Грибковые поражения горла. Часть II

Грибковые поражения горла. Часть II

Оториноларингология

Георгий Шадрин

Оториноларинголог, миколог. Заведующий консультативно-диагностическим отделением НИКИ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского ДЗМ. К.м.н.

Екатерина Осипенко:

В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». Сегодня у меня в гостях Георгий Борисович Шадрин, руководитель консультативно-диагностического отдела института им. Л.И. Свержевского, оториноларинголог и миколог. Сегодня мы поговорим на интересную тему, которая не часто затрагивается в среде оториноларингологов. Я думаю, что будет очень близка нашим слушателям, потому что такое состояние, как фарингомикозы, или грибковые поражения глотки не редкость в настоящий момент. Сейчас мы выясним, почему не редкость, хотя, заболевание не новое.

Георгий Шадрин:

Это действительно проблема, серьезная проблема современности. Среди микозов ЛОР-органов фарингомикоз выбился на первое место. Если сравнивать с 1980-ми, 1990-ми, 2000–10-ми годами, то в 2010-х годах фарингомикоз на первом месте, несмотря на все передовые достижения в медицине. Фарингомикоз – это грибковое поражение органов глотки. Так как мы сейчас пользуемся МКБ-10, в 10-ой редакции отдельно фарингомикоза нет, мы классифицируем как афтозный стоматит B37.0.

Екатерина Осипенко:

Слушатели, которые сейчас прильнули к экранам своих гаджетов, задаются вопросом: почему грибы в полости рта или в глотке? Я вспоминаю одну конференцию молодых ученых в Санкт-Петербурге, или на тот момент в Ленинграде, я уже не помню. Тогда один коллега оториноларинголог, инфекционист по совместительству, Тимур Петрович Бессараб, я первый раз в жизни его видела, сказал с трибуны: «Грибы окружают нас вокруг». Эта фраза с тех пор стала избитой. Действительно грибы окружают нас вокруг, так же как бактерии и вирусы?

Георгий Шадрин:

Абсолютная правда.

Екатерина Осипенко:

Но, как мы живем с ними?

Георгий Шадрин:

По выражению микробиологов, «мы варимся в микробном супе». С позиции миколога можно добавить, что это микробно-грибной суп. Вирусолог добавит своих вирусных приправ. Действительно мы окружены микроорганизмами. Если рассматривать происходящее на планете, все-таки, хозяева планеты - грибы. Бактериологи будут спорить, что хозяева планеты бактерии, кто прав – неизвестно, и никто нас не рассудит. Грибы - это отдельное царство микроорганизмов. Они гораздо старше человечества и, примерно, на столько же миллиардов лет его переживут. Мы существуем на планете вне зависимости от наших желаний, конечно же, мы с ними контактируем. Полость рта по утверждению инфекционистов – самое грязное место в теле человека. По разным причинам всё, что окружает человека, так или иначе, попадает в рот.

Екатерина Осипенко:

Тогда полость рта должна быть тренирована? Есть определённые механизмы, которые способствуют тому, чтобы все, что туда попадает, не вредило и убивало. По большому счету, там есть, чему поубивать человека или серьезно осложнить жизнь.

Георгий Шадрин:

Есть факторы защиты естественные, природные - это неизменённая, неповрежденная слизистая оболочка. Непосредственно в полости рта защищают иммуноглобулин, например, секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и прочее.

Екатерина Осипенко:

Наша слюна потрясающая, дана нам для защиты, не просто так мы облизываем свои ранки. Чего только можно не встретить в полости рта! Кишечная палочка – самое простое, наверное. Люди удивляются: как это, почему у меня на посеве кишечная палочка? Откуда кишечная палочка? Ничего удивительного для нас нет.

Георгий Шадрин:

Для нас нет. Помимо грибов и кишечной палочки присутствует масса…

Екатерина Осипенко:

Сифилис?

Георгий Шадрин:

Сифилис тоже присутствует. Возвращаются инфекции, которые считались побежденными, и страшно сказать ― в Москве появилась корь. Стыдно сказать: XXI век, в Москве вспышка кори.

Екатерина Осипенко:

Когда Советский Союз так активно…

Георгий Шадрин:

Да, практически победил. Сегодня фарингомикоз. При фарингомикозе грибы в полости рта присутствуют и у здоровых людей, потому что рот – нестерильная полость организма. Помимо грибов и других условно-патогенных микроорганизмов присутствуют и представители нормофлоры, представители сапрофитной флоры. Их в норме гораздо больше, чем представителей условно-патогенной микрофлоры. Поэтому призываю всех очень критично относиться к результатам микробиологических исследований, которые оказываются в руках не специалистов, а пациентов. Когда они видят, например, мицелий или стрептококки зеленящей группы, а добросовестные лаборатории определяют чувствительность выделенных микроорганизмов к этим бактериальным препаратам, и пациенты сами себе назначают лечение, и начинают лечить представителей нормофлоры. Не сказать, что это преступление против своего организма, но абсолютно ненужное действие. Представителей нормофлоры надо не уничтожать, а наоборот, всячески способствовать их поддержке.

Екатерина Осипенко:

Про поддержание мы с Вами еще поговорим в конце. Я думаю, что это действительно серьезные вопросы, потому что, как нарушить – мы прекрасно понимаем, но делаем это ежедневно. Как поддержать – практически никто не знает.

Есть ли подразделение в грибковых поражениях глотки?

Георгий Шадрин:

Да, конечно. В отличие от отомикоза, когда мы расцениваем любое грибковое поражение уха, как обострение хронического процесса, бывает и острый фарингомикоз. Опять же, надо воспринимать фарингомикоз, как активацию собственной микрофлоры. Он так же, как, например, урогенитальный кандидоз исключен из перечня заболеваний, передающихся половым путем. То есть во время поцелуя заразиться грибами у вас не получится. Почему? Потому что ваша собственная микрофлора, которая в виде биопленки покрывает всю слизистую оболочку, не пустит чужака на свою территорию. Для фарингомикоза должны быть серьезные провоцирующие факторы. К ним относятся бессистемная, высокодозная, неправильная антибактериальная терапия.

Екатерина Осипенко:

Всё, что связано с бессистемностью антибактериальных препаратов, среди нашего населения проблем никаких нет. Бессистемность существует. Высокодозность, мы надеемся, что не всегда высокодозный прием препарата.

Георгий Шадрин:

Анализируя анамнестические данные наших пациентов с фарингомикозом, нами установленным диагнозом: самостоятельное, бессистемное, высокодозное ― именно в такой последовательности. От одной таблетки антибиотика пусть даже 3 грамма, например, фарингомикоз не возникает. Если таких таблеток было несколько (мы знаем, о какой группе препаратов идет речь) – тогда да, возможно. Если таких курсов было несколько и разные антибактериальные препараты – да, это наш пациент. Он к нам обращается, но уже с классической картинкой: наличие творожистого налета на слизистой оболочке, легко снимаемого, при снятии обнажается эрозированная, но не кровоточащая поверхность слизистой оболочки. Значит, идет речь о псевдомембранозной форме фарингомикоза, то есть хронического фарингита, вызванного грибами.

Помимо псевдомембранозной, существует еще эритематозно-катаральный фарингомикоз, атрофической формы и гиперпластической формы, которые визуально даже не заставляют врача-клинициста заподозрить наличие фарингомикоза. Только лабораторное исследование может подтвердить или опровергнуть предположение. Поэтому обязательна микробиологическая диагностика. То, что на глазок кажется однозначно псевдомембранозной формой фарингомикоза и других мнений быть не может, на самом деле это не так. Любое поражение глотки при фарингомикозе нуждается в дифференциальной диагностике с тем же самым туберкулезом, сифилисом, с лейкоплакией, с железами Фордайса в конце концов, с красным плоским лишаем. Все эти болезни ошибочно может быть приняты как грибковые поражения полости рта.

Екатерина Осипенко:

Лишай – еще как-то, где-то предполагается прогноз, а насчет туберкулеза и лейкоплакии все очень серьезно.

Георгий Шадрин:

Да. Даже если наш пациент, например, очень любит крепкий кофе, горячие напитки или выкуривает по несколько сигарет в день, конечно же, у него есть изменения слизистой оболочки, которая при пристальном осмотре может заставить клинициста заподозрить, например, грибковое заболевание, хотя, на самом деле его там нет. Очень важно учитывать данные лабораторной диагностики, и в части, касающейся фарингомикоза, титр выделяемых организмов имеет значение. До 10 в третьей степени, то есть до 3-его логарифма – это считается носительством, но с оговоркой: выше 3-его логарифма, 10 в четвертой степени и более - это фарингомикоз. Оговорка.

Помимо посева, наиболее диагностически быстро и верно даёт результат микроскопия мазка со слизистой оболочки. Занимает несколько минут, простейшая окраска метиленовым синим, через 10 минут уже известен результат – наличие ростовых трубок и псевдомицелия. Конечно, в большей части касается грибов рода кандида альбиканс – они пока еще наиболее частые возбудители фарингомикоза. Наличие ростовых трубок и псевдомицелий в мазке говорят об активности процесса, об активности грибов. Там достаточно даже действия 2-ого логарифма, для того чтобы назначить лечение пациентам иммунокомпетентным и, однозначно, пациентам иммунокомпроментированным. Особенно тем, кто получает химиотерапию, лучевую терапию, терапию цитостатиками, корикостероидами.

Екатерина Осипенко:

Очень серьезный контингент пациентов.

Георгий Шадрин:

Сейчас созданы протоколы для лечения пациентов с серьезной патологией, реципиенты органов и тканей, получающие лучевую или химиотерапию. В их протокол уже введено противогрибковое средство, они обязательно его получают.

Екатерина Осипенко:

Им назначают эти препараты их лечащие врачи. Они не ведутся отдельным образом микологами, и будем говорить, что это превентивное лечение?

Георгий Шадрин:

Это лечение превентивное, согласно протоколу, никто не дожидается развития серьезных осложнений. Мы, в своей практике, в повседневной работе в поликлинике чаще сталкиваемся с иммунокомпетентными пациентами, у которых почему-то развился фарингомикоз.

Екатерина Осипенко:

Расскажите нашим слушателям, что такое иммунокомпетентные пациенты.

Георгий Шадрин:

Иммунокомпетентные пациенты – это те, у кого нет выявленных проблем с иммунной системой, нет иммунодефицита, которые не получают разнодозной иммуносупрессивной терапии, и не принимают цитостатики, кортикостероиды, иммуносупрессоры.

Екатерина Осипенко:

То есть препараты, которые могут повлечь за собой формирование, разрастание грибковой флоры.

Георгий Шадрин:

В том числе грибковой флоры. Возвращаясь к возбудителям, до недавнего времени основными возбудителями фарингомикоза являлись и до сих пор остаются грибы рода кандида. В отношении кандида наиболее частым возбудителем были грибы кандида альбиканс. В течение последнего 10-летия, уже практически полутора 10-летий доля грибов кандида альбиканс уменьшается. По данным литературы, от 35 % до 70 %, по нашим данным – порядка 50 % среди 55 возбудителей сейчас занимает кандида альбиканс. На остальные виды кандида: крузей, глабрата, тропикалис, псевдотропикалис, кандида sake, кандида кефир…

Екатерина Осипенко:

Кандида кефир, так и называется? Почему?

Георгий Шадрин:

Да, так и называется. Этимологию данного слова сказать не могу. В прошлом году появилась кандида аурис, ее выделили японцы; достаточно грозный возбудитель иммунокомпетентных пациентов, вызвала даже смерть многих. В нашей стране кандида аурис зарегистрирован в апреле 2018 года, о чем даже докладывали на профильной конференции по медицинской микологии в Санкт-Петербурге. Новый вид, а почему аурис? Потому что был у первого пациента выведен из уха новый вид кандида. Грибы постоянно изменяются, появляются новые виды, и благодаря масс-спектрометрии и геномному секвенированию пересмотрена классификация. Из более 400 видов кандида в результате геномного анализа всех образцов грибов, хранящихся в музеях (в мире есть несколько таких музеев), выяснилось, что не все 400 видов, а порядка 170-180-ти. При этом продолжают выявлять новые и новые виды с подвидами – имя им легион. Зачем я об этом говорю, к чему все эти знания? Противогрибковые препараты широкого применения, даже те, которые рекламируются по телевизору: одна капсула – и молочница ушла (к слову о фарингомикозе: синоним молочницы – фарингомикоз), не все виды кандида имеют природную чувствительность к данному препарату. Превентивное назначение одной капсулы приводит к селекции резистентных штаммов.

Екатерина Осипенко:

Опять-таки, вопрос о том, а действительно ли там молочница, с учетом вышеперечисленных, достаточно грозных заболеваний? Тут надо подумать, смотреть ли, не только прислушиваться, а смотреть ли рекламу с этими препаратами?

Георгий Шадрин:

К рекламе надо относиться очень критично, конечно, не заниматься самолечением, а выполнять только назначения врача.

Екатерина Осипенко:

Получается, что пациенты сами себе назначают не только антибактериальные препараты, но в том числе большое количество противовоспалительных препаратов для перорального использования, рассасываемых таблеток, различных спреев. Имея кандидоз или микоз, используя противовоспалительные, действуя таким образом, усиливают процесс?

Георгий Шадрин:

Да. Даже несмотря на то, что часть препаратов не противовоспалительного действия, обладающих противовоспалительным действием при местном применении, на них заявлена противовирусная, противобактериальная и даже противогрибковая активность, но они не являются специфичными препаратами и к ним тоже быстро развивается резистентность. То же самое касается и некоторых антисептиков для местного применения. Особенная любовь наших пациентов к постоянному применению каких-то антисептических препаратов с целью мифического обеззараживания. Опять же, селекция резистентных штаммов, опять же необходимость выявлений определенных патогенов, проведение специфической противогрибковой терапии с использованием противогрибковых препаратов. Эти назначения нуждаются в дополнительных лабораторных исследованиях. Поэтому необходимо обращаться в медицинский центр, где есть связь с лабораторией, где есть возможность провести адекватное микробиологическое и микологическое обследование с определением чувствительности выделенных грибов. После этого получить соответствующее лечение.

Екатерина Осипенко:

Имеет ли значение время между забором материала и отправкой его в лабораторию?

Георгий Шадрин:

Между отбором проб и отправкой в лабораторию, несмотря на то, что образец помещается в транспортную среду, конечно, чем быстрее, тем лучше. В случае необходимости определения титра, когда лаборатория находится не в соседнем кабинете, а в соседнем городе, то необходимо соблюдать температурную цепочку, не замораживать образец, а помещать его в термостат. Если мы помещаем тампон в жидкую питательную среду, надо знать точный объем. Обычно лаборатория знает, какой объем она разливает в пробирки для того, чтобы высчитать титр микроорганизма. Тампон, доставленный в микробиологическую лабораторию в течение 2-х часов – оптимальный вариант. Если нет, то транспортную систему надо хранить в тепле, в темноте, и обязательно в бланке указывать время отбора проб и время доставки. Это поможет микробиологам, лабораторным микологам в правильной диагностике. Это касается не только грибов, любого бактериального материала.

Екатерина Осипенко:

Имеет ли принципиальное значение для пациента, какой именно гриб был выделен у него в полости рта с задней стенки глотки?

Георгий Шадрин:

При активации собственной микрофлоры – нет. В случае нозокомиального инфицирования в группе риска пациенты не только с иммунодефицитом, но и пациенты отделения реанимации и интенсивной терапии со времени нахождения в отделении более 10 суток – да, они иногда бывают инфицированы нозокомиальными штаммами. Но это выясняется только в результате лабораторного исследования. Если выделили грибы, например, кандида, то практически все лаборатории сразу же определяют чувствительность к противогрибковым препаратам, автоматически. Этого достаточно врачу-клиницисту для того, чтобы подобрать правильный препарат, правильную дозу и продолжительность лечения.

Заговорил о пациентах группы риска. Пациенты, применяющие съемные зубные протезы. Пациенты, применяющие ингаляционные кортикостероиды и не выполняющие правила пассивной безопасности; то есть, прополоскав рот и горло после применения гормонального ингалятора, надо выплюнуть эту воду, чтобы не было проблем с желудочно-кишечным трактом. Пациенты, принимающие кортикостероиды в пересчете 0,5 г преднизолона на 1 кг массы тела в течение более 28 дней.

Екатерина Осипенко:

Это огромная категория пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

Георгий Шадрин:

Да, и прочие пациенты. Здесь уже можно сказать о профилактике. Профилактикой является назначение пробиотических комплексов. Пробиотический комплекс, содержащий бактерии, которые являются представителями нормофлоры в полости рта, те самые зеленящие стрептококки.

Екатерина Осипенко:

Огромное число всевозможных препаратов, добавок, которые используются и рекламируются, но не каждый же может пить простоквашу или пить кефир.

Георгий Шадрин:

Простокваша – это продукт жизнедеятельности молочнокислых бактерий, кефир – это продукт жизнедеятельности грибов. Выбирайте.

Екатерина Осипенко:

Что здесь можно?

Георгий Шадрин:

Я за кисломолочный продукт, оптимально - ацидофилин. Есть различные закваски, есть различные группы микроорганизмов на основе лактобацилл, бифидобактерий, но не так много адаптировано для применения в полости рта. В основном они адаптированы для применения в просвете кишечника. Для того чтобы подействовали в полости рта, надо прилагать дополнительные усилия: открывать кишечнорастворимую капсулу, растворять, набирать в рот, удерживать какое-то время, полоскать. Есть готовые пробиотические комплексы уже в виде растворов, высокодозные. Есть специальные таблетки для рассасывания, которые мы исследовали в нашем институте на основе слюнного стрептококка штамм Blis K12 с лактобациллами; потом он не прошел перерегистрацию, потом попал под санкции. Даже пробиотческие комплексы тоже попадают под санкции. Сейчас мы ожидаем появления на нашем рынке аналога этого препарата уже буквально в ближайшие дни, тоже на основе слюнного стрептококка штамм Blis K12. Удобные таблетки для рассасывания, 1 таблетки в день будет достаточно.

Екатерина Осипенко:

Все то, что Вы перечисляете, опять-таки, попадает под юрисдикцию к доктору. Даже такие нюансы, что предназначен ли этот препарат для кишечника, он его основная цель, или для полости рта. Но, такие нюансы знают не все доктора. Допустим, Вы специализируетесь в этой области, Вы знаете. Я, как оториноларинголог, который не специализируется в микологии, конечно же, не могу знать таких деталей, не говоря уже о врачах иных специальностей.

Георгий Шадрин:

Пробиотические комплексы не являются лекарственным препаратом, они зарегистрированы как БАД, биологически активная добавка.

Екатерина Осипенко:

Это же не означает, что пациенты могут их сами себе назначать?

