Обзоры КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК. ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Обзоры

КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК. ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Н.Е. Кушлинский1, В.А. Исаков2, В.В. Делекторская1, ГХ. Кусаинов1, В.Е. Гольдберг3

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН', г. Москва Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. владимирскогол НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН3

В настоящее время использование молекулярных методов в диагностике злокачественных опухолей считается очень перспективным и важным направлением исследований, и связано это с тем, что события, происходящие на уровне генома, следует считать ключевыми в возникновении и профессии злокачественных опухолей.

Особенностью современного периода развития молекулярной диагностики рака является ее широкое внедрение в практику. Эти методы делают диагностику не только более ранней и точной, но, что самое главное, позволяют назначить дифференцированное лечение и прогнозировать его результат. Существуют неопровержимые факты, свидетельствующие о том, что колоректальный рак (КРР) па ранних стадиях развития может и должен идентифицироваться молекулярными методами.

Известно, что КРР развивается в результате последовательных изменений (дисплазия/адено-ма—аденокарцинома), в основе которых лежат генетические нарушения [2]. Однако механизмы, ответственные за возникновение и накопление в эпителиальной клетке таких нарушений, изучены фрагментарно. Примером трудностей, стоящих на пути изучения этой проблемы, является тот факт, что имеются различия в частоте возникновения доброкачественных и злокачественных фаз болезни, а именно, в последовательности дисплазия/аденома — аденокарцинома. Доказано, что колоректалъные аденомы возникают более чем у половины населения к девятому десятилетию жизни, а КРР развивает-

ся только у 5% населения [47]. Следовательно, только единичные из предраковых изменений трансформируются в рак. Кроме аденоматозных полипов, плоские аденомы и фокусы микроскопических диспластических аберрантных крипт также были признаны самыми ранними предраковыми изменениями, которые могут трансформироваться в злокачественную опухоль [67].

Таблица 1 Наеледстиенныс синдромы колоректадьного рака

Синдромы [ Мутации в гене Связанные с полииозом

Семейный аденометоаный полигюз и связанные с ним синдромы с внекиш синими проявлениями ЛРС

ЮвеяиАьный полипов и связанные с ним синдромы DPC4, PTEN

Сшглром Пенгца Иегсрса STK11

Не связанные с но ли поз ом

Малая форма семейного аденоматознога полипоза ЛРС

П307К мутация у евреем Ащкенази ЛРС

Наследственный синдром негголипоаного КРР (HNCCS) 11MSH2,ЛШЩ hPMSl, hPMS2, Ш5Ю, hMS!I6

Внесиндромные семейные случаи KP] Не известны

Наряду с пожилым возрастом и хроническими воспалительными заболеваниями (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона или шистосомоз с вовлечением толстой кишки) наличие КРР у кровных родственников — признанный, если не основной, фактор повышенного риска. Причины, которые вызывают развитие КРР у членов одной семьи, могут варьировать от редких аутосомных доминантных синдромов

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

с высокой заболеваемостью КРР (семейный аде-номатозный полипоз, синдром наследственного неполипозного КРР) до менее ясных в генетическом отношении состояний, таких, например, как обнаружение аденомы у ближайших кровных родственников (родитель, родной брат или ребенок).

Известно, что чем в более молодом возрасте возник КРР, тем больший статистический риск, что он возникнет у близких родственников. Наследственные синдромы КРР представлены в табл. 1 согласно фенотипу и мутациям в соответствующих генах.

Следует отметить, что изучение молекулярных механизмов, лежащих в основе редких "наследственных синдромов", способствовало пониманию патогенеза спорадического КРР, который наблюдается значительно чаще в популяции, но в основе которого лежат аналогичные или похожие молекулярные события [55].

Роль молекулярно-генетических нарушений в возникновении КРР и нестабильности гено-

ма, в частности, стала интенсивно изучаться относительно недавно. В 1993 г. у членов семей, больных наследственным неполипозным раком толстой кишки (РТК), была найдена нестабильность микросателлитов (MSI) [16]. Это открытие послужило основой гипотезы "мутаторного фенотипа" возникновения рака, выдвинутой L. Loeb et al. (1974,1991), согласно которой клетка должна пережить цепь мутаций, чтобы стать злокачественной. Но для этого у нее исходно должна быть способность мутировать чаще, чем в норме, а это, в свою очередь, может быть связано с инактивацией механизмов, отвечающих в норме за сохранность структуры ДНК [60, 61]. Полученные в последние годы факты свидетельствуют о том, что нестабильность генома — один из ключевых механизмов возникновения целого ряда случаев РТК. По крайней мере, 3 вида различных генетических нарушений [45,81], из которых два можно отнести к нестабильности генома, вовлечены в возникновение опухоли (табл. 2).

Т а 6 а и ц й

Виды генетических нарушений при колорект&дьном раке и их молекулярные маркеры

Вид нарушения Ген и, в которых происходят первичные нарушения Гены, в которых происходят нарушения во время tipoj-рессированил процесса

Хромосомная нестабильность АРС, fS-каггенин Активация RAS, MYC, SRC и та. Инактивация DCC, p5î, TGFß и т.д

Нестабильность микросателлитов (MSI), нестабильность нуклестидов Гены, исправляющие ошибки дик АРС, TGFßRtt, IG Fil рецептор, E2F4, Вах, RAS и т.д.

Аберрантное метилирование В настоящее время не известны Метилирование лр ом о то р ных участков с последующей неэффекч-ивной транскрипцией АРС,р53, p1ú, HICl.TSPl, hMLHl

Почти во всех РТК отмечается или хромосомная нестабильность, или нестабильность микросателлитов. Фактически между этими двумя нарушениями существует обратная зависимость. Так, злокачественные опухоли, в которых имеется нестабильность микросателлитов, обычно диплоидные и в них не наблюдается хромосомных аберраций. Опухоли, в которых имеется хромосомная нестабильность, характеризуются анэ-уплоидией и часто сопровождаются потерей или появлением добавочных хромосом [37, 58].

Столь частое обнаружение хромосомной нестабильности или нестабильности микросателлитов свидетельствует в данном случае не о том, что это весьма распространенное и неспе-

цифическое событие в процессе возникновения любой злокачественной опухоли, а о том, что нестабильность генома тесно ассоциирована с туморогенезом. Исключительно важны в этом смысле исследования, показавшие, что и хромосомная нестабильность, и нестабильность микросателлитов могут быть обнаружены на самых ранних стадиях эволюции РТК [23, 43, 69, 70]. Так, используя сравнительную гибридизацию генома для определения среднего числа ошибок при копировании, удалось показать их постепенное увеличение при прогрессировании аденом с дисплазией легкой степени в аденомы с дисплазией тяжелой степени и последующей трансформацией в рак (табл. 3) [44].

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

Т а 6

Хромосомная нестабильность при возникновении рака толстой кишки

Область хромосомы Аденома с дисплазисй легкой степени, % Аденома с диеплазпей тяжелой степени« % Рак. % M SI, % Хромосом» ая нестабильность, % Пср*шчная опухоль, % M стастазы, %

7,1 Î 33,31 SOI 0 33,31 101 10Î

0 251 31,31 0 33,31 зот 30 f

12ч 0 8,3 Т 6,3 т 0 0 20Î 0

13ч 0 8.3 Т 501 16,71 41,7Т 301 и 101 SO Г

18() 0 16,71 37,51 0 251 501 901

20Ч 0 33,ЗГ 751 0 25 Г 50 Т 40 Г

Число 1ЮЦЛСЧСЙНЩХ плечеп хппиоспми 3/47 21/47 32/47 3/47 22/47 34/47 35/47

Примечание: Т— с на.\ичием дополнительной аллели; I —с потерей аллели.

У пациентов с наследственной предрасположенностью вследствие нарушений АРС гена, включающих нарушения последовательности нуклеотидов и экспрессии гена, возникают опухоли, обычно развивающиеся вследствие хромосомной нестабильности, которая характеризуется потерей аллелей и патогенетическими нарушениями [58]. Опухоли у части пациентов со спорадической формой КРР возникают таким же путем.

