Способ аннулопластики митрального клапана аутоперикардиальной полоской у пациентов с дегенеративными пороками митрального клапана
METHOD FOR ANNULOPLASTY OF THE MITRAL VALVE WITH AN AUTOPERICARDIAL STRIP IN PATIENTS WITH DEGENERATIVE DEFECTS OF THE MITRAL VALVE

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения недостаточности митрального клапана, обусловленной дегенеративной этиологией.
Аннулопластика аутоперикардиальной полоской (АПП) в хирургии митрального клапана (МК) является альтернативой не только имплантации протеза клапана сердца, но и жестких и полужестких опорных колец (имплантов), позволяя избежать использования инородного материала, сохраняя физиологическое движение и геометрическую форму кольца митрального клапана.
Имплантация опорных колец из синтетических материалов имеет ряд недостатков, в частности: наличие инородного тела (импланта) - значительно увеличивает риск развития инфекционного эндокардита и тромбоэмболических осложнений; изменяется геометрия митрального клапана при имплантации опорного кольца; повышается риск рецидива митральной недостаточности, обусловленный, описанными выше факторами.
Известен способ, предложенный итальянскими авторами во главе с Salvador L., была предложена методика применения АПП, с использованием шаблонов, для фиброзного кольца (ФК) МК, размеры которых подбирались исходя из площади поверхности тела пациента (ППТ). Таким образом при ППТ<1,6 м2 использовали шаблон - 32 мм, при ППТ от 1,6 до 1,8 м2- 34 мм и при ППТ <1,8 м2- 36 мм.
Однако способ имеет недостатки, связанные с использованием только трех шаблонов (32, 34 и 36 мм) и достаточно большим интервалом по ППТ. Кроме того, не учитываются размеры самого ФК МК.
Дегенеративные пороки - группа заболеваний соединительной ткани, среди которых наиболее часто встречаются миксоматозная дегенерация, фиброэластический дефицит, болезнь Barlow. Главной особенностью этой патологии является увеличенная площадь створок митрального клапана, которые кроме этого структурно неполноценны, что и обуславливает растяжение или даже отрыв нативных хорд от створок клапана.
Коррекция митрального клапана при дегенеративных пороках имеет комплексный подход лечения пациентов, включающий вмешательства на створках (различные виды резекций и пликаций), подклапанных структурах (на хордах и папиллярных мышцах - имплантация неохорд из политетрафторэтилена (ПТФЭ), транслакацию хорд, папиллотомию) и аннулопластика фиброзного кольца полоской из аутоперикарда, является лишь одним из компонентов, но бесспорно существенным.
В качестве прототипа выбран известный способ пластики митрального клапана аутоперикардиальной полоской у пациентов с ишемической недостаточностью митрального клапана (патент РФ №2740122), включающий формирование из полоски аутоперикарда мягкого опорного полукольца. Забранную из передней поверхности перикарда полоску шириной 6-7 мм и длиной не менее 12 см, стабилизируют в 0,6% растворе глютарового альдегида 10 минут. Фиброзное кольцо митрального клапана прошивают вдоль основания задней створки с заходом на 8-10 мм выше передней и задней комиссур П-образными швами, далее проводят измерение расстояния между комиссурами по задней полуокружности фиброзного кольца при помощи лигатуры, аутоперикардиальную полоску измеренной длины прошивают нитями, которыми ранее было прошито фиброзное кольцо, имплантируя ее таким образом, чтобы серозная (гладкая) поверхность оказалась кнаружи, опускают полоску по нитям и укладывают на фиброзное кольцо.
Указанный способ применяется у пациентов с недостаточностью митрального клапана, обусловленной ишемической болезнью сердца, и не может быть применен у пациентов с дегенеративными пороками митрального клапана.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа пластики митрального клапана аутоперикардиальной полоской при дегенеративной митральной недостаточности.
