СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF GASTRIC AND DUODENAL ULCERS

Изобретение относится к медицине, эндоскопии, гастроэнтерологии, хирургии, онкологии. Может быть использовано при проведении гастродуоденоскопии, при оперативных вмешательствах в зоне гастродуоденального перехода для дифференциальной диагностики принадлежности язв гастродуоденального перехода к желудку или луковичной части двенадцатиперстной кишки.
Распространенность язвенной болезни и факторов риска в России не снижается (Амельчугова О.С., Третьякова О.В. с соавт., 2014, Сорокина Е.А., 2015).
В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела), а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Кузин М.Н., Субботин A.M. с соавт., 2014).
В литературе уделяется особое внимание язвам гастродуоденального перехода и, в частности, язвам пилорического отдела и привратника.
Анатомически под гастродуоденальным переходом понимается пилорический отдел, сфинктер привратника и луковица двенадцатиперстной кишки (Эттингер А.П. 1978; Наумов Б.А., Катаев А.Ю., 1994).
Известно, что пилородуоденальный отдел - наиболее часто повреждаемая область у гастроэнтерологических больных, и все морфологические изменения, в первую очередь, развиваются в области гастродуоденального перехода. Helicobacter pylori изначально поселяется в слизистой оболочке привратника. Все это может приводить к язвенной болезни, неопластическим процессам (Correa P., 1988).
Василенко В.Х. и Гребенев А.Л. (1981), Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. (1987) указывают на особое место язв пилорического канала среди гастродуоденальных язв, встречающихся нередко - до 7,8% всех гастродуоденальных язв, на трудность их диагностики как рентгенологически, так и эндоскопически. При сочетании гастродуоденальных язв желудочная язва чаще располагается в пилороантральном отделе. Они же выделяют язвы пилорического канала, объясняя обоснованность и важность этого не только своеобразием клинической картины, но и сложностью в диагностике в связи с деформацией этого отдела, выраженным дуоденогастральным рефлюксом, а также осложнениями: малигнизацией (до 8,3%), кровотечением. Они считают, что неправомочно объединять пилорические и дуоденальные язвы в одну группу, так как первые тяжелее протекают, а вторым не свойственна малигнизация.
Бритвин А.А., Шипулин П.П. (1984), Levine M.S., Creteur V., Kressel H. et al (1987), Lu Ch C, Schulze - Debrieu K. (1990) отмечают частую малигнизацию язв выходного отдела желудка.
Чернеховская Н.Е. с соавт. (2006, 2010) указывают, что частота перерождения язвы в рак увеличивается по направлению от кардиального отдела к привратнику в 5 раз.
О трудностях топической идентификации при выполнении оперативного вмешательства луковичных язв и язв пилорического канала из-за сходных клинических и патофизиологических признаков говорит Горбунов В.Н. (1993). В литературе говорится об обязательном проведении биопсии язв желудка.
Так, в качестве аналогов представленного способа можно привести следующие данные.
Савельев B.C. с соавт. в «Руководстве по клинической эндоскопии» (1985) отмечает обязательное взятие биопсии только с язвенных дефектов в желудке - с краев и дна язвы.
Недостатки метода:
1. He учитывает возможность захождения слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки.
2. Не учитывает возможность малигнизации язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
3. Не учитывает необходимость взятия биопсии с язв луковицы двенадцатиперстной кишки.
Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. (1987) говорят, чтобы оценить характер изъязвления, необходим забор биоптатов из краев и дна язвы, не менее 5-6 штук. Язвы пилорического канала следует строго отделять от язв луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они малигнизируются, что не свойственно поражениям луковицы двенадцатиперстной кишки.
Недостатки метода:
1. He учитывает возможность захождения слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки.
2. Не учитывает возможность малигнизации язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
3. Не учитывает необходимость взятия биопсии с язв луковицы двенадцатиперстной кишки.
Согласно методическим рекомендациям французского общества гастроинтестинальной эндоскопии (Heresbach D., 2009) биопсия показана при любых язвах желудка из дна, краев язвы, не менее 8 фрагментов.
Недостатки метода:
1. Не учитывает возможность захождения слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки.