Напротив, у пациентов с синдромом наследственного неполипозного КРР, вследствие мутации в гене, исправляющем ошибки ДНК, возникают опухоли, характеризующиеся нестабильностью микросателлитов и нуклеотидов, выявляемых в виде повторяющихся нуклеотид-ных последовательностей, некоторые из которых располагаются в кодонах генов. Потеря аллелей наблюдается редко [40]. Такой тип молекулярной патологии также наблюдается примерно в 15% случаев спорадических КРР и часто связан с патологоанатомическими особенностями, такими как: расположение в проксимальных отделах кишки (восходящей ободочной кишке); низкая дифференцировка клеток опухоли с ослизнекием, медуллярным или перстневидно-клеточным компонентом; наличие значительного числа лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами по периферии опухоли; инфильтрация опухоли лимфоцитами [22Ъ 52].

Неэффективная транскрипция генов в результате аберрантного метилирования последова-

тельностей цитозин-гуанин (Ц~Г островки) в промоторных участках генов в настоящее время рассматривается как один из компонентов молекулярного патогенеза третьего подвида КРР [50].

МОЛЕКУЛЯРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Использование методов молекулярной диагностики у пациентов имеет большой потенциал как в ранней диагностике и оценке ответа опухоли на терапию, так и в прогнозе заболевания. Как показано в табл. 4, такая диагностика может иметь несколько целей и использовать различные объекты для исследования.

У пациентов, уже болеющих КРР, молекулярные методы могут быть использованы для идентификации микрометастазов, для более точной оценки стадии опухолевого процесса, в частности, для выявления микрометастазов в лимфатических узлах или для оценки возможной гематогенной диссеминадии опухолевых клеток в костный мозг [64]. Кроме того, молекулярная диагностика обладает большим потенциалом для выявления генотипических и фенотипических характеристик опухоли, которые обусловливают цепь событий, приводящих к метастазиро-ванию клеток - так называемый метастатический генотип и фенотип. Маркеры этого типа могли бы указывать на большую вероятность прогрессирования опухолевого процесса после радикальной операции.

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2004. №2-3

Таблица 4

Возможное применение методов молекулярной диагностики при килоректальном раке

Исследование ткани опухоли

Карциномы Прогноз/сечение

Более точная оценка стадии опухолевого процесса

Обнаружение микромегастазов

Установление ияготила и фенотипа мепастазов

Прошоз отпета на терапию

Аденомы

Развитие метахронных опухолей Исследование неопухалевых ткапей Исследование проб кропи и кала

Диагностика микрометастазов и оценка гематогенной Аиссеми нации

Диагностика, скрининг и динамическое наблюдение Диагностика наследственных синдромов (см. табл.1)_

идентификация маркеров эффективности нёоадъюваятных режимов химио- и/или лучевой терапии, адъювантной химиотерапии, химиотерапии распространенных стадий болезни при РТК стала исключительно важной проблемой. Б последнее десятилетие было выполнено значительное число исследований, связанных с поиском таких маркеров с помощью молекулярных методов, однако ни один из них пока не получил широкого клинического применения.

Генетические нарушения, связь которых с прогнозом или ответом на химиотерапию КРР была установлена, включают: потери аллелей в 18q, исчезновение экспрессии продукта гена DCC, нарушения в гене р53, потерю аллелей на коротком плече хромосомы 1 и 5, RAS мутации [64]. Исследования клинической эффективности использования таких молекулярных маркеров были убедительно сформулированы, в настоящее время проводятся и включают в себя репрезентативную популяционную выборку. Для широкого использования в клинической практике исследования молекулярных маркеров должны удовлетворять всем требованиям, предъявляемым к рутинным лабораторным тестам, таким как воспроизводимость, доступность, адекватный контроль качества. Наконец, результаты исследования молекулярных маркеров должны легко интерпретироваться клиницистами и иметь терапевтическое значение.

Сложность и многоступенчатость генетических и биохимических процессов, протекающих

в раковых клетках, которые позволяют им ме-тастазировать, обусловливают трудность интерпретация значений таких маркеров. Кроме того, факторы, не связанные с опухолью непосредственно., например качество хирургической техники, значительно влияют на конечный результат. Среди маркерных генов опухоли, прогнозирующих терапевтический ответ, внимание было сосредоточено на р53 и генах, ответственных за апоптоз, которые регулируются р53 [68].

Одно из направлений молекулярно-генети-ческого изучения опухолей касается выявления молекулярных нарушений, характерных для более позднего развития метахронных опухолей, иногда ошибочно рассматриваемых как рецидив основной опухоли. Такие исследования включают изучение колоректальных аденом в качестве мишени для идентификации маркерного гена из-за их высокой частоты в популяции как предракового изменения по сравнению с низкой частотой выявления злокачественных опухолей. Молекулярный маркер, указывающий на высокую вероятность развития метахронных аденом, особенно аденом, способных трансформироваться в злокачественную опухоль, мог бы быть полезен для определения групп риска с целью последующего колоноскопического скрининга.

Напротив, тех пациентов, у которых мета-хронные аденомы вряд ли будут прогрессировать, можно исключить из скрининга. Стратегия удаления аденом показала, что она связана с уменьшением частоты КРР, и молекулярные маркеры, идентифицирующие пациентов с более высоким риском, могли бы быть полезны.

Исследование проб кала и крови имеет также большой потенциал. Так, использование весьма простого теста на скрытую кровь в кале позволило снизить смертность от КРР, однако его специфичность остается относительно низкой. Молекулярные тесты на обнаружение в кале фрагментов опухолевой ДНК представляют собой в этом смысле значительный прогресс. Целый ряд исследований показал, что ДНК, содержащая мутации, может быть идентифицирована в кале и крови пациентов, у которых имеются опухоли с этими мутациями [76]. Диагностика опухолей, скрининг и динамическое наблюдение за больными могут существенно улуч-

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

шиться, если будут преодолены технические проблемы и сбалансированы затраты на их проведение.

Очевидно, что молекулярно-генетическая диагностика КРР подошла к основному этапу своего развития - внедрению в практику. Для того чтобы этот этап наступил, необходимо проведение широких клинических исследований с применением молекулярных методик. Этому препятствовали, прежде всего, трудоемкость и высокая стоимость анализов. В настоящее время с развитием современных биотехнологий появилась возможность одновременно тестировать в одном образце мутации сразу в десятках и сотнях генов, а автоматизация этого процесса делает его менее зависимым от погрешностей персонала и методических ошибок. Важно также понимать, что молекулярно-генетическая диагностика РТК может быть использована на любом этапе развития опухоли, кроме того, она позволит существенно упростить скрининг, увеличив при этом его чувствительность и специфичность.

ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ

В настоящее время большое внимание исследователи уделяют изучению перспектив использования молекулярно-генетических маркеров КРР. Вместе с тем необходимо отметить важную роль тех опухолевых маркеров, которые уже сейчас наиболее часто используются в клинической практике [7].

Опухолевые маркеры. Раково-эмбрионяль-ный антиген (РЭА). Этот показатель относится к числу наиболее изученных опухолевых маркеров как в практическом, так и теоретическом отношении. Впервые его обнаружили P. Gold и S. Freedman (1965) при исследовании тканей желудочно-кишечного тракта человека и аденокарци-номы толстой кишки, а затем РЭА был выявлен в сыворотке крови больных КРР [42].

Первые результаты были обнадеживающими, казалось, что найден специфический тест для диагностики РТК [3]. Однако в последующем при совершенствовании методов обнаружения РЭА и накоплении данных этот маркер удалось выделить при различных опухолях (рак поджелудочной железы, печени, легкого, щитовидной железы, нейробластома), а также при неопухоле-

вых заболеваниях (цирроз печени, язвенные колиты, панкреатиты, хронические бронхиты, эмфизема) [12,13]. Поэтому нельзя при выявлении РЭА абсолютно утверждать, что у больного рак [3].

Вместе с тем до сих пор РЭА остается маркером первого выбора при КРР и используется с высокой эффективностью в мониторинге заболевания, при этом главное внимание уделяют количественным его параметрам. В популяции здоровых людей уровень РЭА в 99% составляет менее 5,0 нг/мл, а концентрация более 40,0 нг/мл крайне редко наблюдается при доброкачественных опухолях кишечника [10]. При КРР чувствительность теста колеблется от 25 до 80% и зависит от размеров и степени дифференцировки опухоли, распространенности процесса. Известно, что уровень РЭА коррелирует со стадией опухолевого процесса. Так, по данным разных авторов, суммированным в обзоре S. Bates и D. Longo [21], в соответствии со стадиями по классификации Dukes для антигена было характерно нарастание его концентрации: при стадии А - 7,8 нг/мл, В - 30,3 нг/мл, С - 58,1 нг/мл, D -134,3 нг/мл, при этом частота повышения РЭА в группах больных с указанными стадиями также нарастала и соответствовала 32, 56, 69 и 86%. С учетом того, что при стадии А опухолевый маркер повышен только у 30—32% больных, его использование в ранней диагностике КРР проблематично. Показано, что высокодифференциро-ванные опухоли активнее продуцируют РЭА.

По данным многочисленных авторов, маркер обладает прогностической значимостью, которая заключается в том, что высокий исходный уровень РЭА в сыворотке крови (более 25 нг/мл) свидетельствует о высоком риске развития раннего рецидива КРР после хирургического удаления опухоли.

Одним из примеров использования РЭА является определение радикальности хирургического вмешательства при КРР. Как правило, после радикального хирургического удаления опухоли уже к концу 6-й недели концентрация антигена становится ниже нормы. Если уровень маркера не падает после удаления первичной опухоли, следует предполагать, что у больного есть метастазы.

Определение РЭА в динамике с интервалом в 2-3 мес является общепринятым подходом при

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

обследовании больных КРР в послеоперационном периоде. Увеличение концентрации РЭА в эти сроки более чем на 50% указывает на локальный редицив заболевания и/или метастазы. Резкий подъем концентрации маркера более чем на 100% по сравнению с предыдущим его уровнем, как правило, наблюдается при генерализации процесса и наличии метастазов в печени. Этот прием позволяет диагностировать возврат болезни раньше клинических ее проявлений приблизительно на 3-5 мес, а по некоторым данным, — до 12 мес.

Подсобное значение имеет определение уровня РЭА в сыворотке крови больных КРР при характеристике ремиссий, обусловленных химио-те-рапией или лучевой терапией [3|. Паллиативное лечение не сопровождается снижением уровня РЭА

К. Л1Ьапорои1о8 е! а1. (2000) обнаружили у большинства больных РТК (79,1%) антитела к РЭА 1§М и 1§0 по сравнению с группой контроля (10%) [17]. Авторы убеждены в том, что этот показатель может быть использован как диагностический маркер и независимый фактор прогноза. При этом выявление антител к РЭА в сыворотке крови больных КРР ассоциируется с лучшим прогнозом и значительным увеличением показателя 2-летней выживаемости.

N. Ие^ е! а1. (2000) изучали уровни РЭА в смывах толстой кишки у 213 пациентов до проведения рутинного эндоскопического исследования и доказали, что этот простой тест может быть полезным в практической медицине для выявления группы пациентов с высоким риском развития КРР [82]. В последнее время большое внимание исследователи уделяют изучению не только биохимических, но и молекулярно-биологичес-ких маркеров в смывах толстой кишки при КРР.

Применение РЭА в диагностических целях ограничено его низкой специфичностью, обусловленной повышением концентрации антигена в сыворотке крови при неопухолевых заболеваниях, а также влиянием на синтез этого маркера некоторых экзогенных и эндогенных факторов [12,13]. Поэтому при обследовании больных опухолями толстой кишки в качестве маркера второго выбора используют СА-19-9 [71]. Особое значение это имеет при РЭА-негатив-ных новообразованиях.

СА-19-9 и а-фетопротеин. С.В, Скворцов и соавт. (1999) провели сравнительное изучение одновременно трех опухолевых маркеров (СА-19-9, РЭА и а-фетопротеина) в сыворотке крови 108 больных РТК при различных стадиях опухолевого процесса, у 26 больных хроническим язвенным колитом и у практически здоровых людей [13]. Авторы выявили достоверное различие между больными локализованным РТК и хроническим язвенным колитом по уровню СА—19—9 и РЭА, а также между локализованным и генерализованным РТК по двум вышеуказанным опухолевым маркерам. Значения опухолевых маркеров при хроническом язвенном колите не превышали их показатели в норме. Ни в одном наблюдении при локализованном процессе уровень СА-19-9 не превышал значения 1000 ед/мл, РЭА — 20,0 нг/мл. Показатели а—фетопротеина у больных КРР были в пределах нормы и повышались только при генерализации опухолевого процесса, что не позволяет использовать этот маркер в диагностике заболевания. При использовании комплекса СА-19—9 -Ь РЭА — диагностическая чувствительность составила 91% и значительно превышала этот показатель при использовании только одного опухолевого маркера. Авторы также отметили, что присоединение к инструментальным методам диагностики данных по определению опухолевых маркеров - СА-19-9 и РЭА - повышает частоту выявления локализованного КРР на 14%, а при генерализации процесса — на 9%. Кроме того, исследователи показали, что общая продолжительность жизни больных КРР больше при повышении у них только одного опухолевого маркера в сыворотке крови.

F. Martini et al. (2000) обнаружили, что СА-19—9 моносиалоганглиозид может быть вов лечен в механизмы межклеточных взаимодей ствий "клетки опухоли - тромбоциты" и, таким образом, играть важную роль в гематогенном метастазировании РТК [62].

G. Shiota et al. (2000) показали, что определе ние кр53 в сыворотке крови больных КРР на ряду со стадией процесса и уровнями СА-19—9 можно использовать как фактор прогноза [75]. Показатели общей выживаемости были ниже

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

среди больных КРР с наличием в сыворотке крови антител к р53.

СА-125. G. Mavligit et al. (2000) обнаружили высокие уровни СА-125 у больных с метастазами КРР в печени, при нормальном уровне РЭА [63]. Авторы полагают, что определение СА-125 у больных КРР с нормальными значениями РЭА может быть полезно в оценке распространенности опухолевого процесса.

Маркеры апоптоза. Известно, что для опухолей характерен дисбаланс между процессами пролиферации и апоптоза [1,15]. Эндотелин-1 -полипептид из 21 аминокислотного остатка обладает вазоконстрикторной и митогенной активностью, а также вовлечен в механизмы регуляции апоптоза. L.P. Eberl et al. (2000) на клеточных линиях РТК у экспериментальных животных (PRob и REGb) показали, что эндотелин-1 является фактором выживания и способен in vitro защищать клетки РТК против FasL-индуциро-ванного апоптоза [35].

11о данным Н.Е. Кушлинского и соавт. (2000), частота выявления и уровень растворимого Fas-антигена (sFas) - ингибитора апоптоза в сыворотке крови больных РТК — выше, чем у практически здоровых людей [8], Отмечена тенденция к повышению содержания sFas в сыворотке крови больных РТК с метастазами Б регионарных лимфатических узлах и печени, что позволяет обсуждать роль Fas/FasL-системы как возможную мишень противоопухолевой терапии у больных КРР.

L.E. Jonges et al. (2001) обнаружили, что высокая активность каспазы-3 коррелирует с высоким риском рецидива РТК, особенно в случаях правосторонней их локализации [53]. Также выявлена корреляция активности каспазы-3 с CD 57+ опухоль инфильтрирующими клетками.

Важную роль в механизмах регуляции апоп-тоза при РТК играет bcl-2, который в норме эк-спрессируется клетками, выстилающими донную часть крипт толстого кишечника. S.H. Meterissian et al. (2001) показали, что экспрессия bcl-2 при РТК стадии Dukes' В ассоциируется с лучшей выживаемостью больных, и соответственно тем пациентам, чьи О1 гухоли не экспрессируют bcl-2, целесообразно проводить адъювантную терапию [65].

