Сравнительный анализ цистэктомий и органосохраняющих операций при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря

патологии желудочно-кишечного тракта у детей // Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. - 2015. - Т. 10. - №. 2.

5. Руженцова Т. А., Плоскирева А. А., Горелов А. В. Острая диарея бактериальной этиологии: дифференциальная диагностика и лечение //Медицинский совет. - 2016. - №. 7.

6. O'Toole A., Korzenik J. Environmental triggers for IBD //Current gastroenterology reports. - 2014. - Т. 16. - №. 7. - С. 396.

7. Ananthakrishnan A. N. Epidemiology and risk factors for IBD //Nature reviews Gastroenterology & hepatology. - 2015. - Т. 12. - №. 4. - С. 205.

8.Мазанкова Л. Н. и др. Воспалительные заболевания кишечника у детей //Детские инфекции. - 2010. - Т. 9. - №. 3.

9.Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом. - 2013. - с. 22.

УДК: 616.62-006

Д.А. Журавский, А.И. Горелов, А.А. Горелова, З.Р. Абдурагимова

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЦИСТЭКТОМИЙ И ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»,

Санкт-Петербург, Россия

Резюме:

На сегодняшний день золотым стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия (РЦЭ) с расширенной лимфодиссекцией (PLND) однако этот подход ассоциирован с значительными техническими трудностями и осложнениями, снижением качества жизни. Органосохраняющее лечение может быть альтернативой для тщательно подобранных пациентов. Цель данного анализа - сравнить результаты хирургического лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, определить показания для выполнения органосохраняющего лечения.

Методы: Мы сравнили 5-летнюю общую и скорректированную выживаемость пациентов с МИРМП после цистэктомии (n-65) с пациентами, которым была выполнена ТУР (n-75). Кроме того, мы изучили 75 случаев ТУР мочевого пузыря у пациентов с МИРМП (T2a-2bN0M0), определили

закономерности количества, размеров, локализации опухолей, а также возраста пациентов, оценили их 5-летнюю выживаемость.

Результаты. Исследования демонстрируют наиболее значимые параметры, влияющие на выживаемость пациентов, такие как степень дифференцировки опухоли: 5-летняя общая выживаемость у пациентов с высокодифференцированной опухолью (n=22) составила 76,2%, с G2 (n=28) -66,7%, G3 (n=25) - 33,3%; локализация опухолей: 5-летняя общая выживаемость пациентов с локализацией опухоли на подвижной стенке мочевого пузыря составила 61,2% против 50% у пациентов с опухолью в области устьев мочеточников, треугольника Льето и шейки мочевого пузыря. Кроме того, было проанализировано влияние размера опухоли, возраста пациентов на выживаемость. Проведен сравнительный анализ двух методов лечения МИРМП: выявлено достоверное преимущество скорректированной выживаемости больных, подвергнутых органосохраняющему лечению, по сравнению с пациентами, которым выполнялась цистэктомия. Одногодичная выживаемость пациентов основной группы - 87,5%, контрольной - 53,6%. Пять лет пережили 35% и 7,1% пациентов соответственно (p < 0.001).

Выводы: Органосохраняющее лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря может рассматриваться в качестве альтернативы радикальной цистэктомии для пациентов с высоким риском развития осложнений после радикальной цистэктомии.

Ключевые слова: Рак мочевого пузыря, мышечно-инвазивный, цистэктомия,

трансуретральная резекция, качество жизни.

Summary:

D.A. Zhuravskii, A.I. Gorelov, A.A. Gorelova, Z.R. Abduragimova Evaluation of cystectomy versus bladder sparing surgery for muscle-invasive bladder cancer.

While radical cystectomy (RC) with pelvic lymph node dissection (PLND) represents the accepted gold standard for the treatment of muscle-invasive bladder cancer, this treatment approach is associated with significant morbidity. As such, bladder preservation strategies can be an appropriate alternative in medically unfit patients due to significant comorbidities. In a select group of patients, meeting strict criteria, bladder preservation approaches employed with curative intent. The research presented here provides a description of the role of TURBT in bladder preservation for patients with muscle-invasive bladder cancer.

