Способ тимпанопластики при нижней перфорации барабанной перепонки
METHOD FOR TYMPANOPLASTY WITH LOWER PERFORATION OF TYMPANIC MEMBRANE

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для закрытия дефекта барабанной перепонки при нижней ее перфорации.
Закрытие перфорации барабанной перепонки без вмешательства в барабанной полости называется мирингопластикой. Одним из условий для выполнения мирингопластики является интактность цепи слуховых косточек. Любое вмешательство на структурах среднего уха, в том числе и ревизия барабанной полости, относится к тимпанопластике. Считаем, что ревизия барабанной полости, в том числе и медиальной поверхности барабанной перепонки, является обязательным условием при оперативных вмешательствах по поводу хронического гнойного среднего отита. Существуют два варианта тимпанопластики: onlay и underlay методики. При onlay тимпанопластике трансплантат для закрытия дефекта барабанной перепонки находится латеральнее фиброзного кольца и остатков барабанной перепонки, в то время как при underlay тимпанопластике - медиальнее. Как в первом, так и во втором случае эпидермальный слой с рукоятки молоточка либо удаляется, либо отслаивается и используется как молоточковый лоскут.
Известен способ закрытия дефекта барабанной перепонки при нижней ее перфорации путем удаления эпидермального слоя в области umbo. Края перфорации и слизистая оболочка внутренней поверхности остатков барабанной перепонки вокруг перфорации иссекаются с последующим закрытием перфорации фасциальным трансплантатом по underlay методике. (Руководство по хирургии среднего уха. В 4 т.Т. 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Пер. с англ. А.В. Давыдов / Под ред. А.В, Старохи - Томск: Сибирский государственный университет. 2004, 412 с: 1103 ил. (186 стр.)).
Недостатком известного способа является использование только фасциального трансплантата, который в отличие от хрящевого или комбинированных (хрящ-надхрящница, хрящ-фасция) трансплантатов менее стабилен, отсутствует опора для трансплантата (например рукоятка молоточка). Это может привести к смещению трансплантата при повышении давления в барабанной полости (например при чихании или сморкании), или его западению в барабанную полость, что приводит к реперфорации.
Известен также способ-прототип закрытия дефекта барабанной перепонки, путем закрытия дефекта перихондральным трансплантатом, помещенным под остатки барабанной перепонки и рукоятки молоточка (по underlay методике). (Dabholkar J.P., Vora K., Sikdar A. Comparative study of underlay tympanoplasty with temporalis fascia and tragal perichondrium. Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007 Jun; 59 (2): 116-9). Недостатком известного способа является использование только мягкотканого перихондрального трансплантата, который менее стабилен, отсутствует опора для трансплантата, которой является рукоятка молоточка. Это может привести к реперфорации.
Заявляемый способ тимпанопластики при нижних перфорациях барабанной перепонки является новым и в литературе не описан.
Предлагаемый способ относится к методам underlay тимпанопластики, когда трансплантат помещают под остатки барабанной перепонки. При этом площадь дефекта составляет не более 1/3 барабанной перепонки.
Предлагаемое изобретение направлено на выполнение эффективного и более физиологичного способа закрытия нижних дефектов барабанной перепонки.
Указанный технический результат достигается тем, что после отслойки тимпанального лоскута от нижней трети рукоятки молоточка и области umbo сначала медиально остаткам барабанной перепонки укладывается и заводится на 1,5-2 мм за край дефекта фасциальный транслантат, полностью закрывая перфорацию, после чего хрящевой трансплантат с удаленным треугольным участком укладывается на нижнюю треть рукоятки молоточка, а отслоенный меатотимпанальный лоскут вместе с фиксированным к медиальной части барабанной перепонки фасциальным лоскутом возвращается на место, прикрывая хрящевой трансплантат
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 32 пациентах, госпитализированных в Астраханский филиал ФГБУ НМИЦО ФМБА России и в ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная больница с диагнозом: хронический тубо-тимпанальный средний отит за период 2017 - 2019 годы.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1. Пациент М., 28 лет, поступил с диагнозом: хронический правосторонний тубо-тимпанальный средний отит. Жалобы при поступлении на снижение слуха. В анамнезе отмечает частые острые респираторные заболевания, рецидивы средних отитов.
Statuslocalis: AD - наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. В барабанной перепонке центральный дефект в нижних квадрантах до 25% от ее площади. Шепотная речь (ШР) - 1,5 м., разговорная речь (РР) - 4,5 м. AS - наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет.Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки сохранены. Шепотная речь (ШР) - 6 м., разговорная речь (РР) ->6 м.
На компьютерной томографии височных костей отмечается склеротический тип строения сосцевидного отростка. Со стороны среднего уха и слуховых косточек патологических изменений не наблюдается.
Под общей анестезией выполнена тимпанопластика справа. Заушным доступом обнажение площадки сосцевидного отростка. Разрез задней полуокружности кожи наружного слухового прохода на 2-3 мм медиальнее надпроходной ости. Освежение краев перфорации. Отслоение меатотимпанального лоскута. Ревизия барабанной полости и медиальной поверхности барабанной перепонки. Отслоение тимпанального лоскута от нижней трети рукоятки молоточка и области umbo. Удаление слизистой оболочки вокруг перфорации с отступом от края перфорации на 1,5 мм. Взятие фасциального и хрящевого трансплантатов. Удаление надхрящницы с одной стороны хрящевого транспланата. Удаление участка хряща треугольной формы с хрящевого трансплантата. Данный участок ляжет на нижнюю треть рукоятки молоточка и область umbo. Укладка фасциального трансплантата на область дефекта медиально остатков барабанной перепонки с его заведением за край перфорации на 1,5 мм. Установка хрящевого трансплантата на нижнюю треть рукоятки молоточка и область umbo. Возвращение отслоенного меатотимпанальный лоскута на место. Тампонада наружного слухового прохода силиконовыми полосками и гемостатической губкой.
Послеоперационный период гладкий. Тампоны из наружного слухового прохода удалены через 14 дней. При контрольных осмотрах, проводимых через 6 и 12 месяцев после операции: неотимпанальный лоскут состоятелен, подвижен при пробе Вальсальвы. Слух субъективно и по данным тональной пороговой аудиометрии улучшился. Достигнут хороший анатомический и функциональный результат.
Пример №2. Пациентка Р., 34 года, поступила с диагнозом: хронический левосторонний тубо-тимпанальный средний отит. Жалобы при поступлении на периодическое гнойное отделяемое, снижение слуха. В анамнезе отмечает рецидивы средних отитов.
Statuslocalis: AS - наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка гиперемирована, центральный дефект в нижних квадрантах площадью около 30% от площади барабанной перепонки. Шепотная речь (ШР) - 1 м., разговорная речь (РР) - 4 м.
AD - наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет.Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты сохранены. Шепотная речь (ШР) - 6 м., разговорная речь (РР) ->6 м. На компьютерной томографии височных костей отмечается склеротический тип строения сосцевидного отростка. Со стороны среднего уха и слуховых косточек патологических изменений не наблюдается.
Под общей анестезией выполнена тимпанопластика слева. Заушным доступом обнажение площадки сосцевидного отростка. Разрез задней полуокружности кожи наружного слухового прохода на 2-3 мм медиальнее надпроходной ости. Освежение краев перфорации. Отслоение меатотимпанального лоскута. Ревизия барабанной полости и медиальной поверхности барабанной перепонки. Отслоение тимпанального лоскута от нижней трети рукоятки молоточка и области umbo. Удаление слизистой оболочки вокруг перфорации с отступом от края перфорации на 1,5 мм. Взятие фасциального и хрящевого трансплантатов. Удаление надхрящницы с одной стороны хрящевого транспланата. Удаление хряща треугольной формы с хрящевого трансплантата. Данный участок ляжет на нижнюю треть рукоятки молоточка и область umbo. Укладка фасциального трансплантата на область дефекта медиально остатков барабанной перепонки с его заведением за край перфорации на 2 мм. Установка хрящевого трансплантата на нижнюю треть рукоятки молоточка и область umbo. Возвращение отслоенного меатотимпанальный лоскута на место. Тампонада наружного слухового прохода силиконовыми полосками и гемостатической губкой.
Послеоперационный период гладкий. Тампоны из наружного слухового прохода удалены через 16 дней. При контрольных осмотрах, проводимых через 6 и 12 месяцев после операции: неотимпанальный лоскут состоятелен, подвижен при пробе Вальсальвы. Слух субъективно и по данным тональной пороговой аудиометрии улучшился. Достигнут хороший анатомический и функциональный результат.
Предлагаемое изобретение направлено на выполнение более физиологичного метода тимпанопластики при нижних перфорациях барабанной перепонки при реконструкции анатомии среднего уха и улучшение функционального результата операции.
Предлагаемый способ тимпанопластики позволяет получить хороший анатомический и функциональный результат при закрытии нижних перфораций барабанной перепонки и минимизирует послеоперационный реабилитационный период.