Способ хирургического лечения ранней несостоятельности короткой культи бронха
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF EARLY FAILURE OF THE SHORT STUMP OF THE BRONCHUS

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с ранней несостоятельностью или ранним бронхоплевральным свищом при критически короткой культе бронха после анатомических резекций легких (сегмент-, лоб-, пневмонэктомии).
Бронхоплевральный свищ (БПС) после резекций легких является наиболее грозным осложнением в торакальной хирургии с частотой 0,1% после сегментарных резекций, 0,2-3% после лобэктомий, и 4,5-20% после пневмонэктомии. По данным литературы смертность при этом состоянии колеблется от 18 до 71% [4]. Выбор метода лечения зависит от срока формирования БПС, размера свищевого отверстия и длины культи бронха. Консервативное лечение длительно и малоэффективно, и чаще применяется при несостоятельности культи без бронхиального свища, либо небольших свищевых дефектах у ослабленных больных, не переносящих хирургическое вмешательство. Наибольшую эффективность показывает раннее оперативное лечение после стабилизации состояния больного [5].
В ранние сроки, до развития эмпиемы плевры, оптимальной тактикой является реторакотомия с ререзекцией культи при достаточной ее длине, реушиванием культи и ее пластикой мышечном лоскутом. Альтернативными методами являются трансстернальная-трансперикардиальная реампутация главных бронхов, резекция бифуркации трахеи с формированием трахеобронхиального анастомоза, завершающая пневмонэктомия при постлобэктомических фистулах. При этом герметизация дефекта и вторичная бронхомиопластика является важнейшим аспектом успеха всех повторных вмешательств по закрытию бронхоплеврального сообщения. В случае возникновения эмпиемы плевры, наиболее рациональным методом терапии является открытое дренирование плевральной полости - торакостомия [1].
В литературе предложено большое количество способов повторного ушивания культи бронха после развития БПС: различных аппаратных швов; ручной шов по Суит, Оверхольту; методы по сдавлению бронха извне Богуша, Бусто; методы тампонады просвета культи мышечным или сальниковым лоскутом [2]. Однако, эти способы не применимы при критически короткой культе («отсутствии культи бронха») с некротически измененными краями бронха. В таких случаях прямое ушивание культи бесперспективно, не позволяет достичь устойчивого герметизма и сопровождается ранним рецидивом БПС. Методы тампонады бронха также не могут быть использованы при длине культи менее 1 см, и влекут за собой развитие стенозов главных бронхов и трахеи.
В качестве ближайшего аналога принят способ фиксации П-образными швами аутологического материала к культе бронха, предложенный Чичеватовым Д.А. и соавт., для профилактики и лечения несостоятельности культи главного бронха [3]. Однако при данном подходе, перед фиксацией аутологического материала, требуется реушивание культи бронха. Также способ трудно осуществим при постлобэктомических фистулах. В качестве основного пластического материала авторами используется прядь большого сальника, что предполагает изменение положения больного на операционном столе, необходимость дополнительного лапаротомного доступа, увеличение времени операции, возможность развития желудочно-кишечных осложнений и послеоперационных грыж, риск обсеменения брюшной полости при развитии эмпиемы плевры.
Нами предложен способ хирургического лечения (органосохраняющего, в случае лобэктомии) ранней несостоятельности короткой культи бронха, путем ее сдавления извне лоскутом широчайшей мышцы по типу «сэндвич» без непосредственного ушивания культи.
Выбор данного пластического материала обусловлен постоянством топографии сосудистой ножки, хорошим кровоснабжением мышцы, возможностью выделения из торакотомного доступа, а также массивностью мышцы, что позволяет не только эффективно устранить БПС, но и ликвидировать остаточную плевральную полость.
Реализация способа поясняется чертежами.
Фиг. 1 - Этап доступа. Схема мобилизации широчайшей мышцы спины и резекции участка ребра.
Фиг. 2 - Культя промежуточного бронха взята на лигатуры без их завязывания.
Фиг. 3 - Схема окутывания культи бронха мышечным лоскутом.
Фиг. 4 - Сложенный мышечный лоскут в виде «сэндвича».
Фиг. 5 - Подшивание мышечного лоскута к культе бронха U-образными швами.
Фиг. 6 - Культя промежуточного бронха сдавлена извне мышечным лоскутом с завязанными U-образными швами.
Фиг. 7 - Дополнительная фиксация лоскута к близлежащим анатомическим структурам.
Способ осуществляется следующим образом.
После выявления бронхоплеврального сообщения и стабилизации больного в максимально короткие сроки (до 12 часов) выполняется реторакотомия без пересечения широчайшей мышцы спины. После ревизии и санации плевральной полости производится визуализация критически короткой культи бронха со свищем. По возможности производится экономное удаление некротически измененных тканей культи бронха. Из того же торакотомного доступа выполняют мобилизацию лоскута широчайшей мышцы спины на питающей ножке. После отсечения нижнего полюса мышцы, резецируют участок ребра по среднеподмышечной линии 4-5 см для проведения лоскута, исключая его возможное ущемление в области вхождения в плевральную полость (фиг.1). Оценка жизнеспособности лоскута должна проводится после выделения и перед началом его фиксации. Герметизация дефекта бронха достигается за счет сдавления извне лоскутом мышцы, сложенным в виде «сэндвича» и сквозным прошивание U-образными швами. В качестве шовного материала используется Викрил 3-0 на атравматичной игле. Изначально накладывается 3-4 одиночных лигатуры через все культю бронха без их завязывания (фиг.2). Мышечный лоскут складывается продольно своей оси, окутывая бронх в виде «сэндвича» (фиг. 3, фиг.4). Далее, верхний конец нити проводится через вышележащую часть мышцы, а нижний конец через нижележащую с выколом обратно через мышечный лоскут без захвата бронха (фиг.5). Узлы затягиваются, избегая ишемии лоскута (фиг.6). После наложения 3-4 швов через культю бронха, производится дополнительная фиксация лоскута к боковой стенке трахеи, главному бронху, долевому бронху, предпозвоночной фасции, средостенной плевре (фиг.7). Таким образом достигается сведение краев бронха окутыванием мышечным лоскутом, что приводит к полному герметизму и отсутствию сброса воздуха при подводной пробе.
Результатом такой техники ушивания критически короткой культи бронха является надежная ликвидация бронхоплеврального свища, профилактика его рецидива и предотвращение развития эмпиемы плевры. При этом, даже при расхождении краев культи бронха, не возникает сообщения с плевральной полостью за счет окутывания зоны культи массивным мышечным лоскутом.
Данный способ был применен в лечении 2 пациентов с ранним постлобэктомичеким свищом в 2019 году в ФГБУ СПб НИИФ. Оба пациенты выписаны с клиническим выздоровлением, полным заживлением культи бронха и сохранение оставшейся доли легкого.
Пример 1. Больной 65 лет, поступил в отделение с диагнозом периферический рак средней доли правого легкого cT2bN1M0 IIb ст.
26.03.19 выполнена операция: торакотомия справа, расширенная нижняя билобэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией.
31.03.19 у пациента развилась пневмония оперированного легкого, ассоциированная с синегнойной палочкой. Назначена массивная антибактериальная терапия по спектру чувствительности.
01.04.19 на 6-е сутки отмечено увеличения объема сброса воздуха по дренажам. При фибробронхоскопии (ФБС) от 01.04.19 в латеральному углу культи выявлена несостоятельность шва промежуточного бронха 3 мм.
01.04.19 после краткосрочной подготовки пациенту выполнено вмешательство в объеме - реторакотомии справа, ререзекции культи промежуточного бронха эндоскопическим сшивающим аппаратом с вторичной бронхомиопластикой передней зубчатой мышцей, аэростаз. Из протокола операции «мобилизована культя промежуточного бронха, явного дефекта культи не визуализировано, подводная проба положительная. Культя взята на держалки атравматическими швами. Под ФБС контролем выполнена ререзекция культи промежуточного бронха с помощью эндоскопического сшивающего аппарата. В корне доли (С3) визуализирован выраженный сброс воздуха, при помощи трех Z-образных швов Викрил 3-0 достигнут аэростаз. Мобилизована передняя зубчатая мышца на сосудистой ножке, резецирован боковой отрезок 4 ребра. Выполнена вторичная бронхомиопластика культи промежуточного бронха.
