Лечение медиальных переломов шейки бедра
TREATMENT OF MEDIAL FRACTURES OF THIGH

При современном лечении переломов костей требуются методы остеосинтеза, при которых достигается прочная фиксация с малой травматичностью тканей. Срастание переломов костей происходит образованием первичного и вторичного натяжения, когда на месте перелома имеется надкостница. А где ее нет, срастание идет только первичным или прямым заживлением за счет эндоста ретикулярных клеток костного мозга, как при переломе шейки бедра. Эндостальная молодая мозоль легко ранима, травматична и требует бережного отношения. В формировании кости, а так же в образовании мозоли большое значение имеет механический фактор. Пауэлс указывал, что силы, действующие перпендикулярно к плоскости перелома кости, благоприятствуют процессу мозолеобразования, а силы растяжения, режущие и вращающие - неблагоприятны. Костное сращение отломков при переломах шейки возможно только при первичном или прямом заживлении перелома. Это достигается лишь при точном сопоставлении, плотном соприкосновении, полном и длительном обездвиживании отломков (А.В. Каплан «Закрытые повреждения костей и суставов». Москва, 1967, стр. 307-308).
Мы изучили действующие силы на отломки шейки бедра. Ось шейки бедра составляет 128°. При расчете действующих сил на верхнюю треть бедренной кости (тяжесть тела, тяга мышц) ось нагрузки проходит от верхней наружной половины головки бедра через дугу шейки к верхней трети бедра и составляет 150-160 градусов (фиг. 1). Спицы вводим паралелльно оси нагрузки с тем, чтобы действие фиксатора и действующей силы совпадали. Если фиксаторы создают сближение и устойчивость отломков шейки бедра, то их сколачивание приводит к их сращению. Для сближения действующих сил фиксирующие спицы стали вводить из верхней трети бедра под острым углом в 30° (патент на изобретение №2181266). При введении спиц под углов 30° результаты лечения улучшились.
При медиальных переломах в зоне шейки бедренной кости резко нарушается кровоснабжение головки бедра, что приводит к несращению переломов, развитию асептического некроза и другим осложнениям. Проксимальный отломок остеопорозной шейки бедра часто бывает небольших размеров, неустойчив и достичь его стабильности непросто. Это является причиной того, что при остеосинтезе перелома шейки в 10-20% случаев костного сращения не наступает. Асептические некрозы головки переломов шейки бедра наблюдаются в 10-15% случаев (А.В. Каплан, стр. 328). Это явилось причиной того, что при медиальных переломах шейки бедра стали применять протезирование сустава.
При всех внутрисуставных переломах показано полное и длительное обездвиживание отломков с фиксацией сустава. При переломе шейки бедра также показана фиксация тазобедренного сустава.
При «субкапитальных переломах трансартикулярное расположение гвоздя увеличивает прочность фиксации и улучшает сращение перелома» (Г.С. Юмашев, В.А. Епифанов «Оперативная травматология и реабилитация больных…» Москва, 1983 г., стр. 195-196). Лучшая фиксация отломков шейки бедра достигается 2-2,5-мм спицами, чем при толстых фиксаторах. Мы также для устойчивости фиксации перелома вводили спицы на дно вертлужной впадины по оси нагрузки в верхней трети бедра. Спицы при введении в кортикальную кость в верхнюю треть бедра под углом в 30° иногда меняют ход, поэтому канал в кортикальном отделе кости производится 2-мм сверлом, что способствует правильному и устойчивому ходу спиц.
Отличительным признаком заявляемого способа является чрезсуставная фиксация отломков шейки бедра спицами из подвертельной области бедра за вертлужную впадину, что стабилизирует короткий и подвижный проксимальный отломок. Концы спиц фиксированы в кортикальных отделах кости и стабильно фиксируют отломки, что создает условия для сращения перелома шейки бедра. Спицы 2 и 2, 5 мм имеют больше площадь сцепления с губчатой костью, чем 6-мм фиксатор. Кортикальный канал, выполненный 2-мм сверлом, способствует устойчивому и правильному ходу 2,5-мм проводимых спиц. Долечивание больных проводится на функциональной койке. Указанные предложения указывают на «изобретательский уровень» предложенного способа.
Описание способа остеосинтеза шейки бедренной кости
На ортопедическом столе производится обработка поля, обезболивание области перелома или наркоз. Репозиция отломков. В области верхней трети бедра и тазобедренного сустава укладываются, ориентируясь на область перелома, 2 спицы Киршнера. Рентген-контроль. По наружной поверхности подвертельной области производится обработка кожи и обезболивание. От большого вертела в верхней трети наружной поверхности бедра производится разрез кожи длиной 6 см. Рана расширяется. На основании большого вертела в кортикальном слое по обеим сторонам кости сверлом в 2 мм просверливается параллельно оси конечности, под углом 30°, 4 костномозговых канала (фиг. 2 и 3). Обозначено: перелом шейки бедра - 6, канал для спицы - 7, спица в головке бедра - 8, вертлужная впадина - 9, спица в вертлужной впадине - 10.
Ориентируясь на спицу, вводим в костные каналы 2,5-мм спицы в шейку и головку бедра. Рентген-контроль. Выступающие концы спиц у выхода из кости сгибаем и отсекаем на расстоянии 1,5 см. Развернув концы спиц, укладываем их на поверхность кости. Компактором сколачиваются отломки шейки бедра. Из верхнего конца раны параллельно введенным спицам вводим под углом 30° три-четыре 2,5 мм спицы в шейку, головку и наружный отдел вертлужной впадины на глубину 1,5-2 см. Выступающие концы спиц у выхода из кости отсекаем на расстоянии 1 см. В наружном отделе толщина вертлужной впадины доходит до 3 см. Проверяем стабильность фиксации сустава. Рентген-контроль. Ушиваем рану, повязка. Тазобедренный сустав фиксируем шинами Крамера.
Больного укладываем на функциональную койку. Больного частично присаживают с 1-го дня. Больного нужно поворачивать на здоровый бок с матрацем между ногами. Проводится лечебная физкультура, лекарственная терапия. Больной с 10-го дня ставится на костыли. После снятия швов - выписывается домой. Дома больного присаживают на край койки с опущенной ногой. Больной через 2-2,5 месяца госпитализируется для обследования и удаления спиц из вертлужной впадины. Через 6 месяцев лечения больной ставится на ноги.