Применение вазелин-ланолиновой основы для диагностики аллергии на никель

КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ, АЛЛЕРГОЛОГИЯ

© КАРПУК И.Ю., 2015

ПРИМЕНЕНИЕ ВАЗЕЛИН-ЛАНОЛИНОВОЙ ОСНОВЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИИ НА НИКЕЛЬ

КАРПУК И.Ю.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Республика Беларусь

Резюме.

В панели для определения аллергии к никелю входят растворы их солей в концентрациях порядка г/100 мл или моль/л. Однако они могут различаться использованными в их изготовлении растворителями (вода, спирт, масла, вазелин), анионами (хлориды, сульфаты, нитраты и т.д.). Это обусловливает определенную вариабельность получаемых результатов. Таким образом, существует необходимость в определении наиболее диагностически значимой основы для растворения солей металлов и постановки кожных проб.

Цель исследования - разработать способ диагностики аллергии к металлам при помощи аппликационных проб с применением вазелин-ланолиновой основы для растворения NiCl2 • 6H2O в качестве аллергена путем постановки аппликационных проб для выявления сенсибилизации к нему.

Разработан и клинически апробирован метод аппликационного тестирования с раствором соли NiCl2^ 6H2O на вазелин-ланолиновой основе для выявления сенсибилизации организма к никелю.

Обследованы пациенты с непереносимостью металлов (n=30). Контрольную группу составили здоровые доноры (n=30).

Метод позволяет повысить диагностическую чувствительность теста на 16,7%, не понижая специфичность по сравнению с результатами постановки аппликационных проб с вазелиновой основой, и характеризуется отсутствием сомнительных реакций, возникающих при постановке аппликационных проб на вазелиновой основе.

Ключевые слова: аллергия, соль никеля, кожные пробы, диагностика.

Abstract.

Panels for the detection of an allergy to nickel include solutions of their salts in about g/100 ml or mol/l concentrations. However, they can differ in the solvents used in their production (water, alcohol, oils, vaseline), anions (chlorides, sulfates, nitrates, etc.). It causes a certain variability of the received results. Thus, there is a necessity for the determination of the diagnostically most significant basis for metal salts dissolving and for doing skin tests.

The research objective was to develop a technique of diagnosing an allergy to metals by means of application tests with the use of vaseline - lanolin basis for the dissolution of NiCl2 • 6H2O as an allergen by doing application tests for the detection of sensitization to it.

The method of application testing with NiCl2 • 6H2O salt solution on vaseline - lanolin basis to determine sensitization of an organism to nickel has been developed and clinically tried.

Patients with intolerance to metals (n=30) have been examined. The control group was made up of almost healthy subjects (n=30).

This method allows to increase diagnostic sensitivity of the test by 16,7% (FWilcoxon<0,001), without lowering specificity in comparison with the results of doing application tests with vaseline basis, and is characterized by the absence of any doubtful reactions occurring while doing application tests on vaseline basis.

Key words: allergy, nickel salt, skin tests, diagnosis.

Повышение чувствительности к никелю является главной причиной аллергического дерматита вызванного металлическими изделиями [1, 2].

В Республике Беларусь проблеме непереносимости металлов посвящен ряд исследований [3-6], что указывает на ее высокую актуальность, однако эти исследования посвящены

50

ВЕСТНИК ВГМУ, 2015, ТОМ 14, №4

изучению повышенной чувствительности к металлам, входящим в состав стоматологических сплавов. Симптомы непереносимости зубопротезных материалов в полости рта могут являться признаками как соматических заболеваний, так и заболеваний органов полости рта. Отсутствие четко выраженных патогномоничных симптомов, характерных только для аллергии на зубопротезные материалы, не позволяет в большинстве случаев точно установить аллергическую этиологию непереносимости, что мешает адекватной оценке диагностической эффективности методик, предлагаемых для диагностики аллергии на никель.

Одним из методов диагностики аллергии является постановка кожных тестов. Но, несмотря на достижения в области диагностики аллергии на металлы, специалисты сталкиваются с проблемой неясных результатов кожных тестов [7], что связано с токсическими и сомнительными результатами, которые обусловлены ошибками при их постановке. Например, при выборе высоких концентраций солей металлов могут возникать неспецифические токсические реакции, низкие концентрации могут стать предпосылкой для возникновения ложноотрицательных результатов.

Анализ специальной литературы убедительно показывает, что нет точных данных по воздействию на организм солей металлов в различных концентрациях при постановке аппликационных проб (АП). Так, Л.Д. Гожая предлагает использовать высокотоксичный бихромат калия K2Cr2O7 в концентрации 0,5%, который по степени воздействия на организм относится к веществам 1-го класса опасности, а хлорид никеля в виде 5% раствора [8]. Остается неясным, из каких данных исходила автор при выборе солей и их концентраций.

Другие авторы [9] предлагают использовать 3% растворы сульфатов и хлоридов, хотя очевидно, что разные соли металлов различны по степени токсического воздействия на организм.

В большинство панелей для определения аллергии к металлам входят растворы солей Ni2+, Cu2+, Co2+, Cr3+, Mn2+, Ti3+, Zn2+ и т.д. в концентрациях порядка 1 г / 100 мл или 1 моль/л. Однако они могут различаться использованными в их изготовлении растворителями (вода, спирт, масла, вазелин), анионами (хлориды, сульфаты, нитраты и т.д.). Это обуслов-

ливает определенную вариабельность получаемых результатов. Так как панели включают в основном вещества, имеющие наиболее высокий аллергенный потенциал, в принципе получаемые результаты имеют определенный параллелизм, что позволяет использовать эти панели в клинических целях [10], но остается неясной достоверность результатов такой диагностики.

Известны способы диагностики аллергии к металлам при помощи аппликационных проб с применением в качестве растворителя (основы) воды, этилового спирта, вазелина [5]. Этиловый спирт обладает свойствами раздражающего характера и при местном применении вызывает локальное раздражение тканей, на фоне которого могут развиваться фармакологические эффекты рефлекторного и трофического характера. Вазелин, по нашему мнению, является наиболее подходящей обладает поверхностными свойствами, но соли металлов в нем не растворяются. Также недостатком вазелиновой основы является то, что возникает проблема интерпретации кожных тестов [5], что, по нашему мнению, связано с тем, что вазелин является гидрофобной основой [11] и соли, используемые для выявления гиперчувствительности, не способны в нем диссоциировать на составные компоненты и реакция кожи возникает не на причинный катион металла, а на его соль, что в полной мере не является достоверным признаком аллергии к металлу.

Таким образом, существует необходимость в разработке способа диагностики аллергии к металлам, позволяющего повысить его диагностическую чувствительность.

Цель исследования - разработать способ диагностики аллергии к металлам при помощи аппликационных проб с применением вазелин-ланолиновой основы для растворения NiCl2 в качестве аллергена путем постановки аппликационных проб для выявления сенсибилизации к нему.

Материал и методы

Проведено обследование 30 пациентов, направленных в клинику кафедры клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК УО «ВГМУ» с непереносимостью металлов, входящих в состав металлических изделий (зубных протезов, застежек на одеж-

