Опыт экспериментальной разработки и клинического использования микрохирургических билиодигестивных анастомозов

M. R. Novelli [et al.] // Gastroenterology. - 2004. - 126. -(abstr A39).

13. Niepsuj, K. Autofluorescence endoscopy for detection of high-grade dysplasia in short-segment Barrett's esophagus / K. Niepsuj, G. Niepsuj, W. Cebula [et al.] // Gastrointes. Endosc. - 2003. - P. 58:715-719.

14. Ortner, M. E. Fluorescence imaging and white light endoscopy system with fluorescence spectroscopy are complementary methods in detecting malignant lesions in Barrett's esophagus / M. E. Ortner, W. Voderholzer, B. Ebert [et al.] // Gastroenterology. 2002. - 122. - (abstr A31).

15. Panjehpour, M. Spectroscopi c diagnosi s of esopha-gea cancer. A new classification model, improved measurement system / M. Panjehpour, B. F. Overholt, J. L. Schmid-hammer, C. Farris, P. F. Buckley, T. Vo-Dinh // Gastrointes. Endosc. - 1996. - P. 41:577-81.

16. Fluorescence diagnosis of colorectal neoplasms: a review of clinical applications // Int. J. Colorectal. Dis. -2002. -P. 17:1-10.

17. Prosst, R. L. Fluorescence diagnosis of colorectal neoplasms: a review of clinical applications / R. L. Prosst, J. Gahlen // Int. J. Colorectal. Dis. - 2002. - P. 17:1-10.

18. Wallace, M. B. Endoscopic detection of dysplasia in patients with Barrett's esophagus using light-scattering spectroscopy / M. B. Wallace, L. T. Perelman, V. Backman [et al.] // Gastroenterology. - 2000. - P. 119:677-682.

19. Wong, Kee Song L. M., Novel optical diagnostic techniques fo the recognition of metaplasia and dysplasia, in Sharma P, Sampliner RE (eds): Barrett's Esophagus and Esophageal Adenocarcinoma / Wong, Kee SongL. M., Marcon N. E. - Boston, A, Blackwell Science. - 2001. -P. 123-136.

УДК 616.361-089.843-092.9

И. И. КАГАН, А. А. ТРЕТЬЯКОВ

ОПЫТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ РАЗРАБОТКИ И КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ

ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург

I. I. KAGAN, A. A. TRETYAKOV

THE EXPERIENCE OF THE EXPERIMENTAL DEVELOPMENT AND CLINICAL USE OF MICROSURGICAL BILIODIGESTIVE ANASTOMOSES

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МИКРОХИРУРГИЯ, БИЛИОДИГЕСТИВНЫЙ АНАСТОМОЗ.

РЕЗЮМЕ

На материале 175 животных (собак), 130 трупов людей и 65 больных представлен опыт экспериментальной разработки и клинического использования 5 новых микрохирургических билиодигестивных анастомозов.

KEY WORDS: MICROSURGERY, BILIODIGESTIVE ANASTOMOSIS.

SUMMARY

On the material of 175 animals (dogs), 130 corpses of people and 65 patients the experience of experimental development and clinical use of 5 new microsurgical bil-iodigestive anastomoses are presented.

Каган Илья Иосифович - з. д. н. РФ, д. м. н., проф. кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии; тел. 8 (3532) 779386; e-mail: kaganil@mail.ru

Третьяков Анатолий Андреевич - з. вр. РФ, д. м. н., проф., зав. кафедрой хирургии; тел. 8 (3532) 3586

Краткая история проблемы.

Впервые о возможности применения микрохирургической техники в хирургии желчных путей сообщил J. Jacobson в 1964 г. на основе проведенных экспериментальных исследований. В 1970 г. появилось первое сообщение о применении микрохирургического шва при сшивании общего желчного протока у собак и ушивании холедохотомиче-ского отверстия у человека (R. Rand et al.). Одно из первых сообщений о применении микрохирургической техники при создании билиодигестивных анастомозов принадлежит K. Suruda (1981).

Ключевое значение для развития абдоминальной микрохирургии в нашей стране имели изданные в конце 70-х годов две монографии: «Основы микрохирургической техники» И. Д. Кирпатовско-го и Э. Д. Смирновой (1978) и «Микрохирургия» Б. В. Петровского и В. С. Крылова (1979). Для микрохирургии желчных путей они имели большое значение, поскольку, основываясь на немногочисленных к тому времени публикациях, дали положительную оценку микрохирургической технологии и показали перспективы её применения в би-лиарной хирургии.

Значительный интерес к восстановительной микрохирургии желчных путей появился в 80-90-е годы. Положительный опыт применения микрохирургической техники в хирургии желчных протоков представлен в работах В. А. Вишневского и Д. Ф. Благовидова (1981), М. А. Трунина и соавт. (1981), В. В. Позднякова (1983), В. В. Виноградова и соавт. (1985), Э. И. Гальперина и Н. Ф. Кузовлева (1991), J. Rand et al. (1983) и других.

С конца 80-х годов мы начали организовывать исследования по микрохирургической анатомии и экспериментальной микрохирургии внепеченоч-ных желчных путей на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии (зав. - проф. И. И. Каган), а с начала 90-х годов совместно с кафедрой хирургии (зав. - проф. А. А. Третьяков).

По этой проблеме были выполнены 4 крупных исследования в виде одной докторской (А. А. Третьяков, 1998) и четырех кандидатских диссертаций (Д. Ю. Коновалов, 1993; А. Е. Карабасов, 2000; С. Н. Лященко, 2000; А. Б. Попов). Промежуточные итоги проводимых исследований были представлены в монографии «Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов» (И. И. Каган, 1996), а окончательные итоги - в монографии «Микрохирургия желчных путей» (И. И. Каган, А. А. Третьяков, 2011).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Перед предпринятым комплексом экспериментальных исследований была определена цель - улучшить результаты восстановительных операций на внепеченочных желчных путях путем создания принципиально новых микрохирургических билио-дигестивных анастомозов со сфинктерными и ареф-люксными свойствами.

В соответствии с указанной целью были поставлены задачи по разработке способов восстановительных операций на желчных путях, их анатомическому и экспериментальному обоснованию, а также последующей клинической апробации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Весь комплекс экспериментально-хирургических и морфологических исследований по разработке и обоснованию микрохирургических оперативных вмешательств выполнен на 175 экспериментальных животных (собаках) и 130 органоком-плексах трупов людей. У подопытных животных предварительно создавали модель механической желтухи перевязкой общего желчного или общего печеночного протока. Сроки послеоперационного наблюдения составляли от одних суток до 2-х лет.

При проведении исследований применяли морфологические и функциональные методы: макро-микроскопическое препарирование, гистотопо-графический метод с окраской гистотопограмм гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, контрастную рентгенографию, фиброво-локонную эндоскопию, пробы на герметичность и механическую прочность анастомозов. Морфоме-трические данные подвергали вариационно-статистическому анализу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Главным результатом проведенной работы явилось создание 7 принципиально новых микрохирургических способов восстановительных операций на внепеченочных желчных путях:

1. Способ супрадуоденальной холедоходуодено-стомии (патент N 2008815).

2. Способ холецистодуоденостомии трубчатым лоскутом желчного пузыря.

3. Способ поперечной холедохо- и гепатикоею-ностомии (патент N 212236).

4. Способ холедохоеюностомии с внутристеноч-ным расположением общего желчного протока (патент N 212236).

5. Способ гепетикоеюностомии трубчатым лоскутом тонкой кишки (патент N 212 4866).

6. Способ холецистохоледохостомии трубчатым лоскутом желчного пузыря.

7. Способ микрохирургической трансдуоденальной папиллосфинктеропластики (патент N 2179412).

Основным техническим приемом при выполнении указанных способов являлся микрохирургический кишечный шов, обеспечивающий заживление зоны анастомоза по типу первичного натяжения без выраженных воспалительных изменений стенки и явлений некроза.

К условиям, обеспечивающим такой характер заживления, относятся:

а) минимальная травматизация соединяемых тканей,

б) точное сопоставление гистологически однородных слоев стенки,

в) биологическая инертность микрохирургического шовного материала,

г) сохранение интактной слизистой оболочки соединяемых полых органов.

