СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
METHOD OF TREATING PAROXYSMAL FORM OF ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE IN ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при артериальной гипертонии.
Многочисленные клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что у пациентов, страдающих ФП, смертность в два раза выше, а вероятность возникновения острого нарушения мозгового кровообращения увеличивается в 5-6 раз по сравнению с пациентами без ФП (Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study of the longterm risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew / Paisley study. Am J Med 2002; 113: 359-364. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22:983-988.).
Одной из основных причин возникновения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью является артериальная гипертензия. Показано, что пациенты с хронической сердечной недостаточностью, имеющие фибрилляцию предсердий по сравнению с пациентами без нее, имеют достоверно более выраженные структурные изменения сердца: на фоне более выраженной дилатации левого предсердия выявляется дилатация и правого предсердия, дилатация конечно-диастолического и конечно-систолического объема левого желудочка, повышение систолического давления в легочной артерии. При микроскопическом исследовании миокарда ушек правого предсердия пациентов с хронической сердечной недостаточностью, имеющих фибрилляцию предсердий, выявлен интерстициальный отек по сравнению с пациентами, не имеющими нарушений ритма, который по мнению автора и является одним из механизмов развития и/или поддержания фибрилляции предсердий, поскольку в сердце существует механо-электрическая обратная связь: механические изменения в миокарде приводят к изменению в нем электрических процессов и наоборот (Кириллова В.В. Ремоделирование миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью. Ж. Трансляционная медицина. 2018; 5 (2): 15-21).
Интервенционное лечение пароксизмальной ФП позволяет удерживать синусовый ритм у 70% пациентов (Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, Kuklik P, Lau DH, Lim HS, Sullivan T, Roberts-Thomson КС, Sanders P. Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and metaanalysis. J Am Heart Assoc 2013; 2:e004549).
Известен способ интервенционного лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий путем нанесения радиочастотной аблации (РЧА) на области ганглионарных вегетативных сплетений сердца из правого предсердия по задней части межпредсердной перегородки от устья верхней полой вены до верхнего края овальной ямки и от устья нижней полой вены до устья коронарного синуса, а также вокруг устья коронарного синуса (РФ, патент №2364370, МПК А61В 18/18, опубл. 20.08.2009). Недостатком РЧА является ухудшение резервуарной функции левого предсердия и сократительной функции муфт легочных вен, гемоперикард, перфорация с тампонадой сердца, инсульты, предсердно-пищеводные фистулы, гематомы в месте пункции. Кроме этого, РЧА - дорогостоящий метод, для проведения которого требуются квалифицированные специалисты, дорогостоящие расходные материалы.
Наиболее близким к изобретению является способ медикаментозного противоаритмического лечения пароксизмальной ФП с использованием амиодарона, как наиболее эффективного препарата для фармакологической кардиоверсии у пациентов с сердечной недостаточностью, позволяющего восстановить синусовый ритм у 49%-70% пациентов [Hohnloser S.H, Kuck К.Н, Lilienthal J. // Lancet. 2000. №356. P. 1789-1794.]. Недостатком этого метода являются возможное проаритмическое действие амиодарона, недостаточная эффективность и возможные рецидивы фибрилляции предсердий.
Задачей изобретения является усовершенствование методов лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, возникающей у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Технический результат, который будет достигнут от использования данного изобретения заключается в прекращении пароксизмов фибрилляции предсердий.