2. Не учитывает возможность малигнизации язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
3. Не учитывает необходимость взятия биопсии с язв луковицы двенадцатиперстной кишки.
Чернеховская Н.Е. с соавт. (2006, 2010) указывает на необходимость взятия биопсии из 4-6 различных точек по всему периметру язвы желудка и дна. Об изъязвлениях в луковице двенадцатиперстной кишки сказано следующее: «Так как рак двенадцатиперстной кишки встречается чрезвычайно редко, то нет необходимости брать биопсию из язв, локализующихся как в луковице двенадцатиперстной кишки, так и за луковицей. Исключение составляют большие язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки неправильной формы, с изъеденными краями и неровным дном, покрытым грязно-серым фибринозным налетом. Эта эндоскопическая картина соответствует раку поджелудочной железы с прорастанием в луковицу двенадцатиперстной кишки и изъязвлением».
Недостатки метода:
1. He учитывает возможность захождения слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки.
2. Не учитывает возможность малигнизации язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
3. Не учитывает необходимость взятия биопсии с язв луковицы двенадцатиперстной кишки.
Кузин М.Н. с соавт. в учебно-методическом пособии «Эндоскопическая и морфологическая характеристика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Показания и противопоказания к биопсии» (2014) пишут об обязательном взятии биопсии с язв различного происхождения в желудке, не менее 4-6 биоптатов. О язвах луковицы ДНК сказано, что биопсия при типичной картине необязательна (учитывая то, что рак в зоне луковицы наблюдается крайне редко).
Недостатки метода:
1. He учитывает возможность захождения слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки.
2. Не учитывает возможность малигнизации язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
3. Не учитывает необходимость взятия биопсии с язв луковицы двенадцатиперстной кишки.
Прототипом предлагаемого способа могут служить данные работы Самоделкиной Т.К. (2002) по изучению продольных гистотопограмм гастродуоденального перехода. Автором обнаружена индивидуальная особенность соединения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки на гистотопограммах от 38 секционных наблюдений. Уровень их соединения может быть в дуоденальном синусе, на дуоденальной поверхности привратника, в верхней части дуоденальной поверхности привратника, на верхушке привратника, в верхней части желудочной поверхности привратника, занимать крайнее желудочное положение. Автор делает акцент на том, что привратник может быть полностью покрыт слизистой двенадцатиперстной кишки, и не уделяет особого внимания захождению слизистой желудка в двенадцатиперстную кишку и последствиям этого явления. Не проводится связи с наличием язв гастродуоденального перехода.
Заявляемый способ решает задачу повышения качества диагностики язвенной болезни желудка.
Новизна способа заключается в определении линии соединения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, уровня ее соединения (желудочная сторона привратника, привратник, луковичная сторона привратника, луковица двенадцатиперстной кишки). Исходя из полученных данных, при наличии язвы в области гастродуоденального перехода определить, желудочная она или бульбарная.
Существенным отличием при дифференциальной диагностике язвы является то, что при нахождении уровня соединения слизистых оболочек в желудке и наличии в этой зоне язвенного дефекта следует диагностировать язву двенадцатиперстной кишки. При нахождении уровня соединения слизистых оболочек в луковице и наличии в этой зоне язвы идентифицируют ее как язву желудка с обязательным выполнением биопсии.
Наше исследование было выполнено у 320 пациентов. Обследованные лица были разделены на 2 группы: пациенты с относительной нормой, то есть без патологии гастродуоденального перехода (208 человек), и больные с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки (112 человек).
Всем 320 больным проведена гастроскопия. Исследовали линию соединения слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки.
Анализ эндоскопических исследований позволил определить линию стыка двух слизистых оболочек на желудочной стороне привратника среди 320 пациентов у 52 человек (16,2%).
Из них не имели патологии гастродуоденального перехода 27 (51,9%) пациентов, которые составили 13% случаев из 208 здоровых человек.
В условиях патологии среди 112 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у 25 (22,3%) линия стыка желудочной и дуоденальной слизистой оболочки находилась на желудочной стороне привратника.
Линия стыка слизистых оболочек располагалась на одной, на двух, трех стенках привратника, циркулярно, занимала полуокружность.
В норме чаще всего линия стыка располагается на передней стенке (44,4%). Следующей по частоте расположения является нижняя (26%) стенка, в два раза реже - верхняя (22,2%) стенка. В единичных случаях линия стыка слизистых оболочек (3,7%) обнаруживалась на задней стенке и по всем четырем стенкам.
В условиях патологии почти в половине (40%) случаев из 25 больных линия стыка слизистых оболочек располагалась по передней стенке, затем на нижней (36%) стенке и достоверно (р<0,01) реже - на верхней (12%) и задней (8%) стенках. Такая же закономерность вовлечения стенок желудочной стороны привратника отмечается и в каждой возрастной группе: передняя стенка (45,5%, 40%, 40%), затем нижняя (36,3%, 28,5%, 40%) и реже - верхняя и задняя стенки.
Циркулярное расположение линии стыка желудочной и дуоденальной слизистых оболочек отмечено только у одного (7,1%) больного.
Различна и индивидуальна форма линии стыка слизистых оболочек. Все формы можно объединить в 4 группы: линейную, волнистую, зубчатую и языкообразную.
Установлено, что у пациентов в условиях нормы линия стыка желудочной и дуоденальной слизистых оболочек на желудочной стороне привратника преимущественно (92,6%) имела: линейную (55,6%) и волнистую (37,0%) формы. Только в двух случаях (7,4%) она была зубчатой формы, языкообразные формы не встретились. А у больных с патологией гастродуоденального перехода преобладают зубчатые (52%) и языкообразные (28%) формы. Вместе они составляют 80%. Линейных форм не было. Волнистые формы выявлены у пятой части больных (20%).
Различна и ширина захождения дуоденальной слизистой оболочки на желудочную сторону привратника. В норме диапазон ее колеблется от 0,5 мм до 3 мм, при патологии минимальная ширина дуоденальной слизистой оболочки 0,6 мм, а максимальная - 8 мм.
Если в условиях нормы в 13% (27 пациентов) случаев линия стыка желудочной и дуоденальной слизистой оболочки располагалась на желудочной стороне привратника (частично или полностью), то надо полагать, что в 87% соответственно соединение двух слизистых оболочек происходило в пилорическом канале на луковичной стороне привратника или в луковице двенадцатиперстной кишки, а при патологии у 87 больных (77,7%). Но увидеть и получить эндофотографии соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки в луковице двенадцатиперстной кишки удалось у небольшого количества пациентов.
См. чертежи.
Фиг. 1 - максимальное захождение (3 мм) слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на желудочную сторону привратника в норме (эндофото привратника пациента Ф., 84 г.):
(1) - линия стыка слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки на желудочной стороне привратника.
Фиг. 2 - захождение слизистой желудка в двенадцатиперстную кишку на эндофото луковицы двенадцатиперстной кишки у пациентки Ш., 59 л.:
(2) - линия соединения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки.
Фиг. 3 - эндофото привратника больной З., 54 л. Линия стыка заходит на желудочную сторону привратника по передней полуокружности на расстоянии от 0,3 мм до 2 мм:
(3) - линия стыка слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки на желудочной стороне привратника.
Фиг. 4 (обычный режим) и Фиг. 5 (режим NBI) - эндофото привратника больного С., 61 г. Переход желудочной слизистой оболочки через пилорический канал на переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки шириной от 2 до 3 мм:
(4) - на передней стенке привратника линейное постъязвенное втяжение слизистой оболочки,
(5) - линия соединения слизистых оболочек в луковице двенадцатиперстной кишки.
Фиг. 6, Фиг. 7 - захождение слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки по верхней стенке у больной К., 50 л. Слизистая оболочка желудка заходит в луковицу двенадцатиперстной кишки на 7-8 мм:
(6) - линия соединения слизистых оболочек в луковице двенадцатиперстной кишки,
(7) - рубец линейной формы, находящийся в луковице двенадцатиперстной кишки в пределах слизистой оболочки желудка.
