Способ устранения иридодиализа
METHOD FOR ELIMINATING IRIDODIALYSIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для устранения иридодиализа с целью восстановления диафрагмальной функции радужки.
Травматические повреждения радужки и хрусталика - наиболее частые и тяжелые последствия травм глазного яблока, занимающие ведущее место в структуре инвалидности по зрению у лиц трудоспособного возраста. Иридодиализ в сочетании с травматической катарактой является одним из наиболее частых последствий контузионных травм. По данным Венгер Г.Е., Чуднявцевой Н.А. (1987) травматические катаракты в 7,6% случаев сочетаются с иридодиализом. Среди повреждений радужной оболочки иридодиализ занимает особое место. Наличие, помимо зрачка, дополнительного отверстия по месту отрыва радужки неблагоприятно влияет на остроту зрения далее при сохранной прозрачности оптических сред и может значительно снижать функциональный результат операции. В большинстве случаев больные жалуются на засветы, монокулярную диплопию, светобоязнь. Если иридодиализ располагается в нижней половине глазного яблока, это является и серьезным косметическим недостатком.
Реконструктивные операции на радужной оболочке с целью восстановления ее диафрагмальной функции являются одним из ведущих этапов в комплексном хирургическом лечении посттравматической патологии переднего отдела глазного яблока и являются наиболее сложным и вместе с тем перспективным направлением в офтальмохирургии.
Изобретение относится к офтальмохирургии, и может быть использовано для устранения иридодиализа с целью восстановления диафрагмальной функции радужки для достижения высоких функциональных результатов и удовлетворительного косметического эффекта.
Известен способ устранения иридодиализа, по которому отсепаровывают конъюнктиву от лимба в проекции иридодиализа, далее глазное яблоко вскрывают по лимбу, ближе к склере, через этот разрез пинцетом захватывают радужку и подтягивают к разрезу. После чего оторванный корень радужки фиксируют швом к склеральной губе, далее накладывают швы на склеру и конъюнктиву. (Скрипниченко З.М. Офтальмол. журнал. - 1972. - №7 - С. 502-505).
Недостатками данного способа являются необходимость выполнения большого разреза, обеспечивающего доступ к радужке, что повышает опасность механического повреждения эндотелия роговой оболочки, увеличивает вероятность интра- и послеоперационных осложнений.
Также известен способ устранения иридодиализа, заключающийся в том, что в иглу 26 g вводят нить полипропилен 10-00. Конъюнктиву отсепаровывают от лимба в проекции иридодиализа, формируют склеральный козырек у лимба, через корнеоцентез иглу вводят в переднюю камеру, прошивают край отрыва и выводят иглу на склеру, нить фиксируют пинцетом, иглу обратным ходом возвращают в переднюю камеру, повторно прошивают край отрыва радужки и выводят иглу на склеру, формируя петлю. Данные манипуляции повторяют до окончательной фиксации иридодиализа. После этого сформированные на склере петли рассекают и края рассеченных петель подтягивают и связывают, таким образом фиксируют иридодиализ. (K.V. Ravi Kumar, Video journal cataract and refractive surgery Vol. 32, Issue 4).
Недостатком данного способа является формирование большого количества узлов на поверхности склеры, а для этого необходимо много дополнительных манипуляций инструментами, что увеличивает продолжительность операции.
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является способ, при котором применяется специально изготовленная полая игла с отверстием для нити на рабочем конце иглы, с канюлей на другом конце, к которой присоединена ирригационная система. Иглу с нитью вводят в переднюю камеру через прокол в области лимба в меридиане, противоположном иридодиализу, проводят через переднюю камеру к месту иридодиализа, прокалывают оторванный корень радужки и выкалывают через склеральную часть лимба наружу. Свободный конец нити фиксируют пинцетом. Обратным ходом конец иглы возвращают в переднюю камеру, повторно прокалывают оторванный корень радужки и вновь выкалываются через склеральную часть лимба наружу, фиксируют пинцетом выведенную дупликатуру нити. Повторяют эти манипуляции несколько раз, в зависимости от длины отрыва. Извлекают второй конец нити через склеральную часть лимба наружу, проводят его через петли дипликатур нити, стягивают шов и завязывают его концы. Операция проводится при постоянной подаче физ. раствора для поддержания глубины передней камеры. (Венгер Г.Е. Офтальмол. журнал. - 1990. - №5. - С. 270-272)
Недостатками способа являются: необходимость изготовления специальной иглы, поддержание передней камеры за счет постоянной подачи физ. раствора, что приводит к ирригационной травме эндотелия роговицы и увеличивает вероятность потери эндотелиальных клеток роговицы. Кроме того, после окончательной фиксации иридодиализа отмечается подтягивание зрачка к месту фиксации и нить располагается на склере, что снижает косметический результат операции.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа, позволяющего устранить иридодиализ и восстановить диафрагмальную функцию радужки.
