СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
METHOD OF CHOOSING THERAPEUTIC APPROACH IN RECURRENT HERNIAS OF OESOPHAGEAL OPENING OF DIAPHRAGM

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для выбора тактики лечения при рецидивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
Известен способ выбора тактики лечения рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), основанный на анализе жалоб пациентов, использовании специальных методов исследования (ФГДС, рентгенографии, суточной рН-метрии пищевода, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ), предусматривающий в одном случае выявления ГПОД и рефлюкс-эзофагита сразу же хирургическое лечение, или хирургическое лечение после медикаментозной подготовки в случае выявления ГПОД и рефлюкс-эзофагита в сочетании с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [Пучков К., Филимонов В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М., Медпрактика, 2003. - 172 с. (с. 79)].
Недостатком данного способа является то, что он не всегда позволяет выбрать правильную тактику лечения, особенно - при рецидивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Кроме того, данный способ не предусматривает отдельного подхода к исследованию рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Известен способ выбора тактики лечения рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, который основан на оценке жалоб пациентов, данных клинического обследования, ФГДС, рентгенографии, предполагающий при выявлении ГПОД хирургическое лечение с использованием лапароскопической, минилапаротомной или традиционной лапаротомной техники, или, в случае отсутствия ГПОД дополнительное обследование (рН-метрию пищевода) и в случае выявления рефлюкс-эзофагита и отсутствии эффекта от консервативной терапии также хирургическое лечение [Трофимов В. Минилапаротомный доступ в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Автореф. дисс. манд. мед. наук. Уфа, 2014. - 22 с. (с. 11).].
Ближайшим аналогом заявляемого способа является способ выбора тактики лечения рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, основанный на разделении пациентов с клиническими симптомами рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по типу выполненной операции (парциальные или полные фундопликации, с сетчатым протезом или без), выполнении эндосонографии для оценки положения сетчатого протеза, инструментальной диагностики типа рецидива (рентгеноскопии, ЭФГДС, манометрии и рН-метрии пищевода) [Разумахина М. Профилактика рецидива и лечение пациентов с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Автореф. дисс. манд. мед. наук. Новосибирск, 2015. - 18 с. (с. 16).]. Согласно данному способу пациентам с рецидивом ГПОД без рецидива симптомов и гастроэзофагеального рефлюкса повторная операция не показана, больным с рецидивом ГПОД и рефлюкса выполняется рефундопликация R. Nissen, а в случае повторного рецидива - рефундопликация R. Nissen с удерживающей пластикой сетчатым протезом или круглой связкой печени. Прототип включает в применение основного арсенала методов инструментального исследования - эндосонографии, рентгеноскопии, эзофагогастроскопии для диагностики рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, на основании которых определяются также показания к хирургическому лечению.
Недостатком прототипа является отсутствие в нем высокоточного метода выявления особенностей анатомии при рецидивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Прототип не подразумевает разделение рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы по анатомическому типу, определяющему их клинические проявления и осложнения, и являющемуся принципиальным критерием при выборе лечебной тактики (определении показаний к хирургическому лечению). Указанные недостатки существенно снижают точность диагностики рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, что не всегда позволяет выбрать правильную тактику лечения данной патологии.
Техническим результатом изобретения является совершенствование диагностического алгоритма для выбора правильной тактики лечения, точное подтверждение формирования "желудочного клапана" и определение показаний к хирургическому лечению.
Указанный технический результат достигается в способе выбора тактики лечения при рецидивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, включающем эндоскопическое, рентгенологическое исследования и рН-метрию пищевода, в котором по данным рентгенологического исследования с BaSO4 оценивают тип грыжи, по данным 24-часовой импеданс рН-метрии пищевода - наличие гастроэзофагеального рефлюкса, при наличии признаков параэзофагеальной или смешанной грыжи дополнительно выполняют спиральную компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости с целью выявления возможного нарушения эвакуации из желудка и выбирают тактику лечения в зависимости от анатомического типа рецидивной грыжи, считая, что при наличии аксиальных и смешанных грыж с рефрактерным к медикаментозной терапии гастроэзофагеальным рефлюксом или параэзофагеальных и смешанных грыж с нарушением эвакуации содержимого желудка проводят повторное хирургическое лечение.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Предварительно, по данным эндоскопического исследования, осуществляют оценку изменений слизистой оболочки пищевода и желудка, а на основе рентенологического исследования с BaSO4 осуществляют оценку типа грыжи, наличия стриктур и укорочения пищевода, по данным 24-часовой импеданс рН-метрии пищевода - наличие гастроэзофагеального рефлюкса. Затем на основании изменений слизистой оболочки пищевода и желудка определяют показания к эндоскопическим методам лечения, а при наличии признаков параэзофагеальной или смешанной грыжи осуществляют спиральную компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, при которой окончательно определяются тип анатомических нарушений (тип грыжи) и наличие желудочного клапана После этого на основе полученных данных выбирают тактику лечения, согласно которой, при наличии аксиальных и смешанных грыж с рефрактерным к медикаментозной терапии гастроэзофагеальным рефлюксом или параэзофагеальных и смешанных грыжах с нарушением транспорта пищи через желудок ("желудочным клапаном" проводят хирургическое лечение.
Способ подтверждается клиническим примером.
Пациентка С. 67 лет обратилась с жалобами на постоянную изжогу, боли в верхних отделах живота и за грудиной, возникающими после приема ищи. Ранее, за два года до обращения, была оперирована по поводы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в другом лечебном учреждении. На основании клинических симптомов у пациентки был заподозрен рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Пациентке были выполнены эзофагогастроскопия, 24-часовая импеданс рН-метрия пищевода и рентгенографическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с BaSO4. При эндоскопическом исследовании выявлен эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит. При 24-часовой импеданс рН-метрии пищевода - гастроэзофагеальный рефлюкс. При рентгенографии с BaSO4 выявлена рецидивная (вероятно - смешанного типа) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с возможным нарушением транспорта пищи через желудок ("желудочным клапаном"), без признаков сужения или укорочения пищевода. Пациентке назначена медикаментозная терапия гастроэзофагеального рефлюкса с хорошим эффектом.
Для уточнения типа рецидивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполнена спиральная компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, при которой вывялено нарушение транспорта контрастного вещества через желудок ("желудочный клапан").
Несмотря на хороший эффект медикаментозной терапии при гастроэзофагеальном рефлюксе риск развития осложнений - полного нарушения проходимости пищи через желудок или его некроза вследствие заворота ("желудочногоклапана") обусловили необходимость выполнения повторной операции.
На основании предлагаемого способа было прооперировано 55 пациентов с рецидивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Во всех случаях при наличии признаков параэзофагеальной или смешанной грыжи дополнительно выполнялась спиральная компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, подтвердившая наличие анатомических изменений, приводящих к нарушению транспорта пищи через желудок (формирование "желудочного клапана").
Заявляемый способ позволяет усовершенствовать диагностический алгоритм выбора тактики лечения, получить точное подтверждение необходимости хирургического вмешательства при рецидивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, подтвердив анатомические изменения, приводящие к нарушению транспорта пищи через желудок (формирование "желудочного клапана").