Диагностика рака мочевого пузыря и его рецидивов

УДК 616.62-006.6-07-036.65

ДИАГНОСТИКА РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ЕГО РЕЦИДИВОВ

Мальцев А.В.

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, г.Донецк

В статье представлен обзор литературы, посвященный проблеме диагностики рака мочевого пузыря и его рецидивов. Показана роль новых методов лабораторной диагностики и метода им-мунофлюоресценции в распознавании рецидива. Намечены наиболее перспективные направления использования этих методов в онкоурологии.

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, диагностика, рецидив.

Своевременная диагностика рака мочевого пузыря (РМП) имеет решающее значение для выбора метода лечения и оценки дальнейшего прогноза. Важно точно определить гистологическое строение опухоли, ее локализацию и распространенность онкологического процесса. Недооценка этих показателей является одной из основных причин лечебно-диагностических ошибок и высокого процента рецидивов.

Диагностика и оценка степени распространенности опухолевого процесса основывается на результатах клинических, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, компьютерных и магниторезонансных, морфологических методах исследования.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут иметь разнообразные гистологические формы, но наиболее часто встречающейся является переходно-кпеточный рак - 90%, плоскоклеточный рак - 6-7% и аденокарцинома - 1-2% [32, 36]. Исключения составляют регионы с высоким уровнем заболеваемости бильгарциозом. Так, в Египте плоскоклеточный рак встречается в 75% случаев новообразований мочевого пузыря, что объясняют хроническим воспалением, вызванным Schistosoma haematobium [2]. У большинства пациентов эти опухоли представлены экзофитными узловатыми, обычно хорошо дифференцированными новообразованиями с относительно низкой частотой регионарного и отдаленного метастазирования.

Для диагностики РМП, выбора наиболее рациональной терапии и оценки прогноза необходимы высокоэффективные методы диагностики. Тем более что высокий процент рецидивов РМП, как правило, также объясняется поздней диагностикой и недооценкой распространенности опухолевого процесса. Опуская вопрос о доступности тех или иных методов диагностики урогенитальных новообразований для широкой лечебной сети, в онкоурологии, на сегодняшний день, наиболее часто применяются следующие методы:

1. пальпация;

2. ультразвуковые, рентгенологические и маг-ниторезонансные исследования;

3. цитологическое исследование мочи или смывов из мочевого пузыря.

4. цистоскопия;

5. фотодинамическая диагностика;

6. биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Главными диагностическими факторами при использовании первого метода является большой размер опухоли и подвижность ее по отношению к окружающим тканям. Несомненно, что этот метод пригоден для поздних стадий течения опухолевого процесса.

"Привлекательность" ультразвукового метода исследования заключается в достаточно высокой информативности и неинвазивности, что позволяет его использовать как метод скрининга при обследовании больших контингентов населения.

РМП развивается двумя альтернативными путями. Папиллярная неинвазивная карцинома -наиболее общий путь и имеет менее агрессивное течение. В то же время, карцинома in situ более агрессивна и труднее диагностируется.

Для диагностики применяются различные варианты ультразвукового исследования - трансабдоминальное, трансректальное, трансвагинальное и трансуретральное.

Наиболее распространенным в клинической практике диагностике опухолей мочевого пузыря является метод трансабдоминального исследования. Обязательным условием выполнения трансабдоминальной ультрасонографии является необходимость исследования при наполненном мочевом пузыре. Однако при дизурии и микроцисте исследование затруднено и сопровождается значительным количеством артефактов, что значительно усложняет интерпретацию полученных данных. Необходимо отметить, что результаты трансабдоминального исследования находятся в прямой зависимости от размеров опухоли и стадии заболевания. Точность данных трансабдоминальной ультрасонографии возрастает с увеличением размеров опухоли и достигает 82% при 5 мм и более, и только 39% при размере опухоли не более 5 мм [3].

Из существующих внутриполостных методов ультразвуковой диагностики чаще всего применяется трансректальный способ исследования. Информативность трансректальной сонографии в диагностике РМП достигает 92,1% [3]. На ранних стадиях чувствительность этого метода составляет 89%, а специфичность 93%; при инва-зивном раке - 92% и 95% соответственно [9].

Трансректальная сонография мочевого пузыря с ультразвуковой ангиографией и допплеро-графией мочеточниковых выбросов уже успешно применяется в качестве скрининг-теста в условиях системной диспансеризации с целью

ранней диагностики РМП, а также в качестве контроля над рецидивом [5].

Несмотря на применение современных методов диагностики, сложно установить степень распространения опухолевого процесса в мочевом пузыре, что имеет первостепенное значение при определении характера лечения больного. Своевременное и правильное определение стадии опухоли является основополагающим фактором в выборе рационального метода лечения и определении прогноза заболевания. Одной из причин неудач в лечении рака является дооперационная недооценка степени прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря. Основной задачей, объединяющей все методы диагностики, является определение стадии и степени местного распространения новообразований мочевого пузыря.

