Профилактика рецидивирования уролитиаза на фоне возрастного гипогонадизма. Эффективность и безопасность андрогензаместительной терапии

Современное малоинвазивное хирургическое лечение (аппараты внешней фиксации, интрамедуллярные блокируемые и раздуваемые стержни, транспедикулярная система) обеспечивает восстановление больных с множественными и сочетанными травмами приблизительно в те же сроки, что и при моноло-кальных повреждениях. Выявлено, что у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями оптимально использовать двухэтапное хирургическое лечение при 188>18 баллов.

В течение первых суток выполняются оперативные вмешательства по жизненным показаниям, а малоинвазивные технологии рекомендуются к применению в период со 2-х по 7-е сутки при условии улучшения состояния пострадавшего (от 2 до 5 баллов по шкале

МОБ8П). Объемные операции (накостный остеосинтез таза, передние технологии при повреждениях позвоночника, артропластика тазобедренного сустава) следует проводить, начиная с 8 суток, с оценкой по шкале МОБ8П< 2 баллов.

Применение стимуляторов эритропоэза достоверно уменьшает частоту трансфузий эритроцитарной массы по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, хирургическое лечение множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательной системы стабилизирует состояние пострадавшего, предотвращает развитие осложнений и в ранние сроки обеспечивает бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию.

Сведения об авторе статьи:

Ханин Михаил Юрьевич - к.м.н., главный травматолог ЦКГ пограничных войск РФ.

Адрес: Московская область, Одинцовский район, Голицыно г., Петровское шоссе, 48. Тел.: (495) 598-18-24

ЛИТЕРАТУРА

1. Гельфанд Б.Р. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме /Б.Р.Гельфанд, А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Ю.Я.Романовский // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №1. - С. 58-65.

2. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512с.

3. Цибуляк, Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. - СПб.: Гиппократ, 1995. - 432с.

4. Pape HC, Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperativ cytokine liberation: determination of the clinical relevance of biochemical markers J/Н.С.Раре van Griensven M, Rice J, et all //Trauma. - 2001. - № 50. - Р. 989-1000.

5. Avall A, Hyllner M, Bengtson JP, Carlsson L, Bengtsson A. Recombinant human erythropoietin in preoperative autologous blood donation did not influence the haemoglobin recovery after surgery. //Acta Anaesthesiol Scand. -2003 Jul. -№47(6). - Р.687-92.

6. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Shapiro MJ, Corwin MJ, Colton T; Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients: a randomized controlled trial // Critical Care Medicine JAMA. - 2002 Dec 11;288(22):2827-35.

УДК 616.635.81 _____________

© П.И. Шустер, А.Ф. Алтынова, |Р.Э. Хабиров|, 2012

П.И. Шустер, А.Ф. Алтынова,

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВИРОВАНИЯ УРОЛИТИАЗА НА ФОНЕ ВОЗРАСТНОГО ГИПОГОНАДИЗМА. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ АНДРОГЕНЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Омск ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Уфа

В проспективное когортное исследование были включены пациенты, разделенные на 2 группы по 30 в каждой и сопоставимые по исследуемым показателям: на основную - пациенты с уролитиазом и гипогонадизмом после удаления или от-хождения конкрементов, находящиеся на андрогенной терапии и группу сравнения - пациенты с уролитиазом и гипогона-дизмом после удаления или отхождения конкрементов, не получающие андрогенную терапию.

Пациентам основной группы назначалась одна из лекарственных форм тестостерона, сроком не менее 6 месяцев.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности андрогенной терапии в плане профилактики уролитиаза у пациентов с гипогонадизмом и подтверждают роль гипогонадизма как одного из этиопатогенетических факторов развития уролитиаза. Рецидив уролитиаза в основной группе составил 28,6%, в группе сравнения - 63,2%.

Ключевые слова:уролитиаз, возрастной гипогонадизм, остеопороз.

