Соотношение клинических эффектов с пространственно-временным распределением дозы у персонала атомной отрасли

1. Организация и совершенствование медицинского обеспечения и государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Предупреждение и ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций

А. К. Гуськова

СООТНОШЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ С ПРОСТРАНСТВЕННО-ВРЕМЕННЫМ РАСПРЕДЕЛЕНИЕМ ДОЗЫ У ПЕРСОНАЛА АТОМНОЙ ОТРАСЛИ

Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна ФМБА России,

г. Москва

А. К. Gouskova

RELATION OF CLINICAL EFFECTS AND SPATIO-TEMPORAL DOSE DISTRIBUTION OF PERSONAL OF ATOMIC INDUSTRY

Federal Medical and Biohysical Center A.I. Burnazjan FMBA of Russia,

Moscow

Ключевые слова: распределение дозы во времени и пространстве, детерминированные эффекты, основные трудности и ошибки, связь с облучением в прошлом, отдаленный период наблюдения.

Keywords: dose distribution in space and time, deterministic effects, major difficulties and mistakes, relation to past irradiation, follow-up observation period

В статье охарактеризованы основные детерминированные облучением клинические эффекты в период формирования заболевания, даются критерии их диагностики при контакте с различными источниками излучения, выделяются основные формы реакции на облучение при различном распределении дозы (равномерно и резко неравномерно), оценивается влияние распределения суммарной дозы по времени ее формирования (различные сроки работы на предприятии, спад активности в результате техногенного аварийного загрязнения).

Начальный период, в связи с коротким сроком формирования основной доли суммарной дозы облучения, позволял обходиться монофакторным анализом связи изменений в состоянии здоровья только с облучением.

Существенное удлинение периода контакта с источниками излучения и повсеместное снижение уровня доз заметно усложнило установление связи изменений состояния здоровья в поздние сроки наблюдения со всей совокупностью действия факторов риска. Основой становится полифакторный анализ причинно-следственных связей и трудности установления в этой совокупности доли радиационного фактора. На примере характеристики вопросов, возникающих перед экспертным советом, анализируются некоторые предварительные

критерии, уточняющие наличие или отсутствие связей. Наиболее реально рассматривать в качестве отделенных последствий изменение в состоянии органов и систем являющихся наиболее радиочувствительными. К таковым относится кроветворение, сперматогенез, состояние эпителиального покрова кожи и слизистых. Помимо этого возможны нарушения в сердечнососудистой и нервной системах, являющиеся вторичными вследствие осложнений развивающихся в периоде формирования лучевой болезни.

На основании аналитического обзора планируется усовершенствование форм документации, поступающих в экспертные советы и повышение качества и точности экспертных решений.

Major radiation deterministic effects are characterized for the early phase of the disease. Diagnosis criteria are provided in case of the contact to different radiation sources. Major forms of radiation exposure reaction are delineated for different dose distributions in the body (homogeneous and strongly heterogeneous ones) as well as the assessment of total dose distribution in the time course (different terms of the employment, the radioactive decay of the man made technological contamination).

The initial period was specific to possibility of monofactorial analysis of radiation health impact, if the cumulative radiation dose was accumulated within short period of time.

The sufficient extension of the contact period and widespread decrease of radiation dose level has significantly complicated the casual relationship establishment for health changes at the follow-up period versus the whole totality of affecting risk factors. The casual relationship basis is the polyfactorial analysis and complications of radiation impact among this totality. Usingthe issues considered by the expert council, some preliminary criteria clarifying the presence/absence of the relationship are analyzed. The most eligible late radiation effects are changes in body organs and systems of highest radiosensitivity. They include the hemopoiesis, spermatogenesis, the condition of dermal epidermis and mucosa. In addition, the effects of cardiovascular and nervous systems are possible, which effects are secondary to the complications developed at the early phase of radiation sickness.

Basing upon the analytical survey, the improvement of documentation formats accepting by expert councils as well as the improvement of quality and accuracy of expert decisions are expected.

Введение

Двадцатый век справедливо названный веком атома, подвел итоги в определении основных закономерностей в соотношении уровней и доз и биологических эффектов. Были уточнены критерии диагностики этих эффектов и их динамика при продолжающемся облучении или его прекращении (резком снижении интенсивности воздействия). Были получены также первые сведения о стохастических эффектах (канцерогенез) у персонала, начинавшего свою работу в наиболее неблагоприятный период по уровням доз внешнего облучения и поступления в организм плутония [1,3]. Полученные закономерности, несомненно, усложняются при удлинении сроков наблюдения и отделении от момента интенсивного облучения [1,2,5-7,17-19].

Необходимо хотя бы ориентировочно оценить, какие клинические заболевания

и синдромы являются основным поводом для определения их возможной связи с облучением и возможные сроки их возникновения. Как уже говорилось выше, это органы и системы, поражение которых детерминировано облучением, а также заболевания и синдромы, наиболее часто развивающиеся при увеличении возраста и вхождение в жизнь человека и других нерадиационных факторов риска.

Материалы и методы

Были подвергнуты анализу основные базы данных персонала атомных предприятий и населения проживающего в зонах техногенного загрязнения нуклидами [1,2,7-9,11,12].

Охарактеризованы основные детерминированные облучением клинические эффекты в период формирования заболевания. Даются критерии их диагностики

при контакте с различными источниками излучения. Выделяются основные формы реакции на облучение при различном распределении дозы (равномерно и резко неравномерно), оценивается влияние распределения суммарной дозы по времени ее формирования (различные сроки работы на предприятии, спад активности в результате техногенного аварийного загрязнения).

Результы и обсуждения

Данные этих исследований, даже с опорой на беспороговую концепцию возникновения изменений в организме во всем диапазоне доз излучения, показали, что статистически существенные сдвиги в сторону учащения некоторых форм новообразований отчетливо выявляются лишь в диапазоне высоких уровней доз и распределением дозы в критических органах присущих соответствующему распределению энергии излучения в объеме тела [1,2,13 -16].

Так для плутония-239 были характерны злокачественные новообразования,

преимущественно альвеолярного отдела легких, гемангиосаркомы печени и остеосаркомы. Для внешнего излучения более были типичными, особенно в ранние сроки и при высоком уровне доз, миело- диспластический синдром и низкодифференцированные формы

миелолейкоза [1,2,14-17].

Развитие солидных опухолей других локализаций, в том числе гормонозависимых раков, не однозначно оценивалось в работах по характеристике здоровья населения

загрязненных зон и у пострадавших при атомном взрыве в Японии [1,2,7,25,26].

Еще более дискуссионной является проблема установления связи весьма распространенных в популяции сердечнососудистых заболеваний и функциональных расстройств нервной системы. Функциональные сдвиги закономерно сопутствовали периоду формирования хро

нической лучевой болезни, а также ближайшему периоду восстановления после острой и хронической лучевой болезни. Вместе с тем, большинство исследователей указывали, что эти сдвиги не приобретали значимости диагностических критериев лучевого заболевания, и отличались по своей динамике от таковой в критических системах, что говорит об их полифактор- ной природе [1,5,27,28].

Еще в большей степени усложняются соотношения этих синдромов с облучением в поздние сроки, когда значительно увеличивается возраст человека, а в жизнь его последовательно входят многообразные более значимые факторы риска. С этой точки зрения, в качестве временно принятого условия для положительного решения вопроса о связи сосудистых расстройств с участием в аварии, принимались указания об их возникновении в ближайшие сроки после контакта с облучением и сопутствующими ситуации факторами риска с возникновением или ухудшением в течение существовавших ранее сосудистых расстройств. При этом, безусловно предполагалось не столько воздействие малых доз радиации, сколько сопутствующие нештатной ситуации факторы эмоционального стресса, необычной для пациента трудовой деятельности, т.е. влияние факторов нерадиационной природы.

Значительным дефектом в документации, направляемой в экспертные советы, является отсутствие точных указаний об исходном состоянии сердечно-сосудистой системы, времени возникновения и возрасте человека при развитии таких заболеваний как гипертоническая болезнь, атеросклероз, вегетативно-сосудистая дисфункция и их осложнения [2,27—30].

Целенаправленный скрининг, предпринимаемый у лиц, подвергшихся облучению, широкий спектр диагностических приемов могут быть причиной более раннего и частого выявления у этой категории лиц сдвигов в состоянии сердечно-сосудистой

системы. Об этом свидетельствуют многие работы, в которых, однако, не предпринята попытка оценить наличие других факторов риска, а также иметь более адекватный по объему и полноте исследований контроль. Сравнение данных по обращаемости совершенно не адекватно оценке состояния групп с целенаправленным диспансерным

наблюдением [9,10,30].

Авторы совершенно не уделяют внимания такому факту, что срок наступления неблагоприятного исхода, клинических форм типичных осложнений (инфаркт, инсульт) не имеют существенных отличий от аналогичных показателей популяций в целом. Это еще раз указывает на более совершенную и своевременную диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний у

контингента, подвергающегося облучению [9,11,32,33].

