СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
METHOD OF PREDICTING PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT OF CHILDREN WITH PERINATAL AFFECTION OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM

Изобретение относится к медицине и касается проблемы нарушений психомоторного развития у детей и может быть использовано для диагностики и оценки прогноза задержки психомоторного развития у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы (ПП ЦНС) гипоксически-ишемического генеза в анамнезе.
В раннем возрасте применяются различные термины: «нервно-психическое развитие», «психомоторное развитие», «психическое развитие», являющиеся тождественными для данного возрастного периода (Большая медицинская энциклопедия).
Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о вовлеченности иммунной системы в развитие различных форм патологии ЦНС, в том числе и обусловленных нарушениями развития нервной системы. Было выявлено, в частности, участие аутоиммунных реакций в процессе нарушения развития мозга. Об этом свидетельствует выявление в крови детей первого года жизни с дисгинезиями мозга и психическим дизонтогенезом высокого уровня аутоантител к фактору роста нервов - белку мозговой ткани, осуществляющему нейротрофические функции. Весьма существенно, что уровень аутоантител к фактору роста нервов коррелирует с особенностями клинического статуса пациентов. В то же время состояние и роль неспецифического (врожденного) иммунитета при нарушениях психомоторного развития остаются малоизученными. Вместе с тем, известно, что система приобретенного и врожденного иммунитета тесно связаны между собой, и активация одной из этих систем (в данном случае - аутоиммунных реакций) указывает на определенные изменения в системе врожденного иммунитета
В настоящее время единственными способами оценки задержки психомоторного развития (ЗПМР) детей раннего возраста являются клинические, невролого-психологический способы, которые основаны на применении разработанных в разное время шкал психомоторного развития: шкала «Гном» (Козловская Г.В., Горюнова А.В., Самохвалова В.И. Методика определения психического развития детей до 3 лет - ГНОМ // Журнал неврологии и психиатрии, 1997; 97: 8: с.38-42), "Таблицы развития" А.Гезелла, 1925, шкалы Н.Бейли, 1969, денверская шкала,1973, мюнхенская функциональная диагностика, 1985, шкала, предложенная Л.Г.Журбой и Е.М.Мастюковой, 1981, шкала, разработанная О.В.Баженовой, 1986.
Взаимосвязь между нервной и иммунной системами, нейроиммунологические параллели и динамику психоневрологического статуса ребенка можно проследить по иммунологическим показателям (Диссертация «Становление психомоторных функций и прогнозирование отклонений в развитии глубоконедоношенных детей на 1-2-м году жизни» Автор: Сахарова, Елена Станиславовна, к.м.н., 2003).
Известен способ прогнозирования задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС путем обследования ребенка в возрасте 1 года, согласно которому в сыворотке крови ребенка с нормальным уровнем нервно-психического развития определяют содержание церулоплазмина и при его значении, равном 20-41,6 мг/дл, прогнозируют IV-V группу нервно-психического развития к 3 годам жизни (патент РФ №2338203).
Известен способ прогнозирования перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных путем иммунологического исследования периферической венозной крови беременной, при этом с 35-й недели беременности, осложненной гестозом, определяют содержание интерлейкина-1, и при его значении >40 пкг/л прогнозируют развитие перинатальных гипоксических поражений ЦНС (патент РФ №2313095).
Известен способ определения активности лейкоцитарной эластазы в плазме крови, включающий разведение плазмы крови физиологическим раствором, внесение в нее буферного раствора и субстракта с последующим спектрофотометрическим определением скорости расщепления субстрата, при этом плазму крови разводят в 15 - 20 раз, в качестве буферного раствора используют трис-HCI, а в качестве субстрата Вос Ala-O-Np, разведенный в ацетонитриле (Патент РФ №2039983).
Известен способ определения характера патофизиологических нарушений психомоторного развития детей первого года жизни, согласно которому берут кровь, отделяют сыворотку, проводят энзиматический и иммуноферментный анализ, при этом определяют активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и аутоиммунную реакцию по уровню антител к фактору роста нервов (ФРН), при повышении активности ЛЭ и отсутствии аутоиммунной реакции к ФРН выявляют перинатальную энцефалопатию, а одновременное повышение активности ЛЭ и уровня аутоантител к ФРН свидетельствует об органическом поражении головного мозга (Патент РФ №2231074).
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка нового способа прогнозирования психомоторного развития у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы.
