Способ определения показаний для проведения хирургического лечения катаракты на парном глазу при двухсторонней катаракте
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR PERFORMING A SURGICAL CATARACT TREATMENT ON A PAIRED EYE IN BILATERAL CATARACT

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения показаний для проведения хирургического лечения катаракты на парном глазу при двухсторонней катаракте.
Катаракта является одной из основных причин обратимой слепоты, в большинстве случаев поражая оба глаза у пациентов пожилого возраста Выбор сроков экстракции на парном глазу при двусторонней катаракте дискутируется до настоящего времени.
Традиционно хирургическое лечение катаракты на втором глазу проводится через один и более месяцев после хирургического лечения первого глаза с учетом завершения всех потенциально возможных ранних послеоперационных воспалительных осложнений (иридоциклит, эндофтальмит и др.) (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция афакии в осложненных ситуациях. - М., 2004. - 170 с).
Однако такая тактика удлиняет реабилитацию пациентов с двусторонней катарактой, особенно на фоне аметропий высокой степени.
Попытки ускорить реабилитацию пациентов с двусторонней катарактой реализовались в технологии одновременной хирургии на двух глазах (Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В. Одномоментная хирургия двусторонней катаракты у детей // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии.- М, 2009. - С. 104-109). Основанием для этого послужили успехи технологии факоэмульсификации и медикаментозной профилактики с минимизацией риска инфекционных воспалительных осложнений раннего послеоперационного периода (до 0,01%). Дополнительно рефракционный статус современной катарактальной хирургии определяет необходимость одновременной коррекции обоих глаз, как это происходит при кераторефракционных операциях. Однако риск неадекватной реакции глаз на операционную травму ограничил распространение одновременной двусторонней хирургии при катаракте.
Получен многолетний положительный опыт уменьшения безопасных интервалов (не более 5-6 дней) между операциями при двусторонней хирургии хрусталика (на основании иммунологических исследований), что позволило сократить сроки реабилитации больных (Слепова О.С., Зайцева Н.С., Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Захарова Г.П., Илатовская П.В., Бессмертный A.M. Изучение аутоиммунных реакций глаза в условиях хирургической травмы. // Офтальмохирургия. - 1992. - №1. - С. 64-69). Однако «строгое» ограничение сроков из-за ранних аутоиммунных реакций было сформулировано во время технологий «больших разрезов», а успехи современной малотравматичной хирургии катаракты потенциально способны расширить безопасный интервал между операциями.
Дополнительное обстоятельство заключается в том, что на фоне сокращения частоты ранних послеоперационных воспалительных осложнений доказана актуальность поздних послеоперационных воспалительных осложнений - развитие кистозного макулярного отека (КМО) (до 4%). В настоящее время макулярный отек (МО) считается основной причиной снижения зрения после факоэмульсификации, а его лечение часто малоэффективно. Сроки формирования МО к 1-2 месяцам после операции совпадают с традиционной тактикой операции на парном глазу в это же время. По мнению других авторов, развитие макулярного отека возможно и в более ранние сроки - первые 2-3 недели - 3 месяца после операции, реже - в течение 2 лет (Проничкин Д.В., Козлов В.А. Анализ клинической эффективности медикаментозного лечения пациентов с синдромом Ирвина-Гасса после факоэмульсификации катаракты // Вестник Тамбовского Университета, т. 20, вып. 6, 2015. - С. 1673-1675).
Таким образом, поиск эффективного, безопасного интервала между операциями при двусторонней катаракте для достижения качественной реабилитации пациентов является актуальной задачей, требующей своего решения на современном технологическом уровне.
Известен способ определения показаний для проведения хирургического лечения катаракты на парном глазу при двухсторонней катаракте, заключающийся в определении титра антител к S-антигену сетчатки и хрусталиковым антигенам в слезной жидкости обоих глаз. При обнаружении титров менее 1:32, на обоих глазах делают вывод о возможности проведения экстракции катаракты на парном глазу (RU 2130186, 10.05.99). Однако полученные данные были выбраны в условиях избыточной экспериментальной травмы (в эру «больших разрезов), без соответствующего пред- и послеоперационного медикаментозного сопровождения оперируемого глаза.
