СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СПАЕЧНЫХ ПРОЦЕССОВ
METHOD OF TREATING DEGENERATIVE-DYSTROPHIC MUSCULOSKELETAL DISEASES AND POSTTRAUMATIC ADHESIVE PROCESSES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в комплексном лечении посттравматических дистрофических, дегенеративных и рубцово-спаечных процессов в области суставов, деформирующего остеоартроза крупных суставов и остеохондроза.
Широко известны способы локальной терапии поражений опорно-двигательного аппарата мазевыми формами нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, индометацин [Алексеева Л.И.// Русский медицинский журнал. - 2000. - Т.8 - №9. - С. - 377-386, Чичасава Н.В.// Русский медицинский журнал. - 2001. - Т.9 - №7-8. - С. - 286-288]. Основными показаниями для их применения являются синовиты, воспалительные заболевания периартикулярных тканей, посттравматических болевые синдромы, боли в спине. Мази наносят на кожу в области поражения многократно в течение суток для того, чтобы обеспечивался адекватный анальгезирующий и противовоспалительный эффект. Клинические исследования показали [Чичасава Н.В.// Русский медицинский журнал. - 2001. - Т.9 - №7-8. - С. - 286-288], что минимальным является 3-4-кратное нанесение лекарственного средства в день, а при активном воспалении частота нанесения может увеличиваться до 5-6 раз в день.
Недостатком способа является необходимость многократного нанесения препарата на кожу в течение суток для поддержания оптимальной концентрации действующего препарата в тканях. Лицам пожилого возраста необходимо увеличивать количество наносимого препарата или увеличивать кратность его применения из-за сниженной (в силу физиологических особенностей) проницаемости кожи [Чичасава Н.В.// Русский медицинский журнал. - 2001. - Т.9 - №7-8. - С. - 286-288]. Введение данных препаратов путем фонофореза обеспечивает более надежное проникновение препарата к очагу воспаления [Чичасава Н.В.// Русский медицинский журнал. - 2001. - Т.9 - №7-8. - С. - 286-288, Улащик B.C. новые методы и методики физической терапии// Улащик B.C. - Минск, Беларусь, 1986. - С.175].
Известен способ лечения артрозов крупных суставов путем фонофоретического введения на область поражения гидрокортизона. [Решетов П.П., Твердохлеб Ю.П., Безменов В.А. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры - 2000. - №4. - С. - 47-48]. Показаниями к такому лечению являются артрозы крупных суставов I-II ст. с явлениями синовита. В целом, при лечении предложенным способом улучшение, проявляющееся уменьшением болевых ощущений, отмечают 70% больных [Решетов П.П., Твердохлеб Ю.П., Безменов В.А. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры - 2000. - №4. - С. - 47-48].
Недостатками данного метода являются возможность возникновения гнойно-воспалительных осложнений в коже на месте нанесения препарата (из-за снижения глюкокортикостероидами местных факторов защиты кожи), низкая эффективность методики при условии монотерапии.
В литературе имеются данные о возможности применения мази «Капсикам» в комплексном лечении дегенеративно-язвенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Мазь содержит диметилсульфуксид, комбинацию двух активных сосудорасширяющих компонентов для местного применения - ванилилнонамид и бензилникотинат, а также скипидар и камфору, которые оказывают раздражающее и анальгетическое действие. При этом мазь необходимо наносить не менее 2-3 раз в сутки [Курята И.В., Белозерова Е.В., Харьковская С. В.// Врачебное дело - 2004. - №3-4. - С. - 97-100] для обеспечения достаточного клинического эффекта, проявляющегося в снижении боли и уменьшении воспалительных явлений.
Недостатками данного метода являются необходимость многократного нанесения лекарственного препарата в течение суток для обеспечения адекватного заявленному производителем эффекта, а также низкий клинический эффект при монотерапии.
Известен способ лечения неврологических и травматолого-ортопедических заболеваний, связанных с развитием рубцово-спаечных процессов, путем электрофоретического введения протеолитического ферментного препарата Карипазим, получаемого из латекса дынного дерева Carica papaya [Пат. 2141359. РФ, МКИ А61N 1/30, А61К 35/78 Способ лечения неврологических и ортопедо-травматологических патологий]. Данный способ применяется, например, при лечении шейного и поясничного остеохондроза, дискогенного радикулита, неврита лицевого нерва, келоидных и гипертрофических рубцов. При этом раствором лекарственного препарата Карипазим с добавлением диметилсульфоксида (ДМСО) смачивают фильтровальную бумагу, накладывают ее на кожу в области патологии, поверх помещают электропроводящую прокладку и положительный электрод, а с отрицательного электрода возможно дополнительное введение эуфиллина или иодида калия. Недостатками такого способа лечения являются:
- недостаточная выраженность противоболевого и противоотечного воздействия,
- необходимость проведения длительного курса терапии.
