Восстановление двигательных функций у больных с ишемическим инсультом в остром периоде

№ 2 - 2014 г.

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.831-005.4-036.11:615.825

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

О. В. Шинкоренко

ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

В настоящей статье проведена оценка эффективности восстановления двигательных функций у больных с ишемическим инсультом в остром периоде путем включения транскраниальной магнитной стимуляции. У больных изучали влияние транскраниальной магнитной стимуляции на очаг ишемии, противоположное полушарие и левую фронтальную область. В соответствии с распределением по группам пациентам проводили процедуры плацебо транскраниальной магнитной стимуляции и малоинтенсивную магнитотерапию. Эффективность оценивали по неврологическому статусу, показателям дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, индексу мобильности Ривермид, модифицированной шкале Рэнкина, NIHSS, шкале MMSЕ. Также изучен катамнез за 6 месяцев. Включение ТМС в комплексную реабилитацию способствует регрессу двигательного дефицита, улучшает повседневную активность, снижает уровень когнитивных нарушений, нормализует церебральную гемодинамику.

Ключевые слова: ишемический инсульт, транскраниальная магнитная симуляция, реабилитация.

Шинкоренко Оксана Владимировна — аспирант 3-го года обучения кафедры восстановительная медицина ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, е-таП: shin_ok@mail.ru

Введение. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется от 100 до 300 случаев инсульта на каждые 100 тыс. населения. В России этот показатель составляет 250-300 случаев среди городского населения и 150-170 среди сельского. По данным европейских исследователей, на каждые 100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 360 (60 %) являются инвалидами [3]. Инвалидизация после инсульта связана с тяжёлыми двигательными расстройствами, проявляющимися в виде изменения мышечного тонуса, парезов и параличей, нарушений функции ходьбы.

Несмотря на то, что большее количество работ посвящено реабилитации пациентов с ишемическим инсультом в ранний восстановительный период [1, 2, 7, 9], в настоящее время много внимания уделяют совершенствованию существующих и развитию новых технологий в нейрореабилитации на ранних сроках болезни.

В настоящее время показана эффективность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) при ряде заболеваний [4, 6]. Это неинвазивное воздействие высокоинтенсивным (магнитная индукция более 1,0 Тл) импульсным магнитным полем на нервную систему, сопровождающееся выраженной реакцией со стороны структур головного мозга и связанных с ним эффекторов [10]. Согласно данным литературы, при воздействии высокоинтенсивным магнитным полем на головной мозг помимо улучшения состояния клеток при нормализации перфузии головного мозга спустя 10-14 дней отмечаются пластические регенераторные изменения нервной ткани, и формируются новые синапсы. Наблюдается активная реорганизация коркового моторного представительства [6, 10].

Патогенетическим обоснованием применения данного метода послужили следующие терапевтические эффекты: активация или торможение аксонов корковых нейронов, изменение мозгового кровотока, изменение функциональных структур мозга, усиление нейропластичности, активация лимбической системы [8].

Цель исследования — оценить эффективность комплексной реабилитации больных с ишемическим инсультом в остром периоде с применением ТМС.

Материалы и методы. Проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование в трех параллельных группах. Исследование проводилось на базе первичного нейрососудистого центра Городской клинической больницы № 11 г. Барнаула. Работа одобрена на заседании Комитета по этике университета (протокол № 6 от 31.05.2011). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения послужили: острый период ишемического инсульта, двигательный дефицит в виде гемипареза от 0 до 4-х баллов, речевые нарушения, острые когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения. Критерии исключения: геморрагический инсульт (внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние), тяжелая перцептивная афазия, психомоторное возбуждение, угнетение сознания (более умеренного оглушения, по шкале комы Глазго < 13-ти баллов), тяжелое соматическое состояние, имплантированный водитель ритма сердца, состояние после нейрохирургической операции с использованием встраиваемых металлических приспособлений. Всего обследовано 92 пациента в возрасте от 55 до 75 (67,3 ± 1,2) лет. Мужчин было 49 (53,3 %), женщин — 43 (46,7 %).

