Способ топографо-анатомической сегментации МРТ-изображений матки во II и III триместрах беременности
METHOD FOR TOPOGRAPHIC AND ANATOMICAL SEGMENTATION OF MRI IMAGES OF UTERUS IN THE SECOND AND THIRD TRIMESTERS OF PREGNANCY

Изобретение относится к медицине, в частности к медицинской визуализации, а также акушерству и гинекологии, и может быть использовано для осуществления универсальной топографо-анатомической DASP сегментации матки во II и III триместрах беременности при выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Преимуществом МРТ является возможность быстрого получения МРТ-изображений с различной толщиной среза и прямая визуализация анатомических структур в исследуемой зоне интереса, как в трех стандартных ортогональных плоскостях, так и в любых, необходимых для решения поставленных задач, плоскостях сканирования (WestbrookC., TalbotJ. MRIinpractice. Fifthedition. 2018: 416.).
Задачей МРТ-диагностики во время беременности является определение точной топографо-анатомической локализации патологических изменений в плацентеопределение патологических изменений плаценты в матке, например, локальных участков врастания или прорастания в миометрий матки, ретроплацентарных гематом и т.п. и в миометрии матки, например, определение локализации рубцовых изменений, миоматозного/ых узлов, маточных грыж и т.п. (К Псоупе А., Shenoy-Bhangle A. S., Roberts D. J., Sisodia R. C., Gervais D. A., Lee, S. I. MRI of Placenta Accreta, Placenta Increta, and Placenta Percreta: Pearlsand Pitfalls. American Joumal of Roentgenology. 2017; 208(1): 214-221. doi: 10.2214/ajr. 16.16281).
Известно исследование, в котором была предпринята попытка объективной секторальной оценки беременной матки при выполнении УЗИ. Матка условно разделялась на два сектора - S1 (верхний) и S2 (нижний). В исследование включено 68 случаев прорастания плаценты в переднюю стенку матки и серозную оболочку мочевого пузыря на этапе подготовки к оперативному родоразрешению с использованием крово- и органосохраняющих техник (Jaraquemada J. М. P.. Anterior placenta percreta: surgical approach, hemostasis and uterine repair. Acta Obste tGynecol Scand 2004; 83: 738-744.)
Недостатком способа является отсутствие точных ориентиров для линий разделения на верхний (S1) и нижний (S2) сектора, что является субъективным способом, обладающим низкой валидизацией; привязанность только к одной категории патологических изменений - подозрения на прорастание плаценты, располагающейся на передней стенке матки в мочевой пузырь; отсутствие возможности точной оценки расположения патологических изменений и соотношение их расположения относительно независимых и доступных при наружной пальпации костных ориентиров.
Работ, посвященных созданию способа универсальной топографо-анатомической сегментации с учетом индивидуальных особенностей матки во II и III триместрах беременности, в настоящее время не обнаружено.
Однако точная сегментарная локализация и ее количественная оценка важны, особенно в случаях патологических изменений, связанных, например, с высокими рисками акушерского кровотечения при предлежании плаценты и имеющимися MP-признаками ее врастания или прорастания.
Техническим результатом изобретения является простой и быстрый алгоритм построения сетки для получения DASP-сегментации; возможность ее реализации при наличии любого MP-исследования беременной независимо от типа МРТ; универсальный чек-лист для практического применения в клинической практике; доступность применения его абсолютно для всех специалистов; возможность точной локализации любых патологических изменений беременной матки с учетом анатомо-топографических и костных ориентиров независимо от ее индивидуальных особенностей (форма, размеры, положение и смещение).
Указанный технический результат ' достигается в способе универсальной топографо-анатомической сегментации матки во II и III триместрах беременности при выполнении МРТ, в котором осуществляют поэтапное разделение всей площади внутренних стенок матки на 12 условно равноценных топографо-анатомических сегментов, причем первым этапом при выполнении МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости выделяют 3 сегментарных этажа - верхний, срединный и нижний относительно передней и задней стенок матки путем построения максимальной по длине косо-вертикальной линии, соединяющей дно матки с зоной внутреннего зева в центральной точке нижнего сегмента на границе между передним и задним сегментами, эту линию делят на 3 равных отрезка и пересекают ее двумя перпендикулярными косо-аксиальными параллельными линиями в пограничных точках полученных равных отрезков, вторым этапом выстраивают линии на Т2-ВИ в аксиальной плоскости путем пересечения максимальной по ширине линии на любом уровне между правой и левой боковыми стенками матки, разделенной на 3 равных отрезка двумя косо-сагиттальными параллельными линиями в пограничных точках равных отрезков этой линии, причем для описания заключения результатов МРТ с использованием универсальной топографо-анатомической сегментации матки используют костные ориентиры, такие как верхний край лонного сочленения и крылья подвздошных костей и/или верхний край плаценты при различных вариантах ее предлежания.
Способ иллюстрируется фиг. 1-15, где:
на фиг. 1 - схематическая универсальная топографо-анатомическая DASP-сегментация для верхних (sup - superior), средних (med - medialis) и нижних (inf - inferior) сегментов матки относительно ее стенок - передней (A-Anterior), задней (Р - Posterior), правой (D - Dexter) и левой (S - Sinister) боковой;
на фиг. 2 - техническая универсальная топографо-анатомическая DASP-сегментация стенок матки - передней (A-Anterior), задней (Р - Posterior), правой (D - Dexter) и левой (S - Sinister) боковой относительно ее верхних (sup - superior), срединных (med - medialis) и нижних (inf - inferior) сегментов;
на фиг. 3 - фактическая универсальная топографо-анатомическая DASP-сегментация, адаптированная для беременной матки II-III триместров беременности для передней (A-Anterior), задней (Р - Posterior), правой (D -Dexter) и левой (S - Sinister) боковой относительно ее верхних (sup -superior), срединных (med - medialis) и нижних (inf - inferior) сегментов;
на фиг. 4 - Т2-ВИ, сагиттальная плоскость. Беременная матка, гестационный возраст - 31 нед. Условно «невидимая» линия между внутренним зевом и дном матки (а), разделенная на 3 равных отрезка, пересекается двумя косо-аксиальными параллельными линиями (б, в) в точках соприкосновения равных отрезков, тем самым разделяющая переднюю (А) и заднюю (Р) стенки органа на верхние (sup), срединные (med) и нижние (inf) сегменты матки.
На фиг. 5 - Т2-ВИ, аксиальная плоскость. Беременная матка, гестационный возраст - 36 нед. Условно «невидимая» максимальная по ширине линия на уровне срединных сегментов между правой и левой боковыми стенками матки (а), разделенная на 3 равных отрезка, пересекается двумя косо-сагиттальными параллельными линиями (б, в) в точках соприкосновения равных отрезков, тем самым условно разделяющая стенки матки на срединные передний (А), задний (Р), правый (D) и левый (S) сегменты.
на фиг. 6 - данные МРТ с наружными костными ориентирами: Т2-ВИ, сагиттальная плоскость; беременная матка, гестационный возраст - 31 нед.: зона «патологических изменений» (серая звезда) в переднем срединном сегменте матки (A-med), располагающаяся на расстоянии длины белой стрелки от верхнего края лонного сочленения;
на фиг. 7- рисунок живота беременной во II-III триместре с условно нарисованными перпендикулярными линиями: горизонтально ориентированная линия - между крыльями подвздошных костей, вертикально ориентированная - от верхнего края лонного сочленения до зоны интереса.
на фиг. 8 - чек-лист универсальной топографо-анатомической DASP-сегментации методом магнитно-резонансной томографии с учетом индивидуальных особенностей матки во II-III триместрах беременности;
на фиг. 9, 10 - МРТ плаценты, 37 недель, Т2-ВИ в сагиттальной (а) и аксиальной (б) плоскостях (пример 1);
на фиг. 11 - чек-лист (пример 1);
на фиг 12-14 - МРТ плаценты, Т2-ВИ в сагиттальной (а) и аксиальной (б, в) плоскостях. Гестационный возраст - 36 недель (пример 2);
на фиг. 15 - чек-лист (пример 2).
Аббревиатура DASP образована сокращением латинских названий стенок матки: правая боковая - D (Dexter), передняя - А(Anterior), левая боковая - S(Sinister), задняя - P(Posterior).To есть, технически, в беременной матке выделяются 4 основные топографо-анатомические зоны, каждая из которых дополнительно условно разделена на 3 сегмента - верхний (sup-сокращение от superior), срединный (med - сокращение от medianus) и нижний (inf - сокращение от inferior), и в итоге получается 12 сегментов.
Таким образом, схематически способ DASP-сегментации - это результат поэтапного разделения всей площади внутренних стенок матки на 12 условно равноценных сегментов, для обозначения которых используются заглавные буквы D (Dexter), A (Anterior), S(Sinister), Р (Posterior)-c целью ориентации сторон органа, а строчные сокращения - sup (сокращение от superior), med (сокращение от medianus) и inf (сокращение от inferior) используются для обозначения уровня - верхний, срединный и нижний, соответственно (фиг. 1).
