Способ дифференциальной диагностики функциональной гипоталамической аменореи на фоне стресса и энергетического дефицита
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF FUNCTIONAL HYPOTHALAMIC AMENORRHEA WITH BACKGROUND OF STRESS AND ENERGY DEFICIENCY

2
2
Изобретение относится к области медицины и предназначено для дифференциальной диагностики функциональной гипоталамической аменореи (ФГА) у женщин репродуктивного возраста на фоне энергетического дефицита и стресса. Женщинам с ФГА проводят измерение роста, исследование концентрации лептина в сыворотке крови, а также оценку содержания жировой ткани методом двухфотонной абсорбциометрии (DEXA); на основании полученных данных вычисляют дифференциальный индекс (ДИ) по формуле: ДИ = концентрация лептина(нг/мл) х (содержание жировой ткани (%) : рост(м)).
Если значение дифференциального индекса ФГА≤21,4, делают заключение о наличии у пациентки ФГА, связанной с энергетическим дефицитом. Значение ДИ ФГА>21,4 свидетельствует о стрессовой форме ФГА.
1. Область техники
Изобретение относится к области медицины, гинекологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики различных форм ФГА.
2. Уровень техники
В настоящее время распространенность аменореи, не связанной с беременностью, лактацией и постменопаузой в популяции составляет 3-5%.
Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной оси более чем в 35% случаев приводят к вторичной аменорее.[1] К наиболее частой форме вторичной аменореи относят аменорею на фоне функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы. В отечественной литературе различают аменорею на фоне потери массы тела (косметическая аменорея) и психогенную аменорею (стресс-аменорея). В зарубежной литературе наиболее часто используется термин функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА). [2, 3] В соответствии с Американской ассоциацией по репродуктивной медицине, ФГА составляет 20-35% от всех случаев вторичной аменореи и приблизительно 3% случаев первичной аменореи. [4]
В настоящее время рассматривается две гипотезы развития ФГА: аменорея на фоне острого или хронического стресса и аменорея на фоне энергетического дефицита вследствие снижения массы тела и. Наиболее часто снижение массы тела у пациенток с ФГА происходит вследствие нарушений пищевого поведения. Имеются данные, что в популяции свыше 1% населения страдают расстройствами пищевого поведения, которые выражаются в 3 основных формах: нервная анорексия, нервная булимия и неклассифицируемые пищевые нарушения.[5] Помимо расстройств пищевого поведения на генез ФГА влияет стрессовые факторы. Однако, четкое различие между стрессовой формой ФГА и ФГА на фоне энергетического дефицита представляет сложную, но очень важную с терапевтической точки зрения задачу, поскольку выявление ведущего патогенетического фактора развития ФГА определяет персонифицированный комплекс лечебных мероприятий. В основе разделения пациенток с ФГА на эти формы врачи традиционно основываются на данных анамнеза, однако все большее число врачей-исследователей указывают на необходимость поиска более объективных подходов к диагностике ФГА с целью выявления ведущего патогенетического фактора ФГА, включая психиатрическую оценку.
