Оптимизация терапии стрептококковой инфекции ротоглотки с применением бактериальных лизатов

Больной находился в стационаре 3 дня с диагнозом:

Основной: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани 2 степени.

Сопутствующий: Атопический дерматит, детская форма, пищевая сенсибилизация.

Больной выписан под наблюдение участкового педиатра с улучшением: явления стеноза полностью купированы, кашель малопродуктивный нечастый.

Учитывая статистически значимую лечебную эффективность и безопасность применения препарата Имуно-рикс, подтвержденную клинико-лабораторными методами, можно рекомендовать его включение в комплексную терапию гриппа и других ОРИ у детей всех возрастов. Учитывая эти данные, можно сделать вывод, что использование Имунорикса в комплексной терапии детей с ОСЛТ приводит к сокращению длительности течения ОРИ, облегчает их течение.

Выводы

1. В клиническом течении ОСЛТ ведущим синдромом является остро развивающаяся обструкция верхних дыхательных путей, требующая адекватной неотложной терапии уже на амбулаторно-поликлиническом этапе с проведением ингаляционной терапии с применением декон-генстантов, а при II—III степени стеноза — однократное парентеральное введение глюкокортикостероидов.

2. В этиологии развития ОСЛТ ведущее место занимают вирусы парагриппа I, III типов, аденовирус с развитием бактериальных осложнений у 38,3% больных.

3. Применение Имунорикса при лечении ОСЛТ сопровождается улучшением показателей клеточного и гуморального иммунитета: достоверно увеличивается продукция ß-интерферона, CD4/CD8, уровня цитокинов, IgA в крови, что коррелирует с уменьшением тяжести течения заболевания и сокращением его длительности.

Литература:

1. Опыт применения Иммунала при ОРВИ со стенозирующим

ларинготрахеитом у часто и длительно болеющих детей /

Ф.С. Харламова и др. // Детские инфекции. — 2006. — № 3. — С. 61—66.

2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Современные подходы к диагностике и лечению острого стенозирующего ларинготрахе-ита у детей // Медицинская газета «Здоровье Украины». — 2007. — № 18/1. — С. 26—27.

3. Чешик С.Г. Динамика образования интерферона при острых респираторных вирусных инфекциях у детей / С.Г. Чешик, Л.А. Лаврухина, Л.А. Иванова / Педиатрия. — 1988. —№ 9. — С. 10—15.

4. Суховецкая В.Ф. Использование новых диагностических тест-систем для изучения этиологии и клинических особенностей острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей: Авто-реф. дис. ... к.м.н. — СПб., 2004. — С. 22.

5. Alexander K.C. Leung. Viral Croup: A Current Perspective / Alexander K.C. Leung, James D. Kellner, David W. Johnson // Journal of Pediatric Health Care. — Canada, 2004. — 18 (6).

6. Факторы риска и профилактика синдрома острой дыхательной недостаточности у детей с рецидивирующим ларинготрахеитом / Т.А. Бриткова и др. // Мат. НПК «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия». — СПб., 8—10 окт. 2008 г. — С. 18.

7. Старикова М.Г. Клинико-иммунологическая характеристика стенозирующих ларинготрахеитов у детей: Автореф. дис. ... к.м.н. — Екатеринбург, 2004. — С. 25.

8. Митин Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей. — М.: Медицина, 1986. — 208 с.

9. IgE и аллергенспецифические IgE-антитела при острых стенозах верхних дыхательных путей у детей / М.Я. Студеникин и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1992. — № 4. — С. 54—55.

10. Pidotimod in the treatment of recurrent respiratory infections in pae-diatric patients / P. Careddu, V. Mei, V. Venturoli, A. Corsini // Arzneimittelforschung. — 1994. — V. 44. — № 12. — Р. 1485— 1489.

11. NK cell cytotoxic activity induced by a synthetic immunostimulant (pidotimod): an in vitro study / M.T. Illeni, G. Bombelli, A. Poli, P.L. Pattarino // J. Chemother. — 1991. — V. 3 (Supl. 3). — Р. 157—159.