Технический результат решается тем, что в способе лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при артериальной гипертонии назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов к ангиотензину II, селективные бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и дополнительно петлевой диуретик - торасемида в дозе 10-30 мг до нормализации максимального и минимального диаметра легочных вен, объема левого предсердия с дополнительным приемом магния оротата в дозе 1500 мг, 3-ненасыщенных жирных кислот в дозе 1000 мг, витамин С в дозе 200 мг и витамина Е в дозе 400 мг в сутки. По показаниям дополнительно может быть назначен оральный антикоагулянт. Из анализа научно-технической и патентной литературы заявляемой совокупности признаков, обеспечивающий достижение поставленного технического результата, нами не выявлено, что позволяет сделать выводы о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Сущность изобретения заключается в использовании медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности в виде ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов к ангиотензину II, селективных бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и дополнительного назначения петлевого диуретика - торасемида в дозе 10-30 мг, позволяющего нормализовать диаметр легочных вен и объем левого предсердия и дополнительно назначенных магния оротата в дозе 1500 мг, 3-ненасыщенных жирных кислот в дозе 1000 мг, витамин С в дозе 200 мг и витамина Е в дозе 400 мг в сутки.
Изобретение осуществляется следующим образом. Пациентам с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности при артериальной гипертонии, имеющим дилатацию левого предсердия, дилатацию максимального и минимального диаметра легочных вен назначают медикаментозную терапию хронической сердечной недостаточности: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов к ангиотензину II, селективные бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, дополнительно назначается петлевой диуретик торасемид в дозе 10-30 мг до нормализации максимального и минимального диаметров легочных вен и объема левого предсердия с дополнительным назначением магния оротата в дозе 1500 мг в сутки в качестве предотвращения выведения магния при приеме торасемида, 3-ненасыщенных жирных кислот в дозе 1000 мг в качестве восстановления билипидного слоя плазматической мембраны кардиомиоцитов, витамина С в дозе 200 мг и витамина Е 400 мг в сутки в качестве классических антиоксидантов, оказывающих мембраностабилизирующее действие. По показаниям дополнительно может быть назначен оральный антикоагулянт для предотвращения тромбообразования.
Указанным способом пролечено 23 пациента (19 женщин, 4 мужчин) в возрасте 73,25±1,59 лет с симптомной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 2А и 2Б стадией ФК II и III по NYHA на фоне гипертонической болезни.
На протяжении года на фоне приема вышеописанной терапии пациенты не имели срывов ритма. Во время холтеровского мониторирования электрокардиографии регистрировался синусовый ритм.
Кроме того, указанный способ в двух случаях привел к восстановлению синусового ритма у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, длящейся в течение 2-х лет.
Примеры осуществления способа.
Пример 1. Пациентка Е., 1939 года рождения обратилась на амбулаторный прием к кардиологу с жалобами на повышение артериального давления максимально до 170-180/110 мм рт ст, сопровождающееся тяжестью в прекардиальной области, чаще АД - 160/100 мм рт ст, на фоне регулярного приема лозапа Н по 50/12,5 мг 1 раз в день, конкора по 2.5 мг 1 раз в день; учащение и удлинение приступов неритмичного сердцебиения до 3-4-х раз в месяц продолжительностью до нескольких часов.
Из истории настоящего заболевания: повышение АД с 47 лет на протяжении последних 32 лет, последние три года отмечает приступы неритмичного сердцебиения - «птичка в клетке» длительностью до 30 минут с самостоятельным купированием (с зафиксированным пароксизмом фибрилляции предсердии на ЭКГ в момент данных жалоб) 1 раз в 2-3 месяца. Ухудшение состояния в течение последних трех месяцев. Заболеваний органов дыхания в анамнезе не отмечает.
Из объективного осмотра состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности. ИМТ - 34. В легких дыхание ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. Частота дыхания - 16 в мин, частота дыхания при одевании - 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, частые, приглушенные, шумов нет. АД - 170/100 мм рт ст. ЧСС - 94 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Небольшая симметричная отечность стоп, нижней трети голеней. Мочеиспускание: никтурия - 2 раза.
