СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ОСТРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА
METHOD FOR CORRECTING ACUTE MENTAL DISORDERS IN PATIENTS AFTER HEART TRANSPLANTATION

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии-реаниматологии, психиатрии и психотерапии, и может быть использовано у пациентов с когнитивными расстройствами в раннем послеоперационном периоде трансплантации сердца.
Нарушения сознания у пациента, находящегося в критическом состоянии, встречается весьма часто в клинике любого профиля. Ежегодное увеличение числа оперативных вмешательств на открытом сердце, таких как коронарное шунтирование, хирургическая коррекция пороков сердца, расширение методов сердечной трансплантологии, привело к увеличению числа послеоперационных осложнений со стороны центральной нервной системы, проявляющихся в виде различных церебральных расстройств от послеоперационных когнитивных дисфункций до возникновения делирия. Психические расстройства в кардиохирургической клинике приобретают статус одного из важных факторов качества послеоперационной клинической и социальной реабилитации пациентов, а также являются значимым прогностическим фактором их выживаемости. При этом острым нарушениям сознания придается особое значение, поскольку они являются признаками нарастающего соматического неблагополучия или полиорганной недостаточности.
Трансплантация сердца как наиболее эффективный метод лечения пациентов в терминальной стадии застойной сердечной недостаточности является мощным триггером развития нейропсихического расстройства в послеоперационном периоде. Важно различать потенциально обратимый и статический когнитивный дефицит. Обратимость или даже прогрессия дефицита связаны с возрастом, гомеостатическим резервом мозга, ранее перенесенным повреждением ЦНС, что определяет способность выдерживать связанные с трансплантацией риски (длительное обезболивание, гемодинамические колебания, иммуносупрессивные воздействия), а исправление когнитивного дефицита может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет [Coffman K., Crone С. Rational guidelines for transplantation in patients with psychotic disorders. Current Opinions in Organ Transplantation. 2002; 7:385-88].
Послеоперационные когнитивные расстройства и, в частности, делирий обусловлены не только терминальной стадией основного заболевания - сердечной недостаточностью, но и сопутствующими процессами (диабет, гипертензия, инсульт) и/или другими воздействиями (алкоголь, наркотики, последствия ЧМТ).
Такое острое нарушение психики, как делирий, согласно DMS-IV-TR является нарушением сознания (уменьшение ясности сознания, невозможность сосредоточиться, переключать внимание и концентрироваться) и изменением мышления (снижение памяти, дезориентация, нарушения речи) или нарушением психики, которое нельзя объяснить уже установленной деменцией. Это состояние развивается быстро, обычно в течение нескольких часов или дней, и протекает волнообразно в течение суток.
В настоящее время золотым стандартом коррекции острых психических расстройств у больных соматического стационара являются нейролептические препараты. Галоперидол остается препаратом первой линии ввиду его относительной безопасности у пациентов с делирием [Sims А. (1995) Symptoms in the mind: An introduction to descriptive psychopathology. Edinburgh: Elsevier Science Ltd. ISBN 0-7020-2627-1; Burns A., Gallagley A., Byrne J. (2004) «Delirium» Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 75 (3), 362-367; Han C., Kim Y. A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of delirium. Psychosomatics. 2004; 45(4):297-301. [PubMed]].
Известен способ медикаментозной коррекции психических расстройств у пациентов в раннем послеоперационном периоде (Пат. 2545709 Рос Федерация: МПК А61K 31/5415, А61K 31/4045, А61P 22/00. Способ коррекции психических расстройств у больных с глиальными опухолями головного мозга различной локализации в раннем послеоперационном периоде [Текст]. Балязин-Парфенов И.В., Григоров С.В., Закружная М.А.; патентообладатель ФГБУ «Ростовский науч.-исслед. онкологич. инст-т» Министерства здравоохранения Рос. Федерации (RU). - № 2014112152/15. - заявл. 28.03.14; опубл. 10.04.15; бюл. №10, 7 с.). Пациенту после постановки диагноза делирий на фоне деменции и диагноза галлюциноз в связи с новообразованием головного мозг, в остром послеоперационном периоде назначают схему лечения: сонапакс 60 мг/сутки + мелаксен 18 мг/сутки (9 мг в 14.00 часов и 9 мг на ночь) в течение трех дней, затем дозировку сонапакса постепенно снижают до 30 мг/сут. Терапию продолжают в течение недели после купирования симптомов. Способ обеспечивает эффективное лечение психических расстройств у нейроонкологических больных за счет эффективной комбинации низких доз нейролептика и препарата мелатонина.
В то же время медикаментозное купирование синдрома возбуждения не позволяет корректировать когнитивно-мнестические расстройства.
Основными психопатологическими характеристиками делирия являются: нарушения сознания (возможности быть в сознании, осознавать происходящее) и снижение уровня внимания (возможности удерживать понимание важных стимулов), что напрямую влияет на мышление - то есть отслеживание, выбор и интеграцию стимулов.
Быть в сознании - это значит быть в состоянии бодрствования и в состоянии взаимодействия с окружающей средой, то есть нарушения сознания - это нарушение реакции на происходящее, внешние стимулы и раздражители.
Внимание нарушается на самых ранних стадиях эпизода делирия и в легких случаях выявляется с помощью формальных когнитивных тестов, а при достаточно выраженном нарушении пациент будет не в состоянии поддерживать диалог при опросе. При этом степень тяжести нарушения внимания будет коррелировать с расстройствами мышления.
Ухудшение показателей мышления проявляется в виде нарушения ориентации в месте, во времени, в собственной личности; нарушения памяти - ухудшается способность изучать новую информацию и вспоминать прошедшие события; нарушения речи - понимания и выражения своих мыслей, а также изменения темпа и связности речи; изменения визуального восприятия - например, человек не способен нарисовать простейшую геометрическую фигуру.
Известен способ коррекции психических состояний и лечения невротических расстройств, включающий три этапа: психодиагностическое тестирование, восстановительную и коррекционную терапию, а также психотерапевтическое воздействие (Пат. 2276999 Рос. Федерация: МПК А61М 21/00. Метод коррекции психических состояний и лечения невротических расстройств и патологических зависимостей «интегрально-синергическая психотерапия» [Текст] / Осницкий А.В.; патентообладатель Осницкий А.В. (RU) - № 200414822/14; заявл. 06.05.2004; опубл. 27.05.06, бюл. №15. - 27 с.). Во время первого аналитического цикла проводят: сбор анамнеза, психодиагностическое исследование, определяют психосоматический статус и устанавливают этиологию патологического психического или психосоматического расстройства. Затем осуществляют исследование психической наследственности путем установления наследственно-родовых факторов возникновения расстройства и механизмов его формирования в межличностных семейных отношениях, а также прогнозируют дальнейшее развитие жизнедеятельности пациента. Во время второго, личностно-коррекционного цикла, с учетом результатов аналитического цикла, осуществляют активное формирование новых свойств и структур личности, изменяют тип мышления и стереотипы реагирования на воздействие социальной среды. На третьем, коммуникативно-коррекционном цикле, опираясь на результаты личностно-коррекционного цикла, осуществляют коррекцию системы взаимоотношений пациента с его социальным окружением, при этом проводят анализ его взаимоотношений в аспекте ценностных ориентаций, а коррекцию осуществляют с осознанием механизмов формирования внутригруппового статуса пациента и связанного с ним его «Я - образа».
Недостатком способа является то, что в нем не раскрыта методология, переориентации ценностных аспектов, а также интеграции комплекса, связанного с соматической патологией и изменением поведения. Так же проблематично использование данного метода у пациентов после операции при сохраненной постмедикации, затрудненном речевом контакте и/или при психомоторном возбуждении (гиперактивном делирии).
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ воздействия на пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству под наркозом и не полностью восстановившихся от его последствий (Пат. 2318544 Рос Федерация: МПК А61M 21/00. Способ коррекции психосоматических и психоэмоциональных нарушений после наркоза [Текст]. Федорова Г.М., Бажурина В.Б.; патентообладатель Федорова Г.М. (RU), Бажурина В.Б. (RU). - №2006113567/14. - заявл. 18.04.06; опубл. 10.03/08; бюл №7, 8 с.). Способ включает психотерапевтическое собеседование, при котором выявляют психоэмоциональное состояние пациента и объясняют используемую методику и последующее психотерапевтическое воздействие. Во время собеседования выясняют жизненную ситуацию перед операцией, вид наркоза, выход из него, состояние после операции. Затем выполняют психотерапевтическое воздействие на пациента в три этапа с постоянным вербальным контактом. Первоначальное воздействие производят путем покачивания тела пациента, лежащего на боку, до введения его в состояние медитаций, при этом терапевт просит пациента закрыть глаза и сосредоточить внимание на той части тела, где была сделана операция, покачивание производят до тех пор, пока пациент сам не начнет раскачиваться в удобном для него ритме. Далее осуществляют второй этап воздействия, в котором пациент прекращает покачивание и переворачивается на спину, а терапевт помогает пациенту выявить бессознательные образы и телесные ощущения, возникшие во время операции, значимые для пациента и связанные с диссоциацией. На третьем этапе воздействия для выхода из семантического пространства в существующую реальность и трансформации неспецифических реакций терапевт просит пациента сосредоточиться на появившихся телесных ощущениях и движениях в теле. Затем терапевт прикладывает руки к голове пациента для осознания начала перехода в существующую реальность и просит пациента начать направленное движение, пропуская тело пациента через свои руки, создавая при этом препятствие его движению. После завершения движения производят анализ причин, вызвавших операцию, значимость их в настоящее время для пациента, осознание им всего процесса и определение в нем ресурса для адаптации.
Недостатком способа является то, что воздействие на пациента осуществляют в поздний постнаркозный период без оценки предоперационного психоэмоционального статуса; кроме того, для осуществления способа необходимо достаточно активное сотрудничество пациента, в том числе в виде специфической двигательной активности.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка способа психотерапевтической коррекции делириозных состояний у пациентов в раннем посттрансплантационном периоде, позволяющего вовремя корректировать медикаментозную терапию и получать в короткие сроки восстановление когнитивных функций пациента для дальнейшего активного сотрудничества в реабилитационной программе.
Технический результат достигается тем, что перед оперативным вмешательством проводят психотерапевтическое собеседование и на основании опроса пациента формируют индивидуальную регистрационную карту и осуществляют фиксацию базовых личностных представлений с использованием поверхностной суггестии и моделированием нейролингвистических «якорей», а в раннем посттрансплантационном периоде определяют степень выраженности нарушения сознания (или их отсутствия) и на фоне интервального психотерапевтического воздействия достигают восстановления сознание пациента, а также проводят коррекцию медикаментозного воздействия.
Сущность способа заключается в следующем.
При подготовке пациента к оперативному вмешательству в предтрансплантационный период за 1-2 суток врач-психотерапевт проводит психотерапевтическую беседу, которая включает: оценку исходного когнитивного статуса пациента; разъяснение пациенту мотивации к оперативному лечению - в ответ он должен объяснить своими словами «почему это надо», выяснение простых определений - фамилии, имени (полного и как обычно называют в домашних условиях); профессия, основные навыки («я занимаюсь/делаю это и это»); место проживания; место нахождения; год рождения, настоящая дата; субъективная оценка самочувствия; имена детей (если они есть). На основании опроса врач составляет регистрационную карту пациента, которая включает четыре тематических блока с не менее чем пятью вопросами. При этом каждый ответ пациента сопровождается мягким прикосновением врача в определенную - и всегда связанную с одним и тем же ответом - точку тела, с непродолжительной до 20 сек фиксацией в месте прикосновения (нейролингвистические якоря). Как правило, это верхние конечности, стопы, лоб, ухо - таким образом, чтобы впоследствии при нахождении пациента в палате интенсивной терапии (ICU) было удобно осуществлять подобные воздействия, не мешая основному лечебному процессу.
Индивидуальная регистрационная карта-опросник включает следующие вопросы: личностной ориентации, пространственно-ситуационной ориентации, ориентации в собственном состоянии и окружении.
1 блок - личностная ориентация:
1.1. Фамилия - (правильно/неправильно/не помню - не хочу отвечать);
1.2. Имя - (правильно/неправильно/не помню - не хочу отвечать);
1.3. Отчество - (правильно/неправильно/не помню - не хочу отвечать);
1.4. Полных лет - (правильно/неправильно/не помню - не хочу отвечать);
1.5. Профессия - (специальность или образование) - (правильно/неправильно/не помню (не хочу) отвечать);
1.6. Род деятельности - (чем занимается сейчас).
2 блок - пространственно-ситуационная ориентация:
2.1. Где живет (город) - (правильно/неправильно/не помню - не хочу отвечать);
2.2. Где живет (адрес) - (правильно/неправильно/не помню - не хочу отвечать);
2.3. Где находится (город) - (правильно/неправильно/не помню - не хочу отвечать);
2.4. Где находится (больница) - (правильно/неправильно/не помню - не хочу отвечать);
2.5. Где находится (отделение или палата) - (правильно/неправильно/не помню - не хочу отвечать);
2.6. Время - (месяц или время года);
2.7. Время - (день или сутки пребывания);
2.8. Время - (часы или время суток).
3 блок - ориентация в состоянии:
3.1.Что болит - (своими словами) (жалобы/затрудняется ответить/не отвечает);
3.2. Зачем нужна операция - (своими словами) (правильно/неправильно/не хочу отвечать - не отвечает);
3.3. Как себя сейчас чувствует - (одним словом) (оценка/затрудняется/не отвечает);
3.4. Операцию уже сделали? - (да/нет/еще нет - ожидаю);
3.5. Что изменилось в состоянии - (своими словами) (оценка/затрудняется/не отвечает);
3.6. Что беспокоит (своими словами) - (жалобы/затрудняется ответить/не отвечает).
4 блок - ориентация в окружении:
4.1. Имена детей - (жены, ближних родственников - если нет детей) (правильно/неправильно/не помню - не хочу отвечать);
4.2. Ваш лечащий врач - (имя - отчество/фамилия/не знаю);
4.3. Кто я - (психолог/врач/не знаю);
4.4. Что вы здесь делаете? - (лечусь/жду операцию/не знаю);
4.5. Что вам сделали? - (пересадку сердца/операцию/не знаю).
По результатам опроса путем нескольких повторений (количество которых зависит от исходной ментальности пациента) на фоне поверхностной суггестии достигают результата в 80% правильных безошибочных дословных повторений.
Непосредственно перед операцией на фоне проведенной премедикации, включающей анксиолитики (сочетание промедола и атаркса), средний медицинский персонал проводит повторный опрос пациента, с обязательным проговариванием правильных ответов согласно регистрационной карте - опроснику и тактильным воздействием на фиксированные точки тела пациента.
После оперативного вмешательства при восстановлении сознания пациента каждые 6 часов проводят повторные опросы по индивидуальной карте с оценкой суммарного показателя правильных ответов (Таблица 1). При этом, в случае, если пациент отвечает неправильно - медицинский персонал обязательно проговаривает правильную (исходную) форму ответа.
В случае, если пациент при опросе правильно отвечает на все вопросы - 100%, сумма баллов тестирования составит 62, при этом допустимое снижение количества правильных ответов, не требующее медикаментозного вмешательства, составляет 80% (50 баллов). При снижении суммарного показателя правильных ответов от 79% до 45% (49-28 баллов), в сочетании с негативной реакцией («отказ от сотрудничества») свидетельствует о развитии «тихого» (или гипоактивного) делирия. Данный показатель тестирования требует немедленной инициации медикаментозной терапии, включающей бензодиазепины, дексмедетомидин для восстановления циркадного ритма, а также нейролептики - галоперидол 5-10 мг в/м в утренние и дневные часы на 2-3 приема, а при возможности энтерального питания - тиоридазин (сонапакс) в дозе 75 мг/сутки. При этом опрос и воздействие на пациента продолжают с соблюдением шестичасового интервала.
При снижении количества правильных ответов, равном или меньшем 20% (12 баллов), делают заключение о развитии гиперактивной формы делирия и выполняют: перевод (или продолжение) на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), миорелаксацию с седацией севофлюраном и/или в/в дексмедетомидин до глубины седации 50-60 баллов BIS. Одновременно на фоне медикаментозной терапии продолжают суггестивное воздействие через каждые 6 часов, проговаривая правильные ответы, согласно карте-опроснику, с тактильным воздействием на закрепленные точки тела пациента, для стимуляции возврата к реальности, без ожидания адекватного контакта. При восстановлении сознания или контакта возобновляют опрос по типу «вопрос-ответ» и, при увеличении процента положительных правильных ответов более 50%, принимают решение о снижении доз медикаментозной коррекции, а при увеличении количества правильных ответов более 80% - о ее полном прекращении.
В свою очередь смешанный делирий определяют при сумме баллов правильных ответов в диапазоне 44%-21% (27-12 баллов). Поскольку смешанный делирий характеризуется чередованием «тихих» периодов в дневные часы и психомоторного возбуждения в ночные и вечерние - при продолжающейся периодичности суггестивного и тактильного воздействия проводят медикаментозную терапию смешанного делирия - по возможности избегая перевода на принудительную ИВЛ с миорелаксацией - в утренние и дневные часы галоперидол до 50 мг/сутки за 2-3 приема, в сочетании с амитриптилином в/м 75 мг в обеденное и вечернее время (смещение к вечернему и ночному времени). Для обеспечения циркадного ритма и профилактики нейролептического синдрома - непрерывное в/в введение дексмедетомидина на уровне умеренной гипнотической стадии седации 60-70 баллов BIS и болюс бензодиазепинов 5-10 мг в/м в ночное время.
Способ поясняют примеры реализации предложенного изобретения.
Пример 1. Больной, 56 лет, диагноз: ИБС, ПИКС, вторичная дилатационная кардиомиопатия; недостаточность митрального клапана II; гипертоническая болезнь III, риск IV; постоянная форма фибрилляции предсердий, диссинхроз, состояние после имплантации ЭКС. Исходные неврологический и когнитивный статус бездефицитные. Период ожидания 16 месяцев, предтрансплантационный период двое суток. За это время проведено три психотерапевтических беседы с моделированием стойких «якорей» (100% правильные ответы на фоне премедикации). Проведена ортотопическая трансплантация, в интраоперационном периоде эпизоды гипертензии, гипоперфузии или гипоксии не регистрировались. По окончании операции переведен на самостоятельное дыхание и экстубирован на фоне полного сознания через 6 часов. Первичный тест - 85% правильных ответов. Опросы повторялись каждые 6 ч, с максимум 82% правильных ответов. С конца 2-х суток - снижение процента правильных ответов до 48%, отмечена определенная замкнутость и негативизм пациента (при отсутствии неврологического дефицита), констатирован гипореактивный делирий. Проведена поверхностная седация дексдором (с сохранением продуктивного контакта) с минимальной нейролепсией галоперидолом, при сохранении психотерапевтических тестов моделирования «якорей». К 4-м суткам процент правильных ответов превысил 60%, медикаментозная коррекция отменена, начата физическая реабилитация. Переведен из ICU на 6-е сутки без ментального дефицита. При контрольных осмотрах в течение 3-х месяцев комплаэнтность к базовой терапии высокая.
Пример 2. Больной О., 52 года, диагноз: вторичная дилатационная кардиомиопатия, постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант; ХСН II А, ФК III; легочная гипертензия. Исходные неврологический и когнитивный статус бездефицитные. Период ожидания менее года, предтрансплантационный период менее суток. За это время проведено две психотерапевтических беседы с формированием стойких НЛЯ (88% правильные ответы на фоне премедикации). Проведена ортотопическая трансплантация, в интраоперационном периоде эпизоды гипертензии, гипоперфузии или гипоксии не регистрировались. По окончании операции переведен на самостоятельное дыхание и экстубирован на фоне полного сознания через 4 часа. Первичный тест по карте опроса 82% правильных ответов. К концу первых суток стал негативно реагировать на лечебные манипуляции, перестал контактировать с персоналом; грубого неврологического дефицита не выявлено; % неправильных ответов >65%; корректоры поведения и поверхностную седацию дексдором получает. Тем не менее к 3-м суткам % неправильных ответов достигает 88%, развивается гиперреактивный делирий с выраженным психомоторным возбуждением, потребовавшей глубокой седации и использования реалаксантов с последующим 3-х суточным периодом ИВЛ. К 4-м суткам при суггестивном контакте до 82% правильных ответов прекращена седация и релаксация, ИВЛ в вспомогательном режиме; через 6 часов экстубирован. Контрольный тест по карте опроса - 85% правильных ответов. Переведен из ICU на 10-е сутки без ментального дефицита. При контрольных осмотрах в течение 3-х месяцев комплаэнтность к базовой терапии средняя.
Таким образом, данный способ используется в клинике анестезиологии и реанимации ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово и позволяет в пострансплантационный период быстро купировать делирий без усиления медикаментозной терапии и/или в течение кратчайшего времени восстановить когнитивные расстройства до исходного уровня, что сокращает длительность ИВЛ и, соответственно, пребывание в ICU в послеоперационный период.