СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА ПО СОСТОЯНИЮ ЛОКАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ПОЛОСТИ РТА
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE OF INFLAMMATORY PARODENTIUM DISEASES PARODONTA, BASED ON CONDITION OF LOCAL FACTORS OF NONSPECIFIC ORAL PROTECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и лабораторной диагностике, и может быть использовано для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний пародонта (ВПЗ), оптимизации и повышения эффективности оценки состояния локальных факторов неспецифической защиты полости рта при массовых обследованиях.
Известно, что полость рта человека представляет собой уникальную экологическую систему для самых разнообразных микроорганизмов, формирующих постоянную микрофлору, которая играет важную роль в поддержании нормального гомеостаза полости рта, становлении и развитии иммунной системы, обеспечивая резистентность к колонизации аллохтонными или патогенными микроорганизмами. Нормальная микрофлора и адгезины бактерий входят в функциональное понятие «барьер колонизационной резистентности» слизистых оболочек. Постоянные микроорганизмы в полости рта часто ассоциируются с двумя главными заболеваниями - кариесом и воспалительными заболеваниями тканей пародонта. В последние годы в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта повышенное внимание уделяется нарушению свободнорадикального окисления (СРО) - генерации активных форм кислорода (АФК) и перекисному окислению липидов (ПОЛ) [Гильмияров Э.М. Стоматологический и соматический статус организма в показателях метаболизма ротовой жидкости: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Самара, 2002. - 44 с.].
В нормальных условиях регуляция свободнорадикального окисления осуществляется физиологической системой, разнообразной по механизму действия. Сюда, в частности, относятся ферменты: супероксиддисмутаза (СОД), каталаза (КТ), пероксидаза, NO-синтазы и т.д., витамины (ретинол, токоферол, аскорбиновая кислота), микроэлементы (металлы переменной валентности, селен), которые содержатся в слюне [Гильмияров Э.М. Стоматологический и соматический статус организма в показателях метаболизма ротовой жидкости: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Самара, 2002. - 44 с.].
Клетки, обладающие фагоцитарной активностью, вырабатывают радикалы кислорода, которые обеспечивают их микробицидность. При острых и обострении хронических воспалительных процессах количество АФК в биологических жидкостях увеличивается [Иванюшко Т.П., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В. и др. Комплексное изучение механизмов развития хронического воспаления при пародонтите // Стоматология. - 2000. - №4. - С.13-16].
В ротовой полости меняется активность ферментов, регулирующих содержание радикалов кислорода.
Избыток свободных радикалов вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты и других компонентов соединительной ткани, способствует образованию активного фактора хемотаксиса и миграции нейтрофилов к месту воспаления, увеличивается проницаемость капилляров, инициируются процессы перекисного окисления липидов [Владимиров Ю.А. Свободные радикалы в биологических системах / Ю.А.Владимиров // Соросовский образовательный журнал. - 2000. - №12. - С.13-19].
Активация свободнорадикального перекисного окисления липидов приводит к нарушению тканевого дыхания в митохондриях и процессов гидроксилирования в микросомах, выходу лизосомальных ферментов. Все это, в конечном счете, поддерживает воспалительный процесс и ведет к поражению тканей пародонта.
Известен способ оценки состояния свободнорадикального окисления в ротовой жидкости при воспалительных заболеваниях пародонта, заключающийся в том, что в ротовой жидкости регистрируют уровень хемилюминесценции, показатели максимальной вспышки от 0,8 до 5 условных единиц и светосуммы от 1,5 до 37 условных единиц оценивают как низкую активность свободнорадикального окисления, а в комплекс лечения вводят прооксиданты, показатели максимальной вспышки от 6,55 до 45 и светосуммы от 612 до 497 условных единиц оценивают как высокую активность свободнорадикального окисления и в комплекс лечения вводят антиоксиданты (патент RU 2140633, 1999 г.). Однако данный способ диагностики учитывает только грубые нарушения свободнорадикального окисления при ВЗП.
