Способ отбора пациентов с подозрением на полипоидную хориоидальную васкулопатию для проведения ангиографии с красителем индоцианином зеленым
METHOD OF SELECTION OF PATIENTS WITH SUSPECTED POLYPOID CHORIOIDAL VASCULOPATHY FOR PERFORMING ANGIOGRAPHY WITH COLOR WITH INDOCYANINE GREEN

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии.
Полипоидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ) - патология заднего полюса глаза, в основе которой изменения на уровне хориоидеи с формированием аномальных сосудов - ветвящейся сосудистой сети (ВСС) - оканчивающихся аневризматическими расширениями - полипами [Yannuzzi L.A., Sorenson J., Spaide R.F. et al. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy (IPCV) // Retina. - 1990. - №10. - P. 1-8]. Неполноценность сосудистых стенок данных образований приводит к активному просачиванию через них плазмы, форменных элементов крови и, как следствие, возникновению серозных и/или геморрагических отслоек пигментного эпителия сетчатки (ОПЭ), нейроэпителия (ОНЭ), субретинальных, интравитреальных кровоизлияний, субретинального фиброза, что сопровождается снижением, а иногда и полной потерей центрального зрения. Этиология и патогенез заболевания в настоящее время до конца не изучены, однако, большинство исследователей считает ПХВ одним из подтипов неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Тем не менее, установлено, что у пациентов с ПХВ чаще имеет место утолщение сосудистой оболочки по сравнению с возрастной нормой в отличие от лиц с классической неоваскулярной ВМД, у большинства из которых наблюдается уменьшение толщины хориоидеи.
Необходимость прицельного выявления ПХВ среди других подтипов ВМД обусловлена различными подходами к лечению данных патологий. «Золотым стандартом» диагностики ПХВ является ангиография с красителем индоцианином зеленым (ИЗАГ). В раннюю фазу исследования (в течение первых 6 минут) полипы визуализируются в виде гиперфлюоресцентных узелков, окруженных гипофлюоресцентным гало, что подтверждает диагноз ПХВ. Несмотря на явные преимущества, данная методика имеет и недостатки. В частности, исследование является инвазивным (краситель вводится внутривенно), может привести к возникновению некоторых осложнений (тошнота, анафилактический шок), а также имеет ряд противопоказаний (аллергические реакции на йод, декомпенсированные заболевания печени, гипертиреоз и др.). Неинвазивные методики, в частности офтальмоскопия, оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ) с модулем визуализации хориоидеи, оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-А), позволяют с высокой долей вероятности предположить наличие у пациента ПХВ и избежать необоснованного проведения ИЗАГ всем лицам с подозрением на ПХВ.
Известен способ диагностики ПХВ, по данным офтальмоскопии и ИЗАГ. Если при офтальмоскопии обнаруживают серозно-геморрагическую макулопатию наряду, по меньшей мере, с одним из указанных признаков: серозная или серозно-геморрагическая ОПЭ; массивное субмакулярное кровоизлияние; субретинальные оранжево-красные узелки, то проводят ИЗАГ и, если выявляют гиперфлюоресцентные узелки, окруженные гипофлюоресцентным гало, в течение первых 6 минут исследования, диагностируют полипоидную хориоидальную васкулопатию (Polypoidal choroidal vasculopathy: evidence-based guidelines for clinical diagnosis and treatment // Retina. - 2013. - T. 33. - №. 4. - C. 686-716).
Указанный способ не лишен недостатков, в частности, авторы при постановке диагноза не учитывают признаки ПХВ, определяемые с помощью неинвазивных диагностических методик (ОКТ, ОКТ-А), что влечет за собой чрезмерное назначение ИЗАГ практически всем пациентам с неоваскулярной ВМД.
Авторам не известны способы отбора пациентов с подозрением на ПХВ для проведения ИЗАГ.
Задачей, решаемой изобретением, является разработка способа отбора пациентов с подозрением на полипоидную хориоидальную васкулопатию для проведения ангиографии с красителем индоцианином зеленым, заключающегося в последовательном применении диагностических методик, а именно офтальмоскопии, оптической когерентной томографии сетчатки с модулем улучшенной визуализации хориоидеи, а также оптической когерентной томографии-ангиографии.
Техническим результатом изобретения является сокращение количества необоснованно проводимых ангиографий с красителем индоцианином зеленым при неизменной ее точности, и, соответственно, снижение жизнеугрожающего осложнения - анафилактического шока.
