Способ лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, осложненного наличием ороантрального соустья
METHOD FOR THE TREATMENT OF CHRONIC ODONTOGENIC MAXILLARY SINUSITIS COMPLICATED BY THE PRESENCE OF OROANTHRAL ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и применяется для лечения хронического верхнечелюстного синусита, осложненного наличием ороантрального соустья.
Известен способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, включающий проведение разреза слизистой до кости. Выкраивание трапециевидный лоскут в области лунки удаленного зуба, который продлевают по переходной складке верхней челюсти с одной стороны до второго резца и с другой - до третьего моляра. Лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают и оттягивают вверх, обнажая область собачьей ямки и лунку удаленного зуба. В области собачьей ямки создают отверстие. Через образовавшиеся окно выскабливают острой ложкой патологически измененные ткани или всю слизистую оболочку пазухи, создают искусственное отверстие в сторону носовой полости через нижний носовой ход. Пазуху плотно тампонируют йодоформной турундой, причем конец турунды тщательно укладывают на дно пазухи, именно в области дефекта, конец турунды выводят в нос.Мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут в области лунки удаленного зуба, укладывают его на лунку, рану наглухо зашивают.В послеоперационном периоде турунду из пазухи удаляют на 9-10 сутки (Патент РФ 2510246, МПК А61В 17/24, публ. 2014).
Однако этот способ имеет ряд недостатков: для выкраивании трапециевидного лоскута и его последующей мобилизации производится рассечение надкостницы, тем самым удлиняя неприкрепленную слизистую для укрытия ороантрального соустья, что уменьшает преддверие рта, что в дальнейшем может привести к необходимости проведению операций по пластике слизистой преддверия рта, т.е. увеличению этапов оперативного лечения. Данный способ не предусматривает заполнение костного дефекта костнопластическим материалом, что ведет к выраженной атрофии альвеолярного отростка и необходимости пластики альвеолярного отростка верхней челюсти перед проведением дентальной имплантацией. Длительное нахождение йодоформного тампона в верхнечелюстном синусе ведет к гибели ее реснитчатого эпителия, в результате чего нарушается мукоцилиарный транспорт ведущий к застою слизи в полости синуса и вызывающий рецидив верхнечелюстного синусита, также удаление йодоформного тампона из верхнечелюстного синуса сопровождается выраженным болевым синдромом.
Известен способ устранения стойких соустий и дефектов дна гайморовой пазухи, включающий формирование двух отверстий в переднебоковой стенке пазухи над костным соустьем/дефектом, на расстоянии, в 1,5-2,5 раза превышающим величину соустья/дефекта, остеотомию костно-мягкотканый фрагмент в пределах внутренних краев соседних зубов. При формировании лоскута в нижнем отделе рассекают слизистую на размер дефекта, а верхний отдел мобилизуют книзу без рассечения слизистой, смещают лоскут вниз к твердому небу (Патент РФ 2181264, МПК А61В 17/24, публ. 2002).
Недостатком этого способа является то, что при формировании двух костных окон в переднебоковой стенке верхнечелюстной пазухи увеличивается интраоперационная травматизация, что может привести к более выраженному болевому синдрому и отеку в раннем послеоперационном периоде, высокой вероятности формирования грубых рубцов в проекции костных окон.
Наиболее близким техническим решением, взятым в качестве прототипа, является способ пластики перфорации верхнечелюстного синуса (Патент РФ 2649515, МПК А61В 17/00, публ. 2018), включающий проведения разреза слизистой оболочки в области соустья, отслаивание и расщепление лоскута с обязательным сохранением надкостницы, гайморотомии, введение PRF материала, полученного методом центрифугирования из аутокрови пациента, фиксацию лоскута, область ороантрального сообщения (дефекта) на небе укрывают PRF-мембраной и эпителиальным лоскутом, ушивание раны. Способ предполагает проведение функциональной эндоскопической хирургии верхнечелюстной пазухи, в частности, эндоназальное резецирование крючковидного отростка, вскрытие и удаление решетчатой буллы, идентифицирование естественного отверстия верхнечелюстной пазухи и его расширение прямыми щипцами Блэксли по направлению кзади и книзу.
Недостатком данного способа является невысокая эффективность хирургического лечения, обусловленная тем, что забор крючковидного отростка и второго лоскута с неба увеличивает травматизацию, что приводит также к более выраженному болевому синдрому в раннем послеоперационном периоде, увеличению сроков заживления послеоперационных ран, так же увеличивает риск кровотечения как интра-, так и в послеоперационном периодах, а применение в качестве костнопластического материала костной ламины, ведет к частичной резорбции костнопластического материала вследствие длительного прорастания сосудов в костную ламину и более продолжительной перестройки костного регенерата.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности хирургического лечения хронического верхнечелюстного синусита, осложненного наличием ороназального соустья, снижение травматичности, уменьшение риска возникновения послеоперационных осложнений, а именно, воспалений, кровотечений, аллергических реакций и рецидив ороназального соустья.
Для решения поставленной задачи при лечении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, осложненного наличием ороантрального соустья, включающем проведение разреза слизистой оболочки в области соустья, отслаивание и расщепление лоскута с обязательным сохранением надкостницы, гайморотомию, введение PRF материала, полученного методом центрифугирования из аутокрови пациента, фиксацию лоскута, укрытие области ороантрального соустья на небе PRF-мембраной и эпителиальным лоскутом, ушивание раны, предложено разрез слизистой оболочки выполнять в области прилежащих к соустью зубов Z-образной формы. При этом область соустья окаймляют, производят препарирование слизистой альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, причем надкостницу оставляют прикрепленной к костной ткани в области соустья. После этого, для получения PRF материала в виде сгустка, аутокровь пациента в объеме 9-18 мл сначала центрифугируют в течение 3-5 минут при 500-1000 об/мин, далее в полученную плазму добавляют ксеногенный костнопластический материал или стружку аутокости в соотношении с плазмой как 1:3 соответственно, и повторно стандартно центрифугируют в течение 12-15 минут при 2500-3000 об/мин. Затем производят вкол иглы с нитью в надкостницу с вестибулярной стороны соустья, вводят в соустье полученный PRF материал и прошивают через сгусток, далее через надкостницу с небной стороны и затем в обратном порядке. Область соустья укрывают PRF-мембраной, эпителиальный лоскут укладывают на место.
Техническим результатом использования предлагаемого способа является закрытие ороназального соустья с одномоментным восстановлением костной ткани в области костного дефекта, менее травматичное за счет сохранения надкостницы, а использование аутосгустков содержащий костнопластический материал или стружку аутокости, позволяет исключить необходимость проведения костной пластики альвеолярного отростка и провести имплантацию в более ранние сроки.
На фиг. 1 - представлена схема Z разреза слизистой оболочки альвеолярного отростка в области соустья; на фиг. 2 - отслаивание слизистого лоскута с сохранением надкостницы; на фиг. 3 - введение прошивание PRF материала содержащего костно-пластический материал
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1.
Пациентка В., 32 год. Диагноз: Хронический верхнечелюстной синусит, ороантральное соустье в области зуба 2.6.
В предоперационном периоде пациентке проведена компьютерная томография лицевого скелета и стандартная предоперационная подготовка.
Под местной анестезией произведен разрез 1 слизистой оболочки Z-образной формы в области прилежащих к соустью зубов 2.5-2.7, окаймили область соустья, произвели препарирование слизистой альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, причем надкостницу 2 оставили прикрепленной к костной ткани в области соустья, после этого, для получения PRF материала в виде сгустка 3, произвели забор аутокрови пациента в объеме 18 мл сначала центрифугировали в течение 5 минут при 1000 об/мин, далее в полученную плазму добавили ксенокость в соотношении с плазмой как 1:3 соответственно, и повторно центрифугировали (по стандартной методике) в течение 15 минут при 3000 об/мин, затем произвели вкол иглы с нитью в надкостницу с вестибулярной стороны соустья, ввели в соустье полученный PRF материал содержащий ксеногенный костнопластический материал и прошили через сгусток, далее через надкостницу с небной стороны и далее в обратном порядке произвели вкол иглы с нитью в слизистую оболочку с небной стороны, прошили сгусток, далее через надкостницу и завязали узел, с образованием П-образного шва 4, область соустья укрыли PRF-мембраной, эпителиальный лоскут уложили на место, ушили рану.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольных рентгенологических исследованиях через 1, 3 и 6 месяцев отмечалось сохранение объема костной ткани в области соустья, резорбции костной ткани не отмечалось.
При осмотре слизистая в области зуба бледно-розового цвета, отделяемого в области послеоперационной раны, формирования рубцовых деформаций и ороназального соустья не было.
Пример 2.
Пациент А, 19 лет.
Диагноз: Хронический верхнечелюстной синусит, хронический периодонтит зуба 1.7, радикулярная киста зуба 1.7, прорастающая в верхнечелюстную пазуху, с высоким риском образования ороназального соустья.
В предоперационном периоде пациентке проведена компьютерная томография лицевого скелета и стандартная предоперационная подготовка.
Аналогично описанному в примере 1 проведено оперативное вмешательство, осуществлен разрез слизистой оболочки Z-образной формы произведен в области прилежащих к соустью зубов 1.4-1.7, для получения PRF материала в виде сгустка, произвели забор аутокрови пациента в объеме 9 мл сначала центрифугировали в течение 3 минут при 500 об/мин, далее в полученную плазму добавили стружку аутокости в соотношении с плазмой как 1:3 соответственно, и повторно центрифугировали (по стандартной методике) в течение 12 минут при 2500 об/мин.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольных рентгенологических исследованиях через 1, 3 и 6 месяцев отмечалось сохранение объема костной ткани в области соустья, резорбции костной ткани не отмечалось. При осмотре слизистая в области зуба бледно-розового цвета, отделяемого в области послеоперационной раны, формирования рубцовых деформаций и ороантрального соустья не было.
Данный способ применялся у 20 пациентов в возрасте от 18 до 58 лет, имеющих диагноз: Хронический верхнечелюстной синусит, осложненный наличием ороантрального соустья. Во всех клинических случаях послеоперационный период протекал без осложнений, отмечалась незначительная резорбция костнопластического материала не превышающая 5-7% от исходного объема костнопластического материала. При этом данный способ позволяет провести пластику ороантрального соустья и одномоментно восстановить целостность костной ткани, что в последующем позволяет исключить необходимость проведения костной пластики альвеолярного отростка и имплантации, а применение Z образного разреза слизистой оболочки, является оптимальным для визуализации операционного поля, а в послеоперационном периоде снижает риск возникновения грубого послеоперационного рубца, что является профилактикой рецессии десны в области зубов прилежащих к области соустья.
Предлагаемый способ позволяет снизить травматизм за счет частичного сохранения надкостницы, сократить время пребывания пациента в стационаре за счет более эффективного хирургического лечения. До минимума сократить вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Сократить время и этапы хирургического лечения до проведения дальнейшей имплантации, за счет одномоментного восстановления костной ткани в области соустья.