СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЖГУТОВЫХ ПАРЕЗОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF POST OPERATIONAL TOURNIQUET PARESIS OF UPPER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, неврологии и реабилитации.
Послеоперационные жгутовые парезы конечностей, как правило, являются следствием грубой ошибки использования пневматической манжеты при обескровливании операционного поля (превышение сроков экспозиции, чрезмерное давление в манжете и др.).
Дальнейшее лечение таких парезов проводится консервативно в поликлиниках неврологами, в реабилитационных центрах. Комплексное восстановительное лечение включает: нейротропную терапию (витамины группы «В», прозерин, дибазол с никотиновой кислотой), массаж, лечебную гимнастику, физио- и магнитотераттию, шинирование конечности в функциональном положении, электростимуляцию мышц.
Восстановление функции конечности идет медленными темпами в течение многих месяцев, и даже лет (Ira D. Kornbluth, MD, Mitchell K. Freedman, DO, Liane Sher, MD, Robert W. Frederick, MD. Femoral, saphenous nerve palsy after tourniquet use: a case report // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2003. V.84(6). P.909-911).
При тотальных жгутовых парезах полного восстановления функции конечности не происходит, формируются вторичные нейрогенные деформации, устранение которых осуществляется оперативным путем (Christian Krettek, Dirk Aschemann. Positioning Techniques in Surgical Applications. Springer. 2006. P.126-127).
Отсутствие трудоспособности может достигать до 1,5-2 лет.
Все выше перечисленное свидетельствует о недостаточности консервативного метода лечения жгутовых парезов.
Сведений об оперативном лечении жгутовых парезов в литературе не найдено.
Целью предложенного способа является исключение выше указанных недостатков, что позволяет добиться в короткие сроки более полного восстановления функции поврежденной верхней конечности без дополнительных в последующем оперативных вмешательств по устранению нейрогенных деформаций.
Для достижения медико-технического результата хирургическое лечение заключается в выполнении перивазальной симпатэктомии поврежденной конечности выше жгутового сдавления.
Заявляемый способ иллюстрируется чертежами.
Способ выполняют следующим образом.
Под наркозом в положении больного на спине с отведенной верхней конечностью выше предполагаемого жгутового сдавления (чаще всего - это уровень подмышечных сосудов) производят разрез в подмышечной впадине с ревизией подмышечной артерии и сопровождающей ее вены. С использованием микрохирургической техники циркулярно иссекают адвентициальную оболочку на протяжении 5-6 см, то есть выполняют перивазальную симпатэктомию (рис.1). В послеоперационном периоде (как правило, после снятия швов) проводят консервативное лечение, указанное выше.
Учитывая наибольшее количество симпатических нервных волокон в адвентиции магистральных сосудов, отвечающих за регуляцию сосудистого русла, симпатэктомия вызывает стойкое расширение макро- и микрососудов, а также способствует активации сенсорных пептидэргических волокон, усиливая выработку фактора роста нерва. Это приводит к более быстрому восстановлению трофики тканей, чувствительности и движений. Полное восстановление функции поврежденной конечности отмечается через 2,5-3 месяца после симпатэктомии. Вторичных нейрогенных деформаций нет. Трудоспособность пациента восстанавливается к 3-4 месяцам.
Данный способ хирургического лечения позволяет в ранние сроки восстановить трудоспособность без повторных оперативных вмешательств в отдаленном периоде.
Пример практического применения. Пациент Яковлев В.В., 27 лет (и/б 4194) поступил в отделение микрохирургии и травмы кисти ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова 05.10.2009 года с диагнозом: послеоперационный тотальный жгутовой парез правой верхней конечности, который он получил в результате проведенной операции 3.09.2009 г. по месту жительства по поводу закрытого многооскольчатого перелома дистального отдела правой плечевой кости. Открытая репозиция отломков плечевой кости, остеосинтез пластинами выполнялись под жгутом (рис.2). Сразу после операции отмечалось исчезновение движений в локтевом суставе и кисти. В течение последующего месяца данные расстройства купированы не были. При обследовании в ЦИТО - тотальный жгутовой парез правой верхней конечности (рис.5). По данным стимуляционной электронейромиографии регистрировался полный блок проведения возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам срединного, локтевого и лучевого нервов.
Через 1 месяц и 3 дня (7.10.2009 г.) после остеосинтеза плечевой кости была проведена перивазальная симпатэктомия подмышечной артерии и вены. В правой подмышечной впадине после кожного линейного разреза длиной 10 см выполнена ревизия подмышечных сосудов. С помощью операционного микроскопа и микроинструментария циркулярно была иссечена адвентициальная оболочка артерии и вены на протяжении 6 см (рис.3, 4). Далее рана послойно ушита наглухо.
Через 2 недели после симпатэктомии пациент отмечал улучшение чувствительности пальцев кисти и возможность их сгибания в пределах 20 градусов. После снятия швов проводилось консервативное лечение, направленное на разработку пассивных и активных движений в правой верхней конечности. Через 2,5 месяца - полное восстановление жгутового пареза. Двигательных, чувствительных и трофических расстройств не выявлено (рис.6). Данные клинико-неврологического статуса подтверждены стимуляционной электронейромиографии, компьютерной термографией, лазерной допплеровской флоуметрией.
По данной методике прооперировано 4 больных. Результаты лечения прослежены до полного восстановления функции конечностей (2,5-3 месяца).
Таким образом, симпатэктомия при жгутовых парезах приводит к более быстрому восстановлению функции в дистальньтх отделах конечности и раннему восстановлению трудоспособности пациентов в течение 3-4 месяцев.
Краткое описание чертежей
Фиг.1. Строение артерии (схема)
1 - адвентициальная оболочка
2 - мышечная оболочка
3 - базальная мембрана
4 - эндотелий
5 - внутренняя оболочка (базальная мембрана и эндотелий)
Фиг.2. Рентгенограммы правой плечевой кости после остеосинтеза пластинами и винтами
2а - прямая проекция
2б - боковая проекция
Фиг.3. Симпатэктомия подмышечной артерии (изображение в объективе операционного микроскопа, 10-кратное увеличение)
1 - адвентициальная оболочка
2 - мышечная оболочка
Фиг.4. Подмышечная артерия после симпатэктомии
2 - мышечная оболочка
(адвентициальная оболочка иссечена)
Фиг.5. Внешний вид больного с тотальным жгутовым парезом правой верхней конечности
5а - отсутствие сгибания в локтевом суставе
5б - отсутствие сгибания кисти и пальцев
5в - отсутствие разведения и приведения пальцев
5г - отсутствие оппозиции I пальца
Фиг.6. Внешний вид этого же больного через 2,5 месяца после симпатэктомии. Полное восстановление функции правой верхней конечности
6а - восстановление сгибания в локтевом суставе
6б - восстановление сгибания кисти и пальцев
6в - восстановление разведения и приведения пальцев
6г - восстановление оппозиции I пальца