СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ПОЧКИ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛОХАНКИ У БОЛЬНЫХ С ЕДИНСТВЕННОЙ ИЛИ ЕДИНСТВЕННО-ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПОЧКОЙ
METHOD FOR KIDNEY DRAINAGE FOLLOWING ORGAN-PRESERVING PELVIC CANCER TREATMENT IN PATIENTS WITH A SINGLE OR ONE FUNCTIONING KIDNEY

Изобретение относится к медицине, к онкологии, а именно для лечения уротелиального рака лоханки почки у больных с единственной или единственно-функционирующей почкой.
«Золотым стандартом» лечения лоханки почки является выполнение нефроуретерэтомии открытым или лапароскопическим доступом. При наличии единственной или единственно-функционирующей почки данная операция приводит к переводу больного в ренопривное состояние и проведению пожизненного программного гемодиализа.
Альтернативной может быть комбинированное органосохраняющее лечение уротелиального рака верхних мочевыводящих путей у больных с единственной почкой с использованием эндоскопического перкутанного удаления опухолей.
В рамках комбинированного лечения больному проводится адъювантная химиотерапия или БЦЖ-терапия. Известен протокол клинической апробации «Комбинированного органосохраняющего лечения уротелиального рака верхних мочевыводящих путей у больных с единственной почкой с использованием эндоскопического перкутанного удаления опухолей из нескольких доступов и адъювантной внутрилоханочной химиотерапией с применением низкоинтенсивного лазерного излучения». Такой органосохраняющий подход может быть применим для пациентов с low-grade опухолями нижних чашечек. После данной манипуляции необходимо проводится дренирование лоханки нефростомическим дренажом для выполнения последующего доступа для адъювантного лечения в объеме шестикратных инстиляций препарата митомицин и сеанса НИЛИ.
Всем пациентам после органосохраняющего лечения через 3 месяц после проведения первичной перкутанной лазерной абляции опухоли требуется выполнение контрольной перкутанной пиелоскопии. Повторная перкутанная пиелоскопия является травматичным вмешательством в следствии того, что данное вмешательство травматичное, требует повторного создания нефростомического хода,
Известен способ дренирования почки путем установки мочеточникового J-J стента (Урология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1024 с. - (Серия "Национальные руководства"). Данный метод имеет применительно к органосохраняющему лечению рака лоханки недостаток в том, что при данном методе дренирования заживает нефростомический ход и при контрольной перкутанной пиелоскопии требуется повторно формировать нефростомический ход пункционным способом, что увеличивает травматичность манипуляции, сопряжено с развитием осложнений. Кроме того, есть риск развития пиелонефрита за счет развития пузырно-мочеточникового рефлюкса по мочеточниковому стенту.
Известен способ дренирования мочевого пузыря путем установки нефростомического катетера (Руководство по урологии: В 3 т. T. 1 / Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. - М: Медицина, 1998. - 304 с.). При данным методом сохраняется функционирующий нефростомический ход, однако длительное стояние нефростомического дренажа повышает вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений за счет сохранения сообщения полости почки с внешней средой и наличием нестерильного инородного тела в почке.
Известен метод дренирования почки путем установки стента-нефростомы (Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Лагутин Г.В. Варианты дренирования верхних мочевых путей после лапароскопической пиелопластики у детей. Экспериментальная и клиническая урология, №2, 2017, с. 118-125). Установка стент-пиелостомы проводилась следующим образом: чрескожно в поясничной области вводили пункционную иглу через мышцы в лоханку. По игле заводили металлический проводник в мочеточник. Далее по принципу Сельдингера вводили стент-пиелостому по проводнику таким образом, чтобы уретеральная часть дренажа прошла через зону анастомоза в проксимальный отдел мочеточника, а полный завиток трубки разместился в лоханке. Дренажную трубку фиксировали к коже узловыми швами.
Недостатком данного метода является то, что длительное стояние повышает вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений за счет сохранения сообщения полости почки с внешней средой и наличием нестерильного инородного тела в почке. Кроме того, использование данного метода сопряжено с риском развития пиелонефрита за счет развития пузырно-мочеточникового рефлюкса по мочеточниковому стенту.
Техническим результатом предложенного изобретения является отсутствие необходимости повторной пункции почки при выполнении контрольной пиелоскопии, снижение частоты осложнений и уменьшение сроков госпитализации.
Технический результат достигается за счет того, что также как и в известном способе выполняют перкутанное удаление опухоли лоханки и адъювантное лечение в объеме шестикратных инсталляций препарата митомицин и сеансов НИЛИ с последующим регулярным выполнением контрольной пиелоскопии.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что операцию заканчивают дренированием почки J-J мочеточниковым стентом с прошитым проксимальным концом монофиламентным синтетическим рассасывающимся шовным материалом с минимальным сроком рассасывания 90 дней, который выводят на кожу, в перкутанный тракт вводят гемостатический матрикс на основе лиофилизированного тромбина 2000 ME, при плановой контрольной пиелоскопии через 4-8 недель реканализируют прежний нефростомический ход за счет тракции мочеточникового стента в проксимальном направлении за шовный материал.
Указанный способ выполняют следующим образом.
Выполняют перкутанное удаление опухоли лоханки. Операцию заканчивают дренированием почки J-J мочеточниковым стентом, установленным антеградно. Проксимальный конец стента предварительно прошивают монофиламентным синтетическим рассасывающимся шовным материалом с минимальным сроком рассасывания 90 дней. Данная нить выводят на кожу. В перкутанный тракт вводят гемостатический матрикс на основе лиофилизированного тромбина 2000 ME. При плановой контрольной пиелоскопии через 4-8 недель реканализируют прежний нефростомический ход за счет тракции мочеточникового стента в проксимальном направлении за шовный материал.
Использование гемостатической матрицы позволяет минимально травмировать почку и окружающую ткань в отдаленном периоде при формировании нефростомического хода.
Клинический пример выполнения способа.
В клинику поступил пациент М., 66 лет, поступил с диагнозом рак лоханки левой единственной почки I ст. cT1N0M0, предъявляет жалобы на периодическую гематурию.
Анамнез заболевания: У пациента контралатеральная почка была удалена 10 лет назад в связи с гнойным пиелонефритом. Заболевание проявилось в опухоли в виде макрогематурии. По данным комплексного обследования у больного выявлен рак лоханки левой единственной почки. При комплексном обследовании у больного выявлена опухоль лоханки левой почки размером 2,5 см. Признаков отдаленного и регионарного метастазирования не отмечается. По данным пиелоскопии удалить опухоль перкутанным доступом не представлялось возможным технически.
Ход операции: Выполнили перкутанное удаление опухоли лоханки. Операцию закончили дренированием почки J-J мочеточниковым стентом, установленным антеградно. Проксимальный конец стента предварительно прошили монофиламентным синтетическим рассасывающимся шовным материалом с минимальным сроком рассасывания 90 дней. Данная нить выводили на кожу. В перкутанный тракт ввели гемостатический матрикс на основе лиофилизированного тромбина 2000 ME. При плановой контрольной пиелоскопии через 5 недель реканализировали прежний нефростомический ход за счет тракции мочеточникового стента в проксимальном направлении за шовный материал. Данных за рецидив опухоли нет. Продолжительность контрольной пиелоскопии составляло 15 минут. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Через 12 месяцев признаков прогрессирования опухолевого процесса нет.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов: избежать повторной пункции почки при выполнении контрольной пиелоскопии, снизить частоту осложнений и уменьшить сроки госпитализации.