СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
METHOD OF TREATING INTRAABDOMINAL HYPERTENSION SYNDROME

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении синдрома интраабдоминальной гипертензии.
Уровень техники.
В настоящее время хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии, достоверно снижая летальность, и по жизненным показаниям выполняется даже в палате интенсивной терапии (Barba C.A. The intensive care unit as an operating room. Surg Clin North Am 2000; 80(3).).
Известен метод лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии путем выполнения декомпрессивной лапаротомии (Barba C.A. The intensive care unit as an operating room. Surg Clin North Am 2000; 80 (3).) с последующим закрытием лапаротомной раны рассасывающимися (Mayberry J.C., Mullins R.J., Crass R.A., Trunkey D.D. Prevention of abdominal compartment syndrome by absorbable mesh prosthesis closure. Arch Surg 1997 Sep; 132 (9): 957-961; discussion 961-962. Tons С., Schachtrupp A., Rau M. et al. Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment. Chirurgia 2000 Aug; 71 (8): 918-926.) или нерассасывающимися (Cuthbertson S.J. Nursing care for raised intra-abdominal pressure and abdominal decompression in the critically ill. Intens Crit Care Nurs 2000 Jun; 16 (3): 175-180.) сетками типа Vipro I или Vipro II, Gore-tex, Marlex.
Как отметили С. Tons и соавт. (Tons С., Schachtrupp A., Rau M. et al. Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment. Chirurgia 2000 Aug; 71 (8): 918-926.), реконструкция и окончательное закрытие лапаротомной раны в ранние сроки возможны только в 18% наблюдений. Типичными осложнениями декомпрессивной лапаротомии являются наружный кишечный свищ (Tremblay L.N., Feliciano D.V., Schmidt J. et al. Skin only or silo closure in the critically ill patient with an open abdomen. Am J Surg 2001 Dec; 182 (6): 670-675.) и послеоперационная грыжа (до 90%), которые чаще развиваются после использования сеток из рассасывающихся материалов (Ciresi D.L., Cali R.F., Senagore A.J. Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula. Am Surg 1999 Aug; 65 (8): 720-724; discussion 724-725.).
Таким образом, невозможность окончательного закрытия лапаротомной раны в ранние сроки, образование наружных кишечных свищей, послеоперационных вентральных грыж являются недостатками данных способов лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии.
Прототипом изобретения является способ лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии, включающий выполнение декомпрессивной лапаротомии и зондовой декомпрессии кишечника, а в послеоперационном периоде осуществление перидуральной анестезии и искусственной вентиляции легких (Гаин Ю.М. и др. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии http://itlab.anitex.by/msmi/bmm/03.2004/9.html).
Недостатками данного способа являются возможность повышения в послеоперационном периоде тонуса брюшных мышц и возникновения психомоторного возбуждения, так как известно, что повышение тонуса брюшных мышц при перитоните (перитонизме) или психомоторном возбуждении больных может также явиться причиной манифестации или усугубления уже имеющейся интраабдоминальной гипертензии (Ivy ME, Possenti PP, Kepros J, Atweh NA et al. Abdominal compartment syndrome in patients with bums. J Burn Care Rehabil 1999; 20: 351-3.).
Технический результат - исключение влияния повышение тонуса мышц передней брюшной стенки на интраабдоминальное давление.
