Возможности лучевых методов исследования при очаговых образованиях печени

УДК 616.36 - 003.4 - 006 - 073.7 DOI 10.21685/2072-3032-2017-4-10

В. В. Хацко, В. М. Фоминов, А. Н. Митрошин, О. К. Зенин, В. В. Потапов

ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

Аннотация.

Актуальность и цели. Изучены диагностические критерии очаговых образований печени, что позволяет выявить их на раннем этапе и оптимизировать приемы лечения.

Материалы и методы. Исследованы результаты применения лучевых методов (компьютерная томография, сонография, магнитно-резонансная томография) при диагностике 440 больных с очаговыми образованиями печени. Среди них было 150 (34, 1 %) мужчин и 290 (65, 9 %) женщин в возрасте 19-78 лет.

Результаты. Установлено, что наиболее информативными методами исследования явились магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Точность сонографии достигала 83,9-88,5 %, чувствительность - 100 %; КТ - 82,1 %, чувствительность - 100 %; МРТ - 90,4 % и 100 %, соответственно. Выявлены следующие виды очаговых образований печени: киста непаразитарная - 196 (44,6 %), абсцесс - 79 (17,9 %), гемангиома -64 (14,6 %), гидатидозный эхинококк - 63 (14,3 %), аденома - 16 (3,7 %), узловая гиперплазия - 8 (1,8 %), гепатоцеллюлярный рак - 5 (1,1 %), холангиокар-цинома - 5 (1,1 %), метастазы в печень - 4 (0,9 %).

Выводы. После ультразвукового исследования целесообразнее выполнять компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. При ки-стозных образованиях печени, имеющих сообщение с внутрипеченочными желчными протоками, целесообразно применять два модифицированных нами способа диагностики.

Ключевые слова: сонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, очаговые образования печени.

V. V. Khatsko, V. M. Fominov, A. N. Mitroshin, O. K. Zenin, V. V. Potapov

PERFOMANCE CAPABILITIES OF X-RAY METHODS FOR DIAGNOSING LOCAL LIVER FORMATIONS

Abstract.

Background. The article studies the diagnostic criteria of focal liver formations, which allows to identify them at an early stage and to optimize treatment tactics.

Materials and methods. The work analyzes the results of x-ray diagnostics (sonography, computer tomography and magnetic resonance imaging) of 440 patie nts with local liver formations, who were treated at the clinic during the last 10 years. The examination covered 150 (34.1 %) men and 290 (65.9 %) women at the age from 19 to 78 years old.

Results. The most informative diagnostic methods were computer tomography and magnetic resonance imaging. The value of the overall ultrasound diagnostic accuracy reached 83.9-88.5 %, the sensitivity was 100 %, CT parameters were respectively 82.1 % and 100 %, MRI-parameters were respectively 94 % and 100 %.

After the examination there were found such local liver formations, as nonparasitic cysts, which were in 196 (44.6 %) cases, abscesses - in 79 (17.9 %) ones, hemangiomas - in 64 (14.6 %) ones, hydatidinous echinococci were registered in 63 (14,3 %) cases, adenomas - in 16 (3,7 %) ones, nodal hyperplasias were found in 8 (1,8 %) patients, hepatocellular carcinomas were in 5 (1,1 %) ones, cholangiocarci-nomas were in 5 (1,1 % ) patients, 4 (0.9 %) patients had liver metastases.

Conclusions. It is more expedient to perform computer tomography and magnetic resonance imaging after ultrasound. It is advisable to use two diagnostic methods, which were modified by us for cystic liver formations that communicate with intrahepatic bile ducts.

Key words: sonography, computed tomography, magnetic resonance imaging, local liver formations.

