Кадры здравоохранения в программах Европейского бюро воз: ретроспектива и современное состояние вопроса

... . ~ ISSN 2071-5021

Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

13.09.2010 г. УДК: 616.24:614.2:616-051

Цешковский М.С., Кирсанова Е.В.

Кадры здравоохранения в программах Европейского бюро ВОЗ: ретроспектива и современное состояние вопроса

ФГУ ЦНИИОИЗ. Москва

Tseshkovsky M.S., Kirsanova Е.У.

Human health resources in programs of WHO regional office for Europe: the retrospective and present day state of the problem

Federal Public Health Institute. Moscow

Подчёркивается многофакторность процессов (исторически-культурных, политических и социально-экономических), влияющих на подготовку и распределение медицинского персонала для борьбы с болезнями и поддержки здоровья населения. В период глобализации производства и торговли, либерализации перемещения товаров и услуг и мобильность людей, их предоставляющих, национальные различия сглаживаются, но обостряются противоречия между странами в связи с усиливающейся миграцией медперсонала в экономически более благополучные страны. ВОЗ призывает страны к регулированию проблемы путем рационального планирования подготовки кадров в каждой взятой стране и соблюдению принципов создаваемого кодекса практики по международному найму персонала.

Attention is given to multiple-factor processes (historical, cultural, political, and social and economic) that influence on training and distribution of health personnel for fight against diseases and population health promotion. During globalization of manufacture and trade, liberalization of transferring goods and services, and mobility of people providing them, the national differences between countries are smoothing out, but contradictions between the countries become aggravated in connection with an increase in health personnel migration to economically developed countries. WHO calls the countries to regulate the problem by rational planning of professional training in each country and to follow the principles of the Global code of practice on international recruit of health personnel.

Ключевые слова: система здравоохранения, стратегия ВОЗ «здоровье для всех», кадры здравоохранения, принципы оценки и планирования, миграция медперсонала, кодекс практики по международному найму.

Key words: system of public health services, WHO strategy «Health for all», human health resources, principles of assessment and planning, migration of health personnel, the Global code of practice on international recruit of health personnel.

Введение.

Вопросы обеспечения эффективного функционирования систем здравоохранения и, в частности, обеспечения достаточного по количеству и квалификации медицинского персонала рассматривались и развивались в Европейском регионе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) под прямым влиянием ряда факторов и вызовов, связанных сначала с тенденциями пост-военного восстановления, а затем процессов глобализации. Страны Европейского региона, являясь членами этой единой, глобальной организации, уже на первых этапах глобализации, единодушно выступили за развитие общей стратегии по улучшению здоровья людей во всех странах мира [1]. Эта стратегия, известная под девизом «Здоровье для всех к 2000 году» (ЗДВ), базирующаяся на принципах «Первичной медикосанитарной помощи» (ПМСМ) и общечеловеческих ценностях справедливости и

солидарности, а также равенства граждан в доступе к необходимой, качественной медицинской помощи, в течение 20 лет служила ориентиром для многих стран в развитии национальных служб обеспечения здоровья своего населения, формировании национальных приоритетов в развитии инфраструктуры здравоохранения и ее ресурсов, важнейшей частью которых являются кадры здравоохранения.

Периодический мониторинг выполнения стратегии ЗДВ на глобальном уровне и оценка показателей и общих тенденций к концу 1990-ых годов при очевидных общемировых успехах в ряде компонентов, например, в борьбе с управляемыми инфекциями, в рамках одной из успешных программ ВОЗ - расширенной программы иммунизации, анализ состояния здравоохранения в мире неизменно указывал на сохраняющиеся разрывы или даже расширяющиеся бреши по ведущим показателям здоровья между более и менее развитыми странами [2]. Очевидно, как реакция на эту ситуацию «незавершенной повестки дня», при смене руководства в штаб-квартире ВОЗ принципы приоритетности программного развития на широкой базе ЗДВ были в известной мере модифицированы подходом большей селективности, с большей концентрацией усилий и ресурсов на помощь наиболее нуждающимся бедным странам. Подходом, более ориентированным на вертикальный характер развития программ, позволявшим сконцентрировать бо'льшие ресурсы на ограниченном количестве направлений с ожидаемой вероятностью более быстрого получения планируемого продукта [3]. Хотя Г.Х.Брундтланд - новый генеральный директор -не упускала из вида поддержку направления развития систем здравоохранения, тем не менее, так случилось, что при смене акцентов, в том числе и в управленческих процессах, стратегия ЗДВ как комплексная мультидисциплинарная программа межсекторального сотрудничества перестала быть идеологией Организации на глобальном уровне. По существу она была заменена «повесткой дня» с такими мега-направлениями как борьба с табаком, малярией, туберкулезом и ВИЧ инфекцией. Последние три, вместе с задачами укрепления служб охраны здоровья матери и ребенка, стали основным «здравоохраненческим наполнением» глобальной инициативы ООН - Целей развития тысячелетия (2001 г). [4], со сроком выполнения в 2015 году. Спустя 5 лет, при очередной оценке здоровья в мире, несмотря на ощутимый, но весьма неравномерный по регионам прогресс, в том числе, и по показателям целей тысячелетия, вызвал в международном сообществе больше озабоченность, чем энтузиазм от проделанной работы. Важной причиной тому, можно считать признаки, уже известного из прошлого опыта, снижения внимания в наиболее нуждающихся во внешней помощи странах, развитию общей инфраструктуры здравоохранения и персонала по ее обслуживанию, позволяющему, как минимум, сохранение status quo в отношении общего уровня здоровья населения. В докладе о состоянии здравоохранения в мире 2006 года говорилось, что в настоящее время ощущается хроническая нехватка хорошо подготовленных медицинских работников, которая носит глобальный характер. Помимо обеспечения образования кадров, отмечалась необходимость дальнейшей их поддержки для предупреждения расширения масштабов миграции. При этом выражалась озабоченность, что не существовало «единого мнения о том каким образом решать, .... урегулировать эту безотлагательно кризисную ситуацию» [5].