12. Сенцова Т.Б., Ревякина В.А. Современные иммуномодуляторы в практике педиатра. — М.: Materia medica, 2006. — С. 41 —43.

13. Immunoactivation by pidotimod in children with recurrent respiratory infections / G.R. Burgio et al. // Arzneimittelforschung. — 1994. — V. 44, № 12. — Р. 1525—1529.

Оптимизация терапии стрептококковой инфекции ротоглотки с применением бактериальных лизатов

Е. И. Краснова, С. О. Кретьен

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Проведена оценка эффективности и безопасности препарата Имудон при стрептококковой инфекции у 47 детей в возрасте от 3 до 12 лет. Показано, что при включении Имудона в комплексную терапию стрептококковой инфекции в динамике отмечается нормализация количественного состава микрофлоры ротоглотки, снижается частота повторных заболеваний. Ключевые слова: стрептококковая инфекция ротоглотки, тонзиллит, Имудон, дети

УДК 616.2:579.862

Контактная информация: Краснова Елена Игоревна — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней НГМУ; 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; krasnova-inf@rambler.ru

Optimization of Therapy of Oropharyngeal Streptococcal Infection in Children with Application of Bacterial Lysate

E. I. KRASNOVA, S. O. KRETYEN

Novosibirsk State Medical University

The efficacy and safety of Imudon preparation in treatment of streptococcal infection in 47 children aged from 3 to 12 years are assessed. It is shown that inclusion of Imudon in a complex therapy of streptococcal infection enhances normalization of quantitative composition of microflora in the oropharynx. Frequency of tonsillitis of streptococcal etiology reduces.

Key words: oropharyngeal streptococcal infection, tonsillitis, Imudon, children

Чрезвычайная распространенность стрептококка группы А (СГА) как респираторного патогена, множество его серотипов, строго типоспецифическое формирование постинфекционного иммунитета и легкость передачи предопределяют тотальную распространенность у детей, особенно в организованных коллективах [1]. Существуют стандарты лечения скарлатины, а также ангины (последняя имеет стрептококковую природу в 70% случаев по данным инфекционного стационара Новосибирска) на основе использования этиотропных, патогенетических и симтоматических средств. Многочисленными исследованиями показано, что СГА уже более 50 лет остается чувствительным к препаратам пенициллинового ряда вследствие того, что не выделяет пенициллиназу, как другие возбудители. Вместе с тем, при нерациональной терапии, либо в случаях частого реинфицирования новыми серотипами СГА при генотипически обусловленных особенностях реактивности организма (сенсибилизации с развитием иммунопатологических реакций) возможно развитие осложнений в виде ревматизма, гломерулонеф-рита и др. В 50-е годы 20-го века в связи с преобладающей циркуляцией ревматогенных штаммов СГА МЗ РФ был издан приказ об обязательной однократной бицилли-нопрофилактике всех детей, перенесших стрептококковую ангину либо скарлатину после проведения 10-дневного курса лечения антибиотиками. Данный приказ не отменен до настоящего времени, несмотря на то, что случаи ревматизма в последние годы регистрируются редко, отечественные бициллины 3 и 5 являются многокомпонентными и требуют усовершенствования (их введение приводит к образованию пиковых концентраций в крови в первые дни с быстрой утратой бактерицидного эффекта, по данным Института ревматологии РАМН) [2]. В справочнике по лекарственной терапии В. К. Таточенко «Педиатру на каждый день» (стр. 125) появилось Решение антибиотической комиссии МЗ РФ и РАМН «Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (острого) и фарингита». Методические рекомендации. — М., 1999: «Бициллины назначают при невозможности провести 10-тидневный курс лечения, при ревматическом анамнезе, а также при вспышках БГСА-инфекции в коллективах. При остром А-стрептококковом тонзиллите у больных, имеющих факторы риска развития острой ревматической лихорадки (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др. ), целесообразно применение бензилпенициллина 10 дней с последующей однократной инъекцией бензатилбензилпе-нициллина. В остальных случаях необходимо проводить только 10-дневный курс антибиотиков (амоксицилли-

