Сравнительный анализ эректильной дисфункции у пациентов после трансплантации почки в зависимости от сосудистого анастомоза

3. Динамика содержания провоспалительных цитокинов в крови больных острой дизентерией с учетом системной энзимотерапии / Е.Г. Рожкова [и др.] // Цитокины и воспаление. - 2013. - Т. 11, №1. - С. 114-117.

4. Жеребцова, Н.Ю. Провоспалительные цитокины при острых кишечных инфекциях, вызванных энтеробактериями, у детей / Н.Ю. Жеребцова, Д.А. Валишин, А.Р. Мавзютов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2007. - №3. -С. 48-52.

5. Кетлинский, С.А. Роль Т-хелперов 1и 2 типов в регуляции клеточного и гуморального иммунитета // Иммунология. - 2002. -№ 2.- С. 77-80.

6. Факторы патогенности оппортунистических энтеробактерий и их роль в развитии диареи / А.Р. Мавзютов [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2007. - №1. - С. 89-96.

7. Профиль провоспалительного ответа при сальмонеллезе зависит от серотипа возбудителя / Ж.А. Кцоян [и др.] / /Цитокины и воспаление. - 2013. - Т.12, №1. - С.131-136.

8. Cytokinesecretioninacuteshigellosisiscorrelatedtodiseaseactivityanddirectedmoretostoolthantoplasma/R.Ragib, B. Wretlind, J. Andersson, A.A. Lindberg // J.Infect.Dis. - 1995. - Vol.171. - P.376-384.

9. Cytokine as mediators for or effectors against rotavirus disease in children / B.Jiang [et al.] // Clin. Diagn. Lab.Immun. - 2003. - №10. -Р. 995-1001.

10. Multiplex cytokine profiling in patients with sepsis / S. Mera [et al.] // APMIS. - 2011, Vol. 119(2). - P. 155-163.

11. Rectal nitric oxide gas and stool cytokines levels during the course of infectious gastroenteritis / A. Enocksson [et al.] // Clin. Diagn. Lab.Immun. - 2004. - №11. - Р.250-254.

УДК 616.61-089.848-06-008.64:616.69-008.1-07 © Коллектив авторов, 2015

В.Н. Павлов, Ф.Н. Мухамедьянов, А.Р. Загитов, И.Р. Кабиров, Р.Р. Ишемгулов, В.З. Галимзянов, И.М. Насибуллин СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

По данным зарубежных и отечественных авторов у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности после трансплантации почки эректильная дисфункция (ЭД) встречается в 60% случаев. Одной из возможных причин развития ЭД после трансплантации почки исследователи считают снижение артериального притока крови к кавернозным телам полового члена. Использование метода лазерной допплеровской флоуметрии полового члена у пациентов после трансплантации почки обеспечивает возможность ценной неинвазивной оценки капиллярного кровообращения сосудов полового члена. При артериальном анастомозе с наружной подвздошной артерией у пациентов наблюдается выраженная коррекция микроциркуляторных нарушений в сосудах полового члена. Выбор артериального сосудистого анастомоза во время оперативного вмешательства у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в последующем оказывает влияние на качество эректильной функции.

Ключевые слова: эректильная дисфункция, хроническая почечная недостаточность, лазерная доплеровская флоуметрия.

V.N. Pavlov, F.N. Mukhamedyanov, A.R. Zagitov, I.R.Kabirov, R.R. Ishemgulov, V.Z. Galimzyanov, I.M. Nasibullin COMPARATIVE ANALYSIS OF ERECTILE DYSFUNCTION IN PATIENTS AFTER RENAL TRANSPLANTATION AS A FUNCTION OF THE VASCULAR ANASTOMOSIS

According to foreign and domestic authors, in patients with end-stage chronic renal failure after kidney transplantation, erectile dysfunction occurs in 60% of cases. The researchers consider a decrease in blood flow to the cavernous bodies of the penis as one of the possible causes of erectile dysfunction after kidney transplantation. The use of laser Doppler flowmetry of the penis in patients after kidney transplantation provides a valuable non-invasive evaluation of microcirculation in vessels of the penis. At arterial anastomosis with the external iliac artery there is a pronounced correction of microcirculatory disorders in the blood vessels of the penis. Selection of arterial vascular anastomosis during surgery in patients with end-stage chronic renal failure, subsequently affect the quality of erectile function.

