Способ отбора лиц в группу повышенного риска заболевания раком шейки матки
METHOD OF SELECTING INDIVIDUALS IN A GROUP OF HIGH RISK OF CERVICAL CANCER

Изобретение относится к области медицины, в частности к способам медицинского обследования в онкогинекологии и акушерстве и гинекологии, и может быть использовано врачами акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики, средним медицинским персоналом смотровых кабинетов, фельдшерско-акушерских и фельдшерских пунктов, кабинетов доврачебного приема при проведении диспансеризации, профилактических осмотров для своевременной диагностики предраковых заболеваний и ранних форм рака шейки матки.
Известный способ диагностики рака шейки матки - цитологическое исследование мазков (Пап-тест), полученных с влагалищной порции и цервикального канала шейки матки во время проведения профилактических осмотров, обследования у акушера-гинеколога, который дает возможность установить диагноз предраковой патологии (интраэпителиальной неоплазии) или рака шейки матки [1 стр. 8]. Однако цитологический метод диагностики злокачественных новообразований шейки матки имеет ряд недостатков - основными причинами поздней диагностики рака шейки матки является низкий охват женского населения скрининговым обследованием; ошибки, допускаемые при взятии материала для цитологического исследования; нежелание женщины посещать акушера-гинеколога, проходить скрининговые обследования и профилактические осмотры, связанные с неприятными ощущениями при осмотре; особенностями национального менталитета, не позволяющего посещать акушера-гинеколога с профилактической целью; отсутствием времени для посещения врача; низким уровнем оказания акушерско-гинекологической помощи в отдаленных сельских районах; ограниченными ресурсами здравоохранения; низкой информированностью населения об этом заболевании; боязнью обнаружения рака и др. [2 стр. 69-70; 3 стр. 99; 4 стр. 59]
Известен способ отбора лиц в группу повышенного риска возникновения рака шейки матки, принятый за прототип, на основе использования диагностической карты [5 стр. 165-181]. Согласно этому способу определяют следующие онкоэпидемиологические факторы, характерные для анкетируемой пациентки: возраст начала половой жизни; возраст при первом аборте; наличие заболеваний, травм и операций на шейке матки; наличие вирусной инфекции; количество сексуальных партнеров, количество абортов. На основании диагностической карты прогнозирования риска возникновения рака шейки матки, содержащейся в описании, определяют диагностический коэффициент каждого фактора, суммируют полученные коэффициенты и складывают с константой 1,63. Если в результате проведенных вычислений полученное число имеет отрицательное значение, то риск возникновения рака шейки матки имеет место, если положительное значение - риск отсутствует. Этот способ отбора пациентов в группу риска прост, однако в диагностическую карту не включены факторы, характеризующие национальные особенности, менталитет, условия оказания акушерско-гинекологической помощи в послевоенный период создания медицинской общей лечебной и специализированной онкологической службы Чеченской Республики. Все вышеуказанное снижает достоверность проведения отбора лиц в группу риска в условиях Чеченской Республики.
Цель изобретения - повышение точности прогнозирования вероятности возникновения рака шейки матки и возможностей диагностики предраковой патологии и ранних форм при проведении скрининга, профилактических осмотров женского населения и обследования у акушера-гинеколога.
фр
гр
фр
гр
фр
гр
гр
фр
фр
фр
фр
гр
фр
фр
фр
фр
фр
фр
гр
фр
фр
фр
фр
фр
гр
гр
фр
гр
фр
фр
гр
фр
фр
фр
фр
Указанная цель достигается предложенным способом отбора лиц в группу повышенного риска заболевания, включающим опрос обследуемых, заполнение карты индивидуального прогнозирования риска заболевания раком шейки матки, содержащей онкоэпидемиологические факторы риска, отличающийся тем, что рассчитывается фактор риска заболевания, причем каждый фактор риска имеет свой коэффициент весомости k. Факторы риска объединяют в группы, каждая из которых имеет свой коэффициент k. Устанавливают коэффициент весомости фактора риска для каждой обследуемой женщины. Находят произведения коэффициентов весомости фактора риска для каждого исследуемого с групповым коэффициентом k×k. Затем включают пациента в группу риска по величине индикатора риска I, который определяется как сумма произведений k×k, сложенная с константой 2,99. И если индикатор риска I имеет отрицательное значение, то риск возникновения рака шейки матки имеет место, если положительное - риск отсутствует. При этом группами факторов являются: группа ВНПЖ (возраст начала половой жизни), которая имеет коэффициент k равный -0,36 и включает факторы риска: начало половой жизни до 16 лет, которому соответствует коэффициент весомости k равный 2,9; начало половой жизни 17-18 лет - коэффициент весомости k 2,1; начало половой жизни 19 лет и старше - коэффициент весомости k 1,8; фактор риска отсутствует - ему соответствует коэффициент весомости k 1,6; группа ВПР (возраст женщины при первых родах), которая имеет коэффициент k равный -0,15 и включает факторы риска: возраст до 18 лет - коэффициент весомости k 2,7; возраст 18-19 лет - коэффициент весомости k 2,5; возраст 20-29 лет - коэффициент весомости k 1,9; возраст 30-39 лет - коэффициент весомости k 1,7; возраст 40 лет и старше - коэффициент весомости k 0,4; фактор риска отсутствует - коэффициент весомости k 0,3; группа КА (количество абортов) имеет коэффициент k равный -0,24 и включает факторы риска: количество абортов от 1 до 2 - коэффициент весомости k 1,2; количество абортов от 3 до 5 - коэффициент весомости k 1,5; количество абортов от 6 до 9 - коэффициент весомости k 2,1; количество абортов от 10 и более - коэффициент весомости k 2,3; фактор риска отсутствует - коэффициент весомости k 1,1; группа КП (рождение крупного плода), которая имеет коэффициент k равный -0,34 и включает факторы риска: рождение крупного плода - коэффициент k равный -0,34; фактор риска отсутствует - коэффициент весомости k 1,0; группа ТШМ (травмы шейки матки при рода) которая имеет коэффициент k равный -0,18 и включает факторы риска: травмы шейки матки при родах - коэффициент весомости k 1,5, отсутствие фактора риска - коэффициент весомости k 0,9; группа ВИ (вирусные инфекции гениталий), которая имеет коэффициент k равный -0,52 и включает факторы риска: вирус папилломы человека - коэффициент весомости k 1,7, вирус герпеса - коэффициент весомости k 1,2,цитомегаловирусная инфекция - коэффициент весомости k 1,1, отсутствие фактора риска - коэффициент весомости k 0,8.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи прогнозирования возможного заболевания путем отбора лиц в группу повышенного риска заболевания раком данной локализации и повышения точности диагностики предраковой патологии и начальных форм при проведении скрининга, профилактических осмотров и обследования у врача акушера-гинеколога.
Техническим результатом данного изобретения является реализация возможности выделения пациентов в группу повышенного риска заболевания раком шейки матки для дальнейшего углубленного обследования узкими специалистами с использованием дорогостоящих и высокоинформативных методов диагностики.
Технический результат достигается выделением группы лиц повышенного риска возникновения рака шейки матки, которые впоследствии подвергаются консультированию квалифицированными узкими специалистами (акушером-гинекологом, онкогинекологом, онкологом, радиотерапевтом, химиотерапевтом) и углубленному инструментальному и лабораторному обследованиям с использованием высокоинформативных дорогостоящих методов исследования (кольпоскопия, гистероскопия, КТ, МРТ, УЗИ, жидкостная цитология, гистологическое и иммуноморфологическое исследования и др.).
гр
фр
Достижение технического результата обосновано следующим образом. В результате проведенного эпидемиологического исследования выявлены наиболее значимые информативные группы и факторы и их числовые параметры - коэффициенты k и k.
В начале эксперимента опрос проводился по значительно  числу факторов, чем заявлено в настоящем изобретении, но после неоднократного экспериментального анкетирования двух групп обследуемых - основной (больные раком) и контрольной (женщины, не имеющих онкологической патологии) были установлены наиболее значимые факторы возникновения рака шейки матки. Кроме того, было установлено, что каждый фактор действует не в отдельности, а в совокупности. Была определена репрезентативная выборка групп и факторов, дающая расчет индикатора риска I, при котором, если I имеет отрицательное значение, то риск возникновения рака шейки матки имеет место, если I имеет положительное значение - риск отсутствует. В проведенном эксперименте у всех лиц в контрольной группе (не имеющих онкологической патологии) I имел положительное значение, у всех лиц в основной группе (больные раком шейки матки) I имел отрицательное значение.
Так, на основе проведенного анкетирования по заявленному способу в группу лиц риска заболевания для дальнейшего обследования вошло 16,4% женщин от общего числа анкетируемых. Обследование без анкетирования выявило только 7,5% лиц, подлежащих дальнейшему углубленному лабораторному и инструментальному диагностическти обследованиям.
