Способ определения долгосрочного риска смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ишемической болезнью сердца
METHOD FOR IDENTIFICATION LONG-TERM MORTALITY RISK AND NEFTAL CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH CHRONIC ISCHEMIC HEART DISEASE

Несмотря на постепенное снижение уровня смертности от ССЗ в России, на долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится 25% всех случаев смерти [1]. Большинство смертей приходится на долю хронической ИБС (ХИБС). Летальность при стабильной стенокардии составляет 2-3% в год и сопоставима со смертностью пациентов, перенесших ОИМ [2]. Такая же частота развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) [3]. Возможности дальнейшего снижения смертности при стабильной ИБС заключаются в повышении эффективности инвазивного лечения за счет преимущественного направления на реваскуляризацию пациентов с наиболее высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Это обуславливает актуальность проблемы прогнозирования риска смерти и ССО у больных с стабильной ИБС с целью выбора оптимальной тактики лечения, поскольку объем терапии, необходимый конкретному пациенту, должен, в первую очередь, определяться индивидуальным риском. Высокий риск смерти и ССО у больного ИБС подразумевает выбор более агрессивного лечения, поскольку именно в этом случае активная тактика ведения с использованием интервенционных методов лечения может существенно улучшить прогноз жизни [4]. Однако пациенты с ИБС в основном получают унифицированное лечение, которое не учитывает прогноз заболевания в конкретном случае. В частности, большому количеству лиц с низким риском рекомендуется проведение процедур реваскуляризации, которые не являются однозначно необходимыми, а многие пациенты из группы высокого риска не получают данного вида лечения, способного улучшить их прогноз. Для успешного решения данной проблемы необходимо наличие доступного для любого практикующего врача способа стратификации больных ХИБС на группы риска и выбора для конкретного больного оптимальной, с точки зрения прогноза, тактики лечения.
Единого подхода к индивидуальной стратификации риска при стабильной ИБС не существует, хотя попытки разработки прогностических индексов у пациентов с ИБС неоднократно предпринимались как российским, так и зарубежными учеными. Известные индексы имеют недостатки, связанные с тем, что, например, проба с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) может быть выполнена далеко не всем пациентам с ХИБС из-за наличия противопоказаний, т.е. наиболее тяжелые пациенты оказываются не охваченными данными методами исследования, а сама возможность проведения ПДФН у больных ИБС является благоприятным прогностическим фактором. Кроме того, прогностическая ценность индексов, основанных на результатах ПДФН, снижается при устранении ишемии миокарда после проведения реваскуляризации. Ряд прогностических моделей разработан для лиц, подвергающихся реваскуляризации, и неприменим для лиц, получающих консервативную терапию. Имеющиеся в настоящее время комбинированные шкалы и модели расчета риска ССО при стабильной ИБС ([5] [6]) строго фиксированы по времени прогнозирования риска и применимы только к когортам, соответствующим критериям отбора в исследованиях, на основании данных которых создавались.
Таким образом, известные математические модели и прогностические индексы, разработанные для оценки риска смерти и ССО у больных ХИБС, имеют недостатки, которые ограничивают их применение в конкретной клинической ситуации, а универсальных шкал для расчета риска в различные периоды времени не существует.
Наиболее близким к заявляемому является патент RU №2570089, предложенный нами в соавторстве ранее. Данный способ включает клинико-инструментальное обследование пациента - сбор жалоб (на одышку) и анамнеза (нестабильность течения ИБС в последние 3 мес и прием диуретиков), проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) для выявления клапанных стенозов ревматического или атеросклеротического генеза и зон нарушенной локальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) с образованием аневризмы левого желудочка или без нее. На основании подсчета суммы баллов, соответствующих каждому признаку, осуществляется прогнозирование вероятности развития смерти, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) или инсульта (низкого, умеренного, высокого). Анализ данного способа прогнозирования риска выявил ряд недостатков - отсутствие валидации метода и строгая фиксированность по времени прогнозирования риска. Кроме того, в данном известном способе не учтены все прогностические факторы риска.
