О лечении бактериального вагиноза в репродуктивном возрасте

УДК 618.15-002-002-07-08

ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

в репродуктивном возрасте

Ф. Ф. Бадретдинова, М. А. Нуртдинов, А. Р. Мавзютов

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Представлены результаты исследования гемоциркуляции липополисахаридов грамотрицательных бактерий при бактериальном вагинозе в репродуктивном возрасте. На основании проведенных исследований назначали лечение в двух группах больных: первая (31 женщина) получала стандартное двухэтапное лечение (антибактериальное лечение и пробиотики), вторая (30 женщин) — дополнительно энтеросорбент «Полисорб». Было показано, что детоксикация при бактериальном вагинозе с использованием сорбентов существенно повышает эффективность лечения.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, лечение, репродуктивный возраст.

Введение

Актуальность проблемы бактериального вагиноза в гинекологической и акушерской практике связана с широкой распространенностью указанной патологии среди женщин репродуктивного возраста (15—25%), во время беременности (Анкирская А. С., 2005), что сопровождается невынашиванием беременности, фетоплацентарной недостаточностью, внутриутробным инфицированием плода (Сидельникова В. М., 2005). Имеются сведения о повышении риска развития цер-викальной интраэпителиальной неоплазии (Роговская С. И., 2005) и увеличении заболеваний, передающихся половым путем (Smart S. et al., 2004).

Вышеизложенное обусловливает необходимость подробного изучения гемоциркуля-ции липополисахаридов как одного из возможных звеньев патогенеза бактериального вагиноза, поскольку это позволит оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия при данной патологии.

Цель исследования — установить этиопа-тогенетические особенности бактериально-

го вагиноза у женщин репродуктивного возраста, связанные с гемоциркуляцией липополисахаридов грамотрицательных бактерий, для разработки адекватных методов коррекции возникающих изменений.

Материалы и методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние социально-гигиенических и медико-биологических факторов на состояние женщин оценивали через анонимное анкетирование, включавшее в себя 86 вопросов.

Для оценки уровня эндотоксинемии и состояния антиэндотоксинового иммунитета при бактериальном вагинозе у 28 женщин основной группы и 24 здоровых женщин определяли концентрацию липополи-сахаридов, липополисахаридсвязывающего белка ^ВР) и титров ^ к тоге-региону ли-пополисахарида EndoCAb) в сыворотке крови. Группу сравнения составили 16 беременных женщин в разных сроках гестации с дисбиозом влагалища. Предварительно определяли концентрацию липополисахаридов

в сыворотке полуколичественным гель-тромб-тестом с помощью лизата амебоцитов Limulus (ЛАЛ) Endosafe с заявленной чувствительностью 0,03 EU/мл, с последующим количественным исследованием с помощью хромогенного метода по конечной точке с использованием реактива Endo-safeEndochrome™ (диапазон измерения 0,015—0,12 EU/мл). При необходимости сыворотку разводили водой для ЛАЛ-теста (1: 200) и прогревали при 37°С в течение 30 минут [патент РФ № 2169367].

Количественное определение LBP и IgG EndoCAb в сыворотке крови осуществляли иммуноферментным методом с помощью наборов Hbt Human LBP ELISA и Hbt EndoCAb ELISA производства «HyCult biotechnology» (Голландия). Минимальное определяемое количество LBP составляло 1 нг/мл, IgG EndoCAb — 0,125 MU/мл. Иммунофер-ментные исследования проводились на анализаторе «Униплан-2000», версия 1.10 (Россия).

В зависимости от характера лечения женщины с дисбиозом влагалища были разделены на две группы наблюдения: первая (31 женщина) получала стандартное двухэтапное лечение (антибактериальное лечение и пробиотики), вторая (30 женщин) — дополнительно энтеросорбент «Полисорб», последний вводили 1 раз в сутки интраваги-нально в объеме 30 мл 20%-ного геля (6 г препарата на дозу) 4 дня после завершения местной антибактериальной терапии с письменного информированного согласия пациенток. Контрольное клинико-лабора-торное исследование осуществляли через 3 суток, 1,5 и 3 месяца после окончания лечения, учитывали жалобы, результаты объективного гинекологического обследования, рН-метрии влагалищной среды, световой микроскопии влагалищных мазков и культу-рального исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст пациенток основной группы варьировал в пределах от 19 до 42 лет (в среднем 29,3±2,23 г.), контрольной группы — от 18 до 40 лет (в среднем 27,7± ±1,24 г.), что позволяло говорить о сопоставимости женщин исследуемых групп по возрастному цензу. По роду занятий, семейному положению обе группы были абсолютно идентичны (р>0,05).

