Прогностическое значение фактора некроза опухоли альфа при инфаркте мозга

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

И.А. Гончар1, И.С. Прудывус1, Ю.И. Степанова2

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА ПРИ ИНФАРКТЕ МОЗГА

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии1;

Белорусская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Республики Беларусь, г. Минск2

The purpose of prospective cohort study is the evaluation of the relationship between the plasma concentration of tumor necrosis factor alpha (TNFa) and survival of patients with ischemic stroke (IS) within 180 days after the stroke. Material and methods. It has been included 44 patients with acute IS into this investigation. It has been analyzed as the end point the cases of lethal outcome, which developed within 180 days after the IS. On the base of this fact the patients were separated into two groups - the surviving patients (39 patients) and dying within the indicated period (5 patients). Determination of TNFa level was performed by ELISA. The median time from stroke to the venous blood intaking was 23,5 hours. Results. The TNFa level in blood of patients with a fatal outcome was lower than one of survivors: 46 {32; 76} and 27 {16; 34} pg / ml, respectively, p = 0,0229. Survival analysis by using the Kaplan-Meier curves showed that survival rate at 180 days was 78.0% for patients with TNFa levels < 44 pg/ml, and 100% - for patients with TNFa > 44 pg/ ml. The concentration of TNFa in the first 48 h of stroke < 44 pg/ml significantly increased the probability of death within 180 days: p = 0,036.

Conclusion. The results show the potential role of TNFa level determination at the improvement of the medium-term risk stratification of death in patients with IS.

Key words: survival, cerebral infarction, ischemic stroke, mortality, tumor necrosis factor alpha

Введение

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одной из ведущих причин смерти и инвалидизации населения во всем мире [1, 2, 3]. При инсульте молекулы клеточной адгезии, цитокины и хемокины реализуют сложный каскад воспалительных реакций в ответ на очаговое ишемическое поражение головного мозга [4]. Выявление биомаркеров воспаления может стать полезным дополнением к улучшению прогнозирования исходов инфаркта головного мозга (ИГМ) [5, 6, 7]. Фактор некроза опухоли альфа (ФНОа, Т^а) принадлежит к группе провоспалительных цитокинов. ФНОа наряду с интерлейкином-1-альфа (ИЛ-1а), ИЛ-1Р и ИЛ-6 продуцируется макрофагами, представленными тканевыми моноцитами и микроглиальными клетками, эндо-телиоцитами, астроцитами и нейронами мозга в ответ на острую или хроническую ишемию мозга [8, 9]. В экспериментах на животных показано, что высокие уровни провоспалительных цитокинов ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-1Р обладают нейротоксическим действием, усугубляющим ишемическое повреждение нервной ткани, вызывая апоптоз нервных клеток, увеличение токсичных форм монооксида азота и торможение нейрогенеза [4, 10, 11, 12]. Однако проведенные в последнее десятилетие исследования позволили обнаружить нейропротективный эффект ФНОа, направленный на защиту нейронов головного мозга от ишемического и эк-сайто-токсического повреждения [9, 13, 14]. Таким

образом, роль ФНОа при ОНМК в настоящее время представляется неоднозначной, что обусловливает интерес к изучению экспрессии данного цитокина как прогностического критерия выживаемости больных с инфарктом мозга.

Цель проспективного когортного исследования -определение взаимосвязи между концентрацией ФНОа в плазме крови и выживаемостью пациентов с ИГМ в течение 180 суток после инсульта.

