Вынужденные операции после «Малоинвазивных» вмешательств при рецидивирующем панкреатите

ВЫНУЖДЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ «МАЛОИНВАЗИВНЫХ» ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ПАНКРЕАТИТЕ

М.В. ДАНИЛОВ, В.П. ГЛАБАЙ, А.В. ГАВРИЛИН, А.Е. КУСТОВ, С.А. ГОВОРОВ,

А.Р. ЖУМАНОВ

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Ул. Большая Пироговская, д. 2/ 6, Москва, Россия, 119992

В статье обобщен опыт лечения 152 больных, оперированных в острой стадии панкреатита и 438 больных, оперированных в хронической стадии. У 104 из них в лечении использовались малоинвазивные методы.

Вариабельность и тяжесть течения панкреатита заставляют у значительного числа больных в острой и хронической его фазах прибегать к расчленению хирургического лечения на 2 этапа и более, один из которых осуществляется с помощью малоинвазивных вмешательств. В статье приведены тактика и техника повторных (реконструктивных) операций, необходимость которых в большинстве случаев обусловлена ошибками диагностики и тактическими просчетами на предшествующих этапах хирургического лечения.

Введение.

Рост числа больных с осложненными формами панкреатита в его острой и хронической стадиях имеет следствием увеличение числа хирургических вмешательств на поджелудочной железе (ПЖ), ее протоках и смежных органах. По сборным данным С.А.Грушко (1992), процент рецидивов и поздних осложнений после традиционных лапаротомных операций может достигать 38%, возрастая по мере увеличения сроков наблюдения. Количество специфических осложнений при использовании методов «малоинвазивной хирургии» - чрескожных пункционно-катетеризационных и эндоскопических, согласно S. McNees et al (1998), не уступает по частоте и тяжести таковым после традиционных операций, нередко требуя перехода на лапаротомию.

Неудовлетворенность результатами, как традиционных, так и малоинвазивных вмешательств, заставляет у значительного числа больных панкреатитом вынужденно прибегать к повторным и реконструктивным операциям на ПЖ и смежных органах, выполняемых через лапаротомный доступ или малоинвазивными методами, при этом хирургическое лечение приобретает двух- или даже многоэтапный характер. Использование многоэтапных вмешательств может бьггь также запланированным в связи с тяжелым исходным состоянием пациентов с целью последующего выполнения одного из этапов хирургического лечения в более благоприятных анатомических и технических условиях.

Материалы и методы.

Авторы наблюдали 590 пациентов, оперированных в острой и хронической стадии панкреатита.

Среди 152 больных, оперированных в острой фазе деструктивного панкреатита, у 37 первично были использованы различные «малоинвазивные» пункционные и дренирующие лечебно-диагностические процедуры под контролем УЗИ.

У 3 больных пункционное лечение оказалось эффективным и в дальнейшем не потребовало выполнения лапаротомных или повторных малоинвазивных вмешательств.

У 21 из них «щадящее» вмешательство оказывалось неэффективным, что в ранние сроки потребовало выполнения повторных лапаротомных операций. Лапаротомию выполняли вынужденно в связи с неэффективностью «малоинвазивной» процедуры. У других 13 пациентов «малоинвазивные» вмешательства позволили обеспечить неосложненное течение последующих плановых лапаротомных операций (наружное дренирование псевдокист (НД) - 7, продольный панкреатоеюноанастомоз (ППЕА) - 2, гепатикое-юноанастомоз (ГЕА) - 2, дистальная резекция поджелудочной железы (ДР) - 2.

Среди наблюдавшихся нами 438 больных, оперированных в фазе хронического панкреатита, малоинвазивные вмешательства были предварительно выполнены у 65 пациентов, в том числе у 58 чрескожные пункционно-катетеризационные процедуры, у 7 эндоскопические. В частности, чрескожное дренирование кист ПЖ выполняли у 44, на-

ружное дренирование билиарного тракта - у 14 (НД желчного пузыря под контролем УЗИ - 9, чрескожная гепатохолагиостомия-5).

Среди 7 пациентов, подвергшихся эндоскопическим вмешательствам, были ранее выполнены: у 3 - эндоскопический цистогастроанастомоз, у 3 - эндоскопическое транспапиллярное дренирование общего желчного протока, у 1 пациента транспапиллярное стентирование панкреатического протока (ГПП).

Результаты и обсуждение.

Стремясь снизить риск оперативного лечения больных с деструктивным ОП, ряд авторов (Ю.А. Нестеренко, 1998; В.А.Козлов, 2001) рекомендуют заменять лаларотомкые операции чрескожным или эндоскопическим дренированием парапанкреатических скоплений жидкости, обычно не сообщая точных данных о характере последних, что затрудняет оценку результатов лечения. Следует учитывать, что при ОП могут наблюдаться: 1) жидкостные скопления без капсулы, ограниченные внутрибрюшными органами, 2) острые псевдокисгы с тонкой капсулой, 3) ранее существовавшие хронические псевдокисты, 4) абсцессы ПЖ и 5) скопления панкреатического секрета или гноя на фоне организованного панкреонекроза (Е.Вгас11еу,1999), результаты чрескожного дренирования которых существенно различаются. По данным З.МсНеев & а1 (1998), несформи-рованные жидкостные скопления и острые псевдокисты способны к спонтанному разрешению в 40-60% случаев, и их пункции или дренирование оказываются излишними. Напротив, при абсцессах ПЖ, особенно на фоне «организованного» панкреонекроза, наружное дренирование часто оказывается неэффективным.

Среди наблюдавшихся нами пациентов, подвергшихся лечебным пункциям (9) или чрескожному дренированию (28) некротических очагов с жидкостным компонентом, только у 3 «малоинвазивное» лечение оказалось эффективным и привело к клиническому выздоровлению. У 13 эти процедуры явились первым этапом хирургического лечения, что позволило избежать тяжелых осложнений при выполнении последующей лапа-ротомной операции. В 21 наблюдении потребовалась в ранние сроки вынужденная лапа-ротомия с некр- и секвестрэктомией и дренированием гнойно-некротических очагов, что не позволило избежать летального исхода у 4 больных. Таким образом, при «организованном» панкреонекрозе с жидкостным компонентом малоинвазивные вмешательства часто оказываются лишь этапными, предшествующими лапаротомным операциям.

Для оценки эффективности методов малоинвазивной хирургии при лечении пациентов с хроническим панкреатитом и псевдокистами, нами проведен анализ серии наблюдений за 47 пациентами с псевдокистами. 44 пациента с псевдокистами, преимущественно развившимися на фоне алкогольного панкреатита, подверглись чрескожной катетеризации под контролем УЗИ и КТ. 6 из них потребовали выполнения лапаротомии в раннем послеоперационном периоде в связи с развитием перитонита, либо нагноения кистозной полости. У 29 пациентов повторные операции (ДР - у 6, ЦЕА - 5, ППЦЕА -12, НД псевдокист - 6) вынужденно выполнялись в отдаленные сроки после катетеризации в связи с рецидивом ХП, псевдокист, незаживающими свищами. Лишь в 9 наблюдениях чрескожная катетеризация кистозной полости привела к выздоровлению и оказалась заключительным этапом лечения.

Использование эндоскопических операций внутреннего дренирования панкреатических псевдокист и протоков, согласно сборным данным К.ВтятсеПег и Ы.ЗоеЬегЛга (1998), в 5-22% случаев требуют последующего хирургического лечения обычно в связи с рецидивом кист. Мы обладаем личным опытом выполнения четырех реконструктивных операций после подобных «бескровных» вмешательств на ПЖ (у 3 - эндоскопический трансгастральный ЦТА, у 1 - стентирование панкреатического протока), выполненных в других лечебных учреждениях. В ходе реконструктивной операции в 2 случаях был наложен ЦПЕА, в 1 случае ЦТ А, в 1 случае ПЕА с хорошим клиническим результатом.

17 пациентов были подвергнуты в хронической стадии панкреатита дренированию билиарного тракта методами «малоинвазивной хирургии» по поводу механической желтухи на почве, преимущественно, тубулярного стеноза холедоха. Из них у 14 использовали чрескожное наружное дренирование билиарного тракта (у 9 - холецистостомию под контролем УЗИ, у 5 - чрескожную гепатохолангиостомию). В 4-х наблюдениях выполнение этих процедур сопровождалось ранними осложнениями (перфорация желчного пузыря - 1, желчный перитонит на фоне подтекания желчи вокруг дренажной трубки- 2, гемобилия с тампонадой желчного пузыря - 1), потребовав срочной лапаротомии с формированием ГЕА без летальных исходов, У остальных 10 пациентов после разрешения желтухи выполняли внутреннее дренирование общего желчного протока (у 2-х в сочетании с ЦПЕА).

3 больным с механической желту хой на почве хронического панкреатита в сочетании с холедохолитиазом в других лечебных учреждениях было выполнено эндоскопическое стентирование общего желчного протока по поводу предполагаемого рака головки поджелудочной железы. В ходе реконструктивных вмешательств, выполненных в связи с рецидивом желтухи ни в одном из наблюдений опухолевого поражения ПЖ выявлено не было.

Этим пациентам были произведены: ПДР - 1, гепатикоеюноанастомоз - 1 и наружное дренирование общего желчного протока с холедохолиготомией и удалением стента -1.

Таким образом, вариабельность и тяжесть течения панкреатита, частота жизненно опасных осложнений, вовлечение в патологический процесс смежных с ПЖ органов и тканей заставляют у значительного числа больных как в острой, так и хронической фазах заболевания прибегать к расчленению хирургического лечения на 2 и более лапаро-томных или малоинвазивных этапов. Необходимость выполнения повторных (реконструктивных) операций может быть обусловлена ошибками диагностики и тактическими просчетами на предшествующих этапах хирургического лечения. При определении показаний к повторным хирургическим вмешательствам и в выборе их конкретного способа важнейшая роль принадлежит инструментальному исследованию - УЗИ, КТ, эндоскопии.

В процессе выполнения повторных операций должны быть предусмотрены коррекция шпрапанкреатической и билиарной гипертензии, обеспечение свободной проходимости желудочно-кишечного тракта, ликвидация осложнений и предупреждение их рецидива, что невозможно при использовании одного стандартного оперативного вмешательства. Метод чрескожного дренирования хронических псевдокист применим, в основном, как вынужденная мера при их нагноении и рецидивах, отсутствии сообщения кист с 11111; расширение показаний к этому способу сопровождается осложнениями, требующими выполнения повторных лапаротомных операций.

Литература

1. Артемьева Н.Н., Напалков П.Н. Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита. // Веста хирургии. -1982, - N. 11, - с. 39-46.

2. Грушко СА. Повторные операции при осложненном хроническом панкреатите. - Автореф. дисс. канд. - М. 1992. - 24 с.

3. Данилов М.В., Гпабай В.П., Ширяева С.В. и др. Проблемы хирургии хронических заболеваний поджелудочной железы //Хирургия. -1993. -N. 3. - с.55-62.

4. Данилов М£., Глабай ВЛ., Буриее ИМ., Темирсултснов Р.Я. Современные проблемы хирургии панкреатита. // Анналы хирург, гепатологии, -1996, - 1, - с. 67-71.

5. Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилин АЗ, Кармазановский Г.Г., Кустов А.Е., Говоров СА., Темир-султанов Р.Я., Гузеева Е.Б. Многоэтапные хирургические вмешательства в лечении больных осложненным панкреатитом.// Анналы хирургической гепатологии - 2002, - 7, - N 1.

6. Козлов В А., Козлов И.В., Головко Е.Б. Применение малоинвазивных методов в лечении деструктивного панкреатита. // Анналы хирург, гепатологии, - 2001, - 6, - N.1, - с. 131-138.

7. Нестеренко ЮА„ Лищенко А.Н., Михайлусов CJB. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. - М., 1998. -170 с.

8. BinmoellerК., Soehendra N. Endoscopic treatment In: The Pancreas, - Oxford, 1998. - L - P. 794-807.

9. Bradley E. A natural history-based clinical classification system for acute pancreatitis. In: "Acute pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy”. - Berlin-Vienna, - 1999. - P. 181-192.

10. Gallery M„ Meyers W. Surgical treatment of pseudocysts after acute pancreatitis. - In: The Pancreas, Oxford, -1998. - 1. - P. 614-626.

11. McNees S., van Sonnenberg T., Goodacre B. Percutaneous management of pancreatic collections. In: The Pancreas, Oxford, -1998. -1 - P. 650-655.

FORCED OPERATIONS AFTER «VINI-INVASIVE» INTERFERENCES IN RECURRENCE

OF PANCREATITIS

M.V. DANILOV, V.P. GLABAY, A.V. GAVRIIJN, A.E. KUSTOV, S. A. GOVOROV,

A.R. GUMANOV

Sechenov Moscow Medical Academy. Bolshaya Pirogovskaya St, d. 2/6,Moscow, Russia,

119992

In this articloe we revewed treatment results of 152 patiens, operated in an acute stage of pancreatitis, and 438 patients, operated in a chronic stage of the disease. 104 patients were undergone «mini-invasive» joperations