Способ хирургического лечения кисты холедоха у детей
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF COMMON BILE DUCT CYSTS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано при малоинвазивном хирургическом лечении при всех вариантах кисты холедоха от веретеновидной до тотального расширения наружных и внутренних желчных ходов с наличием разнообразных форм аномального панкреато-билиарного соустья у детей всех возрастов, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, включая новорожденных и недоношенных детей.
Киста холедоха (или мальформация холедоха) представляет собой врожденное расширение желчевыводящих путей, как внепеченочных, так и внутрипеченочных, сопровождающееся периодическими признаками обструкции желчевыводящих путей.
До настоящего времени в литературе продолжается дискуссия касательно техники хирургического лечения детей с подобной патологией. Подходы следующие: некоторые авторы предлагают радикальное иссечение наружных желчных путей, вовлеченных в мальформацию, и выполнение билиодигестивного анастомоза с использованием «открытой» хирургии, более века зарекомендовавшей свою эффективность [Stringer MD. Laparoscopic management of choledochal cysts: is a keyhole view missing the big picture? PediatrSurgInt. 2017; 33:651-655, https://doi.org/10.1007/s00383-017-4089-0.].
Как альтернатива выступает полное замещение открытой хирургии минимальноинвазивными (MIS) лапароскопическими методами, в том числе роботической хирургией [Alizai NK, Dawrant MJ, Najmaldin AS. Robot-assisted resection of choledochal cysts and hepaticojejunostomy in children. PediatrSurglnt. 2014; 30:291-294, https://doi.org/10.1007/s00383-013-3459-5].
Но в настоящее время, лапароскопия и робот-ассистированная хирургия обладают рядом недостатков, а именно: 1) длительное время операции, 2) создание карбоксиперитонеума и увеличение внутрибрюшного давления, что неприемлемо у ребенка находящегося в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, особенно у новорожденных и недоношенных детей, 3) не все хирургические центры обладают необходимым инструментарием для выполнения лапароскопического и робот-ассистированного вмешательства, 4) при сложных вариантах порока приоритет остается за открытой операцией [Yeung F, Chung РН, Wong KK, Tam PK. Biliary-enteric reconstruction with hepaticoduodenostomy following laparoscopic excision of choledochal cyst is associated with better postoperative outcomes: a single-centre experience., Pediatr Surg Int. 2015; 31:149-53. https://doi.org/10.1007/s00383-014-3648-x].
Некоторые авторы сообщили о значительных послеоперационных осложнениях после лапароскопических операций при кисте холедоха [Margonis GA, Spolverato G, Kim Y, et al. Minimally invasive resection of choledochal cyst: a feasible and safe surgical option. J Gastrointest Surg. 2015: 19:858-865. https://doi.org/10.1007/sll605-014-2722-vl.
При лапароскопической хирургии более вероятно не радикальное удаление кисты холедоха, чем при открытом вмешательстве. Результаты операций при кисте холедоха у детей не проявятся в полной мере даже в течение десятилетий. Стриктура анастомоза может развиваться через 10 и более лет после операции [Saing Н, Han Н, Chan K, et al. Early and late results of excision of choledochal cysts. J. Pediatr Surg. 1997; 32:1563-1566. https://doi.org/10.1016/s0022-3468(97)90453-x], так же как и позднее злокачественное перерождение [Ohashi Т, Wakai Т, Kubota М et al. Risk of subsequent biliary malignancy in patients undergoing cyst excision for congenital choledochal cysts. J. Gastroenterol Hepatol. 2013; 28:243-247. https://doi.Org/10.1111/j.l440-1746.2012.07260.x].
Для доступа к желчным протокам описано много вариантов: косой разрез по Кохеру, по С.П. Федорову, углообразный разрез по Рио-Бранко, Черни, волнообразный разрез по Керу, Бивену, торакоабдоминальный разрез по Райфершайду, Ф.Г. Углову, Кунео, Киршнеру, доступ типа «мерседесес».
Однако эти доступы довольно травматичны для применения в педиатрической практике, особенно у новорожденных малышей в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Травматичность самого доступа может стать фатальной для этих детей. У пациентов подросткового возраста немаловажным аспектом является косметический результат.
