Способ проведения обезболивания при выполнении витреоретинальных операций
METHOD FOR CARRYING OUT ANESTHESIA WHILE PERFORMING VITREORETHINAL OPERATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения обезболивания при витреоретинальной хирургии.
Современная офтальмохирургия отличается минимизацией операционной травмы, повышением степени прогнозируемости результатов операций. Поэтому анестезиологическое пособие должно обеспечивать требуемую глубину и продолжительность анестезии, отсутствие послеоперационных осложнений, быть максимально надежным и безопасным.
Особую трудность представляет проведение анестезии при выполнении витреоретинальной хирургии, поскольку она наиболее сложна, объемна и длительна по времени. Среди пациентов с витреоретинальной патологией значительную долю занимают лица с тяжелой сопутствующей патологией различных органов и систем: кардиопатиями, артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, хронической почечной и дыхательной недостаточностью, сахарным диабетом и др., нередко в стадии субкомпенсации, а также лица с морбидным ожирением. Проведение анестезиологического пособия подобным пациентам связано со следующими проблемами: трудностью прямой ларингоскопии и интубации трахеи; нежелательностью применения ларингеальной маски из-за риска аспирации желудочного содержимого во время анестезии; склонностью к снижению легочной перфузии и риском гипоксемии из-за пониженной емкости легких; повышенной потребностью в кислороде и увеличенной продукцией углекислого газа, что важно при проведении анестезии с низким или минимальным потоком [Alvares A., Brodsky J., Lemmens Н., Morton J. Morbid Obesity // GB, Cambridge, 2010. - 246 p.; Biring M.S., Lewis M.I, Liu J.I., Mohsenifar Z. Pulmonary physiologic changes of morbid obesity // Am. J. Med. Sci. - 1999. - Vol. 318, №5. - P. 293-297]. Следовательно, особое внимание должно уделяться проведению адекватной и безопасной анестезии, позволяющей снизить риск интра- и послеоперационных осложнений в подобных случаях.
Существующие способы проведения анестезии при витреоретинальных операциях имеют ряд недостатков. Известен способ проведения ретробульбарной анестезии при полостных операциях на глазном яблоке, в том числе по поводу отслойки сетчатки, травмы глаза и пр. [Бакунина Н.А., Иванов И.Л., 2009, патент РФ №2400260]. Суть анестезии состоит в том, что в качестве анестетика вводят 2% раствор лидокаина или 0,5% раствор бупивакаина, при этом анестетик вводят ретробульбарно в объеме 4-5 мл за 45-60 минут до операции. Недостатки способа: витреоретинальная хирургия достаточно продолжительна по времени и использование для обезболивания только 2% раствора лидокаина недостаточно, учитывая небольшую продолжительность его действия - 60-90 минут. В литературе также имеется ряд сообщений относительно кардиотоксичности бупивакаина [Clarkson C.W., Hondeghem L.M. // Anesthesiology. - 1985. Vol. 62. - P. 396-405; Marx G.F. // Anesthesiology. - 1984. Vol. 60. - Р. 3-5].
Известен способ общей анестезии при витреоретинальных операциях [Казайкин В.Н., Рылов П.М., 2005, патент РФ №2304963]. Этот способ заключается в следующем. Проводят премедикацию с последующей индукцией в наркоз путем введения гипнотика пропофола в дозе 1,2-1,5 мг/кг и миорелаксанта тракриума в дозе 0,5-0,6 мг/кг. Затем производят интубацию трахеи или установку ларингеальной маски, после чего хирург выполняет субтеноновую анестезию в нижнем внутреннем квадранте посредством введения 2 мл 0,5% наропина и приступает к выполнению вмешательства. Поддержание анестезии осуществляют смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и ингаляционным анестетиком севораном в дозе 0,5-1,2 об. %. Дополнительно вводят тракриум в дозе 0,03 мг/кг/ч микроструйно шприцевым дозатором. Также в начале или в конце операции вводят антиеметик зофран в дозе 4 мг. Недостатки этого способа: высокий риск осложнений у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией при проведении общей анестезии, необходимость послеоперационного наблюдения анестезиологом в палате интенсивной терапии, проведения инфузионной терапии; риск возникновения когнитивных расстройств у пациентов после общей анестезии.
Наиболее близким аналогом - прототипом предлагаемого способа обезболивания при витреоретинальной хирургии - является способ проведения ретробульбарной анестезии при витреоретинальных операциях [Казайкин В.Н., Рылов П.М., 2012, патент РФ №2462278]. Этот способ заключается в следующем. Сначала проводят премедикацию (внутривенно промедол в дозе 0,2 мг/кг, супрастин в дозе 0,25 мг/кг). За 40-45 минут до начала операции ретробульбарно вводят смесь 2% раствора лидокаина и 0,75% раствора наропина (ропивакаина) в соотношении 1:1 в объеме 4-5 мл. Во время операции за 1-2 минуты до начала введения силиконового масла по сигналу хирурга внутривенно путем титрования, начиная с 1 мл, вводят 0,01% раствор нитроглицерина. Введение нитроглицерина прекращают, когда систолическое артериальное давление пациента становится ниже исходного на 10-20%.
Недостатками способа по прототипу являются:
- большое количество побочных эффектов нитроглицерина (коллапс, головная боль, чувство тревоги, повышение внутричерепного давления);
- большой спектр противопоказаний к применению нитроглицерина (противопоказан при глаукоме с высоким внутриглазным давлением, анемии, гипертиреозе, гиповолемии, при тревожных состояниях, у детей до 18 лет);
- необходимость постоянного интраоперационного мониторинга электрокардиограммы и артериального давления;
- необходимость послеоперационного наблюдения анестезиологом в палате интенсивной терапии, проведения инфузионной терапии из-за применения нитроглицерина;
- высокий риск развития таких грозных интраоперационных осложнений ретробульбарной анестезии, как перфорация глазного яблока, повреждение зрительного нерва и, как следствие, его атрофия из-за отсутствия объективного визуального контроля за ходом иглы при инъекции в ретробульбарное пространство, а также возникновение ретробульбарной гематомы, окклюзии центральной артерии сетчатки.
Задача изобретения - предложить способ надежной и безопасной анестезии, гарантирующий проведение витреоретинальной хирургии у пациентов вне зависимости от тяжести сопутствующей патологии.
Технический результат - обеспечение адекватной и безопасной анестезии при проведении витреоретинальной хирургии, возможность применения у пациентов вне зависимости от тяжести сопутствующей патологии, отсутствие тяжелых интра- и постоперационных осложнений.
Технический результат достигается следующим образом. За 10-15 минут до операции проводят премедикацию путем внутривенного введения 5-10 мг сибазона, 0,05-0,1 мг фентанила и 0,5-1,0 мг атропина. После этого выполняют местную анестезию путем введения в субтеноновое пространство в нижневнутреннем квадранте смеси растворов 2 мл 2% лидокаина и 2 мл 0,5% наропина (ропивакаина). Затем проводят окулокомпрессию в течение 3-5 минут и приступают к выполнению витреоретинального вмешательства по классической технологии через трехпортовый доступ.
Применение для премедикации указанных трех препаратов объясняется следующим образом. Сибазон обладает хорошим седативным эффектом и потенцирует действие местных анестетиков. Фентанил - эффективный анальгетик центрального действия, обладает сильным анальгетическим эффектом, не влияет на артериальное давление. Атропин подавляет вагусный компонент окулокардиального рефлекса. Применение этих трех препаратов позволяет обеспечить адекватную анестезию в течение всего времени хирургического вмешательства, уменьшить риск возникновения брадикардии, обеспечить гладкое течение анестезии у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
Применение для субтеноновой анестезии смеси растворов 2% лидокаина и 0,5% наропина объясняется следующим образом. Лидокаин является анестетиком, имеющим короткий период развития анестезии и непродолжительный период ее действия, а наропин - препарат с более длительным временем наступления анестезии, но продолжительным анальгетическим эффектом в течение 10-12 часов. Таким образом, использование смеси данных лекарственных препаратов достаточно для быстрого развития анестезии, успешного проведения длительного витреоретинального вмешательства и не требует дополнительного послеоперационного обезболивания.
При субтеноновом введении препаратов имеют возможность контролировать попадание иглы в нужную зону, исключить перфорацию глазного яблока.
Преимущества предлагаемого способа:
- позволяет обеспечить адекватную, длительную интра- и послеоперационную анестезию;
- может применяться у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией;
- не требует длительного послеоперационного наблюдения в палате интенсивной терапии и инфузионной терапии;
- отсутствие осложнений, присущих ретробульбарной анестезии;
- быстрая реабилитация общего состояния пациентов после операции, так как побочные проявления используемых для премедикации лекарственных препаратов минимальны.
2
Пример 1. Пациентка К., 57 лет. Поступила с жалобами на снижение зрения, появление темной завесы с нижненосовой стороны поля зрения правого глаза. Вышеуказанные жалобы появились 3 недели назад. При поступлении: острота зрения правого глаза - 0,02, внутриглазное давление (ВГД) - 12 мм рт.ст. Передний отрезок глаза в пределах нормы, в стекловидном теле - нитчатая деструкция, взвесь пигмента. На глазном дне: сетчатка отслоена во всех отделах, в области экватора на 11 часах - клапанный разрыв сетчатки с завернутыми краями. Установлен диагноз: регматогенная отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия В правого глаза. Рост пациентки составлял 170 см, вес - 169 кг. Индекс массы тела был равен - 58,5 кг/м, что соответствует ожирению 3 степени (морбидное). У пациентки имело место также сопутствующее заболевание - артериальная гипертензия.
Произведена витреоретинальная операция, включавшая 3-портовую витрэктомию, введение перфторорганического соединения (ПФОС) для расправления сетчатки, коагуляция сетчатки, замена ПФОС на силиконовое масло. В период подготовки к оперативному вмешательству уровень артериального давления (АД) составлял 175/105 мм рт.ст., Sat O2 - 92-93% при FiO2=0,21.
За 10 минут до операции проводилась премедикация (внутривенное введение сибазона 10 мг, фентанила 0,1 мг, атропина 0,5 мг), после чего хирургом выполнялась анестезия путем введения в субтеноновое пространство в нижневнутреннем квадранте смеси растворов 2 мл 2% лидокаина и 2 мл 0,5% наропина, окулокомпрессия в течение 3 минут. Оперативное вмешательство начиналось после стабилизации систолического АД на значении 130 мм рт.ст. При самостоятельном дыхании подавалась кислородно-воздушная смесь через назальные катетеры (FiO2=0,3).
Время проведения операции - 1 час 30 минут. Эффективность интраоперационной анальгезии оценивалась объективно: по показателям системной гемодинамики, отсутствию вегетативных реакций, а также субъективно - по наличию/отсутствию жалоб на болевые ощущения во время операции и в послеоперационном периоде. Послеоперационное обезболивание не проводилось.
На протяжении всего времени проведения операции течение анестезии гладкое, что подтверждают данные мониторинга: частота сердечных сокращений 79±5 ударов в минуту, АД 112±6/60 мм рт.ст., частота дыхания 16±2 в минуту. Пациентка находилась в сознании и реагировала на команды анестезиолога и хирурга. Операционных осложнений не наблюдалось. Было достигнуто полное отсутствие боли на всех этапах хирургического вмешательства. Сразу после операции пациентка была переведена в общую палату.
В послеоперационном периоде не наблюдалось беспокойства, нарушений функции дыхания, проявлений тошноты и рвоты, сетчатка прилежит, острота зрения на 3-и сутки после операции - 0,2 с коррекцией. Оптические среды прозрачные, в витреальной полости силиконовое масло. Пациентка выписана на 4-е сутки послеоперационного периода, общее состояние было стабильным.
При осмотре через 3 месяца: острота зрения - 0,5 с коррекцией, ВГД - 20 мм рт.ст., оптические среды прозрачные, силиконовое масло полностью заполняет витреальную полость, сетчатка прилежит. Выполнена операция по удалению силиконового масла из витреальной полости по стандартной методике. Через 1 месяц после удаления силиконового масла: сетчатка прилежит, острота зрения - 0,6, ВГД - 18 мм рт.ст.
Пример 2. Пациентка Б., 65 лет. Поступила с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза 2 месяца назад. Находилась на стационарном лечении в глазном отделении по месту жительства по поводу гемофтальма левого глаза, без эффекта, направлена для проведения витреоретинальной операции. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимая форма, субкомпенсация, артериальная гипертензия. При поступлении: острота зрения левого глаза - правильная светопроекция, ВГД - 18 мм рт.ст. Роговица прозрачная, глубина передней камеры - 3,5 мм, влага прозрачная. Частичное помутнение кортикальных слоев хрусталика. В стекловидном теле - диффузная взвесь крови. Глазное дно не офтальмоскопируется. По данным ультразвукового исследования: интенсивное помутнение во всех отделах стекловидного тела, эпиретинальные мембраны в заднем полюсе глаза, плоская тракционная отслойка сетчатки по ходу сосудистых аркад. Установлен диагноз: пролиферативная диабетическая ретинопатия, далекозашедшая стадия, субтотальный гемофтальм левого глаза, пролиферативная диабетическая ретинопатия, развитая стадия правого глаза, начальная возрастная катаракта обоих глаз.
Произведена витреоретинальная операция, включавшая 3-портовую витрэктомию, удаление эпиретинальных мембран, расправление сетчатки с помощью введения воздуха в витреальную полость, эндолазерную коагуляцию сетчатки, введение силиконового масла. За 15 минут до операции проводилась премедикация (внутривенное введение сибазона 10 мг, фентанила 0,1 мг, атропина 0,5 мг), после чего хирургом выполнялась анестезия путем введения в субтеноновое пространство в нижневнутреннем квадранте 2 мл 2% лидокаина и 2 мл 0,5% наропина, окулокомпрессия в течение 5 минут. Операция прошла успешно, кровотечения из сосудов сетчатки и других интраоперационных осложнений не наблюдалось.
На протяжении всего времени проведения операции (1 час 40 минут) течение анестезии гладкое, что подтверждают данные мониторинга: частота сердечных сокращений 76±4 ударов в минуту, АД 128±5/80 мм рт.ст., частота дыхания 16±2 в минуту. Было достигнуто полное отсутствие боли на всех этапах хирургического вмешательства. Послеоперационное обезболивание не проводилось.
При осмотре на следующий день сетчатка прилежит, острота зрения - 0,1 с коррекцией. Оптические среды прозрачные, в витреальной полости силиконовое масло, геморрагии отсутствуют. Пациентка выписана на 4-е сутки послеоперационного периода, общее состояние было стабильным.
При осмотре через 3 месяца: острота зрения - 0,3 с коррекцией, ВГД - 19 мм рт.ст., оптические среды прозрачные, силиконовое масло полностью заполняет витреальную полость, сетчатка прилежит, очаги лазеркоагуляции пигментированы. Выполнена операция по удалению силиконового масла из витреальной полости по стандартной методике. Через 1 месяц после удаления силиконового масла: сетчатка прилежит, острота зрения - 0,4, ВГД - 17 мм рт.ст.