СПОСОБ УНИВЕРСАЛЬНОГО ЕДИНОГО ДОСТУПА ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ КАРОТИДНОЙ БИФУРКАЦИИ, 1-ГО СЕГМЕНТА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ, 1-ГО И 2-ГО СЕГМЕНТОВ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ
METHOD OF UNIVERSAL SINGLE ACCESS FOR CAROTID BIFURCATION RECONSTRUCTION, 1ST SEGMENT OF THE VERTEBRAL ARTERY, 1ST AND 2ND SEGMENTS OF SUBCLAVIAN ARTERY

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для осуществления универсального единого доступа к бифуркации сонных артерий, ее проксимальной трети и первому сегменту позвоночной и первому и второму сегментам подключичной артерии, посредством которого становится возможно одновременно выполнить реконструкции этих артерий.
В литературе описаны несколько доступов к указанным артериям. Так в 1958 году описаны первые реконструктивные вмешательства на позвоночной и подключичной артериях. Доступ к артериям осуществлялся путем торако- или стернотомии при поражении подключичной артерии и шейно-грудного разреза со стернотомией до уровня III ребра в случае вмешательств на позвоночной артерии [1].
Недостатком указанного доступа следует признать его травматичность, необходимость пересечения костных структур, что нередко приводило к высокой частоте послеоперационных осложнений и летальности.
Другой известный доступ - надключичный. Он заключается в том, что через разрез кожи, платизмы и глубокой фасции шеи осуществляется сразу над ключицей и параллельно ей, в проекции ее медиальной части. Грудинная и ключичная головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы пересекаются. Предлестничная жировая клетчатка отводится латерально. Диафрагмальный нерв выделяется и оборачивется клетчаткой для предупреждения его возможного повреждения во время латеральной тракции. Мобилизуют внутреннюю яремную вену, а переднюю лестничную мышцу пересекают. Визуализировались I и II порции подключичной артерии, а также щито-шейный, реберно-шейный стволы и внутренняя грудная артерия. Для мобилизации позвоночной артерии перевязывалась и пересекалась позвоночная вена, проходящая кпереди от артерии [2].
Недостатком доступа следует признать большое количество осложнений, обусловленных полным пересечением грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышц и травматизации диафрагмального нерва, нередки были случаи травмы плечевого сплетения.
Известен доступ к проксимальному сегменту позвоночной артерии, заключающийся в пересечении ключичного брюшка грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведении грудинного брюшка медиально. Переднюю лестничную мышцы было предложено резецировать по частям: от уровня С4-позвонка до I ребра каудально с иссечением мышечных волокон, проходящих между стволов плечевого сплетения. При этом особое внимание уделялось необходимости перевязки грудного лимфатического протока [3].
К недостаткам этого доступа следует отнести то, что частичное пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может привести к снижению подвижности шеи и головы (наклоны, запрокидывание, поворот в сторону) в послеоперационном периоде; пересечение передней лестничной мышцы - к возможному повреждению диафрагмального нерва с развитием паралича диафрагмы и гиповентиляции легкого, а при одномоментном пересечении и грудино-ключично-сосцевидной мышцы - к ограничению подвижности в шейном отделе позвоночника. Кроме того, используя данный доступ невозможно выполнение одномоментных реконструктивных операций на бифуркации сонных артерий, подключичной и позвоночной артериях.
Еще при одном известном доступе названном передне-латеральным, разрез кожи и подкожной мышцы шеи осуществляется по нижнемедиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на протяжении 6 см, при необходимости он продлевается латерально вдоль верхнего края ключицы, т.е. "Г"-образно. "Подход" осуществляется между грудино-ключично-сосцевидной мышцей латерально и внутренней яремной веной медиально. Предлестничная клетчатка отводится вверх и кнаружи. Пересекаются лопаточно-подъязычная мышца, нижняя щитовидная артерия, грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа для предотвращения лимфореи в послеоперационном периоде. Передняя лестничная мышца с диафрагмальным нервом отводятся латерально. Позвоночная вена перевязывается и пересекается. Осуществив вышеперечисленное, визуализируется I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Для мобилизации дистального отдела I сегмента позвоночной артерии, до ее вхождения в канал поперечного отростка С6-позвонка, необходимо рассечь апоневроз длинной мышцы шеи в продольном направлении. Однако у ряда больных позвоночная артерия входит в канал поперечных отростков выше С6-позвонка, при этом она располагается на передней ветви поперечного отростка С6-позвонка, а сверху прикрыта длинной мышцей шеи. В таких ситуациях при пересечении длинной мышцы шеи возможно повреждение позвоночной артерии во время выделения дистального отрезка ее I сегмента. Важно установить уровень вхождения позвоночной артерии в канал поперечных отростков при дооперационном обследовании. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить симпатический ствол и звездчатый ганглий, интимно прилежащие к позвоночной артерии, что может привести к формированию стойкого синдрома Горнера в послеоперационном периоде [4].
