Метод комбинированного ушивания прободных язв двенадцатиперстной кишки

МЕТОД КОМБИНИРОВАННОГО УШИВАНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, является основным и наиболее эффективным методом. Особую значимость оно приобрело в связи с широким внедрением в клиническую практику новых видеоэндоскопических минимально-инвазивных технологий.

Одним из грозных осложнений язвенной болезни являются перфорации, которые требуют неотложного хирургического вмешательства. Операцией выбора является ушивание перфоративной язвы с последующей санацией брюшной полости. Применение малоинвазивных хирургических технологий открывают новые возможности в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. Выполнение операции при данном заболевании чисто лапароскопическим методом зачастую сопровождается некоторыми техническими трудностями.

Мы располагаем опытом лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки с сочетанием видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и мини-доступа для ушивания перфоративной язвы с помошью разработанного М.И. Прудковым [1] комплекта инструментов. Методика позволяет при необходимости выполнить и ваготомию на этапе лапароскопии [2].

В 2000-2005 гг. нами в экстренном порядке минимально-инвазивным методом было выполнено 46 операций. Все больные (мужчины в возрасте от 18 до 35 лет) оперированы сразу после поступления в сроки от 1 до 5 часов от начала заболевания. Использовался эндотрахеальный наркоз. Диагноз перфоративной язвы был выставлен в дооперационном периоде по клинико-диагностическим данным.

Техника операции состояла в следующем. После обработки операционного поля в одну из параумбиликальных точек вводили 10-миллиметровый троакар и накладывали пневмоперитонеум углекислотой 10 мм рт. ст. При видеолапароскопии уточняли диагноз перфоративной язвы, ее локализацию, оценивали степень поражения и распространенности инфицированного выпота по брюшной полости. После этого в правом подреберье выполняли мини-лапаротомию длиной 3-4 см. Для визуализации использовали набор ретракторов и локальное освещение, используемое при хо-лецистэктомии из минидоступа. Ушивали перфоративное отверстие по принятой методике однорядным швом в поперечном направлении с фиксацией пряди сальника.

По завершении этого этапа в правую мезогастральную область вводили второй манипуляционный троакар (5 мм). Для санации брюшной полости использовали стандартную лапароскопическую ирригационно-аспирационную систему. Санация брюшной полости заключалась в эвакуации экссудата и промывании мест его скопления. Операцию завершали установкой зонда в желудок для декомпрессии, дренажа в подпеченочное пространство и, при необходимости, - в малый таз.

В послеоперационном периоде пациенты получали ненаркотические анальгетики, противоязвенную терапию; после выхода из состояния наркоза - то есть через 2-3 часа после операции - больные вставали, ходили. Осложнений со стороны органов брюшной полости и операционной раны, а также летальных исходов не было. Длительность госпитализации в хирургическом стационаре составлял 6-7 дней. Дальнейшее противоязвенное лечение проходило в условиях гастроэнтерологического отделения.

Описанная оперативная техника сочетает преимущества и нивелирует недостатки лапароскипического пособия из мини-доступа. Лапароскопический этап позволяет установить и уточнить диагноз перфорации или выявить иную ургент-ную патологию, при которой объем вмешательства может быть другим. Он также дает возможность оценить характер и распространенность поражения брюшины, провести адекватную санацию брюшной полости, оценить морфологические изменения в зоне перфорации (размер язвенного инфильтрата, наличие пенетрации и стеноза) и выполнить адекватное оперативное пособие.

Результаты применяемой нами методики ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки с лапароскопической санацией брюшной полости позволяют рекомендовать ее для использования в клинической практике хирургических стационаров, оснащенных соответствующим оборудованием и подготовленными специалистами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Прудков М.И. Минилапаротомия с элементами «открытой лапароскопии» в лечении желчнокаменной болезни / Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1993.

2. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Коссович М.А., Панькина Е.В. // Эндоскоп. хир. - 1997. - № 1. - С. 98.

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Э.Г. Абдуллаее, В.В. Бабышин

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир

Проблема хирургического лечения холелитиаза остается актуальной в хирургической гастроэнтерологии. Желчнокаменной болезнью страдают 10% населения мира, причем наблюдается тенденция к примерно двукратному увеличению данного показателя каждое десятилетие. Растет и число оперируемых больных, в том числе лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями.

При хирургическом лечении желчнокаменной болезни роль сопутствующей патологии довольно велика. Она не только усугубляет состояние больных, но и обусловливает более ранний переход имеющейся патологии в состояние декомпенсации. В связи с этим необходима разработка показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству у больных с высоким операционным риском, связанным как с осложнениями самого заболевания, так и с наличием сопутствующих заболеваний.

В последние годы в хирургии желчнокаменной болезни широко применяется лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Преимущества этой операции перед традиционной холецистэктомией освещены как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Вместе с тем, ЛХЭ у лиц с отягощенным анамнезом сопряжена с высоким риском оперативного вмешательства и анестезиологического обеспечения, который заключается в развитии гипоксии миокарда в связи с наложением пнев-моперитонеума, гиперкапнии, возникшей в результате резорбции углекислого газа через брюшину, а также такого серьезного осложнения, как газовая эмболия.

Учитывая вышеизложенное, мы применяем у больных с сопутствующей патологией холецистэктомию из мини-доступа, используя набор хирургических инструментов, разработанный медицинской компанией «САН». Прибор имеет кольцевидный ранорасширитель с набором сменных зеркал с изменяемой геометрией [1].