Технический результат состоит в получении высоких функциональных результатов и оптимального косметического эффекта.
Указанный технический результат достигается за счет того, что все манипуляции выполняются через корнеоцентез, при заполнении передней камеры когезивным вискоэластиком, то есть практически на «закрытом» глазу. Это позволяет поддерживать стабильную глубину передней камеры, тем самым облегчает манипуляции в передней камере при проведении иридопластики, уменьшая риск повреждения эндотелия роговицы. Использование стандартной инъекционой иглы 30 g при фиксации иридодиализа минимизирует травматичность манипуляций с радужкой и уменьшает вероятность ятрогенного разрыва радужки при ее шовной фиксации. Дозированная склеральная насечка уменьшает толщину склеры в месте выкола иглы, тем самым снижает усилия, необходимые для прокалывания склеры и уменьшает травматичность этого этапа. После окончательной фиксации иридодиализа вся нить и узел погружаются в склеральную насечку, что обеспечивает удовлетворительный косметический результат. В передней камере в процессе устранения иридодиализа находится только одна игла, что значительно снижает вероятность контаминации. Узловые швы на зрачковом крае радужки в сегменте фиксации иридодиализа помогают центрировать зрачок, что позволяет получить высокие функциональные и косметические результаты.
Все это вместе взятое значительно снижает вероятность как интра- так и послеоперационных осложнений.
Среди существенных признаков, характеризующих предлагаемый способ отличительным, являются следующие:
- выполнение дозированной склеральной насечки для облегчения прокалывания склеры в процессе иридопластики и маскировки шовного материала и узла в послеоперационном периоде;
- использование стандартной инъекционной иглы 30 g, изогнутой под 45°, с установленной в ее просвет нитью полипропилен 10-00 для фиксации иридодиализа;
- возвратно-поступательные движения одной иглой, однократно введенной в переднюю камеру через парацентез для формирования петлей нити в процессе фиксации иридодиализа;
- формирование одного узла на поверхности склеры при окончательной фиксации иридодиализа;
- наложение узловых швов на зрачковый край радужки в зоне фиксации иридодиализа для центрации зрачка.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под местной анестезией. Отсепаровывают конъюнктиву от лимба в проекции иридодиализа. Дозированным алмазным лезвием в 2 мм от лимба выполняют склеральную насечку глубиной 350 мкм соответственно протяженности ириддиализа (Фиг. 1). В полость инъекционной иглы 30 g проводят нить полипропилен 10-00. Для удобства манипуляций в передней камере изгибают иглу приблизительно под 45 градусов. Выполняют корнеоцентез. Заполняют переднюю камеру когезивным вископротектором. Через корнеоцентез иглу 30 g с нитью полипропилен 10-00 внутри вводят в переднюю камеру, прокалывают край отрыва радужки и выводят только острие иглы с нитью в склеральную насечку. Мобилизуют свободный конец нити и вытягивают его из передней камеры, оставляя всю нить в полости иглы (Фиг. 2). Фиксируют конец нити пинцетом. Затем обратным ходом возвращают острие иглы в переднюю камеру. На расстоянии 2-2,5 мм от первого вкола повторно прокалывают край отрыва радужки и выводят острие иглы в склеральную насечку. Вытягивают нить из иглы, формируя петлю (Фиг. 3). Удерживают петлю вязальным пинцетом обратным ходом возвращают острие иглы в переднюю камеру. Затем на расстоянии 2-2,5 мм от предыдущего вкола повторно прокалывают край отрыва и выводят острие иглы в склеральную насечку. Аналогичным образом формируют из нити петлю на склере (Фиг. 4). Фиксируют петлю пинцетом и возвращают острие иглы в переднюю камеру. Далее повторяют вышеописанные манипуляции с радужкой в зависимости от протяженности иридодиализа. После окончательного прошивания иридодиализа дистальный конец нити вытягивают из полости иглы через склеру. Иглу выводят из передней камеры через тот же корнеоцентез. Таким образом, после прошивания иридодиализа на склере находятся два свободных конца нити и петли между ними (Фиг. 5). Затем дистальный конец нити проводят через сформированные петли навстречу проксимальному, подтягивают нить и тем самым фиксируют оторванный край радужки к склере (Фиг. 6). Связывают дистальный и проксимальный конец нити тройным хирургическим узлом. Погружают узел в склеральную насечку. После фиксации оторванного корня радужки к склере отмечается подтягивание зрачка к месту фиксации. Для центрации зрачка и придания ему округлой формы накладывают узловые швы на зрачковый край радужки, используя технику скользящего узла. Конъюнктиву фиксируют коагулятором или узловым швом 8-00. Эвакуируют вискоэластик из передней камеры. На заключительном этапе проводят гидратацию корнеоцентезов.
Предлагаемый способ применим не только для устранения иридодиализа в сочетании с одновременным удалением травматической катаракты, но и для устранения иридодиализа на факичных глазах, что связано с его минимальной травматичностью.
Способ поясняется следующим клиническим примером.
Пациент С., 22 года. Поступил в Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с жалобами на косметический дефект, монокулярную диплопию, светорассеяние, светобоязнь правого глаза. В анамнезе контузия правого глаза 15 лет назад. При осмотре OD - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок неправильной формы 3 мм на 4 мм, смещен кверху. Отрыв корня радужки с 4 до 8 часов. Хрусталик прозрачный.
На глазном дне посттравматические изменения в макулярной области. Острота зрения - 0.5 н.к. Прямой роговичный астигматизм в 1.5 дптр. Диагноз: Посттравматический иридодиализ, вторичная макулодистрофия, прямой роговичный астигматизм правого глаза.
05.2018 выполнена иридопластика правого глаза.
Под местной анестезией конъюнктива отсепарована от лимба в проекции иридодиализа. Маркером концентрически лимбу отмечена зона в 2 мм от лимба. Дозированным алмазным лезвием согласно маркировке, выполнена склеральная насечка глубиной 350 мкм. По обе стороны от иридодиализа выполнены два корнеоцентеза Передняя камера заполнена когезивным вискоэластиком. Вискоэластик так же введен под радужку в проекции ее отрыва. В инъекционную иглу 30 g введена нить полипропилен 10-00. Игла изогнута под 45 градусов. Через корнеоцентез игла 30 g с нитью введена в переднюю камеру. Край отрыва радужки проколот иглой и острие иглы выведено в склеральную насечку. Свободный конец нити мобилизован, вытянут из передней камеры и фиксирован пинцетом. Затем обратным ходом острие иглы возвращено в переднюю камеру. На расстоянии 2-2,5 мм от первого вкола повторно проколот край отрыва радужки и острие иглы выведено в склеральную насечку. Нить вытянута из иглы и сформирована петля. Удерживая нить вязальным пинцетом обратным ходом острие иглы возвращено в переднюю камеру. Затем на расстоянии 2-2,5 мм от предыдущего вкола повторно проколот край отрыва и острие иглы опять выведено в склеральную насечку. Аналогичным образом сформирована вторая петля на склере. Петля фиксирована пинцетом и острие иглы повторно возвращено в переднюю камеру. Вышеописанные манипуляции повторены до окончательной фиксации иридодиализа. После окончательного прошивания иридодиализа игла полностью выведена из передней камеры через тот же корнеоцентез. Дистальный конец нити вытянут из полости иглы через склеру. Затем дистальный конец нити проведен через сформированные петли навстречу проксимальному. Нить подтянута и таким образом фиксирован оторванный край радужки к склере. Дистальный и проксимальный конец нити связаны тройным хирургическим узлом. Узел погружен в склеральную насечку. После фиксации оторванного корня радужки к склере отмечено подтягивание зрачка к месту фиксации. Для центрации зрачка и придания ему округлой формы последовательно накложены 2 узловых шва на зрачковый край радужки, используя технику скользящего узла. Конъюнктива фиксирована узловым швом 8-00. Вискоэластик эвакуирован из передней камеры ирригационно-аспирационной системой бимануально. На заключительном этапе проведена гидратация корнеоцентезов.
На следующий день после операции: острота зрения 0.5 не корригирует. Иридопластика состоятельна. Косметический эффект удовлетворительный.
Через 1 мес. острота зрения 0.5 с цилиндрической коррекцией 0.8. Иридопластика состоятельна.
Через 6 мес. острота зрения 0.7 с цилиндрической коррекцией 0.9. Иридопластика состоятельна, зрачок центрирован. Пациент удовлетворен результатом.