КАРКАСНЫЙ СПОСОБ УШИВАНИЯ ЛАПАРОТОМНОЙ РАНЫ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО РЕАЛИЗАЦИИ
FRAME METHOD OF LAPAROTOMIC WOUND SUTURING AND DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и предназначено для профилактики и лечения эвентраций, а также профилактики послеоперационных грыж и при срединных лапаротомиях.
С течением времени проблема послеоперационного грыжеобразования и эвентраций не теряет своей актуальности. Срединный лапаротомный доступ, сохраняя свои лидирующие позиции в абдоминальной хирургии дает от 7 до 24% послеоперационных грыж в течении ближайших трёх лет после оперативного лечения. Применение превентивного эндопротезирования брюшной стенки, не смотря на свою эффективность весьма ограниченно, особенно в условиях экстренной абдоминальной хирургии. Выбор рационального способа ушивания белой линии не теряет своей актуальности на протяжении многих лет. Предложено большое количество способов и методик её восстановления. Перспективным направлением является укрепление краев сшиваемых тканей путем создания искусственного силового каркаса. Наиболее подходящим с позиций прочности, безопасности, биологической инертности и доступности является использование сетчатых полипропиленовых конструкций.
Известен и применяется на практике способ лечения эвентрации (патент RU 2045234 МПК A 61 B 17/03), при котором с каждой стороны от раны накладываются П-образные швы через все слои брюшной стенки за исключением брюшины в направлении, наклонном по отношению к ней. Каждые два симметрично расположенных шва выводятся через кожу вблизи раны и фиксируются на хирургическом мостике для закрепления швов, который позволяет регулировать их натяжение. Способ лечения эвентрации может применяться и для профилактики эвентрации.
При этом способу присущи следующие недостатки.
Проведение П-образных швов через все слои брюшной стенки, за исключением брюшины, травматично и сопровождается большим нарушением кровообращения в зоне ушивания, создает дополнительные входные ворота инфекции (за счет фитильного эффекта лигатур). Так же, необходимость применения хирургического мостика усложняет схему метода в целом.
Так же, известен способ ушивания дефекта апоневроза передней брюшной стенки (патент BY 16829 МПК А 61В 17/00), включающий сшивание краев апоневроза непрерывной нитью, отличающийся тем, что предварительно края дефекта апоневроза прошивают вдоль непрерывными стебельчатыми швами, связанными друг с другом, а сшивание краев апоневроза непрерывной нитью осуществляют таким образом, чтобы стежки нити проходили в петлях стебельчатых швов с обеих сторон апоневроза.
Недостатками данного способа являются:
Влагалище прямой мышцы живота вскрывается несколькими разрезами, что увеличивает общее время операции и травматичность методики.
Достаточно обширная зона контакта полипропиленовой сетки с прямой мышцей живота, что не может не сказаться на состоянии мышечной ткани.
Наличие двух рядов непрерывного шва вызывает стойкую ишемию краев апоневроза, что отрицательно сказывается на репаративных процессах в ране.
Некоторые технические решения использованные в нашем способе описаны в  методике предложенной Шалашовым С.В. с соавторами (патент RU 2614938  МПК А 61В 17/00) отличающийся тем, что перед ушиванием грыжевого дефекта свернутые из синтетического сетчатого материала два одинаковых валика, длина каждого из которых больше длины грыжевого дефекта при сведении его краев, через несколько отдельных проколы передних стенок влагалищ прямых мышц живота имплантируют во влагалища прямых мышц живота, располагая по их медиальному краю напротив грыжевого дефекта. Грыжевой дефект ушивают с захватом в швы синтетического сетчатого материала.
Техническим результатом настоящей группы изобретений является снижение риска развития послеоперационных вентральных грыж и эвентраций путём создания силового каркаса в соединяемых тканях. Для достижения поставленной цели нами разработан способ ушивания лапаротомной раны с формированием каркаса из полос полипропиленового сетчатого эндопротеза предварительно растянутых на максимально возможную длину до приобретения ими цилиндрической формы и устройство для его осуществления, задачами которых являются:
1. Создание силового каркаса в тканях, как основы формирования прочного соединительнотканного рубца.
2. Укрепление участков белой линии живота с наибольшим натяжением в долгосрочной перспективе.
3. Исключение вероятности прорезывания нити за счет вовлечения каркаса в обвивной шов.
4. Снижение нагрузки на непрерывный шов.
5. Нивелирование градиента натяжения нити по длине раны.
Краткое описание чертежей.
Фиг. 1. Проводник с полипропиленовой цилиндрической лигатурой
1- проводник; 2- полипропиленовая цилиндрическая лигатура
Фиг. 2. Общая схема методики.
2 - полипропиленовая цилиндрическая лигатура; 3 - реберная дуга; 4- непрерывный обвивной шов; 5- влагалища прямых мышц; 6 - подвздошные гребни; 7 - проколы верхнего листка апоневроза влагалища прямых мышц
Фиг. 3. Общий вид оснащения для наложения каркасного шва.
Предлагаемый нами способ отличается тем, что для формирования каркаса применяется полосы полипропиленовой сетки шириной 1,5 см и длиной, превышающей длину раны не менее чем на 5 см, предварительно растянутые на максимально возможную длину до приобретения ими вида узкого  цилиндрического валика (деформация за счет особенностей плетения и эластических свойств полипропиленовой сетки).
Перед ушиванием срединной лапаротомной раны влагалища прямых мышц вскрываются только в верхнем и нижнем углах раны, разрезом 0,5см по передней поверхности влагалища как можно ближе к краю разреза. После чего, сформированный вышеописанным способом валик из полипропиленовой сетки проводится на всю длину раны по влагалищу прямой мышцы живота с помощью специального проводника.