2
2
2
На ЭКГ ритм синусовый с ЧСС - 66 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Признаки замедления внутрипредсердной проводимости (длительность з. Р - 0.12 мм). Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Тест шестиминутной ходьбы - 280 метров, что соответствует III функциональному классу по NYHA. Пациентке проведено эхокардиографическое исследование, выявлены дилатация левого предсердия: передне-задний размер - 4.6 см, объем - 170 мл, индексированный объем левого предсердия - 87,7 мл/м. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка: индекс Деверо - 0,36. Индексированная масса миокарда левого желудочка - 112 г/м. Дилатация левого желудочка: конечный диастолический объем - 186 мл, конечный систолический объем - 69 мл, фракция выброса по Симпсону - 63%. Дилатация диаметров легочных вен: максимальный диаметр верхней правой легочной вены - 21 мм, минимальный диаметр верхней правой легочной вены - 11 мм, свидетельствующие о наличии венозной легочной гипертензии. Систолическое давление в легочной артерии - 40 мм рт ст. Дилатация правого предсердия: S - 20,8 см с повышенным давлением в нем: диаметр нижней полой вены - 18 мм, коллабирует на вдохе более 50%. На основании показателей трансмитрального кровотока в импульсно-волновом допплеровоском режиме (Е - 70 см/с, А - 80 см/с), показателей тканевой допплерографии движения фиброзного кольца митрального клапана со стороны межжелудочковой перегородки (е' - 6 см/с, а' - 9 см/с), со стороны свободной стенки левого желудочка (е - 8 см/с, а' - 18 см/с) определяется диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа. На основании показателей транстрикуспидального кровотока в импульсно-волновом допплеровоском режиме (Е - 60 см/с, А - 40 см/с), показателей тканевой допплерографии движения фиброзного кольца трехстворчатого клапана (е' - 12 см/с, а' - 16 см/с) определяется диастолическая дисфункция правого желудочка псведонормального типа.
На основании жалоб, истории настоящего заболевания, анамнеза жизни, объективного осмотра, результатов инструментального обследования выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь III стадия. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Ожирение 1 степени. Риск 3. Нарушение ритма: пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахиформа. ХСН 2Б стадия ФК III. Умеренная смешанная легочная гипертензия.
Согласно предложенному способу назначено лечение:
1. Селективный бета-адреноблокатор (метопролол сукцинат) по 100 мг утром
2. Антагонист рецепторов к ангиотензину II (кандесартан) по 32 мг вечером
3. Антагонист минералокортикоидных рецепторов (эплеренон) 50 мг утром и в обед, через 1 месяц 50 мг утром
4. Петлевой диуретик (торасемид) 10 мг утром и 10 мг в обед
5. Новый оральный антикоагулянт (апиксабан) по 5 мг 2 раза в день Дополнительно: 3-НЖК (омакор) по 1000 мг, магния оротат (магнерот) по 500 мг 3 раза в день, витамин С 200 мг, витамин Е 400 мг.
Через 1 месяц на повторной консультации пациентка отмечает улучшение состояния: с момента первой консультации приступы учащенного неритмичного сердцебиения не возникали, уменьшение потливости, никтурии до 1, снижения АД до 130-140/80-90 мм рт ст. Проведена титрация лерканидипина до достижения целевых цифр артериального давления.
Через 3, 6 и 9 месяцев наблюдения ритм синусовый, пароксизмы фибрилляции предсердий не возникали, отмечала отсутствие потливости, никтурии, АД 110-130/70-80 мм рт ст.
Пример 2. Пациент С., 1948 года рождения консультирован кардиологом от 12.09.2016 г с жалобами на одышку инспираторного характера при ходьбе через 100 м, повышение артериального давления чаще до 150-170/80-98 мм рт ст, максимально до 220/100 мм рт ст.
