СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ
METHOD OF TREATING NEW GROWTHS

Изобретение относится к медицине, медицинской криологии, а именно к онкологии, профилактической криологической онкологии и дерматологии, и может быть использовано для криохирургического лечения любых доброкачественных и злокачественных новообразований кожи и доступных слизистых оболочек, опухолеподобных дерматозов, предраковых очаговых патологических процессов, дискератозов, папилломавирусных поражений кожи и слизистых оболочек.
В настоящее время новообразования являются одной из самых реальных угроз здоровью и жизни человека. По мнению экспертов ВОЗ, отмечаемый в настоящее время и прогнозируемый на будущее рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи обусловлен особенностями кожи как органа, наиболее подверженного действиям неблагоприятных экзогенных факторов. Новообразования кожи носят в основном папилломавирусный характер, в связи с эпидемией онкогенного папилломавируса, охватившей весь Земной шар, количество новообразований кожи, слизистых оболочек и раковых их поражений растет. Это свидетельствует об актуальности методологических усовершенствований технологий раннего выявления, своевременного и адекватного лечения больных с новообразованиями поверхностной локализации.
В качестве аналога предлагаемого изобретения выбрана аппликационная криодеструкция - как метод лечения новообразований кожи и слизистых оболочек, которая уже широко используется в медицине благодаря простоте, доступности и эффективности. Преимуществами метода, в частности, являются минимальная травматичность, возможность применения в геронтологии как наиболее щадящего среди методов, используемых для удаления патологической ткани, местноанестезирующий и гемостатический эффекты, физиологичность, абластичность (обеспечивающие блокирование очага после криодеструкции тромбоза кровеносных сосудов и отечность окружающих тканей), самопроизвольное постепенное отторжение патологического очага, подвергнутого криодеструкции, замещение очага некроза регенератом, близким к органотипическому, наступление общего иммуностимулирующего противоопухолевого эффекта вследствие сохранения нативности патологических белковых и нуклеиновых патологических структур отторгаемой опухоли, нежное заживление с минимальным рубцеванием (В.И.Коченов. Криологическая профилактическая онкология. Н.Новгород, 98 с.).
Еще одной отличительной особенностью криодеструкции в отличие от электрокоагуляции и лазерной деструкции, отсечения радиоволновым скальпелем является отсроченное развитие некроза, что позволяет получать участок замороженной, то есть нежизнеспособной, ткани, годной для морфологического исследования. Иммуностимулирующий противоопухолевый эффект возникает, когда новообразование, подвергнутое криодеструкции, естественным путем некротизируется и отторгается в контакте с целостным организмом. Поэтому полное удаление новообразования после криодеструкции нецелесообразно, это ликвидирует возможности введения естественной иммуностимуляции в механизмы получения общего лечебного и профилактического противоопухолевого эффекта при криодеструкции (там же).
Однако зачастую криодеструкции подвергаются новообразования без морфологического исследования, диагностируемые только на основании осмотра. Это осложняет проблему качественного их лечения. В дерматологии морфологические исследования играют важную роль в диагностике дерматозов, а диагностика онкологических заболеваний без их морфологической верификации является недостоверной. От того, насколько правильно выполнена биопсия, зависит качество гистологического исследования, клинико-гистологический диагноз, выбор дальнейшего лечения и косметический результат. Вместе с тем потенциал морфологической диагностики дерматологами и косметологами в криологии используется недостаточно. Для решения этой задачи необходимо рационально совместить криодеструкцию с биопсией, что значительно увеличит качество диагностики и лечения новообразований кожи.
Температурные режимы осуществления криодеструкции до сих пор не стандартизировались, температура аппликаторов колеблется от минус 60°С до минус 180°С в разных аппаратах, что сказывается на качестве криодеструкции и не позволяет сравнивать результаты, полученные разными авторами в ходе криодеструкции различных новообразований. Продолжаются попытки лечения опухолевой патологии путем прикладывания ватки, смоченной в жидком азоте, хотя этот прием применим только для терапевтических поверхностных криовоздействий, так как температура в зоне контакта ватки и опухоли не понижается более минус 20°С. Поэтому в криодеструкции опухолей необходимо найти путь стандартизации, визуализации наиболее низкой температуры криоаппликатора, применяемого для низкотемпературного разрушения опухоли с адгезией.
Не решенной проблемой криодеструкции следует считать и вопрос определения полноты криоразрушающего эффекта, полученного вследствие проведенной криодеструкции в ранние сроки, так как на сегодняшний день эту проблему решают только через 1-1.5 месяца, когда крионекроз полностью отторгается, и судят о полноте криодеструктивного эффекта по наличию остатка новообразования, что абсолютно недопустимо при злокачественности новообразования, которое за время отторжения крионекроза может существенно вырасти в случае его изначально неполной криодеструкции.
Существующая в криохирургии рекомендация добиваться выхода зоны замораживания на 0,5-2,5 см за пределы видимой границы новообразования (Практическая криохирургия. В.В.Шенталь и соавт. Москва, 1995, стр.20) является порождением использования недостаточно низкой температуры криоаппликаторов, является перестраховкой и не содержит никаких объективных критериев достаточности проведенной криодеструкции для каждой конкретной опухоли. Ранних критериев определения локализации будущей линии отторжения крионекроза в глубине, определяемой морфологически в первые сутки после криодеструкции, не описано.
В качестве аналога предлагаемого способа выбран известный способ лечения новообразований, включающий отсечение фрагмента тканей для морфологического исследования - биопсию без криодеструкции эллипсовидным иссечением, при котором после проведения местной инфильтрационной анестезии скальпелем, направленным вертикально к поверхности кожи, проводится разрез ровным непрерывным движением в виде эллипса, который имеет верхушечный угол приблизительно 30°. Ось иссечения зависит от расположения линий натяжения кожи (Хирургия. Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева. М.: ГЭОТАР, 1998). После того как определено направление разрезов, вначале с помощью маркера рисуют эллипс, в форме которого будет производиться иссечение. Такую методику иссечения также называют веретенообразной. Если соотношение «длина к ширине» при веретенообразном иссечении меньше чем 4:1, или одна сторона длиннее другой, в углах закрытия раны может развиться избыточная ткань. Эти так называемые «собачьи уши» при небольших размерах выравниваются и сглаживаются, поскольку рана подвергается сокращению. При больших размерах они поднимаются в углу раны кверху с помощью кожного крючка и иссекаются скальпелем (Burge S., Colver G., Lester R. Simple skin surgery. Oxford: Blackwell Science 1996), (Coleman W.P. III, Alt T. Dermatologic cosmetic surgery. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1990; 16:170). Перед взятием биопсии проводится местная инфильтрационная анестезия с помощью тонкой иглы, вводимой в область элемента. Если края раны будут скошены и в образце ткани будет отсутствовать подкожная клетчатка, то скорее всего такой биоптат будет непригоден для полноценного гистологического исследования, а образовавшаяся рана будет плохо заживать (Robinson J.K. Fundamentals of skin biopsy. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1986). Для зашивания образовавшейся раны игла с шовной нитью вводится вертикально к поверхности кожи, прокалывает всю толщину эпидермиса и дермы. Шов накладывается «колбообразно» и слегка выворачивает края раны. Однако этот способ обеспечивает полное удаление субстрата, служившего бы для возникновения иммунных лечебных эффектов, если использовалась бы криодеструкция, то есть иммуностимуляция после лечения отсутствует. В ходе операции не исключено кровотечение, поэтому требуется гемостаз, что приводит к увеличению времени операции. Операция требует обязательной анестезии. Способ не решает проблемы девитализации всего новообразования, особенно при инфильтративных формах злокачественных опухолей, так как не проводится контроль наличия патологической ткани в остающихся краях за пределами иссекаемой ткани.
В качестве аналога выбран способ лечения новообразований, включающий проведение биопсии тангенциальным иссечением. Этот вид иссечения в англоязычной литературе называется shave excision, что переводится как сбривание. Так как термин «сбривание» может быть понят буквально или неправильно истолкован, в дерматологической литературе часто используют такие синонимы, как тангенциальное иссечение, пластинчатое иссечение, субцизия или субсекция. Тангенциальное иссечение может проводиться для взятия биоптата, но главным образом оно используется для удаления различных новообразований, расположенных в эпидермисе и в верхней части дермы, при условии отсутствия сомнений в диагнозе и результатах гистологического исследования. При тангенциальном иссечении элемент удаляют скальпелем, направленным почти горизонтально к коже. Подъем кожи за счет сжатия ее пальцами или инфильтрации анестетиком способствует иссечению более глубоко расположенных новообразований. На месте удаления остается рана, которая либо находится на одном уровне с поверхностью кожи, либо слегка углублена. Заживление происходит вторичным натяжением (Ахтямов С.Н. Проведение биопсии кожи. Вестник дерматологии и венерологии. №6, 2002, с.56-60). Однако способ не обеспечивает иммуностимулирующих эффектов, качество вторичного заживления приводит к образованию рубца, так как не применяют криодеструкцию.
