СПОСОБ ПРЕДИКЦИИ НЕАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОГЕПАТИТА У ПАЦИЕНТОВ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR PREDICTING NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS IN PATIENTS WITH NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно применяется в гастроэнтерологии.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) - хроническое заболевание печени, включающее стеатоз, неалкогольный стеатогепатит и цирроз печени, в основе которых лежат метаболические нарушения (аккумуляция в гепатоцитах липидов), не ассоциированные со злоупотреблением алкоголя. В России встречаемость НАЖБП среди взрослого населения достигает 37,1% [1]. У больных НАЖБП отмечается увеличенная летальность, связанная с печеночными, сердечно-сосудистыми причинами, злокачественными опухолями [2].
Стеатоз печени характеризуется доброкачественным течением, неалкогольный стеатогепатит может прогрессировать с развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [3]. При неалкогольном стеатогепатите кардиоваскулярная смертность превышает общепопуляционную в 2-5 раз, а смертность от печеночных осложнений и общая смертность составляют 15,44 и 25,56 на 1000 человеко-лет соответственно [4]. В ближайшие годы неалкогольный стеатогепатит будет самой частой причиной трансплантации печени.
В диагностике НАЖБП используются ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография печени, которые позволяют количественно оценить выраженность жировой инфильтрации печени [1, 5].
Однако указанные методы визуализации не могут использоваться при дифференциации стеатоза печени и неалкогольного стеатогепатита [1].
Известен способ выявления неалкогольного стеатогепатита при НАЖБП, по данным гистологического исследования печени, который рассматривается как «золотой стандарт» в его диагностике. Способ позволяет подтвердить наличие НАЖБП, провести дифференциальный диагноз между стеатозом и неалкогольным стеатогепатитом, составить прогноз течения заболевания [1, 5]. Сущность способа заключается в следующем: показатели шкалы активности неалкогольного стеатогепатита (NAS) 5 и более баллов свидетельствуют о наличии неалкогольного стеатогепатита. Для его выполнения необходимо проведение чрескожной пункционной биопсии печени.
Однако широкое применение биопсии печени и гистологического исследования в практике ограничивается наличием многочисленных недостатков: инвазивный характер процедуры (снижение комплаентности больного), необходимость проведения ультрасонографического исследования (исключение очаговых образований печени), невозможность частого выполнения процедуры (мониторинг морфологической картины в динамике), некачественный забор биоптата (менее 5 портальных трактов), нехватка высококвалифицированных морфологов, потенциальный риск развития осложнений (кровотечение, гематома, пневмоторакс, ранения абдоминальных органов, перитонит), наличие противопоказаний (нарушения свертывания и др.) [6]. Кроме того, применение метода биопсии требует наличия у врача соответствующего сертификата (хирургической специализации).
Известен способ предикции неалкогольного стеатогепатита по показателям аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) аминотрансфераз. Сущность способа заключается в следующем: активность сывороточных аминотрансфераз, превышающая верхнюю границу нормальных значений более чем в 2 раза, свидетельствует о наличии неалкогольного стеатогепатита [7].
Однако при нормальных величинах активности аминотрансфераз нельзя с уверенностью исключить неалкогольный стеатогепатит [8]. У 37,5% пациентов с нормальными уровнями АлАТ имелись гистологические признаки неалкогольного стеатогепатита и, наоборот, у 53% больных с повышенной активностью АлАТ неалкогольный стеатогепатит не был выявлен при морфологическом исследовании [9].
Наиболее близким по технической сущности является способ предикции неалкогольного стеатогепатита при НАЖБП на основе показателей эндотелина-1, оксида азота и эндотоксина. Сущность способа заключается в следующем: у больных стеатозом печени определяются нормальное содержание эндотоксина, эндотелина-1 и оксида азота в крови, при неалкогольном стеатогепатите наблюдаются увеличенные значения всех показателей [10].
Однако данный способ трудоемкий (необходимо определение трех молекул, что влечет дополнительные затраты), а также не определены четкие количественные критерии, разграничивающие два состояния (способ позволяет приблизительно оценить наличие неалкогольного стеатогепатита).
