СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ТАПЕТОРЕТИНАЛЬНЫХ ДИСТРОФИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
METHOD FOR INTEGRATED PATHOGENETIC TREATMENT OF CENTRAL AND PERIPHERAL TAPETORETINAL DYSTROPHIES WITH APPLYING CELL TECHNOLOGIES

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения периферических и центральных тапеторетинальных дистрофий. Как известно, пигментная дистрофия сетчатки и другие формы тапеторетинальных абиотрофий - наследственные заболевания, приводящие к инвалидности по зрению. На сегодня не существует эффективного лечения пигментного ретинита, от которого страдает один человек из 3,5 тысяч.
Задача - снижение слепоты и слабовидения при периферических и центральных тапеторетинальных дистрофиях.
Американские ученые R.Massoff и D.Finkelstein доказали, что дефектный ген пигментного ретинита не всегда приводит к заболеванию, для этого нужны особые условия, прежде всего нарушение кровообращения в хориоидее (сосудистой оболочке) глаза, которая питает сетчатку (Massof R.W., Finkelstein D. Two forms of autosomal dominant primary retinitis pigmentosa. Doc Ophthalmol. 1981 Nov; 51(4):289-346; Massof R.W., Finkelstein D., Boughman J.A. Genetic analysis of subgroups within simplex and multiplex retinitis pigmentosa. Birth Defects Orig Artie Ser. 1982; 18(6):161-5). При абиотрофиях сетчатки в ретробульбарной клетчатке также обнаруживаются бессосудистые зоны. Медикаментозная терапия абиотрофий сетчатки малоэффективна. Поэтому в настоящее время внимание офтальмологов все более привлекают попытки хирургического лечения данной патологии путем различных вариантов шунтирования. Для создания искусственного коллатерального кровоснабжения оболочек глаза использовалась пересадка части мышц на питающей ножке, например, глазодвигательной, которая вводились в супрахориоидальное пространство (Шпак Н.И. Новая техника операции реваскуляризации сосудистой оболочки глаза/при пигментной дегенерации сетчатки, тромбозе и атрофии зрительного нерва/. - Офтальмол. журн., 1978, 3, с.224-227), или височной, перемещаемой в теноново пространство с распределением по заднему отделу глазного яблока (Протопопов С.Б.; Коссовский Л.В. Способ хирургической коррекции нарушений гемодинамики глаза. Патент РФ №2198637). Проводят вазореконструктивнае операции - например, перевязывается поверхностная височная артерия с целью улучшить кровоснабжение сетчатки. Подобные методы у ряда больных дают слабый положительный эффект.Терминальная стадия тапеторетинальных дистрофий характеризуется атрофией зрительного нерва, пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя, резко суженными ретинальными сосудами на фоне заметных крупных сосудов хориоидеи.
Известен способ хирургического лечения абиотрофии сетчатки путем подведения к заднему отделу глазного биоматериала «Аллоплант» (Динамика зрительных функуций у больных с пигментной дегенерацией сетчатки после хирургического лечения биоматериалом «Аллоплант», Галимова В. У. - М.: «Вестник офтальмологии». Том 117. №3, 2001, 20-23 стр.). Аллоплант вводился во время хирургической операции на органе зрения в супрахориоидальное пространство глаза и укладывался на поверхность хориоидеи глаза. Для этого проводили разрез конъюктивы, нижнюю и наружную прямые глазные мышцы брали на швы-держалки, для фиксации глазного яблока, проводили электрокоагуляцию эписклеральных сосудов, кератотомическим лезвием вырезали лоскут из склеры, выкраивали лоскут и откидывали к лимбу. Проводили вскрытие супрахориоидального пространства путем разреза глубоких слоев склеры. Этот разрез расширяли шпателем и вводили туда эписклеральный лоскут. Далее проводилась имплантация биоматериала в форме теннисной ракетки в супрахориоидальное пространство поверх эписклерального лоскута. Фиксация аллопланта осуществляется путем наложения швов. В конце операции в субтеноново пространство вводился порошкообразной формы биоматериал Аллоплант. Аллоплант рассасывался после операции в течение 270-360 суток. Биоматериал Аллоплант улучшал кровообращение в хориоидее, что немедленно отражалось на сетчатке - улучшался ее обмен веществ и нормализовывалась ультраструктура клеточных элементов. При электронно-микроскопических исследованиях были выявлены признаки внутриклеточной регенерации фоторецепторов и восстановление мембраны Бруха.
