Способ лапароскопического дистального спленоренального анастомоза с перевязкой селезеночной артерии и деваскуляризацией желудка при портальной гипертензии
METHOD FOR LAPAROSCOPIC DISTAL SPLENORENAL ANASTOMOSIS WITH SPLENIC ARTERY TYING AND STOMACH DEVASCULARIZATION IN CASE OF PORTAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для разгрузки портального кровотока при циррозах печени с субкомпенсированным синдромом портальной гипертензии.
Под лапароскопическим формированием спленоренального анастомоза с перевязкой селезеночной артерии и деваскуляризацией желудка понимают способ - оперативного вмешательства, выполняемого для хирургической декомпрессии портальной гипертензии с целью профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени с использованием эндовидеотехники.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) - грозное осложнение синдрома портальной гипертензии, развивающееся у 80% больных и являющееся основной причиной смерти при циррозе печени (ЦП). Общая летальность при ЦП, осложненном кровотечениями, колеблется от 39,3% до 100% [Борисов А.Е., Кащенко В.Α., 2003; Ивашкин В.Т., 2004; Ерамишанцев А.К., 2007; Park D.K., Um S.H., Lee J.W. et. al., 2004; De Gottardi Α., Dufour J.F., 2006; Ferreira F.G. et al., 2007]. Соответственно, остановка и последующая профилактика рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является одной из основных задач лечения больных с синдромом портальной гипертензии [Борисов А.Е. и соавт., 2001; Ерамишанцев А.К. и соавт., 2006; Seewalol S., Mendoza G., Seitz U. et al., 2003; Wolff. M, Hirner Α., 2005; Sugimoto N., Watanabe K., Ogata S. et al., 2007].
В настоящее время для лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений применяются несколько основных вмешательств: селективные и парциальные портокавальные анастомозы, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), эндоскопические вмешательства. Чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является одной из последних новаторских минимально инвазинвых технологий, позволяющей выполнить эффективную декомпрессию портальной системы [Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Шагинян А.К., Монахов Д.В., 2005; Рыжков В.К., Кареев А.В., Борисов А.Е., Петрова С.Н., 2007; Chalasani Ν., Clark W.S., Martin L.G. et al., 2000]. В англоязычной медицинской литературе для обозначения этого оперативного вмешательства стало общепринятым использовать аббревиатуру TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). По сводным данным TIPS эффективно снижает портальное давление с 21-28 мм рт. ст. до 7-20 мм рт. ст. Послеоперационная летальность составляет 11-31,5%. Тромбоз шунта в раннем послеоперационном периоде имеет место в 15-18,6% случаев. Рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в ранние сроки развивается у 13-27% больных. Успех в коррекции асцитического синдрома достигает 50-92%. В отдаленном периоде кумулятивная проходимость анастомоза составила 1 год - 50%, 2 года - 34%, 3 года - 21%, 4 года - 13%. Рецидив пищеводно-желудочного кровотечения имеет место у 20-30% пациентов. Нарастание асцита наблюдается у 22,2% больных. Одногодичная выживаемость составляет - 48-68%, пятилетняя - 38-41% [Рыжков В.К. и соавт., 2005; Шиповский В.Н., и соавт., 2008; Charon J.P., et al., 2004; Zhuang Z.W., Teng G.J., Jeffery R.F. et al., 2003; Montgomery Α., et al., 2005; Yoon С.J., Chung J.W., Park J.H., 2005]. Одним из главных недостатков данного вмешательства является быстрое развитие окклюзии стента [Анисимов А.Ю. и соавт., 2008; Malinchoc M., Kamath P.S., Gordon F.D. et al., 2000; Tripathi D., Lui H.F., Helmy Α., 2004]. Стенозирование анастомоза от 50% до 90% развивается в течение года у 75-100% пациентов, что требует регулярной ревизии и дилятации или переустановки анастомоза [Рыжков В.К. и соавт., 2005; Barrio J., Ripoll С., Banares R. et al., 2005; Wright A.S., Rikkers L.F., 2005]. Следует отметить, что чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование сопровождается рядом тяжелых осложнений: кровотечение в брюшную полость, повреждение желчных протоков и образование желчного свища, миграция стента в подпеченочный отдел нижней полой вены, правое предсердие или воротную вену, сепсис, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, эмболия легочной артерии [Прокубовский В.И., Бобров Б.Ю., 2001; Silva R.F., Arroyo P.C. Jr., Duca W.J., et al., 2004].
