СПОСОБ ДОСТУПА К СУБТЕНТОРИАЛЬНЫМ МЕНИНГИОМАМ ЛАТЕРАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ МОЗЖЕЧКОВОГО НАМЕТА И ПЕРЕХОДА ПОПЕРЕЧНОГО СИНУСА В СИГМОВИДНЫЙ СИНУС
METHOD OF APPROACH TO INFRATENTORIAL MENINGIOMA OF LATERAL CEREBELLAR TENTORIUM AND TRANSVERSE TO SIGMOID SINUS TRANSITION

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении пациентов с субтенториальными менингиомами латеральных отделов мозжечкового намета и перехода поперечного синуса в сигмовидный синус.
На современном этапе развития нейрохирургии оптимальным методом лечения опухолей головного мозга, включая менингиомы намета мозжечка и основания задней черепной ямки, является их радикальное хирургическое удаление [1]. Однако, несмотря на применение современной микрохирургической и оптической техники при удалении менингиом задней черепной ямки, показатели послеоперационной летальности остаются высокими, а уровень качества жизни больных после операции низким [4].
Наиболее близким по способу осуществления является ретросигмовидный субокципитальный доступ к структурам задней черепной ямки. Доступ традиционно используется нейрохирургами при локализации патологического процесса в мосто-мозжечковом углу и нижних отделах ската. Главным достоинством доступа является широкий обзор латеральных отделов задней черепной ямки, что и сделало его предпочтительным при любом поражении мосто-мозжечкового угла [1, 3, 5].
Однако при субтенториальных менингиомах мозжечкового намета, а также при менингиомах перехода поперечного синуса в сигмовидный этот доступ имеет свои недостатки. Во-первых, затруднен обзор угла, образованного пирамидой височной кости и чешуей затылочной кости, а также угла, образованного наметом мозжечка и конвекситальной твердой мозговой оболочкой, покрывающей полушарие мозжечка, как правило, заполненных опухолевой тканью. Во-вторых, угол хирургической атаки слишком острый, а его увеличение связано с избыточной тракцией полушария мозжечка, что приводит к значительным послеоперационным изменениям.
Задача предлагаемого изобретения - улучшение обзора и увеличение угла хирургической атаки при ретросигмовидном субокципитальном доступе, и, как следствие, увеличение радикальности операций у больных с субтенториальными менингиомами мозжечкового намета и менингиомами перехода поперечного синуса в сигмовидный синус.
Поставленную задачу решают за счет того, что голову пациента поворачивают в сторону, противоположную операции, на 30° и жестко фиксируют, и при выполнении доступа резецируют затылочную кость над поперечным синусом, полностью обнажая его, после чего проводят вскрытие твердой мозговой оболочки и удаление опухоли.
Способ осуществляют следующим образом: до операции голову пациента поворачивают в сторону, противоположную операции, на 30° и жестко фиксируют. После разреза кожи, послойного доступа к чешуе затылочной кости, скелетирования ее и разведения мягких тканей в точке Астерион накладывают фрезевое отверстие. После чего с помощью трепана, различных фрез и кусачек осуществляют резекционную или костно-пластическую трепанацию [1, 3, 5]. Однако в отличие от стандартного ретросигмовидного субокципитального доступа поперечный синус обнажают полностью, а не только его нижнюю границу (фиг.1. На фиг. обозначено: 1 - сосцевидный отросток, 2 - сигмовидный синус, 3 - поперечный синус, 4 - ламбдовидный шов. Пунктиром указана зона резекции затылочной кости). Опасность повреждения синуса минимальна, поскольку последний имеет толстые и прочные наружные стенки [2]. После чего проводят вскрытие твердой мозговой оболочки и удаление опухоли.
Поворот головы пациента на 30° в противоположную сторону увеличивает угол обзора места перехода поперечного синуса в сигмовидный синус и угол хирургической атаки на 10-15°. Полное обнажение поперечного синуса увеличивает угол обзора нижней поверхности мозжечкового намета и угол хирургического действия на этой области на 10-15° (фиг.2-3. На фиг.2-3 обозначено: 1 - край затылочной кости, 2 - поперечный синус, 3 - мозжечковый намет, 4 - полушарие мозжечка).
По предложенному способу в нейрохирургическом отделении ККБ г.Красноярска с 2006 г. по настоящее время прооперировано 8 пациентов с менингиомами нижней поверхности мозжечкового намета и менингиомами перехода поперечного синуса в сигмовидный (основная группа). Сравнение результатов операции (таблица 1) у больных основной группы с пациентами, оперированными обычным ретросигмовидным субокципитальным доступом (контрольная группа), показало, что у пациентов основной группы в большем проценте случаев произведено радикальное удаление опухоли.
Таблица 1.
Сравнение показателей радикальности удаления менингиом нижней поверхности мозжечкового намета и перехода поперечного синуса при удалении разными доступами.
Вид операции
Количество больных с радикальным удалением опухоли (Simpson II)
Количество больных с радикальным удалением опухоли (Simpson III)
Количество больных с удалением опухоли (Simpson IV)
Ретросигмовидный субокципитальный доступ с полным обнажением поперечного синуса (n=8)
6 (75%)
2 (25%)
-
Стандартный ретросигмовидный субокципитальный доступ (n=10)
5 (50%)
4 (40%)
1 (10%)
Примечание: удаление опухоли Simpson II подразумевает радикальное удаление опухоли и обработку оставшегося матрикса (места исходного роста); удаление опухоли Simpson III подразумевает удаление основной массы с оставлением небольших фрагментов, интимно связанных с жизненно важными структурами (сосудами, нервами); удаление опухоли Simpson IV подразумевает частичное удаление опухоли.
Как иллюстрирует таблица, в группе пациентов, которым осуществляли доступ с полным обнажением поперечного синуса, опухоль удалялась радикально в большем проценте случаев.
Клинический пример. Больная Б., 55 лет, поступила в НХО ККБ с жалобами на стойкие постоянные боли в затылочной области с иррадиацией в шею, выраженные головокружения, шаткость при ходьбе, болезненность и чувство «сухости» в левом глазу. На основании анамнестических, неврологических, МСКТ и МРТ данных диагностирована менингиома нижней поверхности мозжечкового намета слева. Произведена операция: трепанация задней черепной ямки ретросигмовидным субокципитальным доступом с полным обнажением поперечного синуса слева. Микрохирургическое радикальное (Simpson II) удаление опухоли. После операции общемозговая и очаговая симптоматика регрессировала, уровень качества жизни по шкале Карновского - 70 баллов. Отдаленный результат (через год) - головной боли не отмечает, вернулась к прежней работе, по данным контрольного МРТ опухоли нет, уровень качества жизни по шкале Карновского - 80 баллов (нормальная активность с усилием).
Предлагаемый способ доступа к субтенториальным менингиомам мозжечкового намета и перехода поперечного синуса в сигмовидный позволяет увеличить угол обзора и хирургического действия и повысить радикальность удаления опухоли, что положительно сказывается на исходе лечения.
Источники информации
1. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. Внутричерепные менингиомы. - СПб: Изд-во РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2001. - С.210-212, 408-454.
2. Кушель Ю.В., Семин В.Е. Краниотомия. - М.: Изд-во Антидор, 1998. - С.70.
3. Хирургия основания черепа. Под. Ред. А.Н.Коновалова. - М.: 2004. - С.312-315.
4. Шиманский В.Н. Менингиомы основания задней черепной ямки: клиника, диагностика и хирургическое лечение: автореф. докт. мед. наук, М., 2005. - C.1.
5. Махмудов У.Б., Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Мурусидзе Н.А. и др. Ретросигмовидный субокципитальный доступ / Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - №3. - 2001. - С.25-28.