Сравнительная оценка эффективности эндоскопического и лапаротомического методов лечения острого аппендицита

STUDY OF BETA-AM1N01S0BUTYR1C ACID IN MONGOLIAN FAMILY

Ts. Enkhjargal, Ch. Tserennadmid

A study of P-aminoisobutyric acid (P-A1B) excretion has been conducted in a Mongolian family of four generations. From forty members of this family, thirty one excreted an elevated amount of P-A1B (they were so-called "high excretors") and nineteen were low excretors. Among the high excretors there were seventeen males and fourteen females. A comparison of mean values of the urinary P-A1B concentration in male and female members of the family did not reveal a significant difference between them. The above mentioned data lead to a conclusion that the heredity of the elevated P-A1B excretion is not sex-related. Examinations of thirty one members of the family with the elevated level of urinary P-A1B did not find a deleterious influence of the genetically conditioned high excretion of the amino acid on the health status of the examined individuals.

Литература

1. Berry H.K. Hxcrclion of bcla-aminoisobulyric acid. Metabolism II. - 1960. - P.373-376.

2. Hnkhjargal Ts. Genetic study of bcla-aminoisobulyric acid cxcrclion // Anthropology. - 2003. - Vol.11. -P.8-10.

3. Garllcr S.M. A Family Study of Urinary P-aminoisobulyric Acid Hxcrclion // Am J Hum Genet. -1965. - Vol.8. - P.120-126.

4. Harris A. Family studies on the urinary cxcrclion of P-AIB // Ann Hugcn. - 1953. - Vol.18. - P.42-49.

5. Klujbcrg L., Cholnoky P. Urinary cxcrclion of p-AIB in a Hungarian population // Hum Hcrcd. - 1969. -Vol.19. - P.100-102.

6. Lasker G.W., Mast J., Tashion R. BAIB Hxcrclion in Urine of Residents ofHighl Communities in the Slates ofMichoacan and Oaxaca, Mcxico // Am J Phvs An-throp. - 1969. - Vol.30. - P.133-136.

7. Nyholrn K., Sjolin K.-H., WolfH., Hammer М.. Knud-scn J., Stahl D., Nielsen H.R. Urinary pscudouridinc

and P-aniinoisobulyric acid in patients with low grade urothelial tumours // Biomcdicinc. - 1976. - Vol.25. -P.85-87.

8. Rubini J R., Cronkilc H.P., Bond V P., Flicdncr T.-M. Urinary cxcrclion of BAIB in irradiated human beings // P Soc Hxp M. - 1959. - Vol.100. - P.130-133.

9. Sandler M., Parc C.M.B. Starvation aminoaciduria // Lancct 1. - 1954. - P.494-495.

10. Singh I., Bajaj V.R., Saini A.S. Urinary cxcrclion of

BAIB in normal Indians // I J Med Sci. - 1971. -

Vol.25. - P.90-94

11. Sutton H.L., Clark P.J. A biochcmical study of Chinese and Caucasoids // Am J Phys Anthrop. - 1955. -

Vol.13. -P.53-65.

12. Taniguchi K., Tsujio T., Kakimoto Y. Dcficicncy of D-p-aminoisobutyratc:pyruvalc aminotransferase in the liver of gcnctic high cxcrctors ofD-P-AIB // Bio-chini Biophys Acta. - 1972. - Vol.279. - P.475-480.

© ВОЛКОВ Ю.М., ШУЛЪМИН А.В. -

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО И ЛАПАРОТОМИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Ю.М. Волков, А.В, Шулъмин.

Резюме. Применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях, позволяло снять диагноз острого аппендицита в 9,0% случаев Можно достоверно говорить об экономической оправданности применения высоких технологий в хирургии, за счет снижения длительности лечения (1513 руб.) при равном качестве результатов к моменту выписки, сокращения числа посещений на амбулаторном этапе (31 руб.) и периода восстановления (1372 руб.). Достигнутый экономический эффект на одного больного составит в среднем 2916 рублей, а окупаемость дополнительных затрат (средства бюджета и ОМС) на внедрение технологии фактически составляет от 3,2 до 5,2 месяцев.

Ключевые слова: острый аппендицит, лечение, эндоскопические и лапароскопические методе, оценка эффективности,

Среди больных, у которых диагноз острого аппендицита был снят при лапароскопии диагностированы следующие заболевания: терминаль-

ный илеит, мезаденит, апоплексия яичника, кисты придатков матки, пельвиоперитонит. При обнаружении гинекологической патологии приглашался гинеколог, который и решал вопрос о тактике лечения. В случае какой-либо патологии органов

брюшной полости ставился вопрос о дальнейшем обследовании больного.