Способ позволяет улучшить качество диагностики язв гастродуоденального перехода, рака двенадцатиперстной кишки. Он заключается в установлении линии соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. То есть если слизистая двенадцатиперстной кишки покрывает привратник и выходит на желудочную сторону привратника, и соответственно линия соединения слизистых оболочек находится в желудке, и в этой зоне имеется язвенный дефект, то эту язву, несмотря на то, что она располагается в желудке, следует считать луковичной. Соответственно если уровень соединения слизистых находится в луковице двенадцатиперстной кишки, то есть желудочная слизистая обнаруживается в луковице и в этой зоне обнаруживается язва, то ее следует отнести к желудочной и обязательно выполнить биопсию, учитывая, что язва слизистой желудка может малигнизироваться.
Литература
1. Амельчугова, О.С. Снижается ли распространенность язвенной болезни в России? / О.С. Амельчугова, О.В. Третьякова, А.В. Васютин, Ю.Л. Тонких, Е.П. Бронникова, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2014. - Т. XXIV, №5. - С. 15.
2. Бритвин, А.А. Малигнизация язвы желудка. / А.А. Бритвин, П.П. Шипулин // Хирургия. - 1984. - №9. - С. 60-63.
3. Василенко, В.Х. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. / В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев. - М.: Медицина, 1981. - 344 с.
4. Василенко, В.Х. Язвенная болезнь (Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении). / В.Х. Василенко, А.Л. Гребнев, А.А. Шептулин. - М.: Медицина, 1987. - 288 с.
5. Горбунов, В.Н. Пути улучшения результатов хирургического лечения кровоточащих и прободных пилородуоденальных язв: Дисс…доктор мед. наук. / В.Н. Горбунов. - М., 1993.
6. Кузин, М.А. Эндоскопическая и морфологическая характеристика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Показания и противопоказания к биопсии. Учебно-методическое пособие. / М.Н. Кузин, A.M. Субботин, С.С. Кузнецов, Е.И. Ефимова, С.В. Сметанина. - Нижний Новгород. - 2014. - 213 с.
7. Наумов, Б.А. Хирургическое лечение осложненных пилорических и препилорических язв желудка. / Б.А. Наумов, А.Ю. Катаев. - М., 1994. - 144 с.
8. Савельев, B.C. Руководство по клинической эндоскопии. / B.C. Савельев, B.М. Буянов, Г.И. Лукомский. - М.: Медицина. - 1985. - 544 с.
9. Самоделкина, Т.К. Различия в анатомическом строении и микротопографии гастродуоденального перехода и их клиническое значение. - Автореф. дисс… канд. мед. наук. - Оренбург. - 2002. - 20 с.
10. Сорокина, Е.А. Алгоритм комплексной диагностики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения. Автореф. дисс… доктор мед. Наук. - Челябинск. - 2015. - 47 с.
11. Чернеховская, Н.Е. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки: Учебное пособие. / Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев, Д.П. Черепянцев, А.В. Поваляев. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 192 с.
12. Чернеховская, Н.Е. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки: Учебное пособие, третье издание, переработанное, дополненное. / Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев, Д.П. Черепянцев, А.В. Поваляев. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 203 с.
13. Эттингер, А.П. Электрическая активность желудочно-дуоденального перехода. / А.П.Эттингер // Экспериментальное обоснование современных методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - М.: Медицина, 1978. - С. 58-61.
14. Correa, P. A human model of gastric carcinogenesis. / P. Correa. - Cancer Res. - 1988. - Vol. 48. - P. 3554-3560.
15. Heresbach, D. Биопсия при эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта (Методические рекомендации французского общества гастроинтестинальной эндоскопии, 2009). / D. Heresbach, В. Napoleon, P. Burtin, J.-С. Deichier // Клиническая эндоскопия. - 2013. - 1(39). - С. 50-54.
16. Levine, M.S. Bening gastric ulcers: diagnosis and follow-up double-contrast radiography. / M.S. Levine, V. Creteur, H. Kressel et al. // Radiology. - 1987. - http://Vol.164.-P.9-13.
17. Lu Ch, C. Pyloric deformation from peptic disease. Radiographic evidence for incompetence rather than obstruction. / C. Lu Ch, K. Schulze-Debrieu // Dig. Dis. Sci. - 1990. - Vol. 35. - P. 1459-1467.