СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
METHOD FOR INTRAOPERATIVE VISUALISATION OF BLADDER WALL IN CASE OF SURGICAL PROCEDURE ON PELVIC ORGANS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкогинекологии и онкопроктологии, и может быть использовано при лечении опухолей яичников и прямой кишки, а также при выполнении восстановительных хирургических вмешательств после операции Гартмана.
При выполнении хирургических вмешательств у больных с патологией женских половых органов, например при выполнении экстирпации матки по поводу рака тела или шейки матки, рака яичника, возникает необходимость мобилизации верхней трети влагалища. При этом рассекают брюшину по пузырно-маточной складке, а затем острым или тупым путем строго по средней линии отсепаровывают мочевой пузырь до переднего свода влагалища. Далее, оттянув матку кверху, а мочевой пузырь подъемником книзу, острым путем или мягким тупфером отделяют мочевой пузырь от шейки матки до уровня границы верхней и средней трети влагалища [Атлас онкологических операций. / Под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чиссова, А.И.Пачеса. - М: Медицина, 1987. - 536 с; С.467, 471]. При этом профилактикой повреждения стенки мочевого пузыря в процессе его отделения от стенки соседнего органа (матки, влагалища), является рассечение брюшины строго по пузырно-маточной складки и последующее выделение тканей под визуальным контролем. К сожалению, это возможно далеко не всегда. Во-первых, часто пузырно-маточная складка оказывается смещенной и располагается на различном уровне, например на границе средней и верхней трети тела матки [Урогинекология: учеб. пособие. / Н.А.Нечипоренко, М.В.Кажина, В.В.Спас. - Минск: «Выш. шк.», 2005. - 205 С; С.38] и, в ряде случае, трудно четко визуализировать названную складку, в связи с чем возникают трудности в определении границы рассечения тканей. Трудности нахождения слоя при отделении мочевого пузыря от соседнего органа являются предрасполагающим фактором возникновения травмы пузыря [Бургеле Т., Симич П. Риск мочеточнико-пузырных повреждений в хирургии живота и таза. - Бухарест: Медицинское издательство, 1972. - 165 с]. Во-вторых, в ряде случаев визуализация самой стенки мочевого пузыря представляет собой большие сложности. Это имеет место при воспалительных заболеваниях органов малого таза, значительном спаечном процессе, интралигаментарных опухолях, атипическом расположении кистом яичников или фибромиом матки [Давыдов С.Н., Хромов Б.М., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. / Под ред. проф. А.Э.Мандельштама. - Л.: Медицина, 1973. - 290 с]. Способствует повреждению мочевого пузыря также истончение его стенки, фиксация стенки мочевого пузыря к матке или придаткам рубцами, вовлечение стенки мочевого пузыря в воспалительный инфильтрат [Урогинекология: учеб.пособие / Н.А.Нечипоренко, М.В.Кажина, В.В.Спас. - Минск: «Выш. шк.», 2005. - 205 С; С.39]. Кроме того, увеличивается вероятность повреждения мочевого пузыря при наличии технических трудностей, возникающих при удалении большого количества тазовой клетчатки вместе с лимфатическими узлами в процессе выполнения операций по поводу злокачественных опухолей матки [Давыдов С.Н., Хромов Б.М., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. / Под ред. проф. А.Э.Мандельштама. - Л.: Медицина, 1973. - 290 с].
