Способ операции при пупочных грыжах
METHOD FOR UMBILICAL HERNIA SURGERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначено для повышения эффективности пластики при пупочных грыжах.
Известен способ пластики при пупочных грыжах по Лексеру (Атлас оперативной хирургии грыж. В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. Медпрактика. - М., Москва, 2003 г., - с. 144-145). Операцию начинают с поперечного разреза кожи тотчас ниже пупка. Рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Выделяют грыжевой мешок и вправляют в брюшную полость или иссекают. По периметру грыжевого отверстия на 3-4 см выделяют апоневроз и передние листки влагалищ прямых мышц живота. Далее вокруг грыжевых ворот накладывают кисетный шов полипропиленовой нитью №0. Кисетный шов затягивают и завязывают. Затем над ним накладывают дополнительно 3-4 одиночных шва, сближающих края влагалищ прямых мышц живота.
Метод крайне прост в исполнении. Однако используется он крайне редко и чаще при небольших грыжах у детей. У взрослых метод дает большое число рецидивов. Все дело в том, что под влиянием внутрибрюшного давления нити со временем прорезываются.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является известный способ пластики при пупочных грыжах (патент РФ №2504337). Способ включает доступ через пупок к грыжевому мешку, выделение и обработку последнего, обнажение и пластику грыжевого дефекта с созданием дупликатуры апоневроза, послойное ушивание тканей. При этом после обнажения грыжевого дефекта прикрепленную к пупочному кольцу по окружности рубцовую ткань от него не отсекают, а пластику грыжевого дефекта выполняют, создавая дубликатуру апоневроза, наложением П-образных полипропиленовых швов на его края с прошиванием одновременно и прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани.
Достоинством метода является его простота, малая травматичность и надежность. К положительным свойствам техники относится и отсутствие во время операции контакта с подкожно-жировой клетчаткой.
Недостатком вышеуказанного способа является его низкая эффективность в плане возникновения рецидивов при больших пупочных грыжах, когда отмечается слабость и истончение апоневротических тканей. Наложение дополнительных укрепляющих швов не возможно, так как после первого их ряда увидеть апоневроз не представляется возможным из-за прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани.
Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного способа пластики при пупочных грыжах, когда для пластики используют прикрепленную к пупочному кольцу по окружности рубцовую ткань.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности пластики при пупочных грыжах за счет:
- устранения грыжевого дефекта двурядным непрерывным полипропиленовым швом продольно или поперечно, при этом сначала накладывают наружный шов с образованием петель без их затягивания, затем под петли наружного шва той же нитью в обратном направлении накладывают с затягиванием внутренний шов более мелкими стежками, чем наружный, а после его завершения затягивают наружный шов и концы нити связывают;
- наложения наружного шва, отступя 1,0-1,5 см от краев грыжевого дефекта;
- наложения внутреннего шва, отступя 0,5-1,0 см от краев грыжевого дефекта;
- прикрепления на конце шовной полипропиленовой нити кольца из мягкого полимерного материала, через которое при накладывании наружного шва пропускают каждую незатянутую петлю, с последующим после наложения внутреннего шва разрезанием и удалением кольца из раны;
- укладывания перед затягиванием наружного шва под его петли на линию внутреннего шва свернутой в валик полипропиленовой сетки с последующим затягиванием наружного шва.
Технический результат достигается тем, что способ операции при пупочных грыжах включает доступ через пупок к грыжевом у мешку, выделение и обработку последнего, обнажение краев грыжевого дефекта без отсечения от пупочного кольца прикрепленной к нему по окружности рубцовой ткани, устранение грыжевого дефекта наложением полипропиленовых швов на его края с прошиванием апоневроза и прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани, послойное ушивание раны.
Отличием заявляемого способа является то, что устранение грыжевого дефекта производят двурядным непрерывным полипропиленовым швом продольно или поперечно, при этом сначала накладывают наружный шов с образованием петель без их затягивания, затем под петли наружного шва той же нитью в обратном направлении накладывают с затягиванием внутренний шов более мелкими стежками, чем наружный, а после его завершения затягивают наружный шов и концы нити связывают.
Отличие способа заключается и в том, что наружный шов накладывают, отступя 1,0-1,5 см от краев грыжевого дефекта.
Отличие способа заключается также том, что внутренний шов накладывают, отступя 0,5-1,0 см от краев грыжевого дефекта.
Отличие способа является также то, что на конце шовной полипропиленовой нити прикрепляют кольцо из мягкого полимерного материала, через которое при накладывании наружного шва пропускают каждую незатянутую петлю, а после наложения внутреннего шва кольцо разрезают и удаляют из раны.
Отличием является и то, что перед затягиванием наружного шва укладывают под его петли на линию внутреннего шва свернутую в валик полипропиленовую сетку, а затем затягивают наружный шов.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа пластики при пупочных грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Предлагаемый способ операции при пупочных грыжах включает доступ через пупок к грыжевому мешку, выделение и обработку последнего, обнажение краев грыжевого дефекта без отсечения от пупочного кольца прикрепленной к нему по окружности рубцовой ткани, устранение грыжевого дефекта наложением полипропиленовых швов на его края с прошиванием апоневроза и прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани, послойное ушивание раны. При этом устранение грыжевого дефекта производят двурядным непрерывным полипропиленовым швом продольно или поперечно, при этом сначала накладывают наружный шов с образованием петель без их затягивания, затем под петли наружного шва той же нитью в обратном направлении накладывают с затягиванием внутренний шов более мелкими стежками, чем наружный, а после его завершения затягивают наружный шов и концы нити связывают. Такая техника позволяет наложить двухрядный шов с прошиванием апоневроза и прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани. При этом внутренний ряд шва укрепляется наружным не только спереди, но и сзади. Все это значительно снижает риск рецидива пупочной грыжи.
Наружный шов накладывают, отступя 1,0-1,5 см от краев грыжевого дефекта. Такой размер отступа является оптимальным с точки зрения анатомии и наибольшей прочности наружного шва.
Внутренний шов накладывают, отступя 0,5-1,0 см от краев грыжевого дефекта. Такой размер отступа для внутреннего шва определяется отступом для наружного шва.
На конце шовной полипропиленовой нити прикрепляют кольцо из мягкого полимерного материала, через которое при накладывании наружного шва пропускают каждую незатянутую петлю, а после наложения внутреннего шва кольцо разрезают и удаляют из раны. Указанное кольцо не дает концу нити уйти в ткани, а также позволяет зафиксировать петли незатянутого наружного шва в одном месте, что упрощает наложение внутреннего шва.
Перед затягиванием наружного шва укладывают под его петли на линию внутреннего шва свернутую в валик полипропиленовую сетку, а затем затягивают наружный шов. При такой технике, когда наружный шов накладывают на протекторе, исключается натяжение тканей. В данной ситуации сетка фиксируется без риска существенного смешения и сморщивания за счет прочной фиксации и скручивания в валик. Все это повышает качество пластики, особенно при снижении прочности апоневроза.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «способ операции при пупочных грыжах включает доступ через пупок" - известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуру, через которую он пролегает.
Признак: - «выделение и обработка грыжевого мешка» - известен, определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке.
Признак: - «обнажение краев грыжевого дефекта без отсечения от пупочного кольца прикрепленной к нему по окружности рубцовой ткани» - известен, определяет необходимые хирургические действия перед выполнением пластики.
Признак: - «устранение грыжевого дефекта наложением полипропиленовых швов на его края с прошиванием апоневроза и прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани, послойное ушивание раны» - известен, он определяет характер устранения грыжевого дефекта.
Признак: - «устранение грыжевого дефекта производят двурядным непрерывным полипропиленовым швом продольно или поперечно, при этом сначала накладывают наружный шов с образованием петель без их затягивания, затем под петли наружного шва той же нитью в обратном направлении накладывают с затягиванием внутренний шов более мелкими стежками, чем наружный, а после его завершения затягивают наружный шов и концы нити связывают» - является новым и обеспечивает наложение двухрядного шва на края грыжевого дефекта без отсечения от пупочного кольца прикрепленной к нему по окружности рубцовой ткани, при этом наружный шов укрепляет внутренний спереди и сзади.
Признак: - «наружный шов накладывают, отступя 1,0-1,5 см от краев грыжевого дефекта» - является новым и определяет отступ от краев грыжевого дефекта при наложении наружного шва.
Признак: - «внутренний шов накладывают, отступя 0,5-1,0 см от краев грыжевого дефекта» - является новым и определяет отступ от краев грыжевого дефекта при наложении внутреннего шва.
Признак: - «на конце шовной полипропиленовой нити прикрепляют кольцо из мягкого полимерного материала, через которое при накладывании наружного шва пропускают каждую незатянутую петлю, а после наложения внутреннего шва кольцо разрезают и удаляют из раны» - является новым и определяет характер фиксации конца полипропиленовой нити и незатянутых петель наружного шва.
Признак: - «перед затягиванием наружного шва укладывают под его петли на линию внутреннего шва свернутую в валик полипропиленовую сетку, а затем затягивают наружный шов» - является новым и определяет использование свернутой в валик полипропиленовой сетки для повышения надежности пластики.
Пять из девяти отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно повышение эффективности пластики при пупочных грыжах.
Сущность предлагаемого способа поясняется фиг. 1 и 2, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - грыжевой мешок; 2 - край грыжевого дефекта; 3 - апоневроз; 4 - прикрепленная к пупочному кольцу по его окружности рубцовая ткань; 5 - подкожно-жировая клетчатка; 6 - прямая мышца живота; 7 - внутренняя поверхность края грыжевых ворот; 8 - незатянутый наружный непрерывный шов; 9 - затянутый внутренний непрерывный шов; 10 - сведенные внутренним непрерывным швом края грыжевых ворот; 11 - затянутый наружный непрерывный шов; 12 - свернутая в валик полипропиленовая сетка; 13 - кольцо из мягкого полимерного материала; 14 - фиксированный к кольцу из полимерного материла конец полипропиленовой нити.
На фиг. 1А показано наложение непрерывного наружного шва на края грыжевого дефекта без его затягивания с образованием петель. На фиг. 1Б наложен и затянут внутренний непрерывный шов на края грыжевого дефекта. На фиг. 1В затянут наружный непрерывный шов, концы полипропиленовой нити связаны между собой. На фиг. 1Г к концу полипропиленовой нити фиксировано кольцо из мягкого полимерного материала. На фиг. 2А на внутренний непрерывный шов уложена свернутая в валик полипропиленовая сетка. На фиг. 2Б наружный шов затянут над свернутой в валик полипропиленовой сеткой.
Предлагаемый способ операции при пупочной грыже осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля производят разрез кожи в области пупка. Выделяют мешок 1, края грыжевых ворот 2 без отсечения от пупочного кольца прикрепленной к нему по окружности рубцовой ткани 4. Далее устраняют грыжевой дефект наложением полипропиленовых швов 8, 9 на его края с прошиванием апоневроза 3 и прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани 4. Устранение грыжевого дефекта производят двурядным непрерывным полипропиленовым швом продольно или поперечно. Сначала накладывают наружный шов 8 с образованием петель без их затягивания, затем под петли наружного шва 8 той же нитью в обратном направлении накладывают с затягиванием внутренний шов 9 более мелкими стежками, чем наружный, а после его завершения затягивают наружный шов 9 и концы нити 8, 9 связывают узлом 11. При этом наружный шов 8 накладывают, отступя 1,0-1,5 см от краев грыжевого дефекта. Внутренний шов 9 накладывают, отступя 0,5-1,0 см от краев грыжевого дефекта. На конце шовной полипропиленовой нити 8, 9 прикрепляют кольцо 13 из мягкого полимерного материала, через которое при накладывании наружного шва 8 пропускают каждую незатянутую петлю, а после наложения внутреннего шва 9 кольцо 13 разрезают и удаляют из раны. При слабости апоневротических тканей 3, 4, а также при больших пупочных грыжах перед затягиванием наружного шва 8 укладывают под его петли на линию внутреннего шва 9 свернутую в валик полипропиленовую сетку 12, а затем затягивают наружный шов 8. Заканчивают операцию наложением швов на кожу.
Сущность заявляемого способа поясняется примерами конкретных выполнений.
Больной К., 30 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: первичная вправимая пупочная грыжа (средняя, размер грыжевых ворот 3 см). Поведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. После обработки грыжевого мешка, которые был вправлен в брюшную полость, выполнена пластика без использования полипропиленовой сетки. Послеоперационный период без осложнений. Болевой синдром незначительный. В 1-е сутки больной стал ходить. Время нахождения в стационаре 7 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 2,5 года рецидива не отмечено.
Больной М., 82 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: первичная вправимая пупочная грыжа (большая, грыжевой дефект 5 см). Проведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу с использованием валика из полипропиленовой сетки. Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром незначительный. В первые сутки больной стал ходить. Время нахождения в стационаре 6 суток. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 2 года рецидива не отмечено.
Всего с использованием предложенной техники прооперировано 26 пациентов. В 4-х случаях грыжи носили невправимый характер. В 7 случаях для пластики был использован валик из полипропиленовой сетки. Осложнений не было, рецидивов при сроках наблюдения от 6 мес до 2,5 лет не отмечено.
В качестве синтетического сетчатого протеза использовались полипропиленовые сетки фирмы Линтекс.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован при лечении первичных пупочных грыж. Он ведет к повышению эффективности пластики при пупочных грыжах.