СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА ПРИ ПОЛИВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ
METHOD FOR DIAGNOSIS INTRAHEPATIC CHOLESTASIS AT POLYVIRAL HEPATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть применено при диагностике внутрипеченочного холестаза при поливирусных гепатитах.
Известен способ диагностики гепатита С с помощью аппарата FibroScan, принятый за аналог (1 - Kettaneh A. Et al. Features associated with seiscass rate and performance of FibroScan, measurements for the duiagnosis of cirrhosis in HCV patients: A prospective study of D35 patients. J Hepatol. 2007; 46:628-634).
Известен способ диагностики поливирусных гепатитов путем обнаружения маркеров вирусной инфекции, принятый за прототип (2 - Nousbaum J.B., Pol S., Nalpas В. et al. Hepatitis С virus type 1b (II) infection in France and Italy. Collaborative Study Group. Ann Intern Med. 1995 Feb 1; 122(3):161-8). Однако данный способ не обладает достаточной точностью.
Целью настоящего изобретения является повышение точности диагностики внутрипеченочного холестаза при поливирусных гепатитах.
Технический результат достигается тем, что дополнительно проводят морфологическое исследование и при повышении уровня щелочной фосфатазы до 200 Е/л и более, гаммаглутамилтранспептидазы до 100 Е/л и более, уровня иммуноглобулина IgM до 215 мг % и выше, при выраженной жировой дистрофии гепатоцитов с преимущественным увеличением уровня средних и мелкокапельных частиц слабоокрашенных липидов с внутриклеточным холестазом, вакуольной дистрофии гепатоцитов и наличии пенистых клеток и деформированных темноокрашенных эритроцитов в синусоидах, дистрофии холангиоцитов диагностируют внутрипеченочный холестаз.
Способ осуществляют следующим образом.
При поступлении выясняют наличие жалоб на чувство тяжести в области правого подреберья, горечь во рту. Из анамнеза выясняют употребление наркотиков, возможность гемотрансфузии, перенесенные гепатит В, С, G, ТТ и другие.
При осмотре состояние удовлетворительное. Субиктеричность склер. Пальмарная эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16-18 в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 72-80 в мин. АД - 120-130 на 70-80 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный во всех отделах. Печень не увеличена или выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Возможны отеки голеней, асцит не определяется.
На основании PCR ставят диагноз: Хронический гепатит сочетанной С+В+G+ТТ - вирусной этиологии умеренной активности.
Биохимический анализ крови - увеличение щелочной фосфатазы 200 Е/л и выше, ГГТП - 100 Е/л и выше, иммуноглобулины IgM - 215 мг % и выше.
2
УЗИ: Печень - увеличена в размерах, эхогенность ткани печени умеренно повышена. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена не расширена. Желчный пузырь: форма не изменена, размеры не изменены, стенки не изменены, эхогенность средняя, структура однородна, конкрементов нет. Калибр общего желчного протока 3-5 мм. Поджелудочная железа: расположение обычное, размеры не изменены. Контуры - ровные, четкие, структура однородная, эхогенность не изменена. Вирсунгов проток в норме. Селезенка - размеры не изменены. Контуры - ровные, четкие. Площадь - 25-30 см. Селезеночная вена не расширена.
Заключение: диффузное поражение печени.
ЭГДС: при осмотре пищевода патологии не выявлено. Слизистая оболочка желудка светло-розовая. Складки воздухом расправляются. Перистальтика сохранена. Привратник свободно проходим. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки светло-розовая, складки эластичные. Заключение: патологических изменений в пищеводе, желудке и луковице двенадцатиперстной кишки не выявлено.
ЭКГ: нормальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый, правильный, ЧСС 60-80 в мин.
Гистологическое исследование. Ткань для полутонких срезов фиксировали в 2% глютаровом альдегиде на 0,1 М какодилатном буфере (рН 7,2), постфиксировали в 1% четырехокиси осмия, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации и заключали в аралдит. Ориентировку в ткани проводили на полутонких одномикронных срезах, окрашенных 0,1% метиленовым синим.
Портальные тракты расширены, слабо инфильтрированы лимфоцитами с небольшой примесью макрофагов и сильно фиброзированы. Некоторые портальные тракты связаны тонкими соединительнотканными септами. Выраженная жировая дистрофия гепатоцитов с преимущественным увеличением уровня средних и мелкокапельных частиц слабоокрашенных липидов с внутриклеточным холестазом, вакуольной дистрофией гепатоцитов. Мелкие внутридольковые смешанноклеточные инфильтраты. Выявляют наличие пенистых клеток и деформированных темноокрашенных эритроцитов в синусоидах, дистрофию холангиоцитов. Заключение. Хронический портальный гепатит низкой степени активности. Выраженный фиброз и стеатоз печени.
Проводят биохимическое, иммунологическое и морфологическое исследование и при повышении уровня щелочной фосфатазы до 200 и более, гаммаглутамилтранспептидазы до 100 и более, уровня иммуноглобулина IgM до 215 и выше, при выраженной жировой дистрофии гепатоцитов с преимущественным увеличением уровня средних и мелкокапельных частиц слабоокрашенных липидов с внутриклеточным холестазом, вакуольной дистрофии гепатоцитов и наличии пенистых клеток и деформированных темноокрашенных эритроцитов в синусоидах, дистрофии холангиоцитов диагностируют внутрипеченочный холестаз при поливирусных гепатитах.
Проведенное лечение внутрипеченочного холестаза подтвердило правильность поставленного диагноза. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии.
Способ далее подтверждают примеры его реализации.
Пример 1.
Больной Л., 1975 г.р., поступил с диагнозом: Хронический гепатит сочетанной С+В+G - вирусной этиологии умеренной активности РНК HCV позитивный.
При поступлении жалобы на чувство тяжести в области правого подреберья, горечь во рту.
6
6
АНАМНЕЗ. В 1999 г. перенес острый вирусный гепатит В. В 2003 г. пролечен по поводу перелома нижней челюсти. Впервые были выявлены AT к HCV. В марте 2008 г. выявлена РНК HCV. Количество - 5,3×10 МЕ/мл или 2,13×10 копий/мл. Генотип 3а. РНК HGV - обнаружено. ДНК ТТУ - отрицательно.
Биохимический анализ крови - АЛТ - 153, ACT - 90.
Осмотр: состояние удовлетворительное. Субиктеричность склер. Пальмарная эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 76 в мин. АД - 120 и 70 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеки голеней, асцит не определяется.
Данные обследования:
2
УЗИ: Печень - увеличена в размерах (толщина правой доли - 124 мм, толщина левой доли - 52 мм), эхогенность ткани печени умеренно повышена. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена - 9,5 мм, не расширена. Желчный пузырь: форма не изменена, размеры не изменены. Длинник - 57 мм, поперечник - 21 мм, стенки не изменены, эхогенность средняя, структура однородна, конкрементов нет. Калибр общего желчного протока 3 мм. Поджелудочная железа: расположение обычное, размеры не изменены. Головка - 22 мм, тело - 10 мм, хвост - 17 мм. Контуры - ровные, четкие, структура однородная, эхогенность не изменена. Вирсунгов проток 1 мм. Селезенка - размеры не изменены. Контуры - ровные, четкие. Длинник - 106 мм, поперечник - 34 мм. Площадь - 25 см. Селезеночная вена - 5 мм, не расширена. Почки: правая почка - 102×40 мм, левая почка - 102×40 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов нет.
Заключение: диффузное поражение печени.
ЭГДС: при осмотре пищевода патологии не выявлено. Слизистая оболочка желудка светло-розовая. Складки воздухом расправляются. Перистальтика сохранена. Привратник свободно троходим. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки светло-розовая, складки эластичные. Заключение: патологических изменений в пищеводе, желудке и луковице двенадцатиперстной кишки не выявлено.
ЭКГ: нормальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый, правильный, ЧСС - 68.
Гистологическое исследование. Портальные тракты расширены, слабо инфильтрированы лимфоцитами с небольшой примесью макрофагов и сильно фиброзированы. Некоторые портальные тракты связаны тонкими соединительнотканными септами. Выраженная жировая инфильтрация гепатоцитов. Индекс стеатоза - 3. Единичные тельца Маллори. Мелкие внутридольковые смешанноклеточные инфильтраты.
Заключение. Хронический портальный гепатит низкой степени активности. Выраженньй фиброз и стеатоз печени.
Ткань для полутонких срезов фиксировали в 2% глютаровом альдегиде на 0,1 М какодилатном буфере (рН 7,2), постфиксировали в 1% четырехокиси осмия, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации и заключали в аралдит. Ориентировку в ткани проводили на полутонких одномикронных срезах, окрашенных 0,1% метиленовым синим.
Обнаружена выраженная жировая дистрофия гепатоцитов с преимущественным увеличением уровня средних и мелкокапельных частиц слабоокрашенных липидов, внутриклеточный холестаз, вакуольная дистрофия гепатоцитов, пенистые клетки. В синусоидах найдены деформированные темноокрашенные эритроциты, дистрофия холангиоцитов печеночных протоков.
Транзиентальная эластометрия. Заключение степень фиброза по МЕТАВИР F0.
Лабораторные данные
Исследуемый компонент
Поступле-ние
Выпис-ка
Норма
Исследуемый компонент
Поступление
Выпис-ка
Норма
Гемоглобин
16,1
15,8
12-16 г/л
Билирубин
12,1
11,4
3,4-21,0 мкмоль/л
Эритроциты
5,0
5,0
3,9-4,7×10<sup>6</sup>/мм<sup>3</sup>
прямой
0-3,4
мкмоль/л
Гематокрит
45,8
54,9
35-47%
Щ.ф.
250
200
30-120 Е/л
Лейкоциты
5,1
5,2
4-9×10<sup>3</sup>/мм<sup>3</sup>
АсТ
40,3
38
5-35 Е/л
эозинофилы
1
2
0,5-5%
АлТ
86,1
74,0
5-45 Е/л
п/я
1
1
1-6%
ГГТП
128,4
100,0
7-42 Е/л
с/я
58
55
47-72%
Холестерин
3,29
2,68
1,4-5,2 ммоль/л
Лимфоциты
32
37
19-37%
Общ. белок
75,1
74,3
66-87 г/л
Моноциты
8
5
3-11%
альбумины
35-52 г/л
Тромбоциты
274
153
150-400×10<sup>3</sup>/мм<sup>3</sup>
Кальций
2,2-2,7 ммоль/л
СОЭ
5
4
3-20 мм/ч
Мочевина
5,65
4,9
1,7-8,3 ммоль/л
Сахар
5,34
4,1-5,9 ммоль/л
триглицериды
1,03
1,0
0-1,7 мкмс ммоль/л
ХС-ЛПВП
1,47
1,5
1,4-5,2 ммоль/л
Протромбин
86,6
80-105%
ХС-ЛПНП
0,74
0,7
2,3-3,36 ммоль/л
MHO
0,9-1,2
Хлор
98-106 ммоль/л
Фибриноген
1,8
2,0-4,0 г/л
Железо
10,7-32,2 мкмоль/л
Группа крови
А(2) Rh-полож. КеллАг-отр.
Амилаза
28-80 E/л
Общий анализ мочи: уд вес - 1026, сахар, белок - отр., Л - 2-4 в поле зрения.
Анализ кала на скрытую кровь - отрицательно.
4
5
Иммунологическое обследование: HBsAg - отр, anti HCV IgG - выявлены, AT HCV IgM - выявлены, PB - отрицательно. Ат к ВИЧ - отрицательно. IgM - 215 (норма 50-130 мг%), IgG - 1700 (750-1300 мг%), IgA - 330 (90-230 мг%), РНК HCV - обнаружено, РНК HCV - количество 4,9×10 МЕ/мл, 1,97×10 копий/мл. Генотип - 1в. ДНК HBV - не обнаружена, AT HBs - не обнаружено, AT НВс IgG - обнаружено, AT НВс IgM - не обнаружено, НВе АГ не обнаружено, AT НВе - сомнительно.
Гормоны: Т3 - 1,76 (0,89-2,44 нмоль/л), Т4 - 92,28 (62,68-150,83 нмоль/л), ТТГ - 0,64 (0,4-4 мМЕ/л)
Данные биохимического и иммунологического исследования (уровень щелочной фосфатазы составляет 250 Е/л, гаммаглутамилтранспептидазы - 128,4 Е/л, иммуноглобулина IgM - 215 мг %) и морфологического исследования позволяют диагностировать внутрипеченочный холестаз при поливирусном гепатите.
Проведенное лечение внутрипеченочного холестаза подтвердило правильность поставленного диагноза. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2.
Больной Л., 31 года, поступил с диагнозом: Хронический гепатит вирусной (C+G) этиологии, активный, РНК - позитивный. Хронический панкреатит, стадия обострения.
Поступил с жалобами на слабость, пожелтение глаз, судороги в нижних конечностях.
Анамнез: ОВГ и гемотрансфузий не было. В 1995-99 г.г. употреблял наркотики. В течение 3-х лет выявляются anti-HCV. Весной 2007 г. лечился в наркологическом отделении. Гепатоцеллюлярная недостаточность. Цитолиз. Желтуха. Интоксикация.
УЗИ: выраженная гепатомегалия, диффузные неспецифические изменения структуры печени, поджелудочной железы. Небольшая спленомегалия.
Биохимическое исследование. АЛТ - 306,5, ACT - 270,2, ГГТП - 1601,4, билирубин - 71,1, ЩФ - 347.
Объективный статус: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пальмарная эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот болезненный в проекции поджелудочной железы. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1-2 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Асцита нет.
Данные обследования:
УЗИ 31.08: Печень - увеличена 13,9×6,8 см. Структура неоднородная. Эхогенность повышена, эхо-сигналы расположены компактно. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена не расширена, 12 мм. Желчные протоки не расширены. Холедох 3 мм. Желчный пузырь не изменен, 5,7×2,3 см. Стенки утолщены, 2,5 мм. Конкрементов нет. Поджелудочная железа - размеры в норме (головка 24 мм, тело 13 мм, хвост 25 мм), контуры неровные, нечеткие. Структура однородная. Эхогенность повышена, преобладание эхо-сигналов высокой интенсивности. Вирсунгов проток не расширен, 1 мм. Селезенка увеличена, 127×52 мм. Площадь 60 см. Селезеночная вена не расширена, 8 мм. Почки 104×42 мм. Звуковые свойства почек в норме.
Заключение: жировая дистрофия печени. Хронический панкреатит.
УЗДГ 12.09: СПИ=0,37 (норма), БСАП=0,74 (норма), ПВГД=6,5 (норма). Заключение: Показатели кровотока по сосудам портальной системы в пределах нормы.
ЭГДС 03.09: Патологических изменений в пищеводе, желудке и луковице двенадцатиперстной кишки не выявлено.
ЭКГ 29.08: Нормальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный, ЧСС - 74.
Пункционная биопсия печени 11.09.07 г.: Материал фрагментирован. Обнаружена выраженная жировая дистрофия гепатоцитов с преимущественным увеличением уровня средних и мелкокапельных частиц слабоокрашенных липидов, внутриклеточный холестаз, вакуольная дистрофия гепатоцитов. Портальные тракты расширены, умеренно фиброзированы и инфильтрированы лимфоцитами, макрофагами и эозинофилами. Дистрофия эпителия мелких желчных протоков, между клетками эпителия встречаются лимфоциты. Целостность пограничной пластинки нарушена, воспалительный инфильтрат проникает вглубь дольки. Внутридольковые смешанноклеточные инфильтраты. Участки внутриклеточного холестаза в желчных капиллярах. Анизокариоз ядер, встречаются двуядерные гепатоциты. Умеренно выраженная гиперплазия клеток ретикулоэндотелиальной системы. Выявляются пенистые клетки. В синусоидах найдены деформированные темноокрашенные эритроциты, дистрофия холангиоцитов печеночных протоков.
Патогистологическое заключение: Хронический портальный, перипортальный и лобулярный гепатит умеренной степени активности.
Лабораторные данные
Исследуемый компонент
Поступле-ние
Выписка
Норма
Исследуемый компонент
Поступление
Выписка
Норма
Гемоглобин
14,7
15,0
12-16 г/л
Билирубин
55,8
19,78
3,4-21,0 мкмоль/л
Эритроциты
4,31
4,48
3,9-4,7×10<sup>6</sup>/мм<sup>3</sup>
прямой
26
6,9
0-3,4 мкмоль/л
Гематокрит
41,6
43,3
35-47%
Щ.ф.
200
131
30-120 Е/л
Лейкоциты
5.7
7.3
4-9×10<sup>3</sup>/мм<sup>3</sup>
АсТ
139,0
119
5-35 Е/л
эозинофилы
2
2
0,5-5%
АлТ
184,4
147
5-45 Е/л
п/я
1
2
1-6%
ГГТП
100,0
99,5
7-42 Е/л VW
с/я
52
56
47-72%
Холестерин
5,8
1,4-5,2 ммоль/л
Лимфоциты
38
34
19-37%
Общий белок
78,4
79,0
66-87 г/л
Моноциты
7
6
3-11%
альбумины
Тромбоциты
291
236
150-400×10<sup>3</sup>/мм<sup>3</sup>
СОЭ
Ц6_
15
3-20 мм/ч
Мочевина
4,5
4,3
1,7-8,3 ммоль/л
Сахар
4,9
4,1-5,9 ммоль/л
Протромбин
88
80-105%
Железо
43
45
12,5-32,2 мкмоль/л
АЧТВ 29 Фибриноген 2,9
ОЖСС
67,8
66,0
44,8-71,6 мкмоль/л
Группа крови
B(III)Rh положи Келл - отрицат, т
НЖСС
24,75
23,0
27,8-53,7 мкмоль/л
Общий анализ мочи: уд. вес - 1016, белок - следы, сахар - нет, лейкоциты - 2-3-4 в поле зрения.
Иммунологическое обследование: HBsAg - отр, anti-HCV - обнаружены. RW, ВИЧ - не обнаружены. IgM - 230 мг % (норма 50-130), IgG - 1350 мг % (500-1300), IgA - 220 мг % (90-230).
Обследование 17.09.07 г. РНК HCV - обнаружено. РНК HGV - обнаружено.
Данные биохимического и иммунологического исследования (уровень щелочной фосфатазы составляет 200 Е/л, гаммаглутамилтранспептидазы - 100,0 Е/л, иммуноглобулина IgM - 230 мг %) и морфологического исследования позволяют диагностировать внутрипеченочный холестаз при поливирусном гепатите.
Проведенное лечение внутрипеченочного холестаза подтвердило правильность поставленного диагноза. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Согласно способу диагностики внутрипеченочного холестаза при поливирусных гепатитах проведена диагностика 132 больных. Подтверждено достижение цели изобретения - повышение точности диагностики внутрипеченочного холестаза при поливирусных гепатитах.