СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИИ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ПОВЫШЕННЫМ УРОВНЕМ АНТИ-PLAR2
METHOD FOR THE TREATMENT OF PRIMARY MEMBRANOUS NEPHROPATHY WITH NEPHROTIC SYNDROME AND AN INCREASED LEVEL OF ANTI-PLAR2

2
2
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для лечения первичной мембранозной нефропатии (ПМН) с повышенным уровнем антител к подоцитарному трансмембранному рецептору секретируемой фосфолипазы А М-типа (анти-PLAR) в сыворотке крови, у которых развился нефротический синдром (НС) в результате тяжелого повреждения висцеральных эпителиальных клеток.
2
2
По современным представлениям ПМН является вариантом гломерулопатии, протекающей с субэпителиальной депозицией иммунных комплексов (ИК) in situ. В состав ИК, главным образом, входят антитела класса IgG4 к подоцитарному трансмембранному рецептору секретируемой фосфолипазы А М-типа (PLAR), также регистрируемые в циркуляции. Возникающие при МН вследствие опосредованного ИК и активацией комплемента изменения структуры подоцитов и гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) в большинстве случаев приводят к развитию выраженной протеинурии и НС. НС - состояние, сопровождающееся резким увеличением риска жизнеугрожающих системных осложнений в результате потери с мочой целого ряда молекул: тромбоэмболических, инфекционных, метаболических. Исходя из представлений о ПМН как патологическом процессе аутоиммунной природы с повреждением висцерального эпителия клубочков и ГБМ, контроль аутоиммунной реакции, направленный на снижение образования аутоантител, предупреждение образования и клиренс ИК, а также индукция ремиссии болезни могут быть достигнуты применением иммуносупрессивной терапии (ИСТ). Критически важным является как можно более быстрое достижение ремиссии и регресса НС.
Известны 3 основных способа ИСТ ПМН, наиболее часто применяемых в соответствие с текущими международными и отечественными рекомендациями: 1) применение циклофосфамида в комбинации со стероидами (ЦФ); 2) применение циклоспорина А в комбинации со стероидами (ЦСА); 3) применение моноклональных антител к CD20 - ритуксимаба (RTX). Во всех известных способах ИСТ применяют на фоне блокаторов компонентов ренин-ангиотензиновой системы (БРАС).
К недостаткам известных способов ИСТ ПМН относится неудовлетворительно низкая частота достижения ремиссий и длительные сроки, необходимые для их достижения. По данным мета-анализа рандомизированных клинических исследований (МА РКИ) частота полных или частичных ремиссий, в среднем, составляет 60% (95% доверительный интервал (ДИ) 46-77%) при применении ЦФ в сроки от 6 до 120 месяцев при более чем 4-кратном увеличении риска прекращения лечения или госпитализации из-за побочных эффектов терапии (относительный риск (ОР) 4,20 (95% ДИ 1,15-15,32) (Chen Y, Schieppati A, Chen X, Cai G, Zamora J, Giuliano GA, Braun N, Pema A. Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 16;2014(10):CD004293. doi: 10.1002/14651858.CD004293.pub3. PMID: 25318831; PMCID: PMC6669245). MA РКИ, касавшийся оценки эффективности RTX при ПМН показал, что частота развития полных или частичных ремиссий через 12 и 24 месяцев составляет 56% (95% ДИ, 0,47-0,65) и 68% (95% ДИ, 0,41-0,87), соответственно (ZouPM, LiH, CaiJF, ChenZJ, LiC, LiXW. Therapy of Rituximab in Idiopathic Membranous Nephropathy with Nephrotic Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Chin Med Sci J. 2018 Mar 30;33(1):9-19. doi: 10.24920/21803. PMID: 29620510; Lu W, Gong S, Li J, Luo H, Wang Y. Efficacy and safety of rituximab in the treatment of membranous nephropathy: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Apr;99(16):e 19804. doi: 10.1097/MD.0000000000019804. PMID: 32311997; PMCID: PMC7440335.)
Кроме того, пациенты с положительным sPLA2R-ab имеют более низкую вероятность развития ремиссии на фоне ИСТ (RR=0,76, 95% CI 0,68-0,86, Р<0,0001; 12=39%) (58% - для RTX, 64% - для другой ИСТ, включая ЦФ и ЦСА).