Введение

На современном этапе в клинической практике широко применяются сонография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и другие методы исследования, что позволяет своевременно выявлять патологические образования в печени. Сонография является скри-нинговым, широкодоступным и весьма информативным методом визуализации очаговых образований печени (ООП) и уже на начальном этапе исследования позволяет получить исчерпывающую информацию. Неоправданное применение сразу всех средств лучевой диагностики может нанести вред пациенту и экономически нецелесообразно [1, 2]. Сегодня менее информативные и более инвазивные исследования уступают место более современным и эффективным диагностическим методам. Лучевые методики диагностики позволяют не только выявлять ООП размером менее 1,0 см, но и осуществлять дифференциальную диагностику [3-5]. Адекватное решение задач диагностики возможно только при соблюдении комплексного подхода к обследованию пациентов [1, 4]. Считается правильным совместное применение со-нографии с КТ или МРТ-исследованием. Более того, применение КТ и МРТ способствует правильному выбору доступа, прогнозированию объема и определению метода хирургического вмешательства. Известно, что исход заболевания и отдаленные результаты лечения прямо связаны с ранним распознанием патологических процессов.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов применения лучевых методов диагностики у 440 больных с ООП, находившихся на лечении в клинике хирургии им. К. Т. Овнатаняна (г. Донецк) за последние 10 лет. Среди них было 150 (34,1 %) мужчин и 290 (65,9 %) женщин и в возрасте 19-78 лет. Использовали клинико-лабораторные методы, сонографию, КТ, МРТ, лапароскопию, цитологическое и бактериологическое исследования жидкости из кисты или абсцесса печени (в разных сочетаниях), статистические методы.

Комплексная сонография включала серошкальное сканирование в В-режиме, цветное допплеровское картирование (Toshiba Nemio XG SSA-580A с каналом допплера, Япония) с конвексным датчиком 3,5 МГц. Исследование проводили в день обращения пациентов в клинику. Использовали рентгенографию («РУМ-20» фирмы «МосРентген» (Россия), КТ («CT - 9000»,

«Дженерал электрик», США) и МРТ ("Siemens", Германия с применением парамагнитного контрастного препарата "Omniscan" фирмы "Amersham", Великобритания).

Результаты и обсуждение

Комплексное исследование обнаружило следующие виды ООП: киста непаразитарная - 196 (44,6 %), абсцесс - 79 (17,9 %), гемангиома - 64 (14,6 %), гидатидозный эхинококк - 63 (14,3 %), аденома - 16 (3,7 %), узловая гиперплазия - 8 (1,8 %), гепатоцеллюлярный рак - 5 (1,1 %), холангио-карцинома - 5 (1,1 %), метастазы в печень - 4 (0,9 %). У 103 пациентов для уточнения диагноза пришлось применить КТ, у 32 - МРТ. У всех пациентов на первом этапе применяли сонографию.

Сонографическими признаками непаразитарной кисты печени служили: форма округлая, контуры четкие, содержимое анэхогенное, за кистой эффект усиления ультразвукового луча, эхосигнал от боковых стенок кисты ослаблен или наличие боковых акустических теней. Точность исследования - 88,5 %, чувствительность метода - 100 %.

При КТ-исследовании непаразитарные кисты печени имели вид округлых образований, четкие ровные контуры, пониженную плотность (0-10 ед.Н). Кисты маленьких размеров при сонографии выглядели как плотные образования. На МРТ от кист был низкой интенсивности сигнал в Т1-взвешенном изображении, а высокой интенсивности в Т2. Для дифференциальной диагностики при КТ-исследовании между кистой и кистозной формой метастазов, кистой и цистаденокарциномой проводили внутривенное контрастное усиление.

Значение общей диагностической точности сонографии достигало 83,9 % при эхинококковой кисте (анэхогенность образования), а чувствительности - 100 % (аваскулярность образования). Наличие четкой капсулы, дочерних кист в полости, перетяжек и мембран, неоднородность кисты с наличием гиперэхогенных включений являлись сонографическими критериями гидатидозного эхинококкоза печени. Кисты печени, вызванные эхинококком, были многокамерные, имели жидкостное содержимое различной плотности, в стенках кист часто определялись множественные обызвествления, напоминающие по плотности костную ткань на КТ (рис. 1) и гипоинтенсивные на МРТ. Диагностическая точность КТ достигала 82,1 % (четкий контур образования), а чувствительность - 100 % (гиподенсивный характер образования), МРТ - 90,4 и 100 %, соответственно.

