Способ прогнозирования формирования толерантности при аллергии к белку коровьего молока у детей раннего возраста
METHOD OF PREDICTING THE FORMATION OF TOLERANCE AT ALLERGY TO THE CELL MILK PROTEIN IN CHILDREN OF EARLY AGE

Изобретение относится к области педиатрии, а конкретно к аллергологии и диетологии раннего возраста, и может быть использовано аллергологами и/или диетологами при ведении детей с установленной аллергией к белку коровьего молока для прогнозирования формирования толерантности.
Наиболее часто у детей раннего возраста отмечается аллергия на белок коровьего молока (БКМ). Единственным способом лечения пищевой аллергии в настоящее время является элиминационная диета, т.е. полное исключение из рациона причинно-значимого аллергена. Продолжительность элиминационной диеты составляет 6-12 месяцев, после чего, в соответствии с международными и отечественными руководствами по ведению детей с ПА (EAACI 2014, Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с пищевой аллергией 2015), рекомендовано проведение провокационной пробы для оценки переносимости ранее исключенного продукта. Вопрос о продлении элиминационной диеты решается индивидуально, и критерии прогноза формирования толерантности не определены ни в одном из существующих регламентирующих документов. Поэтому вопрос «когда и как вводить в питание ранее исключенный БКМ» - один из наиболее сложных практических вопросов ведения детей с аллергией к БКМ. С одной стороны, диета должна быть достаточно продолжительной для полного купирования симптомов и формирования толерантности. С другой стороны, неоправданно длительная диета может отрицательно сказываться на нутритивном статусе, формировании пищевого поведения, а также может влиять на качество жизни ребенка и его семьи.
Поскольку провокационные пробы в классическом варианте в РФ не сертифицированы, предложен такой термин, как «диагностическое введение продукта» (Макарова С.П., Намазова-Баранова Л.С., ФГАУ «НЗЦД» МЗ РФ). Количество продукта, содержащего БКМ, для первого пробного введения определяется, исходя из данных анамнеза (количество продукта, на которое отмечалась реакция, выраженность реакции на это количество). Начинают с дозы, значительно меньшей той, которая ранее вызвала реакцию. Срок наблюдения за реакцией после диагностического введения продукта зависит также от характера предыдущих реакций на этот продукт и составляет от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа в анамнезе. Если на первое диагностическое введение продукта никаких отрицательных реакций не отмечается, то продукт вводится в питание в постепенно возрастающих количествах с обязательной регистрацией всех симптомов - должны быть оценены проявления аллергии, как со стороны кожи, так и гастроинтестинальные и респираторные проявления (Макарова С.Г., Намазова-Баранова Л.С, Вишнева Е.А., Геворкян А.К., Алексеева Α.Α., Петровская М.И. «Актуальные вопросы диагностики пищевой аллергии в педиатрической практике». Вестник Российской академии медицинских наук. 2015. №1. С.41-46). При замедленном характере реакции особенно целесообразно на протяжении некоторого времени ведение пищевого дневника.
Известны критерии положительных или отрицательных результатов диагностического введения БКМ, позволяющие предположить исход провокационной пробы на введение продукта. Эти же критерии могут являться предикторами положительных или отрицательных результатов диагностического введения БКМ, что в некоторой степени также может служить маркером формирования толерантности в дальнейшем.
Предикторами положительной провокационной пробы с белком коровьего молока являются: уровень sIgE выше 2.8 kU/l у детей до 1 года, выше 11,1 у детей до 2х лет и выше 11,7 у детей до 4х лет (Yavuz ST, Buyuktiryaki В, Sahiner UM, and other, Factors that predict the clinical reactivity and tolerance in children with cow's milk allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Apr; 110(4): 284-289). Определен положительный прогностический порог: sIgE более 25.4kU/l. В этих случаях провокационную пробу рекомендуется отложить. Для не-IgE-опосредованной аллергии к БКМ лабораторных предикторов не разработано, и врач может ориентироваться только на данные анамнеза и результаты провокационной пробы (Vassilopoulou Ε, Konstantinou G, Kassimos D, et al. Reintroduction of cow's milk in milk-allergic children: safety and risk factors. Int Arch Allergy Immunol 2008: 146: 156-61).
Однако, критериев, позволяющих достаточно точно прогнозировать сроки формирования толерантности к БКМА у детей с аллергией к этим белкам, не существует. В настоящее время изучается роль sIgG4-ответа к пищевым белкам в формировании толерантности. Известны исследования, показывающие наличие sIgG4 в сыворотке крови, что является свидетельством контакта организма с причинно-значимым аллергеном/продуктом, что диктует формирование гипотезы о толерогенной функции иммуноглобулинов этого класса. Существовавшее раньше предположение о том, что повышенный уровень sIgG4 может служить маркером пищевой аллергии, признано несостоятельным (Muraro A, Werfel Τ, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen С, Cardona V, Dubois A, duToit G, Eigenmann P, and other, Akdis СA on behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014; 69: 1008-1025.).
В статье «sIgG4 и другие предикторы формирования толерантности при пищевой аллергии у детей раннего возраста» (Деев И.Α., Петровская М.И., Намазова-Баранова Л.С, Макарова С.Г., Зубкова И.В., Маянский Н.А. Педиатрическая фармакология. 2015. Т. 12. №3. С.283-289.) приведены первые результаты проспективно-ретроспективного исследования, в котором специфические иммуноглобулины G4 рассматриваются как маркеры формирования толерантности при пищевой аллергии у детей раннего возраста. Так, выявлено, что высокие уровни sIgG4 являются благоприятным прогностическим признаком не только легких клинических проявлений пищевой аллергии, но также и показателем формирования толерантности. У детей раннего возраста из группы сравнения частота встречаемости высоких sIgG4 к пищевым аллергенам была статистически значимо выше, чем у пациентов с пищевой аллергией. В связи с этим авторами выдвинуто предположение, что выработка sIgG4 является физиологическим, нормальным процессом, препятствующим развитию гиперчувствительности, а высокие уровни sIgG4 свидетельствуют о «контакте» иммунной системы ребенка с тем или иным продуктом.
Известны результаты по исследованию sIgG4 в группах детей с аллергией к БКМ и без ее клинических проявлений. Было установлено, что у детей без проявлений аллергии к БКМ sIgG4 к коровьему молоку определялись значимо чаще, чем в группе детей с аллергией к БКМ (Lee JH1, Kim WS, Kim H, Hahn YS. Increased cow's milk protein-specific IgG4 levels after oral desensitization in 7- to 12-month-old infants. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Dec; 111(6): 523-8.). Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа прогнозирования формирования толерантности при аллергии к белку коровьего молока у детей раннего возраста.
Техническим результатом осуществления поставленной задачи является разработка иммунологических показателей для прогнозирования формирования толерантности при аллергии к белку коровьего молока у детей раннего возраста, по результатам которых готовят рекомендации по безопасным срокам диагностического введения продукта.
Сущность изобретения заключается в том, что до назначения элиминационной диеты определяют концентрацию sIgE к БКМ методом непрямой иммунофлуоресценции на автоматическом анализаторе Immuno САР250, а концентрацию sIgG4 - методом иммуноферментного анализа (ИФА). Клиническое обследование проводили по общепринятому плану, отвечающему рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) от 2014 г.
Степень выраженности проявлений атопического дерматита оценивали по индексу SCORAD. Степень тяжести гастроинтестинальных симптомов определялась лечащим врачом по градации от 0 до 3: 0 - нет симптомов; 1 - легкие симптомы в виде единичных срыгиваний, колик и др., практически не влияющие на общее самочувствие ребенка; 2 - гастроинтестинальные симптомы умеренной выраженности, значительно ухудшающие общее самочувствие ребенка, повышающие капризность, влияющие на ритм сон/бодрствование, но не приводящие к отставанию в физическом развитии и недостатку массы тела; 3 - тяжелые клинические проявления, негативно влияющие на рост и развитие ребенка. Иммунологические и аллергологические методы обследования включали в себя определение sIgE и sIgG4 в сыворотке крови к белковым компонентам коровьего и козьего молока. Иммунологическое обследование sIgE к пищевым белкам проводилось также методом непрямой иммунофлуоресценции на автоматическом анализаторе Immuno САР250. Порог чувствительности анализатора ImmunoCAP250 составляет 0,01 кЕ/л, референсное значение - граница (cut-off point) - для специфических IgE-антител является равным 0,35 кЕ/л, согласно инструкции производителя тест-системы. Также в интерпретации результатов лабораторной диагностики использовалось разделение на классы сенсибилизации полученных значений концентраций sIgE-антител (таблица 1).
