Способ деструкции нижнего альвеолярного нерва
LOWER ALVEOLAR NERVE DECOMPOSITION METHOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, анатомии человека. Данное техническое решение предназначено для проведения деструкции нижнего альвеолярного нерва с целью купирования стойких болевых синдромов при невралгии нижнего альвеолярного нерва.
Возросший бум косметологических, пластических и ортогнатических операций в области лица нередко сопровождается послеоперационными осложнениями, в ряде случаев приводящими пациентов к неврологу. Возникающие при этом анатомические, функциональные и эстетические изменения в лицевой области часто влияют на эмоциональное состояние и поведение больного в обществе, ухудшают качество его жизни [патент RU на изобретение №2674846].
Одним из осложнений, развивающихся после ортогнатической операции, является травматическая невропатия тройничного нерва, возникающая в результате повреждения мягких тканей и костей лицевого отдела черепа [Politis С, Sun Y, Lambrichts I, Agbaje JO. Self-reported hypoesthesia of the lower lip after sagittal split osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42:823-829]. Наиболее часто встречается невропатия третьей ветви тройничного нерва, что связано с анатомическим расположением нижнего альвеолярного нерва, делающим его легкодоступным для повреждения при ортогнатической операции. Нижний альвеолярный нерв осуществляет иннервацию десен и зубов нижней челюсти, щеки, слизистой оболочки полости рта, кожи подбородка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, жевательных мышц. Повреждение нижнего альвеолярного нерва встречается при переломах нижней челюсти, дентальной имплантации, костной пластике, ортогнатических операциях, в частности при проведении сагиттальной плоскостной остеотомии на нижней челюсти во время удаления третьего моляра [Yamauchi K, Takahashi Т, Kaneuji Т, Nogami S, Yamamoto N, Miyamoto I, Yamashita Y Risk factors for neurosensory disturbance after bilateral sagittal split osteotomy based on position of mandibular canal and morphology of mandibular angle. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 70:401-406].
По данным большинства авторов следует, что невралгия или неврит нижнего альвеолярного нерва – хронические заболевания, длящиеся месяцами, годами, а в некоторых случаях совсем не проходящие, сопровождающиеся онемением зоны нижней челюсти, кожи щеки, нижней губы и подбородка наряду с постепенно развивающимися сильными болями ноющего и тупого характера, то усиливающимися, то ослабевающими, но полностью не проходящими.
В настоящее время в повседневной клинической практике для лечения повреждения нижнего альвеолярного нерва, наряду с фармакологическими препаратами, применяются различные методы физиотерапевтического воздействия на зону патологии, а именно магнито- и элетростимуляция, ультрафонофорез, лазерное облучение, внутриротовая ГБО-терапия, амплипульс-форез, грязелечение, иглорефлексотерапия [патенты RU на изобретения 2332245, 2348434, 2452429, 2544543].
Однако указанные методы оказывают лишь опосредованное воздействие на зону патологии, не влияя на поврежденные нервные волокна, образуюшие ствол периферического нерва.
Известен также «Способ лечения невралгии нижнего альвеолярного нерва» [авторское свидетельство SU на изобретение №950335], при котором производят удаление сосудисто-нервного пучка нижнечелюстного канала. Для этого предварительно в стенке канала делают отверстие и удаляют боковую стенку нижнечелюстного канала.
Однако применение данного способа является весьма травматичным вследствие создания разрезов слизистой оболочки и надкостницы со стороны преддверия рта в области малых и больших коренных зубов, возможности замедленного заживления отсепарованного слизисто-надкостничного лоскута, нанесения дополнительных механических повреждений при создании отверстия фрезой, а также развития инфекционных осложнений.
Известны также способы обезболивания нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия, основанные на введении анестезирующих веществ через инъекционные иглы или канюли во внутреннее отверстие нижнечелюстного канала, определяемое по следующим способам [см. электронный ресурс: http://spravr.ru/mestnoe-obezbolivanie.html]:
• по способу Клейн-Зихера, заключающемся в проведении линии по середине прямой, соединяющей передний край слухового прохода с передним краем жевательной мышцы;
•  по способу Брауна, характеризующемся определением проекции нижнечелюстного отверстия под серединой скуловой дуги в поперечном и горизонтальном направлении между скуловой дугой и полулунной вырезкой;
•  по способу Гертеля, при котором точку пункции определяют на расстоянии 3 см от угла рта между восходящей ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти в проекции дна подвисочной ямки.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ мандибулярной анестезии, заключающийся во внутриротовом введении анестетика во внутреннее отверстие нижнего альвеолярного нерва, локализацию которого определяют между горизонтальной линией, проведенной через гребень альвеолярного отростка, и горизонтальной линии, проведенной по жевательной поверхности моляров [см. электронный ресурс: http://stomekspert.ru/obezbolivanie-nizhnego-alveolyarnogo-nerva-u-nizhnechelyustnogo-otverstiya-mandibulyarnaya.html].
Однако применение данных способов внутриротового обезболивания требует значительных поправок на анатомические особенности мягких тканей области лица и сопровождается высокой вероятностью травматического повреждения крыловидно-челюстной складки, которую при открытой ротовой щели ошибочно принимают за гребешок височной мышцы, делая вкол иглы внутри от нее.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение прецизионности введения электрода к нижнему альвеолярному нерву через внутреннее отверстие нижнечелюстного канала при снижении вероятности дополнительного повреждения нижнечелюстного нерва.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе деструкции нижнего альвеолярного нерва, включающем проведение пункции внутреннего отверстия нижнечелюстного канала и введения в него препаратов для местной анестезии, для осуществления пункции пальпируют визуальные анатомические ориентиры: венечный отросток, мыщелок нижней челюсти, ретромолярную ямку, угол нижней челюсти с установкой на них рентгеноконтрастных меток, выполняют рентгенографию черепа в боковой проекции, на рентгенограмме наносят графическую разметку путем соединения точек, визуализируемых по установленным ранее рентгеноконтрастным меткам с образованием отрезков: первого – между углом нижней челюсти и ретромолярной ямкой, второго – между серединой мыщелка нижней челюсти и границей передней и средней трети первого отрезка, третьего – между серединой венечного отростка и углом нижней челюсти, отмечают точку, являющуюся одновременно границей передней и средней трети первого отрезка, точкой пункции и канюляции нижнего альвеолярного нерва и проекцией внутреннего отверстия канала нижней челюсти, определяют второй отрезок, как направление расположения канала нижней челюсти, при этом через точку пересечения второго и третьего отрезков проводят линию, параллельную первому отрезку и являющуюся нижней границей запретной зоны для манипуляций на нижнем альвеолярном нерве, переносят на внутреннюю поверхность боковой стенки полости рта графическую разметку с рентгенограммы с четкой визуализацией точки пункции и прочерченной линии; после пункции и достижения анестезии зоны иннервации нижнего альвеолярного нерва проводят канюляцию внутреннего отверстия нижнечелюстного канала, продвигая дистальный конец канюли с электродами на 1-2 мм внутрь него; выполняют деструкцию нижнего альвеолярного нерва.
Технический результат заявляемого изобретения.
Совокупность применения технических приемов, а также их последовательность выполнения повышает прецизионность введения электрода к нижнему альвеолярному нерву через внутреннее отверстие нижнечелюстного канала за счет увеличения количества визуализируемых индивидуальных костных анатомических ориентиров и проводимых через них пересекающихся в определенных точках отрезков и линии,  определения локализации точки пункции посредством нанесения графической разметки на рентгенограммах с исключением погрешности на мягкотканный компонент лицевого отдела черепа, а также возможности точного переноса полученного на рентгенограмме ориентира на внутреннюю поверхность боковой стенки полости рта за счет нанесения до рентгенографии контрольных рентгеноконтрастных меток и использования легко пальпируемых через рот анатомических ориентиров. Сопоставление анатомических ориентиров на рентгенограмме и лицевой области позволяет, в отличие от аналогов, безошибочно определить их локализацию. Применение заявляемой четкой последовательности проведения определенного набора действий позволяет в отличие от аналогов определить не только точку пункции, но и направление хода канала нижней челюсти, а, следовательно, направление введения иглы или канюли, а также ограничить зону возможных манипуляций на нижнем альвеолярном нерве, исключив вероятность повреждения нижнечелюстного нерва.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1-3, на которых изображено: на Фиг. 1 – схема внешних ориентиров, необходимая для облегчения пункции нижнечелюстного отверстия; на Фиг. 2 – схематическое изображение графической разметки с расчерчиванием отрезков; на Фиг. 3 – пример выполнения способа, рентгенограмма в боковой проекции больного Г. На Фиг. 1-3 позициями отмечены:
1 – венечный отросток;
2 – мыщелок нижней челюсти;
3 – ретромолярная ямка;
4 – угол нижней челюсти;
А – первый отрезок между углом нижней челюсти и ретромолярной ямкой;
ТП – точка пункции;
Б – второй отрезок между серединой мыщелка нижней челюсти и границей передней и средней трети первого отрезка А;
В – третий отрезок между серединой венечного отростка и углом нижней челюсти;
Г – линия, проходящая через точку пересечения второго и третьего отрезков и параллельная первому отрезку.
