Способ исправления тыльного отклонения малого пальца стопы
METHOD FOR CORRECTING THE DORSAL DEVIATION OF THE SMALL TOE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для исправления тыльного отклонения малых пальцев стопы.
Известен способ лечения патологии малых пальцев стопы, предложенный Helal ([1] Trnka H.J. et al., Comparison of the results of the Weil and Helal osteotomies for the treatment of metatarsalgia secondary to dislocation of the lesser metatarsophalangeal joints. Foot Ankle Int. 1999 Feb;20(2):72-9. P. 74 Trnka H.J., Miihlbauer M., Zettl R., Myerson M.S., Ritschl P.). Сущность указанного метода заключается в следующем: с использованием регионарной анестезии и турникета выполняют продольный кожный разрез, длиной 3 см, непосредственно над плюсневой костью, при одиночной остеотомии. Выделяют шейку плюсневой кости, надкостницу рассекают и отводят. При помощи осцилляторной пилы, под углом 45° к тыльной поверхности плюсневой кости выполняют косую остеотомию в направлении: от дорсально и проксимально к плантарно и дистально. Остеотом используют для увеличения промежутка между фрагментами, что позволяет сместить головку плюсневой кости дорсально и проксимально. Фиксацию остеотомии не выполняют. Нагрузку на оперированную конечность разрешают со 2-х суток после операции с использованием специальной ортопедической обуви.
Данный способ имеет существенные недостатки.
1. В классической методике Helal не используется стабильная фиксация в зоне остеотомии плюсневой кости, что может привести при осуществлении нагрузки к подвижности фрагментов плюсневой кости, неправильному сращению или несращению костных фрагментов, нарушению функции стопы, болевому синдрому, воспалительному процессу.
2. Использование остеотомии по Helal не устраняет тыльное отклонение малого пальца стопы, что обусловливает получение неудовлетворительного косметического и функционального результата лечения, особенно при значительной деформации. Выполнение укорочения плюсневой кости и смещения ее головки к тылу может способствовать лишь частичной коррекции тыльного отклонения проксимальной фаланги пальца.
3. Выполнение остеотомии в дистальной трети плюсневой кости и под углом 45 градусов может травмировать головку плюсневой кости, подголовчатое пространство, способствовать разрушению и асептическому некрозу головки плюсневой кости. Дополнительное повреждение подошвенной связки капсулы плюснефалангового сустава может привести к еще большей нестабильности в плюснефаланговом суставе, усилению деформации пальца стопы.
Наиболее близким к предлагаемому является способ коррекции деформации второго пальца стопы, включающий выполнение остеотомии плюсневой кости и остеотомии проксимальной фаланги второго пальца ([2] Salari N., Faro F.D., Miller S.D. Dorsal opening wedge osteotomy of second proximal phalanx for second MTP dorsiflexion. Foot Ankle Int. 2010 Nov; 31(11): 1021-4. doi: 10.3113/FAI.2010.1021. PMID: 21189197). Производят доступ по дорзальной срединной линии разгибания к второму плюснефаланговому суставу. Вскрывают капсулу сустава, отсекают коллатеральные связки от головки плюсневой кости. Может быть проведено отсечение сухожилия длинного разгибателя пальца. При помощи осцилляторной пилы выполняют остеотомию Weil второй плюсневой кости, затем параллельно первому запилу на 1-2 мм плантарнее проводят второй запил. Из головки плюсневой кости получают костный фрагмент, который удаляют, головку плюсневой кости сдвигают проксимально на 3-5 мм вдоль оси, фиксируют остетомию винтом. Так же может выполняться частичная резекция головки проксимальной фаланги и основания средней фаланги. После этого для коррекции тыльного сгибания проксимальной фаланги пальца выполняют остеотомию у основания проксимальной фаланги по направлению с тыла к подошве, отступив 2-3 мм от сустава. При этом подошвенная кортикальная пластинка остается целой. При помощи небольшого остеотома производят раскрытие остеотомии и подошвенное сгибание диафиза проксимальной фаланги. В зону остеотомии размещают ранее удаленный из головки плюсневой кости костный фрагмент, чтобы удерживать скорректированное положение. Фиксируют зону остеотомии и весь палец спицей Киршнера.
Недостатками данного способа являются:
1. При выполнении остеотомии проксимальной фаланги для коррекции тыльного сгибания малого пальца не учитываются индивидуальные для каждого пациента особенности деформации пальца стопы. Размещаемый в зону остеотомии костный фрагмент имеет толщину, равную 1-2 мм, то есть коррекция тыльного отклонения пальца производится на одинаковую величину для всех пациентов, независимо от выраженности деформации и угла тыльного отклонения пальца стопы. Это может привести к неустранению и рецидиву деформаций пальцев.
2. Проведение остеотомии по Weil с дополнительным запилом не способствует коррекции тыльного отклонения малого пальца стопы, а наоборот, палец может принять приподнятое положение над поверхностью опоры, нарушающее его функцию ([3] Migues A, Slullitel G, Bilbao F, et al. Floating-toe deformity as a complication of the Weil osteotomy. Foot Ankle Int. 2004;25(9):609-613. doi: 10.1177/107110070402500902).
3. Применение трансартикулярной чрескожной фиксации пальца спицей Киршнера может привести к ряду серьезных осложнений: повреждение интактных суставов, миграция и, или перелом спицы при ранней активизации пациента, инфекционный процесс, спровоцированный торчащей в области кончика пальца спицей ([4] Lamm, В.М. Lesser proximal interphalangeal joint arthrodesis: a retrospective analysis of the peg-inhole and end-to-end procedures / B.M. Lamm, C.E. Riberio, T.C. Vlahovic, et al. // J Am Podiatr Med Assoc. -2001. - Vol.91, No. 7. - P. 331-336).
4. Использование в указанном способе специального инструмента в подголовчатом пространстве при выполнении остеотомии плюсневой кости, а также отсечение коллатеральных связок, повышает травматичность операции, и может привести к еще большей нестабильности в плюснефаланговом суставе, усилению деформации пальца стопы.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности оперативного лечения, снижение травматичности при выполнении операции и предупреждение рецидивов заболевания в послеоперационном периоде.
Результат предполагаемого изобретения достигается тем, что оперативное исправление тыльного отклонения малых пальцев стопы включает выполнение остеотомии плюсневой кости и проксимальной фаланги малого пальца стопы в направлении от тыла стопы к подошве до кортикальной пластинки, формирование костного фрагмента и его размещение в зоне остеотомии проксимальной фаланги пальца.
Первым этапом выполняют вмешательство на плюсневой кости, отступив проксимально от границы хрящевой части головки плюсневой кости 2 см. Затем по этой линии выполняют диафизарную остеотомию, направляя полотно пилы от тыла стопы к подошве в дистальном направлении под углом 45 градусов к оси плюсневой кости. После этого смещают дистальный фрагмент плюсневой кости по плоскости остеотомии проксимально, поднимая его вверх на 3 мм, и фиксируют костные фрагменты канюлированным винтом в проксимальном направлении от тыльной к подошвенной поверхности плюсневой кости. Вторым этапом на операционном столе имитируют статическую нагрузку на передний отдел стопы и определяют величину угла остаточного тыльного отклонения малого пальца стопы, который соответствует величине угла между линией продольной оси дистального фрагмента плюсневой кости и линией продольной оси проксимальной фаланги малого пальца. Перпендикулярно продольной оси проксимальной фаланги пальца, отступив 0,5 см от основания проксимальной фаланги пальца, выполняют остеотомию, направляя полотно пилы от тыла к подошве параллельно плоскости основания проксимальной фаланги. Затем расширяют пространство между костными фрагментами в зоне остеотомии до угла, открытого к тыльной поверхности стопы, по величине равного углу остаточного тыльного отклонения малого пальца стопы, в свободное пространство в зоне остеотомии размещают костные фрагменты, полученные при коррекции деформации первого пальца стопы.
Проведенные патентно-информационные исследования по подклассу А61В 17/56 и анализ научно-медицинской информации, отражающие существующий уровень технологий исправления тыльного отклонения малых пальцев стопы, не выявили идентичных технологий. Из сопоставительного анализа заявляемого технического решения и известных способов сделан вывод о том, что предлагаемый способ отличается вышеуказанными приемами и соответствует критерию изобретения «новизна».
На основании анализа клинического материала авторами заявляемого способа выявлены следующие преимущества.
1. При осуществлении первого этапа остеотомию на плюсневой кости выполняют, отступив проксимально от границы хрящевой части головки плюсневой кости 2 см, то есть в зоне диафиза. Это позволяет избежать травматизации подголовчатого пространства плюсневой кости, важных стабилизирующих структур плюснефалангового сустава: подошвенной связки капсулы плюснефалангового сустава, коллатеральных связок, увеличения нестабильности и деформации малого пальца. Кроме того, улучшается сращение однородных костных фрагментов, а именно диафизарных.
2. Выполняя диафизарную остеотомию, направляют полотно пилы от тыла стопы к подошве в дистальном направлении под углом 45 градусов к оси плюсневой кости и смещают дистальную часть плюсневой кости по плоскости остеотомии проксимально, поднимая ее вверх на 3 мм, этот хирургический прием уже обеспечивает частичное исправление тыльного отклонения малого пальца стопы.
3. Второй этап лечения начинается с того, что на операционном столе имитируют статическую нагрузку на передний отдел стопы и определяют величину угла остаточного тыльного отклонения малого пальца стопы, который соответствует величине угла между линией продольной оси дистального фрагмента плюсневой кости и линией продольной оси проксимальной фаланги малого пальца, позволяя учесть индивидуальную для каждого пациента величину тыльного отклонения пальца. Создание статической нагрузки на операционном столе позволяет имитировать нагрузку на стопу пациента в положении стоя и при ходьбе, что объективно показывает, на сколько точно малый палец патологически отклонен к тылу стопы у конкретного пациента.
4. Остеотомию проксимальной фаланги пальца выполняют, отступив 0,5 см от основания проксимальной фаланги пальца, направляя полотно пилы параллельно плоскости основания проксимальной фаланги до кортикального слоя кости, что важно для снижения риска разрушения проксимальной фаланги пальца и дальнейшей утраты возможности исправления тыльного отклонения малого пальца стопы.
5. Расширение пространства между фрагментами в зоне остеотомии проксимальной фаланги до открытого к тылу угла, по величине равного углу остаточного тыльного отклонения малого пальца стопы и размещение в свободном пространстве в зоне остеотомии заранее сформированных костных фрагментов, полученных при коррекции деформации первого пальца стопы, позволяют опустить к подошвенной поверхности проксимальную фалангу пальца, что обеспечивает исправление тыльного отклонения пальца и надежное удержание достигнутого положения проксимальной фаланги пальца в послеоперационном периоде.
Из вышеизложенного следует, что предлагаемый способ исправления тыльного отклонения малых пальцев стопы соответствует критерию изобретения «изобретательский уровень».
Предлагаемая технология предназначена для использования в практическом здравоохранении в клиниках ортопедо-травматологического профиля при хирургическом лечении патологий стопы и соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Способ исправления тыльного отклонения малого пальца стопы поясняется иллюстрациями, где представлены:
Фиг. 1 - схема выделения свободных костных фрагментов при коррекции деформации первого пальца стопы;
Фиг. 2, а - схема первого этапа исправления тыльного отклонения малого пальца стопы - остеотомии плюсневой кости;
Фиг. 2, b - схема второго этапа исправления тыльного отклонения малого пальца стопы - остеотомии проксимальной фаланги пальца;
Фиг. 2, с - схема второго этапа - исправления остаточного тыльного отклонения малого пальца стопы.
Поясняем некоторые позиции, используемые в представленных рисунках:
1 - свободные костные фрагменты,
2 - проксимальная фаланга малого пальца стопы,
3 - плюсневая кость малого пальца,
4 - хрящевая часть головки плюсневой кости малого пальца,
5 - диафизарная остеотомия плюсневой кости,
6 - продольная ось плюсневой кости малого пальца,
7 - канюлированный винт,
8 - продольная ось дистального фрагмента плюсневой кости,
9 - продольная ось проксимальной фаланги малого пальца,
10 - угол остаточного тыльного отклонения малого пальца стопы,
11 - линия остеотомии проксимальной фаланги малого пальца,
12 - кортикальная пластинка подошвенной поверхности кости,
13 - проксимальный фрагмент проксимальной фаланги малого пальца,
14 - дистальный фрагмент проксимальной фаланги малого пальца.
Сущность предлагаемого «Способа исправления тыльного отклонения малого пальца стопы» заключается в следующем:
7
Оперативное вмешательство проводят под спинномозговой анестезией, под жгутом. Начинают с устранения вальгусного отклонения первого пальца стопы по авторской технологии ([5] Способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы: Пат. 2592604, Рос. Федерация; МПК А61В 5/055 / И.В. Усольцев, С.Н. Леонова; заявитель и патентообладатель ИНЦХТ. - № 2015119292/15; заявл. 21.05.2015; опубл. 01.07.2016. - Бюл. № 21). При этом после остеотомии первой плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца получают свободные костные фрагменты 1 (фиг.1). Для исправления тыльного отклонения малого пальца стопы производят тыльный продольный доступ к проксимальной части основной фаланги пальца 2 и дистальной половине плюсневой кости 3 стопы.
Первым этапом выполняют вмешательство на плюсневой кости. От границы хрящевой части 4 головки плюсневой кости 3 отступают проксимально 2 см и выполняют диафизарную остеотомию 5, направляя полотно пилы от тыла к подошве стопы в дистальном направлении под углом 45 градусов к оси 6 плюсневой кости 3. Смещают дистальный фрагмент плюсневой кости по плоскости остеотомии 5 проксимально, поднимая его вверх на 3 мм. Это перемещение дистального фрагмента плюсневой кости частично устраняет тыльное отклонение малого пальца стопы. Выполняют фиксацию костных фрагментов канюлированным винтом 7 в проксимальном направлении от тыльной к подошвенной поверхности плюсневой кости 3 (фиг. 2, а).
Вторым этапом на операционном столе имитируют статическую нагрузку на передний отдел стопы и определяют величину угла остаточного тыльного отклонения малого пальца стопы. Угол 10 остаточного тыльного отклонения соответствует углу между линией продольной оси 8 дистального фрагмента плюсневой кости 3 и линией продольной оси 9 проксимальной фаланги 2 малого пальца.
Затем для исправления остаточного тыльного отклонения малого пальца производят вмешательство на проксимальной фаланге 2 пальца. Отступив 0,5 см от основания проксимальной фаланги 2 пальца, выполняют остеотомию 11, направляя полотно пилы от тыла к подошве параллельно плоскости основания проксимальной фаланги, не нарушая целостность кортикальной пластинки 12 подошвенной поверхности кости (фиг. 2, b).
Далее расширяют пространство между костными фрагментами 13 и 14 в зоне остеотомии таким образом, чтобы получился открытый к тыльной поверхности стопы угол 10, по величине равный углу остаточного тыльного отклонения малого пальца стопы. Дистальный фрагмент 14 проксимальной фаланги пальца 2 опускают к подошвенной поверхности стопы, достигая исправления тыльного отклонения малого пальца стопы.
Сохраняя установленную величину угла 10, в расширенное свободное пространство в зоне остеотомии проксимальной фаланги 2 пальца плотно размещают заранее сформированные костные фрагменты 1, полученные при коррекции деформации первого пальца стопы (фиг. 2, с).
Дополнительная фиксация фрагментов кости не проводится. При деформации нескольких малых пальцев стопы, а именно исправления тыльного отклонения пальцев, используют аналогичные приемы.
Предлагаемый способ хирургического лечения поясняется клиническим примером:
Пациентка А., 59 лет. Больной себя считает в течение 15 лет, когда впервые появилась деформация сначала первого пальца, затем второго пальца левой стопы, болевой синдром. В настоящее время пациентка не может носить стандартную обувь, беспокоит боль в переднем отделе стопы, усиливающаяся при ходьбе, и деформация первого и второго пальцев левой стопы. Имеется болезненная омозолелость на тыльной поверхности в проекции проксимального межфалангового сустава второго пальца, возникшая от избыточного тыльного отклонения пальца, трения и давления при ношении обуви (фиг. 3). При клинико-рентгенологическом обследовании выставлен диагноз: Поперечно-продольное плоскостопие II-III степени слева. Вальгусное отклонение первого пальца 3 степени. Неригидная молоткообразная деформация второго пальца. Комбинированная контрактура I-II плюснефалангового сустава. Болевой синдром (фиг. 4 а, b).
Было рекомендовано и выполнено оперативное лечение по предлагаемой технологии.
7
Оперативное вмешательство провели под спинномозговой анестезией, под жгутом. Сначала устранили вальгусное отклонение первого пальца стопы по авторской технологии ([5] Способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы: Пат. 2592604, Рос. Федерация; МПК А61В 5/055 / И.В. Усольцев, С.Н. Леонова; заявитель и патентообладатель ИНЦХТ. - № 2015119292/15; заявл. 21.05.2015; опубл. 01.07.2016. - Бюл. № 21). Полученные после остеотомии первой плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца свободные костные фрагменты были сохранены.
Затем приступили к исправлению деформации второго пальца левой стопы предложенной методикой. Произвели тыльный продольный доступ к проксимальной части основной фаланги второго пальца и дистальной половине второй плюсневой кости стопы. От границы хрящевой части головки плюсневой кости отступили проксимально 2 см и выполнили диафизарную остеотомию, направляя полотно пилы от тыла к подошве стопы в дистальном направлении под углом 45 градусов к оси плюсневой кости. Сместили дистальный фрагмент плюсневой кости по плоскости остеотомии проксимально, поднимая его вверх на 3 мм. Это позволило устранить тыльное отклонение второго пальца стопы на 15 градусов. Костные фрагменты плюсневой кости зафиксировали канюлированным винтом. Остеосинтез стабилен.
После этого на операционном столе произвели давление на подголовчатые пространства плюсневых костей, имитируя статическую нагрузку на передний отдел стопы, и определили величину угла остаточного тыльного отклонения второго пальца стопы, который у данной пациентки был равен 20 градусам. Для исправления остаточного тыльного отклонения пальца выполнили остеотомию проксимальной фаланги второго пальца, отступив 0,5 см от его основания, направляя полотно пилы от тыла к подошве параллельно плоскости основания проксимальной фаланги, не нарушая целостность кортикальной пластинки подошвенной поверхности кости. При помощи распатора в зоне остеотомии расширили пространство между костными фрагментами до получения угла в 20 градусов, то есть, по величине равного углу остаточного тыльного отклонения. Сохраняя установленную величину угла, в расширенное свободное пространство в зоне остеотомии проксимальной фаланги второго пальца плотно разместили сформированные костные фрагменты, полученные при коррекции деформации первого пальца стопы. Свободные костные фрагменты стабильно удерживаются в зоне остеотомии проксимальной фаланги.
В результате дистальный фрагмент проксимальной фаланги второго пальца опускается к подошвенной поверхности стопы, и достигается исправление тыльного отклонения второго пальца стопы.
Выполнена антисептическая обработка послеоперационных ран, наложены послойные швы на раны.
Проведенное пациентке оперативное вмешательство позволило устранить деформацию первого и второго пальца левой стопы. В послеоперационном периоде была рекомендована ходьба в ортопедическом ботинке на левой стопе в течение месяца, лечебная физкультура, массаж стопы.
На контрольном осмотре через полтора месяца: пациентка передвигается в стандартной обуви, не хромает, деформации пальцев левой стопы нет, отека нет, послеоперационные рубцы без воспалительных проявлений. В зоне проксимального межфалангового сустава второго пальца болезненности и омозолелости нет (Фиг. 5). На контрольных рентгенограммах левой стопы визуализируется удовлетворительная консолидация костных фрагментов в зонах остеотомий, отсутствие деформации первого и второго пальца (Фиг. 6, а, b).
Пациентка полностью удовлетворена результатом проведенного оперативного лечения.
По предлагаемому способу было прооперировано 10 пациентов, у которых имелась неригидная молоткообразная деформация малых пальцев стопы, сопряженная с вальгусным отклонением первого пальца. Оценка полученных результатов через полтора месяца после проведенного оперативного лечения показала, что была достигнута коррекция деформации первого и второго пальцев стопы, удовлетворительная консолидация костных фрагментов без смещения и отсутствие миграции винтов. Использование предлагаемого способа позволило исправить избыточное тыльное отклонение проксимальной фаланги малого пальца, избежать репаративных и инфекционных осложнений. Пациенты были удовлетворены полученным результатом, купированием болевого синдрома, внешним видом стопы и возможностью носить стандартную обувь.
Таким образом, предлагаемый «Способ исправления тыльного отклонения малого пальца стопы» позволяет повысить эффективность оперативного лечения с учетом индивидуальных особенностей состояния малого пальца стопы пациента, снизить травматичность при выполнении операции и риск инфекционных осложнений, предупредить рецидивы заболевания в послеоперационном периоде, а также восстановить статодинамическую функцию стопы, устранить болевой синдром.
Источники информации
1. Trnka H.J. et al., Comparison of the results of the Weil and Helal osteotomies for the treatment of metatarsalgia secondary to dislocation of the lesser metatarsophalangeal joints. Foot Ankle Int. 1999 Feb;20(2):72-9. P. 74 Trnka H.J., Muhlbauer M., Zettl R., Myerson M.S., Ritschl P.
2. Salari N., Faro F.D., Miller S.D. Dorsal opening wedge osteotomy of second proximal phalanx for second MTP dorsiflexion. Foot Ankle Int. 2010 Nov;31(11):1021-4. doi: 10.3113/FAI.2010.1021. PMID: 21189197.
3. Migues A., Slullitel G., Bilbao F., et al. Floating-toe deformity as a complication of the Weil osteotomy. Foot Ankle Int. 2004;25(9):609-613. doi: 10.1177/107110070402500902.
4. Lamm, B.M. Lesser proximal interphalangeal joint arthrodesis: a retrospective analysis of the peg-inhole and end-to-end procedures / B.M. Lamm, C.E. Riberio, T.C. Vlahovic, et al. // J Am Podiatr Med Assoc. - 2001. - Vol. 91, No. 7. - P. 331-336.
7
5. Способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы: Пат. 2592604, Рос. Федерация; МПК А61В 5/055 / И.В. Усолыдев, С.Н. Леонова; заявитель и патентообладатель ИНЦХТ. - № 2015119292/15; заявл. 21.05.2015; опубл. 01.07.2016. - Бюл. № 21.