Новые подходы к диагностике и лечению множественной миеломы

ЯНВАРЬ - МАРТ 2008

КЛИНИЧЕСКАЯ

О Н КОгематология

МАТЕРИАЛЫ XI РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО КОНГРЕССА «ГЕМОБЛАСТОЗ Ы»

ТОМ 1

НОМЕР 1

Подготовил канд. мед. наук А. Д. Ширин

С 20 по 22 ноября 2007 г. в Москве прошел XI Российский онкологический конгресс.

В основной программе конгресса прозвучали 2 лекции, посвященные гемобластозам.

Лечение хронического лимфолейкоза: как не утонуть в море современных возможностей

(проф. М.А. Волкова) Лекция состояла из трех частей. Пер-

вая часть была посвящена рассмотрению возможностей, которые дает современная терапия. Было показано, что продолжительность жизни больных ХЛЛ, получавших лучевую терапию, составляла всего 42 — 44 мес, при появлении в 1950-х годах алкилиру-ющих препаратов и внедрении в терапию ХЛЛ хлорамбуцила и схем СОР и СНОР она увеличилась до 56—65 мес и оставалась такой до 1980-х годов. Разработка и внедрение в клиническую практику пуриновых аналогов, а затем моноклональных антител знаменует современный этап терапии ХЛЛ.

В настоящее время золотым стандартом лечения ХЛЛ можно считать сочетание флударабина, циклофосфана и мабтеры (ритуксимаб — антитела к антигену CD20). Такая комбинация препаратов позволяет получить 90—95% ремиссий, в том числе 65—70% полных у ранее не леченных больных, а у леченных ранее другими препаратами — 70—75% ремиссий, в том числе 25—30% полных. Медиана продолжительности ремиссий достигает 4—4,5 года, медиана продолжительности жизни превышает 8 лет. Появление моно-клональных антител к антигену CD52 (алемтузумаб, кэмпас) открыло возможности получения молекулярных ремиссий при использовании кэмпаса

в сочетании с флударабином или при его применении для консолидации полной ремиссии, полученной при лечении другими препаратами, в частности, комбинацией флударабина, циклофосфана и мабтеры. Лечение комбинацией флударабина и кэмпаса позволяет получить ремиссии у больных с наиболее неблагоприятными прогностическими признаками — с делецией короткого плеча хромосомы 17 (17р-) или длинного плеча хромосомы 11 (1Ц-).

Во второй части лекции были рассмотрены биологические особенности ХЛЛ, являющиеся прогностическими признаками и определяющие эффективность терапии. Было показано, что наиболее важным прогностическим признаком является мутационный статус генов вариабельных регионов иммуноглобулинов тех лимфоцитов, которые составляют субстрат опухоли. Наличие и характер хромосомных аберраций также имеют важное прогностическое значение: при изолированной делеции 13q прогноз наиболее благоприятный (продолжительность жизни 133 мес), при делеции 1Ц и 17р — наиболее неблагоприятный (продолжительность жизни 79 и 32 мес соответственно).

Третья часть была посвящена показаниям к назначению терапии вообще и различных комбинаций препаратов в зависимости от факторов

прогноза. Так, было продемонстрировано, что при обнаружении у больного делеции 17р наиболее рациональным является лечение кэмпасом или его сочетанием с флударабином, поскольку другие средства не позволяют получить полные продолжительные ремиссии.

В заключительной части были указаны те исследования, которые являются необходимыми при назначении различных препаратов и их комбинаций: определение фракции выброса левого желудочка сердца при назначении антрациклинов, клиренс креатинина перед назначением флударабина, тест на носительство ЫВз-антигена перед назначением мабтеры, на реактивацию цитомегаловируса перед назначением кэмпаса.

Текст доклада представлен в Материалах XI Российского онкологического конгресса.

Новые подходы к диагностике и лечению множественной миеломы

(канд. мед. наук О.М. Вотякова) В первой части лекции были представлены современные критерии диагностики, новая международная классификация множественной миеломы (ММ) и международные критерии по оценке эффективности лечения.

Новые критерии диагностики мие-ломы предложены Международной рабочей группой по ММ в 2003 г. Использование этой диагностической системы

позволяет выделить группу пациентов с активной или симптоматической мие-ломой, которым необходимо лечение.

Современная международная классификация ММ (International Staging System — ISS) в зависимости от уровня альбумина и Р2-микроглобулина в сыворотке выделяет три стадии заболевания. Система стадирования ISS применяется при проведении клини-

Материалы XI Российского онкологического конгресса. «Гемобластозы»

ческих исследований. Большое значение имеет введение новой классификации в клиническую практику, так как ее использование позволяет оценить прогноз болезни в различных возрастных группах пациентов, независимо от типа терапии (стандартная химиотерапия или высокодозная химиотерапия — ВХТ с трансплантацией гемопоэтиче-ских стволовых клеток — ГСК).

Новые Международные критерии оценки эффективности лечения ММ 2006 г. выделяют не только понятия полной, частичной ремиссии и минимального ответа, но и убедительную (stringent) полную ремиссию, достижение которой стало возможным благодаря введению в клиническую практику ВХТ и новых лекарственных агентов. Также введен критерий очень хорошей частичной ремиссии, достижение которой в значительной степени определяет успех лечения и отдаленные результаты.

Вторая часть лекции была посвящена современной тактике ведения больных ММ, включая ВХТ с трансплантацией аутологичных ГСК. Особое внимание было уделено результатам клинических исследований новых лекарственных препаратов (талидоми-да, леналидомида и велкейда) при ММ. Показана реальная возможность улучшения лечения рецидивов болезни, новые перспективы в лечении первичных больных.

Представлены данные клинических исследований, в которых было показано, что у пожилых больных ММ сочетание МР-терапиии с талидомидом, ле-налидомидом и велкейдом превосходит по эффективности схему МР, которая более 40 лет была стандартной программой лечения. Эффективность МР в комбинации с этими новыми лекарственными средствами составляет от 76 до 88%, а частота полных ремиссий достигает 15,5—32%.

Проведенные клинические испытания также свидетельствуют о высокой эффективности новых индукционных режимов перед ВХТ с включением талидомида, леналидомида и велкейда. Так, при лечении талидомидом и декса-метазоном в 63% случаев удается получить частичную ремиссию. Эта схема в США является стандартной для индукции ремиссии перед ВХТ. Эффективность индукционной терапии лена-лидомидом с дексаметазоном оказалась еще выше (91% — достижение не менее чем частичной ремиссии), при этом полные ремиссии и очень хорошие ча-

www.medprint.ru

стичные ремиссии получены у половины больных. Сочетание велкейда с дексаметазоном эффективно у 66% первичных больных ММ, у трети больных достигнута полная или очень хорошая частичная ремиссия.

Перспективными представляются новые схемы индукции ремиссии перед ВХТ, включающие велкейд, дексамета-зон и антрациклины (адриабластин или пегилированный липосомальный док-сорубицин — доксил). Как показали клинические исследования, после индукционной терапии сочетанием этих лекарственных агентов удается получить противоопухолевый эффект приблизительно у 90% больных, у трети больных при этом получена полная ремиссия. После ВХТ с трансплантацией аутологичных ГСК полные ремиссии достигнуты у половины больных.

Представлены также данные крупного клинического испытания, проведенного М.Лйа1 et а1, в котором была показана высокая эффективность поддерживающей терапии талидомидом после двойной ВХТ с трансплантацией аутологичных ГСК.

Рецидивы при ММ практически неизбежны. Результаты представленных исследований свидетельствуют о реальной возможности улучшения лечения рецидивов болезни. В качестве начальной терапии в этой ситуации во многих странах, кроме России, используют преимущественно талидомид в монорежиме или в сочетании с дексамета-зоном. При рецидивах и рефрактерной миеломе терапия талидомидом в монорежиме позволяет получить не менее чем частичную ремиссию у трети больных, а в сочетании с дексаметазоном — в 50—60% случаев. При использовании схем химиотерапии с добавлением тали-домида общая эффективность лечения, по данным разных авторов, составляет 50—80%. Однако добавление талидо-мида к химиотерапии вызывает миело-супрессию и инфекционные осложнения, а также может увеличить риск тромбозов глубоких вен.

Аналог талидомида леналидомид по эффективности не уступает своему предшественнику. Данные двух рандомизированных исследований показали, что сочетание леналидомида с дексаме-тазоном у больных с рецидивами ММ существенно (приблизительно до 60%) увеличивает частоту достижения частичных ремиссий по сравнению с дек-саметазоном, эффективность которого составила приблизительно 20%.

В настоящее время для лечения рецидивов и рефрактерной ММ также с успехом используется велкейд как в монорежиме, так и в сочетании с дексаметазоном. В крупном клиническом исследовании показана эффективность велкейда при рецидивах и рефрактерной миеломе в 35% случаев, включая 10% полных ремиссий. Добавление дексаметазона при недостаточном ответе на терапию велкейдом позволило улучшить результаты лечения до 43—62%. Согласно данным одного из клинических исследований по сравнению велкейда с дексаметазоном в высокой дозе, у больных с рецидивом ММ велкейд оказался эффективнее дек-саметазона. Медиана выживаемости, свободной от прогрессирования,составила 6,2 и 3,5 мес, годичная выживаемость — 80 и 67%, частота полных и частичных ремиссий — 43 и 18% соответственно. В настоящее время проводится большое количество исследований по оценке эффективности сочетания велкейда с химиопрепара-тами и дексаметазом, а также новыми лекарственными агентами при рецидивах ММ. В этих исследованиях показана высокая эффективность сочетания велкейда с мелфаланом (50%), докси-лом (73%). Добавление дексаметазо-на к велкейду и химиопрепаратам повышает частоту достижения ответа до 75—88%. Сочетание велкейда с тали-домидом или леналидомидом эффективно приблизительно у 70% больных.

Третья часть лекции была посвящена осложнениям лечения бисфосфо-натами и обновленным рекомендациям ASCO 2007 г. по клиническому применению этих лекарственных средств при миеломе. Согласно новым рекомендациям, показание для назначения бис-фосфонатов остается прежним. Введение памидроната или золедроновой кислоты показано больным ММ с осте-олитическими поражениями или остео-пенией каждые 3—4 нед. Впервые обоснована и определена длительность лечения бисфосфонатами, терапию следует продолжать в течение двух лет. Особое внимание в этих рекомендациях уделено вопросам безопасности лечения бисфосфонатами, учитывая увеличение частоты развития побочных эффектов (ухудшение функции почек и остеонекроз челюсти) при использовании этих лекарственных агентов.

Текст доклада представлен в Материалах XI Российского онкологического конгресса.

85