СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УГРОЗЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ ПРИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
METHOD FOR PREDICTION OF MISCARRIAGE IN THE FIRST TRIMESTER AT CYTOMEGALOVIRUS INFECTION

Область применения: предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к методам лабораторной диагностики, и может быть использовано для прогнозирования угрозы прерывания беременности в первом триместре инфекционного генеза, в том числе ассоциированной с цитомегаловирусной инфекцией.
Уровень техники
В настоящее время невынашивание беременности инфекционного генеза, в том числе вызванное цитомегаловирусной инфекцией, представляет серьезную медико-социальную проблему. Это обусловлено тем, что цитомегаловирус обладает прямым или опосредованным через иммунные факторы эмбриотоксическим эффектом, что приводит к гибели эмбриона и самопроизвольному аборту. Так, по имеющимся данным 15-25% всех зарегистрированных беременностей самопроизвольно прерываются, при этом 80% беременностей прерываются в первом триместре [9]. По причине первичной или рецидива латентно-хронической цитомегаловирусной инфекции угроза прерывания беременности встречается у каждой второй женщины [1].
Стабильность частоты невынашивания беременности обусловлена многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания, а также несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений гестационного процесса.
Наибольшее распространение на сегодняшний день получили способы прогноза ранних репродуктивных потерь при наличии угрозы прерывания беременности [5], биоценоза полового тракта и кишечника в сочетании с локальным гуморальным иммунитетом [7], иммунных нарушений в сочетании с инфекционным фактором [8]. Вышеперечисленные факторы как изолированно, так и в сочетании друг с другом могут вызывать нарушения эмбриогенеза, что приводит к гибели и отторжению эмбриона на ранних этапах беременности. В связи с этим наибольшую диагностическую ценность имеют способы, позволяющие прогнозировать угрозу прерывания беременности на ранних доклинических этапах развития патологического состояния у беременной.
Аналогами данного изобретения являются приведенные выше способы прогнозирования угрозы прерывания беременности в первом триместре, основными недостатками которых являются: использование у определенного контингента беременных [5, 7, 8], сложность применения алгоритма диагностики, заключающегося в поэтапном исследовании биоценоза полового тракта и кишечника и локального иммунитета [7].
Наиболее близким по техническому решению является ранее разработанный нами способ оценки изменений иммунной системы у беременных с герпес-вирусной инфекцией [3].
Несмотря на достоинства данного метода основным недостатком является то, что при оценке влияния герпес-вирусной инфекции на состояние гуморального иммунитета у беременных приводятся данные содержания общих иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G в сыворотке крови в зависимости от срока рецидива заболевания во время беременности, но без учета активности вируса, вычисления отношения IgM/IgG и исхода беременности, тогда как наши исследования показали, что достаточно использовать величину отношения IgM/IgG с учетом титра антител IgG к ЦМВ как наиболее значимый скрининговый маркер системного воспаления, определяющего развитие неблагополучия на ранних этапах беременности. Данный способ принят нами за прототип.
Недостатки прототипа устраняются в заявляемом способе.
Задача изобретения - повышение точности способа прогнозирования угрозы прерывания беременности в первом триместре при цитомегаловирусной инфекции для назначения своевременных лечебных мероприятий.
Поставленная задача решается тем, что у беременных с выявленной цитомегаловирусной инфекцией в первом триместре беременности при титре антител IgG к ЦМВ 1:1600 проводят определение в сыворотке крови уровня общих IgG и IgM, дополнительно рассчитывают их отношение и при значении 1,20 и более прогнозируют угрозу прерывания беременности.
Технический результат состоит в том, что данный способ обладает высокой точностью, чувствительностью и специфичностью.
Иммуноглобулины сыворотки крови - это группа секретируемых B-лимфоцитами γ-глобулинов с идентичной базовой структурой, но отличающихся по иммунологическим, биологическим и физиологическим свойствам [4]. При первичной антигенной стимуляции В-лимфоциты продуцируют в основном IgM, при последующих контактах синтез переключается на IgG.
