Защита прав пациента через осуществление государственного контроля деятельности медицинских организаций1

Б.С. БАЙСЕРКИНА, зам. председателя Комитета по контролю в сфере оказания медицинских услуг Минздрава Республики Казахстан

Защита прав пациента

ЧЕРЕЗ ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ

ЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ, ОРГАНИЗАЦ

Государство, выступая гарантом конституционного права каждого гражданина на охрану здоровья, ставит перед собой разнообразные задачи: законодательные, медико-экономические, технические, организационные и пр. Одним из инструментов их решения является контроль качества медицинской помощи.

В большинстве развитых стран с многолетней практикой рыночных отношений в здравоохранении вопросы экспертизы медицинской помощи, оценки квалификации медицинских работников, так же как и вопросы разработки стандартов лечения и медицинского образования, решают профессиональные объединения. В Казахстане, где профессиональные ассоциации еще находятся в стадии становления, данные задачи возложены в основном на государственные органы.

Тем не менее Министерство здравоохранения использует все возможности для интеграции государственных и общественных институтов в деле повышения качества медицинских услуг.

Тема обеспечения прав пациентов — одна из наиболее актуальных в современном здравоохранении. На этапе перехода отечественной системы здравоохранения от административной модели к рыночной обостряются насущные проблемы здравоохранения. Есть проблемы и в законодательном регулировании взаимоотношений врача и пациента, и в системе оценки медицинской деятельности в целом.

ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Как известно, сегодня в Казахстане, согласно действующему законодательст-

ву, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется независимыми экспертами Комитета по контролю в сфере оказания медицинских услуг. Осуществляя контроль качества медицинской помощи, Комитет опирается на действующие отраслевые правила и нормы.

Разработаны правила осуществления государственного контроля, правила экспертизы качества медицинской помощи, правила независимой экспертизы, правила аккредитации экспертов. Порядок экспертизы качества оказания медицинской помощи базируется на системе оценки «структура-про-цесс-результат», где структура — это необходимые условия для оказания помощи надлежащего качества, процесс — использование соответствующих лечебно-диагностических технологий, результат — конечные показатели работы медицинской организации.

За последние годы разработаны и рекомендованы к применению около 300 протоколов, стандартизирующих основные подходы к лечебно-диагностическому процессу. При их разработке был обобщен и систематизирован имеющийся опыт по лечению наиболее распространенных заболеваний, болезней раннего детского возраста, а также по оказанию неотложной помощи. Являясь основой для экспертизы, протоколы, тем не менее, оставляют право

выбора тактики лечения за врачом и носят рекомендательный характер. Основное внимание при проведении контрольных мероприятий уделяется срокам оказания и объемам медицинской помощи, в первую очередь — гарантированным государством объемам бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).

Наиболее частым нарушением в предоставлении ГОБМП населению является искажение объема диагностики и лечения: в одних случаях — в сторону увеличения путем простой приписки к проведенным мероприятиям для повышения стоимости лечения, в других случаях — в сторону уменьшения, здесь причиной является незнание стандартов или отсутствие возможности для проведения полного объема диагностики и лечения. Также часто устанавливаются факты взимания с пациента денежных средств за лечебные мероприятия, включенные в ГОБМП, нередки случаи принуждения пациента к покупке медикаментов, этот вид нарушения встречается как в городской, так и в сельской местности.

В результате контрольной деятельности Комитета выявляются проблемы отрасли, которые зачастую носят системный и повсеместный характер, получают объективную оценку мероприятия Государственной программы реформирования и развития здравоохранения, на реализацию которых направляются большие средства из государственного бюджета.

Одним из наиболее сложных направлений в работе Комитета является рассмотрение жалоб населения, связанных с качеством оказанной медицинской помощи. Как правило, люди обращаются в государственный орган в исключительных случаях, когда в результате ле-

1 Доклад на Конференции, посвященной вопросам экспертизы в здравоохранении, подготовленной и проведенной совместно с Ассоциацией врачей и провизоров Казахстана. В работе конференции приняли участие представители практически всех медицинских ассоциаций страны. Предметом обсуждения явилось реальное взаимодействие МЗ РК с НПО, общих задач, точек соприкосновения, поиск наиболее выгодных и эффективных форм сотрудничества, необходимость которого продиктована временем.

чения нанесен тяжелый ущерб здоровью либо наступила смерть пациента. Практически во всех случаях создается комиссия, в состав которой обязательно включаются профильные специалисты, предпочтение, если это возможно, отдается преподавателям вузов. Комиссия изучает медицинскую документацию, выносит коллегиальное заключение.

За 3 года, прошедшие с момента создания Комитета, было рассмотрено более 3000 обращений граждан, из них порядка 70% ежегодно признаются обоснованными. Количество жалоб постоянно растет. Отчасти это можно объяснить повышением юридической грамотности населения, отчасти тем, что качество медицинской помощи в республике остается на низком уровне.

ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В целях повышения качества медицинских услуг Комитет принимает меры по развитию аккредитации, независимой экспертизы (и) внутриведомственного контроля в сфере медицинских услуг. Проделана определенная работа по развитию аккредитации лечебных организаций. Разработаны правила аккредитации и проведена апробация стандартов, о приемлемости которых собраны независимые мнения научных клиник. Ведется работа по получению внешней оценки и международного признания национальных стандартов. Это позволит нашим республиканским клиникам в будущем работать с международными агентствами по аккредитации. Признание деятельности клиники соответствующей международным стандартам позволит участвовать в многоцентровых научных исследованиях, получать гранты и заказы на исследовательскую деятельность, принимать пациентов из-за рубежа.

На сайте министерства размещена необходимая информация для республиканских клиник с предложением принять участие в программе аккредитации, однако на сегодняшний день мы получили лишь одну заявку на аккредитацию. Совершенно напрасно руководители клиник полагают, что это один

из видов контроля деятельности учреждения. Цель аккредитации несколько иная, она состоит в выявлении совместно с внешними экспертами имеющихся проблем.

Аккредитация начинается с проведения самооценки, и в этом службам качества клиники помогают специально подготовленные эксперты. Эта работа может быть довольно продолжительной по времени, в течение которого производится не просто оценка, а доведение деятельности клиники по организации и предоставлению медицинских услуг до определенных стандартов.

По окончании работы экспертами выносится заключение о соответствии организации работы стандартам аккредитации. Помимо вышеперечисленных мер, аккредитация организации — это еще и бесценный опыт по управлению качеством медицинской помощи, и несомненное улучшение показателей деятельности клиники.

В течение нескольких лет последовательно ведется работа по развитию независимой экспертизы в сфере медицинских услуг, создан стандарт дополнительного медицинского образования по специальности «экспертиза качества медицинских услуг», определены требования к экспертам, проводится аккредитация специалистов практического здравоохранения на право проведения независимой экспертизы медицинской деятельности.

По сути, уже в течение 3 лет мы работаем с независимыми экспертами. Сегодня аккредитованы 61 эксперт и одна организация — Ассоциация независимых медицинских экспертов по г. Астане.

Учитывая необходимость и эффективность внутрибольничного контроля, министерство проводит целенаправленную работу по созданию службы управления качеством в медицинских организациях. Положение о службе внутреннего аудита включено в проект Кодекса о здоровье народа и системе здравоохранения, который сейчас находится на рассмотрении в Парламенте. Предполагается, что структура и состав данной службы будут определяться руководителем организации в зависимости от объема оказываемых меди-

цинских услуг. Службой внутреннего контроля (аудита) будет проводиться текущий анализ организации оказания медицинской помощи, клинической деятельности медицинского учреждения. Кроме того, в полномочия службы будет входить своевременное рассмотрение обращений пациентов, находящихся на лечении.

Систематическое изучение службами внутреннего аудита процесса и условий оказания медицинской помощи, ведение мониторинга позволят решать многие проблемы лечебного учреждения на месте их возникновения.

( СУДЕБНЫЕ РАЗБИРАТЕЛЬСТВА И СИСТЕМА ЗАЩИТЫ ПРАВ МЕДРАБОТНИКОВ

Несмотря на предпринимаемые меры, система защиты прав пациентов все же остается недостаточно эффективной, подчас односторонней.

Все чаще пациенты, недовольные качеством лечения, обращаются в судебные инстанции. Судьи, основываясь на заключениях экспертов, выносят решения о материальном возмещении ущерба, причиненного здоровью пациента. Стоит ли говорить, что миллионные иски для районной больницы разорительны, а что ждет врача, по вине которого больница несет такие издержки, трудно предсказать. Мониторинг судебных исков по медицинским вопросам выявляет тенденцию к увеличению количества таких случаев. Нарастает другая проблема — отсутствие у медицинских учреждений средств для компенсации ущерба. В настоящее время нет законодательно определенной системы выплат пострадавшим в результате неправильной диагностики или лечения.

Между тем грань между ошибкой и халатностью в медицине как нигде стерта. Мы понимаем, что врачебная ошибка, в отличие от врачебного преступления, не является следствием невежества или злоумышленного действия врача, и считаем, что за ошибку, вне зависимости от последствий, врач не должен нести наказание ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке.

66

ФАРМРЫНКИ СНГ. КАЗАХСТАН

кроме того...

НИКОЛАЙ ЮРГЕЛЬ ВОЗГЛАВИТ МЕЖГОСУДАРСТВЕННУЮ КОМИССИЮ

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ Николай Викторович Юргель избран председателем Межгосударственной комиссии по стандартизации, регистрации и контролю качества лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники государств — участников СНГ. Как сообщили в Росздравнадзоре, кандидатура проф. Юргеля была предложена Министерством здравоохранения и социального развития РФ и утверждена членами Совета по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ. Ранее эту должность занимал Виктор Дмитриев, который сегодня остается и. о. гендиректора Ассоциации российских фармацевтических производителей.

