СПОСОБ УШИВАНИЯ РАНЫ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ЕЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
METHOD FOR UTERUS WOUND CLOSURE FOLLOWING SURGICAL MANAGEMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии и может использоваться для ушивания раны на матке после консервативной миомэктомии, а также при реконструтивно-пластических операциях, проводимых по поводу аномалии матки без вскрытия ее полости.
Известен способ ушивания раны матки - [Салехов С.А., Радзинский В.Е., Корабельников А.И. и др. Способ ушивания раны матки - RU №2194466 C2, 2002 г.].
Способ осуществляется следующим образом.
Перпендикулярно по направлению к краю раны прошивают висцеральную брюшину и подлежащий мышечный слой. Нить переводят на другую сторону. Прошивают стенку матки через все слои. Нить переводят на вторую сторону и прошивают от края раны перпендикулярно ему мышечный слой и висцеральную брюшину. Наружный ярус располагают посередине внутреннего яруса перпендикулярно ему. Перед завязыванием шва концы нити разводят перпендикулярно краям раны матки в стороны от нее. Инвертируют и сопоставляют мышечный слой. При завязывании нити сопоставляют мышечный слой и висцеральную брюшину.
Преимуществами данного способа являются тщательное сопоставление краев раны и высокая гемостатичность, однако, по мнению авторов заявляемого способа, данный аналог не лишен недостатков:
- многократное прошивание и стягивание тканей может вызвать выраженную ишемизацию, препятствующую формированию полноценного рубца;
- использование большого количества шовного материала создает условия для воспалительной реакции в области формирующегося рубца;
- данный способ ушивания раны технически сложен и значительно удлиняет время операции.
Известен способ ушивания раны на матке путем прошивания двух улиткообразно завернутых серозно-мышечных лоскутов [Слепых А.С. Атипичные гинекологические операции. М.: Медицина, 1981, 56 с., с. 43-45].
Как правило, этот способ применяется при консервативной миомэктомии после вылущивания достаточно крупного узла, диаметр которого превышает 10 см. Техника ушивания раны на матке после энуклеации узла состоит в следующем. Над наибольшей выпуклостью узла производится овальный разрез преимущественно в продольном направлении. Узел захватывают щипцами Мюзо и энуклеируют обычным способом. Так как матка подтянута из брюшной полости вверх, то кровотечение из ложа узла небольшое. Затем большую половину капсулы заворачивают спиралеобразно внутрь, наподобие тела улитки, одновременно подшивая ее к ложу узловатыми кетгутовыми швами, обеспечивая таким образом гемостаз. Порядок наложения швов - от края капсулы ко дну ложа. После этого заворачивают и подшивают капсулу другой стороны. Описанным способом рану матки без труда ушивают без оставления свободных промежутков и полостей. Системное соединение тканей "в замок" достаточно надежно укрепляет стенку матки.
При использовании данного способа ушивания раны на матке авторами заявляемого способа отмечены следующие недостатки:
- многократное, в несколько этажей прошивание мышечного слоя матки ведет к его выраженной травматизации, что приводит к затруднению последующего заживления раны;
- при затягивании мышечно-мышечных швов возникает вынужденное натяжение тканей, что приводит в дальнейшем к локальному нарушению кровообращения с возможным развитием некроза;
- отмечается большой риск прорезывания мышечно-мышечных швов во время их затягивания;
- большое количество вводимого кетгута небезразлично для организма;
- непрерывный петлистый серозно-мышечный шов требует дополнительной перитонизации, в противном случае он способствует образованию спаек в области малого таза;
- несмотря на многоэтажное прошивание, все равно неизбежным является неполное соединение стенок раны и развитие в образующихся мертвых пространствах гематом, склонных к нагноению, которое, в свою очередь, может привести к развитию перитонита и в дальнейшем - к экстирпации матки;
- к недостаткам данного способа ушивания раны на матке относится также высокая кровопотеря, так как ушивание производится путем последовательного наложения 12-18 швов в несколько этажей, при этом находящиеся выше места прошивания стенки раны обнажены и непрерывно кровоточат;
- вследствие отсечения избыточной ткани происходит уменьшение объема мышечной оболочки матки, что в дальнейшем может привести к возникновению аномалий родовой деятельности, нарушению сократительной функции матки, гипотоническим кровотечениям в послеродовом периоде;
- к наиболее существенным недостаткам относится недостаточная прочность рубца, образующегося при ушивании раны на матке данным способом, и, следовательно, имеется высокий риск разрыва матки в области рубца во время беременности и в родах. В связи с этим самопроизвольные роды через естественные родовые пути становятся весьма проблематичными, и, как правило, предпочтение отдается оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения.
Известен также способ ушивания раны на матке с помощью шва по Логотетаполосу [Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки. - СПб.: СПбМАПО. - 2001. - 32 с. - с. 28. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология, 2001. - 2. С. 54-55].
Суть данной методики ушивания раны на матке состоит в следующем.
При накладывании швов круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке. Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа. После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации. Удаленность швов друг от друга составляет 1,0-1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани.
Однако данная методика, по мнению авторов заявляемого способа, имеет ряд недостатков:
- нить проводится субсерозно с минимальным захватыванием мышечного слоя. При интрамуральном или интралигаментарном расположении узлов, когда тканей капсулы нет или очень мало, это приводит к вворачиванию вглубь ложа большой поверхности тканей (площади) матки. Это создает излишнее натяжение и условия для ишемизации тканей и повышения активности спайкообразования в послеоперационном периоде;
- излишнее натяжение тканей может создавать условия для формирования неполноценных рубцов;
- тампонада ложа миоматозного узла преимущественно за счет тканей капсулы создает условия для образования в пространстве между дном ложа и тканями капсулы гематом, что значительно замедляет формирование рубца и осложняет течение послеоперационного периода;
- гематомы могут образовываться в глубине раны в местах наименьшего натяжения тканей между узлами;
- стягивание большого количества тканей в процессе ушивания ложа одного удаленного узла может приводить к выраженному усложнению ушивания ложа близлежащего узла. А попытка учесть это обстоятельство неизбежно будет приводить к увеличению риска образования гематомы в области ушиваемого ложа узла;
- отмечается риск прорезывания швов во время их затягивания.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ ушивания раны на матке путем наложения омегообразного шва [Лукин В.А. Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки. - RU 2139001 C1, 1999].
Техника ушивания раны на матке омегообразным швом после оперативного лечения матки состоит в следующем. Проводят нить со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступя от края раны до дна раны. Оставляют при этом в раневой полости петлю. Проводят нить со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости. Оставляют в ней при этом петлю. Выводят нить через толщу противоположной стенки раны. Отступают от ее края. Омегообразными швами прошивают обе стенки раны 2-4 раза.
При использовании способа-прототипа авторы заявляемого способа выявили следующие недостатки:
- нить проводят через всю толщу тканей матки, за исключением эндометрия, с выколом в области дна. При наличии большого интрамурального или интрамурально-субмукозного миоматозного узла провести нить через все слои технически достаточно сложно. Если же при данной методике наложения шва выкол будет произведен не в области дна ложа миоматозного узла, адекватного тампонирования ложа не происходит, что создает условия для возникновения гематом в области ложа. Последнее, как правило, приводит к длительной гипертермии и, реже, болям в малом тазу в послеоперационном периоде, что увеличивает его длительность. И, кроме того, препятствует формированию полноценного рубца, что, соответственно, приводит к его недостаточной состоятельности.
- при использовании способа-прототипа узлы не затягивают, пока не наложены все швы, это приводит к увеличению кровопотери - как за счет длительности существования неушитой раневой поверхности, так и за счет дополнительной травмы, связанной с наложением не затянутых швов на область ложа миоматозного узла. При этом, по собственным данным авторов заявляемого способа, объем кровопотери тем больше, чем больше диаметр удаляемого узла. При использовании способа-прототипа кровопотеря составляет, по собственным данным, в среднем 300 мл.
- выполнение лапароскопического доступа при использовании способа-прототипа довольно-таки трудновыполнимо, практически невозможно.
Задачей изобретения является разработка способа ушивания раны на матке, позволяющего снизить кровопотерю во время ушивания раны, повысить состоятельность сформированного рубца, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить их тяжесть, сократить время операции, послеоперационный период и упростить технику наложения шва, а также обеспечить возможность выполнения способа при лапароскопическом доступе.
Техническим результатом изобретения является обеспечение надежного непосредственного сопоставления стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца, обеспечение надежного гемостаза, а также исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него.
Технический результат изобретения достигается тем, что накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва. При выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити. Второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола, осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны. Второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны. Последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла. Используют нить "V-loc".
Способ осуществляется следующим образом:
Рассмотрим осуществление предлагаемого способа ушивания раны на матке на примере операции консервативной миомэктомии. После соответствующей обработки кожи передней брюшной стенки, катетеризации мочевого пузыря и наложения при помощи иглы Вереша карбоксиперитонеума выполняют диагностическую лапароскопию. Осматривают органы брюшной полости, органы малого таза. Последовательно, при помощи монополярной и биполярной коагуляции, энуклеируют миоматозные узлы в пределах здоровых тканей. После вылущивания узла миомы берут эндоскопический иглодержатель и закрепляют в нем изогнутую иглу с нитью V-loc. Мысленно делят длину раны на количество шагов так, чтобы расстояние между шагами было не менее 1,0 и не более 2,0 см. Первый шаг является фиксирующим, осуществляют его наложением серозно-мышечного шва, выполняют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити. Второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола. Осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны. Второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны. Последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла. Используют нить "V-loc". Препарат извлекают из брюшной полости путем морцелляции через боковой порт. Приступают к туалету брюшной полости. Осуществляют десуфляцию. Извлечение инструментов. Косметический шов на кожу. Кровопотеря во время операции составляет 100-200 мл.
В послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию. Выписку осуществляют на 3-5 сутки.
Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются:
- накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва, при этом при выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити;
- второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола, осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны, второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны;
- последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла;
- используют нить "V-loc".
Причинно-существенная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом:
Пошаговое затягивание непрерывного шва обеспечивает надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны. При этом сосуды и нервы из мышечного слоя одной стенки беспрепятственно прорастают в мышечный слой противоположной стенки раны без нарушения архитектоники мышечной стенки. Кроме того, пошаговое затягивание при наложении непрерывного шва обеспечивает надежный гемостаз ушитых участков раны и минимизирует кровопотерю.
Первый и последний шаги шва являются фиксирующими, что обеспечивает стягивание тканей по длине раны.
Отступ с обеих сторон от края раны на 1,0-1,5 и 0,5-0,7 см обеспечивает плотное сопоставление мышечного слоя и висцеральной брюшины, что исключает образование полости между мышечным слоем и висцеральной брюшиной, а при расстоянии между швами 1,0-2,0 см обеспечивается непрерывный пояс прочности по длине ушитой раны матки.
Проведение нити на максимальную глубину раны является оптимальным для обеспечения надежной тампонады раны.
Осуществление второго вкола во втором шаге на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, то есть проведение нити на данную глубину, достаточно для формирования состоятельного послеоперационного рубца, обеспечение надежного гемостаза, а также исключение появления мертвых пространств.
Выполнение второго шага стягиванием тканей по длине и на глубину раны обеспечивает надежность сопоставления стенок и ложа раны, что способствует сохранению архитектоники тканей и формированию состоятельного послеоперационного рубца, а также обеспечивает профилактику образования гематом с нагноением или без него за счет ликвидации мертвых пространств, полостей и карманов в области ложа миоматозного узла, снижая, таким образом тяжесть и частоту послеоперационных осложнений и сокращая послеоперационный период.
Отсутствие необходимости завязывания узлов, что достигается техническими особенностями используемой нити, сокращает время операции, тем самым снижая объем кровопотери и облегчает выполнение миомэктомии из лапароскопического доступа.
Неоднократное повторение второго шага до полного ее ушивания обеспечивает сопоставление тканей по всей длине раны и надежный гемостаз.
Последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла, что является достаточным для плотной фиксации нити в толще ткани.
Наложение непрерывного двухрядного шва с использованием нити V-lос позволяет значительно сократить время операции при лапароскопическом доступе.
Рассасывающийся монофиламентный материал V-Loc разработан с использованием однонаправленных лазерных насечек, что позволяет протаскивать нить через ткани только в одном направлении. После затягивания нить не распускается. Такая конструкция нити позволяет закрывать рану на 50% быстрее, чем обычным шовным материалом. Однонаправленные зубцы на нити равномерно распределяют напряжение в ткани по всей нити, что обеспечивает равномерное кровоснабжение раны и ее успешное заживление. Хирурги легко осваивают использование такой нити, так как алгоритм работы не меняется. V-Loc 90 с быстрым сроком рассасывания (потеря 25% прочности на 14-й день, полное рассасывание - 90 дней). Цвет фиолетовый или бесцветный. Состав: гликолид, диоксанон, триметилен карбонат.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и обеспечивает:
- надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца;
- повышение состоятельности сформированного послеоперационного рубца, что позволяет использовать технику выполнения заявляемого шва при лапараскопии, при этом не уступая качеству шва, выполненного из лапаратомного доступа;
- надежный гемостаз, что уменьшает кровопотерю в операционном периоде;
- исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него, что является профилактикой гематом и уменьшает тяжесть, а также снижает количество послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания больных в стационаре;
- упрощение техники наложения шва, что позволяет сократить время проведения операции.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1.
Пациентка Ф., 39 лет. Диагноз: Миома матки, интрамурально-субсерозная форма. 03.03.14. Лапароскопия. Миомэктомия.
В асептических условиях при помощи иглы Вереша наложен карбоксиперитонеум, выполнена диагностическая лапароскопия. Обнаружено: матка увеличена общими размерами около 11/12 недель беременности, фиброматозно изменена за счет 5 интрамурально-субсерозных узлов, исходящих из задней, передней, обеих боковых стенок матки (максимальный узел диаметром 6 см локализуется по задней стенке ближе ко дну матки). Придатки матки с обеих сторон визуально не изменены. Хирургическое вмешательство произведено по заявляемому способу. Последовательно произведена миомэктомия всех обнаруженных миоматозных узлов без вскрытия полости матки. Ложе узлов ушито двухрядными непрерывными швами. Кровопотеря 150 мл. Время операции 90 минут.
В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-37,4°С) в течение 1 суток. Течение послеоперационного периода гладкое. По УЗИ органов малого таза на 3 сутки после операции патологии не выявлено. Пациентка выписана на 3 сутки послеоперационного периода. По данным МРТ органов малого таза через 3 месяца после операции толщина миометрия в области рубцовых изменений после выполнения миомэктомии не отличалась от толщины интактного миометрия.
Пример 2 (по способу-прототипу).
Пациентка Б., 46 лет. Диагноз: Симптомная миома матки.
25.04.14. Чревосечение. Миомэктомия.
В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена до 12/13 недель за счет миоматозного узла, размерами 10*7*6 см, исходящего из задней стенки матки. Придатки с обеих сторон без особенностей.
Произведено: произведена миомэктомия фиброматозного узла с ушиванием ложа узлов омегообразными швами. Кровопотеря - 300 мл. Время операции 105 минут.
В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-38,2°С) в течение 4 суток. При УЗИ органов малого таза на 4 сутки послеоперационного периода шов размером 4,7 на 1,8 см по задней поверхности матки. Пациентка выписана на 6 сутки послеоперационного периода. По УЗИ органов малого таза через 1 месяц после операции патологии не выявлено, УЗИ признаков несостоятельности рубца на матке нет.
По заявленному способу прооперировано 20 женщин. Диагнозы: миома матки с наличием интрамуральных, интрамурально-субсерозных или субсерозных узлов, неполное удвоение матки, двурогая матка. Сравнение с прототипом проведено на основании литературных данных (RU 2319462 C1, 2008 г.), согласно которым было прооперировано 25 женщин.
У 3 женщин, прооперированных по заявляемому способу, наблюдали послеоперационные осложнения в виде гипертермии (до 37,8°С) в течение 2-3 дней, что составляет 15%, а по способу-прототипу у 6 больных температура тела 38,2-38,3°С держалась в течение 4-5 дней, то есть у 24% больных.
Гематома ложа миоматозного узла в послеоперационном периоде наблюдалась у 1 прооперированной больной по заявляемому способу, что составляет 5%, а при использовании способа-прототипа - у 4 больных, что составляет соответственно 16%.
Таким образом, при использовании заявляемого способа на 20%, по сравнению со способом-прототипом, снижаются послеоперационные осложнения, а также уменьшается их тяжесть. Кровопотеря в заявляемом способе составляет 150-200 мл, при использовании способа-прототипа - 300-350 мл, следовательно, заявляемый способ позволяет уменьшить кровопотерю, по сравнению со способом-прототипом, до 150 мл.
Послеоперационный период по заявляемому способу составляет 3-5 дней, а по способу-прототипу - 7-8 дней, таким образом, послеоперационный период при использовании заявляемого способа сокращается на 3-4 дня.
Способ упрощает технику наложения шва на матку по сравнению со способом-прототипом, а также сокращает время проведения операции, так как отсутствует необходимость завязывания узлов.
Таким образом, заявляемый способ ушивания раны на матке обеспечивает:
- надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца;
- повышение состоятельности сформированного послеоперационного рубца, что позволяет использовать технику выполнения заявляемого шва при лапароскопии, при этом не уступая качеству шва, выполненного из лапаротомного доступа;
- надежный гемостаз, что уменьшает кровопотерю в операционном периоде;
- исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него, что является профилактикой гематом и уменьшает тяжесть, а также снижает количество послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания больных в стационаре;
- упрощение техники наложения шва, что позволяет сократить время проведения операции.