Техническим результатом осуществления задачи является отбор объективных критериев оценки динамики психомоторного развития детей с перинатальным поражением центральной нервной системы.
Сущность изобретения заключается в том, что одновременно спектрометрически определяют показатели врожденного иммунитета: уровень активности лейкоцитарной эластазы и α1-протеазного ингибитора в периферической крови. Затем комплексно оценивают уровни активности ЛЭ и α1-ПИ, при этом сочетание исходного уровня ЛЭ>225 нм/мин/мл и исходного уровня активности α1-ПИ>30 ИЕ/мл свидетельствует о положительном прогнозе психомоторного развития детей с ЗПМР и ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза в анамнезе. Чем выше показатель активности ЛЭ и ниже показатель активности α1-протеазного ингибитора, тем о более выраженной задержке психомоторного развития данной категории детей это свидетельствует.
Лейкоцитарная эластаза (ЛЭ) - протеолитический фермент, маркер функциональной активности нейтрофилов, выбрасывается во внеклеточное пространство вследствие активации различными факторами инфекционной, а главное эндогенной природы. При перинатальном поражении гипоксически-ишемического генеза активаторами врожденного иммунного ответа являются лиганды эндогенного происхождения. Под эндогенными факторами подразумеваются продукты клеточного распада (некроз и апоптоз). Эти иммунопатологические показатели играют ключевую роль в развитии вторичных метаболических нарушений в мозге при перинатальном поражении центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза.
В тесной взаимосвязи с ЛЭ находится его антагонист - αl-протеазный ингибитор (α1-ПИ) - гликопротеид, синтезируемый печенью. Этот белок контролирует протеолитическую активность ЛЭ, функциональная активность α1-ПИ определяет течение многих воспалительных и/или деструктивных процессов. Недостаточная активность этого белка вызывает неконтролируемую активацию ЛЭ и воспалительного процесса, связанную со вторичными метаболическими повреждениями тканей организма. Уровень функциональной активности α1-ПИ отражает состояние компенсаторного потенциала сыворотки крови.
Способ осуществляют следующим образом. Спектрометрически определяют показатели врожденного иммунитета: уровень активности лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и уровень активности ее антагониста - α1-протеазного ингибитора (α1-ПИ). Для этого у детей берут кровь, отделяют сыворотку, разводят ее физиологическим раствором, вносят в нее буферной раствор и субстрат с последующим спектрофотометрическим определением скорости расщепления субстрата с помощью набора реагентов «ЭЛАСТАЗА» и « АЛЬФА 1-ПИ», производитель ООО «Биофарм-тест», Москва. Плазму, отделенную от клеточного осадка, разводят физиологическим раствором в 15-20 раз, вносят в кювету спектрофотометра, добавляют прогретый до 28 30°C трис-HCl буфер, а затем субстрат Boc-Ala-O-Np, растворенный в ацетонитриле. После инкубации регистрируют увеличение оптической плотности пробы при длине волны 347,5-410,0 нм в течение 8-10 мин и производят расчет активности фермента по определенной формуле.
В НЦЗД РАМН было обследовано 90 пациентов в возрасте 1-12 месяцев с задержкой психомоторного развития и перинатальным поражением ЦНС гипоксически-ишемического генеза в анамнезе: 70 доношенных детей и 20 недоношенных детей.
У 50 детей повторно через 6-12 месяцев оценивали психомоторное развитие и определяли уровнь лейкоцитарной эластазы и α1-протеазного ингибитора в сыворотке крови.
Средний уровень ЛЭ в крови здоровых детей из группы сравнения, представленный в виде: М (норма)±SD (стандартное отклонение), составляет 175±25 нм/мин/мл.
Уровень ЛЭ 225 нм/мин/мл был выбран в качестве критерия разделения детей на группы в связи с тем, что составляет 175+2SD нм/мин/мл.
Средняя активность α1-ПИ в крови здоровых детей из группы сравнения, представленная в виде М±SD, составляет 32,5±2,5 ИЕ/мл.
Значение активности α1-ПИ, равное 30 ИЕ/мл, было выбрано нами в качестве критерия разделения детей на группы в связи с тем, что составляет 32,5 - SD.
В ходе проверки этого предположения было выявлено, что в группе детей с исходным уровнем ЛЭ>225 нм/мин/мл и исходным показателем активности α1ПИ (>30 ИЕ/мл) удельный вес детей с улучшением балла ПМР на 20% и более был достоверно выше, чем в группе пациентов с тем же исходным уровнем ЛЭ, но с низким показателем активности α1ПИ (<30 ИЕ/мл).
Полученные данные свидетельствуют о том, что уровень ЛЭ>225 нм/мин/мл в сочетании с нормальной и высокой активностью α1-ПИ (α1ПИ>30 ИЕ/мл) может расцениваться как благоприятный прогностический фактор динамики психомоторного развития детей с перинатальным поражением центральной нервной системы.
Клинические примеры осуществления способа
Пример 1. Мальчик А., возраст - 5 мес. Основной диагноз: Последствия перинатального поражения ЦНС. Синдром гипервозбудимости. Расстройство вегетативной автономной нервной системы. Сопутствующий диагноз: Гипотрофия 1 степени. Анемия 1 степени. Двустороннее гидроцеле. Осмотрен неврологом, проведено психолого-педагогическое обследование. Выявлена умеренная задержка психомоторного развития: общий балл ПМР по шкале «Гном» составил 50. Спектрофотометрическим методом с помощью набора реагентов «ЭЛАСТАЗА» и «АЛЬФА 1-ПИ» определяли показатели врожденного иммунитета: уровень лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и уровень ее антагониста - α1-протеазного ингибитора (α1-ПИ). Все определения проводили в образцах крови, взятой из пальца, пятки или из вены в сухие пластиковые пробирки. После образования кровяного сгустка образец крови центрифугировали при 2,5 тыс. об/мин, отбирали сыворотку, которую и использовали для анализа. Ребенок был обследован в динамике психомоторного развития через 8 месяцев. Вновь консультирован неврологом и проведено психолого-педагогическое обследование. Выявлена компенсация ЗПМР. Общий балл ПМР при повторном обследовании по шкале «Гном» составил 90.
В таблице 1 представлены показатели врожденного иммунитета у данного пациента при первичном и повторном обследовании.
Таблица 1
Показатели
Балл ПМР
Показатели врожденного иммунитета
Уровень активности ЛЭ (нм\мин\мл)
Уровень активности α1-ПИ (ИЕ/мл)
Первичное обследование
50
315
52
Повторное обследование (через 8 мес.)
90
201,4
34,5
Группа сравнения (здоровые дети)
95-100
175±25
32,5±2,5
Представленный клинический случай демонстрирует хорошую динамику психомоторного развития, т.е. полную компенсацию умеренной задержки психомоторного развития, сопряженную со значительным падением уровня ЛЭ и нормализацией активности α1-ПИ у ребенка с исходно умеренной ЗПМР и ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза в анамнезе.
Пример 2. Девочка А., возраст 7 мес. Основной диагноз: Последствия перинатального поражения ЦНС. Синдром мышечной дистонии по гипертоническому типу. Недоношенность 32 нед. Осмотрена неврологом, проведено психолого-педагогическое обследование. Выявлена грубая задержка психомоторного развития: общий балл ПМР по шкале «Гном» - 25. Оценены показатели врожденного иммунитета. Ребенок был обследован повторно через 11 мес. Вновь консультирован неврологом и проведено психолого-педагогическое обследование. Грубая задержка психомоторного развития сохранилась. Общий балл ПМР при повторном обследовании по шкале «Гном» составил 30.
В таблице 2 представлены показатели врожденного и приобретенного иммунитета у данного пациента при первичном и повторном обследовании.
Таблица 2
Показатели
Балл ПМР
Показатели врожденного иммунитета
Уровень активности ЛЭ (нм/мин/мл)
Уровень активностиα1-ПИ (ИЕ/мл)
Первичное обследование
25
240
18
Повторное обследование (через 11 мес.)
30
268
36
Группа сравнения (здоровые дети)
95-100
175±25
32,5±2,5
Представленный клинический случай демонстрирует отсутствие динамики психомоторного развития, т.е. у ребенка сохранилась грубая задержка психомоторного развития, сопряженная с увеличением уровня ЛЭ и активности α1-ПИ у ребенка с исходно грубой ЗПМР и ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза в анамнезе и повышенным уровнем ЛЭ и при этом сниженной активностью α1-ПИ в сыворотке крови (низким компенсаторным потенциалом).
Предложенный способ позволяет использовать иммунологические показатели: уровень активности ЛЭ, уровень активности α1-протеазного ингибитора в качестве объективных критериев оценки прогноза динамики психомоторного развития детей с задержкой психомоторного развития и перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза в анамнезе.