М. Diez et al. (2000a, b) обнаружили, что экспрессия иммунореактивного р53 в первичной опухоли при КРР является маркером высокого риска рецидива заболевания после хирургического ее удаления и чаще после первого года наблюдения [32, 33]. При этом повышенная экспрессия р53 выявлялась в 47,0%, а РЭА - в 34,4% опухолей. Авторы убедительно настаивают на определении обоих маркеров при оценке прогноза КРР.

Известно, что генетические повреждения отличают первичные карциномы проксимального и дистального отделов толстой кишки. Так, многофакторный анализ экспрессии р53 в 190 первичных КРР, по данным М. Diez et al. (2000,b), выявил, что повышенная экспрессия р53 чаще обнаруживалась в дисталышх (58,5%), чем проксимальных (41,7%) РТК [32]. При этом безрецидивный период был меньше в р53+ опухолях (75 и 38%, соответственно, р—0,006). Высокий риск рецидива КРР отмечен среди р53+ опухолей при их дистальной локализации. Представленные данные свидетельствуют о том, что оценка экспрессии р53 при КРР может служить маркером раннего рецидива заболевания и связана с локализацией опухоли в органе [32].

Доказано, что неудачи химиотерапии КРР связаны с множественной лекарственной резистентностью этих новообразований. R.C. Bates et al. (2001) показали, что экспрессия различных изоформ CD44 ассоциируется с агрессивным поведением опухоли и ставит вопрос о том, модулирует ли сигнал от этого рецептора лекарственную чувствительность опухоли. Авторы доказали, что CD44 индуцирует активацию src-ce-мейства тирозинкиназы LYN и A.kt. Способность супрессировать апоптоз может играть критическую роль в развитии опухолей толстой кишки, и это связано с экспрессией CD44 [20].

Цитокератины и интегрины. P. Chu et al. (2000), которые изучали экспрессию цитокера-тинов 7 и 20 в эпителии 435 опухолей, в том числе и при РТК, пришли к заключению, что все КРР были позитивны по цитокератину 20 [29]. Однако окончательные выводы о роли этого цитокератина в прогнозе КРР пока еще сделать не представляется возможным.

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

N. Daemi et al. (2000) продемонстрировали, что (34 субъединица CC604 интегрина, рецептор ламинина в РТК могут служить маркерами ин-вазивной способности первичной опухоли [30].

Активаторы и их ингибиторы системы плазминогена. В последние годы пристальное внимание исследователей привлекает изучение металлопротеиназ внеклеточного матрикса, которые тесно связаны с процессами инвазии и мета стазирования опухолей [4]. При развитии метастазов должна иметь место цепь последовательных событий, приводящих к выходу опухолевых клеток из их первоначального окружения и образованию опухолевых узлов в отдаленных органах и тканях. Предполагается, что для обеспечения процессов инвазии и метастазирования нужна комплексная протеолитическая цепочка, включающая различные протеазы. Считается, что плазмин, уменьшающий уровень внеклеточных матричных гликопротеидов и активирующий некоторые прометаллопротеазы, играет решающую роль в процессах инвазии и мета-стазирования, при этом в многоступенчатой цепочке протеаз ключевую позицию занимает се-риновая протеаза — активатор плазминогена уро-киназного типа (иРА), — поскольку она катализирует образование плазмина из его предшественника плазминогена. Важную роль играет также рецептор иРА (РшдРА), так как при связывании иРА с рецептором его способность активировать плазминоген увеличивается. С другой стороны, в тканях РТК могут присутствовать ингибиторы иРА — PAI-1 и PAI-2. Показано, что уровни иРА и РАТ-1 в КРР выше, чем в гомологичной нормальной ткани и доброкачественных опухолях [4].

Вопрос о том, является ли иРА при РТК у человека производным самих раковых клеток или производным элементов окружающей стро-мы, таких как фибробласты, макрофаги или лейкоциты, переносящие активатор к рецепторам раковых клеток, долгое время оставался спорным. S.R. Harvey et al. (1999) показали, что активатор происходит из самих раковых клеток, а не заимствуется ими из элементов стромы, при этом антиген наиболее интенсивно выявлялся в апикальной и базальной области клеток РТК [48].

Наиболее репрезентативное исследование компонентов системы активации плазминогена в 97 образцах КРР было проведено Т. Бищ е! а1. (1999), которые проанализировали экспрессию генов иРА и РЛ1-1 с использованием метода ПЦР [39]. Экспрессия иРА была обнаружена в 57 опухолях (58,8%). У пациентов с положительными результатами теста на иРА и отрицательными результатами на РЛ1-1 прогноз 5-летней выживаемости был достоверно хуже. Многофакторный анализ показал, что результаты одновременного определения иРА и РЛ1-1 в КРР являются независимыми прогностическими показателями.

М.М. Бке11у е! а1. (1997) исследовали связь между уровнями иРА и выживаемостью 133 больных КРР после операции и показали, что самый высокий уровень иРА выявлен в злокачественных опухолях, по сравнению с полипами и нормальной слизистой [37]. Выживаемость не зависела от содержания иРА в строме опухоли, а только от его уровня в эпителии опухоли. По мнению авторов, полученные результаты свидетельствуют о том, что определение уровня иРА может быть тестом для диагностики РТК без метастазов и риска раннего развития рецидива после операции. Авторы полагают, что про-теазы могут быть мишенью лекарственных препаратов, предотвращающих инвазию и метаста-зирование КРР.

Метастазы в печень — важный фактор, ограничивающий прогноз у больных РТК. Исследования Б. Науа8Ы е! а1. (1999) указывают на корреляционную связь между иРА и печеночными метастазами [49]. Авторы исследовали эффективность генной терапии КРР с помощью !РЛ с использованием модели печеночного метастаза РТК у мышей. Полученные результаты позволили авторам предположить, что трансдук-ция гена !РЛ в клетки РТК полезна с точки зрения противодействия метастазам в печень.

Наименее изученным в клиническом плане компонентом системы активации плазминоге-на считается Рц-иРЛ, который представляет собой мембраносвязанный трехдоменный глико-пептид [25]. Этот рецептор может также существовать в растворимой форме (рРц-иРЛ) в экстрактах из опухоли, а также в плазме крови как

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

здоровых людей, так и больных раком. Растворимый Рц-иРА в плазме является практически неизмененной молекулой, однако ни точный механизм его высвобождения с поверхности клеток, ни его биологическая функция до конца не изучены. Результаты проведенных исследований позволили авторам (Brunner N. et ai.) сделать вывод о том, что повышенный уровень рРц-иРА в плазме крови был обнаружен у больных FFK, и полученные данные показали, что концентрация рРц-иРА связана с прогнозом заболевания.

S. Nakata et at (1998), изучая участие VEGF и Рц-иРА в микрососулистой инвазии при РТК, наблюдали сильное окрашивание на VEGF или Рц-иРА в раковых клетках, прорастающих в микрососуды [66]. Результаты исследований позволили авторам предположить, что опухолевая трансформация может сопровождаться повышением экспрессии VEGF при РТК и что VEGF и Рц-иРА могут вносить весомый вклад в усиление ангиогенеза вокруг опухоли, равно как и в процессы метастазирования по микрососудам.

R.W Stephens et al. (1997) предприняли попытку количественного определения методом иммуно-ферментного анализа рРц-иРА в крови, полученной от здоровых людей и больных раком [78]. Рост медианы рРц-иРА наблюдали у 10 больных РТК в запущенных стадиях, что соответствует выделению Рц-иРА из опухоли в кровь. Авторы делают вывод о том, что повторный мониторинг рРц-иРА в крови больных КРР может иметь значение в прогнозе и раннем выявлении рецидива опухоли.

Е. Lengyel et al. (1997) получили данные, которые позволили авторам предположить, что повышенная экспрессия Рц-иРА, характеризующая инвазивную способность опухоли in vitro, по крайней мере в некоторых субпопуляциях клеток РТК, является частично следствием постоянной активации сигнального каскада, зависимого от митоген-активированных протеинки-наз [59]. Эта гипотеза подтверждается исследованиями Н. AHgayer et at (1999), которыми впервые было проведено исследование роли K-Ras онкогена в качестве одного из регуляторов экспрессии Рц-иРА [18]. Авторы пришли к выводу, что гиперэкспрессия Рц-иРА является следствием активации K-Ras онкогена.