Георгий Шадрин:

Нет, конечно. Дело нас, врачей – помогать пациентам в рамках профилактики, в каких бы то ни было оппортунистических активациях, оппортунистических инфекций в полости рта и глотки в том числе. Также тщательная обработка съемных зубных протезов. Не надо замачивать на ночь в стакане с водой съемный протез. Современная пластмасса не нуждается в постоянном увлажнении, а вот биологическая пленка на грибы рода кандида прекрасно образует биопленку. Биопленка – это некое суперсостояние микроорганизмов, в котором они проживают коммуной, окруженной хорошей стеной, с хорошей защитой, и им безразлично все происходящее снаружи, потому что они себя отлично чувствуют внутри.

Екатерина Осипенко:

Можно ли как-то поспособствовать, чтобы разрушить биопленку?

Георгий Шадрин:

Биопленку можно разрушить, и самое хорошее, безопасное, и эффективное средство – это наше отечественное хозяйственное мыло. Намылить, смыть, положить на стол, и накрыть салфеткой, потому что одним из условий существования биопленки является влажность. Если вы замачиваете – вы помогаете биопленке существовать.

Екатерина Осипенко:

Кстати, этот принцип вообще на слизистые распространяется?

Георгий Шадрин:

Конечно.

Екатерина Осипенко:

Если мы постоянно создаем гипервлажную среду в носу, постоянно прополоскивая, промывая его, мы можем способствовать?

Георгий Шадрин:

Мы промываем и говорим именно о струе?

Екатерина Осипенко:

Нет. Не спринцевание – использование спрея.

Георгий Шадрин:

Спринцеванием тоже занимаются. С ним происходит повреждение слизистой оболочки, угнетение волшебного мукоцилиарного клиренса, то есть замедляется биение ресничек.

Екатерина Осипенко:

Действительно волшебный механизм. Как он нам помогает жить, и как он усложняет жизнь!

Георгий Шадрин:

Регулярное увлажнение слизистой оболочки только на пользу, особенно нам, жителям крупных городов, и в осенне-зимнее время. Помогает избавиться от патогенов, которые осели на слизистой оболочке и стимулируют работу мукоцилиарного транспорта, то есть удаляет все, что осело на слизистой оболочке. Здесь помогает распыление, именно в виде аэрозоля. Промывание, ирригационную терапию я с осторожностью назначаю своим пациентам. По моему опыту, очень сложно потом пациентам отказаться от именно промывания полости носа, за счет угнетения мукоцилиарного клиренса. Увлажнение путем распыления аэрозоли более физиологично. Увлажнение для горла необходимо, если в нём нормально увлажненная слизистая оболочка и движение слизи сверху вниз, спереди назад, как в полости носа, так и в глотке, тоже помогает очищению полости рта. Здесь необходимо обрабатывать щелочно-солевыми растворами, то есть брать минеральные воды, выпускать из них газ.

Екатерина Осипенко:

Как на счет соды, йода?

Георгий Шадрин:

Достаточно именно в том количестве, в котором она существует и присутствует в минеральной воде. Не следует самостоятельно дозировать, отмерять доли чайных ложек, которые не имеют унифицированного размера; у всех разные чайные ложки и даже представление о них, и кто-то с горочкой, кто-то без горочки, можно и столовую. На самом деле это неправильно, все средства, как бы хороши они не были, должны быть правильной концентрации, и правильным способом доставки. Поэтому оптимальны щелочно-солевые полоскания, когда вы берете лечебно-столовую минеральную воду, выпускаете из нее газ, наносите на слизистую оболочку.

Екатерина Осипенко:

Йод еще.

Георгий Шадрин:

Сода, соль, 3 капли йода, – прекрасно помню этот рецепт. Многим пациентам он помогает, особенно при атрофических формах хронического фарингита, с грибами или без грибов, и с наличием другой инфекционной составляющей. Но, к сожалению, мы сталкиваемся с аллергией на йод, и не всем пациентам йод показан, с учетом распространения патологий щитовидной железы.

Екатерина Осипенко:

Маленькая капелька йода может повлечь за собой нехорошие…

Георгий Шадрин:

Может оказаться ложкой дегтя.

Екатерина Осипенко:

А бороглицерин?

Георгий Шадрин:

Натрия тетраборат – золотой стандарт наших родильных отделений, перинатальных центров. Тетраборат натрия никто не отменял. Почему родильные дома? Вернёмся к вопросу, откуда берутся грибы. Очень часто вопрос пациентов, особенно старшей возрастной группы: а кто меня заразил, мне 70+ и с мужем у меня все нормально, кто меня этим заразил? Ответ на вопрос: заразила окружающая среда. Когда ребенок из стерильных условий внутриутробной жизни попадает в нестерильные условия окружающей среды, и даже во время прохождения по родовым путям, или при первом прикладывании к груди он знакомится со всем многообразием окружающей его микрофлоры. У всех младенцев на 3-5-ые сутки во рту молочница. Она воспринимается нормально, в каждом роддоме стоит бура в глицерине, ей щедро обрабатывают ротовую полость младенцев, и о факте молочницы все забывают. В этот момент и произошла колонизация организма, в том числе и грибами.

Екатерина Осипенко:

Это будет носительство? Можно на посеве увидеть или не увидеть?

Георгий Шадрин:

Да, носительство. Можно увидеть единичные колонии. Когда врач-микробиолог, врач-миколог оценивает результат, единичные колонии грибов он даже не учитывает, это норма. Когда мы ставим дополнительные условия, например, пациент готовится к трансплантации костного мозга, нас интересует, как будут вести себя грибы, есть они или их нет, то, конечно, врач-лаборант обратит внимание и напишет, что есть единичные колонии гриба и надо принимать какие-то решения. Если колоний больше, чем 1-2 на чашку Петри, врач в лабораторной диагностике обязательно пишет в бланке, что выявлены единичные колонии дрожжеподобного гриба. Дальше уже задача клинициста определиться, с чем мы имеем дело, это действительно фарингомикоз или только носительство.

Екатерина Осипенко:

Вопрос фарингомикоза стоит более широко, нежели оториноларингология, вовлечены и педиатрия, и терапия, и химиотерапия, онкология, гериатрия, эндокринопатия. Профессиональная патология, потому что в сфере профессиональных состояний могут иметь место атрофические, субатрофические процессы верхних дыхательных путей.

Мы, к сожалению, заканчиваем. Буквально, 2 слова о профилактике. Мы уже поговорили об использовании всевозможных пробиотиков. Что должно являться законом для наших пациентов? В случае приема препаратов, мы говорили о преднизолоне, прием ингаляторов или ингаляции, назначенной с кортикостероидами – прополоскали рот, выплюнули воду. Может быть, профилактика даже не в плане личной гигиены.

Георгий Шадрин:

Соблюдение правил пассивной безопасности. Прополоскать рот, для любителей сладкого, кто не выпускает конфету изо рта, – не забывайте полоскать рот после конфеты. Увеличивать слюноотделение, можно жевать жвачку с этой целью, не обязательно рассасывать дольку лимона, для того чтобы увеличить количество слюны во рту. Следите за влажностью в полости рта. Мы говорим слюна, а современные стоматологи говорят ротовая жидкость, ― ротовой жидкости должно быть достаточно. Если есть проблемы со слизистой оболочкой, развилась ксеростомия – конечно, надо стимулировать работу слюнных желез и выработку нормального количества слюны.

Екатерина Осипенко:

Огромное спасибо, Георгий Борисович! Я напомню нашим слушателям, что у меня в гостях был Георгий Борисович Шадрин - руководитель консультативно-диагностического отдела, оториноларинголог, миколог, кандидат медицинских наук. Спасибо Вам огромное за то, что Вы к нам сегодня пришли!

Георгий Шадрин:

Спасибо!