Соответственно росту количества диагностических лапароскопий возросло число больных с диагнозом "кишечная колика". Всего за 4 года благодаря лапароскопии диагноз острого аппендицита снят у 28 (9,0%) от общего количества прооперированных больных. Таким образом, при-

мененне диагностической лапароскопии в сомнительных случаях, позволяло снять диагноз острого аппендицита в 9,0% случаев. Следует отметить, что, по данным С.Л. Совцова и В.Ю. Подшивалова (1999) из 5548 диагностических лапароскопий, выполненных у больных с предположительным диагнозом острый аппендицит, патологических изменений не обнаружено в 14,7% случаев. Основываясь на приведенных собственных данных, можно определить минимальный - 9,0% и максимальный - 14,7% размер полученных медицин-

ских, социальных и экономических эффектов от лапароскопической дифференциальной диагностики острого аппендицита, что послужит еще одним доказательством целесообразности инвестиций (средств бюджета и ОМС) в высокие медицинские технологии.

Материалы и методы

Блок-схема, представленная на рисунке 1, отражает основные этапы и показатели сравнительной оценки эффективности лапароскопической дифференциальной диагностики и лапаротомиче-ской аппендэктомии неизменного отростка.

Общий период сравнения качества жизни больных после хирургического лечения острого аппендицита лапаротомическим и эндоскопическим методами составил 30 дней, и был разделен на следующие этапы:

- первые три дня лечения (II]);

- 4-7 день восстановительного периода (Иг);

- 8-30 день восстановительного периода (110.

Выборка составила 61 историю болезни. Диагностическая лапароскопия из них позволила снять диагноз острый аппендицит у 22 больных. При лапаротомии удален был неизмененный червеобразный отросток - у 29.

В качестве критериев продуктивности рассматривались длительность лечения в целом, время пребывания в реанимации, поскольку оперативное вмешательство проводилось в день поступления, остальной период лечения был разбит на периоды пребывания в реанимации, первые три дня, 4-7 и 8-30 дни. Кроме того, учтена вероятность такого последствия удаления червеобразного отростка, как спаечная болезнь. Результаты при выписке оценивались по стандартной схеме с улучшением, без изменения, с ухудшением, смерть

Оценка на нормальность распределения в выборках, с применением правила трех сигм подтвердила возможность оценки с помощью параметрических критериев.

Сравнение возрастной структуры показало правоту нулевой гипотезы и позволило проводить дальнейшие межгрупповые сравнения. Так средний возраст больных с диагностической лапароскопией составил 33,1± 14,7 года, а прооперированных лапаротомическим методом - 37,0+19,3 лет. (1=0,8).

Оценка качества жизни больных была получена путем применения метода экспертной оценки.

Оценка полезности в нашем случае будет определяться по формуле:

Е = ИрхСДрхи, + Д,.3 хи2 + Д4~ хи, + Дв-зо *и4)

Где:

Е - оценка полезности лапаротомического или эндоскопического метода при простом аппендиците;

Ир - число больных для которых рассчитывается эффект;

Др - число дней пребывания в реанимации и соответствующий им уровень полезности иг,

Лапаротомиическая операция

осложненния

Пребывание на больничном листе 14 |

і Стационар 8,3 дня наблюдение Г

| Реанимация I 0,5 дня 1 Ц|лт 0.4 Первые два с половиной дня и2Лт=0,73 4-7 день излт=0,8 хирурга- Г 7 дней | (2 посещения) Г

Диагностиче-

ская

эндоскопия

без осложнений

Пребывание на больничном листе 7

Стационар 3 дня

1 Реанимация Первые три

1 0 дней дня

] Ц.лс-0,4 и2лс“0>9

наблюдение участкового хирурга 4 дня

Период до достижения состояния качества жизни приближающегося к 1 (8-30 день) и<лт=0,92

4-7 день

излс”0,95

Период до достижения состояния качества жизни приближающегося к (8-30 день) день и^лс=1

Общий период сравнительной оценки 30 дней

Рис.1 Блок-схема основных отапов исследования оценки оффективности -эндоскопической диагностики при аппендиците и лапаротомического удаления неизменного червеобразного отростка

Д, ,з - первые три дня лечения и соответствующий им уровень полезности из; за вычетом времени пребывания в реанимации;

Д4-7 - 4-7 день лечения и соответствующий им уровень полезности и3;

Дв-зо 8-30 день'после лечения И соответствующий им уровень полезности и4.

