СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГИПОПАРАТИРЕОЗА ПОСЛЕ ТИРЕОИДЭКТОМИИ
POST-THYREOIDECTOMY HYPOPARATHYROIDISM PREDICTION PROCEDURE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии щитовидной железы.
В настоящее время основными причинами отказа лечения больных с заболеваниями щитовидной железы в стационарах одного дня является высокая частота осложнений после операций на щитовидной железе (ЩЖ), таких как гипопаратиреоз - вследствие нарушения кровообращения паращитовидных желез, встречается в 1-7% наблюдений после вмешательств на ЩЖ (Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. - СПб. - Медицина. - 1998. - 336 С.) и парез голосовых складок из-за прямого повреждения возвратного гортанного нерва или сдавления его отечными тканями в послеоперационном периоде в зависимости от патологии и объема вмешательства от 0,2% до 11% (Ветшев П.С., Шкроб О.С., Кузнецов И.С. Хирургия. - 1998. - №2. - С.4; Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Лощенов В.Б. и др. Хирургия. - 2001. - №10. - С.4; Ветшев П.С., Харнас С.С., Чилингариди К.Е. и др. Хирургия. - 2001. - №12. - С.4; Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е., Попова С.И. Современные аспекты хирургической эндокринологии. - СПб., 2003. - Т.1. - С.59; Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Банный Д.А., Дмитриев Е.Е. Хирургия. - 2004. - №8. - С.37).
Наиболее простым доклиническим методом выявления гипопаратиреоза является определение уровня кальция в крови пациентов, что наблюдается в большинстве случаев уже на высоте клинических проявлений, это не позволяет использовать этот критерий в качестве прогностического.
По данным изученной патентной информации не было выявлено способов прогнозирования гипопаратиреоза путем диагностирования скрытых нарушений фонации.
В основу разработанного способа была положена зависимость между частотой развития послеоперационного гипопаратиреоза и выявления скрытых нарушений фонации. Данная зависимость объясняется тем, что и транзиторные нарушения фонации и гипопаратиреоз возникают после травматичных манипуляций, направленных на визуализацию возвратного гортанного нерва, что неизбежно приводит к нарушению кровоснабжения паращитовидных желез.
Оценка нарушений фонации проводится объективными и субъективными методами.
Основным субъективным методом является шкала бальной оценки Yanagihara, предложенная в 1979 году: 0 нормальный голос, 1 бал - глухой голос, 2 - легкая степень охриплости, 3 - средняя степень охриплости, 4 - афония. Данная методика основана на субъективном мнении врача отоларинголога и требует заключения трех независимых специалистов, что значительно усложняет и затягивает диагностику.
К объективным относятся электроакустические методы (их применяют в основном при определении тонового состава голоса в его комплексном проявлении). Основной тон в общей акустической картине голоса определяют с помощью спектрограмм. Тембровый анализ (по методике «поиска тона» Grutzmacher (1927) - Suchtonverfahren., тоновочастотная спектрометрия по Freystedt (1935) и тембровый анализ по Pimonov (1957)., метод «Видимая речь» (visible speech) и сонография (Potter, Grenn, 1974) (Максимов И. Фониатрия. - М. - Медицина. - 1987. - С.138).
Одним из современных объективных критериев для отражения основных показателей свойства голоса одной цифрой, является коэффициент степени дисфонии (DSI). Это субъективная, чувствительная оценка дисфонии по 4 бальной шкале тяжести (0 = отсутствие дисфонии/норма, 1 = средняя, 2 = умеренная, 3 = сильная). Так принято по шкале GRABS (Hirano М: Clinical Examination of Voice. Wien-New York: Springer: 1981), а также по шкале RBH (Nawaka T, Anders LC, Wendler J: Die auditive Bevertung heiserer Stimmen nach dem RBH-System. Sprache Stimmo Geor V.18. - 1994. - P.130).
