СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ РИСКА ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
METHOD OF ELECTRIC MYOCARDIUM INSTABILITY RISK DETECTION WITH UNSTABLE STENOCARDIA

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.
«Труднодиагностируемый» инфаркт миокарда, расположенный в правом предсердии и правом желудочке, заднеперегородочной и заднебазальной (в верхних отделах задней стенки) областях левого желудочка, кровоснабжающихся из бассейна правой коронарной артерии, является морфологическим предиктором внезапной коронарной смерти. Известно, что использование стандартной, 12 канальной методики снятия электрокардиограммы не позволяет диагностировать инфаркт миокарда трудно диагностируемой локализации.
Следовательно, выявление лабораторных способов диагностики инфаркта миокарда, не определяющегося на основании стандартной, 12 канальной электрокардиограммы, может послужить средством ранней диагностики электрической нестабильности миокарда, а также является способом профилактики внезапной коронарной смерти из-за раннего выявления ассоциированной с ней патологии, что становится актуальным, учитывая особую социальную значимость внезапной сердечной смерти.
3
В качестве аналога авторы предлагают способ диагностики ишемической болезни сердца на ранней латентной ее стадии на основании определения трех показателей периферической крови: уровня гемоглобина, содержания лейкоцитов и моноцитов в 1 мм; и трех показателей вариабельности сердечного ритма: среднего квадратичного отклонения всех R-R интервалов; общей мощности спектра и мощности волн низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,04 Гц [Патент РФ №2310862 от 20.11.2007].
Определенным недостатком этого способа следует считать необходимость изучения вариабельности сердечного ритма, проведение которого затруднено в поликлинических условиях, в условиях центральной районной больницы и неспециализированного городского отделения, а также отсутствие указаний на риск развития внезапной коронарной смерти, самой социально значимой формы ишемической болезни сердца.
В качестве прототипа авторы предлагают способ диагностики электрической нестабильности миокарда у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, который осуществляется на основании показателей интегральных лейкоцитарных индексов: лейкоцитарного индекса (отношения лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам), лейкоцитарного индекса интоксикации (отношение произведений: в числителе - сумма нейтрофильных гранулоцитов, умноженная на сумму плазматических клеток и единицы, в знаменателе - сумма лимфоцитов и моноцитов, умноженная на сумму эозинофилов и единицы), индекса сдвига лейкоцитов (отношение гранулоцитов - сумма эозинофилов, базофилов, сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, к агранулоцитам - сумма лимфоцитов и моноцитов), и индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (отношение суммы сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов к лимфоцитам), рассчитываемых по данным лейкоцитарной формулы крови по результатам микроскопии мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе и подсчета лейкоцитарной формулы по Гаркави Л.Х. и соавт. [Патент РФ №2239187 от 27.10.2004].
Несмотря на очевидную простоту и доступность способ основан на единственном исследовании клинического анализа крови, что может послужить основанием для возникновения неоднозначных представлений о течении патологического процесса. Способ предусматривает определение четырех лейкоцитарных индексов, каждый из которых имеет самостоятельное значение, что затрудняет оценку результатов и стратификацию риска в исследуемых контингентах.
Авторами проанализировано 7 показателей клинического анализа крови и 11 биохимических показателей у 232 больных нестабильной стенокардией и 260 пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда, после проведения отбора выбраны 2 клинических и 8 биохимических показателей.
3
Авторы предлагают способ выявления риска электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии на основании определения двух показателей периферической крови: скорости оседания эритроцитов и абсолютного содержания палочкоядерных нейтрофилов в 1 мм; и восьми биохимических показателей: активности аспартатаминотрасферазы и аланинаминотрасферазы, концентрации мочевины и креатинина, содержания β-липопротеидов, уровня общего холестерина, концентрации глюкозы и фибриногена.
Методика проведения исследования: изучение морфологического состава крови производится с помощью микроскопии мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе; определение количества палочкоядерных нейтрофилов при подсчете лейкоцитарной формулы по Гаркави Л.Х. и соавт.(1999). Скорость оседания эритроцитов определялась капиллярным унифицированным микрометодом Панченкова (1972). Для определения активности аспартатаминотрасферазы и аланинаминотрасферазы пользовались колориметрическим динитрофенилгидразиновым методом исследования активности аминотрасфераз в сыворотке крови (по Райтману, Френкелю, 1957). Определение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови проводили по цветной реакции с диацетилмонооксимом и по цветной реакции Яффе (методом Поппера и соавт., 1937) соответственно (1972). Уровень общего холестерина в сыворотке крови определяли унифицированным методом Илька по реакции с уксусным ангидридом (реакция Либермана-Бурхардта), содержание (3-липопротеидов - при электрофоретическом разделении липопротеинов сыворотки крови в агаровом геле с использованием электрофоретической системы и наборов реагентов фирмы «Кормэй». Концентрация фибриногена определялась гравиметрическим методом по Рутбергу (1974). Концентрацию глюкозы в крови определяли унифицированным глюкозооксидазным методом по окислению о-толидина (1974).
