СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРЕДНИХ ОТДЕЛОВ ТАЗА
METHOD OF RECONSTRUCTING ANTERIOR PARTS OF PELVIS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при реконструкции передних отделов таза с застарелыми разрывами лонного сочленения.
Известен способ лечения разрывов лонного сочленения с помощью открытой репозиции с фиксацией реконструкционной пластиной (или двумя) (М.Е.Мюллер, М.Альговер, Р.Шнейдер, Х.Виллингер. Руководство по внутреннему остеосинтезу, методика, рекомендованная группой АО (Швейцария), AdMarginem, 1996, с.490-496, рис.9.7). При этом осуществляется надлобковый доступ к лонным костям, иссекаются рубцы в области сочленения и лонные кости одномоментно сближаются до плотного контакта друг с другом с помощью щипцов, наложенных непосредственно на лонные кости. После этого производится фиксация достигнутого положения.
Однако этот метод предполагает наличие подвижности костей таза в задних отделах (несросшиеся переломы, разрывы крестцово-подвздошного сочленения), что не всегда имеется при застарелых повреждениях. Сближение лонных костей за счет крестцово-подвздошного сочленения ограничено натяжением задних крестцово-подвздошных связок и при смещениях более 1 см часто не удается. Синтез лонных костей в напряженном состоянии (на разрыв) приводит к несостоятельности фиксации и рецидиву смещения. Сближение лонных костей при неправильном сращении крестца или безымянных костей со значительным вертикальным или переднезадним смещением невозможно без остеотомии зон неправильного сращения, что повышает травматичность операции и не всегда возможно.
Таким образом, этот метод не применим при значительном (более 1 см) диастазе в лонном сочленении при тугоподвижности половин таза и неправильном сращении.
Известен способ лечения застарелых повреждений симфиза и крестцово-подвздошного сочленения, включающий костно-пластическую операцию восстановления переднего полукольца таза (пат. РФ 2199284, 2002). Стабилизацию симфиза осуществляют после устранения вертикальных смещений тазового кольца, сближения лобковых костей и стабилизации крестцово-подвздошного сочленения. После обнажения передней поверхности лонного сочленения и скелетирования верхнего края из области симфиза удаляют хрящевую ткань, осуществляют укладку костного аутотрансплантата, взятого из большеберцовой кости в ложе, образованном после уступообразной резекции лонных костей. Аутотрансплантат фиксируют к лонным костям с помощью винтов и лавсанового шва.
Однако использование перемещенного костного аутотрансплантата требует полного отделения костного фрагмента от мягких тканей, что нарушает его кровоснабжение и повышает риск инфекционных осложнений, асептического некроза, повышает травматичность операции. Для взятия аутотрансплантата из большеберцовой кости необходим дополнительный доступ, что увеличивает время оперативного вмешательства и кровопотерю. Кроме того, когда в силу разных причин, в том числе тугоподвижность, нельзя полностью устранить смещение половины таза (вертикальное или переднезаднее), костная пластика дефекта лонного сочленения невозможна вследствие ограничения размеров и формы аутотрансплантата, а использование винтов и лавсанового шва не дает надежной фиксации в переднем отделе, поэтому необходимо ношение тазового пояса в течение года, что удлиняет период послеоперационной реабилитации.
Поставленная задача - восстановление формы передних отделов таза при застарелых повреждениях лонного сочленения, снижение травматичности операции и риска инфекционных осложнений, повышение стабильности фиксации лонных костей - решается следующим образом.
В способе реконструкции передних отделов таза, включающем хирургический доступ к лонному сочленению, совмещение и фиксацию лонных костей, согласно техническому решению после хирургического доступа к лонному сочленению на уровне бугорка верхней ветви лонной кости производят косую остеотомию хотя бы одной лонной кости в направлении нижнего края лонного сочленения, при этом симфизиальная поверхность отсеченного фрагмента составляет не менее 1/2 поверхности лонной кости, отсеченный фрагмент перемещают по верхней ветви лонной кости в нужном направлении до устранения расхождения лонных костей и фиксируют фрагмент с ветвями лонных костей. При необходимости производят косую остеотомию обеих лонных костей, а отсеченные фрагменты перемещают по ним в необходимом направлении до устранения расхождения и фиксируют между собой и с лонными костями.
Выполнение косой остеотомии хотя бы одной лонной кости и перемещение отсеченного фрагмента по лонной кости сохраняет контакт лонных костей через симфизиальные поверхности, позволяя восстановить анатомическое строение лонного сочленения и восстановить функциональные нарушения статики и динамики таза. Кроме того, выполнение остеотомии на уровне бугорка верхней ветви лонной кости в направлении нижнего края лонного сочленения осуществляется без скелетирования ее передней поверхности, что позволяет сохранить связь отсекаемого фрагмента с мягкими тканями и не нарушить его кровообращение, что снижает риск асептического некроза, снижает травматичность операции. При размере симфизиальной поверхности отсеченного фрагмента не менее 1/2 поверхности лонной кости (теоретически определено и клинически апробировано авторами) отсеченный фрагмент по ветви лонной кости перемещают, не теряя контакта с поверхностью лонной кости, в необходимом направлении до устранения расхождения лонных костей. При плотном контакте отсеченного фрагмента (или двух) с лонными костями возникают оптимальные условия для прочной фиксации за счет встречно-боковой компрессии фрагмента и лонных костей. Фиксация отсеченных фрагментов между собой с лонными костями обеспечивает стабильность в передних отделах таза, что позволяет начать более раннюю активизацию больного.
Таким образом предлагаемый способ малотравматичен, позволяет восстановить анатомическую форму передних отделов таза при застарелых повреждениях лонного сочленения и обеспечить стабильность таза.
Фиг.1 - схема проведения односторонней косой остеотомии.
Фиг.2-4 представлены некоторые возможные варианты сдвига отсеченных фрагментов:
Фиг.2 - при расхождении лонных костей с переднезадним смещением,
Фиг.3 - при большом расхождении лонных костей,
Фиг.4 - при большом расхождении лонных костей с переднезадним смещением.
Способ реконструкции передних отделов таза осуществляют следующим образом. Положение больного - на спине. Осуществляют надлобковый хирургический доступ к лонному сочленению и верхним ветвям обеих лонных костей. Производят косую остеотомию одной лонной кости или при необходимости (большое расхождение лонных костей, вертикальное или переднезаднее смещение) обеих лонных костей на уровне бугорка лонной кости в направлении нижнего края лонного сочленения (Фиг.1) таким образом, чтобы симфизиальная поверхность отсеченного фрагмента составляла более 1/2 поверхности лонного сочленения. Отсеченный фрагмент лонной кости сдвигают в сторону нижнего края лонного сочленения до плотного контакта с ветвями лонных костей. При отсечении фрагментов на обеих лонных костях их сдвигают до плотного контакта между собой и ветвями лонных костей. Перемещенные фрагменты и лонные кости фиксируют, например, реконструкционной пластиной. Перемещение фрагментов позволяет восстановить лонное сочленение и форму передних отделов таза максимально близко к анатомичному. Фиксация фрагментов с помощью пластины является более прочной по сравнению с лавсановым швом и винтами, что позволяет начать более раннюю активизацию больного.
Клинический пример 1. Больной К. 1951 г.р., получил травму 28.07.08: вертикально-нестабильное повреждение таза: разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева с переломом задних остей левой подвздошной кости, перелом лонной, седалищной костей слева, разрыв лонного симфиза, поперечный перелом левой вертлужной впадины. Сначала был выполнен остеосинтез таза аппаратом внешней фиксации с последующей коррекцией деформации тазового кольца и открытый остеосинтез левой подвздошной кости винтами, введение илиосакральных винтов слева (Фиг.5а, б - рентгенограммы больного К. после остеосинтеза таза аппаратом внешней фиксации).
Через 4 месяца (29.12.08) в УНИИТО выполнена операция реконструкции передних отделов таза по предлагаемому способу: выполнена косая остеотомия лонной кости, отсеченный фрагмент сдвинут в сторону лонного сочленения до плотного контакта с лонной костью и фиксирован реконструкционной пластиной (Фиг.5в, г - рентгенограммы больного К. после реконструкции передних отделов таза.)
Через две недели постельного режима больному разрешено вставать и ходить с опорой на костыли. Через месяц после реконструкции передних отделов таза аппарат внешней фиксации снят (Фиг.5в), больному разрешено ходить с полной нагрузкой на ноги. Через 6 месяцев после операции: жалобы у пациента отсутствуют, полное анатомическое восстановление формы и стабильности лонного сочленения и таза в целом, подтвержденное клиническими и рентгенологическими методами исследований (Фиг.5г).
Клинический пример 2. Больной Ш. 1962 г.р., травма от 6.06.06. Диагноз: вертикально-нестабильное повреждение таза: перелом левой подвздошной кости, разрыв лонного сочленения. Через 6 месяцев (27.12.06) после остеосинтеза таза аппаратом внешней фиксации с последующей коррекцией деформации выполнена реконструкция передних отделов таза предлагаемым способом (на Фиг.6 представлены рентгенограммы больного Ш., а - до остеосинтеза; 6 - после реконструкции передних отделов таза).
Через 2 месяца аппарат снят, больному разрешено ходить без дополнительной опоры. Результат через 5 месяцев после операции: жалобы у пациента отсутствуют, полное анатомическое восстановление формы и стабильности таза, подтвержденное клиническими и рентгенологическими методами исследований.
Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет восстановить форму передних отделов таза при застарелых повреждениях лонного сочленения и повысить стабильность фиксации лонных костей, при этом снижается травматичность операции и риск инфекционных осложнений.