СПОСОБ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ЗАГРУДИННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
METHOD OF INTRAPLEURAL ARGON-PLASMA HAEMOSTATIC COAGULATION IN VIDEOTHORASCOPIC RETROSTERNAL LYMPHADENECTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии (14.00.17) и к онкологии (14.00.12), и может быть использовано в хирургическом лечении рака молочной железы.
В качестве прототипа нами использован способ, описанный в 2006 году Деренковским В.Я. и Гриценко А.А. «Лапароскопический хирургический плазмотрон для резекции биотканей и коагуляции сосудов и способ получения и формирования в нем плазменной струи». (21), (22) Заявка: 2006124473/14, 07.07.2006 (43). Дата публикации заявки: 20.01.2008. 214004, г.Смоленск, ул. Кирова, 32, кв.32, для А.С. Береснева. В данном способе авторы использовали жесткие аргоноплазменные зонды диаметром 8-10 мм, длиной 250-300 мм с целью коагуляционного гемостаза при лапароскопическом доступе в брюшную полость.
Патентный поиск
Наиболее близким к заявленному является способ лечения местно-распространенных злокачественных мезотелиом плевры и внутриплевральных метастазов различных нозологических форм опухолей, отличающийся тем, что в условиях видеоторакоскопии выполняют аргоноплазменную коагуляцию опухолевых поражений. Этот способ описан в 2003 году группой авторов НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Клименко В.Н., Барчук А.С., Лемехов В.Г., Щербаков А.М.. (21), (22) Заявка: 2002106313/14, 11.03.2002 (43). Дата публикации заявки: 20.11.2003 197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, 68, НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова. Данный способ коагуляции используется для деструкции опухолевого процесса в грудной полости, различной этиологии.
Способ, описанный в 2003 году группой авторов НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, предназначен для деструкции распространенных новообразований в грудной полости или канцероматоза. При выполнении торакоскопии они использовали жесткий аргоноплазменный инструмент и используют аргоноплазменную коагуляцию в качестве разрушающего агента для деструкции новообразований. Данная группа авторов не предлагает использовать аргоноплазменную коагуляции для удаления загрудинного лимфоколлектора. Но отмечает положительные стороны аргоноплазменной коагуляции.
Заявляемый нами способ отличается от всех описанных ранее тем, что в грудную полость, на начальном этапе операции, проводится мягкий аргоноплазменный зонд с сечением канала от 0,1-0,3 см. Зонд достаточно гибкий и всегда находится в грудной полости. Его нахождение никак не влияет на выполнение операции и позволяет при необходимости, в любую минуту, провести гемостаз без смены инструмента. И как следствие сократить время операции и облегчить ее проведение.
Целью предлагаемого способа является достижения надежного гемостаза и сокращение времени операции при удалении загрудинного лимфоколлектора у пациентов больных раком молочной железы. Мягкие аргоноплазменные зонды при видеоторакоскопической загрудинной лимфаденэктомии использовались впервые. Ранее для внутри плевральной аргоноплазменной коагуляции использовались жесткие зонды.
Указанная задача решается тем, что в способе внутриплевральной аргоноплазменной гемостатической коагуляции при видеоторакоскопической загрудинной лимфаденэктомии используются стандартные эндохирургические комплексы, стандартный набор эндохирургического инструмента: эндоскоп с направлением угла зрения в 30° и 45°, эндохирургические зажимы, электрохиругический крючок, прямой и боковой клипатор, ретрактор, медицинский аспиратор. Но при выполнении гемостаза используется аргоноплазменный коагулятор с набором катетеров с сечением канала от 0,1 см до 0,3 см.
Для решения вышеуказанной задачи были исследованы результаты лечения больных, перенесших видеоторакоскопическую загрудинную лимфаденэктомию по поводу рака молочной железы.
Необходимое оборудование и техника операции иллюстрируются фотографиями №1, 2, 3, 4 и 5 (см. приложение).
Фотография №1 - гибкий аргоноплазменный зонд с сечением канала 0,3 см. Этот зонд проводится в грудную полость в начале операции. Фотография №2 - загрудинный лимфоколлектор с проходящими сквозь него a. thoracica intema и v. thoracica intema. На фотографии №3 показан объем удаления загрудинного лимфоколлектора с I по IV межреберье. На фотографии №4 - линии обработки аргоноплазменным зондом с целью профилактики кровотечения. На фотографии №5 показана площадь удаления загрудинного лимфоколлектора с постепенной отсепаровкой тканей.
Способ внутриплевральной аргоноплазменной гемостатической коагуляции производится следующим образом. Под общим наркозом пациентка укладывается на здоровый на бок.
В 5 межреберье по заднеподмышечной линии устанавливался торакопорт для видеокамеры. Под контролем зрения в 3 и 5 межреберье по переднеподмышечной линии устанавливались порты для манипуляторов. После установки портов производилась ревизия плевральной полости.
Далее с помощью аргоноплазменного коагулятора с катетером с сечением канала от 0,1 см до 0,3 см, с потоком аргона 1-1,5 литра в минуту и мощностью 50-80 Вт. По периметру загрудинного коллектора для профилактики кровотечения двумя параллельными линиями производилось рассечение плевры и fascia endothoracica с I no IV межреберье включительно. Линии проходят параллельно a. thoracica intema и v. thoracica intema с двух сторон, отступив от них на 1,5-2,0 см, с захватом окружающей клетчатки. А. thoracica interna и v. thoracica interna клипируется с помощью прямого и бокового клипатора. A. thoracica interna и v. thoracica interna с окружающей жировой клетчаткой, содержащей загрудинный лимфоколлектор, единым блоком удалялась из грудной полости. При выделении загрудинного лимфоколлектора возникающие очаги кровотечения сразу же коагулируются аргонопалзменным катетером с сечением канала от 0,1 см до 0,3 см, с потоком аргона 1,0 литр в минуту и мощностью 50 Вт. При коагуляции аргоноплазменным катетером на месте коагуляции формируется плотный струп, который препятствует возобновлению кровотечения. Формирование данного струпа является окончательным видом гемостаза и соответствует электрохирургическому виду гемостаза. После этого плевральная полость дренировалась и порты удалялись. Продолжительность видеоторакоскопического этапа операции составила от 60 до 120 минут.
Контроль: непосредственное визуальное наблюдение.
Механизм действия: физический, воздействие на ткани высоких температур и пучка плазмы в инертном газе аргон.
Предлагаемый способ отличается от существующих тем, внутриплевральное хирургическое кровотечение останавливается с помощью аргоноплазменной коагуляции и мягкого аргоноплазменного катетера с сечением канала от 0,1 до 0,3 см. Это происходит за счет физико-химических свойств газа аргон.
Основные отличия от прототипа.
Характеристики
Прототип
Заявленный нами способ
1) Катетер
Жесткий
Мягкий
2) Диаметр
8-10 мм
1-3 мм
3) Занимает один порт во время операции
Да
Нет
4) Требует смены инструмента
Да
Нет
5) Описан для операций на брюшной полости
Да
Нет
6) Всегда находится в грудной полости
Нет
Да
7) Мощность коагуляции
30-60 A
50-80 Вт
Нами прооперированно 105 пациенток, из них 61-ой пациентке операция выполнялась с использованием электрокоагуляции, группе сравнения и 44 пациентке - с применением аргоноплазменной коагуляции, с использованием мягких зондов - основной группе.
Как видно из группы сравнения средняя продолжительность операции составляет 88,8±1,44 минут. В свою очередь, продолжительность модифицированной операции с применением аргоноплазменной коагуляции составляет 78,6±1,84 минут, что на 10 минут меньше по сравнению с традиционной операцией (p<0,001). Применение аргоноплазменной коагуляции, в различных режимах коагуляции с использованием мягких зондов с сечением канала 0,3 см, при видеоторакоскопических операциях, позволяет сократить среднее время операции, что является достаточно актуально в условиях операционного дня.
Пример конкретного осуществления
Пример 1. Пациентка К. 1958 г.р. Клинический диагноз: Рак правой молочной железы T1N1M0 II а ст. узловая форма. Поступила в отделение для радиакальной операции и диагностической загрудинной лимфаденэктомии. После проведения радикальной операции была выполнена загрудинная лимфаденэктомия с применением аргоноплазменной коагуляции. Продолжительность этапа загрудинной лимфаденэктомии составила 68 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажи удалены на 2-ые сутки.
Пример 2. Пациентка В. 1952 г.р. Клинический диагноз: Рак левой молочной железы T1N1MO II а ст. узловая форма. Поступила в отделение для радикальной операции и диагностической загрудинной лимфаденэктомии. После проведения радикальной операции была выполнена загрудинная лимфаденэктомия с применением аргоноплазменной коагуляции. Продолжительность этапа загрудинной лимфаденэктомии составила 74 минуты. В послеоперационном периоде отмечается единичный подъем температуры до 37,3°С, дренажи удалены на 2-ые сутки.
Пример 3. Пациентка С. 1956 г.р. Клинический диагноз: Рак левой молочной железы T1N1M0 II а ст. узловая форма. Поступила в отделение для радикальной операции и диагностической загрудинной лимфаденэктомии. После проведения радикальной операции была выполнена загрудинная лимфаденэктомия с применением электрокоагуляции. Продолжительность этапа загрудинной лимфаденэктомии составила 83 минуты. В послеоперационном периоде отмечается обильное геморрагическое отделяемое по дренажам из грудной полости. В последующем произведена торакотомия, в плевральной полости свернувшийся сгусток до 10,0 мл, сгусток эвакуирован, отмечается поступление свежей крови, в области операции произведена перевязка источника кровотечения. В плевральную полость установлены дренажи. У данной пациентки с применением электрокоагуляции, в послеоперационном периоде, возникло кровотечение, для остановки которого потребовалась торакотомия.
Таким образом, предложенный нами способ можно осуществить в любом многопрофильном лечебном учреждении, оснащенном стандартным эндохирургическим оборудованием и осуществляющим хирургическое лечение рака молочной железы. При выполнении предложенного способа используется стандартная аргоноплазменная установка со стандартными параметрами потока аргона. Метод обеспечивает окончательную электрохирургическую гемостатику, не наблюдается рецидивов кровотечений в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Изобретение применяется в медицине, в частности в эндохирургии и онкологии, может быть использовано в хирургическом лечении рака молочной железы.