Способ доступа к невральным структурам позвоночника
METHOD OF ACCESSING NEURAL STRUCTURES OF SPINE

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно, к способам доступа к невральным структурам позвоночника, в частности, к невральным структурам, расположенным, например, в поясничном отделе позвоночника, но может быть использовано и для других отделов позвоночника.
Доступ к невральным структурам обычно бывает необходим для подхода к объемным образованиям спинно-мозгового канала (эпендимома спинного мозга, менингиома оболочек спинного мозга, остеома позвоночного канала, невринома корешков спинного мозга и т.д.). Эти операции описаны, например, в Автореферате диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Древаля М.Д. «Ламинопластика в лечении спондилогенной шейной миелопатии» 14.01.18 нейрохирургия, Санкт-Петербург, 2016,; или в статье Древаль М.Д. Случай хирургического лечения многоуровневой шейной миелопатии на фоне дегенеративной компрессии», журнал «Нервные болезни», - 2013. - №3, - С. 39-43 и др. Однако после завершения операции восстановить анатомическое строение позвоночника с надежной защитой спинного мозга и с возможностью обеспечения безпроблемного доступа к невральным структурам в будущем при рецидивах объемных образований в позвоночнике в прежнем месте операционного доступа.
Известен способ доступа к невральным структурам позвоночника, при котором:
• выполняют, по меньшей мере, один разрез по средней линии спины над остистыми отростками;
• Открывают часть позвоночника, закрывающую невральные структуры, с перерезанием надостистой связки;
• У части позвоночника, закрывающей невральные структуры, выпиливают части дужек с остистыми отростками сквозными пропилами по обе стороны от каждого остистого отростка;
• Открывают невральные структуры;
• Проводят хирургические манипуляции;
• Закрывают невральные структуры (см. статью Древаль М.Д. Случай хирургического лечения многоуровневой шейной миелопатии на фоне дегенеративной компрессии», журнал «Нервные болезни», - 2013. - №3, - С. 39-43).
Однако этот способ имеет следующие недостатки.
Для проведения операции и открытия невральных структур часть позвоночника, закрывающая невральные структуры, имеющая иногда значительные размеры, временно извлекается единым костным блоком из позвоночника в результате выпиливания, при котором перерезаются части дужек с остистыми отростками сквозными пропилами по обе стороны от каждого остистого отростка, тем самым увеличивая нестабильность данного отдела позвоночника.
После завершения этапов операции на невральных структурах необходимо возвращение в исходное положение ранее извлеченного единого костного блока и его фиксация при помощи тонких пластинок.
Примечание: для удобства пояснения изобретения далее в описании единый костный блок будет называться «часть позвоночника, закрывающая невральные структуры».
При этом возникают следующие многочисленные проблемы при возвращении в исходное положение единого костного блока и его фиксации:
• Возможна миграция возвращенной в исходное положение части позвоночника, закрывающей невральные структуры, за счет недостаточной прочности используемых для фиксации пластинок. Возникшая миграция может привести в последующем к компрессии невральных структур с развитием различных неврологических осложнений;
• Возможна возникновение неплотной фиксации части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, в результате которой также может развиться сдавление спинного мозга и его корешков;
• При помощи используемых автором тонких гибких пластинок крайне затруднительно увеличить постоянно-фиксированное пространство между частью позвоночника, прикрывающей невральные структуры, и поверхностью твердой мозговой оболочки спинного мозга. Это объясняется гибкостью и подвижностью пластинок, фиксирующих возвращенную обратно на свое место часть позвоночника, прикрывающая невральные структуры. Например, в процессе проведения операции даже при небольшом нажатии, в частности, пальцем руки, на возвращенную часть позвоночника, может произойти ее смещение вследствие гибкости пластин. Дело в том, что после фиксации гибкими пластинами все равно легко заметить, как мобилен возвращенный костный блок, который легко смещается даже при незначительном нажатии на него пальцем.
• Значительное ослабление опорной функции позвоночника в результате того, что в известном способе многочисленные винты гибких пластин ввинчиваются через кортикальный несущий слой кости, значительно ослабляя ее.
• Как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном послеоперационном периоде при воздействии внешних механических сил могут произойти развитие неврологических осложнений в результате смещения возвращенной на место части позвоночника, прикрывающей невральные структуры.
• Возникает трудность повторного доступа за счет формирования рубцово-спаечного процесса, который состоит в том, что во время заживления раны в области доступа формируется соединительная ткань, спайки и рубцы, которые мешают повторному доступу. Например, при повторном доступе нужно произвести подход к титановым пластинкам для их извлечения. Трудность состоит в том, что их надо найти в спайках и рубцах, образовавшихся в результате рубцово-спаечного процесса, которые представляют собой плотную плохо податливую непрозрачную соединительную ткань.
• Еще одним недостатком является высокая травматичность и повышенная тяжесть операции для больного и длительное восстановления в посреоперационном периоде вследствие того, что при извлечении единым блоком упомянутой части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, полностью перерезаются ее связи с надостистой связкой, а при установке этой части обратно на место требуется расширенная фиксация устанавливаемойчасти по всему ее периметру для обеспечения большей стабильности.