Частота ремиссий в течение 12 месяцев лечения ЦСА составила 60% и 52%, соответственно (Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, Rovin BH, Lafayette RA, Aslam N, Jefferson JA, Gipson PE, Rizk DV, Sedor JR, Simon JF, McCarthy ET, Brenchley P, Sethi S, Avila-Casado C, Beanlands H, Lieske JC, Philibert D, Li T, Thomas LF, Green DF, Juncos LA, Beara-Lasic L, Blumenthal SS, Sussman AN, Erickson SB, Hladunewich M, Canetta PA, Hebert LA, Leung N, Radhakrishnan J, Reich HN, Parikh SV, Gipson DS, Lee DK, da Costa BR, Jiini P, Cattran DC; MENTOR Investigators. Rituximab or Cyclosporine in the Treatment of Membranous Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jul 4;381(l):36-46. doi: 10.1056/NEJMoa 1814427. PMID:31269364).
Лечение ЦСА не отличалось по эффективности и побочным действиям от лечения ЦФ (Chen Y, Schieppati A, Chen X, Cai G, Zamora J, Giuliano GA, Braun N, Perna A. Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 16;2014(10):CD004293. doi: 10.1002/14651858.CD004293.pub3. PMID: 25318831; PMCID: PMC6669245; Ren S, Wang Y, Xian L, Toyama T, Jardine M, Li G, Perkovic V, Hong D. Comparative effectiveness and tolerance of immunosuppressive treatments for idiopathic membranous nephropathy: A network meta-analysis. PLoS One. 2017 Sep 12;12(9):e0184398. doi: 10.1371/journal.pone.0184398. PMID: 28898290; PMCID: РМС5595305)и RTX (Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, Rovin BH, Lafayette RA, Aslam N, Jefferson JA, Gipson PE, Rizk DV, Sedor JR, Simon JF, McCarthy ET, Brenchley P, Sethi S, Avila-Casado C, Beanlands H, Lieske JC, Philibert D, Li T, Thomas LF, Green DF, Juncos LA, Beara-Lasic L, Blumenthal SS, Sussman AN, Erickson SB, Hladunewich M, Canetta PA, Hebert LA, Leung N, Radhakrishnan J, Reich HN, Parikh SV, Gipson DS, Lee DK, da Costa BR, Jiini P, Cattran DC; MENTOR Investigators. Rituximab or Cyclosporine in the Treatment of Membranous Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jul 4;381(l):36-46. doi: 10.1056/NEJMoa 1814427. PMID:31269364).
В отсутствие существенных различий в эффективности трех рекомендованных протоколов лечения ПМН и, поскольку лечение ЦФ ассоциировано с существенным повышением риска инфекций и миелотоксичности (Liu D, Yang Y, Kuang F, Qing S, Ни B, Yu X. Risk of infection with different immunosuppressive drugs combined with glucocorticoids for the treatment of idiopathic membranous nephropathy: A pairwise and network meta-analysis. Int Immunopharmacol. 2019 May;70:354-361. doi: 10.1016/j.intimp.2019.03.002. Epub 2019 Mar 7. PMID: 30852290; Zheng Q, Yang H, Liu W, Sun W, Zhao Q, Zhang X, Jin H, Sun L. Comparative efficacy of 13 immunosuppressive agents for idiopathic membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2019 Sep 1 l;9(9):e030919. doi: 10.1136/bmjopen-2019-030919. PMID: 31511292; PMCID: PMC6738938), в качестве ближайших аналогов были выбраны два способа лечения ПМН, направленных на достижение ремиссий ПМН, - с применением RTX и ЦСА.
Техническим результатом изобретения является достижение быстрой индукции ремиссии, что позволяет предупредить жизнеугрожающие осложнения выраженной потери плазменных протеинов с мочой, снижение лекарственной нагрузки, риска побочных действий препаратов и расходов на лечение.