51

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИИ НА НИКЕЛЬ

де, бижутерии, посуды, монет, наручных часов, дентальных сплавов). Во вторую группу (контрольную) вошли 30 практически здоровых человек, не предъявляющих жалоб на непереносимость металлов и не имеющих тяжелых общесоматических и гормональных заболеваний. Для большей точности результатов исследования (исключения положительных результатов за счет наличия сенсибилизации к металлам без характерных клинических проявлений) планировалось включение пациентов в данную группу без металлических включений в полости рта, однако если учесть, что в развитых странах мира к 40 годам практически все население имеет в ротовой полости чужеродные зубопротезные материалы, мы включали пациентов с количеством зубопротезных единиц не более 5, время пользования которыми составляло менее 5 лет. Все пациенты, включенные в исследование, дали и собственноручно заполнили добровольное информированное согласие на участие в работе. Сформированные группы сопоставимы по возрастной и половой категориям. Симптомы непереносимости зубопротезных материалов в полости рта могут являться признаками как соматических заболеваний, так и заболеваний органов полости рта. Отсутствие четко выраженных патогномо-ничных симптомов, характерных только для аллергии на металлы обусловило выбор критериев включения и исключения пациентов в исследование, выработанных для исключения других причин возникновения симптомов непереносимости металлов (табл. 1). Для снижения роли гальванических токов в этиологии развивавшихся симптомокомплексов в исследуемой группе пациенты с наличием в полости рта двух и более разнородных сплавов (например, штампованно-паянного и литого мостовидного протеза) исключались из исследования. Но у некоторых пациентов с наличием одного типа причинной конструкции, включенных в исследование, определялись гальванотоки, наличие которых мы связываем не с общепринятым представлением о коррозии и наличием индуцированных гальванических токов металлическими зубопротезными материалами в полости рта, а с наличием хронического аллергического или неспецифического воспаления за счет сенсибилизации системы иммунитета к металлам. Аллергообследование пациентов начинали с заполнения анкеты, разработанной нами, что позволило выявить детали аллергологического анамнеза, имеющего важное значение в диагностике непереносимости, отметить наличие сопутствующей патологии органов и систем, что служило поводом для назначения дополнительных консультаций специалистов соответствующего профиля, провести анализ клинических аспектов жалоб у пациентов с возникшими симптомами непереносимости. С целью исключения ложноположительных реакций при оценке кожных проб,

Таблица 1 - Критерии включения/исключения пациентов в исследование

Критерии включения Критерии исключения

Наличие причинно-следственной связи между возникновением симптомов непереносимости металлического изделия и фактом контакта с ним Отсутствие причинно-следственной связи между возникновением симптомов непереносимости металлического изделия и фактом контакта с ним

Отсутствие кандидоза в полости рта Наличие кандидоза в полости рта

Пациенты, не принимающие регулярно стероидные и/или нестероидные препараты Регулярный прием стероидных и/или нестероидных препаратов

Наличие одного типа причинной конструкции во рту пациента Наличие двух и более разнородных сплавов во рту пациента

Пациенты, не принимающие антигистаминные препараты Пациенты, принимающие антигистаминные препараты

Отсутствие хронических заболеваний ЖКТ Наличие хронических заболеваний ЖКТ

Информированное согласие на прохождение всего объема исследований, предусмотренных протоколом Отказ от прохождения всего объема исследований, предусмотренных протоколом

Возраст от 18 лет и старше Возраст менее18 лет

52

ВЕСТНИК ВГМУ, 2015, ТОМ 14, №4

которые возникают при расчесывании кожи в области последних, пластырь с аллергеном наклеивался в область спины по правой и левой лопаточным линиям.

Для постановки кожных проб в качестве тестовой субстанции нами была приобретена соль №Cl2^6H2O, которая встречается в составе неблагородных сплавов и характеризуется чистотой 99,9%.

В состав основы для аппликационных проб, наряду с вазелином, мы ввели ланолин, который способен эмульгировать до 150% воды, в которой растворяются соли металлов с образованием эмульсий типа вода/масло [11].

Для получения 3% раствора соли металла в ступку помещали 0,425 г воды очищенной (по стандартному каплемеру - 9 капель), в которой растворяли навеску соли металла 0,6 г и измельчали всё в ступке под пестиком, т.к. нижеуказанные соли - крупнокристаллические вещества. Вазелин 17,7 г в фарфоровой чашке сплавляли с ланолином безводным 1,7 г и этим сплавом эмульгировали водный раствор соли в ступке до появления характерного потрескивания. Полученную мазь тщательно перемешивали до получения однородной массы с однородным цветом.

Пациентам с непереносимостью металлов наклеивали лейкопластырь «Унипласт Фиксирующий» 5х500 см на нетканой основе с солями металлов, растворенными в вазелиноланолиновой мази и солями металлов, эмульгированными в вазелине, в область спины по правой и левой лопаточным линиям. В качестве негативных контролей использовали чистый медицинский вазелин и вазелин с ланолином. Обновление диагностических растворов проводили не реже 2-3 недель.

Оценку результатов проводили через 3, 24, 48 часов.

Интерпретацию результатов кожного тестирования проводили в соответствии с рекомендациями международной научной группы контактных дерматитов:

«-» - отрицательная реакция;

«+» - слабоположительная реакция (эритема, инфильтрация, папулы);

«++» - положительная реакция (эритема, инфильтрация, папулы, одиночные везикулы);

«+++» - резкоположительная реакция (множественные везикулы, буллезная реакция);

«+-» - сомнительная реакция (гомогенная эритема, отсутствие инфильтрации и везикул);

«IR» - локальное контактное раздражение (разрозненные точечные участки эритемы отсутствие инфильтрации);

«NT» - не тестировались.

В качестве негативного контроля использовался чистый медицинский вазелин.

Обновление диагностических растворов проводили не реже 2-3 недель.

Интерпретация результатов кожного тестирования проводилась согласно общепринятой методике [10].

Исследование одобрено этическим комитетом Витебской областной клинической больницы.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 8.0.

Результаты и обсуждение

Через 3 часа после постановки АП с раствором никеля (II) хлористого (NiCl2) в концентрации 3% количество отрицательных результатов в опытной и контрольной группах составило 30 (100%), сомнительных, слабоположительных и положительных реакций не выявлено на обеих основах (табл. 2, 3).

Спустя 24 часа число отрицательных реакций с вазелиновой основой составило 23 (76,7%), сомнительных - 2 (6,7%), количество положительных результатов 5 (16,6%), при этом нужно отметить появление в контрольной группе одной сомнительной реакции.

Результаты постановки АП с вазелиноланолиновой основой были следующими: число отрицательных реакций составило 21 (70%), сомнительных - 1 (3,3%), количество положительных результатов составило 8 (26,6%), а в контрольной группе отмечена одна положительная реакция (табл. 2, 3).

После 48 часов количество отрицательных реакций составило 17 (56,7%) с вазелиновой основой, сомнительных реакций - 1 (3,3%), и положительных - 12 (40,0%). В контрольной группе спустя 48 часов наблюдали 1 (3,3%) сомнительную реакцию и 1 (3,3%) положительную и 28 (93,4%) отрицательных реакций.

С вазелин-ланолиновой основой в опытной группе выявлено 13 (43,3%) отрицатель-

53

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИИ НА НИКЕЛЬ

Таблица 2 - Результаты проведения аппликационных кожных проб с раствором соли NiCl2 (3%) с вазелиновой и вазелин-ланолиновой основами в группе пациентов с непереносимостью металлов (n=30) через 3, 24, 48 часов

Время аппликации (в часах) Количество положительных и отрицательных результатов АП абс. (%) с вазелиновой основой Количество положительных и отрицательных результатов АП абс. (%) с вазелин-ланолиновой основой

- +- +/++/+++ - +- +/++/+++

3 30 (100%) - - 30 (100%) - -

24 23

48 17 (56,7%) 1 (3,3%) 12 (40,0%)* 13 (43,3%) - 17 (56,7%)*

Примечание: * - отличие результатов с вазелиновой от вазелин-ланолиновой основы с рИсохо11<0,001.

Таблица 3 - Результаты проведения аппликационных кожных проб с раствором соли NiCl2 (3%) в контрольной группе пациентов (n=30) через 3, 24, 48 часов

Время аппликации (в часах) Количество положительных и отрицательных результатов АП абс. (%) с вазелиновой основой Количество положительных и отрицательных результатов АП абс. (%) с вазелин-ланолиновой основой

- +- +/++/+++ - +- +/++/+++

3 30 (100%) - - 30 (100%) - -

24 29

48 28

ных реакций и 17 (56,7%) положительных, в то время как в контрольной группе отмечена 1 (3,3%) положительная реакция и 29 (96,7%) отрицательных реакций (табл. 1, 2).

Результаты проведенного исследования убедительно свидетельствуют о повышении чувствительности метода постановки АП с вазелино-ланолиновой мазью на 16,7% через 48 часов после постановки по сравнению с вазелиновой основой в группе пациентов с непереносимостью металлов (табл. 4). В то время как в контрольной группе пациентов, без непереносимости, через 48 часов после постановки АП у одного пациента отмечена положительная реакция с вазелино-ланолиновой мазью и вазелиновой основой, что может быть связано с

наличием скрытой сенсибилизации у пациента к никелю. Кроме того, с вазелиновой основой отмечено наличие сомнительной реакции в контрольной группе как через 24, так и через 48 часов после постановки, что может быть связано с неспецифическим раздражением кожи не-дисссоциированной солью NiCl2^ 6H2O.