Key words: erectile dysfunction, chronic renal failure, laser Doppler flowmetry.

Эректильная дисфункция (ЭД) у мужчин с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), по данным разных авторов, составляет от 40 до 70% [2,3]. В настоящее время трансплантация почки признана лучшим методом заместительной почечной терапии при ТХПН. Количество выполняемых трансплантаций почек в России ежегодно увеличивается. Ряд исследователей выявили, что эректильная функция (ЭФ) зна-

чительно улучшается после успешно проведенной трансплантации почки, особенно когда оперативное лечение проводится у лиц более молодого возраста, другие авторы отмечали минимальное влияние на ЭФ или даже ухудшение [4-11]. В то же время общая распространенность ЭД после трансплантации почки находится на высоком уровне - до 60% [10]. Одной из возможных причин развития ЭД после трансплантации почки является

снижение артериального притока крови к кавернозным телам полового члена. [12,13]. За последние 10 лет произошел существенный прогресс в области диагностики и лечения ЭД. Однако проблемы этиопатогенеза и лечения данного состояния у мужчин после трансплантации почки остаются открытыми. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования - улучшение результатов диагностики и комплексного лечения эректильной дисфункции пациентов с терминальной стадией ХПН после трансплантации почки.

Материал и методы

Для диагностики исследования гемодинамики полового члена нами был применен метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПФ «ЛАЗМА», Россия) [1]. Критерии пенильного кровотока определялись по результатам обследования группы контроля, состоящей из 35 здоровых добровольцев в возрасте 21-35 лет без жалоб на нарушения эректильной функции. Показатели гемодинамики и микрососудистого тонуса при физиологической норме отражены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели микроциркуляции полового члена

при физиологической норме

Показатель микроциркуляции (ПМ), перф.ед. 17,48±1,29

Среднеквадратичное отклонение (5) 4,25±0,71

Коэффициент вариации (Kv) 28,46±4,68

Примечание. ПМ (величина среднего потока крови в интервале времени регистрации) измеряется в перфузионных единицах (перф.ед.). Повышение ПМ характеризует увеличение перфузии.

Оценка эректильной и сексуальной функций проводилась по шкале Международного индекса эректильной дисфункции (МИЭФ-5).

В период с сентября 2013 г. по февраль 2015 г. в клинике урологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России на базе отделения урологии и хирургического отделения № 5 (отделение трансплантации органов) Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова МЗ РБ нами проанализированы 119 пациентов с функционирующим трансплантатом почки. У большинства 84 (70,6%) изучаемых больных причиной развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности являлся хронический гломерулонефрит. Пациенты с другими заболеваниями: поликистоз почек, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, аномалии верхних мочевых путей, геморрагический васкулит, диабетическая нефропатия, первичный нефроангиосклероз -были исключены из исследования.

Исследование проводилось с целью диагностики и лечения ЭД у пациентов после трансплантации почки. Все участники исследования подписали информированное согласие. Критериями включения в исследование являлись: сохранная эректильная функция, наличие постоянного полового партнера, гетеросексуальные отношения, стабильная функция трансплантата, отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии обострения или декомпенсации (сахарный диабет и артериальная гипертензия II-III стадий и др.). У всех пациентов, перенесших трансплантацию почки, не было выраженных изменений в общеклинических анализах.

Данные пациенты включены в исследование на основании жалоб, анамнеза, опросников, лабораторных данных, историй болезни или амбулаторных карт, учитывались также возраст и семейное положение.

Пациенты в зависимости от артериального сосудистого анастомоза были разделены на 3 группы:

1-я группа - пациенты после аллотранс-плантации почки с сосудистым анастомозом на наружную подвздошную артерию - 46 человек.

2-я группа - пациенты после аллотранс-плантации почки с сосудистым анастомозом на внутреннюю подвздошную артерию - 38 человек.

3-я (контрольная) группа состояла из 35 здоровых добровольцев в возрасте 26,6±2,7 года, не имеющих в анамнезе каких-либо заболеваний и хирургических вмешательств на органах малого таза.

В каждой группе пациенты были разделены по возрастным категориям: I - 21 год -30 лет, II - 31 год - 40 лет, III - 41 год - 50 лет. Средний возраст пациентов составил от 21 до 50 лет (34,76±10,67 года).

В лечении ЭД у пациентов после алло-трансплантации почки мы использовали специальный комплекс упражнений для мышц дна таза с целью улучшения кровоснабжения пениса - 4 курса в год. Применяли ингибиторы ФДЭ- 5 (сиалис 10мг перорально 2 раза в неделю за 60 минут до полового акта), витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день в течение месяца, зофлокс 100 мг в течение 10 дней, пентоксифиллин 100 мг перорально по 2 таблетки 3 раза в сутки, индометациновые свечи 100 мг ректально 1 раз в сутки в течение 20 дней, отвар коры осины по 1 чайной ложке 3 раза в день.

Статистическая обработка результатов проводилась параметрическими и непарамет-

рическими методами с применением совре- Результаты и обсуждение

менных программных пакетов математико- Основные результаты МИЭФ-5 в раз-

статистического анализа. Оценка достоверно- личных группах с нарушением эректильной сти различий в группах проводилась по кри- функции представлены в табл. 2. терию Стьюдента.

Таблица 2

Динамика показателей шкалы МИЭФ-5 после трансплантации почки у пациентов в различные сроки после операции (п=84), баллы

Группы пациентов Группы пациентов в зависимости от возраста До лечения Сроки наблюдения, мес.

3 6 9 12

1я I 18,7±0,14* 19,1±0,17 19,8±0,15 21,3±0,22 22,4±0,23*

II 16,5±0,23* 16,9±0,18 17,4±0,28 20,3±0,54 21,6±0,23

III 13,5±0,25 14,9±0,15 16,2±0,19 17,1±0,21 18,5±0,32*

2я I 16,3±0,21 17,5±0,17 18,1±0,18 20,6±0,24 21,9±0,27*

II 13,2±0,34* 14,1±0,44 15,4±0,30 16,1±0,27 17,3±0,35

III 11,1±0,30 11,9±0,27 13,7±0,25 14,1±0,25 15,7±0,22*

*р< 0,05(достоверность отличий с показателями до лечения).

Полученные анкетные данные субъективного статуса по данным шкалы МИЭФ-5 показали, что нарушения ЭФ отмечают в раннем послеоперационном периоде пациенты обеих групп. Из табл. 2 видно, что пациенты 1-й группы в раннем послеоперационном периоде значительно лучше оценивают свою ЭФ по сравнению с больными, которым произведена аллотрансплантация почки с сосудистым анастомозом на внутреннюю подвздошную артерию. Также из таблицы видно, что частота случаев ЭД по данным шкалы

МИЭФ-5 увеличивается с возрастом в обеих исследуемых группах и более выражена у пациентов 2-й группы. По результатам анкетирования к 6-му месяцу после трансплантации почки у большинства опрошенных пациентов 1-й группы, отмечалось значительное увеличение баллов, у пациентов 2-й группы, несмотря на проводимую терапию, количество баллов значительно ниже нормы. К концу года были удовлетворены половой жизнью по данным шкалы МИЭФ-5 в 1-й группе - 78,8%, во 2-й группе - 51,3% пациентов.

Таблица 3

Группы пациентов Группы пациентов в зависимости от возраста Кол-во пациентов Показатель микроциркуляции

до лечения после лечения, мес.

3 6 9 12

1я I 13 13,1±0,18* 13,3±0,15* 14,8±0,25* 15,6±0,10* 16,4±0,11*

II 9 11,6±0,19 12,6±0,11* 13,7±0,27* 14,4±0,19* 15,1±0,16

III 14 10,8±0,16* 11,2±0,23* 11,9±0,17* 12,8±0,16* 14,4±0,15*

2я I 12 11,9±0,26 12,4±0,19* 13,6±0,22* 14,8±0,14* 15,3±0,18

II 8 10,7±0,43 12,3±0,31* 13,0±0,17* 13,1±0,13* 14,5±0,33*

III 11 8,25±0,26* 10,3±0,51* 10,9±0,37* 11,7±0,31* 12,6±0,24*

*р< 0,05(достоверность отличий с показателями до лечения).

Сравнительный анализ в 1-й и 2-й группах показал, что ПМ в раннем послеоперационном периоде в обеих группах достоверно не отличались и были снижены на 32% от нормальных значений. В динамике начиная с 6 месяца после операции, отмечалось повышение ПМ. Наибольшее увеличение ПМ отмечалось у молодых пациентов 1-й группы с 13,1±0,18* до 14,8±0,25* перф. ед. (Р<0,05), во 2-й группе выявлен незначительный рост - с 11,9±0,26 до13,6±0,22 перф. ед. (Р<0,05) (табл.3).

В ходе проведенного лечения через год после операции у пациентов 1 -й группы ПМ оказался достоверно выше, чем во 2-й группе и приблизился к значениям группы сравнения.

Выводы

Проведенный анализ выявил значительную распространенность ЭД и актуальность улучшения диагностики и комплексного ле-

чения у пациентов с ТХПН после трансплантации почки. Использование лазерной до-пплеровской флоуметрии полового члена после трансплантации почки свидетельствует о высокой эффективности и обеспечивает возможность ценной неинвазивной оценки капиллярного кровообращения сосудов полового члена. Результаты исследования показали, что ЭФ к концу года после операции восстанавливалась у большинства пациентов. При этом значительное улучшение ЭФ выявлено в группе пациентов, которым сосудистый анастомоз артерии трансплантата производился с наружной подвздошной артерией по типу «конец в бок», а не с внутренней подвздошной артерией по типу «конец в конец». Все вышеизложенное свидетельствует о важности васкулогенного механизма в патогенезе развития ЭД после трансплантации почки. Про-

веденная комплексная реабилитация с использованием упражнений, а также препаратов, улучшающих питание сосудов и влияющих на кавернозный кровоток и микроцирку-

ляцию полового члена, позволяет в значительной степени улучшить результаты лечения ЭД у пациентов после трансплантации почки.

Сведения об авторах статьи: Павлов Валентин Николаевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347)272-93-87. E-mail: vpavlov3@yandex.ru.

Мухамедьянов Фаил Низаметдинович - аспирант кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347)251-20-79. E-mail: muchamedianov@yandex.ru.

Загитов Артур Раусович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347)272-93-87. E-mail: artur.zagitov@inbox.ru.

Кабиров Ильдар Раифович - аспирант кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина,3. Тел. 8(347)272-93-87. E-mail: ildarkabirov@gmail.com.

Ишемгулов Руслан Радикович - к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347)272-93-87. E-mail: ruslanuro@mail.ru.

Галимзянов Виталий Захитович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347)272-93-87. E-mail: vital_gal@mail.ru.

Насибуллин Ильдар Марсович - к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347)273-56-70.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неймарк, А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях мочеполовой системы/ А.И. Неймарк, Ю.С. Кондратьева, Б.А. Неймарк. - М., 2011. -104 с.

2. Navaneethan S.D. Prevalence and correlates of self-reported sexual dysfunction in CKD: a meta-analysis of observational studies/ S.D. Navaneethan, M. Vecchio, D.W. Johnson, V. Saglimbene, Graziano Get al.// Am J Kidney Dis. - 2010. - Vol.56. - Р.670-85.

3. Rosas S.E. Prevalence and determinants of erectile dysfunction in hemodyalisis patients/ S.E. Rosas, M. Joffe, E. Franklin, B.L. Strom, Kotzker Wet al// Kidney Int.2001. - Vol.59. - P. 2259-66.

4. Mehrsai A. Improvement of erectile dysfunction after kidney transplantation/ A. Mehrsai, S. Mousavi, M. Nikoobakht, T. Khanlarpoor, Shekarpour Let al// J Urol. - 2006. - Vol. 4. - P. 240-4.

5. Tavallaii S.A. Sexual function: acomparison between male renal transplant recipients and hemodialysis patients/ S.A. Tavallaii, M. Mirzamani, A.H. Behzadi, S. Assari, Vishteh HRet al// J Sex Med. - 2009. - Vol. 6. - P. 142-8.

6. Shamsa A. Erectile function in end-stage renal disease before and after renal transplantation/ A. Shamsa, S.M. Motavalli, B. Aghdam// Transplant Proc. - 2005. - Vol.37. - P. 3087-9.

7. Nassir A. Sexual function in male patients undergoing treatment for renal failure: a prospective view/ A. Nassir// J Sex Med. - 2009. -Vol. 6. - P. 3407-14.

8. El-Bahnasawy M.S. Critical evaluation of the factors influencing erectile function after renal transplantation/ M.S.El-Bahnasawy, A. El-Assmy, E. El-Sawy, Dein B. Ali-El, El-Dein Shehab ABet al// Int J Impot Res. - 2004. - Vol.16. - P. 521-6.

9. Barroso L.V.S. Analysis of sexual function in kidney transplanted men./ L.V.S. Barroso, E.P. Miranda, N.I. Cruz, M.A.S. Medeiros, A.Araujo COet al // Transplant Proc. - 2008. - Vol. 40. - P. 3489-91.

10. Malavaud B. High prevalence of erectile dysfunction after renal transplantation./ B.Malavaud, L. Rostaing, P. Rischmann, J.P. Sar-ramon, D. Durand// Transplantation. - 2000. - Vol. 69. - P. 2121-4.

11. Mirone V. Renal transplantation does not improve erectile function in hemodyalised patients/ V. Mirone, N. Longo, F. Fusco, P. Verze, Creta Met al// Eur Urol. - 2009. - Vol. 56. - P.1047-54.

12. El-Bahnasawy M.S.Effect of the use of internal iliac artery for renal transplantation of penile vascularity and erectile function: a prospective study/ M.S. El-Bahnasawy, A. El-Assmy, A. Dawood, E. Abobieh, Dein Ali-El Bet al// J Urol. - 2004. - Vol.172. - P.2335-9.

13. Hefty T.B. Complications of renal transplantation: the practising urologist's role/ T.B. Hefty// AUA Update. - 1991. - Vol.10(lesson 8). -P. 58-63.

УДК 616.33-006.6 © Коллектив авторов, 2015

Р.М. Смолякова1, М.Ю. Ревтович1, А.И. Шмак1, О.В. Красько2 ОЦЕНКА ЭКСПРЕССИИ ТОПОИЗОМЕРАЗ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

1ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», г. Минск 2ГНУ «Объединенный институт проблем информатики Национальной академии наук Беларуси», г. Минск

В последнее время в литературе все большее внимание обращается на изменение экспрессии молекулярно-биологических маркеров, влияющих на клиническое течение и прогноз заболевания. Одними из наиболее активно изучаемых в настоящее время молекулярно-биологических маркеров прогнозирования ответа на химиотерапию являются топо-изомеразы (TOPO). В доступной литературе отсутствуют сведения о прогностическом значении TOPO I и TOPO IIa у пациентов с резектабельным раком желудка, что подчеркивает актуальность и целесообразность проводимых исследований.

Нами проанализирован уровень экспрессии топоизомераз (TOPO I и TOPO IIa) в первичной опухоли у 81 радикально оперированного пациента с раком желудка Установлено, что у пациентов с прогрессированием заболевания уровень экспрессии топоизомераз в первичной опухоли достоверно ниже в сравнении с пациентами со стабилизацией опухолевого процесса. Oпределены пороговые значения экспрессии топоизомераз, позволяющие прогнозировать прогрессирование заболевания и его характер (отдаленное лимфогематогенное метастазирование или диссеминация опухоли по брюшине).

Ключевые слова: рак желудка, интраперитонеальная химиотерапия, топоизомеразы TOPO I и TOPO IIa.