СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ШЕЕЧНО-ЭПИФИЗАРНОЙ ДЕФОРМАЦИИ БЕДРА
METHOD OF TREATING CERVICAL-EPIPHISEAL DEFORMITY OF HIP

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и используется при лечении деформации проксимального отдела бедра различной этиологии с помощью средств чрескостной фиксации.
Известен способ коррекции шеечно-эпифизарной деформации бедренной кости, который предполагает выполнение артротомии, частичную двойную остеотомию основания шейки бедра с формированим по передней поверхности клиновидного фрагмента с вершиной, направленной вниз и кзади, удаление его, полное нарушение целостности кости путем остеоклазии, коррекционный разворот фрагментов посредством внутренней ротации и отведения конечности и фиксацию достигнутого положения с помощью внутрикостных стержней (Kramer W.G. et al. Compensating osteotomy at the base of the femoral neck for slipped capital femoral epiphysis. // Bone and Joint Surg. - 1976. - 58-A. - P. 796-800).
Известен способ коррекции шеечно-эпифизарной деформации бедренной кости, который предусматривает выполнение экстракапсулярной остеотомии в межвертельной зоне, образование и удаление клиновидного фрагмента с основанием, обращенным вверх и кпереди, внутреннюю ротацию и отведение конечности для закрытия полученного диастаза и фиксацию достигнутого положения с помощью внутрикостных стержней (Barmada R. et al. Base of the neck extracapsular osteotomy for correction of deformity in slipped capital femoral epiphysis. // Clin. Orthop.- 1978. - No 132. - P. 98-101).
Однако известный способ позволяет компенсировать смещение эпифиза кзади только на 35-50°, что ограничивает возможность его использования при тяжелой (более 60°) степени эпифизеолиза. При этом коррекционный разворот приводит к укорочению шейки и передне-медиальному отклонению верхушки большого вертела, что ухудшает условия функционирования ягодичных мышц и требует в ряде случаев выполнения транспозиции большого вертела. Одномоментная коррекция ретроторсии эпифиза сопровождается натяжением надкостницы и параоссальных тканей по задней поверхности шейки, что неблагоприятно отражается на кровоснабжении головки бедренной кости.
Задачей настоящего изобретения является восстановление биомеханики тазобедренного сустава и предупреждение сосудистых расстройств в проксимальном отделе бедра путем выполнения малотравматичной постепенной транспозиции остеотомированных костных фрагментов.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения шеечно-эпифизарной деформации бедра, включающем нарушение целостности бедренной кости, перемещение и фиксацию костных фрагментов, для фиксации сегментов костей используют чрескостное устройство, выполняют С-образную остеотомию через основание шейки, фиксируют латеральный отдел шейки бедра спицами с упорными площадками, после чего осуществляют дозированное смещение латерального отдела шейки кзади для восстановления правильной ориентации головки относительно вертельной области, затем костные фрагменты фиксируют чрескостным устройством до получения костного регенерата.
Целесообразно для коррекции сопутствующей варусной шеечно-эпифизарной или шеечно-диафизарной деформации дополнительно произвести коррекцию положения дистального костного фрагмента путем его отведения или выполнить дополнительную подвертельную корригирующую остеотомию бедра.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, конкретным примером его выполнения и прилагаемыми копиями рентгенограмм, на которых:
Фиг.1 - схема выполнения остеотомии через основание шейки и фиксации остеотомированных фрагментов чрескостным устройством;
Фиг.2 - схема положения остеотомированных фрагментов бедренной кости и их фиксации после окончания смещения латерального отдела шейки кзади и разворота проксимального фрагмента в горизонтальной плоскости;
Фиг.3 - схема положения остеотомированных фрагментов бедренной кости и их фиксации после окончания коррекционного разворота во фронтальной плоскости;
Фиг.4 - схема фиксации костных фрагментов в корригированном положении чрескостным устройством после проведения спиц через вертельную область, зону остеотомии, шейку бедренной кости;
Фиг.5 - схема положения остеотомированных фрагментов бедренной кости и их фиксации после выполнения дополнительной подвертельной корригирующей остеотомии бедра;
Фиг.6 - копия рентгенограмм (переднезадняя и аксиальная проекции) пациентки до лечения;
Фиг.7 - копия рентгенограммы (переднезадняя проекция) пациентки после выполнения остеотомии через основание шейки бедренной кости;
Фиг.8 - копия рентгенограммы (аксиальная проекция) пациентки в процессе постепенного разворота проксимального фрагмента в горизонтальной плоскости (смещение латерального отдела шейки кзади);
Фиг.9 - копия рентгенограмм (переднезадняя и аксиальная проекции) пациентки после выполнения подвертельной вальгизирующей остеотомии бедра;
Фиг.10 - копия рентгенограмм (переднезадняя и аксиальная проекции) пациентки через 1 год после лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Через крыло подвздошной кости проводят не менее четырех спиц, фиксируют их в дуговой опоре с помощью спицезажимов и натягивают (Фиг.1). Через дистальный метафиз бедренной кости проводят три спицы, фиксируют их в 3/4 кольца с помощью спицезажимов и натягивают. На границе верхней трети и средней трети бедра в сагиттальной плоскости проводят две перекрещивающиеся под углом 30-35° спицы с упорными площадками навстречу друг другу, фиксируют их к дуге и натягивают. Дугу соединяют с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью трех стержней (Фиг.1 - показано 2 стержня). Бедро устанавливают в положение приведения 75-85°, разгибания 180° и внутренней ротации, соответствующей величине антеверзии шейки бедра. Угол приведения соответствует углу между касательной к плоскости входа во впадину и линией, параллельной эпифизарной пластинке, который определяют по рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции. Через разрез 5,0-6,0 см по передней поверхности тазобедренного сустава производят С-образную остеотомию через основание шейки бедра (от вертельной ямки до верхнего края малого вертела). Через латеральный отдел шейки в сагиттальной плоскости проводят 2 перекрещивающиеся под углом 10-15° спицы с упорными площадками спереди. Затем дорсальные концы этих спиц фиксируют с помощью резьбовых стержней с пазом и консольных приставок в дуговой опоре. Концы спиц по передней поверхности тазобедренного сустава оставляют свободными. Дуговую опору, установленную на шейке бедра соединяют тремя стержнями (Фиг.1 - показан 1 стержень) с тазовой опорой и тремя стержнями (Фиг.1 - показан 1 стержень) с опорой, установленной на границе верхней и средней трети бедра. Накладывают швы на рану.
В послеоперационном периоде с помощью спиц с упорными площадками, расположенных в шейке бедра, посредством дистракции по стержням, установленным в консольных приставках, производят постепенное смещение латерального отдела шейки кзади, что, соответственно, сопровождается перемещением эпифиза кпереди (Фиг.2). Степень разворота проксимального фрагмента в горизонтальной плоскости контролируют с помощью рентгенограмм, выполненных в аксиальной проекции. После окончания транспозиции проксимального фрагмента в горизонтальной плоскости фиксируют передние концы спиц, проведенных через латеральный отдел шейки, в дуговой опоре с помощью спицезажимов (Фиг.3).
При наличии сопутствующей варусной шеечно-эпифизарной или шеечно-диафизарной деформации, когда величина необходимого коррекционного разворота не превышает 20°, производится ее коррекция посредством отведения дистального фрагмента. Для этого выполняют компрессию по наружному стержню, установленному между дугой на шейке бедра и дугой на границе верхней и средней трети бедра (Фиг.3). После окончания коррекционного разворота производят дополнительное вмешательство. Под наркозом проводят не менее 4 консольных спиц через вертельную область, зону остеотомии, шейку и головку бедра (Фиг.4). Свободные концы спиц фиксируют к опоре с помощью консольной приставки. Удаляют спицы, ранее проведенные через латеральный отдел шейки бедра. Опору, установленную на шейке, демонтируют. Тазовую дугу и дугу, установленную на границе верхней и средней трети бедра, соединяют тремя стержнями (не показаны) (Фиг.4).
В случае, когда величина необходимого коррекционного разворота превышает 20°, дополнительно производят подвертельную вальгизирующую остеотомию (Фиг.5). Под наркозом в вертельной области устанавливают 2-3 резьбовых стержня. Удаляют спицы, ранее проведенные через латеральный отдел шейки бедра. Опору, установленную на шейке, демонтируют. Стержни фиксируют в секторе дуги. Через разрез 2-3 см по наружной поверхности тазобедренного сустава под малым вертелом производят поперечную остеотомию бедренной кости. Дистальный фрагмент отводят на угол, соответствующий величине предполагаемой вальгизации. Сектор дуги соединяют с опорой, установленной на границе верхней и средней трети бедра, тремя стержнями (показан 1 стержень) и с тазовой опорой тремя стержнями (не показаны). Накладывают швы на рану.
Через 1,5-2 месяца после консолидации костных фрагментов в зонах остеотомии бедренной кости демонтируют аппарат, удаляют спицы и начинают разработку движений в тазобедренном суставе.
Пример выполнения способа
Пациентка Н., 9 лет, медицинская карта №63478 стационарного больного. Диагноз: диспластический коксартроз слева, многоплоскостная деформация проксимального отдела левого бедра. Предъявляла жалобы на хромоту, повышенную утомляемость. Данные клинического обследования: приводящая, наружно ротационная контрактура левого тазобедренного сустава, укорочение левой нижней конечности 2 см, положительный симптом Дюшенна-Тренделенбурга слева. На рентгенограммах, выполненных в переднее-задней и аксиальной проекции, (Фиг.6): варусная деформация шейки правого бедра 95°, артикуло-трохантерная дистанция снижена (ATD=0 мм), латерализация большого вертела соответствует диаметру головки (LT=1,1 D). Угол антеверсии шейки бедра 15°. Эпифиз смещен кзади: ретроверсия 72°.
На рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции, между касательной к плоскости входа во впадину и линией, параллельной эпифизарной пластинке, образуется угол 10°, открытый вниз.
Больной проведено оперативное вмешательство. В операционной под внутривенным наркозом через крыло подвздошной кости проведено 5 спиц, которые фиксированы в дуге и натянуты. Через дистальный метафиз бедра проведено 3 спицы, которые фиксированы в 3/4 кольца и натянуты. На границе верхней трети и средней трети бедра в сагиттальной плоскости проведены две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками, фиксированы в дуге, которая соединена с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью стержней. Бедро установлено в положение приведения 80°, разгибания 180° и внутренней ротации 15°. Через разрез 6 см по передней поверхности бедра через основание шейки (от вертельной ямки до верхнего края малого вертела) произведена С-образная остеотомия (Фиг.7). Через латеральный отдел шейки в сагиттальной плоскости проведены две перекрещивающиеся под углом 10° спицы с упорными площадками спереди. Дорзальные концы указанных спиц фиксированы в резьбовых стержнях с пазом, которые с помощью консольных приставок фиксированы к дуговой опоре. Опора соединена с дугой на подвздошной кости стержнями. Опоры, установленные на шейке бедра и на границе верхней и средней трети бедра соединены стержнями с шарнирными устройствами. Наложены швы на рану.
С шестого дня в течение 16 суток производили дистракцию по резьбовым стержням для смещения латерального отдела шейки кзади и коррекции положения эпифиза в горизонтальной плоскости (Фиг.8). После окончания транспозиции проксимального фрагмента в горизонтальной плоскости передние концы спиц фиксировали в дуговой опоре с помощью спицезажимов.
Поскольку величина необходимого коррекционного разворота во фронтальной плоскости для устранения варусной деформации шейки составляла 35°, коррекция осуществлена с помощью подвертельной остеотомии.
В операционной под наркозом через вертельную область, зону остеотомии, шейку и головку бедра проведены 2 резьбовых стержня. Удалены спицы, проходившие через шейку бедренной кости. Демонтирована дуговая опора. Свободные концы стержней фиксированы в секторе дуги, который установлен с учетом предполагаемого коррекционного разворота и соединен с помощью стержней с тазовой опорой. Через разрез 3 см произведена поперечная подвертельная остеотомия, дистальный фрагмент отведен на 35°. Опора на вертельной области соединена стержнями с тазовой опорой и дугой, установленной на границе верхней и средней трети бедра (Фиг.9). Наложены швы на раны.
Продолжительность фиксации фрагментов бедренной кости в корригированном состоянии составила 58 дней. После демонтажа аппарата и удаления спиц проведен курс восстановительного лечения.
Через год пациентка ходит с полной нагрузкой на левую ногу. Относительная длина нижних конечностей одинаковая. Амплитуда движений в левом тазобедренном суставе восстановилась полностью. На рентгенограммах (Фиг.10): головка левого бедра имеет округлую форму и равномерную структуру, шеечно-диафизарный угол 128°, показатель ATD увеличился до 17 мм, латерализация большого вертела осталась на прежнем уровне (LT=1,1 D), ретроверсия эпифиза полностью устранена.
Для коррекции тяжелых (более 60°) шеечно-эпифизарных деформаций, как правило, используются клиновидные и ротационные остеотомии, которые наряду с высокой эффективностью характеризуются значительной сложностью, травматичностью и значительным риском развития асептического некроза головки бедра.
Применение предлагаемого способа позволяет устранить тяжелую шеечно-эпифизарную деформацию, используя внесуставное, относительно простое, малотравматичное сечение бедренной кости и при этом не вызывая нарушения биомеханики сустава, связанного с укорочением шейки и вентральным отклонением большого вертела. Кроме того, предлагаемое изобретение позволяет снизить риск развития сосудистых осложнений, обусловленных натяжением параоссальных мягких тканей.
Предлагаемый способ малотравматичен за счет выполнения небольшого разреза с сохранением окружающих сустав мышц и мягких тканей. Применение аппарата внешней фиксации позволяет активизировать пациента с первых дней после операции и облегчает уход за ним во время лечения.
Предлагаемый способ позволяет улучшить взаимоотношения в тазобедренном суставе и повысить спорность нижней конечности.
Предлагаемый способ применяют в отделении патологии крупных суставов РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.