СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОСТРАНСТВА ОРБИТЫ И СЛЕЗНО-НОСОВЫХ ПУТЕЙ
METHOD OF EXAMINING INTERNAL SURGICAL SPACE OF EYE SOCKET AND LACHRYMO-NASAL DUCT

Изобретение относится к медицине, а именно к исследованиям с диагностическими целями, и может быть использовано в офтальмологии для оценки состояния структур глазной орбиты и слезоотводящего аппарата больных с повреждениями и посттравматическими деформациями орбиты.
Известен способ определения проходимости слезно-носовых путей, при котором в один из слезных канальцев (при другом закрытом) вводят жидкость под давлением не выше 300 мм рт.ст. Проходимость слезно-носовых путей определяют по времени падения давления в системе подачи жидкости не ниже 20 мм рт.ст. (см. а.с. СССР №1475588 по кл.А61В 3/10 заявл. 17.04.87, опубл. 30.04.89 «Способ определения проходимости слезоотводящих путей»). Способ используется для определения степени сужения слезно-носовых путей у больных со слезотечением разных степеней. Недостатком способа является возможность проведения оценки лишь общего состояния проходимости слезных путей без конкретизации состояния отдельных участков слезоотводящего аппарата.
Для выяснения более точной картины состояния слезно-носовых путей чаще всего проводят рентгенологическое исследование (см. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов: Монография. - Самара: ГП «Перспектива» 2001, с.48-52). Однако при травме глазной орбиты наличие костных отломков может затруднить выявление конкретного состояния отдельных участков слезоотводящего аппарата, т.е. рентгенография не позволяет обеспечить требуемую точность диагностики.
Наиболее близким по технической сущности, достигаемому результату и выбранным в качестве прототипа является способ исследования внутреннего хирургического пространства орбиты и слезно-носовых путей путем проведения спиральной компьютерной томографии лицевого черепа (см. п. РФ №2275842 по кл. А61В 3/00, A61F 9/00 заявл. 22.07.2004, опубл. 10.05.2006 «Способ определения величины смещения глазного яблока»). Способ используется для предоперационной диагностики больных с повреждениями и посттравматическими деформациями орбиты. Однако этот метод также недостаточно информативен для исследования слезных путей, т.к. костные отломки не позволяют точно определить положение слезного мешка. Это приводит к недостаточно высокой точности диагностики, что отрицательно отражается на эффективности лечения.
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности лечения, осуществляемого на основании исследования.
Техническим результатом, получаемым при реализации заявляемого способа, является получение наглядной трехмерной картины состояния пространства орбиты и слезно-носовых путей, позволяющей определить лечебную тактику.
Указанная задача решается за счет того, что в известном способе исследования внутреннего хирургического пространства орбиты и слезно-носовых путей, предусматривающем проведение спиральной компьютерной томографии лицевого черепа, согласно изобретению, исследование проводят с использованием контрастирования, которое осуществляют введением в слезные канальцы состава, содержащего контрастное средство для внутрисосудистого введения и вискоэластик при следующем соотношении компонентов, мас.%:
контрастное средство
45-65
вискоэластик
остальное,
и получением по результатам исследования объемной реконструкции черепа; а при выявлении на объемной реконструкции, по меньшей мере, одного из признаков, выбранных из группы, включающей: расширение, деформацию, смещение слезного мешка и/или слезно-носового канала относительно здорового глаза, прогнозируют вероятность естественного восстановления слезно-носовых путей; при выявлении изменения формы слезного мешка за счет костной деформации прогнозируют необходимость выполнения костного окна для создания искусственного пути оттока;
при выявлении, по меньшей мере, одного из признаков, выбранных из группы, включающей: изменение расположения выхода слезно-носовых путей, изменение формы, положения, размера носовых раковин, наличие рубцовых деформаций носовых раковин, прогнозируют необходимость выполнения костного окна для создания искусственного пути оттока в сочетании с резекцией носовых раковин.
Исследования, проведенные по источникам патентной и научно-технической информации, показали, что заявляемый способ неизвестен и не следует явным образом из изученного уровня техники, т.е. соответствует критериям "новизна" и "изобретательский уровень".
Заявляемый способ может быть применен в любом медицинском учреждении, специализирующемся в данной отрасли, т.к. для этого требуются известные материалы и стандартное оборудование, и широко использован в медицине, т.е. является промышленно применимым.
