СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОЙ ТОРАКОПЛАСТИКИ
METHOD FOR INCREASING EFFECTIVENESS OF OSTEOPLASTIC THORACOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания.
Из всех разновидностей экстраплевральной торакопластики наиболее часто применяется верхнезадняя торакопластика по Л.К. Богушу (1979) [4], заключающаяся в экстраплевральной резекции заднебоковых отделов 5-7 ребер с обязательным полным удалением 1-11 ребер до хрящей. Однако данная операция сопровождается пересечением больших массивов скелетных мышц, что неизбежно при выполнении заднебокового доступа (Н.М. Амосов, 1958 [1]; А.В. Левин и соавт., 2001 [6]). Травма мышц, участвующих в дыхании, флотация грудной стенки из-за ее декостации и органов средостения приводят к нарушениям со стороны гемодинамики и легочной вентиляции. Частично эта проблема решается применением давящей повязки или пелота, но при этом возникает другая проблема - тугое бинтование грудной клетки вызывает сдавление органов средостения, что отрицательно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Кроме того, повязка, сдавливая резецированное легкое и грудную стенку с обеих сторон, уменьшает его дыхательную экскурсию, способствует застою мокроты и развитию послеоперационных бронхолегочных осложнений. Большое значение имеет и косметический дефект, возникающий в результате односторонней деформации грудной стенки, из-за чего больные нередко отказываются от операции. Декостация грудной стенки в последующем приводит к деколлабированию легкого, что снижает эффективность торакопластики (В.Е. Белявский, А.И. Боровинский, 1995 [3]; А.В. Левин, Г.М. Кагаловский, 2000 [7]).
Для предупреждения указанных недостатков экстраплевральной торакопластики V.Bjork (1956 [9]) предложил остеопластическую торакопластику, предусматривающую сохранение ребер как средство ранней консолидации грудной стенки после резекции легкого больших объемов или пульмонэктии по поводу неспецифической патологии. Операция заключается в поднадкостничной резекции паравертебральных отрезков верхних четырех или пяти ребер. Затем свободные концы ребер перфорируют, низводят и подшивают к нижнему не удаленному ребру, создавая таким образом «новый» плевральный купол.
В 1964 г. в Новосибирском НИИ туберкулеза И.С. Фомичев впервые применил экстраллевральную остеопластическую торакопластику при деструктивном туберкулезе легких, а для усиления коллабирующего эффекта В.Е. Белявский (1979) [2] и А.И. Боровинский и соавт., (1984) [5] предложили пересечение хрящей 1-11 ребер у грудины через дополнительный парастернальный разрез. За счет этого достигается большая мобилизация указанных ребер, что позволяет сформировать «новый» плевральный купол на более низком уровне. По мнению авторов остеопластическая торакопластика обеспечивает необратимый концентрический коллапс верхних отделов легкого без деформации и флотирования грудной стенки, без образования парамедиастинального канала. Вновь созданный плевральный купол имеет сферическую форму и отделен от подключичных сосудов реберным каркасом, что облегчает более безопасное выполнение последующей резекции легкого, если она бывает необходима. Однако, оценивая эту модификацию, нельзя не учитывать необходимость выполнения дополнительного разреза в парастернальной области и переворачивания больного на операционном столе, что удлиняет общую продолжительность операции и повышает ее травматичность. Учитывая вышеизложенные недостатки, нами было предложено выполнять экстраплевральную остеопластическую торакопластику из единого паравертебрального доступа (Д.Е. Омельчук, 2002) [8], а с целью усиления коллабирующего эффекта торакопластики дополнительно производить резекцию переднего отрезка II ребра.
Однако одним из недостатков экстраплевральной торакопластики и ее остепластических модификаций, применяемых при туберкулезе органов дыхания, является нарушение целостности костного каркаса верхнего плечевого пояса за счет резекции или мобилизации первого ребра. Кроме этого, выделение первого ребра почти всегда сопровождается травмой нервных стволов плечевого сплетения, а так же таит в себе угрозу ранения крупных сосудов, расположенных в куполе плевральной полости.
Все эти технические моменты операции у многих пациентов вызывают нарушение функции верхней конечности, что отрицательно влияет на качество их жизни и ухудшает результаты лечения.
Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности остеопластической торакопластики и качества жизни пациентов в послеоперационном периоде у больных с распространенными формами туберкулеза органов дыхания.
Поставленную задачу решают за счет того, что 1 ребро не выделяют и не пересекают, дополнительно производят пересечение межреберных мышц в 1 межреберье от позвоночника до среднеключичной линии, а II ребро фиксируют к поперечному отростку IV грудного позвонка. Новый купол плевральной полости, на более низком уровне формируется при помощи II ребра.
Способ осуществляют следующим образом: больного укладывают на контралатеральный бок, руку на стороне операции отводят вперед и опускают с операционного стола. При помощи паравертебрального доступа в межлопаточной области обнажают задние отрезки 4-5 верхних ребер, кроме 1 ребра. Для выполнения 4 реберной торакопластики поднадкостнично резецируют задние отрезки: V ребра - 6-7 см, IV ребра - 4-5 см, III ребра 3-4 см, II ребра - 4-6 см. Межреберные пучки пересекают после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. После этого производят экстраплевральный пневмолиз. Легкое вначале выделяют до позвоночника и заднеподмышечной линии, кроме того, до заднеподмышечной линии рассекают межреберные мышцы по V межреберью, что в дальнейшем облегчает разведение раны и выполнение остеопластики. Затем ставят ранорасширитель, одна бранша которого упирается в поперечные отростки, другая - в края резецированных ребер (предварительно под бранши ранорасширителя прокладывают марлевые салфетки или полотенца) и рану разводят. После этого доступ в грудную полость становится более широким, что облегчает выполнение пневмолиза. Последний осуществляют в следующих пределах: спереди до III ребра, по среднеподмышечной линии до V ребра, сзади до VII ребра, в области средостения до v.azigas. Затем резецируют 1,5-2 см переднего отрезка II ребра, пересекают межреберные мышцы в 1 межреберье от позвоночника до среднеключичной линии и производят мобилизацию оставшейся части второго ребра, при необходимости выполняется кавернопластика или резекция легкого. В VI межреберье по заднеподмышечной линии и с купола в экстраплевральное пространство устанавливают дренажы. V, IV, III ребра поочередно низводят и фиксируют к заднему отрезку VI ребра, а остаток II ребра фиксируют к поперечному отростку IV грудного позвонка. Рану ушивают послойно, наглухо. Дренажи, как правило, подключают к активной аспирации и удаляют, когда отделяемого за сутки становится менее 100 мл.
Выполнение экстраплевральной остеопластической торакопластики без выделения или резекции 1 ребра упрощает технику операции, устраняет риск ранения крупных сосудов, расположенных в куполе плевральной полости, и повреждения нервных стволов плечевого сплетения, сохраняет не тронутым реберный каркас верхнего плечевого пояса, что сводит к минимуму нарушения функции верхней конечности, а так же позволяет создать достаточный коллапс пораженного участка легкого при резекции меньшего количества ребер. Все это уменьшает время и травматичность операции, повышая ее эффективность.
По вышеописанному способу произведено 32 операции у больных в возрасте от 20 до 60 лет. У всех пациентов к моменту операции сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких. 25 человек являлись бактериовыделителями (78,1%), у 16 из которых имелась множественная лекарственная устойчивость (50%).
У 6 пациентов торакопластика сочеталась с одномоментной резекцией легкого, а у остальных 26 - с кавернопластикой. По объему торакопластики 23 больным применена 4-реберная остеопластическая торакопластика, а у 9 - 5-и реберная.
В группе больных, у которых остеопалостическая торакопластика сочеталась с резекцией легкого, послеоперационных осложнений не отмечено и у всех 6 пациентов достигнут полный клинический эффект.
Среди 26 больных, у которых торакопластика сочеталась с кавернопластикой, послеоперационные осложнения отмечены у 5 человек (19,2%). К моменту выписки из стационара у 3 пациентов осложнения ликвидированы (внутриплевральное кровотечение, ателектаз легкого, обострение обструктивного бронхита). Один человек выписан с ограниченной эмпиемой с бронхо-плевро-торакальным свищем за самовольный уход, у одного осложнение в раннем послеоперационном периоде (тромбоз мезонтериальных сосудов с разлитым перитонитом) привело к гибели пациента.
Непосредственные результаты операции в группе, где остеопластическая торакопластика сочеталась с кавернопластикой, оценивались после окончания курса интенсивной фазы химиотерапии (в среднем 6-9 месяцев) и с учетом осложнений, они оказались следующими:
1. значительное улучшение
69,2% (18 больных) (каверна зарубцевалась, прекратилось бактериовыделение);
2. улучшение
7,7% (2 больных) (прекратилось бактериовыделение, но каверна сохраняется);
3. незначительное улучшение
11,55% (3 больных) (достигнута стабилизация туберкулезного процесса, но сохраняется бактериовыделение и каверна);
3. ухудшение
7,7% (2 больных) (туберкулезный процесс не удалось стабилизировать или не ликвидировано осложнение);
4. летальный исход
3,85% (1 больной).
Клинический пример.
Больной А., 47 лет, история болезни №1582, поступил на лечение в Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер 8 октября 2009 года по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза верхней доли и с10 левого легкого МБТ (+), множественная лекарственная устойчивость (стрептомицину, тубазиду, каномицину, офлоксацину, этамбутолу, этионамиду, рифампицину). Зависимость от алкоголя III степени.
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада МБТ (+) выявлен в 2006 году. Неоднократно лечился стационарно, амбулаторно (краткими курсами). Выписывали из стационара за употребление алкоголя. В результате этого у пациента сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого и развилась множественная лекарственная устойчивость, сохранялось бактериовыделение. С целью решения вопроса об оперативном лечении больной направлен в Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер №1.
При поступлении умеренно выражены симптомы туберкулезной интоксикации в виде потливости по ночам, плохого аппетита. В легких при аускультации с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 82 удара в 1 минуту, АД 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги. Симптом 12-го ребра отрицательный с обеих сторон.
Рентгенологически: слева верхняя доля уменьшена в объеме за счет фиброза, в ней определяется каверна до 6 см в диаметре и в с10, так же имеется каверна до 1,5 см в диаметре. С обеих сторон - очаги обсеменения по всем легочным полям.
9
Ан. кр.: Нв - 142 г/л, лц. - 9,9 10, б-1, э-2, п-4, с-69, л-12, м-12, СОЭ-27 мм/час.
Ан. мочи без особенностей. В мокроте выявлено массивное бактериовыделение (как методом люминесцентной микроскопии, так и посевом). Микобактерии туберкулеза устойчивы к стрептомицину, тубазиду, каномицину, офлоксацину, этамбутолу, этионамиду, рифампицину.
При исследовании функции внешнего дыхания выявлена вентиляционная недостаточность 2 степени. ЭКГ - правограмма.
Больному проведен 2-х месячный курс противотуберкулезной терапии по IV режиму, интенсивная фаза (тизамид, капостат, циклосерин, ПАСК, левофлоксацин). Существенной динамики процесса при клинико-рентгенологическом контроле не отмечено и пациенту предложено оперативное лечение.
24.12.09 произведена операция - левосторонняя 4-реберная остеопластческая торакопластика с кавернопластикой.
Левосторонним паравертебральным разрезом обнажены задние отрезки 5-ти ребер. Поднадкостнично резецированы задние отрезки: V ребра - 8 см, IV ребра - 6 см, III ребра - 4,5 см, II ребра - 4 см. Межреберные пучки пересечены после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. Проведен экстраплевральный пневмолиз в области верхней доли и шестого сегмента. Рассечены межреберные мышцы по ходу V межреберья до заднеподмышечной линии. При ревизии в верхней доле определяется конгломерат 8 на 10 см, который после наложения кисетного шва дважды перевязан лигатурами ПДС-II. После этого проведена резекция 1,5 см переднего отрезка II ребра, и пересечены межреберные мышцы в I межреберье до среднеключичной линии. В VI межреберье установлен дренаж, который проведен по передней поверхности грудной стенки. V, IV, III, ребра поочередно низведены и фиксированы лавсановыми лигатурами к заднему отрезку VI ребра, а II ребро фиксировано к поперечному отростку IV грудного позвонка. Паравертебральное пространство дренировано дренажом, который выведен с купола через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо. Дренажи подключены к активной аспирации.
Операционная кровопотеря 350 мл, время операции 3 часа 10 минут.
Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажи удалены на 5 сутки. В послеоперационном периоде продолжалась химиотерапия по IV режиму, интенсивная фаза (тизамид, капостат, циклосерин, ПАСК, левофлоксацин). Через 6 месяцев после операции прекратил бактериовыделение методом посева, а через 7 зарубцевалась каверна. 18 августа 2010 года выписан на амбулаторное лечение у фтизиатра по месту жительства по достижении полного клинического эффекта: прекращения бактериовыделения и закрытия полости деструкции.
Контрольное обследование через 3 года после операции - данных за обострение туберкулезного процесса нет, самочувствие удовлетворительное.
Т.о. предлагаемый способ остеопластической торакопластики является эффективным лечением распространенных форм туберкулеза органов дыхания. Преимущества его перед другими заключаются в выполнении экстраплевральной остеопластичекой торакопластики без выделения или резекции 1 ребра, что упрощает технику операции, устраняет риск ранения крупных сосудов в куполе плевральной полости и повреждения нервных стволов плечевого сплетения и сохраняет не тронутым реберный каркас верхнего плечевого пояса за счет формировании нового купола плевральной полости на более низком уровне при помощи II ребра, что сводит к минимуму нарушения функции верхней конечности, а так же позволяет создать достаточный коллапс пораженного участка легкого при резекции меньшего количества ребер. Все это уменьшает время и травматичность операции, повышая ее эффективность.
Литература
1. Амосов Н.М. Резекция легкого комбинированная с торакопластикой // Патогенез, клиника и терапия туберкулеза. - Киев, 1958. - С. 309-311.
2. Белявский В.Е. Остеопластическая торакопластика в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Новосибирск, 1979. - 26 с.
3. Белявский В.Е, Боровинский А.И. Пути расширения показаний к хирургическому лечению больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. // Пробл. туберкулеза, - 1995. - №6. - С. 22-25.
4. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. М.: Медицина, 1979, 296 с.
5. Боровинский А.И., Белявский В.Е., Горбунов Г.М. и др. Остеопластическая торакопластика в комплексном лечении больных деструктивном туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. - 1984. - №6. - С. 34-38.
6. Левин А.В., Кагаловский Г.М., Максименко А.А., Самуйленков А.М. // Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких: Юбил. науч.-практ. конф. Челябинск, 2001. - С. 35-37.
7. Левин А.В., Кагаловский Г.М. Щадящая коллапсохирургия. - Барнаул - 2000. - 175 с.
8. Омельчук Д.Е. Остеопластическая торакопластика с одномоментной резекцией легкого в хирургии распространенного деструктивного туберкулеза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Новосибирск, 2002, - 24 с.
9. Bjork V.О. // J. Thorac. Surg. - 1956. - Vol. 31, №5. - P. 515-526.