Methods: We have compared 5-years overall survival patients with MIBC after cystectomy with patients who underwent TURB. We review the 95 cases of alternative

254

bladder-sparing techniques for patients with invasive bladder cancer (T2a-2bN0M0), including transurethral resection for muscle-invasive BCa from 2004 to 2008.

Results: Studies demonstrate the most significant factors affecting the survival of patients with BC, such as tumor differentiation rate, localization. Thus 5-year overall survival in patients with G3 (n = 22) was 76.2%, with G2 (n = 28) - 66.7%, G3 (n = 25) - 33.3%. Tumor localization is another strong prognostic factor. 5-year overall survival of patients with a tumor on the movable wall was 61.2% versus 50% in patients with a tumor in the fixed part of the bladder wall. In addition, we analyzed the effect of tumor size and patient age on survival. In the second part of the research, we compared two methods of MIBC treatment. TURB has significant advantage of the survival of patients. Thereby one-year survival of patients of the main group - 87.5%, control - 53.6%. 5-year adjusted survival was 35% and 7.1% of patients, respectively (p <0.001).

Conclusions: Bladder-preserving treatment in MIBC currently regards only as an alternative in selected, well-informed, and compliant patients for whom cystectomy cannot perform for medical or personal reasons.

Key words: Bladder cancer, Muscle-invasive, Cystectomy, Transurethral resection, Quality of life.

Введение

Рак мочевого пузыря (РМП) - пятое по распространенности онкологическое заболевание в США, на его долю приходится 74000 новых случаев в год (4.5% от всех новообразований), смертность 16000 в год. На долю инвазивного рака мочевого пузыря, который характеризуется исходно агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом, приходится до 60 % новообразований этой локализации, лечение данной категории больных остается одной из наиболее сложных и нерешенных задач онкоурологии [1]. Это касается, прежде всего, выбора объема оперативного вмешательства. По данным российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, утвержденных на Заседании правления Ассоциации онкологов России в 2014 году, радикальная цистэктомия рекомендована как основной метод лечения при раке мочевого пузыря Т2-4аШМ0. Выполнение отсроченной (более 3 мес.) цистэктомии ухудшает отдаленные результаты [1].

По данным рекомендаций Европейской ассоциации онкологов, ESMO:

органосохраняющее лечение мышечно-инвазивного рака может быть

рассмотрено, как альтернатива радикальной цистэктомии либо как паллиативная

255

операция. Современные протоколы предусматривают выполнение максимальной ТУР (трансуретральная резекция) или ТУР и ЛТ (лучевая терапия) или ТУР и ХТ (химиотерапия), предпочтение должно отдаваться выполнению тримодальной терапии: ТУР+ЛТ и ХТ [2].

Вместе с тем существует значительное количество публикаций о возможности проведения органосохраняющего лечения, результаты которого в определённых группах пациентов не уступают таковым после удаления органа [2,3].

В последние годы изменение отношения к вопросам качества жизни определяет резкое повышение интереса к органосохраняющему лечению инфильтративных опухолей [2,4,5,6,7]. Целью многочисленных исследований является выделение группы больных инвазивным раком мочевого пузыря, которые могут быть излечены без применения цистэктомии, с сохранением функционирующего мочевого пузыря и сексуальной функции, без риска снижения выживаемости [8,5,6,7].

Органосохраняющее лечение имеет ряд преимуществ перед органоуносящим: отсутствие громоздкости в проведении хирургического вмешательства, снижение материальных затрат, сохраняется половая функция, уменьшается опасность нарушения функций почек, обеспечивается хорошее качество жизни. В связи с этим, а также с динамичным развитием химиолучевой терапии, которая позволяет снизить частоту рецидивов, всё больше специалистов склоняются к возможности выполнения органосохраняющих операций при МИРМП [9-15].

