СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ХЛАМИДИОЗА У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING RESPIRATORY CHLAMYDIOSIS IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к инфекционным заболеваниям, пульмонологии, педиатрии, и может быть использовано для лечения респираторного хламидиоза у детей.
Респираторный хламидиоз протекает в нескольких клинических формах, в зависимости от сроков инфицирования и длительности заболевания: хламидийный ринит, хламидийный фарингит, хламидийный трахеит, хламидийный трахеобронхит, хламидийный бронхит, хламидийная бронхопневмония и хламидийная пневмония. При длительной персистенции патогенов отмечается сочетание нескольких клинических форм. Респираторный хламидиоз у детей вызывают возбудители Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psittaci, отличающиеся источником и механизмом передачи инфекции и характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений [1, 2, 3, 4].
Пневмохламидиозы, которые вызываются Chlamydophila pneumoniae (С. pneumoniae), характеризуются лихорадкой, интоксикацией, поражением ЛОР и органов дыхания, зачастую протекают под «маской» острых респираторных заболеваний (ОРЗ).
Chlamydia trachomatis является исключительно паразитом человека. У детей, начиная с периода новорожденности, вызывает трахому, урогенитальные заболевания, экстрагенитальные формы: пневмонию, конъюнктивит, фарингит, назофарингит, артрит, перигепатит, хламидийная инфекция аноректальной области. Chlamydia trachomatis имеет два биовара: trachoma (14 сероваров) и LGV (4 серовара). Инфицирование беременной женщины и плода Chlamydia trachomatis представляет опасность, как для матери, так и для плода. Это нарушение физиологического течения беременности, преждевременные роды и послеродовые осложнения у роженицы и патология плода. Новорожденные могут инфицироваться двумя путями, чаще всего, инфицирование новорожденных происходит антенатально (внутриутробно), при котором хламидийная инфекция в раннем неонатальном периоде жизни ребенка протекает с тяжелыми клиническими проявлениями, поскольку в воспалительный процесс вовлечены все функциональные системы новорожденного. Второй путь заражения плода - интранатальный, т.е. во время прохождения через инфицированные Chlamydia trachomatis родовые пути матери. Различают следующие клинические формы респираторного хламидиоза новорожденных: синдром дыхательных расстройств, внутриутробная пневмония, внутриутробный сепсис, в сочетании с менингоэнцефалитом, гастроэнтеропатией, вульвовагинитом, конъюнктивитом и пр. Заболевание верхних дыхательных путей у детей с периода новорожденности появляется в результате передачи Chlamydia trachomatis из генитального тракта, главным образом, из шейки матки в дыхательные пути при заглатывании околоплодных вод во время родов при прохождении ребенка через половые пути матери с урогенитальным хламидиозом. При отсутствии лечения у каждого третьего (30-35%) ребенка формируется респираторный хламидиоз, иногда осложненный синдромом Рейтера с поражением мочеполовых органов (вульвит, уретрит), заболеванием глаз (конъюнктивит) и суставов (артрит).
Новая классификация, включающая штаммы вида Chlamydophila psittaci, которые передаются воздушно - капельным путем от птиц человеку, вызывают респираторный хламидиоз - орнитоз (синоним пситтакоз). Это группа зоонозов с природной очаговостью, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением легких, центральной нервной системы, увеличением печени и селезенки.
Известные способы лечения респираторного хламидиоза включают:
- пероральное или парентеральное применение антибактериальных препаратов, избирательно накапливающихся внутри клеток [2, 3, 4, 5, 6];
- комбинированные схемы использования антибиотиков и озонотерапии в виде внутривенной инфузии, обогащенной озоном аутокрови или ректального введения озонированной дистиллированной воды [7, 8].
Недостатки использующихся методов:
- использование высоких доз антибиотиков, направленных на внутриклеточный инфекционный очаг, приводит к нарушению микробных экосистем организма, особенно часто отмечается при повторных и длительных курсах антибактериальной терапии, направленных на достижение полноценной санации, что формирует дисбиотические состояния, вызывает развитие аллергии, иммунодефицитные состояния, а также усугубляет тем самым течение инфекционного процесса;
- отмечается недостаточная эффективность использования антибиотикотерапии в достижении клинического эффекта, чем увеличивается риск формирования хронических персистирующих форм инфекции;
- возникновение полипрагмазии, что вынуждает и диктует необходимость применения иммуномодуляторов различной направленности, для восстановления антибактериального иммунитета;
- дороговизна методов.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ лечения генерализованных форм хламидийной инфекции, в том числе респираторного хламидиоза, с
2
помощью баротерапии [9, 10, 11, 12], проводимой на фоне антибактериальной, иммунокорректирующей и муколитической терапии. Гипербарическая оксигенация (ГБО) - один из наиболее эффективных методов антигипоксической терапии, основан на лечении сжатым кислородом парциальным давлением более 0,1 МПа (1 кгс/см) в специальных барокамерах. Принцип действия ГБО основан на значительном возрастании кислородной емкости крови за счет полного насыщения гемоглобина, растворенного в плазме. Оксигенобаротерапия имеет следующие преимущества: устраняет все виды гипоксии, прежде всего гемическую, обеспечивает метаболические потребности тканей при снижении объемной скорости кровотока, создает резерв кислорода в организме. Лечебный эффект ГБО при многих инфекционных заболеваниях проявляется ликвидацией гипоксии органов и тканей, активацией метаболических и дезинтоксикационных процессов, улучшением микроциркуляции, коррекцией иммунного статуса, подавлением жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и потенцированием действия антибактериальных препаратов. Выявлено иммунокорригирующее действие ГБО у больных респираторным хламидиозом и генерализованными формами хламидийной инфекции, применение 10-15 сеансов в составе комплексной терапии сокращает на 6-8 суток длительность основных клинических синдромов по сравнению с контрольной группой, получающих медикаментозное лечение. Результаты сравнительного изучения сроков нормализации иммунологических показателей (субпопуляции лимфоцитов; цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО; антимикробных систем нейтрофилов) выявили сокращение сроков их нормализации на 2 недели у лиц опытной группы больных, по сравнению с пациентами, которым предлагалась только медикаментозная терапия. На 9-10 суток раньше (по сравнению со
сроками у контрольной группы) наблюдалась элиминация возбудителей из пораженных органов. Применение ГБО в сочетании с медикаментозным лечением больным на второй стадии болезни Рейтера позволило сократить сроки лечения в стационаре на 10,5 дней, снизить дозы нестероидных противовоспалительных препаратов в середине лечебного курса и отменить их при выписке из стационара.
