Способ обезболивания родов
METHOD OF ANALGESIC DELIVERY

Изобретение относится к медицине, в частности акушерству-гинекологии, анестезиологии, и может применяться при родоразрешении через естественные родовые пути с целью обезболивания.
Известен способ обезболивания родов путем эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом (Gambling D., Yu P., Cole С., McMorland G.H. A comparative study of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour. Can. J. Anaesth. 1988:35(3), 249-254 p).
Недостатками данного способа являются то, что одномоментно в эпидуральное пространство вводится большой объем местного анестетика, в результате может развиться моторный блок, что в свою очередь повлияет на течение родового акта, приводящее к вторичной слабости родов. В дальнейшем происходит снижение количества местного анестетика в эпидуральном пространстве до минимального уровня и возобновляется болевой синдром.
Ближайшим к заявляемому является способ пациент-контролируемой эпидуральной анальгезии на фоне непрерывной инфузии местного анестетика (Sng B.L., Zeng Y., de Souza N.N.A., Leong W.L., Oh T.T., Siddiqui F.J., Assam P.N., Han N.L.R., Chan E.S.Y., Sia A.T. Automatedmandatory bolus versus basal infusion for maintenance of epidural analgesia in labour (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. 81 p).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что при данной методике возникают случаи прорывной боли, требуется большее количество местного анестетика, что может сопровождаться развитием моторного блока и повлиять как на динамику родового акта, так и на гемодинамику женщины, нарушить маточно-плацентарный кровоток и ухудшить состояние плода.
Также большую роль в проведении адекватного обезболивания родов играет объем и концентрация местного анестетика Применение местных анестетиков низкой концентрации и объема приводит к меньшему развитию моторного блока, что в свою очередь не оказывает влияния на механизм родов, гемодинамику родильницы и состояние плода.
Задачей настоящего изобретения является улучшение качества обезболивания родов через естественные родовые пути при отсутствии негативного влияния на динамику родов, состояние роженицы и плода.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе обезболивания родов, включающем пациент-контролируемую эпидуральную анальгезию с введением местного анестетика, в качестве местного анестетика используют левобупивакаин в концентрации 0,075%, при наличии регулярной родовой деятельности выполняют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне L3-L4/ L4-L5, вводят тест-дозу раствора лидокаина гидрохлорид 2% - 3,0, через 5 минут после этого осуществляют индукцию обезболивания путем введения левобупивакаина 0,075% - 10,0 мл, через 15 минут при недостаточном обезболивании - оценка по шкале ВАШ>40 мм дополнительно вводят левобупивакаин 0,075% - 10,0 мл, при достижении обезболивающего эффекта, через 30 мин подключают инфузионный насос «Mini Rythmic Evolution» Micrel Medical Devices SA с программой интермиттирующего введения эпидуральных болюсов левобупивакаина 0,075% по 6,0 мл каждые 30 мин в сочетании с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией в режиме болюс анестетика - 6,0 мл, локаут-интервал - 30 минут, программированные интермиттирующие эпидуральные болюсы вводят в первом и втором периодах родов, введение прекращают после родоразрешения.
Лидокаина гидрохлорид 2% вводят после установки катетера в эпидуральное пространство с целью интерпретации правильного нахождения катетера именно в эпидуральном пространстве и предотвращения возможных осложнений;
В качестве местного анестетика применяется низкоконцентрированный раствор левобупивакаина (0,075%) без добавления наркотических анальгетиков, что нивелирует побочные действия (тошнота, рвота, зуд);
Так как у различных женщин разный болевой порог и разная чувствительность к местным анестетикам, для индукции анальгезии мы не вводим сразу всю дозу левобупивакаина (20,0 мл), а сначала вводим 10,0 мл, и только при сохраняющемся болевом синдроме (оценка по шкале ВАШ более 40 мм), через 15 мин вводим еще 10,0 мл анестетика;
В дальнейшем введение местного анестетика программой интермиттирующего введения эпидуральных болюсов левобупивакаина 0,075%) по 6,0 мл каждые 30 мин позволяет добиться более равномерного распространения в эпидуральном пространстве анестетика без резкого снижения концентрации, что в свою очередь приводит к лучшему обезболиванию, снижению вероятности возникновения прорывной боли. При этом применение низкоконцентрированного местного анестетика не приводит к развитию моторного блока, вследствие чего отсутствует негативное влияние на динамику родового акта и потуг.
В дополнение имеется возможность дополнительного введения местного анестетика самой пациенткой (пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия), что в большинстве случаев имеет огромную психологическую составляющую, так как пациентка может сама контролировать процесс обезболивания.
Благодаря подаче местного анестетика запрограммированными интермиттирующими болюсами, местный анестетик распределяется в эпидуральном пространстве более равномерно и широко. Данный прием исключает накопительный эффект анестетика, что способствует лучшему обезболиванию, уменьшению расхода местного анестетика и снижению риска развития моторного блока.
В качестве местного анестетика выбран левобупивакаин, так как он имеет хороший профиль безопасности, аналогичный ропивакаину, а терапевтический эффект соответствует роцемическому бупивакаину.
Использование левобупивакаина в концентрации 0,075% связано с тем, что применение большей концентрации приведет к развитию моторного блока, а меньшая концентрация - к худшему обезболиванию.
Введение левобупивакаина в объеме 6 мл через 30 мин. является оптимальным для достижения адекватного анальгетического эффекта без развития моторного блока. Увеличение объема и частоты введения местного анестетика приведет к развитию моторного блока и повлияет на течение родов, при котором могут потребоваться инвазивные манипуляции (наложение вакуума или акушерских выходных щипцов) при родоразрешении. А уменьшение объема и частоты введения левобупивакаина повлекет неадекватность обезболивания.
Способ осуществляется следующим образом. При отсутствии противопоказаний, после подписания информированного согласия на манипуляцию, при наличии регулярной родовой деятельности выполняется пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне L3-L4/L4-L5. Через 5 минут после введения тест-дозы раствором лидокаина гидрохлорид 2%-3,0 с целью индукции обезболивания вводится левобупивакаин 0,075% - 10,0 мл, при недостаточном обезболивании через 15 минут (оценка по шкале ВАШ>40 мм) дополнительно вводится левобупивакаин 0,075% - 10,0 мл. При достижении обезболивающего эффекта, через 30 минут подключается инфузионный насос "Mini Rythmic Evolution" (Micrel Medical Devices SA) с программой интермиттирующего введения эпидуральных болюсов МА по 6,0 мл каждые 30 мин в сочетании с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией, болюс анестетика - 6,0 мл, локаут-интервал -30 минут.
Прием программированных интермиттирующих эпидуральных болюсов продолжается в первом и втором периодах родов. Местный анестетик перестает вводиться только после родоразрешения.
Пример. Пациентка А., 33 г., находилась на лечении в Перинатальном центре СПбГПМУ с 30.11.2017, поступила экстренно с жалобами на схваткообразную боль. Состояние женщины удовлетворительное на момент поступления в приемное отделение пульс 78 в мин, АД правая рука 90/60 мм рт.ст., левая рука 100/60 мм рт.ст. ЧДД 16 в мин. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку. Схватки через 6 мин. Матка между схватками расслабляется полностью. Воды не отходили.
Диагноз: Роды 1 срочные в 39 недель 1 период. В 30.11.2017 пациентка поступила в родильное отделение. Учитывая жалобы роженицы на болезненные схватки, решено вызвать анестезиологическую бригаду для проведения эпидуральной анальгезии в родах. Произведено обезболивание родов по заявляемому способу. В 17.20 родилась доношенная живая девочка по АПГАР 8/9 баллов. Послед отделился. Матка плотная, выделения умеренные кровянистые. Кровопотеря 250 мл. Эпидуральный катетер удален, целостность не нарушена. Пациентка переведена на послеродовое отделение. Состояние удовлетворительное.
Заявляемый способ приводит к выраженному анальгетическому эффекту при отсутствии развития моторного блока, отрицательного влияния на динамику родов, состояние плода и новорожденного.
Способ позволяет уменьшить случаи прорывной боли, увеличить удовлетворенность рожениц проведенным обезболиванием.
Способ также позволяет снизить частоту инструментальных родов благодаря предупреждению развития моторного блока.