Поставлена задача повышения чувствительности, специфичности и точности способа, снижения трудоемкости и себестоимости исследования.
Поставленная задача достигается определением в сыворотке крови активности АсАТ, плазменного содержания молекулы межклеточной адгезии-1 (Intercellular Adhesion Molecule, IСАМ-1) и P-селектина с дальнейшим расчетом риска наличия или отсутствия неалкогольного стеатогепатита у пациента.
Способ осуществляют следующим образом.
Критерием включения является наличие доказанной неалкогольной жировой болезни печени. Критерием исключения является сопутствующая патология (острые или хронические заболевания в стадии обострения).
У пациентов с НАЖБП в утренние часы, натощак производят забор крови из кубитальной вены. В качестве материала используют сыворотку (для определения активности АсАТ) и плазму (для определения содержания ICAM-1 и Р-селектина). Для получения плазмы используют вакутейнер, в котором имеется антикоагулянт (раствор цитрата натрия). Полученную кровь помещают в одноразовые вакутейнеры и центрифугируют в течение 15-20 минут (3000-4000 оборотов в минуту при температуре +4°С), не позднее одного часа после взятия образца. Полученную плазму аликвотируют в пластиковые микроцентрифужные пробирки Эппендорфа и до выполнения анализа хранят в морозильной камере (-40°С). Активность АсАТ определяют в рамках биохимического исследования крови (параметр входит в стандарты обследования больных НАЖБП), количественное содержание ICAM-1 и Р-селектина измеряют методом иммуноферментного анализа с использованием тест-наборов в соответствии с инструкциями («Bender MedSystems GmbH», Австрия).
Для предикции наличия неалкогольного стеатогепатита используют формулу, полученную методом логистической регрессии (программа IBM SPSS Statistics 24):
-(b1×X1+b2×X2+b3×X3+a)
р=1:(1+E), где
Е - основание натурального логарифма, равное 2,72;
1
b - коэффициент для АсАТ, равный 0,073;
1
X - количественное значение активности в сыворотке крови АсАТ, выраженное в ед/л;
2
b - коэффициент для ICAM-1, равный 0,002;
2
Х - количественное значение в плазме крови ICAM-1, выраженное в нг/мл;
3
b - коэффициент для Р-селектина, равный 0,021;
3
Х - количественное значение в плазме крови Р-селектина, выраженное в нг/мл;
а - константа, равная -7,624.
При постановке значений параметров в формулу определяют риск наличия неалкогольного стеатогепатита у конкретного пациента и при величине р от 0 до 0,5 - неалкогольный стеатогепатит отсутствует, а при величине р от 0,5 до 1 - неалкогольный стеатогепатит имеется.
Клинический пример 1.
Больная Ш., 45 лет. Диагноз: неалкогольная жировая болезнь печени на фоне нарушений углеводного и жирового обмена: неалкогольный стеатогепатит, стадия тяжелого фиброза печени. Нарушенная гликемия натощак. Синдром инсулинорезистентности. Дислипидемия. Ожирение 1-й степени. Гипертоническая болезнь, 2-я стадия, 2-я степень.
Жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье, не связанные с приемом еды, головную боль при повышении артериального давления (АД). Больна с октября 2012 года, когда стали беспокоить боли в животе и симптомы диспепсии. В сентябре 2013 года выявлено повышение активности аминотрансфераз, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), определялась гепатомегалия.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и склеры не изменены. Ожирение 1-й степени. Легкие и сердце без особенностей. АД 130/84 мм рт.ст., пульс 78 в 1 минуту. Перкуторные размеры печени: 14×12×10 см. Нижний край печени гладкий, чувствительный, плотный, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, закруглен. Размеры селезенки не увеличены.
2
Антропометрия: окружность талии 108 см, окружность бедер 117 см, рост 165 см, масса 89,0 кг, индекс массы тела 32,7 кг/м.
12
9
9
Гематология: гемоглобин 136 г/л; эритроциты 4,68×10/л; тромбоциты 160×10/л; лейкоциты 6,6×10/л; эозинофилы 3%; палочкоядерные нейтрофилы 3%; сегментоядерные нейтрофилы 52%; моноциты 7%; лимфоциты 35%; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 16 мм/ч.
Биохимия: АсАТ 191 ед/л, АлАТ 211 ед/л, щелочная фосфатаза 137 ед/л, гаммаглутамилтранспептидаза 154 ед/л, общий билирубин 12,0 мкмоль/л, связанный билирубин 2,6 мкмоль/л, общий белок 71,6 г/л, альбумин 47,8 г/л, мочевина 6,8 ммоль/л, креатинин 64 мкмоль/л. Глюкоза крови 6,7 ммоль/л, инсулин 10,9 мкМЕ/мл, Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance (HOMA-IR) 3,25. Общий холестерин 7,2 ммоль/л, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) 4,89 ммоль/л, липопротеины высокой плотности (ЛПВП) 0,98 ммоль/л, триглицериды 3,4 ммоль/л. C-реактивный белок 7 мг/л. Протромбиновый индекс (ПТИ) 101%, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 36,1 сек, фибриноген 3,69 г/л. α-фетопротеин 1,13 МЕ/мл.
Глюкозотолерантный тест: глюкоза натощак 6,4 ммоль/л, глюкоза через 2 часа 7,1 ммоль/л.
Иммунологическое исследование: антинуклеарные, антимитохондриальные антитела, антитела к микросомам печени и почек, к гладкой мускулатуре не обнаружены.
Маркеры вирусных гепатитов С и В: не обнаружены.
УЗИ абдоминальных органов. Правая доля печени 172 мм, левая доля печени 96 мм, эхогенность повышена, ткань диффузно неоднородная, звукопроводимость снижена. Воротная вена 12 мм, холедох 4 мм. Размеры желчного пузыря 81×24 мм, стенки 2 мм, содержимое гомогенное. Размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы 28, 19 и 24 мм соответственно, ткань однородная, эхогенность средняя. Размеры селезенки: 107×64 мм, ткань однородная, эхогенность обычная.
Морфологическое исследование печени. Дольковая структура не изменена. Портальные тракты расширены из-за лимфогистиоцитарной инфильтрации, выраженного фиброза. Имеются фиброзные порто-портальные и порто-центральные септы. Лобулярный компонент по всей дольке на территории 3-4 гепатоцитов и захватывает 3-4 области. Диффузная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов (более 66%). Гидропическая, балонная дистрофия гепатоцитов, повреждение печеночных клеток незначительное, встречаются двуядерные гепатоциты. Заключение: 3-я степень стеатоза. Шкала активности неалкогольного стеатогепатита 6 баллов (стеатоз - 3 балла, лобулярное воспаление - 2 балла, баллонная дегенерация - 1 балл). Неалкогольный стеатогепатит. Индекс фиброза 3 балла.
-(0,073×191+0,002×1840+0,021×298-7,624)
-16,21
Исследуемые показатели больной Ш.: АсАТ - 191 ед/л, ICAM-1 - 1840 нг/мл, Р-селектин - 298 нг/мл. Подставив значения показателей в формулу: р=1:(1+2 72)=1:(1+2,72)=1:(1+0,000001)=0,999
Как видно из примера, у больной, имеющей морфологически верифицированный неалкогольный стеатогепатит и увеличенные значения АсАТ, ICAM-1 и Р-селектина, риск наличия неалкогольного стеатогепатита составляет 0,999.
Клинический пример 2.
Больной А., 54 года. Диагноз: неалкогольная жировая болезнь печени, связанная с нарушениями жирового обмена, стадия умеренного фиброза печени. Хронический дисметаболический панкреатит. Дислипидемия. Ожирение 1-й степени.
Жалобы на вздутие живота, периодические ноющие боли в подреберьях, без связи с приемом еды. Болен с 2005 года, когда появились боли в животе. При обследовании обнаружена гепатомегалия, установлен диагноз стеатоза печени. Алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус: состояние относительно удовлетворительное. Кожа и слизистые без видимых изменений. Ожирение 1-й степени. Аускультация сердца и легких без особенностей. АД 125/84 мм рт.ст., пульс 72 в 1 минуту. Нижний край печени закруглен, гладкий, плотноэластический, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Перкуторные размеры печени: 12×11×9 см. Перкуссия и пальпация селезенки без отклонений.
2
Антропометрия: окружность талии 115 см, окружность бедер 105 см, рост 178 см, масса 98 кг, индекс массы тела 30,9 кг/м.
12
9
9
Гематология: гемоглобин 145 г/л; эритроциты 5,06×10/л; тромбоциты 258×10/л; лейкоциты 8,53×10/л; эозинофилы 1%; палочкоядерные нейтрофилы 2%; сегментоядерные нейтрофилы 60%; моноциты 7%; лимфоциты 30%; СОЭ 23 мм/ч.
Биохимия: АсАТ 13,0 ед/л, АлАТ 17,2 ед/л, щелочная фосфатаза 70 ед/л, гаммаглутамилтранспептидаза 24 ед/л, общий билирубин 18,6 мкмоль/л, прямой билирубин 6,56 мкмоль/л, общий белок 77,4 г/л, альбумин 46,4 г/л, мочевина 4,1 ммоль/л, креатинин 63 мкмоль/л. Глюкоза 5,67 ммоль/л, инсулин 9,72 мкМЕ/мл, HOMA-IR 2,45. Общий холестерин 5,48 ммоль/л, ЛПНП 3,43 ммоль/л, ЛПВП 0,88 ммоль/л, триглицериды 3,3 ммоль/л. C-реактивный белок 5,43 мг/л. ПТИ 93%, АЧТВ 34,3 сек, фибриноген 4,54 г/л. α-фетопротеин 3,09 МЕ/мл.
Маркеры вирусных гепатитов С и В не выявлены.
УЗИ абдоминальных органов. Правая доля печени 158 мм, левая доля печени 69 мм, эхогенность повышена, звукопроводимость снижена. Воротная вена 12,7 мм, селезеночная вена 7,4 мм. Холедох 6 мм. Размеры желчного пузыря 93×35 мм, стенки 3 мм, содержимое гомогенное. Размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы 33, 24 и 32 мм соответственно, ткань однородная, эхогенность повышена. Размеры селезенки 134×75 мм, ткань однородная, эхогенность обычная.
Морфологическое исследование печеночной ткани. Дольковое строение сохранено. Скудная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов. Портальные тракты фиброзированы, небольшие. Лобулярный компонент более выражен в 3-й зоне дольки и захватывает менее двух областей. Повреждение печеночных клеток (баллонная дегенерация) небольшое. При окраске Масон трихром фиброз умеренного характера, определяется перисинусоидально в 3-й зоне и перипортально в 1-й зоне. Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов минимальной степени выраженности (менее 33%) сочетается с гидропической дистрофией. Заключение: 1-я степень стеатоза. Шкала активности неалкогольного стеатогепатита 3 балла (стеатоз - 1 балл, лобулярное воспаление - 1 балл, баллонная дегенерация - 1 балл). Индекс фиброза 2 балла.
- (0,073×13+0,002×974+0,021×113-7,624)
-(2,35)
Исследуемые показатели больного А.: АсАТ - 13 ед/л, IСАМ-1 - 974 нг/мл, P-селектин - 113 нг/мл. При исследовании по формуле: p=1:(1+2,72)=1:(1+2,72)=1:(1+10,52)=0,086.
Как видно из примера, у больного с отсутствием неалкогольного стеатогепатита (по данным биопсии печени), нормальными значениями АсАТ, увеличенными - ICAM-1 и Р-селектина вероятность наличия неалкогольного стеатогепатита составляет 0,086.
Клинический пример 3.
Больной Ж., 31 год. Диагноз: неалкогольная жировая болезнь печени на фоне нарушений углеводного и жирового обмена: неалкогольный стеатогепатит, стадия тяжелого фиброза печени. Нарушенная гликемия натощак. Синдром инсулинорезистентности. Дислипидемия. Ожирение 2-й степени. Гипертоническая болезнь, 2-я стадия, 2-я степень.
Жалобы на чувство дискомфорта в правом подреберье, не связанное с приемом пищи, повышенную утомляемость, головную боль при повышении АД. Считает себя больным с января 2012 года, когда появились вышеуказанные жалобы. Обследовался по месту жительства, установлен диагноз неалкогольной жировой болезни печени.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и склеры не изменены. Пальмарная эритема. Ожирение 2-й степени. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, тоны сердца ритмичные. АД 134/86 мм рт.ст., пульс 78 в 1 минуту. Перкуторные размеры печени: 14×12×9 см. Нижний край печени гладкий, плотный, закруглен, выступает из-под реберной дуги на 3,5 см. Селезенка не прощупывается.
2
Антропометрия: окружность талии 120 см, окружность бедер 118 см, рост 182 см, масса 118 кг, индекс массы тела 35,6 кг/м.
12
9
9
Гематология: гемоглобин 173 г/л; эритроциты 5,22×10/л; тромбоциты 157×10/л; лейкоциты 5,4×10/л; эозинофилы 2%; палочкоядерные нейтрофилы 4%; сегментоядерные нейтрофилы 66%; моноциты 7%; лимфоциты 21%; СОЭ 15 мм/ч.
Биохимия: АсАТ 70,8 ед/л, АлАТ 116 ед/л, щелочная фосфатаза 61 ед/л, гаммаглутамилтранспептидаза 372 ед/л, общий билирубин 19,3 мкмоль/л, связанный билирубин 7,95 мкмоль/л, общий белок 71,7 г/л, альбумин 52,4 г/л, мочевина 3,7 ммоль/л, креатинин 62 мкмоль/л. Глюкоза 6,43 ммоль/л, инсулин 19,6 мкМЕ/мл, HOMA-IR 5,6. Общий холестерин 7,75 ммоль/л, ЛПНП 5,42 ммоль/л, ЛПВП 0,98 ммоль/л, триглицериды 3,77 ммоль/л. C-реактивный белок 9,4 мг/л. ПТИ 97%, АЧТВ 25,6 сек, фибриноген 5,8 г/л. α-фетопротеин 4,0 МЕ/мл.
Глюкозотолерантный тест: глюкоза натощак 6,5 ммоль/л, глюкоза через 2 часа 6,9 ммоль/л.
Иммунологическое исследование: антинуклеарные, антимитохондриальные антитела, антитела к микросомам печени и почек, к гладкой мускулатуре не выявлены.
Маркеры вирусных гепатитов С и В: не обнаружены.
УЗИ абдоминальных органов. Правая доля печени 138 мм, левая доля печени 73 мм, ткань диффузно неоднородная, эхогенность повышена, звукопроводимость снижена. Воротная вена 13 мм, селезеночная вена 7,5 мм. Холедох 5 мм. Размеры желчного пузыря 79×23 мм, стенки 3 мм, содержимое гомогенное. Размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы 28, 23 и 25 мм соответственно, ткань однородная, эхогенность повышена. Размеры селезенки 135×59 мм, ткань однородная, эхогенность обычная.
Морфологическое исследование печеночной ткани. Дольковое строение не нарушено. Диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация проникает на различную глубину долек в виде тонких мостовидных и ступенчатых некрозов. Лобулярный компонент распространен по всей дольке и захватывает более 4 областей. Повреждение печеночных клеток (баллонная дегенерация) незначительное, встречаются группы двуядерных гепатоцитов. Гидропическая, баллонная дистрофия гепатоцитов сочетаются с выраженной диффузной мелко-крупнокапельной жировой дистрофией (более 66%). Портальные тракты расширены, фиброзированы. Обнаружены перипортальные и порто-центральные фиброзные септы. Заключение: 3-я степень стеатоза. Шкала активности неалкогольного стеатогепатита 7 баллов (стеатоз - 3 балла, лобулярный компонент - 3 балла, баллонная дегенерация - 1 балл). Неалкогольный стеатогепатит. Индекс фиброза 3 балла.
-(0,073×70,8+0,002×1548+0,021×283-7,624)
-6,56)
Исследуемые показатели больного Ж.: АсАТ - 70,8 ед/л, IСАМ-1 - 1548 нг/мл, P-селектин - 283 нг/мл. Подставив значения показателей в формулу: р=1:(1+2,72)=1:(1+2,72)=1:(1+0,001)=0,999.
Как видно из примера, у больного, имеющего гистологически подтвержденный неалкогольный стеатогепатит и увеличенные величины АсАТ, ICAM-1 и Р-селектина, вероятность наличия неалкогольного стеатогепатита составляет 0,999.
Клинический пример 4.
Пациентка С., 62 лет. Диагноз: неалкогольная жировая болезнь печени на фоне нарушений углеводного обмена: неалкогольный стеатогепатит, стадия минимального фиброза печени. Синдром инсулинорезистентности. Ожирение 2-й степени. Гипертоническая болезнь, 2-я стадия, 2-я степень.
Жалобы на общую слабость, вздутие живота, тупые боли в правом подреберье, без связи с приемом еды, головную боль при повышении АД. В 2006 году во время обследования по поводу гипертонической болезни выявлено повышение активности аминотрансфераз. Был диагностирован хронический гепатит неуточненной этиологии.
Объективный статус: кожа и слизистые обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 135/82 мм рт.ст., пульс 77 в 1 минуту. Нижний край печени закруглен, плотный, гладкий, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Перкуторные размеры печени: 14×11×9 см. Перкуссия и пальпация селезенки в норме.
2
Антропометрия: окружность талии 108 см, окружность бедер 118 см, рост 1,60 см, масса 92 кг, индекс массы тела 35,9 кг/м.
12
9
9
Гематология: гемоглобин 147 г/л; эритроциты 4,94×10/л; тромбоциты 196,4×10/л; лейкоциты 7,16×10/л; эозинофилы 1%; палочкоядерные нейтрофилы 2%; сегментоядерные нейтрофилы 51%; моноциты 6%; лимфоциты 40%; СОЭ 32 мм/ч.
Биохимия: АсАТ 44,1 ед/л, АлАТ 84,0 ед/л, щелочная фосфатаза 118 ед/л, гаммаглутамилтранспептидаза 112 ед/л, общий билирубин 12,5 мкмоль/л, связанный билирубин 5,2 мкмоль/л, общий белок 88,5 г/л, альбумин 39,4 г/л, креатинин 57 мкмоль/л, мочевина 5,2 ммоль/л. ПТИ 95%, АЧТВ 34 сек, фибриноген 1,77 г/л. Общий холестерин 5,22 ммоль/л, ЛПНП 2,91 ммоль/л, ЛПВП 1,51 ммоль/л, триглицериды 1,16 ммоль/л. Глюкоза 5,39 ммоль/л, инсулин 30 мкМЕ/мл, HOMA-IR 7,2. C-реактивный белок 6,59 мг/л. α-фетопротеин 12,5 МЕ/мл.
Иммунологическое исследование: антинуклеарные, антимитохондриальные антитела, антитела к микросомам печени и почек, к гладкой мускулатуре не выявлены.
Маркеры вирусных гепатитов С и В: не выявлены.
УЗИ абдоминальных органов. Правая доля печени 140 мм, левая доля печени 70 мм, эхогенность равномерно повышена, звукопроводимость снижена, ткань неоднородная. Воротная вена 12 мм, селезеночная 6 мм, холедох 6 мм. Размеры желчного пузыря 82×35 мм, стенки до 3 мм, в просвете однородное содержимое. Размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы 27, 17 и 20 мм соответственно, ткань однородная, эхогенность обычная. Размеры селезенки 108×46 мм.
Морфологическое исследование печеночной ткани. Наблюдается неизмененное дольковое строение печени. Лимфогистиоцитарная инфильтрация в портальных трактах проникает на различную глубину долек в виде ступенчатых некрозов. Наблюдается расширение портальных трактов. Лобулярный компонент распространен по всей дольке и захватывает более 4 областей. Повреждение печеночных клеток (баллонная дегенерация) незначительное, встречаются группы двуядерных гепатоцитов. Гидропическая, балонная дистрофия гепатоцитов сочетаются с выраженной диффузной мелко-крупнокапельной жировой дистрофией (более 66%). Наблюдаются небольшой фиброз стенок центральных вен, перисинусоидальный фиброз. Заключение: 3-я степень стеатоза. Шкала активности неалкогольного стеатогепатита 7 баллов (стеатоз - 3 балла, лобулярный компонент - 3 балла, баллонная дегенерация - 1 балл). Неалкогольный стеатогепатит. Индекс фиброза 1 балл.
-(0,073×44,1+0,002×2130+0,021×112-7,624)
-2,19
Исследуемые показатели больной С.: АсАТ - 44,1 ед/л, ICAM-1 - 2130 нг/мл, Р-селектин - 112 нг/мл. При исследовании по формуле: р=1:(1+2,72)=1:(1+2,72)=1:(1+0,11)=0,900
Как видно из примера, у больной с неалкогольным стеатогепатитом (по данным биопсии печени) и увеличенными показателями AcAT, ICAM-1 и Р-селектина вероятность наличия неалкогольного стеатогепатита составляет 0,900.
Чувствительность способа составляет 91,3%, специфичность - 82,4%, точность - 87,5%, площадь под кривой равна 0,939 (доверительный интервал 0,859-1,00), что свидетельствует об отличном качестве.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высоком диагностическом эффекте предлагаемого способа предикции неалкогольного стеатогепатита у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Преимущества способа очевидны: может использоваться в любом учреждении практического здравоохранения, не трудоемок (не требует специального дорогостоящего оборудования), отпадает необходимость в инвазивных вмешательствах (биопсии печени), безопасен для пациента.
Полученные данные исследования позволяют рекомендовать способ предикции неалкогольного стеатогепатита у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени на этапах диагностики, экспертизы, диспансерного наблюдения и лечения.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Ивашкин, В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов [и др.] // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2016. - №2. - С. 24-42.
2. Sayiner, М. Variables associated with inpatient and outpatient resource utilization among Medicare beneficiaries with nonalcoholic fatty liver disease with or without cirrhosis / M. Sayiner, M. Otgonsuren, R. Cable [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. - 2017. - Vol. 51. - P. 254-260.
3. Chatrath, H. Dyslipidemia in patients with nonalcoholic fatty liver disease / H. Chatrath, R. Vuppalanchi, N. Chalasani // Semin. Liver. Dis. - 2012. - Vol. 32, №1. - P. 22-29.
4. Younossi, Z.M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease - meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes / Z.M. Younossi, A.B. Koenig, D. Abdelatif [et al.] // Hepatology. - 2016. - Vol. 64, №1. - P. 73-84.
5. EASL-EASD-EASO: clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease // J. Hepatol. - 2016. - Vol. 64, №6. - P. 1388-1402.
6. Голованова, E.В. Технология проведения пункционной биопсии печени / Е.В. Голованова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №5. - С. 140-144.
7. Lewis, J.R. Non-alcoholic fatty liver disease: a review and update / J.R. Lewis, S.R. Mohanty // Dig. Dis. Sci. - 2010. - Vol. 55. - P. 560-578.
8. Bedossa, P. Current histological classification of NAFLD: strength and limitations / P. Bedossa // Hepatol. Int. - 2013. - Vol. 7 (Suppl. 2). - S. 765-770.
9. Павлов, Ч.С. Сфера клинического применения неинвазивных методов оценки фиброза печени: результаты собственных исследований в многопрофильном стационаре / Ч.С. Павлов, О.Н. Коновалова, В.Т. Ивашкин [и др.] // Клин. мед. - 2009. - Т. 87, №11. - С. 40-44.
10. Geyvandova, N.I. Role of endothelial dysfunction in development of nonalcoholic steatohepatitis / N.I. Geyvandova, Z.V. Nigiyan, G.G. Babasheva // Medical news of North Caucasus. - 2015. - Vol. 10, №2. - P. 183-187.