СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТА ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО РУБЦА У ЖЕНЩИН
METHOD FOR PREDICTING THE RESULT OF LASER TREATMENT OF A HYPERTROPHIC SCAR IN WOMEN

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для прогнозирования исхода лазерной коррекции гипертрофических рубцов у женщин в дерматологии, косметологии, пластической хирургии.
Проблема прогнозирования результата лечения рубцовых деформаций мягких тканей является актуальной, особенно, при планировании лечебных мероприятий для коррекции патологических рубцов. Перед врачом всегда встает вопрос: каким будет рубец после коррекции?
По статистике, пациенты с гипертрофическими рубцами, не зависимо от пола (Gangemi Ezio Nicola et al. Epidemiology and Risk Factors for Pathologic Scarring After Burn Wounds Arch Facial Plast Surg. 2008; 10(2):93-102), но, преимущественно, в молодом возрасте, обращаются чаще (до 72%) (Lawrence J.W, Mason S.T, Schomer K, Klein M.B. Epidemiology and impact of scarring after burn injury: a systematic review of the literature. J Burn Care Res. 2012 Jan-Feb; 33(1)) в медицинские учреждения для проведения лечения рубцов или их коррекции, поскольку рубцовые деформации значительно влияют на социально-психологическое состояние при возникновении косметического дефекта и могут вызывать нарушения функций конечностей с образованием контрактур. В большинстве случаев гипертрофические рубцы локализуются в зонах высокой функциональной напряженности - в области плеч, передней части шеи, рукоятки грудины, коленей и лодыжек (Gerd G Gauglitz, Hans С Korting, Tatiana Pavicic, Thomas Ruzicka, Hypertrophic Scarring and Keloids: Pathomechanisms and Current and Emerging Treatment Strategies Mol Med. 2011 Jan-Feb; 17(1-2): 113-125). В этих зонах происходит растяжение рубца при движениях, что создает неблагоприятные условия для заживления раны и может быть причиной гипертрофии рубцовой ткани. Другой причиной образования гипертрофических рубцов является усиленная реакция соединительной ткани на травму, которая, даже при самом благоприятном расположении формирующегося рубца, может привести к его гипертрофии (Белоусов А.Е Рубцы и их коррекция Очерки пластической хирургии том 1, / «Командор-SPB» 2005 с 32-33). Хорошо известно, что функциональное состояние соединительной ткани зависит от гормонального фона организма и состояния иммунной системы организма. Многие авторы высказывали предположение о том, что различные гормональные расстройства (Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Стенько А.Г. / Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ - криогенным методом: Руководство для врачей - М., 2003 с 87-89) и неадекватные иммунные реакции (Janssen de Limpens A.M.P., Cormane R.H. Studies on the immunologic aspects of keloids and hypertrophic scars. // Arch. Dermatol. Res. - Vol. 29, 1982. - 259-266 p) могут приводить к нарушениям местной регуляции в соединительной ткани и служат фоном для формирования патологических рубцов.
Известен способ, представленный как комплекс мероприятий, включающих диагностику посттравматических и послеоперационных гипертрофических рубцов, основанную на данных высокочастотной ультразвуковой сонографии и универсальных оценочных шкал с анализом субъективных, объективных данных, и прогнозирование результата хирургического лечения с помощью исследования сыворотки крови в магноиммуносорбентной тест-системе (МИС для диагностики аутоиммунного процесса при патологическом рубцевании) в иммуноферментном анализе с аутоантигенным рубцовым комплексом на 5-е и 9-е сутки послеоперационного периода. (см. Владимирова О.В. Комплексный подход к первичной и вторичной профилактике посттравматических рубцов: дисс. канд. мед. наук. - Ставрополь, 2011. с. 64.).
Недостатком данного способа заключаются в том, что он не позволяет прогнозировать результат до лечения гипертрофического рубца, предназначен для хирургического лечения гипертрофического рубца, прогноз основывается только на выявлении аутоиммунного процесса в ранний период заживления хирургической раны.
е
Известен способ прогнозирования формирования патологического рубца при заживлении операционной раны (патент РФ N 2694009, G01N 21/64, 2019 г.), который заключается в оценке состояния кожи операционной раны и интактной ткани в послеоперационном периоде, основанной на определении тканевого содержания коллагена и эластина с помощью лазерной флуоресцентной спектроскопии с источником лазерного излучения с длиной волны λ=365 нм, с целью прогнозирования формирования гипертрофического или келоидного рубца. Основным недостатком данного способа является его использование только в период заживления операционных ран для прогнозирования типа формирующегося рубца, что не дает возможности использовать этот метод для прогнозирования результата лечения уже существующего гипертрофического рубца.
Наиболее близким является способ прогнозирования развития гипертрофического рубца после маммопластики (Патент РФ 2320995, G01N 33/68, 2008). Сущность способа заключается в том, что при плановом предоперационном обследовании в сыворотке крови пациентки исследуют сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) и при его величине 1,51 нг/мл и выше прогнозируют формирование послеоперационных гипертрофических рубцов после маммопластики. Недостатком данного способа является то, что прогнозируется исход операционной раны, а не результат лечения гипертрофического рубца, и используется значение показателя крови, зависимого от половых стероидных гормонов (Anasti J.N., Kalantaridou S.N., Kimzey L.M. et al. Human follicle fluid vascular endothelial growth factor concentrations are correlated with luteinization in spontaneously developing follicles // Hum Repord. - 1998; 13: 1144-1147.), содержание которых у женщин изменяется циклично.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования результата лазерного лечения гипертрофического рубца кожи у женщин, основанного на оценке совокупности лабораторных показателей, влияющих на образование гипертрофического рубца.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение точности определения прогноза результата лечения гипертрофического рубца.
Новым в достижении поставленного технического результата является то, что до начала лазерного лечения у женщин в фолликулярную фазу менструального цикла определяют концентрацию прогестерона (Пгс), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), холестерина (Хс), интерлейкинов 6 и 10 (IL6 и IL10).
Новым является и то, что, используя числовые значения концентраций перечисленных показателей, вычисляют результаты уравнений линейных классификационных функций по формулам:
1
F=-67,5+15,7×Пгс+9,4×ФСГ-3,2×Хс-1,1×IL10-0,9×IL6
2
F=-35,3+3,5×Пгс+4×ФСГ+7,4×Хс+0,08×IL10+1,2×IL6
1
2
1
2
Новым является также то, что сравнивают полученные результаты вычислений и при F>F прогнозируют положительный результат лечения гипертрофического рубца, а при F<F прогнозируют отрицательный результат лечения.
Клинические исследования заявляемого способа были проведены на базе «Байкальского центра многопрофильной медицины» с ноября 2018 по март 2020 г.
В исследовании участвовало 28 женщин с рубцами, локализованными в зонах высокой функциональной напряженности. Возраст пациенток составил от 18 до 35 лет. Возраст рубцов составлял от 1 года до 4 лет. Клиническая картина гипертрофических рубцов оценивалась с помощью Ванкуверской шкалы по таким показателям, как васкуляризация (гиперемия), пигментация, плотность, высота и зуд. Для уточнения диагноза проводилось гистологическое исследование.
2
2
4
У всех женщин в фолликулярную фазу менструального цикла (на 5-7 сутки), брали кровь из вены для исследования лейкоцитарной формулы, липидного, гормонального и иммунологического профиля, после чего проводилось лазерное лечение с целью сглаживания рельефа и снижения плотности рубцовой ткани. Лечение осуществлялось методом множественных перфораций рубцовой ткани на глубину высоты рубца с плотностью 36 микроперфораций на 1 см. Перфорации выполнялись сфокусированным лазерным лучом (лазерная система «Ланцет-2», Россия) диаметром 0,5 мм с длиной волны 10,6 нм в суперимпульсном режиме (мощность излучения 50 вт., длительность импульса 0,05 сек.). Энергетическая облученность (суммарная поглощенная энергия) составила 53 Дж/мм. Манипуляции осуществлялись под местной инфильтрационной анастезией 2% раствором лидокаина, перфорированная поверхность рубца обрабатывалась 5% водным р-ром KMnO 2 раза в день в течение 3-4 дней. Заживление проходило под струпом. Контроль заживления и формирования рубца осуществлялся дважды: через 2 недели и через 3 месяца после лечения.
В результате проведенного лечения клиническая оценка качества рубцов через 3 мес. выявила два противоположных результата лечения: положительный (14 человек), с максимальным приближением клинических показателей к характеристикам нормотрофического рубца, и отрицательный (14 человек), с сохранением всех признаков гипертрофического рубца.
В дальнейшем был проведен сравнительный статистический анализ лабораторных показателей, взятых до лазерного лечения, между группой с положительным и отрицательным результатом лазерного лечения.
Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов современных статистических компьютерных программ с применением непараметрических методов вариационной статистики и дискриминантного анализа. При анализе межгрупповых различий для независимых выборок по каждому из изучаемых показателей использовали U-критерий Манна-Уитни. Для выявления наиболее информативных показателей применялся дискриминантный анализ с пошаговым включением переменных с помощью программы Статистика 6.1, коэффициенты статистические и определяют роль каждого показателя в формировании рубцов.
Многофакторный дискриминантный анализ выявил 5 показателей, наиболее значимых для разделения групп: прогестерон, фолликулостимулирующий гормон, холестерин и интерлейкины IL10 и IL6 (см. таблица). Из них в разделение групп максимальный вклад, судя по величине критерия Фишера, вносит прогестерон, второе место принадлежит двум показателям: холестерину и ФСГ. Значительно меньше вклад IL6 и IL10.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях медицины. В доступной литературе нами не выявлено способа прогнозирования результата лазерного лечения гипертрофического рубца у женщин путем определения до лечения, на 5-7 сутки менструального цикла, содержания в сыворотке крови показателей, влияющих на формирование гипертрофического рубца: прогестерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), холестерина, интерлейкинов 6 и 10 (IL6 и IL10). На основании дискриминантного анализа авторами предлагаемого способа определена прогностическая ценность этих показателей и выведены уравнения линейных классификационных функций.
Перечисленные отличия предлагаемого способа позволяют сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ прогнозирования результата лазерного лечения гипертрофического рубца у женщин, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного материала следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
У пациентки, обратившейся по поводу неровного, возвышающегося рубца кожи, срок формирования которого более 1 года, диагностируют тип патологического рубца и, в случае подтверждения диагноза «гипертрофический рубец», назначают исследование сыворотки крови, взятой на 5-7 сутки менструального цикла, для определения концентраций следующих показателей: прогестерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), холестерина, интерлейкинов 6 и 10 (IL6 и IL10).
1
2
На основании выведенных авторами в ходе дискриминантного анализа уравнений линейных классификационных функций по формулам вычисляют итоговые величины F и F, используя при этом числовые значения концентрации перечисленных показателей сыворотки крови пациентки и их коэффициенты.
1
F=-67,5+15,7×Пгс+9,4×ФСГ-3,2×Хс-1,1×IL10-0,9×IL6
2
F=-35,3+3,5×Пгс+4×ФСГ+7,4×Хс+0,08×IL10+1,2×IL6
1
2
1
2
1
2
Полученные величины F и F сравнивают между собой. При значении F больше F прогнозируют положительный результат лазерного лечения, т.е. будет формироваться нормотрофический рубец со сглаженным рельефом. Если величина F меньше F, то результат лазерного лечения будет отрицательным, т.е. произойдет рецидив гипертрофического рубца.
Предложенный способ прогнозирования результата лазерного лечения гипертрофического рубца у женщин поясняется примерами конкретного выполнения.
1. Пациентка Л. - 23 года, обратилась в Байкальский центр многопрофильной медицины по поводу возвышающегося рубца в эпигастральной области передней брюшной стенки. Рубец в виде плотной бляшки прямоугольной формы, размером 2×6 см. Со слов пациентки, рубец появился 1 год назад после хирургической операции. При клиническом обследовании определена консистенция, высота относительно поверхности кожи, цвет и наличие пигментации. По Ванкуверской шкале степень васкуляризации составляла 1 баллов, пигментация - 1 балла, плотность - 2 балл, высота - 2 балл и зуд - 1 баллов.
Для определения целесообразности проведения лазерного лечения пациентке назначены на 5-7 сутки менструального цикла (фолликулярная фаза) лабораторные анализы показателей крови, составляющих уравнения линейных классификационных функций (прогестерон, ФСГ, холестерин, IL10, IL6).
Заключение морфологического исследования: Эпидермис уплощен атрофичен. Придатки отсутствуют. Субэпидермально массивные разрастания преимущественно тонковолокнистой соединительной ткани, сосуды, слабовыраженная периваскулярная мононуклеарная инфильтрация. Заключение: признаки гипертрофического рубца.
По результатам лабораторного исследования содержание в крови: прогестерон - 6,9 нмоль/л, ФСГ - 6,6 мме/мл, холестерин - 5,1 мМ/л, IL-10 - 8,6 нг/мл, IL-6 - 1,4 нг/мл.
Расчет уравнений дал следующие результаты:
1
F=-67,5+15,7×6,9+9,4×6,6-3,2×5,1-1,1×8,6-0,9×1,4=75.8
2
F=-35,3+3,5×6,9+4×6,6+7,4×5,1+0,08×8,6+1,2×1,4=55,7
1
Прогноз: наибольшим является результат F группы (75,8), что дает основание прогнозировать положительный результат лазерного лечения гипертрофического рубца у данной пациентки.
Лечение: проведено лазерное лечение методом точечного прижигания на всю глубину и по всей поверхности рубца с промежутками точек обработки 1,5-2 мм, с интервалом между рядами 1,5-2 мм.
Результат лечения: через три месяца после лечения высота рубца уменьшилась в два раза, результат лечения положительный.
Результат лазерного лечения соответствует предварительному прогнозу, составленному с помощью предлагаемого способа.
2. Пациентка К. - 18 лет, обратилась в Байкальский центр многопрофильной медицины по поводу возвышающихся рубцов в области правого плеча и предплечья. Рубцы имеют вид возвышающихся над поверхностью, с неровным рельефом крупных бляшек размером 5×10 см, 4×7 см. На основании анамнеза, данных Ванкуверской шкалы и морфологического исследования поставлен диагноз «гипертрофический рубец».
Для определения целесообразности проведения лазерного лечения пациентке назначены на 5-7 сутки менструального цикла лабораторные анализы показателей крови, составляющих уравнения линейных классификационных функций (прогестерон, ФСГ, холестерин, IL10, IL6).
По результатам лабораторного исследования содержание в крови: прогестерон - 1,6 нмоль/л, ФСГ - 3,1 мме/мл, холестерин - 3,4 мМ/л, IL10 - 0,1 нг/мл, IL6 - 0,18 нг/мл
Расчет уравнений дал следующие результаты:
1
F=-67,5+15,7×1,6+9,4×3,1-3,2×3,4-1,1×0,1-0,9×0,18=-24,4
2
F=-35,3+3,5×1,6+4×3,1+7,4×3,4+0,08×0,1+1,2×0,18=8,1
2
Прогноз: наибольшим является результат F группы (8,1), что дает основание прогнозировать отрицательный результат лазерного лечения гипертрофического рубца данной пациентки.
Лечение: проведено лазерное лечение методом точечного прижигания на всю глубину и по всей поверхности рубца с промежутками точек обработки 1,5-2 мм, с интервалом между рядами 1,5-2 мм.
Результат лечения: Через три месяца после лечения увеличилась плотность рубцов, а их размеры не изменились. Результат лечения отрицательный, что соответствует предварительному прогнозу, составленному с помощью предлагаемого способа. Пациентке назначен другой способ лечения: внутриочаговые инъекции глюкокортикоидов и физиотерапия (электрофорез с лонгидазой).