СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕРЕХОДНОГО ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF PREOPERATIVE SURGERY PLANNING IN PATIENTS WITH THORACOLUMBAR PASSAGE SPINAL INJURIES

Изобретение относится к медицине, а именно к вертебрологии и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении повреждений позвоночника в специализированных отделениях стационаров больниц, центрах и научно-исследовательских институтах (НИИТО).
Известен способ выбора тактики лечения больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, включающий в себя определение метода лечения (консервативного или оперативного) в зависимости от рентгенологических признаков нестабильности и компрессии нервных структур позвоночного канала и его отверстий, «проникающего» характера перелома тела позвонка, степени компрессии тела поврежденного позвонка, количества вовлеченных в область поражения опорных колонн позвоночного столба (Никитин Г.Д., Салдун Г.П., Корнилов Н.В. и др. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях. - Санкт-Петербург: ЗАО ИКФ «Русская графика», 1998. - С.83-87, 90-93).
Недостатками известного способа являются отсутствие четких объективных критериев и низкая точность прогноза, что затрудняет прогнозирование течения патологического процесса и хода лечения.
Известен также способ предоперационного планирования хирургической реабилитации больных с повреждениями позвонков нижнегрудной и поясничной локализации, основанный на простом анализе клинического материала, собранного при обследовании больного. По данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ), а также неврологического осмотра оценивают степень компрессии позвонка и кифотической деформации позвоночника, дефицит позвоночного канала, уровень неврологических выпадений (Дзукаев Д.Н., Хорева Н.Е., Терновой С.К. и др. Предоперационное планирование у больных с травмой грудопоясничного отдела позвоночника / Материалы III съезда нейрохирургов России. - Санкт-Петербург: Издательство «МГВ», 2002. - С.196-197).
Недостатками этого способа являются отсутствие четкой систематизации данных и дифференцированного подхода к выбору тактики оперативного лечения. Ограниченное количество анализируемых признаков, а также зачастую экстренность ситуации может существенно повлиять на правильность принимаемого решения.
Наиболее близким по своей технической сущности к заявленному способу является способ прогнозирования течения патологического процесса в поврежденных грудном и/или поясничном отделах позвоночника путем математического исчисления, включающий сбор параметров, характеризующих состояние пациента (утрата должной высоты диска, утрата должной высоты тела позвонка, угол патологической кифотической деформации, величина переднезаднего сдвига позвонка, величина бокового сдвига позвонка, способность пациента к самостоятельному передвижению) и последующий математический расчет интегрального показателя, отражающего морфофункциональное состояние патологически измененной области. С целью повышения объективизации и точности прогнозирования рассчитывают три классификационные функции, сравнивают их между собой и в соответствии с минимально полученным модулем интегрального показателя относят пациента к одной из трех форм нестабильности, обуславливающей определенную тактику лечения (заявка на изобретение РФ №2002124798, кл. А61В 10/00. Опубл. 20.03.2004 г.).
Недостатками данного способа является малое количество параметров, на которых базируется исчисления. В частности, следует отметить, что авторы не учитывают возраст пациентов, их соматическое состояние, возможность повреждения нескольких позвонков, степень компрессии позвоночного канала. Таким образом, можно поставить под сомнение точность прогноза, т.к. выбор конкретного вида оперативного лечения не может базироваться только на определении степени нестабильности позвоночника. Кроме того, производимые математические расчеты сложны и трудоемки.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является повышение точности и качества предоперационного планирования способа хирургического лечения.
Поставленная задача решается тем, что в способе прогнозирования течения патологического процесса в поврежденных грудном и/или поясничном отделах позвоночника, включающем определение параметров, характеризующих состояние пациента: степень компрессии позвонка, угол кифоза, степень неврологического дефицита и последующий математический расчет интегрального показателя, дополнительно определяют возраст, пол, характер труда пациента, его соматический статус, значимую сопутствующую патологию, количество поврежденных опорных столбов, дефицит позвоночного канала, перелом суставных отростков позвонка, количество поврежденных позвонков и нарушение функции тазовых органов. Оценивают параметры, характеризующие состояние пациента, в баллах от 1 до 3 и суммируют баллы всех параметров. И если сумма баллов находится в пределах от 13 до 21, то применяют транспедикулярную систему (ТПС), если же сумма баллов находится в пределах от 22 до 29, то - вентральную коррекцию и корпородез, а если сумма баллов находится в пределах от 30 до 35, то - комбинированную фиксацию.
Дополнительное определение возраста, пола, характера труда пациента, его соматического статуса, значимой сопутствующей патологии, количества поврежденных опорных столбов, дефицита позвоночного канала, перелома суставных отростков позвонка, количества поврежденных позвонков и нарушения функции тазовых органов повышает точность предоперационного планирования способа хирургического лечения.
А оценка параметров, характеризующих состояние пациента, в баллах от 1 до 3 и суммирование баллов всех параметров повышает качество предоперационного планирования способа хирургического лечения.
