Случай благоприятного исхода двухэтапного удаления гигантской менингиомы левого полушария головного мозга

СЛУЧАЙ БЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ДВУХЭТАПНОГО УДАЛЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ МЕНИНГИОМЫ ЛЕВОГО ПОЛУШАРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

У.А.АШУРОВ, М.И.БУРНАШЕВ, С.А.ШАРИФБАЕВ, И.ЖИЯНОВ, У.А.ХАЙДАРОВ, Б.КУРБАНОВ, П.Х.ХОЛМИРЗАЕВ

The case of favorable outcome of 2-staged removal of the giant meningioma of the left cerebral hemisphere

U.A.ASHUROV, M.I.BURNASHEV, S.A.SHARIFBAEV, IJIYANOV, U.A.KHAYDAROV, B.KURBANOV, P.H.HOLMIRZAEV

Наманганский филиал РНЦЭМП

Описан случай удачного исхода хирургического лечения гигантской доброкачественной опухоли в два этапа. Первый этап - декомпрессия с биопсией опухоли, второй - радикальное удаление опухоли без значительного неврологического дефицита. Катамнез больной прослежен в течение 10 лет. Адъювантная терапия не привела к стагнации опухоли, потребовался второй этап.

Ключевые слова: гигантская менингиома, диагностика, лечение, этапное удаление.

This article represents the case of successful result of surgical treatment of gigantic benign meningiom of brain in 2 stages. The first stage means decompression of biopsy of tumour, the second one - curative removal of tumour without considerable neuralgic deficit. Patient's catamnesis had been observing during 10 years. Adjuvant therapy didn't caused stagnation of tumour, and thus, the second stage was required.

Keywords: giant meningioma, diagnostics, treatment, staged removal.

Случай из практики

УДК: 616.831:616_006.328-089

Опухоли головного мозга — это гетерогенная группа различных внутричерепных доброкачественных или злокачественных новообразований, возникающих вследствие запуска процесса аномального неконтролируемого деления клеток, которые в прошлом были нормальными составляющими самой ткани мозга (нейроны, глиальные клетки, астроциты, олигоденд-роциты, эпендимальные клетки), лимфатической ткани, кровеносных сосудов мозга, черепно-мозговых нервов, мозговых оболочек, черепа, железистых образований мозга (гипофиза и эпифиза) либо возникали вследствие метастазирования первичной опухоли, находящейся в другом органе [1-3].

Менингиомами называется группа опухолей, исходящих из мозговых оболочек и не встречающихся в других тканях организма. Место исходного роста — клетки пахионовых грануляций, которые составляют около 22% от общего количества опухолей головного мозга. Менингиомы представляют собой спорадические, т.е. не наследуемые опухоли.

Различают 11 видов доброкачественных менин-гиом. Около 60% внутричерепных менингиом относятся к менинготелиальным, 25% — к переходными и 12% — к фиброзным, остальные гистологические варианты встречаются редко [3-5]

Заболеваемость внутричерепными менингиомами составляет в среднем 3 случая на 100 тыс. населения в год. Менингиомы чаще диагностируют у женщин (соотношение женщин и мужчин — 4:1) в возрасте от 50 до 70 лет. Менингиомы крайне редко встречаются у детей. В педиатрической популяции они составляют только 1,5%. Преобладание женщин и появление ме-нингиом в зрелом возрасте привело некоторых медиков к мысли, что развитие менингиом каким-то образом связано с изменениями уровня женских гормонов после менопаузы. Изучение встречаемости менин-

гиом в США в течение 1985-1995 гг. выявило, что среди этнических групп (чернокожих и белых) соотношение менингиом составило 6,7:1. Менингиом чаще находили у афро-амеканцев: так, у африканского населения менингиомы встречаются в 30% , у еврепейцев приблизительно в 15% среди всех опухолей головного мозга [6,7].

Менингиомы растут довольно медленно, поэтому к моменту их обнаружения они могут достигать значительных размеров. Считают, что у большинства больных менингиомы диагноструют через пять и даже десять лет после их возникновения. Это связано с тем, что длительное время клинически они никак не проявляются, до тех пор, пока после компрессии структур мозга не возникают неврологические симптомы в виде головной боли или судорог [1-3].