С помощью ПЭВМ проведен анализ 7 показателей клинического анализа крови и 11 биохимических показателей на момент поступления у 260 пациентов, у которых по результатам стандартной, 12 канальной электрокардиографии, была диагностирована нестабильная стенокардия (НС), т.е. развитие инфаркта миокарда не зафиксировано, и у 232 пациентов, у которых, на основании той же стандартной методики электрокардиографии, в последующем был установлен диагноз крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ). Средние значения и средние квадратические отклонения показателей представлены в таблице 1.
Таблица 1
Средние значения и средние квадратические отклонения показателей больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией
Показатель
Острый инфаркт миокарда
Нестабильная стенокардия
Среднее значение
Среднее квадратическое отклонение
Среднее значение
Среднее квадратическое отклонение
Гемоглобин (г/л)
136,8
18,5
134,8
17,5
Лейкоциты ×10<sup>9</sup>/л
8,2
2,7
6,9
2,6
СОЭ (мм/ч)
18,9
12,8
13,2
9,9
П/ядерные в 1 мм<sup>3</sup>
475,7
651,8
330,4
376,4
С/ядерные в 1 мм<sup>3</sup>
4837,9
2065,8
3782,8
1680,9
Лимфоциты в 1 мм<sup>3</sup>
2231,7
929,4
2115,4
797,7
Моноциты в 1 мм<sup>3</sup>
520,2
318,5
461,0
271,7
Билирубин общ. (мкмоль/л)
15,1
7,9
17,2
6,8
ACT (ммоль/ч·л)
0,86
0,6
0,39
0,2
АЛТ (ммоль/ч·л)
0,91
0,7
0,51
0,3
Мочевина (ммоль/л)
8,2
3,8
7,1
2,0
Креатинин (мкмоль/л)
103,8
42,3
95,8
22,5
Общий белок (г/л)
70,6
5,6
71,3
5,3
ПТИ (%)
90,9
9,2
90,8
8,5
β-липопротеиды (мг/л)
6298,8
6831,2
5729,0
2057,4
Фибриноген (г/л)
4,0
6,1
3,3
0.7
Холестерин (ммоль/л)
5,8
1,1
6,1
0,9
Сахар (ммоль/л)
5,3
1,9
4,9
1,4
Суммой среднего значения и утроенного среднего квадратического отклонения определялась верхняя «ожидаемая» граница распространения, а их разностью - нижняя «ожидаемая» граница. Совпадающие для инфаркта и стенокардии значения определяли «ожидаемую» область совпадения. Верхняя граница «ожидаемой» области совпадения обозначена как «max», нижняя граница «ожидаемой» области совпадения - как «min», числовое значение середины области совпадения - как «med».
Отбор методов исследования для выявления риска электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии проводился по несоответствию более чем на 5% от «ожидаемой» области совпадения верхних и нижних «ожидаемых» границ распространения у больных ИМ и НС. Если разность составляла менее 5% от «ожидаемой» области совпадения, граница считалась общей, «совпадающей» и определялась средней арифметической величиной «ожидаемых» или верхних, или нижних границ, определенных для ИМ и НС.С учетом поправок значения «max», «min» и «med» представлены в таблице 2.
Таблица 2
Величины верхней, нижней границ и середины «ожидаемой» области совпадения
Наименование показателей
max
med
min
СОЭ мм/ч
43
-
-18
Холестерин
8,87
-
3,5
П/я нейтрофилы в 1 мм<sup>3</sup>
1460
330
-800
ACT
1,05
0,385
-0,28
АЛТ
1,46
0,51
-0,44
мочевина
13
7,1
1,2
креатинин
163
95,5
28
β-липопротеиды
11900
5730
-440
фибриноген
5,56
3,32
1,07
глюкоза
9,0
4,88
0,75
Используя область совпадения как шкалу, если несовпадение было односторонним, и половину области совпадения, если несовпадение было двухсторонним, авторами была получена формула для исчисления элементов показателя риска электрической нестабильности миокарда
где р - элемент показателя риска электрической нестабильности миокарда; V - значение параметра, полученное экспериментальным путем; max - верхняя граница «ожидаемой» области совпадения; min - нижняя граница «ожидаемой» области совпадения; в случае двухстороннего несовпадения величина «min» заменяется на величину «med» - середину «ожидаемой» области совпадения.
1
2
10
Полученные путем подстановки значений величин «max», «min» и «med» получены формулы приведения в стандартный вид результатов измерения скорости оседания эритроцитов, уровня общего холестерина, содержания палочкоядерных нейтрофилов, активности аспартатаминотрасферазы и аланинаминотрасферазы, концентрации мочевины и креатинина, содержания β-липопротеидов, концентрации фибриногена и глюкозы; и исчисления элементов показателя риска электрической нестабильности миокарда, обозначенные как p, р, …, р.
