Тактика врача-стоматолога при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки ротовой полости

Обмен ©пыт©м

а

ТАКТИКА ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА ПРИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Казеко Л.А., канд. мед. наук, доцент, зав. 1-й кафедрой терапевтической стоматологии БГМУ Александрова Л.Л., канд. мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Рутковская А.С., ассистент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ

Kazeko L.A., Aleksandrova L.L., Rutkouskaya A.S.

Belarusian State Medical University, Minsk

Tactics of a dentist in case of erosive-ulcerous lesions of oral mucosa

Резюме. Вопросы диагностики и лечения заболеваний слизистой оболочки ротовой полости остаются самыми сложными для врача-стоматолога. Согласно литературным данным, правильный диагноз при первичном обращении устанавливается менее чем в 30% случаев. В статье представлен алгоритм, который позволит рационально и эффективно провести обследование и лечение пациентов с эрозивно-язвенными поражениями слизистой рта, сократить количество посещений для постановки диагноза.

Ключевые слова: эрозивно-язвенные поражения, слизистая оболочка ротовой полости.

Summary. The diseases of oral mucosa are very difficult to diagnose and treat for the dentist. According to reported data, the correct diagnosis during primary examination is made in less than 30% of cases. The article presents an algorithm that will allow efficiently and effectively carry out the examination and treatment of patients with erosive-ulcerous lesions of oral mucosa and reduce the number of visits for diagnostics.

Keywords: erosive-ulcerous lesions, disease of oral mucosa.

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки ротовой полости (СОРП) - поражения, объединенные по морфологическому признаку, представленные афтой, эрозией, язвой. Афта - поверхностный дефект эпителия круглой или овальной формы, окруженный по периферии ярко-красным ободком и покрытый белесоватым налетом, располагающийся на воспаленном участке слизистой рта. Эрозия - повреждение слизистой оболочки в пределах верхних слоев эпителия либо всего эпителия, не затрагивающее субэпителиальную соединительную ткань. Возникает после вскрытия пузырька, пузыря или развивается на месте папулы, бляшки; может быть результатом травмы; заживает без рубца. Язва - повреждение всех слоев слизистой и других подлежащих тканей, заживающее с образованием рубца. Многообразие и вариабельность поражений, выраженная болевая реакция, частые, упорные рецидивы и обострения ведут к утрате трудоспособности и снижению качества жизни пациентов с эрозивно-язвенными поражениями СОРП [2, 4, 6].

Эрозии и язвы могут быть результатом как местной травмы слизистой рта, так и различных соматических заболеваний (инфекций, онкологической патологии, аллергических реакций, дерматозов и др.) [1, 5, 6, 8]. В основном эрозивно-язвенные поражения СОРП являются внешним признаком соматических заболеваний, вызываются различными этиологическими факторами, как правило, не имеют специфических проявлений, часто носят рецидивирующий характер со сходным клиническим течением и симптомами. Местное лечение малоэффективно именно потому, что носит симптоматический характер [3, 9, 10].

В подтверждение вышеизложенного приводим фрагменты классификации МКБ-10 С (1997), включающие различные нозологические формы заболеваний, проявляющиеся эрозивно-язвенными поражениями слизистой рта [7].

1. Болезни мягких тканей рта, языка Класс 11 - Болезни органов пищеварения К12. Стоматит и родственные поражения К13. Другие болезни губ и слизистой

оболочки рта К14. Болезни языка

2. Проявление общих болезней на слизистой оболочке ротовой полости

Класс 1 - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

А50.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек

А70.5 Хламидийная инфекция неуточ-ненная

В00.2 Герпетический гингивостоматит В20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением вирусной инфекции

В20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением кандидоза В37.0 Кандидозный стоматит Класс 2 - Новообразования

Класс 3 - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм ^69)

Класс 4 - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Класс 12 - Болезни кожи и подкожной клетчатки ^10^93)

Класс 19 - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

Вопросы диагностики и лечения патологии слизистой рта представляют сложности и для стоматологов, и для врачей других специальностей. Это обусловлено прежде всего тесной ана-томо-физиологической взаимосвязью ротовой полости с различными системами организма, схожестью клинической картины и быстрым динамическим ее изменением за короткий промежуток времени, сочетанием поражений слизистой рта с другими заболеваниями, дисбио-зом ротовой полости.