Послеоперационный период осложнился продленным альвеолярным сбросом воздуха, пневмонией оперированного легкого, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. При компьютерной томографии органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием от 08.04.19: в зоне шва промежуточного бронха пузырек воздуха 7 мм (прикультевая полость). В оперированном правом легком выраженная альвеолярная инфильтрация. Мышечный лоскут в правой плевральной полости при контрастировании накапливает контраст с +22 до +40Ни. При контрольной ФБС от 10.04.19: Культя промежуточного бронха с двумя углублениями, по заднему краю до 8 мм и в центре до 4 мм, имеется сообщение с прикультевой полостью. На 15-е сутки (10.04.19) по дренажам отмечено появление сброса воздуха.
10.04.19 - выполнена реторакотомия справа, вторичная бронхомиопластика широчайшей мышцей спины, аэростаз. Интраоперационно при контроле аэростаза - обильный сброс воздуха в области культи промежуточного бронха, передняя зубчатая мышца отделена от бронха, визуализирована культя промежуточного бронха длиной около 3 мм с ее полной несостоятельностью. Принимая во внимание жизнеспособность верхней доли легкого, низкие функциональные резервы пациента, от заключительной пневмонэктомии решено воздержаться. С учетом некротических изменений стенки бронха, критически короткой культи выполнение прямого реушивания бронха сопряжено с колоссальным риском повторной несостоятельности швов бронха, развитием бронхоплеврального сообщения и эмпиемы плевры. Принято решение выполнить оригинальный способ герметизации бронха сдавлением извне широчайшей мышцей спины по типу «сэндвич». Экономно иссечены некротически измененные ткани бронха. Из торакотомного доступа мобилизована широчайшая мышца спины, проведена в плевральную полость через резецированный участок 4 ребра по среднеподмышечной линии. Наложено 3 одиночных лигатуры Викрил 3-0 через культю бронха без их завязывания. Мышечной лоскут широчайшей мышцы спины сложен пополам продольно своей оси, далее верхний конец нити проводится через вышележащую часть мышцы, а нижний конец через нижележащую часть мышцы с выколом обратно через все слои мышечного лоскута без захвата бронха. Лоскут дополнительно плотно фиксирован к боковой стенке трахеи, главному бронху, долевому бронху, предпозвоночной фасции, средостенной плевре. При ФБС контроле культя состоятельна, верхнедолевой бронх проходим. При подводной пробе - сброса воздуха с культи нет, в корне доли (С3) визуализирован выраженный сброс воздуха, при помощи 3-х Z-образных швов Викрил 3-0 достигнут аэростаз. Для ликвидации дефицита объема передняя зубчатая мышца оставлена свободно лежащей в плевральной полости. При контрольной ФБС от 15.04.19: культя промежуточного бронха с углублением в латеральном углу до 4 мм, без признаков сообщения с плевральной полостью, визуализируются викриловые лигатуры, верхнедолевой бронх сужен на половину диаметра за счет отека. В послеоперационном периоде сохранялась инфильтрация в оперированном легком, продленный сброс воздуха, дренажи в режиме пассивной аспирации с использованием клапана Хеймлиха. В дальнейшем отмечалась положительная динамика состояния пациента, уменьшение инфильтрации легкого, прекращение сброса воздуха. При ФБС от 07.05.19: короткая герметичная культя промежуточного бронха, верхнедолевой бронх свободно проходим. На 43-е сутки (08.05.19) в удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторный этап лечения. Таким образом, ушивание культи по данному способу с вторичной бронхомиопластикой широчайшей мышцей спины позволило надежно ликвидировать бронхоплевральное сообщение, уменьшить объем остаточной плевральной полости, сохранить верхнюю долю правого легкого, избежать эмпиемы плевры и наложения торакостомы.
Пример 2.
Больной 71 года, поступил в отделение с диагнозом: Периферический рак нижней доли правого легкого cT2aN2M0 IIIA стадия с централизацией до устья сред недолевого и нижней трети промежуточного бронхов. Состояние после 3 курсов НАПХТ по схеме «ЕР». Стабилизация.
05.12.19 выполнена операция: торакотомия справа, расширенная нижняя билобэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией. В послеоперационном периоде сброс воздуха прекратился на вторые сутки, на пятые сутки дренажи из плевральной полости удалены.
12.12.19 На 7-е послеоперационные сутки у пациента остро возник дискомфорт в правой половине гемоторакса, мягкотканая эмфизема грудной клетки, при дренировании плевральной полости получен выраженный сброс воздуха. Выполнена ФБС, где выявлена несостоятельность культи промежуточного бронха с плевральным сообщением. Принято решение о выполнении повторного вмешательства после непродолжительной послеоперационной подготовки.
Операция от 12.12.2019: Реторакотомия справа, вторичная бронхомиопластика культи промежуточного бронха широчайшей мышцей спины, пневмоперитонеум. Интраоперационно визуализирована культя промежуточного бронха длиной около 3 мм с дефектом около 5 мм. Ткани промежуточного бронха некротически изменены. Технической возможности для ререзекции или реушивания культи нет. Мобилизована широчайшая мышца спины на сосудистой ножке, резецирован боковой отрезок 4 ребра. Выполнена вторичная бронхомиопластика культи промежуточного бронха по типу "сэндвич" с оборачиванием культи промежуточного бронха в мышцу и прошиванием U-образными узловыми швами (мышца-культя-мышца) с фиксацией к верхнедолевому и главному бронху, трахеобронхиальному углу, медиастинальной плевре, предпозвоночной фасции. При подводной пробе сброса воздуха нет. Послеоперационной период осложнился пневмонией оставшейся верхней доли правого легкого и пароксизмальной формой фибрилляции предсердии. При ФБС от 14.12.19: умеренная гиперемия и отек слизистой сегментарных бронхов верхней доли с уменьшением просветов на 1/2. Неровный шов промежуточного бронха с фибрином и синей лигатурой в латеральном углу культи, без эндоскопических признаков несостоятельности.
При ФБС от 21.12.19: визуализирован диастаз шва промежуточного бронха, по центру и в латеральной части, размерами 0,5×0,3 см, из которого однократно поступает гнойный секрет в небольшом количестве. Несмотря на развитие несостоятельности культи промежуточного бронха, сообщения с плевральной полостью нет. При КТ ОГК от 27.12019: Правое легкое уменьшено в объеме, с наличием зон альвеолярной инфильтрации. В области культи правого нижнедолевого бронха отграниченное скопление воздуха 14×9 мм (прикультевая полость). При ФБС от 04.01.20: Отмечается положительная динамика, выявляется культит с наложением фибрина, без признаков диастаза шва промежуточного бронха. При ФБС от 04.01.20: Герметичная культя промежуточного бронха, верхнедолевой бронх проходим, без сужения. На 47-е сутки (21.01.19) в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторный этап лечения.
Таким образом, ушивание культи по данному способу с вторичной бронхомиопластикой широчайшей мышцей спины позволило сохранить верхнюю долю легкого, надежно герметизировать культю бронха, и несмотря на повторную несостоятельность культи избежать развития бронхоплеврального свища и эмпиемы плевры.
Литература.
1. Душко Н.Е. Лечение постпневмонэктомических бронхиальных свищей в торакальной онкохирургии: обзор литературы и собственный опыт // Клиническая онкология. - 2015. - №2. - С. 7-13.
2. Рудин Э.П., Биргин С.Х. Способы закрытия культи бронха при резекции легких: учеб. пособие - М, 1990. - С. 4-19.
3. Пат. 2242937 РФ, МПК7 А61В 17/00 Способ фиксации аутопластического материала к культе главного бронха / Чичеватов Д.А., Горшенев А.Н. - №2003113815/14; заявл. 12.05.2003; опубл. 27.12.2004. Бюл. №36.
4. Fuso L., Varone F., Nachira D., Leli I., Salimbene I., Congedo M. Т., Margaritora S., Granone P. Incidence and Management of Post-Lobectomy and Pneumonectomy Bronchopleural Fistula // Lung. - 2016. - Vol. 194, №2. - P. 299-305.
5. Liberman M., Cassivi S.D. Bronchial stump dehiscence: update on prevention and management // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2005. - Vol.19, №4. - P. 366-373.