Сравнительные исследования селективных и парциальных портокавальных анастомозов и TIPS не выявили достоверных отличий в частоте рецидивов кровотечений. Однако постшунтовая энцефалопатия, тромбоз и стеноз шунта чаще встречались при трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунте (р<0,001), а выживаемость в группе хирургических анастомозов превосходила таковую при TIPS [Rosemurgy A.S., Zervos Е.Е., Bloomston M. et al., 2003, 2005; Henderson J.M., Boyer T.D., Kutner M.H. et al., 2006].
Дистальный спленоренальный анастомоз в последнее время нашел широкое применение среди других вариантов портосистемного шунтирования и устойчиво занимает ведущую позицию в связи с минимальным воздействием на портальную перфузию печени и отсутствие постшунтовой энцефалопатии [Павленко П.П., Семенова В.В., Дерябин СВ., 2005; Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Ибадов Р.А., 2007; Rosemurgy A.S., Bloomston M., Clark W.C., et al., 2005; Livingstone A.S., Koniaris L.G., Perez E.A. et al., 2006]. Тромбоз сосудистого соустья имеет место в 6-11% наблюдений. Рецидив кровотечения в раннем послеоперационном периоде развивается в 5-12% случаев. Частота постшунтовой энцефалопатии в ранние сроки после операции колеблется по различным данным в пределах 5-22% [Wong L.L., et al., 2002; Xin-Bao Xu, et al., 2005; Ellwood D.R., et. al., 2006; Henderson J.M., Boyer T.D., Kutner M.H., 2006; Livingstone A.S., et al., 2006; Santambrogio R., et al., 2006]. Частота портальной гастропатии через 6-12 месяцев после операции снижается с 65,8% до 15,8%, через 24 месяца - до 3,7% [Котенко О.Г., Калита Н.Я., Дяченко В.В., 2000]. Одногодичная кумулятивная выживаемость после ДСРА у больных циррозом печени составляет 85,9-95%, трехлетняя - 60-72,5%, пятилетняя - 50-53%. Основными недостатками спленоренального шунта является опасность развития послеоперационного панкреатита в раннем послеоперационном периоде, что может привести к тромбозу шунта [Ерамишанцев А.К., 2007]. Сохраняющаяся гипертензия в синусоидах печени и высокое остаточное портальное давление при селективной декомпрессии может способствовать прогрессированию транссудации жидкости в брюшную полость и развитию стабильного асцита [Зубарев П.Н., Котив Б.Н., Хохлов А.В. и др., 2000; Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. и др., 2002].
Среди многочисленных операций, предложенных для лечения и профилактики гастро-эзофагеальных кровотечений у больных портальной гипертензией, кроме портокавальных анастомозов, широкое распространение получили и операции непосредственно на варикозно расширенных венах пищевода и желудка, направленные на разобщение портальной системы с бассейном непарной и полунепарных вен [Лебезев В.М., Ерамишанцев А.К., Григорян P.C., 2006; Гарбузенко Д.В., 2007; Orozco H., et al., 2002; Wang Y., 2002; Ma Y.G., et al., 2004]. Одним из перспективных направлений является выполнение сочетанных операций - комбинация портокавального шунтирования и азигопортального разобщения [Feng L.S., Chen Х.Р., 2006]. Исследование эффективности таких комбинированных вмешательств проведено В.М. Лебезевым и соавт. (2005). Ранний рецидив пищеводно-желудочного кровотечения развился в 5,4% наблюдений при сочетанных операциях и в 13,2% случаев только портокавального шунтирования. При сравнении сочетанных операций с изолированным азигопортальным разобщением разница еще более выраженная, частота рецидивов снизилась с 45% до 7,7 в отдаленном периоде. Таким образом, комбинирование шунтирующих операций и деваскуляризации обеспечивает надежное снижение уровня портальной гипертензии и низкую частоту рецидивов кровотечений.
Операции, выполняемые в течение нескольких часов (от 4 до 8) широким лапаротомным доступом, можно выполнять не всем пациентам. Значительная часть больных не может быть оперирована по причине тяжелого соматического состояния, выраженного нарушения печеночной функции.
В современной литературе имеются данные о выполненной роботизированной операции формирования дистального спленоренального анастомоза.
Одним из очень весомых факторов, позволяющих увеличить приоритетность и преимущества эндоскопического ДСРА в сравнении с TIPS заключается в снижении травматичности вмешательства. Минимально инвазивный эндоскопический способ формирования спленоренального сосудистого соустья будет способствовать существенному улучшению функциональных результатов, уменьшению послеоперационного пребывания больного в стационаре и общей нетрудоспособности, а также сделает возможным внедрение селективного портокавального шунтирования у больных с исходной тяжелой степенью печеночной дисфункции и исключить возможные неблагоприятные факторы открытого оперативного вмешательства при последующей трансплантации печени.
