Способ лечения цитомегаловирусного ретинита после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
METHOD OF TREATING CYTOMEGALOVIRAL RETINITIS AFTER HAEMOPOETIC STEM CELL TRANSPLANTATION

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения цитомегаловирусного ретинита (ЦМВР) у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Цитомегаловирусная инфекция является пожизненной за счет того, что вирус персистирует в организме в латентном состоянии, а клинические проявления связаны с ослаблением клеточного иммунитета. При распространении цитомегаловирусной инфекции через гематоретинальный барьер развивается цитомегаловирусный ретинит (ЦМВР), что требует интенсивного местного лечения.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является единственным куративным методом лечения многих злокачественных заболеваний системы крови, первичных иммунодефицитов и тяжелых форм анемий. Этот способ лечения сопряжен с выраженной иммуносупрессией и высоким риском инфекционных осложнений, к которым относится и вирус-ассоциированный ретинонекроз. ЦМВР может являться причиной необратимой слепоты, которая связана с обширностью площади ретинонекроза [Sebastian Voigt, Detlef Michel, Olivia K ershaw, , Thomas Mertens, Wolfram Ebell, and Helga Meisel. Fatal Reactivation of Postnatal Cytomegalovirus Infection with Rapid Emergence of Ga nciclovir Resistance in an Infant after Allogeneic Stem Cell Transplantation. J Clin Microbiol. 2005 Jul; 43(7): 3551-3554.], а также с тракционной отслойкой сетчатки [Eid AJ, Bakri SJ, Kijpittayarit S, Razonable RR. Clinical features and outcomes of cytomegalovirus retinitis after transplantation. Transpl Infect Dis. 2008 Feb;10(1): 13-8. Epub 2007 May 19], которая развивается после завершения острого периода воспаления. Залогом благоприятного исхода цитомегаловирусного ретинита является его ранняя диагностика и своевременное начало лечения [Tun N, London N, Kyaw MK, Smithuis F, Ford N, Margolis T, Drew W L, Lewallen S, Heiden D. CMV retinitis screening and treatment in a resource-poor setting: threeyear experience from a primary care HIV/AIDS programme in Myanmar. J Int AIDS Soc. 2011 Aug 15; 14:41.].
Известен способ лечения ЦМВР у пациентов со СПИД, который предполагает многократное интравитреальное введение препарата Ганцикловир в дозе 5,0 мг/0,1 мл 1 раз в неделю до достижения офтальмоскопически заметной регрессии [Arevalo JF, Garcia RA, Mendoza AJ. High-dose (5000-microg) intravitreal ganciclovir combined with highly active antiretroviral therapy for cytomegalovirus retinitis in HIV-infected patients in Venezuela. Eur J Ophthalmol. 2005 Sep-Oct; 15(5):610-8.].
Известен способ лечения ЦМВР у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток, который заключается в системной противовирусной терапии, которую дополняют интравитреальными введениями только у тех пациентов,у которых очаги ЦМВР находятся в макулярной области или рядом с диском зрительного нерва [Vishnevskia-Dai V, Shapira Y, Rahav G, Shimoni A, Somech R, Moisseiev J. Cytomegalovirus retinitis in HIV-negative patients: a practical management approach. Ophthalmology. 2015 Apr; 122(4):866-868.e3.].
Оба этих способа имеют существенный недостаток, потому что являются неконтроллируемыми. Во-первых ЦМВР является рецидивирующим заболеванием [Lawrence P. Iu, Michelle C. Fan, Jordy K. Lau, Thomas S. Chan, Yok-LamKwong, Ian Y. Wong. Long-term Follow-up of Cytomegalovirus Retinitis in Non-HIV Immunocompromised Patients: Clinical Features and Visual Prognosis. American Journal of Ophthalmology Volume 165, May 2016, Pages 145-153], и многократные интравитрельные введения противовирусных препаратов под контролем офтальмоскопии не могут обеспечить уверенность в достижении ремиссии ЦМВР. Во-вторых, эти способы лечения оставляют возможным избыточные манипуляции на самом глазном яблоке, или избыточную системную противовирусную терапию, которая у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток может стать причиной отторжения транспланатата из-за миеолотоксичности ганцикловира. В-третьих, слепота, вызванная ЦМВР, связана с развитием отслоек сетчатки [Ei d AJ, Bakri SJ, Kijpittayarit S, Razonable RR. Clinical features and outcomes of cytomegalovirus retinitis after transplantation. Transpl Infect Dis. 2008 Feb; 10(1):13-8. Epub 2007 May 19], вероятность развития которых зависит от площади ретинонекроза [Eid AJ, Bakri SJ, Kijpittayarit S, Razonable RR. Clinical features and outcomes of cytomegalovirus retinitis after transplantation. Transpl Infect Dis. 2008 Feb; 10(1):13-8. Epub 2007 May 19].
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий интравитреальные введения противовирусного препарата ганцикловир 1 мг 1 раз в неделю всего 4 инъекции под контролем числа копий вируса во влаге передней камеры с помощью количественной полимеразной цепной реакции MiaoH в 2013 году [Miao Н, Tao Y, Jiang YR, Li XX. Multiple intravitreal injections of ganciclovir f or cytomegalovirus retinitis after stem-cell transplantation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 Jul; 251(7): 1829-33.]. В данном способе не удалось добиться у большинства пациентов полной элиминации вируса из влаги передней камеры, что нашло отражение в клинических показателях - в 11 глазах пациентов отмечено снижение количества копий, а в 18 глазах - повышение, что указывает на недостаточную эффективность при применении такого режима введения ганцикловира.
Задачей изобретения явилась дальнейшая разработка режима лечения ЦМВР.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является минимизация рецидивов заболевания и предупреждение отслойки сетчатки после перенесенного ЦМВР.
Технический результат достигается за счет интравитреального введения препарата, показавшего эффективность при системном введении, смены препарата при отсутствии положительной динамики количества копий вируса во влаге передней камеры и введения препарата до полной элиминации вируса из глазного яблока.
ЦМВР - прогрессирующее заболевание и слепота, связанная с ним, имеет два патогенетических механизма. Первым является непосредственно сам ретинонекроз - снижение зрения при этом зависит от площади поражения сетчатки и локализации. Вторым механизмом развития слепоты является тракционная отслойка сетчатки, которая связана с поствоспалительным уплотнением стекловидного тела, а ее вероятность также зависит от площади поражения сетчатой оболочки. Принимая во внимание вышесказанное, благоприятный исход ЦМВР обратно пропорционален площади некроза, и зависит от сроков диагностики, начала и режима лечения. Главная цель при этом - уменьшение количества рецидивов.
Нами проведены исследования по сравнению эффективности предлагаемого способа лечения ЦМВР с помощью интравитреальных введений (ИВВ) противовирусных препаратов под контролем количества копий вируса во влаге передней камеры способом лечения данного заболевания - ИВВ противовирусных препаратов под офтальмоскопическим контролем у пациентов после ТГСК. В нашем исследовании мы оценивали эффективность лечения по следующим параметрам: количество рецидивов ретинонекроза и количество отслоек сетчатки, развившихся после завершения активного воспаления. Анализ данных по каждому из этих параметров проводился отдельно.
Анализ статистики рецидивов ЦМВР
Рецидивом ЦМВР считалось появление новых очагов ретинонекроза после признания пациента вылеченным от этого заболевания.
В исследование вошли 47 пациентов. Критериями включения стали - ЦМВР, перенесенная ТГСК.
Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую (7 человек, 11 глаз) вошли те дети, у которых ЦМВР лечили при помощи ИВВ противовирусных препаратов под офтальмоскопическим контролем. Вылеченным считался пациент, у которого очаги ЦМВР: а) полностью резорбировались, б) трансформировались в ретинальные рубцовые изменения, в) трансформировались в хориоретинальтные рубцовые изменения с пигментацией. Во вторую группу (40 человек, 72 глаза) вошли те пациенты, у которых ЦМВР лечили при помощи ИВВ противовирусных препаратов с мониторингом ПЦР ВГЖ. Вылеченным считался пациент, у которого копии ЦМВ были полностью элеминированы из водянистой влаги и контрольное исследование ВГЖ, которое проводилось через 1 неделю после последнего ИВВ давало отрицательный результат.
В первой группе, рецидивы ретинонекроза были выявлены в 4 из 11 глаз, что составило 36,36%. Во второй группе, рецидивы ЦМВР были диагностированы в 15 глазах, что составило 20,83%.
Анализ статистики отслоек сетчатки после ЦМВР:
В исследование вошли 49 пациентов. Критериями включения стали - ЦМВР, перенесенная ТГСК.
Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую (9 человек, 15 глаз) вошли те дети, у которых ЦМВР лечили при помощи ИВВ противовирусных препаратов под офтальмоскопическим контролем. Вылеченным считался пациент, у которого очаги ЦМВР: а) полностью резорбировались, б) трансформировались в ретинальные рубцовые изменения, в) трансформировались в хориоретинальтные рубцовые изменения с пигментацией. Во вторую группу (40 человек, 72 глаза) вошли те пациенты, у которых ЦМВР лечили при помощи ИВВ противовирусных препаратов с мониторингом ПЦР ВГЖ. Вылеченным считался пациент, у которого копии ЦМВ были полностью элеминированы из водянистой влаги и контрольное исследование ВГЖ, которое проводилось через 1 неделю после последнего ИВВ давало отрицательный результат.
В первой группе, отслойки сетчатки были выявлены в 3 из 15 глаз, что составило 20%. Во второй группе, отслойка сетчатки была диагностирована в 2 глазах из 72, что составило 2,78%.
Обозначенная выше разница в количестве рецидивов ретинонекроза и отслоек сетчатки, связанных с ЦМВР, демонстрирует эффективность оценки лечения ЦМВР противовирусными препаратами с помощью определения копий вируса во влаге передней камеры.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, проводят интравитреальное введение (ИВВ) противовирусного препарата 1 раз в неделю под контролем количества копий вируса во влаге передней камеры. Вводят препарат, показавший противовирусную активность при системном введении. В соответствии с этим интравитреально вводят ганцикловир в количестве 2-6 мг или фоскавир в количестве 2.4 мг. При отсутствии снижения количества копий во влаге передней камеры заменяют один препарат на другой. Интравитреальные введения проводят до полной элиминации вируса из влаги передней камеры через 1 неделю после последнего ИВВ.
Всем пациентам, перенесшим ТГСК, еженедельно проводят ПЦР плазмы крови. Все пациенты, у которых выявлена ЦМВ виремия или доказано наличие очага инфекционного поражения, связанного с ЦМВ, получают системную противовирусную терапию препаратом Ганцикловир (180 мг/кг/сутки внутривенно). При отрицательной динамике ЦМВ виремии, выявляемой при помощи ПЦР плазмы крови, производят эскалацию противовирусной терапии на Фоскавир в дозе 120 мг/кг/сутки внутривенно.
Пациентам, у которых диагностирован ЦМВР после ТГСК, помимо системной терапии, проводят ИВВ противовирусных препаратов 1 раз в неделю.
Все внутриглазные манипуляции проводят в условиях асептического операционного блока с визуализацией при помощи микроскопа для офтальмохирургии. Введение препарата в витреальную полость проводят по общепринятой методике с объемом вводимого препарата 0,1 мл.
Во время первого ИВВ, забор ВГЖ проводят из обоих глаз даже в тех случаях, когда ЦМВР выявлен только на одном глазу. Дальнейшие ИВВ планируют по результатам ПЦР ВГЖ.
Каждый раз после введения препарата в витреальную полость, производится забор 0,2-0,3 мл жидкости из передней камеры по общепринятой методике. Анализ материала проводится при помощи ПЦР в реальном времени.
Выбор препарата и дозы для последующих ИВВ выбирают следующим образом: при отсутствии данных о резистентности к ганцикловиру или фоскавиру, выбирают препарат, показавший противовирусную активность при системном введении. Если при ИВВ одного из выбранных препаратов ПЦР ВГЖ указывает на отсутствие положительной динамики в отношении количества копий вируса, препарат заменяют на другой (ганцикловир на фоскавир и наоборот) и продолжают ИВВ до полной элиминации вируса из ВГЖ. После достижения отрицательного результата ПЦР ВГЖ через одну неделю после последнего ИВВ через две недели делают повторный забор ВГЖ для проведения ПЦР в реальном времени. Контрольный забор ВГЖ проводят из обоих глаз даже в тех случаях, когда ЦМВР выявлен только на одном глазу. При получении повторного отрицательного результата, пациент считается вылеченным от ЦМВР.
