СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ГЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD FOR CORRECTING POSTOPERATIVE MENTAL DISORDERS IN PATIENTS WITH GLIAL BRAIN TUMOURS OF VARIOUS LOCALISATIONS

Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии и нейрохирургии, и может быть использовано для лечения острых психических расстройств, возникающих в послеоперационном периоде у нейроонкологических больных.
Известно, что больные с повреждением головного мозга, в том числе и вследствие оперативного вмешательства в связи с опухолевым процессом, составляют группу высокого риска по развитию острого органического психоза в раннем послеоперационном периоде, проявляющегося чаще всего в форме делирия или органического галлюциноза, что непосредственно связывается со снижением церебральной компенсаторной функции (Berger М. Psychische Erkrankungen Klinik und Therapie; 2009 (Demenz-Diagnose 266-268, 280-286, Verlauf 270-274, Epidemiologie 279-280, Therapie 286-294, delir-Definition, Diagnostik, therapie 327-33); Conca A., Focus Organische Psychosen: Ueberblick und Differentialdiagnosen, Spectrum Psychiatrie 02/11, 2011). При этом частота возникновения острого психического расстройства по типу делирия составляет около 25% у онкологических больных. (Berger М., 2009; Conca A., 2011) и по данным разных авторов делирий развивается у 20-40% нереанимационных пациентов и у 60-80% реанимационных больных (McNicoll L., Pisani M.A., Zhang Y., et al. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr. Soc. 2003, 51: 591-598; Pandharipande P., Cotton B.A., Shintani A., et al. Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surgical and trauma intensive care unit patients. Intensive Care Med 2007, 33: 1726-1731).
Делирий представляет собой этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование и является грозным осложнением, что существенно утяжеляет течение заболевания пациента и ухудшает исходы. Исследования у госпитализированных нереанимационных пожилых пациентов показали, что развитие делирия ассоциировано с увеличением числа различных осложнений, плохим функциональным исходом, увеличенной госпитальной смертностью и смертностью в течение двух лет после выписки из клиники (Levkoff S.E., Yang F.M., Liptzin В. Delirium: the importance of subsyndromal states. Prim. Psychiatry 2004, 11: 40-44; Jones С., Griffiths R.D., Slater Т., et al. Significant cognitive dysfunction in non-delirious patients identified during and persisting following critical illness. Intensive Care Med. 2006, 32: 923-926).
В настоящее время основой фармакологической коррекции острых психических расстройств у больных соматического стационара являются нейролептические препараты (Page V., Ely E. W. Delirium in critical care. Cambridge. 2011).
Во всех международных и национальных руководствах галоперидол остается препаратом первой линии (Page V., Ely E.W., 2011) ввиду относительной безопасности у пациентов с делирием (Laureys S., Owen A.M, Schiff N.D. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol. 2004, 3: 537-546), но точных данных о безопасности его применения у онкологических пациентов с учетом тяжести соматического статуса в настоящее время не существует, что представляет собой важную проблему в связи с тем, что у онкологических больных, особенно с поражением центральной нервной системы, высока вероятность развития побочных эффектов галоперидола даже при использовании средних терапевтических доз. Также практически отсутствуют данные по лечению психических расстройств у больных с глиальными опухолями в раннем послеоперационном периоде.
Ввиду того что больные нейроонкологического стационара, как правило, находятся в тяжелом состоянии и имеют выраженную сопутствующую патологию, необходимо разработать наиболее эффективные способы коррекции психических расстройств у данной категории пациентов путем применения более низких доз нейролептиков и сокращения сроков терапии, учитывая особенности фармакокинетики и фармакодинамики, а также принимая во внимание необходимость снизить вероятность развития побочных эффектов.
Учитывая то, что в последние годы большое внимание уделяется изучению роли мелатонина в патогенезе онкологических и психических заболеваний и данные о том, что при делирии нарушается метаболизм мелатонина и отмечается выраженное снижение его концентрации (Balan S, Leibovitz A, Zila SO, et al. The relation between the clinical subtypes of delirium and the urinary level of 6-SMT. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003, 15: 363-366), а также согласно данным исследования, проведенного в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте, о том, что применение мелатонина у больных со злокачественными глиомами значительно усиливает эффективность проводимой адъювантной химиотерапии (Патент RU №2466739 "Способ адъювантной химиотерапии злокачественных глиом головного мозга" (приоритет от 25.02 2010 г., зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 ноября 2012 г. И.В. Балязин, Е.М. Франциянц и соавторы), представляет значительный интерес включение препаратов мелатонина в новые схемы лечения психических расстройств у нейроонкологических больных.
