СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИННЕРВАЦИИ РАЗГИБАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ПРИ ТРАВМАХ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
METHOD OF RESTORING INNERVATION OF FOREARM EXTENSOR MUSCULATURE IN INJURES OF RADIAL NERVE

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к нейрохирургии и реконструктивной хирургии, и может быть использовано для восстановления иннервации мышц заднего и латерального костно-фасциальных футляров предплечья у пациентов с травмой лучевого нерва, сопровождающихся обширными дефектами нерва на уровне плеча.
В общей структуре повреждений периферических нервов верхней конечности наиболее часто встречаются травмы лучевого нерва. Утрата тонуса иннервируемых им мышц приводит к нарушению функции разгибания сегментов верхней конечности.
Соединение проксимального и дистального сегментов пересеченного нерва микрохирургическими швами позволяет создать условия для регенерации нервных волокон и восстановления иннервации, утраченной при травме нервного ствола. При травмах периферических нервов, сочетающихся с обширными дефектами нервов, для восстановления анатомической целостности нервного ствола наиболее часто прибегают к пластическому замещению дефекта за счет аутонервных трансплантатов [Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии / А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. - Л.: Медицина, 1988 - 224 с.]. Такой подход позволяет достичь определенной степени восстановления утраченных функций. Вместе с тем, расположение уровня первичной травмы периферического нерва на высоком проксимальном уровне, особенно в случаях с поздним обращением за медицинской помощью, вследствие длительности процессов регенерации периферических нервов может стать причиной низкой эффективности реконструктивно-пластических вмешательств из-за выраженных атрофических изменений длительно денервированной мышечной ткани.
Перспективным способом восстановления утраченной иннервации является соединение дистального сегмента поврежденного периферического нерва с интактным нервом-донором по типу «конец-в-бок». Отсутствие необходимости восстановления анатомического дефекта поврежденного нерва позволяет приблизить источник регенерирующих аксонов к области утраты иннервации. Щадящее отношение к нерву-донору, по сравнению с необходимостью его полного пересечения при аутонервной пластике или невротизации, приводит к менее выраженным неврологическим расстройствам в донорской зоне. Разногласия среди хирургов, касающиеся морфологических основ и эффективности двигательной реиннервации при выполнении таких вмешательств существуют параллельно с единичными публикациями, демонстрирующими положительные результаты восстановления двигательной иннервации у пациентов [Viterbo F. Facial reanimation utilizing combined orthodromic temporalis muscle flap and end-to-side cross-face nerve grafts / F. Viterbo, F. Romao, R. Schmidt Brock, J. Joethy // Aesthetic Plastic Surgery, 2014. - Vol. 38. - Iss. 4. - P. 788-795.]
В основу изобретения положена задача восстановления активного разгибания кисти и пальцев при травмах лучевого нерва в проксимальных отделах области плеча.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что для восстановления иннервации разгибательной мускулатуры предплечья выполняют соединение глубокой двигательной ветви лучевого нерва по типу «конец-в-бок» с двигательными ветвями срединного нерва в области локтевого сустава. Для этого разрезом по латеральному краю двуглавой мышцы плеча визуализируют и мобилизуют глубокую ветвь лучевого нерва в передней латеральной локтевой борозде. Вторым разрезом по медиальному краю бицепса визуализируют и мобилизуют двигательную ветвь срединного нерва для сгибателей запястья и поверхностного сгибателя пальцев. После формирования горизонтального канала между двуглавой и плечелучевой мышцами отсеченную от проксимального сегмента глубокую ветвь лучевого нерва подводят к срединному нерву. В периневрии двигательных ветвей сгибателей запястья и поверхностного сгибателя пальцев формируют дефекты, соответствующие диаметрам отдельных пучков глубокой ветви лучевого нерва, после чего выполняют соединение указанных ветвей периферических нервов микрохирургическими периневральными швами.
Восстановление функции глубокой двигательной ветви лучевого нерва обеспечивается за счет гетеротопной реиннервации, обусловленной процессом реперативной регенерации двигательных нервных волокон срединного нерва, неизбежно повреждаемых при формировании дефектов периневрия при микрохирургическом соединении нерва-донора и нерва-реципиента.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой приведена принципиальная схема предлагаемого способа: глубокая ветвь лучевого нерва (1) мобилизована от верхнего края супинатора (2), пересечена на уровне ее отхождения от лучевого нерва, проведена между плечевой мышцей (3) и двуглавой мышцей плеча (4) на медиальную сторону плеча и соединена по типу «конец-в-бок» с двигательной ветвью срединного нерва (5); фиг. 2а, б, в, на которых приведены основные этапы предлагаемого оперативного вмешательства, смоделированные в эксперименте на биологическом материале (верхней конечности фиксированного трупа человека): а - выполнен доступ к лучевому нерву на уровне нижней трети плеча и мобилизована глубокая двигательная ветвь, б - выполнен доступ к срединному нерву в передней медиальной локтевой борозде и визуализирована двигательная вервь к мышцам двух поверхностных слоев переднего костно-фасциального футляра предплечья, в - выполнено соединение по типу «конец-в-бок» глубокой ветви лучевого нерва с двигательной ветвью срединного нерва.
Суть способа заключается в реиннервации мышц заднего и латерального костно-фасциальных футляров предплечья за счет нервных волокон, находящихся в составе двигательной ветви срединного нерва для сгибателей запястья и поверхностного сгибателя пальцев кисти.
При обширных дефектах лучевого нерва в проксимальных отделах плеча выполняют мобилизацию глубокой ветви лучевого нерва в передней латеральной локтевой борозде (фиг. 2-а). При концентрированной форме строения периферической нервной системы разделение лучевого нерва на поверхностную (чувствительную) и глубокую (преимущественно двигательную) ветви происходит в нижней трети плеча. В области локтевого сустава глубокая ветвь лучевого нерва (1) направляется кзади, в супинаторный канал, и скрывается в верхней трети предплечья под мышцу-супинатор (2), у верхнего края которой может быть легко идентифицирована. Исходя из ширины плеча, необходимо в проксимальном направлении мобилизовать глубокую ветвь лучевого нерва для ее соединения со срединным нервом без натяжения.
Из другого разреза, выполненного в проекции передней медиальной локтевой борозды, визуализируют срединный нерв (фиг. 2-б). В области локтевой ямки мобилизуют двигательные ветви к поверхностным мышцам переднего футляра предплечья и поверхностному сгибателю пальцев. Между плечевой мышцей () и двуглавой мышцей плеча (4) формируют канал и после отсечения глубокой ветви лучевого нерва от основного ствола переводят ее через сформированный канал на медиальную сторону. Ориентируясь на диаметр отдельных периневральных футляров глубокой ветви лучевого нерва, на боковой поверхности ветвей срединного нерва (5) к сгибателям запястья и поверхностному сгибателю пальцев формируют дефекты периневральной оболочки. Края сформированных дефектов периневрия соединяют микрохирургическими швами по типу «конец-в-бок» (фиг. 2-в).
Формирование дефектов периневральных футляров двигательных ветвей для сгибателей запястья и поверхностного сгибателя пальцев становится причиной неизбежного пересечения незначительной части аксонов, расположенных внутри данного футляра. При этом иннервация длинного сгибателя первого пальца и глубокого сгибателя пальцев не нарушается, что имеет значение для сохранения функции кисти. Регенерирующие после повреждения аксоны реиннервируют периневральные футляры в составе глубокой ветви лучевого нерва. Таким образом, реиннервация мышц заднего и латерального костно-фасциальных футляров предплечья повлечет за собой частичную утрату иннервации в донорской зоне без существенных нарушений функций кисти. Возможное умеренное снижение мышечного тонуса сгибателей в пределах двух поверхностных слоев переднего костно-фасциального футляра предплечья вследствие частичной аксонотомии двигательных ветвей нерва-донора в определенной степени позволит улучшить разгибание кисти и пальцев в условиях постепенной реиннервации таргетных зон нерва-реципиента.