СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF COMPLICATIONS DEVELOPMENT AFTER OPERATIONAL TREATMENT IN PATIENTS WITH ISOLATED FRACTURES OF THE HEEL BONE WITH DISPLACEMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам ведения пациентов в травматологии и ортопедии.
Известен способ оценки риска развития послеоперационных осложнений у пациентов с закрытым переломом пяточной кости со смещением, который описан в диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук и научной статье Лантуха Т.А. (Лантух, Т.А. Показания и противопоказания к хирургическому лечению внутрисуставных переломов пяточной кости: дис. … канд. мед. наук / Т.А. Лантух: - Москва, 2014. - С. 126; Лантух, Т.А. ABCDEF-шкала оценки риска развития хирургических осложнений при оперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением / Т.А. Лантух, А.А. Волна, Н.В. Загородний и др. // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. - 2013. - Т. 13 (4). - С. 122-124.). Где учитывается возраст, фликтены, сопутствующие заболевания, вредные привычки, энергия травмы и количество внутрисуставных фрагментов в соответствии с классификацией Sanders. Проводится бальная оценка вышеперечисленных критериев, и исходя от количества набранных баллов, согласно бальной шкале, имеющей три зоны, а именно зеленая, желтая и красная принимается решение о возможном риске развития осложнения в послеоперационном периоде. Недостатком данного метода является низкая надежность, так как используют малое количество объективных данных для проведения оценки риска развития осложнений в послеоперационном периоде.
Этот способ является наиболее близким к предлагаемому.
Целью предлагаемого нами способа является повышение надежности прогнозирования риска развития осложнений после оперативного лечения у пациентов с изолированными переломами пяточной кости со смещением, за счет применения многомерного статистического моделирования с учетом таких объективных показателей как: учет результатов ультразвукового доплеровского сканирования сосудов нижней конечности (УЗДС), наличие/отсутствие предоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП), наличие/отсутствие отека зоны перелома в день операции (ОЗП), температура тела в первые сутки после операции (Т), уровень лейкоцитов в контрольном анализе крови после операции (ЛК), значение скорости оседания эритроцитов в контрольном анализе крови после операции (СОЭ), уровень глюкозы крови при поступлении (ГЛ).
Поставленная цель достигается тем, что в предоперационный и послеоперационный периоды у пациента определяют следующие показатели: ультразвукового доплеровского сканирования сосудов нижней конечности (УЗДС), наличие/отсутствие предоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП), наличие/отсутствие отека зоны перелома в день операции (ОЗП), температура тела в первые сутки после операции (Т), уровень лейкоцитов в контрольном анализе крови после операции (ЛК), значение скорости оседания эритроцитов в контрольном анализе крови после операции (СОЭ), уровень глюкозы крови при поступлении (ГЛ), затем рассчитывают прогностический коэффициент (ПКрроппл) решая уравнение логистической регрессии по формуле:
1
2
3
4
5
6
7
ПКрроппл=УЗДС×ЗнП+ПАП×ЗнП+ОЗП×ЗнП+Т×ЗнП+ЛК×ЗнП+СОЭ×ЗнП+ГЛ×ЗнП+Кон, где
1…7
ЗНП - наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной,
УЗДС - ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов нижней конечности (101 - отсутствие патологии, 102 - наличие патологии),
ПАП - предоперационная антибиотикопрофилактика (101 - наличие,
102 - отсутствие),
ОЗП - отек зоны перелома (101 - отсутствие, 102 - наличие),
Т - температура тела в первые сутки после операции (С°),
ЛК - уровень лейкоцитов в контрольном анализе крови после операции (10×9/литра),
СОЭ - значение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в контрольном анализе крови после операции (мм/час),
ГЛ - глюкоза крови (ммоль/литр),
Кон - константа для данной совокупности, -
и если ПКрроппл выше 0,41096, то прогнозируют высокий риск возникновения осложнений после оперативного лечения..
Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые у пациентов с закрытыми изолированными переломами пяточной кости после проведенного операционного лечения, можно спрогнозировать риск развития осложнений, учитывая клинические, лабораторные данные, а также индивидуальные особенности пациента.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
В процессе разработки способа было проведено обследование 496 пациентов с закрытыми неосложненными изолированными переломами пяточных костей. Обследование включало получение анамнестических, физикальных, инструментальных, лабораторных данных пациента. Учет производился по некоторым анамнестическим, физикальным, лабораторным и данным о дальнейшей судьбе (факт развития осложнения).
Последовательно методом редукции множества признаков в программе «MedCalc» v. 15.8 были выделены комбинации наиболее значимых показателей, отличающие группы друг от друга. Для оценки прогностического влияния каждого из признаков, а также их возможной комбинации были использованы Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis и логистический регрессионный анализ. Построенная прогностическая модель позволяет судить, с какой вероятностью будут возникать осложнения после проведенного операционного лечения, учитывая полученные значимые параметры.
В таблице 1 представлен уровень прогностической значимости выявленных независимых переменных.
В дальнейшем с целью выявления возможной комбинации выделенных переменных построено регрессионное уравнение, на основании которого выверена одиночная аналитическая шкала прогностических значений с оптимальной комбинацией между чувствительностью и специфичностью, определенных по последующей процедуре ROC-анализа (см. фиг. 1).
Уровень значения данной модели статистически значимый (з<0,0067). Площадь под кривой (AUC) составляла 0,97. Точка отсечения при данной модели находилась на уровне 0,41096, где чувствительность составила 92,9%, с 95% доверительным интервалом от 88,2 до 96,2, а специфичность - 92,33%, с 95% доверительным интервалом 88,8 до 95, с положительным 12,12 и отрицательным 0,077 отношением правдоподобия.
На основании математической обработки получен набор оптимальных признаков и сформирован способ прогнозирования риска развития осложнений после оперативного лечения у пациентов с изолированными переломами пяточной кости со смещением, который заключается в определении классификационного значения.
Предлагаемый способ прогнозирования риска развития осложнений после оперативного лечения у пациентов с изолированными переломами пяточной кости со смещением осуществляется следующим образом: у каждого госпитализируемого пациента в предоперационный и ранний послеоперационный периоды определяют следующие показатели: учет результатов ультразвукового доплеровского сканирования сосудов нижней конечности (УЗДС), наличие/отсутствие предоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП), наличие/отсутствие отека зоны перелома в день операции (ОЗП), температура тела в первые сутки после операции (Т), уровень лейкоцитов в контрольном анализе крови после операции (ЛК), значение скорости оседания эритроцитов в контрольном анализе крови после операции (СОЭ), уровень глюкозы крови при поступлении (ГЛ). Затем рассчитывают прогностический коэффициент, как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:
1
2
3
4
5
6
7
ПКрроппл=УЗДС×ЗнП+ПАП×ЗнП+ОЗП×ЗнП+Т×ЗнП+ЛК×ЗнП+СОЭ×ЗнП+ГЛ×ЗнП+Кон, где
1…7
ЗНП - наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной,
УЗДС - ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов нижней конечности (101 - отсутствие патологии, 102 - наличие патологии),
ПАП - предоперационная антибиотикопрофилактика (101 - наличие, 102 - отсутствие),
ОЗП - отек зоны перелома (101 - отсутствие, 102 - наличие),
Т - температура тела в первые сутки после операции (С°),
ЛК - уровень лейкоцитов в контрольном анализе крови после операции (10×9/литра),
СОЭ - значение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в контрольном анализе крови после операции (мм/час),
ГЛ - глюкоза крови (ммоль/литр),
Кон - константа для данной совокупности,
Решая данное уравнения для каждого пациента, получают соответствующее классификационное значение, которое при сопоставлении с аналитической шкалой позволяет прогнозировать риск развития осложнений. Если оценочное значение выше точки отсечения 0,41096, то возрастает риск развития осложнений и следует более настороженно вести данного пациента в послеоперационном периоде. Напротив, если полученное значение ниже указанной точки отсечения, то вероятность развития осложнений, уменьшается и, следовательно, ведение такого пациента в послеоперационном периоде не требует особых мероприятий.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.