2
2
Зачастую в клинической практике даже после психиатрической оценки невозможно выделить ведущий фактор, спровоцировавший развитие ФГА, поэтому разработка объективных методов дифференциальной диагностики ФГА на фоне стресса и энергетического дефицита представляется актуальной задачей. Общепризнанно, что у пациенток с энергетическим дефицитом чаще наблюдается дефицит веса. Поэтому традиционным методом диагностики недостатка веса считается ИМТ. [6, 7] Согласно клиническим рекомендациям общества эндокринологов, ИМТ может быть использован в качестве антропометрического параметра, важного для диагностики дефицита веса. [8] По данным некоторых исследований, ИМТ является информативным показателем, имеющим достаточно высокую чувствительность и специфичностью у пациенток с ФГА в сравнении с контрольной группой женщин с регулярным менструальный циклом. Однако, в литературе появляется все больше исследований, проведенных на пациентках нервной анорексией, не позволяющих рассматривать ИМТ в качестве высокоинформативного маркера недостатка жировой ткани. [9, 10, 11] Более того, некоторые авторы указывают, что индекс жировой ткани (ИЖР = жировая масса(кг)/рост (м)) имеет большую диагностическую значимость, чем ИМТ. [12]
В настоящее время данные, касающиеся диагностической ценности исходного гормонального профиля также противоречивы. В исследовании Vincenzina Bruni и др. сравнивали эндокринный профиль 59 пациенток с ФГА на фоне нарушений пищевого поведения и 58 пациенток с стресс-индуцированой ФГА. [13] При оценке метаболического профиля у пациенток с расстройствами пищевого поведения были достоверно ниже уровни свободного трийодтиронина, лептина и также инсулина, что указывало на энергетический дефицит у этих больных (р≤0,005). В то же время уровень кортизола был повышен в обеих группах и не было достоверных различий между группами. Авторы сделали вывод, что кортизол, как маркер стресса, не может рассматриваться как дифференциально-диагностический критерий ФГА различного генеза. При оценке композиционного состава тела пациенток с ФГА была отмечена гетерогенность в зависимости от этиологического фактора. У пациенток с пищевыми расстройствами были ниже жировая масса и мышечная масса (р≤0,005).
Учитывая низкую диагностическую значимость ИМТ и наличие дефицита жировой ткани на фоне энергетического дефицита для дифференциальной диагностики различных форм ФГА может быть перспективным комплексное использование двухфотонной рентгеновской абсорбциометрий (DEXA), как одной из наиболее точных и широко используемых методик исследования состава тела, а также исследования уровня лептина, как показателя энергетического обмена.
В данном патенте предложен метод дифференциальной диагностики двух форм ФГА (стрессовой и на фоне энергетического дефицита) на основании комплексной оценки содержания жировой ткани и концентрации лептина. К преимуществам предложенного способа дифференциальной диагностики относится его новизна, а также возможность выявления объективного метода диагностики различных форм ФГА.
Предложенный способ дифференциальной диагностики может способствовать сокращению времени диагностики различных форм аменореи у женщин, а также оптимизации тактики ведения пациенток.
Из данных зарубежной литературы патентов и патентных заявок на использование методов дифференциальной диагностики различных форм ФГА неизвестно. Наиболее близкими аналогами в русскоязычной литературе является следующий патент:
Способ дифференциальной диагностики специфического расстройства пищевого поведения у пациенток с вторичной олиго- аменореей (RU 238613). Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и психиатрии, и может найти применение в дифференциальной диагностике нарушений менструального цикла и расстройств пищевого поведения. Для осуществления способа определяют индекс массы тела в пубертатном периоде у пациенток с нарушением менструального цикла. При индексе массы тела, равном 17,5 кг/м2 и менее, в сыворотке крови определяют уровень лептина. Если уровень лептина составляет 5,61 нг/мл и менее, диагностируют нервную анорексию. Использование способа позволяет дифференцировать специфические расстройства пищевого поведения у девушек с вторичной олиго- аменореей, что, в свою очередь, может предотвратить развитие вторичного гипогонадизма, приводящего к гипоплазии матки и бесплодию в репродуктивном периоде.
К основным недостаткам изобретения относятся его ограниченное применение только у пациенток с нервной анорексией, ориентация на низкий ИМТ, который у большинства пациенток с ФГА - в пределах нормы.
3. Описание изобретения
Согласно проведенному исследованию в НМИЦАГиП имени акад. В.И. Кулакова известно, что 2/3 женщин с ФГА указывают на снижение веса, из них 17,3% отмечали снижение веса как основную причину ФГА, а 50,6% - указывали на сочетание потери веса и стресса. В исследовании пациенток с ФГА, средние значения ИМТ больных женщин и в группе контроля не имели различий. Большинство женщин (74,6% здоровых и 72% с ФГА) обеих групп имели нормальную массу тела. При проведении DEXA дефицит жировой ткани был выявлен у 75% больных с ФГА и у 46% женщин группы контроля. Наибольшую диагностическую значимость дефицита жировой ткани имел показатель Total body fat, % (чувствительность - 67%, специфичность - 93%). Его пороговый уровень составил 30%. Помимо снижения содержания жировой ткани у пациенток с ФГА отмечено уменьшение уровня лептина. Концентрация лептина сильно коррелировала с содержанием жировой ткани (r=0,592, р≤0,001), а взаимосвязь лептина с ИМТ оказалась довольно слабой (r=0,22, р=0,002). Несмотря на то, что уровень лептина и содержание жировой ткани снижены у пациенток с ФГА, исследований по оценке их диагностической значимости между стрессовой формой ФГА и на фоне энергетического дефицита не проводилось.
Исходя из этого, предложен способ дифференциальной диагностики различных форм ФГА путем определения дифференциального индекса.
2
2
Женщинам с ФГА проводят измерение роста, исследование концентрации лептина в сыворотке крови, а также оценку содержания жировой ткани методом двухфотонной абсорбциометрии (DEXA); на основании полученных данных вычисляют дифференциальный индекс (ДИ) по формуле: ДИ = концентрация лептина(нг/мл) х содержание жировой ткани (%)/рост(м).
Для определения возможности дифференциальной диагностики различных форм ФГА с использованием ДИ был проведен ROC-анализ в отношении таких показателей как ИМТ, содержание жировой ткани и концентрация лептина (фиг. 1).
Согласно результатам, наиболее информативным показателем считается дифференциальный индекс ФГА. Площадь под кривой при оценке диагностической значимости дифференциального индекса ФГА составила AUC=0,907 (0,84-0,97, р≤0,005), что согласно экспертной шкале для оценки предсказательной способности модели позволило классифицировать ее как «очень хорошую». В качестве порогового значения (точка cut-off) выбрано значение, соответствующее максимальной сумме чувствительности и специфичности предложенной модели. Пороговое значение составило 21,4. Значение дифференциального индекса ФГА ниже 21,4 свидетельствует о наличии у пациентки ФГА связанной с энергетическим дефицитом на фоне расстройства приема пищи. Значение дифференциального индекса ФГА выше порогового значения следует классифицировать как маркер стрессовой формы ФГА. Чувствительность и специфичность предложенной модели в области порогового значения составила 90% и 84,8%.
Ограничение метода - состояния связанные с нарушением всасывания нутриентов, тяжелое течение хронических заболеваний, инфекционные, онкологические заболевания.
4. Реализация изобретения
4.1 Проведение двухфотонной абсорбциометрии для определения композиционного состава тела
1) Убедитесь в том, что из области измерения удалены все материалы, ослабляющие излучение (ремни, металлические пуговицы и пр.). При сканировании всего тела следует убрать все материалы, которые могут привести к значительному ослаблению. Для получения результатов CoreScan требуется, чтобы брюшная область была освобождена от тугих поясов и от любого металла.
2) Помогите пациенту лечь на смотровой стол
3) Тело пациента находится в центре стола сканера. Воспользуйтесь осевой линией на столе в качестве ориентира для размещения пациента. Если пациент шире области сканирования, то его можно позиционировать для сканирования половины тела (также известное как сканирование Mirrorlmage). В дополнение ко всей левой стороне тела в окно сканирования должны быть включены вся голова и позвоночный столб. Кисти пациента вытянуты по бокам с поднятыми большими пальцами, ладони обращены к ногам, и руки лежат вдоль тела. По возможности, руки не должны касаться ног. Для получения результатов CoreScan требуется, чтобы руки не касались ног и чтобы был небольшой зазор (~1 см) между руками и торсом. Проверьте, чтобы руки пациента находились в пределах зоны сканирования, ограниченной линиями на подкладке стола.
4) Выберите Положение на панели инструментов нового измерения.
5) Сканер движется к приблизительной начальной позиции, и приводится рисунок, на котором показано правильное положение пациента и исходное положение для измерения.
6) Снимите с пациента обувь.
7) Убедитесь, что голова пациента находится примерно на 3 см ниже горизонтальной линии на подкладке стола.
8) Воспользуйтесь застежками-липучками, чтобы зафиксировать колени и ноги пациента, чтобы исключить его движения в процессе измерения. Для измерений всего тела не требуется корректировать положение консоли сканера.
9) Чтобы начать измерение, выберите Start (Старт) на панели инструментов New Measurement (Новое измерение). Следите за изображением, чтобы убедиться в его правильности. 10) На правильном изображении Total Body видно все тело пациента. Проверьте, чтобы голова(1), ноги(2) и руки пациента (3) были видны
11) Если изображение неправильное, выберите Abort (Прервать) и измените положение пациента
12) Для выполнения другого измерения пациента выберите Set Up (Настройка) на панели инструментов Нового измерения.
13) После завершения измерения пациента выберите Ноте (Исходное положение), чтобы вернуть сканер в исходную позицию.
14) Выберите Analyze (Анализ) для продолжения анализа или Close (Закрыть) для выхода из окна измерения.
15) Если изображение не открыто, выберите изображение для анализа.
16) Результаты анализа состава тела отображаются на экране, когда вы выбираете закладку Composition (Состав) в окне Analyze (Анализ).
Результаты включают:
Массу жировой ткани как процент от общей массы тканей (процентное содержание жира в тканях) и как процент от общей массы тканей и массы костей (процентное содержание жира в области)
Общую массу в килограммах или фунтах
Граммы или фунты мягких тканей, жировой ткани и мышечных тканей
ВМС (минеральный состав костей) в граммах или фунтах
Центиль или Z-показатель
BMI
Если приобретена опция CoreScan, Рассчитанный объем внутренних жировых тканей (Estimated VAT) в см 3 или дюймах 3 а масса в граммах или фунтах
4.2 Взятие материала для определения уровня лептина
Собрать кровь венопункцией, дать свернуться и отделить сыворотку центрифугированием при комнатной температуре. Не центрифугируйте до полного свертывания крови. У образцов пациентов с антикоагулянтной терапией на свертывание может потребоваться больше времени.
4.3 Хранение и подготовка образцов
Образцы, закрытые крышками, могут храниться до 24 часов при 2-8 °С перед исследованием. В случае более длительного промежутка времени до исследования образцы должны храниться при - 20°С. Перед исследованием размороженные образцы следует несколько раз перевернуть.
4.4 Разведение образцов
Разведение образцов
Если во время начального анализа обнаружили, что концентрация образца выше самого высокого стандарта, образец необходимо развести Нулевым Стандартом, и исследовать повторно согласно
Процедуре Анализа.
Для расчета концентрации необходимо учитывать фактор разведения.
Например:
А) разведение 1:10 10 мкл сыворотки + 90 мкл Нулевого Стандарта (тщательно смешать)
Б) разведение 1:100 10 мкл. Разведенной сыворотки А) 1:10+90 мкл Нулевого Стандарта (тщательно смешать)
4.5 Процедура анализа
Необходимо строить калибровочную кривую для каждой постановки.
1) Закрепить необходимое количество микротитровальных лунок в держателе.
2) Внести по 15 мкл Стандартов/Контролей/Образцов в соответствующие лунки, используя новые одноразовые наконечники.
3) Внести по 100 мкл инкубационного буфера в каждую лунку. Тщательно мешать 10 секунд. Важно добиться полного смешивания на данном этапе.
4) Инкубировать 120 мин при комнатной температуре без накрывания панели.
5) Резко вытряхнуть содержимое лунок. Промыть лунки 3 раза разведенным промывочным раствором, 300 мкл на лунку. Выстучать оставшиеся капли на абсорбирующую бумагу. Примечание: Чувствительность и точность зависит от правильной постановки процедуры промывки.
6) Внести по 100 мкл Антисыворотки в каждую лунку.
7) Инкубировать 30 минут при комнатной температуре.
8) Резко вытряхнуть содержимое лунок. Промыть лунки 3 раза разведенным промывочным раствором (300 мкл на лунку). Выстучать оставшиеся капли на абсорбирующую бумагу.
9) Внести по 100 мкл Ферментного комплекса (HRP) в каждую лунку.
10) Инкубировать 30 минут при комнатной температуре.
11) Резко вытряхнуть содержимое лунок. Промыть лунки 3 раза разведенным промывочным раствором (300 мкл на лунку). Выстучать оставшиеся капли на абсорбирующую бумагу.
12) Внести по 100 мкл Субстрат-раствора в каждую лунку.
13) Инкубировать 15 минут при комнатной температуре.
14) Остановить реакцию добавлением 50 мкл стоп-раствора в каждую лунку
15) Определить абсорбцию (ОП) при 450±10 нм не позднее 10 минут после добавления Стоп-Раствора.
4.6 Подсчет результатов
1) Рассчитать средние значения абсорбции для каждого набора стандартов, контролей и образцов.
2) Построить стандартную кривую: отложить значения абсорбции каждого стандарта напротив их концентраций, абсорбции - на оси Y, концентрации - на оси X.
3) Используя среднее значение абсорбции образцов пациентов определить соответствующую концентрацию по стандартной кривой.
4) Автоматизированный метод: результаты данной инструкции были посчитаны с использованием подгонки кривой по 4-параметрической логистической функции (4 PL). (4 PL по Rodbard или 4 PL по Marquardt - рекомендуемые методы выбора) Другие функции обработки данных могут дать отличающийся результат.
5) Концентрации образцов можно считать прямо с данной стандартной кривой. Образцы с концентрацией выше, чем максимальный стандарт, необходимо дополнительно разбавить. При подсчете результатов необходимо учитывать кратность разведения.
Примеры использования изобретения
Проведено клинико-лабораторное обследование 42 пациенток с ФГА на фоне стресса. Из них согласно предложенной методике стрессовая форма ФГА (дифференциальный индекс ФГА>21,4) определена у 35 женщин. Ложноположительный результат получен у 7 женщин (дифференциальный индекс ФГА≤21,4) (фиг. 2).
Проведено клинико-лабораторное обследование 46 пациенток с ФГА с энергетическим дефицитом на фоне расстройств приема пищи (фиг. 3). Из них согласно предложенной методике ФГА с энергетическим дефицитом на фоне расстройств приема пищи (дифференциальный индекс ФГА≤21,4) определена у 41 женщин. Ложноположительный результат получен у 5 женщин (дифференциальный индекс ФГА>21,4).
Пример №1
2
Пациентка А. (№37) 18 лет обратилась с жалобами на отсутствие самостоятельных менструаций в течение двух лет на фоне ранее регулярного менструального цикла. Развитие аменореи пациентка связывает со стрессовыми событиями, на фоне которых было отмечено снижение массы тела с 53 кг до 47 кг за 6 месяцев. На момент обращения вес составил 53 кг, рост - 1,7 м, ИМТ - 18,3 кг/м, что соответствует дефициту массы тела I степени. При лабораторном обследовании отмечено снижение уровня лютеинизирующего гормона - 1,14 мМЕд/мл, эстрадиола - 42 пмоль/л. Концентрация лептина в сыворотке крови составила 3,89 нг/мл. При ультразвуковом исследовании органов малого таза М-ЭХО составило 3 мм. Содержание жировой ткани в организме по результатам двухфотонной абсорбциометрии составило 25,9%. После получения результатов обследования и была проведена оценка дифференциального индекса ФГА (таблица 1).
Учитывая проведенное обследование пациентка была направлена на психиатрическое консультирование, согласно которому у пациентки выявлено хроническое расстройство адаптации, дистимия.
Диагноз:
Функциональная гипоталамическая аменорея на фоне стресса
Хроническое расстройство адаптации, дистимия
Дефицит массы тела
Дальнейшее лечение пациентка получала у психотерапевта. Спустя 4 месяца после проведения психотерапии у пациентки была отмечена прибавка массы тела до 55 кг, возобновился регулярный менструальный цикл.
Пример №2
Пациентка П. (№74) 25 лет обратилась с жалобами на отсутствие самостоятельных менструаций в течение года после преднамеренного снижения массы тела с 58 кг до 50 кг за 1 год. Снижение массы тела происходило на фоне диеты (ограничение приема углеводов, жиров) и занятий спортом 4-5 раз в неделю по 1 часу. На момент обращения вес составил 49 кг, рост - 1,62 м, ИМТ - 18,67 кг/м, что соответствует нормальному индексу массы тела. Пациентка указала, что по рекомендации гинеколога получала менопаузальную гормонотерапию, на фоне которой отмечались закономерные менструальноподобные реакции, однако после прекращения приема гормонотерапии не наблюдалось стимулирующего эффекта и самостоятельных менструаций не отмечалось. При лабораторном обследовании отмечено снижение уровня лютеинизирующего гормона - 1,66 мМЕд/мл, эстрадиола - 102 пмоль/л. Концентрация лептина в сыворотке крови составила 0,5 нг/мл. При ультразвуковом исследовании органов малого таза М-ЭХО составило 2 мм. Содержание жировой ткани в организме по результатам двухфотонной абсорбциометрии составило 11,3%, несмотря на нормальное значение ИМТ. Учитывая занятия спортом в анамнезе пациентке была проведена денситометрия костной ткани. Z-критерий в поясничном отделе позвоночника составил - 1,5, в шейке бедра - 0,5.
После получения результатов обследования и была проведена оценка дифференциального индекса ФГА (таблица 2).
Учитывая проведенное обследование и подозрение на расстройство приема пищи, пациентка была направлена на психиатрическое консультирование, согласно которому у пациентки была выявлена атипичная форма нервной анорексии.
Диагноз:
Функциональная гипоталамическая аменорея
Нервная анорексия, атипичная форма
Дальнейшее лечение по поводу нервной анорексии пациентка получала у психотерапевта. Учитывая тенденцию к снижению минеральной костной ткани пациентка наблюдалась у гинеколога, где проводилась динамика состояния костной ткани.
Пример №3
3
3
Пациентка П. (№3) 24 лет обратилась с жалобами на отсутствие самостоятельных менструаций с 17 лет. Менархе с 13 лет. Менструации нерегулярные с задержками до 1-1,5 мес. В возрасте 16 лет на фоне стресса и снижения массы тела с 65 кг до 55 кг за (15,3%) отметила прекращение менструаций. По рекомендации гинеколога по месту жительства получала терапию КОК в течение 6 месяцев с закономерными менструальноподобными реакциями. После отмены приема КОК не было отмечено стимулирующего эффекта. На момент обращения ИМТ составил 21,9 кг/м. При лабораторном обследовании уровень лютеинизирующего гормона - 1,8 мМЕд/мл, фолликулостимулируюего гормона - 9,0 мМЕд/мл, эстрадиола - 102 пмоль/л. Концентрация лептина в сыворотке крови составила 8,8 нг/мл. При ультразвуковом исследовании органов малого таза М-ЭХО составило 3 мм. Объем правого яичника составил 12,4 см, левого - 10,6 см. Содержание жировой ткани в организме по результатам двухфотонной абсорбциометрии составило 29,2%. Пациентке была проведена денситометрия костной ткани. Z-критерий в поясничном отделе позвоночнике составил - 0,2, в шейке бедра 1,3.
После получения результатов обследования и была проведена оценка дифференциального индекса ФГА (таблица 1).
Учитывая проведенное обследование, пациентка была направлена на психиатрическое консультирование, согласно которому у пациентки была выявлена нарушение личности (шизотический тип), генерализованное тревожное расстройство.
Диагноз:
Функциональная гипоталамическая аменорея
Расстройство личности (шизотический тип)
Генерализованное тревожное расстройство
Учитывая категорический отказ пациентки от психотерапевтического лечения, пациентке было рекомендовано проведение функциональной пробы с применением кломифен-цитрата, на фоне чего отмечались ЗМПР, однако стимулирующего эффекта не было. При повторном обращении для решения вопроса о тактике дальнейшего ведения пациентка указала, что с целью снижения массы тела на фоне начала занятия спортом (2-3 раза в неделю по 1-2 часа) и придерживалась диеты. На этом фоне отметила снижение массы тела на 10 кг за 6 месяцев. Со слов питание скудное, не употребляла жиров и углеводов. На повторном приеме пациентке было проведено повторное исследование уровня лептина с последующим определением ДИ. Уровень лептина составил 1,0 нг/мл (таблица 2).
Учитывая снижение ДИ менее 24,1 был заподозрен энергетический дефицит на фоне снижения массы тела и расстройства приема пищи, в связи с чем пациентка повторно была направлена на психиатрическое консультирование. Согласно заключению психиатра пациентке был выставлен диагноз «нервная анорексия».
Диагноз:
Функциональная гипоталамическая аменорея
Нервная анорексия
Расстройство личности (шизотический тип)
Генерализованное тревожное расстройство
Учитывая развитие расстройства пищевого поведения (нервная анорексия) и наличие выраженного энергетического дефицита на фоне шизотического расстройства личности и генерализованного тревожного расстройства пациентке была рекомендована консультация и последующее наблюдение у психотерапевта для коррекции психических нарушений. В случае отсутствия регуляции ритма менструаций после психотерапевтической коррекции рекомендована повторная явка на прием для решения вопроса о подборе заместительной гормонотерапии с целью профилактики осложнений длительного эстрогендефицита.
Список литературы:
1. Marshall L.A. Clinical evaluation of amenorrhea in active and athletic women. Clin Sports Med. 1994 Apr; 13(2):371-87.
2. Master-Hunter T, Heiman D.L. Amenorrhea: evaluation and treatment. Am Fam Physician. 2006 Apr 15;73(8):1374-82.
3. Otis C.L, et al. American college of sports medicine position stand. The female athlete triad. Med Sci Sports Exerc. 1997;29:1-9.
4. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril. 2006;86:S148.
5. Hoek H.W, van Hoeken D. The prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disord. 2003;34(4):383-396.
6. Winkler L.A, Fralich J.S, Schulpen M, Stoving R.K. Body composition and menstrual status in adults with a history of anorexia nervosa-At what fat percentage is the menstrual cycle restored? Int J Eat Disord. 2017 Apr; 50(4):370-377.
7. Сметник A.A., Сметник В.П., Гависова A.A., Донников А.Е., Иванец Т.Ю., Юренева С.В. Неинструментальный метод скрининга низкой минеральной плотности кости у женщин со вторичной аменореей. Акушерство и гинекология. №8, 2014: 59-64.
8. Gordon C.M, Ackerman K.Е, Berga S.L, Kaplan J.R, Mastorakos G, Misra M, Murad M.H, Santoro N.F, Warren M.P. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Mar 22.
9. Miller K.K, Grinspoon S, Gleysteen S, Grieco K.A, Ciampa J, Breu J, Herzog Grispoon S. Preservation of neuroendocrine control of reproductive function despite severe undernutrition. 2001 J Clin Endocrinol Metab. 2004 Sep; 89(9): 4434-8.
10. Grinspoon S, Thomas L, Miller K, Pitts S, Herzog D, Klibanski A. Changes in regional fat redistribution and the effects of estrogen during spontaneous weight gain in women with anorexia nervosa. Am J Clin Nutr. 2001 May; 73(5):865-9.
11.Чернуха Г.Е., Блинова И.В., Шевцова В.Л. Роль жировой ткани в генезе эндокринно-метаболических нарушений у больных с синдромом поликистозных яичников и нормальной массой тела. 2007. N 4. С. 29-34.
12. Liu Р, Ma F, Lou Н, Liu Y. The utility of fat mass index vs. body mass index and percentage of body fat in the screening of metabolic syndrome. BMC Public Health. 2013; 13:629.
13. Vincenzina Bruni, Metella Dei, Chiara Morelli, M. Teresa Schettino, Daniela Balzi, Daniela Nuvolone. Body Composition Variables and Leptin Levels in Functional Hypothalamic Amenorrhea and Amenorrhea Related to Eating Disorders. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2011 Dec;24 (6): 347-52.
Фиг.1 ROC-анализ, оценка диагностической значимости ИМТ, показателя содержания жировой ткани, лептина и дифференциального индекса ФГА у пациенток с ФГА.
Фиг. 2 Примеры случаев пациенток с ФГА на фоне стресса.
Фиг. 3 Примеры случаев пациенток с ФГА с энергетическим дефицитом на фоне расстройств приема пищи