Проблемы введения эффективного контракта в сфере здравоохранения: возможности и риски

УДК 614.2:347.4

ПРОБЛЕМЫ ВВЕДЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОГО КОНТРАКТА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ И РИСКИ

В.Н. Филатов 1, Ф.Н. Кадыров2, М.Т. Югай3

1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,

Санкт-Петербург, Россия

2 Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения,

Москва, Россия

3 Высшая школа экономики, Москва, Россия

THE ISSUES OF IMPLEMENTATION EFFECTIVE CONTRACT IN HEALTHCARE

SYSTEM: OPPORTUNITIES AND RISKS

V.N. Filatov 1, F.N. Kadyrov2, M.T. Yugay 3 1 North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia

2 Federal research institute for Health Care organization and informatics, Moscow, Russia

3 Higher School of Economics, Moscow, Russia

© В.Н. Филатов, Ф.Н. Кадыров, М.Т. Югай, 2014

В работе представлен анализ возможностей и рисков, связанных с внедрением в здравоохранение эффективного контракта как метода стимулирования повышения доступности и качества медицинской помощи. Показаны сложности, с которыми предстоит столкнуться в этом процессе, особенности отрасли здравоохранения, которые необходимо учитывать, возможные ошибки и меры по их предотвращению.

Ключевые слова: эффективный контракт, трудовой договор, материальное стимулирование, эффективность деятельности работников, дифференциация в оплате труда, выплаты стимулирующего характера.

This paper presents an analysis of the opportunities and risks associated with the introduction of effective employment contract in healthcare system as a method to promote increasing accessibility and quality of medical care. The article describes the complexity to be faced, peculiarities of the health care system that should be taken into account, possible challenges and ways to overcome them.

Key words: effective contract, employment contract, material stimulation, workers working efficiency, differentiation in remuneration payments of stimulating character.

Введение

Введение эффективного контракта происходит в рамках мероприятий по повышению заработной платы работников бюджетной сферы и ставит своей целью установить более тесную связь оплаты труда с результатами деятельности конкретного специалиста, в том числе путем увеличения дифференциации в уровнях оплаты труда. Одновременно это должно улучшить кадровое обеспечение государственных (муниципальных) учреждений. Решение этих задач требует очень взвешенного подхода, а также учета специфики отраслей бюджетной сферы, в том числе здравоохранения. Шаблонная, неграмотная реализация мероприятий, связанных с введением эффективного контракта, может в ряде случаев не только не обеспечить достижение поставленных целей, но и иметь обратный результат. Поэтому очень важен анализ не только новых возможностей, предоставляемых вве-

дением эффективного контракта, но и рисков и угроз.

Цель исследования: анализ возможных рисков и угроз, связанных с введением эффективного контракта в целях выработки предложений по их противодействию и повышение действенности внедряемых систем оплаты труда в здравоохранение.

Материал и методы

Объект исследования - нормативная база введения эффективного контракта, система правовых и экономических отношений, возникающих в процессе реализации мероприятий по повышению заработной платы работников бюджетной сферы (с учетом специфики здравоохранения) и повышения ее стимулирующих качеств.

Результаты и их обсуждение

Эффективный контракт - это трудовой договор с работником, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг, а также меры социальной поддержки. Такое определение дано в «Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 N 2190-р (далее - Программа совершенствования оплаты труда).

Однако сложилось и расширенное толкование понятия «эффективный контракт», как комплекса мер, направленного в конечном счете на повышение и доступности медицинской помощи, в рамках которого повышение заработной платы, введение новой формы трудового договора выступают лишь как его отдельные элементы.

Эффективный контракт в любом толковании содержит в себе целый ряд позитивных идей, положений, возможностей для улучшения функционирования здравоохранения. Но необходимо учитывать и возникающие угрозы, связанные с процессом внедрения эффективного контракта для того, чтобы по возможности предотвратить их.

Так, в соответствии с Программой совершенствования оплаты труда расчет фактического уровня средней заработной платы отдельных категорий работников по отношению к средней заработной плате в соответствующем субъекте Российской Федерации производится в расчете на 1 физическое лицо (на основании статистических данных о численности работников). При этом в сумму начисленной заработной платы работников списочного состава по основной работе включается оплата труда по внутреннему совместительству, а также вознаграждения по договорам гражданско-правового характера, заключенным работниками списочного состава со своим учреждением.

Между тем положения Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государствен-

ной социальной политики» (далее - Указ № 597) большинство работников восприняло как повышение заработной платы в расчете на 1 ставку. Поэтому многие медицинское работники, узнав о сути методики, испытывают разочарование

Общеизвестно, что в здравоохранении имеется высокий уровень совместительства и выполнения дополнительных работ, которые по законодательству не относятся к совместительству, но по сути соответствуют ему. Утвержденная Программой совершенствования оплаты труда методика фактически сопоставляет заработную плату медицинского работника, работающего на 1,5-2 ставки с заработной платой «усредненного» по региону работника, работающего, как правило, не более, чем на 1,25 ставки. По сути, сопоставляются не совсем сопоставимые показатели. Это нередко является причиной дополнительного недовольства, ведь за счет совместительства, совмещения должностей, дополнительных дежурств, оплаты за оказание платных услуг и т.д. и нынешняя заработная плата многих медицинских работников может оказаться достаточно высокой и формально не подлежащей серьезному дальнейшему повышению.

