Механизмы изменения аффективного статуса у больных хронической почечной недостаточностью

УДК 616.61D008D085

МЕХАНИЗМЫ ИЗМЕНЕНИЯ АФФЕКТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

М.В. Осиков, К.В. Ахматов, В.Ю. Ахматов ЧелГМА, г. Челябинск

Проведен анализ изменений аффективного статуса у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на гемодиализе. Установлено, что у больных с терминальной стадией ХПН угнетается самочувствие, активность, настроение, повышается уровень общей, ситуативной и личностной тревожности, ухудшается внимание. Нарушения психофизиологического статуса у больных ХПН характеризуются подавлением способности нейронов к различению поступающей информации, ассоциативных взаимоотношений и нарушением эффективности обратной связи между центральными представительствами различных анализаторов. Выявлена статистически значимая связь между некоторыми показателями аффективного статуса и показателями психофизиологического статуса у больных ХПН. Процедура гемодиализа приводит к частичному восстановлению показателей аффективного и психофизиологического статуса у больных ХПН.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, аффективный статус, гемодиализ.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) на современном этапе развития медицинской науки представляет серьезную медико-социальную проблему [1, 6]. Количество больных с терминальной стадией ХПН ежегодно увеличивается как в РФ, так и в мире целом, что связано с ростом заболеваемости артериальной гипертензией, сахарным диабетом, болезнями почек, а также эффективностью терапевтических мероприятий при ХПН. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в оказании помощи этой категории больных, в первую очередь связанные с внедрением новых методов экстракорпорального очищения крови, трансплантацией почки. По данным регистра Российского диализного общества, за период с 1998 по 2007 гг. число больных ХПН, получающих заместительную терапию, возросло на 145,6 % и составило в 2007 г. 20 212 человек, или 142,3 на 1 млн населения. В Уральском Федеральном округе ежегодный прирост числа больных терминальной ХПН соответствует общероссийским тенденциям и составлял в 2007 г. 13,9 %.

На продолжительность и качество жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих почечнозаместительную терапию, оказывает влияние множество факторов, в том числе аффективный статус. До сих пор открытым остается вопрос о ключевых механизмах, определяющих изменения аффективного статуса в условиях применения различных терапевтических мероприятий у больных на гемодиализе [3]. С одной стороны, при ХПН вследствие нарушения гомеостатических и эндокринных функций почек неизбежно возникает дис-

функция и дизрегуляция в пределах нервной системы, с другой  заместительная терапия ХПН сопряжена с ограничением личной свободы, формированием зависимости, которая при длительном течении заболевания может стать стабильной личностной характеристикой больных.

Цель работы  установить некоторые механизмы, определяющие изменение аффективного статуса у больных хронической почечной недостаточностью в динамике диализной процедуры.

Материалы и методы исследования. Контрольная группа (группа I) представлена 32 здоровыми людьми  донорами областной станции переливания крови г. Челябинска и студентами ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, не имеющими соматической патологии и сопоставимыми по возрасту и полу с основными группами. Для формирования основных групп (группы II, III) обследовано 107 больных (52 женщины и 55 мужчин) с терминальной стадией ХПН в возрасте от 23 лет до 61 года, находящихся на постоянном лечении в отделении диализа ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница»] С учетом критериев отбора в исследование включены 40 больных, из них 20 женщин и 20 мужчин (средний возраст 45,72 ± 2,06 лет). Больные ХПН II и III групп получали гемо-диализную терапию 2 раза в неделю на аппаратах «искусственная почка» 4008S/BIBAG фирмы «Fresenius» в течение 5 часов. Диализаторы поли-сульфоновые фирмы «Fresenius  F7HPS (площадь мембраны 1,6 м2; коэффициент ультрафильтрации 16 Hd/ч, клиренс: мочевина 188 мл/мин, креатинин 175 мл/мин) или F8HPS (площадь мембраны 1,8 м2; коэффициент ультрафильтрации 18 Hd/ч; клиренс:

мочевина 190 мл/мин, креатинин 177 мл/мин). Объемная скорость кровотока  300 мл/мин  350 мл/мин. Количество диализов у обследуемых  от 44 до 1471 (в среднем 523 ± 46). Величина диализной дозы Kt/V составила от 0,89 мл/мин до 2,06 мл/мин (в среднем 1,37 ± 0,06 мл/мин). Исследования аффективного статуса и функционального состояния нервной системы проводились на компьютерном комплексе СНС-Психотест» (ООО «Нейрософт» Россия, Иваново). Цветовой тест Люшера оценивали в виде стандартного отклонения от аутогенной нормы в баллах. Общий уровень тревожности оценивался в модифицированном тесте Люшера по интенсивности компенсаторных тенденций в баллах [5]. Тест объема и скорости переключения внимания проводился с использованием красно-черных таблиц Шульте-Платонова, результат выражали в секундах. Тест САН («самочувствие Ц «активность» «настроение») проводили в модификации С.Ф. Гончарова, результат выражали в баллах. Уровень ситуативной тревожности исследовали с использованием анкеты самооценки уровня самочувствия Ч.Д. Спилбергера, результат выражали в баллах. Психофизиологический статус оценивали по способности нейронов различать поступающую информацию (показатель КЧСМ  критическая частота световых мельканий); по активности ассоциативных взаимоотношений между нейронами нескольких анализаторов (показатели ВПЗМР  время простой зрительно-моторной реакции, УФВ  уровень функциональных возможностей, УПВТ  уравновешенность процессов возбуждения и торможения, УСК  уровень сенсомо-торной координации); по эффективности работы системы обратной связи нейронов (показатель УПРД  уровень произвольной регуляции движений). Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica v. 6.0 for Windows» [4]. Для анализа вида распределения данных применяли критерий Шапиро Уилка, для проверки равенства дисперсий в группах  критерий Левена. Проверку

Показатели аффективного

статистических гипотез в группах проводили с использованием критерия МаннаПУитни (и). Отличия считали статистически значимыми при р < 0,05. Для оценки связи между показателями использовали методы корреляционного анализа. Силу влияния факторов на исследуемые показатели вычисляли с использованием методов дисперсионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение. Нами установлено, что у больных ХПН, находящихся на заместительной гемодиализной терапии, наблюдаются изменения аффективного статуса. Зафиксированы статистически значимые отклонения показателей самооценки при проведении тестирования самочувствия, активности, настроения (табл. 1). Наибольшего отклонения достигали показатели самочувствия и активности больных, они могут быть оценены как неблагоприятные, уровень настроения соответствует средним показателям.

У больных ХПН выявлен высокий уровень ситуативной и личностной тревожности. При проведении теста Люшера суммарное отклонение от аутогенной нормы на 70 % превышает аналогичный показатель в контрольной группе, что свидетельствует о нарушении гармоничности и внутренней оптимальности нервно-психического состояния обследуемых. У больных ХПН зафиксировано более чем 4-кратное повышение уровня общей тревожности, оцениваемого по интенсивности компенсаторных тенденций в модифицированном тесте Люшера. На фоне изменений аффективного статуса у больных ХПН зафиксировано уменьшение устойчивости внимания. Процедура гемодиализа не оказывает существенного влияния на аффективный статус у больных ХПН. Нами отмечено, что после гемодиализа изменяется единственный показатель  тест «активность С] наблюдается его прирост, который, однако, не достигает уровня контрольной группы.

Факторами, влияющими на аффективный статус у больных ХПН, находящихся на гемодиализе, могут быть:

Таблица 1

уса у больных ХПН

Показатель Группа 1, контроль

Тест Люшера, баллы 7,06 + 1,03 12,06 + 0,62* 10,68 + 0,81*

Общий уровень тревожности, баллы 0,78 + 0,23 4,10 + 0,43* 3,90 + 0,43*

Уровень ситуативной и личностной тревожности, баллы 40,77 + 1,31 46,29 + 1,49* 47,29 + 1,43*

Тест «самочувствие » баллы 5,36 + 0,17 3,57 + 0,27* 4,12 + 0,21*

Тест «активность С, баллы 5,05 + 0,16 3,66 + 0,26* 4,41 + 0,18*#

Тест «настроение С, баллы 5,71 + 0,13 4,54 + 0,31* 4,64 + 0,26*

Тест объема и скорости переключения внимания, с 33,09 + 1,32 54,03 + 2,33* 51,23 + 2,88*

Примечание. *  значимые (р < 0,05) отличия с группой 1; #  с группой 2.

Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 28

75

Проблемы здравоохранения

1) реакция на почечное заболевание и развитие ХПН, а также необходимость постоянной заместительной терапии [7]; психологические факторы и установки, определяющие взаимоотношения с членами семьи, медицинским персоналом, социальной группой и обществом в целом, такие как занятость, работоспособность, возможность активного отдыха, сексуальные нарушения;

2) различные медицинские факторы, включая адекватность диализной процедуры, включение в комплексную терапию патогенетических средств коррекции метаболизма, развитие осложнений и др.

3) нарушения функциональной активности нервной системы в условиях различных нарушений гомеостаза (кислотно-основного равновесия, водно-электролитного баланса, уремической интоксикации, гипоксии смешанного генеза); при этом необходимо учитывать, что реализация эффектов указанных выше двух групп психологических факторов также связана с непосредственным участием нервной системы, а потому ее дисфункция при ХПН может создавать своеобразные порочные круги, поддерживающие нарушения аффективного статуса.

У больных ХПН установлены нарушения психофизиологического статуса, в определенной мере отражающего функциональное состояние соматического отдела нервной системы (табл. 2). Критическая частота световых мельканий рассчитывается как средняя величина между критической частотой слияния и различения световых мельканий и отражает лабильность коркового отдела зрительного анализатора по различению поступающей информации. Полагают, что результаты, полученные с помощью данного метода, могут быть экстраполированы и отражать функцию нейронов дру-

Психофизиологический I

гих центров по различению поступающей к ним информации. У больных ХПН критическая частота световых мельканий составляет в среднем 34,09 Гц, что статистически значимо ниже, чем в контрольной группе и оценивается как низкая лабильность коркового отдела зрительного анализатора.

Установлено, что время простой зрительномоторной реакции в контрольной группе соответствует средней скорости выполнения теста, а у больных ХПН  достоверно повышается и соответствует низкой скорости. Уровень функциональных возможностей, определяемый по критериям Лоскутовой, у больных ХПН соответствует 1-й степени патологических сдвигов. Последний показатель позволяет судить о способности обследуемого формировать адекватную заданию функциональную систему и достаточно длительно ее удерживать; его величина определяется симметричностью кривой распределения значений времени реакции. Уменьшение времени простой зрительномоторной реакции, а также снижение уровня функциональных возможностей свидетельствуют о нарушении ассоциативных взаимоотношений между центрами зрительного и моторного анализаторов.

Метод оценки уравновешенности процессов возбуждения и торможения является более сложной модификацией зрительно-моторной реакции и отражает координацию работы зрительного анализатора с моторными центрами в пределах коры больших полушарий головного мозга. У больных ХПН не обнаружено значимых изменений по данному показателю из-за большого разброса значений в пределах исследуемой группы. В целом, полученные результаты демонстрируют депрессивные сдвиги текущего функционального состояния центральной нервной системы в пределах зрительно-

Таблица 2

с у больных ХПН

Показатель Группа 1, контроль

Критическая частота световых мельканий, Гц 38,28 + 0,66 34,09 + 0,87* 33,83 + 0,81*

Время простой зрительно-моторной реакции, мс 205,97 + 4,62 254,37 + 5,57* 248,79 + 4,36*

Уровень функциональных возможностей, уе. 3,55 + 0,10 2,66 + 0,21* 3,09 + 0,19

Уравновешенность процессов возб. и торможения, % -23,12 + 0,06 -5,25 + 6,74 0,51 + 8,27*

Уровень сенсомоторной координации (статические условия), % 0,33 + 0,08 5,66 + 0,94* 3,77 + 1,01*#

Уровень сенсомоторной координации (динамические условия), % 4,30 + 0,63 18,84 + 1,86* 14,00 + 1,47*#

Уровень произвольной регуляции движений (статические условия), % -0,37 + 0,23 -0,94 + 0,55* -0,57 + 0,99

Уровень произвольной регуляции движений (динамические условия), % -0,18 + 0,56 -3,92 + 1,30* -2,55 + 1,16*

моторных взаимодействий. Следующий блок методов (сенсомоторная координация и произвольная регуляция движений) является более информативным в отношении характеристики взаимодействия нейронов многих сенсорных зон. Уровень сенсомоторной координации у больных ХПН снижается в статических условиях в 17 раз, а в динамических условиях  более чем в 4 раза по сравнению с контрольной группой. Уровень произвольной регуляции движений у больных ХПН возрастает в статических условиях примерно в 3 раза, в динамических условиях  более чем в 22 раза по сравнению с контрольной группой. Изменения обоих показателей отражает общую направленность нарушений ассоциативных взаимоотношений центральных представительств различных анализаторов. Кроме этого, увеличение уровня произвольной регуляции движений, регистрируемого в тесте контактной координациометрии с обратной связью, свидетельствует о нарушении эффективности работы системы обратной связи в пределах зрительно-моторно-сенсорных и аудиомоторно-сен-сорных взаимодействий.

Для подтверждения предположения о связи изменений аффективного статуса у больных ХПН с психофизиологическим статусом, проведен корреляционный анализ. Результаты представлены в табл. 3. Установлена достоверная умеренной силы корреляция теста объема и скорости переключения внимания с показателями активности нейронов по различению поступающей информации (критическая частота световых мельканий), ассоциативных взаимоотношений в пределах двух анализаторов (время простой зрительно-моторной реакции и уровень функциональных возможностей), ассоциативных взаимоотношений в пределах нескольких анализаторов (уровни сенсомоторной координации и произвольной регуляции движений) и эффективности работы системы обратной связи нейронов

(уровень произвольной регуляции движений). Кроме того, изменения сенсомоторных способностей значимо коррелировали с большинством показателей аффективного статуса. Наглядной иллюстрацией явились отрицательные корреляции уровня сенсомоторной координации в статических условиях с показателями тестов «Активность С, «Самочувствие  и «кастроение  а также положительная корреляция с уровнем ситуативной и личностной тревожности.

Процедура гемодиализа частично восстанавливала психофизиологический статус у больных ХПН: достоверно улучшались показатели сенсомоторной координации в статических и динамических условиях, наблюдалась тенденция к восстановлению уровня функциональных возможностей и уровня произвольной регуляции движений в статических условиях. Констатируем, что стандартная эфферентная терапия у больных ХПН приводит к улучшению только ассоциативных взаимодействий между нейронами центральных отделов некоторых анализаторов. Нами проведен однофакторный дисперсионный анализ вклада процедуры гемодиализа от всей суммы влияющих факторов в изменение показателей психофизиологического статуса. Результаты представлены в табл. 4. Сила влияния значима только в отношении уровня сенсомоторной координации в динамических условиях, где составляет 15,08 % от всей суммы факторов.

Известно, что интегративные и аналитические способности нервной системы во многом определяются множественными контактами нервных клеток друг с другом. Известно, что в некоторых отделах мозга на одном нейроне может формироваться до 2П05 контактов с другими нервными клетками. Показано, что при уремии может уменьшаться количество межнейрональных контактов, что, вероятно, также является одним из существенных механизмов нарушения функции нервной

Таблица 3

Корреляционная матрица между показателями психофизиологического статуса и некоторыми показателями аффективного статуса у больных ХПН

Показатель Тест «Самочувствие  Тест «Активность  Тест «кастроение  Ситуативная и личностная тревожность Тест Люшера Тест объема и скорости переключения

КЧСМ, Гц Я = 0,09 Я = 0,17 Я = 0,16 Я = -0,15 Я = -0,06 Я = -0,69*

ВПЗМР, мс Я = -0,13 Я = -0,16 Я = -0,06 Я = 0,12 Я = 0,11 Я = 0,34*

УФВ, у.е. Я = 0,28 Я = 0,23 Я = 0,25 Я = -0,38* Я = -0,15 Я = -0,52*

УПВТ, % Я = -0,16 Я = -0,11 Я = -0,13 Я = 0,24 Я = 0,05 Я = 0,19

УСК (стат. уел.), % Я = -0,29* Я = -0,36* Я = -0,32* Я = 0,46 * Я = 0,09 Я = 0,08

УСК (дин. уел.), % Я = -0,04 Я = -0,16 Я = -0,11 Я = 0,26 Я = 0,12 Я = 0,57*

УПРД (стат. уел.), % Я = 0,15 Я = 0,03 Я = 0,04 Я = -0,04 Я = -0,03 Я = -0,19

УПРД (дин. уел.), % Я = 0,13 Я = 0,02 Я = 0,09 Я = -0,19 Я = -0,14 Я = -0,49*

Примечание. КЧСМ  критическая частота световых мельканий, ВПЗМР  время простой зрительномоторной реакции, УФВ  уровень функциональных возможностей, УПВТ  уравновешенность процессов возбуждения и торможения, УСК  уровень сенсомоторной координации в статических и динамических условиях, УПРД  уровень произвольной регуляции движений в статических и динамических условиях. Я - коэффициент корреляции Спирмена; *  значимая (р < 0,05) связь.

Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура«, выпуск 28

77

Проблемы здравоохранения

Таблица 4

Сила влияния процедуры гемодиализа на показатели психофизиологического статуса у больных ХПН

Показатель Сила влияния

Критическая частота световых мельканий, Г ц 0,66 %

Время простой зрительно-моторной реакции, мс 0,82 %

Уровень функциональных возможностей, у.е. 3,05 %

Уравновешенность процессов возб. и торможения, % 0,41 %

Уровень сенсомоторной координации (стат. условия), % 12,36 %

Уровень сенсомоторной координации (дин. усл.), % 15,08 % ± 1,27 %*

Уровень произвольной регуляции движений (стат. усл.), % 0,15 %

Уровень произвольной регуляции движений (дин. усл.), % 0,70 %

Примечание. Приведены относительные значения собственного вклада процедуры гемодиализа от всей суммы влияющих факторов. *  значимые (р < 0,05) влияния.

системы, в том числе ассоциативных взаимодействий и эффективности работы системы обратной связи [8, 9]. Говоря об общих закономерностях нарушений деятельности нервной системы, следует сказать, что в патогенезе функциональных нарушений ее центральных отделов может иметь значение появление в нервных центрах группы нейронов, которые работают с той или иной степенью автономности и продуцируют избыточное возбуждение. Такие нейроны обозначают как генератор патологически усиленного возбуждения [2]. В норме активность нейронов или нервных центров контролируется и ограничивается соответствующими механизмами торможения. При повреждении этих механизмов и возникает генератор патологически усиленного возбуждения, который в зависимости от его локализации может быть причиной нарушений высшей нервной деятельности.

Таким образом, у больных ХПН, находящихся на гемодиализе, установлено нарушение аффективного статуса по показателям субъективных (анкетирование) и объективных методов исследования, проявляющееся угнетением самочувствия, активности, настроения, повышением уровня общей, ситуативной и личностной тревожности, ухудшением внимания. У больных ХПН нарушен психофизиологический статус, что характеризуется подавлением способности нейронов к различению поступающей информации, ассоциативных взаимоотношений и нарушением эффективности обратной связи между центральными представительствами различных анализаторов. Установлено, что нарушения аффективного статуса нарастают по мере изменений психофизиологического статуса, выявлена статистически значимая связь между некоторыми показателями аффективного статуса и показателями психофизиологического статуса у больных ХПН. Процедура гемодиализа не оказывает существенного влияния на аффективный и психофизиологический статус, частично восстанавливается только уровень сенсомоторной координации в статических и динамических условиях.

Литература

1. Бикбов, Б.Т. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 19982007 гг. /Б. Т. Бикбов, Н.А. Томилина //Нефрология и диализ. 2009.  Т. 11, № 3.  С. 146-233.

2. Крыжановский, Г.Н. Дизрегуляционная патология нервной системы / Г.Н. Крыгжановский, Е.И. Гусев. -М.: МИА, 2009.  512 с.

3. Осиков, М.В. Использование логистической регрессии в оценке изменений психологического статуса у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе /М.В. Осиков, К.В. Ахматов // Вестник ЮУрГУ. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура -2010. - Вып. 23. - № 19 (195). - С. 44^8.

4. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. -М.: Медиа Сфера, 2006. - 312 с.

5. Собчик, Л.Н. Модифицированный цветовой тест Люшера: МЦВ - метод цветовых выборов. Практическое руководство / Л.Н. Собчик. -СПб.: Речь, 2002. - 100 с.

6. Томилина, Н. Хроническая почечная недостаточность / Н. Томилина // Медицинская газета. -2009. - № 52.

7. Кар1ап De Nour, A. Personlichhheitsfactorer und adaptation. in Psyhonephrologie / A. Кар1ап De Nour, F.B. Ва1ch //Berlin. Heidelberg. - 1985. -303 р.

8. Left ventricular hypertrophy in early renal f ailure / R. С. Thuraisingham, В. Tucker, G. W. Lipkin et а1. //RA-BAPN. - 1993. -859р.

9. Smogorzewski, M.J. Abnormal norepinephrine uptake and release in bmin synaptosomes in CRF / M.J. Smogorzewski, V.M. Campese, S.G. Massry // Kidney Int. - 1993. - Vol. 44. -Р. 630-637.

Исследование выполнено при финансовой поддержке гранта Российского гуманитарного научного фонда: проект 11-36-00352а2 «Оптимизация методов мониторинга и коррекции аффективных расстройств у больных хронической почечной недостаточностью»]

Поступила в редакцию 10 апреля 2011 г.