Известен способ оперативного лечение желчнокаменной болезни с применением трансректального минидоступа, производимого в правом подреберье. При этом все слои брюшной стенки рассекаются вертикально вниз от реберной дуги, на уровне средней трети прямой мышцы, волокна которой разводятся тупым путем (Прудков М.И. "Минилапаротомия и "открытая" лапароскопия в лечении больных желчнокаменной болезнью." // Хирургия, 1997, 1. С. 32-35.).
Недостатки данного способа: затруднено выполнение операций у детей т.к. имеет место не удовлетворительный косметический результат, общий печеночный проток находится в стороне от разреза, операционное поле сужено за счет продольного разреза, при трансректальном доступе разведение волокон прямой мышцы сопровождается повреждением нервов, идущих в поперечном направлении к волокнам мышцы. Это приводит к атрофии медиальной части прямой мышцы, что не приемлемо у детей.
Известен способ выполнения минидоступа при операциях на желчевыводящих путях у взрослых пациентов (RU 2188584, С2). Недостатками доступа являются: применение во взрослой практике, у детей до года не бывает ретрокостального расположения печени, поэтому данный способ не может являться универсальным в педиатрической практике.
Известен способ переменного минилапаротомного косметического доступа к органам брюшной полости у взрослых пациентов (RU 2318453, С1). При этом разрез кожи и подкожной клетчатки производят в поперечном к средней линии направлении, точно вдоль линий натяжения кожи Лангера в этой зоне. Далее меняют направление разреза на продольное и рассекают апоневроз, прямую мышцу живота, задний листок влагалища прямой мышцы и брюшину продольно. Послойно ушивают рану с наложением непрерывного внутрикожного косметического шва.
Недостатками способа являются: применение способа у взрослых пациентов; нет градации размера разреза по возрастам в педиатрической практике; уменьшение зоны оперативного вмешательства за счет продольного рассечения апоневроза, прямой мышцы живота, заднего листка прямой мышцы живота, как и при трансректальном доступе. Кроме того, разведение волокон прямой мышцы сопровождается повреждением нервов, идущих в поперечном направлении к волокнам мышцы. Это приводит к атрофии медиальной части прямой мышцы, что не приемлемо у детей.
Известен поперечный разрез в правом подреберье (Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста. Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. М., «Медицина», 1977, ст. 443). Разрез начинают у наружного края правой прямой мышцы, на 1 см ниже реберной дуги и ведут в поперечно-латеральном направлении. Длина разреза - 4,5-5 см. Мелкие кровоточащие сосуды берут на зажимы и перевязывают. Мышечную фасцию рассекают. Наружную и внутреннюю косую мышцы последовательно тупо разделяют по ходу волокон анатомическими пинцетами или браншами зажимов. Брюшину берут на два зажима, брюшную полость вскрывают между ними. Недостатками способа являются сужение операционного поля по краям разреза за счет продольного рассечения мышц.
У малышей до года для оптимального доступа к печени необходимо производить разрез, отступя более чем на 1 см ниже реберной дуги, т.к. печень у детей младше 3-х лет располагается на 1,5-2,0 см ниже реберной дуги (Пропедевтика детских болезней / Под ред. Геппе Н.А., Подчернявой Н.С.: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 464 с: ил. ст. 277.) и будет дополнительно сужать операционное поле.
При пересечении сосудов и нервов в продольном направлении есть угроза развития атрофии прямой мышцы живота. Кроме того, отсутствует градации разреза по возрастам.
Известен способ хирургического лечения кист холедоха у детей, предполагающий лапаротомию, радикальную резекцию кисты холедоха формирование гепатикоеюноанастомоза с проведенной через брыжейку поперечной ободочной кишки петлей тонкой кишки, отключенной по Ру [Stringer MD. Wide hilar hepaticojejunostomy: the optimum method of reconstruction after choledochal cyst excision. PediatrSurglnt. 2007; 23:529-532. https://doi.org/l 0.1007/s00383-007-l 929-3].
Главным недостатком способа является травматичность лапаротомии, как у новорожденных, так и у детей старшего возраста.
В качестве прототипа нами выбран способ оперативного лечение кист холедоха у детей с применением трансректального минидоступа, производимого в правом подреберье, который предполагает радикальную резекцию кисты холедоха, наложение гепатикоеюноанастомоза. При выполнении минидоступа все слои брюшной стенки рассекаются вертикально вниз от реберной дуги, на уровне средней трети прямой мышцы, волокна которой разводятся тупым путем (Китай, 2020 год, Xiaolong Xie и др., «Comparison of pediatric choledochal cyst excisions with open procedures, laparoscopic procedures and robot-assisted procedures: a retrospective study», doi.org/10.1007/s00464-020-07560-1).
Недостатки данного способа: затруднено выполнение операций у детей т.к. имеет место не удовлетворительный косметический результат, общий печеночный проток находится в стороне от разреза, операционное поле сужено за счет продольного разреза, создаются условия для нерадикального иссечения кисты холедоха. При наложении гепатикоеюноанастомоза возникают технические сложности, что может повлиять на герметичность анастомоза и развитие послеоперационных осложнений. При трансректальном доступе разведение волокон прямой мышцы сопровождается повреждением нервов, идущих в поперечном направлении к волокнам мышцы. Это приводит к атрофии медиальной части прямой мышцы, что не приемлемо у детей.
Нами поставлена задача - разработать минимально инвазивный способ, позволяющий выполнять радикальную резекцию кисты холедоха и реконструкцию наружных желчевыводящих путей у детей, в том числе у новорожденных, который позволяет проводить операцию по всем стандартам открытой хирургии с использованием индивидуальной оптической системы и налобного осветителя с максимальной интенсивностью освещения для высокой детализации желчных ходов.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в
- одновременном уменьшении травматичности оперативного вмешательства, уменьшении времени оперативного вмешательства, снижении послеоперационного обезболивания наркотическими анальгетиками у детей, с одной стороны, и обеспечении лучшего обзора зоны вмешательства, профилактике осложнений, обусловленных повреждением сосудистых структур, нервов, Вирсунгова протока, ткани поджелудочной железы, послеоперационного панкреатита с другой стороны за счет использования оригинальной правосторонней поперечной минилапаротомии с дифференцированным (персонализированным) выбором места выполнения кожного разреза и его длины с учетом возрастных особенностей топографии печени, внепеченочных желчных путей ребенка, в том числе новорожденного, при оперативном лечении кист холедоха;
- обеспечении технической возможности выполнения радикальной резекции кисты с реконструкцией желчевыводящих путей при всех вариантах кисты холедоха от веретеновидной до тотального расширения наружных и внутренних желчных ходов с наличием разнообразных форм аномального панкреато-билиарного соустья у детей всех возрастов, в том числе находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, включая новорожденных и недоношенных детей за счет достижения оптимальной визуализации операционного поля;
- профилактике послеоперационных осложнений, обусловленных несостоятельностью гепатикоеюноанастомоза, за счет исключения технических сложностей при его формировании путем обеспечения свободного манипулирования в зоне вмешательства в результате сохранения достаточной «ширины» операционного поля;
- предупреждении атрофии прямой мышцы живота за счет исключения повреждения нервов, идущих в поперечном направлении к волокнам данной мышцы при выполнении минилапаротомии;
- достижении хорошего косметического результата в зоне послеоперационного рубца.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При хирургическом лечении кисты холедоха у детей выполняют минилапаротомию в области правого подреберья, радикальную резекцию кисты холедоха, реконструкцию желчных протоков с наложением гепатикоеюноанастомоза путем соединения общего печеночного протока с отключенной по Ру петлей тонкой кишки по типу конец в бок, послойное ушивание раны передней брюшной стенки.
Минилапаротомию осуществляют следующим образом. Выполняют поперечный по отношению к срединной линии тела разрез кожи в области правого подреберья с учетом возраста ребенка. У новорожденных детей кожный разрез начинают от точки на 1 см латеральнее срединной линии тела и на 2 см ниже реберной дуги, а его длина составляет 3-4 см. У детей до 1,5 лет включительно кожный разрез начинают от точки на 1,5 см латеральнее срединной линии тела и на 2,5 см ниже реберной дуги, а его длина составляет 4,5-5 см. У детей старше 1,5 лет до 3 лет включительно кожный разрез начинают от точки на 2 см латеральнее срединной линии тела и на 3 см ниже реберной дуги, а его длина составляет 5,5-6 см. У детей старше 3 лет до 7 лет включительно кожный разрез начинают от точки на 2,5 см латеральнее срединной линии тела и на 3,5 см ниже реберной дуги, а его длина составляет 6,5-7 см. У детей старше 7 лет до 18 лет включительно кожный разрез начинают от точки на 3 см латеральнее срединной линии тела и на 4 см ниже реберной дуги, а его длина составляет 7,5-8 см.
Затем в поперечном по отношению к срединной линии тела направлении, по меньшей мере, в пределах кожного разреза последовательно рассекают подкожную жировую клетчатку, апоневроз, латеральную часть прямой мышцы живота, наружную и внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, задний листок влагалища прямой мышцы живота и брюшину. После чего отводят кверху реберную дугу.
Отключенную по Ру петлю тонкой кишки формируют с учетом возраста ребенка.
У новорожденных и детей до 1,5 лет включительно выкраивают отключенную по Ру петлю тонкой кишки на расстоянии 20-25 см от связки Трейца; у детей старше 1,5 лет до 3 лет включительно - на расстоянии 26-39 см от связки Трейца; у детей старше 3 лет до 7 лет включительно - на расстоянии 40-49 см от связки Трейца, а у детей старше 7 лет до 18 лет - на расстоянии 50 см от связки Трейца.
Гепатикоеюноанастомоз может быть наложен нитью из полидиоксанона 4/0-6/0 на колющей игле непрерывным швом.
Перед наложением гепатикоеюноанастомоза может быть рассечен общий печеночный проток в продольном направлении, увеличивая диаметр анастомозируемого с кишкой конца общего печеночного протока.
Способ осуществляется следующим образом.
В предоперационном и послеоперационном периодах всем пациентам проводят комплексное обследование, включавшие лабораторную и инструментальную диагностику (УЗИ гепатобилиарной системы, МРХПГ, КТ ОБП с внутривенным контрастированием, ФЭГДС). При кисте холедоха в качестве основного метода диагностики, позволяющего определить ее тип, целесообразно использовать УЗИ органов брюшной полости по диагностической точности (100% чувствительность при 100% специфичности в нашем исследовании) стоящей наравне с «золотым стандартом» в диагностике кист холедоха - МРХПГ, при этом выигрывающей за счет своей доступности и скрининговом охвате практически всех категорий пациентов, от антенатальной диагностики до взрослых больных.
Показанием к операции служило наличие выявленного по УЗИ плода антенатально (до рождения) или постнатально по УЗИ органов брюшной полости кистозного образования в воротах печени, клиническая картина механической желтухи, пальпируемое объемного образование в правом верхнем квадранте живота, перфорации кисты холедоха, Ультразвуковые данные (и данных других методов визуализации) кисты холедоха с бессимптомным течением.
У детей выполняют минилапаротомию в области правого подреберья, радикальную резекцию кисты холедоха, реконструкцию желчных протоков с наложением гепатикоеюноанастомоза путем соединения общего печеночного протока с отключенной по Ру петлей тонкой кишки по типу конец в бок, послойное ушивание раны передней брюшной стенки.
Минилапаротомию осуществляют следующим образом. Выполняют поперечный по отношению к срединной линии тела разрез кожи в области правого подреберья с учетом возраста ребенка. У новорожденных детей кожный разрез начинают от точки на 1 см латеральнее срединной линии тела и на 2 см ниже реберной дуги, а его длина составляет 3-4 см. У детей до 1,5 лет включительно кожный разрез начинают от точки на 1,5 см латеральнее срединной линии тела и на 2,5 см ниже реберной дуги, а его длина составляет 4,5-5 см. У детей старше 1,5 лет до 3 лет включительно кожный разрез начинают от точки на 2 см латеральнее срединной линии тела и на 3 см ниже реберной дуги, а его длина составляет 5,5-6 см. У детей старше 3 лет до 7 лет включительно кожный разрез начинают от точки на 2,5 см латеральнее срединной линии тела и на 3,5 см ниже реберной дуги, а его длина составляет 6,5-7 см. У детей старше 7 лет до 18 лет включительно кожный разрез начинают от точки на 3 см латеральнее срединной линии тела и на 4 см ниже реберной дуги, а его длина составляет 7,5-8 см.
Затем в поперечном по отношению к срединной линии тела направлении, по меньшей мере, в пределах кожного разреза последовательно рассекают подкожную жировую клетчатку, апоневроз, латеральную часть прямой мышцы живота, наружную и внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, задний листок влагалища прямой мышцы живота и брюшину. После чего отводят кверху реберную дугу.
Разрез кожи выполняют скальпелем, далее подлежащие ткани рассекают при помощи электроножа. Обычно пересекают латеральные 2/3 правой прямой мышцы живота. Рассечение мягких тканей может быть увеличено, не ограничиваясь пределами кожного разреза, заходя до 0,5 см за конец кожного разреза с каждой стороны.
Далее, с использованием налобных бинокулярных луп и налобного осветителя, например Designs for Vision (США) с максимальной интенсивностью освещения для высокой детализации желчных ходов, выполняют радикальную резекцию кисты холедоха, реконструкцию наружных желчных ходов с формированием отключенной петли тонкой кишки по способу Ру.
Главный принцип радикальности (радикальной резекции кисты) - иссечение кисты холедоха, начиная от интрамуральной части холедоха дистально, и пересечение общего печеночного протока на уровне слияния правого и левого печеночного протока.
Перед наложением билиодигестивного анастомоза, общий печеночный проток рассекают в продольном направлении для увеличения диаметра гепатикоеюноанастомоза, что является профилактикой стриктуры анастомоза.
При формировании петли по Ру, выкраивают участок тонкой кишки на расстоянии от 20 до 50 см от связки Трейца.
Возрастзависимое формирование петли по Ру является физиологическим аспектом. Слишком короткая петля по Ру (менее 20 см) является предиктором рецидивирующих холангитов и холангиолитиаза, а слишком длинная петля (более 50 см) - выключает из пищеварения значительный отдел тонкой кишки и может способствовать синдрому мальдигестии и синдрому короткой кишки.
Отключенную по Ру петлю тонкой кишки формируют с учетом возраста ребенка.
У новорожденных и детей до 1,5 лет включительно выкраивают отключенную по Ру петлю тонкой кишки на расстоянии 20-25 см от связки Трейца; у детей старше 1,5 лет до 3 лет включительно - на расстоянии 26-39 см от связки Трейца; у детей старше 3 лет до 7 лет включительно - на расстоянии 40-49 см от связки Трейца, а у детей старше 7 лет до 18 лет - на расстоянии 50 см от связки Трейца.
Анастомоз накладывают конец общего печеночного протока-в-бок петли Ру монофиламентным синтетическим рассасывающимся шовным материалом нитью PDS II (Полидиоксанон) 4/0-6/0 на колющей игле непрерывным швом.
Преимуществом применения непрерывного шва при наложении билиодигестивного анастомоза является высокая его герметичность, уменьшение риска послеоперационной билиореи и длительности стояния страховочного дренажа.
Дистальную часть холедоха не ушивают.
После окончания реконструкции желчных ходов прямую мышцу живота, (передние порции) наружную и внутреннюю косые мышцы живота и поперечную мышцу живота, задний листок влагалища прямой мышцы и брюшину ушивают непрерывным швом в один слой. Затем ушивают подкожно-жировую клетчатку непрерывным швом в один ряд, далее формируем непрерывный внутрикожный косметический шов.
Приводим клинический пример осуществления изобретения.
Клинический пример.
Мальчик А., 5 месяцев. Анамнез: ребенок от 2-й беременности, протекавшей без патологии, роды своевременные, самостоятельные. Вес при рождении 3400,0 г, рост 50 см, оценка по шкале по Апгар 8/9 баллов. При осмотре живот мягкий безболезненный, не увеличен в объеме, симметричен. Симптом «пальпируемой опухоли» отрицательный. В биохимическом анализе крови все показатели соответствовали возрастной норме.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: видимые фрагменты внутрипеченочных протоков не дилатированы, стенки их не изменены. Очаговых изменений в паренхиме печени не выявлено. В воротах печени определяется кистозная структура диаметром 12 мм, протяженностью до 22 мм, распространяющаяся вплоть до панкреатической части общего желчного протока, определяется расширение левого долевого желчного протока до 3 мм. Желчный пузырь: форма правильная, стенки тонкие, просвет эхонегативный. Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры: 6×6×8 мм, не увеличена. Паренхима средней эхогенности, однородная. Селезенка: не увеличена, размеры - 44×20 мм. Контуры четкие, ровные. Паренхима средней эхогенности, однородная. Свободная жидкость - не определяется. Заключение: Эхо-признаки кисты холедоха.
Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием: КТ-признаки кисты холедоха и умеренного расширения внутрипеченочных желчных ходов.
Ребенку был проведен комплекс лабораторной диагностики, включая клинический анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, коагулограмму, по результатам которого у ребенка показатели были в рамках возрастной нормы.
На основании данных анамнеза, осмотра, лабораторно-инструментального обследования у ребенка установлен диагноз: «Киста холедоха».
Ребенку выполнена минилапаротомия в соответствии с предлагаемым способом в правом подреберье, длина кожного разреза 5 см. На фиг. 1 представлен вид операционного поля, хорошая визуализация желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, кисты холедоха. Во время выполнения операции использовалась индивидуальная хирургическая бинокулярная лупа с налобным осветителем Designs for Vision. Печень не изменена. Визуализирована киста холедоха размером 2,0×2,0 см. Она резецирована полностью вместе с желчным пузырем между Фатеровым соском и проксимальной частью общего печеночного протока на уровне слияния правого и левого печеночного протока. На фиг. 2 представлен удаленный макропрепарат наружных желчных ходов, видны желчный пузырь и киста холедоха (вид сверху). Общий печеночный проток диаметром 5 мм. Сформирована петля по Ру длинной 25 см проведена через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Наложен гепатикоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру монофиламентным синтетическим рассасывающимся шовным материалом нитью PDS II (Полидиоксанон) 6/0 на колющей игле непрерывным швом. «Окна» в брыжейке ушиты. Оставлен дренаж под печенью и рана послойно ушита с наложением внутрикожного косметического шва.
Время операции составило 60 мин. Сразу после операции ребенок экстубирован на операционном столе. Послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральная нагрузка водой начата на 2-е послеоперационные сутки. На 3-е послеоперационные сутки начато кормление ребенка молочной смесью. Энтеральную нагрузку ребенок усваивал в полном объеме. Вид раны после минилапаротомии в правом подреберье на 3 сутки после операции представлен на фиг. 3. Проводилась инфузионная терапия с элементами парентерального питания, стартовая антибактериальная терапия, гастропротективная терапия (омез), ферментотерапия (креон). В течение 3-х послеоперационных суток ребенок получал эпидуральное обезболивание (Наропин), с добавлением ненаркотического обезболивания (парацетамол, анальгин), также получал спазмолитическую терапию (домперидон). Стул у ребенка появился на 2-е послеоперационные сутки, окрашенный, без патологических примесей. По страховочному дренажу отходило сукровичное отделяемое в небольшом количестве, с постепенным уменьшением объеме, на 4-е сутки дренаж удален после контрольного УЗИ органов брюшной полости. По результатам контрольного лабораторно-инструментального обследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи) у ребенка показатели были в рамках возрастной нормы. На УЗИ органов брюшной полости отмечено уменьшение диаметра внутрипеченочных желчных ходов. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е послеоперационные сутки. Через 6 месяцев после минилапаротомии у ребенка отмечен хороший косметический результат в области послеоперационного рубца (фиг. 4), лабораторно-инструментальные показатели в пределах возрастной нормы.
С помощью предлагаемого способа было оперировано 35 пациентов с кистой холедоха, мы использовали классификацию Госпиталя Королевского Колледжа Лондона [Makin Е, Davenport М. Understanding choledochal malformation. Arch Dis Child. 2012; 97:69-72, https://doi.org/l0.1136/adc.2010.195974]: 17 детей с мальформацией холедоха тип 1 с (шаровидная); 8 детей с мальформацией холедоха 1f (веретеновидная); 10 детей с мальформацией холедоха 4 типа (расширение наружных и внутрипеченочных желчных ходов).
Медиана возраста детей на момент операции составила 18 месяцев (интерквартильный размах 6-67 месяцев). Были также оперированы новорожденные, а также дети в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
У 3 новорожденных детей кожный разрез начинают от точки на 1 см латеральнее срединной линии тела и на 2 см ниже реберной дуги, а его длина составляла у 1 ребенка 3 см, а у 2 детей - 4 см, длина петли по Ру у всех новорожденных составила 20 см от связки Трейца, у 15 детей до 1,5 лет включительно кожный разрез начинали от точки на 1,5 см латеральнее срединной линии тела и на 2,5 см ниже реберной дуги, причем у 7 из них длина кожного разреза составляла 4,5 см, а у 8 детей 5 см. Отключенную по Ру петлю тонкой кишки у 7 выкраивали на расстоянии 20 см от связки Трейца, а у 8 на расстоянии 25 см от связки Трейца,
у 7 детей старше 1,5 лет до 3 лет включительно кожный разрез начинают от точки на 2 см латеральнее срединной линии тела и на 3 см ниже реберной дуги, причем у 4 из них длина кожного разреза составляла 5,5 см, а у 3 детей 6 см. Отключенную по Ру петлю тонкой кишки у 2 выкраивали на расстоянии 26 см от связки Трейца, у 5 на расстоянии 39 см от связки Трейца,
у 4 детей старше 3 лет до 7 лет включительно кожный разрез начинают от точки на 2,5 см латеральнее срединной линии тела и на 3,5 см ниже реберной дуги, причем у 2 из них длина кожного разреза составляла 6,5 см, а у 2 детей 7 см. Отключенную по Ру петлю тонкой кишки у 3 выкраивали на расстоянии 40, у одного выкраивали на расстоянии 49 см от связки Трейца, а
у 6 детей старше 7 лет до 18 лет включительно кожный разрез начинают от точки на 3 см латеральнее срединной линии тела и на 4 см ниже реберной дуги, а его длина составляет 7,5-8 см, причем у 3 из них длина кожного разреза составляла 7,5 см, а у 3 детей 8 см. Отключенную по Ру петлю тонкой кишки у 7 выкраивали на расстоянии 50 см от связки Трейца.
У 20 пациентов при выполнении минилапаротомии потребовалось дополнительное рассечение подкожной жировой клетчатки, апоневроза, латеральной части прямой мышцы живота, наружной и внутренней косых мышц живота, поперечной мышцы живота, заднего листка влагалища прямой мышцы живота и брюшины больше границ кожного разреза. У 22 детей до 3-х лет включительно использовали монофиламентный синтетический рассасывающийся шовный материал нитью PDS II (Полидиоксанон) 6/0 на колющей игле, у 4 детей старше 3-х лет до 7 лет включительно - PDS II (Полидиоксанон) 5/0 на колющей игле, а у 6 детей старше 7 лет до 18 лет - PDS II (Полидиоксанон) 4/0 на колющей игле. Интра- и после операционных осложнений, связанных с техникой выполнения оперативного вмешательства (послеоперационный панкреатит, несостоятельность гепатикоеэноанастомоза, атрофия правой прямой мышцы живота), не отмечено. Во всех случаях во время операции отмечалась хорошая визуализация, достаточная ширина операционного поля. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 70 мин (интерквартильный размах 59-86 мин), выявлено статистически значимое (р-уровень<0,001, критерий Краскела-Уоллиса с последующими парными сравнениями по критерию Данна, р<0,05) значительно уменьшение длительности операции при использовании минилапаротомии по сравнению с лапароскопией и лапаротомией.
Летальных исходов не было. При катамнестическом наблюдении в сроки до 6 лет после операции у всех обследованных детей (78,1% от числа оперированных) отмечен хороший результат лечения: жалоб нет, стул окрашен, печеночные пробы (ГГТ, АЛТ, ACT) не изменены, по данным УЗИ печени внутрипеченочные желчных ходы не увеличены.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения кист холедоха у детей позволяет осуществить радикальную резекцию кисты холедоха, адекватную реконструкцию внепеченочных желчных путей за счет использования оригинальной правосторонней поперечной минилапаротомии при всех вариантах кист у детей всех возрастов с хорошим клиническим результатом.