Результаты и обсуждение Проведенные расчеты подтвердили достоверность различий всех рассматриваемых в исследовании показателей продуктивности для эндоскопического и лапаротомического методов хирургического лечения кроме результатов оценки состояния при выписке (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика продуктивности диагностической лапароскопии и удаления лапаротомичестш методом простого аппендицита

'Эндоскопическая дифференциальная диагностика Лапарото- мическое оперативное лечение Оценка по 1 критерию

Общая длительность лечения 3,0±0,9 8,3+2,1 12,0

Длительность пребывания в реанимации 0 0,5

Л

Общая дли і ельность печения

Длительность пребывания в реанимации

Диагностическая эндоскопия

Лапаротомическое оперативное лечение

Рис. 2. Показатели стационарного лечения простого аппендицита.

Как видно, длительность лечения при лапаро-томическом удалении неизмененного червеобраз» ного отростка, почти в два раза больше чем при диагностической эндоскопии.

Оценка состояния здоровья больных при выписке показывает, что выздоровление отмечалось в 95% случаев диагностической эндоскопии и в 98% - пролеченных с применением лапаротоми-ии, и поскольку опровержения нулевой гипотезы не получено, можно говорить, по меньшей мере, о равном уровне результативности лечения. Остальной удельный вес приходится на больных выписанных с улучшением.

С позиции эффективности инвестиций нас интересуют эффекты, выраженные в денежном эквиваленте, определяемые как произведение стои-

мости одного койко-дня на длительность пребывания в хирургическом отделении. Отдельно, из-за высокой стоимости, рассчитывается цена пребывания в реанимации (табл.2).

Сравнительная характеристика диагностической лапароскопии лапаротомичестш методом аппендицита

Таблица 2. затратности и удаления простого

Показатели Эндоскопическое оперативное лечение Лапаротомическое оперативное лечение

Стоимость лечения (без реанимации) 1422 2210

Стоимость пребывания в реанимации 0 725

Итог 1422 2935

Из таблицы 2 следует, что затратность при применении лапаротомического подхода значительно больше, из-за разницы в длительности стационарного лечения в стационаре.

Экономический эффект определен н на амбу-латорно-полнклиннческом этапе лечения поскольку после эндоскопической диагностики простого аппендицита больные посещают хирурга 1 раз, а при лапаротомнческой - 2. Зная, что стоимость одного посещения хирурга в системе ОМС равняется 31 рублю, мы можем посчитать общий эффект, который составляет 31 рубль на одного больного или 3100 рублей - на 100.

Рисунок 3 отражает размер эффектов от лечения эндоскопическим методом на стационарном и амбулаторном этапах лечения.

3500 •

3000

£

2500

2000

1500

Средняя стоимость лечения

Средняя

стоимость

Итог

пребывания в реанимации

Эндоскопическая дифференциальная диагностика

Лапаротомическое оперативное печение

Рис.З. Сравнительная характеристика затратности диагностической лапароскопии и удаления лапаротомиче-ским методом неизмененного червеобразного отростка (руб. на одного пролеченного в стационаре).

Следующим этапом исследования является масштабирование расчетных показателей эффектов по медицинским затратам на всех больных Дорожной больницы станции Красноярск и ле-чебно-профнлактическнх учреждений Красноярского края за 1 год (табл.З).

Таблица 3.

Размер экономического эффекта от применения лапароскопической дифференциальной

диагностики аппендицита, по затратам на медицинское обслуживание для всех случаев аппендэктомий в Красноярском крае за 1 год

Показатели Мин.

Эффект на одного больного (руб.) 1544 1544

Среднее число аппендэктомий по поводу нсвоспалснного червеобразного отростка (человек) 623 1018

Предполагаемый экономический эффект по веем пролеченным больным (руб.) 961912 1571792

Для определения полного размера полезности от применения эндоскопической диагностики острого аппендицита необходимо учесть предотвращенные потери ведомства железной дороги (Ппжд) и фонда социального страхования (Ппс), соответственно по фонду рабочего времени и выплатам по больничным листам.

В нашем исследовании определено, что при лапаротомической операции больной проводит на больничном листе 15 дней, а при эндоскопической операции 7 дней.

