Способ выполнения операции на сосудах
METHOD OF BLOOD VESSELS SURGERY

Изобретение относится к нейрохирургии, а именно к способам наложения дистальных анастомозов с внутричерепными артериями при выполнении операций широкопросветного шунтирования, а также анастомозов других локализаций.
Известен способ выполнения операции на сосудах (RU 2004115472), при котором прекращают кровоток на участке сосуда-реципиента, на обескровленном участке в стенке сосуда-реципиента осуществляют вырезание и удаление по меньшей мере одного лоскута, а также пришивание к кромке образовавшегося отверстия конца сосуда-донора, причем восстановление кровотока осуществляют после восстановления герметичности сосуда-реципиента, отличающийся тем, что после прекращения кровотока осуществляют сквозной надрез стенки сосуда-реципиента с вводом в него шляпки элемента грибообразной формы и прижатием стенки сосуда-реципиента к внутренней поверхности шляпки с охватом надреза и обеспечением восстановления герметичности сосуда-реципиента, а вырезание лоскута и его удаление производят после пришивания сосуда-донора к сосуду-реципиенту.
Его недостатком является высокая вероятность прекращения кровотока по сосуду-донору в послеоперационном периоде, поскольку присутствие шляпки элемента грибообразной формы препятствует прямотоку крови, что приводит к образованию тромбов.
Известен способ выполнения операций на сосудах (US 5964750), выбранный в качестве прототипа, при котором к сосуду-реципиенту герметично подшивают сосуд-донор без остановки кровотока в нем и через сосуд-донор пучком лазеров, установленных вдоль линии отреза, выполняют отверстие в стенке сосуда-реципиента. Отрезанную стенку удаляют через сосуд-донор с использованием устройства, создающего пониженное давление на стенке, восстанавливают кровоток в сосуде-реципиенте. Для подшивания сосуда-донора используется кольцо из биосовместимого материала, которое надевается на сосуд-донор.
Недостатком известного способа являются сложность и низкая надежность при контурном отрезе стенки, невозможность визуального контроля при выполнении реза и удаления остатков стенки сосуда. В случае, если происходит неполный разрез стенки сосуда, тогда часть стенки остается в просвете сосуда и может препятствовать току крови, что может привести к тромбозу как сосуда-донора, так и сосуда-реципента и, как следствие, развитие инсульта.
Технической задачей изобретения является повышение безопасности операции, снижение вероятности тромбоза сосуда-донора и сосуда-реципиента, тем самым удается предотвратить ишемический инсульт как во время, так и после операции.
Технический результат достигается в способе выполнения операции на сосудах, при котором к стенке сосуда-реципиента герметично подшивают сосуд-донор, прекращают кровоток на участке сосуда-реципиента, окружающем участок с подшитым сосудом-донором. Через сосуд-донор выполняют отверстие в стенке сосуда-реципиента, восстанавливают кровоток на проксимальном участке сосуда реципиента, прекращают кровоток в сосуде-доноре после удаления с кровотоком через сосуд-донор остатков стенки, восстанавливают кровоток на дистальном участке сосуда-реципиента. Подшивание сосуда-донора производится с охватом овального или круглого кольца из биосовместимого материала, надетого на сосуд-донор. Отверстие в сосуде-реципиенте выполняют с использованием лазерного излучения на всей площади отверстия.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняется краниотомия и осуществляется доступ к средней мозговой артерии, сегменту М2. Определяем более удобное расположение данного сегмента артерии для создания анастомоза. Показанием к операции может являться наличие гигантской артериальной аневризмы внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии, опухоль основания черепа с вовлечением внутренней сонной артерии и двухсторонняя окклюзия внутренних сонных артерий. Местом наложения анастомоза в полости черепа, в основном, является средняя мозговая артерия (сосуд-реципиент). С предплечья забирается аутотрансплантат артерии или с голени – аутотрансплантат вены (сосуд-донор).
К стенке сосуда-реципиента герметично подшивают сосуд-донор. Подшивание сосуда-донора производится без остановки кровотока, в 8-10 местах с охватом овального или круглого кольца из биосовместимого материала, надетого на дистальную часть сосуда-донора. В среднем время подшивания составляет 20-40 минут.
Прекращают на 1-4 минуты, с использованием клипс, кровоток на участке сосуда-реципиента, окружающем участок с подшитым сосудом-донором. Более длительный срок пережатия сосуда-реципиента связан с риском инсульта.
2
Через сосуд-донор выполняют отверстие в стенке сосуда-реципиента. Например, через сосуд-донор вводят источник лазерного излучения, сфокусированного на всей площади стенки сосуда-реципиента, находящейся напротив подшитого сосуда-донора. Выполняют лазером отверстие в стенке сосуда-реципиента. Используется газовый ультрафиолетовый лазер. Возможно использовать эксимерный лазер XeCl с длиной волны 308 нм с насадкой эллипсовидной формы размером 3х5 мм с энергией в импульсе до 8 мДж и размером пятна от 1,2 см и длительностью экспозиции от 30 нс.
Для контроля выполнения отверстия лазером в сосуде можно использовать эндоскоп, который вводят в сосуд-донор для визуального контроля.
Таким образом, удается сформировать анатомический проход для кровотока, не имеющий препятствий, являющихся центрами тромбообразования. Иначе, отверстие может выполняться механическим способом, с использованием скальпеля.
Убирают клипсы и восстанавливают кровоток на проксимальном участке сосуда реципиента. Прекращают кровоток в сосуде-доноре после удаления с кровотоком через данный сосуд остатков стенки. Восстанавливают кровоток на дистальном участке сосуда-реципиента.
После того как выполнили анастомоз в полости черепа и убедились, что анастомоз проходим, выше места анастомоза, на сосуд-донор накладывают клипсу, чтобы кровь не поступала по сосуду-донору. Далее, сосуд-донор проводят под кожей на шее. На шее выделяют артерии и сосуд-донор подшивают к одной из артерий – наружной сонной, внутренней сонной или общей сонной. Затем на сосуд-донор в проксимальной части устанавливают клипсу. Следующим этапом снимают дистальную клипсу с сосуда-реципиента. Наблюдают за заполнением шунта и снимают проксимальную клипсу. Убеждаются, что шунт проходим (активно пульсирует и регистрируется скорость кровотока с помощью УЗДГ). Затем производят гемостаз и после этого послойно ушивают все раны.
Протокол операции
Под интубационным наркозом в положении на спине с поворотом головы влево (с фиксацией скобой Мейфилда) в лобно-теменно-височной области справа из орбито-зигоматического доступа произведен разрез кожи до апоневроза. Кожный лоскут откинут основанием ко лбу. Кость выпилена из одного фрезевого отверстия электротрепаном, удалена. ТМО нормального цвета, не напряжена, передает пульсацию.
На предплечье слева выделена лучевая артерия. Взят аутотрансплантат артерии (сосуд–донор) диной до 25 см. Установлено два резиновых дренажа. Рана послойно ушита.
Произведен разрез мягких тканей по медиальному краю правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выделены общая, наружная, внутренняя сонные, верхняя щитовидная артерии и взяты на турникеты. Внутренняя сонная артерия расположена позади наружной сонной не пульсирует вследствие окклюзии. Артерии взяты на турникеты. Удалена атеросклеротическая бляшка из НСА и ОСА, ВСА – окклюзия. Выполнено моделирование бифуркации ОСА. Артерия ушита мононитью 6.0, оставлено 5 мм для анастомоза.
Установлен микроскоп. ТМО вскрыта по периметру V-образно. В зависимости от хирургической патологии ход операции на данном этапе может быть разным, но в итоге будет сводится к выполнению широкопросветного анастомоза. При двухсторонней окклюзии внутренних сонных артерий транссильвиево выделена СМА М3, затем М2 сегменты, наполнение сосудов снижено. Подготовлен сосуд М2 для анастомоза, диаметром около 3,5 мм.
К стенке сосуда-реципиента, в девяти местах, герметично подшили сосуд-донор без остановки кровотока, с охватом овального кольца размерами 4х6 мм из биосовместимого материала, надетого на проксимальную часть сосуда-донора. Время подшивания составило 32 минуты.
Рядом с местом анастомоза с двух сторон на сосуд-донор установили временные клипсы. Через сосуд-донор ввели источник лазерного излучения и выполнили отверстие. Эндоскопом убедились, что отверстие проходимо и нет никаких препятствий току крови. Сняли проксимальный клипс у анастомоза. С током крови удалили продукты горения стенки сосуда, и у основания анастомоза на сосуд-донор установили временный клипс. Сняли клипс с дистальной части М2 и восстановили кровоток. Время пережатия М2 сегмента СМА составило 3 минуты.
Резецировали часть скулового отростка. Под кожей выполнили туннель для сосуда, затем провели сосуд–донор. В место анастомоза вшили проксимальную часть аутотрансплантата сосуда и у основания анастомоза наложили временный клипс. Сняли зажимы с НСА и ОСА, затем временный клипс с проксимальной части шунта. Сняли также клипс с дистальной части шунта. Анастомоз функционирует, активно пульсирует. Скорость кровотока по шунту составила 127 см/сек.
Тщательный гемостаз. ТМО уложена на место и ушита наглухо. Кость уложена на место и фиксирована тремя краниофиксами. Подкожно установлена активная система аспирации. Послойно швы на рану АС-повязка. Послойно ушита рана на шее и установлен дренаж по Редону. Кровопотеря составила около 150 мл.