Способ комплексной медико-психологической реабилитации пациентов с использованием биологической обратной связи (БОС) в поздний восстановительный период после острого ишемического инсульта
METHOD FOR COMPLEX MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS USING BIOFEEDBACK (BFB) IN THE LATE RECOVERY PERIOD AFTER ACUTE ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, реабилитологии, неврологии, психотерапии и физиотерапии, и может быть использовано в реабилитации пациентов в поздний восстановительный периодпосле острого ишемического инсульта (ОИИ) в профильных стационарах или при санаторно-курортном лечении.
По оценкам ВОЗ, в 2008 г от инсульта умерло 6,2 млн человек. Но, учитывая, что в популяции растет число факторов риска инсультов - атеросклероза, сахарного диабета, артериальной гипертензии, ВОЗ прогнозирует увеличение пациентов с данной патологией: в 2030 г от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в основном болезней сердца и инсульта, умрет около 23,6 млн человек, и эти болезни останутся основными причинами смерти.
Двигательным и чувствительным расстройствам после инсульта часто сопутствуют когнитивные и эмоциональные нарушения, депрессивные и невротические реакции, что затрудняет формирование у пациентов позитивной установки на реабилитацию и социальную активность (Кузюкова А.А., Одарущенко О.И., Рачин А.П., 2019). Такие пациенты после инсульта часто испытывают субъективный дискомфорт. В их «профиле эмоций» устойчивы тревожно-депрессивные переживания: беспокойство, страхи, чувство вины. При депрессивном состоянии медленнее идет восстановление, ухудшается качество жизни и увеличивается частота повторных инсультов, инфарктов, когнитивных нарушений (Parhionov V.A., Hasanova D.R. Ischemic stroke. M.: MIA; 2012). У пациентов, перенесших инсульт, в 80% случаев развиваются психогенные депрессии и на долю легких и субсиндромальных форм приходится около 90% всех депрессивных состояний.
Психологический (психотерапевтический) аспект реабилитации имеет целью коррекцию нормализацию психоэмоционального статуса, лечение соматогений, формирование рационального отношения к лечению, рекомендациям, выполнению реабилитационных мероприятий, способствуя настроенности на преодоление возникшего в результате острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) дефекта, оптимистическую лечебную и жизненную перспективу, создание условий для адаптации пациента к жизненной ситуации, которая изменилась вследствие его болезни.
Известен комплексный способ реабилитации после инсультов, включающий помимо физических (массаж, ЛФК) и физиотерапевтических воздействий, психотерапевтическое воздействие, в частности, арт-терапевтическое, направленное на уменьшение тревожности, депрессивного настроения, повышение самооценки, нивелирование мыслей о своей беспомощности и т.п. (Карина Бородулина, Марина Кузнецова, Лига Калване. Психологическая реабилитация после инсульта. «Psiholoăijas Pasaule» 2004, №5, 8 с. (52-56. Lpp) - Перевод на рус. яз.). Однако методы арт-терапии приемлемы не для всех, если отсутствуют физические возможности, или присутствует негативизм к ним пациента, эти методы требуют достаточно длительного использования для проявления их эффекта.
Используют также методы нейротерапии в виде физических воздействий на организм - акустическими, зрительными, тактильными, температурными стимулами, что возможно как в режиме прямой стимуляции, так и в режиме биологической обратной связи (БОС). Биоуправляемая хронофизиотерапия обеспечивает нормализацию спектра ритмов микроциркуляции крови и усиление пластических восстановительных процессов (Комаров Ф.И., Загускин С.Л., Рапопорт С.И. Хронобиологическое направление в медицине: биоуправляемая хронофизиотерапия // Терапевт, архив, N8. - 1994 - С. 3-6; Зуева М.В., Цапенко И.В., Днестрова Г.И., Загускин С.Л.).
Известно облучение красным и ближним инфракрасным светом головного мозга для лечения пациентов с ОНМК различного генеза или черепно-мозговыми травмами. Процедуры способствуют ускорению нервной регенерации, улучшают циркуляцию крови в мозге, помогая снизить тяжесть последствий ОНМК, восстанавливать трудоспособность. Сеансы фототерапии помогают в профилактике ОНМК, воспалительных и неврологических заболеваний в шейно-воротниковой и других анатомических зонах организма.
В качестве излучающих элементов используют светодиоды или лазерные диоды, которые располагают вплотную или вблизи к кожным покровам облучаемой поверхности, или терминальные концы световодов, подводящих световой поток от лазерных диодов. При транскраниальном облучении световой поток проникает через кости черепа и воздействует на молекулярные мишени клеток коры и подкорковых зон на глубине до 2 см от поверхности коры головного мозга. Однако по имеющимся оценкам только от 5% до 3% потока красного или инфракрасного излучения, падающего на поверхность головы, достигает коры головного мозга.
Известен способ восстановления нарушенных функций головного мозга (RU 2355440 C2, опубл. 20.05.2009, Федоров А.Б.) с помощью электростимуляции с электродов, один из которых установлен на веке глаза, с частотой следования импульсов электрического тока, не превышающей значений электрической лабильности зрительной системы. Дополнительные электроды устанавливают в проекции пораженной системы мозга, а при проведении электростимуляции верхнее значение частоты электрического тока соответствует значению электрической лабильности зрительной системы, нижнее значение выбирают из диапазона 3-20 Гц. При восстановлении нарушенных зрительных функций головного мозга нижнее значение частоты следования импульсов выбирают из диапазона 7-14 Гц, при восстановлении слуховых функций - из диапазона 4-9 Гц, при восстановлении двигательных функций - из диапазона 8-20 Гц, речевых расстройств - 4-18 Гц, нарушений памяти и внимания - 3-14 Гц. Дополнительно возможна фотостимуляция вспышками света с длинами волн, выбираемыми из диапазона 400-700 нм, а также предъявление перед глазами пациента фигур произвольной формы, меняющих контраст по цвету. Стимуляция зрительной системы может приводить к сопутствующему улучшению работы других систем головного мозга, неврологического статуса. Однако не всем пациентам показана электростимуляция, имеются противопоказания.
Известен способ немедикаментозной коррекции психоэмоционального, нейрогормонального и иммунного статусов человека (RU 2314132 С1, 10.01.2008, ООО "Научно-производственная медицинская компания "Антистрессовый центр"). При этом одновременно используют ритмические когерентные световые, звуковые и вибротактильные воздействия, сформированные в функциональных частотных диапазонах биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга человека. Когерентно связанные эти воздействия осуществляют на основе гармонической сетки колебаний, образуемой от базовой частоты путем ее мультипликации. Световое воздействие проводят на базовой частоте. Звуковое и вибротактильные - на базовой частоте и/или ее гармониках. Способ обеспечивает комплексное воздействие на организм, однако, не предназначен для использования у постинсультных пациентов.
Известен способ реабилитации в позднем восстановительном периоде после инсульта с использованием системы Mind Spa, характеризующий результаты ранее проведенных нами исследований (Кузюкова А.А., Одарущенко О.И., Рачин А.П. Аффективные расстройства в постинсультном периоде: клинико-психологическая реабилитация // РМЖ «Медицинское обозрение» №4(11) от 01.05.2019, с.66-70, https://www.rmj.ru/articles/newologiya/Affektivnye_rasstroystva_v_postinsulytnom_periode_klinikopsihologicheskaya_reabilitaciya/#ixzz640UBws8E).
В процессе реабилитации по этому известному способу решают задачи: 1) снижения психоэмоционального напряжения; 2) сужения зоны болезни и формирования положительного отношения к лечению. Сужение зоны болезни проводят при обесценивании собственных усилий пациента. Его ориентируют на осознание уже имеющихся достижений в восстановлении функций, применяя психотерапевтическое убеждение, внушение, демонстрацию результатов тренировок, чтобы пациент убедился в способности своего организма к выработке новых условных рефлексов и приобретению новых навыков. На занятиях психолог подчеркивает улучшение состояния пациента от занятия к занятию. Проводят психотерапевтическую работу по развитию эмоционального реагирования и формированию эмоциональной регуляции с пациентом и его родственниками, используя различные психотерапевтические подходы: аутогенная тренировка, рациональная и поведенческая психотерапия. По завершении занятий отмечают положительную динамику эмоционального состояния, подтвержденную повторными обследованиями.
Для снижения психоэмоционального напряжения на фоне соответствующего медикаментозного лечения (ноотропы, сосудистые препараты, антидепрессанты по показаниям) используют систему Mind Spa с встроенными программами для релаксации. Система включает управляющее устройство, очки со встроенными светодиодами и наушники. Работа «Mind Spa» основана на различных программах, как стимулирующих, так и расслабляющих (Инструкция и руководство пользователя Mind Spa, A/V Stim, LLC 2, 2013 г, 25 с.), и является пассивной (нет необходимости в активных усилиях пациента). Пациенты принимают процедуру обычно с закрытыми глазами, сидя или лежа в удобной расслабленной позе, в среднем от 22 до 30 минут (в зависимости от используемой программы устройства). Mind Spa обеспечивает условия для самовосстановления и выхода из чрезмерно напряженного состояния, благодаря эффекту «следования за частотой» (мозг настраивается на частоту световых мельканий). Наиболее часто применяют низкочастотные альфа-волны, соответствующие глубокому расслаблению и легким медитативным состояниям.
Веки человека достаточно тонкие и пропускают мигающий свет от светодиодов устройства. Далее он проникает в виде электрических импульсов в мозг. Эта пульсация света, наряду со звуком, создает мягкую прослойку, благодаря естественному «эффекту следования за частотой». Мигающий свет способен изменять частоты БЭА. Свет, особенно в сочетании со звуком, подаваемым в наушники устройства (пациент может выбрать понравившуюся мелодию), еще эффективнее влияет на мозговую активность. Вместе с тем, в отличие от электростимуляции, этот эффект более мягкий и естественный. Например, пламя костра мерцает с частотой, соответствующей альфа-ритму мозга - ритму покоя и удовольствия.
Мозг продуцирует 4 основных типа электромагнитных волн, в зависимости от этого варьируются состояния человека от полностью пробужденного активного бета-состояния, далее к спокойному, но сфокусированному альфа-состоянию, потом к глубоко медитативному тета-состоянию, и, наконец, к глубокому заторможенному сонному дельта-состоянию мозга. С помощью Mind Spa можно научиться легко входить в спокойное сфокусированное состояние и достаточно долго поддерживать его, даже находясь под психологическим давлением, в том числе, будучи изначально в эмоционально-негативном состоянии. Сохраняются острота восприятия, ясность мысли и скорость реакции, как в период активного бодрствования.
Альфа-частоты БЭА головного мозга находятся в диапазоне 8-13 Гц и отражают расслабленное состояние с одновременным внешним и внутренним фокусами внимания. При более высоких частотах - это состояние ясной головы и спокойного тела. Низкочастотные альфа-волны соответствуют глубокому расслаблению и легкому медитативному состоянию. Альфа-тренинг применяют для самовосстановления, ускоренного обучения, при творческих процессах. Если нужно выйти из чрезмерно напряженного или, напротив, сонного состояния, то пассивный тренинг Mind Spa с использованием альфа-частот может это обеспечить, устранив внутренний стрессогенный диалог, ведущий к потере энергии, что оказывает положительное влияние на самочувствие. Условием попадания в эти состояния является регулярный альфа-тренинг.
Противопоказания к использованию очков Mind Spa:
- судорожная активность, эпилепсия, травмы мозга, нарушения психики, повышенная фотосенситивность, любая степень дегенерации желтого пятна;
- наличие кардиостимуляторов, кардиоаритмии, иных подобных сердечных заболеваний;
- возраст до 18 лет;
- нахождение под действием наркотических средств или алкоголя, любых сильнодействующих медицинских препаратов;
- необходимость вождения транспорта, управления механизмами.
Прекращают электроимпульсное воздействие в процессе процедуры, если появляются головокружение, мигрень, сильное беспокойство. Возможно дополнительное использование режима AudioStrobe, который синхронизирует музыку и пульсирующий свет в очках, создавая комплексный сенсорный эффект. Для этого в комплекте обычно поставляют компакт-диски для проигрывания через Mind Spa, которые декодируются устройством и переводятся в цифровые сигналы управления очками. Сигналы записаны на частотах выше уровня обычного слухового восприятия, поэтому качество музыкального материала полностью сохраняется. Однако, несмотря на пассивное участие в процедуре, от стандартных режимов проведения сеансов Mind Spa некоторые пациенты после ОИИ со склонностью к раздражительной слабости испытывают субъективные неприятные ощущения.
В очках Mind Spa, помимо обычных белых светодиодов возможно использовать очки с голубыми светодиодами. Производитель рекомендует использовать голубые светодиоды, если процедуру проводят в первой половине дня, лучше сразу после пробуждения, это помогает нормализовать циркадианные ритмы у здоровых людей, активирует организм в случае снижения самочувствия. Что же касается пациентов, особенно после инсульта, то необходима разработка режимов использования тех или иных светодиодов при применении Mind Spa, что и явилось одной из задач, решаемых в предлагаемом способе.
Для снятия мышечных напряжений, вызванных эмоциональными нарушениями, известен метод прогрессивной мышечной релаксации (ПМР), разработанный американским учёным и врачом Э. Джекобсоном в 1920-х гг и основанный на простом факте: после сильного напряжения любая мышца автоматически глубоко расслабляется. Тогда, чтобы добиться глубокой релаксации всех скелетных мышц, нужно одновременно или последовательно максимально сильно произвольно напрягать все эти мышцы, например, по 5-10 сек, а затем в течение 15-20 сек концентрироваться на возникшем в мышце чувстве расслабления. При этом важно сначала научиться распознавать чувство напряжения и затем отличать от него чувство расслабления мышцы.
По Джекобсону, различному типу эмоционального реагирования соответствует напряжение соответствующей группы мышц. Так, например, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх - спазмом мышц артикуляции и фонации. Снимая посредством произвольного самовнушения напряженность определенной группы мышц («дифференцированная релаксация»), можно избирательно влиять на отрицательные эмоции.
Под релаксацией Э. Джекобсон понимал не только релаксацию мышц, но и состояние, противоположное психической активности. Он назвал свой метод «прогрессивным» по следующим причинам: при постоянных ежедневных занятиях у пациента отмечается прогрессирующая тенденция к развитию «привычки отдыхать» - психологической установки, характеризующейся меньшей возбудимостью и подверженностью стрессам.
Сеанс самообучения проводят обычно самостоятельно 1-2 раза в день, от 30 мин (индивидуальный) до 60 мин (групповой). Весь курс обучения обычно занимает от 3 до 6 мес.
ПМР по Джекобсону нередко используют в семейной терапии для помощи родственникам пациентов с тяжелыми заболеваниями, в том числе, после инсультов, для снятия тревожности и депрессивных проявлений (Медицинская реабилитация. Уч. пособ. Под ред. С.С. Алексанина. СПб. 2014. 184 с. С. 101).
Также в настоящее время известны методы терапии тревоги и депрессий с использованием БОС, например, при проведении ЭМГ (RU 2717200 C1, ФГБУ "НМИЦ РК" Минздрава России, 18.03.2020). Широко используют и БОС по ЭЭГ, например, при эпилепсии. В ЭЭГ существуют сенсомоторные ритмы (частотой около 15 Гц), интенсификация которых позволяет предотвращать эпилептические припадки. Возможно применение ЭЭГ-БОС для саморегуляции деятельности мозга при лечении постинсультных пациентов. В частности, в ряде клиник США применяют 2-хэтапную методику. Задачей первого этапа является «частотная раскачка» мозга, направленная на то, чтобы сделать его более пластичным, поскольку в результате болезни деятельность мозга становится ригидной, жесткой, не способной легко изменять в нужную сторону параметры волновой активности мозга при взаимодействии с внешней средой. Для подачи сигналов БОС применяют свето-звуковой стимулятор, с помощью которого осуществляют световые и звуковые воздействия с периодически изменяемой частотой, что позволяет повысить пластичность мозга в заданном интервале. На втором этапе применяют активную ЭЭГ-БОС, направленную на создание самим пациентом желаемой формы ЭЭГ-паттерна, обеспечивая коррекцию нарушений (моторной активности, речи и т.д.). Однако такой метод достаточно сложен, требует участия квалифицированного ЭЭГ-специалиста.
В то же время, основным механизмом, который связывает организм человека с окружающим миром, способствует его адаптации, можно считать процесс дыхания (А.А. Сметанкин. Общие вопросы применения БОС. СПб. 2008). Задача дыхания - обеспечить поступление в организм кислорода и удалить углекислый газ. Основными системами, участвующими в поддержании гомеостаза, являются дыхательная и сердечно-сосудистая, и для его поддержания необходимы: оптимальная работа дыхательной (ДС), сердечно-сосудистой системы (ССС) и синхронизация работы ДС и ССС.
Деятельность ССС автономна, практически не подвластна сознательному контролю. Однако ЧСС с помощью БОС можно уменьшить в среднем на 2-4 уд/мин, а увеличить на 5-8 уд/мин. Причем уменьшение или увеличение ЧСС, как правило, достигается не прямо, а опосредованно. Например, увеличение ЧСС достигается через воспроизведение эмоционально окрашенных образов, а уменьшение ЧСС связано с опосредованной нервно-мышечной релаксацией.
В отличие от ССС, деятельность ДС подвластна произвольному контролю: по желанию можно достаточно значимо урежать свое дыхание или, наоборот, начать дышать часто. Поэтому механизмы произвольного управления дыханием широко используют в различных методиках оздоровления и лечения.
В России наиболее известны методики К.П. Бутейко и А.Н. Стрельниковой, за рубежом - методика проф. Эрика Пеппера (диафрагмальное дыхание без усилий). В методиках Бутейко и Стрельниковой, если это удается, содержание CO2 в крови увеличивается. Метод Бутейко представляется более целесообразным, т.к. направлен на тренировку фазы выдоха и задержки дыхания. Именно фаза выдоха наиболее ранима и должна наиболее хорошо регулироваться сознательно. Фаза вдоха должна происходить безусловно-рефлекторно, хотя тренировка быстрых, фазных мышечных волокон также важна, особенно для людей, которым профессионально это необходимо - певцам, дикторам, лекторам. Главным недостатком методики Бутейко является отсутствие использования координированной работы ДС и ССС.
Наиболее грамотно, с физиологической точки зрения, построена методика проф. Пеппера, которая указывает на необходимость координации работы ДС и ССС. При диафрагмальном дыхании наблюдается увеличение дыхательной аритмии сердца (ДАС), и она начинает изменяться в фазе дыхательного цикла.
На этом же эффекте основана методика БОС Сметанкина А.А., которая позволяет регулировать гомеостаз путем управления ДАС - изменением ЧСС в разные фазы дыхательного цикла (ДАС - разница между ЧСС на вдохе и на выдохе, в уд./мин), формируя новый, адаптивный дыхательный стереотип (Сметанкин А.А. Коррекция нарушений кардиореспираторной системы // Биологическая обратная связь, обзор статей журнала 1999-2012, http://service.biosvyaz.com/website/lit/JURNAL_BOS_(2012)_NEW.pdf, с. 14-22). Суть этого известного метода заключается в выработке нового типа дыхания: диафрагмально-релаксационного, с использованием в качестве сигнала БОС изменений ДАС (RSA, respiratory sinus arhythmia).
Величина ДАС различна у взрослых и детей, зависит от состояния организма (таблица 1). Таблица «Паспорт здоровья и биологический возраст человека» по А.А. Сметанкину показывает взаимосвязь между показателями ДАС и биологическим возрастом человека в годах, при этом уровень здоровья оценивается в баллах от 0 до 100. Диагностика помогает выявить, насколько биологический возраст человека соответствует фактическому. Используя тренировки с БОС, повышая ДАС, можно уменьшить биологический возраст, сравняв его с фактическим (а возможно, даже сделать меньше).
По выраженности ДАС судят об активности парасимпатической нервной системы и вегетативном балансе. Во время вдоха вегетативный баланс сдвигается в симпатическую сторону, ЧСС увеличивается, во время выдоха усиливаются парасимпатические влияния, и ЧСС снижается. Таким образом, ДАС позволяет говорить об общих регуляторных взаимосвязях в деятельности ДС и ССС, которые в конечном итоге обусловливают гомеостаз организма. Произвольный акцент (внимание пациента) уделяется выдоху. На выдохе он должен достигать минимальной величины ЧСС (минимально возможной для него), соответственно, так максимально возможно увеличивается ДАС.
Вначале пациенту поясняют суть метода, рассказывают о его безопасности, необходимости релаксации на сеансе. Расслаблению помогают спокойная эмоциональная обстановка и комфортное положение тела. Пациенту объясняют, что нужно дышать животом (диафрагмальное дыхание). На вдохе живот надувается, при выдохе медленно втягивается. Вдох пациент делает произвольно, через нос, выдох - медленно, плавно, спокойно, лучше через слегка сомкнутые губы. Чтобы легче освоить навык, можно предложить пациенту положить одну руку на нижнюю часть грудной клетки, другую - на живот. Длительность этого этапа может быть от 1-го до нескольких дней. Пациенту рекомендуют продолжать тренировать навык диафрагмального дыхания несколько раз в день (Т.С. Вартанова, А.А. Сметанкин с соавт. Общие вопросы применения метода БОС. НОУ «Институт биологической обратной связи». СПб. 2008, 102 с. С. 30-100. [Электронный ресурс]: https://logobos.ru/Content/litra/pes/Общие%20вопросы%20применения%20метода%20БОС.pdf).
Для эффективного воздействия БОС необходима сознательная мотивация пациента. Если же он занимает иждивенческую в отношении лечения позицию, то отсутствует основа для реализации всей БОС-программы.
В предлагаемом нами способе для обеспечения высокого уровня мотивации как раз и необходимо предварительное воздействие с помощью сеансов РЭПТ, ПМР с последующим закреплением достаточно пассивным принятием - со стороны пациента - процедур Mind Spa, способствующих, через программу Альфа Тренинга, активации альфа-ритма для вхождения в творческий процесс дальнейшей самостоятельной адаптации (а, точнее, ее мотивированного продолжения) к своему новому состоянию после ОИИ.
Учитывая, что на фоне психоэмоционального напряжения имеет место смещение баланса вегетативной нервной системы в сторону симпатикотонии, что проявляется прежде всего в нарушении ассоциативных вегетативных связей между водителями ритмов сердца и легких, выбор наиболее оптимального метода лечения должен основываться на активационном воздействии на парасимпатическую нервную систему, которая преимущественно обеспечивает сердечно-легочные взаимодействия и позволяет оптимизировать баланс между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы.
Проведенные исследования подтверждают модулирующий эффект при проведении сеансов БОС по ДАС, направленный на активизацию парасимпатической нервной системы и синхронизацию деятельности сердечно-сосудистой и респираторной систем. Данная методика с успехом применялась при различной кардиопульмональной патологии, в частности, при бронхиальной астме (Сметанкин А.А. Коррекция нарушений кардиореспираторной системы // Биологическая обратная связь, обзор статей журнала 1999-2012, http://service.biosvyaz.com/website/lit/JURNAL_BOS_(2012)_NEW.pdf, дата обращения 20.09.2019, с. 14-22).
Известно также использование методики БОС Сметанкина А.А. при психофизиологической дородовой подготовке беременных (Сметанкин А.А., Толкалов А.В., Дурнов О.В., Биологическая обратная связь, обзор статей…, там же - с. 115-120). Основной задачей такой подготовки является борьба с болью во время родов путем устранения чувства страха перед родами, в основном, страха именно боли (RU 2134542 «Способ подготовки беременной к родам», А.А. Сметанкин, В.Ю. Ледина, 20.08.1999, БИ №23). При использовании БОС достигаются, в частности, следующие эффекты:
- изменение стереотипа в работе кардиореспираторной системы в сторону стабилизации гомеостаза;
- улучшение оксигенации и микроциркуляции;
- повышение порога стрессорного восприятия.
Методика также обеспечивает обучение навыкам управления мышечной активностью, что позволяет снизить степень психоэмоциональной напряженности и поддерживать ее на адаптивном уровне.
Известен также способ Сметанкиных тренировки диафрагмального дыхания (RU 2224455, 27.02.2004), который включает сеансы тренировки с использованием БОС по ЧСС с достижением максимальной ДАС. При этом каждый сеанс включает периоды тренировки и отдыха длительностью по 1-10 мин каждый. Во время периода отдыха пациент дышит диафрагмально без сигналов БОС, а соотношение длительностей периодов тренировки и отдыха устанавливают в течение первых 1-3 сеансов тренировки равным 1:1-2:1. В течение последующих 3-7 сеансов это соотношение увеличивают до 3:1-10:1. На последних 5-10 сеансах его уменьшают до 1:5-1:10. При этом всего проводят 10-20 сеансов по 10-25 мин каждый. Способ повышает устойчивость вырабатываемого во время тренировки диафрагмального дыхания - закрепляется данный навык.
Сеансы проводят в кабинете, оснащенном компьютерным комплексом, с соответствующим программным обеспечением, и приборами БОС («Кардиосигнализатор КС-03» и «Корректор психоэмоционального состояния»). Обучение проводят в отдельном кабинете, в приятной эмоциональной обстановке и строго индивидуально.
Абсолютных противопоказаний нет. Относительные связаны с невозможностью активного участия пациента в процессе лечения (грубые нарушения интеллекта и психики, соматические заболевания, не позволяющие физически выполнить поставленную задачу).
При координации функций ДС и ССС отмечается значительный стабилизирующий эффект на деятельность организма в целом. Использование навыка диафрагмально-релаксационного типа дыхания позволяет формировать новое функциональное состояние, характеризующееся изменением гомеостаза в сторону уравновешивания процессов торможения и возбуждения. Происходит снижение частоты дыхания и ЧСС, это экономичный тип дыхания, позволяющий снизить избыточную нагрузку на ССС, что является весьма полезным для восстановления после сосудистой катастрофы.
За ближайший аналог (прототип) предлагаемого способа принят ранее запатентованный нами способ комплексной медико-психологической реабилитации пациентов в поздний восстановительный период после ОНМК (RU 2724284 C1, опубл. 22.06.2020, ФГБУ НМИЦ РК МЗ России). В сроки более 6 мес после ОИИ проводят комплекс соответствующего медикаментозного и физического воздействия в виде массажа и ЛФК, а также психологическую реабилитацию путем психофизиологического и психотерапевтического воздействия. Для этого предварительно используют методику оценки индивидуального эмоционального благополучия пациента по Одарущенко О.И. «Тест на эмоциональное благополучие 1.0», включающую проведение 9-ти субтестов, определяющих 9 психологических параметров: 1) интернальность в области семейных отношений, 2) контактность, 3) субъективное благополучие, 4) креативность, 5) самопринятие, 6) гибкость поведения, 7) индекс нравственности, 8) зрелость личности, 9) самоуважение. Их значения используют при ранжировании и расчете обобщенного критерия (ОК) психического здоровья, отражающего уровень эмоционального благополучия, по оригинальной формуле. Если значение ОК равно или более 11,2 усл. ед., что отражает эмоциональное благополучие пациента, то осуществляют курс из ежедневных сеансов электроимпульсного воздействия с помощью многофункциональных очков Mind Spa, используя программу «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» Alpha 1 устройства Mind Spa в течение 10 дней. В первые три дня время воздействия в течение одного сеанса устанавливают 10 мин, в последующие - по 22 мин, а в качестве психотерапевтического воздействия используют рационально-эмотивно-поведенческую психотерапию (РЭПТ) длительностью сеанса 60 мин, который проводят после воздействия Mind Spa два раза в неделю.
Если значение ОК менее 11,2 усл. ед. (отражает эмоциональное неблагополучие пациента), то осуществляют 12-дневный курс из ежедневных сеансов воздействия с помощью Mind Spa, используя вначале программу «Прогрессивного глубокого Тета Тренинга» Theta I, устанавливая ее длительность 10 мин. Затем - психотерапевтическое воздействие в виде сеанса РЭПТ длительностью 60 мин 2 раза в неделю, после которого снова воздействуют аппаратом Mind Spa в течение 10 мин, но уже программой «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» Alpha II, причем в дни, свободные от РЭПТ, альфа-тренинг осуществляют непосредственно после проведения тета-тренинга. Не менее чем через 3 ч после этого проводят повторные воздействия последовательно - вначале 10 мин по программе Theta I, затем 10 мин по программе Alpha II. После 12-дневного курса определение ОК пациента повторяют, и при его значении выше или равном 11,2 усл. ед. считают воздействия эффективными и прекращают. При сохранении ОК менее 11,2 повторяют указанное психофизиологическое и психотерапевтическое воздействие для эмоционально неблагополучного пациента курсом 12 дней. Это обеспечивает индивидуальный, дифференцированный подход к реабилитации пациентов в позднем восстановительном периоде после ОИИ с учетом особенностей объективно установленного эмоционального статуса, что увеличивает реабилитационный эффект, улучшает качество жизни пациентов и их близких, ускоряет социализацию за счет восстановления эмоционального состояния пациентов.
Однако при последующих исследованиях нами было установлено, что такие удлиненные курсы (с повторением воздействий в течение одного и того же курса) довольно нагрузочны для пациентов, не подходят пациентам со склонностью к невротическим реакциям, легко раздражимым, поскольку после сеансов Mind Spa такие пациенты испытывают субъективно неприятные ощущения. Кроме того, пациенты вынуждены приезжать на такие сеансы дополнительно, поскольку такой удлиненный курс (12 дней и повторно - 12 дней) не предусмотрен возможностями имеющегося стационара. Проведение сеансов РЭПТ после тренинга по программам Mind Spa, согласно прототипу, не всегда дает выраженный положительный эффект, поскольку пациент с тревожно-депрессивными нарушениями при получении вначале электроимпульсного воздействия оказывается рационально-эмотивно не готовым к осознанию пользы этого физиовоздействия, мотивация такого пациента заметно снижается.
В связи с этим, нами был разработан четырехкомпонентный режим воздействий в следующей последовательности: сеанс РЭПТ, сеанс ПМР, сеанс БОС на основе диафрагмально-релаксационного дыхания по А.А. Сметанкину, тренинг по программе Альфа-1 Mind Spa. Такая последовательность позволяет вначале мотивированно, осознанно (с помощью РЭПТ) подготовить пациента к проведению последующих сеансов различных воздействий, обеспечить осознанное физическое расслабление (с помощью ПМР), «объединить» сознательное психическое расслабление с физическим (используя БОС по ЧСС по А.А. Сметанкину), принимая эффект лечебных воздействий, как бы «осознавая» его телом, что также способствует лучшему закреплению реабилитационного эффекта. Таким образом, пациент оказывается подготовленным к нейрофизиологическому воздействию процедур Mind Spa, не испытывая к ним внутреннего сопротивления, и уже на этом глубоком уровне получает реабилитационный эффект, который помогает сгладить появление усталости от занятий на Mind Spa.
При этом в способе-прототипе решалась иная задача, по сравнению с предлагаемым способом: увеличения дифференцированности, индивидуализации реабилитации таких пациентов, в то время как в предлагаемом способе задачей является, напротив, универсальность для различных пациентов данной группы (поздний восстановительный период после ОИИ), при сохранении той же эффективности курса реабилитации.
Техническим результатом предлагаемого способа является: при включении предлагаемого комплекса в общий (базовый) комплекс физической реабилитации, помимо купирования тревожно-депрессивных симптомов, быстрее идет не только улучшение психологического состояния пациента, его социализация, психологическая адаптация, но и общее двигательное восстановление, улучшение мышечного тонуса, мелкой моторики, качества жизни в целом (отсутствие признаков хронического утомления, повышение физической и умственной работоспособности), за счет повышения мотивации, осознанности пациентов, долго сохраняется реабилитационный эффект (не менее 6 мес).
Для достижения данного технического результата предлагается способ комплексной медико-психологической реабилитации пациентов в поздний восстановительный период после ОИИ, включающий психотерапевтическое и физиотерапевтическое воздействие.
При этом в качестве психотерапевтического воздействия осуществляют ежедневные сеансы рационально-эмотивно-поведенческой психотерапии (РЭПТ), направленной на устранение с помощью убеждения в процессе сократического диалога иррациональных установок пациента в отношении себя и своего состояния, по 40-60 мин в течение 12 дней.
После каждого сеанса РЭПТ проводят сеанс прогрессивной мышечной релаксации в течение 15 мин, и затем - ежедневно дыхательный тренинг с использованием БОС по ЧСС на основе диафрагмально-релаксационного дыхания по А.А. Сметанкину, направленного на достижение максимально возможной для пациента дыхательной аритмии сердца (ДАС) - 12 сеансов, при этом сеанс включает последовательно:
1 минуту привычного для пациента произвольного дыхания с одновременным снятием фоновых показателей ЧСС и частоты дыхания,
далее - основной этап с диафрагмально-релаксационным дыханием по А.А. Сметанкину, длительность которого на 1-3-м сеансах составляет по 3 мин, на 4-7-м сеансах составляет по 4 мин, на 8-9-м сеансах составляет по 5 мин,
далее 1 минута - перерыв, во время которого пациент снова дышит привычным ему образом,
далее - проводят второй основной этап с диафрагмально-релаксационным дыханием, длительность которого на 1-3-м сеансах составляет по 3 мин, на 4-7-м сеансах составляет по 4 мин, на 8-9-м сеансах составляет по 5 мин.
На 10-12-м сеансах пациент самостоятельно дышит диафрагмально-релаксационным дыханием в течение всего сеанса без использования БОС, длительностью до 15 мин, с учетом его индивидуальной переносимости.
После сеанса БОС проводят в качестве физиотерапевтического воздействия сеанс психофизиологического электроимпульсного воздействия с помощью устройства - многофункциональных очков «Mind Spa», используя программу тренировки «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» - Alpha 1 в течение 22 мин, курс - 12 дней. Причем в случае проведения сеансов Mind Spa в первой половине дня используют очки с голубыми светодиодами, а во второй - с белыми светодиодами.
Основной целью РЭПТ в предлагаемом способе является выявление и корректировка иррациональных («магических») убеждений (Елена Ромек. Логика эмоций // Школьный психолог, №24, 2006, с. 24-26). РЭПТ помогает сделать их осмысленными, соответствующими реальности, жизненным целям человека, интересам его личности. Изменение центральных убеждений влечет изменение эмоций и поведения. Задача РЭПТ - показать клиенту, что его болезненные чувства - страх, депрессия, вина и т.д., обусловлены не несчастьями, которые уже произошли или могут, по его мнению, произойти, а тем, как он их воспринимает. Когда люди расстраиваются, огорчаются, испытывая негативные эмоции, то в одних случаях придерживаются рациональных убеждений, а в других - иррациональных. Рациональные убеждения соответствуют реальности, логичны, недогматичны, обусловливают функциональные эмоции и конструктивное поведение. Иррациональные убеждения, напротив, не соответствуют реальности, нелогичны, догматичны, ведут к дисфункциональным эмоциям и неконструктивному поведению.
Помогает отбросить иррациональные убеждения и избавиться от дисфункциональных чувств метод сократического диалога в структуре РЭПТ (диспутирования), когда, задавая «наивные» вопросы, можно вынудить пациента признать ложность своих показаний. Успешное диспутирование приводит к тому, что человек обучается самостоятельно выявлять и оспаривать свои иррациональные убеждения, и у него формируется гибкое «взрослое» мировоззрение, позволяющее избегать возобновления невротических проявлений. Большинство иррациональных убеждений внушаются в детстве родителями и воспитателями. Этим объясняется их устойчивость: они успели «пустить корни», стать частью личности человека еще до того, как он научился критически мыслить, проверять те или иные идеи на истинность и познакомился с более рациональными формами мышления.
Другим источником «магических» убеждений являются стереотипы общественного сознания, черпаемые ежедневно из СМИ, повседневного общения и т.п. Так некритически усвоенные иррациональные убеждения постоянно подкрепляются. Чтобы изменить их, необходимо: а) привлечь к ним внимание или вывести их на сознательный уровень; б) показать, что именно они вынуждают нас чувствовать себя несчастными; в) выявить с помощью диспутирования нелогичность, ложность иррациональных убеждений, их несоответствие жизненным целям пациента; г) научиться думать по-другому и по-другому формулировать свои желания, предпочтения и ожидания; д) закрепить новые рациональные убеждения и научиться придерживаться их в повседневной жизни.
Перечисленное составляет терапевтическую стратегию РЭПТ, применяемую в нашем способе, с использованием технологии сократического диалога, диспутирования (см., например, М.В. Бурдин, Е.С. Игнатова. Психологическое консультирование и психотерапия: Технология сократического диалога. Пермь. 2019. 88 с.).
Затем проводят сеанс ПМР, который включает последовательное выполнение вначале максимального напряжения тех групп мышц, которые указаны ниже в пунктах, удерживая это напряжение столь долго, сколько возможно для пациента в этом состоянии (обычно это всего несколько секунд), после чего мышцы как бы рефлекторно расслабляются. Следует обращать внимание пациента, чтобы он чувствовал и осознавал, как меняются ощущения от сознательного напряжения мышц с их последующим расслаблением. При невозможности физического выполнения того или иного движения вследствие паралича или пареза, пациент выполняет его идеомоторно, «в воображении». Идеомоторная тренировка (ИТ) - повторяемое, сознательное, активное представление и ощущение осваиваемого навыка (Белкин, А.А. Идеомоторная тренировка в спорте / А.А. Белкин. - М.: ФиС, 1983). Активное представление реально выполняемых двигательных навыков способствует овладению ими, их укреплению, корректированию.
Идеомоторный метод может значительно повысить мышечную выносливость, физическую работоспособность, увеличить скорость усвоения техники движений и её сохранение. ИТ эффективно применяют в спорте как в плане физической подготовки, так и при психорегуляции эмоциональных состояний (Забельский С.Ю. Система биоэкономичного психомоторного здравоукрепления. Инновации в подготовке специалистов по физической культуре и спорту: Ставрополь: Сервисшкола, 2005, 24 с. Александров Ю.И. «Научение и память: системная перспектива». Лаборатория нейрофизиологических основ психики им. В.Б. Швыркова, Институт психологии РАН, Москва).
Последовательность выполнения движений ПМР в нашем способе может быть следующей (при невозможности физического действия его выполняют идеомоторно, в частности с использованием «зеркального» отображения при этом движений здоровой конечности, т.е. вызывая в себе те же ощущения движения пораженной конечности, что испытываются пациентом при движении здоровой):
1. Доминантная кисть и предплечье (максимально сильно сжимают кулак и сгибают кисть в любом направлении). При этом под доминантной понимают правую для правшей и левую для левшей руку или ногу.
2. Доминантное плечо (согнуть руку в локте и сильно прижать к телу).
3. По аналогии движения выполняют для недоминантной кисти и предплечья.
4. Аналогично - для недоминантного плеча.
5. Мышцы верхней трети лица (поднять брови как можно выше и широко открыть рот).
6. Мышцы средней трети лица (сильно зажмуриться, нахмуриться, наморщить нос).
7. Мышцы нижней трети лица (сильно сжать челюсти и отвести уголки рта кзади, по направлению к ушам).
8. Мышцы шеи (притянуть плечевые суставы высоко к ушам и в этом положении наклонять подбородок к груди).
9. Мышцы спины и живота (напрячь мышцы брюшного пресса, свести лопатки, выгнуть спину).
10. Доминантная голень (максимально потянуть на себя ступню и разогнуть все пальцы ступни).
11. Доминантная ступня (вытянуть голеностопный сустав и сжать, согнуть пальцы ступни).
12. Недоминантная голень (движения выполняют аналогично доминантной).
13. Недоминантная ступня (движения выполняют аналогично доминантной).
Обычно выполнение данного комплекса упражнений ПМР не занимает более 15 минут.
По окончании сеанса ПМР переходят к сеансу тренировки диафрагмально-релаксационного типа дыхания (ДРД) по А.А. Сметанкину с использованием аппаратно-программного комплекса, который преобразует электрофизиологические сигналы организма в звуковые и зрительные сигналы обратной связи КАПфс-БОС-«Биосвязь» (преобразователь биоэлектрических, биомеханических сигналов организма человека). Методика выработки диафрагмально-релаксационного типа дыхания с применением метода БОС и аппаратура для её проведения запатентована (см., например, патенты РФ: №№2033783 от 30.04.1995, 2162313 от 27.01.2001, 2134542 от 20.08.1999, 2128944 от 20.04.1999).
Обычно освоение навыка наступает к 5-6 занятию, затем его закрепляют. К концу курса пациент овладевает новым навыком дыхания, при этом достигаются:
- увеличение и/или стабилизация величины ДАС (стабилизация свидетельствует о достижении максимальной величины ДАС для этого пациента);
- снижение частоты дыхания до 5-7 в мин;
- увеличение периферической температуры (что свидетельствует об умении расслабиться, управлять своим психоэмоциональным состоянием, об улучшении периферического кровообращения).
Сеансы проводят в отдельном кабинете, оснащенном компьютерным комплексом, с соответствующим программным обеспечением, и приборами БОС («Кардиосигнализатор КС-03» и «Корректор психоэмоционального состояния»), в приятной эмоциональной обстановке и строго индивидуально.
Во время сеанса пациент располагается в удобном кресле, на тело под грудь эластичной лентой крепят два датчика, регистрирующие текущую ЧСС. Данные поступают в компьютерный комплекс, где посредством математической обработки преобразуются в мгновенные сигналы БОС. Сигналом БОС может служить движущийся на экране монитора объект (или звуковой сигнал), который отражает изменения ЧСС на вдохе и выдохе. Одновременно на экран выводятся все регистрируемые параметры в числовом выражении (текущая ЧСС, средняя ЧСС, величина ДАС, текущее время сеанса, количество дыхательных движений в мин, из них правильно выполненных, длительность дыхательного цикла). В нижней части экрана выводится текущая пульсограмма. При этом ритм и глубина дыхания должны быть индивидуально комфортными (дышать нужно удобно, без напряжения). Вдох делают через нос, свободно и без усилий. Во время вдоха живот надувается, а грудная клетка должна оставаться неподвижной и не участвовать в дыхании.
Выдох медленный и плавный сквозь слегка сомкнутые губы, с максимально возможным расслаблением. На выдохе живот втягивается. Пациент может контролировать дыхательные движения с помощью рук, расположив их на груди и животе. На вдохе рука, лежащая на животе (по средней линии ниже пупка), должна ощущать движение брюшной стенки, а рука на груди должна оставаться в покое. На выдохе происходит то же самое - рука на животе контролирует движение брюшной стенки, а рука на груди - в покое. Пациент должен делать волевой акцент именно на выдохе. Пациенту нужно объяснить, что на вдохе ЧСС безусловно-рефлекторно увеличивается, а на выдохе - уменьшается. Необходимо стремление к максимальному уменьшению ЧСС на выдохе за счет максимального расслабления. Чем более легко, без усилий будет выполняться это упражнение, тем лучше конечный результат тренировок. Во время сеанса перед пациентом находится экран монитора, на котором он видит сюжет с движущимся объектом, например, кисточкой, закрашивающей забор (один из сюжетов данной программы). На вдохе кисточка должна двигаться вверх, а на выдохе, более медленно, - вниз. Пациенту нужно найти такой режим дыхания, при котором движущаяся кисточка выполняет задание (открывает картинку или закрашивает полосу). Так пациент видит, как работает его сердце, и на основании инструкций учится координировать его работу с дыханием. В ходе сеанса режим работы сменяется отдыхом, во время которого пациент может слушать приятную музыку или смотреть видеосюжеты по своему выбору. Исходя из физиологических возможностей каждого пациента, можно изменять сложность и длительность заданий в программе. По окончании занятия дают домашнее задание дышать диафрагмально в течение нескольких минут ежедневно.
В процессе работы прибор фиксирует ЧСС, индивидуальную для пациента. Например, пульс 60 уд/мин. Устанавливают верхний и нижний пределы изменений ЧСС в 5 уд/мин (для менее мотивированных, тревожных пациентов пределы могут устанавливаться и ниже, например, с шагом в 1 уд/мин). Тогда пациент может контролировать изменения ЧСС в пределах от 55 до 65 уд/мин с помощью зрительной и слуховой БОС. Например, если ЧСС 65 уд/мин, загорается верхний светодиод 12-уровневой шкалы, а если ЧСС уменьшится до 55 уд/мин, световое пятно опустится на одну лампочку. Плавное перемещение светового пятна по шкале будет соответствовать плавному изменению ЧСС от 55 до 65 уд/мин (т.е. ДАС будет 10 уд/мин).
Затем пациент начинает дышать диафрагмально, синхронизируя дыхание с колебаниями ЧСС (вдох - ЧСС увеличивается, выдох - ЧСС уменьшается). В это время специалист корректирует пороги ЧСС, устанавливая их на величинах, соответствующих достигнутой индивидуальной ДАС. Причем пациенту дается инструкция делать произвольный акцент только на выдохе, достигая минимальной для него ЧСС, а вдох происходит безусловно-рефлекторно. Обязательно предупреждают, что чем комфортнее, расслабленнее пациент выполняет упражнения, тем лучше они у него получаются. Очень важно на данном этапе добиться, чтобы у пациента получилась синхронизация отдельных фаз дыхания с изменениями ЧСС. Этот дает мотивацию к дальнейшим занятиям. Поэтому необходимо выставлять те пороги (особенно важен нижний), с которыми пациент обязательно справится на данном этапе его индивидуальной тренировки. Пациента следует хвалить. При этом обязательно следить, чтобы он дышал животом, не напрягался, не отвлекался и т.д.
Мы используем следующую последовательность проведения сеанса БОС:
1 минуту привычного для пациента произвольного дыхания с одновременным снятием фоновых показателей ЧСС и частоты дыхания,
далее - основной этап с диафрагмально-релаксационным дыханием (ДРД) по А.А. Сметанкину, длительность которого на 1-3-м сеансах составляет по 3 мин, на 4-7-м сеансах составляет по 4 мин, на 8-9-м сеансах составляет по 5 мин,
далее 1 минута - перерыв, во время которого пациент снова дышит привычным ему образом. В этот период отдыха компьютер в скрытом режиме продолжает запись текущих значений ЧСС, что позволяет получить сравнение изменений ЧСС, частоты дыхания и ДАС в периоды, когда есть БОС, и когда она не используется. Сравнивая результаты периода работы и перерыва, можно оценить, насколько эффективно происходит овладение правильным типом дыхания. Представление этих результатов для пациента можно использовать для демонстрации его успехов в освоении навыка ДРД.
Далее проводят второй основной этап с диафрагмально-релаксационным дыханием, длительность которого на 1-3-м сеансах составляет по 3 мин, на 4-7-м сеансах составляет по 4 мин, на 8-9-м сеансах составляет по 5 мин, т.е. аналогично первому этапу соответствующего сеанса.
Соответственно, увеличивают с помощью программы прибора верхний и нижний пределы изменений ЧСС на 1-5 уд/мин при достижении пациентом ДАС предыдущего изменения. Например, если пациенту удалось на предыдущем этапе при диафрагмальном дыхании достичь ДАС в 10 уд/мин (после того, как при фоновой ЧСС 60 уд/мин были выставлены верхний и нижний ее пределы для ДАС в 65 и 55 уд/мин: 65-55=10), разницу увеличивают, например, еще на 10 уд/мин, т.е. пределами будут уже 50 и 70 уд/мин (+5-5), соответственно, а при достижении и этой ДАС=70-50=20 уд/мин, разницу снова увеличивают: например, верхний и нижний пределы ЧСС, соответственно, выставляют в программе как 75 и 45 уд/мин. При увеличении показателя ДАС, показателя успешности овладения техникой ДРД, достижения частоты дыхания 5-8 дыхательных движений в минуту, все последующие занятия, по сути, закрепляют этот навык до максимально возможных на текущий момент значений для данного пациента. В реальности пациент после ОИИ, овладевая навыком ДРД, может увеличить ДАС на 2-3 уд/мин за сеанс, поэтому верхний и нижний пределы ЧСС обычно выставляют с шагом увеличения на 1-2 единицы (уд/мин), чтобы пациент мог видеть свои реальные успехи во время каждого сеанса БОС.
На 10-12-м сеансах пациент способен уже самостоятельно дышать ДРД в течение всего сеанса без использования БОС. Однако длительность этих последних сеансов, с учетом индивидуальной переносимости, состояния конкретного пациента, не должна превышать 15 мин.
Обычно у пациентов начинает формироваться навык ДРД к 5-6-му занятию, после чего становится возможным дальнейшее закрепление навыка ДРД (диафрагмально-релаксационного дыхания) и возможности осуществлять самоконтроль и саморегуляцию пациентом своей ЧСС.
По прохождении курса из 12-ти сеансов БОС пациент уже умеет самостоятельно пользоваться этой методикой и в случае возвращения тревожных мыслей способен регулировать свою ЧСС при эмоциональных нагрузках, снижении настроения в его обычной, повседневной жизни, вне стационара.
В периоды работы программа использует, например, такие сюжеты, как «Столбик». На экране расположен цветной столбик переменной высоты (сигнал зрительной БОС), высота которого меняется в зависимости от изменений пульса. Когда величина пульса достигает верхнего порога, высота столбика равна высоте окна (столбик заполняет окно целиком); когда величина пульса снижается, соответственно снижается цветной столбик, а при достижении нижнего порога высота столбика равна нулю (окно пустое).
Одновременно с перемещением столбика звучит тональный сигнал - звуковая БОС. Высота тона изменяется соответственно изменяющейся величине ЧСС от низкой до высокой при росте ЧСС и от высокой до низкой при снижении ЧСС. Существует три варианта этого сюжета: столбик расположен на фоне одного тематического слайда или на нейтральном фоне; фоновые слайды сменяют друг друга по принципу последовательных картинок (анимация), фон постепенно превращается в коллаж из небольших изображений. Смена фона, в любом случае, связана с правильно выполненным выдохом.
Важно следить, чтобы пациент не увеличивал глубину и длительность вдоха для достижения верхнего порога ЧСС. Вдох должен быть спокойным, непродолжительным. На выдохе необходимо полностью расслабиться и достичь минимально возможной величины ЧСС. Поэтому, нижний порог делается постепенно более трудно достижимым. Это заставляет (мотивирует) пациента стремиться на выдохе к максимальной релаксации.
При этом нужно помнить, что выдох делается плавно и без усилий, вдох же происходит безусловно-рефлекторно. Чем спокойнее, комфортнее чувствует себя человек, тем лучше получается выполнять упражнение.
По окончании сеансов пациентам дают рекомендации для дополнительных самостоятельных занятий 2-3 раза в день по 10-15 мин в следующем виде.
Занять удобное, комфортное положение (лежа, сидя). В положении сидя - плечи расслаблены и опущены, руки лежат на коленях. Сделать неглубокий медленный вдох через нос с закрытым ртом и постараться при этом надуть живот. Затем сделать плавный, медленный выдох через рот, губы должны быть полусомкнуты (сложены трубочкой). Воздух свободно покидает легкие. Ему лишь слегка создают небольшое сопротивление полусомкнутыми губами. При выдохе живот возвращается в исходное положение. Следить за тем, чтобы мышцы груди и плечевого пояса не участвовали в дыхании. Для контроля одну руку можно положить на грудь, а другую на живот. Должна двигаться только рука, находящаяся на животе. Грудная клетка находится в покое. Стараться, чтобы выдох был, по крайней мере, в два раза дольше вдоха. Например, вдох на «раз-два», а выдох на «раз-два-три-четыре». Нельзя выдыхать через силу, надо стараться полностью расслабиться, никаких неприятных ощущений быть не должно.
При правильном выполнении частота дыхания должна составлять 5-8 дыхательных движений в 1 мин. Постепенно диафрагмальное дыхание станет обычным, привычным типом дыхания при условии постоянных тренировок.
Внимание должно быть акцентировано на запоминании собственных ощущений, возникающих во время правильного выполнения диафрагмального вдоха-выдоха. Это необходимо для того, чтобы тренирующийся мог без труда воспроизводить в дальнейшем подобное состояние в моменты ухудшения самочувствия уже без помощи сигналов БОС, произвольно снижая свою ЧСС, расслабляясь.
Во время формирования нового стереотипа дыхания следует помнить, что главным при этом является выдох. Начиная с 4-го занятия пациентов просят пробовать выполнять воспроизведение ДРД и в периоды отдыха (перерывов), т.е. уже как привычный тип дыхания.
Если при правильном выполнении дыхания сюжет все же выполняется не полностью (например, столбик не опускается до конца, кисть на заборе не закрашивает до самого низа и т.п.) необходимо провести коррекцию верхнего и нижнего пределов ЧСС, например, вернуться на пределы предыдущего этапа.
Достижение гармонии работы дыхания и работы сердца позволит достигнуть максимальной для каждого организма величины ДАС. Это будет  означать, что каждый человек по собственному желанию может включать (активизировать) внутренние резервы здоровья, защищать себя от негативных последствий стресса, быстрее восстанавливаться после заболеваний. Организм начнет функционировать в самом оптимальном для себя режиме, не заставляя работать органы и системы длительное время в режиме экстремальных нагрузок. Главная цель - добиться полной синхронизации фаз дыхательного цикла с изменениями ЧСС в пределах индивидуальных возможностей.
К концу курса БОС-тренинга при овладении новым навыком дыхания могут быть достигнуты следующие результаты:
- увеличение и/или стабилизация ДАС при снижении средней ЧСС (и ЧСС на выдохе);
- снижение частоты дыхания.
При ежедневном воспроизведении приобретенного навыка ДРД отмечаются:
- улучшение навыков релаксации скелетной мускулатуры и управления стрессовыми реакциями;
- улучшение психоэмоционального состояния (повышение уверенности в себе, сосредоточенности, организованности, работоспособности; снижение реактивной и личностной тревожности, улучшение сна и нормализация его структуры).
Этот навык можно воспроизводить в любой обстановке, опираясь лишь на собственные внутренние ощущения и уверенность в правильности выполнения дыхания животом, уже без участия прибора БОС.
После сеанса БОС в предлагаемом способе проводят в качестве физиотерапевтического воздействия сеанс электроимпульсного воздействия с помощью устройства - многофункциональных очков «Mind Spa», используя программу тренировки «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» - Alpha 1 в течение 22 мин, курс - 12 дней. Причем в случае проведения сеансов Mind Spa в первой половине дня используют очки с голубыми светодиодами, а во второй - с белыми светодиодами, которые поставляются вместе с системой.
Пример осуществления способа.
Для оценки эффективности предлагаемого нами способа проводили исследование двух групп пациентов, получавших комплексную реабилитацию, соответственно, по способу-прототипу (контрольная) и по предлагаемому способу (основная группа). Всего в исследовании участвовало 33 пациента в позднем восстановительном периоде ОИИ, подписавших информированное согласие на участие в исследовании. Контрольная группа - 18 человек (9 мужчин и 9 женщин), основная - 15 человек (8 мужчин и 7 женщин), возраст - от 45 до 75 лет.
Критериями включения пациентов в исследование являлись:
1. Пациенты в возрасте от 45 до 75 лет в поздний восстановительный период после ОНМК (ОИИ), находящиеся на реабилитационном этапе.
2. Выраженные показатели степени хронического утомления, высокий уровень психоэмоциональной напряженности, высокий уровень тревожности, выраженные показатели тревожно-депрессивных эмоций.
3. Выраженность депрессии и тревоги.
Критерии невключения пациентов:
1. Отказ подписать информированное согласие на участие в исследовании.
2. Нейровизуализационные признаки опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы сосудов.
3. Лежачие пациенты с тяжелыми неврологическими, двигательными нарушениями.
4. Крайне низкий реабилитационный потенциал пациента.
5. Сопутствующие переломы позвонков на фоне инсульта.
6. Нейродегенеративные заболевания, заболевания мышечной системы, опорно-двигательного аппарата, тяжелые костные деформации, способные повлиять на базовые двигательные способности у пациентов.
7. Все заболевания, в том числе инфекционные, в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения.
8. Кахексия любого происхождения.
9. Доброкачественные новообразования, нуждающиеся в уточнении диагноза и в динамическом наблюдении.
10. Злокачественные новообразования, требующие радикального лечения.
11. Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения, в том числе хирургического вмешательства.
12. Все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию и нуждаются постоянно в специальном уходе.
13. Часто повторяющиеся или обильные кровотечения.
14. Психические заболевания с симптомами острого психического расстройства, шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, болезнь Альцгеймера, деменция, выраженные расстройства поведения и социальной адаптации. Все формы наркомании и хронический алкоголизм.
15. Судорожные припадки и их эквиваленты, умственная отсталость, патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации.
16. Педикулез, чесотка и другие паразитарные заболевания.
17. Наличие общих противопоказаний для проведения физической терапии.
18. Беременные, военнослужащие и несовершеннолетние пациенты.
20. Пациенты, имеющие кардиостимуляторы, кардиоаритмию или иные подобные сердечные заболевания.
При осуществлении способа использовали следующие диагностические методики:
1. Шкала Гамильтона (HDRS, Hamilton Rating Scale for Depression).
2. Компьютерная программа, включающая:
- методику «Шкала состояний» (русскоязычная адаптация А.Б. Леоновой, 1984),
- методику «Шкала дифференциальных эмоций» (русскоязычная адаптация А.Б. Леоновой и М.С. Капицы, 2003),
- методику «Степень хронического утомления» А.Б. Леонова и И.В. Шишкина; модификация - 2003,
- шкалу Спилбергера-Ханина (STAI, StateTrait Anxiety Invertory).
3. Опросник-шкала оценки качества жизни при инсульте (SS-QOL).
4. Данные неврологических осмотров и объективных методов исследования (включая ЭМГ, УЗИ сосудов, МРТ или КТ головного мозга).
5. Тесты оценки состояния мышц и двигательной функции (шкала Ашворт, индекс мобильности Ривермид, шкала инсульта, шкала оценки двигательного дефицита).
За критерии эффективности метода принимали уменьшение степени хронического утомления и выраженности тревожно-депрессивных эмоций, снижение уровня реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, снижение уровня депрессии, улучшение двигательных тестов (шкала Ашворт для оценки мышечного тонуса, шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS), шкала оценки двигательного дефицита (MDC), индекс мобильности Ривермид), улучшение параметров качества жизни пациента (опросник SS-QOL), уменьшение частоты наступления неблагоприятных событий.
Длительность стационарной реабилитации составляла 14 дней. Контрольный амбулаторный прием осуществляли через 6 месяцев после выписки пациента.
Все пациенты (основной и контрольной групп) получали соответствующее медикаментозное лечение (ноотропы, сосудистые, антигипертензивные препараты), базовые процедуры физиотерапевтических воздействий (согласно принятым, действующим клиническим рекомендациям по реабилитации после ОИИ (см., например: Клинические рекомендации: Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Разработчики: Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Ассоциация нейрохирургов России, МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России. 2020, 208 с., https://npcpn.ru/doc/2020/rf-kr-insult.pdf ), ЛФК и массаж с учетом имеющихся у пациентов основной и контрольной групп двигательных нарушений.
Дополнительно в контрольной группе у пациентов проводили воздействие согласно способу-прототипу путем проведения сеансов РЭПТ (сократический диалог, диспутирование) после процедур, проводимых с помощью системы психофизиологического - электроимпульсного воздействия с встроенными программами для релаксации Mind Spa (управляющее устройство, очки со встроенными светодиодами и наушники) в режиме по способу-прототипу (с использованием двух режимов работы системы в зависимости от индивидуального состояния эмоционального благополучия/неблагополучия, варьированием длительности воздействий).
Для пациентов основной группы вместо воздействий по способу-прототипу проводили воздействия в другом режиме: вначале сеанс РЭПТ, затем сеанс ПМР по Джекобсону в течение 15 мин, затем - сеанс ДРД по А.А. Сметанкину для достижения максимальной для пациента ДАС, и далее - процедура с использованием Mind Spa по программе «Прогрессивная релаксация Альфа Тренинг» Альфа I (22 минуты). Причем, в случае, если выполнение процедуры Mind Spa пациентам приходилось на первую половину дня, сеанс проводили с использованием очков с голубыми светодиодами, а если процедура электроимпульсного воздействия приходилась на вторую половину дня - то с белыми светодиодами. У одного и того же пациента в разные дни курса реабилитации, соответственно, могли использоваться либо голубые, либо белые светодиоды - в зависимости от того, на какое время дня попадала сама процедура. Пациенты принимали процедуру Mind Spa с закрытыми глазами, сидя или лежа в удобной позе, 22 мин на одну программу. Использовали только одну программу: «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» - Alpha I.
При проведении сеанса РЭПТ в течение 40-60 мин (у одного и того же пациента от сеанса к сеансу он мог длится от 40 до 60 мин в зависимости от достигаемых целей сеанса или индивидуальной переносимости на текущий момент, состояния пациента), постепенно в течение курса пациентов ориентировали на осознание уже имеющихся достижений в восстановлении функций, развития эмоционального реагирования и формирования эмоциональной регуляции, для чего в процессе сеансов РЭПТ применяли психотерапевтическое убеждение, внушение, демонстрацию результатов тренировок, чтобы пациент убедился в способности собственного организма к выработке новых условных рефлексов и к приобретению новых навыков от занятия к занятию. Убеждение осуществляли посредством сократического диалога с пациентом. Выработке условных рефлексов и приобретению новых навыков, помимо физических методов воздействия (ЛФК, массаж, физиотерапия), способствовал порядок проведения комплексных процедур: вначале РЭПТ, затем процедуры физической и психофизической релаксации и регулировки функций (ПМР и диафрагмально-релаксационное дыхание по программе БОС) с проведением в качестве завершающей процедуры сеанса Mind Spa.
Критериями оценки эффективности являлись:
- частота положительной динамики в эмоциональном состоянии,
- отсутствие хронического утомления,
- снижение выраженности показателей психоэмоционального напряжения и тревоги,
- улучшение показателей качества жизни,
- улучшение показателей двигательной сферы.
При статистической обработке использовали переменные, которые выражались как медиана с указанием межквартильных интервалов и сравнивались с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни при распределении, отклоняющемся от нормального (проводилась проверка на нормальное распределение по тесту Шапиро-Уилка). Категориальные переменные выражались в процентах и абсолютных значениях. Средневзвешенные проценты предоставляли средние значения параметров в процентах. Двустороннее р<0,05 обозначало статистически достоверное различие (доверительный интервал 0,95). Анализ проводился с использованием программного пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA).
В качестве основной переменной для анализа ее динамики было выбрано значение общего балла по шкале NSS. В качестве значимого было принято значение уровня изменения показателей на 3 балла.
Вышеперечисленные диагностические методики применялись перед началом курса реабилитации, по его окончании, а также при контрольном осмотре через 6 мес по окончании курса реабилитации.
У пациентов основной группы по сравнению с началом курса реабилитации к его окончанию наблюдалась статистически значимая (р<0,05) положительная динамика в тестах: шкала Ашворт оценки мышечного тонуса, индекса мобильности Ривермид, снижение уровней реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, снижение уровня депрессии по шкале Гамильтона, а через 6 мес была установлена и статистически значимая (р<0,05) положительная динамика по результатам тестов на двигательные и эмоциональные функции пациентов, соответственно: по шкале Ашворт оценки мышечного тонуса, MDC, индексу мобильности Ривермид, опроснику  SS-QOL, шкале депрессии Гамильтона, тревожности Спилбергера-Ханина, положительная динамика по методике «Степень хронического утомления».
В основной группе к концу курса реабилитации наблюдали достоверное снижение выраженности жалоб пациентов (p<0,05): тревожности ~ на 43%, раздражительности ~ на 55%, нарушений сна ~ на 42%, соматизированных расстройств ~ на 34%, депрессивных проявлений ~ на 41%. В контрольной группе пациентов были менее выражены (p<0,1): тревожность ~ на 36%, раздражительность ~ на 28%, нарушения сна ~ на 16%, соматизированные расстройства ~ на 20%, депрессивные жалобы ~ на 35%.
Таким образом, пациенты контрольной группы показали лишь положительную тенденцию по результатам ряда тестов: шкала Ашворт, NIHSS, шкала Спилбергера-Ханина, «Шкала состояний», как сразу по окончанию курса реабилитации, так и через 6 мес после нее, однако, эти изменения не носили статистически значимый характер (p<0,1). Через 6 мес заметные положительные результаты сохранялись лишь по тестам оценки двигательных функций (шкала Ашворт, NIHSS), в то время как эмоциональное состояние пациентов имело тенденцию к ухудшению (нарастание тревоги и депрессивных переживаний, хотя и не значимое статистически).
Такие результаты дают основания считать, что применяемые нами комплексы реабилитационных методик с психофизиологически обоснованными режимами воздействия могут наиболее успешно способствовать получению различных регистрируемых реабилитационных эффектов у постинсультных пациентов в зависимости от применяемых режимов, последовательности воздействий (например, более направленных на снижение тревоги и депрессивных проявлений, или улучшений со стороны двигательной системы). Наиболее универсальным в плане статистически значимых положительных эффектов можно считать предлагаемый в качестве данного изобретения способ комплексной реабилитации, включающий последовательные психотерапевтические и психофизиологические воздействия: РЭПТ - ПМР - БОС с диафрагмально-релаксационным дыханием по А.А. Сметанкину - Mind Spa.