Настоящее ретроспективное исследование предпринято с целью определения тактических подходов к сохранению мочевого пузыря. Материалы и методы

Ретроспективно были проанализированы 140 больных мышечно-инвазивным РМП T2а-2bN0M0G1-3 без признаков регионального и отдаленного метастазирования, из них мужчин было 118 (84,3 %), женщин -22 (15,7 %) (соотношение 5:1). Средний возраст составил 58 ± 9 лет. У всех пациентов морфологически установлен переходно-клеточный рак с разной степенью дифференцировки опухоли. В зависимости от варианта терапии пациенты были разделены на две группы.

Основной группе, состоящей из 75 пациентов, была выполнена ТУР мочевого пузыря в период с 2004 по 2008 годы в СПБ ГБУЗ Городском клиническом онкологическом диспансере. Контрольной группе из 65 пациентов

256

была выполнена радикальная цистэктомия в период с 1998 по 2010 гг. в СПб ГБУЗ ГМПБ №2.

Критерии включения пациентов в исследование:

a. наличие переходно-клеточной карциномы мочевого пузыря

b. стадия заболевания: T2a-2bN0M0

c. оперативное лечение, как монотерапия (вид лечения: ТУР либо РЦ). Критерии исключения из исследования:

a. наличие первично-множественных новообразований

b. наличие региональных и отдаленных метастазов

c. сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации, пациенты в терминальном состоянии

d. пациенты, получающие адъювантное лечение (химиотерапия, лучевая терапия, тримодальная терапия).

Результаты

В основной группе ни в одном из 75 (100%) наблюдений не зарегистрировано осложнений трансуретральной резекции мочевого пузыря.

Медиана общей выживаемости (overall survival) основной группы составила 92,1+7,8 мес. (95% ДИ 76,8-107,4). Общая 5-летняя выживаемость составила 59,5% (рис. 1).

Рисунок 1. Кумулятивная общая 5-летняя выживаемость у больных раком мочевого пузыря при органосохраняющих операциях

Двадцать семь (36%) из 75 больных, которым была проведена ТУР опухоли, живы без признаков болезни. 48 (64%) пациентов умерли: 41 (54,6%) пациентов от прогрессирования опухолевого процесса, 7 (9,3%) от причин, не связанных с основным заболеванием. Средний срок наблюдения 92,1

месяца.

Скорректированная 5-летняя выживаемость составила 35%. Медиана скорректированной выживаемости составила 51,9+6,4 мес. (95% ДИ 39,5-64,4) (рис. 2).

Рисунок 2. Кумулятивная скорректированная 5-летняя выживаемость у больных раком мочевого пузыря при органосохраняющих операциях Степень клеточной анаплазии является важным прогностическим фактором у пациентов основной группы. Медиана ОВ в анализируемой группе (п=75) составила 87,6 мес. (95% ДИ 68,9-106,3). Так, 5-летняя общая выживаемость у пациентов с высокодифференцированной опухолью (п=22) составила 76,2%, с 02 (п=28) -

(n=25) - 33,3%

Разница пациентов с G1 опухолями не достоверной = 0.4, p = 0.69), разница G1 и test; z = 1.76, p Однако между

[Г.,

Ч

'г 1 1

1 1, ' \ L ц

1 -j S 'i

1 \ 'и

- -1 щ 1,

—1 1 ' L---,

и 1 1-, « 1 '—1

1- \ Т_'---- 1

30 60

90 120 -ТУР

150 180

66,7%, G3 (рис. 3). выживаемости и G2

является (log-rank test; z также как и G3 (log-rank = 0.078).

выживаемостью G2 и G3 есть достоверная разница (log-rank test; z = 2.59, p = 0.00948).

Таким образом, степень дифференцировки опухоли является важным прогностическим фактором у пациентов с МИРМП.

Рисунок 3. Влияние степени анаплазии опухоли на кумулятивную общую 5-

летнюю выживаемость при органосохраняющих операциях: log-rank test; z = 2.59, p = 0.00948

средняя ОВ 87,6, 95% ДИ 68,9106,3

G1 - высоко-

дифференцированная опухоль

G2 - умеренно-дифференцированная опухоль G3 -

низкодифференцированная опухоль

Самой частой локализацией рака мочевого пузыря в данном исследовании стала область дна (п=15, 20%) и левой стенки (п=15, 20%), вторыми по частоте стали опухоли задней стенки (п=12, 16%), а также новообразования треугольника Льето (п=12, 16%). Реже всего опухоль встречалась на верхней стенке (п=1, 1.3%) (таб. 1).

