К вопросу охраны психического здоровья в первичной медицинской сети

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

© Коллектив авторов, 2009 Для корреспонденции

УДК 303.448::[005.336.2:616.89-051]((045) Чуркин Александр Александрович - заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95

А.А. Чуркин, О.Б. Благовидова, Л.М. Житникова

К вопросу охраны психического здоровья в первичной медицинской сети

On mental health protection in the primary care system

A.A. Churkin, O.B. Blagovidova, L.M. Ghitnicova

100 primary care doctors responded to a questionnaire assessing their knowledge for prevention, diagnosis and treatment questions for common mental disorders. They also answered questions of psychological tests assessing their interpersonal relationships, achievement motivation, conflict management, level of empathy, burn-out syndrome. Tendency to diagnose mental disorders well was significally associated with being more satisfied with practice, more achievement motivated, with adaptive interpersonal relationships. In the system of professional teaching of family doctors it is necessary to stress more important quantity of time to studying the problems of psychology and psychiatry in the primary care.

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск

100 врачей первичного медицинского звена выполняли квалификационные тесты, разработанные ВУНМЦ (2006) по специальности «врач общей практики» (раздел «Психические заболевания»), заполняли батарею психологических тестов для уточнения степени их профессиональной психологической компетентности. Врачи, имевшие более адаптивные интерперсональные отношения и более высокие уровни интернальности и мотивации достижений, показали достоверно более высокий уровень знаний по вопросам психиатрии.

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, показывают, что до 1/4 всего населения страдает каким-либо психическим расстройством в отдельно взятый момент времени [1]. На психические заболевания приходится 5 из 10 ведущих причин инвалидности [1].

В европейских государствах один психиатр приходится в среднем на 20-50 тыс. населения, в странах же с низким уровнем доходов один психиатр - на 1 млн человек [1]. В России показатель обеспеченности врачами-психиатрами в 2006 г. составил 1 на 10 тыс. населения, а врачами-психотерапевтами - 0,13 на 10 тыс. [11]. В 2006 г. в государственные учреждения страны обратились за психиатрической и наркологической помощью 5,4% населения [11]. Вместе с тем среди контингентов поликлинических учреждений распространенность психической патологии составляет от 10 до 50% всех обратившихся за медицинской помощью, в то время как своевременная диагностика психических заболеваний в общемедицинской сети проводится лишь у четверти страдающих ими больных [2, 3, 7, 8, 17, 19, 22].

Таким образом, масштаб распространения психических расстройств не позволяет надеяться, что специализированная и тем более стационарная помощь в состоянии полностью решить проблему охраны психического здоровья. Высокая медицинская и социально-экономическая значимость данной проблемы отражена в Постановлении Правительства РФ от 10.05.2007 № 280 «О Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми

19

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

заболеваниями (2007-2011 годы)» в подпрограмме «Психические расстройства».

Интеграция психиатрической помощи в первичное звено влечет за собой необходимость изменения базовой и последипломной подготовки врачей. В последнее десятилетие в европейских странах были разработаны новые требования к объему оказания первичной медицинской помощи. Согласно определению Европейского отделения Всемирной организации семейных врачей (WONCA), «врачи общей практики учитывают физические, психологические, социальные, культурные и экзистенциальные факторы, а также эмоциональные отношения, сложившиеся в ходе предыдущих контактов с пациентом... Врачи должны принять на себя ответственность за профессиональное совершенствование и поддержание уровня своей клинической квалификации, личностных качеств и знаний, необходимых для обеспечения эффективной и безопасной медицинской помощи» [6]. Следует отметить, что в новом российском образовательном стандарте послевузовской профессиональной подготовки по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)», утвержденном в 2005 г., в сравнении с предшествующим стандартом 1999 г., произошло существенное изменение количества часов, выделенных как на изучение медицинской психологии (108 вместо 58), так и на ведение пациентов с нарушениями психики (72 вместо 45). Кроме того внесены изменения в требования к уровню подготовки семейного врача по указанным дисциплинам, при этом значительно большее внимание уделено психологическим аспектам работы [4].

По заключению различных авторов, профессиональная успешность врача определяется в первую очередь высоким уровнем коммуникативной компетентности, реализуемой в отношении пациентов, их родственников, а также коллег и медицинского персонала [10, 13, 18, 21]. В ряде исследований показано, что навыки коммуникации не улучшаются с простым опытом, а нуждаются в постоянном совершенствовании [6, 18, 20].

Американские исследователи указывают, что общая врачебная практика наводнена клиническими рекомендациями и руководствами, разработанными узкими специалистами для врачей первичного звена и основанными на данных с высокой степенью доказательности. Однако эти руководства и рекомендации не находят отклика у практических врачей и почти не применяются, так как в них не учтены ограниченные ресурсы и конкурирующие приоритеты первичной медицинской сети, а также предпочтения пациентов [14, 18].

Подчеркивается, что подготовка врачей первичного медицинского звена требует специфического образовательного подхода. Создана концепция образования, «сосредоточенного на ученике», в которой роль преподавателя состоит не в переда-

че информации, а в том, чтобы быть помощником в обучении. В этой образовательной парадигме приоритетом являются потребности обучающегося. Каждый учащийся развивает свой собственный стиль изучения, который может варьировать в зависимости от поставленной задачи. Преподаватель должен учитывать стиль изучения и в соответствии с этим использовать педагогические технологии [20, 21].

Подготовка врачей для первичного звена в различных странах не всегда предполагает детальное изучение психиатрии и психологии. В Великобритании приблизительно половина тех, кто готовится стать врачом общей практики, посвящают шестую часть (шесть месяцев) своей трехлетней постдипломной подготовки изучению вопросов психиатрии, но такая подготовка соответствует, скорее, роли специалиста стационара [1]. В настоящее время перед профессиональными ассоциациями и медицинскими вузами Великобритании поставлена задача включить в систему подготовки врача общей практики более существенный объем времени на изучение вопросов психиатрии и психологии в первичном звене. Указывается, что хорошим примером этому является система базовой подготовки врачей общей практики в Манчестере, разработанная Дэвидом Голдбергом [1, 16].

В ряде работ описана потенциальная роль психологии в интегрированных системах оказания медицинской помощи [1, 16, 15]. Например, в Иране психологи ежемесячно посещают работников первичного звена в целях оказания поддержки и супервизии [1]. R. Winefield, Т.! Аг^еу исследовали психологическое состояние 966 врачей общей практики из Австралии. Было выявлено, что одна треть врачей отмечают у себя высокий уровень профессионального стресса, который коррелировал с возрастом, полом, отношением к работе [13]. Основными источниками стресса на рабочем месте врачи общей практики из Швейцарии назвали чрезмерную нагрузку и недостаток времени в сочетании с ответственностью при принятии решений, этические конфликты, конфликты в команде сотрудников, а также организационные недостатки в работе [13].

Таким образом, своевременное выявление психических расстройств в первичной медицинской сети является частью общей стратегии здравоохранения. Специфика деятельности врача общей практики предполагает наличие особой профессиональной психологической компетентности. Представляется целесообразным изучить взаимосвязь между психологическими качествами врачей первичного звена и эффективностью диагностики ими психических расстройств.

В связи с высокой актуальностью указанных проблем нами было инициировано исследование, целью которого является научное обоснование

20

А.А. Чуркин, О.Б. Благовидова, Л.М. Житникова

программы ранней диагностики психических расстройств в первичной медицинской сети. Врачи общей практики в селах Нанайского района и района им. Лазо Хабаровского края заполняли специально разработанные стандартные карты обследования на каждого пациента в возрасте от 15 до 80 лет, которые обращались к ним по любому поводу, и проводили скрининговое психометрическое тестирование. Сплошным методом были обследованы 700 человек. Согласно разработанному алгоритму исследования, пациенты первичной медицинской сети с положительными результатами скрининговых тестов должны были направляться для уточняющей консультации к районному психиатру. Однако лишь в очень незначительном числе случаев этот пункт программы исследования был выполнен. Наиболее частыми причинами отказа от консультации психиатра врачи назвали то обстоятельство, что в процессе общения с пациентами ими не обнаруживалось признаков психической патологии и соответственно в лечении психической сферы они не нуждались.

В клинической беседе исследователя с данной группой пациентов в 315 (45%) случаев были подтверждены выявленные при скрининговом тестировании расстройства психической сферы. При этом лишь 20,0% обследованных ранее самостоятельно обращались за психиатрической помощью, т.е в 80,0% случаев имела место впервые выявленная психическая патология. Проведенный анализ направлений пациентов к психиатру врачами общей практики в указанных районах позволил установить, что это были случаи острых и хронических психотических расстройств, требующие, как правило, госпитализации.

Нами было сделано предположение о том, что помимо недостаточности знаний и навыков выявления психической патологии непсихотического уровня отказ врачей общей практики от направлений больных к психиатру может быть также вызван причинами психологического характера, такими, например, как нежелание врачей глубоко вникать в эмоциональные переживания своих пациентов («открывать ящик Пандоры») либо сложности во взаимодействиях с узким специалистом. В соответствии с этим были сформулированы следующие рабочие гипотезы: 1) врачи, имеющие адаптивные межличностные отношения, более профессионально компетентны в выявлении психической патологии, чем врачи, имеющие коммуникативные трудности; 2) врачи, эффективно выявляющие психическую патологию у пациентов, имеют более высокие уровни мотивации достижений, эмпатии, интернальности, и у них должен реже развиваться синдром эмоционального выгорания.

Методом случайной выборки нами были обследованы 100 врачей первичного звена здравоохранения. Группу врачей общей практики (семей-

ных врачей) - 50 человек - составили специалисты, проходившие обучение на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ДВГМУ в период с 2005 по 2007 г., а также работающие в лечебно-консультативной поликлинике ДВГМУ и в селах Нанайского района. В группу участковых терапевтов - 50 человек - вошли врачи, проходившие обучение на кафедре терапии и профилактической медицины в 2007 г., а также работающие в поликлиниках г. Хабаровска. Врачи выполняли квалификационные тесты, разработанные ВУНМЦ (2006), по специальности «врач общей практики» (раздел «Психические заболевания»), заполняли батарею психологических тестов для выявления уровня интернальности (Опросник уровня субъективного контроля (УСК) (Бажин Е.Ф. и соавт. [5]), стиля межличностных взаимоотношений (Методика диагностики межличностных взаимоотношений Т. Лири [9]), мотивации достижений (Шкала оценки потребности в достижении (Орлов Ю.М. [5]), стратегии поведения в конфликте (Тест описания поведения в конфликте К. Томаса [5]), уровня эмпатии (Опросник Меграбяна по изучению эмпатии [5]), наличия синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) (Психодиагностика СЭВ - опросник Бойко) [13] и специально разработанную нами анкету, включающую социально-демографические данные, вопросы о продолжительности и форме обучения психологии, об уровне самооценки врачами своей подготовленности к встрече с сильными эмоциональными реакциями пациентов, о частоте встречаемости психических заболеваний в их практике (всего 21 вопрос).

В группе врачей общей практики оказались 10 мужчин и 40 женщин, а группа участковых терапевтов полностью состояла из женщин. В группе врачей общей практики было 36 сельских жителей и 14 городских, в группе участковых терапевтов были только жители города Хабаровска. Возрастной диапазон - от 25 до 60 лет, средний возраст - 45,5 года, стаж работы - от 1 года до 35 лет (в среднем - 12,5 года). Тестирование проводилось анонимно, но при желании можно было поставить псевдоним, чтобы в дальнейшем ознакомиться с результатами тестирования.

По результатам Методики диагностики интерперсональных отношений Т. Лири у 36 человек в изучаемой выборке (т.е. в 36,0% случаев) отмечались показатели в пределах 9-12 баллов, что указывает на степень выраженности типа межличностного взаимодействия, достигающей социальной дезадаптации. Превышения уровня баллов отмечались по следующим шкалам: VII - несамостоятельность, чрезмерный конформизм; IV - негативизм, упрямство; VI - зависимость; V - пассивная подчиняе-мость; I - властность, деспотичность; VIII - жертвенность. Наиболее частым сочетанием было одновременное превышение баллов по шкалам V, VI и VII. В группе врачей общей практики таких лиц

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

оказалось 15; в группе участковых терапевтов - 21, разница статистически недостоверна (р>0,05).

Было проведен сравнительный анализ между врачами с результатами тестирования, указывающими на адаптивное поведение, по данным Методики диагностики интерперсональных отношений Т. Лири (обозначенными нами как 1-я группа) и группой специалистов, имевших значительные отклонения по результатам данного теста (2-я группа). Использовались {-критерий Стьюдента в интервальных шкалах (стаж, средние значения результатов тестов) и х2 - Пирсона, ф - критерий Фишера - в номинальных шкалах (форма и длительность обучения, частота выявления психических расстройств). Сравнение проводилось по следующим параметрам: стаж работы, длительность обучения психологии, форма обучения психологии, средние значения уровня мотивации, уровня интер-нальности (УСК), средние значения уровня эмпа-тии, частота выявления психических расстройств по данным анкетирования и процент правильных ответов в квалификационных тестах по разделу «Психические заболевания». Было установлено, что у врачей общей практики 1-й группы (с адаптивными интерперсональными отношениями по данным Методики диагностики Т. Лири) достоверно выше уровни мотивации достижений и субъективного контроля (уровень интернальности), в сравнении с врачами общей практики, имевшими отклонения от нормальных значений по данному опроснику (т.е. 2-й группы) (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительный анализ показателей стажа, УСК, мотивации и эмпатии между врачами общей практики двух групп по результатам методики Т. Лири

Показатель Группа п Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка среднего

Стаж 1-я 2-я 35 15 8,29 8,78 5,685 5,954 1,240 1,985

Эмпатия 1-я 2-я 35 15 32,81 27,00 13,254 19,925 2,892 6,642

Мотивация 1-я 2-я 35 15 14,48 12,56 2,015 2,963 ,440 ,988

УСК 1-я 2-я 35 15 5,24 1,44 2,468 6,673 ,539 2,224

Таблица 2. Сравнительный анализ показателей стажа, УСК, мотивации и эмпатии между участковыми терапевтами двух групп по результатам методики Т. Лири

Показатель Группа п Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка среднего

Стаж 1-я 2-я 29 21 9,65 7,77 68 44 СО со СО со" 1,660 1,844

Эмпатия 1-я 2-я 29 21 38,18 28,00 10,881 13,571 2,639 3,764

Мотивация 1-я 2-я 29 21 12,59 10,92 3,743 1,320 ,908 ,366

УСК 1-я 2-я 29 21 4,35 -1,54 3,587 1,984 ,870 ,550

Среди участковых терапевтов 1-й группы был достоверно выше уровень эмпатии и уровень интер-нальности (УСК), чем во 2-й группе участковых терапевтов (табл. 2).

В результате проведенного исследования была установлена взаимосвязь между данными Методики диагностики интерперсональных отношений Т. Лири и уровнем знаний по вопросам психиатрии, а также частотой выявления психических расстройств (по данным анкетирования): как врачи общей практики, так и участковые терапевты 1-й группы достоверно чаще, по данным анкетирования, выявляют психические нарушения, в сравнении с врачами 2-й группы, и показывают достоверно более высокий процент правильных ответов на квалификационные тесты по разделу «психиатрия».

По данным опросника Бойко, у врачей 1-й группы достоверно реже развивается синдром эмоционального выгорания (СЭВ). Корреляционный анализ между показателями Методики диагностики интерперсональных отношений Т. Лири и показателями УСК, шкалами опросника Бойко и показателями теста Томаса позволил установить, что участковые терапевты 1-й группы предпочитают использовать в конфликте стратегию сотрудничества, имеют высокий уровень субъективного контроля и у них меньше склонность к развитию психосоматических нарушений (по шкалам СЭВ опросника Бойко); а врачи общей практики 1-й группы, согласно результатам опросника Бойко, менее склонны к экономии эмоций, а в конфликтных ситуациях предпочитают стратегии сотрудничества и приспособления.

Не было установлено зависимости между показателями Методики диагностики интерперсональных отношений Т. Ли-ри и продолжительностью и формами обучения психологии. Последипломное обучение вопросам психологии и психиатрии проходили 28 (56%) участковых врачей; а в группе ВОП - 25 человек (50%). Можно предполагать, что обучение врачей первичного звена психологии является недостаточным в целом, так как в 36% случаев в обследованной выборке врачей первичного звена в результате психологического тестирования выявились нарушения интерперсональных отношений, достигавшие степени социальной дезадаптации.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать выводы о том, что

22

врачи первичного звена здравоохранения, имевшие показатели Опросника интерперсональных отношений Т. Лири в пределах нормы, обнаружили достоверно более высокий уровень знаний по вопросам психопатологии в сравнении с врачами, имевшими, по данным опросника, нарушения интерперсональных нарушений. У врачей, показавших более высокий уровень знаний в области психопатологии, отмечались достоверно более высокие средние значения уровней интернальности, мотивации достижений, более низкие средние значения - по шкалам Опросника Бойко, т.е. у них достоверно реже развивается синдром эмоционального выгорания.

Мы признаем ограничения данного исследования, связанные с неоднородностью исследуемых групп врачей по стажу, возрасту, полу, району проживания. Нами не проводилось индивидуального

А.А. Чуркин, О.Б. Благовидова, Л.М. Житникова

психологического консультирования врачей, исследование выполнено на основании заполненных врачами тестов и анкет. Планируются дальнейшие уточняющие исследования в данном направлении. Вместе с тем представляется перспективным использовать полученные в результате этой работы предварительные данные для методологического усовершенствования учебной программы подготовки врачей первичного звена по вопросам психологии и психиатрии. Мы полагаем, что разработанные нами психологические тренинги, направленные на повышение уровня коммуникативной компетентности и мотивации достижений, будут способствовать не только профессиональному и личностному развитию врачей первичного звена, но также и возрастанию эффективности их работы в охране психического здоровья.

Литература

1. Дженкинс Р., МакКаллок Э, Фридли Л. и др. Вопросы разработки национальной политики в области психического здоровья. - М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2005. - 228 с.

2. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: Дис. ... д-ра мед. наук, специальность 14.00.18 - Психиатрия. - М., 2000. - 333 с.

3. Козырев В.Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению: Дис. д-ра мед. наук в виде научного доклада, специальность 14.00.18 -Психиатрия. - М., 2000. - 49 с.

4. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов. Специальность: № 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)». - М., 2005. - 89 с.

5. Прикладная социальная психология / Под ред. А.Н. Сухова, А.А. Деркача - М.: Институт практической психологии, 1998. - 688 с.

6. Проект рекомендаций «Основа для взаимодействия врачей общей практики и узких специалистов поликлиник и стационаров в переходный период становления общей врачебной практики (семейной медицины)». Ассоциация врачей общей практики РФ. - М., 2004. -31 с.

7. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М.: МИА, 2003. - 432 с.

8. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю. и др. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС) // Псих. расстройства в общей медицине. - 2007. -№ 2. - С.25-30.

9. Собчик Л.Н. Диагностика межличностных отношений: модифицированный вариант интерперсональной методики Т. Лири. - М., 1990. - 48 с.

10. Соловьева С.Л. Индивидуальные психологические особенности личности врача. - СПб., 2001.

11. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Психиатрическая помощь насе-

лению России в 2006 г. // Рос. психиатр. журн. - 2007. -№ 4. - С. 1-12.

12. Шевский В.И., Шишкин С.В. Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы. -М.: ИЭПП, 2006. - 82 с.

13. Юрьева Л.Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика, коррекция. -М., 2004.

14. de Gruy F. A note on the partnership between psychiatry and primary care // Am. J. Psychiatry. - 2006. - Vol. 163. -P. 1487-1489.

15. Frank R.G., McDaniel S., Bray J.H. et al. Primary Care Psychology. - American Psychological Association, 2004. - 343 p.

16. Jenkins R., Lancasshire S., McDaid D. et al. Mental health reform in the Russian Federation: an integrated approach to achieve social inclusion and recovery // Bull. World Health Organ. -2007. - Vol. 85, N 11. - P. 858-866.

17. Kunik M.E., Azzam P.N., Souchek J.J. et al. A Practical Screening Tool for Anxiety and Depression in Patients with Chronic Breathing Disorders // Psychosomatics. - 2007. - Vol. 48. -P. 16-21.

18. Reichman M. Optimizing referrals and consults with a standardized process // Fam. Pract. Manag. - 2007. - Vol. 14, N 10. - P. 38-42.

19. Richardson N., Stanley A, Kunik M.E. et. al. Surprisingly high prevalence of anxiety and depression in chronic breathing disorders // Chest. - 2005. - Vol. 127. - P. 1205-1211.

20. Tallia A.F., Lanham J.H, McDaniel R.R. et al. Seven characteristics of successful work relationships // Fam. Pract. Manag. - 2007. - Vol. 14, N 10. - P. 35-37.

21. van der Vleuten C.P.M, Schuwirth L.W.T. Assessing professional competence: from methods to programmes // Med. Educ. -2005. - Vol. 39. - P. 309-313.

22. Wittink M.N., Barg F.K, Gallo J.J. Unwritten rules of talking to doctors about depression: Integrating qualitative and quantitative methods // Ann. Fam. Med. - 2006. - Vol. 4. - P. 302-309.

23