СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
METHOD OF DENTAL ANOMALIES DIAGNOSTICS AND TREATMENT QUALITY INCREASING

Изобретение относится к медицине, в частности к ортодонтической стоматологии, и может быть использовано для компьютерного анализа диагностических моделей при биометрической диагностике, в частности, для компьютерного анализа цефалометрических снимков с целью повышения качества диагностики и лечения.
Известен графический способ определения формы зубных дуг и расположения зубов в системе координат [Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий / Хорошилкина Ф.Я., Френкель Р., Демнер Л.М., Фальк Ф., Малыгин Ю.М., Френкель К. (Совместное издание СССР-ГДР). - М.: Медицина, 1987. - С. 218-219; Ю.К. Петрова. Способ определения размеров зубных дуг в трансверсальном и сагиттальном направлениях. // Информационный листок ВНПО «Стоматология» МЗ СССР, 1990. Регистрационный 10-11/80] по размерам, полученным на моделях челюстей пациентов в различное время обследования (до лечения, после его окончания и при проверке отдаленных результатов), путем графического изображения формы зубной дуги, а также формы, которая должна быть в норме. Для этого на миллиметровой бумаге чертят систему координат, где ось ординат - срединная линия соответствующих челюстей (RR'), ось абсцисс для верхней зубной дуги - линия, проведенная через срединную точку резцового сосочка (РР'), перпендикулярно линии RR', для нижней зубной дуги - линия, проведенная через точку Пона на дистально расположенном моляре (ММ'). На оси ординат откладывают размеры, отражающие сагиттальное расположение зубов, на оси абсцисс - размеры, отражающие их трансверсальное расположение. Из точек восстанавливают перпендикуляры к осям ординат и абсцисс, места пересечения которых соответствуют расположению измеряемой точки каждого верхнего и нижнего зуба. Полученные точки соединяют линиями. Изображение форм зубных дуг, имевшееся до лечения, в процессе лечения и после окончания лечения переносят на прозрачную перлоновую пленку и сопоставляют по линиям отсчета с целью выявления изменений расположения зубов.
Недостатки:
1. условность обозначения расположения зубов в системе координат, что приводит к сложности и субъективности смыслового восприятия отклонений зубной дуги;
2. определение расположения отдельных зубов в системе координат достаточно трудоемко; способ не предусматривает количественную оценку нарушений зубной дуги, т.е. недостоверен.
Известен также способ определения и планирования направления и величины перемещения зубов при ортодонтическом лечении, включающий измерение поперечных размеров фронтальных зубов верхней челюсти на гипсовой диагностической модели, построение нормального зубного ряда и сравнение его с зубным рядом пациента с планированием направления и величины перемещения каждого зуба, в котором на гипсовую диагностическую модель верхней челюсти наносят диагностические линии: линию по срединно-сагиттальному шву R, поперечную срединно-сосочковую линию МРТ и/или поперечную линию Р; базовые точки О и/или О' и точки на поверхности зубов В; линию МРТ проводят через центр резцового сосочка перпендикулярно линии R, в месте пересечения указанных линий отмечают базовую точку О, линию Р проводят через небные ямки перпендикулярно линии R и на середине расстояния между небными ямками на линии Р наносят базовую точку О', проецируют на гипсовую диагностическую модель нижней челюсти: диагностические линии: Rн, МРТн и/или Рн, базовые точки Он и/или О' н, наносят точки на поверхности зубов Вн, измеряют ширину четырех резцов верхней челюсти, находят их сумму и получают параметр «сумма ширины резцов», базовую точку О или О' для верхней челюсти, Он или О' н, выбирают из расчета ее стабильного положения в процессе всего ортодонтического лечения и реконструкции челюсти, гипсовые модели челюстей помещают на