Способ коррекции цистоцеле
METHOD FOR CYSTOCELE CORRECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано при лечении пролапса гениталий (цистоцеле) у женщин.
Частота встречаемости пролапса тазовых органов в структуре гинекологической заболеваемости по данным различных авторов варьирует от 15 до 30% (Кулаков В.И. и соавт., 2000; De Lancey J., 2006; Friedman M., 2012; Neuman M. et al., 2015). Вероятность рецидивов пролапса гениталий, ухудшение качества жизни после оперативного лечения данной патологии классическими методиками без применения сетчатых имплантов (19-46%) требуют пристального внимания к женщинам, страдающим данным заболеванием.
Внедрение в практику современной хирургии тазового дна операций с применением сетчатых имплантов привело к их широкому распространению. Однако данный вид операций имеет некоторые ограничения. Так, нецелесообразно применение сетчатых имплантов при I-II степенях пролапса гениталий и у молодых, сексуально активных пациенток в связи с более высоким риском формирования эрозий слизистой влагалища в области установки сетчатого импланта (Лоран О.Б., 2012; Deffeieux X., Sentilhes L. et al., 2013). Большинство авторов рекомендуют применение сетчатых имплантов с целью коррекции цистоцеле у пациенток пожилого возраста, при наличии системной дисплазии соединительной ткани, экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, а также при рецидивных формах пролапса гениталий (Беженарь В.Ф. и соавт., 2011; Friedman М., 2012). Кроме того, применение сетчатых имплантов для коррекции пролапса гениталий значительно увеличивает стоимость операции.
Следствием данных фактов является необходимость обсуждения способа коррекции пролапса гениталий (цистоцеле), предполагающей восстановление нормальных анатомических взаимоотношений тазовых органов II-III степени, в том числе у пациенток молодого возраста, без применения сетчатых имплантов, позволяющего минимизировать риск рецидива пролапса гениталий.
Аналогом предложенного способа является способ хирургической коррекции пролапса гениталий по классической методике Келли, при выполнении которой из передней стенки влагалища выкраивают лоскут овальной формы, который отсепаровывают от стенки прилежащего мочевого пузыря с последующим сшиванием краев разреза [1].
Недостатком способа является то, что лечебный эффект достигается за счет уменьшения объема и длины влагалища, в связи с чем в периоде реабилитации развивается диспареуния. В 16-46% случаев различные авторы отмечают рецидивы пролапса гениталий [3].
За ближайший аналог принят способ забрюшинной влагалищной кольпопексии с применением сетчатых имплантов для коррекции цистоцеле. Недостатками метода является техническая сложность, увеличение длительности операции и более высокая частота развития в послеоперационном периоде диспареунии de novo (10-17% по сравнению с 6-8% после передней кольпоррафии) [3].
В связи с перечисленными причинами были поставлены следующие задачи:
- снизить частоту рецидивов цистоцеле;
- снизить уровень затрат на хирургическое лечение цистоцеле;
- повысить качество жизни у пациенток после хирургической коррекции пролапса гениталий.
Сущностью изобретения является коррекция цистоцеле, включающая переднюю кольпоррафию, что после предварительной гидродиссекции, на передней стенке влагалища производят разрез от области проекции уретровезикального сегмента до переднего свода и перпендикулярно ему - два поперечных разреза: в области поперечной складки и переднего свода влагалища - формируют из слизистой влагалища два прямоугольных листка, имеющих по три свободных стороны и основание, которое представлено боковыми сводами влагалища; после погружения мочевого пузыря кисетным швом из одного листка слизистой влагалища формируют неофасцию: поверхностные слои эпителия с железами подвергают аргон-плазменной коагуляции и свободный край листка-неофасции подшивают отдельными узловыми швами к основанию противоположного листка с внутренней стороны, после чего верхний листок укладывают поверх нижнего и фиксируют его большую сторону; последним этапом ушивают поперечные разрезы отдельными узловыми швами.
Техническим результатом описанного способа является восстановление анатомического положения мочевого пузыря без выраженного сужения влагалища, снижение частоты рецидивов цистоцеле, повышение качества жизни пациенток после оперативного лечения. Положительные экономические аспекты заключаются в отсутствии необходимости установки дорогостоящего сетчатого импланта с целью коррекции цистоцеле.
Способ апробирован на 42 пациентках с цистоцеле II-Ш степени в течение 1,5 лет, отдаленные результаты наблюдения - 1 год.
Способ осуществляют следующим образом. В условиях регионарной - спинальной или эпидуральной - анестезии производят обработку операционного поля и рук хирурга растворами антисептиков, катетеризацию мочевого пузыря. Для снижения риска ранения мочевого пузыря, уретры и крупных сосудов, а также для снижения кровоточивости тканей выполняют гидродиссекцию тканей 0,1%-ным раствором адреналина.
На передней стенке влагалища производят разрез от области проекции уретровезикального сегмента (2,0-2,5 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала) до переднего свода и перпендикулярно ему - два поперечных разреза: в области проекции уретровезикального сегмента и переднего свода влагалища. Диссекцию тканей осуществляют острым и тупым путями; при этом добиваются формирования из слизистой влагалища двух прямоугольных листков, имеющих по три свободных стороны и основание, которое представлено боковыми сводами влагалища. Для погружения мочевого пузыря при коррекции цистоцеле применяют кисетный шов.
Из одного прямоугольного листка слизистой влагалища формируют неофасцию: поверхностные слои эпителия с железами подвергают аргон-плазменной коагуляции. Свободный край получившегося листка-неофасции подшивают отдельными узловыми швами к основанию противоположного листка с внутренней стороны. Дупликатуру из слизистой оболочки влагалища формируют, укладывая верхний, не коагулированный листок поверх нижнего и фиксируя его большую сторону. Последним этапом ушивают поперечные разрезы отдельными узловыми швами.
В конце операции во влагалище вводят тампон с мазью, содержащей левомицетин, который удаляют через 24 часа. Необходимо также продолжить катетеризацию мочевого пузыря в течение первых 24 часов после операции.
Целесообразно проведение антибиотикопрофилактики с применением антибиотиков широкого спектра действия в течение 3 дней (цефазолин 2 г, амоксициллин 1,2 г).
Пример 1. Пациентка К., 39 лет, обратилась с жалобами на ощущение инородного тела в области промежности, дискомфорт при половом контакте в течение 2 лет.
УЗИ гениталий: УЗ-признаков очаговой патологии не выявлено.
При проведении пробы Вальсальвы ведущие точки передней и задней стенок влагалища опускаются до уровня гименального кольца. Кашлевая проба отрицательная.
Клинический диагноз: Выпадение женских половых органов. Цистоцеле II ст. Ректоцеле II ст.
Пациентке было проведена коррекция пролапса гениталий: передняя кольпоррафия с формированием дупликатуры слизистой оболочки влагалища, кольпоперинеоррафия, леваторопластика.
В условиях эпидуральной анестезии была произведена обработка операционного поля и рук хирурга растворами антисептиков, катетеризация мочевого пузыря. Первым этапом выполнили гидродиссекцию тканей 0,1%-ным раствором адреналина.
На передней стенке влагалища произвели разрез от средней трети уретры до переднего свода и перпендикулярно ему - два поперечных разреза: в области уретровезикального сегмента (2,5 см книзу от наружного отверстия мочеспускательного канала) и переднего свода влагалища. Диссекцию тканей выполнили острым и тупым путями с формированием из слизистой влагалища двух прямоугольных листков, имеющих по три свободных стороны и основание, которое было представлено боковыми сводами влагалища. Для погружения мочевого пузыря при коррекции цистоцеле был применен кисетный шов.
Из одного прямоугольного листка слизистой влагалища сформировали неофасцию при помощи аргон-плазменной коагуляции. Свободный край получившегося листка-неофасции был подшит отдельными узловыми швами к основанию противоположного листка с внутренней стороны. Дупликатура из слизистой оболочки влагалища была сформирована путем наложения верхнего, не коагулированного листка поверх нижнего и фиксации его большей стороны. Последним этапом ушивают поперечные разрезы отдельными узловыми швами.
Коррекция ректоцеле была произведена путем кольпоперинеоррафии и леваторопластики по известной методике.
В завершение операции во влагалище был введен тампон с мазью, содержащей левомицетин, который был удален через 24 часа. Катетеризация мочевого пузыря продолжалась в течение первых 24 часов после операции.
Пациентке производили антибиотикопрофилактику с применением антибиотиков широкого спектра действия в течение 3 дней (цефазолин 2 г). В течение периода госпитализации ежедневно производили обработку влагалища и промежности растворами антисептиков.
Пациентка была выписана на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр пациентки осуществляли через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Проба Вальсальвы сохранялась отрицательной на протяжении всего периода наблюдения. По данным опроса, качество сексуальной жизни пациентки она оценила как высокое.
Пример 2. Пациентка С., 43 года, обратилась с жалобами на дискомфорт во время полового акта, тяжесть внизу живота, обильные менструации в течение 5 лет.
УЗИ гениталий: Тело матки увеличено за счет множественных миоматозных узлов диаметром от 15 до 45 мм. Шейка матки - с анэхогенными включениями диаметром до 10 мм.
Гистероскопия: Полость матки деформирована субмукозным миоматозным узлом диаметром 4 мм, выполняющим всю полость. Множественные очаги эндометриоза по всем стенкам матки.
Status genitalis. При пробе Вальсальвы: ведущая точка передней стенки влагалища - +2 от гименального кольца, задней стенки - +1 см.
В зеркалах: Шейка матки цилиндрической формы, элонгирована, с множественными наботовыми кистами.
Бимануально: Тело матки увеличено до 12 недель беременности, плотное, ограниченно подвижное, умеренно болезненное при пальпации и смещении. Придатки не увеличены, безболезненны при пальпации. Своды свободные, глубокие.
Кашлевая проба положительная.
Клинический диагноз: Выпадение женских половых органов. Цистоцеле III ст. Ректоцеле II ст. Миома матки, множественная, с субмукозным расположением одного из узлов. Аденомиоз. Элонгация, наботовы кисты шейки матки.
В условиях спинальной анестезии было проведено оперативное лечение в объеме: лапароскопически-ассистированная влагалищная гистерэктомия, передняя кольпоррафия с формированием дупликатуры из слизистой влагалища по описанной выше методике, кольпоперинеоррафия, леваторопластика.
В течение 1 суток после операции осуществляли катетеризацию мочевого пузыря и тугую тампонаду влагалища. Пациентке производили антибиотикопрофилактику с применением антибиотиков широкого спектра действия в течение 3 дней (цефазолин 2 г). В течение периода госпитализации ежедневно производили обработку влагалища и промежности растворами антисептиков.
Пациентка была выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр пациентки осуществляли через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Проба Вальсальвы сохранялась отрицательной на протяжении всего периода наблюдения. По результатам опроса, пациентка отметила явное улучшение качества жизни, в том числе сексуальной.
Статистическая обработка результатов проведенных аналогичных операций свидетельствует о высокой эффективности предложенного способа.
Источники информации
1. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство. М.: Гэотар-медиа, 2009. - 1088 с. - ISBN: 978-5-9704-1046-2.
2. Беженарь В.Ф. и соавт. Операция забрюшинной влагалищной кольпопексии с применением системы Prolift при коррекции пролапса тазовых органов у женщин, пособие для врачей, СПб, 2011.
3. Cochrane Database of Systematic Reviews, Surgical management of pelvic organ prolapsed in women, 2013.
4. Deffeieux X., Sentilhes L. et al. Indications of mesh in surgical treatment of pelvic organ prolapsed by vaginal route: expert consensus from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF), J Gyn Obstet Biol Reprod (Paris) 2013 Nov, 42 (7) 628-38.