СПОСОБ ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ
METHOD OF INDIVIDUALISATION OF REHABILITATION PROGRAMS FOR POSTINSULT PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитации постинсультных больных.
Изучение позы, равновесия и походки представляет большой интерес для исследователей. В настоящее время широкое распространение получили компьютерные оптические системы измерения формы тела человека: отечественная «КОМОТ» ООО «МЕТОС», зарубежные - английские системы «ISIS» и «Quantec», японская - «Optronic Torsograph», немецкая - «JENOPTIC formetric». Все эти системы используются для неинвазивного исследования состояния опорно-двигательного аппарата (прежде всего положения позвоночника, плечевого пояса и таза) у здоровых лиц и при сколиотических деформациях: система «КОМОТ» [Сарнадский В.Н., Вильбергер С.Я., Шевченко А.В. Исследование точности восстановления поверхности модели туловища человека методом компьютерной оптической топографии. // Автометрия. - 2006, т.42, №4. - С.82-90; Сарнадский В.Н., Садовой М.А., Фомичев Н.Г. Способ компьютерной оптической топографии тела человека и устройство для его осуществления. Евразийский патент №000111, 1996.], «Quantec» [McArdle FJ, Griffiths CJ, Macdonald M, Gibson MJ Monitoring the thoracic sagittal curvature in kyphoscoliosis with surface topography: a trend analysis of 57 patients. Stud Health Technol Inform. 2002;91:199-203; Thometz J, Liu XC, Reineck J, Lyon R, Tassone С Changes of three-dimensional back contour following posterior fusion for idiopathic scoliosis. Stud Health Technol Inform. 2006;123:577-581], «Optronic Torsograph» [Dawson EG, Kropf MA, Purcell G, Kabo JM, Kanim LE, Burt С Optoelectronic evaluation of trunk deformity in scoliosis. Spine. 1993 Mar 1; 18 (3):326-331], «JENOPTIC formetric» [Rigo M, Quera-Salva G, Villagrasa M Sagittal configuration of the spine in girls with idiopathic scoliosis: progressing rather than initiating factor.Stud Health Technol Inform. 2006; 123:90-94; Weiss HR, Klein R. Improving excellence in scoliosis rehabilitation: a controlled study of matched pairs. Pediatr Rehabil. 2006 Jul-Sep; 9(3):190-200]. Однако нами не обнаружено ни одного исследования по применению систем измерения формы тела человека у постинсультных пациентов ни для диагностики, ни для контроля за лечебным процессом.
Для исследования нарушений позы у постинсультных пациентов нами применялся метод компьютерной кифосколиозографии (ККСГ), разработанный в клинике МУЗ Городской клинической больницы восстановительного лечения №5 (МУЗ ГКБВЛ №5) г.Иваново [Новосельский А.Н. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора мед. наук. Система восстановительного лечения взрослого населения на региональном уровне. Иваново, 1999. - 30 с.; Новосельский А.Н., Быков А.А., Ларина В.Н. и др. Определение морфофункционального дефекта как основа диагностических мероприятий в системе восстановительного лечения. // Сборник научных трудов. Актуальные вопросы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. Иваново, 2001. - С.225-226.; Новосельский А.Н., Васильева Т.П., Бостриков Е.Б. и др. Организация восстановительного лечения больных с хронической патологией. // Сборник научных трудов, посвященный 70-летию ИвГМА и 15-летию факультета последипломного образования. Актуальные вопросы практической медицины на рубеже XXI века. Иваново, 2000. - С.35-54]. Метод предназначен для определения трехмерных координат меток, нанесенных на видимые костные выступы тела пациента (остистые отростки позвоночника, углы лопаток, ости таза и т.д.). По трехмерным координатам меток строятся три их проекции (виды спереди, сбоку и сверху) на координатные плоскости, а также графики кручения.
Технический результат: предлагаемый способ заключается в индивидуализации реабилитационных программ путем разделения постинсультных пациентов на группы по типам кручения, выявленным с помощью компьютерной кифосколиозографии (ККСГ) по графикам кручения.
Описание сущности. Комплекс построен на базе IBM совместимого компьютера с минимальной частотой процессора 200 МГц. Рекомендуется использовать минимум 16 Мб оперативной памяти и шину PCI. Размер долговременной памяти определяется исходя из требуемого размера базы данных. Одна запись базы данных занимает примерно 200 Кб. Видеоадаптер должен обеспечивать режимы TrueColor или 256-цветный SuperVGA (800×600 пикселей). Компьютерная программа, входящая в комплекс, работает под управлением Windows 95-98 и выше. Для работы с базой данных на компьютер должна быть установлена Borland Engine DataBase. Комплекс имеет в своем составе: IBM совместимый компьютер, плату ввода видеоизображения Videoscan VS-54, две цифровые видеокамеры VStTVP №106 и кабели к ним, компьютерную программу для обработки изображения и ведения базы данных, принтер.
Инструментальная установка действует по принципу стереоскопа: почти одновременно с частотой около 5 Гц двумя камерами производится фиксация плоских изображений объекта с двух различных положений и вывод их в два различных окна на экране дисплея. Пользователь установки имеет возможность получить "мгновенные" снимки в нужный для него момент. Полученные два снимка автоматически улучшаются по контрастности и отображаются на экране дисплея. После этого должен произойти процесс распознавания заранее проставленных на объекте меток на обоих кадрах и прикрепления к ним экранных меток в виде цветных окружностей, цвет символизирует принадлежность множества точек к одной кривой. Этот процесс инициируется и управляется пользователем. К каждой метке пользователь установки может присвоить имя, которое во всех выходных протокольных формах будет прикреплено к выбранной метке. Знание взаиморасположения камер, получаемое после калибровки, позволяет по двум координатам метки, взятым с обоих снимков, и градуировочному коэффициенту камер вычислить трехмерные координаты метки в некой прямоугольной декартовой системе координат. После вычисления трехмерных координат меток, расположенных, например, на позвоночнике пациента, можно произвести аппроксимацию (приближенное доопределение) пространственной кривой для позвоночника и вычисление некоторых характеристик этой кривой. Ограничением для проведения ККСГ является возможность больного поддерживать вертикальное положение тела и передвигаться с посторонней помощью. В сравнении с используемым в России методом компьютерной оптической топографии предлагаемый метод отличается большей точностью. Программное обеспечение отечественных компьютерных оптических топографов и зарубежных компьютерных оптических систем не позволяет рассчитывать графики кручения.
При математическом моделировании формы и подвижности позвоночного столба исследователи сталкивались с рядом трудностей, обусловленных большим числом степеней свободы в позвоночно-двигательных сегментах и самом позвоночнике. Эти трудности были успешно преодолены путем описания формы позвоночника с помощью апроксимирующих функций, графическим отражением которых являются графики кручения [Новосельский А.Н. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора мед. наук. Система восстановительного лечения взрослого населения на региональном уровне. Иваново, 1999. - 30 с]. Данное математическое решение, отражающее «неплоскостность» позвоночника, позволило по графикам кручения выделить определенные типы (см. чертеж). Изменению направления кручения на графике соответствуют пики, которые могут быть как одно- так и разнонаправленными.
Выявлено, что в популяции встречаются четыре основных типа кручения:
1. I тип - кручение однонаправленное влево: на уровне шейно-грудного и грудопоясничного отделов кручение однонаправленное по часовой стрелке (влево), что структурно соответствует относительно более длинным (или равным) правым конечностям (праворукий-правоногий тип). При этом правое плечо опущено, правая половина грудной клетки ориентирована верхушкой кпереди, а нижней апертурой кзади; левая половина таза наклонена кпереди со стороны укороченной ноги (чертеж А: сетка по X=2.000 рад./м, сетка по Y=0,200 м).
2. II тип - разнонаправленное кручение вправо-влево: на уровне шейно-грудного отдела - против часовой стрелки (вправо), на уровне грудопоясничного отдела - по часовой стрелке (влево), что структурно должно соответствовать относительно более длинным (или равным) левой руке и правой ноге (леворукий-правоногий тип). При этом левое плечо опущено и выстоит кпереди, левая половина грудной клетки ориентирована верхушкой кпереди, а правая кзади, нижняя половина грудной клетки слева - кпереди, правая - кзади; левая половина таза наклонена кпереди со стороны укороченной ноги, правая половина наклонена в меньшей степени (чертеж Б: сетка по X=20.000 рад./м, сетка по Y=0,200 м).