В оценке используются количественные рентгенологические и томографические параметры, характеризующие состояние пациента.
Авторами заявленного изобретения проведен анализ 73 историй болезни и установлено, что если сумма баллов у больных находится в пределах от 13 до 21, то показано проведение операции с использованием ТПС; если же сумма баллов у больных находится в пределах от 22 до 29, то - проведение вентральной коррекции и корпородеза; а если у больных сумма баллов находится в пределах от 30 до 35, то - проведение комбинированной фиксации.
Технический результат заключается в повышении результативности способа.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении больного на лечение его осматривают клинически, проводят стандартную рентгенографию в 2-х проекциях и КТ-исследование с 3D моделированием. Оценивают повреждение в грудопоясничном переходном отделе позвоночника по ряду критериев, каждому из которых в зависимости от выраженности и значимости присваивают определенный балл: от 1 до 3. Все показатели вместе с их балльной оценкой систематизируют и сводят в таблицу (см. таблицу). После чего по всем вышеописанным критериям суммируют баллы. А т.к. полученной сумме баллов соответствует определенная схема предоперационного планирования хирургического лечения: ТПС или вентральная коррекция и корпородез или же комбинированная фиксация, то эта схема и реализуется для данного больного.
Примеры
1) Больная Н., 1985 г.р., поступила в Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (СарНИИТО) по поводу закрытой неосложненной травмы грудопоясничного отдела позвоночника. При рентгенологическом обследовании, включавшем стандартную рентгенографию в 2-х проекциях и КТ-исследование, выявлен компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка (индекс клиновидности 0,5) и компрессионный перелом тела L2 позвонка (индекс клиновидности 0,85). Данная травма привела к формированию грубой кифотической деформации грудопоясничного отдела позвоночника (угол патологического кифоза 35°). Учитывая, что сумма баллов по разработанной схеме составила 24, выполнена коррекция деформации позвоночника полисегментарной вентральной системой «Antares» фирмы «Medtronic Sofamor Danek» (США) и передний корпородез. Послеоперационный период протекал без осложнений. В результате хирургического вмешательства получена удовлетворительная коррекция и надежная стабилизация позвоночника. Через 5 дней после операции начата активизация больной в съемном корсете, а спустя 10 дней больная свободно передвигалась без дополнительной опоры. На контрольном осмотре через 6 месяцев после операции уровень полученной коррекции сохраняется в полном объеме.
2) Больной О., 1976 г.р., в результате автомобильной аварии получил повреждение грудопоясничного отдела позвоночника. При рентгенологическом обследовании в СарНИИТО выявлен компрессионно-оскольчатый перелом тела L2 позвонка с компрессией на 1/3, углом патологического кифоза 18°, без грубой компрессии позвоночного канала (дефицит позвоночного канала 21%). Неврологических нарушений у больного не выявлено. Сумма баллов по разработанной схеме составила 21. Больному произведена коррекция деформации позвоночника полисегментарной транспедикулярной системой и выполнен задний спондилодез. На контрольных рентгенограммах после операции патологический кифоз устранен. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент активизирован на 4-е сутки и через 2 недели после операции выписан из стационара.
3) Больной М., 1974 г.р., в результате падения с крыши одноэтажного строения получил закрытую осложненную травму грудопоясничного отдела позвоночника с переломом тела Th12 позвонка. При комплексном рентгенологическом обследовании (рентгенография, КТ-исследование) в СарНИИТО выявлен компрессионно-оскольчатый (взрывной) перелом тела Th12 позвонка (компрессия на 2/3) с дефицитом позвоночного канала 70% и углом кифоза, составляющим 33°. Неврологически перелом проявлял себя нижним грубым парапарезом (2-3 балла) и нарушением функции тазовых органов по типу задержки. Сумма баллов, согласно предложенному методу, составила 30 баллов, в связи с чем больному первым этапом была произведена коррекция деформации грудопоясничного отдела позвоночника ТПС, ляминэктомия Th12 позвонка. В послеоперационном периоде пациент получил курс нейрореабилитационной терапии, включавшей медикаментозное, электростимуляционное и функциональное лечение. В течение 2-х недель нижний парапарез регрессировал с 2-3 до 4 баллов. Больной был взят в операционную, произведен второй этап хирургического лечения: торакотомия справа, передний корпородез сетчатым эндофиксатором. Через 4 дня пациент уже уверенно ходил без дополнительной опоры. Контрольный осмотр через 2 месяца потери коррекции не выявил, сила в нижних конечностях восстановилась до нормы.
Ретроспективный анализ отдаленных результатов показал, что с использованием предлагаемого способа предоперационного планирования у 95% больных удалось добиться адекватной коррекции и надежной стабилизации, полного или существенного регресса неврологических расстройств при частичном нарушении проводимости спинного мозга, а также максимально ранней активизации больных с неосложненной травмой.