Представленная предыстория, в качестве введения важна для понимания волатильности программ ВОЗ и ее исторически магистральных направлений в реализации главной функции руководящего и координирующего органа в международной работе по здравоохранению, в прямой зависимости от которых был и сектор, ответственный за развитие политики кадров здравоохранения.

Общие начала в разработке политики кадровых ресурсов.

На основании заключений множества экспертных мнений, лейтмотивом документов ВОЗ, в том числе, и для уставных сессий, безусловно служит исключительная сложность

данной проблемы. Требуется изучение конкретных данных, приближенных к практике деятельности служб здравоохранения и сотрудничающих секторов. Но даже в таком случае не существует простого способа анализа ситуации. Для установления приоритетов, разработки последовательности действий укрепления медицинских кадров необходимо учитывать множество факторов, включая их достаточный перечень, полноту и достоверность собранных данных, возможность реализации технических и политических решений и не в последнюю очередь осведомленность о существе и значимости мнений ключевых участников в принятии решений по согласованию и принятию предлагаемых /требуемых изменений в национальной политике.

Аналитики должны оценивать и сравнивать десятки индикаторов (потенциалов) образования, финансирования, управления с данными и ориентирами по странам со сходным уровнем доходов и сходными региональными характеристиками, при этом фиксируя все имеющиеся проблемы и по качественному и количественному масштабам.

По завершению анализа оценочных индикаторов, создаются критерии для определения приоритетности действий в укрепления кадровых ресурсов,

соответствующие местным проблемам состояния здоровья населения, а также, принимая во внимание те аспекты, которые соответствуют ожиданиям населения, уменьшают финансовое бремя при пользовании медицинскими услугами и возможные другие общественные инициативы.

На этапе разработки предложений важно провести оценку «политической осуществимости» изменений политики и подготовки возможных вариантов, если ожидается серьезная оппозиция при принятии решений.

Важным элементом является определение технических потребностей (материальнотехническое обеспечение, возможности карьерного роста, другие стимулы) для повышения численности и качества работников здравоохранения, а также удержания высококвалифицированных сотрудников.

При проведении реформ кадровых ресурсов, поддержка, прежде всего сосредоточивается на подготовке категорий работников для решения приоритетных проблем, для чего, вероятнее всего, требуется расширение национальных государственных программ, хотя реально и участие частного сектора образования. Обычным правилом является также подготовка руководящего звена. На этапе проработки будущей политики и стратегии ее реализации необходимо провести оценку риска в отношении всего комплекса рекомендованных действий, для создания перечня возможных допущений и мер политической поддержки и гарантий финансовых ресурсов для нейтрализации возможного противодействия или преодоления возникающих барьеров по продвижению инициатив. Всесторонняя оценка политических и технических рисков должна дать политикам четкое представление о потенциальных издержках и соответствующих изменениях пакета мер в случае неудачи.

Очередным этапом комплексного процесса реформы кадров здравоохранения является последовательность осуществления политики. Имеется два принципиальных фактора действий, которые при выборе требуют тщательного анализа. Это выбор между постепенным и более быстрым масштабным увеличением численности приоритетной категории медицинского персонала, то есть, выбор между увеличением числа работников здравоохранения или инвестированием в первую очередь в уже имеющихся работников достигая более быстрого улучшение качества системы в конкретной области. При этом нужно соизмерять амбициозность планов с возможностями сохранения адекватных мощностей материально-технического содержания персонала в долгосрочной перспективе развития.

