Нарушения микроциркуляции при вегетативно-сенсорных полиневропатиях от воздействия фактора перенапряжения

повысились в 1,3 раза и составили 1,28 ± 0,025 мкг и 48,3 ± 3,5 мкг (Р<0,05). Содержание сульфгидрильных групп и бета-каротина повысилось в 1,6 раз (Р<0,01). Повысилась активность ферментативной антиоксидантной системы по значениям уровня церулоплазмина, значения которого повысились в 2 раза по сравнению со значениями до лечения (Р<0,001).

Таким образом, состояние реакций перекисного окисления липидов у больных СЧМСТ в динамике свидетельствует о напряжении активных процессов системы адаптации, и необходимости повышения уровня антиоксидантной защиты в первые дни после травмы, а также необходимости снижения эксайтотоксич-ности с помощью блокаторов NMDA-рецепторов.

Библиографический список

1. Ярошецкий, А.И. Интегральные системы в оценке прогноза тяжелой политравмы / А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, Б.Р Гельфанд // Медицина неотложных состояний. - 2009. - № 5(24).

2. Верещагин, Е.И. Современные возможности нейропротекции при острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговой травме (Обзор литературы) // Медицина неотложных состояний. - 2009. - № 2(21).

3. Топчиев, М.А. Проблемы лечения больных с сочетанной скелетной и черепно-мозговой травмой / М.А. Топчиев, В. Плеханов, П.Г. Гуреев, И.В. Гречухин // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2011. - № 4.

4. Колтович, А.П. Оценка эффективности тактики «Damage control» у раненых с политравмой / А.П. Колтович, И.А. Палтышев // Материалы II Московского конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». - М., 2011.

Bibliography

1. Yarosheckiyj, A.I. Integraljnihe sistemih v ocenke prognoza tyazheloyj politravmih / A.I. Yarosheckiyj, D.N. Procenko, O.V. Ignatenko, B.R. Geljfand // Medicina neotlozhnihkh sostoyaniyj. - 2009. - № 5(24).

2. Verethagin, E.I. Sovremennihe vozmozhnosti neyjroprotekcii pri ostrihkh narusheniyakh mozgovogo krovoobratheniya i cherepno-mozgovoyj travme (Obzor literaturih) // Medicina neotlozhnihkh sostoyaniyj. - 2009. - № 2(21).

3. Topchiev, M.A. Problemih lecheniya boljnihkh s sochetannoyj skeletnoyj i cherepno-mozgovoyj travmoyj / M.A. Topchiev, V. Plekhanov,

P.G. Gureev, I.V. Grechukhin // Byulletenj Vostochno-Sibirskogo nauchnogo centra SO RAMN. - 2011. - № 4.

4. Koltovich, A.P. Ocenka ehffektivnosti taktiki «Damage control» u ranenihkh s politravmoyj / A.P. Koltovich, I.A. Paltihshev // Materialih II

Moskovskogo kongressa travmatologov i ortopedov «Povrezhdeniya pri dorozhno-transportnihkh proisshestviyakh i ikh posledstviya: nereshennihe voprosih, oshibki i oslozhneniya». - M., 2011.

Статья поступила в редакцию 15.05.13

УДК 616

Cheprasova M.I. MICROCIRCULATION DISTURBANCES IN VEGETATIVELY-SENSORY POLYNEUROPATHY EXPOSURE FACTOR OVERVOLTAGE. The features of the microcirculation in the vegetatively-sensory polyneuropathy, revealed that the main type of microcirculatory disorders in these patients is spastic-stazichesky, with the “unresponsiveness” response to the occlusion test, which is an unfavorable prognostic sign.

Key words: microcirculation, polyneuropathy, overvoltage factor.

М.И. Чепрасова, врач-невролог ГБУЗ НСО ГКБ № 2, г. Новосибирск, E-mail: cheprasova-m@yandex.ru

НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ВЕГЕТАТИВНО-СЕНСОРНЫХ ПОЛИНЕВРОПАТИЯХ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРА ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ

Исследованы особенности микроциркуляции при вегетативно-сенсорных полинейропатиях и выявлено, что основным типом нарушения микроциркуляции у таких больных является спастико-стазический, с «ареактив-ной» реакцией на окклюзионную пробу что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Ключевые слова: микроциркуляция, полинейропатии, фактор перенапряжения.

Поражения периферической нервной системы занимают значительное место среди профессиональных заболеваний, связанных с функциональным перенапряжением. Это длительные динамические и статические нагрузки, часто повторяющиеся однотипные движения, неудобные вынужденные рабочие позы, давление на ткани, связанное с производственным процессом. Структура профессиональных заболеваний от воздействия функционального перенапряжения полиморфна, и в ней выделяются моно- и полиневропатии, радикулопатии, вегетативно-сенсорные полинейропатии [1]. При этом ряд вопросов клинического и патогенетического плана остаются недостаточно уточненными, вследствие чего проблема разработки ранних патогенетически обоснованных методов диагностики и эффективного лечения продолжает быть актуальной.

Кроме того, профессиональные поражения периферической нервной системы у лиц старше 40 лет редко являются единственным заболеванием. Чаще они развиваются на фоне хронических патологических процессов, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, психосоматическая патология, что создает дополнительное трудности диагностики и лечения.

Однако, как показывают современные исследования профессионально обусловленных заболеваний, связанных с перенапряжением, в основе патогенетического процесса могут лежать общие механизмы, связанные с нарушениями микроцирку-

ляции, обусловленными изменениями состояния микрососудов, нарушением реологических свойств крови и эндотелиальной дисфункцией [2].

При тяжелой полинейропатии микроциркуляторные нарушения включают повышение проницаемости капилляров, активизацию свертывающей системы крови, развитие ДВС-синдрома и нарушения гемореологии. Выраженность этих изменений, являющихся проявлением системной воспалительной реакции, повышает риск затяжного течения заболевания, формирования нейрофиброза и развития хронических форм полинейропатии [3-5].

Механизмы вазорегуляции, патогенетически связанные с манифестацией и эволюцией системной воспалительной реакции при моно- и полинейропатии, зачастую определяющей эффективность лечения, менее изучены.

Таким образом, представляется важным клиническое исследование, направленное на уточнение значения эндотелий-зави-симых и адренергических механизмов в формировании микро-циркуляторных нарушений при моно- и полинейропатии вследствие функционального перенапряжения, что и составило цель данной работы.

Объект и методы исследования. Проведено когортное открытое сравнительное клиническое исследование. Программа и протокол исследования одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО НГМУ.

Таблица 1

Интегральные показатели ЛДФ-граммы по результатам обследования группы больных и контрольной группы здоровых лиц

Показатели ЛДФ Группа больных, 46 чел., М±т Группа здоровых испытуемых, 20 чел., М±т

Показатель микроциркуляции (ПМ), пф. ед. 2,26 ± 0,08* 3,35 ± 0,26

Амплитуда эндотелиальных колебаний (Аэ), пф. ед. 0,62 ± 0,05* 0,94 ± 0,12

Амплитуда нейрогенных колебаний (Ан), пф. ед. 0,77 ± 0,05* 1,24 ± 0,08

Показатель микроциркуляции в процессе окклюзии (ПМоккл)., пф. ед. 1,54 ± 0,08* 2,09 ± 0,12

Индекс эффективности микроциркуляции, у. е. 1,26 ± 0,08* 1,99 ± 0,15

Резерв капиллярного кровотока (РК), % 165,4 ± 11,6* 226,3 ± 11,6

Примечание: * - достоверность различий при p < 0,05

Критериями включения в исследование был клинически установленный диагноз патологии периферической нервной системы с поражением плечевого сплетения от воздействия фактора перенапряжения, без сопутствующей соматической патологии. Всего под наблюдением с их информированного согласия находились 46 больных, мужчины, в возрасте 39-62 года (53,15 + 1,43 лет), и 20 практически здоровых лиц, мужчины, добровольно согласившиеся на обследование, аналогичной возрастной группы.

В исследование не включались лица с клиническими признаками: недостаточности кровообращения III и IV функциональных классов, венозной и почечной недостаточности, с алкогольной или наркотической зависимостью, нестабильной стенокардией, неконтролируемой артериальной гипертензией, сахарным диабетом, патологией щитовидной железы, перенесшие инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Системную микроциркуляцию изучали в ходе допплеровского исследования. Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) проводили на лазерном анализаторе капиллярного кровотока с компьютерной обработкой данных «ЛАКК-01» (НПП «Лазма», Москва) с использованием базового светового зонда для чрескожных исследований. Зонд размещался на наружной поверхности левого предплечья, в зоне Захарьина-Геда для сердца (в точке, находящейся в середине отрезка горизонтальной линии, проведенной на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей) и фиксировался лейкопластырем. После зондирования ткани гелий-неоновым лазерным излучением с длиной волны 0,63 мкм и мощностью менее 1 мВт отраженный сигнал, пропорциональный потоку крови в микро-циркуляторном русле, через кабель связи поступал в компьютер. Регистрация ЛДФ-граммы осуществлялась в положении лежа на спине в течение 3 минут. Тестируемый объем ткани кожи включал восходящую из глубины дермы артериолу, множество капилляров и нисходящую венулу. Для уточнения исходного состояния системной микроциркуляции выполнялась окклюзионная проба, отражающая резервные возможности мик-роциркуляторного русла. В основе пробы лежит измерение способности сосудистой стенки возвращаться к первоначальной форме и функции после прекращения действия внешней сжимающей силы.

Определяли следующие показатели микроциркуляции: ПМ - показатель микроциркуляции, пф. ед.; ПМоккл - показатель микроциркуляции в процессе окклюзии (так называемый уровень «биологического нуля», кровоток в отсутствии артериального притока); ПМмакс - показатель микроциркуляции в процессе развития реактивной постокклюзионной гиперемии; РК - резерв капиллярного кровотока (%), а также доли отдельных компонентов спектра: амплитуду эндотелиальных колебаний (Аэ) частотой 0,0095-0,02 Гц, обусловленных функционированием эндотелия, выбросом вазодилататора N0; амплитуду нейрогенных колебаний (Ан) частотой 0,02-0,05 Гц, определяющихся симпатическими адренергическими влияниями на гладкие мышцы ар-териол и артериоловенулярных анастомозов. Вычисляли отно-

Библиографический список

шение активных и пассивных колебаний (индекс эффективности микроциркуляции, у.е.), характеризующее вазорегуляцию.

Результаты исследования обработаны с применением методов математической статистики, факторного корреляционного анализа, расчета достоверности межгрупповых различий по критерию Стъюдента (менее 0,95) на основе пакета программ Statistica 6.0 (Stat Soft Inc. 2001).

Результаты и их обсуждение. Основными жалобами обследованных пациентов были ноющие боли в руках, преимущественно в ночное время, боли в плечевых и локтевых суставах, парестезии, зябкость пальцев рук, слабость в руках, сенсорные нарушения в кистях, бледно-мраморный цвет кожных покровов рук. Показатели микроциркуляции, по данным ЛДФ, характеризовались параметрами, представленными в таблице 1.

Как следует из таблицы 1, системная микроциркуляция у обследованных больных характеризовалась снижением перфузии (ПМ — 2,26 ± 0,08 пф. ед., p < 0,05), амплитуды эндотелиальных (Аэ — 0,62 ± 0,05 пф. ед., p < 0,05) и нейрогенных колебаний (Ан — 0,77 ± 0,05 пф. ед., p < 0,05), что соответствует спа-стико-стазическому типу нарушения микроциркуляци. Формирование спастико-стазического типа нарушений микроциркуляции было обусловлено, по-видимому, нарастанием эндотелиальной, вегетативной дисфункций, появлением гемодинамически значимого замедления кровотока, а основным патогенетическим механизмом формирования спастико-стазического типа нарушений микроциркуляции становится нейрогенный.

«Гиперреактивный» тип реакции на окклюзионную пробу отмечен у 12 пациентов с невропатией без клинически значимых сопутствующих заболеваний. «Ареактивный» тип реакции на окклюзионную пробу наблюдался у 34 пациентов. «Ареактив-ный» тип реакции может считаться проявлением неадекватной реакции организма на функциональное перенапряжение. «Ги-перреактивный» тип реакции гемодинамики может рассматриваться как адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на функциональное перенапряжение.

Тяжесть нарушений микроциркуляции обнаружила связь с некоторыми клинико-биохимическими параметрами. Так, величина ПМ изменялась пропорционально величине скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (r = +0,82; -0,61), уровня С-реактив-ного белка в сыворотке крови (r = +0,82; -0,81) (отражающих активность воспалительного процесса). Величина Аэ коррелировала с уровнем С-реактивного белка в сыворотке крови (r = +0,61). Величина Ан изменялась пропорционально уровню С-реактивного белка сыворотки крови (r = -0,45).

Проведенное исследование позволяет считать, что основным типом нарушения микроциркуляции у больных профессионально обусловленными вегетативно-сенсорными полиневропатиями является спастико-стазический, с «ареактивной» реакцией на окклюзионную пробу, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Формирование тяжелых нарушений микроциркуляции по спастико-стазическому типу у больных профессиональными полиневропатиями обусловлено наличием эндотелиальной и вегетативной дисфункции, замедлением кровотока.

1. Шпагина, Л.А. Клиника, диагностика, лечение, ВТЭ основных форм профессиональных заболеваний: учеб.-метод. пособие для врачей / Л.А. Шпагина, Л.Ю. Зюбина, С.В. Третьяков, О.Н. Герасименко. — Новосибирск, 2006.

2. Герасименко, О.Н. Современные патогенетические механизмы сосудистых нарушений при вибрационной болезни / О.Н. Герасименко, Л.А. Шпагина, В.М. Чернышев // Вестн. НГУ. Биология, клиническая медицина. — 2005. — Т. 3. - Вып. 1.

3. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: руководство для врачей / под ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова. -М., 2005.

4. Сухаревская, Т.М. Микроангио- и висцеропатии при вибрационной болезни / Т.М. Сухаревская, А.В. Ефремов, Г.И. Непомнящих [и др.]. - НГМА. МЗРФ, ИРП и ПМ СО РАМН, НИИГ МЗ РФ, 2000.

5. Imreova, H, Pura M. Differential diagnosis of peripheral neuropathy. Cas Lek Cesk 2005; 144 (9): 628-35.

Bibliography

1. Shpagina, L.A. Klinika, diagnostika, lechenie, VTEh osnovnihkh form professionaljnihkh zabolevaniyj: ucheb.-metod. posobie dlya vracheyj / L.A. Shpagina, L.Yu. Zyubina, S.V. Tretjyakov, O.N. Gerasimenko. — Novosibirsk, 2006.

2. Gerasimenko, O.N. Sovremennihe patogeneticheskie mekhanizmih sosudistihkh narusheniyj pri vibracionnoyj bolezni / O.N. Gerasimenko, L.A. Shpagina, V.M. Chernihshev // Vestn. NGU. Biologiya, klinicheskaya medicina. — 2005. — T. 3. - Vihp. 1.

3. Lazernaya dopplerovskaya floumetriya mikrocirkulyacii krovi: rukovodstvo dlya vracheyj / pod red. A.I. Krupatkina, V.V. Sidorova. - M., 2005.

4. Sukharevskaya, T.M. Mikroangio- i visceropatii pri vibracionnoyj bolezni / T.M. Sukharevskaya, A.V. Efremov, G.I. Nepomnyathikh [i dr.]. -NGMA. MZRF, IRP i PM SO RAMN, NIIG MZ RF, 2000.

5. Imreova, H, Pura M. Differential diagnosis of peripheral neuropathy. Cas Lek Cesk 2005; 144 (9): 628-35.

Статья поступила в редакцию 15.05.13

УДК 615.8

Pronin S. V., Chukhrova M.G., Zavarzina L.F., Astrakov S. V. FACTORS AFFECTING BURNOUT NURSES REGIONAL HOSPITAL. a_^0+^tie investigation of the frequency of the burnout syndrome among of the nursing personnel of all rungs in a Regional Hospital. The questionnaire was distributed to 340 Nurses. Environmental factors such as shift work, multidisciplinary cooperation are shown to be related with the appearance of the syndrome. The contribution of the study is in advancing new concepts in the already existing framework of burnout, and thus, can assist nurses and hospital administration on how to control this problem.

Key words: burnout, nursing personnel, regional hospital, work environment.

C.B. Пронин, АНО НБ «Витар», г. Новосибирск, E-mail: svpronin@rambler.ru;

М.Г. Чухрова, ФГБУ НИИ терапии СО РАМН, г. Новосибирск;

Л.Ф. Заварзина, МБУЗ ГКБ № 25, г. Новосибирск; С.В. Астраков, МБУЗ ГКБ № 25, г. Новосибирск

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У СРЕДНЕГО МЕДПЕРСОНАЛА КРУПНОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Исследованы факторы, влияющие на синдром выгорания у среднего медицинского персонала всех ступенях в одной из крупных больниц г. Новосибирска. Опрошены 340 медицинских сестер. Показано, что с появлением синдрома эмоционального выгорания связаны такие факторы, как эмоциональное перенапряжение и истощение, отсутствие личных достижений, смена работы, условия работы, невозможность переключения во время работы.

Ключевые слова: психоэмоциональное напряжение, синдром эмоционального выгорания, медицинские сестры.

Ничто не является для человека такой сильной нагрузкой и таким сильным испытанием как другой человек.

W. Schmidbauer, 1977

Одна из злободневных проблем управления медицинским персоналом крупного лечебного учреждения - прогноз устойчивости его работы в условиях информационной неопределенности, интенсивного внедрения новых технологий, необходимости самостоятельного принятия решения в условиях дефицита времени. Необходимость выявлять «узкие» места в работе медперсонала лечебных учреждений, организовать мероприятия по предупреждению возможных конфликтогенных ситуаций, профессиональных ошибок в системе «медицинский работник - ЛПУ -пациент» определяет актуальность данного исследования.

Американский психиатр H. Freudenberger впервые использовал термин «выгорание» в 1974 году, сказав, что это чувство недостаточности и истощения, которые могут наблюдаться у социальных работников, в условиях необходимости неумеренного расходования энергии, усилий и профессиональных навыков в течение длительного времени [1]. P.G. Gabassi установил, что это состояние является реакцией на долгосрочный профессиональный стресс, и возникает в основном у тех, кто работает действительно по призванию, т.е. выявил эмоциональный компонент [2]. Как только эмоциональные ресурсы истощаются, работники чувствуют, что они больше не в состоянии выразить себя на психологическом уровне, и испытывают дискомфорт и разочарование [3]. Показано, что наиболее чувствительны

к эмоциональному выгоранию работники в системе «человек-человек» [4].

Этиология синдрома выгорания является многомерной, так как исследования показали влияние психологических, социальных, образовательных и финансовых факторов в его проявлении. В последнее время все больший интерес исследователей привлекает проблема профессионального стресса и механизмов формирования стрессоустойчивости человека и адаптации его в различных областях деятельности, особенно тех, чья работа тесно связана с интенсивным и эмоционально напряженным взаимодействием с людьми, т.е. лиц, занятых разного рода коммуникативной профессиональной деятельностью (так называемых «помогающих» профессий) - врачей, медсестер, психологов, педагогов, работников социальных служб, юристов, сотрудников пенитенциарной системы и правоохранительных органов. У этих специалистов наиболее часто наблюдаются психические и физиологические реакции на широкий круг ситуаций в трудовой деятельности. Со временем они начинают испытывать неудовлетворенность работой, теряют к ней интерес, формально исполняют свои обязанности. Расстройства постепенно прогрессируют, развиваются невротические и психосоматические явления. Эти реакции являются проявлением такого феномена, как профессиональный стресс, и, как следствие, -синдром профессионального выгорания [5, 6], определенного также как синдромом «бессильного помощника» [7], эмоционального истощения [8] и компульсивного оказания помощи в помогающих профессиях [9].