СПОСОБ БИМАММАРОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С СОХРАНЕНИЕМ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГРУДИНЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD OF BIMAMMAROCORONARY BYPASS GRAFTING WITH PRESERVATION OF BREAST BONE BLOOD SUPPLY IN TREATMENT OF PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
В настоящее время считается общепризнанным, что при операции аортокоронарного шунтирования шунтом «первого порядка» для шунтирования левой коронарной артерии, а именно ее передней нисходящей ветви, является левая внутригрудная артерия, и она, как правило, используется при аортокоронарном шунтировании по умолчанию [1]. В то же время правая внутригрудная артерия "in situ" является привлекательным шунтом для аутоартериального шунтирования, поскольку позволяет улучшить долгосрочную перспективу и избежать манипуляций на восходящей аорте [2]. Таким образом, бимамарокоронарное шунтирование является тактически и стратегически обоснованным. Внутригрудные артерии вносят существенный вклад в кровоснабжение грудины. Стернотомия и последующее выделение обеих внутригрудных артерий может привести к проблемам послеоперационной консолидации грудины у пожилых и ослабленных больных. Особенно неблагоприятно сочетание вышеперечисленных факторов с сахарных диабетом и ожирением, что значительно увеличивает риск послеоперационных осложнений [3, 4, 5]. Бимаммарокоронарное шунтирование приводит к увеличению времени вмешательства и большей кровопотере (до 6% рестернотомий), по сравнению с одиночным маммарокоронарным шунтированием [6, 7].
Известен способ бимаммарокоронарного шунтирования, при котором выполняют выделение сначало левой внутригрудной артерии, затем правой внутригрудной артерии (ПВГА) на всем протяжении с «надставкой» ее сегментом вены или радиальной артерии [8, 9]. Данную манипуляцию производят в связи с проблемой недостаточной длины шунта из правой внутригрудной артерии для шунтирования дистальных отделов правой и левой коронарных артерий.
Данный способ является наиболее близким к заявленному по технической сущности и достигаемому результату, выбран в качестве прототипа.
Недостатком данного способа является то, что усложняется процедура, поскольку приходится иметь дело с формированием анастомоза «конец в конец» с дистальным сегментом ПВГА, который анатомически отличается от проксимального участка этой артерии малым диаметром и «хрупкостью» сосудистой стенки, что может служить предпосылкой для несостоятельности анастомоза. Значительно удлиняется время процедуры вследствие выделения внутригрудной артерии на всем протяжении. Выделение внутригрудной артерии на всем протяжении может привести к послеоперационным осложнениям вследствие ухудшения кровоснабжения грудины.
Целью изобретения является оптимизация тактики и повышение эффективности бимаммарокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
Поставленная цель достигается тем, что после выполненных по стандартной методики срединной стернотомии и перикардитомии проводят выделение внутригрудной артерии с обеих сторон. Одномоментно выполняют выделение аутовенозного шунта большой подкожной вены или аутоартериального шунта лучевой артерии. Левую внутригрудную артерию выделяют на всем протяжении по стандартной методике с последующим шунтированием ею целевой коронарной артерии. Подготовка ПВГА заключается в ограниченной мобилизации ее проксимальной трети и пересечении ее на границе проксимальной и дистальной трети (в норме у взрослого человека длина проксимальной трети правой внутригрудной артерии составляет 5-6 см). Дистальную и среднюю части ПВГА оставляют интактными. При помощи катетера прямым способом измеряют анте- и ретроградное артериальное давление соответственно в проксимальном и дистальном отрезке правой внутригрудной артерии. Дистальный отрезок клипируют на конце. Проксимальную часть ПВГА в качестве источника артериального кровоснабжения анастомозируют по типу «конец в конец» с шунтом из лучевой артерии или вены необходимой длины.
Новым в предлагаемом способе является подготовка правой внутригрудной артерии - ограниченная мобилизация ее проксимальной трети и пересечение с оставлением сегмента длинной 5-6 см. Дистальная и средняя части правой внутригрудной артерии остаются интактными. Проксимальную часть правой внутригрудной артерии в качестве источника артериального кровоснабжения анастомозируют по типу «конец в конец» с шунтом из лучевой артерии или вены необходимой длины.
Объективными показателями, подтверждающими наличие высокоскоростного ретроградного кровотока, служит сравнительная регистрация прямого артериального давления в проксимальном и дистальном участках пересеченной ПВГА и послеоперационная трансторокальная допплерометрия интактного дистального участка правой внутригрудной артерии.
Новые признаки позволяют определить и оптимизировать хирургическую тактику, позволив сохранить кровоснабжение грудины при использовании для шунтирования обеих внутригрудных артерий, избежать манипуляций на аорте применив в качестве источника артериального кровотока для шунта проксимальный сегмент ПВГА, сократить время вмешательства, уменьшить травму грудины и получить возможность оптимальной длинны шунта за счет создания композита из лучевой артерии или вены с проксимальным сегментом ПВГА. Таким образом, возможность сохранения кровоснабжения грудины наряду с уменьшением хирургической травмы и сокращением времени вмешательства позволяет использовать бимаммарокоронарное шунтирование у больных, имеющих повышенный риск постстернотомических осложнений, т.е. у пациентов с сахарным диабетом, с ожирением, с остеопорозом, пожилых и ослабленных больных. Это в свою очередь позволяет расширить использование бимаммарокоронарного шунтирования в хирургическом лечении больных ИБС и улучшить прогноз для пациента в послеоперационном периоде. А возможность создания технически несложного и надежного анастомоза практически с любым сосудистым графтом при формировании композитного шунта за счет большего диаметра и толщины стенки проксимального участка ПВГА, который служит источником артериального кровотока, позволяет использовать преимущества маммарокоронарного шунтирования "in situ" для любого отдела коронарного русла без ограничения длины шунта и избежать манипуляций на аорте.
Существенные признаки, характеризующие изобретение проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества эффективности лечения.
Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемое изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему рисунков.
На рис.1 изображена схема сохранения кровоснабжения грудины после бимаммарокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца:
1 - левая лучевая артерия, формирующая «композитный» шунт с проксимальным участком правой внутригрудной артерии;
2 - проксимальный участок ПВГА, формирующий «композитный» шунт;
3 - дистальный участок правой внутригрудной артерии;
4 - левая внутригрудная артерия.
На рис.2 показан ограниченный разрез внутригрудной фасции в области рукоятки грудины и короткий (5 см) проксимальный сегмент внутригрудной артерии, подготовленный для пересечения. Средний и дистальный участки ПВГА - интактны.
На рис.3 показано соответствие диаметров лучевой артерии и проксимального участка ПВГА перед формированием анастомоза «конец в конец» для создания композитного шунта.
1 - левая лучевая артерия;
2 - проксимальный участок ПВГА.
На рис.4 изображен общий вид сердца после бимаммарокоронарного шунтирования со сформированными анастомозами: левой внутригрудной артерии к передней нисходящей артерии; композитного шунта, состоящего из ПВГА, выделенной на протяжении проксимальной трети, и левой лучевой артерии к задней межжелудочковой артерии.
На рис.5 представлены снимки шунтографий, выполненных в послеоперационном периоде у больного Л.
а - контрастирован проксимальный участок композитного шунта;
б - контрастирован дистальный участок композитного шунта с заполнением дистального русла.
Применительно к стандартному оперативному вмешательству на коронарных артериях способ осуществляется следующий образом: после обработки операционного поля растворами антисептиков и укрывания стерильными пеленками выполняются разрез мягких тканей до грудины. Выполняется продольная срединная стернотомия. На всех этапах проводят тщательный гемостаз. Устанавливаются «маммарный» ранорасширитель с целью подъема левой половины грудины. Левую внутригрудная артерия выделяются на всем протяжении по стандартной методике. Затем «маммарный» ранорасширитель переставляют с целью подъема правой половины грудины. Выделение правой внутригрудной артерии проводят в проксимальной трети с ее пересечением на границе проксимальной и средней трети. Дистальная часть правой внутригрудной артерии остается интактной. При помощи катетера прямым способом, путем помещения кончика катетера в просвет артерии, измеряют анте- и ретроградное артериальное давление соответственно в проксимальном и дистальном отрезке правой внутригрудной артерии. Дистальный отрезок клипируют на конце, на проксимальный отрезок временно накладывается мягкая клипа. Одномоментно выполняют выделение аутовенозного шунта большой подкожной вены и (или) аутоартериального шунта лучевой артерии, в зависимости от плана операции. Проксимальная часть надставляют аутоартерией или аутовеной. Накладывают анастомоз по типу «конец в конец» между правой внутригрудной артерией и проксимальным концом лучевой артерии непрерывным обвивным швом нитью Prolen 7-0. Затем выполняют бимаммарокоронарное шунтирование «целевых» коронарных артерий по принятой методике.
Клинический пример 1
Больной Л., 61 год, история болезни №8619, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 30.11.09 по 27.12.09 с диагнозом:
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения ФК II. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. ПИКС (июль 2009 г.). НК I, NYHA II. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Атерогенная дислипидемия. Сопутствующие заболевания:
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II ст. Хронический гастрит, ремиссия.
После обследования принято решение об оперативном лечении основного заболевания аортокоронарным шунтированием. 16.12.09 выполнено оперативное лечение - прямая реваскуляризация миокарда: маммарокоронарное шунтирование (a. mammaria dextrae + a. radialis dextrae) задней межжелудочковой артерии. Маммарокоронарное шунтирование (а. mammaria sinistrae) передней нисходящей артерии в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии раствором «Кустодиол».
После стернотомии устанавливали «маммарный» ранорасширитель с целью подъема левой половины грудины. Левую внутригрудную артерию выделяли на всем протяжении по стандартной методике с использованием элетрокоагулятора и клипирования веточек внутригрудной артерии. Затем «маммарный» ранорасширитель переставляли с целью подъема правой половины грудины. Выделяли ПВГА в проксимальной трети с ее пересечением на границе проксимальной и средней трети. Длина выделенного проксимального сегмента составила 5 см (рис.2). При помощи катетера прямым способом, путем помещения кончика катетера в просвет артерии, измерено анте- и ретроградное артериальное давление соответственно в проксимальном и дистальном отрезке ПВГА. Составило: антеградное - 75/55 мм рт.ст., ретроградное 65/54 мм рт.ст. при системном 95/65 мм рт.ст.
Дистальный отрезок клипирован на конце, на проксимальный отрезок временно накложена мягкая клипа. Одномоментно выполнено выделение аутоартериального шунта левой лучевой артерии, в зависимости от плана операции. Наложен анастомоз по типу «конец в конец» между ПВГА и проксимальным концом левой лучевой артерии непрерывным обвивным швом нитью Prolen 7-0 (рис.3).
Затем по стандартной методике выполнено наложение анастомозов к передней нисходящей артерии и задней межжелудочковой артерии (рис.4).
Ранний послеоперационный период без осложнений. Выполнена послеоперационная трансторокальная допплерометрия интактного дистального участка ПВГА, получена максимальная систолическая скорость кровотока, равная 28,5 см/с. Пациенту выполнена контрольная шунтография, где отмечено удовлетворительное прохождение контраста по композитному шунту к задней межжелудочковой артерии с заполнением дистального русла (рис.5).
Предлагаемый авторами способ применен у 43 пациентов (37 мужчин, 6 женщин) в возрасте 51,2±6,0 лет. В послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое трансторакальное исследование сохраненного дистального участка ПВГА методом допплерометрии. При измерении прямым способом антеградное систолическое артериальное давление в проксимальном отрезке ПВГА составило 107,5±16,4 мм рт.ст. Ретроградное артериальное давление в дистальном отрезке ПВГА составило 89,1±19,2 мм рт.ст. Допплерометрия сохраненного дистального участка ПВГА через 2 недели после оперативного вмешательства показала максимальную систолическую скорость кровотока, равной 26,3±8,2 см/с.
Таким образом, применение предлагаемого в качестве изобретения способа позволяет оптимизировать тактику и повысить эффективность бимаммарокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с сохранением кровоснабжения грудины.
Литература