Для лучшего понимания сегментарного строения, а также с целью возможности дальнейшего применения при MP-визуализации нами была разработаны техническая (фиг. 2) и фактическая (фиг. 3) схемы универсальной топографо-анатомической DASP-сегментации стенок матки -передней (A-Anterior), задней (Р - Posterior), правой (D - Dexter) и левой (S -Sinister) боковой относительно ее верхних (sup - superior), срединных (med -medianus) и нижних (inf - inferior) сегментов.
Предложенная сегментация не распространяется на шейку матки. При MP-исследовании данная область описывается в соответствии с ее анатомией, которая включает переднюю, заднюю, правую и левую боковые стенки, цервикальный канал, наружный и внутренний зев.
С 12 недели беременности матка увеличивается в размерах, выходит за пределы таза женщины и начинает смещать соседние органы, тем самым меняя топографо-анатомические взаимоотношения с ними, а также свои размеры и форму.
Для определения патологических изменений в матке, располагающихся в переднебоковых отделах и передней стенках матки, рекомендуется использовать независимые от роста беременной матки доступные при наружной пальпации неизменные костные ориентиры, такие как верхний край лонного сочленения и крылья подвздошных костей. Помимо оценки и указания в заключении сегментарной локализации патологического процесса следует отмечать и расстояние от них до зоны патологических изменений, либо до верхнего края плаценты при различных вариантах ее предлежания, особенно, если это актуально для этапа планирования оперативных вмешательств. Сопоставление данных МРТ с наружными костными ориентирами отображают фиг 6, 7.
Заявляемый способ основан на результатах ретроспективного анализа 97 MP-исследований беременных по различным показаниям, выполненных в период с января 2018 по декабрь 2019 гг. На основании их анализа были последовательно разработаны схематическая, техническая и фактическая универсальная топографо-анатомическая DASP-сегментация методом магнитно-резонансной томографии, адаптированная для матки во II и III триместрах беременности.
Для удобства регистрации и визуализации полученных данных в практической деятельности был сформирован чек - лист универсальной топографо-анатомической DASP-сегментации методом магнитно-резонансной томографии с учетом индивидуальных особенностей матки во II-III триместрах беременности (фиг. 7).
В период с декабря 2019 года по март 2020 года чек-лист дополнительно использовался для оценки сегментарного расположения плаценты у 27 беременных с предлежанием плаценты и/или подозрениями на плацентарную адгезивно-инвазивную патологию на этапе подготовки и планирования хирургического родоразрешения с использованием современных кровосберегающих технологий. Срок гестации - от 35 и до 38 нед. (в среднем - 36,5 нед.), возраст беременных от 25 до 42 лет (средний возраст - 37 лет). МРТ выполняли на аппаратах с индукцией магнитного поля 1,5 и 3 Тл (Siemens, Германия).
Анализ MPТ-исследований с последующим применением заявляемой универсальной топографо-анатомической DASP-сегментации методом магнитно-резонансной томографии с учетом индивидуальных особенностей матки во II и III триместрах беременности для оценки выявленных изменений показал, что такое разделение матки на 12 сегментов с возможностью использования независимых от роста беременной матки доступных при наружной пальпации неизменных костных ориентиров (верхний край лонного сочленения и крылья подвздошных костей), позволяет точно локализовать любой патологический процесс в матке, является удобным в практической деятельности врачей-рентгенологов и акушеров-гинекологов на этапе планирования и подготовки родоразрешения, в том числе с применением современных органо- и кровосберегающих технологий.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Материально-техническое обеспечение способа: магнитно-резонансный томограф 1,5-3 Т.
Построение DASP-сегментов производят при выполнении МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях.
Первым этапом в сагиттальной плоскости выстраивают максимальную по длине косо-вертикальную линию, соединяющую дно матки с зоной внутреннего зева в центральной точке нижнего сегмента на границе между передним и задним сегментами. Эту линию делят на 3 равных отрезка и выделяют 2 точки-границы равных отрезков. Затем через эти точки проводят 2 перпендикулярные косо-аксиальные параллельные линии, которые разделяют беременную матку на 3 сегментарных этажа (фиг. 4).