Таким образом заявленный способ обеспечивает возможность диагностики предраковой патологии и ранних форм рака шейки матки намного  числу лиц, объективно нуждающихся в таком обследовании. При условии ограниченных экономических возможностей и малодоступности медицинской помощи женщинам, особенно живущим в отдаленных сельских районах, диагностическая помощь направлена с одной стороны  числу лиц, а с другой стороны - лицам, уже находящимся в группе риска.
Так, при обследовании 1000 пациенток без анкетирования выявлено 7,5% лиц, подлежащих дальнейшему диагностическому обследованию, что при обследовании этой группы составляет 75 человек, их которых в дальнейшем у двоих диагностирован рак шейки матки и у троих - хинтраэпителиальная неоплазия I-III степени. Обследование с проведением анкетирования 1000 женщин дает группу повышенного риска заболевания раком шейки матки, состоящую из 164 (16,4%) человек, из которых в дальнейшем у 14 диагностирована интраэпителиальная неоплазия I-III степени и у четверых - рак шейки матки.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что при проведении диспансеризации, профилактических осмотров или скрининга с использованием карты индивидуального прогнозирования риска заболевания, не все пациентки подвергаются консультированию высококвалифицированными специалистами (акушером-гинекологом, онкогинекологом, онкологом, радитерапевтом, химиотерапевтом) и углубленному обследованию с использованием высокоинформативных дорогостоящих методов исследования (кольпоскопия, гистероскопия, КТ, МРТ, УЗИ, жидкостная цитология, гистологическое и иммуноморфологическое исследования и др.), а только лица из группы повышенного риска заболевания раком шейки матки - для уточнения диагноза. Это имеет большое экономическое обоснование и значительно повышает точность проводимых скрининговых программ и профилактических осмотров.
Использование заявляемого способа в клинической онкологической, акушерско-гинекологической практиках врачами-терапевтами, врачами общей практики, средним медицинским персоналом смотровых кабинетов, фельдшерско-акушерских и фельдшерских пунктов, кабинетов доврачебного приема при проведении диспансеризации и профилактических осмотров:
- значительно повышает диагностические возможности массовых профилактических осмотров и скрининга рака шейки матки;
- обеспечивает рациональное использование ограниченных кадровых ресурсов здравоохранения, особенно в сельской местности, в том числе в условиях создания специализированной онкологической службы, например, в Чеченской Республике в послевоенный период;
- является экономически целесообразным методом скринингового обследования.
Преимущество изобретения заключается в том, что использование способа отбора лиц в группу повышенного риска заболевания раком шейки матки значительно повышает точность популяционного скрининга путем значительного охвата женского населения скрининговым обследованием. При этом консультирование высококвалифицированными специалистами (акушером-гинекологом, онкогинекологом, онкологом, радиотерапевтом, химиотерапевтом), а также проведение обследования с использованием высокоинформативных трудоемких и дорогостоящих лабораторных и инструментальных методов (кольпоскопия, гистероскопия, КТ, МРТ, УЗИ, жидкостная цитология, гистологическое и иммуноморфологическое исследования и др.) проводится только в группе повышенного риска, а не в общей популяции женского населения.
Способ заключается в следующем. Медицинский работник заполняет карту индивидуального прогнозирования риска возникновения рака шейки матки, отражающую определение онкоэпидемиологических факторов риска для пациентки: возраст начала половой жизни, возраст женщины при первых родах, количество абортов, рождение крупного плода, травма шейки матки при родах, вирусные инфекции гениталий. Путем опроса на основании карты индивидуального прогнозирования риска заболевания раком шейки матки проводится оценка обследуемой по информативному комплексу показателей, вписываются коэффициенты весомости этих факторов риска в карту индивидуального прогнозирования, проводится умножение этих коэффициентов на уже установленные групповые коэффициенты дискриминантной функции, затем проводится сложение суммы полученных произведений с константой 2,99 и вычисляется индикатор риска I. Если полученное число индикатора риска I имеет отрицательное значение, то риск возникновения рака шейки матки имеет место (группа риска), если положительное значение - риск отсутствует.
Достоинство способа заключается в том, что на основе метода многомерного шкалирования на примере женского населения Чеченской Республики с учетом территориальных особенностей (уклада жизни населения, менталитета, традиций, многообразия природно-климатических, экологических, экономических, этнических, отдаленности сельских населенных пунктов от медицинских организаций  и др.), а также создания общей лечебной и специализированной службы в послевоенном периоде определены наиболее значимые из известных факторов риска возникновения рака шейки матки. На основе проведенного исследования методом «случай-контроль» в двух группах обследуемых: 348 больных (основная группа) и 706 пациенток, не имеющий онкологической патологии (контрольная группа) были выделены статистически значимые факторы риска заболевания для территории Чеченской Республики, которые включены в диагностическую карту индивидуального прогнозирования риска заболевания раком шейки матки.