P.I. Shuster, A.F. Altinova,

RECCURRENT UROLITHIASIS PREVENTION CONCURRENT WITH AGE-RELATED HYPOGONADISM. EFFICACY AND SAFETY OF ANDROGEN-

SUBSTITUTIVE THERAPY

Two groups of patients (30 in each) with comparable indicators under study were included in a prospective cohort research: the main group comprised patients with urolithiasis and hypogonadism on androgenic therapy medication after concrement removal or discharge; the comparison group composed of patients with urolithiasis and hypogonadism after concrement removal or discharge, not receiving androgen therapy.Patients of the main group were prescribed a pharmaceutical dosage form of testosterone, to be ad-

R.E. Khabirov

Р.Э. Хабиров

ministered within a 6-month period.The obtained data are indicative of androgenic therapies efficiency in regard to urolithiasis prevention in patients with hypogonadism and confirm the significance of hypogonadism as one of etiopathogenetic development factors of urolithiasis. Relapse of urolithiasis: against androgenic therapies - 28,6 %, in comparison group - 63,2 %.

Key words: urolithiasis, age-related hypogonadism, osteoporosis.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) -одно из наиболее распространенных хронических полиэтиологических заболеваний, встречающихся не менее чем у 3% населения. Больные уролитиазом составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. В настоящее время можно констатировать факт, что достаточно хорошо развиты большинство основных методов, воздействующих на образовавшийся конкремент при уролитиазе [4]. В то же время самыми слабыми звеньями остаются выявление в каждом конкретном случае этиологического фактора камнеобразования и проведение этиотропной терапии и, следовательно, профилактики рецидива уролитиаза [2]. Одним из подобных факторов может являться гипогонадизм (дефицит тестостерона), который приводит к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена [1,3,5]. Изучение связи возрастного гипогона-дизма с остеопенией и уролитиазом у мужчин является новым перспективным направлением, объединяющим эндокринный статус с соматической урологией. Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности андрогенной терапии в плане предотвращения развития рецидива уролитиаза, а также коррекции гипогонадизма, эректильной дисфункции и нарушений костно-кальциевого обмена и метаболизма костной ткани у мужчин.

Материал и методы

В проспективное когортное исследование с группой сравнения были включены пациенты с уролитиазом и гипогонадизмом находящиеся на андрогенной терапии, после удаления или отхождения конкрементов - основная группа (n=28, в возрастеот 45 до 55 лет) и группа сравнения (n=30, в возрастеот 46 до 57 лет) - пациенты с уролитиазом и ги-погонадизмом, после удаления или отхожде-ния конкрементов, не получающие андрогенную терапию. Проводилось анкетирование пациентов с помощью опросника AgingMale-Simptoms по Heinemann с оценочной шкалой и Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5), оценивались: индекс

массы тела (ИМТ), данные общего анализа крови (гемоглобин, гематокрит), общепринятые биохимические показатели сыворотки крови, данные остеоденситометрии. Кроме того, проводилось определение общего тестостерона и общего простатспецифического антигена (ПСА). Концентрация ионизированно-

го кальция определялась на AutomaticAnalyzer 912 BOEHRINCER MANNHEIM («Hitachi», Япония (Италия)) с использованием стандартных наборов фирмы «Roche» (Германия), тестостерона - на «Vitros ECi» (Johnsonand-Johnson (Великобритания)) методом усиленной хемилюминесценции, общего ПСА - с помощью автоматической системы «Architect» (Abbott, США)) методом хемилю-минесцентции. Кровь для исследования забиралась в пробирки типа «вакутейнер» в утреннее время натощак из локтевой вены.

