Способ профилактики передней ишемической офтальмопатии после кругового эписклерального пломбирования
METHOD FOR PREVENTION OF ANTERIOR ISCHEMIC OPHTHALMOPATHY AFTER CIRCULAR EPISCLERAL FILLING

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики передней ишемической офтальмопатии после кругового эписклерального пломбирования.
Впервые круговое пломбирование склеры (циркляж) как эписклеральный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки предложили Arruga и Schepens в 1950-х гг. Циркляж глазного яблока -метод, при котором накладывается круговая циркляжная лента на внешнюю оболочку глаза, обеспечивающая круговое вдавление склеры. В результате блокируются периферические разрывы сетчатки, уменьшаются тракции на сетчатку, создается дополнительная искусственная зубчатая линия. Все это позволяет восстановить первоначальное положение сетчатки и создать благоприятные условия для восстановления зрения.
В качестве материала для наложения циркляжа в современной хирургии используют эластичную ленту или мелкоячеистую силиконовую губку [Schepens CL, Okamura ID, Brockhurst RJ (1958) The scleral buckling procedures. V. Synthetic sutures and silicone implants. ArchOphthalmol 60:1003. Lincoff HA, Baras I, McLean J (1965) Modifications to the Custodis procedure for retinal detachment. Arch Ophthalmol 73:160].
Круговое эписклеральное пломбирование является первичным методом выбора в лечении регматогенной отслойки сетчатки при расположении одного или нескольких разрывов на периферии, прозрачности оптических сред, выраженности пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) не более 2 стадии. Это минимальная экстрасклеральная неполостная хирургия, обоснованная с точки зрения биомеханики глаза.
Как показывает клиническая практика, данный метод также широко используют в комбинации с витрэктомией (аналог круговой ретинотомии) при лечении отслойки сетчатки и при выраженной ПВР, в лечении тракционной отслойки сетчатки при ПДР, фиксированной витреальной тракции, периферического ретиношизиса, распространенном ретинофиброзе, активной и рубцовой ретинопатии недоношенных. Иными словами, при таких патологических состояниях глазного дна, когда требуется уменьшить объем витреальной полости, создать вал вдавления, снизить тракционный компонент, добиться прилежание сетчатки к подлежащей сосудистой оболочки, тем самым остановить патологический процесс и сохранить зрительные функции.
Профессор Ingrid Kreissig (Германия) посвятила минимальной хирургии отслойки сетчатки несколько книг, в одной из которых она описывает минимальную экстраокулярную хирургию отслойки сетчатки, в частности, в разделе применения циркляжа описываются особенности этой техники [Ingrid Kreissig. Минимально инвазивная хирургия отслойки сетчатки. Практическое руководство, - М., 2015. - С. 195]. Так, величина, на которую следует сдавливать глазное яблоко составляет 10%, то есть длину циркляжной ленты, соответствующую длине окружности глазного яблока, следует уменьшить на 10%.
Если циркляжной лентой излишне сдавить глазное яблоко, то возникнет ишемический процесс в тканях глаза. Если же не создать нужного сдавления, то возникнет рецидив, так как сетчатка полностью не будет прилежать к подлежащим тканям, и потребуется повторное вмешательство. Вышеуказанная величина в 10% является достаточной для возвышения пломбы примерно на 1 мм.
Вопрос прецизионного вала вдавления при круговом пломбировании, достаточного для блокирующего эффекта и не вызывающего побочные ишемические последствия, остается актуальным и на сегодняшний день.
Недозированное круговое сдавление склеры приводит к прорезыванию шва внутрь глаза и сужению глазной щели [Dark AJ, Rizk SNM (1965) Untoward sequels of Arruga encirclement for retinal detachment. Br J Ophthal 49:259], но чаще - к симптомам глазной ишемии: отеку век, хемозу, увеиту и гипотонии, также описанным как «синдром струны» («string syndrome») [Manson N (1964) The «String Syndrome» seen as a complication of Amiga's cerclage suture. Br J Ophthal 48:70].
Группой авторов была выведена формула длины циркляжной ленты в зависимости от ПЗО глазного яблока, с целью получить оптимальный вал вдавления, достаточный для блокирующего эффекта и минимизирующий осложнения данного метода (высокая персонализация данного метода) [патент РФ 2728263]. Однако даже дозированная высота вала вдавления при постоянным круговом имплантате не исключает развития ряда осложнений, таких как индуцированная близорукость и астигматизм, протрузия пломбы, эрозия склеры, экструзия, двоение и ишемическая офтальмо- и нейропатия [Kreissig I (1971) Kryopexie in der Ablatio-Chirurgie. Klin Monatsbl Augenheilk 159:737-741].
С этими осложнениями борются путем рассечения циркляжной ленты через месяц после наложения с целью уменьшения кругового давления на склеру, преимущественно в противоположном квадранте от регметогенного разрыва сетчатки, чтобы не разблокировать его вследствие уменьшенного вала вдавления. Учитывая эластичные свойства силиконовой ленты, она сокращается, уменьшается ее длина и сила давления на склеру. Недостатками рассечения циркляржной ленты являются: необходимость дополнительного хирургического вмешательства, риск рассечения ленты в проекции разрыва, риск рецидива отслойки сетчатки вследствие появления участка без вала вдавления [Lincoff Н, Kreissig I, Parver L (1976) Limits of constriction in the treatment of retinal detachment. Arch Ophthalmol 94:1473-1477. Dobbie JG (1980) Circulatory changes in the eye associated with retinal detachment and its repair. Trans Am Ophthalmol Soc 78:503-563. Yoshida A, Feke GT, Green GJ, Coger DG, Matsuhashi M, Jalkh AE, McMeel JW (1983) Retinal circulatory changes after scleral buckling procedures. Am J Ophthalmol 95:182-188].
Задачей изобретения является создание атравматичного, не требующего дополнительного хирургического вмешательства способа профилактики передней ишемической офтальмопатии после кругового эписклерального пломбирования.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение сдавливающего воздействия на склеру циркляжной ленты после биодеструкции шовного материала, фиксирующего края ленты, в сроки, достаточные для образования хориоретинальных очагов, и при сохранении остаточной высоты вала вдавления.
Технический результат достигается тем, что в способе профилактики передней ишемической офтальмопатии после кругового эписклерального пломбирования, согласно изобретению, в ходе операции кругового эписклерального пломбирования края пломбы сшивают нитью рассасывающегося шовного материала Z-образными швами, при этом сшивание выполняют в противоположном квадранте от проекции разрыва сетчатки на склеру.
Технический результат достигается за счет того, что:
- не требуется дополнительного хирургического вмешательства для рассечения циркляжной ленты;
- ослабление вала вдавления за счет рассасывания шовного материала в сроки, достаточные для образования хориоретинальных очагов, устраняет нежелательные ишемические осложнения кругового пломбирования;
- сохраняется вал вдавления, что необходимо при выраженных дистрофических очагах на периферии, продолжающемся увеличении длины глаза, наличии участков ретинофиброза, фиксированных витреальными тракциями;
- отсутствует риск осложнений, которые могут возникнуть при рассечении пломбы или ее частичном/полном удалении (разгерметизация разрыва, рецидив отслойки сетчатки, геморрагические осложнения, усиление ПВР, протрузия циркляжной ленты).
Способ осуществляется следующим образом.
В 3-4 мм от лимба производят круговой разрез конъюнктивы концентрично лимбу, затем выделяют тенонову оболочку и прямые мышцы, которые берут на швы держалки. Локализуют проекцию разрыва сетчатки (при его наличии) на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. При офтальмоскопии визуализируют разрыв и надавливают на склеру кончиком пинцета в проекции зоны разрыва. Вдавливаемый участок хорошо виден при офтальмоскопии в виде сероватого бугорка. Участок на склере отмечают маркером и проводят криокоагуляцию зоны разрыва; данный этап контролируют офтальмоскопически. Пористую силиконовую пломбу диаметром 3,5 мм фиксируют к склере П-образными швами нитью шелк 5/0 (Alcon, USA) в четырех косых меридианах. Края пломбы сшивают нитью рассасывающегося шовного материала, например, нитью Викрил 6/0 (Johnson & Johnson, USA), Z-образными швами, при этом сшивание выполняют в противоположном квадранте относительно проекции разрыва сетчатки на склеру или максимальных патологических изменений на глазном дне, с обязательным офтальмологическим контролем за положением вала вдавления. Операцию заканчивают наложением шва на конъюнктиву нити Викрил 7/0 (Johnson & Johnson, USA) и субконъюнктивальной инъекцией антибиотика и дексаметазона.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1. Пациент Н., 23 года, жалобы на появление «шторы» снизу от носа перед OD 5 дней назад после подъема тяжестей (посетил спортивный зал). Данные исследования: OD - 0,05 - 7,5=0,8; OS - 0,01 - 8,0=0,8; ВГД OU=16 мм рт. ст.; ПЗО OD=25,98 мм; OS=26,29 мм. Объективно: OU глаза спокойны, оптические среды прозрачные. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, на периферии выраженные дистрофические изменения по типу решетки, перераспределение пигмента, истончение сетчатки, в OD - на 11 часах клапанный разрыв на периферии и локальная отслойка сетчатки с 9 до 13 часов. Диагноз: OD - регматогенная отслойка сетчатки, OU -высокая осложненная миопия, периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД). Рекомендовано: OD - эписклеральное круговое пломбирование, OS - периферическая пантретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ППЛК).
Пациенту на правый глаз была проведена хирургическая операция - круговое пломбирование склеры с применением заявляемого способа профилактики передней ишемической офтальмопатии после кругового эписклерального пломбирования. После локализации разрыва сетчатки в проекции склеры, наложена циркляжная лента, края циркляжной ленты сшиты в нижнем внутреннем квадранте на 5-ти часах нитью рассасывающегося шовного материала Викрил 6/0 (Johnson & Johnson, USA), Z-образными швами. Дренировали субретинальную жидкость, провели криокоагуляцию по краю разрыва для образования хориоретинального рубца. Сетчатка прилегла полностью. Операцию закончили наложением швов на конъюнктиву и субконъюнктивальной инъекцией антибиотика и дексаметазона. Проходил стационарное лечение в течении 2-х дней с 4-х разовым закапыванием дексаметазона, неванака, цикломеда, ципромеда. Через 2 дня был выписан на амбулаторное долечивание (при выписке сетчатка правого глаза прилежала полностью). На контрольном осмотре через 30 дней: правый глаз спокоен, швы на конъюнктиве рассосались, оптические среды прозрачные, глазное дно: сетчатка прилежит на полном протяжении, вал вдавления контурирует по всему периметру периферии глазного дна.
Через 2 недели при осмотре глазного дна правого глаза в нижневнутреннем квадранте на 5 часах определялся характерный разрыв вала вдавления протяженностью 1,5-2 часа, который идентичен тому, как при рассечении циркляжной ленты. Сетчатка прилежит на всем протяжении.
Таким образом, через 45 дней фиксирующие нити края циркляжной ленты рассосались, пломба благодаря эластичности сократилась, уменьшив давление на склеру, что подтверждает достижение заявленного технического результата.
Клинический пример 2. Пациент З., 16 лет, жалобы на появление вспышек, молний перед левым глазом в течении 1,5 месяцев, обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в специализированный офтальмологический центр. Из анамнеза: родился недоношенным в сроки 29 недель, вес 1178 гр, находился в реанимации перинатального центра 2 недели. К офтальмологам не обращался, хирургического лечения и травм не было. По данным предоперационного исследования: VISUS OD - 0,05 - SPH - 4,5; cyl - 1,5, ах 89°=0,6; OS - 0,1 -SPH - 2,0; cyl - 0,5, ах 122°=0,4; ВГД OU=14 мм рт. ст., ПЗО OD=25,23 мм; OS=25,04 мм. Объективно: OU - глаза спокойны, оптические среды прозрачные, глазное дно: рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, сосуды имеют неравномерный ход, на периферии отложение пигмента, дистрофические выраженные изменения, с височной стороны в проекции вала пролиферации рубцовая фиброзная пристеночная ткань с зонами тракции сетчатки, на OS высота отслойки сетчатки 0,5 мм протяженностью с 1 часа до 5 часов, множественные мелкие разрывы сетчатки на крайней периферии в проекции аваскулярной зоны. Диагноз: OU - рубцовая ретинопатии недоношенных, III-IV стадия, миопия средней степени, сложный миопический астигматизм. Рекомендовано: OU - эписклеральное круговое пломбирование (OS - лечение регматогенно-тракционной отслойки сетчатки (ОС); OD - профилактика ОС и уменьшение тракций). На оба глаза с интервалом 7 дней была проведена хирургическая операция: эписклеральное круговое пломбирование с применением заявляемого способа профилактики передней ишемической офтальмопатии. Хирургические вмешательства были выполнены без осложнений. На обоих глазах сшивание циркляжной ленты провели в верхне-внутреннем квадранте, противоположном проекции максимальных дистрофических изменений сетчатки, нитью рассасывающегося шовного материала Викрил 6/0 (Johnson & Johnson, USA), Z-образными швами.
При плановом осмотре через 45-50 дней на глазном дне офтальмоскопировалось характерное прерывание вала вдавления во внутренних верхних квадрантах, что подтверждает рассасывание шовного материала на краях циркляжной ленты, снижение давящего эффекта круговой пломбы и сохранение вала вдавления на большем протяжении (новая зубчатая линия), что крайне важно при выраженных дистрофических изменениях глазного дна.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает снижение сдавливающего воздействия на склеру циркляжной ленты после биодеструкции шовного материала, фиксирующего края ленты, в сроки, достаточные для образования хориоретинальных очагов, и при сохранении остаточной высоты вала вдавления.