СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАВМ И ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR PATIENTS REHABILITATION AFTER LUMBAR SPINE INJURIES AND LESIONS

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и может быть использовано при реабилитации больных после травм и поражений поясничного отдела позвоночника.
Известно большое число физиотерапевтических способов лечения заболеваний и последствий повреждений опорно-двигательного аппарата.
Так, известен способ лечения заболеваний и последствий повреждений опорно-двигательного аппарата посредством электростимуляции мышц при помощи электродов - проводится пациенту, передвигающемуся на костылях (RU 2098149, Витензон и др., 10.12.1997). Электроды накладывают на основную и вспомогательную группы мышц, длительность электростимуляции на первом сеансе составляет 20 мин, а с 5-6 сеанса его продолжительность доводят до 60 мин, затем увеличивают амплитуду напряжения с 30 до 60 В, длительность импульсов с 20 до 200 мкс и частоту следования от 30 до 60 Гц, причем электростимуляцию осуществляют путем подачи электрического импульса в фазах естественного возбуждения и ретракции мышц, при этом размер электрода выбирают равным поперечнику стимулируемой мышцы или группы мышц, а сам электрод располагают перпендикулярно ходу мышечных волокон.
Известен способ синхронизированного лечения в предварительно изготовленном и надетом на пациента корсете (ортезе) (RU 2126276, Витензон и др., 20.02.1999). Осуществляют электростимуляцию мышц при ходьбе за счет установки пары электродов, при этом осуществляют воздействие - корригирующее, разгружающее, фиксирующее, повышающее опороспособность - на пораженный отдел опорно-двигательного аппарата путем установки на пациента жесткого ортеза. Электростимуляцию проводят в фазах естественного возбуждения и сокращения мышц, осуществляя синхронизацию электростимуляции мышц с фазами шага при помощи датчиков углов, устанавливаемых в области коленного или тазобедренного суставов. Однако недостаток указанных решений состоит в том, что в данных методиках у пациентов отсутствует физиологическая ходьба и полноценные фазы шага, как при хождении на костылях, так и при хождении в ортезе.
Локомоторная терапия на комплексе Локомат (Роботизированный комплекс LokomatPro/ производитель: Hocoma A.G., Швейцария) моделирует физиологически правильную ходьбу, и одновременно за счет установки электродов на мышцы-мишени осуществляется функциональная электростимуляция мышц синхронно с фазами шага при помощи датчиков углов, устанавливаемых в области коленного сустава, вызывая возбуждение и сокращение паретичных мышц в разных фазах шага. Синхронизация электростимуляции паретичных мышц-мишеней с локомоторными упражнениями на комплексе Локомат позволяет полностью моделировать физиологическую ходьбу с сокращением мышц во время каждого шага у человека, неспособного самостоятельно передвигаться. Проводимое таким образом восстановительное лечение улучшает функцию мышц пациента, восстанавливая и корригируя утерянный тонус мышц, запускает механизм восстановления, утраченного при травме или заболевании стереотипа ходьбы, позволяет моделировать правильный двигательный акт на фоне разгрузки, повышает эффективность реабилитации, восстанавливает уверенность пациента в своих силах.
Описан способ восстановления двигательных функций путем проведения транскраниальной электростимуляции одновременно с занятием на роботизированном комплексе Локомат (Конкулова Е.А. и др. Транскраниальная церебральная электростимуляция в сочетании с роботизированной механотерапией. Доктор Ру. 2010, 59, 8, с. 48-50). Известна методика применения роботизированной механотерапии и транскраниальной магнитостимуляции в восстановительном лечении последствий спинальной травмы (Полилова Ю.В. и др. Отдаленные результаты включения роботизированной механотерапии и транскраниальной магнитостимуляции в восстановительное лечение последствий спинальной травмы. Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования» выпуск №2, 2016 г. «Перечень» ВАК, ИФ РИНЦ=0,941). Однако в этих способах проводится транскраниальная (транслингвальная) электростимуляция от аппарата BrainPortBalanceDevice (производитель Wicab, США) вестибулярных ядер ствола мозга, мозжечка в первом примере и транскраниальная магнитостимуляция аппаратом MagPro 30 (производитель Tonika Elektronik, Дания), но не осуществляется стимуляция мышц, непосредственно участвующих в двигательном акте.
Наиболее близким способом восстановительного лечения больных с нижним моно- и парапарезом с повреждением периферического нерва (RU 2506970, ФГБУ "РНЦ "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. Илизарова", 20.02.2014), при котором проводят комплексную электростимуляцию одновременно с занятием на роботизированном комплексе Локомат. При этом электростимуляцию частотой 40-60 Гц, амплитудой 30 мА, длительностью воздействия 900 секунд осуществляют с электрода, введенного пункционно в эпидуральное пространство на уровне, соответствующем поражению, или с одного накожного электрода, расположенного в проекции автономной области иннервируемых мышц. Недостатком этого способа является установка электродов эпидурально, необходимость проведения нейрохирургического вмешательства, дополнительный риск воспалительных осложнений, один накожный электрод стимулирует всего одну группу мышц, только в случае повреждения периферического нерва, как следует из примеров, содержащихся в описании изобретения, охраняемого указанным выше патентом.
