Пациент старческого возраста с артериальной гипертензией на амбулаторном приеме

КЛИНИЧЕСКИМ РАЗБОР

УДК 616.12 008.331.1

DOI: 10.26347/1607-2499201803-04028-034

ПАЦИЕНТ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ

Артериальная гипертензия (АГ) - важнейшая медицинская проблема XXI века, так как является ключевым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и патологии почек. Лечение АГ у пациентов пожилого и старческого возраста должно носить индивидуальный характер. Выбор антигипертензивных препаратов и целевой уровень АД У этой категории пациентов должен, в первую очередь, определяться степенью риска сердечно-сосудистых осложнений, ко-морбидностью и переносимостью достигнутого уровня АД. Проводимое лечение должно учитывать возможность снижения риска развития инсульта и деменции. Препаратами выбора у этой категории пациентов являются блокаторы кальциевых каналов и диуретики. Ключевые слова: артериальная гипертензия, пациенты пожилого и старческого возраста, снижение риска, ишемический инсульт, деменция

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

1 2

А.В. Сыров ' , Н.В.Стуров2

1 ГБУЗ КДЦ №6 Департамента здравоохранения Москвы, Россия

2

ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки, Москва

PATIENT OF SENILE AGE WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN OUTPATIENT TREATMENT

Arterial hypertension (AH) remains the most important medical problem of the 21st century, as it is a key risk factor for the development of cardiovascular diseases and kidney pathology. Treatment of arterial hypertension in patients of elderly and senile age should be performed on an individual basis. The choice of antihypertensive drugs and target blood pressure in this category of patients should, first of all, be determined by the degree of risk of cardiovascular complications, comorbidity and tolerance of achieved blood pressure level. The treatment should take into account the possibility of reducing the risk of stroke and dementia. Drugs of choice in this category of patients are calcium-channel blockers and diuretics.

Key words: arterial hypertension, patients of elderly and senile age, risk reduction, ischemic stroke, dementia

A.V Syrov1, N.V Sturov:

State Budgetary Health Institution «Moscow Consultative and Diagnostic Center No. 6» of the Moscow City Health Department, Russia 2 Peoples' Friendship University of Russia of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation, Moscow

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

Клинический пример

Пациентка А., 80 лет. Жалобы на приеме на повышение артериального давления (АД) в ночные и ранние утренние часы, головокружение, тяжесть в области сердца, умеренную одышку при физической нагрузке, шаткость походки, утомляемость. Артериальная гипертензия (АГ) в анамнезе около 20 лет. Наблюдается повышение систолического АД (САД) до 200 мм рт. ст., диастолического (ДАД) - не выше 90 мм рт. ст. В плановом порядке принимает эна-лаприл 20 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, аспирин 75 мг/сут. На фоне лечения повышение АД в ранние утренние часы, эпизоды снижения АД до 110/55 мм рт. ст. в дневные часы.

При осмотре удовлетворительное состояние. Отеков нет. Индекс массы тела (ИМТ) - 31. ЧД -

16 в 1 мин. В легких хипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 60 в 1 мин, систолический шум на аорте. АД 160/70 мм рт. ст. В анализах крови: гемоглобин 119 г/л, креатинин 96 мкмоль/л, глюкоза 6,1 ммоль/л, глики-рованный гемоглобин 6,0%, холестерин 6,0 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 3,5 ммоль/л, липо-протеиды высокой плотности 1,45 ммоль/л, мозговой натрийуретический пептид 101 пг/мл. ЭКГ: синусовый ритм. Блокада левой передней ветви пучка Гиса. Эхо-КГ: фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) 56%. Небольшая гипертрофия ЛЖ: задняя стенка и межжелудочковая перегородка 12 мм. Диа-столическая дисфункция ЛЖ. Уплотнение аортального клапана (АК) с развитием незначительного стеноза и недостаточности АК. УЗДГ брахицефальных

артерий без клинически значимых стенозов. Сцинти-графия миокарда: на фоне фармакологической нагрузки ишемии миокарда не выявлено.

Вывод. У пациентки изолированная систолическая АГ (ИСАГ), клинически не значимое атероскле-ротическое поражение аортального клапана. Какую терапию назначить?

Старение населения и увеличение продолжительности жизни привели к пандемии АГ в мире. Более 70% мужчин и 80% женщин старше 70 лет имеют АГ. Несмотря на достигнутые успехи в лечении, АГ остается важнейшей медицинской проблемой XXI века, так как является ключевым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и патологии почек [1-8]. Кроме того, АГ часто протекает бессимптомно, что приводит к поздней диагностике и низкой приверженности к лечению [1,7-10].

Несмотря на распространенность АГ у пациентов пожилого и старческого возраста, ряд важных вопросов остается нерешенным. У пациентов старческого возраста САГ диагностируется при повышении САД более 140 мм рт. ст., при ДАД - ниже 90 мм рт. ст. Клинические подходы к диагностике и лечению в возрасте 60-80 лет, и старше 80 лет будут различны [2-4,6,8,11]. В статье уделено основное внимание пациентам старческого возраста, затрагивая и группу пожилых пациентов для более точного понимания проблемы.

Для начала необходимо определиться с целевым уровнем АД. Действующие рекомендации определяют целевой уровень АД для пациентов старше 60 лет менее 150/90 мм рт. ст., а для пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, в том числе после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки - ниже 140/90 мм рт. ст. [1-4,6,8]. До настоящего времени окончательно не определено, с какого уровня АД требуется проведение антигипертензивной терапии у пациентов 80 лет и старше [2-4,8]. По мнению ряда экспертов, при САД ниже 160 мм рт. ст. у пациентов старческого возраста антигипертензивная терапия не требуется. Целевым уровнем является снижение АД ниже 150 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости лечения [2-4,8,9]. Не определен целевой нижний уровень АД, а это важно для пациентов с САГ, у которых повышение систолического

АД сопровождается снижением диастолическо-го [2-4,8,11] (табл. 1).

Известна прямая связь между артериальным давлением и сердечно-сосудистой патологией [1,3,7,10,13]. Проведенный в 2004 г. мета-анализ, включивший 61 исследование и более 1 млн пациентов со средним периодом наблюдения, составил 12 мес показал, что снижение САД на каждые 2 мм рт. ст. приводит к уменьшению летальности от ишемической болезни сердца на 7% и от инсульта - на 10% [12]. Новый мета-анализ 2017 г. вновь подтвердил прямую связь АД и риска сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и смерти, причем у пациентов с АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений требуется достижение более низкого уровня АД [13]. Важная информация была получена в недавнем исследовании SPRINT, показавшем, в частности, что у пациентов в возрасте 75 лет и старше снижение АД ниже 120/80 мм рт. ст. может снижать риск развития смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых заболеваний [14,15]. Именно результаты исследования SPRINT послужили основанием для снижения целевого уровня АД в новых Американских рекомендациях по лечению АГ 2017 г. [10].

В настоящее время к препаратам первого ряда для лечения АГ относятся ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (ДБКК), диуретики и ß-адреноблокаторы [1-3,7]. Выбор антигипертензивного препарата влияет на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 2).

С учетом действующих рекомендаций, при изолированной САГ, преобладающей у пациентов пожилого и старческого возраста, препаратами выбора являются диуретики и блокаторы

Таблица 1

Целевое АД у пациентов пожилого и старческого возраста [2]

Возраст менее 60лет Менее 140/90 мм рт. ст.

60-80 лет Менее 150/90 мм рт. ст.

Более 80 лет Менее 150/90 мм рт. ст.*

Нижняя граница АД Не определена

Степень снижения АД Индивидуальная

Примечание. * У пациентов 80 лет и старше, если АД ниже 160/90 мм рт. ст., начало антигипертензивной терапии обычно не показано.

Таблица 2

Индивидуальный выбор антигипертензивных препаратов [3]

Примечание. Обозначения: ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента, ДБКК - дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина, БАБ - бета-адреноблокаторы, БКК - блокаторы кальциевых каналов, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ХБП - хроническая болезнь почек.

Таблица 3

Влияние некоторых антигипертензивных препаратов на риск развития инсульта

Примечание. * Снижение риска повторного инсульта, т.к. в исследование были включены пациенты, уже перенесшие ТИА и ОНМК.

кальциевых каналов [2-4,8,12-15]. При выборе между широко применяемыми индапамидом и гидрохлортиазидом необходимо отметить, что индапамид в эквивалентной дозе более эффективно снижает АД при отсутствии дополнительных метаболических сдвигов [16]. Также индапамид обладает более продолжительным действием, чем гидрохлортиазид, составляя 24 часа для не-ретардированных форм препарата. Это выражается в более «мягком» диуретическом эффекте индапамида и возможном повышении АД в ночное время при приеме гидрохлортиазида [17].

Снижение риска инсульта и деменции у пациентов у пациентов пожилого и старческого возраста - ключевой вопрос антигипертензивной терапии. Выбор конкретного препарата изучался в ряде исследований, и до настоящего времени остается предметом дискуссии. Целый ряд пре-партов ДБКК, диуретики, ИАПФ, сартан имеют доказательную базу по профилактике инсульта [2,18-25]. Однако именно блокаторы кальциевых каналов и диуретики имеют такие доказательста для пациентов пожилого и старческого возраста с САГ [26-32]. В исследовании PATS индапамид показал достоверное снижение риска повторного инсульта у пациентов, уже перенесших транзи-торную ишемическую атаку (ТИА) или ОНМК в анамнезе [19]. В исследовании PROGRESS снижение риска инсульта на монотерапии периндо-прилом получено не было, а при присоединеии к терапии индапамида риск развития инсульта снизился на 43% [33,34] (табл. 3).

Причинами развития деменции являются болезнь Альцгеймера и сосудистая патология [26,36]. Болезнь Альцгеймера характеризуется тремя невропатологическими изменениями в головном мозге: внеклеточными агрегатами р-ами-лоида, образованием амилоидных бляшек и ней-росинаптическими нарушениями. ДБКК могут улучшать цереброваскулярную перфузию и ослаблять p-амилоид-опосредованную нейродеге-нерацию. Такие результаты были получены для нимодипина, нитрендипина, но не для амлоди-пина и нифедипина [26].

В Российском консенсусе по лечению АГ у пациентов старше 80 лет отмечены результаты исследования Syst-Eur [27-30]. Это единственное исследование, показавшее, что терапия ДБКК нитрендипином снижает риск развития демен-ции [2] (табл. 4). Нитрендипин - для российских

Патологическое состояние Препарат

Гипертрофия ЛЖ ИАПФ, ДБКК, БРА

Асимптомный атеросклероз ДБКК, иАПФ

Микроальбуминурия ИАПФ, БРА

Почечная дисфункция ИАПФ, БРА

Изолированная САГ у пожилых Диуретики, ДБКК

Сахарный диабет ИАПФ, БРА

Перенесенное ОНМК Любые препараты, эффективно снижающие АД

Перенесенный ОИМ БАБ, ИАПФ, БРА

Стенокардия БАБ, ДБКК

Сердечная недостаточность Диуретики, БАБ, ИАПФ, БРА, блокаторы мине-ралкортикоидных рецепторов

Аневризма аорты БАБ

Фибрилляция предсердий, контроль ритма БАБ, ИАПФ, БРА, блока-торы минералкортикоид-ных рецепторов

Фибрилляция предсердий, контроль частоты БАБ, пульсурежающие БКК

Терминальная стадия ХБП, протеинурия ИАПФ, БРА

Атеросклероз периферических артерий ИАПФ, ДБКК

МНН препарата Исследование ^Частоты инсультов

Индапамид PATS*(19) -29 %

Периндоприл PROGRESS (33,34) Нет

Индапамид + PROGRESS (33,34) -43 %

+ периндоприл

Рамиприл HOPE (25) -32 %

Нитрендипин SYST-EUR (27-30) -42 %

Нифедипин GITS ACTION (35) -30%

врачей относительно новый препарат, поэтому важно понять его место при лечении АГ.

Блокатор кальциевых каналов нитрендипин. В клинической практике ДБКК появились с 70-х гг. XX века. За прошедшие годы они заняли важнейшее место в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. К первому поколению БКК относятся верапамил, дилтиазем и нифедипин. Второе поколение БКК состоит из производных дигидропиридинов(амлодипин, фелодипин, нитрендипин и т.д.), оно заняло ключевое место в лечении АГ [41] (табл. 5).

Нитрендипин (Нитремед) - новый антиги-пертензивный препарат в России - ДБКК, доказавший снижение риска инсульта и деменции у пациентов, получающих антигипертензивную терапию в крупных плацебо-контролируемых международных исследованиях [27-32]. Начальная доза препарата составляет 10-20 мг 1 раз в сутки. Если целевое АД не достигнуто через 2-4 неде-

Влияние антигипертензивной

ли, возможно увеличение дозы до максимальной в 40 мг/сут.

Особенностью препарата является быстрое начало действия, уже через 30 мин после приема, что позволяет применять препарат для быстрого снижения АД. Таким образом, пациенты, принимающие нитрендипин планово, могут принимать его дополнительно для купирования резкого повышения АД [42,43]. Побочные эффекты, характерные для ДБКК (отеки ног, приливы и покраснение лица, ощущение сердцебиения, головокружение, слабость и т.д.), обычно выражены слабо или умеренно, носят временный характер и не требуют отмены препарата. Нитрендипин не влияет на обмен глюкозы и липидный профиль [26,41].

Важнейшим для оценки эффективности нит-рендипина является исследование САГ в Европе ^у81;-Еиг), включившее 4695 пациентов в возрасте старше 60 лет с систолическим АД

Таблица 4

терапии на частоту деменции

Исследование Препарат Снижение частоты деменции Тип деменции

SHEP (37) Хлорталидон 16%; Недостоверно Не определяли

SYST-EUR (27-30) Нитрендипин 55%; р = 0,05 Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция

PROGRESS (33, 34) Периндоприл + 12%; Р = 0,2 34% постинсультная деменция, Р = 0,03.

индапамид 1% прочие, Р = 0,9.

SCOPE (38) Кандесартан 7% увеличение; р > 0,20 Не определяли

HYVET (39) Индапамид 14%; р = 0,2 Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция

PRoFESS (40) Телмисартан Не выявлено Не определяли

Таблица 5

Характеристика ДБКК

МНН препарата Амлодипин Лерканидипин Нитрендипин Нифедипин ретард Фелодипин

Максимальная суточная доза, мг 10 20 40 120 мг 20

Длительность действия 24 ч 24 ч 24 ч 24ч 24 ч

Биодоступность 64-80% 10%** 60-70% 45-70% 15-20%

С тах 6-12 ч 1,5-3 ч 1-2 ч 2-5ч 2,5-5 ч

^1/2 35 до 50 ч 8-10 ч 8-24 ч 4-7 ч 11-16ч

Связь с белками 97,50% Более 98% 98% 92-98% Более 99%

Экскреция 70% с мочой, 50% с мочой, 30% с мочой, 60-80% с мочой, 30% с мочой,

30% ч-з 50% ч-з 70% ч-з остальное ч-з 70% ч-з

кишечник кишечник кишечник кишечник кишечник

Доказанное влияние на транспорт Нет Нет Да Нет Нет

Р-амилоида

Риск развития первичного инсульта 128% Нет данных 142% 130% 128%

160-219 мм рт. ст. и диастолическим ниже 95 мм рт. ст. Проводилось лечение нитрендипи-ном в дозе 10-40 мг с возможным добавлением эналаприла 5-20 мг и/или гидрохлортиазида 12,5-25 мг. Контрольная группа получала плацебо. Время наблюдения составило 2 года. К окончанию исследования около 60% пациентов в группе активного лечения оставались на монотерапии нитрендипином. Антигипертензивная терапия, начатая с нитрендипина, достоверно снижала риск сердечно-сосудистых осложнений: риск развития инсульта на 42% (р = 0.003), не смертельного инсульта на 44% (р = 0.007), смертельных и несмертельных сердечно сосудистых осложнений на 31% (р = 0,001). Эффективность препарата подтверждена при анализах результатов в различных группах пациентов, в том числе у получавших монотерапию нитрендипином. Таким образом, при лечении 1 тыс. пациентов можно предотвратить 29 случаев инсульта и 53 сердечно-сосудистых заболевания [27-30].

В исследовании Syst-Eur также изучалось влияние антигипертензивной терапии на риск развития сосудистой деменции. 2800 пациентов с АГ были поделены на 2 группы - принимавших нитрендипин или плацебо. Время наблюдения увеличено с 2 до 3,9 лет. В группе контроля отмечено увеличение частоты развития деменцией в 2 раза с 32 до 64 случаев, 41 из которых - болезнь Альцгеймера. Таким образом, антигипер-тензивная терапия у 1000 пациентов в течение 5 лет позволяет предотвратить 19 случаев деменции [27].

При анализе результатов в группе пациентов с сахарным диабетом (492 пациента) отмечено снижение общей смертности на 55% (с 45,1 случая на 1000 пациентов до 26,4 на 1000 пациентов), летальность от сердечно-сосудистых причин - на 76%, всех сердечно-сосудистых событий - на 69%, смертельных и несмертельных случаев инсульта - на 73%, что превысило результаты лечения у пациентов без сахарного диабета [30].

САГ в Китае (Syst-China) - другое крупное исследование с нитрендипином, показавшее снижение риска инсульта и сердечно-сосудистых событий у пациентов старше 60 лет с изолированной САГ. Около 8% жителей Китая старше 60 лет имеют изолированную САГ. В исследование были включены 1253 пациента на гипертензивной

терапии нитрендипином в дозе 10-40 мг и 1141 -в контрольную группу, принимающую плацебо. Пациентам при необходимости дополнительно назначался каптоприл в дозе 12,5-50 мг, гидро-хлортиазид 12,5-50 мг или оба препарата. В группе нитрендипина число случаев инсульта снизилось на 38% (р = 0,01), общей смертности - на 39% (р = 0,03), смертности от инсульта - на 39% (р = 0,02), смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых событий - на 37% (р = 0,004) [31,32]).

Клинический пример

Пациентке были назначены индапамид 2,5 мг утром и нитрендипин 10 мг вечером, а принимаемые препараты отменены. При стойком повышении АД более 150 мм рт. ст. рекомендовано плановое увеличение дозы нитрендипина до 20 мг, а при резком повышении АД - дополнительный прием 10 мг нитрендипина. Дано задание по ведению дневника контроля АД и пульса, советы по коррекции образа жизни. При контрольном осмотре через месяц пациентка принимала 2,5 мг индапамида и 20 мг нитрендипина. На фоне лечения отмечено значительное улучшение самочувствия, АД - на уровне 130-150/60-65 мм рт. ст., пульс 65-75 в 1 мин. Ночных и утренних подъемов и резкого дневного снижения АД нет. Пациентка стала активнее, одышка и шаткость походки уменьшились.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение АГ у пациентов пожилого и старческого возраста требует индивидуального подхода. Целевой уровень АД должен определяться, в первую очередь, хорошей переносимостью достигнутого уровня АД. Кроме того, проводимое лечение должно учитывать коморбидность пациентов и возможность снижения риска развития инсульта и деменции. Препаратами выбора у этой категории пациентов являются ДБКК и ин-дапамид. Имеющаяся доказательная база делает нитрендипин препаратом выбора у пациентов старше 60 лет, в том числе старческого возраста, особенно при изолированной систолической АГ и сопутствующем сахарным диабете, что расширяет возможности врача при проведении анти-гипертензивной терапии. При недостаточной эффективности монотерапии целесообразна комбинация нитрендипина с индапамидом.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии, ВНОК. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии. 2010; 3: 5-26. Available at: http://www.scardio.ru. Diagnostika i lechenie arterial'noj gipertonii. Rossijskoe medicinskoe obsh-chestvo po arterial'noj gipertonii, VNOK. Rossijskie reko-mendacii (chetvertyj peresmotr). Sistemnye gipertenzii. 2010; 3: 5-26. Available at: http://www.scardio.ru [Diagnosis and treatment of arterial hypertension. Russian Medical Society on Arterial Hypertension and the All-Russian Scientific Society of Cardiologists. Russian Recommendations (fourth revision). Systemic hypertension. 2010; 3: 5-26 In Russ.)].

2. Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией. Согласованное мнение экспертов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017; 16(1): 10-20. Lechenie arteri-al'noj gipertonii u pacientov 80 let i starshe i pacientov so starcheskoj asteniej. Soglasovannoe mnenie ehkspertov. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2017; 16(1): 10-20. [Treatment of arterial hypertension in patients at the age of 80 years or older and patients with senile asthenia. Agreed opinion of experts. Cardiovascular therapy and prevention. 2017; 16(1): 10-20 (In Russ.)].

3. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur. Heart. J. 2016; 37: 2315-2381.

4. Aronow W., Fleg J., Pepine C. et al. ACCF/AHA 2011 Expert consensus document on hypertension in the elderly. J. Am. Soc. Hypertens. 2011; 5: 259-353.

5. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A stientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension. 2008; 51: 1403.

6. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. NICE Clinical Guidelines (CG127); 2011. www.nice.org.uk/guidance/cg127.

7. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et el. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. Hypertension. 2013; 31: 1281-1357.

8. Qaseem A., Wilt T.J., Rich R. at al. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. http://annals.org/pdfaccess.ashx?url=/data/j ournals/aim/ 0/ on 01/26/2017.

9. James P., Oparil S., Carter B. et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311: 507-20.

10. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S. et al. 2017ACC/ AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/ PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults:

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2017; 13: [Epub ahead of print].

11. Weiss J., Freeman M., Low A. et al. Benefits and harms of intensive blood pressure treatment in adults aged 60 years or older. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern. Med. 2017. doi: 10.7326/M16-1754.

12. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360: 1903-1913.

13. Bundy J., Li C., Stuchlik P. et al. Systolic Blood Pressure Reduction and Risk of Cardiovascular Disease and Mortality: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2017; 2(7): 775-781.

14. Williamson J., Supiano M., Applegate W. et al; SPRINT Research Group. Intensivevs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged >75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315: 2673-2682.

15. Wright J., Williamson J., Whelton P. et al. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. New Engl. J. Med. 2015; 373: 2103-2116.

16. Roush G., Ernst M., Kostis J. et al. Hypertension. 2015; 65(5): 1041-6. doi: 10.1161. Head-to-head comparisons of hydrochlorothiazide with indapamide and chlorthalidone: antihypertensive and metabolic effects.

17. Ernst M., Carter B., Goerdt C. et al. Comparative Antihy-pertensive Effects of Hydrochlorothiazide and Chlortha-lidone on Ambulatory and Office Blood Pressure. Hypertension. 2006; 47: 352-358.

18. D'Agostinio R., Wolf P., Belanger A., Kannel W. Stroke risk profile: adjustment for antihypertansive medication: the Framingham Study. Stroke. 1994; 25: 40-43.

19. PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminaryresult. Chin. Med. J. (Engl.). 1995; 108(9): 710-717.

20. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001; 358: 1033-1041.

21. Ravenni R., Jabre J., Casiglia E., Mazza A. Neurol Int. 2011 Jul 5; 3(2): 12. Primary stroke prevention and hypertension treatment: which is the first-line strategy?

22. Reitz C., Tang M., Manly J. et al Hypertension and the risk of mild cognitive impairment. Arch. Neurol. 2007; 64: 1734-1740.

23. Skoog I., Lithell H., Hansson L. et al. SCOPE Study Group. Effect of baseline cognitive function and antihyper-tensive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Am. J. Hypertens. 2005; 18: 1052-1059.

24. Ravenni R., Jabre J., Casiglia E., Mazza A. 12. Primary stroke prevention and hypertension treatment: which is the first-line strategy? Neurol. Int. 2011 Jul 5; 3(2): 12.

25. Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angi-otensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. New Engl. J. Med. 2000; 342(3): 145-153.

26. Nimmrich V., Eckert A. Calcium channel blockers and dementia. Br. J. Pharmacol. 2013; 169(6): 1203-1210.

27. Gasowski I., Staessen J., Celis H. et al. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial phase 2: objectives, protocol, and initial progress. J. Human Hypertension. 1999; 13: 135-145.

28. Hara A., Thijs L., Asayama K. et al. Randomised doubleblind comparison of placebo and active drugs for effects on risks associated with blood pressure variability in the Systolic Hypertension in Europe trial. PLoSOne. 2014; 9: e103169.

29. Staessen J., Fagard R., Thijs L., et al. Randomised doubleblind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997; 350: 757-764.

30. Tuomilehto J., Rastenyte D., Birkenhger W.H., et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. New Engl. J. Med. 1999; 340: 677-684.

31. Liu L. et al. for the Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Comparison of active treatment and placebo for older Chinese patients with isolated systolic hypertension. J. Hypertens. 1998; 16: 1823-1829.

32. Wang J.G., Staessen J.A., Gong L., Liu L. Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Arch. Intern. Med. 2000; 160: 211-220.

33. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001; 358(9287): 1033-41. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack.

34. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001; 358: 1033-1041.

35. Poole-Wilson P., Lubsen J., Kirwan B. et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular

morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet. 2004; 364(9437): 849-857.

36. Reitz C., Tang M., Manly J. et al. Hypertension and the risk of mild cognitive impairment. Arch. Neurol. 2007; 64: 1734-1740.

37. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research. Group. JAMA. 1991; 265(24): 3255-64.

38. Skoog I., Lithell H., Hansson L. et al; SCOPE Study Group. Effect of baseline cognitive function and antihyper-tensive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Am. J. Hypertens. 2005; 18: 1052-9.

39. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. New Engl. J. Med. 2008; 358: 1887-98.

40. Yusuf S., Diener H.C., Sacco R.L. et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. New Engl. J. Med. 2008; 6(9): 10. doi: 10.1056/NEJMoa0804593. Available at: http://www.nejm.org. 1875363.

41. Chen N., Zhou M., Yang M. et al. Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010: 8. CD003654.

42. Rohr G., Reimnitz P., Blanke P. Treatment of hypertensive emergency. Comparison of a new dosage form of the calcium antagonist nitrendipine with nifedipine capsules. Int. Care Med. 1994; 20(4): 268-271.

43. Späh F., Grosser K. Treatment of hypertensive urgencies and emergencies with nitrendipine, nifedipine, and cloni-dine: effect on blood pressure and heart rate. J. Cardio-vasc. Pharmacol. 1988; 12(4): S154-156.

Поступила 04.03.2018 Принята к опубликованию 21.05.2018 Received 04.03.2018 Accepted 21.05.2018

Сведения об авторах

Сыров Андрей Валентинович - к.м.н., заведующий кардиологическим отделением КДЦ № 6 ДЗМ; ассистент кафедры общей врачебной практики Российского университета дружбы народов, Москва. Тел.: 8(499)481-03-11. E-mail: syrman2002_1@yahoo.com.

Стуров Николай Владимирович - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой общей врачебной практики Российского университета дружбы народов, Москва. Тел.: 8(495)787-38-27. E-mail: sturov_nv@rudn.university.

About the authors

Syrov Andrey V. - Candidate of Medical Sciences, Head the Department of Cardiology of the Moscow Consultative and Diagnostic Center No. 6 of the Moscow City Health Department; Assistant of the Department of General Medical Practice of the Peoples' Friendship University of Russia, Moscow. Tel.: 8(499)481-03-11. E-mail: syrman2002_1@yahoo.com.

Sturov Nikolay V. - Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor, Head of the Department of General Medical Practice of the Peoples' Friendship University of Russia, Moscow. Tel.: 8(495)787-38-27. E-mail: sturov_nv@rudn.university.