Способ лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки у женщин
METHOD OF TREATING COMPLICATED FORMS OF INFLAMMATORY DISEASES OF UTERINE APPENDICES IN WOMEN

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и может быть использовано для лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки.
Актуальность предлагаемого изобретения обусловлена тем, что частота бесплодных браков в Российской Федерации составляет 15-17%, из них на женское бесплодие приходится 40-60%. Наиболее распространенной формой женского бесплодия является трубно-перитонеальная (50-60%), которая одновременно является и самой трудной патологией при восстановлении репродуктивной функции. При этом преобладает трубный фактор (Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - с. 423, 442). Причиной грубого изменения анатомических взаимоотношений в области придатков являются инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза. Для инфекционных заболеваний женских половых органов гонорейной или полимикробной этиологии характерна склонность к развитию выраженного спаечного процесса и таких гнойных осложнений, как образование пиосальпинксов или тубоовариальных воспалительных образований (Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. - М.: Медицина, 2004. - с. 343-344). Гнойные осложнения инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза занимают особое место в структуре заболеваемости, на их долю приходится от 4 до 10%. При этом перспектива последующего деторождения резко снижена или проблематична. (Оперативная гинекология / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, А.А. Попов. - М.: МЕДпресс-информ, 2017. - с. 229-230). Органосохраняющее лечение при осложненных формах воспалительных заболеваний придатков матки затруднено возможностью прогрессирования заболевания, рецидивирования тубоовариальных воспалительных образований, необходимостью повторных оперативных вмешательств. Однако сохранение и восстановление фертильности требует выполнение операций органосохраняющего объема.
Известен способ хирургического лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки с использованием лапароскопического доступа. После ревизии брюшной полости производят рассечение спаек острым путем с последующей коагуляцией кровоточащих сосудов или осторожным использованием монополярной коагуляции в режиме «резка». При разъединении сращений происходит вскрытие гнойных полостей, выполняют аспирацию их содержимого с промыванием полости малого таза растворами антисептиков. Адекватным объемом вмешательства считается мобилизация придатков матки, опорожнение абсцессов, санация и активное аспирационное дренирование полости малого таза через кольпотомное отверстие (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. - М.: МЕДпресс, 2006. - с. 85-130).
Недостатком способа является однократное использование растворов антисептика и установка дренажа лишь в наиболее отлогом месте малого таза без учета расположения всех гнойных затеков и локализации абсцессов в малом тазу. Это может приводить к рецидиву или прогрессированию заболевания, повторным оперативным вмешательствам, дополнительной травматизации внутренних половых органов с утратой репродуктивной функции.
Наиболее близким к заявленному является способ лапароскопического лечения гнойных осложнений воспалительных заболеваний придатков матки (Лапароскопия в гинекологии / под ред. Г.М. Савельевой, И.В. Федорова. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - с. 218-228). Проводят бережное разделение всех сращений тупым путем, используя боковую поверхность любого манипулятора, или острым путем с последующей точечной коагуляцией кровоточащих участков. Содержимое вскрывшихся абсцессов эвакуируют. При наличии пиосальпинкса фимбриальный отдел маточной трубы вскрывают тупым путем с помощью отсоса или игольчатым коагулятором в режиме резания между зажимами. В просвет трубы вводят отсос и производят ретроградное промывание ее просвета физиологическим раствором. Лапароскопию завершают созданием лекарственного гидроперитонеума и дренированием полости малого таза. Недостатками способа являются:
1. Использование для промывания маточных труб физиологического раствора без добавления антисептиков, что снижает эффект воздействия на микроорганизмы, вызвавшие гнойное воспаление, приводя лишь к механическому удалению патологического экссудата,
2. Однократная санация просвета маточной трубы, что часто приводит к прогрессированию или рецидиву заболевания и повторному слипанию фимбриального отдела маточной трубы.
Задачи:
1. Повышение эффекта лечения.
2. Усиление эффекта воздействия системной антибактериальной терапии на патогенную микрофлору использованием антисептика для санации просвета маточных труб и полостей вскрытых абсцессов в малом тазу.
3. Устранение риска рецидива спаечного процесса в маточных трубах и сохранение фертильности пациентки.
Технический результат предлагаемого способа: повышение терапевтического воздействия на маточные трубы, которые являются входными воротами и резервуаром для патогенных микроорганизмов, путем введения в просвет маточных труб ирригационных трубок справа и слева для проточного введения раствора антисептика в послеоперационном периоде на фоне системной антибактериальной терапии. Результатом предложения является создание условий для профилактики рецидива спаечного процесса в маточных трубах в раннем послеоперационном периоде, что позволяет добиться надежного купирования гнойно-воспалительного процесса, сокращения сроков лечения пациентки, сохранения репродуктивной функции.
Сущностью изобретения является установка ирригационных трубок в просвет вскрытых маточных труб слева и справа после обеспечения лапароскопического доступа в малый таз, рассечения спаек, аспирации гнойного экссудата, вскрытия маточных труб и их промывания. В послеоперационном периоде на фоне системной антибактериальной терапии через ирригационные трубки, установленные в просвет маточных труб, осуществляют в динамике промывание антисептиками: через несколько часов, двукратно на следующие сутки и однократно на вторые сутки, после чего трубки удаляют.