Технический результат - снижение риска возникновения макрофагально-лимфоцитарной реакции на перикард, предотвращение излишнего сужения отверстия митрального клапана при проведении аннулопластики; предотвращение возникновения передне-систолического движения передней створки митрального клапана (SAM-синдром); исключение риска прорезывания швов и отрыва аутоперикардиальной полоски.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем забор полоски с париетальной поверхности перикарда, стабилизацию полоски в 0,6% растворе глютарового альдегида 10 минут и промывание ее в физиологическом растворе 0,9% хлорида натрия, прошивание фиброзного кольца вдоль основания задней створки с заходом на 10 мм выше передней и задней комиссур П-образными швами, измерение расстояния по линии задней полуокружности фиброзного кольца при помощи лигатуры, прошивание аутоперикардильной полоски измеренной длины нитями, которыми ранее было прошито фиброзное кольцо, разворачивание ее серозной поверхностью кнаружи, опускание полоски по нитями и укладывание на фиброзное кольцо, прошивают фиброзное кольцо митрального клапана по основанию задней створки с заходом на 10 мм выше передней и задней комиссур П-образными швами на прокладках из политетрафторэтилена, измеряют при помощи лигатуры расстояние между началом первого и концом заключительного наложенных швов по линии задней полуокружности фиброзного кольца.
Предпочтительно полоску с передней поверхности перикарда забирают шириной не менее 5 мм и длиной не менее 12 см.
Предлагаемый способ поясняется графическими материалами.
Фиг. 1. Измерение фиброзного кольца митрального клапана с помощью лигатуры.
Предложенный способ осуществляют следующим образом. После проведения стернотомии и удаления жировых наложений с париетальной поверхности перикарда, осуществляют забор полоски шириной не менее 5 мм и длиной не менее 12 см. Полоску тщательно освобождают от посторонних тканей и опускают в 0,6% раствор глютарового альдегида на 10 минут для стабилизации (фиксации коллагеновых волокон). Затем полоску погружают в физиологический раствор 0,9% хлорида натрия для промывания и оставляют до момента использования. Осуществляют доступ к митральному клапану, коррекцию митрального клапана. На этапе аннулопластики фиброзного кольца П-образными швами на прокладках (1) из политетрафторэтилена (ПТФЭ) прошивают фиброзное кольцо (2) митрального клапана по основанию задней створки (3) с заходом на 10 мм выше передней (4) и задней (5) комиссур (Фиг.1). Для этого используют плетеные лавсановые нити, покрытые полибутиратом, размером 2-0 по USP с использованием хирургических прокладок из политетрафторэтилена (ПТФЭ) для профилактики прорезывания, что принципиально важно при дегенеративных пороках. Расстояние между швами составляет около 1 мм, ширина шва 5-7 мм. Нити не срезают. После наложения швов определяют оптимальную длину полоски L, измеряя расстояние между началом первого (а) и концом заключительного (б) наложенных швов по линии задней полуокружности фиброзного кольца при помощи лигатуры (6) (Фиг.1). Длину лигатуры измеряют линейкой. Затем извлекают аутоперикардиальную полоску из емкости с физиологическим раствором 0,9% хлорида натрия. Формируют полоску необходимой длины L, соответствующую измеренному расстоянию. Растягивают полоску между двумя зажимами типа «москит» разворачивая ее таким образом, чтобы серозная (висцеральная) поверхность перикарда находилась кнаружи, и прошивают нитями, которыми ранее было прошито фиброзное кольцо митрального клапана, равномерно распределяя швы по всей длине. Прошитую полоску опускают по нитям и укладывают на фиброзное кольцо митрального клапана. Фиксируют полоску, завязывая каждый шов, не менее чем пятью узлами. Нити после этого срезают. Фиброзное кольцо митрального клапана редуцируется, благодаря чему достигается необходимая коаптация створок. Затем проводят гидравлическую пробу, путем нагнетания физиологического 0,9% раствора натрия хлорида в объеме 100 мл в полость левого желудочка через митральный клапан и визуально определяют наличие обратного тока жидкости через клапан с целью интраоперационной оценки функции корригированного клапана. В случае отсутствия обратного тока жидкости результат операции признают положительным. Происходит завершение основного этапа, восстановление сердечной деятельности. Следующим этапом на основании результатов чреспищеводной эхокардиографии принимают окончательное решение о качестве выполненной пластической коррекции. Результат признается положительным, если регургитация на митральном клапане не превышает I степень. В том случае, когда регургитация на митральном клапане превышает I степень, принимают решение о протезировании клапана механическим или биологическим протезом.
Если применять подход, описанный в прототипе, длина измеренной полоски будет, как минимум на 2 см короче, что естественным образом приведет к чрезмерному сужению фиброзного кольца и в следствие чего открытие и закрытие избыточных по площади створок митрального клапана будет нарушена (формирование SAM-синдрома) и восстановления запирательной функции клапана не будет достигнуто. Использование П-образных швов на прокладках обусловлено все той же проблемой дефицита соединительной ткани и использование швов без прокладок может вызвать прорезывание швов, дислокацию полоски и рецидив порока, как в ближайшие, так и отдаленные сроки после операции и как следствие необходимость в повторной операции на сердце.
Клинический пример 1. Пациент Н., 42 года, поступил с жалобами на одышку при легкой физической нагрузке и периодически в покое, на ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца, на чувство дискомфорта, периодические боли в области сердца сжимающего характера, общую слабость, быструю утомляемость, повышение сАД до 180 мм рт.ст. По данным эхокардиографии выраженная недостаточность митрального клапана, за счет расширения фиброзного кольца, пролапса сегментов А2, Р2, обусловленного удлинением хорд; расщепление задней створки на границе сегментов Р1-Р2 и Р2-Р3, площадь регургитации к площади левого предсердия = 59%; vena contracta 6 мм, КДО/КСО левого желудочка: 233/120 мл, фракция выброса (ФВ): 49%. Диагноз: Дегенеративный митральный порок: недостаточность митрального клапана. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Хроническая сердечная недостаточность IIА (III ФК по NYHA). Пациенту показана операция в условиях искусственного кровообращения: коррекция недостаточности митрального клапана. Реконструкция митрального клапана выполнена по предложенному способу. После срединной стернотомии из передней поверхности перикарда выкраивали полоску длиной 12 и шириной 0,5 см, материал фиксировали в 0,6% растворе глутарового альдегида (экспозиция 10 мин), затем полоска находилась в емкости с 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия до момента использования. Доступ к митральному клапану был осуществлен через стенку правого предсердия и межпредсердную перегородку (МПП). При ревизии митрального клапана имелось расширение фиброзного кольца до 4,5 см, створки избыточной величины, фиброзно изменены, пролапс сегментов А2 и Р2 за счет удлинения хорд, фенестрация задней створки на границе сегментов Р1-Р2 и Р2-Р3. Ушивание фенестрации задней створки (ЗС) двумя узловыми швами плетеной лавсановой нитью, покрытой полибутиратом размером 4-0 по USP. При гидравлической пробе центральная регургитация. Выполнена имплантация 4-х групп неохорд, каждая из 4-х петель, к передней и задней папиллярным мышцам, далее попарно сформированы 8 неохорд и фиксированы узловыми швами к передней створке (ПС) (Фиг.1, поз. 7) МК в зоне прикрепления нативных хорд плетеной лавсановой нитью, покрытой полибутиратом размером 4-0. На фиброзное кольцо в области ЗС с заходом выше обеих комиссур на 10 мм наложены 10 П-образных швов плетеными лавсановыми нитями, покрытыми полибутиратом, размером 2-0 по USP на хирургических прокладках из политетрафторэтилена (Этибонд), Расстояние между швами 1 мм, ширина швов 7 мм. Нити не срезали. После наложения швов определяли оптимальную длину полоски, для этого измеряли расстояние между началом первого и концом заключительного наложенных швов по линии задней полуокружности фиброзного кольца при помощи лигатуры. Длина L составила 10,5 см. Прошивали полоску из аутоперикарда соответствующего размера нитями, которыми ранее было прошито фиброзное кольцо, разворачивая серозной поверхностью кнаружи, опускали по нитям и укладывали на ФК по типу мягкого опорного кольца. После фиксации полоски и проведения гидравлической пробы регургитация минимальная. Ушивание межпредсердной перегородки и стенки правого предсердия. Восстановление сердечной деятельности. При контрольной чрезпищеводной ЭхоКГ – регургитация на МК 0-I ст. На 9-е послеоперационные сутки, накануне выписки, по данным ЭхоКГ: КДО/КСО левого желудочка: 153/75 мл; ФВ: 51%, регургитации на митральном клапане 0-I ст.
Клинический пример 2. Пациент Ф., 45 лет, поступил с жалобами на умеренную одышку при выраженной физической нагрузке, на ощущение сердцебиения, эпизоды перебоев в работе сердца, на периодически возникающее чувство дискомфорта в области сердца, снижение работоспособности, быструю утомляемость. По данным ЭхоКГ имеется выраженная недостаточность митрального клапана за счет пансистолического пролапса ЗС в зоне сегмента Р 2-3, флотирует край хорды, пролапс ПС в зоне сегмента А2, флотирует край хорды. Объем регургитации в левое предсердие 54 мл; vena contracta 7мм, КДО/КСО левого желудочка: 146/56 мл, ФВ: 56%. Диагноз: Дегенеративный митральный порок: недостаточность митрального клапана. Суправентрикулярная экстрасистолия. Хроническая сердечная недостаточность IIА (II ФК по NYHA). Пациенту показана коррекция митрального клапана в условиях искусственного кровообращения. Операция выполнена по предложенному способу через правостороннюю миниторакотомию с переферическим подключением аппарата искусственного кровообращения. Правосторонняя боковая миниторакотомия 7 см в V межреберье. В условиях параллелной перфузии перикард рассечен на 2 см выше диафрагмального нерва и параллельно ему. Из перикарда выкроена полоска длиной 12 см и шириной 0,5 см, материал фиксировали в 0,6% растворе глутарового альдегида (экспозиция 10 мин), затем полоска находилась в емкости с 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия до момента использования. Доступ к митральному клапану чрез стенку левого предсердия (ЛП) по борозде Ватерстоуна-Кули (Waterston-Kuli). При ревизии митрального клапана имелось миксоматозное изменение створок. Имелось расщепление ЗС на границе сегментов Р2-Р3 с пролапсом сегмента Р2 за счет удлинения хорд. Выполнена пликация сегмента Р2 и ушивание расщепления зоны Р2-Р3 двумя узловыми швами плетеной лавсановой нитью, покрытой полибутиратом размером 4-0 по USP. На фиброзное кольцо в области ЗС с заходом выше обеих комиссур на 10 мм наложены 9 П-образных швов на прокладках, плетеной лавсановой нитью, покрытой полибутиратом размером 4-0 по USP. Расстояние между швами 1 мм, ширина швов 5 мм. Нити не срезали. После наложения швов определяли оптимальную длину полоски, для этого измеряли расстояние между началом первого и концом заключительного наложенных швов по линии задней полуокружности фиброзного кольца при помощи лигатуры. Длина L составила 8 см. Прошивали полоску из аутоперикарда соответствующего размера нитями, которыми ранее было прошито фиброзное кольцо, разворачивая серозной поверхностью кнаружи, опускали по нитям и укладывали на ФК по типу мягкого опорного кольца. После фиксации полоски и проведения гидравлической пробы регургитация минимальная. Ушито левое предсердие. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное в синусовый ритм с достаточной частотой. При контрольной ЧП ЭхоКГ регургитация на МК 0-I cт. Спустя 10 суток после операции пациент выписан в удовлетворительном состояние. На момент выписки по данным ЭхоКГ: КДО/КСО левого желудочка = 70/25 мл; ФВ: 54%, регургитация на митральном клапане 0-I ст. Градиент давления пик./ср.: 9/2 мм рт.ст.
