МЕТОД ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ПО КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ДИНАМИКЕ ТРОПОНИНА I
METHOD OF PERIOPERATIONAL DIAGNOSTICS OF ACUTE CORONARY SYNDROME WHEN CARRYING OUT CAROTID ENDARTERECTOMY BY QUANTITATIVE TROPONIN I DYNAMICS

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть применено для диагностики периоперационного острого коронарного синдрома.
Диагностика периоперационного острого коронарного синдрома, особенно у больных с сопутствующей ИБС и при проведении общей сбалансированной анестезии, имеет большое значение для своевременной адекватной терапии данного состояния.
Прототипом диагностики острого коронарного синдрома являются инструментальные методы (инвазивные и неинвазивные), аналогом - биохимические маркеры. К неинвазивным методам относится электрокардиография, эхокардиография, стресс-эхокардиография, радиоизотопные нагрузочные пробы; к инвазивным - коронарография, контроль центральной гемодинамики (как косвенный метод). К основным биохимическим маркерам относятся: миоглобин, КК, KK-MBmass.
Использование электрокардиографии при диагностике острого коронарного синдрома лишь в 65% случаев дает положительные результаты [Slater D.K., Hlatky M.A., Mark D.B. et al. // Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal or minimally abnormal admission electrocardiographic findings. Amer. J. Cardiol 1987; 60:766-770]. Считается, что до 6% больных ОИМ не имеют изменений на начальной ЭКГ. Одной из причин этого могут являться "невидимые" зоны. Невидимые зоны (Invisible zones, «немые» зоны, «теневые» зоны (shared zones)) можно определить как участки сердечной мышцы, состояние которых не отражается (или отражается недостаточно полно) в системе 12 общепринятых отведений, или же при локализации в них патологического процесса изменения на ЭКГ могут трактоваться неоднозначно [Savonitto, D. Ardissino, С.В. Granger et al. // Prognostic value of admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999; 281(8): 707-713].
Основное преимущество эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) заключается в том, что неинвазивно в реальном режиме времени можно оценить размеры и движение сердечных структур, получить характеристики внутрисердечной гемодинамики, определить давление в камерах сердца и легочной артерии. Доказана хорошая сопоставимость результатов ЭхоКГ-исследования с данными, полученными при катетеризации сердца. Однако интраоперационное проведение ЭхоКГ достаточно затруднено ввиду ограничения стерильного операционного поля и громоздкости аппаратуры.
Стресс-ЭхоКГ отличает высокая чувствительность - 85-95% и специфичность -88 - 91% в диагностике острого коронарного синдрома. При стресс-эхоКГ используются различные виды нагрузок: тесты с физической нагрузкой, фармакологические стресс-тесты с различными механизмами действия, нефармакологические стресс-тесты, индуцирующие вазоконстрикцию коронарных артерий. Но основным абсолютным противопоказанием к проведению стресс-эхоКГ является острый коронарный синдром.
Среди радионуклидных методов наибольшее внедрение получила сцинтиграфия миокарда с Тс-99м пирофосфатом, который накапливается в зоне острого коронарного синдрома. Достоверное локальное включение Тс-99м пирофосфата определяется не ранее 20 часов от возникновения острого коронарного синдрома, что неприменимо для его ранней диагностики.
У некоторых больных для верификации диагноза и определения долгосрочного прогноза необходимо использование инвазивных методов исследования - коронаро- и вентрикулографии. Хотя коронарография и считается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца, она дает только анатомическую информацию и не может использоваться интраоперационно.
Многие из традиционно использовавшихся биомаркеров острого коронарного синдрома в силу своей низкой чувствительности и специфичности "уходят" в прошлое. Это касается общей КК, ЛДГ (включая изоформы), АСАТ, применение которых для диагностики острого коронарного синдрома в настоящее время не рекомендуется [The Joint European Society of Cardiology. American College of Cardiology Committee. // Myocardial Infarction redefined - a consensus document of the Joint European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2000; 21: 1502-1513].
Все шире используется определение компонентов тропонинового комплекса миокардиоцитов - кардиоспецифических белков тропонинов Т и I. У здоровых лиц тропонины в крови не обнаруживаются. В венозной крови тропонины определяются спустя 4,5-5 часов и достигают своего пика в первые 12-24 часа от начала острого коронарного синдрома [The Joint European Society of Cardiology. American College of Cardiology Committee. // Myocardial Infarction redefined - a consensus document of the Joint European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2000; 21: 1502-1513].
Наиболее ранним биомаркером острого коронарного синдрома является миоглобин. Его повышение в периферическом кровотоке отмечается спустя 2,5-4,3 часа (в среднем - 3,3 часа) от начала острого коронарного синдрома (Таблица 1). Через 15-39 часов содержание миоглобина возвращается к исходному уровню. Но в периоперационном периоде повышение миоглобина возможно также в результате хирургической агрессии. Повышение тропонина Т отмечается спустя 3,5-8,1 часа (в среднем - 5 часов), тропонина I - соответственно 4-5 часов (4,5 часа). Среднее время максимального повышения тропонина Т приходится на 18 часов, тропонина I - на 19 часов.
Таблица 1
Биомаркеры инфаркта миокарда (данные справедливы для ИМ без применения тромболитических средств)*
Биомаркер
Время повышения (часы)
Время максимального повышения (часы)
Время возвращения к исходному уровню (часы)
Миоглобин
3.3 [2.5-4.3]
6.0 [4-8.5]
20 [15.5-39]
КК
5 [4.3-8.1]
16 [11.9-20.5]
105 [72.6-130]
KK-MBmass
4 [3.5-5.3]
14 [11.5-15.6]
87 [68.8-96.3]
ТнТ
5 [3.5-8.1]
18 [12.8-75]
172 [147-296.3]
Тн1
4.5 [4-6.5]
19 [12.8-29.8]
168 [105-168]
*Примечание: представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95%-ных доверительных интервалов.
Диагностическая ценность биомаркеров острого коронарного синдрома определяется соотношением главным образом 2-х характеристик - чувствительности и специфичности [Plebani M., Zaninotto М. // Diagnostic strategies in myocardial infarction using myoglobin measurement. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N12-N15.]. В таблице 2 сравнивается чувствительность и специфичность миоглобина, КК, KK-MBmass, ТнТ и ТнI в диагностике острого коронарного синдрома спустя 3, 6 и 12 часов от развития заболевания. Как видно, показатели чувствительности у тропонинов через 3 часа были примерно одинаковыми (в среднем 51-54%) и выгодно отличались от соответствующих данных как у КК (31%), так и в меньшей степени у KK-MBmass (46%). Наиболее высокую чувствительность к 3-му часу имел миоглобин - 69%. Спустя 6 часов чувствительность ТнТ составляла 78%, Тн1 - 81%, к 12 часам - 100% в обоих случаях. В то же время показатель чувствительности КК к 12 часам не превышал 88%. Специфичность среди исследовавшихся биомаркеров была наиболее высокой у тропонинов и наиболее низкой у миоглобина. Соотношение чувствительности и специфичности у тропонинов примерно соответствовало таковому KK-MBmass.
Таблица 2
Чувствительность и специфичность биомаркеров инфаркта миокарда*
Биомаркер
Чувствительность
Специфичность
3 часа
6 часов
12 часов
Миоглобин
69 [48-86]
100 [87-100]
100 [87-100]
46 [33-60]
ТнI
54 [33-73]
81 [61-93]
100 [87-100]
90 [80-96]
ТнТ
51 [26-70]
78 [58-89]
100 [82-96]
89 [78-95]
КК
31 [14-52]
54 [33-73]
88 [70-97]
66 [52-78]
KK-MB<sub>mass</sub>
46 [27-67]
88 [70-97]
100 [87-100]
78 [66-88]
*Примечание: представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95%-ных доверительных интервалов. Данные M.Plebani с соавт.
Подробное описание способа
В асептических условиях у пациентов пунктируют локтевую вену, забирая 2 мл крови в гепаринизированный шприц. Забор крови происходит за 6 часов до выполнения реконструктивной операции (каротидной эндартерэктомии), в момент пережатия внутренней сонной артерии (интраоперационно) и через 6 часов после выполнения операции. После забора кровь немедленно направляется в лабораторию, где производится анализ.
Далее представлена статистическая обработка полученного материала при помощи метода параметрической статистики с определением критерия Стьюдента (Таблица 3). Обработка осуществлена при помощи программы Stat Plus. Таблица указывает на динамику тропонина I за 6 часов до выполнения каротидной эндартерэктомии и через 6 часов после выполнения каротидной эндартерэктомии у 29 пациентов, оперированных на хирургической базе Тверской медицинской академии, у которых в послеоперационном периоде был диагностирован острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия или острый инфаркт миокарда). Все операции выполнены в условиях наркоза.
Таблица 3
Динамика тропонина I у больных, которым выполнена каротидная эндартерэктомия
№ больного, № истории болезни
Значения Тропонина I за 6 часов до операции (нг/мл)
Значения Тропонина I спустя 6 часов после операции (нг/мл)
1. Q 12356
0,07
1,017
2. W 35689
0,061
2,26
3. E 54265
0,04
0,409
4. R 65235
0,03
1,017
5. Т 25/895
0,02
0,191
6. Y 26/45
0,08
0,409
7. U 26/104
0,07
1,017
8. I 36/201
0,062
2,26
9. O 38/105
0,074
0,409
10. Р 34/256
0,041
1,017
11. А 31/248
0,035
2,26
12. S 41/526
0,08
0,409
13. D 47/607
0,063
2,26
14. F 48/102
0,078
0,409
15. G 48/268
0,042
0,657
16. Н 50/101
0,081
0,246
17. J 51/325
0,036
2,26
18. К 52/401
0,074
0,254
19. L 53/14
0,052
0,243
20. Z 53/321
0,046
0,6
21. X 56/401
0,056
0,24
22. С 56/432
0,06
0,7
23. V 61/109
0,032
0,1
24. В 61/112
0,04
0,8
25. N 62/35
0,04
0,657
26. М 62/56
0,05
0,92
27. QW 63/12
0,047
1,4
28. QE 63/42
0,005
1,92
29. QR 63/112
0,01
0,65
В ходе анализа выявлено: среднее значение тропонина I за 6 часов до операции составило 0,05±0,003 нг/мл, после операции через 6 часов среднее значение тропонина I составило 0,9±0,1 нг/мл. Различия между сравниваемыми результатами достоверны; значения Т-критерия составили 6,48; р<0,001. Ниже приведены таблицы с полным статистическим анализом полученных результатов.
А
В
С
D
1
Сравнение средних [Т-тест с разными дисперсиями (гетероскедастический)]
2
Описательная статистика
3
VAR
Размер выборки
Среднее
Диспер-сия
4
Ряд #1
29
0,0509
0,0004
5
Ряд #2
29
0,9307
0,5338
6
7
Итоги
8
Число степеней свободы
28
Гипотетическая разность средних
0
9
Значение Т-критерия
6,4824
Совокупная дисперсия
0,2671
10
11
Двустороннее распределение
12
P(T<=t) (Вероятность, соответствующая критерию Стьюдента)
0
Критическое значение (5%)
2,0484
13
14
Одностороннее распределение
15
P(T<=t) (Вероятность, соответствующая критерию Стьюдента)
0
Критическое значение (5%)
1,7011
16
17
G-критерий
18
Значение статистики
0,787
Уровень значимости
0
19
Критическое значение (5%)
0,143
20
21
22
Критерий Пагуровой
23
Значение статистики
6,4824
Уровень значимости
1
24
Параметр отношения дисперсий
0,0008
Критическое значение (5%)
0,0633
А
В
С
D
1
Ряд #1 (Var 1)
2
Число элементов ряда
29
LCL
0,0429
3
Среднее
0,0509
UCL
0,0588
4
Стандартное отклонение
0,0209
Асимметрия
-0,3284
5
Стандартная ошибка (среднего)
0,0039
Стандартная ошибка асимметрии
0,4183
6
Минимум
0,005
Эксцесс
2,4029
7
Максимум
0,081
Стандартная ошибка эксцесса
0,7568
8
Диапазон (максимальное расстояние)
0,076
Альтернативная асимметрия (Фишера)
-0,3466
9
Сумма
1,475
Альтернативный эксцесс (Фишера)
-0,4752
10
Стандартная ошибка суммы
0,1124
Коэффициент вариации
0,4102
11
Сумма квадратов
0,0872
Среднее отклонение
0,0172
12
Скорректированная сумма квадратов
0,0122
Второй момент
0,0004
13
Среднее геометрическое
0,0445
Третий момент
0
14
Среднее гармоническое
0,0335
Четвертый момент
0
15
Мода
0,04
Медиана
0,05
16
Дисперсия
0,0004
Ошибка медианы
0,0009
17
Уровень значимости
0,05
18
Ряд #2 (Var 2)
19
Число элементов ряда
29
LCL
0,6528
20
Среднее
0,9307
UCL
1,2086
21
Стандартное отклонение
0,7306
Асимметрия
0,9068
22
Стандартная ошибка (среднего)
0,1357
Стандартная ошибка асимметрии
0,4183
23
Минимум
0,1
Эксцесс
2,4243
24
Максимум
2,26
Стандартная ошибка эксцесса
0,7568
25
Диапазон (максимальное расстояние)
2,16
Альтернативная асимметрия (Фишера)
0,957
26
Сумма
26,991
Альтернативный эксцесс (Фишера)
-0,4495
27
Стандартная ошибка суммы
3,9346
Коэффициент вариации
0,785
28
Сумма квадратов
40,0683
Среднее отклонение
0,5828
29
Скорректированная сумма квадратов
14,9471
Второй момент
0,5154
30
Среднее геометрическое
0,676
Третий момент
0,3355
Клинический пример
Больной Р., 67 лет, поступил на лечение в кардиохирургическое отделение ГУЗ ОКБ г.Твери с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз левой внутренней сонной артерии более 70%. Перенесенный инсульт в бассейне средней мозговой артерии справа (2006 год). Транзиторные ишемические атаки в бассейне средней мозговой артерии. Окклюзия подвздошно-бедренного сегмента, ишемия 3-4 степени. Сопутствующий: ИБС, безболевая ишемия миокарда 2 ФК, ПИКС неизвестной давности. ХСН 1-2А степени. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени.
При проведении ультразвукового ангиосканирования обнаружен стеноз устья внутренней сонной артерии слева 75%, гемодинамически значимый. Бляшка концентрическая, гетерогенная, с неровными контурами, с кальцинозом, пролонгированная. Толерантность головного мозга к ишемии при компрессии левой общей сонной артерии удовлетворительная (проба Матаса).
При проведении эхокардиографии диагностировано нарушение локальной сократимости в нижних и нижнеперегородочных сегментах левого желудочка. Фракция выброса 49%, умеренная гипертрофия непораженных сегментов миокарда левого желудочка, его диастолическая дисфункция первого типа.
Больному проведена операция - каротидная эндартерэктомия слева под общей сбалансированной анестезией севофлюраном. Перед операцией концентрация Тропонина I в крови составляла 0,36 нг/мл. Интраоперационно, при наложении зажима на внутреннюю сонную артерию зарегистрировано увеличение концентрации Тропонина I до 0,76 нг/мл, на электрокардиографии - депрессия сегмента ST до 0,16 мкВ. Немедленно начата стандартная терапия по купированию острого коронарного синдрома. В послеоперационном периоде на ЭКГ у больного признаки мелкоочагового инфаркта миокарда в переднеперегородочной области. Концентрация Тропонина I в венозной крови 0,61 нг/мл. Продолжена терапия, направленная на лечение инфаркта миокарда. Больной выписан через 10 дней с улучшением.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ диагностики острого коронарного синдрома при проведении каротидной эндартерэктомии, заключающийся в оценке уровня тропонина I в венозной крови, отличающийся тем, что определение уровня тропонина I проводится перед проведением наркоза, во время пережатия внутренней сонной артерии и по выходу больного из наркоза, при концентрации тропонина I в динамике в венозной крови свыше 0,5 нг/мл диагностируется острый коронарный синдром, при концентрации менее или равной 0,5 нг/мл острый коронарный синдром отсутствует.
Техническим результатом изобретения является диагностика острого коронарного синдрома на основании динамики концентрации тропонина I свыше 0,5 нг/мл в венозной крови у пациентов, которым выполнена операция каротидная эндартерэктомия