Современные подходы к реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью

Современные подходы к реабилитации

с/ с/

больных с хроническом сердечной недостаточностью

Г.П.Арутюнов, Е.А.Колесникова, А.К.Рылова

Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва

Резюме. В статье представлен критический обзор по особенностям лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) Ш-1У функционального класса. Кроме обзора данных литературы по этому вопросу авторы представляют в статье положительные результаты собственных исследований по применению тренировки дыхательных мышц при ХСН. Привлечение к процессу лечения родственников больных способствовало усилению приверженности больного лечению. Для более широкого привлечения внимания врачей к проблеме авторы организовали Российское исследование по повышению приверженности больных ХСН лечению и реабилитации с помощью привлечения к этому процессу родственников больных. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, реабилитация, тренировка дыхательных мышц, приверженность лечению и реабилитационным мероприятиям, роль родственников больного в лечении

Current approaches to rehabilitation of patients with chronic heart failure

G.P. Arutyunov, E.A. Kolesnikova, A.K. Rylova N.I. Pirogov Russian State Medical University

Summary. The paper provides a critical review of the specific features of treatment in patients with Functional Class III-IV chronic heart failure (CHF). In addition, the authors give the positive results of their own studies dealing with respiratory muscle training in CHF. Greater treatment adherence by a patient is promoted by the attraction of his/her relatives to the treatment process. For wider involvement of physicians in the problem, the authors arranged a Russian study to increase the adherence of patients with CHF to treatment and rehabilitation, by attracting patients' relatives to this process.

Key words: chronic heart failure, rehabilitation, respiratory muscle training, adherence to treatment and rehabilitation measures, role of a patient's relatives in treatment.

Сведения об авторах:

Арутюнов Григорий Павлович - д-р мед. наук, проф., проректор по научной и лечебной работе РГМУ им. Н.И. Пирогова, зав. каф. терапии Московского факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова

Рылова Анна Константиновна - д-р мед. наук, проф. каф. терапии Московского факультета РГМУ им Н.И. Пирогова

Колесникова Елена Александровна - канд. мед. наук, ассистент каф. терапии Московского факультета РГМУ им Н.И. Пирогова

Подходы к лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) и реабилитации больных с этой патологией претерпели огромные изменения за последние десятилетия. В 50-е годы прошлого столетия больным с декомпенсацией кровообращения назначали строгий постельный режим, седативные средства, кровопускание, применяли дигиталис, морфий и ртутные диуретики. В 70-е годы на смену ртутным диуретикам пришли тиазид-ные диуретики, исчезли из рекомендаций по лечению сердечной недостаточности (СН) кровопускания и седативные средства, а указания на необходимость соблюдения длительного постельного режима сменились рекомендациями как можно раньше включать физические упражнения в комплекс реабилитации таких больных. Кроме того, большее внимание стали уделять вопросам этиотропного лечения и профилактики ХСН [1-3].

Однако, несмотря на достигнутые успехи в профилактике, лечении и реабилитации больных с ХСН, она остается одной из наиболее частых причин

смертности, инвалидизации и госпитализации пациентов, особенно пожилого возраста [4, 5].

По данным американских исследователей, в США около 2 млн человек страдают ХСН и ежегодно появляются около 400 тыс. новых больных. Количество госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения за последние 15 лет выросло втрое, а частота повторных госпитализаций составляет от 27 до 47%. В России почти 2/3 (63%) всех больных с признаками ХСН обращаются за помощью в стационары и лишь 1/3 (37%) - в поликлиники, это приводит к росту повторных госпитализаций, увеличению кой-кодней и как следствие росту расходов на лечение больных с ХСН [6].

Для уменьшения числа повторных госпитализаций, снижения расходов на лечение необходимо уделять большое внимание реабилитации и вторичной профилактике больных. Больные должны не только принимать адекватную медикаментозную терапию, но и соблюдать диету, отказаться от курения, иметь достаточную физическую нагрузку

Важной задачей в структуре реабилитации пациентов с ХСН является физическая реабилитация. Особенно много вопросов возникает при физической реабилитации пациентов с ХСН Ш-1У функционального класса (ФК).

Установлено, что слабость, быстрая утомляемость, свойственные больным с ХСН, быстро нарастающие при физических нагрузках, прямо коррелируют со степенью функциональной недостаточности мускулатуры. Так, КВиПег и соавт. установили, что максимальное усилие поперечно-полосатой мышцы у больного ХСН Ш-1У ФК в 2,8 раза меньше, чем у здорового человека [7].

Как показали многочисленные исследования, в основе физической слабости пациентов с ХСН лежат гистохимические, метаболические и сосудистые нарушения в скелетной мускулатуре [8-16]. Причем, как продемонстрировали работы, выполненные J.Wilson и соавт. [10, 16], причиной низкой толерантности к физическим нагрузкам у пациентов с СН являются изменения в скелетной мускулатуре не только конечностей. Получены данные о существенном снижении выносливости и силы дыхательной мускулатуры [10, 17, 18]. D.Mancini, N.Ferraro доказали, что у пациентов с СН в дыхательной мускулатуре во время физических нагрузок происходит деоксигенация, которая может являться причиной одышки [19, 20].

Эти данные позволили высказать предположение о необходимости специальной тренировки дыхательной мускулатуры у больных с ХСН.

Изолированные тренировки дыхательной мускулатуры уже в течение нескольких десятилетий с успехом применяются в комплексной реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Программы реабилитации пациентов с заболеваниями легких, включающие различные физические упражнения для тренировки всего тела и улучшающие функцию периферических мышц, не влияют на функцию дыхательной мускулатуры [21]. Это обусловило развитие методики тренировки дыхательных мышц как составляющей части реабилитации пациентов с ХОБЛ.

В 1996-2007 гг. проведен ряд клинических исследований, в которых изучали эффективность дыхательных тренировок у больных ХОБЛ. Результаты этих исследований обобщены в двух крупных мета-анализах [21, 22]. Полученные данные показали, что наиболее часто применяемый протокол тренировок использует максимальное давление, развиваемое на вдохе (Р1тах), в качестве переменной, позволяющей оценить результат тренировки. Длительность каждой тренировки составляет 20-30 мин в день со стартовым сопротивлением на вдохе, равном 30% от Р1тах, измеренного до начала тренировки. Через 10-12 нед упражнений отмечены достоверный рост силы мышц вдоха (оценивали Р1тах, % от должного Р1тах и показатели пикового инспираторного потока), увеличение прочности мышц вдоха, увеличение толерантности к физической нагрузке (оценивали максимальный вентиляционный объем - VEmax, степень выраженности одышки по шкале Борга, результаты 6-минутного теста), достоверное уменьшение одышки и улучшение показателей качества жизни.

Помимо улучшения силы и выносливости дыхательных мышц в них происходят, как показали

A.Ramirez-Sarmiento и соавт., структурные изменения, заключающиеся в увеличении доли мышечных волокон I типа и уменьшении доли волокон II типа [23].

Таким образом, получены убедительные данные об эффективном влиянии тренировок дыхательной мускулатуры на уменьшение степени выраженности одышки и улучшение толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ.

Учитывая результаты реабилитации больных ХОБЛ с использованием тренировок дыхательной мускулатуры, Donna M.Mancini и соавт. высказали предположение о возможности использования тренировок дыхательной мускулатуры при реабилитации пациентов с СН с целью уменьшения выраженности одышки и увеличения толерантности к физическим нагрузкам [10]. В это исследование были включены пациенты с ХСН и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 22±9%. Тренировки проводили в течение 3 мес 3 раза в неделю по 90 мин. Исходно и через 3 мес тренировок оценивали максимальный минутный объем, жизненную емкость легких, давление выдоха, максимальное потребление кислорода и проводили 6-минутный тест ходьбы. Через 3 мес отмечено достоверное увеличение минутного объема (с 48,6 ±10,7 до 76,9±14,5 л/мин; p<0,05), рост силы дыхательной мускулатуры, который оценили по возрастанию давления вдоха и выдоха (с 64±31 до 78±33 см H2O, р<0,01 и с 94±30 до 133±53 см H2O, р<0,01 соответственно). Также достоверно увеличились дистанция 6-минутного теста ходьбы (с 1101±351 до 1421±328 футов; р<0.001) и максимальное потребление кислорода (с 11,4±3,3 до 13,3±2,7 мл/ кг-1 мин-1; р<0,05), что позволило сделать вывод об увеличении толерантности к физической нагрузке. Кроме того, было отмечено значительное уменьшение одышки в повседневной жизни больных. У пациентов, выбывших из исследования по различным причинам и не-завершивших тренировки, никаких достоверных изменений легочных объемов, потребления кислорода, дистанции 6-минутного теста ходьбы не отмечено. Таким образом, показано, что изолированные тренировки дыхательной мускулатуры у пациентов с СН уменьшают одышку и увеличивают толерантность к физической нагрузке.

