Способ прогнозирования неблагоприятного типа течения 1-3 стадий активной ретинопатии недоношенных по данным флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии - ангиографии
METHOD FOR PREDICTION OF UNFAVOURABLE TYPE OF CLINICAL COURSE 1-3 STAGES OF ACTIVE RETINOPATHY OF PREMATURE INFANTS BY FLUORESCENCE ANGIOGRAPHY AND OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY - ANGIOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, и может быть использовано в офтальмологии для прогнозирования неблагоприятного типа течения 1-3 стадий активной ретинопатии недоношенных (РН) по данным оптической когерентной томографии - ангиографии (ОКТ-А) и флюоресцентной ангиографии (ФАГ).
РН - тяжелое вазопролиферативное заболевание сетчатки, развивающееся у незрелых новорожденных с низкой массой тела при рождении, при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении приводящее к необратимой слепоте или слабовидению.
При классическом течении активная РН проходит 5 стадий, клинические признаки каждой из которых описаны в Международной классификации РН (International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited // Arch Ophthalmol. 2005 Jul; 123(7):991-9). Также заболевание может протекать молниеносно в особой форме - задняя агрессивная РН.
В 2007 г. отечественными специалистами была предложена клинико-морфометрическая классификация активной РН (Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2008. - №1. - С. 32-34). В отличие от международной она выделяет внутри 1, 2, 3 стадий классической РН благоприятный и неблагоприятный типы течения с низким и высоким риском прогрессирования и перехода в следующую стадию.
Ключевая роль в патогенезе и клинических проявлениях РН принадлежит сосудистым нарушениям. Учитывая сосудистый характер патогенеза РН, основным направлением в прогнозировании типа течения является ранняя высокоточная диагностика сосудистых нарушений и их последующий мониторинг.
Основным исследованием при сосудистых заболеваниях глаза по-прежнему остается метод ФАГ глазного дна, несмотря на то, что был разработан еще в 60-е годы прошлого столетия (Novotny Н., Alvis D. А method of photographing fluorescence in circulating blood in the human retina // Circulation. 1961 Jul; 24:82-86). В настоящее время ФАГ широко применяется у пациентов с активной РН.
ОКТ-А широко используется при различной макулярной сосудистой патологии и зарекомендовала себя как высокоинформативный и безопасный метод диагностики, позволяющий быстро и без введения контрастных препаратов получать трехмерные высококачественные изображения и оценивать состояние сосудистой сети сетчатки на разных уровнях.
Исходя из того, что РН является сосудисто-пролиферативным заболеванием, и необходима тщательная оценка всех составляющих сосудистой сети сетчатки, в том числе и микроциркуляторного русла, ФАГ и ОКТ-А можно считать одними из наиболее перспективных методов оценки сосудов сетчатки при данной патологии.
Таким образом, разработка способа прогнозирования неблагоприятного типа течения активной РН на основании данных ФАГ и ОКТ-А является актуальной.
Известен способ прогнозирования неблагоприятного типа течения активной ретинопатии недоношенных включающий обследование методами ФАГ и ОКТ-А (Терещенко А.В. и др. Информативность оптической когерентной томографии-ангиографии у детей с активными стадиями ретинопатии недоношенных // Практическая медицина, 2018, 3 (114), с. 174-181). Недостатком данного способа является отсутствие количественных критериев ОКТ-А, позволяющих прогнозировать развитие неблагоприятного типа течения 1-3 стадий активной РН.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа прогнозирования неблагоприятного типа течения 1-3 стадий активной ретинопатии недоношенных по данным ФАГ и ОКТ-А.
Техническим результатом заявляемого способа является достоверный прогноз неблагоприятного типа течения 1-3 стадий активной РН на основании результатов ФАГ и ОКТ-А для своевременного определения оптимальной тактики лечения и проведения адекватных лечебных мероприятий, обеспечивающих стойкий регресс заболевания.
