СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РОТАЦИОННЫХ КОНТРАКТУР ПРЕДПЛЕЧЬЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ
METHOD FOR PREVENTION OF FOREARM ROTATIONAL CONTRACTURE IN COLLES FRACTURES

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и может быть использовано для профилактики развивающихся ротационных контрактуй предплечья после пеоелом-лучевой кости в типичном месте.
Частота ротационных контрактур после консервативного лечения при переломах лучевой кости в типичном месте без смещения достигает 60% и при переломах лучевой кости со смещением - 90%. Потеря ротационных движений особенно актуальна, так как ротационные движения предплечья играют важную роль в плане восстановления самообслуживания и трудоспособности больного. Одной из причин возникновения ротационных контрактур является вынужденная фиксация кисти в положении крайней пронации, так как именно данное положение кисти позволяет удержать отломки лучевой кости в правильном положении после репозиции. Пребывание кисти в положении крайней точки пронации является очень неблагоприятным фактором для мышц-супинаторов, так как данное положение кисти вызывает максимальное расслабление указанных мышц.
Из профилактических мероприятий известен способ профилактики нейрогенных контрактур пальцев кисти с использованием метода электростимуляции в комплексном лечении свежих повреждений сухожилий и нервов в дистальной трети предплечья. Электростимуляция проводилась портативным электростимулятором «Нейрон-02» с измененной формой активного электрода, которая позволяла избирательно и дифференцировано воздействовать на мышцы кисти. Электростимуляцию проводили в период гипсовой иммобилизации до появления первых признаков реинервации (Затесов И.М. Профилактика нейрогенных контрактур пальцев кисти с использованием метода электростимуляции в комплексном лечении свежих повреждений сухожилий и нервов в дистальной трети предплечья - Автореф. Дисс. … канд. мед. наук. - Хабаровска, 1996. - С.12-13).
Наиболее близким являются способы тренировки супинации предплечья методом биологической обратной связи (БОС) по электромиографии после снятия шины. Проводят активацию двуглавой мышцы плеча активным электродом, которая осуществляя сгибание в локтевом суставе, участвует в его супинации. Пассивный электрод располагают на плечелучевой мышце для ее торможения (Пинчук Д.Ю. Применение биологической обратной связи при восстановлении функции верхних конечностей: руководство для врачей. Травматология и ортопедия. - М.: Медицина, Т.2. - 2005. - С.858).
Однако в известном способе электростимуляцию осуществляют после периода иммобилизации при сформировавшейся ротационной контрактуре.
Техническим результатом предлагаемого способа профилактики является обеспечение раннего восстановления ротационных движений, улучшение качества консервативного лечения больных, достижение нормализации микроциркуляции в области перелома в ранние сроки и сохранение мышечного тонуса на период иммоблилизации.
Новым в достижении поставленного технического результата является то, что электростимуляцию мышц предплечья осуществляют начиная с 3 дня иммобилизации в подпороговом режиме при частоте тока 2 Гц, продолжительности 550 мсек, импульсном значении тока от 10 до 60 мА, при этом процедуру проводят 2 раза в день в течение 10-15 минут.
Новым является также и то, что начиная с 10 дня иммобилизации электростимуляцию мышц проводят в пороговом режиме при частоте тока 50-100 Гц с длительностью полупериодов 2-3 сек 2 раза в день в течение 10-15 минут.
Иммобилизацию при переломах лучевой кости в типичном месте осуществляют тыльной или ладонной шинами от верхней трети предплечья до головок пястных костей. При этом происходит выключение движений в лучезапястном суставе и в дистальном лучелоктевом сочленении, что приводит к отсутствию движений в виде супинации предплечья. В результате этого происходит атрофия мышц предплечья, особенно супинаторов. Таким образом, к моменту начала разработки движений в суставах предплечья мышечная сила предплечья, в том числе мышц супинаторов, оказывается ослабленной и для эффективной разработки ротационных движений необходимо сохранение мышечной силы супинаторов предплечья в период иммобилизации, что достигается предлагаемым способом. Осуществление электростимуляции мышц предплечья в ранний период иммобилизации с 3 дня позволяет достичь нормализации микроциркуляции в области перелома в ранние сроки и тем самым сохранить мышечный тонус в период иммобилизации. Известно, что мышечная атрофия сопровождается снижением функции так называемого «мышечного насоса», ответственного за венозный отток в системе микроциркуляции. Ранняя нормализация микроциркуляции приводит к оптимизации репаративных процессов. Мышечная атрофия характеризуется снижением уровня биоэлектрической активности мышц предплечья, что позволяет контролировать процесс сохранения и восстановления мышечного тонуса. Период с 3 по 10 день называется первой клинической стадией сращения кости - первичное паяние (склеивание) отломков, поэтому для электростимуляции мышц можно использовать только подпороговые значения тока. При использовании подпорогового режима электростимуляции с частотой 2 Гц не происходит изотонического сокращения мышц. что исключает вторичное смеш-костных отломков при переломах лучевой кости в типичном месте в первую клиническую стадию сращения кости. С 10 дня начинается 2 клиническая стадия сращения кости - образование мягкой костной мозоли, поэтому электростимуляцию мышц можно осуществлять в пороговом режиме, не опасаясь смещения костных отломков.
Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что электростимуляцию осуществляют, начиная с 3 дня иммобилизации в подпороговом режиме при частоте тока 2 Гц, продолжительности 550 мсек, импульсном значении тока от 10 до 60 мА, при этом процедуру проводят 2 раза в день в течение 10-15 минут, а начиная с 10 дня иммобилизации, электростимуляцию мышц проводят в пороговом режиме при частоте тока 50-100 Гц с длительностью полупериодов 2-3 сек 2 раза в день в течение 10-15 минут, что соответствует критерию «новизна».
Новая совокупность признаков позволяет обеспечить раннее (в 1,5-2,0 раза) восстановление ротационных движений, улучшение качества консервативного лечения больных, достижение нормализации микроциркуляции в области перелома в ранние сроки и сохранение мышечного тонуса на период иммоблилизации, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом.
Больного располагают в положении сидя. Поврежденную верхнюю конечность сгибают в локтевом суставе на 90 градусов, предплечье кладут на стол в положении пронации. Электростимуляции подлежат поверхностно расположенные мышцы, участвующие в ротации предплечья - m.brachioradialis, участвующая в супинации предплечья из положения крайней пронации и в пронации предплечья из положения крайней супинации и m.biceps brachii, самая мощная из мышц-ротаторов. Для электростимуляции используют стандартные накожные электроды, имеющиеся в комплекте с электромиостимулятором. Активный электрод накладывают в положении пронированной и согнутой в локтевом суставе конечности в проекции брюшка m.brachioradialis на линии, проходящей от точки, лежащей кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы плеча на ширину пальца к шиловидному отростку лучевой кости. Центр электрода располагают на этой линии в точке, лежащей проксимально на расстоянии 25% от локтевого сгиба. Пассивный электрод располагают в проекции m.biceps brachii в пределах брюшка мышцы, которое определяется при ее напряжении в момент сгибания в локтевом суставе. Электростимуляцию проводят на аппаратах «Амплипульс-4,5», «Стимул» или «Нейрон-02». Электростимуляцию поверхностно расположенных мышц, участвующих в ротационных движениях предплечья, в подпороговом режиме начинают с 3 дня иммобилизации. В этом режиме используют стандартный модулированный импульсный ток: биполярные прямоугольные колебания, модулированные с частотой 2 Гц продолжительностью 550 миллисекунд, импульсное значение тока варьирует от 10 до 60 мА. При проведении электростимуляции мышц предплечья в подпороговом режиме больной ощущает приятное прохождение тока с едва заметным мышечным сокращением. Процедуру проводят 2 раза в день по 10-15 минут до 10 дня иммобилизации. С 10 дня иммобилизации электростимуляцию мышц предплечья проводят в пороговом режиме. При электростимуляции в пороговом режиме используют стандартный синусоидальный среднечастотный модулированный ток в первом режиме, втором роде работы при частоте 50-100 Гц, глубине модуляции 100% с длительностью полупериодов 2-3 секунды. Применяют силу тока до выраженного сокращения мышц. В этот период заканчивается формирование первичного сгустка, поэтому сокращение мышц предплечья не вызывает смещения костных отломков. При проведении процедуры в пороговом режиме больной ощущает выраженные мышечные сокращения, которые не должны вызывать неприятных ощущений. При их появлении частоту тока уменьшают. Рекомендованная продолжительность процедуры в пороговом режиме 10-15 минут 2 раза в день с 10 дня до окончания иммобилизации (в течение 5 недель).