Результаты микроскопии влагалищного отделяемого в 29% случаев соответствовали дисбиозу 1-й степени, в 14% — дисбиозу 2-й степени и в 57% — дисбиозу 3-й степени, при этом лейкоцитарная реакция отсутствовала в 76% мазков, «ключевые» клетки были обнаружены в 95%. рН влагалищного содержимого женщин с дисбиозом влагалища составляло 5,67±0,04, группы контроля, соответственно,— 3,89±0,03 (р<0,001).

Спектр выделенных микроорганизмов при дисбиозе влагалища отличался как по количеству, так и по видовому разнообразию и включал: представителей трех родов семейства Streptococcaceae (Streptococcus, En-terococcus, Aerococcus), бактерии рода Staphylococcus, Clostridium spp., дрожжепо-добные грибы рода Candida, диплококки вида Moraxella, палочки вида Stenotrophomo-nas (Xantho-monas) maltophilia и др.

Было обнаружено двукратное увеличение концентрации LBP в сыворотке женщин основной группы по сравнению с контролем, что косвенно указывало на то, что дис-биотический сдвиг в вагинальной микроэкосистеме сопровождался выходом липополи-сахаридов в системный кровоток и, как следствие, ответным повышением синтеза LBP. Подтверждением гемоциркуляции ли-пополисахаридов при бактериальном ваги-нозе явилось повышение титра IgG EndoCAb в 1,7 раза в сыворотке женщин основной

группы относительно его уровня у здоровых (табл. 1).

Было показано наличие сильной прямой корреляционной связи между возрастом и уровнем LBP в сыворотке крови женщин с бактериальным вагинозом (rs=0,44; p=0,001). Однако при этом не выявлено статистически значимой зависимости уровня LBP от степени дисбиоза вагинального биотопа. Тогда как концентрация IgG EndoCAb, как правило, увеличивалась по мере прогрессирования дисбиотического сдвига во влагалищном микробиоценозе и составляла при дисбиозе 1-й степени — 75±1,2 MU/мл (Ме — 74 MU/мл), 2-й степени — 114±10,4 MU/мл (Ме — 110 MU/мл), 3-й степени — 144± ±13,4 MU/мл (Ме — 139 MU/мл).

Сочетание дисбиоза влагалища с уроге-нитальным хламидиозом сопровождалось угнетением гуморального звена антиэндо-токсинового иммунитета, что проявлялось тенденцией к снижению LBP в сыворотке и низкой динамикой нарастания титра IgG EndoCAb. Так, уровень LBP в сыворотке женщин с изолированным бактериальным ваги-нозом составлял в среднем 20±3,14 мкг/мл (Ме — 13 мкг/мл), а при инфицировании С. trachomatis — 13±3,62 мкг/мл (Me — 10 мкг/мл). Концентрация IgG EndoCAb в сыворотке больных бактериальным ваги-

нозом, ассоциированным с урогенитальным хламидиозом, не превышала установленную нами норму — 55±12 Ми/мл (Ме — 73 Ми/мл, МКД — 16—77 Ми/мл).

Выявлено двукратное увеличение средней концентрации LBP у беременных женщин с дисбиозом влагалища — 2б,8± ±2,08 мкг/мл (Ме — 28 мкг/мл) по сравнению с небеременными пациентками основной группы (р=0,004). Сравнительная оценка состояния антиэндотоксинового иммунитета у небеременных и беременных женщин с бактериальным вагинозом позволила выявить относительное угнетение синтеза ^ Е^оСАЬ у последних — б4±6,14 Ми/мл (Ме — 69 Ми/мл, МКД — 53—83,5 Ми/мл) (р=0,0001), что, вероятно, обусловлено состоянием «физиологической иммуносупрес-сии» в период гестации.

Корреляционный анализ выявил наличие взаимосвязей между параметрами гуморального звена общего и антиэндотоксинового иммунитета (табл. 2).

Установлена обратная корреляция между уровнем LBP и концентрациями и ^ при бактериальном вагинозе. Таким образом, по мере снижения уровня острофазного реак-танта LBP (маркера начальных этапов заболевания) постепенно нарастал синтез ^ и Увеличение концентраций ^ и ^

Таблица 1

Концентрация LBP, ^О ЕМсСЛЪ в сыворотке крови женщин основной

и контрольной групп

Небеременные женщины Беременные женщины

Показатели LBP, IgG EndoCAb, LBP, IgG EndoCAb,

мкг/мл MU/мл мкг/мл MU/мл

М±т 18,3±2,6 * 129±11,7 * 26,8±2,1 64,15±6,14

Me 13* 131,5* 28,2 69

МКД (25—75%) 8,6—24 77—160 19,5—33,7 53—83,5

Maximum 50 277,6 38,4 88

Minimum 4,9 16 13,4 15

Примечание. * — статистически значимые отличия от контрольной группы (р<0,05).

