Иммунотропная терапия арбовирусныгх инфекций у детей

Иммунотропная терапия арбовирусных инфекций у детей

О. Г. КИМИРИЛОВА', М. Г. РОМАНЦОВ2, Г. А. ХАРЧЕНКО'

1 ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный медицинский университет им. И. И. Мечникова», Санкт-Петербург

Immunotropic Therapy of Arbovirus Infections in Children

0. G. KIMIRILOVA, M. G. ROMANTSOV, G. A. KHARCHENKO

Astrakhan State Medical Academy, Astrakhan

1. I. Mechnikov North-Western Medical University, St.Petersburg

Представлен материал по изучению цитохимических показателей лейкоцитов периферической крови, позволяющий оценить степень тяжести заболевания и контроль эффективности проводимой иммунотропной терапии. Показано, что дисбаланс интерлейкоцитарных микробициднык систем (ИМС) нейтрофилов отражает неспецифическую резистентность и состояние системы фагоцитов, являясь объективным критерием адаптационного синдрома. Сочетание недостаточности компонентов ИМС и фибронектина плазмы крови предрасполагает к развитию бактериальных осложнений. Циклоферон, активизируя метаболическую активность фагоцитов, способствует ликвидации основных клинических симптомов заболевания (острого инфекционного поражения мозговыгх оболочек, повышенной температурной реакции, проявлений интоксикации), сокращая сроки пребывания пациентов в стационаре.

Ключевые слова: арбовирусный менингит, циклоферон, интралейкоцитарная микробицидная система фагоцитов.

Cytochemical indices of peripheral blood leukocytes were investigated. The results allowed to estimate the level of the disease severity and to control the immunotropic therapy efficacy. Dysbalance of the interleukocytic microbicidical systems (IMS) of neutrophils reflected the nonspecific resisistance and the state of the phagocytic system as an objective criterion of the adaptation syndrome. Association of the deficiency of the IMS components and blood serum fibronectin were considered as a predisposition of bacterial complications. Cycloferon activated the phagocyte metabolic activity and promoted elimination of the main clinical symptoms of the disease (acute infective damage of the meninges, temperature elevation, intoxication signs), thus making shorter the hospitalization terms.

Key words: arbovirus meningitis, cycloferon, phagocyte interleukocytic microbicidical system.

Проблема арбовирусных инфекций в детском возрасте остается одной из актуальных, в связи с циркуляцией 10 арбовирусов, вызывающих заболевание. Несмотря на благоприятное течение арбовирусных инфекций, у 40—50% детей формируются остаточные явления в виде эпилепсии, гидроцефалии, органического поражения ЦНС [1—3].

Лечение арбовирусных инфекций основано на патогенетической и симптоматической терапии. Назначение противовирусных препаратов носит рекомендательный характер, ограничиваясь возрастными рамками из-за возможных побочных эффектов. Среди патогенетических факторов развития инфекционного процесса немаловажная роль принадлежит иммунной системе, поэтому применение иммунотропных средств обоснованно. Актуальными остаются

© Коллектив авторов, 2013

Адрес для корреспонденции: 191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. СЗМУ им. И. И. Мечникова

проблема рациональной терапии иммунотроп-ными препаратами арбовирусных менингитов у детей, а также изучение клинической и прогностической значимости цитохимических показателей компонентов микробицидной системы лейкоцитов при арбовирусных заболеваниях. У детей фагоцитоз и обеспечивающие его завершённый характер интралейкоцитарные микробицидные системы (ИМС) оказывают влияние на течение и исход заболевания [4—8].

Цель работы — изучение метаболических процессов, цитохимических показателей лейкоцитов периферической крови для оценки степени тяжести, прогнозирования характера течения заболевания и контроля эффективности иммунот-ропной терапии.

Материал и методы

Основу исследования составили клинические наблюдения за 80 больными детьми с арбовирусным менингитом. Этиологический диагноз в группе исследования подтверждался выделением вирусных РНК из крови и ликвора методом ПЦР, серологическим исследованием — ИФА с использова-

нием парных сывороток крови для определения антител. Диагностическим считался титр 1:800. Из 120 больных в группе исследования у 98 (81,7%) заболевание было вызвано вирусом Западного Нила, у 12 (10%) — штаммом 913-64, у 10 (8,3%) —штаммом «Астрахань-12».

Методом случайной выборки сформированы две группы больных. Контрольную группу составили 40 детей (20 детей в среднетяжёлой и 20 детей в тяжёлой форме арбовирусных менингитов), получавших стандартную терапию. Основную группу наблюдения составили также 40 детей (22 ребенка со среднетяжёлой и 18 — с тяжёлой формой арбовирусных менингитов), получавшие циклоферон дополнительно к стандартной терапии.

Основной фармакологический эффект циклоферона обусловлен способностью индуцировать титры а- и /3-интер-ферона в органах и тканях, содержащих лимфоидные элементы. Препарат нарушает репликацию вируса, блокирует инкорпорацию вирусных ДНК или РНК в капсиды, увеличивает количество дефектных вирусных частиц и снижает вирус-ин-дуцированный синтез белков в клетках. Он оказывает имму-номодулирующее, противовирусное и противовоспалительное действие, преодолевает гематоэнцефалический барьер [9].

Критериями оценки эффективности циклоферона служили продолжительность основных клинических симптомов заболевания (температурной реакции, интоксикации и ме-нингеального синдрома), быстрота исчезновения нарушенных лабораторных показателей ликвора, крови и отсутствие нежелательных реакций, связанных приёмом циклоферона.

Использованы методы, с помощью которых определены компоненты интралейкоцитарной микробицидной системы гранулоцитов — неферментные катионные белки (НКБ), активность миелопероксидазы (МП) и показатель НСТ-теста (тест восстановления нитросинего тетразолия) у здоровых и больных детей. По разнице вариантов НСТ-те-ста судили о величине фагоцитарного резерва (ФР), так как абсолютная величина ФР не всегда является объективным показателем [7].

Стандартная терапия включала оксигенотерапию (40—60% О2) как метод борьбы с гипоксией, проводимую через носовые катетеры. Учитывая риск развития бактериальных осложнений, использованы антибиотики из группы цефалоспоринов и ами-ногликозидов. Противошоковая терапия включала введение препаратов волемического действия (гелофузин, 5% альбумин) и глюкокортикоидов с учётом тяжести состояния и глубины шока. Гепаринотерапия проводилась с учётом стадии ДВС-синд-рома, под контролем коагулограммы и времени свертывания. Симптоматическая терапия включала жаропонижающие средства (панадол), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин).

Статистическую обработку полученных данных провели с помощью пакетов сертифицированных программ «М8 Ехсе1-2003» и «^а^Иса 7.0».

Результаты и обсуждение

Среди наблюдаемых пациентов преобладали больные со среднетяжёлой формой заболевания (68% от общего числа наблюдаемых). Сопутствующая патология представлена анемией, частыми ОРВИ в анамнезе (соответственно 18 и 41% от общего числа). При анализе клинических проявлений заболевания у детей наблюдаемых групп отмечено повышение температуры тела до 38,5°С и выше (87,5 и 90% среди больных группы контроля и основной соответственно), наличие менин-геального синдрома (головная боль и рвота, не связанные с приёмом пищи, положительные ме-нингеальные симптомы, воспалительные изменения в ликворе).

Применение циклоферона в ранние сроки заболевания (1—2 дня) способствовало более быстрой ликвидации симптомов острого инфекционного поражения мозговых оболочек, признаков менингеального синдрома, повышенной температурной реакции, проявлений интоксикации, более быстрому клиническому восстановлению нарушенных функций организма. Циклоферон сокращал сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 3 дня (табл. 1). Показательно влияние препарата на динамику температурной реакции. Если до начала лечения детей температурная реакция была >38°С, то уже на следующий день, после приёма циклоферона число детей с высокой лихорадкой сократилось в 1,8 раза (табл. 2).

Максимальное количество случаев снижения температуры на фоне приёма циклоферона наблюдалось к 3-му дню от начала приёма препарата. Если у больных контрольной группы повышенная температура тела сохранялась в 37,5%, то на фоне приёма препарата — лишь в 17,5% случаев (р<0,01) (см. табл. 2).

