Способ комплексного лечения эндогенного увеита, сопровождающегося макулярным отеком
METHOD FOR COMPLEX TREATMENT OF ENDOGENOUS UVEITIS FOLLOWED BY MACULAR EDEMA

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для лечения эндогенных увеитов, сопровождающихся макулярным отеком.
Увеиты представляют собой тяжелые воспалительные процессы в глазу, наиболее часто встречающиеся у лиц молодого возраста и нередко заканчивающиеся резким снижение зрительных функций или слепотой. В большинстве развитых стран увеиты занимают от 15 до 35% в структуре причин слепоты и слабовидения (Calamia K.Т. Epidemiology and clinical characteristics of Beccets disease in the US: a population-based study// Arthritis Rheum. 2009. Vol. 61. P. 600-604).
Эндогенный увеит - заболевание, в патогенезе которого существенную роль играет дисбаланс клеточного иммунитета. В сетчатке высок уровень окислительных реакций, поэтому при определенных условиях возможно возникновение аутотоксичности из-за повышенного образования недоокисленных радикалов. Кистозный макулярный отек является наиболее частым клиническим симптомом воспалительного повреждения сетчатки и является одной из причин низкого зрения при увеите. Макулярный отек может развиваться при любой локализации увеита, вследствии нарушения гематоофтальмического барьера, обусловленной гиперпродукцией простагландинов в цилиарном теле, и скопления транссудатвиной жидкости в слоях сетчатки. В ряде случаев возможно формирование ламеллярного разрыва. Кистозный макулярный отек может оставаться при купировании воспаления, что обусловлено сохраняющимся нарушением гематоофтальмического барьера. Персистирующий макулярный отек может приводить к необратимому разрушению связей между нейронами сетчатки, развитию глиоза и атрофии, что заканчивается стойкой потерей зрения. В то же время транзиторный отек макулы часто разрешается благоприятно, а острота зрения восстанавливается.
В настоящее время в комплекс лечебных мероприятий при лечении эндогенных увеитов, как правило, входит противовоспалительная (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики), симптоматическая (мидриатики, фибринолитики, диуретики, антиоксиданты, физиотерапевтические методы) и этиотропная терапия (антибиотики, противовирусные препараты).
Консервативная терапия эндогенных увеитов, сопровождающихся макулярным отеком, включает применение противовоспалительных препаратов (сочетание глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов), гиперосмотических средств, антиоксидантов и средств, улучшающих метаболизм нейроэпителия сетчатки (Дроздова Е.А., Тарасова Л.Н. Диагностика и лечение увеита при ревматических заболеваниях. Обзор литературы // Руководство для врачей. М.: 2012. С. 55-73).
Основным недостатком консервативной терапии эндогенных увеитов является высокая частота системных и локальных побочных эффектов и противопоказаний.
Известен способ лечения эндогенного увеита путем эндовитреального введения имплантатов глюкокортикоидов (озурдекс), при котором имплантат длительно (до 6 месяцев) и постепенно высвобождает кортикостероид в полость стекловидного тела (Панова И.Е. Дроздова Е.А. Увеиты. Обзор литературы// Руководство для врачей. М. 2014. С. 47).
Недостатком известного способа является высокая стоимость лечения и риск развития серьезных осложнений в виде катаракты, глаукомы, эндофтальмита, отслойки сетчатки, токсическое воздействие препарата на внутренние структуры глаза, противопоказан при инфекционном увеите.
Известен способ лечения эндогенного увеита, сопровождающегося макулярным отеком, путем интраокулярной имплантации флуоцинолона ацетонида (ретисерт), в результате чего имплантат длительно и постепенно высвобождает кортикостероид в полость стекловидного тела до 2,5-3 лет (Tomkins-Netzen O., Ligtman S., Drye L. Результаты терапии макулярного отека при увеитах: итоги двухлетнего многоцентрового исследования терапии увеитов стероидами//Новое в офтальмологии. 2016. №1).
Недостатком известного способа является высокая стоимость лечения и риск развития серьезных осложнений в виде катаракты, глаукомы, эндофтальмита, противопоказан при инфекционном увеите, препарат официально не разрешен для применения в Российской Федерации.
Известен способ лечения увеитов, заключающийся в том, что на фоне стандартной противовоспалительной терапии ежедневно вводят пентоксифиллин в количестве 0,1 г внутривенно, капельно №5, затем внутрь 0,1 г 3 раза в день в течение 2 недель (Копаенко А.И., Жабоедов Г.Д., Иванова Н.В. Эффективность применения пентоксифиллина в комплексном лечении переднего увеита, ассоциированного со спондилоартропатиями// Сборник тезисов. X Всероссийская научно-практичекая конференция с международным участием «Федоровские чтения-2012». 2012. С. 211-212).
Недостатком этого способа является низкая эффективность.
Известен способ комплексного лечения увеитов, заключающийся в том, что на фоне противовоспалительной терапии выполняют плазмаферез с эксфузией 700 мл крови с последующей сепарацией ее на рефрижераторной центрифуге. Затем в контейнеры с клеточной массой вводят 120 см3 озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 10000 мкг/л и производят реинфузию озонированной клеточной массы внутривенно со скоростью 30 капель в минуту. Озоно-кислородную смесь получают на аппарате Medozons ВМ (Чернышева А.Д. Применение озона и плазмафереза в комплексном лечении увеитов// Бюллетень сибирской медицины. 2009. №3).
Известный способ имеет ряд ограничений вследствие высокой стоимости лечения, наличия системного воздействия на организм, сопровождающееся возможным развитием осложнений в виде тяжелых аллергических реакций, нарушений свертываемости крови, развитием флебита, наличие большого количества противопоказаний.
Несмотря на разнообразие применяемых способов консервативного, хирургического и эфферентного лечения эндогенных увеитов, они не всегда достаточно эффективны, имеют целый ряд системных и местных осложнений, не обеспечивают возвращения зрительных функций, не предотвращают рецидивирующий характер течения увеита и часто финансово недоступны пациентам.
Наиболее близким к заявляемому способу-прототипом является способ комплексного лечения эндогенных увеитов, включающий лимфотерапию посредством крылонебных и субмастоидальных (заушных) блокад и дискретный плазмаферез в сочетании с экстракорпоральной фармакотерапией и фотомодификацией крови. Крылонебные (КНБ) и субмастоидальные (СМБ) блокады выполняют поочередно на стороне пораженного глаза ежедневно с временным интервалом в 4-5 часов, курсом 6-8 блокад. Рецептура лекарственной смеси для КНБ: лидокаин 20-40 мг, мексидол 50-100 мг, даларгин 1-2 мг, лидаза 16-32 ЕД, гемаза 2500-5000 МЕ. Рецептура лекарственной смеси для СМБ: лидокаин 30-50 мг, гистохром 2-4 мг, лидаза 16-32 ЕД. Дискретный плазмаферез проводят в количестве 3-5 процедур с временным интервалом 48-72 часа, эксфузию осуществяют в два гемакона в количестве 20-25% объема циркулярующей крови. Клеточную массу одного гемакона активируют инкубацией с 3-6 мг иммуномодулятора полиоксидоний, а второго гемакона - инкубацией с 500-750 мг антибиотика клафоран. Реинфузию осуществляют внутривенно капельно, при этом проводят ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) с использованием аппарата ОВК-3 в режиме спектрального диапазона 350-600 нм (патент БШ 2299065 С1, оп. 20.05.2007)
Недостатком прототипа является недостаточная эффективность, инвазивное воздействие на организм, возможное развитие аллергических реакций.
Задачей изобретения является повышение эффективности способа и обеспечение стойкости достигнутой ремиссии.
Техническим результатом является повышение эффективности лечения, выражающееся в улучшении зрительных функций, повышении остроты зрения, в обеспечении стойкого, длительного клинического результата.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Пациенту проводят комплексное лечение, включающее лимфотерапию посредством поочередного проведения на стороне пораженного глаза заушных инъекций (ЗИ) лекарственной смеси, крылонебных инъекций (КИ) с использованием тромбоцитарной аутоплазмы в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови и озонотерапией.
Заушные инъекции выполняют курсом 6-7 раз, ежедневно, что обеспечивает быстрое поступление и накопление лекарственных веществ в лимфатическом регионе. Заушные инъекции выполняют следующим образом: отступив 1,5-2 см от субмастоидального отростка вниз и латеральней, производят вкол иглой и осуществляют введение лекарственной смеси в мягкие ткани. В состав лекарственной смеси для проведения заушных инъекций входят следующие препараты: лидокаин 40 мг, мексидол 50 мг, даларгин 1 мг, гемаза 5000 МЕ.
3
Крылонебные инъекции выполняют на стороне пораженного глаза с использованием аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами с концентрацией не менее 800×10 кл/мл в дозе 3-5 мл в область крылонебной ямки, расположенной под скуловой дугой, курсом 3-4 процедуры с интервалом 72-96 часов.
Получение тромбоцитарной аутоплазмы осуществляют следующим образом: в специализированную пробирку «Plasmolifting», содержащую гепарин и уникальный гель, производят забор крови объемом 9 мл, пробирку помещают в центрифугу и центрифугируют в течение 5-6 минут при 3200 об/мин. Затем шприцем (2,0-5,0 мл) забирают супернатант, содержащий аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, находящуюся в верхней части пробирки над разделительным гелем.
Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) проводят с использованием аппарата Матрикс ВЛОК, тип излучающей головки КЛ-ВЛОК - 365 (длина волны 365 нм, длительность экспозиции 5-6 минут на сеанс) курсом №6-7, ежедневно.
Озонотерапию осуществляют путем внутривенного введения больному 150-200 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 400-800 мкг/л со скоростью 30-40 капель в минуту, курсом 6-7 процедур. Озоно-кислородную смесь получают на аппарате Месюгопз ВМ-03.
Комплексное использование лимфотропной терапии вкупе с УФОК и озонотерапией позволяет повысить эффективность лечения за счет одновременного воздействия следующих факторов:
Лимфотропная терапия обеспечивает высокую региональную экспозицию и концентрацию лекарственных препаратов, минимальную медикаментозную нагрузку на организм, улучшение микроциркуляции, лимфоциркуляции, лимфодренажа региона.
Использование тромбоцитарной аутоплазмы позволяет модулировать и улучшать регенерацию тканей, стимулировать обменные процессы, улучшать микроциркуляцию и метаболизм в клетках тканей, нормализовать тканевое дыхание.
УФОК обеспечивает коррекцию гормональной регуляции, уменьшение гипоксии и гипоксемии, повышение антиоксидантной активности крови, стимуляцию иммунной системы, улучшение микроциркуляции, нормализацию гемодинамики, торможение свободнорадикального перикисного окисления липидов.
Озонотерапия усиливает микроциркуляцию и трофику тканей, нормализует иммунный статус и реологические показатели крови, обладает бактерицидным, фунгицидным и противовирусным эффектами.
Заявляемым способом было пролечено 3 глаза у 3 пациентов.
Основными критериями эффективности проведенного лечения были улучшение остроты зрения: до лечения составляла в среднем 0,21; после лечения в среднем составила 0,55; улучшение цитоархитектоники сетчатки по данным ОСТ: снижение высоты макулярного отека (высота макулярного отека составила до лечения в среднем 432,3 мкм; после лечения в среднем составила 299,6 мкм); уменьшение и исчезновение кист; прилегание нейроэпителия сетчатки.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения за счет улучшения остроты зрения и цитоархитектоники сетчатки, уменьшения высоты макулярного отека, уменьшения или полного исчезновения кист, а также обеспечения прилегания нейроэпителия сетчатки.
Изобретение иллюстрируется следующими конкретными примерами
Пример 1
Пациент Л., 25 лет, поступил в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: эндогенный хронический вялотекущий срединный увеит, парспланит правого глаза неясной этиологии в стадии обострения.
Первый эпизод заболевания август 2015 г., курс противовоспалительной терапии по месту жительства. Последнее обострение - февраль 2016 г. Показатели ПЦР диагностики сыворотки крови на инфекции отрицательны, системной патологии ревматологом не выявлено, консультации отоларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога, инфекциониста, невролога: патологии не выявлено, рентгенография органов грудной клетки без патологии.
Больному проведено комплексное лечение заявляемым способом с применением следующих препаратов: ЗИ №6 (даларгин 1 мг, лидокаин 40 мг, мексидол 50 мг, гемаза 5000 МЕ), КИ тромбоцитарной аутоплазмы в область крылонебной ямки с интервалом 72 часа в количестве 3 инъекции, УФОК №6, озонотерапия №6.
До лечения Visus CD 0,2 ВГД 19 мм рт.ст.
Передний отрезок глаза: инъекция отсутствует, единично мелкие преципитаты на эндотелии роговицы по линии Тюрка-Эрлиха, влага передней камеры прозрачная, задние синехии радужной оболочки отсутствуют. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле воспалительная реакция (по В-скану субтотальное гипоэхогенное помутнение стекловидного тела), в нижних отделах сетчатки на дальней периферии вдоль ora serrata фиброзные изменения вследствие организовавшегося экссудата, кистозный макулярный отек.
Левый глаз интактен.
Толщина сетчатки в фовеа 494 мкм (фиг. 1), отслойка нейроэпителия сетчатки, кистозные изменения сетчатки в виде множественных средних кист.
После лечения Visus OD 0,95 ВГД 18 мм рт.ст.
Толщина сетчатки в фовеа 271 мкм (фиг. 2), отсутствие кистозных полостей, прилегание нейроэпителия сетчатки.
Передний отрезок без патологии. В стекловидном теле значительное уменьшение помутнений, в нижних отделах сетчатки на дальней периферии вдоль ora serrata фиброзные изменения, макула без патологии.
Результатом проведенного лечения явилось субъективное и объективное улучшение зрительных функций, рассасывание преципитатов на эндотелии роговицы, рассасывание помутнений в стекловидном теле, прилегание нейроэпителия сетчатки, восстановление профиля фовеолярной впадины по данным ОСТ, исчезновение кистозных изменений, уменьшение толщины сетчатки в фовеа на 223 мкм.
Пример 2
Пациентка А., 34 лет, поступила в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: эндогенный хронический вялотекущий неинфекционный срединный увеит, парспланит правого глаза в стадии обострения. Увеальная катаракта правого глаза. Сопутствующий DS: болезнь Крона, энтероколит, поддерживающая терапия месалазин 3 г/сут. Первый эпизод заболевания сентябрь 2013 г., курсы противовоспалительной терапии по месту жительства. Последнее обострение - январь 2016 г. Показатели ПЦР диагностики сыворотки крови на инфекции отрицательны, консультация гастроэнтеролога: поддерживающая терапия продолжена в прежнем объеме.
Больной проведено лечение заявляемым способом с применением следующих препаратов: ЗИ №7 (даларгин 1 мг, лидокаин 40 мг, мексидол 50 мг, гемаза 5000 МЕ), КИ тромбоцитарной аутоплазмы в область крылонебной ямки с интервалом 96 часов в количестве 3 инъекции, УФОК №7, озонотерапия №7.
До лечения Visus OD 0,25 ВГД 18 мм рт.ст.
Передний отрезок глаза: инъекция отсутствует, роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, задние синехии радужной оболочки отсутствуют. Хрусталик - единично заднекапсулярные помутнения. В стекловидном теле воспалительная реакция (по В-скану гипоэхогенное помутнение стекловидного тела в задних отделах), в нижних отделах сетчатки на дальней периферии вдоль ora serrata фиброзные изменения вследствие организововшегося экссудата, кистозный макулярный отек.
Левый глаз интактен.
Толщина сетчатки в фовеа 367 мкм (фиг. 3), кистозные изменения сетчатки в виде множественных средних и мелких кист. После лечения Visus OD 0,5 ВГД 17 мм рт.ст.
Толщина сетчатки в фовеа 290 мкм (фиг. 4), единичная мелкая киста парафовеально, исчезновение средних кист.
Передний отрезок без патологии. Хрусталик - единично заднекапсулярные помутнения. В стекловидном теле значительное уменьшение помутнений, в нижних отделах сетчатки на дальней периферии вдоль ora serrata фиброзные изменения, макула без патологии. Результатом проведенной терапии явилось субъективное и объективное улучшение зрительных функций, рассасывание помутнений в стекловидном теле, восстановление профиля фовеолярной впадины по данным ОСТ, исчезновение и уменьшение кистозных изменений, уменьшение толщины сетчатки в фовеа на 77 мкм.
Пример 3
Пациентка К., 21 года, поступила в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: эндогенный хронический вялотекущий неинфекционный генерализованный увеит при системных и синдромных заболеваниях правого глаза в стадии обострения. Сопутствующий DS: Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, поддерживающая терапия метотрексат 7,5 мг/нед.
Первый эпизод заболевания январь 2014 г., курсы противовоспалительной терапии по месту жительства. Последнее обострение март 2016 г. Консультация ревматолога: поддерживающая терапия продолжена в прежнем объеме.
Больной проведено лечение заявляемым способом с применением следующих препаратов: ЗИ №7 (даларгин 1 мг, лидокаин 40 мг, мексидол 50 мг, гемаза 5000 МЕ), КИ тромбоцитарной аутоплазмы в область крылонебной ямки с интервалом 72 часа в количестве 4 инъекции, УФОК №7, озонотерапия №6.
До лечения Visus OD 0,25 ВГД 18 мм рт.ст.
Передний отрезок глаза: инъекция отсутствует, на эндотелии роговицы по линии Тюрка-Эрлиха преципитаты единичные, лентовидная дегенерация, влага передней камеры прозрачная, задние синехии радужной оболочки отсутствуют. Хрусталик - прозрачный. В стекловидном теле воспалительная реакция (по В-скану гипоэхогенное помутнение стекловидного тела), в нижних отделах сетчатки на дальней, средней периферии фиброзные изменения вследствие организововшегося экссудата, кистозный макулярный отек.
Левый глаз интактен.
Толщина сетчатки в фовеа 436 мкм (фиг. 5), кистозные изменения сетчатки в виде множественных средних и мелких кист.
После лечения Visus OD 0,4 ВГД 17 мм рт.ст
Толщина сетчатки в фовеа 338 мкм (фиг. 6), исчезновение кист.
Передний отрезок - лентовидная дегенерация роговицы. В стекловидном теле значительное уменьшение помутнений, в нижних отделах сетчатки на дальней и средней периферии фиброзные изменения, макула без патологии.
Результатом проведенной терапии явилось субъективное и объективное улучшение зрительных функций, рассасывание преципитатов на роговице, рассасывание помутнений в стекловидном теле, восстановление профиля фовеолярной впадины по данным ОСТ, исчезновение кистозных изменений, уменьшение толщины сетчатки в фовеа на 98 мкм.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения за счет увеличения региональной концентрации и экспозиции лекарственных препаратов, улучшения крово- и лимфообращения в увеальном тракте, устранения эндотоксикоза на региональном, органном и системном уровнях, иммуномодуляции, что сопровождается купированием воспалительного процесса в увеальном тракте и восстановлением максимально корригируемой остроты зрения у пациента.