Клинические примеры
Пример 1:
Пациент Ф. В посттрансплантационном периоде, была выявлена ЦМВ виремия до 64500 копий ЦМВ на 1,0 мл плазмы крови, которая полностью негативизировалась под воздействием системной противовирусной терапии препаратом Ганцикловир в дозе 180 мг/кг/сутки. Во время планового осмотра глазного дна с мидриазом, у пациента был выявлен ЦМВР на правом и на левом глазу. Начато лечение: на каждом глазу проведено интравитреальное введение препарата Ганцикловир 2,0 мг с забором ВГЖ. Полимеразная цепная реакция водянистой влаги выявила 75423 копии ЦМВ в правом глазу и 98582 копии ЦМВ в левом. После анализа результатов, было решено количество ганцикловира увеличить и, еженедельно, в каждый глаз вводили по 4,0 мг этого препарата. После каждого ИВВ, проводили забор ВГЖ из передней камеры глаза для проведения ПЦР в реальном времени, наблюдалось последовательное уменьшение количества копий ЦМВ в водянистой влаге.
Отрицательный результат ПЦР ВГЖ был достигнут после 5 ИВВ на правом и после 6 ИВВ на левом глазу. Через две недели после последнего ИВВ, пациенту был проведен контрольный забор ВГЖ. ПЦР на ЦМВ дала отрицательный результат с двух сторон.
Далее, пациенту ежемесячно проводили офтальмоскопию глазного дна с мидриазом до 365х посттрансплантационных суток. Новых очагов ЦМВР обнаружено не было.
В данном клиническом случае, для первого введения был выбран препарат Ганцикловир в минимальной дозе, потому что он продемонстрировал свою эффективность в системной терапии ЦМВ инфекции у этого пациента. После анализа результатов ПЦР ВГЖ, доза была увеличена пропорционально количеству копий ДНК ЦМВ в водянистой влаге. Лечение было прекращено после полной элиминации ЦМВ из ВГЖ.
Пример 2:
Пациент Д. В посттрансплантационном периоде, была выявлена ЦМВ виремия до 15890 копий ЦМВ на 1,0 мл плазмы крови. Назначена системная противовирусная терапия препаратом Ганцикловир в дозе 180 мг/кг/сутки, однако значения ЦМВ виремии достигли 25342 копий ЦМВ на 1,0 мл плазмы крови. Проведена эксалация системной терапии на Фоскавир в дозе 120 мг/кг/сутки. ЦМВ виремия полностью негативизировалась. Во время планового осмотра глазного дна с мидриазом, у пациента был выявлен ЦМВР на правом глазу. Начато лечение: на правом глазу проведено интравитреальное введение препарата Фоскавир 2,4 мг с забором ВГЖ из обоих глаз. Полимеразная цепная реакция водянистой влаги выявила 7542 копии ЦМВ в правом глазу и отрицательный результат в левом глазу. Еженедельно, в правый глаз вводили по 2,4 мг этого препарата. После каждого ИВВ, проводили забор ВГЖ из передней камеры глаза для проведения ПЦР в реальном времени, наблюдалось последовательное уменьшение количества копий ЦМВ в водянистой влаге.
Отрицательный результат ПЦР ВГЖ был достигнут после 5 ИВВ. Через две недели после последнего ИВВ, пациенту был проведен контрольный забор ВГЖ из обоих глаз. ПЦР на ЦМВ дала отрицательный результат с двух сторон.
Далее, пациенту ежемесячно проводили офтальмоскопию глазного дна с мидриазом до 365х посттрансплантационных суток. Новых очагов ЦМВР обнаружено не было.
В данном клиническом случае, для первого введения был выбран препарат Фоскавир в стандартной концентрации, потому что он продемонстрировал свою эффективность в системной терапии ЦМВ инфекции у этого пациента при отсутствии эффекта от системной терапии Ганцикловиром. Лечение было прекращено после полной элиминации ЦМВ из ВГЖ.
Пример 3:
Пациент Л. В посттрансплантационном периоде, была выявлена ЦМВ виремия до 85382 копий ЦМВ на 1,0 мл плазмы крови, которая полностью негативизировалась под воздействием системной противовирусной терапии препаратом Ганцикловир в дозе 180 мг/кг/сутки. Во время планового осмотра глазного дна с мидриазом у пациента был выявлен ЦМВР на правом глазу. Начато лечение: на правом глазу проведено интравитреальное введение препарата Ганцикловир 2,0 мг с забором ВГЖ из обоих глаз. Полимеразная цепная реакция водянистой влаги выявила 27522 копии ЦМВ в правом глазу и 1334 копии ЦМВ в левом. После анализа результатов, доза ганцикловира была сохранена и, еженедельно, в каждый глаз вводили по 2,0 мг этого препарата. После каждого ИВВ, проводили забор ВГЖ из передней камеры глаза для проведения ПЦР в реальном времени, наблюдалось последовательное уменьшение количества копий ЦМВ в водянистой влаге.
Отрицательный результат ПЦР ВГЖ был достигнут после 6 ИВВ на правом и после 3 ИВВ на левом глазу. Через две недели после последнего ИВВ, пациенту был проведен контрольный забор ВГЖ. ПЦР на ЦМВ дала отрицательный результат с двух сторон.
Далее, пациенту ежемесячно проводили офтальмоскопию глазного дна с мидриазом до 365х посттрансплантационных суток. Новых очагов ЦМВР обнаружено не было.
В данном клиническом случае, для первого введения был выбран препарат Ганцикловир в минимальной дозе, потому что он продемонстрировал свою эффективность в системной терапии ЦМВ инфекции у этого пациента. После анализа результатов ПЦР ВГЖ, доза была сохранена, Лечение было прекращено после полной элиминации ЦМВ из ВГЖ.
Пример 4:
Пациент К. В посттрансплантационном периоде, была выявлена ЦМВ виремия до 73810 копий ЦМВ на 1,0 мл плазмы крови, которая полностью негативизировалась под воздействием системной противовирусной терапии препаратом Ганцикловир в дозе 180 мг/кг/сутки. Во время планового осмотра глазного дна с мидриазом, у пациента был выявлен ЦМВР на правом и на левом глазу. Начато лечение: на каждом глазу проведено интравитреальное введение препарата Ганцикловир 2,0 мг с забором ВГЖ. Полимеразная цепная реакция водянистой влаги выявила 147820 копий ЦМВ в правом глазу и 124118 копий ЦМВ в левом. После анализа результатов, доза ганцикловира была пересчитана и, еженедельно, в каждый глаз вводили по 6,0 мг этого препарата. После каждого ИВВ, проводили забор ВГЖ из передней камеры глаза для проведения ПЦР в реальном времени, наблюдалось последовательное уменьшение количества копий ЦМВ в водянистой влаге.
Отрицательный результат ПЦР ВГЖ был достигнут после 14 ИВВ на правом и после 12 ИВВ на левом глазу. Через две недели после последнего ИВВ, пациенту был проведен контрольный забор ВГЖ. ПЦР на ЦМВ дала отрицательный результат слева и позволили определить 324 копии ЦМВ справа. Лечение правого продолжено. Пациенту провели 2 ИВВ препарата Ганцикловир в дозе 6,0/0,1 мл с забором ВГЖ для проведения ПЦР и после каждой манипуляции, был определен рост количества копий вируса в водянистой влаге. Была проведена эскалация местной противовирусной терапии на Фоскавир в дозе 2,4 мг/0,1 мл. Пациенту провели 4 ИВВ препарата Фоскавир в дозе 2,4/0,1 мл с забором ВГЖ для проведения ПЦР. Была достигнута полная негативизация результатов ПЦР ВГЖ.
Через две недели после последнего ИВВ, пациенту был проведен контрольный забор ВГЖ из обоих глаз. ПЦР на ЦМВ дала отрицательный результат с двух сторон.
Далее, пациенту ежемесячно проводили офтальмоскопию глазного дна с мидриазом до 365х посттрансплантационных суток. Новых очагов ЦМВР обнаружено не было.
В данном клиническом случае, для первого введения был выбран препарат Ганцикловир в минимальной дозе, потому что он продемонстрировал свою эффективность в системной терапии ЦМВ инфекции у этого пациента. После анализа результатов ПЦР ВГЖ, доза была увеличена пропорционально количеству копий ДНК ЦМВ в водянистой влаге. Лечение было прекращено после полной элиминации ЦМВ из ВГЖ на левом глазу, а на правом из-за наличия роста копий вируса в ВГЖ даже после лечения ганцикловиром в максимальной дозе, лечение продолжено с заменой препарата на фоскавир 2.4 мг до полной элиминации вируса.
Таким образом, предложенный способ лечения ЦМВР после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток обеспечивает высокую эффективность с предупреждением рецидивов и осложнений, что позволяет сохранить зрительные функции у такой категории пациентов.