Согласно современным стандартам лечения остеоартроза [Алексеев Л.И. // Русский медицинский журнал. - 2000. - Т8 - №9. - С. - 377-386, Боровиков Н.Н. Современные подходы к комплексной терапии остеоартроза с использованием мази Хондроксид // Боровиков Н.Н. - Нижний Новгород. НИЖФАРМ. 2002. - С. - 28, Чичасава Н.В. // Русский медицинский журнал. 2003. - Т.11 - №23. - С. - 1277-1279], в комплексную терапию данного заболевания должны включаться препараты с хондропротективными свойствами, представляющие собой естественные компоненты хряща - гиалуроновую кислоту, глюкозамин и хондроитин сульфат. Хондропротекторы улучшают метаболизм хряща, замедляют или предупреждают его деструкцию. Существует способ лечения и профилактики прогрессирования дегенеративных заболеваний суставов путем применения мази «Хондроксид» 5%, которая является одним из наиболее известных и доступных препаратов и дает выраженный лечебный эффект при местном применении. Благодаря наличию в составе мази диметилсульфоксида лекарственное средство - хондроитин сульфат - глубоко проникает в ткани. Мазь наносится 2-3 раза в день на кожу над очагом поражения и втирается до полного всасывания в течение 2-3 минут. Курс лечения 2-3 недели. Недостатком способа являются:
- малая его эффективность при монотерапии,
- необходимость неоднократного применения препарата в течение суток,
- отсутствие противовоспалительного эффекта,
- отсутствие противоотечного эффекта.
Наиболее близким прототипом к предлагаемому нами методу является способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата [Пат. №2274472], который включает нанесение на область поражения мазей Индометацин, Хондроксид, геля Эссавен в пропорции 1:1:1, смешанных с 50 мг препарата Карипазим, растворенного в 5 мл физиологического раствора. Взвесь вводят путем ультрафонофореза по 5 минут на поле, ежедневно, курсом 15-20 процедур. Недостатками этого способа являются:
- недостаточно выраженное анальгетическое воздействие,
- недостаточно выраженный противоотечный эффект.
Нами впервые разработан метод лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата, позволяющий оказывать комплексное воздействие на патологический процесс во время одной лечебной процедуры. Предложенный способ включает нанесение на область поражения мазей Индометацин, Хондроксид, геля Эссавен, ферментного препарата Карипазим, раствора Трентал 2% и раствора витамина Е (100 ME), причем лекарственные препараты наносят в виде взвеси следующего состава: мази Индометацин, Хондроксид и гель Эссавен в пропорции 1:1:1, смешанные с 5 мл Трентала 2%, 1 мл витамина Е и с 50 мг препарата Карипазим, растворенного в 5 мл физиологического раствора. Взвесь вводят путем ультрафонофореза по 5 минут на поле, ежедневно, курсом 15-20 процедур.
2
2
Способ осуществляется следующим образом. Приготавливают взбалтываемую взвесь, для чего смешиваются в пропорции 1:1:1 мази Индометацин 10%, Хондроксид 5%, гель Эссавен. Количество мази зависит от величины сустава: для крупных суставов (коленный, плечевой) выдавливается полоска мази длиной 5-10 см, для средних (локтевой, лучезапястный, голеностопный) 3-5 см (согласно рекомендациям [Н.В.Чичасава // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т.9 - №7-8. - С.286-288]). Затем добавляют 50 мг порошкообразного препарата Карипазим с активностью 350 ПЕ, растворенного в 5 мл физиологического раствора, 5 мл Трентала 2% и 1 мл витамина Е. Болтушку наносят на кожу в области патологии. Затем оказывают воздействие низкочастотным ультразвуком интенсивностью 0,2-0,4 Вт/смпаравертебрально и 0,4-0,6 Вт/см на конечности и область суставов до 5 минут на поле (по стандартной методике [Улащик B.C. Новые методы и методики физической терапии / В.С.Улащик. - Минск: Беларусь, 1986. - С. - 175]). Ультрафонофорез проводят ежедневно, на курс 15-20 процедур. При необходимости курс лечения повторяют.
Хондропротектор - мазь Хондроксид и мазь Индометацин, оказывающая местное обезболивающее, противовоспалительное и противоотечное действие, гель Эссавен, улучшающий микроциркуляцию и также обладающий обезболивающим, противоотечным и противовоспалительным свойствами, применяются в комплексе с Карипазимом, Тренталом и витамином Е с целью воздействия на различные звенья патогенеза дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и потенцирования лечебного эффекта. Методом введения данных препаратов выбран низкочастотный ультразвук, т.к. этот комплекс удовлетворяет нескольким условиям [Улащик B.C. Новые методы и методики физической терапии / B.C.Улащик. - Минск: Беларусь, 1986. - С. - 175, Улащик B.C. Очерки общей физиотерапии / В.С.Улащик. - Минск: Навука i тэхнiка, 1994. - С. - 200]:
- Мазевые основы, входящие в состав мазей Хондроксид, Индометацин и геля Эссавен, являются подходящей контактной средой для ультразвука.
- Витамин Е является жирорастворимым витамином, что способствует лучшему растворению препарата при смешивании компонентов.
- Для ультрафонофоретического введения используют биоактивные соединения, проявляющие при этом свое максимальное действие даже в низких дозировках, к числу которых относят ферментный препарат Карипазим и структурный модулятор хондроитин сульфат, входящий в состав мази Хондроксид.
- Данные лекарственные препараты в своем влиянии на патогенетические звенья заболевания синергичны с действием физического фактора, т.к. низкочастотный ультразвук обеспечивает возникновение феномена микромассажа тканей, их разрыхление, улучшение микроциркуляции и регионарного кровообращения, ускорение диффузных и обменных процессов [Исмайлов А.А., Кулиев Р.А./ Вестник хирургии. - 1985. №2. - С.146-148], стимулирует регенераторные процессы [Улащик B.C.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2000. - №6. С.3-8]. Под нашим наблюдением находилось 26 пациентов в возрасте от 21 года до 59 лет с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Распределение по диагнозам представлено в таблице 1. В зависимости от вида проводимого лечения нами были выделены три группы пациентов.
Количество пациентов
Диагноз
I группа
II группа
Гонартроз I-II стадии
5
3
Травмы капсульно-связочных аппаратов различных суставов
4
5
Остеохондроз позвоночника
4
5
Количество пациентов
13
13
I группа пациентов получала лечение по предложенному нами способу. Им выполняли ультрафонофоретическое введение лекарственной взвеси следующего состава: мазь Хондроксид 5%, мазь Индометацин 10%, гель Эссавен в пропорции 1:1:1, с добавлением 50 мг порошкообразного препарата Карипазим с активностью 350 ПЕ, растворенного в 5 мл физиологического раствора, 5 мл Трентала 2% и 1 мл витамина Е (100 ПЕ). Взвесь наносили на кожу в области патологии, затем оказывали воздействие низкочастотным ультразвуком.
II группе пациентов выполняли ультрафонофорез лекарственной взвеси следующего состава: мазь Хондроксид 5%, мазь Индометацин 10%, гель Эссавен в пропорции 1:1:1, с добавлением 50 мг порошкообразного препарата Карипазим с активностью 350 ПЕ, растворенного в 5 мл физиологического раствора. Процедуры все группы пациентов получали ежедневно, курс лечения составил 15 процедур.
В процессе лечения нами проводились наблюдения за динамикой состояния пациентов. Были исследованы следующие показатели: боль в суставах в покое, при движении, местная припухлость периартикулярных тканей, увеличение подвижности суставов. Каждый показатель был оценен по 10-балльной шкале, при этом «0» баллам соответствовала его минимальная выраженность, «10» баллам - максимальная. Динамика показателей в процессе лечения показана на фигурах 1, 2, 3, 4 на представленных графиках по оси X отложена продолжительность лечения (количество процедур), по оси Y -выраженность показателей в баллах. На фигуре 1 показана динамика выраженности болевого синдрома в покое, на фигуре 2 - при активных движениях. На фигуре 3 представлено изменение местной припухлости периартикулярных тканей в процессе лечения. На фигуре 4 отражен процесс улучшения подвижности в пораженных суставах.
В I группе пациентов, пролеченных по предложенному нами способу, отмечалось значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома в покое и при активных движениях уже после 2 процедуры, после 4-5 процедуры его интенсивность снизилась практические вдвое, а к окончанию курса лечения (после 14-15 процедуры) болевой синдром был купирован у 95% пациентов. Во II группе пациентов интенсивность болей в покое и при активных движениях снижалась после 4-5 процедуры, а более значительное улучшение достигалось после 7-8 процедуры, после окончания лечения болевой синдром был полностью купирован у 75% пациентов. В состоянии периартикулярных тканей в I группе пациентов отмечалось более выраженная положительная динамика: местная припухлость и отек значительно уменьшались после 4-5 процедуры, к концу лечения были выражены незначительно у большинства пациентов. Во II группе проявление этого симптома стали заметно уменьшаться после 7-8 процедуры, а к концу лечения местная припухлость сохранялась у большего числа больных, чем в I группе. Улучшение подвижности в суставах в I группе начиналось уже после 2 процедуры (во II группе - после 3-4 процедуры), после 5-6 процедуры улучшение было более значительное, к концу лечения восстанавливалось практически в полном объеме у большинства пациентов.
IV
VII
2
2
Пример 1. Больная С., 35 лет. Работает парикмахером в течение последних 3 лет беспокоят боли в шее с иррадиацией в зону надплечья, в руки, хруст в шейном отделе позвоночника, головокружение при поворотах головы. Последние 4 месяца появились боли в области правого плечевого сустава при отведении плеча. Симптомы усиливались при длительном вынужденном положении, при поднятии рук, что затрудняло профессиональную деятельность пациентки. Периодически лечилась нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, ибупрофен), получала курсы физиотерапии (магнито-, лазеротерапии), массажа с временным эффектом. При клиническом осмотре больной были выявлены сглаженность шейного лордоза, болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных зон шейного отдела позвоночника, напряжение лестничных и затылочных мышц, движения в шейном отделе позвоночника ограничены. При пальпации области плечевого сустава определялась болезненность по краю ости лопатки, в области большого бугорка плечевой кости, акромиально-ключичного сочленения. Резко ограничено отведение правой верхней конечности и подъем ее вверх из-за боли. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника шейный лордоз сглажен, снижение высоты межпозвонковых дисков C-C. По краям смежных поверхностей тел позвонков - краевые костные разрастания, склероз субхондральных пластин. Заключение: остеохондроз шейного отдела позвоночника. На рентгенограммах плечевого сустава патологические изменения отсутствовали. Был поставлен диагноз: «Остеохондроз шейного отдела позвоночника с корешковым болевым синдромом, плече-лопаточный периартрит». Было назначено следующее лечение: приготавливали взбалтываемую взвесь, для чего смешивали в пропорции 1:1:1 мази Индометацин 10%, Хондроксид 5%, гель Эссавен. Каждую мазь выдавливали из тубы полоской длиной 10 см. Затем добавляли 50 мг порошкообразного препарата Карипазим с активностью 350 ПЕ, растворенного в 5 мл физиологического раствора, 5 мл Трентала 2% и 1 мл витамина Е. Болтушку наносили на кожу в области патологии. Затем оказывали воздействие низкочастотным ультразвуком интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см паравертебрально и 0,4-0,6 Вт/см на конечности и область суставов до 5 минут на поле. Ультрафонофорез проводили ежедневно, на курс 15-20 процедур. Уже после 3 процедуры пациентка стала отмечать уменьшение боли в шее, в правом плечевом суставе. К концу лечения боли значительно уменьшились, функция в правом плечевом суставе улучшилась. После окончания первого курса лечения болевой синдром практически полностью был купирован, отсутствовали головокружения, отведения в правом плечевом суставе превышало 90. Через полтора месяца был проведен второй курс лечения из 15 процедур, после которого окончательно исчезли головокружения, боли в шее, руках, движения в правом плечевом суставе в полном объеме. Работает по специальности, трудоспособность повысилась.
2
2
Пример 2. Больная М., 56 лет. Из анамнеза известно, что приблизительно 5 лет назад начала ощущать неприятную тупую боль, хруст в коленных суставах, возникающую к вечеру и при интенсивных движениях. За медицинской помощью не обращалась. Лечилась самостоятельно, в домашних условиях. В течение последних 6 месяцев боль стала постепенно нарастать, беспокоила уже при небольших движениях в суставах, стали появляться отеки в области коленных суставов, постоянно беспокоил хруст при движениях, в результате чего больная обратилась в районную поликлинику, где ей была рекомендована госпитализация в специализированный стационар. В результате больная поступила в клинику травматологии и ортопедии с направительным диагнозом: «Деформирующий остеоартроз». При клинико-рентгенологическом обследовании был выявлен симптомокомплекс остеоартроза обоих коленных суставов. Консультирована ревматологом - ревматологические пробы отрицательны, исключен аутоиммунных характер заболевания, при клиническом осмотре определялась припухлость в области обоих коленных суставов, болезненность при активных и пассивных движениях в них. На рентгенограммах обоих коленных суставов выявлено сужение суставной щели, наличие остеофитов, признаки субхондрального остеосклероза. Заключение: признаки остеоартроза II степени обоих коленных суставов. Поставлен диагноз: «Остеоартроз, локализованная форма. Двусторонний гонартроз». Было назначено следующее лечение: приготавливали взбалтываемую взвесь, для чего смешивали в пропорции 1:1:1 мази Индометацин 10%, Хондроксид 5%, гель Эссавен. Каждую мазь выдавливали из тубы полоской длиной 10 см. Затем добавляли 50 мг порошкообразного препарата Карипазим с активностью 350 ПЕ, растворенного в 5 мл физиологического раствора, 5 мл Трентала 2% и 1 мл витамина Е. Болтушку наносили на кожу в области патологии. Затем оказывали воздействие низкочастотным ультразвуком интенсивностью 0,2-0,4 Вт/смпаравертебрально и 0,4-0,6 Вт/см на конечности и область суставов до 5 минут на поле. Ультрафонофорез проводили ежедневно, на курс 15-20 процедур. Уже после 2 процедуры пациентка стала отмечать уменьшение болей в коленных суставах. К концу лечения боли значительно уменьшились, а функция в обоих коленных суставах улучшилась. После окончания курса лечения болевой синдром был купирован, активные и пассивные движения осуществлялись практически в полном физическом объеме.
III
II
III
IV
2
2
Пример 3. Больной Г., 51 год. Из анамнеза известно, что около 8 месяцев назад начали беспокоить боли сверлящего характера в пояснично-крестцовой области, независящие от времени суток. В последующие 2 месяца интенсивность их постепенно нарастала, больной не мог осуществлять повороты туловища в полном физическом объеме из-за боли. Лечение не получал. В последние недели перед поступлением в стационар стал отмечать появление парестезий на уровне левой голени и стопы, заключающихся в ощущении онемения и ползания мурашек. Стали затруднительными из-за болей движения позвоночника вокруг горизонтальной оси. Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в специализированный стационар. Поступил в клинику травматологии и ортопедии. При клинико-рентгенологическом обследовании был выявлен симптомокомплекс остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Объективно выявлялось ограничение объема активных и пассивных движений туловища вокруг сагиттальной и горизонтальной оси. Больному производилось МРТ позвоночника на уровне L-S. Заключение: протрузия межпозвонковых дисков L-L без компрессии дурального мешка, признаки дегенеративно-дистрофических изменений суставов позвоночника на уровне пояснично-крестцового отдела. По результатам клинического обследования и данных МРТ поставлен диагноз «Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, болевой синдром. Ишиас. Стадия обострения.» Пациенту провели следующее лечение: приготавливали взбалтываемую взвесь, для чего смешивали в пропорции 1:1:1 мази Индометацин 10%, Хондроксид 5%, гель Эссавен. Каждую мазь выдавливали из тубы полоской длиной 10 см. Затем добавляли 50 мг порошкообразного препарата Карипазим с активностью 350 ПЕ, растворенного в 5 мл физиологического раствора, 5 мл Трентала 2% и 1 мл витамина Е. Болтушку наносили на кожу в области патологии. Затем оказывали воздействие низкочастотным ультразвуком интенсивностью 0,2-0,4 Вт/смпаравертебрально и 0,4-0,6 Вт/см на конечности и область суставов до 5 минут на поле. Ультрафонофорез проводили ежедневно, на курс 15-20 процедур. После 3 процедуры было отмечено снижение болевого синдрома, к середине курса лечения боли заметно уменьшились, отмечено увеличение амплитуды движения туловища вокруг горизонтальной и сагиттальной осей. К концу курса лечения болевой синдром был полностью купирован, движения восстановились в полном физиологическом объеме.
Таким образом, преимуществами предложенного способа являются:
- более эффективное воздействие на патологическую ткань, так как Трентал (Пентоксифиллин) оказывает непосредственное воздействие на артериальное звено микроциркуляции, подавляет тромбообразование и усиливает фибринолиз, оказывая сосудорасширяющее действие, улучшает снабжение тканей кислородом.
- Витамин Е улучшает тканевое дыхание, предупреждает увеличение проницаемости и ломкости капилляров, оказывает антиоксидантное действие на поврежденную ткань, уменьшает образование свободных радикалов.
- более быстрое достижение терапевтического эффекта при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и посттравматических спаечных процессов
- сокращение общих сроков реабилитации пациентов, увеличение периода ремиссии (с 6,5 месяцев до 8 месяцев), что свидетельствует об экономической эффективности способа.