СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГЕСТОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ
METHOD FOR PREDICTING TOXAEMIAS OF PREGNANCY

Изобретение относится к медицине, а именно к биохимии для прогнозирования развития гестоза у беременных.
Гестоз является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности или обостряется в связи с беременностью. В классификацию гестозов входят отеки беременных, протеинурия, артериальная гипертензия, преэклампсия и эклампсия. За последние годы у беременных наблюдается значительный рост ОПГ-гестозов, Частота гестоза по средним данным литературы составляет 7-22% от числа родов. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (64-68%) и смертности (18-30%). В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8 до 14,8% (Репина М.А., 2010. Гридчик А.Л., 2012, Айламазян Э.К., 2013). Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми последствиями этого заболевания. Гестоз приводит к росту частоты перинатальных осложнений у матери, плода и новорожденного, отрицательно влияет на состояние здоровья детей в последующие годы жизни (Сидорова И.С., 2003; Савельева Г.М., 2010; Василенко Л.В. и соавт., 2012). В патогенезе гестоза, недонашивания беременности, задержки развития плода (ЗРП) первостепенную роль играет нарушение функции эндотелия сосудов (Сухих Г.Т. и соавт., 2008).
Известно, что у женщин с гестозами наблюдаются нарушения многих метаболических циклов:
аэробного окисления в цикле Кребса, перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, эндогенного синтеза простогландинов, обмена липидов, иммунных реакций - все это способствует нарушению функции сосудистого эндотелия плаценты, изменению реологических свойств крови, тромбофилическим состояниям. Поэтому разработка комплексного подхода к прогнозированию и профилактике гестозов, тяжелых форм гестозов у беременных является актуальной проблемой в современной биохимии и акушерстве.
В практике биохимии известны способы прогноза развития гестоза, основанные на биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных при помощи компьютерной программы Adobe Photoshop CS у женщин в первом триместре беременности. Проводили анализ цветности пикселей цифрового изображения сосудов конъюнктивы глаза при нарушении микроциркуляции в сравнении с цветностью пикселей в изображении сосудов бульбарной конъюнктивы здоровых лиц. Оценка микроциркуляции определялась в баллах: 7-8 баллов - норма, агрегации эритроцитов нет; 9-10 баллов - агрегация эритроцитов повышена; 11 баллов - агрегация эритроцитов легкой степени выраженности; 12 баллов - агрегация эритроцитов умеренная; 14 и более баллов - агрегация резко выражена, имеется резкое нарушение процессов микроциркуляции.
Исследование крови на гомоцистеин производилось в первом триместре беременности иммуноферментным методом. Условно нормальными показателями содержания гомоцистеина в крови для женщины считалось 4,6-12,4 мкмоль/л. Уровень содержания гомоцистеина в крови в I триместре беременности пропорционален тяжести гестоза. При развитии гестоза легкой степени тяжести показатели гомоцистеина составили 13,4±0,3 мкмоль/л, при средней степени тяжести - 15,9±0,4 мкмоль/л, при тяжелой степени - 31,4±0,7 мкмоль/л (р<0,001) (Однокозова О.С., Василенко Л.В., Зрячкин Н.И., Колбенев О.И. Течение беременности, родов и состояние здоровья новорожденных после превентивного лечения гестозов у беременных группы риска // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - №4. - С. 533-537). Однако эта прогностическая модель, основанная на сочетанном определении состояния микроциркуляции и уровня в крови гомоцистеина, не доказала свою эффективность для эффективного прогнозирования гестозов как основанная на факторах, лишь отдаленно связанных с патогенезом гестозов и плацентарной недостаточностью (Roach M., Lu J., Pilepich MV., Asbell SO., Mohiuddin M., Terry R. et al.: Four prognostic groups predict long-term survival from prostate cancer following radiotherapy alone on Radiation Therapy Oncology Group clinical trials. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2010, 1; 47:609-615; Steuber Т., Graefen M., Haese A. et al. Validation of a nomogram for prediction of side specific extracapsular extension at radical prostatectomy. J. Urol. 2006; 175:939 - 14).