Факторы роста и их рецепторы. Одной из важных регуляторных систем передачи ми-тогенного сигнала является семейство тирозин-киназных рецепторов — продуктов онкогенов группы с-erbB, в которое входят четыре сходных по структуре трансмембранных рецептора — рецептор эпидермального фактора роста (РЭФР или ЕгЬВ-1), а также ErbB-2 (HER2/neu), ЕгЬВ-3 (HER3) и ErbB-4 (HER4) [5]. Помимо структуры, эти рецепторы отличаются между собой относительной специфичностью и сродством к различным общим лигандам. После активации в результате связывания лигандов и диме-ризации внутренняя тирозинкиназа рецепторов активируется и приобретает способность фос-форилировать как сам рецептор, так и другие клеточные белки, участвующие в передаче ми-тогенного сигнала.

В аутокрпнной и паракринной регуляции пролиферации клеток КРР участвуют различные ростовые факторы. В последние годы активно изучается клиническое значение рецепторов факторов роста и их лигандов при КРР, и это в первую очередь рецептор эпидермального фактора роста (РЭФР), рецептор инсулинопо-добного фактора роста I типа (РИФР-1), рецептор фактора роста эндотелия сосудов (R-VEGF).

Рецепторы эпидермального фактора роста -продукт онкогена с-erbBl, представляющий собой трансмембрапную тирозинкиназу, наиболее изученный в клиническом плане из маркеров данной группы при опухолях различной локализации, но недостаточно исследованный при КРР [5].

Вместе с тем A. Di Carlo et al. (2001) провели сравнительное изучение уровней ЭФР и РЭФР, РЭА, сс-фетопротеина в 30 аденокарциномах толстой кишки и сравнили эти показатели в нормальных тканях органа. При этом было отмечено значительное увеличение уровня РЭА в цитозоле опухолей и во всех новообразованиях выявили ЭФР [31]. Однако только единичные опухоли содержали РЭФР. Кроме того, авторы показали, что антитела Mab ВЗ, которые эксп-рессируются клетками метастазов КРР в печени, могут быть полезны не только в диагностике распространенности опухолевого процесса, но при лечении этих метастазов: иммунотерапией, радиоиммунотерапией, радиоиммунохирургией.

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

Рецепторы семейства БгЬБ могут образовывать как гомо-, так и гетеродимеры, при этом во многих случаях наиболее активными являются гетероструктуры с участием второго представителя этого семейства - НБЯ2/пеи, не имеющего собственного лиганда. Таким образом, . НБК2/пеи является ключевым звеном передачи митогенных сигналов ЭФР-подобных факторов роста, и его блокирование может существенно замедлить или остановить рост опухолей, зависимых от подобных стимулов. Полагают, что повышенная экспрессия НКК2/пеи в опухолях, в том числе и при КРР, может служить маркером чувствительности и мишенью для более эффективной биотерапии этих новообразований. Однако в литературе представлены единичные работы, посвященные изучению экспрессии НБК2/пеи в прогнозе опухолей желудочно-кишечного тракта [85].

ИиАлиноподобные факторы роста I и II типа (ИФР-1 и ИФР-2) являются потенциальными митогенами и сильными стимуляторами роста опухолевых клеток. Рост стимулирующие эффекты обоих типов ИФР опосредуются, главным образом, РИФР-1. Единого мнения относительно клинической ценности РИФР-1 при КРР до настоящего времени не существует.

В большинстве исследований показана обратная взаимосвязь между обнаружением рецепторов стероидных гормонов (эндокринный тип регуляции) и РЭФР (ауто/паракринный тип регуляции) в опухолях.

Известно, что РТК являются тканями-мишенями стероидных гормонов и в 25-60% случаев сохраняют функциональную способность первичного звена механизма действия одного или нескольких стероидов, а именно, рецепцию эстрогенов (РЭ) (40,9%), андрогенов (15,5%), про-гестинов (РП) (32,6%) и глюкокортикоидов (59,1%) [11]. Однако только наличие РЭ и РП в опухоли может быть использовано как критерий благоприятного прогноза 10-летней выживаемости больных КРР. При этом более часто РЭ выявляются в РТК у женщин (60,5%), чем у мужчин (39,5%), при локализованной стадии заболевания (63,1%) и поражении опухолью правых отделов толстой кишки (59,4%).

Блокирование любого из этапов передачи митогенного сигнала факторов роста может, в

принципе, привести к нарушению регуляции пролиферации опухолевых клеток и, потенциально, к торможению роста опухоли. В эксперименте уже исследовано достаточно большое количество препаратов, влияющих на вышеперечисленные процессы: специфические и неспецифические блокаторы связывания РЭФР с ли-гандами, ингибиторы тирозинкиназы и МАП-киназ, блокаторы связывания SH2 доменов эф-фекторных белков с активированным рецептором, соединения, подавляющие активацию гена ras, в том числе ингибиторы фарнезилирования. Большинство из них находятся на стадии клинического изучения, хотя некоторые из них, в частности герцептин, уже прошли клинические испытания и показали себя достаточно эффективными при некоторых видах опухолей [5].

Маркеры ангиогенеза в опухоли. Большой интерес исследователи проявляют в последние годы к изучению ангиогенных факторов в опухоли, в частности к VEGF. Появляется все больше доказательств, что метастазирование на разных этапах опухолевого процесса зависит от степени васкуляризации опухоли. Известно, что при гематогенном метастазировании клетки опухоли должны прикрепиться к эндотелиальным клеткам, пройти в просвет сосуда, выжить в циркулирующей крови, остановиться в определенном органе или ткани и образовать там колонию. Высокоангиогенные первичные опухоли, к которым относится и КРР, с высокой внутри-опухолевой плотностью сосудов обладают большей способностью дать в отдаленном органе ангиогенный клон, который при благоприятных условиях способен образовать метастаз. Большинство исследователей полагают, что высокая степень васкуляризации опухоли является статистически значимым маркером наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах [14]. В 77%» ранее проведенных исследований обнаружена значимая связь между опухолевым ангио-генезом и развитием отдаленных метастазов. И хотя имеются значительные различия в исследованных группах пациентов и используемых методах оценки ангиогенеза, большинство исследователей продемонстрировали обратную связь между васкуляризацией опухоли и выживаемостью больных КРР [14]. Кроме того, не-

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

достаточная васкуляризация и, как следствие ее, гипоксия увеличивают экспрессию генов, связанных с устойчивостью ^g—гликопротеина, гид-рофолатредуктазы) к химиотерапии и представляют важный фактор неэффективности неоадъ-говантной лучевой и химиотерапии.

J.C. Lee et al. (2000) изучали экспрессию VEGF в 145 КРР и показали, что интенсивность экспрессии ангиогенного фактора связана с прогрессией этих новообразований [57].

Исследования S. Cascirn et al. (2001) у 150 больных РТК с регионарными метастазами в лимфоузлах доказали, что у большинства из них (73,4%) безрецидивный период достоверно (р<0,0001) выше при отсутствии экспрессии VEGF и низком индексе SPF (S-phase fraction) в опухоли [28].

C.J. Bmns et al. (2000) обнаружили, что VEGF в дополнение к прогностической значимости показали, что блокирование VEGF-рецептора-2 ингибирует рост метастазов КРР в печени [26].

Изучение экспрессии фактора роста эндоте-лиальных клеток, выделенного из тромбоцитов у 86 больных распространенным КРР, показало, что этот маркер экспрессируется в основном в строме опухоли, но не в опухолевых клетках [72]. При этом высокие уровня маркера обнаружены в 65,1% опухолей, они не были связаны со степенью выраженности васкуляризадии новообразования, но статистически значимо (обратная зависимость) коррелировали со временем появления лимфогенных и гематогенных метастазов. Исследователи полагают, что этот фактор роста в КРР продуцируется макрофагами, инфильтрирующими строму опухоли и, вероятно, скорее играег роль в иммунных реакциях против опухоли, нежели в опухолевом нео~ ангиогенезе. Высокая экспрессия данного маркера в клетках опухоли коррелирует с хорошим прогнозом КРР.

