Способ дифференциальной диагностики вида рубца кожи у женщин
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF SKIN SCAR TYPE IN WOMEN

Изобретение относится к области медицины, а именно к дерматологии, косметологии, пластической хирургии и может быть использовано для диагностики вида рубцов кожи у женщин.
Известно, что келоидные и гипертрофические рубцы наблюдаются у 16,5-32,5% людей и формируются как спонтанно, так и в результате повреждения кожи после различных травм, операционных вмешательств и ожогов (Gerd G Gauglitz, Hans С Korting, Tatiana Pavicic, Thomas Ruzicka, Hypertrophic Scarring and Keloids: Pathomechanisms and Current and Emerging Treatment StrategiesMol Med. 2011 Jan-Feb; 17(1-2): 113-125.)
Чрезмерное рубцевание вызывает зуд, боль и контрактуры, что существенно влияет на качество жизни пациента, приводя к физическому, и психологическому дискомфорту, особенно у женщин.
Несмотря на то, что морфологические и патогенетические отличия келоидов и гипертрофических рубцов уже установлены, однако, клинически обе разновидности рубцов нередко сходны, что и приводит к большому количеству диагностических ошибок и дезорганизует врачей при выборе метода лечения (Шафранов В.В., Борхунова Е.Н. и др, Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ - криогенным методом: Руководство для врачей - М., 2003, с. 5-6).
Известен способ дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов кожи путем их гистологического, гистохимического и ультрамикроскопического исследований.
Критериями отличия келоидных рубцов от гипертрофических авторы относят: представительство клеток, организацию волокнистого каркаса, качественный состав аморфного компонента матрикса, состояние капиллярного русла (Келоидные и гипертрофические рубцы: клинико- морфологические параллели / В.В. Шафранов, Н.Г. Короткий, А.В. Таганов, Е.Н. Борхунова // Детская хирургия №4 1998 - С. 30-34).
К недостаткам данного способа следует отнести его травматичность и невозможность применения на первом этапе диагностики, т.к. этот способ позволяет дифференцировать вид рубца только при инвазивных методах его исследования.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ дифференциальной диагностики вида рубца кожи, включающий анализ анамнестических данных, клинической картины и определение содержания гормонов в сыворотке крови пациентов, имеющих "простые" и келоидные рубцы (Болховитинова Л.А., Алексеева Р.И. К вопросу о патогенезе келоидных рубцов. // Ортопед., травм., протезир., 1974. - 7. - с. 63-69). Авторами известного способа установлено, что при «обычных» рубцах (вероятно, авторы имеют ввиду нормо- и гипертрофические) суммарно гормоны составляли 79% нормального их содержания, а биологически активные - 86%; при наличии келоидных рубцов суммарные гормоны составляли 67,4%, а несвязанные с белками - только 28,9%, что было почти в три раза ниже, чем у пациентов с "простыми" рубцами.
К недостаткам известного способа следует отнести его низкую точность и специфичность, т.к. дифференциальную диагностику проводят только по одному показателю - содержанию кортизола и при отсутствии других критерий сравнения. При этом сравнение процентного содержания общего и свободного кортизола в крови у пациентов с «простыми» и келоидными рубцами проводят без уточнения вида «обычного» рубца.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа дифференциальной диагностики вида рубца кожи у женщин, основанного на оценке совокупности признаков, влияющих на образование того или иного вида рубца.
Технический результат заявляемого способа заключается в повышении точности дифференциальной диагностики трех видов рубцов кожи, за счет учета индивидуальных показателей реактивности организма пациентки.
Технический результат заявляемого способа достигается тем, что проводят анализ анамнестических данных и клинической картины, так же определяют содержание кортизола в сыворотке крови пациентки.
Отличительными приемами заявляемого способа является то, что, при возрасте рубца более 12 месяцев, дополнительно определяют концентрацию показателей реактивности организма: фактора некроза опухоли (TFN-α), тестостерона, сегментоядерных нейтрофилов (СЯ), интерлейкина-6 (IL-6) и соматотропного гормона (СТГ).