В исследовании P.Weiner и соавт. оценивали влияние тренировок дыхательной мускулатуры на толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХСН II—III ФК, рандомизированных в две группы. Пациенты одной группы выполняли дыхательные тренировки с постепенным увеличением сопротивления вдоху, в другой группе была имитация тренировок - при минимальном уровне сопротивления и без увеличения нагрузки. Тренировки проводили 6 раз в неделю по 30 мин в течение 3 мес. В основной группе через 3 мес отмечено небольшое, но статистически достоверное увеличение жизненной емкости легких, значительное увеличение дистанции теста 12-минутной ходьбы (с 458±29 до 562±32 м; р<0,01). Помимо того, улучшились показатели по шкале оценки одышки. Статистически значимых изменений максимального потреблении кислорода ни в одной группе не отмечено [24].

Gaspar R.Chiappa и соавт. предположили, что механизмом, обеспечивающим повышение толерантности к физической нагрузке у пациентов с СН после тренировок дыхательной мускулатуры, является

улучшение кровоснабжения мышц конечностей в покое и во время нагрузки. В этой работе было показано, что у пациентов с СН слабость дыхательной мускулатуры и повышенная нагрузка на нее приводят к развитию периферической вазоконстрикции как в покое, так и при нагрузке. Через 4 нед тренировок дыхательной мускулатуры отмечено значимое улучшение кровотока в конечностях и в покое, и при нагрузке [25].

При этом, как показали результаты исследования I.Laoutaris и соавт. [26], эффективность тренировок дыхательной мускулатуры зависела от их интенсивности. У пациентов, включенных в группу более интенсивных тренировок (60% от максимального исходного давления вдоха), отмечено достоверно большее увеличение толерантности к физической нагрузке, чем у пациентов группы низкой интенсивности тренировок (15% от максимального исходного давления вдоха).

Учитывая результаты многочисленных работ, показавшие эффективность тренировок дыхательной мускулатуры в отношении увеличения толерантности к физической нагрузке и снижения одышки у пациентов с СН, во многих странах их рекомендовано включать в комплексную программу реабилитации пациентов с СН. В национальных рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2-й пересмотр) они рекомендованы для реабилитации пациентов с ХСН III—IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела.

В 2006 г. было завершено рандомизированное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование по изучению роли дооперационных интенсивных тренировок дыхательной мускулатуры в профилактике легочных осложнений у пациентов высокого риска, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ). Постоперационные легочные осложнения являются наиболее частой причиной смертности после АКШ, увеличения продолжительности госпитализации и стоимости лечения. В связи с этим Erik H.J.Hulzebos и соавт. предположили, что проведение интенсивных тренировок дыхательной мускулатуры до госпитализации может улучшить функцию легких у пациентов, готовящихся к операции АКШ. В исследование были включены 279 пациентов, которых рандомизировали в две группы. С пациентами одной группы (n=140) проводили интенсивные тренировки дыхательной мускулатуры до поступления в стационар, пациенты другой группы (n=139) получали обычное лечение. В основной группе тренировки проводили 7 раз в неделю как минимум в течение 2 нед до операции. Каждая тренировка продолжалась 20 мин 6 раз в неделю самостоятельно и 1 раз в неделю под контролем врача. Для тренировки мышц вдоха использовали дыхательный тренажер Threshold IMT с начальным сопротивлением 30% от PImax, измеренного исходно. Сопротивление увеличивали постепенно, основываясь на ощущении напряжения по шкале Борга, если оно было менее 5, то сопротивление увеличивали на 5%. Кроме того, пациентов обучали технике форсированного выдоха. После проведенного АКШ было 25 (18%) случаев постоперационных легочных осложнений в группе тренировавшихся, 48 (35%) случаев в контрольной группе. Пневмония осложнила послеоперационный период у 9 пациентов 1-й группы и 22 пациентов группы контроля.

Средняя продолжительность госпитализации в 1-й группе составила 7 дней, в группе контроля - 8 дней. Таким образом, в ходе исследования были получены убедительные доказательства, что интенсивные дыхательные тренировки в предоперационном периоде снижают риск развития легочных осложнений после проведения операции АКШ [27].

В исследование, проведенное в нашей клинике, были включены 93 пациента с ХСН III-IV ФК на 5-7-е сутки инфаркта миокарда (ИМ), осложненного нарушениями ритма (желудочковая экстрасистолия I-III класс по Lown) и проводимости (атриовентрикуляр-ная блокада I—II степени). Все пациенты получали стандартное медикаментозное лечение (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, р-блока-торы, антиагреганты, гиполипидемические препараты, мочегонные, при необходимости нитраты). Пациенты были рандомизированы в две группы. В основную группу вошли 46 пациентов, сочетавших медикаментозную терапию с тренировками дыхательной мускулатуры. Вторую группу (сравнения) составили 47 пациентов, которые получали только стандартное медикаментозное лечение. В обеих группах проводили оценку клинического состояния (по ШОКС), лабораторных показателей (общий и биохимический анализы крови), электрокардиографию (ЭКГ) и Холтер-ЭКГ, ЭхоКГ, 6-минутный тест ходьбы с оценкой потребления кислорода, определение силы максимального инспираторного давления (PImax), а также оценивали качество жизни по результатам теста SF-36.

Дыхательную мускулатуру тренировали с помощью дыхательных тренажеров с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе — Threshold IMTR и Threshold PEPR (Healthscan Products Inc., New Jersey, США) соответственно. Пациентов обучали методике правильного выполнения тренировок в стационаре, после чего выдавали инструкцию по самостоятельному продолжению тренировок на дыхательных тренажерах, содержащую подробное пошаговое объяснение действий во время подготовки и проведения тренировки. Продолжительность занятия составляла 21 мин, рекомендованная частота тренировок — 2 раза в день не менее 5 дней в неделю.

Обследование пациентов через 3 мес показало, что в основной группе произошло достоверное улучшение клинического состояния, увеличилась толерантность к физической нагрузке, оцениваемая по результатам теста 6-минутной ходьбы и максимальному потреблению кислорода на высоте нагрузки. В основной группе дистанция, проходимая пациентами, увеличилась на 6% от исходной, в группе сравнения лишь на 2,5% (р<0,01). Увеличение дистанции 6-минутного теста сопровождалось достоверным ростом максимального потребления кислорода во время теста на 49% от исходного в основной группе и всего лишь на 19% в группе контроля.

Кроме того, через 3 мес тренировок у пациентов основной группы обнаружено достоверное увеличение силы сопротивления мышц вдоха (PImax) по сравнению с результатами, зарегистрированными исходно. У 50% пациентов PImax достигло 7,9 kPa, т.е. результаты улучшились на 4% по сравнению с исходным значением (р<0,01). В контрольной группе значимых изменений инспираторного давления не было зарегистрировано.

На фоне тренировки дыхательной мускулатуры существенно улучшилось качество жизни пациентов. Через 3 мес тренировок в основной группе достоверно лучшими стали показатели по 2 шкалам физического компонента здоровья («физическое функционирование» и «интенсивность боли») и 2 шкалам психологического компонента («жизненная активность» и «ролевое эмоциональное функционирование»). По остальным шкалам также наблюдали некоторое улучшение показателей. При этом у пациентов основной группы не ухудшались показатели сократительной способности сердца, ритма и проводимости или ише-мической активности.