Гипертоническая болезнь в течение 16 лет. Гипотензивные препараты принимал нерегулярно. В анамнезе короткие эпизоды частого неритмичного сердцебиения последние 8 лет. Последние 3 года учащение приступов частого сердцебиения с ЧСС - 140-160 уд в мин. Стационарное лечение в кардиологическом отделении с 29.08.2016 г по 10.09.2016 г. с диагнозом: ИБС: аритмический вариант, постоянная форма фибрилляций предсердий. Гипертоническая болезнь III стадия. Риск 4. ХСН 2Б ФК III. Правосторонний гидроторакс. Рекомендованное лечение: дигоксин 0,125 мг 1 раз в день, конкор 2,5 мг утром, лозартан 50 мг 2 раза в день, индапамид 2,5 мг, спиронолактон по 50 мг в обед, клексан по 15 мг.
ЭхоКГ от 30.08.2016 г: дилатация обоих предсердий, диффузное снижение сократительной функции левого желудочка, фракция выброса левого желудочка по Симпсону - 47%. Умеренная легочная артериальная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии - 47 мм рт ст). ЭКДС от 2016 г - атеросклероз со стенозированием брахиоцефальных артерий.
Объективно состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет. Частота дыхания - 16 в мин, при раздевании/одевании - 20 в мин. Тоны сердца аритмичные, приглушенные, шумов нет. АД - 170/90 мм рт ст. ЧЖС - 75 уд/мин. Пульс - 70 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края правой реберной дуги по среднеключичной линии +1 см. Умеренные плотные симметричные отеки стоп, до средней трети голеней.
Выставлен клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадия. ИБС: Нарушение ритма: постоянная фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма. Риск 4. ХСН 2Б стадия ФК III. Умеренная легочная артериальная гипертензия.
Согласно предложенному способу назначено лечение:
1. Селективный бета-адреноблокатор (бисопролол) по 2,5 мг утром
2. Антагонист рецепторов к ангиотензину II (вальсартан) по 80 мг 2 раза в день
3. Антагонист минералокортикоидных рецепторов (эплеренон) 50 мг утр и 50 мг в обед
4. Петлевой диуретик (торасемид) 10 мг утр и 5 мг в обед
5. Антикоагулянт (варфарин) 1,5 табл под контролем MHO
Дополнительно: 3-НЖК (омакор) по 1000 мг, магния оротат (магнерот) по 500 мг 3 раза в день, витамин С 200 мг, витамин Е 400 мг.
На повторной консультации через 4 месяца пациент отмечает восстановление ритмичного сердцебиения последние 2 недели.
Объективно состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет. АД - 130/80 мм рт ст. ЧЖС - 55 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края правой реберной дуги. Периферических отеков нет. Мочеиспускание: никтурия - 0.
По ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 55 уд/мин.
2
ЭхоКГ в динамике через 3 месяца: нормализация объемов предсердий: размер левого предсердия - 3.1 см, объем левого предсердия - 45 мл, площадь правого предсердия - 12 см. Гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция правого желудочка 2 типа, диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Систолическая функция левого желудочка не нарушена, фракция выброса левого желудочка по Симпсону - 60%.
ХМТ ЭКГ в динамике через 3 месяца: за время мониторирования регистрировался синусовый ритм со средней ЧСС днем - 75 уд/мин, ночью - 60 уд/мин. Зарегистрированы нечастые одиночные политопные предсердные экстрасистолы (301 в сут), 11 куплетов, 8 неустойчивых пароксизмов наджелудочковой тахикардии. Достигнуто 76% от макс ЧСС по возрасту без ишемических изменений ST сегмента.
Через 6 и 12 месяцев наблюдения срывы ритма не повторялись.
Таким образом, предложенный способ позволил добиться уменьшения размеров (объемов) обоих предсердий с восстановлением синусового ритма.
3 пример. Пациентка М., 1942 года рождения обратилась с жалобами на слабость, срыв ритма последние 4 дня, выраженную потливость по ночам. Принимает регулярно кордарон 200 мг 1 раз в день, ко-ренитек 5/12,5 мг, ксарелто 15 мг, бисопролол 2,5 мг, розувастатин 20 мг. Вчера вызывала скорую медицинскую помощь, в приемном покое городской больницы приступ фибрилляции предсердий не купировался на внутривенной инфузии амиодарона. Рекомендована госпитализация, от которой пациентка отказалась.