К недостаткам прототипа можно отнести сложность выполнения методики и опасность ее проведения для жизни пациентов [http://fedpost.ru/sobytiya/39758-malchik-zabyl-vynut-zazhigalku-iz-karmana-i-zazhivo-sgorel.html] [5, 13].
Значимым недостатком метода является отсутствие
пролонгированного эффекта от ГБО. Респираторная хламидийная инфекция, являясь внутриклеточной инфекцией и имеющая особенность к длительной персистенции, требует этапного контроля за результатами терапевтического лечения. Отсутствие отсроченных клинических данных диспансерного наблюдения, исключающих внутриклеточную персистенцию хламидий, следует рассматривать лишь как купирование острых клинических проявлений, но не исключающих персистенцию хламидий и повторный рецидив заболевания. Респираторный хламидиоз относится к инфекционным заболеваниям, которые требуют не только быстрых результатов лечения при острых формах, но и отсроченных, с целью предупреждения хронического течения или формирования экстра респираторных осложнений.
Техническим результатом изобретения является расширение арсенала средств для лечения респираторного хламидиоза у детей.
3
2
2
2
Технический результат изобретения достигается тем, что способ лечения респираторного хламидиоза у детей заключается в проведении на фоне антибактериальной, иммунокорректирующей и муколитической терапии галотерапии с управляемым микроклиматом при значении концентрации сухого соленого аэрозоля 3-5 мг/м, при температуре 22-24°C, относительной влажности 45-70%, длительности одной процедуры 30-40 минут. После процедуры галотерапии проводят процедуру фотохромотерапии, при этом воздействуют синим узкополосным оптическим светодиодным излучением на проекции подключичных и паховых областей пациента в непрерывном режиме не менее 4 минут на каждую область, удерживая источник излучения на расстоянии не более 1 см от кожного покрова. Длина волны - 450-480 мкм, методика стабильная, мощность излучения - 15-20 мВт, плотность мощности излучения - 2,5-3 мВт/см, при этом общая облучаемая площадь составляет 12,25 см, суммарная доза облучения за одну процедуру - 1,5-2 Дж/см. Общее время облучения не менее 16 минут. Курс лечения состоит из 7-10 ежедневных процедур.
Способ осуществляется следующим образом:
2
3
Пациенты приходят на процедуру в галокамеру (соляную пещеру), которая представлена двумя специально оборудованными помещениями. В первом помещении (операторской), их встречает медицинская сестра, проводящая контроль за выполнением процедур, следящая за работой оборудования. Галогенератор сухого аэрозоля подает в лечебное помещение поток осушенного и очищенного воздуха, насыщенного высокодисперсными частицами солевого аэрозоля. В основном лечебном помещении площадью 20 м, на стены нанесено специальное солевое покрытие, которое является буферной емкостью по отношению к атмосферной влаге и способствует поддержанию асептических и гипоаллергенных условий среды. В лечебном помещении галокамеры создается и поддерживается лечебная аэродисперсная среда, насыщенная сухим аэрозолем хлорида натрия. С целью поддержания заданных параметров микроклимата в лечебном помещении устанавливают датчики для непрерывного измерения массовой концентрации аэрозоля хлорида натрия, температуры и влажности воздуха. Микропроцессор, встроенный в галогенератор, поддерживает по сигналам, поступающих с этих датчиков, установленные параметры лечебной среды. Оборудована приточно-вытяжная вентиляция. Перед началом сеанса галотерапии медицинская сестра пациентам сверху своей одежды помогает надеть одноразовые халаты, шапочки и бахилы. Детей удобно размещают в мягких креслах лечебного помещения в сидячем положении (под углом 40-45 градусов), плотно закрывают дверь и включают галогенератор. Проводят галотерапию с управляемым микроклиматом при значении концентрации сухого соленого аэрозоля 3-5 мг/м, при температуре 22-24°C, относительной влажности 45-70%. Длительность одной процедуры составляет 30-40 минут.
2
2
2
После завершения процедуры галотерапии пациентам снимают одноразовые халаты, шапочки, бахилы и предлагают пройти в кабинет физиотерапии, чтобы продолжить лечение процедурой фотохромотерапии. В кабинете физиотерапии пациентов размещают на физиотерапевтической кушетке, укладывая на одноразовую простынку, в положении лежа, родители удерживают электроды в строго указанных сегментах. Воздействие осуществляют синим узкополосным оптическим светодиодным излучением на проекции подключичных и паховых областей пациента в непрерывном режиме не менее 4 минут на каждую область, удерживая источник излучения на расстоянии не более 1 см от кожного покрова. Длина волны 450-480 мкм, методика стабильная, мощность излучения 15-20 мВт, плотность мощности излучения - 2,5-3 мВт/см, при этом общая облучаемая площадь составляет 12,25 см, суммарная доза облучения за одну процедуру 1,5-2 Дж/см, интенсивность излучения - 25-75%, общее время облучения не менее 16 минут. Курс лечения состоит из 7-10 ежедневных процедур с перерывом на выходные дни.
Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
3
- Осуществляют галотерапию с управляемым микроклиматом при значении концентрации сухого солевого аэрозоля 3-5 мг/м, при температуре 22-24°C, относительной влажности 45-70%, длительности одной процедуры 30-40 минут.
Галотерапия - немедикаментозный метод лечения, основанный на применении искусственного микроклимата, близкого по параметрам к условиям естественных подземных соляных пещер и спелеолечебниц. Основным действующим фактором воздушной среды соляных пещер или галокамер является высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия. Сухой высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия, оказывающий воздействие на всем протяжении респираторного тракта, достигая его периферических отделов, действуя в качестве физиологического осмолярного стимула, способствует активации альвеолярных макрофагов, оказывает положительное влияние на местные иммунные и метаболические процессы. Улучшаются реологические свойства бронхиальной слизи и дренажная функция дыхательных путей, способствуя стабильному функционированию реснитчатого эпителия. Стимуляция клеточного иммунитета слизистых верхних дыхательных путей, и, как следствие, элиминация патогенной микрофлоры обуславливают купирование ведущих клинических симптомов.
В Научном Центре здоровья детей РАН при НИИ профилактической медицины и восстановительного лечения на основе проведенных исследований сформирован достаточно широкий круг показаний к проведению галотерапии в педиатрии.
Показания:
- бронхиальная астма;
- хронические бронхиты;
- пневмонии;
- болезни ЛОР-органов (сосудистые и аллергические патологии носа и пазух, хронические воспаления носа и пазух, хронические воспаления в глотке, отиты);
- профилактика ОРВИ, гриппа;
- нейродермиты, экзема, псориаз, юношеские угри;
- сопутствующие эмоциональные нарушения и вегетативные дисфункции, [http://www.kdcenter.ru/rbt/content/galoterapiya-ili-solyanaya-peschera].
В вышеприведенном перечне отсутствуют респираторный хламидиоз и такие его формы как: хламидийный ринит, хламидийный фарингит, хламидийный трахеит, хламидийный трахеобронхит, хламидийный бронхит, хламидийная бронхопневмония, хламидийная пневмония.
Нами учтен тот факт, что респираторный хламидиоз характеризуется полиморфизмом клинических форм, которые отмечены не только в месте входных ворот. Персистенция хламидий на слизистой бронхолегочной системы активизируется в условиях иммуносупрессии, с нарушением биоценоза и функционального состояния эпителиоцитов верхних дыхательных путей с формированием хронического процесса в бронхолегочной, лимфатической, сердечно-сосудистой системе и развитием аллергических реакций [14, 15, 16, 17, 18]. Большинством исследователей [19, 20] формирование патологического процесса у пациентов при респираторной хламидийной инфекции представлено многостадийностью и состоит из следующих фаз: 1 - наличие первичных очагов в слизистой оболочке дыхательных путей; 2 - диссеминация хламидий с проникновением в кровь - хламидемия, инфицирование эндотелиоцитов с помощью макрофагов и нейтрофилов; 3 - развитие хламидийного васкулита с морфологическими изменениями в сосудистой стенке; 4 - формирование аутоиммунной реакции с участием иммуногенетических механизмов с последующим развитием эндоваскулита аутоиммунного происхождения; 5 - усиление окисления липопротеинов; 6 - активация продукции тканевых тромбогенных факторов. Поэтому подтверждением этиопатогенетической роли при респираторном хламидиозе с кардиоваскулярными, суставными проявлениями заболевания является высокая клиническая эффективность у данной категории пациентов от назначения антибиотиков, химиопрепаратов, к которым чувствительны хламидий (макролиды, фторхинолоны и др.) [21].
В рекомендациях к использованию метода галотерапии, ранее не рассматривалась данная гипотеза, не использовалось этиопатогенетическое обоснование при респираторном хламидиозе.
Выбор подходов к терапии определила наша точка зрения на комплексный подход назначения физиотерапевтических методов - галотерапии, фотохромотерапии. Нами разработана и учтена гипотеза, что хламидий являются «пусковым» фактором, в последующем оказывающим существенное влияние на течение патологического процесса в респиратором тракте. Поэтому следует первоначально проводить процедуру галотерапии, учитывая, что респираторная хламидийная инфекция имеет различные клинические варианты течения, которые в наибольшей степени определяются выраженностью изменений, вызываемых возбудителем в месте своей локализации. Нами учитываются общеизвестные факты, которые указывают, что в структуре инфекционной патологии среди детей первое место занимают респираторно-вирусные инфекции, под «маской» которых может персистировать респираторная хламидийная инфекция. При обследовании осложненных форм заболевания выясняется, что в большинстве случаев имеет место инфекционный процесс смешанной природы, вызванный экзогенной микрофлорой или ассоциацией патогенной и условно-патогенной микрофлоры, в том числе хламидиями [22]. Длительная персистенция респираторной хламидийной инфекции, в сочетании с эндогенной и экзогенной микрофлорой слизистой верхних дыхательных путей, активизируется при наличии имеющейся иммуносупрессии, с нарушением биоценоза и функционального состояния эпителиоцитов респираторного тракта В клетках, содержащих хламидийные включения, отчетливо прослеживаются изменения структуры цитозоля, вакуолизация сопряжена с увеличением и повреждением митохондрий, где выявлялись структуры соединительной ткани в виде волокон и вытянутых в длину клеток фиброцитарного дифферона. Данные изменения наблюдались и в эпителиоцитах, не содержащих клеточных форм хламидий, что позволяло трактовать эти изменения эпителия к проявлениям дистрофического процесса при хроническом течении заболевания, который значительно усиливает склеротические процессы с развитием рубцовой ткани. Развитие патологического процесса при склеротических изменениях значительно снижает эффективность средств терапии, поскольку дистрофические изменения эпителия, наряду с развитием грануляционной ткани представляют собой своеобразный резервуар возбудителей [23]. Несмотря на 30-летний опыт изучения особенностей взаимодействия между возбудителями респираторной хламидийной инфекции и организмом хозяина наши знания о патогенезе данной инфекции остаются крайне неполными, что не позволяет представить сущность патологического процесса во всех его деталях. До конца не ясными остаются вопросы, связанные с антигенной изменчивостью хламидий, в том числе, как им удается избегать иммунного надзора клетки-хозяина, обеспечивая себе тем самым длительную внутриклеточную персистенцию в тканях-мишенях, приводящие к развитию хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Данный факт указывает о необходимости снятия антигенной (микробной) нагрузки, как со слизистой передне-медиальной поверхности ротоглотки и носа, так и на всем протяжении респираторного тракта, включая верхние и нижние отделы бронхо-легочной системы.
