Способ хирургической коррекции сочетанного поражения сонных артерий
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF COMBINED DAMAGE OF CAROTID ARTERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Известен способ реконструкции сонных артерий с атеросклеротическим поражением в области бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и внутренней сонной артерии (ВСА) (патент РФ №2268012, МПК A61B 17/11, опубл. 2006), который включает в себя формирование просвета, отсечение пораженной внутренней сонной артерии от общей сонной артерии, проведение эндартерэктомии с дальнейшим формированием анастомоза между реконструированными сосудами.
Недостатком этого способа является нарушение кровотока в бассейне, кровоснабжаемом наружной сонной артерий (НСА), что может привести к нарушению мозгового кровообращения, ввиду невозможности использования подобного способа для реконструкции наружной сонной артерии.
Известен способ выполнения операции при окклюзирующем поражении на уровне бифуркации ОСА с переходом на ВСА и НСА (патент РФ №2231307, МПК A61B 17/00, опубл. 2004), который включает в себя каротидную эндартерэктомию из ОСА, ВСА и НСА. При этом способе восстановления кровотока при формировании анастомоза используют пластику заплатой в форме «ласточкиного хвоста».
Недостатком данного способа является невозможность его применения при пролонгированном атеросклеротическом поражении общей сонной артерии. При сохранении атеросклеротических бляшек в ОСА возрастает частота рестеноза сонных артерий, что может привести в последствии к нарушению мозгового кровообращения.
Также известен способ восстановления кровотока по бифуркации общей сонной артерий (патент РФ №2494688, МПК A61B 17/00, опубл. 2013). При данном способе пациенту в предоперационном периоде по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) определяют протяженность атеросклеротических бляшек в бифуркации ОСА, в ВСА и НСА. При реконструкции проводится формирование просвета, последовательная каротидная эндартерэктомия, с последующим восстановлением просвета артерий путем формирования анастомоза ВСА и НСА друг с другом по типу «бок-в-бок». К преимуществам данного способа можно отнести возможность эндартерэктомии при распространении атеросклеротического поражения выше луковицы ВСА.
Недостатком способа является невозможность его применения в случае пролонгированного поражения общей сонной артерии, что может привести к рестенозу измененного сегмента и риску развития нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу по причине того, что анастомоз формируется технически сложно, требует раздельного сопоставления ВСА, НСА и ОСА, что повышает риск тромбообразования из-за нарушения гемодинамики.
Наиболее близким является способ хирургической коррекции сочетанного поражения сонных артерий (патент РФ №2445019, МПК A61B 17/00, опубл 2012), способ хирургической коррекции сочетанного поражения сонных артерий, включающий эверсионную каротидную эндартерэктомию путем поперечного пересечения общей сонной артерии ниже бифуркации по методу De Bakey, пластику каротидного бассейна путем сегментарного иссечения проксимальной и дистальной стенок общей сонной артерии со стороны внутренней сонной артерии, удаление атеросклеротической бляшки.
К недостаткам данного способа относится техническая сложность удаления бляшки при пролонгированных атеросклеротических поражениях общей сонной артерии, так как неполное удаление атеросклеротической бляшки из ОСА может привести к последующему рестенозу артерии, повышению риска развития ОНМК.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, снижение количества рестенозов и окклюзий реконструированных общей и внутренней сонных артерий, путем восстановления нормального кровотока по общей сонной артерии, внутренней и наружной сонным артериям позволит уменьшить частоту острых нарушений мозгового кровообращения.
Для решения поставленной задачи при хирургической коррекции сочетанного поражения сонных артерий, включающей эверсионную эндартерэктомию путем поперечного пересечения общей сонной артерии ниже бифуркации по методу De Bakey, пластику каротидного бассейна путем сегментарного иссечения проксимальной и дистальной стенок общей сонной артерии со стороны внутренней сонной артерии, удаление атеросклеротической бляшки, предложено после поперечного пересечения общей сонной артерии продлевать пересечение по латеральной стенке и по стенке внутренней сонной артерии до верхнего полюса атеросклеротической бляшки. Затем выворачивают стенку общей сонной артерии со стороны разреза и осуществляют эверсию стенок артерий до полной визуализации бляшки, а после ее удаления ОСА и ВСА возвращают в исходное положение и сегментарно отсекают стенки ОСА и ВСА на уровне продольного разреза, после чего проводят протезирование по типу «конец-в-конец», при этом верхний край протеза выполняют конгруэнтным линии иссечения стенок ОСА и ВСА.
Использование данного способа хирургической коррекции сочетанного пролонгированного поражения сонных артерий позволяет сохранить исходную анатомию бифуркации общей сонной артерии, устранить гемодинамически значимые нарушения кровотока по общей сонной артерии. При проведении предложенного способа достигается форма анастомоза, близкая к анатомической, а также сокращается время пережатия артерий путем наложения двух анастомозов без необходимости дополнительной реконструкции бифуркации ОСА.
На фиг. 1 показана поперечная артериотомия общей сонной артерии в области бифуркации с продлением линии разреза на латеральную стенку внутренней сонной артерии до верхнего полюса атеросклеротической бляшки. Резекция атеросклеротически измененного фрагмента общей сонной артерии.
На фиг. 2 - эверсия бифуркации ОСА, ВСА и НСА.
На фиг. 3 - возвращение в исходное положение стенок артерий с резекцией избыточных краев ОСА и ВСА.
На фиг. 4 - выполнение проксимального анастомоза между протезом и общей сонной артерией.
На фиг. 5 - выполнение дистального анастомоза между протезом и областью бифуркации общей сонной артерии с переходом на луковицу внутренней сонной артерии.
На фиг. 6 - конечный вид реконструированных сонных артерий.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту производят клинико-инструментальное обследование, в обязательном порядке включавшее мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с болюсным контрастированием с 3-D реконструкцией ОСА, ВСА, НСА, при которой оценивается протяженность атеросклеротического поражения, исключалось интраторакальное и интракраниальное поражения.
На начальном этапе операции осуществляют доступ к сосудисто-нервному пучку по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Производится выделение общей, внутренней и наружной сонных артерий и взятие их на держалки.
Далее при ревизии определяют место для поперечного пересечения, ниже бифуркации от медиальной стенки ОСА по направлению в латеральной стенке ВСА по методу De Bakey.
В ходе операции необходимо создание умеренной гипертензии (на 20-30 мм рт.ст. выше исходного уровня) введением антигипоксантов и стабилизаторов клеточных мембран для защиты головного мозга от ишемии. Эффективность проводимых мероприятий оценивается постоянным контролем показателей церебральной оксиметрии. Снижение показателей церебральной оксиметрии в пределах до 25% от исходного будет указывать на достаточную толерантность головного мозга к ишемии и возможность выполнения операции без применения дополнительных мер защиты.
Перед пережатием сонных артерий пациенту внутривенно вводится 70 ЕД гепарина на килограмм массы пациента. Первой пережимается наружная сонная артерия, а затем внутренняя, и в последнюю очередь, общая сонная артерии. Во время операции придерживаемся строгой последовательности пережатия сонных артерий во избежание эмбологенных осложнений. Но при эмбологенных бляшках внутреннюю и наружную сонные артерии выделяем после системной гепаринизации и пережатия общей сонной артерии. При неэмбологенных бляшках сонные артерии пережимаются в обычной последовательности.
При более низких значениях оксиметрии необходимо применение внутрипросветного шунта и проведение операции в условиях восстановленного магистрального кровотока. Адекватность функционирования шунта оценивают по возврату уровня оксиметрии к исходным значениям.
После пережатия сонных артерий проводится поперечное пересечение бифуркации от медиальной стенки ОСА с продлением на латеральную стенку ВСА до верхнего полюса атеросклеротической бляшки. Далее атеросклеротически измененный фрагмент ОСА резецируется (Фиг. 1). Выполняется эверсионная эндартерэктомия из бифуркации ОСА, ВСА и НСА до полной визуализации атеросклеротической бляшки и ее удаления, т.е. схождения бляшки на «нет» (Фиг. 2).
После окончания эверсионной эндартерэктомии из бифуркации сильной струей физиологического раствора проверяется наличие обрывков и отслоенной интимы.
После дезоблитерации область бифуркации ОСА возвращается в прежнее положение с сегментарным иссечением проксимальной и дистальной стенок ОСА со стороны ВСА, таким образом осуществляется пластика каротидного бассейна (Фиг. 3).
Формируется проксимальный анастомоз между синтетическим протезом и проксимальными отделами ОСА по типу «конец в конец» нитью 6/0, дистальный анастомоз между бифуркацией общей сонной артерии и протезом накладывается непрерывным швом по типу «конец в конец» нитью 7/0.
Верхний край протеза выполняется конгруэнтным области реконструированной бифуркации (Фиг. 4). Наложение шва анастомоза начинается с задней стенки отсеченной бифуркации ОСА.
По завершении наложения анастомоза производят пробный пуск крови из внутренней, наружной и протезированной общей сонной артерий (произвести удаление внутреннего шунта при его наличии). После чего промыванием физиологического из анастомоза исключается наличие эмболов.
Когда анастомоз завершен, в первую очередь на короткое время снимается зажим с внутренней сонной артерии (после чего она вновь пережимается), а затем снимаются зажимы с наружной и общей сонной артерии. В течение нескольких секунд кровоток идет только в наружную сонную артерию, и только после этого можно снять зажим с внутренней сонной артерии.
Операция завершается активным дренированием раны через контрапертуру.
Пример 1
Пациентка И., 1946 г. р. Диагноз: Атеросклероз, стеноз ВСА с обеих сторон, ХСМН III ст. Поступила с жалобами на периодические головокружения, однократную потерю сознания. По данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий: В ОСА - циркулярная бляшка, степень сужения 76%, протяженность 52 мм. ВСА - стеноз до 80% за счет кальцинированной бляшки, протяженностью 23 мм.
По данным проведенной компьютерной томографической ангиографии: проксимальным уровнем поражения в общей сонной артерии являлось начало атеросклеротической бляшки на 10 мм выше ключицы, при этом протяженность бляшки в ОСА составила 56 мм, далее в дистальных отделах атеросклеротическая бляшка переходила на ВСА. В бифуркации левой ОСА - преимущественно кальцинированная бляшка, сужение артерии более 75%, также бляшка распространяется на ВСА на протяжении 25 мм. Учитывая полученные при обследовании данные, принималось решение о необходимости выполнения каротидной эндартерэктомии в сочетании с протезированием общей сонной артерии.
В ходе оперативного вмешательства по предлагаемому способу разрезом по внутреннему краю левой кивательной мышцы выделены общая, наружная и внутренняя сонные артерии.
В бифуркации ОСА бляшка с выраженным кальцинозом, распространяющаяся в ВСА на протяжении 30 мм и суживающая просвет до 80%. Диаметр дистального отдела ВСА 4,5 мм. По предлагаемому способу выполнена хирургическая коррекция сочетанного поражения сонных артерий.
Послеоперационный период протекал спокойно, по данным проведенного дуплексного сканирования - реконструированные артерии полностью проходимы. Пациентка выписана на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.
По предлагаемому способу сделаны операции 10-ти пациентам, у которых по данным МСКТ и УЗИ-исследования выявлено пролонгированное поражение общей сонной артерии в сочетании со стенозом внутренней сонной артерии. После обследования пациентам было проведено сочетанное протезирование общей сонной артерии с эверсионой эндартерэктомией из внутренней сонной артерии. При проведении контрольного ультразвукового исследования реконструированных сонных артерий выявлено отсутствие гемодинамически значимых сужений, что позволило провести у данных пациентов профилактику возникновения нарушений мозгового кровотока по ишемическому типу.
У данной группы пациентов на момент выписки послеоперационных осложнений зафиксировано не было.
Предлагаемый способ хирургического вмешательства позволяет выполнить лечение пациентам при сочетанном поражении сонных артерий с высокой эффективностью, снизить риск возникновения неврологического дефицита и окклюзий реконструированного участка ОСА и ВСА.