Способ лечения разрывов и ушибов легких и бронхов при закрытой травме груди на основе стандартизации и кодирования повреждений
METHOD OF TREATING RUPTURES AND BRUISES OF LUNGS AND BRONCHI WITH CLOSED TRAUMA OF CHEST BASED ON STANDARDIZATION AND CODING OF TRAUMAS

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Целью изобретения является выбор способа лечения закрытых бронхолегочных повреждений на основе их унификации в клиническом диагнозе в стандартных качественных и количественных характеристиках.
Повреждения легких и висцеральной плевры при закрытой травме груди, по данным В.А. Черкасова (2010), наблюдаются в виде сотрясения, ушибов, гематомы и разрывов легочной паренхимы. Сотрясение органа носит функциональный характер и не имеет патоморфологических проявлений. Ушибы, гематомы и разрывы нередко сочетаются и в случае развития осложнений - легочное кровотечение, нагноение, сепсис -представляют опасность для жизни пострадавшего. По материалам Freixinet Gilart J. et al (2011), при повреждениях легкого осуществляют терапевтическое лечение и различные виды хирургических вмешательств. Очевидна необходимость стандартизации перечисленных механических повреждений легких у пострадавших с закрытой травмой груди для дифференцированного подхода к выбору способа лечения.
Цель достигается введением трех характеристик повреждений легкого, крупных бронхов и их количественной оценкой, т.е. стандартизацией и кодированием.
Дескриптор R1-4 (Rupture - анг.) отражает глубину и величину разрыва легкого: 1 - ограниченный разрыв висцеральной плевры и поверхностного слоя легкого, осложненный пневмо- или гемопневмотораксом, со спонтанной герметизацией бронхиолоплевральных фистул и расправлением легкого в течение пяти суток после дренирования плевральной полости; 2 - разрыв висцеральной плевры и легочной паренхимы, проникающий до промежуточной или прикорневой зоны легкого без спонтанной герметизации бронхоплевральных фистул в течение 5 суток после дренирования плевральной полости; 3 - разрыв и ушиб легкого с сохранением целости висцеральной плевры, образованием внутрилегочной гематомы или пневмогематоцеле диаметром до 5 см; 4 - разрыв и ушиб легкого с сохранением целости висцеральной плевры, образованием внутрилегочной гематомы или пневмогематоцеле диаметром более 5 см.
Дескриптор С1-3 (Contusion - анг.) отражает распространение ушибов легкого: 1 - ограниченный ушиб в пределах одного или двух бронхолегочных сегментов; 2 - ушиб или ушибы в пределах трех - пяти бронхолегочных сегментов; 3 - ушиб занимает более половины объема легкого.
Дескриптор В1-4 (Bronchus-анг.) отражает разрыв бронхов четырех первых градаций: 1 - разрыв субсегментарного бронха; 2 - разрыв сегментарного бронха; 3 - разрыв долевого, промежуточного или зонального бронха; 4 - разрыв главного бронха.
Способ реализуется в предварительном варианте в клиническом диагнозе перед планируемым лечением и в окончательном варианте в процессе терапевтического или хирургического лечения. Предварительное заключение основано на субъективном и объективном исследовании органов дыхания, обзорной рентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки, бронхофиброскопии и видеоторакоскопии. При проведении торакотомии в связи с легочным кровотечением, некупируемым пневмотораксом после дренирования плевральной полости уточняют локализацию и величину разрыва легкого. На основании перечисленных данных формулируется заключительный клинический диагноз.
Пример 1. Пациент П., 37 лет, госпитализирован 25.02.2016 г. с жалобами на интенсивную боль в правой половине груди и одышку при ходьбе. Три часа назад избит, сознание не терял. Состояние средней тяжести. Пульс 88 в 1 минуту, АД 140/90 мм рт.ст., ЧД 20 в 1 минуту. Эмфиземы мягких тканей нет. Правая половина груди отстает при дыхании. Пальпаторно определяется крепитация отломков VI, VII, VIII, IX правых ребер по среднеключичной и задней подмышечной линиям. Над нижней долей правого легкого выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий безболезненный. Мультиспиральная КТ груди 25.02.: грудная клетка правильной формы. Обнаружены поперечные переломы переднебоковых частей VI, VII, VIII, IX правых ребер со смещение отломков на  ширины ребра. Подкожной эмфиземы и пневмоторакса нет. Имеются участки затенения средней интенсивности с размытыми границами в CVI, CIX, СХ правого легкого. Корни легких структурные. Бронхи 1-3 градаций проходимы. Левое легкое прозрачное.
Бронхофиброскопия: трахея не изменена. Главные, долевые, сегментарные бронхи обоих легких структурные, свободные, имеется серозно-слизистый секрет. Межсегментарные шпоры острые. Устья бронхов подвижные. Установлен клинический диагноз: закрытая травма грудной клетки. Переломы VI, VII, VIII, IX правых ребер, ушиб CVI, IX, X правого легкого; R0 С2 В0. Острая легочная недостаточность легкой степени. Проведено терапевтическое лечение. Обзорная рентгенография груди 3.03.: деформация грудной стенки отсутствует. Гемопневмоторакса нет. Затенение правого легкого уменьшилось. Пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Пациент В., 22 лет, госпитализирован в крайне тяжелом состоянии 24.04.2017 г. с жалобами на боль в левой половине груди, животе и в области таза, выкашливание крови, затрудненное дыхание. Час назад упал на производстве с высоты 4 метра на бетонный пол. Бригада скорой помощи констатировала сочетанную травму груди, живота и таза, травматический шок тяжелой степени. Во время транспортировки в клинику проводили противошоковые мероприятия, которые продолжены после госпитализации. Кожный покров бледный. АД 60/40 мм рт.ст. Пульс 50, ЧД 18 в минуту. Мильтиспиральная КТ при госпитализации: повреждения черепа, головного мозга отсутствуют. Имеются переломы по лопаточной и околопозвоночной линиям II-IX правых ребер и лопатки. Правое легкое поджато на треть объема, в нем определяются поля затенения за счет ушиба и глубокий разрыв нижней доли. В правой плевральной полости содержатся воздух и негомогенная жидкость - кровь со сгустками. Обнаружены кровь в брюшной полости и множественные переломы костей таза. В операционной выполнена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких. Проведена бронхофиброскопия: аспирирована кровь из трахеи и бронхов обоих легких, удалены сгустки из правого нижнедолевого бронха. Повреждения бронхов отсутствуют. Дренирована правая плевральная полость, эвакуировано 1500 мл крови, которая передана трансфузиологу для реинфузии. Выделение крови из плевральной полости продолжалось. Предварительный диагноз. Политравма, тяжелая травма правой половины груди: переломы лопатки и II-IX ребер, глубокий разрыв нижней доли, распространенный ушиб легкого; R2 С2 В0; большой гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное и легочное кровотечение. Гемоперитонеум. Множественные переломы таза, массивная гематома забрюшинного пространства. Травматический шок тяжелой степени. С целью гемостаза выполнена экстренная правосторонняя торакотомия. Из плевральной полости удалено 1000 мл крови, которая передана для реинфузии. В плевральной полости обнаружены острые отломки V и VI ребер, которые повредили легкое в шести местах. Глубокая рана X сегмента проникала до промежуточной зоны легкого; пять поверхностных ран от 1 до 3,5 см находились в CII, III, VI, IX. Из ран легкого наблюдалось кровотечение и выделялся воздух. Имелись обширные кровоизлияния в паренхиме легкого, исключая I, III и V бронхолегочные сегменты; обширная субплевральная гематома задней грудной стенки. Таким образом, исследование легкого во время торакотомии позволило уточнить формулу повреждения: R1, 2 С3 В0. Раны легкого зашиты, достигнут аэро- и гемостаз. Отломки ребер резецированы, плевральная полость дренирована, наложены послойные швы на торакотомную рану. После торакотомии проведена лапаротомия, зашиты ушибленные раны правой доли печени. Проведена иммобилизация отломков тазовых костей аппаратом внешней фиксации. Пострадавший умер через 2 часа после оперативных вмешательств от гипокоагуляционного кровотечения и травматического шока. Заключительный клинический и патологоанатомический диагноз совпали.
Пример 3. Пациент 3., 25 лет, доставлен в клинику 11.06.2016 г. в крайне тяжелом состоянии. 50 минут назад выпал из окна 7-го этажа. Бригада скорой помощи констатировала терминальное состояние пострадавшего. Сознание отсутствовало. АД не определялось. Тоны сердца редкие, глухие. Проводились реанимационные мероприятия. В приемном отделении клиники: АД 79/60 мм рт.ст., пульс 120, ЧД - 22 в минуту. Дыхательные шумы над правым легким ослаблены. Эмфизема мягких тканей отсутствует. Мультиспиральная КТ при госпитализации: переломы X, XI правых ребер; CII и нижняя доля правого легкого затенены за счет ушиба. В нижней доле на фоне ушиба определяются гематомы диаметром 3-5 см. В правой плевральной полости и в брюшной полости содержится кровь. Диагностирован также перелом пяточной кости правой стопы. В операционной проведена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких. Бронхофиброскопия: аспирирована кровь из бронхов правого легкого. Повреждения крупных бронхов отсутствуют. Дренирована правая плевральная полость, эвакуировано 300 мл крови. Предварительный диагноз. Кататравма. Травма правой половины грудной клетки: переломы X, XI ребер, ушиб CII и нижней доли правого легкого, внутрилегочные гематомы R3 С3 В0, малый гемоторакс. Состоявшееся легочное кровотечение. Гемоперитонеум. Закрытый перелом правой пяточной кости. Травматический шок тяжелой степени. При экстренной лапароскопии из брюшной полости удалено 700 мл крови; обнаружены отрыв желчного пузыря от печени, разрывы VI сегмента печени и печеночно-диафрагмальной связки. Выполнены холецистэктомия, гемостаз, дренирование подпеченочного пространства. Продолжено интенсивное лечение в реанимационном отделении. Через 6 суток возобновилось легочное кровотечение I степени из нижнедолевого бронха правого легкого. Мультиспиральная КТ грудной клетки 17.06.: увеличение размеров гематом и интенсивности затенения нижней доли правого легкого. Выполнена экстренная торакотомия, нижняя лобэктомия. Препарат: доля печеночной плотности, покрыта слоем фибрина, висцеральная плевра не повреждена. На разрезе в доле обнаружены разрывы легочной ткани и три полости, заполненные сгустками крови. Диаметр двух из них составил 8 и 6,5 см. Уточненная формула повреждения правого легкого R4 С3 В0. Послеоперационный период протекал гладко.
В случае травмы обоих легких код повреждения правого и левого легкого разделяется косой чертой.
Библиографический список
1. В.А. Черкасов. Травма груди. В кн.: Клиническая хирургия. Национальное руководство в трех томах. Пол ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - том III. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - С. 174-220.
2. Freixnet Gllart J., Hernandez Rodriguez H., Martinez Vallina P. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of thoracic traumatism. Arch. Bronconeumol 2011; 47 (1); 41-49.