Амбулаторная практика применения антибактериальных средств в лечении острых респираторных заболеваний у детей

Тема номера: ПЕДИАТРИЯ

'5 (19) ноябрь 2006 г.

У трети пациентов имелось неполное удвоение почек, в десяти случаях выявлена дольчатая почка. При гистологическом исследовании во всех нефробиоптатах обнаружены очаги лимфогистиоцитарной инфильтрации, пери гломерулярный и пери васкулярный фиброз и склероз стромы и сосудов почки, дистрофия канальцев. В 60% биоптатов выявлены различные варианты дисплазии почечной ткани: кистозные— в 23 случаях (у 4 детей в ассоциации с хрящевой метаплазией), гипопласти-ческая дисплазия (п=17), недоразвитые канальцы и строма мозгового вещества почек (п=9), сегментарно-кистозная дисплазия (п=3), уменьшение числа и размеров клубочков коркового слоя почки (п=4), медуллярный кистоз (п=1). Исследование участков мочеточников выявило в 60% препаратов фрагментацию и дискоординацию мышечных волокон, что, по мнению ряда авторов, не исключает вариант дисплазии мочеточников (Лопаткин Н. А., 1998; Ческис А. Л., 2000).

К признакам НДСТ на клеточном уровне мы относим проявления нестабильности цитомембран клеток проксимальных канальцев почек в виде кристаллурии солей (оксалатов, фосфатов, уратов), липидурии, двулучепреломляющих «кристаллов патологии», при проведении поля-ризационно-оптического исследования мочи.

Было проведено сравнение фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у детей с заболеваниями ОМС и другой соматической патологией (90 пациентов). В группе сравнения в отличие от практически здоровых детей также достоверно чаще встречались внешние малые аномалии развития, гипермобильность суставов, изменения со стороны костной системы, соматические аномалии со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения (р<0,05). При сравнении детей с патологией ОМС и другой соматической патологией достоверные отличия обнаружены только в отношении аномалий почек и мочевыводящих путей (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости признаков соединительнотканной дисплазии у детей с патологией ОМС

Признаки Патология ОМС

1. Внешние малые аномалии >5 78,9* 76,8* 45

2. Гипермобильность суставов 62* 52,6* 5

3. Повышенная эластичность кожи 12,3 10,1 -

4. Аномалии роста и развития зубов 29,8 33,3 15

5. Изменения со стороны костной системы: 98* 84* 5

сколиоз 36* 22,5* -

плоскостопие 53* 34* 5

деформации грудной клетки 3,5 1,4 -

расщепление дужек позвонков 19,3* 15 -

сакрализация 1.5, люмбализация Б1 5,3 10,5 -

добавочные позвонки 5,3 - -

Соматические аномалии 64,9** 16,7** 5

Со стороны органов мочевой системы:

дистопия почек 19,3 6,7 -

патологическая подвижность почек 12,3 6,7 5

удвоение почек 10,5 - -

ротация почек 17,5 3,3 3,1

гипоплазия почек 8,8 - -

подковообразная, Б-образная почка 1,8 1,4 -

симптом «верхнего рога» 15,8 1,4 -

дистопия устьев мочеточников 25,3* - -

(в группе с вторичным пиелонефритом) 51,6* - -

добавочная почечная артерия 38,1* - -

Со стороны сердца и сосудов:

дополнительные хорды левого желудочка сердца 71,9* 55,2* 15

пролапс митрального клапана 71,9* 53,8* -

неполная блокада правой ножки 5,3 4,3 -

пучка Гиса 19,3* 13 3,1

синдром укороченного РО 3,5 5,8 -

Со стороны органов пищеварения:

аномалии желчного пузыря 17,5* 14,5 -

эктопия поджелудочной железы в желудок 0,13 1,4 -

Со стороны органов зрения: 40 13 5

миопия 40 11,6 5

астигматизм - 2,9 -

Со стороны системы крови

тромбоцитопати и 5,3 5,8 -

6. Добавочная селезенка 0,4 - -

Примечание: * — р<0,05 между группами больных детей и контролем, ** — р<0,05 между основной группой и группой сравнения.

Заключение

Вероятностный портрет ребенка с патологией ОМС на фоне НДСТ представляется следующим образом: нарушение осанки, плоскостопие, гипермобильный суставной синдром, сандалевидная щель, варусная девиация V пальцев рук и ног, голубые склеры, аномалии строения наружного уха, готическое небо, миопия.

Выявленная высокая частота встречаемости соматических аномалий (особенно почек и мочевыводящих путей) у детей с патологией ОМС свидетельствует о необходимости определения не только фенотипических, но и соматических проявлений СДСТ у больных, а также у детей группы риска.

Изучение фенотипа позволяет определить системные соединительнотканные нарушения, многие из которых являются предвестниками органной функциональной недостаточности. Наличие структурного ди-зэмбриогенеза почек способствует хроническому течению заболеваний, делает ихторпидными к проводимой терапии.

Полиорганный характер диспластических изменений с вовлечением многих систем организма, особенно мочевыводящей системы, требует проведения терапии и реабилитации больных с учетом комплексного поражения соединительнотканных структур с использованием рено-протективных препаратов.

Амбулаторная практика применения антибактериальных средств в лечении острых респираторных заболеваний у детей

О. И. ПИКУЗА, Л. Е. ЗИГАНШИНА, Д. Р. МАГСУМОВА,

кафедра пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета (зав. — проф. О. И. Пикуза) Казанского государственного медицинского университета, кафедра клинической фармакотерапии (зав. — проф. Л. Е. Зиганшина) Казанской медицинской академии.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) занимают ведущее место в патологии детского возраста. По эпидемиологическим данным распространенность их у детей и подростков в 6 раз выше, чем у взрослых.

Известно, что ОРЗ — группа заболеваний со сходными эпидемиологическими и многими клиническими особенностями, но крайне

разнообразной этиологией: респираторно-вирусной (ОРВИ, грипп), энтеро-, коронавирусной, бактериальной, в том числе хламидийной и микоплазменной.

ОРЗ чаще всего возникает в холодное время года — с октября по апрель с пиком в феврале месяце; инфекции, вызванные микоплазмой,

'5 (19) ноябрь 2006 г.

Тема номера: ПЕДИАТРИЯ

учащаются в начале осени; пневмококковая и стрептококковая (группы А) инфекции иногда учащаются в весенние месяцы. ОРЗ чаще регистрируются в холодном и умеренном климате, но эпидемии и пандемии повсеместны.

Основной механизм передачи вирусной инфекции — воздушно-ка-пельный, однако заражение через загрязненные руки, а для аденовирусов и через предметы — встречается часто. Для бактериальных ОРЗ тесный и длительный контакт играет более значимую роль.

Острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей являются одним из частых поводов проведения фармакотерапии, при этом основной проблемой является использование антибактериальных средств. ОРЗ в 90% и более случаев обусловлены воздействием респираторных вирусов. Бактериальные ОРЗ немногочисленны, но, к сожалению, отличить их от вирусных, а тем более идентифицировать возбудителя у постели больного трудно. Поэтому врач первого контакта склонен переоценивать возможную роль бактериальной флоры и назначает антибиотики чаще, чем это необходимо. Нерациональное назначение препаратов, злоупотребление ими приводят к развитию ряда побочных эффектов. Требованиями сегодняшнего дня являются доказанная эффективность и безопасность лекарственных средств, то есть опубликованные результаты больших многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в соответствии с правилами качественной клинической эпидемиологии (доказательной медицины). Тактика обследования и методы лечения больных ОРЗ заметно различаются как на стационарном этапе, так еще более на уровне амбулаторной службы.

Целью нашей работы являлся фармако-эпидемиологический анализ закрепленных установок на назначение лекарственных средств среди педиатров детских поликлинических учреждений с разработкой адекватных методов влияния на сложившиеся «привычки» врачей.

Фармако-эпидемиологические исследования были проведены в несколько этапов: в 1998, 2000, 2002 гг. на базе семи детских поликлиник разных районов г. Казани. Сбор данных производили рандомизированно — методом случайной выборки амбулаторных карт (учетная форма 112-У «История развития ребенка») практически здоровых детей без хронической патологии. Исследование проводили в рамках международного исследования «ЕШЮ-РКиС 1998», по каждой амбулаторной карте заполняли специально разработанную анкету, предусматривающую анализ учета заболеваемости, частоты назначения антибактериальных и других лекарственных средств, доз, путей введения и продолжительности терапии, а также нежелательных лекарственных реакций, однако упоминаний о последних в амбулаторных картах не содержалось вовсе. Полученную информацию обрабатывали методом вариационной статистки.

На начальном этапе (1998 г.) было проанализировано 472 случая неосложненных острых респираторных заболеваний и 70 случаев простых острых бронхитов, по поводу которых дети получали фармакотерапию. Пациентам были назначены отхаркивающие и противокашлевые препараты (Р05, Р05Р), витамины (А11), интраназальные препараты (1ЭД1А — «пиносол», нафазолин, ксилометазол и н и другие). В 7,0±1,6% противокашлевые и отхаркивающие средства были назначены одновременно, что неразумно сточки зрения их фармакологического взаимодействия.

Несмотря на то, что в исследование были включены только случаи неосложненных острых респираторных заболеваний, антибактериальные средства назначали во всех возрастных группах, в целом — в 65,7-±2,2% случаев.

При выборе антибактериального средства в 1998 г. врачи отдавали предпочтение комбинированному с триметопримом препарату группы сульфаниламидов — 22,8±2,6% всех использованных антибактериальных средств. Применение этого препарата в качестве средства для лечения неспецифических заболеваний дыхательных путей признано

нерациональным, в связи с высокой частотой резистентности к нему пневмококка, наиболее частого возбудителя бактериальных ОРЗ у детей — 55,9% [Страчунский Л. С., Кречикова О. И., 1999]. Во всех возрастах с наибольшей частотой применяли бета-лактамные препараты, в основном — пенициллины. В раннем возрасте по частоте назначений лидировал амоксициллин, а в дошкольном и школьном возрасте — ко-тримоксазол.

Детям с неосложненным ОРЗ в 1998 г. назначали и а ми ногл и коз ид-ный препарат гентамицин, причем, в раннем возрасте — в 7,6% случаев проведения антибактериальной терапии. Применение гентамицина не оправдано с точки зрения спектра его антимикробного действия и высокой токсичности.

При оценке соответствия назначения суточных доз антибактериальных средств, рекомендуемых справочной литературой, неадекватность дозировок была выявлена в 63,5±2,7% случаев. Наибольшая частота несоответствия была отмечена при использовании ампициллина (61,4± 6,5%), который практически во всех случаях был выписан в дозе 250 мг (1 таблетка) 4 раза в сутки без учета возраста и массы ребенка.

Таким образом, на первом этапе исследования установлено достаточно выраженное несоответствие реальной практики лечения острых респираторных заболеваний современным рекомендациям.

Второй этап исследования, проведенный в 2000 г., выявил положительные изменения в практике лечения неосложненных форм респираторных заболеваний. Об этом свидетельствует снижение суммарной лекарственной нагрузки — увеличение числа больных, терапию которых проводили менее, чем тремя препаратами (р<0,01) (таблица 1).

Как и в 1998 г. наиболее часто применяли препараты, влияющие на кашель (Р05), витаминные (А11), жаропонижающие (1Ч02В), интра-назальные препараты (Р01 А), а также средства местного действия.

Примечательно двукратное уменьшение частоты назначения врачами антибактериальных средств при лечении неосложненных острых респираторных заболеваний (таблица 1) — с 65,5±2,2% до 35,2±2,1% (р<0,05). Увеличилась частота назначения антибактериальных средств группы пенициллинов, амоксициллин применяли в 20,18±3,09% случаев (р<0,01). Ампициллин для внутреннего применения назначали несколько чаще, однако в 80,0±6,3% случаев имело место использование заниженных дозировок. Известно, что шаблонное использование ампициллина в крайне заниженных дозировках не способно оказать значимый лечебный эффект даже в случае бактериальных ОРЗ верхних дыхательных путей и ведет к возникновению антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов.

Третий этап фармако-эпидемиологического исследования проводили в 2002 г. Было отмечено, что, хотя частота применения антибактериальных препаратов при лечении ОРЗ практически не изменилась и была сравнима с результатами 2000 г., в отличие от предыдущих лет наблюдения, из общего числа антибактериальных средств в 2002 г. предпочтение отдавали амоксициллину. Он был использован в большинстве случаев (в 37,78±5,11%), причем, особенно часто его назначали при лечении детей дошкольного и школьного возрастов.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о значительном изменении подходов к лечению неосложненных форм ОРЗ верхних дыхательных путей за годы наблюдения. Отмечено двукратное уменьшение частоты использования антибактериальных средств, уменьшение частоты применения токсичных и малоэффективных препаратов (ко-тримаксозол, гентамицин, линкомицин), отсутствие сочетанного применения противокашлевых и отхаркивающих средств. Изменение стереотипов лечения неосложненных острых респираторных заболеваний свидетельствует об эффективности образовательных мероприятий, основанных на данных фармако-эпидемиоло-гических исследований.

Таблица 1.

Частота назначения лекарственных средств при лечении неосложненных ОРЗ верхних дыхательных путей. Казань 1998,2000,2002 гг. (% ±т)#

Группы лекарственных средств Группы АТХ 1998г 2000г 2002г

Антимикробные препараты для системного применения .101 65,5±2,2% 35,2±2,2% 31,3±2,7%

Препараты, применяемые при кашле Ю5 46,8±2,3% 49,1 ±2,2% 42,4±2,9%

Противокашлевые препараты 1*050 10,4±1,4% 2,2±0,7%** 4,2±1,2%*

Анальгетические и антипиретические средства Ы02В 45,1 ±2,3% 47,3±2,3% 40,3±2,9%

Витаминные препараты А11 46,6±2,3% 43,2±2,2% 35,8±2,8%*

Антисептики и препараты для лечения заболеваний горла М2, 009 38,6±2,2% 43,0±2,2% 43,4±2,9%

Препараты кальция А12АХ 33,1 ±2,2% 25,5±2,0% 7,6±1,6%**

Деконгесанты и другие препараты для нозального применения И01А 27,9±2,2% 24,4±1,9% 34,0±2,8%*

Антигистаминные препараты Р06А 10,6±1,4% 8,4±1,3% 8,3±1,6%

Противовирусные препараты .105 4,2±1,0% 6,5±1,1 % 10,8±1,8%

# т - стандартные ошибки относительных величин, * - р < 0,05, ** - р < 0,01 - уровень статистической значимости различия относительных показателей при сравнении с предыдущем годом наблюдения.