Способ неинвазивной оценки сократительного резерва левого желудочка сердца у пациентов с ишемической кардиомиопатией
METHOD FOR NON-INVASIVE ASSESSMENT OF LEFT VENTRICULAR CONTRACTILITY RESERVE IN PATIENTS WITH ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к радионуклидной диагностике, предназначено для оценки сократительного резерва миокарда левого желудочка с целью оценки выраженности нарушения функции миокарда у больных ишемической кардиомиопатией (ИКМП).
Известен способ определения сократительного резерва левого желудочка сердца путем проведения эхокардиографического исследования в покое и на фоне возрастающей ступенчатой фармакологической нагрузки с введением добутамина с шагом 5 мг/кг/мин до достижения критериев прекращения стресс-теста [1].
Недостатками данного способа являются операторзависимость и низкая воспроизводимость. Кроме того, ультразвуковой способ имеет ряд ограничений: у 10% пациентов (с патологией легких и т.д.) ультразвуковое исследование сердца технически трудновыполнимы, а в 30% случаев получаемые изображения далеки от идеальных в связи с конституциональными особенностями пациентов или неточным лоцированием датчиков.
Известен способ определения систолической и диастолической функции, а также диссинхронии левого и правого желудочков сердца в состоянии функционального покоя, основанный на проведении радионуклидной томовентрикулографии (РТВГ) сердца с помощью гамма-камеры после внутривенной метки эритроцитов 99 mTc-пирофосфатом. Способ заключается в предварительной радионуклидной метке эритроцитов путем внутривенного введения радиофармпрепарата в суммарной активности 740-925 МБк (20-25 мКи). Далее производят запись серии изображений в томографическом режиме с электрокардиографической (ЭКГ) синхронизацией в целях разграничения фаз сердечного цикла [2].
Недостатком данного способа является наличие противопоказаний: повышенная чувствительность к компонентам препарата, беременность и кормление грудью, часть из которых обусловлена наличием лучевой нагрузки на пациента, а также длительное время исследования (20-25 мин) при условии использования стандартных NaI детекторов, что затрудняет применение данного метода на фоне фармакологической нагрузки.
Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.
Целью изобретения является повышение точности способа и сокращение времени исследования.
Поставленная цель достигается путем проведения радионуклидной томовентрикулографии с 99 mTc-пирофосфатом сериями по 5 минут в состоянии покоя и на фоне возрастающей ступенчатой фармакологической нагрузки с введением добутамина в целях оценки динамики показателей глобальной сократимости желудочков сердца, и при увеличении значения фракции выброса левого желудочка на 17% и более, и увеличении значения максимальной скорости изгнания более 25% КДО/с по сравнению с исходными значениями, сократительный резерв миокарда левого желудочка оценивают как сохраненный. Для проведения исследования необходимо наличие гамма-камеры с кардиологическим CZT-детектором.
Новым в предлагаемом изобретении является то, что исследование проводят сериями по 5 минут в состоянии покоя и на фоне возрастающей ступенчатой фармакологической нагрузки с введением добутамина и наличие критериев: увеличение значения фракции выброса левого желудочка на 17% и более, и значения максимальной скорости изгнания более 25% КДО/с по сравнению с исходными значениями.
Преимуществом предлагаемого в качестве изобретения способа является статистически значимая воспроизводимость результатов и сокращение времени исследования.
Существенные признаки изобретения проявляют в заявленной совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в проанализированной патентной и научно-медицинской литературе.
Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения точности диагностики
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый в качестве изобретения способ соответствующим условиям охраноспособности «новизна», «изобретательский уровень» и «промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом.
99m
Производят предварительную радионуклидную метку эритроцитов путем последовательного внутривенного введения раствора Sn (II) пирофосфата, и Tc-пертехнетата с активностью 740-925 МБк (20-25 мКи). Исследование выполняют на гамма-камере с твердотельными детекторами на основе кадмий-цинк-теллура. Запись выполняют с ЭКГ-синхронизацией с разделением сердечного цикла на 16 фреймов. Пациента располагают на томографическом столе в положении лежа на спине. Производят приближение детекторов максимально близко к телу пациента. Детектор гамма-камеры центрированы на области сердца. Изображения записывают с использованием низкоэнергетического мультипинхол коллиматора на матрицу 32×32 пикселя (размер пикселя 4 мм). Ширина окна допустимо разброса RR-интервала устанавливается от ±15 до ±30. Запись производят при настройке гамма-камеры на фотопик технеция 99m - 140±10 кэВ. Запись радионуклидной томовентрикулографммы выполняется в течение 5 минут. В дальнейшем, с помощью инфузионной помпы пациенту проводят серию последовательных возрастающих инфузий добутамина в дозах 5, 10, 15 мкг/кг/мин в течение 5 минут каждая. На каждой ступени фармакологической нагрузки производят ЭКГ-синхронизированную запись радионуклидной томовентрикулографммы в течение 5 минут. Результатом исследования является серия радионуклидных томовентрикулограмм в покое и на фоне возрастающих доз добутамина. После сбора данных производится реконструкция и анализ полученных данных. Для корректного сравнения исследования в покое и ступеней нагрузки между собой реконструируют срезы по короткой и длинной осям максимально сопоставимо друг с другом.
