Диастолическая дисфункция левого желудочка при ишемической болезни сердца: оценка эффективности телмисартана и эналаприла в лечении

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕЛМИСАРТАНА И ЭНАЛАПРИЛА В ЛЕЧЕНИИ

Татарченко И.П. 1, Позднякова Н.В.2, Секерко С.А. 1, Соловьева К.В. 1

Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава ; Медико-санитарная часть №59Федерального

2

медико-биологического агентства России , Пенза

Резюме

Цель исследования: изучить влияние эналаприла и телмисартана на гемодинамические показатели, диастоли-ческую функцию (ДФ) левого желудочка (ЛЖ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сопутствующей артериальной гипертензией.

Материал: 51 пациент (мужчины) со стабильным течением ИБС, средний возраст — 57,3+3,4 лет. Методы: общеклинические и лабораторные исследования, суточное мониторирование артериального давления, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография. Результаты и выводы: курсовая терапия с дополнительным включением телмисартана (микардис) у больных ИБС с диастолической дисфункцией ЛЖ по типу аномальной релаксации позволила улучшить показатели трансмитрального диастолического потока: уменьшились значения IVRT до 25%, DT — до 13,4%, возросло соотношение Е/А до 23%. Улучшение показателей диастолической функции сопровождалось снижением индекса массы миокарда ЛЖ до 5,6%, уменьшением суточной ишемии миокарда; отмечено улучшение систолической функции ЛЖ: увеличение фракции выброса ЛЖ до 9,6%, фракции систолического укорочения передне-заднего размера ЛЖ на 17,2%. Достоверные различия между группами пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка связываем с оптимизацией релаксации и условиями наполнения левого желудочка в период ранней и поздней диастолы.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, диастолическая дисфункция левого желудочка, антагонисты рецепторов ангиотензина.

При заболевании сердца главным показателем, определяющим его исход, является степень дисфункции сердечной мышцы, которая лежит в основе синдрома сердечной недостаточности. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность клинически выраженной хронической сердечной недостаточности (ХСН) в российской популяции составляет 5,5%, что в 3—10 раз выше, чем на Западе. Однако если принять во внимание пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то речь может идти об 11,7% населения [1]. ХСН в 4 раза повышает риск летальности, уровень смертности больных в течение года колеблется от 15 до 50%, именно больные ИБС с дисфункцией левого желудочка имеют наихудший прогноз выживаемости [2, 3].

Продолжающийся рост распространенности ХСН свидетельствует о недостаточной оценке функционального состояния кардиологических больных при медикаментозной коррекции. Прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний — от факторов риска до развития фатальных осложнений — связывают с нарастанием активности ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы (РААС) [4,5]. В связи с этим блокада РААС является патогенетически оправданной и перспективной, а способность препарата оказывать дополнительные органопротективные эффекты может расцениваться как одно из решающих условий для выбора способа лечения. В связи с этим у врача нередко возникает проблема выбора в лече-

нии больных ИБС с дисфункцией левого желудочка. Какому классу лекарственных препаратов, подавляющих активность РААС, следует отдавать предпочтение в той или иной клинической ситуации? Однозначного ответа на этот вопрос сегодня не существует. Показания к применению ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) идентичны [2,6,7]. Оба класса лекарственных препаратов обеспечивают снижение артериального давления (АД), замедление прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) и защиту органов-мишеней. Однако на практике иАПФ применяются значительно чаще, чем АРА, так как препараты этого класса более подробно изучены, более знакомы врачам и более доступны пациентам.

