Способ проведения монокомпонентной прямой грибовидной кератопластики
METHOD FOR MONOCOMPONENT DIRECT MUSHROOM-LIKE KERATOPLASTY

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для проведения монокомпонентной прямой грибовидной кератопластики у пациентов при необратимых поражениях эпителиально-стромальных слоев роговицы различного генеза с вовлечением в патологический процесс центральных участков десцеметовой мембраны и эндотелия в тех случаях, когда передняя глубокая послойная кератопластика (DALK) не показана.
В современной кератопластике основополагающим считается принцип селективности, т.е. выборочного замещения только пораженных слоев роговицы с максимальным сохранением не вовлеченной в патологический процесс роговичной ткани. Применение в хирургии роговицы микрокератомов, фемтосекундных лазеров, техник расслаивания роговой оболочки глаза по естественным границам ее анатомических слоев позволило существенно уменьшить послеоперационное нарушение прозрачности в зоне интерфейса (по границе соприкосновения трансплантата и его ложа), что являлось одной из основных проблем традиционной мануальной послойной кератопластики. Вот почему послойная кератопластика в современной хирургии роговицы считается операцией выбора. При необходимости трансплантации роговицы в случае необратимых помутнений ее передних слоев различного генеза с одновременным вовлечением в патологический процесс центральных участков десцеметовой мембраны и эндотелия методом выбора по-прежнему остается сквозная кератопластика и различные ее модификации со сложным профилем операционного разреза. Риск непрозрачного приживления трансплантата в таких ситуациях особенно высок у пациентов с сопутствующей аутоиммунной патологией, патологией век, нестабильной слезной пленкой, нарушенной чувствительностью роговицы.
Известен способ мануальной сквозной кератопластики со сложным профилем операционного разреза (прямой грибовидный). На донорском глазном яблоке маркировали проекцию «ножки гриба» с помощью трепана 4-6 мм, предварительно меченного в растворе бриллиантового зеленого. Затем трепаном 7-11 мм производили несквозную трепанацию передних слоев роговицы примерно в половину ее толщины и завершали формирование «шляпки гриба» расслоением роговицы до зоны, приходящейся на проекцию метки на эпителии. Далее из донорского глаза вырезали корнеосклеральный лоскут и фиксировали его в круглом языкодержателе эндотелиальной стороной вверх. И, ориентируясь на эпителиальную метку, производили несквозную насечку до расслоенной заранее зоны. Для формирования ложа реципиента использовали набор трепанов аналогичного диаметра. Трепаном 7-11 мм производили разрез передних слоев роговицы на предопределенной глубине, на которой затем роговицу расслаивали, и удаляли иссеченный диск. Далее после центрирования трепана 4-6 мм в пределах иссеченной зоны производили сквозную насечку оставшихся глубоких слоев. Донорский трансплантат фиксировали в ложе узловыми или непрерывным швом. В переднюю камеру вводили физиологический раствор или воздух через ранее сделанный прокол вне зоны вмешательства. (Дронов М.М. Руководство по кератопластике. - СПб.: Влазипресс, 1997. [Dronov М.М. Guidance on keratoplasty. Saint-Petersburg: Vlazipress; 1997. (InRuss.)])
Основным недостатком способа является риск децентрации «ножки» гриба относительно «шляпки» в процессе формирования трансплантата из-за возможности смещения трепанов относительно центральной метки, что, в дальнейшем, может привести к снижению прочности послеоперационного рубца, а, следовательно, к развитию индуцированного астигматизма более высокой степени. Кроме того, способ является технически сложным.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является следующий способ мануальной грибовидной кератопластики, осуществить который значительно легче. Данный способ выполняли с помощью микрокератома и набора вакуумных трепанов фирмы Barron. Из донорской роговицы микрокератомом формировали лоскут ее передних слоев толщиной около 200 мкм. Затем из него при помощи вакуумного пробойника выкраивали диск диаметром 9 мм, таким образом получая «шляпку» гриба. Вслед за этим из оставшихся глубоких слоев роговичной ткани трепаном 5 мм выкраивали «ножку» гриба. Таким образом, получали донорский трансплантат, состоящий из двух отдельных частей. Следующим этапом в роговице реципиента после трепанации диаметром 9 мм на глубину около 200 мкм, круглым ножом проводили расслоение стромы и удаляли передние слои в пределах трепанации. Затем трепаном 5 мм иссекали глубокие слои насквозь. После этого последовательно в ложе реципиента укладывали «ножку» и «шляпку» гриба, соответственно. «Шляпку» гриба фиксировали непрерывным швом, а «ножку» - введением в переднюю камеру воздуха (Busin М, Madi S, Scorcia V, Santorum P, Nahum Y. A two-piece microkeratome-assisted mushroom keratoplasty improves the outcomes and survival of grafts performed in eyes with diseased stroma and healthy endothelium (An American Ophthalmological Society Thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2015; 113:1-22)
Недостатками данного способа являются риск дислокации донорской «ножки» в переднюю камеру и образования ложных камер между обособленными частями трансплантата. Кроме того, существует вероятность формирования элементов фиброза в зоне соприкосновения «ножки» и «шляпки», что приведет к снижению остроты зрения.