Для будущей успешной реализации реформ в развитии кадров здравоохранения требуется также аналитическая работа по изучению расстановки политических сил, их

позиций и властных полномочий ключевых лиц, разработка гибкой стратегии продвижения предложений для сохранения возможности маневра видоизменения предложений.

Таковы в общих чертах элементы «дорожной карты» для практического осмысления необходимых инструментов и перспективы работы по совершенствованию ситуации с кадрами здравоохранения.

Кадры здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ/

Перед европейскими национальными системами здравоохранения, начиная с первых лет реализации региональной стратегии ЗДВ ставились задачи, которые сохраняют актуальность и по настоящее время, Они включают:

• обеспечение доступа всех граждан к медицинскому обслуживанию;

• повышение качества и эффективности медицинской помощи;

• эффективное использование имеющихся ресурсов;

• удовлетворение потребностей/современных запросов населения в медицинских

услугах.

Согласованные и принятые 30 лет назад задачи фактически получили подтверждение на Европейской министерской конференции ВОЗ по системам здравоохранения в Таллинне в июне 2008 года [6]. Европейский регион, будучи более гомогенным, по уровню развития стран, тем не менее характеризовался существенным разнообразием в их культурноисторическом развитии. В течение многих лет сохранялись также различия и разрывы в социально-экономическом положении и финансовых возможностях использования научных достижений в медицине и управлении в целом. Это объективно нашло отражение в разнице общего уровня здоровья, характере и распределении болезней, продолжительности жизни населения, различиях кадрового обеспечения. Дополнительной причиной «такого постоянства задач» в немалой степени послужил распад СССР, приведший к резкому ухудшению состояния здоровья людей и отчасти дезорганизации в процессе децентрализации и реформирования служб здравоохранения в ряде стран на пространстве бывшего социалистического блока. Как следствие этому произошла существенная модификация практической деятельности Европейского бюро ВОЗ со странами. В течение почти двух десятилетий, работа проходила с максимальной ориентацией на выполнение задач проекта «Евроздоровье» по «подтягиванию» систем здравоохранения стран восточной и центральной Европы к уровню стран западной Европы и Европейского союза, в которых тем временем уже гораздо более четко ставились задачи социального равноправия граждан в развитии общества, включая вопросы поддержания здоровья.

Говоря о специфике Европейского региона, помимо мощного сестринского движения (о чем повествуется в другой статье сборника), ЕРБ все эти годы, сохраняя свою приверженность продвинутым принципам европейской стратегии ЗДВ, неизменно пропагандировало соответствующую целям и задачам подготовку и деятельность, персонала, включая нужды развития кадров, по программе «укрепление здоровья». Впервые введенная в классификатор программ в 7 Общей программе ВОЗ (1984-1989), обособленно от программы «Профилактика болезней и борьба с ними», именно в Европе более чем где либо (исключая Канаду) подчеркивалась необходимость придания традиционной профилактике болезней дополнительного уровня разработки технологий укрепления здоровья и организации их применения [7].

В отличие от других регионов ВОЗ, даже в своем современном обновленном виде, европейские, преимущественно развитые страны имели значительно больше общих,

характерных для всех них, черт, проблем и тенденций в состоянии здоровья населения. В целом они характеризовались постарением населения, увеличением среди болезней доли хронической патологии и, связанным с этим, ростом дорогостоящих, технологических видов медицинской помощи, длительностью ее предоставления и ухода, что в конечном итоге проявлялось необходимостью увеличения количества и квалификаций персонала и непрерывным удорожанием медицинского обслуживания.

При этом, как отмечается в отчете ВОЗ по здравоохранению за 2006 г. мире «растущие ожидания населения всегда опережают финансовые возможности системы здравоохранения, накладывают на всю систему здравоохранения весьма строгие требования, что создает потребность в поиске оптимальных путей развития всей системы здравоохранения в рамках ограниченных ресурсов» [5].

