Способ выполнения антиглаукомной операции непроникающего типа
NON-PENETRATING TYPE ANTIGLAUCOMA OPERATION METHOD IMPLEMENTATION

Изобретение относится к медицине, а, именно к офтальмологии, и может быть использовано при выполнении антиглаукомной операции непроникающего типа.
Известен способ выполнении антиглаукомной операции непроникающего типа (см. журнал Глаукома, №1 2003 г. - с. 19-24), заключающийся в выполнении конъюнктивального разреза, формировании поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу, откидывании лоскута, формировании и удалении глубокого склерального лоскута вместе с наружной стенкой шлеммова канала, обнажении зоны прилегающей десцеметовой мембраны, укладывании дренажа под лоскут относительно лимба, накрывании дренажа лоскутом и подшивании лоскута к склеральному ложу. В известном способе под поверхностный склеральный лоскут укладывают дренаж, который располагают перпендикулярно к лимбу и подшивают его к склеральному ложу.
Недостатком известного способа является то, что при формировании конъюнктивального разреза в зоне выполнения, относительно лимба, основания поверхностного склерального лоскута, конъюнктивальный разрез может контактировать с наиболее открытыми участками склерального лоскута, что значительно повышает риск фиброзирования данных зон. В том случае, если кончик дренажа выступает из-под склерального лоскута, он может провоцировать расхождение конъюнктивальной раны. Кроме того, в послеоперационном периоде затруднена визуализация поверхностного склерального лоскута, т.к. он достаточно быстро зарастает по краям, кроме участков, где выступают кончики дренажа, что может оказаться препятствием для выполнения дополнительных манипуляций со склеральным лоскутом: например, «нидлинг» лоскута для восстановления оттока внутриглазной жидкости. Выполняемое в этом известном способе подшивание антиглаукомного дренажа требует на это определенного времени операции, увеличивающего период оперативного вмешательства, и служит дополнительным травмирующим этапом операции, что в дальнейшем может привести к возникновению интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка нового усовершенствованного способа выполнения антиглаукомной операции непроникающего типа. Получаемый при его использовании положительный технический результат состоит в повышении эффективности выполняемой операции за счет получения хорошего гипотензивного эффекта антиглаукомной операции непроникающего типа, а также, сокращения времени на ее проведение, что достигается уменьшением количества проводимых манипуляций. Эта обеспечивается расположением антиглаукомного дренажа при укладывании его на склеральное ложе под лоскут у его основания параллельно лимбу с выступающими за пределы лоскута концами без его подшивания. Так как дренаж не подшит, возможно его смещение под склеральным лоскутом при естественном массаже движущимся верхним веком, что способствует профилактике спаечного процесса и замедляет процесс рубцевания. Края поверхностного склерального лоскута в боковых отделах хорошо визуализируются под конъюнктивой даже спустя длительное время после операции, за счет того, что они приподняты дренажем, в этих участках в меньшей степени развивается рубцевание, а также потому, что боковые края поверхностного склерального лоскута не совпадают с конъюнктивальным разрезом. Это открывает возможность для более точных манипуляций с лоскутом при необходимости выполнения «нидлинга».
Подшивание лоскута к склеральному ложу посередине поверхностного лоскута вне зоны размещения дренажа также способствует сохранению длительного гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе выполнения антиглаукомной операции непроникающего типа, заключающемся в выполнении конъюнктивального разреза, формировании поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу, откидывании лоскута, формировании и удалении глубокого склерального лоскута вместе с наружной стенкой шлеммова канала, обнажении зоны прилегающей десцеметовой мембраны, укладывании дренажа под лоскут относительно лимба, накрывании дренажа лоскутом и подшивании лоскута к склеральному ложе, дренаж укладывают на склеральное ложе под лоскут у его основания параллельно лимбу так, что концы дренажа выступают с двух сторон за края лоскута, а подшивание лоскута к склеральному ложе осуществляют посередине поверхностного лоскута вне зоны размещения дренажа.
Способ выполнения антиглаукомной операции непроникающего типа осуществляют следующим образом.
После проведения местной анестезии (эпибульбарно Алкаин - 2 капли, в субтеноново пространство - Лидокаин 1% - 2 мл) выполняют конъюнктивальный разрез, затем отсепарованный участок конъюнктивы смещают таким образом, чтобы открылся участок склеры для последующих манипуляций. Формируют поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу. Откидывают сформированный лоскут, после чего формируют и удаляют глубокий склеральный лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала, обнажают участок прилегающей десцеметовой мембраны с получением достаточной фильтрации внутриглазной жидкости. Укладывают дренаж на склеральное ложе под лоскут относительно лимба у его основания параллельно лимбу так, что концы дренажа выступают с двух сторон за края лоскута. Накрывают дренаж лоскутом и подшивают лоскут к склеральному ложу. Подшивание лоскута к склеральному ложу осуществляют посередине поверхностного лоскута вне зоны размещения дренажа.
Клинический пример № 1
Больной П., 57 лет, поступил с диагнозом: открытоугольная глаукома III В правого глаза. Острота зрения с коррекцией составляла 0,5. Внутриглазное давление (Pt по Маклакову) правого глаза - 28 мм.рт.ст. на максимальном режиме гипотензивных препаратов. Была проведена операция по предлагаемому способу. Для этого операционное поле было обработано повидон-йодом (5% раствором Бетадина). Произведена субтеноновая анестезия (1% раствором Лидокаина - 1 мл), топическая анестезия (0.5% раствором Ал каина). В верхнем отделе глазного яблока был выполнен конъюнктивальный разрез, затем отсепарованный участок конъюнктивы сместили таким образом, чтобы открылся участок склеры для последующих манипуляций. Сформировали поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу. Откинули сформированный лоскут, после чего в глубоких слоях склеры сформировали треугольный участок и удалили глубокий склеральный лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала, обнажив участок прилежащей части десцеметовой мембраны роговицы. Наружную стенку шлеммова канала удалили микропинцетом. Получили достаточную фильтрацию внутриглазной жидкости. Под поверхностный склеральный лоскут на склеральное ложе уложили относительно лимба коллагеновый дренаж у основания лимба параллельно ему так, что концы дренажа выступали с двух сторон за края лоскута. Накрыли дренаж поверхностным склеральным лоскутом и подшили лоскут к склеральному ложу одним П-образным швом (шелк 8-0). Подшивание лоскута к склеральному ложу осуществили посередине поверхностного лоскута вне зоны размещения дренажа. Ушили конъюнктивальный разрез. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке на вторые сутки внутриглазное давление составляло 12 мм.рт.ст.(Ро), передняя камера оставалась средней глубины, острота зрения не изменилась, отмечалась плоская, разлитая фильтрационная подушка. Через 1.5 месяца была выполнена YAG-лазерная десцеметогониопунктура, в связи с повышением внутриглазного давления до 26 мм.рт.ст. (Pt по Маклакову). После данной процедуры внутриглазное давление снизилось до 14 мм.рт.ст. (Ро). Через 5 месяцев внутриглазное давление поднялось до 23 мм.рт.ст. (Pt по Маклакову) в связи с возникновением кисты теноновой оболочки. Было выполнено рассечение кисты теноновой оболочки с помощью инсулиновой иглы, т.е. «нидлинг», после чего внутриглазное давление снизилось до 16 мм.рт.ст. (Pt по Маклакову) и оставалось стабильным за весь срок наблюдения. Следует отметить, что, несмотря на то, что после операции прошло несколько месяцев, края поверхностного склерального лоскута хорошо визуализировались даже под кистой теноновой оболочки, что облегчило проведение процедуры и повысило ее эффективность.
Клинический пример № 2
Больной А., 72 года, поступил с диагнозом открытоугольная глаукома II С левого глаза. Внутриглазное давление левого глаза составляло 32 (Pt по Маклакову) на максимальном режиме гипотензивных препаратов. Острота зрения составляла 0.7 н.к. Операция была произведена по предлагаемому способу. Операционное поле было обработано повидон-йодом (5% раствором Бетадина). Произведена субтенонова анестезия (1% раствором Лидокаина - 1 мл), топическая анестезия (0.5% раствором Алкаина). В верхнем отделе глазного яблока был выполнен конъюнктивальный разрез, затем отсепарованный участок конъюнктивы сместили таким образом, чтобы открылся участок склеры для последующих манипуляций. Сформировали поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу. Откинули сформированный лоскут, после чего в глубоких слоях склеры выкроили треугольный участок и удалили глубокий склеральный лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала, обнажив участок прилежащей части десцеметовой мембраны роговицы. Наружнюю стенку шлеммова канала удалили микропинцетом. Получили достаточную фильтрацию внутриглазной жидкости. Под поверхностный склеральный лоскут на склеральное ложе уложили относительно лимба коллагеновый дренаж у основания лимба параллельно ему так, что концы дренажа выступали с двух сторон за края лоскута. Накрыли дренаж поверхностным склеральным лоскутом и подшили лоскут к склеральному ложу одним П-образным швом (шелк 8-0). Подшивание лоскута к склеральному ложу осуществили посередине поверхностного лоскута вне зоны размещения дренажа. Ушили конъюнктивальный разрез. При выписке на вторые сутки внутриглазное давление составляло 10 мм.рт.ст. (Ро), передняя камера была средней глубины, острота зрения составляла 0.6 н.к., отмечалась плоская, разлитая фильтрационная подушка. В течение первого года наблюдений в результате регулярных осмотров наибольшее внутриглазное давление на прооперированном по описанной технологии глазу составляло 18-19 мм. рт.ст. (Pt по Маклакову). Дополнительных манипуляций и капель для снижения внутриглазного давления не назначалось. Отрицательной динамики по данным статической периметрии не отмечалось.
По предложенному нами способу прооперировано 11 человек. У всех пациентов был отмечен стабильный, соответствующий цели уровень внутриглазного давления.