Обоснованием для первоначального проведения процедуры галотерапии послужили лечебные эффекты галотерапии (бронходренирующий, секретолитический, неспецифический противовоспалительный):
- наличие отрицательных аэроионов размером 2-5 мкм, которые обладают способностью инспирироваться до уровня альвеол и бронхиол;
- рефлекторные реакции аэроионов натрия хлорида на рецепторы слизистой дыхательных путей и прямое поступление в зону патологического или воспалительного процесса, с последующим поступлением в лимфатическую и кровеносную систему бронхолегочного аппарата;
- бактерицидное действие аэроионов натрия хлорида, заключающееся в стимуляции фагоцитарной реакции за счет увеличения выработки лейкоцитами перекиси водорода, дефицит которой наблюдается при хронических формах инфекционного процесса;
- воздействие отрицательных зарядов аэроионов на лимфоциты и моноциты, обеспечивающее увеличение их энергетики, которое выражается в повышении фагоцитирующих свойств, а также увеличение выработки цитокинов;
- нормализация нарушенного клеточного и гуморального иммунитета;
- оказание общего саногенетического воздействия на организм в виде активации антиоксидантных систем, обуславливающих стабилизацию процессов перекисного окисления липидов.
- После процедуры галотерапии с управляемым микроклиматом проводят процедуру фотохромотерапии.
Обоснованием для сочетанного физиотерапевтического подхода к терапии, проведения процедуры галотерапии и затем фотохромотерапии, явились данные официальной статистики, свидетельствующие о длительной внутриклеточной персистенции хламидий, которые обуславливают сохранение латентных форм респираторной хламидийной инфекции. Нельзя при этом исключить благоприятное влияние сочетания физических факторов на транспорт антибиотиков, а также внутриклеточное взаимодействие антибиотиков с хламидиями. Регулируя метаболизм в пораженных тканях, замедляются дегенеративные процессы, усиливая эффект от обычных методов лечения.
2
2
2
- Воздействие осуществляют монохромным видимым излучением синего света на проекции подключичных и паховых областей пациента длиной волны 450-480 мкм, с использованием узкополосного светодиодного излучателя, мощность излучения 15-20 мВт, плотность мощности излучения - 2,5-3 мВт/см, воздействие осуществляют не менее 4 минут на каждую область воздействия, при этом общая облучаемая площадь составляет 12,25 см, суммарная доза облучения за одну процедуру 1,5-2 Дж/см, интенсивность излучения - 25-75%, общее время облучения не менее 16 минут.
Нами учитывалась уникальная способность синего света вызывать электронное возбуждение и фотолитическую диссоциацию. Поскольку монохромное некогерентное излучение синего света с длиной волны 450-480 мкм, обладающее активностью фотохимического и фотофизического эффектов, при рефлекторном воздействии восстанавливает неспецифическую резистентность, обладает отчетливым противовоспалительным и противокашлевым действием.
Комплексное физиотерапевтическое воздействие у пациентов с респираторным хламидиозом, включающее первоначальное назначение процедуры галотерапии с управляемым микроклиматом с последующим проведением фотохромотерапии синим светом, оказывает:
- бактерицидное действие аэроионов натрия хлорида при галотерапии, стимулирующее фагоцитарную реакцию за счет увеличения выработки лейкоцитами перекиси водорода, дефицит которой наблюдается при хронических формах респираторного хламидийного инфекционного процесса;
- воздействие отрицательных зарядов аэроионов натрия хлорида на лимфоциты и моноциты, которое ведет к увеличению их энергетики и выражается в повышении фагоцитирующих свойств, а также в увеличении выработки цитокинов, нормализующих нарушенный клеточный и гуморальный иммунитет;
- токсическое воздействие на инфекционные хламидийные антигены, но не на пациента, объясняется отсутствием энзиматических антиоксидантных механизмов у хламидий, которые имеют высшие организмы;
- непосредственное воздействие на всем протяжении респираторного тракта на инфекционные хламидийные тельца за счет разрушения целостности их оболочки, вследствие активизации системы окисления фосфолипидов, проникновения внутрь микробной клетки, вступления в реакцию с ДНК цитоплазмы и нарушения пролиферации хламидий;
- антисептическое и противовоспалительное действие, в результате комплексного воздействия галотерапии с управляемым микроклиматом с последующим проведением фотохромотерапии синим светом на различные патогенетические звенья в респираторном тракте, обеспечивают защитную функцию иммунной системы организма;
- саногенетическое воздействие на организм в виде активации антиоксидантных систем, обуславливающих стабилизацию процессов перекисного окисления липидов;
- отсутствие побочных реакций, которое рассматривается как единый подход к иммунокоррекции, за счет эффекта потенцирования, многофакторности механизмов действия.
- устранение отека и гипоксии тканей в пораженных участках, позволяющих нормализовать биоэнергетические, биосинтетические, дезинтоксикационные и другие процессы, участвующих в обеспечении жизнедеятельности организма.
- Курс лечения состоит из 7-10 процедур, проводимых по 1 процедуре (галотерапия + фотохромотерапия) ежедневно. Количество процедур, подобранное в процессе исследования, достаточно для получения положительного эффекта от лечения.
Описание применения фотохромотерапии синим светом и моно галотерапии с управляемым микроклиматом, а также комплексного воздействия фотохромотерапии синим светом в сочетании с галотерапией с управляемым микроклиматом для лечения детей с респираторным хламидиозом в доступной научной и патентной литературе нами не обнаружено.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет расширить арсенал средств для лечения детей с респираторным хламидиозом.
Способ поясняется следующими примерами из клинической практики:
Пример 1. А/к №986/12 Больная С., 9 лет.
В феврале 2012 года в амбулаторно-поликлинический центр института обратились родители и пациентка С, 9 лет с диагнозом: Часто и длительно болеющий ребенок, острый трахеобронхит, атопический дерматит, лимфопролиферативный синдром, катаральный конъюнктивит.
При обращении родители девочки предъявляли жалобы на субфебриллитет, чрезмерную потливость и озноб в течение 3-х лет, частую смену настроения, связанную с болью в височно-затылочной области головы, носящую сжимающий и ноющий характер, сухой кашель в утреннее и дневное время, периодически сухость в носу и ротоглотке, выборочный аппетит, умеренной интенсивности боли в коленных суставах, высыпания на туловище и конечностях, частое слезотечение.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, вторых срочных родов, масса при рождении 3 кг 250 грамм, рост 54 см, по шкале Апгар 5/6 баллов, асфиксия 2 степени, на 2-й день жизни переведена в ДГБ №1, где находилась в течение 2-х недель. С момента рождения находилась на искусственном вскармливании. БЦЖ сделана в 3 месяца (на момент осмотра рубчик - 6 мм), в дальнейшем прививки проводились по индивидуальному графику.
Состоит на диспансерном учете у врача пульмонолога с 3-х лет с диагнозом: астматический бронхит, с 6-ти лет у эндокринолога с диагнозом: метаболический синдром. Перенесенные детские инфекции: на первом году жизни краснуха, в 6 лет - ветряная оспа. Проведенные операции: в 2009 году - апендэктомия. По направлению ЛОР - врача поликлиники 10.06.2011 года проведено удаление 2-х подчелюстных лимфатических узлов справа, размеры которых составляли 25×30 мм. В гистограммах материала ткани лимфоузлов определялись множественные эпителиоидные гранулемы, разделенные соединительной тканью. В центральной части гранулематозно-некротической массы, напоминающей казеоз (скопления нейтрофилов с рексисом ядер), определялись немногочисленные гигантские многоядерные клетки, мелкие сосуды. По результатам представленного парафинового блока (гистологического препарата) подтвержден гранулематозно-воспалительный характер, рекомендовано исключить микобактериоз, в связи с чем ребенок направлен на консультацию в НИИ фтизиатрии. Результаты проведенной скарификационной пробы Пиркета были сомнительны, при рентгенологическом исследовании легких отмечено увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Рекомендована повторная консультация через 6 месяцев. В октябре 2011 года пациентка перенесла о. бронхит, рецидивирующее течение, ДН 1 степени, риск развития бронхиальной астмы, в последующем продолжен прием беклазона 100 мг 2 раза в день на протяжении 3 месяцев; сингуляр 5 мг 1 раз в день 1 месяц; беродуал - 15 мг 3 раза в день 1 месяц.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что в дошкольном возрасте до начала заболевания (2007-2009 гг.) ребенок регулярно контактировал с животными (собакой и кошкой), посещала песочницы в общественном месте, в детском саду во время карантина по ветряной оспе в группе находились длительно кашляющие дети.
При обращении в НИИ детских инфекций состояние ближе к средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Отмечалась эмоциональная лабильность. Температура - 36,4°C, вес - 38 кг (при возрастной норме - 28 кг). На фоне нормального цвета кожи была видна не обильная пятнистая и точечная красного цвета сыпь. Сыпь располагалась преимущественно на лице, груди, животе, бедрах и вокруг коленных суставов (Фиг. 1, 2, 3, 4). Наблюдались симптомы катарального конъюнктивита с выраженной сосудистой реакцией склер. Отмечалась разлитая умеренная гиперемия мягкого неба, гипертрофия миндалин 2 степени. Пальпировались подчелюстные, заднешейные, подмышечные (Фиг. 5) лимфатические узлы размером от 8 мм до 12-15 мм, по 2-3 в каждой группе, плотноэластичной консистенции (SDD). Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 112 / 65 мм рт.ст. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, в точке Боткина выслушивался систолический шум, функционального характера. Перкуторно над легкими отмечался коробочный звук, единичные крупнопузырчатые и свистящие хрипы. Язык был влажным, с умеренным белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, однако в левой илеоцекальной области наблюдалась болезненность. Определялось увеличение печени (+35 мм) и селезенки (+15 мм). Поколачивание по поясничной области было безболезненным с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Склонность к запорам.
В ходе параклинического обследования, проведенного в НИИДИ, получены следующие результаты (16.03.2012 года). В клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз до 16,1×10·9/л; сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные - 7%, эозинофилы - 13%, сегментоядерные - 65%) и относительная лимфопения (15%), СОЭ 8 мм/час (норма). По данным биохимического анализа наблюдалось минимальное повышение АЛТ до 0,19 мкмоль/лч (норма 0,15). При серологических исследованиях получены следующие результаты: ИФА С. pneumoniae lg Μ - положительны, lg G - положительны. ИФА lg Μ, lg G: CMV, EBV, HHV6, микоплазма, токсоплазма - отрицательны. Мазки из зева и носа на условно патогенную флору - отрицательны. По данным лабораторных исследований были исключены сифилис и ВИЧ - инфекция (отрицательны).
Были проведены инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях (определялось прикорневое усиление легочного рисунка, корни резко расширены, мало структурны, диафрагма контурируется, синусы свободны); УЗИ органов брюшной полости (увеличение печени и селезенки); ЭКГ (синусовая брадикардия); УЗИ щитовидной железы (и гормоны) - без отклонений от нормальных значений.
Для подтверждения длительной персистенции хламидий на слизистой переднемедиальной поверхности ротоглотки и последующего проникновения в региональные шейные лимфатические узлы с целью ретроспективной оценки хронического течения респираторного хламидиоза нами для консультации в иммуноцитохимическую лабораторию НИИДИ были представлены парафиновый блок и гистологические препараты лимфатических узлов пациентки С, 19.11.2002 года рождения (Б-2370-87/11). Из представленного парафинового блока (от 10.06.2011 года после удаления 2-х подчелюстных лимфатических узлов) приготовлены дополнительные срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, реактивом Шиффа (ШИК/PAS) и карболовым фуксином по Циль-Нильсену, а также выполнено иммуногистохимическое исследование для выявления экспрессии антигенов цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вируса герпеса 6 типа, токсоплазмы, микобактерии туберкулеза, хламидиоза, микоплазмоза. При гистологическом исследовании установлено: наличие ткани фрагментированного лимфатического узла, фрагменты измененной прилежащей жировой клетчатки. Рисунок лимфатического узла резко изменен - на фоне резко выраженного лимфоидного опустошения отмечается резко выраженная распространенная пролиферация ретикулоэндотелия, формирующая целые поля, переходящие в поля грануляционной ткани разной степени зрелости без четких границ, среди которой расположены небольшими скопления гигантские многоядерные клетки Пирогова-Ланхранса и эпителиоидные клетки. На этом фоне в разных участках ткани лимфатического узла обнаруживаются полиморфные фокусы некроза - от четко очерченных небольших участков казеозного некроза до лентовидных участков некроза с обилием полиморфноклеточных лейкоцитов среди него и с выраженной макрофагальной реакцией окружающей ткани. Васкуляризация ткани лимфатического узла неравномерная, местами избыточна. Сосуды с окружающей лимфоцитарной инфильтрацией, часто с формированием лимфоцитарных «муфт», эндотелий с явлениями распространенной резкой степени выраженности пролиферацией. Периферические отделы лимфатического узла чаще с участками разрастания соединительной ткани - вплоть до фокусов грубого фиброза. Окружающая жировая клетчатка и капсула лимфатического узла вовлечены в патологический процесс, инфильтрированы лимфоцитами, с разрастанием грануляционной ткани разной степени зрелости, вплоть до рубцовой. При иммуногистохимическом исследовании выявлена слабая экспрессия антигенов хламидий в цитоплазме макрофагов и внеклеточно, в зоне некроза [Фиг. 6]. Экспрессии антигенов цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и микобактерии туберкулеза в исследованных срезах ткани лимфатического узла не выявлено. При окраске карболовым фуксином по Циль-Нильсену отчетливых фуксинофильных палочек не выявлено. При окраске реактивом Шиффа (ШИК/PAS) выявлены ШИК/PAS - позитивные депозиты в цитоплазме части макрофагов. Заключение иммуноцитохимической лаборатории НИИДИ: длительно существующий генерализованный, вялотекущий инфекционный грануломатозно - некротический лимфаденит с поражением окружающих тканей с явлениями текущей организации (и рубцевания) и прогрессии (и формирования «свежих» фокусов некроза), на фоне экспрессии антигенов хламидий в цитоплазме макрофагов и внеклеточно, в зоне некроза.
На основании клинико-анамнестических, лабораторных данных был выставлен заключительный диагноз: респираторный хламидиоз, хроническое течение, фаза обострения, смешанная форма (трахеобронхит, катаральный конъюнктивит, лимфопролиферативный синдром, дерматит, синусовая брадикардия, гепатоспленомегалия), средней степени тяжести.
Пациентка получала терапию:
- азитромицин перорально по 250 мг 2 раза 1-е сутки, затем 1 раз в день со 2 по 14, 21, 28, 35 день лечения;
- Реаферон ЕС 250 тыс. ME 1 раз в день, №20, по схеме;
- мукалтин 1 таб. 3 раза 10 дней;
3
2
2
2
- галотерапию с управляемым микроклиматом при значении концентрации сухого соленого аэрозоля 5 мг/м, при температуре 22°C, относительной влажности 70%, длительности одной процедуры 40 минут, после процедуры галотерапии проводилась процедура фотохромотерапии, при этом воздействовали синим узкополосным оптическим светодиодным излучением на проекции подключичных и паховых областей пациента в непрерывном режиме 4 минуты на каждую область, удерживая источник излучения на расстоянии 1 см от кожного покрова, длина волны 470 мкм, методика стабильная, мощность излучения 20 мВт, плотность мощности излучения - 3 мВт/см, общая облучаемая площадь составляет 12,25 см, суммарная доза облучения за одну процедуру 2 Дж/см, интенсивность излучения - 75%, общее время облучения 16 минут, курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур с перерывом на выходные дни.
На фоне комплексного этиопатогенетического лечения на 2-й день лечения нормализовалось общее состояние, на 3-й день начали разрешаться симптомы сыпи, на 5-й - купировались артралгии и восстановился аппетит. На 7-й день лечения в общем анализе крови нормализовались общее количество лейкоцитов (с 14,1×10·9/л до 6,7×10·9/л и снизилась эозинофилия (с 14% до 5%). В августе ребенок продолжил восстановительное лечение в условиях регионального санатория.
При диспансерно-динамическом наблюдении рецидива болезни в течение 24 месяцев не отмечено.
Пример 2. А/к №5939/12. Больная Г., 7 лет.
В марте 2012 года в амбулаторно-поликлинический центр института обратились родители и пациентка Г., 7 лет с диагнозом: часто и длительно болеющий ребенок, острый трахеобронхит, (Ro-грамма легких от 16.03.2012 г.). Катаральный конъюнктивит. Вульвит, рецидивирующее течение.
При обращении родители девочки предъявляли жалобы на: субфебрилитет более 3-х месяцев, сопровождающийся потливостью, озноб, серозное отделяемое из глаз, влажный не продуктивный кашель в утреннее и дневное время, першение в ротоглотке, сниженный аппетит, боли в локтевых и коленных суставах не связанные с физическими нагрузками. В январе месяце 2012 года обследована у кардиоревматолога, где была исключена патология.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от четвертой беременности, протекавшей с выраженным токсикозом первой половины. При плановом обследовании в женской консультации у мамы был обнаружен генитальный хламидиоз (Chlamydia trachomatis). Проводилась антибактериальная терапия макролидами в течение 7 дней, без контроля проведенного лечения. Ребенок от вторых родов, на сроке 37-38 недель, масса при рождении 2 кг 250 грамм, рост 50 см, по шкале Апгар 6/8 баллов, асфиксия 1 степени. Прививка БЦЖ проведена на 5 день жизни (на момент осмотра рубчик - 9 мм). В дальнейшем прививки проводились по индивидуальному графику. С момента рождения находилась на грудном вскармливании до 1 месяца. Состоит на диспансерном учете у врача пульмонолога с 3-х лет с диагнозом: бронхиальная астма, инфекционно - зависимая форма. Перенесенные детские инфекции: на первом году жизни коревая краснуха, в 5 лет - ветряная оспа. Проведенные операции: в 2010 году - тонзилэктомия, в 2011 г - апендэктомия. В августе 2011 года пациентка перенесла острую внебольничная правостороннюю среднедолевую пневмонию (S5), ДН 1 степени, в ноябре - острую внебольничная правостороннюю нижнедолевую пневмонию (S8 - 10), ДН 2 степени. После выписки со стационара продолжен прием беклазона 50 мг 2 раза в день на протяжении 5 месяцев; беродуал - 10 мг 3 раза в день, 2 месяца. На фоне проведенной терапии периодически сохранялся субфебрилитет, катаральные симптомы купировались не полностью.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что с 1-го года жизни девочка постоянно находилась у бабушки в поселке Пестово, Новгородской области. До начала заболевания (2006-2010 гг.) ребенок регулярно контактировал с животными (голубями, собакой и кошкой).
