Способ пластики дефекта магистральной артерии после закрытия артериовенозной фистулы с использованием в качестве заплаты стенки фистульной вены
METHOD FOR PLASTY OF MAIN ARTERY DEFECT AFTER CLOSING ARTERIOVENOUS FISTULA WITH USING FISTULA VEIN WALL AS PATCH

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для пластики стенки артерии после закрытия артериовенозных фистул у пациентов со стабильной функцией трансплантированной почки.
Артериовенозная фистула является основным постоянным сосудистым доступом для проведения сеансов программного гемодиализа. После трансплантации донорской почки у пациентов с функционирующей артериовенозной фистулой встает вопрос о ее закрытии в связи с:
1) отсутствием необходимости в постоянном сосудистом доступе;
2) отдаленными осложнениями функционирования артериовенозной фистулы, такими как избыточный сброс по фистульной вене и прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность;
3) высоким риском развития острого тромбоза артериовенозной фистулы;
4) эстетическим дефектом верхних конечностей пациента.
При закрытии артериовенозной фистулы одной из главных проблем сосудистой хирургии является пластика стенки магистральной артерии. В клинической практике используют заплаты из аутологических, аллогенных и ксеногенных тканей, а также синтетических материалов. В настоящее время при использовании аллогенных и ксеногенных тканей, синтетических материалов в качестве заплат дефектов артерий отмечается высокий риск инфекционных осложнений и тромбообразования. Основными причинами тому являются индивидуальные свойства материалов и иммуносупрессивная терапия, показанная данной категории пациентов. Предпочтительным является использование аутологичных материалов в качестве заплаты дефекта магистральной вены. К заплатам для реконструкции дефектов артерии предъявляются следующие требования: высокая прочность, износостойкость (что характерно для фистульной вены в связи с высокой объемной скоростью кровотока по артериовенозной фистуле), эластичность и близость к свойствам нативной артерии (эндотелиальная выстилка фистульной вены идентична нативной артерии), совместимость, низкая вероятность инфицирования (для аутологических материалов самая низкая вероятность инфицирования и иммунного ответа). Известен способ аутовенозной пластики, заключающийся в пересаживании сегмента аутовены, чаще всего большой подкожной, в поврежденный сегмент артерии и вены (Литтман И. Оперативная хирургия / Литтман И. - Будапешт: Издательство академии наук Венгрии, 1985, 1136 с. См. с. 772-773.). Данный способ нами взят за прототип. Недостатками прототипа являются:
1. высокая вероятность развития аневризмы данной области артерии в связи со слабой мышечной оболочкой аутовены и, соответственно, ее низкой прочностью и износостойкостью;
2. повторное оперативное лечение в связи с вышеизложенным осложнением;
3. расширение объема операции из-за необходимости забора аутовены с нижних конечностей для пластики стенки артерии;
4. отсутствие возможности использовать аутовену нижних конечностей в связи с варикозной болезнью и наличием в анамнезе тромбофлебита, что влечет усложнение оперативного вмешательства из-за поиска аутологичной заплаты.
Для устранения указанных недостатков нами разработан способ пластики дефекта стенки магистральной артерии после закрытия артериовенозной фистулы с использованием в качестве заплаты стенки фистульной вены.
Способ операции осуществляется следующим образом.
Горизонтальным разрезом в проекции артериовенозного анастомоза длиной 7 см, тупым и острым путем выделяется артериовенозная фистула; дистальная, проксимальная части артерии, фистульная вена берутся на держалки, накладываются сосудистые зажимы. Далее фистульная вена в зоне анастомоза с помощью микроножниц иссекается от магистральной артерии. Определяется размер дефекта артерии. Из стенки фистульной вены, не используемого ранее для пункций во время сеансов программного гемодиализа, выкраивается с помощью микроножниц заплата, соответствующего размера. Пластика данного дефекта артерии выполняется, выкроенной заплатой из стенки фистульной вены, непрерывным швом с помощью атравматической нити Prolene 7,0. Снятие сосудистых зажимов. Проверка проходимости магистральной артерии с помощью интраоперационной флуометрии. Проверка на гемостаз. Швы на кожу.
Преимуществами данного способа являются:
1) Данная заплата обладает оптимальной механической прочностью. В процессе функционирования нативной артериовенозной фистулы неизбежно происходит адаптация стенок сосуда к высокому объемному артериальному кровотоку, что проявляется в виде гипертрофии гладкомышечных клеток, эластина, увеличении содержания коллагена и фиброзной ткани. При таком виде сосудистой стенки риск появления и прогрессирования аневризмы, вплоть до разрыва данной области артерии, - минимален.
2) Данная заплата максимально близка по своим свойствам к артерии, так как в фистульной вене, из которой выкраивается заплата, длительно имелся артериолизованный кровоток.
3) Данная заплата не вызывает иммунную реакцию.
4) Низкая вероятность тромбозов в связи с идентичностью эндотелиальной выстилки у артерии и фистульной вены.
5) Риск инфицирования минимален, что очень важно у категории пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.
6) Исключается забор большой подкожной вены у пациента, что сохраняет возможность дальнейшее ее использование в реконструкции коронарных артерий и периферических артерий нижних конечностей.
Пример. Пациент А., 44 года, поступил в сосудистое отделение Клиники Госпитальной Хирургии Клиник Самарского государственного медицинского университета 29.04.2019 г. с жалобами на одышку при ходьбе, возникающей при незначительной физической и эмоциональной нагрузке, ходьбе по ровному месту на 500 м или подъеме на второй этаж. У пациента имелась функционирующая нативная артериовенозная фистула с объемным кровотоком по ней 2220 мл/минуту. Из анамнеза известно, что пациент неоднократно лечился в нефрологических отделениях с диагнозом «Хронический гломерулонефрит». В 2017 году установлены показания к программному гемодиализу и в этом же году проведена операция: формирование нативной проксимальной артериовенозной фистулы левой верхней конечности. В 2018 г. фистула приобрела патологический характер (объемный кровоток более 1200 мл/минуту), и пациент начал отмечать появление приступов одышки, ее усиление при незначительной физической нагрузке и ходьбе на 500 м по ровному месту или подъеме на второй этаж, при эмоциональном напряжении. В 2018 г. проведена операция - Аллотрансплантация трупной почки справа. Функция трансплантата сохранена. Иммунносупрессиивная терапия без осложнений.
Объективно: общее состояние пациента - средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовые. В легких - дыхание везикулярное. АД 120 и 70 мм. рт.ст.. Пульс 80 ударов в минуту. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Диурез достаточный. По данным цветового допплеровского картирования от 29.04.2019 г. объемный кровоток по фистульной вене 2220 мл/минуту. По данным ЭхоКГ (от 29.04.2019) - концентрическая гипертрофия левого желудочка; дилатация правого желудочка.
Клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз и тХПН. Состояние после аллотрансплантации почки справа (2018 г.) Состояние медикаментозной иммуносупрессии. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность HI.
30.04.2019 г. проведена операция: ликвидация артериовенозной фистулы с пластикой стенки плечевой артерии левой верхней конечности по предлагаемому способу. Горизонтальным разрезом в проекции артериовенозного анастомоза длиной 7 см, тупым и острым путем выделена артериовенозная фистула; дистальная, проксимальная части артерии, фистульная вена взяты на держалки, наложены сосудистые зажимы. Артериолизованная вена в зоне анастомоза с помощью микроножниц отсечена от магистральной артерии. Определен размер дефекта артерии - 15×5 мм. Из стенки отсеченной фистульной вены выкроена с помощью микроножниц заплата соответствующего размера. Данная заплата вшита в дефект артерии непрерывным швом с помощью атравматической нити Prolene 7,0. Сосудистые зажимы сняты. Проверка проходимости магистральной артерии с помощью интраоперационной флуометрии. Проверка на гемостаз. Швы на кожу.
Послеоперационный период протекал без особенностей и без осложнений. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, при ходьбе регрессировали. По данным ЭхоКГ (6.05.2019) - дилатация правого желудочка, гипертрофия левого желудочка -регрессировали. По данным ЦДК артерий левой верхней конечности непосредственно после оперативного вмешательства и через 6 месяцев - артерии проходимы, признаков аневризмы и тромбоза в зоне пластики не выявлено.
Предложенный способ пластики артерии был применен у семи пациентов.
Таким образом, предлагаемый способ пластики артерии после закрытия нативной артериовенозной фистулы позволяет избежать в послеоперационном периоде развития аневризмы артерии, инфицирования, тромбозов артерий за счет схожего строения стенки фистульной вены, что позволяет эффективно провести оперативное вмешательство у пациентов, находящихся в состоянии медикаментозной иммуносупрессии.