Недостатками данного способа являются: необходимость открытого оперативного доступа к заднему отделу глаза, травматичность операции, риск неблагоприятных реакций на консервированный аллогенный материал. Наличие нежизнеспособных структур в тканях глазницы может нести риск развития инфекционного процесса, особенно на фоне сосудистых нарушений и послеоперационного отека. Эффект реваскуляризации опосредован через провоцирование асептической воспалительной реакции с усиленной реакцией макрофагов, которая несет риск прогрессирования и перехода в хроническое воспаление, возможно, с присоединением аутоиммунного компонента. В результате операционная травма может нарушить иммунопривелегию глаза и офтальмогематологический барьер. Существует риск рубцевания и нарушения анатомических структур глаза.
За прототип предлагаемого изобретения выбран способ лечения пигментной дегенерации сетчатки, в основе которого лежит введение в парабульбарную клетчатку аутологичных стромальных клеток костного мозга (Ромащенко А.Д., Суздальцева Ю.Г., Кальсин В.А., Ковалев А.В. Использование мезенхимальных стволовых клеток костного мозга при атрофии зрительного нерва и пигментной дегенерации сетчатки. // Аутологичные стволовые клетки: экспериментальные и клинические исследования. - 2009. - с.54-58). Недостатком данного способа является длительность и высокая стоимость работы по культивированию мезенхимальных стволовых клеток костного мозга.
Техническим результатом является улучшение зрительных функций и повышение стабильности полученных результатов благодаря применению более эффективного клеточного материала, сокращения времени между забором костного мозга и клеточной трансплантацией, а также комплексному малотравматичному воздействию на патологические процессы не только в сетчатке глаза, но и тканях глазницы.
Технический результат достигается тем, что последовательно парабульбарно и ретробульбарно инъекционным путем пациентам с тапеторетинальными дистрофиями трансплантируется суспензия
мононуклеаров костного мозга, на фоне предшествующего и последующего локального инъекционного введения ретробульбарно иммунодепрессивного препарата α-фетопротеин на изотоническом водном растворе. На примере хронической ишемии нижних конечностей и сердца (атеросклероз, тромбангииты, облитерирующие эндартерииты, и инфекционно-аллергические артерииты) показано, что применение в комплексном лечении внутривенного введения препарата α-фетопротеина - Профеталя позволяет добиться улучшения внутрисосудистой и тканевой гемоперфузии, стимулируется заживление трофических язв. При этом использование АФП при эндопротезировании снижает количество осложнений в послеоперационном периоде, так как α-фетопротеин является индуктором эндогенных простагландинов Е1 и Е2, снимающих спазмы сосудов и блокирующих развитие аутоиммунных реакций (Первый опыт применения альфа-фетопротеина у больных молодого возраста с дистальным поражением артерий конечностей. // В кн.: Неотложная хирургия заболеваний сердца и сосудов.- Челябинск. - 1997. - С.25. (с соавт. Д.И.Алехин, А.А.Фокин, С.Г.Хлупин); Альфа-фетопротеин в комплексном лечении больных окклюзионными заболеваниями сосудов. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003. - №6. - С.13-17 (с соавт. В.А.Черкасов, В.А.Черешнев, В.А.Сандриков, А.В.Гавриленко, Л.И.Винницкий, А.А.Фокин, Д.И.Алехин).
Способ индуцирует органотипическую регенерацию тканей глаза, на фоне изменения микроокружения сенсорного аппарата сетчатки, ослабления аутоиммунных процессов, биостимулирующего воздействия и улучшения микроциркуляции заднего полюса глаза и тканей глазницы, обеспечивает значительное, стойкое улучшение зрительных функций.
Способ осуществляется в следующей последовательности. Сначала пациентам раз в 1-4 дня парабульбарно вводят препарат ПРОФЕТАЛЬ - лиофилизат α-фетопротеина в дозе 34-75 мкг на 1-3 мл изотонического водного раствора в каждый глаз парабульбарно. Проводят курс 5-10 процедур. Затем у пациента из задней части крыла подвздошной кости под местной анестезией амбулаторно, в асептических условиях производят забор костного мозга в количестве 10-40 мл. Аспират костного мозга с антикоагулянтом передается в лабораторию клеточных технологий. В лаборатории в асептических условиях из костного мозга готовится клеточный трансплантат - суспензия мононуклеаров на водном изотоническом растворе. Часть суспензии клеток переносится в криобанк, смешивается с криопротектором и замораживается в жидком азоте для возможного последующего применения. Через 1-1,5 часа после забора костного мозга выделенные из него аутологичные мононуклеары в виде суспензии на растворе-носителе вводятся инъекционным путем парабульбарно и ретробульбарно пациенту (в количестве 1-3 мл изотонического водного раствора, содержащего до 10 млн мононуклеаров костного мозга в один глаз). Клеточная трансплантация практически безболезнена и не требует наркоза или анестезии, занимает минимум времени и малотравматична. В зависимости от результатов лечения через 1-3 месяца возможно проведение повторных аналогичных клеточных трансплантаций с целью улучшения и закрепления результатов лечения.
Стволовые клетки в составе мононуклеарной фракции костного мозга при таком способе трансплантации, проявляют известные биологические свойства усиления органотипической регенерации патологически измененного органа. Применительно к офтальмологии и глазу в данном способе, они активируют как неоангиогенез, усиливая кровообращение в сосудах сетчатки и зрительного нерва глаза, так и способствуют нормализации структуры существующих сосудов и ретробульбарной клетчатки, улучшают трофику рецепторного аппарата глаза, стимулируют регенерацию эпителия сетчатки. Трофический эффект стволовых клеток опосредован выработкой биоактивных факторов, которые препятствуют апоптозу клеточных элементов и фиброзу тканей глаза, усиливают деление локальных стволовых клеток. Немаловажной способностью трансплантируемых стволовых клеток является подавление аутоиммунного процесса в патологически измененном органе зрения, что, учитывая его иммунопривелегию, крайне важно для полноценного восстановления зрительной функции. При минимальном повреждении анатомических образований создаются условия, стимулирующие органотипическую регенерацию всех тканей глазницы, что позволяет эффективно восстанавливать структуру глаза и нарушенную зрительную функцию.
Клинические примеры
Пример 1
Пациент Г.А., 18 лет.
Диагноз: Центральная тапеторетинальная дистрофия сетчатки обоих глаз. До лечения: зрение правого глаза - 0,02, не корректируется. Зрение левого глаза 0,05, не корректируется.
Пациент обладает остаточным зрением, с трудом рассматривает очертания крупных предметов, не ориентируется в незнакомом месте. Не видит лица окружающих. Испытывает затруднение при ходьбе, передвигается в сопровождении родственников.
После лечения через 1 месяц: зрение правого глаза - 0,07; зрение левого глаза - 0,08.
После проведения второго курса лечения через 2 месяца: пациент увидел таблицу Головина-Сивцева: острота зрения правого глаза - 0,1; острота зрения левого глаза - 0,2!
Несмотря на то, что зрение не корректируется, молодой человек приобрел способность различать лица людей, самостоятельно ориентироваться как в помещении, так и на улице. Уверенно ходить самостоятельно. Он перешел в категорию слабовидящих и уже может работать с помощью зрения при соблюдении определенных гигиенических требований.
Поля зрения обоих глаз расширились. Еще более значимо улучшилось зрение обоих глаз вблизи: OD=0,3 (читает таблицу №3); OS=0,4 (читает таблицу №4). Качество жизни существенно повысилось.
Пример 2
Пациентка К.И., 66 лет.
Диагноз: Периферическая тапеторетинальная дистрофия сетчатки обоих глаз.
До лечения: Зрение обоих глаз - неправильная проекция света. Пациентка слепая.
Лечение: в течение 6 месяцев выполнено 3 парабульбарные трансплантации аутологичных мононуклеаров костного мозга, для индукции регенерации тканей глаза, на фоне введения препарата Профеталь.
После лечения через 6 мес: Правый глаз. Зрение 0,02. Левый глаз. Движение руки у лица. Через 9 мес. Правый глаз. Зрение 0,1! Левый глаз 0,04. У пациентки появилось зрение. Она посетила выставку орхидей.
Пример 3
Пациентка М.С., 20 лет.
Диагноз: Периферическая тапеторетинальная абиотрофия сетчатки обоих глаз. Глубокая амблиопия.
До лечения: зрение правого и левого глаза - неуверенная светопроекция.
Девушка слепая, у нее сохраняется светоощущение, позволяющее различать свет от тьмы. Передний отрезок глаза неизменен. Диски зрительного нерва изменены - белого цвета с четкими контурами, глазное дно - множественные отложения костных телец и глыбок пигмента, преимущественно по периферии сетчатки.
Лечение: в течение 4 месяцев выполнено 3 введения аутологичных мононуклеаров костного мозга на фоне применения препарата Профеталь, для индукции регенерации тканей глаза и зрительного нерва. После лечения: впервые за 15 лет у пациентки появилось зрение. Ее зрение характеризуется как остаточное. Но оно позволяет девушке сосчитать пальцы вблизи лица, различать контуры, формы и цвета предметов на близком расстоянии. На ярком солнце она видит снег, контуры дорожек и т.д.