Способ осуществляют следующим образом. Под общим обезболиванием выполняют лапароскопию по стандартной методике. После ревизии брюшной полости осуществляют разделение рыхлых сращений тупым путем, используя боковую поверхность любого манипулятора. Плотные сращения рассекают остро ножницами с последующим гемостазом биполярной коагуляцией. При соблюдении осторожности и отсутствии контакта с прилежащими органами, возможно использование монополярного электрода в режиме «резка». Рассечением спаек достигают полной мобилизации придатков с обеих сторон, полное освобождение от сращений позадиматочного и впередиматочного пространств. Во время рассечения сращений вскрывают и опорожняют гнойные скопления. Проводят бактериологическое исследование гнойного экссудата с определением чувствительности к антибиотикам. Максимально удаляют налеты фибрина, детрит, тканевые секвестры, являющиеся «резервом нагноения». Полости абсцессов промывают раствором антисептика (например, водный 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата). Просвет маточной трубы вскрывают между двумя зажимами тупым путем с помощью отсоса или лапароскопического диссектора, который в сомкнутом состоянии вводят в просвет маточной трубы, раскрывают и при извлечении происходит разрушение рыхлых сращений ампулярного отдела. При наличии плотных сращений вскрытие просвета маточной трубы выполняют игольчатым монополярным электродом в режиме «резка». В просвет маточной трубы вводят отсос, проводят аспирацию содержимого маточной трубы и ее ретроградное промывание раствором антисептика (водный 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата). Затем в просвет маточной трубы через кожный разрез для введения латерального троакара с той же стороны при помощи лапароскопических зажимов вводят на максимально возможную глубину ирригационную трубку диаметром 2 мм. Аналогичную манипуляцию выполняют со второй маточной трубой. Операцию завершают дренированием брюшной полости при помощи силиконовых дренажей. Преимущественно используют дренирование через кольпотомный разрез. При необходимости установки дополнительных дренажей для адекватного дренирования малого таза при вскрытии множественных абсцессов используют подвздошно-паховые области. Фиксацию дренажных и ирригационных трубок осуществляют при помощи узловых швов на коже.
В послеоперационном периоде на фоне системной антибактериальной терапии проводят промывание раствором антисептика (водный 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата) просвета маточной трубы с каждой стороны. Антисептик в объеме 10 мл вводят через несколько часов в день операции, двукратно в первые сутки послеоперационного периода и однократно на вторые сутки послеоперационного периода, после чего ирригационные трубки извлекают. Всего выполняют 4 сеанса послеоперационного промывания просвета маточных труб раствором антисептика. Дренажи из брюшной полости извлекают при отсутствии отделяемого.
Данным способом пролечено 34 пациентки репродуктивного возраста с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки. Всем пациенткам удалось выполнить операцию в органосохраняющем объеме, используя лапароскопический доступ. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Повторных оперативных вмешательств не было. В течение года наблюдений беременность планировали 18 пациенток. Спонтанные маточные беременности и маточные беременности в стимулированных циклах наступили у 12 пациенток (66,7%).
Использование данного способа хирургического лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки позволяет выполнять вмешательство из лапароскопического доступа в органосохраняющем объеме пациенткам репродуктивного возраста, желающим сохранить фертильность. Использование продленного введения раствора антисептика в послеоперационном периоде в просвет маточных труб, являющихся входными воротами и резервуаром инфекции, в сочетании с активным аспирационным дренированием полости малого таза на фоне системной антибактериальной терапии, способствует профилактике прогрессирования гнойного воспаления, рецидива заболевания, позволяет избежать повторных оперативных вмешательств, что повышает вероятность сохранения детородной функции.
6
Пример. Пациентка Л., 25 лет поступила в отделение гинекологии ГБУЗ ККБ2 с диагнозом: Обострение хронического двустороннего аднексита с формированием тубоовариальных образований с двух сторон. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на выраженные боли внизу живота, повышение температуры до 38 градусов. Бимануально и по данным ультразвукового сканирования в области придатков матки с двух сторон были выявлены тубоовариальные образования размерами 5×6 см. В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз до 18×10/л, повышение уровня С-реактивного белка до 173 г/л. Пациентке выполнена лапароскопия. После ревизии брюшной полости произведено разделение рыхлых сращений тупым путем. Плотные сращения рассечены остро ножницами с последующим гемостазом биполярной коагуляцией. Достигнута полная мобилизация придатков с обеих сторон, полное освобождение от сращений позадиматочного и впередиматочного пространств. Просвет маточной трубы был вскрыт между двумя зажимами игольчатым монополярным электродом в режиме «резка». В просвет маточной трубы был введен отсос, проведена аспирация гнойного содержимого маточной трубы и ее ретроградное промывание водным 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Затем в просвет маточной трубы через кожный разрез для введения латерального троакара с той же стороны при помощи лапароскопических зажимов была введена на максимально возможную глубину ирригационная трубка диаметром 2 мм. Аналогичная манипуляция была выполнена со второй маточной трубой. Операцию завершили дренированием брюшной полости при помощи силиконовых дренажей через кольпотомный разрез и левую подвздошно-паховую область. В послеоперационном периоде проводили промывание водным 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата просвета маточной трубы с каждой стороны. Антисептик в объеме 10 мл вводили через несколько часов в день операции, двукратно в первые сутки послеоперационного периода и однократно на вторые сутки послеоперационного периода, после чего ирригационные трубки были извлечены. Дренажи из брюшной полости были извлечены через сутки после извлечения ирригационных трубок. В послеоперационном периоде пациентка получала системную антибактериальную терапию (цефотаксим 3 г/сут + метронидазол 1,5 г/сут) внутривенно в течение 5 дней. Температура тела нормализовалась и болевой синдром купировался в течение первых суток послеоперационного периода. Лабораторные показатели полностью пришли в норму через 72 часа после операции. Пациентка была выписана на пятые сутки. Ультразвуковое исследование перед выпиской показало отсутствие патологических объемных образований и жидкостных скоплений в малом тазу. Пациентке была рекомендована контрацепция в течение 2 месяцев после операции. Через 7 месяцев после операции у пациентки наступила спонтанная маточная беременность, окончившаяся срочными родами.