I
II
Предлагаемый способ лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии заключается в следующем. Предоперационно производят пункцию и катетеризацию перидурального (эпидурального) пространства на уровне L-L поясничных позвонков по стандартной методике. Посредством установленного катетера в перидуральное пространство вводят анестетик, например 0,2% раствор Ропивакаина гидрохлорида со скоростью 6-10 мл/ч. Под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов в асептических условиях производят срединную декомпрессивную лапаротомию: послойно по срединной линии рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии живота, брюшину. Отсосом эвакуируют выпот из брюшной полости. Производят ревизию органов брюшной полости, выполняют основной этап оперативного пособия, по возможности устраняют причину, вызвавшую повышение интраабдоминального давления. Далее с целью декомпрессии производят дренирование тонкой и ободочной кишок путем трансназального антеградного проведения двухпросветного назоинтестинального зонда максимально дистально по тонкой кишке и подобного же зонда трансанально ретроградно по ободочной кишке используют мануальную ассистенцию. Если в ходе основного этапа оперативного пособия произведена колостомия, то толстую кишку дренируют через колостому. Во время антеградного продвижения зонда по тонкой кишке и ретроградного продвижения подобного зонда по толстой кишке отсосом производят аспирацию кишечного содержимого посредством зондов, что уменьшает объем содержимого брюшной полости и снижает выраженность интраабдоминальной гипертензии. После установки дренажей в брюшную полость производят типичное послойное ушивание лапаротомной раны. При выраженной интраабдоминальной гипертензии апоневроз не ушивают, а ушивают только кожу. В послеоперационном периоде больному в условиях палаты интенсивной терапии производят внутривенное введение миорелаксанта неконкурентного типа, например Пипекурония бромида, в дозировке, поддерживающей миорелаксацию с целью устранения тонуса мышц передней брюшной стенки, т.е. в стандартной дозировке. 60-80 мкг/кг. Введение миорелаксанта производят на фоне проведения больному искусственной вентиляции легких. В то же время по перидуральному катетеру в перидуральное пространство вводят анестетик, например 0,2% раствор Ропивакаина гидрохлорида со скоростью 6-10 мл/ч, что позволят прервать симпатическую и болевую импульсацию, тем самым купировать парез кишечника. Назоинтестинальный и толстокишечный зонды подключают к отсосу и производят продленную аспирацию содержимого из тонкой и толстой кишок. Миорелаксацию, введение в перидуральное пространство анестетика, аспирацию из кишечных зондов проводят до купирования симптомов синдрома интраабдоминальной гипертензии от 3-х до 8 суток до стабилизации состояния больного, после чего больного экстубируют, перидуральный катетер и кишечные зонды удаляют. Швы с послеоперационной раны удаляют на 10-14 сутки после операции.
Клинический пример 1.
I
II
Больная М., 79 лет (История болезни №33418) поступила в клинику через 3 суток от начала заболевания с клинической картиной острой кишечной непроходимости. На обзорной R-графии органов брюшной полости выявлены чаши Клойбера, пневматоз петель кишечника. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены признаки кишечной непроходимости. При пальцевом исследовании прямой кишки на 8 см от ануса выявлена опухоль, полностью обтурирующая просвет прямой кишки. Уровень интраабдоминального давления при поступлении составил 20 мм рт.ст., что свидетельствовало о наличии у больной синдрома интраабдоминальной гипертензии. После предоперационной подготовки больная взята на операцию. Предоперационно больной произвели пункцию и катетеризацию перидурального (эпидурального) пространства на уровне L-L поясничных позвонков по стандартной методике. Посредством установленного катетера в перидуральное пространство начали вводить 0,2% раствор Ропивакаина гидрохлорида со скоростью 6 мл/ч. Под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов в асептических условиях произвели срединную декомпрессивную лапаротомию: послойно по срединной линии рассекли кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии живота, брюшину. Отсосом эвакуировали до 300 мл серозного выпота из брюшной полости. Произвели ревизию органов брюшной полости. При ревизии выявили опухоль прямой кишки 8×10 см, расширенные до 5 см петли тонкой кишки, расширенную до 7-8 см ободочную кишку, на поверхности печени выявлены множественные метастатические очаги. Малый таз дренирован 2-просветным активным дренажем через отдельный прокол в передней брюшной стенке. В тонкую кишку до илеоцекального угла, используя мануальную ассистенцию, трансназально антеградно введен назо-интестинальный зонд, после аспирации отсосом кишечного содержимого тонкая кишка спалась, уменьшилась в размерах. В левой подвздошной области наложена двухствольная сигмостома. После вскрытия колостомы интраоперационно в толстую кишку через колостому, используя мануальную ассистенцию, ретроградно до слепой кишки введен 2-просветный зонд, на фоне постоянной аспирации отсосом из зонда кишечного содержимого, после чего толстая кишка также спалась, уменьшилась в размерах. Лапаротомная рана послойно ушита. В послеоперационном периоде больная переведена в палату интенсивной терапии, где производили внутривенное введение миорелаксанта неконкурентного типа - Пипекурония бромида в дозировке 70 мкг/кг. Введение миорелаксанта производили на фоне проведения больной искусственной вентиляции легких. В то же время по перидуральному катетеру в перидуральное пространство вводили анестетик - 0,2% раствор Ропивакаина гидрохлорида со скоростью 6 мл/ч. Назоинтестинальный и толстокишечный зонды подключили к отсосу и производили постоянную аспирацию содержимого из тонкой и толстой кишок. Миорелаксацию, введение в перидуральное пространство анестетика, аспирацию из кишечных зондов проводили в течение 3-х суток. Через 3 суток после операции интраабдоминальное давление у больной снизилось до 12 мм рт.ст., перистальтика восстановилась. Больную экстубировали, перидуральный катетер, кишечные зонды и дренажная трубка из брюшной полости удалены. На 4-е сутки после операции больная переведена из отделения реанимации и интенсивной терапии в хирургическое отделение. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы с послеоперационной раны удалили на 12 сутки после операции. На 14 сутки после операции больная выписана с улучшением с клиническим диагнозом:
Основной: В1 прямой кишки ст.4, гр. 4.