на)[3]. Однако в регионы не поступало регламентирующих указаний об отмене старого приказа, в связи с чем во многих поликлиниках и стационарах продолжают его выполнять. Среди врачей имеет место неудовлетворенность результатами данной агрессивной схемы терапии химиопрепаратами. Несмотря на ее применение, после перенесенной ангины возникают повторные заболевания (последние по сути являются не истинными рецидивами, а результатом реинфицирования другими серотипами СГА), формируется группа часто болеющих детей с постоянным или периодическим выделением СГА из ротоглотки, возникают случаи сенсибилизации организма в виде узловатой эритемы, синовиитов и др. В таких нередких ситуациях становится очевидным, что использование одних антибиотиков не решает проблемы стрептококкозов, а только усугубляет процессы дисбактериоза как в ротоглотке, так и в организме в целом [4].

Существенным достижением в терапии частых ОРЗ явилось обоснование и внедрение в повседневную практику бактериальных лизатов. В последние годы появились данные о том, что дети подвержены частым ОРЗ в связи с тем, что у них несовершенна «мукозальная» система защиты: снижена продукция секреторного IgA. Общепризнано, что иммуномодуляторы бактериального происхождения являются наиболее эффективными и безопасными средствами для профилактики острых и повторных респираторных инфекций. Было показано, что включение в терапию больных частыми ОРЗ препаратов, изготовленных на основе компонентов бактерий — ИРС 19, имудона, рибомунила, бронхомунала, способствовало сокращению длительности клинических проявлений, числа бактериальных осложнений и повторных заболеваний. В состав топического иммуномодулятора имудона входят очищенные лизаты патогенов, играющих важную роль в заболеваниях слизистой оболочки полости рта, лимфо-глоточного кольца и респираторного тракта: S. рyogenes groupe А; Е. faecium; Е. faecalis; S. sanguinis; Staph, aureus; К. pneumonia; С. pseudodiplitericum; С. albicans; L. acidophilus; L. fermentatum; L. helveticus; L. delbrueskii subsp. lactis (регистрационный номер № ЛСР- 002867/08 от 18. 04. 2008). Уникальный состав имудона, включающий антигены микроорганизмов, которые являются этиологическими агентами при инфекционных процессах в ротоглотке, делает актуальным его применение у пациентов со стреп-тококкозами. Последние нередко повторяются на фоне дисбиоза полости рта, в том числе и с преобладанием грибковой инфекции. Под воздействием антигенных структур, содержащихся в имудоне, стимулируются не-

специфические факторы защиты, одним из которых является фагоцитоз, а также активизируется выработка лизоци-ма, осуществляющего бактерицидные свойства (осмотический лизис микробов). Аналогично лизоциму, активируется выработка лактоферина, фибронектина, катионных белков, миелопероксидазы и других факторов неспецифической защиты. Под действием имудона иммунитет обеспечивается и специфическими компонентами, усиливается продукция секреторных иммуноглобулинов А и М, которые нейтрализуют действие микробных клеток [5].

Целью работы явилась оценка эффективности и безопасности имудона при острых и повторных стрептококковых инфекциях ротоглотки.

Материалы и методы исследования

В наблюдение включены 47 детей со стрептококковой инфекцией в возрасте от 3 до 12 лет (1 группа), из них у 25 диагностирована реинфекция ОРЗ с синдромом стрептококкового тонзиллита, у 6 детей — скарлатина и еще у 1 6 пациентов — инфекционный мононуклеоз с наличием синдрома ангины и выделением СГА при бактериологическом исследовании (мазка из зева на микрофлору). Последнее проводилось всем обследованным либо амбулаторно (при начале терапии на дому), либо в стационаре при поступлении ребенка.