При сонографии абсцессы печени (рис. 2) гипоэхогенны, в центральной части их присутствует участок деструкции с формированием эхонегативной полости, содержащей жидкость. Значение диагностической точности соногра-фии при абсцессе печени достигло 86,1 % (однородный жидкостный характер образования), чувствительности - 100 % (аваскулярность образования).

При КТ абсцессы имели плотность жидкости (10-20 ед.Н), при МРТ -пониженный сигнал в Т1-взвешенном изображении и высокий - в Т2. Дифференциальной диагностике абсцесса, кист и гемангиом помогала отчетливо видимая на МРТ зона отека вокруг абсцесса. Накопление контрастного вещества после внутривенного усиления при КТ и МРТ происходило вокруг образования в области капсулы, полость абсцесса контраст не накапливала. При

внутривенном контрастировании значение диагностической точности КТ достигало 88,2 % (усиление плотности стенок образования (рис. 3)), а специфичности - 94,8 % (резко гиподенсивный характер образования), МРТ - 90,8 и 97,3 % соответственно.

Рис. 1. Спиральная КТ органов брюшной полости больного П., эхинококковая киста правой доли печени

Рис. 2. Сонограмма печени больной С., абсцесс правой доли печени

Рис. 3. Спиральная КТ органов брюшной полости больной К., абсцесс правой доли печени после внутривенного контрастирования

Капиллярные гемангиомы печени (менее 3 см) при сонографическом исследовании хорошо дифференцировались на фоне неизмененной паренхимы в виде типичного эхогенного образования округлой формы с четкими контурами. На практике внутри гемангиомы не наблюдали положительного допплеровского сигнала. Кавернозные гемангиомы лучше верифицировались с помощью КТ или МРТ, достигали больших размеров и выглядели как образования неоднородной структуры. Значение общей диагностической точности сонографии при гемангиоме печени достигало 88,5 % (комплексный жидкостный характер образования), чувствительности - 100 % (гиперэхогенная структура и наличие дистального псевдоусиления).

Гемангиомы небольших размеров на КТ имели округлую форму, пониженную плотность (20-30 ед.Н), неровные контуры и однородную структуру. Неоднородная структура с участками более низкой плотности в центре характерна для кавернозных гемангиом, что обусловлено наличием центрального рубца или гиалиновой щели. Гемангиомы выглядели как образования с четкими неровными контурами без капсулы и признаков отека на МРТ, однородной либо неоднородной структуры в зависимости от размеров, напоминая кисту. Значение диагностической точности КТ достигало 79,6 % (неправильная форма образования), а чувствительности - 100,0 % (гиперденсивный характер образования, нет накопления контрастного вещества «гиалиновой щелью»), МРТ - 97,3 и 100,0 % соответственно.

При цветной допплерографии узловой гиперплазии печени обнаруживалась центральная питающая артерия с радиально расходящимися ветвями. Значительно затрудняла дифференциальную диагностику различная эхоген-ность образования.

Узловая гиперплазия на КТ выглядела как гиподенсивное образование однородной структуры с четкими контурами. В центре образования визуализировался участок низкой плотности (примерно в 30 % случаев), который соответствует центральному рубцу, содержащему кровеносные сосуды, желчные протоки и воспалительные клетки. Узловая гиперплазия печени на МРТ незначительно отличалась от нормальной паренхимы.

Сонографическая картина при аденомах печени была вариабельной. Аденомы имели пониженную плотность на КТ за счет наличия гликогена и жировых включений. На МРТ крупные аденомы имели гетерогенное строение за счет содержания крови и жировой инфильтрации. При небольших размерах опухоли структура ее была довольно однородна.