В качестве аналога предлагаемого изобретения выбран способ лечения новообразований без криодеструкции с пункционной биопсией с помощью специального трубчатого ножа различных диаметров. Он представляет собой полый цилиндр с режущим краем, который продвигают в толщу кожи, вращая большим и указательным пальцами. При этом получают столбик ткани, состоящий из эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки. Основание столбика отсекают ножницами (Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику. Атлас-справочник. Практика. Москва, 2007). Показаниями для проведения пункционной биопсии являются взятие образца ткани из опухоли перед радикальной операцией, удаление мелких новообразований на коже, гистологическое исследование состояния волосяных фолликулов. После проведения анестезии свободной рукой кожу растягивают параллельно естественным линиям морщин и устанавливают перфоратор. Если кожа растягивается перпендикулярно линиям Лангера, образующийся круглый дефект самопроизвольно приобретает эллипсовидную форму. Образовавшуюся рану каутеризируют или сшивают одним швом. Ограничениями к проведению биопсии трубчатым ножом являются удаление очень мелкого образца ткани, по которому не всегда можно составить полное представление обо всем образовании. Эллипсовидная биопсия в этом плане является более демонстративной и может иметь большую ценность для гистологического исследования; при взятии биопсии перфоратором из одной точки невозможно оценить морфологию ткани на границе элемента (Ахтямов С.Н. Проведение биопсии кожи. Вестник дерматологии и венерологии. №6, 2002, с.56-60). Известна методика столбиковой биопсии кожи с помощью бора из нержавеющей стали в виде полого цилиндра с предварительным замораживанием перфорируемой ткани. Свободный край цилиндра - его режущая часть - остро затачивается. Противоположная сторона цилиндра переходит в стержень, диаметр которого соответствует диаметру боров, применяемых в зубоврачебной практике. После предварительной дезинфекции в 96% этиловом спирте бор закрепляют в наконечнике зубоврачебной бормашины, при включении которой он получает вращательное движение, и при легком надавливании рукой углубляют в биопсируемую ткань. Непосредственно перед этой процедурой операционное поле обрабатывают этиловым спиртом и обезболивают струей хлорэтила (до побеления ткани). Затем вырезанный кусочек ткани приподнимают пинцетом и отсекают в его основании кривыми ножницами (Ю.М.Игошин. О рациональной методике биопсии кожи. Вестник дерматологии и венерологии, 1993, №3, с.65-66). Данный способ взятия биопсии ставит целью уменьшить травматичность ткани, сократить время для проведения биопсии за счет существенного сокращения времени для ее подготовки и проведения. Наружное применение хлорэтила одновременно с обезболиванием обеспечивает кратковременное прекращение обменных процессов на участке биоптируемой ткани, но не дает полной девитализапии новообразования.
За прототип предлагаемого изобретения взят известный способ лечения новообразований, включающий криодеструкцию, отсечение фрагмента тканей для морфологического исследования - метод криобиопсии, включающий использование криодеструктивного замораживания опухоли до отсечения кусочка для морфологического исследования, при котором производят отсечение кусочка от замороженной опухолевой ткани (В.И.Коченов. Криологическая профилактическая онкология. Н.Новгород, 2003, с.71-72). Используют разогретый конхотом или скальпель.
Способ - прототип позволяет обезболить патологическую ткань, фиксировать предположительно злокачественные клетки льдом, произвести биопсию абластично, без опасности распространения злокачественных клеток. Но он не дает возможности стандартизировать процесс криогенного разрушения новообразований, обеспечить его стандартную и наибольшую разрушающую способность, не создает на криоаппликаторе наиболее низкую из возможных отрицательную температуру. При наиболее низких значениях температуры криоаппликатора на его не соединенной с тканью части и открытом дистальном конце канюли начинается процесс видимого глазом сжижения атмосферной фракции кислорода воздуха (температура сжижения кислорода - минус 182°С). Теоретически и практически ниже опустить температуру криоинструмента на воздухе нельзя, так как при дальнейшем понижении температуры металла криоинструмента только будет активизироваться сжижение кислорода. Однако так, что возникает видимое сжижение кислорода воздуха, температуру на рабочей поверхности инструмента не понижают. Устройства, не обеспечивающие сжижение кислорода на криоаппликаторе, вообще следует признать малопригодными для криодеструкции новообразований, так как температура их аппликаторов недостаточно низка, не достигает стандартного максимума возможностей для криогенных аппаратов, следовательно, они не обеспечивают максимальной скорости замораживания и глубины до установления теплового равновесия между аппликатором и тканью.
