СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF TREATING OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано непосредственно для лечения открытоугольной глаукомы.
Открытоугольная глаукома - распространенное заболевание, являющееся причиной снижения остроты зрения вплоть до слепоты у подавляющего числа больных, что вызвано отсутствием симптомов начальной стадии, значительной распространенностью, недостаточной и несвоевременной выявляемостью заболевания. Несмотря на большое число существующих методов лечения глаукомы, включающих медикаментозное, лазерное, во многих случаях хирургическое вмешательство является наиболее эффективным. Но несмотря на значительные успехи в микрохирургии глаукомы стойкий гипотензивный эффект сохраняется лишь в 67-75% случаев (1, 2).
На сегодняшний день «золотым стандартом» хирургического лечения глаукомы остается синусотрабекулэктомия в различных ее модификациях, которая была предложена J.E. Cairns в 1967 году (3). Популярность синусотрабекулэктомии обусловливается ее технической простотой и высокой гипотензивной эффективностью. Суть методики - синустрабекулэктомия - удаление наружной и внутренней стенки шлеммова канала с участком трабекулярной ткани в месте операционного вмешательства (4, 5). При всех своих достоинствах эта операция носит фистулизирующий характер и поэтому сопровождается рядом закономерных осложнений, таких как гифема, отслойка сосудистой оболочки (6, 7).
Наиболее близким к предлагаемому нами хирургическому способу лечения открытоугольной глаукомы является способ, предложенный Золотаревым А.В., Павловым Д.В. (8) - путем наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу, разреза конъюнктивы параллельно лимбу, отсепаровки конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, выбора участка склеры свободного от крупных сосудов, гемостаза в месте предполагаемых операционных разрезов, отсепаровывания поверхностного склерального лоскута до роговичной части лимба на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы основанием к лимбу, накладывания на вершину лоскута провизорного шва, выполнения тщательного гемостаза сосудов, отсепаровывания глубокого склерального лоскута вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани и дальнейшего его удаления с последующей имплантацией в заранее образованное интрасклеральное ложе коллагенового дренажа и его фиксации, а именно после того, как удаляют слой эндотелия шлеммова канала с юкстаканаликулярной тканью, микрошпателем расширяют интертрабекулярные щели и входят в пространство между корнеосклеральными и увеальными трабекулами, формируют таким образом «тоннель» с меридиональной порцией цилиарной мышцы в экваториальную сторону и открывают ходы в межмышечные щели, после чего в новообразованное пространство вводят иглу с нитью, выкол производят в 1,0-6,0 мм от склеральной шпоры - производят два «вкол-выкола» по краям интрасклерального ложа, в которое укладывают антиглаукоматозный дренаж, швы кладут крест-накрест, одновременно фиксируют дренаж антиглаукоматозный и подтягивают склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, благодаря чему происходит одновременная фиксация антиглаукоматозного дренажа и активизация оттока внутриглазной жидкости из передней камеры по системе увеосклерального пути оттока, после чего на поверхностный склеральный лоскут накладывают два фиксирующих шва, а конъюнктиву ушивают непрерывным швом.
Но предложенная методика непроникающих операций обладает рядом специфических недостатков, среди которых: низкая эффективность в развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы, нестойкость в ряде случаев гипотензивного эффекта, требующего дополнительного лазерного лечения. Поэтому на сегодняшний день активно продолжается разработка новых методик лечения открытоугольной глаукомы с учетом современных знаний оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза.
Целью изобретения является разработка способа лечения открытоугольной глаукомы, обеспечиваювающего стабильный гипотензивный эффект хирургического лечения открытоугольной глаукомы, снижение и профилактику послеоперационных осложнений.
Эта цель достигается тем, что после отсепаровывания глубокого склерального лоскута вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани и дальнейшего его удаления в дистальном конце от склеральной шпоры выполняют сквозной П-образный разрез склеры по краю интрасклерального ложа, не доходящий своими ножками до склеральной шпоры, а после укладывания в интрасклеральное ложе и фиксации дренажа на поверхностный склеральный лоскут накладывают два тугих узловых шва, что в свою очередь способствует продавливанию интрасклерального ложа посредством находящегося над ним коллагенового дренажа.
Заявленный способ позволяет добиться стабильного гипотензивного эффекта в большинстве случаев при различных стадиях глаукомы, сохранения остроты зрения, расширения полей зрения, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и послеоперационных лазерных вмешательств.
Сравнение предлагаемого способа с другими, известными в области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.
Способ реализуется следующим образом
Предоперационная подготовка больного обычная. Операция проводится под местной анестезией, при необходимости с добавлением нейролептанальгезии.
После наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу, разреза конъюнктивы параллельно лимбу, отсепаровки конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, выбора участка склеры свободного от крупных сосудов, гемостаза в месте предполагаемых операционных разрезов, отсепаровывания поверхностного склерального лоскута до роговичной части лимба на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы основанием к лимбу, накладывания на вершину лоскута провизорного шва, выполнения тщательного гемостаза сосудов, отсепаровывания глубокого склерального лоскута вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани и дальнейшего его удаления, в дистальном конце от склеральной шпоры выполняют сквозной П-образный разрез склеры по краям интрасклерального ложа, не доходящий своими ножками до склеральной шпоры, после чего удаляют слой эндотелия шлеммова канала с юкстаканаликулярной тканью, микрошпателем расширяют интертрабекулярные щели и входят в пространство между корнеосклеральными и увеальными трабекулами, формируют таким образом «тоннель» с меридиональной порцией цилиарной мышцы в экваториальную сторону и открывают ходы в межмышечные щели, после чего в новообразованное пространство вводят иглу с нитью, выкол производят в 1,0-6,0 мм от склеральной шпоры - производят два «вкол-выкола» по краям интрасклерального ложа, в которое укладывают антиглаукоматозный дренаж, кладут швы крест-накрест, одновременно фиксируют дренаж, подтягивают склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, благодаря чему происходит одновременная фиксация антиглаукоматозного дренажа и активизация оттока внутриглазной жидкости из передней камеры по системе увеосклерального пути оттока, после чего на поверхностный склеральный лоскут накладывают два тугих узловых шва, что в свою очередь способствует продавливанию интрасклерального ложа посредством находящегося над ним коллагенового дренажа и, как следствие, способствует дополнительной активизации увеосклерального пути оттока, а конъюнктиву ушивают непрерывным швом.
Положительный эффект предлагаемой нами операции обеспечивается благодаря улучшенному оттоку внутриглазной жидкости в супрахориоидальное пространство за счет механического продавливания склеры интрасклерального ложа коллагеновым дренажом и заранее проведенному П-образному разрезу склеры по краям интрасклерального ложа, а также снижение риска возникновения послеоперационной отслойки сосудистой оболочки. В результате проведенных данных мероприятий происходит улучшение оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. Имплантация дренажа служит дополнительным положительным эффектом, предотвращая избыточное рубцевание соединительной ткани. Таким образом, предлагаемый нами способ лечения открытоугольной глаукомы является патогенетически обоснованным и приводит к стойкому снижению внутриглазного давления при различных стадиях глаукомы, улучшению оттока внутриглазной жидкости, снижает риск послеоперационных отслоек сосудистой оболочки и, как следствие, способствует сохранению зрительных функций и расширению полей зрения.
Клинические данные
По данной методике было прооперировано 20 пациентов (20 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой. Всем пациентам до операции были проведены: автокераторефрактометрия, определение остроты зрения, определение полей зрения, топография. После проведенного по нашему способу лечения открытоугольной глаукомы все пациенты наблюдались в течение 24 месяцев. Компенсация внутриглазного давления была достигнута у всех 20 пациентов и не превышало 17 мм рт.ст.
Клинический пример 1. Больной И., 63 года. Диагноз: OD - первичная открытоугольная глаукома 2«с», OU - неполная осложненная катаракта. Острота зрения до операции: OD=0,5 н/к, внутриглазное давление (истинное 35 мм рт.ст.). Больному была проведена антиглаукоматозная операция по нашему способу - предоперационная подготовка больного обычная. Операция проводится под местной анестезией, при необходимости с добавлением нейролептанальгезии.
После наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу, разреза конъюнктивы параллельно лимбу, отсепаровки конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, выбора участка склеры свободного от крупных сосудов, гемостаза в месте предполагаемых операционных разрезов, отсепаровывания поверхностного склерального лоскута до роговичной части лимба на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы основанием к лимбу, накладывания на вершину лоскута провизорного шва, выполнения тщательного гемостаза сосудов, отсепаровывания глубокого склерального лоскута вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани и дальнейшего его удаления, в дистальном конце от склеральной шпоры выполняют сквозной П-образный разрез склеры по краям интрасклерального ложа, не доходящий своими ножками до склеральной шпоры, после чего удаляют слой эндотелия шлеммова канала с юкстаканаликулярной тканью, микрошпателем расширяют интертрабекулярные щели и входят в пространство между корнеосклеральными и увеальными трабекулами, формируют таким образом «тоннель» с меридиональной порцией цилиарной мышцы в экваториальную сторону и открывают ходы в межмышечные щели, после чего в новообразованное пространство вводят иглу с нитью, выкол производят в 1,0-6,0 мм от склеральной шпоры - производят два «вкол-выкола» по краям интрасклерального ложа, в которое укладывают антиглаукоматозный дренаж, кладут швы крест-накрест, одновременно фиксируют дренаж, подтягивают склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, благодаря чему происходит одновременная фиксация антиглаукоматозного дренажа и активизация оттока внутриглазной жидкости из передней камеры по системе увеосклерального пути оттока, после чего на поверхностный склеральный лоскут накладывают два тугих узловых шва, что в свою очередь способствует продавливанию интрасклерального ложа посредством находящегося над ним коллагенового дренажа, а конъюнктиву ушивают непрерывным швом. Сроки наблюдения за больным на сегодняшний день составляют 20 месяцев.
