Клещевой энцефалит в Приморском крае

ОБЗОРЫ

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

СА. Гуляев1, С.Е. Гуляева2, ТА. Захарычева3

TICK-BORNE ENCEPHALITIS IN PRIMORYE TERRITORY

SA. Gulyaev1, S.E. Gulyaeva2, ТА. Zakharytcheva3

1 — Научный центр неврологии РАМН, Москва

2 — ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России,

Владивосток

3 —Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск

Открытие клещевого энцефалита (КЭ) явилось началом новой эры изучения медленных нейроинфек-ций. Научные достижения в этой области выдвинули отечественную неврологию и вирусологию на передовые позиции мировых нейронаук. За 73 года изучения КЭ на Дальнем Востоке накоплен богатый опыт статистических наблюдений, показывающий особенности динамики заболеваемости и смертности.

Тем не менее, проблема диагностики и лечения КЭ и в настоящее время представляет важный научных интерес, связанный с особенностями этой природно-очаговой нейроинфекции.

Ключевые слова: клещевой энцефалит, история изучения, эпидемиология, Приморский край, Дальний Восток.

The discovering of tick-borne encephalitis was the beginning of a new era of slow neuroinfections studying. Scientific achievements in this area have put forward Russian neurology and virology on the advanced positions among worldwide neuroscience. For 73 years of studying of tick-borne encephalitis in the Far East the extensive statistical data are received, showing the characteristics of incidence dynamics and death rate.

Nevertheless, the diagnosis and treatment of tick-borne encephalitis remain a problem of important scientific interest, in connection with characteristics of this feral herd neuroinfection.

Key words: tick-borne encephalitis, history of exploring, epidemiology, Primorye Territory, the Far East.

Открытие клещевого энцефалита (КЭ) явилось началом новой эры изучения медленных нейроинфекций. Научные достижения в этой области выдвинули отечественную неврологию и вирусологию на передовые позиции мировых нейронаук.

История изучения КЭ неразрывно связана с освоением Дальнего Востока, укреплением восточных границ России и организацией неврологической службы (рис. 1).

Официальной датой открытия КЭ принято считать 1937 год — год, в который бы-

Рис. 1. Динамика регистрации случаев заболеваемости и смертности при КЭ за весь период наблюдений (1937-2010 гг.).

© Гуляев СЛ., Гуляева СЛ., Захарычева ТА., 2011. Клещевой энцефалит в Приморском крае Рус. жур. дет. невр.: т. VI, вып. 2, 2011.

ТОМ VI ВЫПУСК 2 2011

ла установлена вирусная природа заболевания, выявлен вирус, обнаружен его переносчик (таежный клещ), и данная нейро-инфекция была выделена в самостоятельную нозологическую единицу.

В 30-е годы ХХ-го века началась новая волна освоения дальневосточных рубежей России, и тысячи жителей Европейской части страны стали перемещаться на Восток для освоения новых земель и укрепления восточных границ. Военные части, передислоцированные из западных регионов, размещались в необжитых, северных таежных районах Приморского края.

Это неожиданно стало сопровождаться массовым поражением молодых красноармейцев новым и неизвестным ранее заболеванием. В клинической картине болезни общеинфекционные проявления сопровождались вялыми парезами шейно-плечевых мышц, судорогами, нарушением дыхания, а нередко завершались летальным исходом.

Взаимосвязь заболевания с дислокацией военных частей в тайге была отмечена командующим Дальневосточной армией В.К. Блюхером. Попытка подвергнуть анализу клинику заболевания, учет периодов и связь с природными очагами заставили начальника неврологического отделения военного госпиталя А.Г. Панова согласиться с мнением В.К. Блюхера и ходатайствовать в Народный комиссариат здравоохранения об организации научной экспедиции для выявления причин возникновения новой инфекции, путей ее распространения, и организации лечебно-профилактических мероприятий.

Экспедиция была организована в 1937 году, и ее возглавил известный советский ученый Л.А. Зильбер.