Очень важным результатом, полученным в нашем исследовании, стало сокращение числа госпитализаций на протяжении года наблюдения за пациентами, продолжавшими регулярные тренировки дыхательной мускулатуры. Частота госпитализаций у пациентов, тренировавших дыхательные мышцы, была в 2 раза меньшей по сравнению с пациентами контрольной группы, преимущественно за счет меньшего числа случаев пневмоний, прогрессирования ХСН и развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости [28]. Таким образом, тренировки дыхательной мускулатуры оказались высокоэффективными в реабилитации пациентов, перенесших ИМ, осложненный тяжелой СН III-IV ФК и нарушениями ритма.

В настоящее время под руководством Jorge P.Ribeiro проводится проспективное рандомизированное контролируемое исследование по сравнению влияния аэробных нагрузок и аэробных нагрузок в сочетании с тренировками дыхательной мускулатуры у пациентов с ХСН [29]. В исследование включены 30 пациентов, рандомизированных в 2 группы. С первой группой будут проводиться только аэробные тренировки, со второй группой - аэробные тренировки в сочетании с тренировками мышц вдоха. В исследование включаются пациенты 25-75 лет с ХСН, развившейся в связи с систолической дисфункцией ЛЖ. Критериями включения являются наличие СН и систолической дисфункции ЛЖ, слабость дыхательной мускулатуры (PImax <70% от должного), клиническая стабильность, включая неизменяющуюся терапию в течение последних 3 мес. Критерии исключения: нестабильная стенокардия, ИМ, хирургическая операция на сердце в предыдущие 3 мес, хронические метаболические, ортопедические или инфекционные заболевания, лечение стероидами, гормональными препаратами, противоопухолевая химиотерапия, наличие в анамнезе астмы физического напряжения, ХОБЛ, курение. Аэробные тренировки планируется проводить на велоэргометре 3 раза в неделю, дыхательные тренировки - с использованием тренажера для мышц вдоха Threshold по 30 мин 7 раз в неделю. Планируется оценивать влияние тренировок на дистанцию 6-минутной ходьбы, кардиопуль-монарные тесты, качество жизни, вариабельность сердечного ритма и ночное апноэ.

В связи с изложенным крайне актуальным становится вопрос приверженности больных назначенному лечению и рекомендациям по реабилитации, так как именно низкая приверженность лечению занимает в настоящее время лидирующее место в структуре причин частых повторных госпитализаций [30].

В исследовании, проведенном в нашей клинике, изучали степень приверженности пациентов с ХСН по-

лученным рекомендациям по лечению, образу жизни и физическим нагрузкам, а также оценивали влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на клиническое состояние и функциональный статус пациентов, гемодинамические показатели, качество жизни и частоту госпитализации. Предложенная методика обучения предусматривала короткий лекционный курс, решение пациентами ситуационных задач, касающихся вопросов питания, необходимости контроля массы тела, расчета потребления поваренной соли и жидкости, выполнения физических упражнений, а также телефонные контакты с больными для контроля их клинического состояния, приверженности к назначенной терапии и немедикаментозным рекомендациям.

При применении методики интерактивного обучения пациентов отмечено значимое повышение приверженности пациентов к проводимой терапии (+5%), что привело к улучшению их клинического состояния, повышению толерантности к физическим нагрузкам и улучшению качества жизни. Применение методики позволило снизить количество госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения (в 1,6 раза) и обращаемость в поликлинику (до 0,5 раза в 1 мес).

Однако, как показали наши последующие наблюдения, полученные знания пациенты группы интерактивного обучения применяли на стабильно высоком уровне только в течение 6 мес. В дальнейшем была зарегистрирована тенденция к постепенному уменьшению приверженности рекомендациям, что делало необходимым повторное обучение пациентов с более «агрессивным» контролем за усвоением материалов.

«Агрессивный» контроль означал еженедельные телефонные контакты с больными, во время которых контролировали правильность выполнения пациентами рекомендаций, касающихся самоконтроля, медикаментозной терапии, физических упражнений и соблюдения диеты. Кроме того, 1 раз в 1 нед проводили тестовый контроль и проверку дневников самоконтроля, а 1 раз в 2 нед - правильность выполнения физических упражнений. Это позволило в 1,7 раза уменьшить число госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, а обращаемость в поликлинику сохранить на уровне 0,5 раза в 1 мес [31].

Однако с течением времени приверженность к исполнению рекомендаций также снижалась, как и при применении только интерактивного обучения.

Учитывая эти результаты, а также тот факт, что в национальных руководствах по лечению пациентов с ХСН некоторых стран рекомендуется совместное обучение пациентов и их родственников или людей, осуществляющих уход за пациентами [32], было принято решение о проведении Всероссийского исследования по изучению особенностей работы с родственниками больных с ХСН в условиях российской практики.

Целью исследования стало изучение возможностей повышения приверженности пациентов с ХСН к лечению и реабилитационным мероприятиям в результате работы с их родственниками. Во многих зарубежных исследованиях показана необходимость проведения обучения родственников, в процессе которого они должны получить четкую стратегию оказания поддержки и помощи больным с ХСН. При этом целесообразно обращать внимание на состояние самих родственников и уровень их качества жиз-

ни, так как это оказывает большое влияние на пациентов с ХСН, а следовательно, и на весь процесс лечения и реабилитации.

В пилотное исследование мы включили 17 больных с ХСН III-IV ФК, которых рандомизировали на 2 группы. Больные обеих групп исходно достоверно не отличались по полу, возрасту, тяжести клинического состояния. В 1-й группе (n=9) проводили занятия и с пациентами, и с их родственниками, во 2-й группе (n=8) - только с пациентами. Темы занятий были определены на основании предварительного опроса пациентов и их родственников о наиболее интересных и полезных, с их точки зрения, знаниях, которые они хотели бы получить. Среди наиболее интересующих тем оказались: медикаментозное и немедикаментозное лечение, прогноз, уход, «эмоциональное выгорание» родственников.

Первые результаты показали, что прочность полученных знаний выше в той группе, в которой занятия проводили с больными и их родственниками. Важно начинать занятия в первые 30 дней после выписки пациента с ХСН из стационара, так как в этот период отмечен максимальный интерес к занятиям. Отмечено, что раннее начало занятий позволяет уменьшить количество повторных госпитализаций в первые 3 мес после выписки. Кроме того, выявлена необходимость «горячей линии» для больных с ХСН и их родственников. Дальнейшее более глубокое изучение эффективности совместного обучения пациентов с ХСН и их родственников в структуре реабилитации будет осуществляться в ходе Всероссийского исследования по эффективности вовлечения родственников в процесс реабилитации больных с ХСН.

Литература

1. Braunwald E. The Management of Heart Failure. Circulation: Heart Failure 2008; 1:58-62.

2. BraunwaldE. Heart failure. In: Wintrobe MM, Thorn GW,Adams RD, BennettILJr, BraunwaldE, IsselbacherKJ, Petersdorf RG, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 6th ed. New York, NY: Mc-Graw Hill, 1970; p. 1132-41.

3. BraunwaldE. Heart failure and cor pulmonale. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL,JamesonJL, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw Hill, 2005; p. 1367-78.

4- Susan J. Pressler, Irmina Gradus-Pizlo, Suzanne D. Chubinski, George Smith, Susanne WheelerJingwei Wu and Rebecca SloanFam-ily Caregiver Outcomes in Heart Failure. Am J Crit Care 2009; 18: 149-159 doi: 104037/ajcc2009300.

5. Агеев Ф.Т,Даниелян М.О., Мареев ВЮ. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (поматериалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). Сердеч. недостат. 2004; 5(1): 4-7.

6. Даниелян МО. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-летнего наблюдения). Автореф. дис. ... канд. мед.наук. М., 2001.

7. BullerNP,Jones DA, Poole-Wilson PA Direct measurement of skeletal muscle fatique in patient with chronic heart failure. Br Heart J 1991; 65:20-4.

8. Drexler H et al. Expression, activity and functional significance of inducible nitric oxide synthase in the failing human heart. J Am Coll Cardiol 1998; 32,955-63.

9. Lipkin D,Jones D, Round J, Poole-Wilson P. Abnormalities of skeletal muscle in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 1988; 18: 187-95.

10. Mancini D, Davis L, Wexler J et al. Dependence of enhanced maximal exercise performance on increased peak skeletal muscle perfusion during long-term captopril therapy in heart failure. J Am Coll Cardiol 1987; 10:845-50.

11. Mancini DM, Coyle E, Coggan A et al. Contribution of intrinsic skeletal muscle changes to 31P NMR skeletal muscle metabolic abnormalities in patients with heart failure. Circulation 1989; 80: 1338-46.

12. Mancini DM, Henson D, La Manca J et al. Benefit of selective respiratory muscle training on exercise capacity in patients with chronic congestive heart failure. Circulation 1995; 91 (2): 320-9.

13. SullivanMJ, HigginbothamMB, Cobb FR. Exercise training inpatients with chronic heart failure delays ventilatory anaerobic threshold and improves submaximal exercise performance. Circulation 1989; 79:324-914- Massie B, Conway M, Rajagopalan B et al. Skeletal muscle metabolism during exercise under ischemic conditions in congestive heart failure: evidence for abnormalities unrelated to blood flow. Circulation 1988; 78:320-6.

15- Weiner DH, Fink LI, Maris J et al. Abnormal skeletal muscle bioen-ergetics during exercise in patients with heart failure: role of reduced muscle bloodflow. Circulation 1986; 73:1127-36. 16. Wilson JR, Fink L, Maris J et al. Evaluation of energy metabolism in skeletal muscle of patients with heart failure with gated phosphorus-31 nuclear magnetic resonance. Circulation 1985; 71:57-62. 17- DeTroyerA, Estenne M, Yernault J. Disturbance of respiratory muscle function in patients with mitral valve disease. Am J Med 1980; 690:867-73.

18. HammondM, BauerK, Sharp J, Rocha R. Respiratory muscle strength in congestive heart failure. Chest 1990; 98:1091-4. 19- Madariaga VB, IturriJB,Manterola AG et al. Comparison of 2 methods for inspiratory muscle training inpatients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Bronconeumol2007; 43 (8): 431-8.

20. Mancini D, Nazzaro D, Ferraro N et al. Demonstration of respiratory muscle deoxygenation during exercise in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1991; 18:492-8.

21. Padula CA, Yeaw E. Inspiratory muscle training: integrative review. Res Theory NursPract2006; 20 (4): 291-0422. Geddes EL, O'Brien K, Reid WD et al. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. RespirMed2008; 102 (12): 1715-2923- Ramirez-Sarmiento A, Orozco-LeviM, Guell R et al. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptation and physiologic outcomes. Am JRespir Crit Care Med2002; 166 (11): 1491-724- Weiner DH, Fink LI, Maris J et al. Abnormal skeletal muscle bioen-ergetics during exercise in patients with heart failure: role of reduced muscle bloodflow. Circulation 1986; 73:1127-36.

25- GasparR. Chiappa, Bruno T. Roseguini, Paulo J.C. Vieira et al. Inspiratory Muscle Training Improves Blood Flow to Resting and Exercising Limbs in Patients With Chronic Heart Failure. J Am Coll Cardiol

2008; 51:1663-7126. Laoutaris ID, DritsasA, Adamopoulos S et al. Effects of inspiratory muscle training in patients with chronic heartfailure. JAm Coll Cardiol 2008; 52 (23): 1888-927- Hulzebos EHJ, Helders PJM, Favie NJ et al. Preoperative Intensive Inspiratory Muscle Training to Prevent Postoperative Pulmonary Complications in High-Risk Patients Undergoing CABG Surgery.JAMA

2006; 296:1851-728. Колесникова ЕА Эффективность тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии больных инфарктом миокарда в остром периоде и на различных этапах реабилитации. Автореф. дис.... канд.мед. наукМ., 200929- http: //www.controlledtrials.com/mrct/trial/439115/ 30.MichalsenA, Kunig G, Thime W. Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heartfailure. Heart 1998; 80:437-4131. Евзерихина АВ. Клиническая эффективность различных форм непрерывного образования пациентов, страдающих ХСН.Автореф. дис. ... канд.мед. наук.М., 200932. Development and implementation of a comprehensive heartfailure practice guideline. Heart Failure Soc Am J Card Fail2006; 12 (1): e3-9.

*