Предлагаемое изобретение направлено на прогнозирование долгосрочного риска смерти и нефатальных ССО у больных с диагнозом хронической ИБС с помощью индекса, содержащего ряд новых клинических, анамнестических и инструментальных прогностических факторов, в форме считающей шкалы.
Техническим результатом заявленного способа является выявление сочетания связанных между собой факторов, влияющих на прогноз течения ИБС. Выявлено высокое прогностическое значение наличия атеросклеротического аортального стеноза (ААС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) III или IV функционального класса (ФК) и инсульта в анамнезе, снижения фракции выброса левого желудочка (ФВ) ЛЖ до 40-60%, наличия диастолической дисфункции по ЭхоКГ и тахикардии на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя, а также жалоб на одышку, прием диуретиков на момент осмотра больного, нестабильности течения ИБС в предшествующие 3 месяца и наличия сопутствующих хронических заболеваний легких или почек с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). При этом совокупная прогностическая значимость таких показателей, как наличие инсульта в анамнезе, хронических заболеваний легких, ХПН, наличие диастолической дисфункции, снижения фракции выброса левого желудочка до 40-60%, доминирующее значение порока аортального клапана сердца атеросклеротического генеза и тахикардии выявлена впервые. Способ позволяет точно оценить риск развития летального исхода и нефатальных ССО у больных хронической ИБС в долгосрочном периоде в любое время на протяжении 11 лет. Заявляемый способ позволяет решить вопрос выбора оптимальной тактики дальнейших диагностических мероприятий и разработки индивидуального плана лечения пациента, а также о приоритетности направления пациента с высоким риском осложнений на высокотехнологичные методы лечения.
Для разработки предлагаемого способа использованы результаты исследования, проведенного в рамках регистра, со сроком наблюдения до 11 лет, в которое был включен 641 пациент.
У больного хронической ИБС собирают анамнез, в том числе жалобы на одышку при нагрузке и в покое, отеки, переносимость физической нагрузки, выясняют, переносил ли ранее пациент инсульт, имеет ли диагноз хронической сердечной недостаточности (ХСН) III-IV ФК, хронических заболеваний легких и ХПН, имелась ли нестабильность течения ИБС в течение последних 3-х месяцев (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности). Выясняют, принимает ли больной диуретики. Проводят регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в покое для выявления наличия или отсутствия частоты сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, эхокардиографию (ЭхоКГ), при которой выявляют наличие или отсутствие атеросклеротического или неатеросклеротического (врожденного или ревматического) поражения аортального клапана сердца, снижения ФВ ЛЖ до 40-60%, наличия диастолической дисфункции ЛЖ. Наличие или отсутствие каждого из анамнестических или полученных при обследовании показателей оценивают в баллах. Индекс долгосрочного риска смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ИДРС) у больных хронической ИБС определяют как сумму баллов исследуемых показателей.
Изобретение осуществляется следующим образом:
Больным с диагнозом ИБС проводят следующие исследования:
1. Сбор жалоб пациента, включая наличие одышки, болей в груди, и анамнеза болезни пациента, включая наличие верифицированной ишемической болезни сердца, признаки нестабильности течения ИБС в течение последних 3-х месяцев (перенесенный инфаркт миокарда, острый коронарный синдром или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности), инсульта в анамнезе, хронических заболеваний легких или почечной недостаточности;
2. Сбор лекарственного анамнеза, включая прием диуретиков;
3. Физикальный осмотр с выявлением симптомов хронической сердечной недостаточности (одышки и отеков, цианоза) и аускультацией сердца для выявления шумов.
4. Проводится регистрация ЭКГ в покое для выявления наличия или отсутствия частоты сердечных сокращений более 90 ударов в минуту; выполняется ЭхоКГ в B и М - режимах с доплеровским исследованием и визуализацией структур сердца из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям сердца. Вычисляют размеры левого и правого предсердий по общепринятым методикам. Определяется размер полости левого желудочка в систолу и диастолу, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу, конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка, показатели насосной и сократительной функции ЛЖ: ударный объем, % переднезаднего укорочения левого желудочка в систолу, фракция выброса левого желудочка (%) рассчитывается по Teichholtz при отсутствии зон гипокинеза и по Sympson при наличии зон гипокинеза и/или аневризмы с оценкой состояния клапанного аппарата сердца и выявления клапанных пороков (стеноза и недостаточности), их локализации (аортальный, митральный, трехстворчатый) и определения их генеза (атеросклеротического или неатеросклеротического - врожденного или ревматического), снижения глобальной и нарушения локальной сократимости левого желудочка, оценку диастолической функции левого желудочка по соотношению пиков раннего и позднего диастолического наполнения (Е/А) на митральном клапане при доплерографии.
По результатам обследования анализируют жалобы пациента, клинический и лекарственный анамнез, результаты ЭКГ и ЭхоКГ, оценивают их в баллах и вычисляют ИДРС.
Учитывается наличие или отсутствие следующих показателей: жалобы на одышку, наличие верифицированной ИБС, нестабильность течения ИБС в последние 3 месяца (перенесенный инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности); наличие инсульта в анамнезе, хронических заболеваний легких или почечной недостаточности, прием диуретиков; наличие тахикардии (частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту) на ЭКГ покоя, наличия по ЭхоКГ стеноза клапанов атеросклеротического или неатеросклеротического - врожденного или ревматического генеза, нарушения диастолической функции и снижение глобальной сократительной способности миокарда левого желудочка до 40-60%.
Наличие верифицированной ИБС оценивают в 1 балл, нестабильность течения ИБС в анамнезе по любому из трех признаков (перенесенный инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности) в 1 балл, инсульт в анамнезе - в 2 балла, наличие сопутствующих заболеваний легких или почечной недостаточности - в 1 балл, наличие диагноза ХСН III или IV ФК - в 3 балла, жалоб на одышку в 1 балл, прием диуретиков - в 1 балл; наличие атеросклеротического стеноза аортального клапана оценивают в 2 балла, неатеросклеротического стеноза аортального клапана врожденного или ревматического генеза - в 1 балл, снижения ФВ ЛЖ до 40-60% - в 1 балл, диастолической дисфункции - в 1 балл, наличие тахикардии (ЧСС >90 уд./мин) по ЭКГ - в 1 балл, отсутствие признака оценивается в 0 баллов.
Значение показателя риска смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в долгосрочном периоде у больных с ХИБС (ИДРС) вычисляют как сумму набранных баллов по всем признакам.
Риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (нефатального инфаркта миокарда и инсульта) у пациентов с ХИБС оценивают как низкий при ИДРС ≤3, как средний при ИДРС 4-5 баллов, как высокий при ИДРС ≥6 баллов.
ИДРС интерпретируется следующим образом:
Если в 1-й группе регистрируется низкий риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, то во 2-й группе этот риск возрастет примерно в 3 раза, в 3-й группе - в 8 раз по сравнению с 1-ой группой.
Для осуществления изобретения были обследованы 641 пациентов с направительным диагнозом ИБС. Была составлена электронная база данных, в которую вносились все показатели, отраженные в стационарных историях болезни. Через 8-11 лет после плановой госпитализации с подозрением на ИБС устанавливали контакт со всеми больными с целью определения жизненного статуса и выявления факта развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений. В случае смерти пациента устанавливали причину смерти (по медицинским документам) и обстоятельства смерти (при контакте с родственниками). Жизненный статус был установлен у 592 пациентов (92%) через 8-11 лет.
Пример 1.
9
Пациент Б., мужчина, 57 лет, 31.05.1957 г.р., образование высшее, работающий, поступил в ГНИЦ ПМ 11.01.2005 г. для проведения диагностической КАГ с направительным диагнозом «ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. НК0ст.». При поступлении предъявлял жалобы на интенсивную давящую боль за грудиной при физ. нагрузке - ходьбе, подъеме на 2-3 этаж, длительностью до 10 мин, купирующуюся приемом нитратов. Из анамнеза известно, что боли за грудиной беспокоят с 2004 г. с постепенным учащением несмотря на прием моночинкве и аспирин, назначенных в поликлинике по месту жительства. В связи с неэффективностью терапии пациент был направлен на КАГ. Пациент курил на момент госпитализации более 39 лет по 20 сиг./день, алкоголь практически не употреблял, животные жиры и соль не ограничивал. При осмотре состояние удовлетворительное. Рост 170 см, вес 90 кг. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание жесткое с ед. сухими хрипами при ФВ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над аортой. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 68 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Пульсация на артериях тыла стоп симметрична, сохранена. При обследовании на ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 68 уд./мин, гипертрофия левого желудочка, депрессия ST и отрицательный Т в левых грудных отведениях. На ЭХО-КГ выявлен атеросклероз аорты и аортального клапана без формирования аортального стеноза, гипертрофия миокарда ЛЖ, диастолическая дисфункция, ФВ 64%. Проба с физической нагрузкой не проводилась. 14.01.2005 г. проведена КАГ, выявившая трехсосудистое поражение (95% стеноз ПМЖВ левой КА, 99% стеноз огибающей артерии и окклюзия (100% стеноз) правой КА, рекомендовано проведение аортокоронарного шунтирования. В анализе крови гемоглобин 156 г/л, лейкоциты 10,6×10 кл/л, креатинин 142 мкмоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, мочевая кислота 5,1 мг/дл, ОХС 8, ТГ 3,24, ХСЛВП 0,64, ХСЛНП 5,87 ммоль/л, АЛТ 43, ACT 22 ед/л. Диагноз при выписке: «ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Желудочковая экстрасистолия. НК Ост. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. ДЭП 1 ст. Гиперлипидемия. Ожирение 1 ст.».
При выписке пациенту рекомендовано продолжить терапию, начатую в стационаре: тромбо АСС 100 мг, моночинкве 40 мг × 2 раза, эгилок 75 мг × 2 раза, симвастатин 40 мг. После выписки пациент продолжал прием рекомендованной терапии. 30.03.05 пациенту было поведено маммаро-коронарное и аортокоронарное шунтирование, после которого приступы стенокардии прекратились. При повторных осмотрах через 5 и 8 лет состояние пациента стабильное, приступов стенокардии нет, переносимость физ. нагрузок хорошая (ходит 5 км в день, зимой на лыжах). Бросил курить в 2014 г., после чего прибавил в весе 7 кг.
Для пациента был рассчитан прогностический ИДРС: отсутствовали жалобы на одышку (0 баллов), отсутствовала нестабильность течения ИБС в анамнезе (0 баллов), не было приема диуретиков (0 баллов); имеется диастолическая дисфункция ЛЖ (1 балл), отсутствовал инсульт в анамнезе (о баллов), имелась почечная недостаточность (1 балл), отсутствовала хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК (0 баллов), отсутствовало снижение ФВ ЛЖ до 40-60% (0 баллов), отсутствовали признаки атеросклеротического аортального стеноза по данным ЭхоКГ (0 баллов), отсутствовала тахикардия - ЧСС более 90 ударов в минуту по данным ЭКГ (0 баллов). Сумма баллов = 2, что соответствует низкому риску (0-3 балла).
При определении риска по алгоритму, предложенному в способе-прототипе, пациент также относился бы к категории низкого риска на основании индекса RINDEX: отсутствовали жалобы на одышку (0 баллов), отсутствовала нестабильность течения ИБС в анамнезе (перенесенный инфаркт миокарда или острый коронарный синдром или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности) (0 баллов), не было приема диуретиков (0 баллов); отсутствовали нарушения локальной сократимости миокарда с образованием или без образования аневризмы ЛЖ (0 баллов), отсутствовали признаки ревматического или атеросклеротического стеноза любого клапана сердца по данным ЭхоКГ (0 баллов). RTNDEX=0, что соответствует низкому риску (0 баллов).
При сравнении предсказательной ценности предлагаемого нами сейчас долгосрочного и запатентованного ранее способов прогнозирования риска в отдаленном периоде прогноз по обоим индексам совпал, что подтверждается данными 11-летнего наблюдения за больным, в течение которых не развилось сердечно-сосудистых осложнений.
Пример 2.
9
Пациент М. мужчина, 59 лет (29.04.1946 г.р.), образование среднеспециальное, работающий, поступил в государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины (ГНИЦ ПМ) 5.07.2005 г…. для проведения диагностической КАГ с направительным диагнозом «ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2001, 2003, 2005). Гипертоническая болезнь 3 степени. ХСН 2ФК.». При поступлении предъявлял жалобы на давящую боль за грудиной умеренной интенсивности при физ. нагрузке - ускоренной ходьбе, подъеме по лестнице, длительностью до 5 мин, купирующиеся приемом нитратов, на одышку и боли в икроножных мышцах при ходьбе, повышение артериального давления (АД) до 180/100 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью. Из анамнеза известно, что с 1980 г. страдает артериальной гипертонией (АГ). Регулярной терапии не получал до 2001 г., когда перенес первый острый инфаркт миокарда (ОИМ) левого желудочка (ЛЖ), после которого был назначен прием тромбо АССа, кардикета, амлодипина, на фоне чего АД оставалось нестабильным, сохранялась стенокардия напряжения. Статины регулярно не принимал. В 2003 г. и 1.06.2005 г. перенес повторные ИМ. С 2000 г. появилась одышка при ходьбе. На момент госпитализации получал тромбо АСС, эгилок, энап, гипотиазид, зокор, мономак. Пациент никогда не курил, алкоголь практически не употребляет, животные жиры и соль ограничивает. При осмотре состояние удовлетворительное. Рост 176 см, вес 89 кг. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 70 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Пульсация на артериях тыла стоп симметрично ослаблена. При обследовании на ЭКГ синусовая брадикардия, ЧСС 56 уд./мин, рубцовые изменения в области верхушки, депрессия STT с отрицательным Т в левых грудных отведениях. На ЭхоКГ выявлен атеросклероз аорты и аортального клапана без формирования аортального стеноза, расширение восходящей аорты до 4,2 см, левого предсердия до 5,1 см и левого желудочка до 5,6 см, гипертрофия миокарда ЛЖ, диастолическая дисфункция, ФВ 61%. Нарушение локальной сократимости в области верхушки ЛЖ. Проба с физической нагрузкой не проводилась из-за наличия синдрома перемежающейся хромоты. 7.07.2005 г. в ГНИЦ ПМ была проведена коронароангиография (КАГ), выявившая трехсосудистое поражение (95% стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (КА), 80% стеноз правой КА (ПКА), 50% стеноз огибающей артерии), рекомендована внутрисосудистая реваскуляризация. В анализе крови гемоглобин 147 г/л, лейкоциты 5,2×10кл/л, креатинин 74 мкмоль/л, глюкоза 5,3 ммоль/л, мочевая кислота 6,3 мг/дл, общий холестерин (ОХС) 5,6, Триглицериды (ТГ) 2,23, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХСЛВП) 0,31, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХСЛНП) 4,56 ммоль/л, АЛТ 26, ACT 18 ед/л.
