СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОБРАЗОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СПАЕК
WAY PREVENTING POSTOPERATIVE ADHESIONS FORMATION

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии и может быть использовано при хирургических операциях на органах, расположенных в серозных полостях, например на органах брюшной полости.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ локальной иммунотерапии препаратом Миелопид, описанный B.C. Анцуповой «Эффективность локальной иммунокоррекции в комплексном лечении спаечных процессов органов малого таза» (Дис. канд. мед. наук. Орел, 2006 г.), который заключается в орошении органов малого таза раствором препарата Миелопид в дозе 60 мг на 20 мл физиологического раствора во время оперативного вмешательства с повторным введением через модифицированный микроирригатор через 24 и 48 часов после операции в дозе 30 мкг/мл (3 мг на 100,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия).
Основными недостатками данного способа является, во-первых, то, что раствор Миелопида, имеющий жидкую консистенцию, быстро всасывается из брюшной полости, что требует дополнительного введения препарата в послеоперационном периоде, во-вторых, отсутствует барьерный эффект от введения средства, в-третьих, осуществление методики предполагает введение в брюшную полость инородного тела - микроирригатора, что может даже усилить выраженность внутрибрюшной адгезии.
Задача изобретения - создание способа локальной пролонгированной иммунопрофилактики полостного спаечного процесса, позволяющего обходиться без дополнительного введения препарата в послеоперационном периоде за счет увеличения длительности его пребывания между раневыми поверхностями с целью первичной и вторичной (противорецидивной) профилактики спайкообразования.
Поставленная задача достигается тем, что во время оперативного вмешательства те области, в которых имеется высокая вероятность развития спаек (десерозированные участки, области наложенных анастомозов, области с наличием признаков воспаления и т.д.), обрабатываются биорастворимым инертным рассасывающимся гелем с депонированным в нем иммуномодулятором.
Способ осуществляется следующим образом.
Во время полостной, например лапаротомной или лапароскопической, операции и/или перед закрытием серозной полости на последнем этапе вмешательства те области, в которых имеется высокая вероятность первичного или рецидивного развития спаек (например, десерозированные участки, области наложенных анастомозов, области явного или вероятного воспаления, области травмы после рассечения спаек, подсыхание брюшины и т.п.), обрабатываются стерильным гелем с депонированным в нем иммуномодулятором. Комбинирование раствора иммуномодулятора и полимерного геля достигается их экстемпоральным, непосредственно перед применением, смешиванием в необходимых пропорциях до однородности, при этом соотношение объемов геля и раствора иммуномодулирующего препарата должно быть таким, чтобы вносимый в систему раствор составлял не более 25% от всего объема, так как большее количество жидкости будет уменьшать вязкость геля, и соответственно, его противоспаечные свойства. Гель с профилактической целью наносится на серозный покров с помощью шприца или выдавливается из емкости, в которой производилось смешивание, на руку хирурга и наносится смазывающими движениями на лишенную брюшины, десерозированную поверхность и места, где возможно формирование спаек (наличие признаков воспаления или ишемии: отек, гиперемия, расширение сосудов, изменение цвета, нарушения перистальтики, снижение пульсации брюшных сосудов и т.п.). При диффузных процессах (например, после санации брюшной полости у пациентов с распространенным перитонитом) гель с иммуномодулятором вводится в дозе, рассчитанной по таблице G.DiZerega (1999 г.), для людей - 2,4 мл/кг, для животных (крыс) - 10,7 мл/кг. При проведении операций в условиях лапароскопических доступов для введения геля с депонированным в нем иммуномодулятором используются манипуляторы-инъекторы.
Пример конкретного выполнения
В качестве профилактического средства нами использовалась смесь геля противоспаечного рассасывающегося «Линтекс-Мезогель» стерильного и иммуномодулятора Дерината в дозе 1,5 мг на 1 кг веса (согласно инструкции к препарату).
«Линтекс-Мезогель» - это 4% водный раствор натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы производства фирмы ООО «Линтекс» (г.Санкт-Петербург), нетоксичен, стерилен, предназначен для профилактики спайкообразования после операций на органах и тканях, имеющих серозное покрытие (регистрационное удостоверение №ФС 01262006/3224-06 от 25.04.2006 г. до 25.04.2011 г.; сертификат соответствия N РОСС RU.ИMО9.B01505 с 17.05.2006 г. по 17.05.2009 г.).
Деринат - натрия дезоксирибонуклеат, прозрачная бесцветная жидкость - вытяжка из молок осетровых рыб. Фармакологическое действие: иммуномодулирующее, стимуляция регенерации и гемопоэза, ранозаживляющее, противовоспалительное, противоопухолевое. Гель и препарат смешивали в стерильной емкости в соотношении, необходимом для достижения эффективной концентрации Дерината в основе (на 2 мл геля 0,2 мл раствора Дерината).
Эксперименты проводили на здоровых половозрелых крысах-самцах линии Вистар, массой 250-300 г. Исследования выполняли с соблюдением принципов, изложенных в Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей (Страсбург, Франция, 1986).
Способ апробирован на модели спаечного процесса брюшной полости (СПБП) (Липатов В.А. и соавт., 2004): после срединного лапаротомного разреза выполнялось гидравлическое препарирование брюшины вентральной стенки с последующим ее иссечением на площади 1×1 см, отступя 1 см от края срединной раны, слепая кишка подвергалась скарификации на всей поверхности до появления «кровавой росы».
