» - для осмотра на кресле при поступлении в роддом + схема с объяснением на доске.
Гимнастические упражнения, которые пригодятся для родового стола:
- «по-турецки»;
- «лягушка»;
- «приседание с переносом веса тела»;
- «круговые вращения сидя на фитболе + «вперед-назад»;
- «прогибание спины у стены»;
- «намастэ» за спиной + глубокий вдох»;
- «акушерское дыхание «носом вдох - ртом выдох» + прием «балерина»;
- «дыхание со звуком «вздооооох», «обмяяякла».
В начале занятия еще раз обращаем внимание женщин на то, что в родах происходит физическая работа тела. В первых родах это к тому же связано с новизной ощущений. Требуется подготовить тело, особенно тазовую область для такой работы. Женщинам обязательно озвучиваются противопоказания для гимнастики: угроза преждевременных родов, истмикоцервикальная недостаточность, низкое расположение плаценты, предлежание плаценты, установка пессария.
Первое упражнение - «сидим по-турецки» с раскачиванием бедер. Необходимо для растяжки мышц и связок внутренней поверхности бедра, чтобы во время нахождения на родовом столе, сведением ног не зажимать головку ребенка.
Продолжительность выполнения упражнения 30 секунд. За одно занятие необходимо повторить упражнение 5-7 раз.
Второе упражнение - «лягушка» - женщины садятся на коврик так, чтобы таз размещался между пяток. В этом положении происходит растяжение расстояния между буграми седалищных костей, между которыми пойдет голова ребенка. Под давлением веса собственного тела, происходит увеличение расстояния между этими костями. Одновременно в этом положении делается упражнение «Кегеля» (напряжение и расслабление мышц тазового дна), что способствует приливу крови к этой области и улучшению эластичности тканей. Таким образом, растягивая в процессе этого упражнения тазовое дно и тренируя кости к раздвижению, мы проводим профилактику разрывов мягких родовых путей (промежности) и профилактику застревания головки плода на выходе из таза.
Продолжительность выполнения упражнения 30 секунд. За одно занятие необходимо повторить упражнение 5-7 раз.
Третье упражнение - «Приседание с переносом веса тела на пятки», делается с партнером. Женщина держится руками за партнера, ноги на ширине плеч, приседает до конца и откидывает тело назад. При этом спина скругляется, вес тела переносится на заднюю часть стопы, для подготовки ног к работе на родовом столе.
В этом положении растягивается нижняя часть спины и тело находится в изгибе, наиболее благоприятном для родов, когда «сглаживается» крестцовый выступ. А также в этом положении растягивается и расслабляется тазовое дно, что будет необходимо для потужного периода. Тело запоминает необходимое для родов правильное положение. Продолжительность выполнения упражнения 30 секунд.
За одно занятие необходимо повторить упражнение 5-7 раз.
Четвертое упражнение - «Круговые вращения, сидя на фитболе» - упражнение стимулирует прилив крови к тазу, улучшению подвижности пояснично-крестцовой области, снятию нагрузки с поясничного отдела, а также происходит мягкий массаж тазового дна, что является профилактикой разрывов промежности. Упражнение делается в течение 2-3 минут, по 5 подходов.
Пятое упражнение - «Прогибание спины у стены» - женщина стоит у стены. Три точки соприкосновения: плечи, таз, пятки. Ноги на ширине плеч. Руки вдоль тела. На вдохе наклоняет голову вперед так, чтобы постараться коснуться подбородком груди. Одновременно с этим необходимо прогнуть поясницу так, чтобы упереться ею в стену. На выдохе выпрямляется. Одну ладонь женщина заводит за спину и контролирует получилось ли поясницей достать стену. Это упражнение имитирует положение на родовом столе, чтобы тело запоминало это положение и в процессе родов, не смотря на усталость и боль, смогло выполнить это действие. Только в вертикальном варианте. Лежа на спине, упражнение не выполняем, чтобы не перенапрягать матку на ранних сроках беременности.
Шестое упражнение - «Намастэ за спиной» - Женщина сидя, складывает ладони вместе за спиной пальцами вверх. При этом максимально раскрывается грудная клетка. Удерживая так руки, женщина не может сжать грудную клетку обратно. Как только руки сложены на «намастэ», делаем глубокий вдох в грудную клетку. Задерживаем вдох на 10 секунд и плавный выдох. В этом упражнении тренируется грудная клетка для объемного вдоха на родовом столе, что будет способствовать более эффективным потугам и профилактике асфиксии новорожденного.
Далее в занятии переходим непосредственно к теме «Поступаем в роддом». Каждая женщина при поступлении на роды обязательно должна проходит такую процедуру, как осмотр на гинекологическом кресле врачом акушером-гинекологом для оценки внутренней акушерской ситуации.
Часто женщины жалуются на сильную боль во время этого осмотра. Надо учитывать, что осмотр производится в момент схватки. Тем самым, боль удваивается. Зная акушерскую технику этого осмотра, можно сделать вывод, что боль возникает только у тех женщин, которые неправильно лежат на гинекологическом кресле во время осмотра. Необходимо объяснить женщинам причины возникновения дискомфорта и боли, а также научить их правильному положению для этой процедуры.
Женщины ложатся на спину, имитируя положение на кресле. Делается упражнение: руки рядом с телом и спину прижать, затем кладут ладони на грудь и спину прогнуть «мостиком». Женщины должны почувствовать, в котором из этих положений она более расслаблена. В котором из них хочется оттолкнуться от поверхности и уползти вверх. Путем анализа своих собственных ощущений женщины должны прийти к выводу, что с прижатой спиной они более напряжены и напряжена зона тазового дна, к тому же в таком положении, отталкиваясь руками и ногами от поверхности, легче уползти наверх (а это будет осложнять осмотр врачом и добавлять дискомфорта самой женщине).
Затем женщинам, для наглядности, на анатомической схеме (см. рис. 2.19 Влагалищное исследование. Измерение диагональной конъюгаты. Акунц К.Б. Атлас по Акушерству - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 215 стр.) показывается, как проводится осмотр доктором. Наглядность позволяет женщинам осознать, что их правильное положение на кресле поможет врачу составить более детальную и правильную картину акушерского внутреннего исследования. Ориентируем женщин на согласованное взаимодействие с врачом. Женщинам рассказывается, в чем может состоять сложность для доктора во время осмотра. Врач должен определить не только предлежащую часть плода (головку, попку или поперечное предлежание), но и определить, позицию предлежания (первая или вторая), вид (передний или задний), вставление (сгибательное или разгибательное). Врач должен кроме этого оценить состояние шейки матки и готовность ее к родам. А также определить наличие плодного пузыря и оценить эффективность его работы в родовом процессе. Одновременно происходит оценка динамики родовой деятельности. Всю эту информацию врач «получает» не глазами (хотя эта процедура называется «осмотр на кресле»), а с кончиков пальцев, которыми осматривает женщину. И в интересах женщин предоставить доктору лучшие условия для осмотра, т.е. правильно лежать. Именно основываясь на информации, полученной во время этой процедуры, врач составляет план ведения родов. Т.е. будут ли проводиться какие-то медицинские манипуляции, будут ли усиливать или ослаблять родовую деятельность или необходимо родоразрешать женщину путем операции кесарева сечения.
Далее в занятии отрабатывается глубокое традиционное «акушерское» дыхание - «носом вдох - ртом выдох». Акцент на том, что вдох должен быть длинный, чтобы увеличить объем кислорода для работающей матки и ребенка. Показывается типичная ошибка в таком дыхании на сильных схватках. Ошибка заключается в том, что женщины делают короткий ритмичный вдох и короткий выдох. Объем такого короткого вдоха недостаточен для обеспечения кислородом ребенка.
На выдохе женщинам предлагается расслаблять губы, выдох через вибрирующие губы - т.е. получается выдох «лошадкой».
Дополнительно к этому дыханию дается прием обезболивания под условным названием «Балерина». Он может пригодиться тем женщинам, которые проводят схватки стоя. Женщины стоят и на выдохе делают легкий полуприсяд. За счет этого расслабляется таз и нижний отдел родового канала и тем самым снижается боль. К тому же, этот прием помогает женщинам определить тот момент, когда появляются потуги. В момент приближения потуг женщине захочется присесть глубже, т.к. тело начинает толкать ребенка вниз и согласно команде тела, женщина, чтобы помочь, хочет сделать такое приседание.
Для женщин, которые предполагают, что не смогут переносить схватки «без голоса», т.е. без крика, предлагается освоить «вокальные» техники, которые не нарушают поступление кислорода к ребенку. Известно, что во время резкого громкого крика высокого тона, сжимаются голосовые связки, напрягается все тело, и тем самым усиливается боль (согласно гипотезе «страх-напряжение-боль»). К тому же, если женщина кричит во время схватки (а, как правило, это так и бывает, ведь боль именно во время схватки), то тем самым перекрывает поступление кислорода к ребенку и к матке. Матка без кислорода испытывает большую боль, а ребенок гипоксию (нехватку кислорода), что может сказаться на его состоянии после рождения.
Женщинам предлагается «озвучивать» схватку на выдохе: Глубокий вдох носом - на выдохе произносим-пропеваем шепотом слово «вздо-о-о-о-о-о-о-о-х». Второй вариант: Глубокий вдох носом - на выдохе пропеваем шепотом слово «обмя-я-я-я-я-я-я-кла», стараясь произносить так, чтобы была вибрация в горле. Все это позволяет: обеспечивать ребенка кислородом, снижать боль за счет расслабления, сконцентрировать внимание не на боли, а на правильности дыхания и удовлетворить потребность женщины в звуках.
Пятое занятие «Профилактика родовой травмы новорожденного»
Цель занятия - показать весь драматизм родового процесса для ребенка и матери, если женщина не знает, что делать на самом тяжелом этапе родов и сформировать мотивацию на правильное поведение во время схваток и потуг.
Задачи:
1. Необходимо сформировать у женщины понимание того, что без ее понимания процесса и адекватного поведения врачи при всех их знаниях могут оказаться бессильными в своей помощи в родах.
2. Настроить женщину на время и терпение в родах, чтобы не было напрасных ожиданий быстрых родов и в последствии, разочарований.
3. Показать, как женщина в результате незнания может травмировать своего ребенка еще до рождения.
4. Изучить элементы профилактики родовой травмы ребенка.
5. Показать на практике, что их тело может создать условия для мягкого рождения ребенка.
6. Научить приемам, которые обезболивают, ускоряют родовый процесс, но не травмируют ребенка.
7. Стимулировать женщин на занятие специальной «акушерской гимнастикой», чтобы во время родов хватило сил.
8. Дать критерии оценки, когда точно надо идти (проситься) на родовый стол. Объяснить, как медики понимают, что женщине уже «пора рожать».
9. Научить женщин действовать в разных ситуациях на этапе «пора на стол или еще рано?»
10. Логично подвести женщин к занятию по дыханию на родовом столе.
План занятия:
- «ноги вверх» (локти в стороны);
- «схемы на доске «почему все это надо делать именно так» 4.25, затем 4.17 и 4.18»;
- «видео «Профилактика родовой травмы»;
- «когда появляются потуги?»;
- «третье дыхание (как собачка в жару), когда дышать»;
- «схема дыхания и схватки, звуки «А», «О», «У», «Э»;
- «смысл третьего дыхания (для ребенка, для матери)»;
- прием у подоконника для облегчения и ускорения: над мячом (сзади, спереди);
- «когда пора на родовый стол, как это понимают медики, как это понимают женщины»;
- «показываем «промежность -мяч в трусиках».
Занятие начинается с отработки навыка для родового стола. Этот прием бывает необходим для ускорения продвижения ребенка по родовому каналу. Часто используется, если страдает сердцебиение ребенка и необходимо быстрое завершение родов, чтобы ребенок не пострадал. Т.о. этот прием является профилактикой асфиксии новорожденного, которая может произойти в последние минуты перед рождением. Отработка приема: женщины ложатся на спину, как на родовый стол. Им дается команда «поднять ноги под коленями вверх». Каждой женщине по очереди надо помочь подтянуть колени как можно ближе к плечам. При этом колени должны быть широко раздвинуты, чтобы не сдавливать живот и локти разводятся в стороны. Повторяем упражнение несколько раз, чтобы женщины сами почувствовали, что они не просто поднимают ноги, а тем самым поднимают вверх таз.
Затем инструктор, ведущий занятие, объясняет и показывает на своем теле, что будет происходить на родовом столе, если при выполнении этого приема локти не будут разведены и колени не будут достаточно близко к плечам.
Именно для лучшего понимания (анализа собственных ошибок в выполнении) и в последующем выполнения уже в родах, упражнение отрабатывается именно так: сначала делаем, затем смотрим. Инструктор также показывает типичные ошибки, которые могут допускать женщины (не достаточно широко ноги, руки удерживают ноги не под коленями, а сверху - за колени, недостаточный изгиб спины для ускорения рождения ребенка).
После демонстрации на теле, инструктор показывает анатомические схемы 4.25 (см. стр. 124), затем 4.17 и 4.18 (см. стр. 121) Акунц К.Б. Атлас по Акушерству - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 215 с. Здесь показано, как анатомически соотносятся кости таза матери и головка новорожденного на этапе потуг.
Смысл всех этих наглядных пособий в том, чтобы женщины поняли, в родовом процессе у них есть все шансы помочь своему ребенку. А иногда только женщина может ускорить процесс родов, правильно владея своим телом и изменяя кривизну таза.
Далее показываем видео сюжет о том, как ребенок проходит через родовый канал. Сколько движений головкой и телом он проделывает за этот промежуток времени. Женщинам объясняется, что у ребенка нет других вариантов «поведения», что он находится в вынужденном состоянии и не может ускорить свое рождение. В отличие от него, женщина, владея телом и понимая процесс, может повлиять на скорость рождения.
Далее в занятии повторяются те типы дыхания для схваток, которые женщины уже изучили. И переходим к следующему этапу родов - приближению потуг. Женщины должны высказаться о том, как они понимают потуги и чем они отличаются от схваток. Это позволит развенчать «мифы» о потугах. Такие, как «в потугах уже легче», «схватки уходят, и затем приходят потуги».
Женщинам дается информация о том, что потуги появляются в виде специфических ощущений на пике одной из схваток. Это происходит еще до полного открытия шейки матки. С использованием куклы-муляжа показывается, что происходит с ребенком на данном этапе родов. Какая травма шеи и головы может произойти, если женщина будет тужиться не вовремя.
Начальные потуги появляются, когда открытие шейки матки еще не полное (всего 7-8 см.). Через такое открытие доношенный ребенок не может пройти, ему надо 10 см., т.к. диаметр головки плода при прохождении через родовый канал примерно 10 см. На вопросы женщин, почему же потуги начинаются еще не на полном открытии, дается информация, что при открытии 7-8 см. макушка ребеночка уже входит в родовый канал и давит, отсюда и появляются потуги. Но на таких потугах тужиться еще рано. Т.к. в этом случае вся масса женского тела давит на ребенка сверху, а достаточного выхода еще нет. И еще, при ранних потугах, мышцы тазового дна сжимаются и давят на головку ребенка снизу. Получается, что ребенок сжимается «как гармошка» между мамой сверху и мышцами тазового дна снизу. Тем самым травмируется шея ребенка еще до рождения. А также провоцируется такая родовая травма, как гефалогематома.
Женщины проделывают тестовое упражнение, имитирующее потуги: после вдоха сжимают в кулаки руки, склоняются к животу, напрягают ноги. Именно здесь женщины должны отследить, как ведут себя мышцы тазового дна при общем напряжении. Женщины должны осознать, что если они будут тужиться рано, то родовый канал смыкается (т.к. напрягается все) и не дает ребенку опускаться на выход. Т.е. происходит и сдавливание самого ребенка.
Для сдерживания ранних потуг необходимо освоить поверхностное дыхание по типу «как собачка в жару».
Д ля того, чтобы женщины осознали, как работает тело во время этого дыхания, просим положить одну руку на живот и наблюдать, что происходит с животом. Во время такого дыхание живот вибрирует. За счет этой вибрации происходит расслабление мышц тазового дна, женщина концентрируется на правильности выполнения дыхания, она не давит на ребенка всей своей массой, это за нее делает матка с той силой, которая положена ребенку от природы.
Для лучшего понимания, в чем же разница между обычными схватками и схватками обогащенными потугами, на доске рисуется схема с двумя схватками, где в одной еще нет потуг, а в другой схватке потуги уже появляются. Над этими схематичными схватками рисуется схема дыхания. Женщины дышат одну за другой две схватки с разными типами дыхания.
Т.к. это самый трудный этап родов, от которого зависит, на сколько легко и быстро получится на родовом столе, необходимо сконцентрировать женщин на том, что длительность этого периода в первых и повторных родах разная. Что в первых родах это может занять 1,5-2 часа до момента, когда позовут на родовый стол и разрешат тужиться. В повторных родах это время сокращается в 2-3 раза.
Понимая то, что женщины начинают тужиться не вовремя (т.е. рано) из-за усталости и желания быстрее родить, даем женщинам прием «Виселки». У этого приема есть три главных преимущества: ускоряет, облегчает боль и не дает маме возможность травмировать (зажимать) ребеночка в родовых путях. Но, поскольку, этот прием требует некоторых физических усилий, женщины должны тренироваться до родов, чтобы хватило сил.
Прием - женщина стоя спиной к подоконнику (спинке кровати, тумбочке и т.д.) опирается на эту поверхность локтями, поддерживая себя под грудью. При этом ноги стоят на ширине плеч. Женщина провисает вниз, колени сгибаются. Ноги должны стоять на таком расстоянии, чтобы получился прямой угол под коленями в момент «провисания». Женщина в этом положении проживает потужную схватку. После схватки опускается на фитбол для отдыха. Если у женщины есть партнер в родах, то это партнер поддерживает женщину, а ей остается только правильно дышать.
Поскольку женщина в этом случае находится в вертикальном положении, это способствует более быстрому опусканию ребенка на выход. Когда опора больше идет не на ноги, а на руки в положении «провисание» сильнее расслабляется нижняя часть родового канала, что не позволяет сжимать головку ребенка. Женщина при расслаблении меньше чувствует боль.
Женщины тестируют свое тело, как происходит расслабление при этом приеме. Каждая должна убедиться, что в таком положении если даже захочется сжать ребенка, тело не подчинится этому желанию.
Для большего выбора действий на этом этапе, предлагается разнообразить дыхание «собачкой» разными звуками. Женщины дышат на «О», «А», «Э», «У». Дыхание на звук «У» сильнее всего сдерживает потуги. При этом меньше всего пересыхает горло. И если у женщины возникает мысль «Я больше не могу-у-у-у», ей рекомендуется дышать на «У».
Далее необходимо дать ответ на вопрос «Когда же можно тужиться?», у акушеров есть медицинский критерий - «когда головка на тазовом дне», «когда врезывается головка». Женщины должны тужиться только на родовом столе. Но женщины - не акушеры и им надо дать критерий, чтобы можно было определить самостоятельно момент, когда проситься на стол. Для этого показывается муляж «промежность» и что будет происходить с промежностью в момент потуг. Женщины должны знать, что сами могут понять, когда пора на родовый стол. Они могут положить руку в область тазового дна и почувствовать, как головка раздвигает наружные половые органы (у акушеров это и называется «головка врезается»). Если женщина на этом этапе окажется на родовом столе, то для рождения ребенка она будет тужиться только 10-15 минут. Это один из элементов профилактики асфиксии новорожденного, а также профилактика акушерских вмешательств таких, как «Прием Кристеллера». «Прием Кристеллера» - это акушерский прием, способствующий быстрому завершению второго периода родов; заключается в искусственном выжимании плода из родовых путей давлением на матку через переднюю брюшную стенку роженицы в направлении сверху вниз рукой акушера.
Кристеллер, предложивший этот прием, применял его только в периоде изгнания плода при слабой родовой деятельности. В настоящее время прием Кристеллера применять не рекомендуется, так как он считается опасным для плода (травма) и для матери (преждевременная отслойка детского места, разрыв матки, шок) и вакуум-экстракция плода за головку. К тому же, за счет плавного опускания головки ребенка к выходу, ткани тазового дна матери также плавно растягиваются и снижается риск разрывов.
Несмотря на то, что прием Кристеллера применять не рекомендуется, на практике он используется достаточно часто. И только эффективная потужная работа самой женщины способствует избеганию этого вмешательства. И соответственно женщина для этого должна уметь сама определить, когда можно тужиться.
Далее женщинам дается информация, когда дыхание поверхностное («собачкой») пригодится на родовом столе. Это произойдет, когда половина головки родится, и самым большим своим размером будет растягивать промежность. Чтобы расслабить промежность и снизить риск разрыва, женщина должна будет по команде акушеров не тужиться, а дышать этим дыханием. И матка плавно вытолкнет ребенка наружу.
Шестое занятие «Позы в родах»
Цель занятия - научить женщину доверять своему телу в родах и использовать его анатомические особенности для облегчения и ускорения родов на разных этапах и при разных болях.
Задачи.
1. Показать варианты положения тела и движений во время схваток для облегчения боли.
2. Объединить «позы» и способы дыхания на схватках в палате.
3. Научить использовать мяч-фитбол и другие подручные средства для принятия облегчающих поз.
4. Выделить категорию специальных поз для «самого трудного периода в родах».
5. Показать позы для ситуации, когда женщина рожает на системе.
6. Научить с помощью «универсальной» позы ускорять продвижение ребенка к выходу.
7. Обозначить элементы, которыми могут помогать партнеры в родах или близкие женщины, когда она еще дома.
Как известно из анатомии, при разном угле наклонения таза (т.е. при разных позах) женщина может расширить вход в таз или расширить выход из таза. Это бывает актуально на разных этапах родов.
План занятия «Изучаем и делаем позы»:
- на четвереньках + раскачивание;
- на четвереньках + массаж;
- на четвереньках + раскручивание с упором коленями в таз + давление на крестец между схватками;
- с отставленной ногой раскручиваем таз;
- мельница, лежа на спине;
- горка;
- с опорой на мяч + раскачивание;
- с опорой на мяч + вращение;
- сидя + вращения или раскачивание;
- сидя + партнерская помощь со спины;
- сидя, с опорой на партнера (очень подходит для системы);
- сидя, партнер удерживает, женщина скатывается;
- стоя лицом к мячу;
- с опорой на мяч спиной (на разных уровнях);
- с опорой на мяч, опираясь на партнера;
- стоя, одна нога выше другой + вращения;
- позы для проживания раннего потужного периода (самого трудного периода родов);
- распластанная «лягушка»;
- «лягушка» с опорой на мяч + дыхание + массаж крестцово-копчиковой зоны;
- в присяде с опорой локтями на край кровати или на колени партнера;
- в присяде лицом к мячу, обнимая мяч;
- присев, удерживаясь руками за какую-либо поверхность или держась за руки партнера, ноги на ширине плеч, стопы параллельно (стоим на полной стопе), таз сдвигается вперед, лицо наклоняем вниз, нос на живот + дыхание;
- сидя на кровати, с опорой спиной на мяч «универсальная»;
- лежа на боку с поднятой к плечу ногой;
- стоя у поверхности и потрясывая тазом.
Положение тела женщины во время схваток и во время второго (потужного) периода может влиять как на уровень болевых ощущений у женщины, так и на скорость продвижения ребенка по родовым путям, а значит и на профилактику травмы и асфиксии новорожденного.
На занятии разбираются и отрабатываются 5 блоков поз - на четвереньках, лежа, сидя, стоя и позы для самого трудного периода родов «потужного». А также изучаются «партнерские» позы, т.е. позы, в которых женщине помогает помощник. Отработка данных поз еще до родов позволит женщинам в родах инстинктивно выбрать те позы, которые будут адекватны ее родовому процессу. Позы к моменту родов должны быть понятными, проверенными и должны выполняться с учетом анатомических особенностей соотношения таза матери и головки плода. Т.к. женщина в родах концентрируется на боли, она просто должна запомнить правильность выполнения поз. Партнер со своей стороны осваивает варианты помощи, узнает допустимую амплитуду и силу воздействия на женщину во время схваток. Это формирует уверенность и снижает тревожность перед родами.
Первый блок - позы из положения «на четвереньках». Учитывая то, что в этом положении живот максимально провисает вниз, а значит, расслабляется и появляется обезболивающий эффект. В тоже время в этом положении матка с находящимся в ней плодом не сдавливает крупные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение матки и ребенка. И это является профилактикой гипоксии плода. Этот блок поз наиболее популярный у женщин.
1. Женщина стоит на четвереньках и раскачивается вперед-назад в ритме своего дыхания - вперед вдох - назад - выдох. Партнер может делать массаж спины для облегчения боли.
2. Женщина стоит на четвереньках, партнер держит ее сбоку за таз, упирается коленями в таз и помогает ей раскручивать таз во время схватки. Между схватками партнер давит ладонями на крестцовую область.
3. Женщина стоит на четвереньках, партнер всей плоскостью ладоней давит на крестцовую область во время схватки. Сдавливая нервные окончания создает условия для «онемения» крестца, что является обезболиванием если боль схватки локализуется в спине.
4. Женщина стоит на четвереньках, одну ногу отставляет в сторону под углом 90 градусов к телу и раскручивает таз. В этом положении вход в таз расширяется и облегчается вставление головки плода.