Денситометрия проводилась на аппарате DXLCalscan (Lund, Швеция). При оценке показателей остеоденситометрии использовались следующие подходы:

Т-критерий > 0; Z-критерий > 0 - патологии не выявлено. Т-критерий > -1; Z-критерий >0 - патологии не выявлено, необходим контроль денситометрии

Т-критерий > -1; Z-критерий < 0 - факторы риска остеопении Т-критерий < -1; Z-критерий > 0 - факторы риска остеопении Т-критерий от -1 до -2,5; Z- критерий < 0 - остеопения Т-критерий от < -2,5; Z- критерий < 0 - остеопороз

С целью верификации уролитиаза проводилось ультразвуковое обследование органов мочеполовой системы на аппарате Aloka-ProSoundSSD-a 10 с использованием конвекс-ного датчика с частотой 5-8 МГц.

После исключения противопоказаний (рака предстательной железы, выраженного повышения гемоглобина и/или гематокрита) пациентам основной группы назначалась одна из лекарственных форм тестостерона, сроком не менее чем на 6 месяцев:

- Андрогель (SolvayPharma, Нидерланды) - 5 г геля (50 мг тестостерона) наружно, ежедневно;

- Небидо (BаyerSсheringPhаrmа, Германия) - 4 мл внутримышечно (1000 мг тестостерона) 1 раз в 3 месяца;

- Сустанон-250 (Organon, Нидерланды)- 1 мл внутримышечно (250 мг эфиров тестостерона) 1 раз в 3 недели;

- Омнадрен-250 (Polfa, Польша) - 1 мл внутримышечно (250 мг эфиров тестостерона) 1 раз в 4 недели.

Обследования пациентов проводились до начала андрогенной терапии и через 6 месяцев.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ statistica (Stat-SoftInc. США, версия 6.0) [6]. Сравнение несвязанных групп по количественным признакам осуществлялось с использованием U-критерия Манна-Уитни, а связанных групп -

теста Вилкоксона. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам осуществлялось с использованием двустороннего точного критерия Фишера, а связанных групп -критерия Мак-Немара. Статистически значимыми считали различия при р< 0,05.

Результаты и обсуждение

Пациенты с уролитиазом и гипогона-дизмом, находящиеся на андрогенной терапии (основная группа), и пациенты с уролитиазом и гипогонадизмом, не получающие андрогенную терапию (группа сравнения), на момент начала терапии были сопоставимы по всем исследуемым показателям, которые статистически не отличались. Распространенность эректильной дисфункции (ЭД) в обеих группах составила 100%. Частота выявления ос-теопороза и остеопении в основной группе и группе сравнения также статистически значимо не отличалась.

На фоне андрогенной терапии у 13 (46,4%) пациентов основной группы нормализовался уровень тестостерона, статистически значимо уменьшилась масса тела, улучшилась эректильная функция, вплоть до полного устранения ЭД, что свидетельствует об эффективности андрогенной терапии в плане улучшения общего состояния и полового статуса пациентов. На фоне андрогенной терапии статистически значимо улучшились показатели

минеральной плотности костной ткани (МПКТ), оцененной по Т-критерию, однако заметного увеличения минеральной плотности по 2-критерию и уровня ионизированного кальция выявлено не было. Незначительные сдвиги МПКТ на фоне андрогенной терапии могут быть объяснены тем, что за шестимесячный период терапии андрогенами была достигнута только стабилизация состояния метаболизма костной ткани и кальциевого обмена, но именно эта стабилизация обуславливает профилактический эффект в плане развития рецидива уролитиаза. Для получения же полного устранения нарушений МПКТ, по-видимому, необходима длительная андрогенная терапия.

В группе сравнения не было выявлено аналогичных основной группе изменений показателей на протяжении срока исследования. У всех пациентов группы сравнения сохранялся пониженный уровень тестостерона, статистически значимо увеличилась масса тела. Степень выраженности симптомов гипогона-дизма и эректильной дисфункции не претерпевала существенных изменений. При этом статистически значимо ухудшились показатели МПКТ как по Т-критерию, так и по 2-критерию, несколько увеличилось количество лиц с остеопорозом с 3,3% до 13,3%.

Таблица 1

Данные обследования пациентов основной группы и группы сравнения до начала и после андрогенной терапии

Показатель Основная группа Группа сравнения

до терапии на фоне терапии *p= до терапии на фоне терапии *p

ИМТ, кг/м2 25 [23;291 25 [24;271 0,024 27 [24;291 28 [24;301 0,034

Балл по опроснику AMS 48 [38;541 39 [31;441 <0,001 48 [38;521 49 [41;531 0,7

Балл ЭД по МИЭФ-5 14 [12;151 16 [12;221 <0,001 14 [13;151 14 [12;151 0,1

Общий тестостерон, нмоль/л 7,42 [6,0;9,41 15,51 [14,35;17,061 <0,001 8,14 [6,40;9,841 7,89 [6,32;9,201 0,2

T-критерий денситометрии -1,65 [-2,1;-1,01 -1,65 [-2,1;-0,901 0,039 -1,3 [-2,0;-1,11 -1,4 [-2,0;-1,11 0,01

Z-критерий денситометрии -1,5 [-1,9;-0,61 -1,5 [-1,9;-0,61 0,22 -1,2 [-1,7;-0,51 -1,3 [-1,7;-0,51 0,023

Ионизированный кальций, моль/л 1,30 [1,24;1,321- 1,26 [1,23;1,291 0,08 1,29 [1,19;1,321 1,29 [1,22; 1,321 0,56

Остеопения, % 60,7 60,7 73,3 66,7

Остеопороз, % 14,3 10,7 3,3 13,3

* Тест Вилкоксона.

80%

60%

40%

20%

0%

Основная группа ОГруппа сравнения

Рис. 1. Частота рецидива уролитиаза у пациентов основной группы и группы сравнения

Как на фоне андрогенной терапии, так и в группе сравнения у ряда пациентов отме-

чался рецидив уролитиаза. При этом частота рецидива уролитиаза у пациентов, получающих андрогенную терапию, была статистически значимо меньше, чем в группе сравнения (см. рис. 1).

Полученные данные свидетельствуют об эффективности андрогенной терапии в плане профилактики уролитиаза у пациентов с гипогонадизмом и подтверждают роль гипо-гонадизма как одного из этиопатогенетиче-ских факторов развития уролитиаза.

Однако даже среди пациентов с ком- полнительных исследований по оценке дру-пенсированным гипогонадизмом в 28,6% слу- гих этиопатогенетических факторов развития чаев отмечался рецидив уролитиаза, что де- уролитиаза. монстрирует необходимость проведения до-

Таблица 2

___________________Данные обследования пациентов с рецидивом и без рецидива уролитиаза___________

Показатель Основная группа Группа сравпепия

рецидив уро-литиаза(n=8) рецидив уроли-тиаза отсутст-вуєт(п=20 *p= рецидив уролитиаза^ =19) рецидив уроли-тиаза отсутст-вуєт(п=11) *p=

Возраст, лет 51 [48;581 51 [43;551 0,43 50 [44;571 52 [51;601 0,14

ИМТ, кг/м2 24 [24;261 25 [23;271 0,82 28 [24;301 26 [24;311 0,81

Балл по опроснику AMS 42 [39;461 35 [31;411 0,13 48 [38;511 51 [42;561 0,07

Балл ЭД по МИЭФ-5 17 [9;211 16 [13;221 0,46 14 [12;161 12 [11;151 0,33

Общий тестостерон, нмоль/л 14 [13,55;17,901 15,65 [14,52;17,061 0,31 8,19 [7,21;9,671 6,55 [5,12;9,151 0,08

T-критерий -2,3 [-3,4;-2,31 -1,4 [-1,7;-0,51 <0,001 -2,0 [-2,4;-1,31 -0,9 [-1,2;-0,51 <0,001

Z-критерий -2,3 [-2,8;-2,11 -0,9 [-1,5;-0,31 <0,001 -1,5 [-2,0;-1,31 -0,4 [-0,8;0,21 <0,001

Ионизированный кальций, моль/л 1,28 [1,26;1,301 1,24 [1,19;1,271 0,014 1,29 [1,22; 1,321 1,29 [1,14;1,311 0,57

* и-тест Манна-Уитни

В табл. 2 представлены данные обследования пациентов с рецидивом и без рецидива уролитиаза.

Пациенты основной группы и группы сравнения с рецидивом уролитиаза статистически значимо не отличались от пациентов без рецидива уролитиаза по возрасту, индексу массы тела, уровню тестостерона, симптомам гипогонадизма и состоянию эректильной функции. Однако пациенты с рецидивом уро-литиаза имели статистически значимо более низкие показатели МПКТ. Распространенность остеопороза и остеопении у пациентов с рецидивом уролитиаза была большей по сравнению с пациентами без уролитиаза как в основной группе, так и группе сравнения. В основной группе у пациентов с рецидивом уро-литиаза распространенность остеопороза составила 37,5%, остеопении - 62,5%, у пациентов без рецидива уролитиаза остеопороз не был обнаружен, а остеопения была выявлена у 60% (р=0,04). В группе сравнения также при рецидиве уролитиаза лица с остеопорозом составили 5,3%, с остеопенией - 94,7%, без рецидива уролитиаза остеопороза не было, а остеопения была установлена в 45,5% случаев (р=0,001).

Полученные данные демонстрируют важность нарушений именно обмена костной ткани в патогенезе уролитиаза.

Терапия гипогонадизма андрогенами являлась безопасной. Из 30 пациентов основной группы исследование закончили 28. Двое пациентов выбыли из исследования: один в связи с повышением в процессе андрогенной

терапии уровня общего ПСА до 4,7 нг/мл, другой в связи с повышением уровня гемоглобина и гематокрита до 182 г/л и 58%, соответственно. Пациенту с повышенным уровнем общего ПСА была проведена мультифокальная биопсия предстательной железы, при которой была выявлена простатическая интра-эпителиальная неоплазия 3-й степени, и проведено соответствующее лечение. У пациента с гипергемоглобинемией после отмены андрогенной терапии уровни гемоглобина и ге-мотокрита нормализовались. Тяжелых побочных эффектов андрогенной терапии в исследовании выявлено не было, лишь 6 пациентов предъявляли жалобы на боль в месте инъекции препарата, 2 пациента жаловались на угревую сыпь. Из пациентов группы сравнения никто не выбыл.

Учитывая, что основными факторами безопасности андрогенной терапии являются неоплазия предстательной железы и повышение уровней гемоглобина и гематокрита, было проведено сравнение уровней общего ПСА, гемоглобина и гематокрита у пациентов, получавших андрогенную терапию до и после лечения. При этом выявились незначительное повышение уровня общего ПСА и статистически значимое увеличение гемоглобина и гематокрита, которые не потребовали отмены или коррекции терапии.

Заключение

В исследовании получены данные, свидетельствующие о важной роли гипогонадиз-ма в развитии нарушений обмена кальция со снижением минеральной плотности костей в

патогенезе уролитиаза. Гипогонадизм являет- нию уролитиаза, и является патогенетически

ся этиопатогенетическим фактором развития обоснованной. Поскольку на фоне андрогени рецидивирования уролитиаза у мужчин. ной терапии у ряда пациентов (28,6%) все же

Андрогенная терапия, направленная на устра- отмечается рецидив уролитиаза, важно про-

нение гипогонадизма, улучшает не только должение исследований по оценке других

общее состояние и половой статус пациентов, этиопатогенетических факторов развития

но и минеральную плотность кости, тем са- данного заболевания.

