Стандартизация организационных схем при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (по документам Минздравсоцразвития России)

Менеджмент в здравоохранении

И.Е. Рыбальченко,

к.э.н., член Экспертного совета по здравоохранению Федерального Собрания Российской Федерации, начальник некоммерческого учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть», г. Астрахань

СТАНДАРТИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ СХЕМ ПРИ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

дна из самых актуальных проблем в развитии российского здравоохранения состоит в организации предоставления высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Оптимальное взаимодействие между органами управления здравоохранением и лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) при предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) может быть обеспечено только тогда, когда в нормативно-правовых актах будет четко прописан порядок действий каждого из ее участников, перечень необходимых документов, маршруты их движения, то есть даны четкие и понятные алгоритмы соответствующих технологических процессов. Рассматривая вопрос с практических позиций, отметим, что в данном направлении имеется еще ряд важных организационных вопросов, на которые следует обратить особое внимание при дальнейшем развитии национальной системы ВМП.

Действующий порядок направления граждан в медицинские учреждения для оказания ВМП в рамках государственного задания на 2010 г. за счет ассигнований федерального бюджета установлен Приложением 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 декабря 2009 г. № 1047н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» [1]. В рамках этого порядка взаимодействуют между собой следующие физические и юридические лица:

1) граждане Российской Федерации, нуждающиеся в получении высокотехнологичной медицинской помощи;

2) медицинские организации по месту наблюдения и (или) лечения пациента;

3) федеральные медицинские учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России, Федерального медико-биологического агентства и Российской академии медицинских наук;

4) медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Федерации;

5) Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Департамент высокотехнологичной медицинской помощи);

© И.Е. Рыбальченко, 2010 г.

Менеджмент в здравоохранении

Сокращения для терминов, используемых в статье

Таблица 1

Термин Сокращение

1 Граждане Российской Федерации, нуждающиеся в получении высокотехнологичной медицинской помощи больные, пациенты

2 Федеральные медицинские учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России, Федерального медико-биологического агентства и Российской академии медицинских наук, участвующие в выполнении государственного задания на оказание ВМП ФМУ-ВМП

3 Медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание ВМП СМУ-ВМП

4 Медицинские учреждения, участвующие в выполнении государственного задания на оказание ВМП ЛПУ-ВМП

5 Органы исполнительной власти субъектов Федерации в сфере здравоохранения ОУЗС

6 Комиссия ОУЗС по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи Комиссия ОУЗС

6) органы исполнительной власти субъектов Федерации в сфере здравоохранения;

7) Комиссия органа исполнительной власти субъекта Федерации в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания ВМП;

8) главные штатные или внештатные специалисты органа исполнительной власти субъекта Федерации в сфере здравоохранения;

9) Комиссия ЛПУ по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Для перечисленных терминов далее в статье будем применять сокращения согласно табл. 1.

Порядок взаимодействия указанных физических и юридических лиц, установленный в Приказе №1047н, на первый взгляд, представляется довольно громоздким, однако специальный анализ показывает, что он фактически представляет собой сочетание из четырех типовых организационных схем, различающихся между собой в зависимости от того, как больной «попадает» в систему оказания ВМП:

1) через ЛПУ по месту наблюдения или лечения и далее через ОУЗС (схемы № 1 и №2);

2) через Департамент высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцраз-вития России (схема № 3);

3) непосредственно через ЛПУ, оказывающее ВМП (схема № 4).

Покажем основные особенности каждой из перечисленных схем, опуская второстепенные детали.

Схема № 1: больной «входит» в систему оказания ВМП по направлению ЛПУ с места его наблюдения или лечения. Далее больной проходит комиссию при ОУЗС, получает (при наличии показаний) направление в одно из ЛПУ, участвующих в выполнении госзадания по ВМП. Решение о госпитализации больного принимается комиссией ЛПУ-ВМП. Подчеркнем, что для каждого этапа схемы № 1 регламентируется перечень необходимой медицинской документации и маршруты ее движения. Основные блоки организационной схемы № 1 показаны на рис. 1.

Обратим внимание на то, что по рассматриваемой схеме ОУЗС осуществляет направление пациентов по двум «каналам»:

А) в ФМУ - в счет плановых объемов ВМП, предусмотренных государственным заданием Минздравсоцразвития России для

/Ч/°7

2010

Менедже1

Менеджмент в здравоохранении

Рис. 1. Иллюстрация для схемы № 1: порядок направления граждан для оказания ВМП по направлению ЛПУ с места наблюдения или лечения больного

данного субъекта Российской Федерации. Однако в рассматриваемом нами документе нет цифр государственного задания Мин-здравсоцразвития России для населения субъектов Российской Федерации, а показаны только цифры государственных заданий для конкретных ФМУ в разрезе профилей ВМП (Приложение 3 к Приказу № 1047н). При этом в документе ничего не говорится о том, из каких субъектов Федерации могут поступить больные в данное ФМУ. Из указанных

цифр можно самостоятельно подсчитать цифры госзадания для того или иного субъекта Федерации, если просуммировать данные по всем ФМУ, расположенным на соответствующей территории, однако в данном подсчете не будет учтена ВМП, оказанная гражданам в СМУ-ВМП, кроме того, результаты такого самостоятельного расчета не имеют официального статуса. Более того, например, в 2009 году 33 субъекта Федерации вообще не имели на своей территории ЛПУ-

1енеджер Л/°7

здравоохранения ЗОЮ

Менеджмент в здравоохранении

ВМП [2], участвующих в выполнении государственного задания; таким образом, из приказа Минздравсоцразвития России неясно, куда будут направляться пациенты из субъектов Федерации, на территории которых нет таких медицинских учреждений, и, следовательно, какое госзадание дается для ЛПУ каждого субъекта Федерации, а также какое количество пациентов из данного субъекта Федерации могут получить ВМП на других территориях.

Б) в СМУ — в счет плановых объемов ВМП, предусмотренных государственным заданием субъекта Российской Федерации. В Приказе № 1047н, выпущенном Минздравсоцразвития России, указанные госзадания для ЛПУ субъектов Федерации не приводятся. В том, что касается субъектов Федерации, то еще один документ — Приказ Минздравсоцразвития России № 1048н от 30 декабря 2009 г. устанавливает форму государственного задания медицинским организациям, находящимся в ведении субъекта Федерации, на оказание в 2010 г. ВМП на условиях софинансирования (Приложение 1 к Приказу) [3]. Таким образом, название формы уточнено, но не соответствует названиям госзаданий, которые регламентированы в Приказе № 1047н (см. выше). В той же форме не показано, из каких регионов России СМУ на плановой основе могут принимать больных.

В нормативных актах Минздравсоцразвития используются термины:

• государственное задание Минздравсоцразвития России для данного субъекта Российской Федерации;

• государственное задание субъекта Российской Федерации;

• государственное задание медицинским организациям, находящимся в ведении субъекта Федерации.

При дальнейшем совершенствовании нормативных актов Минздравсоцразвития России следует конкретизировать, какое в них вкладывается содержание, и уточнить формулировки.

Организацию оказания ВМП в соответствии с рассматриваемой схемой № 1 можно, по нашему мнению, несколько упростить.

Участие главного специалиста ОУЗС (его роль в основном сводится к подписыванию бумаг без контакта с больным) в процессе не является обязательным. Решение об участии главных специалистов в работе Комиссии ОУЗС следует предоставить органам управления здравоохранением на местах, исходя из конкретной обстановки. Было бы целесообразно, чтобы Минздравсоцразвития России обязало ОУЗС регламентировать порядок взаимодействия комиссии ОУЗС и ЛПУ по месту жительства больного для его направления на ВМП.

