СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА ПЕРЕДНИМ ПУТЕМ
TECHNIQUE FOR INTRAOCULAR FOREIGN BODY REMOVAL FROM POSTERIOR EYE THROUGH ANTERIOR TRACT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, к способам удаления внутриглазных инородных тел (ВИТ), локализованных в заднем отделе глазного яблока, передним путем.
Известен традиционный способ удаления инородных тел из заднего отрезка глаза передним доступом путем ленсэктомии (Ravjshankar K. et al. Technjques in removaal of retained intraocular foraign bodi / Indian I Ophthalmmmoll 1983, № 31, с.407-420), при выполнении которого удаляют вещество хрусталика вместе с капсульным мешком - местом для наиболее физиологичной имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ).
Существенным ограничением в применении данного способа при удалении инородных тел из заднего отрезка глазного яблока является невозможность последующей имплантации интраокулярной линзы в капсульный мешок.
В качестве ближайшего аналога принят способ вскрытия капсулы хрусталика при удалении внутриглазных инородных тел из заднего отдела глаза передним путем (Bencic G., et al. Novel approach in the treatment of intravitreal foreign body and traumatic cataract: three case reports // Croatian Medical Journal. - 2004. - №45. - P.283-286). Способ заключается в том, что выполняют склеро-роговичный разрез, затем стандартный передний капсулорексис. Производят гидродиссекцию и гидродилениацию, вещество хрусталика удаляют с помощью наконечника факоэмульсификатора. Через поврежденную инородным телом заднюю капсулу хрусталика выполняют переднюю витрэктомию наконечником витреотома. Инородное тело, расположенное в заднем отрезке глаза, удаляют передним путем с помощью магнита, введенного в полость стекловидного тела через склеро-корнеальный разрез, отверстие переднего капсулорексиса и разрыв задней капсулы хрусталика. ИОЛ имплантируют в капсульный мешок.
Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Нарушение целостности экваториальной зоны капсулы хрусталика из-за хаотичного разрыва задней порции капсулы хрусталика удаляемым инородным телом затрудняет в последующем имплантацию в капсульный мешок - место физиологического положения хрусталика интраокулярной линзы и повышает вероятность ее дислокации в послеоперационном периоде.
Способ имеет ограниченные функциональные возможности. Он может быть использован для удаления инородных тел только с помощью магнита.
Тракционное воздействие со стороны удаляемого магнитом инородного тела на внутренние оболочки чревато высокой вероятностью развития разрывов сетчатки и отслойки сетчатки.
Высока вероятность развития пролиферативной витреоретинопатии в послеоперационном периоде из-за неполного удаления стекловидного тела.
Задачей изобретения является создание способа вскрытия капсулы хрусталика при удалении внутриглазных инородных тел передним путем, позволяющего сохранить целостность экваториальной зоны капсулы хрусталика, уменьшить травматизацию тканей, предупредить послеоперационные осложнения.
Сущность изобретения состоит в том, что способ удаления внутриглазных инородных тел из заднего отдела глаза передним путем характеризуется тем, что выполняют катарактальный туннельный склеро-роговичный разрез и два корнеоцентеза, затем выполняют передний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 4,5-5,5 мм, гидродиссекцию и гидроделинеацию, вещество хрусталика удаляют, в задней капсуле хрусталика с помощью иглы формируют перфорационное отверстие, через которую ее отсепаровывают от передней гиалоидной мембраны, лоскут капсулы захватывают пинцетом и выполняют задний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 4,0-5,0 мм, оставляя таким образом экваториальную часть капсульного мешка интактной, производят трехпортовую трансцилиарную субтотальную витрэктомию, выполняют три склеротомии в меридианах 7:30, 10:30 и 1:30 параллельно лимбу, витреотомом удаляют стекловидное тело вместе с задней гиалоидной мембраной, внутриглазное инородное тело захватывают цанговым пинцетом, введенным в полость стекловидного тела через склеротомию в меридиане 1:30, и выводят его в переднюю камеру через отверстие заднего капсулорексиса, а затем - переднего капсулорексиса, откуда его удаляют пинцетом, введенным через туннельный катарактальный склеро-роговичный разрез, разрезы склеры, теноновой капсулы и конъюнктивы ушивают послойно, имплантируют интраокулярную линзу в капсульный мешок.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Сохранение целостности экваториальной зоны капсулы хрусталика за счет выполнения заднего капсулорексиса гарантирует имплантацию интраокулярной линзы в капсульный мешок и предупреждает ее дислокацию в послеоперационном периоде.
Способ имеет широкие функциональные возможности, он позволяет удалять внутриглазные инородные тела любой природы пинцетным способом в ходе выполнения трехпортовой трансцилиарной субтотальной витрэктомии.
Удаление инородного тела с помощью пинцета является менее травматичным по сравнению с магнитным методом, так как при этом отсутствует тракционное воздействие со стороны удаляемого инородного тела на внутренние оболочки.
Технология удаления стекловидного тела предупреждает развитие пролиферативной витреоретинопатии в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии проведения операции, предусматривающей сохранение целостности экваториальной зоны капсулы хрусталика, вскрытие которой выполняют путем кругового непрерывного переднего и заднего капсулорексиса в ходе экстракапсулярной экстракции хрусталика, что позволяет при минимальной травматизации тканей осуществлять удаление внутриглазного инородного тела из заднего отрезка глаза передним путем через отверстие заднего и затем - переднего капсулорексиса с помощью пинцета.
Субтотальное удаление стекловидного тела, в ходе которого удаляют заднюю гиалоидную мембрану, являющуюся матрицей для развития пролиферативной витреоретинопатии, предупреждает развитие этого осложнения в послеоперационном периоде.
Способ осуществляют следующим образом (см. чертеж).
Выполняют стандартную трехпортовую факоэмульсификацию через самогерметизирующиеся разрезы: производят катарактальный туннельный склеро-роговичный разрез шириной 2,8 мм в меридиане 11:30 и два корнеоцентеза в меридианах 9:00 и 2:30. Затем выполняют передний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 4,5-5,5 мм, гидродиссекцию и гидроделинеацию. Вещество хрусталика удаляют наконечником факоэмульсификатора. После этого перфорируют иглой заднюю капсулу хрусталика, через полученную перфорацию вискоэластиком отсепаровывают ее от передней гиалоидной мембраны, лоскут капсулы захватывают пинцетом и выполняют задний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 4,0-5,0 мм. Экваториальная часть капсульного мешка таким образом остается интактной и служит для последующей внутрикапсульной имплантации интраокулярной линзы. Осуществляют трехпортовую трансцилиарную субтотальную витрэктомию: конъюнктиву и тенонову капсулу отсекают от лимба с 5:30 до 8:00, с 9:00 до 12:00 и с 1:00 до 2:30. Производят три склеротомии 20G в меридианах 7:30, 10:30 и 1:30 параллельно лимбу на расстоянии 3,5 мм от него. Витреотомом удаляют стекловидное тело вместе с задней гиалоидной мембраной. При необходимости расширяют туннельный катарактальный разрез до нужных размеров. Внутриглазное инородное тело 1 захватывают цанговым пинцетом 2, введенным в полость стекловидного тела через склеротомию в меридиане 1:30, и выводят его в переднюю камеру через отверстие заднего капсулорексиса 3 а затем - переднего капсулорексиса 4, откуда его удаляют пинцетом 5, введенным через туннельный катарактальный склеро-роговичный разрез. При наличии ретинальных разрывов производят их блокирование. Разрезы склеры, теноновой капсулы и конъюнктивы ушивают послойно. Производят имплантацию интраокулярной линзы в капсульный мешок. Корнеоцентезы герметизируют гидратацией. Операцию заканчивают наложением шва на края туннельного катарактального разреза при его недостаточной герметичности.
Пример. Больной А.Е., 23 лет, история болезни № 2365, поступил с диагнозом: ОД - проникающая роговичная рана, полная травматическая катаракта, металлическое инородное тело в полости стекловидного тела.
Из анамнеза: 4 часа тому назад получил проникающее ранение правого глаза при обработке стальной детали зубилом.
Status localis
VOD = светоощущение с правильной светопроекцией.
VOS = 1,0.
ВГД OD = 13 мм рт.ст.
ВГД OS = 18 мм рт.ст.
OD: спокоен, линейная проникающая роговичная рана длиной 2,0 мм на средней периферии роговицы параллельно лимбу с 3:00 до 4:00, передняя камера мельче средней, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз, линейный разрыв передней капсулы хрусталика по локализации и величине соответствующий локализации и величине роговичной раны, хрусталик тотально мутный, рефлекс с глазного дна отсутствует.
По данным рентгенологического исследования: инородное тело металлической плотности размером 2,0×3,0 мм в полости стекловидного тела.
По данным ультразвукового исследования - инородное тело 2,0×3,0 мм в полости стекловидного тела, внутренние оболочки прилежат.
По данным электрофизиологических исследований - без патологии.
OS: здоров.
Больному предложена и выполнена операция по предлагаемому способу.
После первичной обработки проникающей роговичной раны, под наркозом на роговичную проникающую рану наложены два узловых шва, конъюнктива и тенонова капсула отсечены от лимба с 5:30 до 8:00, с 9:00 до 11:00 и с 1:00 до 2:30. Выполнен склеро-роговичный туннельный разрез шириной 2,8 мм в меридиане 11:30 и два корнеоцентеза в меридианах 9:00 и 2:30, передний капсулорексис диаметром 5 мм, захватывающий разрыв передней капсулы хрусталика, гидродиссекция и гидроделинеация. Вещество хрусталика удалено факоаспирацией. После удаления вещества хрусталика выявлен линейный разрыв задней капсулы хрусталика, по локализации и величине соответствующий локализации и величине разрыва передней капсулы хрусталика. Лоскут задней капсулы захвачен пинцетом и выполнен круговой непрерывный задний капсулорексис диаметром 5,5 мм, захватывающий разрыв задней капсулы хрусталика. Выполнены склеротомии 20G в меридианах 7:30, 10:30 и 1:30 параллельно лимбу на расстоянии 3,5 мм от него. Стекловидное тело вместе с задней гиалоидной мембраной удалено витреотомом. Цанговым пинцетом, введенным в полость стекловидного тела через склеротомию в меридиане 1:30, захвачено ВИТ и выведено в переднюю камеру через отверстия заднего и, затем, переднего капсулорексиса, откуда ВИТ удалено пинцетом через туннельный катарактальный разрез. Разрезы склеры, теноновой капсулы и конъюнктивы ушиты послойно. В капсульный мешок имплантирована акриловая ИОЛ. Корнеоцентезы герметизированы гидратацией. Под конъюнктиву введен раствор гентамицина с дексазоном.
На следующий день после операции: VOD=0,5, глаз умеренно раздражен, швы чистые, края роговичной раны и разрезов адаптированы, легкий отек роговицы и складки десцеметовой оболочки, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз, положение ИОЛ правильное, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды в диаметре и на протяжении не изменены, ВГД - норма (пальпаторно).
Через 1 месяц после операции VOD=1,0, глаз спокоен, рубцы роговицы в местах локализации раны и разрезов, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, положение ИОЛ правильное, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды в диаметре и на протяжении не изменены, ВГД=18 мм рт.ст.
Таким образом, применение данного способа позволило удалить пинцетом внутриглазное инородное тело, избежать таким образом его тракционное воздействие на внутренние оболочки с возможностью травмы сетчатки, сохранить целостность экваториальной зоны капсулы хрусталика и произвести надежную внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ, исключить развитие в послеоперационном периоде пролиферативной витреоретинопатии.