1
2
3
Отличия заявляемого способа заключаются и в том, что числовые значения концентраций перечисленных показателей используют для вычисления величин коэффициентов F, F, F по формулам:
1
F = -13,8 + 0,97 * TFN-α + 0,02 * Кортизол + 1,4 * Тестостерон + 2,2 * СЯ + 0,48 * IL-6 + 0,08 * СТГ;
2
F = -10,9 + 0,074 * TFN-α + 0,014 * Кортизол + 0,32 * Тестостерон + 3,7 * СЯ + 0,4 * IL-6 + 0,18 * СТГ;
3
F = -14,9 + 2,46 * TFNα + 0,0034 * Кортизол + 2,99 * Тестостерон + 2,95 * СЯ - 0,2 * IL-6 + 0,38 * СТГ.
1
2
3
1
2
3
2
1
3
3
1
2
Отличия предлагаемого способа также заключаются и в том, что полученные числовые характеристики коэффициентов F, F, F сравнивают между собой. При значении F больше F и F рубец относят к нормотро-фическому виду, при величине F больше F и F - к гипертрофическому, а при величине F больше F и F- к келоидному рубцу.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предполагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных области медицины. В доступной литературе нами не выявлено способа дифференциальной диагностики вида рубца кожи у женщин путем определения содержания в сыворотке крови показателей реактивности организма, влияющих на формирование рубцовой ткани: кортизола, фактора некроза опухоли (TFN-α), тестостерона, сегменто-ядерных нейтрофилов (СЯ), интерлейкина-6 (IL-6) и соматотропного гормона (СТГ). На основании дискриминантного анализа авторами предлагаемого способа определена прогностическая ценность этих показателей и выведены линейные дискриминантные уравнения - уравнения линейных классификационных функций.
Это позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ дифференциальной диагностики вида рубца, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного материала следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
У пациентки, обратившейся по поводу рубца кожи, срок формирования которого не менее 12 месяцев, выясняют клиническую картину заболевания и анамнестические данные. После чего проводят исследование общего анализа крови и в сыворотке крови определяют значения следующих показателей: кортизола, фактора некроза опухоли (TFN-α), тестостерона, сегментоядерных нейтрофилов (СЯ), интерлейкина-6 (IL-6) и соматотропного гормона (СТГ).
1
2
3
На основании выведенных авторами (линейных дискриминантных уравнений) уравнений линейных классификационных функций по формулам вычисляют величины коэффициентов F, F, F, используя при этом числовые значения концентрации показателей.
1
F = -13,8 + 0,97 * TFN-α + 0,02 * Кортизол + 1,4 * Тестостерон + 2,2 * СЯ + 0,48 * IL-6 + 0,08 * СТГ;
2
F = -10,9 + 0,074 * TFN-α + 0,014 * Кортизол + 0,32 * Тестостерон + 3,7 * СЯ + 0,4 * IL-6 + 0,18 * СТГ;
3
F = -14,9 + 2,46 * TFNα + 0,0034 * Кортизол + 2,99 * Тестостерон + 2,95 * СЯ - 0,2 * IL-6 + 0,38 * СТГ
1
2
3
1
2
3
2
1
3
3
1
2
Полученные величины F, F, и F сравнивают между собой. При значении F больше F и F рубец относится к нормотрофическому виду. Если величина F больше F и F, то рубец будет гипертрофическим и при величине F больше F и F исследуемый рубец - келоидный.
Предложенный способ дифференциальной диагностики рубцов поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1. Пациентка З., 20 лет. Обратилась в отделение косметологии РЦ «Микрохирургия» по поводу образования множественных элементов в виде бляшек и узлов, располагающихся на спине, плечах и грудной клетки. Со слов пациентки, эти образования появились несколько лет назад после воспаления. Год назад, в течение 5 месяцев, пациентка проходила лечение угревой болезни роакутаном.