Цель исследования: изучить влияние эналаприла и телмисартана на гемодинамические показатели, диастолическую функцию левого желудочка (ДФ ЛЖ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сопутствующей артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы

В исследование включали мужчин в возрасте не старше 65 лет со стабильным течением ИБС на протяжении предшествующего месяца, с эхокар-диографическими признаками нарушения диастоли-ческой функции левого желудочка по типу аномальной релаксации, при этом фракция выброса левого

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Показатели Группа сравнения + эналаприл Основная группа + телмисартан

Количество больных, п 25 26

Возраст, года 57,9 ± 3,7 56,4 ± 3,2

Давность заболевания, годы 7,1 ± 2,8 6,7 ± 2,6

Наличие ИМ в анамнезе, п/% 15/60% 16/61,5%

в т.ч. Q-инфаркт, п 4 4

АГ, п/% 20/80% 21/81%

Дислипидемия1, п/% 21/84% 23/88,5%

Курение, п 23 24

СД 2 типа, п 2 2

ИМТ>25 кг/м2, п 8 7

ХСН, п 11 13

Отягощенный наследственный анамнез, п/% 20/80% 21/81%

Примечание: ИМ — инфаркт миокарда; АГ — артериальная гипертензия; 1 — общий холестерин более 5,0 ммоль/л и/или холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л при холестерине липопротеидов высокой плотности менее 1 ммоль/л; СД — сахарный диабет; ИМТ — индекс массы тела; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; п — число больных, имеющих данный признак; п/% — процент от числа больных данной группы.

желудочка должна была быть не менее 45%. Критерии исключения: АГ 3 степени (АД выше 180/110 мм рт. ст.); наличие клапанных пороков сердца; наличие хронической печеночной, почечной недостаточности, наличие инфаркта миокарда или мозгового инсульта давностью менее 1 года. В исследование были включены 51 пациент, средний возраст — 57,3+3,4 лет.

На фоне стандартной терапии (дезагреганты, ста-тины, нитраты) в основной группе (n=26) дополнительно назначали препарат группы АРА — телмисар-тан (Микардис, Boehringer Ingelheim Pharma), в группе сравнения (n = 25) — препарат группы иАПФ -эналаприл (Энап, KRKA). В выборе препарата сравнения руководствовались рекомендациями ВНОК (2007), согласно которым эналаприл отнесен к иАПФ с максимальной степенью доказанности в лечении ХСН. Клиническая характеристика групп представлена в табл. 1.

Всем больным измерение артериального давления (САД и ДАД) проводилось в положении сидя после 10-минутного отдыха на обеих руках, в расчет принимались средние значения 3-х измерений. Для суточного мониторирования АД (СМАД) использовали комплект ТМ-2425/ТМ-2025 (AND). По результатам мониторирования АД определяли средние значения АД за сутки, день и ночь; показатели нагрузки давлением (индекс времени гипертензии) за сутки, день и ночь; суточный индекс (степень ночного снижения АД), суточную вариабельность САД и ДАД.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) регистрировали с помощью комплекса Astrocard (ЗАО "Медитек"). Применяли стандартное расположение электродов на грудной клетке с целью получения модифицированных грудных отведений V2, V5 и V6. При анализе суточной записи рассчитывали макси-

мальную глубину снижения сегмента ST, продолжительность эпизодов снижения сегмента ST более 1 мм относительно исходного уровня, количество эпизодов депрессии сегмента ST более 1 мм, при этом обязательным условием было ведение больным дневника с подробным характером своей деятельности и субъективных ощущений.

Эхокардиографическое исследование выполняли до начала лечения и через 24 недели на аппарате "LOGIQ-3" (General Electric) с использованием датчика с частотой 2,5-3,5 МГц в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхографических позициях из парастернального доступа по длинной оси сердца в положении пациента лежа на левом боку по общепринятой методике. Состояние сократительной способности миокарда оценивалось по величине фракции выброса (ФВ, %) и степени укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу (FS, %). Для анализа ДФ ЛЖ применяли традиционные методы исследования трансмитрального потока и кровотока в легочных венах. Контрольный объем размещали на уровне приносящего тракта левого желудочка (ЛЖ) сразу над местом смыкания створок митрального клапана и на уровне впадения легочных вен в левое предсердие. При этом регистрировались следующие скоростные и временные показатели: максимальная скорость кровотока раннего диастолического наполнения (Е), максимальная скорость кровотока во время предсердной систолы (А), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT), время изоволюметрического расслабления (IVRT), соотношение Е/А, максимальная скорость кровотока в легочных венах, соотношение скоростей кровотока в легочных венах во время систолы и диастолы. При ЭхоКГ рассчитывали относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ).

