СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА У МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА С ПЕРВИЧНЫМ НЕОСЛОЖНЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPMENT OF RECURRENT MYOCARDIAL INFARCTION WITHIN FIRST YEAR IN WORKING AGE MEN WITH PRIMARY NONCOMPLICATED MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к медицине, кардиологии и может быть использовано для раннего прогнозирования повторных сердечно-сосудистых катастроф, в частности вероятности развития повторного инфаркта миокарда у мужчин трудоспособного возраста, перенесших неосложненный инфаркт миокарда.
Известны способы раннего выявления факторов, предопределяющих неблагоприятный прогноз у пациентов с первичным острым инфарктом миокарда. На этапе первого контакта врача с пациентом физикальное обследование больных обеспечивает дополнительную информацию, крайне важную для первоначальной оценки степени риска. Клинические признаки дисфункции левого желудочка (артериальная гипотония, тахикардия, ритм галопа в сочетании с появлением третьего тона, ухудшение периферической перфузии, застой в малом круге кровообращения) позволяют выявлять больных с высоким риском смерти. Степень сердечной недостаточности, определяемая по классификации Киллипа, которая основана на наличии застоя в малом круге кровообращения, ухудшения периферической перфузии или их сочетания - надежный прогностический критерий исхода при инфаркте миокарда [1-3]. К диагностически важным критериям риска развития повторных сердечно-сосудистых катастроф - рецидива стенокардии, повторного инфаркта миокарда, внезапной смерти - относятся возраст, величина фракции выброса, локализация инфаркта миокарда, признаки застойной сердечной недостаточности, степень поражения коронарного русла, снижение сегмента ST (горизонтальное или косонисходящее, не менее чем на 0,1 мВ по сравнению с его уровнем в покое) и боль за грудиной [4, 5]. Важность этих факторов риска подтверждена результатами многих клинических испытаний и согласованным мнением экспертов [1, 6-10].
Ближайшим аналогом заявляемого способа является способ прогнозирования состояния больного после инфаркта миокарда, описанный в RU 2144192, в котором для прогнозирования такого неблагоприятного сердечно-сосудистого события, как коронарная смерть в течение года после инфаркта миокарда, оценивали показатели: наличие артериальной гипертонии, перенесенный инфаркт в анамнезе, уровень перекисного окисления липидов при поступлении в стационар и перед выпиской. По формуле проводили расчет прогностического коэффициента коронарной смерти. При значении показателя менее или равном 1,1 прогнозировали благоприятное состояние больного в течение первого года после инфаркта миокарда.
Однако, указанный способ прогнозирования состояния больного после инфаркта миокарда в основном касается летальности. У пациентов трудоспособного возраста, с неосложненным течением первичного инфаркта миокарда, фракцией выброса более 50%, отсутствием тяжелой сопутствующей патологии и застойной сердечной недостаточности вероятность неблагоприятных повторных сердечно-сосудистых катастроф незначительная. Тем не менее, данная категория пациентов все же нуждается в определении вероятности развития повторных сердечно-сосудистых событий для раннего их выявления и своевременного устранения, что способствует снижению инвалидизации и смертности в работоспособном возрасте.
Технический результат заключается в том, что заявляемый способ применяется для прогнозирования развития повторного инфаркта миокарда в течение первого года у мужчин трудоспособного возраста с первичным неосложненным инфарктом миокарда, а также в тех случаях, когда нельзя оценить состояние коронарного русла (отсутствие возможности для проведения КАТ, отказ пациента) или на амбулаторном этапе, когда использование методик для выявления скрытой ишемии миокарда невозможно. Раннее выявление и своевременное устранение повторных сердечно-сосудистых событий способствует снижению инвалидизации и смертности в работоспособном возрасте.
Указанный технический результат достигается тем, что для определения вероятности развития повторного инфаркта миокарда применяется математическая модель, построенная при помощи многофакторного линейного регрессионного анализа. Для построения модели учитывают факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний из анамнеза (отягощенная наследственность по ишемической болезни сердца, гипертоническая болезнь, курение, индекс массы тела, гиперлипидемия), локализацию инфаркта миокарда, количество пораженных артерий, локализацию стента в коронарном русле, количество имплантиррванных стентов. В динамике через 3, 6 и 12 месяцев оценивают показатели ВЭМ пробы (толерантность к физической нагрузке, время выполнения пробы, величину двойного произведения, развитие ангинозного приступа во время пробы, ишемические смещения сегмента ST на ЭКГ во время пробы, развитие желудочковых нарушений ритма). В эти же сроки с помощью неспецифического опросника «SF-36» оценивают качество жизни по 8 шкалам (физическое функционирование, ролевые ограничения, физическая боль, общее здоровье, эмоциональное состояние, социальное функционирование, энергичность, психическое здоровье). Учитывают возраст, социальный статус, реабилитационный этап в санатории кардиологического профиля, наличие группы инвалидности после инфаркта миокарда, уровень физической активности, рецидив стенокардии и повторные госпитализации, прием клопидогреля (Зилт или Плавикс) у пациентов после стентирования инфаркт-зависимой артерии.
Для мужчин трудоспособного возраста с первичным неосложненным инфарктом миокарда рассчитывают прогностический коэффициент вероятности развития повторного инфаркта миокарда по формуле:
ИМ=0.0267*·×6+0.0496*×7
+0.0507*×12+0.0120*×16+0.0216*×18+0.0522*×20-0.0628*×21+0.1098*×22-0.0002*×28+0.0002*×29-0.0013*×31+0.0006*×32-0.0009*×35-0.0204*×36+0.0184*×37-0.0331
Таким образом, на развитие повторного инфаркта миокарда оказывают влияние следующие факторы: длительность коронарного анамнеза и болевого приступа, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и триглицеридов, количество других пораженных артерий, терапия клопидогрелем, возобновление стенокардии, повторная госпитализация, наличие рестеноза в стенте, продолжение курения после инфаркта миокарда, уровень физической активности. Среди параметров качества жизни у пациентов с развившимся повторным инфарктом выявлены изменения по шкалам физического функционирования, ролевых ограничений, общего и психического здоровья.
Среди большого количества факторов, влияющих на развитие повторного инфаркта, наиболее значимыми являются: отсутствие предшествующего инфаркту коронарного анамнеза, длительный болевой приступ, повышенный уровень триглицеридов, терапия клопидогрелем (Зилт), возобновление клиники стенокардии, повторная госпитализация, курение после инфаркта.
Упрощенная модель прогноза развития повторного инфаркта миокарда:
ИМ=-0,0267×К1+0,0496×К2+0,0507×К3+0,0216×К4+0,0522×К5-0,0628×К6-0,0204×К7-0,0331
К1 - Длительность коронарного анамнеза: до 7 дней - 0, от 8 до 30 дней - 1, более 30 дней - 2;
К2 - Длительность болевого приступа (часы);
К3 - Повышенный уровень триглицеридов: нет - 0, да - 1;
К4 - Терапия клопидогрелем: Плавикс - 0, Зилт - 1;
К5 - Рецидив стенокардии: нет - 0, есть - 1;
К6 - Повторная госпитализация: нет - 0, да - 1;
К7 - Курение после инфаркта да - 0, нет - 1;
Свободный член - 0,0331.
Значение ИМ, выраженное в процентах, показывает вероятность повторного инфаркта в течение года от момента развития первичного неосложненного инфаркта миокарда у мужчин трудоспособного возраста.
Примеры
1. Мужчина К., 48 лет. ДЗ: ИБС: первичный острый инфаркт миокарда с зубцом Q по передней стенке левого желудочка от 12.09.07. Стентирование ПНА 12.09.07.
Длительность коронарного анамнеза - 2 года. Длительность болевого приступа 5 ч. При поступлении уровень триглицеридов 2,93 ммоль/л. После инфаркта продолжает курить, принимает клопидогрель (Плавикс).
Через 3 месяца после первичного инфаркта миокарда клиники стенокардии нет.
ИМ=-0,0267×2+0,0496×5+0,0507×1+0,0216×0+0,0522×0-0,0628×0-0,0204×0-0,0331=0,319
Таким образом, вероятность развития повторного инфаркта миокарда у этого мужчины в настоящее время 31,9%.
2. Мужчина П., 41 год. ДЗ: ИБС: первичный острый инфаркт миокарда с зубцом Q по передне-боковой стенке левого желудочка от 15.05.07. Ангиопластика со стентированием ПНА 15.05.07.
Ранее без коронарного анамнеза. Длительность болевого приступа 1,5 ч. Уровень триглицеридов 1,6 ммоль/л. Не курит. Принимает клопидогрель (Плавикс). Через 6 месяцев от развития первичного инфаркта миокарда клиники стенокардии нет.
ИМ=-0,0267×0+0,0496×1,5+0,0507×0+0,0216×0+0,0522×0-0,0628×0-0,0204×0-0,0331=0,0413
В настоящее время у мужчины вероятность развития повторного инфаркта составляет 4,13%.
3. Мужчина С., 58 лет. ДЗ: ИБС: первичный острый инфаркт миокарда с зубцом Q по задней стенке левого желудочка от 18.03.07. Ангиопластика со стентированием ПКА 18.03.07.
Длительность коронарного анамнеза 2 недели. Длительность болевого приступа 3 ч. Уровень триглицеридов 2,0 ммоль/л. После инфаркта не курит. Принимает клопидогрель (Зилт). Через 7 месяцев клиника стенокардии напряжения 2 функционального класса, на фоне приема пролонгированных нитратов болевых приступов нет. Не госпитализировался.
ИМ=-0,0267×1+0,0496×3+0,0507×1+0,0216×1+0,0522×1-0,0628×0-0,0204×1-0,0331=0,1931
В настоящее время у мужчины вероятность развития повторного инфаркта составляет 19,31%.
Источники информации
1. Lee K.L., Woodlief L.H., Topol E.J., Weaver W.D., Betriu A., Col J., et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international trial of 41,021 patients. GUSTO-1 Investigators. Circulation 1995; 91: 1659-68.
2. Forrester J.S., Diamond G., Chatterjee K., Swan H.J. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets. N Engl J Med 1976; 295: 1356-62.
3. Killip Т. 3d, Kimball J.T. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20: 457-64.
4. Morris R.M., Barnaby P.F., Brandt P.W., Geary G.G., Whitlock R.M., Wild C.J., et al. Prognosis after recovery from first acute myocardial infarction: determinants of reinfarction and sudden death. Am J Cardiol 1984; 53; 408-13.
5. Norris R.M., Brandt P.W., Caughey D.E., Lee A.J., Scott P.J. A new coronary prognostic index. Lancet 1969; 1: 274-8.
6. Dubois С., Pierard L.A., Albert A., Smeets J.P., Demoulin J.C., Boland J., et al. Short-term risk stratification at admission based on simple clinical data in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1988; 61: 216-9.
7. Fallen E.L., Armstrong P., Cairns J., Dafoe W., Frasure-Smith N., Langer A., et al. Report of the Canadian Cardiovascular Society's consensus conference on Management of the Postmyocardial Infarction Patient. Can Med Assoc J 1991; 144: 1015-25.
8. Madsen E.B., Gilpin E., Henning H. Short-term prognosis in acute myocardial infarction: evaluation of different prediction methods. Am Heart J 1984; 107: 1241-51.
9. Mukharji J., Rude R.E., Poole W.K., Gustafson N., Thomas L.J. Jr., Strauss H.W., et al. Risk factors for sudden death after acute myocardial infarction: two-year follow-up. Am J Cardiol 1984; 54: 31-6.
10. Selker H.P., Griffith J.L., D'Agostino R.B. A time-insensitive predictive instrument for acute myocardial infarction mortality: a multicenter study. Med Care 1991; 29: 1196-211.