СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЗОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С COVID-19
METHOD FOR THE TREATMENT OF ACUTE ARTERIAL THROMBOSIS ASSOCIATED WITH COVID-19

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению острых тромботических состояний магистральных артерий, и может быть использовано при лечении COVID-19 ассоциированных артериальных тромбозов в стационарных условиях.
Госпитальная летальность при развитии COVID-19 ассоциированных тромбозов по данным отечественной и мировой литературы на 50% выше, чем в остальной популяции пациентов с COVID-19.
Поскольку установлено, что гиперкоагуляционное состояние у пациентов с COVID-19 является предиктором неблагоприятного прогноза, требуются колоссальные усилия для улучшения результатов лечения и увеличения выживаемости пациентов.
Не смотря на накопленный за время пандемии опыт, для ковидных тромбозов стандарта профилактики и лечения пока не разработано.
Основными способами восстановления артериального кровотока при развитии острых артериальных тромбозов различной локализации на фоне коронавирусной инфекции на сегодняшний день являются:
- методы открытой хирургии: тромбэктомия из артерий под местной анестезией, эндоваскулярная тромбэктомия;
- антикоагулянтная и антиагрегантная терапия («Рекомендации по профилактике и коррекции тромботических осложнений при Ковид-19», Сафиуллина С.И., Литвинов Р.И., «Казанский медицинский журнал»), включающая системное непрерывное внутривенное введение гепарина.
Сравнительно новой методикой является системный трансвенозный тромболизис рекомбинантным человеческим тканевым активатором (Goyal, A., Saigal, S., Niwariya, Y. et al. Successful use of tPA for thrombolysis in COVID related ARDS: a case series. J Thromb Thrombolysis, 2020).
Известен способ антикоагулянтной и антиагрегантной терапии путем катетерного тромболизиса с применением рекомбинантных человеческих тканевых активаторов плазминогена «альтеплаза» и «ретеплаза» (Новости хирургии Том 19, №5, 2011).
До недавнего времени для этой цели в большинстве случаев использовалась урокиназа (Е.В. Шайдаков, О.И. Царев «Тромболизис в лечении острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей». Новости хирургии Том 19, №5, 2011).
- известны также комбинации методик реваскуляризации (баллонная ангиопластика или тромболизис). (Harry L. Morrison III. Catheter-Directed Thrombolysis for Acute Limb Ischemia // Seminars in Interventional Radiology, 2006, Vol.23, Iss. 6, P. 258-269.
В мировой литературе описаны и другие различные комбинации методов эндоваскулярного хирургического и консервативного лечения артериальных тромбозов при коронавирусной инфекции (Yana Etkin, Allan M. Conway, et al. Acute Arterial Thromboembolism in Patients with COVID-19 in the New York City Area. Annals of Vascular Surgery. 2021).
Однако не смотря на многочисленные подходы и способы решения проблем лечения артериальных тромбозов при коронавирусной инфекции, поиск эффективных методик экстренного восстановления венозного и артериального кровотока у ковидных больных по-прежнему актуален.
Задачей предлагаемого способа лечения острых артериальных тромбозов, ассоциированных с COVID-19, является повышение эффективности восстановления артериального кровотока и предупреждение инвалидизации и смертности в острой фазе заболевания COVID-19.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения острых артериальных тромбозов, ассоциированных с COVID-19, включающем тромбаспирацию, баллонную ангиопластику, катетерный тромболизис с использованием рекомбинантного человеческого тканевого активатора плазминогена «Альтеплаза», тромбаспирацию проводят одномоментно с баллонной ангиопластикой, катетерный тромболизис проводят с первоначальным болюсным введением 10 мл Альтеплазы, и последующей непрерывной инфузией в режиме 2 мл/час на фоне постоянного внутривенного введения раствора Гепарина под контролем повышения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза от нормальных показателей.
Техническим результатом настоящего способа является разработка алгоритма лечения острых тромбозов магистральных артерий.
Научно-технический уровень предлагаемого способа обусловлен в первую очередь использованием результатов анализа медицинских карт стационарных больных COVID-19 госпиталя на базе ГБУЗ НО "Городская клиническая больница №5 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода" за период с 15.10.20 г. по 08.10.21 г.
В клинике за это время было пролечено 7387 пациентов с диагнозом COVID-19, у 148 из которых развились острые артериальные тромбозы различных локализаций.
Предлагаемое техническое решение является новым, так как совокупность и последовательность заявляемых признаков для объектов того же назначения в доступных авторам источниках информации не выявлена, и является необходимой и достаточной для достижения поставленной цели.
Кроме того, применение стандартного катетерного тромболизиса в сочетании с балонной ангиопластико по доступной научной и патентной информации ранее не применялось.
Способ лечения острых артериальных тромбозов ассоциированных с COVID-19 осуществляют следующим образом.
Наиболее эффективным является проведение лечебных мероприятий по поводу острых артериальных тромбозов на фоне COVID-19 не позднее 48 часов от их развития в два этапа.
Первый этап - эндоваскулярная балонная ангипластика и селективный управляемый катетерный тромболизис. При этом выполняют реканализацию и балонную дилатацию тромбированной артерии с восстановлением кровотока в ней.
Затем переходят к этапу проведения селективного управляемого катетерного тромболизиса:
- устанавливают катетер с множественными перфорациями на конце в сегмент артерии, где был локализован тромб, и где на первом этапе была проведена балонная ангиопластика. После чего, через катетер болюсно вводят 10 мл раствора Актилизе. Далее, в условиях реанимационного отделения через перфузор осуществляют непрерывную инфузию раствора Актилизе в дозе 2 мл в час на фоне непрерывной внутривенной йнфузии раствора Гепарина под контролем уровня повышения активированного частичного тромбопластинового время (АЧТВ) через каждые 4 часа, до повышения уровня АЧТВ в 1,5 2 раза, примерно в течение 20 часов.
По окончании непрерывной инфузионной терапии Актилизе, катетер для селективного тромболизиса удаляют из артерии, осуществляют гемостаз в области пункции артерии.
Пациента переводят на подкожное введение лечебных доз низкомолекулярных Гепаринов.
Способ позволяет улучшить непосредственные результаты катетерного тромболизиса, снять острую артериальную недостаточности конечностей, развившуюся на фоне коронавирусной инфекции, восстановить функциональную способность конечности, качество жизни пациента, снизить риск инвалидизации.
Работоспособность (промышленная применимость) предлагаемого способа лечения острых тромбозов магистральных сосудов, проверена в стационаре ГКБ №5 г. Нижнего Новгорода, где были пролечены 42 пациента с артериальными тромбозами на фоне тяжелого течения коронавирусной инфекции с применением с применением стандартного катетерного тромболизиса в сочетании с балонной ангиопластикой.
У 24 пациентов удалось избежать ампутации, сохранить конечность и выписать из стационара в удовлетворительном состоянии. Таким образом, госпитальная летальность у этой категории пациентов снизилась до 43%, что значительно опережает статистические данные по РФ.
Примеры конкретного исполнения способа даны в форме выписок из историй болезни конкретных пациентов.
1. Больной А. 64 г. Переведен в госпиталь с тяжелым течением COVID -19 (КТ- 3 степени, 70% поражения легких) в связи с развитием острей артериальной недостаточности левой нижней конечности 2Б степени на 2-е сутки от клинического проявления симптомов артериальной недостаточности конечности. Уровень Д димера - 3700 нм\мл, пациент нуждался в кислородной поддержке - 20 л\мин с сатурацией крови кислородом - 94%. При триплексном сканировании выявлен тромбоз подколенной артерии и обеих берцовых артерий левой н\к. Пациенту было показано оперативное лечение: в условиях рентген-операционной выполнена ангиография артерий н\к, выполнена эндоваскулярная реканализация подколенной, задней большеберцовой и передней большеберцовой артерий до уровня плантарной дуги с выполнением тромбаспирации и балонной ангиопластики на всем протяжении тромбированных артерий. Далее, вторым этапом в области бифуркации подколенной артерии был установлен катетер для проведения управляемого катетерного селективного тромболизиса Алтеплазой. Болюсно через катетер вводилось 10 мл Альтеплазы, затем тканевой активатор плазминогена вводился через перфузор непрерывно в дозе 2 мл в час в течение 20 часов с параллельной непрерывной внутривенной инфузией раствора Гепарина под контролем АЧТВ (через каждые 4 часа, целевое значение АЧТВ повышение в 1,5-2 раза. По окончании 20 часов непрерывной инфузионной терапии Актилизе, катетер для селективного тромболизиса был удален из бедренной артерии. Пациент был переведен на подкожное введение лечебных доз низкомолекулярных Гепаринов.
На фоне проводимого лечения явления острой артериальной недостаточности левой н\к были полностью купированы, получена положительная клиническая динамика УЗДГ артерий н\к: восстановлен магистральный кровоток по подколенной и берцовым артериям. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
2. Больной С., 52 года, переведен в госпиталь в связи с развитием киники острого артериального тромбоза правой общей бедренной артерии (острая артериальная ишемия 2Б степени - 3 е сутки от начала первых симптомов ишемии) на фоне тяжелого течения COVID19 (КТ - 4 степени, 85% поражения легких по результатам МСКТ). Уровень Д димера составлял 5000 нм\мл, пациент нуждался в кислород терапии с потоком 20-25 л\мин и имел сатурацию крови кислородом - 92%. При триплексном сканирования выявлен тромбоз правой общей бедренной, подколенной и берцовых артерий. Пациенту выполнена ангиография артерий н\к, реканализация тромбированных артерий до уровня плантарной дуги с тромб аспирацией и последующей балонной ангиопластикой канализованных артерий. Далее, в поверхностную бедренную артерию правой н\к был установлен катетер для проведения управляемого катетерного селективного тромболизиса Алтеплазой. Болюсно через катетер вводилось 10 мл Альтеплазы, затем тканевой активатор плазминогена вводился через перфузор непрерывно в дозе 2 мл в час в течение 20 часов с параллельной непрерывной внутривенной инфузией раствора Гепарина под контролем АЧТВ (через каждые 4 часа, целевое значение АЧТВ повышение в 1,5 -2 раза. По окончании 20 часов непрерывной инфузионной терапии Актилизе, катетер для селективного тромболизиса был удален из бедренной артерии. Пациент был переведен на подкожное введение лечебных доз низкомолекулярных Гепаринов.
На фоне проводимого лечения явления острой артериальной недостаточности правой н\к были полностью купированы, получена положительная клиническая динамика УЗДГ артерий н\к: восстановлен магистральный кровоток по артериям правой н\к. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.