СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
METHOD FOR TIBIAL INTERCONDYLOID EMINENCE FRACTURE TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и может быть использовано для лечения переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у взрослых пациентов.
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости - одно из наиболее часто встречаемых повреждений нижних конечностей у пациентов детского возраста и обычно встречаются в возрасте между 8 и 14 годами, однако не редко встречаются взрослые больные категории спортсменов, участников дорожно-транспортных происшествий и получивших высокоэнергетическую травму, связанную с несением военной службы. Типичным механизмом подобных переломов является формированная линейная нагрузка на бедро в гиперэкстенсии или падение на коленный сустав в положении флексии, в ходе чего антеро-медиальная порция передней крестообразной связки интерстициально передает кинетическую силу объекта на место прикрепления, отрывая паратениально или с фрагментом кости на уровне "foot print". По классификации Meyers and McKeever 1959 года выделяют три группы данных переломов: без смещения, с не значительным смещением, с краниальным смещением и повреждением волокон крестообразной связки и сравнительно недавно введенный четвертый тип - полифокальный перелом со смещением. Во взрослой группе больных подобные переломы ассоциируются с повреждением иных, мягкотканых, структур коленного сустава, таких как: мениски, капсула, коллатеральные связки или травматическая отслойка хряща.
Известен способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (патент РФ №2375978, МПК А61В 17/56, опубл. 20.12.2009), включающий репозицию перелома и фиксацию его спицей под контролем артроскопии, при этом через отломок межмыщелкового возвышения, отрепонированный артроскопическим щупом, в направлении сверху вниз, спереди назад, снаружи внутрь, проводят 2-миллиметровую фиксирующую спицу с использованием передненаружного артроскопического портала и выводят в области задневнутренней поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости, верхний конец спицы сгибают под углом 90° в виде крючка и подтягивают до погружения в хрящевую ткань остеохондрального отломка межмыщелкового возвышения.
Недостатком способа по патенту РФ №2375978 является фиксация отломка металлической спицей, для извлечения которой после срастания костей потребуется дополнительное операционное вмешательство. Кроме того, использование одной металлической спицы не может обеспечить надежную фиксацию отломков, поскольку не исключает возможность их ротации. В процессе введения фиксирующая спица неизбежно отклоняется от заданного направления за счет смещения мягких тканей. В результате хирург вынужден периодически перепроводить спицу, травмируя окружающие ткани.
Известен также способ консервативного лечения перелома переднего межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (Патент РФ №2421189, МПК A61F 5/00. опубл. 20.06.2011), включающий полное разгибание голени в коленном суставе и фиксацию на период срастания перелома, для чего предварительно голень сгибают в коленном суставе под углом 30-40°, осуществляют ее отведение кнаружи, смещение кпереди и внутреннюю ротацию до границы упругого сопротивления, по достижении полного разгибания голени воздействие прекращают. Накладывают фиксирующую повязку до срастания перелома.
Способ по патенту РФ №2421189 обеспечивает снижение травматичности и послеоперационных осложнений. Однако данный способ лечения имеет ряд неоспоримых минусов, таких как, длительная иммобилизация, артрофиброз переднего отдела коленного сустава десмогенные контрактуры, и связанные с этим длительные сроки реабилитации, и, как правило, актуализация хирургических методик.
Наиболее близким к предлагаемому является остеосинтез по McLennan (McLennan J.G. The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia // J. Bone Joint Surg. [Br]. - 1982. - Vol. 64. - P. 477-480), который заключается в репозиции под артроскопическим контролем межмыщелкового возвышения и фиксации перелома 2-3 спицами Кришнера, проведенными в зону репонированного остеохондрального отломка ретроградно через мыщелки большеберцовой кости, в направлении снизу вверх и спереди назад, перекрестно относительно друг друга.
К отрицательным сторонам способа по McLennan следует отнести имплантацию спиц Киршнера методом "свободной руки" и неизбежное многократное травмирование спровоцированного гиалинового хряща большеберцовой кости и окружающих тканей. Недостатком данного способа является также необходимость иммобилизации коленного сустава на срок от 4 до 6 недель ввиду высокого риска вторичного смещения костно-хрящевого фрагмента.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании миниинвазивного способа хирургического лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у взрослых пациентов, обеспечивающего снижение травматичности при повышении надежности фиксации отломков.
Поставленная задача решается тем, что способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости включает репозицию перелома под контролем артроскопии и его фиксацию путем проведения фиксирующих элементов в зону репонированного остеохондрального отломка ретроградно через мыщелки большеберцовой кости. Согласно изобретению предварительно проводят диагностическую артроскопию травмированного коленного сустава в стандартных антеро-латеральном и антеро-медиальном артроскопических порталах. Диагностическим крючком и эндоскопическим инструментарием выполняют первичную репозицию, для чего отломок укладывают на свое ложе и фиксируют стереоскопическим тибиальным направителем, по которому через проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости проводят спицу Киршнера. Окончательную репозицию производят в положении сгибания коленного сустава 90°, для этого устанавливают тибиальный направитель на каждый фрагмент расколовшегося межмыщелкового возвышения, в сустав вводят цилиндрический направитель сверла и устанавливают его под углом 45° градуируемой шкалы направителя на переднее межмыщелковое возвышение, по направителю под углом 45° спереди назад, сверху вниз по диагонали до заднего кортикального слоя большеберцовой кости вводят спицу Киршнера, каннюлированным сверлом по спице рассверливают канал, на всю длину метаэпифиза, спицу извлекают вместе со сверлом и в сформированный канал вводят биодеградируемый фиксатор. Меняя артроскопические порталы, аналогичным способом, медиально и латерально под углом 70 градусов, крест накрест, спереди назад, снаружи внутрь вводят спицы, доходя до кортикальных слоев медиального и соответственно латерального мыщелков, по которым сверлят каналы и вводят биодеградируемые фиксаторы. На каждом этапе производят интраартикулярный контроль, эндоскопический контроль и рентгеноскопию.
Выполнение первичной и окончательной репозиции с помощью эндоскопического инструментария обеспечивают четкое позиционирование отломков и их надежную фиксацию без травмирования близлежащих тканей. Использование биодеградируемых фиксаторов также снижает травматичность. Благодаря тому, что биодеградируемые фиксаторы длительно дегенерируют под действием гидролиза, деформируясь, они повышают трение кости и импланта, повышая сцепляемость, а при полилокальном растворении позволяют заместиться губчатой кости с сохранением прежней архитектоники с минимальными рисками осложнений.
Благодаря тому, что биодеградируемые фиксаторы длительно сохраняют свою форму, обеспечивается хорошая стабильность в первые 6-12 недель, достаточные для окончательной консолидации перелома в правильном положении и проведения окончательной реабилитации. После чего гидролиз деформирует имплант и он аннигилируется с продуктами метаболизма организма, следовательно, нет необходимости проведения дополнительной операции для удаления фиксаторов. Установка тибиального направителя на каждый фрагмент расколовшегося межмыщелкового возвышения позволяет избежать дополнительной фрагментации отломков, обеспечить четкое позиционирование направляющей спицы, по которой в последующем будет введено канюлированное сверло. Как следствие, уменьшается травматизация окружающих тканей на каждом этапе репозиции. Введение репонирующих спиц под углом 45° и фиксирующих элементов под углом 70° дает возможность вариабельной имплантации биодеградируемых фиксаторов с учетом особенностей перелома. Методом свободной руки, без использования тибиального направителя, введение фиксирующих элементов под заданными углами является технически сложной задачей.
Предлагаемое изобретение поясняется изображениями, где на фиг. 1, 2 представлены этапы репозиция отломка, на фиг. 3 - установка фиксаторов, на фиг. 4, 5 - варианты введения фиксаторов.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Выполняют стандартную диагностическую артроскопию травмированного коленного сустава в антеро-латеральном и антеро-медиальном артроскопических порталах с целью определения типа перелома. Удаляют травматический дебрис, свободно флотирующие фрагменты кости, шейвером обрабатывают повреждение связочного аппарата (межменисковая связка, передняя крестообразная связка). Диагностическим крючком и эндоскопическим инструментарием выполняют первичную репозицию. Фрагмент укладывают на свое ложе и фиксируют стереоскопическим тибиальным направителем, по которому через проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости проводят спицу Киршнера диаметром 1-1.5 мм. Окончательную репозицию производят в положении сгибания коленного сустава 90°. Тибиальный направитель ставят на каждый фрагмент расколовшегося межмыщелкового возвышения, что позволяет направить спицу и зафиксировать фрагментарный перелом в разных плоскостях. На каждом этапе производят интраартикулярный контроль эндоскопический контроль и рентгеноскопию (электронно-оптическим преобразователем). Отступая 0.5 см от нижнего полюса надколенника каудально на коже выполняют инцизию 0.5 см, в ходе которой рассекают кожу, клетчатку и капсулу («центральный» артроскопический портал). В сустав вводят цилиндрический направитель сверла (защитник мягких тканей) и устанавливают под углом 45° на переднее межмыщелковое возвышение. Спицу Киршнера 1-1.5 мм вводят по направителю под углом 45° спереди назад, сверху вниз по диагонали до заднего кортикального слоя большеберцовой кости, обеспечивая надежную фиксацию. Спицу вводят на малых оборотах, предотвращая "жесткий контакт" с репонирующими устройствами. Канюлированным сверлом по спице рассверливают канал 2.8 мм, на всю длину метаэпифиза, отмечают длину будущего имплантата. Спицу извлекают вместе со сверлом и в сформированный канал вводят покрытый антибиотиком биодеградируемый фиксатор, например пин (учитывая аллергологический анамнез пациента). Меняя артроскопические порталы, аналогичным способом, медиально и латерально под углом 70°, крест накрест, спереди назад, снаружи внутрь вводят спицы, доходя до кортикальных слоев медиального и соответственно латерального мыщелков, по которым сверлят каналы и вводят фиксаторы. Производят окончательный лаваж и санацию сустава, накладывают швы на кожу, затем фиксируют асептическую повязку. Метод фиксации тремя пинами обеспечивает лучшую стабильность небольших фрагментов в условиях раскалывания перелома, предотвращает вторичное смещение при действии разновекторных сил и позволяет избежать иммобилизации гипсовым лонгетом. Определение направления и количества пинов зависит от архитектуры перелома и оценивается по двум выбранным классификациям (Meyers and McKeever 1959 и Muller М. et al., 1991(AO/ASIF)).
Клинический пример
Пациентка М., 25 лет, история болезни №27271, поступила 06.07.2015 с диагнозом: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости со смещением фрагментов. Закрытый импрессионно-оскольчатый перелом заднего края латерального мыщелка левой большеберцовой кости (Schatzker III) со смещением фрагментов. Гемартроз. (AO/ASIF 41-А1 IC-1 МТ-1 NV-1). Травма 10-суточной давности. Выполнено артроскопическое вмешательство на коленном суставе с репозицией перелома и фиксацией межмыщелкового возвышения биодеградируемыми пинами по вышеописанной методике. Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 7 день. Больная выписана под амбулаторное наблюдение в ортопедическом брейсе шарнирного типа (ограничение флексии 90°) на костылях без нагрузки на оперированную ногу. С первых дней начат реабилитационный протокол: ФТЛ, ЛФК коленного сустава. Через 6 недель разрешена ходьба с дозированной нагрузкой при наличии полноценной амплитуды движений. Осмотрена через 12 недель - жалоб нет, объем движений в коленном суставе не ограничен, признаков нестабильности коленного сустава нет.
По данному методу лечения прооперировано 10 больных в возрасте от 23 до 45 лет. Консолидация в анатомически правильном положении межмыщелкового перелома получена у каждого. Отдаленные результаты изучены в сроки 12 недель, 24 недели и через 1 год (МСКТ, МРТ коленного сустава, в одном случае повторная артроскопия не связанная с хирургическим вмешательством, проведенным ранее). Удовлетворенность результатами лечения со стороны всех оперируемых, малая травматичность, отсутствие жесткой иммобилизации и ранняя функциональная реабилитация позволяют нам считать этот метод успешным и часто воспроизводимым, при минимальных затратах ресурсов. Изобретение позволило лечить взрослых пациентов, сокращая сроки нетрудоспособности и избегая эстетических проблем.
Рассмотренный способ может быть рекомендован в клиническую практику.