СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ И ШОВНОЙ ФИКСАЦИИ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ТРЕХЧАСТНОЙ S-ОБРАЗНОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ К РАДУЖКЕ
METHOD OF IMPLANTATION AND SUTURE FIXATION OF MODIFIED THREE-PART S-CURVED INTRAOCULAR LENS TO IRIS

Изобретение относится к области медицины, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при имплантации трехчастной S-образной интраокулярной линзы (ИОЛ), например Acrysof, с шовной фиксацией к радужной оболочке на глазах при отсутствии капсулярной поддержки.
Существует множество способов подшивания опорных элементов ИОЛ к радужной оболочке. Однако на глазах при отсутствии капсулярной поддержки необходима особая техника, исключающая опасность «утопить» линзу в стекловидном теле в момент ее шовной фиксации.
Известен зарубежный источник, где описан способ, позволяющий фиксировать ИОЛ к радужке при отсутствии капсулярной поддержки. Метод разработан для имплантации трехчастных ИОЛ - модель Acrysof. Линза имплантируется через разрез шириной 3,0 мм. Перед имплантацией обеспечивают сужение зрачка. С помощью пинцета линза сгибается пополам таким образом, чтобы гаптические элементы линзы были направлены вниз перпендикулярно браншам. Затем ИОЛ заводится в переднюю камеру, гаптические элементы опускаются в зрачок. Одновременно через парацентез в переднюю камеру заводится шпатель с диаметрально противоположной тоннелю стороны. Шпатель располагают между согнутыми частями оптики линзы. Бранши пинцета медленно разводят, и ИОЛ расправляется таким образом, что гаптические элементы уходят в стороны под радужку, а оптическая часть оказывается над радужкой. Шпатель поддерживает оптику линзы и страхует линзу от провала в стекловидное тело в момент заведения за радужку опорных элементов, затем его выводят. После того как линза фиксирована в зрачке, производят последовательное подшивание гаптических элементов к радужке. Далее, оптика линзы заправляется под радужку (Carry P.Condon, M.D.Simplified small-incision peripheral iris fixation of an Acrysof intraocular lens in the absence of capsule support/ /J.cataract refract surg - 2003. - vol 29. - 9. - P1663-1667. - прототип).
Недостатки способа.
При мидриазе более 5 мм эта техника не сработает, т.к. в этом случае невозможно получить фиксацию ИОЛ в зрачке, т.к. диаметр оптики линзы Acrysof равен 6 мм.
В данной технике не говорится конкретно, на каком расстоянии от края зрачка накладывать фиксирующие швы, чтобы получить правильную форму зрачка. Послеоперационный снимок глаза к этой статье наглядно показывает, что не удалось получить круглую форму зрачка, получен так называемый - «кошачий глаз».
Задача изобретения - разработать надежную технологию, позволяющую осуществлять шовную фиксацию S-образной трехчастной линзы, например Acrysof при любом мидриазе зрачка, не опасаясь «утопить» линзу, получать зрачок круглой формы и сохранять диафрагмирующую функцию радужки в послеоперационном периоде.
Технический результат, получаемый при решении данной задачи, состоит в исключении операционных осложнений, сохранении нормальной реакции зрачка на свет, достижении хорошего косметического эффекта, сокращении времени операции, комфортном для хирурга выполнении всех манипуляций, связанных с ИОЛ (нет опасности выскальзывания дужки из наложенного шва).
Указанный технический результат может быть получен, если в способе имплантации и шовной фиксации трехчастной S-образной интраокулярной линзы, например Acrysof, к радужке при отсутствии капсулярной поддержки, включающем предварительное сужение зрачка и имплантацию линзы через малый тоннельный разрез путем заведения опорных элементов за радужку с последующим их подшиванием, перед имплантацией линзы выполняют загиб дистального конца одного опорного элемента линзы в месте пересечения его с продольной осью линзы, при этом загиб выполняют в плоскости этого опорного элемента, в сторону оптической части линзы и под углом 90° к стандартному направлению дистального конца, и этот опорный элемент заводят за радужку, оставляя второй опорный элемент в тоннельном разрезе, фиксируют его швом к радужке, затем заводят за радужку оставшуюся часть линзы и подводят инструмент, например крючок, под оптическую часть линзы, центрируют линзу и, поддавливая оптику вверх, накладывают шов на второй опорный элемент, при этом швы располагают на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка, выдерживая длину стежка 1-1,5 мм.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- перед имплантацией линзы выполняют загиб дистального конца одного опорного элемента линзы в месте пересечения его с продольной осью линзы;
- загиб выполняют в плоскости этого опорного элемента, в сторону оптической части линзы и под углом 90° к стандартному направлению дистального конца,
- загнутый опорный элемент заводят за радужку, оставляя второй опорный элемент в тоннельном разрезе, и фиксируют его швом к радужке;
- затем заводят за радужку оставшуюся часть линзы;
- подводят инструмент, например крючок, под оптическую часть линзы, центрируют линзу и, поддавливая оптику вверх, накладывают шов на второй опорный элемент;
- при этом швы располагают на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка, выдерживая длину стежка 1-1,5 мм.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Когда заводят за радужку первый опорный элемент (дистальный конец его загнут), оставляя второй в тоннельном разрезе (оптика линзы при этом расположена в передней камере), линза имеет надежную фиксацию в горизонтальной плоскости, и фиксировать швом дужку к радужке не представляет сложности, риск утопить линзу сведен к минимуму. А после того, как зафиксирован один опорный элемент, за радужку заводят оптическую часть и второй опорный элемент и следом за радужку, под линзу заводят инструмент, например крючок. С помощью него, выполнив центрацию линзы, поддавливают оптическую часть линзы вверх. В результате под радужкой хорошо обозначается место расположения второго, не подшитого опорного элемента. Продолжая поддавливать оптику вверх (важно для атравматичного вкола иглы в радужку), накладывают шов и фиксируют второй опорный элемент. В результате такой последовательности действий удается провести наложение швов атравматично и быстро. С помощью проведенных математических расчетов определено место наложения швов на радужке - швы располагают на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка, выдерживая длину стежка 1-1,5 мм. Накладывая швы именно в этом диапазоне (2,5-3,5 мм от края зрачка), получали во всех случаях зрачок круглой формы и сохранность диафрагмирующей функции радужки в послеоперационном периоде.
Подтверждением, что полученный диапазон (2,5-3,5 мм) верный, - явился математический расчет.
Сначала было определено место наложения швов, когда швы не будут препятствовать работе радужки (не будут ее тянуть) и не будут искажать круглую форму зрачка, это при минимально возможном размере зрачка - 1 мм.
Расчет. Диаметр оптики имплантируемой линзы равен 6 мм. Представим: сверху этой оптики находится радужка, зрачок которой, как мы сказали выше, равен 1 мм. Из 6 мм вычитаем 1 мм, получаем 5 мм и делим на 2. Получаем 2,5 мм. Это означает, что швы необходимо накладывать от края зрачка на расстоянии 2,5 мм и более. Тогда наложенный шов не будет искажать форму зрачка и препятствовать работе радужки. А так как диаметр зрачка в среднем равен 3 мм, то наложив шов на расстоянии 2,5 мм от края такого зрачка (большего чем 1 мм), технический результат будет гарантированно получен. Определена верхняя граница этого диапазона - 3,5 мм. За этой границей шов не следует размещать. Во-первых, положение линзы будет менее стабильным во фронтальной плоскости, ИОЛ сможет совершать развороты вокруг продольной оси. Также, расположив шов более удаленно от оптики, можно при выполнении центрации линзы не получить нужного перемещения дужки в фиксирующем шве (из-за особенностей конфигурации стандартной дужки), а выполнить это действие почти всегда необходимо. Выбранная длина стежка 1-1,5 мм как раз позволяет осуществлять небольшое перемещение дужки. Причем, более эффективно и атравматично удастся это выполнить, когда узловой шов находится на прямом участке опорного элемента (участок, прилежащий к оптике линзы). Расчетами мы показали, почему фиксирующие швы необходимо накладывать на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка. Наша практика подтвердила верность этих расчетов.
Также наша практика показала, что необходимо изменить конструкцию первого заводимого за радужку опорного элемента, т.е. того опорного элемента, который будет находиться напротив доступа. В противном случае существует опасность во время манипуляций получить выскальзывание этого опорного элемента из наложенного шва. Эта ситуация может возникать при:
- заведении второго опорного элемента за радужку;
- проведении передней частичной витрэктомии, если она потребуется;
- вымывании вискоэластика из-под линзы с помощью витреотома и ирригационной системы. Т.к. все перечисленные действия будут выполняться через основной доступ, и именно эти действия будут обеспечивать смещение первого заведенного опорного элемента от центра к периферии. И каждый раз после этих действий необходимо будет центрировать линзу: смещать ее в противоположную сторону, т.е. в сторону доступа. Эти действия могут повлечь выскальзывание первого заведенного опорного элемента из шва (наблюдалось в нашей практике). Чтобы такого не произошло, предлагается линзу модифицировать. Т.е. один опорный элемент перед имплантацией линзы загнуть. Выполняют загиб дистального конца опорного элемента линзы в месте пересечения его с продольной осью линзы. Загиб выполняют в плоскости этого опорного элемента, в сторону оптической части линзы и под углом 90° к стандартному направлению дистального конца. Материал, из которого выполнен опорный элемент - ПММА (полиметилметакрилат), позволяет держать заданную форму. И линзу заводят именно этим модифицированным опорным элементом за радужку. Практика показала, что при любых манипуляциях во время операции соскальзывания шва не происходит, конструктивно верно выполненный загиб опорного элемента гарантирует от возникновения такого осложнения во время проведения операции. Второму опорному элементу угрозы выскальзывания из шва нет, т.к. он располагается со стороны доступа и выполняемые во время операции действия на нем так не сказываются, как на опорный элемент, заведенный первым и расположенный напротив доступа.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
Подготовка ИОЛ: модифицируют опорный (гаптический) элемент трехчастной линзы Acrysof, который первым будет заводиться в сформированный тоннель, второй опорный элемент - стандартный. У выбранного опорного элемента с помощью двух иглодержателей или любого другого удобного для хирурга инструмента загибают дистальный конец. Загиб производят в месте пересечения опорного элемента с продольной осью линзы, в плоскости этого опорного элемента, в сторону оптической части линзы и под углом 90° к стандартному направлению дистального конца. Линза подготовлена.
Начало хирургии традиционное. После удаления хрусталика, в случае отсутствия капсулярной поддержки, или при афакии выполняют имплантацию и фиксацию ИОЛ следующим образом. Сначала добиваются сужения зрачка (медикаментозно или механически). Затем трехчастная S-образная линза, например модель Acrysof, своим конструктивно измененным опорным элементом заводится в переднюю камеру с помощью картриджа через ранее сформированный основной тоннельный разрез, который использовался для удаления хрусталика или был сформирован перед имплантацией ИОЛ (в случае афакии), при этом второй опорный элемент остается ущемленным в тоннеле. В передней камере оказывается один опорный элемент и оптическая часть ИОЛ. Затем заведенный в переднюю камеру опорный элемент заправляют за радужку и подшивают к радужке на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка одним узловым швом, стежок которого равен 1-1,5 мм. Зафиксировав линзу швом к радужке, заводят за радужку оптику и второй опорный элемент. Затем заведенным через парацентез инструментом - крючком оттягивают радужку и «подныривают» инструментом под оптическую часть линзы, центрируют ИОЛ и, поддавливая оптику вверх, визуально обнаруживают контурируемый под радужкой не подшитый опорный элемент. На расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка его подшивают к радужке отдельным узловым швом. За счет поддавливания инструментом оптики линзы вверх, обеспечивается атравматичный вкол иглы в радужку.
Линза оказывается надежно зафиксированной к радужке в двух точках, центрирована относительно оптической оси, зрачок имеет круглую форму. Вымывают вискоэластик, завершают операцию.
ПРИМЕР. Пациентка Ф., 45 лет, поступила с диагнозом - Исход контузии: подвывих мутного хрусталика 3 степени правого глаза.
При поступлении
Vis OD=0,01 sph+10Д=0,1 н/к
Vis OS=1,0
ВГД OD=24 mmHg
ВГД OS=20 mmHg
Проведена факоэмульсификация катаракты, капсульный мешок удален в связи с несостоятельностью связочного аппарата.
Без расширения тоннельного разреза с помощью инжекторной системы, была произведена имплантация предварительно модифицированной трехчастной гибкой ИОЛ модели Acrysof MA60BM с подшиванием ее к радужке по описанной выше технологии. Модификация линзы состояла в том, что был загнут дистальный конец одного опорного элемента линзы в месте пересечения его с продольной осью линзы, причем загиб выполнен в плоскости этого опорного элемента, направлен в сторону оптической части линзы и под углом 90° к стандартному направлению дистального конца. Сначала за радужку завели конструктивно измененный опорный элемент, оставляя второй в тоннельном разрезе, и подшили к радужке. Затем завели за радужку оптику и второй опорный элемент, придали линзе центральное положение и подшили к радужке второй опорный элемент. При этом швы располагали на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка, выдерживая длину стежка 1-1,5 мм. При выполнении операции выскальзывания опорных элементов из наложенных швов не наблюдалось.
При выписке на 3 сутки:
Vis OD=0,4 sph-1,0=0,8 суI н/к
Vis OS=1,0
ВГД OD=22 mmHg
ВГД OS=21 mmHg
ИОЛ занимает правильное центральное положение, зрачок имеет круглую форму, реакция на свет 1 степени.
При осмотре через 3 месяца: линза занимает правильное центральное положение, зрачок круглой формы, радужка сохранила диафрагмирующую функцию.
Заявляемым способом в Екатеринбургском центре выполнено 11 операций, которые прошли успешно. Во время операции выскальзывания опорных элементов из наложенных швов не происходило благодаря конструктивному изменению одного гаптического элемента линзы. В послеоперационном периоде линза занимала правильное положение относительно оптической оси глаза, зрачок имел круглую форму, диафрагмирующая функция радужки была сохранена. Операция имплантации и шовной фиксации ИОЛ выполнялась за более короткое время по сравнению с операциями аналогами.