Современные подходы к экспертной оценке нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Современные подходы к экспертной оценке нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Львова Н.Л.

Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации, п. Городище, Минский район

Lvova N.L.

National Scientific and Practical Centre of Medical Assessment and Rehabilitation Gorodische, Minsk Region, Belarus

Modern approaches to expert assessment of disorders in patients with type 2 diabetes mellitus

Резюме. В результате проведенного исследования выделен и апробирован перечень доменов для оценки нарушенных функций у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Используя разработанную методику оценки степени выраженности нарушений у больных с сахарным диабетом 2 типа, можно составлять индивидуальный профиль физического функционирования пациента, который мы рекомендуем использовать при проведении медицинской экспертизы и медицинской реабилитации.

Ключевые слова: медицинская экспертиза, сахарный диабет 2 типа, инвалидность, реабилитация, физическое функционирование.

Медицинские новости. — 2013. — № 11. — С.16-20. Summary. The study identified and tested a list of domains for assessment of disturbed function in patients with type 2 diabetes mellitus based on the International Classification of Functioning, Disability and Health. Using the developed methodology can be an individual profile of the physical functioning of the patient, we recommend that you use a medical examination and medical rehabilitation. Keywords: medical examination, 2 diabetes mellitus, invalidism, disability, rehabilitation, physical functioning. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 11. - P. 16-20.

По оценкам ВОЗ, более миллиарда человек, или около 15% населения мира (согласно оценке глобальной численности населения 2010 г.), живут с какой-либо формой инвалидности; из них почти 200 миллионов испытывают серьезные трудности в функционировании [2]. Инвалидность будет вызывать все большую озабоченность, поскольку ее распространенность увеличивается. Это - результат старения населения, повышения риска инвалидности среди пожилых людей, а также глобального роста распространенности таких хронических состояний, как диабет, сердечнососудистые болезни, рак и психические расстройства. В Республике Беларусь отмечается рост первичной и общей заболеваемости сахарным диабетом (СД) преимущественно за счет сахарного диабета 2 типа, что свидетельствует об активности раннего выявления заболевания, а также об объективной тенденции увеличения числа пациентов с сахарным диабетом в республике, что соответствует мировым данным. На 01.01.2012 в республике зарегистрировано 223 955 пациентов с СД, из них 1 500 детей. Из общего числа пациентов с СД 5% - с СД 1 типа, 93% - с Сд 2 типа, остальные -пациенты с другими специфическими типами СД [10].

Заболеваемость СД приводит к тяжелым инвалидизирующим последствиям и

высокой смертности (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) [6]. По всему миру люди с инвалидностью демонстрируют более низкие результаты в отношении здоровья, более низкие достижения в области образования, меньшую экономическую активность и более высокие показатели бедности, чем не инвалиды [2]. Это связано с тем, что инвалиды сталкиваются с барьерами, препятствующими их доступу к таким услугам, как здравоохранение, образование, занятость и транспорт, а также информация. Медико-социальная экспертиза (МСЭ) и медицинская реабилитация (МР) являются важными элементами системы обеспечения инвалидам условий для преодоления ограничений жизнедеятельности, направленными на создание им инклюзивной (равнодоступной для всех) среды обитания.

МСЭ - относительно новое понятие, которое пришло на смену более привычному понятию «врачебно-трудовая экспертиза» после принятия в 1991 г. Закона «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь». Этот закон ввел новую концепцию инвалидности, согласно которой инвалидность может определяться не только за частичную или полную утрату трудоспособности, но и во всех иных случаях, когда последствия

заболевания, травмы или дефекта приводят к иным ограничениям жизнедеятельности, которые затрудняют социальную адаптацию человека и вызывают необходимость в социальной помощи и защите [9]. Теоретической основой медицинской экспертизы и реабилитации является трехмерная концепция болезни, разработанная экспертами ВОЗ и представленная как дополнение к Международной статистической классификации болезней (МКБ IX и X) в виде «Международной классификации ...» и «Номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» (МКН) [9].