В основную группу включены 32 человека (20 мужчин, 12 женщин, средний возраст 65,0 ± 4,7 года), у которых наряду с диетотерапией, медикаментозным лечением (нейропротекторы, гипотензивные препараты, дезагреганты), лечебной физкультурой применяли процедуру ТМС. Ее проводили транскраниальным магнитным стимулятором «Нейро-МС» с помощью кольцевого индуктора на очаг поражения и противоположное полушарие и двойного углового индуктора на левую фронтальную область (ООО «Нейрософт», Россия). Кольцевой индуктор имеет следующие характеристики: частота стимуляции — 5 Гц на очаг ишемии, 0,1 Гц — на противоположное полушарие; длительность пачки — 3 с; интервал между пачками — 3 с; длительность лечебной сессии — 180 с. Индуктор угловой двойной: частота стимуляции — 10 Гц; длительность пачки — 2,5 с; интервал между пачками — 5 с; длительность лечебной сессии — 180 с (получен

патент РФ № 2500441 «Способ лечения больных с ишемическим инсультом в остром периоде»). Курс лечения состоял из 10-ти процедур. Лечение проводили в утренние часы.

Стимулятор магнитный «Нейро-МС» внесен в реестр медицинской техники и разрешен Министерством здравоохранения России к применению в медицинской практике (регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02204 от 27.02.2008).

В 1-ю группу сравнения вошли 30 пациентов (19 мужчин, 11 женщин, средний возраст 61,7 ± 3,4 года), которые получали диетотерапию, медикаментозное лечение, занятия лечебной физкультурой, процедуры плацебо ТМС. ТМС по методике плацебо проводилась так же, как и в основной группе, но с выключенным аппаратом.

Группу сравнения 2 составили 30 пациентов (14 мужчин, 16 женщин, средний возраст 63,5 ± 3,9 года), получавшие идентичный курс лечения, но вместо ТМС им проводилась малоинтенсивная магнитотерапия на аппарате «Каскад» (Россия) с магнитной индукцией 3-10 мТл, частотой 2,5 Гц, продолжительностью 20 мин, ежедневно, на курс лечения 10 процедур.

Пациенты всех трех групп сопоставимы по полу, возрасту, исходной клинической картине, сопутствующим заболеваниям, проводимому базовому лечению.

Для верификации диагноза и варианта инсульта проводилась мультиспиральная компьютерная томография головного мозга и дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов. Критериями эффективности лечения явились положительные результаты клинико-неврологического обследования, показатели дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов (ДСБС), исследование повседневной активности (индекс мобильности Ривермид, модифицированная шкала Рэнкина, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), оценка уровня когнитивных расстройств по шкале MMSE (The Mini-Mental State Exam). Исследования проводились до и в конце курса лечения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с определением средних значений (М), ошибки средней (m), критерия достоверности Стьюдента-Фишера (t), критерия однородности х2. Различия считались достоверными при p < 0,05 или х2 > 3,8.

Результаты исследований и обсуждение. Выраженность двигательного дефицита до лечения у пациентов трех групп достоверно не отличалась и в среднем составила 2,5 ± 0,1 балла. У пациентов основной группы на фоне применения ТМС в комплексном лечении двигательный дефицит в среднем регрессировал и составил 4,1 ± 0,2 балла (х2 > 3,8). У 9-ти больных (28 %) мышечная сила наросла до полной, у 19-ти (60 %) — значительно увеличилась (4 балла), у 12-ти человек (12 %) — сохранилась на уровне 3-х баллов.

В 1-й группе сравнения у больных мышечная сила также увеличилась и в среднем составила 3,2 ± 0,34 балла (х2 > 3,8), что было достоверно ниже, чем в основной группе. У одного пациента (4 %) мышечная сила наросла до полной, у 9-ти (30 %) — до 4-х баллов, у 16-ти (53 %) — 3 балла, у 4-х лиц (13 %) сохранялся дефицит мышечной силы в 2 балла.

