СПОСОБ ПРЕДИКЦИИ ТЯЖЁЛОГО ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR PREDICTING SEVERE HEPATIC FIBROSIS IN PATIENTS WITH NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно применяется в гастроэнтерологии.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является хроническим заболеванием печени, в рамках которого объединены стеатоз, неалкогольный стеатогепатит и цирроз печени, возникающие на фоне метаболических нарушений (аккумуляции в гепатоцитах липидов), не связанных со злоупотреблением алкоголя. В России НАЖБП встречается среди взрослого населения в 37,1% случаев [1]. НАЖБП характеризуется увеличенной летальностью, обусловленной печеночными, сердечнососудистыми причинами, злокачественными опухолями [2].
Важным морфологическим проявлением НАЖБП, влияющим на смертность, является фиброз печени [3]. Стадии фиброза печени III (мостовидный фиброз) и IV (цирроз) являются независимыми предикторами печеночной летальности при НАЖБП [4], а десятилетняя выживаемость больных НАЖБП, у которых регистрировались эти стадии, сопоставима с таковой у пациентов с HCV-ассоциированным циррозом печени [5].
В диагностике НАЖБП используются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография и магнитно-резонансная томография печени, которые количественно оценивают выраженность жировой инфильтрации печени [1, 6].
Однако указанные методы визуализации нельзя применять в диагностике тяжести фиброза печени [1].
Известен способ выявления тяжелого фиброза печени при НАЖБП, по данным гистологического исследования печени, который рассматривается как «золотой стандарт» в его диагностике. Способ позволяет подтвердить наличие НАЖБП, определить стадию фиброза печени, составить прогноз течения заболевания [6]. Сущность способа заключается в следующем: выраженность фиброза оценивается в виде 0 (нет), I (перисинусоидальный или перипортальный фиброз), II (перисинусоидальный и портальный/перипортальный фиброз), III (мостовидный фиброз), IV (цирроз). Для выполнения морфологического исследования необходимо проведение чрескожной пункционной биопсии печени.
Однако широкое внедрение биопсии печени и гистологического исследования в практику ограничивается наличием недостатков: инвазивный характер процедуры (снижает комплаентность пациента), необходимость проведения УЗИ (исключение очаговых образований печени), невозможность частого выполнения процедуры (мониторинга процессов в динамике), некачественный забор биоптата (менее 5 портальных трактов), нехватка высококвалифицированных морфологов, потенциальный риск развития осложнений (кровотечения, гематомы, пневмоторакса, ранений абдоминальных органов, перитонита), наличие противопоказаний (нарушения свертывания и др.) [3, 7]. Кроме того, применение метода биопсии требует наличия у врача соответствующего сертификата (хирургической специализации).
Известен способ диагностики фиброза печени по значениям эластичности печеночной ткани, оцениваемой на аппарате «FibroScan». Сущность способа заключается в следующем: на основании отраженных вибрационных импульсов и их последующего компьютерного анализа проводится оценка эластических свойств печени и определяется выраженность фиброза по шкале METAVIR: 0 (<5,8 кПа), I (5,9-7,2 кПа), II (7,3-9,5 кПа), III (9,6-12,5 кПа), IV (>12,5 кПа). К достоинствам способа относятся: неинвазивность, воспроизводимость, больший, чем при биопсии, оцениваемый объем ткани печени, быстрота и удобство применения, оценка эффективности терапии [1, 8].
Однако для использования этого способа необходим дорогостоящий аппарат «FibroScan». Кроме того, интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях: избыточной массы тела, метаболического синдрома, выраженного стеатоза печени, повышения активности аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) аминотрансфераз (они сопряжены с повышением плотности печени даже при отсутствии значимого фиброза) [1, 9].
Известен способ прогнозирования прогрессии фиброза печени согласно уравнению линейной регрессии: Y=2,97+0,13 × X1+0,01 × Х2+1,22 × Х3 где X1 - относительная площадь экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к фактору роста эндотелия сосудов С (%); Х2 - активность гаммаглутамилтранспептидазы в сыворотке крови (ед/л); Х3 - атрофия ворсин слизистой оболочки толстой кишки (есть, нет). По формуле определяется прогнозируемое значение эластичности ткани печени, соответствующее конкретной степени фиброза [10].