Таблица 2

Корреляционные связи между отдельными лабораторными показателями при бактериальном вагинозе

Пары признаков Коэффициент ранговой корреляции Спирмена

LBP IgA -0,56

LBP IgG -0,51

LBP Эритроциты -0,71

LBP Тромбоциты -0,65

IgG EndoCAb IgA 0,44

IgG EndoCAb Холестерин —0,74

IgG EndoCAb Аланинаминотрансфераза 0,6

IgG EndoCAb Аспартатаминотрансфераза 0,6

Е^оСАЬ свидетельствовало об активации специфических механизмов иммунной защиты макроорганизма и являлось лабораторным критерием перехода в более поздние этапы заболевания.

Было выявлено наличие обратной сильной корреляционной связи между концентрацией LBP и количеством эритроцитов, что согласуется с данными о реализации гемолитических свойств бактерий через взаимодействие гемолизина с липополисахаридом, завершающееся образованием комплекса, который после распознавания CD 14 и LBP транспортируется непосредственно к клеточным мембранам (Mansson К Е. е1 а1., 2007). Прямая корреляционная связь между содержанием КВР и количеством лимфоцитов периферической крови свидетельствовала, возможно, об активации клеточного звена иммунитета в ответ на внедрение липополиса-харидов (г8ю,67, р=0,004).

Было установлено, что уровень общего холестерина в сыворотке женщин основной группы (3,89±0,19 ммоль/л) был ниже относительно группы контроля (4,74± ±0,28 ммоль/л) (р<0,05), поскольку универсальной реакцией на введение липополиса-харидов приматам (человеку) является снижение общего холестерина сыворотки

(Khovidhunkit W. et al., 2004). По мере увеличения концентрации IgG EndoCAb имелась тенденция к повышению уровней внутриклеточных ферментов АЛТ, ACT (rs=0,6, p=0,033), что, вероятно, обусловлено цито-литическими процессами в организме под воздействием липополисахаридов.

Выявлено наличие сильной прямой корреляционной зависимости уровня LBP (iy=0,61, p=0,031) и концентрации IgG EndoCAb (rs=0,7, p=0,017) от присутствия в вагинальном микробиоценозе условно-патогенной грамотрицательной микрофлоры. Была показана некоторая тенденция к увеличению титров IgG EndoCAb по мере увеличения обсемененности влагалищного биотопа бактериями вида Е. coli (iy=0,5, p=0,05). При изолированном дисбиозе влагалища корреляционный анализ позволил выявить тенденцию к снижению уровня LBP по мере нарастания титров IgG EndoCAb (rs=0,4, p<0,05), что могло отражать динамику иммунопатологических и патофизиологических изменений в макроорганизме, обусловленных предполагаемой гемоциркуляцией липополиса-харида при бактериальном вагинозе.

Следующим этапом работы явился сравнительный анализ эффективности терапии бактериального вагиноза по стандартной

клинические исследования__

мейства ЕП;егоЬааетсеае. Показатель общей микробной обсемененности влагалищного микробиоценоза имел тенденцию к повышению в обеих группах наблюдения (табл. 3).

Выводы

Увеличение при дисбиозе влагалища уровня условно-патогенных грамотрица-тельных микроорганизмов сопровождается повышением концентрации бактериальных липополисахаридов в сыворотке. Антиэндо-токсиновый иммунный ответ на начальных этапах бактериального вагиноза характеризуется высокой концентрацией липополи-сахарид-связывающего белка с последующим его снижением на фоне постепенного нарастания титров ^ к тоге-региону липополиса-харида и общих ^ классов А и ^ что позволяет рассматривать эти показатели в качестве «раннего» и «позднего» маркеров дисбиоти-ческого процесса соответственно.

Таблица 3

Качественная и количественная характеристики вагинального микробиоценоза в динамике после окончания лечения бактериального вагиноза

Вид микроорганизма Средняя концентрация бактерий (X±m), Ig, КОЕ/мл

через 3 суток после лечения через 1 месяц после лечения через 3 месяца после лечения

