Способ выбора тактики хирургического лечения после неудачи тотального эндопротезирования голеностопного сустава
METHOD FOR SELECTING THE STRATEGY OF SURGICAL TREATMENT AFTER FAILED TOTAL ENDOPROSTHETICS OF THE ANKLE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Данное техническое решение применяется при выполнении ревизионного хирургического вмешательства после первичного тотального эндопротезирования голеностопного сустава, проведение которого обосновано нестабильностью компонентов эндопротеза на фоне переимплантарного остеолизиса, развивающегося по причине инфекционного процесса или без него.
В рамках лечения терминальных стадий остеоартроза голеностопного сустава наибольшую популярность приобретает операция – тотальное эндопротезирование. Но даже на фоне постоянного усовершенствования конструктивных особенностей компонентов эндопротеза и технологий выполнения данного вида хирургических вмешательств, в основном, из-за стандартной для всех имплантируемых металллоконструкций 10-летней выживаемости и значительного роста объема выполняемых артропластик голеностопного сустава, а также расширения показаний для неё, предсказуемо растет количество послеоперационных ранних или отдаленных осложнений, связанных с нестабильностью компонентов эндопротезов, возникающих по причине инфекционного процесса или без него [Kamrad I, Henricson A, Magnusson H, Carlsson Å, Rosengren BE. Outcome After Sal-vage Arthrodesis for Failed Total Ankle Replacement. Foot Ankle Int. 2016 Mar;37(3):255-61. doi: 10.1177/1071100715617508. Epub 2015 Nov 18. PMID: 26582180]. Устранение развившихся осложнений в большинстве случаев требует удаления установленных ранее конструкций. В связи с малой даже 5-летней выживаемостью ревизионных эндопротезов и наличию образованных после удаления первично установленных конструкций значительных по размеру дефектов, реальной применяемой методикой проводимого в данных случаях лечения остается выполнение костно-пластического артродеза, о чем свидетельствуют публикации зарубежных и отечественных практикующих врачей [Gross CE, Lampley A, Green CL, DeOrio JK, Easley M, Adams S, Nunley JA., 2nd The effect of obesity on functional outcomes and complications in total ankle arthroplasty. Foot Ankle Int. 2016; 37:137–41. doi: 10.1177/1071100715606477; Wünschel M, Leichtle UG, Leichtle CI, Walter C, Mittag F, Arlt E, Suckel A. Fusion following failed total ankle replacement. Clin Podiatr Med Surg. 2013 Apr; 30(2):187-98. doi: 10.1016/j.cpm.2012.10.009. Epub 2012 Nov 27. PMID: 23465808; Опыт эндопротезирования голеностопного сустава в российском научно-исследовательском Институте травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена / Р.М. Тихилов, Н.А. Корышков, В.Г. Емельянов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2009. № 3. С. 56].
Однако при выполнении исследований результатов лечения данной патологии посредством осуществления артродеза голеностопного сустава возник вопрос о состоятельности применения одних и тех же фиксаторов и методик костной пластики дефектов при различных стадиях разрушения костной ткани в зоне патологии. В связи с этим в последние годы были начаты поиски наиболее перспективных комбинаций применения видов ауто-/ аллотрансплантатов и типов фиксаторов – интрамедуллярных, накостных или чрескостных. В разных литературных источниках описываются конкретные решения для определенного пациента, которые дали положительный эффект, добившись хорошего функционального результата с разумным сроком анкилозированиям [Ali AA, Forrester RA, O'Connor P, Harris NJ. Revision of failed total ankle arthroplasty to a hindfoot fusion: 23 consecutive cases using the Phoenix nail. Bone Joint J. 2018 Apr 1; 100-B(4):475-479; Halverson AL, Goss DA Jr, Berlet GC. Ankle Arthrodesis With Structural Grafts Can Work for the Salvage of Failed Total Ankle Arthroplasty. Foot Ankle Spec. 2020 Apr; 13(2):132-137]. Но до сих не было известно ни способов выбора тактики лечения после тотальной неудачи эндопротезирования голеностопного сустава, ни даже параметров, влияющих на принятие врачебного решения.
В доступной литературе, обнаружен единственный сформулированный Espinosa N. с соавт. в 2011 году алгоритм выбора хирургического лечения пациентов с осложнениями тотального эндопротезирования голеностопного сустава, который является наиболее близким аналогом заявляемого изобретения [Espinosa N., Wirth S.H. Sprunggelenkarthrodese nach gescheiterter Endoprothesen-implantation [Ankle arthrodesis after failed total ankle replacement]. Orthopade. 2011 Nov; 40(11):1008, 1010-2, 1014-7. German. doi: 10.1007/s00132-011-1830-6. PMID: 22011840]. В его основе лежит определение объема дефекта таранной кости и в зависимости от этого выбор вида костной пластики и способа хирургической коррекции.
Однако основываясь на многолетнем опыте и анализе проведенных хирургических вмешательств по поводу данной патологии, нельзя не принимать во внимание величину дефекта костей дистального отдела голени – большеберцовой кости, и их взаиморасположение относительно дефектов в таранной кости, а также предлагать как основной метод хирургического лечения – артродезирование накостными пластинами и винтами.
Задачей заявляемого изобретения является повышение объективности принятия решения при выборе показаний к артродезированию после неудачи тотального эндопротезирования голеностопного сустава в зависимости от причины нестабильности компонентов эндопротеза с обеспечением отбора применяемого металлофиксатора и вида костного аллотрансплантата в зависимости от локализации и взаиморасположения дефектов в костях дистального отдела голени.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе выбора тактики хирургического лечения после неудачи тотального эндопротезирования голеностопного сустава, включающем рентгенологическую оценку геометрических параметров дефектов таранной кости, образованных после удаления компонентов эндопротеза с последующим принятием решения о виде костной пластики и методе фиксации зоны патологии посредством металлоконструкций, дополнительно определяют наличие или отсутствие инфекционного процесса, при оценке параметров дефектов отмечают их локализацию и взаиморасположение в большеберцовой и таранной костях, на основании полученных результатов в случае отсутствия перипротезной инфекции: в случаях кавитарных дефектов, локализованных в таранной и большеберцовой костях, а также эпиметафизарных дефектов большеберцовой кости в сочетании с кавитарными дефектами таранной кости осуществляют аллопластику костной крошкой с артродезом, блокируемым интрамедуллярным стержнем; при тотальных дефектах купола таранной кости в сочетании с кавитарными дефектами большеберцовой кости – аллопластику костным блоком с артродезом пластиной; при тотальном дефекте купола таранной кости в комбинации с эпиметафизарным дефектом большеберцовой кости – аллопластику костной крошкой дефекта большеберцовой кости и костным блоком дефекта таранной кости с артродезом пластиной; в случае наличия перипротезной инфекции проводят санацию и дренирование патологической зоны, после чего при кавитарных дефектах в таранной и большеберцовой костей одноэтапно осуществляют артродез аппаратом внешней фиксации, при остальных видах дефектов выбор тактики проводят аналогично клиническим ситуациям, характеризующимся отсутствием перипротезной инфекции, на следующем этапе хирургического лечения.
Технический результат заявляемого изобретения
Учет наличия, величины, локализации, взаиморасположения дефектов не только в таранной, но и в большеберцовой костях, различающихся степенью потенциальной опороспособности и возможностями интеграции в результате артродезирования, позволяет повысить объективность принятия врачебного решения при выборе используемого типа металлофиксатора и вида аллотрансплантата. Использование такого технического приема как применение в качестве дополнительного параметра причины нестабильности компонентов эндопротеза голеностопного сустава, обусловленной наличием или отсутствием инфекционного процесса, позволяет определиться с тактикой лечения, включающей количество возможных этапов хирургических вмешательств, выбор типа металлофиксатора, вида и необходимостью применения костного аллотрансплантата.
Способ выбора тактики хирургического лечения после неудачи тотального эндопротезирования голеностопного сустава осуществляют следующим образом.
Рентгенологически оценивают геометрические параметры дефектов в большеберцовой и таранной костях после удаления компонентов эндопротеза. При этом определяют геометрические размеры дефектов, их локализацию и взаиморасположение в большеберцовой и таранной костях. Устанавливают причину возникновения нестабильности компонентов сустава путем определения наличия/отсутствия инфекционного процесса. На основе совокупности полученных параметров принимают решения о виде костной пластики и методе фиксации зоны патологии посредством металлоконструкций. В случае отсутствия перипротезной инфекции: при кавитарных дефектах, локализованных в таранной и большеберцовой костях, а также при эпиметафизарных дефектах большеберцовой кости в сочетании с кавитарными дефектами таранной кости осуществляют аллопластику костной крошкой с артродезом, блокируемым интрамедуллярным стержнем, при тотальных дефектах купола таранной кости в сочетании с кавитарными дефектами большеберцовой кости – аллопластику костным блоком с артродезом пластиной, при тотальном дефекте купола таранной кости в комбинации с эпиметафизарным дефектом большеберцовой кости – аллопластику костной крошкой дефекта большеберцовой кости и костным блоком таранной кости с артродезом пластиной. В случае наличия перипротезной инфекции проводят санацию и дренирование патологической зоны, после чего при кавитарных дефектах таранной и большеберцовой костей одноэтапно осуществляют артродез аппаратом внешней фиксации, при остальных видах дефектов выбор тактики проводят аналогично клиническим ситуациям, характеризующимся отсутствием перипротезной инфекции, на следующем этапе хирургического лечения.
Пример 1
Пациент Л., 49 лет.
В травматолого-ортопедическое отделение НИИТОН СГМУ пациент поступил с жалобами на боль в области правого голеностопного сустава при ходьбе, отек мягких тканей. На рентгенограммах правого голеностопного сустава отмечали признаки нестабильности и миграции компонентов эндопротеза, выявлены кавитарные дефекты таранной и большеберцовой костей. Одноэтапно произведено удаление компонентов эндопротеза с последующими аллопластикой дефектов большеберцовой и таранной костей костной крошкой с артродезом голеностопного сустава, блокируемым интрамедуллярным стержнем. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 4 месяца с момента операции диагностирован костный анкилоз правого голеностопного сустава. Пациент стал передвигаться с полной нагрузкой на конечность.
Пример 2
Пациент О., 56 лет.
В травматолого-ортопедическое отделение НИИТОН СГМУ пациент поступил с жалобами на боль в области левого голеностопного сустава при ходьбе, отек мягких тканей. На рентгенограммах левого голеностопного сустава отмечали признаки нестабильности и миграции компонентов эндопротеза, выявлен эпиметафизарный дефект большеберцовой кости в сочетании с кавитарным дефектом таранной кости. Одноэтапно произведено удаление компонентов эндопротеза с последующими аллопластикой дефекта большеберцовой кости костной крошкой с артродезом голеностопного сустава, блокируемым интрамедуллярным стержнем. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 4 месяца с момента операции диагностирован костный анкилоз левого голеностопного сустава. Пациент стал передвигаться с полной нагрузкой на конечность.
Пример 3
Пациент Ш., 45 лет.
В травматолого-ортопедическое отделение НИИТОН СГМУ пациент поступил с жалобами на нарушение опороспособности правой нижней конечности, боль в области правого голеностопного сустава при нагрузке. На рентгенограммах правого голеностопного сустава отмечали признаки нестабильности и миграции компонентов эндопротеза, выявлен тотальный дефект купола таранной кости в сочетании с кавитарным дефектом большеберцовой кости. Одноэтапно произведено удаление компонентов эндопротеза. Пластику дефекта купола таранной кости выполняли моделированным костным блоком из замороженной головки бедренной кости с переходом на эпиметафизарную часть большеберцовой кости, артродезирование правого голеностопного сустава пластиной. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 12 месяцев с момента операции диагностирован костный анкилоз правого голеностопного сустава и выполнено удаление металлоконструкции. Пациент стал передвигаться с полной нагрузкой на конечность.
Пример 4
Пациент Р., 59 лет.
В травматолого-ортопедическое отделение НИИТОН СГМУ пациент поступил с жалобами на боль в области левого голеностопного сустава, отек и гиперемию мягких тканей. На рентгенограммах левого голеностопного сустава отмечали признаки нестабильности и миграции компонентов эндопротеза, выявлены тотальный дефект купола таранной кости в комбинации с эпиметафизарным дефектом большеберцовой кости. Одноэтапно произведено удаление компонентов эндопротеза. Пластику дефекта купола таранной кости выполняли моделированным костным блоком из замороженной головки бедренной кости, дефекта эпиметафизарной части большеберцовой кости – костной крошкой, артродезирование правого голеностопного сустава - пластиной. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 12 месяцев с момента операции диагностирован костный анкилоз правого голеностопного сустава и выполнено удаление металлоконструкции. Пациент стал передвигаться с полной нагрузкой на конечность.
Пример 5
Пациент П., 55 лет.
В травматолого-ортопедическое отделение НИИТОН СГМУ пациент поступил с жалобами на боль в области левого голеностопного сустава, отек и гиперемию мягких тканей. На рентгенограммах левого голеностопного сустава отмечали признаки нестабильности и миграции компонентов эндопротеза, выявлены кавитарные дефекты таранной и большеберцовой костей. Одноэтапно произведено удаление компонентов эндопротеза с признаками их инфицирования, санация и дренирование с последующим артродезом голеностопного сустава аппаратом внешней фиксации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 месяца с момента операции аппарат внешней фиксации демонтирован, диагностирован костный анкилоз левого голеностопного сустава. Пациент стал передвигаться с полной нагрузкой на конечность.
Пример 6
Пациент Ю., 47 лет.
В травматолого-ортопедическое отделение НИИТОН СГМУ пациент поступил с жалобами на неопороспособность правой нижней конечности, боль в области правого голеностопного сустава, отек и гиперемию мягких тканей. На рентгенограммах правого голеностопного сустава отмечали признаки нестабильности и миграции компонентов эндопротеза, выявлены эпиметафизарный дефект большеберцовой кости в сочетании с кавитарным дефектом таранной кости. На первом этапе, учитывая наличие инфекционного процесса, произведено удаление компонентов эндопротеза, санация и дренирование голеностопного сустава. В дальнейшем пациент проходил курс этиотропной антибактериальной терапии. Иммобилизация правой стопы и голени осуществляли гипсовой лонгетой в течение 4 месяцев. На втором этапе пациенту выполнен артродез правого голеностопного сустава блокируемым интрамедуллярным стержнем. Пластику дефектов костей, образующих голеностопный сустав, замещали костной крошкой. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 4 месяца с момента операции диагностирован костный анкилоз правого голеностопного сустава. Пациент стал передвигаться с полной нагрузкой на конечность.
Пример 7
Пациент Л., 46 лет.
В травматолого-ортопедическое отделение НИИТОН СГМУ пациент поступил с жалобами на неопороспособность правой нижней конечности, боль в области правого голеностопного сустава, отек и гиперемию мягких тканей. На рентгенограммах правого голеностопного сустава отмечали признаки нестабильности и миграции компонентов эндопротеза, выявлены кавитарный дефект большеберцовой кости в сочетании с тотальным дефектом купола таранной кости. На первом этапе, учитывая наличие инфекционного процесса, произведено удаление компонентов эндопротеза, санация и дренирование голеностопного сустава. В дальнейшем пациент проходил курс этиотропной антибактериальной терапии. Иммобилизация правой стопы и голени осуществляли гипсовой лонгетой в течение 4 месяцев. На втором этапе пациенту выполнен артродез правого голеностопного сустава пластиной. Пластику дефекта таранной кости выполняли моделированным костным блоком из замороженной головки бедренной кости с переходом на эпиметафизарную часть большеберцовой кости. Оставшиеся дефекты костей, образующих голеностопный сустав, замещали костной крошкой. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 4 месяца с момента операции диагностирован костный анкилоз правого голеностопного сустава. Пациент стал передвигаться с полной нагрузкой на конечность.
Пример 8
Пациент С., 58 лет.
В травматолого-ортопедическое отделение НИИТОН СГМУ пациент поступил с жалобами на неопороспособность правой нижней конечности, боль в области правого голеностопного сустава, отек и гиперемию мягких тканей, свищ в проекции сустава. На рентгенограммах правого голеностопного сустава отмечали признаки нестабильности и миграции компонентов эндопротеза, выявлены эпиметафизарный дефект большеберцовой кости в сочетании с тотальным дефектом купола таранной кости. На первом этапе произведено удаление компонентов эндопротеза, санация и дренирование голеностопного сустава. В дальнейшем пациент проходил курс этиотропной антибактериальной терапии. Иммобилизация правой стопы и голени осуществлялась гипсовой лонгетой в течение 4 месяцев. На втором этапе пациенту выполнен артродез правого голеностопного сустава передней пластиной. Пластику дефекта таранной кости выполняли моделированным костным блоком из замороженной головки бедренной кости, большеберцовой кости – костной крошкой. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 4 месяца с момента операции диагностирован костный анкилоз правого голеностопного сустава. Пациент стал передвигаться с полной нагрузкой на конечность.