Распространение и механизмы устойчивости к макролидам Streptococcus pyogenes, выделенных у детей

Распространение и механизмы устойчивости к макролидам Streptococcus pyogenes, выделенных у детей

Л. К. КАТОСОВА, А. В. ЛАЗАРЕВА, Т. А. ХОХЛОВА, О. А. ПОНОМАРЕНКО, Н. М. АЛЯБЬЕВА

Научный центр здоровья детей Миниздрава России, Москва

Macrolide Resistance and Its Molecular Genetic Mechanisms in Streptococcus pyogenes Isolated from Children

L. K. KATOSOVA, A. V. LAZAREVA, T. A. KHOKHLOVA, O. A. PONOMARENKO, N. M. ALYABIEVA Scientific Center for Children's Health, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Исследована частота и механизмы устойчивости к макролидам штаммов Streptococcus pyogenes, выделенных в три периода: 2011—2012 гг. (246 штаммов), 2013—2014 гг. (273 штамма) и с января по ноябрь 2015 г. (120 штаммов). Штаммы S.pyo-genes (639) были выделены при культуральном исследовании 17107 мазков из зева, носа, вагины, отделяемого среднего уха, полученных от детей при консультативных поликлинических осмотрах и в соматических отделениях клиник. Чувствительность к макролидам и клиндамицину определяли диско-диффузионным методом и с помощью Е-теста. Определение механизмов резистентности к макролидам и линкозамидам включало фенотипические и молекулярно-генетические методы. Гены резистентности (ermB и mef) к макролидам у 23 эритромицинорезистентных изолятов выявляли с помощью ПЦР. По сравнению с 2011—2012 гг. уровень резистентность возбудителя к эритромицину увеличился с 5 до 16%, к клиндамицину и 16-членным макролидам — с 2 до 10%. Среди 23 эритромицинорезистентных штаммов 6 (26,1%) имели М фенотип устойчивости, 3 (13,0%) — iMLSb фенотип и 14 (60,9%) — сМЬ8ь фенотип. Результаты детекции генов, кодирующих резистентность S.pyogenes к макролидным антибиотикам, показали, что только 26,1% изолятов экспрессировали mef ген, у преобладающей части (65,2%) эритромицинорезистентных изолятов обнаружен ermB ген резистентности в качестве одной детерминанты и в 4,3% случаев ermB ген был в ассоциации с mef геном. У 1 изолята гены резистентности не были идентифицированы. Таким образом, основным механизмом, определяющим устойчивость S.pyogenes к макролидам, является метилирование рибосом, опосредованное ermB геном.

Ключевые слова: дети, Streptococcus pyogenes, макролиды, mef и ermB, гены резистентности.

The frequency and mechanisms of resistance to macrolides in Streptococcus pyogenes isolated within 3 periods: 2011—2012 (246 strains), 2013—2014 (273 strains) and from January to November of2015 (120 strains) were studied. The strains of S.pyogenes (639) were isolated from 17107 nasopharyngeal, vaginal and middle ear discharge smears of children on their visits to physiciants or hospitalization at somatic hospital departments. The susceptibility was tested by the disk diffusion method and E-test strips. Identification of the mechanisms of resistance to macrolides and lincosamides included phenotypic and molecular genetic methods. PCR was used to determine ermB and mef genes in 23 erythromycin resistant isolates. As compared to 2011—2012, resistance of S.pyogenes to macrolides increased from 5 to 16% in 2015 and that to clindamycin from 2 to 10%. Among 23 erythromycin resistant strains 6 (26.1%) belonged to the M phenotype, 3 (13.0%) belonged to the iMLSb phenotype and 14 (60.9%) belonged to the сMLSb pheno-type. The results of detecting the macrolide resistance genes in S.pyogenes showed that only 26.1% of the isolates expressed the mefA gene. The predominant share (65.2%) of the erythromycin resistant isolates possesed the ermB gene as a determinant and in 4.3% of the isolates the ermB gene was associatied with the mef gene. No resistance genes were detected 1 isolate. Therefore, the main mechanism that determined resistance of S.pyogenes to macrolides was methylation of ribosomes mediated by the ermB gene.

Key words: children, Streptococcus pyogenes, macrolides, mef, ermB resistance genes.

Введение

Стрептококковые инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes (^-гемолитический стрептококк серогруппы А — БГСА), имеют широкое распространение во всём мире, занимая значительную нишу в детском возрасте. Они вызывают различные патологические состояния, включая инвазивные и неинвазивные формы воспалитель-

© Коллектив авторов, 2016

Адрес для корреспонденции: 119991, Россия, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1. Научный центр здоровья детей

ных заболеваний. Пиогенный стрептококк является возбудителем инфекционных поражений верхних дыхательных путей (тонзиллофарингиты, отиты), кожи и мягких тканей (пиодермия, импетиго, рожистое воспаление, некротический фас-циит); ему отводится важнейшая роль в этиологии скарлатины, эндокардита, гнойного артрита, остеомиелита, омфалита и тяжёлых генерализованных процессов с синдромом токсического шока [1—3]. Наблюдения последних лет показали возрастание (до 22%) роли 3.руо^^гпг5 в этиологии острого отита у детей [4], особенно его тяжёлых форм,

при которых до 50% микробиоты, выделенной из полости среднего уха, занимал этот патоген [5]. Отмечено, что в этиологии вульвовагинитов у детей одним из ведущих возбудителей был S.pyogenes, занявший 2-е место по частоте выделения [6]. Наибольшее значение в детской патологии имеет стрептококковый тонзиллит [7]. Примерно до трети острых тонзиллитов имеет стрептококковую этиологию [3].

Учитывая сохраняющуюся до настоящего времени высокую чувствительность пиогенного стрептококка к бета-лактамным антибиотикам, пени-циллины остаются универсальными препаратами выбора при лечении стрептококковых инфекций. В то же время при применении антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллита пеницилли-нов известны случаи (24—30%) клинической и бактериологической неэффективности [2]. Неудачи лечения пенициллинами могут быть обусловлены несколькими причинами: разрушением незащищённых природных пенициллинов и аминопени-циллинов (последние в значительной степени вытеснили природные пенициллины из повседневной практики) бета-лактамазами ко-патогенов, колонизирующих носоглотку, низкой комплаентнос-тью пациентов при назначении 10-дневных курсов антибиотикотерапии, внутриклеточной локализацией микроорганизмов и др. [2, 8, 9]. Альтернативу пенициллинам составляют пероральные цефа-лоспорины, а при аллергии на бета-лактамы — макролидные антибиотики.

Основу химической структуры макролидных антибиотиков составляет макроциклическое лактонное кольцо, содержащее одну или несколько боковых углеводородных цепей. В зависимости от числа атомов углерода, содержащихся в лактонном кольце, различают 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситроми-цин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин и спирамицин) ма-кролидные антибиотики.

Макролиды относят к бактериостатическим антибиотикам, которые угнетают синтез белка за счёт связывания с 50S субъединицей рибосом. Резистентность к макролидам опосредуется двумя главными механизмами, к которым относятся модификация мишени действия антибиотиков и эффлюкс антибиотика из бактериальной клетки. Первый механизм обусловлен модификацией сайта связывания макролидов с 23S рРНК вследствие её метилирования, в результате которого нарушается взаимодействие антибиотика с мишенью [10, 11]. Метилирование осуществляется ферментом метилазой (аденозин-М-метилтранс-фераза), который кодируется геном em (англ. erythromycin ribosome methylation), и обусловливает высокий уровень устойчивости к макролидам (МПК>32—64 мкг/мл). Ген ассоциирован с

транспозонами и может локализоваться как на плазмидах, так и на хромосомах. Механизм устойчивости стрептококков, имеющих ermB ген, приводит к полной перекрёстной резистентности, охватывающей все макролиды, а также линко-замиды и стрептограмин В, поскольку их мишени частично перекрываются. Этот фенотип назван в честь антибиотиков MLSB (macrolide, lincosamide, streptogramin В), к которым нечувствительны em B-экспрессирующие бактерии.

Второй механизм резистентности к макролидам связан с их активным выведением (эффлюк-сом) макролидов из бактериальной клетки с помощью особой помпы, встроенной в клеточную стенку бактерий. Эффлюксная помпа кодируется несколькими вариантами гена mef (macrolide efflux). mf-позитивные стрептококки демонстрируют М фенотип, который характеризуется резистентностью к 14- и 15-членным макролидам при сохранении чувствительности к 16-членным макролидам, линкозамидам и стрептограмину В [12]. Для данного типа устойчивости характерны более низкие значения МПК эритромицина (4—32 мкг/мл). Ген mefлокализован на хромосомах в составе конъюгативных элементов, что обеспечивает его эффективное внутри- и межвидовое распространение.

Существует два фенотипа экспрессии MLSB резистентности: конститутивный и индуцибель-ный. При конститутивном фенотипе cMLSB синтез метилазы не зависит от внешних условий и устойчивость микроорганизма распространяется на все группы макролидов и линкозамиды. Индуци-бельный фенотип iMLSB-устойчивости феноти-пически проявляется устойчивостью к 14- и 15-членным макролидам при чувствительности или резистентности к 16-членным макролидам и линкозамидам, формируемой лишь после индукции.

До недавнего времени S.pyogenes характеризовался высоким уровнем чувствительности к представителям данной группы антимикробных препаратов. Однако широкое использование ма-кролидов, в первую очередь азалида, особенно в педиатрической практике, привело к возникновению устойчивости микроорганизма к этим препаратам и линкозамидам. Частота распространённости макролидорезистентных штаммов пиогенного стрептококка и механизмы их приобретённой резистентности широко варьирует в различных странах, зависят от периода циркуляции и от уровня потребления макролидных антибиотиков.

Бактериологическую и клиническую эффективность препаратов, входящих в группу макро-лидных антибиотиков, определяет механизм формирования резистентности. Выявление фенотипа резистентности S.pyogenes к эритромицину и связанного с ним гена имеет клиническое

Таблица 1. Динамика резистентности к антибиотикам штаммов S.pyogenes, выделенных в три периода наблюдения

Антибиотик 2011- -2012 гг. (I) 2013- 2014 гг. (II) 2015 г. (III) Р

число штаммов из них нечувствительные, абс.

Эритромицин 246 12 (4,9) 273 41 (15,0) 120 21 (17,5) pjf я<0,001

p—iii<0,001

pil-lll>0,05

Азитромицин 246 16 (6,5) 273 41 (15,0) —— pI—II<0,001

Кларитромицин 256 7 (2,8) 270 29 (10,7) —— p^ II<0,001

Клиндамицин 246 6 (2,4) 261 10 (3,8) 120 11 (9,2) pi—ii>0,05

pi—iii<0,05

pii—iii>0,05

Примечание. Согласно рекомендации EUCAST 2014 интерпретация результатов определения чувствительности к 14-и 15-членным макролидам (азитромицину, кларитромицину и эритромицину) в 2015 г. проводилась на основании результатов определения чувствительности к эритромицину.

значение для выбора стартового макролида, поскольку по преобладающему в конкретном регионе механизму резистентности возможно предсказать преимущество 16-членныгх макролидов.

Целью работы было определение уровня устойчивости изолятов S.pyogenes к макролидным антибиотикам и выявление ведущих молекуляр-но-генетических механизмов резистентности.

Материал и методы

Изучение частоты и молекулярных механизмов резистентности S.pyogenes к макролидам и линкозамиду проходило в три периода: 1-й — 2011—2012 гг. (246 штаммов), 2-й — 2013—2014 гг. (273 штамма) и 3-й — с января по ноябрь 2015 г. (120 штаммов). Все (639) исследованные за эти периоды штаммы S.pyogenes были выделены при культуральном исследовании 17107 мазков из зева, носа, вагины, отделяемого среднего уха, полученных от детей при консультативных поликлинических осмотрах и в соматических отделениях клиник. Для посева использовали 5% кровяной агар. Идентификацию S.pyogenes проводили общепринятыми в микробиологии методами, используя диски с бацитраци-ном, реакцию латекс-агглютинации (Slidex strepto-kit, ЫоМепеих), и на анализаторе MALDI-TOF MS (Microflex, Bruker Daltonics).

Чувствительность к макролидным антибиотикам и клин-дамицину определяли диско-диффузионным методом (диски BioRad) на среде Мюллера—Хинтон с добавлением 5% крови. У 23 макролидорезистентных изолятов S.pyogenes, выделенных в 2015 г. (21 штамм) и в 2014 г. (2 штамма), определяли минимальную подавляющую концентрацию (МПК) эритромицина и клиндамицина с помощью эпсилометрического метода — Е-теста (bioMerieux). Интерпретацию результатов определения чувствительности штаммов S.pyogenes к антибиотикам проводили, используя критерияи Европейского Комитета по определению чувствительности (EUCAST, 2014) [13]. Результаты чувствительности S.pyogenes к азитро-мицину и кларитромицину, полученные диско-диффузионным методом, интерпретировали по МУК 4.2. 1890-04 [14] в связи с отсутствием соответствующих критериев в стандартах EUCAST. Интерпретация результатов определения чувствительности изолятов к спирамицину проводилась согласно стандартам комитета по антибиотикограммам Французского общества микробиологов (CASFM-2012) [15]. К категории «нечувствительный» мы относили изоляты, обладавшие умеренным и высоким уровнем резистентности. При определении механизмов резистентности к макролидам и линкозами-

дам включали фенотипические и молекулярно-генетические методы. Фенотип индуцибельного типа резистентности (îMLSb) к 16-членным макролидам и линкозамидам определяли с помощью двойных дисков (эритромицин + клиндами-цин) диффузионным методом [16]. Гены резистентности к макролидам (ermB и mef) у 23 эритромицинорезистентных изолятов выявляли с помощью ПЦР, для этого были использованы праймеры, предложенные R. R. Reinert и соавт. [17].

Статистический анализ достоверности различий между выборочными относительными величинами проводили по критерию Стьюдента [18].

Результаты исследования

Результаты исследования, проведённого в период 2011—2015 гг., позволили выявить рост резистентности S.pyogenes как к отдельным макролидным препаратам, так и к клиндамицину (табл. 1). В I временном интервале (2011—2012 гг.) доля штаммов S.pyogenes, не чувствительных (резистентные и умеренно резистентные) к эритромицину, азитромицину, кларитромицину и клинда-мицину (маркёру устойчивости к джозамицину и другим 16-членным макролидам), находилась на низком уровне и составила 4,9, 6,5, 2,8 и 2,4% соответственно. Во II периоде (2013—2014 гг.) частота выделения устойчивых штаммов возрасла более чем в 2 раза и составила в отношении перечисленных антибиотиков 13,5, 13,5 и 9,2%. Однако к клиндамицину и 16-членным макролидам она по-прежнему сохранялась на низком уровне (3,8%). Для последнего наблюдаемого периода (2015 г.) был характерен продолжающийся рост устойчивости S.pyogenes к эритромицину, достигший 16,3%, и резкий подъём устойчивости к клиндамицину (до 9,8%).

Результаты (табл. 2) определения фенотипа устойчивости у 23 эритромицинорезистентных изолятов, выделенных в 2014—2015 гг. (2 изолята выделены в 2014 г. и 21 — в 2015 г.) показали, что 6 (26,1%) из них имели М фенотип, 3 (13,0%) — iMLSb фенотип и 14 (60,9%) — сMLSb фенотип. У изолятов с М фенотипом резистентности МПК эритромицина колебалась от 6 до 32 мг/л, у штам-

Таблица 2. Распределение фенотипов, генов резистентности и показателей МПК эритромицина и клиндами-цина у макролидорезистентных изолятов Б.руодепеэ

Фенотип резистентности (число изолятов) Ген резистентности (число изолятов) Антибиотик МПК, мг/л *

М фенотип, п=6 те/ (п=6) Эритромицин 6—32

Клиндамицин 0,047—0,125

1МЬ8Ъ, п=3 егтВ (п=3) Эритромицин 256—>256

Клиндамицин 0,19—0,94

сМЬ8Ъ, п=14 егтВ (п=12) Эритромицин 128—>256

Клиндамицин 0,75—>256

егтВ+ /те/+ (п=1) Эритромицин 256

Клиндамицин >256

егтВ -/ те/- (п=1) Эритромицин 128

Клиндамицин 0,94

Все эритромицинорезистентные, п=23 (п=22) Эритромицин 6—>256

Клиндамицин 0,047—>256

Примечание. * - пограничные значения МПК эритромицина для чувствительных S.pyogenesсоставляют <0,25 мг/л, для клиндамицина - <0,5 мг/л

Таблица 3. Распределение генов резистентности к макролидам у макролидоустойчивых штаммов Б.руо-депез

Гены резистентности _Количество штаммов, % штаммов_

абс. %

егтВ+ 15 65,2

те/+ 6 26,1

егтВ+/те/+ 1 4,3

егтВ-/те/- 1 4,3

Всего 23 100

мов с 1МЬ8Ъ и сМЬ8Ъ фенотипами МПК эритромицина составляла >256 мг/л и лишь у 1 изолята она была на уровне 128 мг/л. Для изолятов с М фенотипом также быши характерны низкие показатели МПК клиндамицина. Они составляли от 0,047 до 0,125 мг/л, что позволяло отнести их к категории чувствительныгх. Среди трёх изолятов с 1МЬ8Ъ фенотипом у двух из них МПК клиндамицина была <0,5 мг/л, и они также входили в категорию чувствительных микроорганизмов. Но у одного изолята МПК клиндамицина составляла 0,94 мг/л, т.е. незначительно превышала пороговый уровень 0,5 мг/л. В то же время, по данным исследования диско-диффузионного метода, этот изолят был определен как чувствительный к препарату. У 14 изолятов с сМЬ8Ъ фенотипом устойчивости МПК клиндамицина не отличались единообразием, поскольку более чем у половины (7) из них значения МПК находились на сравнительно низких уровнях (от 0,75 до 1,5 мг/л), у остальных 6 штаммов показатели МПК клиндамицина были >256 мг/л.

Следует отметить, что изоляты с М фенотипом были резистентны ко всем исследованным представителям 14- и 15-членных макролидов при сохранении чувствительности к 16-членным макролидам и клиндамицину. Изоляты с 1МЬ8Ъ (п=3) фенотипом также быши резистентны к 14- и 15-членным макролидам, чувствительность к 16-членным макролидам была отмечена у одного из

них. Штаммы S.pyogenes с сМЬ8Ъ фенотипом были не чувствительны ко всем макролидным антибиотикам и к клиндамицину.

Результаты детекции генов, кодирующих резистентность Б.руо^^епе& к макролидным антибиотикам, показали (табл. 3), что только у 6 (26,1%) из 23 изолятов была экспрессия те/гена, кодирующего эффлюксныш механизм устойчивости. Все штаммы с те/-зависимым эффлюксом относились к М фенотипу. У преобладающей части — 15 (65,2%) эритромицинорезистентной популяции Б.руо^^епе& был обнаружен егтВ ген резистентности в качестве одной детерминанты и в одном случае (4,3%) егтВ ген находился в ассоциации с те/ геном. У одного изолята гены резистентности не были идентифицированы. Эритромицинорезис-тентные изоляты с егтВ геном, а также с комбинацией те/ — гена имели 1МЬ8Ъ и сМЬ8Ъ фенотипы устойчивости.

Обсуждение результатов

Таким образом, наши результаты изучения уровня резистентности Б.руо^^епе& к макролидам и линкозамидам и их генетических детерминант устойчивости, полученные в период 2011—2015 гг., указывают на возросшую резистентность патогена к этим препаратам, особенно отчётливо проявившуюся в 2014—2015 гг. В то же время рост резистентности Б.руо^^епе& к макролидам в период 2013—2014 гг. не сопровождался подьё-

мом устойчивости к клиндамицину, и лишь в 2015 году мы видим значимое повышение устойчивости к клиндамицину, которое сопровождалось преобладанием егтВ-механизма резистентности в популяции.

При рассмотрении уровня резистентности штаммов S.pyogenes, выщеляемыгх в России следует отметить, что до 2009 года он быш невелик: по данным исследования ПеГаС (1999—2003 гг.) выделение нечувствительныгх штаммов варьировало от 2 до 12% в 1999 г. и от 0,15 до 8% в 2001—2003 гг. При этом низкая частота (2%) устойчивости к 16-членным представителям и более высокий её уровень (до 7—8%) к 14- и 15-членным макролидам косвенно свидетельствовали об эффлюксной природе устойчивости. В следующие периоды (2004—2006 гг.) и (2007—2009 гг.) нечувствительные штаммы S.pyogenes составляли 8,7 и 8% [19, 20]. В другой российской работе [21], проведённой в аналогичный период (2004—2007 гг.), получен уровень устойчивости S.pyogenes к эритромицину в пределах 12% и выявлена вариабельность этого показателя в зависимости от региона: наибольший уровень устойчивости микроорганизма к макролидам быш отмечен в Иркутске, составив 28,2%. В то же время результаты исследования 91 изолята S.pyogenes, выщеленного в период 2008— 2011 гг. в Москве от пациентов со стрептококковой инфекцией мягких тканей, указывают на более высокую резистентность патогена к макролидным антибиотикам, составившую 17,6, 15,4 и 15,4% к азитромицину, кларитромицину и эритромицину и 5,5% — к клиндамицину и 16-членным макролидам [22].

Вариабельность показателей уровня резистентности к макролидам отмечено как в Европе, Америке, так и в азиатских странах, где регистрируется наибольшая частота резистентности. Резистентность к макролидам является управляемым процессом, поскольку во многом связана с частотой их назначения, в первую очередь азит-ромицина. Выявленная закономерность зависимости между обьёмом потребления макролидов в популяции и ростом распространения резистентности стрептококков к макролидам была отмечена ещё в 70—80-е годы прошлого столетия в Финляндии и Японии. В этих странах в результате ограничения потребления препаратов макролид-ного ряда уровень резистентности к ним резко снизился [23, 24]. В последующие годы в ряде Европейских стран (Франция, Германия) также в результате ограничения использования макроли-дов и в первую очередь азитромицина отмечена положительная динамика, выразившаяся в снижении уровня резистентности к этим препаратам с 24% (2002—2003 гг.) до 3% (2009—2011 гг.) во Франции и с 13,6% (1999—2000 гг.) до 2,6% (2006—2009 гг. ) в Германии [25, 26].

Особенно отчётливо в нашем исследовании проявилась смена детерминант молекулярно-ге-нетического механизма, определяющих устойчивость S.pyogenes к макролидам и линкозамидам. Если в исследованиях, относящихся к периоду 2004—2007 гг., ведущим механизмом устойчивости быш эффлюкс, опосредованный те/ геном, и частота МЬ8в-фенотипа в Москве составляла лишь 13% [21], то результаты нашей работы свидетельствуют не только о резком возрастании устойчивости S.pyogenes к макролидам и линкозамидам в период 2014—2015 гг., но и об изменении спектра детерминант резистентности. В генетическом профиле, определяющем устойчивость S.pyogenes к макролидам и линкозамидам, стал преобладать (69,5%) егтВ ген, кодирующий ри-босомальное метилирование, экспрессия которого резко повышает резистентность микроорганизма, распространяясь как на 16-членные макролиды, так и на линкозамиды. Сходное распределение генов резистентности к макролидам наблюдалось и у изолятов S.pyogenes, выщеленныгх от детей с фарингитом во Франции, где на долю егтА и егтВ генов также пришлось 69% [25]. Отмечено, что распространённость егтВ и те/генов пиогенного стрептококка имеет выраженные региональные особенности.

Среди причин преимущественного преобладания определённого фенотипа резистентности S.pyogenes к макролидам прослеживается связь между селекцией резистентности и структурой потребляемых макро-лидных антибиотиков [27]. Азитромицин более часто приводил к селекции резистентности, чем кларит-ромицин. Однако кларитромицин выгзышал селекцию более «грозных» штаммов с МЬ8в-фенотипом [28]. В то же время отчётливо прослеживается связь между предпочтительной избирательностью применения препарата макролидного ряда в том или ином регионе и распространением различных механизмов резистентности. Отмечено, что в странах Европы, где чаще применяют кларитромицин, резистентность к макролидам по егтВ гену охватывает 84% изолятов [29], в США при предпочтении лечения азитромицином преимущественно и широко распространен М-фенотип [30, 31].

Таким образом, растущая устойчивость S.pyo-genes к макролидам может явиться серьёзной проблемой при назначении этиотропного лечения заболеваний, выгзванных данным микроорганизмом, у детей с непереносимостью бета-лактамов. Как показали результаты нашей работы, существующий в настоящее время уровень устойчивости S.pyogenes к макролидным препаратам ещё позволяет использовать их в качестве эмпирической терапии стрептококковой инфекции. Но учитывая стремительный рост устойчивости, произошедший за сравнительно короткий период наблюдения, требуется постоянный мониторинг

этого процесса. Также получены результаты, свидетельствующие о возросшей устойчивости S.pyo-genes как к 14- и 15-членным макролидным антибиотикам, так и к 16-членным и линкозамидам, поскольку ermB ген стал ведущим механизмом устойчивости S.pyogenes. И если раньше назначение 16-членных макролидов было обосновано распространением изолированных mef генов, то по данным нашего исследования, такие преимущества у препаратов данной группы перед 14- и 15-членными макролидами снизились, поскольку

ЛИТЕРАТУРА

1. Маянский A.H. Стрептококки: микробиология и патология. Вопросы диагностики в педиатрии 2010; 1: 9—19—13. / Majanskij A.N. Streptokokki: mikrobiologija i patologija. Voprosy diagnostiki v pediatrii 2010; 1: 9—19—13. [in Russian]

2. Белов Б.С. А-стрептококковая инфекция глотки в практике интерниста. Вестник оториноларингологии 2013; 3: 39—43. / Belov B.S. A-streptokokkovaja infekcija glotki v praktike internista. Vestnik otori-nolaringologii 2013; 3: 39—43. [in Russian]

3. Bidet P., Plainvert C, Doit C, Mariani-Kurkdjian P., Bonacorsi S, Lepoutre A. et al. Infections a Streptococcus pyogenes ou streptocoque du groupe A chez l'enfant: donnees du Centre national de reference (CNR). Archives de pediatrie 2010; 17: 201—208.

4. Маянский H.A., Алябьева Н.М., Иваненко А.М., Пономаренко O.A., Катосова Л.К., Лазарева A.B. и др. Бактериальная этиология острого среднего отита у детей до 5 лет: роль Streptococcuspneumoniаe. Вопросы диагностики в педиатрии 2013; 5: 3: 5—13. / Majanskij N.A., Aljab'eva N.M., Ivanenko A.M., Ponomarenko O.A., Katosova L.K., Lazareva A.V. i dr. Bakterial'naja jetiologija ostrogo srednego otita u detej do 5 let: rol' Streptococcus pneumoniae. Voprosy diagnostiki v pediatrii 2013; 5: 3: 5—13. [in Russian]

5. Катосова Л.К., Очкасов A.B., Богомильский М.Р. Этиология и рациональная терапия тяжелых форм острых средних гнойных отитов у детей. Антибиотики и химиотер 2006; 2: 23—29. / Katosova L.K., Ochkasov A.V., Bogomil'skij M.R. Jetiologija i racional'naja terapija tjazhelyh form ostryh srednih gnojnyh otitov u detej. Antibiotiki i himioter 2006; 2: 23—29. [in Russian]

6. Пономаренко Л.А., Новак В.Л., Калакуцкая A.H., Лазарева A.B., Кры-жановская O.A., Батырова З.К., КатосоваЛ.К. Частота носительства Streptococcus pyogenes и его возрастающая роль в инфекционно-вос-палительных процессах у детей. Клин микробиол антимикроб химиотер 2012; 12: 2: Приложение 1: 42. / Ponomarenko L.A., Novak V.L., Kalakuckaja A.N., Lazareva A. V., Kryzhanovskaja O.A., Batyrova Z.K., Katosova L.K. Chastota nositel'stva Streptococcus pyogenes i ego vozrasta-jushhaja rol' v infekcionno-vospalitel'nyh processah u detej. Klin mikrobi-ol antimikrob himioter 2012; 12: 2: Prilozhenie 1: 42. [in Russian]

7. Praveen S., Prema A. Prevalence of streptococcal pharyngitis in pediatrics. Int Journal of Pharma and Bio Sciences 2014; 5: 3: 1017—1021.

8. Cohen R., Aujard Y., Bidet P., Bourrillon A., Bingen E., Foucaud P. et al. Le streptocoque du groupe A. Un pathogene majeur pour la prochaine decennie? Streptococcus pyogenes an emerging pathogen. Archives de pediatrie 2005; 12: 1065—1067.

9. Kaplan E.L., Chhatwal G.S., Rohde M. Reduced ability of penicillin to eradicate ingested group A streptococci from epithelial cells: dinical and pathogenetic implications. Clin Infect Dis 2006; 43: 11: 1398—1406.

10. Seppala H., Skurnik M., Soini H., Roberts M.C., Huovinen P. A novel ery-thromycin resistance methylase gene (ermTR) in Streptococcus pyogenes. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 257—262.

11. Sutcliffe J., Grebe T., Tait-Kamradt A., Wondrack L. Detection of ery-thromycin-resistant determinants by PCR. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 11: 2562—2566.

12. Bemer-Melchior P., Juvin ME., Tassin S., Bryskier A., Schito G.C., Drugeon H-B. In vitro activity of new ketolide telithromycin compared with that of macrolides against Streptococcus pyogenes: influences of resistance mechanisms and methodological factors. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 11: 2999—3002.

13. EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, version 4, valid from 2014-01-01. 28—32.

14. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4.2. 189004. / Metodicheskie ukazanija po opredeleniju chuvstvitel'nosti mikroor-ganizmov k antibakterial'nym preparatam. MUK 4.2. 1890-04. [in Russian]

ведущим механизмом устойчивости постепенно становится метилирование рибосом. Но даже несмотря на снижение доли клиндамициночувстви-тельных штаммов, при выборе АМП следует учитывать преимущество 16-членных макролидов и выбирать, при невозможности использования амоксициллина или цефалоспоринов, наиболее эффективные макролиды, например джозами-цин, к которому по-прежнему чувствительны 26% эритромициноустойчивых штаммов пиоген-ного стрептококка.

15. Comite de L'Antibiogramme de la Societe Francaise de Microbiologie. Recommandations 2012. Concentrations, diametres critiques et regies de lecture interpretative (Tableau XIX).

16. Шпынев К.В., Кречикова О.И., Кречиков В.А., Козлов P.C. Streptococcus pyogenes: характеристика микроорганизма, выделение, идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Клин микробиол антимикроб химиотер 2007; 9: 2: 104-120. / Shpynev K.V., Krechikova O.I, Krechikov V.A., Kozlov R.S. Streptococcus pyogenes: harakteristika mikroorganizma, vydelenie, identifikacija i opredelenie chuvstvitel'nosti k antibakterial'nym preparatam. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2007; 9: 2: 104-120. [in Russian]

17. Reinert RR., Filimonova O.Y., Al-Lahham A., Grudinina S.A., Ilina E.N., WeigelIM., Sidorenko S.V. Mechanisms of macrolide resistance among Streptococcus pneumoniae isolates from Russia. Antimicrob Agents Chemother 2008; 6: 52: 2260-2262.

18. Плохинский Н.А. Биометрия. М.: 1970; 367. / Plohinskij N.A. Biometrija. M.: 1970; 367. [in Russian]

19. Козлов P.C., Сивая О.И., Шпынев К.В., Агапова Е.Д., Розанова C.M., Гугуцидзе Е.Н. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентрового проспективного исследования Пе-ГАС-1. Клин микробиол антимикроб химиотер 2005; 7: 2: 154-166. / Kozlov R.S., Sivaja O.I., Shpynev K.V., Agapova E.D., Rozanova S.M., Gugucidze E.N. i dr. Antibiotikorezistentnost' Streptococcus pyogenes v Rossii: rezul'taty mnogocentrovogo prospek-tivnogo issledovanija Pe-GAS-1. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2005; 7: 2: 154-166. [in Russian]

20. Азовская О.В., Иванчик H. В., Дехнич А.В., Кречикова О.И., Козлов P.C., исследовательская группа «ПеГАС». Динамика антибиотико-резистентности респираторных штаммов Streptococcus pyogenes в России за период 1999—2009 гг. Клин микробиол антимикроб химиотер 2012; 14: 4: 309-321. / Azovskaja O.V., IvanchikN. V., Dehnich A.V., Krechikova O.I., Kozlov R.S., issledovatel'skaja gruppa «PeGAS». Dinamika antibiotikorezistentnosti respiratornyh shtammov Streptococcus pyogenes v Rossii za period 1999—2009 gg. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2012; 14: 4: 309—321. [in Russian]

21. Сидоренко С.В., Грудинина С.А., Филимонова О.Ю., Столярова Л.Г., Савинова Т.А. Резистентность к макролидам и линкозамидам среди Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes в Российской Федерации. Клиническая фармакол тер 2008; 17: 2: 1—5. / Sidorenko S.V., Grudinina S.A., Filimonova O.Ju., Stoljarova L.G., Savinova T.A. Rezistentnost' k makrolidam i linkozamidam sredi Streptococcus pneumoniae i Streptococcus pyogenes v Rossijskoj Federacii. Klinicheskaja farmakol ter 2008; 17: 2: 1—5. [in Russian]

22. Брико Н И., Дмитриева Н.Ф., Клейменов Д.А., Липатов К.В., Глуш-кова Е.В., Котин В В. Чувствительность к антибиотикам стрептококков группы А различных генотипов, выделенных от больных инвазивными и неинвазивными инфекциями мягких тканей. Клин микробиол антимикроб химиотер 2015; 17: 2: 154—166. / Briko N.I., Dmitrieva N.F., Klejmenov D.A., Lipatov K.V., Glushkova E.V., Kotin V.V. Chuvstvitel'nost' k antibiotikam streptokokkov gruppy A razlichnyh genotipov, vydelennyh ot bol'nyh invazivnymi i neinvazivny-mi infekcijami mjagkih tkanej. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2015; 17: 2: 154—166. [in Russian]

23. Farmand S., Henneke P., Hufnagel M., Berner R. Significant decline in the erythromycin resistance of group A streptococcus isolates at a German paediatric tertiary care centre. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: 707—710.

24. d'Humieres C., Cohen R., Levy C., Bidet Ph., ThollotF. et al. Decline in macrolide-resistant Streptococcus pyogenes isolates from French children. Int J Med Microbiol 2012; 302: 300—303.

25. Стецюк О.У., Андреева ИВ. О селекции устойчивости к макролидам. Клин микробиол антимикроб химиотер 2010; 12: 3: 255—259. / Stecjuk O.U., Andreeva I.V. O selekcii ustojchivosti k makrolidam. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2010; 12: 3: 255—259. [in Russian]

26. Fujita K, Murono K, Yoshikawa V., Murai T. Decline of erythromycin 29. resistance of group A streptococci in Japan. Pediatr Infect Dis 1994; 13: 1075-1078. 30

27. Seppala H, Nissinen A., Jarvinen H, Huovinen S. et al. Resistance to erythromycin in group A streptococci. New Engl J Med 1992; 326: 292—297.

28. Malhotra-Kumar S, Lammens Ch, Herck Van K, Goossens H. Effect of 31. azithromycin and clarithromycin in therapy of pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2007; 369: February 10: 482—490.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Катосова Любовь Кирилловна — д.б.н., профессор, гл.н.с. лаборатории микробиологии ФГБУ «Научный центр здоровья детей»Минздрава России, Москва Лазарева Анна Валерьевна — к.м.н., зав. лабораторией микробиологии ФГБУ «Научный центр здоровья де-тей»Минздрава России, Москва

Хохлова Татьяна Александровна — аспирант отделения диагностики и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей»Минздрава России, Москва

Goossens H. Antibiotic consumption and link to resistance. Clin Microbiol Infect 2009; 15: Suppl 3: 12-15.

Thornsberry C, Brown N.P., Draghi D.C. et al. Antimicrobial activity against multidrug-resistant S.pneumoniae isolated in United States, 2001-2005. Postgrag Med 2008; 120: Suppl 3: 32-38. Guchev I.A., Yu V.L., Sinopalnikov A., Klochkov O.I., Kozlov R.S., Stratchounski L.S. Management of nonsevere pneumonia in military trainees with the urinary antigen test for Streptococcus pneumoniae: an innovative approach to targeted therapy. Clin Infect Dis 2005; 40: 11: 1608-1616.

Пономаренко Ольга Александровна — м.н.с. лаборатории микробиологии ФГБУ «Научный центр здоровья де-тей»Минздрава России, Москва

Алябьева Наталья Михайловна — к.м.н., с.н.с. лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии ФГБУ «Научный центр здоровья детей»Минздрава России, Москва