Средняя стоимость выплат по больничным листам составила 270 рублей в день.

Доход на одного работника Красноярской железной дороги в 2002 г. составил 833 руб. в день. Основываясь на исследованиях С.Б. Нарзуласва и соавт. (1993) мы ввели поправочный коэффициент 0,25, это связано с тем, что отсутствие одного сотрудника на рабочем мсстс не обязательно ведет к недопроизводству товаров и услуг.

В итоге:

Ппжд=(30-12)х(270+833х0,25)=8609 рублей на 1-го больного.

Общий размер социальной полезности от применения эндоскопической диагностики острого аппендицита вследствие предотвращенных потерь фонда рабочего времени и выплат по больничным листам на территории Красноярского края определяется аналогичным способом. Исходя из размера выплат по больничным листам 45 руб. в день и доход от производства товаров и услуг 125 руб.

Ппс=(30-12) х (45+125x0,25)=1372 рубля на 1 -го больного.

Окончательная оценка эффективности инвестиции в организацию лапароскопической диагностики складывается из эффектов на стационарном (1513 руб.) и амбулаторном (31 руб.) этапах и предотвращенных потерь от временной нетрудоспособности (8609 руб.) для сотрудников Железной дороги и жителей края (1372 руб.). Основываясь на определении максимально возможного числа пролеченных больных при полной загруженности эндоскопического оборудования, -опре-

делим минимальные сроки окупаемости проекта. Исходя из того, что в крас проводится 6925 аппендэктомий за год, из них по минимуму 623 (9,0%) и по максимуму 1018 (14,7%) случаев составит простой аппендицит.

Определение среднего суммарного эффекта по минимальному прогнозу:

Сэмин=Сэсх623+Сэпх623+СэвнЖдх6+СэвнКрх617

Где:

Сэ - средний суммарный эффект;

Сэс - эффект на одного больного по стационару;

Сэп - эффект на одного больного по поликлинике;

СэвнЖд - эффект на одного больного, работника Красноярской железной дороги, по временной нетрудоспособности, ожидаемое количество в год 6;

СэвнКр - эффект на одного больного, жителя края, по временной нетрудоспособности, возможное количество 617 (623-6).

Сэмин=1513х623+31x623+8609x6+1372x617=1860090

По аналогии средний суммарный эффект исходя из максимального прогноза составит: Сэмакс=1513x101 8+31x1018+8609x6+1372x1012= =3011910

Годовой эффект составит таким образом по прогнозу минимум 1860090 и максимум 3011910, а окупаемость инвестиций, связанных с покупкой эндоскопического оборудования и обучение персонала от 5,2 месяцев до 3,2 (800000 руб.).

Наряду с оценкой продуктивности, большое значение имеет оценка качества жизни больного в процессе лечения и после него.

Подставим результаты экспертных оценок качества жизни больных из блок-схемы (рис.4) в формулу 2.

Еэ=100х(0х0,4+3x0,9+4x0,95+23х1)/365=8,08 ОАЬУ.

Где:

Еэ - эффект от эндоскопического вмешательства.

Ел=100х(0,5x0,4+2,5x0,73+4x0,8+23x0,92)/365= =7,23 ОЛЬУ.

Где:

Ел - эффект от лапаротомического вмешательства.

Выигрыш от применения эндоскопической диагностической операции (ДЕ) при подозрении на аппендицит рассчитывается как разница между Еэ и Ел и составит 0,85 ОАЕУ на 100 человек. ДЕ=Еэ-Ел=8,08-7,23=0,85 ОАЕУ на 100 человек.

Соответственно по прогнозу минимум и максимум общий размер ОАЕУ составит от 5,32 до 8,69.

Определяя эффект от предотвращения удаления неизмененного червеобразного отростка, необходимо учесть и отдаленные последствия для больных. Так, по литературным данным, причиной спаечной болезни в 78% случаев послужила аппендэктомия. В год в крас отмечается 314 случаев спаечной болезни, при средней стоимости одного случая 2358 руб. из них 245 (78%) после аппендэктомии, в т.ч. минимум 22 случая -

51878 руб. (9%) и максимум - 36 случаев - 84891 руб. (14,7%) затрат только по стационарному лечению.