1
1
Элемент p определяют при пересчете величин скорости оседания эритроцитов в мм/ч (V) по формуле
2
2
Элемент р определяют при пересчете уровня общего холестерина в ммоль/л (V) по формуле:
3
3
3
Элемент р определяют при пересчете показателей содержания палочкоядерных нейтрофилов в 1 мм (V) по формуле:
4
4
Элемент р определяют при пересчете активности аспартатаминотрасферазы в ммоль/ч·л (V) по формуле:
5
5
Элемент р определяют при пересчете активности аланинаминотрасферазы в ммоль/ч·л (V) по формуле:
6
6
Элемент р определяют при пересчете содержания мочевины в ммоль/л (V) по формуле:
7
7
Элемент р определяют при пересчете содержания креатинина в мкмоль/л (V) по формуле:
8
8
Элемент p определяют при пересчете содержания β-липопротеидов в мг/л (V) по формуле:
9
9
Элемент р определяют при пересчете концентрации фибриногена в г/л (V) по формуле:
10
10
Элемент р определяют при пересчете концентрации глюкозы в ммоль/л (V) по формуле:
Показатель риска электрической нестабильности миокарда определяется как средняя арифметическая величина всех элементов по формуле:
Если показатель риска превышает 0,4, то несмотря на отсутствие признаков инфаркта на стандартной 12 канальной электрокардиограмме, следует заподозрить протекание ишемического повреждения миокарда в бассейне правой коронарной артерии и высокий риск внезапной коронарной смерти и электрической нестабильности миокарда.
Пример 1. Больной Ц., 53 лет, поступил по поводу впервые возникшей стенокардии.
На момент поступления у исследуемого:
1
скорость оседания эритроцитов (V) - 10 мм/ч;
2
уровень общего холестерина (V) - 5,9 ммоль/л;
3
3
содержание палочкоядерных нейтрофилов (V) - 240 в 1 мм;
4
активность аспартатаминотрасферазы (V) - 1,3 ммоль/ч·л;
5
активность аланинаминотрасферазы (V) - 3,1 ммоль/ч·л;
6
содержание в плазме крови мочевины (V) - 5,6 ммоль/л;
7
содержание в плазме крови креатинина (V) - 88 мкмоль/л;
8
содержание в плазме крови β-липопротеидов (V) - 3610 мг/л;
9
концентрация фибриногена (V) - 3,75 г/л;
10
концентрация в плазме крови глюкозы (V) - 4,5 ммоль/л.
Сумма всех элементов составила 6,2.
Риск электрической нестабильности миокарда равнялся 0,62.
При неоднократном ЭКГ контроле по стандартной 12 канальной методике признаков развития инфаркта миокарда не обнаружено. На 9 день госпитализации при проведении Холтеровского мониторирования у больного выявлена частая политопная желудочковая тахикардия.
Пример 2. Больной К., 47 лет, поступил по поводу учащения и усиления приступов стенокардии, некоторые из которых продолжались более получаса и не купировались приемом нитроглицерина. Страдает артериальной гипертензией, второй стадии, второй степени, с очень высоким риском сосудистых осложнений.
На момент поступления у исследуемого:
1
скорость оседания эритроцитов (V) - 25 мм/ч;
2
уровень общего холестерина (V) - 5,9 ммоль/л;
3
3
содержание палочкоядерных нейтрофилов (V) - 2250 в 1 мм;
4
активность аспартатаминотрасферазы (V) - 0,7 ммоль/ч·л;
5
активность аланинаминотрасферазы (V) - 0,36 ммоль/ч·л;
6
содержание в плазме крови мочевины (V) - 11,3 ммоль/л;
7
содержание в плазме крови креатинина (V) - 146 мкмоль/л;
8
содержание в плазме крови β-липопротеидов (V) - 6050 мг/л;
9
концентрация фибриногена (V) - 3,5 г/л;
1
концентрация в плазме крови глюкозы (V) - 4,1 ммоль/л.
сумма элементов составила 5,4. Риск электрической нестабильности миокарда - 0,54.
При неоднократном ЭКГ контроле по стандартной 12 канальной методике признаков развития инфаркта миокарда не обнаружено. На 6 день госпитализации у больного развилась клиническая смерть на фоне фибрилляции желудочков, после чего стали определяться электрокардиографические признаки нижнедиафрагмального инфаркта миокарда.
Таким образом, по сравнению с прототипом заявленный способ обладает следующими преимуществами:
1. Способ позволяет выявить риск электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии, в случае особой опасности развития внезапной коронарной смерти.
2. Биохимические и клинические показатели периферической крови переведены в единую размерность, отвечающую риску развития инфаркта миокарда. Выработан унифицированный математический способ определения шкалы для такого перевода.
3. Способ представляет возможность диагностировать риск электрической нестабильности миокарда в тех случаях, когда стандартная 12 канальная кардиограмма не позволяет это сделать.
4. Способ представляет свои результаты единственным числом, чем облегчается стратификация обследуемых контингентов. Использование усредненного показателя снижает процент ошибок в оценке результатов лабораторного исследования.