Животные были разделены на четыре серии, по 15 особей в каждой. Первая серия была контрольной - только модель СПБП, второй серии после моделирования СПБП поврежденные участки брюшины обрабатывались противоспаечным гелем «Линтекс-Мезогель», третьей серии - раствором Дерината, четвертой - противоспаечным гелем «Линтекс-Мезогель» с депонированным в нем Деринатом. Животные выводились из эксперимента на 14 сутки путем передозировки эфирного наркоза. Крысы подвергались аутопсии, тщательному изучению органов брюшной полости с оценкой выраженности спаечного процесса визуально и с помощью методики семантического дифференциала (бальная система, состоящая в оценке распространенности спаечного процесса, деформации органов брюшной полости и выраженности отдельных видов спаек с учетом коэффициента значимости каждого показателя). Париетальная брюшина и органы брюшной полости подвергались гистологическому исследованию по общепринятой методике с фиксацией в нейтральном формалине, заливкой в парафин, окраской срезов гематоксилин-эозином, импрегнацией серебром по Футу и окраской с помощью ШИК-реакции. Цитологические исследования - мазки брюшины окрашивали по Романовскому. Микропрепараты изучали посредством световой микроскопии. Производилось микрофотографирование с последующим определением регенераторных показателей (кариоцитоплазматический индекс (соотношение диаметров и объемов ядра и цитоплазмы), число митозов и т.п.). Результаты макро- и микроморфологических исследований отражены в таблицах 1, 2.
Таблица 1
ВЫРАЖЕННОСТЬ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ЖИВОТНЫХ НА 14 СУТКИ ПОСЛЕ МОДЕЛИРОВАНИЯ СПБП
Серия
Кол-во жив-х
Кол-во жив-х со СПБП, абс.
Кол-во жив-х со СПБП, %
Выраженность СПБП, m
Р
1. Модель (контроль)
15
15
100
1,87±0,16
-
2. Модель СПБП + гель
15
11
73,3
0,65±0,19
<0,05*
3. Модель СПБП + Деринат
15
15
100
1,54±0,17
>0,05*
4. Модель СПБП + гель + Деринат
15
5
33,3
0,45±0,29
<0,05* <0,01**
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем** - достоверность различий по сравнению с сериями сравнения 2 и 3
Таблица 2
ИЗМЕНЕНИЯ РЕГЕНЕРАТОРНОЙ АКТИВНОСТИ МЕЗОТЕЛИОЦИТОВ У ЖИВОТНЫХ НА 14 СУТКИ ПОСЛЕ МОДЕЛИРОВАНИЯ СПБП
Серия
% зрелых клеток
% юных клеток
КЦИ
Отношение объемов
1. Модель (контроль)
87,8
12,2
0,186
0,390
2. Модель СПБП + гель
87,3
12,7
0,187
0,391
3. Модель СПБП + Деринат
85,3
14,7
0,197
0,396
4. Модель СПБП + гель + Деринат
64
36
0,324
0,518
Полученные в ходе экспериментов данные были обработаны с применением методов вариационной статистики с определением равномерности распределения выборочной совокупности по критерию Колмогорова, а в зависимости от типа распределения достоверность различий оценивалась либо по критериям Вилкоксона и с помощью однофакторного дисперсионного анализа, либо с применением критерия Манна-Уитни. Производился расчет средних величин (средняя арифметическая, мода, медиана, средняя ошибка средней), определение достоверности их различий - р (существенными считали если этот показатель был меньше или равен 0,05). Также использовался стандартный корреляционный анализ.
В контрольной серии спайки имели место у всех животных, выраженность спаечного процесса методом семантического дифференциала составила 1,87±0,16 баллов. Во второй серии у 4 животных спаечного процесса выявлено не было, его выраженность методом семантического дифференциала составила 0,65±0,19 баллов. В третьей серии спайки определялись у всех животных, выраженность СПБП 1,54±0,17 баллов. В четвертой серии у 10 животных спаечного процесса не отмечено, его выраженность составила 0,45±0,29 баллов.
При гистологическом исследовании у животных со СПБП морфологическая организация спаек соответствовала сроку выведения животного из эксперимента. Основу ткани составляли зреющие коллагеновые волокна с тенденцией к ориентации. Клеточный состав был скуден, представлен фибробластами, фиброцитами, единичными клетками лейкоцитарного ряда. Отмечались явления неоангиогенеза.
При цитологическом исследовании мазков изучали соотношение зрелых и юных мезотелиоцитов. Преобладание юных форм отмечалось в четвертой серии. Также мы определяли кариоцитоплазматический индекс (отношение характеристик (размера и объема) ядра к характеристикам цитоплазмы). Максимальные результаты получены в четвертой серии. На основании полученных результатов сделаны следующие выводы:
- при введении геля с депонированным в нем Деринатом в брюшную полость выраженность спаечного процесса достоверно снижается в 3 раза по сравнению с контрольной серией и серией с Деринатом и в 2,2 раза по сравнению с введением только геля;
- регенераторная активность наиболее выражена в четвертой серии - введение геля с депонированным в нем Деринатом (увеличение доли юных мезотелиоцитов в мазках-отпечатках в 3 раза, увеличение кариоцитоплазматического индекса на 43% (по диаметру) и на 25% (по объему)).
Таким образом, при введении в брюшную полость геля с депонированным в нем иммуномодулятором у животных уменьшается вероятность формирования внутрибрюшных спаек, а также снижается выраженность послеоперационного СПБП. Это объясняется тем, что гель обладает «барьерным» свойством и способен посредством гидрофлотации десерозированных поверхностей препятствовать их консолидации, склеиванию выпавшим из перитонеального выпота фибрином и формированию соединительнотканных сращений, а иммуномодулятор активирует процессы клеточного и гуморального иммунитета, повышает устойчивость к инфекциям, обладает высокими репаративными и регенераторными свойствами.