СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ГИПОТЕРМИИ И ГИПЕРТЕРМИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИИ ПОД НАРКОЗОМ
METHOD OF PREVENTING PERIOPERATIVE HYPOTHERMIA AND HYPERTHERMIA DURING OPERATIONS UNDER GENERAL ANESTHESIA

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при проведении оперативного лечения и хирургических манипуляций под наркозом для профилактики гипо- и гипертермий.
Вопросы терморегуляции у хирургических больных, осложнения, связанные с периоперационными колебаниями температуры, причины и лечение послеоперационной гипо- и гипертермий остаются актуальными. Температура тела должна обязательно контролироваться при продолжительности общей анестезии более 30 минут. Все препараты, используемые для общей анестезии, приводят к существенному снижению центральной температуры тела, четко связанному с дозой, что в свою очередь приводит к запуску механизмов защиты от переохлаждения - артерио-венозного шунтирования, вазоконстрикции и дрожи. Обусловленное использованием анестетиков нарушение нормальных механизмов терморегуляции, приводящее к перераспределению тепла между центральными и периферическими отделами тела, является главной причиной гипотермии у большинства пациентов. Среди осложнений гипотермий: замедленный выход из наркоза, патологические изменения миокарда за счет активации симпатической нервной системы, нагноение операционной раны, отрицательный азотный баланс, медленное заживление послеоперационной раны, увеличение сроков госпитализации, дрожь и послеоперационный дискомфорт [Lenhardt R, Marker E, Goll V, Tschernich Н, Kurz A, Sessler DI, Narzt E, Lackner F: Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery. ANESTHESIOLOGY 1997; 87:1318-23; Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, Higgins MS, Olson KF, Kelly S, Beattie C: Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events: A randomized clinical trial. JAMA 1997; 277:1127-34].
Причинами периоперационной гипертермии могут быть чрезмерное согревание, инфекционная лихорадка, попадание крови в IV мозговой желудочек и переливание несовместимой крови. Побочным действием продолжительной эпидуральной анальгезии является гипертермия, причина которой до сих пор неясна.
Хирургическое вмешательство, как правило, бывает сопряжено с пребыванием больного в прохладном помещении, при вливании холодных растворов испарением антисептических растворов с поверхности кожи, жидкостей из зон операционных разрезов и ран у предварительно «несогретых» хирургических больных. Анестетики активно влияют на механизмы терморегуляции, являются причиной периоперационных колебаний температуры, и их действие более выражено, чем температура окружающего воздуха, что является причиной большинства температурных нарушений у хирургических больных.
Главной причиной развития гипотермии у большинства пациентов при проведении общей анестезии является внутреннее перераспределение тепла между центральными и периферическими отделами тела, что обычно приводит к снижению центральной температуры на 0,5-1,5°С в течение первых 30 минут от начала общей анестезии. Нарушения температуры тела происходят при длительности общей анестезии и продолжительности операции более 1 часа, поддержание нормотермии необходимо при длительной общей анестезии, особенно при больших операциях, а также у детей и лиц пожилого возраста, когда риск гипотермии реален.
Пассивная гипертермия и избыточная продукция тепла. Пассивная интраоперационная гипертермия возникает вследствие перегревания пациента и чаще всего встречается у грудных младенцев и детей. Пассивная гипертермия по определению не связана с терморегуляторными вмешательствами. Следовательно, с ней легко справиться путем прекращения согревания и снятия избыточной одежды.
Таким образом, механизмы защиты от перегрева во время общей анестезии сохраняются довольно хорошо. Поэтому ненамеренная гипертермия во время согревания пациента форсированной конвекцией теплого воздуха возникает редко; как правило, пациенты легко справляются с отдачей избытка тепла в помещении. Менее эффективно используются прорезиненное одеяло с циркулирующей теплой водой, так как оно передает больше тепла, но не пропускает влагу, что в свою очередь препятствует отдаче тепла за счет испарения (http://www.critical.ru/actual/anest/temp_monitor.htm; http://www.critical.ru/actual/anest/temp_monitor_2.htm).