5. Стоя на четвереньках, ноги на ширине плеч, женщина опускает голову и верхнюю часть тела вниз (таз становится выше головы) и упирается головой в сложенные перед собой руки - «Горка». Эта поза используется только, если не отошли воды. В этом положении тяжесть плода смещается в верхнюю часть матки. И женщине становится легче переносить боль. Если воды не отошли, то плодный пузырь, не смотря на такое положение женщины и смещения центра тяжести в верхнюю часть матки, продолжает выполнять свою открывающую функцию. Если же воды отошли, то такую позу использовать не рекомендуется, чтобы избежать затягивания родов.
6. Женщина стоит на четвереньках и опирается грудью на большой мяч (фитбол) и раскачивается в ритме своего дыхания. Качается назад - вдох, качается вперед - выдох (т.к. мяч давит на грудную клетку и логичнее делать выдох). Вес тела удерживается мячом и женщина не тратит силы на опору с использованием рук. Освободившимися руками женщина может делать массаж живота или использовать другие приемы обезболивания (например, обезболивающие точки). Партнер может делать массаж спины массажером или колючими мячиками.
7. Женщина стоит на четвереньках и опирается грудью на большой мяч (фитбол) при этом делает вращательные движения телом по кругу. Второй блок - позы «лежа». Т.к. известно, что положение на спине не самое выгодное для быстрых и легких родов (нарушается кровоток, усиливается боль, замедляется продвижение предлежащей части плода вниз), лучше постараться не лежать во время схваток. Или лежать на боку. Но бывают случаи, когда это неизбежно. Например, при аппаратном наблюдении за сердцебиением плода или при родах на системе.
Если болит спина и женщина вынуждена находиться лежа на спине, она ставит пятки близко к тазу, под крестец подкладывает массажер или колючие мячи и круговыми движениями в горизонтальной плоскости растирает спину и крестец (поза «мельница»).
Женщина лежит на боку, слегка согнув и поджав к себе ноги. Эта поза более благоприятна по сравнению с положением лежа на спине. Партнер может слегка раскачивать ее, чтобы помочь расслабиться и тем самым снизить боль во время схватки.
Третий блок - позы «сидя». Женщинам не рекомендуется сидеть во время схваток и тем более во время потуг на твердой поверхности. Тем самым напрягается тазовое дно и замедляется продвижение головки. Но сидеть на большом мяче (фитболе) можно. Для этого фитбол надувается не очень плотно, чтобы не давить сильно на тазовое дно:
- сидя на фитболе, раскручивая таз по кругу «влево-вправо» и «вперед-назад»;
- раскачивание (подпрыгивание) - «вверх-вниз» на фитболе (если есть партнер, то он встает со стороны спины женщины и, поддерживая ее подмышки, приподнимает над мячом и опускает обратно; когда женщину приподнимает партнер, то ее таз расслабляется и снижается боль);
- сидя на фитболе, с опорой спиной на партнера - очень подходит для родов, когда у женщины стоит система и она не может свободно передвигаться и вынуждена лежать. В этой позе женщина сидит на фитболе, а партнер сидит сзади на стуле. Женщина откидывается спиной на партнера, который удерживает ее и слегка раскачивает. При этом партнер держит руку с системой.
- сидя на фитболе, партнер стоит за спиной и удерживает женщину за плечи. Во время начальных потужных схваток, когда уже хочется тужиться, но еще делать этого нельзя, женщине очень хочется ускорить этот процесс. Партнер, удерживая ее за плечи, помогает скатываться с мяча и подниматься обратно. Такое движение не только облегчает схватку, но и ускоряет процесс продвижения головки ребенка вниз к выходу из матки.
Четвертый блок - позы «стоя». Вертикальное положение тела во время схваток и потуг ускоряет весь процесс. В этом положении помогает сила гравитации и ребенок продвигается вниз к выходу из родового канала быстрее, преодолевая сопротивление тканей родовых путей. Учитывая то, что ходьба утомляет женщину во время родов, то можно использовать другие варианты вертикального положения с большим мячом.
- женщина стоит у стены, опираясь лицом и грудной клеткой на фитбол, прислоненный к стене на уровне лица. При этом можно слегка пружинить на мяче. Ноги рекомендуется слега согнуть в коленях, чтобы расслабить тазовое дно, чтобы снизить боль. Руками женщина может делать массаж живота или использовать точки обезболивания на теле. Если у женщины есть помощник, то он разглаживает спину или живот руками или массажными мячиками.
- женщина стоит у стены, опираясь спиной на мяч, прислоненный к стене. Мяч можно располагать на разной высоте от пола, в зависимости от удобства женщины. Женщина опирается на мяч и раскачивается. За счет того, что мяч держит на себе вес тела женщины, тело больше расслабляется и включается механизм обезболивания. Если у женщины есть помощник, то он встает спиной к мячу, а женщина прислоняется спиной к партнеру. И это уже партнер раскачивает женщину в таком положении. Партнер также может помогать делать массаж живота или использовать точки обезболивания. Женщине остается только дышать, что экономит силы для родового стола.
- женщина стоит у кровати или стула, одна нога поднята и упирается в эту поверхность (стул, кровать). Тазом женщина делает вращательные движения. В таком положении женщина не только использует вертикальное положение тела для более быстрого прохождения ребенка через родовый канал, при таком положении ног расширяется поперечный размер входа в таз.
Пятый блок - позы «для потужного периода». На этапе потуг соотношение головки ребенка и таза матери становится ключевым, т.к. голова ребенка сжимается и должна пройти через костное кольцо таза матери. Акушерская конъюгата может быть увеличена на 0,5-1 см за счет изменения положения тела роженицы (рис. 2.29 стр. 85). Акунц К.Б. Атлас по Акушерству - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 215 стр.). Т.е. для ребенка появляется больше места, чтобы головка смогла опускаться в таз.
Известно, что если начать тужиться раньше времени, это может травмировать ребенка (шейная травма), к тому же это затрудняет для медиков диагностику внутренней акушерской ситуации ввиду того, что на предлежащей части плода возникает отек, закрывающий анатомические ориентиры для диагностики.
Для того, чтобы снизить эти риски необходимо не только правильно дышать. Можно использовать анатомические особенности тела, которые помогают легче пережить этот период и даже ускорить продвижение ребенка, без риска травмы. Женщина может изменять наклон таза и расширять расстояние между буграми седалищных костей, между которыми будет проходить головка ребенка, изменяя положение тела.
Если женщина основной позой для проживания схваток выбирает позу на четвереньках, то в момент наступления желания тужиться для облегчения этого и расширения таза для более благополучного и быстрого прохождения плода к выходу из малого таза, рекомендуется поза «распластанная лягушка». Из положения на четвереньках женщина в момент появления потуги опускает таз назад между голеней, руки складывает перед собой и опускает голову на них. Важным моментом является то, что голени располагаются параллельно, т.е. пятки не сводятся. Это необходимо для большего растяжения тазового дна. В это же время женщина дышит специальным дыханием («собачкой) для сдерживания потуг, которое расслабляет тазовое дно и не препятствует продвижению ребенка к выходу.
Поза «лягушка с опорой грудью на мяч» - женщина стоит на четвереньках и опирается грудью на мяч, в момент появления потуг опускает таз между голеней и таз зависает над поверхность на которой стоит женщина. Важно, чтобы ноги были параллельно друг другу и пятки не сводились. И добавляем специальное дыхание для сдерживания потуг («собачкой»). Партнер может делать массаж крестцово-копчиковой зоны, что усиливает расслабление тазового дна.
Поза в полуприсяде (на корточках). Все позы «на корточках» имеют большие преимущества по сравнению с другими: - ребенок продвигается вниз к выходу из таза быстрее, т.к. это вертикальная поза и сила гравитации помогает; - мышцы тазового дна растягиваются и снижается риск разрывов; - расширяется расстояние между седалищными буграми, что увеличивает место для головки ребенка, угол наклона таза изменяется и создаются условия для более легкого и быстрого продвижения ребенка к выходу; - за счет растяжения пояснично-крестцовой области таза, уменьшается боль в спине.
Женщина сидит на корточках лицом к мячу или к поверхности, за которую можно держаться. Ноги стоят широко, стопы параллельно друг другу. В этом положении проживает схватку с потугами и дышит дыханием по сдерживанию потуг («собачкой»). Важно, чтобы женщина присела в эту позу до начала схватки. Т.к. если она начнет приседать уже в ходе схватки, когда появляется желания тужиться, то будет оказывать давление на ребенка сверху вниз движением своего тела, а это повышает риск травмы в шейном отделе и кефалогематомы.
Для ускорения продвижения ребенка по родовому каналу без риска для травмы, женщина может быть в положении «на корточках», опираясь согнутыми в локтых руками на край кровати или на колени партнера (если это партнерские роды), тело вертикально, таз выдвинут вперед. В этом положении крестцовый выступ сдвигается кзади, а сам крестец приподнимается, приближаясь к головке ребенка и ребенок быстрее опускается на тазовое дно. Одновременно выполняется специальное дыхание.
Если женщина выбирает для первого периода родов (схваток) положение лежа на кровати, то на период потуг она может, не вставая с кровати, облегчать себе этот период. Лежа на удобном ей боку, женщина подхватывает ногу, которая находится сверху под коленом и подтягивает его вверх, к плечу. Тем самым растягивает тазовое дно, увеличивая для ребенка выход из таза. Одновременно выполняется специальное дыхание.
Женщина находится в положении присев, удерживаясь руками за какую-либо поверхность или держась за руки партнера. Ноги на ширине плеч, стопы параллельно (стоим на полной стопе), таз сдвигается вперед, лицо наклоняется вниз - нос на живот (т.е. спина скругляется). В этом положении максимально расширяется выход из таза. И даже если женщина невольно захочет зажать ребенка в родовых путях, то в таком положении при максимальном растяжении таза, она не сможет это сделать. Т.е. она не сможет травмировать ребенка. Одновременно выполняется специальное дыхание.
Женщина сидит на кровати, под спину ставит фитбол. Тело расположено под наклоном, таз выдвинут вперед, ноги согнуты и находятся на ширине плеч, пятки стоят близко к тазу, колени врозь. Руками женщина держится за лодыжки. Во время потужной схватки, женщина опускает голову на живот и дышит специальным дыханием. В этом положении тазовое дно растягивается и дает больше возможности для выхода ребенка. Зажать ребенка в родовых путях даже по неосторожности, по незнанию, у женщины не получится в силу чисто физических особенностей этой позы. К тому же женщина, находясь в положении сидя, экономит силы для родового стола. Одновременно выполняется специальное дыхание. Эту позу можно назвать «универсальной», т.к. женщине выполнять легко, не смотря на накопившуюся усталость к этому моменту родов, таз расположен так, что ребенок легче проходит к выходу, медикам легко проводить диагностику акушерской ситуации.
Стоя у кровати, подоконника и пр., женщина держится за эту поверхность и, слегка согнув ноги, во время схватки потужного характера, потрясывает тазом вверх-вниз, как бы «вытряхивая» ребеночка. Одновременно выполняется специальное дыхание.
Женщина должна уметь определять момент, когда можно уже тужиться. Это необходимо для того, чтобы адекватно взаимодействовать с медиками в процессе родов. А также для того, чтобы сдерживать желание медиков ускорить потуги по необъективным причинам (устали, хотят быстрее родоразрешить женщину и пойти домой), т.е. тем самым способствовать профилактике акушерской родовой травмы новорожденного. Для этого показывается муляж промежности и момент врезывания головки, который женщина должна осознать и проверить пальпацией.
Седьмое занятие «Дыхание на родовом столе»
Цель занятия - научить дыханию на родовом столе и показать ключевой психологический момент в конце первого периода родов.
Задачи:
- повторить упражнение у стены, имитирующее родовый стол;
- рассказать о ключевом психологическом моменте для первородящих женщин в конце первого периода родов;
- дать решение на вопрос «что делать, если я уже больше не могу»;
- протестировать представление о дыхании на родовом столе;
- показать типичные ошибки в дыхании и рассказать, к чему это может привести для ребенка и для матери;
- объяснить, почему неэффективный вдох приводит к растрескиванию капилляров в лице и в глазах у матери;
- дать ассоциации к дыханию на родовом столе;
- показать и потренировать увеличение объема каждого вдоха;
- продемонстрировать разные варианты потужных схваток и эффект от дыхания при тех или иных схватках;
- почему тренировка дыхания становится профилактикой асфиксии новорожденного, а также профилактикой шейной травмы;
- акцентировать внимание женщин на то, что даже для того, чтобы получилось дыхание пока еще нет родов, нет боли и еще не потрачены силы, требуется время. Получить от них ответ, что «на родовом столе для тренировок уже нет времени»;
- смоделировать дыхание и работу тела на родовом столе, для того, чтобы в сознании закрепилось «я дышу, а тело работает». Это ответ на команду медиков: «тужьтесь, как вас учили»;
- провести упражнение-тест для тела, чтобы показать, как будут работать все мышцы тела на родовом столе. Научить расслаблять промежность при напряжении всего тела;
- объяснить, когда и как надо тренировать дыхание для потуг. Рассказать о возможных реакциях близких.
План занятия:
- «тревожный момент» для первородящих;
- дыхание на родовом столе:
- тестирование;
- все по одному;
- ошибки;
- ассоциации (как пловец, шумный, жадный, с энтузиазмом, зажимая нос, взмахивая руками);
- увеличение объема вдохов (второй больше первого, третий больше второго);
- схема разных типов схваток на родовом столе;
- варианты дыхания на родовом столе;
- почему надо 30 секунд, «может пригодиться в последнюю схватку»;
- прием с руками;
- упражнение у стены с мячом;
В начале занятия необходимо рассказать о психологическом состоянии во время активной стадии схваток, когда с начала родов прошло несколько часов, и женщина уже устала. Суть этого состояния в том, что физическая и психическая усталость женщины провоцирует возникновение мыслей, что «это не закончится никогда…», «я больше не могу это терпеть…». В этот момент, если женщина поддается таким паническим мыслям, то она забывает о правильном поведении и тратит силы на истерику. Чаще всего женщины не осознают, что именно этот момент показывает, что скоро все закончится и необходимо терпеть и экономить силы для родового стола. Как показывает практика, если женщина «уходит в истерику», то в дальнейшем у нее не будет сил тужиться, а это может привести к травме и асфиксии новорожденного.
Именно на этом этапе большинство женщин начинают просить кесарево сечение или анестезию. Поэтому здесь только правильная мотивация женщины позволяет ей, забыв об усталости, адекватно дождаться, когда медики возьмут ее на родовый стол и разрешат тужиться.
Женщины должны знать, что подобное переживают практически все первородящие. У повторнородящих такое состояние встречается гораздо реже. Чтобы справиться с этим, необходимо использовать психологический прием «Мысль о ребенке». Если женщина начинает думать не о своей усталости и боли, а о том, что вместе с ней все это проходит ее маленький ребенок, что он в более сложных условиях, то ей становится легче прожить эти минуты. Сохранив силы, она получает возможность быстрее и легче вытужить ребенка на родовом столе. А это в свою очередь снижает риск травмы и асфиксии новорожденного.
Далее переходим непосредственно к тренировке дыхания для родового стола.
На родовом столе необходимо создать дополнительные мышечные усилия, чтобы помочь ребенку пройти через родовый канал достаточно быстро. Женщина должна за одну схватку потужиться три раза. Таким образом, она делает вдох, затем, удерживая дыхание тужиться (давит мышцами брюшного пресса на матку с ребенком), затем плавно выдыхает. И так за сватку три раза.
Вдох должен быть достаточно быстрый и объемный, чтобы была возможность тужиться при одном вдохе дольше и проталкивать ребенка эффективнее. А выдох должен быть плавный и быстрый. Если выдох делается резко, то ребенок резко поднимается на некоторое расстояние вверх с точки, на которую он уже опустился. Быстрота вдоха и выдоха необходима для того, чтобы основное время схватки использовать на вытуживание.
Для начала необходимо определить, на сколько у женщин уже получается такое дыхание. Моделируем ситуацию родового стола, даем команду также, как и врач или акушерка командует женщине во время потуг: «Вдох - тужься - выдох… Вдох - тужься - выдох… Вдох - тужься - выдох…». Это проделывается в течение одной минуты, примерно столько же, сколько длится хорошая схватка на родовом столе. Задержка дыхания каждый раз по 15-20 секунд.
Необходимо получить от женщин обратную связь, т.е. они должны рассказать на сколько им удобно так дышать, хватает ли воздуха на удержание в течение 15-20 секунд, не кружится ли голова.
Чтобы получился хороший вдох, необходимо делать его ртом быстро и активно. При этом может возникать специфический звук. Вдох ртом позволяет воздуху быстрее пройти в легкие.
Инструктор показывает как надо вдохнуть, чтобы легко было удерживать дыхание для потуг.
Затем все женщины снова вдыхают все вместе. Далее каждая вдыхает отдельно от других, чтобы можно было оценить правильность выполнения. Это также подготавливает женщину к тому, чтобы не стесняться так дышать на родовом столе.
