СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
METHOD FOR PREDICTION OF CHRONIC TRAUMATIC OSTEOMYELITIS ACCOMPANYING FRACTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для прогнозирования развития хронического травматического остеомиелита при переломах.
Проблема травматического остеомиелита является одной из наиболее актуальных в современной травматологии и ортопедии. Хронический остеомиелит развивается в 21-46,2% случаев после оперативного лечения открытых и в 7,6-13,2% - закрытых переломов [1].
Известен способ прогнозирования развития травматического остеомиелита нижней челюсти [2]. О возможном развитии остеомиелита судят по повышению содержания начальных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижения антиокислительной активности (АОС) в сыворотке крови больных. Способ осуществляют путем определения в сыворотке крови в динамике (1-2, 5-6, 12 сутки) содержания первичных (диеновые конъюгаты, диеновый кетон) и промежуточных (малоновый диальдегид) продуктов ПОЛ. Для оценки состояния АОС определяют активность каталазы и супероксид-дисмутазы. При повышении диеновых конъюгатов, диенового кетона, малонового диальдегида и снижении уровня каталазы и супероксиддисмутазы от контрольных величин на 12-е сутки с момента поступления, прогнозируют развитие остеомиелита нижней челюсти.
Однако этот способ имеет ряд недостатков: во-первых, сложность и длительность; во-вторых, исследование только показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» является недостаточно информативным, поскольку дисбаланс в этой системе может регистрироваться при различных патологических состояниях, кроме того, оценка многокомпонентной антиоксидантной защиты по изучению содержания только каталазы и супероксиддисмутазы является не совсем объективной, поскольку антиоксидантная защита обеспечивается большим количеством соединений как ферментативной, так и неферментативной природы [3]. В связи с этим повышение или снижение этого параметра является не достаточно объективным критерием оценки развития остеомиелита.
Прототипом для данного изобретения служит способ прогнозирования развития остеомиелита в послеоперационном периоде при переломах длинных трубчатых костей [4], основанный на определении показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) в венозной крови больных на 9-10-е сутки после оперативного вмешательства и при значении данного показателя менее 7,5% прогнозируют развитие посттравматического остеомиелита.
К недостаткам способа можно отнести то, что развитие остеомиелита оценивается по значению неспецифического иммунологического параметра (ЛТА), что снижает достоверность прогноза, и не учитывается один из наиболее важных факторов развития воспалительного процесса - генетическая предрасположенность [5].
Для повышения точности прогноза развития хронического травматического остеомиелита при переломах, в буккальной эпителии или венозной крови больных при поступлении определяют полиморфизм гена TNFα (G-308А) и при выявлении А/А генотипа TNFα (G-308A), прогнозируют развитие хронического травматического остеомиелита.
Способ выполняют следующим образом.
При госпитализации в клинику по поводу перелома, у больного осуществляли забор 5,0 мл крови из локтевой вены в гепаринизированную пробирку и выполняли молекулярно-генетический анализ образцов ДНК. Для исследования выбирали точковую мутацию TNF-α в позиции 308 (G>A). Амплификацию фрагмента гена TNF-α проводили в термоцикле (модель Ре «Бис» - Mill (000 «Бис-Н», Новосибирск). В работе использовали стандартные наборы праймеров НПФ «Литех» - «SNP» (Москва). Визуализацию продуктов амплификации выполняли с помощью электрофореза в 3% агарозном геле с добавлением бромистого этидия, проходящем в ультрафиолетовом свете [9]. Полученные данные трактуют следующим образом, при выявлении А/А генотипа TNFα (G-308A) прогнозируют возможность развития хронического травматического остеомиелита.
Доказано, что к одним из основных факторов, определяющих особенности исхода при переломах, относится иммунная система, нарушение которой может приводить к развитию воспалительных осложнений [6, 7]. Иммунные клетки секретируют многочисленные растворимые медиаторы (цитокины), часть которых является высокоспецифическими [8]. Одним из таких цитокинов является TNF-a, который играет ключевую роль в развитии воспалительного ответа: инициирует синтез IL-1, IL-6, служит хемоаттрактантом для нейтрофильных гранулоцитов, активирует макрофаги, а также стимулирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов. TNF-α вовлечен в патогенез большинства инфекционных и иммунопатологических заболеваний [3, 6, 7, 8].
Согласно исследованиям последних лет, ведущая роль в развитии гнойно-воспалительного процесса отводится наследственным факторам. Генетически запрограммированный повышенный или пониженный синтез TNFα сказывается на способности иммунной системы человека реагировать на разные виды патогенов и на развитии целого ряда иммунопатологических процессов [5, 9]. Вследствие вышесказанного, выявление ассоциации той или иной патологии с определенным генотипом, в конечном итоге, может дать возможность для создания базы данных, позволяющей сделать долгосрочный индивидуальный прогноз для конкретного лица и провести необходимые терапевтические мероприятия для предотвращения развития осложнений заболевания или снижения тяжести его протекания [5].
Способ прогнозирования развития хронического травматического остеомиелита при переломах иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной П., 38 лет, госпитализирован с диагнозом: Закрытый оскольчатый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети, малоберцовой кости в верхней трети со смещением отломков. Пациенту выполнено оперативное вмешательство - открытая репозиция металлоостеосинтез пластиной. Послеоперационная терапия проводилась по общепринятым методам. При поступлении пациенту произведено исследование генотипа TNFα (G-308A). Установлено, что у больного G/G генотип. Прогнозировано благоприятное течение посттравматического периода. Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление раны первичным натяжением. Терапия в послеоперационном периоде проводилась по стандартной методике (дезагреганты, лечебная физкультура, массаж). В последующем, при контрольных осмотрах через 1, 3, 6 и 12 месяцев - признаков развития остеомиелита не выявлено.
Пример 2. Больной Д., 36 лет, госпитализирован с диагнозом: Закрытый косой перелом левой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков. Пациенту выполнено оперативное вмешательство - закрытая репозиция металлоостеосинтез интрамедуллярным блокируемым стержнем. При поступлении выполнено определение генотипа TNFα (G-308A). Выявлен А/А генотип. Прогнозирована вероятность развития посттравматического остеомиелита в позднем послеоперационном периоде, в результате чего на фоне традиционной терапии дополнительно проведен курс лечения препаратами улучшающими микроциркуляцию и антибактериальная терапия. В раннем послеоперационном периоде осложнений не зафиксировано, однако, через 2 месяца у больного появилась боль, отек в области нижней трети голени, повышение температуры тела, открылся свищ по передне-наружной поверхности нижней трети голени. По клинико-рентгенологическим признакам выставлен диагноз: хронический травматический остеомиелит левой большеберцовой кости в нижней трети, свищевая форма, фаза секвестрации, обострение.
Пример 3. Больной И., 31 лет, госпитализирован с диагнозом: Закрытый оскольчатый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети, косой перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением отломков. Пациенту выполнено оперативное вмешательство - открытая репозиция металлоостеосинтез блокируемым стержнем. При поступлении выполнено определение генотипа TNFα (G-308A). Выявлен А/А генотип. Было предположено неблагоприятное течение позднего послеоперационного периода, в результате чего пациенту дополнительно назначен курс иммуномодулирующей, органотропной антибактериальной терапии и препаратов улучшающих микроциркуляцию. В последующем, при контрольных осмотрах через 1, 3, 6 и 12 месяцев - признаков развития остеомиелита не выявлено.
Предложенный способ прогнозирования развития хронического остеомиелита апробирован у 55 пациентов с переломами длинных костей конечностей.
Установлено, что у 11 пациентов выявлен А/А генотип TNFα (G-308A). В данной группе у всех пациентов зафиксировано развитие травматического остеомиелита. У 44 больных данный генотип не обнаружен. При контрольных осмотрах в 3, 6 и 12 месяцев, у всех пациентов остеомиелита не отмечено.
Следовательно, выявление А/А генотипа TNFα (G-308A) у больных с переломами позволяет с большей точностью прогнозировать развитие хронического травматического остеомиелита на стадии доклинических проявлений и вносить необходимую коррекцию в лечение данной группы пациентов.
Источники информации
1. Зайцев А.Б. Реконструктивно-восстановительное лечение больных остеомиелитом голени: автореф. дис.… докт. мед. наук: 14.00.22 / А.Б. Зайцев. - Нижний Новгород, 2009. - 32 с.
2. Хасанов А.И. Значение уровня продуктов перекисного окисления липидов для прогнозирования травматического остеомиелита нижней челюсти / А.И. Хасанов, А.И. Абдуллаев // Стоматология. - 2002. - №2. - С.27-29.
3. Шанин Ю.Н. Антиоксидантная терапия в клинической практике (теоретическое обоснование и стратегия поведения) // Ю.Н. Шанин, В.Ю. Шанин, Е.В. Зиновьев. - СПб.: ЭЛБИ, 2003. - 128 с.
4. Патент №2412441, РФ, МПК G01N 33/49. Способ прогнозирования развития остеомиелита при переломах длинных трубчатых костей в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов и [др.]; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия». - №2009119760; заявл. 25.05.2009; опубл. 20.02.2011, Бюл. №5. - 7 с.
5. Рыдловская А.В. Функциональный полиморфизм гена TNF-a и патология / А.В. Рыдловская, А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2005. - №3. - С.4-10.
6. Мироманов A.M. Патогенетическое обоснование использования вилона в комплексном лечении открытых переломов: дис.… канд. мед. наук: 14.00.16 / A.M. Мироманов. - Чита, 2007. - 135 с.
7. Теоретические и клинические аспекты биорегулирующей терапии в хирургии и травматологии / Б.И. Кузник и [др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 311 с.
8. Кетлинский С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев. - СПб.: Фолиант, 2008. - 552 с.
9. Коненков В.И. Структурные основы и функциональная значимость аллельного полиморфизма генов цитокинов человека и их рецепторов / В.И. Коненков, М.В. Смольников // Медицинская иммунология. - 2003. - Т.5. - №1-2. - С.11-28.
10. Полиморфизм гена IL-10 (C819T) у больных с воспалительными заболеваниями пародонта в Забайкальском крае / Н.Э. Доржиева и [др.] // [Электронный ресурс] // Забайкальский медицинский вестник. - 2011. - №1. - С.44-48. Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv.