Клинико-морфологическая оценка результатов эндоскопической лазерной терапии у больных раком желудка в ранние сроки после дистальных субтотальных резекций

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ДИСТАЛЬНЫХ СУБТОТАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ

М.В. Вусик, Н.Г. Крицкая, В.А. Евтушенко

ГУ «НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН»

В исследование включены 78 пациентов после субтотальной дистальной резекции желудка по поводу рака. В раннем послеоперационном периоде 44 пациентам быта проведена местная восстановительная терапия с помощью эндоскопической аппаратуры и лазера на парах меди. В те же сроки 34 пациентам быта проведена местная медикаментозная терапия, включающая обволакивающие и анальгезирующие средства. Проводилось эндоскопическое исследование и морфологический анализ биопсийных препаратов из зоны желудочно-кишечного анастомоза и слизистой оставшейся части желудка. Анализ полученных результатов показал, что медикаментозная терапия на короткий промежуток времени купирует воспалительный процесс слизистых оболочек желудка и зоны анастомоза, но не предотвращает развитие и прогрессирование атрофических процессов в оперированном желудке. Эндоскопическая лазеротерапия не только стабилизирует эпителиальный покров и значительно снижает воспалительный процесс в строме, но и замедляет процессы перестройки слизистой оболочки, что проявляется в отсутствии атрофических процессов в течение 1 года.

CLINICAL-MORPHOLOGICAL ASSESSMENT OF ENDOSCOPIC LASER THERAPY FOR GASTRIC CANCER PATIENTS IN SHORT-TERM PERIOD AFTER DISTAL SUBTOTAL RESECTION.

M.VVusik, N.G. Kritskaya, VA. Yevtushenko

Cancer Research Institute, Tomsk

The study included 78 patients who underwent subtotal distal resections for gastric cancer. Forty-four patients received postoperative endoscopic lasertherapy and 34 patients were treated with drug therapy. Endoscopic examination and morphologic analysis of biopsy specimens from gastrointestinal anastomosis area and mucosa of stomach stump were performed. The analysis of data obtained showed that drug therapy resulted in elimination of inflammation of gastric mucosa and anastomosis area for a short period of time but failed to prevent from the development and progression of atrophic processes in the resected stomach. As concerns the endoscopic lasertherapy, it not only stabilized epithelial integument and considerably reduced inflammatory processes in stroma but also slowed down the processes in mucosa reorganization that was shown in the absence of atrophic processes within one year.

Основным методом лечения рака желудка является оперативное вмешательство в объеме субтотальной резекции желудка или гастрэктомии. В послеоперационном периоде зачастую возникают функционально-морфологические изменения оставшейся части желудка, пищевода и тощей кишки [2, 6, 13]. Происходит нарушение основных функций: защитной, транспортной и пищеварительной, которые обусловлены новыми анатомическими взаимоотношениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и выключением из процессов пищеварения двенадцатиперстной кишки, что требует коррекции [4, 5, 11, 12]. Большое значение имеет рефлюкс содержимого тощей кишки вследствие устранения сфинктерного механиз-

ма привратника и повреждающего действия желчи, лизолицетина и фосфолипазы А поджелудочной железы [10, 14]. Г истологические исследования показали, что в слизистой оболочке резецированного желудка происходит перестройка желез, развитие атрофии и пролиферация эпителия, исчезновение главных клеток и замена их добавочными. Атрофические процессы наступают значительно раньше, чем их определяют визуально [1, 9]. В последние годы усиленно разрабатываются методы восстановительного лечения с применением лазерного излучения различных спектров. Задачей исследователей и клиницистов является изучение возможности применения новых режимов лазеротерапии для поиска наиболее

эффективных и безопасных с онкологической точки зрения методик, улучшающих качество жизни больных [3, 7, 8].

Целью нашего исследования явилось изучение влияния различных курсов восстановительной терапии, проведенной в раннем послеоперационном периоде, на эндоскопическую картину и морфологические параметры оставшейся части желудка у больных после субтотальной дистальной резекции желудка по поводу рака.

В исследование были включены 78 пациентов после субтотальной дистальной резекции желудка (СДРЖ). Все больные были прооперированы по поводу рака желудка III стадии. Касаясь возрастного состава и пола оперируемых больных, следует отметить, что в обеих группах преобладали мужчины в возрастном интервале от 51 до 60 лет. В раннем послеоперационном периоде 44 пациентам была проведена восстановительная терапия с помощью эндоскопической аппаратуры и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) лазера на парах меди. Эндоскопические исследования осуществлялись эндоскопами фирмы "Оіушрш": 1Т30, 0-10, Х0-40. Лазерное излучение подводилось к участкам слизистой с явлениями воспаления с помощью моноволоконного световода, проведенного через биопсийный канал гастроскопа. Лазеротерапия осуществлялась на установках "Малахит" и "Яхрома-2М" на парах меди. Основной функциональной задачей данных аппаратов является обеспечение физиотерапевтической процедуры НИЛИ с выбранной длиной волны и определенной энергетической дозой. Генерация осуществляется по двум переходам, поэтому в спектральном составе лазерного луча присутствуют две узкие спектральные линии: желтая и зеленая (510,6 и 578,2 нм).

В те же сроки 34 пациентам (группа сравнения) была проведена местная медикаментозная терапия в течение 2 нед. Пациентам ежедневно назначались местноанестезирующие вещества, обволакивающие, антацидные препараты: альмагель, маалокс или фос-фалюгель по одной дозе за 30 мин до еды 4 раза в день; пищеварительные ферменты: фестал, панзи-норм или мезим по одной дозе в начале еды 4-5 раз в день; спазмолитики - но-шпа, церукал.

Всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование с забором 2-3 фрагментов слизистой из зоны желудочно-кишечного анастомоза и слизис-

той оставшейся части желудка, прилегающей к зоне анастомоза, до лечения, через 1, 3, 6 мес, 1 год после курса восстановительной терапии. После стандартной обработки биопсийного материала парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону Нейтральные мукополисахариды (НМЛ) выявляли методом Самсонова (ШИК-реакция в сочетании с толуидиновым синим), кислые гликозаминог-ликаны (КГАГ) - методом Хейла. Эндоскопическая лазеротерапия проводилась с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения лазера на парах меди по разработанной нами методике.

В сроки от 2-3 нед после СДРЖ у всех 78 больных (100 %) визуализировался анастомозит. Гастрит культи различной степени тяжести присутствовал у 65 пациентов (83,3 %). Морфологическое исследование показало, что в ранние сроки послеоперационного периода слизистая оболочка оставшейся части желудка сохраняла обычный рельеф. В микроциркулярном русле отмечались признаки полнокровия, в фовео-лярной строме выраженная полиморфно-клеточная инфильтрация, отек. Выявлялись признаки мукоиди-зации фундальных желез и дистрофические изменения покровного эпителия. Подобные изменения характерны для физиологического заживления раны.

Медикаментозное восстановительное лечение, как и эндоскопическая лазеротерапия, оказало положительное влияние на проявления воспалительного процесса слизистых оболочек. Через 1 мес после курса медикаментозного лечения явления анастомозита присутствовали у 24 (70,5 %) пациентов, гастрит 1-Ш степени отмечен у 18 (53,0 %) больных. Через 1 год из 32 человек анастомозит визуализировался у 16 (50 %) пациентов, гастрит культи - у 11 (34,4 %) больных.

Визуальные проявления воспалительного процесса через 1 мес после курса эндоскопической лазеротерапии в виде анастомозита зафиксированы у 18 (40,9 %) человек. Г астрит культи 1-Ш степени присутствовал у 13 (29,5 %) пациентов. В течение последующих 6 мес частота встречаемости анастомозита сократилась до 10 случаев (22,7 %), гастрита культи -до 7 (15,9 %). Через 1 год у 8 (18,1 %) пациентов данной группы преобладали явления анастомозита, воспалительные изменения слизистой культи желудка, в основном I степени, - у 5 (11,3 %) больных. Сравнивая данные эндоскопического исследования в двух группах восстановительного лечения, был отмечен тот

факт, что применение НИЛИ приводит к достоверно (р<0,05) более низким показателям частоты встречаемости признаков анастомозита, гастрита через 1 мес после лечения и в течение 1 года.

У всех больных в группе после медикаментозного лечения как через 1 мес, так и через 3 мес после проведенного курса определялись патоморфологические изменения слизистой оболочки культи желудка, более выраженные в зоне анастомоза. Покровный эпителий характеризовался нарушением целостности эпителиального пласта, очаговым уплощением клеток, дистрофическими изменениями эпители-оцитов с нарушением процессов слизеобразования. В покровном эпителии резко снижалось количество НМЛ. Наибольшее количество ШИК-позитивной слизи содержалось в ямочном эпителии (рис. 1а), при этом в дне ямок в незначительном количестве выявлялись КГАГ. Желудочные ямки неравномерно углублены, в их расширенных просветах выявлялся клеточный детрит, лейкоциты (рис. 1б). В фундальных железах преобладали мукоидизированные клетки, вытесняющие париетальные и главные, в области дна желез появлялись островки пилорического эпителия. Морфологическая картина во всех биоптатах соответствовала гастриту с поражением желез без атрофии и очаговой перестройкой желез по пилорическому типу. В строме очаговый отек и гиперемия, обильная инфильтрация. Морфологически в биоптатах из зоны анастомоза диагностирован анастомозит с признаками слабой дисплазии эпителия, высокой активностью воспалительного процесса, выраженными дистрофическими изменениями эпителия (рис. 1в). В сроки от 6 мес до 1 года в покровном эпителии слизистой оболочки культи желудка резко снижались процессы слизеобразования. НМЛ выявлялись узкой полоской по апикальному краю большинства покровных клеток, в ямочном эпителии содержание ШИК-позитивного материала было неравномерно и значительно сниженным. Желудочные валики имели вытянутые очертания, желудочные ямки резко углублены, часто штопорообразно извиты, расширены. В ямочном эпителии и в части покровных клеток выявлялись КГАГ (рис. 1г). По данным Л.И. Аруина с со-авт. [1], человек в процессе филогенеза утратил способность к синтезу кислых углеводов, в связи с этим появление КГАГ в эпителиоцитах являлось компен-

саторной реакцией слизистой оболочки на хроническое повреждение, так как КГАГ обладают лучшими протективными свойствами. В фундальных железах пилорический эпителий замещал и верхние отделы желез, изредка были видны и сохранившиеся фрагменты фундальных желез с мукоидизированными главными клетками. Перестройка желез часто сочеталась с их кистозной трансформацией (рис. 1д), кисты были выстланы кубическим эпителием с эозинофильной цитоплазмой. В собственной пластинке сохранялась активность воспалительного процесса, при этом инфильтрация распространялась в железистый слой. Отмечалось нарастание склеротических изменений стромы с уменьшением количества желез. В биоптатах из слизистой оставшейся части желудка морфологическая картина соответствовала хроническому атрофическому гастриту с перестройкой желез по пилорическому типу. В зоне анастомоза эпителиальный покров валиков и ямочный эпителий имели характерные черты клеток с незавершенной диффе-ренцировкой, в ряде случаев выявляется дисплазия и кишечная метаплазия. Резко вытянутые валики приобретали сосочковый вид, очень глубокие желудочные ямки извиты, деформированы (рис. 1е), просветы части ямок кистозно расширены. В зоне анастомоза диагностирован анастомозит с дисплазией эпителия и в ряде наблюдений с кишечной метаплазией.

Таким образом, морфологические изменения после медикаментозной терапии характеризовались обострением хронического воспаления и процессами перестройки слизистой оболочки, включая кистозную трансформацию желез, фовеолярную гиперплазию, нарастающую атрофию слизистой и дисплазию различной степени выраженности. В основе патологического процесса лежит резкое снижение резистентности слизистой оболочки, связанное с дистрофическими изменениями эпителиоцитов, ускорением клеточного обновления и нарушением диффе-ренцировки мукоцитов (дисплазия, кишечная метаплазия), нарушением процессов слизеобразования.

Морфологическое исследование через 1 и 3 мес после эндоскопической лазеротерапии выявило, что в слизистой оболочке сохранялось умеренное полнокровие. Покровно-ямочный эпителий выглядел достаточно дифференцированным - клетки высокие, с четкими границами, ядра локализованы в базаль-

Рис. 1. Состояние слизистой оболочки оставшейся части желудка и зоны анастомоза через 3 мес (а,б,в), 6-12 мес (г,д,е) после медикаментозной терапии в раннем послеоперационном периоде после СДРЖ. * 100. а - ослабление ШИК-реакции в поверхностном эпителии, высокая секреция в ямочном эпителии и в добавочны клетках, расширение зоны добавочных клеток в фундальных железах. Метод Самсонова; б - покровный эпителий дистрофически изменен, уплощен участками. В просветах углубленных, расширенных желудочных ямок слущенные эпителиальные клетки, лейкоциты. Г ематоксилин-эозин; в - обильная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки зоны анастомоза, скопление лейкоцитов в просвете желудочных ямок. Г ематоксилин-эозин; г - кислые гликозаминогликаны в ямочном эпителии и в добавочных клетках желудочных желез. Метод Хэйла; д - перестройка фундальных желез по пилорическому типу, кистозная трансформация части желез. Метод Ван-Гизона; е - в -желудочные ямки глубокие, извитые, ямочный эпителий уплощен. Фундальные железы замещены пилорическими.

Г ематоксилин-эозин

Рис. 2. Состояние слизистой оболочки оставшейся части желудка и зоны анастомоза через 3 мес (а,б), 6 ме. (в,г), 12 мес (д,е) после эндоскопической лазеротерапии в раннем послеоперационном периоде после СДРЖ. * 100. а - фундальные железы лежат плотно, просветы части желез расширены. В верхних отделах слизистой умеренная инфильтрация. В шейках желез видны кислые гликозамингликаны. Метод Хэйла; б - слизистая оболочка анастомоза на уровне желудочных ямок, поперечный срез. Желудочные ямки умеренно углублены, в межямочной строме умеренная инфильтрация. Г ематоксилин-эозин; в - интенсивная ШИК- положительная реакция в субнуклеарных отделах клеток покровного и ямочного эпителия слизистой оболочки культи желудка. Метод Самсонова; г - в зоне анастомоза одержание нейтральных мукополисахаридов в покровном эпителии неравномерное, в ямочном - высокое. Добавочные клетки распространяются в глубь фундальных желез. Метод Самсонова; д - содержание ШИК-положительных веществ в покровном и ямочном эпителии неравномерно снижено. Количество добавочных клеток увеличено, в главных клетках выявляются ШИК-позитивные включения. Слабая инфильтрация стромы. Метод Самсонова; е - в слизистой оболочке анастомоза желудочные ямки углублены, покровный эпителий уплощен участками. Содержание нейтральных мукополисахаридов в покровном и ямочном эпителии снижено. Метод Самсонова

ной части клеток. Преобладала стадия экскреции му-коида - значительный слой ШИК-положительной слизи выявлялся над поверхностью слизистой и в просвете желудочных ямок, клетки ямочного эпителия были перегружены НМП. На уровне желудочных ямок имелась инфильтрация, от слабой до умеренной, состоящая преимущественно из плазматических клеток и лимфоцитов. Состояние фундальных желез соответствовало таковому при гастрите с поражением желез без атрофии (рис. 2а). В слизистой оболочке зоны анастомоза отмечалось умеренное углубление желудочных ямок (рис. 2б), у части больных через 3 мес в дне желез появлялись островки пилорического эпителия. Через 6 мес в покровно-ямочном эпителии слизистой оболочки культи желудка отмечалась высокая продукция НМП (рис. 2в). Эпителиоциты высокие, цилиндрической формы, со светлой цитоплазмой и базально расположенными ядрами. В фовео-лярной строме слабая инфильтрация, в составе которой преобладали плазматические клетки и лимфоциты, встречались единичные эозинофильные лейкоциты. Добавочные клетки распространялись в глубину желез, в главных клетках выявлялась ШИК-положитель-ная реакция различной интенсивности (рис. 2г). В большинстве биоптатов из зоны анастомоза нижние отделы фундальных желез были перестроены по пилорическому типу. В слизистой оболочке оставшейся части желудка выявлен хронический гастрит с поражением желез без атрофии, в зоне анастомоза -анастомозит с очаговой перестройкой фундальных желез по пилорическому типу. По истечении 1 года в слизистой культи желудка диагностирован гастрит с поражением желез без атрофии, с очаговой перестройкой желез по пилорическому типу, у 1 больного - с очаговой кишечной метаплазией эпителия. Содержание ШИК-положительных веществ в эпителиальном пласте было неравномерным. В большинстве ямок сохраняется высокое содержание НМП, но в части ямок умеренно снижается продукция мукои-да (рис. 2д). Инфильтрация стромы оставалась слабой, в то же время в инфильтрате увеличивалось количество эозинофильных лейкоцитов. В зоне анастомоза отмечались умеренно выраженные признаки

усиления пролиферации: углублялись ямки, ямочный эпителий уплощался, возрастала базофилия цитоплазмы с одновременным снижением секреции (рис. 2е). Нижние отделы фундальных желез были перестроены по пилорическому типу, однако даже при очаговой кишечной метаплазии в верхних отделах желез хорошо дифференцировались обкладочные и главные клетки.

После проведения лазеротерапии значительно снижалась выраженность воспалительного процесса в строме и замедлялись процессы перестройки слизистой оболочки, отсутствовали атрофические процессы. В основе структурных изменений, определяющих терапевтическое действие лазерного излучения, лежит его способность активировать барьерно-защитную функцию слизистой оболочки, выражающаяся в ускорении ранних стадий восстановительного процесса, увеличении темпов дифференцировки эпите-лиоцитов и усилении процессов слизеобразования. Через 1 год выявляются признаки нарушения клеточного обновления и ослабление процессов слизеобразования покровными эпителиоцитами.

Заключение

Подводя итог проведенным исследованиям, следует отметить, что восстановительная терапия как с помощью медикаментозных препаратов, так и при использовании лазерного излучения, к сожалению, не приводит к купированию воспалительного процесса в 100 % случаев, но достоверно снижает частоту встречаемости анастомозита и гастрита оставшейся части желудка. Медикаментозная терапия, по морфологическим данным, не предотвращает развитие и прогрессирование патологических изменений в оперированном желудке, лишь на короткий промежуток времени купирует воспалительный процесс. Эндоскопическая же лазеротерапия не только оказывает нормализующее действие на процессы регенерации и дифференцировки покровного эпителия, но и предотвращает атрофические изменения слизистой оболочки желудка в течение 1 года, замедляя течение дис-регенераторных процессов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечник. М.: Триада «Х», 1998. 483 с.

2. Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев А.С. Болезни оперированного желудка. М.: Медпрактика, 1999. 152 с.

Ъ.Веселов В.В., Третьяченко И.В. Наружная лазеротерапия в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., ко-лопроктол. 2000. Т. 10, № 5. Прил. 11. С. 17.

4. Жерлов Г.К., Ефименко Н.А., Беляев Л.Б. и др. Пути улучшения качества жизни пациентов после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка // Клин. медицина. 2000. № 3. С. 66-68.

5. Жерлов ГК., Зыков Д.В., Клоков С.С. и др. Комбинированные операции при раке желудка // Рос. онкол. журнал. 1999. № 1. С. 7-10.

6. Зубарев П.Н. Пострезекционные и постгастрэктоми-ческие болезни // Практ. онкология. 2001. № 3 (7). С. 31-34.

7. Зырянов Б.Н., Коломиец Л.А., Тузиков С.А. Рак желудка. Томск, 1998. 527 с.

8. Мавлян-Ходжаев Р.Ш., Байбеков ИМ. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на структуры, опреде-

ляющие барьерно-защитную функцию слизистой оболочки желудка и тонкой кишки // Лазеры в медицине: Сб. материалов Междунар. конф. М., 1989. Ч. 1. С. 111-112.

9. Hayмoв B.Ф., Пonoв Н.П., Гaбдpaynoвa C.P. Оценка состояния слизистой оболочки оперированного желудка при различных способах восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта // Казанский мед. журнал. 2001. Т. 82, № 4. С. 25б-2б0.

10. Пempoв B.n. Функциональные особенности и результаты резекции желудка по Ру // Рос. мед. вести. 1998. № 4. С. 2б-30.

11. Пempoв B.n., Poжкoв AT., Muxaлкuн М.П. и др. Хирургическое лечение рака желудка. // Воен. мед. журнал. 199б. № 1. С. 32-37.

12. Cuгaл M3., Axмemзянoв Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1987. 272 с.

13. Nakane Y., Michiura T., Inoue K. et al. Length of the antral segment in pylorus-preserving gastrectomy // Br. J. Surg. 2002. Vol. 89, № 2. P. 220-224.

14. Ranaldi R., Santinelli A., Verdolini R. et al. Long-term follow-up in earlthe gastric cancer: evaluation of prognostic factors // J. Pathol. 1995. № 4. P 343-351.

Поступила 27.03.0б

(Єї) ГЖ ,д00£ .КАНТОК ЫЫЛЭЗРЫЮКОЛНО йыхэчыаыэ