Указанный технический результат достигается в способе лечения ПМН с повышенным уровнем анти-PLA2R антител в сыворотке крови, включающем иммуносупрессивную терапию на фоне блокаторов компонентов ренин-ангиотензиновой системы, в котором в качестве иммуносупрессивной терапии используют ритуксимаб, стероиды и цикрофосфамид, каждый из который применяют в низких дозах, причем ритуксимаб - внутривенно в дозе 375 мг/м однократно в первый день и повторно в той же дозе через 4 недели и/или через 12 месяцев, если уровень CD 19 клеток >1%, метилпреднизолон - 500 мг однократно внутривенно в первый день, преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела, но не >60 мг со второго по седьмой дни, преднизолон внутрь 40 мг - с восьмого по четырнадцатый дни, преднизолон внутрь 20 мг - с пятнадцатого по двадцать первый дни, преднизолон внутрь 10 мг - с двадцать второго по двадцать восьмой дни, преднизолон внутрь 5 мг, начиная с дня 28, длительно - в течение 24 месяцев, цикрофосфамид - внутривенное введение в дозе 7,5 мг/кг 4 раза - неделя 1, неделя 3, неделя 4, неделя 7.
Разработка протокола лечения ПМН основана на принципе синнергизма коррекции аутоиммунитета при многоцелевом лекарственном воздействии тремя иммуносупрессивными препаратами - RTX, стероидами и ЦФ, каждый из который применен в более низких, в сравнении с ближайшими аналогами, кумулятивных дозах. Предполагаемые механизмы действия такого способа лечения заключаются в деплеции В-клеток и снижении пула анти- PLAR2 продуцирующих клеток; снижения числа и активности активированных (пролиферирующих) Т- и В-лимфоцитов; контроле Th-опосредованного гуморального/клеточного иммунного ответа.
2
2
2
2
2
Для подтверждения эффективности заявляемого способа лечения ПМН проведено открытое проспективное сравнительное исследование у 41 пациента. У всех пациентов, включенных в исследование с морфологически подтвержденным диагнозом ПМН, был повышенный уровень aнти-PLAR антител в циркуляции и НС.10 пациентов получили лечение в соответствие с описанным способом лечения (Группа 1). Две контрольные группы включали: 11 пациентов, подвергнутых терапии RTX (4 - монотерапия RTX, 7 - RTX в комбинации со стероидами или ЦСА - группа 2) и 20 пациентов - на терапии ЦСА (Группа 3). В группе 2 RTX назначали аналогично протоколу для группы 1, а ЦСА - аналогично протоколу для группы 3 (в комбинации с низкодозными стероидами (преднизолон 10 мг/сутки)). С целью индукции ремиссии в группе 3 ЦСА в комбинации с низкодозными стероидами (преднизолон 10 мг/сутки) назначали в начальной дозе 3,5 мг/кг/сутки (разделяя на 2 приема, каждые 12 часов), затем корректируя по уровню концентрации препарата в крови в течение 6 месяцев; при достижении ремиссии дозу снижали до поддерживающей 1,5-2,0 мг/кг/сутки (целевая СО 70-120 нг/мл) до отмены при достижении ремиссии или очевидности ее отсутствия через 8 месяцев после начала лечения. При применении разных способов лечения регистрировали и анализировали динамику анти-PLAR антител, суточной протеинурии (СП) - основного клинического индекса активности ПМН, а также развитие ремиссии болезни и время до ее развития от начала терапии. Титр антител класса IgG к рецептору фосфолипазы А (анти-PbAR AT) определяли в разведениях сыворотки крови методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием клеточной линии, трансфицированной геном PLAR человека, производства EuroimmunAG (Германия) и технологии ВЮСН1Р (норма <1:10). Полную ремиссию (ПР) определяли при снижении СП<0,5 г; частичную (ЧР) - при снижении протеинурии на 50% от исходного уровня при условии регресса НС. Регистрировали серьезные побочные эффекты терапии в соответствии с принципами надлежащей клинической практики.
2
В зависимости от типа переменной и характера распределения для описательной статистики использовали частоты (доли, проценты), средние величины и их стандартные отклонения (±SD), медианы и интерквартильный размах (25%; 75%) или 95%-доверительные интервалы (95%-ДИ). Межгрупповые различия оценивали при помощи Т-критерия Стьюдента, U-теста Манна-Уитни, χ-критерия Пирсона. Достоверными считали различия при значении р<0,05.
В результате исследования были получены следующие результаты:
2
Группы 1-3 достоверно не отличались по возрасту, суточной протеинурии (СП) до начала лечения. В группе ЦСА был несколько ниже уровень анти-PLAR антител в циркуляции (табл. 1).
2
Лечение ПМН заявленным способом (группа 1) привело к достижению ремиссий в раннем периоде у 100% (90% - ЧР, 10% - ПР). В группах сравнения также произошло существенное снижение протеинурии (абсолютное и относительное), а у большинства пациентов каждой группы были достигнуты ремиссии ПМН (полные или частичные) без достоверных межгрупповых различий по частоте ПР/ЧР, степени снижения СП. Период времени после начала лечения и до достижения ремиссии был достоверно меньше у пациентов, получивших лечение ПМН заявленным способом (группа 1), чем в группах сравнения, получавших лечение в соответствии с выбранными ближайшими аналогами (группы 2 и 3). Во всех группах наблюдали значительное снижение aнти-PLAR антител в циркуляции, которые были более выражено в группах 1 и 2 (получавших RTX). В группе 1, но не в группе 2, эти различия были достоверны в сравнении с пациентами, получившими ЦСА (группа 3). В отдаленном периоде у всех пациентов группы лечения ПМН заявленным способом сохранялась ремиссия, а у 60% из них произошло дальнейшее снижение СП с развитием ПР без достоверных различий с группами сравнения (табл.). Ни в одной группе не было выявлено серьезных побочных эффектов проводимой терапии.
В целом, полученные данные показали преимущества предлагаемого способа лечения для скорости индукции ремиссии (в сравнении с ЦСА и RTX) и выраженности иммунологического ответа (в сравнении с ЦСА).
Таким образом, техническим результатом использования заявляемого способа лечения ПМН с повышенным уровнем анти-PLAR2 является значительное сокращение сроков достижения ремиссии нефротического синдрома, что позволяет предупреждать развитие жизнеугрожающих осложнений и улучшать прогноз болезни.
Основным отличием заявляемого способа от ближайших аналогов является использование ранее не применявшейся для индукции ремиссии ПМН комбинации трех различных иммуносупрессивных препаратов с разными механизмами действия, назначаемых в низких кумулятивных дозах, что при высокой эффективности способа позволяет снизить лекарственную нагрузку, побочные действия препаратов и расходы на лечение.
Основное преимущество заявляемого способа по сравнению с ближайшими аналогами (лечение RTX и ЦСА заключается в высокой эффективности индукции ремиссии ПМН, что позволяет в несколько раз сокращать сроки ее достижения и предотвращать развитие фатальных и нефатальных осложнений НС.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Лечение ПМН с НС и повышенным уровнем анти-PLAR2 в сыворотке крови осуществляют в соответствии с описанным выше протоколом.
1. RTX: внутривенное введение RTX в дозе 375 мг/м однократно (день 1); повторное введение в той же дозе через 4 недели и/или через 12 месяцев, если уровень CD 19 клеток >1%;
2. Стероиды: введение метилпреднизолона 500 мг однократно внутривенно (день 1); преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела, но не >60 мг (день 2 - день 7); преднизолон внутрь 40 мг (день 8 - день 14); преднизолон внутрь 20 мг (день 15 - день 21); преднизолон внутрь 10 мг (день 22 -день 28); преднизолон внутрь 5 мг (начиная с дня 28, длительно - в течение 24 месяцев);
3. ЦФ: внутривенное введение в дозе 7,5 мг/кг 4 раза (неделя 1 - неделя 3 - неделя 5 - неделя 7).
Сущность способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1. Пациент Ф., 74 лет, с первичной мембранозной нефропатией (с титром антител к рецептору фосфолипазы А2 1:80), дебютом заболевания в январе 2015 года в виде развернутого нефротического синдрома с прибавкой веса 20 кг за счет отеков на фоне суточной потери белка 30,8 г. До 2020 г. на фоне БРАС получал иммуносупрессивную терапию (ИСТ) глюкокортикостероидами (ГКС) в сочетании с циклоспорином (ЦСА) без значимого эффекта, нефротический синдром не регрессировал. Сохранялись высокая СП 12-29 г и иммунологическая активность (титр антител к рецептору фосфолипазы А2 1:80-1:320) с развитием осложнений НС (рецидивирующими инфекциями респираторного тракта, ухудшением сердечной деятельности, дислипидемией (уровень общего холестерина до 8,5 ммоль/л), тромбозом вен нижних конечностей). В июле 2017 года лечение осложнилась тяжелой инфекцией (SIRS со вторичным ДВС), то потребовало отмены ЦСА. Лечение ЦФ в комбинации со стероидами было противопоказано из-за рисков инфекционных осложнений, поэтому пациент получал только симптоматическую терапию и БРАС.
2
2
В феврале 2020 года на фоне суточной потери белка 20,2 г, выраженных отеков и повышения креатинина крови до 0,142 ммоль/л проведена терапия в соответствии с заявляемым способом: пульс-терапия метилпреднизолоном однократно в дозе 500 мг с последующим переходом на пероральный прием в дозе 60 мг и еженедельным снижением по 10 мг/сутки до поддерживающей, ритуксимаб однократно в дозе 375 мг/м, циклофосфамид внутривенно в дозе 7,5 мг/кг 4 раза. На этом фоне к августу 2020 года достигнута частичная ремиссия в виде регресса НС и отеков, проявлений сердечной недостаточности, снижения уровня общего холестерина до 5,5 ммоль/л (суточная потеря белка 3,46 г/м, альбумин 33,4 г/л) снижение креатинина до 0,095 ммоль/л и титра антител к рецептору фосфолипазы А2 до 1:10. Инфекции дыхательной системы не рецидивировали.
2
2
Пример 2. Пациент П., 40 лет, диагноз первичной мембранозной нефропатии с высокой иммунологической активностью в дебюте заболевания (титр антител к рецептору фосфолипазы А2 1:160) и клинической картиной нефротического синдрома с суточной потерей белка 21,8 г был поставлен в марте 2018 года. В качестве лечения первой линии была проведена; иммуносупрессивная терапия в соответствии с заявляемым способом: пульс-терапия метилпреднизолоном однократно в дозе 500 мг с последующим переходом на пероральный прием в дозе 60 мг и еженедельным снижением по 10 мг/сутки до поддерживающей, ритуксимаб двукратно в дозе 375 мг/м(день 1 и день 28), циклофосфамид внутривенно в дозе 7,5 мг/кг 4 раза. Через полгода от начала иммуносупрессивной терапии, к сентябрю 2018 года, достигнута полная иммунологическая ремиссия (отрицательный титр антител к рецептору фосфолипазы А2) и частичная клиническая ремиссия в виде регресса НС (СП 3,4 г/1,73 м). В декабре 2018 (через 9 месяцев от начала терапии) достигнута полная клиническая ремиссия (СП 0,3 г) на фоне сохраняющейся иммунологической ремиссии. Инфекционных, тромбоэмболических осложнений, нарушения толерантности к глюкозе при проведении терапии зарегистрировано не было, общий холестерин со снижением (8,65-6,8 ммоль/л). Функция почек без ухудшения.
Пример 3. Пациентка Т., 62 лет, с первичной мембранозной нефропатией с высокой иммунологической активностью в дебюте заболевания (титр антител к рецептору фосфолипазы А2 1:320), нефротическим синдромом с суточной потерей белка 11,2 г без эффекта от 6-месячной терапии БРАС. В июне 2018 года, получила ИСТ в соответствии с заявляемым способом: пульс-терапия метилпреднизолоном однократно в дозе 500 мг с последующим переходом на пероральный прием в дозе 60 мг и еженедельным снижением по 10 мг/сутки до поддерживающей, ритуксимаб однократно в дозе 375 мг/м (день 1), циклофосфамид внутривенно в дозе 7,5 мг/кг 4 раза. В октябре 2018 года (через 3,5 месяца) зарегистрирована иммунологическая ремиссия (отрицательный титр антител к рецептору фосфолипазы А2) и частичная клиническая ремиссия (СПБ 2,1 г) с регрессом НС. В апреле 2019 года (через 10 месяцев) зарегистрирована полная клиническая ремиссия (СПБ 0 г) при сохраняющейся иммунологической ремиссии. На фоне проведенной инфекционных, тромбоэмболических осложнений, дислипидемии, нарушения толерантности к глюкозе зарегистрировано не было. Функция почек стабильно нормальная.
Заявляемый способ обеспечивает значительное сокращение сроков достижения ремиссии нефротического синдрома, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений, минимизирует лекарственные нагрузки, побочные действия препаратов и расходы на лечение.