Способ ментальной анестезии для блокады подбородочного и резцовой ветви нижнего луночкового нервов
METHOD OF MENTAL ANESTHESIA FOR BLOCKADE OF THE MENTAL AND INCISOR BRANCH OF LOWER LUNAR NERVES

Изобретение относится к стоматологии и может быть использовано в качестве анестезиологического устройства для блокады резцовой ветви нижнего луночкового и подбородочного нервов по методу С. Маламед при проведении стоматологических вмешательств.
Известен способ блокирования проводимости резцовой ветви нижнего луночкового и подбородочного нервов (см. RU №2426563, кл. A61M25/14, опубл. 20.08.2011), при котором для выполнения анестезии на иглу от шприца надевают пластиковый катетер. Для его выполнения предлагается использовать стандартную иглу и пластиковый катетер, который находится снаружи от нее и выступает за острый конец ее на 0,5 см. После обработки кожи спиртом извлекают иглу и шприц из оболочки. На иглу надевают пластиковый катетер. Вкол иглы с надетым на нее катетером производят в кожу или слизистую в тех анатомических местах тканей, где требует техника проводниковой анестезии. После прокалывания кожи и введения ее в глубину катетер сдвигают с иглы кпереди таким образом, чтобы острый край был прикрыт им на 0,5 см. Далее продвигают иглу и катетер в таком положении к месту локализации нервного ствола, по достижении которого выпускают раствор анестетика. Ввиду того, что конец иглы прикрыт катетером, повреждений сосудов не возникает. И можно выполнять такую анестезию и даже вводить в костные каналы, не рискуя повредить в них артерии, вены и сам нервный ствол.
Недостатками известного решения являются следующие признаки:
– способ имеет определенные трудности, так как для продвижения инъекционной иглы с катетером при выполнении ментальной анестезии необходимо приложить значительное усилие с целью достижения целевого пункта, так как катетер имеет не острый кончик и не гладкую поверхность, а также больший диаметр по сравнению с иглой;
– в постинъекционный период за счет травмы мягких тканей при продвижении иглы с катетером на месте инъекции могут появиться отек и боль;
– при выполнении анестезии данным способом в костных отверстиях с минимальными размерами диаметра ввести катетер в канал, в большинстве случаев, будет невозможным.
Известен способ ментальной внутриротовой анестезии, в котором при сомкнутых зубных рядах нижнюю губу и щеку отодвигают как можно больше от нижней челюсти (см. Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология, с. 163-164, 2011). Для чего, иглу вкалывают в переходную складку над медиальной половиной нижнего первого моляра и продвигают на глубину 0,75-1,0 см в направлении внутрь, вниз, вперед в область подбородочного отверстия. После этого выпускают 0,5 мл раствора анестетика и приступают к осторожному ощупыванию иглой данного участка для нахождения отверстия. Появление чувства проваливания иглы и колющей боли в нижней губе свидетельствует о достижении концом иглы подбородочного нерва и подбородочного отверстия, где продвигают иглу в канале 3-5 мм и вводят 0,5-1,0 мл обезболивающего раствора.
Недостатком данного решения является то, что внутриканальную подбородочную проводниковую анестезию трудно производить внутриротовым путем, так как появляются сложности в придании необходимого положения шприца с учетом направления канала, поскольку ткани нижней губы и щеки имеют ограниченную степень растяжимости. Кроме того, во время поиска отверстия и введения иглы в канал, где располагаются сосуды и нервы, может привести к их травме с развитием гематомы и неврита подбородочного нерва (см. Хирургическая стоматология / Под ред. Т.Г.Робустовой. – М: Медицина, 2003. - С.87).