Настоящее изобретение направлено на решение технической проблемы - повышение эффективности восстановительного лечения больных с вялым нижним моно- или парапарезом, сокращение сроков реабилитации, улучшение функционального результата, обеспечение адекватной опороспособности нижних конечностей, оптимизация функциональных свойств ослабленных мышц, в чем и состоит технический результат изобретения.
Патентуемый способ восстановительного лечения больных с глубоким вялым нижним моно- или парапарезом включает накожную электростимуляцию через активный и индифферентный электроды, проводимую синхронно с локомоторной терапией на комплексе Локомат.
Отличия способа состоят в следующем.
Активный и индифферентный электроды пары накладывают накожно перпендикулярно ходу мышечных волокон на большую ягодичную, четырехглавую мышцу бедра, икроножную и заднюю группу мышц бедра, при этом активный электрод пары располагают на брюшке мышцы, а индифферентный электрод - дистальнее места расположения активного электрода.
Проводят электростимуляцию мышц тазового пояса и свободных мышц нижних конечностей, для чего в течение первых 3-4 сеансов к электродам прикладывают однополярные прямоугольные импульсы электрического тока с амплитудой 60-65 мA, длительностью 100-105 мкс и частотой следования 40-45 Гц, а при последующих сеансах в процессе курса проводят постепенное увеличение амплитуды сигнала до 100-120 мA и длительности до 110-120 мкс. Режим ходьбы на комплексе Локомат устанавливают со скоростью 1,5 км/час с начальной разгрузкой массы тела пациента от 30% с последующим полным снятием разгрузки к концу курса и направляющим усилием от 80 Н⋅м при шаге в начале курса - до 60 Н⋅м в конце курса, причем длительность сеанса в процессе курса лечения увеличивают от 20 до 30 мин.
Способ может характеризоваться тем, что электростимуляцию в фазах естественного возбуждения и сокращения синхронизируют с локомоторной терапией на комплексе Локомат посредством углового синхродатчика для снятия графика изменения угла в суставе с последующей передачей этих данных в компьютер, закрепленного в области коленного сустава пациента.
Способ может характеризоваться и тем, что электрод для задней группы мышц бедра размещают на двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышцах, а также тем, что от начала курса к его концу дистанцию увеличивают с 501 м до 768 м.
Способ может характеризоваться также тем, что длительность курса составляет 20 дней, а кроме того, тем, что комплекс Локомат представляет собой роботизированный комплекс LokomatPro, производства фирмы Hocoma A.G., Швейцария.
Суть изобретения: одномоментное осуществление электростимуляции мышц нижних конечностей с физиологически правильной ходьбой за счет использования локомоторной терапии на комплексе Локомат у пациентов с глубоким вялым нижним моно- или парапарезом, неспособных самостоятельно ходить.
Нами проводилась электростимуляция мышц тазового пояса и свободных мышц нижних конечностей при локомоторной терапии на комплексе Локомат с характеристиками: скорость 1,5 км/час, разгрузка от 30% на первых сеансах до 0% в конце курса от веса тела пациента, направляющее усилие при шаге от 80 Н⋅м в начале курса до 60 Н⋅м - в конце. Дистанция от 501 м до 768 м, время каждого сеанса 20 минут первый, затем увеличивали до 30 мин с одновременной функциональной электростимуляцией.
«Коэффициент пациента» обеспечивает синхронизацию шагов пациента с движущейся беговой дорожкой, зависит от длины голени пациента и рассчитывается автоматически компьютерной системой комплекса Локомат, а также корректируется вручную: чем меньше значение «коэффициент пациента», тем более частые шаги он делает.
Электроды, активный и индифферентный, мы накладывали накожно на следующие группы мышц: большую ягодичную, четырехглавую мышцу бедра, икроножную и заднюю группу мышц бедра (двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы), с целью повышения опороспособности нижних конечностей. Для всех мышечных групп активный электрод располагали на брюшко мышцы, индифферентный электрод дистальнее. Расстояние между электродами зависело от размера мышечной группы и составляло от 12 см для большой ягодичной мышцы до 3 см для икроножной мышцы. Размер электродов для стимуляции каждой из перечисленных мышечных групп также зависел от размера мышцы. Располагали электроды перпендикулярно ходу мышечных волокон. В течение первых 4 сеансов стимуляция проводилась однополярным электрическим сигналом прямоугольной формы с амплитудой 60-65 мA, длительностью 100-105 мкс и частотой следования 40-45 Гц. Начиная с четвертой процедуры проводили постепенное увеличение амплитуды электрического сигнала до 100-120 мA и длительности до 110-120 мкс, с целью повышения функциональных свойств ослабленных мышц. Первый сеанс начинали с 20 мин, затем в течение 3-4-го сеансов продолжительность процедуры доводили до 30 мин, тем самым увеличивая проходимое расстояние пациента. Стимулирующий ток подавали на мышцы в фазах естественного возбуждения и сокращения, т.к. только в этом случае стимулирующий ток воздействует в резонансе с движениями пациента. Определение фаз стимуляции мышц осуществляли с помощью углового датчика синхронизации, укрепленного в области коленного сустава.