Заявляемый способ за счет использования контрастного средства, тщательно подобранный состав которого был выявлен в результате экспериментов, позволяет получить наглядную картину состояния пространства орбиты и слезно-носовых путей, которая четко визуализирует все повреждения, посттравматические деформации орбиты и состояние слезно-носовых путей. Это дает возможность выявить пациентов со склонностью к естественному восстановлению слезно-носовых путей и пациентов, чье состояние требует оперативного вмешательства. Причем наглядная картина состояния пространства орбиты и слезно-носовых путей пациента, кроме простой констатации необходимости проведения оперативного вмешательства, позволяет с высокой точностью определить вид, объем этого вмешательства и место его проведения. Это позволяет при минимальном воздействии на пациента добиться хорошего функционального результата, повысить удобство в работе и снизить количество осложнений, а следовательно, повысить эффективность лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту проводят контрастирование путем введения в слезные канальцы состава, содержащего контрастное средство для внутрисосудистого введения и вискоэластик при соотношении компонентов 50:50. В качестве контрастного средства может быть использован, например, препарат Ультравист-300, а в качестве вискоэластика - Вискоат. Затем осуществляют стандартную процедуру спиральной компьютерной томографии лицевого черепа во фронтальной и аксиальной проекциях, которую проводят при толщине срезов 1-1,5 мм и интервалами между срезами 0,65-1,5 мм. На основании результатов томографии получают объемную реконструкцию черепа.
Полученная при исследовании реконструкция черепа позволяет отчетливо визуализировать все участки слезоотводящего аппарата. На ней выявляют такие признаки, как расширение, деформация, смещение слезного мешка и/или слезно-носового канала относительно здорового глаза, изменение формы слезного мешка за счет костной деформации, изменение расположения выхода слезно-носовых путей, изменение формы, положения, размера носовых раковин, наличие рубцовых деформаций носовых раковин. По этим признакам судят о вероятности естественного восстановления слезно-носовых путей или о необходимости проведения оперативного вмешательства, выбирая лечебную тактику. Это позволяет провести с высокой точностью и эффективностью последующее хирургическое вмешательство или отказаться от его проведения.
Предлагаемый способ может быть проиллюстрирован следующими примерами.
Пример 1. Пациентка К., 52 года, поступила с жалобами на гиперемию, отек кожи век у внутреннего угла, слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости правого глаза. Установлен диагноз: хронический дакриоцистит, обострение справа. В анамнезе 2 года назад острый гнойный гайморит, пунктирование гайморовой пазухи с промыванием. После купирования воспалительных явлений проведена спиральная компьютерная томография (LightSpeed 16 GE) орбиты и придаточных пазух носа с контрастированием слезно-носового пути составом, содержащего контрастное средство для внутрисосудистого введения (Ультравист-300) и вискоэластик (Вискоат) при соотношении компонентов 50:50. По результатам исследования объемной реконструкции черепа обнаружены: увеличение размера и объема слезного мешка, сужение слезно-носового канала на стороне поражения, киста и утолщение слизистой гайморовой пазухи справа; положение верхней, средней и нижней носовых раковин симметричное, т.е. имеет место деформация слезного мешка относительно здорового глаза. Оценка состояния позволила спрогнозировать вероятность естественного восстановления слезно-носовых путей. Первым этапом было проведено бужирование слезно-носового пути справа с промыванием. Процедура выполнена трижды с промежутком 3 суток. Однако сохранялось гнойное отделяемое из слезного мешка при промывании. Вторым этапом выполнено промывание гайморовой пазухи, зондирование и интубация слезно-носового пути справа силиконовой трубкой (диаметр 0,64 мм - FCI, Франция) под местной анестезией. Коническими зондами расширены верхняя и нижняя слезные точки, зондами Боумена с возрастающим диаметром выполнено бужирование канальцев, слезного мешка и слезно-носового протока. Далее поочередно вводился проводник Ритленга через верхнюю и нижнюю слезные точки с проведением лески в слезно-носовые пути. Послеоперационное консервативное лечение включало в течение 3-х недель системную и местную антибактериальную терапию. Обострения дакриоцистита и гайморита не наблюдалось, исчезло гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости. Проходимость слезно-носовых путей восстановлена на фоне отсутствия патологии придаточных пазух носа.
Пример 2. Пациентка Ч., 33 лет, поступила с жалобами на гиперемию, плотную инфильтрацию, отек кожи век у внутреннего угла, гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости правого глаза, слезотечение отмечает в течение 5 лет, дважды возникало обострение хронического дакриоцистита, купированного консервативной антибактериальной терапией.
При спиральной компьютерной томографии (LightSpeed 16 GE) орбиты и придаточных пазух носа с контрастированием слезно-носовых путей составом, содержащим контрастное средство для внутрисосудистого введения (Ультравист-300) и вискоэластик (Вискот) при соотношении компонентов 50:50, и получением по результатам исследования объемной реконструкции черепа выявлены следующие изменения: неравномерно суженный слезно-носовой канал, контраст не обнаружен рядом с нижней носовой раковиной; положение носовых раковин симметричное;
искривление носовой перегородки, узкий просвет носовых ходов, т.е. имеет место изменение формы слезного мешка за счет костной деформации выхода слезно-носового канала. Оценка состояния позволила спрогнозировать необходимость выполнения костного окна для создания искусственных путей оттока.
Выполнена эндоскопическая дакриоцисториностомия с интубацией слезно-носового пути силиконовой трубкой с использованием эндоскопической установки (Shtorz). Сформировано перфорационное «костное окно», зондами Боумена с возрастающим диаметром выполнено зондирование канальцев, слезного мешка, установлена силиконовая трубка при помощи зонда Ритленга через оба слезных канальца в слезный мешок и выведена через сформированное окно в носовой ход. Трубки оставлены на 1 год, а затем удалены.
Послеоперационное консервативное лечение в течение 5 дней включало системную и местную антибактериальную терапию. Исчезло гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, обострения воспалительного процесса слезного мешка не отмечено при дренировании слезно-носового пути в средний носовой ход. Проходимость слезно-носовых путей восстановлена на фоне анатомически узкого носового хода и аллергического ринита.
Пример 3. Пациент Р., 35 лет, поступил с жалобами на гиперемию, плотную инфильтрацию, отек кожи век у внутреннего угла, гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости правого глаза в течение 3 суток, в анамнезе 3 года назад открытая черепно-мозговая травма с переломом основания черепа, костей носа, получил консервативное лечение в нейрохирургическом отделении, появилось слезотечение.
При компьютерной томографии (LightSpeed 16 GE) орбит и придаточных пазух носа с контрастированием слезно-носовых путей составом, содержащим контрастное средство для внутрисосудистого введения (Ультравист-300) и вискоэластик (Вискот) при соотношении компонентов 50:50, и получением по результатам исследования объемной реконструкции черепа выявлены следующие изменения: слезный мешок деформирован, имеет форму песочных часов, слезно-носовой канал отсутствует; носовая перегородка смещена вправо с сужением носового хода, нижняя и средняя носовые раковины деформированы, несимметрично расположены, интимно прилежат к костной стенке гайморовой пазухи; утолщена слизистая гайморовой пазухи, обнаружен старый перелом и экссудат в передних клетках решетчатого лабиринта, т.е. имеет место изменение расположения выхода слезно-носовых путей и изменение формы и размера носовых раковин. Оценка состояния позволила спрогнозировать необходимость выполнения костного окна для создания искусственных путей оттока в сочетании с резекцией носовых раковин.
Выполнена эндоскопическая дакриоцисториностомия с резекцией носовой раковины и интубацией слезно-носового пути силиконовой трубкой с использованием эндоскопической установки (Shtorz). Произведена резекция нижней и частично средней носовых раковин, затем под средней носовой раковиной сформировано перфорационное «костное окно». Зондами Боумена с возрастающим диаметром выполнено зондирование канальцев, слезного мешка, проведена силиконовая трубка при помощи зонда Ритленга через оба слезных канальца в слезный мешок и выведена через сформированное окно в носовой ход. Трубки оставлены на 2 года, а затем удалены.
Послеоперационное консервативное лечение включало системную и местную антибактериальную терапию. Исчезло гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, обострения воспалительного процесса слезного мешка не отмечено при дренировании слезно-носового пути в средний носовой ход. Проходимость слезно-носовых путей восстановлена на фоне хронического гаймороэтмоидита, посттравматической деформации костей носа, носовой перегородки и раковин.
Пример 4. Пациент П., 46 лет, поступил с жалобами на покраснение, отек, болезненность кожи век в области внутреннего угла левого глаза, около 4 дней. При надавливании на нижнее веко - гнойное отделяемое из нижней слезной точки. Из анамнеза: 1,5 года назад попал в ДТП, находился на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: оскольчатый перелом нижней и внутренней стенки орбиты. Проведено оперативное лечение: металлоостеосинтез левой орбиты. После выписки появилось слезотечение, офтальмолог по месту жительства назначил консервативное лечение: антибактериальные, потом цинковые капли.
При поступлении в отделение офтальмологии на фоне консервативной терапии улучшения не отмечено. Проведена компьютерная томографии (LightSpeed 16 GE) орбит, придаточных пазух носа с контрастированием слезно-носовых путей составом, содержащим контрастное средство для внутри сосудистого введения (Ультравист-300) и вискоэластик (Вискот), соотношение компонентов 65:35, и построение объемной реконструкции черепа. Выявлены следующие изменения: слезный мешок смещен книзу, деформирован, в слезно-носовой канал контраст не доходит; носовая перегородка искривлена, смещена влево, левый носовой ход сужен, нижняя и средняя носовые раковины расположены несимметрично, деформированы, интимно прилежат к костной стенке гайморовой пазухи; утолщена слизистая гайморовой пазухи, обнаружен старый перелом и экссудат в передних клетках решетчатого лабиринта, т.е. имеет место изменение расположения выхода слезно-носовых путей и изменение формы и размера носовых раковин. Такое дополнительное обследование позволило определить тактику оперативного лечения: передняя дакриоцисториностомия слева с резекцией нижней и частично средней носовой раковины; интубацией слезно-носового пути силиконовой трубкой с использованием эндоскопической установки (Shtorz). Под средней носовой раковиной сформировано перфорационное «костное окно». Зондами Боумена с возрастающим диаметром выполнено зондирование канальцев и слезного мешка. По зонду Ритленга проведена силиконовая трубка через верхний и нижний слезные канальцы в слезный мешок в левый носовой ход через сформированное окно; удалена через 2 года.
Послеоперационное консервативное лечение: местная и системная антибактериальная терапия. Обострения дакриоцистита не отмечено в течение 3 лет, исчезло гнойное отделяемое из нижней слезной точки при надавливании на нижнее веко. Проходимость слезно-носовых путей восстановлена на фоне хронического дакриоцистита, посттравматической деформации костей носа и носовых раковин.
Пример 5. Пациентка М., 21 год, поступила с жалобами на плотную инфильтрацию, отек кожи век у внутреннего угла правого глаза. Слезотечение отмечает в течение 16 лет, после детской травмы (удар о металлический прут правым глазом). Самостоятельно 2 раза в день проводила массаж в проекции слезного мешка перед выходом на улицу; при усилении болезненности при надавливании закапывала антибактериальные капли.
При спиральной компьютерной томографии (LightSpeed 16 GE) орбит и придаточных пазух носа с контрастированием слезно-носовых путей составом, содержащим контрастное средство для внутрисосудистого введения (Ультравист-300) и вискоэластик (Вискот) при соотношении компонентов 45:55, и построение объемной реконструкции черепа. Выявлено: слезный мешок увеличен в размере, перерастянут, слезно-носовой канал неравномерно сужен, рядом с нижней носовой раковиной контраст не определяется; носовая перегородка искривлена, просвет носовых ходов сужен. Заключение: костная деформация выхода слезно-носового канала. Такое дополнительное обследование позволило выявить необходимость выполнения «костного окна» для создания искусственного пути оттока.
Проведена эндоскопическая дакриоцисториностомия с интубацией слезно-носового пути силиконовой трубкой при помощи эндоскопической установки (Shtorz). Сформировано перфорационное «костное окно», зондами Боумена с возрастающим диаметром выполнено зондирование канальцев, слезного мешка, установлена силиконовая трубка при помощи зонда Ритленга через оба слезных канальца в слезный мешок и выведена через сформированное окно в носовой ход. Трубки оставлены на 1,5 года, затем удалены.
Послеоперационное консервативное лечение в течение 7 дней включало местную и системную антибактериальную терапию. Исчезло гнойное отделяемое при надавливании на область слезного мешка, обострения воспалительного процесса не отмечено при дренировании слезно-носового пути в средний носовой ход. Проходимость слезно-носовых путей восстановлена после «старой» травмы с узким носовым ходом.
Таким образом, заявляемый способ, позволяя получить наглядную трехмерную картину состояния орбиты и слезно-носовых путей, дает возможность определить лечебную тактику, которая при минимальном воздействии на пациента повышает удобство в работе, снижает количество осложнений, способствует снижению койко-дней, следовательно, повышает эффективность лечения.