СОВЕЩАНИЕ ПО ВОПРОСАМ ФАРМАКОНАДЗОРА

Руководитель Росздравнадзора Николай Юргель провел совещание, на котором были рассмотрены меры противодействия различным ситуациям, связанным с угрозой для жизни и здоровья пациентов при применении зарегистрированных ЛС. В ходе совещания обсуждались вопросы мониторинга побочных эффектов ЛС и регистрации выявляемых осложнений от применения лекарств. С начала года Федеральным центром мониторинга безопасности ЛС ФГУ «НЦЭСМП» Росздравнадзора получено 35 660 сообщений о неблагоприятных побочных реакциях (НПР) на ЛС, в т.ч. 800 сообщений о НПР, зарегистрированных на территории РФ; 521 сообщение о НПР поступило из региональных центров и непосредственно от российских специалистов здравоохранения из разных регионов страны и 301 сообщение — от зарубежных производителей ЛС. Получено 18 сообщений о неблагоприятном влиянии препаратов на исходы беременности, 617 сообщений о летальных исходах, более 75% из которых составили сообщения о летальных исходах у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями, получавшими противоопухолевые препараты. По всем случаям проведены расследования. От зарубежных производителей получено 147 периодических отчетов по безопасности ЛС. В Центр ВОЗ по международному мониторингу лекарств отправлено 61 сообщение о НПР на ЛС, имевших место на территории РФ.

Часто причиной нежелательного исхода служат индивидуальные особенности организма, неблагоприятное течение заболевания, что, однако, не может быть основанием для отклонения иска о возмещении ущерба.

Анализ опыта других стран в решении данного вопроса показывает, что государство реализует самые разные подходы: очерчивает круг причин для возмещения ущерба здоровью, ограничивает размер выплаты, создает государственные страховые фонды, где аккумулируются средства работодателей и частных медицинских работников, реализует программы субсидирования для врачей и медицинских сестер. Возможны досудебные выплаты компенсаций пострадавшим без доказательства вины медработника.

Таким образом, возникает реальная необходимость создания правового поля и механизма реализации прав медицинских работников на страхование своей профессиональной ответственности, и здесь, по понятным причинам, необходима помощь профессиональных организаций.

( ОЦЕНКА КВАЛИФИКАЦИИ КАДРОВ

Цель сотрудничества с неправительственными организациями состоит не только в совершенствовании законодательной базы и решении проблем в системе «врач-пациент». Как в большинстве стран, ответственность за уровень профессионализма медработников и постоянное повышение квалификации должна лежать не только на государственных органах. Это должно быть, в первую очередь, заботой администрации лечебных учреждений, а также профессиональных медицинских сообществ.

Поэтому в настоящее время совместно с Ассоциацией врачей и провизоров ведется разработка механизма вовлечения профессиональных объединений в процесс оценки квалификации медработников и присвоения квалификационных категорий. И раньше квалификационный экзамен осуществлялся комиссиями, в составе которых широко были представлены многие, если не все, действующие ассоциации в области

здравоохранения. Сегодня мы, в порядке опыта, начинаем процедуру поэтапной передачи функций государственных органов по оценке квалификации медработников в неправительственный сектор. Уже в этом году организация важнейшего этапа экзамена — собеседования — будет проведена ассоциацией. В случае успешного проведения данного опыта, при отсутствии нареканий и жалоб, работа в данном направлении будет продолжена.

Приступая к реализации вышеизложенных направлений деятельности, мы проводим в жизнь основные положения посланий Главы государства народу Казахстана и Государственной программы реформирования и развития здравоохранения.

Создание единой системы управления качеством медицинской помощи предполагает взаимодействие и интеграцию механизмов внутреннего аудита, государственного контроля и независимой экспертизы медицинской деятельности.

В перспективе должен развиваться внешний контроль со стороны страховых компаний, медицинских и попечительских советов, обществ защиты прав пациентов.

Экспертиза качества медицинских услуг станет прерогативой независимых экспертов, неправительственных профессиональных организаций и страховых компаний. Профессиональные медицинские ассоциации будут обладать широкими полномочиями в осуществлении аккредитации субъектов здравоохранения, аттестации медицинских кадров.

Задачей государственных органов останется только контроль соответствия субъектов здравоохранения требованиям лицензирования.

Разграничение полномочий государства и неправительственных организаций позволит направлять усилия уполномоченного органа в области здравоохранения на анализ ситуации и принятие стратегических решений, общее руководство отраслью и межотраслевую координацию мероприятий по дальнейшему развитию здравоохранения.

<$>