Контрольная группа (2-ая): 39 детей, сопоставимых по возрасту, из них 21 — с реинфекцией стрептококкового тонзиллита, 8 детей со скарлатиной и 1 0 детей с инфекционным мононуклеозом и наличием стрептококковой ангины, не лечившихся имудоном. Частота эпизодов тонзиллофарингита была от 1 до 3 раз, при этом из исследования исключались дети с хроническим тонзиллитом и ревматологическим анамнезом. Отягощенный преморбидный фон в виде аллергических заболеваний кожи отмечен у 3 больных 1 группы и у 4 — 2-ой, обструктивный бронхит — у 3 детей 1 группы и у 2 — второй. Сопутствующая патология — признаки реактивного панкреатита (повторная рвота, повышение амилазы в крови, увеличение размеров поджелудочной железы по дан-

ным УЗИ, стеаторея в копрограмме) выявлены у 2 детей 1 группы и у 2 — второй.

Из антибактериальных препаратов по поводу ангины на 3,0 + 0,2 сутки от начала заболевания дети получали пени-циллины — 23, аминопенициллины — 46, цефалоспорины — 12, макролиды — 5 больных курсом 1 0 дней. Синдром ангины у всех больных сопровождался лихорадкой, из них у 85% фебрильной и у 15% — субфебрильной.

Имудон применяли детям опытной группы по 4—6 таблеток в сутки в течение 14 дней. Лечение проводили в стадии ремиссии или в стадии реконвалесценции после 10-дневного курса антибиотикотерапии пенициллинами, либо макролидами. Дети контрольной группы получили однократно бициллин.

Микрофлора из зева полуколичественным методом исследовалась 3-х кратно: при поступлении, через 10 дней по окончании курса антибиотиков и через месяц от начала болезни.

Синдром ангины у всех больных сопровождался фебрильной лихорадкой. Длительность лихорадки составила, в среднем, 4,3 + 0,5 дня. Старшие дети предъявляли жалобы на боли в горле при глотании. Ангина у всех больных, взятых в исследование, отмечена как лакунарная, она характеризовалась: яркой гиперемией небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек, четко отграниченной от неизмененной слизистой оболочки твердого неба; увеличением миндалин за счет инфильтрации (при моноинфекции СГА), отека и инфильтрации (при микст- СГА + вирус Эпштейна-Барр), наличием белых, бело-желтых или серых налетов вблизи устьев лакун; резкой болезненностью и увеличением в размерах регионарных лимфатических узлов, располагающихся позади угла нижней челюсти.

Продолжительность местных проявлений составила от 5 до 1 0 суток. У больных скарлатиной наряду с интоксикационным синдромом и проявлениями лакунарной ангины наблюдались и другие характерные признаки заболевания: бледный носогубный треугольник на фоне гиперемии щек и яркости губ; появление мелкоточечной сыпи на 1—2 сутки болезни; динамика изменения языка — «малиновый язык»; крупно-пластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног, появляющееся после полного очищения языка от налета; лейкоцитоз и нейтрофилез в общем анализе крови; повышение титров антистрептолизина О.

Таблица 1. Состав микрофлоры ротоглотки у детей опытной

Возбудитель 1 группа 2 группа

До лечения

Str. pyog. (A) 100 10 4 100 9 18

Str. spp. 20 2 2 17 10 9

Staph. aureus 58 20 6 50 22 34

Staph. spp. 16 2 2 14 - 9

Ne/'ss. spp. 13 2 3 8 - 5

Mor. cat. 3 - 2 3 - 9

Enterococcus 2 - - - - -

E. coli 3 - - 3 - -

Bacillus - - - 3 4 5

Klebsiella 3 1 2 - 4 5

Ps. aeruginosa 2 - - 5 - -

Candida 3 10 2 3 9 24

При инфекционном мононуклеозе Эпштейна-Барр этиологии, кроме интоксикационного синдрома и ангины, наблюдались: генерализованная полилимфаденопатия с преимущественным поражением заднешейных лимфатических узлов; воспаление не только небных, но и носоглоточной миндалины (аденоидит); гепатоспленомегалия; атипичные мононуклеары в общем анализе крови; обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и слюне методом ПЦР; определение VEA IgG, VCA IgM к вирусу Эпштейна-Барр методом ИФА.

Осмотры больных опытной и контрольной групп проводили также через 1 мес. от начала болезни.

Результаты и их обсуждение

Результаты бактериологических исследований мазка из зева у детей опытной и контрольной групп до и после 10 дней антибактериальной терапии представлены в табл. 1. У детей обеих групп в начале болезни отмечено проявление тонзиллофарингеального дисбиоза с примерно одинаковой частотой высева СГА, условно-патогенной флоры и дрожжеподобньгк грибов. При этом чаще всего, наряду с пиогенным стрептококком, обнаруживались стафилококки и значительно реже — другие микроорганизмы. У больных как 1-ой, так и 2-ой групп отмечен высев Staph. aureus (причем с бета-гемолизом и количеством колоний в среде до 100 и более). Он, как правило, имеет высокую резистентность к препаратам пеницилли-нового ряда. Sfr. рneumonia высевался у (16%) 1 группы и (14%) — второй. По данным литературы, у пневмококков встречается устойчивость к препаратам пенициллинового ряда. Грамотрицательная флора была представлена Moraxellae cafa ra lis, Hemophilus influence, условно-патогенными энтеробактериями, псевдомонадами. Эти возбудители способны выделять беталактамазы, разрушающие пенициллины. Условно-патогенные энтеробактерии выявлены у небольшого числа больных. Данные возбудители также формируют выраженную резистентность к препаратам пенициллинового ряда за счет ингибирования Р-лактамаз. Грибы, особенно в сочетании со стафилококками, способны формировать биопленки, что затрудняет эрадикацию бактерий. Было выявлено 42 штамма кандид, из них Candidae albicance — (32%), Candidae glabrata — у 7%, Candidae tropicales — у 2,3%, Candidae crusea — у 4,6%. Полученные данные указывают на возможность повторных случаев ангины у половины госпитализированных детей. Грибы способны продуцировать в-лактамазы, чем можно объяснить неудачи в лечении ангины незащищенными пенициллинами.

Таким образом, у каждого третьего ребенка с ангиной стрептококковой этиологии, пиогенный стрептококк сочетался с возбудителями, выделяющими Р-лактамазы, что может способствовать неудачам пенициллинотерапии.

По окончании 1 0-ти дневного курса антибиотиков обследовано 22 ребенка первой группы и 21 — второй. Положительные сдвиги в микробиоценозе ротоглотки проявлялись тем, что произошло сокращение общего количества микроорганизмов. При этом у 90% прекратился высев СГА, однако у 2 детей со скарлатиной и у 2-х с повторной

СНИМАЕТ БОЛЬ В ГОРЛЕ

АКТИВИРУЕТ ИММУНИТЕТ

НЕЙТРАЛИЗУЕТ ВИРУСЫ, БАКТЕРИИ И ГРИБКИ

Иммуномодулирующий препарат для местного применения при боли в горле

ТРОЙНОЙ ЭФФЕКТ

ПРИ БОЛИ В ГОРЛЕ

восстанавливает иммунитет полости рта и глотки имеет приятный вкус разрешен детям с 3-х лет

га

www.prostude.net ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

ангиной сохранялось реконвалесцентное носительство данного патогена. В 3—4 раза уменьшилось выделение стафилококков, нейсерий, мораксел, энтерококков. Количество детей с выделением грибов кандида возросло до 10%. Полученные данные указывают на то, что 10-дневный курс а/б оказывает выраженный эффект, но к полной санации ротоглотки от УПВ и патогенных не приводит. Кроме того, в глубине лакун могут сохраняться и другие микроорганизмы, недоступные обнаружению при бактериологическом обследовании, но продуцирующие бета-лактамазу, разрушающие антибиотики, главным образом, пеницилли-нового ряда.

