Что раньше: пациентоориентированность, управление персоналом или стандарты медицинской помощи?

Что раньше: пациентоориентированность, управление персоналом или стандарты медицинской помощи?

Организация здравоохранения

Светлана Саяпина

Эксперт Центра стратегических инициатив «Частное здравоохранение», заместитель исполнительного директора по правовым вопросам Национальной Ассоциации медицинских организаций, эксперт Росздравнадзора

Лена Каримова:

Добрый день, уважаемые друзья, уважаемые коллеги! Сегодня у нас завершающий эфир в этом году, и в гостях моя любимая гостья, очень уважаемый юрист, к мнению которого я всегда прислушиваюсь, это Светлана Михайловна Саяпина, автор и ведущая образовательных и обучающих программ по правовым основам медицинской деятельности, документационному обеспечению, управлению, надлежащему обращению лекарственных средств, управлению персоналом медицинской организации и управлению правовыми рисками и риском потери деловой репутации. Сегодня со Светланой Михайловной мы обсудим вопросы пациентоориентированности, управления персоналом в медицинской организации и важнейший вопрос такого искаженного представления о том, что стандарты медицинской помощи являются необязательными для исполнения. Добрый день, Светлана Михайловна.

Светлана Саяпина:

Здравствуйте, уважаемые коллеги, уважаемые слушатели. Да, у нас очень удивительная тема. Казалось бы, причем стандарты медицинской помощи, пациентоориентированность и управление персоналом, но на самом деле у нас получается очень уязвимое место в медицинской организации, понятно, что пока мы не начнем управлять, ни о какой пациентоориентированности мы говорить не можем. На своих многочисленных в декабре конференциях, семинарах я как раз просила поднять руки, кто считает, что стандарты медицинской помощи обязательны к соблюдению. Но из порядка 50 человек были подняты только 3 руки, это руководители медицинских организаций, что очень обидно. Это напрямую связано с пациентами и мной, как юристом, потому что мне впоследствии не за что зацепиться. Мы можем сейчас подробно об этом поговорить.

Лена Каримова:

Действительно, существует всеобщее понимание и неправильное представление о том, что стандарты медицинской помощи не обязательны для исполнения. Если мы обратимся к статье 37, части 1, в которой говорится, что медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации и на основе стандартов медицинской помощи. И вот исходя из норм, указанных в этой статье, мы же можем говорить о том, что стандарты медицинской помощи не обязательны для исполнения и носят рекомендательный характер, о чем говорит в том числе и Вероника Игоревна в многочисленных интервью. Да, есть такое, и даже руководители в медицинских организациях говорят: «Министр сказала, что стандарты медицинской помощи не обязательны для исполнения, они носят рекомендательный характер». Объясните нам эту статью и как ее понимать?

Светлана Саяпина:

Если я Вас правильно поняла, Вы сейчас мне будете активно просто возражать, а я буду Вас убеждать в том, что они обязательны. Давайте я все-таки всех попробую убедить, что они все-таки регламентированы и прямо регламентированы законом.

37 наша статья гласит: да, она организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. Здесь я обычно спрашиваю: «Где Вы видите слово «обязательно»?» Все говорят: «Ну вот смотрите, обязательно для исполнения». Я говорю: «Окей, но акцент-то на чем стоит – всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи». И вот здесь у меня прямое возражение, что это же всего лишь на основе.

Если мы обратимся к нашему замечательному словарю, например, возьмем Ожегова, что такое основа. Первый вариант – «это опорная часть предмета, это остов». Ну и примеры, железобетонная опорная часть. Это может быть источник, главное, на чем строится что-нибудь, что является сущностью чего-нибудь. То есть, коллеги, когда законодатель в 37 статью, в часть первую вложил слово «основа», он как раз имел в виду то, без чего нельзя обойтись, то есть это источник, это основа, это конструкция. Человек тоже стоит на основе, он без основы не может двигаться, основа может быть и физическая, это тело, и какая-то иллюзорная, наша семья, наши корни. Собственно, вот эта 37 статья. И если пройтись по самой структуре в соответствии с порядками оказания помощи и на основе стандартов медицинской помощи, то что входит в порядки? У нас порядок – это этапы оказания медицинской помощи, это правила организации деятельности медицинской организации и ее структурного подразделения. Вот здесь тоже у нас провалы, кстати, в этапах оказания медицинской помощи. Если даже мы все говорим о том, что порядок оказания обязательный к соблюдению, то когда ты делаешь аудит по тому или иному случаю, как раз сталкиваешься, что вот эта этапность и не соблюдалась, хотя в порядке об этом прямо указано.