Примечание: количество БЭИМ — количество болевых эпизодов ишемии миокарда, количество БИМ — количество периодов безболевой ишемии миокарда, СИМ — суточная ишемия миокарда; * — р< 0,05 — различия достоверны между числовыми значениями исходных данных и через 24 недели терапии, ** различия достоверны — р1 <0,05.

Таблица 2

Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления и холтеровского мониторирования

ЭКГ у больных ИБС на фоне проводимой терапии

Показатели I группа сравнения (±эналаприл) n =25 II основная группа (± телмисартан) n=26

Среднесуточное САД, мм рт. ст. исходно 156 ± 12,3* 157,4 ± 11,3*

ч/з 24 нед 142,4 ± 7,2 128 ± 6,4

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст. исходно 88,3 ± 7,1* 88 ± 6,7*

ч/з 24 нед 83,2 ±4,7 77,2 ± 4,2

Индекс времени гипертензии САД за 24 часа, % исходно 78,8 ± 5,2* 80,4 ± 5,3*

ч/з 24 нед 49,4 ± 4,3** 32,3 ± 5,2

Индекс времени гипертензии ДАД за 24 часа, % исходно 69,4 ± 4,5* 66,7 ± 3,4*

ч/з 24 нед 48,4 ± 2,6** 22,3 ± 2,5

Количество БЭИМ исходно 1,4 ± 0,5 1,7 ± 0,4*

ч/з 24 нед 1,1 ± 0,4 0,7 ± 0,3

Количество БИМ исходно 2,1 ± 0,6 1,9 ± 0,4*

ч/з 24 нед 1,5 ± 0,4** 0,6 ± 0,3

СИМ, мин исходно 33,4 ± 2,2 36,2 ± 3,3*

ч/з 24 нед 24,5 ± 3,1** 15,3 ± 2,1

Статистическая обработка материала выполнена с применением программы Microsoft Office Excel 7.0, а также при помощи пакетов прикладных программ Statistica 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов статистики, корреляционного анализа, критериев достоверности (t) Стьюдента с последующим определением уровня достоверности различий (р) с заданным уровнем надежности 95%.

Результаты и обсуждение

Из представленных в табл. 1. клинических данных следует, что анализируемые группы не различались по возрасту, длительности заболевания и были сопоставимы по основным факторам риска.

В табл. 2. и 3. представлены результаты функциональных методов исследования: исходные и полученные через 24 недели лечения.

При анализе исходных данных СМАД в обеих группах отмечено повышение среднесуточных САД и ДАД при выраженном индексе времени гипертен-зии: соответственно, в группе сравнения — 78,5 + 5,2 и 69,4 + 4,5%, в основной группе - 80,4 + 5,3% и 66,7 + 3,4%. При оценке суточного ритма патологический профиль ("нон-диппер", "найт-пиккер") выявлен у 71% больных группы сравнения и у 72,7% пациентов основной группы.

Анализ данных ЭхоКГ указывает на сопоставимые по группам числовые значения параметров центральной гемодинамики и показателей трансмитрального диастолического потока (ТМДП) исходно.

Через 24 недели САД/ДАД снижалось до 14,4 + 3,5/3,6 + 1,1 мм рт. ст. в группе применения энала-

прила, до 21,3 + 5,1/5,0 + 1,3 мм рт. ст. в основной группе (+телмисартан). У пациентов в группе приема телмисартана несколько более выраженное снижение артериального давления отмечалось в течение всего периода исследования, нежели у пациентов в группе эналаприла (разница в снижении САД/ДАД — в среднем, на 6,8+1,7 / 1,5+ 0,26 мм рт. ст.).

К концу периода наблюдения в основной группе 84,6% (22) пациентов отметили улучшение переносимости физических нагрузок, уменьшение приступов стенокардии и количества потребления нитроглицерина, 15,6% (4) больных указывали на отсутствие каких-либо явных изменений в субъективном состоянии. В группе сравнения 72% больных дали положительную субъективную оценку в изменении физического статуса, 28% пациентов характеризовали состояние как стабильное.

Повторные исследования холтеровского мониторирования ЭКГ показали, что через 24 недели суточная ишемия миокарда (СИМ) в группе с телмисарта-ном уменьшилась с 36,2 + 3,3 мин до 15,3 + 2,1мин при достоверном снижении количества как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии (табл. 2.). В группе сравнения (+эналаприл) мы отметили уменьшение СИМ с 33,4 ± 2,2 мин до 24,5 ± 3,1 мин, p<0,05, однако снижение количества БЭИМ и периодов БИМ было недостоверным.

В обеих группах выделены больные ИБС с клиническими признаками ХСН (основная группа — 13 пациентов, группа сравнения — 11 пациентов). На фоне проводимого лечения отмечали улучшение состояния у наблюдаемых, что подтверждено досто-

Таблица 3

Динамика показателей морфометрии левых отделов сердца, трансмитрального диастолического потока у больных ИБС с аномальной релаксацией ЛЖ на фоне лечения телмисартаном и эналаприлом

Показатели Группа сравнения + эналаприл п= 25 Основная группа + телмисартан п= 26

Передне-задний размер ЛП, мм исходно 38,77 + 0,68 40,33 + 0,34

через 24 недели 37,6 + 0,5 37,2 + 0,21

КДО ЛЖ, мм исходно 159,6 + 4,8 160,8 + 4,2

через 24 недели 156,9 + 2,6 146,3 + 3,8*

КСО ЛЖ, мм исходно 65,1 ± 1,7 66,4 + 2,1

через 24 недели 64,4 + 1,8 58,3 + 2,9*

ФВ ЛЖ, % исходно 52,0 + 2,9 51,7 + 2,3

через 24 недели 54,9 + 1,7 57,8 + 1,8*

АБ, % исходно 27,8 + 0,8 28,3+1,1

через 24 недели 29,2 + 0,7 34,2 + 0,8*

ИММЛЖ, г/м2 исходно 127,35+5,1 131,02+4,2

через 24 недели 125,5+4,8 124,4+4,3*

ОТС ЛЖ, см исходно 0,45±0,03 0,46+0,02

через 24 недели 0,43+0,04 0,42+0,03

Е, м/с исходно 0,65+0,06 0,67+0,07

через 24 недели 0,72+0,07 0,94+0,05*

Е/А, исходно 0,74+0,03 0,69+0,03

через 24 недели 0,79+0,02 0,93+0,04*

АТ, мс исходно 99,47+2,1 98,94+1,9

через 24 недели 97, 7+1,9 92,3+1,8*

DT, мс исходно 267,6+11,4 271,0 + 12,4

через 24 недели 258,6+9,5 238,7+8,3*

ГУКГ, мс исходно 117,8+6,4 118,6+7,1

через 24 недели 112,8+5,9 87,4 + 4,9*

Примечание: КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка, КСО ЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, АБ — фракция систолического укорочения переднезаднего размера левого желудочка, ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, ОТС ЛЖ — относительная толщина стенки левого желудочка; * р < 0,05 — различия достоверны между числовыми значениями исходно и через 24 недели лечения.

верным снижением среднего балла по Минне-сотскому опроснику (MLHFQ): в основной группе - с 24,5 ± 3,0 до 14,0 ± 1,5 баллов, р < 0,05; в группе сравнения — с 25,0 ± 3,5 до 18,5 ± 1,5 баллов.

Через 24 недели на фоне схем терапии с иАПФ и АРА полученная положительная динамика клинического состояния больных привела к изменению ФК ХСН (рис. 1). В основной группе уменьшилось количество пациентов с проявлениями ХСН от 50% исходно до 19,2% в конце наблюдаемого периода, р<0,01, при этом в конце курсовой терапии телмисартаном не зарегистрировано проявлений ХСН III ФК у наблюдаемых больных.