Таблица 1. Локализация опухоли у пациентов основной группы

Локализация опухоли Число пациентов %

задняя стенка 12 16

правая стенка 11 14,6

левая стенка 15 20

верхняя стенка 1 1,3

дно 15 20

шейка 9 12

треугольник Льето 12 16

Медиана ОВ в анализируемой группе (n=75) составила 92,6 мес. (95% ДИ 74,6-111,2). Так, 5-летняя общая выживаемость пациентов с локализацией опухоли на подвижной стенке мочевого пузыря составила 61,2% против 50% у пациентов с опухолью в области устьев мочеточников, треугольника Льето и шейки мочевого пузыря (log-rank test; z = 1,1, p = 0.25).

Размер солитарных новообразований оказывает некоторое влияние на выживаемость пациентов. В данном исследовании превалировали пациенты с размерами опухоли до 49 мм - 41 (66,1%), с опухолью больше 49 мм был 21 (33,8%) пациент. Медиана ОВ в анализируемой группе (n=62) составила 87,3 мес. (95% ДИ 71,2-103,3). 5-летняя общая выживаемость пациентов с размерами опухоли до 49 и больше 49 мм совпала и составила 60% (log-rank test; z = 0.31, p = 0.76).

Из числа пациентов с размерами опухоли до 49 мм (n=41) с множественными новообразованиями мочевого пузыря были 11 человек (26,8%). 5-летняя общая выживаемость пациентов с множественными новообразованиями составила 40%, пациентов с солитарным - 56,9% (log-rank test; z = 1.54, p = 0.12). Таким образом, размер опухоли, а также их количество имеют определенное прогностическое значение у пациентов с МИРМП.

Среди всех пациентов основной группы (n=75), моложе 65 лет оказалось 30 человек (40%), старше 65 - 45 пациентов (60%). 5-летняя ОВ пациентов моложе 65 лет составила 53,6%, пациентов старше 65 лет - 59,1% (log-rank test; z = 0.39, p = 0.7). Таким образом, возраст не оказывает влияние на прогноз пациентов и не может считаться достоверным прогностическим фактором. Данные результаты, вероятно, обусловлены значительной разницей числа пациентов в подгруппах.

Таким образом, ТУР мочевого пузыря является методом лечения, ассоциированным с низким риском развития тяжелых осложнений и летальностью. Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость в группе удовлетворительная и составляет 59,5% и 35% соответственно. Радикальная ТУР мочевого пузыря позволяет сохранить интактный мочевой пузырь. Прогностически благоприятными являются следующие факторы:

Высоко-, умеренно-дифференцированная карцинома. Так, 5-летняя общая выживаемость у пациентов с высокодифференцированной опухолью (n=22) составила 76,2%, с G2 (n=28) - 66,7%, G3 (n=25) - 33,3%

Локализация опухоли на подвижной стенке. Так, 5-летняя общая

выживаемость пациентов с локализацией опухоли на подвижной стенке

260

мочевого пузыря составила 61,2% против 50% у пациентов с опухолью в области устьев мочеточников, треугольника Льето и шейки мочевого пузыря

Размер опухоли до 49 мм. 5-летняя общая выживаемость пациентов с размерами опухоли до 49 и больше 49 мм совпала и составила 60%

Наличие солитарного новообразования. 5-летняя общая выживаемость пациентов с множественными новообразованиями составила 40%, пациентов с солитарным - 56,9%

Учитывая принципиальные различия методов лечения, применявшихся в основной и контрольной группах, сравнение частоты осложнений и летальности не проводились.

Сравнительный анализ выживаемости после органосохраняющего лечения и цистэктомии у больных раком мочевого пузыря T2N0M0

Медиана выживаемости пациентов основной группы (n=75) составила 92,1+7,8 мес. (95% ДИ 76,8 - 107,4).

Медиана выживаемости пациентов контрольной группы (n=65) составила 98,2+10,7 мес. (95% ДИ 77,1 - 119,2).

Не выявлено достоверных различий наблюдаемой выживаемости больных, подвергнутых органосохраняющему лечению, по сравнению с пациентами, которым была выполнена цистэктомия. Одногодичная общая выживаемость больных основной группы составила 90,5%, контрольной - 79,7% (log-rank test; z = 0.15, p = 0.88). 5 лет пережили 59,5% пациентов основной группы и 53,1% контрольной (log-rank test; z = 0.15, p = 0.88) (рис. 4, таб. 2). Таблица 2. Сравнительный анализ общей выживаемости в зависимости от метода лечения

Вид лечени я Медиана выживаемост и (мес.) 95% ДИ Одногодична я (%) 5-летняя (%) P

ТУР 92,1+7,8 76,8 - 107,4 90,5 59,5 0.88

РЦ 98,2+10,7 77,1 - 119,2 79,7 53,1 0.88

Рисунок 4. Кумулятивная общая 5-летняя выживаемость у больных раком мочевого пузыря без учета объема оперативного вмешательства

В основной группе от злокачественного новообразования умер 41(54,6%) человек, в контрольной - 29 (44,6%) пациентов.

Выявлено достоверное

преимущество скорректированной выживаемости больных,

подвергнутых органосохраняющему лечению, по сравнению с пациентами, которым выполнена цистэктомия. Одногодичная

выживаемость пациентов основной группы 87,5%, контрольной - 53,6%. Пять лет пережили 35% и 7,1% пациентов соответственно (log-rank test; z = 4.53, p < 0.001) (рис. 5, , таб. 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ скорректированной выживаемости в зависимости от метода лечения

Вид лечени я Медиана выживаемост и (мес.) 95% ДИ Одногодична я (%) 5-летняя (%) P

ТУР 51,9+6,4 39,5 - 64,4 87,5 35 < 0.001

РЦ 19,3+3,8 11,8 - 26,8 53,6 0,7 < 0.001

100%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

log-rai tik tes t ;z = 0.15, p = 0.5 S8

59,5

с ¡3,1

I

30 60 90 120 150 180 -РЦ -ТУР

Рисунок 5. Кумулятивная скорректированная 5-летняя выживаемость без

учета объема оперативного вмешательства

Не выявлено

достоверных различий общей выживаемости между

больными, подвергнутыми ТУР и пациентами группы контроля (р=0.88). Однако отмечено преимущество выживаемости больных, подвергнутых ТУР, по сравнению с пациентами после цистэктомии (р< 0.001). ЗАКЛЮЧЕНИЕ рака мочевого пузыря является цистэктомия. Агрессивный хирургический подход позволяет добиться удовлетворительной выживаемости, однако приводит к резкому снижению качества жизни, обусловленному несовершенством применяемых методов деривации мочи, а также развитием импотенции [11]. В последние годы отмечается повышение внимания к вопросам качества жизни у онкологических больных и, как следствие, увеличение интереса к возможностям применения органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

В настоящее время существует много клинических рекомендаций по диагностике и лечению рака мочевого пузыря. Однако не все из них основаны на результатах, получаемых в исследованиях, отвечающих всем требованиям доказательной медицины. Поэтому существуют достаточно противоречивые данные об эффективности разных лечебно-диагностических методов. Вследствие этого, разработка алгоритмов диагностики и лечения рака мочевого пузыря, основанных на принципах доказательной медицины, является очень актуальной задачей.

С целью сохранения мочевого пузыря и повышения качества жизни возможно проведение органосохраняющего лечения мышечно-инвазивного рака. Такие операции могут также применяться при отказе пациента от цистэтомии либо при наличии у пациента противопоказаний к ней.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

-гапк te Т = 153, р < 0.001

1 35

'т. 1,

ч 7,1

1 1 -1

30

60

•ТУР

90 120 — РЦ

150

Золотым стандартом лечения инвазивного

Мы провели сравнительный анализ результатов радикального удаления мочевого пузыря и лечения, направленного на его сохранение при переходно -клеточном раке T2N0M0. Данное исследование является ретроспективным. Серия наблюдений, включенных в нашу работу, не репрезентативна, однако полученные результаты являются обнадеживающими и требуют проведения дальнейших проспективных рандомизированных исследований. ВЫВОДЫ