При выполнении хирургических вмешательств на прямой кишке у мужчин, например, по поводу рака, возникает необходимость отделения стенки мочевого пузыря от передней полуокружности прямой кишки. При этом также возможна травма мочевого пузыря. Этому способствуют анатомические особенности мужского таза, а именно более узкий и глубокий таз по сравнению с женским [Ожиганов Е.Л., Багиров Ю.Ф. Предупреждение и интраоперационная диагностика травматических повреждений мочевых путей при радикальном хирургическом лечении рака прямой кишки. // Проблемы проктологии: Республиканский сборник научных трудов. / Под редакцией проф. В.Д.Федорова. - М: Московский НИИ проктологии, 1982. - Вып.3. - С.103-105.]. Кроме того, травма мочевого пузыря часто встречается при инфильтрации опухолевыми клетками его стенки [Кан Д.В., Горохов М.Э. Урологические осложнения после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. // Хирургия. - 1984. - №3. - С.96-100]. Наибольший риск повреждения мочевого пузыря существуют на этапе отделения передней стенки прямой кишки от задней стенки мочевого пузыря, так как эти органы разделены только тонкой фасциальной перегородкой - дубликатурой первичной брюшины (апоневроз Денонвилье) [Кныш В.И., Ожиганов Е.Л., Багиров Ю.Ф. Лечение и профилактика повреждений мочевых путей при радикальных операциях по поводу рака прямой кишки. // Вопросы онкологии. - 1982. - №9. - С.84-90].
При выполнении восстановительных хирургических вмешательств у больных после операции Гартмана вскрытие просвета мочевого пузыря является частым осложнением [Сахаутдинов В.Г., Талипов Р.А. Причины осложнений после восстановительных операций у больных, перенесших резекцию прямой кишки по Гартману с оставлением короткой культи. Пути снижения частоты осложнений. // Вестник хирургии. - 1990. - №3. - С.31-35]. При этом наиболее опасным этапом операции, с точки зрения возможности повреждения стенки мочевого пузыря, является выделение культи прямой кишки [Гюльмамедов Ф.И., Томашевский Н.И., Кухто Г.К. и др. Особенности формирования эндоректального анастомоза у больных, перенесших операцию Гартмана по поводу рака прямой кишки. // Матерiали X з'їзду онкологiв України, Крим, 10-12 жовтня 2001 р. - К., 2001. - С.106-107]. Особенно высока вероятность повреждения стенки мочевого пузыря при выполнении восстановительных операций у больных с короткой культей прямой кишки [Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Вышегородцев Д.В. Восстановление естественного кишечного пассажа после операции Гартмана при короткой культе прямой кишки. // Хирургия. - 1992. - №4. - С.31-37], что связано с обширным рубцовым процессом в полости малого таза и сложностями с визуализацией как стенки мочевого пузыря, так и культи прямой кишки.
Для профилактики повреждения мочевого пузыря во время выполнения хирургических вмешательств по поводу заболеваний женских половых органов, прямой кишки, в том числе при выполнении восстановительных вмешательств после операции Гартмана, используют метод визуальной оценки тканей перед их рассечением. При сомнении в целостности стенки мочевого пузыря прибегают к наполнению мочевого пузыря раствором метиленового синего.
Так, известен способ проверки герметичности мочевого пузыря, при котором герметизацию проверяют наполнением мочевого пузыря (200-250 мл) раствором метиленового синего [Слепых А.С. Атипичные гинекологические операции. - М.: Медицина, 1981. - 256 с, С.110].
Недостатком данного способа является то, что он не обеспечивает надежную визуализацию стенки мочевого пузыря в условиях воспалительного и рубцово-спаечного процесса в малом тазу, когда стенка мочевого пузыря на большом протяжении интимно спаяна со стенкой соседнего органа. Кроме того, нависание стенки соседнего органа в малом тазу затрудняет визуализацию пузырно-маточной складки и создает условия для смещения линии рассечения брюшины или в сторону соседнего органа или в сторону мочевого пузыря, что приведет либо к нарушению целостности мочевого пузыря, либо соседнего органа (кишки, влагалища). Также недостатком данного способа является то, что используют не большой объем жидкости (200-250 мл), который не обеспечивает достаточного растяжения стенки мочевого пузыря. Существенным недостатком данного способа является нависание наполненного мочевого пузыря над соседним органом, что затрудняет визуализацию стенки последнего.
Изобретение решает задачу улучшения визуализации стенки мочевого пузыря при выполнении хирургических вмешательств на органах малого таза, например, во время мобилизации передней полуокружности влагалища при выполнении операций на женских половых органах и передней полуокружности прямой кишки при выполнении вмешательств на прямой кишке, а также при выделении культи прямой кишки при выполнении восстановительных операций у больных после операции Гартмана.
Поставленная задача решается тем, что визуальную идентификацию тканей осуществляют после смещения стенки соседнего органа малого таза кзади под углом 45° по отношению к оси этого органа и последующего наполнения мочевого пузыря раствором антисептика в объеме 350-400 мл и последующего создания компрессии на верхние 3/4 задней стенки мочевого пузыря путем надавливания зеркалом, при этом в процессе визуальной идентификации создают пульсирующее изменение наполнения мочевого пузыря путем повторных уменьшений и увеличений объема мочевого пузыря за счет эвакуации и повторных введений в мочевой пузырь 50-100 мл раствора антисептика.
Новым в заявляемом способе является то, что, визуальную идентификацию тканей осуществляют после смещения стенки соседнего органа малого таза кзади под углом 45° по отношению к оси этого органа. Этот прием обеспечивает натяжение ткани органа, что препятствует нависанию его стенки кпереди и улучшает визуальный обзор глубоко в полости малого таза. Новым также является наполнение мочевого пузыря раствором антисептика в объеме 350-400 мл, что приводит к натяжению его стенки, обеспечивая возможность его визуальной идентификации. Кроме того, новым является создание компрессиии на верхние 3/4 задней стенки мочевого пузыря зеркалом, что, с одной стороны, обеспечивает адекватный обзор операционного поля глубоко в малом тазу, препятствуя нависанию мочевого пузыря над соседним органом, а, с другой стороны, позволяет выпятить нижнюю 1/4 стенки мочевого пузыря, непосредственно прилежащую к стенке соседнего органа. Также новым является создание пульсирующего изменения наполнения мочевого пузыря путем повторного уменьшения и увеличения объема мочевого пузыря при помощи удаления и повторного введения в мочевой пузырь 50-100 мл раствора антисептика, что позволяет четко отдифференцировать границу стенки мочевого пузыря, расположенную непосредственно у стенки соседнего органа от других тканей.
Сущность способа поясняется фиг.1-5.
На фиг.1 представлено направление смещения соседнего органа, где:
1 - мочевой пузырь;
2 - катетер Фолея, введенный в мочевой пузырь;
3 - соседний орган;
4 - направление смещения соседнего органа;
5 - угол смещения соседнего органа;
6 - ось соседнего органа.
На фиг.2 показан наполненный мочевой пузырь раствором антисептика и введение зеркала в малый таз, где:
1 - мочевой пузырь;
7 - раствор антисептика, введенный в мочевой пузырь;
8 - зеркало;
9 - задняя стенка мочевого пузыря.
На фиг.3 показана компрессия зеркалом на верхние 3/4 задней стенки мочевого пузыря и формирование валика из нижней 1/4 задней стенки мочевого пузыря, где:
1 - мочевой пузырь;
3 - соседний орган;
8 - зеркало;
9 - задняя стенка мочевого пузыря;
10 - направление компрессии зеркала на верхние Ул задней стенки мочевого пузыря;
11 - валик, сформированный из нижней 1/4 задней стенки мочевого пузыря.
На фиг.4 показано удаление и повторное введение раствора антисептика в мочевой пузырь, где:
1 - мочевой пузырь;
2 - катетер Фолея, введенный в мочевой пузырь;
7 - раствор антисептика, введенный в мочевой пузырь;
12 - направление удаления антисептика из мочевого пузыря по катетеру Фолея;
13 - направление повторного введения антисептика в мочевой пузырь по катетеру Фолея.
На фиг.5 показано пульсирование валика, сформированного из нижней ј задней стенки мочевого пузыря, где:
1 - мочевой пузырь;
3 - соседний орган;
9 - задняя стенка мочевого пузыря;
11 - валик, сформированный из нижней ј задней стенки мочевого пузыря;
12 - направление удаления антисептика из мочевого пузыря по катетеру Фолея;
13 - направление повторного введения антисептика в мочевой пузырь по катетеру Фолея;
14 - пульсирование валика, образованного из нижней 1/4 задней стенки мочевого пузыря.
Способ осуществляют следующим образом. До операции в мочевой пузырь 1 вводят катетер Фолея 2. Выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости. Определяют показания к выполнению оперативного вмешательства. Расположенный кзади от мочевого пузыря 1 соседний орган 3 смещают 4 кзади под углом 45° 5 по отношению к оси 6 этого органа. Наполняют мочевой пузырь 1 раствором антисептика 7 в объеме 350-400 мл, после чего устанавливают в малый таз зеркало 8 таким образом, чтобы оно соприкасалось с верхними ѕ задней стенки 9 мочевого пузыря 1. Зеркалом 8 создают компрессию 10 на верхние ѕ задней стенки 9 мочевого пузыря 1. В результате этого из нижней ј задней стенки 9 мочевого пузыря 1 формируют валик 11, расположенный непосредственно у стенки соседнего органа 3. Создают пульсирующее изменение наполнения мочевого пузыря 1 путем повторного уменьшения и увеличения объема мочевого пузыря при помощи удаления 12 и повторного введения 13 в мочевой пузырь 1 50-100 мл раствора антисептика 7 через катетер Фолея 2. По пульсированию 14 валика 11, образованного из задней стенки 9 мочевого пузыря 1, судят о границах стенки мочевого пузыря 1 и его взаимоотношениях с соседним органом 3.
Пример конкретного выполнения способа. Больная К., 67 лет, поступила в гинекологическое отделение Донецкого областного противоопухолевого центра с диагнозом: рак правого яичника III стадии, фибромиома матки. В анамнезе - удаление левых придатков по поводу внематочной беременности. В гинекологическом отделении после дообследования и предоперационной было решено выполнить операцию. В мочевой пузырь ввели катетер Фолея, выполнили нижнесрединную лапаротомию. При ревизии обнаружено наличие опухоли правого яичника 7×8×8 см, плотной консистенции. В большом сальнике метастатические узлы от 0,5 до 1,8 см. Также при ревизии обнаружено наличие выраженного спаечного процесса в малом тазу, отсутствие левых придатков. Мочевой пузырь распластан на теле матки. Имеется фибромиома матки 12 недель с наличием субсерозных узлов. Ткани трудно дифференцируются. Решено выполнить экстирпацию матки с левыми придатками и резекцию большого сальника с применением разработанного способа интраоперационнок визуализации стенки мочевого пузыря. Прошили, перевязали и пересекли круглые связки матки с обеих сторон. Рассекли брюшину пузырно-маточной складки. Прошили, перевязали и пересекли правые воронко-тазовые сосуды. Матку с правыми придатками сместили кзади под углом 45° по отношению к ее оси. Через катетер Фолея наполнили мочевой пузырь раствором антисептика в объеме 380 мл, после чего установили в малый таз зеркало, таким образом, чтобы оно соприкасалось с верхними ѕ задней стенки мочевого пузыря. Затем зеркалом создали компрессию на верхние ѕ задней стенки мочевого пузыря. В результате этого из нижней ј задней стенки мочевого пузыря сформировали валик, расположенный непосредственно у стенки матки. Создают пульсирующее изменение наполнения мочевого пузыря путем повторного уменьшения и увеличения объема мочевого пузыря при помощи удаления и повторного введения в мочевой пузырь 100 мл раствора антисептика через катетер Фолея. По пульсированию валика, образованного из задней стенки мочевого пузыря, оценили границы стенки мочевого пузыря, что позволило его отделить острым путем от тела матки и верхней трети влагалища без нарушения целостности его стенки. Остальные этапы операции выполнили по общепринятой методике. Послеоперационный период протекал гладко. Катетер Фолея удален после операции. Рана зажила на 11 сутки, швы сняты, больная выписана из отделения.
По заявляемому способу оперировано 11 больных. Интраоперационных осложнений, в частности повреждения стенки мочевого пузыря, отмечено не было ни в одном случае.