При переломе лучевой кости в типичном месте без смещения при наличии ладонной гипсовой шины доступ к плечелучевой мышце закрывает только мягкий бинт, который для обнажения кожного покрова в проекции названной мышцы необходимо временно удалять, но лишь в области верхней трети предплечья. При переломе лучевой кости в типичном месте со смещением костных отломков при наличии тыльной шины доступ к плечелучевой мышце частично закрыт, но это не мешает наложению электрода на область проекции брюшка m.brachioradialis. На 10 день тыльная шина меняется на ладонную с выведением кисти в среднефизиологичное положение, поэтому проведение электростимуляции в пороговом режиме не вызывает вторичного смещения костных отломков.
Источником тока для электростимуляции мышц могут служить небольшие, портативные генераторы на батарейках, применяемые для индивидуального пользования (электромиостимуляторы OMRON Е-2, Е-4 ELITE). Форма импульсов в них фиксирована, а регулируется только частота, упрощена и сама методика электростимуляции мышц предплечья. Это позволяет больному, после соответствующей инструкции и подбора параметров стимуляции, самостоятельно пользоваться прибором.
Предложенный способ профилактики поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Степанова Е.В., 1944 г. рождения, работает старшим лаборантом. Получила травму 28.12.06 по дороге на работу. На прием к травматологу пришла самостоятельно. Находилась на лечении в травмпункте №3 г. Иркутска с 28.12.06 по 07.02.07 с диагнозом: закрытый перелом лучевой кости в типичном месте слева со смещением костных отломков. После обезболивания 2% р-ром новокаина в количестве 10 мл выполнена закрытая ручная репозиция и наложена тыльная гипсовая шина в положении пронации предплечья, флексии и ульнарной девиации кисти от верхней трети предплечья до головок пястных костей. С 2 дня назначена ЛФК для пальцев кисти и локтевого сустава, с 3 до 10 дня проводилась электростимуляция плечелучевой мышцы и двуглавой мышцы плеча в подпороговом режиме. На 10 день после контрольной рентгенограммы кисть выведена в физиологичное положение, и наложена ладонная гипсовая шина. С 10 дня до снятия иммобилизации проводилась электростимуляция мышц в пороговом режиме. 07.02.07 после контрольной рентгенографии выявлено сращение перелома, гипсовая шина снята. Объем активных ротационных движений пронация/супинация слева 85/0/70°, справа 90/0/90°, сгибание/разгибание в лучезапястном суставе слева 65/0/50°, справа 75/0/70°. Сила мышц кулачного захвата слева 16 кг, справа 24 кг. По электронейромиографии (ЭНМГ) от 08.02.07 амплитуда активности слева снижена на 10%, патологических волн в покое не зарегистрировано. По данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) от 08.02.07 скорость кровотока по плечевой артерии снижена на 5%, по лучевой артерии - на 9%.
При динамическом наблюдении на протяжении 12 месяцев жалоб не предъявляет, объем ротационных движений и в лучезапястном суставе слева полный, продолжает работать старшим лаборантом.
Пример 2. Пациентка Макаренко Л.Н., 1944 г. рождения, работает программистом. Получила травму 20.02.07 по дороге домой. На прием к травматологу пришла самостоятельно. Находилась на лечении в травмпункте №3 г. Иркутска с 20.02.07 по 17.03.07 с диагнозом: закрытый перелом лучевой кости в типичном месте справа без смещения костных отломков. После обезболивания 2% р-ром новокаина в количестве 10 мл выполнена закрытая ручная репозиция и наложена ладонная гипсовая шина в положении супинации предплечья от верхней трети предплечья до головок пястных костей. С 2 дня назначена ЛФК для пальцев кисти и локтевого сустава, с 3 до 10 дня 2 раза в день проводилась электростимуляция плечелучевой мышцы и двуглавой мышцы плеча в подпороговом режиме. С 10 дня до снятия иммобилизации проводилась электростимуляция мышц в пороговом режиме. 17.03.07 - после контрольной рентгенографии выявлено сращение перелома, гипсовая шина снята. Объем активных ротационных движений пронация/супинация слева 85/0/90°, справа 80/0/75°, сгибание/разгибание в лучезапястном суставе слева 75/0/65°, справа 65/0/55°. Сила мышц кулачного захвата слева 20 кг, справа 13 кг. По электронейромиографии (ЭНМГ) от 17.03.07 амплитуда активности справа снижена на 8%, патологических волн в покое не зарегистрировано. По данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) от 17.03.07 скорость кровотока по плечевой артерии снижена на 7%, по лучевой артерии - на 4%.
При динамическом наблюдении на протяжении 10 месяцев жалоб не предъявляет, объем ротационных движений и в лучезапястном суставе справа полный, продолжает работать программистом.