Эффективность и безопасность механической тромбэкстракции у больных пожилого и старческого возраста с острым ишемическим инсультом

Опыт реканализации хронических окклюзий коронарных артерий с использованием современных эндоваскулярных методик

Д.А. Хелимский, О.В. Крестьянинов

ФГБУ "НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России,

Новосибирск

Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА) являются одной из значимых проблем в эндоваскуляр-ном лечении пациентов с ИБС. То, что ХОКА рассматривается в качестве другого класса поражений в современных рекомендациях, основывается скорее на исторически низких показателях успеха ЧКВ при данных поражениях, чем на клинических доказательствах. Такой низкий процент успеха, однако, может быть преодолен с помощью современных стратегий реканализации и, следовательно, ХОКА следует рассматривать в качестве цели для ЧКВ, как и любое другое поражение.

Цель исследования: проанализировать результаты ЧКВ при ХОКА с использованием современных стратегий реканализации у пациентов с ИБС.

Материал и методы. В ФГБУ "НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина" с 2013 по 2016 г было выполнено 477 ЧКВ при ХОКА у 464 пациентов. Средний возраст составил 59,9 ± 7,1 года, женщин 18,2%. Наиболее часто встречались окклюзии ПКА - 61,2% (292 пациента), у 1 пациента поражение локализовалось в стволе ЛКА (0,2%), ПНА и ОА были окклюзированы в 23,2% (111 пациентов) и 15,3% (73 пациента) случаев соответственно. У 30 пациентов окклюзия локализовалась в ранее стентированном сегменте. Сложность окклюзии оценивалась по шкале J-CTO, согласно которой 30% поражений классифицировались как простые, 36,4% - промежуточные, 23,7% - сложные и 18,9% -очень сложные.

Результаты. Технический успех был достигнут в 78,4% случаев. Ретроградный подход применялся у 99 (20,7%) пациентов, у 27 пациентов в качестве первичной стратегии. В подавляющем большинстве случаев для ретроградного проведения проводника использовались септальные сосуды - 92 (92,9%) пациента. На госпитальном этапе не было зафиксировано летальных исходов, перипроцедурный инфаркт миокарда был отмечен в 8 (1,6%) случаях, повторная реваскуляризация выполнялась у 10 (2%) пациентов. Перфорация коронарных артерий отмечалась в 3,1% случаев (15 пациентов). Однако в большинстве случаев (12 пациентов) они протекали асимптомно и не потребовали дополнительных вмешательств. У 2 пациентов перфорация была купирована интраоперационно: в первом случае использовалась длительная экспозиция баллонного катетера в области перфорации, у второго пациента проводилась эмболизация перфорации с использованием клея Histoacryl. В 1 случае потребовалась пункция перикарда. Общая частота внутригоспитальных осложнений составила 5,4%. В среднем было имплантировано 1,6 ± 0,98 стента на пациента.

Выводы. Частота успеха по данным нашего исследования составляет 78,4%, аналогичный показатель в ведущих мировых центрах превышает 90%. Таким образом, требуется дальнейшая работа для преодоления этой разницы. Возможным решением данной проблемы может быть создание и внедрение в клиническую практику четкого алгоритма по реканализации

ХОКА, основанного на данных рандомизированных исследований.

Успешная комбинированная реперфузионная терапия у пациентки 80 лет с остро возникшим интрагоспитальным ишемическим инсультом

А.А. Хильчук1, К.В. Мерзляков1, С.В. Власенко12, М.В. Агарков1, Д. А. Воробьёвский3, В.В. Попов1, А.В. Зеленин1, Е.С. Новикова-Еничева1, С.Г. Щербак2, А.М. Сарана2

1 СПбГБУЗ "Городская больница №40", Санкт-Петербург

2 Кафедра последипломного медицинского образования

медицинского факультета СПбГУ, Санкт-Петербург

Клинический случай: пациентка 80 лет обратилась с жалобами на нарастающую боль в левой руке -выставлен диагноз "острый тромбоз правой верхней конечности". Известно, что в течение года до момента настоящей госпитализации пациентка постоянно принимала варфарин по поводу ФП и не контролировала МНО. Во время подготовки к операции на руке внезапно возник грубый неврологический дефицит в виде афазии и глубокого парапареза слева, NIHSS 21. КТ головного мозга без патологии, ASPECTS 10. Учитывая внезапное развитие неврологической симптоматики, отсутствие внутричерепного кровоизлияния и анамнез ФП принято решение о немедленной церебральной ангиографии с одномоментным началом тромболити-ческой терапии. На ангиограммах выявлен массивный окклюзирующий устьевой тромбоз правой внутренней сонной артерии.

При помощи гайд-катетера MPA 1 8 F и аспирацион-ного шприца выполнена успешная прямая аспирация тромботических масс из ВСА. Далее выполнена успешная механическая тромбэкстракция при помощи устройства проксимальной защиты MoMa 8 F и стент-ретривера Solitaire из М1-сегмента СМА - на контрольной ангиограмме отмечено полное восстановление кровотока TICI 3, операция завершена. Учитывая компенсацию кровотока по правой верхней конечности, оперативное вмешательство по поводу тромбоза плечевой артерии отложено на сутки.

На контрольной компьютерной томограмме через сутки после тромбаспирации и экстракции определяется небольшой сформировавшийся инфаркт, что признано отличным показателем успешности рекана-лизации, учитывая изначальный объем тромбоза. Через 90 дней после вмешательства оценка по модифицированной шкале Рэнкина составляла 0.

Эффективность и безопасность механической тромбэкстракции у больных пожилого и старческого возраста с острым ишемическим инсультом

А.А. Хильчук1, К.В. Мерзляков 1, С.В. Власенко12, М.В. Агарков1, Д.А. Воробьёвский3, В.В. Попов1, А.В. Зеленин1, Е.С. Новикова-Еничева1, С.А. Чернов-Бак1

1 СПбГБУЗ "Городская больница №40", Санкт-Петербург

2 Кафедра последипломного медицинского образования

медицинского факультета СПбГУ, Санкт-Петербург

Цель исследования: оценить безопасность и эффективность эндоваскулярного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым ишемическим инсультом.

Материал и методы. Пациенты с острым ишемическим инсультом и выполненной механической тромб-

№ 48/49, 2017

Рис. 1. (к статье "Эффективность и безопасность механической тромбэкстракции...").

эктомией за период с сентября 2015 г по февраль 2017 г. были разделены на 2 группы согласно возрасту (п = 22, >75 лет; п = 49, <75 лет). В обеих группах оценивались исходные данные пациентов, частота внутривенного тромболизиса перед механической тромбэктомией, частота внутричерепных кровоизлияний, смертность, успех реперфузии и хороший клинический исход.

Результаты. Частота внутривенного тромболизиса была выше (59,1% уэ. 40,9%, р = 0,04), а время до реперфузии было короче (262 ± 43,5, р = 0,02 уэ 308,7 ± 118,7) в группе старше 75 лет. Различий в успехе реперфузии (77,4% уэ 73,2%, р = 0,4), хорошем клиническом исходе (30,6% уэ 34,3%, р = 0,6), любом (37% уэ 37,5%, р > 0,99) или симптоматическом (11% уэ 14%, р = 0,6) внутричерепном кровоизлиянии и смертности (40,3% уэ 29,2%, р = 0,14) не выявлено.

Заключение. Результаты показывают, что ранняя эндоваскулярная реперфузия у пациентов старческого возраста является безопасным и эффективным методом лечения острого ишемического инсульта.

Рис. 2. (к статье "Эффективность и безопасность механической тромбэкстракции...").

Инвазивное лечение тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

А.М. Хоменко, Е.А. Кузьменко, Б.Е. Шахов

Нижегородская государственная медицинская академия,

Нижний Новгород

ГБУЗ НО "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко", Нижний Новгород

Цель исследования: обоснование возможности рентгенэндоваскулярного лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии с острым нарушением мозгового кровообращения и демонстрация клинических случаев, подтверждающих это положение.

Материал и методы. В клинике наблюдалось 15 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому и смешанному типам, осложненным тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Было 9 женщин, 6 мужчин, возраст от 48 до 72 лет. Диагноз установлен при ультразвуковом исследовании и КТ-ангиографии. У всех пациентов имелись противо-

показания к системному тромболизису. Пациентам выполнена механическая фрагментация тромбоэмбо-ла с целью перевода эмболии ствола и главных ветвей в эмболию мелких ветвей легочной артерии. Период наблюдения составил от 5 мес до 1,5 лет.

Результаты. Процедура была успешной у 13 из 15 пациентов, отмечались положительная клиническая динамика, снижение давления в легочной артерии. В госпитальном периоде умерли 2 пациента. В отдаленном периоде летальных исходов не зафиксировано, клинические и инструментальные признаки легочной гипер-тензии имелись у 9 пациентов.

Выводы. Чрескожные методы востановления легочного кровотока могут спасти жизни пациентов в некоторых критических ситуациях ТЭЛА высокого риска. Катетерная эмболэктомия или/и фрагментация тром-боэмболов в стволе и главных ветвях легочной артерии может рассматриваться как альтернатива тромболити-ческой терапии и хирургическому вмешательству для пациентов с ТЭЛА с высоким риском и противопоказаниями к тромболизису.

№ 48/49, 2017