В группе сравнения дополнительное включение эналаприла позволило улучшить функциональный статус больных: уменьшилось количество лиц с I и II

ФК ХСН, от 44% исходно до 28% на фоне терапии.

В основной группе отметили положительное воздействие телмисартана на процесс ремоделирования левого желудочка: уменьшение конечного диастоли-ческого объема (КДО) и конечного систолического объема (КСО) на 10% и 13,9%, соответственно, увеличение фракции выброса на 10,6% при р < 0,05. Фракция систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка возросла на 17,2%. Через 24 недели курсовой терапии телмисартаном отметили уменьшение передне-заднего размера левого предсердия от 40,33 ± 0,34 мм до 37,2 ± 0,21 мм, что свидетельствовало об уменьшении гемодинамической нагрузки на левое предсердие.

Изучение параметров ДФ ЛЖ через 24 недели лечения телмисартаном выявило уменьшение времени

А

1ФК

IIФК

III ФК

группа сравнения  основная группа

Б

I ФК

II ФК

Рис. 1. Динамика ХСН по функциональным классам у больных ИБС на фоне курсовой терапии в группах. Примечание: А — исходно, В — через 24 недели курсовой терапии.

замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка DT от 271,0 ± 12,4 мс до 238,7+8,3 мс, р<0,05. Установлено также увеличение максимальной скорости кровотока в период раннего диастоли-ческого наполнения ЛЖ (р<0,03), возросло значение соотношения Е/А ТМДП с 0,69+0,03 до 0,93+0,04 (р<0,02), уменьшилось время изоволюмического расслабления левого желудочка ГУКТ на 25%.

Полученные результаты, на наш взгляд, обусловлены улучшением условий релаксации, что связываем с уменьшением жесткости ЛЖ, улучшением условий его наполнения не только в период ранней, но и поздней диастолы.

Диастолическая функция ЛЖ представляет собой способность ЛЖ к расслаблению и полноценному кровенаполнению его камеры в период диастолы. При ИБС такие патологические процессы, как гипертрофия, фиброз, некроз миокарда у больных ИБС снижают растяжимость ЛЖ во время диастоли-ческого заполнения. Результаты экспериментальных исследований [7,8], проведенных в последние годы, показали, что в развитии интерстициального мио-кардиального фиброза важную роль играет ангио-тензин ГГ, который может прямо стимулировать синтез коллагена и ингибировать активность колла-геназы — ключевого энзима в процессе распада коллагена. Результатом усиленного образования ангио-тензина ГГ может быть фиброз миокарда, который, в свою очередь, ухудшает расслабление миокарда и растяжимость левого желудочка и приводит к повышению диастолического давления при любом фиксированном объеме наполнения. Несомненно, ренин-ангиотензиновая система играет ключевую роль в патофизиологии диастолической дисфункции. Исходя из этого, применение иАПФ и АРА оправдано — оба класса лекарственных препаратов обеспечивают не только снижение артериального давления, но и защиту органов-мишеней, замедление прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Однако на фоне телмисартана мы получили достоверное улучшение показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ: уменьшение ГУКТ до 25% и DT до 13,4%, увеличение соотношения Е/А до 23%. Косвенным признаком, свидетельствующим об уменьшении жесткости миокарда, может служить увеличение фракции систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка на 17,2%, при этом возросла ФВ ЛЖ до 9,6%. В группе сравнения (эналаприл) изменение показателей диастоли-ческой функции ЛЖ было статистически незначимым (табл. 3.), но и ухудшения показателей сократительной способности миокарда мы не отмечали: фракция выброса возросла от 52,0 + 2,9% до 54,9 + 1,7%, выявлен незначительный прирост фракции систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка от 27,8 + 0,8% до 29,2 + 0,7%.