Известен способ определения показаний для проведения хирургического лечения катаракты на парном глазу при двухсторонней катаракте, заключающийся в исследовани слезы кристаллографическим методом за 1-2 дня до и через 1-2 дня после операции первого глаза, измерении соотношения послеоперационного увеличения ширины периферического пояса кристаллизации для оперированного и парного глаза и, если послеоперационное увеличение ширины пояса парного глаза не превышает 0,5 от этого увеличения для оперированного, то делают вывод о возможности проведения экстракции катаракты на парном глазу в ранние сроки (первые 5-6 суток после операции первого глаза - до начала первого пика иммунного ответа на операцию) (RU 2192640, 10.11.2002). Однако недостатками этого способа являются его инвазивность, трудоемкость и низкая специфичность.
Известен способ определения показаний для проведения хирургического лечения катаракты на парном глазу при двухсторонней катаракте, заключающийся в определении яркостной монокулярной остроты зрения каждого глаза при трех уровнях освещенности, имитирующих разные условия зрения в пасмурный день, солнечный день и яркий солнечный день. Затем определяют бинокулярную остроту зрения при тех же условиях освещенности. Сравнивают полученные результаты и, если бинокулярная острота зрения при каком-либо уровне освещенности будет ниже монокулярной остроты зрения оперированного глаза, то считают операцию показанной (RU 2242162, 20.12.2004). Данный способ принят за ближайший аналог. Однако данный способ основан больше на субъективных результатах обследованного больного, что не может в полной мере помочь достаточно точно интерпретировать полученные результаты и служить критерием к показанию хирургического лечения катаракты на парном глазу.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка информативного способа выбора сроков проведения факоэмульсификации на парном глазу при двухсторонней катаракте.
Техническим результатом предлагаемого способа является сокращение сроков и повышение качества реабилитации больных после экстракции катаракты на двух глазах.
Технический результат достигается за счет определения безопасного интервала между факоэмульсификацией на обоих глазах с помощью оценки параметров толщины и объема сетчатки в макулярной области в 1,3,5-ти мм зонах, полученных с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ).
Любой способ экстракции катаракты сопряжен с возможностью травмирования внутренних структур глаза механическим или энергетическим путем. Степень такого травмирования клинически не всегда легко определить в ранний период после операции, хотя в дальнейшем, по этой причине возможно развитие тех или иных осложнений.
Одним из современных методов исследования состояния глаза является оптическая когерентная томография (ОКТ) - бесконтактный высокотехнологичный неинвазивный метод исследования, который позволяет количественно и качественно оценить состояние сетчатки и на основе полученных результатов судить о степени травматичности проведенной операции. Ранее проведенными исследованиями методом оптической когерентной томографии доказано статистически достоверное увеличение толщины центральной зоны сетчатки на 7% в раннем послеоперационном периоде после факоэмульсификации катаракты, не выявляемое офтальмоскопически. В то же время при сравнении данных морфометрии как в центральной зоне сетчатки, так и в области фовеа у пациентов, обследованных через 1 месяц после хирургии катаракты статистически достоверных отличий от аналогичных дооперационных данных не было выявлено ни у одного пациента (р>0,5). Таким образом, авторы доказывают, что увеличение толщины сетчатки после ультразвуковой ФЭ обратимо и исчезает к 1 месяцу после экстракции катаракты (Галоян Н.С. Влияние хирургической травмы на морфофункиональное состояние центральной зоны сетчатки при различных способах современной хирургии катаракты. Дисс. канд. мед. наук, М., 2004. - 161 с).
В то же время ряд авторов отмечает, что увеличение толщины сетчатки в центральных отделах (по данным ОКТ) более, чем на 30% от исходного уровня после факоэмульсификации катаракты является проявлением субклинического макулярного отека и может в дальнейшем приводить к развитию клинически значимого со значительным ухудшением зрения (Singh R, Alpern L, Jaffe GJ, et al. Evaluation of nepafenac in prevention of macular edema following cataract surgery in patients with diabetic retinopathy. Clin Ophthalmol 2012;6:1259-69. doi:10.2147/OPTH.S31902).
Нами проведен анализ течения послеоперационного периода и состояние сетчатки макулярной области у 34 пациентов в возрасте от 50 до 76 лет после неосложненной факоэмульсификации на обоих глазах, выполненной по традиционной методике одним хирургом. Всем больным проводили общеофтальмологические методы обследования с включением спектральной оптической когерентной томографии. Как показали наши наблюдения, проведение операции на парном глазу сопровождается неосложненным атравматичным течением операции при параметрах толщины сетчатки макулярной области и ее объеме в 1,3,5-ти мм зонах макулярной области, не отличающихся более чем на 10% от дооперационных параметров. Таким образом, наличие таких параметров может служить критерием возможности выполнения хирургического лечения катаракты на парном глазу.