Для поддержания температуры тела во время операции под наркозом используются грелки с горячей водой и электрические грелки. С их использованием возможны ятрогенные повреждения и ожоги. Эти приспособления имеют ряд противопоказаний, среди которых: острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит), травматические повреждения, опухоли, кровотечения. Грелку нельзя прикладывать к обнаженному телу, ее нужно обернуть полотенцем или положить поверх одеяла, что невозможно в условиях операционной
[http://yamedsestra.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=13:2010-06-02-13-40-22&catid=1:2010-06-01-17-41-22&Itemid=31.
В условиях операционной меры предосторожности и противопоказания, а также результаты их применения резко ограничивают их использование для профилактики гипотермии при проведении операции под наркозом, когда больной находится без сознания в состоянии медикаментозного сна, не способен реагировать на общие и местные изменения. Их применение подразумевает тщательный контроль состояния организма больного, общей температуры тела и локальных проявлений.
Применение дополнительного оборудования в условиях чрезвычайной ситуации и в полевых условиях часто не представляется возможным. А периоперационная гипотермия и гипертермия не менее заслуживают серьезного диагностического внимания и часто требуют активного вмешательства.
Известна универсальная повязка для пострадавших с обширными раневыми повреждениями кожи в очагах массового поражения (варианты), выполненная в виде стерильной хлопчатобумажной футболки с длинными рукавами, пропитанной анестезирующей и антисептической мазью (вариант 1); выполненная в виде стерильных хлопчатобумажных колготок, пропитанных анестезирующей и антисептической мазью (вариант 2) [патент RU 19465, 2001 г.].
Также известно применение простыней для изоляции раневой поверхности от экзогенной инфекции, которыми больные укутываются [Руководство для врачей скорой помощи. - Л.: Высшая школа, 1978. - С.134.].
Однако данные способы и приспособления не обеспечивают поддержания нормотермии, и в их назначении не учитывалась необходимость сохранения нормальной температуры тела, а лишь сокращалось время и упрощалось наложение повязок на ожоговые раны.
Известен способ профилактики и предупреждения перегревания с использованием комплекта теплозащитной одежды для пожарных (ТК-800), который предназначен для защиты личного состава подразделений пожарной охраны от воздействий резких и многократно повторяющихся перепадов внешней температуры, от повышенных тепловых воздействий (интенсивного теплового излучения, высоких температур окружающей среды, кратковременного контакта с открытым пламенем), а также вредных факторов окружающей среды, возникающих при тушении крупных и сложных пожаров. Костюм защищает также от неблагоприятных климатических воздействий: отрицательных температур, ветра, осадков. ТК-800 относится к тяжелому типу специальной защитной одежды пожарных от повышенных тепловых воздействий (СЗО ПТВ) по НПБ 161-97. Пакет материалов и тканей, используемых для изготовления СЗО ПТВ тяжелого типа, состоит не менее чем из трех слоев: материала верха, теплоизоляционной подкладки, внутреннего слоя. Допускается совмещение теплоизоляционной подкладки и внутреннего слоя. При работе в ТК-800 обязательно применение кислородного изолирующего противогаза или дыхательного аппарата со сжатым воздухом. Следует помнить, что специальная защитная одежда пожарных от повышенных тепловых воздействий (СЗО ПТВ) не предназначена для работы непосредственно в пламени [http://www.0-1.ru/handbook/showdoc.asp?dp=14102].
Известны также медикаментозные подходы в лечении гипертермии: способ лечения и профилактики гипертермии у человека с использованием жаропонижающей композиции, включающий введение R (-)-кетопрофена в смеси S (+)- и R (-)-энантиомеров кетопрофена или его фармацевтически приемлемой соли, при этом указанная смесь энантиомеров содержит не более 10 мас.% S (+)-кетопрофена путем подоболочечного или внутривенного вливания, чрескожной доставки или перорально в виде таблетки или капсулы [Заявка RU 98114485/14, 2000 г.].
Известны медикаментозные способы повышения температуры, которые используются в лечебных целях. Так, инфузионное введение глюкозы повышает метаболизм, а глюкоза является основным источником энергии и используется в организме для синтеза ряда веществ. Внутривенное питание с использованием концентрированных растворов глюкозы приводит к быстрому заживлению ран, увеличению массы тела, а при окислении 1 грамма глюкозы образуется 4,3 ккал, что приводит к согреванию организма и повышению его температуры. Введение спиртовых растворов внутривенно подобным образом увеличивает метаболизм с образованием 7,0 ккал энергии [А.Вретлинд, А.В.Суджян. Внутривенное питание. Москва-Стокгольм, 1984. - 298 с.].
Известно покрывало изотермическое спасательное для согревания, предупреждения переохлаждения и защиты от осадков, являющееся элементом снаряжения выживания спасателей, пожарных, медиков, профессионалов безопасности. Медицинский опыт свидетельствует - раненого после оказания первой помощи нужно непременно согреть.
Переохлаждение является часто причиной гибели многих людей в ЧС. И далеко не всегда есть возможность перенести пострадавшего в теплое помещение, автомобиль или вертолет, развести костер.
Особенности: Компактная упаковка (можно носить в кармане) хранит в себе спасательное одеяло, способное сохранять тепло человеческого тела на протяжении 20 часов; Тонкий слой нанесенного на поверхность пленки металла, превращает пленку в гибкое зеркало, возвращающее тепло к телу; На покрывале спасательном можно переносить пострадавших - оно держит нагрузку до 200 кг; Материал покрывала обладает антибактериальными свойствами. Оно не присыхает к ранам; Серебряно-золотистая пленка защищает человека и от переохлаждения, и от перегрева. Испытания, при Т=+28°С и 100% влажности, показали - покрывала спасают больных с нарушенной терморегуляцией от излишков тепла; Защищает корпус тела от перегрева за счет светоотражения солнечных лучей (золотистой стороной к корпусу тела); В холодное время путем рефлектирования сохраняет пострадавшего от переохлаждения (серебристой стороной к корпусу тела) до 20 часов; В 2004 г. покрывала спасательные испытывали Комитет по новой медицинской технике Минздрава РФ и врачи 3-го Центрального клинического военного госпиталя имени А.А.Вишневского. Отзывы лишь положительные. Осенью 2005 покрывало получило сертификат соответствия Госстандарта РФ и санитарно-эпидемиологическое заключение Главного государственного санитарного врача РФ; Размер в развернутом состоянии: 160×210 см. Вес упаковки: 60 грамм. [http://www.armytex.ru/catalogue/?func=item_details&iden=347; http://www.apte.ru/products/131490].
Однако данное покрывало спасательное изотермическое не обеспечивает полного закрытия сегментов поверхности тела (туловища по задней и передней поверхностям, верхних, нижних конечностей циркулярно), применялось только на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и требует дополнительных способов фиксации.
Прототипом изобретения является покрывающая система для оперирования пациентов, содержащая несколько стерильных покрывающих листов для размещения поверх пациента и стола, теплоизолирующий обертывающий лист для близкого к телу пациента покрытия тела вне операционной зоны. Обертывающий лист разделен на несколько частей, каждая из которых по краю соединена с одним из покрывающих листов, по меньшей мере, на части длины этого края. Двойные слои покрывающих и обертывающих листов упакованы в стерилизованном состоянии в упаковках [патент RU 2170067, 2001 г.]. Использование указанной покрывающей системы позволяет предотвратить передачу микроорганизмов из периферийных нестерилизованных зон пациента в дезинфицированную операционную зону и обеспечивает его теплоизоляцию во время операции. Недостатками данного способа являются необходимость дополнительной фиксации обертывающих листов, неполное покрытие поверхности тела оперируемого, ограничение доступа к операционному полю и аускультации легких и сердца, невозможность профилактики гипертермии.
Задачей предлагаемого изобретения является профилактика периоперационных гипотермии и гипертермии, а также профилактика послеоперационных осложнений, связанных с последствиями гипотермии и гипертермии.
Технический результат - упрощение способа, достижение терморегуляции в условиях гипо- и гипертермии, возможность использования при транспортировке.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе профилактики периоперационной гипотермии, включающем создание теплоизоляционного слоя вокруг тела пациента на операционном столе до ввода в наркоз, согласно изобретению в качестве теплоизоляционного слоя на пациента надевают комплект одежды, содержащий 3 элемента, а именно: в качестве первого элемента содержит накидку, в которой выполнено отверстие в центральной части для надевания ее через голову и линии отрыва, одна из которых расположена по срединной линии, а шесть других - поперек срединной линии накидки, обеспечивающие доступ к операционному полю и проведение аускультации легких и сердца, при этом накидка снабжена по боковым краям фиксаторами, выполненными в виде тканевой застежки, длина накидки обеспечивает покрытие тела до границы верхней и средней трети бедра, а ширина при застегивании фиксаторов обеспечивает циркулярное покрытие тела; в качестве второго элемента содержит рукав, при этом по боковым краям рукав снабжен фиксаторами, выполненными в виде тканевой застежки, в области локтевого сгиба рукава по бокам выполнены вырезы в форме равнобедренных треугольников, которые обеспечивают доступ к локтевой вене при надевании элемента на конечность и застегивании фиксаторов, а длина и ширина элемента обеспечивают циркулярное покрытие верхней конечности при застегивании фиксаторов; в качестве третьего элемента содержит штанину, при этом по боковым краям штанина снабжена фиксаторами, выполненными в виде тканевой застежки, а длина и ширина элемента обеспечивают циркулярное покрытие нижней конечности при надевании элемента на конечность и застегивании фиксаторов; все элементы комплекта выполнены из пленки с металлическим напылением с одной стороны золотистого, с другой - серебряного цвета, причем для профилактики гипотермии комплект надевают серебристой стороной к телу, для профилактики гипертермии комплект надевают золотистой стороной к телу.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 изображен общий вид элемента «накидка»; на фиг.2 - общий вид элементов «рукав» и «штанина»; на фиг.3 - общий вид универсального теплоизолирующего комплекта на теле взрослого человека.
Предлагаемый способ профилактики периоперационной гипотермии и гипертермии при проведении операций под наркозом осуществляется следующим образом. Перед операцией больному проводят контрольную термометрию и надевают универсальный теплоизолирующий комплект до ввода в наркоз. Универсальный теплоизолирующий комплект состоит из трех элементов для посегментарного закрытия всего тела больного. Каждый элемент изготовлен из тонкой пленки, используемой при изготовлении покрывала изотермического спасательного, с металлическим напылением с одной стороны золотистого, с другой - серебряного цвета.
Первый теплоизолирующий элемент «Накидка» представляет собой цельную однодетальную часть универсального теплоизолирующего комплекта, выполненную в виде накидки 1 с отверстием 2 в центральной ее части для надевания через голову. По боковым краям накидки расположены фиксаторы 3, выполненные в виде тканевой застежки (контактная лента типа Велькро, «липучка»). На поверхности накидки имеются линии отрыва, при этом одна линия 4 отрыва расположена вдоль по срединной линии элемента, остальные шесть линий 5 отрыва - поперек срединной линии, обеспечивающие доступ к предполагаемому операционному полю и проведению аускультации легких и сердца. Длина накидки должна обеспечивать покрытие тела до границы верхней и средней трети бедра, а ее ширина должна обеспечивать при застегивании фиксаторов циркулярное покрытие тела.
Второй теплоизолирующий элемент «Рукав» представляет собой цельную однодетальную часть универсального теплоизолирующего комплекта, выполненную в виде рукава 6 с наличием по боковым краям рукава фиксаторов 7, выполненных в виде тканевой застежки (контактная лента типа Велькро, «липучка»). В области локтевого сгиба на рукаве выполнены вырезы 8 по бокам в форме равнобедренных треугольников, которые обеспечивают доступ к локтевой вене при надевании элемента на конечность и застегивании фиксаторов. Длина и ширина элемента должна обеспечивать циркулярное покрытие верхней конечности при застегивании фиксаторов.
Третий теплоизолирующий элемент «Штанина» представляет собой цельную однодетальную часть универсального теплоизолирующего комплекта, выполненную в виде штанины 9 с наличием по боковым краям штанины фиксаторов, выполненных в виде тканевой застежки (контактная лента типа Велькро, «липучка»). Длина и ширина элемента должны обеспечивать циркулярное покрытие нижней конечности при надевании элемента на конечность и застегивании фиксаторов.
Использование универсального теплоизолирующего комплекта с фиксацией на поверхности тела позволяет создавать дополнительное теплоизолирующее воздушное пространство. Кисти и стопы остаются открытыми, что позволяет контролировать состояние микроциркуляции, кровенаполнение и проводить фотоплетизмограмму с использованием пульсоаксиметра. Контроль артериального давления на верхней или нижней конечности не ограничивается использованием комплекта. После введения в состояние медикаментозного сна сегмент или участок туловища открывают для проведения предоперационной обработки и проведения оперативного вмешательства с соблюдением всех общепринятых требований и правил. После завершения операции больной транспортируется в палату, и после пробуждения и контрольной термометрии универсальный теплоизолирующий комплект снимают. Выбор режима сохранения тепла или увеличения теплоотдачи зависит от состояния температуры тела и температуры в операционной. Для профилактики гипотермии комплект надевают серебристой стороной к телу, для профилактики гипертермии комплект надевают золотистой стороной к телу. Таким образом, универсальный теплоизолирующий комплект из трех элементов для посегментарного закрытия всего тела больного позволяет полностью и независимо теплоизолировать верхние и нижние конечности и тело больного, а также под контролем термометрии позволяет проводить профилактику гипотермии и гипертермии и послеоперационных осложнений, связанных с последствиями гипотермии и гипертермии.
Предлагаемый способ с применением универсального теплоизолирующего комплекта использовался во время оперативного лечения у больных в стационаре МУ ГКБ №18, г.Уфа. Во всех случаях способ показал себя эффективным, достигнут указанный технический результат.
Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.
Пример №1. Больная С.25 лет находилась на лечении в МУ ГКБ №18, г.Уфа в 2011 г. с диагнозом: Ожоги II-III степени левой нижней конечности 9% (8%).
Перед операцией больной проводили контрольную термометрию, которая показала температуру тела 37°С, и надели элементы универсального теплоизолирующего комплекта - накидку, рукав и штанину на правые верхнюю и нижнюю конечности до ввода в наркоз серебристой стороной к телу. После завершения операции больную транспортировали в палату и после пробуждения провели контрольную термометрию, которая показала 36,6°С, после чего универсальный теплоизолирующий комплект сняли.
Пример №2. Больной Г. 35 лет находился на лечении в МУ ГКБ №18, г.Уфа в 2011 г. с диагнозом: Ожоги II-IIIАБ степени лица, шеи, туловища верхних и нижних конечностей 52% (30%).
Перед операцией за один час больному проводили контрольную термометрию, которая показала температуру тела 38,3°С, и надели элементы универсального теплоизолирующего комплекта - накидку, 2 рукава и две штанины на правые и левые верхние и нижние конечности золотистой стороной к телу. До ввода в наркоз больному проводили повторную контрольную термометрию, которая показала 37,0°С, после чего универсальный теплоизолирующий комплект сняли с учетом площади и локализации ожоговых ран, а также мест проведения оперативного вмешательства. После завершения операции больную транспортировали в палату и после пробуждения провели контрольную термометрию, которая показала 36,4°С.