Пациент ежегодно проходит контрольное обследование. Результат ЭхоКГ спустя полтора года: регургитация на митральном клапане отсутствует, КДО/КСО левого желудочка 101/33 мл, ФВ 63%.
Клинический пример 3. Пациентка Г., 32 года, поступила с жалобами на выраженную незначительную одышку при физической нагрузке, на ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца, на чувство дискомфорта, боли в области сердца сжимающего характера, снижение работоспособности, быструю утомляемость. По данным ЭхоКГ створки МК миксоматозно изменены, избыточное, выражено пролабируют, инцизура Р2. ФК: 41 Е/А 60/55 см/с-1,10 Регургитация: II ст. (площадь левого предсердия 40%) Вена контракта: 5 мм, КДО/КСО левого желудочка: 98/38 мл, ФВ:61%. Диагноз: Дегенеративный митральный порок: недостаточность митрального клапана. Наджелудочковая экстрасистолия. НК IIА, ФК II. Пациентке показана коррекция митрального клапана в условиях искусственного кровообращения. Операция выполнена по предложенному способу через правостороннюю миниторакотомию с переферическим подключением аппарата искусственного кровообращения. Правосторонняя боковая миниторакотомия 7 см в V межреберье. В условиях параллелной перфузии перикард рассечен на 2 см выше диафрагмального нерва и параллельно ему. Из перикарда выкроена полоска длиной 12 см и шириной 0,5 см, материал фиксировался в 0,6% растворе глутарового альдегида (экспозиция 10 мин), затем находился в емкости с 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия до момента использования. Доступ к митральному клапану чрез стенку ЛП по борозде Ватерстоуна-Кули (Waterston-Kuli). При ревизии митрального клапана имеется миксоматозное изменение створок, расщепление ПС на границе сегментов А2-А3 с пролапсом сегмента А2 за счет удлинения хорд, пролапс ЗС в области сегмента Р2. Выполнено ушивание расщепления 6 узловыми швами нитью «этибонд 4-0». триангулярная резекция сегмента Р2, целостность створки восстановлена 4 узловыми швами нитью «этибонд 4-0». На фиброзное кольцо в области ЗС с заходом выше обеих комиссур на 10 мм наложены 9 П-образных швов на прокладках, плетеной лавсановой нитью, покрытой полибутиратом размером 4-0 по USP. Расстояние между швами 1 мм, ширина швов 6 мм. Нити не срезали. После наложения швов определяли оптимальную длину полоски, для этого измеряли расстояние между началом первого и концом заключительного наложенных швов по линии задней полуокружности фиброзного кольца при помощи лигатуры. Длина L составила 9 см. Прошивали полоску из аутоперикарда соответствующего размера нитями, которыми ранее было прошито фиброзное кольцо, разворачивая серозной поверхностью кнаружи, опускали по нитям и укладывали на ФК по типу мягкого опорного кольца. После фиксации полоски и проведения гидравлической пробы регургитация отсутствует. После фиксации полоски и проведения гидравлической пробы регургитация отсутствует. Ушито левое предсердие. Восстановление сердечной деятельности через ФЖ, ЭДС №1 в регулярный ритм с достаточной частотой. При контрольной чреспищеводной ЭхоКГ регургитация на МК 0-I cт. Спустя 12 суток после операции пациентка выписана в удовлетворительном состояние. На момент выписки по данным ЭхоКГ: КДО/КСО левого желудочка = 73/33 мл; ФВ: 55%, регургитация на митральном клапане 0-I ст. Градиент давления пик./ср.: 5/2 мм рт.ст.
