СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ПАНКРЕАТОЕЮНОАНАСТОМОЗА
METHOD FOR PANCREATOJEJUNOANASTOMOSIS APPLICATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии поджелудочной железы, и может быть использовано при выполнении продольной панкреатоеюностомии.
Известен способ выполнения продольной панкреатоеюностомии, описанной Puestow Ch., Gillesby W. (Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic relapsing pancreatitis. A.M.A. Archives of Surgery. 1958; 52: 898-907) и усовершенствованной Partington P.F., Rochelle R.E.L. (Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct. Annals of Surgery. 1960; 152(6): 1037-1043). Основные этапы этой операции следующие. После осуществления срединной лапаротомии, рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы производят мобилизацию панкреатодуоденального комплекса, пункцию главного панкреатического (вирсунгова) протока. Затем приступают к вскрытию протока с помощью скальпеля, после чего проток берут на держалки, которыми прошивают всю толщу паренхимы рассеченной железы. В вирсунгов проток вводят желобоватый зонд и по нему производят дальнейшее вскрытие протока. Далее производят наложение Y-образного анастомоза, используют длинную петлю тощей кишки (30-40 см), выключенной по Ру. Пересеченный конец мобилизованной по Ру тощей кишки прошивают аппаратным или ручным швом и затем подводят к дистальной части поджелудочной железы для выполнения непосредственно продольного панкреатоеюноанастомоза, который накладывают изоперистальтически. Недостатками этого способа являются недостаточное дренирование протоковой системы поджелудочной железы, возможное закрытие просвета панкреатоеюноанастомоза через 6-8 месяцев и, как следствие, возобновление интенсивного болевого синдрома после операции.
Предложен способ хирургического лечения хронического панкреатита (патент SU 445414, опубл. 28.05.1975) - иссечение четырехугольного лоскута передней стенки поджелудочной железы длиной до 10 см, включающего вирсунгов проток с прилегающими участками паренхимы, с последующим наложением продольного панкреатоэнтероанастомоза. Причем между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки затем выполняют энтеро-энтероанастомоз с заглушкой на приводящую петлю. Недостатком данного способа является заброс кишечного содержимого в протоковую систему поджелудочной железы.
Известен способ выполнения продольной панкреатоеюностомии, описанный Izbicki J.R., Bloechle С, Broering D.C., Kuechler Т., Broelsch СЕ. (Longitudinal V-Shaped Excision of the Ventral Pancreas for Small Duct Disease in Severe Chronic Pancreatitis. Annals of Surgery. 1998; 227(2): 213-219) - при диффузном склерозирующем панкреатите с узким вирсунговым протоком авторы предложили выполнять V-образную клиновидную эксцизию передней поверхности поджелудочной железы. Недостатком этого способа является, как и описанных выше способов, возможность заброса кишечного содержимого в протоковую систему поджелудочной железы.
Известен способ лечения хронического панкреатита, осложненного вирсунголитиазом, псевдокистой головки поджелудочной железы и непроходимостью дистального отдела холедоха (патент UA 86232, опубл. 25.12.2013). Авторы дополняли наложение продольного панкреатоеюноанастомоза трансдуоденальной папиллосфинктеротомией с вирсунгопластикой для устранения панкреатической гипертензии на уровне сфинктера Одди. Недостатками указанного способа являются ушивание дуоденотомического отверстия, что может привести к такому осложнению, как рубцовый стеноз двенадцатиперстной кишки, а также возможный заброс дуоденального содержимого в расширенное устье главного панкреатического протока с активацией панкреатических ферментов в просвете вирсунгова протока и поддержанием условий для воспалительного процесса в поджелудочной железе.
Предложен способ хирургического лечения хронического панкреатита (патент UA 45721, опубл. 15.04.2002) - после выделения петли тонкой кишки длиной, соответствующей длине поджелудочной железы, производят ушивание дистального конца этой петли, наложение продольного панкреатоэнтероанастомоза по типу «бок-в-бок» и наложение анастомоза между проксимальным концом выделенной петли тонкого кишечника и двенадцатиперстной кишкой в области большого дуоденального сосочка по типу «конец-в-бок». Данное оперативное вмешательство является наиболее близким способом к заявленному, однако не лишено недостатков: высокая вероятность заброса кишечного содержимого в протоковую систему поджелудочной железы с развитием острого послеоперационного панкреатита по причине наложения дуоденоеюноанастомоза в области большого дуоденального сосочка и отсутствие клапанного механизма в проксимальной части петли тонкой кишки, препятствующего дуоденальному рефлюксу.
Технический результат от использования заявленного способа заключается в устранении указанных недостатков и наличии преимуществ: 1) обеспечение адекватного дренирования протоковой системы поджелудочной железы; 2) исключение заброса кишечного содержимого в протоковую систему поджелудочной железы. Вышеуказанные преимущества заявленного способа позволяют использовать его в лечении больных с осложненными формами хронического панкреатита.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является разработка способа наложения панкреатоеюноанастомоза, который позволит обеспечить адекватное дренирование протоковой системы поджелудочной железы и исключить заброс кишечного содержимого в протоковую систему поджелудочной железы.
Поставленная задача достигается за счет практической реализации принципа физиологичности предложенного способа - отток панкреатического сока по панкреатоеюноанастомозу осуществляется в двенадцатиперстную кишку, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается межкишечным анастомозом по типу «конец-в-конец». Профилактика рефлюкса дуоденального содержимого в протоковую систему поджелудочной железы обеспечивается клапанным механизмом (заслонкой) с помощью неполной заглушки по Шалимову, которую создают на проксимальном участке изолированной петли тощей кишки, отступя 5-6 см от продольного панкреатоеюноанастомоза, путем перевязывания этого участка лигатурой на дренаже диаметром 8-12 мм с последующей инвагинацией перевязанной части кишки серо-серозными швами и извлечением дренажа, после чего накладывают дуоденоеюноанастомоз по типу «конец-в-бок» между аборальным концом участка выделенной петли тощей кишки на брыжеечной питающей ножке и двенадцатиперстной кишкой. Поперечный разрез передней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки производят на 2-3 см ниже проекции большого дуоденального сосочка. Длина участка изолированной петли тощей кишки от медиального угла панкреатоеюноанастомоза до дуоденотомического отверстия должна быть 10-12 см.
Предлагаемый способ поясняется рисунками, где на рис. 1 изображен процесс наложения нижней губы продольного панкреатоеюноанастомоза; на рис. 2 - процесс создания неполной заглушки по Шалимову; на рис. 3 -законченный вид оперативного вмешательства.
Обозначения, принятые на рисунках:
1 - передняя поверхность поджелудочной железы после продольной вирсунготомии и частичной клиновидной эксцизии;
2 - изолированная петля тощей кишки на брыжеечной ножке;
3 - ушитый оральный конец изолированной петли тощей кишки;
4 - продольный панкреатоеюноанатомоз по типу «бок-в-бок»;
5 - проксимальный участок изолированной петли тощей кишки длиной 10-12 см, перевязанный лигатурой;
6 - дренаж диаметром 8-12 мм;
7 - неполная заглушка по Шалимову после инвагинации перевязанного проксимального участка изолированной петли тощей кишки серо-серозными швами и извлечения дренажа;
8 - дуоденоеюноанастомоз по типу «конец-в-бок»;
9 - окно в брыжейке поперечной ободочной кишки;
10 - тонкокишечный анастомоз по типу «конец-в-конец».
Способ наложения панкреатоеюноанастомоза осуществляют следующим образом. Производят верхнесрединную лапаротомию. Путем разделения желудочно-ободочной связки осуществляют доступ в сальниковую сумку. Выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру-Клермону, пальпацию головки и крючковидного отростка поджелудочной железы и мобилизацию нижнего края тела поджелудочной железы. Выполняют интраоперационное УЗИ поджелудочной железы. Под ультразвуковым контролем производят пункцию и вскрытие вирсунгова протока, после чего выполняют продольную вирсунготомию длиной не менее 8 см с частичной клиновидной эксцизией передней поверхности поджелудочной железы над местом продольной вирсунготомии (1). В 40-60 см от связки Трейтца выделяют петлю тощей кишки длиной 20-25 см, производят ее мобилизацию и пересекают (2). Выделенную изолированную петлю тощей кишки (2) готовят для продольной панкреатоеюностомии с последующей дуоденоеюностомией по типу «конец-в-бок» в месте ранее произведенной дуоденотомии: производят мобилизацию участка тощей кишки с сохранением брыжеечной питающей ножки, располагают изоперистальтически, выводят в верхний этаж брюшной полости через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки (9), ушивают оральный конец этого участка выделенной петли тощей кишки (3). Накладывают продольный панкреатоеюноанастомоз «бок-в-бок» (4). Первым рядом непрерывным швом захватывают паренхиму, капсулу поджелудочной железы и все слои стенки тощей кишки, вторым рядом - капсулу железы и серозно-мышечную оболочку тощей кишки. Длину проксимального участка изолированной петли тощей кишки от медиального угла панкреатоеюноанастомоза до дуоденотомического отверстия оставляют в пределах 10-12 см (5). На этом участке петли тощей кишки, отступя 5-6 см от продольного панкреатоеюноанастомоза, создают неполную заглушку по Шалимову путем перевязывания этого участка лигатурой (5) на дренаже диаметром 8-12 мм (6) с последующей инвагинацией перевязанной части кишки серо-серозными швами и извлечением дренажа (7). Производят поперечный разрез передней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки ниже проекции пальпируемого большого дуоденального сосочка на 2-3 см, после чего накладывают дуоденоеюноанастомоз по типу «конец-в-бок» (8) между аборальным концом участка выделенной петли тощей кишки на брыжеечной питающей ножке и двенадцатиперстной кишкой в месте ранее произведенной дуоденотомии. Несколькими швами ушивают окно в брыжейке поперечной ободочной кишки (9). Проходимость желудочно-кишечного тракта восстанавливают наложением тонкокишечного анастомоза по типу «конец-в-конец» (10) классическим способом: наружный ряд одиночных узловых серозно-мышечных швов и внутренний непрерывный шов рассасывающейся нитью.
Таким образом, способ по изобретению позволяет обеспечить адекватное дренирование протоковой системы поджелудочной железы, обеспечить препятствие регургитации дуоденального содержимого в протоковую систему поджелудочной железы за счет клапанного механизма (заслонки) с помощью неполной заглушки по Шалимову, которую создают на проксимальном участке изолированной петли тощей кишки, отступя 5-6 см от продольного панкреатоеюноанастомоза, путем перевязывания этого участка лигатурой на дренаже диаметром 8-12 мм с последующей инвагинацией перевязанной части кишки серо-серозными швами, после чего накладывают дуоденоеюноанастомоз по типу «конец-в-бок» между аборальным концом участка выделенной петли тощей кишки на брыжеечной питающей ножке и двенадцатиперстной кишкой. Поперечный разрез передней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки производят на 2-3 см ниже проекции большого дуоденального сосочка. При этом длина участка изолированной петли тощей кишки от медиального угла панкреатоеюноанастомоза до дуоденотомического отверстия должна быть 10-12 см.