Способ лечения осложненной катаракты с плотным ядром при подвывихе хрусталика и узком зрачке
METHOD FOR THE TREATMENT OF COMPLICATED CATARACT WITH A DENSE NUCLEUS WITH SUBLUXATION OF THE LENS AND A NARROW PUPIL

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в процессе хирургического лечения осложненной катаракты.
Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с плотностью ядра IV+, V степени по классификации Buratto всегда вызывала настороженность у практикующих хирургов за счет инволюционных изменений ядра хрусталика: появления псевдоэксфолиативного синдрома, дистрофии радужки и ее зрачкового края, узкого ригидного зрачка. (Малов В.М., Золотарев А.В., Брошевская Е.Б. и др. Оптимизация фрагментации ядра хрусталика при факоэмульсификации у больных псевдоэксфолиативным синдромом. Офтальмология. 2018; 15(3):273-279).
При высокой плотности ядра хрусталиковые массы практически отсутствуют, передний и задний эпинуклеус плотно прилегает к ядру, превращаясь в плотный эластичный конгломерат, и хрусталик превращается в единое ядро. Разделение такого ядра на фрагменты представляет известные сложности за счет того, что задний эпинуклеус, из-за его эластичности, можно только разорвать. Разрыв заднего эпинуклеуса всегда начинается от края ядра, что требует значительной нагрузки на капсульный мешок. На фоне ослабления связочного аппарата хрусталика это может привести к его дальнейшему повреждению и увеличению количества операционных и послеоперационных осложнений.
Аспирация плотных ядер требует использования высокой мощности ультразвука и времени звучания, что существенно повышает риск термического повреждения окружающих тканей в зоне работы наконечника факоэмульсификатора.
Известен способ экстракции катаракты с плотными ядрами (патент RU №2317052), включающий формирование переднего кругового капсулорексиса по краю зрачка без его механического расширения, разлом ядра хрусталика в центре зрачка в вертикальной плоскости с помощью чоппера, и эмульсификацию фрагментов. Способ обеспечивает визуальный контроль манипуляций и позволяет выполнить фрагментацию хрусталика в центре зрачка. Однако при плотных катарактах в процессе формирования борозды для разделения ядра хрусталика необходимо использование большого количества ультразвуковой энергии, что, в свою очередь, увеличивает вероятность повреждения окружающих тканей в зоне работы наконечника факоэмульсификатора.
Известно использование иридо-капсулярных ретракторов (ИКР) в процессе лечения катаракты при подвывихе хрусталика (патент RU №2704197) для уменьшения нагрузки на волокна цинновой связки и стабилизации капсульного мешка во время выполнения переднего кругового капсулорексиса. Способ предусматривает установку 4-6 ИКР. После установки последнего ИКР и секторального выполнения переднего капсулорексиса первый из установленных ИКР выводят из капсульного мешка и фиксируют им радужку, расширяя зрачок. Однако ИКР фиксирует радужку в произвольной точке, не учитывая зону выполнения основных манипуляций с плотным ядром в процессе его разделения. При наличии очень плотного ядра необходимо формирование борозды по центру ядра для последующего его разделения на 2 половины. Разделение ядра осуществляют от экватора разрывом эластичного заднего эпинуклеуса, для чего необходимо максимально продолжить борозду к краю экватора, отвести переднюю капсулу и зрачковый край радужки от зоны воздействия иглы факонаконечника.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что при лечении катаракты с плотным ядром, подвывихом хрусталика и узким зрачком после установки иридо-капсулярных ретракторов для удержания сводов капсульного мешка и выполнения переднего капсулорексиса устанавливают дополнительный ИКР напротив основного разреза, в проекции формирования борозды для факоэмульсификации ядра по технологии «Stop&chop».
Технический результат от реализации способа заключается в предохранении зрачкового края радужки и передней капсулы от повреждений в процессе формирования борозды, возможности увеличения длины борозды для ФЭК ядра по технологии «Stop&chop» и повышении удобства хирурга, что позволяет уверенно и атравматично выполнить разрыв эластичного заднего эпинуклеуса и разделение ядра на две половины, а также обеспечивает условия для безопасной работы факонаконечника на повышенных параметрах ультразвука при наличии очень плотного ядра, узкого зрачка и подвывиха хрусталика.
Для разделения ядра на две половины, которое осуществляется от экватора разрывом эластичного заднего эпинуклеуса, необходимо максимально продолжить борозду к краю экватора. Дополнительный ИКР, установленный в проекции формирования борозды для выполнения ФЭК, позволяет безопасно выполнить эту процедуру за счет смещения края зрачка и переднего капсулорексиса к лимбу и их механической защиты ретрактором.
Обычно, как показывает практика, в процессе лечения плотной катаракты при узком зрачке и подвывихе хрусталика устанавливают четыре основных ИКР.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент П., 1939 г.р., поступил в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова с диагнозом: Осложненная перезрелая катаракта OU, подвывих хрусталика I степени, псевдоэксфолиативный синдром OU.
При поступлении:
Vis OD = pr.l.certa
Vis OS = pr.l.certa
0
ВГД OD P = 11,0 мм рт.ст.
0
ВГД OS P = 12,6 мм рт.ст.
Данные биомикроскопии: OD - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, дистрофические изменения, псевдоэксфолиации по краю зрачка, атрофия радужки I-II степени зрачок на свет реагирует, хрусталик диффузно мутный, выраженный иридофакодонез. Плотность ядра V степени по классификации Buratto. Глазное дно не офтальмоскопируется.
OS - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, дистрофические изменения, псевдоэксфолиации по краю зрачка, атрофия радужки I степени, зрачок на свет реагирует, хрусталик диффузно мутный, выраженный иридофакодонез. Глазное дно не офтальмоскопируется.
При использовании мидриатиков зрачки обоих глаза расширились до 5,0 мм.
Учитывая наличие подвывиха хрусталика I степени пациенту рекомендована ФЭК осложненной катаракты с фемтолазерным сопровождением на OS. Фемтолазерное сопровождение пациенту было выполнено на фемтосекундном катарактальном лазере LensX фирмы Alcon. Пациенту был выполнен непрерывный круговой капсулорексис 4,8 мм с глубиной воздействия 600 мкм и энергией 5 мкДж. с последующим разделением ядра на 4 фрагмента с использованием максимальной энергии 15 мкДж. Увеличение энергии при проведении деления ядра было вызвано наличием максимальной, V степени его плотности. После выполнения фемтоэтапа пациент был переведен на другой стол для выполнения факоэмульсификации. Передняя капсула, адгезированная к передней поверхности хрусталика, была удалена цанговым пинцетом. Через дополнительные вертикальные парацентезы в капсульный мешок были имплантированы четыре ИКР для удержания капсульного мешка и имплантировано капсульное кольцо. В проекции выполненной вертикальной лазерной насечки имплантирован пятый ИКР для защиты края зрачка и передней капсулы при формировании борозды для факоэмульсификации ядра по технологии «Stop&chop». При формировании центральной борозды при V степени плотности ядра необходимо было использование увеличенной мощности ультразвука. Имплантация дополнительного ИКР позволила механически надежно защитить край радужки и переднего капсулорексиса и увеличить длину борозды за счет смещения зрачка и края капсулорексиса к лимбу. Возможность увеличения длинны борозды в нижнем, а после разворота ядра и в верхнем сегменте позволило уверенно выполнить разрыв эластичного заднего эпинуклеуса и разделение ядра на две половины. Далее выполнялось разделение ядра на фрагменты и их эмульсификация. Механическая фиксация и защита зрачка и переднего капсулорексиса в зоне работы факоиглы позволила выполнить удаление фрагментов без повреждения радужки и переднего капсулорексиса. После удаления хрусталиковых масс имплантирована ИОЛ «AcrysofMN60AC+20,5 D». Поочередно сняты ИКР, из передней камеры удален вискоэластик. Операция закончена гидратацией разрезов роговицы.
При выписке:
Vis OD = pr.l.certa
Vis OS = 0,2 н.к.
0
ВГД OD P = 17,1 мм рт.ст.
0
ВГД OS P = 15,8 мм рт.ст.
OS - роговица прозрачна, передняя камера средней ширины, зрачок круглый, диаметром 3 мм, слегка фестончатой формы ИОЛ занимает правильное положение. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, вены расширены, извиты, артерии сужены, в макуле множественные друзы, атрофические очажки.
Пример 2. Пациент П., 1940 г.р., поступил в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова с диагнозом: Осложненная перезрелая катаракта OD, осложненная начальная катаракта OS, подвывих хрусталика I степени, псевдоэксфолиативный синдром OU.
При поступлении:
Vis OD = pr.l.certa
Vis OS = 0,5 sph+1,0 = 0,8
0
ВГД OD P = 15,6 мм рт.ст.
0
ВГД OS P = 16,5 мм рт.ст.
Данные биомикроскопии: OD - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, дистрофические изменения, псевдоэксфолиации по краю зрачка, атрофия радужки I степени зрачок на свет реагирует, хрусталик диффузно мутный, выраженный иридофакодонез. Плотность ядра V степени по классификации Buratto. Глазное дно не офтальмоскопируется.
OS - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, дистрофические изменения, псевдоэксфолиации по краю зрачка, атрофия радужки I степени, зрачок на свет реагирует, помутнения в коре и ядре хрусталика, иридофакодонез. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, макула без очаговой патологии.
При использовании мидриатиков зрачки обоих глаза расширились до 5,0 мм.
Учитывая выраженное снижение зрения, наличие перезрелой катаракты с подвывихом хрусталика I степени пациенту рекомендована ФЭК осложненной катаракты на OD. После выполнения парацентезов, окраски передней капсулы 0,1% раствором трипанового синего и введения вискоэластика пациенту был выполнен непрерывный круговой капсулорексис 5,0 мм. Через дополнительные вертикальные парацентезы в капсульный мешок были имплантированы четыре ИКР. После выполнения основного разреза для удержания капсульного мешка имплантировано капсульное кольцо. В проекции основного разреза, на 6 часах, имплантирован пятый ИКР для защиты края зрачка и передней капсулы при формировании борозды для ФЭК ядра по технологии «Stop&chop». При формировании центральной борозды при V степени плотности ядра необходимо было использование увеличенной мощности ультразвука. Имплантация дополнительного ИКР позволила механически надежно защитить край радужки и переднего капсулорексиса и увеличить длину борозды за счет смещения зрачка и края капсулорексиса к лимбу. Возможность увеличения длинны борозды в нижнем, а после разворота ядра и в верхнем сегменте позволило уверенно выполнить разрыв эластичного заднего эпинуклеуса и разделение ядра на две половины. Далее выполнялось разделение ядра на фрагменты и их эмульсификация. Механическая фиксация и защита зрачка и переднего капсулорексиса в зоне работы факоиглы позволила выполнить удаление фрагментов без повреждения радужки и переднего капсулорексиса. После удаления хрусталиковых масс имплантирована ИОЛ «AcrysofSingle-PieceSA60AT+19,0 D». Поочередно сняты ИКР, из передней камеры удален вискоэластик. Операция закончена гидратацией разрезов роговицы.
При выписке:
Vis OD = 0,3sph-0,5cyl-0,5ax80° = 0,6
Vis OS = 0,5sph+1,0 = 0,8
0
ВГД OD P = 10,7 мм рт.ст.
0
ВГД OS P = 20,9 мм рт.ст.
OD - роговица прозрачна, передняя камера средней ширины, зрачок круглый, диаметром 3 мм, слегка фестончатой формы. Псевдоэксфолиации по краю зрачка, атрофия радужки I степени, иридофакодонез, ИОЛ занимает правильное положение. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, вены расширены, извиты, артерии сужены, в макуле друзы, атрофические очажки.
OS- Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, дистрофические изменения, псевдоэксфолиации по краю зрачка, атрофия радужки I степени, Зрачок на свет реагирует, помутнения в коре и ядре хрусталика, иридофакодонез. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, макула без очаговой патологии.
Через 3 недели после операции:
Vis OD = 0,5 н.к.
Vis OS = 0,4sph+1,0 = 0,8
0
ВГД OD P = 13,7 мм рт.ст.
0
ВГД OS P = 17,4 мм рт.ст.
OD - роговица прозрачна, передняя камера средней ширины, зрачок круглый, диаметром 3 мм, слегка фестончатой формы. Псевдоэксфолиации по краю зрачка, атрофия радужки 1 степени, иридофакодонез, ИОЛ занимает правильное положение. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, вены расширены, извиты, артерии сужены, в макуле друзы, атрофические очажки.
OS - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, дистрофические изменения, псевдоэксфолиации по краю зрачка, атрофия радужки I степени, зрачок на свет реагирует, помутнения в коре и ядре хрусталика, иридофакодонез. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, макула без очаговой патологии.