Картина гепатоцеллюлярного рака печени отличалась многообразием при сонографии, что обусловлено стадией развития и формой заболевания. Когда размеры опухоли не превышали 3-4 см (на ранних стадиях), ее трудно было отличить от метастазов и доброкачественных образований. Форма опухоли была неправильная или округлая, структура довольно однородная, контуры неровные, эхогенность пониженной или повышенной. Структура новообразования становилась более неоднородной при увеличении размеров, иногда с гипоэхогенным ободком, гипо- и гиперэхогенными участками.

Холангиокарцинома при сонографии выглядела как солидное образование с нечеткими контурами, эхогенность была повышенная. Цистаденокар-цинома имела вид мультилокулярного кистозного образования с капсулой неравномерной толщины и внутренними перегородками.

Дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных образований печени часто связана с большими трудностями. При гепатоцел-люлярном раке КТ менее информативна, чем сонография в отношении выявления новообразований небольших размеров, однако для выявления опухолей больших размеров КТ является высокоэффективным методом. На КТ новообразование имело вид неоднородной структуры низкой плотности либо множественных очагов различных размеров, гиподенсивных и сливающихся между собой.

Выявить опухоль любых размеров позволяет МРТ с использованием нескольких импульсных последовательностей. Для гепатоцеллюлярного рака характерно интенсивное накопление контрастного вещества в периферических отделах и раннее контрастирование. Холангиокарцинома на КТ выглядит как гиподенсивное образование, расположенное вблизи или вдоль расширенных желчных протоков, имеющее неровные, нечеткие контуры. Опухоль чаще находится в области ворот печени. Новообразование имеет умеренно пониженный сигнал в Т1- и повышенный в Т2-взвешенных изображениях на МТР. Цистаденокарцинома определяется на КТ и МРТ как кистозное образование с капсулой неравномерной толщины и внутренними перегородками.

Изображение метастазов печени имело различную картину при соно-графии - от гиперэхогенных и смешанных до гипоэхогенных кистозно-солидных образований. В центре опухоли выявлялся кистозный компонент при центральном некрозе, который был окружен однородным кольцом плотной ткани, в отличие от кист и абсцессов. Метастазы колоректального рака на фоне жировой ткани печени иногда были трудноразличимы.

Метастазы выглядят как единичные или множественные образования на КТ, округлой формы с нечеткими контурами, в большинстве случаев пониженной плотности, неоднородной структуры. В большинстве случаев при МРТ метастазы видны как гиперинтенсивные в Т2- и гипоинтенсивные образования в Т1-взвешенном изображении. Чувствительность КТ и сонографии ниже, чем МРТ при выявлении метастазов меньше 1 см в диаметре.

По данным литературы и результатам собственных исследований, эффективность сонографии и КТ при обнаружении ООП примерно одинакова. Применение обоих этих методов является обязательным (сонография -первый этап). Опухоли, имеющие одинаковую с паренхимой печени эхоген-ность и плохо заметны при сонографии, могут быть хорошо видимы на КТ, а гиподенсивные новообразования не видны при КТ, но хорошо обнаруживаются при сонографии.

Сочетание сонографии с КТ или МРТ-исследованием является целесообразным для уточнения диагноза, в случаях ООП менее 1 см в диаметре для дифференциальной диагностики образований печени. Сочетание КТ и МРТ помогает определить морфологическую сущность новообразования, а также способствует правильному выбору доступа, объема и метода хирургического вмешательства. Наиболее эффективным использование сонографии является при диагностике гепатоцеллюлярного рака, абсцессов, кист, гемангиом и множественных метастазов. Наименьшая информативность сонографии отмечается при диагностике солитарных метастаз без выявленной первичной локализации опухоли и холангиокарциномы диффузной формы. В этих случаях применяют пункционную биопсию под ультразвуковым контролем или

КТ. КТ превосходит по эффективности сонографию при дифференциальной диагностике абсцессов печени, кавернозных гемангиом, гепатоцеллюлярного рака, в сочетании с использованием внутривенного контрастирования.