• Недостатком является повышенная трудоемкость для хирурга проведение операции, поскольку необходимо обеспечивать соединение части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, по всему периметру с установкой гибких пластин;
• Необходимость отдельного хранения части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, на время проведения операции.
Проблемой, решаемой заявленным изобретением, т.е. технической задачей, является проведение операции доступа к невральным структурам позвоночника с,
• Предотвращением миграции возвращенной в исходное положение части позвоночника, закрывающей невральные структуры, за счет большей прочности ее соединения с остальной частью позвоночника, исключающей в последующем компрессию невральных структур с развитием различных неврологических осложнений;
• Исключением возникновения неплотной фиксации части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, в результате которой может развиться сдавление спинного мозга и его корешков;
• Возможность в результате проведения операции увеличить пространство между частью позвоночника, прикрывающей невральные структуры, и поверхностью твердой мозговой оболочки спинного мозга. Это приводит к тому, что можно добиться большей декомпрессии спинного мозга;
• Заявитель считает необходимым особо отметить, что при заявленном способе фиксация дужки позвонка происходит максимально близко приближено к его анатомии, одним винтом, проходящим в толще дужки, тем самым обеспечивается почти полное восстановление опорной функции позвоночника и максимально прочное соединение отпиленных дужек с остальной частью позвонка, причем несущий кортикальный слой кости не нарушается и не повреждается, поскольку винт проходит в губчатой части кости. В известном способе многочисленные винты гибких пластин ввинчиваются через кортикальный несущий слой кости, значительно ослабляя ее;
• Как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном послеоперационном периоде при воздействии внешних механических сил исключается возможность развития неврологических осложнений в результате смещения возвращенной на место части позвоночника, прикрывающей невральные структуры в связи с тем, что обеспечивается прочное сращение костных структур.
• Не возникают трудности при необходимости повторного доступа при рецидивах болезни, так как заявленный способ не ведет к формированию крупных рубцево-спаечных процессов и позволяет с легкостью скелетировать костные структуры ранее, когда-то оперированной области. Это происходит за счет того, что при заявленном способе происходит анатомическое восстановление позвоночника.
• Снижение степени травматичности и тяжести операции для больного, а также снижение времени для его реабилитации в послеоперационном периоде вследствие того, что при извлечении единым блоком упомянутой части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, не полностью перерезаются ее связи с надостистой связкой, а при установке этой части обратно на место не требуется расширенная фиксация устанавливаемой части по всему ее периметру для обеспечения стабильности.
• Снижение трудоемкости для хирурга проведения операции, поскольку нет необходимости фиксировать часть позвоночника, прикрывающей невральные структуры, по всему периметру,
• Нет необходимости отдельного хранения части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, на время проведения операции.
Таким образом заявленный способ не имеет недостатков, присущих известному уровню техники.
В соответствии с поставленной технической задачей техническим результатом, достигаемым заявленным изобретением, является:
• предотвращение миграции возвращенной в исходное положение части позвоночника, закрывающей невральные структуры,
• исключение возникновения неплотной фиксации части позвоночника, прикрывающей невральные структуры,
• возможность увеличить пространство между частью позвоночника, прикрывающей невральные структуры, и поверхностью твердой мозговой оболочки спинного мозга,
• почти полное восстановление опорной функции позвоночника и максимально прочное соединение отпиленных дужек с остальной частью позвонка, причем несущий кортикальный слой кости не нарушается и не повреждается,
• как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном послеоперационном периоде исключается возможность развития неврологических осложнений в результате смещения возвращенной на место части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, при воздействии внешних механических сил в связи с тем, что обеспечивается прочное сращение костных структур,
• не возникают трудности при необходимости повторного доступа при рецидивах болезни, так как заявленный способ не ведет к формированию крупных рубцево-спаечных процессов и позволяет с легкостью скелетировать костные структуры ранее, когда-то оперированной области,
• снижение степени травматичности и тяжести операции для больного, а также снижение времени для его реабилитации в послеоперационном периоде вследствие того, что при извлечении единым блоком упомянутой части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, не полностью перерезаются ее связи с надостистой связкой, а при установке этой части обратно на место не требуется расширенная фиксация устанавливаемой части по всему ее периметру для обеспечения стабильности,
• снижение трудоемкости для хирурга проведения операции, поскольку нет необходимости фиксировать часть позвоночника, прикрывающей невральные структуры, по всему периметру,
• нет необходимости отдельного хранения части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, на время проведения операции.
Выше охарактеризованный технический результат изобретения достигается тем, что заявлен способ доступа к невральным структурам позвоночника, при котором выполняют, по меньшей мере, один разрез по средней линии спины над остистыми отростками, открывают часть позвоночника, закрывающую невральные структуры, с перерезанием надостистой связки, у части позвоночника, закрывающей невральные структуры, выпиливают части дужек с остистыми отростками сквозными пропилами по обе стороны от каждого остистого отростка, открывают невральные структуры, проводят хирургические манипуляции, закрывают невральные структуры, причем, согласно изобретению, перерезают надостистую связку с одной стороны от части позвоночника, закрывающей невральные структуры, открывают невральные структуры путем отворачивания части позвоночника, закрывающей невральные структуры, в противоположную сторону от места перерезания ее надостистой связки, а после проведения хирургических манипуляций просверливают сквозные отверстия, по меньшей мере, в одной выпиленной части дужки насквозь, начиная от поверхности среза выпиленной части дужки с выходом отверстия на ее наружную поверхность с противоположной стороны части позвоночника, закрывающей невральные структуры, обратно устанавливают часть позвоночника, закрывающую невральные структуры, затем через каждое сквозное отверстие на наружной поверхности дужки осуществляют просверливание продления отверстия в противоположном направлении, просверливая далее через неотпиленную часть дужки позвонка в сторону поперечного отростка, с последующим вкручиванием канюлированного винта в отверстие и продление отверстия до плотного смыкания распиленных поверхностей.
Данная совокупность общих существенных признаков представляет собой сущность заявляемого изобретения на способ. Она необходима и достаточна во всех случаях его реализации.
Такое техническое решение имеет следующие преимущества по сравнению с прототипом:
• предотвращение миграции возвращенной в исходное положение части позвоночника, закрывающей невральные структуры,
• исключение возникновения неплотной фиксации части позвоночника, прикрывающей невральные структуры,
• возможность увеличить пространство между частью позвоночника, прикрывающей невральные структуры, и поверхностью твердой мозговой оболочки спинного мозга,
• почти полное восстановление опорной функции позвоночника и максимально прочное соединение отпиленных дужек с остальной частью позвонка, причем несущий кортикальный слой кости не нарушается и не повреждается,
• как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном послеоперационном периоде исключается возможность развития неврологических осложнений в результате смещения возвращенной на место части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, при воздействии внешних механических сил в связи с тем, что обеспечивается прочное сращение костных структур,
• не возникают трудности при необходимости повторного доступа при рецидивах болезни, так как заявленный способ не ведет к формированию крупных рубцево-спаечных процессов и позволяет с легкостью скелетировать костные структуры ранее, когда-то оперированной области,
• снижение степени травматичности и тяжести операции для больного, а также снижение времени для его реабилитации в послеоперационном периоде вследствие того, что при извлечении единым блоком упомянутой части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, не полностью перерезаются ее связи с надостистой связкой, а при установке этой части обратно на место не требуется расширенная фиксация устанавливаемой части по всему ее периметру для обеспечения стабильности,
• Снижение трудоемкости для хирурга проведения операции, поскольку нет необходимости фиксировать часть позвоночника, прикрывающей невральные структуры, по всему периметру,
• нет необходимости отдельного хранения части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, на время проведения операции.
Кроме того, применительно к заявленному способу заявитель считает необходимым выделить следующие развития и/или уточнения совокупности его существенных признаков, относящиеся к частным случаям выполнения или использования.
После откидывания части позвоночника, закрывающей невральные структуры, просверливание в ней сквозного канала в откинутом положении может быть осуществлено различным путем. По мнению заявителя, наиболее предпочтительно выполнять его следующим образом: в поверхность среза каждой отпиленной части дужки при помощи шила ставят метку с последующим просверливанием в ней спицей сквозного отверстия. Такой прием характеризуется простотой и надежностью.
После обратной установки части позвоночника, закрывающей невральные структуры, приемы фиксации могут быть различны.
По мнению заявителя, наиболее предпочтительно использовать следующий прием:
• в отверстие на поверхности каждой дужки с противоположной стороны части позвоночника, закрывающей невральные структуры, вставляют спицу для просверливания продления отверстия в направлении через неотпиленную часть дужки в сторону поперечного отростка,
• просверливают спицей упомянутое продление отверстия,
• надевают на спицу канюлированный винт;
• ввинчивают канюлированный винт;
• и извлекают спицу.
Такой прием также характеризуется простотой и надежностью.
Часть позвоночника, закрывающая невральные структуры, может содержать различное количество позвонков, например, один позвонок, пару позвонков и т.д. Это зависит от распространенности объемного образования в позвоночном канале.
Обратно установить часть позвоночника, закрывающую невральные структуры, можно различными приемами.
Одним из приемов является обратная почти точная установка, при которой часть позвоночника, закрывающая невральные структуры, установлена в исходное положение, при котором соприкасаются поверхность среза каждой отпиленной части дужки с соответствующей ей поверхностью среза части дужки на позвонке. Такой прием обратной установки после фиксации делается в тех случаях, когда хирург уверен в полной декомпрессии невральных структур.
Поверхность среза отпиленной части дужки может быть также размещена с зазором относительно поверхности среза части дужки на позвонке различными приемами.
Один прием обратной установки с зазором заключается в том, что обратно устанавливают часть позвоночника, закрывающую невральные структуры, в положение, при котором по одну сторону от части позвоночника, закрывающей невральные структуры, поверхность среза отпиленной части дужки соприкасается с соответствующей ей поверхностью среза части дужки на позвонке, а по другую сторону части позвоночника, закрывающей невральные структуры, поверхность среза отпиленной части дужки размещают с зазором и кверху над ней относительно поверхности среза части дужки на позвонке. Такой прием обратной установки позволяет увеличить пространство для невральных структур, тем самым предотвращая развитие необратимого неврологического дефицита.
Еще один прием обратной установки с зазором заключается в том, что обратно устанавливают часть позвоночника, закрывающую невральные структуры, в положение, при котором по одну сторону от части позвоночника, закрывающей невральные структуры, поверхность среза отпиленной части дужки соприкасается с соответствующей ей поверхностью среза части дужки на позвонке, а по другую сторону части позвоночника, закрывающей невральные структуры, поверхность среза отпиленной части дужки размещают с зазором и смещением в сторону относительно поверхности среза части дужки на позвонке и фиксируют канюлированным винтом в этом положении. Такой прием наиболее предпочтителен в случае имеющегося сужения позвоночного канала при остеохондрозе позвоночника и необходимости значительного расширения спинно-мозгового канала.
Третий пример размещения поверхности среза отпиленной части дужки с зазором относительно поверхности среза части дужки на позвонке заключается в том, что обратно устанавливают часть позвоночника, закрывающую невральные структуры, в положение, при котором по одну сторону от части позвоночника, закрывающей невральные структуры, поверхность среза отпиленной части дужки соприкасается с соответствующей ей поверхностью среза части дужки на позвонке, а по другую сторону части позвоночника, закрывающей невральные структуры, поверхность среза отпиленной части дужки размещают с зазором относительно поверхности среза части дужки на позвонке путем размещения в этом зазоре имплантата, и фиксируют канюлированным винтом в этом положении. Прием очевиден и не требует специального пояснения. Такой прием наиболее предпочтителен когда имеется сужение позвоночного канала за счет остеохондроза позвоночника и установка импланта в зазор обеспечивает повышенную стабильность костного единого блока и предотвращает его миграцию в позвоночный канал. При этом, имплантат может представлять собой костный блок, титановый никелид, аллокость, аутокость, репробон Искусственная костная крошка, склееная в единый компонент) и т.д. Выбор имплантата может зависеть от диагностических критериев костной структуры позвоночника пациента. Например, при выявлении пустотелости костной ткани при рентгенологическом исследовании для более лучшего окостенения методом выбора предпочтительно выбрать не аутокость (например, из подвздошной кости), а искусственную кость (аллокость, репробон, никелид титана и т.д.).
Для увеличения степени опорности позвоночника, желательно, чтобы распиленные поверхности в местах смыкания, по меньшей мере, одного зазора дополнительно поверху фиксировались бы при помощи накладных пластинок, например, изготовленных из титанового сплава, с прикручиванием их к распиленным ранее частям дужек.
По мнению заявителя, важной особенностью заявленного способа является размещение в пространстве соединительных канюлированных винтов при различном количестве позвонков, образующих часть позвоночника, закрывающую невральные структуры.
В случае, если часть позвоночника, закрывающая невральные структуры, содержит, по меньшей мере, пару расположенных подряд позвонков, то канюлированные винты в отверстиях и продлениях отверстий могут располагаться по одну сторону относительно части позвоночника, закрывающей невральные структуры. Такое расположение целесообразно в тех случаях, когда, например, при фиксации канюлированными винтами в поясничном отделе позвоночника, где визульно и пальпаторно хирург определяет прочную фиксацию единого костного блока и может удобно осуществить соединение всех отделос позвоночника не сходя с одного места.
В случае, если часть позвоночника, закрывающая невральные структуры, содержит, по меньшей мере, пару расположенных подряд позвонков, то канюлированные винты в отверстиях и продлениях отверстий могут иначе располагаться, а именно, последовательно то с одной, то с другой стороны относительно части позвоночника, закрывающей невральные структуры. Такое расположение целесообразно в тех случаях, когда, например, при фиксации канюлированными винтами в грудном и шейном отделах позвоночника, толщина дужек которых тоньше в сравнении с поясничными позщвонками и более массивные канюлированные винты предпочтительно установить в вышеприведенном порядке для обеспечения увеличения опорной функции позвоночника. Конечно, в этом случае хирургу приходится больше передвигаться вокруг пациента.
В отношении части позвоночника, закрывающей невральные структуры, содержащей один позвонок, канюлированные винты могут устанавливаться с двух сторон перекрещивающимся расположением в отверстиях и продлениях отверстий. Такое расположение целесообразно в тех случаях, когда, например, визуально и пальпаторно при односторонней фиксации наблюдается подвижность данного сегмента, а также двухстороннюю фиксацию позвонка предпочтительно производить в переходных отделах позвоночника, подвергающихся большим нагрузкам (шейно-грудной или грудо-поясничный отделы позвоночника).
Важным преимуществом изобретения является использование для его осуществления стандартного оборудования и инструментов, широко применяемых в медицине.
Изобретение поясняется чертежом.
III
IV
IV
V
III
IV
На фиг. 1 изображен поясничный отдел позвоночника в процессе проведения операции, когда произведен доступ к L - L позвонкам, в процессе рассечения надостистой связки между L и L позвонками, и произведено резецирование (отпиливание) дужек с остистыми отростками L - L (аксонометрия);
III
IV
На фиг.2 изображен поясничный отдел позвоночника в процессе проведения операции, когда после рассечения (перерезания) надостистской связки в одном месте отворачивания (откидывается) часть позвоночника, закрывающая невральные структуры, представляющая собой соединенные между собой надостистой связкой отпиленные части дужек позвонков L - L с имеющимися на них остистыми отростками, соединенными поверху надостистой связкой (аксонометрия);
III
IV
На фиг.3 изображен поясничный отдел позвоночника в процессе проведения операции, когда каждой спицей просверлено сквозное отверстие в отпиленной части дужки каждого позвонка L - L насквозь с выходом этих отверстий на поверхность соответствующей дужки с противоположной стороны части позвоночника, закрывающей невральные структуры, вид на дужки изнутри снизу, спица извлечена;
ПРИМЕЧАНИЕ: для удобства понятия изобретения отпиленные части дужек, плавно переходящие в остистые отростки, показаны разнесенными и отдельно, хотя, в действительности, они соединены между собой в отдельную костную структуру надостистой связкой, названную «часть позвоночника, закрывающая невральные структуры», который отвернут и прилегает к вышележащим остистым отросткам;
На фиг. 4 изображен поясничный отдел позвоночника в процессе проведения операции, когда после откидывания части позвоночника, закрывающей невральные структуры, в каждую отпиленную часть при помощи шила ставится метка для последующего просверливания сквозного отверстия в отпиленной части дужки, вид на дужки сзади-сбоку (аксонометрия);
ПРИМЕЧАНИЕ: для удобства понятия изобретения отпиленные части дужек, плавно переходящие в остистые отростки, показаны отдельно, хотя, в действительности, они соединены между собой посредством надостистой связки, отвернуты и прилегают к вышележащим остистым отросткам;
На фиг. 5 изображен поясничный отдел позвоночника в процессе проведения операции, когда после простановки метки от шила в каждую отпиленную часть дужки через эту метку производится просверливание спицей сквозного отверстия в отпиленной части дужки насквозь с выходом этого отверстия на поверхность дужки с противоположной стороны части позвоночника, закрывающей невральные структуры, вид на дужки сзади-сбоку;
ПРИМЕЧАНИЕ: для удобства понятия изобретения отпиленные части дужек, плавно переходящие в остистые отростки, показаны отдельно, хотя, в действительности, они соединены между собой посредством надостистой связки, отвернуты и прилегают к вышележащим остистым отросткам;
На фиг. 6 - то же, аксонометрия;
На фиг. 7 схематично изображен поясничный отдел позвоночника в процессе проведения операции, когда после возвращения заднего комплекса в исходное положение, при котором соприкасаются поверхность каждой отпиленной части дужки с соответствующей ей поверхностью части дужки на позвонке, в каждое образованное отверстие на поверхности каждой дужки с противоположной стороны заднего комплекса вставлена спица с патроном от дрели для дальнейшего просверливания в противоположном направлении через это отверстие через неотпиленную часть дужки позвонка в сторону поперечного отростка, причем для удобства охарактеризовывания заявленного изобретения смыкаемые поверхности отпиленной части дужки и части дужки, оставшейся после отпиливания на позвонке, изображены условно с зазором между собой, а спица в направлении к поперечному отростку внутри позвонка показана пунктирной линией;
На фиг. 8 схематично изображен поясничный отдел позвоночника в процессе проведения операции, когда после просверливания спицей отверстия и удаления с нее патрона дрели на спицу надевается центральным осевым каналом канюлированный винт, причем для удобства охарактеризовывания заявленного изобретения смыкаемые поверхности отпиленной части дужки и части дужки, оставшейся после отпиливания на позвонке, изображены условно с зазором между собой;
На фиг. 9 схематично изображен поясничный отдел позвоночника в процессе проведения операции после полного вкручивания каждого канюлированного винта, плотного смыкания распиленных поверхностей каждой дужки и извлечения спиц;
На фиг. 10 для более ясного пояснения заявленного способа он схематично показан на аксиальном срезе поясничного позвонка на завершающих этапах с установленной спицей в просверленном ею канале;
На фиг. 11 - то же, с канюлированным винтом, который вкручивается по спице;
На фиг. 12 - то же, с вкрученным канюлированным винтом, из которого ранее была извлечена спица;
3
4
На фиг.13 на аксиальном срезе схематично показаны два расположенных друг за другом по вертикали поясничных позвонка L и L, в которых применена модификация расположения, характеризующаяся односторонней фиксацией дужек позвонка канюлированными винтами;
На фиг. 14 - то же, аксонометрия;
3
4
На фиг. 15 на аксиальном срезе схематично показаны два расположенных друг за другом по вертикали поясничных позвонка L и L, в которых применена модификация расположения, характеризующаяся перекрещивающейся фиксацией дужек позвонка перекрещивающимися в пространстве канюлированными винтами;
На фиг. 16 - то же, аксонометрия;
3
На фиг. 17 на аксиальном срезе схематично показан один поясничный позвонок L, в котором применена модификация расположения, характеризующаяся двухсторонней фиксацией дужек позвонка перекрещивающимися канюлированными винтами;
На фиг. 18 - то же, аксонометрия;
4
На фиг. 19 на аксиальном срезе схематично показан один поясничный позвонок L, в котором применена модификация расположения, характеризующаяся односторонней фиксацией дужек позвонка одним канюлированным винтом;
На фиг. 20 - то же, аксонометрия.
Изобретение иллюстрируется на примере поясничных позвонков (фиг. 1).
Заявитель особо отмечает, что все модификации могут быть использованы также на позвонках грудного и шейного отделов позвоночника.
В общем случае, как отмечалось выше, часть позвоночника, закрывающая невральные структуры, может содержать, по меньшей мере, один позвонок, например, она может содержать один позвонок, пару позвонков и т.д. Это зависит от распространенности объемного образования в позвоночном канале.
Ниже будет проиллюстрирован заявленный способ для случая, когда часть позвоночника, закрывающая невральные структуры, содержит два позвонка.
На фиг. 1 изображен поясничный отдел 1 позвоночника 2 в процессе проведения операции. Поясничный отдел, как известно, состоит из пяти поясничных позвонков, а именно, позвонок L1, обозначенный на фиг. 1 позицией 3, позвонок L2, обозначенный на фиг. 1 позицией 4, позвонок L3, обозначенный на фиг. 1 позицией 5, позвонок L4, обозначенный на фиг. 1 позицией 6, позвонок L5, обозначенный на фиг. 1 позицией 7.
Операцию проводят в положении, при котором пациент лежит лицом вниз на животе.
Как показано на фиг. 1, в результате проведенных предварительных хирургических действий произведен разрез по средней линии спины над остистыми отростками 8 и открыта для обзора часть 9 позвоночника, закрывающая невральные структуры.
Кроме того, до стадии, изображенной на фиг. 1, у части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры, произведено выпиливание части дужек с остистыми отростками позвонков сквозными пропилами по обе стороны от каждого остистого отростка.
Конкретно это осуществлено следующим образом.
У позвонка L3, обозначенного на фиг. 1 позицией 5, выпиливают часть 10 дужки с остистым отростком 11 сквозными пропилами 12 по обе стороны от остистого отростка 11 (на фиг. 1 сквозной пропил 12 виден с одной стороны).
У позвонка L4, обозначенного на фиг. 1 позицией 6, выпиливают часть 13 дужки с остистым отростком 14 сквозными пропилами 15 по обе стороны от остистого отростка 14 (на фиг. 1 сквозной пропил 15 виден с одной стороны).
Таким образом, часть 9 позвоночника, закрывающая невральные структуры, включает соединенные между собой поверху надостистой связкой 16:
3,
• выпиленную из позвонка L обозначенного на фиг. 1 позицией 5, часть 10 дужки с остистым отростком 11 сквозными пропилами 12 по обе стороны от остистого отростка 11 (на фиг. 1 сквозной пропил 12 виден с одной стороны) и
4,
• выпиленную из позвонка L обозначенного на фиг. 1 позицией 6, часть 13 дужки с остистым отростком 14 сквозными пропилами 15 по обе стороны от остистого отростка 14 (на фиг. 1 сквозной пропил 15 виден с одной стороны).
После этого перерезают надостистую связку 16 с одной стороны от части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры. Данный момент операции условно изображен ножницами на фиг. 1.
Затем открывают позвоночный канал 17, в котором расположены невральные структуры позвоночника, путем отворачивания части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры, в противоположную сторону от места перерезания 19 ее надостистой связки 16 до контакта с вышележащими позвонками 20 путем изгиба надостистой связки (фиг. 2). Направление отворачивания части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры, обозначено стрелкой отворота, которой присвоена позиция 18 на фиг. 2.
Далее производят хирургические манипуляции в отношении невральных структур, открыв позвоночный канал 17.
После проведения выше упомянутых хирургических манипуляций просверливают сквозные отверстия, в выпиленной части дужки насквозь, начиная от поверхности среза выпиленной части дужки с выходом отверстия на ее наружную поверхность с противоположной стороны части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры.
Конкретно это осуществлено следующим образом:
3
У позвонка L, обозначенного на фиг. 1 и фиг. 3 позицией 5, просверливают сквозное отверстие 21, в выпиленной части дужки насквозь, начиная от поверхности 22 среза выпиленной части дужки с выходом отверстия 21 на ее наружную поверхность с противоположной стороны 23 части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры (фиг. 3).
4,
У позвонка L обозначенного на фиг. 1 и фиг. 3 позицией 6, просверливают сквозное отверстие 24, в выпиленной части дужки насквозь, начиная от поверхности 25 среза выпиленной части дужки с выходом отверстия 24 на ее наружную поверхность с противоположной стороны 23 части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры (фиг. 3).
Просверливание отверстий может быть осуществлено различным путем. Заявитель считает наиболее предпочтительным следующий прием.
На фиг. 4, на которой отдельно представлена часть 9 позвоночника, закрывающая невральные структуры, показано, как в поверхность срезов 22 и 25 каждой отпиленной части дужки 10 и 13 при помощи шила 26 ставится метка 27 с последующим просверливанием в ней спицей 28 сквозного отверстия 21 или 24 (фиг. 5).
После завершения просверливания отверстий обратно устанавливают часть 9 позвоночника, закрывающую невральные структуры, поворачивая ее в противоположном направлении (фиг. 6). Направление поворачивания части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры, обозначено стрелкой обратного отворота, которой присвоена позиция 29 на фиг. 6.
После вышеприведенной обратной установки части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры, в оставшимися открытыми после обратной установки отверстия 21 и 24 на поверхности каждой дужки с противоположной стороны 23 части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры, вставляют поочередно спицу 30 для просверливания продлений 31 и 32 отверстий в направлении через неотпиленную часть 33 и 34 дужки 10 и 13 в сторону поперечного отростка 35 и 36. На фигурах 7 и 8 продление 31 и 32 отверстий показано пунктирными линиями.
Затем с каждой спицы 30 снимают патрон 37 дрели и надевают на спицу канюлированный винт 38. Ввинчивают канюлированный винт, извлекают спицу и довкручивают отверткой 39 канюлированный винт 38 до полной фиксации (фиг. 9).
3,
4,
Для удобства пояснения способа на фиг. 10, фиг. 11, фиг. 12 изображены аксиальные срезы позвонка, например, позвонка L обозначенного на фиг. 1 позицией 5, или позвонка L обозначенного на фиг. 1 позицией 6, на которых показаны:
установка спицы 28 (фиг. 10), вкручивание винта по спице (фиг. 11) и этап зафиксированного винта.
Заявитель считает необходимым особо обратить внимание экспертизы на то обстоятельство, что обратно установить часть позвоночника, закрывающую невральные структуры, можно различными приемами.
Одним из приемов является обратная почти точная установка, при которой часть позвоночника, закрывающая невральные структуры, установлена в исходное положение, при котором соприкасаются поверхность среза каждой отпиленной части дужки с соответствующей ей поверхностью среза части дужки на позвонке. Данный прием проиллюстрирован выше. Такой прием обратной установки после фиксации делается в тех случаях, когда хирург уверен в полной декомпрессии невральных структур.
Другой прием обратной установки заключается в том, что обратно устанавливают часть позвоночника, закрывающую невральные структуры, в положение, при котором по одну сторону от части позвоночника, закрывающей невральные структуры, поверхность среза отпиленной части дужки соприкасается с соответствующей ей поверхностью среза части дужки на позвонке, а по другую сторону части позвоночника, закрывающей невральные структуры, поверхность среза отпиленной части дужки размещают с зазором и кверху над ней относительно поверхности среза части дужки на позвонке. Прием очевиден и не требует специального пояснения. Такой прием обратной установки позволяет увеличить пространство для невральных структур, тем самым предотвращая развитие необратимого неврологического дефицита.
Еще один прием обратной установки заключается в том, что обратно устанавливают часть позвоночника, закрывающую невральные структуры, в положение, при котором по одну сторону от части позвоночника, закрывающей невральные структуры, поверхность среза отпиленной части дужки соприкасается с соответствующей ей поверхностью среза части дужки на позвонке, а по другую сторону части позвоночника, закрывающей невральные структуры, поверхность среза отпиленной части дужки размещают с зазором и смещением в сторону относительно поверхности среза части дужки на позвонке и фиксируют канюлированным винтом в этом положении. Прием очевиден и не требует специального пояснения. Такой прием наиболее предпочтителен в случае имеющегося сужения позвоночного канала при остеохондрозе позвоночника и необходимости значительного расширения спинно-мозгового канала.
Еще один пример размещения поверхности среза отпиленной части дужки с зазором относительно поверхности среза части дужки на позвонке заключается в том, что обратно устанавливают часть позвоночника, закрывающую невральные структуры, в положение, при котором по одну сторону от части позвоночника, закрывающей невральные структуры, поверхность среза отпиленной части дужки соприкасается с соответствующей ей поверхностью среза части дужки на позвонке, а по другую сторону части позвоночника, закрывающей невральные структуры, поверхность среза отпиленной части дужки размещают с зазором относительно поверхности среза части дужки на позвонке путем размещения в этом зазоре имплантата, и фиксируют канюлированным винтом в этом положении. Прием очевиден и не требует специального пояснения. Такой прием наиболее предпочтителен когда имеется сужение позвоночного канала за счет остеохондроза позвоночника и установка импланта в зазор обеспечивает повышенную стабильность костного единого блока и предотвращает его миграцию в позвоночный канал. При этом, имплантат может представлять собой костный блок, титановый никелид, аллокость, аутокость, репробон (искусственная костная крошка, склеенная в единый компонент) и т.д. Выбор имплантата может зависеть от диагностических критериев костной структуры позвоночника пациента.
Заявитель отмечает, что распиленные поверхности в местах смыкания, по меньшей мере, одного зазора дополнительно поверху могут быть фиксированы при помощи накладных пластинок с прикручиванием их к распиленным ранее частям дужек. Это позволит увеличить степень опорности позвоночника. При этом накладные пластины, предпочтительно, изготавливать из титанового сплава.
Как отмечалось выше, в отношении части позвоночника, закрывающей невральные структуры, содержащей, по меньшей мере, пару расположенных подряд позвонков, возможно различное расположение канюлированных винтов 38 в отверстиях 21 и 24 и соответствующих продлениях 31 и 32 этих отверстий.
На фиг. 13 и фиг. 14 канюлированные винты 38 располагают по одну сторону относительно части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры.
На фиг. 15 и фиг. 16 канюлированные винты 38 располагают последовательно то с одной, то с другой стороны относительно части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры.
Возможны также варианты расположения канюлированных винтов в отношении части позвоночника, закрывающей невральные структуры, содержащей один позвонок.
На фиг. 17 и фиг. 18 показан один вариант расположения канюлированных винтов 38, относительно части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры, содержащей один позвонок. Он характеризуется тем, что канюлированные винты 38 устанавливают с двух сторон перекрещивающимся расположением в отверстиях и продлениях отверстий.
На фиг. 19 и фиг. 20 показан другой вариант расположения канюлированных винтов 38, относительно части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры, содержащей один позвонок. Он характеризуется тем, что канюлированный винт 38 устанавливают с одной стороны от части 9 позвоночника, закрывающей невральные структуры.
Пример проведения операции пациенту с патологией (объемное образование) в поясничном отделе позвоночника (операции можно выполнять и на грудном и на шейном отделах позвоночника).
Данный вариант способа был апробирован в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва.
Больной О. 35 лет госпитализирован в нейрохирургическое отделение в плановом порядке с предварительным диагнозом: внутримозговая опухоль на уровне L2 позвонка. Болевой синдром.
Жалобы у пациента на слабость в нижних конечностях и боль в спине. Нарушений со стороны других органов нет, хронические заболевания отрицает. В неврологическом статусе отмечается парез в ногах до 4 баллов. Функции тазовых органов контролирует.
По результатам рентгенологических методов исследования Рг, КТ, МРТ поясничного отдела позвоночника (ПОП) обнаружено объемное образование в позвоночном канале на уровне второго поясничного позвонка (L2) с грубым компремированием и вовлечением в невральные структуры спинного мозга.
Была выполнена операция по методике, согласно заявленному способу, сущность которой состоит в следующем:
Положение пациента на животе. Разрез кожи по средней линии спины на уровне L1-L3 остистых отростков. Скелетированы L1-L3 дужки позвонков. С помощью краниотома выполнена ламинэктомия L2 с мобилизацией заднего комплекса к остистому отростку L1 позвонка. Твердая мозговая оболочка (ТМОБ) напряжена не пульсирует. Последняя линейно вскрыта на протяжении 3 см. Ликвор обычного цвета и прозрачности. Обнаружена опухоль фиолетового цвета, диаметром до 2 см, свободно располагающаяся между корешками конуса. Имеется входящий корешок фиолетового цвета, теряющейся в опухоли. Опухоль удалена тотально. ТМОБ ушита непрерывно атравматически. Ликвореи нет. Пульсация ТМОБ четкая. Задний комплекс установлен на место и ламина (дужка) фиксирована двумя титановыми канюлированными винтами фирмы МЕДТРОНИК крест на крест. Рана ушита послойно наглухо.
Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Выполнены послеоперационные Рг, Кт и МРТ ПОП. Объем движений в ногах восстановился полностью. Больной выписан через 7 дней после операции на амбулаторное лечение.
На контрольных рентгенологических исследованиях через 3 месяца сужений позвоночного канала не наблюдается. Положение титановых винтов корректное.
В общей сложности в клинике по данному способу оперировано 10 человек на 2019 год с использованием предложенного изобретения. Использование заявленного способа позволило значительно улучшить качество оперативного лечения и реабилитацию больных.
Изобретение позволяет:
• Предотвратить миграции возвращенной в исходное положение части позвоночника, закрывающей невральные структуры;
• Исключить возникновения неплотной фиксации части позвоночника, прикрывающей невральные структуры;
• увеличить пространство между частью позвоночника, прикрывающей невральные структуры, и поверхностью твердой мозговой оболочки спинного мозга;
• почти полностью восстановить опорной функции позвоночника и максимально прочное соединение отпиленных дужек с остальной частью позвонка, причем несущий кортикальный слой кости не нарушается и не повреждается;
• как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном послеоперационном периоде исключить возможность развития неврологических осложнений в результате смещения возвращенной на место части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, при воздействии внешних механических сил в связи с тем, что обеспечивается прочное сращение костных структур;
• Предотвратить возникновение трудностей при необходимости повторного доступа при рецидивах болезни, так как заявленный способ не ведет к формированию крупных рубцево-спаечных процессов и позволяет с легкостью скелетировать костные структуры ранее когда-то оперированной области;
• Снизить степени травматичности и тяжести операции для больного, а также снижение времени для его реабилитации в послеоперационном периоде вследствие того, что при извлечении единым блоком упомянутой части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, не полностью перерезаются ее связи с надостистой связкой, а при установке этой части обратно на место не требуется расширенная фиксация устанавливаемой части по всему ее периметру для обеспечения стабильности;
• Снизить трудоемкость для хирурга проведения операции, поскольку нет необходимости фиксировать часть позвоночника, прикрывающей невральные структуры, по всему периметру;
• Не возникает необходимость отдельного хранения части позвоночника, прикрывающей невральные структуры, на время проведения операции.