Способ видеолапаротрансхиатального доступа к нижней трети грудного отдела пищевода
METHOD FOR VIDEOLAPAROTRANSHIATAL ACCESS TO LOWER THIRD OF THORACIC ESOPHAGUS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии пищевода.
В настоящее время известны несколько способов доступа к нижней трети грудного отдела пищевода, однако ни один из них не является общепризнанным, ввиду наличия негативных сторон.
Один из исторически первых доступов предложен И.И. Насиловым в 1888 году. Суть способа заключается в следующем: По наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный разрез длиной 15-20 см. Широчайшую и трапецевидную мышцы рассекают в медиальной их части, отводят латерально. После этого мышцы, выпрямляющие позвоночник, отводят медиально, производят резекцию 2-3 ребер, перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, затем выполняют хирургический прием. Однако, доступ является очень травматичным, так как есть необходимость пересечения мышц и ребер.
Позже, в 1900 году, В.Д. Добромысловым был предложен способ чрезплеврального доступа к пищеводу. Метод заключается в следующем: Разрез проводят в пятом или шестом межреберье. Рассекают кожу и подкожную клетчатку соответственно межреберью от края грудины до лопаточной линии. После рассечения кожи, поверхностной фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны пересекают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины. Затем рассекают межреберные мышцы. Вскрывают плевру. Легкое отводят кпереди и кнутри, после чего рассекают медиастинальную плевру. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчатки и осуществляют хирургический прием. Однако этот доступ также очень травматичен, так как существует необходимость пересечения мышц, коллабировния легкого и иногда при введении ранорасширетеля возможны переломы ребер.
Наиболее современным способом доступа к пищеводу является торакоскопический. Осуществляется он следующим образом: При правосторонней торакоскопии из 4 точек с использованием трех 10-12 мм и одного 5 мм троакаров. Точка 1 - пятое межреберье по передне-подмышечной линии, где вводится 10 мм троакар для торакоскопа с боковой оптикой (45 градусов). Точка 2 третье межреберье по средне-ключичной линии, вводится 5 мм троакар для ретрактора и последующего дренирования плевральной полости. Точка 3 - шестое или седьмое межреберье по средне-подмышечной линии, вводится 10 мм троакар с переходником на 5 мм для работы хирурга диссектором, эндокрючком, клипсонакладывателем, эндостеплером. Точка 4 - восьмое межреберье по задне-подмышечной линии, вводится 10 мм троакар для работы зажимом типа Бебкокк, аспиратором, дренирования плевральной полости в конце операции. Оператор использует в своей работе торакопорты 3-4, ассистенты - 1 и 2. После постановки лапаропортов, производится рассечение покрывающей пищевод плевры и выполняется хирургический прием. Этот способ отличается малой травматичностью и сравнительно хорошей визуализацией. Однако, длительное коллабирование легкого во время хирургического вмешательства приводит к высокому риску послеоперационных пневмоний. Инсуфляция плевральной полости углекислым газом может приводить к дестабилизации сердечно-сосудистой деятельности. Так же, при постановке троакаров имеется риск повреждения межреберных артерий.
Прототипом и наиболее близким аналогом предлагаемого нами способа, является лапаротомный трансхиатальный доступ предложенный в 1933-1934 годах А.А. Савиных и G.G. Turner. Метод заключается в следующем: Выполняют верхнесрединную лапаротомию. После ревизии брюшной полости острым путем рассекают печеночно-диафрагмальную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводноселезеночную и желудочно-пищеводную связки. Пищевод обходят указательным пальцем левой руки и берут на держалку. Выполняют сагиттальную диафрагмотомию, пересекая кпереди сухожильную часть диафрагмы на протяжении 6 см. При этом пересекают и перевязывают на зажимах диафрагмальную вену. Перед рассечением диафрагмы следует с осторожностью отделить ее от перикарда, чтобы избежать его повреждения, что крайне нежелательно. После этого, скользя 2 пальцем правой руки вдоль правой и левой стенок пищевода и одновременно натягивая его с помощью держалки, подходят к задненижнему отделу пищевода. Рана расширяется с помощью ретрактора Савиных и выполняется хирургический прием. Исследования показали меньшую травматичность этого доступа по сравнению с трансторакальным. При трансторакальных операциях отмечена более высокая послеоперационная летальность по сравнению с трансхиатальными - 9,5% против 6,5%; больший объем кровопотери (1,9 л против 1 л), больший риск развития послеоперационных осложнений со стороны легких, высокий риск хилоторакса и нагноения послеоперационных ран (легочные осложнения - 57% против 27%; хилоторакс - 10% против 2%). С другой стороны визуализация действий при трансхиатальном доступе, даже с условием использования специальных удлиненных инструментов, весьма затруднительна и большинство действий выполняется наощупь без контроля зрением.
Все перечисленные выше способы доступа не полностью удовлетворяют хирургов, ввиду перечисленных негативных сторон.
Авторами предлагается эффективный способ видеолапаротрансхиатального доступа к нижней трети грудного отдела пищевода.
Технический результат заключается в уменьшении травматичности, опасности возникновения тяжелых операционных и послеоперационных осложнений, улучшение визуального контроля за ходом операции за счет использования современного видеоэндохирургического оборудования.
Достигается технический результат выполнением видеолапаротрансхиатального доступа при выполнении операций на нижней трети грудного отдела пищевода.
Способ осуществляется следующим образом:
Операцию выполняют в положении больного на спине в положении Фовлера (приподнятый головной конец операционного стола) в условиях тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких.
После обработки операционного поля осуществляется пункция брюшной полости 10 мм троакаром на 5-10 см выше пупочного кольца (зависит от конституции) для установки видеолапароскопа, что так же облегчает визуализацию зоны операции. Затем в классических точках - непосредственно ниже реберной дуги по средней ключичной линии слева и справа устанавливаются 10 мм (слева) и 5 мм (справа) троакары для постановки манипуляторов оперирующего хирурга; книзу от мечевидного отростка и книзу от реберной дуги по передней подмышечной линии слева устанавливаются 5 мм троакары для первого ассистента. Схема постановки лапаропортов показана на фигуре 1. Оперирующий хирург находится между ног, первый ассистент слева от пациента, второй ассистент - справа (фиг. 2). После постановки манипуляторов, с помощью ультразвуковых ножниц производится рассечение желудочно-диафрагмальной и пищеводно-диафрагмальных связок (фиг. 3). Оценивается размер пищеводного отверстия диафрагмы. При нерасширенном пищеводном отверстии и при необходимости высокой мобилизации пищевода (чаще при эпифренальных дивертикулах) проводится сагиттальная диафрагмотомия по методике А.Г. Савиных (фиг. 4, фиг. 5). Вид пищеводного отверстия диафрагмы после диафрагмотомии показан на фигуре 6. Затем после выделения пищевода в заднем средостении (фиг. 7, фиг. 8) осуществляется непосредственный хирургический прием. Через лапаропорт в эпигастральной области, устанавливается дополнительный функциональный инструмент (граспер или аспиратор). Этот порт ближе всего находится к пищеводному отверстию и может быть активно использован как для ретракции печени или диафрагмы, так и для «тупой» диссекции или аспирации и ирригации операционного поля. Под хорошим визуальным контролем и сравнительно безопасно можно выполнять вмешательства на пищеводе вплоть до уровня дуги аорты. После осуществления хирургического приема, проводится передняя и/или задняя крурофия. При вскрытии плевральных полостей, во 2 межреберье по средней ключичной линии с соответсвующей стороны устанавливается 5 мм дренажная трубка, которая удаляется через 1-2 суток после операции. Устанавливается дренаж к зоне операции. Швы на троакарные раны. Клинический пример.
Пациентка Ф. 68 лет поступила в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на периодические боли в эпигастрии, отрыжку пищей лежа на правом боку, ощущения задержки пищи по пищеводу. Из анамнеза известно, что больной себя считает в течение 8- и лет, когда впервые был выявлен дивертикул пищевода в нижней трети. Клинически он проявил себя шесть месяцев назад.
Данные объективного осмотра: Пациентка нормостенического телосложения. Язык влажный. Живот в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. По результатам клинико-лабораторных исследований показатели в пределах допустимой нормы. Данные инструментальных методов обследования: ФГС (от 13.02.17): в пищеводе на 33 см от резцов по левой стенке дивертикул до 4 см. Манометрия пищеводно-желудочного перехода (от 25.11.16): Кардия 35.5-40 см. Длина кардии 4,5 см. Тонус НПЗВД 22 мм рт ст.Тонус желудка 8 мм рт ст. Отношение 2,8: 1.Пищеводно-желудочный градиент 14 мм рт ст. В пищеводе регистрируются вторичные и третичные волны. Заключение: Недостаточность замыкательной функции кардии за счет снижения тонуса. Укорочение и раздражение пищевода. Рентгеноскопия пищевода (от 14.02.2017): пищевод свободно проходим. Функция кардии снижена. Определяется заброс контрастного вещества из желудка в пищевод при смене положения тела. В нижней трети пищевода дивертикул 66 на 77 мм с выраженной задержкой контрастного вещества. Заключение: Дивертикул пищевода. Недостаточность кардии. На основании описанного выше установлен диагноз - эпифренальный дивертикул пищевода.
22.03.2017 Операция «Видеолапаротрансхиатальное иссечение дивертикула пищевода, растяжная кардиомиотомия по Heller, с гемиэзофагофундопликацией по Dor». В условиях 1-ой операционной после обработки операционного поля трижды 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина под тотальной внутривенной анестезией с искуственной вентиляцией легких в брюшную полость на 5 см выше пупочного кольца по средней линии путем прямой пункции введен троакар 10 мм. Инсуффляция СО-2 до 12-ти мм.рт.ст. В типичных точках для операции брюшная полость пунктирована одним 10-ти и тремя 5-ти мм. троакарами. При панорамной ревизии патологии в брюшной не выявлено. В области пищеводного отверстия диафрагмы имеется кардиальная грыжа с небольшим расширением ПОД. Желудок захвачен атравматичными зажимами. С использованием ультразвукового диссектора выделен абдоминальный отдел пищевода путем пересечения пищеводно-диафрагмальной связки. Рассечена желудочно-диафрагмальная связка, брюшина и жировая клетчатка, покрывающая пищеводное отверстие диафрагмы отведены вправо. Пищеводное отверстие диафрагмы расширено с использованием диафрагмотомии по Савиных ультразвуковым скальпелем. От окружающих тканей освобождена диафрагмальная и наддиафрагмальная часть пищевода до дуги аорты. По правой задней стенке выше абдоминальной части пищевода на 5 см обнаружена стенка дивертикула в сращениях, около 5-6 см в диаметре. С помощью ультразвуковой диссекции дивертикул выделен по всем стенкам. Во время выделения дивертикулов из рубцов замечено вскрытие правой плевральной полости. На шейку большого мобилизованного дивертикула наложен артикуляционный эндоскопический сшиватель, прошит 2-мя кассетами. Аппаратный шов погружен интракорпоральным непрерывным швом, герметично. Отсеченный дивертикул извлечен через одноразовый троакар. Контроль на герметичность отсеченного дивертикула - дефектов в швах не обнаружено. Выявлен атрофичный участок пищевода до 2 см длиной, выше пищеводно-желудочного перехода, далее следует расширенная и утолщенная часть пищевода. С помощью монополярной диатермокоагуляции (крючком) в режиме «резки» произведена продольная эзофагокардиомиотомия на протяжении этого участка и на 2 см выше и ниже него (около 4 см). Мышечный слой пищевода по левому краю разреза отсепарован от слизисто-подслизистого, с пролабированием последнего через разрез на всю переднюю полуокружность пищевода (шириной 1,0 см.). Дефект в мышечной оболочке пищевода закрыт передней стенкой желудка с подшиванием ее непрерывным швом неадсорбирующейся нитью - герметично. Спереди на расширенное отверстие диафрагмы наложен 8-образный шов. Гемостаз устойчивый. Кровопотери не было. Дренаж в проекции ПОД. Швы на троакарные раны. Асептические повязки. Правая плевральная полость дренирована во 2-м межреберье.
После операции в течение суток пациентке проводилась интенсивная терапия в реанимационном отделении. Затем пациентка была переведена в палату хирургического отделения, где проводилась обезболивающая, инфузионная, антибактериальная и антикоагулянтная терапия. За сутки по страховочному дренажу 20 мл серозно-геморрагического отделяемого. 23.03.2017 страховочный дренаж удален. 24.03.2017 выполнено контрольное рентгеноскопическое исследование пищевода - проходимость сохранена, затеков контрастного вещества за контур не определялось. Разрешено пить жидкость. С 26.03.2017 разрешено принимать кашицеобразную и протертую пищу. В раннем послеоперационном периоде осложнений не возникало. Швы с троакарных ран сняты на 7 сутки. 29.03.2017 пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. Приступил к труду через 56 дней после операции.
Таким образом предлагаемый авторами способ видеолапаротрансхиатального доступа к нижней трети грудного отдела пищевода мало травматичен, т.к. операция выполняется с использованием видеоэндохирургического оборудования. Минимизирован риск интраоперационного повреждения прилежащих к пищеводу структур, т.к. ход операции от начала до конца контролируют визуально. Снижено количество послеоперационных осложнений, ввиду малой травматичности и прицизионности видеоэндоскопических операций, нет необходимости коллабировать легкое.