СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
METHOD OF PREDICTING RISK OF DEVELOPING POLYORGAN INSUFFICIENCY IN CARDIO-SURGICAL PATIENTS

Изобретение относится к области медицины и может найти применение в анестезиологии и реаниматологии для прогнозирования риска полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде.
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) остается наиболее типичной и самой распространенной причиной смертности после хирургических вмешательств. Летальность, связанная со СПОН, высока, независимо от причины проблемы, часто СПОН начинается с недостаточности одного органа и затем прогрессирует при взаимодействии объекта поражения с другими органами и системами. Патогенез синдрома остается не полностью понятным, но наиболее вероятно связан с комбинацией дисрегуляции воспалительного ответа, дисфункции микроциркуляции, гипоперфузионной ишемии и дисрегуляцией иммунной функции.
Известен способ прогнозирования летальности при СПОН - так называемая система оценки тяжести состояния больных с инфицированным некротическим панкреатитом по шкале Acute Phisiologe and Chronic Health Evalution (APACHE-II), основанной на анализе суммы лабораторных и клинических проявлений по шести основным функциональным системам (Ж.Украiнский медичний часопис.- №13 (17). - V/VI 2000. - C.21-24).
Тяжесть состояния по шкале APACHE-II рассчитывается по стандартной таблице.
Таблица 1
Непослеоперационные
У
Послеоперационные
У
Дыхательная недостаточность вследствие:
Политравма
-1,684
Астма/аллергия
-2,108
При ИБС
-1,376
ХНЗЛ
-0,367
Вмешательства на периферических сосудах
-1,315
Отек легких (неонкологический)
-0,251
Хирургия клапанов сердца
-1,261
ОДН
-0,168
Краниотомия при опухолях
-1,245
Аспирация/отравление
-0,142
Опухоли почек
-1,204
Легочная эмболия
-0,128
Пересадка почек
-1,042
Инфекция
0
Нейротравма
-0,955
Онкология
0,891
Торокальные операции по поводу опухолей
-0,802
Сердечно-сосудистая недостаточность вследствие:
Хирургия аневризм головного мозга
-0,788
Гипертония
-1,798
Ламинэктомия и другая спинальная хирургия
0,699
Нарушения ритма
-1,368
Геморрагический шок
-0,682
Остановка сердца
-0,424
Кровотечение из ЖКТ
-0,617
Геморрагический шок/гиповолемия
0,493
Опухоли ЖКТ
-0,248
ИБС
-0,191
РДСВ
-0,140
Сепсис
0,113
Перфорация/обструкция ЖКТ
0,060
Реанимационная болезнь
0,393
Если не одно из вышеупомянутых не привело к ЛСР
Кардиогенный шок
-0,259
Неврологическая
-1,150
Расслоение грудной/брюшной аневризмы
0,731
Сердечно-сосудистая
-0,797
Травма
Респираторная
-0,610
Множественная травма
-1,228
ЖКТ
-0,613
Черепно-мозговая травма
-0,517
ОПН/почечная
-0,196
Неврологические
Психические расстройства
-0,584
ICH/SDH/SAH
0,723
Прочие
Лекарственная передозировка
-3,353
Диабетический кетоацидоз
-1,507
Желудочно-кишечное кровотечение
0,334
Если нет перечисленных, основная причина (система):
Метаболическая/почечная
-0,885
Респираторная
-0,890
Неврологическая
-0,759
Сердечно-сосудистая
0,470
ЖКТ
0,501
Выраженность системного воспалительного ответа по уровню Trem-1, hsCRP, РСТ-теста, совокупности белков S100 и НСЕ, CRP определяется по методикам и на аппаратуре фирм-производителей реактивов. Исходная тяжесть состояния EuroSCORE рассчитывается по стандартной таблице.
Таблица 2
Факторы риска
Показатели EuroSCORE
Баллы
Возраст
<60 лет
0
60-64
1
65-69
2
70-74
3
75-79
4
80-84
5
85-89
6
90-94
7
>95
8
Пол
Женский
1
Хронические заболевания
Долговременное использование бронходилататоров или стероидов при з/б легких
1
Патология экстракардиальных артерий
Перемежающаяся хромота, каротидная окклюзия или стеноз >50%, предшествующие или планируемые вмешательства на абдоминальной аорте, периферических артериях
2
Неврологическая дисфункция
Серьезно влияющая на повседневную активность
2
Предыдущая операция на сердце
Со вскрытием полости перикарда
3
Креатинин плазмы
До операции >200 µМ/л
2
Активный эндокардит
Необходимость назначения антибиотиков для лечения эндокардита
3
Критическое дооперациониое состояние
Желудочковая тахикардия, фибрилляция или успешные реанимационные мероприятия, дооперационный массаж сердца, дооперационная ИВЛ, дооперационная инотропная поддержка, интрааортальная
3
Нестабильная стенокардия
Стенокардия покоя, требующая внутривенного введения
2
Дисфункция ЛЖ
Умеренная (ФВЛЖ 30-50%)
1
Выраженная (ФВЛЖ <30%)
3
Недавний инфаркт миокарда
<90 дней
2
Пульмональная гипертензия
Систолическое давление в легочной артерии >60 mmHg
2
Экстренность
Необходимость выполнения до начала следующего рабочего дня
2
Другие, кроме изолированного КШ
Большие кардиальные операции, другие, чем изолированная операция коронарного шунтирования или в дополнение к ней
2
Операция на грудной аорте
При патологии восходящей аорты, дуги аорты и нисходящей аорты
3
Постинфарктный разрыв МЖП
4
От правильной интерпретации клинических и лабораторных показателей, результатов инструментальных исследований зависит как тактика лечения больных, так и прогноз. Недостатком данного способа является большое количество показателей, трудных для суммарного подсчета, и отсутствие возможностей ранней доклинической диагностики СПОН.
Наиболее близким к заявленному является способ, основанный на оценке степени дисфункции органов и систем и предлагающий характеристику клинических событий, подготавливающих развитие полиорганной недостаточности (ПОН) в исходно нормальном организме (Consilium Medicum. - Т.3. - №6. - 2001. - С.1-9). К таким клиническим событиям относятся серьезные метаболические нарушения или агрессия; клинические или технические ошибки, своевременно неопознанные или непризнанные; наличие инфекции, инициирующей недостаточность органа-мишени и далее развитие дисфункции; исходно функциональная недостаточность одного или более органов до момента агрессии. Разработка клинических математических моделей для прогнозирования развития ПОН у пациентов и индивидуальный подход к коррекции нарушений в системе гемостаза на основании показателей гемокоагулограммы позволяет улучшить результаты лечения.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что у больных после кардиохирургических вмешательств при поступлении в реанимацию оценивают наличие состоявшихся событий или факторов риска. К событиям с высокой степенью вероятности (>50%) развития СПОН отнесены: длительность искусственного кровообращения >150 мин или повторное искусственное кровообращение (ИК), расширение предполагаемого объема операции; наличие мультифокального сосудистого поражении, наличие исходной дисфункции органа или системы; тяжесть состояния при поступлении из операционной по АРАСНЕ-II>18 баллов. К факторам (>30<50% вероятность) отнесены: серьезность тканевого поражения - кровопотеря; шок - ишемия/реперфузия; выраженность системного воспалительного ответа по критериям согласительной комиссии; трансфузия >2 доз эритроцитарной массы или донорской плазмы; повторное тканевое повреждение - рестернотомия; исходная тяжесть состояния по EuroSCORE >2,5%. При наличии сочетания двух и более событий (70% вероятность риска развития ПОН), двух и более факторов (50% вероятность) или события и фактора (55% вероятность) начинается превентивная дифференцированная интенсивная терапия ПОН.
Таблица 3
События
Частота встречаемости, %
при ПОН
без ПОН
p
Длительность ИК >150 мин (или повторное ИК в ближайшие 12 часов)
76,1
18,3
0,017
Непланируемое расширение предполагаемого объема операции
64,4
12,1
0,029
Мультифокальное атеросклеротическое сосудистое
62,9
30,1
0,049
Исходная дисфункция органа/системы
58
22,5
0,031
Тяжесть состояния APACHE II >18
57,5
15,7
0,015
Выраженность системного воспаления (по уровню TREM-1, hsCRP и РСТ-теста)
78,0
21,9
0,014
Факторы
Концентрация нейронеспецифических белков (совокупность белка S100 и НСЕ)
49,1
29,1
0,004
Шок (ишемия/реперфузия)
38,1
9,8
0,019
Выраженность системного воспаления (по клиническим признакам и данным стандартных биохимических тестов - CRP)
36,5
21,3
0,035
Трансфузия более 2 доз компонентов крови
33,9
28,7
0,0425
Повторные тканевые повреждения (рестернотомия, длительность операции и ИК)
32,5
25,5
0,0447
Исходная тяжесть состояния EuroSCORE >2.5
31,1
19,3
0,027
Вероятность развития риска по предлагаемому способу
Примечание: ИК - искусственное кровообращение, ПОН - полиорганная недостаточность
Мультифокальное атеросклеротическое сосудистое поражение подтверждается проведением в предоперационном периоде аорто-, ангио-, коронарокардиографией. Исходная дисфункция органа/системы подтверждается на основании анамнеза стандартными для каждой патологии функциональными и биохимическими исследованиями. Недостатком данного способа является отсутствие определения вероятности риска развития ПОН и клинико-лабораторных критериев описываемых событий.
Техническая задача изобретения заключается в раннем доклиническом прогнозировании риска развития ПОН у больных после кардиохирургических вмешательств на основе определения величины вероятности риска состоявшихся событий и факторов риска.
Предложен способ прогнозирования риска развития полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных, включающий оценку дисфункции органов и систем в послеоперационном периоде с определением их значимости в развитии синдрома полиорганной недостаточности, в том числе по известным шкалам APACHE II и EuroSCORE.
Отличием является то, что оценивают состоявшиеся события и факторы риска, причем к состоявшимся событиям, имеющим вероятность риска не менее 50%, относят искусственное кровообращение более 150 мин и повторное искусственное обращение, расширение объема операции, наличие мультифокального сосудистого поражения, наличие дисфункции органа или системы с тяжестью состояния при поступлении из операционной по АРАСНЕ-II более 18 баллов, а к факторам с вероятностью риска не менее 30% относят кровопотерю при тканевом поражении, наличие шока, выраженность системного воспалительного ответа по принятым критериям, трансфузию, превышающую 2 дозы эритроцитарной массы или донорской плазмы, рестернотомию и исходную тяжесть состояния по EuroSCORE более 2,5% и при наличии сочетаний событий и факторов риска, превышающих 50% вероятности риска развития, прогнозируют высокий риск развития синдрома полиорганной недостаточности.
Совокупность отличительных признаков позволяет, ориентируясь только на клинические факторы, прогнозировать с высокой степенью вероятности риск развития синдрома полиорганной недостаточности, что предопределяет активную тактику интенсивной терапии на этапе дисфункции до клинико-лабораторных проявлений недостаточности.
Ниже приведены примеры использования способа.
Пример 1
Больная Ф., 69 лет, история болезни №7318, поступила в отделение реанимации 19.09.09 после операции аортокоронарного шунтирования с диагнозом: мультифокальный атеросклероз; ишемическая болезнь сердца, стенокардия 3 функционального класса, постинфарктный коронарокардиосклероз, сахарный диабет 2 тип, декомпенсация; диабетическая нефропатия, ХПН 0; стеноз сонных артерии (слева 30%, справа 50%). Периоперационный период характеризовался наличием двух событий (исходная дисфункция системы, мультифокальное поражение сосудов) и фактором - выраженным воспалительным ответом (гипертермия, лейкоцитоз, ацидоз, гипергликемия), снижением темпа диуреза при увеличении доз его стимуляции на фоне значимых доз инотропной поддержки, что предполагает вероятность развития СПОН по предложенному способу от 36,5 до 62,9% случаев. В ближайшие 8 ч послеоперационного периода начата превентивная интенсивная терапия ПОН, включавшая в т.ч. и кратковременные (12 ч) почечно-заместительные методы, которая позволила стабилизировать состояние больной без развития органных дисфункций. Дальнейшее течение послеоперационного периода благоприятное, на 3 сутки переведена в отделение кардиохирургии.
Пример 2
Больной Т., 66 лет, история болезни №902, поступил в отделение реанимации 13.02.09 после операции аортокоронарного шунтирования в сочетании с пластикой трикуспидального клапана и радиочастотной аблацией с диагнозом: мультифокальный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, стенокардия 4 функционального класса, недостаточность митрального клапана 1-2, постоянная форма фибрилляции предсердий. Периоперационный период характеризовался наличием сочетания события (незапланированная пластика клапана) и фактора - повторное тканевое повреждение (избыточное поступление по дренажам с рестернотомией), что предполагает вероятность развития СПОН по предложенному способу от 32,5 до 64,4% случаев. В ближайший послеоперационный период начат комплекс превентивной интенсивной терапии, позволивший абортировать развивавшуюся почечно-печеночную недостаточность на стадии дисфункций. Дальнейшее течение послеоперационного периода благоприятное, на 14-е сутки переведен в отделение кардиохирургии.