В настоящее время ангиогенной активностью обладают более 200 соединений, и по механизму действия все они могут быть разделены на 2 группы: 1) ингибирующие передачу ангиогенных сигналов эндотелиальными клетками (антагонисты факторов роста эндотелия, ингибиторы продукции ангиогенных факторов, миграции эндо-телиальных клеток); 2) ингибирующие проли-

ферацию эндотелиальных клеток [14]. Наиболее перспективны такие антиангиогенные препараты, как маримастат, батимастат - ингибиторы матриксных металлопротеиназ, SU 6661. Следует отметить, что за последние годы наши знания о биологических процессах, вовлеченных в формирование новых микрососудов в опухоли, значительно возросли. И хотя прогностические и терапевтические принципы еще только формируются, достижения в понимании патофизиологических механизмов неоангиоге-неза в опухоли уже передаются в клиническую практику.

Ферменты. Одним из наиболее эффективных маркеров лекарственной резистентности и прогноза КРР считается уровень экспрессии ти-мидилат синтетазы в опухоли. Фермент необходим в процессах синтеза ДНК и катализирует метилирование дезоксиуридинмонофосфата в дезокситимидинмонофосфат в качестве кофактора 5,10-метилентетрагидрофосфата (5,10-CHAFHj). Известно, что 5-ФУ, один из наиболее широко используемых антиметаболитов в лечении гастроинтестинальных опухолей, при введении больному образует 5-фтор-2'-дезок-сиуридин-5*-монофосфатные формы, связывающиеся ковалентно с тимидилатсинтетазой, блокируя, таким образом, процесс синтеза ДНК в опухоли. Так, изучение показателей экспрессии тимидилатсинтетазы в опухолях 89 больных КРР позволило Т. Yamachika et al. (1998) считать его независимым фактором прогноза у данной категории больных. При этом показатели 10-летней выживаемости были достоверно ниже среди пациентов, в опухоли которых выявлена экспрессия фермента [84].

D. Edler et al. (2000) на основании ретроспективного многофакторного анализа и высокой степени достоверности полученных результатов по определению в 243 опухолях экспрессии тимидилатсинтетазы считают, что этот маркер может быть использован в клинике как независимый фактор прогноза локального рецидива, отдаленных метастазов, длительности безрецидивного периода и общей выживаемости больных РТК [36]. Лучший прогноз имели больные РТК с низкой экспрессией тимидилатсинтетазы в первичной опухоли. При этом исследователи

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

убедительно продемонстрировали, что никакие другие факторы прогноза, в том числе возраст, пол, степень дифференцировки опухоли, экспрессия р53, не могут считаться независимыми маркерами прогноза и, в частности, возврата этого заболевания.

S. Cascinu et al. (1999) выявили, что уровень экспрессии тимидилатсинтетазы при генерализованном или рецидивирующем КРР может быть маркером чувствительности опухоли к 5-ФУ [27]. Чаще наиболее высокие показатели экспрессии фермента обнаруживались в абдоминальных метастазах КРР (82%), по сравнению с метастазами опухоли в печени (47%). Авторы полагают, что это необходимо принимать во внимание при прогнозе чувствительности дис-семинировэнных форм опухоли к 5-ФУ и индивидуально изменять стратегию химиотерапии у пациентов.

В. van Tries t et al. (2000) показали, что экспрессия двух ферментов (тимидилатсинтетазы и тимидинфосфорилазы) в опухолях нелеченых больных КРР имеет прогностическое значение не только в выборе химиотерапии 5-ФУ вместе с такими маркерами пролиферации, как р53 и Кдб7, но и коррелирует с показателями безрецидивной и общей выживаемости [83]. При этом активность двух указанных ферментов изучали биохимическим методом в свежезамороженных образцах опухоли и сравнивали их экспрессию с помощью иммуногистохимического метода в парафиновых срезах вместе с р53 и Ю67. Авторы выявили также значимую корреляционную связь между показателем ферментативной активности тимидин фосфорилазы и связывающей активностью 5-фтор-2'-дезоксиуридин-5'-монофосфата (метаболит 5-ФУ).

По данным В. van Triest et al. (2000), с процессами ангиогенеза и пролиферации при КРР имеют тесную связь тимидилатсинтетаза и ти-мидин фосфорилаза, при анализе этих показателей в 32 нелеченых опухолях [83]. При этом экспрессия VEGF значительно коррелировала с активностью тимидинфосфорилазы и индексом К167 в опухоли, а также длительностью безрецидивного периода.

При изучении дигидропиримидин дегидро-геназы - первого фермента, который метабо-

лизирует 5-ФУ в 5-фтор-дигидроурацил, Т. Takenoue et al. (2000) обнаружили, что показатель экспрессии этого фермента в опухоли может быть использован как маркер в оценке чувствительности КРР к 5-ФУ [80]. Эти исследования подтверждает работа Y Ishikawa et al. (1998), в которой также была выявлена корреляционная связь между эффективностью капецитаби-на и высоким соотношением экспрессии тими-динфосфорилазы/дигидропиримидиндегидро-геназы в опухоли [51].

По данным J.A. Laga±es~Garcia et al. (2001), высокая активность индуцированной синтетазы оксида азота может служить маркером более агрессивного течения КРР [56].

L.R. Gauthier et al, (2001) предложили использовать высокочувствительный и специфичный метод определения теломеразной активности в эпителиальных клетках КРР, циркулирующих в крови [41]. Активность фермента выявлена в 72% опухолей при С- и D-стадии по классификации Dukes. Авторы полагают, что данный маркер, при этом малоинвазивном методе, может быть использован в ранней диагностике, прогнозе и мониторинге больных ТРК.

I. Takemasa и соавт. (2000) обнаружили, что повышенная экспрессия CDC25B фосфатазы в клетках КРР у 77 из 181 наблюдения (43%) указывает на плохой прогноз заболевания [79]. Поэтому эти пациенты нуждаются в адъювантной терапии. Авторы полагают, что CDC25B может служить независимым прогностическим маркером и даже контролировать такие факторы, как метастазы в регионарных лимфатических узлах, диаметр первичной опухоли, степень ее дифференцировки, глубину инвазии. Более того, уровни экспрессии CDC25B убедительно указывают на возможный ранний рецидив КРР стадий Dukes' В и Dukes' С.

В последнее время появились работы, свидетельствующие о возможности использования фермента синтеза простагландинов и эйкозано-идов — циклооксигеназы-2 (СОХ-2), известной также как простагландин-эндопероксидсинтета-за, в качестве маркера ранней диагностики и прогноза КРР. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о важной роли СОХ-2 в патогенезе КРР. Показано отсутствие

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

СОХ-2 в эпителии нормальной слизистой и экспрессия белка в 40% полипов и 80-90% злокачественных опухолей толстой киятки, что является подтверждением участия СОХ-2 в неопластических процессах и в прогрессии КРР [34, 74]. При исследовании тканей опухолей 76 больных КРР KM. Sheehan et a]. (1999) установили положительную корреляцию между экспрессией СОХ-2 и размером, стадией опухоли по классификации Dukes [73]. Увеличение экспрессии СОХ-2 в РТК стало основой для попыток использования ее ингибиторов, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов, в качестве профилактических средств, предотвращающих развитие КРР и малигаизацию полипов толстой кишки [74]. В экспериментах на животных было показано, что ингибиторы СОХ-2 проявляют защитное действие при ко-лоректальном канцерогенезе. Кроме того, эти препараты предотвращали образование новых полипов и способствовали регрессии уже существующих в толстом кишечнике. С другой стороны, данные некоторых экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что противоопухолевое действие нестероидных противовоспалительных препаратов связано также с тем, что они индуцируют апоптоз в клетках РТК и ингабируют ангиогенез в экспериментальных опухолях.

Другие маркеры. S.E. Bald^ et al (2001) показали, что уровень экспрессии MUC1 в опухолях может быть использован как маркер в оценке прогрессии и прогноза КРР [19].