Однако способ имеет высокую трудоемкость и себестоимость: необходимо выполнение колоноскопии, биопсии слизистой оболочки толстой кишки, иммуногистохимического и морфометрического исследования толстой кишки, исследования крови. Кроме того, предикция фиброза печени носит косвенный характер в виде определения эластичности ткани печени.
Наиболее близким по технической сущности является способ прогнозирования тяжелого фиброза при НАЖБП по шкале «NAFLD fibrosis score», включающей 6 переменных: возраст, индекс массы тела, гипергликемию, содержание тромбоцитов, альбумина в крови, соотношение АсАТ/АлАТ [11]. Шкала рассчитывается согласно формуле (http://gihep.com/calculators/hepatologv/nafld-fibrosis-score/). Значения шкалы менее - 1,455 имеют чувствительность 90% и специфичность 60% для исключения тяжелого фиброза, значения шкалы более 0,676 имеют чувствительность 67% и специфичность 97% для идентификации тяжелого фиброза печени [12].
Однако согласно данному способу не определена тактика в отношении пациентов, имеющих значения в «серой зоне» (между - 1,455 и 0,676). Кроме того, способ имеет низкую специфичность (60%) в исключении тяжелого фиброза и недостаточную чувствительность (67%) в его выявлении.
Поставлена задача повышения чувствительности, специфичности и точности способа, снижения трудоемкости и себестоимости исследования.
Поставленная задача достигается определением плазменного содержания молекулы адгезии сосудистого эндотелия-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule, VCAM-1) и Р-селектина с дальнейшим расчетом риска наличия или отсутствия тяжелого фиброза печени у пациента.
Способ осуществляют следующим образом.
Критерием включения является наличие доказанной неалкогольной жировой болезни печени. Критерием исключения является сопутствующая патология (острые или хронические заболевания в стадии обострения).
У пациентов с НАЖБП в утренние часы, натощак производят забор крови из кубитальной вены. В качестве материала используют плазму для определения содержания VCAM-1 и Р-селектина. Для получения плазмы используют вакутейнер, в котором имеется антикоагулянт (раствор цитрата натрия). Полученную кровь помещают в одноразовый вакутейнер и центрифугируют в течение 15-20 минут (3000-4000 оборотов в минуту при температуре +4°С) не позднее одного часа после взятия образца. Полученную плазму аликвотируют в пластиковые микроцентрифужные пробирки Эппендорфа и до выполнения анализа хранят в морозильной камере (-40°С). Количественное содержание VCAM-1 и Р-селектина определяют методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных тест-наборов в соответствии с инструкциями («Bender MedSystems GmbH», Австрия).
-(b1 ×X1+b2 × Х2+а)
Для предикции тяжелого фиброза печени используют формулу, полученную методом логистической регрессии (программа IBM SPSS Statistics 24): р=1: (1+E), где
Е - основание натурального логарифма, равное 2,72;
1
b - коэффициент для VCAM-1, равный 0,001;
1
X - количественное значение в плазме крови VCAM-1, выраженное в нг/мл;
2
b - коэффициент для Р-селектина, равный 0,02;
2
Х - количественное значение в плазме крови Р-селектина, выраженное в нг/мл;
а - константа, равная -7,464.
При постановке значений параметров в формулу определяют риск наличия тяжелого фиброза печени у конкретного пациента и при величине р от 0 до 0,5 - тяжелый фиброз печени отсутствует, а при величине р от 0,5 до 1 - тяжелый фиброз печени имеется.
Клинический пример 1.
Больная Ш., 45 лет. Диагноз: неалкогольная жировая болезнь печени на фоне нарушений углеводного и жирового обмена: неалкогольный стеатогепатит, стадия тяжелого фиброза печени. Нарушенная гликемия натощак. Синдром инсулинорезистентности. Дислипидемия. Ожирение 1-й степени. Гипертоническая болезнь, 2-я стадия, 2-я степень.
Жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье, не связанные с приемом еды, головную боль при повышении артериального давления (АД). Больна с октября 2012 года, когда стали беспокоить боли в животе и симптомы диспепсии. В сентябре 2013 года выявлено повышение активности аминотрансфераз, по данным УЗИ, определялась гепатомегалия.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и склеры не изменены. Ожирение 1-й степени. Легкие и сердце без особенностей. АД 130/84 мм рт.ст., пульс 78 в 1 минуту. Перкуторные размеры печени: 14×12×10 см. Нижний край печени гладкий, чувствительный, плотный, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, закруглен. Размеры селезенки не увеличены.
2
Антропометрия: окружность талии 108 см, окружность бедер 117 см, рост 165 см, масса 89,0 кг, индекс массы тела 32,7 кг/м.
12
9
9
Гематология: гемоглобин 136 г/л; эритроциты 4,68×10/л; тромбоциты 160×10/л; лейкоциты 6,6×10/л; эозинофилы 3%; палочкоядерные нейтрофилы 3%; сегментоядерные нейтрофилы 52%; моноциты 7%; лимфоциты 35%; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 16 мм/ч.
Биохимия: АсАТ 191 ед/л, АлАТ 211 ед/л, щелочная фосфатаза 137 ед/л, гаммаглутамилтранспептидаза 154 ед/л, общий билирубин 12,0 мкмоль/л, связанный билирубин 2,6 мкмоль/л, общий белок 71,6 г/л, альбумин 47,8 г/л, мочевина 6,8 ммоль/л, креатинин 64 мкмоль/л. Глюкоза крови 6,7 ммоль/л, инсулин 10,9 мкМЕ/мл, Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance (HOMA-IR) 3,25. Общий холестерин 7,2 ммоль/л, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) 4,89 ммоль/л, липопротеины высокой плотности (ЛПВП) 0,98 ммоль/л, триглицериды 3,4 ммоль/л. С-реактивный белок 7 мг/л. Протромбиновый индекс (ПТИ) 101%, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 36,1 сек, фибриноген 3,69 г/л. α-фетопротеин 1,13 МЕ/мл.
Глюкозотолерантный тест: глюкоза натощак 6,4 ммоль/л, глюкоза через 2 часа 7,1 ммоль/л.
Иммунологическое исследование: антинуклеарные, антимитохондриальные антитела, антитела к микросомам печени и почек, к гладкой мускулатуре не обнаружены.
Маркеры вирусных гепатитов С и В: не обнаружены.
УЗИ абдоминальных органов. Правая доля печени 172 мм, левая доля печени 96 мм, эхогенность повышена, ткань диффузно неоднородная, звукопроводимость снижена. Воротная вена 12 мм, холедох 4 мм. Размеры желчного пузыря 81×24 мм, стенки 2 мм, содержимое гомогенное. Размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы 28, 19 и 24 мм соответственно, ткань однородная, эхогенность средняя. Размеры селезенки: 107×64 мм, ткань однородная, эхогенность обычная.
Морфологическое исследование печени. Дольковая структура не изменена. Портальные тракты расширены из-за лимфогистиоцитарной инфильтрации, выраженного фиброза. Имеются фиброзные порто-портальные и порто-центральные септы. Лобулярный компонент по всей дольке на территории 3-4 гепатоцитов и захватывает 3-4 области. Диффузная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов (более 66%). Гидропическая, балонная дистрофия гепатоцитов, повреждение печеночных клеток незначительное, встречаются двуядерные гепатоциты. Заключение: 3-я степень стеатоза. Шкала активности неалкогольного стеатогепатита 6 баллов (стеатоз - 3 балла, лобулярное воспаление - 2 балла, баллонная дегенерация - 1 балл). Неалкогольный стеатогепатит.Индекс фиброза 3 балла.
-(0,001 × 11295+0,02 × 298-7,464)
-9,78
Исследуемые показатели больной Ш.: VCAM-1 - 11295 нг/мл, Р-селектин - 298 нг/мл. Подставив значения показателей в формулу: р=1:(+2,72)=1:(1+2,72)=1:(1+0,00006)=0,999.
Как видно из примера, у больной с тяжелым фиброзом (по данным биопсии печени) и увеличенными значениями VCAM-1 и Р-селектина риск наличия тяжелого фиброза печени составляет 0,999.
Клинический пример 2.
Больной А., 54 года. Диагноз: неалкогольная жировая болезнь печени, связанная с нарушениями жирового обмена, стадия умеренного фиброза печени. Хронический дисметаболический панкреатит. Дислипидемия. Ожирение 1-й степени.
Жалобы на вздутие живота, периодические ноющие боли в подреберьях, без связи с приемом еды. Болен с 2005 года, когда появились боли в животе. При обследовании обнаружена гепатомегалия, установлен диагноз стеатоза печени. Алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус: состояние относительно удовлетворительное. Кожа и слизистые без видимых изменений. Ожирение 1-й степени. Аускультация сердца и легких без особенностей. АД 125/84 мм рт.т., пульс 72 в 1 минуту. Нижний край печени закруглен, гладкий, плотноэластический, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Перкуторные размеры печени: 12×11×9 см. Перкуссия и пальпация селезенки без отклонений.
2
Антропометрия: окружность талии 115 см, окружность бедер 105 см, рост 178 см, масса 98 кг, индекс массы тела 30,9 кг/м.
12
9
9
Гематология: гемоглобин 145 г/л; эритроциты 5,06×10/л; тромбоциты 258×10/л; лейкоциты 8,53×10/л; эозинофилы 1%; палочкоядерные нейтрофилы 2%; сегментоядерные нейтрофилы 60%; моноциты 7%; лимфоциты 30%; СОЭ 23 мм/ч.
Биохимия: АсАТ 13,0 ед/л, АлАТ 17,2 ед/л, щелочная фосфатаза 70 ед/л, гаммаглутамилтранспептидаза 24 ед/л, общий билирубин 18,6 мкмоль/л, прямой билирубин 6,56 мкмоль/л, общий белок 77,4 г/л, альбумин 46,4 г/л, мочевина 4,1 ммоль/л, креатинин 63 мкмоль/л. Глюкоза 5,67 ммоль/л, инсулин 9,72 мкМЕ/мл, HOMA-IR 2,45. Общий холестерин 5,48 ммоль/л, ЛПНП 3,43 ммоль/л, ЛПВП 0,88 ммоль/л, триглицериды 3,3 ммоль/л. С-реактивный белок 5,43 мг/л. ПТИ 93%, АЧТВ 34,3 сек, фибриноген 4,54 г/л. α-фетопротеин 3,09 МЕ/мл.
Маркеры вирусных гепатитов С и В не выявлены.
УЗИ абдоминальных органов. Правая доля печени 158 мм, левая доля печени 69 мм, эхогенность повышена, звукопроводимость снижена. Воротная вена 12,7 мм, селезеночная вена 7,4 мм. Холедох 6 мм. Размеры желчного пузыря 93×35 мм, стенки 3 мм, содержимое гомогенное. Размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы 33, 24 и 32 мм соответственно, ткань однородная, эхогенность повышена. Размеры селезенки 134×75 мм, ткань однородная, эхогенность обычная.
Морфологическое исследование печеночной ткани. Дольковое строение сохранено. Скудная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов. Портальные тракты фиброзированы, небольшие. Лобулярный компонент более выражен в 3-й зоне дольки и захватывает менее двух областей. Повреждение печеночных клеток (баллонная дегенерация) небольшое. При окраске Масон трихром фиброз умеренного характера, определяется перисинусоидально в 3-й зоне и перипортально в 1-й зоне. Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов минимальной степени выраженности (менее 33%) сочетается с гидропической дистрофией. Заключение: 1-я степень стеатоза. Шкала активности неалкогольного стеатогепатита 3 балла (стеатоз - 1 балл, лобулярное воспаление - 1 балл, баллонная дегенерация - 1 балл). Индекс фиброза 2 балла.
-(0,001 × 1800+0,02 × 113 - 7,464)
-(-3,4)
Исследуемые показатели больного A.: VCAM-1 - 1800 нг/мл, Р-селектин - 113 нг/мл. При исследовании по формуле: р=1:(1+2,72)=1:(1+2,72)=1:(1+29,96)=0,032.
Как видно из примера, у больного, имеющего умеренный фиброз печени (верифицированный морфологически), и увеличенные значения VCAM-1 и Р-селектина, вероятность наличия тяжелого фиброза печени составляет 0,032.
Клинический пример 3.
Пациентка С, 62 лет. Диагноз: неалкогольная жировая болезнь печени на фоне нарушений углеводного обмена: неалкогольный стеатогепатит, стадия минимального фиброза печени. Синдром инсулинорезистентности. Ожирение 2-й степени. Гипертоническая болезнь, 2-я стадия, 2-я степень.
Жалобы на общую слабость, вздутие живота, тупые боли в правом подреберье, без связи с приемом еды, головную боль при повышении АД. В 2006 году во время обследования по поводу гипертонической болезни выявлено повышение активности аминотрансфераз. Был диагностирован хронический гепатит неуточненной этиологии.
Объективный статус: кожа и слизистые обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 135/82 мм рт.ст., пульс 77 в 1 минуту. Нижний край печени закруглен, плотный, гладкий, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Перкуторные размеры печени: 14×11×9 см. Перкуссия и пальпация селезенки в норме.
2
Антропометрия: окружность талии 108 см, окружность бедер 118 см, рост 1,60 см, масса 92 кг, индекс массы тела 35,9 кг/м.
12
9
9
Гематология: гемоглобин 147 г/л; эритроциты 4,94×10/л; тромбоциты 196,4×10/л; лейкоциты 7,16×10/л; эозинофилы 1%; палочкоядерные нейтрофилы 2%; сегментоядерные нейтрофилы 51%; моноциты 6%; лимфоциты 40%; СОЭ 32 мм/ч.
Биохимия: АсАТ 44,1 ед/л, АлАТ 84,0 ед/л, щелочная фосфатаза 118 ед/л, гаммаглутамилтранспептидаза 112 ед/л, общий билирубин 12,5 мкмоль/л, связанный билирубин 5,2 мкмоль/л, общий белок 88,5 г/л, альбумин 39,4 г/л, креатинин 57 мкмоль/л, мочевина 5,2 ммоль/л. ПТИ 95%, АЧТВ 34 сек, фибриноген 1,77 г/л. Общий холестерин 5,22 ммоль/л, ЛПНП 2,91 ммоль/л, ЛПВП 1,51 ммоль/л, триглицериды 1,16 ммоль/л. Глюкоза 5,39 ммоль/л, инсулин 30 мкМЕ/мл, HOMA-IR 7,2. С-реактивный белок 6,59 мг/л. α-фетопротеин 12,5 МЕ/мл.
Иммунологическое исследование: антинуклеарные, антимитохондриальные антитела, антитела к микросомам печени и почек, к гладкой мускулатуре не выявлены.
Маркеры вирусных гепатитов С и В: не выявлены.
УЗИ абдоминальных органов. Правая доля печени 140 мм, левая доля печени 70 мм, эхогенность равномерно повышена, звукопроводимость снижена, ткань неоднородная. Воротная вена 12 мм, селезеночная 6 мм, холедох 6 мм. Размеры желчного пузыря 82×35 мм, стенки до 3 мм, в просвете однородное содержимое. Размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы 27, 17 и 20 мм соответственно, ткань однородная, эхогенность обычная. Размеры селезенки 108×46 мм.
Морфологическое исследование печеночной ткани. Наблюдается неизмененное дольковое строение печени. Лимфогистиоцитарная инфильтрация в портальных трактах проникает на различную глубину долек в виде ступенчатых некрозов. Наблюдается расширение портальных трактов. Лобулярный компонент распространен по всей дольке и захватывает более 4 областей. Повреждение печеночных клеток (баллонная дегенерация) незначительное, встречаются группы двуядерных гепатоцитов. Гидропическая, балонная дистрофия гепатоцитов сочетаются с выраженной диффузной мелко-крупнокапельной жировой дистрофией (более 66%). Наблюдаются небольшой фиброз стенок центральных вен, перисинусоидальный фиброз. Заключение: 3-я степень стеатоза. Шкала активности неалкогольного стеатогепатита 7 баллов (стеатоз - 3 балла, лобулярный компонент - 3 балла, баллонная дегенерация - 1 балл). Неалкогольный стеатогепатит.Индекс фиброза 1 балл.
-(0,001 × 1198+0,02 × 112-7,464)
-(-4,024)
Исследуемые показатели больной С: VCAM-1 - 1198 нг/мл, Р-селектин - 112 нг/мл. При исследовании по формуле: р=1:(1+2,72)=1:(1+2,72)=1:(1+55,92)=0,017.
Как видно из примера, у больной с минимальным фиброзом печени (по данным биопсии печени) и увеличенными значениями VCAM-1 и Р-селектина вероятность наличия тяжелого фиброза печени составляет 0,017.
Клинический пример 4.
Пациентка К., 49 лет. Диагноз: неалкогольная жировая болезнь печени на фоне нарушений жирового обмена, стадия отсутствия фиброза печени. Ожирение 1-й степени. Дислипидемия. Гипертоническая болезнь, 2-я стадия, 2-я степень.
Жалобы на чувство дискомфорта в правом подреберье, без связи с приемом еды, общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль при повышении АД. Болеет с 2013 года, когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы. При обследовании был диагностирован стеатоз печени.
Объективный статус: кожа и слизистые обычной окраски. Легкие и сердце не патологии. АД 130/80 мм рт.ст., пульс 74 в 1 минуту. Нижний край печени закруглен, плотный, гладкий, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см. Перкуторные размеры печени: 13×10×8 см. Перкуссия и пальпация селезенки в норме.
2
Антропометрия: окружность талии 95 см, окружность бедер 110 см, рост 1,64 см, масса 86,7 кг, индекс массы тела 32,2 кг/м.
12
9
9
Гематология: гемоглобин 136 г/л; эритроциты 4,47×10/л; тромбоциты 223×10/л; лейкоциты 6,5×10/л; эозинофилы 1%; палочкоядерные нейтрофилы 3%; сегментоядерные нейтрофилы 60%; моноциты 7%; лимфоциты 29%; СОЭ 13 мм/ч.
Биохимия: АсАТ 26,7 ед/л, АлАТ 25,8 ед/л, щелочная фосфатаза 70 ед/л, гаммаглутамилтранспептидаза 36 ед/л, общий билирубин 16,8 мкмоль/л, связанный билирубин 4,3 мкмоль/л, общий белок 79,6 г/л, альбумин 40,1 г/л, креатинин 64 мкмоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л. ПТИ 100%, АЧТВ 31 сек, фибриноген 2,33 г/л. Общий холестерин 5,95 ммоль/л, ЛПНП 3,59 ммоль/л, ЛПВП 1,53 ммоль/л, триглицериды 2,17 ммоль/л. Глюкоза 5,34 ммоль/л, инсулин 5,3 мкМЕ/мл, HOMA-IR 1,26. С-реактивный белок 3,9 мг/л. α-фетопротеин 4,6 МЕ/мл.
Маркеры вирусных гепатитов В и С: не выявлены.
УЗИ абдоминальных органов. Правая доля печени 146 мм, левая доля печени 76 мм, эхогенность равномерно повышена, звукопроводимость снижена, ткань неоднородная. Воротная вена 11 мм, селезеночная 5 мм, холедох 4 мм. Размеры желчного пузыря 76×31 мм, стенки до 3 мм, в просвете однородное содержимое. Размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы 22, 13 и 18 мм соответственно, ткань однородная, эхогенность обычная. Размеры селезенки 98×49 мм.
Морфологическое исследование печеночной ткани. Дольковое строение печени не нарушено. Портальные тракты небольшие, не расширены. Лобулярный компонент выражен незначительно (захватывает менее 2 фокусов в поле зрения). Повреждение печеночных клеток (баллонная дегенерация) отсутствует. Диффузная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов умеренной степени выраженности (33-66%). Явления фиброза отсутствуют. Заключение: 2-я степень стеатоза. Шкала активности неалкогольного стеатогепатита 3 балла (стеатоз - 2 балла, лобулярный компонент - 1 балл, баллонная дегенерация - 0 баллов). Индекс фиброза 0 баллов.
-(0,001 × 900+0,02 × 166-7,464)
-(-3,24)
Исследуемые показатели больной К.: VCAM-1 - 900 нг/мл, Р-селектин -166 нг/мл. При исследовании по формуле: р=1:(1+2,72)=1:(1+2,72)=1:(1+25,63)=0,037.
Как видно из примера, у больной, не имеющей фиброза печени (по данным биопсии), с нормальными значениями VCAM-1 и увеличенными - Р-селектина вероятность наличия тяжелого фиброза печени составляет 0,037.
Клинический пример 5.
Больной Ж., 31 год. Диагноз: неалкогольная жировая болезнь печени на фоне нарушений углеводного и жирового обмена: неалкогольный стеатогепатит, стадия тяжелого фиброза печени. Нарушенная гликемия натощак. Синдром инсулинорезистентности. Дислипидемия. Ожирение 2-й степени. Гипертоническая болезнь, 2-я стадия, 2-я степень.
Жалобы на чувство дискомфорта в правом подреберье, не связанное с приемом пищи, повышенную утомляемость, головную боль при повышении АД. Считает себя больным с января 2012 года, когда появились вышеуказанные жалобы. Обследовался по месту жительства, установлен диагноз неалкогольной жировой болезни печени.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и склеры не изменены. Пальмарная эритема. Ожирение 2-й степени. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, тоны сердца ритмичные. АД 134/86 мм рт.ст., пульс 78 в 1 минуту. Перкуторные размеры печени: 14×12×9 см. Нижний край печени гладкий, плотный, закруглен, выступает из-под реберной дуги на 3,5 см. Селезенка не прощупывается.
2
Антропометрия: окружность талии 120 см, окружность бедер 118 см, рост 182 см, масса 118 кг, индекс массы тела 35,6 кг/м.
12
9
Гематология: гемоглобин 173 г/л; эритроциты 5,22×10/л; тромбоциты 157×10/л; лейкоциты 5,4×10%; эозинофилы 2%; палочкоядерные нейтрофилы 4%; сегментоядерные нейтрофилы 66%; моноциты 7%; лимфоциты 21%; СОЭ 15 мм/ч.
Биохимия: АсАТ 70,8 ед/л, АлАТ 116 ед/л, щелочная фосфатаза 61 ед/л, гаммаглутамилтранспептидаза 372 ед/л, общий билирубин 19,3 мкмоль/л, связанный билирубин 7,95 мкмоль/л, общий белок 71,7 г/л, альбумин 52,4 г/л, мочевина 3,7 ммоль/л, креатинин 62 мкмоль/л. Глюкоза 6,43 ммоль/л, инсулин 19,6 мкМЕ/мл, HOMA-IR 5,6. Общий холестерин 7,75 ммоль/л, ЛПНП 5,42 ммоль/л, ЛПВП 0,98 ммоль/л, триглицериды 3,77 ммоль/л. С-реактивный белок 9,4 мг/л. ПТИ 97%, АЧТВ 25,6 сек, фибриноген 5,8 г/л. α-фетопротеин 4,0 МЕ/мл.
Глюкозотолерантный тест: глюкоза натощак 6,5 ммоль/л, глюкоза через 2 часа 6,9 ммоль/л.
Иммунологическое исследование: антинуклеарные, антимитохондриальные антитела, антитела к микросомам печени и почек, к гладкой мускулатуре не выявлены.
Маркеры вирусных гепатитов С и В: не обнаружены.
УЗИ абдоминальных органов. Правая доля печени 138 мм, левая доля печени 73 мм, ткань диффузно неоднородная, эхогенность повышена, звукопроводимость снижена. Воротная вена 13 мм, селезеночная вена 7,5 мм. Холедох 5 мм. Размеры желчного пузыря 79×23 мм, стенки 3 мм, содержимое гомогенное. Размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы 28, 23 и 25 мм соответственно, ткань однородная, эхогенность повышена. Размеры селезенки 135×59 мм, ткань однородная, эхогенность обычная.
Морфологическое исследование печеночной ткани. Дольковое строение не нарушено. Диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация проникает на различную глубину долек в виде тонких мостовидных и ступенчатых некрозов. Лобулярный компонент распространен по всей дольке и захватывает более 4 областей. Повреждение печеночных клеток (баллонная дегенерация) незначительное, встречаются группы двуядерных гепатоцитов. Гидропическая, баллонная дистрофия гепатоцитов сочетаются с выраженной диффузной мелко-крупнокапельной жировой дистрофией (более 66%). Портальные тракты расширены, фиброзированы. Обнаружены перипортальные и порто-центральные фиброзные септы. Заключение: 3-я степень стеатоза. Шкала активности неалкогольного стеатогепатита 7 баллов (стеатоз - 3 балла, лобулярный компонент - 3 балла, баллонная дегенерация - 1 балл). Неалкогольный стеатогепатит. Индекс фиброза 3 балла.
