Проявление глазного ишемического синдрома у больных с атеросклеротическим стенозом экстракраниальных отделов сонных артерий

Фролов М.А., Алькам К.М.

ПРОЯВЛЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ

ПРОЯВЛЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Фролов М.А., Алькам К.М. УДК: 616.133-007.271:617.7:616-008.6-005.4

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», кафедра глазных болезней

Резюме

В статье представлены результаты исследования 97 пациентов со стенотиче-ским поражением экстракраниального отдела сонных артерий, которые находились на лечении в отделении хирургии сосудов №2 НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД». Всем больным были проведены лабораторно-инструментальные обследования, консультации специалистов (невролог, офтальмолог, терапевт). Данный комплекс обследований позволил выявить у 19,6% пациентов различные признаки острого и первично-хронического типов глазного ишемического синдрома (ГИС). Кроме того была определена частота ишемических неврологических событий у больных с разными типами ГИС. Оба типа глазного ишемического синдрома (как острый, так и первично-хронический) преобладают у пациентов с 3 и 4 степенями сосудисто-мозговой недостаточности (наличие транзиторной ишемической атаки или острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе), т.е. у симптомных пациентов. Относительный риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с острым течением ГИС более чем в два раза выше, чем у пациентов с первично-хроническим типом течения.

Ключевые слова: атеросклеротический стеноз сонных артерий, глазной ишемический синдром, сосудисто-мозговая недостаточность.

THE MANIFESTATION OF OCULAR ISCHEMIC SYNDROME IN PATIENTS WITH ATHEROSCLEROTIC STENOSIS OF THE EXTRACRANIAL PARTS OF CAROTID ARTERIES

Frolov M.A., Alkam K.M.

In the article the results of examination of the 97 patients with stenotic lesions of extracranial parts of carotid arteries, treated at the Department of Vascular Surgery № 2, Semashko Central Clinical Hospital № 2 of the JSC "Russian Railways" are presented. During this research all necessary laboratory and instrumental examinations and consultations of specialists (neurologist, ophthalmologist, internist) were conducted. This complex of examinations let us to reveal in 19.6% of patients different symptoms of acute and primary-chronic types of ocular ischemic syndrome (OIS). The frequency of ischemic neurological events in patients with different types of OIS was determined. Both types of ocular ischemic syndrome (both acute and primary chronic) predominate in patients with 3 or 4 degree of cerebrovascular insufficiency (presence of transient ischemic attack or acute cerebrovascular accident in anamnesis). The relative risk of acute ischemic attacks in patients with acute course of OIS is more than two times higher than in patients with primary chronic type of disease.

Keywords: atherosclerotic stenosis of the carotid arteries, ocular ischemic syndrome, cerebrovascular insufficiency.

Введение

Офтальмологические проявления нередко являются первыми клиническими признаками сосудистых заболеваний организма. Патология сонных артерий в 15-46% случаев является причиной острых и хронических нарушений кровообращения в сосудах глаза, объединенных в термин глазной ишемический синдром (ГИС).

Глазной ишемический синдром представляет собой совокупность симптомов ишемического поражения оболочек глазного яблока, сосудов глаза, сонных артерий единого генеза [6]. Глазной ишемический синдром вызывается нарушением внутриглазного кровообращения из-за ограничения или прекращения притока артериальной крови в глаз при сохранении нормального оттока венозной крови. В результате этого происходит развитие местной ишемии и гипоксии [8]. Причиной развития ГИС в 70% случаев является атеросклероз.

Выделяют острый и первично-хронический типы течения глазного ишемического синдрома. Острый тип течения ГИС зависит от обструкции сонных артерий гетерогенной атеросклеротической бляшкой с ипсилате-ральной стороны, вызывающей резкое, острое снижение кровотока в сосудах глазного яблока. Первично-хронический тип течения ГИС обусловлен прогрессирующим стенозом сонных артерий и сосудов глаза. Клиническими формами острого типа течения ГИС являются аmaurosis

fugax (AF) или преходящая монокулярная слепота, острая ишемическая нейрооптикопатия, окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей; синдром Амалрика, ишемическая окулопатия; первично-хронического - хроническая ишемическая нейрооптикопатия; хроническая ишемическая ретинопатия; открытоугольная глаукома с выраженными ишемическими изменениями в переднем сегменте глаза.

Ряд авторов указыв ают, что ГИС является локальным проявлением общей сосудистой патологии с преимущественным поражением внутренней сонной артерии [3, 4, 7].

Глазной ишемический синдром обычно поражает как задний, так и передний отделы глаза и в 80% случаев является односторонним процессом. Происходит постепенное снижение зрения в течение нескольких недель или месяцев, возможны случаи внезапной потери зрения. Изменения в переднем отделе глаза могут быть в виде диффузной эписклеральной инъекции, отека роговицы, атрофии радужки, отсутствия реакции зрачка на свет, рубеоза радужки. Характерна офтальмоскопическая картина в виде расширения вен, извитости сосудов, сужения артерий, точечных кровоизлияний, ватообразных очагов. Возможно развитие пролиферативной ретинопатии с неоваскуляризацией на диске зрительного нерва и сетчатки.

Фролов М.А., Алькам К.М.

ПРОЯВЛЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Появление различных форм острого типа течения ГИС у пациентов заставляет их в первую очередь немедленно обратиться к врачу офтальмологу. Хотя причина нарушения зрения кроется в атеросклеротическом поражении каротидных артерий. Врач офтальмолог в таком случае должен в обязательном порядке направить пациента на консультацию к сосудистому хирургу для определения степени стеноза сонных артерий и выбора дальнейшей тактики лечения.

При атеросклерозе сонных артерий наряду с ишемией органа зрения имеет место и нарушение кровоснабжения головного мозга. Именно атеросклероз церебральных сосудов занимает ведущее место в этиологии хронической цереброваскулярной недостаточности, в частности, дис-циркуляторной энцефалопатии [1, 2, 5, 9].

Происходит взаимосвязанное поражение двух систем - церебральной и зрительной. Поэтому прогностически важным является выявление у пациентов с разными типами ГИС различных степеней сосудисто-мозговой недостаточности: дисциркуляторная энцефалопатия (асимптомные пациенты), транзиторные ишемические атаки, ОНМК (симптомные пациенты).

Цель исследования

Оценка распространенности и определение структуры ГИС среди пациентов со стенотическими поражениями экстракраниальных отделов сонных артерий; взаимосвязь разных типов ГИС и степеней сосудисто-мозговой недостаточности.

Табл. 1. Характеристика пациентов по степени сосудисто-мозговой недостаточности

Степень сосудисто-мозговой недостаточности по классификации А.В. Покровского Пациенты с ГИС Пациенты безГИС

Асимптомное течение 3

ДЭП

ТИА

ОНМК

всего 19

21%

10,5%

Рис. 1.

асимптомное течение

ДЭП

ТИА

ОНМК

52,7%

Частота различных степеней сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов с ГИС

Материалы и методы

В отделении хирургии сосудов № 2 НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» было обследовано 97 пациентов, находившихся на лечении, со стенотиче-ским поражением экстракраниального отдела сонных артерий. 48 пациентов с незначимыми стенозами (симптомные стенозы < 50%, асимптомные стенозы менее 60%) и 3 пациента, отказавшиеся от оперативного лечения, получали консервативное лечение. 46 пациентам была выполнена реваскуляризация каротидного бассейна. Симптомность поражения являлась одним из основных критериев при установлении показаний к операции. А критерием симптомности, в свою очередь, является наличие транзиторной ишемической атаки (ТИА) или острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.

Средний возраст оперированных пациентов составил 67,8 ± 13,84 лет, не оперированных - 64,7 ± 12,2 лет. Преобладали мужчины - 81,67% и 76,79% соответственно.

У большинства пациентов отмечались 2-3 сопутствующих заболевания, из которых преобладали ИБС (I-II ФК), артериальная гипертензия (I-II стадии), ХОБЛ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Пациенты были обследованы неврологом для определения частоты ишемических неврологических событий (таблица 1).

11,5

асимптомное течение

ДЭП

ТИА

ОНМК

79,5

Рис. 2. Частота различных степеней сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов без ГИС

У большинства пациентов отмечались 2-3 сопутствующих заболевания, преобладали ИБС (1-11 ФК), артериальная гипертензия (1-11 стадии), ХОБЛ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Всем пациентам были проведены лабораторно-ин-струментальные обследования, а также консультации специалистов (невролог, офтальмолог, терапевт). Офтальмологическое обследование включало в себя определение остроты зрения, тонометрию, биомикроскопию, прямую

Фролов М.А., Алькам К.М.

ПРОЯВЛЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ

и обратную офтальмоскопию, осмотр глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа и линзы Голь-дмана, компьютерную периметрию.

В исследование не включались пациенты с неспецифическим аортоартериитом, изолированной патологической извитостью, аневризмами сонных артерий, фибромускулярной дисплазией, гипоплазией, окклюзией ВСА. В 100% случаев причиной стеноза сонных артерий был атеросклероз.

Локализация и степень стеноза, поражение контра-латеральной ВСА определялись при УЗДС. Исследование проводилось на цифровых ультразвуковых системах HDI5000 (Philips, Голландия) и iE33 (Philips, Голландия), линейными мультичастотными датчиками, работающими в диапазоне 7,5-12 МГц.

Все пациенты с каротидными стенозами независимо от планируемой или непланируемой реваскуляризации каротидного бассейна получали оптимальную консервативную терапию, которая включала в себя препараты с антиагрегантным и гиполипидемическим действием, а также корригирующие факторы риска и улучшающие метаболизм.

При нормально распределенных переменных оценка достоверности различий между выборками осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования

По результатам офтальмологического обследования признаки ГИС были выявлены у 19 (19,6%) пациентов: у 4 (21%) пациентов был определен острый тип ГИС, проявляющийся амаврозом Фугакса, острой ишемической нейрооптикопатией, окклюзией центральной артерии сетчатки; у 15 (79%) пациентов - первично-хронический тип ГИС, проявляющийся хронической ишемической

Табл. 2. Структура заболеваемости глазным ишемическим синдромом

ГИС Клинические проявления Симптомные пациенты Асимптомные пациенты Всего

Острый тип Амавроз Фугакса 1

Острая ишемиче-ская нейрооптикопатия 1

Окклюзия ЦАС и ее ветвей 1 (25%) 0

Первично-хронический тип Хроническая ишемическая нейрооптикопатия 3

Хроническая ишемическая ретинопатия 5

Открытоугольная глаукома с ишемией переднего сегмента 1

нейрооптикопатией, хронической ишемической ретинопатией, открытоугольной глаукомой с ишемией переднего отрезка. (таблица 2, рис. 3 и 4). Причем и острый, и первично-хронический тип ГИС преобладал у симптомных пациентов - 75% и 60% соответственно.

Отдельно был рассчитан относительный риск (ОР) развития ОНМК у пациентов в течение года в зависимости от наличия того или иного типа ГИС (таблица 3). Расчет относительного риска для глазного ишемического синдрома продемонстрировал значимое влияние на частоту развития острого нарушения мозгового кровообращения - 20,5 (95% доверительный интервал (ДИ): 2,5-165,57) для всех пациентов и

%

100 . 80 . 60 . 40 . 20 . 0 .

25%

25%

Амавроз Фугакса Острая Окклюзия ЦАС

ишемическая и её ветвей

нейрооптикопатия

I  Симптомные пациенты I  Асимптомные пациенты

Рис. 3. Структура заболеваемости острым типом ГИС %

Хроническая Хроническая Открытоугольная

ишемическая ишемическая глаукома с ишемией

нейрооптикопатия ретинопатия переднего сегмента

I  Симптомные пациенты I  Асимптомные пациенты

Рис. 4. Структура заболеваемости хроническим типом ГИС

Табл. 3. Относительный риск развития острых нарушений мозгового кровообращения

Группа пациентов Фактор ОР 95% ДИ

Все пациенты ГИС 20,5 2,5-165,57

Острый тип 39 4,4-345

Первично-хронический тип 15,6 1,73-140,048

Фролов М.А., Алькам К.М.

ПРОЯВЛЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ

16,5 (95% доверительный интервал: 1,95-139,4) для не оперированных; относительный риск для острого типа глазного ишемического синдрома составил 39 (95% доверительный интервал: 4,4-345) для всех пациентов и 43 (95% доверительный интервал: 6,197-298,352) для не оперированных.

По полученным результатам наличие острого типа ГИС более чем в два раза увеличивает риск развития ОНМК по сравнению с первично-хроническим типом.

Выводы

Признаки глазного ишемического синдрома выявляются у 19,6 % пациентов со стенотическим поражением экстракраниальных отделов сонных артерий

Оба типа глазного ишемического синдрома (как острый, так и первично-хронический) преобладают у пациентов с транзиторными ишемическими атаками и острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, т.е. у симптомных пациентов

Наличие ГИС достоверно увеличивает риск развития ОНМК.

Таким образом глазной ишемический синдром может рассматриваться как маркер больных с высоким риском развития ишемических неврологических событий. Поэтому необходимо полное комплексное обследование церебральной и зрительной систем, выявление сочетаний различных типов ГИС и степеней сосудисто-мозговой недостаточности. Кроме того, такие пациенты должны быть направлены на консультацию к сосудистому хирургу для определения степени стеноза сонных артерий, что позволит своевременно выбрать правильную тактику лечения и предотвратить развитие наиболее тяжелых форм цереброокуловаскулярной патологии.

Литература

1. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза / Д.М. Аронов. - М.: Триада-Х, 2000. - 412 с.

2. Бишеле H.A. Роль и место офтальмологических методов в диагностике поражений магистральных сосудов головного мозга / Н.А. Бишеле, А.П. Нестеров, А.В. Лаврентьев, И.С. Абрамов // Вестник офтальмологии - 1998. - № 3. - С. 22-24.

3. Егоров Е.А. Офтальмофармакология / Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставиц-кая. - М.: Гэотар-Медиа, 2005. - С. 119-123.

4. Исупов А.В. Состояние и регуляция гемодинамики, медленных колебаний гемодинамики больных с дисциркуляторной энцефалопатией и при ее сочетаниях с иной сердечно-сосудистой патологией: автореферат диссертации кандидата медицинских наук / А.В. Исупов. - М, 2005. - С. 13-15.

5. Кацнельсон Л.А. Сосудистые заболевания глаз / Л.А. Кацнельсон, Т.И. Форо-фонова, А.Я. Бунин. - М.: Медицина, 1990. - 272 с.

6. Киселева Т.Н. Глазной ишемический синдром / Т.Н. Киселева, Л.Н. Тарасова, А.А. Фокин. - М.: Медицина, 2003. - 173 с.

7. Краснов М.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике сосудистых заболеваний глаза / М.М. Краснов, И.И. Кузнецова // Вестник офтальмологии -1981. - №1. - C. 26-21.

8. Куклин А.В. Глазной ишемический синдром у больных со стенозами сонных артерий / А.В. Куклин, И.И. Фомичева, Т.Н. Киселева // Анналы хирургии

- 2007. - № 1. - С. 9-11.

9. Неретин В.Я. Профилактика цереброваскулярных заболеваний / В.Я. Неретин, С.-В. Котов. - М.: Медицина, 1997. - 173 с.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Алькам Карина Мохаммадовна

Тел.: +7 (985) 363-73-53, e-mail: alkamkid@yahoo.com