СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ВЫБОРУ ТАКТИКИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
METHOD FOR DESCRIBING INDICATIONS FOR CHOOSING CONSERVATIVE THERAPEUTIC APPROACH TO PATIENTS SUFFERED RECURRENT MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и найдет применение для оценки эффективности назначения медикаментозной терапии в постинфарктный период у пациентов, перенесших повторный инфаркт миокарда (ИМ).
Статистика свидетельствует о том, что заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных, перенесших ИМ, во много раз выше, чем среди населения в целом (Белоусов Д.Ю., Медников О.И., 2003; Чазов Е.И., Бойцов С.А., 2009). Несмотря на очевидные успехи в лечении больных с острым ИМ и вторичной профилактике остается высоким процент развития повторного ИМ. Повторные ИМ занимают особое место в связи с тем, что протекают более тяжело, определяют большее количество осложнений, увеличивают удельный вес ремоделирования миокарда, дают наибольшие показатели смертности в структуре инфарктов. Пациенты, перенесшие ИМ, имеют высокий риск развития осложнений повторных ИМ (нарушения ритма, сердечной недостаточности, внезапной смерти)(Белоусов Д.Ю., Медников О.И., 2003; Малыхина О.П., 2006).
Повышение эффективности лечения ИМ в значительной степени зависит от соблюдения патогенетического комплексного подхода при оказании помощи этому контингенту больных, разработки методов реваскуляризации миокарда, а также достижений в фармакотерапии (Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., 2007; Акчурин Р.С. и соавт., 2010; Бокерия Л.А. и соавт., 2010; Eefting F. et al., 2003; Naik MJ et al., 2003; Tavilla G. et al., 2004; Mussa S. et al., 2005). Препаратами, способными с помощью различных механизмов сгладить энергетический дефицит, защитить клетки на обратимой стадии их повреждения и активировать становление структуры и функции, являются цитопротекторы и антигипоксанты (Виноградов В.М., Криворучко Б.И., 2001; Васильев К.Ю., 2005; Мазина Н.К., 2007; Асташкин Е.И., 2008; Андреева Н.Н., 2009; Жукова Е.М. и соавт., 2009; Царегородцев Д.А. и соавт., 2010).
В настоящее время большая группа препаратов, которые принято называть антиоксидантами, пользуется чрезвычайной популярностью у широкого круга врачей. Однако отсутствие методологической базы использования препаратов, обладающих цитопротекторным, антирадикальным и антигипоксантным эффектами при лечении больных приводит к тому, что страдает эффективность лечения, что порождает сомнение в принципиальной результативности применения данных препаратов. Все это диктует необходимость создания рациональной концепции применения лекарственных препаратов, относимых к цитопротекторам.
Несмотря на достаточно изученную фармакодинамику отдельных групп лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных с разными формами ИБС, ценность использования лабораторных биохимических маркеров для мониторинга эффективности терапии у больных с ИМ несомненно имеет широкие перспективы, так как успехи в лечении первичного ИМ, снижение летальности ставят вопрос об адекватной терапии ПИКС.
Для энерготропных препаратов, усиливающих интенсивность обмена на клеточном уровне, обладающих антигипокасическим и антиоксидантным действиями, рациональные основы для их применения плохо разработаны, часто недостаточно используются эффективные подходы или переоцениваются неэффективные, лекарства применяются хаотично, без достаточных знаний об их возможностях и особенностях, без планирования стратегии с позиции целесообразности.
Известен способ прогнозирования эффективности лечения больных ИБС препаратами эссенциальных фосфолипидов (патент РФ №2088931, 1997.08.27). Результат достигается применением нового диагностического критерия - определение диеновых конъюгатов на 3-й день проводимой терапии и при увеличении этого показателя более 10 мкмоль/мл - прогноз неблагоприятный, менее 10 мкмоль/мл - прогноз благоприятный.
Недостатками данного способа являются недостаточно высокая специфичность, сложность технического выполнения в реальной клинической практике.
Известен способ определения чувствительности к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента у больных инфарктом миокарда (патент РФ №2125447, 1999.01.27). Для осуществления способа в венозной крови больного определяют соотношение свободной и связанной форм воды и при величине данного коэффициента менее 1,2 прогнозируют развитие рефрактерности к препаратам данной группы, что делает нецелесообразным их назначение у больных острым инфарктом миокарда. При величине данного соотношения более 1,3 считают, что больной чувствителен к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и в схему индивидуальной терапии пациента включают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, например, каптоприл в суточной дозировке 25 мг.
Недостатком данных способов является прогнозирование неэффективности лечения только для одной группы фармпрепаратов.
Известен способ определения дифференцированного назначения гепаринов больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (патент РФ №2225617, 10.03.2004), заключающийся в том, что больному определяют концентрацию антитромбина AT III в сыворотке крови и функциональный класс сердечной недостаточности, проводят опрос больного, включающий длительность заболевания ИБС, возраст, количество перенесенных ранее инфарктов миокарда; определяют риск падения концентрации AT III: сначала определяют значения функции F, затем полученные значения функции в точке X1 и значения функции в точке Х2 сравнивают, и при значении функции в точке X1 больше значения функции в точке Х2 констатируют наличие риска падения концентрации AT III и назначают эноксапарин, а при значении функции в точке X1 меньше значения функции в точке Х2 констатируют отсутствие риска падения концентрации AT III и назначают нефракционированный гепарин.
Недостатком данного способа является сложность использования в реальной клинической практике, что снижает его диагностическую надежность.
Известен способ снижения спонтанной агрегации эритроцитов при дислипидемии (патент РФ №2432936, 10.11.2011), включающий применение гиполипидемической диеты, дозированных статических и динамических физических нагрузок, включающих в себя утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебно-профилактическую гимнастику, дробные занятия физическими упражнениями на протяжении дня, ежедневное плавание не менее 30 мин в день в середине дня и введение симвастатина 10 мг 1 раз вечером после еды в течение 1,5 месяцев.
Недостатком данного способа является то, что не определены конкретные показания, свидетельствующие об эффективности проводимой антилипидемической терапии, отсутствует системный подход к оценке эффективности терапии, которая на наш взгляд должна включать оценку эффективности основного заболевания по данным артериального давления и липопротеинового спектра крови.
Известен способ снижения спонтанной агрегации эритроцитов при артериальной гипертонии с дислипидемией и нарушением толерантности к глюкозе (патент РФ №2433813, 20.11.2011), включающий применение гиполипидемической диеты, дозированных статических и динамических физических нагрузок, включающих в себя утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебно-профилактическую гимнастику, дробные занятия физическими упражнениями на протяжении дня, ежедневного плавания не менее 30 мин в день в середине дня, прием лизиноприла в дозе 10 мг 1 раз в сутки утром и метформина 500 мг 2 раза в день в течение 2 мес. Недостатком данного способа является фрагментарная оценка изучаемой системы первичного гемостаза и нарушений углеводного обмена.
Описан способ терапии препаратами альфа-липоевой кислоты (эспа-липоном) диабетической автономной невропатии сердца (Д.В.Кириенко, П.Н.Боднар. Терапия препаратами альфа-липоевой кислоты (эспа-липоном) диабетической автономной невропатии сердца. - http://www.diabet.ru/Esparma/russian/doctors/cardio/cardio.htm). Диабетическая автономная невропатия сердца (ДАНС) устанавливалась по результатам комплексного анализа 5 тестов сердечно-сосудистых рефлексов, рекомендованных конференцией в Сан-Антонио, 1988. Эспа-липон назначался как монотерапия в комплексе с сахаропонижающими препаратами в 2 этапа: внутривенное капельное вливание в дозе 600 мг на 100 мл 0,9% физраствора (всего 20, включая выходные дни): сразу после этого - пероральный прием 1-2 таблеток (600-1200 мг) в течение 4 недель.
Недостатком данного способа является отсутствие лабораторных подтверждений, что затрудняет достоверность диагностики.
Таким образом, необходимость дальнейшей разработки клинико-лабораторных алгоритмов, в частности с использованием нескольких информативных маркеров, позволяющих оценить системное действие этих препаратов на разном уровне организации системы кровообращения, на сегодняшний день является чрезвычайно актуальной.
Прототипом заявляемого изобретения нами выбран способ, описанный в патенте РФ №2088931, 1997.08.27.
Недостатки прототипа устраняются в заявляемом изобретении.
Задача изобретения - разработка достаточно простого способа определения показаний к выбору тактики консервативной терапии пациентов, перенесших повторный инфаркт миокарда.
Поставленная задача решается тем, что до начала лечения пациенту, перенесшему повторный инфаркт миокарда, осуществляют исследование крови и определяют в сыворотке крови уровень резистентных к окислению липопротеидов (РЛП), а в эритроцитах определяют концентрацию пировиноградной кислоты (ПВК) и, при значении РЛП, равном 1,89 нмоль МДА/мг белка и ниже, а ПВК, равном 1,81 ммоль/л и выше, в комплексную консервативную терапию включают препараты липоевой кислоты (ЛК) (синонимы: тиоктовая, липоиковая кислота, витамин N), например, тиоктацид БВ.
