СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ДИСКРЕТНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА С ЭКСТРАКАРПОРАЛЬНОЙ МОДИФИКАЦИЕЙ ЭРИТРОЦИТОВ И ЛЕЙКОЦИТОВ ИНДУКТОРАМИ ИНТЕРФЕРОНА, АНТИОКСИДАНТАМИ И ПРОТЕКТОРАМИ КЛЕТОК
METHOD OF THERAPEUTIC DISCRETE PLASMAPHERESIS WITH EXTRACORPOREAL ERYTHROXYTE AND LEUKOCYTE MODIFICATION WITH INTERFERON INDUCERS, ANTIOXIDANTS AND CELL PROTECTORS

Изобретение относится к медицине, а именно к эфферентной терапии, иммунологии, трансфузиологии и интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении эндотоксикозов различной этиологии.
Известен способ лечебного плазмафереза, при котором полученную от пациента кровь центрифугируют в системе пластикатных контейнеров, осуществляя при этом детоксикацию - удаление токсичной плазмы больного, заместительная аллоплазмотрансфузия и аутотрансфузия эритроцитарной и лейкоцитарной взвеси с последующим возвратом в венозное русло. Недостатком способа является то, что эритроциты возвращаются больному в неизмененном виде, при этом активность их антиоксидантных ферментов остается низкой, что снижает клиническую эффективность лечебного плазмафереза.
Для повышения клинической эффективности проводится УФО лейкоцитарной взвеси, вследствие чего образуются биологически активные вещества (продукты перекисного окисления липидов), активизирующие антиоксидантные ферменты эритроцитов по механизму обратной связи и для восстановления чувствительности лейкоцитов к индукторам интерферона со второго сеанса при отсутствии противопоказаний.
Одними из первых модификацию форменных элементов крови лекарственными препаратами при гемаферезе стали использовать сотрудники Центрального НИИ Туберкулеза РАМН в 1995 году. При заболеваниях органов дыхания, в основе которых лежит иммунопатологический синдром, использовались методы лимфоцитофереза и экстракорпоральной модификации лимфоцитов преднизолоном, что позволяло достигать эффекта пульс-терапии кортикостероидами при использовании их в малых дозах без опасных побочных эффектов (Шмелев Е.И., Степанян И.Э. Методы гемафереза в пульмонологической практике. Материалы первой конференции московского общества гемафереза. М., 1993. С.163-170; Степанян И.Э., Озерова Л.В., Шмелев Е.И. Результаты комплексного лечения больных альвеолитами с использованием гемафереза. Пульмонология. 1993. №3. С.15-19).
Как известно, лечебное действие кортикостероидов в данном случае основано на их способности подавлять патологическое звено иммунитета, а именно снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и подавление синтеза провоспалительных цитокинов.
При появлении высокоэффективных индукторов интерферона, прежде всего циклоферона, мы получили возможность воздействовать на неспецифический иммунитет, то есть на систему интерферона, стимулируя его клеточную продукцию.
Важнейшим является то, что при индукции интерферона синтезируются два его типа, которые обладают видотканевой специфичностью, и именно использование комплекса интерферонов заданной специфичности, а не отдельных пептидов, открывает возможность коррекции патологических процессов. Продукция in vivo, то есть «внутри живого организма» или «внутри клетки» обусловлена наличием чувствительных клеточных систем, способных синтезировать интерфероны (ИФН) в ответ на тот или иной индуктор, и возможностью клеток-продуцентов «встретиться» с индуктором. Как и любой биологический процесс, синтез ИФН подвержен регуляции: вслед за индукцией и продукцией ИФН происходит быстрое включение его синтеза, которое влечет за собой фазу рефрактерности - гипореактивности, которая отмечается при повторном введении гомологичного индуктора в организм и выражается в подавлении (угнетении) способности клеток синтезировать ИФН. Снижение продукции ИФН сопровождается накоплением в сыворотке фактора гипореактивности - репрессора-трансляции, осуществляющего контрольные функции синтеза ИФН. Таким образом, процесс индукции ИФН «включает» противоположные механизмы: накопление и-РНК-ИФН (информационная рибонуклеиновая кислота интерферона, т.е. основа для синтеза молекулы интерферона) и активацию синтеза репрессора трансляции [3, 4]. Синтезированный репрессор инактивирует и-РНК-ИФН, вызывая в клетках состояние гипореактивности к повторной индукции ИФН гомологичным индуктором.
Накопление и-РНК репрессора несколько опережает аккумуляцию и-РНК-ИФН, это происходит потому, что репрессору необходимо определенное время, чтобы синтезироваться и осуществить свои контрольно-регуляторные функции. Фактор гипореактивности осуществляет контроль синтеза ИФН на уровне трансляции. Механизм действия репрессора трансляции отличен от действия ИФН. Репрессор продукции ИФН в отличие от ИФН не обладает антивирусной активностью. Репрессор синтетически связывает и-РНК-ИФН. Более того, репрессор не влияет на антивирусный эффект ИФН. С другой стороны, репрессор, подобно ИФН, обладает видовой специфичностью, это подтверждается тем, что синтез ИФН не осуществляется, если и-РНК-ИФН транслируется в гомологичных гипореактивных клетках. Введение и-РНК в гипореактивные клетки стимулирует полноценный синтез ИФН.
В конечном итоге, интерфероногенез складывается из нескольких этапов (индукция-продукция-действие-эффекты) и представляет своеобразную цепную реакцию в ответ на сигнал тревоги (различные заболевания) [5-11].