Результаты исследования указывают на нецелесообразность использования бициллина после окончания основного курса лечения химиопрепаратами. Однако 2 группа детей получила данный препарат, в то время как 1 группа — курс иммунотерапии имудоном. Результаты исследования микробиоценоза ротоглотки через месяц от начала болезни также представлены в табл. 1.

Положительные сдвиги в микробиоценозе ротоглотки у пациентов 1 группы проявлялись тем, что произошло сокращение общего количества выделенных микроорганизмов. При этом высев СГА сохранялся только у 1 ребенка с повторным тонзиллофарингитом. До единичных случаев уменьшилось выделение стафилококков, грибов. Количество детей 2 группы с выделением пиогенного стрептококка возросло до 1 8%, золотистого стафилококка — до 34%, грибов рода Candida — до 24%. Таким образом, введение бициллина приводит к усилению дисбиоза ротоглотки, в то время как терапия имудоном является аль-

тернативой с отчетливым положительным микробиологическим результатом.

Полученные данные свидетельствуют о несомненном эффекте имудона и позволяют рекомендовать его вместо бициллина при ангинах стрептококковой этиологии по окончании антибактериальной терапии курсом в 2 недели.

Выводы

Бициллинопрофилактика повторной стрептококковой инфекции показана только узкому кругу пациентов, имеющим факторы риска развития ревматизма и гломерулонефрита

Включение имудона в комплексную терапию ангин с 1 0-го дня заболевания существенно повышает санирующую эффективность базисной терапии и улучшает состав микрофлоры из зева в периоде реконвалесценции.

Литература:

1. Покровский В.И., Брико П.П., Ряпис Л.А. Стрептококки и стреп-тококкозы. — М. : «Гэотар-Медиа», 2008. — 541 с.

2. Сравнительная оценка фармакокинетики различных лекарственных форм бензатин-бензилпенициллина / Б.С. Белов, А.В. Черняк, С.В. Сидоренко, Р.А. Макарова // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. — №4. — С. 18—21.

3. Таточенко В.К. Справочник «Педиатру на каждый день». — М.: 1999. — 125 с.

4. Л.В. Феклисова. Микробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки у детей, больных ангиной // Детские инфекции. — 2006. — Т. 5. — №2. — С. 27—31.

5. Селимзянова Л.Р. Место топических бактериальных лизатов в педиатрической практике // Педиатрическая фармакология. — 2009. — Т. 6. — №2. — С. 26—30.

Современные возможности эффективной иммунопрофилактики острых респираторных инфекций в программах оздоровления часто болеюших детей

А. Л. ЗАПЛАтиков, Н. А. Коровина, А. А. Гирина, А. В. Суздаленков, И. В. Леписева

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва

У 238 детей в возрасте 1—6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения, проанализированы причины и провоцирующие факторы рекуррентных респираторных инфекций. Отмечено, что у 67,7% детей повышение респираторной заболеваемости было индуцировано началом посещения организованных коллективов. Представлены результаты 2-летнего наблюдения за состоянием здоровья 35 часто болеющих детей 3—6 лет. Показано, что планомерное, систематическое проведение индивидуально подобранных реабилитационных мероприятий с включением рибомунила существенно повышают эффективность оздоровления детей с рекуррентными респираторными инфекциями (р < 0,05).

Ключевые слова: дети, иммунитет, острые респираторные инфекции, профилактика, рибомунил, рибосомальная иммунизация, часто болеющие дети

УДК 615.37:616

Контактная информация: Заплатников Андрей Леонидович — д.м.н., проф. каф. педиатрии РМАПО, зам. председателя комитета по этике Национального органа контроля за медицинскими иммунобиологическими препаратами; 123514, Москва, ул. Героев Панфиловцев, 28, Тушинская детская больница, кафедра педиатрии РМАПО; (495) 496-52-38; zaplatnikov@mail.ru