Кроме этого, способ-прототип дает возможность осуществить морфологическую идентификацию подвергаемого криодеструкции новообразования, но не позволяет одновременно и в ранние сроки определить достаточность осуществленной криодеструкции для конкретного новообразования по периферии и по глубине.
Задачей предлагаемого способа является повышение качества лечения новообразований, визуализируемая стандартизация интенсивности криогенного аппликационного разрушающего замораживания патологической ткани при достижении наиболее низкой температуры криоинструмента и достижение контроля ранней объективной индивидуальной адекватности объема криодеструкции для различных новообразований за счет совмещения в одном гистологическом исследовании морфологической идентификации опухоли, топоморфологического определения края опухолевых изменений, соотношения его и будущей границы зоны полного крионекроза и будущего отторжения патологической ткани.
Поставленная задача в известном способе лечения новообразований, включающем криодеструкцию, отсечение фрагмента тканей для морфологического исследования овальными разрезами с отсечением эллипсовидного кусочка, достигается тем, что через 6-12 часов после криодеструкции, осуществляемой не менее чем двукратным замораживанием-оттаиванием с адгезией при температуре рабочей части инструмента ниже минус 182°С, о чем судят по видимому сжижению атмосферной фракции кислорода окружающего открытую часть канюли и аппликатора криоинструмента воздуха с охватом всего клинически определяемого объема новообразования зоной замораживания, осуществляют отсечение части тканей новообразования для морфологического исследования овальными разрезами с отсечением эллипсовидного кусочка вытянутого по радиусу новообразования в сторону наиболее интенсивных инфильтративных изменений и направления возможного преимущественного скрытого инфильтративного роста новообразования единым блоком с включением в отсекаемый фрагмент подлежащих и окружающих клинически здоровых тканей за пределами зоны замораживания, причем перед отсечением фрагмента тканей дополнительно замораживают новообразование в границах осуществленного при криодеструкции, в зоне отсекаемых не подвергавшихся замораживанию клинически здоровых тканей осуществляют местную анестезию, отсечение фрагмента тканей производят единым блоком по замороженным тканям новообразования и не замороженным окружающим, используют согретый скальпель, или ультразвуковой скальпель, или сфокусированное излучение углекислого лазера, или радиоволновой скальпель, после отсечения в области дефекта окружающих новообразование тканей осуществляют локальное замораживание для гемостаза, либо осуществляют серию столбиковых биопсий по линии радиуса новообразования в направлении наиболее вероятного скрытого роста с выходом на клинически здоровые ткани по глубине и на периферии, после извлечения столбикового фрагмента тканей осуществляют криовоздействие внутри образовавшегося канала криопродуванием или введенным в канал криоаппликатором соответствующего диаметра для гемостаза, гистологически в отсеченном фрагменте тканей или в серии столбиков удаленной ткани проводят морфологическую идентификацию новообразования и сопоставляют границу наличия патологических изменений с границей наступления тромбоза мелких кровеносных сосудов на поверхности и по глубине, при отсутствии выхода патологических тканей за пределы границ тромбоза на этом криогенное разрушение новообразования заканчивают, а при констатации выхода патологически измененных тканей за пределы границ тромбоза осуществляют дополнительную, более глубокую и широкую криодеструкцию, применяют криоэкстирпацию новообразования, другие методы подавления опухолевого роста, причем в ходе гистологического исследования определяют расстояние, на которое имеется наличие выхода патологической ткани за пределы границ тромбоза, дополнительную криодеструкцию производят с перекрытием зоной замораживания отмеченных при гистологическом исследовании пределов наличия патологических изменений, после дополнительной криодеструкции через 6-12 часов после ее осуществления повторяют отсечение фрагментов тканей для морфологического исследования с отсечением эллипсовидных кусочков вытянутых по радиусу новообразования в сторону наиболее интенсивных инфильтративных изменений и тенденций скрытого распространения с включением в отсекаемые фрагменты подлежащих и окружающих клинически здоровых тканей за пределами зоны замораживания, причем перед отсечением фрагментов тканей дополнительно замораживают новообразование в границах осуществленного при криодеструкции, в зоне отсекаемых не замороженных клинически здоровых тканей осуществляют местную анестезию, отсечение фрагмента тканей производят единым блоком по замороженным тканям новообразования и не замороженным окружающим, используют согретый скальпель, или ультразвуковой скальпель, или сфокусированное излучение углекислого лазера, или радиоволновой скальпель, после отсечения в области дефекта окружающих новообразование тканей осуществляют локальное замораживание для гемостаза, либо осуществляют серию столбиковых биопсий по линии радиуса новообразования в направлении обнаруженного гистологически скрытого роста с выходом на клинически здоровые ткани, после извлечения столбикового фрагмента тканей осуществляют криовоздействие внутри образовавшегося канала криопродуванием или введенным в канал криоаппликатором соответствующего диаметра для гемостаза, гистологически в отсеченном фрагменте тканей или серии столбиковых фрагментов сопоставляют границу наличия патологических изменений с границей наступления тромбоза мелких кровеносных сосудов на поверхности и по глубине, при констатации отсутствия патологически измененных тканей за пределами границ тромбоза криодеструкцию считают выполненной радикально, осуществляют антисептический уход за зоной крионекроза до его отторжения и заживления раны.
Предлагаемый способ отвечает требованиям критерия изобретения «новизна», так как в результате проведенных патентно-информационных исследований не выявлены источники, порочащие новизну предлагаемого способа.
Предлагаемый способ отвечает критерию «изобретательский уровень», так как не выявлено наличие использования существенных отличий предлагаемого способа в аналогичных решениях.
Отличительные признаки не являются очевидными для специалистов в этой области науки. Разработан оригинальный новый алгоритм действий, направленный на достижение новых поставленных задач.
2
3
2
2
2
3
Температура жидкого кислорода исследована в физике, составляет минус 182°С. Явление сжижения кислорода воздуха на охлажденных жидким азотом металлических предметах возникает из-за разности температуры жидкого азота - минус 196°С и температуры сжижения кислорода при нормальном атмосферном давлении. Факт сжижения на достаточно интенсивно охлажденном криоинструменте кислорода воздуха доказан нами специальными экспериментами. В пустую колбу 2-3 минуты капали конденсирующееся на кончике канюли работающего аппарата «Ледок» вещество. Затем сразу в колбу помещали тлеющую лучину. Наблюдали активное возгорание лучины - следствие присутствия кислорода. В пробирку со свежеприготовленным оксидом железа (II) Fe(OH) капали криоконденсирующееся из воздуха на максимально охлажденном аппликаторе аппарата "Ледок" вещество. При перемешивании наблюдали изменение цвета от светло-зеленого до желто-коричневого (бурого) цвета Fe(OH):4Fe(OH)+O+2НO→4Fe(OH), что невозможно без кислорода. В пробирку с водным раствором гидрохинона капали криоконденсирующееся из воздуха на максимально охлажденном аппликаторе вещество. При этом наблюдали изменение цвета от светло-коричневого до желто-зеленого, характерного для хинона, что происходит только за счет кислорода. Анализируя эти физические и химические эксперименты, можно утверждать, что пассивно сжижаемая максимально охлажденными инструментами атмосферная фракция - молекулярный кислород.
Сроки оптимального времени осуществления забора материала для гистологического исследования выяснены путем экспериментальных исследований на животных с перевивными опухолями кожи. Оказалось, что минимальный срок наступления первых признаков локализации будущей демаркационной линии составляет 6 часов, и признаком этим является именно линия наступления сплошных тромбозов всех кровеносных сосудов в ткани. 12 часов - срок, в который некротическими изменениями не затруднена морфологическая идентификация опухоли после осуществления криодеструкции.
Причем в эксперименте показано, что четкость наступления границы будущего крионекроза и отторжения ткани по границе сплошных тромбозов возникает в указанный срок только после наиболее интенсивной аппликационной криодеструкции, осуществленной с адгезией с температурой криоаппликатора, при которой визуализируется сжижение кислорода воздуха на криоинструменте. Криодеструкция при меньших отрицательных значениях температуры не дает четкой границы будущей демаркационной линии за 6 часов и граница крионекроза не совпадает с границей линии замораживания и тромбозов, а находится внутри этой зоны, так как процесс криодеструкции при меньших чем минус 182°С температурах оказывается не столь эффективным.
Предлагаемый способ апробирован в лаборатории медицинской криологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, Научном клиническом центре медицинской криологии «онКолор» с применением криогенного аппарата «Ледок» (регистрационное удостоверение №ФСР 2009/05376 «Набор инструментов для медицинской криологии по доктору В.И.Коченову» по ТУ 9437-001-59631960-2008) с канюлями соответствующего опухолевому очагу размера у 37 пациентов с различными новообразованиями кожи и слизистых оболочек, при разработке способа использованы результаты экспериментальных криодеструкции с морфологическими исследованиями в разные сроки после криодеструкции перевивных лимфосарком Плисса у 36 лабораторных крыс.
