Лечение вентральных грыж у больных с ожирением

ЛЕЧЕНИЕ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

MANAGEMENT OF VENTRAL HERNIA IN PATIENTS WITH OBESITY

Ротькин Е.А. Крылов Ю.М. Другов А.С.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

В статье представлен анализ результатов лечения 26 больных с вентральными грыжами, страдающих ожирением. Герниопластику при этом независимо от размеров грыжевых ворот и расположения грыж в обязательном порядке заканчивали укреплением передней брюшной стенки сетчатым имплантантом и дополняли дермолипэктомией. Широкое иссечение кожных лоскутов дало возможность произвести полноценную ревизию передней брюшной стенки для выявления нераспознанных до операции грыжевых дефектов. При этом средняя продолжительность стационарного лечения больных составила 9 ± 2,2 койко-дней. При оценке отдаленных результатов лечения рецидивов вентральных грыж выявлено не было.

Ключевые слова: вентральная грыжа, аллопластика, ожирение.

Rotkin E.A. Krylov Y.M. Drugov A.S.

Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

The article presents the analysis of treatment outcomes of 26 patients with ventral hernia and obesity. Hernioplasty, regardless of size of hernial orifice and hernia placement, was necessarily ended with frontal abdominal wall strengthening with cellular graft and was supplemented with dermolipectomy. Extend excision of skin flaps gave opportunity to perform full revision of frontal abdominal wall for identifying hernial defects not found before operation. The mean duration of stationary treatment was 9 ± 2,2 bed-days. During the estimation of remote results of treatment the recurrent ventral hernia was absent.

Key words: ventral hernia, alloplasty, obesity.

Грыжи — одна из самых распространенных хирургических патологий. Количество пациентов, страдающих грыженосительством, по данным ряда авторов, составляют 3-4 % населения. Проблема хирургического лечения больных вентральными грыжами, несмотря на большое количество способов операций, остается далекой от окончательного решения. Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж после лапарото-мий достигает 12,7-18,1 %, а частота рецидивов после герниоаутопла-стики варьирует от 48 до 54,8 % [1, 2]. Одним из доминирующих факторов развития грыж и рецидивов у больных с ожирением является наличие большого кожно-жирового фартука. У таких больных наличие «фартука» приводит к растяжению и гипотрофии прямых мышц живота, что исходно способствует образованию грыж передней брюшной стенки и способствует развитию рецидивов [3, 4].

В настоящее время в лечении грыж передней брюшной стенки широко используется аллопластика, что позволило на порядок уменьшить число рецидивов [2, 5]. Однако у людей с выраженным

№ 1 [март]

подкожно-жировым слоем наличие сетчатого имплантанта увеличило частоту образования сером, нагноения и отторжения протеза. У этих больных, кроме воспалительных реакций на протез, выражено действие латерально направленных сил, растягивающих края раны, что приводит к прорезыванию швов, смещению краев протеза, и создает неблагоприятные условия для заживления и развития рецидивов [6, 7].

В литературе отсутствует логичное объяснение необходимости и целесообразности дополнения аллопластики грыж дермолипэктоми-ей у больных с ожирением. Более того, встречаются высказывания о том, что аллопластика грыж передней брюшной стенки является противопоказанием к дермолипэктоми-ям [4, 8, 9]. Поэтому необходимо проводить работу, направленную на поиск и внедрение в практику более совершенных методов по созданию условий для использования аллопластики грыж передней брюшной стенки у больных с ожирением.

Целью работы явилась оценка эффективности аллопластики дополненной дермолипэктомией у

больных с грыженосительством, страдающих ожирением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В отделении хирургии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (г. Ленинск-Кузнецкий) в период с 2005-2008 гг. пролечено 26 больных с вентральными грыжами, страдающих ожирением. Возраст больных составлял от 38 до 76 лет, мужчин — 5 (19,2 %), женщин — 21 (80,8 %). Среди общего числа больных преобладали женщины в возрасте 40-60 лет с ожирением 2-3 ст. — 16 (61,5 %) (табл. 1).