В итоге можно достоверно говорить об экономической оправданности применения высоких технологий в хирургии, за счет снижения длительности лечения (1513 руб.) при равном качестве результатов к моменту выписки, сокращения числа посещений на амбулаторном этапе (31 руб.) и периода восстановления (1372 руб.). Достигнутый экономический эффект на одного больного составит в среднем 2916 рублей, а окупаемость дополнительных затрат (средства бюджета и ОМС) на внедрение технологии фактически составляет от 3,2 до 5,2 месяцев. К экономическому эффекту можно добавить и экономию от пре-

дотвращення спаечной болезни как последствия лапаротомнческой аппендэктомии от 36353 руб. (22 случая) до 59382 руб. (36). Кроме того, выигрыш от спасенных лет жизни за счет различия в ее качестве составляют 0,85 ОЛЬУ на 100 человек.

Следует отметить, что полная окупаемость от эндоскопической лапароскопии на уровне одного учреждения будет носить длительный характер, поскольку потребность в крае за год составляет максимум 1571 (22,68%) случай затруднения в

диагностике острого аппендицита. При этом эндоскопическая диагностика аппендицита может послужить дополнительным методом обеспечения окупаемости эндоскопического оборудования, являясь операцией выбора в случаях затрудненной диагностики острого аппендицита.

COMPARATIVE ESTIMATION OF EFFICIENCY OF LAPAROSCOPIC AND LAPAROTOMY METHODS OF TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS

Y.M. Volkoy, A. V. Shulmin

Thus, application of diagnostic laparoscopy in doubtful cases, allowed to remove the diagnosis of acute appendicitis in 9,0% of patients. It is possible to speak authentically about economic correctness of application of high technologies in surgery, due to decrease of duration of treatment (1513 roubles) at equal quality of results by the moment of discharge, reduction of number of visits at out-patient stage (31 roubles) and the period of restoration (1372 roubles). The achieved economic benefit for one patient will make on the average 2916 roubles, and the recoupment of additional expenses (and OMS) for introduction of technology actually makes means of the budget from 3,2 till 5,2 months.

Литература

1. Алексеева В.М., Орлова О.Р. Экономический анализ тффективности альтернативных методов медицинской помощи // Здравоохр. - 2001,- №3. - С. 1930.

2. Войко В.В., Петрашевич В.А. Применение новой системы материального стимулирования в медицинском учреждении // Здравоохр. РФ. - 1995. -№5. - С.20-24.

3. Будаев Т.М. По поводу статьи Я.II. Кулика и С.Н. Поколюхина. Время делать выбор: профилактическая или лечебная аппендтктомия (точка зрения). Хирургия. - 2000. - №9. - С.62-63.

4. Воронцов М.М., Чапуронко Н.В. Анализ качества и оффективность здравоохранения. Обзорная информация. Медицина и здравоохранение. ВНИИМИ. 1986.

5. Жуков В.А., Скворцов А.Ф. Стационарная помощь: медико-ткономичоские тенденции и пер-

спективы развития // Экономика здравоохр. - 1997. -№6. - С. 12-19.

10.

Самородская И В. Научно обоснованная -экономика здравоохранения /7 Экономика здравоохр. -

2001 . - № 3 , - С . 18-20.

Совцов С.А., Подшивало В.Ю В защиту и развитие идей Д.А. Арапова о патогенезе и хирургической тактике при остром аппендиците: Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Д.А. Арапова. М: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. - 1999. -№112. - С. 10-14.

Andrcano R. Hconomic :>sucs in disease control and eradication // Sec Sci Med. - 1983. - Vol. 17. -P.2027-2032.

I'ikr V. Neklcre problemv spojcnc s vyjadrcmin cko-nomicke cfeclivnosli ve zfravolniclvi - zvlasle pri po-suzovani projcctovanych akei // Cs. Zdrav. - 1982. -Vol.30. - P.458-464.’

Valla J.S., Linionne B., Valla V., Monlupcl P., Daoud N., Crinda A., Chavrier V. // Laparoscopic Appendectomy in Children: Report of465 Cases. // Surgical Laparoscopy and Hndoscopy. - 1991. - Vol.l. - P.166-172.

ЕФИМОВА Н.К., СИЗЫХ Т.П. -

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СТРУКТУРА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ И, В ЧАСТНОСТИ, КРАПИВНИЦ СРЕДИ ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДА, И СЕЛА

Н.К. Ефимова, Т.П. Сизых.

Резюме. В городе и селе Восточной Сибири целевым эпидемиологическим методом установлены данные о распространенности и структура аллергических и псевдоаллергических состояний.