Способ проведения YAG лазерной иридэктомии
METHOD OF CARRYING OUT YAG LASER IRIDECTOMY

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения лазерной иридэктомии.
Впервые иридэктомию предложил немецкий офтальмолог Альбрехт Фридрих Вильгельм Эрнст фон  в 1857 году, которая явилась первой антиглаукомной операцией в мире. В основе операции лежит секторальное иссечение радужки с целью снижения уровня внутриглазного давления (ВГД). Техника данной операции заключалась в том, что после вскрытия передней камеры следовала отсепаровка части радужки с последующим наложением швов на роговицу и конъюнктиву (Глаукома. Национальное руководство. 2013 год, изд. ГЭОТАР-Медиа, стр. 565). Недостатками данного способа иридэктомии являются: необходимость проведения анестезии, высокая травматичность для пациента, высокий риск послеоперационных осложнений в виде воспалительных процессов, а также процессов, связанных с травматизацией малого артериального круга радужки. Однако данный способ иридэктомии послужил началом развития хирургического лечения глаукомы.
В 1956 году Г. Мейер-Швикерат применил световую энергию, получаемую с помощью ксенонового дугового коагулятора, для создания сквозного отверстия в радужке (Национальное руководство по глаукоме, 2013, изд. ГЭОТР-Медиа, стр. 565). Лазерная техника того времени не позволяла избежать осложнений в виде термических ожогов роговицы, иритов и иридоциклитов, но сама идея выполнения операции без нарушения целостности наружных оболочек глаза явилась основой для развития лазерной хирургии радужной оболочки.
Для выполнения иридэктомии используется излучение как непрерывного, так и импульсного типов лазеров, а также их комбинаций. Так, в 1984 году появились первые сообщения об успешном использовании неодимового иттрий-алюминиево-гранатового лазера (Nd : YAG лазер) для выполнения иридэктомии.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ лазерной иридэктомии с помощью Nd : YAG лазера, который включает в себя два этапа: подготовительный и непосредственно выполнение операции. Первый этап начинается за 30 минут до самой операции и заключается в проведении медикаментозного миоза 1% раствором пилокарпина и местной анестезии 0,4% раствором оксибупрокаина или соответствующими аналогами. Второй этап начинается с того, что на оперируемый глаз пациента устанавливают линзу Абрахама, затем наводят фокус луча на переднюю поверхность радужной оболочки и воздействуют несколькими импульсами (от 3 до 10, мощность импульса от 2,0 до 6,0 мДж) до полной перфорации радужной оболочки. В момент перфорации можно визуализировать ток жидкости с пигментом из задней камеры в переднюю через сформированное отверстие (Глаукома. Национальное руководство. 2013 год, изд. ГЭОТАР-Медиа, стр. 567).
Однако способ обладает следующими недостатками. Для осуществления способа необходимо использовать контактную линзу. Ее использование может приводить к различным осложнениям: передаче инфекционных заболеваний, к различным заболеваниям роговицы и конъюнктивы, связанным с механическим воздействием контактной линзы, таким как слущивание или десквамация эпителия, эрозия роговицы, конъюнктивиты различной этиологии. При применении контактной линзы возникает необходимость в использовании местных анестетиков и промывающих препаратов (сульфаниламидные препараты, антибиотики, антисептики). Применение миотиков зависит от конкретной ситуации. Также применение контактной линзы затруднительно у пациентов с энофтальмом, паркинсонизмом и повышенной чувствительностью (особенно у молодых людей). Использование некоторых моделей контактных линз подразумевает необходимость в применении специального контактного геля, вымывание которого происходит в течение 40-50 минут после операции, что снижает работоспособность на этот период времени и особенно критично для пациентов-водителей. Выполнение лазерной иридэктомии традиционным способом с использованием контактной линзы представляет определенные сложности у пациентов с острым приступом глаукомы и хемозом конъюнктивы в связи с морфологическими изменениями на конъюнктиве и выраженным блефароспазмом на фоне болевого синдрома.
Задачей изобретения является разработка усовершенствованного способа лазерной иридэктомии.
Техническим результатом изобретения является уменьшение реактивного синдрома и исключение возможных осложнений, связанных с использованием контактной линзы.
Технический результат достигается за счет формирования перфорационного отверстия начиная со стромы радужной оболочки со снижением суммарной энергии воздействия и соответствующим исключением необходимости использования контактной линзы.
Способ основан на супергауссовском распределения энергии внутри лазерного луча, при этом первичная фокусировка проводится на расстоянии 1,5-2 мм от задней поверхности радужной оболочки.
За счет супергауссовского распределения энергии внутри лазерного луча даже с такой первичной фокусировкой оказывается воздействие (первичное воздействие) на радужную оболочку. Объем воздействия зависит как от параметров импульса (энергии импульса, диаметра фокального пятна, экспозиции), так и от морфологии (цвета, структуры, толщины) радужки. Данное первичное воздействие оказывает анестезирующее действие на радужную оболочку, делает ткани более «рыхлыми», что впоследствии приводит к осуществлению перфорации с меньшей энергией импульса (особенно на темных и толстых радужных оболочках), за счет этого возможны менее выраженные побочные эффекты, характерные для реактивного синдрома.
Способ выполнен у 150 пациентов с глаукомой (243 глаза). Анализ полученных результатов показал развитие реактивного синдрома воспалительного типа только в виде незначительного отека стромы радужной оболочки вокруг полученной колобомы (230 глаз), развитие реактивного синдрома гипертензивного типа в течение 1 суток после выполнения операции было отмечено на 170 глазах. Однако степень повышения внутриглазного давления была не такой высокой, как при выполнении операции с использованием контактной линзы. Средний показатель подъема ВГД при выполнении операции предлагаемым способом составил 10 мм рт.ст., средняя продолжительность реактивного синдрома гипертензивного типа составила 15 дней, в то время как при выполнении операции традиционным способом средний уровень подъема ВГД составляет 18 мм рт.ст., а средняя продолжительность реактивного синдрома гипертензивного типа - около 25 дней. На фоне противовоспалительной и гипотензивной терапии все признаки реактивного синдрома купируются в указанные сроки. Через месяц после проведения операции ни на одном глазу не было выявлено каких-либо воспалительных процессов, а уровень ВГД был ниже исходного в среднем на 3-7 мм рт.ст.
Способ осуществляют следующим образом. Посадка пациента такая же, как и при осмотре за щелевой лампой: подбородок плотно устанавливается на подбородник, лоб упирается в головной упор.
Способ выполняют с помощью YAG лазера (например, с помощью аппарата Carl Zeiss visualis YAG III). Первичную фокусировку осуществляют на расстоянии 1.5-2 мм от передней поверхности радужной оболочки. Затем воздействуют серией импульсов. Мощность зависит от толщины радужной оболочки. Постепенно смещают фокус при каждом импульсе по направлению к передней поверхности радужной оболочки. Смещение можно проводить преимущественно на 200-300 мкм за один импульс. В среднем необходимо около 10-20 импульсов до того момента, когда фокусировка будет на передней поверхности радужки. Затем, когда фокусировка будет на передней поверхности радужки, требуются дополнительные импульсы для получения сквозного отверстия, преимущественно их число составляет 7-10. В зависимости от морфологических особенностей структур переднего отрезка глаза, в частности толщины радужной оболочки, общая энергия воздействия оставляет 60-80 мДж.
Основным преимуществом предлагаемого способа является отсутствие необходимости использования контактной линзы с возможными последующими осложнениями в виде воспалительных реакций со стороны конъюнктивы, век, роговицы; механических повреждений роговицы и конъюнктивы; увеитов; длительно протекающего и ярко выраженного реактивного синдрома; необходимости анестезии из-за использования контактной линзы; возможности передачи инфекционных заболеваний через контактную среду. Также за счет уменьшения количества преломляющих и отражающих сред при выполнении операции суммарная энергия воздействия для получения колобомы меньше на 25-30% и составляет 60-80 мДж, что обеспечивает наименьшую выраженность (или полное отсутствие в большинстве случаев) описанных выше осложнений.