По способу проведения ментальной анестезии, предложенной С.Ф. Маламед (1997), можно достигать достаточного обезболивания, не вводя иглу в канал, а инфильтрируя ткани возле подбородочного отверстия. Преимущество известного способа заключаются в том, что появляется возможность значительно снизить травматичность анестезии, а также использовать внутриротовой способ введения. При этом место вкола определяют пальпаторно как наиболее углубленное место в области переднего края ветви нижней челюсти. После введения кончика иглы строго вертикально в область переходной складки, расположенной напротив подбородочного отверстия, создают пальцем мягкое давление на неё. Надавливание можно осуществлять либо на слизистую оболочку (при расположении пальца внутри рта), либо на кожу (при расположении пальца вне ротовой полости). Инъекцию местноанестезирующего раствора осуществляют, поддерживая это давление. В таких условиях вздутие тканей в месте инъекции будет происходить значительно меньше. Под действием давления пальцем раствор будет направлен внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволит создать высокую концентрацию анестетика не только вокруг подбородочного нерва, но и резцовой ветви нижнего луночкового нерва. После окончания инъекции и выведения иглы из тканей давление сохраняют ещё в течение 2 минут для предотвращения вытекания введённого раствора из отверстия. Ещё через 3 минуты возникает анестезия тканей, иннервируемых этими нервами.
Из-за недостаточной точности подведения инъекционной иглы к подбородочному отверстию, обусловленной с отсутствием данных глубины ведения иглы, не исключается вероятность травмирования сосудисто-нервного пучка. Кроме того, имеются сомнения в данных о том, что  «раствор будет направлен внутрь канала через подбородочное отверстие», поскольку депо анестетика создается в область отверстия над надкостницей, где сосудисто-нервный пучок плотно сращен с надкостницей, что является определенным барьером для попадания анестетика в отверстие.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, является повышение безопасности и эффективности ментальной анестезии по методу С. Маламед за счет точного определения топографии целевого пункта в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов.
Технический эффект, получаемый при решении поставленной задачи, выражается в повышении точности определения глубины погружения инъекционной иглы в область подбородочного отверстия при выполнении ментальной анестезии по методу С. Маламед, что, в свою очередь, способствует улучшению качества оказываемой стоматологической помощи и профилактики ее осложнений.
Для решения поставленной задачи способ ментальной анестезии для блокады подбородочного и резцовой ветви нижнего луночкового нервов, характеризуется тем, что используют устройство, содержащее корпус в виде дугообразной рамки, включающей заднюю серединную стенку с градуированной шкалой, перед которой размещена передвижная ограничительная планка, регулируемая посредством регулирующего винта, а с обратной стороны выполнен с кронштейном для установки дополнительного регулирующего винта с опорной площадкой и подпружиненного зажима, выполненного виде ручки, подвижно устанавливаемой на поворотной опоре, причем, нижний конец имеет изогнутую кромку, повторяющую анатомическую форму шейки премоляра, при этом, задняя серединная стенка с обратной стороны снабжена изогнутой кромкой, повторяющей анатомическую форму шейки премоляра, для чего, подготовленное устройство вводят в полость рта в области нижних премоляров, при этом вначале устанавливают на жевательную поверхность нижнего премоляра опорной площадкой дополнительного регулирующего винта, а дугообразную рамку передней части корпуса располагают в области переходной складки для смещения нижней губы и угла рта в вестибулярную сторону, после чего, нижний конец зажима устанавливают в пришеечной области первого нижнего премоляра, регулируя при помощи дополнительного регулирующего винта, а передвижную ограничительную планку посредством основного регулирующего винта устанавливают вначале на уровне жевательной поверхности зуба, а далее, с учетом расстояния между жевательной поверхностью и подбородочным отверстием, для выполнения анестезии производят вкол шприцем в переходную складку в проекции подбородочного отверстия, устанавливая вертикально в область премоляров и погружая до контакта канюли иглы с поверхностью передвижной ограничительной планки, что должно соответствовать расстоянию между жевательной поверхностью и подбородочным отверстием, затем проводят аспирационную пробу и вводят анестетик, после чего, шприц и устройство извлекают из полости рта, разжимая ручку зажима.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с известными признаками свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
Совокупность существенных признаков изобретения обеспечивает решение заявленной технической задачи, а именно, повышение безопасности и эффективности анестезии путем исключения травмы подбородочного сосудисто-нервного пучка за счет точного определения глубины погружения инъекционной иглы в область подбородочного отверстия с учетом индивидуальных особенностей расстояния между жевательной поверхностью премоляров нижней челюсти и подбородочным отверстием, а также высоты клинической коронки, что способствует повышению качества оказываемой стоматологической помощи. Кроме того, использование устройства не требует особой наработки для применения, что немаловажно для начинающих врачей.
Таким образом, определение топографии целевого пункта при проведении ментальной анестезии осуществляется путем использования устройства, которое способствует более точному подведению кончика инъекционной иглы подбородочному отверстию, где располагается сосудисто-нервный пучок перед входом в подбородочное отверстие.
Заявленное техническое решение иллюстрируется чертежами, где на фигуре 1 схематически показан общий вид используемого устройства для проведения ментальной анестезии по методу С. Маламед в аксонометрии; фигурах 2, 3 - вид устройства спереди и сбоку, соответственно; фигуре 4 – схема измерения расстояния между жевательной поверхностью нижнего премоляра и подбородочным отверстием на основании данных компьютерной томографии; фигурах 5, 6 – виды расположения устройства на нижней челюсти справа и слева, соответственно; фигурах 7, 8 – схемы фиксации устройства для проведения ментальной анестезии с правой и левой стороны, соответственно.
По заявленному способу ментальной анестезии по методу С. Маламед используется устройство, состоящее из цельнометаллического корпуса 1, выполненного в виде дугообразной рамки 9, на задней части которой содержится серединная стенка с градуированной шкалой 6 и кронштейн для установки зажима 2 с упругим элементом (пружиной) 3 и дополнительного регулирующего винта 7 с опорной площадкой 8. При этом в передней части корпус снабжен поперечной ограничительной планкой 5, подвижно завинченной на резьбовом соединении основного регулирующего винта 4 (см. фиг. 1-3). А зажим 2 выполнен в виде ручки 2а, подвижно устанавливаемой на поворотной опоре в кронштейне корпуса, причем, нижний конец имеет изогнутую кромку 2б, повторяющий анатомическую форму шейки премоляра, что позволяет улучшить фиксацию устройства в области шейки нижних премоляров и дает возможность использовать устройство, как с правой, так и с левой стороны. Для обеспечения фиксации устройства и облегчения размещения прибора в полости рта зажим 2 дополнительно подпружинен элементом 3. Аналогичный выступ 2б имеется с обратной стороны серединной стенки корпуса 1.
Ограничительная планка 5 завинчена на регулирующий винт 4 и предназначена для ограничения глубины погружения иглы путем установления посредством градуированной шкалы 6. При этом дополнительный регулирующий винт 7 снабжен опорной площадкой 8, располагающейся при использовании на жевательной поверхности нижних премоляров, что позволяет учитывать высоту клинической коронки зуба. Передняя часть корпуса устройства, выполненная в виде рамки 9 дугообразной формы, способствует смещению нижней губы и угла рта в вестибулярную сторону, что позволяет визуализировать область переходной складки для определения места инъекции.
Для изготовления деталей устройства используются известные материалы для медицинских инструментов, например, на основе углеродистой стали – закаленная нержавейка, легированный вольфрам-ванадиевый сплав или титановые сплавы.
Заявленное техническое решение по точному определению топографии целевого пункта и последующего уточнения глубины погружения инъекционной иглы в область подбородочного отверстия при выполнении ментальной анестезии по методу С. Маламед с помощью нового устройства для анестезии включает операцию предварительной компьютерной томографии нижней челюсти и может быть реализовано следующим образом.
Для использования устройство стерилизуется известными способами, например, в автоклаве. По результатам предварительной компьютерной томографии определяют расстояние между жевательной поверхностью и подбородочным отверстием (см. фиг. 3).
Подготовленный прибор размещают в полости рта пациента в области нижних премоляров. В начале для фиксации устройства в полости рта разжимают зажим 2 ручкой 2а и опорную площадку 8 устанавливают на жевательную поверхность премоляра (справа или слева) (см. фиг. 5-8). При этом переднюю часть корпуса 1 устройства в виде дугообразной рамки 9 располагают в области переходной складки для смещения нижней губы и угла рта в вестибулярную сторону, что необходимо для создания обзора и визуализации места вкола инъекционной иглы. Далее, нижний конец зажима 2б устанавливают в пришеечной области первого (или второго) нижнего премоляра, регулируя при помощи дополнительного регулирующего винта 7. Посредством основного регулирующего винта 4 верхнюю часть поперечной ограничительной планки 5 устанавливают на уровне нижней части опорной площадки 8 (на уровне жевательной поверхности зуба). С учетом показателя расстояния между жевательной поверхностью и подбородочным отверстием, полученным на основании результатов компьютерной томографии (см. фиг. 4), планку 5 при помощи основного регулирующего винта 4 перемещают вверх или вниз для исключения травмы сосудисто-нервного пучка. Карпульный шприц, например, с длиной иглы 25 мм, устанавливают вертикально в область премоляров и производят вкол в переходную складку в проекции подбородочного отверстия, что также определяется по данным компьютерной томографии, и погружают до контакта канюли иглы с поверхностью ограничительной планки 5, который соответствует расстоянию между жевательной поверхностью и подбородочным отверстием. При этом поперечная передвижная планка 5 является ограничителем глубины погружения иглы.