В процессе обработки радионуклидных томовентрикулограмм в покое и на фоне возрастающих доз добутамина определяют конечно-систолический (КСО) и диастолический объемы (КДО), фракцию выброса (ФВ), показатели диастолической функции обоих желудочков сердца (максимальная скорость изгнания (МСИ)(КДО/с), максимальная скорость наполнения (МСН)(КДО/с), максимальная скорость наполнения 2 (МСН2) (КДО/с); средняя скорость наполнения за 1/3 диастолы (ССН/3)(КДО/с); время максимального наполнения (ВМН)TTFP (мсек)), а также показатели, отражающие внутри- и межжелудочковую диссинхронию. Если на дозе добутамина 15 мкг/кг/мин значение ФВ ЛЖ увеличивается на 17% и более, и МСИ ЛЖ увеличивается более 25%, то сократительный резерв миокарда левого желудочка оценивают как сохраненный.
Пример 1
2
2
Пациент 60 л. Установленный по данным комплексного обследования диагноз ИКМП. При исследовании в состоянии покоя ФВ ЛЖ по данным РТВГ равняется 28%, МСИ ЛЖ равняется -1,07 КДО/с. При последовательном введении добутамина в дозах 5,10,15 мкг/кг/мин ФВ ЛЖ при дозе 15 мкг/кг/мин равняется 34%, МСИ ЛЖ равняется - 1, 42 КДО/с. Таким образом, прирост показателей на дозе добутамина 15 мкг/кг/мин по сравнению с исходными значениями составил: ФВ ЛЖ>17% (21,4%), МСИ ЛЖ>25% (32,7%). Сократительный резерв миокарда ЛЖ у данного пациента можно считать сохраненным, что позволяет прогнозировать положительный эффект от оперативного лечения. При контрольном исследовании данного пациента через 12 месяцев после операции отмечалось улучшение состояния, выражающееся в увеличение ФВ ЛЖ в состоянии покоя до 34%, укорочение МСИ ЛЖ до -1,24 (по данным РТВГ), прирост значения пикового потребления кислорода на 30% по данным спировелоэргометрии (с 11, 4 мл/кг/мин до 16,4 мл/кг/мин), снижение значения конечно-систолического индекса левого желудочка сердца на 12% по данным ультразвукового исследования сердца (с 63,9 мл/м до 56,1 мл/м), уменьшение функционального класса сердечной 5 недостаточности по NYHA с 3 до 2, а также субъективное улучшение состояния.
Пример 2
Пациент 58 г. Установленный по данным комплексного обследования диагноз ИКМП. При исследовании в состоянии покоя ФВ ЛЖ по данным РТВГ равняется 38%», МСИ ЛЖ равняется - 1,74 КДО/с. При последовательном введении добутамина в дозах 5,10,15 мкг/кг/мин ФВ ЛЖ при дозе 15 мкг/кг/мин равняется 38%, МСИ ЛЖ равняется - 1,84 КДО/с. Таким образом, прирост показателей на дозе добутамина 15 мкг/кг/мин по сравнению с исходными значениями составил: ФВ ЛЖ - прирост отсутствует, МСИ ЛЖ - 5%. В данном случае можно говорить о снижении сократительного резерва миокарда левого желудочка сердца. Через неделю после комплексной хирургического вмешательства пациент умер по причине тяжелой сердечной недостаточности.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 15 больных ИКМП и позволяет повысить точность определения сократительного резерва миокарда левого желудочка и сократить время исследования.
Список использованных источников
1. Рекомендации европейской эхокардиографической ассоциации стресс-эхокардиография: согласованное мнение экспертов европейской эхокардиографической ассоциации (ЕАЕ) (часть европейского кардиологического общества). Российский кардиологический журнал. 2013; (4s2): 1-28.
2. Klocke et al. ACC/AHA Guidelines for Cardiac Radionuclide Imaging JACC Vol. 42, No. 7, 2003 October 1, 2003: 1318-33