мым, препятствуя развитию и рецидивирова-

Сведения об авторах статьи:

П.И. Шустер - БГMУ, кафедра биологической и биооргапической химии

А.Ф. Алтынова - БГMУ, кафедра биологической и биооргапической химии

Р.Э. Хабиров - БГMУ, кафедра биологической и биооргапической химии, к.м.п., ассистент.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров В.П., Назаров Т.Н. Эффективность заместительной терапии при апдродефиците при уролитиазе // Mатериалы Российско-Кубинского апдрологического форума. - Гавапа. - 2008. - С. 114

2. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Саепко В.С. Mетафилактика мочекаменной болезпи. - M., 2007. - 350 с.

3. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчип. - M.: Практическая медицина, 2006. - 240с.

4. Лопаткип Н.А., И.К. Дзерапов. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении MRB: Mатериалы Пленума правления Российского общества урологов. - M., 2003. - С. 5.

5. Назаров Т.Н., Mихайличенко В.В., Александров В.П. Mетаболические нарушения приапдрогепом дефиците у мужчип, страдающих уролитиазом // Mатериалы Российско-Кубинского апдрологического форума. - Гавапа. - 2008. - С. 103.

6. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.-M., 2002.-312 с.

7. Руководство по урологии в 3 т. / под ред. Н.А. Лопаткипа. M.: Mедицина, 1998.

УДК 616.24-008.41

© Л.В. Габбасова, А.Я. Крюкова, Д.З. Хабибуллин, Р.С. Низамутдинова, 2012

Л.В. Габбасова, А.Я. Крюкова, Д.З. Хабибуллин, Р.С. Низамутдинова ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ

ЭФФЕКТ АРТРОФООНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО

ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

В данной статье оценены клиническая эффективность и безопасность приема различных доз артрофоона (сверхмалых доз антител к фактору некроза опухоли-альфа) у больных с заболеваниями легких. Выявлено положительное влияние артрофоона на показатели функций внешнего дыхания, клинико-лабораторные показатели. Существенные побочные эффекты при проведении курса лечения не обнаружены.

Ключевые слова: хронический обструктивный бронхит, фактор некроза опухоли, артрофоон.

L.V. Gabbasova, A.Ya. Krjukova, D.Z. Khabibullin, R.S. Nizamutdinova FUNCTIONAL ACTIVITY AND ANTI-INFLAMMATORY EFFECT OF ARTHROFON IN COMBANATION TREATMENT OF CHRONIC OBSTRUCTIVE BRONCHITIS

The article evaluates the clinical efficacy and safety of receiving Arthrofon in varying doses (ultra-low doses of antibodies to tumor necrosis factor-alpha) in patients with lung diseases. A positive effect of Arthrofon was revealed as related to external respiration functions, as well as clinical and laboratory parameters, with no significant side effects.

Key words: chronic obstructive bronchitis, tumor necrosis factor, Arthrofon.

Распространенность заболеваний орга- хания перед практическим здравоохранением

нов дыхания по Республике Башкортостан в стоит задача попытаться дольше сохранить

2009 году среди взрослого населения по об- стадию ремиссии заболевания. Каждое обост-

ращаемости составила 23950,7 на 100000 на- рение при хроническом обструктивном брон-

селения, из них хронический и неуточненный хите приводит к прогрессированию одышки.

бронхит, эмфизема легких составили 2805,8, Отмечаемый дисбаланс цитокинов, в форми-

хроническая обструктивная легочная болезнь ровании которого значительную роль играют

- 1157,6. В структуре заболеваний с времен- нарушения клеточного иммунитета, является

ной утратой нетрудоспособности (ВУТ) забо- одним из ведущих патогенетических звеньев,

левания органов дыхания занимают первое определяющих развитие хронического брон-

место и стоят на четвертом месте в структуре хита [3, 4, 7].

причин смерти (5,9%). Учитывая высокую Артрофоон является противовоспали-

распространенность заболеваний органов ды- тельным средством, содержащим антитела к