Гипертрофию левого желудочка считают независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий, а ее обратное развитие позволяет улучшить прогноз больных ИБС [4,10]. В группе телмисартана через 24 недели терапии мы отметили достоверное снижение ИММЛЖ от 131,02+4,2 до 124,4+4,3 г/м2, р<0,05, ОТС от 0,46+0,02 до 0,42+0,03. В основе увеличения ММЛЖ лежит не только гипертрофия кардиомиоцитов, но, прежде всего, уже на ранних стадиях — ремодели-рование коллагеновой сети миокарда, что усиливает ригидность сердечной стенки и способствует формированию диастолической дисфункции [2,11].

Полученные данные позволяют утверждать, что важная роль в восстановлении ДФ ЛЖ принадлежит именно селективной блокаде активности тканевой РАС. Локальная продукция ангиотензина ГГ в различных тканях контролируется как ангиотензин-конвер-тирующим ферментом (АПФ), так и другими энзимами. В отдельных исследованиях [7,8] установлено, что на уровне локальных РАС классический АПФ не играет основной роли в преобразовании ангиотензина-Г в ангиотензин-ГГ. Считается, что в периферических тканях АПФ-зависимое образование ангиотензина-ГГ

составляет около 10-15%, тогда как альтернативные энзиматические механизмы ответственны за образование 80-90% тканевого пептида, поэтому медикаментозное ингибирование АПФ может лишь незначительно снизить активность локальных тканевых РАС. В тоже время именно активность локальных ренин-ангиотензиновых систем и альтернативных путей превращения ангиотензина-II вносит решающий вклад в поддержание и развитие поражения органов-мишеней у больных ССЗ. Именно специфическая блокада АТ1-рецепторов позволяет обеспечить желаемый органопротективный эффект за счет стимуляции АТ2-рецепторов, что способствуют вазоди-латации и ослаблению пролиферативного действия ангиотензина II в отношении клеток сосудов и сердца, что обеспечивает снижение пред- и постнагрузки, уменьшается диастолический стресс миокарда ЛЖ, увеличивается податливость миокарда [8,9]. Таким образом, благоприятные фармакологические эффекты АРА складываются из прямого блокирующего влияния на АТ1-рецепторы и косвенного стимулирующего влияния на АТ2-рецепторы.

Считаем, что улучшение диастолической функции ЛЖ у больных ИБС можно объяснить снижением ИММЛЖ, ОТС, уменьшением СИМ. И подтверждением этого служит установленная нами корреляционная связь IVRT с ИММЛЖ (r=0,65, р<0,02), с ОТС (r=0,56, р<0,03); Е/А ТМДП с ИММЛЖ (r=0,46, р<0,03), с ОТС (r=0,44, р<0,05); суточной ишемии миокарда с IVRT (r=0,64, p=0,03), c DT (r=0,56, p=0,01), c соотношением E/A (r=0,58, p=0,02).

В практической деятельности взаимодействие врача с пациентом сложно, определяется несколькими группами факторов, включая желание больного следовать выполнению лекарственных назначений. Высокий комплаенс лечения обеспечивается безопасностью и хорошей переносимостью, отсутствием побочных реакций [12]. В обеих группах за период наблюдения не обнаружили прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, не было случаев госпитализации.

В группе сравнения (эналаприл) побочные проявления в виде кашлевого рефлекса отмечены у 2 пациентов (8%), на незначительную головную боль указывал 1 (4%) больной — головная боль, возникала через

Литература

1. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА-О-ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН // Сердечная недостаточность. 2006; 7 (4):164-171.

2. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности континента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) // Сердечная недостаточность. 2004; 5 (1):4-7.

3. Cowie M.R., Fox R.F., Wood D.A. et al.. Hospitalization of patients

1 час после приема препарата и проходила через 2-3 часа без приема дополнительных обезболивающих средств. Во всех случаях наблюдаемые реакции не послужили причиной для отмены назначенного препарата. В основной группе за наблюдаемый период — 24 недели — мы не отметили побочных действий препарата.

Заключение

Таким образом, курсовая терапия с дополнительным включением телмисартана (микардис) у больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка позволила улучшить показатели трансмитрального диастолического потока: уменьшились значения IVRT до 25%, DT до 13,4%, возросло соотношение Е/А до 23%. Улучшение показателей диастолической функции ЛЖ сопровождалось снижением ИММЛЖ до 5,6%, уменьшением суточной ишемии миокарда, при этом отмечено улучшение систолической функции ЛЖ: увеличение фракции выброса ЛЖ до 9,6%, фракции систолического укорочения передне-заднего размера ЛЖ на 17,2%.

Достоверные различия на фоне между группами пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ по типу аномальной релаксации связываем с оптимизацией релаксации и условиями наполнения ЛЖ в период ранней и поздней диастолы. Выявленные позитивные изменения параметров центральной гемодинамики сопровождались улучшением клинического состояния пациентов, больных ИБС с признаками ХСН, снижением проявлений ХСН на 30,7%.

Современное ведение больных с ИБС предполагает использовать схему многокомпонентной терапии, но в своей практической деятельности врач руководствуется и положением о том, что лечение заболевания направлено не только на уменьшение выраженности симптомов, но и на предупреждение осложнений, улучшение качества и увеличение продолжи -тельности жизни.

Полученные данные позволяют обосновать применение телмисартана в схеме лечения больных ИБС с диастолической дисфункцией при сохраненной систолической функции левого желудочка, что связано с защитой органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений.

with heart failure: a population-based study // Eur Heart J. 2002; 23(11):877-885.

4. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4(1):4-9.

5. Dzau V. The cardiovascular continuum and rennin-angiotensin-aldosterone system blocade// J Hypertens 2005; 23(Suppl): S9-17.

6. Timmermans PB. Pharmacologic properties of angiotensin II receptor antagonist // Can J Cardiol 1999; 15 (Suppl F); 26-28.

7. Cipolione F, Fasio M, Iezzi A et al. Blocade of the angiotensin II type 1 rezeptor stabilizes atherosclerotic plagues in humans by inhib-

iting prostaglandin E2-dependent matrix metalloproteinase activity 10. Weber KT, Brilla CG Pathological hypertrophy and cardiac innter-// Circulation 2004; 109: 1482-1488. stitium. Fibrosis and rennin-angiotensin-aldosterone system //

8. Te-Chao Fang, Wann-Chu Huang. Role of angiotensin II in hyper- Circulatioon 1991; 83:1849-1865.

insulinemia—indused hypertention in rats // J hypertension 1998; 11. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Гипертрофия миокар-16: 1767— 1774. да левого желудочка: патогенез, диагностика и возможность

9. Карпов Ю.А. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: обос- обратного развития под влиянием гипертензивной терапии. нование нового направления в современной кардиологии // Кардиология, 1998; 5:80-85.

РМЖ 2000; 8(5): 214-217. 12. Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Секерко С.А. и др.

Избранные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца в амбулаторной практике. Пенза, 2008: 203.

Abstract

Aim: To assess enalapril and telmisartan effects on hemodynamic parameters and left ventricular (LV) diastolic dysfunction (DD) in patients with coronary heart disease (CHD) and arterial hypertension (AH).

Material and methods: In total, 51 men with stable CHD (mean age 57,3+3,4 years) were examined. The methods included general clinical and laboratory examination, 24-hour blood pressure monitoring, Holter ECG monitoring, and echocardiography.

Results: In patients with CHD and abnormal relaxation LVDD, telmisartan therapy improved transmitral diastolic blood flow parameters: IVRT increased to 25%, DT — to 13,4%, E/A ratio — to 23%. Diastolic function improvement was associated with decreased LV myocardial mass index (5,6%), reduced circadian duration of myocardial ischemia, increased LV ejection fraction (9,6%), and increased fraction of systolic LV antero-posterior shortening (17,2%). The beneficial effects of telmisartan could be explained by optimised LV relaxation and early and late diastolic filling.

Key words: Coronary heart disease, left ventricular diastolic dysfunction, angiotensin receptor antagonists.

Поступила 18/12 — 2009

© Коллектив авторов, 2010

E-mail: count-pavel@rambler.ru, pozdnyakova-n-v@rambler.ru

[Татарченко И.П. (*контактное лицо) — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии].