СПОСОБ СЕЛЕКТИВНОЙ ИЗОЛИРОВАННОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПЕРФУЗИИ ЦИТОСТАТИКОВ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ ЛЕВОГО ИЛИ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО ПРИ ИХ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF SELECTIVE ISOLATED LUNG PERFUSION OF CYTOSTATIC DRUGS IN SUPERIOR LOBE OF LEFT LUNG OR SUPERIOR AND MIDDLE LOBES OF RIGHT LUNG INVOLVED IN METASTATIC LESION AND DEVICE FOR IMPLEMENTATION THEREOF

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкоторакальной хирургии.
Метастазирование злокачественных опухолей является одной из важных проблем современной онкологии. По частоте метастатического поражения легкие занимают одно из первых мест. По данным различных авторов метастазирование в легкие наблюдается приблизительно у 6-30% больных [Малаев С.Г., Полоцкий Б.Е. Метастатические опухоли легких. Энциклопедия клинической онкологии под ред. акад. РАН и РАМН, проф. Давыдова М.И. - М., 2004. - С.193-195]. Для некоторых типов опухолей, таких как саркомы костей и мягких тканей, рак почки, легкие являются «мишенью». При этом у 60-70% больных длительное время они могут оставаться единственным местом реализации отдаленных метастазов [Малаев С.Г., Полоцкий Б.Е. Метастатические опухоли легких. Энциклопедия клинической онкологии под ред. акад. РАН и РАМН, проф. Давыдова М.И. - М., 2004. - С.193-195; Накашидзе Д.Я. Хирургический метод в лечении метастатических опухолей легкого: Дисс. канд. мед. наук. - М., 1991].
В настоящее время в клинической практике хирургический метод используется в лечении изолированного метастатического поражения легких, оставаясь единственным способом помощи больным, у которых консервативные методы оказались не эффективны или не могли быть использованы. Однако результаты хирургического лечения не всегда удовлетворительные и, приблизительно, у трети больных после полного удаления метастазов развивается рецидив метастатического поражения легких [Трахтенберг А.Х., Паршин В.Д., Пикин О.Д. Место хирургии в лечении метастазов легких. Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Т.1, - Ростов-на-Дону, - 2005. - С.338-339]. Это может быть связано с наличием микрометастазов в ткани легкого на момент операции [Van Schil Р.Е. Surgical treatment for pulmonary metastases. // Acta. Clin. Belg. - 2002. - V.57(6). - P.333-339]. В таких случаях приходится выполнять повторные операции, которые отличаются повышенным травматизмом и осложненным послеоперационным течением [Накашидзе Д.Я. Хирургический метод в лечении метастатических опухолей легкого: Дисс. канд. мед. наук. - М., 1991].
В связи с этим возникает необходимость в поиске и разработке новых подходов к лечению данной категории пациентов.
В литературе имеются описания методик изолированной легочной перфузии легкого и сегментов легкого с противоопухолевыми препаратами при изолированном метастатическом поражении легких. [Hendriks J.M., Grootenboers M.J., Schramel F.M. et al. Isolated lung perfusion with melphalan for resectable lung metastases: a phase I clinical trial // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - V.78(6). - P.1919-1926; Schroder C, Fisher S., Pieck A.C. et al. Technique and results of hyperthermic isolated lung perfusion with high-doses of cisplatin for the treatment of surgically relapsing or unresectable lung sarcoma metastasis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - V.22. - P.41-46].
Но с учетом частой встречаемости билатерального метастатического поражения легких и множественности оперативных вмешательств нередки клинические ситуации необходимости выполнения химиоперфузии и метастазэктомии из легкого после предшествовавшей контрлатеральной лобэктомии. В этих случаях при метастатическом поражении верхней и/или средней доли легкого возникает необходимость выполнения селективной химиоперфузии пораженной доли.