Больная Х., 48 лет, поступила в клинику 16.09.2010 г. с жалобами на сильные головные боли, головокружение, наличие пролапса значительных размеров туго -эластической консистенции в левой теменно-затылочной области в месте трепанационного окна, приступы судорог, общую слабость. Болеет в течение 10 лет, неоднократно лечилась с диагнозом «Объемное образование левой теменной области головного мозга». В 2000 году в отделении нейрохирургии многопрофильной больницы Наманганской области произведена операция резекционно-декомпрессивной трепанации черепа левой теменно-височной кости с частичным удалением объемного образования. Больная неоднократно лечилась в областном онкологическом диспансере, где получала лучевую и химиотерапию. В последние две недели состояние больной прогрессивно ухудшилось - усилились головные боли, участились приступы судорог. С этими жалобами больная доставлена в Наманганский филиал РНЦЭМП.

Объективно: общее состояние больной тяжелое. Сознание на уровне легкого оглушения, неадекватна. Больная пониженного питания. Дыхание самостоятельное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 74 уд. в мин слабого наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт.ст. язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: сознание на уровне легкого оглушения, на вопросы отвечает, имеется легкая неадекватность. По ШКГ 12 баллов. Череп неправильной формы из-за наличия в левой теменной области объемного образования. Со стороны черепно-мозговых нервов (ЧМН): I пара — обоняние сохранено. II пара — предметное зрение снижено. III, IV, VI пары — зрачки S=D, фотореакция вызывается. Движение глазных яблок в полном объеме. Отмечается горизонтальный нистагм с вертикальным компонентом. V пара — точки Вале безболезненные. VII пара — лицо симметричное. VIII пара — слух сохранен. IX, X, XII пары — фонация и глотание сохранены. Язык по средней линии. XI пара — поднимание плеч и повороты головы в полном объеме. Движение в конечностях сохранены. Тонус и сила мышц S=D, сухожильные рефлексы вызываются, резко оживлены. Патологические симптомы Бабинского и Маринеску-Родовича положительные с двух сторон.

Локально: отмечается пролабирование в левой теменной области, неправильной формы, туго-эластической консистенции, размером 15,0х10,0х6,0 см. В области пролапса в теменной области имеются трепанационное окно и послеоперационные рубцы размерами 9,9х8,0 см, 6,0х7,0 см (рис. 1-3).

Больной было проведено стандартное обследование с учетом характера патологии и общего статуса.

Окулист: Ои — застой диска зрительного нерва развитой стадии.

На КТ (24.02.2010 г.) - структурное образование в левом полушарии большого мозга с объемным воздействием на срединные структуры и левый боковой желудочек. Дефект теменной кости. Состояние после операции. Мозговая грыжа с содержимым ликворной жидкости (рис. 4-6).

Учитывая вышеуказанные жалобы, анамнез заболевания, общее состояние, неврологический статус, данные инструментальных исследований, больной выставлен диагноз: продолженный рост объемного образования левого полушария головного мозга (менингиома). Состояние после декомпрессивной трепанации черепа (2000 г.). Пролапс мозга. Судорожный синдром.

24.03.2010 г. больной произведена операция: рео-перация. Удаление гигантской внемозговой опухоли задней трети фалкса.

Больная оперирована в положении на правом боку. После обработки, произведен разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу старого рубца Г-образно. Во время разреза из грыжевого мешка мозга выделилось около 200 мл прозрачного ликвора. Выявлено, что апоневроз плотно сращен с твердой мозговой оболочкой. Кожно-апоневротический лоскут взят на валик. Гемостаз. При осмотре обнаружен костный дефект левой теменно-височной кости размером 8,0х8,0 см. Последняя расширена путем скусывания до 12,0х12,0 см. В левой половины головного мозга обнаружено объемное образование размером 10,0х10,0 см плот-

Рис.1. Вид больной Х. спереди (до операции).

Рис 2. Вид больной Х. сбоку до операции.

Рис.3. Вид больной Х. сверху до операции.

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1

71

Рис. 4. КТголовного мозга (описание в тексте).

Рис. 5. КТ головного мозга (описание в тексте).

Рис.6. КТ головного мозга (описание в тексте).

нохрящевидной консистенции, которое удалено после внутренней декомпрессии фрагментами тотально. Анестезиологическое обеспечение операции осуществлялось общей комбинированной ингаляционной анестезией с применением искусственной вентиляции легких. Операция протекала с нестабильными

гемодинамическими показателями, которые поддерживались инотропным препаратом дофамином в дозе 6-8 мкг/кг/мин капельно. Общая кровопотеря составила около 1,2 л. ОЦК и объем потерянной крови восполнялись вливанием одногруппной СЗП в количестве 500 мл, эритроцитарной массы в количестве 250 мл.

Фрагменты опухоли взяты на гистологию. В ходе удаления кровоточащие сосуды коагулированы. Во время операции выявлено, что опухоль исходит из задней трети фалкса. После тотального удаления фалкс, где был расположен матрикс опухоли, коагулирован.

После тотального удаления опухоли образовалась полость размером 12,0х10,0 см. Гемостаз. Кожный лоскут иссечен по ходу прежних рубцов и ушит с перемещением со встречными лоскутами.

Макропрепарат: фрагменты удаленной опухоли в чашке Петри. На разрезе плотно-хрящевидной неоднородной консистенции (рис. 7).

День операции: после операции в неврологическом статусе: зрачки S=D, зрачки расширены. Фотореакция не вызывается. Гемодинамика поддерживается на вазопрессорах (дофамин 8 мкг/кг/мин). Пульс 110 уд. в мин. АД 70/50 мм рт.ст. Общее состояние в динамике с улучшением. Сознание с прояснением. Через 5 часов больная была экстубирована. Дыхание самостоятельное, адекватное. SрО2-98%.

В послеоперационном периоде больная получала цефтриаксон по 1,0 в/в 2 р. в день. Метрид по 100 мл в/в 2 р.в день. Плазмотрансфузию 360 мл, гемотранс-фузию 450 мл, инфузионную, антиконвульсантную (таб.бензонала 0,1 1 табл. 3 р. в день), обезболивающую терапию. Операционная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки (рис. 8).

В неврологическом статусе: в сознании, на вопросы отвечает по существу, сохраняется эмоциональная лабильность, легкая неадекватность. По ШКГ 15 баллов. Череп правильной формы. Со стороны ЧМН: I пара — обоняние сохранено. II пара — предметное зрение снижено. III, IV, VI, пары — зрачки S=D, фотореакция вызывается. Движение глазных яблок в полном объеме. Сохраняется легкий мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в обе стороны. V пара - точки Вале безболезненные. VII пара — лицо симметричное. VIII пара — слух сохранен. IX, X, XII пары — Фонация и

Рис.7. Фрагменты удаленной опухоли.

Рис. 9. МСКТбольной Х. через12 месяцев после операции (06.04.2011 г.).

глотание сохранены. Язык по средней линии. XI пара -поднимание плеч и повороты головы в полном объеме. Движение в конечностях сохранены. Тонус и сила мышц S=D, сухожильные рефлексы вызываются, резко оживлены. Патологических и менингеальных знаков не выявлено.

Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 11-е сутки после операции под амбулаторное наблюдение нейрохирурга и невропатолога (03.04.2010 г.).

Результат гистологического исследования: менин-гиома с образованием псамматозных телец. Гистологический диагноз: менингиома.

Динамика состояния больной по шкале Карновско-го расценена при поступлении как 50 баллов, при выписке — 80-90 баллов.

Через 12 месяцев больная была обследована. Жалобы на головные боли при резком повороте головы и вставании, наличие приступов судорог после головокружения 1-2 раза в месяц. Принимает циннаризин по

1 таб. 3 раза в день в течение месяца с перерывом 2 месяца, бензонал по 1 таб. 2 раза в день. В неврологическом статусе: в сознании, на вопросы отвечает по существу, сохраняется эмоциональная лабильность. По ШКГ 15 баллов. Череп правильной формы. Имеется дефект черепа в левой теменно-височной области. Со стороны ЧМН: I пара — обоняние сохранено. II пара — предметное зрение снижено. III, IV, VI, пары — зрачки S=D, фотореакция вызывается. Движение глазных яблок в полном объеме. Сохраняется легкий мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в обе стороны. V пара — точки Вале безболезненные. VII пара — лицо симметричное. VIII пара — слух сохранен. IX, X, XII пары — фонация и глотание сохранены. Язык по средней линии. XI пара — поднимание плеч и повороты головы в полном объеме. Движение в конечностях сохранены. Тонус и сила мышц S=D, сухожильные рефлексы вызываются, резко оживлены. Патологических и менингеальных знаков не выявлено.

МСКТ от 06.04.2011 г: СПО удаления объемного

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1

73

образования левой теменно-височной области. Порэн-цефалотическая киста левого полушария. Послеоперационный дефект левой теменно-височной кости черепа (рис. 9).

Выводы:

Менингиомы являются доброкачественными, медленно растущими опухолями, которые могут достигать значительных размеров, вызывая грубую неврологическую симптоматику, угрожающую жизни пациента.

Адекватное лечение менингиом - хирургическое, адъювантные методы (химиотерапия и лучевая терапия) малоэффективны.

Литература

1. Верещако А.В. Хирургия опухолей основания задней черепной ямки. Поленовские чтения. Сб. науч. тр. СПб 1995; 146-149.

2. Коновалов А.Н., Махмудов У.Б. Менингиомы блю-менбахова ската (клиника, диагностика и хирургическое лечение). Современные аспекты диагностики и лечения опухолей головного мозга. Сб. науч. работ. М 1984; 3-15.

3. Рзаев Д.А., Шулев Ю.А., Бикмуллин В.Н. и др. Ретро-сигмовидный доступ как основа малоинвазивной хирургии мосто-мозжечкового угла. Материалы 3-го съезда нейрохирургов России. СПб 2002; 144.

4. Тиглиев Г.С., Чернов М.Ф. Клиника, диагностика и лечение базальных менингиом с супра-субтенториальным распространением. Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей. Под ред. Г.С.Тиглиева, В.Е.Олюшина. СПб 1997.

5. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Чернов М.Ф. Хирургия сфено-петрокливальных менингиом. Метод. рекомендации. СПб 1995.

6. Dandy W.E. An operation for the total removal of cerebellopontine tumor. Surg Gynec Obstet. 1925; 41: 129-148.

7. Long D.M. Surgical approaches to tumor of skull base: an overview. Neurosurgery Update I: Diagnosis, Operativ Technique, and Neuro-Oncology. Ed. By R. H. Wil-kins, S.S. Rengachary. New York McGraw- Hill 1990; 266-267.

БОШ МИЯ ЧАП ЯРИМ ШАРИНИНГ УЛКАН МЕНИНГИОМАСИНИ ИККИ БОСКИЧДА МУВАФФАКИЯТЛИ ОЛИБ ТАШЛАШ МИСОЛИ

У.А.Ашуров, М.И.Бурнашев, С.А.Шарифбаев, И.Жиянов, У.А.Хайдаров, Б.Курбанов, П.Х.Холмирзаев РШТЁИМнинг Наманган филиали

Улкан улчамли яхши сифатли усмани икки бос^ичда муваффа^иятли хирургик даволаш полати ёритилган. Биринчи бос^ичда усмадан биопсия оли-ниб, мия декомпрессияси утказилган, иккинчи бос^ичда эса усма сезиларли неврологик дефицитсиз радикал олиб ташланган. Беморнинг катамнези 10 йил давомида кузиталган. Утказилган адъювант даво усма-нинг стагнациясига олиб келмаганлиги сабабли иккин-чи бос^ич бажарилган.

Контакт: Шарифбаев Сайдулло Абдуллаевич. E-mail: saydullo@yandex.ru Tel: +99869-5669875.