Политики и административные лидеры здравоохранения в Европе, движимые идеями прав человека и озабоченные необходимостью устойчивого обеспечения пациентов качественной медицинской помощью, возможно, сами того не осознавая, образно выражаясь, открыли ящик Пандоры (Pandora’s box). При сохраняющемся или даже непредсказуемо нарастающем в периоды кризисов дефиците ресурсов, они обязывают себя на постоянное изыскание более приемлемых соответствию проблемы решений, также «обрекая на бесконечность» процессов реформирования служб здравоохранения. Но такова реальность согласованной Европейской политики в соответствии с принятой Таллиннской хартией « Системы здравоохранения для здоровья и благосостояния». В целом признается, что для реализации принципов универсального доступа, справедливого и эффективного распределения ресурсов, наивысшего доступного качества предоставляемых услуг и отзвывчивости запросам населения, абсолютно необходимым условием (conditio sine qua non) должно быть обеспечение достаточного количества людских ресурсов в целом и надлежащего уровня профессиональных знаний, квалификации и навыков медицинских работников, в особенности врачебного персонала. Укрепление кадровых ресурсов имеет, таким образом, ключевое значение для достижения целей более эффективного и справедливого распределения показателей здоровья населения [5].

Приводя подобные заключения, но, одновременно осознавая ограниченность своей роли по реализации нормативной функции в решении многогранных национальных проблем кадрового медицинского обеспечения, (включая образование), ВОЗ и ее Европейское бюро использовало другую свою функцию - предоставления платформы и доступа к экспертным оценкам для обмена передовым опытом между странами-участницами. Например, в 2003-04 годах совместно с национальными медицинскими ассоциациями 39 стран-членов в Европейском регионе был проведен обзор и анализ процесса предоставления медицинских услуг и наличия возможных проблем, связанных с организацией их регулирования путем сертификации и лицензирования медицинской практики [8]. Помимо большого разнообразия медицинской практики проявились проблемы, связанные с сохранением

конфиденциальности личных данных, практики прописи лекарств, рисков недобросовестного обслуживания и одновременно большой разброс по содержанию образовательных программ и автономности университетов. «Для их учета, координации и соответствия требовалось совершенствование национального законодательства. Законодательства, с одной стороны, обеспечивающего квалифицированную помощь пациентам и, с другой стороны, включающего специфику медицинской профессиональной идентификации и необходимости обеспечить ее защищенность» (там же). Рассматривались возможные минимальные критерии знаний на основе количества часов теоретической и практической подготовки для базовой квалификации врачей и специалистов на основе «обоюдного доверия».

В этой связи нельзя не упомянуть о другой Европейской инициативе известной под названием «Болонского процесса» [9]. Он получил свое начало в 1999г. после подписания

министрами образования 29 европейских государств одноименной декларации, целью которой было создание единого образовательного пространства и гармонизации систем, прежде всего, высшего образования. Требуемая открытость национальных систем стран была необходима для сравнения и отбора наилучшего опыта для введения однотипных образовательных циклов (бакалавриат - магистратура), единых систем образовательных кредитов (зачетных баллов), одинаковых форм фиксирования полученных квалификаций и их взаимной признаваемости. Болонское движение постепенно расширялось и в настоящее время более 40 стран Европы принимают в нем участие, включая Российскую Федерацию, которая подписала декларацию в 2003 году, взяв на себя обязательства выполнить основные 6 задач для фиксирования своего членства к 2010 году.

Проблемы и потребности

Уникальный вклад в оценку множества вопросов развития и укрепления систем здравоохранения вносит международный проект «Европейская Обсерватория по системам здравоохранения». Поддержанная 14-ю партнерами - правительствами ряда стран и организациями, в том числе и Европейским бюро ВОЗ, работа проекта заключается в предоставлении систематически проведенного анализа национального опыта разных стран, в рамках работы сети национальных экспертов из академических и управленческих кругов с попыткой синтезировать поддающиеся обобщению положения на основе доступной и достоверной информации по ключевым вопросам функционирования систем здравоохранения. В этом отношении по теме обсуждения большую помощь могут оказать такие публикации как Human resources for health in Europe Edited by Carl-Ardy Dubois, Martin McKee and Ellen Nolte (2006) и The Health Care Workforce in Europe. Learning from experiences Ed. B.Rechel, C-A. Dubois, M.McKee (2006).

В публикации «Критические проблемы при реформировании здравоохранения в Европе» [10] подчеркивается, что основной социально-экономической проблемой здравоохранения, характерной для всех стран Европы, и особенно для стран Европейского союза стала растущая стоимость медицинской помощи, особенно ее высокотехнологический компонент, при критическом восприятии обществом ситуации ограниченности ресурсов, которые может тратить государство на обеспечение развития национальной системы здравоохранения. Помимо этого, прогнозы, основанные на фактических данных, указывают на то, что грядущие годы будут отмечены дальнейшим ростом дефицита квалифицированных кадров здравоохранения, за счет выбывания по возрасту при недостаточном потенциале их воспроизводства.