Материал и методы

В исследование включили пациентов с острым ИГМ, которые поступили на клиническую базу РНПЦ неврологии и нейрохирургии - в 1 неврологическое отделение Больницы скорой медицинской помощи г. Минска в апреле-октябре 2011 г. в течение 48 ч от начала заболевания. В первые сутки состояние всех пациентов было оценено по клиническим и неврологическим параметрам (по шкале инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS), модифицированной шкале Рэнкина (МШР)) [15]. Повторную оценку неврологического дефицита проводили на 10-12 сутки лечения. На момент выписки из отделения по данным анамнеза, клинической картины заболевания, результатов инструментальных и лабораторных обследований определяли патогенетический вариант инсульта с использованием критериев исследования TOAST

[2], а также Оксфордской классификации инсульта

[3]. Кроме того, пациентам при поступлении

в стационар проводили компьютерную томографию головного мозга, в ряде случаев дополняя ее магнитно-резонансной томографией. Всем пациентам выполняли дуплекссонографию экстракраниальных артерий, а также транскраниальную допплерографию. В качестве конечной точки исследования анализировали случаи инсульта со смертельным исходом, развившимся в течение 180 суток после ИГМ, на основании чего 44 пациента с ИГМ были разделены на две группы - выживших пациентов (39 чел.) и умерших в течение указанного периода (5 чел.). Показатели ФНОа в плазме крови пациентов с ИГМ сравнивали с параметрами контрольной группы, которую составили 12 здоровых добровольцев в возрасте от 47 до 70 лет.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом, все пациенты или их представители подписали информированное согласие. Критерием включения в исследование было наличие острого ишемического инсульта. Критериями исключения явились ОНМК неишемического характера (внутричерепное кровоизлияние, венозный синус-тромбоз), тран-зиторная ишемическая атака, а также онкологические, аутоиммунные, дегенеративные заболевания.

Лабораторные исследования

Для определения уровня ФНОа в плазме крови проводили взятие венозной крови в пробирки, содержащие 3,8%-ный раствор цитрата натрия, в первые сутки пребывания пациентов в стационаре, утром, с 8.00 до 8.30 ч утра. Медиана времени от момента появления симптомов ИГМ до забора крови составила 23,5 ч. Венозную кровь центрифугировали со скоростью 2500 оборотов в минуту в течение 15 минут для получения плазмы, которую немедленно замораживали при температуре -20° С. Плазменную концентрацию ФНОа определяли с помощью коммерческого набора «R&D Systems» (США) для проведения иммуноферментного твердофазного анализа на аппарате «Bio-Tec» (США). Определение ФНОа выполняли исследователи, не осведомленные о клинической картине и исходе ОНМК.

Статистический анализ

В группах выживших и скончавшихся пациентов проводили однофакторное сравнение непрерывных переменных с использование t критерия Стьюдента (при нормальном

распределении данных) или критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (если распределение данных отличалось от нормального). Категориальные пере-менные анализировали с помощью точного критерия Фишера. Пороговое значение ФНОа в плазме крови пациентов с ИГМ рассчитывали методом восстановленного среднего из его логарифмированного значения. Оценку общей наблюдаемой выживаемости пациентов с ИГМ с использованием метода Каплана-Майера. Стандартная ошибка точечной оценки выживаемости определялась по формуле Гринвуда. Оценка доверительного интервала выполнялась исходя из восстановленного из значения функции риска в заданной точке. Анализ данных проводили с помощью пакета программ R V.2.14.0.

Результаты

В таблице 1 представлены клинические и демографические характе-ристики, основные факторы риска инсульта, данные лабораторных и инструментальных обследований пациентов с ИГМ, которым назначали терапию с использованием анти-тром-ботических (ацетилсалициловая кислота, гепарин, варфарин), гипотензивных (инги-биторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция), нейропротекторных (холина альфосцерат, магнезии сульфат, эмоксипин, глицин, кар-нитин), симптоматических лекарственных средств. Ни один больной не получал тром-болитическую терапию. Однофакторный анализ данных позволил установить, что тяжесть неврологической симптоматики инсульта была более выражена в группе скончавшихся пациентов как на момент госпитализации в инсультное отделение, так и на момент выписки, что подтверждает оценка неврологического дефицита с помощью шкал NIHSS и МШР. Предикторами летального исхода в течение 180 суток были фибрилляция предсердий, застойная сердечная недостаточность и тотальный инсульт в бассейне сонных артерий.

