Способ формирования петлевой двуствольной илеостомы
METHOD OF FORMING A LOOP DOUBLE-BARRELED ILEOSTOMY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при формировании двуствольной петлевой илеостомы при необходимости отключения пассажа кишечного содержимого по дистальным отделам кишки.
Формирование двуствольной петлевой илеостомы является одной из важных составляющих в спектре оперативных вмешательств при различных доброкачественных и злокачественных заболеваниях толстой кишки, требующих отключения пассажа каловых масс в нижележащие отделы. Формирование петлевой превентивной двуствольной илеостомы используют при низкой передней резекции прямой кишки с формированием колоректального анастомоза, а так же при колпроктэктомии с формированием илеорезервуара для «отключения» участка кишки с анастомозом и созданием ему наилучших условий для правильного и более быстрого заживления, а так же уменьшения последствий несостоятельности анастомоза.
Известен способ формирования двуствольной илеостомы по Catell, когда подвздошную кишку извлекают из брюшной полости через косой разрез в правой подвздошной области и пересекают. Подготовленные концы кишок выводят в разные углы раны - приводящий в нижний, отводящий - в верхний. Выведенные отрезки кишки подшивают к париетальной брюшине, ушивают пространство между ними. Далее накладывают по периметру серозно-мышечно-кожные швы, нитями которых затем подшивают свободный край кишки, выворачивая ее, создавая столбик высотой 3-4 см. [Михайлова Е.В., Петров В.П., Переходов С.Н. Кишечные стомы. Москва: Наука, 2006 г, стр. 35-36.].
Недостатком способа является высокий риск послеоперационных осложнений: ишемия и некроз выведенного участка подвздошной кишки, из которого сформирована стома; при выраженности подкожной жировой клетчатки возможно натяжение швов между кожей и париетальной брюшиной, что может привести к ишемии тканей, прорезыванию швов и развитию инфекции в виде абсцесса или парастомической флегмоны;
Известен способ формирования илеостомы по Торнболлу, принятый за ближайший аналог, когда выбирают петлю подвздошной кишки, проводят марлевую держалку через брыжейку и с ее помощью выводят петлю через циркулярное илеостомическое отверстие на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы приводящий конец был сверху, а отводящий снизу, путем разворота кишки на 180°. Затем по окружности подшивают кишку узловыми швами к коже так, чтобы на дистальном конце петли было 4-5 лигатур, на брыжейке с обеих сторон - по 1-2 на проксимальном конце петли 5-7. Лигатуры не срезают.Поперечным разрезом рассекают кишку на 1/2 -3/4 окружности ближе к отводящему концу петли, выворачивают стенку проксимального колена кишки слизистой наружу и оставленными лигатурами прошивают края разреза стенки кишки через все слои. [Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. / П.В. Воробьев, Г.И. Царьков, Стольный град:, 2002. 115-118 с.].
Недостатками способа является более длительный и технически более сложный этап формирования илеостомы; в отсутствии фиксирующей трубки, проведенной через брыжейку, сохраняется риск прорезывания швов, которые фиксируют стенку кишки к коже, что может повлечь ретракцию стомы в брюшную полость; невозможность закрыть илеостому с формированием илеоилеоанастомоза в 3/4, из-за разворота кишки и формирования эвагината за счет выворачивания слизистой кишки.
Задачи: упрощение формирования и сокращение времени формирования стомы, снижение рисков ретракции стомы в брюшную полость, создание условий для закрытия илеостомы в 3/4, не прибегая к резекции тонкой кишки, уменьшение послеоперационных осложнений и тем самым сокращение сроков и повышение эффективности лечения, сокращение времени медико-социальной реабилитации, трудозатрат медицинского персонала.
Сущностью изобретения является то, что петлю подвздошной кишки выводят избегая разворота на 180°, затем перпендикулярно кишке, в бессосудистой зоне брыжейки вдоль основания петли проводят жесткую гипоаллергенную трубку или пластмассовую палочку для исключения подвижности и риска ретракции кишки в брюшную полость, далее подшивают ее с применением 2-х швов, каждый из которых фиксирует приводящее и отводящее колено кишки между собой и к коже с образованием «шпоры», а после завязывания, вторым этапом, концами этой же нити фиксируется трубка, затем между этими швами кишку дополнительно подшивают к коже с обеих сторон от трубки тремя горизонтальными п-образными швами, для создания дополнительной герметичности между кожной раной и стенкой кишки, а после этого продольным разрезом 2-3 см по противобрыжеечному краю открывают просвет кишки, при этом не выворачивают кишку и не фиксируют края разреза кишки к коже с целью создания условий для формирования анастомоза в 3/4 при последующем закрытии илеостомы.