Продукция и секреция цитокинов (ИФН α/β, ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6,8) относится к самым ранним событиям, сопутствующим взаимодействию микроорганизмов с макрофагами; этот ранний неспецифический ответ на инфекцию важен по нескольким причинам: он развивается очень быстро, поскольку не связан с необходимостью накопления клона клеток, отвечающий на конкретный антиген; вместе с тем, ранний цитокиновый ответ влияет на последующий специфический иммунный ответ [10, 12-15].
Интерферон активирует макрофаги и ЕК-клетки (естественные киллеры или NK-клетки, т.е. особые лимфоциты, которые продуцируют-синтезируют цитокины), которые затем синтезируют γ-интерферон, ИЛ- 1,2,4,6, ФНО-α, в результате макрофаги и ЕК-клетки приобретают способность лизировать вирус-инфицированные клетки [16, 17].
Актуальность изобретения: Проблема экстренной детоксикации и иммунокоррекции у пациентов с инфекционными и аутоиммунными заболеваниями, интоксикациями различного генеза остается актуальной. Это связано с тяжелым эндотоксикозом, прогрессирующим течением, иммунными нарушениями, приводящими к развитию полиорганной недостаточности. Эффективным методом борьбы с эндотоксикозом является гравитационная хирургия крови - плазмаферез. Дискретный плазмаферез является наиболее естественным, физиологичным, простым, доступным, надежным и универсальным методом, позволяющим удалять все субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы, молекулярного веса. Преимуществом дискретного плазмафереза с ЭМЭиЛ является возможность его использования не только в крупных центрах эфферентной терапии, но и в стационарах, медсанчастях, поликлиниках и в «медицине катастроф». Дискретный плазмаферез с ЭМЭиЛ является не изолированным методом лечения, а гармонично сочетаемым с другими методами консервативной терапии.
Задача изобретения: разработка способа, повышающего реальную эффективность детоксикационной терапии с целью снижения риска развития побочных эффектов и осложнений в восстановительном периоде, сокращения сроков пребывания пациента в стационаре и увеличения времени стойкой ремиссии, снижения количества потребляемых лекарств (лекарств дорогостоящих и имеющих ряд побочных эффектов для организма), продления периода качественной жизни, сокращения смертности. Технический результат: Способ позволяет добиться более быстрого восстановления качества жизни пациента, избежать осложнений, связанных с длительным применением инфузионной, антибактериальной терапии, противовирусной и дезинтоксикационной терапии, улучшить результаты лечения, уменьшить частоту развития инвалидизации и летального исхода.
Проведенные исследования позволили нам подобрать параметры центрифугирования так, чтобы объем получаемой эритро-лейкомассы был наиболее максимальным; установить оптимальные режимы инкубации клеточной массы с различными группами лекарственных препаратов; зафиксировать оптимальную энергию ультрафиолетового облучения и такие дозы вводимых лекарственных препаратов, которые соответствуют наиболее выраженному дезинтоксикационному, иммуномодулирующему и лечебному эффекту.
Сущность изобретения: Дискретный плазмаферез с ЭМЭиЛ - это способ разделения крови путем центрифугирования на плазму с эндотоксинами и эритро-лейкомассу, разведенную изотоническим раствором хлорида натрия с последующим ультрафиолетовым облучением лейкоцитарной взвеси и введением в эритроцитарную массу и лейкоцитарную взвесь лекарственных препаратов с последующей их инкубацией и последовательным возвратом в венозное русло пациента.
Заявляется способ проведения лечебного дискретного плазмафереза с ЭМЭиЛ, заключающийся в центрифугировании полученной от пациента крови на плазму и эритро-лейкомассу, разведенную изотоническим раствором хлорида натрия, с последующим ее возвратом в венозное русло, отличающийся от лечебного дискретного плазмафереза тем, что:
1. В лейкоцитарную взвесь вводят индукторы интерферона, гепатопротекторы и антиоксиданты в дозах ниже терапевтических, после чего производят инкубирование лейкоцитарной взвеси при t - 37°С в течение 120 мин, затем производят возврат в венозное русло пациента;
2. В эритроцитарную массу вводят церебропротекторы, гепатопротекторы и антиоксиданты в дозах ниже терапевтических, после чего производят инкубирование эритроцитарной массы при t - 37°С в течение 45 мин, затем производят возврат в венозное русло пациента;
3. Со второго сеанса каждого цикла при отсутствии противопоказаний перед инкубированием лейкоцитарной взвеси с введенными лекарственными препаратами производят ультрафиолетовое облучение (УФО-150 Дж).
Продолжительность лечения составляет в среднем три цикла из 5 сеансов с рекомендуемым интервалом в 2 дня. Длительность сеанса не менее 3,5 часов и не более 4,5 часов, промежуток между 1 и 2 циклом - 2 недели, между 2 и 3-4 недели. Общий курс лечения составляет 2-3 месяца.
Осуществление изобретения
Дискретный плазмаферез с экстракорпоральной модификацией эритроцитов и лейкоцитов индукторами интерферона, антиоксидантами и протекторами клеток (Дискретный плазмаферез с ЭМЭиЛ) - это способ разделения крови путем центрифугирования на плазму с эндотоксинами и эритро-лейкомассу, разведенную изотоническим раствором хлорида натрия с последующим ультрафиолетовым облучением лейкоцитарной взвеси и введением в эритроцитарную массу и лейкоцитарную взвесь лекарственных препаратов с последующей их инкубацией и последовательным возвратом в венозное русло пациента (аутотрансфузия).
Использование модификации лейкоцитов индукторами интерферона позволяет многократно увеличить эффективность лекарственного препарата за счет непосредственного относительно-продолжительного взаимодействия его с клетками крови, что при обычном внутривенном или внутримышечном введении невозможно. Мы используем модификацию лейкоцитов индукторами интерферона, гепатопротекторами и антиоксидантами (циклоферон, гептрал, аскорбиновая кислота). Данная комбинация препаратов наиболее приемлема. В ходе проведения плазмафереза выделяется лейкоцитарная взвесь (100-170 мл), в которую добавляются указанные препараты в дозах ниже терапевтических, после чего производится инкубирование лейкоцитарной взвеси при t - 37°С в течение 120 мин, затем возврат в венозное русло пациента.
Наряду с этим проводится модификация эритроцитов церебропротекторами, гепатопротекторами, антиоксидантными препаратами (мексидол, фосфоглив, цитофлавин). Эритроцитарная масса инкубируется при t - 37°С в течение 45 мин, (эритроциты обладают более выраженной способностью связывать препараты, чем лейкоциты, за счет большего количества рецепторов), затем аналогичный возврат в венозное русло пациента.
И, наконец, со второго сеанса каждого цикла при отсутствии противопоказаний перед инкубированием лейкоцитарной взвеси с введенными лекарственными препаратами проводится ультрафиолетовое облучение (УФО-150 Дж).
Для эффективности данного метода требуется в среднем три цикла. Один цикл состоит из 5 сеансов с рекомендуемым интервалом в 2 дня. Продолжительность сеанса должна быть не менее 3,5 часов, но и не более 4,5 часов.
Промежуток между 1 и 2 циклом - 2 недели, между 2 и 3-4 недели. Таким образом, общая максимальная продолжительность терапии составляет 2-3 месяца.
Показания к дискретному плазмаферезу методом ЭМЭиЛ:
1. Заболевания органов дыхания (пневмония, ХОБЛ, бронхиальная астма, неконтролируемое течение);
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, миокардит, облитерирующий атеросклероз магистральных артерий конечностей);
3. Заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронические гепатиты, цирроз печени различной этиологии, включая алкогольную болезнь печени, острый панкреатит с элементами панкреонекроза);
4. Гнойно-воспалительные хирургические заболевания (инфекционный эндокардит, сепсис различной этиологии);
5. Болезни почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, ТИН с трансформацией в ХПН);
6. Дерматологические заболевания (дерматит, фурункулез, псориаз, нейродермит, рожистое воспаление, пиодермия);
7. Заболевания ЛОР-органов (абсцессы ротоглотки, фурункулы ЛОР-органов, тонзиллиты, средний отит);
8. Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ССД, ревматоидный артрит, васкулиты);
9. Неврологические заболевания (рассеянный склероз);
10. Аллергозы (крапивница, отек Квинке);
11. Интоксикации различного генеза (суррогатами алкоголя, промышленными ядами, бытовой химией, передозировка лекарственных средств);
12. Прочее (синдром хронической усталости).
Следует особо отметить, что указанные группы заболеваний не исчерпывают всех показаний к применению данного метода. Данная методика так же оправдана в качестве вспомогательного акцессорного способа в составе комплексной терапии в случаях, когда достижение успеха с помощью общепринятых методов себя исчерпало и вероятность криза очень высока.
Предлагаемый метод дискретного плазмафереза с экстракорпоральной модификацией эритроцитов и лейкоцитов (ЭМЭиЛ) осуществляется следующим образом:
1. Персонал
1.1. Процедуру выполняют врачи-трансфузиологи и медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку.
1.2. На всех этапах проведения прерывистого плазмафереза врач и медицинская сестра обеспечивают постоянное наблюдение за состоянием пациента и несут ответственность за безопасность процедуры.
2. Материалы и инвентарь
2.1. Оборудование:
- центрифуга «ЦЛП 3-3.5», «ЦЛП 6-02» со стаканами емкостью не менее 0,75 л;
- высокочастотный генератор для запаивания полимерных трубок или металлические кольца для герметизации полимерных трубок;
- весы или весы-помешиватель для измерения объема заготовленной крови;
- весы для уравновешивания центрифужных стаканов;
- плазмаэкстрактор;
- аппарат экстракорпорального УФО крови «Изольда», «Надежда», «Надежда-O»;
- термостат электрический суховоздушный АТ-2, ТС-80;
- аппарат для стерильного перепаивания полимерных трубок;
- стойка для подвешивания полимерных контейнеров и бутылок;
- полимерные контейнеры;
- устройство для переливания крови однократного применения;
- система - магистраль для переливания раствора из флакона во флакон или устройство для взятия крови в бутылку однократного применения;
- устройства для проведения безаппаратного взятия крови и введения кровезаменителей и эритроцитной массы.
2.2. Материалы:
- индивидуальная стерильная укладка (зажимы, ножницы, салфетки, ватные шарики, жгут, стерильная пеленка);
- стерильные хирургические перчатки;
- раствор этилового спирта 70%;
- раствор хлорида натрия 0,9% для инфузий, заводского изготовления (пластик, стекло).
3. Процедура
3.1. Подготовка полимерного контейнера.
3.1.1. Проверить срок годности и целостность полимерного контейнера (гемакон (далее именуется «контейнер»)), подготовить его к работе в соответствии с инструкцией изготовителя. Визуально оценить качество консерванта (прозрачность, механические включения).
3.1.2. Промаркировать контейнер для забора крови и плазмы (ФИО пациента, дата забора, отделение, палата).
3.1.3. Поместить контейнер на весы или весы-помешиватель.
3.2. Взятие крови.
3.2.1. Подготовка к взятию крови.
3.2.1.1. Проверить герметичность, срок годности флакона или контейнера (далее - флакон) с изотоническим 0,9% раствором хлорида натрия для инфузий, визуально оценить прозрачность раствора. Проверить срок годности устройства для переливания крови однократного применения.
3.2.1.2. В соответствии с инструкцией изготовителя по применению устройства для переливания крови однократного применения соединить его с флаконом с изотоническим 0,9% раствором хлорида натрия для инфузий, заполнить устройство раствором и поместить флакон на стойку для переливания.