IgM - крупные антитела, синтез которых начинается до рождения ребенка. Они первыми появляются в сыворотке после введения антигена, в том числе вирусного. Антитела обладают высокой комплементарностью, причем молекулы IgM связывают комплемент активнее, чем IgG. В-лимфоциты имеют поверхностные рецепторы к IgM и секретируют его первыми, формируя первичный иммунный ответ на вирусный антиген. Молекула поверхностного рецептора к тяжелой (Н-цепи) IgM затем модифицируется в рецептор Н-цепи IgG. При этом рецептор к вариабельной области остается неизменным. Поэтому после трансформации В-лимфоцита в плазматическую клетку следующие стимуляции тем же самым антигеном вызывают выраженный вторичный иммунный ответ с активной секрецией IgG. IgM антитела не проникают через плаценту, но из-за их накопления, вызванного реактивацией вирусной инфекции, изменяется реология крови - повышается ее вязкость, нарушается микроциркуляция, в том числе в маточно-плацентарной зоне, развивается сланж-синдром, увеличивается вероятность образования тромбозов, что является фактором, определяющим неблагополучие беременности, особенно на ранних сроках.
Имеются сведения о роли IgM и IgG в образовании циркулирующих иммунных комплексов, которые обладают патогенным действием на ткани и стенки сосудов [2].
В доступной нам литературе не выявлено использование величины отношения IgM/IgG и титра антител IgG к ЦМВ в качестве скрининговых маркеров для доклинического прогнозирования угрозы прерывания беременности в первом триместре при цитомегаловирусной инфекции.
Таким образом, IgM и IgG, а именно их отношение, следует рассматривать как важную регуляторную составляющую при цитомегаловирусной инфекции, определяющую события, которые характеризуют преждевременное прерывание беременности.
Изучение основных компонентов гуморального иммунитета у беременных позволит оценить уровень иммунологической резистентности и направленности иммунного ответа при воздействии цитомегаловируса.
Вышеизложенное явилось основанием к исследованию величины отношения IgM/IgG, определяемых в сыворотке крови беременных, для прогноза угрозы прерывания беременности в первом триместре при цитомегаловирусной инфекции. Наши исследования позволили установить количественные значения отношения IgM/IgG, которые являются определяющими для отбора беременных высокой группы риска по невынашиванию беременности.
Способ осуществляют следующим образом:
У беременных с выявленной цитомегаловирусной инфекцией в первом триместре исследуют сыворотку крови, полученную из цельной крови, взятой из локтевой вены утром натощак в количестве 5 мл. Определение титра антител IgG к ЦМВ, общих IgG и IgM, с последующим вычислением отношения общих IgM/IgG проводят методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных тест-систем Вектор-Бест (Россия). Учет реакции проводят на иммуноферментном анализаторе Stat Fax-2100 (США) согласно протоколам для постановки иммуноферментного анализа от фирмы-производителя в сыворотке крови.
При титре антител IgG к ЦМВ 1:1600 и значении отношения общих IgM/IgG 1,20 и более прогнозируют угрозу прерывания беременности в первом триместре, что позволяет акушеру-гинекологу своевременно назначить адекватную терапию.
Достоверность способа была подтверждена нашими клинико-лабораторными исследованиями. По заявляемому способу обследовано 45 беременных в первом триместре беременности с цитомегаловирусной инфекцией. У 30 из них (1 группа) при титре антител IgG к ЦМВ 1:1600 отношение IgM/IgG было 0,2 и выше, что свидетельствовало об угрозе прерывания беременности и было подтверждено в процессе дальнейшего клинико-лабораторного наблюдения. У 15 беременных (2 группа) данные показатели были ниже, что предполагало благоприятное течение беременности. В первой группе процент угрозы прерывания составил 85,4% в сравнении с 15,0% во второй группе.
Результаты статистического анализа в среде пакета прикладных программ STATISTIKA 6 позволили разработать прогностическое правило формирования групп риска среди беременных с маркерами цитомегаловирусной инфекции с использованием метода логистической регрессии [6].
Полученное правило обеспечивает высокую точность, чувствительность и специфичность метода:
Точность (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО) 97,72%
Чувствительность ИП/(ИП+ЛО) 97,72%
Специфичность ИО/(ИО+ЛП) 100,00%
Ложноположительная доля диагнозов ЛП/(ЛП+ИО) 0,00%
Ложноотрицательная доля диагнозов ЛО/(ИП+ЛО) 2,27%
Точность положительных результатов ИП/(ИП+ЛП) 100,00%
Точность отрицательных результатов ИО/(ЛО+ИО) 50,00%
Преимущество заявляемого метода состоит в том, что у беременных с цитомегаловирусной инфекцией уже в первом триместре на основании высокочувствительных современных лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса производится прогнозирование угрозы прерывания беременности, с целью своевременного назначения адекватной терапии. В клинической практике это позволит снизить угрозу перинатальных потерь за счет своевременного выявления беременных группы риска и начала адекватных лечебных мероприятий.
Данный способ неинвазивен, обладает быстротой исполнения с использованием стандартных тест-систем, что позволяет широко использовать его в практическом здравоохранении.
Пример 1. Беременная В., 25 л. Беременность 2-я, в анамнезе 1 самоаборт в сроке 8 недель беременности. На учете в женской консультации состоит с 6 недель.
При ПЦР диагностике в содержимом цервикального канала выявлено ДНК ЦМВ, при иммуноферментном исследовании сыворотки крови - типоспецифические антитела к ЦМВ классов М и G. Определен титр антител IgG к ЦМВ - 1:1600, общий IgM - 2,80 мг/мл, IgG - 13,70 мг/мл, произведен расчет отношения IgM/IgG - 0,2. Заключение: прогнозируется высокий риск угрозы прерывания беременности.
В сроке 9 недель появились клинические признаки угрозы прерывания беременности: боли в низу живота. Больная госпитализирована в акушерское отделение патологии беременных ДНЦ ФПД с диагнозом угроза самопроизвольного аборта. При пальпации матка приходит в тонус, при осмотре шейка матки размягчена на всем протяжении. По данным ультразвукового исследования - участки отслойки ветвистого хориона. В стационаре проведена сохраняющая терапия, однако боли в низу живота усилились, появились кровянистые выделения из половых путей. В сроке 10 недель произошло прерывание беременности, что подтвердило правильность прогноза.
Пример 2. Беременная В., 27 л. Беременность 2-я, в анамнезе 1 медицинский аборт в сроке 7 недель беременности, при предгравидарной подготовке - профилактика рецидивов ЦМВИ. Обратилась для планового обследования. Жалоб нет. Беременная обследована по заявленному способу.
При ПЦР диагностике в буккальном эпителии выявлено ДНК ЦМВ, при иммуноферментном исследовании сыворотки крови - типоспецифические антитела к ЦМВ классов М и G. Определен титр антител IgG к ЦМВ - 1:800, общий IgM - 2,30 мг/мл, IgG - 18,00 мг/мл, отношение IgM/IgG - 0,13. Заключение: риск прерывания беременности отсутствует.
Дальнейшее наблюдение за беременной не выявило осложнений в течении беременности. Роды произошли в срок. Прогноз по заявленному способу подтвердился.
Литература
1. Подходы к диагностике цитомегаловирусной инфекции в акушерстве и неонатологии / М.Л. Алексеева, А.Н. Екимов, В.Е. Екимова [и др.] // Проблемы репродукции. - 2010. - №5. - С. 52-56.
2. Константинова Н.А. Иммунные комплексы и повреждение тканей. - М.: Медицина, 1996. - 256 с.
3. Луценко М.Т., Соловьева А.С., Андриевская И.А. Механизмы изменений иммунной системы у беременных с герпес-вирусной инфекцией. - Новосибирск-Благовещенск: Изд. АМГУ, 2007. - 173 с.
4. Москалев, А.В. Инфекционная иммунология / А.В. Москалев, В.Б. Сбойчаков; под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Фолиант, 2006. - 172 с.
5. Посисеева Л.В., Бойко Е.Л. Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков // Патент на изобретение №2103686 от 27.01.1998 г.
6. Ребров О.Ю. «Статистический анализ медицинских данных», Москва, Медиа сфера, 2002. - 312 с.
7. Способ диагностики угрозы прерывания беременности / Т.Н. Савченко, О.В. Макаров, А.З. Хашукоева [и др.] // Патент на изобретение №2390022 от 20.05.2010 г.
8. Содержание цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза / Т.Н. Сумеди, Л.В. Ганковская, Е.Н. Долгина [и др.] // Российский журнал иммунологии. - 2005. - Т. 9, №N2. - С. 93-102.
9. Тетруашвили Н.К. Ранние потери беременности (иммунологические аспекты, пути профилактики и терапии): автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2008. - 28 с.