Поскольку применение галоперидола у онкологических больных часто сопровождается возникновением ряда побочных эффектов, необходимо разработать схему лечения послеоперационных психозов с использованием малых доз нейролептиков с широким терапевтическим диапазоном, одним из которых является сонапакс. Ввиду возможности сонапакса даже в дозах ниже терапевтических купировать психомоторное возбуждение у онкологических больных, представляется интересным поиск оптимальной схемы его применения у нейроонкологических пациентов.
Имеется ряд работ по исследованию эффективных схем применения мелатонина для лечения психических расстройств (Арушанян Е.Б., Эпифиз и депрессия, Журнал невропатологии и психиатрии, 1991; 91: 6: 108-112; Подвигин С.Н., Клинико-экспериментальные исследования влияния эпифизарного гормона мелатонина на состояние высших психических функций больных невротической депрессией и здоровых лиц. Новые направления в психиатрической эндокринологии, М., 1999, 86-90; Кочетков Я.А., Мелатонин и депрессия, Журнал неврологии и психиатрии, 6,79-83, 2007; Arendt J., Melatonin: a new probe in psychiatric investigation, Br J Psychiat 1989; 155: 585-590; Dolberg O.T., Melatonin for the treatment of sleep disturbances in major depressive disorder, Am J. Psychiat., 1998; 155; 1119-1121), но единый алгоритм и четкие клинические рекомендации так и не разработаны.
Особый интерес представляет изучение эффективных схем лечения психических расстройств в остром послеоперационном периоде у больных с глиальными опухолями.
Техническим результатом изобретения является разработка наиболее эффективной комбинации низких доз нейролептика и препаратов мелатонина для лечения психических расстройств у нейроонкологических больных с глиальными опухолями головного мозга различной локализации в остром послеоперационном периоде.
Указанная цель достигается тем, что больным с глиальными опухолями головного мозга различной локализации, которым был поставлен диагноз делирий не на фоне деменции в связи с новообразованием головного мозга и диагноз галлюциноз в связи с новообразованием головного мозга, в остром послеоперационном периоде назначалась следующая схема лечения: сонапакс 60 мг/сутки + мелаксен 18 мг/сутки (9 мг в 14.00 часов и 9 мг на ночь) в течение трех дней, затем дозировка сонапакса постепенно снижалась до 30 мг/сут, терапию продолжали в течение недели после купирования симптомов.
В процессе лечения контролировались показатели - уровень 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМ), остальное обследование проводилось согласно стандарту. Лечение завершается, когда наступает клиническое выздоровление (отсутствовали признаки делирия или галлюциноза согласно критериям МКБ-10).
«Сонапакс» (Регистрационный номер: П №015031/01-2003, 03.06.2003), в состав которого входит тиоридазин, относится к антипсихотическим препаратам (нейролептикам). Оказывает антипсихотическое, умеренное седативное (без выраженной заторможенности), а также антидискинетическое действие; антигистаминное действие и противорвотное действие выражены слабо. Обладает антихолинергической активностью, вызывает гипотензивный эффект. По интенсивности действия уступает перициазину. Применяется при шизофрении, психотических расстройствах, сопровождающихся гиперактивностью и возбуждением; тяжелых нарушених поведения, связанных с психотическими расстройствами или неврологическими заболеваниями, сопровождающихся агрессивностью, неспособностью к длительной концентрации внимания, пониженной устойчивостью к развитию фрустрации, умеренной и тяжелой депрессии у взрослых; неврозах, сопровождающихся тревогой, ажитацией, подавленным настроением, напряжением, нарушениями сна, страхами. Терапевтический диапазон данного препарата достаточно широк, терапевтический эффект развивается в дозировке от 20 до 800 мг в сутки, режим дозирования индивидуальный, частота побочных эффектов также зависит от дозировки.
«Мелаксен» (регистрационный номер П N015325/01 от 29.08.2008) - адаптоген, химический аналог биогенного амина Мелатонина. Одна таблетка содержит 3 мг мелатонина. Является синтетическим аналогом гормона шишковидной железы (эпифиза). Нормализует циркадные ритмы. Регулирует цикл сон-бодрствование, суточные изменения локомоторной активности и температуры тела. Способствует нормализации ночного сна (ускоряет засыпание, улучшает качество сна, снижает число ночных пробуждений, улучшает самочувствие после утреннего пробуждения, не вызывает ощущения вялости, разбитости и усталости при пробуждении, сновидения становятся более яркими и эмоционально насыщенными). Адаптирует организм к быстрой смене часовых поясов, снижает стрессовые реакции. Проявляет иммуностимулирующие и выраженные антиоксидантные свойства. Тормозит секрецию гонадотропинов, в меньшей степени - других гормонов аденогипофиза - кортикотропина, тиреотропина и соматотропина. Не вызывает привыкания и зависимости. Назначается в качестве снотворного средства или адаптогена для нормализации биологических ритмов в дозе 1/2-1 таблетка за 30-40 минут перед сном.
Практическое применение заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Клинический пример 1
Больная К., 1964 г.р., поступила в отделение нейрохирургии с жалобами на снижение объема движений в правых конечностях. Объективно: состояние компенсированное, в сознании, неврологически - лобный синдром, эписиндром; на МРТ - опухоль больших размеров в левой лобной доле, в связи с чем было назначено оперативное лечение.
В послеоперационном периоде на 3 сутки у больной развилось состояние острого психомоторного возбуждения, агрессия, отмечалось неадекватное поведение, нарушилась ориентировка в месте и времени, имели место зрительные галлюцинации, бессонница, тревога, пыталась встать с постели и покинуть палату, не реагировала на замечания врачей, симптоматика усиливалась в ночное время, критика к собственному состоянию была грубо нарушена. В связи с этим больная была осмотрена психиатром, был установлен диагноз: делирий на фоне деменции в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга; уровень 6-СОМ составил 15,5 нг/мл. Больной была назначена следующая схема лечения - сонапакс 60 мг/сутки + мелаксен 18 мг/сутки (9 мг в 14.00 часов и 9 мг на ночь) в течение трех дней, затем дозировка сонапакса снижалась до 30 мг/сут, терапию продолжали в течение недели после купирования симптомов. На фоне лечения уже в течение первых суток наблюдалась выраженная седация, ночной сон стал более продолжительным, на вторые сутки галлюцинации практически не выявлялись, исчезла агрессия, тревога стала менее выраженной; на 4 сутки от начала лечения больная стала критичной к собственному состоянию, нормализовался цикл «сон-бодрствование», восстановилась ориентировка в месте и времени, поведение было адекватным, галлюцинации не выявлялись. Терапия продолжалась в течение недели, после чего вновь проверяли уровень 6-СОМ, который составил 38,7 нг/мл. Затем прием мелаксена и сонапакса прекращали и рекомендовали пациентке периодическое наблюдение у психиатра по месту жительства после выписки из соматического стационара.
Клинический пример 2
Больной Ш., 1955 г.р., поступил в отделение нейрохирургии с жалобами на слабость в левых конечностях, больше в левой руке, эпиприступы. Объективно: состояние компенсированное, в сознании, неврологически - эписиндром; на МРТ - опухоль больших размеров в левой височной доле головного мозга, в связи с чем было назначено оперативное лечение. В послеоперационном периоде на 4 сутки больной стал жаловаться на бессонницу, тревогу, «видения» (видел различных зверей, насекомых на потолке и стенах палаты), при этом находился в ясном сознании и был очень обеспокоен своим состоянием, критика и ориентировка во всех сферах полностью сохранялись. В связи с этим больной был осмотрен психиатром, после чего был установлен диагноз: галлюциноз в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга; уровень 6-СОМ составил 18,3 нг/мл. Была назначена схема лечения: сонапакс 60 мг/сутки + мелаксен 18 мг/сутки (9 мг в 14.00 часов и 9 мг на ночь) - 3 дня, затем дозировка сонапакса снижалась до 30 мг/сут, терапию продолжали в течение недели после купирования симптомов. На фоне лечения в течение первых суток наблюдалась выраженная седация, ночной сон стал более продолжительным, на вторые сутки галлюцинации практически не выявлялись, тревога стала менее выраженной; на 4 сутки от начала лечения ночной сон нормализовался полностью, галлюцинации исчезли, после чего терапию продолжали в течение недели с использованием поддерживающей дозировки 30 мг/сут, затем снова определяли уровень 6-СОМ, который составил 41,2 нг/мл. После выписки из стационара больному было рекомендовано наблюдение у психиатра по месту жительства в течение полугода.
Таким способом было пролечено 15 больных. Предлагаемый способ эффективен и прост в исполнении.