Технический результат: при формировании превентивной двуствольной илеостомы в связи с отсутствием разворота кишки при выведении петли и со вскрытием просвета кишки в продольном направлении без выворачивания и без фиксации краев разреза кишки происходит сокращение времени выведения и формирования стомы, а так же создание условий для формирования анастомоза в 3/4 при последующем ее закрытии, использование 2-х швов каждый из которых фиксирует приводящее и отводящее колено кишки между собой и к коже с образованием «шпоры», а затем и трубку, использование горизонтальных п-образных швов помогает достичь большей герметичности прилегания между кожной раной и стенкой кишки, тем самым уменьшить количество формируемых швов, что ведет к сокращению времени хирургического вмешательства, а так же снижению процента ранних послеоперационных осложнений и времени медико-социальной реабилитации больного.
Для наглядности приведена таблица сопоставительного анализа результатов апробации способа на 84 пациентах
Для лучшего понимания способ продемонстрирован на: Фиг. 1 - выведение петли подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку с проведенной жесткой гипоаллергенной трубкой,
Фиг. 2, Фиг. 3, Фиг. 4, Фиг. 5, Фиг. 6, Фиг. 7 - этапы фиксации приводящего и отводящего колена между собой и к коже,
Фиг. 8 - Фиксация концами той же нити гипоаллергенной трубки,
Фиг. 9, Фиг. 10, Фиг. 11, Фиг. 12, Фиг. 13 - этапы дополнительного подшивания кишки к коже от трубки до трубки с противоположных сторон тремя горизонтальными п-образными швами,
Фиг. 14 - открытый просвет кишки,
где п. 1 - петля подвздошной кишки,
п. 2 - жесткая гипоаллергенная трубка.
п. 3 - приводящее колено кишки
п. 4 - отводящее колено кишки
п. 5 - фиксации приводящего и отводящего колена между собой и к коже с образованием «шпоры»
п. 6 - фиксация трубки
п. 7 - дополнительные швы фиксирующие кишку к коже
п. 8 - открытый просвет кишки.
Способ осуществляют следующим образом
Через сформированное илеостомическое отверстие выводят выбранную петлю подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку (п.1) на 3-4 см выше уровня кожи, избегая разворота на 180°, затем перпендикулярно кишке, в бессосудистой зоне брыжейки вдоль основания петли проводят жесткую гипоаллергенную трубку (п.2) или пластмассовую палочку для исключения подвижности и риска ретракции кишки в брюшную полость (фиг. 1), далее подшивают ее (Фиг. 2) с применением 2-х швов, каждый из которых фиксирует приводящее (Фиг. 3, п.3) и отводящее колено (Фиг. 4, п.4) кишки между собой и к коже (Фиг. 2, Фиг. 5, Фиг. 6, Фиг. 7) с образованием «шпоры» (Фиг. 7, п.5), а после завязывания, вторым этапом, концами этой же нити фиксируется трубка (Фиг. 8, п. 6), затем между этими швами кишку дополнительно подшивают к коже с обеих сторон от трубки (п.7) тремя горизонтальными п-образными швами (Фиг. 9, Фиг. 10, Фиг. 11, Фиг. 12, Фиг. 13), для создания дополнительной герметичности между кожной раной и стенкой кишки, а после этого продольным разрезом 2-3 см по противобрыжеечному краю открывают просвет кишки (Фиг. 14, п.8), при этом не выворачивают кишку и не фиксируют края разреза кишки к коже с целью создания условий для формирования анастомоза в 3/4 при последующем закрытии илеостомы.
Пример 1
Пациент К., 63 года поступил в клинику с диагнозом Рак нижненеампулярного отдела прямой кишки. 22.10.2018 г больному произведено оперативное вмешательство: Низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией, с формированием сигморектального анастомоза конец в конец и формированием превентивной петлевой внебрюшинной илеостомы. После обработки операционного поля разрезом от мечевидного отростка до лобка длиной до 40,0 см послойно вскрыта брюшная полость. С помощью электрокоагуляции по межфасциалъным пространствам прямая кишка мобилизована до диафрагмы таза по задней поверхности, боковым и, в последнюю очередь, по передней (тотальная мезоректумэктомия). Новообразование занимает просвет нижнеампулярного отдела прямой кишки. Сразу же за нижним полюсом на прямую кишку наложен Г-образный зажим, прямая кишка промыта 1000 мл раствором антисептика. Ниже зажима наложен линейный степлерный сшивающий аппарат. После прошивания и пересечения прямой кишки макропрепарат удален единым блоком. После мобилизации левого изгиба ободочной кишки культя сигмовидной кишки свободно достигает культи прямой кишки. Через конец сигмовидной кишки проведен шток наковальни степлерного циркулярного сшивающего аппарата, укреплен кисетным швом. С помощью ассистента дивульсия анального сфинктера. Через анальное отверстие в прямую кишку введен циркулярный сшивающий аппарат. Шток выдвинут через центр кисетного шва культи прямой кишки. Наковальня присоединена к штоку. Наковальня и головка сведены, скрепочный шов. В результате сформирован сигморектальный анастомоз конец в конец. В правой подвздошной области (на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кишки) у наружного края прямой мышцы