СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ
METHOD FOR PREDICTION OF INTRAOPERATIVE BLOOD LOSS IN PATIENTS SUFFERING IDIOPATHIC SCOLIOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для прогнозирования интраоперационной кровопотери при операциях на позвоночнике по поводу хирургической коррекции идиопатического сколиоза.
Известны способы прогнозирования интраоперационной кровопотери при операциях на позвоночнике, основанные на сопоставлении таких факторов, как длительность операции, уровень артериального давления, учет количества позвонков, предполагаемых для включения в задний спондилодез, минеральная плотность костной ткани (Ульрих Г.Э. Анестезиологическое обеспечение операций на позвоночнике у детей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - СПб., 2005. - 40 С.; Elder A., Murray D.G., Forbes R.В. Blood loss during posterior spinal fusion in patients with neuromuscular disease: is there an increased risk? // Paediatr. Anaesth. - 2003. - Vol.13. - P.818-822; Guay J., Haig M., Lortie L., et al. Predicting blood loss in surgery for idiopathic scoliosis. // Can. J. Anaesth. - 1994. - Vol.41(9). - P.775-781.; Modi H.N., Suh S.W., Hong J.Y., Song S.H., Yang J.H. Intraoperative blood loss during different stages of scoliosis surgery: A prospective study. // Scoliosis. - 2010. - Vol.5. - PI 6).
Однако проведенные исследования выявили незначительную корреляционную связь между протяженностью зоны дорсального спондилодеза и объемом интраоперационной кровопотери и слабую корреляционную связь между минеральной плотностью кости и объемом интраоперационной кровопотери, а также сложность прогнозирования уровня интраоперационного артериального давления на предоперационном этапе (Лебедева M.H. Анестезиологическая защита на этапах хирургического лечения больных с тяжелыми деформациями позвоночника. // Диссерт. на соискание степени доктора мед. наук. H. - 2010. - 312 С; Лебедева M.H. с соавт. Ретроспективный анализ интраоперационной кровопотери в хирургии идиопатического сколиоза // Хирургия позвоночника. - 2012. - №2. - С.70-78).
Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования интраоперационной кровопотери у больных сколиозом на основании анализа прокоагуляционного звена гемостаза: дефицит фактора Виллебранда/фактора VIIL-C, нарушение полимеризации фибрин-мономеров. удлинение тромбинового времени (Калашникова Е.В. Характеристика, диагностика и коррекция нарушений системы гемостаза у больных с диспластическим сколиозом: Автореферат дисс. канд. мед. наук - Б. 1993. - 17 С). Данный способ оценивает лишь нарушения в свертывающем звене гемостаза и не оценивает изменения в противосвертывающем звене гемостаза, которые также влияют на свертывающую способность крови и, следовательно, на уровень кровопотери.
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования интраоперационной кровопотери на пооперационном этапе у больных идиопатическим сколиозом путем определения активности свертывающего и противосвертывающего звеньев гемостаза, а именно начального этапа запуска системы свертывания крови - количественное определение фактора XII, и конечного этапа активации противосвертывающей системы - активность фибринолиза и содержание гепарина путем определения количества сульфатированных гликозаминогликанов в крови у больных идиопатическим сколиозом.
Поставленная задача решается за счет того, что исследуют нарушения баланса системы гемостаза, при этом определяют дополнительно количественное содержание сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови и при повышении уровня сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке более 2,14 мкг/мл, снижении количественного содержания фактора XII до 80 мкг/мл и менее, замедлении фибринолитической активности до 17 мин и более, снижении уровня Д-димеров крови до 160 нг/мл и менее прогнозируют кровопотерю свыше 20% объема циркулирующей крови.
Решение поставленной задачи дает возможность оптимизировать индивидуальную предоперационную подготовку больного: разработать рациональную схему заготовки аутокрови, подготовить адекватный резерв ее компонентов и провести соответствующую предоперационную медикаментозную подготовку.
Результат достигается за счет того, что выявляют нарушение баланса между свертывающим и противосвертывающим звеньями гемостаза. Тестирование недостаточности прокоагуляционного звена по уровню фактора XII является информативным исследованием, так как фактор XII является неотъемлемым компонентом на начальном этапе каскада свертывания крови по внутреннему пути. Исследование уровня сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови позволяет определить содержание гепарина, который является одним из видов сульфатированных гликозаминогликанов и обеспечивает эффективное функционирование противосвертывающего звена гемостаза.
Для определения уровня сульфатированных гликозаминогликанов у больных с идиопатическим сколиозом использован метод электрофореза ГАГ в 1% геле агарозы в 50 мМ буфере ацетата бария pH 8,0. Предварительно гликозаминогликаны обрабатывали хондроитиназой АВС (Е.С.4.2.2.4) для удаления хондроитинсульфатов и гиалуроновой кислоты, т.е. для получения наиболее концентрированной части гликозаминогликанов, содержащих гепарин. Обнаружено, что у больных с высокой кровопотерей во время операции подвижность гепарина в электрическом поле была выше, чем у больных с меньшей кровопотерей. Таким образом, у больных с большой кровопотерей относительное количество гепарина не только больше, чем у больных с меньшей кровопотерей, но он еще обладает более активными свойствами (М.В. Кондашевская. Современные представления о роли гепарина в гемостазе и регуляции ферментативной и гормональной активности. // Вестник РАМН - 2010. - №7. - С.35-43).
Проведенный ретроспективный анализ кровопотери и состояния гемостаза у больных с идиопатическим сколиозом показал, что при увеличении количества сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови на фоне понижения активности фактора XII и замедлении фибринолитической активности наблюдается повышенная кровопотеря - более 20% объема циркулирующей крови.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенты проходят стандартное клинико-лабораторное предоперационное обследование и развернутое исследование гемостаза, которое включает в себя количественное определение фактора XII, активность фибринолиза (определение фибринолитической активности, количества Д-димеров) и определение содержания гепарина путем определения количества сульфатированных гликозаминогликанов в крови у больных идиопатическим сколиозом.
Определение количества фактора XII и активности фибринолиза проводится стандартными лабораторными методами. Для исследования сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови дополнительные объемы крови не забираются. Для выделения гликозминогликанов из сыворотки используется метод Карякиной Е.В. и Косягина Д.В. (Определение гликозаминогликанов сыворотки крови. Лаб. дело 1982. №10, стр.591-593). К 0,5 мл сыворотки добавляют 1,5 мл физиологического раствора и 0,2 мл 0,1 М ацетатного буфера pH 5,8 с 0.01 М цистеином и 0,01 М ЭДТА с 3 мг папаина. Полное расщепление белков происходит в течение 18 часов при 65°С. Для удаления белков из раствора к нему добавляют 0,12 мл 100% ТХУ и оставляют на 30 мин в холодильнике. Затем центрифугируют при 10000 об/мин 10 мин (осадок можно отделить фильтрованием через мелкопористый фильтр). Гликозаминогликаны остаются в надосадочной жидкости. Эту жидкость отбирают, нейтрализуют 1 Н раствором NaOH (0,1 мл) и добавляют 6 мл этанола, содержащего 4% ацетат калия, тщательно перемешивают и оставляют при температуре 18°С на 12 часов для осаждения гликозаминогликанов. Осадок центрифугируют при 3000 об/мин в течение 15 мин. Полученный осадок подсушивают, переворачивая пробирку, давая стечь избытку этанола, и растворяют в 100 мкл воды.
Для определения количества сульфатированных гликозаминогликанов использован метод J.G.N. Jong, R.A. Wevers, C. Laarakkers, J.H.M. Poorthuis (Clin. Chem. 1989. V.35. pp.1472-1477). Растворяют 2,1 мг диметилметилена голубого в 200 мл 55 мМ муравьиной кислоты (конечный pH раствора 3,3). Раствор хранится при комнатной температуре. К 100 мкл раствора гликозаминогликанов добавляют 2,5 мл раствора красителя. Окраска развивается немедленно и устойчива в течение 3 мин; ее интенсивность измеряют на спектрофотометре при длине волны 520 нм. В качестве стандарта использован хондроитинсульфат С (концентрация в пробе от 2 до 30 мкг). Результаты выражаются в мг хондроитинсульфата С на литр сыворотки.
При выявлении снижения количества фактора XII до уровня 80 мкг/мл и менее, показателя фибринолитической активности 17 мин и более, снижении уровня Д-димеров крови до 160 нг/мл и менее и повышении количества сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке до 2,14 мкг/мл и более можно прогнозировать уровень кровопотери свыше 20% объема циркулирующей крови.
Клинический пример. Больной П., 22 года. История болезни №46541. Клинический диагноз: Идиопатический неосложненный непрогрессирующий субкомпенсированный мобильный левосторонний грудопоясничный кифосколиоз IV степени (сколиотический компонент 67°, кифоз грудопоясничного отдела 38°) с противоискривлением в грудном отделе позвоночника 47°. Задний левосторонний реберный горб. Проведено клинико-лабораторное обследование: фибринолитическая активность >60 мин; Д-димер 124 нг/мл; фактор XII 79,4 мкг/мл. Содержание сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови на предоперационном этапе 2,5 мкг/мл. Прогнозируемая кровопотеря - более 20% объема циркулирующей крови. Проведено двухэтапное оперативное вмешательство: хирургическая коррекция позвоночника инструментарием НИТЕК с транспедикулярной фиксацией. Интраоперационная кровопотеря составила 1200 мл (37% объема циркулирующей крови).
Клинический пример. Больной А., 13 лет. История болезни №47303. Клинический. диагноз: Идиопатический неосложненный прогрессирующий субкомпенсированный мобильный правосторонний грудной лордосколиоз IV ст. (62°) с поясничным противоискривлением (38). Задний правосторонний реберный горб. Пациентке проведено клинико-лабораторное обследование: фибринолитическая активность 16 мин; Д-димер 253 нг/мл; фактор XII фактор 120 мкг/мл. Содержание сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови на предоперационном этапе 1,9 мкг/мл. Прогнозируемая кровопотеря - менее 20% объема циркулирующей крови. Проведено двухэтапное оперативное вмешательство: Хирургическая коррекция деформации позвоночника инструментарием НИТЕК. Интраоперационная кровопотеря составила 500 мл (16% ОЦК).