При клиническом обследовании определена консистенция, высота образований относительно поверхности кожи, цвет и наличие пигментации. По Ванкуверской шкале, в среднем степень васкуляризации составляла 3 балла, пигментации - 1 балл, плотность - 3 балла, высота- 2 балла, наличие зуда - 2 балла. Пациентке проводилось лабораторное исследование крови (OAK, гормональный и иммунологический профиль). Для подтверждения диагноза фрагмент рубца взяли на гистологическое исследование.
По результатам лабораторного исследования содержание гормонов в крови составило: TFN-α = 1,7 (нг/мл), IL-6 = 1,2 (нг/мл), СЯ-нейтрофилов = 2,68 (абс. ед), уровень кортизола = 254,9 (нмоль/л), уровень тестостерона = 2 (мме/мл), уровень СТГ = 0,73 мме/мл).
1
2
3
Был проведен расчет коэффициентов F, F, F:
1
F = -13,8 + 0,97 * 1,7 + 0,02 * 254,9 + 1,4 * 2 + 2,2 * 2,68 + 0,48 * 1,2 + 0,08 * 0,73 = 2,3;
2
F = -10,9 + 0,074 * 1,7 + 0,014 * 254,9 + 0,32 * 2 + 3,7 * 2,68 + 0,4 * 1,2 + 0,18 * 0,73 = 3,9;
3
F = -14,9 + 2,46 * 1,7 + 0,0034 * 254,9 + 2,99 * 2 + 2,95 * 2,68 - 0,2 * 1,2 + 0,38 * 0,73 = 4,1.
3
1
2
Значение F больше F и F, следовательно, у этой пациентки рубец отнесен к келоидному виду.
Гистологическое исследование фрагмента показало морфологическую картину келоидного рубца: Эпидермис утолщен, атрофичен. Придатки отсутствуют. Субэпидермально массивные разрастания волокнистой соединительной ткани, небольшие очаги келоида, сосуды в небольшом количестве, слабовыраженная периваскулярная мононуклеарная инфильтрация.
Пример 2. Пациентка М., 24 года. Обратилась в отделение косметологии РЦ «Микрохирургия» по поводу линейного рубца в области правого предплечья - рубец возвышался над поверхностью кожи, длина рубца составила 4 см. Срок образования рубца - 2 года, причина - травма. При клиническом обследовании была определена консистенция, высота относительно поверхности кожи, цвет и наличие пигментации. По Ванкуверской шкале степень васкуляризации составила 0 баллов, пигментация - 1 балл, плотность - 1 балл, высота - 1 балл, зуд - 0 баллов. Пациентке М. провели лабораторное исследование крови (OAK, гормональный и иммунологический профиль). Для подтверждения диагноза фрагмент рубца был взят на гистологическое исследование.
По результатам лабораторного исследования содержание исследуемых показателей реактивности организма в крови составило: TFN-α=2,52 (нг/мл); IL-6=1,61 (нг/мл); СЯ-нейтрофилов=4,2 (абс.ед); уровень кортизола=456,7 (нмоль/л); уровень тестостерона=0,4 (мме/мл); уровень СТГ=0,151 (мме/мл).
1
2
3
При расчете коэффициентов F, F, F были получены следующие результаты:
1
F = -13,8 + 0,97 * 2,52 + 0,02 * 456,7 + 1,4 * 0,4 + 2,2 * 4,2 + 0,48 * 1,61 + 0,08 * 0,151 = 8,36;
2
F = -10,9 + 0,074 * 2,52 + 0,014 * 456,7 + 0,32 * 0,4 + 3,7 * 4,2 + 0,4 * 1,61 + 0,18 * 0,151 = 12;
3
F = -14,9 + 2,46 * 2,52 + 0,0034 * 456,7 + 2,99 * 0,4 + 2,95 * 4,2 - 0,2 * 1,61 + 0,38 * 0,151 = 6,17.
2
1
3
Полученная величина F больше F и F, следовательно, у пациентки М. рубец относится к гипертрофическому виду.
Заключение морфологического исследования: При гистологическом исследовании эпидермис обычной толщины, в поверхностных и глубоких отделах дермы обнаружен очаг фиброзирования с легкой периваскулярной мононуклеарной инфильтрацией. С учетом клинических данных картина гипертрофического рубца.