Необходимо описать и показать, как работает правильное дыхание, какие типичные ошибки могут быть, и как это может отразиться на ребенке и самой маме.
Типичные ошибки.
Первая ошибка - маленький вдох.
Не ускоряется продвижение ребенка. Малое количество кислорода для ребенка (нарастает угроза гипоксии и как следствие асфиксии новорожденного);
Женщинам кажется, что, наполненные легкие, давят на диафрагму, а она в свою очередь давит на матку с плодом. Таким образом, воздух работает как поршень в шприце; чем больше воздуха, тем сильнее давление.
Вторая ошибка - не знакомые с потужным дыханием женщины часто после первого вдоха не ожидают, что акушерка не разрешит выдать какое-то время, и выдыхают раньше времени и начинают задавать вопросы «Когда же выдыхать?»
Здесь необходимо женщинам объяснить, что пока идет схватка необходимо тужиться и молчать. Все вопросы только после схватки, чтобы не затянуть потужной процесс.
Третья ошибка - после первого выдоха, не тренированная женщина не делает вдох. Даже по команде «Вдох большой! Ртом!» женщины часто только открывают рот, но при этом не вдыхают. Без вдоха ребенок не получает кислород. Матка продолжает толкать ребенка, но женщина при этом не может приложить максимум усилий и помочь матке и продвижение ребенка замедляется. При отсутствии вдоха или при маленьком вдохе потуга «уходит» в лицо и в коже лица женщины, в глазах, на шее и в коже грудной клетки могут быть разрывы капилляров.
Четвертая ошибка - очень резкий выдох когда акушерка дает команду «Выдыхайте!». Во время потуги матка и женщина своим дыханием толкает ребенка вперед. Головка ребенка уже жестко зафиксирована в костях таза, тельце находится выше - в матке. Если же резко выдохнуть, то легкие опустошаются и диафрагма, а вслед за ней и матки резко поднимается вверх. И ребенок вместе с маткой как бы «дергается» вверх. Тело ребенка поднимается вместе с маткой, а голова зафиксирована и за счет резкого выдоха идет растяжение шеи, что может привести к шейной травме. Выдох должен быть быстрый, но плавный, как будто задуваем свечи.
Для лучшего понимания и выполнения этого дыхания даем женщинам ассоциации на что может быть похоже это дыхание:
- вдох жадный, как пловец, когда он выныривает.
- вдох объемный, с энтузиазмом, шумный.
- вдох с одновременным подъемом рук в стороны, чтобы раскрыть грудную клетку и увеличить объем вдыхаемого воздуха.
- пробуем вдыхать, зажав нос. При таком приеме, голосовая щель открывается шире и за единицу времени в легкие проходит больше воздуха.
Каждая женщина должна выбрать для себя наиболее подходящий вариант ассоциации. Снова моделируем одну потужную схватку, когда женщины по команде вдыхают трижды, как это будет на родовом столе.
Дается задание для тренировки этого дыхание. Нельзя тренировать дыхание голодной и на полный желудок. В первом случае, чтобы не было обморочного состояния. Во втором, чтобы не болела область подреберья.
Лучше если женщина будет тренировать это дыхание каждый день, чтобы, оказавшись на родовом столе, женщина могла им воспользоваться спонтанно.
Тренировки начинаются с 10 секунд задержки дыхания. Т.е. три раза подряд по 10 секунд. Постепенно необходимо натренироваться на задержку до 30 секунд. Чтобы даже в самых трудных по продвижению потугах, у женщины хватило сил удерживать это дыхание и толкать с помощью его ребенка на выход.
Далее, когда женщины уже немного потренировались и ознакомились с этим типом дыхания, делаем акцент на том, что второй вдох за схватку должен быть больше первого, а третий - больше второго. Это необходимо для того, чтобы в любом случае (даже если будет слабость потуг), работа женщины была бы эффективной.
Приводится пример, что если потужная схватка сильная: быстро набирает силу, долго длиться и быстро убывает, то в этом случае будет хватать трех одинаковых по объему вдоха. Но, если схватка долго набирает силу, мало длится и быстро убывает, то тогда только второй и третий вдох будут проталкивать ребенка. Т.к. неизвестно, какими будут схватки на родовом столе у каждой конкретной женщины, мы должны готовить их к самому слабому варианту схваток. Если же схватки будут хорошие, то умение каждый вдох делать более объемным, поможет женщине еще быстрее родить своего ребенка.
Еще одно принципиальное замечание. Обычно схватка длится минуту или чуть дольше. И вдох на 20 секунд бывает достаточным. Но мы просим женщин тренировать 30 секунд. Это необходимо для того, чтобы в том случае, когда ребенок начинает быстро продвигаться вперед из родового канала наружу, если это случится на исходе 20 секунд, чтобы у женщины был резерв дыхания и она продолжила тужиться. Если же она выдохнет, то в этом случает на шею ребенка действуют две противоположно направленных силы - сила природы тянет ребенка вперед, а женщина своим выдохом затягивает его обратно. С учетом того, что голова зафиксирована, вся сила приходится на шею и может быть шейная травма на последней минуте перед рождением.
Многим женщинам трудно представить, как ей надо будет совмещать это дыхание и потуги. Для этого моделируем работу тела в сочетании с этим дыханием.
Женщины ладонями, сложенными в области солнечного сплетения имитируют дно матки. После вдоха женщины смотрят на руки (которые изображают дно матки) и удерживают дыхание. Руки в это время плавно распрямляют, направляя вниз, имитируя давление матки на плод. Т.е. мы формируем модель «я так дышу - тело выталкивает ребенка вниз». Мы не можем заставить женщин тужиться, чтобы не нарушить течение беременности. Но создать ментальный образ работы на родовом столе необходимо.
Заключительное упражнение делается стоя. Женщины встают спиной к стене, прижимая поясницей к стене фитбол, ноги чуть согнуты и на ширине плеч или чуть шире (примерно как на родовом столе), руки согнуты, ладони сжаты в кулаки (удерживаем ладони в области подвздошных костей), локти в стороны. Поза должна максимально напоминать положение на родовом столе (только вертикально). Женщины делают вдох и группируются к животу, при этом делается акцент на то, что тазовое дно должно быть расслаблено. Руки, ноги, спина, шея, пресс - все напрягается и только лицо и тазовое дно должны быть расслаблены.
Женщины должны тренировать это, чтобы на родовом столе все получилось спонтанно.
Восьмое занятие «Репетиция родов»
Цель занятия - смоделировать родовый процесс и действия женщины на разных этапах родов.
Задачи занятия:
- напомнить о продолжительности разных этапов родов и как женщина должна определить, когда ей ехать в роддом;
- рассказать о преимуществах поездки в роддом на своей машине, на «скорой помощи», пешком;
- напомнить ключевые моменты в процессе схваток (расслабление, мысли о ребенке, можно закрывать глаза);
- изучить четыре классических приема самопомощи в родах при болях внизу живота и при болях в спине;
- проделать все позы для самого тяжелого периода родов в палате в сочетании с дыханием;
- показать, как женщина должна правильно подняться на родовый стол, если она идет к столу сама и как это делать, если ее подвезли к столу на каталке;
- объяснить правила положения на родовом столе;
- отработать положение на родовом столе и поведение женщины во время схватки (дыхание-руки-ноги-взгляд-выдох), три варианта - сама, с помощником, который поддерживает голову, с ногами, поднятыми вверх над коленями;
- выяснить у женщин, что труднее всего на данном этапе, чтобы доработать эти моменты;
- показать на теле, на какие точки на тазовом дне надо будет тужиться;
- рассказать о терминах, которыми пользуются медики, описывая потуги;
- показать и смоделировать приемы, которыми медики пользуются для усиления потуг (безопасные приемы, опасные приемы).
- получить обратную связь от женщин по поводу опасных приемов;
- получить подтверждение намерения женщин сделать главный элемент для профилактики врачебных вмешательств (акушерской агрессии) перед родовым столом и показать этот элемент;
- дать информацию, о единственном случае, когда можно тужиться в палате, отработать это положение тела, чтобы женщины убедились в эффективности и необходимости вертикального положения на этапе перед родовым столом;
- практиковать переключение с потужного дыхания на дыхание «собачкой» по команде акушерки на заключительном этапе на родовом столе;
- рассказать о том, что будут делать с женщиной после рождения на родовом столе, а также в течение 2-х часов нахождения в родильном блоке;
- рассказать, почему надо быть внимательной и как действовать, когда перевели в послеродовое отделение (в раннем послеродовом периоде), каким образом «маскируются» акушерские осложнения;
- дать домашнее задание отрабатывать работу на родовом столе.
Пожелать хороших родов. Раздать бланки послеродовых анкет.
План занятия:
- два плана начала родов: начало со схваток, начало с отхождения вод.
- напомнить, когда ехать в роддом;
- отработка дыхания и релаксации на схватках.
Изучение классических приемов обезболивания схваток:
- спокойное дыхание;
- разглаживание нижней части живота в сочетании с ритмичным дыханием (три способа разглаживания: ладонями, большими пальцами рук, всеми пальцами рук);
- прижатие точек впереди у углов подвздошных костей, сзади у наружных углов поясничного ромба (ромб Михаэлиса). + использование массажных мячей вместо собственных ладоней;
- повторяем «виселки» - позы для ускорения и облегчения родов;
- повторяем все позы для первой части потужного периода, когда еще нельзя тужиться;
- изучаем правильное положение на родовом столе, которое не будет травмировать ребенка при продвижении;
- моделируем потуги.
Б самом начале занятия еще раз напоминаем женщинам, что у родов есть два варианта начала: с отхождения околоплодных вод и со схваток. Для того, чтобы снизить возможную тревогу и адреналиновый фон при варианте отхождения вод, женщинам предлагается составить два пошаговых плана для родов. Первый - если начались схватки, второй - если отошли воды. Тогда ни один из вариантов не станет стрессовым.
Затем еще раз на доске рисуется схема развития родовой деятельности с акцентом на том, сколько по времени может длиться каждый этап.
Далее занятие стоится так, что моделируется поведение во время схваток, а между «схватками» даются дальнейшие пояснения. Например, так: идет «схватка» - женщины дышат релаксационным дыханием 1 минуту, затем перерыв 5 минут. Во время перерыва ведущий дает обратную связь женщинам, говорит о том, у кого получилась релаксация (т.е. «уйти в схватку»), а у кого нет, подсказывает, что лучше сделать в каждом конкретном случае (поменять позу или делать более длинный выдох или закрыть глаза и пр.). Женщины «проигрывают» такие схватки в позе сидя с опорой спиной на фитбол. Так проигрываются 5-6 схваток в первые 30-40 минут занятия. Основное время занятия планируется для отработки поведения женщины на родовом столе.
Далее «схватки» задаются чаще так, как это будет в настоящих родах: через 4 минуты, через 3 минуты, чтобы времени на отдых оставалось меньше. Все должно «напоминать» роды.
Женщинам даются четыре классических приема обезболивания.
В 1949 г. в СССР И.З. Вельвоский, В.А. Плотичер и А.Э. Шугом, при консультации профессора К.И. Платонова, предложили новую, психопрофилактическую систему подготовки к родам и обезболивания их. Авторы системы считали, что нормальные роды, представляют собой безболезненный или малоболезненный физиологический процесс, и лишь ложные, внушенные окружающей средой представления о неизбежности болей во время родов вызывают у роженицы «эмоции страха» и определяют ее повышенные болезненные реакции во время родов. Целью психопрофилактической подготовки является снятие эмоций страха и усиление радостного ожидания матери рождения здорового младенца, снятие психогенных компонентов болей, воспитание спокойного и активного поведения в родах.
Приемы обезболивания.
1. Правильное равномерное и глубокое дыхание во время схватки.
2. Вдох и выдох во время схватки сочетаются с поглаживанием переднебоковых поверхностей живота. Поглаживание кожи крестцово-поясничной области.
3. Прижатие большими пальцами рук переднее-верхних костей подвздошных костей. Прижатие кулаками точек, которые соответствуют наружным углам «ромба Михаэлиса» (последние два приема рекомендуется применять при частых схватках).
4. Спокойное дыхание в промежутках между схватками.
Ввиду, чаще всего неправильной, подачи этих приемов в женской консультации (без учета особенностей психологического состояния женщины во время родов), рожавшие женщины разочаровались в этих способах обезболивания. А на самом деле приемы действительно эффективные и полезные. Дело в том, что беременным женщинам мало просто рассказывать об этих массажах и прижатиях точек. Для того, чтобы женщина в родах во время боли могла их вспомнить и с нужной силой нажать, надо еще до родов проделать все это на практике.
Поэтому инструктор подходит к каждой женщине и показывает ей сначала своей рукой, что и как массировать и давить, а затем ставит руки женщины на нужные точки и просит проделать то же самое.
В каждый прием добавляется новый элемент.
1. На спокойном дыхании во время схватки добавляется выдох с расслабленными губами.
2. Во время массажа нижней части живота, предлагается женщинам попробовать не просто массировать ладонями, а разглаживать (как бы «расчерчивать») эту зону большими пальцами рук или всеми пятью пальцами руки. Это необходимо попробовать, т.к. ощущения во время схваток с усилением родовой деятельности будут меняться. И мы должны дать приемы, которыми может воспользоваться женщина при усилении боли.
3. Прижатие точек «впереди у верхних остей подвздошных костей». Здесь особенно важно поставить женщинам их пальцы для давления на правильное место. Т.к. если они будут давить только на наружную поверхность остей, то должного эффекта не будет. Необходимо углубить пальцы внутрь живота и нажимать на «ребро» кости. Это прижатие точек вызывает болезненные ощущения. И здесь мы должны включать правильное поведение женщины «тебе больно, а ты дыши». И обязательно говорим, что схватка намного больнее, чем эта боль. Тренируя дыхание в это время, мы закрепляем правильное поведение.
При растирании точек «у наружных углов поясничного ромба», женщины должны почувствовать как это неудобно делать. Поэтому мы предлагаем использовать колючие мячики, которые можно поставить между своим телом и стеной (если женщина выбирает вертикальное положение) или между собой и кроватью, если женщине приходится лежать. Двигаясь своим телом и прижимая мячики, можно обезболивать именно в том месте таза, где больше всего болит. При этом руки свободны и женщина может массировать себе живот.
4. Спокойное дыхание в перерывах между схватками. В это время женщина самостоятельно может переключать свое внимание с боли на спокойное дыхание, на визуализацию ребенка или картин, усиливающих релаксацию (виды моря и пр).
Инструктор обучает женщин, как использовать эти приемы в разных положениях тела. Если планируются партнерские роды, то партнеров обучают с какой силой надо массировать или нажимать.
Далее необходимо повторить все позы в сочетании с дыханием «собачкой» для самого трудного периода родов, когда к схваткам присоединяются потуги, но тужиться еще нельзя, т.к. неполное открытия шейки матки и предлежащая часть плода (как правило, головка) еще не опустилась на тазовое дно.
Женщинам предлагается вспомнить, какие позы они тренировали дома. И поочередно отрабатываем все позы с дыханием и партнерскими приемами при этом (массажи, точки обезболивания и пр.) с интервалом в 3 минуты. Здесь повторяется весь блок поз для «потужного периода»:
- «распластанная лягушка» + дыхание «собачкой».
- «лягушка» с опорой на мяч + дыхание «собачкой» + массаж крестцово-копчиковой зоны;
- в присяде с опорой локтями на край кровати или на колени партнера + дыхание «собачкой»;
- в присяде лицом к мячу, обнимая мяч + дыхание «собачкой»;
- присев, удерживаясь руками за какую-либо поверхность или держась за руки партнера + дыхание «собачкой», ноги на ширине плеч, стопы параллельно (стоим на полной стопе), таз сдвигается вперед, лицо наклоняем вниз, нос на живот + дыхание «собачкой»;
- сидя на кровати, с опорой спиной на мяч «универсальная» + дыхание «собачкой»;
- лежа на боку с поднятой к плечу ногой + дыхание «собачкой»;
- стоя у поверхности и потрясывая тазом + дыхание «собачкой»;
- сидя у партнера на коленях, когда партнер потрясывает женщину в ритме дыхания «собачкой».
Далее, после отработки всех этих поз с частотой 1 поза в 3 минуты, переходим к родовому столу. Здесь женщинам показывается, как правильно лечь на стол, чтобы не нарушить акушерскую стерильную зону, в зависимости от того, перекладываю ее на стол с каталки или она поднимается сама. Женщина не должна прикасаться к стерильной зоне руками. Необходимо положить таз или сесть на впитывающую салфетку, перекидывая ноги через стерильную зону на специальные подставки для упора ног.
Главные правила положения на родовом столе.
Лежать надо ровно, не изгибаясь и не наклоняя голову к одному или другому плечу, т.к. при таком положении искривляется выход из таза. Женщина смотрит на человека, который стоит у правого бедра. Там стоит акушерка, которая принимает роды. Именно она видит ситуацию снаружи, как и все в родовом зале и одновременно изнутри, осуществляя внутренний осмотр. Глаза во время потуг закрывать нельзя, чтобы не было прилива крови к лицу и не было разрывов капилляров в коже лица, шеи и груди. Во время схватки женщина по команде акушерки тужится, после схватки отдыхает.
Женщины ложатся как на родовый стол. Руками держатся за лодыжки. По команде «вдох» делают глубокий объемный вдох, поднимают голову, прижимают поясницу, разводят локти в сторону и удерживают себя в таком положении (пауза в течение 15 секунд) - выдох (по команде инструктора). Такие же команды женщина будет слышать, лежа на родовом столе от акушерки. При этом должно быть расслаблено лицо и тазовое дно. По команде женщины выдыхают плавно и опускают голову. Снова идет команда «вдох-пауза-выдох». И так три раза. При этом женщины не тужатся!! Но женщины могут оценить свои силы.
Задается вопрос «что в таком положении было легко, что не понравилось, что хотелось бы изменить». Женщины должны проанализировать, насколько удобно или нет такое положение, хватает ли сил удерживать свое тело в нем, получается ли задерживать дыхание и находиться в таком положении одновременно. Идет разбор ошибок, что может женщинам мешать в этом.
Затем делается второй подход на родовом столе. При этом уже меняем положение тела. Просим женщин поднять ноги под коленями и подтянуть их к плечам. И снова делаем «вдох-пауза-выдох» три раза, как во время одной схватки. Затем снова надо получить от женщин обратную связь - «удобнее так или нет, получается ли задерживать дыхание на нужное количество секунд, легче ли удерживать в этом положении голову». Если женщины говорят, что в этом положении легче, то рекомендуется сказать об этом акушерке или врачу уже непосредственно в родах, чтобы использовать силу этого положения.
После этого второго положения, женщинам задается вопрос: «Понятно ли куда (в какое место) надо тужиться?». Женщины сидят на полу, на коврике, опираясь спиной на фитбол, тело находится под углом к полу. Инструктор ставит пальцы женщин на бугры седалищных костей, чтобы они почувствовали и имели представление, на какие точки надо будет толкать ребенка. Головка ребенка будет давить именно на эти точки. Только мы ставим руки на наружные поверхности этих костей, а головка будет давить на внутренние поверхности седалищных костей. Женщинам предлагается, удерживая пальцы на этих точках, сделать вдох как для потуги и представить, что этим воздухом сквозь тело давят на них.
Далее инструктор показывает женщинам приемы, которые медики могут использовать, когда женщина тужится. Женщины пробуют эти приемы:
- пощипывание верхней части живота (медики делают это между схватками). Это безопасный прием, но он позволяет матке отреагировать на раздражение и начать схватку. Этот прием используется, если головка ребенка уже опустилась, но схватки становятся редкими и может развиться гипоксия плода буквально за несколько минут до окончания родов.
- накладывание предплечья на верхнюю часть живота. Женщина кладут свою руку себе на верхнюю часть живота, делают вдох и группируются в область живота, как при потугах. В этом случае матка получает над собой площадку, упираясь в которую, она с большей силой толкает ребенка вниз. Если медики используют этот прием, это говорит о том, что женщина не справляется с потугами и ей хотят ускорить продвижение ребенка. Часто, используя этот прием, акушеры не просто держат руку для опоры матки, появляется соблазн нажать вниз (что может травмировать ребенка, находящегося еще в родовых путях).
- «прием Кристеллера» - давление на дно матки. Официально считается, что данное пособие не применяется в России. Однако по многочисленным жалобам в «Лигу пациентов» можно сделать вывод об обратном - в России данный прием применяется и приводит к таким страшным последствиям, как разрыв матки у роженицы и родовые травмы у новорожденных. Таким образом, в генезе родовых травм определенная роль, несомненно, принадлежит применению древнего акушерского приема, описанного в очень старых учебниках по акушерству и известному как «прием Кристеллера», или давление на живот. «Прием Кристеллера» официально был запрещен в РФ еще в 1992 году. Но, как показывает практика, этот прием осуществляется повсеместно и, разумеется, приводит к травмам новорожденных.
Женщины, видя со стороны, как это выглядит, сами делают вывод, что это достаточно опасно. Инструктор показывает прием, при выполнении которого женщины смогут избежать подобных вмешательств со стороны акушеров. Этим приемом является «врезывание головки». Т.е. на муляже промежности женщинам демонстрируется на сколько должна показаться головка изнутри, чтобы можно было проситься на родовый стол. Здесь же инструктор говорит о том, что в этом случае даже, если у женщины не будет получаться правильно дышать на родовом столе, даже если не хватит силы мышц, то потуги получатся спонтанно. Т.к. головка ребенка уже давит с максимальной силой и, тело женщины само будет выполнять нужную работу.
Далее снова моделируются потуги, только теперь женщины находятся полусидя с опорой спиной на фитбол. Все остальные действия остаются такими же: вдох-подбородок прижимаем к груди - руками держимся за лодыжки - подтягиваем руками свое тело как бы «группируясь» локти при этом отводим в стороны.
После такого приема потуг, женщины дают обратную связь - говорят, было ли им так легче удерживать дыхание и проще моделировать потуги. Как показывает практика, 100% женщин оценивают такой вариант как самый легкий для исполнения и более эффективный для потуг. Тем самым женщины сами себе доказывают, что потуги в вертикальном положении им будет проделать легче. При условии, что в родильном доме разрешают вертикальные роды, женщина может сразу говорить о том, что она предпочитает данный вариант. Если же в роддоме традиционный подход, когда женщина лежит на спине, значит, женщина должна сделать вывод, что ей нужно как можно дольше находиться в вертикальном положении пока она в палате. Это позволит малышу ниже опуститься и тогда, лежа на спине, потратится меньше времени на потуги.
Женщинам дается информация о том, что они могут потужиться один раз в палате перед тем, как пойти на родовый стол, находясь в положении сидя опираясь спиной о мяч. Но делать это можно только под контролем врача или акушерки, которые будут отслеживать, двигается головка ребенка или нет. Акушеры, используя прием «по Пискачеку», смогут определить, действительно ли уже пора брать женщину на родовый стол.
Следующий этап проработки - это, когда во время одной из потуг, акушерка попросит не тужиться и перейти на дыхание «собачкой». В это время она будет проводить акушерское пособие, чтобы не порвалась промежность. И при таком дыхании ткани промежности расслабляются и снижается риск разрывов.
В заключительной части занятия женщины получают информацию о том, как будет проходить ранний послеродовый период (первые два часа после родов) и на какие сигналы в теле следует обратить внимание. Эти знания необходимы для того, чтобы не пропустить акушерские осложнения родов в раннем послеродовом периоде, такие как «преэклампсию», кровотечение наружное и кровотечение внутреннее в области швов.
Женщинам дается домашнее задание отрабатывать то, что прошли на этом уроке дома каждый день в самом сложном варианте - лежа на спине, т.к. подчеркивается, что на родовом столе это придется делать все после многих часов схваток, т.е. на фоне усталости.
Тем женщинам, которые отмечают у себя сложности в моделировании потуг, рекомендуется прийти на «репетицию родов» повторно после отработки домашнего задания.
Предлагаемый способ подготовки к родам и послеродовому периоду обладает по сравнению с известными следующими преимуществами:
- обладает комплексными функциональными возможностями, снимая чувство страха, оказывая позитивное влияние на эмоциональное состояние роженицы, осуществляя снижение болевых ощущений и возможность полноценно управлять поведением женщины в родах;
- высокой эффективностью воздействия и отсутствием негативных побочных эффектов и осложнений;
- возможностью использования при наличии противопоказаний к применению медикаментозных методов обезболивания или при их неэффективности;
- снижением частоты акушерских осложнений для женщины и новорожденного (снижение частоты нарушений сократительной функции матки, травматизма женщины и ребенка, гипоксии плода и асфиксии новорожденного);
- возможностью резко снизить или полностью избежать введения медикаментозных препаратов в процессе родов;
- может быть использован в неотложных ситуациях в родах при неадекватном и неуправляемом поведении роженицы;
- может применяться в качестве эффективного средства экстренной психотерапевтической помощи в неотложных ситуациях в родах при неадекватном и неуправляемом поведении роженицы, связанном с выраженностью болевого синдрома;
- практически не имеет противопоказаний (противопоказаниями являются различные виды нарушения сознания, состояния алкогольного опьянения или наркотического сна).
Предлагаемый способ подготовки к родам и послеродовому периоду беременных женщин доступен для выполнения и возможен для использования практически в любых условиях (амбулаторных и стационарных условиях).