На это обращает внимание целый ряд экспертов, поддерживающих эффективный контракт, но предостерегающих от его сведения только к мерам по подобному повышению оплаты труда: «Возможность увеличения доходов медработников за счет дополнительной работы вряд ли можно назвать новшеством, способствующим повышению привлекательности работы в государственных учреждениях, врачи и сегодня могут подрабатывать в коммерческих организациях»*.

Это же касается следующего положения Программы: «При оценке соотношения заработной платы отдельных категорий работников, определенных Указом № 597, и средней заработной платы в регионе учитывается вся заработная плата, полученная работником за счет всех источников». С одной стороны, это хорошо, будут стимулы к развитию официальных платных услуг на всех уровнях: от руководителей субъектов Российской Федерации, до руководителей учреждений - будет меньше необоснованных ограничений в этой сфере. Одновременно это и хорошая предпосылка для уменьшения теневой оплаты медицинской помощи. Но опять-таки, работники, оказывающие официальные

* Иванов А.В., Буланов В.И. Эффективный контракт: логика управленческих решений // Здравоохранение. 2013. № 10. С. 56.

платные услуги (не важно в основное или внерабочее время), могут почувствовать себя обманутыми - ведь не государство обеспечивает им повышение заработной платы, а они сами.

С учетом всего этого нужна широкая разъяснительная работа, призванная показывать реальные перспективы повышения заработной платы (при всех оговорках - весьма серьезного), не создавая при этом ложных ожиданий.

При этом нужно учитывать и отраслевые особенности. Так, в рамках реализации мероприятий по введению эффективного контракта предполагается повышение к 2018 г. средней заработной платы социальных работников, включая социальных работников медицинских организаций, младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг), среднего медицинского (фармацевтического) персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) - до 100% от средней заработной платы в соответствующем регионе. Учитывая, что в настоящее время у всех перечисленных категорий работников заработная плата значительно ниже указанного уровня, это означает, что в большинстве случаев она у всех рассматриваемых категорий просто сравняется. Ныне же заработная плата среднего медицинского персонала примерно в 1,5 раза выше, чем у младшего медицинского персонала. И различия в уровнях оплаты труда объективно обусловлены различиями в требованиях к квалификации работников, различиями в сложности, напряженности и ответственности работы. Это вызывает негативную реакцию среднего медицинского персонала. Некоторые медсестры уже сейчас заявляют о том, что как только зарплата санитарок сравняется с их зарплатой, они перейдут на должности санитарок (вакантные ставки которых имеются в большом количестве). Это грозит оголить и без того испытывающее дефицит сестринское звено.

Казалось бы, логичным решением этой проблемы является повышение средней заработной платы среднего медицинского персонала не до 100 процентов по сравнению со средним по региону, как это предусмотрено Указом № 597, а до более высокого уровня, например, до 110 процентов. Но, во-первых, средний медицинский персонал составляет основную по численности (и зачастую по фонду оплаты труда) категорию работников учреждений здравоохранения, на повышение оплаты труда которого на каждый процент требуются огромные средства,

а их не хватает. Во-вторых, и в подобном случае достигнутая дифференциация явно будет далека от ныне существующей (1,5 раза).

Пытаясь решить эту проблему (а также для того, чтобы не изыскивать средства на повышение заработной платы младшего медицинского персонала вообще), некоторые учреждения уже сейчас переводят санитарок в разряд технических работников (уборщиц и т.д.), пытаются использовать аутсорсинг в сфере уборки (кли-нинг), который при предстоящем двукратном повышении зарплаты санитаркам может стать экономически оправданным и т.д.

Не все однозначно и с персоналом с высшим образованием. С одной стороны, хорошо, что при планировании повышения заработной платы не забыли (как это бывало во многих случаях, например, в рамках реализации программ модернизации) работников с высшим немедицинским образованием (например, биологическим, педагогическим (логопеды) или психологическим образованием). Но, с другой стороны, четко не определено, что означает фраза «обеспечивающих предоставление медицинских услуг». Эта проблема тем более актуальна, что, по большому счету, задача любого сотрудника, не оказывающего непосредственно медицинскую помощь, - обеспечивать предоставление медицинских услуг. Казалось бы, отчетная форма «ЗП-здрав» все расставила по своим местам. Но вопросы остаются. Почему, например, в форму «ЗП-здрав» включен инженер по техническим средствам реабилитации инвалидов, но не включены инженеры с высшим образованием, обсуживающие барокамеру, компьютерный томограф и т.д.?