Приходится констатировать, что независимо от используемого ультразвукового датчика, определить степень прорастания стенки мочевого пузыря опухолью удается далеко не всегда, однако наиболее информативным в отношении опухолевой инвазии является эндовезикальный датчик [6]. Однако этот метод не исключает риска повреждения слизистой оболочки уретры и требует применения общей анестезии. В связи с этим трансуретральное ультразвуковое сканирование не получило широкого применения, особенно в тех случаях, когда необходимо выполнять повторные исследования (например, при оценке эффективности лучевой и комбинированной терапии РМП). Вместе с тем при решении вопроса о целесообразности выполнения ТУР мочевого пузыря, а также для определения объема хирургического вмешательства цисто-эндосонография является методом выбора.

С целью улучшения диагностики РМП Ю.Г.Апяевым и А.В.Амосовой [3] предложен метод ультразвуковой фармакополицистоскопии, открывающий новые возможности в оценке глубины опухолевой инвазии и подвижности стенок мочевого пузыря.

В последние годы в онкоурологическую практику внедрен метод рентгеновской компьютерной томографии, однако, его применение ограничено. Ограниченное применение данного метода связано с тем, что при начальных стадиях заболевания (рТ1-рТ2) опухоль визуализируется недостаточно отчетливо, особенно при небольших образованиях. Диагностические возможности повышаются при Т3 и Т4 стадиях заболевания, при которых имеется утолщение стенки мочевого пузыря, отсутствие четкости между наружным контуром органа и паравезикальной клетчаткой, что соответствует внепузырной инфильтрации опухоли. Точность стадирования РМП с помощью компьютерной томографии составляет 45-80%. В связи с этим представляет интерес работа Paik L. и соавт. [21], изучавших необходимость компьютерной томографии в предоперационном стадировании инвазивного

РМП. Авторы пришли к выводу, что точность стадирования инвазивного РМП при данном методе исследования достаточно низка. Исходя из этого, зачастую компьютерная томография применяется с целью уточнения состояния регионарных лимфатических узлов. Обнаружение увеличенных лимфатических узлов следует рассматривать как их метастатическое поражение, хотя нередко при этом имеет место реактивное воспаление. Аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов как самостоятельная процедура под контролем компьютерной томографии может осуществляться для подтверждения существования неоперабельных метастазов в лимфоузлы.

Компьютерная томография рекомендована для выявления рецидивов рака даже при бессимптомном течении болезни, однако достоверность этого метода снижается при оценке местного распространения опухоли в связи с неоднородностью паравезикальных тканей, что связано со склеротическими процессами, вызванными предшествующими резекциями [34].

Обследование пациентов в позднем послеоперационном периоде иногда приводит к гипердиагностике с выявлением "фестончатости" и утолщения стенки мочевого пузыря. Данные ультрасонографии в совокупности с компьютерной томографией малого таза при отсутствии лимфаденопатии чаще всего свидетельствует о рубцовом процессе, сопровождающем любое оперативное пособие и приводящем к локальному утолщению стенки мочевого пузыря. Это подтверждается также отсутствием патологической васкуляризации данного обследования при ультразвуковой ангиографии. Полученные данные с помощью неинвазивных методов исследования (ультразвуковой и компьютерная томография) не только при первичном обращении и обследовании, но и через 5 "благополучных" лет должны расцениваться как возможный рецидив и должны подвергаться серьезному анализу. Эндоскопическое исследование, не подтверждающее рецидив заболевания, по мнению В.П. Козлова и соавт. [5], более достоверно на данном этапе.

Магнито-резонансная томография стала применяться в урологии последнее десятилетие. Преимущество ее перед компьютерной томографией заключается в более высоком контрастном разрешении (в 70 раз и выше). Также, несомненным преимуществом данного метода является отсутствие ионизирующего излучения, что позволяет выполнять данное исследование несколько раз. Качество исследования повышается при использовании парамагнитного контрастного вещества (магневист, омнискан), которое позволяет усилить интенсивность изображения опухоли. Использование контрастного усиления повышает точность магнито-резонансной томографии в определении опухолевого поражения в стадии рТ3 до 87%, тогда как без контрастиро-

вания она равнялась 56% [14]. Основной задачей выполнения магнито-резонансной томографии при РМП является установление стадии опухолевого процесса [38]. Опухоли до 10 мм не всегда выявляются при данном методе исследования, но, по мере увеличения опухоли и инфильтрации стенки пузыря диагностические возможности возрастают. При РМП в стадии Т3 достоверность исследования достаточно высока и составляет 73-96% [41]. Однако в литературе нет единого мнения относительно возможностей данного метода дифференцировать поверхностные опухоли (Т1) от инфильтративных (Т2). Одни авторы утверждают, что возможности этого метода ограничены. Другие, напротив, считают, что магнито-резонансная томография должна применяться в дифференциальной диагностике с целью отличить отек слизистой оболочки мочевого пузыря от инфильтративной опухоли, а в некоторых случаях и от рецидива рака после ТУР поверхностной опухоли.

С помощью данного метода довольно хорошо визуализируются увеличенные лимфатические узлы, однако отличить воспалительную гиперплазию от метастатического поражения не представляется возможным. К несомненным достоинствам данного метода следует отнести способность диагностики костных метастазов до их рентгенологического проявления. В сообщении Д!дга Р.Р. и соавт. [22] отмечена его большая чувствительность в выявлении костных метастазов, нежели сцинтиграфии.