Во 2-й группе сравнения у пациентов, получавших малоинтенсивную магнитотерапию, двигательный дефицит регрессировал до 3,8 ± 0,5 балла (х2 > 3,8), что было ниже, чем в основной группе. У 3-х человек (10 %) сила увеличилась до 5-ти баллов, у 18-ти (60 %) — до 4-х, у 8-ми пациентов (27 %) — до 3-х баллов, у одного больного сохранился двигательный дефицит в 2 балла.

Сравнительный анализ повседневной активности у больных с ишемическим инсультом

в остром периоде в трех группах продемонстрировал, что исходные показатели достоверно не отличались и были снижены. При анализе повседневной активности в динамике после лечения выявлено, что в основной группе показатели достоверно выше, чем в группах сравнения (табл. 1).

Таблица 1

Динамика повседневной активности у обследованных пациентов, баллы

Тест

Группа NIHSS Индекс мобильности Ривермид Модифицированная шкала Рэнкина

Основная группа (п = 32) 15,3 ± 0,1 3,1 ± 0,1* 2,4 ± 0,1 10,5 ± 0,2* 4,3 ± 0,1 1,3 ± 0,1*

1-я группа сравнения (п = 30) 15,1 ± 0,1 3,9 ± 0,2*,А 2,7 ± 0,2 8,3 ± 0,2*,А 4,4 ± 0,1 2,5 ± 0,1*,А

2-я группа сравнения (п = 30) 14,9 ± 0,2 3,5 ± 0,2*,А 2,5 ± 0,1 9,9 ± 0,2*,А 4,7 ± 0,2 1,6 ± 0,1*,А

Примечание: в числителе приведены показатели тестов до лечения, в знаменателе — после лечения; * — отличия достоверны по сравнению с показателями до лечения по критерию однородности

Исследования когнитивных функций, по данным теста MMSE, до лечения выявили преддементные нарушения как в основной, так и группах сравнения. По окончании курса терапии установлено достоверное улучшение показателей когнитивного функционирования по шкале ММSE у пациентов всех групп, однако у больных основной группы результаты оказались достоверно выше (табл. 2).

Таблица 2

Динамика оценки когнитивного функционирования у обследованных больных, по данным нейропсихологического теста MMSE, баллы ^ ± m)

Группа Срок оценки

До лечения После лечения

Основная группа (п = 32) 24,1 ± 0,3 27,8 ± 0,4*

1-я группа сравнения (п = 30) 24,2 ± 0,4 25,7 ± 0,4А

2-я группа сравнения (п = 30) 24,1 ± 0,3 27,1 ± 0,3*

Примечание: * — отличия достоверны по сравнению с показателями до лечения по критерию однородности

Данные ДБЦС показали некоторые особенности магистрального кровотока у пациентов с ишемическим инсультом при поступлении в стационар. Состояние кровотока по магистральным экстракраниальным артериям головы у обследуемых трех групп характеризовалось относительно высокой частотой стенозирующего поражения. У 83-х пациентов (90 %) обнаружены признаки стенозирования сонных или позвоночных артерий, при этом преобладали проявления гемодинамически незначимых изолированных стенозов внутренних сонных артерий. По данным В. П. Куликова [5],

у пациентов с ишемическим инсультом возможна регистрация асимметрии кровотока в бассейне средней мозговой артерии со снижением на стороне инсульта. Скорость кровотока по сосудам систем сонных артерий при поступлении была снижена за счет снижения скорости во внутренней сонной артерии 34,2 ± 3,3 см/с на стороне пораженного полушария в трех группах, а в артериях вертебробазилярной системы была в пределах нормальных значений. После лечения пациентов основной группы отмечена нормализация скорости кровотока во внутренней сонной артерии на стороне очага, составив 58,1 ± 2,6 см/с, что достоверно выше, чем в группах сравнения (р < 0,05). Закономерно, что диаметр сонных артерий на экстракраниальном уровне не изменился до и после лечения, составив 6,3 ± 0,3 мм.

Мы изучали катамнез заболевания у больных с ишемическим инсультом через 6 месяцев после проведенного в стационаре комплексного лечения. Спустя 6 месяцев в основной группе 14 человек (43,7 %, р < 0,05) после курса ТМС оценивали свое самочувствие с улучшением, 3 (9,3 %, р < 0,05) человека с ухудшением, остальные 15 человек (47,0 %, р

< 0,05) без перемен. В группах сравнения 1 и 2 самочувствие пациентов улучшилось, соответственно у 6-ти (20,0 %, р < 0,05) и 5-ти (16,7 %, р < 0,05) пациентов, сохранилось у 20-ти (66,7 %, р < 0,05) и 16-ти (53,3 %, р < 0,05) пациентов, ухудшилось у 4-х (13,3 %, р

< 0,05) и 9-ти (30,0 %, р < 0,05) человек. Ухудшение самочувствия во всех группах наблюдалось у лиц, отягощенных соматическими заболеваниями, чаще всего патологией со стороны сердечно-сосудистой системы.

Выводы. Полученные результаты продемонстрировали, что включение в комплексную реабилитацию больных с ишемическим инсультом в остром периоде ТМС достоверно способствует регрессу двигательного дефицита, улучшает повседневную активность и, следовательно, улучшает функциональную независимость в повседневной жизни. Также ТМС снижает уровень когнитивных нарушений, повышая заинтересованность пациентов в лечении. ТМС достоверно нормализует церебральную гемодинамику в бассейне внутренней сонной артерии на стороне полушария, перенесшего инсульта, что способствует восстановлению адекватной церебральной гемодинамики. Таким образом, ТМС является важным звеном в комплексе нейрореабилитационных мероприятий как метод восстановления двигательных функций у больных с ишемическим инсультом в остром периоде. Изучая отдаленные результаты реабилитации через 6 месяцев после стационарного лечения, большинство больных оценивали свое самочувствие с улучшением.

Список литературы

1. Роль физических упражнений в улучшении когнитивных функций у больных, перенесших ишемический инсульт в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / Е. А. Бойко, Т. В. Кулишова, Г. И. Шумахер,

Р. В. Юсупходжаев // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. — 2008. — № 6. — С. 9-13.

2. Применение когнитивной гимнастики у больных после ишемического инсульта на санаторном этапе реабилитации / Е. А. Бойко, Т. В. Кулишова, Г. И. Шумахер, Р. В. Юсупходжаев // Бюл. сиб. медицины. — 2008. — Т. 7, № 5-1. — С. 62-67.

3. Кадыков А. С. Реабилитация после инсульта / А. С. Кадыков, Н. В. Шахпаронова // Рус. мед. журн. — 2003. — № 25. — С. 1390-1395.

4. Кистень О. В. Обоснование применения транскраниальной магнитной стимуляции

у больных в раннем восстановительном периоде полушарного инфаркта мозга / О. В. Кистень // Медицина. — 2004. — № 4. — С. 30-32.

5. Куликов В. П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний / В. П. Куликов — М. : СТРОМ, 2011. — 512 с.

6. Мусаев А. В. Транскраниальная магнитная стимуляция. Нейрофизиологические механизмы, значение в диагностике и реабилитации больных с заболеваниями нервной системы / А. В. Мусаев, М. Ю. Насирова // Физиотерапия, бальнеотерапия и реабилитация. — 2008. — № 2. — С. 3-12.

7. Роль программ реабилитации в лечении больных ишемическим инсультом [Электронный ресурс] / Т. Ф. Попова, И. А. Грибачева, И. А. Несина, А. А. Люткевич // Медицина и образование в Сибири : сетевое научное издание. — 2013. — № 2.

— Режим доступа : http://ngmu.ru/cozo/mos/artide/text_fulLphp?id=982

8. Никитин С. С. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении / С. С. Никитин, А. Л. Куренков. — М. : САШКО, 2003. — 378 с.

9. Попова Т. Ф. Диагностика и лечение когнитивных нарушений в условиях специализированного медицинского центра / Т. Ф. Попова, И. А. Несина, Л. А. Климова // Сиб. мед. обозрение. — 2011. — Т. 70, № 4. — С. 74-78.

10. Zorowitz R. Advances in Brain Recovery and Rehabilitation 2010 / R. Zorowitz, М. Brainin // Stroke. — 2011. — Vol. 42. — Р. 294-297.

RESTORATION OF MOTIVE FUNCTIONS AT PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE IN THE ACUTE PERIOD

O. V. Shinkorenko

SBEIHPE «Altai State Medical University» of Ministry of Health

The assessment concerning efficiency of restoration of motive functions at patients with ischemic stroke at the acute period by including the transcranial magnetic stimulation is performed in the article. The influence of transcranial magnetic stimulation on the ischemia center, opposite hemisphere and the left frontal area were studied at patients. Placebo procedures of transcranial magnetic stimulation and low-intensive magnetotherapy were carried out according to distribution on groups of patients. Efficiency was estimated on the neurologic status, indicators of duplex scanning of brachiocephalic vessels, Rivermid mobility index, Renkin's modified scale, NIHSS, MMSE scale. The catamnesis for 6 months is also studied. TMS including into complex aftertreatment promotes retrogress of motive deficiency, improves daily activity, reduces level of cognitive disturbances, normalizes cerebral hemodynamic.

Keywords: ischemic stroke, transcranial magnetic simulation, aftertreatment.

About authors:

Shinkorenko Oksana Vladimirovna — post-graduate student of the 3rd course of recovery medicine chair of SBEI HPE «Altai State Medical University» of Ministry of Health, e-mail: shin_ok@mail.ru

List of the Literature:

1. Role of physical exercises in improvement of cognitive functions at patients who have had ischemic stroke in the early recovery period of ischemic stroke / E. A. Boyko,

T. V. Kulishova, G. I. Schumacher, R. V. Yusupkhodzhayev // Questions of balneology, physiotherapies and PT. — 2008. — № 6. — P. 9-13.

2. Application of cognitive gymnastics for patients after ischemic stroke at sanatorium stage of aftertreatment / E. A. Boyko, T. V. Kulishova, G. I. Schumacher, R. V. Yusupkhodzhayev // Bulletin of sib. medicine. — 2008. — V. 7, № 5-1. — P. 62-67.

3. Kadykov A. S. Aftertreatment after stroke / A. S. Kadykov, N. V. Shakhparonova // Russian medical journ. — 2003. — № 25. — P. 1390-1395.

4. Kisten O. V. Justification of application of transcranial magnetic stimulation at patients in the early recovery period of hemispheric infarction of brain / O. V. Kisten // Medicine. — 2004. — № 4. — P. 30-32.

5. Kulikov V. P. Ultrasonic diagnostics vascular diseases / Kulikov V. P. — M.: STROMAS, 2011. — 512 P.

6. Musayev A. V. Transcranial magnetic stimulation. Neurophysiological mechanisms, value in diagnostics and aftertreatment of patients with diseases of nervous system / A. V. Musayev, M. Y. Nasirova // Physiotherapy, balneotherapy and aftertreatment. — 2008.

- № 2. - P. 3-12.

7. Role of programs of aftertreatment in treatment of patients by ischemic stroke [electron resource] / T. F. Popova, I. A. Gribacheva, I. A. Nesina, A. A. Lyutkevich // Medicine and education in Siberia: network scientific edition. — 2013. — № 2. — Access mode: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php? id=982

8. Nikitin S. S. Magnetic stimulation in diagnostics and treatment / P. S. Nikitin, A. L. Kurenkov. — M.: SASHKO, 2003. — 378 P.

9. Popova T. F. Diagnostics and treatment of cognitive disturbances in the conditions of the specialized medical center / T. F. Popova, I. A. Nesina, L. A. Klimova // Sib. medical review.

— 2011. — V. 70, № 4. — P. 74-78.

10. Zorowitz R. Advances in Brain Recovery and Rehabilitation 2010 / R. Zorowitz, M. Brainin // Stroke. — 2011. — Vol. 42. — P. 294-297.