Наиболее современным и полным методом диагностики является исследование голоса с помощью программного обеспечения LingCom lingWAVES Phonetogram Pro (Юрген Вендлер, Тадеуш Тавка, Дирк Вергес - Видеоларинго-стробоскопия и фонетография - основные способы диагностики и документирования в условиях фониатрической клиники. - День фониатрии в Москве, 24 ноября 2006 г. - п.2.3). Оно позволяет многосторонне изучить все параметры звука, но практически недоступно для стационаров из-за высокой стоимости и оборудования.
Все описанные способы, за исключением субъективных, применяются только в специализированных фониатрических учреждениях, требуют специализированного обеспечения и используются для диагностики уже имеющихся нарушений голоса и не применялись для прогнозирования гипопаратиреоза (гипокальциемии).
Задачей заявляемого изобретения является разработка упрощенного и доступного для хирургического стационара способа прогнозирования гипопаратиреоза после тиреоидэктомий.
Задача достигается тем, что проводят цифровую запись фонограмм гласных звуков больного в дооперационном и раннем послеоперационном периоде, проводят цифровой анализ фонограмм путем вычисления среднего значения пиковой частоты для каждой гласной, сравнивают эти показатели и при уменьшении среднего значения пиковой частоты более чем на 26% от исходного значения диагностируют скрытые нарушения фонации и прогнозируют развитие гипопаратиреоза.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят цифровую запись фонограмм гласных звуков больных без явных нарушений голоса в дооперационном и раннем послеоперационном периоде. Отсутствие явных нарушений фонации в послеоперационном периоде подтверждается субъективным исследованием голоса с помощью шкалы бальной оценки по Yanagihara, соответствующим 0 баллов (нормальный голос).
Запись проводят с помощью стандартного совместимого с персональным компьютером микрофона и стандартного программного обеспечения для записи и обработки звуков (Audacity: A Free, Cross-Platform Digital Audio Editor Version 1.2.6.). Микрофон располагают на расстоянии 20-30 см от говорящего. Обычный окружающий шум не должен превышать 40 дБ (А). Проводят анализ частотного графика спектра каждой гласной данного конкретного больного путем вычисления среднего значения пиковой частоты для каждой гласной и сравнивают с теми же показателями, полученными после операции.
Проведенные в случаях снижения среднего значения пиковой частоты более чем на 26% анализы содержания кальция в крови больных подтвердили снижение его показателей, причем в 29 (90,62%) случаях из выявленных 32, снижение диагностировалось только при повторном анализе через 3-4 дня после выписки больного. Полученные данные подтвердили корреляцию между возникновением скрытых нарушений фонации и возникновением гипопаратиреоза как в раннем, так и более позднем послеоперационном периоде.
За 2006-2007 годы на базе первого хирургического отделения Негосударственного учреждения здравоохранения Дорожной клинической больницы Северокавказской Железной дороги Открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (НУЗ ДКБ СКжд ОАО «РЖД») проведено 64 тиреоидэктомии. Уменьшение среднего значения пиковой частоты в послеоперационном периоде на 26% от исходной средней пиковой частоты и менее встречалась в 78,13% (50 человек) случаев, при субъективной оценке голоса у этих же пациентов получали результаты, соответствующие 0 баллам и нормальному голосу, что расценивалось как малотравматичное вмешательство, в 21,88% (14 человек) среднее значение пиковой частоты в послеоперационном периоде превышало 26% от исходной средней частоты, при субъективной оценке голоса так же получали нормальные результаты - что было расценено как высокотравматичное вмешательство. Дальнейшие наблюдения за данной группой пациентов выявили снижение содержание кальция в крови у 92,85% (13 человек), причем у 85,71% из них (12 человек) изменения лабораторных показателей выявлялись лишь на 3-4 день после выписки из стационара, т.е. на 7-8 день после операции.
Клинический пример №1. Больная М., 41 год, 07.06.2006 г. выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия по поводу диффузного токсического зоба 3 степени, по данным гистологического исследования диффузный токсический зоб, микрофолликулярная аденома. В день операции 07.06.2006 г. произведен забор крови из периферической вены, уровень кальция составил 1,11 ммоль/л (норма 1,13-1,32 ммоль/л), произведена запись голоса с помощью стандартного совместимого с персональным компьютером микрофона и стандартного программного обеспечения для записи и обработки звуков (Audacity: A Free, Cross-Platform Digital Audio Editor Version 1.2.6.): средняя пиковая частота составила 922,00 Гц. 10.06.2006 г. на третий день после операции уровень кальция составил 1,10 ммоль/л, (норма 1,13-1,32 ммоль/л), повторно произведена запись голоса - средняя пиковая частота составила 682,02 Гц, что на 26% меньше исходной, результат оценен как малотравматичное вмешательство. На четвертые сутки после операции состояние больной удовлетворительное, больная активна, ходит. Жалоб не предъявляет. Парастезий, судорог не отмечает, симптомы Хвостека и Труссо отрицательные. Кардиореспираторная система без патологии АД 135/90 мм рт.ст., пульс 83 ударов в минуту, частота дыхания 16-18 в минуту, абдоминальной патологии не выявлено, физиологические оправления в норме. Местный статус: повязка сухая, послеоперационная рана без признаков воспаления, заживление первичным натяжением, косметический шов снят. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение по месту жительства, дальнейший послеоперационный период без патологии. Уровень кальция крови через 2,0 месяца составил 1,10 ммоль/л (норма 1,13-1,32 ммоль/л).
Клинический пример №2. Больная Ю., 26 лет, 11.12.2007 г. выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия по поводу многоузлового нетоксического зоба 3 степени, по данным гистологического исследования фолликулярная аденома с очагами пролиферации. В день операции 11.12.2007 г. произведен забор крови из периферической вены, уровень кальция составил 1,15 ммоль/л (норма 1,13-1,32 ммоль/л), произведена запись голоса с помощью стандартного совместимого с персональным компьютером микрофона и стандартного программного обеспечения для записи и обработки звуков (Audacity: A Free, Cross-Platform Digital Audio Editor Version 1.2.6.): средняя пиковая частота составила 527,83 Гц. 14.12.2007 г. на третий день после операции уровень кальция составил 1,13 ммоль/л, (норма 1,13-1,32 ммоль/л), повторно произведена запись голоса - средняя пиковая чатота составила 352 Гц, что на 33,20% меньше исходной, результат оценен как скрытое нарушение фонации. На четвертые сутки после операции состояние больной удовлетворительное, больная активна, ходит. Жалоб не предъявляет. Парастезий, судорог не отмечает, симптомы Хвостека и Труссо отрицательные. Кардиореспираторная система без патологии АД 115/70 мм рт.ст., пульс 76 ударов в минуту, частота дыхания 16-18 в минуту, абдоминальной патологии не выявлено, физиологические оправления в норме. Местный статус: повязка сухая, послеоперационная рана без признаков воспаления, заживление первичным натяжением, косметический шов снят. В связи с полученными результатами фонограмм больная оставлена в стационаре для динамического наблюдения. На седьмые сутки после операции 18.12.2007 г. появились жалобы на судороги в нижних конечностях, при анализе уровень кальция крови составил 0,58 ммоль/л (норма 1,13-1,32 ммоль/л). Назначена терапия препаратами кальция, эргокалциферол в течении 1,5 месяцев. Уровень кальция крови через 1,5 месяца составил 1,10 ммоль/л (норма 1,13-1,32 ммоль/л).
Исследование уровня кальция в крови пациентов и выявление нарушений фонации в послеоперационном периоде подтверждают зависимость между нарушениями фонации и возникновением послеоперационного гипопаратиреоза. Применение данного способа диагностики позволяет выявить группу больных (21,88%), нуждающихся в продолжении стационарного лечения и значительно сократить время госпитализации у оставшейся части больных (78,12%) до 4-5 после тиреоидэктомии.