СПОСОБ ПЛАСТИКИ КОСТНЫХ ПОЛОСТЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
TIBIAL CAVITIES PLASTY TECHNIQUE IN SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC OSTEOMYELITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении костных полостей при хроническом остеомиелите большеберцовой кости.
Важной проблемой современной травматологии - ортопедии - является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов пластики костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита большеберцовой кости. Наиболее широкое распространение из оперативных методов лечения хронического остеомиелита получили щадящие операции: секвестрэктомия и некрэктомия. Методик заполнения остаточной полости настолько много, что их сложно перечислить. Это говорит о неудовлетворительных результатах при их применении и побуждает к поиску новых пластических материалов, способов оперативного и консервативного лечения. Безусловно, наилучшим пластическим материалом может быть только аутоткань, имеющая наименьшую антигенную активность. Пожалуй, этим объясняется появление кожной и мышечной аутопластики, пересадка полнослойных лоскутов на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники. Однако практика показала, что мышечная ткань в костной полости перерождается в рубцовую и препятствует ее заживлению. Операции с применением микрохирургической техники малоприменимы ввиду сложности и частых осложнений. Кроме того, к недостаткам этого вида пластики следует отнести нанесение дополнительной травмы, а длительность, громоздкость операции часто делают этот способ неприменимым. Следует учитывать и возможные осложнения, например некроз мышечного лоскута и другие.
Хронический остеомиелит - одно из наиболее распространенных заболеваний. В структуре гнойно-септических заболеваний он составляет 6,8-12 процентов. Наиболее часто страдает большеберцовая кость. Известные способы лечения данной патологии предусматривают пластику костных полостей мягкими тканями - мышцами, и другими способами. Различают следующие виды хронического остеомиелита: гематогенный, остеомиелит Олье, абсцесс Броди, огнестрельный, посттравматический, послеоперационный, спицевой. Оперативное лечение хронического остеомиелита большеберцовой кости по-прежнему остается актуальной проблемой. Особую актуальность приобретает проблема ликвидации костных полостей, являющихся одной из причин упорного течения болезни. При этом большое значение придается способу пластики образовавшегося дефекта кости. Эта патология встречается чаще у людей работоспособного возраста. Рост травматизма в последнее время привел к увеличению частоты посттравматического и послеоперационного остеомиелита у больных с открытыми и закрытыми переломами большеберцовой кости. Значительная часть переходит в хроническую стадию с формированием в кости полостей. Неоперированный хронический остеомиелит большеберцовой кости с наличием костных полостей может привести к инвалидности, а также таким осложнениям, как патологический перелом с непредсказуемыми последствиями для больного, и с течением времени с большим трудом поддается лечению. Хронический остеомиелит большеберцовой кости с наличием костных полостей является абсолютным показанием для оперативного лечения, так как только этот метод позволяет излечить болезнь. Больных беспокоят боли и ограничение или нарушение функции конечности. Избежать этих осложнений можно с помощью как можно более раннего радикального оперативного лечения с пластикой костных полостей аутотканью. Проводя анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению хронического остеомиелита большеберцовой кости с наличием костных полостей, необходимо отметить, что одним из наиболее распространенных и эффективных способов их лечения является пластика дефектов аутотканями. Среди описанных способов недостаточно четко определены показания к применению каждого из них.
Известен способ брефопластики обширных костных полостей большеберцовой кости пластинками костей свода черепа, описанный у Е.С.Малышева (Способы пластики костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита, Учебное пособие. Издательство НГМА, Нижний Новгород, 2001 г., 39 стр., стр.21-26). При этом способе пластический материал располагают вне костной полости, заменяя удаленную кортикальную пластинку и создавая каркас для вновь образующейся костной ткани. Первым этапом выполняют радикальную секвестрэктомию. В оставшихся стенках пропиливают пазы по толщине, соответствующие кортикальным пластинкам плода. С этой целью используют аппарат для обработки костей с обычной циркулярной пилой. Пластинки изготавливают непосредственно перед пластикой. Пластинки костей свода черепа закрепляют в продольных пазах оставшихся стенок костной трубки, выполненных по всей длине этих стенок. Размер пластинок подгоняют под величину оставшейся костной полости, выкраивая ножницами. Манипуляцию выполняют с рентген-контролем. Рану закрывают послойным наложением швов. После операции иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой. Срок иммобилизации составляет от 4 до 6 недель. После этого осуществляют реабилитацию от 6 мес до 1,5 года с применением ЛФК, массажа, физиолечения. Результаты лечения не всегда удовлетворительные.