Я сейчас предлагаю стандарты медицинской помощи рассмотреть на примере применения лекарственных препаратов в рамках оказания этой медицинской помощи. Из чего складывается стандарт? Это наша же 37 статья, только часть 4, где написано, что стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинской услуг, тоже проваливается вот эта часть. Если возьмем наши прейскуранты, особенно в рамках платных медицинских услуг, они у нас не коррелируются, не бьются, и никто не делает даже попытки. Нет, есть, конечно, более продвинутые медицинские организации, и я в своих методиках предлагаю делать тот самый прейскурант, где у нас будет привязка к номенклатуре, а публиковаться, возможно, для потребителя, для пациента будет только часть услуги, которая будет а) привязана к номенклатуре; б) она будет для потребителя более понятной. Но, тем не менее, это в прямой связи, то есть это номенклатура, и, конечно же, зарегистрированы на территории Российской Федерации. Что такое зарегистрированы на территории Российской Федерации? Это разрешенные к применению. Здесь у нас некоторое искажения начинаются. Мы почему-то руководствуемся в этом случае принципом частного права. Я встречаю это и в рамках судебно-медицинских экспертиз в том числе. Вроде как разрешен, не разрешен – это не значит, что запрещен.

Лена Каримова:

Если не написано, что нельзя применять этот лекарственный препарат, то значит, его можно применять?

Светлана Саяпина:

Да, и вот этим и руководствуются. И даже говорят, что я сначала вот так подумал, а потом решил, что все-таки стоит прислушаться к коллегам, а коллеги даже в статьях пишут про офф-лейбл, где автор статьи указывает прямо о том, что, казалось бы, он и не запрещен, и я понимаю, что здесь есть путаница.

Когда есть приоритет государственного регулирования, когда у нас есть то, чему мы должны следовать однозначно, у нас есть принцип публичного права, то есть мы не должны их смешивать, и в сфере публичного права разрешено только то, на что имеется прямое указание в законе. То есть это незыблемо, и в пресловутой статье 37, но уже части пятой, написано: «Разрешено только то, на что имеется прямое указание в законе». Законодатель предусмотрел исключение, то есть то, что не написано, мы не должны делать, но у нас есть исключения, об этом прямо написано. Если лекарственный препарат не входит в стандарт медицинской помощи, тогда мы в рамках врачебной комиссии обоснуем, почему мы этот препарат применяем. Здесь надо, опять же, разделять, если вне инструкции, вне стандарта медицинской помощи. Вне инструкции мы сейчас даже не рассматриваем, мы говорим это тогда, когда мы видим стандарт, а как правило, его никто не открывает.

Если лекарственный препарат не входит в стандарт медицинской помощи, тогда мы в рамках врачебной комиссии обоснуем, почему мы этот препарат применяем.

Когда мы открываем этот стандарт, и на последнем семинаре мы рассматривали стандарт по отоларингологии, по детству, по той самой ангине, когда препараты указаны, там написано стационарная помощь. Что у нас, стандарты еще и условия оказания помощи определяют? То есть когда мы определяем тот или иной диагноз, который нас связывает с 203н – это критериями качества медицинской помощи, то у нас получается, что мы, собственно, применяем или не применяем и в каких условиях вообще оказываем эту медицинскую помощь, то есть стандарт гораздо глубже, гораздо шире. И вот как раз когда ты отклоняешься, а в моей практике было много, я же практикующий, активный, в работе использующий эти знания и защищающий медицинские организации юрист, и очень сложно потом объяснить почему. Или наоборот, когда оппоненты, коллеги нас затягивают в споры, другая медицинская организация, казалось бы, все говорят о коллегиальности, которой на самом деле не существует, они затягивают спор, то можно смело говорить о том, почему вы применяли этот антибиотик, почему вы сменили, а почему у вас не было вирусологических, бактериологических исследований, когда это обязательная часть. Это не только стандартом определяется, у нас есть порядок исследования, диагностика паразитарных инфекционных заболеваний, где пробы должны браться в день обращения. И если ты назначаешь антибиотикотерапию более широкого действия, чтобы потом уточнить и обосновать, почему ты не в рамках стандарта, если, например, там стоит другой препарат, но мы заглядываем в стандарт, смотрим и, возможно, мы в рамках стандарта и останемся. А если не останемся, то у нас есть большой плюс, у нас есть исключение, которое законодательно уложено в нормативный правовой документ.

Лена Каримова:

По жизненным показаниям и индивидуальной непереносимости?

Светлана Саяпина:

Нет. Жизненные показания – здесь совсем другая тема.

Лена Каримова:

Ну вот я говорю о пятой части 37 статьи.

Светлана Саяпина:

Нет, жизненные показания – это даже чуть шире. По жизненным показаниям ты можешь применять и незарегистрированный лекарственный препарат, но у нас просто сейчас тема стандартов, и нет глубины в применении самих лекарственных препаратов. Это не пациент дает этот лекарственный препарат к применению. Если к вопросу, почему именно стандарты медицинской помощи обязательны к соблюдению. Давайте посмотрим 203Н.

Лена Каримова:

Да, критерий оценки качества.

Светлана Саяпина:

Я не буду обо всем приказе говорить. Просто когда я слышу реплику, что они не обязательны, тоже представитель Минздрава, очень уважаемый руководитель сказал мне об этом, я, конечно, растерялась, секунд 40 я была в паузе, потому что поняла, насколько глубоко у нас это искажение, то есть оно у нас начинается непосредственно с Минздрава. Почему-то мы не вникаем в важные вещи, и когда с гордостью мне оппоненты говорят, что клинические рекомендации обязательны к применению, то я говорю: «Коллеги, давайте посмотрим 203Н». И именно на это на конференции «Медицина и качество» я обратила внимание, что смотрите, здесь что в рамках амбулаторной помощи, что в рамках стационарной помощи стандарт медицинской помощи, и как раз что там написано, это у нас результаты консультаций врачей в том числе. То есть стандарт шире, он более емкий, там не только лекарственные препараты, там и те исследования, которые должны быть в рамках. А дальше идет оговорка – а также клиническими рекомендациями. И если мы заглянем в клинические рекомендации, они сейчас практически все связаны, там отдельное приложение есть, связанные документы, и они имеют отсылку на стандарт медицинской помощи. Дальше возвращаемся в лицензионные требования.

Лена Каримова:

Там же тоже порядки.

Светлана Саяпина:

У нас есть государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности и что у нас будет проверяться к соблюдению. И опять же, что есть полномочия нашего Росздравнадзора, это, во-первых, права граждан на охрану здоровья, или применение лекарственных препаратов, если мы говорим о связи со стандартами медицинской помощи. И плюс следующий пункт – это соблюдение медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Ну, собственно, это вот такая картинка, которая кажется вроде бы емкой.

Лена Каримова:

И убедительной, на самом деле.

Светлана Саяпина:

Да, но тут мы спотыкаемся, а нормативно ли это?

Лена Каримова:

Может ли министерство здравоохранения издавать нормативно-правовые акты?

Светлана Саяпина:

Это тоже к вопросу апеллирования к непосредственно фактам. У нас есть решение Верховного суда, которое тоже на слуху, которое также может быть таким аргументом. Что у нас определяет Верховный суд? Верховный суд определяет, во-первых, опять же, любимая статья 37, которую он перечисляет, в соответствии с чем есть регламентация применения стандартов медицинской помощи в рамках оказания медицинской помощи. И дальше он апеллирует к полномочиям Минздрава. А Минздрав что уполномочен делать? Он уполномочен самостоятельно принимать нормативно-правовые акты, в том числе стандарты медицинской помощи. И Верховный суд говорит, таким образом, стандарты медицинской помощи и законодательство в сфере охраны здоровья относятся к нормативно-правовым актам. Но коллеги, вы подумайте, пожалуйста, о том, что когда вы придете в суд, там буду я, юрист, и каким образом вы обоснуете нам, что вы имели право действовать не в рамках стандарта? Если, конечно же, вы действительно знаете, что стандарт обязателен, вы брали его в руки, то вы и будете обосновано на него ссылаться. Если мы коснемся сейчас вопроса применения лекарственных препаратов, оформлять свои решения тем самым источником, который является доказательством именно правомочности действия, правильности деятельности, своевременности оказания медицинской помощи, все, что касается качества медицинской помощи.

Стандарты медицинской помощи и законодательство в сфере охраны здоровья относятся к нормативно-правовым актам.

Для меня эта тема очень волнительна, я никак не могу понять, почему есть такое искаженное массовое представление, что стандарты медицинской помощи не обязательны к исполнению. Ведь об этом прямо написано, мы руководствуемся в том числе принципом публичного права. И чем мы будем руководствоваться? Но если только судебно-медицинские эксперты сейчас начнут руководствоваться методическими рекомендациями. Я недавно сказала, что я готова обнять этого руководителя, который написал эти прекрасные методические рекомендации, потому что они очень в помощь.

Лена Каримова:

Порядок проведения судебной медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, выпущено российским центром судебно-медицинской экспертизы под авторством Андрея Валентиновича Ковалева, главного внештатного судебно-медицинского эксперта.

Светлана Саяпина:

Да, именно этот документ.

Лена Каримова:

От 21 июля 2017 года, новое, второе издание.

Светлана Саяпина:

Методические рекомендации предназначены для судебно-медицинских экспертов, врачей иных специальностей и фармацевтов, привлекаемых в установленном законом порядке к проведению судебно-медицинских экспертиз по так называемым врачебным делам. То есть у нас этим документом должны руководствоваться не только судебные медики, но и в том числе те врачи, которые будут в комиссии.

Методические рекомендации предназначены для судебно-медицинских экспертов, врачей иных специальностей и фармацевтов, привлекаемых в установленном законом порядке к проведению судебно-медицинских экспертиз по так называемым врачебным делам.

Лена Каримова:

В экспертной комиссии.

Светлана Саяпина:

Методические рекомендации также могут быть использованы в повседневной работе судьями, следователями, дознавателями, работниками прокуратуры и адвокатуры. Они могут быть рекомендованы для преподавания на курсах и так далее, я сейчас не буду зачитывать. Бездействие включает в себя полное неоказание медицинской помощи пациенту, то есть, собственно, неоказание помощи больному, частичное неоказание, неполное оказание медицинской помощи, то есть действия не в соответствии с общепринятыми. Ну, коллеги, может быть, к нему есть какие-то еще дополнительные вопросы, но сейчас мы говорим только о стандартах медицинской помощи и что определяет этот документ. Несоответствие с общепринятыми порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными министерством здравоохранения Российской Федерации, клиническими рекомендациями, протоколами лечения по вопросам оказания, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

Стандарты медицинской помощи – это все равно основа. Если даже мы заменим, и клинические рекомендации будет утверждать также министерство здравоохранения, суть-то не изменится, это все равно будет та или иная основа, и это будет тогда на основе. На сегодняшний день у нас стандарты медицинской помощи – это основа, в рамках которой и оказывается медицинская помощь и которой ты должен руководствоваться, знать.

И, соответственно, еще вопрос управления персоналом и нашей пациентоориентированности. С пациентоориентированностью, повторюсь, сложно, потому что когда ты разбираешь причинение вреда и смерти, выясняется, что стандарты в руки не брались, что занимается позиция, так и говорят: «А мы заняли позицию, что у нас вот такое заболевание». Ты открываешь, читаешь и думаешь: там сразу написано, что человек должен был быть госпитализирован, однозначно, а не 2 недели ходить своими ногами, почему-то без исследований, то есть ни бактериологических, никаких вирусологических исследований не было, применение лекарственного препарата было необоснованно, то есть почему? Если мы говорим о том, что есть медицинские суждения, есть еще такой вопрос, а почему на такой вес такое количество, если мы уже говорим, что применяли этот препарат, хотя непонятно почему.

Соответственно, к вопросу стандартов медицинской помощи. Когда мы смотрим статью 37, часть 1, медицинские организации соблюдают эти стандарты, то есть вопросы к медицинской организации, но чтобы устранить это уязвимое место действий персонала, потому что от действий врачей зависит, эти стандарты должны по каждому профилю быть проанализированы, подобраны, приняты в работу соответствующими организационно-распорядительными документами, и мы даже в рамках документационного обеспечения, когда у нас есть курс, об этом говорим, и доведены под подпись. То есть когда мы можем привлечь медицинского работника, врача, почему он не соблюдал? Только тогда, когда у нас есть своя локальная нормативная база, которую мы уже уложили на основе той базы, которая разработана на уровне министерства здравоохранения. Это как максимум.

Лена Каримова:

Из вот такого неправильного убеждения о том, что стандарты медицинской помощи не обязательны и вытекает и само по себе напрашивается разговор о дефектах оказания медицинской помощи. Ведь что такое дефекты оказания медицинской помощи? Мы же часто привыкли говорить и слышать такое, что стандарты медицинской помощи – это не наши, не врачебные, это вы, юристы и судебно-медицинские эксперты, это нужно только вам, нам это не нужно. И когда мы обратимся к возникновению необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы, конечно же, здесь не все так гладко и не все в порядке именно в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы, потому что очень часто можно увидеть в выводах самые различные наименования, недостатки оказания медицинской помощи, нарушение оказания медицинской помощи и врачебные ошибки. И когда начинаешь анализировать, что с чем было связано, и когда дается причинно-следственная связь по недостатку оказания медицинской помощи, и между недостатком оказания медицинской помощи и тяжестью вреда, причиненного здоровью, здесь тоже возникает вопрос: а правомочна ли эта причинно-следственная связь. Почему я так говорю? Потому что у нас есть пункт №24, где ухудшение состояния здоровья связано с индивидуальными особенностями организма человека, а есть пункт №25, где говорится о том, что если ухудшение состояния здоровья связано с дефектом оказания медицинской помощи, тогда возникает применение, и есть необходимость установления тяжести вреда здоровью, причиненного здоровью пациента. И поэтому, конечно, здесь мы должны пользоваться только понятием дефект, потому что оно закреплено у нас в медицинских критериях.

Светлана Саяпина:

Кроме вопроса терминологии и правильности ее применения, это вопрос еще и принятия во внимание, когда мы определяем, дефект это или не дефект, чем руководствовался врач, когда оказывал медицинскую помощь. То есть вопрос вот этих методических рекомендаций, которые на сегодняшний день структурируют, систематизируют действия и судебных медиков, и врачей, которые участвуют в экспертизе.

Лена Каримова:

Да, потому что, с одной стороны, мы должны понимать, что и медицинская помощь, и судебно-медицинская экспертиза по врачебному делу должны идти в одном русле и, однозначно, по одним и тем же принципам. Но по поводу дефектов оказания медицинской помощи мне еще хотелось сказать о том, что когда видишь в экспертизе судебно-медицинской виновным ЛПУ, когда у нас 2 ЛПУ, и виновный ЛПУ пишется недостатки оказания медицинской помощи, а в невиновном дефекты оказания медицинской помощи, и когда разговаривая с судебно-медицинским экспертом, ты ему задаешь вопрос: почему виновна медицинская организация, она допустила недостатки, а невиновная – дефекты. Пояснение, конечно, было такое, что недостатки оказания медицинской помощи – это когда ты оказываешь непосредственно медицинскую помощь, а дефекты оказания медицинской помощи – это что-то типа дефектов оформления медицинской документации, хотя мы видим прямое указание, что если ухудшение состояния здоровья возникло в результате дефекта оказания медицинской помощи, то возникает причинение вреда.