Миграция медицинских работников, постоянно происходившая и в прошлом, но больше свойственная для развивающихся стран Африки и Азии, теперь приобрела острое значение и в Европе, особенно в связи с расширением Европейского союза. Многие страны Центральной и Восточной Европы не в состоянии удерживать подготовленные ими кадры здравоохранения; и призывы к соблюдению этических принципов при международном найме медицинского персонала стали в ряду главных тем повестки дня в международном здравоохранении.

Для того чтобы справиться с широко распространенными и все более острыми проблемами кадровых ресурсов, нужны такие системы здравоохранения, которые могут быстро адаптироваться к меняющимся реальностям, используя комплексные механизмы регулирования. В последние годы вплотную занимаясь изучением проблемы кадровых ресурсов и следуя демократическим принципам подготовки предложений, Штаб-квартира ВОЗ предложила региональным бюро предоставить свои соображения по всему кругу взаимодействующих факторов.

На последней, 59 сессии Европейского регионального комитета представителям 53 государств-членов региона и региональным профессиональным организациям был представлен всеобъемлющий документ [11], в котором:

«в соответствии с полномочиями, полученными от Регионального комитета, а также ценностями и принципами, изложенными в Таллиннской хартии, и в рамках глобальных усилий, предпринимаемых под руководством ВОЗ во исполнение резолюций WHA57.19 и WHA 58.17, в которых Генеральному директору предлагалось осуществлять руководство разработкой и реализацией глобального кодекса практики по международному найму медико-санитарного персонала на основе этических принципов, Региональное бюро расширило свою базу фактических данных в отношении тенденций и характера миграции работников здравоохранения извне и в рамках Европейского региона активизировало свою информационнопропагандистскую деятельность по международному найму на основе этических принципов и продолжает работу по созданию и укреплению сетей и партнерств для обеспечения устойчивого наличия кадровых ресурсов здравоохранения. В данном документе, а также в справочном документе EUR/RC59/BD/1 “Кодекс практики Всемирной организации здравоохранения по международному найму медико-санитарного персонала”, приводится краткая информация о результатах работы за период с 2007 г., проведенной как на глобальном, так и на региональном уровнях, по составлению кодекса практики по найму работников здравоохранения и их миграции на основе принципов этики и справедливости, обсуждаются преимущества и недостатки основных вариантов стратегий и указываются направления дальнейших действий в двухгодичном периоде 2010-2011 гг.»

«Наличие квалифицированных, производительных и высокоэффективных кадров здравоохранения имеет также важное значение для экономики в целом и, таким образом, для роста благосостояния. В Европе они составляют примерно 10% от общего числа работающих. В странах Европейского союза (ЕС) расходы, связанные с персоналом и наймом на работу сотрудников, составляют около 70% от общего объема бюджетов здравоохранения».

Крайне важным требованием (без которого будущее здравоохранения подвержено высокому риску кризиса) стала разработка государственной стратегии, «которая должна обеспечить достаточную численность работников здравоохранения с соответствующими навыками, адекватным образом распределенных по типу, уровню и локализации служб и находящихся в такой рабочей среде, которая мотивирует их к эффективной работе». Подчеркивалось, что «ликвидация дисбаланса между предложением и спросом на кадры здравоохранения занимает гораздо больше времени - до 10 лет для некоторых специальностей», а «традиционные подходы к планированию, подготовке, распределению кадров здравоохранения и управлению ими более не отвечают требованиям для удовлетворения потребностей в кадрах», поскольку динамика развития международного и внутреннего рынка рабочей силы .... Равно как спрос так и предложение постоянно меняются. При этом в ходе формирования стратегии указывалось на необходимость:

• «постоянной оценки меняющихся медико-санитарных потребностей населения и стандартов предоставления услуг;

• расчета потребностей в кадровых ресурсах для удовлетворения этих потребностей и соответствия стандартам, позволяющим достичь желаемого уровня укомплектования штатов, профессиональной структуры занятости, географического распределения и производительности труда;

• понимания меняющейся динамики кадрового предложения и спроса как внутри стран, так и на региональном/международном уровнях, в условиях постоянно усиливающейся глобализации, характеризующейся более свободным движением в мире услуг и рабочей силы».