Вторым этапом выстраивают линии на Т2-ВИ в аксиальной плоскости путем пересечения максимальной по ширине линии на любом уровне между правой и левой боковыми стенками матки (а), разделенными на 3 равных отрезка, пересекающихся двумя косо-сагиттальными параллельными линиями (б, в) в точках соприкосновения равных отрезков, тем самым условно разделяющими верхнюю (sup), срединную (med) и нижнюю (inf) зоны матки на передний (А), задний (Р), правый (D) и левый (S) сегменты (фиг. 5).
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1 (фиг. 9-11)
Пациентка Р., 32 года. Первобеременная, первородящая, срок гестации 37 недель. По результатам УЗИ была выявлена миома матки, полное предлежание плаценты. На этапе подготовки и планирования хирургического родоразрешения с использованием современных кровосберегающих технологий пациентка была направлена на МРТ плаценты с целью оценки сегментарного расположения плаценты, определения взаимоотношения между миомой, стенкой матки и плацентой, а так же для оценки топографо-анатомического расположения миомы относительно наружных костных ориентиров.
Описание МРТ с помощью топографо-анатомической сегментации: В центрально-левых отделах переднего срединного сегментаматки, нарасстоянии от 9,7 см и до 16,4 см от верхнего края лонного сочленения (светло-серые стрелки) определяется интрамурально расположенное образование овальной формы с четкими ровными контурами, размерами 3,8×8,1×6,7 см, соответствущее миоме матки (красная стрелка). Имеется полное предлежание плаценты, которая занимает 6 сегментов матки -передний верхний (A-sup), срединный (A-med), передний нижний (A-inf), левый боковой срединный (S-med), левый боковой нижний (S-inf), задний нижний (P-inf).
Заключение: A-med - интрамурально расположенная миома. A-sup-med-inf, S-med-inf, P-inf-полное предлежание плаценты
Согласно полученным MP-данным был сформирован чек-лист (фиг. 11) в соответствии с которым в плановом порядке были выполнены: лапаротомия по Пфанненштилю; кесарево сечение в нижнем сегменте матки; временная эмболизация маточных артерий; консервативная миомэктомия.
Пример 2 (12-15)
Пациентка Н., 35 лет. Повторно беременная, повторнородящая, срок гестации 36 недель. По результатам УЗИ определялось полное предлежание плаценты, признаки плацентарной адгезивно-инвазивной патологии в передних сегментах матки, однако имелись сложности с определением характера изменений в области внутреннего зева и задних сегментов матки. На этапе подготовки и планирования хирургического родоразрешения с использованием кровосберегающих технологий пациентка была направлена на МРТ плаценты с целью оценки сегментарного расположения плаценты, определения области и степени инвазии плаценты в миометрий, а так же для оценки топографо-анатомического расположения плаценты относительно наружных костных ориентиров.
МРТ плаценты, Т2-ВИ в сагиттальной (а) и аксиальной (б, в) плоскостях. Гестационный возраст -36 недель.
Описание МРТ: имеется полное предлежание плаценты, которая занимает 7-8 сегментов матки - передние срединный (A-med) и нижний (А-inf), задние срединный (P-med) и нижний (P-inf), левый и правый нижние (S-inf, D-inf), частично левый и правый срединные сегменты (S-med, D-med). При этом верхний край плаценты располагается в верхних отделах переднего срединного сегмента матки на расстоянии 20 смот верхнего края лонного сочленения. В области переднего нижнего (A-inf), заднего нижнего (P-inf) сегментов матки и в области задней стенки шейки матки имеются МРТ-признаки плацентарной адгезивно-инвазивной патологии в видеврастания (placentaincreta).
Заключение:D-med-inf, A-med-inf, S-med-inf, P-med-inf-полное предлежание плаценты; А-inf, P-inf, задняя стенка шейки матки - MP-признаки плацентарной адгезивно-инвазивной патологии (врастание плаценты).Сформирован чек-лист (фиг 15).
Согласно полученным MP-данным, в плановом порядке, были выполнены: лапаротомия по Пфанненштилю; кесарево сечение в нижнем сегменте матки; временная эмболизация маточных артерий.
Заявляемый способ позволяет просто и быстро построить сетку для DASP-сегментации; реализуется при наличии любого МРТ-исследования беременной независимо от типа МРТ; позволяет создать универсальный чек-лист для практического применения в клинической практике; доступен для всех специалистов; создает возможность точной локализации любых патологических изменений беременной матки с учетом анатомо-топографических и костных ориентиров независимо от ее индивидуальных особенностей (форма, размеры, положение и смещение).