Нами модифицированы два способа лучевой диагностики кист печени, имеющих сообщение с внутрипеченочными желчными протоками («Способ ультразвуковой фистулографии у пациентов с наружным свищем паренхиматозного или полого органа» - приоритетная справка № 2016151715 от 28.12.2016). Он включает в себя введение антисептического раствора в свищевой ход через транспеченочный дренаж с последующим выполнением ультразвукового сканирования. При этом после введения антисептического раствора в дренажную трубку его аспирируют шприцем, определяют точный объем раствора и такой же объем озонированного контрастного вещества с барботажной концентрацией озона 40-60 мг/л вводят в дренажную трубку, ее пережимают зажимом и выполняют полипозиционное ультразвуковое сканирование в режиме 3Б-реконструкции («Способ обнаружения связи между кистозным образованием печени и внутрипеченочными желчными протоками» - приоритетная справка № 2016151728 от 28.12.2016). Способ включает в себя чрескожное чреспеченочное дренирование кистозного образования под контролем ультразвукового исследования, аспирацию содержимого, введение через дренаж красителя. При этом после дренирования образования и аспирации содержимого выполняют фиброгастродуоденоскопию, вводят через транспеченочный дренаж озонированный раствор красителя (например, ме-тиленовой синий) с барботажной концентрацией 40-60 мг/л и при появлении окрашенного раствора из устья фатерова сосочка, выявленное через тубус фиброгастродуоденоскопа, констатируют наличие связи между кистозным образованием печени и внутрипеченочными желчными протоками. Эти модифицированные способы успешно применены в клинике у 7 пациентов и позволили определить рациональную тактику лечения.

Заключение

Сонография является информативным, доступным и относительно недорогим методом диагностики ООП. Точность метода составляет около 88,5 %, чувствительность - 100 %. На первом этапе диагностики ООП рекомендуется использовать сонографию. Использование сочетания методов визуализации (КТ, МРТ и др.) рекомендуется применять в сложных случаях и при дифференциальной диагностики, МРТ в сравнении с сонографией и КТ, обладает более высокой точностью при диагностике: опухолевых заболеваний печени, милиарных метастазов, мелких образований, расположенных в воротах и по диафрагмальной поверхности печени, в оценке структуры новообразования, наличия в нем кровоизлияний и некроза. В диагностике гепа-тоцеллюлярного рака, кист, гемангиом, абсцессов, множественных метастазов наиболее высокая информативность характерна КТ и МРТ. Однако использование КТ и МРТ при выявлении диффузной формы холангиокарцино-мы и солитарных метастазах без выявленной первичной локализации новообразования оказывается малоэффективным. При кистозных образованиях печени, имеющих сообщение с внутрипеченочными желчными протоками, целесообразно применять два модифицированных нами способа диагностики.

Библиографический список

1. Диагностика и хирургическое лечение очаговых заболеваний печени доброкачественного генеза / Н. И. Батвинков, Э. В. Могилевец, С. А. Визгалов, А. М. Кама-рец, Г. Г. Божко // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2016. - № 2. - С. 115-119.

2. Cha, E. Y. Multicystic cavernous haemangioma of the liver: ultrasonography, CT, MR appearances and pathological correlation / E. Y. Cha, K. W. Kim, Y. J. Choi // Br. J. Radiol. - 2008. - Vol. 81, № 962. - P. 37-39.

3. Багненко, С. С. Магнитно-резонансная томография в диагностике очаговых поражений печени с применением гепатотропного контрастного препарата / С. С. Багненко, Г. Е. Труфанов, С. А. Алентьев, И. И. Дзидзава // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2012. - Т. 1 (37). - С. 97-105.

4. Возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике жидкостных очаговых образований печени / И. П. Вакуленко, В. В. Хацко,

B. М. Фоминов и др. // Актуальные вопросы терапии : электронный сб. материалов ежегодной науч.-практ. конф. - Донецк, 2016. - С. 18-22.

5. Laumonier, H. Hepatocellular adenomas: magnetic resonance imaging features as a function of molecular pathological classification / H. Laumonier, P. Bioulac-Sage,

C. Laurent // Hepatology. - 2008. - Vol. 48, № 3. - Р. 808-818.

6. Гранов, Д. А. Спорные вопросы диагностики и хирургического лечения больных с подозрением на протоковую холангиокарциному / Д. А. Гранов, В. В. Боровик, И. В. Тимергалин // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20, № 4. - С. 45-50.

7. Чернобровкина, Т. Я. Гепатоцеллюлярный рак. Современные достижения в диагностике и лечении / Т. Я. Чернобровкина, Я. Д. Янковская // Архивъ внутренней медицины. - 2016. - № 1 (27). - С. 63-69.

References

1. Batvinkov N. I., Mogilevets E. V., Vizgalov S. A., Kamarets A. M., Bozhko G. G. Zhurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta [Journal of Grodno State Medical University]. 2016, no. 2, pp. 115-119.

2. Cha E. Y., Kim K. W., Choi Y. J. Br. J. Radiol. 2008, vol. 81, no. 962, pp. 37-39.

3. Bagnenko S. S., Trufanov G. E., Alent'ev S. A., Dzidzava I. I. VestnikRossiyskoyvoen-no-meditsinskoy akademii [Bulletin of Russian Military Medical Academy]. 2012, vol. 1 (37), pp. 97-105.

4. Vakulenko I. P., Khatsko V. V., Fominov V. M. et al. Aktual'nye voprosy terapii: el-ektronnyy sb. materialov ezhegodnoy nauch.-prakt. konf. [Topical issues of therapy: online proceedings of an annual scientific and practical conference]. Donetsk, 2016, pp. 18-22.

5. Laumonier H., Bioulac-Sage P., Laurent C. Hepatology. 2008, vol. 48, no. 3, pp. 808818.

6. Granov D. A., Borovik V. V., Timergalin I. V. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of surgical hepatology]. 2015, vol. 20, no. 4, pp. 45-50.

7. Chernobrovkina T. Ya., Yankovskaya Ya. D. Arkhiv" vnutrenney meditsiny [Archive of internal medicine]. 2016, no. 1 (27), pp. 63-69.

Хацко Владимир Власович доктор медицинских наук, профессор, кафедра хирургии имени К. Т. Овнатаняна, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

E-mail: hatsko.vv@yandex.ru

Фоминов Виталий Михайлович ординатор, кафедры радиологии, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

E-mail: x3x3x23@rambler.ru

Митрошин Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: an-mitroshin@mail.ru

Зенин Олег Константинович

доктор медицинских наук, профессор, кафедра анатомии человека, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: zen.olegz@gmail.com

Потапов Владимир Владимирович

ординатор, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

E-mail: x3x3x23@rambler.ru

Khatsko Vladimir Vlasovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of surgery named after K. T. Ovnatanyan, Donetsk National Medical University named after M. Gorky

Fominov Vitaliy Mikhaylovich Resident, sub-department of radiology, Donetsk National Medical University named after M. Gorky

Mitroshin Aleksandr Nikolaevich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University

Zenin Oleg Konstantinovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of human anatomy, Medical Institute, Penza State University

Potapov Vladimir Vladimirovich Resident, sub-department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, Donetsk National Medical University named after M. Gorky

УДК 616.36 - 003.4 - 006 - 073.7

Возможности лучевых методов исследования при очаговых образованиях печени / В. В. Хацко, В. М. Фоминов, А. Н. Митрошин, О. К. Зенин, В. В. Потапов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2017. - № 4 (44). - С. 110-118. Б01 10.21685/20723032-2017-4-10