Экспресс метод оценки состояния цинновой связки
EXPRESS METHOD FOR ESTIMATION OF ZINN LIGAMENT CONDITION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики нарушений состояния цинновой связки, включая раннее выявление подвывиха хрусталика.
Диагностика дефектов цинновой связки представляет сложную задачу, так как слабость зонулярной поддержки может проявиться непосредственно в ходе хирургии хрусталика и привести к развитию операционных и послеоперационных осложнений. Изменения цинновой связки приводят к нарушению положения хрусталика, факодонезу, к его неустойчивости во время хирургических манипуляций и, в наиболее тяжелых случаях, к его полному отрыву от цинновой связки и вывиху.
Существует классификация дислокаций хрусталика, в которой выделяется три степени его подвывиха, вывих хрусталика в переднюю камеру и вывих хрусталика в стекловидное тело (Паштаев Н.П. Классификация дислокаций хрусталика, современная тактика лечения. // Актуальные проблемы хирургии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки: Сб. науч. тр. - М., 1986. - С. 34-37). Автор отмечает, что частичный разрыв волокон цинновой связки приводит к формированию подвывиха хрусталика 1-й степени, который характеризуется отсутствием бокового смещения хрусталика по отношению к оптической оси глаза с возможными незначительными его смещениями вдоль оптической оси, при этом наблюдается иридодонез, уменьшение или увеличение глубины передней камеры. При подвывихе хрусталика 2-й и 3-й степени определяется боковое смещение хрусталика до оптической оси и за ее пределы, что легко выявляется при биомикроскопии.
Следует отметить, что подвывих хрусталика 1-й степени на предоперационном этапе удается выявить с помощью биомикроскопии только в 20,5%, а подавляющее большинство случаев нарушения капсульно-связочной поддержки не диагностируется, создавая непредвиденные трудности в ходе вмешательства (Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Частота подвывиха хрусталика I степени при возрастной катаракте - мнимая и истинная картина // Сборник XIV Научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». - М., 2013. - С. 35-40). Авторы отмечают, что у каждого 9-го пациента старше 70 лет существует вероятность дефекта цинновой связки, что требует наличия в операционной резервных моделей искусственных хрусталиков для фиксации вне капсульного мешка.
Таким образом, возникает необходимость выявления, в том числе, и более тонких дефектов цинновой связки, чем те, которые приводят к формированию подвывиха хрусталика 1-й степени. Даже при малейших нарушениях связочного аппарата хрусталика возникают условия для появления патологического факодонеза, который провоцирует помутнение хрусталика, развитие офтальмогипертензии и глаукомы.
Вмешательства на хрусталике со слабой капсульно-связочной поддержкой могут привести к разрыву задней капсулы хрусталика, выпадению стекловидного тела, дислокации фрагментов хрусталика на глазное дно. Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) затруднена в таких случаях и нередко требуется подшивание ИОЛ или ее фиксация вне капсульного мешка. Слабость цинновой связки является главной причиной дислокации капсульного мешка вместе с ИОЛ на глазное дно в отдаленном периоде наблюдений после хирургии хрусталика (Стебнев С.Д., Малов В.М. Спонтанная дислокация интраокулярной линзы вместе с капсульным мешком en block на глазное дно (клинический случай) // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. ст. - М., 2009. - С. 187-190).
Многими авторами предлагались методики выявления повреждения цинновой связки, которые смогли бы снизить риск хирургических осложнений. Rosen в 1962 году предложил прием, позволяющий видеть циннову связку с помощью щелевой лампы без гониоскопа и без склерального давления на глазное яблоко (Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза. - М.: «Медицина», 1974. - С. 247-248) : пациента просят прижаться верхней частью лба к налобнику щелевой лампы, без фиксации подбородка, и наклонить голову вниз на угол 45-60° по отношению к полу, глазное яблоко при этом отводится вниз на 60° и более, верхнее веко удерживает помощник, осветитель и микроскоп направляют в исследуемую зону, расположенную за нижним зрачковым краем. При таком положении головы больного в условиях максимального мидриаза можно видеть волокна цинновой связки и стекловидное тело. Однако не у всех пациентов удается достичь максимального мидриаза, в некоторых случаях он противопоказан и может нанести вред пациенту (закрытоугольная и узкоугольная глаукома). Кроме того, в предлагаемом положении производится осмотр только нижнего сегмента цинновой связки и исключается осмотр остальных зон, что ограничивает возможности метода.
Заподозрить повреждение цинновой связки и легкий подвывих хрусталика можно и при обычном биомикроскопическом исследовании (Корелевич И.А. «Биомикроскопия глаза», Киев, 1969, с. 127) путем качественной оценки неравномерности глубины передней камеры, дрожания радужки и хрусталика. Недостатком данного способа является высокая зависимость результатов от качества применяемой аппаратуры, а также от навыков врача, проводящего обследование. Кроме того, факодонез не всегда выявляется в покое и может быть пропущен при стандартной биомикроскопии.
Известен способ выявления подвывиха хрусталика из-за повреждения цинновой связки, включающий биомикроскопический метод в сочетании с фоторегистрацией. Полученные изображения сопоставляют с биомикроскопической картиной переднего отрезка нормального глаза (Jack J.Kanski "Clinikal ophthalmology", Edinburgh, 2003, p.p. 189-191). Метод позволяет наблюдать положение хрусталика в динамике при многократных исследованиях, но не выявляет растяжение связки хрусталика.
Появление ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью позволило более точно проводить диагностику состояния цинновой связки с цифровой визуализацией асимметрии глубины передней камеры, положения хрусталика в задней камере и дефектов его связочного аппарата (Иошин И.Э., Егорова Э.В., Шахбазов А., Узунян Д.Г., Бессарабов А.Н. Способ определения показаний к интракапсулярной экстракции катаракты. //Патент РФ №2142264 от 10.12.1999; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. - М., 2007 - С. 102; Pavlin CJ., Harasiewicz K., Foster F. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes // Am. J. Ophthalmology. - 1992. - Vol. 113. - P. 381-389). Однако приборы, способные выполнить ультразвуковую биомикроскопию, не получили широкого распространения из-за их высокой стоимости, и выполнить подобные исследования можно только в специализированных клиниках с диагностическим оборудованием экспертного уровня.
Оценить визуально признаки повреждения связки хрусталика удалось Белоноженко Я.В. и Сорокину Е.Л. (Способ диагностики подвывиха хрусталика первой степени. // Патент РФ №2547075 от 10.04.2015), которые предложили проводить биомикроскопию при помощи переносной щелевой лампы в условиях максимального медикаментозного мидриаза, в положении пациента лежа на спине (прототип). Способ обеспечивает визуализацию признаков подвывиха хрусталика I степени за счет смещения стекловидного тела кзади под действием силы тяжести при положении пациента лежа на спине, а также позволяет выполнять биомикроскопию во всех квадрантах глазного яблока и под любым углом за счет мобильности переносной щелевой лампы. Способ позволяет выявить углубление передней камеры и смещение хрусталика кзади при повреждении цинновой связки. Однако способ неприменим в случаях ригидного зрачка, который часто сочетается с повреждением связочного аппарата хрусталика (С.Н. Федоров, Э.В. Егорова. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. М. - 1992, с. 98). Кроме того, достижение максимального мидриаза может спровоцировать развитие острого приступа закрытоугольной глаукомы, что приведет к еще большему растяжению цинновой связки.
В связи с имеющимися недостатками известных способов определения подвывиха хрусталика, в настоящем изобретении решается задача упрощения методики оценки состояния цинновой связки и повышения ее точности.
Достигаемым техническим результатом является высокая чувствительность экспресс метода диагностики дефектов цинновой связки при его технической простоте и скорости выполнения.
Неравномерность глубины передней камеры является признаком достаточно грубых изменений связочного аппарата хрусталика, так как вызывается смещением положения хрусталика в задней камере, которое может происходить в сагиттальной и фронтальной плоскости, а также иметь ротационный характер. Поэтому мы сосредоточили свое внимание на выявлении более тонких нарушений - на оценке факодонеза, который присутствует и в норме, но визуально определяется в ходе биомикроскопии только при патологии, при этом глубина передней камеры может оставаться равномерной.
В ходе клинических исследований было выявлено, что при осмотре пациентов на щелевой лампе факодонез в норме не определяется, даже при применении провокационной пробы, в качестве которой мы использовали перкуссию костей орбитальной области (лобная, височная, скуловая кость) с одноименной стороны, при этом через костные и мягкие ткани передаются волновые колебания и становится заметно дрожание хрусталика, в случае патологии его связочного аппарата.
При повреждении цинновой связки с разрывами некоторых ее волокон и ассиметричном положении хрусталика в задней камере (подвывих хрусталика 1-й степени, подтвержденный ультразвуковым исследованием), биомикроскопически определяется факодонез, который часто сочетается с иридодонезом как при перкуссионной пробе, так и без нее. При удалении хрусталика, в таких случаях, приходится использовать специальные технические приемы, которые позволяют предотвратить вывих хрусталика или его фрагментов в стекловидное тело, а также фиксировать ИОЛ при отсутствии надежной капсульно-связочной поддержки (факоэмульсификация на слабых режимах ирригации, переход на экстракапсулярную или интракапсулярную экстракцию, шовная фиксация ИОЛ и т.д.).
Минимальная патология связочного аппарата хрусталика, которую мы обозначили термином «растяжение» цинновой связки, не выявляется при обычной биомикроскопии и определяется в виде факодонеза только при выполнении перкуссионной пробы. При этом растяжение цинновой связки, являясь минимальной функциональной патологией связочного аппарата, редко выявляется при предоперационном ультразвуковом исследовании, но создает сложности при выполнении капсулорексиса и удалении хрусталиковых масс во время хирургии хрусталика, что требует минимизации ирригационных режимов при факоэмульсификации и имплантации капсульного кольца для равномерного растяжения капсульного мешка.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту проводят биомикроскопию переднего сегмента глаза при помощи щелевой лампы. При фокусировке микроскопа и луча осветителя на иридохрусталиковой диафрагме исследуемого глаза проводят перкуссию костей орбитальной области с одноименной стороны (лобной, височной, скуловой кости) и наблюдают за колебаниями хрусталика.
В случае отсутствия на исследуемом глазу как без перкуссии, так и на ее фоне визуально определяемого факодонеза считают состояние цинновой связки нормальным,
при выявлении факодонеза только на фоне перкуссионной пробы с одноименной стороны определяют растяжение связки хрусталика,
при выявлении в исследуемом глазу факодонеза как без перкуссии, так и на ее фоне определяют повреждение связки хрусталика.
Пример №1.
Пациентка С., 1940 года рождения, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза и с результатами обследования у офтальмолога по месту жительства, где был установлен диагноз: OD - зрелая возрастная катаракта, OS - артифакия.
При предоперационном обследовании:
Vis OD = pr. certa
Vis OS = 0,6 sph - 0,75=0,8
ВГД OD = 19 мм рт. ст. OS = 16 мм рт. ст.
OD - спокоен, роговица прозрачна, передняя камера 3,2 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 2,5 мм, ригидный, деструкция пигментной каймы, атрофия стромы радужки, псевдоэксфолиативный материал по краю зрачка, хрусталик диффузно мутный, факодонез не определяется, рефлекс глазного дна не просматривается.
OS - спокоен, роговица прозрачна, передняя камера 3,8 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 3 мм, деструкция пигментной каймы, атрофия стромы радужки, ИОЛ положение правильное, рефлекс глазного дна розовый.
При проведении перкуссионной пробы по описанной выше методике был выявлен факодонез в правом глазу и сделан вывод о растяжении цинновой связки OD, что подтвердилось интраоперационно.
Заключительный диагноз: OD - осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, растяжение цинновой связки. OS-артифакия.
С учетом полученных данных был изменен операционный план: была выполнена пупиллопластика, факоэмульсификация проводилась на минимальных режимах ирригации, в капсульный мешок было имплантировано капсульное кольцо, которое позволило провести имплантацию ИОЛ без осложнений.
У пациентки были получены высокие зрительные функции правого глаза после операции:
Vis OD = 0,8 sph - 0,5 = 1,0
ВГД OD = 17 мм рт.ст.
При наблюдении в течение 3 лет ИОЛ сохраняет правильное положение, пациентка довольна результатами вмешательства.
Пример №2.
Пациент К., 1948 года рождения, обратился с жалобами на ухудшение зрения обоих глаз.
При обследовании:
Vis OD = 0,1 sph - 1,0 = 0,3
Vis OS = 0,05 н/к
ВГД OD = 18 мм рт.ст. OS = 20 мм рт.ст.
OD - спокоен, роговица прозрачна, передняя камера 3,1 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 3 мм, реакция на свет вялая, частичная атрофия стромы радужки, в хрусталике неравномерные помутнения в кортикальных слоях и в ядре, факодонез не определяется, рефлекс глазного дна розовый, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, детали ML под флером.
OS - спокоен, роговица прозрачна, передняя камера 3,8 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 2,8 мм, ригидный, деструкция пигментной каймы, атрофия стромы радужки, факодонез, в хрусталике выраженные помутнения во всех слоях, глазное дно не офтальмоскопируется.
При проведении перкуссионной пробы по описанной выше методике факодонез на правом глазу не был выявлен, а на левом глазу - усилился.
После наводящих вопросов пациент вспомнил про перенесенную несколько лет назад контузионную травму левого глаза (удар кулаком).
Был установлен диагноз: OD - незрелая возрастная катаракта, OS - контузионная катаракта, подвывих хрусталика 1-й степени.
Пациенту было проведено хирургическое лечение, с учетом состояния связки хрусталика. На левом глазу была выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок с превентивным подшиванием дужки ИОЛ к радужке на 12 часах. Через 1 месяц на правом глазу была выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ в штатном порядке.
У пациента получены высокие зрительные функции и восстановлено бинокулярное зрение. Через 1 год после операции был удален роговичный шов с левого глаза и острота зрения составила: Vis OD = 1,0; Vis OS = 0,8 cyl - 0,75 = 0,9. При наблюдении в течение 4 лет ИОЛ занимает правильное положение на обоих глазах, пациент доволен результатами лечения.