Клинический пример 1. Мужчина 27 лет, с травматической болезнью спинного мозга, последствиями взрывного перелома L1 позвонка, ушиба конуса и эпиконуса спинного мозга. Глубокий вялый парапарез до плегии в стопах. Нарушение функции тазовых органов. Травма полугодичной давности. В день травмы выполнена операция - транспедикулярная фиксация на уровне Th12-L2, через месяц вторая операция комбинированный трансторакальный спондилодез Th12-L2 с установкой импланта. Предыдущие три курса восстановительного лечения с незначительным положительным эффектом в виде формирования спинального автоматизма при мочеиспускание При поступлении: нижний вялый парапарез проксимально до 3-х баллов, в стопах до плегии. Контрактур нет. Гипотрофия мышц нижних конечностей. Анестезия с уровня L1. Мочеиспускание по типу спинального автоматизма. Стул самостоятельный, со склонностью к запорам. Передвигается в кресле-коляске, до 30 метров может пройти с помощью ходунков, в ортезах. Проведен курс локомоторной терапии на комплексе Локомат с одновременной функциональной электростимуляцией мышц (20 сеансов). Локомоторные тренировки на комплексе Локомат проводились с параметрами, приведенными в Табл. 1.
Одновременно с локомоторной терапией на комплексе Локомат проводили функциональную электростимуляцию следующих мышц на обеих нижних конечностях: большие ягодичные мышцы, задняя группа мышц бедра (двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышца), четырехглавая мышца и икроножная мышца. На всех мышцах активный электрод располагали проксимальнее - на уровень брюшка мышц, индифферентный - дистальнее. Размер электродов и расстояние между активным и индифферентным электродами зависели от размеров мышц, от 3 см для икроножных мышц до 13 см - для больших ягодичных. Характеристики электростимуляции приведены в Табл. 2.
В результате проведенного курса достигнуто увеличение силы мышц в проксимальных отделах до 3,5-4 баллов, появление движений в стопах, увеличение проходимого расстояния в ортезах с дополнительной опорой до 150 метров.
Клинический пример 2. Мужчина, 21 года, с травматической болезнью спинного мозга в позднем периоде (травма пять лет назад). Последствия осложненного нестабильного компрессионно-оскольчатого перелома тела L1 позвонка, ушиба конуса спинного мозга. Глубокий вялый парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Был оперирован в день травмы. Выполнена декомпрессивная ламинэктомия L1-L2, задний спондилодез с фиксацией металлоконструкцией за остистые отростки. Через год реоперирован - выполнена транспедикулярная фиксация Th12, L2, L3. Проводимые ранее курсы восстановительного лечения с положительным эффектом - снизился уровень чувствительных расстройств. Стал чувствовать позывы к мочеиспусканию, частично удерживать мочу. Регресса двигательных нарушений не было.
При поступлении - нижний вялый парапарез проксимально до 3-х баллов, в стопах до 1 балла. Контрактур нет. Гипотрофия мышц нижних конечностей. Анестезия с уровня колен с двух сторон. Стул самостоятельный, со склонностью к запорам. Может пройти до 50 метров с опорой на ходунки, на большие расстояния передвигается в кресле-коляске.
Проведен курс локомоторной терапии на комплексе Локомат с одновременной функциональной электростимуляцией мышц (20 сеансов).
Локомоторная терапия на комплексе Локомат проводилась с режимами, приведенными в Табл. 3. Одновременно с локомоторной терапией на комплексе Локомат проводили функциональную электростимуляцию следующих мышц на обеих нижних конечностях: большие ягодичные мышцы, задняя группа мышц бедра (двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышцы), четырехглавая мышца, икроножная мышца. Принцип расположения электродов такой же, как в предыдущем примере. Параметры электростимуляции приведены в Табл. 4.
В результате проведенного курса достигнуто увеличение силы мышц в проксимальных отделах до 3,5-4 баллов, в стопах до 1,5 баллов, увеличение проходимого расстояния с опорой на ходунки до 200 метров, увеличение скорости передвижения, стал учиться ходить, используя не ходунки, а костыли с упором под локоть.