Способ отбора больных резистентной гипертонией моложе 60 лет с нарушением резерва мозгового кровотока для безопасного и эффективного лечения методом ренальной денервации
METHOD OF SELECTING PATIENTS WITH RESISTANT HYPERTENSION YOUNGER THAN 60 YEARS WITH DISTURBED CEREBRAL BLOOD FLOW RESERVE FOR SAFE AND EFFECTIVE TREATMENT BY RENAL DENERVATION

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при определении показаний для ренальной денервации (РД) при отборе больных резистентной гипертонией (РГ) моложе 60 лет с нарушением резерва мозгового кровотока (МК) в неврологии, кардиологии, терапии.
В практике современного лечения АГ все большее место занимает процедура ренальной денервации [1]. Нарушения резерва мозгового кровотока сопряжены с развитием острой и хронической патологии головного мозга (сосудистой энцефалопатией, инсультами, когнитивными расстройствами и деменцией), а также повышением риска сердечно-сосудистой смертности. До настоящего времени, остается актуальным вопрос определения предикторов эффективности РД, так как положительный ответ в виде нормализации параметров резерва МК получают не у каждого пациента. Более того, именно нормализация параметров резерва МК является гарантом безопасности любого антигипертензивного лечения к которому относится и РД [2, 3]. РД предполагает использование инвазивной эндоваскулярной техники воздействия на внутреннюю стенку артерий путем радиочастотной деструкции симпатических окончаний вегетативной нервной системы, локализованных в стенках почечных артерий [4]. При этом, решая вопрос о целесообразности проведения инвазивного и дорогостоящего вмешательства, врач должен быть уверен, что оно действительно приведет к улучшению состояния конкретного больного, а именно к улучшению или нормализации резерва мозгового кровотока, а не к его ухудшению. Так, как известно, что узкий гомеостатический диапазон МК, весьма уязвим к снижению АД [5] и чреват развитием ишемии мозга, а восстановление нарушенного резерва МК - это гарант сохранности мозга. Параметры резерва МК характеризуют функцию артерий после предъявления любой нагрузки, при этом головной мозг наиболее чувствителен и уязвим к изменению газового состава окружающей среды - состояниям гиперкапнии [6]. Поэтому нормализация параметров резерва МК в условиях гиперкапнии выбрана критерием для оценки безопасности и эффективности РД.
Таким образом, создание способа, позволяющего отобрать больных РГ моложе 60 лет с нарушением резерва МК для эффективного лечения методом РД является необходимым для невролога, кардиолога и терапевта.
Известны способы отбора пациентов, которыми врач может руководствоваться при решении вопроса о проведении пациенту с АГ процедуры РД с целью ее антигипертензивной эффективности [4, 7]. Недостатком имеющихся способов прогнозирования эффективности РД является то, что предлагаемые способы позволяют прогнозировать антигипертензивный эффект, который только в определенных рамках значений связан с нормализацией резерва МК. У некоторых пациентов антигипертензивное лечение может приводить к ухудшению МК [5]. Известные способы прогнозирования эффектов РД не могут прогнозировать улучшение резерва артерий головного мозга, от которого зависит полноценность МК.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей изобретения является создание способа отбора больных резистентной гипертонией, у которых проведение РД позволит провести безопасное и эффективное лечение нарушения резерва МК.
Поставленная задача решается путем отбора больных резистентной гипертонией с нарушением резерва мозгового кровотока в возрасте до 60 лет для безопасного и эффективного лечения методом ренальной денервации, характеризующийся тем, что больному оценивают исходные значения резерва мозгового кровотока путем определения скорости изменения кровотока по средней мозговой артерии в условиях гиперкапнии при добавлении 4% углекислого газа к вдыхаемому воздуху, и при одновременном значении коэффициента изменения скорости мозгового кровотока ≥70% и тестовой скорости изменения мозгового кровотока более 28 см/мин прогнозируют восстановление резерва мозгового кровотока и назначают ренальную денервацию, заключающимся в следующем:
2
0
0
На этапе отбора больных с резистентной гипертонией учитывают их паспортный возраст. Параллельно у больного РГ исследуют показатели в средней мозговой артерии (СМА) резерва мозгового кровотока, так как именно средняя мозговая артерия - наиболее крупная артерия мозга и «ответственна» за основную часть кровообращения мозга, общеизвестно, что ее реакции воспроизводимы и типичны для всех артерий мозга. Исследование резерва МК проводят в условиях гиперкапнии (4% смесь углекислого газа с воздухом) [3]. Рассчитывают Коэффициент Изменения скорости Кровотока относительный (КИСотн.=(V-V)/V*100%) и тестовую скорость изменения (ТСИ) скорости кровотока: ТСИ=(V2-V0)/Т, где V0 - исходная линейная скорость кровотока в СМА (см/с), V2 - линейная скорость кровотока через 2 мин ингаляции (см/мин), Т - время изменения скорости кровотока (мин) в СМА.