Предлагаемый способ обеспечивает достижение следующих положительных эффектов:
- достижение радикального лечебного эффекта практически при любых местнораспространенных новообразованиях - в первую очередь кожи, слизистых оболочек;
- стандартизацию наиболее интенсивного разрушающего эффекта криодеструкции за счет стабилизации наиболее низкого значения температуры криоаппликатора;
- визуализацию наличия на криоинструменте наиболее низкого из возможных на воздухе значения его температуры;
обеспечение общего иммуностимулирующего эффекта криодеструкции за счет сохранения контакта большей разрушенной холодом части новообразования в составе целостного организма на протяжении всего периода его отторжения в качестве чужеродного нативного субстрата;
возникновение за счет интенсивности криодеструкции стабильного хорошо определяемого визуально при гистологическом исследовании изменения в тканях, совпадающего с линией будущего отторжения тканей - сплошного тромбоза мелких кровеносных сосудов, появляющегося в четко определенные сроки;
- одновременное обеспечение постановки морфологического диагноза, удаляемого образования и оценки радикальности и полноты криогенного разрушения опухоли;
- возможность в ранние сроки после криодеструкции констатировать полноту наступающего разрушающего эффекта во всем объеме новообразования и коррекции необходимости дополнительных лечебных воздействий в ранние сроки после криодеструкции (в первый же день);
- отсутствие рецидивов, даже при злокачественных новообразованиях ранних стадий;
- надежный гемостаз в ходе манипуляций, нежное заживление без грубого рубца.
Способ осуществляют следующим образом.
У больного с опухолевым новообразованием или очаговым предраковым процессом на коже или слизистой оболочке в зависимости от особенностей клинической картины принимают решение при наличии соответствующего криогенного оборудования (криогенный аппарат «Ледок» по РУ №ФСР 2009/05376 «Набор инструментов для медицинской криологии по доктору В.И.Коченову» по ТУ 9437-001-59631960-2008) осуществлять лечение путем криодеструкции. Лечение может быть осуществлено амбулаторно или в стационаре в условиях перевязочной или операционной. Производят антисептическую обработку операционного поля, орошение, преимущественно при патологии на слизистой оболочке, области очага 10% лидокаином. Подготавливают к работе криогенный аппарат, способный охлаждать поверхность криоаппликатора и боковой части рабочего конца канюли ниже минус 182°С. В зависимости от размеров очага, глубины его распространения в ткани выбирают соответствующий криоаппликатор аппарата. Охлаждают аппликатор за счет циркуляции жидкого азота внутри его полостей. Останавливают циркуляцию хладагента и отогревают криоаппликатор погружением в горячую подмыленную воду. После согревания извлекают криоаппликатор аппарата из воды, оставляя на кончике аппликатора каплю воды с увеличенным поверхностным натяжением за счет добавления в воду жидкого мыла. Аппликатор, смоченный этой жидкостью, подводят к патологическому очагу, прижимают к поверхности опухолевого очага. Начинают охлаждение, подают жидкий азот в полости рабочей части инструмента до момента появления на наружной стенке дистального конца канюли у криоаппликатора видимой пленки сжижающегося кислорода воздуха. Канюлю располагают в пространстве так, чтобы она дистальным рабочим концом была направлена вниз, для обеспечения стекания сжижаемого на ней кислорода воздуха к патологическому очагу. В ходе замораживания следят за наличием видимого процесса сжижения кислорода воздуха на дистальной части канюли. Как только процесс видимого сжижения ослабевает, возобновляют более интенсивную подачу жидкого азота вовнутрь криоаппликатора. Если вся видимая часть канюли на протяжении покрывается слоем сжижаемого кислорода и жидкий азот начинает выплескиваться по линии сброса отработанного хладагента, подачу его уменьшают или временно прекращают. Таким образом в ходе всего процесса замораживания очага следят за наличием реализации сжижения атмосферного кислорода на канюле и оставшейся открытой поверхности аппликатора, при стекании его к плоскости контакта аппликатора и патологического очага, замораживании при частичном испарении кислорода на поверхности очага и поглощении его замораживаемой тканью - при наличии криооксикавитапии на поверхности и криооксипропитывания патологической ткани. Реализуют замораживание патологического очага до полного видимого охвата его наружных границ зоной замораживания. Глубину зоны замораживания определяют, экстраполируя к известной закономерности о соотношении глубины зоны замораживания, равной 40% радиуса ее на поверхности, к клинически определяемой глубине опухолевого уплотнения патологических тканей. Затем осуществляют самопроизвольное оттаивание тканей очага. Повторяют замораживание-оттаивание 2-3-кратно. Следует отметить, что в среднем скорость замораживания при таком виде охлаждения увеличивается по сравнению с аппликационным замораживанием без сжижения кислорода воздуха в 1.5 раза, а в эксперименте зона замораживания к моменту установления теплового равновесия оказывается в 1.5 раза больше, чем при аппликации с адгезией без сжижения кислорода при температурах выше минус 182°C. На скорости самопроизвольного оттаивания реализация этого приема замораживания не сказывается, время оттаивания в 4-5 раз превышает время охлаждения.
Через 6-12 часов после осуществления первой серии из 2-3 циклов замораживания-оттаивания на поверхности тканей визуально определяется на фоне отечности четкая линия наличия тромбозов в подвергнутой криодеструкции тканей, она видна как граница потемнения, темно-фиолетового, бурого цвета подвергнутой криодеструкции патологической ткани. В этот срок осуществляют повторное замораживание самого очага аппликационного замораживания со сжижением кислорода или без него. Выбирают направление наиболее вероятного скрытого инфильтративного роста опухолевой ткани, исходя из клинических особенностей очага, поддерживая опухоль в замороженном виде, осуществляют у края зоны замораживания вокруг опухоли со стороны наиболее вероятных скрытых тенденций роста инфильтративную анестезию лидокаином. В этом направлении осуществляют отсечение кусочка тканей для морфологического исследования в виде вытянутого эллипсовидно по радиусу опухоли кусочка с выходом на здоровые ткани (ориентировочно на 6 мм - 1 см). Криоаппликатор на высоте его отрицательной температуры отсоединяют от замороженного участка ткани «отламывающим» движением канюлей, придерживая замороженную ткань. Разрезы проводят согретым скальпелем, радиоволновым, лазерным излучением по замороженным тканям очага, через них вглубь и по не замороженным вокруг очага. Удаляют кусочек из раны единым блоком. По протяжению получившегося дефекта осуществляют криоорошение жидким азотом или аппликационное замораживание. До наступления гемостаза удерживают давящий тампон. Либо осуществляют серию столбиковых биопсий по радиусу опухоли с выходом линии взятия столбиков ткани по направлению наиболее вероятных скрытых тенденций инфильтративного роста в этой зоне.
Отсеченный для морфологического исследования кусочек (или серию кусочков с маркировкой их по порядку прямо в биопсийных резаках) отправляют в термосе с жидким азотом в лабораторию для экстренного морфологического исследования, при котором проводят морфологическую идентификацию новообразования и сопоставляют границу наличия патологических изменений с границей наступления тромбоза мелких кровеносных сосудов на поверхности и по глубине. В результате врач клиницист получает морфологический диагноз, в котором главным является установление факта наличия или отсутствия злокачественного опухолевого роста, а при установлении злокачественности морфолог дает заключение и о полноте охвата опухолевого инфильтрата зоной необратимых криогенных разрушений. Если не обнаруживают выхода злокачественных опухолевых элементов за пределы линии полного тромбоза сосудов, криодеструкцию считают проведенной радикально, назначают антисептический уход за разрушенным очагом и ожидают реализации самопроизвольного отторжения крионекроза и заживления раны с последующим наблюдением за зоной первичного очага, диагностическими мероприятиями на наличие метастазов у этого пациента.
В случае обнаружения морфологом клеточных элементов опухоли за пределами линии сплошных тромбозов кровеносных сосудов в удаленном кусочке осуществляют дополнительную криодеструкцию в этом направлении от разрушенного уже узла в пределах, ориентировочно указанных морфологом и основываясь на клиническом опыте лечения опухолей этой локализации. Причем основной этап дополнительной криодеструкции выполняют при наличии сжижения и стекания кислорода воздуха к опухоли по канюле и аппликатору. А через 6-12 часов после дополнительной криодеструкции повторно отсекают эллипсовидный кусочек тканей с захватом на не замороженную в ходе криодеструкции здоровую ткань (повторяют криобиопсию по описанной методике), повторно контролируют наличие опухолевых клеточных элементов за пределами линии сплошных тромбозов морфологически. При их отсутствии считают криодеструкцию выполненной радикально и деструктивное лечение первичного очага на этом заканчивают.
Примеры, подтверждающие возможность практического осуществления способа.
30
Больной К.В.А., 64 года, амбулаторная карта №167, диагноз - продуктивная (с наличием плюс-ткани) активно растущая кератома кожи заушной области. Криодеструкция 16.02. 2009. в 8, амбулаторно в операционной ЦМК «онКолор». Размеры новообразования 15×8 мм, вытянуто по ходу эластических волокон в заушной зоне сверху-вниз. Увлажненным криоаппликатором аппарата «Ледок» с канюлей диаметром 8 мм с двух полей с адгезией и при постоянном наличии сжижения и стекания атмосферного кислорода по открытой части канюли к опухоли осуществлена с экспозицией каждого замораживания 10 секунд криодеструкция с трехкратным повторением замораживания до полного охвата видимых границ опухоли зоной замораживания и самопроизвольным оттаиванием. Через 6 часов опухоль заморожена повторно, аппликатор отделен от замороженной ткани, радиоволновым скальпелем отсечен овальный фрагмент опухоли от ее центра к периферии с выходом на не замороженную здоровую ткань по направлению преимущественного роста вниз. Произведено замораживание криоорошением поверхности ранки в зоне разрезов. Приложен тампон со спиртовым раствором на 15 минут. В результате экстренного морфологического исследования подтвержден клинический диагноз - себорейная кератома, за пределами морфологически определяемой границы сплошных тромбозов кровеносных сосудов опухолевых элементов гистологом не обнаружена. Произведенное лечение оценено как достаточное. В домашних условиях пациент осуществлял ежедневную двукратную обработку зоны криодеструкции настойкой календулы, через 14 дней - самопроизвольное отторжение крионекроза, через 25 дней при осмотре - полная нормальная эпителизация. В приведенном примере предлагаемый способ позволил одновременно разрушить опухолевое образование, осуществить его морфологическую верификацию и подтвердить полноту разрушающего криодеструктивного эффекта уже в день проведения лечебной процедуры.
30
Больная И.В.И., 57 лет, амб. карта №84, диагноз базальноклеточный рак кожи лба, у корня носа. Анамнез 1 год, размер опухолевой язвы, покрытой корочкой 1 см, тенденция к росту в сторону левого века. Диагноз морфологически не подтвержден, лечебных воздействий не проводилось. 14.01.2009. амбулаторно в операционной ЦМК «онКолор» - криодеструкция, 8. Аппликационно аппаратом «Ледок» с канюлей диаметром 8 мм с адгезией при наличии постоянного образования из воздуха и стекания к зоне аппликации жидкого кислорода трехкратно с выходом за пределы видимых изменений кожи с экспозицией 40 сек в каждом цикле и самопроизвольным оттаиванием тканей произведена криодеструкция. Через 6,5 часов в 15 часов осуществлена криобиопсия. Патологическая ткань повторно заморожена в тех же границах аппликационно, аппликатор отделен от замороженной ткани, радиоволновым скальпелем отсечен эллипсовидный фрагмент замороженных тканей опухоли по радиусу в направлении левого века с захватом единым блоком и здоровых тканей, не подвергнутых замораживанию. Дополнительное замораживание вновь затронутых при биопсии тканей века аппликационно. Срочное морфологическое исследование показало наличие фрагментов клеточных микроконгломератов базальноклеточного рака за линией сплошных тромбозов кровеносных сосудов в удаленном фрагменте. В 16 часов - дополнительная криодеструкция на 6 мм в сторону тенденций инфильтративного роста к веку трехкратно со сжижением кислорода аппликационно с адгезией. Криобиопсия повторена столбиковым способом с «высверливанием» кусочков ткани циркулярными микрорезаками по радиусу во вторично замороженной зоне и в продолжение линии радиуса в здоровых участках в направлении выявленного скрытого роста на расстояние 5 мм от первично взятого на биопсию кусочка. Замораживание криоорошением (криопродуванием) в каналах, оставшихся после удаления столбиков тканей. Морфолог на следующий день указал на отсутствие клеточных элементов злокачественной опухоли в повторно взятых кусочках тканей. Антисептический уход в ходе отторжения крионекроза. Полное заживление через 1 мес. Наблюдение в течение 10 месяцев - признаков рецидивирования опухолевого очага нет. Этот пример клинического использования предлагаемого способа показывает реализацию быстрого в тот же день осуществления оценки полноты криодеструкции, установление необходимости дополнительных деструктивных воздействий в первый же день лечения, констатацию достаточности дополнительной криодеструкции на следующий день.