Организация медицинской помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, в городе Москве

Организация медицинской помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, в городе Москве

^ К.М. Петросян

Департамент здравоохранения города Москвы

В Центральном административном округе города Москвы проведен анализ результатов диспансеризации 156 922 больных с цереброваскулярными болезнями. Особое внимание в плане реализации эффективной медицинской помощи уделено больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения.

Ключевые слова: цереброваскулярные болезни, инсульт, первичная профилактика, вторичная профилактика.

Введение

Проблема организации медицинской помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), остается одной из наиболее актуальных и трудных в современной неврологии. Это объясняется возрастающей распространенностью инсульта, высоким процентом ин-валидизации и значительной смертностью.

Инсульт является ведущей причиной инвалидности взрослых и одной из основных причин смертности. В развитых странах частота развития инсульта составляет 2900 случаев (500 преходящих нарушений мозгового кровообращения и 2400 инсультов) на 1 млн. населения в год; при этом 75% инсультов являются первыми в жизни. Частота развития инсульта в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни; 7% (около 800 человек ежегодно) переносят инсульт повторно. По данным Всемирной организации здравоохранения, инсульт является второй по частоте причиной смертности. Смертность (в сроки до 30 сут с момента развития заболевания) при

Контактная информация: Петросян Карина Михайловна, karolin06@mail.ru

ишемическом инсульте составляет 8—20%, при субарахноидальном кровоизлиянии — 48-82%.

Инвалидизация после инсульта наблюдается в 3,2 случая на 100 тыс. населения. К труду возвращается не более 20% больных, перенесших инсульт, причем 1/3 заболевших составляют люди трудоспособного возраста. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, инсульт является ведущей причиной инвалидизации оставшихся в живых пациентов.

Таким образом, инсульт наносит серьезный экономический ущерб обществу и значительно снижает качество жизни пациентов, что определяет необходимость совершенствования медицинской помощи как больным с факторами риска инсульта, так и с уже развившимися острыми нарушениями мозгового кровообращения.

В настоящее время наблюдается существенный прогресс в лечении инсульта, профилактике и лечении его многочисленных осложнений. Однако лечение инсульта наиболее эффективно в том случае, когда оно осуществляется специализированными службами, имеющими соответствующую структуру и персонал с необходимой

НТ(

подготовкой и возможностями быстро реагировать на изменение потребностей больного на всех этапах развития инсульта и восстановления после него.

Приказами Минздравсоцразвития РФ от 2004 г. утверждены стандарты медицинской помощи больным с инсультом и его последствиями. Приказом Минздрава России от 2012 г. утвержден порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Разработка и внедрение единых принципов ведения больных должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

Цель исследования: определить эффективность медицинской помощи больным с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения в Центральном административном округе (ЦАО) города Москвы.

Материал и методы

В рамках сплошного исследования проанализированы результаты диспансеризации 156 922 больных с цереброваскулярными болезнями за 2011-2013 годы в ЦАО города Москвы.

Результаты и обсуждение

За исследуемый период число больных с цереброваскулярными болезнями, находившихся под диспансерным наблюдением амбулаторно-поликлинических учреждений округа, увеличилось на 21,5% (с 45 958 человек в 2011 г. до 55 845 человек в 2013 г.), из них за этот период перенесли ОНМК 727 человек (0,5%).

Первичные ОНМК составили 84,2%, в том числе ишемические инсульты — 92,8%; геморрагические — 7,2%. Повторные

ОНМК составили 15,8%, из них ишемические инсульты — 98,7%; геморрагические — 1,3%. У 1,8% больных отмечалось субарах-

ноидальное кровоизлияние и у 47,1% — транзиторные ишемические атаки.

С учетом распределения по артериальному бассейну ишемические инсульты в 29% случаев локализовались в вертеброба-зилярном бассейне, в 71% случаев — в каротидном.

Заболеваемость ОНМК на 100 тыс. взрослого населения в ЦАО составила: в 2011 г. — 3,3 случая; в 2012 г. — 3,7 случая (в целом по Москве в 2012 г. показатель составил 9,63 случая на 100 тыс. взрослого населения); в 2013 г. — 4,9 (прирост показателя за анализируемый период — 48,5%).

По возрастно-половому показателю больные с последствиями инсульта распределились следующим образом: мужчины — 66%, женщины — 34%; старше 70 лет были 48,8% больных; в возрасте от 60 до 74 лет — 26,8%; лица трудоспособного возраста (младше 60 лет) — 24,4%.

Повторное ОНМК в 24,4% случаев наблюдалось в течение 1 года после первичного инсульта, в 43% случаев — через 1—5 лет; у 51% пациентов — в сроки свыше 5 лет.

Причинами повторных инсультов служили тяжелая сопутствующая патология (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.) (81%), а также низкая приверженность к лечению из-за когнитивных нарушений (51%), низкой культуры в сочетании с вредными привычками (19%).

Исходы повторных ОНМК характеризовались полным восстановлением функций у 11,1% больных, умеренными нарушениями функций — у 66,7% больных и грубыми нарушениями функций — у 22,2% больных.

