УСТРОЙСТВО ДЛЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ИЗМЕРЕНИЯ ДИАМЕТРА ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА, ФОРМИРОВАНИЯ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ СОСУДИСТОГО ПРОТЕЗА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОНСТРУКЦИИ КОРНЯ АОРТЫ
DEVICE FOR INTRAOPERATIVE MEASUREMENT OF AORTIC ANNULUS DIAMETER, FORMATION OF PROXIMAL PORTION OF VASCULAR IMPLANT FOR AORTIC ROOT REPAIR

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для выполнения реконструктивных операций на аортальном клапане, восходящем отделе аорты путем интраоперационного измерения диаметра фиброзного кольца аортального клапана, формирования сосудистого протеза для реконструкции корня аорты.
Хирургическое лечение пациентов с расслоением восходящей аорты с сопутствующей недостаточностью аортального клапана до сих пор остается актуальной проблемой. Интерес к клапансберегающим операциям растет с каждым годом. Эти операции сопровождаются относительно невысоким риском и дают хорошие отдаленные результаты [1]. Реконструктивная хирургия клапанов сердца имеет преимущества над заменой с точки зрения операционной смертности, функциональных результатов и выживания. В то же время операция Bentall De Bono является золотым стандартом для пациентов с аневризмой восходящей аорты и ее дуги. Однако этот вид операции подразумевает замену собственного аортального клапана на механический протез, а также замену корня аорты сосудистым протезом, что влечет за собой необходимость пожизненного приема антикоагулянтов и может приводить к развитию кровотечений, вызывать тромбоэмболии. Особенно это касается молодых пациентов. Таким образом, реконструкция корня аорты с сохранением собственного аортального клапана рассматривается как процедура выбора у данной категории пациентов, а также ассоциируется с низкой операционной летальностью и осложнениями, лучшими гемодинамическими характеристиками, лучшим сохранением функции левого желудочка, таким образом улучшая отдаленную выживаемость [2].
Известно устройство для измерения фиброзного кольца аортального клапана «МЕДИНЖ» [3]. Устройство имеет сменные пластмассовые кольца диаметром 19, 21, 23, 25, 27, 29 мм, которыми перед выполнением протезирования аортального клапана производят измерение фиброзного кольца аортального клапана и используют соответствующее сменное кольцо.
Недостатками данной модели являются отсутствие обтекаемой формы приспособления, препятствующей повреждению створок аортального клапана, отсутствие упора на рабочей части, что не позволяет менее травматично и с большей точностью измерить фиброзное кольцо аортального клапана, прошить и придать необходимый диаметр проксимальной части сосудистого протеза для выполнения реконструкции корня и восходящей части аорты.
Известны бужи Гегара [4], использующиеся для расширения ствола легочной артерии, которые представляют собой металлический набор расширителей диаметром от 1 до 26 мм, с шагом 0,5 мм.
Недостатками этой модели является невозможность измерения фиброзного кольца аортального клапана по причине ассиметричной формы, невозможность сформировать проксимальную часть сосудистого протеза. Травматичность измерения, ассиметричная конструкция бужей делает их практически непригодными в реконструктивной хирургии корня аорты.
Задачи: обеспечить интраоперационное измерение истинного размера фиброзного кольца аортального клапана, сформировать должный диаметр проксимальной части сосудистого протеза.
Для лучшего понимания устройство схематически изображено в общем виде сбоку на фиг. 1, где 1 - навинчивающаяся рукоятка, 2 - циркулярный упор, 3 - циркулярные борозды, 4 - цилиндр с усеченным конусом, 5 - сменная рабочая часть.
Сущностью предлагаемого изобретения является наличие навинчивающейся рукоятки, на которую закреплена рабочая часть, выполненная сменной с различными диаметрами, имеющая форму цилиндра с усеченным конусом, на котором расположены обтекаемые циркулярные борозды, выполненные с возможностью препятствовать смещению сосудистого протеза при его сужении за счет прошивания, а основание рабочей части снабжено циркулярным упором, выполненным с возможностью фиксации сосудистого протеза на устройстве.
Технический результат заключается в точном интраоперационном измерении диаметра фиброзного кольца аортального клапана, в возможности формировать (сужать) проксимальную часть сосудистого протеза до должного диаметра для выполнения реконструкции корня аорты. Исключена необходимость использовать другие дорогостоящие сосудистые протезы, другие хирургические инструменты, сокращает трудозатраты. Заявленный технический результат достигается за счет того, что устройство позволяет интраоперационно измерить размер фиброзного кольца аортального клапана, сформировать проксимальную часть сосудистого протеза должного диаметра. Сменная рабочая часть устройства снабжена обтекаемыми циркулярными бороздами для фиксации двурядного шва, что позволяет сузить проксимальную часть сосудистого протеза до должного диаметра.
Применяют устройство следующим образом: выполняют доступ к аортальному клапану, выделяют корень аорты, крепят навинчивающуюся рукоятку 1 к сменной рабочей части, которая представлена в виде цилиндра с усеченным конусом 4 необходимого размера. Далее погружают сменную рабочую часть устройства в полость левого желудочка через отверстие фиброзного кольца аортального клапана, размер которого соответствует одному из размеров рабочей части 5 устройства. В проксимальную часть сосудистого протеза необходимого диаметра для каждого конкретного пациента погружают устройство, при этом сосудистый протез упирается в циркулярный упор 2, таким образом, позволяя фиксировать протез на устройстве. Далее проксимальную часть сосудистого протеза прошивают двумя полипропиленовыми нитями в горизонтальном направлении и сужают сосудистый протез до должного диаметра. Обтекаемые циркулярные борозды 3 препятствуют смещению сосудистого протеза на устройстве при сужении последнего, что повышает удобство в работе хирурга и позволяет получить кайму проксимального конца сосудистого протеза шириной, которая точно соответствует размеру фиброзного кольца аортального клапана пациента. Таким образом получают вновь созданный корень аорты, в который реимплантируют створки клапана аорты.
Устройство апробировано на 33 пациентах (27 мужчинах, 6 женщинах, средний возраст 49±17 лет), которые были подвергнуты реимплантации аортального клапана. 15 пациентов имели диссекцию аорты: 7 (3 острые) пациентов имели De Bakey, тип I, 8 (4 острые) пациентов имели De Bakey, тип II. 20 пациентов имели регургитацию 3 ст.Использована реимплантация аортального клапана по методу Т. David. Дополнительные хирургические процедуры: 9 пациентам выполнено вмешательство на дуге аорты по типу «полудуга», 8 пациентам выполнена пластика аортального клапана, 4 - вмешательства на коронарных артериях, 1 - пластика митрального клапана. Результаты. Госпитальная летальность 6% (2/33). 3 пациента подвергнуты реоперации по причине регургитации на аортальном клапане. У остальных пациентов функция аортального клапана в отдаленном периоде остается удовлетворительной.
Пример. Больной К., 62 года, поступил с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке. Из анамнеза болеет около 6 лет. На эхокардиографии отмечается увеличение размеров левого желудочка, левого предсердия, аневризма корня аорты. Размер аорты на уровне синусов Вальсальвы 50 мм, выраженная недостаточность аортального клапана, размер фиброзного кольца аортального клапана 23 мм. Интраоперационно: после иссечения синусов Вальсальвы, восходящей аорты, закрепили навинчивающуюся рукоятку к сменной рабочей части устройства, представленную в виде цилиндра с усеченным конусом, который ввели в полость левого желудочка через фиброзное кольцо аортального клапана для определения точного размера фиброзного кольца аортального клапана. Выявлено, что оно равно 23 мм. На сменную рабочую часть устройства, представленную в виде цилиндра с усеченным конусом с диаметром 23 мм, имеющего обтекаемые циркулярные борозды, завели сосудистый протез диаметром 32 мм, при этом сосудистый протез уперся в циркулярный упор. Двумя полипропиленовыми нитями на расстоянии 2-3 мм друг от друга в горизонтальном направлении сосудистый протез прошит и сужен до диаметра 23 мм, после чего собственный аортальный клапан реимплантировали в сосудистый протез. Таким образом, создан новый корень аорты соответствующего размера для данного пациента. После операции на эхокардиографии функция аортального клапана удовлетворительная, регургитации нет, размер левого желудочка уменьшился. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Отдаленный результат - пациент осмотрен через 1 год после операции, жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное.
Источники информации
1. Барбухатти К.О., Болдырев С.Ю., Белаш С.А. и др. Реконструкция корня аорты у больных с аневризмой и диссекцией восходящей аорты и сопутствующей недостаточностью аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012 г. - №1. - С. 52-55.
2. David Т.Е., Feindel C.M., Webb G.D. et ail. Aortic Valve Preservation in Patients With Aortic Root Aneurysm: Results of the Reimplantation Technique Ann Thorac Surg 2007; 83: 732-735.
3. Интернет-поисковые базы: http://www.medeng.ru; http://www.martin-med.com.
4. Барбухатти К.О., Болдырев С.Ю., Белаш С.А. и др. Реконструкция корня аорты у больных с аневризмой и диссекцией восходящей аорты. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2012 г. - Том 13. №6. - С. 24.