При субъективной оценке лечебной эффективности циклоферона «отличный» эффект имел место у 3 детей (7,5%), «хороший» — у 21 ребенка (52,5%) и «удовлетворительный» — у 16 (40%).

С целью выяснения иммунокорригирующего влияния циклоферона сопоставлены показатели

Таблица 1. Продолжительность клинических симптомов у детей в зависимости от степени тяжести заболевания

Клинические симптомы Контрольная группа Основная группа

тяжёлые среднетяжёлые тяжёлые среднетяжёлые

больные больные больные больные

Лихорадка, дни 4,0+0,27 2,9+0,11 2,9+0,15* 1,7+0,12*

Интоксикация, дни 5,8+0,24 2,1+0,27 2,2+0,21* 1,7+0,12*

Общемозговые симптомы, дни:

головная боль 6,5+0,26 5,0+0,31 3,0+0,1* 1,9*+0,18*

гиперестезия 7,0+0,14 8,0+0,24 4,5+0,19* 2,7+0,25*

рвота 3,1+0,14 2,5+0,18 1,5+0,1* 1,2+0,1*

Длительность менингеальных симптомов, дни 9,1+0,31 8,2+0,27 5,9+0,3* 5,1+0,25*

Примечание. * — различия показателей достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Таблица 2. Динамика температурной реакции у детей с арбовирусными менингитами при приёме препарата циклоферон

Показатель До поступления 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й день

Контрольная группа

Всего с повышенной ГС, в том числе 40/100 32/80,0 25/62,5 15/37,5 6/15 3/7,5 2/5 2/5

37,0—37,9°С 13/32,5 18/45 20/50 12/30 5/12,5 3/7,5 2/5 2/5

38,0—38,9°С 20/50 12/30 5/12,5 3/7,5 1/2,5 0 0 0

>39,0°С 7/17,5 2/5 0 0 0 0 0 0

Основная группа

Всего с повышенной ГС, в том числе 40/100 24/60 16/40* 7/17,5* 2/5,1* 1/2,5* 0 0

37,0—37,9°С 13/32,5 12/30 11/27,5 6/15 2/5,0 1/2,5 0 0

38,0—38,9°С 17/42,5 9/22,5 5/12,5 1/2,5 0 0 0 0

>39,0°С 10/25 3/7,5 0 0 0 0 0 0

Примечание. * — различия достоверны (р<0,05) при сравнении соответствующего показателя с группой контроля; п — число детей. В числителе — число больных, в знаменателе — процент от общего количества больных.

микробицидной системы грануло-цитов — НКБ, МП, НСТ-тест и фагоцитарный резерв (ФР), позволяющие судить о завершённости фагоцитоза. Исходные показатели ИМС больных сравниваемых групп характеризовались увеличением показателя НСТ-теста, снижением величины ФР и показателя МП (рис. 1 и 2).

Показатели НКБ, МП, стимулированного НСТ-теста и ФР были ниже значений здоровых лиц, а к периоду выздоровления (4-я неделя заболевания) их нормализации не наблюдали (см. рис. 1 и 2), что объясняется иммуносупрессивным действием липополисахаридов вируса или микробов-ассоциантов, частота выделения которых возрастала к 3 неделе болезни.

У больных со среднетяжёлыми формами заболевания активность компонентов ИМС была выше, быстрее купировались общеинфекционные симптомы (лихорадка, интоксикационный синдром), определилась тенденция уменьшения воспалительного процесса в мозговых оболочках. Более выраженное снижение активности компонентов ИМС отмечали при тяжёлых формах заболевания (см. рис. 2).

При изучении метаболической активности лейкоцитов периферической крови в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте установлено, что, независимо от степени тяжести заболевания, показатели спонтанного НСТ-теста были выше, а стимулированного ниже показателей у здоровых лиц. У больных с тяжёлой формой ме-

Рис. 1. Показатели микробицидной системы лейкоцитов у детей (п=22) с арбовирусными менингитами средней тяжести, находившихся на разных терапевтических режимах.

Рис. 2. Показатели микробицидной системы лейкоцитов у детей (п=18) с тяжёлой формой арбовирусных менингитов, находившихся на разных терапевтических режимах.

Таблица3. Показатели ФН плазмы крови и компонентов микробицидной системы лейкоцитов у детей

Клинические группы ФН, мкг/мл НСТ-тест спонтанный, % ФР, % КБ, % МП, %

Здоровые дети (п=30) 101,0+2,0 8,6+0,72 Острыш период 14,6+0,6 56,9+1,4 93,6+2,14

Среднетяжёлая форма (п= =80) 64,8+3,5 13,2+0,7 5,8+0,9 57,9+0,7 80,1+1,4

Тяжёлая форма (п=30) 56,9+4,0 12,7+1,1 4,4+0,7 52,7+0,9 71,3+1,5

С латентным дефицитом МС (п=7) 21,2+3,7* 7,4+0,6* 3,1+0,4 50,5+2,6 48,6+1,5*

1-й вариант гранулоцитопатии

Критическая ситуация (п= 3) 13,6+2,5* 6,5+0,8* 3,0+0,6 48,6+3,1 42,4+2,6*

2-й вариант гранулоцитопатии

Период реконвалесценции

Среднетяжёлая форма (п= =82) 112,1+4,9 11,0+0,7 4,6+0,6 56,0+1,1 80,0+1,5

Тяжёлая форма (п=33) 98,5+6,2 10,4+0,9 4,2+0,5 51,1+1,5 76,3+1,6

Затяжное течение (п=4) 49,6+3,7** 7,5+0,6 3,5+0,4 46,2+1,3** 66,9+10,4**

2-й вариант гранулоцитопатии

Летальный исход (п=1) 8,0 5,0 2,0 34,0 38,0

Примечание. * — р<0,05 достоверность относительно показателей без исходной супрессии тяжёлых форм; ** — р0<0,05 достоверность латентного дефицита к затяжному течению.

нингита спонтанный НСТ-тест (на 1-й и 2-й неделе заболевания) колебался от 9,5 до 13,8% (в норме 8,6±0,7%). Величина стимулированного НСТ-теста в эти же сроки составила от 13,6 до 18,0% (в норме 23,2+0,84%). У пациентов со сред-нетяжёлой формой инфекции показатель спонтанного НСТ-теста составлял от 10,3 до 13,9%, а стимулированный НСТ-тест от 15 до 20,5%. Показатель ФР больных со среднетяжёлой и тяжёлой формами заболевания в 3 раза ниже нормы. Наблюдали нарушение соотношения клеток с различной степенью активности в показателях НКБ и МП, что чётко фиксировалось соотношением клеток с высокой и умеренной активностью (К1), а также количеством клеток с высокой активностью от общего количества положительно реагирующих клеток (К2). Коэффициенты снижены в 2—3 раза, за счёт иммуносупрессивного действия возбудителя и его токсина, но усиленное поглощение фагоцитами нитросинего тетразолия указывает на относительную сохранность их метаболической активности.

У больных основной группы (рис. 1—3), отмечено стимулирующее влияние циклоферона на функционально-метаболическую активность лейкоцитов. В отличие от показателей больных контрольной группы, величина НКБ увеличилась как при тяжёлых, так и при среднетяжёлых формах заболевания, приближаясь к уровню нормы 56,9+1,4% [10].

Рис. 3. Динамика показателей ИМС лейкоцитов при арбовирусных менингитах у детей в зависимости от степени тяжести и проводимой терапии.

а — тяжёлые формы заболевания; б — среднетяжёлые формы.

Показатель МП увеличивался на 18,5% при тяжёлых формах (с 70,96+1,4% до 89,5+1,6%), при среднетяжёлых — на 8% (с 80,0+1,2% до 88,0+1,3% при норме 93,6+2,14%); К! и К2 при

тяжёлых формах менингита увеличивался в 1,3—1,5 раза, а при среднетяжёлых соответственно в 1,5—2 раза.

Нами установлен стереотипный характер метаболической адаптации, независящий от штамма возбудителя, вызвавшего заболевание, но меняющийся в зависимости от степени тяжести и периода заболевания (табл. 3). Общим для острого периода арбовирусного заболевания явилось увеличение количества лейкоцитов с «выходом» катионных белков (КБ) за пределы клетки и существенное снижение удельного веса лейкоцитов с высоким их содержанием, что приводило к снижению коэффициентов 1 и 2. Установлена зависимость между тяжестью состояния и исходным уровнем КБ: тяжёлым формам соответствовало снижение общего количества положительно реагирующих на КБ лейкоцитов до 51,6+0,6% (р<0,05), за счёт увеличения числа лейкоцитов с умеренным содержанием КБ, которые составляли 37,0+1,2%(р<0,001), и уменьшения количества лейкоцитов с высокой активностью. К1 при тяжёлых формах снижался в 8,8 раза, а К2 — в 4 раза.

Таким образом, для острого периода заболевания характерны нарушения в соотношении клеток с различной степенью активности и увеличение количества клеток с «выходом» КБ за пределы цитоплазмы. Нормализации показателей КБ в период реконвалесценции не происходило, причём отклонения коррелировались с тяжестью перенесённого заболевания (см. табл. 3).

Острый период характеризовался снижением общего числа положительно реагирующих на ми-елопероксидазу (МП) лейкоцитов параллельно степени тяжести. Одновременно менялось соотношение лейкоцитов с различной активностью МП. Число лейкоцитов с высоким содержанием снижалось в 2—3 раза, с умеренным количеством увеличивалось почти в 2 раза, а с «выходом» превышало контроль в 40—50 раз. Данные изменения активности лейкоцитов фиксировались К1 и К2, снижение которых шло параллельно степени тяжести. Так, при среднетяжёлых формах К1 снижался в 4,1 раза, при тяжелых — в 5,6 раза, а К2 соответственно снижался в 1,9 и 2,3 раза по сравнению с нормой. Нормализации показателей МП в период реконвалесценции не происходило (см. табл. 3). Информативными критериями изменений активности МП являлись не только процентное соотношение различных степеней активности, но и К1 и К2, отражающие их соотношение. Падение уровня КБ и МП гранулоцитов объясняется их выходом в межклеточные пространства или кровь в начальной стадии фагоцитоза, сопровождающимся переносом компонентов ИМС из цитоплазматических гранул в фагоцитарную вакуоль, вызывая гибель возбудителя и его распад, в результате электростатического взаимодействия

между анионными компонентами вируса и КБ. Показатель спонтанного НСТ-теста в остром периоде превышал показатель нормы в 1,7—1,6 раза (см. табл. 3).

Величина стимулированного НСТ-теста снижалась соответственно степени тяжести в 1,1—1,3 раза, а фагоцитарный резерв снижался в 2,5—3,6 раза. Показатели стимулированного НСТ-теста и фагоцитарного резерва снижались, составляя при среднетяжёлой форме 15,3+0,4% и 4,5+0,45% при величине острого периода — 20,4+1,1% и 6,1+0,95% соответственно. При тяжёлой форме стимулированный НСТ-тест был равен 14,5+0,5%, а ФР — 4,0+0,64%, не отличаясь от показателя острого периода (см. табл. 3).

Сопоставление компонентов ИМС по исходной активности гранулоцитов, длительности течения и исходу заболевания позволило выявить различия, которые максимально проявлялись при тяжёлых формах и затяжном течении заболевания. Так, при затяжном течении процесса показатели спонтанного НСТ-тест, КБ оставались низкими, величина фагоцитарного резерва недостоверно повышалась по сравнению с показателем острого периода (см. табл. 3). Показатель МП, повышаясь по сравнению с острым периодом, оставался ниже контроля в 1,4 раза, т. е. имел место 2-й вариант гранулоцитопатии, характеризующейся дефицитом обеих систем. Латентный дефицит МС характеризовался уменьшением только ФР и МП при стабильности других показателей, указывал на развитие 1-го варианта гранулоцитопатии, характеризующегося недостаточностью оксидазной МС и МП при нерезких нарушениях активности КБ (см. табл. 3). Следовательно, нарушение активности даже одного из компонентов ИМС может привести к снижению фагоцитарной активности лейкоцитов, что влечет за собой снижение общей резистентности организма.

При изучении фибронектина (ФН) плазмы крови выявлен ряд характерных изменений: снижение исходных показателей у больных, независимо от степени тяжести, с максимально низкими величинами при тяжёлых формах — 56,9+4,0 мкг/мл, при норме 101,0+2,0 мкг/мл (см. табл. 3). Повышение показателя наблюдали при тяжёлых формах (98,5+6,2 мкг/мл), который увеличен и при среднетяжёлой (112,1+4,9 мкг/мл) степени заболевания. Исходная фибронектинемия (49,6+3,7 мкг/мл), выявленная у 6,4% больных от общего числа обследованных, наблюдалась у больных с затяжным течением заболевания, а уменьшение концентрации фибронектина в плазме крови обусловлено функциональной недостаточностью клеток, вырабатывающих ФН. Недостаток ФН в плазме крови приводил к нарушению опсонизации микроорганизмов и снижению напряжённости фагоцитоза.

Сочетание разных вариантов недостаточности компонентов ИМС и ФН плазмы крови указывает на развитие у больных иммунодепрессии, предрасполагающей к развитию вторичных бактериальных осложнений.

Применение в комплексной терапии арбови-русных инфекций у детей препарата циклоферон в первые 3 дня заболевания сопровождалось сокращением длительности проявлений интоксикации и менингеального синдрома. Так, в контрольной группе на 3-й день лечения повышение температуры тела сохранялось у 37,5% больных, у получавших циклоферон — у 17,5% больных. Аналогичная динамика отмечалась и по длительности сохранения симптомов интоксикации и менингеального синдрома.

Выводы

1. Параметры дисбаланса ИМС нейтрофи-лов и ФН плазмы крови служат объективными

ЛИТЕРАТУРА

1. Астапов А. А. Диагностика менингитов энтеровирусной этиологии. Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы второго конгресса педиатров-инфекционистов. М.: 2003

2. Железникова Г. Ф, Иванова В. В. Значение иммунологических исследований при инфекционных болезнях у детей. Дет инфекц 2007; 6: 3: 7—16.

3. Железникова Г. Ф. Варианты иммунопатогенеза острых инфекций у детей. СПб.: 2007; 259.

4. Бойков С. А., Соболева Н. Г., Шатохина Н. С., Могильная Г. М.Ак-тивность микробицидных систем нейтрофилов до и после терапии ювенильного ревматоидного артрита с бактериальными провоцирующими факторами. Журн науч-практ Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». 2006; 5: 1: 695.

5. Кокорева С. П., Куприна Н. П., Панина О. А. Современная комплексная терапия вирусных нейроинфекций у детей. Дет инфекц 2007; 6: 4: 47—53.

критериями адаптационного синдрома, отражающего неспецифическую резистентность и состояние системы фагоцитоза.

2. Сохранение повышенных показателей НСТ-теста на фоне клинического благополучия указывает на возможность развития осложнений, а также наклонность заболевания к затяжному течению; снижение уровня фагоцитарного резерва указывает на возможность развития вторичных гранулоцитопатий.

3. Циклоферон обеспечивает ликвидацию клинических симптомов (лихорадки, токсикоза, менингеального синдрома) заболевания, стимулирует неспецифические защитные системы организма, активизируя метаболическую активность фагоцитов, что позволяет рекомендовать циклоферон в комплексной терапии арбовирус-ных инфекций.

6. Куприна Н. П. Клинико-иммунологические основы лечения гнойных и серозных менингитов у детей: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Воронеж, 1999; 32.

7. Нестерова И. В. Интралейкоцитарная микробицидная система нейтрофильных гранулоцитов у здоровых детей и детей с гнойно-септическими заболеваниями: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: 1980; 22.

8. Сорокина М. Н, Скрипченко Н. В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. М.: 2004; 416.

9. Романцов М. Г., Горячева Л. Г., Коваленко А. Ё.Противовирусные и иммунотропные препараты в детской практике. СПб.: 2008; 121.

10. Berton G, Mocsai A., Lowell C. A. Src and Syc kinases: key regulators of phagocytic cell activation. Trends Immunol 2005; 26: 208—214.