Клинические примеры
Пример 1. Больной А. поступил с диагнозом первичная открытоугольная 11В глаукома левого глаза, внутриглазное давление на момент осмотра составляло 29 мм рт.ст. При гониоскопии выявлен клювовидный профиль угла передней камеры. Цвет радужной оболочки - светло-серый. Проведена лазерная иридэктомия по предложенному способу: на радужке было выбрано наиболее тонкое место, на 6 часах, ближе к лимбу. Фокус был смещен аксиально, кнутри от радужки на 1,8 мм. После чего была произведена серия импульсов (диаметр пятна составлял 10 мкм, энергия импульса 2,5 мДж) со смещением фокуса после каждого импульса на 200 мкм, аксиально по направлению к передней поверхности радужной оболочки до момента фокусировки на передней поверхности радужной оболочки. Затем было произведено 3 импульса до получения сквозного перфората. В момент перфорации визуализировался ток жидкости с пигментом из задней камеры в переднюю через сформированное отверстие. Общее количество импульсов составило 12. Суммарная энергия 60 мДж. Назначен sol. Indometacini 0,1% по 1 капле 3 раза в день, гипотензивный режим остался прежний - sol. Dorzolamidi 2% по 1 капле 2 раза в день, Т. Acetozalomidi 250 мг + Т. Potassium aspartate et magnesium aspartate 175+175 мг №1 в день операции. На третий день после операции отмечался подъем ВГД до 31 мм рт.ст., на радужной оболочке отмечался умеренный локальный отек в зоне ЛИЭ, конъюнктива и роговица были интактны. На 8 день уровень ВГД на момент осмотра составил 25 мм рт.ст., отек в зоне ЛИЭ уменьшился, конъюнктива и роговица оставались интактны. Через месяц после операции уровень ВГД составил 21 мм рт.ст., перфорат был окончательно сформирован, патологических изменений со стороны конъюнктивы, роговицы и радужки не определялось. Для достоверности измерений каждый осмотр проводился в период с 11 до 12 часов дня. При проведении ЛИЭ по предложенному способу реакция конъюнктивы и роговицы была значительно менее выраженной в сравнении с проведением операции по стандартному способу.
Пример 2. Больная С. поступила с диагнозом острый приступ глаукомы правого глаза. Уровень ВГД на момент осмотра составил 59 мм рт.ст. При осмотре наблюдается диффузный отек роговицы, передняя камера щелевидная, над просветом зрачка мелкая. Из-за изменений роговицы оценить прозрачность влаги передней камеры не представляется возможным, при гониоскопии трабекула не просматривается. Цвет дужной оболочки коричневый, отечная, зрачок широкий, деформирован, 5×6 мм, реакция на свет отсутствует. Проведена лазерная иридэктомия по предложенному способу: на радужке было выбрано наиболее тонкое место, на 6 часах, на средней периферии. Фокус был смещен аксиально, кнутри на 2,0 мм. После этого была произведена серия импульсов (диаметр пятна составлял 10 мкм, энергия импульса 3,5 мДж) со смещением фокуса после каждого импульса на 200 мкм, аксиально по направлению к передней поверхности радужной оболочки до момента фокусировки на передней поверхности радужной оболочки. Затем энергия импульса была снижена до 2,5 мДж, с целью наиболее контролируемого (безопасного) воздействия из-за сниженной прозрачности оптических сред, и произведено 12 импульсов до получения сквозного перфората. В момент перфорации визуализировался ток жидкости с пигментом из задней камеры в переднюю через сформированное отверстие. Общее количество импульсов составило 23, суммарная энергия 68,5 мДж. Назначен sol. Indometacini 0,1% по 1 капле 3 раза в день, гипотензивный режим - sol. Dorzolamidi 2% по 1 капле 2 раза в день, sol. Timololi 0,5% по 1 капле 2 раза в день, sol. Pilocarpini 1% по 1 капле 5 раз в день в течение первых суток, затем по 1 капле 3 раза в день в течение последующих 14 дней, Т. Acetozalomidi 250 мг + Т. Potassium aspartate et magnesium aspartate 175+175 мг №3. На первые сутки после операции уровень ВГД составил 14 мм рт.ст., конъюнктива умеренно отечна, умеренная смешанная инъекция, эпителий роговицы прозрачен, складки десцеметовой оболочки, влага передней камеры опалесцирует, умеренный отек радужной оболочки, отек радужки в зоне перфората, перфорат функционирует, зрачок деформирован 3×4 мм, реакция на свет отсутствует. На 3 сутки после операции уровень ВГД 16 мм рт.ст., инъекция конъюнктивы менее выражена, отек конъюнктивы слабо выражен, эпителий роговицы без изменений, количество складок десцеметовой оболочки и их выраженность уменьшилось, глубина передней камеры мелкая, влага передней камеры почти прозрачна, отек радужки значительно уменьшился, зрачок 3×4 мм. На 8 день после операции уровень ВГД был 20 мм рт.ст., конъюнктива не раздражена, отека не наблюдается, эпителий роговицы без патологии, единичные складки десцеметовой оболочки в параоптической зоне, глубина передней камеры стала средней, при гониоскопии трабекула визуализируется, влага пережней камеры прозрачная, радужка пастозна, отек в зоне ЛИЭ уменьшился, влага передней камеры прозрачна, ЛИЭ функционирует. Через месяц после операции уровень ВГД составил 17 мм рт.ст., конъюнктива спокойна, инъекция сосудов конъюнктивы физиологичская, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойна, ЛИЭ функционирует, секторальная атрофия, зрачок деформирован, 3×4 мм.
Пример 3. Больная П. поступила с диагнозом закрытоугольная 1В глаукома левого глаза. Уровень ВГД на момент осмотра составлял 27 мм рт.ст. При осмотре конъюнктива спокойна, роговица прозрачная. Передняя камера мельче средней глубины, влага прозрачная. Цвет радужной оболочки - серый. Радужка спокойна, зрачок округлый, 3,5 мм. Реакция зрачка на свет сохранена. Выполнена лазерная иридэктомия в соответствии с ближайшим аналогом: пациенту были за 30 минут до самой операции проведены медикаментозный миоз 1% раствором пилокарпина и эпибульбарная анестезия 0,4% раствором оксибупрокаина. Затем на оперируемый глаз пациента была устанавлена линза Абрахама и наведен фокус луча на переднюю поверхность радужной оболочки. Воздействие было произведено через переднюю поверхность радужной оболочки в соответствии с ближайшим аналогом до получения полной перфорации радужной оболочки. В момент перфорации визуализировался ток жидкости с пигментом из задней камеры в переднюю через сформированное отверстие. Назначен sol. Indometacini 0,1% по 1 капле 3 раза в день, гипотензивный режим прежний - sol. Dorzolamidi 2% по 1 капле 2 раза в день, Т. Acetozalomidi 250 мг + Т. Potassium aspartate et magnesium aspartate 175+175 мг №1 в день операции. На первые сутки после операции уровень ВГД составил 32 мм рт.ст., смешанная инъекция конъюнктивы, умеренный отек. Эпителий роговицы умеренно отечен в области лимба, множественные точечные дефекты роговицы в оптической зоне. Передняя камера средней глубины, влага передней камеры опалесцирует, визуализируется взвесь форменных элементов. Радужка отечна в зоне ЛИЭ, в просвете сформированного перфората сгусток крови, занимающий 2/3 его просвета. На третьи сутки после операции уровень ВГД составил 35 мм рт.ст. Смешанная инъекция конъюнктивы. Умеренный отек эпителия роговицы в области лимба, сохраняются единичные точечные дефекты эпителия. Передняя камера средней глубины, влага опалесцирует (интенсивность не меняется), количество форменных элементов во влаге передней камеры уменьшилось. Радужка пастозна, отек радужной оболочки в зоне ЛИЭ, сгусток крови в просвете перфората сохраняется, перфорат функционирует. Дополнительно назначен Диакарб по 1 т. 1 раз в день №3, + панангин + peer os диклофенак по 1 т. 2 раза в день №5. На 8 день уровень ВГД 30 мм рт.ст., конъюнктива умеренно раздражена. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Влага передней камеры прозрачна. Умеренный отек радужки в зоне ЛИЭ, сгусток крови в просвете функционирующего перфората занимает 1/3 от его просвета. Через месяц после операции уровень ВГД 23 мм рт.ст. конъюнктива спокойна. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Влага передней камеры прозрачная. Радужка спокойна. Перфорат функционирует.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает проведение иридэктомии с меньшими проявлениями реактивного синдрома и осложнениями, связанными с использованием контактной линзы для проведения лазерной иридэктомии.