СПОСОБ ОЦЕНКИ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ СЕГМЕНТОВ МИОКАРДА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
METHOD FOR VIABILITY ASSESSMENT OF MYOCARDIUM SEGMENTS AND PREDICTION OF SURGICAL REVASCULARISATION EFFICACY IN MYOCARDIAL INFARCTION CASES

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, и может быть использовано для количественной оценки жизнеспособности сегментов миокарда у больных после инфаркта миокарда с помощью стресс-эхокардиографии с тканевой доплерографией.
Известен способ полуколичественной оценки жизнеспособности сегментов миокарда с помощью стресс-эхокардиографии (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова, В.А.Сандрикова, Т.5. - М.: Видар, 1998. - 360 с.).
Недостатком существующего способа является недостаточная точность вследствие полуколичественной оценки, влияния уровня подготовки специалиста ультразвуковой диагностики, предвзятости в оценке определенных сегментов, а также трудности визуализации миокарда при ожирении.
Целью изобретения является повышение точности оценки жизнеспособности сегментов миокарда и определения тактики лечения больных ишемической болезнью сердца.
Цель достигается тем, что оценка жизнеспособности сегментов миокарда производится путем количественного анализа скорости деформации исследуемых сегментов с помощью тканевой доплерографии миокарда при стресс-эхокардиографии с добутамином и дальнейшего расчета резерва сократимости по формуле:
где PC - резерв сократимости исследуемого сегмента миокарда левого желудочка, %,
исх
-1
SR - исходный уровень скорости деформации исследуемого сегмента миокарда левого желудочка, с,
макс
-1
SR - максимальный уровень скорости деформации исследуемого сегмента миокарда левого желудочка на фоне введения малых доз добутамина (5-10 мкг/кг/мин), с и при значении резерва сократимости >25% сегмент миокарда оценивают как жизнеспособный, при значении резерва сократимости <25% сегмент миокарда оценивают как нежизнеспособный (рубец).
Это позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью оценивать жизнеспособность сегментов миокарда и прогнозировать результаты хирургического лечения.
Данный способ может быть реализован на современных ультразвуковых аппаратах Vivid 5.
Способ реализуется следующим образом.
-1
Перед ультразвуковым исследованием необходимо наложить электроды ЭКГ, входящие в комплект ультразвукового прибора, и включить функцию ЭКГ-мониторинга. Ультразвуковое сканирование производится в программе по стресс-эхокардиографии с помощью датчика 2,5 МГц. Проба с добутамином проводится в соответствии с общепринятыми правилами (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова, В.А.Сандрикова, Т.5. - М.: Видар, 1998. - 360 с.). С помощью функции Image store необходимые для исследования ультразвуковые сечения сердца сохраняются в электронном каталоге EchoPAC, в котором производится их дальнейшая обработка. После открытия сохраненных изображений в каталоге EchoPAC необходимо выбрать функцию дополнительных вариантов анализа. Далее на сохраненном изображении одного из сечений сердца установить контрольные точки в исследуемых сегментах. В подменю отображаемого графика выбрать опцию скорости деформации (Strain rate). Полученные значения скорости деформации в с подставить в формулу для расчета резерва сократимости.
Пример реализации способа
Больной Б., 42 лет, история болезни №81845, поступил в клинику военно-морской и госпитальной терапии ВМедА 24.02.2004 г. с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие как при умеренной физической нагрузке, так и в покое. Эффект от приема нитроглицерина наблюдался не всегда. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (2001, 2003) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., АГ II ст., риск IV. HK-I. XCH I ФК. На ЭКГ ритм синусовый, рубцовые изменения в области нижней стенки левого желудочка (отведения III, aVF), блокада переднесрединного разветвления левой ножки пучка Гиса. При эхокардиографии отмечались гипокинезия передней, боковой стенок левого желудочка, переднеперегородочной области, акинезия базального и среднего сегментов нижней и задней стенок левого желудочка. С целью определения наличия жизнеспособного миокарда проведена стресс-эхокардиография с добутамином по протоколу ступенеобразного увеличения скорости инфузии 5, 10, 15, 20 мкг/кг/мин, по 3 мин каждая ступень. Проба прекращена на 2 минуте 3 ступени в связи с появлением загрудинных болей и появлением отрицательных зубцов Т в области верхушки и боковой стенки левого желудочка. Боли купированы сублингвальным приемом нитроглицерина. Зубец Т на ЭКГ вернулся в исходное состояние.
-1
-1
-1
Исходно отмечалась акинезия сегментов боковой и нижней стенок левого желудочка, визуальная оценка сократимости сегментов передней стенки затруднена из-за плохой акустической доступности. При анализе тканевой доплерографии миокарда во всех сегментах боковой, передней и нижней стенок отмечались низкие значения скорости деформации (SRисх соответственно -1,23 с, -0,98 с, -1,12 с).
макс
исх
макс
-1
-1
-1
На фоне введения малых доз добутамина отмечены следующие изменения кинетики миокарда. Сегменты боковой стенки улучшили сократимость до степени гипокинезии, сократимость сегментов нижней стенки не изменилась, оценка кинетики передней стенки была затруднена из-за плохой визуализации. При анализе тканевой доплерографии миокарда отмечено увеличение абсолютных значений скорости деформации сегментов боковой и передней стенок левого желудочка и отсутствие существенного прироста скорости деформации сегментов нижней стенки (SR соответственно -1,55 с, -1,29 с, -1,35 с). При подстановке значений SR и SR в формулу были получены значения резерва сократимости (PC) для сегментов каждой стенки: боковой - 26%, передней - 32%, нижней - 21%. На основании результатов были сделаны выводы о жизнеспособности сегментов передней и боковой стенок и нежизнеспособности (рубцовом изменении) сегментов нижней стенки левого желудочка.
Было сделано заключение о целесообразности реваскуляризации миокарда в бассейнах диагональной, правой коронарной и передней межжелудочковой артерий.
В дальнейшем пациент был переведен в клинику сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова, где при коронароангиографии были выявлены окклюзия огибающей артерии, окклюзия правой коронарной артерии, 80% стеноз передней межжелудочковой артерии, 80% стеноз диагональной артерии. 17 апреля 2004 г. была выполнена операция реваскуляризации миокарда: аортокоронарное шунтирование правой коронарной и диагональной артерий, маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии.
При контрольном эхокардиографическом исследовании через 6 мес отмечено улучшение локальной сократимости в сегментах, определявшихся как жизнеспособные (боковая, передняя стенки левого желудочка) и отсутствие положительной динамики в рубцово-измененных сегментах (нижняя стенка левого желудочка).
Таким образом, на конкретном примере показано, что использование стресс-эхокардиографии с тканевой доплерографией миокарда позволяет оценить жизнеспособность сегментов миокарда. Приведенный пример демонстрирует возможность применения данного способа для прогнозирования эффективности реваскуляризации сердечной мышцы.
При оценке жизнеспособности всех сегментов миокарда может определяться общее количество жизнеспособного миокарда левого желудочка.
Предложенный способ диагностики жизнеспособного миокарда прост, доступен и может применяться в клиниках, оснащенных современной ультразвуковой аппаратурой.