Роль уровня гликемии у беременных в прогнозировании макросомии плода и вероятности оперативного родоразрешения

Anohina O.I., Kashtanova V.N., Kolesnikova M. V., Lappo K.S., Amalitsky V. Y. Scientific adviser - assistant Amalitsky V.Yu.

Smolensk State Medical University,

28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia

Abstract. The article presents the results of the study of the fasting blood glucose level in pregnant women admitted to the obstetric hospital of the Clinical Emergency Hospital in Smolensk in 2016. The aim of the study was to determine the relationship between the level offasting glycemia, the weight of the newborn and the frequency of surgical delivery. Our study didn't reveal any data concerning the effect of the level of glycemia upon the the first visit on the antenatal weight. The level of glycemia upon the visit to the doctor at 7.8±1.7 weeks of pregnancy was significantly higher than that in patients at 11-13 weeks of pregnancy. The frequency of operative delivery in pregnant women increases with the level of glycemia >5,1 mmol / l, corresponding to the criteria for diagnosis of gestational diabetes in comparison with nondiabetic glucose level. Key words: hyperglycemia, pregnancy, macrosomia, cesarean section.

Введение

Известно, что повышенный уровень глюкозы крови у беременных женщин до диабетического уровня, равного по современным рекомендациям 5,1 ммоль/л, в значительной мере увеличивает частоту неблагоприятных акушерских осложнений, н наиболее значимыми из которых являются макросомия, незрелость сурфактантой системы. Возрастает частота оперативного родоразрешения и родового травматизма [4]. Известно, что беременным женщинам с установленным диагнозом гестационного сахарного диабета (ГСД) показано назначение инсулинотерапии, при этом как можно раньше начатое лечение ГСД позволяет снизить частоту осложнений для матери и плода [2]. Однако некоторые исследования демонстрируют слабую связь между предусмотренным клиническими рекомендациями диабетическим уровнем тощаковой гликемии при первом визите к врачу, частотой развития ГСД и связанных с ним осложнений для матери и плода [3]. При этом этом до конца не выясненным остается влияние уровня гликемии на различных сроках беременности на развития макросомии плода [5].

Цель исследования - определение связи между уровнем глюкозы крови натощак у матери, способом родоразрешения (вероятностью оперативных родов) и массой новорожденного. Материалы и методы.

Нами была проанализирована медицинская документация 50 беременных женщин, которые находились в акушерском стационаре ОГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска. Был проведен анализ уровня глюкозы крови при первом визите женщин к врачу в женскую консультацию, уровень глюкозы крови в 11-13 недель, масса новорожденного.

Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с использованием расчета средних величин, критерия критерий х2, коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена при критическом уровне значимости 0,05 Анализ осуществлялся с помощью свободно распространяемого пакета статистического анализа и визуализации данных с открытым кодом R версии 3.3.2 от 31.10.2016, доступного в рамках открытого лицензионного соглашения. Результаты исследование и их обсуждение.

Средний возраст пациенток, включенных в исследование, составил 30,6±4,2 лет (от 21 до 41 года). Уровень глюкозы >5,1 ммоль/л, соответствующий критериям гестационного сахарного диабета наблюдался при первой явке в женскую консультацию у 17 женщин, что составило 35,7%. При этом средний срок первого визита беременных к врачу составил 7,8±1,7 недель. В этот момент среднее значение уровня гликемии 4,97±0,78 ммоль/л оказалось достоверно выше, чем такое значение, равное 4,49±0,53 ммоль/л в сроке 11-13 недель беременности (p<0,05).

Средняя масса новорожденных по данным историй родов составила 3550±461 г, при этом у пациенток с диабетическим и недиабетическим уровнем гликемии при первой явке средняя масса детей значительно не различалась и составила 3531±473 г и 3599±460 г в первом и втором случаях соответственно (p<0,05).

При анализе способа родоразрешения у пациенток с уровнем гликемии >5,1 ммоль/л при первой явке оказалось, что оперативными родами закончилось 29,4% беременностей, причем обращает на себя внимание тот факт, что в целом у тех пациенток, которые были включены в исследование и были родоразрешены оперативным путем, средний уровень гликемии составил 7,69±0,77 ммоль/л, что подтверждает вышеуказанные данные. Заключение.

По результатам исследования можно сделать вывод о том, что уровень гликемии снижается с течением беременности, что, вероятно, объясняется физиологическими изменениями в организме женщины. В нашем исследовании достоверных данных о том, что уровень глюкозы крови в первом визите к врачу влияет на массу новорожденного, получено не было. Однако из исследования заметно, что частота оперативного родоразрешения возрастает при уровне гликемии, соответствующему критериям установления диагноза гестационного сахарного диабета. Очевидно, что в этой области необходимы дальнейшие исследования. Литература

1. Дедов И. И, Краснопольский В. И., Сухих Г. Т. и др. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет; Диагностика, лечение, послеродовое наблюдение (национальный консенсус). // Сахарный диабет. -2012. - № 4. - С. 4-10.

2. Дерябина Е.Г., Башмакова Н.В., Ларькин Д.М. Значимость уровня гликемии первого триместра для прогноза неблагоприятных исходов беременности при гестационном сахарном диабете. Сахарный диабет в XXI секе - время объединения усилий. Сборник тезисов VII Всероссийского диабетологического конгресса. ФГБУ

"Эндокринологический научный центр"; ООО "Российская Ассоциация Эндокринологов"; Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2015

3. Покусаева В.Н., Амалицкий В.Ю., Сехин С.В. и др. Гипергликемия в 1 триместре беременности и риск развития гестационного сахарного диабета: пилотное исследование // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. -2016. - №15. - С. 94-99.

4. HAPO Study Cooperative Research Group1, Metzger B.E., Lowe L.P., Dyer A.R., et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes // New England Journal of Medicine. - 2008. - V.358, N19. - P. 1991-2002.

5. World Health Organisation. Diagnostic criteria and classification of hyperglycemia first detected in pregnancy. Geneva. 2013. P. 62.

УДК 616.72-002-053.6

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ В СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Анохина О.И., Пак Д.Я., Петрунина Н.Е., Дружинина Т.В., Цветная И.Н., Пигарева Т.К. Научный руководитель - к.м.н. Дружинина Т.В.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. darya.y.pak@yandex.ru - Пак Дарья Яковлевна

Резюме: Исследование основано на результатах анализа данных амбулаторных карт детей, наблюдаемых в кабинете ревматолога Смоленской Областной Детской Поликлиники. Оценивались частота встречаемости различных форм артрита в исследуемой группе, пол больных детей и возраст на момент дебюта заболевания, выявлены факторы, которые могли предшествовать артриту. Особое внимание было уделено сравнению клинического анализа крови у детей с ювенильным идиопатическим артритом без системных проявлений и системным ювенильным артритом. Ключевые слова: ювенильный идиопатический артрит, системный ювенильный артрит

CLINICAL AND LABORATORY MANIFESTATIONS OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS IN CHILDREN IN SMOLENSK REGION

Anokhina O.I., Pak D.Ya., Petrunina N.E., Druzhinina T.V, Tsvetnaya I.N., Pigareva T.K. Scientific adviser - Candidate of Medicine, associate professor Druzhinina Т. V.

Smolensk State Medical University, 28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia darya.y.pak@yandex.ru - PakDaria Yakovlevna

Abstract. The research is based on the results of data analysis from outpatient cards of children observed in the rheumatologist's office of Smolensk Children's Regional Polyclinic. The occurrence of various forms of arthritis in the studied group, the sex and age at the time of the debut were assessed, the factors that preceded arthritis were identified. Particular attention was paid to the comparison of blood tests of children suffering from juvenile idiopathic arthritis without systemic manifestations and blood tests of children with systemic juvenile arthritis.

Key words: juvenile idiopathic arthritis, systemic juvenile arthritis Введение

Ювенильный артрит (ЮА) - одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. ЮА - это артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до

0.6.%. На территории Российской Федерации распространенность ЮА у детей до 18 лет достигает 62,3, первичная заболеваемость - 16,2 на 100 тыс., в том числе у подростков, соответственно, 116,4 и 28,3, у детей до 14 лет - 45,8 и 12,6. Чаще артритом (ЮА) болеют девочки. Смертность - в пределах 0,5-1 % [1,3].

В настоящий момент общепринятой считается Классификация ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR 2007). Согласно ILAR выделяют следующие варианты ЮИА без системных проявлений: олигоартикулярный (персистирующий и распространившийся), полиартикулярный РФ-негативный, полиартикулярный РФ-позитивный, псориатический, артрит, ассоциированный с энтезитом, недифференцированный артрит [1].

Ювенильный артрит с системным началом (системный ювенильный идиопатический артрит, сЮА) - это артрит одного и более суставов, который сопровождается (или которому предшествует) подтвержденной перемежающейся лихорадкой продолжительностью не менее 3-х дней в течение минимум 2-х недель в сочетании с одним или более из перечисленных признаков:

1. Кратковременная (летучая) эритематозная сыпь;

2. Генерализованная лимфаденопатия;

3. Гепатомегалия и (или) спленомегалия;

4. Серозит (перикардит, и (или) плеврит, и (или) перитонит).

Истинная распространенность сЮА не известна. В Регистре Министерства здравоохранения Российской Федерации зарегистрировано 963 ребенка с сЮА, что составляет 5,5% в структуре юношеского артрита. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой [2].