-(0,002 × 13026+0,02×283-7,464)
-11,22
Исследуемые показатели больного Ж.: VCAM-1 - 13026 нг/мл, Р-селектин - 283 нг/мл. Подставив значения показателей в формулу: р=1:(1+2,72)=1:(1+2,72)=1: (1+0,00001)=0,999.
Как видно из примера, у больного с морфологически верифицированным тяжелым фиброзом печени и увеличенными величинами VCAM-1 и Р-селектина вероятность наличия тяжелого фиброза печени составляет 0,999.
Чувствительность способа составляет 100%, специфичность - 90,3%, точность - 92,5%, площадь под кривой равна 0,968 (доверительный интервал 0,919-1,00), что свидетельствует об отличном качестве.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высоком диагностическом эффекте предлагаемого способа предикции тяжелого фиброза печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Преимущества способа очевидны: может использоваться в любом учреждении практического здравоохранения, не трудоемок (не требует специального дорогостоящего оборудования), отпадает необходимость в инвазивных вмешательствах (биопсии печени), безопасен для пациента.
Полученные данные исследования позволяют рекомендовать способ предикции тяжелого фиброза печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени на этапах диагностики, экспертизы, диспансерного наблюдения и лечения.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:
1. Ивашкин, В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов [и др.] // Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2016. - №2. - С. 24-42.
2. Sayiner, М. Variables associated with inpatient and outpatient resource utilization among Medicare beneficiaries with nonalcoholic fatty liver disease with or without cirrhosis / M. Sayiner, M. Otgonsuren, R. Cable [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. - 2017. - Vol. 51. - P. 254-260.
3. Chalasani, N. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from the American association for the study of liver diseases / N. Chalasani, Z. Younossi, J. E. Lavine [et al.] // Hepatology. - 2018. - Vol. 67, №1. - P. 328-357.
4. Angulo, P. Liver fibrosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease / P. Angulo, D. E. Kleiner, S. Dam-Larsen [et al.] // Gastroenterology. - 2015. - Vol. 149. - P. 389-397.
5. Chalasani, N. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology / N. Chalasani, Z. Younossi, J. E. Lavine [et al.] // Gastroenterology. - 2012. - Vol. 142, №7. - P. 1592-1609.
6. EASL-EASD-EASO: clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease // J. Hepatol. - 2016. - Vol. 64, №6. - P. 1388-1402.
7. Голованова, E.В. Технология проведения пункционной биопсии печени / Е.В. Голованова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №5. - С. 140-144.
8. Tapper, Е.В. The performance of vibration controlled transient elastography in a US cohort of patients with nonalcoholic fatty liver disease / E.B. Tapper, Т. Challies, I. Nasser, N.H. Afdhal, M. Lai // Am. J. Gastroenterol. -2016. - Vol. 111. - P. 677-684.
9. Павлов, Ч.С. Сфера клинического применения неинвазивных методов оценки фиброза печени: результаты собственных исследований в многопрофильном стационаре / Ч.С. Павлов, О.Н. Коновалова, В.Т. Ивашкин [и др.] // Клин. мед. - 2009. - Т. 87, №11. - С. 40-44.
10. Лаптева, Е. А. Клинико-диагностическое значение изменений толстой кишки при неалкогольной жировой болезни печени: автореф. дис.… канд. мед. наук 14.01.04 / Лаптева Елена Алексеевна. - Саратов, 2019. -23 с.
11. Kaswala, D.Н. Fibrosis assessment in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) in 2016 / D.H. Kaswala, M. Lai, N.H. Afdhal // Dig. Dis. Sci. - 2016. - Vol. 61. - P. 1356-1364.
12. Musso, G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity / G. Musso, R. Gambino, M. Cassader, G. Pagano // Ann. Med. - 2011. - Vol. 43. - P. 617-649.