Еще одна проблема. Зачастую вышестоящие органы запрещают повышать зарплату работникам, не включенным в Указ № 597. В связи с этим напомним, что в соответствии с данным Указом предполагается повышение заработной платы не только врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу, но и общее «повышение заработной платы работников бюджетного сектора экономики», правда, без уточнения повышаемого уровня. Поэтому во избежание очередных перекосов в уровнях оплаты труда работников учреждений здравоохранения (что является одном из рисков внедрения эффективного контракта) необходимо более или менее сопоставимое по темпам повышение уровня оплаты труда всех работников.

Это важно и с другой точки зрения: внедрение эффективного контракта не должно быть

избирательным - оно должно касаться всех работников бюджетной сферы (избирательными должны быть меры в отношении различных категорий работников с учетом особенностей их труда). Незаинтересованность в общих результатах деятельности учреждения работников, отвечающих за материально-техническое снабжение (включая снабжение медикаментами), обслуживание техники и т.д. может стать серьезным тормозом мер по обеспечению успешности внедрения эффективного контракта (точнее, по достижению ожидаемых результатов).

Поэтому необходимо, чтобы и субъекты Российской Федерации (муниципальные образования), и учреждения изыскивали средства для повышения заработной платы не только категориям персонала, предусмотренным Указом № 597, а проверяющие, в свою очередь, не цеплялись к тому, что в предусмотренных Указом № 597 размерах повышена заработная плата работникам, которым, по их мнению, повышение не полагалось (чтобы это не рассматривалось как «нецелевое использование средств» и т.д.).

Следует отметить еще одну неоднозначную ситуацию. Достижение уровня оплаты труда, предусмотренного Указом № 597, требует повышения заработной платы соответствующим категориям работников во всех учреждениях. Но очевидно, что реально сложившийся уровень оплаты труда в различных учреждениях различен. Он выше в учреждениях, где высок удельный вес хирургической службы, в учреждениях, в которых высоки выплаты компенсационного характера, в родильных домах (где наряду с хирургической службой присутствуют выплаты за счет родовых сертификатов), где больше возможностей оказывать платные услуги и т.д. В других учреждениях уровень заработной платы значительно ниже. Невозможно требовать одинакового уровня оплаты труда и в тех, и в других группах учреждений как в силу сложившегося уровня оплаты труда, так и в силу того, что это привело бы разному темпу роста заработной платы в этих учреждениях (в родильных домах и т.д. она бы практически не повысилась, что вызвало бы недовольство работников). С точки зрения формальной логики это означает, что нужно нормативно закрепить дифференцированный уровень оплаты труда по конкретным учреждениям.

Но, с другой стороны, во многих субъектах Российской Федерации просто не решаются устанавливать для каждого учреждения конкретный ожидаемый уровень оплаты труда, по-

скольку это означало бы, что власти заранее намечают, что заработная плата, например, врачей некоторых учреждений будет заведомо ниже не только, чем в других учреждениях (причем, нередко, в 2 и более раза), но и чем предусмотрено Указом № 597. Это грозит скандалом.

Но это не решение проблемы - ведь имеются региональные «дорожные карты», в которых определен конкретный уровень заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала по годам. И если отсутствует дифференциация в уровнях оплаты труда для различных категорий учреждений, то это означает ликвидацию, в том числе, объективно обусловленной дифференциации уровней оплаты труда, что недопустимо.

Каковы пути решения этой проблемы? Прежде всего следует отказаться от попыток регулирования конкретного уровня оплаты труда в различных учреждениях, перейдя к регулированию преимущественно темпов роста заработной платы. Следует нацеливать учреждения на обеспечение темпов ежегодного роста заработной платы, соответствующего установленным в «дорожных картах». Это позволит избежать еще одной конфликтной ситуации: несогласие учреждений, уже достигших уровней оплаты труда в соответствии с «дорожными картами», с требованиями вышестоящих органов по дальнейшему повышению уровня оплаты труда (в связи с тем, что часть учреждений этого уровня объективно достичь не сможет). Причем, эти требования во многих случаях действительно справедливы. Если будут заданы темпы роста заработной платы, то учреждения, имеющие изначально более высокий уровень оплаты труда, уже не будут ссылаться на то, что они достигли требований «дорожных карт» на текущий год и далее повышать зарплату для них нет необходимости.

При этом целесообразно осуществлять стимулирование руководителей за повышение заработной платы не только путем лишения выплат стимулирующего характера за недостижение установленного соотношения в уровнях оплаты труда, но и повышение выплат стимулирующего характера по мере роста заработной платы.

Отметим еще одну, связанную с этим проблему. К сожалению, нередко приходится сталкиваться с неосмотрительными высказываниями глав ряда регионов (губернаторов и т.д.), руководителей органов государственной власти различного уровня, касающиеся уровня повыше-

ния заработной платы. Например, часто звучат заявления примерно следующего содержания: «В таком-то году заработная плата каждого врача будет не менее... рублей». Во-первых, повышение заработной платы касается не каждого конкретного работника, а в среднем по региону. В Программе совершенствования оплаты труда указывается: «заработная плата конкретного работника зависит от его квалификации, сложности, количества и качества выполняемой работы и может быть как выше, так и ниже целевого значения, установленного указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 и от 1 июня 2012 г. № 761 для соответствующей категории работников». Во-вторых, врачи на подобные высказывания реагируют очень просто - они говорят: «Я откажусь от всех совместительств, и пусть только не обеспечат мне зарплату, обещанную губернатором!».

Выполнение подобных обещаний возможно только через «выводиловку», которая является еще одной угрозой, связанной с введением эффективного контракта - повышение заработной платы работникам вне всякой связи с реальными результатами труда конкретных работников. Это прямо противоречит идее введения эффективного контракта и ведет к снижению стимулирующих качеств системы оплаты труда.

По этому поводу ряд авторов отмечет: «Таким образом, повышение заработной платы - мера, направленная на устранение сложившейся социальной несправедливости, и вряд ли приведет к повышению качества и объемов медицинской помощи. Кроме того, повышение общего уровня зарплаты находится в некотором противоречии с задачей по дифференциации оплаты труда (когда плохо работающие не могут рассчитывать на увеличение зарплаты)»*.

Одной из форм проявления «выводиловки» является требование: в рамках перехода к эффективному контракту не допускать снижения заработной платы ни одному работнику. В первую очередь это касается работников участковой службы и других медицинских работников, получавших дополнительные выплаты в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье». Правомерно ли такое требование? Нет, это не совсем корректное толкование законодательства. Требование неснижения заработной платы

распространяется только на случаи изменения систем оплаты труда. И касается оно только гарантированных выплат. Выплаты стимулирующего характера зависят от результатов труда и могут снижаться при ухудшении показателей, за которые устанавливаются эти выплаты.

Ни федеральное законодательство, ни иные федеральные нормативные акты не устанавливают запрета на снижение зарплаты конкретных работников ниже прежнего уровня. Тем не менее, на практике такое требование нередко выдвигается.

При этом часто ссылаются на высказывания Президента Российской Федерации в рамках прямой линии. Но и он не предъявлял такого требования. Перечнем поручений по итогам специальной программы «Прямая линия с Владимиром Путиным», состоявшейся 25 апреля 2013 г., Правительству Российской Федерации совместно с высшими должностными лицами (руководителями высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации предписано:

1) обеспечить контроль за целевым использованием субъектами Российской Федерации средств, выделенных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение:

- оплаты труда медицинского персонала в рамках финансового обеспечения оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сёстрами врачей общей практики (семейных врачей);

- денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сёстрам скорой помощи;

- дополнительных стимулирующих выплат врачам и среднему медицинскому персоналу, участвовавших в 2011 и 2012 гг. в реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации по внедрению стандартов медицинской помощи и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

* Иванов А.В., Буланов В.И. Эффективный контракт: логика управленческих решений // Здравоохранение. 2013. № 10. С. 56.

Как видим, речь не идет о запрете на снижение заработной платы конкретным работникам. Все эти выплаты относятся к выплатам стимулирующего характера, и они не могут носить гарантированного характера в отношении конкретного работника.

Об этом же говорится в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 марта 2013 г. № 2361/26-и: «Расходы на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), врачами-специалистами (в части обеспечения повышения доступности амбулаторной медицинской помощи), а также медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, врачами, фельдшерами и медицинскими сестрами скорой медицинской помощи, осуществляются в соответствии с порядком, установленным нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, относятся к выплатам стимулирующего характера и осуществляются по результатам их деятельности».

Мы не должны упустить еще один шанс по увязке повышаемой заработной платы с результатами деятельности (в том числе и в отношении выплат работникам участковой службы).

Еще одним необоснованным требованием является требование обязательного указания в трудовом договоре конкретный уровень выплат стимулирующего характера. Поэтому поводу отметим следующее. Выплаты стимулирующего характера должны зависеть от результатов труда. А результаты труда заранее предвидеть невозможно. Уже поэтому недопустимы требования обязательно прописывать в трудовом договоре конкретный уровень оплаты труда.

Таким образом, зарплата каждого работника за конкретный период зависит от отработанного времени и показателей, служащих основанием и/или условиями для начисления выплат стимулирующего характера. Если органы государственной власти субъектов Российской Федерации или муниципальные образования устанавливают требование не снижать заработную плату ни одному работнику, то они не только действуют вопреки федеральному законодательству (одновременно вынуждают подве-

домственные учреждения грубо нарушать трудовое законодательство), но и вопреки логике введения эффективного контракта. Напомним, что само определение эффективного контракта предполагает «назначение стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг».

Отметим еще одну проблему, с которой придется столкнуться. Дифференциация в уровнях оплаты труда работников - объективная необходимость. Однако усиление дифференциации в рамках повышения стимулирующих качеств систем оплаты труда может вызвать недовольство части работников - не только тех, чья оплата труда может быть уменьшена из-за упущений в работе, но и тех, кто просто будет испытывать зависть к более высокой оплате труда коллег, добивающихся лучших результатов. Это может сопровождаться конфликтами внутри коллектива, жалобами во все возможные инстанции. Не секрет, что вышестоящие органы стремятся избежать любых конфликтов, особенно если это грозит вылиться в публикации в средствах массовой информации и т.д., и поэтому стремятся «замять» скандалы, требуя пойти на поводу у жалобщиков, даже если их претензии неправомерны. Это как раз та ситуация, когда и администрациям учреждений, и органам власти нужно проявить твердость и «не поступиться принципами» эффективного контракта.

Тем не менее, попытки «одномоментного» жесткого перехода на эффективный контракт могут быть чреваты негативными последствиями. Нужно учитывать не только сложившийся менталитет медицинских работников («круговая оборона» при попытках усиления спроса за результаты труда, шантаж увольнениями и т.д. - ведь кадровая проблема не решится в одночасье после внедрения эффективного контракта). Нужно учитывать и темпы повышения заработной платы (основной рост должен произойти в 2016-2017 гг.).

Но так или иначе, с учетом имеющихся реалий, на наш взгляд, нецелесообразно одномоментное введение ужесточающих требований к медицинским работникам в полном объеме -этот процесс должен быть поэтапным и в целом соответствовать темпам роста их заработной платы. Ситуация, когда при номинальном повышении заработной платы на 5-7 процентов вводятся меры, предусматривающие возможность гораздо большего (пусть даже обоснованного) снижения зарплаты, могут быть восприняты

крайне негативно. Трудно рассчитывать на то, что эффективный контракт станет действительно эффективным, трудно усиливать спрос с работника, если зарплата не будет адекватной. Не случайно Программой совершенствования оплаты труда предусмотрен поэтапный переход на эффективный контракт (3 этапа с 2012 по 2018 г.).

При этом крайне важным является вопрос о том, какие элементы заработной платы должны зависеть от результатов труда работника. В ориентации эффективного контракта лишь на выплаты стимулирующего характера (что вытекает из его определения) мы видим основные риски, связанные с внедрением эффективного контракта в качестве новой формы трудового договора. Нельзя основывать эффективный контракт исключительно на выплатах стимулирующего характера. Иначе мы загоняем себя в «прокрустово ложе». Необходимо использовать все возможные потенциальные варианты внедрения стимулирующих систем оплаты труда, включая применение сдельных систем оплаты труда.

Далее. В Программе совершенствования оплаты труда говорится, что основой для повышения стимулирующей роли заработной платы будет построение сквозных отраслевых систем показателей оценки эффективности деятельности учреждений при оказании государственных (муниципальных) услуг (выполнении работ) по принципу «Российская Федерация - субъект Российской Федерации - учреждение -работник».

В принципе, идея правильная, но, к сожалению, не всегда реализуемая на практике. Так, государство заинтересовано в сокращении объемов стационарной помощи. Но это не означает, что самих работников стационара нужно стимулировать за уменьшение объемов оказанной стационарной помощи. А к показателям заболеваемости нельзя привязывать заработную работу специалистов диагностических служб, работников, занимающихся профосмотрами, и т.д. - показатели выявляемости тут же резко упадут. Поэтому, придерживаясь в целом сквозного принципа, нужно стимулировать работу с учетом особенностей конкретной должности конкретного работника.

Эксперты справедливо указывают на то, что для успешного перехода бюджетной сферы на «эффективный контракт» не решены главные

проблемы - что считать результатом труда, как измерять результат, по каким параметрам и т.д. «Результат работы желательно мерить, чтобы знать хорошо работает то или иное учреждение, тот или иной работник. Это сделать сложно, но возможно. Это сложная проблема, требующая кропотливой работы. У нас, как всегда, норовят все решить быстротекущей кампанией. Здесь кроется большая опасность, которая может привести к дискредитации идеи эффективного контракта, которая имеет смысл», - считает Павел Кудюкин*.

Приказ приказ Минздрава России от 28 июня 2013 г. № 421 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников», решая очень важную задачу, тем не менее, дал рекомендации по разработке показателей эффективности деятельности только некоторых категорий работников. Основная работа ложится на субъекты и сами учреждения. Нет никаких гарантий того, что во всех случаях эти показатели окажутся удачными. Следовательно, и эффективность стимулирования может оказаться низкой. Поэтому необходим мониторинг системы введенных показателей, актуализация и постоянное совершенствование.

Рассмотрим еще одно важное положение. Программой совершенствования оплаты труда предусмотрено «обеспечение дифференциации оплаты труда основного и прочего персонала, оптимизация расходов на административно-управленческий и вспомогательный персонал с учетом предельной доли расходов на оплату их труда в фонде оплаты труда учреждения - не более 40 процентов».

Необходимость оптимизации расходов на оплату труда административно-управленческого персонала не вызывает сомнений - зачастую они завышены за счет избыточной численности, необоснованно высокой зарплаты и т.д. Но отметим, прежде всего, что 40% - это очень высокий показатель, который на практике, как правило, значительно ниже.

Анализ опыта регионов показывает, что к числу основных мероприятий, направленных

* Эффективный бюджетник. http://www.vz.rU/economy/2012/7/11/588045.html

на снижение затрат на содержание прочего персонала, обычно относятся:

- нормативное установление предельных значений доли административно-управленческого персонала в структуре штатных должностей учреждений (или в фонде оплаты труда);

- передача ряда хозяйственных функций младшему медицинскому персоналу;

- реорганизация учреждений здравоохранения в целях сокращения управленческого персонала;

- перевод части функций учреждений здравоохранения на аутсорсинг.

Однако, к сожалению, не все эти меры обеспечивают реальный положительный эффект. Так, реорганизация учреждений обычно происходит без четкого экономического обоснования и поэтому нередко дает очень небольшую экономию, при том что возникают дополнительные затраты по смене вывесок, печатей, штампов и т.д.

Практика показывает, что аутсорсинг - эффективное средство для уменьшения расходов на оплату труда прочего персонала. Но, как правило, неэффективное средство с точки зрения экономии суммарных расходов учреждения -перевод на аутсорсинг ряда функций, таких как питание пациентов в стационарах, уборка, охрана и т.д., в общем случае ведет не к сокращению, а росту расходов. Причем в отношении других передаваемых на аутсорсинг функций нет единого общего принципа - все определяется особенностями учреждения, объемами передаваемых услуг, рыночными ценами исполнителей и т.д. Стоит добавить, что выполнить указанное требование по сокращению затрат на административно-управленческий персонала за счет аутсорсинга не составляет особого труда. Но следует правильно расставить приоритеты: регламентация доли зарплаты административно-управленческого персонала - более узкая(более частная) задача, чем повышение эффективности деятельности учреждения в целом. Несоблюдение рассматриваемого требования в рамках конкретного учреждения (кстати, в Указе № 597 не говорится, что это требование должно соблюдаться применительно к каждому учреждению) не должно стать причиной репрессий применительно к руководителям учреждений - необходим анализ всех обстоятельств.

Но самое главное заключается в том, что учреждения здравоохранения сильно различаются между собой по оснащенности оборудованием, занимаемым территориям, способами обеспечения тех или иных функций (где-то стирку,

техническое обслуживание оборудования, информационное обеспечение и т.д. обеспечивают сами учреждения, а где-то - по договорам сторонние организации (тот же самый аутсорсинг). Поэтому единые шаблоны недопустимы.

Да, заработная плата прочего персонала должна находиться в оптимальном соотношении с заработной платой медицинских работников. Но, как это ни парадоксально, при всем имеющемся в здравоохранении кадровом голоде зачастую наиболее дефицитными являются не медицинские работники, а прочий персонал, особенно относящийся к общеотраслевым специальностям (должностям): водители, разнорабочие, инженеры и т.д. Именно им легче всего найти работу в других организациях, в других отраслях; именно они, порой создают главную кадровую проблему. Причем обычно это скрытый, латентный дефицит - вакантных ставок водителей, инженеров и т.д. зачастую не так уж и много. Но, поскольку без водителя машина скорой помощи не выедет и т.д., учреждения вынуждены доплачивать этим категориям работников за переработки (официально запрещенные для водителей), поэтому внешне все выглядит более или менее благополучно. При этом в процентном отношении «выводиловка» для прочего персонала нередко значительно выше, чем для медицинского персонала. Все это нужно тоже учитывать при повышении заработной платы, ее дифференциации, при реализации других мероприятий в рамках внедрения эффективного контракта.

Коснемся кадровой проблемы немного с другой стороны. К сожалению, нередко введение эффективного контракта либо отождествляют с повышением заработной платы, либо в повышении заработной платы видят основной элемент эффективного контракта. Между тем, суть эффективного контракта заключается в повышении доступности и качества медицинской помощи за счет создания более действенных стимулов к труду, а также за счет улучшения кадрового обеспечения отрасли.

Но на практике именно в сфере кадрового обеспечения введение эффективного контракта нередко создает проблемы. Так, учреждения здравоохранения проблему повышения оплаты труда сотрудников при недостатке средств часто пытаются решать путем сокращение численности работников. Эффективный вариант, но прямо противоречащий логике эффективного контракта. Другой вариант того же рода - сокращение внешних совместителей, уро-

вень оплаты которых не учитывается по форме «ЗП-здрав». Высвобожденные средства направляются на повышение заработной платы основных работников, что обеспечивает улучшение статистических показателей средней заработной платы. В целом, как правило - это негативный процесс, ведь внешних совместителей принимали или из-за их более высокой квалификации (сотрудники медицинских вузов и т.д.), или из-за недостатка своих кадров. При отказе от услуг внешних совместителей либо не весь выполняемый раннее внешними совместителями объем работ передается внутренним совместителям, либо формально передается но фактически не выполняется (в силу чрезмерной нагрузки на работников и т.д.), либо выполняется с более низким качеством (в силу той же самой чрезмерной нагрузки, а также в случаях, когда при внутреннем совместительстве квалификация своих работников ниже, чем уволенных внешних совместителей).

Другая сторона этой проблемы - появляющиеся случаи отказа в приеме на работу молодых специалистов. Объективно они нужны учреждениям здравоохранения, но над ними довлеет требование повышения заработной платы. А молодой специалист (выпускник) не имеет стажа, не имеет квалификационной категории. Поэтому молодые специалисты тянут вниз показатели средней заработной платы по учреждению, либо в очередной раз нужно заниматься «выводиловкой». К тому же молодые специалисты создают угрозу снижения заработной платы главного врача в случаях, когда она привязана к среднему уровню основного персонала, а также тогда, когда из-за низкой оплаты труда молодого специалиста не удается выйти на предусмотренный региональной «дорожной картой» уровень оплаты труда, позволяющий получать самому руководителю учреждения выплаты стимулирующего характера.

Поэтому очень часто возникают «ножницы» между рекомендуемыми штатными расписаниями в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, либо реально необходимыми для оказания соответствующего объема медицинской помощи, и фактической численностью работников. А это - угроза снижения доступности медицинской помощи.

За что строже спрашивают, на то и нацеливаются учреждения. Сейчас строже спрашивают за зарплату, а не за кадровое обеспечение. Итог: риск получить обратное тому, чего хотели достичь. Действительно, что первично: рост

зарплаты или решение кадровых проблем? Решение кадровых проблем. Поэтому нельзя допускать перегибы добиваться повышения зарплатой заработной платы любой ценой -нужно учитывать конечную цель.

Укажем еще один серьезный риск - риск недостаточности средств для планомерного (без сбоев) повышения заработной платы в рамках реализации Указа № 597. С учетом ухудшения экономической ситуации в стране, нет гарантии того, что повышение заработной платы не будет происходить за счет уменьшения расходов на другие статьи: медикаменты, оборудование, ремонты и т.д. Уже сейчас нередко финансовые органы субъектов Российской Федерации, указывая на оборудование, приобретенное в рамках программ модернизации, и перспективы повышения заработной платы, дают понять, что сколь-нибудь значительные средства на оборудование и ремонты выделять в ближайшее время не предполагается.

Следует четко понимать, что повышение заработной платы до уровня, предусмотренного Указом № 597, невозможно без серьезных дополнительных финансовых вложений. И если существует механизм некоторого повышения финансового обеспечения системы ОМС за счет ежегодного (до 2105 г.) увеличения размера страховых взносов на страхование неработающего населения, то аналогичного механизма бюджетного финансирования нет. Между тем, нередко требования повышения заработной платы не подкрепляются соответствующими дополнительными поступления средств за счет соответствующих бюджетов.

Особенно опасно в подобных ситуациях принятие регионами «повышенных обязательств» по более высоким темпам повышения заработной платы, чем это предусмотрено Программой совершенствования оплаты труда.

Естественно, что при отсутствии необходимого дополнительного финансового обеспечения повышения заработной платы учреждения начинают сокращать другие статьи расходов. Какие? На стирке, охране и т.д. много сэкономить не удастся. На размер коммунальных платежей учреждения серьезно повлиять, как правило, не могут (мероприятия по повышению энергоэффективности при гипотетической окупаемости требуют серьезных первоначальных единовременных вложений). Поэтому под сокращение обычно попадают две оставшиеся крупные статьи: медикаменты и продукты питания, сокращать которые как раз нельзя,

поскольку это напрямую влияет на качество оказываемой медицинской помощи.

Далее. В соответствии с Указом № 597 повышение заработной платы работников бюджетного сектора экономики необходимо обеспечить с возможным привлечением на эти цели не менее трети средств, получаемых за счет реорганизации неэффективных организаций. В Указе № 597 Правительству Российской Федерации поручено обеспечить: «повышение заработной платы работников бюджетного сектора экономики с возможным привлечением на эти цели не менее трети средств, получаемых за счет реорганизации неэффективных организаций».

Здесь хорошо прослеживается политика государства по оптимизации сети государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, что можно только приветствовать. Однако для нашей страны всегда были характерны перегибы. Имеются риски их проявления и сейчас. Уже порой слышатся заявления региональных властей о том, что треть всех средств, необходимых для повышения заработной платы, следует обеспечить за счет реорганизации самих учреждений, сокращения численности работников. Но это явное передергивание фразы Указа № 597. В Указе № 597 речь идет о том, что не менее трети от возможной экономии, полученной за счет реорганизации неэффективных учреждений, должна пойти на повышение заработной платы. Причем, именно неэффективных учреждений. Поэтому во избежание подобных перегибов необходимо следующее.