Слюна подвержена достаточно быстрым изменениям под действием внешних воздействий на полость рта. В то же время многие показатели состава слюны отражают состав крови. Слюна может служить маркером патологических состояний не только самих желез, но и в других органах и системах организма. Слюна непосредственно связана с внутренней средой организма. Установлено, что структурные изменения закристаллизованной ротовой жидкости могут служить диагностическим признаком различных заболеваний [Г.М.Барер // Рос. стомат. журнал, 2003. - №1. - С.33-35].
Как известно, в иммунной системе существуют множественные коррелятивные связи между отдельными показателями, и зачастую недостаток одного фактора нивелируется работой другого.
сб
Известен способ оценки состояния местного иммунитета в полости рта путем определения коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета (К), расчет которого проводился по формуле (по методике Н.И.Толмачевой, 1987, в модификации Л.М.Лукиных, 2001):
сб
сб
К=40/(SIgA×Liz), где 40 - условная норма активности лизоцима, SIgA - содержание секреторного иммуноглобулина A (г/л), Liz - процент активности лизоцима. К в пределах 0,1-1,0 указывает на отсутствие дисбаланса в содержании указанных факторов; 1,1-2,0 - на пограничное состояние, 2,1 и выше - на снижение защитной функции ротовой жидкости вследствие уменьшения содержания и/или активности факторов местной защиты (Л.М.Лукиных. Эффективность использования препарата Имудон в комплексе профилактических и лечебных мероприятий при кариесе зубов у детей // Вопросы современной педиатрии / т.1, №2, с.80-82).
Ротовая жидкость, омывающая ткани полости рта, состоит из смешанной слюны, слущенного эпителия, остатков пищи, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. В настоящее время в лабораторных исследованиях широко используется исследование ротовой жидкости, которую собирают после предварительного полоскания полости рта 200 мл физиологического раствора в течение 10-15 минут.
Однако этот метод сбора материала для исследования не позволяет оценить степень грубых нарушений гомеостаза, так как после полоскания из полости рта удаляется большее количество клеток слущенного эпителия, изменяется концентрация факторов местного иммунитета, которые были достигнуты в полости рта в течение последних 8-10 часов.
Известен способ диагностики воспалительного заболевания пародонта путем определения папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА), который позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Значение индекса при ограниченной распространенности патологического процесса достигает 25%; при выраженных распространенности и интенсивности патологического процесса показатели приближаются к 50%, а при дальнейшем распространении патологического процесса и увеличении его тяжести - от 51% и более [Барер Г.М. Болезни пародонта: клиника, диагностика и лечение: учебное пособие / Г.М.Барер, Т.И.Лемецкая. - М., 1996. - 86 с.].
Данный способ исследования не дает оценку состояния факторов неспецифической резистентности ротовой жидкости (смешанной слюны), является визуальным и недостаточно информативным для определения степени грубых нарушений местного иммунитета полости рта.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ диагностики воспалительных заболеваний тканей пародонта, заключающийся в биохимическом исследовании смешанной нестимулированной слюны, в которой определяют содержание кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы, общей и тартратрезистентной кислой фосфатазы. В зависимости от совокупности их значений диагностируют гингивит или пародонтит легкой или среднетяжелой степени тяжести (патент RU 2329509, 2008 г.).
Задачей изобретения является разработка способа диагностики ВЗП, обеспечивающего повышение точности методики путем определения показателей неспецифической защиты полости рта от воздействия патогенных факторов, расширение арсенала средств для дифференциальной диагностики ВЗП.
Достигаемый технический результат - дифференциальная диагностика ВЗП, повышение точности и упрощение методики.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. В нестимулированной ротовой жидкости (сбор которой проводят натощак в течение 15 минут без предварительного полоскания полости рта) определяют состояние факторов неспецифической резистентности ротовой жидкости (SIgA и лизоцима) и показатель хемилюминесценции.
Полученную пробу нестимулированной ротовой жидкости центрифугируют при 1500 об/мин в течение 20 мин. Надосадочную часть используют для определения факторов местного иммунитета - лизоцима и секреторного иммуноглобулина A (SIgA). Для количественного определения SIgA в ротовой жидкости использовали твердофазный метод иммуноанализа и коммерческий набор «SIgA-ИФА-БЕСТ-стрип» (ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск). Результаты анализа регистрируют фотометрически при длине волны 450 нм. Измерение оптической плотности проводят в один прием во всех использованных лунках планшета в иммуноферментном анализаторе. Концентрацию SIgA в пробах определяют по калибровочному графику. Материал подвергают статистическому анализу с использованием критерия Стьюдента.
Активность лизоцима смешанной слюны изучают спектрофотометрическим методом О.В.Бухарина (1975) с живой культурой. При этом используют суточную культуру Micrococcus lysodeyticus, которую смывают насыщенным раствором фосфатного буфера и доводят на фотоэлектроколориметре до показания оптической плотности 0,66 (кювета диаметром 3,0 см; в качестве контроля - физиологический раствор). Сыворотку дезактивируют 30 минут при температуре 56°C. Затем пробу с культурой на 30 минут ставят в термостат при температуре 37°C. Оптическую плотность замеряют на фотоэлектроколориметре с защитным светлым фильтром в кювете диаметром 3,0 см, в качестве контроля берут физиологический раствор.
Хемилюминесценцию ротовой жидкости измеряют на приборе ХЛ-003 [Фархутдинов P.P. Прибор для регистрации хемилюминесценции (Хемилюминомер - ХЛ-003). / P.P.Фархутдинов, В.А.Лиховских // Методы оценки антиоксидантной активности биологически активных веществ лечебного и профилактического назначения, М., 2005, 155-172].
В качестве наиболее информативного показателя ХЛ определяют светосумму излучения S) за 5 минут исследования. Весь процесс измерения ХЛ и обработку результатов проводят в автоматическом режиме, что позволяет повысить точность и объективность получаемой информации.
Достоинствами предлагаемого способа являются возможность использования в условиях массовых осмотров, соответствие требованиям безопасности, неинвазивности, общедоступности и воспроизводимости при высокой степени значимости и достоверности полученных результатов. В то же время предлагаемый нами способ дифференциальной диагностики ВПЗ путем определения показателей уровня SIgA, лизоцима и хемилюминесценции является одним из ранних маркеров воспаления.
Проведено клиническое обследование 500 лиц молодого возраста с ВПЗ, у которых определяли содержание SIgA, лизоцима и показатель хемилюминесценции в ротовой жидкости. В течение года обследованным лицам были проведены лечебно-профилактические мероприятия.
По результатам комплексного клинического обследования были выделены четыре группы:
1. Пациенты с хроническим генерализованным гингивитом.
2. Пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести, вне обострения.
3. Пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, вне обострения.
4. Пациенты с интактным пародонтом.
В дальнейшем проанализированы показатели SIgA, лизоцима и хемилюминесценции ротовой жидкости в зависимости от групповой принадлежности. Установлено следующее:
При значении SIgA 0,248±0,024 г/л, лизоцима 0,24±0,036 мкг/мл, S - 0,45±0,07 у.е. определяют отсутствие патологии пародонта (интактный пародонт).
При значении SIgA 0,43±0,017 г/л, лизоцима 3,7±1,95 мкг/мл, S - 0,64±0,07 у.е. диагностируют хронический генерализованный гингивит (p<0,05).
При значении SIgA 0,7±0,02 г/л, лизоцима 7,01±0,84 мкг/мл, S - 0,65±0,09 у.е. диагностируют хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести (p<0,05).
При значении SIgA 0,97±0,08 г/л, лизоцима 7,47±0,29 мкг/мл, S - 0,23±0,05 у.е. диагностируют хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (p<0,05).
Достоинствами предлагаемого способа диагностики является воспроизводимость при высокой степени значимости и достоверности полученных результатов.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе не обнаружен тождественный способ диагностики ВЗП путем определения содержания локальных факторов неспецифической резистентности ротовой жидкости (SIgA и лизоцима) и показателя хемилюминесценции. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов впервые было установлено и доказано, что предлагаемые значения факторов неспецифической резистентности ротовой жидкости (SIgA и лизоцима) и показателя хемилюминесценции являются информативными и достоверными критериями дифференциальной диагностики ВЗП. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент Б., 20 лет. Профилактический осмотр стоматолога: состояние полости рта: слизистая оболочка десны бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Десневые сосочки остроконечной формы, равномерно охватывают зуб, при зондировании не кровоточат, имеется незначительное количество зубных отложений. На ортопантомограмме: целостность кортикальной пластинки не нарушена. Поставлен предварительный диагноз: отсутствие патологии пародонта (интактный пародонт).
При проведении исследований проб нестимулированной ротовой жидкости получены следующие данные:
SIgA - 0,23 г/л
Лизоцим - 0,23 мкг/мл
S - 0,42 у.е.
Окончательный диагноз: отсутствие патологии пародонта (интактный пародонт). Коррекции местного иммунитета полости рта не требуется.
Пример 2.
Пациент А., 22 лет. Профилактический осмотр стоматолога: состояние полости рта: слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, при зондировании кровоточит, имеется незначительное количество зубных отложений. На ортопантомограмме: целостность кортикальной пластинки не нарушена. Поставлен предварительный диагноз: хронический генерализованный катаральный гингивит.
При проведении исследований проб нестимулированной ротовой жидкости получены следующие данные:
SIgA - 0,42 г/л
Лизоцим - 3,6 мкг/мл
S - 0,62 у.е.
Окончательный диагноз: хронический генерализованный катаральный гингивит.
После проведенного лечебно-профилактического курса лечения отмечается стабилизация патологического процесса, показатели приближаются к норме.
Пример 3.
Пациентка С., 25 лет. Профилактический осмотр стоматолога: состояние полости рта: слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, при зондировании кровоточит, имеются над- и поддесневые зубные отложения. Отмечается подвижность зубов 1 степени. Ротовая жидкость вязкая. На ортопантомограмме: отмечается резорбция кортикальной пластинки. Поставлен предварительный диагноз: хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. При проведении исследований проб нестимулированной ротовой жидкости получены следующие данные:
SIgA - 0,71 г/л
Лизоцим - 6,98 мкг/мл
S - 0,68 у.е.
Окончательный диагноз: хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести.
Выявлена иммунная недостаточность, требуется проведение лечебно-профилактических мероприятий с назначением средств, стимулирующих местный иммунитет.
После проведенного лечебно-профилактического курса лечения отмечается стабилизация патологического процесса, показатели приближаются к норме.
Пример 4.
Пациент А., 30 лет. Профилактический осмотр стоматолога: состояние полости рта: слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, при зондировании кровоточит, имеются над- и поддесневые зубные отложения. Подвижность фронтальной группы зубов нижней челюсти и жевательной группы верхней челюсти справа и слева II степени, пародонтальные карманы 5 мм. Ротовая жидкость вязкая. На ортопантомограмме: отмечается деструкция костной ткани более 1/2 корня. Поставлен диагноз: хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. При проведении исследований проб нестимулированной ротовой жидкости получены следующие данные:
SIgA - 0,95 г/л
Лизоцим - 7,10 мкг/мл
СРО - 0,18 у.е.
Окончательный диагноз: хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести.
Выявлены грубые нарушения местного иммунитета, требуется проведение местного и общего лечения пародонтита, назначение средств, стимулирующих местный иммунитет.
После проведенного лечебно-профилактического курса лечения отмечается стабилизация патологического процесса, показатели приближаются к норме.
Применение предлагаемого способа позволяет сократить время и повысить точность диагностики.
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях клинической лаборатории и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».