Способ ретросигмовидного ретрокондиллярного доступа к аневризмам задней нижней мозжечковой артерии в остром периоде кровоизлияния
METHOD FOR RETROSIGMOID RETROCONDYLAR APPROACH TO ANEURYSMS OF THE POSTERIOR INFERIOR CEREBELLAR ARTERY IN THE ACUTE HAEMORRHAGING PERIOD

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии.
Аневризмы задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) встречаются нечасто и составляют примерно 3% из всех внутричерепных аневризм [SalcmanM, RigamontiD, NumaguchiI, SadatoN. Aneurysm soft heposterior inferior cerebellar artery-vertebralartery complex: variationsonatheme. Neurosurgery. -1990. - 27. - P. 12-20]. Микрохирургическое лечение аневризм ЗНМА, учитывая их близость к каудальной группе краниальных нервов и стволу головного мозга, является сложной и нерешенной проблемой. Эндоваскулярное вмешательство может сопровождаться высокой частотой реваскуляризации аневризм [NussbaumE. Video atlas of intracranial aneurysm surgery. Thieme. - 2013. - р. 91]. Поэтому поиск безопасного и эффективного хирургического доступа, который будет обеспечивать тотальное выключение аневризмы является актуальной проблемой.
В подавляющем большинстве случаев аневризмы ЗНМА проявляются субарахноидальным кровоизлиянием (САК). Микрохирургическое лечение включает разные подходы в зависимости от проекции аневризматического мешка, размера аневризмы, наличия кровоизлияния, симптомов повышения внутричерепного давления. Планирование эффективного и безопасного доступа может отождествляться с исходами хирургического лечения.
Известен способ хирургического лечения аневризм ЗНМА с использованием расширенной латеральной субокципитальной краниотомии, резекцией чешуи затылочной кости и ламинэктомии С1-позвонка. Потенциальным недостатком данного доступа является неоправданно большие размеры трепанации со значительной сопутствующей травматизацией, что, в свою очередь, может увеличить риск развития гнойно-воспалительных осложнений и формирования эпидуральных гематом, ликворных подушек. Сам хирургический маршрут глубокий и ограниченный. Близость работы с каудальной группой черепно-мозговых нервов приводить к развитию бульбарного синдрома, пролонгации искусственной вентиляции легких и неблагоприятным исходам [DrakeC, PeerlessS, HemesniemiJ. SurgeryofVertebrobasilaraneurysms. Springer. - 1995. - 329 p.] [HerosRC. Lateral suboccipital approach for vertebral and vertebrobasilar circulation artery lesions. JNeurosurgery. - 1986. - 64. - p. 559-562].
Известен способ хирургического лечения аневризм ЗНМА из традиционного ретросигмовидного доступа, который характеризуется резекцией чешуи затылочной кости медиальнее сигмовидного синуса [TroudeL, BernardF, SuEC, RochePH. The modified retrosigmoid approach: a how I do it. ActaNeurochirurgica. - 2019. - 161. - p. 417-423]. Однако недостатком данного доступа является отсутствие резекции задней части края большого затылочного отверстия, что уменьшает рабочее пространство для манипуляции микроинструментами, исключает возможность раннего проксимального контроля позвоночной артерии и затрудняет манипуляции в области 4 желудочка, а именно удаление сгустков и восстановление ликвороциркуляции.
В качестве ближайшего аналога выбран способ хирургического лечения аневризм ЗНМА с использованием ретросигмовидного доступа. В указанном виде доступа разрез кожи осуществляется ретромастоидально отступя 1-1,5 см от линии роста волос в заушной области, длиной 7-8 см. Далее устанавливается 2 ранорасширителя. Рассечение кивательной мышцы осуществляется с помощью монополярной коагуляции. По ходу диссекции идентифицируется и пересекается затылочная артерия. Как правило, на этом этапе наблюдается кровотечение из эмиссарной вены, которое останавливается с помощью воска. С помощью высокоскоростного бора и краниотома выполняется традиционная краниотомия 4×4 см верхней границей проекционно является поперечный синус. Латеральным краем трепанации является граница, которая прилежит к сигмовидному синусу. Большое затылочное отверстие не резецируется. В дальнейшем дугообразно вскрывается твердая мозговая оболочка основанием к сигмовидному синусу и осуществляется переход к основному этапу операции. Далее осуществляется подход к большой мозговой цистерне для релаксации полушария мозжечка. Идентифицируется каудальная группа нервов. Проводится диссекция нервов. Выделяется ЗНМА и позвоночная артерия. После чего осуществляется диссекция шейки аневризмы и осуществляется клипирование. По завершении основного этапа операции, твердая мозговая оболочка ушивается наглухо, кость устанавливается на место, фиксируется титановым фиксатором, послойно ушиваются мягкие ткани [TroudeL, BernardF, SuEC, RochePH. Themodifiedretrosigmoidapproach: ahowIdoit. ActaNeurochirurgica. - 2019. - 161. - p. 417-423] [Quinones-Hinojosa A, Chang EF, Lawton MT The extended retrosigmoid approach: an alternative to radical cranial base approaches for posterior fossa lesions. Neurosurgery. - 2006. - 58. - p. ONS-208-ONS-214, discussion ONS-214].
Однако, определенные сложности при использовании традиционного ретросигмовидного доступа могут возникать ввиду ограниченного пространства в остром периоде кровоизлияния. Как правило после вскрытия твердой мозговой оболочки полушарие мозжечка начинает пролабировать в трепанационной дефект. Для релаксации мозжечка необходимо осуществить быстрый доступ к цистернам, однако данная манипуляция затруднена из-за наличия костной преграды в видекрая большого затылочного отверстия. Поэтому нейрохирург вынужден осуществлять агрессивную тракцию полушария мозжечка, что может приводить к преждевременному разрыву аневризмы и трудно контролируемому кровотечению. Важным недостатком данного доступа также является отсутствие раннего проксимального контроля на позвоночную артерию, что является золотым стандартом в микрохирургии аневризм. Нередко при разрыве аневризм ЗНМА встречается окклюзионная гидроцефалия на фоне блокады отверстию Мажанди и нейрохирург должен осуществить быстрый доступ к 4 желудочку, что также вызывает трудности в условиях классического ретросигмовидного доступа из-за недостатка углов хирургического воздействия и свободного пространства. Последствия вышеуказанных интраоперационных осложнений напрямую влияют на инвалидизацию и летальность после оперативных вмешательств. Пролонгируется сроки нахождения больных в условии реанимации, на аппарате ИВЛ, повышается риск неврологического ухудшения на фоне тракции мозжечка, повреждения черепно-мозговых нервов, окклюзионной гидроцефалии [SongJ, ParkJE, ChungJ, LimYC, ShinYS. Treatment strategies of ruptured posterior inferior cerebellar artery aneurysm according to its segment. Surg Neurol Int. - 2017. - 8. - 155] [Hudgins RJ, Day AL, Quisling RG, Rhoton AL, Sypert GW, Garcia-Bengochea F. Aneurysms of the posterior inferior cerebellar artery. A clinical and anatomical analysis. J Neurosurg. 1983; 58:381-387].
В связи с этим, предложен модифицированный ретросигмовидный ретрокондиллярный доступ к аневризмам задней нижней мозжечковой артерии в остром периоде кровоизлияния.
Задачами данного изобретения являются: улучшение результатов лечения пациентов с аневризмами задней нижней мозжечковой артерии; снижение риска развития осложнений, связанных с недостатком проксимального контроля на позвоночную артерию, избыточной тракцией мозжечка, ограничением необходимых действий по санации 4 желудочка от сгустков крови и разрешению окклюзионной гидроцефалии.
Поставленная задача решается следующим способом. Перед операцией все пациенты проходили стандартный план обследования. Все операции выполнялись по экстренным показаниям после верификации диагноза. Пациента в операционной укладывали на бок, фиксировали головы в скобе типа Mayfield. Голова пациента изгибается книзу и вперед с контролем за яремными венами и отсутствием их компрессии. Плечо со стороны доступа сводится книзу при помощи специальных ремней. Таким образом, доступ к зоне хирургического вмешательство не блокируется плечом. Планируемое место разреза в заушной области инфильтрируется анестетиком. Обработка операционного поля осуществляется йодными антисептиками. Предварительно осуществляется маркировка проекции поперечного и сигмовидного доступа, пальпируется сосцевидный отросток. Слегка дугообразный разрез кожи 9-10 см выполняется в заушной области, ретромастоидально в пределах волосистой части. Монополярной коагуляцией рассекается надкостница и кивательная мышца. Кровотечение из эмиссарной вены останавливается при помощи воска. Далее идентифицировали астерион-точку схождения лямбдовидного, затылочно-сосцевидного и теменно-сосцевидного швов. Фрезевое отверстие накладывали в области астериона с помощью краниоперфоратора. Внутреннюю пластику в фрезевом отверстии дополнительно резецировали пистолетными кусачками и идентифицировали венозные синусы: которые имеют характерный синий оттенок. Далее при помощи краниотома выполняли классическую ретросигмовидную трепанацию, верхней границей которой являлась проекция хода поперечного синуса, латеральной границей проекция хода поперечного синуса, размером 4-4 см. Далее осуществляли дополнительную диссекцию и рассечение мышц над большим затылочным отверстием. Контроль осуществляли как пальпаторно, так и посредством прямой визуализации. На этом этапе особенно важно осуществлять бережное рассечение мышц во избежании повреждения V3 сегмента позвоночной артерии. После чего кусачками резецировали заднее полукольцо большого затылочного отверстия вплоть до затылочного мыщелка.
Твердую мозговую оболочку (ТМО) вскрывали основанием к сигмовидному синусу, продолжая разрез на область краниовертебрального перехода. После вскрытия ТМО сразу визуализировали большую мозговую цистерну и вскрывали ее, что позволяли быстро дренировать ликвор и релаксировать мозжечком. Параллельно идентифицировали позвоночную артерию для проксимального контроля. После чего изменяли угол визуализации в сторону 4 желудочка и проводили санацию из отверстия Мажанди от сгустков крови для получения ликвора. Далее после значительной релаксации мозжечка визуализировали аневризму и устье ЗНМА, осуществляли диссекцию каудальной группы нервов ТМО. После предварительной диссекции шейки аневризмы проводили клипирование шейки аневризмы в условиях временного клипирования на позвоночную артерию. После чего аневризма вскрывалась для подтверждения тотальности выключения. Далее осуществляли гемостаз. ТМО ушивали наглухо. Кость устанавливали на место и фиксировали с помощью титановых фиксаторов. Мягкие ткани ушивали послойно с наложением непрерывного внутрикожного шва.
После проведенной операции пациенты находились в отделении нейрореанимации, после чего переводились в отделение. Инфекционных осложнений, послеоперационных подкожных гематом и ликвореи не наблюдалось. Предлагаемый способ - модифицированный расширенный ретросигмовидный ретрокондиллярный доступ к аневризмам задней нижней мозжечковой артерии в остром периоде кровоизлияния позволяет осуществить ранний проксимальный контроль, минимизировать тракцию полушария мозжечка, улучшить визуализацию структур задней черепной ямки, осуществить санацию 4 желудочка от сгустков крови и восстановить ликвороциркуляцию. Обеспечение безопасности оперативного вмешательства посредством использования модифицированного расширенного ретросигмовидного ретрокондиллярного доступа, позволяет обеспечить эффективность вмешательства, снизить количество ассоциированных интра- и послеоперационных осложнений и обеспечить хорошее восстановление больных с аневризмами ЗНМА в остром периоде кровоизлияния. Ниже представлено сравнение латерального субокципитального доступа с ламинэктомией С1 позвонка, традиционного ретросигмовидного и предлагаемого авторами расширенного ретросигмовидного ретрокондиллярного доступов (Фиг. 1): КТ с реконструкцией, сравнение доступов. А - латеральный субокципитальный доступ с ламинэктомией С1 позвонка, Б - ретросигмовидный доступ, В - расширенный ретросигмовидный ретрокондиллярный доступ (пунктиром отмечена зона резекции большого затылочного отверстия)
Примеры:
Клинический пример. Пациентка М., 44 лет, поступила в нейрохирургическое отделение по СМП с жалобами на внезапную головную боль накануне с развитием напряжения в шейно-затылочной области. На фоне головной боли отмечала тошноту, рвоту, боли в глазах. Из анамнеза известно, что похожие головные боли, но меньшей интенсивности отмечала несколько недель назад. При дообследовании на КТ головного мозга -выявлено массивное субарахноидальное кровоизлияние с наличие крови в желудочковой системе, при КТ-ангиографии выявлена мешотчатая аневризма в устье ЗНМА слева (Фиг. 2): А - КТ больной с массивным субарахноидальным кровоизлиянием, стрелкой отмечена кровь в 4 желудочке, Б - аневризма ЗНМА слева (стрелка).
В соматическом статусе без особенностей, в неврологическом статусе отмечается наличие общемозговой симптоматики. АД 125/80, ЧСС 72/мин. После проведенного рутинного предоперационного обследования, больная была подана в операционную. Во время операции использовался комбинированный эндотрахеальный наркоз. Положение на операционном столе на правом боку. Голова пациентки фиксирована в скобе Mayfield. Место кожного разреза инфильтрировали раствором лидокаина. Обработка операционного поля выполнялась йодными антисептиками. Слегка дугообразный разрез кожи 9-10 см выполняли в заушной области справа, ретромастоидально в пределах волосистой части. Монополярной коагуляцией рассекли надкостницу и кивательную мышц. Кровотечение из эмиссарной вены остановили при помощи воска. Фрезевое отверстие накладывали в области астериона. Далее при помощи краниотома выполняли классическую ретросигмовидную трепанацию, верхней границей которой являлась проекция хода поперечного синуса, латеральной границей проекция хода поперечного синуса, размером 4-4 см. После чего кусачками резецировали заднее полукольцо большого затылочного отверстия справа вплоть до затылочного мыщелка.
Твердую мозговую оболочку вскрывали основанием к сигмовидному синусу, продолжая разрез на область краниовертебрального перехода. После вскрытия ТМО мозга отечен, со сгустками крови субпиально. Далее визуализировали и вскрыли большую мозговую цистерну, что позволило быстро дренировать ликвор и релаксировать мозжечок. Параллельно идентифицировали позвоночную артерию для проксимального контроля. Параллельно аспирировали сгустки крови из 4 желудочка. Далее осуществляли диссекцию каудальной группы нервов. После предварительной диссекции шейки аневризмы проводили клипирование шейки аневризмы в условиях временного клипирования на позвоночную артерию до 3 минут. Аневризму вскрыли для подтверждения тотальности выключения. Гемостаз. ТМО ушивали наглухо. Кость установили на место и фиксировали с помощью титановых фиксаторов. Мягкие ткани ушивали послойно с наложением непрерывного внутрикожного шва. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. После операции больная находилась сутки в отделении реанимации неврологического профиля, на следующие сутки переведена в отделение. Осложнений не наблюдалось. Проводилась терапия по поводу перенесенного субарахноидального кровоизлияния, санировали ликвор с помощью повторных люмбальных проколов. Выписана без осложнений на 7-е сутки после операции.
Интраоперационные фотографии и послеоперационный КТ контроль представлены на Фиг. 3: Интраоперационные фотографии. А - выполнен расширенный ретросигмовидный доступ с резекцией полукольца БЗО(стрелка), Б - осуществляется вскрытие ТМО над краниовертебральным переходом (стрелка), в области полушария мозжечка субпиальные кровоизлияния, В - осуществляется доступ к большой мозговой цистерне, которая визуализирована сразу после вскрытия ТМО (стрелка), Г - осуществлена санация большой мозговой цистерны от крови, удалены сгустки из 4 желудочка, стрелкой показан продолговатый мозг, Д - стрелкой показан аневризматический мешок, Е - выполнено клипирование аневризмы; и на Фиг. 4: Послеоперационные данные КТ. А - визуализируется зона резекции БЗО слева, Б - аневризма клипирована, визуализируется клипса на шейке аневризмы.