Задачей изобретения является разработка способа монокомпонентной прямой грибовидной кератопластики с применением вакуумного трепана Moria.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является отсутствие риска децентрации донорской «ножки» гриба относительно «шляпки», как при выкраивании трансплантата, так и при формировании ложа, что обеспечивает формирование надежного послеоперационного рубца и снижает уровень индуцированного астигматизма; риска дислокации донорской «ножки» в переднюю камеру, образования ложных камер между обособленными частями трансплантата, формирования элементов фиброза в зоне соприкосновения «ножки» и «шляпки».
Технический результат достигается за счет точного сопоставления корреспондирующих краев монокомпонентного трансплантата и ложа реципиента при использовании комбинации лезвий различного диаметра трепана Moria с сохранением постоянной фиксации его вакуумной части в зоне операционного разреза для формирования как донорского трансплантата, так и ложа реципиента.
Использование комбинации лезвий различного диаметра вакуумного трепана с сохранением постоянной его фиксации в операционном поле позволяет сформировать монокомпонентный трансплантат и вследствие этого избежать децентрации донорской «ножки» гриба относительно «шляпки» как при выкраивании трансплантата, так и при формировании ложа для обеспечения полноценной адаптации краев трансплантата и ложа. Это, в свою очередь, обеспечивает формирование надежного послеоперационного рубца и снижает уровень индуцированного астигматизма.
Формирование монокомпонентного трансплантата позволяет избежать осложнений, характерных для двухкомпонентного трансплантата: риска дислокации донорской «ножки» в переднюю камеру, образования ложных камер между обособленными частями трансплантата, формирования элементов фиброза в зоне соприкосновения «ножки» и «шляпки».
Способ осуществляют следующим образом
Иссекают эпителиально-стромальный лоскут роговицы и оставшиеся задние слои. Заполняют сформированное ложе реципиента донорским трансплантатом. При этом иссечение тканей реципиента и выкраивание донорского лоскута проводят с помощью трепана Мориа единым блоком. Для этого лезвие диаметром 8,5 мм заменяют на лезвие диаметром 6,5 мм и в обратном порядке, соответственно. Сохраняют постоянную фиксацию вакуумной части трепана на протяжении всего периода выполнения разрезов.
Клинический пример 1: Больной Н. 1987 г. р. был госпитализирован в стационар с диагнозом: OD - Центральная язва роговицы с перфорацией. OS - Центральное помутнение роговицы. Острота зрения на OD=0.13 н/к, на OS=0.66 н/к. На правом глазу на фоне умеренной перикорнеальной инъекции отмечалось глубокое изъязвление без признаков инфекционной инфильтрации 4×4 мм в диаметре с пологими краями, десцеметоцеле. Вокруг язвы наблюдалось помутнение с активной неоваскуляризацией. Учитывая фактическое отсутствие передней камеры, предположили наличие микроперфорации. Левый глаз был спокоен. После предварительного восстановления передней камеры вископротектором пациенту была выполнена прямая грибовидная кератопластика на OD предложенным способом: ориентируясь на центральную метку, нанесенную с помощью специального красителя, вакуумным трепаном диаметром 8,5 мм произвели разрез передних слоев роговицы в половину ее толщины, что составило 350 мкм. С сохранением фиксации вакуумной части трепана лезвие данного диаметра заменили на лезвие 6,5 мм для выполнения сквозного, концентричного первому, разреза роговицы с полным захватом зоны изъязвления. Из основания первого разреза, диаметр которого был равен 8,5 мм, на указанной глубине расслоили роговицу по кругу до внутреннего разреза и удалили полученное кольцо передних слоев роговицы шириной 1 мм вместе с пораженным роговичным диском диаметром 6,5 мм, получив в конечном итоге грибовидный профиль ложа.
Донорский корнеосклеральный лоскут закрепили в искусственной передней камере эндотелием вверх. Ориентируясь на центрационную метку, ранее нанесенную на переднюю поверхность лоскута, произвели разрез роговицы вакуумным трепаном 6.5 мм в диаметре в половину ее толщины, учитывая центральную толщину донорского лоскута в зоне предполагаемого разреза 700 мкм. Без извлечения трепана из операционной раны лезвие указанного диаметра заменили на лезвие 8,5 мм и выполнили сквозную трепанацию донорской роговицы. Из основания первой насечки круглым ножом на глубине 350 мкм расслоили роговицу по окружности к периферии и удалили полученное кольцо эндотелиальных слоев роговицы шириной 1 мм вместе с центральным сквозным лоскутом диаметром 6,5 мм. Таким образом получили монокомпонентный роговичный лоскут грибовидной формы. Трансплантат фиксировали в ложе роговицы реципиента непрерывным нейлоновым швом 10.0. После этго восстановили переднюю камеру раствором BSS.
2
Через 1 месяц после операции отек роговицы значительно уменьшился. Швы лимбального разреза удалили через 8 месяцев. Риск децентрации донорской «ножки» гриба относительно «шляпки» в интраоперационном периоде был предотвращен, чем было обеспечено четкое сопоставление корреспондирующих краев операционного разреза, а это способствовало формированию надежного послеоперационного рубца и снизило уровень послеоперационного астигматизма. На протяжении 3 лет после операции трансплантат роговицы сохранял прозрачность. Максимально корригированная острота зрения составляла 0.8. Послеоперационный астигматизм составлял 2.5 D. При зеркальной микроскопии количество эндотелиальных клеток в центре составляло 2230/мм.
Клинический пример 2: Больной Л. 1981 г. р. был госпитализирован в стационар с диагнозом: OU - Центральное помутнение роговицы. Исход грибкового кератита. Острота зрения на OD=0.02 н/к, на OS=0.2 н/к. На правом глазу отмечалось интенсивное помутнение в оптической зоне без признаков инфильтрации 3×4 мм в диаметре с четкими краями. На левом глазу - аналогичное помутнение менее выраженного характера. На правом глазу выполнили двухкомпонентную прямую грибовидную кератопластику вышеописанным методом по Busin: разрез передних слоев роговицы реципиента производили трепаном 9,0 мм глубиной 300 мкм, затем круглым ножом проводили расслоение стромы и удаляли передние слои в пределах трепанации. Затем трепаном 5,0 мм иссекали оставшиеся глубокие слои насквозь. Далее осуществляли подготовку трансплантата. Из донорской роговицы микрокератомом формировали лоскут ее передних слоев толщиной 300 мкм. Затем из него при помощи вакуумного пробойника выкраивали диск диаметром 9,0 мм, таким образом получая «шляпку» гриба. Вслед за этим из оставшихся глубоких слоев роговичной ткани трепаном 5,0 мм выкраивали «ножку» гриба. После этого последовательно в ложе реципиента укладывали «ножку» и «шляпку» гриба, соответственно. «Шляпку» гриба фиксировали непрерывным швом, а «ножку» - введением в переднюю камеру воздуха
На первые послеоперационные сутки отмечалось образование ложной камеры между «шляпкой» и «ножкой» донорского трансплантата. Больной был взят в операционную, в переднюю камеру был введен воздух. При повторных введениях воздуха в переднюю камеру, адаптация трансплантата не была достигнута, в связи с этим пациенту была выполнена сквозная кератопластика.
Таким образом, способ проведения монокомпонентной прямой грибовидной кератопластики обеспечивает отсутствие риска децентрации донорской «ножки» гриба относительно «шляпки», как при выкраивании трансплантата, так и при формировании ложа, за счет применения комбинации сменных лезвий вакуумного трепана Moria с сохранением постоянной фиксации его в зоне операционного разреза. При этом достигается четкое сопоставление корреспондирующих краев операционного разреза, что способствует формированию надежного послеоперационного рубца и снижает уровень индуцированного астигматизма. Формирование монокомпонентного трансплантата позволяет избежать осложнений, характерных для двухкомпонентного: риска дислокации донорской «ножки» в переднюю камеру, образования ложных камер между обособленными частями трансплантата, формирования элементов фиброза в зоне соприкосновения «ножки» и «шляпки».