Способ одномоментного гибридного хирургического лечения расслоений и аневризм грудной аорты
METHOD FOR SINGLE-MOMENT HYBRID SURGICAL TREATMENT OF THORACIC AORTA EXFOLIATION AND ANEURYSMS

Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способу гибридного хирургического лечения грудных, торако-абдоминальных аневризм и расслоений аорты. Может быть использовано в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии.
В настоящее время в практику все активнее входят гибридные методики при лечении грудных, торакоабдоминальных аневризм и расслоений аорты, которые значительно снижают травматичность при хирургическом лечении этой тяжелейшей группы больных. Гибридные вмешательства обычно осуществляются двумя бригадами: хирургами, которые делают первый открытый этап операции, затем рентгенохирурги выполняют закрытый этап - стентирование аорты под рентгеноконтролем. Наиболее прогрессивным в настоящее время является одноэтапный гибридный подход, объединяющий открытые хирургические техники по реконструкции корня аорты, ее восходящего отдела и дуги и эндоваскулярное вмешательство на проксимальном отделе нисходящей грудной аорты, что предполагает восстановление нормальной функциональной анатомии аорты на ее значительном протяжении во время одной операции. Для осуществления данного хирургического вмешательства сконструирован специальный гибридный протез E-Vita Open PLUS (Jotec GmbH) (Quinones-Baldrich W, Jimenez JC, DeRubertis B, Moore WS. Combined endovascular and surgical approach (CESA) to thoracoabdominal aortic pathology: a 10-year experience // J Vase Surg. - 2009. - Vol. 49. - P. 1125-1134Koullias, G.J.State-of-the-art of hybrid proceduresfor the aortic arch: A metaanalysis / Koullias G.J., Wheatly G.H. // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - Vol. 90. P. 689-697). Этот протез предназначен специально для лечения расслоения I типа и диффузных аневризм аорты из стернотомного доступа. Гибридный протез E-Vita Open PLUS состоит из одной трубки, выполненной из полиэстера, проксимальный сегмент сгофрирован так же, как и стандартный сосудистый протез, дистальная часть поддерживается нитиноловыми пружинами, подшитыми к полиэстеровой трубке: гофрированный проксимальный сегмент предназначен для реконструкции восходящей и дуги аорты. Дистальная часть используется для реконструкции нисходящей аорты во время одноэтапного лечения.
Операцию по поводу расслаивающей торакоабдоминальной аневризмы аорты с применением протеза E-Vita Open PLUS стандартно производят по разработанной методике в стационарах, занимающихся гибридным лечением грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты, заключающейся в том, что из срединной стернотомии в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и циркуляторного ареста гибридный протез E-vita open plus низводят антеградно в истинный канал нисходящей грудной аорты (антеградно по ходу проводника, проведенного предварительно через бедренную артерию до уровня корня аорты). После позиционирования производят удаление системы доставки протеза с одномоментным расправлением стент-графта в истинном канале нисходящего отдела грудной аорты. Формируют дистальный анастомоз между "юбкой" гибридного протеза и аортой непрерывным обвивным швом. Производят тракцию сосудистой части протеза в направлении дуги аорты, затем в верхней части сосудистого протеза выкраивают "окно" для реимплантации брахиоцефальных артерий. В условиях перфузии головного мозга выполняют реимплантацию брахиоцефальных ветвей на единой площадке в сосудистый протез. Последним этапом формируют проксимальный анастомоз протеза с восходящей аортой на уровне синотубулярного соединения.
Недостатком хирургического вмешательства с применением протеза E-Vita Open PLUS является невозможность раздельного протезирования брахиоцефальных артерий, что особенно важно при переходе расслоения с дуги аорты на ее ветви. Антеградное введение протеза доставляющей системой затрудняет визуальный контроль при его позиционировании и фиксации.
Задачей предлагаемого нами способа одномоментного гибридного хирургического лечения расслоений и аневризм грудной аорты является обеспечение альтернативного вмешательства по сравнению с применением протеза E-Vita Open PLUS, которое дает возможность раздельного протезирования брахиоцефальных ветвей при их расслоении во время реконструкции восходящей и дуги аорты, а также улучшение условий для позиционирования и фиксации стент-графта на этапе стентирования нисходящей грудной аорты.
Поставленная задача решается способом одномоментного гибридного хирургического лечения расслоений и аневризм грудной аорты с использованием двух протезов: стент-графта и многобраншевого сосудистого протеза, которые соединяются во время хирургического вмешательства сосудистым швом в одну конструкцию. При данном способе предварительно в бедренную артерию устанавливают интродьюсер с проводником, который проводят в истинный канал аорты до уровня ее корня. Из срединной стернотомии в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и циркуляторного ареста вскрывают просвет восходящей аорты и дуги. Трансфеморальным путем в истинный канал нисходящей грудной аорты (ретроградно по ходу проводника) имплантируют и раскрывают стент-графт. Формируют дистальный анастомоз между аортой и протезом дуги аорты с включением в зону анастомоза стент-графт нисходящей грудной аорты непрерывным обвивным швом. В условиях перфузии головного мозга поочередно формируют анастомозы ветвей многобраншевого протеза с левей подключичной артерией, левой общей сонной артерией, брахиоцефальным стволом. Последним этапом выполняют проксимальный анастомоз протеза с восходящей аортой на уровне синотубулярного соединения.
Предложенный способ одномоментного гибридного хирургического лечения расслоений и аневризм грудной аорты и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Способ одномоментного гибридного хирургического лечения расслоений и аневризм грудной аорты отличается от хирургического вмешательства с применением протеза E-Vita Open PLUS использованием двух отдельных: многобраншевого сосудистого протеза для реконструкции восходящей и дуги аорты и стент-графта для стентирования грудной нисходящей аорты, имплантация которого проводится ретроградно в отличии от антеградного введения протеза E-Vita Open PLUS, которые соединяются во время хирургического вмешательства сосудистым швом в одну конструкцию.
Предложенный способ одномоментного гибридного хирургического лечения расслоений и аневризм грудной аорты представляет возможность объединить открытые хирургические технологии по реконструкции корня аорты, ее восходящего отдела, дуги и эндоваскулярное вмешательство на нисходящей грудной аорте, обеспечивая раздельное протезирование брахиоцефальных ветвей при их расслоении, к тому же при применении многобраншевого протеза можно проводить перфузию через одну из бранш, что технически упрощает выполнение операции. Ретроградная трансфеморальная доставка и имплантация стент-графта в нисходящую аорту улучшает условия для позиционирования и фиксации стент-графта на этапе стентирования нисходящей грудной аорты.
Нижепредставленный пример иллюстрирует применение предложенного способа одномоментного гибридного хирургического лечения расслоений и аневризм грудной аорты с использованием стент-графта и многобраншевого сосудистого протеза, которые соединяются во время хирургического вмешательства сосудистым швом в одну конструкцию
Пациент: Е., возраст 58 л., пол: М.
Отделение хирургии аорты ветвей (KХ I).
ИБ №36151007, дата поступления 30.05.2016.
Дата операции: 07.06.2016.
Диагноз: Торакоабдоминальная аневризма аорты. Расслоение аорты 1 типа с распространением расслоения на дугу, левую общую сонную, левую подключичную артерии. 30.07.09 г.
Название операции: Гибридная операция. Стентирование нисходящего отдела грудной аорты стентом Medtronic Valiant 28 мм. Супракоронарное протезирование восходящего отдела, протезирование дуги аорты по модифицированной методике Borst синтетическим многобраншевым протезом Vascutek Gelweave 26x10x8x8 мм в условиях циркуляторного ареста, моно- и бигемисферальной перфузии головного мозга и гипотермии 26 °С.
Описание операции
В правую общую бедренную артерию больного предварительно установлен интродьюсер с проводником, который проведен в истинный канал аорты и доведен до ее корня. Полная продольная срединная стернотомия. При ревизии аорты диаметр на уровне синусов Вальсальвы до 4,7 см, далее восходящая и дуга аорты диаметром 3,5 см. Нисходящая аорта 28 мм. Мобилизованы дуга аорты и брахиоцефальные ветви. Охлаждение больного до 26 С. Зажим на восходящую аорту. Кардиоплегия раствором "Кустодиол". Начало искусственного кровообращения по схеме "правая общая бедренная вена - правая подключичная артерия". По достижении необходимой температуры - стоп искусственное кровообращение. Зажим на брахиоцефальный ствол. Начало циркуляторного ареста и моногемисферальной перфузии головного мозга через правую подключичную артерию. Вскрыт просвет восходящей и дуги аорты. При ревизии дуги аорты отмечается расслоение стенки аорты, распространяющееся на устья брахиоцефального ствола, общей левой сонной и левой подключичной артерий. Установлен балонный катетер в левую общую сонную артерию - начало бигемисферальной перфузии головного мозга. Подготовлен начальный отдел нисходящей грудной аорты для формирования анастомоза. Стенки аорты истончены, диспластичны. Трансфеморальным путем в истинный канал нисходящей грудной аорты (по ходу проводника) имплантирован и раскрыт стент Medtronic Valiant 26 мм. Сформирован дистальный анастомоз между аортой и многобраншевым протезом дуги аорты с Vascutek Gelweave 26×10×8×8 мм с включением в зону анастомоза стент-графта нисходящей грудной аорты непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Сформирован анастомоз между третьей браншей протеза дуги аорты диаметром 8 мм и левой подключичной артерией нитью пролен 5/0 непрерывным обвивным швом по типу "конец в конец". Наложен зажим на протез между второй браншей и протезом левой подключичной артерии. Удален балонный катетер из левой общей сонной артерии. Зажим на левую общую сонную артерию. Конец бигемисферальной перфузии. Моногемисферальная перфузия головного мозга через правую подключичную артерию. Начало перфузии нижней половины тела через боковую браншу многобраншевого протеза. Согревание больного. Сформирован анастомоз между второй браншей протеза дуги аорты диаметром 8 мм и левой общей сонной артерией нитью пролен 5/0 непрерывным обвивным швом по типу "конец в конец". Переложен зажим на протез между первой браншей и протезом левой общей сонной артерии. Профилактика воздушной эмболии. Зажим на артериальную магистраль -стоп перфузия головного мозга через правую подключичную артерию. Пуск кровотока по левым общей сонной и подключичной артериям. Сформирован анастомоз между первой браншей протеза дуги аорты диаметром 10 мм и брахиоцефальным стволом нитью пролен 5/0 непрерывным обвивным швом по типу "конец в конец". Пуск кровотока по всем протезам брахиоцефальных ветвей начало полного искусственного кровообращения. Сформирован анастомоз между протезом восходящей аорты и многобраншевым протезом Vascutek 26×10×8×8 непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0. Снят зажим с протеза дуги аорты. Профилактика воздушной эмболии. Спонтанное восстановление синусового ритма. Анастомозы герметичны. Профилактика воздушной эмболии. Уменьшение производительности искусственного кровообращения, стоп искусственное кровообращение. Гемодинамика стабильная. Деканюляция. Протамин. Подшито два электрода к передней стенке правого желудочка сердца. Зона реконструкции обработана клеем «BioGlue». Отмечается выраженная кровоточивость мягких тканей, а также грудины. Два проволочных шва и четыре ZipFix на грудину. Все раны послойно ушиты с оставлением дренажей в перикарде, средостении, правой и левой плевральных полостях.
Циркуляторный арест - 40 мин.
Моногемисферальная перфузия головного мозга - 33 мин.
Бигемисферальная перфузия головного мозга - 32 мин.
Гладкий послеоперационный период. Швы сняты на восьмые сутки. Заживление первичным натяжением. По данным контрольной компьютерной томографии с контрастированием состояние реконструкции адекватное. Через два месяца после операции пациент себя чувствует хорошо. Жалоб не предъявляет.