Известны также способы определения других биохимических маркеров - например, простагландинов в сочетании со способами определения сосудистого тонуса. У беременных в 1 триместре определяют усредненный профиль MMPI, направленность вегетативной регуляции, тип центральной гемодинамики и уровень простагландинов в сыворотке крови и при повышении усредненного профиля MMPI, усилении симпатической направленности вегетативной регуляции, гипокинетическом типе кровообращения и уменьшении содержания простациклинов при увеличении тромбоксана прогнозируют возникновение гестозов (Стольникова И.И. Шпак Л.В. СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОПГ-ГЕСТОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ).
Все описанные способы имеют недостатки:
- вышеперечисленные способы основаны на сочетании сложных инструментальных методов исследования (биомикроскопия сосудов сетчатки, функциональное исследование центральной нервной системы и сосудистого тонуса), психологических тестов (оценка по шкале MMPI) и сложных биохимических анализов определения простагландинов.
- отсутствие корреляции уровня простагландинов с профилем MMPI;
- техническая сложность выполнения;
- необходимость исследования крови в первые 12 часов после забора из-за неустойчивости простагландинов.
- низкая точность исследования и отсутствие четких пределов для оценки прогноза развития гестоза.
Наиболее близким к предлагаемому способу является тест на определение в сыворотке крови и в моче других маркеров гестоза Ингибина А и Активина А, уровень которых в переферической крови и моче коррелирует с ростом вероятности развития гестоза. Особенно выражен рост концентрации предлагаемых маркеров в моче (более чем в 100 раз). Авторы предлагают рассматривать уровни ингибина А и Активина А в крови, равные и выше 5,0 нг/мл, и уровни ингибина А и Активина А в моче выше 1,0 пкг/мл, как границу оценки вероятности развития гестоза. (Muttukrishna S., Hyett J., Paine M., Moodley J., Groome N. and Rodeck C. Uterine vein and maternal urinary levels of activin A and inhibin A in pre-eclampsia patients Clinical Endocrinology - 2006 - v. 64 - p. 469-473).
Однако недостатками этого способа являются:
- нечеткое разграничение в оценке прогноза гестоза;
- отсутствие связи с клиническими признаками гестоза, кроме гипертензии;
- узкий диапазон концентраций ингибина А и Активина А, предлагаемый авторами для оценки развития гестоза;
- сложный расчет для стандартизации и учета разведения мочи;
- отсутствие данных о прогнозе гестоза (преэклампсии) в 1 или начале 2-го триместра беременности.
Изобретение направлено на прогнозирование развития гестоза на основе неинвазивного динамического иммунохимического определения плацентарной щелочной фосфатазы и лактоферрина в суточной моче беременных, коррелирующих с последующим развитием гестоза. Указанный технический результат достигается тем, что для прогнозирования развития гестозов, определяют концентрации плацентарной щелочной фосфатазы и лактоферрина, отличающийся тем, что определяют концентрации плацентарной щелочной фосфатазы и лактоферрина в суточной моче беременных на 20-22 неделе беременности и повторно через 2 недели и по суммам концентраций плацентарной щелочной фосфатазы и концентраций лактоферрина выше 16,0 нг/мл прогнозируют развитие гестоза.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 96 женщинах в период с 2009 по 2012 годы, наблюдавшихся в женской консультации ОКБ №1 г. Астрахани с 15 по 36 неделю беременности, с интервалом наблюдения 2 недели.
Способ поясняется следующими клиническими примерами его осуществления.
Клинический пример 1
Больная А., 23 лет (История болезни №14329). Обратилась 21.02.2009 г. Суточная моча на исследование маркеров взята на 20 неделе беременности 22.02.2009 г. Значения концентрации плацентарной щелочной фосфатазы составили 0,9 нг/мл, лактоферрина 6,6 нг/мл, что в сумме составило 7,5 нг/мл. На 22 неделе беременности (06.03.2009) моча на исследование маркеров взята повторно. Значения концентрации плацентарной щелочной фосфатазы составили 1,8 нг/мл, лактоферрина 11,1 нг/мл, что в сумме двух исследований составило 20,4 нг/мл. Прогноз - вероятность развития гестоза.
С 28 недель течения беременность протекала с транзиторной протеинурией, периодическими отеками нижних конечностей. Родоразрешена в срок, через естественные родовые пути живым плодом мужского пола, весом 3250 г с оценкой по шкале Апгар - 6-7 баллов.
