СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
TREATMENT METHOD OF A HYPERACTIVE URINARY BUBBLE

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, урологии и физиотерапии, и может использоваться при лечении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и, в частности, его гиперактивности.
Известен способ лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, включающий последовательное двустороннее воздействие магнитным полем транскраниально на парацентральные доли полушарий головного мозга в сканирующем режиме и электрическим током пачками биполярных импульсов на шейный, крестцовый отделы спинного мозга с переходом на лобковую зону, а также на каждый зрительный анализатор цветными световыми стимулами. При этом частота заполнения пачек биполярных импульсов электрического тока составляет 3-5 кГц [Пат. РФ №2405593, опубл. 10.12.2010, Бюл. №34].
Известен способ лечения гиперактивного мочевого пузыря у женщин путем проведения процедур транскраниальной магнитотерапии по битемпоральной методике. При этом бегущее магнитное поле перемещается от височной доли головы к затылочной одновременно и синхронно с обеих сторон при частоте модуляции магнитного поля 1-12 Гц [Неймарк А.И., Клыжина Е.А., Неймарк Б.А. Влияние транскраниальной магнитотерапии на электроэнцефалографические показатели у женщин с гиперактивным мочевым пузырем / Урология, 2007, №5, 40-44].
Однако известные способы лечения гиперактивного мочевого пузыря ограничиваются опосредованным, через ЦНС, воздействием на область детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. Такое воздействие восстанавливает баланс между симпатическим и парасимпатическим звеньями ВНС, ответственными за нарушение чувствительности рецепторов к биоэнергетике детрузора [Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. и др. Урофлоуметрия - Москва; Печатный город, 2004, с. 121], но не оказывает прямого воздействия на область детрузора и не устраняет нарушений в его работе, связанных, например, с гипоксией окружающих тканей, в частности мышц тазового дна. Непроизвольные сокращения детрузора и связанные с ними эпизоды недержания мочи, частые императивные позывы, учащенный ритм мочеиспусканий (до 17 раз в сутки) зачастую обусловлен дефицитом кровотока и перенапряжением мышц тазового дна.
Известен способ лечения гиперактивного мочевого пузыря у женщин в постменопаузе, включающий вибромагнитное воздействие вагинально путем погружения цилиндрического вибратора во влагалище. Внутри вибратора эксцентрично размещен постоянный магнит, вращение которого создает вибрацию с амплитудой 1-2 мм при частоте вибрации 15-50 Гц. Индукция магнитного поля на поверхности вибратора 20 мТл [Неймарк Б.А., Неймарк А.И., Райгородский Ю.М. и др. Комбинированная пояснично-крестцовая и вагинальная физиотерапия в лечении гиперактивного мочевого пузыря у женщин в постменопаузе / Урология, 2011, №4, с. 20-24].
Недостатками этого способа являются:
- инвазивность воздействия, связанная с вагинальным введением вибратора;
- отсутствие адекватного воздействия на мышцы тазового дна, как наиболее объемного тканевого образования в малом тазу, влияющего на кровоток в области детрузора;
- невозможность использования способа у девочек и у больных мужского пола.
Методы центрального действия и, в частности, транскраниальная магнитотерапия не оказывают достаточно активного влияния на понтинный центр Барингтона, отвечающий за синергизм в работе детрузора и сфинктеров и обеспечивающий тормозящее действие на спинальные центры мочеиспускания [Blaivas J.G. Pathophisiology of lower urinary tract dystumction. Urol. Clin North Am. - 1985 / - Vol. 12, p. 215-224].
Более эффективной в лечении гиперактивного мочевого пузыря с точки зрения воздействия на структуры мозга и корково-подкорковые взаимоотношения оказалась транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия).
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ лечения энуреза, как одной из разновидностей нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Способ заключается в проведении пациенту курсового воздействия ТЭС-терапии по лобно-сосцевидной методике с частотой следования пачек импульсов 50-77 Гц, амплитудой 15-25 мА и попеременной стимуляцией правого и левого полушарий мозга при частоте межполушарной коммутации 10 Гц, числом процедур 8-10, проводимых 2-3 раза в неделю с экспозицией 30 мин [Райгородский Ю.М., Шарков С.М., Урняева С.И. и др. Транскраниальная электростимуляция в лечении детей с энурезом / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация; 2014, №4, с. 32-36].
Недостатком способа является невысокая его эффективность, связанная с отсутствием местного адекватного воздействия на область детрузора и сфинктеры мочевого пузыря.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является повышение эффективности и сокращение сроков лечения больных с гиперфункцией мочевого пузыря за счет комбинирования процедур центрального и местного действия, влияние которых на функцию детрузора мочевого пузыря однонаправлено и дополняет друг друга.
Технический результат заключается в стимуляции тормозящих процессов в соответствующих зонах ЦНС, а также кровотока и обменных процессов в леваторных мышцах тазового дна анатомически связанных с областью детрузора и направленных на устранение его ишемии, гипоксии и, как следствие, снижении его тонуса и частоты мочеиспусканий при увеличении объема мочевого пузыря.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения гиперактивного мочевого пузыря, включающем проведение процедур транскраниальной электростимуляции по лобно-сосцевидной методике с частотой следования пачек импульсов 60-80 Гц, амплитудой 15-25 мА с попеременной стимуляцией правого и левого полушарий при частоте межполушарной коммутации 10 Гц, числом процедур 8-10, проводимых 2-3 раза в неделю с экспозицией 30 мин, а также местное вибромагнитное воздействие в области мочевого пузыря, последнее осуществляют на область тазового дна в положении больного сидя, ежедневно с экспозицией 10-15 мин, при этом амплитуда вибрации вдоль продольной оси тела пациента 2,0-3,0 мм с частотой 50 Гц, промодулированной по случайному закону в диапазоне частот 0,5-8 Гц при индукции переменного магнитного поля на поверхности тазового дна 30-45 мТл и частоте 50-100 Гц.
Приложение вибромагнитного воздействия к области тазового дна (промежность) в положении больного сидя с направлением вибрации вдоль продольной оси тела пациента позволяет реализовать оптимальное и физиологичное воздействие на мышцы, поднимающие тазовое дно (levator ani). В этом случае воздействие направлено вдоль волокон в сторону детрузора и обеспечивает наиболее глубокое распространение вибрации с массирующим эффектом. Это позволяет расслабить мышечный аппарат тазового дна и улучшить его кровоснабжение, что благоприятно сказывается на работе детрузора и сфинктеров, устраняя их ишемию и гипоксию.
Ежедневные процедуры с экспозицией 10-15 мин при амплитуде вибрации 2,0-3,0 мм обеспечивают достаточное время и интенсивность массирующего воздействия леваторных мышц при комфортных ощущениях пациента, который садится непосредственно на вибрирующий элемент, встроенный в дискообразное устройство со слегка выпуклой рабочей поверхностью, которое размещается на стуле.
Для обоснования выбранных параметров заявленного способа лечения было отобрано 46 женщин в возрасте 38-59 лет, страдающих гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП), с отсутствием патологических изменений в общем анализе мочи, онкологических и воспалительных заболеваний в мочевой системе, выраженных эндокринных нарушений.
Все пациентки были разделены на 3 группы. Первая группа (n=15) получала процедуры только вибромагнитного воздействия на область тазового дна вдоль продольной оси тела пациента. Вторая группа (n=20) получала процедуры только магнитотерапии на область тазового дна. Третья группа (n=16) получала комбинированное вибромагнитное воздействие параметрами по предлагаемому способу.
ps
Время экспозиции и диапазон значений амплитуды вибрации обоснован с помощью допплеровского и дуплексного ультразвукового сканирования, проводимого ректально на аппарате Hawk В-K Medical с помощью бипланового датчика 7,8 МГц, плоскость сканирования которого развернута в сторону сосудов мышц-леваторов и перпендикулярно оси пациента. Измерялись такие параметры кровотока, как пиковая систолическая скорость пульсовой волны (V), индекс резистентности (Ri). Наибольшее снижение скорости кровотока в исследуемых сосудах, а следовательно, их наибольшее расширение (устранение спазма) зафиксированное у 10-ти из 15-ти обследованных женщин (66,6%) в группе 1 при экспозиции процедур 10-15 мин и амплитуде вибрации 2,0-3,0 мм после 8-10 ежедневных процедур. Меньшие значения времени (5 мин) и амплитуды (1 мм) давали положительный результат в виде замедления кровотока у 33,3% женщин.
Значения экспозиции 20 мин и амплитуды вибрации 3,5-3,8 мм давали признаки передозировки воздействия, которые проявлялись напряжением мышц и ускорением кровотока в 53,3% случаев.
Значение частоты вибрации 50 Гц, промодулированной (прерываемой) по случайному закону в диапазоне частот 0,5-8,0 Гц, обосновано, с одной стороны, наилучшим усвоением мышечной тканью данного воздействия (50 Гц - частота нервных мышечных токов [Улащик B.C. // Вопр. курортологии и физиотерапии - 2006, №4, с. 3-10]), а с другой - отсутствием адаптации к ежедневно повторяющемуся воздействию на протяжении курса.
Значения индукции магнитного поля на поверхности тазового дна (рабочая поверхность устройства) - 30-45 мТл при частоте изменения поля 50-100 Гц позволяет обеспечить достаточно глубокое проникновение поля в мышечную ткань и наилучшее усвоение на данных частотах. Эксперименты, проведенные с использованием дуплексного ультразвукового сканирования, аналогичные описанным выше, но без вибрации, а только при воздействии переменного магнитного поля (группа 2) позволили получить наилучшие результаты при данных значениях индукции и частот. Эффект релаксации и расширения сосудов (снижение скорости пульсовой волны) получен у 9 из 20 обследованных женщин (45,0%).
ps
Наиболее выраженный эффект релаксации отмечен в случае совместного применения вибрации и магнитного поля с заявленными параметрами в группе 3. Эффект расширения сосудов и наибольшего снижения скорости V отмечен у 13-ти из 16-ти больных (81,2%).
Способ реализуется следующим образом.
В положении женщины сидя или лежа воздействуют пачками прямоугольных биполярных импульсов с частотой заполнения 2-5 КГц по лобно-сосцевидной методике посредством, например, отечественного аппарата "АМО-АТОС-Э" (регистрационное удостоверение Росздравнадзора № ФСР 2009/04781). Аппарат содержит один лобный электрод 1, располагаемый над переносицей, и два сосцевидных электрода 2, закрепляемых на сосцевидных отростках в заушной области (фиг. 1). Электрический контакт с лобным электродом осуществляется постоянно, а на сосцевидные электроды импульсы тока поступают попеременно - на правый и левый с частотой коммутации 10 Гц. Генератор пачек импульсов и коммутатор располагаются в электронном блоке 3. Это обеспечивает попеременную стимуляцию правого и левого полушарий мозга с нормализацией его альфа-ритма, как основного показателя биоэлектрогенеза, который обычно нарушается при ГАМП. Частота следования пачек импульсов может устанавливаться в пределах 60-80 Гц, что соответствует наиболее выраженному общему седатирующему эффекту ТЭС-терапии и тормозящему влиянию на центры регуляции мочеиспускания в головном мозге (понтинный центр Борингтона). Такие процедуры проводят 2-3 раза в неделю с экспозицией 30-40 мин в зависимости от выраженности симптомов ГАМП. Амплитуду тока выбирают в пределах 15-25 мА, ориентируясь на субъективные ощущения пациента - чувство легкой вибрации или распирания под лобным электродом без болезненных ощущений.
Первую процедуру обычно не комбинируют с вибромагнитным воздействием. На следующий день оценивают переносимость ТЭС-терапии и проводят первую процедуру вибромагнитного воздействия на область тазового дна (промежность) пациента. Для этого используют отечественный аппарат "АВИМ-1" (регистрационное удостоверение Росздравнадзора № ФСР 2008/02518), выполненный в виде диска с выпуклой рабочей поверхностью 4 (фиг. 2). По центру диска находится вибрирующий элемент в виде шляпки гриба. Под шляпкой расположен соленоид, излучающий переменное магнитное поле 6. Пациент располагается, сидя непосредственно на диске с вибратором, так, чтобы анальное отверстие и промежность находились в зоне вибрации 5. Электронный блок аппарата позволяет регулировать интенсивность вибрационного воздействия путем изменения амплитуды вибрирующего элемента. Амплитуда вибрации устанавливается исходя из субъективных ощущений пациента, которая зависит от толщины его подкожной жировой клетчатки и чувствительности нервных окончаний тазового дна. Для пациентов с нормальным индексом массы тела обычно устанавливают амплитуду вибрации 2 мм, для пациентов с избыточной массой тела и ожирением - 2,5-3 мм. Модуляция частоты вибрации может регулироваться в диапазоне 0,5-8 Гц и обычно увеличивается постепенно в процессе курса от минимального значения до максимального. Индукция магнитного поля первую половину курса составляет 50 Гц и увеличивается до 100 Гц на второй половине курса.
Процедуры транскраниальной электростимуляции проводят контактно, процедуры вибромагнитной терапии можно проводить бесконтактно через легкую одежду.
Сущность предлагаемого способа поясняется клиническим примером.
Пример
Пациентка Б-ва, 38 лет при поступлении в клинику предъявляла жалобы на учащенные позывы к мочеиспусканию (до 15 раз в сутки), императивные позывы (до 4-х раз в сутки) с последующим императивным недержанием (2-3 раза в сутки). Давность заболевания - 1,5 года.
При обследовании в клинике: при влагалищном исследовании цистоцеле не выявлено, слизистая влагалища без патологических изменений, кашлевая проба отрицательная. Общеурологические методы исследований патологических изменений со стороны мочевых путей не выявили. При цистоскопии данные за хронический цистит отсутствуют. Ультрасонографическое исследование структурных изменений почек и мочевого пузыря не обнаружило. При уродинамическом исследовании увеличена максимальная объемная скорость потока мочи до 33,6 мл/сек, объем содержимого мочевого пузыря, вызывающий первый позыв к акту мочеиспускания - 85 мл, максимальная цистометрическая емкость - 215 мл, максимальная амплитуда непроизвольного сокращения детрузора - 65 см вод.ст.
При исследовании биоэлектрической активности мозга регистрируется таламический тип ЭЭГ с повышенным индексом полиморфной медленной активности бета-диапазона, индексом альфа-ритма менее 30%.
Лечение заключалось в проведении транскраниальной электростимуляции по лобно-сосцевидной методике при чередовании межполушарной стимуляции с частотой 10 Гц, проводимых 2 раза в неделю, числом 8 процедур с экспозицией 30 мин. Частота следования пачек импульсов 60 Гц, частота заполнения пачки 2 кГц, амплитуда тока - 20 мА. Одновременно проводили ежедневные процедуры вибромагнитного воздействия на область тазового дна. Если сеансы ТЭС-терапии и вибромагнитного воздействия совпадали, то начинали с вибромагнитного, делали перерыв 10-15 мин и проводили ТЭС-терапию. С учетом нормальной толщины подкожной жировой клетчатки амплитуда вибрации - 2 мм с частотой 50 Гц и модуляцией изменяющейся в диапазоне 0,5-8 Гц. Индукция магнитного поля на область тазового дна 30 мТл с частотой 50 Гц на первые 4 процедуры и 100 Гц на последующие.
В результате проводимого лечения у пациентки наблюдалось снижение числа мочеиспусканий до 8 за сутки, при исчезновении императивных позывов и недержания мочи.
При контрольной урофлоуметрии зарегистрировано снижение максимальной объемной скорости потока мочи до 26,2 мл/сек, объем мочи, вызывающий первый позыв, увеличился до 120 мл, максимальная цистометрическая емкость увеличилась до 286 мл, а максимальная амплитуда непроизвольных сокращений детрузора снизилась до 36 см вод.ст.
При проведении контрольной ЭЭГ отмечается правильное распределение альфа-ритма с индексом до 66%, появление его модуляций, снижение индекса медленной активности бета-ритма на 22%.
Для оценки клинической эффективности предлагаемого способа в сравнении со способом-прототипом обследовано 25 женщин с синдромом ГАМП в возрасте от 38 до 59 лет с давностью заболевания 5 месяцев и более с эпизодами ургентного недержания мочи или императивных позывов не менее 2-х в сутки. В исследование не включались больные с инфравезикальной обструкцией, неврологическими заболеваниями и воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей.
Больные были разделены на 2 группы. Первая (n=13) получала лечение по заявленному способу, вторая (n=12) - по способу-прототипу.
Результаты лечения оценивались по изменению среднего числа мочеиспусканий в сутки, числу эпизодов ургентного недержания мочи и императивных позывов на мочеиспускание. Полученные результаты приведены в таблице.
Из таблицы следует, что заявленный способ, по показателю среднее число мочеиспусканий в сутки, эффективнее способа прототипа на 29,4%. При этом число императивных позывов не наблюдалось в 1-й группе, а во 2-й сохранилось у 2-х пациентов из 3-х.
Заявленный способ лечения гиперактивного мочевого пузыря у женщин по сравнению с известными обеспечивает более эффективное достижение результата за счет комбинирования центральной регуляции мочеиспускания и местного релаксационного воздействия в области детрузора, снижая его непроизвольные сокращения на фоне улучшения кровоснабжения массивной группы мышц тазового дна.