Клиническое применение мононитратов

Клиническое применение мононитратов

Н.В. Стуров, О.Л. Романова, И.С. Манякин Российский университет дружбы народов, Москва

Несмотря на появление большого числа средств для лечения стенокардии напряжения, нитраты продолжают широко использоваться в составе комбинированной терапии. Наибольшей биодоступностью обладает изосорбид-5-мононитрат, современные лекарственные формы которого позволяют избежать развития толерантности.

Ключевые слова: нитраты, стенокардия напряжения, изосорбид-5-мононитрат.

Clinical use of mononitrates

N.V. Sturov, O.L. Romanova, I.S. Manyakin Peoples' Friendship University of Russia, Moscow

Despite of a large number of medications for treatment angina pectoris, nitrates are still widely used in combination therapy of this disease. The highest bioavailability has isosorbide-5-mononitrate and its modern formulations allow avoiding the development of tolerance.

Key words: nitrates, angina pectoris, isosorbide-5-mo-nonitrate.

ИБС занимает устойчивые позиции в структуре заболеваемости и смертности в России и по всему миру. Известно, что из клинических форм этого заболевания чаще всего встречается стабильная стенокардия напряжения, которая, согласно данным Фре-мингемского исследования, является первым проявлением ИБС у мужчин в 40,7% случаев, а у женщин - в 56,5% [1]. Это обстоятельство предопределяет разнообразие лечебных подходов, направленных на улучшение перфузии миокарда, среди которых лекарственная терапия остается надежным и общедоступным методом. Бета-адренобло-каторы и блокаторы кальциевых каналов появились относительно недавно, а органические нитраты в лечении стабильной стенокардии используются более 100 лет [2, 3].

Классификация нитратов

По химической структуре их можно разделить на препараты с тремя нитрогруппами (нитроглицерин), двумя нитрогруппами (изосорбида динитрат) и одной нитрогруппой (изосорбида мононитрат -Моночинкве, Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия). Существуют лекарственные формы для приема внутрь, внутривенного введения, накожного

применения и всасывающиеся через слизистую оболочку полости рта. По продолжительности действия нитраты подразделяют на:

• препараты короткого действия (менее 1 ч): таблетки нитроглицерина для сублингвального приема, спрей нитроглицерина и изосорбида динитрата;

• препараты средней (умеренной) продолжительности действия (1-6 ч): таблетки нитроглицерина с замедленным высвобождением для приема внутрь, буккальные формы нитратов, таблетки изосорбида моно- и динитрата для приема внутрь;

• препараты пролонгированного действия (15-24 ч): специальные ретардированные формы изосорби-да моно- и динитрата, пластыри с нитроглицерином [4].

Место нитратов в лечении стенокардии

Несмотря на обилие новых препаратов для лечения стабильной стенокардии, нитраты по-прежнему используют широко, причем не только для купирования острых приступов стенокардии, но и для профилактики их развития. Известно, что нитраты в составе комбинированной терапии получают более половины пациентов с ИБС не только в России (87,3%) [5], но и в развитых странах (например, в США - 61%) [6].

Оправдана ли такая высокая частота назначения нитратов? В отечественных и зарубежных рекомендациях препараты этой группы по-прежнему рассматриваются в качестве наиболее эффективных ан-тиишемических средств [7-9].

Например, довольно значимые позиции отводятся им в рекомендациях Европейского общества кардиологов [9]. В ходе исследования ATP Survay было выявлено, что более 5 приступов стенокардии в неделю переносят 63% пациентов со стенокардией, а доля тех, кто испытывает 10-20 приступов, составляет 25,14% [10].

Поскольку на сегодняшний день органические нитраты являются группой, наиболее быстро устраняющей симптомы ИБС, причиной столь частого их назначения является необходимость улучшения качества жизни соответствующих пациентов.

В исследовании COURAGE (n=2287, продолжительность 4,6 года) было показано, что качественно назначенная фармакотерапия при стенокардии (в т.ч. с использованием нитратов) по позитивному влиянию на прогноз сопоставима с результатами чрескожного коронарного вмешательства. В группе пациентов, получавших медикаментозную терапию и перенесших чрескожное коронарное вмешательство (n=1149), показатели были не лучше, чем показатели в группе, получавшей только фармакотерапию (n=1138). В группе больных, получавших только медикаментозную терапию, на разных этапах лечения 57-72% пациентов принимали изосорбид-5-мо-нонитрат (ИС-5-МН), 43-52% - антагонисты кальция, 86-89 % - |3-адреноблокаторы [11].

Показано, что добавление органических нитратов к получаемой фармакотерапии у пациентов с тяжелыми формами стенокардии приводит к выраженному улучшению качества жизни, а именно увеличению толерантности к физической нагрузке; пациенты получают возможность повышать свою ак-

Сведения об авторах:

Стуров Николай Владимирович - к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН Романова Ольга Леонидовна - ассистент кафедры общей врачебной практики РУДН Адрес для корреспонденции: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. РУДН

КАРДИОЛОГИЯ

ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Кривые «концентрация-время» при приеме ИСМН

— 20 мгИСМН

однократно

-Гх\ 20 мг ИСМН ретард

однократно

' V 20 мг ИСМН ретард,

і ^ длительный прием

О 10 20 30

тивность в течение дня в необходимой степени, расширяются возможности самообслуживания [12].

Применение нитратов пролонгированного действия (в том числе ИС-5-МН) в качестве монотерапии возможно при плохой переносимости Ь-адрено-блокаторов или их низкой эффективности. Кроме того, при неэффективности антагонистов кальция и/или их комбинации с |3-адреноблокаторами возможна замена антагониста кальция на пролонгированный нитрат, но только в пролонгированной форме, обеспечивающей ежедневный безнитратный период для предупреждения толерантности [13].

Больные стенокардией напряжения 1-11 функционального класса, как правило, не нуждаются в приеме нитратов длительного действия; в этом случае достаточно эпизодического приема нитратов короткой или умеренной продолжительности действия непосредственно перед ситуациями, которые могут спровоцировать приступ, или с целью купирования развившегося эпизода ишемии.

Пациентам, страдающим стенокардией напряжения Ш-^ функционального класса необходимы препараты пролонгированного действия для обеспечения антиишемического эффекта в течение всего дня [14].

Механизм действия всех нитратов связан с тем, что они подвергаются биотрансформации в организме путем денитрозирования с последующим высвобождением оксида азота (N0). Оксид азота, в свою очередь, стимулирует вазодилатацию. Нитраты расширяют в основном участки динамического стенозирования коронарных артерий, но влияют также и на нормальные коронарные сегменты. В результате вазодилатирующего действия нитраты снижают постнагрузку левого желудочка и давление

его наполнения, улучшают коронарный кровоток в субэндокардиальных отделах миокарда, наиболее чувствительных к ишемии [15].

Эффективность органических нитратов для качественного и длительного контроля эпизодов ишемии связана с целым рядом их дополнительных свойств, таких как улучшение физиологической активности эндотелиоцитов и заместительное восполнение дефицита оксида азота [2], некоторое торможение процессов атерогенеза [16], цитопротекция [17], антитромботическая активность [18].

Фармакокинетика ИС-5-МН

ИС-5-МН является наиболее активным метаболитом изосорбид-динитрата, что послужило причиной его широкого внедрения в клиническую практику [19]. После приема препарата внутрь в дозе 10 мг максимальная концентрация в крови регистрируется спустя 1 ч и достигает 191 нг/мл, период полу-выведения составляет 5 ч. Биодоступность - 100%, т.е. препарат не разрушается при первом прохождении через печень [20].

Достаточно широкое применение ИС-5-МН обосновано наличием и целого ряда выгодных фармакокинетических и тесно связанных с ними фармако-динамических характеристик. Современные схемы лечения с применением ИС-5-МН способствуют минимизации возможных побочных эффектов (в том числе, развития толерантности и рецидива ангинозных болей), что повышает приверженность пациентов к назначенному лечению.

Как видно из рисунка, концентрация ИМСН в крови определяется длительностью терапии: регулярный прием ретардированной формы ИС-5-МН обеспечивает поддержание терапевтической концентрации в течение примерно 17 ч. При назначении ретардированной формы препарата в утренние часы пик концентрации приходится как раз на время наибольшей физической активности [20].

Особенности пролонгированной формы ИС-5-МН

Специальные ретардированные формы ИС-5-МН хорошо переносятся и улучшают течение стенокардии, что показано в исследовании Dutch Mononitrate Quality of Life (453 пациента, продолжительность 6 мес). В этой работе было установлено, что применение такой лекарственной формы ИС-5-МН в дозе 100 мг/сут однократно приводит к более выражен-

Информация о препарате

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Антиангинальное, сосудорасширяющее. Действует за счет образования оксида азота (N0) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который считается медиатором релаксации. Снижает преднагрузку (за счет расширения периферических вен) и постнагрузку (за счет уменьшения ОПСС).

ФАРМАКОКИНЕТИКА

После приема внутрь быстро и полностью всасывается, биодоступность составляет 90-100 %, распределяется по всему организму. Стах достигается в плазме через 1-1,5 ч, Т1/2 - около 5 ч, что в 8 раз выше, чем у изо-сорбида динитрата. Выводится почками в виде метаболитов, около 2% -в неизмененном виде.

ФАРМАКОДИНАМИКА

Уменьшает потребность миокарда в кислороде, расширяет коронарные артерии и улучшает коронарный кровоток, способствует его перераспре-

МОНОЧИНКВЕ МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД

Изосорбид-5-мононитрат (Берлин-Хеми/Менарини Групп, Германия) Таблетки 40 мг №30. Капсулы ретард 50 мг №30

делению в ишемизированные области, уменьшает конечный диастолический объем левого желудочка и снижает систолическое напряжение его стенок. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС, снижает давление в малом круге кровообращения.

Специальная рецептура Моночинкве ретард с замедленным высвобождением активного вещества гарантирует, что после одноразовой суточной дозы концентрация в крови обеспечивает терапевтическое действие на протяжении 24 ч.

ПОКАЗАНИЯ

Профилактика и лечение стенокардии, восстановительное лечение после инфаркта миокарда, лечение хронической сердечной недостаточности (в составе комбинированной терапии).

Подробная информация о препарате - см. инструкцию по медицинскому применению.

ному улучшению функционального класса стенокардии по NYHA без увеличения частоты побочных явлений, в сравнении со средней дозой препарата (50 мг/сут однократно) [21].

В другом крупном исследовании (1350 больных) было продемонстрировано, что на терапию пролонгированным ИС-5-МН лучше отвечают пациенты со стабильной стенокардией и сопутствующей гипер-холестеринемией или сахарным диабетом, что, возможно, связано с непосредственным замещением недостатка NO [22]. Ретроспективный анализ исследования Dutch Mononitrate Quality of Life показал, что пациенты со стенокардией и сопутствующими гиперхолестеринемией и/или сахарным диабетом лучше переносили нитраты при переходе с двукратного на однократный прием в сутки пролонгированных форм, в том числе ИС-5-МН.

ИС-5-МН обладает благоприятным спектром переносимости. Однако возможны проявления лекарственно-обусловленных реакций, свойственных всем нитратам, среди которых чаще других встречается головная боль, которая, однако, может уменьшаться при продолжении лечения. При использовании любых нитратов следует контролировать артериальное давление и не назначать их совместно со средствами для улучшения эрекции (ингибиторами фосфодиэстеразы-5) в связи с риском опасных гемо-динамических нарушений [23].

Прием пролонгированной формы препарата сопровождается плавным нарастанием концентрации и длительным сохранением ее на терапевтическом уровне, что, в свою очередь, снижает частоту лекарственно-обусловленных осложнений лечения [24].

Кроме того, известно, что применение нитратов чревато развитием толерантности, признаки которой могут определяться уже через 12 ч после приема первой дозы. Чтобы избежать толерантности, используют специальную лекарственную форму ИС-5-МН с замедленным высвобождением активного вещества (Моночинкве ретард), которая обеспечивает при ежедневном приеме необходимый интервал времени (6-8 ч), достаточный для ресинтеза сульфгидрильных групп [13]. При этом профилактическая активность в отношении сердечно-сосудистых событий (приступ стенокардии, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть), в том числе в утренние часы, сохраняется [25]. Эти данные подтвердились в рандомизированном исследовании с участием больных со стабильной стенокардией напряжения [26].

Необходимо дифференцировать толерантность от осложнения течения ИБС: ошибочная отмена нитратов может спровоцировать еще большее усугубление состояния больного (синдром «рикошета») [14].

Следует помнить, что снижению вероятности развития толерантности способствует комбинирование нитратов с ингибиторами ангиотензинпревращаю-щего фермента (иАПФ), тем более что иАПФ получает большинство пациентов со стенокардией. Еще один способ избежать развития толерантности и/или улучшить действие пролонгированных мононитратов заключается в назначении препаратов, являющихся донаторами сульфгидрильных SH-групп, в частности, аминокислоты метионина (используется в комплексном лечении болезней печени) или N-аце-тилцистеина (муколитическое средство) [27].

Из других комбинаций рациональным считается одновременное применение длительно действующих нитратов и |3-адреноблокаторов за счет взаимного нивелирования нежелательных фармакодина-мических эффектов [28].

Рег. уд. П № 014356/01, П № 014357/01-2002

го

_Q

X

.Ci

Заключение

Таким образом, ИС-5-МН пролонгированного высвобождения (Моночинкве ретард) является высокоэффективным и безопасным средством лечения стабильной стенокардии, которое с успехом можно использовать в составе комбинированной терапии для более выраженного снижения частоты ангинозных приступов и повышения качества жизни пациентов.

Литература.

1. DAgostino R.B., Russel M.W., Huse D.M. et al. Primary and subsequent coronary risk appraisal: new results from the Framingham Study. Am Heart J. 2000; 139: 272-281.

2. Bode-Boger S.M., Kojda G. Organic nitrates in cardiovascular disease. Cell Mol Biol. 2005 Sep 5; 51 (3):307-20.

3. John G.F., Cleland J., Alamgir F. et al. What is the optimal medical management of ischemic heart failure? Prog Cardiovasc Dis. 2001; 43: 22-7.

4. Подзолков В.И., Булатов. В.А. Нитраты в современной кардиологии. Фарматека. 2005; 6 (101 ):70-73.

5. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern). Кардиология. 2003; 5: 9-15.

6. Pepine C.J. Angina pectoris in a contemporary population: characteristics and therapeutic implications. TIDES Investigators. Cardiovasc Drugs Ther. 1998 Oct; 12: Suppl 3: 211-6.

7. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the task force on the management of stable angina pectoris of the European society of cardiology. Eur Heart J. 2006 Dec; 27 (23):2902-3.

8. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации ВНОК. М.: 2004; 28.

9. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D., et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006; 27: 1341-1381.

10. Eastaugh J.L., Calvert M.J., Freemantle N. Highlighting the need for better patient care in stable angina: results of the international Angina Treatment Patterns (ATP) Survey in 7074 patients. Fam Pract. 2005 Feb; 22 (1): 43-50.

11. Boden W.E., O'rourke R.A., Teo K.K. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007 Apr 12; 356 (15): 1503-16.

12. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Ратова Л.Т. и др. Результаты международного исследования качества жизни пациентов со стабильной стенокардией на фоне терапии нитратами (IQOLAN). Кардиология. 2003; 9: 4-7.

13. Horowitz J.D. Amelioration of nitrate tolerance: matching strategies with mechanisms. J Am Coll Cardiol. 2003 Jun 4; 41 (11): 2001-3.

14. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. М.: Литтерра, 2004; 972.

15. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.: МИА, 2005; 1526.

16. Dimmeler S., Hermann C., Zeiher A.M. Apoptosis of endothelial cells. Contribution to the pathophysiology of atherosclerosis? Eur Cytokine Netw. 1998; 9: 697-8.

17. Burlacu A., Jinga V, Gafencu A.V. et al. Severity of oxidative stress generates different mechanisms of endothelial cell death. Cell Tissue Res. 2001; 306: 409-16.

18. Freedman J.E., Sauter R., Battinelli E.M. et al. Deficient platelet-derived nitric oxide and enhanced hemostasis in mice lacking the NOSI-II gene. Circ Res. 1999; 84: 1416-21.

19. Gori T, Parker J.D. Long-term therapy with organic nitrates: the pros and cons of nitric oxide replacement therapy. J Am Coll Cardiol. 2004 Aug 4; 44 (3): 632-4.

20. Стуров Н.В., Максимкин Д.А. Применение изосорбид-5-мо-нонитрата при ишемической болезни сердца: актуальны ли нитраты сегодня? Трудный пациент. 2008; 6: 5-6: 11-14.

21. Zwinderman A.H., Cleophas T.J., van der Sluijs H. et al. Comparison of 50-mg and 100 mg sustained-release isosorbide mononitrate in the treatment of stable angina pectoris: effects on quality-of-life indices. Dutch Mononitrate Quality of Life (DUMQOL) Study Group. Angio-logy. 1999 Dec; 50 (12): 963-9.

22. Jansen R., Niemeyer M.G., Cleophas T.J. et al. Independent determinants of the efficacy of nitrate therapy. Int J Clin Pharmacol Ther 2000 Dec; 38 (12): 563-7.

23. Ishikura F., Beppu S., Hamada T. et al. Effects of sildenafil citrate (Viagra) combined with nitrate on the heart. Circulation. 2000; 102 (20): 2516-2521.

24. Olesen J., Thomsen L.L., Iversen H. Nitric oxide is a key molecule in migraine and other vascular headaches. Trends Pharmacol Sci. 1994 May; 15 (5): 149-53.

25. Waller D.G. Optimal nitrate therapy with a once-daily sustained-release formulation of isosorbide mononitrate. J Cardiovasc Pharmacol. 1999 Aug; 34: Suppl 2: S21-7.

26. O'Rourke R.A. Optimal medical management of patients with chronic ischemic heart disease. Curr Probl Cardiol. 2001 Mar; 26 (3): 189-238.

27. Muller S., Laber U., Mullenheim J. et al. Preserved endothelial function after long-term eccentric isosorbide mononitrate despite moderate nitrate tolerance. J Am Coll Cardiol. 2003 Jun 4; 41 (11): 1994-2000.

28. O'Rourke S.T. Antianginal actions of beta-adrenoceptor antagonists. Am J Pharm Educ. 2007 Oct 15; 71 (5): 95.