Программа целевых диспансерных осмотров в городе Москве состоит из нескольких направлений, в том числе включает проведение профилактических осмотров населения по выявлению заболеваний сердечно-сосудистой системы. В 2013 г. осмотрено 83 739 человек (процент охвата — 96,5%). По результатам осмотров у 912 человек выявлена гипертоническая болезнь, из них у 188 человек зафиксировано

подозрение на наличие цереброваскулярной болезни.

После проведения комплексного обследования с использованием дуплексного сканирования диагноз цереброваскулярной болезни был установлен у 73 человек (39%), после консультации ангиохирурга 3 больным проведено стентирование церебральных артерий.

В результате реорганизации амбулаторно-поликлинической сети в каждом учреждении здравоохранения с 2012 г. были развернуты отделения (кабинеты) медицинской профилактики, работа которых строится по территориально-участковому принципу. Это позволяет реализовать в профилактической работе принцип адресной работы с населением.

На базе амбулаторных центров в округе организованы кабинеты первичной и вторичной профилактики инсультов, укомплектованные специально подготовленными врачами-неврологами (66 человек).

Диспансеризация больных с последствиями ОНМК предусматривает три уровня.

• 1-й уровень амбулаторно-поликлинического звена: пациент проходит обследование в центрах здоровья на предмет выявления факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет), осматривается терапевтом, эндокринологом, кардиологом и неврологом.

• 2-й уровень амбулаторно-поликлинического звена — кабинеты первичной и вторичной профилактики инсульта, где сосредоточена единая база больных с ОНМК, проводится специальное обследование, используется дневной стационар, школы инсульта.

В 2012—2013 годах в кабинетах первичной профилактики инсульта был проконсультирован 2341 человек, в кабинетах вторичной профилактики инсульта — 647 человек, в школе инсульта — 2167 человек. В дневном стационаре пролечено 4149 человек, в стационаре на дому — 558 человек с ишемическим инсультом. Дуплексное

сканирование проведено у 1023 человек; 245 человек консультированы нейрохирургом.

• 3-й уровень амбулаторно-поликлинического звена — консультации и лечение больных в сосудистых центрах города Москвы. За 2 года было госпитализировано 1329 больных с цереброваскулярными заболеваниями; с перенесенным инсультом — 1551 человек, в том числе с первичным инсультом — 1217 человек, с повторным инсультом — 334 пациента. Для оценки качества диспансеризации проведен анализ использования стандартов обследования и лечения больных, повторно перенесших ОНМК. Было показано, что стандарты полностью соблюдены лишь в 68,9% случаев. У 11,1% больных не проведено ультразвуковое сканирование; в 11,1% случаев не осуществлена консультация кардиолога; у 8,9% пациентов отсутствовали данные биохимического исследования крови.

Контроль эффективности медикаментозной терапии у больных с повторными инсультами показал, что в межинсультный период (между первым и вторым инсультом) адекватная медикаментозная терапия проводилась лишь в 55,5% случаев; у 37,8% пациентов не были достигнуты целевые значения артериального давления; 48,9% больным не были назначены антикоагулянты, 28,9% больным не назначены статины.

Таким образом, причинами развития повторных инсультов были не только комплексная патология (29%) и низкая приверженность больных лечению (21%), но и несоблюдение стандартов обследования (8%) и лечения (9%) больных.

Восстановительное лечение больных с перенесенными инсультами осуществлялось в нейрореабилитационных отделениях. В 2012—2013 годах проведена реабилитация 1153 больных, в том числе: амбулаторная — у 62% больных; стационарная и амбулаторная — в 38% случаев,

стационарная — у 13% пациентов; в отделении по уходу за больными — 5%.

Создание в округе регистра больных с последствиями ОНМК позволило проводить количественную и качественную оценку динамики неврологических нарушений и эффективности нейрореабилитации, прогнозировать потребность в лекарственных средствах и объемах реабилитации, оценивать и прогнозировать эпидемиологическую обстановку в округе в отношении распространенности ОНМК.

Заключение

Система этапной помощи больным с инсультом является высокоэффективной моделью, позволяющей проводить свое-

Medical Care for Patients with Stroke in Moscow K.M. Petrosyan

The article deals with the results of periodic health examination of 156,922 patients with cerebrovascular disease in Central Administrative District of Moscow. We paid attention on effective medical care for patients with stroke. Key words: cerebrovascular disease, stroke, primary prevention, secondary prevention.

Продолжается подписка на научно-практический журнал

“НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 380 руб., на один номер - 190 руб. Подписной индекс 81610.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на этот и любой другой журнал издательства “Атмосфера” можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

временную и качественную диагностику, внедрять современные патогенетически обоснованные лечебные и реабилитационные комплексы с дифференцированным использованием различных методов, что способствует значительному улучшению результатов лечения. Дальнейшая реорганизация работы амбулаторно-поликлинического звена, направленная на повышение эффективности диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ОНМК, позволит добиться определенных успехов в увеличении продолжительности и качества жизни больных с последствиями инсульта.

Срекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru