Использование показателя Daly для оценки медико-демографических потерь населения г. Красноярска от смертности, обусловленной хронической обструктивной болезнью легких

- - ISSN 2071-5021

Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

26.12.2013 г.

И.П. Артюхов, А.В. Шульмин, Е.А. Добрецова, В.В. Козлов, И.Л. Аршукова

Использование показателя DALY для оценки медикодемографических потерь населения г. Красноярска от смертности, обусловленной хронической обструктивной болезнью легких

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск

I.P. Artuchov, A.V. Shulmin, E.A. Dobretsova, V.V. Kozlov, I.L. Arshukova

Application of DALY index for the assessment of medico-demographic losses of Krasnoyarsk population due to mortality from chronic obstructive pulmonary disease

V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk.

Резюме: В статье отражены результаты исследования с использованием современных подходов определения потерь здоровья. Произведена оценка медико-демографических потерь населения г. Красноярска за период 2002-2010 гг. по методике DALY от смертности, обусловленной хронической обструктивной болезнью легких. В качестве источника информации при расчете показателя DALY использовались базы данных смертности и численности населения Территориального органа государственной статистики по г. Красноярску.

Гендерные различия в показателях DALY от ХОБЛ выявляются во всех возрастных группах в сторону преобладания потерь среди мужского населения. На протяжении всего анализируемого периода медико-демографические потери, связанные со смертностью от хронической обструктивной болезни легких, среди мужчин превышали потери среди женского населения в 2 и более раз. Наибольшая разница в значениях потерь между мужским и женским населением отмечалась в 2003 и 2010 годах - в 4,7 раза. Отмечаются существенные различия между мужским и женским населением не только в величине медико-демографических потерь, но и в повозрастных потерях. Максимальное различие в показателях DALY между мужским и женским населением отмечено в группе 45-49 лет. Наибольшие абсолютные значения показателя DALY за рассматриваемый период наблюдались как для мужчин, так и для женщин в возрастном интервале 70-74 года. В то время как максимум относительных потерь отмечается в интервале 80-84 года. Это обусловлено тем, что численность населения возрастной группы 80-84 года намного ниже, чем численность населения возрастной группы 70-74 года (для мужчин численность населения сокращается в 4,3 раза, для женщин - в 2,5 раз).

За период с 2002 г. по 2010 г. из-за смертности населения г. Красноярска от ХОБЛ было потеряно в абсолютных числах 5319 единиц DALY, из которых на долю потерь среди мужского населения приходится 71 % (3794 DALY), и 29 % (1525 DALY) - среди женщин.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких; критерий DALY; смертность; медико-демографические потери.

Abstract. The article presents results of the study that used modern approaches to define health losses. Assessment of medico-demographic losses due to deaths from chronic obstructive

pulmonary disease among the population of Krasnoyarsk city for the period of 2002-2010 was implemented with the use of DALY method. Mortality and population size databases of the Krasnoyarsk Territorial office of state statistics were used as a source of information for estimation of DALY index.

Gender differences in DALY indexes from chronic obstructive pulmonary disease are identified in all age groups with the prevalence of losses among male population. Among men, the losses due to chronic obstructive pulmonary disease in different age groups more than double losses among female population. The greatest differences in the rate of DALYs between male and female population are observed in 2003 and 2010 -4.7 times. There are substantial differences between male and female population not only in the magnitude of the relative losses of DALYs, but in age losses as well. The highest difference of DALY value among male and female population is observed for 45-49 age group. The highest absolute DALY values for the considered period were observed for 70-74 age group both for men and women. The maximum of relative losses are observed in the interval of 80-84 years. This is due to the fact that the population of 80-84 age group is much smaller than the population of 70-74 age group (for men the population size is declining 4.3 times, for women - 2.5 times).

From 2002 to 2010 due to mortality from chronic obstructive lung disease in Krasnoyarsk, 5319 DALY was lost in absolute numbers: among male population the share of losses is 71 %

(3794 DALY), and 29 % (1525 DALY) among women.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease; DALY method; mortality; medico-demographic losses.

Введение.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) широко распространена как в развитых, так и в развивающихся странах мира. ХОБЛ вызывает огромные потери общества в связи с заболеваемостью, сокращением продолжительности жизни, ограничением и утратой трудоспособности и высокой смертностью, а также значительным социальным и экономическим бременем, как для отдельного индивидуума, так и для общества в целом. Высокая распространенность, прогрессирующее течение, инвалидизация, низкий уровень диагностики ХОБЛ определяют высокую медико-социальную значимость данного заболевания, колоссальный уровень прямых и непрямых затрат и экономические последствия для общества [6, с. 9-10].

Основными факторами риска ХОБЛ являются загрязнение окружающей среды, табакокурение и повторяющиеся респираторные инфекционные заболевания [2, с.37-38]. Приблизительно у 90 % больных ХОБЛ основным фактором, приведшим к развитию заболевания, является табакокурение [3, с.5-6].

По прогнозам, распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в ближайшие десятилетия будут увеличиваться, что обусловлено продолжающимся воздействием факторов риска ХОБЛ и изменением возрастной структуры населения мира (увеличение средней продолжительности жизни позволяет все большему числу людей достичь возраста, при котором обычно развивается хроническая обструктивная болезнь легких) [7, с.25].

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) приобретает во всем мире не только медицинское и научное, но и социально-экономическое значение, являясь причиной ранней инвалидизации и смертности населения, как в России [1, с.104;3, с.6], так и во всем мире [5, с.563; 8, с.443]. ХОБЛ является серьезной проблемой для здравоохранения. По данным ВОЗ, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение числа заболевших ХОБЛ и случаев летального исхода, связанных с этой нозологией. Кроме широкой распространенности, чрезвычайно важной характеристикой ХОБЛ является ее

неуклонно прогрессирующее и инвалидизирующее течение [4, с.6]. Отмеченный в последние десятилетия повсеместный рост смертности от ХОБЛ, вероятно, будет продолжаться [7, с.28].

Данное исследование посвящено изучению особенностей медико-демографических потерь населения г. Красноярска вследствие смертности от хронической обструктивной болезни легких. Работа была выполнена с использованием современных подходов определения потерь здоровья. Медико-демографические потери населения г. Красноярска от ХОБЛ вследствие смертности были рассчитаны по методике DALY (Disability Adjusted Life Years) за период 2002-2010 гг.

Показатель DALY соотносит потери здоровья с возможностями жизни при полном наличии здоровья. Он рассчитывается как разница между реальным состоянием на данный момент и идеальной ситуацией, когда каждый человек доживает до возраста средней продолжительности жизни в состоянии полного здоровья организма [11, с. 27].

Применяемая методика позволяет учитывать смерти во всех традиционных для демографического анализа возрастных группах. В то время, как общий и стандартизованный показатели смертности смещают значимость проблем здоровья населения в сторону старших возрастов, при расчете показателя DALY используется понижающий коэффициент для оценки потерь в возрастах, старше трудоспособного.

Материалы и методы

В качестве источника информации при расчете показателя DALY использовались базы данных смертности и численности населения Территориального органа государственной статистики по г. Красноярску. Объект исследования - смертность населения г. Красноярска от ХОБЛ. Единица наблюдения - случай смерти жителя г. Красноярска от ХОБЛ. Учетные признаки: пол умершего, возраст, дата смерти, причина смерти.

Величина DALY складывается из двух составляющих: времени потерянной жизни в связи с преждевременной смертностью (YLL) и лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности (YLD) [11, с. 27]:

Для единичного случая смерти ВОЗ предлагает использовать следующую формулу расчета потерь [11, с. 33]:

[1]

где о - возраст смерти, в годах,

L - количество недожитых лет, в годах (разность стандартной ожидаемой продолжительности жизни и возраста смерти),

г - ставка дисконтирования (обычно принимается равной 3%),

К - возрастная весовая модулирующая константа (изменяется в пределах от 0 до 1), в - возрастная весовая константа (в = 0,04),

С - поправочная возрастная весовая константа (С = 0,1658).

Введение ставки дисконтирования г обусловлено следующим. Люди в целом предпочитают год здоровой жизни в данный момент году здоровой жизни в будущем [10, с.710]. По исследованию ВОЗ, посвященному изучению глобального бремени болезней, было предложено использовать трехпроцентное уменьшение стоимости каждого последующего года в будущем по сравнению с настоящим [11, с. 32]. Таким образом, год здоровой жизни,

достигнутый (приобретенный) через 10 лет от настоящего момента, будет иметь следующую процентную стоимость по отношению к настоящему году:

0,97  0,97 ...  0,97 = 0,76

4------------*-----------*

9 раз

Это означает, что через 10 лет год здоровой жизни будет иметь ценность на 24% ниже, чем год в настоящем.