Немногочисленные попытки полифакторного анализа, предпринятого в клинической базе персонала «Маяк», указывают, что вклад радиации становится заметным и, тем более, определяющим, как правило, только в определенном уровне доз, весьма значительно (несколько грэй суммарно за относительно короткий срок их получения). По мере улучшения условий труда персонал по своим характеристикам состояния здоровья становится все более близким к показателям не облучавшихся лиц [32,33].

Очень не достает для обоснованного суждения о связи поздних неспецифических эффектов в состоянии здоровья, особенно в поздние сроки, данных тщательного про -думанного адекватного контроля, сопоставимого с облучающимся контингентом по всем факторам риска, кроме радиации.

Еще более сложными являются вопросы действия так называемых малых доз, поскольку необходимы огромные по численности наблюдения для выявления принципиально возможных эффектов облучения. Однако вероятность их возникновения настолько мала, что в публикации

МКРЗ № 103 за 2007 г. указывается, что в настоящее время нераковые эффекты не могут служить ни критериями действия радиации, ни показаниям необходимости радиационной защиты.

В ряде стран делается попытка принять некоторые волевые решения о льготах, опираясь на количественную характеристику действия радиации. В качестве такового принимается возрастание частоты симптома или синдрома по сравнению с контролем на 10—20—50%. Подобная практика в нашей стране не принята: остается лишь альтернатива наличия или отсутствия связи, что требует определенного волевого решения с использованием качественных научных данных и экономической целесообразности

принимаемого решения.

Для выработки целесообразных рекомендаций на ближайшие сроки предполагается обсудить опыт работы экспертных советов (регионального и межведомственного) с целью принять какое-либо доступное уточнение о наличии связи с облучением опухолей.

При этом принимается во внимание характерный гистологический тип опухолей, доказанное влияние определенного характера пространственно- временного распределения дозы и некоторые другие дополнительные факторы (сроки возникновения, сопричастность некоторым нештатным ситуациям и т.д.). Существующее определение «опухоли связаны» вместо «могут быть связаны с облучением» лишает экспертный совет повода для рассмотрения этих вопросов. Простая клиническая констатация наличия подобного заболевания при существующей формулировке облигатно решает вопрос о связи опухоли с облучением.

Заключение

Таким образом, анализ накопленных к настоящему времени материалов научных исследований позволяет внести изменения в формы медико-дозиметрической документации направляемой в эксперт

ный совет. Эти дополнения дадут возможность членам экспертного совета выбрать решения наиболее адекватные совокупности

накопленных к настоящему времени знаний. Поэтому сроки рекомендаций целесообразно ограничить относительно небольшим периодом в 3—5 лет. После этого к ним следует вернуться повторно (утвердить как наиболее адекватный к данному периоду или в какой-то мере пересмотреть в свете накапливающегося опыта).

Основным показанием к специальным льготам для персонала атомной отрасли в настоящее время при существующем уровне доз не должны являться возможные изменения в состоянии здоровья радиационного генеза. Более существенным, связанным с конкретной характеристикой их трудовой деятельности, являются другие неспецифические изменения, в том числе состояние их психофизиологической адаптации к выполняемым обязанностям. Профилактика дезадаптационных сдвигов и своевременная диагностика и лечение наиболее распространенных и социальнозначимых заболеваний является необходимым условием для успешного и долговременного продолжения их труда в атомной отрасли. Только это в полной мере соответствует той высокой ответственности, которую несут эти люди в своей профессиональной деятельности в отношении влияния ее на человека и окружающую природу.

Литература

1. Гуськова А.К., Байсоголов Г .Д. Лучевая болезнь человека. М.; 1971. 384 с.

2. Kukichi Т. Исследования отдаленных последствий поражений, вызванных атомной бомбой в Хиросиме и Нагасаки // Изучение последствий ядерных взрывов. / Пер. с англ., под ред. Бурна- зяна А.И. и Гуськовой А.К. - М.: Медицина, 1964,- С. 209-230.

3. Окладникова Н.Д., Пестерникова B.C., Сумина М.В. и др. Последствия и исходы

острой лучевой болезни человека (40-45 лет наблюдения) // Мед. радиол, и ради- ац. безопасность, 2000, .45, 2, С.16-22.

4. Окладникова Н.Д., Сумина М.В., Пестерникова В.С.и др. Отдаленные последствия внешнего гамма-облучения по результатам наблюдения за персоналом первого в стране предприятия атомной промышленности // Клиническая медицина, 2007,10, С. 21-26.

5. Торубаров Ф.С., Зверева З.Ф. Неврологические аспекты острой лучевой болезни человека (Клинические наблюдения). ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России, «Центр электромагнитной безопасности», ООО ПКФ «АЛАНА», 2009, 206 с.

6. Окладникова Н.Д., Сумина М.В., Пе-стерникова B.C. Хроническая лучевая болезнь человека, вызванная внешним гамма-облучением: 50 лет клинического наблюдения // Мед. радиология и рад. безопасность, 2003, 48,1, С. 8-22.

7. Миловидова И.А. Поражение хрусталика при внешнем воздействии ионизирующего излучения // Мед. радиология, 1975, 8, С. 7782.

8. Каширина О.Г. Диагностика лучевой катаракты при воздействии различных видов ионизирующего излучения (данные ретроспективных и проспективных исследований) Автореферат диссертации канд. мед.наук. М.: 2004, 17 с.

9. Гуськова А.К., Аклеев А.В., Кошур- никова Н.А. Первые шаги в будущее вместе: атомная промышленность и медицина на Южном Урале / Под ред. А.К.Гуськовой. М.: 2009,183 с.

10.Экологические и медицинские последствия радиационной аварии 1957 года на ПО «Маяк». Под ред. А.В.Аклеева, М.Ф.Киселева. М.: 2001, 294 с.

11. Вклад радиационных и нерадиационных факторов в онкологическую заболеваемость населения Уральского региона.

Под редакцией профА.В.Важенина. Челябинск; НПИ «Иероглиф», 2003, 147 с.

12. Азизова Т.В., Тепляков И.И., Григорьева Е.С.и др. Медико-дозиметрическая база данных «Клиника» работников ПО «Маяк» и их семей // Мед. радиол, и ра- диац. безопасность. 2009, 54, 5, С. 26-35.

13. Гуськова А К., Гусев И .А. Ретроспективный анализ клинико-дозиметрических соотношений при радиационных авариях. 3 Международный симпозиум «Хроническое радиационное воздействие: медико-биологические эффекты 24-26.10.2005, Челябинск; Электронная версия.

14. Ильин ЛА., Соловьев В.Ю. Ближайшие медицинские последствия радиационных инцидентов на территории бывшего СССР. // Мед.радиология и рад. безопасность, 2004,49, 6, С. 37-48.

15. Ири X. Изменения периферической крови у людей, подвергшихся действию проникающей радиации в результате взрыва атомной бомбы в Нагасаки. Доклад на VIII Международном конгрессе по рентгено-радиологии в Мексике (1956г.) // Мед.радиол., 1957,1, С. 90-93.

16. Суворова Л. А., Галстян И.А., Надёжина Н.М., Гордеева А.А., Нугис В.Ю. Состояние периферической крови при отдаленных последствиях острой лучевой болезни // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2007, 52, 4, С. 14-24.

17. Кузнецова И.С., Кошурникова Н.А. Смертность от лейкоза среди персонала ПО «Маяк» // Вопросы радиационной безопасности, 2002,1, 46-49 с.

18. КосенкоМ.М., ДеггяреваР.Г., Петрушова НА. Клинические и эпидемиологические характеристики случаев лейкозов среди населения, подвергшегося хроническому радиоактивному облучению // Гематол. и трансфузиол., 1997,42, 32,27-35 с.

19.Shigeto F., HosokawaT., Inoue S. Случаи заболевания крови у лиц, переживших

взрыв атомной бомбы // В кн. « Изучение последствий ядерных взрывов» — М.: Медицина, 1964, С.231-293.

20. Кузнецова И.С. Заболеваемость и смертность от лейкоза среди персонала ПО «Маяк» и остального города Озер- ска. — Автореферат дисс. канд.биол. наук. М.: 2004, 25 с.

21. Домрачева Е.В., Есеева Е.А., Удовиченко

A.И., Обухова Т.Н. исоавт. Индуцированные лейкозы, их связь с воздействием радиации.// Рад.биология, рад. экология, 2002, 42, 6, С. 715-719.

22. Гольдберг Е.Д. Радиационные лейкозы. Томск: Изд-во Томского Университета, 1969,146 с.

23. Воробьев А. И., Домрачева Е.В. Радиационно-индуцированные лейкозы // Проблемы гематологии и переливания крови. 2000, 4, с.5-15.