Из анамнеза жизни: с 1995 г имплантирован ЭКС по поводу синдрома слабости синусового узла с реимплантацией от 2004 г, 2014 г. Из анамнеза заболевания пароксизмы ФП в течение последнего года. В течение года дважды стационарное лечение в городской больнице по поводу срывов ритма.
Объективно: ИМТ - 26. Кожные покровы физиологичной окраски, влажные. АД - 125/86 мм рт ст, тоны сердца аритмичные, приглушены. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧД - 16 в мин. Печень выступает на 2 см из-под края правой реберной дуги по правой среднеключичной линии. Никтурия - 2.
2
Выставлен клинический диагноз: Нарушение ритма: пароксизмальная ФП, пароксизм от 01.02.2018 г. СССУ. ЭКС от 1995 г (реимплантирован от 2004, 2014 г). Гипертоническая болезнь III стадия. Риск 4. ХСН 2А стадия ФК III. Умеренная смешанная легочная гипертензия. ХБП С3а (СКФ 50 мл/мин/1,73 м)
Согласно предложенному способу назначена терапия:
1. Селективный бета-адреноблокатор (бисопролол) по 2.5 мг утр
2. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (рамиприл) по 2.5 мг вечером
3. Антагонист минералокортикоидных рецепторов (эплеренон) 50 мг утром и в обед
4. Петлевой диуретик (торасемид) 20 мг утром и 10 мг в обед 7 дней, затем по 10 мг утром и 10 мг в обед
5. Новый оральный антикоагулянт (ривароксобан) по 14 мг 1 раз в день
Дополнительно: магния оротат (магнерот) по 500 мг 3 раза в день, 3-НЖК (омакор) по 1000 мг, витамин С 200 мг, витамин Е 400 мг.
2
2
На следующий день по телефонному звонку пациентка отмечала улучшение состояния, неритмичного сердцебиения не отмечала. Сдала дополнительно кровь на NT-proBNP - 268,2 пг/мл. Через два дня ЭхоКГ: ритм синусовый с ЧСС - 66 уд в мин. Дилатация левого предсердия: передне-задний размер 4,69 см, объем левого предсердия - 196 мл, индексированный объем левого предсердия - 112,6 мл. Концентрическая гипертрофия левого желудочка: индекс Деверо - 0,65, индексированная масса миокарда левого желудочка - 101 г/м. Фракция выброса левого желудочка по Симпсону - 64%. Дилатация диаметра легочных вен: максимальный диаметр верхней правой легочной вены - 25 мм, минимальный диаметр верхней правой легочной вены - 22 мм, Е/е' среднее - 15,9, свидетельствующие о наличии венозной легочной гипертензии. Систолическое давление в легочной артерии - 15 мм рт ст. Дилатация правого предсердия: площадь правого предсердия - 19 см. Давление в правом предсердии не повышено: диаметр нижней полой вены - 16 мм, коллабирует на вдохе более 50%. Диастолическая дисфункция левого желудочка рестриктивного типа: Е/А - 2,6; е' септальное - 3,8. Диастолическая дисфункция правого желудочка псевдонормального типа: Е/А - 1,15; е'/а' - 0,83 с нормальной систолической функцией правого желудочка: TAPSE - 20 мм.
На повторном приеме пациентка отметила отсутствие срывов ритма в течение 16 дней с момента первой консультации. Через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения срывы ритма не повторялись.
Таким образом, предлагаемый способ лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, направленный на уменьшение/нормализацию диаметра легочных вен, объемов предсердий позволяет купировать приступы неритмичного сердцебиения без применения антиаритмиков и проведения радиочастотной абляции.
Преимущества заявленного способа по сравнении с прототипом приведены в таблице.