Способ пересечения поджелудочной железы
METHOD OF PANCREATIC GLAND TRANSECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении опухолей панкреатобилиарной зоны и хронического осложненного панкреатита.
В настоящее время при хирургическом лечении ряда заболеваний панкреатобилиарной зоны все чаще применяются резекционные вмешательства на поджелудочной железе (ПЖ) [1]. Особенностью ряда операций, таких как панкреатодуоденальная резекция и операция Бегера, является то, что ПЖ полностью пересекается в поперечном направлении в области перешейка с последующим формированием панкреатодигестивного анастомоза [2]. Выбор именно области перешейка ПЖ, для ее пересечения, обусловлен рядом причин: легкое распознавание перешейка ПЖ ввиду его расположения над постоянными анатомическими структурами, представленными верхней брыжеечной артерией и веной; отсутствие коротких вен от ткани ПЖ к селезеночной и воротной венам и соответственно достаточно “бескровное” выделение данной области от мезентерико-портального венозного ствола [3,4]; через перешеек ПЖ, как правило, проходит один-два постоянных артериальных сосуда, представленных перипанкреатической артерией и добавочной артерией перешейка ПЖ, что делает данную  зону относительно бессосудистой [5,6].
При этом одной из окончательно нерешенных проблем резекционных вмешательств на ПЖ является достаточно высокая частота послеоперационных осложнений, среди которых особое место занимает послеоперационная панкреатическая фистула (ПОПФ). ПОПФ нередко приводит к сепсису и кровотечению и является ведущим фактором риска послеоперационной смерти, более длительного пребывания в стационаре и увеличения расходов на лечение пациента [7]. В настоящее время выделены ведущие факторы риска развития ПОПФ: “мягкая” структура ткани ПЖ, диаметр протока ПЖ и его расположение, степень интраоперационной кровопотери и травматизации ткани ПЖ [8]. Следует отметить, что величина интраоперационной кровопотери и степень интраоперационной травматизации ткани ПЖ, на этапе ее пересечения, являются факторами, на которые возможно влиять в ходе оперативного вмешательства.
Таким образом, одним из основных направлений хирургической панкреатологии является поиск способов и приемов, направленных на снижение ПОПФ путем совершенствования техник пересечения и обработки культи ПЖ.
В ходе патентно-информационного поиска выявлены следующие способы пересечения ПЖ:
1) После выполнения лапаротомии и мобилизации панкреатодуоденального комплекса рассекают брюшину по верхнему краю перешейка ПЖ, что позволяет хирургу ввести палец над верхним краем перешейка ПЖ. Палец другой руки, вводят между верхней брыжеечной веной и задней поверхностью перешейка ПЖ навстречу другому пальцу, создавая тем самым свободное пространство между перешейком ПЖ и мезентерико-портальным венозным стволом. На перешеек ПЖ накладывают атравматичные зажимы и затем между ними пересекают ткань железы [9].
2) После выполнения лапаротомии и мобилизации панкреатодуоденального комплекса, создают свободное пространство между перешейком ПЖ и мезентерико-портальным венозным стволом. Под перешеек ПЖ проводят малый дренаж Пенроуза и затем пересекают ткань железы электроножом. При этом сами авторы отмечают, что данная методика может потребовать усилий для остановки кровотечения из пересеченных сосудов [10].
3) После выполнения лапаротомии и мобилизации панкреатодуоденального комплекса, создают свободное пространство между перешейком ПЖ и мезентерико-портальным венозным стволом. В образовавшееся пространство вводят нить и перевязывают ткань перешейка ПЖ без ее прорезывания. Железу рассекают левее наложенной лигатуры, при этом остающуюся ткань железы сжимают пальцами для выполнения временного гемостаза из культи ПЖ. После полного пересечения выполняют окончательный гемостаз при помощи коагуляции сосудов [11].
4) После выполнения лапаротомии и мобилизации панкреатодуоденального комплекса обнажается передняя поверхность перешейка ПЖ. Мобилизуется передняя стенка верхней брыжеечной вены. Затем на нижний край перешейка ПЖ накладываются две лигатуры с расстоянием между швами 10 мм, данные швы позволяют лигировать нижние панкреатические сосуды. В дальнейшем ткань железы пересекают между лигатурами, при этом защищая верхнюю брыжеечную вену тупфером. В последующем продолжают туннелизацию рабочим тупфером, при этом последовательно прошивая и пересекая ткань ПЖ до вскрытия протока ПЖ. Оставшуюся часть перешейка ПЖ так же пересекают, чередуя туннелизацию, прошивание и пересечение [12].
5) После выполнения лапаротомии и мобилизации панкреатодуоденального комплекса, создают свободное пространство между перешейком ПЖ и мезентерико-портальным венозным стволом. Затем на ткань перешейка ПЖ накладывают четыре шва-держалки: по верхнему и нижнему краям. Ткань ПЖ пересекают между швами держалками, при этом приподнимая ткань железы во избежание ранения мезентерико-портального венозного ствола и лучшей визуализации кровоточащих сосудов. После пересечения ПЖ на ткань железы накладывают множественные гемостатические швы [13]. Последний способ взят за ближайший аналог.
Известные способы пересечения поджелудочной железы имеет свои недостатки:
- предварительное наложение зажимов способствует излишней  травматизации и раздавливанию ткани ПЖ, что может способствовать развитию некроза культи железы и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза.
- пересечение ткани поджелудочной железы без предварительной перевязки сосудов увеличивает интраоперационную кровопотерю, а последующая коагуляция крупных кровоточащих сосудов увеличивает термическое повреждение ткани железы.
- прошивание ткани поджелудочной железы “вслепую” без учета топографии сосудов может повлечь захват в шов или травмирование протока ПЖ, что в последующем затруднит его визуализацию и может привести к развитию послеоперационного панкреатита.
Неблагоприятные перечисленные факторы являются причиной увеличения частоты возникновения ПОПФ и связанных с ними тяжелых осложнений.
Технический результат: улучшить результаты резекционных вмешательств на ПЖ с ее пересечением в области перешейка (снизить интраоперационную кровопотерю, травматизацию ткани ПЖ, сократить время операции и количество послеоперационных осложнений со стороны остающейся части ПЖ).
Способ основан на морфологическом исследовании топографии артерий и протока ПЖ в области перешейка. Изучено 46 органокомплексов верхнего этажа брюшной полости. В артерии комплексов вводилась наливочная масса по методу Рагимова и Гусейнова, далее комплексы погружались на сутки в раствор 4% формалина. На следующие сутки поджелудочная железа пересекалась над верхней брыжеечной веной в поперечном направлении, срезы фотографировались, и последующий анализ данных производился в электронном формате.  Площадь сечения перешейка ПЖ была представлена в виде эллипса, через центр которого были проведены две взаимоперпендикулярные линии (ось х, у). Координаты всех артериальных сосудов и протока поджелудочной железы были перенесены на схематическую модель (фиг. 1). Полученные результаты обработаны при помощи методов статистического анализа.
Выявлены зоны возможного прохождения перипанкреатической артерии и дополнительной артерии перешейка ПЖ (фиг. 1). Зона расположения перипанкреатической артерии соответствует нижнему краю и задненижней части перешейка ПЖ. При этом зона захватывает приблизительно 3,7 мм прилежащей перипанкреатической клетчатки, и около 5 мм ткани ПЖ. Зона расположения дополнительной артерии перешейка ПЖ соответствует верхнему краю и задневерхней части перешейка ПЖ. При этом зона захватывает приблизительно 4,1 мм прилежащей перипанкреатической клетчатки, и около 6,5 мм ткани ПЖ. При этом зона прохождения протока ПЖ находится минимум в 5 мм от зон расположения артериальных сосудов, что позволяет прошивать артериальные сосуды с минимальным риском захвата в шов протока ПЖ.
Краткое описание чертежей
Фиг. 1 – схематическое изображение ПЖ. Часть ткани железы в области перешейка удалена.
1 – зона прохождения перипанкреатической артерии, 2 – зона прохождения дополнительной артерии перешейка ПЖ, 3 – зона прохождения протока ПЖ.
Фиг. 2 – прошивание верхнего и нижнего краев перешейка ПЖ. При этом в шов захватывается лишь часть зоны возможного прохождения сосудов.
Фиг. 3 – прошивание задневерхней и задненижней частей перешейка ПЖ. При этом в шов захватывается остающаяся часть зоны прохождения сосудов.
Фиг. 4 – пересечение ткани ПЖ между швами держалками. Зоны возможного прохождения сосудов полностью прошиты.
Фиг. 5 – этап прошивания верхнего края перешейка ПЖ (интраоперационная фотография).
Фиг. 6 – этап прошивания задневерхней части перешейка ПЖ (интраоперационная фотография).
Фиг. 7 – зоны возможного прохождения артериальных сосудов прошиты, под перешеек ПЖ заведен изогнутый зажим, железа готова к пересечению (интраоперационная фотография).
Фиг. 8 – этап пересечения ПЖ в области перешейка. Выполняется дополнительный гемостаз мелких добавочных артериальных сосудов при помощи коагуляции (интраоперационная фотография).
Способ выполняется следующим образом: после выполнения лапаротомии выполняют доступ в сальниковую сумку путем пересечения желудочно-ободочной связки. Далее производится мобилизация ПЖ и двенадцатиперстной кишки по методу Кохера и обнажение передней поверхности ПЖ. Рассекают брюшину по верхнему краю перешейка ПЖ, что позволяет хирургу ввести палец над верхним краем перешейка ПЖ. Палец другой руки, вводят между верхней брыжеечной веной и задней поверхностью перешейка ПЖ навстречу другому пальцу, создавая тем самым свободное пространство между перешейком ПЖ и мезентерико-портальным венозным стволом. Затем иглой 25 мм с кривизной ½ капроном 3/0, прошивают нижний край перешейка ПЖ двумя швами-держалками на расстоянии друг от друга 10 мм с полным захватом прилежащей перипанкреатической жировой клетчатки и захватом ткани железы на глубину 5 мм, нити не срезают (фиг. 2,5).  Подобным образом на верхний край перешейка ПЖ накладываются две лигатуры на расстоянии 10 мм друг от друга с полным захватом прилежащей перипанкреатической жировой клетчатки и ткани железы на глубину 7 мм, нити не срезают (фиг. 2,5). Далее прошивают задненижнюю часть перешейка ПЖ, вкалывая иглу кзади за швом-держалкой, при этом захватывая всю прилежащую перипанкреатическую клетчатку и 5 мм ткани железы (фиг. 3,6). Данное прошивание позволяет захватить всю область возможного расположения перипанкреатической артерии и соответственно селективно лигировать ее, при этом избежав захвата в шов протока поджелудочной железы (фиг.1,2,3). Подобным образом прошивают задневерхнюю часть перешейка ПЖ, захватывая в шов всю прилежащую перипанкреатическую клетчатку и 7 мм ткани железы (фиг. 3,6). Данное прошивание позволяет захватить всю область возможного расположения дополнительной артерии и селективно лигировать ее, при этом избежав захвата в шов протока поджелудочной железы (фиг. 1,2,3). В пространство между перешейком ПЖ и верхней брыжеечной веной вводят изогнутый зажим и разводят бранши для защиты мезентерико-портального ствола от случайного повреждения (фиг. 7). Далее подтягивая за швы держалки в противоположные направления, скальпелем пересекается ткань ПЖ (фиг. 4,8). При возникновении кровотечения из дополнительных мелких ветвей, производиться прицельный точечный гемостаз электроинструментом в режиме монокоагуляции (фиг. 8).
Предложенная методика позволяет решить следующие задачи:
1) Снизить интраоперационную кровопотерю на этапе пересечения поджелудочной железы.
2) Уменьшить травматизацию ткани поджелудочной железы.
3) Сократить время операции.
4) Снизить риск послеоперационных осложнений со стороны остающейся части ПЖ.
Клинический пример. Больной Б., 47 лет, поступил в отделение хирургии в экстренном порядке. Жалобы на желтушность кожных покровов и  склер, дискомфорт в верхних отделах живота, похудание на 12 кг за последние два месяца. Уровень билирубина при поступлении 186 мкмоь/л за счет прямой фракции. Больному выполнена чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия, уровень билирубина снизился до 32 мкмоль/л. Проведено комплексное инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием). На основании клинических данных и данных дополнительного обследования установлен диагноз: Рак головки поджелудочной железы сT2NxM0. Механическая желтуха.  После соответствующей предоперационной подготовки больному выполнено оперативное лечение в объеме: пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция.
После выполнения верхнесрединной лапаротомии выполнили доступ в сальниковую сумку путем пересечения желудочно-ободочной связки. Далее произвели мобилизацию панкреатодуоденального комплекса по методу Кохера. При помощи указательных пальцев создали свободное пространство между задней поверхностью перешейка ПЖ и мезентерико-портальным венозным стволом. Затем иглой 25 мм с кривизной ½ капроном 3/0, прошили нижний край перешейка ПЖ двумя швами-держалками на расстоянии друг от друга 10 мм с полным захватом прилежащей перипанкреатической жировой клетчатки и захватом ткани железы на глубину 5 мм, нити не срезали.  Подобным образом на верхний край перешейка ПЖ наложили две лигатуры на расстоянии 10 мм друг от друга с полным захватом прилежащей перипанкреатической жировой клетчатки и ткани железы на глубину 7 мм, нити также не срезали. Далее прошили задненижнюю часть перешейка ПЖ, вкалывая иглу кзади за швом-держалкой, при этом захватывая всю прилежащую перипанкреатическую клетчатку и 5 мм ткани железы. Данное прошивание позволило захватить всю область возможного расположения перипанкреатической артерии и соответственно селективно лигировать ее, и при этом избежать захвата в шов протока поджелудочной железы. Подобным образом прошили  задневерхнюю часть перешейка ПЖ, захватывая в шов всю прилежащую перипанкреатическую клетчатку и 7 мм ткани железы. Данное прошивание позволило захватить всю область возможного расположения дополнительной артерии и селективно лигировать ее, и при этом избежать захвата в шов протока поджелудочной железы. Далее в пространство между перешейком ПЖ и верхней брыжеечной веной ввели изогнутый зажим и развели бранши для защиты мезентерико-портального ствола от случайного повреждения. Далее, подтягивая за швы держалки в противоположные направления,  скальпелем пересекли ткань ПЖ. Отмечалось незначительное капельное кровотечение с поверхности среза железы, которое остановлено при помощи точечной прицельной коагуляции. На этапе пересечения ткани ПЖ объем кровопотери был минимален. Дальнейший ход операции без особенностей.
Время операции составило 240 минут. Интраоперационная кровопотеря 300 мл.  Послеоперационный период протекал без осложнений. На вторые сутки после операции больной вставал с кровати. Проводились ежедневные перевязки.  Дренажи удалены на 3-е сутки. Швы сняты на 8-е сутки. Больной выписан на 9 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной осмотрен через месяц. Жалоб не предъявляет.
Список литературы
1. Datta J, Vollmer CM Jr. Advances in surgical management of pancreatic diseases. Gastroenterol Clin North Am. 2016;45(1):129-44.  doi: 10.1016/j.gtc.2015.10.002
2. Атлас оперативной гастроэнтерологии / Джон Л. Кэмерон, Корин Сэндон; пер. с англ. под ред. А. С. Ермолова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 560 с.
3. Piras C, Paulo DN, Paulo IC et el. Venous drainage from the tail of the pancreas to the lienal vein and its relationship with the distal splenorenal shunt selectivity. Acta Cir Bras. 2010 Feb;25(1):105-10. doi: 10.1590/s0102-86502010000100021
4. Mourad N, Zhang J, Rath AM et el. The venous drainage of the pancreas. Surg Radiol Anat. 1994;16(1):37-45. doi: 10.1007/bf01627919
5. Covanțev S, Mazuruc N, Belic O. The arterial supply of the distal part of the pancreas. Surgery Research and Practice. 2019. doi: 1-7. 10.1155/2019/5804047
6. Тарасенко С.В., Тараканов П.В., Натальский А.А., и др. Основные артериальные сосуды перешейка поджелудочной железы и их значение в хирургии // Казанский медицинский журнал. - 2020. - Т. 101. - №1. - C. 53-57. doi: 10.17816/KMJ2020-53
7. Baranski AG, Lam HD, Braat AE et el. The dorsal pancreatic artery in pancreas procurement and transplantation: anatomical considerations and potential implications. Clin Transplant. 2016 Oct;30(10):1360-64. doi: 10.1111/ctr.12814
8. McMillan M, Fisher W, Van Buren G et el. The value of drains as a fistula mitigation strategy for pancreatoduodenectomy: something for everyone? Results of a randomized prospective multi-Institutional study. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2014. doi: 19. 10.1007/s11605-014-2640-z
9. Атлас абдоминальной хирургии / Emilio Etala; перевод с английского под редакцией Мартова Ю.Б. - М.: Медицинская литература, 2006. - Т.1. - 500 с.
10.  Атлас оперативной гастроэнтерологии / Джон Л. Кемерон, Кориен Сендос; перевод с английского под редакцией проф. А.С. Ермолова. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. – 560 с.
11.  Е.В. Колышова, Д.Г. Амарантов, О.С. Гудков и др. Способ пересечения поджелудочной железы при выполнении ее резекции //  Летний медицинский интернет-форум . 2019. URL: https://medconfer.com/node/19174
12.  Рогаль М.Л., Макаренко А.В., Кашперский Р.В., Малышев С.Ю. Способ поперечного пересечения поджелудочной железы. Дата приоритета 22.02.2011. Патент РФ № 2476162 от 27.02.2013.
13.  Beger H.G., Krautzberger W., Gogler H. Resection of the head of the pancreas (cephalic pancreatectomy) with conservation of the duodenum in chronic pancreatitis, tumours of the head of the pancreas and compression of the common bile duct. Chirurgie 1981; 107: 597-606.