Приведенные ниже клинические примеры демонстрируют эффективность предлагаемого способа для диагностики аллергии к металлам.

Клинический пример 1

Пациент К., 48 лет, мужчина. Обратился на кафедру общей стоматологии с курсом ортопедической стоматологии УО «ВГМУ»

Таблица 4 - Сравнение результатов проведения аппликационных кожных проб с раствором соли NiCl2 (3%) в опытной и контрольной группах пациентов через 48 часов

Соли и группы Количество положительных и отрицательных результатов АП абс. (%) с вазелиновой основой Количество положительных и отрицательных результатов АП абс. (%) с вазелин-ланолиновой основой

- +- +/++/+++ - +- +/++/+++

NiCl2 опыт (n=30) 17 (56,7%) 1 (3,3%) 12(40,0%)* 13(43,3%) - 17(56,7%)*

NiCl2 контроль

Примечание: * - отличие результатов с вазелиновой от вазелин-ланолиновой основы с рИсохо11<0,001.

54

ВЕСТНИК ВГМУ, 2015, ТОМ 14, №4

с жалобами на жжение слизистой оболочки щеки и десны в области литых коронок, изготовленных на этой же кафедре два месяца назад, из Ni-Cr сплава. Со слов пациента, вышеупомянутые симптомы появились спустя 5 дней после фиксации коронок. Проводилась симптоматическая терапия, не давшая положительного результата. Из анамнеза: впервые жалобы на жжение появились при пользовании штампованно-паянными мостовидными протезами, за два года до протезирования литыми коронками по поводу которых пациент обратился, также пациент не может носить наручные часы по причине возникновения контактного дерматита.

Объективно: в области литых коронок десна отечна, гиперемирована, кровоточит. Маргинальная адаптация коронок удовлетворительная. Коррекция гигиены и назначение дополнительных полосканий полости рта 0,1% раствором хлоргексидина в течение одной недели к исчезновению симптомов воспаления десны не привели.

Пациент направлен на кафедру клинической иммунологии и аллергологии УО «ВГМУ» для постановки аппликационных проб с солями металлов.

Пациенту проведена постановка АП с хлоридами Ni2+ на вазелиновой и вазелин-ла-нолиновой основах. Уже через 24 часа отмечена положительная реакция к раствору NiCl2 на основе вазелино-ланолиновой мази, а на вазелиновой не отмечено. Через 48 часов реакция к раствору NiCl2 на основе вазелино-ланолиновой мази стала более выраженной (резкоположительной), а на основе вазелина отмечена сомнительная реакция.

Пациенту были сняты литые коронки из никель-хромового сплава и изготовлены цельнолитые коронки из кобальто-хромового сплава. Повторно пациент был назначен спустя 2 недели, 1 месяц и 6 месяцев. В моменты осмотра данного пациента в указанные временные интервалы жалоб со стороны пациента не отмечено. Объективно: в области литых коронок десна бледно-розового цвета.

Клинический пример 2

Пациентка Н, 49 лет, женщина. Обратилась на кафедру общей стоматологии с курсом ортопедической стоматологии УО «ВГМУ» с жалобами на появление гиперемии и зуда

щеки в области штампованно-паянного мостовидного протеза. Протезы изготовлены 1 год назад. Со слов пациентки, вышеупомянутые симптомы появились около 7 месяцев тому назад и постепенно нарастают. Из анамнеза установлено, что пациентка работает на предприятии по утилизации металлических изделий. Отмечает, что после контакта со сплавами меди возникает контактный дерматит в области кистей рук, то же самое возникает и после ношения изделий, содержащих никель.

Объективно: в области металлических коронок щека отечна, гиперемирована. Маргинальная адаптация коронок удовлетворительная. Коррекция гигиены и назначение дополнительных полосканий полости рта 0,1% раствором хлоргексидина в течение одной недели к исчезновению симптомов воспаления десны не привели.

При постановке АП с хлоридом Ni2+ на вазелиновой и вазелин-ланолиновой основах выявлена положительная реакция к Ni2+ через 24 часа и резкоположительная через 48 часов к раствору хлоридом Ni2+ на вазелин-ланоли-новой основе, а с вазелиновой основой реакция была отрицательной. После замены штам-пованно-паянного мостовидного протеза на металлокерамический с каркасом из кобальто-хромового сплава жалобы и симптомы у пациентки исчезли.

Таким образом, положительным эффектом предполагаемого способа диагностики аллергии к металлам является то, что он позволяет повысить диагностическую чувствительность теста на 16,7%, не понижая специфичность по сравнению с результатами постановки АП с вазелиновой основой. Метод характеризуется отсутствием сомнительных реакций.

Заключение

1. Разработан и клинически апробирован метод аппликационного тестирования с раствором соли NiCl2 на вазелин-ланолиновой основе для выявления сенсибилизации организма к никелю.

2. Метод позволяет повысить диагностическую чувствительность теста на 16,7 %, не понижая специфичность по сравнению с результатами постановки АП с вазелиновой основой, и характеризуется отсутствием со-

55

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИИ НА НИКЕЛЬ

мнительных реакций, возникающих при постановке АП на вазелиновой основе.

Литература

1. Epidemiology of contact allergy: an estimation of morbidity employing the clinical epidemiology and drug-utilization research (CE-DUR) approach / A. Schnuch [et al.] // Contact Dermatitis. - 2002 Jul. - Vol. 47, N 1. - P. 32-39.

2. Мойсейчик, П. Н. Формирование аллергических реакций в зависимости от сочетанного воздействия гаптенов / П. Н. Мойсейчик, А. Н. Скепьян // Состояние стоматологической помощи населению и пути ее усовершенствования в условиях переходной экономики : материалы 3 съезда стоматологов Беларуси. - Минск, 1997. - С. 213-214.

3. Прогнозирование, диагностика и профилактика аллергических реакций в ортопедической стоматологии : метод. рекомендации / сост. П. Н. Мойсейчик [и др.]. - Минск, 1999. - 23 с.

4. Аллергия в стоматологической практике / С. В. Федорович [и др.]. - Барановичи, 2001. - 182 с.

5. Лебедев, К. А. Непереносимость зубопротезных материалов / К. А. Лебедев, А. В. Митро-нин, И. Д. Понякина. - Москва : Либроком, 2010. - 208 с.

6. Гожая, Л. Д. Аллергические и токсико-хими-ческие стоматиты, обусловленные материалами зубных протезов : метод. пособие для врачей-стоматологов / Л. Д. Г ожая. - М., 2000. - 31 с.

7. Полуев, В. И. Профессиональные риски и профессиональная ответственность работников стоматологического профиля / В. И. Полуев, В. К. Леонтьев, В. Т. Шестаков // Стоматология для всех. - 2001. - № 2. - С. 40-43.

8. Mallo, P. L. Intraoral contact allergy to materials used in dental practice. A critical review / P. L. Mallo, D. C. Diaz // Med. Oral. - 2003. - Vol. 8, N 5. - P. 334- 347.

9. Новиков, Д. К. Лекарственная аллергия / Д. К. Новиков, Ю. В. Сергеев, П. Д. Новиков. - М. : Национальная академия микологии. - 2001. -330 с.

10. Brasch, J. Evaluation of patch test results by use of the reaction index. An analysis of data recorded by the Information Network of Departments of Dermatology (IVDK) / J. Brasch, J. Geier, T. Henseler // Contact Dermatitis. - 2005 Dec. - Vol. 33, N 6. - P. 375-380.

11. Кугач, В. В. Курс лекций по аптечной технологии лекарственных средств / В. В. Кугач. - Витебск : ВГМУ, 2002. - 372 с.

Поступила 24.06.2015г. Принята в печать 07.08.2015 г.

Сведения об авторах:

Карпук Иван Юрьевич - к.м.н, доцент, докторант кафедры клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет».

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210023, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК. E-mail: ikarpuk@mail.ru - Карпук Иван Юрьевич.

56