Способ осуществляют следующим образом. У пациента с двухсторонней катарактой после операции на одном из глаз проводят оптическую когерентную томографию сетчатки оперированного глаза. При параметрах толщины сетчатки макулярной области и ее объема в 1,3,5-ти мм зонах макулярной области, не отличающихся более чем на 10% от дооперационных параметров, определяют показания для проведения хирургического лечения катаракты на парном глазу.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной К. 59 лет. Диагноз: двухсторонняя возрастная ядерная катаракта.
Проведенные офтальмологические исследования до операции:
Острота зрения: OD:0,3 сф-2,0=0,4, OS: 0,6 не корр.
Тонометрия: OD - 16 мм.рт.ст., OS-16 мм.рт.ст.
Биомикроскопия: OU - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная, реакция радужки на свет 1 степени, помутнение в хрусталике в ядре. Глазное дно (за флером): ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Сосуды среднего калибра. Макулярная область без патологии.
3
3
3
Оптическая когерентная томография: OD - толщина сетчатки в центре = 235 мкм, объем в 1 мм зоне = 0,185 мм, объем 3 мм зоне = 2,160 мм, объем в 5 мм зоне = 5,693 мм.
3
3
3
ОКТ на парном глазу OS: толщина сетчатки в центре = 247 мкм, объем в 1 мм зоне = 0,194 мм, объем 3 мм зоне = 2,140 мм, объем в 5 мм зоне = 5,663 мм.
Больному выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ на правом глазу по общепринятой методике.
В первый день после операции реакция оперированного глаза расценивалась как 0 степени, а именно: роговица прозрачная, блестящая, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, реакция зрачка на счет 1 степени, ИОЛ в центре, в капсульном мешке, стекловидное тело прозрачное, рефлекс глазного дна розовый. Острота зрения: 0,9 не корр., тонометрия 21 мм рт ст.
Через неделю правый глаз спокоен. Острота зрения высокая: 1,0; тонометрия 18 мм рт ст.
3
3
3
Оптическая когерентная томография: ОД толщина сетчатки в центре = 239 мкм (увеличение на 1,7%), объем в 1 мм зоне = 0,188 мм (увеличение на 1,6%), объем 3 мм зоне = 2,209 мм (увеличение на 2,2%), объем в 5 мм зоне = 5,826 мм (увеличение на 2,3%).
В соответствии с полученными данными больному на парном глазу была произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ по аналогичной методике тем же хирургом. Операция и послеоперационный период на парном глазу прошли без осложнений. В первый день острота зрения на парном глазу: 0,9-1,0, тонометрия: 20 мм рт ст.
Через неделю после операции левый (парный) глаз спокоен. Острота зрения: 1,0. Тонометрия: 16 мм рт ст.
3
3
3
ОКТ на парном глазу: толщина сетчатки в центре = 244 мкм (уменьшение на 1,2%), объем в 1 мм зоне = 0,192 мм (уменьшение на 1,0%), объем 3 мм зоне = 2,147 мм (увеличение на 1,0%), объем в 5 мм зоне = 5,688 мм (увеличение на 0,4%).
Через 1 месяц после операции на парном левом глазу и через 5 недель после операции на первом правом глазу острота зрения составила 1,0, тонометрия: 16 мм рт ст.Глаза были спокойны.
3
3
3
ОКТ на парном глазу (в сравнении с дооперационным): толщина сетчатки в центре = 248 мкм (увеличение на 0,4%), объем в 1 мм зоне = 0,195 мм (увеличение на 0,5%), объем 3 мм зоне = 2,169 мм (увеличение на 1,3%), объем в 5 мм зоне = 5,771 мм(увеличение на 1,9%).
3
3
3
ОКТ на первом глазу (в сравнении с дооперационным: толщина сетчатки в центре = 238 мкм (увеличение на 1,3%), объем в 1 мм зоне = 0,187 мм (увеличение на 1,0%), объем 3 мм зоне = 2,146 мм (уменьшение на 0,7%), объем в 5 мм зоне = 5,644 мм(уменьшение на 0,9%).
Таким образом, после операции на первом глазу к моменту факоэмульсификации на парном глазу по данным ОКТ не происходило увеличения толщины и объема сетчатки макулярной области более 10%, что послужило критерием для хирургического лечения на парном глазу. Течение послеоперационного периода, как первого, так и парного глаза проходило ареактивно. Толщина и объем сетчатки на обоих глазах увеличился минимально при наблюдении больного в течение 5 недель после операции.
Пример 2. Больной X. 61 год. Диагноз: двухсторонняя возрастная катаракта. Острота зрения до операции: OD=0,6 не корр., OS=0,4 не корр.
Тонометрия: OU-18 мм рт. ст.
3
3
3
Оптическая когерентная томография: первый оперируемый (левый) глаз - толщина в центре = 271 мкм, объем в 1 мм зоне = 0,213 мм., объем в 3 мм зоне = 2.169 мм., объем в 5 мм зоне = 5,666 мм.
3
3
3
Парный (правый) глаз - толщина в центру = 267 мкм, объем в 1 мм зоне = 0,210 мм, объем в 3 мм зоне = 2.147 мм, объем в 5 мм зоне = 5,511 мм.
Биомикроскопия обоих глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная, реакция радужки на свет 1 степени, помутнение хрусталика в ядре и под задней капсулой. Глазное дно без патологии. Больному произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ первого (левого) глаза по стандартной методике.
В первый день после операции реакция оперированного левого глаза расценивалась как 0 степени, а именно: роговица прозрачная, блестящая, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, реакция зрачка на счет 1 степени, ИОЛ в центре, стекловидное тело прозрачное, рефлекс глазного дна розовый. Острота зрения = 0,8 не корр. Тонометрия = 16 мм рт ст.
Через две недели после операции: глаз спокоен. Острота зрения = 1,0; тонометрия = 16 мм рт ст.
3
3
3
Оптическая когерентная томография: толщина сетчатки в центре = 265 мкм (уменьшение на 2,2%), объем в 1 мм зоне = 0,208 мм (уменьшение на 2,3%), объем 3 мм зоне = 2,152 мм (уменьшение на 0,7%), объем в 5 мм зоне = 5,685 мм (увеличение на 0,3%).
Больному на парном (правом) глазу была произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ по той же технологии тем же хирургом. Операция и послеоперационный период на парном глазу прошли без осложнений. В первый день острота: 0,9-1,0, тонометрия: 20 мм рт ст.
Через неделю после операции на парном (правом) глазу острота зрения: 1,0; тонометрия: 15 мм рт ст.
3
3
3
ОКТ на парном (правом) глазу: толщина сетчатки в центре = 267 мкм (не изменилась), объем в 1 мм зоне = 0,210 мм (не изменился), объем 3 мм зоне = 2,135 мм (уменьшение на 0,6%), объем в 5 мм зоне = 5,455 мм (уменьшение на 1,0%).
Через 1 месяц после операции на парном (правом) глазу и через 6 недель после операции на первом (левом) глазу острота зрения составила 1,0, тонометрия: 16 мм рт ст. Глаза были спокойны.
3
3
3
ОКТ на парном (левом) глазу (в сравнении с дооперационным): толщина сетчатки в центре = 262 мкм (уменьшение на 1,9%), объем в 1 мм зоне = 0,206 мм (уменьшение на 0,5%), объем 3 мм зоне = 2,124 мм (уменьшение на 1,0%), объем в 5 мм зоне = 5,426 мм(уменьшение на 1,5%).
3
3
3
ОКТ на первом (левом) глазу (в сравнении с дооперационным): толщина сетчатки в центре = 270 мкм (уменьшение на 0,4%), объем в 1 мм зоне = 0,206 мм (уменьшение на 3,3%), объем 3 мм зоне = 2,192 мм (увеличение на 1,1%), объем в 5 мм зоне = 5,699 мм (увеличение на 0,6%).
Таким образом, после операции на первом глазу к моменту факоэмульсификации на парном глазу (через 2 недели) по данным ОКТ не происходило увеличения толщины и объема сетчатки макулярной области более 10%, что послужило основанием для хирургического лечения на парном глазу. Течение послеоперационного периода, как первого, так и парного глаза проходило ареактивно. Толщина и объем сетчатки на обоих глазах в течение всего срока наблюдения колебался от небольшого увеличения до незначительного уменьшения, что, по нашему мнению, можно расценивать как естественное колебание показателей толщины и объема сетчатки макулярной области в течение всех 6 недель наблюдения.
Пример 3. Больной Б. 64 года. Диагноз: двухсторонняя возрастная катаракта. Острота зрения до операции: OD=0,7 не корр., OS=0,4 не корр.
Тонометрия: OU-18 мм рт. ст.
3
3
3
Оптическая когерентная томография: первый оперируемый (левый) глаз - толщина в центре = 236 мкм, объем в 1 мм зоне = 0,185 мм., объем в 3 мм зоне = 2.002 мм., объем в 5 мм зоне = 5,236 мм
3
3
3
Парный (правый) глаз - толщина в центру = 249 мкм, объем в 1 мм зоне = 0,186 мм, объем в 3 мм зоне = 2.111 мм, объем в 5 мм зоне = 5,450 мм. Биомикроскопия обоих глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная, реакция радужки на свет 1 степени, помутнение хрусталика в ядре и под задней капсулой. Глазное дно без патологии. Больному произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ первого (левого) глаза по стандартной методике.
В первый день после операции реакция оперированного левого глаза расценивалась как 0 степени, а именно: роговица прозрачная, блестящая, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, реакция зрачка на счет 1 степени, ИОЛ в центре, стекловидное тело прозрачное, рефлекс глазного дна розовый. Острота зрения = 0,8 не корр. Тонометрия = 16 мм рт ст.
Через две недели после операции: глаз спокоен. Острота зрения = 1,0; тонометрия = 16 мм рт ст.
3
3
3
Оптическая когерентная томография: толщина сетчатки в центре = 303 мкм (увеличение на 22,1%), объем в 1 мм зоне = 0,239 мм (увеличение на 22,6%), объем 3 мм зоне = 2,311 мм (увеличение на 13,4%), объем в 5 мм зоне = 5,948 мм (увеличение на 12,0%).
Больному на парном (правом) глазу была произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ по той же технологии тем же хирургом. Операция и послеоперационный период на парном глазу прошли без осложнений. В первый день острота: 0,9-1,0, тонометрия: 20 мм рт ст.
Через неделю после операции на парном (правом) глазу острота зрения 1,0; тонометрия: 15 мм рт ст.
3
3
3
ОКТ на парном (правом) глазу: толщина сетчатки в центре = 249 мкм (не изменилась), объем в 1 мм зоне = 0,186 мм (не изменился), объем 3 мм зоне = 2,094 мм (уменьшение на 0,8%), объем в 5 мм зоне = 5,405 мм (уменьшение на 0,8%).
Пациент отметил ухудшение зрения на левый (первый оперированный глаз) до 0,7/не корр., тонометрия 16 мм рт ст.
3
3
3
ОКТ на первом (левом) глазу (в сравнении с дооперационным): толщина сетчатки в центре = 455 мкм (увеличение на 48,1%), объем в 1 мм зоне = 0,357 мм (увеличение на 48,2%), объем 3 мм зоне = 2,583 мм (увеличение на 22,5%), объем в 5 мм зоне = 6,132 мм (увеличение на 14,6%).
Больному выставлен диагноз: послеоперационный макулярный отек левого глаза.
Таким образом, после операции на первом глазу к моменту факоэмульсификации на парном глазу (через 2 недели) по данным ОКТ произошло увеличение толщины и объема сетчатки макулярной области (больше 10%, но меньше 30%). Течение послеоперационного периода, как первого, так и парного глаза в раннем послеоперационном периоде проходило ареактивно. Однако через 3 недели после операции на первом (левом) глазу диагностирован послеоперационный клинически значимый макулярный отек (снижение зрения до 0,7). При этом толщина и объем сетчатки значительно увеличились. Больному потребовалось длительное лечение левого глаза с применением кортикостероидов, десенсибилизирующих, противовоспалительных препаратов.
Таким образом, для выбора сроков проведения операции на парном глазу не следует руководствоваться параметрами толщины и объема сетчатки в макулярной области, превышающими 10% от исходной величины на первом оперированном глазу.
В целом, предложенный способ позволяет проводить факоэмульсификацию на парном глазу в короткие сроки после операции на первом глазу при наличии определенных характеристик сетчатки в макулярной области на основании ОКТ.