При анализе данных 44 пациентов с ИГМ установлено, что уровень ФНОа в плазме крови в первые 48 ч инсульта достоверно превышал аналогичный параметр здоровых лиц: 44 {31; 73} и 7 {5; 9} пг/мл соответственно; р < 0,001. У пациентов с благоприятным исходом заболевания концентрация ФНОа была выше, чем у умерших больных: 46 {32; 76} и 27 {16; 34} пг/мл соответственно; р = 0,0229 (Рис. 1).

Таблица 1

Клинические характеристики выживших и умерших пациентов с инфарктом головного мозга

Критерии Выжившие (п=39) Умершие (п = 5) Р

Возраст, годы 69,5 ± 9,6 76,8 ± 6,4 НЗ

Мужской пол, чел. 19 (48,7%) 3 (60,0%) НЗ

ИГМ в левом КБА 17 (43,6%) 3 (60,0%) НЗ

МНББ при поступлении, баллы 5 {3; 8} 20 {14; 20} 0,0004

МНББ при выписке, баллы 3 {2; 5} 14 {12; 42} 0,0006

МШР при поступлении, баллы 4 {3; 4} 5 {5; 5} 0,0022

МШР при выписке, баллы 3 {2; 3} 4 {3; 4} 0,0113

ФНОа, пг/мл 46 {32; 76} 27 {16; 34} 0,0229

ФНОа < 44 пг/мл 18 (46,2%) 5 (100,0%) 0,0357

Глюкоза, ммоль/л 6,2 {5,7; 7,0} 6,8 {5,5; 8,1} НЗ

Мочевина, ммоль/л 5,6 {4,8; 6,6} 7,0 {5,3; 7,1} НЗ

Креатинин, мкмоль/л 87 {79; 101} 92 {79; 106} НЗ

Гемоглобин, г/л 145 {137; 153} 150 {144; 180} НЗ

Эритроцитых 1012/л 4,85 {4,42; 5,08} 4,91 {3,96; 5,08} НЗ

Лейкоциты х 109/л 8,45 {7,13; 9,90} 9,80 {9,0; 10,20} НЗ

Тромбоциты х 109/л 199 {154; 234} 171 {117; 198} НЗ

Гиперхолестеринемия > 5,0 ммоль/л 12 (31,6%) 1 (20,0%) НЗ

Гипетриглицеридемия > 1,7 ммоль/л 23 (60,5%) 4 (80,0%) НЗ

Тромбоцитопения < 150 х 109/л 9 (23,7%) 2 (40,0%) НЗ

САД при поступлении, мм рт. ст. 165 ± 27 166 ± 13 НЗ

ДАД при поступлении, мм рт. ст. 93 ± 14 94 ± 5 НЗ

Атеротромботический ИГМ 21 (53,8%) 2 (40,0%) НЗ

Кардиоэмболический ИГМ 7 (17,9%) 3 (60,0%) НЗ

Малый глубинный ИГМ 7 (17,9%) 0 (0%) НЗ

Смешанной этиологии 4 (10,3%) 0 (0%) НЗ

Прогрессирующий инсульт 10 (25,6%) 1 (20,0%) НЗ

Тотальный инсульт в КБА 2 (5,1%) 3 (60,0%) 0,0070

Парциальный инсульт в КБА 19 (48,7%) 1 (20,0%) НЗ

Лакунарный синдром 7 (17,9%) 0 (0%) НЗ

Вертебробазилярный синдром 11 (28,2%) 1 (20,0%) НЗ

Стеноз БЦА > 30% 14 (35,9%) 4 (80,0%) НЗ

ТИА или инсульт в анамнезе 3 (7,7%) 1 (20,0%) НЗ

Стенокардия 3 (7,7%) 1 (20,0%) НЗ

Постинфарктный кардиосклероз 3 (7,7%) 1 (20,0%) НЗ

Фибрилляция предсердий 12 (30,8%) 3 (60,0%) 0,0310

Застойная сердечная недостаточность 17 (43,6%) 5 (100,0%) 0,0480

Артериальная гипертензия 3 ст. 11 (28,2%) 1 (20,0%) НЗ

Патология периферических артерий 5 (12,8%) 2 (40,0%) НЗ

Сахарный диабет 8 (20,5%) 2 (40,0%) НЗ

Ожирение 9 (23,1%) 1 (20,0%) НЗ

Курение 4 (10,5%) 1 (20,0%) НЗ