1. Органосохраняющее лечение мышечно-инвазивного рака показало более высокую эффективность по сравнению с цистэктомией. Общая одногодичная выживаемость пациентов основной группы достоверно не отличалась от контрольной (90,5 и 79,7% соответственно)(р = 0.88). Общая 5-летняя выживаемость также недостоверно различались в исследуемых группах (59,5 и 53,1% соответственно). Скорректированная однолетняя выживаемость основной группы оказалась достоверно выше контрольной (87,5 и 53,6% соответственно)(р < 0.001). Скорректированная 5-летняя выживаемость составила 35 и 7,1% соответственно (p < 0.001).

2. По результатам данного исследования, органосохраняющее лечение может быть рекомендовано больным раком мочевого пузыря T2a-bN0M0 с высоко- или умереннодифференцированными опухолями мочевого пузыря без ущерба скорректированной выживаемости. Возраст пациентов, локализация опухоли, а также ее размер не оказали достоверно значимого влияния на продолжительность жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волкова М.И., Матвеев В.Б., Медведев С.В., Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря// Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России. - М.-2014

2. Коган М. И., Окорие Ч., Скориков И.И. и др. Есть ли место резекции мочевого пузыря в современной хирургии рака при Т2?//Рак мочевого пузыря. Матер. 4-й Всеросс. конф. - М. - 2001. - стр. 115 116.

3. Stenzl, A., Cowan, N. C., De Santis, M., Kuczyk, M. A., Merseburger, A. S., Ribal, M. J., ... Witjes, J. A. (2011). Treatment of Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Update of the EAU Guidelines. European Urology, 59(6), 1009-1018. doi: 10.1016/j.eururo.2011.03.023

4. Charyshkin, A., & Matorkin, D. (2017). Results of surgical treatment of bladder cancer. Medical News of the North Caucasus, 12(1). doi:10.14300/mnnc.2017.12011

5. Зимичев А. А. Приоритетность органосохраняющей тактики в лечении инвазивного рака мочевого пузыря // Креативная хирургия и онкология. 2011. №4.

6. Свеклина Т. А., Крупин В. Н. Качество жизни пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2Ь-Т3а после хирургического лечения // ОУ. 2012. №3.

7. Зимичев А.А., Маклаков А.А. Сравнительный анализ отдаленных результатов органосохраняющего и органоуносящего лечения рака мочевого пузыря // Креативная хирургия и онкология. 2009. №1.

8. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В. и др. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики //Урология. — 2008. — №3. — С. 3-9.

9. Карякин О.Б., Каприн А.Д. Рак мочевого пузыря: что нового в 2017 году // ОУ. 2018. №1.

10. Нургалиев Нуржан Серикович, Ишкинин Евгений Иванович Эффективность неоадъювантной лучевой терапии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря // Казанский мед.ж.. 2016. №3.

11. Donat SM, Shabsigh A, Savage C, et al. Potential impact of postoperative early complications on the timing of adjuvant chemotherapy in patients undergoing radical cystectomy: a high-volume tertiary cancer center experience. Eur Urol 2009;55:177-86.

12. Jason A. Efstathiou, Daphna Y. Spiegel / Long-Term Outcomes of Selective Bladder Preservation by Combined-Modality Therapy for Invasive Bladder Cancer: The MGH Experience/ November 12, 2012

13. Parham Khosravi-Shahi, Luis Cabezón-Gutiérrez, Selective organ preservation in muscle-invasive bladder cancer: Review of the literature, Surgical Oncology 21

14. Svatek, R. S., & Dinney, C. P. (n.d.). Bladder cancer. Molecular Oncology, 584590. doi:10.1017/cbo9781139046947.052

15. Messing, E., 2011. Re: Potential Impact of Postoperative Early Complications on the Timing of Adjuvant Chemotherapy in Patients Undergoing Radical Cystectomy: A High-Volume Tertiary Cancer Center Experience. European Urology, 59(2), pp.302-303.