3. III тип - разнонаправленное кручение влево-вправо: на уровне шейно-грудного отдела - по часовой стрелке (влево), на уровне грудопоясничного отдела - против часовой стрелки (вправо), что структурно соответствует относительно более длинным (или равным) правой руке и левой ноге (праворукий-левоногий тип). При этом правое плечо опущено, правая половина грудной клетки ориентирована верхушкой кпереди, а нижними отделами - кзади; правая половина таза наклонена кпереди со стороны укороченной ноги, левая наклонена в меньшей степени (чертеж В: сетка по X=20.000 рад./м, сетка по Y=0,200 м).
4. IV тип - однонаправленное кручение вправо: на уровне шейно-грудного и грудопоясничного отделов кручение однонаправленное против часовой стрелки (вправо), что структурно соответствует относительно более длинным (или равным) левым конечностям (леворукий-левоногий тип). При этом левое плечо опущено, левая половина грудной клетки ориентирована верхушкой кпереди, а апертурой - кзади; правая половина таза наклонена кпереди со стороны укороченной ноги, левая половина наклонена в меньшей степени (чертеж Г: сетка по X=2.000 рад./м, сетка по Y=0,200 м).
Полученные данные использованы для разделения больных на 4 группы по типам кручения для индивидуализации реабилитационных программ, в которые наряду со стандартными медикаментозными и кинезотерапевтическими мероприятиями физиотерапией включались также подобранные для группы и индивидуально методики ЛФК, мануальной и рефлексотерапии с учетом конкретных статико-динамических нарушений. В программах использовались следующие методы лечения:
- Постизометрическая релаксация укороченных находящихся в гипертонусе мышц в сочетании с тонизацией мышц, их антагонистов, мобилизацией суставов, активно-пассивными движениями паретичных конечностей (в т.ч. и по асимметричным методикам);
- Рефлексотерапия по индивидуально подобранным релаксирующим методикам для воздействия на спастичные мышцы, и по стимулирующим методикам на мышцы-антагонисты, а также по методикам, улучшающим церебральную гемодинамику и нейротрофику;
- Индивидуальные и групповые занятия кинезотерапией с инструктором и самостоятельно на тренажерах с учетом выявленных позных нарушений, типов кручения и имеющегося двигательного дефекта.
- Методы физиотерапии, направленные как на центральные, так и на местные механизмы регуляции мышечного тонуса и движений.
ККСГ позволяет индивидуализировать программы восстановления у постинсультных больных, оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий и своевременно корректировать их. Эффективность такого реабилитационного подхода оценивалась:
- клинически: у 99,5% больных было получено клиническое улучшение, у больных, поступивших в клинику с глубоким и выраженным гемипарезом, восстановлена способность к самостоятельному, без посторонней помощи, передвижению, больные адаптированы в быту;
- по сокращению сроков восстановления двигательных функций: в 85% случаев вышеописанный результат был достигнут за двухэтапный дробный курс, составляющий по времени 2 мес., у 15% пациентов с наиболее тяжелым двигательным дефектом потребовался трехэтапный дробный курс в течение 3 мес. от начала заболевания.
- с применением принятых в мировой практике функциональных тестов и шкал (Теста для руки Френчай, Устойчивости стояния, Меры функциональной независимости, Функциональной двигательной активности (оценка клуба моторики), Индекса Бартела и профиля PULSES), результаты которых оказались статистически лучше (на 6,66-22%) по сравнению с больными, у которых данная методика не применялась.
Таким образом, представленный способ позволяет улучшить качество диагностики двигательных нарушений у данной категории больных, индивидуализировать реабилитационные программы, сократить сроки восстановления двигательного дефекта и эффективнее управлять процессом реабилитации.
Клинический пример 1.
1
Больная К., 64 лет, жительница г.Иваново, работающий пенсионер, поступила в неврологическое отделение МУЗ ГКБВЛ №5 г.Иваново на первый этап реабилитации (20 дней) переводом из острого нейрососудистого отделения на 21-й день от начала заболевания с Ds. Ишемический инсульт в бассейне ЛСМА от 09.11.04, ранний восстановительный период. Спастический гемипарез справа, глубокий в руке, легкий в ноге. Легкая моторная афазия. Дисциркуляторная энцефалопатия II, легкий атаксический синдром Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь III. Артериальная гипертензия II, H.
В остром периоде заболевания наблюдался гемипарез слева глубокий в руке, легкий в ноге. Проводилось комплексное лечение в условиях специализированного сосудистого отделения Городской клинической больницы №3 г.Иваново. За время лечения уменьшилась выраженность гемипареза, научилась ходить с опорой на трость в пределах 1-го этажа.
При поступлении в неврологическое отделение МУЗ ГКБВЛ №5, у больной выявлены: спастический гемипарез справа (выраженный в руке, до глубокого в кисти, легкий в ноге), гипотония мышц руки, легкий пирамидный гипертонус в ноге, легкая гемигипестезия справа, легкий атаксический синдром, легкая моторная афазия. Пациентке была назначена комплексная реабилитационная программа, включающая сосудисто-ноотропную, гипотензивную и дезагрегантную медикаментозную терапию, кинезотерапию, физиотерапию, занятия с логопедом. В первые дни больной выполнена компьютерная кифосколиозография: выявлены отклонения плечевого пояса вправо (угол наклона фронтальной проекции лопаток -2,8°; угол между фронтальной проекцией остей и лопаток 5,0°), тазового пояса влево (угол наклона фронтальной проекции таза 2,3°), позвоночника влево (угол наклона фронтальной проекции позвоночника 0,7°;), т.е. больная «отклоняется» в правую сторону. Выявлен I тип кручения (кручение однонаправленное влево - праворукий-правоногий), который, по нашим данным, является наименее адаптивным для правостороннего гемипареза. На основе полученных данных индивидуализирована лечебная гимнастика (в группе по типу кручения), включены разработки на велотренажере. Назначена мануальная терапия, включающая в себя тонизацию паретичных мышц руки, мобилизацию суставов паретичных конечностей, активно-пассивные движения в суставах паретичных конечностей. Добавлена электростимуляция парализованных мышц по индивидуальной программе. За курс лечения достигнут регресс гемипареза до умеренного в руке, выраженного в кисти, легкого в ноге. Больная с рекомендациями по лечебной физкультуре и медикаментозной терапии выписана под наблюдение невролога по месту жительства.
Повторно на втором этапе курса реабилитации больная лечилась через 3 недели в течение 19 дней. На момент поступления гемипарез слева на уровне умеренного до выраженного в кисти, легкого в ноге с легким повышением мышечного тонуса по пирамидному типу. Сохраняется гемигипестезия справа, легкий атаксический синдром, моторная афазия легкой степени. Больной повторно выполнена компьютерная кифосколиозография, на которой отмечалась положительная динамика в виде «выравнивания» больной: уменьшение отклонения плечевого пояса вправо (угол наклона фронтальной проекции лопаток -0,7°), больший наклон тазового пояса влево (угол наклона фронтальной проекции таза 4°, угол между фронтальной проекцией остей и лопаток 4,3°), наклон позвоночника влево (угол наклона фронтальной проекции позвоночника 0,4°); тип кручения изменился на III тип (кручение разнонаправленное влево-вправо - праворукий-левоногий), наиболее адаптивный тип для лиц с правосторонним гемипарезом. С учетом выявленных изменений продолжен групповой и индивидуально подобранный комплексы кинезотерапии, мануальной и физиотерапии. За время нахождения в стационаре гемипарез остался прежним, однако больная лучше адаптирована в быту, использовала правую руку в выполнении бытовых манипуляций (прием пищи, одевание и т.д.), начала вязать (имела этот навык до заболевания), значительно улучшилась функция равновесия и ходьбы - стала ходить без опоры (в т.ч. и по лестнице). С рекомендациями по лечебной физкультуре в домашних условиях и медикаментозной терапии выписана домой.
Через 7 месяцев от начала заболевания пациентка повторно проходила курс поддерживающей терапии. Спастический гемипарез справа на уровне умеренного в руке, легкого в ноге. Больная имеет II группу инвалидности, однако проживает одна, свободно передвигается, полностью себя обслуживает.
Клинический пример 2.
1
Больной Ф., 44 лет, житель г.Вичуга, служащий, находился на первом курсе восстановительного лечения в неврологическом отделении МУЗ ГКБВЛ №5 г.Иваново в течение 18 дней с Ds. Ишемический инсульт в бассейне ПСМА от 16.03.05., ранний восстановительный период. Спастический гемипарез слева, выраженный в руке, умеренный в ноге до выраженного в стопе. Плечелопаточный периартроз с НФС I-II степени. Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь III. Артериальная гипертензия II, Н.
В остром периоде заболевания наблюдался глубокий гемипарез слева, проводилось комплексное лечение в условиях неврологического отделения ЦРБ г.Вичуга, затем в клинике нервных болезней Областной клинической больницы г.Иваново. За время лечения парез регрессировал до выраженного.
Поступил на 38-й день от начала заболевания. При поступлении в стационар МУЗ ГКБВЛ №5 наблюдались гемипарез слева, выраженный в руке, умеренный в ноге до выраженного в стопе, умеренное повышение мышечного тонуса по пирамидному типу, легкая гемиатаксия и гемигипестезия слева. В отделении была назначена комплексная реабилитационная программа, включающая сосудисто-ноотропную, гипотензивную и дезагрегантную медикаментозную терапию, кинезотерапию, физиотерапию. В первые дни больному выполнена компьютерная кифосколиозография: выявлены отклонения плечевого пояса влево (угол наклона фронтальной проекции лопаток 5,8°; угол между фронтальной проекцией остей и лопаток 8,5°), тазового пояса вправо (угол наклона фронтальной проекции таза -2,7°), позвоночника влево (угол наклона фронтальной проекции позвоночника 0,6°;), т.е. больной как бы «падал» в сторону гемиареза. Выявлен II (кручение разнонаправленное вправо-влево - леворукий-правоногий) тип кручения, по нашим данным, наименее адаптивный тип для больных с левосторонним гемипарезом. На основе полученных данных индивидуализирована лечебная гимнастика, включены разработки на велотренажере, блоковая механотерапия в асимметричном изометрическом режиме. Назначена мануальная терапия, включающая в себя постизометрическую релаксацию укороченных мышц, тонизацию антагонистов, мобилизацию суставов паретичных конечностей, миофасциальный рилиз. Добавлена иглорефлексотерапия по снижающей спастичность методике. За курс лечения достигнуто снижение пирамидного гипертонуса в парализованных конечностях и регресса гемипареза до умеренного. Больной с рекомендациями по лечебной физкультуре и медикаментозной терапии выписан домой.
Через 3 недели лечился повторно на втором этапе курса реабилитации (19 дней). На момент поступления гемипарез слева на уровне легкого до выраженного в кисти и стопе с умеренным повышением мышечного тонуса по пирамидному типу. Больному повторно выполнена компьютерная кифосколиозография, на которой отмечается положительная динамика в виде «выравнивания» больного: уменьшение отклонения плечевого пояса влево (угол наклона фронтальной проекции лопаток 5,2°; угол между фронтальной проекцией остей и лопаток 3,0°), тазового пояса вправо (угол наклона фронтальной проекции таза 2,3°), наклон позвоночника и таза вправо (угол наклона фронтальной проекции позвоночника 0,6°; угол наклона фронтальной проекции таза 2,3°); изменения типа кручения на IV (кручение однонаправленное вправо - леворукий-левоногий) - наиболее адаптивный тип для группы левостороннего гемипареза. С учетом выявленных изменений продолжен индивидуально подобранный комплекс кинезотерапии, мануальной и физиотерапии. За время нахождения в стационаре гемипарез регрессировал до легкого в конечностях и умеренного в кисти, значительно улучшилась функция равновесия и ходьбы. С рекомендациями по лечебной физкультуре в домашних условиях и медикаментозной терапии выписан домой.
Через 6,5 месяцев от начала заболевания пациент вернулся к труду с гемипарезом на уровне легкого.