СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО МАКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ
METHOD OF CENTRAL MACULAR HOLE TREATMENT

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к способам для лечения глаз, применяемым в хирургии глаза, и может быть использовано для лечения центрального макулярного отверстия.
Из уровня техники известен способ лечения макулярного разрыва (RU 2394539C1, МПК A61F 9/007, опубл. 20.07.2010), заключающийся в субтотальной витрэктомии с последующим удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны сетчатки. В дальнейшем в витреальную полость вводят аспирационную силиконовую канюлю, соединенную с рефлюксным инструментом и производят вакуумный массаж макулярной зоны сетчатки, при этом добиваются сопоставления краев разрыва, присасывая кончиком силиконовой канюли края макулярного разрыва.
Недостатком способа является сложность оценки степени безопасного присасывания краев разрыва к силиконовой канюле, что при чрезмерном засасывании края разрыва в силиконовую канюлю сохраняет возможность отрыва сетчатки от места прикрепления при удалении канюли из витреальной полости (известны случаи из клинической практики). Кроме того, такие механические манипуляции с краем разрыва травмируют нервные волокна сетчатки, что может привести к последующему смещению точки фиксации и формированию дефектов полей зрения.
Наиболее близким к заявленному изобретению и выбранным в качестве прототипа признан способ лечения центрального макулярного отверстия (RU 2394539C1, МПК A61F 9/007, опубл. 20.07.2010), включающий выполнение витрэктомии, производимой с иссечением задней гиалоидной мембраны, внутренней пограничной мембраны сетчатки, с последующей аспирацией внутриглазной жидкости из центрального макулярного отверстия в среде перфторорганического соединения через канюлю с силиконовым наконечником.
Недостатком известного способа является отсутствие в нем этапов послеоперационной проверки эффективности проведенного лечения.
Задачей заявленного изобретения является создание способа, позволяющего повысить эффективность закрытия макулярного отверстия при его хирургическом лечении, упростить технологию проведения операции, а также оценить эффективность хирургического способа лечения центрального макулярного отверстия.
Поставленная задача решена тем, что способ лечения центрального макулярного отверстия включает выполнение витрэктомии, производимой с иссечением задней гиалоидной мембраны, предварительно окрашенной внутренней пограничной мембраны сетчатки, с последующей аспирацией внутриглазной жидкости из центрального макулярного отверстия в среде перфторорганического соединения через канюлю с силиконовым наконечником, при этом на последней стадии операции выполняют замену жидкости на воздух и производят аспирацию перфторорганического соединения в воздушной среде, после чего вводят от 1 до 2 капель богатой тромбоцитами плазмы крови в зону закрывшегося макулярного отверстия. В послеоперационный период проверяют эффективность лечения на основе непараметрического статистического критерия Манна-Уитни, путем сравнения двух независимых выборок, в первую из которых включают пациентов группы наблюдения, прооперированных с применением богатой тромбоцитами плазмы, а во вторую - группу сравнения - включают пациентов, прооперированных без ее применения; перед операцией выполняют обследование остроты зрения пациентов, после проведения хирургического лечения у пациентов выполняют проверку остроты зрения при выписке и контрольном осмотре через месяц, дополнительно выполняют обследование на оптическом когерентном томографе, фиксируя закрытие макулярного отверстия, на последнем этапе вычисляют U-критерий, характеризующий различие остроты зрения пациентов в обеих выборках, и в случае его превышения критического значения при уровне значимости р=0,05 судят о проведении лечения центрального макулярного отверстия в полном объеме.
Положительным техническим результатом, обеспечиваемым раскрытой выше совокупностью признаков способа, является возможность проверки эффективности лечения за счет дополнительного обследования пациентов в послеоперационный период, включающего в себя обследование пациентов на оптическом когерентном томографе и фиксацию закрытия макулярного отверстия, а также обследование остроты зрения пациентов до и после операции и проведение статистического исследования на основе непараметрического статистического критерия Манна-Уитни, путем сравнения двух независимых выборок, в первую из которых включают пациентов группы наблюдения, прооперированных с применением богатой тромбоцитами плазмы, а во вторую - группу сравнения - включают пациентов, прооперированных без ее применения; при этом исследование позволяет зафиксировать различие остроты зрения в группах и установить значительное повышение остроты зрения пациентов группы наблюдения.
Положительным результатом является также повышение эффективности закрытия макулярного отверстия за счет того, что богатая тромбоцитами плазма создает адгезию с поверхностью сетчатки в зоне с предварительно удаленной внутренней пограничной мембраной, покрывая зону разрыва в виде пленки, тем самым препятствуя затеканию внутриглазной жидкости в зону центрального макулярного отверстия, что предотвращает его повторное раскрытие. Упрощение заявленного способа по сравнению с прототипом достигается тем, что благодаря исключению введения в витреальную полость силиконового масла не требуется повторного хирургического вмешательства.
Профилактика повторного раскрытия центрального макулярного отверстия достигается за счет удаления внутренней пограничной мембраны и ослабевания тангенциальных тракций, приводящих к формированию отверстия; аспирации внутриглазной жидкости в зоне центрального макулярного отверстия в среде перфторорганического соединения (ПФОС) с последующим закрытием отверстия; блокирования затекания внутриглазной жидкости в центральное макулярное отверстие пленкой из богатой тромбоцитами плазмы.
Подготовка богатой тромбоцитами плазмы крови производится до проведения хирургического вмешательства следующим образом.
3
3
3
Набирают антикоагулянт, в качестве которого используют цитрат натрия, объемом 1,5 см в шприц объемом 20 см, далее при непосредственной подготовке пациента к операции в положении лежа на операционном столе, набирают в шприц кровь из его вены объемом 13,5 см. Затем вводят полученную таким образом кровь, смешанную с антикоагулянотом, в специальный стерильный контейнер, представляющий собой пробирку, имеющую форму песочных часов и производят ее центрифугирование при скорости 3200 об/мин в течение четырех минут. После чего богатую тромбоцитами плазму забирают тупоконечной канюлей из узкого перешейка контейнера, где она скапливается после проведения центрифугирования, и используют в течение операции.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 показан этап пассивной аспирации внутриглазной жидкости 1 канюлей 2 с силиконовым наконечником надетой на рефлюксный инструмент 3 в среде ПФОС 4 в области центрального макулярного отверстия; на фиг. 2 показан этап образования пленки богатой тромбоцитами плазмы 5 (Platelet Rich Plasma - PRP) на поверхности сетчатки, препятствующей затеканию внутриглазной жидкости в зону центрального макулярного отверстия.
Осуществление способа лечения центрального макулярного отверстия рассмотрим на клинических примерах.
Пример №1
Пациентка И., 63 года. Обратилась с жалобами на снижение остроты зрения, искажение изображения, пятно темно-серого цвета в центральной части поля зрения правого глаза в течение последних 3 месяцев. При обследовании острота зрения правого глаза 0,1, коррекция улучшения не приносила. Левый глаз - без патологии. ВГД=19 мм рт. ст. При обследовании биомикроофтальмоскопией обнаружен очажок ярко красного цвета в области фовеа с четкой демаркационной линией желтого цвета. При дополнительном обследовании на оптического когерентном томографе обнаружено сквозное центральное макулярное отверстие (III стадия по J.Gass), диаметром 458 мкм. Диагноз: центральное макулярное отверстие, III стадия правого глаза. Согласно изобретению выполняли хирургическое лечение: витрэктомию правого глаза с иссечением задней гиалоидной мембраны, с удалением предварительно окрашенной внутренней пограничной мембраны сетчатки, с последующей пассивной аспирацией внутриглазной жидкости из центрального макулярного отверстия в среде перфторорганического соединения через канюлю с силиконовым наконечником, последующей заменой жидкости на воздух и аспирацией перфторорганического соединения в воздушной среде, введением одной капли богатой тромбоцитами плазмы крови в зону закрывшегося макулярного отверстия. Продолжительность операции составила 17 минут. При этом при выписке через неделю острота зрения улучшилась до 0,3. При контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения правого глаза 0,5. ВГД=19 мм рт. ст. При дополнительном обследовании на оптического когерентном томографе профиль сетчатки в макулярной зоне полностью восстановлен.
Пример №2
Пациентка Д., 56 лет. Обратилась с жалобами на снижение остроты зрения, искажение изображения левого глаза в течение последних 6 месяцев. При обследовании острота зрения левого глаза 0,09, коррекция улучшения не приносила. ВГД=17 мм рт. ст. На глазном дне обнаружен очажок ярко красного цвета в области фовеа с четкой демаркационной линией желтого цвета. При дополнительном обследовании на оптического когерентном томографе обнаружено сквозное центральное макулярное отверстие (IV стадия по J.Gass), диаметром 627 мкм. Диагноз: центральное макулярное отверстие, IV стадия левого глаза. Согласно изобретению произвели хирургическое лечение: витрэктомию левого глаза с иссечением задней гиалоидной мембраны, с удалением предварительно окрашенной внутренней пограничной мембраны сетчатки, с последующей пассивной аспирацией внутриглазной жидкости из центрального макулярного отверстия в среде перфторорганического соединения через канюлю с силиконовым наконечником, последующей заменой жидкости на воздух и аспирацией перфторорганического соединения в воздушной среде, введением двух капель богатой тромбоцитами плазмы крови в зону закрывшегося макулярного отверстия. Время операции составило 15 минут. При этом при выписке через неделю острота зрения улучшилась до 0,2. При контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения левого глаза 0,4. ВГД=18 мм рт. ст. При дополнительном обследовании на оптического когерентном томографе профиль сетчатки в макулярной зоне полностью восстановлен.
Заявленным способом в ВУЗ Удмуртской Республики «Республиканская офтальмологическая клиническая больница министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (г. Ижевск) прооперировано 17 человек с центральным макулярным отверстием. Во всех случаях получены хорошие результаты, заключающиеся в закрытии макулярного отверстия и восстановления профиля сетчатки, что с помощью оптической когерентной томографии наблюдалось в 100% случаях. Также отмечалось уменьшение искривления изображения и исчезновение пятна в центральной части поля зрения.
1
Эффективность заявленного способа проверялась также и на основе непараметрического статистического критерия Манна-Уитни (U-критерий), путем сравнения двух независимых выборок, первую из которых составили пациенты группы наблюдения, прооперированные с применением богатой тромбоцитами плазмы, а вторую - группу сравнения - составили пациенты, прооперированные без ее применения(U-критерий Манна-Уитни // Медицинская статистика. URL: http://medstatistic.ru/theory/mann.html (дата обращения: 05.06.2019)). При этом доказывалась статистическая гипотеза H о различии остроты зрения пациентов первой и второй выборок через месяц после проведения операции.
Ниже приведены выборки по группе наблюдения (табл. 1), размер которой составил n=7 элементов, и группе сравнения (табл. 2), размер которой составил n=9 элементов. При этом каждый элемент выборок представляет собой данные об остроте зрении пациента до проведения операции и через месяц после ее проведения.
На основе методики применения критерия Манна-Уитни элементы выборок объединялись, выполнялось их ранжирование по признаку уменьшения показателя остроты зрения до операции. Ранжирование проводилось путем расставления единиц наблюдения по степени возрастания признака и присвоения меньшему значению меньшего ранга. В случае равных значений признака у нескольких единиц каждой из них присваивалось среднее арифметическое последовательных значений рангов.
Далее единый ранжированный ряд вновь разделялся на два, состоящих, соответственно, из элементов первой и второй выборок, при этом для каждого элемента запоминался его ранг. Далее рассчитывалась сумма рангов по первой и по второй выборкам.
На последнем этапе вычислялся эмпирический U-критерий, на основании следующей зависимости:
1
2
х
х
где n, n - размеры первой и второй выборок, Т - большая из ранговых сумм, соответствующую выборке с n элементами.
Вычисленное значение эмпирического U-критерия оказалось больше критического  при уровне значимости р=0,05, что доказывает гипотезу Но об отсутствии разницы в остроте зрения в группах.
1
Аналогичным образом выполнялось объединение и ранжирование элементов выборок по признаку уменьшения показателя остроты зрения через месяц после операции и расчет эмпирического U-критерия, вычисленное значение которого оказалось меньше критического  при уровне значимости р=0.05, что доказывает гипотезу H о присутствии разницы в остроте зрения в группах. Значительное повышение остроты зрения пациентов группы наблюдения, составивших первую выборку, улучшилось в среднем с 0,15±0,09 до 0,21±0,13.
Таким образом, способ показал себя надежным, малотравматичным и достаточно простым в исполнении, при этом значительно сократилось время операции с 30÷40 минут (по прототипу) до 15÷20 минут по заявленному способу. Он также может быть легко освоен молодыми начинающими хирургами.