Проводник представляет собой спицу для скелетного вытяжения диаметром 2,5 мм с предварительно скругленным рабочим концом и упором в виде оливы, диаметром 4 мм, расположенной как на фиг.1 (Фиг.1). Фиксация валика из пропиленовой сетки на проводнике осуществляется его нанизыванием на спицу и продвижением к оливе. Проводник вводится во влагалище прямой мышцы через один из разрезов (верхний либо нижний) и выводится через противоположный. Полипропиленовый валик протягивается через влагалище одним движением. Свободные концы в верхнем и нижнем углу раны сшиваются между собой полипропиленовой лигатурой.
Следующим этапом края апоневроза передней брюшной стенки сшиваются между собой полосами из полипропиленовой сетки шириной 1см и длиной 7-10 см (полипропиленовыми цилиндрическими лигатурами). Полосу (лигатуру) фиксируют в открытом ушке режущей, изогнутой на 1/2 или 3/8 окружности, хирургической иглы с диаметром не менее 1 мм.
При прошивании апоневроза передней брюшной стенки лигатура должна прободать ткани латеральнее расположения сетчатых валиков каркаса во влагалище прямых мышц. Подобным образом прошивается апоневроз на уровне реберных дуг (место наибольшего натяжения в срединной лапаротомной ране), уровне подвздошных гребней (если рана захватывает эту зону). Цилиндрические сетчатые лигатуры, в конечном итоге, должны разделять рану на  равные по длине части по 5-7 см, но прошивание на уровне реберных дуг является обязательным. Далее концы каждой сетчатой полосы сшиваются между собой полипропиленовой нитью. Окончательное ушивание апоневроза проводится полипропиленовой нитью размером 0; 1 с соблюдением правила 4:1 и вовлечением в шов полипропиленового каркаса сформированного из полипропиленовых валиков, расположенных во влагалищах прямых мышц (с прохождением нити сквозь ячейки плетения полипропиленовой сетки). (Фиг 2). Ушивание вышележащих тканей осуществляется послойно. Общий вид оснащения представлен на фиг.3.
Отличительными признаками данной методики являются:
1. Создание каркаса из полипропиленовой хирургической сетки.
2. Дополнительное укрепление шва лигатурами из полипропиленовой сетки в местах наибольшего натяжения краёв раны.
3. Проведение полипропиленовых валиков с помощью проводника через минимальное количество разрезов влагалища прямой мышцы живота.
4. Сшивание сетчатых лигатур между собой без образования грубых узлов.
Преимуществами данной методики являются:
1. Быстрота и малая травматичность.
2. Отсутствие контакта каркаса с окружающей средой.
3. Несъёмность конструкции.
4. Равномерное распределение нагрузки на непрерывный шов и сшивание «без натяжения».
5. Существование каркаса не только во время нахождения больного в стационаре, но и на всем периоде формирования рубца, что предохраняет его от резкого повышения внутрибрюшного давления на протяжении всей жизни.
6. Техническая простота и дешевизна метода.
Клинический случай №1.
Больной Ф., 67 лет, поступил 28.03.2018 г. в экстренном порядке с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. Болен в течение 3 суток. Из сопутствующей патологии – гипертоническая болезнь, ХОБЛ, признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани средней степени по Смольновой. Через 2 часа от поступления, после проведения предоперационной подготовки, больной оперирована. Выполнена срединная лапаротомия, выявлена острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Выполнен адгезиолизис, назоинтестинальная интубация, произведено дренирование брюшной полости. Спустя 4 суток развилась клиника подкожной эвентрации. Под наркозом с миорелаксацией кожные швы сняты, ревизия раны. Обращает на себя внимание разволокнение структур апаневроза. Срединная рана ушита согласно предложенной методике. В раннем послеоперационном периоде явления пареза кишечника. Перистальтика появилась к третьим суткам, отхождение газов на 4 сутки. Самостоятельный стул на 6 сутки. Несостоятельности швов раны в раннем послеоперационном периоде не было. При УЗИ (ультразвуковом исследовании) области послеоперационного рубца жидкостных скоплений, дефектов шва белой линии не выявлено. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 12 месяцев. Жалоб не предъявляет. Послеоперационной грыжи нет, дефектов апоневроза по данным УЗИ нет.
Клинический случай №2.
Больная З., 77 лет, поступила 16.10.2018 г. в экстренном порядке с клиникой перитонита. Больна в течение 5 суток. Из сопутствующей патологии – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, ожирение 2-й степени, В экстренном порядке больная оперирована. Выполнена срединная лапаротомия, во всех отделах брюшной полости значительное количество светлого серозного выпота. При вскрытии сальниковой сумки выделилось умеренное количество светлого серозного выпота, поджелудочная железа отёчна. Имеется парез кишечника. Интраоперационный диагноз: острый панкреатит, ферментативный перитонит.  Выполнено дренирование брюшной полости. Учитывая характер основного заболевания, возраст, сопутствующую патологию, повышенное внутрибрюшное давление вследствие пареза кишечника, для профилактики эвентрации и грыжеобразования, срединная рана ушита согласно предложенной методике. В раннем послеоперационном периоде явления пареза кишечника. Перистальтика появилась ко вторым суткам, отхождение газов на 3 сутки. Самостоятельный стул на 6 сутки. Несостоятельности швов раны в раннем послеоперационном периоде не было. При УЗИ области послеоперационного рубца жидкостных скоплений, дефектов шва белой линии не выявлено. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 8 месяцев. Жалоб не предъявляет. Послеоперационной грыжи нет, дефектов апоневроза по данным УЗИ нет.