СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
METHOD OF TREATMENT OPERATED PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME

Способ лечения оперированных больных с синдромом диабетической стопы относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использован для повышения эффективности лечения после малых ампутаций стопы при сахарном диабете.
Актуальность сахарного диабета для хирургов обусловлена тем, что ежегодно в мире у пациентов с сахарным диабетом выполняется около 82000 высоких ампутаций конечностей [1, 13].
Вместе с тем, именно в последние десятилетия показана возможность выполнения малых ампутаций, эффективность которых обеспечена современной медикаментозной терапией. После операции в ране стопы начинаются процессы тромбирования сосудов микроциркуляторного русла, нередко избыточного тромбирования, что влечет за собой появление некрозов в ране. Продолжающийся микробный воспалительный процесс носит полимикробный характер с преобладанием анаэробной неклостридиальной микрофлоры и синегнойной палочки [2, 14]. Одним из ведущих факторов патогенности анаэробной микрофлоры является фермент гепариназа, который разрушает эндогенный гепарин и усугубляет тромбообразование в сосудах стопы, ухудшая кровообращение и доставку кислорода к тканям раны, а значит и ухудшая заживление раны [14].
Клиническая картина анаэробного характера воспалительного процесса характеризуется наличием некрозов в ране, фасциита, миозита, капель жира в экссудате, зловонного запаха из раны, грязно-серого, или коричневого налета на ране [12].
Наряду с качеством выполненной операции у пациентов с диабетической стопой, показателем успешности проводимого комплексного лечения является оценка течения раневого процесса в послеоперационном периоде [3].
Из уровня техники известно, что антибиотик дорипрекс (дорипенем) обладает выраженным противосинегнойным и противоанаэробным действием [10]. Препарат из группы простагландинов иломедин (илопрост) значительно улучшает реологические свойства крови, увеличивает артериальный приток к стопе [5, 10]. Тромболитик урокиназа лизирует тромбы в микроциркуляторном русле и предотвращает ишемизацию тканей раны и возникновение вторичных некрозов. Улучшение микроциркуляции и оксигенации раны после адекватной операции и комплексного лечения оптимизирует течение раневого процесса у пациентов с синдромом диабетической стопы [5, 11].
Отсутствие способа экспресс-диагностики проводимого медикаментозного лечения пациентов после предшествующей малой ампутации стопы является непосредственной причиной неадекватной оценки эффективности раневого процесса и выполнения необоснованной ампутации [3].
Наиболее эффективными являются способы оценки раневого процесса и микроциркуляции, характеризующие содержание кислорода в ране [4, 5, 6, 7, 11].
Известен «Способ лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей» по патенту RU 2363499 от 30.01.2007, опубл. 10.08.2009 МПК А61М 1/38 (2006.01), A61N 5/067 (2006.01), A61K 31/5575 (2006.01), A61K 33/14 (2006.01), А61Р 9/10 (2006.01) [8], при котором осуществляют забор крови, центрифугирование, выделение эритроцитарной фракции, удаления плазмы и возвращения эритроцитарной фракции, при этом в выделенную фракцию вводят ангиотропное лекарственное вещество в количестве средней терапевтической дозы на 200 мл эритроцитарной фракции, производят облучение низкоинтенсивным лазерным излучением гелий-неонового лазера мощностью 1,2 мВт в течение 20 мин, добавляют в эритроцитарную фракцию 100 мл физиологического раствора на 200 мл эритроцитарной фракции и возвращают ее в течение 1,5-2 ч; в качестве ангитропного вещества используют препарат алпростадил под торговым названием вазапростан в количестве 40 мкг, растворенного в 5 мл физиологического раствора.
Данный способ сложен в исполнении, требует использования лазерного оборудования и не обеспечивает эффективного лечения из-за отсутствия контроля за состоянием оксигенации раны после малой ампутации на уровне стопы.
Известен «Способ лечения синдрома диабетической стопы» по патенту RU 2539385 от 17.05.2013, публикация заявки: 27.11.2014, опубл. 20.01.2015, МПК A61K 38/49 (2006.01) А61Р 7/02 (2006.01) А61Р 5/00 (2006.01) А61Р 17/02 (2006.01), включающий базисную терапию и регионарную фибринолитическую терапию, отличающийся тем, что при осуществлении регионарной фибринолитической терапии после наложения резинового бинта на нижнюю треть голени в пяточную кость пораженной конечности вводят урокиназу медак в дозе 100 тыс. ЕД, 1 раз в сутки в течение 5 дней.
7
Известен «Способ лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом» по патенту RU 2157207 от 06.07.1999, опубл. 10.10.2000 МПК  A61K 31/44, A61N 5/067, А61Р 3/10, А61Р 41/00, включающий хирургическую операцию с помощью высокоэнергетического лазера, послеоперационную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию и местную терапию раны, отличающийся тем, что первые двое суток после операции дополнительно проводят внутривенное лазерное облучение крови, затем в течение 5-7 суток дополнительно проводят антиоксидантную терапию введением внутримышечно 100-200 мг мексидола в сутки, а местную терапию раны проводят с использованием салфеток из диальдегидцеллюлозы, содержащих иммобилизованный трипсин и инсулин.
Данный способ сложен в исполнении, требует использования лазерного оборудования и не обеспечивает эффективного лечения из-за отсутствия критерия объективной оценки раны после малой ампутации на уровне стопы и невозможности поэтапной корректировки доз медикаментов.
Наиболее близким к предлагаемому является «Способ комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы» RU 2553203 С1 от 20.12.2013 A61G 10/02, A61K 31/185, А61Р 41/00, А61В 17/00 [9], включающий медикаментозное лечение, при этом лечение проводят в два этапа, на первом этапе рану с антимикробной повязкой и дренажом герметизируют сверху липкой пленкой, создают и поддерживают над раной отрицательное давление не менее 80 мм рт.ст., в сочетании с ежедневным внутривенным капельным введением урокиназы 500000 ЕД на 100 мл физиологического раствора, Весел-Дуэ-Ф по 600 ЛЕ на 100 мл физиологического раствора и ВАП 20 - алпростадила по 40 мкг на 100 мл физиологического раствора и введением антистакса в капсулах; на втором этапе продолжают активную круглосуточную вакуум-аспирацию с изменением отрицательного давления от 10 до 80 мм рт.ст. в течение дня в сочетании с введением Весел-Дуэ-Ф по 1 капсуле по 250 ЛЕ 2 раза в сутки между приемами пищи и антистакса; при этом на первом и втором этапах антистакс вводят по 2 капсулы утром за 30-40 минут до еды, ежедневно; продолжительность каждого этапа составляет не менее 7 дней.
Данный способ сложен в исполнении, в способе отсутствует контроль эффективности лечения из-за невозможности контроля изменения кровообращения в ране, требует наличия ультразвуковой и вакуумной аппаратуры, и неприменим повсеместно в широкой клинической практике.
Задачей предлагаемого способа является улучшение качества лечения пациентов с синдромом диабетической стопы в послеоперационном периоде, с сокращением сроков воспалительно-некротических изменений в ране, нормализацией сроков очищения, гранулирования, эпителизации раны и заживления раны с контролем обеспечения тканей раны кислородом.
2
2
Задача решена за счет способа лечения оперированных больных с синдромом диабетической стопы путем поэтапного медикаментозного лечения, с назначением тромболитических, антибактериальных и сосудистых препаратов по схеме, включающей ежедневное введение урокиназы, при этом корректируют медикаментозное лечение, изменяя дозу препаратов, во время перевязок на 5, 10, 15 сутки после операции, по клинической оценке состояния пациента и характерным визуальным признакам степени гипоксии тканей в ране и вокруг раны, соответствующим определенному количеству единиц «кислородного провала», то есть степени снижения содержания О в капиллярной крови из раны; на первом этапе перед операцией назначают введение урокиназы в дозировке 500000 ЕД в/в капельно однократно в сутки на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия; после операции вводят сосудистый препарат антикоагулянт иломедин в дозе 40 мкг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии; антибиотик дорипрекс в дозе 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов; на втором этапе, с 5 по 10 сутки по клинической оценке состояния пациента и характерным визуальным признакам степени гипоксии тканей в ране и вокруг раны, соответствующим «кислородному провалу» до 7 единиц, уменьшают дозу урокиназы до 100000 ЕД в/в капельно однократно в сутки на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, дозу иломедина уменьшают до 20 мкг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии, дозу дорипрекса оставляют прежней - 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов; при характерных визуальных признаках «кислородного провала» более 7 единиц дозу выбранных препаратов оставляют прежней - урокиназу 500000 ЕД в/в капельно однократно в сутки на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, иломедин 40 мкг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии, дорипрекс 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов; на третьем этапе, с 10 по 15 сутки по выявленным характерным визуальным признакам, соответствующим «кислородному провалу» до 7 единиц, урокиназу отменяют, продолжают введение иломедина 20 мкг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии, дорипрекс в дозе 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов; при «кислородном провале» более 7 единиц урокиназу отменяют, вводят иломедин 40 мкг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии, дорипрекс в дозе 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов; при «кислородном провале» на 15 сутки более 7 единиц, соответствующим характерным визуальным признакам прогрессирования гнойно-некротического процесса, принимают решение о дополнительной этапной некрэктомии или реампутации; за «кислородный провал» считают снижение уровня парциального давления О относительно нормы, равной 80 мм рт.ст., а оценивают «кислородный провал» в единицах, за единицу кислородного провала принимают снижение парциального давления в капиллярной крови раны на 5 мм рт.ст., клинически значимым принимается кислородный провал на 7 единиц (35 мм рт.ст.).
2
2
Поэтапное медикаментозное лечение с назначением тромболитических, антибактериальных и сосудистых антикоагулянтных препаратов по схеме, включающей ежедневное введение урокиназы, в том числе и перед операцией, с контролем обеспечения тканей раны кислородом; клиническая оценка состояния пациента и оценка степени снижения содержания О в капиллярной крови из раны по характерным визуальным признакам степени гипоксии тканей в ране и вокруг раны, соответствующим определенному количеству единиц «кислородного провала», проведение корректировки доз на каждом этапе во время перевязок на 5, 10, 15 сутки после операции, позволяет создать условия для нормализации содержания О в капиллярной крови раны в послеоперационный период, что приводит к сокращению сроков воспалительно-некротических изменений в ране, сроков очищения, гранулирования, эпителизации раны и заживления раны, и предотвращению дополнительной этапной некрэктомию или реампутацию.
Способ лечения оперированных больных с синдромом диабетической стопы осуществляют следующим образом.
Осуществляют способ путем поэтапного медикаментозного лечения, с назначением тромболитических, антибактериальных и сосудистых антикоагулянтных препаратов по схеме, включающей ежедневное введение урокиназы, иломедина, дорипрекса с корректировкой доз на каждом этапе.
2
Корректируют медикаментозное лечение, изменяют дозу препаратов, во время перевязок на 5, 10, 15 сутки после операции, по клинической оценке состояния пациента и характерным визуальным признакам степени гипоксии тканей в ране и вокруг раны, соответствующим определенному количеству единиц «кислородного провала», то есть степени снижения содержания О в капиллярной крови из раны.
Ниже размещена таблица средних показателей парциального давления (ПД, мм рт.ст.) в капиллярной крови раны в динамике по суткам, при предлагаемом способе лечения, и в соотношении с визуальными критериями оценки течения раневого процесса в послеоперационном периоде в течение 15 суток наблюдения с клинически незначимым «кислородным провалом» до 7 единиц.
2
За «кислородный провал» принимают снижение уровня парциального давления О относительно нормы, равной 80 мм рт.ст., оценивают «кислородный провал» в единицах; за единицу кислородного провала принимают снижение парциального давления в капиллярной крови раны на 5 мм рт.ст.
Перед операцией осуществляют обязательное ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей для решения вопроса о необходимости реваскуляризирующего хирургического вмешательства, эндоваскулярной ангиопластики и стентирования. Всем пациентам назначается интенсифицированная инсулинотерапия.
2
2
На первом этапе перед операцией за 3-4 часа вводят тромболитик урокиназу в дозировке 500000 ЕД в/в капельно однократно в сутки на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия; в течение 5 суток со дня операции вводят сосудистый препарат антикоагулянт иломедин в дозе 40 мкг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии, антибиотик дорипрекс в дозе 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов; корректируют медикаментозное лечение, изменяя дозу препаратов на 5, 10 и 15 сутки после операции, по клинической оценке состояния пациента и характерным визуальным признакам степени гипоксии тканей в ране и вокруг раны, соответствующим определенному количеству единиц «кислородного провала», то есть степени снижения содержания О в капиллярной крови из раны. В день операции общее состояние средней тяжести, или тяжелое. Отмечается гипергликемия при биохимическом исследовании крови, а в общем анализе крови - лейкоцитоз. При осмотре выявляется отек и гиперемия стопы, некрозы пальцев. Некроз имеет влажный, гнилостный характер с резким зловонным запахом. При ампутации пальца в пределах здоровых тканей стопы отмечается умеренная кровоточивость, равномерная на всей поверхности раны. Потребность в одной-двух лигатурах мелких артерий стопы при умеренной кровоточивости раны. Оставшиеся после операции ткани стопы сочные, ярко-красные, без некрозов и патологического экссудата. Парциальное давление О в капиллярной крови раны (при отсутствии критической ишемии) нормальное - 80 мм рт.ст.
2
на втором этапе, с 5 по 10 сутки по клинической оценке состояния пациента, по показателю парциального давления кислорода в капиллярной крови раны стопы и характерным визуальным признакам степени гипоксии тканей в ране и вокруг раны, соответствующим «кислородному провалу» до 7 единиц, уменьшают дозу урокиназы до 100000 ЕД в/в капельно однократно в сутки на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, иломедина до 20 мкг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии. Дорипрекс оставляют в прежней дозе 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов. На 5 сутки состояние больного улучшается, боли в ране не беспокоят, лихорадки нет. Лейкоцитоз отсутствует. Глюкоза крови стабилизировалась. Кетоацидоза нет. Отек и гиперемия стопы исчезли. Рана стопы исходных размеров, бледно-розового цвета, сухая, некротических тканей в ране нет, отделяемое скудное серозное, мутноватое, без запаха. Появились единичные островки бледно-розовых грануляций, с умеренным контактным кровотечением, которое вызывается легко, легким соскабливанием пинцетом. Островки грануляций не сливаются друг с другом, плоскостные, не выбухают над поверхностью раны. Некрозов кожи по краям раны нет. Повязка окрашивается неярким серовато-зеленым пигментом, но в ране прокрашивание тканей зеленым пигментом синегнойной палочки отсутствует. Метаболиты анаэробной флоры не определяются. При исследовании парциального давления О в капиллярной крови раны отмечено снижение его не более 7 единиц (35 мм рт.ст.) - до 50-45 мм рт.ст.
2
При характерных визуальных признаках степени гипоксии тканей в ране и вокруг раны, соответствующим «кислородному провалу» более 7 единиц, на 5 сутки оставляют дозу выбранных препаратов прежней, без изменения дозы - урокиназу 500000 ЕД в/в капельно однократно в сутки на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, иломедин 40 мкг до 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии, дорипрекс в дозе 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов. При исследовании капиллярной крови из раны на 5 сутки отмечено снижение парциального давления О, «кислородный провал» более 7 единиц, до 40 мм рт.ст.
2
Обследование экстракта биоптата раны методом газожидкостной хроматографии на 5 сутки после операции выявило сохранение следов метаболитов анаэробных бактерий. При параллельном аэробном посеве получен рост прежней ассоциации микроорганизмов - синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa и стафилококка Staphylococcus aureus. Состояние больного остается тяжелым. Кожа стопы горячая, гиперемирована, вокруг раны цианотичная, с полосами лимфангита. В ране количество некротических масс увеличилось, цвет их серовато-коричневый. Поверхность раны выстлана некротизированной тканью, некроз поверхностный, неглубокий, вторичная хирургическая обработка не требует глубокого иссечения, ограничивается плоскостной некрэктомией. При исследовании капиллярной крови из раны отмечено снижение парциального давления О, усугубление «кислородного провала» более 7 единиц - до 30 мм рт.ст. Продолжение указанной терапии, как правило, бывает эффективным.
на третьем этапе, с 10 по 15 сутки по выявленным характерным визуальным признакам степени гипоксии тканей в ране и вокруг раны, соответствующим «кислородному провалу» до 7 единиц, урокиназу отменяют, продолжают введение иломедина в дозе 20 мкг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии, дорипрекс в дозе 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов. Констатировано благоприятное течение послеоперационного периода, общего состояния и течения раневого процесса. Боли в стопе отсутствуют. Сон и аппетит нормализовались. Гликемия стабильная, с тенденцией к нормогликемии. Лихорадки, лейкоцитоза нет. Рана стопы незначительно сократилась в размерах, некрозов кожи по ее краям нет. Стопа теплая, гиперемия кожи отсутствует. Сухость тканей раны отсутствует, ткани стали ярко-красного цвета, блестящими. Количество грануляций увеличилось, с обильным контактным кровотечением при соскабливании, отделяемое прозрачное. Выраженная мозаичность раны, заключающаяся в чередовании ярко-розовых грануляций и очагов поверхностного неглубокого некроза тканей. Некротические очаги легко удаляются соскабливанием, или поверхностным иссечением. Пластов некрозов нет. Зеленый пигмент синегнойной палочки на повязке и тканях раны отсутствует. Запаха из раны нет. Парциальное давление капиллярной крови из грануляций в центре раны существенно увеличилось, по сравнению с 5 сутками, и составило 70%.
При «кислородном провале» более 7 единиц урокиназу отменяют, продолжают введение иломедина в дозе 40 мкг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии, дорипрекс оставляют в прежней дозе 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов.
При «кислородном провале» на 15 сутки более 7 единиц, сответствующем характерным визуальным признакам прогрессирования гнойно-некротического процесса, принимают решение о дополнительной этапной некрэктомии или реампутации. Констатируют тяжелое течение послеоперационного периода, ухудшение общего состояния и течения раневого процесса. Беспокоят сильные боли в стопе. Из-за болей в ноге не спит, стонет. Аппетит отсутствует, беспокоит тошнота, иногда рвота. Гликемия нестабильная, с тенденцией к гипергликемии. Появляется ацетон в моче. Сохраняется лихорадка гектического типа с разницей утренней и вечерней температуры на 2 и более градусов. В общем анализе крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом в сторону юных форм и токсической зернистостью нейтрофилов. Сохраняется кетоацидоз. Кожа стопы горячая, гиперемирована, вокруг раны багрово-цианотичная, с полосами лимфангита. В ране количество некротических масс увеличилось. Поверхность раны полностью выстлана некротизированной тканью с распространением омертвевших тканей в глубину стопы. Рана грязно-коричневого цвета, с каплями жира в экссудате. В ране некротизированные, сухие, разволокненные и набухшие сухожилия. Ткани раны имеют «вареный» вид. Отмечен резкий цианоз пальцев, смежных с послеоперационной раной, концевые фаланги пальцев некротизированы, черного цвета. Повязка на ране окрашена ярким зеленым пигментом синегнойной палочки. Повторное обследование биоптата раны методом газожидкостной хроматографии вновь выявило сохранение метаболитов анаэробных бактерий. При параллельном аэробном посеве получен рост синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa. Нередко констатируют гангрену дистальной трети стопы. Появилась необходимость в трансметатарзальной ампутации стопы. Получить капиллярную кровь для исследования из раны трудно, соскабливание тканей в ране приводит к появлению не капиллярной крови, а мутного зловонного экссудата. Парциальное давление капиллярной крови из раны при указанной клинической картине существенно снизилось и составило 30% и менее.
2
2
Поэтапное медикаментозное лечение с назначением тромболитических, антибактериальных и сосудистых антикоагулянтных препаратов по схеме, включающей ежедневное введение урокиназы, в том числе и перед операцией; клиническая оценка состояния пациента и оценка степени снижения содержания О в капиллярной крови из раны по характерным визуальным признакам степени гипоксии тканей в ране и вокруг раны, соответствующим определенному количеству единиц «кислородного провала», позволяет проводить корректировку доз на каждом этапе во время перевязок на 5, 10, 15 сутки после операции, изменяя дозу препаратов, создавая условия для нормализации содержания О в капиллярной крови раны, тем самым предотвращая дополнительную этапную некрэктомию или реампутацию.
2
2
Техническим результатом предлагаемого способа является сокращение сроков воспаления в ране, очищения раны от некрозов, роста полноценных грануляций, эпителизации раны, восстановление нормальных сроков заживления раны вследствие нормализации содержания О в капиллярной крови раны и грануляций, устранение «кислородного провала», обусловленное поэтапной коррекцией медикаментозного лечения на 5, 10, 15 сутки по клинической оценке состояния пациента и характерным визуальным признакам степени гипоксии тканей в ране и вокруг раны во время перевязки, соответствующим определенному количеству единиц «кислородного провала», то есть степени снижения содержания О в капиллярной крови из раны.
Клинический пример №1.
Пациент В., 49 лет, госпитализирован 15.05.2015 г. в гнойное хирургическое отделение ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница №8» через 18 суток от начала заболевания с диагнозом: Сахарный диабет, инсулиннезависимый, тяжелой степени. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Диабетическая гангрена 1 пальца правой стопы.
12
9
2
2
Длительность заболевания сахарным диабетом 9 лет. Палец заболел более 2 недель назад, когда после травматичной обработки ногтя почувствовал резкую, острую боль в 1 пальце правой стопы. За медицинской помощью не обращался. Лечился самостоятельно повязками с антисептическими растворами. При поступлении состояние средней тяжести. Правая стопа отечна, гиперемирована. 1 стопы багрово-цианотичный, ногтевая фаланга черного цвета, некротизирована. Некроз влажный, гнилостный. Ногтевая пластинка отслоена гноем. Определяется резкий, зловонный запах от пальца. Пульсация a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior сохранена. Чувствительность пальцев стопы снижена. Диагноз: Сахарный диабет, инсулиннезависимый, тяжелой степени. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Диабетическая гангрена 1 пальца правой стопы (по F. Wagner - IV степень). Диабетическая полинейропатия. Глюкоза крови 12,3 ммоль/л. В общем анализе крови эритроцитов 4,1×10/л, лейкоцитов 16,6×10/л. После кратковременной предоперационной подготовки в день поступления выполнена операция - экзартикуляция пальца, резекция головки 1 плюсневой кости, иссечение сесамовидных костей, иссечение сухожилия m. flexor hallucis longus. Отмечено, что кровоточивость в ране умеренная, ткани в области операции жизнеспособные, некрозов в ране стопы нет. Проведен тщательный гемостаз, наложена одна лигатура на одиночный кровоточащий пульсирующей струей артериальный сосуд. В центре раны из параоссальной клетчатки выявлен очаг капиллярной кровоточивости. Для измерения парциального давления О с помощью лабораторного капилляра взято 0,3 мл капиллярной крови. Капилляр помещен в аппарат для определения парциального давления кислорода в биологических жидкостях Medica EasyBloodGas. Парциальное давление О составило 80 мм рт.ст.
Ампутированный палец гистологически исследован, выявлена некротизированная ткань, диффузное лейкоцитарное пропитывание тканей пальца, тромбозы вен пальца, тромбозы пальцевых артерий, множественные тромбозы в микроциркуляторном русле. При исследовании мазка экссудата из некротизированной ткани пальца обнаружено большое количество грамотрицательных микроорганизмов. При хроматографическом исследовании экссудата из тканей пальца обнаружены летучие жирные кислоты, характерные для анаэробной неклостридиальной микрофлоры.
При аэробном бактериологическом исследовании обнаружен рост синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa.
Перед операцией за 4 часа больному ввели тромболитик урокиназу в дозировке 500000 ЕД в/в капельно однократно в сутки на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия; через два часа после операции ввели иломедин в дозе 40 мкг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии, антибиотик дорипрекс в дозе 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов. Местно на рану наложили повязку с 0,2% раствором лавасепта. Перевязки проводили ежедневно. Назначили инсулинотерапию. На 5 сутки состояние больного улучшилось, боли в ране не беспокоят, лихорадки нет. Лейкоцитоз отсутствует. Глюкоза крови 6,1 ммоль/л. Отек и гиперемия стопы исчезли. Рана стопы 4×5 см, бледная, сухая, некротических тканей в ране нет, отделяемое скудное, без запаха. Появились единичные островки бледно-розовых грануляций, с умеренным контактным кровотечением. Клинически отмечена положительная динамика общего состояния и состояния раны.
Проведено исследование парциального давления капиллярной крови из грануляций в центре раны, которое составило 45% (не более 7 единиц). Больному продолжена лекарственная терапия. С 5 суток дозу урокиназы уменьшили до 100000 ЕД в/в капельно однократно в сутки на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, дозу иломедина до 20 мкг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии, дозу дорипрекса оставили прежней - 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов На 10 сутки констатировано благоприятное течение послеоперационного периода и раневого процесса. Парциальное давление капиллярной крови из грануляций в центре раны существенно увеличилось, по сравнению с 5 сутками, и составило 70%. Продолжена лекарственная терапия урокиназой 100000 ЕД в/в капельно однократно в сутки на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, иломедином 20 мкг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии, дорипрексом 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов. На 15 сутки рана стопы ярко-красного цвета, активно гранулирует, уменьшилась в размерах. Парциальное давление капиллярной крови из грануляций в центре раны практически вернулось к исходному уровню и составило 76%. Очередное обследование на 15 сутки показало стойкий переход раны во вторую фазу раневого процесса, хроматографически метаболиты анаэробных бактерий - летучие жирные кислоты не обнаружены. При параллельном аэробном посеве получен рост «вездесущей» убиквитарной микрофлоры - стафилококка St. aureus. Урокиназа и иломедин отменены. Антибактериальная терапия продолжена таблетированным препаратом авелокс по 400 мг в сутки внутрь в течение 10 суток.
«Кислородного провал» парциального давления кислорода в капиллярной крови раны составил 7 единиц (35%).
Динамическое наблюдение.
9
2
0 сутки (день операции). Общее состояние средней тяжести. Гипергликемия - глюкоза крови 12,3 ммоль/л. В общем анализе крови лейкоцитоз - лейкоцитов 16,6×10/л. Отек и гиперемия стопы. Некрозы пальцев. Некроз влажный, гнилостный с резким зловонным запахом. При ампутации пальца в пределах здоровых тканей стопы отмечается умеренная кровоточивость, равномерная на всей поверхности раны. Потребность в одной-двух лигатурах мелких артерий стопы для избежания попадания артериальной крови в лабораторный капилляр для взятия капиллярной крови. Оставшиеся после операции ткани стопы сочные, ярко-красные, без некрозов и патологического экссудата. Парциальное давление О в капиллярной крови раны нормальное - 80 мм рт.ст.
2
5 сутки. Состояние больного улучшается, боли в ране не беспокоят, лихорадки нет. Лейкоцитоз отсутствует. Глюкоза крови стабилизировалась - 6,1 ммоль/л. Отек и гиперемия стопы исчезли. Рана стопы 4×5 см, бледно-розового цвета, сухая, некротических тканей в ране нет, отделяемое скудное серозное, мутноватое, без запаха. Появились единичные островки бледно-розовых грануляций, с умеренным контактным кровотечением, которое вызывается легко, легким соскабливанием пинцетом. Островки грануляций не сливаются друг с другом, плоскостные, не выбухают над поверхностью раны. Некрозов кожи по краям раны нет. Повязка нередко окрашивается неярким зеленоватым пигментом синегнойной палочки, но в ране прокрашивание тканей зеленым пигментом отсутствует. Метаболиты анаэробной флоры отсутствуют. При исследовании парциального давления О в капиллярной крови раны отмечено снижение его на 7 единиц (35 мм рт.ст.) - до 45 мм рт.ст.
10 сутки. Констатировано благоприятное течение послеоперационного периода, общего состояния и течения раневого процесса. Боли в стопе отутствуют. Сон и аппетит нормализовались. Гликемия стабильная, с тенденцией к нормогликемии. Лихорадки, лейкоцитоза нет. Рана стопы незначительно сократилась в размерах, некрозов кожи по ее краям нет. Стопа теплая, гиперемия кожи отсутствует. Сухость тканей раны отсутствует, ткани стали ярко-красного цвета, блестящими. Количество грануляций увеличилось, с обильным контактным кровотечением при соскабливании, отделяемое прозрачное. Выраженная мозаичность раны, заключающаяся в чередовании ярко-розовых грануляций и очагов поверхностного неглубокого некроза тканей. Некротические очаги легко удаляются соскабливанием, или поверхностным иссечением. Пластов некрозов нет. Зеленый пигмент синегнойной палочки на повязке и тканях раны отсутствует. Запаха из раны нет. Парциальное давление капиллярной крови из грануляций в центре раны существенно увеличилось, по сравнению с 5 сутками, и составило 70%.
15 сутки. На 15 сутки состояние больного удовлетворительное. Больной ходит с опорой на костыли, безболезненно пробует наступать на пятку. Болей в стопе нет. Сон и аппетит хорошие. Общий анализ крови в норме. Рана стопы ярко-красного цвета, активно гранулирует по всей поверхности, отчетливо уменьшилась в размерах. Грануляции сочные, мелкозернистые, умеренно кровоточат при соскабливании. Появилась активная краевая эпителизация. Парциальное давление капиллярной крови из грануляций в центре раны практически вернулось к исходному уровню и составило 76%. При цитологическом исследовании раны отмечен стойкий переход во вторую фазу раневого процесса, метаболиты анаэробных бактерий - летучие жирные кислоты не обнаружены. При параллельном аэробном посеве получен рост только «вездесущей» - убиквитарной микрофлоры - стафилококка St. aureus.
2
2
2
При поступлении у пациента с синдромом диабетической стопы с диабетической гангреной 1 пальца стопы в глубине раны в капиллярной крови после ампутации пальца отмечено нормальное парциальное давление О 80 мм рт.ст. Несмотря на гладкий послеоперационный период, на фоне интенсивной антибактериальной и терапии сосудистыми препаратами, в капиллярной крови из раны на 5 сутки отмечено снижение парциального давления О, «кислородный провал», до 45 мм рт.ст. Клиническая стабилизация состояния и нормальное течение раневого процесса позволили провести лечение рекомендованными дозами препаратов. На фоне указанного лечения на 10 сутки отмечено исчезновение «кислородного провала» и повышение парциального давления О до 70 мм рт.ст., а к 15 суткам - до 76 мм рт.ст. Проведенное полноценное своевременное хирургическое вмешательство в комплексе с лекарственными препаратами было успешным, повторных некрэктомий не потребовалось, прогрессирования гангрены и высокой ампутации конечности удалось избежать.
Клинический пример №2.
Больная Д., 61 года, поступила в отделение гнойной хирургии ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница №8» г. Самары 19.06.2015 г. Больна 9 суток. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет, инсулиннезависимый, тяжелой степени. Диабетическая гангрена 2 пальца правой стопы (по F. Wagner IV степень). Развитие гангрены пальцев связывает с травмой пальца - делала самостоятельно педикюр, раны нагноились. Выполнена операция - экзартикуляция 2 пальца, резекция головки 2 плюсневой кости, некрэктомия. На хроматограмме экссудата из пальца имеются метаболиты анаэробной неклостридиальной микрофлоры.
2
При параллельном посеве на аэробные бактерии получен рост ассоциации синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa и стафилококка St. aureus. Парциальное давление О в центре раны, измеренное с помощью аппарата для определения парциального давления кислорода в биологических жидкостях Medica EasyBloodGas, составило79 мм рт.ст. Больной назначена инсулинотерапия, стандартная эмпирическая антибактериальная (включающую противоанаэробные и антисинегнойные антибиотики), сосудистые препараты. Местно на рану наложена повязка с 0,2% раствором лавасепта. На 5 сутки больную беспокоит боль в стопе, озноб, повышение температуры тела до 38°C. При осмотре на перевязке стопа теплая, отечная, края кожи с цианотичным ободком вокруг раны, ткани ее бледные, сухие, с сероватыми пятнами намечающихся некрозов, грануляции отсутствуют. Появились глубокие некрозы в ране без тенденции к отторжению. Экссудат жидкий, сероватого цвета, с каплями жира, с неприятным запахом. Цитограмма мазка - отпечатка раны соответствовала некротическому типу.
2
При исследовании капиллярной крови из раны на 5 сутки отмечено снижение парциального давления О, «кислородный провал», до 42 мм рт.ст. Продолжено ранее назначенное лечение, назначен препарат вазапростан в дозе 50 мкг в сутки.
2
Повторное обследование биоптата раны методом газожидкостной хроматографии на 10 сутки после операции выявило сохранение метаболитов анаэробных бактерий. При повторном параллельном аэробном посеве получен рост прежней ассоциации микроорганизмов - синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa и стафилококка Staphylococcus aureus. На 10 сутки после операции состояние больной остается тяжелым. Кожа стопы горячая, гиперемирована, вокруг раны багрово-цианотичная, с полосами лимфангита. В ране количество некротических масс увеличилось. Поверхность раны полностью выстлана некротизированной тканью с распространением омертвевших тканей в глубину стопы. Отмечен резкий цианоз 1, 3, 4 пальцев, концевые фаланги которых черного цвета. При исследовании капиллярной крови из раны на 10 сутки отмечено снижение парциального давления О, усугубление «кислородного провала» до 30 мм рт.ст. Констатирована гангрена дистальной трети стопы. Учитывая прогрессирование гнойно-некротического поражения стопы, выполнена трансметатарзальная ампутация стопы по Шарпу. Лишь на 10 сутки назначена интенсивная медикаментозная терапия, включающая дорипрекс, урокиназу, иломедин. Урокиназу назначили в первичной дозе 500000 ЕД в/в капельно однократно в сутки на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, иломедин в дозе 40 мкг на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 6-часовой инфузии, дорипрекс 500 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия длительностью 1 час через каждые 8 часов. Послеоперационный период протекал тяжело. Курс лечения данными препаратами в максимальной указанной дозе составил 15 суток, затем больной назначены таблетированные антибиотики и антикоагулянты. Рана очистилась от некрозов и покрылась грануляциями лишь на 48 сутки от момента первой операции. Неадекватное медикаментозное лечение при поступлении привело к осложненному течению раневого процесса, нарастанию «кислородного провала» с 79 до 30 мм рт.ст. за 10 суток, увеличению гипоксии тканей стопы, большей распространенности гнойно-некротического поражения стопы, удлинению сроков лечения и необходимости повторного, более травматичного оперативного вмешательства.
Динамическое наблюдение.
0 сутки (день операции). Общее состояние средней тяжести. Гипергликемия и лейкоцитоз в крови. Отек и гиперемия стопы. Некрозы пальцев. Некроз влажный, гнилостный с резким зловонным запахом. При ампутации пальца в пределах здоровых тканей стопы отмечается умеренная кровоточивость, равномерная на всей поверхности раны. В экссудате из некротизированного пальца присутствуют метаболиты анаэробной неклостридиальной микрофлоры. При параллельном посеве на аэробные бактерии получен рост ассоциации синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa и стафилококка St. aureus.
2
Парциальное давление О в центре раны составило 79 мм рт.ст.
5 сутки. Больную беспокоит боль в стопе, озноб, повышение температуры тела до 38°C. Гликемия с тенденцией к гипергликемии. Выраженный лейкоцитоз в крови. При осмотре стопа горячая, отечная, края кожи с цианотичным ободком вокруг раны, ткани ее бледные, сухие, с сероватыми пятнами намечающихся некрозов, грануляции отсутствуют. Появились глубокие некрозы в ране без тенденции к отторжению. Экссудат жидкий, сероватого цвета, с каплями жира, с неприятным запахом. Цитограмма мазка - отпечатка раны соответствует некротическому типу.
2
При исследовании капиллярной крови из раны на 5 сутки отмечено снижение парциального давления О, «кислородный провал», до 42 мм рт.ст.
9
10 сутки. Констатировано тяжелое течение послеоперационного периода, ухудшение общего состояния и течения раневого процесса. Беспокоят сильные боли в стопе. Из-за болей в ноге не спит, стонет. Аппетит отсутствует, беспокоит тошнота, иногда однократная рвота. Гликемия нестабильная, с тенденцией к гипергликемии. Появляется ацетон в моче. Лихорадка до 38°C, лейкоцитоз нарастает до 16,0×10/л. Кожа стопы горячая, гиперемирована, вокруг раны багрово-цианотичная, с полосами лимфангита. В ране количество некротических масс увеличилось. Поверхность раны полностью выстлана некротизированной тканью с распространением омертвевших тканей в глубину стопы. Отмечен резкий цианоз пальцев, концевые фаланги которых черного цвета. Повторное обследование биоптата раны методом газожидкостной хроматографии вновь выявило сохранение метаболитов анаэробных бактерий. При параллельном аэробном посеве получен рост только синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa. Констатирована гангрена дистальной трети стопы. Появилась необходимость в трансметатарзальной ампутации стопы. Получит капиллярную кровь для исследования из раны трудно, соскабливание тканей в ране приводит к появлению мутного зловонного экссудата.
2
При исследовании капиллярной крови из раны на 10 сутки отмечено снижение парциального давления О, усугубление «кислородного провала» до 30 мм рт.ст. Констатирована гангрена дистальной трети стопы. Учитывая прогрессирование гнойно-некротического поражения стопы, выполнена трансметатарзальная ампутация стопы по Шарпу. Лишь на 10 сутки назначена интенсивная медикаментозная терапия, включающая дорипрекс, урокиназу, иломедин.
На 48 сутки состояние больной удовлетворительное. Больная ходит с опорой на костыли. Болей в стопе нет. Сон и аппетит хорошие. Общий анализ крови в норме. Рана стопы ярко-красного цвета, активно гранулирует по всей поверхности, отчетливо уменьшилась в размерах. Грануляции сочные, мелкозернистые, умеренно кровоточат при соскабливании. Появилась активная краевая эпителизация. Парциальное давление капиллярной крови из грануляций в центре раны практически вернулось к исходному уровню и составило 76%. При цитологическом исследовании раны отмечен стойкий переход во вторую фазу раневого процесса, метаболиты анаэробных бактерий - летучие жирные кислоты не обнаружены. При параллельном аэробном посеве получен рост «вездесущей» - убиквитарной микрофлоры - стафилококка St. aureus. Неадекватное медикаментозное лечение в послеоперационном периоде привело к «кислородному провалу» парциального давления кислорода в капиллярной крови раны стопы после первой операции, осложненному течению раневого процесса, необходимости повторной операции и удлинению сроков лечения.
1. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина, 2005, 197 с.
2. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Коротков И.Н. Лечение пациентов с синдромом диабетической стопы и имеющих трофические язвы низкими дозами урокиназы. Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение (Материалы 23 (XXYII) Международной конференции г. Санкт-Петербург), 2012; 18: 2: 135-136.
3. Светухин A.M., Земляной А.Б. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы, Consilium Medicum. Том 04/, №10, 2002.
4. В.А. Ступин, А.И. Аникин, С.Р. Алиев. Транскутанная оксиметрия в клинической практике (методические рекомендации). М.: 2010., 57 с.
5. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Российский согласительный документ. М., 2013 г.
6. Niinikoski J., Hunt Т.K., Dunphy J.E. Oxygen Supply in Healing Tissue, - The American J. of Surgery, - Vol. 123, 1972, - P. 247-252.
7. Niinikoski J., Jussila P., Vihersaari T. Radical Mastectomy Wound as a Model for Studies of Human Wound Metabolism, - The American J. of Surgery, - Vol. 126, 1973, - P. 53-58.
8. Патент RU 2363499 от 30.01.2007, опубл. 10.08.2009 МПК A61M 1/38.
9. Патент RU 2553203 С1 от 20.12.2013, опубл. 10.06.2015 МПК A61G 10/02, A61K 31/185, А61Р 41/00, А61В 17/00. A61G 10/02, A61K 31/185, А61Р 41/00, А61В 17/00.
10. Регистр лекарственных средств России. «РЛС-21 выпуск». М.: 2012. Вышковский Г.Л.
11. Митиш В.А., Ерошкин И.А., Галстян Г.Р., Доронина Л.П., Пасхалова Ю.С., Ерошенко А.В. Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения. Эндокринная хирургия. №1(2); 2008; с. 15-19.
12. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. - Л.: Медицина, 1989. - 159 с.
13. Brem Н., Sheehan P., Boulton A.J.M. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. American Journal of Surgery. V. 2004. P. 1-10.
14. Charles P.D.P., Uckay L., Kressman В., Emonet S., Lipsky B.A. The role of anaerobes in diabetic foot infections. - Elsevier, volum 34. - 2015. P. 8-13.