Согласно концепции МКН, последствия болезни можно рассматривать следующим образом. Если у человека возникает хроническое заболевание, то в начале болезнь определенное время может протекать латентно. Первые ее последствия материализуются в виде морфологических изменений одного, реже - нескольких органов, приводящих к нарушению функции органа или системы. Таким образом, возникают «нарушения» или «дефекты» как последствия на органном уровне [9]. В результате дефекта ограничивается повседневная деятельность организма - болезнь проявляется ограничением жизнедеятельности на организменном уровне. Что приводит к социальным последствиям - социальной

Рисунок 1

I Схема социализации болезни [7]

Болезнь или расстройство

Нарушения  Ограничение  Социальная

жизнедеятельности недостаточность

1

недостаточности [7, 8]. Все вышесказанное представлено схемой (рис. 1).

Действующие классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы, разработаны на основе МКН, не позволяющей достаточно полно отразить влияние контекстовых факторов на формирование инвалидности и способов ее преодоления. В связи с этим назрела необходимость разработки новых подходов к организации и проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации. Эксперты ВОЗ в 2001 г. представили «Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ), позволяющую детально описать уровни функционирования индивида в обществе и окружающей среде как с учетом последствий болезни, так и с учетом позитивного и негативного влияния факторов окружающей среды. МКФ представляет собой классификацию различных сфер жизни отдельных людей, групп и обществ, связанных со здоровьем и влияющих на здоровье, что позволяет описать изменения в физическом функционировании людей и их душевном благополучии, показать, как могут повести себя индивиды с определенным состоянием здоровья в стандартных ситуациях и как они реально поступают в своей повседневной жизненной среде (например, каков их уровень активности) [3].

В МКФ используется концепция функционирования, относящаяся ко всем функциям организма, активности и уча-

стию, и концепция ограничений жизнедеятельности в качестве общего термина для расстройств здоровья, ограничений активности или ограничений возможности участия. В концепции МКФ «нарушение» (относится к проблемам, связанным с органами организма), «ограничения активности» (относятся к проблемам, связанным с выполнением задач) и «ограничения возможности участия» (относятся к проблемам, связанным с вовлечением) являются взаимосвязанными, но не синонимичными. Инвалидность - следствие взаимодействия между лицом, имеющим определенное состояние здоровья, и конкретными условиями окружающей среды. Люди с аналогичным состоянием здоровья могут иметь различную степень нетрудоспособности или по-разному воспринимать свою инвалидность в зависимости от приспособленности к окружающей среде [4, 5]. Например, наличие доступа к техническим средствам, услугам или лечению либо физическая приспособленность к окружающей среде могут помочь людям преодолеть состояние инвалидности [4, 5]. Схематично это представлено на рис. 2.

МКФ имеет две части, каждая из которых включает две составляющих:

Часть 1. Функционирование и ограничения жизнедеятельности: а) функции и структуры организма, б) активность и участие.

Часть 2. Факторы контекста: а) факторы окружающей среды, б) личностные факторы.

Каждая составляющая состоит из различных доменов, а внутри каждого домена - из категорий, которые являются единицами классификации. МКФ использует буквенно-цифровую систему, в которой буквы используются для обозначения функций (Ь) и структур (э) организма, активности и участия (с1) и факторов окружающей среды (е). За этими буквами следует числовой код {ХЕ «код»}, который начинается с номера раздела (одна цифра), за которым следуют обозначения второго уровня {ХЕ «уровни»} (две последующие цифры), третьего и четвертого уровня (по одной цифре каждый). Коды МКФ приобретают законченный вид только тогда, когда присутствует определитель {ХЕ «определитель»}, который отмечает величину уровня здоровья {ХЕ «уровень здоровья»} (например, выраженность проблемы). Определители кодируются одной, двумя или большим количеством цифр после разделительной точки. Использование любого кода должно сопровождаться применением хотя бы одного определителя. Коды теряют смысл, если они используются без определителей [4]. На рис. 3 представлен образец-схема буквен-но-числового кодирования доменов составляющей «функции организма» и определителя.