При обращении в НИИДИ состояние ближе к средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Отмечалась эмоциональная лабильность. Температура - 36,8°C, вес - 19 кг (при возрастной норме - 24 кг). На фоне нормального цвета кожи была видна не обильная точечная красного цвета сыпь на груди. Наблюдались симптомы катарального конъюнктивита с умеренно выраженной сосудистой реакцией склер, гипертрофия миндалин 1 степени. Пальпировались подчелюстные, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы размером от 6 мм до 10-13 мм, по 2-3 в каждой группе, плотноэластичной консистенции. Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 105/61 мм. рт.ст. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Перкуторно над легкими отмечался коробочный звук, единичные крупнопузырчатые хрипы. Язык был влажным, с умеренным белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Поколачивание по поясничной области было безболезненным с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Стул и диурез по возрасту. Ярко - выраженная гиперемия больших и малых губ в области вульвы.
В ходе параклинического обследования проведенного по месту жительства получены результаты. Мазки из зева и носа, вульвы на условно патогенную флору - отрицательны. В клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз до 19,3×10·9/л; сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные - 9%, эозинофилы - 11%, сегментоядерные - 53%) и относительная лимфопения (27%), СОЭ 16 мм/час (норма). По данным биохимического анализа наблюдалось минимальное повышение АЛТ до 0,34 мкмоль/лч (норма 0,15). Ребенок дополнительно обследован в НИИДИ, при серологических исследованиях получены следующие результаты: ИФА Chlamydia trachomatis lg Μ - положительны, lg G - положительны. ИФА lg Μ, lg G: CMV, HHV6, микоплазма, токсоплазма - отрицательны. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях отмечено, что корни резко расширены на фоне усиления легочного рисунка, диафрагма контурируется, синусы свободны.
На основании клинико-анамнестических, лабораторных данных был выставлен заключительный диагноз: острый респираторный хламидиоз, трахеобронхит, катаральный конъюнктивит, вульвит, средней степени тяжести.
Пациентка получала терапию:
- сумамед 250 мг, 1 таблетка перорально, 2 раза в день 1-е сутки, затем 1 раз в день со 2 по14, затем на 21,28,35 день лечения;
- виферон 500 тыс. ME, ректально, 1 раз в день, №20, по схеме;
- флуимуцин 200 мг, 1 таблетка, 1 раз в день, 10 дней;
- гигиенические ванночки с фурациллином 1: 5000, на ночь, при температуре 37-38°C, в течение 10 дней.
3
2
2
2
- галотерапию с управляемым микроклиматом при значении концентрации сухого соленого аэрозоля 3 мг/м, при температуре 22°C, относительной влажности 70%, длительности одной процедуры 30 минут, после процедуры галотерапии проводилась процедура фотохромотерапии, при этом воздействовали синим узкополосным оптическим светодиодным излучением на проекции подключичных и паховых областей пациента в непрерывном режиме 4 минуты на каждую область, удерживая источник излучения на расстоянии 1 см от кожного покрова, длина волны 470 мкм, методика стабильная, мощность излучения 15 мВт, плотность мощности излучения - 2,5 мВт/см, при этом общая облучаемая площадь составляет 12,25 см, суммарная доза облучения за одну процедуру 1,5 Дж/см, интенсивность излучения - 50%, общее время облучения 16 минут, курс лечения состоял из 8 ежедневных процедур с перерывом на выходные дни.
На фоне комплексного этиопатогенетического лечения на 3-й день лечения нормализовалось общее состояние, купировались хрипы в легких и восстановился аппетит, на 5-й исчезли явления вульвита и конъюнктивита, на 7-й день лечения в общем анализе крови нормализовались показатели лейкоцитов до 5,8×10·9/л, снизилась эозинофилия до 4%, СОЭ до 9 мм/час.
При диспансерно-динамическом наблюдении через 3, 6, 12 месяцев рецидива заболевания респираторного хламидиоза не отмечено. Наблюдение девочки в течение двух лет врачами аллергологом и пульмонологом по месту жительства, позволило снять пациентку с диспансерного учета.
В амбулаторно-поликлиническом центре клиники НИИДИ с 2011 по 2014 гг. проведено лечение 43 пациентам с респираторным хладимиозом в возрасте от 5-ти до 14-ти лет. Методом рандомизации все больные были распределены на две клинические группы. Основную группу составили 16 человек, у которых апробировался заявляемый способ, то есть галотерапия с управляемым микроклиматом с последующей фотохромотерапией синим светом на фоне медикаментозного воздействия. Контрольная группа составила 27 человек, которым назначалась только медикаментозная терапия, включающая антибактериальную терапию препаратами группы макролидов в возрастной дозе. Всем больным обеих групп оценивалась структура микробного пейзажа слизистой ротоглотки, а также фагоцитарная активность на основании определения общего числа полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и мононуклеаров (среднее количество фагоцитов в мазках браш-биоптатов переднемедиальной поверхности ротоглотки в 10 полях зрения); по интенсивности поглощения микробов, выраженной в процентах (фагоцитарная активность (ФА) - процент фагоцитов из числа сосчитанных нейтрофилов и фагоцитарное число (индекс (ФИ) - среднее число микробов, поглощенное одним активным нейтрофилом).
Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод, что после завершения курса терапии у больных основной группы наблюдалась отчетливая положительная динамика показателей жизненно важных функций:
- нормализовалась частота дыхания и сердечных сокращений на 2-ой день лечения у 43,7% (7), а в группе сравнения - 14,8% (4);
- восстановилось носовое дыхание на 3-ий день у 56,2% (9), а в группе сравнения - 22,2% (6);
- исчезали кашель и жесткое дыхание на 4-5-ый день у 68,7% (11), а в группе сравнения - 29,6% (8);
- минимизировались симптомы астенизации на 6-й день у 81,25% (13), а в группе сравнения - 37,0% (10);
- восстанавливался аппетит и сон на 7-ой день у 87,5% (14), а в группе сравнения - 22,2% (6).
Процент выделения Chlamydophila pneumoniae в основной группе после лечения составил 18,7% (3) - (100% до лечения), а в группе сравнения 40,7% (11) (100% до лечения).