После чего проводят аспирационную пробу (профилактика внутрисосудистого введения анестетика, т.е. лекарственной интоксикации организма) и вводят анестетик артикаина (1,7 мл) и извлекают шприц и само устройство из полости рта.
Адекватная анестезия в зоне иннервации резцовой ветви нижнего луночкового и подбородочного нервов, также как при стандартном способе ментальной анестезии, наступает через 5-7 минут. При этом в зону обезболивания входят: премоляры, клык и боковой резец, половина нижней губы и кожи подбородка, слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в зависимости от стороны обезболивания.
Пример.
Пациент Г., 1996 г.р., обратился по поводу депульпирования 42, 43, 44 зубов перед протезированием. Стоматологическому креслу с пациентом придали полугоризонтальное положение. Это положение удобно для проведения анестезии данным способом и оптимально для профилактики неотложных состояний, связанных с рефлекторными изменениями тонуса сосудов. При этом рот больной находится в широко открытом положении. Устройство размещали в полости рта пациента в области нижнего премоляра, при этом для фиксации устройства в полости рта опорную площадку устанавливали на жевательную поверхность премоляра справа, предварительно разжимая ручку зажима. Часть корпуса в виде дугообразной рамки располагается в области переходной складки для смещения нижней губы и угла рта в вестибулярную сторону. Этим создается обзор и визуализация места вкола инъекционной иглы. Рабочая часть зажима с помощью дополнительного регулирующего винта устанавливали в пришеечной области первого нижнего премоляра справа и с помощью основного регулирующего винта верхнюю часть поперечной передвижной ограничительной планки устанавливали на уровне нижней части опорной площадки (жевательной поверхности). С учетом показателя расстояния между жевательной поверхностью и подбородочным отверстием, полученным на основании результатов предварительной компьютерной томографии, равным 24 мм, для использования шприца с длиной иглы 25 мм поперечную ограничительную планку перемещали верх на 1 мм с помощью основного регулирующего винта для исключения травмы сосудисто-нервного пучка. Карпульный шприц устанавливали вертикально в область премоляров и производили вкол в переходную складку в проекции подбородочного отверстия, что также определяли по данным компьютерной томографии, и погружали до контакта канюли иглы с передвижной ограничительной планкой, который соответствует расстоянию между жевательной поверхностью и подбородочным отверстием (24 мм). При этом поперечная передвижная планка является индивидуальным ограничителем глубины погружения иглы. После чего, проводили аспирационную пробу и создавали депо анестетика артикаина в количестве 1,7 мл и извлекали шприц и само устройство из полости рта. Со слов пациента, через 5 минут отмечалось выраженное онемение нижней губы и кожи подбородка справой стороны. При этом зона обезболивания соответствовала стандартной методике С. Маламед. Далее с помощью турбинного наконечника производили препарирование со вскрытием полостей 42, 43, 44 зубов и с последующей экстирпацией пульпы и пломбированием корневых каналов и были даны рекомендации.
Таким образом, способ проведения ментальной анестезии при использовании нового устройства для анестезии может обеспечить условия для повышения безопасности и эффективности анестезии за счет точного индивидуального определения глубины погружения инъекционной иглы путем полного исключения сложных анатомо-топографических ориентиров определения проекции подбородочного отверстия, которые используются при стандартном методе С. Маламед. Подобный подход исключает травму сосудисто-нервного пучка в области ментального отверстия, что повышает качество оказываемой стоматологической помощи. При этом простейшее устройство характеризуется универсальностью для использования при выполнении ментальной анестезии как с правой, так и левой стороны.