Способ выделения прогностических групп при супратенториальных инфильтративных глиомах низкой степени злокачественности
METHOD FOR PROGNOSTIC GROUPS ALLOCATION IN CASE OF SUPRATENTORIAL INFILTRATIVE LOW-GRADE GLIOMAS

Способ выделения прогностических групп при супратенториальных инфильтративных глиомах низкой степени злокачественности является предлагаемым изобретением в области клинической медицины, способствующим выделению групп прогноза среди пациентов с инфильтративными глиомами головного мозга низкой степени злокачественности (WHO Grade II) супратенториальной локализации, и может быть использован в любом специализированном онкологическом (радиологическом) лечебном учреждении.
Известно несколько различных способов выделения прогностических групп при супратенториальных глиомах головного мозга низкой степени злокачественности. Наиболее широко применяется классификация супратенториальных инфильтративных глиом головного мозга низкой степени злокачественности, предложенная EORTC (The EuropeanOrganisation for Research and Treatment of Cancer) в 2002 г. на основе результатов исследований EORTC 22844 и EORTC 22845. В процессе анализа EORTC были выделены благоприятная (low risk group) и неблагоприятная (high risk group) прогностические группы больных, при которых медиана выживаемости составила 7,8 лет и 3,7 лет соответственно.
Классификация EORTC основана в равной степени как на клинических прогностических факторах (неврологический дефицит), так и на таких основополагающих прогностических факторах, как размер опухоли, ее локализация, морфологические особенности опухолевого процесса и возраст пациента. При этом как в благоприятной, так и неблагоприятной прогностических группах могут оказаться пациенты с совершенно разным набором параметров опухолевого процесса, что делает данную классификацию несколько непоследовательной в определении прогноза для каждого конкретного пациента, хотя в целом для группы пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом классификация EORTC является статистически значимой.
РНЦРР и Кафедрой онкологии и рентгенорадиологии РУДН в результате ретроспективного анализа прогностических факторов (РАПФ) был разработан способ выделения прогностических групп для супратенториальных инфильтративных глиом головного мозга низкой степени злокачественности, позволяющий более четко выделять группы прогноза и, в связи с этим, определять наиболее оптимальные программы лечения данной категории больных.
В целом прогностическая модель РАПФ для глиом низкой степени злокачественности построена на таких статистически значимых факторах (р<0.05), как гистология, возраст, стадия Т (Tumor) опухолевого образования, Индекс Карновского (ИК), наличие эписиндрома. При этом по каждому прогностическому фактору были выделены благоприятная и неблагоприятная группы, а именно:
ГИСТОЛОГИЯ
Олигодендроглиома, Олигоастроцитома - благоприятный прогноз
Астроцитома - неблагоприятный прогноз
ВОЗРАСТ
Моложе 40 лет - благоприятный прогноз
40 лет и старше - неблагоприятный прогноз
СТАДИЯ Т
Т1 (максимальный линейный размер визуализируемой части опухоли до 6 см) - благоприятный прогноз
Т2 (максимальный линейный размер визуализируемой части опухоли 6 см и более) - группа промежуточного прогноза
Т3 (смещение срединных структур головного мозга через среднюю линию больших полушарий головной мозга независимо от размера опухоли) - неблагоприятный прогноз
ИНДЕКС КАРНОВСКОГО
80-100% - благоприятный прогноз
50-70% - неблагоприятный прогноз
ЭПИСИНДРОМ
Наличие эписиндрома в клинической симптоматике - благоприятный прогноз
Отсутствие эписиндрома в клинической симптоматике - неблагоприятный прогноз
В процессе анализа значимости прогностических факторов были выделены 5 групп прогноза. При этом для определения принадлежности пациентка к той или иной группе прогноза необходимо, в первую очередь, определить размер и локализацию опухолевого образования (его визуализируемой части по МРТ в режимах Т1 - с/без контрастного усиления, Т2 - без контрастного усиления), гистологию опухолевого процесса и возраст пациента, а затем проанализировать клиническую симптоматику - уровень Индекса Карновского и наличие или отсутствие эписиндрома. Далее выбор прогностической группы определяется исходя из набора выше обозначенных параметров согласно приведенной ниже модели (таблица 1).
Пример 1. Пациент Б., 24 года. Пациенту проведено детальное клинико-инструментальное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, функциональные тесты, магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастным усилением, лабораторные анализы. Выявлено первичное внутримозговое образование левой лобной доли головного мозга (максимальный линейный размер <6 см, не отмечалось пресечения опухоли средней линии больших полушарий головного мозга). Функциональный статус пациента по шкале Карновского составил 80%, также в клинической картине заболевания отмечалось наличие пароксизмальной симптоматики (эписиндром). Исходя из полученных данных пациент был отнесен к прогностической группе 1 прогностической модели РАПФ.
На первом этапе лечения 25.12.2000 пациенту было выполнено хирургическое вмешательство в виде тотальной резекции опухолевого образования. Диагноз подтвержден гистологическим исследованием - олигоастроцитома (WHO Grade II). В дальнейшем дополнительного лечения (радиотерапия и/или химиотерапия) не получал. Находился под активным динамическим наблюдением онколога по месту жительства с проведением регулярных контрольных обследований, включающих МРТ головного мозга с контрастным усилением.
При контрольном МРТ головного мозга с контрастным усилением практически через 10 лет после хирургического лечения (11.06.2010) выявлен рецидив опухолевого процесса, по поводу чего проведена конформная лучевая терапия по радикальной программе.
На август 2013 г. дальнейшее прогрессирование процесса зафиксировано не было.
Пример 2. Пациент К., 60 лет. Пациенту проведено детальное клинико-инструментальное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, функциональные тесты, магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастным усилением, лабораторные анализы. Выявлено первичное внутримозговое образование левой лобной, височной и теменной долей головного мозга (максимальный линейный размер >6 см, не отмечалось пересечения опухоли за среднюю линию головного мозга). Функциональный статус пациента по шкале Карновского составил 60%, также в клинической картине заболевания не отмечалось наличие пароксизмальной симптоматики (эписиндром). Исходя из полученных данных, пациент был отнесен к прогностической группе 5 прогностической модели РАПФ.
На первом этапе лечения 06.09.2008 пациенту было выполнено хирургическое вмешательство в виде субтотальной резекции опухолевого образования. Диагноз подтвержден гистологическим исследованием - диффузная астроцитома (WHO Grade II).
На втором этапе лечения с 20.10.2008 по 12.11.2008 пациенту проведен курс адьювантной конформной радиотерапии по радикальной программе. Курс лучевой терапии реализовывался с разовой очаговой дозой 3 Гр при 5-дневном ежедневном ритме облучения в неделю. Суммарная очаговая доза была доведена до 48 Гр.
В дальнейшем находился под активным динамическим наблюдением онколога по месту жительства с проведением регулярных контрольных обследований, включающих МРТ головного мозга с контрастным усилением. В конце марта 2009 г. было отмечено ухудшение состояния пациента в виде нарастание очаговой неврологической симптоматики. При проведении МРТ головного мозга с контрастным усилением 10.04.2009 было зафиксировано прогрессирование опухолевого заболевания (продолженный рост). Учитывая распространенность опухолевого процесса и общее состояние пациента, врачом-нейрохирургом и врачом-химиотерапевтом продолжение специального лечения рекомендовано не было. 10.07.2009 у пациента был зафиксирован летальный исход.
В целом в клинике радиотерапии РНЦРР с 2002 по 2014 гг. проведено лечение 107 пациентам с верифицированными внутримозговыми супратенториальными инфильтративными глиальными опухолями низкой степени злокачественности (WHO Grade II). Из общей группы пролеченных пациентов мужчин было чуть больше (55 пациентов, 51,4%), чем женщин (52 пациента; 48,6%). При этом также было отмечено стандартное распределение пациентов по возрасту с их преобладанием от 25 до 55 лет, причем у 64 пациентов возраст на момент верификации диагноза находился в диапазоне от 18 до 39 лет (59,8%), а у 43-40 и более лет (40,2%).
Прогностическая группа 1 диагностирована у 36 пациентов (33,6%), группа 2 - у 28 пациентов (26,2%), группа 3 - у 18 пациентов (16,8%), группа 4 - у 10 пациентов (9,3%) и группа 5 - у 15 пациентов (14,0%) соответственно. В то же время распределение пациентов по группам прогноза EORTC было следующим: благоприятная группа - 78 пациентов (72,9%), неблагоприятная группа - 29 человек (27,1%). При этом необходимо отметить, что отмечается значимое перераспределение пациентов по группам прогноза по сравнению с классификацией EORTC.
При анализе общей и безрецидивной выживаемости выделенных групп, разработанной прогностической модели РАПФ и групп прогноза EORTC для глиом низкой степени злокачественности были выявлены статически значимые различия в группах по этим критериям (р=0.000 и р=0.000 соответственно).
Таким образом, предложенная прогностическая модель РАПФ для супратенториальных инфильтративных глиом головного мозга низкой степени злокачественности позволяет выделить большее количество прогностических групп по сравнению с моделью EORTC (выделить группы промежуточного прогноза) и основана, прежде всего, на таких важных факторах как гистология и размер опухоли, определяющих программу лечения с учетом таких важных факторов как возраст и клиническая симптоматика, что позволяет более дифференцировано спланировать программу специального лечения для каждого конкретного пациента. Так, например, представляется, что для пациентов 1 и 2 прогностической групп прогностической модели РАПФ целесообразно будет проведение хирургического вмешательства на первом этапе лечения с последующим активным динамическим наблюдением и продолжение лечения (проведение радиотерапии и/или химиотерапии) только при наступлении прогрессирования опухолевого процесса. Для пациентов 3 и 4 прогностических групп вероятно ограничивать программу лечения только хирургическим вмешательство нецелесообразно и необходимо использовать другие адьювантные методы специального лечения (радиотерапия или химиотерапия). Пациенты же 5 прогностической группы должны проходить обязательное комплексное лечение с использованием после хирургической операции (или стереотаксической биопсии) адьювантной радиотерапии и химиотерапии.
Несомненно, что оптимальная оценка прогноза заболевания, приводящая к своевременной реализации наиболее адекватной для данной клинической ситуации тактики лечения, безусловно, будет способствовать улучшению показателей выживаемости данной категории онкологических больных.
Следует также подчеркнуть, что предложенная прогностическая модель РАПФ является вполне доступной для ее практического применения во всех онкологических (радиологических) отделениях специализированных лечебных учреждений и не требует при этом специальной подготовки медицинского персонала.
Литература
1. Pignatti F, van den Bent M, Curran D et al. Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-grade glioma. // J Clin Oncol. 2002. Apr 15; 20(8): 2076-84.