Заявляемый способ оказал существенное влияние на местные процессы иммуногенеза. Так, цитоскопическая картина через 10 дней установила в основной группе уменьшение местного воспалительного процесса на слизистой верхних дыхательных путей, достоверное уменьшение полинуклеаров с 71,3% до 28,4%, а в группе сравнения с 72,2% до 57,3%. Одним из определяющих моментов является исчезновение в основной группе в мазках эозинофильной реакции и деструктивных процессов с 81,3% (13) до 6,2% (1), в группе сравнения отсутствие динамики этих показателей - с 88,8% (22) до 74,1% (20). Практически в три раза увеличивается встречаемость секреторного иммуноглобулина A (Slg А) в основной группе с 25,0% (4) до 87,5%) (14), а в группе сравнения с 22,2% (6) до 44,7% (12).
При использовании заявляемого способа достигнута нормализация показателей фагоцитоза (фагоцитарный индекс с 5,6±0,4 до 10,5±0,6, а в группе сравнения с 5,3±0,6 до 6,5±0,8; фагоцитарная активность с 15,7±11,2 до 27,2±18,4, а в группе сравнения с 14,8±12,0 до 19,2±12,4); снижение показателей колонизационной активности условно - патогенной микрофлоры слизистой ротоглотки (индекс инфицирования с 57,3±4,2 до 29,8±3,3, а в группе сравнения с 59,3±4,4 до 45,7±3,5; индекс адгезии с 115±4,5 до 48,7±3,9, а в группе сравнения с 113±4,7 до 87,7±3,7).
Таким образом, заявляемый способ расширяет арсенал средств для лечения детей с респираторным хламидиозом.
Литература
1. Лобзин Ю.В., Раевский К.К., Позняк А.Л. и др. Антропонозные хламидиозы дыхательных путей // Инфектология. Достижения и пнерспективы: Сб.тр. бол.науч.конф. - СПб, 1996. - С. 141.
2. Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Раевский К.К., Михайленко А.А., Симбирцев А.С., Нуралова И.В., Бойко Э.В. Диагностика и лечение генеразизованных форм хламидиоза у молодых людей. Учебное пособие. - СПб. 2000. - 92 с.
3. Гранитов В.М. Хламидиозы - М. Медицинская книга; Н. Новгород; Изд-во НГМА, 2000 - 192 с.
4. Позняк А.Л., Лобзин Ю.В., Сидорчук С.Н. и др. Хламидийное поражение дыхательных путей: распространенность, диагностика, клинические особенности // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - №5. - С. 46-53.
5. Сидорчук С.Н. Клинико-иммунологические особенности, диагностика и лечение пневмохламидиоза у лиц молодого возраста: Автореф. Дис.… канд.мед.наук. - СПб. 2004. - 22 с.
6. Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Сидорчук С.Н. Хламидийные инфекции. Диагностика, клиника, лечение, реабилитация: Руководство для врачей. - СПб: ООО «Издательства ФОЛИАНТ», 2010. - 488 с.
7. Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. Нижний Новгород. - 2003. - 145 с.
8. Салехов С.А. Влияние озонотерапии на фармакокинетику клиндамицина при лечении хламидиоза. // Нижегородский медицинский журнал (приложение озонотерапия). - 2003. - С. 134-135.
9. Иванов К.С, Кучерявцев А.А. Оксигенобаротерапия, опыт применения при инфекционной патологии // Материалы 4-й Российско-Итальянской конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика», 14-16 декабря 2000, СПб. - С. 97-98.
10. Позняк А.Л., Кучерявцев Α.Α., Васильев А.С. Результаты применения оксигенобаротерапии у больных генерализованными формами хламидийной инфекции. // Материалы докладов 4-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием, 24-25 мая, 2000 г., СПб. - С. 23-24.
11. Кучерявцев Α.Α., Позняк А.Л., Мудрицкий В.М. // Клиническая эффективность гипербарической оксигенации в комплексной терапии нейрохламидиозов. // Там же, С. 24-25.
12. Попов А.В., Головацкпй Р.Г. Использование периодической ГБО в комплексном лечении спорадической формы болезни Рейтера. // Там же, с. 76.
13. http://fedpost.ru/sobytiya/39758-malchik-zabyl-vynut-zazhigalku-iz-karmana-i-zazhivo-sgorel.html.
14. Кротов С.Α., Кротова В.Α., Юрьев С.Ю. Хламидиозы: Эпидемиология, характеристика возбудителя, методы лабораторной диагностики, лечение. - Кольцово. Б.и., 2000. - 65 с.
15. Тартаковский И.С. Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний // Клинич. Микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - Т. 2. №1. - С. 60-68.
16. Бойцов А.Г., Порин А.А., Ластовка О.Н., Ришук С.В., Шилова Е.А., Белоусова Л.Е. Оценка эффективности серодиагностики хламидийной инфекции с помощью ИФА // Вестн. Дерматологии и венерологии. - 2002. - №1. - С. 43-45.
17. Федотов A.M. Респираторный хламидиоз у детей // Междунар. мед. журнал - 1999. - №11-12. - С. 674-676.
18. ECDC guidance. Chlamydia control in Europe. - Stockholm, 2009. - 18 p.
19. Позняк А.Л., Лобзин Ю.В., Сидорчук С.Н. и др. Хламидийные поражения дыхательных путей: распространенность, диагностика, клинические особенности // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - №5. - С. 46.
20. Лобзин Ю.В., Раевский К.К., Позняк А.Л. и др. Антропонозные хламидиозы дыхательных путей // Инфектология. Достижения и перспективы: Сб. тр. юбил. науч. конф. - СПб, 1996. - С. 141.
21. Борзенко О.В. Патология периферической нервной системы хламидийной этиологии. Дис.…канд. мед. наук. - СПб., 1998. - 180 с.
22. Михайличенко А.А. и др. Хламидийные менингиты (Экспериментально-морфологическое исследование) // Нейроиммунология, нейроинфекция, демиелинизация. Материалы 6-го Международного конгресса «Нейроиммунология», СПб, 1-4 июля 1997 г.: СПб: изд-во «Лика России», 1997. - С. 26-29.
23. Grayston T.J. et al. Chlamydia pneumoniae (TWAR) in Atherosclerosis of the Carotid Artery // Circulacion, 1995, Vol. 92, N2. - P. 3397-3400.