горизонтальную поверхность, ориентируя их по ортокресту в системе координат, ось X перпендикулярна оси Y, так чтобы для верхней челюсти линия R совпадала с осью Y, а линия Р или линия МРТ совпадала с осью X, а для нижней челюсти линия Rн совпадала с осью Y, а линия Рн или линия МРТн совпадала с осью X, параллельно оси X ниже гипсовой модели помещают линейку, фотографируют модели верхней и/или нижней челюсти с линейкой цифровым фотоаппаратом, укрепленным на штативе, электронные фотографии моделей вводят в компьютер в формате BMP с разрешением не менее 800×800 точек, с получением цифровой фотографии гипсовых моделей, проводят их обработку с помощью компьютерной программы, выводят на экран изображение цифровой модели верхней и/или нижней челюсти, с помощью изображения линейки на фотографии проводят масштабирование и калибровку цифрового изображения, наносят маркировку и редактируют положение выбранных стабильных базовых точек и точек зубов В и/или Вн на полученной цифровой модели верхней и/или нижней челюсти, по цифровой модели вводят данные расстояний от стабильной базовой точки до точки В и/или Вн каждого зуба, программа на основе этих данных строит схему реальной дуги зубного ряда пациента, затем вводят в программу параметр «Сумма ширины резцов», по которому программа строит схему одной из четырех вариантов нормодуг: вариант 1 «Сумма ширины резцов» - 26,0-28,0 мм, вариант 2 - 28,1-30,0 мм, вариант 3 - 30,1-32,0 мм, вариант 4 - 32,1-34,0 мм, виртуально сопоставляют схему нормодуги и реальной дуги пациента, причем сопоставление происходит по выбранной стабильной базовой точке и точкам В и/или Вн на поверхности зубов, которые располагаются на схеме реальной дуги зубного ряда пациента и схеме нормодуги в идентичных областях, и выводят схемы на экран компьютера в виде дуг различного цвета, в результате сравнения получают изображение положения точки В и/или Вн каждого зуба реальной дуги в сравнении с нормативным положением с показом направления перемещения Z реального зуба и величины планируемого перемещения до достижения нормы, результаты сохраняют в форме таблицы и схемы, дополнительно выявляют зоны дуг с наибольшим несоответствием, зоны соответствия, пограничные зоны и активируют ортодонтическую дуговую систему посредством постановки стопоров в местах соответствия схемы дуги пациента и схемы нормодуги или освобождают активные участки ортодонтической дуговой системы в зоне несоответствия, в объеме которой планируют перемещение зубов. Наносят точки В и/или Вн на поверхность зубов на гипсовых моделях и маркируют эти же точки на их цифровом изображении в компьютере: для моляров - в области вершины мезиального щечного бугра, для премоляров - в области щечного бугра, для клыков - в области вершины рвущего бугра, для резцов - по центру вестибулярного края режущей поверхности. Фотографирование производят цифровым фотоаппаратом с разрешающей способностью не менее 12 мг/пикселей, линейка имеет миллиметровые деления и длину не менее 10 см (патент РФ на ИЗ №2538620, кл. А61В 5/103).
Недостатком известного способа является необходимость изготовления гипсовых диагностических моделей, что усложняет диагностику и снижает ее точность.
Наиболее близким к заявляемому изобретению (прототипом) является способ диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий с применением программы «DOLPHIN-IMAGING». Известны способы анализа телерентгенограмм по таким авторам, как Gwartz, Bjork, Ricketts, которые берут во внимание различное количество параметров (Bjork - 27; Gwartz - 19; Ricketts 14) (Л.С. Персин: Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, 2007, Москва, С. 136-150).
Недостатки: - недостаточная информативность
- нет объективной оценки эстетических изменений в ходе лечения
Задачей изобретения является повышение точности и качества диагностики и лечения зубочелюстных аномалий.