Перечень факторов риска и их коэффициенты представлены в карте индивидуального прогнозирования.
Диагностическая карта прогнозирования риска
заболевания раком шейки матки
Ф. И. О. обследуемой ____________________________________________
Факторы риска
Коэффициент весомости фактора, k<sub>фр</sub>
Групповой коэффициент, k<sub>гр</sub>
Произведениеk<sub>фр</sub> хk<sub>гр</sub>
ВНПЖ - возраст начала половой жизни
1 - до 16 лет
2,9
-0,36
2 - 17-18 лет
2,1
3 - 19 лет и старше
1,8
4 - не было половой жизни
1,6
ВЖПР - возраст женщины при первых родах
1 - до 18 лет
2,7
-0,15
2 - 18-19 лет
2,5
3 - 20-29 лет
1,9
4 - 30-39 лет
1,7
5 - 40 лет и старше
0,4
6 - родов не было
0,3
КА - количество абортов
1 - 1-2
1,2
-0,24
2 - 3-5
1,5
3 - 6-9
2,1
4 - 10 и более
2,3
5 - абортов не было
1,1
КП - рождение крупного плода
1 - да
1,4
-0,34
2 - нет
1,0
ТШМ - травма шейки матки при родах
1 - да
1,5
-0,18
2 - нет
0,9
ВИ - вирусная инфекция гениталий
1 - вирус папилломы человека
1,7
-0,52
2 - вирус герпеса
1,2
3 - цитомегаловирусная инфекция
1,1
4 - вирусной инфекции не выявлено
0,8
Сумма произведений k<sub>фр</sub> хk<sub>гр</sub>
Константа
Индикатор риска I (сумма произведений + 2,99)
Если индикатор риска I имеет отрицательное значение, то риск возникновения рака шейки матки имеет место (группа риска), если положительное значение - риск отсутствует
Заявленный способ отбора лиц в группу повышенного риска заболевания раком шейки матки является оптимальным и отвечает всем указанным требованиям.
Заявляемый способ отбора лиц в группу повышенного риска заболевания раком шейки матки представляет собой заполнение карты индивидуального прогнозирования риска возникновения рака шейки матки путем опроса обследуемых и в случае отнесения пациентки в группу повышенного риска проведение ей углубленного инструментального и лабораторного обследования узкими специалистами с целью своевременной диагностики предраковой патологии и ранних форм рака шейки матки.
Использование заявляемого способа в скрининговом обследовании позволяет проводить отбор лиц в группу риска в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки, рассчитывать значение сочетаний факторов риска с учетом значимости каждого в отдельности для своевременной диагностики предраковой патологии и начальных форм злокачественных новообразований шейки матки. Применение заявляемого способа отбора лиц в группу повышенного риска является экономически целесообразным, так как способствует рациональному использованию ограниченных кадровых ресурсов и значительно сокращает объем проведения дополнительных высокоинформативных, трудоемких и дорогостоящих методов обследования с привлечением узких специалистов.
Примеры использования способа.
Пример №1.
Диагностическая карта прогнозирования риска
заболевания раком шейки матки
Ф. И. О. обследуемой Т., 48 лет
Факторы риска
Коэффициент весомости фактора, k<sub>фр</sub>
Групповой коэффициент, k<sub>гр</sub>
Произведениеk<sub>фр</sub> хk<sub>гр</sub>
ВНПЖ - возраст начала половой жизни
1 - до 16 лет
2,9
-0,36
-1,044
2 - 17-18 лет
2,1
3 - 19 лет и старше
1,8
4 - не было половой жизни
1,6
ВЖПР - возраст женщины при первых родах
1 - до 18 лет
2,7
-0,15
2 - 18-19 лет
2,5
-0,375
3 - 20-29 лет
1,9
4 - 30-39 лет
1,7
5 - 40 лет и старше
0,4
6 - родов не было
0,3
КА - количество абортов
1 - 1-2
1,2
-0,24
2 - 3-5
1,5
3 - 6-9
2,1
-0,504
4 - 10 и более
2,3
5 - абортов не было
1,1
КП - рождение крупного плода
1 - да
1,4
-0,34
-0,476
2 - нет
1,0
ТШМ - травма шейки матки при родах
1 - да
1,5
-0,18
-0,270
2 - нет
0,9
ВИ - вирусная инфекция гениталий
1 - вирус папилломы человека
1,7
-0,52
-0,884
2 - вирус герпеса
1,2
3 - цитомегаловирусная инфекция
1,1
4 - вирусной инфекции не выявлено
0,8
Сумма произведений k<sub>фр</sub> хk<sub>гр</sub>
-3,553
Константа
2,99
Индикатор риска I (сумма произведений + 2,99)
-0,563
Если индикатор риска I имеет отрицательное значение, то риск возникновения рака шейки матки имеет место (группа риска), если положительное значение - риск отсутствует
Вычисленное значение индикатора риска I обследуемой имеет отрицательное значение (-0,563). В связи с этим она относится к группе повышенного риска и должна быть проконсультирована акушером-гинекологом, а при необходимости онкогинекологом, онкологом, радиотерапевтом, химиотерапевтом, а также ей необходимо выполнить инструментальные и лабораторные методы обследования: цитологическое исследование (традиционная и жидкостная), кольпоскопия, в случае выявления патологии шейки матки - ВПЧ-тестирование, прицельная биопсия шейки матки, гистероскопия, гистологическое и иммуноморфологическое исследования, УЗИ, КТ, МРТ и др.
Пример №2.
Диагностическая карта прогнозирования риска
заболевания раком шейки матки
Ф. И. О. обследуемой К., 26 лет
Факторы риска
Коэффициент весомости фактора, k<sub>фр</sub>
Групповой коэффициент, k<sub>гр</sub>
Произведениеk<sub>фр</sub> хk<sub>гр</sub>
ВНПЖ - возраст начала половой жизни
1 - до 16 лет
2,9
-0,36
2 - 17-18 лет
2,1
3 - 19 лет и старше
1,8
-0,648
4 - не было половой жизни
1,6
ВЖПР - возраст женщины при первых родах
1 - до 18 лет
2,7
-0,15
2 - 18-19 лет
2,5
3 - 20-29 лет
1,9
-0,285
4 - 30-39 лет
1,7
5 - 40 лет и старше
0,4
6 - родов не было
0,3
КА - количество абортов
1 - 1-2
1,2
-0,24
2 - 3-5
1,5
-0,360
3 - 6-9
2,1
4 - 10 и более
2,3
5 - абортов не было
1,1
КП - рождение крупного плода
1 - да
1,4
-0,34
2 - нет
1,0
-0,340
ТШМ - травма шейки матки при родах
1 - да
1,5
-0,18
2 - нет
0,9
-0,162
ВИ - вирусная инфекция гениталий
1 - вирус папилломы человека
1,7
-0,52
2 - вирус герпеса
1,2
3 - цитомегаловирусная инфекция
1,1
4 - вирусной инфекции не выявлено
0,8
-0,416
Сумма произведений k<sub>фр</sub> хk<sub>гр</sub>
-2,211
Константа
2,99
Индикатор риска I (сумма произведений + 2,99)
+0,779
Если индикатор риска I имеет отрицательное значение, то риск возникновения рака шейки матки имеет место (группа риска), если положительное значение - риск отсутствует
Вычисленное значение индикатора риска I обследуемой имеет положительное значение (+0,779). В связи с этим она не относится к группе риска и должна проходить обследование в смотровом кабинете или у акушера-гинеколога с цитологическим исследованием в последующем один раз в три года, при наличии двух отрицательных результатов цитологического исследования один раз в год.
Приведенные примеры могут служить подтверждением в описании указанных в изобретении преимуществ заявляемого способа, а именно:
- значительно повышает диагностические возможности массовых профилактических осмотров и скрининга рака шейки матки;
- обеспечивает рациональное использование ограниченных кадровых ресурсов здравоохранения;
- является экономически целесообразным методом скринингового обследования.
Источники информации.
1. Леонов М.Г., Мурашко Р.А., Ахматханов Х.У. и соавт. Скрининг и цитологическая диагностика рака шейки матки: Пособие для врачей. - Новороссийск, 2018. - 40 с.
2. Новик В.И. Скрининг рака шейки матки // Практическая онкология. 2010. - Т. 4. - № 2. - С. 66-73.
3. Аполихина И.А., Баширова Л.К., Летникова Л.И. и соавт. Оценка инфицированности вирусом папилломы человека женщин Липецкой области с использованием теста самозабора материала // Акушерство и гинекология - 2018. - № 11. - С. 98-104.
4. Рак шейки матки / Под ред. И.В. Берлева, А.Ф. Урманчеевой. - СПб.: Эко-Вектор, 2018. - 437 с.
5. Леонов М.Г., Шелякина Т.В. Современные возможности профилактики и ранней диагностики рака шейки матки. - М.: «Вузовская книга», 2012. - 288 с. (Прототип).