Примечание. Данные представлены в виде п (%), среднее значение ± стандартное отклонение, медиана {нижний квартиль; верхний квартиль}. БЦА - брахиоцефальные артерии; ДАД - диастолическое артериальное давление; ИГМ - инфаркт головного мозга; КБА - каротидный бассейн артерий; МШР

- модифицированная шкала Рэнкина; САД -систолическое артериальное давление; ТИА

- транзиторная ишемическая атака; ФНОа

- фактор некроза опухоли альфа; NIHSS -шкала инсульта Национальных институтов здравоохранения; НЗ - различия статистически незначимы.

Рисунок 1

Концентрация фактора некроза опухоли альфа у выживших и умерших в течение 180 суток пациентов с инфарктом головного мозга

Определено пороговое значение концентрации ФНОа в крови пациентов с ИГМ, равное 44 пг/ мл. В группе выживших больных количество лиц со значением ФНОа < 44 пг/мл составило 18 чел. (46,2%). В то же время низкая экспрессия ФНОа обнаружена у всех 5 пациентов (100%), скончавшихся после ОНМК. Поэтому можно полагать, что уровень ФНОа < 44 пг/мл в крови пациентов с ИГМ является предиктором смертельного исхода в течение 180 суток наблюдения (р = 0,0357). Вероятность развития летального исхода в течение 180 суток у пациентов с ишемическим инсультом при концентрации ФНОа < 44 пг/мл составил 22,0%, а при более высоком содержании ФНОа - 100%; р = 0,036. Кривые выживаемости Каплана-Майера (Рис. 2) демонстрируют различия в выживаемости пациентов с ИГМ при низкой и высокой концентрации ФНОа в крови.

ФНОа > 44 пг/мл

ФНОо S 44 п г Лил

Рг,гря-Г= 0.001

“I---т 1-------------------------------1-1-1-1-1-1-1

*5 ВД п яо т 120 135 150 1^ іао

Дгжгтчьнэстъ на$тщю*ий. суїи

Рисунок 2

Кривые бессобытийной выживаемости в течение 180 суток после ИГМ по методу Каплана-Майера для пациентов с концентрацией ФНОа < 44 пг/мл и > 44 пг/мл

Во время лечения в стационаре скончался один пациент с ишемическим инсультом, следующие

четыре летальных исхода развились на 31, 43, 95 и 114-е сутки наблюдения. Все пять летальных исходов были связаны с сердечно-сосудистой патологией.

Обсуждение

Полученные нами данные о повышении концентрации ФНОа в острейшем периоде ИГМ по сравнению со здоровыми лицами не противоречат результатам других исследователей [5, 8, 9]. Научные публикации о влиянии

биомаркеров воспаления на выживаемость пациентов после ишемического инсульта весьма немногочисленны, особенно те, которые отражают прогностический уровень ФНОа в крови пациентов с ИГМ. В ходе проведенного анализа подгрупп среди 113 пациентов с лакунарным иГм в исследовании M. Castellanos et al. [16] было показано, что пациенты с содержанием ФНОа выше 14 пг/мл в первые 24 ч инсульта имеют повышенный риск развития смертельного исхода или тяжелой инвалидизации (менее 85 баллов по шкале Бартеля) в течении 3 месяцев: ОШ 3,0; 95% ДИ