Клинический пример 1.
Пациент А., 42 лет, находился на стационарном лечении в 4 травматологическом отделении с диагнозом: закрытый внутрисуставной неосложненный перелом правой пяточной кости со смещением. При поступлении жалобы на боль в правой пяточной области, невозможность наступить на правую ногу. Показатели глюкозы крови при поступлении - 4,1 ммоль/л. Выполнено УЗДС сосудов нижней конечности - артериальный и венозный кровоток без особенности на всем протяжении на обеих ногах. В виду показаний к оперативному лечению путем открытого накостного остеосинтеза - наличие смещения при внутрисуставном переломе, начата предоперационная антибиотикопрофилактика за сутки до операции, полное отсутствие отека зоны перелома на день операции. Температура в первые сутки после операции 36,7С°. При контрольном анализе крови после операции: лейкоциты - 7,1 10×9/л; СОЭ составила 8 мм/час. Выполнено решение уравнения регрессии:
ПКороппл=1,89311×101+1,19203×101+1,66888×101+1,2334×36,7++0,12861×7,1+0,037543×8+0,58267×4,1-534,7493, где
1
2
3
4
5
6
7
1,89311-ЗнП, 1,19203-ЗнП, 1,66888- ЗнП, 1,2334-ЗнП, 0,12861-ЗнП, 0,037543-ЗнП, 0,58267-ЗнП, -534,7493-Кон, рассчитанные формулой логистической регрессии.
В результате решения регрессионного уравнения, полученное значение при сопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значений оказалось ниже точки отсечения равной 0,41096, и составило (-5,72508). Это указывает на низкий риск развития осложнений в послеоперационном периоде, что и было подтверждено клинически: послеоперационный период протекал без осложнений и в течение 4 месяцев после оперативного лечения факта развития осложнения выявлено не было.
Клинический пример 2.
При ретроспективном анализе архивных данных по больным, обратившимся в специализированный травматологический стационар выявлен следующий клинический случай. Пациент У., 47 лет, находился на стационарном лечении в 4 травматологическом отделении с диагнозом: закрытый внутрисуставной неосложненный перелом левой пяточной кости со смещением. При поступлении жалобы на боль в левой пяточной области, невозможность наступить на левую ногу. Показатели глюкозы крови при поступлении - 9,1 ммоль/л. Выполнено УЗДС сосудов нижней конечности - артериальный кровоток не изменен на всем протяжении на обеих ногах, а венозный кровоток снижен из-за отека на левой стопе. В виду показаний к оперативному лечению путем открытого накостного остеосинтеза - наличие смещения при внутрисуставном переломе. Предоперационная антибиотикопрофилактика начата в день операции, сохранялся незначительный отек зоны перелома в день операции. Температура в первые сутки после операции 37,8С°. При контрольном анализе крови после операции: лейкоциты - 9,2 10×9/л; СОЭ составила 18 мм/час. Пациент выписан на 12 сутки от момента операции. Несмотря на выполненную открытую репозицию перелома, благоприятного заживления послеоперационной раны, через 30 дней после выполненной операции у пациента сформировался глубокий свищ до зоны остеосинтеза, и при повторной госпитализации с диагнозом: неконсолидированный перелом левой пяточной кости, нагноение в зоне остеосинтеза, была выполнена операция - санация зоны нагноения, удаление металлоконструкции. Также во время операции выявлен гной под пластиной и тангенциальное расплавление костных структур пяточной кости. Пациенту выставлен диагноз посттравматический остеомиелит левой пяточной кости. Несросшийся перелом левой пяточной кости. Дальнейшее лечение в гипсе, ходьба на костылях без нагрузки на ногу.
С целью выяснения причин возникновения осложнения выполнено решение уравнения регрессии:
ПКороппл=1,89311×102+1,19203×102+1,66888×102+1,2334×37,8+0,12861×9,2+0,037543×18+0,58267×9,1-534,7493, где
1
2
3
4
5
6
7
1,89311-ЗнП, 1,19203-ЗнП, 1,66888-ЗнП, 1,2334-ЗиП, 0,12861-ЗнП, 0,037543-ЗнП, 0,58267-ЗнП, -534,7493-Кон, рассчитанные формулой логистической регрессии.
Полученное значение, в результате решения регрессионного уравнения, при сопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значений оказалось выше точки отсечения равной 0,41096, и составило 3,944. Это указывает на высокий риск развития осложнений в послеоперационном периоде и требовало более настороженного ведения такого пациента, а именно увеличить стационарный этап послеоперационного периода до момента купирования воспалительного компонента и нормализации основных лабораторных и физикальных показателей, таких как уровень лейкоцитов крови, СОЭ, а также температурный статус.
Клинический пример 3.
Пациент С., 53 лет, находился на стационарном лечении в 1 травматологическом отделении с диагнозом: закрытый внутрисуставной неосложненный перелом правой пяточной кости со смещением. При поступлении жалобы на боль в левой пяточной области, невозможность наступить на правую ногу. Показатели глюкозы крови при поступлении - 5,0 ммоль/л. Выполнено УЗДС сосудов нижней конечности - артериальный кровоток не изменен на всем протяжении на обеих ногах, а венозный кровоток снижен из-за отека на правой стопе. В виду показаний к оперативному лечению путем открытого накостного остеосинтеза - наличие смещения при внутрисуставном переломе. Предоперационная антибиотикопрофилактика начата за день операции, сохранялся незначительный отек зоны перелома в день операции. Температура на 1-е сутки после операции 38,2С°. При контрольном анализе крови после операции: лейкоциты - 16,1 10×9/л; СОЭ составила 36 мм/час.
С целью оценки риска возникновения осложнения в послеоперационном периоде выполнено решение уравнения регрессии:
ПКороппл=1,89311×102+1,19203×101+1,66888×102+1,2334×38,2+0,12861×16,2+0,037543×36+0,58267×5-534,7493, где
1
2
3
4
5
6
7
1,89311-ЗнП, 1,19203-ЗнП, 1,66888-ЗнП, 1,2334-ЗнП, 0,12861-ЗнП, 0,037543-ЗнП, 0,58267-ЗнП, -534,7493-Кон, рассчитанные формулой логистической регрессии.
Полученное значение, в результате решения регрессионного уравнения, при сопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значений оказалось выше точки отсечения равной 0,41096, и составило 2,4201. Это указывает на высокий риск развития осложнений в послеоперационном периоде и требовало более настороженного ведения такого пациента, что и было осуществлено. Пациент находился на стационарном лечении до момента купирования воспалительного компонента и нормализации основных лабораторных и физикальных показателей, таких как уровень лейкоцитов крови, СОЭ, а также температурный статус. При очередном контрольном анализе крови после операции: лейкоциты - 7,1 10×9/л; СОЭ составила 4 мм/час. Температурный статус находился на уровне 36,6С°.
С целью оценки риска развития осложнений в послеоперационном периоде выполнено повторное решение уравнения регрессии:
ПКороппл=1,89311×102+1,19203×101+1,66888×102+1,2334×36,6+0,12861×7,1+0,037543×4+0,58267×5-534,7493, где
1
2
3
4
5
6
7
1,89311-ЗнП, 1,19203-ЗнП, 1,66888-ЗнП, 1,2334-ЗнП, 0,12861-ЗнП, 0,037543-ЗнП, 0,58267-ЗнП, -534,7493-Кон, рассчитанные формулой логистической регрессии.
Полученное значение, в результате решения регрессионного уравнения, при сопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значений оказалось выше точки отсечения равной 0,41096, и составило (-1,9122). Это указывает на низкий риск развития осложнений в послеоперационном периоде, что и было подтверждено клинически: послеоперационный период протекал без осложнений и в течение 5 месяцев после оперативного лечения факта развития осложнения выявлено не было.
Предлагаемый способ применен в 1 травматологическом отделении ГАУЗ Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева».