Выбор метода дренирования верхних мочевыводящих путей при ятрогенном повреждении мочеточника

М46

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ УРОГИНЕКОЛОГИИ

лапса тазовых органов необходимо проведение КУДИ с использованием «барьера», что позволяет выявить у трети пациенток т. н. «скрытое» стрессовое недержание и выполнить оперативное лечение в полном объеме. Выявление

нейро-мышечных дисфункций мочевого пузыря и назначение медикаментозной терапии в пе-риоперационном периоде значительно улучшает удовлетворенность больных результатами оперативного лечения.

выбор метода дренирования верхних мочевыводящих путей

при ятрогенном повреждении мочеточника

© И. В. Сорока, Г. Ш. Шанава, Е. В. Новиков, Е. А. Тимофеева, А. А. Лебедев

НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность проблемы

Ятрогенные повреждения мочеточника встречаются как при открытых, так и при лапароскопических хирургических и гинекологических операциях. При этом ятрогенные повреждения мочеточников нередко диагностируются в послеоперационном периоде уже при развитии осложнений, когда в первую очередь необходимо решать вопрос о способе дренирования верхних мочевыводящих путей, а не о выполнении реконструктивных операций.

Цель исследования

Определение оптимального метода дренирования верхних мочевыводящих путей в зависимости от вида ятрогенного повреждения мочеточника, сроков его диагностирования после хирургического вмешательства и развившихся осложнений.

Материал и методы

За период с 1999 по 2008 г., в НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе проходили лечение 34 пациента с ятрогенными повреждениями мочеточников. Из них 30 (88,2 %) женщин и 4 (11,8 %) мужчины в возрасте от 21 до 64 лет. Часть из этих пациентов были доставлены из различных медицинских учреждений города, в том числе и родильных домов.

Операции выполнялись 31 (91,2 %) пациенту традиционным открытым методом, а 3 (8,8 %) лапароскопическим способом. Ятрогенные повреждения мочеточников были представлены полным пересечением мочеточника у 6 (17,6 %) пациентов, неполным пересечением у 5 (14,7 %), полной перевязкой мочеточника у 14 (41,2 %), неполной перевязкой у 7 (20,6 %), а у 2 (5,9 %) больных дислокацией мочеточника за счет наложения лигатуры через парауретеральные ткани. Следует отметить, что у одной пациентки мочеточники были перевязаны с двух сторон. По срокам у 7 (20,6 %) пациентов повреждения мочеточников были диагностированы интраоперационно, у 16

(47,1 %) в течение первых 3 суток после операции, а у остальных на протяжении от 4 суток до полугода. Осложнения, обусловленные ятроген-ными повреждениями мочеточников, развились у 22 (64,7 %) пациентов, среди которых у 4 (11,8 %) был мочевой перитонит, у 16 (47,1 %) больных об-структивный пиелонефрит, а у 2 (5,9 %) сформировались уретровлагалищные свищи.

Результаты

У 7 (20,6 %) пациентов, среди которых у 4 имелись полное и у 3 неполное пересечение мочеточника, повреждения были диагностированы ин-траоперационно. Этим пациентам выполнялось наложение анастамоза конец в конец на стенте.

В послеоперационном периоде из всех больных, перенесших стентирование и реконструктивную операцию на мочеточнике, у одного на 11-е сутки развился обструктивный пиелонефрит, обусловленный засорением мочеточниково-го стента. После удаления стента и проведения антибактериальной терапии пиелонефрит у этого пациента был купирован.

У остальных пациентов мочеточниковые стен-ты удалялись в сроки от 1 до 1,5 месяца. Спустя три месяца всем пациентам, которым устанавливали мочеточниковые стенты, выполнялась экскреторная урография, при которой у 5 (14,7 %) отмечалось незначительное сужение мочеточника в области повреждения, не требующее дополнительных вмешательств.

Мочевой перитонит развился в течение 1-2 суток у 4 (11,8 %) пострадавших с полным и неполным пересечением мочеточника. У остальных пациенток ятрогенные повреждения мочеточников были выявлены в результате диагностики об-структивного пиелонефрита и почечной колики. Тактика лечения этих больных начиналась с менее инвазивных методов дренирования верхних мочевыводящих путей путем стентирования поврежденного мочеточника, которую удалось выполнить 9 (26,5 %) пациентам. Остальным боль-

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009

ISSN 1684-0461

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ УРОГИНЕКОЛОГИИ

М47

ным выполнялась нефростомия, которую у 15 (41,1 %) пациенток проводили пункционным методом под контролем ультразвукового сканирования и у 3 (8,8 %) с апостематозным пиелонефритом люмботомическим способом с декапсуляцией почки. Впоследствии, спустя 2-6 месяцев, у 3 (8,8 %) пациенток восстанавился пассаж мочи по поврежденному мочеточнику. У остальных пациенток с нефростомами выполнялись реконструктивные оперативные вмешательства. В результате после восстановления пассажа мочи через моче-выводящие пути у всех пациентов были удалены нефростомы. Спустя 1,5 года у одного из пациентов, имевшего дислокацию мочеточника из-за наложения лигатуры через парауретеральные ткани,

в связи с развитием рубцового процесса был выполнен люмбоскопический уретеролиз.

Заключение

Выбор метода дренирования верхних мочевых путей определяется видом повреждения мочеточника, сроками его диагностирования и наличием осложнений. При интраоперационном диагностировании ятрогенного повреждения оптимальным методом дренирования верхних мочевыводя-щих путей является стентирование мочеточника с восстановлением его целостности. В остальных случаях выбором метода дренирования верхних мочевыводящих путей является пункционная или открытая нефростомия.

коррекция рецидивирующих форм пролапса гениталий у женщин

© О. В. Тарабанова, А. Н. Григорова, Е. В. Белохвостикова

Краснодар, Россия

Актуальность проблемы

Проблема опущения и выпадения влагалища и матки представляет в настоящее время не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему. Отдельную проблему составляют рецидивы после пластических операций по поводу пролапса гениталий, а также неудовлетворительное состояние промежности, тазового дна после других гинекологических операций — тотальных и субтотальных гистерэктомий. 12-36 % составляет рецидив пролапса гениталий, на протяжении многих лет без тенденции к снижению (J. Goldman и соавт., 1981; G. W. Morley, J. O. DeLancey, 1988; A. M. Verdeja и соавт., 1995). Суть проблемы усугубляется тем, что треть этих пациенток—женщины репродуктивного возраста. Возникает необходимость широкого использования новых медицинских технологий для одномоментной коррекции имеющихся анатомических дефектов, улучшения функциональных результатов лечения.

Цель исследования

Изучение причины рецидивов опущения и выпадения тазовых органов после хирургического лечения пролапса гениталий и эффективность предложенных технологий.

Материал и методы

Для изучения причин рецидивов пролапса гениталий под нашим наблюдением находилось 46 больных. Средний возраст пациенток составил 56 лет. В репродуктивном возрасте (до 45 лет включительно) находились 5 (11 %) пациенток.

Продолжительность заболевания варьировала от 6 до 17 лет. Недержание мочи при физической нагрузке отмечено у 24 (51,3 %) пациенток. У 6 (13 %) наблюдалось учащенное мочеиспускание, у 14 (30,4 %) — затрудненное мочеиспускание. Симптомы затрудненной дефекации отмечены у 34 (74 %) больных. Недержание газов или стула у 3 (6,5 %). У 6 (13 %) пациенток диагностирована декубитальная язва. Сексуальные дисфункции (неудобство при половом акте, связанное с выпячиваем в области влагалища, боль при половом акте) отмечали 22 (47,8 %) пациентки. В наших наблюдениях роды имели 100 % пациенток, из них 30 (67,5 %) — двое и более, при этом травматические родовые повреждения имели 16 (35,9 %) пациенток. У большинства пациенток имелось сочетание последствий родовой травмы и возрастной гипоэстрогении. Частота соматических заболеваний-маркеров дисплазии соединительной ткани выявлена у 83,5 % пациенток. У 10 (23,9 %) больных пролапсом гениталий наблюдался семейный характер заболевания. Операции по коррекции пролапса гениталий ранее выполнялись у 46 (100 %) пациенток, из них у 2 (4,3 %) выполнены сочетанные операции по коррекции гениталий и недержания мочи. Возникновение рецидива пролапса гениталий у 29 (63 %) пациенток отмечено в течение первых трех лет, у 12 (26 %) в период от трех до пяти лет, и у 5 (11 %) рецидив возник по прошествии более пяти лет.

Результаты

При выборе лечебной тактики пролапс гениталий рассматривался как проявление системного

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009

ISSN 1684-0461