3.2.1.3. Разложить индивидуальную стерильную укладку.
3.2.2. Процесс взятия крови.
3.2.2.1. Наложить жгут на плечо, укрепив его с помощью зажима. Определить место венепункции на локтевом сгибе руки пациента, ослабить жгут и дважды с интервалом в 1 минуту обработать место венепункции раствором антисептика. После обработки кожи к ней нельзя прикасаться. В случае необходимости пальпации вены после нее, надлежит повторно обработать место венепункции раствором антисептика.
3.2.2.2. Затянуть жгут, снять колпачок с иглы контейнера и, не дотрагиваясь до иглы, произвести пункцию вены. Несколько ослабить жгут, проверить ток крови. Если кровь течет непрерывной струей - закрепить иглу лейкопластырем. При прерывании тока крови или его отсутствии проверить положение иглы в вене и изменить его, при необходимости произвести повторную венепункцию с соблюдением вышеуказанных порядка и правил. В случае применения для определения объема забираемой крови весов без перемешивателя необходимо периодически (не реже чем через каждые 30-45 секунд) вручную перемешивать в контейнере кровь с консервантом. Объем забора крови в большой контейнер, не нарушая герметичности малого контейнера, составляет 450-550 мл.
3.2.2.3. После окончания взятия крови на полимерную трубку на расстоянии не менее 10 см от канюли иглы наложить два зажима. Трубку между зажимами обработать 70% раствором этилового спирта и разрезать стерильными ножницами.
Снять жгут. К трубке с иглой, находящейся в вене пациента, подсоединить устройство для переливания крови, заполненное изотоническим 0,9% раствором хлорида натрия, и начать переливание раствора пациенту. Первые 10 мл раствора вводить струйно для предотвращения тромбирования иглы, затем скорость введения раствора довести до 30-40 капель в минуту.
3.2.2.4. С помощью запаивателя отделить малый контейнер от большого.
3.3. Центрифугирование контейнера с кровью.
3.3.1. Полимерный контейнер с кровью вложить в индивидуальный полиэтиленовый пакет и поместить в центрифужный стакан.
3.3.2. Центрифужные стаканы с контейнерами уравновесить попарно на весах и установить в центрифугу согласно их маркировке.
9
9
9
3.3.3. Центрифугирование оптимально производить в соответствии с инструкцией по эксплуатации центрифуги при факторе разделения 5000g в течение 7 минут, что позволяет добиться высокого выхода плазмы без примеси клеточных элементов и без их травмирования. Для выполнения задачи центрифугирования - получения плазмы с минимальной примесью клеток крови (эритроцитов - не более 6,0×10/л, лейкоцитов - не более 0,1×10/л, тромбоцитов - не более 50×10/л), полноценной эритроцитной массы, произведение фактора разделения (g) на время центрифугирования в минутах (плато) должно быть не менее 28000 и не более 40000. Время центрифугирования включает время разгона, но не время остановки. Периоды времени даны лишь приблизительно. У каждой отдельной центрифуги следует оценить возможность использования для приготовления различных компонентов.
Число оборотов ротора в минуту для каждой центрифуги определяют по номограмме (приложение 2 к «Инструкции по фракционированию консервированной крови на клеточные элементы и плазму», М., 1987 г.) или вычисляют по формуле
<mrow><mi>n</mi><mo>=</mo><msqrt><mrow><mfrac><mrow><mi>g</mi><mo>×</mo><msup><mrow><mn>10</mn></mrow><mn>8</mn></msup></mrow><mrow><mn>1118</mn><mo>×</mo><mi>R</mi></mrow></mfrac></mrow></msqrt><mo>,</mo></mrow>
где
n - число оборотов в минуту;
g - фактор разделения;
R - радиус ротора в см (измеряется от центра ротора до конца стакана в горизонтальном положении).
Допускается корректировка времени центрифугирования и числа оборотов ротора в зависимости от качества получаемой плазмы.
3.3.4. Центрифугирование проводится при температуре +18-+22°С в течение 5-10 минут при 3000 об/мин.
3.4. Отделение плазмы и лейкоцитарного слоя.
3.4.1. После окончания центрифугирования контейнер с разделенной кровью осторожно, не допуская перемешивания пограничного слоя, изъять из центрифужного стакана и установить в плазмаэкстрактор для перевода плазмы в контейнер для плазмы и дальнейшей ее утилизации.
3.4.2. При достижении высоты уровня плазмы над слоем эритроцитов около 2 см отделение плазмы завершить.
3.4.3. Малый контейнер, удаленный прежде, соединить с контейнером, находящимся на плазмаэкстракторе (большой контейнер) с помощью системы - магистраль для переливания раствора из флакона во флакон.
Особое внимание следует уделять к асептике.
3.4.4. Произвести выдавливание лейкоцитарного слоя в малый контейнер вплоть до явного появления в магистрали эритроцитов.
3.5. Отмытие эритроцитов.
3.5.1. В предварительно обработанную раствором антисептика или 70% раствором этилового спирта трубку большого контейнера ввести иглу системы - магистрали для переливания растворов из флакона во флакон и добавить в контейнер 200-300 мл 0,9% раствора хлорида натрия, осторожно перемешать эритроциты и раствор. Наложить на трубку контейнера зажим, и произвести центрифугирование согласно пункту 3.3.
3.5.2. Удалить в соответствующий контейнер жидкость вплоть до расстояния 2 см от слоя эритроцитов. Выдавить лейкоцитарный слой в малый контейнер. Запаять трубку большого контейнера. Запаять трубку малого контейнера.
4. Ультрафиолетовое облучение лейкоцитарной взвеси со второго сеанса
4.1. Равномерное и дозированное ультрафиолетовое облучение малого контейнера (лейкоцитарная взвесь объемом 100-170 мл) аппаратом «Изольда» осуществляется при пропускании лейкоцитарной взвеси через одноразовую кювету в течение 20-25 минут. Оптимальная энергия излучения в пределах 150 Дж.
5. Введение лекарственных препаратов
5.1. Введение лекарственных препаратов в емкости с препаратами крови. С помощью шприца ввести в большой контейнер (эритроциты) антиоксиданты и церебропротекторы:
Мексидол 100 мг; Цитофлавин 200 мг; Фосфоглив 500 мг.
5.2. Введение лекарственных препаратов в емкости с препаратами крови. С помощью шприца ввести в малый контейнер (лейкоциты) индукторы интерферона, антиоксиданты и гепатопротекторы: Циклоферон 250 мг; Гептрал 80 мг; Аскорбиновая кислота 200 мг.
Примечание: В остром периоде заболевания, при выраженных симптомах воспаления добавляется Преднизолон 30 мг, АТФ 1 мл - 1% раствора.
6. Инкубирование в термостате малого и большого контейнеров
6.1. Инкубирование в термостате при t - 37°C малого контейнера (лейкоцитарная взвесь с введенными препаратами) - 120 минут.
6.2. Инкубирование в термостате при t - 37°C большого контейнера (эритроцитная масса с введенными препаратами) - 45 минут.
7. Возврат эритроцитарной массы и лейкоцитарной взвеси (реинфузия)
7.1. По окончанию инкубирования присоединить устройство для переливания крови к большому контейнеру, предварительно разбавив его 0,9% - 200,0 физиологического раствора. Начать реинфузию эритроцитов пациенту. Скорость - медленно (40-60 капель в минуту).
7.2. По окончанию инкубирования присоединить устройство для переливания крови к малому контейнеру. Начать реинфузию модифицированной лейкоцитарной взвеси пациенту. Скорость - медленно (40-60 капель в минуту).
8. Завершение сеанса
8.1. Извлечь иглу из вены, предварительно обработав место пункции 70% спиртовым раствором.
8.2. Наложить тугую повязку.
8.3. После проведения плазмафереза у пациента измерить АД, пульс и температуру тела, оценить самочувствие пациента.
8.4. Дать пациенту выпить горячий сладкий чай 200 мл и при необходимости направить в комнату отдыха.
9. Противопоказания к проведению дискретного плазмафереза с ЭМЭиЛ
9.1. Абсолютные противопоказания к проведению дискретного плазмафереза с ЭМЭиЛ:
- необратимые повреждения головного мозга и других жизненно важных органов (острый период инфаркта миокарда, туберкулеза легких, острое нарушение мозгового кровообращения…);
- неостановленное кровотечение;
- тяжелая форма анемии.
9.2. Относительные противопоказания к проведению дискретного плазмафереза с ЭМЭиЛ:
- кровоточивость или высокий риск кровотечений при язвенной болезни ЖКТ;
- нестабильность гемодинамики (низкое артериальное давление, различные нарушения ритма и проводимости сердца);
- гипопротеинемия (низкий белок плазмы крови);
- период менструации;
- фотосенсибилизация;
- онкологические заболевания;
- беременность, лактация;
- психические заболевания;
- невозможность проведения венозного доступа к кубитальной вене;
- при отсутствии возможности катетеризации центральных вен.
К настоящему времени эффективность данного метода проверена практикой применения за период с 1999 по 2011 г. в отделении гравитационной хирургии Воронежской Железнодорожной больницы.
Таким образом, предлагаемый способ лечения различных заболеваний с использованием дискретного плазмафереза методом ЭМЭиЛ является патогенетически обоснованным и доказано эффективным.
Далее приводится описание конкретных клинических примеров лечения различных заболеваний с использованием дискретного плазмафереза методом ЭМЭиЛ в отделении гравитационной хирургии Воронежской Железнодорожной больницы.
Пример 1. Больная Б., 35 лет, №3111
Краткий анамнез: поступила в ЛОР отделение Железнодорожной больницы на ст. Воронеж 1 - 11.05.2000 г. с диагнозом: Хр. правосторонний отит, обострение. Сопутствующий диагноз: Псориаз, бляшечная форма. Жалобы при поступлении: на интенсивные боли в правом ухе с иррадиацией в зубы и правую височную область, шум в правом ухе, головную боль, выраженную общую слабость, учащенное сердцебиение. Дополнительно - зуд кожи волосистой части головы. Объективный статус: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски. Над локтевыми, коленными суставами, в области волосистой части головы - псориатические бляшки. При осмотре правого слухового прохода отмечается гиперемия, пальпаторно - болезненность при надавливании на козелок. Пальпируются увеличенные заднешейные лимфоузлы справа, кожа над ними не изменена. В легких дыхание везикулярное, ЧДД - 18 в  мин. Тоны сердца ритмичные, учащены ЧСС - 84 в мин; АД - 145/90 мм рт.ст.; t тела - 37,7°C. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову 10(+1)*9*8 см. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Клинический диагноз: Хр. средний правосторонний отит, обострение. Псориаз, бляшечная форма.
Назначено лечение: дискретный плазмаферез с ЭМЭиЛ.
С 12.05.2000 по 26.05.2000 г. было проведено 5 сеансов. Отмечается нормализация общего самочувствия до удовлетворительного (ЧДД - 16 в мин; ЧСС - 74 в мин; АД - 130/85 мм рт.ст.; t тела - 36,6°C; проявления псориаза значительно уменьшились - бляшки заметно бледнее, менее выступают над кожей; новые элементы не появлялись). Кожный зуд не беспокоит. Больная выписана из стационара 30.05.2000 г. с положительной динамикой.
С 05.06.2000-19.06.2000 г. был проведен повторный цикл (5 сеансов) в амбулаторных условиях. По окончании цикла зафиксирован положительный эффект - осталась единственная дежурная бляшка волосистой части головы, слух полностью восстановлен, артериальное давление стабильное.
Пример 2. Больная М., 24 года, №8217
Краткий анамнез: поступила в травматологическое отделение 17.01.2001 г. с диагнозом: Перелом нижней трети левого бедра. Была прооперирована (остеосинтез). Послеоперационный период осложнился остеомиелитом с последующим образованием свищей. Последующая консервативная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия не эффективны - сохраняется наличие свищей, лихорадка, выраженная интоксикация и нетрудоспособность.
С 24.04.2001-07.05.2001 г. проведен 1 полный цикл дискретного плазмафереза с ЭМЭиЛ (5 сеансов). Был отмечен положительный эффект: количество отделяемой из свищей серозно-гнойной субстанции значительно уменьшилось; нормализовалась температура тела (до начала лечения температура тела регулярно поднималась на уровень 39 - 40°C).
С 15.05.2001-28.05.2001 г. был проведен 2 цикл (5 сеансов). Больная стала ходить, свищи закрыты, при ходьбе болей нет. Лечение завершено, трудоспособность восстановлена. Пациентка выписана из стационара 06.06.2001 года.
Пример 3. Больной Д., 46 лет, №859
Краткий анамнез: поступил в терапевтическое отделение 10.02.2001 г. с диагнозом: Хр. подагрический полиартрит, обострение. Жалобы при поступлении на сильные, жгучие, «грызущие боли» в области коленных, локтевых, лучезапястных суставов, суставов пальцев рук. Объективный статус: состояние средней тяжести. Самостоятельно передвигаться не может, передвигается с сопровождением родственников. Кожные покровы обычной окраски, влажные, теплые на ощупь. Кожа в области коленных, локтевых суставов слегка отечна, гиперемирована, горячая на ощупь, при пальпации болезненна. В легких дыхание везикулярное, ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, учащены, ЧСС - 85 в мин; АД - 140/100 мм рт.ст.; t тела - 37,0°C. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11(+2)*10*9 см. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Биохимический анализ крови - концентрация мочевой кислоты 800 мкмоль/л. Клинический диагноз: Подагра. Хр. подагрический полиартрит, обострение. Назначено лечение: дискретный плазмаферез с ЭМЭиЛ.
С 17.02.2001-02.03.2001 г. проведен 1 полный цикл (5 сеансов). После первых двух сеансов отмечалось усиление болей, в последующем боли уменьшились. К окончанию цикла пациент отмечал значительное уменьшение болевого синдрома и увеличение объема движения в суставах.
С 16.03.2001-29.03.2001 г. был проведен 2 цикл (5 сеансов). Также отмечен положительный эффект - боли в суставах полностью исчезли и при движении также не беспокоят. По данным лабораторных исследований: нормализовался уровень мочевой кислоты крови 190 мкмоль/л.
Пример 4. Больная И., 47 лет, №5142
Краткий анамнез: поступила в хирургическое отделение 20.07.2001 г. с диагнозом: Рожистое воспаление правой голени. Жалобы при поступлении: на боль в правой голени в покое и при движении, покраснение кожи правой голени, головная боль, слабость, озноб, снижение аппетита, тошноту и однократную рвоту.
Объективный статус: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные, теплые на ощупь. Правая голень отечна гиперемирована, кожа напряжена, горячая на ощупь. В легких дыхание везикулярное, ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, учащены, ЧСС - 87 в мин; АД - 145/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
По данным лабораторных исследований: OAK - лейкоциты 11,2×10*9/л, СОЭ - 45 мм/ч.
Клинический диагноз: Рожистое воспаление правой голени.
Назначено лечение: дискретный плазмаферез с ЭМЭиЛ.
С 03.08.2001-06.09.2001 г. было проведено два цикла (10 сеансов). По окончании лечения отмечен положительный эффект: купировались боли и отек голени, нормализовалась температура тела, улучшилось общее состояние. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Катамнез: результаты лечения прослежены в течение последних 5 лет. Рецидива заболевания нет.
Пример 5. Больной С., 24 года, №1334
Краткий анамнез: поступил в хирургическое отделение 15.02.2002 г. с диагнозом: Фурункулез. Гидраденит.
Жалобы при поступлении: на боли в подмышечных областях, головную боль, общую слабость, отсутствие аппетита.
Объективный статус: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности (гипергидроз), теплые на ощупь. На наружной поверхности правого и левого плеча и предплечья, в правой и левой подмышечной области множественные фурункулы в различной стадии эволюции, кожа в пораженных областях гиперемирована, умеренно отечна, при пальпации болезненна. В легких дыхание везикулярное, ЧДД - 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, учащены ЧСС - 88 в мин; АД - 130/80 мм рт.ст.; t тела - 38,8°C. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. Клинический диагноз: Фурункулез, Гидраденит. Назначено лечение: дискретный плазмаферез с ЭМЭиЛ.
С 19.02.2002-26.02.2002 г. было проведено 3 сеанса в условиях стационара и с 01.03.2002-04.03.2002 г. 2 сеанса амбулаторно (полный цикл 5 сеансов). В связи с улучшением состояния здоровья больного 27.02.2002 г. пациент был выписан из стационара. Проявлений фурункулеза и гидраденита не наблюдается. Полное выздоровление.
Пример 6. Больной П., 53 года, №1-1445
Краткий анамнез: поступил в гастроэнтерологическое отделение 09.11.2005 г. с диагнозом: Острый токсический гепатит (отравление суррогатами алкоголя). При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы при поступлении: на общую слабость, тошноту, горечь во рту, отсутствие аппетита, неустойчивый стул, кожный зуд, чувство тяжести и тупую боль в правом подреберье.
Объективный статус: при осмотре кожные покровы, склеры желтушного цвета, умеренное увеличение печени, болезненность ее при пальпации, «+» симптом Мерфи, Ортнера, Кера. Биохимический анализ крови - билирубин 300 мкмоль/л, АЛТ - 800 Е/л, ACT - 700 Е/л.
Клинический диагноз: Острый токсический гепатит средней тяжести, холангит.
Назначено лечение: дискретный плазмаферез с ЭМЭиЛ.
Было проведено три полных цикла (по 5 сеансов). Интервал между сеансами 2 суток. К моменту окончания 1 цикла отмечалось незначительное улучшение самочувствия: появился аппетит, уменьшилась слабость. По данным лабораторных исследований: билирубин 155 мкмоль/л, АЛТ - 640 Е/ л, ACT - 450 Е/л. Через 16 дней был проведен 2 цикл и через 20 дней после 2 цикла был проведен 3 цикл. По окончании лечения - восстановлен аппетит, исчезла желтуха, диспепсия, общая слабость, восстановлена трудоспособность, нормализовались биохимические показатели: билирубин 18 мкмоль/л, АЛТ - 35 Е/л, ACT - 32 Е/л. Лечение привело к выздоровлению.
Пример 7. Больной С., 31 год, №2716
Краткий анамнез: поступил 18.03.2007 г. в терапевтическое отделение с диагнозом: Хр. гепатит С, активный.
Жалобы при поступлении: на общую слабость, утомляемость, раздражительность, тяжесть в правом подреберье, субфебрилитет, сонливость днем, кровоточивость десен.
Объективный статус: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы, склеры иктеричны, чистые. В легких дыхание везикулярное, ЧД - 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, учащены ЧСС - 84 в мин; АД - 120/70 мм рт.ст.; t тела - 37,6°C.
Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье, край печени +2 см, заострен, болезненный при пальпации, селезенка не пальпируется. Биохимический анализ: билирубин 125 мкмоль/л, АЛТ - 750 Е/л, ACT - 680 Е/л. HCV-PHK - «+» результат.
Клинический диагноз: Хр. вирусный гепатит С (aHCV+, RNA+), средней степени активности, репликативная фаза.
Назначено лечение: дискретный плазмаферез с ЭМЭиЛ.
С 19.03.2007-02.04.2007 г. был проведен полный цикл (5 сеансов). К моменту окончания 1 цикла отмечалось значительное улучшение самочувствия: появился аппетит, уменьшилась слабость, нормализовалась температура тела.
С 17.04.2007-30.04.2007 г. был проведен 2 цикл (5 сеансов).
С 25.05.2007-07.06.2007 г. был проведен 3 цикл (5 сеансов).
По окончании лечения отмечена клинико-лабораторная ремиссия: активных жалоб нет, нормализация лабораторных показателей. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Пример 8. Больной Ч., 46 лет, №11765
Краткий анамнез: поступил в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом:
Острый токсический гепатит.
Жалобы при поступлении: на общую слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье, головную боль, возникающую к вечеру, нарушение аккомодации, на сухость во рту, тошноту, на потемнение мочи и посветление кала, пожелтение кожных покровов и склер.
Объективный статус: состояние средней степени тяжести. При осмотре кожные покровы желтушного цвета, склеры иктеричны. В легких дыхание везикулярное, ЧД - 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, учащены ЧСС - 92 в мин. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Нижний край правой доли печени выступает из-под края правой реберной дуги на 3 см. По данным лабораторных исследований: биохимический анализ крови - уровень билирубина 350 мкмоль/л, АлАт - 1150 Ед/л, АсАт - 950 Ед/л.
Клинический диагноз: Острый токсический гепатит (отравление суррогатами алкоголя), высокой степени активности.
Назначено лечение: дискретный плазмаферез с ЭМЭиЛ.
C 03.11.2006-23.11.2006 г. был проведен полный цикл (5 сеансов) с интервалом между процедурами 2-3 суток. К моменту окончания первого цикла отмечалось значительное улучшение самочувствия: появился аппетит, уменьшилась слабость.
По данным лабораторных исследований: биохимический анализ крови - уровень билирубина 155 мкмоль/л, АлАт - 300 Ед/л, АсАт - 180 Ед/л.
С 30.11.2006-14.12.2006 г. был проведен второй цикл (5 сеансов). На момент окончания лечения наблюдалась благоприятная динамика - состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры физиологической окраски, чистые. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме. По данным лабораторных исследований: биохимический анализ крови - уровень билирубина 20 мкмоль/л, АлАт - 40 Ед/л, АсАт - 34 Ед/л. Здоровье пациента полностью восстановилось.
Пример 9. Больная К., 44 года, №7484
Краткий анамнез: поступила в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: Язвенная болезнь желудка, обострение. Дисбактериоз кишечника. 18.10.2005 г. после безуспешного лечения (антибактериальная терапия, ингибиторы секреции соляной кислоты) была направлена на консультацию в ОГХ.
Жалобы при поступлении: на ноющие, сильные, «голодные» боли в эпигастральной области. Рвота пищей до 3 раз, изжога. Ночью боль усиливается.
Объективный статус: состояние ближе к удовлетворительному. Кожа, склеры чистые. В легких дыхание везикулярное, ЧДД - 17 в мин. Тоны сердца учащены, ЧСС - 82 в мин; АД - 135/70 мм рт.ст.; t тела - 36,6°С. Язык, влажный, густо обложен грязно-белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, печень +1 см. По данным ФГС выявлена язва антрального отдела желудка 1,5-1,0 см с фибрином на дне.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь желудка, обострение. Дисбактериоз кишечника.
Назначено лечение: дискретный плазмаферез с ЭМЭиЛ.
С 18.10.2005-31.10.2005 г. был проведен полный цикл (5 сеансов). По окончании лечения жалоб нет. По данным ФГС на 02.11.2005 г. полная эпителизация язвы. На момент выписки полное выздоровление.
Пример 10. Больной С., 50 лет, №3397
Краткий анамнез: поступил 10.05.2005 г. в урологическое отделение с диагнозом: Новообразование мочевого пузыря, хр. пиелонефрит.
15.05.2005 г. был прооперирован по поводу новообразования мочевого пузыря. В послеоперационном периоде произошло образование послеоперационного свища, который длительное время не заживал, несмотря на проводимое лечение (антибактериальная, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, местное лечение).
Назначено лечение: дискретный плазмаферез с ЭМЭиЛ.
С 09.06.2005-23.06.2005 г. был проведен полный цикл (5 сеансов). В результате чего свищ закрылся, дальнейшее заживление послеоперационной раны происходило без особенностей. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии.
Далее, в целях профилактики метастазирования в амбулаторных условиях, было проведено 2 цикла:
С 06.07.2005-20.07.2005 г. второй цикл (5 сеансов).
С 22.08.2005-05.09.2005 г. третий цикл (5 сеансов).
По окончании курса лечения общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.
Катамнез: результаты лечения прослежены в течение последних лет. Рецидива заболевания на 2011 год не отмечалось. Лечение привело к полному выздоровлению.
Впервые научно обоснован, разработан и применен метод дискретного плазмафереза с ЭМЭиЛ при эндотоксикозах различной этиологии. Доказана ценность дискретного плазмафереза с ЭМЭиЛ, как метода экстренной детоксикации и иммунокоррекции у пациентов с различными нозологиями, осложненными эндотоксикозом. Разработана техника проведения дискретного плазмафереза с ЭМЭиЛ, которая позволит сократить сроки пребывания пациентов в условиях палаты интенсивной терапии, сократит расходы на дорогостоящее лечение и амортизацию медицинского оборудования, диагностические исследования. Все это позволит добиться повышения эффективности детоксикационной терапии и снижении риска развития побочных эффектов и осложнений в восстановительном периоде, сокращения сроков пребывания пациента в стационаре и увеличения времени стойкой ремиссии, снижения количества потребляемых лекарств (лекарств дорогостоящих и имеющих ряд побочных эффектов для организма), продления периода качественной жизни и сокращения смертности.
Высокая потенциальная потребность в лечебном дискретном плазмаферезе с ЭМЭиЛ обусловлена его значительной социально-экономической эффективностью.
Метод легко воспроизводим как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».
Список использованной литературы
1. Шмелев Е.И., Степанян И.Э. Методы гемафереза в пульмонологической практике. Материалы первой конференции московского общества гемафереза. М., 1993. С.163-170.
2. Степанян И.Э., Озерова Л.В., Шмелев Е.И. Результаты комплексного лечения больных альвеолитами с использованием гемафереза. Пульмонология. 1993. №3. С.15-19.
3. Геворкян М.Г., Тазулахова Э.Б., Ершов Ф.И. Антивирусные вещества. Минск «Беларусь», 1984. С.127-137.
4. Ершов Ф.И., Чижов Н.П., Тазулахова Э.Б. Противовирусные средства. СПб., 1993. 104 с.
5. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. М.: Медицина, 1996. 240 с.
6. Ершов Ф.И., Коваленко А.Л., Романцов М.Г., Голубев С.Ю. Циклоферон. Клиническая фармакология и терапия: Руководство для врачей. СПб., 1998. 109 с.
7. Бажан С.И., Белова О.Е. Молекулярно-генетические аспекты индукции и противовирусного действия интерферона. Вестник РАМН, №3, 1998. С.18-24.
8. Горячева Л.Г., Романцов М.Г., Ботвиньева В.В. Циклоферон. Эффективное средство для педиатрии. СПб., 2002.
9. David M. Transcription factors in interferon signaling. Pharmacol. Ther. 1995. 65:149-161.
10. Asadullah К., Sterry W., Stephanek K. et al. IL-10 is a key cytokine in psoriasis. Proof of principle by IL-10 therapy: a new therapeutic approach. J Clin Invest 1998. 101:4:783-794.
11. Ortega L.G, McCotter M.D, Henry G.L, McCormack SJ. mechanism of interferon action. Biochemical and genetic evidence for the intermolecular association ofRNA-depended protein kinase PKR from human с ells. Virology. 1996. 215 (1): 31-39.
12. Иммунная система и противовирусный иммунитет. Глава 3. Фрейдлин И.С. Учебное пособие «Вопросы общей вирусологии». Под ред. Киселева О.И., СПб., ГМА имени Мечникова И.И., 2007.
13. Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты. Руководство для врачей, СПб, НТФФ «Полисан», 1998, 103 с.
14. Baron S, Tyring SK, Fleischmann WR Jr., et al. The interferons. Mechanisms of action and clinical applications. JAMA 1991. 266 (10): 1375-1383.
15. Gazzinelli RT: Molecular and cellular basis of interleukin 12 activity in prophylaxis and therapy against infectious diseases. Mol Med Today 1996. 2: 258-267.
16. Lorenzen D.R., Dux F., Wolk U. et al. Immunoglobulin Al protease, an exoen-zyme of pathogenic Neisseria, is a potent inducer of proinflammatory cytokines. J. Exp. Med. 1999. 190: 1049-1058.
17. Billiau, A. Interferon-y in autoimmunity. Cytokine Growth Factor Rev. 1996. 7: 25-34.