СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ЗУДЕКА (КОМПЛЕКСНОГО РЕГИОНАРНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА)
METHOD OF TREATING ZUDECK'S SYNDROME (COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME)

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, ортопедии, неврологии, и может быть использовано при лечении комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) верхней конечности. Этот термин по предложению экспертов Международной ассоциации по изучению боли (IASP - International Association for the Study of Pain) в 1996 г.был включен в классификацию болевых синдромов и заменил ряд терминов в травматологии и ортопедии, обозначавшихся как синдром Зудека, рефлекторная симпатическая дистрофия, посттравматическая дистрофия руки, синдром плечо-кисть, каузалгия и др. [1]. КРБС объединяет чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства. Выделяют КРБС трех типов. КРБС I типа (синдром Зудека) обычно развивается после микротравмы или воздействия в форме длительной иммобилизации (наложение лонгеты, гипса, ушиб, травма мягких тканей конечности и др.), не ограниченного повреждением одного периферического нерва и явно диспропорционального последствиями величине этого воздействия. II тип КРБС диагностируется при повреждении периферического нерва или одной из его ветвей, которое часто сопровождается явлениями каузалгии, а III тип КРБС включает заболевания, возникающие на фоне или после инфарктов миокарда, инсультов, черепно-мозговых травм и другой патологии, имеющие преимущественно центральные патогенетические механизмы.
Однако новый термин - КРБС до сих пор принят не всем медицинским сообществом и большинство отечественных и зарубежных авторов используют термин «синдром Зудека».
Наиболее часто первопричиной возникновения синдрома Зудека, по данным литературы, выступают переломы [2]. Развивающийся болевой синдром расценивается как отдельный вид нейропатической боли, с характерными местными проявлениями и функциональным исходом в контрактуру. Ведущая роль отводится изменению активности симпатической нервной системы. Лечение КРДС весьма длительное, не всегда эффективное носит симптоматический характер.
2
Известен способ лечения синдрома Зудека, включающий гипербарическую газовую криотерапию с использованием СО, (разработка фирмы «Cryonic Medical» - Франция [3]. С помощью специального оборудования осуществляют распыление газа над подлежащей лечению зоной. Способ позволяет быстро обезболить, подавить воспаление, обеспечивает лимфодренажный и противоотечный эффект.
Однако способ включает только локальное криовоздействие, что не обеспечивает длительного сохранения эффекта, и в зависимости от тяжести патологического процесса курсы лечения необходимо постоянно повторять. Кроме того, острая боль и большая отечность могут делать процедуру болезненной вследствие ощущений, вызываемых давлением газовой струи, что вызывает дискомфорт у пациента.
Наиболее близким является способ лечения комплексного регионарного синдрома верхней конечности с применением торакоскопической и периартериальной симпатэктомии [4].
Учитывая роль симпатического фактора как доминирующую в патогенезе симпатических расстройств, авторы применяли торакоскопическое клипирование симпатического ствола на стороне поражения на уровне Th3, Th4 или периартериальную симпатэктомию плечевой артерии на уровне средней трети плеча или локтевой и лучевой артерий на уровне верхней трети предплечья.
Положительный эффект использования предложенной технологии подтвержден объективными методами диагностики, однако не лишен недостатков. Основным из них является травматичность проведения симпатэктомии как в случае торакоскопического, так и при периартериальной симпатэктомии, что диктует необходимость госпитализации пациента, проведения анестезиологического пособия, последующего лечения пациента в стационаре.
Поставленная задача - снижение травматичности, упрощение способа лечения и улучшение результатов лечения, решается следующим образом.
В способе лечения синдрома Зудека (комплексного регионарного болевого синдрома), включающем периартериальную криосимпатодеструкцию лучевой артерии верхней конечности, согласно техническому решению со вторых суток после проведения периартериальной криосимпатодеструкции дополнительно проводят криоаппликации по тыльной поверхности верхней конечности от кончиков пальцев до плечевого сустава с помощью роликов из пористого никелид-титана, наполненного жидким азотом, курс лечения - 5-10 процедур, длительность процедуры 3-7 мин.
В отличие от известного прототипа предложенная технология, за счет использования периартериальной криосимпатодеструкции, позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях без участия анестезиолога и с сокращением времени выполнения операции до 7-10 минут, нанося минимальное повреждение окружающим тканям, что очень важно именно у этого контингента пациентов. Это связано с рефлекторной поддержкой боли на любое другое травматическое воздействие. Дополнительное локальное криовоздействие на тыльную поверхность верхней конечности от кончиков пальцев до плечевого сустава криоапликациями позволяет увеличить достигнутый эффект в первую неделю после периартериальной криосимпатодеструкции, что особенно важно при перестройке тонуса вегетативной нервной системы. Коррекция сосудистых и нейротрофических нарушений (улучшение микроциркуляции, лимфодренарного эффекта, улучшения трофики, мышечной, соединительной, костной и хрящевой тканей, стимуляции регенераторных механизмов, повышение защитных функций организма, за счет формирования местной и общей иммунных реакций) в ответ на криовоздействие обеспечивает клинический тканевый эффект криоапликаций. Блокирование ноцицептивной проводимости во время проведения криоапликаций приводит к повышению порога болевого синдрома, вызывает миорелаксацию (снижение базального мышечного тонуса), тем самым оказывает эффективное воздействие на мышечные контрактуры. Улучшаются результаты лечения. Процедуры криоапликаций с помощью роликов из пористого никелид-титана, наполненного жидким азотом просты в исполнении и безопасны в применении.
Таким образом, предлагаемый способ малотравматичен, прост в исполнении, улучшаются результаты лечения, что обеспечивает длительную ремиссию заболевания.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят периартериальную криосимпатодеструкцию с помощью криохирургического криокаутера КХ ЗА/Б фирмы «Хирана» путем 2-кратного воздействия с экспозицией 10 сек и температурой -186°С. Доступ к лучевой артерии осуществляют из продольного разреза (до 2 см) в нижней части предплечья без выделения из окружающих тканей. Со вторых суток после периартериальной криосимпатодеструкции, когда по данным РВГ наблюдается опережение притока крови над венозным оттоком начинают процедуры локальных криоапликаций по тыльной поверхности верхней конечности от кончиков пальцев до плечевого сустава. Процедуры криоапликаций осуществляют роликом из пористого никелид-титана наполненного жидким азотом (инструмент из набора для медицинской криологии по доктору В.И.Коченову) [5, 6]. Длительность процедуры составляет от 3 до 7 минут. Легкое кратковременное побеление кожного покрова под двигающимся роликом сопровождается понижением температуры тканей до 20°С и сменяется разогреванием и гиперемией кожи. Курс криоапликаций составляет 5-10 процедур в зависимости от тяжести патологического процесса.
Клинический пример. Больная М., 65 лет.19.11.2003 г. упала на выпрямленную руку. Установлен перелом эпиметафиза лучевой кости слева без смещения. Гипсовая повязка до 23.12. 2003 г. В гипсе постоянная боль и очень выраженный отек. После снятия гипса отек сохранялся, сопровождаясь резкой болью. Консервативное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение без эффекта. 19.02.2004 г. По данным реовазографии тонус артерии повышен, ангиоспазм. Венозный отток с выраженными явлениями застоя слева. Проба с нитроглицерином на предплечье и кисти отрицательная. Электротермометрия: справа 33,1°С, слева 30,3°С. Капилляроскопия: фон бледный, пульсации нет, а/в=1/4, извитых капилляров 2. Данные за выраженный спазм капиллярной сети. По данным кардиоинтервалографии: ПАРС=5 - функциональное напряжение систем регуляции. 02.03.2004 г. проведена операция периартериальной криосимпатодеструкции лучевой артерии левой кисти. С 03.03. по 10.03.2004 г. - локальные криоапликации левого предплечья и кисти (по тыльной поверхности верхней конечности от кончиков пальцев до плечевого сустава), используя ролик из пористого никелид-титана, наполненного жидким азотом, - инструмент для глубокого криомассажа из набора инструментов по доктору В.И.Коченову [6]. Клинические: спадение отека с пятых суток в течение месяца, по данным объективных методов обследования (электротермометрия - выравнивание ассиметрии - 32,8 с обеих сторон, капилляроскопическая картина - фон розовый, пульсация, капилляры, заполненные эритроцитами; ПАРС=2, реовазография - снижение уровня венозного застоя, положительные пробы на нитроглицерин). Через три месяца достигнуто полное восстановление функции кисти.
Литература
1. Janig W., Stanton-Hicks M. Reflex sympathetic dystrophy: a reappraisal. Seattle: IASP Press, 1996. 249 p.
2. Ортопедия: национальное руководство / Под ред. С.П.Миронова, Г.П.Котельникова. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С.611-620.
2
3. Гипербарическая газовая криотерапия с использованием СО технология фирмы «Cryonic Medical» (Франция); электроресурс - http://www.cryonic.m/method/neurocryostimulation).
4. Голубев В.Г., Крупаткин А.И. и др. Метод симпатэктомии в лечении комплексного регионарного синдрома верхней конечности // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: Тез. докл. В серое. науч.-практ.конф. (10-11 октября 2008 г., г.Москва). - М., 2008. - С.65).
5. Цибусов С.Н., Козяйкин В.В. Последовательности комплексного использования инструментов из набора для медицинской криологии по доктору В.И.Коченову при лечении патологических состояний // Медицинская криология. - 2009. - №7. - С.186 - 189.
6. Набор инструментов для медицинской криологии по доктору В.И.Коченову (поз.9 Инструмент для глубокого криомассажа роликовый), Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/05376 от 20.07.2009.