И при значении показателей резерва МК: КИСотн. ≥70% и ТСИ >28 см/мин у больных РГ моложе 60 лет прогнозируют нормализацию резерва МК после РД, что важно при отборе больных с целью безопасного и эффективного лечения методом ренальной денервации.
При использовании предлагаемого способа достигают оптимизации техники проведения отбора больных с РГ, стандартизации метода, увеличивают эффективность и безопасность лечения методом РД, сокращают материальные затраты на лечение. Способ позволяет отбирать больных РГ, возраст которых менее 60 лет, с целью улучшения резерва МК. Данный способ отбора больных может быть легко применим при амбулаторном обследовании, что делает способ доступным в рутинной практике врача.
Техническим результатом применения предлагаемого способа является повышение точности прогноза для безопасности и эффективности процедуры РД в отношении нормализации резерва мозгового кровотока, что снижает риск осложнений для пациента, снижает не эффективные затраты на проведение дорогостоящей процедуры.
Существенные признаки, характеризующие изобретение проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении на этапе отбора больных резистентной гипертонией для проведения процедуры РД.
Исходя из выше изложенного, следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности: «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом:
Согласно паспортным данным, устанавливают возраст больного РГ. Параллельно у больного утром проводят исследование - транскраниальную допплерографию средней мозговой артерии, как наиболее уязвимой и представительной артерии мозга с использованием гиперкапнического нагрузочного теста. При проведении транскраниальной допплерографии определяют изменения средней скорости кровотока до и во время гиперкапнии (2 мин. ингаляции 4% смеси углекислого газа с воздухом). Процедуру РД проводят билатерально путем эндоваскулярной радиочастотной аблации почечных артерий с использованием трансфеморального доступа [5, 6]. В тех случаях, когда КИСотн. ≥70%, а ТСИ >28 см/мин, возраст моложе 60 лет считают, что в результате проведения ренальной денервации, будет достигнуто безопасное и эффективное восстановление резерва МК. Тогда как при значениях возраста более 60 лет и показателях резерва МК: КИСотн. ≥70%, а ТСИ >28 см/мин, считают не целесообразным проводить ренальную денервацию с целью нормализации резервных возможностей МК и процедура может быть не безопасной, так как замедленные резервные реакции артерий сопряжены со снижением или обеднением МК и чреваты развитием или усугублением сосудистой энцефалопатии [5, 6].
Для подтверждения информативности предлагаемого способа нами проведены исследование резерва средней мозговой артерии у 43 пациентов моложе 60 лет, которым была выполнена процедура РД. У всех пациентов констатирован паспортный возраст. По отношению к пороговым значениям показателей резерва мозговых артерий пациенты разделились на 2 группы:
1 группа (12 пациентов) - показатели резерва МК КИСотн. ≥70%, и ТСИ >28 см/мин.
2 группа (31 пациент) - показатели резерва МК КИСотн. <70%, а ТСИ ≤28 см/мин. Сравнение в группах позволило констатировать, что нормализация показателей резерва МК произошла в группе 1, тогда как в группе 2 они значимо либо не изменились, либо ухудшились (таблица 1).
Примечание: РД - ренальная денервация; КИС отн. - коэффициент изменения скорости относительный; ТСИ ЛСК - тестовая скорость изменения линейной скорости кровотока.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован у 43 больных резистентной гипертонией моложе 60 лет, что позволяет с высокой точностью отбирать пациентов с нарушением резерва мозгового кровотока для эффективного лечения методом ренальной денервации.
Таким образом, суммарная оценка показателей резерва МК в виде КИСотн и ТСИ у больных моложе 60 лет с резистентной гипертонией позволяет определить целесообразность, а именно безопасность и эффективность, проведения ренальной денервации с целью нормализации резерва МК. А предлагаемый в качестве изобретения способ, позволяет с высокой точностью отбирать пациентов с нарушением резерва мозгового кровотока и повышает эффективность и безопасность применения ренальной денервации при лечении резистентной гипертонии.
Клинические примеры, подтверждающие преимущества предлагаемого способа отбора больных резистентной гипертонией с нарушением резерва мозгового кровотока для эффективного лечения методом ренальной денервации:
Клинический пример 1.
Больной Р. 48 лет с РГ по результатам оценки резерва МК имел исходные показатели: КИСотн.=76% и ТСИ=28,9 см/с.Больному была выполнена РД путем эндоваскулярной радиочастотной аблации почечных артерий. Пациент успешно перенес процедуру и был выписан из стационара. При последующем наблюдении, проведенном через 6 месяцев после процедуры было отмечено снижение систолического артериального давления - Д составила - 16,2 мм рт.ст. Показатели резервной способности средней мозговой артерии значимо улучшились: нормализовалась сила ответа - КИСотн.=55%, при норме значений КИСотн: 50% ≤ КИСотн. < 70% и ТСИ снизилась до нормальных значений - 22,5 см/с при норме значений ТСИ=23,2±3,6 см/с в мин. Больной значительно легче перенес тест в условиях гиперкапнии после РД по сравнению с исходной переносимостью - не испытывал существенного недостатка воздуха, не было головокружения, дыхание учащалось до 16 в мин, ЧСС до 94 в мин. на пике тестовой нагрузки, которые хорошо переносились.
Клинический пример 2.
Больной О. 56 лет с РГ по результатам оценки резерва МК, имел исходные показатели: КИСотн.=44% и ТСИ=16,4 см/с в мин. Пациенту была выполнена РД путем эндоваскулярной радиочастотной аблации почечных артерий. Пациент успешно перенес процедуру и был выписан из стационара. При последующем наблюдении, проведенном через 6 месяцев после процедуры было отмечено снижение систолического артериального давления - Δ составила -30,4 мм рт.ст. Но показатели резервной способности средней мозговой артерии значимо ухудшились: уменьшилась сила ответа: КИСотн.=36% и ТСИ линейной скорости кровотока существенно не изменилась 15,9 см/с в мин. Пациент отметил худшую переносимость гиперкапнии по сравнению с исходной переносимостью: испытывал с трудом переносимый недостаток воздуха, появлялось выраженное головокружение, учащалось дыхание до 23 в мин., ЧСС до 112 в мин. на пике тестовой нагрузки.
Клинический пример 3.
Пациент О., 65 лет, имеющий резистентную гипертонию и исходные показатели: КИСотн.=84% и ТСИ=29,7 см/с в мин. Пациенту была выполнена стандартная процедура РД. Пациент успешно перенес процедуру и был выписан из стационара. При последующем наблюдении, проведенном через 6 месяцев после процедуры было отмечено выраженное снижение систолического АД - Δ составила - 42,7 мм рт.ст. Но показатели резервной и ауорегуляторной функции артерии головного мозга значимо ухудшились: уменьшилась сила ответа: КИСотн.=17,1%, и ТСИ значительно снизилась до 15,6 см/с в мин.
Предлагаемый в качестве изобретения способ, апробирован у 43 больных резистентной гипертонией моложе 60 лет и позволяет с высокой точностью отбирать пациентов с нарушением резерва мозгового кровотока для эффективного лечения методом ренальной денервации.
Цитируемая литература
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, at al. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. // Blood Press. 2014 Feb; 23(1):3-16.
2. Гераскина, Л.А. Хронические цереброваскулярные заболевания при артериальной гипертонии: кровоснабжение мозга, центральная гемодинамика и функциональный сосудистый резерв: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Л.А. Гераскина. - Москва, 2008. - 48 с.
3. Рипп Т.М. Нарушения реактивности артерий: комплексные методы оценки и возможности коррекции, органопротективные эффекты симпатической денервации почек у пациентов с артериальной гипертензией: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Т.М. Рипп.- Томск, 2017. - 50 с.
4. Критерии отбора пациентов с резистентной артериальной гипертонией для симпатической денервации почек / Т.М. Рипп, Т.Ю. Реброва, В.Ф. Мордовии и др. // Терапевтический архив. - 2016. - №8. - С. 14-18.
5. Церебральное кровообращение при хронической гипертонической энцефалопатии / Л.А. Гераскина, Т.Н. Шарыпова, В.В. Машин и др. // Клиническая медицина. - 2009. - Т. 87, №11. - С. 34-38.
6. Куликов, В.П. Основы ультразвукового исследования сосудов: руководство / В.П. Куликов. - Москва: Видар, 2015. - 387 с.
7. Bauer A. at all, A scoring system for identification of responders to renal sympathetic denervation, Eberhard-Karls University Tubingen, Internal Medicine III, Department of Cardiology - Tubingen - Germany, European Heart Journal - 2014. - 35-1190.