В ранние сроки (1-7 суток) не наблюдалось несостоятельности микрохирургических швов. Они были герметичны и имели высокую механическую прочность. Полная эпителизация и восстановление слизистой оболочки после наложения микрошвов происходило на 4-6-е сутки.

В отдаленные сроки не возникало рубцового стеноза в области швов и анастомозов.

Проведенные экспериментальные и морфологические исследования показали, что применение микрохирургической техники на всех этапах формирования билиодигестивных анастомозов - от разъединения тканей двенадцатиперстной и тощей кишки до сопоставления однородных слоев сшиваемых органов - позволяет:

а) сохранить непрерывность перистальтической волны, так как исключается повреждение циркулярных мышечных волокон;

б) создавать анастомозы, обладающие анти-рефлюксными свойствами, способные обеспечить условия порционного желчевыделения, максимально приближенные к физиологическим;

в) минимизировать травматизацию тканей при формировании анастомозов в условиях билиарной гипертензии и воспалительного отека стенок желчных протоков;

г) осуществить тщательный гемостаз, хорошую адаптацию гистологически однородных слоев соединяемых органов с учетом их футларного строения, что предупреждает проникновение желчи и кишечного содержимого в зону швов, способствует снижению степени альтерации, быстрому началу пролиферативных процессов и эпителизации.

Полученные положительные результаты позволили ставить вопросы расширения применения микрохирургических технологий в билиарной хирургии. Так, в наших кафедрах завершено исследование по изучению применения микрохирургического глухого шва общего желчного протока как завершающего этапа оперативного лечения в условиях холангита. Результаты экспериментов показали его значительные преимущества, особенно в сочетании с применением споробактерина перед макрохирургическим швом и представили дополнительные аргументы в пользу применения глухого шва без дренирования протока.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Разработанные в эксперименте способы были применены в клинической практике при реконструктивных операциях на внепеченочных желчных протоках у 65 больных, среди них у 36 пациентов по поводу рубцовой стриктуры внепеченочных желчных протоков. При этом у 5 больных были интраопераци-онные повреждения желчных протоков, у 8 - идио-патическое расширение общего желчного протока, у 9 - индуративный панкреатит, у 8 - рак головки поджелудочной железы (при панкреатодуоденальной резекции), у одного - рак общего печеночного протока.

У 5 больных наложены соустья между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой, у остальных - гепатикоеюноанастомозы в различных вариантах: у 28 - с общим печеночным протоком, у 13 - раздельные анастомозы с долевыми протоками, у 11 - со сформированной из долевых протоков бифуркацией, у 5 - с правым печеночным протоком, у 5 - комбинированные бигепатикоеюноанастомозы.

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных, оперированных традиционным, макрохирургическим способом и с применением микрохирургической техники, выявила снижение в группе больных, подвергнутых микрохирургическим операциям, количества послеоперационных осложнений, таких как печеночная недостаточность, послеоперационный холангит, нагноение операционной раны. В этой группе отсутствовали осложнения, связанные с оперативной техникой: несостоятельность швов анастомоза, перитонит.

В то же время в группе больных, оперированных традиционным способом, несостоятельность анастомоза имела место в 2,5% случаев, послеоперационный перитонит - в 4,3%, печеночная недостаточность - также в 4,3%. Нагноение операционной раны наблюдалось у 22,4% оперированных, тогда как в группе оперированных с применением микрохирургической техники - в 15,3%

В отдаленные сроки у 52 из 75 обследованных пациентов, оперированных традиционным способом, отмечен хороший результат (69,4%), у 15 (20,0%) - удовлетворительный, у 8 (10,6%) - неудовлетворительный. Из 8 у 3 пациентов возник рецидив стриктуры, у 5 - обострения хронического хо-лангита 3-4 раза в течение года, которые у трех пациентов закончились билиарным циррозом печени.

Из 47 изученных больных, оперированных микрохирургическим способом, в отдаленные сроки после операции у 42 (89,4%) вообще отсутствовали жалобы, нарушения проходимости билиодигестивных анастомозов, отклонения от нормальных функциональных проб печени. У 3 больных в течение 4-6 месяцев после операции возникали обострения холан-гита, однако клинические проявления его были менее выражены, чем до реконструктивной операции. У одной больной возник рестеноз, потребовавший повторной реконструктивной операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, использование микрохирургических технологий оперирования при создании билиодигестивных анастомозов реально содействует решению проблем реконструктивных операций, в значительной степени связанных с применением

традиционной хирургической техники, таких как несостоятельность швов желчно-кишечного соустья, обострения холангиогенной инфекции в послеоперационном периоде, развития рестеноза соустья.

Результаты экспериментальных исследований и клинической апробации позволили представить 5 способов микрохирургических операций на желчных путях, на которые были получены патенты Российской Федерации, для включения в государственный реестр новых медицинских технологий и получения разрешения на их клиническое применение.

Такое разрешение было получено в 2011 году. Оно создает возможность для осуществления необходимых организационных мероприятий по внедрению разработанного комплекса микрохирургических оперативных вмешательств и их широкого использования в хирургической практике по восстановительной хирургии внепеченочных желчных путей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Виноградов, В. В. Желчеотводящие анастомозы при опухолевой обтурации желчных протоков / В. В. Виноградов, К. В. Лапкин, Т. А. Лютфалиев, М. А. Кунда // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -1985. - N 4. - С. 40-46.

2. Вишневский, В. А. Выбор метода реконструктивных операций при повреждениях и стриктурах желчных протоков / В. А. Вишневский, Д. Ф. Благо-видов // Реконструктивная хирургия желчных путей. - Киров, 1981. - С. 28-29.

3. Гальперин, Э. И. Особенности хирургического лечения доброкачественных стриктур печеночных протоков / Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев // Хирургия. - 1991. - N1. - С. 70-75.

4. Каган, И. И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов / И. И. Каган. - СПб.: Эскулап, 1996. - 122 с.

5. Каган, И.И. Микрохирургия желчных путей : анатомо-экспериментальные основы и опыт клинического применения / И. И. Каган, А. А. Третьяков. - Оренбург : Изд-во ОрГМА, 2011. - 260 с.

6. Карабасов, А. Е. Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических холедохо- и гепа-тикоеюноанастомозов / А. Е. Карабасов : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2000. - 26 с.

7. Кирпатовский, И. Д. Основы микрохирургической техники / И. Д. Кирпатовский, Э. Д. Смирнова. - М.: Медицина, 1978. - 135 с.

8. Коновалов, Д. Ю. Экспериментальное и анатомическое обоснование микрохирургической техники реконструктивных операций на внепеченочных желчных путях/ Д. Ю. Коновалов : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 1993. - 24 с.

9. Лященко, С. Н. Анатомо-экспериментальное обоснование применения микрохирургической техники при операциях на двенадцатиперстной кишке и большом дуоденальном сосочке / С. Н. Лященко : автореф. дис.... канд. мед. наук. - Оренбург, 2000. - 20 с.

10. Петровский, Б. В. Микрохирургия / Б. В. Петровский, В. С. Крылов. - М.: Медицина, 1979. - 187 с.

11. Поздняков, В. В. Обоснование рационального билиобилиарного и билиодигестивного шва с использованием микрохирургической техники / В. В. Поздняков : автореф. дис. . канд. мед. наук. -Л., 1983. - 23 с.

12. Третьяков, А. А. Клинико-эксперименталь-ное обоснование комплексного лечения холангита при механической желтухе / А. А. Третьяков : автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Оренбург, 1998. - 44 с.

13. Трунин, М. А. Новые микрохирургические методики создания желчевыводящих анастомозов в эксперименте /М. А. Трунин, Н. А. Пострелов, Б. В. Поздняков // Актуальные проблемы современной клинической хирургии. - 1981. - С. 17-20.

14. Jacobson, J. H. Microsurgical technique / J. H. Ja-cobson // The Graft of Surgery-Boston : Little, Brown and Company, 1964. - P. 799-819.

15. Rand, R. W. Microsurgery of the Common Bile Duct / R. W. Rand, J. Cannon, R. Rodriguez // Amer. J. Surg. - 1970. - Vol. 120. - N 2. - P. 215-221.

16. Suruga, K. Microsurgery for hepatic portoenteros-tomy in cases of biliary atresia / K. Suruga // Ann. Acad. Singapore. - 1981. - V. 10. - P. 427-433.

УДК 616.34-089.84