Целью настоящей работы является изучение клинико-лабораторных проявлений ювенильного ревматоидного артрита у детей Смоленской области по данным кабинета ревматолога Смоленской Областной Детской Поликлиники (СОДП). Методика

Проведен анализ данных амбулаторных карт детей, наблюдаемых в кабинете ревматолога СОДП. Из них: 44 ребенка с ювенильным идиопатическим артритом без системных проявлений (выборка случайная) и 5 - с системным ювенильным артритом (выборка сплошная). Результаты исследования и их обсуждение

Олигоартикулярный артрит диагностирован у 29 из 44 детей, больных ЮИА (66%). У девочек данная форма встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков (20:9). Начало заболевания чаще приходилось на возраст от 3 до 10 лет. Полиартикулярный серонегативный артрит обнаружен у 12 детей (27,2 %). Соотношение по полу 1:1. Возраст на момент дебюта: у девочек чаще до 3 лет, у мальчиков - старше 3 лет.

Полиартикулярный серопозитивный артрит обнаружен у одного ребенка - 2,3 % (девочка, возраст на момент дебюта - 6 лет).

Псориатический артрит обнаружен у двух детей - 4,5 % (девочки, возраст на момент дебюта - 1 год 7 мес. и 9 лет). Также интерес представили факторы, которые могли стать «пусковыми» в возникновении заболевания. У 5 детей развитию ЮИА предшествовала травма (11,4 %). У 14 детей артриту предшествовало инфекционное заболевание (31,8 %), из них: острая респираторная инфекция (8), хламидийная инфекция (2), энтеровирусная инфекция (1), инфекция мочевых путей (1), инфекционный мононуклеоз (1), ангина (1).

Ревматоидный фактор (РФ) положителен у 1 ребенка. Антинуклеарный фактор (АНФ) - у 10 детей. Среди детей, страдающих сЮА, - 4 девочки и 1 мальчик. Возраст на момент начала артрита различен (от 1 года до 12 лет). В дебюте заболевания у всех детей наблюдались лихорадка и суставной синдром, сыпь присутствовала у 2 из 5 детей. У одного ребенка возникновению артрита предшествовало инфекционное заболевание - ОРВИ, что могло стать триггерным фактором. При анализе внесуставных проявлений гепатоспленомегалия выявлена у 4 детей, лимфаденопатия - у 3 детей, увеит - у 1 ребенка. У мальчика имело место серьезное осложнение сЮА - синдром активации макрофагов (гемофагоцитарный синдром).

Для сравнения показателей клинического анализа крови и С-реактивного белка (на момент обострения заболевания) были взяты данные амбулаторных карт 4 детей с ЮИА и 4 детей с сЮА. У детей, страдающих ЮИА без системных проявлений, общее количество лейкоцитов было в пределах нормы, либо наблюдалось их незначительное повышение, тромбоцитоза и анемии не выявлено, СОЭ ускорено, определяется С-реактивный белок. У детей с сЮА обнаружены выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная анемия легкой степени, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, обнаружен С-реактивный белок.

Таким образом, лабораторные проявления ЮИА и сЮА, а именно показатели клинического анализа крови, С-реактивный белок в рамках биохимического анализа, иммунологические тесты (обнаружение РФ, АНФ), имеют ряд отличий, что наглядно представлено в таблице 1.

Таблица 1 .Результаты сравнения гематологических изменений при ЮИА и сЮА _

ЮИА без системных проявлений сЮА

Нейтрофильный лейкоцитоз +

Гипохромная анемия - +

Тромбоцитоз - +

Ускорение СОЭ + +

С-реактивный белок пол. + +

РФ, АНФ +/- -

*Примечания: «+» - наблюдалось у всех детей исследуемой группы, «+/-» - наблюдалось, но не у всех детей, «-» - не

обнаружено.

Выводы

Наиболее часто встречающейся формой ЮИА без системных проявлений является олигоартрит (66 %). У девочек он встречается чаще, что совпадает с указаниями в клинических рекомендациях (КР). Серонегативный полиартрит стоит на втором месте по частоте встречаемости (27,2 %), девочки и мальчики болеют с одинаковой частотой (по данным КР девочки болеют в 4 раза чаще, чем мальчики). Серопозитивный полиартрит встречается редко, выявлен только у одного ребенка (2,3 %) (согласно КР - 3%). Псориатический артрит обнаружен у двух детей - 4,5%. У 5 детей заболеванию предшествовала травма (10,2 %), у 15 - инфекционное заболевание (30,6 %). В клиническом анализе крови при сЮА выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная анемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ; при ЮИА без системных проявлений общее количество лейкоцитов в пределах нормы, либо незначительно повышено, анемия и тромбоцитоз не характерны, СОЭ также ускорена. Появление в крови С-реактивного белка наблюдается при обострении как ЮИА, так и сЮА. РФ обнаружен у 1 ребенка (2,3 %), АНФ у 10 детей (23 %) с ЮИА, в то время как при сЮА аутоантитела не выявляются. Литература

1. Союз педиатров России - Клинические рекомендации. Юношеский артрит. 2017.- С.8-11

2. Союз педиатров России - Клинические рекомендации. Юношеский артрит с системным началом. 2017. - С.8-9

3. Ювенильный артрит: клинические рекомендации для педиатров. Детская ревматология / под ред. А. А. Баранова, Е. И. Алексеевой. - М.: ПедиатрЪ, 2013. - С.5-18