жнш ©тематошгая

Обмен ©пыт©м

Диагностика эрозивно-язвенных поражений СОРП в связи с вышеизложенным имеет ряд особенностей и проводится на основании комплексного (лабораторного и клинического) обследования пациента. Выбор методов диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой рта зависит от их происхождения:

1) поражения являются результатом местной травмы вследствие повреждения слизистой некачественными коронками, пломбами, острыми краями зубов, вредными привычками пациентов (накусывание, курение);

2) поражения возникают как проявление соматической патологии на СОРП (плоский лишай, пузырчатка, кандидоз и другие) [1, 3, 8, 10].

В первом случае (поражение СОПР -результат травмы) диагностику и лечение проводит врач-стоматолог:

• тщательно осматривает слизистую ротовой полости во всех анатомо-топо-графических зонах; распознает элементы поражения и детально их описывает; выявляет факторы риска поражений СОРП (местные и общие); определяет взаимосвязь между общесоматическим состоянием организма и патологией слизистой оболочки рта. Основополагающий момент осмотра - определение даже незначительного отклонения слизистой от физиологического состояния (нормы) с последующим выявлением элементов поражения;

• направляет пациента на обследование в поликлинику по месту жительства;

• осуществляет местное лечение (обработку СОРП);

• оказывает все виды специализированной помощи с учетом состояния слизистой рта.

Во втором случае (поражение СОПР -проявление соматической патологии) диагностику и лечение проводят врач-терапевт и другие специалисты (дерматолог инфекционист, эндокринолог гематолог, онколог и другие) совместно с врачом-стоматологом:

• определяют соматический статус пациента;

• назначают специальные лабораторные методы диагностики для постановки окончательного диагноза (микробиологические, вирусологические, иммунологические и другие);

• проводят лечение общих заболеваний и соматической патологии с проявлением на слизистой рта с назначением препаратов системного действия, корректируют прием пациентом лекарственных препаратов различных групп.

Согласно приказу МЗ РБ №558 от 30.05.2011 пациенты с местным поражением слизистой рта и проявлением соматической патологии на СОРП нуждаются

64

в динамическом наблюдении (диспансеризации) врача-стоматолога. Планирование обследования и лечения пациентов с проявлениями соматической патологии на СОРП требует строго индивидуального подхода, соблюдения конфиденциальности и деонтологии.

Тактика врача-стоматолога

при эрозивно-язвенных поражениях СОРП пациента при первичном и последующих посещениях

При первичном посещении врач-стоматолог проводит клиническое обследование (согласно рекомендациям ВОЗ):

1. Опрос:

• жалобы (жжение, боль, наличие элементов поражения и другие);

• анамнез стоматологического здоровья: начало заболевания, наличие факторов риска и местных повреждающих факторов, индивидуальные вредные привычки (курение, прикусывание), наличие другой стоматологической патологии (осложнений кариеса, болезней тканей периодонта), проведенное ранее лечение и его результаты;

• анамнез общего здоровья пациента: перенесенные заболевания, аллергический фон организма, сопутствующие заболевания, наличие вторичного иммунодефицита, наследственный фактор, прием лекарственных препаратов, профессиональные вредности, стресс.

2. Визуально-инструментальное обследование челюстно-лицевой области, слизистой рта, периодонта, твердых тканей зубов:

• экстраоральный осмотр (конфигурация лица, цвет кожных покровов, пальпация лимфоузлов, состояние височно-ниж-нечелюстного сустава);

• периоральный осмотр (носогубные складки, красная кайма и кожа вокруг губ, физиологическое дыхание);

• интраоральный осмотр СОРП по анато-мо-топографичексим зонам: комиссуры и слизистая оболочка губ, щек (справа и слева), слизистая вестибулярных и оральных поверхностей альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей, переход в область ротоглотки - твердое и мягкое нёбо, зев, все поверхности языка, дно полости рта;

• оценка состояния тканей периодонта (наддесневые и поддесневые зубные отложения, воспаление десны, наличие перио-донтальных карманов, рецессия десны, подвижность, патологическая миграция зубов);

• оценка состояния твердых тканей зубов, зубных протезов;

• определение очагов одонтогенной инфекции: индексная оценка стоматологического статуса (состояние гигиены полости рта по индексу ОН1^; состояние тканей периодонта по индексу КПИ; кариозные поражения и их осложнения по индексу КПУ), ортопантомограмма;

• прикус, состояние уздечек, архитектоника мягких тканей преддверия и дна полости рта;

• состояние слюнных желёз и их протоков.