Уже к маю 1937 года было высказано предположение о вирусной природе болезни и об участии в ее развитии переносчика — таежного клеща. Не дожидаясь официального подтверждения, В.К. Блюхер вводит в войсках ежедневные профилактические осмотры военнослужащих, что приводит к резкому снижению заболеваемости.

В 1938 году организуется вторая экспедиция под руководством Е.Н. Павловского, установившая, что хозяевами вируса КЭ

являются мелкие грызуны, а клещи только переносят инфекцию.

Третья экспедиция, организованная в 1939 году под руководством Н.Н. Рогозина, впервые осуществила иммунизацию населения вакциной убитого вируса КЭ, что позволило снизить заболеваемость в 10 раз.

К сожалению, репрессии 30-40-х годов и последующая война затормозили изучение КЭ на десятилетие.

В конце 40-х — в 50-е годы интерес научной общественности к проблеме КЭ вновь повышается. В это время делаются попытки систематизировать и классифицировать данные, полученные в ходе исследований 30-40-х годов. Предлагаются первые классификации нового заболевания.

Первая клиническая классификация КЭ была предложена еще в 1938 году А.Г. Пановым, который предложил выделять 7 синдромов КЭ:

• Синдром серозного менингита;

• Синдром типа Ландри;

. Бульбарный;

. Коматозный;

. Эпилептиформный;

. Гемипаретический;

• Полиоэнцефаломиелитический.

В 1941 году А.Н. Шаповал предложил выделять две формы заболевания — менин-геальную и очаговую. А в 1946 г. Е.М. Стеб-лов, Р.Г. Мандрыко выделили острую и хроническую стадию заболевания.

Однако эти классификации не отвечали всем требованиями медицинской науки и практики, поэтому в 1947 году НИИ неврологии АМН СССР предлагает новую, единую клиническую классификацию КЭ.

Классификация НИИ Неврологии АМН СССР (1947 г.):

Острый период:

Менингеальная;

Менингоэнцефалитическая;

Полиоэнцефаломиелитическая;

Радикулоневритическая;

Стертая.

Хроническая форма:

Гиперкинетическая, амиотрофи-ческая, смешанная.

В 1950 году P.M. Гурарий предложила усовершенствовать классификацию, разработанную НИИ Неврологии АМП СССР, разделив клинические синдромы острого периода заболевания на очаговые и неочаговые формы:

Острый период

• Очаговые формы:

Менингоэнцефалитическая;

Полиоэнцефаломиелитическая;

Полиоэнцефалитическая;

Радикулоневритическая;

Стертая.

• Неочаговые формы:

Менингеальная;

Лихорадочная.

• Хроническая форма:

Гиперкинетическая

Амиотрофическая.

Это позволило как пересмотреть ранее полученные данные, так и начать систематический учет заболеваемости КЭ на Дальнем Востоке на основе современных научных разработок.

К началу 60-х гг. заболеваемость КЭ стала повсеместно снижаться. Одновременно стали отмечаться изменения цикличности подъемов заболеваемости. Было выделено две основные причины изменения данной патологии. Во-первых, было высказано предположение об изменении иммунных свойств как самих вирусов, так и людей. Это находило подтверждение в широком применении современных и более эффективных вакцин. С другой стороны, это связано с интенсивным проведением предложенных М.П. Чумаковым авиаопылений природных очагов КЭ препаратами ДДТ (Дуст).

Вторая причина — изменение системы регистрации КЭ, которая по инициативе М.П. Чумакова была введена во всех эндемичных по КЭ регионах страны. Она состояла из двух этапов: на первом этапе число заболевших КЭ определялось непосредственно лечебным учреждением, на втором — подтверждение каждого случая КЭ определялось комиссией с участием эпидемиолога, вирусолога, невролога, инфекциониста и паразитолога.

Такой подход позволил выявить боль-

шой процент серонегативных форм заболевания.

Этот новый подход к регистрации КЭ привел к тому, что повсеместно стали учитываться только тяжелые очаговые формы патологии, с полученным серологическим подтверждением, нередко заканчивающиеся смертью. В результате, процент выявления этих форм увеличился до 60%, а показатели летальности приблизились к таковым в довоенные годы (рис. 2).

Рис. 2. Регистрация случаев заболеваемости и смертности при КЭ в 1960-1969 гг.