24. Байсоголов Г.Д., Болотникова М.Г., Галстян И.А. и др. Злокачественные новообразования кроветворной и лимфатической тканей у персонала первого предприятия атомной промышленности // Вопросы онкологии, 1991, 37, 5, С.553-559.

25. Аклеев А.В., Косенко М.М., Крести- нина Л.Ю. и др. Здоровье населения, проживающего на радиоактивно загрязненных территориях Уральского региона. М.: Издат, 2001, 195 с.

26. Медико-биологическиеиэкологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча. Под ред. А.В.Аклееева, М.Ф.Киселева. М.: 2000, 532 с.

27. Базина М.В., Богачев Р.С., Ковалев О.И., Ивантеева Т.В., Лифко М.В., Рафеенко- ва

B.C., Шутова Е.П. Эпидемиологические и социальные аспекты артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (по результатам обследовании организованного трудового коллектива Смолен-

ска).//Тер.архив. 2004,1, С. 31-33.

28. Тожиев М.С., Норбеков М.С., Шестов

Д.Б., Хван Ю.Б. и др. Распространенность ишемической болезни сердца, основных факторов риска ее развития и эффективность многолетней многофакторной профилактики на предприятиях в ряде регионов России.// Тер. архив. 2004, 1, С. 11-18.

29. Туков А.Р., Гуськова А.К. Анализ опыта и источников ошибок в оценке состояния здоровья лиц, вовлеченных в радиационные аварии // Мед.радиол. и ради- ац. безопасность. 1997,42, 5, С. 5-10.

30. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2003г. Здравоохранение РФ 2005, 5, С. 3-19.

ЗГМерабишвили В.М., Красильников И.А., Шабашова Н.Я., Дятченко О.Т. и др. Злокачественные новообразования в структуре общей заболеваемости в

Санкт-Петербурге // Вопросы онкологии, 2001,47, 1, С. 34-38.

32. Жунтова Г.В., Токарская З.Б., Беляева З.Д., Сырчиков В.А. Сравнительная оценка вклада радиационных и нерадиационных факторов в возникновение рака желудка у работников атомного предприятия // Гигиенические, дозиметрические и медико-биологические аспекты отделанных эффектов хронического облучения: сб.тез.докл.юби- лейной научной конференции, посвященной 50-летию ЮУрИБФ — Озерск; 2003,С. 90-91.

33. Жунтова Г.В., Токарская З.Б., Беляева

З.Д. Влияние радиационных и нерадиационных факторов риска на заболеваемость раком желудка у работников ПО «Маяк», в печати

---------------------------------------------------------------------------------информация

Препараты Кировской «Росплазмы» начали поступать в лечебные учреждения. Первую партию получила клиника Федерального медицинского биофизического Центра (ФМБЦ) им. А

И. Бурназяна ФМБА России

Отсчет практического применения препаратов ФГУ «Росплазма» ФМБА России для нужд отечественной клинической медицины начался в 2011 году. Пока еше препараты произведены не на собственных мощностях учреждения, переданного в ведение ФМБА России в марте 2010 года Распоряжением председателя Правительства РФ Владимира Путина. Но это в полном смысле — отечественное производство препаратов из плазмы крови человека, организованное на базе ФГУП «Микроген».

Напомним, что ФГУ «Росплазма» располагает сетью из 16 филиалов (плазмоцентров) с общим объемом заготовленной плазмы более ста тонн в год. Ни одна СПК России такие объемы «жизненной жидкости» заготовить не в состоянии. Плазмоцентры эффективно работают в Кировской области, Республиках Татарстан, Чувашия, Марий Эл, в Костроме и Нижнем Новгороде. При этом, привлекая доноров плазмы для участия в развитии производственной трансфузиологии (заготовки плазмы для нужд производства препаратов), ФГУ «Росплазма» способствует и в целом росту и развитию донорского движения в регионах.

Сейчас плазмоцентрами заготовлено более 200 тонн плазмы крови. В 2010 году на переработку было отправлено 7 тонн плазмы. С начала 2011 года этот показатель составил почти 22,5 тонн, а до конца года будет переработано 28 тонн плазмы. Предполагается, что в 2012 году этот показатель увеличится до 65 тонн.

В настоящее время продолжается работа уже на федеральном уровне: проведён соответствующий мониторинг потребностей по регионам Российской Федерации и подготовлена инициатива в Минздравсоцразвития России с проектом соответствующего постановления Правительства России.