СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПОЛОСТИ НОСА ПРИ ЧАСТИЧНОМ ИЛИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ПУСТОГО НОСА
METHOD FOR NASAL CAVITY REPAIR IN PARTIAL OR COMPLETE ABSENCE OF INFERIOR NASAL CONCHAS IN PATIENTS SUFFERING FROM EMPTY NOSE SYNDROME

Данная область изобретения относится к медицине, а именно к хирургической специальности оториноларингологии.
Лечение больных Синдромом пустого носа является сложной задачей, решение которой сопряжено с необходимостью увеличения трения воздуха в полости носа для формирования ощущения движения воздуха по носовым ходам. В ситуации, когда часть внутриносовых структур отсутствует, одним из способов решения проблемы является хирургическое сужение полости носа. Не следует думать, что лишь в настоящее время эта проблема стала широко рассматриваться современными оториноларингологами. Впервые подобные операции выполнялись у больных атрофическим ринитом, озенойЮ, и опыт операций анализировали Л.Е. Комендантов в 1939 г., Н.А. Паутов в 1963, В.Ф. Ундриц в 1968, И.Б. Солдатов в 1994, 1997 г. Они осознавали, что план проводимых вмешательств зависел от взгляда на этиологию и сущность процесса в полости носа. Например, в 20-х годах прошлого столетия получили популярность операции, направленные на пластику носовой полости путем смещения в медиальном направлении ее латеральных стенок (т.е. стенок верхнечелюстных пазух). Известны два основных вмешательства - операция Галле (1920) и операция Лаутеншлегера (1926). У этих авторов были последователи - С. Бурак (1923) и М.Я. Хоршак (1928). Однако из-за большой травматичности широкого применения эти методы не получили.
Другой разновидностью вмешательств по пластике полости носа является ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластические операции (Б.С. Преображенский, Я.С. Темкин, А.Г. Лихачев, 1960). Импланты предлагалось вводить в область перегородки носа и/или дна полости носа. В качестве имплантов предлагали применять парафин (М.А. Самойленко, 1913; А.И. Алявдин, 1916), мацерированную бычью кость (Eckert-Mobius, 1923), кусочки хряща, костей, жировую ткань человека, кусочки сухожилий (К.Б. Штейнман, 1928; Г.И. Гешелин, 1941; Brunings, 1920 и т.д.), фрагменты плаценты или околоплодных оболочек (П.В. Жолнин, 1950; А.И. Цешинский, З.И. Салдаева, 1951), а также пластинки слоновой кости, кусочки стекла (Г.И. Гешелин, 1941).
В последние 30 лет в качестве имплантов получили применение такие материалы, как сетчатый лавсан, тефлон (Н.Ф. Федун и соавт., 1984), капрон, акриловая масса (И.Б. Солдатов, 1997).
Автор Steven M. Houser в 2006 году указывал, что в настоящее время для пластики носа при Синдроме пустого носа широко применяют и аутоткани (кости, хрящи, мышцы, жир), биоматериалы (plastipor, материал Gore-Tex, AlloDerm), гидроксиаппатит (D.H. Rice, 2000; Goldberg D. et al., 2000), бесклеточную дерму (Steven M. Houser, 2007).
Сведения о хирургических приемах при Синдроме пустого носа весьма скудны и ограничиваются единичными публикациями. Клинический опыт применения аутотрансплантатов в разных областях хирургии показывает высокую степень его резорбции в послеоперационном периоде, поэтому несмотря на хорошую переносимость собственных тканей их применение в качестве имплантов может иметь временный клинический эффект. В связи с этим целесообразно применять биоматериалы, которые не рассасываются с течением времени. Большой опыт применения таких материалов существует в стоматологии для открытого и закрытого синуслифтинга. С этой целью используют различные материалы, например деминерализованную лиофилизированную кость, деминерализованный и недеминерализованный костный коллаген, резорбируемый и нерезорбируемый гидроксиапатит, неорганический костный минерал (полученный из костей крупного рогатого скота) и аутогенную кость. Исследования показывают высокую эффективность применения этих материалов (С.Ю Иванов, 2001; D. Chappard, 1993).
Все перечисленные методы пластики полости носа при атрофическом рините и озена являются аналогами операций при Синдроме пустого носа, ни один из них не может являться прототипом.
Технический результат, достигаемый предлагаемым авторами способом, - нормализация носового дыхания и улучшение качества жизни больного за счет использования биологического материала пациента, который не отторгается, не лизируется, сохраняет объем в течение длительного периода, обладает минимальным риском для возникновения вторичной инфекции и хорошей проницаемостью для кровеносных сосудов.
Способ пластики полости носа при частичном или полном отсутствии нижних носовых раковин у больных Синдромом пустого носа, заключающийся в том, что выполняют два параллельных разреза слизистой оболочки и надкостницы: первый разрез - отступя 1-1,5 см от линии прикрепления переднего конца нижней носовой раковины до перегородки носа с переходом на перегородку носа в области ее нижней трети, второй - на уровне заднего конца нижней носовой раковины, при этом оба разреза продолжают на перегородку носа и соединяют их на перегородке носа П-образно параллельно линии прикрепления нижней носовой раковины, созданный лоскут отсепаровывают от костной основы дна полости носа и от основы перегородки носа в области ее нижней трети, из созданного лоскута формируют складку путем подворачивания его вовнутрь, которая имитирует нижнюю носовую раковину и формирует нижний носовой ход и общий носовой ход в области нижней трети полости носа, тем самым восстанавливает структуру полости носа за счет увеличения объема ткани.
Пример реализации способа пластики. Выполняют два параллельных разреза слизистой оболочки и надкостницы: первый разрез - отступя 1-1,5 см от линии прикрепления переднего конца нижней носовой раковины до перегородки носа с переходом на перегородку носа в области ее нижней трети, второй - на уровне заднего конца нижней носовой раковины. Оба разреза продолжают на перегородку носа и соединяют на перегородке носа П-образно параллельно линии прикрепления нижней носовой раковины. Далее созданный лоскут отсепаровывают от костной основы дна полости носа и от основы перегородки носа в области ее нижней трети. Из созданного лоскута формируют складку путем подворачивания лоскута вовнутрь таким образом, чтобы эта складка имитировала нижнюю носовую раковину. Ушивание слизистой оболочки не требуется. Внутреннюю часть сформированной раковины, латеральную и нижнюю стенки полости носа в области дефекта слизистой оболочки обрабатывают мазью и выстилают резиновой полоской, в сформированный нижний носовой ход рыхло вводят марлевый тампон. Полость носа рыхло тампонируют для фиксации созданных структур.
После удаления резиновой полоски из носа назначают носовой душ, мазевые аппликации или орошение полости носа масляными растворами.
Разработанная операция по формированию нижних носовых раковин весьма эффективна при Синдроме пустого носа, развившегося у больных после частичной или полной резекции нижних носовых раковин.
Данный вид вмешательства выполняется с применением видеоэндоскопической техники, однако легко осуществим, хорошо переносится больными.
Лоскут слизистой оболочки нижней стенки полости носа хорошо кровоснабжается, мало сокращается при отсепаровке и используется для формирования нижней носовой раковины.
В раннем и позднем послеоперационных периодах пациенты отмечают улучшение носового дыхания и улучшение качества жизни, соответствующих по ВАШ 7-9 баллам.
Данный способ пластики прост в реализации, не требует ушивания послеоперационной раны, формирование из слизистой оболочки полости носа нижней носовой раковины дает более эффективное нормальное восстановление первоначальной анатомической структуры носа, сформированная нижняя носовая раковина не отторгается и в большинстве случаев сохраняет объем в течение длительного периода, не лизируется, обладает минимальным риском для возникновения вторичной инфекции и хорошей проницаемостью для кровеносных сосудов.
Подтверждением достижения технического результата являются примеры клинического применения операции по способу сужения полости носа.
Пример 1. Больная В. 30 лет обратилась с жалобами на парадоксальную заложенность носа, на ощущение нехватки воздуха на вдохе, на дискомфорт в полости носа на вдохе, на сухость в носу и наличие густой слизи в полости носа, которая с трудом стекала в носоглотку. Пациентка пыталась облегчить свое состояние путем введения в передние отделы носа ватки, что улучшало носовое дыхание и уменьшало неприятные ощущения в носу. В анамнезе перенесенная септум-операция и резекция обеих носовых раковин 1,5 года назад. Развитие заболевание связывает с перенесенными операциям. Обследовалась - эндоскопия ЛОР-органов, видеоэндоскопия полости носа, проба с ваткой, КТ носа и околоносовых пазух, лабораторное обследование.
При эндоскопии и видеоэндоскопии полости носа перегородка носа по средней линии, нижние носовые раковины отсутствовали на всем протяжении с 2-х сторон. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, слизистый секрет на дне полости носа в задних отдела носа. Носовое дыхание свободное, однако пациентка оценила свое состояние по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 9 баллов по Визуальной аналоговой шкале. Выполнена операция пластики полости носа по описанной методике. Полость носа выстелена резиновой полоской и в носовые ходы введены тампоны для удержания тента. Пациентка растампонирована через 2 дня. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, в области вала покрыта тонким фибриновым налетом, сформированный вал сохранил свой объем. Оценка состояния по ВАШ - 2 балла. Операция и ранний послеоперационный период протекали без особенностей. При осмотре через 3, 6 и 12 месяцев пациентка оценивала свое состояние по ВАШ в 2 балла. При осмотре полости носа объем ткани, имитирующий нижнюю носовую раковину сохранялся. Слизистая оболочка розовая, блестящая.
Пример 2. Больной Г. 43 года обратился с жалобами на парадоксальную заложенность носа, на ощущение нехватки воздуха на вдохе, на дискомфорт в полости носа на вдохе, на сухость в носу и наличие густой слизи в полости носа, которая с трудом стекала в носоглотку. Пациент пытался облегчить свое состояние путем введения в передние отделы носа тампонов, что улучшало носовое дыхание и уменьшало неприятные ощущения в носу. В анамнезе перенесенная септум-операция и резекция обеих носовых раковин 2 года назад. Развитие заболевание связывает с перенесенными операциям. Обследовался - эндоскопия ЛОР-органов, видеоэндоскопия полости носа, проба с ваткой, КТ носа и околоносовых пазух, лабораторное обследование.
При эндоскопии и видеоэндоскопии полости носа перегородка носа по средней линии, нижние носовые раковины отсутствовали на всем протяжении с 2-х сторон. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, слизистый секрет на дне полости носа в задних отдела носа. Носовое дыхание свободное, однако пациент оценил свое состояние по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 9 баллов по Визуальной аналоговой шкале. Выполнена операция по пластике полости носа по описанной методике. Полость носа выстлана резиновой полоской и в носовые ходы введены тампоны для удержания тента. Пациент растампонирован через 2 дня. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, в области вала покрыта тонким фибриновым налетом, объем ткани, имитирующий нижнюю носовую раковину, сохранил свой объем. Оценка состояния по ВАШ - 2 балла. Операция и ранний послеоперационный период протекали без особенностей. При осмотре через 3, 6 и 12 месяцев пациент оценивал свое состояние по ВАШ в 2 балла. При осмотре полости носа объем ткани, имитирующий нижнюю носовую раковину, сохранялся. Слизистая оболочка розовая, блестящая.