Осложнение: Острая толстокишечная непроходимость. Разлитой серозный перитонит.Mts в печень.
Сопутствующий: Долихосигма.
Клинический пример 2.
Больной Г., 68 лет (История болезни №23550) поступил в клинику через 3 суток от начала заболевания с клинической картиной острой кишечной непроходимости. На обзорной R-графии органов брюшной полости выявлены чаши Клойбера, пневматоз тонкой кишки. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены признаки тонкокишечной непроходимости. В анамнезе у больного лапаротомия, удаление полипа желудка. Уровень интраабдоминального давления при поступлении составил 17 мм рт.ст., что свидетельствовало о наличии у больного синдрома интраабдоминальной гипертензии.
I
II
Выставлен диагноз: Спаечная болезнь брюшины, острая кишечная непроходимость. В отделении проводилась инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные клизмы. Консервативное лечение без эффекта. Больной взят на операцию. Предоперационно больному произвели пункцию и катетеризацию перидурального (эпидурального) пространства на уровне L-L поясничных позвонков по стандартной методике. Посредством установленного катетера в перидуральное пространство начали вводить 0,2% раствор Ропивакаина гидрохлорида со скоростью 7 мл/ч. Под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксанта в асептических условиях произвели диагностическую лапаросокпию, на которой выявили массивный спаечный процесс, расширенные до 5-6 см петли тонкой кишки. Далее выполнена срединная декомпрессивная лапаротомия: послойно по срединной линии рассекли кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии живота, брюшину. Отсосом эвакуировали до 200 мл серозного выпота из брюшной полости. Произвели ревизию органов брюшной полости. В брюшной полости выявлен выраженный спаечный процесс, на расстоянии 120 см от илеоцекального угла выявлена деформация тонкой кишки в виде двухстволки с дополнительной странгуляцией висцеро-париетальной спайкой. Спайки рассечены, пассаж по кишечнику восстановлен. Малый таз дренирован 2-просветным активным дренажем через отдельный прокол в передней брюшной стенке. В тонкую кишку до илеоцекального угла, используя мануальную ассистенцию, трансназально антеградно введен назо-интестинальный зонд, после аспирации отсосом тонкая кишка спалась, уменьшилась в размерах. Интраоперационно в толстую кишку трансанально, используя мануальную ассистенцию, ретроградно до слепой кишки введен 2-просветный зонд на фоне постоянной аспирации отсосом из зонда кишечного содержимого. Лапаротомная рана послойно ушита. В послеоперационном периоде больной переведен в палату интенсивной терапии, где производили продленное внутривенное введение миорелаксанта неконкурентного типа - Пипекурония бромида в дозировке 80 мкг/кг. Введение миорелаксанта производили на фоне проведения больной искусственной вентиляции легких. В то же время по перидуральному катетеру в перидуральное пространство вводили анестетик - 0,2% раствор Ропивакаина гидрохлорида со скоростью 7 мл/ч. Назоинтестинальный и толстокишечный зонды подключили к отсосу и производили постоянную аспирацию содержимого из тонкой и толстой кишок. Миорелаксацию, введение в перидуральное пространство анестетика, аспирацию из кишечных зондов проводили в течение 2-х суток. Через 2 суток после операции интраабдоминальное давление у больного снизилось до 8 мм рт.ст., перистальтика восстановилась. Больного экстубировали, перидуральный катетер, кишечные зонды и дренажную трубку из брюшной полости удалили. На 3-е сутки после операции больной переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в хирургическое отделение. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы с послеоперационной раны удалили на 10 сутки после операции. На 12 сутки после операции больной выписан с улучшением с клиническим диагнозом:
Основной: Спаечная болезнь брюшины.
Осложнение: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Разлитой серозный перитонит.