Диагноз при выписке: «ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2001, 2003, 1.05.2005). Гипертоническая болезнь 3 степени. ХСН 2ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного могла (40% стенозы) и артерий нижних конечностей. Синдром перемежающейся хромоты. Гиперлипидемия. Ожирение 1 ст.». Во время госпитализации пациент получал терапию: тромбо АСС 100 мг, дипотон 20 мг, амлодинин 5 мг, эгилок 100 мг, арифон 1,5 мг, липиримар 10 мг. После выписки пациент продолжал прием рекомендованной терапии, но статины принимал курсами. 14.09.05 пациенту было поведено стентирование ПКА и транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА) ПМЖВ, после которой приступы стенокардии прекратились. АД с колебаниями от 110/70 мм рт.ст. до 160/90 мм рт.ст., сохраняется небольшая одышка при ходьбе. При повторных осмотрах через 5 и 8 лет состояние пациента стабильное, стенокардитических болей нет, переносимость физ. нагрузок удовлетворительная.
Для пациента был рассчитан ИДРС: имеются жалобы на одышку (1 балл), имелась нестабильность течения ИБС в анамнезе (перенесенный инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности) (1 балл), был прием диуретиков (1 балл); есть диастолическая дисфункция ЛЖ (1 балл), отсутствовал инсульт в анамнезе (0 баллов), отсутствовали сопутствующие заболевания легких или хроническая почечная недостаточность (0 баллов), отсутствовала хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК (0 баллов), отсутствовало снижение ФВ ЛЖ до 40-60% (0 баллов), отсутствовали признаки атеросклеротического и неатеросклеротического и ревматического? аортального стеноза по данным ЭхоКГ (0 баллов), отсутствовала тахикардия - ЧСС более 90 ударов в минуту по данным ЭКГ (0 баллов). ИДРС=4, что соответствует умеренному риску (4-5 баллов).
При определении риска по алгоритму, предложенному нами ранее в патенте RU 2570089 С1, пациент относился бы к категории высокого риска на основании индекса RTNDEX: имеются жалобы на одышку (1 балл), имелась нестабильность течения ИБС в анамнезе (перенесенный инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности) (1 балл), был прием диуретиков (1 балл); есть нарушения локальной сократимости миокарда без образования аневризмы ЛЖ (1 баллов), отсутствовали признаки ревматического или атеросклеротического стеноза любого клапана сердца по данным ЭхоКГ (0 баллов). RTNDEX=4, что соответствует высокому риску (≥3 баллов).
При сравнении предсказательной ценности предлагаемого нами сейчас долгосрочного и запатентованного ранее способов прогнозирования риска в отдаленном периоде, стратификация риска пациента в группу умеренного, а не высокого риска сердечно-сосудистых осложнений была более верна, т.е. в целом прогноз по предложенному индексу оказался более точным, что подтверждается данными 11-летнего наблюдения за больным, в течение которых не развилось сердечно-сосудистых осложнений.
Пример 3.
9
Пациентка А., женщина, 74 лет (18.01.1933 г.р.), поступила в ГНИЦ ПМ 3.07.2007 г. для проведения диагностической КАГ с диагнозом «ИБС. Стенокардия II ФК (функциональный класс). Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2006, 18.05.2007 г.). ГБ III ст. Атеросклероз аорты, коронарных артерий и сосудов головного мозга. Последствия ОНМК от 2003 г. Сахарный диабет 2 типа». При поступлении пациентка предъявляла жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице) длительностью до 5 минут, купирующиеся после приема нитроглицерина. Частота приступов 1-2 в день. На повышение АД до 180/90 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что страдает ИБС с 2006 г., когда через 6 месяцев после появления приступов стенокардии напряжения перенесла острый инфаркт миокарда ЛЖ, после которого несмотря на прием препаратов аспирина, эгилока, кардикета и энапа, сохранялись давящие боли за грудиной. 18.05.2007 г. перенесла повторный ИМ передней стенки левого желудочка, после которого сохранялись приступы стенокардии, несмотря на прием назначенных лекарственных препаратов (аспирин 100 мг, эгилок, энап, мономак), в связи с чем пациентка была госпитализирована в ГНИЦ ПМ для проведения диагностической КАГ и реваскуляризации. В анамнезе более 20 лет повышение АД до 200/90-100 мм рт.ст. Постоянную гипотензивную терапию получает с 2003 г., когда перенесла ишемический инсульт в правом полушарии головного мозга. С 2001 г. страдает сахарным диабетом 2 типа, получает терапию диетой. Пациентка никогда не курила, алкоголь не употребляла. Физическая активность низкая. Соблюдала диету с ограничением углеводов и животных жиров. При поступлении рост 159 см, вес 66 кг. Состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона и систолический шум над аортой. АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС 64 уд./мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. При поступлении на ЭКГ синусовая брадикардия, ЧСС 52 уд./мин, рубцовые изменения в передневерхушечной области левого желудочка. На ЭхоКГ выявлен атеросклероз и кальциноз корня аорты и аортального клапана без формирования аортального стеноза. Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая дисфункция 1 типа. Глобальная сократительная функция левого желудочка снижена (ФВ 52%). Проведена проба с дозированной физической нагрузкой на фоне приема ангиангинальной терапии: толерантность низкая, продолжительность пробы 3 мин, мощность 4,3 метаболических единиц, макс, достигнутая частота сердечных сокращений (ЧСС) 113 уд./мин. Проба прекращена в связи с развитием типичного болевого приступа и депрессии STT до 2,4 мм в трех отведениях. В анализе крови гемоглобин 106 г/л, лейкоциты 6,4×10 кл/л, креатинин 125 мкмоль/л, глюкоза 5 ммоль/л, мочевая кислота 7,3 мг/дл, ОХС 4,7, ТГ 2,74, ХСЛВП 0,85, ХСЛНП 2,6 ммоль/л, АЛТ 35, ACT 35 ед/л. При КАГ от 8.08.2007 ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая ветвь окклюзирована в устье (стеноз 100%), огибающая артерия на 80%, правая коронарная артерия сужена на 80%. 20.08.2007 проведена баллонная ангиопластика со стентированием передней межжелудочковой, правой коронарной и огибающей артерий, после чего приступы стенокардии при физической нагрузке прекратились.
Диагноз при выписке: «ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2006, 18.05.2007 г.). Состояние после БАП со стентированием передней межжелудочковой ветви, ПКА и огибающей артерии от 20.08.07. ГБ III ст. Атеросклероз аорты, коронарных артерий и сосудов головного мозга. Последствия ОНМК от 2003 г. Гиперлипидемия. Сахарный диабет 2 типа.» Во время госпитализации пациентка получала терапию эгилок 75 мг × 2 раза, ко-ренитек 10/6,25 мг, кардикет 20 мг × 2 раза, тромбо АСС 100 мг, плавике 75 мг. После выписки пациентка продолжала прием назначенных препаратов, однако с конца 2008 г. появилась одышка при ходьбе, возобновились приступы стенокардии напряжения. 27.09.2009 у пациентки на фоне повышения АД до 180/80 мм рт.ст. развился ишемический инсульт, через 5 дней после которого она умерла.
Для пациентки был рассчитан ИДРС: имелась нестабильность течения ИБС в анамнезе (перенесенный инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности) (1 балл), имелся инсульт в анамнезе (2 балла), отсутствовали жалобы на одышку (0 баллов), не было приема диуретиков (0 баллов); имелась диастолическая дисфункция ЛЖ (1 балл), имелись сопутствующие заболевания - хроническая почечная недостаточность (1 балл), отсутствовала хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК (0 баллов), имелось снижение ФВ ЛЖ до 40-60% (1 балл), отсутствовали признаки атеросклеротического и неатеросклеротического ревматического аортального стеноза по данным ЭхоКГ (0 баллов), отсутствовала тахикардия - ЧСС более 90 ударов в минуту по данным ЭКГ (0 баллов). ИДРС=6, что соответствует высокому риску (≥6 баллов).
При определении риска по алгоритму, предложенному нами ранее в патенте RU 2570089 С1, пациентка относилась бы к категории умеренного риска на основании индекса RTNDEX: не имелось жалоб на одышку (1 балл), имелась нестабильность течения ИБС в анамнезе (перенесенный инфаркт миокарда или острый коронарный синдром или прогрессирование стенокардии по частоте и интенсивности) (1 балл), не было приема диуретиков (0 баллов); не было нарушения локальной сократимости миокарда (0 баллов), отсутствовали признаки ревматического или атеросклеротического стеноза любого клапана сердца по данным ЭхоКГ (0 баллов). RTNDEX=1, что соответствует умеренному риску (1-2 балла).
При сравнении предсказательной ценности предлагаемого нами сейчас долгосрочного и запатентованного ранее способов прогнозирования риска в отдаленном периоде стратификация риска пациента в группу высокого, а не умеренного риска сердечно-сосудистых осложнений была более верна, т.е. в целом прогноз по нашему индексу оказался более точным, что подтвердилось смертью больной от повторного инсульта через 2 года после первичной стратификации риска.
Таким образом, заявленное изобретение позволяет точно оценить долгосрочный риск развития осложнений у больных хронической ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде, выбрать оптимальную тактику обследования и лечения, решить вопрос о приоритетности направления пациента с высоким риском на высокотехнологичные методы лечения. Выявлено высокое прогностическое значение наличия атеросклеротического стеноза аортального клапана, тяжелой сердечной недостаточности, тахикардии, диастолической дисфункции левого желудочка, наличия сопутствующих заболеваний легких и хронической почечной недостаточности, перенесенного инсульта. Разработанная новая прогностическая шкала продемонстрировала хорошую разрешающую способность и сохраняла достоверность при тестировании с учетом показателей коронароангиографии (р<0,0001) и при длительности наблюдения до 11 лет.
Литература
1. Российский статистический ежегодник, 2015 г. - URL: http://demoscope.ru/weekly/2015/0653/barom 04.php.
2. Steg, P.G. Women and men with stable coronary artery disease have similar clinical outcomes: insights from the international prospective CLARIFY registry / P.G. Steg, N. Greenlaw, J.C. Tardif, et al. // Eur. Heart. J. - 2012. - Vol. 33, №22. - P. 2831-2840.
3. Task Force Members et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // Eur. Heart. J. - 2013. - Vol. 34, №38. - P. 2949-3003.
4. Boden, W.E. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease / W.E. Boden, R.A. O'Rourke, K.K. Teo, et al. // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356, №15. - P. 1503-1516.
5. Татарченко И.П. Способ прогнозирования течения ишемической болезни сердца / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, Е.В. Петрунина [и др.] // Патент РФ №2391044, 20.08.2009. - URL: http//bd.patent.su/2391000-2391999/pat/servl/servletfc11.html.
6. Комаров А.Л. Факторы, определяющие прогноз у больных со стабильной формой ишемической болезни сердца (по результатам пятилетнего проспективного наблюдения) / А.Л. Комаров, О.О. Шахматова, Т.А. Илющенко [и др.] // Кардиология. - 2012. - Т. 1. - С. 4-14.
7. Wilson, P.W.F. An international model to predict recurrent cardiovascular disease / P.W.F. Wilson, R. Sr. D'Agostino, D.L. Bhatt, et al // Am. J. Med. - 2012. - Vol. 125, №7. - P. 695-703.
8. Rapsomaniki, E. Prognostic models for stable coronary artery disease based on electronic health record cohort of 102 023 patients / E. Rapsomaniki, A. Shah, P. Perel, et al. // Eur. Heart. J. - 2014. - Vol. 35, №13. - P. 844-852.
9. Патент RU №2570089 «Способ определения риска смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС в отдаленном периоде», 10.12.2015.