Способ ранней диагностики нарушения венозного оттока из "бассейна" почечных вен
METHOD FOR EARLY DIAGNOSIS OF DISTURBED VENOUS OUTFLOW FROM RENAL VEINS "POOL"

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к урологии, нефрологии, кардиологии, терапии, эндокринологии и может быть использовано для ранней диагностики нарушения венозного оттока (флебостаза) из почки.
Актуальность раннего выявления нарушения венозного оттока из почки не вызывает сомнений поскольку флебостаз, в свою очередь, является причиной многих патологических процессов в различных органах и системах (гипертоническая болезнь, нефросклероз…) приводящих к инвалидизации больных и сокращению срока их жизни.
Аналог. Известен способ оценки венозного кровотока рентгенологическими и радиоизотопными методами у больных нефроптозом (Татевосян А.С., А.Г. Тонян. Патогенетические критерии подвижной почки.// Урология и нефрология.-2004.-№6. -С. 9-15), к недостаткам которого относятся наличие лучевой нагрузки (рентгенологической и радиоизотопной) на пациента, что значительно снижает возможность повторного исследования с целью оценки динамических изменений почечного кровотока.
Известен способ реографии (РГ) почек с целью изучения венозного оттока из почек (Есилевский Ю.М. Реография органов мочеполовой системы.-М: МЕДпресс-информ., 2004.- С. 61-63), недостатком которого является то, что проводившиеся исследования касались преимущественно лиц с пиелонефритом. При этом иных методов, в комбинации с которыми можно было бы судить более широко о состоянии магистрального венозного кровотока не проводилось.
Имеются описания ультразвукового доплеровского сканирования магистрального венозного кровотока почек (Ю.В. Новиков, СВ. Шорманов, И.С. Шорманов. Состояние сосудистого русла почек в условиях хронического нарушения оттока венозной крови // Урология. - 2006. - №5.- С. 84-87.), (Л.Н. Елисеева, О.И. Ждамарова, А.Г. Тонян «Способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам». - Патент РФ №2373856 от 2009 г.) к недостаткам которых можно отнести: 1 - отсутствие единой, комплексной оценки результатов проводимых исследований; 2 - усредненные и округленные количественные показатели гемодинамики (особенно в материале Л.Н. Елисеевой, О.И. Ждамаровой, А.Г. Тоняна), снизили достоверность самого исследования и значительно сузили возможность количественной оценки результатов исследования венозной системы почек и, следовательно, не позволили провести полноценную обработку статистического материала, что исключило осуществление достоверного обнаружения почечного флебостаза в ранней стадии; 3 - метод УЗДС оценивает только скорость венозного кровотока в магистальных сосудах, преимущественно в области «ворот» почек и не позволяет провести комплексное исследование состояния периферического кровотока в «бассейне» почечного венозного коллектора и выявить нарушение венозного оттока крови из почек на ранней стадии патологического процесса.
За ближайший аналог принят способ РГ почек (Есилевский Ю.М. Возможности реографии почки при хроническом пиелонефрите// Актуальные вопросы урологии и нефрологии: Тез. Докл.- Тула, 1983. - С. 69-74), к недостатку которого относится: 1 - аналог осуществляет сугубо узкую оценку периферического (тканевого) венозного кровотока, без комплексного учета состоянии магистрального венозного кровотока, что не позволяет выявить нарушение венозного оттока крови из почек на ранней стадии, то есть изолированное исследование почечного венозного кровотока методом РГ выявляет флебостаз только тогда, когда он уже имеет выраженный характер.
Задачи.
1 - неинвазивными электро-физическими методами осуществить комплексное исследование периферического и магистрального кровотока венозной сети почек;
2 - повысить уровень достоверности ранней диагностики флебостаза в «бассейне» почечных вен;
3 - обеспечить более раннюю диагностику нарушения венозного оттока крови из почек;
4 - проводить своевременное патогенетическое лечение больных ГБ вследствии ранней диагностики нарушения венозного оттока крови из почек.