Кроме того, при использовании данного доступа невозможно выполнение одномоментных реконструктивных операций на бифуркации сонных артерий, подключичной и позвоночной артериях.
Еще один способ заключается в том, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении, грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними, внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, и затем позвоночную вену перевязывают и пересекают [5].
Однако при этом доступе невозможно адекватно мобилизовать проксимальный сегмент общей сонной артерии в связи с разведением грудинного и ключичного брюшек кивательной мышцы и ограничением операционного поля. Особенно значимым этот недостаток становится тогда, когда необходимо протезировать ствол общей сонной артерии. При использовании данного доступа невозможно одномоментное выполнение реконструктивных операций на бифуркации сонных артерий, подключичной и позвоночных артериях. Также при этом доступе происходит контакт с передней лестничной мышцей и диафрагмальным нервом, что может привести к их травматизации и возникновению в послеоперационном периоде синдрома передней лестничной мышцы и пареза купола диафрагмы с формированием гиповентиляции в нижнем отделе легкого и развитием пневмонии.
За прототип предлагаемого способа был взят доступ к I сегменту позвоночной артерии и общей сонной артерии для формирования позвоночно-общесонного анастомоза. В прототипе было предложено не пересекать кивательную мышцу, а разводить оба ее брюшка в стороны с отведением внутренней яремной вены и вагуса латерально. Нижняя щитовидная артерия при этом пересекается. Симпатический ствол, располагающийся позади общей сонной артерии и представленный "цепочкой" ганглиев, является ориентиром позвоночной артерии. Выделение позвоночной артерии необходимо производить с особой деликатностью, дабы не повредить симпатического ствола, что может привести к формированию синдрома Горнера в послеоперационном периоде. Позвоночная артерия мобилизуется проксимально до устья - отхождения от подключичной артерии, и дистально - до места, где сухожилие длинной мышцы шеи "перекидывается" через нее, еще до вхождения позвоночной артерии в отверстие поперечного отростка С6 позвонка. В случае "перекрытия" поперечного отростка С6 позвонка сухожилием длинной мышцы шеи его пересечение позволяет выполнить дополнительную мобилизацию I сегмента позвоночной артерии [6].
К недостаткам этого доступа следует отнести невозможность адекватно мобилизовать проксимальный сегмент общей сонной артерии в связи с разведением грудинного и ключичного брюшек кивательной мышцы и ограничением операционного поля, а значит, нет возможности одновременной адекватной мобилизации общей сонной артерии. Выполнение реконструктивных операций на бифуркации сонных артерий при этом доступе вообще невозможно.
Сущность предлагаемого способа универсального единого доступа заключается в разрезе кожи шеи с подкожной мышцей шеи от уровня вершины сосцевидного отростка до яремной вырезки по внутреннему краю кивательной мышцы, кивательную мышцу, не расслаивая, отводят латерально, внутреннюю яремную вену и вагус также отводят латерально. Перевязывают и пересекают лицевую вену, выделяют бифуркацию сонных артерий на протяжении, достаточном для выполнения ее реконструкции. Далее выделяют общую сонную артерию до дуги аорты слева или брахиоцефального ствола справа, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, пересекают лопаточно-подъязычную мышцу, при необходимости перевязывают и пересекают позвоночную вену. Выделяют 1 и 2 сегмент подключичной артерии и 1 сегмент позвоночной артерии от подключичной артерии до входа в костный канал.
Использование данного универсального единого способа позволяет адекватно мобилизовать как бифуркацию сонной артерии, ее проксимальную треть, так и позвоночную и подключичную артерии с возможностью выполнения сочетанных реконструктивных вмешательств на них.
Задачей предложенного изобретения является снижение травматичности доступа за счет его анатомичности и повышение универсальности способа единого доступа к бифуркации сонных артерий, ее проксимальной трети и 1 сегменту позвоночной артерии и 1 и 2 сегментам подключичной артерии.