Пример 3. Пациентка К., 19 лет. Обратилась в отделение косметологии РЦ «Микрохирургия» по поводу множества линейных рубцов в области левого предплечья. Рубцы появились после попытки суицида 4 года назад. При осмотре: на внутренней поверхности предплечья определялось 15 линейных рубцов, без рельефа, мягкой консистенции, длиной от 2-х до 5-ти сантиметров. По Ванкуверской шкале у всех рубцов степень васкуляризации составляла 0 баллов, пигментация - 1 балл, плотность - 1 балл, высота - 0 балл и зуд - 0 баллов. Пациентке было проведено лабораторное исследование крови (OAK, гормональный и иммунологический профиль) и для подтверждения диагноза фрагмент рубца был взят на гистологическое исследование.
По результатам лабораторного исследования содержания гормонов в сыворотке крови составило: TFN-α=1,53 (нг/мл); IL-6=0,48 (нг/мл); СЯ-нейтрофилов=3,2 (абс. ед); уровень кортизола=552,1 (нмоль/л); уровень тестостерона=2,8 (мме/мл); уровень СТГ=0,085 (мме/мл).
1
2
3
Расчет коэффициентов F, F, F дал следующие результаты:
1
F = -13,8 + 0,97 * 1,53 + 0,02 * 552,1 + 1,4 * 2,8 + 2,2 * 3,2 + 0,48 * 0,48 + 0,08 * 0,085 = 9,9;
2
F = -10,9 + 0,074 * 1,53 + 0,014 * 552,1 + 0,32 * 2,8 + 3,7 * 3,2 + 0,4 * 0,48 + 0,18 * 0,085 = 9,8;
3
F = -14,9 + 2,46 * 1,53 + 0,0034 * 552,1 + 2,99 * 2,8 + 2,95 * 3,2 - 0,2 * 0,48 + 0,38 * 0,085 = 8,5.
1
2
3
Значение F больше F и F, - у данной пациентки диагностирован нормотрофический рубец.
Заключение морфологического исследования: При гистологическом исследовании: эпидермис обычной толщины, в поверхностных и глубоких отделах дермы определяется слабое разрастание волокнистой ткани. Морфологическая картина нормотрофического рубца.
Клинические исследования заявляемого способа были проведены на базе Отделения косметологии и пластической хирургии РЦ «Микрохирургия», «Клиники эстетической медицины» и ЗАО «Эндокринологический центр» с 2011 по 2016 г.
В исследовании участвовало 70 женщин с рубцами различной локализации. Возраст пациенток составил от 16 до 45 лет. Возраст рубцов составлял от 2-х до 6-ти лет. Верификация рубцов и разделение на группы осуществлялось на основании клинической картины с использованием Ванкуверской шкалы. Для уточнения диагноза проводилось гистологическое исследование. Все пациентки были разделены на 3 группы: первую группу (контрольную) составили 15 пациенток с нормотрофическими рубцами, вторую группу - 28 пациенток с гипертрофическими рубцами, третью группу - 27 пациенток с келоидными рубцами.
У всех женщин, в фоликулярную фазу цикла (на 5-7 сутки), брали кровь из вены для исследования: лейкоцитарной формулы, липидного, гормонального и иммунологического профиля.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов современных статистических компьютерных программ с применением методов вариационной статистики и дискриминантного анализа.
При анализе межгрупповых различий для независимых выборок по каждому из изучаемых показателей использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для выявления наиболее информативных показателей применялся анализ с пошаговым включением переменных.
В результате многофакторного дискриминантного анализа выявлена и описана, с помощью линейных классификационных функций, совокупность наиболее информативных показателей, которые и определяли различия между исследуемыми группами.
Точность группирования в группе с нормотрофическими рубцами соответствует 80%; в группе с гипертрофическими рубцами - 85,7%; в группе с келоидными рубцами - 88%. Суммарный показатель соответствия точности составил 85,7%.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики вида рубцов кожи у женщин и правильно спланировать комплекс лечебных мероприятий.