Цена экспертной деятельности в системе ОМС: объективный и субъективный взгляд на моральные и материальные стимулы

Цитата:

1. «До 4% средств бюджета федерального фонда ОМС — порядка 50 миллиардов рублей — остаются в страховых компаниях в виде удержаний, списаний, штрафов медучреждений. Такие данные приводит фонд независимого мониторинга «Здоровье». По закону, собственными средствами страховой медицинской организации в сфере ОМС являются, помимо денег на ведение дела, 30% сумм, необоснованно предъявленных к оплате больницами и поликлиниками, 50% штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, 10% сэкономленных средств, отмечают в Фонде.

«Зарплата и премии у экспертов страховых организаций зависят от объема снятий средств с медицинской организации», поэтому они не интересуются результатом лечения и практически никак не отстаивают права пациентов, а сосредоточены только на том, чтобы выявить бумажные огрехи в работе врачей», — считает директор фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов».

2. Интервью 30.01.15 Г.Э. Улумбековой «Коммерсанту»: «Откуда взять дополнительные средства? Исключение страховых медицинских организаций из цепочки доведения финансовых средств до медицинских учреждений и ряд других мер позволят сэкономить внутри отрасли как минимум 200 млрд. руб. в год в ценах 2013 года».

Объективная статистка регулятора — Федерального фонда ОМС — вот, что следует противопоставить субъективным пиар-акциям известных общественников от здравоохранения. Полагаю, что читатели нашего журнала — ответственные менеджеры здравоохранения, которых интересует в том числе альтернативное мнение одновременно врача и пациента, и эксперта качества медицинской помощи системы ОМС, в противном случае данная публикация была бы не по адресу.

A.A. Старченко,

член Общественного совета при Минздраве России, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва, Россия

ЦЕНА ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СИСТЕМЕ ОМС: ОБЪЕКТИВНЫЙ И СУБЪЕКТИВНЫЙ ВЗГЛЯДЫ НА МОРАЛЬНЫЕ И МАТЕРИАЛЬНЫЕ СТИМУЛЫ

Это уже не первая пиар-инициатива среди общественников — медицинских работников. С нового, 2015 года появились новые обвинения: то 50 млрд. рублей, то 200 млрд. рублей исчезли в страховых медицинских компаниях.

30 июля 2013 года Президент России В.Путин провел заседание Президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской

Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи». Обсуждались вопросы организации и финансирования бесплатной медицинской помощи, развитие частной медицины, проблемы обязательного медицинского страхования, обеспечение доступности медицинских услуг в удаленных районах, кадровая подготовка. Президент РФ, в частности, сказал: «Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за нее никакой ответственности. Прошу Министерство здравоохранения вплотную заняться вопросами совершенствования системы ОМС».

Из приведенной цитаты Президента России В. Путина на заседании Президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи» очевидно, что повышение качества медицинской помощи усилиями страховых медицинских организаций (СМО) возможно исключительно в соответствии с обязательствами и полномочиями, предусмотренными Законом РФ № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», то есть методом экспертизы оказанной медицинской помощи. Иные способы повышения качества медицинской помощи в компетенции СМО законодательно не предусмотрены.

Как член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, как пациент и как врач-эксперт качества медицинской помощи, я не приемлю голословных обвинений и перехода на личности в общественных спорах. Поэтому, познакомившись с пиар-акциями в прессе общественников, я задался традиционными для россиянина вопросами:

1. Кто виноват, и откуда такие убийственные для системы ОМС цифры — 50 и 200 млрд. рублей?

2. Кому выгодна ликвидация страховых медицинских организаций в сфере отечественного здравоохранения?

Для ответа на поставленные лично перед собой как пациентом системы ОМС вопросы пришлось проанализировать официальную статистику регулятора системы ОМС — Федерального фонда.

ПРЕДСТАВЛЯЕМ и читателю журнала возможность оценить объективные статистические данные об экспертной деятельности СМО, по данным отчетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2013 год: «В течение 2013 года по 18,9 млн. страховых случаев проведено более 10,4 млн. медико-экономических экспертиз. По результатам проведенных медико-экономических экспертиз вы!явлено более 8,0 млн. нарушений (в 2012 году — 8,4 млн.) по 4,9 млн. страховых случаев, что составляет более четверти (25,96%) от всех прошедших медико-экономическую экспертизу страховых случаев.

В период 2013 года в Российской Федерации проведено всего 4,1 млн. экспертиз качества медицинской помощи, что превы!ша-ет показатели 2012 года (3,5 млн. экспертиз качества медицинской помощи) по 7,6 млн. страховых случаев (полностью соответствует результатам 2012 года). При проведении экспертиз качества медицинской помощи в 2013 году вы!явлен 1721571 страховой случай, содержащий 2 244 030 нарушений (2012 год — 1563 254 страховых случая, содержащих 1 770 203 нарушения).

Медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь по представленным к оплате счетам в 2013 году направлено 1150,7 млрд. рублей (в 2012 году — 725,1 млрд. рублей, в 2011 году — 584,4 млрд. рублей).

По результатам нарушений, вы/явленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в 2012 году, сумма, не подлежавшая к оплате (сумма уменьшения оплаты!,

№ 3 Менеджер

3015 '

здравоохранения

возмещения) медицинским организациям в результате предъявления санкций за выявленные нарушения (с учетом штрафных санкций), составила 57,2 млрд. рублей (в 2012 году — 26,3 млрд. рублей), из них по результатам медико-экономического контроля — 84% (в 2012 году — 75,6%) от обшей суммы, медико-экономической экспертизы — 9,5% (в 2012 году — 13,4%), по результатам экспертизы качества медицинской помощи — 6,5°% (в 2012 году почти 11%).

В результате уплаты штрафов медицинскими организациями получено 332,4 млн. рублей (в 2012 году — 203,7 млн. рублей), или 0,7% (в 2012 году — 0,8%) от всей суммы предъявленных санкций в среднем по Российской Федерации».

Где же эти пресловутые 50 млрд. рублей, где 200 млрд. рублей?

Статьей 38 Закона РФ № 326-03 «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» установлен предел расходов на ведение дела для СМО по ОМС в размере не менее 1% и не более 2% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию.

Таким образом, исходя из объема финансирования медицинских организаций, составившего в 2013 году 1150,7 млрд. рублей, максимальный объем средств на ведение дела по ОМС для всех вместе взятых в России СМО составляет 23 млрд. рублей, но никак не 200 млрд. рублей, приведенных Г.Э. Улумбековой в нашумевшем пиар-интервью. В реальности эта цифра еще ниже, так как по России процент расходов на ведение дела для СМО по ОМС составляет не более 1,2%, то есть все СМО России получили в собственные средства не более 13,8 млрд. рублей.

Статьей 28 Закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» установлено, что все средства, полученные в результате медико-экономического контроля, то есть 48 млрд. рублей из 572,2 млрд. рублей, возвращаются стра-

ховой медицинской организацией в целевые средства ОМС, то есть в бюджет ТФОМС субъекта РФ для оплаты медицинской помощи, остаются государственными деньгами!

По упомянутому закону в собственные средства страховых медицинских компаний поступают исключительно:

1. 30% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы.

В 2013 году объем средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы СМО, составил 9,5% от 57,2 млрд. рублей, то есть 5,4 млрд. рублей. СМО получили от этой суммы 30%, то есть 1,6 млрд. рублей.

2. 30% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В 2013 году объем средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи, составил 6,5% от 57,2 млрд. рублей, то есть 3,7 млрд. рублей. СМО получили от этой суммы 30%, то есть 1,1 млрд. рублей.

3. 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В 2013 году объем средств, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, составил 332,4 млн. рублей, из которых СМО получили 50%, то есть 0,166 млрд. рублей.

В целом за 2013 год СМО получено, по результатам экспертной деятельности, в собственные средства: 2,8 млрд. рублей (1,6 млрд. руб. + 1,1 млрд. руб. + 0,166 млрд. руб.).

По данным ФФОМС: «Медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь по представленным к оплате счетам в 2013 году направлено 1150,7 млрд. рублей (в 2012 году — 725,1 млрд. рублей, в 2011 году — 584,4 млрд. рублей)».

Таким образом, за 2013 год СМО получено, по результатам экспертной деятельности, в собственные средства: 2,8 млрд. рублей, то есть 0,2% от объема финансирования, полученного медицинскими организациями со счетов страховых медицинских компаний!

В этом ответ на первый вопрос, поставленный в начале статьи: 20 и 200 млрд. рублей, якобы изъятых из системы здравоохранения и исчезнувших в недрах СМО, не более чем пиар-вымысел!

По данным Федерального фонда ОМС, из собственных средств, полученных страховыми медицинскими компаниями от финансовых санкций за дефекты медицинской помощи, на организацию и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использовано 346,2 млн. рублей, что 10,5% от всех израсходованных на формирование собственных средств страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами за 2013 год средств. В том числе 281,4 млн. рублей, или 81,3% были израсходованы на оплату труда экспертов качества медицинской помощи, не являющихся сотрудниками страховых медицинских организаций и территориальных фондов, и около 7,3 млн. рублей на обучение экспертов качества, что составило 70,7% (в 2012 году — 53,8%) от всех средств, затраченных на обучение специалистов, занятых в организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (10,4 млн. рублей).

Государству же на оплату медицинской помощи в результате экспертной деятель-

ности СМО в 2013 году возвращены 54,4 млрд. рублей. Неужели их надо было оставить нерадивым главным врачам, которые допустили приписки, дефекты медицинской помощи и причинение вреда жизни и здоровью наших сограждан?

Но эксперты СМО возвратили эти денежные средства государству для выплат другим медицинским организациям, которые не допускают дефектов в оказании медицинской помощи. Или они, по мнению общественников, не заслуживают этого?

Вот и ответ на второй поставленный в начале статьи вопрос: «Кому собственно выгодна ликвидация страховых медицинских организаций в сфере отечественного здравоохранения?» Медицинским работникам и менеджерам здравоохранения, которые не хотят или не умеют управлять качеством медицинской помощи, которые допускают дефекты в ее оказании и хотят при этом остаться безнаказанными. Их управленческое кредо — защита чести мундира и круговая порука.

Но могут ли такие принципы управления удовлетворить пациентов? Конечно, нет.

Представляя Общественному совету и в его лице всей общественности новую стратегию здравоохранения 24 декабря 2014 года, министр здравоохранения В.И. Скворцова в качестве мэйнстрима, сердцевины, квинтэссенции обозначила Национальную систему здравоохранения. Неужели общественники полагают, что в Национальной системе здравоохранения главенствующая роль принадлежит не пациенту — потребителю медицинской помощи, неужели Национальная система может создаваться исключительно ради собственного эго — медицинского сообщества?

Если ответы на эти вопросы утвердительны, то основным принципом такой Национальной системы является круговая порука.

Если ответы на эти вопросы отрицательны, то основным принципом Национальной системы является соблюдение прав граждан

№ 3 Менеджер

3015 '

здравоохранения

в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий. При таком подходе ее центром является потребитель — пациент, интересы которого очевидны — получение медицинской помощи надлежащего качества, не среднего, не низкого, а максимально высокого, то есть надлежащего. Именно поэтому целью Национальной системы здравоохранения объявлено создание единого государственного, экспертного и общественного контроля, без которого невозможна сама диалектика категории «надлежащее качество медицинской помощи», так как оно установи-мо исключительно экспертным методом. Если менеджер здравоохранения исключает экспертный метод, в том числе СМО, из системы ОМС и из сферы здравоохранения, то он пренебрегает законными интересами пациента. Следующим его шагом должно стать отрицание надзорной функции прокуратуры и следственного комитета. При этом некоторые общественники не доходят до крайней степени отрицания и предлагают передать контрольную функцию СМО Росздравнадзо-ру или территориальным фондам ОМС. Но и в этой позиции очевидна цель: избежать постоянного контроля СМО за качеством медицинской помощи, так как Росздравнад-зор осуществляет контрольные проверки 1 раз в три года, а СМО это выполняет ежемесячно. За год Росздравнадзор осуществляет всего тысячи проверок, а СМО подвергает контролю десятки миллионов страховых случаев.

Сможет ли Территориальный фонд ОМС заменить СМО в выполнении постоянно действующей экспертной деятельности в требуемых нормативными актами объемах? С моей точки зрения, не сможет, так как, во-первых, изначальной редакцией Приказа ФФОМС № 230 ТФОМС была вменена обязанность подвергать реэкспертизе всего 20% экспертных решений СМО, но даже эта минимальная задача не была выполнена успешно, требование ФФОМС было снижено до 10%.

Во-вторых, созданный в поддержку Президента России В.В. Путина Общенациональный народный фронт (ОНФ) на встречах с Президентом России большинство своих претензий связывал с ненадлежащей работой чиновников. Почему же в случае с системой ОМС чиновнику ТФОМС следует доверять больше, чем в сфере, например, ЖКХ?

В-третьих, порывшись в Интернете, в том числе на сайтах судов, мне не удалось найти примеров и случаев грубого и значительного по объемам мошенничества с денежными средствами системы ОМС страховыми медицинскими организациями, тогда как пример злоупотребления должностными полномочиями стоимостью 27 млн. рублей чиновниками бывшего высшего руководства ФФОМС в недавнем 2009 году был подтвержден обвинительным приговором Мосгорсуда.

Как оценить качество уже оказываемой медицинской помощи или как наметить пути его повышения, если не иметь профессиональной экспертной оценки этого качества, выражающейся в количестве дефектов и их сути?

Нет иного пути совершенствования качества медицинской помощи, кроме как анализ имеющих место дефектов медицинской помощи и планирование конкретных мероприятий, направленных на профилактику их возникновения.

И вот Президент России 30 июля 2013 года ставит конкретную задачу: мотивировать страховые медицинские организации на повышение качества оказываемой в России медицинской помощи.

Какие же мотивации могут быть предложены?

Ответ не заставил себя долго ждать: материальные и моральные. К глубокому сожалению, в настоящее время меры моральной мотивации практически сведены к минимуму. Отрицательным примером моральной демотивации может служить огульное негативное отношение в медицинских организа-

циях к экспертам качества медицинской помощи, тогда как эксперт является носителем значительного клинического опыта и авторитета и включен в территориальный реестр экспертов Территориального фонда ОМС. Вместо внимательного отношения к замечаниям и советам эксперта, вместо конструктивного диалога и оппонирования врач-эксперт часто подвергается личным нападкам и необоснованным обвинениям, что является деморализующим фактором всей экспертной деятельности.

В одном из субъектов РФ заведующая кафедрой акушерства и гинекологии подвергла циничной критике врача-эксперта, выявившего дефект качества гинекологической помощи — перфорацию матки в процессе извлечения внутриматочного контрацептива, заявив, что за выявление такого дефекта эксперт не получит квалификационного свидетельства при очередной аттестации. Вот какова глубина непонимания ответственными специалистами сути экспертной деятельности. Вместо того, чтобы поддержать законное и обоснованное экспертное мнение и использовать его в учебном процессе с целью недопущения подобных дефектов, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии нарушила профессиональную этику и встала на защиту «чести мундира», потворствуя формированию антиобщественного явления — круговой поруки. Неужели эксперты общественного мнения Э. Гаврилов и Г. Улум-бекова ратуют за круговую поруку в здравоохранении?

А вот так называемой материальной мотивации посвящен раздел проекта Национальной системы здравоохранения РФ: «Сокращение на 50% размера средств, получаемых страховыми медицинскими организациями на формирование собственных средств от результатов экспертной деятельности».

Таким образом, уже с 2011 года в России Законом № 326-ФЗ была установлена система материальной мотивации повышения качества медицинской помощи страховыми

медицинскими компаниями методом выявления возможно большего числа дефектов и соответственно принятия управленческих решений, не допускающих эти дефекты.

Эта важнейшая мера и привела к увеличению выявления дефектов оказания медицинской помощи в системе ОМС. Причем мы должны отдавать себе отчет, что эта материальная мотивация расходовалась в СМО на повышение оплаты труда врачей-экспертов, стимулируя их к выявлению этих дефектов. Отсутствие материального стимула к выявлению дефектов приводит к «застою» экспертной деятельности: в рамках установленного должностного оклада: врач-эксперт может выявлять, а может и не выявлять дефекты за одну и ту же сумму оплаты его труда. Закон РФ № 326-ФЗ установил материальную заинтересованность эксперта в выявлении дефектов. А общество граждан и пациентов в целом заинтересовано именно в выявлении экспертом дефектов с последующим устранением их причин.

Материальное стимулирование, установленное с 2011 года Законом РФ № 326-ФЗ, позволило создать предпосылки для развития системы управления качеством медицинской помощи, основанной на твердой решимости эксперта выявлять дефекты, подкрепленные реальным финансовым ресурсом!

1. СМО получила мощный рычаг стимулировать добросовестный труд экспертов и выбирать среди всех врачей подлинных профессионалов.

2. Врачи-эксперты получили возможность достойной оплаты их экспертного труда, в основу которого изначально законом положен конфликт, достойное и справедливое разрешение которого — результат высокого профессионализма, требующего финансового подкрепления (покупка недешевой медицинской литературы, участие в научно-практических конференциях, повышение квалификации и др.).

3. Граждане и пациенты получили возможность справедливой оценки оказанной

№ 3 Менеджер

3015 здравоохранения /

им медицинской помощи и объективные доказательства для судебного возмещения причиненного их здоровью и жизни вреда.

4. Общество получило возможность движения здравоохранения к повышению качества медицинской помощи.

На этом уже достигнутом фоне напомню предложение Президента РФ — мотивировать СМО на повышение качества медицинской помощи! Естественно предположить, что усиление или повышение уровня мотивации означает дальнейшее по сравнению с имеющимся увеличение материального стимулирования эксперта на выявление дефектов.

Однако в представленном проекте Национальной системы здравоохранения все строго наоборот: снижение материального стимулирования эксперта приведет ... к повышению эффективности его труда. Налицо парадоксальное мышление: чем хуже — тем лучше! Оказывается повышения качества медицинской помощи можно добиться снижением в два раза числа выпол-

Здравоохранение-2015

няемых экспертиз и снижением числа выявляемых дефектов.

Я — врач, поэтому цитирую Великого Врача Николая Пирогова: «.С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи.». «.Я видел, как многие опытные практические врачи ... ошибались, и сам я так часто ошибался.».

Почему эти слова важны для каждого врача? Потому, что совет профессионального эксперта позволяет с иной точки зрения взглянуть на результаты своего труда. Множество выявляемых экспертами СМО дефектов можно предотвратить, внимательно относясь к результату труда эксперта — акту экспертизы. Это значит, что пациент не потеряет здоровье, а врач сохранит свою свободу и профессию. Неужели он в этом не заинтересован? А если заинтересован, следовательно, он заинтересован в наличии в России профессиональной и объективной экспертизы.

новорожденных начали тестировать по технологии секвенирования генома

Медико-генетический диагностический центр Санкт-Петербурга начал проводить генетическое тестирование новорожденных на несколько тяжелых наследственных заболеваний при помощи передовой технологии секвенирования генома.

Данная технология разработана при поддержке Фонда «Сколко-во». На сегодняшний день это первый в России и один из немногих в мире случаев, когда высокопроизводительное секвенирование генома начинает применяться в повседневной клинической практике.

Этот вид тестирования планируется к использованию в качестве одного из этапов неонатального скрининга.

Источник: Совет по развитию социальных инноваций субъектов Российской Федерации при Совете Федерации