Схема № 2. В действующем порядке направления граждан для оказания ВМП выделяется отдельная типовая схема, которая используется при необходимости оказания больному ВМП по экстренным показаниям (п. 17 Приложения 5 к Приказу № 1047н). Если Комиссия ОУЗС принимает решение о необходимости направления пациента для оказания ВМП в экстренном порядке, ОУЗС обеспечивает направление на госпитализацию больного в ЛПУ-ВМП по предварительному согласованию с руководителем указанного медицинского учреждения (см. рис. 2). В случае госпитализации в ФМУ при отсутствии плановых объемов по профилю заболевания ОУЗС направляет в Минздравсоцразвития России (Департамент высокотехнологичной медицинской помощи) заявку о выделении субъекту Федерации дополнительного планового объема ВМП в данном ФМУ. При удовлетворении такой заявки ОУЗС обеспечивает оформление на пациента «Талона на оказание ВМП» по данным «Листа ожидания». В случае отсутствия плановых объемов ВМП в СМУ больной направляется в другое медицинское учреждение.

При дальнейшем совершенствовании порядка оказания ВМП в нормативных актах Минздравосоцразвития представляется необходимым более детально прописать следующие вопросы:

/Ч/°7

2010

Менедже1

Менеджмент в здравоохранении

Рис. 2. Иллюстрация для схемы № 2: порядок направления граждан через ОУЗС для оказания ВМП в экстренном порядке

а) каковы критерии «экстренности» для ВМП?

б) кто и как определяет «экстренность» медицинских показаний?

в) каким образом должна осуществляться транспортировка экстренных пациентов (каким транспортом, кто сопровождает больного, на какие средства она осуществляется и т.п.)?

Схема № 3: больной входит в систему оказания ВМП, самостоятельно обратившись в Департамент высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития

России, который далее осуществляет направление в ФМУ. В соответствии с Приказом № 1047н данная ситуация допускается только в трех строго очерченных случаях (см. рис. 3).

Применительно к схеме № 3 представляется необходимым в дальнейшем оговорить, каков должен быть порядок госпитализации в ЛПУ-ВМП больного, направленного Департаментом (общий, индивидуальный или внеочередной).

1енеджер Л/°7

здравоохранения ЗОЮ

Менеджмент в здравоохранении

1) ПАЦИЕНТ -гражданин РФ не проживает на территории РФ

2) ПАЦИЕНТ не был обеспечен в ОУЗС направлением на лечение

3) ПАЦИЕНТ не удовлетворен ранее

оказанной ВМП

Поступление документов при личном обращении или по почте. Прилагается копия заключения комиссии ОУЗС о наличии медицинских показаний для оказания ВМП

Минздравсоцразвития России Департамент ВМП

Оформление «Талона на оказание ВМП». Направление письменного уведомления в ФМУ-ВМП

т

КОМИССИЯ ЛПУ-ВМП

Решение о госпитализации больного. Внесение информации о предполагаемой дате госпитализации в «Талон на оказание ВМП»

т

ФМУ-ВМП

г

Оказание ВМП

......т......

I

' Заключение Комиссии об отсутствии j показаний к госпитализации — рекомендации 1 по дальнейшему наблюдению и/или лечению

Внесение информации в «Талон на оказание ВМП»

П А Ц И Е Н Т

Рис. 3. Иллюстрация для схемы № 3: порядок направления граждан для оказания ВМП при обращении больного в Минздравсоцразвития России

Схема № 4. В действующем порядке направления граждан для оказания ВМП представляется необходимым выделить типовую схему, которая используется при непосредственном обращении больного в ЛПУ-ВМП (см. рис. 4).

Согласно Приказу № 1047н (п. 35 Приложения 5), данная ситуация допускается в случае необходимости оказания ВМП по экстренным медицинским показаниям. В этой схеме Комиссия ЛПУ-ВМП принимает решение о госпитализации пациента с последующим уведомлением руководителя ОУЗС по

месту постоянного жительства больного об использовании плановых объемов ВМП из госзадания Минздравсоцразвития для данного субъекта Федерации и о необходимости оформления «Талона на оказание ВМП».

Данная схема действует во всех подобного рода случаях для ФМУ-ВМП, а для СМУ-ВМП только в том случае, если оно имеет госзадание для оказания ВМП населению региона, в котором проживает пациент.

Независимо от причин перемещения больного между субъектами Федерации рассматриваемая нами ситуация, как показыва-

/Ч/°7

2010

Менедже1

Менеджмент в здравоохранении

Рис. 4. Иллюстрация для схемы № 4: организация оказания ВМП при непосредственном обращении больного в ЛПУ-ВМП

ет практика, принуждает СМУ-ВМП к выбору одной из следующих альтернатив:

• предоставить ВМП «чужому» больному и, как следствие, быть втянутыми в длительную переписку с ОУЗС другого субъекта РФ, который не спешит отдавать свою квоту, так как ее необходимо «отнять» у одного из своих СМУ-ВМП;

• перенаправить «чужого» больного в другое ЛПУ-ВМП в условиях ограниченного времени и если у другого ЛПУ-ВМП имеются квоты на тот субъект Федерации, где проживает больной;

• отказать «чужому» больному.

Нетрудно видеть, что при выборе любой

альтернативы в рамках действующего порядка будут пострадавшие — либо больной, либо СМУ-ВМП, оказавшее ему помощь, при этом в распоряжении органов здравоохранения практически нет эффективного инструмента для разрешения подобного рода ситуаций.

При дальнейшем совершенствовании порядка оказания ВМП, по нашему мнению, для схемы № 4 следует четко прописать в нормативных актах следующие вопросы:

а) каков порядок действий системы ВМП при экстренных медицинских показаниях (например, острый коронарный синдром), если больной постоянно проживает в субъекте Федерации, который «прикреплен» к другому ЛПУ-ВМП (в частности, пошаговый порядок передачи квот)?

б) каков порядок уведомления Минздрава и ОУЗС о передаче квот?

в) каков должен быть порядок действий, если больной обратился не в ФМУ, а в СМУ?

г) каким образом должна осуществляться транспортировка экстренных пациентов (каким транспортом, кто сопровождает больного, на какие средства она осуществляется и т.п.)?

В рамках рассматриваемой схемы большой интерес представляет опыт ФГУ «Феде-

1енеджер Л/°7

здравоохранения ЗОЮ

Менеджмент в здравоохранении

ральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург). В указанном Центре внедрена система работы с больными, ожидающими своей очереди на госпитализацию. В Центре регулярно отслеживают состояние каждого больного из данной группы: с определенной периодичностью пациент вызывается на консультации и при наличии негативных сдвигов в его состоянии он рассматривается как имеющий экстренные показания и вся необходимая ВМП оказывается ему вне очереди. Такой подход позволяет уменьшить вероятность осложнений и летальных исходов.

Таким образом, по итогам нашего рассмотрения, представляется целесообразным выдвинуть некоторые предложения (в дополнение к уже сформулированным выше):

1) Сформировать порядок направления граждан для оказания ВМП в виде четко разграниченных типовых схем. По результатам нашего рассмотрения видно, что в дальнейшем вполне можно будет ограничиться 4 стандартными схемами. Каждая типовая схема должна иметь одну и ту же типовую структуру, например:

а) для каких случаев предназначена данная схема;

б) круг участников, задействованных в данной схеме;

в) этапы реализации (или пошаговое описание) данной схемы. Этапы располагаются в порядке их следования во времени, для каждого из них указываются действия участников, а также регламентируется документооборот.

2) Установить, какие виды ВМП могут быть только плановыми (например, экстракорпоральное оплодотворение в рамках профиля «акушерство и гинекология»), а для каких необходимо учитывать экстренные ситуации (например, помощь при остром инфаркте миокарда в рамках профиля «сердечно-сосудистая хирургия»).

3) Особо выделить порядок оказания ВМП по экстренным показаниям во внепла-

новом порядке, особенно в тех случаях, когда пациент получает ВМП в ЛПУ, не имеющем госзадания для того субъекта, в котором постоянно проживает больной. Для таких случаев следует детально прописать механизм передачи квот на оказание ВМП от одного субъекта Федерации к другому, включив его в предлагаемые типовые схемы.

4) Компьютерная программа, разработанная Минздравсоцразвития России и предназначенная для учета и контроля за оказанием ВМП в режиме on-line, не учитывает многие медицинские аспекты, в частности, указанные выше экстренные ситуации. Проиллюстрируем это на следующем примере: для данного ЛПУ-ВМП установлено госзадание по данному профилю объемом 100 чел. на год. В определенный момент времени 50 чел. уже госпитализировали, а еще 50 ждут очереди в программном листе ожидания. При появлении больного с экстренными показаниями его нельзя внести в данную систему, так как все оставшиеся 50 мест уже «закреплены» за другими пациентами. Следует поставить вопрос о такой коррекции программы Минздравсоцразвития, где предусмотрено формирование специального резерва для такого рода ситуаций в каждом ЛПУ-ВМП, утвердив критерии экстренности и порядок их применения во избежание злоупотреблений. Любая жестко выстроенная система удобна для получения отчетности, но имеет особенность всякий раз давать сбой при нестандартных ситуациях, что усложняет решение основной задачи — медицинской, и особенно нежелательно, когда речь идет о больных людях, нуждающихся в ВМП.

5) Коренной исходной причиной большинства рассмотренных выше организационных трудностей является недостаточное количество мест для оказания ВМП населению. В этих условиях планирование и организация ВМП фактически представляют собой вариант карточной системы (ее ключевые звенья — «Талон на оказание ВМП» и «Лист ожидания») по распределению ограниченных ресурсов

/Ч/°7

2010

Менедже1

Менеджмент в здравоохранении

между ЛПУ, регионами и профилями ВМП. Увеличение мест, а следовательно, финансирования ВМП до уровня «по потребностям» могло бы снять большинство поставленных вопросов, однако для этого должна быть разработана методика определения потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи по тому или иному профилю.

Использование перечисленных выше предложений, прежде всего четырех типовых организационных схем, по мнению автора, поможет снять многие неясные вопросы у практиков здравоохранения и будет способствовать максимальной четкости порядка, от которого ежегодно зависит жизнь и здоровье нескольких сотен тысяч граждан России.

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 декабря 2009 г. № 1047н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» (Приложение 5).

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 декабря 2008 г. № 786н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета» (Приложение 4 и Приложение 5).

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №1048н от 30 декабря 2009 г. «Об утверждении формы соглашения о предоставлении в 2010 году субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации» (Приложение 1).

Здравоохранение-201

В РОССИИ В 2010 ГОДУ БУДЕТ РЕАЛИЗОВАНА СОЦИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПО БОРЬБЕ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

рамках программы в 2010 году будут проведены образовательные мероприятия по диагностике и лечению бронхиальной астмы для врачей в Москве и ряде регионов. Для пациентов будут организованы обучающие программы физической и психологической реабилитации. Также запланировано безвозмездное обеспечение пациентов специальными тренажерами для тренировки функций легких. В детских стационарах будут оборудованы новые игровые комнаты: здесь дети не только смогут развивать творческие способности, но и повышать физическую подготовку.

В настоящее время в РФ, по оценкам специалистов, более 10 млн. больных бронхиальной астмой, но диагностировано только лишь 1,2 млн. Также, по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров, около 11 млн. россиян страдают хронической обструктивной болезнью легких, хотя официальная статистика гораздо ниже — 1,3 млн. пациентов.

1енеджер Л/°7

здравоохранения ЗОЮ

Источник: АМИ-ТАСС