Способ направленной регенерации костной ткани при лечении хронического пародонтита
METHOD FOR DIRECTED BONE TISSUE REGENERATION IN THE TREATMENT OF CHRONIC PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и может быть использовано при лечении хронического пародонтита средней и тяжелой степеней.
Проблема поиска эффективных методов реконструктивных вмешательств, направленных на увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня, по-прежнему крайне актуальна. Особое значение при лечении хронического пародонтита, распространенность которого не имеет тенденции к снижению, придается реконструкции альвеолярного отростка.
Не вызывает сомнений факт, что успех реконструктивного стоматологического вмешательства во многом определяется выбором материалов для аугментации альвеолярных гребней. Аутогенная кость в сочетании с мембраной продолжает считаться «золотым стандартом» при проведении реконструктивных операций для увеличения высоты и ширины альвеолярных гребней, однако дискомфорт в области донорской зоны, развитие осложнений в виде нарушения чувствительности, повреждения анатомических структур, заставляют исследователей искать иные пути решения проблемы получения достаточного количества имплантируемого костного материала.
Одним из путей решения данной проблемы является смешивание аутогенной кости с другими костными материалами, при этом уменьшается объем донорской зоны, и снижается травматичность оперативного вмешательства. Большое количество ученых сходится во мнении, что оптимальным сочетанием является аутогенная костная стружка (АКС) и ксеногенные костные материалы (ККМ), однако данные о пропорции такого сочетания и способах укладки в литературе крайне противоречивы (Mordenfeld A., Aludden H., Starch-Jensen T., 2017).
Существенные сложности возникают при адаптации пародонтальной мембраны в зоне оперативного вмешательства к шейкам зубов, приводящие к недостаточной изоляции остеопластического материала.
Из существующего уровня развития стоматологии известен способ восстановления объема костной ткани альвеолярного отростка, предложенный A. Mordenfeld, H. Aludden, T. Starch-Jensen (2017). Способ предполагает трансплантацию смеси ксеногенного костного материала и аутогенной кости в соотношении 90:10 и 60:40.
Недостатком указанного способа является отсутствие биологического принципа построения костной ткани, что снижает устойчивость новообразованной кости к функциональным нагрузкам, приводит к сокращению трансплантата от 37,5% до 54,4% в течение 2 лет. Кроме того, авторы не проводили исследований эффективности данного способа у пациентов с хроническим воспалением в тканях пародонта.
Из известных методик наиболее близким по технической сущности является способ восстановления объема костной ткани альвеолярного отростка, известный как «Сендвич-метод увеличения костной ткани» (SBA), заключающийся в моделировании среды, подобной окружающей кости. При этом внутренний слой дефекта заполняется аутогенной губчатой костью, либо аллогенной костью, а наружный - аутогенной кортикальной костью, либо ксеногенной костью (Lee A., Brown D. Wang H.-L., 2009).
Недостатками данного способа являются унифицированный подход к проблеме замещения костной ткани у пациентов с различным уровнем ишемии принимающего ложа, и как следствие - различным потенциалом репаративно-регенеративных процессов (авторы не учитывали возможность воспаления в зоне оперативного вмешательства). Кроме того, способ не предусмотрен для использования у пациентов с пародонтитом с сохраненными зубами в зубном ряду.
Задача, на решение которой направлен предложенный способ, заключается в повышении эффективности направленной регенерации костной ткани при лечении хронического пародонтита за счет формирования различных по составу композиций трансплантатов и разработанного алгоритма их укладки, а также увеличение изолирующих свойств пародонтальных мембран у пациентов с пародонтитом с сохраненными зубами в зубном ряду.
Поставленная задача решается тем, что в способе направленной регенерации костной ткани при лечении хронического пародонтита формируются две различных по составу композиции трансплантата, обеспечивающих необходимый остеогенный потенциал обеих смесей при минимальном количестве аутогенной кости, при этом смеси укладываются в следующей последовательности: на 70% отсутствующая кость вокруг зуба заполняется смесью губчатой аутогенной кости и ксеногенным костным материалом в соотношении 1:4, и на 30% объема с оральной, вестибулярной и окклюзионной сторон над первой смесью адаптируется смесь, состоящая из аутогенной кортикальной кости и ксеногенного костного материала в соотношении 1:4. Изоляция остеопластического материала от окружающих тканей осуществляется с помощью двух отдельно подготовленных коллагеновых мембран необходимой формы, повторяющих конфигурацию дефекта после костной пластики и обеспечивающих перекрывание костного материала на 2-3 мм по периметру. Коллагеновые мембраны формируются отдельно для оральной (№1) и вестибулярной (№2) сторон для обеспечения адаптации мембраны в узких межзубных промежутках.
Результатом заявленного способа направленной регенерации костной ткани при лечении хронического пародонтита с сохраненными зубами в зубном ряду является сокращение темпов редукции полученной костной ткани, повышение устойчивости к функциональным нагрузкам, снижение количества забора аутогенной кости для трансплантации, уменьшение травматизации донорской зоны и ускорение ее заживления, уменьшение дискомфорта для пациента, увеличение периода ремиссии заболевания.
Способ осуществляется следующим образом:
После предварительно выполненной санации полости рта под инфильтрационной анестезией с вестибулярной и оральной сторон раствором Убистезина 1:200000 - 1,7 мл проводится внутрибороздковый разрез вдоль вестибулярной и оральной поверхностей зубов и/или разрез посередине альвеолярного гребня в области отсутствующих зубов. С вестибулярной стороны выполняются 2 дополнительных послабляющих расходящихся по направлению к переходной складке вертикальных разреза, соединяющихся с внутрибороздковым разрезом на середине расстояния между верхушками десневых сосочков и серединой коронок соседних зубов. Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной и оральной сторон отслаивается на 2-3 мм глубже уровня дна костных карманов для улучшения визуализации дефекта, операционного поля в ходе манипуляции и мобилизации лоскута при последующем ушивании раны. Наличие широкого основания лоскута улучшает кровоснабжение операционного поля и также облегчает мобилизацию лоскута для последующего закрытия раны. Проводится механическая обработка поверхностей корней зубов, кюретаж костных карманов, в ходе которых выполняется деэпителизация, дегрануляция, снятие поддесневых зубных отложений и финишная полировка поверхностей корней с постоянной ирригацией операционного поля физиологическим раствором и декортификация кости для улучшения кровоснабжения в области дефекта. Детоксикация поверхностей корней проводится раствором тетрациклина гидрохлорида в течение 2 минут для достижения антибактериального действия, стабилизации кровяного сгустка, удаления загрязненного слоя, улучшения остеогенеза при костной пластике. Далее раствор тетрациклина гидрохлорида смывается физиологическим раствором и выполняется антисептическая обработка операционного поля водным раствором Хлоргексидина биглюконата 0,05%.
Забор кортикальной аутогенной кости проводится с помощью с помощью пьезохирургического инструмента и дрель-канюли, губчатой аутокости - костным скребком, из области бугра верхней челюсти или ретромолярной области нижней челюсти. Рана ушивается простыми узловыми швами материалом «Капроаг 4-0». Губчатая аутогенную кость смешивается с бычьим гидроксиапатитом в соотношении 1/4 с добавлений нескольких гранул «Цефотаксима» для профилактики возникновения воспалительных осложнений, в результате чего получают Смесь №1. Смесь №2 готовится методом смешивания кортикальной аутогенной кости с бычьим гидроксиапатитом в соотношении 1/4 с добавлений нескольких гранул «Цефотаксима».
С помощью предварительно изготовленных двух шаблонов фигурно подготавливают коллагеновые мембраны, необходимой формы, повторяющих конфигурацию дефекта после костной пластики и обеспечивающих перекрывание костного материала на 2-3 мм по периметру. Изоляция остеопластического материала от окружающих тканей осуществляется двумя резорбируемыми коллагеновыми мембранами, которые формируются отдельно для оральной (мембрана №1) и вестибулярной (мембрана №2) сторон, для обеспечения адаптации мембран в узких межзубных промежутках. Резорбируемая коллагеновая мембрана №1 адаптируется с оральной стороны дефекта на 2 мм глубже дна костных карманов и фиксируется к кости с помощью микропинов. Резорбируемая коллагеновая мембрана №2 адаптируется с вестибуральной стороны дефекта на 2 мм глубже дна костных карманов и фиксируется к кости с помощью микропинов. Ремоделирование конфигурации (высоты и ширины) костной ткани в области дефекта достигается путем аугментации костного материала. Смесь №1 вносится несколькими порциями в область костного дефекта, конденсируя материал ко дну дефекта и заполняя, таким образом, 70% его объема. Оставшиеся 30% объема костного дефекта заполняются смесью №2, которая вносится и адаптируется над смесью №1 с оральной, окклюзионной и вестибулярной сторон, толщина слоя составляет в среднем 2 мм. Резорбируемая коллагеновая мембрана №1 адаптируется поверх костного графта с оральной стороны и в межзубном промежутке. Резорбируемая коллагеновая мембрана №2 адаптируется поверх костного материала с вестибулярной стороны и перекрывает коллагеновую мембрану №1 в межзубном промежутке на 2 - 3 мм. Мембраны накладываются поверхностным слоем в сторону эпителия, внутренним - в сторону костного трансплантата, без давления, создавая желаемую конфигурацию костного гребня. Проводится мобилизация слизисто-надкостничных лоскутов. Рана ушивается без натяжения вертикальными матрацными и простыми узловыми швами материалом "PROLENE 5-0".
Способ позволяет повысить устойчивость новообразованной кости к функциональным нагрузкам, уменьшить редукцию полученного регенерата, снизить объем аутогенной кости для трансплантации, уменьшить сроки заживления донорской зоны.
Пример 1.
Пациент, 1973 г.р., обратился с жалобами на кровоточивость дёсен, неприятный запах изо рта, подвижность зубов, дискомфорт при жевании. Наличие общих соматических и инфекционных заболеваний пациент отрицал, аллергологический анализ не отягощен. При рентгенологическом исследовании на КЛКТ выявлено: в области межальвеолярной перегородки 15, 14 зубов определяется равномерная горизонтальная убыль костной ткани в виде костного кармана глубиной до 1/2 длины корня зуба 15. Кортикальная пластинка дна гайморовой пазухи в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении.В области межальвеолярной перегородки 25, 26 зубов определяется равномерная горизонтальная убыль костной ткани в виде костного кармана глубиной более 1/2 длины корня зуба 25. Кортикальная пластинка дна гайморовой пазухи в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении. В области межальвеолярной перегородки 35, 36 визуализируется неравномерная вертикальная убыль костной ткани в виде костного кармана глубиной более 1/2 длины корня зуба 35.
Объективно: при внешнем осмотре - конфигурация лица не нарушена, открывание рта свободное, безболезненное. При осмотре полости рта: прикус - ортогнатический, слизистая оболочка всех отделов десны (папиллярной, маргинальной, альвеолярной) в области 14, 15, 25, 26, 35, 36, 37, 45, 46 зубов гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, имеется значительное количество над- и поддесневых зубных отложений. Обнаружены нарушения периферической перфузии тканей, что проявляется в выраженном снижении среднего показателя перфузии до 13,82 пф. ед.
Диагноз: хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести.
Профессиональная гигиена полости рта, обучение индивидуальной гигиене.
Санация полости рта.
Операция с использованием разработанного способа направленной регенерацией костной ткани.
На рентгенограмме через 2 недели после операции: в области межальвеолярной перегородки 15, 14 зубов внесен остеопластический материал до уровня существующей кости; остеопластический материал имеет более слабую рентгенологическую тень в сравнении с собственной костной тканью пациента, что говорит о его недавней установке и наличии кровяного сгустка-гематомы в области операции; рисунок остеопластического материала мелкопетлистый, наличие пор и пустых пространств в зоне аугментации на компьютерной томограмме не определяются. Через 6 месяцев после лечения пациент жалоб не предъявлял, при анализе КЛКТ отмечали высокие темпы остеорегенерации, что сопровождалось восстановлением архитектоники кости, непрерывности и плотности ее строения.
Через 12 месяцев констатировали состояние ремиссии, пациент жалоб не предъявлял, подвижность зубов в зоне операции отсутствовала, кровоточивость и гноетечение отсутствовали. Показатель перфузии, характеризующий состояние микроциркуляторного русла увеличился до 17,5 пф. ед.
Литература
Mordenfeld A. Lateral ridge augmentation with two different ratios of deproteinized bovine bone and autogenous bone: A 2-year follow-up of a randomized and controlled trial / A. Mordenfeld, H. Aludden, T. Starch-Jensen // Clin Implant Dent Relat Res. - 2017. - Vol. 19, №5. - P. 884-894.
Lee A. Sandwich bone augmentation for predictable horizontal bone augmentation / A. Lee, D. Brown, H.-L. Wang // Implant Dentistry. - 2009. - Vol. 18, №4. - P. 282-290.