Пальпируют визуальные анатомические ориентиры: венечный отросток, мыщелок нижней челюсти, ретромолярную ямку, угол нижней челюсти. Устанавливают на них рентгеноконтрастные метки. Выполняют рентгенографию черепа в боковой проекции. На рентгенограмме наносят графическую разметку путем соединения точек, визуализируемых по установленным ранее рентгеноконтрастным меткам с образованием отрезков: первого А – между углом нижней челюсти 4 и ретромолярной ямкой 3, второго – между серединой мыщелка нижней челюсти 2 и границей передней и средней трети первого отрезка А, третьего – между серединой венечного отростка 1 и углом нижней челюсти 4. Отмечают точку ТП, являющуюся одновременно границей передней и средней трети первого отрезка А, точкой пункции и канюляции нижнего альвеолярного нерва и проекцией внутреннего отверстия канала нижней челюсти.  Определяют второй отрезок Б, как направление расположения канала нижней челюсти.  Через точку пересечения второго Б и третьего В отрезков проводят линию Г, параллельную первому отрезку А и являющуюся нижней границей запретной зоны для манипуляций на нижнем альвеолярном нерве, являясь, таким образом, дополнительным ориентиром высоты расположения точки входа нижнего альвеолярного нерва в канал нижней челюсти. Переносят на внутреннюю поверхность боковой стенки полости рта графическую разметку с рентгенограммы с четкой визуализацией точки пункции ТП и прочерченной линии Г. Осуществляют анестезию слизистой полости рта в месте предполагаемой манипуляции. Учитывая определенное ранее направление канала нижней челюсти через точку пункции ТП проводят канюлю. При попадании канюли в ствол нижнего альвеолярного нерва больной ощущает резкий прострел по нижней челюсти, который купируется введением препаратов для местной анестезии, достигается анестезия зоны иннервации нижнего альвеолярного нерва. Дистальный конец канюли с электродами продвигают в нижнечелюстной канал на 1-2 мм. Убедившись с помощью рентгенографии и/или электронного оптического преобразователя, что дистальный конец канюли расположен в нижнечелюстном канале, выполняют деструкцию нижнеальвеолярного нерва.
Пример.
Больной Г. находился на амбулаторном лечении с диагнозом: «Одонтогенный невралго-неврит левого нижнего альвеолярного нерва». С целью уточнения входа альвеолярного нерва в канал челюсти у конкретного пациента перед проведением манипуляции на кожу в области мыщелка нижней челюсти, ретромолярной ямки, угла нижней челюсти устанавливали рентгеноконтрастные метки и выполняли рентгенографию черепа в боковой проекции. На рентгенограмме производили вышеуказанные графические построения, которые в дальнейшем служили ориентиром при проведении пункции канала нижней челюсти (Фиг. 3).
По указанным ориентирам выполнена пункция канала нижней челюсти и произведена анестезия 2% раствором лидокаина гидрохлорида нижнего альвеолярного нерва. Убедившись с помощью рентгенографии и/или электронного оптического преобразователя, что игла расположена в нижнечелюстном канале, выполнили деструкцию нижнего альвеолярного нерва.