1,0-8,5. Однако в исследование [16] включали только пациентов с лакунарным инфарктом мозга, характеризующимся наиболее легкой клинической картиной и благоприятным клиническим исходом. В наших наблюдениях малый глубинный (лакунарный) инфаркт мозга диагностирован у 7 (15,9%) чел., то есть инсульты у 44 пациентов с ИГМ были обусловлены различными причинами, а не только микроангиопатией. Так, у больных, принимавших участие в нашем исследовании, летальность в течение 180 суток постинсультного периода ассоциирована с наличием тотального инсульта в каротидном бассейне, застойной сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий. Различия в наших результатах и данных, полученными другими авторами, могут быть связаны также с особенностями методологии проводимых исследований. Как известно, ФНОа имеет короткий период полураспада [7], поэтому при его измерении чрезвычайно важна стабильность преаналитических условий лабораторного исследования уровня этого метаболита.

Можно предположить, что плохой функциональный исход у пациентов с содержанием ФНОа < 44 пг/мл связан с активацией иммуносупрессивных механизмов после развития ИГМ. Системный противовоспалительный ответ организма включает снижение в крови эндотоксин-стимулированной экспрессии ФНОа и повышение продукции ИЛ-10. В экспериментах на животных показано, что ключевую роль в подавлении продукции воспалительных цитокинов при ишемическом ОНМК принадлежит

гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и активации симпатической нервной системы [17]. В свою очередь это объясняет тот факт, что торможение системной индукции ФНОа, как провоспалительного цитокина, вносит свой вклад в увеличение смертности после инсульта. Так, среди пациентов с уровнем ФНОа < 44 пг/мл летальность в течение 180 суток составила 22,0%. В группе больных с ИГМ и уровнем ФНОа > 44 пг/ мл клиническая картина была противоположной

- смертельных исходов за указанный пост-инсульный период не зарегистрировано (р =

0,036). Традиционно считалось, что повышенная продукция ФНОа в остром периоде ИГМ приводит к увеличению частоты повторных цереброваскулярных эпизодов и увеличивает смертность после инсульта [1, 16, 18]. Однако мы показали, что высокая концентрация ФНОа в плазме крови четко связана с лучшей выживаемостью больных после ИГМ. Данные, полученные в представленном исследовании, свидетельствуют о том, что концентрация ФНОа < 44 пг/мл в первые 48 ч ИГМ является независимым фактором риска развития летального исхода в течение 180 суток.

Выявление факторов-предикторов летального исхода после ИГМ может помочь в определении тактики ведения пациентов в остром и восстановительном периодах ОНМК. Экспериментальные и клинические исследования патофизиологических механизмов развития инфаркта мозга лежат в основе разработки новых лекарственных препаратов для лечения пациентов с ишемическими ОНМК. Так, К±. Lam-

Ьег1^еп et а1. при моделировании на мышах острого ИГМ показали, что низкий уровень ФНОа ассоциирован со снижением численности микроглиальных клеток. Этот факт позволил исследователям сделать вывод о ключевой роли нейроглии и продуцируемых ею производных ФНОа в сохранении и выживании пострадавших нейронов при инфаркте мозга [19]. Одним из путей торможения экспрессии медиаторов воспаления при ишемическом инсульте является гипотермия, способная пролонгировать существование «терапевтического окна». Новые стратегии интервенционной помощи пациентам с острым ИГМ, такие как внутривенный и внутриартериальный тромболизис с механической экстракцией эмболов, позволяют возлагать надежды на различные виды нейро-протекторной терапии, воздействующей на основные звенья воспалительного каскада острой очаговой церебральной ишемии.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о потенциальной роли оп-ределения концентрации фактора некроза опухоли альфа в среднесрочной стратификации риска летального исхода у больных с ИГМ. Установлено, что содержание ФНОа в плазме крови пациентов с ИГМ в первые 48 ч инсульта < 44 пг/мл приводит к значительному увеличению вероятности развития смертельного исхода в течение 180 суток наблюдения: р = 0,036.

ЛИТЕРАТУРА

1. Суслина З.А., Танашян М.М., Лагода О.В. Атеросклероз и ишемические нарушения мозгового кровообращения // Атеротромбоз. 2009. Вып. 3. №2. С. 60-67.

2. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle L.J., Biller J., Love B.B., Gordon D.L., Marsh E.E.III. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment // Stroke. 1993. Vol. 24. P. 35-41.

3. Bamford J., Sandercock P., Dennis M., Burn J., War-low C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction // Lancet. 1991. Vol. 337. P. 1521-1526.

4. Huang J., Upadhyay U.M., Tamargo R.J. Inflammation in stroke and focal cerebral ischemia // Surg. Neurol. 2006. Vol. 66. P. 232-245.

5. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001. 32S с.

6. Рабандияров М.Р Состояние цитокинового статуса у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт // Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2010. №3 (20). С. 27-29.

7. Schnabel R.B., Blankenberg S. Commentary: Circulating cytokines and risk stratification of stroke incidence will we do better in future? // Int. J. Epidemiol. 2009. Vol. 3S (1). P. 261-262.

S. Скворцова В.И., Тимофеев В.Т., Константинова Е.В., Ефремова Н.М., Еремин И.И., Шурдумова М.Х. Провоспалительные цитокины у больных с острым ишемическим инсультом и инфарктом миокарда // Неврологический вестник. 2007. T. XXXIX. Вып. 1. С. 22-25.

9. Sriram K., O'Callaghan J.P Divergent roles for tumor necrosis factor-a in the brain // JNIP 2007. Vol. 2 (2). P. 140-153.

10. Sieber M.W., Claus R.A., Witte O.W., Frahm C. Attenuated inflammatory response in aged mice brains following stroke // PLoS One. 2011. Vol. 6 (10). P. 5-11.

11. del Zoppo G.J., Milner R., Mabuchi T., Hung S., Wang X., Berg G.I., Koziol J.A. Microglial activation and matrix protease generation during focal cerebral ischemia // Stroke. 2007. Vol. 3S. Suppl. 1. P. 646-651.

12. Barreto G., White R.E., Ouyang Y., Xu L., Giffard R.G. Astrocytes: Targets for Neuroprotection in Stroke // Cent Nerv Syst Agents Med Chem. 2011. Vol. 11 (2). P 164-173.

13. Echeverry R., Wu F., Haile W.B., Wu J., Yepes M. The cytokine tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis and its receptor fibroblast growth factor-inducible 14 have a neuroprotective effect in the central nervous system // J Neuroinflammation. 2012. Vol. 9. P. 45-52.

14. Mattson M.P. NF-kappaB in the survival and plasticity of neurons // Neurochem. Res. 2005. Vol. 30. P. 883-893.

15. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. М.: МБН, 2004. 434 с.

16. Castellanos M., Castillo J., Garda M.M., Leira R., Serena J., Chamorro A., Davalos A. Inflammation-mediated damage in progressing lacunar infarctions: a potential therapeutic target // Stroke. 2002. Vol. 33 (4). P. 982-987.

17. Prass K., Meisel C., Hoflich C., Braun J., Halle E., Wolf T., Ruscher K., Victorov I.V., Priller J., Dirnagl U., Volk H.D., Meisel A. Stroke-induced immunodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1-like im-munostimulation // J Exp Med. 2003. Vol. 198. P. 725-736.

18. Welsh P., Lowe G.D., Chalmers J., Campbell D.J., Rumley A., Neal B.C., MacMahon S.W., Woodward M. Associations of proinflammatory cytokines with the risk of recurrent stroke // Stroke. 2008. Vol. 39 (8). P. 2226-2230.

19. Lambertsen K.L., Clausen B.H., Babcock A.A., Gre-gersen R., Fenger C., Nielsen H.H., Haugaard L.S., Wirenfeldt M., Nielsen M., Dagnaes-Hansen F., Bluethmann H., Faergeman N.J., Meldgaard M., Deierborg T., Finsen B. Microglia protect neurons against ischemia by synthesis of tumor necrosis factor // J. Neurosci. 2009. Vol. 29. P. 1319-1330.