Нужна серьезная работа по обоснованию целесообразности реорганизации. Прежде всего потребуется выработка четких критериев понятия «неэффективная организация». Причем с обязательным учетом экономических показателей. Как это ни парадоксально, в настоящее время таких критериев в здравоохранении на федеральном уровне нет (в большинстве случаев нет и на региональном уровне). Точнее, имеются только критерии, служащие основой для стимулирования руководителей учреждений, но не для принятия управленческих решений о смене руководителя, реорганизации учреждений и т.д.

Безусловно, в ряде случаев объединение может сократить нерациональные административно-хозяйственные расходы. Но повысится ли лишь от этого качество управления, эффективность деятельности присоединенного учреждения, повысится ли качество оказываемой медицинской помощи? Насколько это будет

реальным источником средств для повышения заработной платы? Не приведет ли процесс простого механического объединения двух или нескольких учреждений здравоохранения скорее к обратным результатам? На все подобные вопросы ответы должны быть получены до начала процесса реорганизации.

Необходимо обратить внимание на нерешенность целого ряда проблем, связанных с введением эффективного контракта. Так, возникает немало вопросов о согласованности положений Программы совершенствования оплаты труда с нормами не только трудового, но и иного законодательства, с другими нормативными актами, касающимися здравоохранения. В частности, в соответствии с Программой совершенствования оплаты труда «формирование штатной численности учреждений предполагается проводить с применением систем нормирования труда с учетом необходимости качественного оказания государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ)». Никакого возражения против такого подхода нет. Однако возникает закономерный вопрос: а как же порядки оказания медицинской помощи, в которых предусматриваются рекомендуемые штатные нормативы? Можно ли отступать от них (территориальные органы Росздравнадзора России часто требуют неукоснительного их соблюдения, игнорируя рекомендательный характер). Необходимо обеспечить согласованность нормативной базы по целому кругу других вопросов.

Еще один пример. В подпункте д) пункта 38 Единых рекомендаций по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2014 г. (утверждены решением Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений от 25 декабря 2013 г., протокол № 11) (далее - Единые рекомендации) записано: «В целях сохранения кадрового потенциала, повышения престижности и привлекательности работы в учреждениях рекомендуется совершенствование порядка установления размеров должностных окладов работников путем перераспределения средств в структуре заработной платы на значительное увеличение должностных окладов». Единые рекомендации, фактически предлагая уменьшить долю выплат стимулирующего характера, в данном случае противоречат логике введения эффективного контракта, направленного на усиление дифференциации в оплате, связанной с результатами

труда, через увеличение роли выплат стимулирующего характера. Не случайно в Послании Президента Федеральному Собранию 12 декабря 2012 г. было сказано: «Подчеркну: ошибочно представлять программу кадрового развития как простое повышение зарплат по принципу «всем сёстрам по серьгам», то есть всем поровну, без учёта квалификации и реального вклада каждого работника».

Таким образом, в силу ряда объективных причин, в силу недопонимания сути введения эффективного контракта и т.д. в целом ряде случае при введении эффективного контракта приходится сталкиваться с перекосами, с угрозами. Мы рассмотрели только часть из них. Реализация эффективного контракта предполагает решение многих проблем, некоторые из которых еще не проявились. Решения эти должны быть, взвешенными и обоснованными.

Литература

1. Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».

2. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2012 г. № 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы».

3. Приказ Минздрава России от 28 июня 2013 г. N 421 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности

подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников».

4. Единые рекомендации по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2014 г. (утверждены решением Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений от 25 декабря 2013 г., протокол N 11).

5. Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 марта 2013 г. N 2361/26-и.

6. Кадыров, Ф.Н. Стимулирующие системы оплаты труда в рамках введения эффективного контракта / Ф.Н. Кадыров ; под ред. акад. РАМН В.И. Стародубова - М. : ИД «Менеджер здравоохранения», 2014.

7. Иванов, А.В. Эффективный контракт: логика управленческих решений / А.В. Иванов, В.И. Буланов // Здравоохранение. - 2013. -№ 10.

8. Стародубов, В.И. Эффективный контракт в здравоохранении: возможности и риски / В.И. Стародубов, Ф.Н. Кадыров // Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 3.- С. 6-15.

9. Шишкин, С. Стратегия перехода к эффективному контракту и особенности трудовой мотивации медицинских работников / С. Шишкин, А. Темницкий, А. Чирикова // Экономическая политика. - 2013. - № 4.

10. Эффективный бюджетник. http://www. vz.rU/economy/2012/7/11/588045.html

В.Н. Филатов e-mail: fvn2@yandex.ru