Протокол № 436 заседания Московского онкологического общества (27 марта 1997 г. )

ХРОНИКА

ПРОТОКОЛ № 436 ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Председатели — проф. А. И. Пирогов, проф. В. В. Старинский

Секретари — канд. мед. наук С. М. Волков,

И. В. Решетов

ПОВЕСТКА ДНЯ

Доклад

В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Б. Н. Ковалев

ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СОВРЕМЕННЫХ

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

МНИОИ им. П. А. Герцена

Проблемы российского здравоохранения обусловлены его недостаточным финансированием (30—60% от контрольных показателей), которое даже не обеспечивает выплат зарплаты, а также грубыми ошибками медицинской администрации. Прежде всего реформирование государственного здравоохранения СССР было ориентировано на создание аналога медицинской системы США, однако без создания соответствующей службы медицинского страхования, способной обеспечить финансирование лечебной помощи и адекватную оплату труда медицинского персонала. Это привело к тому, что больные вынуждены сами оплачивать значительную часть затрат на обследование и лечение, а оплата труда в здравоохранении составляет порядка 50% от средней зарплаты в промышленности, (ассигнования на развитие науки в расходах Минздрава составили в 1993—1996 гг. 5,3—2,9%,).

Ухудшение социально-экономических и экологических условий привело к росту заболеваемости злокачественными новообразованиями (на более чем 5%>), росту запущенности (двукратное уменьшение показателя активного выявления злокачественных новообразований) и смертности (болсс чем 4%> за 5-летний срок). Недостаточное финансирование повлекло практическое разрушение системы профилактических осмотров (отделения профилактики, смотровые кабинеты, централизованные цитологические лаборатории, кабинеты анамнестического тестирования) и даже привело к невозможности проведения специального лечения, в том числс при I—II стадии заболевания, например в Республике Марий Эл у 96%, в Удмуртской Республике у 42%) больных.

Поскольку лечение онкологических больных требует больших затрат, в последнее время наметилась тенденция, когда в учреждениях общей лечебной сети отказывают в лечении онкологическим больным. Образуются очереди на госпитализацию. В ряде территорий местные приказы, исправляя положение, обязывают оказывать помощь онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети. Между тем сравнительные данные, неоднократно представленные в литературе, показывают большую эффективность лечения больных злокачественными новообразованиями в специализированных онкологических стационарах. Сложившееся положение подчеркивает необходимость укрепления материально-технической базы онкодиспанссров, болсс рационального использования их

коечного фонда (введение стационаров одного дня, проведение лечения амбулаторно). Дополнительные источники финансирования в виде платных медицинских услуг, привлечения спонсорских средств коммерческих организаций и крупных предприятий не могут считаться достаточно надежными из-за ухудшения экономического состояния и падения жизненного уровня. Так, из 30 онкодиспанссров в различных регионах России ни один не получил ощутимой финансовой помощи. В условиях крайне недостаточного бюджетного финансирования средства обязательного медицинского страхования (ОМС) постепенно из дополнительного источника стали основным. Однако для выхода из кризисного состояния следует (как минимум) в 2—3 раза увеличить расценки страхового взноса, составляющего сейчас 3,6% от фонда оплаты труда и способного оплатить лишь 30—40% затрат медицинских учреждений на оказание лечебной помощи. При этом поступления из фонда оплаты труда проблематичны вследствие нынешнего положения, когда 80 из 89 Российских регионов нуждаются в дотациях.

Кроме того, в РФ сложился значительный разрыв в расходах здравоохранения: если на лечение одного жителя в Москве приходится 1 млн руб., то, скажем, в Тюменской и Читинской областях 645,0 и 159,5 тыс. руб. соответственно. При этом для оплаты равнозначной по трудозатратам специализированной помощи, например в онко-гинскологии, в различных регионах выделяется за 1 койко-дснь от 170 тыс. руб. (в Бурятии) до 34 тыс. руб. (в Новгородской обл.).

Для изменения сложившегося положения требуется разработка медицинских стандартов, т. с. общепризнанного перечня необходимых диагностических и лечебных процедур, а также организационных мероприятий, обеспечивающих оптимальное оказание медицинской помощи в зависимости от нозологической формы, распространенности опухоли, состояния больного. Разработка стандартов позволит добиться унификации в оказании медицинской помощи, адекватно оценивать ее качество и соответственно оплату, а в конечном итоге улучшить финансирование онкологической службы.

Кроме разработки стандартов, необходимо их внедрение в повседневную работу практических учреждений, что возможно путем проведения лицензирования как самих учреждений, так и работающих в них специалистов. Проведение профилактики, диагностики, лечения, реабилитации в соответствии с учрежденными стандартами позволит улучшить результативность оказания онкологической помощи населению России.

Сложившееся положение, определяющее разный уровень доступности и качества медицинской помощи, обусловливает необходимость пересмотреть функции Минздрава, которые сейчас сводятся лишь к финансированию федеральных учреждений и государственных целевых программ. При этом на декабрь 1996 г. учреждения федерального подчинения были финансированы лишь на 57,3%,, а научные центры — на 63,3%. Следует отмстить, что расходы на здравоохранение лишь на 13% оплачиваются из федерального бюджета, остальные расходы оплачиваются из местных бюджетов. Децентрализация управления сложилась из-за передачи многих функций организации здравоохранения на места (в частности, решение вопросов, связанных с развитием материально-технической базы, подготовки кадров, лицензирования учреждений и сертификации специалистов), а также с прекращением издания директивных документов и практики отчетов органов здравоохранения на коллегии Минздрава. В этой связи со стороны Минздрава необходимо усиление координации деятельности служб здравоохранения в регионах. Управление при достаточно сильном государственном секторе могло бы способствовать удешевлению медицинской помощи, повышению се доступности.

При подготовке материала к печати отмечено, что в настоящее время рабочей группой по онкологии Минздрава РФ совместно

Хроника

с главными онкологами ряда территорий России разрабатываются рекомендации по обсуждаемым проблемам.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Ведется поиск путей и решений, чтобы изменить сложившееся положение.

Большое количество отказов от проведения специального лечения отражает, в частности, недоступность для значительной части населения предлагаемых операций из-за невозможности их даже частичного финансирования, т. с. покупки части препаратов, сдачи крови и др.

ПРЕНИЯ

А. Ю. ЧЕРНОВ изложил материалы книги А. В. Ссмснкова и А. Ю. Чернова «Медицинское страхование» (М., 1993).

Система страховой медицины состоит в отчислении предприятиями средств на возможные профилактику и лечение каждого работника; затраты на медицину включаются в себестоимость продукции. Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине необходим в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. При этом государственное регулирование системы здравоохранения, основанной на принципах медицинского страхования, оказывается более эффективным, чем государственное финансирование системы здравоохранения. Введение принципов медицинского страхования предполагает перевод учреждений здравоохранения на рыночные отношения. Основным звеном новой системы здравоохранения выступают экономически самостоятельные медицинские учреждения, несущие всю полноту ответственности за результаты своей деятельности. Медицинская помощь осуществляется группами медперсонала либо отдельными работниками по договору с властями или страховыми организациями. Таким образом, население обращается за медицинской помощью и покупает предоставляемые услуги, счет за которые направляет платежной стороне — страховой организации. Плательщик, контролируя счета и оказанную помощь, завершает платежный цикл. Важной проблемой рынка медицинских услуг является механизм ценообразования на оказанную помощь. Регулирование цен осуществляется экономическими методами. Наиболее точным показателем «врачебной продукции» являются нормативы затрат на лечение. Поскольку сверхнормативные расходы не компенсируются, а сэкономленные средства не изымаются, финансирование «по нормативам» (медико-экономическим стандартам — МЭС) имеет противозатратный стимул, ориентирует на экономию и специализацию медицинской помощи. МЭС становятся не только экономическим рычагом, но и средством контроля за качеством лечения.

Переход на рыночные отношения и достижение стабилизации в Экономикс будут создавать предпосылки для освоения экономических методов управления медколлективами, обеспечения их финансирования путем оплаты за оказанную медицинскую помощь, определения цен на медицинские услуги, формирования медицинских страховых организаций, освоение ими работ по добровольному медицинскому страхованию (по типу больничных касс), создания профессиональных мсдассоциаций и обеспечения их реального участия в формировании экономических взаимоотношений в системе здравоохранения, внедрения эффективной системы контроля качества медицинской помощи, обеспечения защиты интересов пациентов.

В мировой практике имеются различные системы страхования здоровья — государственные, частные, коммерческие, некоммерческие и смешанные. Выбор системы зависит от конкретных условий в стране. Историческим предшественником систем социального страхования стали больничные кассы, или фонды взаимопомощи рабочих, создававшиеся на предприятиях и по месту жительства. Эти фонды, сохранившие автономную финансовую базу, успешно функционируют в странах Западной Европы. Их дополняют частные страховые программы.

Медицинское страхование может выступать в форме обязательного и добровольного. Работающие по найму подлежат ОМС в больничной кассе. Лица с низкими доходами и наименее социально защищенные — в общей больничной кассе по месту жительства. Страхуются также другие контингенты. Страховые взносы — разновидность налогов — уплачиваются в пределах 1—19% к зарплате, (взносы, как правило, не взымаются с малоимущих). Страховые фонды не компенсируют полностью расходы, связанные с лечением, поэтому пациенты обязательно оплачивают 20—30% совокупных затрат. Это, помимо аккумулирующей функции,

формирует у пациентов чувство ответственности к страхованию здоровья и сознательное отношение к рациональному использованию медицинских услуг.

В дискуссии выступавшему были заданы вопросы о причинах резкого несоответствия теоретических положений перехода к системе страховой медицины и практических реальностей российского здравоохранения. В ответах отмечено, что предпосылки изменений к лучшему возможны по мерс «... достижения стабилизации в экономике».

В. Ю. СЕМЕНОВ. Федеральный фонд ОМС (ФОМС) — государственное учреждение, координирующее работу порядка 500 страховых организаций. Система ОМС утверждена в 1991 г. в соответствии с предложениями, исходившими от медицинской общественности, и с 1993 г. действует в полном объеме. Кроме федерального фонда, в регионах работают 88 территориальных фондов ОМС. Их основной задачей является защита интересов граждан. Деятельность ФОМС сопряжена с решением проблем, обусловленных неадекватным финансированием здравоохранения, которое не имеет тенденции к существенному улучшению из-за проблем экономики, а также эффективным использованием имеющихся средств.

Кроме того, проблемой является финансирование федеральных медицинских учреждений. Федеральные клиники могут войти в систему ОМС лишь в случае перевода их финансирования с федерального на местный (региональный) уровень. Однако такой перевод может иметь для ведущих медучреждений скорее негативные последствия, поскольку Минфин откажет им в бюджетном финансировании. Кроме того, такое решение приведет к существенному сокращению финансирования региональных учреждений здравоохранения и по существу к банкротству системы ОМС.

Основная задача фонда: собирать (3,6%> от фонда оплаты труда предприятий) — распределять (оплачивать счета, представленные медицинскими учреждениями) — и контролировать использование денежных средств.

Федеральный фонд ОМС расходует 80%> средств на субвенции территориальным фондам ОМС для финансирования программ ОМС, 10%1 на федеральные клиники, а остальные 10%> — на подготовку кадров, научные исследования и другие программы. При этом на содержание самого фонда приходится лишь 1,9%> средств. Указанные 10%. для федеральных клиник выделяются преимущественно на приобретение медицинской техники и другие «стратегические» нужды. При этом суммы, выделявшиеся федеральным медицинским учреждениям (в частности, МНИОИ, ОНЦ и др.), исчисляются в 1,0—1,5 млрд руб. для каждого учреждения.

Существующая система (фонд ОМС — страховые компании — медицинские учреждения) оправдана, так как ее изменения приводят к бесконтрольным расходам. Что и подтвердилось в ряде регионов, где средства ОМС переводились медицинским учреждениям, минуя страховые компании. Устранение страховых компаний из сложившейся системы, руководствуясь соображениями «экономии», не оправдано, так как содержание фондов ОМС обходится лишь в 2,8%, а страховых компаний в 1,8% имеющихся средств.

Отношения фонда ОМС с работодателями лучше, чем отношения с «бюджетом» (т. с. государством). Территориальные фонды ОМС постоянно ведут судебные процессы, добиваясь выполнения закона. В свою очередь работа фонда постоянно находится под контролем проверяющих комиссий.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Мнение о привилегированном положении сотрудников фондов ОМС не подтверждается статистикой: средняя зарплата сотрудников фондов ОМС составляет 1,0 млн руб. при средней зарплате врача 0,7 млн руб.

Отчеты ФОМС публикуются в печати — см.: «Медицинская газета», «Медицинский вестник». Фонды тратят больше, чем собирают. Их большие затраты объясняются тем, что средства, поступающие в фонды, могут находиться в банках и увеличиваться там за счет начислений.

Представляется, что наиболее рациональная система финансирования федеральных медицинских центров (в Москве) должна складываться из нескольких источников: на 60—70% из федерального бюджета, а остальные 40—30% из средств регионов, которые смогут за это направлять некоторое число своих «наиболее сложных» больных на лечение в московские клиники. ФОМС может финансировать лишь отдельные статьи расходов федеральных клиник, связанные, например, с приобретением дорогостоящего оборудования и др.

Хроника

А. Н. МАХСОН отмстил настоятельную необходимость скорейшего пересмотра вынуждено применяемых «стандартов» затрат на лечение, а также внесение существенных корректив в нынешнюю систему ОМС.

A. М. СДВИЖКОВ изложил недостатки работы существующей системы на примере типичного онкологического московского учреждения и высказал пожелания для решения существующих проблем.

B. Я. СУХАЧЕВ. Условием перехода к страховой медицине является, по мнению разработчиков, создание рыночной экономики. Однако в нынешних условиях, когда Россия является «страной с переходной экономикой», в условиях падения производства создание системы страховой медицины невозможно. Также очевидно, что в стране должна быть система здравоохранения, соответствующая условиям такого «переходного» периода. При этом в данной системе, кроме юридической и материальной ответственности врачей и медицинских учреждений за результаты лечения, должна быть, несомненно, предусмотрена и ответственность за планирование и проведение организационных мероприятий, в том числе и профилактических, направленных на сохранение здоровья населения (профосмотры, диспансеризация, скрининг и др.). В обсуждаемых материалах не нашло должного отражения то, что ранее составляло идеологическую основу отечественного здравоохранения и заслуженно получило всемирное признание. Коммерциализация здравоохранения приводит и к психологической «ломке» сознания медработников, длительно ориентировавшихся на иные моральные нормы.

Введение новых форм организации здравоохранения не сопровождается должным контролем за эффективностью предлагаемых нововведений. В частности, остаются открытыми вопросы о том, какая часть населения в результате предлагаемых реформ сможет получить консультативную помощь и лечение в специализированных центрах, кто станет оплачивать покупку дорогостоящих лекарств, реабилитационное либо санаторно-курортное лечение, как в итоге предлагаемые реформы скажутся на здоровье нации.

Учитывая, что кроме обязательных выплат (налогов) на здравоохранение больные будут обязаны дополнительно оплачивать 20—30% затрат на лечение, при том что 70% населения имеет низкую оплату труда, очевидна нсрсалистичность и несвоевременность предлагаемых изменений. Это подтверждается информационными данными Международного агентства по изучению рака о зависимости состояния здоровья населения от доли валового национального продукта на одного жителя, которая составляет в США, в развитых странах, в России 25 ООО, 4500, 2500 долларов соответственно. При этом смертность на 1000 населения составляет 9, 9, 16, детская смертность — 8, 12, 19, средняя продолжительность жизни (мужчин) — 72, 64, 59 лет, соотношение заболевших и умерших от злокачественных опухолей — 2,2; 1,6; 1,4 соответственно.

Очевидна невозможность для России заимствования системы, применяемой совершенно в иных социально-экономических условиях.

Очевиден также и вопрос о том, кому выгодно, для кого предназначено предлагаемое реформирование здравоохранения. В этой связи следует отмстить, что обсуждаемая система подвергается серьезной критике и на Западе, но поддерживается правящими кругами, а также руководством ассоциаций медицинских и фармацевтических работников, которым страховая медицина обеспечивает сверхприбыли и высокие оклады.

Таким образом, в России представляется проблематичным переход на страховую модель, поскольку в стране не решены даже теоретические вопросы реформирования здравоохранения. Поэтому актуально внесение неотложных изменений в проводимые преобразования. Поскольку здоровье нации — проблема общегосударственная, очевидна необходимость обязательного государственного участия в реформах.

В. А. ЮРОВ изложил накопленный с 1992 г. опыт применения компьютерного информационного обеспечения для расчетов стоимости затрат диагностики и лечения [контактный телефон/факс: (095) 113-81-31].

ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕ

А. Б. СЫР КИН (зам. директора ОНЦ

им. Н. Н. Блохина РАМН, директор Института

экспериментальной диагностики и терапии опухолей)

ЭТАПЫ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ

Завершение работы большого творческого коллектива экспериментаторов и клиницистов выразилось в официальной регистрации нового оригинального противоопухолевого препарата араноза. Препарат (сахарное производное нирозометилмочевины) эффективен

при меланоме кожи. Объективный эффект монохимиотсрапии составляет 17,2%, обусловливая 6,9% полных и 10,3% частичных регрессий. Роферон-А повышает его лечебное действие. У больных, не получавших ранее химиотерапию, эффективность достигает 63% (21% полных и 42% частичных ремиссий), что в совокупности с умеренными побочными эффектами позволяет расценить комбинацию аранозы и рофсрона-А как метод терапии диссеминированной меланомы кожи первой линии. Ограниченное количество препарата ОНЦ готов предоставить по договору в любое лечебное учреждение.

Циклоплатам — производное платины второго поколения и нитруллин — производное нитрозометилмочевины — находятся на завершающих стадиях II фазы клинических испытаний. Сст-ремед — производное меди — передан на II фазу клинических испытаний.

По вопросам заключения договоров о приобретении препарата араноза обращаться к руководителю группы готовых лекарственных форм НИИ ЭДиТО Татьяне Ивановне КЛОЧКОВОЙ (095) 324-65-26.