Масса тела больных варьировала от 87 до 146 кг. Индекс массы тела у больных находился в пределах от 31 до 49 кг/м2.

Все больные поступали в плановом порядке. Давность заболевания (грыженосительство) у них составляла от 6 месяцев до 19 лет.

У большинства больных (23 чел., 88,4 %) грыжи локализовались по срединной линии живота: послеоперационные — 12 (46,1 %), грыжи белой линии живота — 5 (19,3 %), пупочные грыжи — 6 (23 %). Боковых вентральных грыж было 3 (11,5 %), все они были в правой подвздошной области справа.

Таблица 1

Распределение пациентов с ожирением по полу и возрасту

Возраст I степень ожирения II степень ожирения III степень ожирения Морбидное ожирение

муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.

38-39 лет - - - 1 - 1 - -

40-49 лет - 1 1 2 - 2 - -

50-59 лет 1 1 - 1 1 2 - 1

60-69 лет - 1 1 2 1 3 - -

70-76 лет - - - 1 - 1 - 1

Из общего числа больных 9 пациентов (34,6 %) имели рецидивы грыжи: после аутопластики

— 7 (26,9 %), после аллопластики

— 2 пациента (7,7 %) (табл. 2).

При обследовании больных особое внимание уделяли сопутствующим заболеваниям, которые имелись у 93 % больных. Самыми распространенными заболеваниями являлись сердечно-сосудистые, хронические легочные, сахарный диабет, заболевания суставов. Коррекцией сопутствующих заболеваний у этих больных начинали заниматься в предоперационном периоде.

В предоперационном периоде больным проводилась разметка операционного поля. В положении стоя, затем лежа, определялись величина жировой складки, размеры грыжевых ворот. Профилактика осложнений со стороны послеоперационной раны проводилась однократным внутривенным введением цефалоспоринов 3-го поколения во время операции, до кожного разреза. Оперативное лечение выполнялось под эндотрахеальным наркозом или спинномозговой анестезией. Вид анестезиологического пособия зависел от размеров грыжевых ворот, уровня расположения грыжи и сопутствующих заболеваний.

Операцию начинали с иссечения кожных лоскутов по ранее нанесенной разметке и сепаровки кожно-жирового слоя. Это давало возможность выявить истончение и разво-локнение апоневротических тканей, дистрофические изменения мышц с замещением их рубцами, наличие мелких дефектов мышечно-апонев-ротического слоя, распространяющихся далеко за пределы грыжевых ворот рубцов, дополнительные грыжевые дефекты.

Общая масса удаленных кожных лоскутов составляла от 5 до 13 кг.

Таблица 2

Количество рецидивов

Вид герниопластики Количество рецидивов

1 рецидив 2 рецидива 3 рецидива

Аутопластика 2 больных 3 больных 2 больных

Аллопластика 1 больной 1 больной -

Площадь кожного лоскута, подлежащего резекции, определялась сугубо индивидуально для каждого больного. В 4 случаях резекция кожно-жирового фартука дополнялась пересадкой пупка.

Всем больным для протезирования передней брюшной стенки применяли полипропиленовую сетку «Эсфил» (ООО «Линтекс», СПб).

У 16 больных мы применяли укрепление брюшной стенки сетчатым имплантантом по технологии onlay — этим больным удалось полностью или частично ушить грыжевые ворота с фиксацией протеза над и к апоневрозу. Трем больным (11,5 %) был применен способ inlay — у этих больных протез размещали на задних листках влагалищ прямых мышц живота. Способ sublay был применен у 7 пациентов (26,9 %), которым удалось разместить протез над ушитой брюшиной под полностью или частично ушитыми грыжевыми воротами. Ненатяжная герниопластика применена у 6 больных (23 %). У этих больных площадь дефектов была более 15 см и отсутствовала возможность сопоставить края апоневроза для закрытия грыжевых ворот.

В ходе работы нами использовались сетчатые имплантанты размерами от 10 х 15 см до 20 х 30 см. При выборе размера мы ориентировались на величину дефекта и состояние тканей передней брюшной стенки. При подшивании сетки придерживались следующих принципов: сетка фиксировалась к

здоровым участкам апоневроза на расстоянии 5-7 см от края дефекта апоневроза. Накладывали швы по всей окружности сетки с добавлением второго ряда на расстоянии 2-3 см от края дефекта, что обеспечивало полное прилегание протеза к подлежащим тканям. При ненатяжной герниопластике второй ряд швов фиксировали к краю дефекта апоневроза.

Интраоперационная потеря крови составляла 400-1100 мл. В ряде случаев больным проводились ин-фузии СЗП. Длительность операции в среднем составляла 148 мин (диапазон 130-210 мин).

Во всех случаях перед ушиванием кожной раны через контрапертуры производили ее дренирование дренажами с активной аспирацией по Редону. При расположении дренажей в ране придерживались следующих принципов: дренажи располагались строго над протезом, длина дренажа соответствовала длине отсепарованного участка раны, количество дренажей два и более, диаметр просвета дренажа не менее 5 мм. Рану ушивали послойно. В послеоперационном периоде 17 больным (65,4 %) проводили интенсивную терапию в отделении реанимации, где проводилась профилактика дыхательных и гемоди-намических расстройств.

Для профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений в послеоперационном периоде все больные получали курс антибактериальной терапии. Проводились

^ 28

ПОЛИТРАВМА

профилактические мероприятия по предупреждению тромбоэмболи-ческих осложнений. Длительность дренирования зависела от количества отделяемого. Основным критерием для их удаления служило незначительное количество отделяемого. В раннем послеоперационном периоде больным накладывали сжимающие эластические повязки для иммобилизации брюшной стенки, а также для предупреждения сером, гематом и лимфорреи. В послеоперационном периоде к моменту выписки больным подбирались индивидуальные бандажи.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Широкое иссечение кожных лоскутов дало возможность произвести полноценную ревизию передней брюшной стенки, что позволило обнаружить у 9 больных (34,6 %) дополнительные грыжевые выпячивания, не проявляющие себя клинически. Причем, у 5 больных (19,2 %) число грыж было 3. В большинстве случаев размеры грыжевых ворот были средние — 19, малые — 14, большие — 8, гигантские — 4. У всех больных были выраженные значительные изменения тканей передней брюшной стенки

Рисунок 1

Пациентка до оперативного лечения

(истончение и разволокнение апоневроза, атрофия мышц, замещение мышечно-апоневротических тканей распространенными рубцами). Независимо от локализаций грыжи, наиболее частым содержимым грыжевого мешка являлись петли тонкого кишечника и большой сальник. 12 больным (46,1 %) с большими и гигантскими грыжами производили резекцию сальника для уменьшения внутрибрюш-ного давления.

После операции у 3 больных (11,5 %) отмечали развитие осложнений: нагноение раны — 1 (3,8 %), персистирующая в течение длительного времени серома отмечена у 1 больного (3,8 %), краевой некроз кожи и подкожной клетчатки диагностирован у 2 больных (7,6 %). Раневые осложнения в виде краевого некроза кожи развились на 68 сутки. Серома чаще возникала у больных с ожирением 2-3 степени и у пациентов, которым приходилось на большом протяжении отслаивать кожно-жировой лоскут. Краевой некроз кожи и расхождение краев раны были связаны, во-первых, с исходно плохим состоянием кожи у больных с обширными вентральными грыжами. Во-вторых, иссечение

измененной кожи в пределах здоровых участков не всегда выполнимо, и нередко приходится оставлять растянутую, истонченную кожу. В-третьих, краевой некроз кожи возникал у больных, ранее оперированных по поводу рецидива грыж. Нагноение возникло у больной с краевым некрозом кожи и расхождением краев раны. Данные осложнения не потребовали повторных оперативных вмешательств и не повлияли на качество лечения.

Сроки стояния дренажей составляли от 1 до 6 суток. Средняя продолжительность стационарного лечения, несмотря на расширенный объем операции, у больных составила 9 ± 2,2 койко-дней. Летальности не было. Рецидивов грыжеобразований у пролеченных больных за трехлетний период не выявлено. Несмотря на протезирование значительных участков передней брюшной стенки, большинство больных не предъявляли жалоб на ощущение инородного тела, боли, ограничение подвижности передней брюшной стенки, за период трехлетнего наблюдения. Все пролеченные больные отмечали улучшение эстетических критериев (рис. 1а, 1б, 2а, 2б).

Рисунок 2

Пациентка через 10 дней после оперативного лечения

ВЫВОДЫ:

1.Герниоаллопластика, дополненная дермолипэктомией, является методом выбора при лечении вентральных грыж у

Литература:

больных с повышенной массой тела.

2. При герниопластике у больных с повышенной массой тела, независимо от размеров грыжевых

ворот и расположения грыж, в обязательном порядке необходимо укреплять переднюю брюшную стенку сетчатым имплантантом.

1. Егиев, В.Н. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных ожирением /В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, Д.С. Белков. - М.: Медпрактика-М, 2004. - 100 с.

2. Чистяков, А.А. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж /А.А. Чистяков, Д.Ю. Богданов. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 104 с.

3. Величко, Р.Э. Сочетанные операции на передней брюшной стенке у больных с ожирением и обширными вентральными грыжами /Р.Э. Величко, Б.Ш. Гогия //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - № 3. - С. 117-118.

4. Kus, H. //Polim. Med. - 1982. - Vol. 12, N 1-2. - Р. 17-23.

5. Выбор способа пластики и объем операции у больных с грыжами передней брюшной стенки и сопутствующими хирургическими заболеваниями /В.И. Белоконев, О.А. Пономарев, К.Ю. Чухров [и др.] //Вестник герниологии. - 2004. - С. 10-22.

6. Краснов, О.А. Профилактика ранних послеоперационных осложнений надапоневротической пластики вентральных грыж эксплантатом /О.А. Краснов, В.И. Подолужный, М.С. Котов //Актуальные вопросы современной хирургии. - М., 2000. - С. 183-184.

7. Майстренко, Н.А. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и профилактики /Н.А. Майстренко, А.Н. Ткаченко //Вестник хирургии. - 1998. - № 4. - С. 130-136.

8. Седледцкий, Ю.И. Хирургическое лечение ожирения и дисли-пидемий /Ю.И. Седледцкий, Л.В. Лебедев, К.К. Мирчук. - СПб: Гиппократ, 2005. - 248 с.

9. Славин, Л.Е. Осложнения хирургии грыж живота /Л.Е. Славин, И.В. Федоров, Е.И. Сигал. - М.: Профиль, 2005. - 175 с.

ПОЛИТРАВМА

Сведения об авторах:

Ротькин Е.А., врач отделения хирургии № 1, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Крылов Ю.М., к.м.н., заведующий отделением хирургии № 1, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Другов А.С., врач отделения хирургии № 1, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Ротькин Е.А., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел. 8 (38456) 9-55-23 E-mail: rotkin@inbox.ru

Information about authors:

Rotkin E.A., physician of surgery department № 1, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Krylov Y.M., MD, head of surgery department № 1, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Drugov A.S., physician of surgery department № 1, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Adress for correspondence:

Rotkin E.A., 7th district, 9, Federal state medical

prophylactic institution «Scientific clinical center of miners'

health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,

Russia, 652509

Tel. 8 (38456) 9-55-23

E-mail: rotkin@inbox.ru

m