СПОСОБ МИКРОИНВАЗИВНОЙ ТРАНССКЛЕРАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ДИСЛОЦИРОВАННОЙ ЗАДНЕКАМЕРНОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ
METHOD OF MICROINVASIVE TRANSSCLERAL FIXATION OF A DISLOCATED POSTERIOR CHAMBER INTRAOCULAR LENS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения глазных болезней. Разработанный способ фиксации интраокулярной линзы может быть в том числе использован в случаях с неадекватной капсульной поддержкой или при ее отсутствии. Он может быть использован первично, при экстракции катаракты с поврежденным связочного аппарата хрусталика, обширным разрывом задней капсулы, с выходом стекловидного тела в переднюю камеру или вторым этапом, при на фоне афакии различного генеза, дислокации интраокулярной линзы (ИОЛ) или комплекса ИОЛ – внутрикапсульное кольцо с их сублюксацией в стекловидное тело.
Уровень техники
Несмотря на высокий уровень технологического прогресса в области катарактальной хирургии остается ряд проблем, одной из которых является несостоятельность связочного аппарата глаза. Хирургическое вмешательство при несостоятельности или отсутствии связочно-капсулярного аппарата хрусталика требует от хирурга дифференцированного подхода к выбору метода операции, минимальной травматической техники, конструкции и способа фиксации ИОЛ. Целью такого подхода является профилактика специфических осложнений, характерных для данной категории операций. Наиболее физиологичным методом является фиксация ИОЛ в цилиарную борозду. Выбор данной методики исключает контакт с эндотелием роговицы, структурами угла передней камеры, радужкой и позволяет сохранить диафрагмальную функцию радужки, тем самым уменьшает травматичность операции и увеличивает визуальный функциональный результат.
В современной литературе рассматривается два варианта склеральной фиксации: шовная транссклеральная и бесшовная интрасклеральная фиксация. При шовной фиксации, в свою очередь, используется две техники проведения иглы для подшивания ИОЛ – ab interno (с подходом изнутри) и ab externo (с подходом снаружи) (Иошин И.Э. Хирургическое лечение травматических повреждений хрусталика. – М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2007. – 248 с.; Lewis J.S. Ab externo sulcus fixation // Ophthalmic. Surg. – 1991. – Vol. 22, № 11. – Р. 692-695; Smiddy W.E., Sawusch M.R., O'Brien T.P. et al. Implantation of scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses // J. Cataract Refract. Surg. – 1990. – Vol. 16, № 6. – P. 691-696).
На начальном этапе развития техники шовной фиксации узлы из жесткого пролена формировались на поверхности склеры, что создавало проблему протрузии шва через конъюнктиву с постоянным воспалением и риском развития эндофтальмита. В последующем разработка новых способов подшивания была направлена на профилактику подобных осложнений.
В 1991 году Джеймс Льюис предложил способ формирования склеральных лоскутов для прикрытия узлов (Lewis J.S. Ab externo sulcus fixation // Ophthalmic. Surg. – 1991. – Vol. 22, № 11. – Р. 692-695.).
В дальнейшем была разработана методика транссклеральной фиксации ИОЛ с формированием карманов Hoffman (Hoffman R.S., Fine I.H., Packer M. Scleral fixation without conjunctival dissection // J. Cataract Refract. Surg. – 2006. – Vol. 32, № 11. – Р. 1907-1912.). При этом фиксация интраокулярной линзы может осуществляться как ab interno, так и ab externo. При реализации данной методики выкраивают два роговичных парацентеза напротив друг друга. Кзади от парацентезов, от лимба в сторону экватора глазного яблока формируют интрасклеральные карманы прямоугольной формы 2×3 мм. После фиксации ИОЛ иглы фиксирующих нитей выкалывают у вершины карманов. Затем нити извлекают из кармана при помощи крючка и завязывают узлы в глубине кармана.
К недостаткам способа можно отнести сложность выкраивания карманов необходимой глубины, трудоемкость завязывания концов нитей в глубине карманов, а также неудобства формирования карманов на гипотоничном глазу.
Данная хирургическая методика требует большого количества, травмирующих манипуляций, что повышает риск возникновения послеоперационных осложнений. Кроме того, одновременное формирование склеральных карманов и конъюнктивальных лоскутов увеличивает риск возникновения послеоперационного эндофтальмита.
Стремление хирургов полностью отказаться от узловой фиксации, привело к формированию новой методики транссклеральной фиксации интраокулярных имплантов с помощью наложения Z-образного шва (Szurman K. Petermeier, S. Aisenbrey, M.S. Spitzer, G.B. Jaissle. Z-suture: a new knotless technique for transscleral suture fixation of intraocular implants // Br. J. Ophthalmol. — 2010.— Vol. 94.— P. 167-169). В соответствии с методикой Z-образной фиксации узлы полипропиленовой нити 10/0 не формируются. Наложение шва начинается с интрасклерального проведения шовного материала через склеру параллельно зоне лимба. Затем нить снова проводят через склеру в противоположном направлении, таким образом формируя зигзагообразный шов.
Наиболее близким аналогом является способ транссклеральной фиксации заднекамерной интраокулярной линзы, согласно которому выполняют два парацентеза, завязывают коровий узел («cow hitch»), фиксируют только петлю, заводят ее под гаптикой, выводят петлю через парацентез, затем при помощи крючка снова заводят в камеру глаза и потом уже проводят ее над гаптикой, снова выводят через парацентез (Can E. et all. Ab-interno scleral suture loop fixation with cow-hitch knot in posterior chamber intraocular lens decentration. Indian J Ophthalmol. 2016 Feb;64(2):124-6. doi: 10.4103/0301-4738.179712). Недостатком данного способа является сложность выполнения фиксации, что обусловлено большим количеством выполняемых манипуляций, в том числе требующих дополнительного использования инструментов. Все это значительно повышает риск развития интра- и послеоперационных осложнений.
Технической проблемой является необходимость снижения риска развития интра- и послеоперационных осложнений.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемым техническим результатом является выполнение щадящей микроинвазивной транссклеральной фиксации заднекамерной интраокулярной линзы, обеспечивающей стойкий клинический эффект и минимизирующей риск интра- и послеоперационных осложнений. Указанные аспекты технического результата достигаются за счет полного контроля интраоперационных манипуляций.
Существенными признаками, влияющими на достижение технического результата, являются:
выполняют парацентезы роговицы и конъюнктивальных лоскутов в проекции расположения гаптических элементов интраокулярной линзы (ИОЛ);
фиксируют ИОЛ при помощи прямой шовной иглы с петлей полипропилен 10/0;
для чего через парацентез роговицы вводят шовную петлю;
с помощью манипулятора шовную петлю заводят над гаптическим элементом ИОЛ с противоположной стороны;
транссклеральное введение полой иглы-проводника 27G осуществляют в проекции гаптических элементов ИОЛ,
в 2-2,5 мм от лимба, соответственно расположению цилиарных отростков и экватора капсульного мешка;
при помощи иглы-проводника захватывают шовную петлю и проводят ее под гаптическим элементом ИОЛ;
шовную иглу заводят в просвет иглы-проводника и выводят наружу, формируя таким образом узел «cow hitch» непосредственно на гаптике ИОЛ;
аналогичные манипуляции выполняют с противоположным гаптическим элементом;
центрируют ИОЛ относительно плоскости зрачка;
фиксируют ИОЛ к склере посредством наложения Z-образного шва, концы которого погружают под конъюнктивальные лоскуты.
Использование иглы– проводника 27G позволяет точно пенетрировать склеру в проекции цилиарных отростков с минимальным риском повреждения интраокулярных структур, позволяет безопасно проводить манипуляции на закрытом глазном яблоке. Небольшой калибр иглы не требует наложения швов, заживление проходит без грубого рубцевания.
Транссклеральное введение манипулятора на расстоянии 2-2,5 мм от лимба соответствует проекции расположения экватора нативного хрусталика и является предпочтительным для склеропункции проводниковой иглой, ввиду того что позволяет исключить риск развития миопизации за счет переднего смещения фиксированной линзы в послеоперационном периоде, а так же обеспечивает безопасную и физиологичную фиксацию дислоцированной ИОЛ или комплекса ИОЛ – внутрикапсульное кольцо с их сублюксацией в стекловидное тело.
Преимущественно важным для получения удовлетворительного визуального результата является не только надежная фиксация дислоцированной ИОЛ, но и ее точная центрация. Применения техники наложения Z-образного шва позволяет корректировать положение уже фиксированной ИОЛ, так как не требует завязывания узлов, что исключает проблему их протрузии через конъюнктиву, минимизирует вероятность ассоциированного с ними воспаления и снижает риск развития эндофтальмита.
Осуществление изобретения
После стандартной обработки и отграничения операционного поля под местной анестезией производят формирование парацентезов роговицы и конъюнктивальных лоскутов в проекции расположения гаптических элементов интраокулярной линзы (ИОЛ). Для фиксации ИОЛ используют прямую шовную иглу с петлей полипропилен 10/0. Через парацентез роговицы вводят шовную петлю, которая с помощью манипулятора заводится над гаптическим элементом ИОЛ с противоположной стороны. В 2-2,5 мм от лимба транссклерально вводят полую иглу-проводник 27G, которой захватывают шовную петлю и проводят под гаптическим элементом. Шовную иглу заводят в просвет иглы-проводника и выводят наружу, формируя таким образом «cow hitch» непосредственно на гаптике ИОЛ. Аналогичные манипуляции выполняют с противоположным гаптическим элементом. Производят центрирование ИОЛ относительно плоскости зрачка с последующей фиксацией к склере посредством наложения Z-образного шва, концы которого погружают под конъюнктивальные лоскуты.
В исследовании участвовало 20 пациентов после факоэмульсификации катаракты, в возрасте от 53 до 87 лет. Пациентов отбирали методом сплошной выборки. Гендерное соотношение пациентов: 12 женщин (60%) и 8 мужчин (40%). У 13 больных дислокация интраокулярной линзы сочеталась с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) различных стадий, у 2 – с миопией высокой степени, у 3 – после операции по поводу отслойки сетчатки и авитрией. У всех пациентов отмечался псевдоэксфоллиативный синдром различной степени тяжести. Сроки дислокации ИОЛ после факоэмульсификации катаракты составили от полугода до 3 лет. В 100% случаев отмечалась 3 степень дислокации, некорригируемая острота зрения (НКОЗ) составляла от 0,001 до 0,05; максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) с афакичной коррекцией составляла 0,6-0,8. Внутриглазное давление (ВГД) измеряли методом Маклакова. У 11 пациентов ВГД при поступлении было повышенным и находилось в пределах 25-30 мм.рт.ст., и нормализовалось перед хирургическим лечением на максимальном гипотензивном режиме до уровня 17-20 мм.рт.ст., у 9 пациентов – сохранялась декомпенсация ВГД перед операцией на уровне 25-28 мм.рт.ст.
Обследование в послеоперационном периоде проводили на 2, 10, 30 и 90 день.
В послеоперационном периоде проводили оценку достижения целевой рефракции, показателей внутриглазного давления, процента потери эндотелиальных клеток роговицы, положения ИОЛ относительно плоскости зрачка.
Во всех случаях оперативное вмешательство прошло планово, интраоперационных и послеоперационных осложнений за весь период наблюдения не зарегистрировано. Получена надежная фиксация ИОЛ без существенных наклонов оптики и децентрации. Целевая рефракция была достигнута в 95% случаев. ВГД оставалось компенсированным, без медикаментозного режима у 7 пациентов. У 13 пациентов, имеющих в анамнезе глаукому, компенсация внутриглазного давления была достигнута посредством гипотензивного режима представленного 2-х кратной инстилляцией комбинированных гипотензивных препаратов. Потеря плотности эндотелиальных клеток составила 1,3-2,75%.
Ни в одном случае не было интраокулярных геморрагических осложнений.
Пациент А. 71 год.
Обратился в клинику с жалобами на снижение зрения. Из анамнеза заболевания известно, что год назад пациенту была выполнена факоэмульсификация катаракты правого глаза с имплантацией ИОЛ.
При осмотре до операции: зрение правого глаза - 0,03 с кopp. sph.+12,0D = 0,6. Поле зрения - в пределах нормы. Внутриглазное давление - 18 мм рт.ст.
Status oculorum: глаз спокоен, роговица прозрачна, афакия дислокация ИОЛ витреальную полость. На глазном дне ДЗН бледно-розовый, ход и калибр сосудов не изменен, в макулярной зоне множественные друзы, в т.ч. и сливные, на периферии без грубой очаговой патологии.
В плановом порядке проведено оперативное лечение афакии посредством фиксации дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) по предложенной авторами методике.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Острота зрения при выписке на 2-й день после операции - 0,6 н/к (из-за сопутствующих дистрофических изменений на глазном дне). Острота зрения не изменялась на протяжении всего периода наблюдения, внутриглазное давление оставалось компенсированным за весь период наблюдения пациента.
Пациентка В. 68 лет
Поступила в июне 2019 г. с диагнозом: Артифакия; дислокация ИОЛ с сублюксацией в стекловидное тело правого глаза, первичная открытоугольная глаукома II «А» стадии, компенсированная форма, псевдоэксфолиативный синдром. Незрелая катаракта левого глаза.
Из анамнеза заболевания известно, что 5 месяцев назад пациент был прооперирован по поводу катаракты правого глаза с имплантацией ИОЛ (Acrysof IQ Natural +22,0D).
При выписке зрение правого глаза было 1,0.
Со слов пациента, в мае 2019 года, после падения с лестницы зрение правого глаза резко ухудшилось.
При первичном осмотре: зрение правого глаза 0,05 с кopp. sph.+12,0D = 0,8. Внутриглазное давление - 19 мм рт.ст.
Status oculorum: глаз спокоен, роговица прозрачная, радужка субатрофична, афакия, дислокация ИОЛ в витреальную полость. На глазном дне визуализируется экскавация ДЗН = 0,6, артерии сужены, вены умеренно расширены. В макулярной зоне рефлекс смазан, на периферии без грубой очаговой патологии.
В плановом порядке проведено оперативное лечение афакии посредством фиксации дислоцированной интраокулярной линзы по предложенной методике.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Острота зрения при выписке на 2-й день после операции - 0,8 н/к. Острота зрения не изменялась на протяжении всего периода наблюдения, внутриглазное давление оставалось компенсированным в течение всего срока наблюдения пациента.