И еще второй пример, когда были выявлены недостатки, врач-эксперт сказал на допросе в суде о том, что недостатки – это маленькие дефекты. И конечно, тут у судьи тоже возникает вопрос, так как он юрист, он знает только нормативно-правовые акты, но на самом деле тут еще одно в копилочку о том, что некоторые судебно-медицинские эксперты принципиально не применяют понятие дефект оказания медицинской помощи, потому что это понятие им не нравится.

И медицинская помощь, и судебно-медицинская экспертиза по врачебному делу должны идти в одном русле и, однозначно, по одним и тем же принципам.

Светлана Саяпина:

Это болезненный вопрос, как Вы вначале еще сказали, что это Ваше юридическое, Вы, пожалуйста, не лезьте в медицину. Не так давно мне тоже сказали при сложном разборе случая смертельного исхода, что я говорю красивые слова, порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи: «Это Вы учили красивые слова, а мы занимаемся организацией здравоохранения».

Лена Каримова:

«А Вы нам мешаете работать».

Светлана Саяпина:

И я тоже была в замешательстве, потому что организация здравоохранения и общественного здоровья – там чему учат? И знаете, что самое грустное? Что я действительно не добилась от этих руководителей, чем руководствуются их подчиненные, в рамках чего оказывалась эта помощь, то есть каким образом, за что зацепиться в этом случае, чтобы обосновать, почему сделали так и не иначе.

Лена Каримова:

Это был разбор медицинской организации?

Светлана Саяпина:

Да, и при этом ни те, кто первыми видели этого пациента, ни вторые, которые применяли этот лекарственный препарат, врачи отвечали: «Мы так делали всегда». С чем я приду, когда предстоит защищать эту организацию и действия тех же врачей, а то и руководителя, потому что это вопрос достаточно широкий и сложный, и это небезопасные вещи. Почему я пытаюсь разбудить сознание, почему я за это бьюсь? И у меня даже есть теперь девиз, и я всегда желаю мира, любви и медицины без нарушений, либо мира и понимания, мира и терпения, но всегда мира и всегда медицины без нарушений. Почему? Потому что, коллеги, обосновывать-то нечем, нам, юристам, не за что зацепиться. Соответственно, когда все будет выстроено, у нас минимизируется причинение вреда или смерти, у нас больше шансов получить той самой пациентоориентированности. Но вещи достаточно серьезные и сложные, потому что по факту любой другой человек может оказаться на этом месте, и ты можешь быть этим родителем.

Лена Каримова:

И тем же самым пациентом, который получает некачественную медицинскую помощь.

Светлана Саяпина:

То есть, мы не в той сфере, чтобы экспериментировать, а мы в той сфере, где нам надо брать за основу, изучать эту основу.

Судебные медики и врачи, если взять методические рекомендации, также будут смотреть, что оказание медицинской помощи – это что? Не в соответствии с общепринятыми порядками оказания медицинской помощи и стандартами, и дальше не зачитываю, кем они утверждены и кем утверждены клинические рекомендации, которые также сюда входят. «Исходя из выше изложенного правильная юридическая оценка действий и бездействий данного конкретного медицинского работника в данной конкретно рассматриваемой медицинской ситуации может быть дана органами дознания, предварительным следствием и судом только при условии неукоснительного соблюдения процессуального закона, – банальные вещи, но мне они нравятся, это действительно так, – и методологически правильно выполненной судебной экспертизы в соответствии с приведенным выше алгоритмом экспертных действий и методико-экспертной оценки полученных результатов». К вопросу итога, что если на сегодняшний день еще, например, судебные медики и врачи этим не руководствуются, то у нас есть документ, который не может быть написан иначе, его не перепишешь, потому что основа стандарта уложена базово, законодательно. И я всегда проверяю, когда все так думают. Знаете, это как в сказке «Голый король».

Лена Каримова:

Говорят, что он в платье.

Светлана Саяпина:

Вот я тоже думаю: если я говорю, что король голый, то может быть, я не права? Но я послушала всех, я послушала своих коллег, я послушала коллег из ассоциации, с которыми не так давно сотрудничала, и я задаю эти вопросы всем. Я слышу, что прямо на них указания в законе нет. Вот как нет? Это пункт 2 части 1, но уже статьи 79, которую мы должны знать наизусть. Что же обязана медицинская организация? Написано: «Медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации». И смотрите, здесь какая связка: «В том числе порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи». То есть мы можем убрать все, оставить только «медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность на основе стандартов медицинской помощи». Но это последний удар молотка по шляпке гвоздя, который уже практически в стене или в крышке сами знаете чего.

Лена Каримова:

Если мы говорим о стандартах и о законе, о техническом регулировании, то там ведь не говорится о том, что стандарты обязательны для исполнения?

Светлана Саяпина:

Мы говорили вначале, что у нас стандарты, номенклатура медицинских услуг. Но она, кстати, на сегодняшний день утверждена новая, а с 1 января новая и расширенная, она гораздо больше. И там даже те услуги, которых раньше не было, что тоже важно и ценно. Смотрите на применении ксенона. Уже избитая тема, но каждый раз почему-то все убеждены, что можно оказывать эту процедуру, не имея лицензии на анестезиологию с применением этого лекарственного препарата.

Лена Каримова:

Да, и без врача анестезиолога-реаниматолога.

Светлана Саяпина:

Кроме врача анестезиолога-реаниматолога должна быть лицензия. Смотрите, здесь код услуги указан, который означает профиль анестезиологии и реаниматологии. То есть, коллеги, если вы стоматологическая организация и делаете ксеноновые ингаляции, и при этом у вас нет лицензии анестезиологии и реаниматологии, нет врача этого профиля, то у вас незаконная медицинская деятельность, как минимум.

Если Вы - стоматологическая организация и делаете ксеноновые ингаляции, и при этом у вас нет лицензии анестезиологии и реаниматологии, нет врача этого профиля, то у вас незаконная медицинская деятельность, как минимум.

Теперь техническое регулирование. Да, я тоже слышала, улыбалась, только я чуть-чуть по-другому всегда рассуждала в части стандартов медицинской помощи. По-другому как? Я бы даже никогда и не связала, что по техническому регулированию стандарты не обязательны, потому что я уже привела достаточно доводов. Но, тем не менее, мы открыли закон, прочитали, я уже не знаю, как убеждать.

Что такое стандарты. Меня перебили на конференции «Медицина и качество», и руководитель сказал, что они не обязательны, и так достаточно, что это медико-экономические стандарты.

Лена Каримова:

Финансовые документы.

Светлана Саяпина:

Да, и я люблю свою коллегу, которая мне сказала: «Подожди, давай мы все-таки посмотрим, давай сравним». И мы сравнили. И я могу Вам тоже показать убедительно, что такое медико-экономические стандарты и стандарты медицинской помощи. 2 числа в РУДНе на конференции я также доносила эту логическую цепочку, но в конце концов мы разобрались, что мы говорим о разных вещах, что медико-экономические стандарты и стандарты медицинской помощи – это не одно и то же.

Лена Каримова:

Светлана Михайловна, спасибо Вам огромное. Если позволите, я завершу наш сегодняшний эфир тем, что все-таки не нужно питать иллюзию – стандарты медицинской помощи обязательны для исполнения. При несоблюдении стандартов медицинской помощи у нас возникает такое понятие, как дефект оказания медицинской помощи, не недостаток, не нарушение, не врачебная ошибка, а именно дефект оказания медицинской помощи, который в соответствии с пунктом №25 медицинских критериев, квалифицирующих признаков тяжести вреда, причиненного здоровью человека, может причинить вред здоровью пациента при наличии причинно-следственной связи между ухудшением состояния здоровья и этим самым дефектом оказания медицинской помощи. Спасибо Вам большое, с наступающим Новым годом.

Светлана Саяпина:

Спасибо всем, с Новым годом, с наступающим.