Клинические примеры
Пример 1. Больной Е., 63 лет. При поступлении предъявлял жалобы на слабость и онемение в правых конечностях, постоянное головокружение, шаткость походки, падения при ходьбе. Перенес ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии за 3 месяца до госпитализации. В неврологическом статусе: гемипарез в правых конечностях: в руке 3 балла, в ноге 4 балла, мелко размашистый горизонтальный нистагм при взгляде влево. Адиадохокинез в левой руке. Пошатывание при ходьбе. В позе Ромберга - покачивание, с тенденцией к падению влево при закрытых глазах. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. Отмечался градиент артериального давления на руках до 40 мм рт. ст. (D>S). При МРТ-головного мозга: в височной доле слева, субкортикально отмечается очаг инсульта размеров 3,5*4 см. На ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий - выраженный стеноз бифуркации сонных артерий слева (до 80%), также отмечается на всем протяжении атеросклеротическое поражение ствола левой общей сонной артерии до 70%, при этом устье общей сонной артерии свободное. Кроме того, у пациента была выявлена окклюзия первого сегмента подключичной артерии слева, стеноз позвоночной артерии до 50% слева и постоянный стил-синдром слева. На ангиограммах - морфологические поражения полностью совпали с данными ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий. Принято решение о выполнении сочетанной операции - каротидной энартерэктомии, протезировании ствола общей сонной артерии от проксимальной трети до бифуркации, эндартерэтомии из подключичной и позвоночной артерии и транспозиция подключичной артерии в протез общей сонной артерии. Доступ к артериям производили от вершины сосцевидного отростка до яремной вырезки по внутреннему краю кивательной мышцы, отводили кивательную мышцу и внутреннюю яремную вену латерально, перевязывали и пересекали лицевую вену. Выделяли бифуркацию сонной артерии на протяжении, достаточном для выполнения реконструктивных операций. По всему ходу выделяли общую сонную артерия до дуги аорты. Перевязывали и пересекали грудной лимфатический проток слева. Лопаточно-подъязычную мышцу пересекли, позвоночную вену не перевязывали, так как в операционном поле она находилась латерально. Визуализировали бифуркацию сонной артерии, внутреннюю и наружную сонные артерии на 5 см от бифуркации, общую сонную артерию на всем протяжении, I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия, аллопротезирование синтетическим протезом 8 мм в диаметре ствола общей сонной артерии на 3 см дистальнее дуги аорты до бифуркации сонных артерий с анастомозом конец-в-конец, затем выполнена резекция окклюзированной подключичной артерии с ушиванием ее культи на аорте. Эндартерэктомия из 1 сегмента подключичной и позвоночной артерий и транспозиция 1 сегмента подключичной артерии в синтетический протез общей сонной артерии.
В раннем послеоперационном периоде отмечено формирование слабовыраженного левостороннего синдрома Горнера. При контрольном осмотре, через 6 месяцев после операции, отмечено увеличение силы в конечностях: в руке до 4 баллов, в ноге до 5 баллов, выраженность головокружений уменьшилась, походка стала устойчивой, падения не повторялись, отмечен полный регресс синдрома Горнера слева. Градиент артериального давления на руках исчез. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: протез общей сонной артерии, внутренняя сонная и наружная сонная артерия проходимы кровоток в них магистрального типа, анастомоз протеза с подключичной артерией проходим в диаметре 11 мм, кровоток магистральный, диаметр левой позвоночной артерии 4,1 мм, ход ее прямолинейный, линейная скорость кровотока - 32 см/с.
Пример 2. Пациент Б., 67 л. Поступил в клинику с жалобами на приступообразные головокружения, эпизоды потери сознания, возникающие при нагрузке на правую руку, эпизоды транзиторной потери зрения на правый глаз, шум в правом ухе. Появление жалоб отметил в течение 6 месяцев. Лечился у невролога - без эффекта - приступы головокружения сохранялись. При поступлении в отделение - АД слева 160 и 90 мм рт. ст., справа 100 и 80 мм рт. ст. В неврологическом статусе - координаторные пробы с легкой интенцией с 2-х сторон, гиперметрия и адиадохокинез справа. При обследовании было замечено, что пациент игнорирует зрительные объекты, расположенные справа.
При проведении статической компьютерной офтальмопериметрии - правосторонняя гомонимная гемианопсия. По данным компьютерной томографии головного мозга - очаг ишемического инсульта в затылочной доле справа. При выполнении ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий было установлено, что имеется 80% стеноз бифуркации правой сонной артерии, 90% стеноз устья правой ПКА с постоянным ретроградным кровотоком по позвоночной артерии (постоянный стил-синдром).
Был установлен диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз общей сонной артерии справа. Субтотальный стеноз подключичной артерии в I сегменте справа, постоянный стил-синдром справа. ОНМК (неуточненных сроков давности), ишемический инсульт в бассейне задней мозговой артерии справа, правосторонняя гомонимная гемианопсия. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии, стационарное течение, степень субкомпенсации, умеренный вестибуло-атактический синдром (СХЦИ 4 ст.).
Принято решение о выполнении сочетанной операции - каротидной энартерэктомии справа, эндартерэтомии из подключичной артерии и транспозиция подключичной артерии в общую сонную артерию справа. Доступ к артериям производили от вершины сосцевидного отростка до яремной вырезки по внутреннему краю кивательной мышцы, отводили кивательную мышцу и внутреннюю яремную вену латерально, перевязывали и пересекали лицевую вену. Выделяли бифуркацию сонной артерии на протяжении 5 см дистальнее от бифуркации. По всему ходу выделяли общую сонную артерия до брахиоцефального ствола. Перевязывали и пересекали добавочные лимфатическтие протоки. Лопаточно-подъязычную мышцу пересекли, позвоночную вену перевязывали и пересекали. Визуализировали брахиоцефальный ствол, I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия, затем выполнена резекция окклюзированной подключичной артерии с ушиванием ее культи на брахиоцефальном стволе. Эндартерэктомия из I сегмента подключичной артерии и транспозиция I сегмента подключичной артерии в общую сонную артерию.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре, через 12 месяцев после операции, отмечено отсутствие головокружений, эпизодов потери сознания и транзиторной монокулярной слепоты, уменьшение шума в правом ухе. Работа правой рукой в полном объеме без возникновения онемения. Градиент давления на руках 10 мм рт. ст. (больше слева). При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: общая сонная, внутренняя сонная и наружная сонная артерии проходимы кровоток в них магистрального типа, анастомоз подключичной артерией с общей сонной артерией проходим в диаметре 8 мм, кровоток магистральный, диаметр правой позвоночной артерии 3,5 мм, ход ее прямолинейный, линейная скорость кровотока - 28 см/с.
Заявляемый способ универсального единого доступа к каротидной бифуркации, 1 сегменту позвоночной артерии и 1 и 2 сегментам подключичной артерии был использован у 128 больных в отделении сосудистой хирургии №2 (хирургической ангионеврологии) клиники факультетской хирургии клиник ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета.
Таким образом, предложенный способ универсального единого доступа к бифуркации сонных артерий и проксимальной ее трети, а также к первыму сегменту позвоночной артерии и первому и второму сегментам подключичной артерий позволяет адекватно мобилизовать сонную артерию на всем протяжении, позвоночную и подключичную артерии с возможностью одновременного выполнения сочетанных реконструктивных вмешательств на них, а также является анатомичным и малотравматичным.
ЛИТЕРАТУРА
1. De Bakey М.Е., Crawford E.S., Cooley D.A., Morris G.C. Surgical Considerations of Occlusive Disease of Innominate, Carotid, Subclavian and Vertebral Arteries. Annals of Surgery - 1959 - Vol. 149(5) - P. 690-710.
2. Imparato A.M., Pen-Tze Lin J. Vertebral Arterial Reconstruction: Internal Plication and Vein Patch Angioplasty. Annals of Surgery - 1967 - Vol. 166(2) - P. 213-221.
3. Carney A.L. (1981) Vertebral Artery Surgery: Histological Development, Basic Concepts of Brain Hemodynamics, and Clinical Experience of 102 Cases. In: Advances in Neurology, Vol. 30 - P. 249-282. Raven Press, New York.
4. Bruneau M., Cornelius J.F., Bernard G. Anterolateral Approach to the VI Segment of the Vertebral Artery. Neurosurgery - 2006 - Vol. 58(4) [Suppl. 2] - P. 215-219.
5. Галкин П.В., Митрошин Г.Е., Антонов Г.И., Миклашевич Э.Р., Мельничук С.В. Способ доступа к позвоночной и подключичной артериям. - Патент RU 2325872 С1 - 23.11.2006.
6. Berguer R., Kieffer Е. (1992) Repair of the Vertebral Artery. In: Surgery of the Arteries to the Head. - P. 138-143. Springer-Verlag, New York.