Определение уровня специфических IgG4 ко всем указанным ранее аллергенам проводилось с помощью ИФА с использованием наборов «ИФА-Лакктест» [Регистрационное удостоверение ФСР 2008/03083 от 30 июля 2008 г.], оценка класса концентрации представлена в таблице 2.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Windows М Excel 2010 и Statistica v. 6.0 с использованием методов описательной статистики. Достоверность различий между сравниваемыми величинами (р) определяли посредством критерия Стьюдента, статистически значимыми считали при р<0,05.
Детям с аллергией к БКМ, у которых до элиминационной диеты детектированы sIgG4 высокого класса концентрации (3+) к БКМ вне зависимости от уровня sIgE диагностическое введение продукта с высокой (>90%) прогностической вероятностью отсутствия реакции и дальнейшим формированием толерантности можно проводить через 6 месяцев лечебной элиминационной диеты. Всем остальным детям диагностическое введение продукта более целесообразно проводить через 12 месяцев (таблица 3).
Улучшают прогноз следующие клинические признаки: легкие клинические проявления ПА, изолированные гастроинтестинальные симптомы, грудное вскармливание не менее 6-ти месяцев. Ухудшают прогноз: отягощенный наследственный анамнез, искусственное вскармливание, кожные проявления ПА. На основании иммунологических показателей до назначения элиминационной диеты были разработаны рекомендации по ведению детей с аллергией к БКМ.
Клинический пример осуществления способа
Девочка Д., 3 месяцев, была обследована врачом-диетологом на приеме в КДЦ ФГАУ «НЦЗД» МЗ РФ. Девочка находится на грудном вскармливании. С 1-го месяца жизни проявлялись эритематозные высыпания на коже туловища, щек, конечностей. На фоне соблюдения матерью диеты с исключением кисломолочных продуктов высыпания практически полностью купировались, сохраняются единичные эритематозные элементы, сухость кожных покровов. Наследственность по аллергическим болезням не отягощена. Отмечаются запоры. Мать соблюдает диету не строго. При осмотре: состояние удовлетворительное. Катаральных явлений нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Эритематозные мелкоточечные элементы на коже туловища, щек, сухость, незначительное шелушение кожи на конечностях. Опрелости за ушами. По остальным органам и системам данные без особенностей. Иммунологические и аллергологические методы обследования включали определение sIgE и sIgG4 в сыворотке крови к белковым компонентам коровьего молока. Специфические IgE в сыворотке крови определяли с помощью метода лабораторной диагностики ImmunoCAP. Класс сенсибилизации оценивали по уровню концентрации sIgE. Определение sIgG4 ко всем аллергенам БКМ проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов ИФА-Лакттест. По результатам проведенного исследования по определению sIgE и sIgG4 к пищевым аллергенам видно, что выявлены высокие классы концентрации sIgG4 к БКМ, бета-лактоглобулину.
Результаты ИФА-Лакттеста обследуемой девочки sIgG4 класс концентрации - 3+.
По данным ImunoCAP выявлена слабая степень сенсибилизации к белку коровьего молока и бета-лактоглобулину (sIgE<0,7 kUA/l). После получения результатов обследования, а также при положительном эффекте от полного исключения молочных продуктов и говядины из рациона матери в виде полного очищения кожи матери была продолжена элиминационная диета с исключением белка коровьего молока сроком на 6-7 месяцев. Девочка была приглашена на повторный осмотр через 6-7 месяцев. По результатам оценки клинической картины, принимая во внимание отсутствие острых аллергических реакций и тяжесть проявлений пищевой аллергии, было принято решение о проведении диагностического введения продукта в виде употребления матерью небольшого количества кисломолочного продукта, например йогурт. Диагностическое введение продукта имело положительный результат: мать стала расширять свой рацион за счет молочных продуктов и говядины. К 12 месяцам девочке был введен кефир и йогурт. К 1,5 годам девочка стала употреблять каши на молоке.
Использование предлагаемого способа позволяет определить оптимальную продолжительность элиминационной диеты и снизить риск обострений при диагностическом введении продукта. Это существенно облегчит ведение больных с пищевой аллергией и позволит своевременно определять возможность расширения рациона ребенка и тем самым снизить затраты на диагностические и лечебно-профилактические мероприятия.
Способ может использоваться в клинической практике как доступный метод прогнозирования толерантности при аллергии к белку коровьего молока у детей раннего возраста.