живота округлой формы разрезом до 2,5 см в диаметре рассечена кожа и подкожная клетчатка, апоневроз, брюшина. Петля подвздошной кишки через образованное илеостомическое отверстие извлечена в рану на переднюю брюшную стенку на 4 см выше уровня кожи, без разворота на 180°, затем перпендикулярно кишке, в бессосудистой зоне брыжейки вдоль основания петли проводена жесткая гипоаллергенная трубка. Приводящее и отводящее колено подвздошной кишки с обеих сторон прошиты между собой и к коже с образованием шпоры единым швом, который после завязывания, концами нити этого же шва зафиксирована трубка. Кишка дополнительно фиксирована к коже с обеих сторон от трубки тремя горизонтальными п-образными швами. Лапаротомная рана ушита послойно наглухо, апоневроз непрерывным швом. Спирт на кожу. Асептическая повязка. Продольным разрезом 2 см по противобрыжеечному краю вскрыт просвет илеостомы. Установлен калоприемник. Послеоперационный период протекал без осложнений, восстановление перистальтики тонкой кишки и поступление кишечного содержимого через шесть часов после операции, больной активизирован на 2-ой день после операции и свободно передвигался на 5-ый, незначительный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде купирован ненаркотическими анальгетиками и на 8-й день больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. При дальнейшем наблюдении в течение 1,5 месяцев осложнений (эвагинация, ущемление стомы, парастомальная грыжа) со стороны сформированной превентивной двуствольной илеостомы не выявлено. 10.12.2018 оперативное лечение - закрытие петлевой двуствольной илеостомы с формированием анастомоза в 3/4.
Пример 2
Пациентка А., 56 лет поступила в клинику с диагнозом Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. 14.08.2019 г больной выполнено оперативное лечение: Низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией, с формированием сигморектального анастомоза конец в конец и формированием превентивной петлевой внебрюшинной илеостомы.
После обработки операционного поля разрезом от мечевидного отростка до лобка длиной до 30,0 см послойно вскрыта брюшная полость. С помощью электрокоагуляции по межфасциальным пространствам прямая кишка мобилизована до диафрагмы таза по задней поверхности, боковым и по передней (тотальная мезоректумэктомия). Новообразование занимает просвет среднеампулярного отдела прямой кишки. Сразу же за нижним полюсом на прямую кишку наложен Г-образный зажим, прямая кишка промыта 1000 мл раствором антисептика. Ниже зажима наложен линейный степлерный сшивающий аппарат. После прошивания и пересечения прямой кишки макропрепарат удален единым блоком. Без мобилизации левого изгиба ободочной кишки культя сигмовидной кишки свободно достигает культи прямой кишки. Через конец сигмовидной кишки проведен шток наковальни степлерного циркулярного сшивающего аппарата, укреплен кисетным швом. С помощью ассистента дивульсия анального сфинктера. Через анальное отверстие в прямую кишку введен циркулярный сшивающий аппарат. Шток выдвинут через центр кисетного шва культи прямой кишки. Наковальня присоединена к штоку. Наковальня и головка сведены, скрепочный шов. В результате сформирован сигморектальный анастомоз конец в конец. В правой подвздошной области (на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кишки) у наружного края прямой мышцы живота округлой формы разрезом до 2 см в диаметре рассечена кожа и подкожная клетчатка, апоневроз, брюшина. Петля подвздошной кишки через образованное илеостомическое отверстие извлечена в рану на переднюю брюшную стенку на 3 см выше уровня кожи, без разворота на 180°, затем перпендикулярно кишке, в бессосудистой зоне брыжейки вдоль основания петли проведена пластмассовая палочка. Приводящее и отводящее колено подвздошной кишки с обеих сторон прошиты между собой и к коже с образованием шпоры единым швом, который после завязывания, концами нити этого же шва зафиксирована трубка. Кишка дополнительно фиксирована к коже с обеих сторон от трубки тремя горизонтальными п-образными швами. Лапаротомная рана ушита послойно наглухо, апоневроз непрерывным швом. Спирт на кожу. Асептическая повязка. Продольным разрезом 3 см по противобрыжеечному краю вскрыт просвет илеостомы. Установлен калоприемник.
Послеоперациоьшый период протекал без осложнений, восстановление перистальтики тонкой кишки и поступление кишечного содержимого через восемь часов после операции, больная активизирована на 2-ой день после операции и свободно передвигалась на 4-ый, незначительный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде купирован ненаркотическими анальгетиками и на 7-й день пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой. При дальнейшем наблюдении в течение 2 месяцев осложнений (эвагинация, ущемление стомы, парастомальная грыжа) со стороны сформированной превентивной двуствольной илеостомы не выявлено. 16.10.2019 оперативное лечение - закрытие петлевой двуствольной илеостомы с формированием анастомоза в 3/4.