Положительный технический результат, получаемый в результате практического использования заявляемого способа, состоит в следующем:
- способ позволяет более объективно оценить состояние больного и выявить группу пациентов, нуждающуюся в проведении консервативного лечения после перенесенного повторного ИМ препаратами ЛК;
- способ прост, обеспечивает адекватную тактику лечения у данной группы больных в 99%, что позволяет снизить число осложнений в постинфарктном периоде, максимально улучшить качество жизни больных, уменьшив симптомы стенокардии и сердечной недостаточности;
- способ обладает широкой информативностью за счет выявления характера изменения клеточной адаптации и, одновременно, высокой чувствительностью.
В ходе проведенного нами исследования установлено, что у пациентов, перенесших повторный ИМ, отмечается снижение концентрации общего ХС на 14,6% (p>0,05) относительно показателей больных с ИБС (группы сравнения), что может быть связано с усилением окислительной модификации ХС. Кроме того, выявлены изменения в обмене липопротеинов, характеризующиеся преобладанием атерогенных фракций. Так, у больных, перенесших повторный ИМ, отмечается значительное снижение ХСЛПВП на 49,5% (p<0,001), что можно считать неблагоприятным прогностическим признаком течения основного заболевания. При этом нами зарегистрирован выраженный рост концентрации ХСЛПНП на 45,5% (p<0,001) на фоне снижения уровня ХСЛПОНП на 17,1% (p<0,001). Возможно, такие изменения обусловлены нарушением систем транспорта и рецепции ЛП-частиц вследствие чрезмерной окислительной деструкции их белковых и липидных структур в условиях окислительного стресса. Такие изменения являются предпосылкой для их длительной циркуляции в кровяном русле, а также повышают риск их окислительной модификации.
У пациентов, перенесших повторный ИМ, отмечается достоверное снижение концентрации ОЛП на 42,6% (p<0,001) при более значимом снижении уровня РЛП с 1,92±0,03 нмоль МДА/мг белка β-липопротеинов на 58,6% (p<0,001) относительно показателей группы сравнения.
По-видимому, такое выраженное снижение концентрации ОЛП сыворотки крови свидетельствует либо об их поглощении макрофагальной системой, либо об истощении их пула за счет перехода в резистентные формы. Это может являться отражением особенностей течения постинфарктного периода и развитием кардиосклероза соответственно. Выявленная метаболическая картина в целом может характеризоваться как пониженное функционирование процессов обмена липидов, что соответствует понятию «гипоэнергетическое состояние».
У пациентов, перенесших повторный ИМ, имеет место значимое увеличение концентрации ПВК на 439,3% до 1,51±0,30 ммоль/л (p<0,001), существенно превышающее рост концентрации лактата на 138,8% (p<0,001), что свидетельствует о превалировании анаэробной фазы гликолиза в связи с ухудшением обмена веществ, что может провоцировать развитие осложнений и в том числе аритмий.
Установлено, что при хронической ишемии сердца нарушается, прежде всего, регуляция активности ключевых ферментов, участвующих в метаболизме энергетических субстратов, и эти изменения происходят на фоне длительного сохранения структуры самих ферментов (Essop M.F., Opie L.H., 2004). Поэтому патогенетически обоснованным является применение препаратов, оказывающих положительное воздействие на механизмы транспорта и утилизации энергии, на морфофункциональное состояние миокарда (Маколкин В.И. с соавт., 2000; Терещенко С.Н. с соавт., 2002; Pierre Coste, 2011). Препараты, влияющие на окислительный метаболизм энергетических субстратов в кардиомиоцитах, получили наименование антиангинальных метаболических препаратов (Асташкин Е.И., Глезер М.Г., 2006; Lopaschuk G.D., 2003; Marzilli M., 2003; Stanley W.C., 2002; Rupp H et al., 2002; Grynberg A., 2005).
Для стимулирования адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы, перехода на оптимальный для организма уровень функционирования в условиях формирования склеротических процессов необходимо применение препаратов, обладающих комплексным корригирующим действием на все уровни функционирования сердечно-сосудистой системы. Нами установлено, что таким препаратом выбора может быть ЛК. Липоевая кислота (α-липоевая или тиоктовая кислота) оказывает воздействие на те метаболические системы, которые могут обеспечить снижение образования активных форм кислорода, уменьшить выраженность системного окислительного стресса.
ЛК является дисульфидным производным октановой кислоты и является коферментом в окислительном декарбоксилировании ПВК до ацетил-КоА - исходное соединение в цикле Кребса, и α-кетоглутаровой до сукцинил-КоА (в цикле Кребса) (Березов Т.Т., 1990; Amrus A. et al., 2009). В качестве кофермента она участвует в углеводном и белковом обмене, α-липоевая кислота (ЛК) представляет собой природную простетическую группу в α-кетокислотном дегидрогеназном комплексе митохондрий и системе расщепления глицина (Dieter N.Z. et al., 2002; Miquel J., 2002). α-ЛК классифицируется как витаминоид, является условно незаменимым нутриентом. В организме она синтезируется в количествах, способных предотвратить ее дефицит (Bilska A.L. et al., 2002).
Основная функция ЛК - прямое участие в углеводном обмене, а именно в аэробном метаболизме продукта гликолиза - пирувата. В процессе окисления ЛК в итоге образуется три молекулы АТФ, что значительно повышает энергетический потенциал клетки. Облегчает превращение молочной кислоты в пировиноградную с последующим декарбоксилированием последней, способствуя тем самым ликвидации метаболического ацидоза (Карлович Т.И., Ильченко Л.Ю., 2008). Антиоксидантный эффект ЛК обусловлен наличием двух тиоловых групп в молекуле (Sen C.K., Packer L., 2000). Дефицит ЛК выражается в резервировании пирувата в цитозоле и превращении его в молочную кислоту, а также в снижении аэробной мощности, анаэробного порога и имеющейся в наличии энергии.
Установлено, что гепатопротекторное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое, гипогликемическое действие α-липоевой кислоты, способность улучшать трофику нейронов, уникальные антиоксидантные свойства позволяют влиять не только на симптомы ряда заболеваний, но и на их патогенез (Л.В.Стаховская, А.В.Алехин, О.И.Гусева. Клиническое применение препаратов липоевой кислоты. - Consilium Medicum. - Том 05/№5/2007). Продолжаются экспериментальные и клинические исследования этого вещества для других патологических состояний. Это касается применения α-ЛК в кардиологии.
Нами не выявлены данные о применении препаратов ЛК в лечении ИМ и повторного ИМ. Проведенные нами исследования позволили установить следующее: ЛК, являясь мощным естественным липофильным антиоксидантом, захватывает свободные радикалы: эффективно нейтрализует пероксильный и гидроксильный радикалы, а также радикал кислорода, влияя на редокс - статус клеток, уменьшает сосудистую дисфункцию. Обоснованиями для использования нами α-липоевой кислоты у пациентов с повторным ИМ явились:
- способность снижать ПОЛ [связывает свободные радикалы и свободное тканевое железо];
- участие в окислении жирных кислот и ацетата;
- участие в декарбоксилировании α-кетокислот (энергообеспечение клетки);
- повышение трансмембранного транспорта глюкозы в клетку.
Подробное описание способа и примеры его клинического использования
До начала лечения пациенту, перенесшему ИМ, проводят исследование крови и определяют в сыворотке крови уровень резистентных к окислению липопротеинов (РЛП), а в эритроцитах определяют концентрацию пировиноградной кислоты (ПВК) и, при значении РЛП, равном 1,89 нмоль МДА/мг белка β-липопротеинов и ниже, а ПВК, равном 1,81 ммоль/л и выше, в консервативную терапию включают препарат липоевой кислоты: тиоктацид БВ компании MEDA PHARMA GmbH&Co.KG, перорально в дозе 600 мг один раз в сутки за 30 минут до еды, в течение 30 дней.
ПВК определяют по Фридеману и Хаугену в модификации М.П.Бабаскина (Бабаскин М.П. Способ определения пирвиноградной кислоты в крови: А.С. №877436. СССР: Заявка от 13.02.80, №2877502/28-13, опубликовано 30.10.81. МКИ G 33/52). Безбелковый экстракт получают воздействием 10% раствора трихлоруксусной кислоты на гемолизат эритроцитов с последующей обработкой его дифенилгидрозином (ДНФГ) и фотометрией смеси. Для повышения точности способа и ускорения его в реакционную смесь, содержащую ДНФГ, вносят водный раствор щелочи (NaOH). Результаты выражают в мкмоль/мл плотного осадка эритроцитов.
Резистентные к окислению липопротеины определяют по методу Рагино Ю.И., Душкину М.И. (Резистентность к окислению гепариносажденных β-липопротеидов сыворотки крови при ишемической болезни сердца. // Клиническая лабораторная диагностика, 1998, №11, с.3-5). β-липопротеиды получали из 1 мл сыворотки крови методом осаждения в присутствии гепарина (200 ЕД на 1 мл сыворотки) и хлорида марганца (50 мМ на 1 мл сыворотки). Для удаления несвязанного гепарина и хлорида марганца осажденные β-липопротеиды промывают 0,9% раствором хлорида натрия с 50 мМ раствором фосфатного буфера рН 7,4, после чего осажденные β-липопротеиды растворяют в 1 мл 1М раствора хлорида натрия. Затем проводят окислительную модификацию β-липопротеидов в среде Дульбекко, содержащей 50 мкмоль сульфата меди в присутствии 0,2 мг/мл β-липопротеидов. Пробы инкубируют в течение 2 часов при 37°С на водяной бане.
5
-1
-1
Перед инкубацией и после 2 часов инкубации оценивают степень окислительной модификации β-липопротеидов посредством определения концентрации малонового диальдегида (МДА) фотометрическим методом, описанным Стальной И.Д. (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г. Современные методы в биохимии. М.: Медицина, 1977, с.66-68). Для этого в центрифужную пробирку помещают 0,5 мл полученного раствора, приливают 2,5 мл 20% раствора трихлоруксусной кислоты и 1 мл 0,67% раствора тиобарбитуровой кислоты (ТБК). Нагревают на кипящей водяной бане в течение 30 минут. Затем охлаждают и центрифугируют в течение 10 минут на центрифуге типа ЦЛК-1 при 3000 оборотах в минуту. Затем полученный центрифугат фотометрируют на фотоэлектроколориметре КФК-2 при длине волны 540 нм в кювете 0,5 см против контрольной пробы. Расчет концентрации малонового диальдегида проводят с использованием коэффициента молярной экстинции для продукта реакции МДА/ТБК, равного 1,56×10 см М. Полученный результат выражают в нмоль МДА/мг белка β-липопротеинов.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1
1
2
3
1
2
3
Больной З-кий, 48 лет, история болезни №9453. В январе 2011 года обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на слабость, утомляемость, снижение работоспособности. Из анамнеза известно, что в 2000 году перенес первичный ИМ, за 6 месяцев до обращения перенес повторный ИМ. Постоянно получает плавикс 75 мг 1 раз в сутки; аспирин кардио 100 1 раз в сутки; беталок ЗОК 50 мг 1 раз в сутки; крестор 10 мг 1 раз в сутки. По данным клинического осмотра при поступлении: сердечные тоны приглушенные, ритм 82 уд./мин, АД 130/90 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Периферических отеков нет. На ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 82 удара в минуту. Q в VVV. Слабоположительный Т в VVV. Очаговые изменения переднеперегородочной области левого желудочка неопределенной давности.
Установлен предварительный диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (2000; 2010 гг.). ХСН I. ФК II.
Результаты биохимических исследований крови
КФК 17 ЕД/л [норма 24-170 ЕД/л]; МВ-КФК 0 ЕД/л
Тест тропонин Т качественный отрицательный
Тест тропонин Т количественный 0,1 нг/мл
Согласно заявляемой методике определили в сыворотке крови уровень РЛП, а в эритроцитах - концентрацию ПВК: РЛП равно 1,87 нмоль МДА/мг белка β-липопротеинов, ПВК равно 1,81 ммоль/л.
Глюкоза крови 4,8 ммоль/л; креатинин 0,08 ммоль/л; мочевина 7,0 ммоль/л; билирубин 17,4 мкмоль/л; АсАТ 0,32 ммоль/л; АлАТ 0,32 ммоль/л.
Данные ЭхоКГ: Аорта брюшной отдел 21 мм; Vmax 113 см/с; дуга 22 мм; Vmax в нисходящем отделе 102 см/с. Восходящий отдел 27 мм. Аортальный клапан ФК 25 мм, створки уплотнены; амплитуда расхождения створок 16 мм; Vmax 132 см/с регургитация нет. Левое предсердие 35 мм; левый желудочек.
3
3
Конечный систолический размер (КСР) 33 мм; конечный диастолический размер (КДР) 47 мм; межжелудочковая перегородка (МЖП) 10 мм; задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ) 11 мм; расстояние передняя стенка митрального клапана (ПСМК-МЖП) 5 мм; конечный систолический объем (КСО) 47 см; конечный диастолический объем (КДО) 102 см; ударный объем (УО) 55 мл; фракция выброса (ФВ) 53%; частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 уд./мин. Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительная. Зона гипокинезии в переднеперегородочной области левого желудочка. Допплерография трансмитрального потока: Е 43 см/с; А 66 см/сек. Правое предсердие 29 мм; правый желудочек 32 мм; трикуспидальный клапан не изменен Vmax 251 см/с; ТР I ст. GP 25 mm Hg. Легочная артерия 26 мм. Давление в легочной артерии 26 mm Hg. Нижняя полая вена на вдохе спадается на 50%; до 17 мм. Диастолическая дисфункция I тип. Склероз аорты. Недостаточность митрального клапана I степ.
Заключение
Генеральная сократительная функция миокарда левого желудочка несколько снижена. Очаговые изменения переднеперегородочной области левого желудочка. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
9
12
9
Общий анализ крови: лейкоциты (WBC) 4,7×10/L; эритроциты (RBC) 4,25×10/L; гемоглобин (HGB) 133 g/L; HCT 36,1 L; MCV 84,6 fL; MCH 29,6 Pg; MCHC 350 g/L; тромбоциты (PLT) 280×10/L; нейтрофилы 57%; палочкоядерные 3%; сегментоядерные 54%; лимфоциты 35%; моноциты 6%; эозинофилы 2%.
В комплексную проводимую терапию: плавикс 75 мг 1 раз в сутки; аспирин кардио 100 1 таблетка 1 раз в сутки; беталок ЗОК 50 мг 1 раз в сутки; крестор 10 мг 1 раз в сутки дополнительно назначен тиоктацид БВ 600 мг 1 раз в сутки за 30 мин до еды на 30 дней.
1
2
3
1
2
3
Повторный осмотр пациента через 32 дня. Жалобы не предъявляет. По данным объективного осмотра: сердечные тоны приглушенные, частота сердечных сокращений 76 уд./мин, АД 120/90 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Периферических отеков нет. На ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Q в VVV. Слабоположительный Т в VVV. Очаговые изменения переднеперегородочной области левого желудочка неопределенной давности.
Рутинные биохимические исследования - без динамики.
РЛП 2,4 нмоль МДА/мг белка β-липопротеинов; ПВК 0,7 ммоль/л.
Таким образом, своевременный отбор данного больного для консервативного лечения повторного ИМ препаратами ЛК позволил значительно улучшить состояние его здоровья, качество жизни и снизить число осложнений.
Пример 2
Больной Л-ий, 51 год, история болезни №14148. В октябре 2011 года обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на дискомфорт в области грудной клетки слева, четкой связи с физическими нагрузками не отмечает, слабость, быструю утомляемость. В анамнезе: в 2005 году перенес первичный ИМ; за 8 месяцев до данного обращения перенес повторный ИМ. Постоянно получает кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки; эгилок 25 мг 2 раза в сутки; зокор 20 мг 1 раз в сутки. По данным клинического осмотра: сердечные тоны приглушенные, частота сердечных сокращений 86 уд./мин, АД 130/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Периферических отеков нет. На ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 86 ударов в минуту. Патологический Q во II, III, aVF отведениях, зубец Т слабоположительный в III, aVF. Очаговые изменения нижнедиафрагмальной области левого желудочка неопределенной давности.
Установлен диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (2005; 2011 гг.). ХСН I ст. ФК I-II.
Результаты биохимических исследований крови
КФК 20 ЕД/л (норма 24-170 ЕД/л), МВ-КФК 2 ЕД/л
Тест тропонин Т качественный отрицательный
Тропонин Т количественный 0,2 нг/мл
Согласно заявляемой методике определили в сыворотке крови уровень РЛП, а в эритроцитах - концентрацию ПВК: РЛП равен 1,82 нмоль МДА/ мг белка β-липопротеинов; ПВК равен 1,91 ммоль/л.
9
12
Общий анализ крови: WBC 5,5×10/L; RBC 5,15×10/L; НGВ 146 g/L; HCT 40,4 L; MCV 78,4 fL; MCH 28,3 Pg; MCHC 361 g/L; PLT 228×109/L; нейтрофилы 56%; палочкоядерные 5%; сегментоядерные 51%; лимфоциты 39%; моноциты 5%.
Глюкоза крови 5,1 ммоль/л; креатинин 0,09 ммоль/л; мочевина 7,3 ммоль/л; АсАТ 0,32 ммоль/л; АлАТ 0,64 ммоль/л; билирубин 20.05 мкмоль/л.
Данные ЭхоКГ: Аорта брюшной отдел 22 мм; Vmax 115 см/с; дуга 21 мм;
3
3
Vmax в нисходящем отделе 111 см/с. Восходящий отдел 27 мм. Аортальный клапан ФК 32 мм, створки уплотнены; амплитуда расхождения створок 21 мм; Vmax 128 см/с; регургитации нет. Левое предсердие 30 мм; левый желудочек: КСР 31 мм; КДР 45 мм; МЖП 12 мм; ЗСЛЖ 13 мм; расстояние ПСМК-МЖП 7 мм; КСО 47 см; КДО 98 см; УО 60 мл; ФВ 50%; ЧСС 80 уд./мин. Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительная. Зоны гипокинезии выявлены в нижнее - диафрагмальной области левого желудочка. Допплерография трансмитрального потока: Е 42 см/с; А 61 см/сек. Правое предсердие 30 мм; правый желудочек 31 мм; трикуспидальный клапан не изменен Vmax 240 см/с; GP 26 mm Hg. Легочная артерия 26 мм. Давление в легочной артерии 29 mm Hg.
Заключение
Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка снижена. Зоны гипокинезии в нижнее - диафрагмальной области левого желудочка. Умеренная дилатация левого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Повышение давление в легочной артерии.
По данным ЭхоКГ, результатам стандартных биохимических исследований невозможно выявить причину ухудшения самочувствия и качества жизни пациента. Однако полученные показатели РЛП 1,82 нмоль МДА/мг белка β-липопротеинов и ПВК 1,91 ммоль/л свидетельствуют о сниженном цитоэнергетическом статусе пациента. К проводимой базисной терапии (кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки; эгилок 25 мг 2 разазв сутки; зокор 20 мг 1 раз в сутки) дополнительно назначен тиоктацид БВ 600 мг 1 раз в сутки за 30 мин до еды в течение 30 дней.
На повторный осмотр больной явился через 30 дней. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. ЭхоКГ, общий анализ крови, биохимия крови - без динамики. РЛП 2,8 нмоль МДА/ мг белка β-липопротеинов; ПВК 0.75 ммоль/л.
Таким образом, своевременный отбор данного больного для консервативного лечения повторного ИМ препаратами ЛК позволил значительно улучшить состояние его здоровья и снизить число осложнений.
Пример 3
Больной Х-н, 51 год, история болезни №8661. Явился на плановый осмотр в сентябре 2010 года. Жалобы на момент осмотра не предъявляет. Периодически отмечаются давящие боли за грудиной, связанные с интенсивной физической нагрузкой. В анамнезе: перенес первичный ИМ в 2001 году; повторный - за шесть месяцев до обращения. В последние два месяца ухудшения состояния не отмечал. Постоянно получает аспирин кардио 100; эгилок ретард 100 мг 1 раз в сутки; липримар 10 мг 1 раз в сутки. По данным клинического осмотра: сердечные тоны приглушенные, частота сердечных сокращений 76 уд./мин, АД 120/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Периферических отеков нет. На ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту.
7
8
9
7
8
9
Патологический Q во II, III, aVF отведениях, VVV, ST на изолинии, зубец Т слабоположительный в III, aVF, VVV. Очаговые изменения задней (нижнедиафрагмальной и заднебазальной) стенки левого желудочка неопределенной давности.
Установлен диагноз: ИБС, постинфарктный (2006; 2010 гг.) кардиосклероз. ХСН I ст. ФК I-II.
Результаты биохимических исследований крови
КФК 18 ЕД/л (норма 24-170 ЕД/л); МВ-КФК 0 ЕД/л
Тест тропонин Т качественный отрицательный
Тест тропонин Т количественный не определяется
9
12
9
Общий анализ крови: WBC 4,6×10/L; RBC 4,5×10/L; HGB 142 g/L; HCT 35,8 L; MCV 82,1 fL; MCH 31,4 Pg; MCHC 346 g/L; PLT 263×10/L; нейтрофилы 61%; палочкоядерные 5%; сегментоядерные 56%; лимфоциты 28%; моноциты 7%; базофилы 1%; эозинофилы 3%.
Глюкоза крови 5,3 ммоль/л; креатинин 0,11 ммоль/л; мочевина 6 ммоль/л; АсАТ 0,28 ммоль/л; АлАТ 0,56 ммоль/л; билирубин 20,05 мкмоль/л.
Согласно заявляемой методике определили в сыворотке крови уровень РЛП, а в эритроцитах - концентрацию пировиноградной кислоты ПВК: РЛП 2,9 нмоль МДА/мг в ЛП, ПВК 0,63 ммоль/л.
3
3
Данные ЭхоКГ: Аорта брюшной отдел 24 мм; Vmax 118 см/с; дуга 21 мм; Vmax в нисходящем отделе 103 см/с. Восходящий отдел 27 мм. Аортальный клапан ФК 32 мм, створки кальцифицированы; амплитуда расхождения створок 17 мм; Vmax 138 см/с регургитация нет. Левое предсердие 40 мм; левый желудочек: КСР 38 мм; КДР 54 мм; МЖП 11 мм; ЗСЛЖ 12 мм; расстояние ПСМК-МЖП 8 мм; КСО 62 см; КДО 140 см; УО 65 мл; ФВ 50 %; ЧСС 78 уд./мин. Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительная. Зона гипокинезии в нижнедиафрагмальной области левого желудочка. Допплерография трансмитрального потока: Е 58 см/с; А 43 см/сек. Правое предсердие 32 мм; правый желудочек 33 мм; трикуспидальный клапан не изменен Vmax 250 см/с; ТР I ст. GP 24 mm Hg. Легочная артерия 26 мм. Давление в легочной артерии 21 mm Hg.
Заключение
Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка несколько снижена. Зоны гипокинезии в нижнедиафрагмальной области левого желудочка. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Кальциноз аортального клапана.
При отсутствии жалоб, по данным ЭхоКГ, результатам рутинных лабораторных исследований невозможно судить о цитоэнергетическом статусе пациента и необходимости назначения цитопротекторов. Однако результаты РЛП 2,9 нмоль МДА/мг белка β-липопротеинов и ПВК 0,63 ммоль/л дают возможность судить об удовлетворительном цитоэнергетическом состоянии данного пациента и об отсутствии необходимости включения ЛК в схему лечения. Пациенту рекомендовано продолжить проводимую ранее терапию: аспирин кардио 100 1 таблетка 1 раз в сутки; эгилок ретард 100 мг 1 раз в сутки; липримар 10 мг 1 раз в сутки.
По заявляемой методике обследовано 93 пациента, перенесших повторный ИМ и обследованных через 5-8 месяцев от момента развития повторного коронарного инцидента, которым в схему комплексного проводимого лечения была включена липоевая кислота; средний возраст больных в данной группе составил 51±7,9 года. Группу сравнения составили 22 пациента с ишемической болезнью сердца, средний возраст которых составлял 51±4,2 года.
Все пациенты получали базисную терапию, которая была максимально унифицирована и включала β-блокаторы, дезагреганты, статины, нитраты, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II при необходимости.
До начала лечения больному проводят исследование крови и определяют в сыворотке крови уровень РЛП, а в эритроцитах определяют концентрацию пировиноградной кислоты ПВК и, при значении РЛП, равном 1,89 нмоль МДА/ мг белка β-липопротеинов и ниже, а ПВК, равном 1,81 мммоль/л и выше, в консервативную терапию дополнительно включают препараты липоевой кислоты. В схему лечения пациентов данной группы в состав базисной терапии был включен тиоктацид БВ компании MEDA PHARMA GmbH&Co.KG перорально в дозе 600 мг один раз в сутки за 30 минут до еды в течение 30 дней. Важно указать, что у пациентов клинической группы нашими исследованиями в ходе обоснованного назначения патогенетической терапии (липоевой кислоты) был выявлен рост концентрации РЛП на 87,5% до 3,60±0,20 нмоль МДА/мг белка β-липопротеинов (p<0,001), что свидетельствует об уменьшении вовлечения липопротеинов в реакции переокисления. Концентрация ПВК у данной группы пациентов уменьшалась на 86,09% до 0,21±0,025 ммоль/л (p<0,05), что соответствовало показателям практически здоровых людей. Такая динамика ПВК обусловлена влиянием ЛК, характеризующимся снижением ингибирующего действия ацетил-SKoA на пируватдекарбоксилазу. Очевидно, что одновременное определение уровня РЛП и концентрации ПВК позволяет с высокой точностью оценить целесообразность консервативной терапии, включающей препараты ЛК.
Анализируя результаты наблюдения за клиническим статусом пациентов, следует отметить, что у всех больных через 30 дней от начала лечения отмечалась положительная динамики в виде улучшения общего состояния. Все пациенты отмечали повышение жизненного тонуса, уменьшение утомляемости, слабости, уменьшение раздражительности, стабилизацию сна, улучшение эмоциональной сферы, повышение работоспособности, повышение интереса к жизни, что свидетельствовало об адекватности лечебной тактики.
В соответствии с поставленными задачами, наряду с оценкой общеклинических данных, динамическим анализом электрокардиограмм и основных показателей традиционного исследования крови, больным проводились велоэргометрия, суточное ЭКГ мониторирование, исследование основных показателей глобальной и регионарной систолической и диастолической функций левого желудочка в покое и при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином.
Преимущества заявляемого метода перед известными состоят в том, что он достаточно прост, специфичен и способствует выбору адекватной терапевтической тактики и повышению эффективности лечения.
Таким образом, использование заявляемого способа в клинической практике позволяет с высокой точностью оценить целесообразность консервативной терапии, включающей препараты липоевой кислоты и эффективность/неэффективность медикаментозной терапии у пациентов с повторным инфарктом миокарда в анамнезе, получена дополнительная возможность снижения необоснованной медикаментозной нагрузки на организм больного. Способ позволяет более объективно оценить состояние больного и выявить группу пациентов, нуждающуюся в проведении консервативной терапии, включающей препараты липоевой кислоты.
Заявляемый способ апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в кардиологических и терапевтических стационарах.
Внедрение заявляемого способа в практическую медицину обеспечит рациональную тактику ведения больных с ИБС, перенесших повторный ИМ, и профилактику СН, что позволит снизить процент выхода на инвалидность и летальность больных, перенесших повторный ИМ.