Сущность изобретения заключается в том, что используют предложенный способ ранней диагностики нарушения венозного оттока из «бассейна» почечных вен, включающий комбинированное использование электро-физических методов исследования периферического и магистрального кровотока венозной системы почек, при этом новизна в том, что дополнительно осуществляют рео-графию (РГ) обеих почек, по реографической кривой, определяют дикротический индекс (ДИ) и диастоло-систолический индекс (ДСИ), отражающих состояние периферического кровотока в «бассейне» почечных вен, а при ультра-звуковой доплеро-графии (УЗДГ) магистрального отдела почечной вены определяют разницу (ΔVven) между максимальной скоростью кровотока (Vven-max) и минимальной скоростью кровотока (Vven-min) в течении одного сердечного цикла, и при условии значения по РГ кривой - ДИ не менее 0,61 отн. ед., ДСИ не менее 0,72 отн. ед. и УЗДГ значений ΔVven не менее 22 см/сек определяют нарушение венозного оттока.
Технический результат заключается в том, что в комплексе используют два электро-физических способа оценки кровотока в «бассейне» почечных вен, являющимися не инвазивными, то есть являются безопасными и, допускающими их повторное проведение в динамике.
Важное значение для достоверной диагностики флебостаза в «бассейне» почечных вен предоставляет статистическая обработка количественного материала. Округленные данные не всегда отражают достоверное нарушение венозного кровотока в почечных венах. Тщательно уточненные, количественные показатели РГ и УЗДГ повысили достоверность исследования и значительно расширили возможность количественной оценки результатов исследования венозной системы почек и соответственно легли в основу полноценной обработки статистического материала, что позволило осуществить достоверное обнаружение почечного флебостаза в ранней стадии и своевременный выбор адекватного лечения.
Предлагаемый способ предоставляет возможность раннего выявления нарушения венозного оттока из почки, которое, в свою очередь, является причиной многих паталогических процессов в различных органах и системах (нефросклероз, гипертоническая болезнь…), приводящих к инвалидизации больных и сокращению срока их жизни. Выявлено, что нарушение оттока венозной крови из коллектора почечных вен, трансформирует флебостаз в венозную сеть надпочечников, которая в виду отсутствия клапанного аппарата, анатомически связана с «бассейном» почечных вен. Именно надпочечник опосредованно запускает гормональные механизмы, повышающие артериальное давление.
Способ выполняют следующим образом. Реографию кровотока почек проводят по ранее предложенной методике (Г.Ф. Колесников, В.А. Пирогов. Сопоставление реографического и ренографического методов исследования при патологической подвижности почек. //Урология: Респ. межвед. сб. -Киев, 1973. -Вып.7- С. 145-148.). В данном способе использован реоплетизмограф РПГ 2-02, предложенный научно-исследовательским институтом инструментально-медицинской техники. Исследование проводится натощак. Одновременно с основной реограммой регистрировали ЭКГ во втором стандартном отведении с целью сопоставления реографических колебаний во времени с деятельностью сердечной мышцы. Регистрацию производили в горизонтальном положении больного и сидя, электроды располагали соответственно уровню расположения почек, определяемых ультрасонографией. Результаты оценивали визуально и математически. Учитывалась крутизна подъема и спада кривой, форма вершин, амплитуда, величина восходящей и нисходящей частей и их отношение. Особое значение имеет наложение дикротического зубца на нисходящей части для оценки состояния тонуса сосудов. Далее проводят математическую обработку показателей в отностительных единицах дикротического индекса (ДИ) и диастоло-систолического индекса (ДСИ), отражающих состояние оттока венозной крови из почек. В случаях, когда ДИ оказывалось не менее 0,61 отн. ед., а ДСИ - не менее 0,72 отн. ед., констатировали декомпенсированное нарушение периферического венозного оттока из «бассейна» почечных вен.
Для определения ΔVven первоначально проводили УЗДГ в положении больного на боку. При поверхностном дыхании осуществляли визуализацию сосудистой ножки почки (Ультразвуковая диагностика. Практическое руководство. Допплерография. Под ред. В.В. Митькова. Ультразвуковое исследование сосудов почек. А.Н. Хитрова, В.В. Митьков, Т.В. Краснова. Москва, ВИДАР, 1999 г.). Проводили запись кривых потока на магистральном (дистальном) участке почечной вены. Исследовали кровоток в почечной вене в течение сердечного цикла, причем максимальная скорость колебалась в пределах от 12 до 41 см/сек, а минимальная: от 0 до 37 см/сек. То есть при ультра-звуковой доплеро-графии (УЗДГ) в магистральном отделе почечной вены определяли разницу (ΔVven) между максимальной скоростью кровотока (Vven-max) и минимальной скоростью кровотока (Vven-min) в течение одного сердечного цикла. Увеличение разницы между максимальной и минимальной скоростью в почечной вене не менее 22 см/сек отражало наличие флебостаза в магистральных венозных сосудах почек.
По завершении комплексного исследования у пациента РРГ и УЗДГ сопоставляют полученные данные и в случае значения по РРГ кривой -ДИ не менее 0,61 отн. ед., ДСИ не менее 0,72 отн. ед. и УЗДГ значений ΔVven не менее 22 см/сек прогнозировали риск развития ГБ, что определяло тактику лечения для предупреждения развития болезни.
Пример 1. Больной У.И. 43 года и/б №5650. Поступил 1.04.2003 года в урологическое отделение Краснодарской многопрофильной больницы №2 с жалобами на тупые (ноющего характера) боли в правой поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, эпизодическое повышение артериального давления до уровня 150/100 мм рт ст, которое сопровождается головными болями. При рентгенологическом и радиоизотопном исследовании выявлена патологически подвижная почка (нефроптоз) справа. Проведено комплексное электро-физическое исследование венозной системы почек методом РРГ и УЗДГ, которые выявили в «бассейне» правой почки увеличение ДИ - 0,61 отн. ед., ДСИ - 0,72 отн. ед., УЗДГ - 22 см/сек. Полученные данные расценены как показатели, отражающие раннее (начальное) нарушение венозного оттока из правой почки, явившиеся патогенетическим фактором развития ГБ. 1.04.2003 г. Выполнена операция нефропексия справа в модификации кубанской мед. академии (патент №2253375 «Способ хирургического лечения патологически подвижной почки» приоритет от 19.05.2003 г. ). В послеоперационном периоде отмечена нормализация артериального давления (АД). Наблюдается до сего дня - 15 лет ! Жалоб не предъявляет, АД нормальное.
Пример 2. Б-ой М. Э.А. 1958 г. р. поступил 20.08.2018 г (выписан 29.08.2018). в отделение сосудистой хирургии краснодарского НИИ краевая клиническая б-ца №1 и/б №75674,. с жалобами на повышение АД, по поводу которого в течении последних 3 лет проводится консервативная терапия, не дающая стойкого гипотензивного эффекта. При комплексном электрофизическом обследовании венозной системы почек методом РРГ и УЗДГ «бассейна» почечных вен, установлено значение ДИ - 0,60 отн. ед., ДСИ - 0,71 отн. ед., УЗДГ - 21 см/сек. Полученные данные расценены как сомнительные показатели нарушения венозного оттока из «бассейна» почечных вен. Выполнена прямая ангиография артериальных сосудов почек, которая обнаружила сужение магистральной почечной артерии справа ≈ на 80%, предположительно атеросклеротической бляшкой. Установлен окончательный диагноз: Атеросклеротическая болезнь. Стеноз правой почечной артерии (80%). Сопутствующие заболевания: вторичная реноваскулярная артериальная гипертензия. ГБ-III стадии, риск - 4. ХСН 1 стадии, ФК II. Гемангиома печени. 27.08.2018 г. выполнена операция №219 (106) - эндоваскулярное стентирование a.renalis dextra. Послеопериционный период гладкий, отмечается положительная динамика ГБ, т.е. тенденция к снижению артериальной гипертензии.
Пример 3. Б-ая М. 37 лет. Обратилась 1.04.2012 г. амбулаторно в диагностический цент краснодарской городской клинической больницы №2 с жалобами на периодическое повышение артериального давления (до 180/90 мм рт ст), сопровождающееся чувством немотивированной тревоги и страха. При комплексном электро-физическом обследовании венозной системы почек методом РРГ и УЗДГ «бассейна» почечных вен, установлено значение ДИ - 0,49 отн. ед., ДСИ - 0,53 отн. ед., УЗДГ - 17 см/сек. Полученные данные расценены как нормальные и позволили исключить нарушение венозного кровотока почек как патогенетического фактора ГБ. Выполненная компьютерная томография, выявила опухоль левого надпочечника D≈15 мм (предположительно феохромоцитома). Направлена на лечение к эндокринологам. От предложенного оперативного лечения больная отказалась.