Технический результат достигается тем, что пациенту с активной РН выполняют диагностическое обследование методами ФАГ и ОКТ-А и при получении результатов:
2
- ФАГ: единичные гиперфлюоресцентные округлые очажки в васкуляризированной зоне в артериовенозной фазе исследования, шунты в виде сети в васкуляризированной зоне вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, занимающие по протяженности до 2-х часовых меридианов; ОКТ-А: площадь FAZ (англ. foveal avascular zone - фовеальная аваскулярная зона) 0,360-0,508 мм, периметр FAZ 2,491-2,862 мм, плотность сосудов поверхностного сплетения в fovea 15,0-24,4%, плотности сосудов глубокого сплетения в fovea 18,1-30,9% - прогнозируют неблагоприятный тип течения 1 стадии активной РН;
2
- ФАГ: аваскулярные (бессосудистые) зоны в васкуляризированной сетчатке, занимающие по площади суммарно не более 10 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН) в артериовенозной фазе исследования; шунты в виде сети в васкуляризированной зоне вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, занимающие по протяженности от 2-х до 6-ти часовых меридианов в поздней фазе исследования; ОКТ-А: площадь FAZ 0,250-0,355 мм, периметр FAZ 2,014-2,488 мм, плотность сосудов поверхностного сплетения в fovea 24,8-35,7%, плотность сосудов глубокого сплетения в fovea 31,0-39,5% - прогнозируют неблагоприятный тип течения 2 стадии активной РН;
2
- ФАГ: резкое увеличение извитости артерий, приобретающих штопорообразный или рекуррентный ход в артериальной фазе исследования, шунты в васкуляризированной сетчатке, шунты в аваскулярной сетчатке в виде единичных сосудов с явлениями просачивания или в виде сети вдоль границы с васкуляризированной сетчаткой в артериовенозной и поздней фазах исследования; ОКТ-А: наличие зон интра- и эпиретинальной неоваскуляризации, площадь FAZ 0,046-0,249 мм, периметр FAZ 0,850-2,010 мм, плотность сосудов поверхностного сплетения в fovea 36,0-40,6%, плотность сосудов глубокого сплетения в fovea 43,6-65,3% - прогнозируют неблагоприятный тип течения 3 стадии активной РН.
Технический результат достигается за счет того, что диагностическое обследование методами ФАГ и ОКТ-А дает возможность визуализировать патологические изменения ретинальных сосудов как в целом, так и на разных уровнях сетчатки. Констатация наличия таких изменений позволяет достоверно прогнозировать развитие неблагоприятного течения 1-3 стадий активной РН и переход заболевания в более тяжелую стадию при отсутствии офтальмоскопических признаков или неясной офтальмоскопической картине.
Способ осуществляется следующим образом.
Флюоресцентно-ангиографическое обследование проводят после получения добровольного информированного согласия у законных представителей пациентов и после оценки общего состояния ребенка педиатром и анестезиологом, с обязательным контролем биохимических показателей печеночного и почечного обмена, под масочным наркозом и мониторным контролем функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем ребенка.
ФАГ выполняют на ретинальной педиатрической цифровой видеосистеме «RetCam 3» со встроенным ангиографическим блоком. Предварительно проводят цифровую ретиноскопию с получением цветных цифровых изображений глазного дна по 7 полям глазного дна: центральное, височное, верхне-височное, верхне-назальное, назальное, нижне-назальное, нижне-височное (Терещенко А.В., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Кузнецов А.А., Юдина Ю.А. Компьютерный анализ сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2009. - №5. - С. 48-51). Затем «RetCam» переключают на режим ФАГ. 10% раствор флюоресцеина натрия вводят пациенту внутривенно болюсно в дозе 0,05 мл/кг массы тела. Обследование с записью цифрового видео длится в среднем 2-3 минуты, в некоторых случаях требуется получение поздних изображений (4-6-я минуты). В дальнейшем цифровое видео используют в режиме временного покадрового документирования для получения описательно-хронологических характеристик ретинальной и хориоидальной циркуляции и феноменов флюоресценции.
ОКТ-А выполняют на приборе «RTVue XR Avanti». Сканирование осуществляют в макулярной зоне, с захватом одной из крупных сосудистых аркад, в области границы с аваскулярной сетчаткой. Учитывая применение наркозного пособия и отсутствие фиксации взора, сканирование в одной зоне проводили от 2 до 10 раз до получения оптимальных изображений без артефактов, вызванных дыхательными движениями и движением глаз. По данным спектрального ОКТ оценивалась толщина сетчатки и степень ее структурных нарушений. На снимках в режиме ОКТ-А определяли состояние фовеальной аваскулярной зоны, особенности и степень изменений поверхностного и глубокого ретинальных капиллярных сплетений, а также наличие или отсутствие неоваскулярных комплексов на сетчатке.
2
При получении результатов: ФАГ: единичные гиперфлюоресцентные округлые очажки в васкуляризированной зоне в артериовенозной фазе исследования, шунты в виде сети в васкуляризированной зоне вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, занимающие по протяженности не более 2-х часовых меридианов; ОКТ-А: площадь FAZ (англ. foveal avascular zone - фовеальная аваскулярная зона) 0,360-0,508 мм, периметр FAZ 2,491-2,862 мм, плотность сосудов поверхностного сплетения в fovea 15,0-24,4%, плотности сосудов глубокого сплетения в fovea 18,1-30,9% - прогнозируют неблагоприятный тип течения 1 стадии активной РН.
2
При получении результатов: ФАГ: аваскулярные зоны в васкуляризированной сетчатке, занимающие по площади суммарно не более 10 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН) в артериовенозной фазе исследования; шунты в виде сети в васкуляризированной зоне вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, занимающие по протяженности более 2-х до 6-ти часовых меридианов в поздней фазе исследования; ОКТ-А: площадь FAZ 0,250-0,355 мм, периметр FAZ 2,014-2,488 мм, плотность сосудов поверхностного сплетения в fovea 24,8-35,7%), плотность сосудов глубокого сплетения в fovea 31,0-39,5% - прогнозируют неблагоприятный тип течения 2 стадии активной РН;
2
При получении результатов: ФАГ: резкое увеличение извитости артерий, приобретающих штопорообразный или рекуррентный ход в артериальной фазе исследования, шунты в васкуляризированной сетчатке, шунты в аваскулярной сетчатке в виде единичных сосудов с явлениями просачивания или в виде сети вдоль границы с васкуляризированной сетчаткой в артериовенозной и поздней фазах исследования; ОКТ-А: наличие зон интра- и эпиретинальной неоваскуляризации, площадь FAZ 0,046-0,249 мм, периметр FAZ 0,850-2,010 мм, плотность сосудов поверхностного сплетения в fovea 36,0-40,6%, плотность сосудов глубокого сплетения в fovea 43,6-65,3% - прогнозируют неблагоприятный тип течения 3 стадии активной РН.
Изобретение поясняется фигурами 1-9.
Фиг. 1. Флюоресцентная ангиограмма пациента с 1 стадией активной РН, неблагоприятный тип течения. Артериовенозная фаза: единичные гиперфлюоресцентные округлые очажки в васкуляризированной зоне (стрелки), шунты в виде сети в васкуляризированной зоне вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, занимающие по протяженности не более 2-х часовых меридианов (эллипс), обширная аваскулярная зона сетчатки.
Фиг. 2. Флюоресцентная ангиограмма пациента со 2 стадией активной РН, неблагоприятный тип течения. Артериовенозная фаза: аваскулярная зона в васкуляризированной сетчатке (стрелка).
Фиг. 3. Флюоресцентная ангиограмма пациента со 2 стадией активной РН, неблагоприятный тип течения. Поздняя фаза: шунты в виде сети в васкуляризированной зоне вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, занимающие по протяженности более 3 часовых меридиана (эллипс).
Фиг. 4. Флюоресцентная ангиограмма пациента с 3 стадией активной РН, неблагоприятный тип течения. Артериальная фаза: резкое увеличение извитости артерий, рекуррентный ход магистральных артерий (стрелка).
Фиг. 5. Флюоресцентная ангиограмма пациента с 3 стадией активной РН, неблагоприятный тип течения. Поздняя фаза: шунты в аваскулярной сетчатке в виде единичных сосудов с явлениями просачивания.
Фиг. 6. Флюоресцентная ангиограмма пациента с 3 стадией активной РН, неблагоприятный тип течения. Артериовенозная фаза: шунты в васкуляризированной сетчатке (эллипс).
2
Фиг. 7. Скан ОКТ-А пациента с 1 стадией активной РН, неблагоприятный тип течения. Площадь FAZ 0,366 мм. Периметр FAZ 2,495 мм. Плотность сосудов поверхностного сплетения в fovea 23,3%. Плотность сосудов глубокого сплетения в fovea 30,4%.
2
Фиг. 8. Скан ОКТ-А пациента со 2 стадией активной РН, неблагоприятный тип течения. Площадь FAZ 0,355 мм. Периметр FAZ 2,450 мм. Плотность сосудов поверхностного сплетения в fovea 24,8%. Плотность сосудов глубокого сплетения в fovea 31,7%.
2
Фиг. 9. Скан ОКТ-А пациента с 3 стадией активной РН, неблагоприятный тип течения. Площадь FAZ 0,249 мм. Периметр FAZ 2,010 мм. Плотность сосудов поверхностного сплетения в fovea 36,2%. Плотность сосудов глубокого сплетения в fovea 43,6%.
Изобретение поясняется клиническими данными.
В период с 2015 по 2017 гг. под динамическим наблюдением до и в течение 12 месяцев после лечения находились 60 недоношенных младенцев (120 глаз) с активной РН. На основании данных первичного комплексного диагностического обследования, включавшего прямую офтальмоскопию, непрямую бинокулярную офтальмоскопию, биомикроскопию, биометрию, тонометрию, цифровую ретиноскопию, цифровую морфометрию сетчатки и ретинальных сосудов, у 13 младенцев (26 глаз) была диагностирована 1 стадия, у 18 младенцев (36 глаз) - 2 стадия, у 29 (58 глаз) - 3 стадия активной РН. Дети родились с гестационным сроком от 24 до 34 недель, масса тела при рождении составляла 560-2150 г, возраст на момент поступления в специализированную офтальмологическую клинику - 3-14 недель (29-41 неделя постконцептуального возраста).