Клинический пример 2
Больная С., 24 лет (История болезни №23124). Обратилась 01.11.2010 г. Суточная моча на исследование маркеров взята на 21 неделе беременности (02.11.2010 г.). Значения концентрации плацентарной щелочной фосфатазы составили 0,1 нг/мл, лактоферрина 2,5 нг/мл, что в сумме составило 2,6 нг/мл. 16.11.2010 моча на исследование маркеров взята повторно на 23 неделе беременности. Значения концентрации плацентарной щелочной фосфатазы составили 4,7 нг/мл, лактоферрина 4,3 нг/мл, что в сумме двух исследований составило 11,6 нг/мл. Прогноз - вероятность развития гестоза отсутствует. Во время беременности проводилась коррекция АД, рекомендовалась диета с пониженным содержанием соли. Беременность протекала без осложнений. Родоразрешена в срок, через естественные родовые пути доношенной девочкой массой 3100 г с оценкой по шкале Апгар - 7-8 баллов.
Клинический пример 3
Больная Щ., 26 лет (История болезни №10217), поступила 02.04.2011 г. Суточная моча на исследование маркеров взята на 22 неделе беременности (03.04.2010 г.). Значения концентрации плацентарной щелочной фосфатазы составили 10,1 нг/мл, лактоферрина 14,5 нг/мл, что в сумме составило 24,6 нг/мл. 16.04.2010 моча на исследование маркеров взята повторно на 24 неделе беременности Значения концентрации плацентарной щелочной фосфатазы составили 13,0 нг/мл, лактоферрина 10,3 нг/мл, что в сумме двух исследований составило 47,8 нг/мл. Прогноз - вероятность развития гестоза. Беременность протекала с транзиторной протеинурией, периодическими отеками нижних конечностей. С 30 недель течение беременности осложнилось тяжелым поздним гестозом с эклампсией. Родоразрешена в сроке 39-40 недель беременности кесаревым сечением живым плодом мужского пола, весом 2950 г с оценкой по шкале Апгар - 6-7 баллов.
В основу изобретения были положены результаты обследования 96 беременных. Средний возраст больных составил 23,5±0,4 года (от 21 до 24 лет) (табл. 1).
Диагноз гестоза устанавливался на основании клинических (жалобы, наличие скрытых и явных отеков, артериальной гипертензии, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, степень нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, ЗВУР плода, признаки гипоксии плода), лабораторных данных (OAK, OAM, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи по Зимницкому, Ребергу, Нечипоренко. Исследование суточной протеинурии), данных инструментального исследования (УЗИ, доплерометрия, КТГ, исследование глазного дна, мониторинг артериального давления), проводилась оценка степени тяжести гестоза по шкале Г.М. Савельевой.
Проведенные исследования позволили произвести комплексную оценку факторов риска с учетом информативной значимости каждого фактора. Результаты исследования представлены в таблице 1. Положительных = 12; ложноположительных = 8; ложноотрицательных = 4. Чувствительность метода: Истинно Положительные/Истинно Положительные + Ложнонегативные = 75,0%.
Специфичность: Истинно негативные/истинно негативные + ложноположительные = 89,7%.
Таким образом, это означает: у 75,0% беременных женщин с суммарным уровнем ПЩФ и лактоферрина выше 16,0 нг/мл прогноз развития гестоза оказывается верным. Специфичность равна 89,7%, следовательно, у 89,7% пациентов, с заведомо отрицательным прогнозом, результаты теста отрицательны. Отрицательная разница в 14,7% между достоверно положительным прогнозом и достоверно отрицательным прогнозом является фактором неопределенности и в данном случае открывает возможности для введения новых прогностических признаков для повышения чувствительности.
Предлагаемый способ имеет следующие преимущества:
- повышение точности прогноза развития гестоза на основании определения суммарной концентрации плацентарной щелочной фосфатазы и лактоферрина с высокой вероятностью прогнозирования 75,0% (r=0,7; Р<0,00001).
- обладает общедоступностью и экономической целесообразностью, так как основан на оценке лишь внедренных в широкую практику лабораторных методов и не требует использования дорогостоящего лабораторного оборудования.
- обладает простотой, так как основан на неинвазивном исследовании
- является открытой прогностической системой, т.к. позволяет легко вводить дополнительные лабораторные показатели для повышения чувствительности и снижения числа ложноположительных результатов, т.е. повышения специфичности.
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГЕСТОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