Новый способ операции брюшинного кольпопоэза, выполняемого для хирургической коррекции порока развития внутренних половых органов - аплазии влагалища и матки
NOVEL METHOD FOR OPERATION OF PERITONEAL COLPOPOIESIS PERFORMED FOR SURGICAL CORRECTION OF DEVELOPMENTAL INTERNAL GENITALS - VAGINAL APLASIA AND UTERUS

Изобретение относится к медицине, предложен новый способ операции брюшинного кольпопоэза, выполняемого для создания искусственного влагалища из тазовой брюшины.
Операция брюшинного кольпопоэза выполняется в основном у пациенток женского пола при врожденной аплазии матки и влагалища (синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, кариотип 46,ХХ) и при нарушении формирования пола с кариотипом 46,XY (синдром тестикулярной феминизации).
По данным разных авторов, синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (МРКХ) наблюдается 1:5000-10000 новорожденных девочек.
Синдром тестикулярной феминизации встречается, по данным разных авторов, у 1:13000-40000 новорожденных.
В настоящее время существует множество хирургических методов создания искусственного влагалища, что свидетельствует об отсутствии идеального способа выполнения такой операции.
Варианты хирургического кольпопоэза отличаются: доступом, способом создания канала между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой, и типом ткани, используемой в качестве выстилки созданного для неовлагалища туннеля.
Оптимальные показатели эффективности создания неовлагалища : минимальная травматичность, быстрота и простота выполнения операции, функциональная адаптация и качество сексуальной жизни.
Неовлагалище должно иметь функциональные и анатомические особенности, сходные с таковыми у естественного влагалища: растяжимость, эластичность, увлажнение, эрогенную чувствительность.
Наиболее распространенный метод создания неовлагалища - техника Mclndoe (1938 г.) с разными модификациями. Производится Н-образный разрез в области промежности. Тупым и острым путем расслаиваются ткани между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой, углубляясь до брюшины, выстилающей малый таз. Кожный лоскут (ткань самого пациента) сшивается над специальным, достаточно плотным приспособлением в виде вытянутого, гладкого цилиндра с куполообразным концом (муляж), которое вводится в созданный ход между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой и фиксируется к малым половым губам на 10-14 дней после операции. Затем муляж удаляется и в последующем используется регулярно в течение 6 мес.для поддержания формы неовлагалища при заживлении тканей. Осложнения, с которыми сталкиваются после такой техники кольпопоэза, - некроз и отторжение ткани, используемой для создания выстилки влагалища, развитие грануляционной ткани с образованием свищей с соседними органами, стеноз. В случае использования искусственных тканей - сморщивание, отсутствие смазки, возможность выпадения. В литературе имеются данные о злокачественном перерождении пересаженных таким образом собственных тканей пациента.
Другая методика создания влагалища - техника Veccheietti (1979 г.), которая в последнее время выполняется лапароскопическим доступом. При этой технике нет необходимости использовать замещающие ткани, или выполнять пластическую операцию, которая может привести к видимым Рубцовым изменениям промежности. Данная техника основана на растяжении имеющегося углубления влагалища (нижняя треть) с использованием акрилового оливо-образного шаблона, с двумя нитями, проведенными через потенциально возможный ход влагалища и закрепленными на брюшной стенке к аппарату, постепенно подтягивающему шаблон на себя. Для установки такого аппарата производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (в последнее время используется лапароскопический доступ). Делается разрез брюшины между мочевым пузырем и прямой кишкой, свободная лигатура (нить) проводится через брюшную полость, далее через везико-ректальное пространство, крепится оливо-образный шаблон и нить выводится латерально от прямой кишки через кожу и закрепляется на подтягивающем аппарате. После достижения достаточной глубины влагалища указанный аппарат снимается и пациенту рекомендуется использование расширителей влагалища еще в течение 6 мес.или до начала половой жизни. Отрицательными моментами такой операции являются: сопутствующий всему периоду восстановления болевой синдром, длительный период восстановления, сложность правильного размещения крепежей шаблона, для предотвращения перфорации прямой кишки и мочевого пузыря, а также перекручивание мочеточника при увеличении силы натяжения аппарата.
Wharton L.R. (1938 г.) предложил методику кольпопоэза с формированием прохода между прямой кишкой, уретрой и мочевым пузырем путем расщепления тканей тупым и острым путем и поддерживанием его в несомкнутом состоянии с помощью фиксации протеза. Метод предполагает эпителизацию раневой поверхности, начинающуюся со слизистой вульвы.
Требует длительного восстановительного периода, способствует образования рубцовой ткани и выраженному сужению влагалища.
По методике вульвовлагалищной пластики Williams Е.А. (экстраперитонеальный доступ 1964 г.) канал влагалища создается за счет внешних тканей промежности. Такое влагалище выпячивается далеко за пределы промежности и не совпадает с осью тела. Модификация Creatsas заключается в предварительном надсекании Бульварного кольца на 3-х, 6-ти и 9-ти часах, разведении ткани слизистой входа во влагалища зажимами и производится U-образный разрез в области границы слизистой и кожи. Отсепаровываются (мобилизуются) подлежащие ткани и концы слизистой сшиваются между собой, затем восстанавливаются мышцы и подкожная жировая клетчатка промежности, затем кожа. У данной методики нет данных литературы относительно длительного периода послеоперационных наблюдений, касающихся анализа сексуальной функции. При выполнении описываемой техники создания неовлагалища отмечается смещение оси влагалища по отношению к оси тела, чрезмерная подвижность тканей вновь созданного влагалища и выпячивание стенок влагалища за пределы половой щели, которое напрямую зависит от созданной глубины, а, следовательно, может оказаться коротким и не комфортным. Волосяные луковицы, расположенные в коже промежности, также будут вызывать у пациента дискомфорт.
Другими альтернативными методами создания влагалища являются методы с использованием тонкого или толстого (сигмовидная кишка) кишечника, требующие участия общего и пластического хирургов, также метод создания неовлагалища из ткани мочевого пузыря и размещения его в созданное ложе между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой. Эти методы довольно травматичны, предполагают возможные осложнения как при выполнении самой операции, так и в послеоперационном периоде, связанные с повышенной секрецией слизистой кишки, неприятным запахом, возможностью выпадения вновь созданного влагалища, формирования стриктуры кишечника в области анастомозов, развитием колита и злокачественного перерождение слизистой.
Существует несколько методик брюшинного кольпопоэза, когда в качестве выстилающей ткани вновь созданного влагалища используется брюшина малого таза. Наиболее известной методикой брюшинного кольпопоэза является операция С.Н. Давыдова, который впервые в 1969 г. описал свою методику операции, произведенную у 30 пациенток. В первоначальном варианте операция выполнялась путем чревосечения в 3 этапа.
Впоследующем предложена модификация операции С.Н.Давыдова -одноэтапный брюшинный кольпопоэз, когда выполняется только вестибуло-влагалипшый этап (Курбанова А.Г., Кравкова У.И., 1972 г.). По данной методике вся операция выполняется в один этап через канал, созданный в ректо-везикальной клетчатке. Однако, несмотря на более легкое течение послеоперационного периода при выполнении одноэтапного кольпопоэза, сложности выполнения данной методики связаны с невозможностью адекватного контроля и мобилизации брюшины малого таза, в связи с узостью операционного доступа и возможностью повреждения соседних органов и петель кишечника при подхватывании брюшины на этапе создании купола неовлагалища.
Модификация методики С.Н. Давыдова - техника кольпопоэза, предложенная Л.В. Адамян в 1992 г, при которой после изучения особенностей расположения внутренних органов и органов малого таза при лапароскопическом доступе поднимается связка, соединяющая мышечные рудименты матки. Производится поперечный разрез кожи у основания малых половых губ, который тупо расширяется и углубляется, создавая туннель между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой. Канал создается до тазовой брюшины. Идентификация тазовой брюшины осуществляется с помощью лапароскопа путем подсвечивания париетальной брюшины со стороны брюшной полости и подведения последней мягкими щипцами или манипулятором. На брюшину малого таза накладываются зажимы, между которыми брюшина вскрывается. Край брюшины подшивается к коже преддверия влагалища отдельными викриловыми швами. Затем при лапароскопическом доступе создается купол влагалища путем наложении кисетного шва на брюшину в области края мочевого пузыря с прошиванием мышечных рудиментов, брюшины боковых стенок малого таза и серозного слоя прямой кишки. По данной модификации кольпопоэза остается сложным выполнение этапа расслаивания тканей при создании туннеля между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой. Особенно в случае неопытности хирурга или наличия в анамнезе операций по созданию влагалища с формированием рубцового процесса в области операционного поля, или проводимых в предоперационном периоде неэффективных попытках проведения кольпоэлонгации нехирургическим путем, возможны осложнения, связанные с ранением окружающих тканей. Для выполнения такой операции требуется гинеколог, владеющий лапароскопическими навыками и влагалищной хирургией. Безусловными преимуществами использования лапароскопической техники для выполнения данной операции являются точность определения подвижной части брюшины малого таза, возможность безошибочного определения направления туннеля между мочевым пузырем и прямой кишкой, возможность укрепления купола влагалища путем фиксации шва к высоко расположенным маточным рудиментам, визуальный контроль наложения кисетного шва при создании купола влагалища и возможность создания достаточной длины неовлагалища во время операции. Лапароскопическая ассистенция облегчает технику операции, сокращает ее продолжительность, делает операцию доступной для широкого круга хирургов, при выявлении сопутствующей гинекологической патологии возможно проведение одновременно хирургического лечения.
Одиоэтапный колыгопоэз лапароскопическим доступом.
Для оптимизации брюшинного кольпопоэза нами предложен новый способ.
o
o
o
o
Лапароскопию выполняли в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной закрытой методике. После опорожнения мочевого пузыря, при горизонтальном положении больной на спине в положении для литотомии через разрез в области пупка в брюшную полость вводили иглу Вереша и с помощью инсуфлятора Endoflator (Karl Storz GmbH & C., Германия) осуществляли наложение пневмоперитонеума с давлением в 14 мм.рт.ст. Для создания пневмоперитонеума применяли углекислый газ. После наложения пневмоперитонеума через тот же разрез вводили троакар диаметром 10-11 мм (Karl Storz GmbH & C., Германия). После извлечения стилета в гильзу троакара вводили лапароскоп Hopkins II (0°) (Karl Storz GmbH & C., Германия) и больную переводили в положение Тренд еленбурга (20-30°). Для дополнительных проколов брюшной стенки использовали 5 мм троакары с винтовой нарезкой (Karl Storz GmbH & C., Германия).
При лапароскопии уточняли анатомию органов малого таза: размеры и структуру мышечных рудиментов матки, оценивали состояние яичников, маточных труб. Манипулятором (или зажимом) идентифицировали самую мобильную часть брюшины.
Со стороны промежности на кожу преддверия влагалища у основания малых половых губ накладывали или, в случае наличия небольшого углубления в области преддверия влагалища, вводили под давлением шаровидный плотный резиновый наконечник диаметром 5,0 см, на котором выпячивали в брюшную полость брюшину малого таза, подвижную часть урогенитальной диафрагмы и диафрагмы таза, расположенных в два этажа между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой, что способствовало растяжению подлежащих тканей на манипуляторе с контурированием брюшины малого таза, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку, тем самым растягивая подвижную часть брюшины и увеличивая расстояние между соседними органами. Со стороны брюшной полости накладывали 2 провизорных шва на выпяченную наконечником брюшину, отступя от границ соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки) для фиксации брюшины в области планируемого разреза. Между наложенными швами монополярной иглой послойно производился разрез брюшины, предбрюшинной клетчатки, входящих в состав верхнего этажа диафрагмы таза и урогенитальной диафрагмы, а также кожи преддверия влагалища до введенного наконечника в поперечном направлении 1,5-2,0 см шириной с четкой визуализацией края мочевого пузыря и прямой кишки (при натянутом наконечнике) - между ними. Края брюшины отсепаровывали от подлежащей клетчатки, фиксировали зажимом, с последующим подшиванием к краям разреза кожи промежности отдельными узловыми рассасывающимися швами. Далее вводили в мочевой пузырь катетер Фоллея и со стороны промежности в созданный туннель - тугой марлевый тампон, пропитанный вазелином, верхним концом выходящий за линию наложенных швов в малый таз.
Формирование купола неовлагалища выполняли наложением кисетного шва на брюшину дна мочевого пузыря, захватывая мышечные валики (рудименты матки) и брюшину, покрывающую боковые стенки таза, переднюю стенку прямой кишки на расстоянии 10-12 см от преддверия влагалища.
Таким образом, предложенный способ хирургической коррекции аплазии влагалища и матки является максимально безопасным, в связи с возможностью выполнения хирургических манипуляций под контролем зрения при достаточном оптическом увеличении операционного поля. Длительность операции зависит от навыков хирурга в идентификации тканей и наложении швов при лапароскопическом доступе. Создание туннеля неовлагалища производится под контролем зрения, максимально уменьшая риск их повреждения. Создается достаточная глубина влагалища, которая должна лишь поддерживаться в послеоперационном периоде, не требуя дальнейшего послеоперационного расширения и углубления с использованием
кольпоэлонгаторов. Кроме того, в случае предшествующей кольпоэлонгации с неудовлетворительным для пациентки результатом (недостаточной глубиной неовлагалища) предложенная модификация позволяет облегчить и обезопасить этап создания туннеля между мочевым пузырем и прямой кишкой.
Клинические примеры:
1. Больная К., 21 года, обратилась с жалобами на дискомфорт и боли при попытках половой жизни через естественные половые пути. Порок развития внутренних половых органов - аплазия влагалища и матки установлен в 15 лет при обследовании по поводу отсутствия менструального цикла. Кариотип 46ХХ. По данным УЗИ малого таза в Центре - матка и влагалище отсутствуют, яичники у стенок малого таза - без особенностей, фолликулярный аппарат выражен. Нефроптоз справа. При бимануальном влагалищном исследовании определяется нижняя треть влагалища глубиной 3-4 см, подвижная слизистая, купол влагалища рубцово изменен в результате попыток коитуса, матка отсутствует, придатки у стенок малого таза. Сопутствующих заболеваний не выявлено.
Произведена операция - кольпопоэз из тазовой брюшины лапароскопическим доступом. После наложения пневмоперитонеума и введения центрального троакара установлено: матка отсутствует, мышечные рудименты матки расположены у боковых стенок малого таза размерами 1,5×1.0×1,0 см. Придатки у боковых стенок малого таза, в правом яичнике имеется желтое тело. Со стороны промежности во влагалище введен шаровидный наконечник, благодаря которому урогенитальная диафрагма и брюшина выпячены в малый таз. При лапароскопическом доступе на растянутой брюшине (на наконечнике) наложены 2 провизорных шва, отступя спереди от границы с мочевым пузырем и сзади отступя от границы с прямой кишкой. Монополярной иглой произведен разрез между наложенными швами послойный, с рассечением брюпшны, предбрюшинной клетчатки, урогенитальной диафрагмы и слизистой нижней трети влагалища с целью создания туннеля между мочевым пузырем и прямой кишкой. Края разреза брюшины подшиты к слизистой нижней трети влагалища отдельными викриловыми швами лапароскопическим доступом. В образованный туннель введен тугой тампон, смоченный стерильным вазелиновым маслом, установлен катетер Фолея в мочевой пузырь. Купол влагалища сформирован наложением кисетного PDS шва на брюшину малого таза над дном мочевого пузыря, по боковым стенкам малого таза, с прошиванием мышечных рудиментов матки и серозного покрова прямой кишки. Общая продолжительность операции составила 2ч.05 мин, в том числе собственно время кольпопоэза 1 час 15 мин. Кровопотеря 20 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Катетер из мочевого пузыря и тампон из неовлагалища удалены на 4 - сутки. При бимануальном исследовании и осмотре в зеркалах - швы на стенках неовлагалища чистые, без признаков отека и прорезывания. Слизистая подвижная, глубина неовлагалища до 10 см. Пациентка выписана из отделения на 8 - сутки после удаления тампона из неовлагалища в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по уходу за неовлагалищем.
2.Больная Б., 24 лет, обратилась с жалобами на дискомфорт и боли при попытках половой жизни (коитуса). Порок развития половых органов - аплазия верхних 2/3 влагалища и матки, нефроптоз справа. Диагноз установлен при обследовании по месту жительства в связи с отсутствием менструального цикла. По данным УЗИ по месту жительства и в Центре подтвержден клинический диагноз. При бимануальном влагалищном и ректальном исследовании обнаружено: имеется нижняя треть влагалища, слизистая подвижная, матка отсутствует, придатки расположены высоко у стенок малого таза.
Произведена операция - кольпопоэз из тазовой брюшины лапароскопическим доступом. После наложения пневмоперитонеума в области пупка и введения центрального троакара обнаружено: придатки матки высоко у стенок малого таза - без особенностей, правый мышечный рудимент матки 1,5×1,0×1,0 см, левый мышечный рудимент матки 2.5×1,5×1,5 см с мраморным рисунком (признак функциональной активности), брюшина малого таза гладкая, блестящая, без особенностей. Введен шаровидный наконечник со стороны промежности, на котором слизистая нижней трети влагалища, урогенитальная \ диафрагма и брюшина малого таза выпячена в сторону брюшной полости, наложено 2 провизорных шва на растянутую часть брюшины малого таза по границе предполагаемого разреза. Монополярной иглой произведен послойный разрез брюшины, предбрюшинной клетчатки, урогенитальной диафрагмы до слизистой нижней трети влагалища для создания туннеля между мочевым пузырем и прямой кишкой. Края разреза брюшины подшиты к слизистой влагалища отдельными викриловыми швами со стороны брюшной полости. В связи с подозрением на аденомиоз левого маточного рудимента, последний иссечен. Для контроля состояния мочевого пузыря произведена цистоскопия - без особенностей. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея, в неовлагалище введен тугой тампон с вазелином. Купол влагалища сформирован наложением кисетного PDS шва на брюшину малого таза над дном мочевого пузыря, по боковым стенкам малого таза, с прошиванием правого мышечного рудимента матки, основания левого рудимента и серозного покрова прямой кишки.
Общая продолжительность операции составила 1ч.50 мин, в том числе время кольпопоэза 1 час. Кровопотеря 20 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Катетер из мочевого пузыря и тампон из неовлагалища удалены на 4 - сутки. При бимануальном исследовании и осмотре в зеркалах - швы на стенках неовлагалища чистые, без признаков отека и прорезывания. Слизистая подвижная, глубина неовлагалища до 8-10 см. Пациентка выписана из отделения на 8 - сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по уходу за неовлагалищем.
Список литературы
1. Nakhal R.S., Creighton S.M. Management of Vaginal Agenesis. J. Pediatr Adolesc Gynecol. N 25, 352-357., 2012.
2. Creatsas G., Deligeoroglu E., Makrakis E.,et al. Creation of neovagina following Williams vaginoplasty and the Creatsas modification in 111 patients with Mayer-Rokitansky-Kusyer-Hauser syndrome. Fertil Steril 2001; 76:1036.
3. Creatsas G., Deligeoroglu E.: Vaginal aplasia and reconstruction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010; 24:185.
4. Klingele C.J., Gebhart J.B., Croak A.J., et al: Mclndoe procedure for vaginal agenesis: long-term outcome and effect on quality of life. Am J. Obstet Gynecol 2003; 189:1569.
5. Keser A., Bozkurt N., Taner O.F., et al: Treatment of vaginal agenesis with modified Abbe-Mclndou technique: long-term follow-up in 22 patiets. Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 121:110.
6. Lima M., Ruggery G., Randi В., et al: Vaginal replacement in the pediatric age group: a 34-year experience of intestinal vaginoplasty in children and young girls. J Pediatr Surg 2010; 45:2087.
7. Fotopoulou C, Sehouli J., Gehrmann N., et al: Functional and anatomic results of amnion vaginoplasty in young women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil Steril 2010; 94:317.
8. Lin W.C., Chang C.Y., Shen Y.Y., et al., Use of autologous buccal mucosa for vaginoplasty: a study of eight cases. Hum Reprod 2003; 18:604.
9. Zhao M., Li P., Li S., et al: Use of autologous micromucosa graft for vaginoplasty in vaginal agenesis. Ann Plast Surg 2009: 63:645.
10. Noguchi S., Nakatsuka M., Sugiyama Y., et al: Use of artificial dermis and recombinant basic fibroblast growth factor fpr creating a neovagina in a patient with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome. Hum Reprod 2004; 19:1629.
11. Sharma J.B., Gupta N., Mittal S.: Creation of neovagina using oxidized cellulose (surgical) as a suergical treatment of vaginal agenesis. Arch Gynecol Obstet 2007; 275:231.
12. Panici P.B., Bellati F., Boni Т., et al: Vaginoplasty using autologous in vitro cultured vaginal tissue in a patient with Mayer-von-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Hum Reprod 2007; 22:2025.
13. Fedele L., Bianchi S., Berlanda N., et al: Neovaginal mucosa after Vecchietti''s laparoscopic operation for Rokitansky syndrome: Structural and ultrastructural studi. Am J. Obstet Gynecol 2006: 195:56.
14. Borruto F., Camoglio F.S., Zampieri N., er al: The laparoscopic Vecchiettti technique for vaginal agenesis. Int J Gynaecol Obstet 2007; 98:15.
15. Davydov S.N.: Colpopoesis from the peritoneum of the uterorectal space. Akush Ginecol (Mosk) 1969; 45:55.
16. Giannesi A., Marchiole P., Benchaib M., et al: Sexuality after laparoscopic Davydov in patients affected by congenital complete vaginal agenesis associated with uterine agenesis or hypoplasia. Hum Reprod 2005; 20:2954.
17. Dargent D., Marchiole P., Giannesi A., et al: Laparoscopic Davydov or laparoscopic transposition of the peritoneal colpopoesis described by Davydov for the treatment of congenital vaginal agenesis: the technique and its evolution. Gynecol Obstet Fertil 2004; 32:1023.
18. Adamyan L.V., Kulakov V I., Murvatov K.D., et al: Application of endoscopy in surgery for malformations of genitalia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994: 1 : S1.
19. Karateke A., Haliloglu В., Parlak O., et al: Intestinal vaginoplasty: seven years" experience of a tertiary center. Fertil Steril 2010; 94:2312.
20. Khen-Dunlop N., Lortat-Jacob S., Thibaund E., et al: Rokitansky syndrome: clinical experience and results of sigmoid vaginoplasty in 23 young girls. J Urol 2007; 177:1107.