Кроме дисконтирования ВОЗ в своих расчетах медико-демографических потерь предлагает учитывать различный вес возрастов. По исследованию ВОЗ, посвященному изучению глобального бремени болезней, год здоровой жизни, прожитый в юных и пожилых возрастах, имеет меньшую стоимость (вес), чем остальные возраста [11, с. 31]. Выбор весовой функции и величин констант в и С были определены на основании набора исследований, отражающих социальные возрастные предпочтения [10, с.716]. Однако, не все исследователи согласны с мнением, что детские годы и годы пожилого возраста должны иметь меньший вес. Константа К позволяет делать расчеты как с учетом веса возрастов (к = 1), так и без него (к = 0).

Для единичного случая заболевания ВОЗ предлагает использовать следующую формулу расчета потерь [11, с. 33]:

где a - возраст начала заболевания, в годах,

L - длительность нетрудоспособности, в годах, r - ставка дисконтирования (обычно принимается равной 3%),

K - возрастная весовая модулирующая константа (изменяется в пределах от 0 до 1), в - возрастная весовая константа (в = 0,04),

C - поправочная возрастная весовая константа (С = 0,1658),

Dw г - вес заболевания. Весовой фактор отражает тяжесть заболевания и принимает значения от 0 (полное здоровье) до 1 (смерть).

Для расчета медико-демографических потерь от заболеваемости требуется информация по отдельным нозологиям о распространенности болезней, средней длительности, весу заболеваний. В данных официального статистического учета нужная информация на данный момент отсутствует [2, с. 39]. В связи с этим представляется возможным оценить медико-демографические потери по методике DALY только по смертности.

Полученные результаты

В качестве источника информации для расчетов использовались базы данных смертности и численности населения Территориального органа государственной статистики по г. Красноярску за 2002-2010 гг.

Поскольку речь идет о потерях здоровья за счет преждевременной смертности от ХОБЛ, кратко охарактеризуем динамику, гендерные особенности и возрастной профиль смертности.

— . (е-с^=. [i+ (г + 0)Л] . [1 + (г + 0)(1 + д)П +

(r + 0Jr J

НуЖЧПгі І ІЯОЦИНЛ

1Е

16-

14

12 -10 Б

в ' П

4  п пі

2  І -

0 --^^--------------------------------- -----

2002 2МЇ 2004 2М5 2М6 2007 2К» 2НЭ 20Ю

Рис. 1. Динамика смертности населения г. Красноярска от ХОБЛ за 2002-2010 гг. (на

100 000 населения старше 18 лет)

На рисунке 1 приведены данные и отображена динамика смертности населения г. Красноярска от ХОБЛ в 2002-2010 гг. Смертность от ХОБЛ среди мужского населения превышает соответствующие показатели смертности среди женщин в 2 и более раза. Это обусловлено тем, что мужское население в большей степени подвержено воздействию факторов риска ХОБЛ (таких как курение и производственная вредность). За исследуемый период соотношение смертностей от ХОБЛ для мужчин и женщин максимально в 2003 году -в 6 раз.

Повозрастная структура смертности за исследуемый период не имеет кардинальных различий. Охарактеризуем ее на примере данных за 2009 г.

ГОД мужчины женщины

2002 17 7

2003 12 2

2004 15 6

2005 16 4

2006 9 5

2007 10 3

2008 12 4

2009 14 5

2010 12 3

возрастная группа мужчнны женщины

30-34 0 0

35-39 0 0

40-44 4 3

45-49 6 3

50-54 11 3

55-59 31 3

60-64 45 4

65-69 42 13

70-74 131 23

75-79 119 31

30-34 397 53

85+ 336 92

400

300

200

100 -

УГуЯСУ№*У

Л0ЄИЦІНД

І-1 I

1д-|п_

я

сЬ

й! 5Ї їй

іЛ гі іЛ й іЛ

П Ч' чг іо ю

З

іЛ

Є 1

с±

Рис. 2. Возрастной профиль смертности населения г. Красноярска от ХОБЛ за 2009 г. (на

100 000 населения старше 18 лет)

Как видно из рисунка 2, показатель смертности от ХОБЛ максимален в старших возрастных группах, как для мужчин, так и для женщин. Это обусловлено тем, что в старших возрастных группах проявляется накопительный эффект воздействия факторов риска ХОБЛ. В каждой возрастной группе смертность от ХОБЛ среди мужского населения превышает соответствующий показатель смертности среди женщин.

Для характеристики потерь здоровья за счет преждевременной смертности от ХОБЛ используем методику DALY. Расчет DALY по смертности производился на основе формулы [1], запрограммированной в расчетных таблицах, доступных на сайте ВОЗ.

Результаты расчетов показателя DALY представлены в таблице 1. Отображены абсолютные и относительные потери, а также структура абсолютных потерь в зависимости от пола и возрастной группы.

Таблица 1

DALY вследствие смертности от ХОБЛ для населения г. Красноярска за 20022010 гг.

Возрастная группа, лет Мужчины Женщины

DALY, абсолют ные потери DALY, структура абсолютных потерь,% DALY, относительные потери

25-29 43 1,1 11,5 0 0 0

30-34 64 1,7 19,8 0 0 0

35-39 71 1,9 25,6 0 0 0

40-44 118 3,1 42,1 85 5,6 26,5

45-49 259 6,8 94,4 58 3,8 17,0

50-54 257 6,8 108,3 140 9,2 45,1

55-59 313 8,2 182,2 140 9,2 55,0

60-64 547 14,4 428,7 161 10,6 77,9

65-69 642 16,9 519,0 241 15,8 115,4

70-74 709 18,7 885,9 269 17,6 165,8

75-79 496 13,1 1112,6 253 16,6 223,5

80-84 236 6,2 1255,3 148 9,7 224,1

85+ 39 1,0 507,7 30 1,9 5,5

Всего 3794 100,0 100,7 1525 100,0 30,1

*До возрастной группы 25-29 лет потерь от ХОБЛ не наблюдалось.

За период с 2002 г. по 2010 г. из-за смертности населения г. Красноярска от ХОБЛ было потеряно в абсолютных числах 5319 единиц DALY, из которых на долю потерь среди мужского населения приходится 71 % (3794 DALY), и 29 % (1525 DALY) - среди женщин.

Наибольшие абсолютные потери DALY за рассматриваемый период наблюдались как для мужчин, так и для женщин в возрастном интервале 70-74 года. В то время как максимум относительных потерь отмечается в интервале 80-84 года. Это обусловлено тем, что численность населения возрастной группы 80-84 года намного ниже, чем численность населения возрастной группы 70-74 года (для мужчин численность населения сокращается в 4,3 раза, для женщин - в 2,5 раз).

На рисунке 3 представлена сравнительная характеристика возрастных структур DALY и смертности от ХОБЛ среди мужского населения г. Красноярска.

zc

15

10

I структура см ерттстм, %

] структура пстерь DALY, %

Р-Д

I

п

<?

я

О!

<7

В

т

't

3

ом

Т

Є

'Г

у?

8

и

Ч?

В

т:

Ч?

LJj

ч?

KBBSSBBBBRS Рис. 3. Сравнительная характеристика возрастных структур DALY и смертности, мужское население г. Красноярска, 2002-2010гг.

Как видно из рисунка, интенсивный показатель смертности по сравнению с показателем DALY дает более высокие результаты в старших возрастных группах и более низкие - в средних возрастах.

Сравнительная характеристика возрастных структур DALY и смертности от ХОБЛ среди женского населения г. Красноярска представлена на рисунке 4.

25

20

структура смертности, %

структура пегерь DALY, %

15

10

(V

В

т

ч?

В

В

В

l> Dp

е В

Рис. 4. Сравнительная характеристика возрастных структур DALY и мертности, женское население г. Красноярска, 2002-2010 гг.

Из сравнения рисунков 3 и 4 видно, что возрастная структура DALY среди женского населения является более однородной по сравнению с возрастной структурой DALY среди мужского населения. Это связано с тем, что женское население в меньшей степени подвержено воздействию факторов риска ХОБЛ (таких как курение и производственная вредность). У мужчин в старших возрастных группах проявляется накопительный эффект воздействия факторов риска ХОБЛ.

На рисунке 5 приведена динамика потерь DALY, обусловленных смертностью от ХОБЛ, среди мужчин и женщин за девятилетний период.

Рис. 5. Динамика потерь DALY, обусловленных смертностью от ХОБЛ, г. Красноярск, 2002-2010 гг.

Наметившаяся в 2002-2006 гг. тенденция к снижению DALY от ХОБЛ как у мужчин, так и у женщин, начиная с 2007 г. изменилась в направлении роста. Среди мужчин показатель DALY с 2006 г. по 2009 г. увеличился в 1,6 раза - с 69,4 до 109,9 единиц DALY на 100 000 человек мужского населения. Потери DALY среди женщин увеличились в 2 раза с 21,0 единиц DALY в 2007 г. до 43,0 единиц в 2009 г.

Величина повозрастного показателя DALY от ХОБЛ в расчете на 100 000 населения представлена на рисунках 6, 7 для 2002 и 2009 гг., соответственно.

Мужчины

35-39

АО-44

йЪ 49

50-54

SS-S9

Женщины

3034

500.0 85+ А 400.0 / \ 300.0 8084 гор.о 7С ?Л ' Ж 1 1 лл J .35-39 4044 L ' \ '| _ Л С АЛ

7074 "Г SO 54

65-№ 55-59

60 &4

Рис. 6. Повозрастной показатель DALY от ХОБЛ для населения г. Красноярска (на

100 000 населения соотв. возраста), 2002 г.

Отмечаются существенные различия между мужским и женским населением не только в величине показателя DALY на 100 000 населения, но и в повозрастных потерях (рис. 6, 7). У женщин в 2002 году наибольшие потери приходились на возраст 75-79 лет (407,9 DALY), а также 70-74 года (382,7 DALY) (рис. 6). У мужчин в 2002 году максимум потерь от ХОБЛ по методике DALY пришелся на возрастную группу 70-74 года (1366,1 DALY).

Й5+

1400.0

1200.0

65 69

6СМ.4

Мужчины

30-34

1400,0

1200,0 .35-39

1000.0

8^84 //Я&* 40-44

/ 1 eto ,0

1 40ftC

гооА

75-79 \ " ' -0JO i —7—7—7—7—7—7

70-74 * N / / ' 50-54

6S 69 SS S9

60-64

Женщины

30-34

35-39

40-44 ЛЬ Л9 ЪО-ЪА

55-59

Рис. 7. Повозрастной показатель DALY от ХОБЛ для населения г. Красноярска (на

100 000 населения соотв. возраста), 2009 г.

В 2009 году (рис. 7) у мужчин максимум потерь от ХОБЛ приходится на возраст 80-84 года (1524,6 DALY). У женщин максимум потерь также приходится на возраст 80-84 года (241,2 DALY).

Заключение

Проведено исследование, основанное на оценке медико-демографических потерь населения г. Красноярска от ХОБЛ вследствие смертности по методике DALY за период 20022010 гг.

Гендерные различия в показателях DALY от ХОБЛ выявляются во всех возрастных группах в сторону преобладания потерь среди мужского населения. На протяжении всего анализируемого периода показатели DALY от ХОБЛ среди мужчин превышали потери среди женского населения в 2 и более раз. Наибольшая разница в значениях показателя DALY между мужским и женским населением отмечалась в 2003 и 2010 годах - в 4,7 раза. Максимальный разрыв в показателях DALY между мужским и женским населением отмечен в группе 45-49 лет. Наибольшие абсолютные потери DALY за рассматриваемый период наблюдались как для мужчин, так и для женщин в возрастном интервале 70-74 года. В то время как максимум относительных потерь отмечается в интервале 80-84 года. Это обусловлено тем, что численность населения возрастной группы 80-84 года намного ниже, чем численность населения возрастной группы 70-74 года (для мужчин численность населения сокращается в 4,3 раза, для женщин - в 2,5 раз).

За период с 2002 г. по 2010 г. из-за смертности населения г. Красноярска от ХОБЛ было потеряно в абсолютных числах 5319 единиц DALY, из которых на долю потерь среди мужского населения приходится 71 % (3794 DALY), и 29 % (1525 DALY) - среди женщин.

Надо отметить, что проведенная оценка медико-демографических потерь по методике DALY не является полной. Полученные данные не позволяют оценить общую картину «глобального бремени болезней», ассоциированную с данной патологией. Это связано с тем, что в данном исследовании анализировались потери, обусловленные только смертностью от ХОБЛ. Предметом дальнейших исследований и разработок является адаптация методики DALY к оценке потерь, обусловленных заболеваемостью, и исследование интегрального показателя DALY, складывающегося из потерь как от смертности, так и от заболеваемости ХОБЛ.

Список литературы

1. Авдеев СН. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание. Пульмонология 2007; (2): 104-111.

2. Иванова АЕ, Михайлов АЮ. Методология оценки экономических потерь от нездоровья. Менеджер здравоохранения 2012; (2): 33-37.

3. Игнатьев ВА. Хроническая обструктивная болезнь легких: эпидемиология и экономический ущерб. Вестник Санкт-Петербургского университета 2007; (4): 3746.

4. Масленникова ГЯ, Мартынчик СА, Шальнова СА, Деев АД, Оганов РГ Медицинские и социально-экономические потери, обусловленные курением мужского населения России. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2004; (3): 5-9.

5. Овчаренко СИ. Особенности хронической обструктивной болезни легких у женщин. Consilium medicum 2009; 11 (3): 5-13.

6. Овсянников НВ, Багишева НВ, Гершевич ВМ. Хроническая обструктивная болезнь легких. Вопросы диагностики комплексной терапии и реабилитации: Методические рекомендации для клинических интернов, ординаторов, практических врачей. Омск. 2008. 20 с.

7. Bateman ED, Feldman C, O’Brien J, Plit M, Joubert JR. COPD Guideline Working Group South African Thoracic Society. Guideline for management of COPD. Revision. S. Afr.MedJ. 2004; 94: 559-575.

8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. MCR VISION. 2009. 100 p.

9. Maters CD. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS. Med. 2006; 3 (11): 442-446.

10.Murray CJL. Understanding DALYs (disability-adjusted life years). Journal of Health Economics 1997; 16 (6): 703-730.

11.Pruss-Ustun A. Introduction and methods: assessing the environmental burden of disease at national and local levels. WHO Environmental Burden of Disease Series. 2003. No.1. 63 p.

References

1. Avdeev SN. Chronic obstructive pulmonary disease as a systematic illness. Pul'monologiya. 2007; (2): 104-111. (In Russian).

2. Ivanova AE, Mikhaylov AYu. Methodology for assessing the economic losses from illness. Menedzher zdravookhraneniya 2012; (2): 33-37. (In Russian).

3. Ignat'ev VA. Chronic obstructive pulmonary disease: epidemiology and economic losses. Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta 2007; (4): 37-46. (In Russian).

4. Maslennikova GYa, Martynchik SA, Shal'nova SA, Deev AD, Oganov RG. Health and socioeconomic losses caused by tobacco smoking in male population of Russia. Profilaktika zabolevaniy i ukreplenie zdorov'ya 2004; (3): 5-9. (In Russian).

5. Ovcharenko SI. Specific features of chronic obstructive pulmonary disease in females. Consilium medicum. 2009; 11 (3): 5-13. (In Russian).

6. Ovsyannikov NV, Bagisheva NV, Gershevich VM. Chronic obstructive pulmonary disease. Problems of diagnosis, complex therapy and rehabilitation: Methodical recommendations for clinical interns, residents and clinicians. Omsk. 2008. 20 p. (In Russian).

7. Bateman ED, Feldman C, O’Brien J, Plit M, Joubert JR. COPD Guideline Working Group South African Thoracic Society. Guideline for management of COPD. Revision. S. Afr.Med.J. 2004; 94: 559-575.

8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. MCR VISION. 2009. 100 p.

9. Maters CD. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS. Med. 2006; 3 (11): 442-446.

10.Murray CJL. Understanding DALYs (disability-adjusted life years). Journal of Health Economics 1997; 16 (6): 703-730.

11.Pruss-Ustun A. Introduction and methods: assessing the environmental burden of disease at national and local levels. WHO Environmental Burden of Disease Series. 2003. No.1. 63 p.