Наиболее близкой по технической сущности является методика, предложенная Schröder С. [Schröder С., Fisher S., Pieck A.C. et al. Technique and results of hyperthermic isolated lung perfusion with high-doses of cisplatin for the treatment of surgically relapsing or unresectable lung sarcoma metastasis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - V.22. - Р.41-46]. Данная методика предполагает до начала перфузии временное пережатие стволов верхней легочной вены и легочной артерии на уровнях ее устья и проксимальнее отхождения артерии VI сегмента. Затем производится канюляция ствола легочной артерии и верхней легочной вены. Больному внутривенно системно вводится гепарин. После канюляции сосудов производится перфузия верхней слева или верхней и средней долей справа по сформированному временному контуру раствором, содержащим высокие дозы цитостатиков. Перфузия завершается «отмыванием» перфузируемого легкого от цитостатика, ушиванием мест канюляции сосудов, инактивацией гепарина раствором протамина сульфата и включением легкого в кровообращение.
Выполнение селективной изолированной легочной перфузии доли данным способом связано с выключением из кровообращения всего легкого на стороне операции. В случаях предшествовавшей редукции объема до лобэктомии контрлатерального легкого возникает значительное повышение давления в системе малого круга кровообращения, что сопряжено с высочайшими рисками серьезных гемодинамических нарушений и развития отека контрлатерального легкого.
Таким образом, вышеописанная методика селективной изолированной перфузии легкого предполагает селективную перфузию верхней доли и выключение из кровообращения всего перфузируемого легкого.
Техническим результатом способа является обеспечение тока перфузионного раствора в верхнюю долю левого легкого или в верхнюю и среднюю доли правого легкого и сохранение кровообращения в нижней доле легкого на стороне операции.
Это достигается изолированным выключением из кровообращения верхней доли левого легкого или верхней и средней долей правого легкого и их перфузией раствором цитостатика с сохранением кровообращения в нижней доле на стороне операции при помощи устройства оригинальной конструкции.
На фиг.1 представлена схема предлагаемого способа селективной изолированной перфузии верхней и средней долей правого легкого или верхней доли левого легкого с применением оригинального устройства.
Способ осуществляется следующим образом.
После торакотомии, ревизии органов грудной полости выполняют заднюю медиастинотомию, выделение и пережатие на время перфузии доступных бронхиальных артерий. После выполнения передней медиастинотомии выделяют устья легочной артерии (1) и верхней легочной вены (2). Внутривенно системно вводят гепарин из расчета 100 ЕД/кг. Выполняют канюляцию легочной артерии устройством оригинальной конструкции (3).
Устройство представляет собой двухканальную полихлорвиниловую трубку длинной 30 см, диаметром 8 мм, имеющую проксимальный (4) и дистальный (5) концы. Один канал предназначен для перфузии, другой (проточный) - для сохранения кровотока в нижней доле. Проксимальный конец устройства слепо замкнут, а дистальный снабжен портом (6), который соединен с перфузионным каналом трубки, второй канал (проточный) на этом уровне слепо замкнут. На проксимальном конце устройства каналы открываются наружу четырьмя отверстиями величиной 0.5 см × 0.2 см. Отверстия располагаются на проточном канале на расстоянии 1.5 см (7) и 9 см (8), на перфузионном - на расстоянии 4.5 см (9) и 6.0 см (10) от слепозамкнутого проксимального конца устройства.
Канюляция легочной артерии производится по междолевой щели на уровне отхождения артерии 6 сегмента таким образом, чтобы отверстие (8) проточного канала располагалось в просвете артерии на минимальном от места канюляции расстоянии. При канюляции данным устройством легочной артерии производят обжатие устройства стенкой артерии при помощи резиновой держалки (11) на уровне устья легочной артерии (1), таким образом, чтобы отверстие (7) располагалось в просвете легочной артерии на 1.5 см проксимальнее места обжатия. Вторую резиновую держалку (12) фиксируют на 1.5 см проксимальнее места канюляции (13), так чтобы отверстие (8) находилось в просвете легочной артерии дистальнее второго обжатия. Таким образом, отверстия (9) и (10) перфузионного канала устройства располагаются между двумя резиновыми держалками на уровне отхождения от легочной артерии сегментарных артерий верхней и средней доли. Далее производят отжатие верхней легочной вены при помощи зажима (14) и ее канюляцию. После этого проводят перфузию раствором цитостатика верхней доли слева или верхней и средней доли справа по сформированному временному контуру с объемной скоростью 180-220 мл в минуту. Во время перфузии через отверстие (7) кровь поступает в проточный канал устройства и вытекает через отверстие (8), тем самым поддерживается кровоток в нижней доле легкого. Перфузат подается через порт (6) в дистальном конце устройства и поступает через перфузионный канал устройства в изолированную двумя обжатиями (11) и (12) легочную артерию через отверстия (9) и (10). Таким образом, движение крови и перфузата осуществляется в двух взаимнопротивоположных направлениях.
На время перфузии производят высокочастотную вентиляцию перфузируемого легкого увлажненной кислородной смесью FiO2 40%, Peep + 5 см H2O с частотой от 50 до 100 вдохов в минуту. Далее долю «отмывают» от перфузата изотоническим раствором NaCl. Удаляют канюли и ушивают места канюляции сосудов. Нейтрализуют гепарин раствором протамина сульфата из расчета 1.5 мг на каждые 100 МЕ гепарина.
При помощи данного способа и устройства во время перфузии сохраняется кровоток из общего ствола легочной артерии по одному из каналов оригинального устройства в артерию нижней доли при выключенной из кровообращения верхней доли левого легкого или верхней и средней долей правого легкого.
Для подтверждения сущности изобретения и критерия «промышленная применимость» приводим примеры конкретного осуществления способа.
Пример 1. Больная У., 42 лет, поступила в торакальное отделение НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова 03.03.2009 с диагнозом: рак правой почки, состояние после нефрэктомии справа в июне 2007 года; прогрессирование опухолевого процесса метастатическое поражение легких, состояние после верхней лобэктомии слева в октябре 2008 года.
По данным рентгенологического и КТ обследований - в верхней доле правого легком в третьем сегменте определяется метастатический очаг, величиной до 11 мм в диаметре.
02.04.2009 - торакотомия справа, изолированная нормотермическая перфузия верхней и средней доли правого легкого с препаратом мелфалан при сохраненном кровообращении в нижней доле правого легкого, метастазэктомия из третьего сегмента правого легкого.
В процессе динамического наблюдения в период с апреля 2009 по сентябрь 2009 года данных за рецидив метастатического поражения легкого и прогрессирование заболевания нет.
Пример 2. Больная Т., 54 лет, поступила в торакальное отделение НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова 15.06.2009 с диагнозом: рак прямой кишки, состояние после комплексного лечения в 2007 году, прогрессирование опухолевого процесса, метастатическое поражение легких, состояние после нижней лобэктомии справа в декабре 2008 года.
По данным рентгенологического и КТ обследований - в верхней доле левого легкого в четвертом сегменте, определяется метастатический очаг, величиной до 15 мм в диаметре, в третьем сегменте субплевральный метастатический очаг до 1 см в диаметре.
25.06.2009 - торакотомия слева, изолированная нормотермическая перфузия верхней доли левого легкого с препаратом мелфалан, при сохраненном кровообращении в нижней доле левого легкого, краевые резекции третьего четвертого сегментов левого легкого с метастатическими очагами.
В процессе динамического наблюдения в период с июня 2009 по сентябрь 2009 года данных за рецидив метастатического поражения легкого и прогрессирование заболевания нет.
Таким образом, предлагаемый оригинальный способ селективной изолированной перфузии верхней доли левого или верхней и средней доли правого легкого позволяет:
1) выполнить изолированную легочную перфузию верхней доли левого или верхней и средней доли правого легкого с цитостатиком у больных с предшествовавшей контлатеральной лобэктомией;
2) сохранить кровообращение в нижней доле перфузируемого легкого;
3) снизить риск развития гемодинамических нарушений и отека контрлатерального легкого.
Методика предлагаемого способа проста и не требует дополнительных финансовых затрат.