Всем детям дополнительно были проведены исследования методами ФАГ и ОКТ-А в сроки: 1) на момент обращения; 2) через 10 дней пациентам с 1-й стадией, через 7 дней пациентам со 2-й стадией, через 4 дня пациентам с 3-й стадией заболевания.
2
У пациентов с 1 стадией РН при выявлении, по данным ФАГ, следующих признаков: единичные гиперфлюоресцентные округлые очажки в васкуляризированной зоне в артериовенозной фазе исследования, шунты в виде сети в васкуляризированной зоне вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, занимающие по протяженности не более 2-х часовых меридианов; и, по данным ОКТ-А, следующих параметров: площадь FAZ (англ. foveal avascular zone - фовеальная аваскулярная зона) 0,360-0,508 мм, периметр FAZ 2,491-2,862 мм, плотность сосудов поверхностного сплетения в fovea 15,0-24,4%, плотности сосудов глубокого сплетения в fovea 18,1-30,9% - в ходе дальнейшего динамического наблюдения (через 10 дней после первичного осмотра) регистрировали неблагоприятный тип течения 1 стадии активной РН с прогрессированием и переходом во 2-ю стадию.
2
У пациентов со 2 стадией РН при выявлении, по данным ФАГ, следующих признаков: аваскулярные зоны в васкуляризированной сетчатке, занимающие по площади суммарно не более 10 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН) в артериовенозной фазе исследования; шунты в виде сети в васкуляризированной зоне вблизи границы с аваскулярной сетчаткой, занимающие по протяженности более 2-х до 6-ти часовых меридианов в поздней фазе исследования; и, по данным ОКТ-А, следующих параметров: площадь FAZ 0,250-0,355 мм, периметр FAZ 2,014-2,488 мм, плотность сосудов поверхностного сплетения в fovea 24,8-35,7%, плотность сосудов глубокого сплетения в fovea 31,0-39,5% - в ходе дальнейшего динамического наблюдения (через 7 дней после первичного осмотра) регистрировали неблагоприятный тип течения 2 стадии активной РН с прогрессированием и переходом в 3-ю стадию.
2
У пациентов с 3 стадией РН при выявлении, по данным ФАГ, следующих признаков: резкое увеличение извитости артерий, приобретающих штопорообразный или рекуррентный ход в артериальной фазе исследования, шунты в васкуляризированной сетчатке, шунты в аваскулярной сетчатке в виде единичных сосудов с явлениями просачивания или в виде сети вдоль границы с васкуляризированной сетчаткой в артериовенозной и поздней фазах исследования; и, по данным ОКТ-А, следующих параметров: наличие зон интра- и эпиретинальной неоваскуляризации, площадь FAZ 0,046-0,249 мм, периметр FAZ 0,850-2,010 мм, плотность сосудов поверхностного сплетения в fovea 36,0-40,6%, плотность сосудов глубокого сплетения в fovea 43,6-65,3% - в ходе дальнейшего динамического наблюдения (через 4 дня после первичного осмотра) регистрировали неблагоприятный тип течения 3 стадии активной РН с прогрессированием и переходом в 4а стадию.
Всем пациентам с наличием вышеуказанных признаков по данным ФАГ и параметров по данным ОКТ-А было проведено лечение с целью остановки прогрессирования и достижения стойкого регресса заболевания. Детям с 1 и 2 стадиями РН (13 младенцев (26 глаз) и 18 младенцев (36 глаз) соответственно) выполнили транспупиллярную контактную паттерновую лазерную коагуляцию аваскулярной зоны сетчатки. Детям с 3 стадией (29 младенцев (58 глаз)) - раннюю первичную витрэктомию. При 1 и 2 стадиях активной РН лазерное лечение было проведено на 33-37 неделе ПКВ. Хирургическое лечение при 3 стадии - на 36-42 неделе ПКВ.
В ходе послеоперационного динамического наблюдения в сроки до 12 месяцев у всех пациентов (60 детей, 120 глаз) был зафиксирован стойкий регресс заболевания с переходом в рубцовую фазу.
В дальнейшем, начиная с 2018 г., при выявлении у пациентов с 1-3 стадиями активной РН вышеперечисленных признаков по данным ФАГ и параметров по данным ОКТ-А сразу проводили лазерное (1-2 стадии РН) или хирургическое (3 стадия РН) лечение. Ни у одного пациента не отмечено дальнейшего прогрессирования патологического процесса, во всех случаях в сроки наблюдения до 1,5 лет регистрируется стойкий регресс заболевания.
Таким образом, заявляемый способ позволяет достоверно прогнозировать неблагоприятный тип течения активной РН на основании результатов ОКТ-А для своевременного определения оптимальной тактики лечения и проведения адекватных лечебных мероприятий, обеспечивающих стойкий регресс заболевания.