СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОПТИЧЕСКОГО НИСТАГМА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОПЕРИМЕТРИИ
METHOD FOR ASSESSING CLINICAL EFFECTIVENESS IN OPTIC NYSTAGMUS WITH USE OF MICROPERIMETRY

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для оценки эффективности лечения оптического нистагма.
Оптический нистагм представляет собой сложную форму патологии, имеющую в своей основе различные патогенетические механизмы. Наряду с непроизвольными движениями глаз, обусловленными патологией нервно-мышечного аппарата глазодвигательных мышц, при нистагме выявляются серьезные нарушения механизма центрального зрения, нередко сочетающиеся с альбинизмом, врожденной близорукостью, патологией глазного дна. Оптический нистагм часто является причиной слабовидения и инвалидности.
В структуре детской офтальмопатологии, приводящей к инвалидности, врожденный оптический нистагм является одним из частых заболеваний. По данным ряда авторов среди слабовидящих детей врожденный оптический нистагм диагностируется в 20-40% в разных регионах России.
Длительно оптический нистагм считался практически неизлечимым заболеванием. Отсутствовали какие-либо действенные средства помощи слабовидящим с нистагмом.
В настоящее время разработан комплекс лечебных мер по улучшению зрительных функций при нистагме, включающий оптическую коррекцию, плеоптическое лечение, воздействие на аккомодационный аппарат глаза, медикаментозное лечение, стимулирующее зрительные функции, оперативное лечение, диплоптику (Аветисов Э.С. Нистагм. Издательский дом ″ТЭОТАР_МЕД″, 1980).
При наличии различных подходов к лечению нистагма у больных эффект лечения бывает индивидуальным. В связи с этим имеется необходимость выбора наиболее адекватного метода лечения у каждого отдельного больного. Для этого необходимо оценивать в процессе лечения тем или иным методом его эффективность.
Известные методы количественного контроля непроизвольных движений глаза, характерных, в частности, для нистагма, основаны на записи собственно движений глаз с использованием косвенных методов: электроокулографии или фотоэлектрической нистагмографии. За каждым из них стоят конкретные предметные представления и констелляции проблем, которые становятся источником специальных методов исследования окуломоторной активности, зрительного восприятия и деятельности (таких как, например, трансформация зрительной обратной связи или фиксационный оптокинетический нистагм). В основе фотоэлектрической нистагмографии лежит использование собственных электрических свойств глазного яблока, которое своей физической природе является диполем, в котором роговица относительно сетчатки электроположительна. Электрическая ось глазного яблока примерно совпадает с оптической осью и, следовательно, может служить индикатором направления взора. Изменение разности потенциалов между роговицей и сетчаткой (корнеоретинальный потенциал), сопровождающее перемещение глаз, обнаруживается через изменения разности потенциала в тканях, прилегающих к глазнице. Движения глаз регистрируются с помощью электродов, которые устанавливаются крестообразно вокруг глазной впадины. Данный метод позволяет измерять все основные параметры окуломоторной макроактивности, но имеется ряд трудностей для оценки точной координатной привязки глаза к позиции элементов зрительного поля и анализа торзионных движений. (Морняков Э.Д., Котлярский A.M. Некоторые данные о движении глаз у человека и животных и методиках их регистрации. Вестник МГУ. Биология, N6, с.35-41 1971).
Электронистагмография - метод исследования нистагма, основанный на графической регистрации изменений биопотенциалов глазного яблока.
Электронистагмография дополняет и уточняет визуальную характеристику нистагма, так как многие его особенности, выявляемые при электронистагмографии в виде небольших изменений ритма, амплитуды, появления многозубчатости игольчатых выбросов на вершинах нистагмоидных зубцов, не улавливаются визуально. Электронистагмография позволяет более надежно дифференцировать поражения периферического и центрального отделов вестибулярного анализатора.
Однако регистрация за «объектом-водителем» приводит к появлению дополнительных движений глаз, что затрудняет определение параметров самого нистагма (Аветисов Э.С. Нистагм, с.48-51, 1981). Интерес представляют методы функциональной диагностики, не приводящие к усложнению движения глаз и не вызывающие болезненную реакцию организма на их применение.
Известен способ исследования движения глаз по бинокулярному изображению. При этом используют компьютерную нистагмографию, позволяющую регистрировать абсолютные значения амплитуды и частоты колебательных движений глаз, анализировать характер нистагма, в том числе фиксировать изменения его характеристик при воздействии периодического светового стимула (RU 2221475, 20.01.2004).
Описанные методы записи движений глаз при оптическом нистагме позволяют оценить движения глаз, но не дают информации о фиксации, ее устойчивости, о локализации точки фиксации на сетчатке. При нистагме расстройство фиксации имеет важное патогенетическое значение, поэтому перечисленные параметры должны быть диагностированы.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ оценки эффективности лечения оптического нистагма, включающий оценку эффективности лечения с помощью комплексного исследования всех отделов зрительного анализатора для выбора дифференцированного лечения - компьютерной периметрии, электроретинографии, паттерн зрительных вызванных корковых потенциалов, электроэнцефалографии (С.В. Яковенко. «Патогенетические механизмы снижения зрительных функций и возможности их повышения у детей с врожденным оптическим нистагмом», Автореф. к.м.н., 2008). Однако этот способ требует проведения большого комплекса исследований, что делает его трудоемким и не повсеместно доступным, поэтому не может служить в качестве экспресс-метода.
Микропериметрия (МП) - инновационное средство диагностики, позволяющее создавать карты чувствительности путем наблюдения реальной картины обследуемой сетчатки с определением точного анатомического местоположения стимула. МП коррелирует с глазным дном пациента и позволяет получить объективным путем взаимосвязь морфологических аспектов сетчатки с соответствующими функциональными аспектами.
С помощью МП могут быть проведены следующие основные исследования:
- Исследование точки фиксации: позволяет записать изменение во времени положения точки фиксации на сетчатке пациента и отобразить это на стабильном изображении сетчатки, полученном в начале исследования с помощью инфракрасной камеры (определить участок фиксации и оценить его стабильность во времени).
- Микропериметрия: позволяет провести микропериметрию проецированием стабильной фиксирующей метки и последовательности стимулов типа «Goldmann» на глазное дно (реакция пациента на каждый проецируемый стимул типа» вижу/не вижу» отображается на стабильном изображении сетчатки в виде карты чувствительности).
- Цветная цифровая ретинография: позволяет получить картину глазного дна при угле 45° (без мидриаза).
МП может быть использован для диагностики макулопатии (Шпак А.А., Качалина Г.Ф., Педанова Е.К. Сравнение микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. - Сб. научн. тр., 2009).
При проведении обследования на МР-1 (Nidek Technologies) предоставляется возможность корректировать нарушения рефракции, а также подстройки интенсивности инфракрасного цвета для создания качественного изображения глазного дна.
МП проводится с использованием стандартных выбранных тестов с возможной установкой различных параметров, соответствующих стратегии, исследования. МП у больных с оптическим нистагмом ранее не применялась.
Задачей настоящего изобретения является разработка усовершенствованного способа оценки эффективности лечения оптического нистагма.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности оценки эффективности лечения для дальнейшего выбора тактики лечения, а также упрощение проведения способа.
Технический результат достигается за счет количественной оценки амплитуды нистагма и плотности области фиксации в центре макулы при проведении микропериметрии.
Нами были проведены исследования по определению частоты, амплитуды нистагма, локализации области фиксации, плотности области фиксации в центре макулы у здоровых и у пациентов с оптическим нистагмом до и после лечения. Было выявлено, что информативным показателем при оценке эффективности лечения оптического нистагма является амплитуда нистагма и плотность области фиксации в центре макулы. Кроме того, при проведении одного исследования получены количественные характеристики, характеризующие оптический нистагм одновременно у одного и того же пациента. Это делает способ методом экспресс-диагностики и позволяет использовать его многократно в процессе выбора и оценки конкретного метода лечения, что дало нам основание использовать полученные показатели и их динамику в процессе лечения для оценки эффективности того или иного способа.
Способ осуществляется следующим образом. У пациента с оптическим нистагмом после общепринятого офтальмологического обследования проводят микропериметрию. Оценивают амплитуду и область зоны фиксации в центре макулы при проведении микропериметрии. Осуществляют лечение одним из общепринятых способов. На этапах лечения периодически повторяют микропериметрию и оценивают те же показатели. Если плотность области фиксации в центре макулы увеличивается на 10% и более, а амплитуда нистагма снижается на 10% и более, оценивают лечение как эффективное и продолжают курс лечения. Если эти показатели не изменяются соответствующим образом, считают использованный метод лечения неэффективным и используют другую лечебную тактику.
Клинический пример. Пациент А., мальчик 12 лет, врожденный нистагм. Содружественное альтернирующее сходящееся косоглазие. Смешанный астигматизм. Амблиопия средней степени. После полного офтальмологического обследования проведена МП до лечения и после проведения хирургического лечения устранения угла косоглазия. В результате амплитуда нистагма до лечения правого глаза составила более 9 градусов, после лечения амплитуда нистагма правого глаза составляла -7 градусов (уменьшение на 73%), до лечения левого глаза 4 градуса, а левого после лечения - 2 градуса (уменьшение на 50%). Плотность области фиксации правого глаза в пределах 2 градусов составляла до лечения 19%, после лечения 27% (увеличение приблизительно на 30%), а в пределах 4 градусов 48% до лечения и 70% после лечения (увеличение приблизительно на 30%). Левого глаза - в пределах 2 градусов 10% до лечения и 40% после лечения (увеличение приблизительно на 75%), в пределах 4 градусов 27% до лечения и 81% после лечения (увеличение на приблизительно на 70%). Данные представлены на фиг.1, 2, 3, 4. В результате улучшения показателей области фиксации, уменьшения амплитуды повысилась острота зрения с 0,5 до лечения до 0,8 после лечения. Лечение оценено как эффективное. Для дальнейшего повышения остроты зрения рекомендовано плеоптическое лечение.
Пример 2. Девочка 6 лет, врожденный нистагм. Смешанный астигматизм. Амблиопия высокой степени. После полного офтальмологического обследования и проведения МП назначено плеоптическое лечение амблиопии. Амплитуда нистагма до лечения правого глаза составляла 8 градусов, левого - больше 10 градусов, после лечения амплитуда нистагма составляла правого и левого глаза - 4 градуса, то есть имеет место уменьшение более чем на 10%. Плотность области фиксации в центре макулы правого глаза составила в пределах 2 градусов до лечения 45%, после лечения 59% (увеличение на 20%), а в пределах 4 градусов 81% до лечения и 91% после лечения (увеличение на 11%). Левого глаза - в пределах 2 градусов 13% до лечения и 58% после лечения (увеличение на 23%), в пределах 4 градусов 32% до лечения и 85% после лечения (увеличение на 34%). Данные о частоте и амплитуде представлены на фиг.5, 6, 7, 8. В результате улучшения показателей области фиксации, частоты и амплитуды повысилась острота зрения с 0,3 до лечения до 0,9 после лечения бинокулярно. Лечение оценено как эффективное.
Пример 3. Молодой человек 26 лет - врожденный толчкообразный нистагм, содружественное сходящееся косоглазие, миопия средней степени, амблиопия средней степени. После полного офтальмологического обследования и проведения МП назначено хирургическое лечение - исправление косоглазия левого глаза. Амплитуда нистагма до лечения правого глаза составляла 4 градусов, левого больше 8 градусов, после лечения амплитуда нистагма составляла правого 9, то есть имеет место увеличение амплитуды нистагма правого глаза более чем на 10%, а левого - на 6 градусов, то есть имеет место уменьшение амплитуды нистагма более чем на 10%. Плотность зоны фиксации правого глаза в пределах 2 градусов от центра фовеа составляла до лечения 76%, после лечения 59% (уменьшение на 13%), а в пределах 4 градусов 96% до лечения и 90% после лечения (уменьшение на 10%), что свидетельствует о неэффективности примененного метода лечения для правого глаза. Плотность зоны фиксации левого глаза составила в пределах 2 градусов 51% до лечения и 71% после лечения (увеличение на 14%), в пределах 4 градусов - 79% до лечения и 96% после лечения (увеличение на 13%), то есть для левого глаза показатели улучшились. Данные амплитуды и плотности зоны фиксации представлены на фиг.9, 10, 11, 12. Для правого глаза рекомендовано проводить комбинированные методы лечения.
Таким образом, предложенный способ позволяет быстро и полноценно оценить эффективность того или иного способа лечения оптического нистагма и, соответственно, корректировать метод лечения.