С позиций МКФ, нарушения - это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или их утрата. Нарушения представляют собой отклонения от определенных общепринятых популя-ционных стандартов биомедицинского статуса организма и его функций. Их составляющие уточняются специалистами, оценивающими физическое функционирование в соответствии с этими стандартами [4-6]. МКФ предлагает следующие рубрики для характеристики нарушений.

Структуры организма:

1. Структуры нервной системы.

2. Глаз, ухо и относящиеся к ним структуры.

3. Структуры, участвующие в голосо-образовании и речи.

4. Структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем.

5. Структуры, относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе.

6. Структуры, относящиеся к урогени-тальной и репродуктивной системе.

7. Структуры, связанные с движением.

8. Кожа и относящиеся к ней структуры.

Рисунок 2

Взаимодействие между составляющими МКФ [4, 5, 7]

Рисунок 3

| Образец-схема буквенно-числового кодирования доменов составляющей «функции организма» и определителя

определитель

№11 • 2013

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |17

ТаблицЛ Процентное распределение нарушений функций у пациентов с СД 2 типа, включенных в исследование, по степени тяжести внутри категорий

Коды Блоки, категории Нарушение функций организма

Нет абс.

b 210 нарушения функции зрения 68

b 270 нарушения сенсорных функций 49 (39,2%) 76 (60,8%) - -

b 4100 темп сердечных сокращений 101 (80,8%) 24 (19,2%) - -

b 4101 ритм сердечных сокращений 88 (70,4%) 28 (22,4%) 9 (7,2%) -

b 4102 сократительная сила миокарда желудочков 22

b 4103 кровоснабжение сердца 72

b 420 функции артериального давления 23 (18,4%) 98 (78,4%) 4 (3,2%) -

b 4150 функции артерий 66 (52,8%) 46 (36,8%) 13 (10,4%) -

b 530 функция поддержания веса 29

b 5401 функции углеводного обмена 38

b 5408 общие метаболические функции, другие уточненные 21

b 610 функции мочеобра-зования 76

Функции организма:

1. Умственные функции.

2. Сенсорные функции и боль.

3. Функции голоса и речи.

4. Функции сердечно-сосудистой системы, системы крови, иммунной и дыхательной систем.

5. Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма.

6. Урогенитальные и репродуктивные функции.

7. Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции.

8. Функции кожи и связанных с ней структур.

Таким образом, МКФ предлагает 16 рубрик для характеристики нарушений.

Все три составляющие, классифицируемые в МКФ (функции и структуры организма, активность и участие, факторы окружающей среды) измеряются с помощью единой шкалы. В зависимости от составляющей наличие проблемы может означать нарушение,

ограничение или ограничение возможности, препятствие. К соответствующему домену классификации должны подбираться подходящие определяющие слова, указанные ниже в скобках (знак ххх стоит вместо кода домена второго уровня).

Для характеристики величины и выраженности нарушений используется негативная шкала [4, 5]:

- dxxx.0 Нет нарушений (никаких, отсутствуют, ничтожные, ...) - 0-4%;

- dxxx.1 Легкие нарушения (незначительные, слабые, .) - 5-24%;

- dxxx.2 Умеренные нарушения (средние, значимые, ...) - 25-49%;

- dxxx.3 Тяжелые нарушения (высокие, интенсивные, .) - 50-95%;

- dxxx.4 Абсолютные нарушения (полные, ...) - 96-100%;

- dxxx.8 не определено;

- dxxx.9 не применимо.

Характеристика нарушенных функций организма в практике врача-реа-билитолога и врача-эксперта требует

количественной оценки, поэтому нами разработана методика оценки степени выраженности нарушенных функций у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с использованием определителя МКФ с негативной шкалой.