Технический результат достигается тем, что пациенту с подозрением на ПХВ проводят офтальмоскопию и, если обнаруживают, по крайней мере, один из следующих признаков: экссудативная макулопатия при отсутствии друз, серозная и/или геморрагическая ОПЭ, субретинальное кровоизлияние, субретинальные оранжево-красные узелки, твердые экссудаты, то дополнительно проводят оптическую когерентную томографию с модулем улучшенной визуализацией хориоидеи, и, если обнаруживают утолщение хориоидеи по сравнению с возрастной нормой, и, по крайней мере, два из следующих признаков: ОПЭ с содержимым средней рефлективности и гипорефлективным просветом в центре, куполообразная ОПЭ, признак «зубца», множественные ОПЭ, то дополнительно проводят оптическую когерентную томографию-ангиографию и, если обнаруживают, по крайней мере, один из следующих признаков: сеть аномальных сосудов на уровне хориокапилляров, округлые или кольцевидные образования с повышенным кровотоком, то назначают ИЗАГ.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту с подозрением на ПХВ (возраст более 40 лет; жалобы на снижение зрения, пятно перед глазом, искажение контуров предметов; отсутствие эффекта на интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза в анамнезе, если оно проводилось) после медикаментозного расширения зрачка путем 2-3-х кратного закапывания мидриатиков проводят непрямую офтальмоскопию за щелевой лампой с бесконтактной линзой. Если обнаруживают хотя бы один из следующих признаков: экссудативная макулопатия при отсутствии друз, серозная и/или геморрагическая ОПЭ, субретинальное кровоизлияние, субретинальные оранжево-красные узелки, твердые экссудаты, то после этого проводят ОКТ с модулем улучшенной визуализацией хориоидеи (прибор Spectralis HRA+OCT с модулем улучшенной глубины изображения EDI with Multicolor™, Heidelberg Engineering, Inc., Германия). Протокол исследования: режим Posterior Pole (61 скан, площадь сканирования макулярной зоны 30°×25°) + модуль улучшенной глубины изображения EDI (Enhanced Depth Imaging). Если при этом определяют утолщение хориоидеи по сравнению с возрастной нормой наряду, по крайней мере с двумя из следующих признаков: ОПЭ с содержимым средней рефлективности и гипорефлективным просветом в центре, куполообразная ОПЭ, признак «зубца» (выемка внутри ОПЭ или между соседними ОПЭ), множественные ОПЭ, следующим этапом проводят ОКТ-А (прибор RTVue XR Avanti, Optovue, США). Протокол исследования: режим Angio Retina, зоны сканирования 3×3 и 6×6 мм. При проведении ОКТ-А обращают внимание на наличие следующих признаков: сеть аномальных сосудов на уровне хориокапилляров, округлые или кольцевидные образования с повышенным кровотоком. На основании наличия характерных для ПХВ признаков по данным офтальмоскопии, ОКТ с модулем улучшенной визуализации хориоидеи, ОКТ-А, пациенту назначают ИЗАГ. Перед началом процедуры готовят 5% раствор красителя индоцианина зеленого и после погружения иглы шприца с раствором в вену включают таймер. 10 мл 5% раствора индоцианина зеленого вводят внутривенно медленно (в течение 3-5 сек). Съемку глазного дна ведут в режиме ICGA (прибор Spectralis HRA+OCT with Multicolor™, Heidelberg Engineering, Inc., Германия). Проводят серии съемок в течение 1-й, 2-й, 5-й, 6-й, 10-й, 15-й и 20-й минут. При проведении ИЗАГ патогномоничный признак ПХВ - появление гиперфлюоресцентных узелков, окруженных гипофлюоресцентным гало в течение первых 6 минут исследования.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент С., 58 лет, обратился с жалобами на нечеткость зрения, пятно перед левым глазом. Указанные жалобы беспокоили более 2-х лет, наблюдался у офтальмолога с диагнозом «неоваскулярная ВМД», проведено лечение - 8 интравитреальных инъекций ингибитора ангиогенеза. Со слов пациента после первых 3 инъекций был небольшой положительный эффект (уменьшение размеров и интенсивности пятна), в дальнейшем улучшений не наблюдалось. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) левого глаза составила 0,25. При офтальмоскопии в макулярной области визуализировались экссудативная макулопатия при отсутствии друз, серозная ОПЭ с субретинальным кровоизлиянием, оранжево-красные субретинальные узелки, твердые экссудаты. При проведении ОКТ с модулем улучшенной визуализации хориоидеи толщина сосудистой оболочки составила 377, что превышало возрастную норму. Кроме того, по данным ОКТ выявлены ОПЭ с содержимым средней рефлективности и гипорефлективным просветом в центре, соответствующих расположению оранжево-красных субретинальных узелков, обнаруженных при офтальмоскопии, куполообразная ОПЭ, признак зубца, множественные ОПЭ. По данным ОКТ-А визуализировалась сеть аномальных сосудов хориоидеи (ВСС), а также кольцевидные образования с повышенным кровотоком. Учитывая наличие характерных для ПХВ признаков по данным офтальмоскопии, ОКТ с модулем улучшенной визуализации хориоидеи, ОКТ-А, пациенту назначена ИЗАГ. В раннюю фазу (в первые 6 минут исследования) ИЗАГ выявлены гиперфлюоресцентные узелки с гипофлюоресцентным гало, расположенные на концах сети аномальных сосудов хориоидеи (ветвящаяся сосудистая сеть). На основании проведенного диагностического обследования установлен диагноз: полипоидная хориоидальная васкулопатия.
Проведено комбинированное лечение, включающее интравитреальное введение 0,5 мл ингибитора ангиогенеза Ранибизумаба и фотодинамическую терапию с фотосенсибилизатором на основе хлорина е6 по стандартному протоколу. После лечения пациент отмечал улучшение зрительных функций (уменьшение искажения предметов, интенсивности окрашивания и размеров пятна), через 3 месяца МКОЗ повысилась до 0,4.
Пример 2
Пациент П., 47 лет обратился с жалобами на искажение контуров, предметов перед правым глазом. Указанные жалобы беспокоили около 1 месяца, ранее к офтальмологу не обращался. МКОЗ составляла 0,8. При офтальмоскопии в макулярной области правого глаза обнаружены оранжево-красные субретинальные узелки. При проведении ОКТ с модулем улучшенной визуализации толщина сосудистой оболочки составляла 374 мкм, что превышало возрастную норму, кроме того выявлены следующие ОКТ-признаки, характерные для ПХВ: ОПЭ с содержимым средней рефлективности и гипорефлективным просветом в центре, множественные ОПЭ. По данным ОКТ-А визуализировалась сосудистая сеть на уровне хориокапилляров. Так как выявленные признаки указывали на высокую вероятность ПХВ, пациенту было рекомендовано проведение ИЗАГ. В раннюю фазу (в первые 6 минут исследования) ИЗАГ выявлены гиперфлюоресцентные узелки с гипофлюоресцентным гало, расположенные на концах сети аномальных сосудов хориоидеи. На основании проведенного диагностического обследования установлен диагноз полипоидная хориоидальная васкулопатия. Проведен один сеанс фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором на основе хлорина е6 по стандартному протоколу. После лечения пациент отмечал улучшение зрительных функций (уменьшение искажения контуров предметов, повышение четкости зрения), через 6 месяцев МКОЗ повысилась до 0,9, а через 12 месяцев - до 1,0.
Пример 3
Пациентка С, 56 лет, обратилась с жалобами на искажения контуров предметов, снижение зрения правого глаза. Указанные жалобы беспокоят около 1 года, наблюдалась у офтальмолога, выполнено 5 интравитреальных инъекций ингибитора ангиогенеза Ранибизумаб без эффекта. На момент осмотра МКОЗ левого глаза составила 0,7. При офтальмоскопии в макулярной области правого глаза обнаружены экссудативная макулопатия при отсутствии друз, твердые экссудаты. При проведении ОКТ с модулем улучшенной визуализации толщина сосудистой оболочки составляла 516 мкм, что превышало возрастную норму, кроме того выявлены следующие ОКТ-признаки, характерные для ПХВ: куполообразная ОПЭ, признак «зубца». По данным ОКТ-А визуализировались кольцевидные образования на уровне хориокапилляров. Так как выявленные признаки указывали на высокую вероятность ПХВ, пациентке было рекомендовано проведение ИЗАГ. В раннюю фазу (в первые 6 минут исследования) ИЗАГ выявлены гиперфлюоресцентные узелки с гипофлюоресцентным гало, расположенные на концах сети аномальных сосудов хориоидеи. На основании проведенного диагностического обследования установлен диагноз «полипоидная хориоидальная васкулопатия». Проведен один сеанс фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором на основе хлорина еб. После лечения пациентка отмечала улучшение зрительных функций (уменьшение искажения контуров предметов, повышение четкости зрения), через 3 месяцев МКОЗ повысилась до 0,9, а через 6 месяцев - до 1,0.
Пример 4
Пациентка Р., 71 года, обратилась с жалобами на нечеткость зрения, искажение контуров предметов перед правым глазом. Указанные жалобы беспокоили около 6 месяцев, лечения не получала. МКОЗ на момент осмотра составила 0,4. При офтальмоскопии в макулярной зоне правого глаза определялись серозные ОПЭ, экссудативная макулопатия, друзы, твердые экссудаты. При проведении ОКТ с модулем улучшенной визуализации хориоидеи толщина сосудистой оболочки составляла 156 мкм, таким образом, имело место ее истончение по сравнению с возрастной нормой. Кроме того, не обнаружено других ОКТ-признаков, указывающих на высокую вероятность наличия ПХВ, а именно ОПЭ с содержимым средней рефлективности и гипорефлективным просветом в центре, куполообразной ОПЭ, признака «зубца» (выемка внутри ОПЭ или между соседними ОПЭ), множественных ОПЭ. В связи с этим, ОКТ-А не проводилась. Таким образом, оснований для проведения ИЗАГ в данном случае не было. После дополнительного обследования установлен диагноз возрастная макулярная дегенерация, субретинальная неоваскулярная мембрана".