СПОСОБ СОКРАЩЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДЕКОМПРЕССИИ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
METHOD FOR REDUCING DURATION OF SURGICAL INTERVENTION DURING DECOMPRESSION OF POSTERIOR CRANIAL FOSSA

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения результатов лечения больных с патологией краниовертебрального перехода и задней черепной ямки.
Известен хирургический способ декомпрессии задней черепной ямки, заканчивающийся проведением пластики твердой мозговой оболочки фрагментом выйной связки или широкой фасцией бедра (Очиров С.И. Автореф. канд. мед. наук. Диагностика и микрохирургическое лечение больных с сирингомиелией. М., 1988, 12 с.).
Недостатки методики - сложность выкраивания лоскута, затрата времени, дополнительная травматизация мягких тканей и рубец на теле пациента при использовании фасции бедра.
Известно применение консервированной формалинизированной трупной твердой мозговой оболочки в виде алло- и ксенотрансплантов. Способ обеспечивает хорошую герметичность, проведение пластики различных размеров. Недостатком метода является то, что, во-первых, он требует трудоемкой лабораторной консервации трансплантата, во-вторых, сопровождается образованием спаек между мозговым веществом и трансплантатом (Белодед В.Г. Пластика твердой мозговой оболочки формалинизированными ксенотрансплантатами. Автореф. дис. М., 1986; Ермолаев Ю.Ф. Поэтапная пластика дефектов черепа и твердой мозговой оболочки. - К конференции рационализаторов и изобретателей, Иркутск, 1983).
Известна пластика твердой мозговой оболочки наружным листком твердой мозговой оболочки по Бурденко-Брюнингу, однако метод технически сложен, не всегда осуществим, пригоден для закрытия только небольших дефектов (Волубеев Ю.М. Пластическое закрытие дефектов и разрезов твердой мозговой оболочки. - "Здравоохранение Туркменистана", 1984, № 2, Ашхабад).
Технический результат - разработка способа оперативного вмешательства при проведении декомпрессии задней черепной ямки, позволяющего сократить время оперативного вмешательства - пластики твердой мозговой оболочки при декомпрессии задней дуральной воронки при аномалии Киари I. Способ сопряжен с уменьшением травматизации тканей за счет подготовки и взятия фасциального лоскута из одного разреза кожи, без дополнительного расширения этого разреза.
Технический результат достигают выкраиванием на этапе доступа при выполнении пластики твердой мозговой оболочки лоскута поверхностной фасции полуостистой мышцы головы.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении больного сидя на операционном столе с применением скобы трехточечной фиксации осуществляют срединный разрез в шейно-затылочной области. После рассечения кожи и подкожного жирового слоя и апоневроза до момента рассечения и разведения мышц по белой линии выкраивают лоскут, конгруэнтный операционной ране, отступя не менее 0,3 см от верхней выйной линии. Полученный трансплантат помещают в емкость с физиологическим раствором хлорида натрия или другим физиологически нейтральным раствором. И только после выкраивания фасциального лоскута начинают диссекцию мышц по белой линии и их разведение в стороны для скелетирования чешуи затылочной кости и края большого затылочного отверстия. После проведения основного оперативного вмешательства извлекают из раствора заготовленный трансплантат и вшивают его в дефект твердой мозговой оболочки. Послойно накладывают швы на рану.
Таким образом, предлагаемый способ лечения позволяет сократить время оперативного вмешательства, осуществить забор лоскута без дополнительной травматизации тканей и расширения имеющегося кожно-апоневротического разреза. Наша разработка способствует быстрой и удобной пластике твердой мозговой оболочки с применением физиологического аутоматериала. Предлагаемый способ позволяет значительно сократить время операции за счет выкраивания наиболее удобной формы лоскута, соответствующего размерам послеоперационного дефекта твердой мозговой оболочки, что не препятствует дальнейшему зашиванию раны, а также не требует проведения дополнительных разрезов на теле пациента для выкраивания лоскута. Также имеется экономическая целесообразность нашей методики ввиду использования собственных тканей пациента, не требующего финансовых затрат на обработку, консервацию или применение аллотрансплантантов и сокращение времени операции и наркоза.
Сравнительные результаты клинического применения известной и предлагаемой методик
Пример 1. Больной К., 11 лет, госпитализирован в нейрохирургическое отделение с жалобами на головную боль, сопровождающуюся тошнотой, рвотой.
При обследовании выявлено: по результатам рентгеновской компьютерной томография (РКТ) головного мозга - опущение миндаликов мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия на 14 мм справа и 9 мм слева.
Установлен клинический диагноз: Аномалия Киари I.
Оперирован 15 апреля: в положении сидя разрез по средней линии в шейно-затылочной области около 10,0 см, скелетирована чешуя затылочной кости. Наложено фрезевое отверстие, краниотомом сформировано костное окно 3,0×3,0 см с удалением края большого затылочного отверстия. Выявлены отсутствие пульсации твердой мозговой оболочки (ТМО), рубцовые сращения между твердой мозговой оболочкой, затылочной костью и задней атланто-окципитальной мембраной. Мембрана утолщена, плотная. Рубцы и спайки разъединены, задняя атланто-окципитальная мембрана иссечена, взята на гистологическое исследование. Произведено рассечение твердой мозговой оболочки, ревизия отверстия Мажанди.
Далее после обработки передней поверхности левого бедра произведен разрез кожи 4.0 см. Выкроен лоскут 3.0×3.0 см из широкой фасции бедра. Швы на кожу бедра.
После чего проведено вшивание выкроенного лоскута в дефект твердой мозговой оболочки.
Гемостаз, послойно швы на рану шейно-затылочной области.
Длительность оперативного вмешательства составила 2 часа 30 минут.
Пример 2. Больная И., 12 лет, госпитализирована в нейрохирургическое отделение с жалобами на головную боль, сопровождающуюся тошнотой, рвотой.
При обследовании выявлено: на РКТ головного мозга - опущение миндаликов мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия на 8 мм.
При инструментальном обследовании выявлены снижение скорости кровотока по правой позвоночной артерии с коэффициентом асимметрии -46%, повышение уровня периферического сосудистого сопротивления по надблоковым артериям.
При компьютерной ангиографии сосудов головы и шеи выявлено сужение интракраниальных сегментов позвоночных артерий, выраженное расширение позвоночного сплетения с образованием коллатералей.
Установлен клинический диагноз: Аномалия Киари I, сирингомиелия.
Оперирована 29 мая: в положении сидя разрез по средней линии в шейно-затылочной области около 10 см, скелетирована чешуя затылочной кости. Наложено фрезевое отверстие, краниотомом сформировано костное окно 3.0×3.0 см с удалением края большого затылочного отверстия. Выявлены отсутствие пульсации ТМО, рубцовые сращения между твердой мозговой оболочкой, затылочной костью и задней атланто-окципитальной мембраной. Мембрана утолщена, плотная. Рубцы и спайки разъединены, задняя атланто-окципитальная мембрана иссечена, взята на гистологическое исследование. Проведено рассечение твердой мозговой оболочки, ревизия отверстия Мажанди. После чего проведены латеральное отслаивание поверхностной фасции полуостистой мышцы головы от линии разреза вправо, взятие лоскута размером 2×3 см неправильной формы и пластика им дефекта твердой мозговой оболочки.
Гемостаз, послойно швы на рану.
Длительность оперативного вмешательства составила 1 час 50 минут.
Клинический пример 3. Больной Г., 12 лет, госпитализирован в нейрохирургическое отделение с жалобами на приступы интенсивной головной боли, сопровождающейся рвотой.
При обследовании выявлено: на магниторезонансной томограмме (МРТ) головного мозга - опущение миндаликов мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия на 7 мм.
На МРТ спинно-мозгового канала: сирингомиелия на уровне Th2-Th9.
Установлен клинический диагноз: Аномалия Киари I, сирингомиелия.
Оперирован 17 октября: в положении сидя разрез кожи по средней линии в шейно-затылочной области около 8,0 см. После рассечения кожи и подкожного жирового слоя и апоневроза до момента рассечения и разведения мышц по белой линии выкроен лоскут треугольной формы основанием к затылочному бугру (кверху) около 3 см, отступя на 0,5 см от верхней выйной линии. Полученный трансплантат положен в емкость с фурацилином. Затем скелетирована чешуя затылочной кости. Наложено фрезевое отверстие, краниотомом сформировано костное окно 3.0×3.0 см с удалением края большого затылочного отверстия. Фрагмент задней дуги С1-позвонка и задней атланто-окципитальной мембраны удалены. Проведены рассечение твердой мозговой оболочки, ревизия отверстия Мажанди. После чего проведена пластика твердой мозговой оболочки заготовленным трансплантатом.
Гемостаз, послойно швы на рану.
Длительность оперативного вмешательства составила 1 час 10 минут.