В исследование было включено 125 пациентов с СД 2 типа, направлявшихся в РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации для проведения медицинской экспертизы за период 20052012 гг. Средний возраст пациентов 53,7±0,53 года. Данные о состоянии пациентов получены на основании клини-ко-экспертного анализа медицинской и медико-экспертной документации, в ходе клинико-диагностического обследования в клинике и личного наблюдения за ними.

За основу для разработки краткого комплекта доменов, характеризующих ограничения жизнедеятельности у пациентов с СД, мы воспользовались набором МКФ, рекомендованным ВОЗ в 2003 г., дополнив и адаптировав его. Наборы МКФ - результат совместного проекта филиала ICF исследований, вОз, Международного общества физической медицины и реабилитации (ISPRM), ведущих институтов и учреждений-партнеров по всему миру (http://www.icf-research-branch.org).

Для адаптации набора доменов и упрощения их оценки мы изменили предложенный набор доменов, оставив наиболее существенные и исключив домены, трудно поддающиеся объективизации и малозначимые для экспертной оценки.

Проведено кодирование параметров нарушений функций в соответствии с правилами кодирования, принятыми для МКФ на основе детализированной классификации. Для ранжирования уровней физического функционирования мы использовали общий определитель с негативной шкалой для обозначения величины и выраженности нарушений.

Проведена количественная оценка нарушений следующих функций: функции зрения (b 210), сенсорных функций (b 270: Sensory functions related to temperature and other stimuli), темпа сердечных сокращений (b 4100), ритма сердечных сокращений (b 4101), сократительной силы миокарда (b 4102), кровоснабжения сердца (b 4103), функции артерий (b 4150), функции артериального давления (b 420 ), углеводного обмена (b 5401), общих метаболических функций, других уточненных (b 5408), функции сохранения веса (b 530), функции моче-образования (b 610 ).

Рисунок 4

Индивидуальный профиль физического функционирования пациента Б., 48 лет

В категории «сенсорные функции (b 270)» совместно с неврологом оценивалась степень выраженности сен-сомоторной диабетической полиневропатии, исследовалась температурная, вибрационная, болевая, тактильная, проприоцептивная чувствительность; использовалась также шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS). Сенсорные функции оценивались согласно степеням диабетической полиневропатии.

В категории «функции сердца» (b 410) оценивались следующие составляющие:

- b 4100 «темп сердечных сокращений», b 4101 «ритм сердечных сокращений» оценивались по результатам ау-скультации, электрокардиографии (ЭКГ), суточного ЭКГ-мониторирования;

- b 4102 «сократительная сила миокарда желудочков» оценивалась по результатам эхокардиографии;

- b 4103 «кровоснабжение сердца» оценивалась по результатам опроса пациента, теста с физической нагрузкой (подъем по лестнице на произвольную высоту в доступном для пациента темпе) в процессе суточного мониторирования ЭКГ и при проведении стандартизированного теста с физической нагрузкой.

Функции артериального давления (b 420) оценивались согласно степени артериальной гипертензии и наличию гипертонических кризов.

В категории «функция зрения» (b 210) офтальмологом оценивалась функция зрения по результатам наружного осмотра глаза, определения остроты зрения, исследования полей зрения, роговицы, радужной оболочки, проводились биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы, исследование глазного дна.

В категории «функции артерий» (b4150) кодировались функции, связанные с током крови по артериям, оценка проводилась ортопедом-травматологом или сосудистым хирургом на основании жалоб пациента, по результатам осмотра пациента, при проведении следующих исследований: проба Оппеля, проба Коллинза - Виленского, РВГ ультразвуковая допплерография, рентгенография.

Категория «функции сохранения веса» (b 530) - функции сохранения соответствующего веса тела; оценка согласно степени ожирения.

Категория «углеводный обмен» (b5401) - оценка по степени нарушения гликированного гемоглобина. За нормальные показатели гликированного гемоглобина были приняты целевые зна-

чения, рекомендованные в «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [1], базирующихся на международном и отечественном опыте лечения СД, включая рекомендации Международной диабетической федерации (IDF 2005), Американской диабетической ассоциации (ADA 2011), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2009), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2009), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011), а также на результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT UKPDS и др.) и рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники.

Категория «общие метаболические функции» (b 5408), другие уточненные. К этой категории отнесено нарушение метаболической функции, такое как гиперхо-лестеринемия. За нормальное содержание холестерина были приняты целевые значения, рекомендованные в «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом».

Функции мочеобразования (b 610) оценивались согласно стадии хронической болезни почек и хронической почечной недостаточности после проведения обязательных методов исследования: микроальбуминурия; протеинурия (в общем клиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки); осадок мочи; креати-нин, мочевина, калий сыворотки; расчет скорости клубочковой фильтрации.

Процентное распределение нарушений функций у пациентов с СД 2 типа, включенных в исследование, по степени тяжести внутри категорий представлено в таблице.

В результате исследования выделен и апробирован перечень доменов для оценки нарушенных функций у пациентов с СД 2 типа. Разработана методика оценки уровней физического функционирования больных на основе МКФ, включающая следующие составляющие:

1) формирование набора доменов для оценки нарушенных функций у пациентов с СД 2 типа.

2) определение критериев оценки отклонений или утрат функций и структур организма, вовлеченных в патологический процесс при СД 2 типа.

3) ранжирование по степеням тяжести внутри категорий, согласно негативной шкале для обозначения величины и выраженности нарушений.

С помощью разработанной методики можно составлять индивидуальный профиль физического функционирования пациента, который мы рекомендуем использовать при проведении медицинской экспертизы и медицинской реабилитации.

Пример составления индивидуального профиля физического функционирования пациента с СД 2 типа с позиций МКФ. Пациент Б., 48 лет, направлен в РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации для проведения медицинской экспертизы.

Диагноз: Сахарный диабет, тип 2, (целевое значение НЬА1с<7%). Диабетические микроангиопатии: ретинопатия 1 ст. Ои, без снижения остроты зрения; нефропатия IV ст., ХБП 4 (К/ООО!, 2002), ХПН 2; диабетическая нейропатия сен-сомоторная, стадия I. Диабетические макроангиопатии: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2; атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий; НК 1; хроническое облитерирующее заболевание артерий

№11 • 2013

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l9

нижних конечностей 2 ст.; артериальная гипертензия 3, риск 4.

Индивидуальный профиль физического функционирования представлен на рис. 4.

По результатам составления индивидуального профиля функционирования установлено, что у пациента имеются тяжелые нарушения функций мочеобра-зования, углеводного обмена, поддержания массы тела, артериального давления, общих метаболических функций; умеренные нарушения функций артерий и кровоснабжения сердца; незначительные нарушения функций ритма сердечных сокращений, сократительной силы миокарда, темпа сердечных сокращений, сенсорных и зрительных функций.

Заключение. Уточнение проблем со здоровьем важно при проведении медико-социальной экспертизы, так как

позволяет всесторонне оценить последствия влияния заболеваний на функционирование конкретного человека. Однако окончательное экспертное решение необходимо принимать с учетом и других составляющих МКФ: активности и участия, которые характеризуют ограничения жизнедеятельности пациента; доменов внешней среды, дающих представление о барьерах в функционировании этого человека и его личностных особенностях.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Дедов И.И. // Сахарный диабет. - 2011. - №3- 71 с.

2. Всемирный доклад об инвалидности // Женева: ВОЗ, Всемирный банк [Электрон. ресурс]. - 2011. Режим доступа: http://www.who.int/Cisabilities/worlC_ герогЬ/2011. - Дата доступа: 05.01.12

3. Корбисьеро Ф. // Сети в глобальном мире, структурные трансформации в Европе, США и России: м-лы Междунар. конф., Санкт-Петербург 24-25 июня

"МП ОБНАРУЖЕНА СВЯЗЬ МЕЖДУ ВИДОМ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В США рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает четвертое место в структуре смертности от рака как у мужчин, так и у женщин. Установленными факторами риска РПЖ являются курение, ожирение и семейный анамнез заболевания. Связь между сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и РПЖ более сложная. С одной стороны, СД2 может развиваться вследствие РПЖ. С другой стороны, накапливаются данные, что СД2 играет важную роль в канцерогенезе данной онко-патологии. Сведения о связи вида сахароснижающей терапии с РПЖ практически отсутствуют. В связи с этим исследователи Ракового центра Андерсона (M.D. Anderson Cancer Center) Техасского университета провели исследование случай - контроль, основанного на большой госпитальной базе данных.

В данном исследовании впервые показана статистически значимая связь между видом сахароснижающей терапии и риском развития РПЖ. В частности, применение мет-формина, особенно длительное (более 5 лет) значительно снижало риск РПЖ по сравнению с больными СД2, никогда не использовавшими этот препарат. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о том, что терапия с помощью инсулина или стимуляторов его секреции сопровождается увеличением риска РПЖ. Последнее наблюдение в силу небольшого числа случаев требует подтверждения в крупном клиническом исследовании.

Дизайн исследования не позволил установить, с чем связан меньший риск РПЖ при терапии метформином -с менее тяжелым СД2, для лечения которого был выбран

2012 г. [Электрон. ресурс]. Режим доступа: http://www. ngw.spbu.ru/ru/node/8. - Дата доступа: 05.01.12

4. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Финальный проект. Полная версия. - Женева: ВОЗ, 2001. - 241 с.

5. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. -Женева: ВОЗ, 2001. - 342 с.

6. Мохорт Т.В. Сахарный диабет 1 типа: Эпидемиология, основы этиопатогенеза и профилактики. -Минск, 2004. - 143 с.

7. Смычек В.Б. Современные аспекты инвалидности. - Минск: БГАТУ 2012. - 268 с.

8. Смычек В.Б. Основы реабилитации. - Минск, 2000. - 132 с.

9. Смычек В.Б., Милькаманович В.К., Хулуп Г.Я. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -Минск, 2005.- 419 с.

10. Шепелькевич А.П. Информирование населения о факторах риска сахарного диабета и методах профилактики способствует предупреждению развития данного заболевания и связанных с ним осложнений [Электрон. ресурс]. - 2011. Режим доступа: http://minzdrav.gov.by/ ru/static/press-release/i_449. html. - Дата доступа: 05.01.12.

Поступила 07.05.2013 г.

ЭТО ПОЛЕЗНО шп

метформин, или с лучшим контролем СД2 при терапии метформином, или с его непосредственным антинео-пластическим действием (последнее установлено в экспериментах). Тем не менее, если канцеропротективный эффект препарата подтвердится в дальнейших исследованиях, метформин может стать хорошим средством для первичной профилактики РПЖ у больных СД2, заключают авторы публикации.

Li D, Yeung S.C., Hassan M.M. etal. // Gastroenterology. - 2009. - Vol. 137, N 2. - P. 482-488.

3 ОБЫЧНЫЕ ЛЕКАРСТВА МОГУТ ОСТАНОВИТЬ РАК

Британские ученые установили, что при приеме бета-блокаторов пациентками, страдающими от опухолей груди, опасность смерти в течение следующих 10 лет снижается на 70%. Такую фантастическую результативность дают далеко не все лекарства для химиотерапии. Ученые полагают, что бета-блокаторы ингибируют ключевые молекулярные построения, которые участвуют в развитии и распространении опухолей груди. Этот процесс подпиты-вается женским половым гормоном эстрогеном.

Данный вид опухолей приходится на большинство всех случаев рака груди. Как правило, эти опухоли реагируют на лекарство тамоксифен, которое довольно часто прописывают пациенткам после операции для предотвращения рецидива. Тем не менее в 50% случаев опухоль оказывается резистентной к воздействию тамоксифена. Прием бета-блокаторов до операции в связи с раком груди существенно снижает риск смерти.

// www.medlkforum.ru