Известен способ хирургической коррекции асцитического синдрома портальной гипертензии при циррозе печени, включающий шунтирование гастроэзофаголиенального бассейна и бассейна большого сальника портальной системы в систему нижней полой вены, отличающийся тем, что формируется сплено-кавальный анастомоз с сохранением левой желудочно-сальниковой вены, анастомозируют правую желудочно-сальниковую вену с правой яичковой (яичниковой) веной, лигируют венечную вену желудка у ствола воротной вены и вену выходной части желудка, расширяют бассейн локальной декомпрессии портальной системы и восстанавливают адсорбционную способность большого сальника (заявка РФ на изобретение №97118124, А61В 5/00, опубл. 10.08.1999).
Недостатком портокавальных анастомоов, которые выполняли традиционным путем, является большая хирургическая травма. При этом частота постшунтовой энцефалопатии в ранние сроки после операции достаточно высока и колеблется по различным данным в пределах 35-55%. Следствием массивной декомпрессии системы воротной вены является прогрессирующая печеночная недостаточность, сопровождающаяся высокой послеоперационной летальностью. В настоящее время парциальные портокавальные шунты малого диаметра широко используются для профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода наравне с дистальным спленоренальным анастомозом, осуществляя дозированную декомпрессию портальной системы и сохраняя при этом гепатопетальный кровоток. Однако при наложении анастомоза между правой желудочно-сальниковой веной и правой яичковой (яичниковой) веной - диаметр данного шунта имеет небольшие размеры, что не позволяет адекватно снизить портальную гипертензию.
Цель внедрения новой методики - это минимизация операционной травмы за счет впервые выполненного лапароскопического селективного портокавального шунта (ДСРА), что ведет к ограниченной декомпрессии венозных коллатералей в области желудка и нижней трети пищевода и обеспечивает, с одной стороны, надежную профилактику рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений, а с другой, за счет сохранения гепатопетального кровотока предупреждает прогрессирование печеночной недостаточности и развитие гепатогенной энцефалопатии в послеоперационном периоде. Разработанная тактика привела к улучшению качества лечения пациентов, их ранней активизации, уменьшению срока пребывания в стационаре.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лапароскопического дистального спленоренального анастомоза с перевязкой селезеночной артерии и деваскуляризацией желудка при портальной гипертензии, после ревизии органов брюшной полости, оценки состояния печени и селезенки, степени изменения сосудов системы воротной вены выполняют краевую биопсию печени, далее с применением ультразвуковых ножниц выполняют мобилизацию желудка по большой кривизне от пилорического отдела с клипированием и пересечением желудочно-сальниковой вены и ее притоков, затем мобилизованный желудок перемещают вправо и подшивают к передней брюшной стенке до открытия капсулы поджелудочной железы на всем ее протяжении, затем пересекают селезеночно-ободочную связку и мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки, а после рассечения брюшины по нижнему краю поджелудочной железы выделяют селезеночную вену и производят ее мобилизацию на всем ее протяжении от места слияния с верхней брыжеечной веной до ворот селезенки, для чего сначала осуществляют препаровку нижней и задней поверхности вены; в области конфлюенса с верхней брыжеечной веной селезеночную вену обходят вокруг и отсекают с помощью линейного сшивающего аппарата, далее приступают к выделению передней и верхней поверхности вены с применением клипирования панкреатических притоков селезеночной вены; затем выполняют мобилизацию почечной вены, и в случае впадения левой надпочечниковой или левой яичковой вен в почечную в области предполагаемого анастомоза эти сосуды перевязывают и пересекают; затем формируют анастомоз.
Изобретение поясняется фиг. 1-5. На фиг. 1 показано расположение хирургов у операционного стола: 1 - хирург, 2 - оператор, камеры, 3 - ассистент, 4 - операционная сестра. На фиг. 2 приведена схема расположения троакаров: 5 - место установки лапароскопа (∅10 мм); 6 - троакар для ретрактора (∅5 мм); 7, 9 - троакары для введения инструментов (∅12 мм), 8 - троакар для введения клипсаппликатора и ультразвуковых ножниц (∅5 мм). На фиг. 3 показан этап лапароскопической деваскуляризации желудка - пересечение притоков левой и правой желудочно-сальниковых вен (10 - левая желудочная вена, 11 - варикозные вены параэзофагеальной зоны, 12 - короткие вены желудка, 13 - левая и правая желудочно-сальниковые вены). На фиг. 4 показан дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА). Наложен анастомоз дистальной части селезеночной вены и почечной вены (15 - селезеночная вена, 16 - почечная вена). Формирование шва выполнялось интракорпорально нитями пролен 6,0. На фиг. 5 показан этап лапароскопической операции: лигирование селезеночной артерии и пересечение левой желудочной вены (10 - левая желудочная вена, 11 - варикозные вены параэзофагеальной зоны, 12 - короткие вены желудка, 13 - левая и правая желудочно-сальниковые вены, 14 - селезеночная артерия).
Основным показанием к выполнению ДСРА считали рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и неэффективность эндоскопической эрадикации вариксов. Противопоказанием к данному оперативному вмешательству были тромбоз селезеночной вены, наличие указаний в анамнезе на приступы острого панкреатита, постоянный диуретиконтролируемый или резистентный к мочегонной терапии отечно-асцитический синдром, клинические признаки печеночной энцефалопатии.
Техника оперативного вмешательства
Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Положение больного - на спине с приподнятым головным концом операционного стола (20°) и поворотом на правый бок (10°), ноги максимально разведены в стороны. Устанавливались 2 троакара (7,9) ∅12 мм, 1 троакар (5) ∅10 мм и 2 троакара (6,8) ∅5 мм (фиг. 1; фиг. 2).
После ревизии органов брюшной полости, оценки состояния печени и селезенки, степени изменения сосудов системы воротной вены выполняли краевую биопсию печени для гистологической верификации диагноза и определения прогноза дальнейшего течения основного заболевания. Далее с применением ультразвуковых ножниц выполняли мобилизацию желудка по большой кривизне от пилорического отдела с клипированием и пересечением желудочно-сальниковой вены 13 и ее притоков (фиг. 3).
Мобилизованный желудок перемещали вправо и подшивали к передней брюшной стенке, при этом открывалась капсула поджелудочной железы на всем ее протяжении. Для улучшения доступа к поджелудочной железе и большего разделения мезентериального и лиенального венозных бассейнов пересекали селезеночно-ободочную связку и мобилизовали селезеночный изгиб ободочной кишки. После рассечения брюшины по нижнему краю поджелудочной железы выделяли селезеночную вену. Мобилизацию вены выполняли на всем ее протяжении от места слияния с верхней брыжеечной веной до ворот селезенки. При этом сначала осуществляли препаровку нижней и задней поверхности вены как свободных от притоков. В области конфлюенса с верхней брыжеечной веной селезеночную вену обходили вокруг и отсекали с помощью линейного сшивающего аппарата. Далее приступали к выделению передней и верхней поверхности вены. Особенность мобилизации этих стенок состоит в том, что здесь всегда расположены панкреатические притоки вены. Учитывая, что панкреатические притоки селезеночной вены представляют собой небольшие и хрупкие сосуды, их клипирование осуществляли клипсами 3,5 мм. Затем выполняли мобилизацию почечной вены 16 (фиг. 4). В случае впадения левой надпочечниковой или левой яичковой вен в почечную в области предполагаемого анастомоза эти сосуды перевязывались и пересекались. Формирование анастомоза селезеночной вены и почечной вены 15, 16 (фиг. 4) выполняли интракорпоральным швом конец в бок нитями пролен 6,0.
С целью редукции артериального селезеночного кровотока и коррекции явлений гиперспленизма, операцию дополняли дозированной перевязкой селезеночной артерии. Расположение селезеночной артерии (14) определялось по заметной пульсации по передне-верхнему краю поджелудочной железы. После рассечения брюшины артерия выделялась по всей окружности на протяжении 2 см сразу после отхождения ее от чревного ствола, накладывалась лигатура на 3 мм инструменте. Артерия при этом стенозировалась на 2/3 диаметра. Далее выполняли мобилизацию желудка по малой кривизне с клипированием и пересечением варикозно трасформированных сосудов от печеночно-двенадцатиперстной связки до пищеводно-желудочного перехода. По заднебоковой стенке желудка производили выделение левой желудочной вены (10) на протяжении 3 см и пересекали между 4 клипсами (фиг. 5).
Операция заканчивалась установкой дренажей к области анастомоза и в полость малого таза.
Средняя продолжительность операции составила 300±60 минут. Максимальный объем кровопотери - 100 мл. Интраоперационных осложнений не отмечено. Как правило, больные после операции находились в реанимационном отделении в течение одних суток (в среднем от 24 до 36 часов). На следующий день больных активизировали. В первые сутки разрешали пить воду, парентеральную водную нагрузку сокращали до минимума. На 2-е сутки назначали питание жидкой пищей.
Кожные швы у всех больных были сняты в сроки от 7 суток, раны зажили первичным натяжением. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не отмечено. При контрольном ФГДС наблюдался регресс ВРВП до 1-2 степени. Максимальный срок наблюдения составил 6 месяцев. Эпизодов рецидива кровотечения не отмечено, признаков асцита нет. Больные трудоспособны, социально адаптированы.