Тем не менее, вплоть до 70-х гг. сохранялась цикличная динамика подъемов заболеваемости каждые 5-6 лет, а ее снижение объяснялось внедрением новых методов профилактики и новых научных достижений.

К началу 80-х гг. заболеваемость КЭ повсеместно упала до критического уровня. В Приморье стали регистрироваться единичные случаи (не более 18-23 наблюдений в год). На Северном Урале этот показатель составлял 4,8:100 тыс. населения, а показатель по России в целом составил 0,9:100 тыс. Однако в это время в Приморском крае стала увеличиваться заболеваемость очаговыми формами КЭ (до 80%), а летальность достигла максимального уровня за всю историю наблюдений — 39,1%. В этот период изменился и состав заболевших — на смену сельским жителям и работникам лесопромышленных предприятий пришли жители городов (рис. 3).

К концу 80-х гг. в России наступил новый этап, на котором уровень регистрации КЭ увеличился в 3,5 раза (3,7:100 тыс. насе-

Рис. 3. Регистрация случаев заболеваемости и летальности при КЭ в 80-е годы.

ления) к 1990 году, а за период 1990-1999 гг. — вырос до 6,6:100 тыс. населения. Наряду с ростом заболеваемости было отмечено утяжеление клинических проявлений заболевания. 90-е годы отмечены новыми разработками в сфере лабораторной диагностики КЭ, в основу которых был положен метод ИФА. За 10 лет (1990-2000 гг.) на территории Приморья было зарегистрировано 1555 случаев КЭ, из которых только 13,8% завершились летальным исходом. Это составило 36,1% всех случаев КЭ, зарегистрированных на территории Края за всю историю наблюдений. Заболеваемость составила 9,9:100 тыс. населения, что сократило разрыв с аналогичными данными в Западной Сибири в 2 раза, превысив средние показатели по России в 1,3 раза. При этом летальность снизились до 4,9%. Впервые в истории изучения заболевания на Дальнем Востоке была зарегистрирована диссоциация между высоким уровнем заболеваемости и низким показа-

телем летальности. Такое изменение эпидемиологических показателей потребовало более углубленного исследования.

Вначале 90-х гг., несмотря на ацикличность заболеваемости, значительных изменений, по сравнению с показателями предыдущего десятилетия, не наблюдалось до 1995 года. Заболеваемость повсеместно увеличилась в 1,5-2 раза (рис. 4).

Рис. 4. Изменения соотношений между заболеваемостью и летальностью при КЭ в 1990-1999 гг.

Изменения наметились после 1995 года — к 1998 году увеличивающаяся заболеваемость достигла самого высокого уровня за всю историю наблюдения. Динамика учета различных форм КЭ выявила рост лихорадочной формы, вместе с тем, структура очаговых форм не претерпевала сколько-нибудь значительных изменений.

Сравнение с показателями заболеваемости и смертности от КЭ в соседнем Хабаровском крае не выявляло существенных различий по показателям летальности, но отражало существенный рост забо-

Рис. 5. Соотношения между показателями летальности и заболеваемости при КЭ в Приморском и

Хабаровском крае в период 1990-2000 гг.

леваемости в Приморье. Причем наметился существенный рост числа случаев неочаговых форм заболевания (лихорадочной и инаппарантной), что более соответствовало характеристикам КЭ в Европейской части России, чем показателям Дальнего Востока (рис. 5).

Эти изменения заставили подвергнуть пересмотру все случаи регистрации КЭ на территории Приморского Края (рис. 6).

Рис. 6. Увеличение случаев регистрации неочаговых форм КЭ в период 1990-2000 гг.

Результаты этой проверки показали следующее. За период 1995-2000 гг. в Приморье было зарегистрировано 4058 человек с указанием на факт присасывания клеща. Только у 1026 из них (25,3%) посредством метода ИФА были выявлены признаки инфицирования КЭ, причем в

45% случаев у таких пациентов не развивалось никаких клинических проявлений КЭ, и они были отнесены к группе инаппа-рантных форм заболевания, но, тем не менее, они вошли в учет общей заболеваемости наряду с другими формами болезни. Последующий анализ этих данных выявил неожиданно большой процент неочаговых клинических форм заболевания, среди которых инаппарантная форма составила 71% всех случаев. Между тем, анализ очаговых форм КЭ, проведенный в этот период времени, не выявил сколько-нибудь существенных различий между аналогичными показателями, выявляемыми ранее. После пересмотра показателей заболеваемости с исключением из общего количества всех случаев инаппарантной формы, соотношение между клиническими формами стало отражать классическое преобладание в клинической картине заболевания очаговых форм, характерное для клинических особенностей КЭ Приморского края (рис. 7).

Первая декада нового века характеризовалась общим снижением заболеваемости КЭ на Дальнем Востоке. Для этого периода стали характерны: уменьшение населения за счет его оттока в Европейскую часть страны; закрытие крупных лесопромышленных предприятий; перемещение сельского населения в города. В Хабаровском крае в этот период времени наблюдалось постепенное снижение заболеваемо-

Рис. 7. Изменение соотношения регистрации неочаговых и очаговых форм КЭ в Приморье после исключения

инаппарантных форм заболевания.

Рис. 8. Соотношение динамики заболеваемости КЭ в Приморском и Хабаровском крае в начале ХХ1-го века.

сти, с небольшим подъемом в 2003 году (рис. 8).

В Приморье было зарегистрировано 582 случая заболевания КЭ и два подъема заболеваемости, пришедшиеся на 2006-й и 2010-й годы, при общей тенденции к уменьшению заболеваемости, при этом показатели летальности стали соответствовать показателям заболеваемости (рис. 9).

Цикличность подъемов заболеваемости и летальности наблюдалась 1 раз в 3 года, с максимальным подъемом 1 раз в десятилетние. Эти показатели наиболее близко соответствуют аналогичным данным периода 40-50-х гг. и, вероятнее всего, отображают тот факт, что на протяжении всего периода наблюдений сама структура вируса не претерпела сколько-нибудь значительных изменений. Клещевой энцефалит по-прежнему остается одной из наиболее значимых при-родно-очаговых нейроинфекций Дальнего Востока и требует как углубленного изучения, так и постоянного проведения различных профилактических мероприятий.

Библиография

Заключение

Начало нового века выявило повсеместное снижение заболеваемости КЭ в регионах Дальнего Востока, что обусловлено как изменением демографической ситуации, так и закрытием в регионе крупных лесопромышленных предприятий. Исследование эпидемиологических показателей выявило сохранение годичной цикличности заболеваемости и смертности от КЭ, которая на настоящий момент соответствует

Рис. 9. Соотношение показателей заболеваемости и летальности при КЭ в Приморье в первую декаду ХХ1-го века (на 100 тыс. населения).

первым годам исследования этого заболевания, однако, внедрение новых методов профилактики и лечения позволило значительно снизить количество смертельных случаев.

Таким образом, проведенное исследование показывает, что проблема диагностики и лечения КЭ и в настоящее время представляет важный научный интерес, связанный с особенностями этой природ-но-очаговой нейроинфекции.

1.

2.

3.

4.

5.

Гуляева С.Е., Овчинникова A.A., Афанасьева Н.Б., Гуляев CA. Клещевой энцефалит: принципы диагностики, лечение - Владивосток: Изд-во «Уссури», 2004. - 154 с.

Гуляева С.Е. К истории изучения эпилепсии Кожевникова // Журн неврол психиатр. - 1984. - Т. 84. -Вып. 6. - С. 919-929.

Гурарий P.M. Клиническая характеристика Клещевого энцефалита в Приморье // Тез. докладов научной конференции Владивостокского института эпидемиологии, микробиологии и гигиены. - Владивосток, 1958. - С. 12.

Захарычева ТА., Воронкова Г.М., Мжельская Т.В. и др. Диагностика, лечение и профилактика клещевого энцефалита, болезни Лайма и их микст-инфекций. - Хабаровск, 2003. - 64 с.

Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б_Л. Эволюция инфекционных болезней в России в ХХ веке. - М.: Медицина, 2003. - 664 с.