Клинический пример 4. Пациентка Т., 31 г., поступила с жалобами на одышку при физической нагрузке (подъем на 2 этаж, ускоренная ходьба), дискомфорт за грудиной, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, снижение работоспособности, слабость, быструю утомляемость. По данным эхокардиографии створки миксоматозно изменены, избыточные. Пролапс сегмента А2 ПС, инцизура Р2-Р3. ФК: 36 Регургитация: II-III ст. (51% от площади ЛП) Вена контракта: 7 мм, КДО/КСО левого желудочка: 98/36 мл, ФВ: 64%. Диагноз: Дегенеративный митральный порок: недостаточность митрального клапана. Хроническая сердечная недостаточность IIА (II ФК по NYHA). Пациентке показана операция в условиях искусственного кровообращения: коррекция недостаточности митрального клапана. Реконструкция митрального клапана выполнена по предложенному способу. После срединной стернотомии из передней поверхности перикарда выкраивали полоску длиной 12 и шириной 0,5 см, материал фиксировали в 0,6% растворе глутарового альдегида (экспозиция 10 мин), затем полоска находилась в емкости с 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия до момента использования. Доступ к митральному клапану: чрездвухпредсердный расширенный на купол ЛП (по Гиродону). При ревизии митрального клапана имеется расширение фиброзного кольца до 4,5 см, раскрытие полное, створки с умеренным краевым фиброзом, расщепление задней створки на границе сегментов Р1-Р2 и Р2-Р3 с пролапсом сегмента Р2, а также пролапс сегмента А2 за счет удлинения хорд. При гидравлической пробе центральная регургитация. Проведена квадриангулярная резекция Р2 с уменьшением размера кольца одним П-образным швом на «встречных» прокладках с восстановлением целостности ЗС 7-ю узловыми швами нитью «этибонд 4-0». Выполнена имплантация 2-х групп неохорд, каждая из 4-х петель, к передней и задней папиллярным мышцам, далее попарно сформированы 4 неохорды и фиксированы к ПС МК в зоне прикрепления нативных хорд. На фиброзное кольцо в области ЗС с заходом выше обеих комиссур на 10 мм наложены 8 П-образных швов на прокладках, плетеной лавсановой нитью, покрытой полибутиратом размером 4-0 по USP. Расстояние между швами 1 мм, ширина швов 6 мм. Нити не срезали. После наложения швов определяли оптимальную длину полоски, для этого измеряли расстояние между началом первого и концом заключительного наложенных швов по линии задней полуокружности фиброзного кольца при помощи лигатуры. Длина L составила 9 см. Прошивали полоску из аутоперикарда соответствующего размера нитями, которыми ранее было прошито фиброзное кольцо, разворачивая серозной поверхностью кнаружи, опускали по нитям и укладывали на ФК по типу мягкого опорного кольца. После фиксации полоски и проведения гидравлической пробы регургитация минимальная. Двухрядный шов купола ЛП, МПП, стенки правого предсердия (ПП). Восстановление сердечной деятельности через ФЖ, ЭДС №1 - в регулярный ритм с достаточной частотой. При контрольной чрезпищеводной ЭхоКГ - регургитация на МК 0-I ст. На 10-ие послеоперационные сутки, накануне выписки, по данным ЭхоКГ: КДО/КСО левого желудочка: 83/37 мл; ФВ: 57%, регургитации на митральном клапане 0-I ст.
Способ позволяет снизить риск возникновения макрофагально-лимфоцитарной реакции на перикард, предотвратить излишнее сужение отверстия митрального клапана при проведении аннулопластики. При помощи способа возможно предотвратить возникновение передне-систолического движения передней створки митрального клапана (SAM-синдром) и исключить риск прорезывания швов и отрыва аутоперикардиальной полоски.