1 2 1 2 1 2

Общее микробное число 6,2±0,15 6,7±0,13 6,8±0,21 7,1±0,23 7,8±0,35 7,6±0,43

Lactobacillus spp. 5,9±0,21 6,3±0,29 5,7±0,33 7,1±0,15* 5,2±0,21 6,6±0,23 *

Bifidobacterium spp. 6,1±0,28 5,9±0,36 6,4±0,19 6,6±0,25 4,8±0,29 5,0±0,41

Clostridium spp. 2,8±0,18 3,4±0,24 2,6±0,22 3,2±0,26 2,8±0,12 2,5±0,34

Enterobacteriaceae 3,5±0,14 2,1±0,32 3,4±0,38 2,9±0,36 5,2±0,38 3,2±0,32 *

Staphylococcus spp. 3,2±0,43 2,8±0,23 2,7±0,34 3,4±0,45 3,7±0,43 3,3±0,39

Streptococcus spp. 2,5±0,54 3,4±0,32 3,6±0,32 3,1±0,27 3,9±0,43 3,8±0,31

Corynebacterium spp. 3,1±0,12 2,6±0,26 2,8±0,24 2,5±0,31 2,6±0,23 2,4±0,34

Дрожжеподобные грибы рода Candida 2,1±0,24 2,5±0,34 3,3±0,31 2,1±0,19* 3,3±0,30 2,3±0,24 *

Примечание. * — статистически значимые отличия от первой клинической группы (р<0,05); 1 — первая клиническая группа, п=30 (двухэтапная схема лечения); 2 — вторая клиническая группа, п=31 (трехэтапная схема лечения).

схеме и с применением энтеросорбента «По-лисорб», связывающего липополисахариды. Через 3 суток после окончания терапии выявлено, что стандартная схема лечения была эффективна в 94% случаев, в то время как во второй клинической группе — в 100%. Через 1,5 месяца после окончания лечения были зарегистрированы рецидивы бактериального вагиноза у 10% женщин первой клинической группы и лишь в 3,2% случаев среди женщин, которым интравагинально вводили «Поли-сорб». У каждой пятой пациентки первой клинической группы в течение 3 месяцев вновь был диагностирован дисбиоз влагалища, что в 3 раза превышало число рецидивов у женщин второй клинической группы

(р<0,05).

Последнее обусловлено тенденцией к снижению в вагинальном биотопе женщин первой клинической группы концентрации Lactobacillus spp., а также повышением содержания дрожжеподобных грибов рода Candida, грамотрицательных бактерий се-

Местная детоксикация при бактериальном вагинозе с использованием сорбентов существенно повышает эффективность лечения, что характеризуется сокращением сроков купирования неприятных субъективных ощущений и нормализации клинико-лабора-торных данных (увеличением концентрации Lactobacillus spp., уменьшением содержания грамотрицательных бактерий), а также снижением частоты рецидивов заболевания (1,5—3 месяца).

Библиографический список

1. Акушерские и перинатальные осложнения у беременных, страдающих бактериальным вагинозом/Д. Р. Аглямова, К. Р. Бонда-ренко, Ю. Р. Гайсина, А Р. Мавзютов//Мать и дитя: Материалы IX Всероссийского научного форума.— М., 2007.— С. 7—8.

2. Гипотетическая роль липополисахарида грамотрицательных бактерий в патогенезе бактериального вагиноза/К. Р. Бондарен-ко, Д. Р. Аглямова, Г. Н. Гараева, А. Р. Мавзютов //Медицинская наука-2007: Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ, Дню медицинского работника.— Уфа, 2007.— С. 17—19.

3. Клинико-лабораторные особенности бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста/К. Р. Бондаренко, Г. Н. Гараева, Ю. Р. Гайсина, С. Г. Хасанова, Г. Ф. Ха-санова, А. Р. Мавзютов//Мать и дитя: Материалы I регионального научного форума.— Казань, 2007.— С. 204—205.

4. Мавзютов А Р. Бактериальный вагиноз: этиопатогенетические аспекты/А. Р. Мав-зютов, К. Р. Бондаренко, В. М. Бондаренко ^//Журнал микробилогии, эпидемиологии и иммунобиологии.— 2007.— № 6.— С. 93—100.

F. F. Badretdinova, M. A. Nurtdinov, A. R. Mavzyutov

TREATMENT OF BACTERIAL VAGINOSIS IN REPRODUCTIVE AGE

Results of investigation of gram-negative bacteria lipopolysacharide hemocirculation in bacterial vaginosis at reproductive age are presented in the paper. On the basis of investigations treatment was performed in the following two groups of patients: the first group (31 woman) had standard two-stage treatment (antibacterial treatment and probio-tics). The second group (30 women) took enterosorbent «Polysorb» in addition to standard treatment. It was shown that detoxication with sorbents significantly elevates efficiency of treatment in bacterial vaginosis.

Keywords: bacterial vaginosis, treatment, reproductive age.

Контактная информация: Бадретдинова Флорида Фоатовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. 8 (347) 274-05-23

Материал поступил в редакцию 10.04.2010