Для обеспечения достижения вышеизложенных целей требуется решение ряда задач, которые в сокращенном изложении представляют следующие виды мероприятий:

• «определение оптимального соотношения численности работников здравоохранения различного профиля и уровня квалификации», в период, «когда услуги здравоохранения становятся все в большей мере ориентированными на пациента и предоставляются и координируются большим числом работников здравоохранения». Международных стандартов для этой цели не существует вследствие различий в демографии, заболеваемости и формах организации работы. Ассиметричное соотношение врачей и медсестер, может быть негативным фактором, так как работники здравоохранения с высокой квалификацией могут заниматься выполнением работы, которая без всякого риска могла бы быть поручена вспомогательному персоналу;

• «обеспечение сбалансированного географического распределение кадров здравоохранения» для обеспечения удаленных, сельских и бедных районов, что должно осуществляться с учетом факторов времени и условий;

• составление «полного представления о динамике национальных кадровых ресурсов здравоохранения - включая всех работников, активно функционирующих на рынке труда, вне зависимости от их трудовой занятости в настоящий момент», - что зависит от движения кадров, поступающих на рынок и покидающих его (мигранты, пенсионеры, выпускники национальных учебных заведений);

• «наличие оперативных и достоверных данных о численности, уровне подготовки, распределении и профессионально-квалификационной структуре кадров здравоохранения, а также хорошего понимания факторов, которые влияют на их мобильность и эффективность деятельности». Недостаток оперативных данных по таким показателям, как возрастно-половой состав, методики подготовки кадров, участие в рынке труда, рабочие часы, производительность, оплата труда, институциональное и географическое распределение, а также распределение по типу и уровню служб как в государственном, так и в частном секторе является общей проблемой для большинства стран, не позволяющей проводить достоверный анализ и прогнозирование потребности в кадрах.

«Вопрос о миграции работников здравоохранения занимает приоритетное положение в повестке дня ВОЗ начиная с 2004 г., когда Всемирная ассамблея здравоохранения впервые с тревогой отметила, что высококвалифицированные, обладающие специальными навыками работники здравоохранения из развивающихся стран продолжают нарастающими темпами эмигрировать в другие страны, что ослабляет системы здравоохранения в странах их происхождения».

Не останавливаясь на этапах и огромном объеме проведенной работы с участием секретариатов штаб-квартиры и региональных бюро ВОЗ с широким использованием национальных экспертов, представителей гражданского общества и профессиональных организаций, к решению проблемы миграции медицинского персонала было даже привлечено внимание саммитов Группы G8. В Декларации, принятой в Риме 8 июля 2009 г. лидерами стран Группы G8, озаглавленной “Ответственное руководство в интересах обеспечения устойчивого развития ”, было подчеркнуто, что “для достижения целей всеобщего доступа к услугам здравоохранения, особенно в сфере первичного медикосанитарного обслуживания, необходимо укреплять системы здравоохранения за счет улучшения условий труда медицинского персонала, к которому относятся как специалисты-медики, так и работники общинных служб здравоохранения, и совершенствовать информационные системы и системы финансирования сектора здравоохранения, включая систему социальной защиты, с уделением особого внимания наиболее уязвимым группам.

Мы подтверждаем нашу готовность.....участия стран Группы G8 в решении вопросов,

касающихся факторов как вызывающих, так и сдерживающих международную миграцию

работников здравоохранения; и оказания содействия в завершении работы по подготовке

кодекса практики международного найма медико-санитарного персонала”,.........а также

заняться решением проблемы дефицита медицинских кадров в развивающихся странах, особенно в Африке, и мы принимаем к сведению Кампальскую декларацию 2008 г. и Программу для глобальных действий, принятые Глобальным альянсом по трудовым ресурсам здравоохранения» [11]. Из этого заявления видно насколько широко была представлена и обсуждена данная проблема на высшем планетарном политическом уровне.

Особенности Европейского региона (цитируется по документу Регионального комитета 59/9 ).

«К затронутым выше особенностям Европейского региона ВОЗ, по которым население требует более долгосрочной помощи со стороны работников здравоохранения; в сочетании с более строгими ограничениями на общую продолжительность рабочего дня, будущую нехватку кадровых ресурсов здравоохранения будет определять факт «постарения» самого медицинского персонала. Только за период с 1995 г. по 2000 г. число врачей в странах ЕС в возрасте 45 лет и старше возросло более, чем на 50%. Аналогичным образом, во многих странах - членах ЕС более половины медсестер имеют возраст более 45 лет . Кроме того, в разных странах Европы имеются большие различия в отношении наличия и распределения (табл. 1) работников здравоохранения, в особенности врачей и медсестер, что делает проблему внутрирегиональной миграции также актуальной и важной в Европейском регионе, хотя многие государства - члены Европейского региона традиционно являлись странами, принимающими эмигрирующих работников здравоохранения из развивающихся стран, в основном из стран Африки.» При этом, но в меньшей степени, «они также утратили часть своего врачебного и среднего медицинского персонала за счет эмиграции из Европы в Северную Америку и в другие страны. Некоторые страны, такие как Соединенное Королевство и Ирландия, до недавнего времени являлись основными импортерами кадров здравоохранения, главным образом из стран Африки и Азии с низким уровнем доходов, но также из стран Карибского бассейна (в случае Англии), а также из других европейских стран, в основном входящих в состав ЕС (табл. 2). Эти страны являлись также, в меньшей степени, экспортерами работников здравоохранения: из Ирландии в Англию, из Англии в Соединенные Штаты Америки. Другие страны, такие как Италия, Португалия и Испания, привлекают работников из других европейских стран (Италия из Румынии, Португалия из Испании, Испания из Португалии), а также из других регионов мира, главным образом из Латинской Америки.»

Таблица 1

Различия в Европейском регионе ВОЗ: Работники здравоохранения (на 100 000

населения).

Источник: База данных ВОЗ «Здоровье для всех»

Врачи Врачи общей практики Медсестры Фармацевты

Евпрпейский регион 339,71 68,05 727,45 52.28

Европейский союз 322,38 91.71 745,64 71,43

СНГ 376,78 28,78 794,73 20,55

Самые низкие Албания 115,02 Азербайджан 17,56 Турция 310,8 Узбекистан 3,35

Самые высокие Греция 534,59 Бельгия 177,3 Ирландия 1549,78 Финляндия 154,0

Таблица 2

Растущая зависимость от иностранных и получивших образование за рубежом врачей и медсестер в Европе и в других странах (International Migration Outlook

(OECD) 2007).

Врачи

2000 2005

Кол-во % Кол-во %

Австрия 461 1,8 964 3,3

Дания 1695 7,7 2769 11,0

Англия 23360 27,3 38727 32,7

Финляндия 687 3,6 1816 7,2

Получившие образование Франция 7644 3,9 12124 5,8

за рубежом Ирландия 1198 10,3 3990 27,2

Швеция 3633 4,3 5061 4,9

Швейцария 2982 11,8 5302 18,8

Канада 13342 23,1 13715 22,3

Новая Зеландия 2970 34,5 3203 35,6

Япония 95 - 146 -

США 207678 25,5 208733 25,0

иностранцы Бельгия 1341 3,1 1633 3,4

Германия 14603 4,0 18582 4,6

Норвегия 2327 15,1 2833 31,5

Словацкая республика 130 0,7 139 0,8

Медсестры

Получившие образование за рубежом 2000 2005

Кол-во % Кол-во %

Дания 4618 6,0 5109 6,2

Финляндия 122 0,2 274 0,3

Швеция 2517 2,5 2878 2,7

Канада 14910 6,4 19230 7,6

Новая Зеландия 6317 19,3 9334 24,3

иностранцы Бельгия 1009 0,7 1448 1,0

Германия 27427 4,2 25462 3,8

Турция 25 - 45 -

«Еще одной отличительной чертой Европейского региона ВОЗ является то, что кодексы или руководства по международному найму с соблюдением этических норм уже имеются в таких странах, как Соединенное Королевство и Ирландия, или приняты некоторыми региональными ассоциациями (например, Европейской ассоциацией работодателей больниц и других учреждений здравоохранения (HOSPEEM)). Хотя планирующие органы и агентства по найму должны принимать их во внимание при прогнозировании потребностей в работниках здравоохранения или их найме из других стран, эффективность этих инструментов еще не подвергалась оценке, главным образом ввиду отсутствия системы отслеживания потоков работников здравоохранения, в особенности более низкой квалификации, которые обычно используются при оказании долгосрочной медицинской помощи^. Немногие страны располагают надежными и оперативными данными о том, сколько работников здравоохранения они теряют или принимают на работу, особенно если их мобильность носит временный характер или если работники здравоохранения посещают другую страну на короткий период времени, например, на выходные дни в качестве замены других работников. Этот тип мобильности вероятно в большей степени распространен в ЕС, где существует гарантированная свобода передвижения. Данное явление с трудом поддается количественной оценке, и его последствия не вполне изучены. Лица, формирующие политику, должны знать о его наличии и стараться оценивать его значение и последствия для национальных кадров здравоохранении»

Результаты финансового кризиса еще предстоит оценить, но сниженный в настоящее время спрос может его повысить в будущем, но компромисс с необходимостью инвестиций в обучение будет неизбежен в связи с текущей нехваткой бюджета на эти цели. Меньшее число работников здравоохранения уходящих на пенсию также может сказаться на увеличении размеров неполного трудоустройства новых выпускников

Что же касается самого кодекса практики международного найма персонала, то очередная дискуссия по документу, представляющему неоднократно обсужденный и дополненный его «предпоследний» вариант, [12] подтвердила намерение стран-членов

Европейского региона поддержать соответствующую часть резолюции, которая призывала «всемерно содействовать принятию глобального кодекса практики, стремясь к соблюдению европейских ценностей солидарности, социальной справедливости и коллективного участия» как в регионе так и в глобальном масштабе, «на принципах прозрачности, этики, справедливости и взаимной выгоды, прилагать усилия, чтобы кодекс включал положения, обеспечивающие защиту прав человека покидать свою страну, а также предусматривал достижение оптимального баланса между защитой индивидуальных прав работников-мигрантов и прав на охрану здоровья жителей стран-экспортеров рабочей силы, что будет способствовать смягчению последствий миграции для систем здравоохранения в странах-экспортерах». Заключение с другими странами соответствующих соглашений, в том числе? и о компенсации затрат за образование должно будет также служить более справедливому разрешению проблемы.

Однако остается совершенно очевидным, что кодекс, после принятия в виде официальной резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения, останется необязательным к исполнению документом, рекомендующим ряд добровольных стандартов поведения государств-членов и других организаций и заинтересованных сторон.

Для большей полноты описания Европейской ситуации в рассматриваемом вопросе, справедливым будет указать на то, что в декабре 2008 г. Европейская комиссия опубликовала “Зеленую книгу” по европейским кадрам здравоохранения [13], целью которой было повышение уровня информированности о проблемах в области кадровых ресурсов здравоохранения в ЕС, и возможность создания более прочной основы для рассмотрения действий эффективного решения этих проблем без негативных последствий для систем здравоохранения за пределами ЕС. Была представлена также картина миграции работников здравоохранения в ЕС и за его пределы; дисбаланс мобильности в рамках ЕС; и особенно перемещение определенных категорий работников здравоохранения из более бедных в более богатые страны в пределах ЕС и “утечка мозгов” из развивающихся стран.

Исключительной информативностью и всеобъемлющим охватом вопроса о современных подходах рассмотрения проблемы кадрового обеспечения, находящихся в постоянной эволюции систем здравоохранения характеризуются справочные материалы, подготовленные для министерской Таллиннской конференции и документ «Развитие стратегий кадров здравоохранения в Европейском регионе” для пятьдесят седьмой сессии Европейского регионального комитета ВОЗ [14], где были перечислены ключевые задачи, которые сегодня стоят перед государствами-членами в сфере сбора и анализа информации, совершенствование обучения, нормативно-правовой деятельности в области кадровых ресурсов, разработке долгосрочных стратегий развития кадровых ресурсов и планов обеспечения их устойчивости, понимая при этом, что самообеспеченность ресурсами может быть труднодостижимой при возрастающей глобализации, усилению потоков услуг и самой рабочей силы.

Список литературы

1. Здоровье для всех к 2000 году. Глобальная стратегия. - ВОЗ. Женева. 1981 г. -104 с.

2. The World Health Reports 1995-1997. World Health Organization. Geneva.

3. Making a difference. The World Health Report 1999. WHO 1999.

4. Декларация тысячелетия Организации Объединенных Наций. Резолюция 55/2 Генеральной Ассамблеи ООН.

5. Совместная работа на благо здоровья. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2006 год. ВОЗ. Женева. 215 с.

6. Европейская министерская конференция ВОЗ по системам здравоохранения: “Системы здравоохранения - здоровье - благосостояние”, Таллинн, Эстония, 25-27 июня 2008 г. Отчет, www.euro.who.int/publications/catologue/20090122_1

7. Задачи по достижению здоровья для всех. Европейсткая политика здравоохранения. Сентябрь 1991 г. ВОЗ ЕРБ Копенгаген. ВОЗ 1993.

8. Alan Rowe, Mila Garcia-Barbero. Regulation and licensing of physicians in the WHO European Region. Division of Country Suppor. WHO Regional Office for Europe. WHO 2005.

9. Что такое Болонский процесс? http://www.vspu.ac.ru/~chul/bolon/index.htm

10.Critical Challenges for Health Care Reform in Europe. Ed. R.B. Saltman, J. Figueras and C. Sakellarides. World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health System and Policy 2000.

11.Стратегии развития кадровых ресурсов здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ www.euro.who.int /EUR/RC59/09/

12.Международный наем медико-санитарного персонала: проект глобального кодекса практики ЕВ 126/8. 126 Сессия Исполнительного комитета ВОЗ.

13.Green paper. On the Europpean workforce for health. Commission of the European communities. Brussels 10.12.2008. COM (2008) 725 final. EN

14.Стратегии развития кадров здравоохранения в Европейском Регионе, Копенгаген. ЕРБ ВОЗ www.euro.who.int/doc/rc57/09 pdf