Т. Kanal et al. (2000) обнаружили, что интер-лейкины 4 и 13, продуцирующиеся локально лимфоцитами, инфильтрирующими опухоль, могут регулировать адгезию клеток РТК путем подавления регуляции молекул адгезии [54].

К.Н. Franke et al, (2000) показали, что цик-ликзависимый ингибитор киназы Р27 (ЮР1) может быть использован как маркер выявления ранних стадий КРР [38]. Однако он не может быть использован в качестве маркера ранней прогрессии этих новообразований.

N. Habal et al. (2000) предложили использовать при оценке распространенности РТК новый маркер - ТА90-ГС, который присутствует в сыворотке крови в форме циркулирующих им-

мунных комплексов [46]. Авторы сравнили уровни РЭА и ТА90 в 59 образцах крови больных распространенным КРР. Основанием для проведения исследования послужил тот факт, что, по данным многих авторов, уровни РЭА повышены только у 70% больных в распространенной стадии болезни. У 86% обследованных больных были выявлены отдаленные метастазы, хотя многие из этих пациентов клинически имели локализованную опухоль без признаков генерализации опухолевого процесса. Анализ уровней вышеуказанных маркеров показал, что концентрация ТА90-1С была увеличена в 82,9%, а РЭА - только в 70,2% больных. Комбинация обоих маркеров позволила установить распространенность опухолевого процесса в 93,5% наблюдений. Исследователи считают, что данную работу необходимо продолжить и доказать роль ТА90-1С в скрининге и мониторинге прогрессирования КРР.

Метастазы КРР в кости выявляются редко и в основном в запущенных стадиях заболевания [241. Разработаны высокочувствительные биохимические маркеры и, в частности, метод по определению специфических продуктов деградации коллагена, экскретируюпдихся с мочой в .процессе деструкции костного матрикса в составе коллагеновых фрагментов. Наиболее информативными из них в качестве критериев резорбции оказались пиридинолин (Пид) и дезокси-пиридинолин (Дпид), объединяемые в соответствии с их структурой в единое понятие "пиридиновые связи коллагена". Важным преимуществом этого метода является то, что жидкостная хроматография высокого разрешения дает возможность определять как свободные, так и гли-козилированныс и пептид связанные фракции Пид и Дпид, что соответствует их общей экскреции, наиболее полно отражающей костную резорбцию |9]. Данный метол считается одним из наиболее чувствительных в ранней диагностике костных метастазов при различных опухолях, в том числе и КРР.

Одним из потенциально важных маркеров, вовлеченных в процессы клеточной пролиферации, дифференцировки и контроля метаста-зирования, является белок Пп 23 [6]. Ген пт 23-Н1 расположен на хромосоме 17q21 и кодирует белок с относительной молекулярной массой 17 кД. В.В. ДелекторскоЙ и соавт.

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

представлены данные иммуногистохимическо-го исследования экспрессии белкового маркера пт 23 в ткани первичных опухолей и метастазов аденокарциномы толстой кишки. Показана тенденция к увеличению частоты выявления и уровня экспрессии маркера в ткани первичных опухолей при появлении метастазов в печень. Обсуждаются особенности экспрессии пт 23 в метастазах опухоли в лимфатических узлах и печени, а также возможность использования этого маркера в качестве дополнительного прогностического критерия при FTK.

В заключение необходимо отметить, что наиболее адекватным с клинической точки зрения может быть одновременное определение только небольшого числа взаимодополняющих показателей, способных охарактеризовать про-лиферативную активность КРР, ее метастатический потенциал, чувствительность к различным типам центральной и локальной регуляции. Задачей исследователей, работающих в данной области, является выбор оптимального в количественном и качественном отношении сочетания молекулярных маркеров в диагностике, мониторинге и прогнозе КРР.

Литература

1. А6ёасоваС.Т„ Щшлинский Н.Е., ЛипкшВ.М., Трапезни ковН.Н. IIУ ш. совр. биол. 2000. Т. 120, № 3. С. 303-318.

2. Аруин - 1.И., Кояулаф Л~г\~, Исаков ЪА. Морфологи ческая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. 483 с.

3. Гарин А.М. Факты, достижения и неудачи современ ной- онкологии. Алма-Ата: Казахстан, 1980. 170 с.

<\.ГергашйнЕ,С.,Куа/линскиа'Н,Е. // Бгол. экспер. биол. 2001. Т. 131, № 1. С. 81-87.

5. Терштейн Е.С., Кушлиткий Н.Е., Трапезников Н.Н. // Вопр. биол. мед. фары, химии. 1999. № 2. С. 3—12.

6. ДелекягорскаяВ.В., Перевощиков А.Г., Кушлинский Н.Е. II Архив патологии. 2003. Т. 65- С. 11-15.

7. КушлинскийН.Е. П Клин. лаб. диагн. 1999. № 3,4. С. 25-32.

8. Кушлишкий Н.Е., Ьритвин Т.А., Аббасова С.Г. и Ьр. II Бюл. эксиер. биол. мед. 2001. Т. 131, № 4. С, 430-433.

9. - ЛюбимоваН.В., КушлинскийН.Е., Робиж С.П. // Бюл. экспер. биол. мед. 1998. Т. 125, Хе 3. С. 323-328.

10. Отерубов НА. Маркеры злокачественных опухолей. Воронеж: Иифа, 1996. 51 с.

11. Пророков В.В., Потемкин Б А., Терштейн Е.С. и др. II Материалы V Всерос. съезда онкологов "Высокие тех нологии в онкологии". Казань, 2000. С. 254—256.

12. Скворцов С.В., KyiajwncKuu Н.Е., КадагиЬзе З.Г. и др. // Бюл. экспер. биол. 1997. Т. 123, № 5. С. 566-569.

13. Скворцов СВ., Храмченко ИМ., Кушликский Н.Е. II Клин. лаб. диагн. 1999. № 9. С.26.

14. Степанова В.В., Барышников А.Ю., Личипицер М.Р. II Усп. совр. биол. Т. 120, № 6. С. 599-600.

15. Фильченков АА-, Стойка Р. С. Апоптоз и рак. Киев; Морион, 1999. 184 с.

16. Aaltonen L, Pentomakt P., Leach F. el a/. II Science. 1993. Vol. 260. P. 812-816.

17. Atbanopoulos K, Amakolas A,, KonstadoulakisM, et al. I! Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95, № 4. P. 1056-1061.

U.AllgayerH., WangH., SbirosawaS, etaL // Bt.J. Cancer. 1999. Vol. 80, № 12. P.1884-1891.

19. BaldusS.E., GoergenD., HanischF. etaL//Int. J. Oncoi. 2001. Vol. 18, № 3. P. 507-512.

20. Bates R.C., Edwards N.S., Burns G.F., Fisher D.E. II Cancer Res. 2001. Vol. 61, № 13. P. 5275-5283.

21. BatesS.rLongoD. //Cancer Treat. Rev. 1985. Vol. 12. P. 163-207.

22. Poland C.R., Thibodeau S.N., Hamilton S.R, et al. II Cancer Res. 1998. Vol. 58. P. 5248-5257.

23. Ъште L., Barat G., Pandis N, et al. // Cancer Genet. Cytogenet 1998. Vol. 106. P. 66-71.

24. Bontoux D., Pla^anet E, A%xs I. // Bull. Acad. Natl. Med 1998. Vol. 182, № 5. P. 997-1008.

25. Ътиппег N., Nielsen H.J., HomersM. et ai// APMIS.

1999. Vol. 107, № 1. P. 160-167.

26. Bruns C.J., Liu W., Davis D.W. II Cancer. 2000. Vol. 89, № 3. P. 488-499.

27. Cascinu S., Aschek C,, Bami S. et al. // Clin, Cancer Res. 1999. Vol. 5. P. 1996-4999.

28. Casein» S., GraAtanoF., ValentimM. staL // Ann.Oncol. 2001. Vol. 12, № 2. P. 239-244.

29. CbuP., WuE., Weiss L.M. et al. // Mol. Pathol. 2000. Vol. 13, № 9. P. 962-972.

30. Daemi N., Thomasset N., Lissif%oky ],C. et al. /I Int. J. Cancer. 2000. Vol. 85, № 6. P. 850-856.

31. Di Carlo A., Mariano A., D'Alessandro V. etal. // Oncol. Rep. 2001. Vol. 8, № 2. P. 387-392.

32. DieAM., Medrano M., Muguer^aJ.M. et aL // Anticancer Res. 2000(b). Vol. 20, № 5C. P 3907-3912.

33. Die% M., Pollan M., Mugueryi J.M. et al. II Cancer. 2000(a). Vol. 88, № 1. P. 35-41.

34. Eberhart C.E., Coffej R.J., Raeibika A. et al. II Gastrocnterology. 1994. Vol. 107. P. 1183-1188.

35. EberlL.P., Valdenaire O., Saintgiorgio V. et al. // Int. J. Cancer. 2000. Vol. 86, N9 2. P. 182-187.

36. EdlerD., Ha/lstroiaM., JohnstonP.G. etal. // Clin. Cancer Res. 2000. Vol. 6. P. 1378-1384.

37. Eshelman ]., Casey G., Kocbera M. et al. // Oncogene. 1998. VoL 17. P. 719-725.

38. Franks K.H., Miklosi M, Goebell P. et al. II Urology.

2000. Vol. 56, № 4. p. 689-695.

39. Fujii Т., Obara Т., Tanno S. et ai. Ц Hepatogastroenterology. 1999. VoL 46, № 28. P. 22992308.

40. Fujitvara Т., Stalker]M.t Watanabe T, et aL // Am. J. Pathol. 1998. Vol. 153. P. 1063-1078.

41. Gauthier L.R., Granotier C, Soria J.C. ft aL // Br. J. Cancer. 2001. Vol. 84, № 5- P. 631-635. '

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3

42. Gold?., FreedmanS.O. 11 J. Exp. Med. 1965. Vol. 122. P. 467-481.

43. Grady W., Rajput A., MyernffL. et a/. // Cancer Res.

1998. Vol. 58. P. 3101-3104. "

44. Grady W.M.., Marko&it^ S. II Curr. Opinion Gastroenterol. 2000. Vol. 16. P. 62-67.

45. Gryfe R., Swallow C, Bapat B. et el, // Curr. Probl. Cancer. 1997. Vol. 21. P. 233-300.

46. HabalN., Gupta R.K., BilcbikA.J. et al. // Ann. Surg. Oncol. 2000. Vol. 7, № 5. P 352-356.

47. Hamilton S.R. II Arch. Pathol. Lab. Med. 1999. Vol. 123. P. 1027-1029.

48. HarveyS.R., SaitAS.N., X»A.Y. eta/. // Am. J. Pathol.

1999. Vol. 155, № 4. P. 1115-1120.

49. Hayasbi S.r Yokoyama I., Nama Y. et aL //Cancer Gene Ther. 1999. Vol. 6, № 4. P. 380-384.

50. Herman J.G., Vmar A., Pofyak K. eta/. // Proc. Nad. Acad. Sci. USA. 1998. Vol. 95. P. 6870-6875.

51. IshikaivaY,,Sekigut;hiF.,Fukase Yn. et aL // Cancer Res. 1998. Vol. 58. P. 685-690.

52. JassJ.R., Do К.-Л., Simms LA., et al. // Gut. 1998. Vol. 42. P. 673-679.

53. jongssL.E., Nagelkerke J.F., EnsinkN.G. et aL // Lab. Invest. 2001. Vol. 81, № 5. P. 681-688,

54. Kanai Т., WatanabeM., Hayashi A. ft al. II Br. J. Cancer.

2000. Vol. 80, № 10. P. 1717-1723. '

55. Kinder K.W., Vogehtein B. // Cell. 1996. Vol. 87. P. 159-170.

56. Lagares-Garda JA., MooreE~A., CollierB. et aL // Am. Surg. 2001. Vol. 67, № 7. P. 709-713.

57. LeeJ.C, Cfon> N.H., WangS.J. et al. // Eur.J. Cancer. 2000. Vol. 36, № 6. P, 748-753.

58. Lengauer C, Kinder K., Vogehtein B. //Nature. 1997. Vol. 386. R 623-627.

59. LengyelE., WangH., Gum R. ef al. //Oncogene. 1997. Vol. 14, № 21. P. 2563-2573. '

60. Loeb L. I! Cancer Res. 1991. Vol. 51. E 3075-3079.

61. Loeb L,, Springgate C., BattulaN. II Cancer Res. 1974. Vol. 34. P. 2311-2321.

62. Martini F., Guadagni F., Lenti L. et al. 11 Anticancer Res. 2000. Vol. 20, № ЗА. P 1609-1614.

63. Mavligit GM., Eitrov Z. // Am. J. Clin. Oncol. 2000. Vol. 23, № 2. P. 213-215.

64. McLeodH.L,, Murray G.I// Br. J. Cancer. 1999. Vol. 79. P. 191-203.

65. Mtierissian S.H., KontogiaaneaM., Al-SowaidiM. et al. Ц Ann. Surg. Oncol. 2001. Vol. 8, № 6. P. 533-537.

66. Nakata S., Ito K., Fujimori M. et al. // Int J. Cancer.

1998. Vol. 79, № 2. P. 179-186.

67. Nucci M.R., Robinson C.R., Longs P. et a/. // Hum. Pathol. 1997. Vol. 28. P. 1396-1407.

68. O'ConnorPM., Jackman]., Bae L et al. //Cancer Res. 1997. Vol. 57. P. 4285-4300.

69. RiedT., Hesefoteyer-Haddad K., Blegen H. et aL // Genes Chromosome Cancer. 1999. Vol. 25. P. 195-204.

70. Rooney P., Murray G., StevensonD. et aL //Br. J. Cancer.

1999. Vol. 80, P. 862-873.

71. Soft F., Bittner JR., Kosher R. et al. // Cancer Invest. 1987. Vol. 5, № 5. P. 401-407.

72. Sato Sb., Tsuno N.. Nagawa H. et aL // Cancer. 2000. Vol. 88, № 1. P. 42-49.

73. Sheeban K.M., Sheahan K., Q'Donoghm D.P. et al. H JAMA. 1999. Vol. 282. P. 1254-1257.

74. SbengH., Shao]., KrklandS.C et aL //J. Clin. Invest.

1997. Vol. 99. P. 2254-2259.

75. Sbiota G., IshidaM., Nogmhi N. et al // Dig. Dis. Sci.

2000. Vol. 45, № 1. P.122-128.

76. Sidransfof D.r To&ino Т., Hamilton S.R. st al. // Science. 1992. Vol. 256. P. 102-105.

77. Sketty MM., Troy A., Du$ M.]. el aL // Clin. Cancer Res. 1997. Vol. 3. P. 1837-1840.

78. Stephens R. W, Pedersen AN., Nielsen H.J. ft aL // Clin. Chem. 1997. Vol. 43, № 10. P. 1868-1876.

79. Takemasa L, Yamamoto H., Sekimoio M. et al. II Cancer Res. 2000. Vol. 60, № 11. P. 3043-3050.

80. Takenoue Т., KitayamaJ., Takei Y. eta/. //Ann.Oncol. 2000. Vol. 11. P. 273-279.

81. Tomlinson L, liyas M., Novelti M. // Cancer Metastasis Rev. 1997. Vol. 16. P. 67-79.

82. Uedo N., Isbikawa H., Narahara H. et al. // Cancer Detect. Prev. 2000. Vol. 24, № 3. P. 290-294.

83. Van TriestВ., PinedaH.M., Elaauwgeers J.L.G. el al. II Gin. Cancer Res. 2000. Vol. 6. P. 1063-1072.

84. Yamachika Т., Nakanishi H., Inada K. et a!. // Cancer.

1998. Vol. 82, № 1. P. 70-77.

85. Yonemura Y., Ninomiya L, Yamaguchi A. et aL // Cancer Res. 1991. Vol.51. P. 1034-1038.

Поступила 2.02.04