Сущность изобретения заключается в том, что помимо тех точек, которые используют для диагностики Gwartz, Bjork, Ricketts, в программе Dolphin Imagin на телерентгенограмму дополнительно наносят следующие диагностические точки, согласно их анатомическому расположению:
Porion - самая верхняя точка на контуре наружного слухового отверстия
Orbitale - наиболее низко расположенная точка нижнего края орбиты
РТ Point - пересечение нижней границы круглого отверстия и задней стенки крыловидно-верхнечелюстной щели
Sella - срединная точка турецкого седла
Nasion - точка на передневерхнем крае носолобного шва в срединно-сагиттальной плоскости
Basion - самая нижняя точка кливуса, соответствующая переднему краю большого затылочного отверстия
S.Т. Glabella - самая передняя точка лобной кости
Pronasale - наиболее выступающая передняя точка кончика носа
Subnasale - точка соединения носовой перегородки и верхней губы
A-Point - передняя точка апикального базиса верхней челюсти, располагается в самом глубоком месте перехода от передней носовой ости к альвеолярному отростку
B-Point - передняя точка апикального базиса нижней челюсти, расположенная в месте наибольшей глубины кривой на границе тела нижней челюсти и альвеолярной части
Pogonion - самая передняя точка подбородочного выступа
Gnation - пересечение переднего и нижнего контуров подбородочного отдела
Mention - наиболее выступающая точка нижнего контура подбородочного отдела
Gonion - точка угла нижней челюсти в месте пересечения его с биссектрисой угла, образованного касательными по нижнему краю тела и заднему краю ветви нижней челюсти
Articulare - расположена на задне-верхнем крае ветви нижней челюсти, в месте соприкосновения этого края с височной костью
Condylon - самая выступающая точка на заднем контуре головки нижней челюсти
ANS (spina nasalis anterior) - передняя носовая ость
PNS (spina nasalis posterior) - задняя носовая ость
U6 Occlusal - вершина мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти
L6 Occlusal - вершина мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти
U6 Distal - дистальная поверхность верхнего первого моляра
U6 Mesial - мезиальная поверхность верхнего первого моляра
L6 Distal - дистальная поверхность нижнего первого моляра
L6 Mesial - мезиальная поверхность нижнего первого моляра
L1 Tip - вершина нижнего центрального резца
L1 Root - вершина корня нижнего центрального резца
U1 Tip - вершина верхнего центрального резца
U1 Root - вершина корня верхнего центрального резца
В результате получают список рассчитанных по этим точкам угловых и линейных параметров, которые позволяют максимально точно поставить диагноз и назначить соответствующий план лечения.
По предложенному способу изучают всего 37 параметров, среди которых в известных методиках не фигурируют:
FH-SN° - угол, образованный Франкфуртской горизонталью и передним отделом основания черепа
SN-NPog° - угол, образованный передним отделом основания черепа к линии NPog
Na-Go-Me° - нижняя часть нижнечелюстного угла
ANS-PNS - основание верхней челюсти
Go-Pg - длина основания нижней челюсти
Na-Me - передняя общая высота лица
Na-ANS - верхняя передняя высота лица
ANS-Me - нижняя передняя высота лица
N-ANS/ANS-Me - баланс пропорций лица
S-Go - общая задняя высота лица
Occ. Plane to SN° - угол, образованный окклюзионной плоскостью и передним отделом основания черепа
U1-NA° - угол, образованный осью верхнего центрального резца и линией NA
L1-В° - угол, образованный осью нижнего центрального резца к линии NB
U1-РР° - угол, образованный осью верхнего центрального резца и плоскостью основания верхней челюсти
U6-РР - перпендикуляр от мезиального щечного бугра первого моляра верхней челюсти к основанию верхней челюсти
L6-MP - перпендикуляр от мезиального щечного бугра первого моляра нижней челюсти к основанию нижней челюсти
Наличие этих параметров позволяет значительно повысить качество диагностики, назначить план лечения максимально соответствующий имеющейся зубочелюстной аномалии, объективно оценить результаты после окончания ортодонтического лечения.
Клинический пример.
Пациент Р., 19 лет. Обратился с жалобами на затрудненное откусывание пищи, невозможность полноценного жевания, неправильное звукопроизношение, эстетические нарушения (выпирание подбородка, измененный профиль).
Диагноз: мезиальная окклюзия гнатическая форма, обратная резцовая дизокклюзия, обратная сагиттальная щель 15 мм, вертикальная щель 10 мм, скученное положение зубов в переднем отделе на нижней челюсти II степени, тортопозиция зуба 4.3, адентия зуба 4.6, смыкание зубов только в области 1.7, 4.7, 4.8 и 2.7, 3.7, 3.8.
Проведено клиническое обследование, ортопантомография, телерентгенография с расшифровкой ТРГ головы в боковой проекции в программе Dolphin Imaging (США). На рентгеновский снимок наносят следующие диагностические точки, согласно их анатомическому расположению и получают графическое изображение изменений параметров зубочелюстной системы у пациента Р. (фиг. 1):
Porion (Ро) - самая верхняя точка на контуре наружного слухового отверстия
Orbitale (Or) - наиболее низко расположенная точка нижнего края орбиты
РТ Point - пересечение нижней границы круглого отверстия и задней стенки крыловидно-верхнечелюстной щели
Sella (Se) - срединная точка турецкого седла
Nasion (N) - точка на передневерхнем крае носолобного шва в срединно-сагиттальной плоскости
Basion (Ва) - самая нижняя точка кливуса, соответствующая переднему краю большого затылочного отверстия
S.Т. Glabella - самая передняя точка лобной кости
Pronasale - наиболее выступающая передняя точка кончика носа
Subnasale - точка соединения носовой перегородки и верхней губы
A-Point (А) - передняя точка апикального базиса верхней челюсти, располагается в самом глубоком месте перехода от передней носовой ости к альвеолярному отростку
B-Point (В) - передняя точка апикального базиса нижней челюсти, расположенная в месте наибольшей глубины кривой на границе тела нижней челюсти и альвеолярной части
Pogonion (Pog) - самая передняя точка подбородочного выступа
Gnation (Gn) - пересечение переднего и нижнего контуров подбородочного отдела
Mention (Me) - наиболее выступающая точка нижнего контура подбородочного отдела
Gonion (Go) - точка угла нижней челюсти в месте пересечения его с биссектрисой угла, образованного касательными по нижнему краю тела и заднему краю ветви нижней челюсти
Articulare (Ar) - расположена на задне-верхнем крае ветви нижней челюсти, в месте соприкосновения этого края с височной костью
Condylon (С) - самая выступающая точка на заднем контуре головки нижней челюсти
Spina nasalis anterior (ANS) - передняя носовая ость
Spina nasalis posterior (PNS) - задняя носовая ость
U6 Occlusal - вершина мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти
L6 Occlusal - вершина мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти
U6 Distal - дистальная поверхность верхнего первого моляра
U6 Mesial - мезиальная поверхность верхнего первого моляра
L6 Distal - дистальная поверхность нижнего первого моляра
L6 Mesial - мезиальная поверхность нижнего первого моляра
L1 Tip - вершина нижнего центрального резца
L1 Root - вершина корня нижнего центрального резца
U1 Tip - вершина верхнего центрального резца
U1 Root - вершина корня верхнего центрального резца.
По выставленным точкам определяем значения 37 параметров, сравниваем индивидуальные значения параметров пациента Р. с нормой.
Показания свели в таблицу.
Выявляем отклонения параметров от нормы (фиг. 1). С учетом параметров, которые имеют отклонения от нормы, ставим диагноз и составляем план лечения. На основании изученных параметров поставлен диагноз: мезиальная окклюзия и назначено комплексное ортодонтическое и хирургическое лечение. Лечение включало фиксацию вестибулярных металлических брекетов Damon (фирма Ormco, США) на зубы верхней и нижней челюстей при помощи композитного материала Blu-Gloo (США). Была установлена полноразмерная стальная дуга 0.14 CuNiTi. Через 2 месяца смена дуги на 0.16 CuNiTi. Еще через 3 месяца смена дуги на 0.18 CuNiTi. Через 6 месяцев после фиксации брекет-системы пациенту произвели на базе клиник СамГМУ на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии две операции: двусторонняя сагиттальная остеотомия на нижней челюсти и остеотомия по Ле Фор I на верхней челюсти. Через месяц после операции провели ТРГ и ОПТГ, произвели смену дуги на 0.16×0.25 CuNiTi. Расшифровали ТРГ в программе Dolphin Imaging (фиг. 2), получили результат, близкий к норме.
По окончании курса лечения выполняют повторные рентгенологические исследования (фиг. 3). Снова изучают 37 параметров и сравнивают их с начальными значениями. Оценивают динамику изменения показателей и на основании этого делают прогноз о продолжительности лечения и в случае нормализации изменения параметров делают вывод о результатах лечения.
Изобретение позволяет повысить точность диагностики и качество лечения зубочелюстных аномалий, учитывая индивидуальные особенности пациентов. Предлагаемое изобретение позволяет демонстрировать пациентам графическое наложение изменений параметров зубочелюстной системы на профиль лица до и после ортодонтического лечения (фиг. 4)
Если бы при диагностике данной зубочелюстно-лицевой аномалии использовались ранее известные способы диагностики ТРГ в боковой проекции (Bjork; Gwartz; Ricketts), то не были бы диагностированы необходимые морфологические параметры зубочелюстной системы (Occ. Plane to SN; N-ANS/ANS-Me; L6-MP), позволяющие дать точные размеры для проведения хирургических вмешательств на верхней и нижней челюстях (остеотомия).