Анализ клинической эффективности медикаментозного лечения пациентов с синдромом Ирвина-Гасса после факоэмульсификации катаракты

УДК 617.753

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ИРВИНА-ГАССА ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ

© Д.В. Проничкин, В.А. Козлов

Ключевые слова: экстракция катаракты; макулярный отек; синдром Ирвина-Гасса, сетчатка. Представлен клинический опыт наблюдения пациентов с синдромом Ирвина-Гасса, прооперированных по поводу возрастной катаракты методом факоэмульсификации. Затронута проблема раннего выявления послеоперационного макулярного отека, методы его диагностики и лечения.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Патологические изменения в центральной области сетчатки нередко ухудшают функциональные результаты операции по поводу катаракты. Существует целый ряд заболеваний сетчатки, которые не дают возможность получить высокую остроту зрения после хирургического вмешательства (возрастная макулярная дегенерация, разрыв сетчатки, диабетическая ретинопатия и т. д.) [1-2]. В случае выраженного помутнения хрусталика окончательные послеоперационные зрительные функции остаются неясными. Только после восстановления прозрачности оптических сред глаза становится возможным получить полную информацию о состоянии сетчатки, в т. ч. с помощью специальных диагностических методов.

Кистозный отек макулярной области сетчатки, развивающийся после экстракции катаракты, - одно из распространенных осложнений при вмешательствах на переднем отрезке глаза. Данное состояние после экстракции катаракты впервые было описано S.R. Irvine в 1953 г. На сегодняшний день это послеоперационное осложнение диагностируется как синдром Ирвина-Гасса [2]. Несмотря на деликатность хирургической травмы, обусловленной выполнением факоэмульсификации катаракты, частота макулярного отека (МО) после ее проведения достигает от 0,5 до 11 % случаев [3]. Синдром Ирвина-Гасса чаще выявляется в первые 2-3 недели - 3 месяца после операции, реже - в течение 2 лет.

Несмотря на все преимущества факоэмульсифика-ции катаракты (ФЭК), она неизбежно сопровождается воспалительной реакцией (С.А. Адабашьян, 2000). Хирургическая травма радужки, цилиарного тела, а также эпителиальных клеток хрусталика индуцирует синтез простагландинов, а также повышает интенсивность окислительных реакций. Свободные радикалы и продукты перекисного окисления липидов являются одними из главных повреждающих факторов, вызывающих деструкцию тканей при воспалении (Л.А. Катаргина с соавт., 2003). Кроме того, многие авторы указывают на возможность прямого повреждающего действия на внутренние структуры глаза ультразвуковой энергии при факоэмульсификации катаракты [4-5]. Таким образом, в результате хирургической травмы происходит

не только послеоперационный стресс глаза, но и травма увеального тракта, которые приводят к нарушению микроциркуляции и усилению гликолиза с последующим развитием гипоксии в тканях [3; 6]. В свою очередь, гипоксия способствует увеличению проницаемости клеточных мембран и возникновению отека. В соответствии с патогенезом развития данного синдрома патогенетически обоснованным является применение кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [7-9].

Цель. Изучить динамику морфо-функциональных изменений у пациентов с синдромом Ирвина-Гасса на фоне медикаментозной терапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За период с января 2013 г. по январь 2015 г. в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» было произведено 11234 пациентов по поводу возрастной катаракты методом факоэмульсификации. В это же время под наблюдением находились 30 пациентов (30 глаз) - 0,3 % от общего числа - с наличием макулярно-го отека, развившегося после факоэмульсификации катаракты. Возраст варьировал от 65 до 79 лет. Среди них было 16 мужчин и 14 женщин. Пациенты разделены на 3 группы. 1 группа - 9 человек, 2 группа - 11 человек, 3 группа - 10 человек. Срок наблюдения - 1 месяц. У всех пациентов имелись сопутствующие заболевания: 1 группа - гипертоническая ангиопатия сетчатки, миопия высокой степени, возрастная макулярная дегенерация; 2 группа - гипертоническая ангиопатия сетчатки; 3 группа - возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия начальная. Острота зрения на момент исследования составляла от 0,01 до 0,5. Основными жалобами пациентов являлись снижение остроты зрения, появление «пятна» перед оперированным глазом. Сроки появления макулярного отека: у пациентов 1 группы на 1-3 сутки после ФЭК, у пациентов 2 группы - через 2 недели, в 3 группе - через 1 месяц после операции. Стоит отметить, что все пациенты обратились с жалобами в первые сутки после их появления, кроме 7 человек (3 пациента из 2 группы и 4 пациента из 3 группы), которые заметили снижение остроты зрения через 2-3 дня.

1673

Кроме общего офтальмологического обследования всем пациентам проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ) на первые сутки после операции и по факту обращения пациента с характерными жалобами.

По данным ОКТ, во всех случаях толщина фовео-лярной области сетчатки была увеличенной и варьировала от 291 до 845 мкм (571 ± 28,6 мкм).

При этом выявлялся макулярный отек разной степени выраженности: от диффузного до высокого круп-нокистозного.

Всем пациентам было проведено медикаментозное лечение вне зависимости от срока появления макулярного отека, включающее субконьюнкти-вальные инъекции Дексаметазона по 0,5 мл, внутримышечные иньекции Эмоксипина по 2,0 мл, инстил-ляции препарата Диклоф по 1 капле 4 раза в день, прием препаратов Диакарб (рис. 1) и Аспаркам (рис. 2) в течение 3 дней. Срок лечения пациентов составлял 5 дней.

Рис. 1. Кистовидный макулярный отек. 2-е сутки после операции

Рис. 2. Динамика макулярного отека через 3 дня после лечения 1674

Таблица 1

Толщина фовеолярной области сетчатки до и после лечения

Исходное состояние (мкм) После лечения (мкм) Статистическая значимость различий по /-критерию Стьюдента

542,6 ± 28,6 320,5 ± 19,0 t = 18,164 р = 0,000

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов на фоне проводимого лечения наблюдалась положительная динамика. В 1 группе отмечено снижение макулярного отека и уменьшение толщины фовеолярной области сетчатки до 190441 мкм на 2 сутки после начала лечения, во 2 и 3 группах тот же эффект отмечен на 3-4 сутки после лечения. Острота зрения повысилась на 0,05-0,2. В течение месяца наблюдалось восстановление фовео-лярного профиля и повышение остроты зрения до 0,30,9 у 23 человек. У пациентов, обратившихся с жалобами через 2-3 дня (7 человек), снижение МО отмечено на 5-6 сутки после лечения. Толщина фовеолярной области сетчатки (табл. 1) статистически значимо уменьшилась до 210-561 мкм (320,5 ± 19,0 мкм).

Острота зрения повысилась на 0,04-0,1, через 1 месяц достигала 0,6-0,7, не поднявшись до своего исходного уровня.

Клинический пример.

Пациентка Т., 1952 г. р. (входила в число пациентов 2 группы).

Диагноз: ОБ. Артифакия. Синдром Ирвина-Гасса.

ВЫВОДЫ

1. По данным Тамбовского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», синдром Ирвина-Гасса в ранние сроки после неосложненной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ встречается в 0,3 % случаев.

2. Все пациенты с развившимся синдромом Ирви-на-Гасса имели сопутствующую соматическую и оф-тальмопатологию.

3. Метод ОКТ позволяет выявить увеличение толщины сетчатки и наличие макулярного отека в первые сутки возникновения синдрома Ирвина-Гасса.

4. Медикаментозное лечение с применением кор-тикостероидов и НПВП помогает достигнуть положительных результатов, проявляющихся достоверным

уменьшением макулярного отека и повышением остроты зрения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С., Григорьева Н.Н. и др. Сравнительная оценка различных методов диагностики диабетического макулярного отека // Вестн. офтальмологии. 2008. № 4. С. 25-28.

2. Руденко В.А., Худяков А.Ю., Сорокин Е.Л. Анализ клинической эффективности хирургического лечения пациентов с синдромом Ирвина-Гасса после факоэмульсификации катаракты // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. трудов-2011. М., 2011. С. 64-67.

3. Mentes J., Erakgun T., Afrashi F., Kerci G. Incidenc of cys..toid macular edema after uncomplicated phacoemulsification // Ophthalmologica. 2003. V. 217 (6). Р. 408-412.

4. Астахов С.Ю., Гобеджишвили М.В. Послеоперационный макулярный отек, синдром Ирвина-Гасса // Клиническая офтальмология. 2010. Т. 11. № 1. С. 5-8.

5. Hariprasad S.M., Akduman L., Clever J.A. et al. Treatment of cystoid macular edema with the new-generation NSAID nepafenac 0.1 % // Clin. Ophtalmol. 2009. V. 3. P. 147-154.

6. Tsilimbaris M.K. et al. Macular Edema and Cataract Syrgery // Cataract Surgery / Farhan Husain Zaidi (ed.). Croatia (Rijeka), 2013. 432 p.

7. Gass J.D. Lamellar macular hole: a complication of cystoid macular edema after cataract extraction: a clinicopathologic case report // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1975. V. 73. P. 230-250.

8. Goodman D.F., Stark W.J., Gottsch J.D. Complications of cataract extraction with intraocular lens implantation // Ophthalmic Surg. 1989. V. 20. № 2. P. 132-140.

9. Lobo C.L., Faria P.M., SoaresM.A., Bernardes R.C., Cuncha-Vaz J.G. Macular alterations after small-incision cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. 2004. V. 30. P. 752-760.

Поступила в редакцию 18 июня 2015 г.

Pronichkin D.V., Kozlov V.A. THE ANALYSIS CLINICAL EFFICACY OF THE MEDICAMENTOUS TREATMENT OF PATIENTS WITH IRVINE-GASS SYNDROME FOLLOWED CATARACT PHACOEMULSIFICATION

The clinical experience of the follow-up of the patients with Irvine-Gass syndrome operated on age related cataract by phacoemulsification method is presented. The problem of the early postoperative macular edema detection, methods of its diagnosis and treatment are touched.

Key words: cataract extraction; macular edema; Irvine-Gass syndrome; retina.

Проничкин Дмитрий Вазгенович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог 2 офтальмологического отделения, e-mail: naukatmb@mail.ru

Pronichkin Dmitriy Vazgenovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist of the 2nd Ophthalmologic Department, e-mail: naukatmb@mail.ru

Козлов Владимир Анатольевич, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог, e-mail: naukatmb@mail.ru

Kozlov Vladimir Anatolyevich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist, e-mail: naukatmb@mail.ru

1675