Необходимость выполнения экскреторной уро-графии с целью установления предварительного диагноза РМП в последнее время подвергнута сомнению из-за низкой информативности [37].

Многие рентгенологические исследования, например осадочная цистография, ретроградная цистография, лимфоангиография и тазовая ар-териография, утратили свою диагностическую ценность и используются только по особым показаниям.

Таким образом, возможности методов второй группы ограничены разрешающей способностью аппаратуры.

В течение последних полутора десятилетий наметился значительный прогресс в понимании биологии РМП. Достигнуты достаточно высокие результаты в молекулярной биологии, иммунологии и цитогенетике данной патологии.

"Золотым стандартом" лабораторной диагностики РМП является цитологическое исследование. Особенно полезно и эффективно цитологическое исследование мочи для диагностики внутриэпителиального рака, тем более что для этой стадии рака нет специфических признаков. Одним из существенных недостатков данного метода является то, что его точность зависит от квалификации цитопатолога [9]. А наличие инфекции мочевого тракта, мочекаменная болезнь и предшествующая лучевая терапия вызывают

ложноположительный результат цитологического исследования [47]. По многочисленным опубликованным данным, чувствительность этого метода зависит от степени клеточной анаплазии и достигает при G1 - 28%, при G2 - 77% и при G3 - 90%. Специфичность цитологического исследования составляет, в среднем, около 75% [42].

В последние годы появилось большое количество сообщений об использовании других методов лабораторной диагностики РМП, в частности - BTA-stat теста и ВТА TRAK теста, которые в ряде исследований показали превосходство перед цитологическим методом [19, 16, 24, 44, 52]. Заслуживает внимания сообщение Sarosdy M.F. и соавт. [43], которые привели результаты мультицентрового исследования по диагностике рецидивов РМП ВТА тестом в сравнении с цитологическим исследованием. Во всех исследуемых группах чувствительность ВТА теста превышала цитологическое исследование. Результаты применения сочетания двух тестов (ВТА и цитологического исследования) несколько повышают результаты. Из 116 исследуемых пациентов, у 51 - сочетание ВТА теста и цитологического исследования мочи позволили выявить рецидив опухоли еще до того, как он начал определяться визуально при цистоскопии.

Кроме BTA-stat теста и ВТА TRAK теста, существует ряд неспецифических и специфических маркеров, позволяющих диагностировать рецидивы рака. К ним относятся факторы роста, иммунные комплексы, опухоль-связанные протеины, опухолевый маркер В-5, UBC тест, антитела М-344, NMP-22, определение концентрации продуктов дегидратации фибрина и фибриногена (FDP), теломеразы мочи, хемилюминис-ценции гемоглобина и ряд других [15, 18, 20, 23, 25, 31, 48].

Чувствительность иммуноферментного метода определения ядерных матриксных белков (NMP22), по данным литературы, составляет 7582,8%, а специфичность - 81,6-86,6% [17, 26], однако, по мнению Casella R. и соавт. [53], этот тест должен использоваться только в комбинации с мочевой цитологией.

Мочевая теломераза характеризуется сочетанием самых высоких показателей специфичности и чувствительности (99% и 70% соответственно) при скрининге РМП. С помощью этого теста можно с высокой степенью точности предполагать РМП 1-й стадии, неинвазивной опухоли, а также carcinoma in situ. Определение мочевой теломеразы - тест, превосходящий цитологическое исследование мочи, BTA, NMP 22, определение концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена (FDP), хемолюми-несценция гемоглобина [46].

Заслуживает внимания метод определения гиалуроновой кислоты и гиалуронидазы в моче. По данным литературы, чувствительность метода составляет 91-93%, а специфичность - 84-

91% [30, 33].

В качестве диагностического теста, определяющего уровень мочевой бетаглюкуронидазы, Плисс Г.Б [7] и соавт. разработан реактив "Азопирам". Как было установлено, активность фермента мочевой бетаглюкуронидазы при эпителиальных опухолях мочевого пузыря может подниматься в 1,2-1,4 и более раз.

Количественный флуоресцентный анализ, компьютерная ДНК-диагностика, иммуногисто-химический анализ приобретают все большее значение и служат не только для диагностики, но и изучения реакции опухоли на лечение, а также оценки рецидивирования опухоли [51].

Однако до настоящего времени достаточно надежного теста не существует. Некоторые из вышеперечисленных маркеров изучаются и не нашли своего практического применения.

Несмотря на то, что в настоящее время появились новые, информативные методы диагностики, цистоскопия остается основным и обязательным методом исследования. Для цистоско-пической диагностики необходимо наличие в момент исследования экзофитного компонента опухоли, который изменит рельеф слизистой, а в случаях плоскораспространяющихся опухолей и carcinoma in situ чувствительность данного метода значительно снижается. Цистоскопия, как первая и экстренная диагностическая процедура, в настоящее время используется для верификации РМП лишь при безболевой тотальной гематурии. В остальных случаях, она может применяться на заключительном этапе диагностического процесса, выполняя роль, лечебно-диагностической процедуры, посредством которой, при отсутствии противопоказаний, производят ТУР. У пациентов, страдающих РМП, цистоскопию следует выполнять под наркозом или с использованием прямого тубуса, или фиброци-стоскопом с волоконной оптикой.

Следует помнить, что цистоскопия является субъективным методом исследования и ее эффективность напрямую зависит от опыта исполнителя [13]. Затруднения в интерпретации цис-тоскопической картины отмечается у 20-40% пациентов и объясняются либо внутристеноч-ным (инвазирующим) ростом, либо кровоточивостью и сопутствующим воспалением [10]. Особую проблему представляет опухоль с под-слизистым ростом, так как при эндоскопическом исследовании над ней определяется неизмененная слизистая.

Особую трудность представляет диагностика преинвазивного рака (in situ). Это связано с тем, что заболевание может протекать несколько месяцев бессимптомно, а при цистоскопии признаки опухоли не определяются. У 30-40% пациентов с впервые диагностированным инва-зивным РМП и высокой степенью дифференци-ровки опухоли имеется сочетание с carcinoma in situ [36].

Расширяет диагностические возможности цис-

тоскопии видеозапись изображения, применение жесткой системы линз с высокой разрешающей способностью.

Цистоскопия в обязательном порядке должна сочетаться с уретроскопией. Особенно это касается пациентов, у которых опухоль располагается в области шейки и простатической части уретры. Морфологическое подтверждение опухоли в уретре является показанием к уретрэк-томии при цистэктомии, в противном случае невыполнение этого требования приведет к рецидиву рака в уретре [49].

Биопсия является "золотым стандартом диагностики''. При ее выполнении преследуются две цели. Во-первых, получить гистологическое подтверждение опухоли. Во-вторых, установить стадию заболевания (Т) и степень дифферен-цировки опухоли (G).

Биопсия мочевого пузыря выполняется двумя вариантами. Один из них - так называемая "холодная биопсия", которая выполняется щипцами через цистоскоп. Достоинство ее заключается в том, что при получении материала он не сжигается, а это особенно важно при небольших размерах образования. Этот же метод используется при полифокальной рандомной биопсии с целью поиска carcinoma in situ, хотя эффективность ее в данном случае невысока. Попытки с помощью полифокальной биопсии неизмененной на глаз слизистой найти carcinoma in situ или дисплазию - дело случая. Однако при этой методике есть опасность реимплантации опухоли в места биопсии здоровой ткани и не исключен риск дальнейшего рецидивирования. Kiemeney L.A.L.M. и соавт. [40] установили, что, несмотря на дополнительную отрицательную рандомную биопсию в 40% случаев после резекции солитарной опухоли надо ''рассчитывать'' на рецидив в течение 3 лет. Аль-Шукри С.Х. и соавт. [i] после применения холодной биопсии выявили рецидив опухоли у 63% больных через 5 лет. Также недостатком является то, что при данном способе невозможно уточнить глубину инвазии опухоли.

Второй, наиболее часто применяемый метод -ТУР. Этот метод имеет ряд достоинств:

1. возможность удалить опухоль целиком, после чего взять кусочки тканей из основания и убедиться, насколько радикально удалена опухоль;

2. морфолог получает по объему достаточное количество материала для последующего гистологического исследования;

3. на основании гистологического изучения ткани возможно установить степень инвазии.

В последние годы отдельно изучается так называемая ''second look TUR'' с целью раннего повторного цистоскопического осмотра мочевого пузыря с биопсией из места предшествовавшей резекции или удаления невыявленных опухолей [11].

Исходя из выше изложенного, ни эндоскопи-

ческое исследование в белом свете, ни рандом-ная биопсия, ни цитологическое исследование не способны точно определить опухолевые процессы при поверхностном РМП. Они не позволяют распознать в полном объеме все опухолевые образования или же предоставить информацию о таких важных параметрах как поражение стенки мочевого пузыря, лимфатическая или сосудистая инвазия.

На этом фоне уже давно существовали попытки разработать методы маркировки неоплазий уротелия in vivo. Первые опыты по флюоресцентной маркировке были проведены в начале 60-х годов Whitmore W.F. и Bush I.M. [54] с тет-рацикпинами. Но так как взятие проб под флюоресцентным свечением не было возможным, то, несмотря на многообещающее начало, ни к какому дальнейшему развитию данного способа это не привело. В 1983 году японская рабочая группа [35] сообщила о внутрипузырном применении метиленового синего для маркировки низ-кодифференцированных неоплазий и микроин-вазивных ранних стадий рака. Клиническая проверка показала недостаточную чувствительность этого метода. В 80-х годах были разработаны методы распознавания с применением системно апплицируемых синтетических порфи-ринов. Этот метод сделал в принципе возможным отображение флуоресценции неоплазий уротелия в ткани. Однако дорогостоящая техника активации флуоресценции и обработки изображения, а также фототоксические кожные реакции препятствовали завоеванию своего места в клинической практике.

В настоящее время наиболее используемой группой диагностических препаратов для оптической диагностики опухолей мочевого пузыря являются производные протопорфирина IX (PPIX), которые применяются для получения эффекта флюоресценции.

С начала 90-х годов, после проведенных клинических исследований началась эра 5-аминолевулиновой кислоты [50]. Методика данного исследования описана во многих работах, в связи, с чем не имеет смысла ее детализировать.

В литературе нет единого мнения о визуальном контроле исследования: под контролем глаза, либо с использованием видеоустановки. Аль-Шукри С.Х. [1] и соавт. считают, что эндо-видеокамера в большинстве случаев не дает возможности регистрировать имеющееся красное свечение. Kriegmair M. и соавт. [50] выполняют фотодинамическую диагностику как под контролем глаза, так и с использованием эндо-камеры.

Исследование начинают с обычной цистоскопии, при которой оценивают состояние мочевого пузыря. Затем выполняют биопсию, но и в этом вопросе нет единой точки зрения. Лопаткин H.A. и соавт. [13] выполняют "холодную биопсию" с последующей электрорезекцией и вапоризацией

всех светящихся в синем свете образований до полного удаления всей флюоресцирующей поверхности вокруг опухоли и завершают исследование биопсией неизмененной слизистой в 1 см от видимых опухолей и измененных несветящихся участков. Другие исследователи [1, 4] вначале выполняют биопсию с последующей электрорезекцией всех видимых в белом свете образований, а в дальнейшем при сине-фиолетовом освещении проводят биопсию и ТУР выявленных флюоресцирующих участков слизистой. Такая последовательность обусловлена непродолжительной флюоресценцией PPIX (10-20 минут), так как далее интенсивность свечения снижается и возникает эффект "фотоотбеливания".

При проведении исследования необходимо учитывать возникновение ложной флюоресценции в некоторых участках. Это связано с расположением эндоскопа под острым углом по отношению к стенке пузыря (тангенциальное свечение), особенно при осмотре шейки пузыря. Также ложноположительная флюоресценция может наблюдаться при неспецифических воспалительных изменениях слизистой мочевого пузыря.

К настоящему времени разработан метод аналитического измерения интенсивности флюоресценции в тканях [28]. Во время операционного вмешательства можно без потери времени измерить интенсивность флюоресцентно-положительных областей с помощью камеры CDD и аналогово-цифровых преобразователей изображений. При этом оказывается, что флюоресценция злокачественных образований в среднем выше, чем флюоресцентно-положительных доброкачественных изменений. Однако необходимо проведение многоцентровых исследований с целью определения граничного значения интенсивности флюоресценции, позволивших бы изучить отличия злокачественных флюоресцентных образований от доброкачественных [29].

Данные о чувствительности и специфичности методики являются во многом сходными - 9598% и 30-84% соответственно. Многоцентровое рандомизированное исследование показало значительную разницу в радикальности ТУР с флюоресцентной эндоскопией по сравнению с обычной эндоскопией в белом свете. Благодаря флюоресцентному осмотру мочевого пузыря во время ТУР число пациентов с оставленными после резекции опухолями удалось снизить на 40% [45]. Особое преимущество новая методика имеет при диагностике дисплазии, carcinoma in situ, плоских, мелких и мультилокулярных опухолей. Эта методика повышает абластичность проводимой ТУР, что может служить положительным прогностическим признаком [1]. Недостатком этого метода является недостаточно высокая специфичность, особенно во время повторной резекции мочевого пузыря и контроль-

ной цистоскопии в первые месяцы после первичной ТУР.

Наибольшие трудности возникают в диагностике рецидива, так как определение объема поражения значительно более сложны, чем диагностика первичной опухоли. В связи с тем, что обычно исследования проводятся оперированным ранее пациентам, на цистограммах отмечается деформация мочевого пузыря. При цистоскопии картина также сложна, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующие воспалительные изменения и явления лучевого цистита. Кроме того, выявление внутрипузырного компонента опухоли зачастую не дает представления о величине поражения в целом, так как в мочевом пузыре может располагаться лишь небольшая часть большого опухолевого инфильтрата. Вероятность диагностических ошибок в упомянутой ситуации очень велика. В связи с этим Kreigmair M. И соавт. [50] предлагают использовать фотодинамическую диагностику с целью контроля над рецидивом РМП.

Побочные явления в результате внутрипузыр-ной инстилляции 5-АЛК минимальны [39]. В литературе мы не встретили ни одного сообщения относительно кожной фотосенсибилизации. Не наблюдается и фототоксических реакций кожи, как это случается при системно апплицирован-ных синтетических порфиринах. Kriegmair M. Соавт. [27] только у 7% пациентов наблюдали дизурию и симптомы неудержания мочи после внутрипузырной инстилляции 5-АЛК, подобные же цифры приводят и другие авторы [13].

Таким образом, одним из наиболее перспективных методов визуальной диагностики РМП является флюоресцентная диагностика. На основании высокой чувствительности при полностью отрицательном результате флуоресцентного исследования можно отказаться от рандомной биопсии.

Литература

1. АЛА-флюоресцентная диагностика рака мочевого пузыря /С.Х. Аль-Шукри, Д.И. Данильченко, Ф. Кениг, Д. Шнорр //Урология.-2000.- №5.- С. 48-50.

2. Аль-Шукри С.Х. Рак мочевого пузыря у больных шистосомозом мочевой системы //Вопросы онкологии.- 1982.- Т. XXVIII.- №4.-C. 83-84.

3. Аляев Ю.Г., Амосов A.B. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологии //Урология.- 2000.- №4.- С. 26-32.

4. Горелов И.С., Старцев В.Ю., Каган О.Ф. Флюоресцентная цистоскопия в диагностике и лечении поверхностного рака мочевого пузыря //Урология.- 2002.- №1.- С. 25-28.

5. Диагностика рака мочевого пузыря /В.П. Козлов, A.B. Зубарев, М.А. Гришин и др. //Урология.- 2001.- №4.- С. 36-39.

6. Красный С. А., Поляков С. Л. Внутриполостное ультразвуковое исследование в диагностике рака мочевого пузыря и предстательной железы //Новости лучевой диагностики.- 2001.- Т. 1-2.-C. 40-46.

7. Об использовании реактива ''Азопирам'' для экспресс-диагностики эпителиальных опухолей мочевого пузыря /Плисс Г.Б., Аль-Шукри C.X., Мельников A.C., Плисс М.Г. //Вопр. Онкол.-2002.- Т. 48, №6.- С. 703-705.

8. Опыт комплексного лучевого обследования в определении стадии рака мочевого пузыря /Б.К.Комяков, Л.А.Строкова, А.С.Солоухина //Актуальные вопросы лечения онкоурологичес-ких заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ.- Москва, 2001.- С. 14-15.

9. Опыт применения цитологии в мониторинге уротелиального рака в Ростовском областном патолого-анатомическом бюро. /А.А.Матвеенко, В.П.Бадальян, А.Э.Мационис, Н.В.Будник

//Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ.- Москва, 2001.- С. 27-28.

10. Переверзев A.C. Рак мочевого пузыря: современное состояние проблемы /Международ. Мед. Журн.- 2000.- №1.- С. 68-75.

11. Современные подходы в лечении поверхностного рака мочевого пузыря /H.A. Лопаткин, А.Г. Мартов, Б.М. Крендель и др. //Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ.- Москва, 2001.- С. 66-67.

12. Ткачук B.H., Аль-Шукри C.X., Малек Исса. Оперативное лечение больных раком мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте /Урология и нефрология.- 1997.- №1.- С. 23-25.

13. Флюоресцентная диагностика рака мочевого пузыря /Лопаткин H.A., Камалов A.A., Кудрявцев Ю.В., Токарев Ф.В. //Урология.-2000.- №4.- С. 3-6.

14. Шатов A.B., Березуцкий Н.Т. Сравнительная оценка роли РКТ и МРТ в диагностике и лечении опухолей мочевого пузыря //Пленум Всерос. Общества урологов: Тез. Докл.- Кемерово, 1995.- С. 298-299.

15. Assessment of flbrin-flbrinogen degradation products (ACCU-Dx) test in bladder cancer patients /Topsakal M., Karadenlz T., Anac M. et al. //Eur. Urol.- 2000.- Vol. 37 (suppl. 2), abstract 368.

16. BTA stat test and voided urine cytology in the diagnosis of bladder cancer /Raitanen M., Marttila T., Kaasinen E. et al. //Eur. Urol.-2000.- Vol. 37 (suppl. 2), abstract 371.

17. Comparative evaluation of the BTAstat test, NMP22, and voided urine cytology on the detection of primary and recurrent bladder tumors /Giannopoulos A., Manousakas T., Mitropoulos D. et al. //Urology.- 2000.- Vol. 55.- P. 871-875.

18. Comparison of nuclear matrix protein 22 with voided urine cytology and BTA Stat test in the diagnosis of transitional cell carcinoma of the bladder /Sozen B., Biri H., Sinik Z. et al. //Eur. Urol.- 1999.- Vol. 36.- P. 225-229.

19. Comparison of the Bard Trak Test with voided urine cytology in the diagnosis and follow-up of bladder tumors /Chautard D., Daver A., Bocquillon V. et al. //Eur. Urol.- 2000.- Vol. 38.- P. 686-690.

20. Comparison of the monoclonal UBS-ELISA test and the NMP22 ELISA test for the detection of transitional cell cancer of the bladder /Mian C., Pycha A., Lodde M. et al. //Eur. Urol.- 1999.- Vol. 35 (suppl. 2), abstract 447.

21. Computed tomography in the preoperative staging of invasive bladder carcinoma: is it necessary /Paik L., Brown S., Spirnak P., Res-nick M. //J. Urology.- 1999.- Vol. 161, Suppl. 4.- P. 1208.

22. Detection of vertebral metastasis: comparison between MR imaging and bone scintigraphy /Algra P.R., Bloem J.L., Tissing H. et al. //Radiographics.- 1991.- Vol. 11.- P. 219-232.

23. Diagnosis of bladder cancer by detecting different telomerase components is urine /Muller M., Heicappel R., Krause H., Miller K. //Eur. Urol.- 1999.- Vol. 35, Suppl. 2.- P. 54.

24. Effect of intravesical instillations on the human complement factor H related protein (BTA stat) test /Raitanen M.-P., Hellstrom P., Korhonen H. et al. //Eur. Urol.- 2001.- Vol. 40.- P. 422-426.

25. Evaluation of nuclear matrix protein 22 as a tumor marker in the detection of transitional cell carcinoma of the bladder /Sanchez-Carbayo M., Herrero E., Megias J. et al. //BJU Int.- 1999.- Vol. 84.-P. 706-713.

26. Evaluation of urinary level of NMP22 as a diagnostic marker for stage pTa-pT1 bladder cancer: Comparison with urinary cytology and BTA test /Del Nero A., Esposito N., Curro A. //Eur. Urol.- 1999.-Vol. 35.- P. 93-97.

27. Fluorescence cystoscopy following intravesical instillation of aminolevulinic acid (ALA) /Kriegmair M., Baumgartner R., Lumper W. et al. //J. Urol.- 1993.- Vol. 149.- P. 240.

28. Fluoreszenzquantifizierung bei der 5-Aminolavulinsaure induzierten Fluoreszenzzystoskopie des Harnblasenkarzinoms /Kriegmair M., Wagner S., Stepp H., Hofstetter A. //Urologe.- 1997.- Bd. 37.- S. 50.

29. Fluoreszenzquantifizierung bei der 5-Aminolavulinsaure induzierten Fluoreszenzendoskopie des oberflachlichen Harnblasenkarzinoms /Zaak D., Wagner S., Stepp H. et al. //Akt. Urol.- 1998.- Bd. 29.- S. 39.

30. Greves M. Is telomerase activity in cancer due to selection of stem cells and differentiation arrest? //Trends Genet.- 1996.- Vol. 12.- P. 127-128.

31. Grocela J.A., McDouglas W.S. Utility of nuclear matrix protein (NMP22) in the detection of recurrent bladder cancer //Urol. Clin. North. Am.- 2000.- Vol. 27.- P. 47-51.

32. Guidelines on Bladder Cancer /Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G. et al. //Eur. Urol.- 2002.- Vol. 41.- P. 105-112.

33. HA-Haase test: a non-invasive accurate urine test for monitoring bladder cancer (Bca) recurrence /Lokeshwar V., Hautmann S., Schroeder G. et al. //Eur. Urol.- 2000.- Vol. 37 (suppl. 2), abstract 367.

34. Husband J.E. Staging bladder cancer //Clin. Radiol.- 1992.- Vol. 46.-P. 153-159.

35. In vivo staining test with methylene blue for bladder cancer /Fukui I., Yokokawa M., Mitani G. et al. //J. Urol.- 1983.- Vol. 130.- P. 252255.

36. Katja K.N. Aben, Lambertus A.L.M. Kiemeney. Epidemology of 46. bladder cancer //Eur. Urol.- 1999.- Vol. 36 (Curric. Urol.- 6.- P. 1-13).

37. Long-term follow-up of a bladder carcinoma cohort: routine follow-up urography is not necessary /Holmang S., Hedelin H., Anderstrom C. 47. et al. /J. Urol.- 1998.- Vol. 160.- P. 45-48.

38. MacVicar A.D. Bladder cancer staging /Br. J. Urol. Int.- 2000.- Vol.

86 (Suppl. 1).- P. 111-112. 48.

39. Phototoxicity after intravesical instillation of 5-aminolevulinic acid for fluorescence diagnosis of bladder cancer /Filbeck T., Wimmershoff

M., Pichelmeier U. et al. //J. Urol.- 1999.- Vol. 161 (Suppl.).- P. 150. 49.

40. Predictability of recurrent and progressive disease in individual patients with primary superficial bladder cancer /Kiemeney L.A.L.M.,

Witjes J.A., Heijbroek R.P. et al. /J. Urol.- 1993.- Vol. 150.- P. 60-64. 50.

41. Primary staging of urinary bladder carcinoma: The role of MRI and a comparison with CT /Barentsz J.O., Jager G., Witjes J., Ruiys J. //Eur. Radiol.- 1996.- Vol.-6.- P. 129-133.

42. Reliability of routine cytological diagnosis in bladder cancer /Paez a., 51. Coba J.M., Murillo N. et al. //Eur. Urol.- 1999.- Vol. 35.- P. 228-232.

43. Results of a multicenter trial using the BTA test to monitor for and diagnose recurrent bladder cancer /Sarosdy M.F., White R.W., So- 52. loway M.S. et al. //Urology.- 1995.- Vol. 154.- P. 379-384.

44. Sensitivity of human complement factor H related protein (the BTA

stat Test) test and voided urine cytology in the diagnosis of bladder 53.

cancer /Raitanen M.-P., Marttila T., Kaasinen E. et al. //J. Urol.-2000.- Vol. 163.- P. 1689-1692.

45. Step H., Wagner S., Zaak D., Knuchel R. /Fluorescence Diagnosis

of Bladder Tumor by Use of 5-Aminolevulinic Acid - Fundamentals 54. Results //Eds R. Baumgartner et al.- 1998.- P. 39-41.

Telomerase activity In transitional cell carcinoma patients - a preliminary study /Rahat M.A., Lahat N., Gazawi H. et al. //Cancer.-

1999.- Vol. 85.- P. 919-924.

The accuracy of urinary cytology in daily practice /Bastacky S., Ibrahim S., Wilczynski S.P., Murphy W.M. //J. Urol.- 1999.- Vol. 87.- P. 118-128.

The urinary bladder cancer test: A new urinary tumor marker in the follow up of superficial bladder cancer /Mungan Na, Vriesema J.L.J., Thomas C.M.G. et al. //Urology.- 2000.- Vol. 56.- P. 787-791. The prostate involvement as prognostic factor in patients with superficial bladder tumours /Solsona E., Ibbora I.V., Mouros J.L. et al. //J. Urol.- 1995.- Vol. 154.- P. 1740-1743.

Transurethral resection and surveillance of bladder cancer supported by 5-aminolevulinic acid-induced fluorescence endoscopy /M. Kriegmair, D. Zaak, H. Stepp et al. //Eur. Urol.- 1999.- Vol. 36.- P. 386-392.

Tumour specific antigen expression in transitional cell carcinomas (tss) of the bladder /Rigatti D., Colombo R., Brausi M. et al. //Eur. Urol.- 2000.- Vol. 37 (suppl. 2), abstract 358.

Urinary diagnosis of transitional cell carcinoma - is combination of tests helpful? /Heicappell R., Muller M., Schostak M., Miller K. //Eur. Urol.- 2000.- Vol. 37 (suppl. 2), abstract 373.

Urinary level of nuclear matrix protein 22 (NMP22) in the diagnosis of bladder cancer: experience on 130 patients with biopsy confirmed tumour /Casella R., Huber P., Blochlinger A. et al. //Eur. Urol.-

2000.- Vol. 37 (suppl. 2), abstract 372.

Whitmore W.F., Bush I.M. ultraviolet cystoscopy in patients with bladder cancer //J. Urol.- 1966.- Vol. 95.- P. 201.

Реферат

Д1АГНОСТИКА РАКУ СЕЧОВОГО М1ХУРА ТА ЙОГО РЕЦИДИВ1В Мальцев А.В.

Ключов1 слова: раксечового Mixypa, д1агностика, рецидив.

У статт1 представлений огляд л1тератури, присвячений проблем! д1агностики раку сечового Mixypa та його рецидив^. Показана роль нових метода лабораторноТ д1агностики та методу ¡мунофлюоресцен-ци у розтзнаваны рецидиву. Намнеы найбтьш перспективы напрямки використання цих метода в онкоурологи.

Summary

DIAGNOSIS OF CANCER OF urinary bladder AND ITS RECURRENCE Mal'tsev A.V.

Key words: cancer of urinary bladder, recurrence, diagnostics

The article represents the review devoted the problem of the diagnostics of cancer of urinary bladder and its recurrence. Much attention is paid to the new methods of laboratory diagnostics and immunofluorescence in the detection of its recurrence. New prospective approached in applying these methods in oncological urology have been outlined.

УДК [616.34-007.272+616.381-002]-053.2-092-071-08

ПАТОГЕНЕЗ, КЛ1Н1КА ТА СУЧАСНА ТЕРАП1Я СИНДРОМУ ЕНТЕРАЛЬН01 НЕД0СТАТН0СТ1 ПРИ Г0СТР1Й КИШК0В1Й НЕПР0Х1ДН0СТ1 ТА Р0ЗП0СЮДЖЕН0МУ ПЕРИТ0Н1Т1 У Д1ТЕЙ

Момотов О. Г, Гриценко С. М., Можаев С. О.

Луганський державний медичний уыверситет

Вищий державний навчальний заклад Украши «Украшська медична стоматолопчна академ1я»

Представлений огляд присвячений проблем1 синдрому ентералъног недостатност1 у д1тей з гострою х1рург1чною патолог1ею оргатв черевног порожнини. Висв1тлено основт ланки патогенезу, наведено клтто-д1агностичт критергг синдорму ентералъног недостатност1. Розглянут1 основт складов1 сучасног терапгг: декомпреЫя кишечника та череззондова ентералъна тератя,

Ключов1 слова: синдром ентеральноТнедостатност1, гостра кишкова непрохщнють, розповсюджений перитонит, ¡нтубац1я кишечника, ентеральна терагля, д1ти.

Вступ

Незважаючи на постмне вдосконалення ¡сну-ючих та розробку нових метода д1агностики та Tepaniï, проблема лкування гостро!' кишково!' HenpoxiflHOCTi (ГКН) та розповсюдженого пери-TOHiTy (РП) у д1тей залишаеться актуальною та далекою вщ остаточного виршення.

РП е тяжким та небезпечним уекпадненням

при гострм хфурпчнм патологи оргаыв черевноТ порожнини. Серед причин розвитку перитоыту у д1тей бтьшють автора вважають найчастшими: гострий апендицит, гематогенний перитоыт, гос-трий мезадеыт, запалы-н процеси та пухлини ге-ыталм, термнальний ¡леТт, ускладнений дивертикул Меккеля, пошкодження оргаыв черевно!' порожнини. Найчастшою причиною РП бтьшю-