Проспективтік когорттык, зерттеудін максаты

- кан плазмасындаFы альфа ісігі (ФНOa) некрозы факторынын концентрациясы мен ми инфарктін (МИ) алFан пациенттердін инсульттен кейінгі 1S0 тзулік ішінде тірі калуы аралыFындаFы езара байланысты аныктау.

Материалдар жэне здістер. Зерттеуге жіті ми инфаркті бар 44 пациент аль^ан. Со^ы корытынды ретінде инсульттен кейінгі 1S0 тзулік ішінде еліммен аякталFан инсульт жаFдайлары талданды, сонын негізінде пациенттер екі топка белінді, тірі калFан пациенттер (39 адам) жэне

аталFан кезенде кайтыс болFандар (5 адам).

ФНOa болуын аныктау иммуноферменттік здіспен орындалды. Инсульттын дамуынан венадан кан алынFан уакытка дейінгі уакыт медианасы 23,5 саFатты курады.

Нэтижелер. Кайтыс болFан пациенттердін кан к¥PамындаFа ФНOa денгейі тірі калFан пациентердін кан курамына караFанда темен болды: 46 {32; 76} жэне 27 {16; 34}пг/мл тиісінше; р = 0,0229. Каплан-Майер эдісі бойынша тірі калу талдауы 1S0 тэулктк жаFдай бойынша ФНOa денгейі < 44 пг/мл пациенттерге 7S,0% (95% сенімгерлік интервал [62.7; 97,1]) курады жэне ФНOa > 44 пг/мл пациенттер y^ih 100,0%

курады. Инсульттын алFашкы 4S саFатында < 44 пг/мл ФНOa бар болуы, ФНOa > 44 пг/мл: р = 0,036 денгейдегі пациенттермен салыстырFанда еліммен аякталу мYмкіндігінін 1S0 тэулік ішінде жоFары екендігін аныктады.

Корытынды: Алы^ан нэтижелер ми

инфарктін алFан наукастардын кайтыс болу каупінін орташа жеделді стратификациясын жаксартуда ФНOa бар болуын аныктаудын манызы басым екендігі туралы аЙFактайды.

Негізгі свздер: тірі калу, ми инфаркті, ишемиялык инсульт, елім-жітім, альфа ісігі некрозы факторы.

РЕЗЮМЕ

Цель проспективного когортного исследования - определение взаимосвязи между концентрацией фактора некроза опухоли альфа (ФНОа) в плазме крови и выживаемостью пациентов с инфарктом головного мозга (ИГМ) в течение 180 суток после инсульта.

Материал и методы. В исследование включили 44 пациента с острым ИГМ. В качестве конечной точки анализировали случаи инсульта со смертельным исходом, произошедшие в течение 180 суток после ИГМ, на основании чего пациенты были разделены на две группы

- выжившие пациенты (39 чел.) и умершие в течение указанного периода (5 чел.).

Определение содержания ФНОа выполняли иммуноферментным методом. Медиана времени от развития инсульта до взятия венозной крови составила 23,5 ч. Результаты. Уровень ФНОа в крови пациентов с летальным исходом был ниже, чем у выживших пациентов: 46 {32; 76}

и 27 {16; 34}пг/мл соответственно; р = 0,0229. Анализ выживаемости по методу Каплана-Майера показал, что выживаемость по состоянию на 180 суток составила 78,0% (95% доверительный интервал [62.7; 97,1]) для пациентов с уровнем ФНОа < 44 пг/мл и 100,0% - для пациентов с содержанием ФНОа > 44 пг/мл. При содержании ФНОа в первые 48 ч инсульта < 44 пг/мл вероятность летального исхода в течение 180 суток была достоверно выше по сравнению с пациентами с уровнем ФНОа > 44 пг/мл: р = 0,036.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о потенциальной роли определения содержания ФНОа в улучшении среднесрочной стратификации риска летального исхода у больных с ИГМ.

Ключевые слова: выживаемость, инфаркт головного мозга, ишемический инсульт, летальность, фактор некроза опухоли альфа.