Недостатки способа брефопластики обширных костных полостей большеберцовой кости пластинками костей свода черепа:
1) высокая травматичность операции, разрушение кортикальной трубки большеберцовой кости;
2) нанесение дополнительной травмы больному;
3) длительность и громоздкость операции, дефицит окружающих мягких тканей часто делают этот способ неприменимым;
4) возможные гнойные осложнения;
5) длительные сроки реабилитации (до 0,6-1,5 года).
За ближайший аналог принят способ мышечной пластики костных полостей большеберцовой кости при хроническом остеомиелите свищевой формы, описанный у Г.Д.Никитина и др. (Хронический остеомиелит, - Москва, Медицина, 1990 г., стр.102-105.) Это часто применяемый способ, который обеспечивает пластику полостей большеберцовой кости. При этом выполняют секвестрэктомию очага остеонекроза, используя задний доступ в проекции медиального края икроножной мышцы. Размер доступа до 20 см. Выполняют трансмиопластику. После подготовки костной полости большеберцовой кости в нижней трети выкраивают лоскут из медиальной головки икроножной мышцы другой голени и перемещают в зону костной полости и фиксируют. На проксимальной ножке она хорошо заполняет центрально расположенные полости в верхнем метаэпифизе большеберцовой кости. Операцию заканчивают послойным наложением швов на рану. После проведения оперативного вмешательства накладывают фиксирующую в правильном необходимом положении нижних конечностей гипсовую повязку. Иммобилизация в гипсе составляет до 7 недель. Дальше вторым этапом является пересечение ножки прижившегося в костной полости мышечного лоскута. Третьим этапом проводят иссечение избытка мышечной ткани и зашивание кожи. Перевязки до заживления ран. Затем проводят реабилитацию: ЛФК, физиолечение, массаж в течение 10-15 недель. При этом способе лечения имеется высокий риск миграции трансплантата из костной полости из-за ненадежной фиксации и в связи с этим возникновение серьезных осложнений (некроз, гнойно-воспалительный процесс, потеря функции конечности и др.). Результаты лечения не всегда бывают удовлетворительные.
Недостатки пластики мышечной тканью костной полости большеберцовой кости:
1) мышечная ткань в костной полости перерождается в рубцовую и препятствует ее заживлению;
2) нанесение дополнительной травмы больному;
3) длительность и громоздкость операции, контрактура суставов нижних конечностей, атрофия мышц часто делают этот способ неприменимым;
4) миграция трансплантата из костной полости, некроз мышечного лоскута;
5) возможные гнойные осложнения вплоть до газовой гангрены.
Задачи:
1) полное излечение хронического остеомиелита большеберцовой кости с костной полостью;
2) уменьшение послеоперационных осложнений;
3) купирование болевого синдрома в травмированной конечности;
4) сокращение сроков медико-социальной реабилитации больного.
Сущностью изобретения является способ пластики костных полостей нижней трети, средней трети, верхней трети большеберцовой кости при хирургическом лечении хронического остеомиелита, включающий формирование заднего доступа к межфасциальным, клетчаточным соединительнотканным структурам голени, отличающийся тем, что с условием сохранения анатомических структур осуществляют задний доступ путем линейного продольного послойного рассечения кожи, подкожной клетчатки, фасции голени на протяжении до 20 см в задней медиальной проекции голени, выходят в межфасциальное пространство между медиальной головкой икроножной мышцы, камбаловидной мышцей, ахилловым сухожилием, задним сосудисто-нервным пучком голени, сухожилиями задней большеберцовой мышцы, длинных сгибателей пальцев, препарируют аутотрансплантат из межфасциальной клетчатки и соединительной ткани с основанием на фасции медиальной головки икроножной мышцы, камбаловидной мышцы, ахиллова сухожилия, по оси большеберцовой кости на расстоянии до 15-18 сантиметров трансплантат отсекают продольно на фасциальном ложе шириной до 2,0 сантиметров, пересекают поперечно, дистально ближе к пяточному бугру, перемещают трансплантат в костную полость через «тоннель» проложенный подкожно, тупо инструментом и фиксируют в костной полости трансоссально Z-образным швом, и выполняют швы на дефект фасции икроножной, камбаловидной мышц, ахиллова сухожилия.
Техническим результатом предложения является излечение хронического остеомиелита большеберцовой кости свищевой формы с костной полостью, устранение анатомичным способом костной полости большеберцовой кости, пластика аутотранслантатом костной полости большеберцовой кости, уменьшение послеоперационных осложнений на 30-40%, купирование болевого синдрома в травмированной конечности, сокращение сроков медико-социальной реабилитации больного. Данный хирургический способ малоинвазивный, позволяет добиться заполнения костной полости, заживления свищевого хода при хроническом остеомиелите большеберцовой кости свищевой формы, выполняя пластику костной полости большеберцовой кости аутотрансплантатом анатомичным доступом, учитывая анатомию голени, значительно улучшает анатомическое состояние и функцию нижней конечности. При этом способе полное исключение риска смещения или отрыва трансплантата, так как фиксация к костной ткани обеспечивает высокую надежность иммобилизации трансплантанта.
Способ апробирован на 11 больных в возрасте от 32 до 61 лет в течение последних 18 лет. При помощи данного способа во всех случаях удалось успешно добиться заполнения полостей большеберцовой кости при хроническом остеомиелите, заживления свищевых ходов, в том числе после ранее проведенных операций другими способами. Практически все прооперированные больные наблюдались в ближайшем послеоперационном периоде, а также последующих периодах - через год, пять лет, десять лет и так далее после операции. В контрольной группе, где применялись другие способы лечения, отмечены такие осложнения, как нагноение, рецидив хронического остеомиелита. В группе больных, пролеченных предложенным способом, отмечена низкая травматичность по сравнению с контрольной группой, меньший процент осложнений, чем при лечении другими способами, из осложнений отмечен краевой некроз кожи. Сроки лечения предложенным способом в сравнении с контрольной группой в среднем на четыре недели меньше. Эти наблюдения показали высокую эффективность использования данного способа в сравнении с другими способами (таблица).
Больные
Показатели
Количество операции
Сроки лечения
Травматичность
Послеоперационные осложнения
Контрольная
группа
17
12-15
высокая
27,2%
недель
Группа по предложенному способу
11
8-10
низкая
11,6%
недель
Способ поясняется фиг.1-3, где фиг.1 - параметры оперативного доступа; фиг.2 - препарирование трансплантата, заполнение костной полости; фиг.3 - варианты заполнения трансплантатом костной полости на разных уровнях большеберцовой кости. 1 - большеберцовая кость; 2 - оперативный доступ; 3 - медиальная головка икроножной мышцы; 4 - камбаловидная мышца; 5 - задний сосудисто-нервный пучок; 6 - сухожилие задней большеберцовой мышцы; 7 - сухожилие длинного сгибателя I пальца; 8 - сухожилие длинного сгибателя пальцев; 9 - костная полость большеберцовой кости; 10 - межфасциальная клетчатка; 11 - ахиллово сухожилие; 12 - ориентиры для препарирования трансплантата; 13 - пяточный бугор; 14 - трансплантат; 15 - отверстия в кости для фиксации трансплантата; 16 - Z-образный шов; 17 - швы на дефект фасции икроножной, камбаловидной мышц, ахиллова сухожилия. Предусмотрено заполнение костной полости на разных уровнях поражения большеберцовой кости. Заявитель оставляет за собой данный прием в качестве «ноу-хау».
Операцию осуществляют под общим обезболиванием. Сначала делают прокрашивание свищевого хода и костной полости 9 бриллиантовой зеленью. Рассекают свищевой ход крестообразно 4,0-4,0 сантиметров. Внутреннюю поверхность полости большеберцовой кости 1 обрабатывают, выполняют секвестрэктомию для подготовки к пластике. Кортикальный слой латеральной части полости 15 перфорируют в двух местах сверлом диаметром 2,0 миллиметра для фиксации трансплантата в костной полости. Выполняют задний медиальный доступ 2 к нижней, средней трети голени в проекции медиального края m.soleus для взятия аутотрансплантата для пластики костной полости в положении больного лежа на боку, с ногой, ротированной кнаружи и согнутой в коленном суставе до 120 градусов и уложенной на здоровую ногу. Размер доступа до 20 см (фиг. 1). Начинают доступ в медиальной области голени regio cruris medialis от средней трети голени и заканчивают на уровне пяточного бугра 13. Выполняют доступ в направлении волокон трехглавой мышцы голени 12, m. triceps sure состоящей из двухглавой мышцы - икроножной мышцы 3 m. gastrocnemius (caput mediale) no ее медиальному краю и подлежащей ниже под ней камбаловидной мышцы 4 голени m. soleus, расположенной под ней ближе к костям голени путем рассечения послойно кожи, подкожной клетчатки, апоневроза голени (fascia cruris), выходят в межфасциальное пространство между m. gastrocnemius (caput mediale), m. soleus, tendo calcaneus 11 (Achillis), tendo m. tibialis posterior 6, tendo m. flexoris digitorum longi 7, tendo m. flexoris hallucis longi 8, задним сосудисто-нервным пучком 5 голени, для выделения аутотрансплантата 14 из межфасциальной клетчатки 10 с основанием на фасции m. gastrocnemius (caput mediale), m. soleus, tendo calcaneus (Achillis). Выделяют и формируют трансплантат следующим образом: обходя спереди и с боков клетчаточный межфасциальный лоскут кзади, с основанием на фасции m. gastrocnemius (caput mediale), m. soleus, tendo calcaneus (Achillis), отсекают ближе к пяточному бугру прямоугольный лоскут шириной до 2,0 сантиметров длинной до 15-18 сантиметров (фиг. 2). Это делают с учетом осевого кровообращения межфасциальной клетчатки. Кровоснабжение трансплантата таким образом обеспечено удовлетворительного качества. Сосуды трансплантата видны визуально. Безопасным ориентиром при работе в зоне операции определяют большеберцовую кость. Мягким препаровочным зажимом рассекли, раздвинули, препарировали рубцовые ткани в зоне свищевого хода, подкожной клетчатки, тупо инструментом сформировали «тоннель» для проведения и заполнения костной полости аутотрансплантатом. Вышли в зону имеющейся полости большеберцовой кости. При этом проявили осторожность, чтобы не повредить проходящие рядом сосуды и нервы, распложенные позади большеберцовой кости. Трансплантат в зависимости от локализации полости можно перемещать в нижнюю, среднюю или верхнюю часть большеберцовой кости. Дистальный конец трансплантата прошивают зетообразно капроновым швом 16. Проводят через сформированный подкожно канал над задним сосудисто-нервным пучком, tendo m. tibialis posterior, tendo m. flexoris digitorum longi, tendo m. flexoris hallucis longi. Трансплантатом заполняют всю костную полость большеберцовой кости (фиг. 2). Нити проводят через просверленные на латеральной стенке полости отверстия и через отдельный латеральный разрез до 5 сантиметров фиксируют на латеральной части большеберцовой кости. Манипуляцию проводят под R-контролем. Выполняют швы на дефект фасции 17 m. gastrocnemius (caput mediate), m. soleus, tendo calcaneus (Achillis), сблизив края фасции в месте взятия трансплантата адаптирующими швами. Выполняют послойно швы на раны для выделения и фиксации трансплантата с оставлением подкожно резиновых выпускников. Швы на кожу в области иссеченного свищевого хода, костной полости с трансплантатом не выполняют, поскольку это технически невыполнимо. Трансплантат виден в ране. Рана заживает краевой эпителизацией. Асептическая повязка. Иммобилизацию в гипсовой повязке осуществляют в течение трех недель. Заживление ран для выделения и фиксации трансплантата первичное. Выполняют перевязки до заживления раны в зоне заполнения трансплантатом костной полости краевой эпителизацией в течение 3-6 недель. Затем гипсовую повязку снимают, назначают разработку контрактуры, лечебную физкультуру до восстановления функции в течение 6 недель. Результат лечения удовлетворительный. За указанные сроки добиваются восстановления функции конечности практически полностью.
За период 1991-2008 г.г. в нашей клинике данным способом прооперировано с хроническим остеомиелитом большеберцовой кости 11 пациентов, из них женщин - 3, мужчин - 8. Послеоперационное осложнение - краевой некроз кожи - возникло в 2 случаях и было связано с сопутствующими трофическими нарушениями в конечности. Практически все оперированные больные наблюдались в последующем через полгода после операции, затем периодически через 1 год, 5 лет, 10 лет и более. Результаты лечения удовлетворительные. У прооперированных больных восстановление функции конечности в среднем через 4-6 недель после снятия гипсовой повязки. Благодаря малотравматичному, анатомичному доступу в послеоперационном периоде отмечен незначительный болевой синдром. Установлены удовлетворительные результаты лечения оперированных больных, случаи неполного восстановления функции не связаны с погрешностями операции. Улучшение отмечено во всех случаях. Ни в одном случае не было таких осложнений, как нагноение, повреждение сосудов и нервов.
Предложенный способ оперативного лечения при хроническом остеомиелите большеберцовой кости с костными полостями позволяет снизить вероятность нагноения, некроз аутотрансплантата, повреждение нервов, магистральных сосудов области голени, сократить сроки лечения и реабилитации, снизить травматизацию мягких тканей, а также травматичное препарирование мягких тканей голени. Опыт лечения такой категории больных показал, что межфасциальная клетчатка легко переносит обнажение, хорошо покрывается грануляциями, может эпителизироваться и никогда не омертвевает, если внутри ее сохраняется кровообращение.
Преимуществами предложенного способа хирургического лечения костных полостей большеберцовой кости аутотрансплантатом при хроническом остеомиелите являются:
1) полное излечение хронического остеомиелита большеберцовой кости свищевой формы с костной полостью;
2) устранение анатомичным способом костной полости большеберцовой кости;
3) рациональное использование аутотрансплантата для пластики костной полости большеберцовой кости;
4) уменьшение послеоперационных осложнений;
5) купирование болевого синдрома в травмированной конечности.
Наряду с этим предлагаемый способ имеет некоторые ограничения применения:
1) преклонный возраст;
2) сахарный диабет в стадии декомпенсации;
3) психоорганические изменения личности.
Пример. Больной Д., 32 лет, и. б. №853, поступил в клинику 25.03.1991 г. через 7 лет после автодорожной травмы. Травма - открытый оскольчатый перелом средней трети правой голени, закрытый надмыщелковый перелом правого бедра со смещением. Неоднократно оперирован. Один из методов лечения - внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова правой голени. Достигнуто сращение переломов через один год. В процессе лечения развился хронический остеомиелит большеберцовой кости, спицевой остеомиелит дистального метаэпифиза большеберцовой кости, свищевая форма, с формированием полости в большеберцовой кости. По поводу хронического остеомиелита неоднократно оперирован в различных клиниках (секвестрэктомия и некрэктомия). При этом у больного на фоне посттромботической болезни правой нижней конечности сформировались в течение семи лет трофические изменения мягких тканей со специфическими изменениями кожи в виде гиперпигментации. Госпитализирован для оперативного лечения в клинику с диагнозом: Посттравматический хронический спицевой остеомиелит дистального метаэпифиза большеберцовой кости, свищевая форма, с дефектом кости в виде полости. Консолидированные переломы с/3 правой голени, н/3 правого бедра. Комбинированная посттравматическая контрактура правого коленного сустава. Посттромботическая болезнь правой нижней конечности. Хроническая венозная недостаточность III В степени. После обычного обследования 28.03.1991 г. больному выполнена операция: иссечение свищевого хода, секвестрэктомия, дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости, аутопластика костной полости клетчаточно-фасциальным лоскутом, кровоснабжаемым транплантатом голени, дренирование. Операцию осуществляли под общим обезболиванием. Сначала после прокрашивания свищевого хода и полости бриллиантовой зеленью иссечен и рассечен свищевой ход на внутренней поверхности в надлодыжечной области 4,0-4,0 сантиметра. Внутренняя поверхность полости обработана, сделана секвестрэктомия, подготовлена к пластике. Кортикальный слой латеральной части полости перфорирован в двух местах сверлом диаметром 2,0 миллиметра для фиксации трансплантата в костной полости. Выполнили задний медиальный доступ к нижней, средней трети голени в проекции медиального края m. soleus для взятия аутотрансплантата, пластики костной полости в положении больного лежа на боку, с ногой, ротированной кнаружи и согнутой в коленном суставе до 120 градусов и уложенной на здоровую ногу. Размер доступа 20 см (фиг. 1). Начали доступ в regio cruris medialis от средней трети голени и закончили на уровне пяточного бугра. Выполнили доступ в направлении волокон трехглавой мышцы голени, m. triceps sure, состоящей из двухглавой мышцы - икроножной мышцы m. gastrocnemius (caput mediale) по ее медиальному краю и подлежащей ниже под ней камбаловидной мышцы голени m. soleus путем послойного рассечения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза голени (fascia cruris), вышли в межфасциальное пространство между m. gastrocnemius (caput mediale), m. soleus, tendo calcaneus (Achillis), tendo m. tibialis posterior, tendo m. flexoris digitorum longi, tendo m. flexoris hallucis longi, задним сосудисто-нервным пучком для выделения аутотрансплантата из межфасциальной клетчатки с основанием на фасции m. gastrocnemius (caput mediale), m. soleus, tendo calcaneus (Achillis). Далее препарировали и выделили межфасциальную клетчатку. Выделен и сформирован трансплантат следующим образом: обходя спереди и с боков клетчаточный межфасциальный лоскут кзади, с основанием на фасции икроножной, камбаловидной мышц и ахиллова сухожилия, отсекли поперечно ближе к пяточному бугру прямоугольным лоскутом шириной до 2,0 сантиметра, длиной до 15 сантиметров. По направлению ходу оперативного доступа мягким препаровочным зажимом рассекли, раздвинули, препарировали рубцовые ткани в зоне свищевого хода, подкожно сформировали «тоннель» для проведения и укладки в костную полость аутотрансплантата. Вышли в зону костной полости дистального метаэпифиза большеберцовой кости. При этом проявили осторожность, чтобы не повредить проходящие рядом сосуды и нервы, распложенные позади внутренней лодыжки, и в нижней трети голени. Дистальный конец трансплантата прошит зетообразно капроновым швом. Проведен через сформированный подкожно «тоннель» над задним сосудисто-нервным пучком, tendo m. tibialis posterior, tendo m. flexoris digitorum longi, tendo m. flexoris hallucis longi. Трансплантат заполнил всю костную полость дистального метаэпифиза большеберцовой кости (фиг.1, 2, 3). Нити проведены через просверленные на латеральной стенке полости отверстия и через отдельный латеральный доступ до 5 сантиметров фиксированы на латеральной части большеберцовой кости. Манипуляцию провели под R-контролем. Выполнили швы на дефект фасции икроножной, камбаловидной мышц, ахиллова сухожилия, сблизив края фасции в месте выделения трансплантата адаптирующими швами. Выполнили послойно швы на раны с оставлением подкожно резиновых выпускников. Швы на кожу в области иссеченного свищевого хода, костной полости с трансплантатом не выполнялись, поскольку это технически не выполнимо. В ране виден трансплантат. Асептическая повязка. Иммобилизация в гипсовой повязке три недели. Заживление ран для выделения и фиксации трансплантата первичное. Перевязки раны в области трансплантата костной полости, свищевого хода до заживления раны краевой эпителизацией шесть недель. Затем сняли гипсовую повязку. Назначили разработку контрактуры, лечебную физкультуру до восстановления функции в течение 4 недель. Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью. Больной осмотрен через 17 лет после оперативного лечения. Рецидивов остеомиелита не было. Функция конечности сохранена практически полностью.