3. Детальное обследование и описание элементов поражения. Характеристика элементов поражения: изменение цвета (белые, красные, сочетанные); пузырно-пузырьковые; эрозивно-язвенные; напластования; разрастания; полиморфизм (наличие различных элементов); их локализация; симметричность; размер, количество; отношение к окружающим тканям (ниже, выше уровня слизистой); рельеф, поверхность; границы, склонность к слиянию; консистенция; изменение фона (на гиперемированной, отечной слизистой, нарушение ороговения); болезненность.

4. Постановка предварительного диагноза. Проводится на основании результатов клинического обследования при первичном и последующих посещениях. Нами разработана таблица дифференциальной диагностики эрозивно-язвенных поражений СОРП с учетом характеристики элементов поражения и нозологических форм заболеваний (табл. 1).

5. Оказание неотложной помощи. При необходимости - устранение боли и воспаления.

6. Нормализация гигиены рта. Мотивация, рекомендации по уходу за полостью рта, подбор средств гигиены. Проведение профессиональной гигиены (по возможности).

7. Устранение ятрогенных факторов и других факторов риска. Мотивация по отказу от вредных привычек (курения, при-кусывания и других). Пришлифовывание острых краев зубов, пломб, коррекция ортопедических конструкций.

8. Направление (по показаниям) на дополнительную (специальными методами) диагностику для исключения:

• очагов одонтогенной инфекции (орто-пантомограмму);

• реакции на стоматологические материалы (реакция дегрануляции тучных клеток - РТДК);

• кандидоза и дисбиоза ротовой полости (исследование микрофлоры рта, в том числе на грибы рода Candida, другие дрожжеподобные грибы и чувствительность к антимикотикам);

• пузырчатки (исследование на аканто-литические клетки);

• онкологических заболеваний СОРП (цитологическое исследование, биопсия).

9. После клинического и/или наряду со специальным обследованием врач-стоматолог направляет пациента в учреждение здравоохранения по месту жительства к врачу-терапевту для определения соматического статуса и исключения специфических инфекций: общий и биохимиче-

2012

©©временная стоматология ж;

(о) ©

=3

©

тз и>

го Д ^ °

§ Я 53 ° 2 Й о -< <х>

ми

0 <£ о

3

ГО —( ^

и> и> о

1 ^О

о Э °

О —

со

о

о

й 3

и>

о\ к

§ з

§ О

^<1=1

"в ^ О 2

§ 3

и

и ? §<

- £

£ § $ 2 О -Е.

• I а ь ^ о

21 5

¥ —<

СО в 2

ид

о\ о _.

§ о о

Ц) ^ со з-

0 и> о _с

1  н т Ь ф О 5 "О

м

=-1=1

§ 2 ш ? й 2

I о

а> ^

й " о

р н 2

о »"а

о <х>

СО <Х> гчо

1=1  >

03 _с

и> .1=

<х>

о 9

о о

X со а> о\

<х>

3 5

<х>

к' я

о С  —1

<х> о

р ф

1 а> - п

3 го

о

ь ^ и>

<Х> <Х> со

£ ю

го -

а> <х>

<х>

и> —1 о

о го

о\ о о о\

Синдромы Сочетанные поражения Подлежащая слизистая Количество Название Элементы поражения

Никольского Кебнера о В) слизистые глаз, гениталий гиперплазия гиперкератоз воспаление сливающиеся множественные единичные (1-3) со СП В) эрозия афта

   +   + ' + . + + Рецидивирующий афтозный стоматит Диагноз

' +  +   + + + +  + ' + + Герпетический стоматит

' +    +  +  +  ' + +  Эрозивно-язвенный стоматит неясной этиологии

' +  +   +  + +  + ' + +  1ерпетиформный дерматит Дюринга

+ +   + + +  +  Многоформная экссудативная эритема

+ + + +   + + + +  +  Синдром Стивенса-Джонсона, Баадера, Лайелла

  + +  +  + ' + +  Эритроплакия, лейкоплакия

+ + +  + + +  + + ' + +  Эрозивно-язвенная форма плоского лишая

+   + +  +  ' + +  Эрозивно-язвенная форма красной волчанки

+ + + +   + + + + +  Пузырчатка

' +  + +  +  + + + ' +  Кандидоз и другие микозы

+ +   +    + + ' +  Сифилис

' +  + +   +    + + + '  Туберкулез

+   +  + +  + +  Хламидийная инфекция

+ + +  + + + + + ' + + + ВИЧ-инфекция

+ +  +  . + +  + ' +  Лейкозы и другие заболевания крови

+  + +   + + ' +  Новообразования СОРП

 +   + + +  Травматические повреждения СОРП

1 1 +    +   + + . +  Заболевания сердечно-сосудисто системы

@> @>

1=1 <х>

и>

(о) ©

=3

©

со го о ь

СО

о а> о

о ^ Я  гчо р п

1=1 о о <Х> _ О =1

I соп ф

г

Г

О 1=1

^ <х>

1=1 <х> о

—1 о ь о

- о со

- о а>

о о

И

§ а

05 о й СП „

I & * 5

II

5 ? ^ °

^ 5 со го

-С ^ ^ оэ С1 О —I -г

5 1=1 о о <х> ш _ о О) ^ 5

о Я ^ Ро и> .2 о 3

-Э ' а: § о

I

о Ь о о 5

8 д ?

о ^ Ь — ь-о О 5

о о 11

&

' ^ -Э ^ | ~Я Э 5 о > ° й3 а о I го О) ^ у

го ш § V

-1 § I _ =0 £ §

О I § I

: о <х>

5 3 "ё §

КЗ? $ о

01

оо 2 Р 3

Л

Е ,

* 1? ^ &

Ц) со 0\ ~н

о

143

Специалисты Методы обследования Методы диагностики и специалисты Диагноз

иммунолог гастроэнтеролог аллерголог онколог инфекционист дерматовенеролог терапевт серологический аллерголо-гический гистологический иммунофер-ментный вирусологический бактериологический цитологический

+ + +1 +1 1 + 1 + + 1 1 + + 1 1 + Рецидивирующие афты

+ 1 +1 1 + 1 + + 1 1 + + 1 + 1 + 1ерпетический стоматит

+1 1 1 1 1 + + + + 1 + + 1 + 1 + 1ерпетиформный дерматит Дюринга

1 + 1 +1 +1 + 1 + + + + 1 + + + 1 Эрозивно-язвенный стоматит неясной этиологии

+1 1 + 1 + 1 + + 1 + 1 + 1 1 + 1 1 Многоформная экссудативная эритема

1 + 1 + 1 1 + + 1 + + 1 + + 1 1 Синдром Стивенса-Джонсона, Баадера, Лайелла

1 1 1 + 1 1 + 1 1 + 1 1 1 1 Лейкоплакия, эритроплакия

+1 1 +1 1 + 1 + + 1 + 1 + 1 + 1 + +1 Эрозивно-язвенная форма плоского лишая

1 1 1 1 + 1 + + 1 1 + 1 1 1 + Эрозивно-язвенная форма красной волчанки

+ 1 +1 1 1 + + 1 + 1 1 1 1 + Пузырчатка

+ + +1 1 + + + + 1 1 + 1 + 1 Кандидоз и другие микозы

1 1 1 1 + + + + 1 1 + 1 + 1 Сифилис

1 1 1 1 + + + + 1 1 + 1 + + 1 Туберкулез

+1 1 1 1 + 1 + + + 1 1 + 1 + 1 Хламидийная инфекция

+ 1 1 1 + + 1 + + + 1 1 + + + 1 ВИЧ-инфекция

1 1 1 + 1 1 + 1 1 1 1 + 1 1 + 1 Лейкозы и другие заболевания крови

1 1 1 1 1 1 + 1 1 1 1 1 1 1 Заболевания сердечно-сосудистой системы

1 1 1 + 1 1 + 1 1 + 1 1 1 + Новообразования СОРП

1 1 1 + 1 1 1 1 1 + 1 1 1 1 Травматические повреждения СОРП

Обмен ©пыт©м

Рис. 1. Множественные эрозии на слизистой оболочке щеки справа

госпитализации пациента в учреждение здравоохранения в зависимости от нозологической формы заболевания.

Антисептики используются в виде ротовых ванночек, аэрозолей, рассасывающихся таблеток. Обработка проводится каждых 2 часа с экспозицией 1-3 минуты или в соответствии с аннотацией фирмы-производителя.

Противовирусные, противогрибковые, другие антибактериальные препараты используются в виде аппликаций на марлевой основе или рассасывающихся таблеток, аэрозолей - с кратностью и экспозицией, рекомендуемыми производителем.

Противовоспалительные препараты (стероидные и нестероидные) используются в виде аппликаций на марлевой основе на 7-10 минут 2-3 раза в день после еды и предварительной антисептической обработки рта.

Препараты, способствующие эпители-зации слизистой оболочки рта (кератопластики), используются в виде аппликаций на марлевой основе 3 раза в день по 7-10 минут или стоматологических гелей после еды и предварительной антисептической обработки рта.

Рис. 2. Язва на дорсальной поверхности языка

Препараты, устраняющие дисбиоз ротовой полости, используются в виде ротовых ванночек из эубиотиков в соответствии с аннотацией фирмы производителя.

Препараты, повышающие неспецифическую защиту СОРП, принимаются в соответствии с аннотацией фирмы-производителя.

Предложенная нами тактика диагностики и лечения позволит усовершенствовать организацию и качество помощи, оказываемой пациентам с эрозивно-яз-венными поражениями СОРП (сократить сроки обследования и лечения); усилить онкологическую и ВИЧ/СПИД настороженность у врача-стоматолога; обеспечить сотрудничество между врачом-стоматологом и врачом-интернистом, а также будет способствовать мотивации пациента к ответственности за свое здоровье, выполнению назначений врача.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Александрова, Л.Л. Тактика стоматолога при герпетической инфекции слизистой оболочки рта / Л.Л.Александрова // М-лы 7-й междунар. науч.-практ. конф. по стоматологии в рамках 4-й междунар. выставки «Стоматология Беларуси 2008». - Минск, 2008. - С.85-86.

Рис. 3. Множественные эрозии в ретромолярной области и на дорсальной поверхности языка

2. Александрова, Л.Л. Роль инфекции в развитии эрозивно-язвенных поражений слизистой рта / Л.Л.Александрова, Л.А.Казеко, О.А.Козел, И.Н.Федорова // Соврем. стоматология. - 2010. -№2. - С.29-31.

3. Александрова, Л.Л. Тактика стоматолога при выявлении заболеваний слизистой оболочки полости рта / Л.Л.Александрова // Стоматол. журн. - 2007. -№2. - С.5.

4. Анисимова, И.В. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ / И.В.Анисимова, В.Б.Недосеко, Л.М.Ломиашвили // М.: Мед. книга, 2008. - 194 с.

5. Борисенко, Л.Г. Особенности в распространенности болезней слизистой оболочки рта среди населения старших возрастных групп / Л.Г.Борисенко // Бел. мед. журн. - 2005. - №1. - С.33-35.

6. Казеко, Л.А.|Заболеваемость слизистой оболочки ротовой полости у взрослого населения Республики Беларусь / Л.А.Казеко, Л.Л.Александрова, А.С.Рутковская, А.М.Смирнов, Н.Н.Юровский, З.Э.Гедревич, Е.В.Коваленко // Мед. новости. -2011. -| №10. - С.73-76.

7. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10. - Женева, ВОЗ, 1997.

8. Norman, K. Differential diagnosis of oral lésions and Maxillofacial Lésions / K.Norman, N.Wood, W.Paul, P.Goaz. - London, 1997. -150 p.

9. Peterson, L.J. Oral health promotion. European Association of Dental Public Health / Ireland. - Cork, 2000.

10. Schroede, H.E. Differention of human oral stratified epithelia. - Basel: Karger Publ., 1981. - 308 p.

Поступила 06.07.2012

Diversey

for a cieaner, healthier future

Химлюкс ООО

Дзержинского пр-т, 80-ЗН, 220116, Минск.......(017) 270 83 02

Тел./факс.................................................. (017) 270 33 55

Тел./факс..................................................(017) 207 99 76

Е-таИ: himlux@open.by http://www.himlux.by

Продукция производства немецкой фирмы «Лизоформ Д-р Ханс Роземанн ГмбХ»

Дешнфицирующие и моющие средства. Жидкое мыло, крем. Дозирующее оборудование.

LY S О F О R M

фыеюр4*

Лизоформин 3000 0,5% — 5 мин (вирулицидный режим) 6% - 15 мин. ДВУ Дезинфекция ультразвуковых датчиков Дс зинфекция, совмещенная с 1 ICO Использование средств в ультразвуковых мойках

Альдазан 2000 8% - 60 мин. Химическая стерилизаци (включая эндоскопы), t 22°С

Лизоформин спещальн ый 0,7% - 5 мин (вирулицидный режим) Приятный запах свежего яблока

67

современная сиомаиолоиия N2 20U2