За весь период наблюдения внутриглазное давление было компенсировано и оставалось в пределах не выше 17 мм рт.ст. Острота зрения повысилась и на сегодняшний день составляет OD=0,7 н/к.
Клинический пример 2. Больная К., 67 лет. Диагноз: OS - первичная открытоугольная глаукома 3«b», OU - неполная осложненная катаракта. Острота зрения до операции: OD=0,1 н/к, внутриглазное давление (истинное 26 мм рт.ст.). Больной была проведена антиглаукоматозная операция по нашему способу - предоперационная подготовка больного обычная. Операция проводится под местной анестезией, при необходимости с добавлением нейролептанальгезии.
После наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу, разреза конъюнктивы параллельно лимбу, отсепаровки конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, выбора участка склеры свободного от крупных сосудов, гемостаза в месте предполагаемых операционных разрезов, отсепаровывания поверхностного склерального лоскута до роговичной части лимба на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы основанием к лимбу, накладывания на вершину лоскута провизорного шва, выполнения тщательного гемостаза сосудов, отсепаровывания глубокого склерального лоскута вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани и дальнейшего его удаления, в дистальном конце от склеральной шпоры выполняют сквозной П-образный разрез склеры по краям интрасклерального ложа, не доходящий своими ножками до склеральной шпоры, после чего удаляют слой эндотелия шлеммова канала с юкстаканаликулярной тканью, микрошпателем расширяют интертрабекулярные щели и входят в пространство между корнеосклеральными и увеальными трабекулами, формируют таким образом «тоннель» с меридиональной порцией цилиарной мышцы в экваториальную сторону и открывают ходы в межмышечные щели, после чего в новообразованное пространство вводят иглу с нитью, выкол производят в 1,0-6,0 мм от склеральной шпоры - производят два «вкол-выкола» по краям интрасклерального ложа, в которое укладывают антиглаукоматозный дренаж, кладут швы крест-накрест, одновременно фиксируют дренаж, подтягивают склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, благодаря чему происходит одновременная фиксация антиглаукоматозного дренажа и активизация оттока внутриглазной жидкости из передней камеры по системе увеосклерального пути оттока, после чего на поверхностный склеральный лоскут накладывают два тугих узловых шва, что в свою очередь способствует продавливанию интрасклерального ложа посредством находящегося над ним коллагенового дренажа, а конъюнктиву ушивают непрерывным швом. Сроки наблюдения за больной на сегодняшний день составляют 17 месяцев.
За весь период наблюдения внутриглазное давление было компенсировано и оставалось в пределах не выше 14 мм рт.ст. Острота зрения повысилась и на сегодняшний день составляет OD=0,3 н/к.
Предлагаемый способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы возможно и целесообразно использовать в офтальмологических подразделениях медицинских учреждений.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. - М., 1980. - 248 с.
2. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Евграфов В.Ю., Шабан Н.С. Глаукома: Сб. науч. тр. - М., 1996.
3. Cairns J.E. Trabekulectomy // Amer. J. Ophthalmol. - 1968. - Vol.66. No. 4. P.673-679.
4. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина. - 1995. 255 с.
5. Петухов В.М., Сеннова Л.Г., Лехова И.В. Синустрабекулэктомия 20 лет спустя. В кн.: Волжские зори. Под редакцией В.М. Малова, Е.Б. Ерошевской, А.И. Золотаревой. - Самара, 1998. - С.169-170.
6. Яровицын К.М., Батурина С.Ф., Голосова И.Г., Шаршуков И.Ф. Отдаленные результаты операции синустрабекулэктомии при первичной глаукоме // Актуальные вопросы диагностики, клиники и лечения глауком. Москва, 1979. - С.112-113.
7. Ефимова М.Н., Якубова Л.В. Профилактика и лечение избыточного рубцевания у больных первичной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии. - Уфа, 1996. - С.285-289.
8. Патент на изобретение №2394534 от 2010 г.