Способ лечения доброкачественных ретинальных внутриглазных образований
METHOD OF TREATING BENIGN RETINAL INTRAOCULAR FORMATIONS

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения ретинальных внутриглазных образований (РВО), к которым относятся вазопролиферативные опухоли, капиллярная гемангиома сетчатки (синдром Гиппель-Линдау).
РВО являются редким доброкачественным сосудистым поражением сетчатки, которые характеризуются наличием сосудистых очагов на периферии сетчатки, при этом могут приводить к существенному снижению зрения за счет развития вторичных изменений на глазном дне, таких как: гемофтальм, эпиретинальный фиброз, макулярный отек, а также отслойка сетчатки.
106
90
Известны способы лечения РВО трансконъюнктивальной криопексией (заключается в трехкратном локальном промораживании склеры наконечником в проекции опухоли), брахитерапией (заключается в кратковременном подшивании Ru/Sr офтальмоаппликатора к склере в проекции опухоли), термотерапией (заключается в воздействии на ткань опухоли лазером 810 нм). (Makdoumi К, Crafoord S. Vasoproliferative retinal tumours in a Swedish population. Acta Ophthalmol. 2011; 89(1):914.)
Недостатком представленных способов является сложность дозирования воздействия на очаг РВО, что не исключает рецидивирования и дальнейшего развития, а также при лечении РВО больших размеров высок риск развития осложнений в послеоперационном периоде.
Ближайшим аналогом является способ эндовитреального удаления РВО с использованием 20 G витрэктомии, заключающийся в том, что после этапа удаления основной массы стекловидного тела производится диатермия сосудов на поверхности опухоли, с ее последующей эндовитреальной резекцией (ЭР), эндолазерной коагуляцией сетчатки (ЭЛКС) и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. (Gibran S.K. Transvitreal endoresection for vasoproliferative retinal tumours. Clin Experiment Ophthalmol. 2008;36(8):7126.)
Недостатком данного способа является высокий риск интраоперационного кровотечения при ЭР РВО, так как эндовитреальная диатермия эффективна лишь при обработке сосудов малого калибра, однако при ЭР РВО питающие сосуды как правило имеют средний и крупный калибр. Это значительно затрудняет визуализацию, увеличивает время оперативного вмешательства, снижает уровень локальности воздействия вследствие расширения зоны ретинотомии.
Задачей изобретения является разработка способа лечения доброкачественных РВО, позволяющего достичь максимального функционального результата.
Техническим результатом является снижение риска интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечения, обеспечение максимального удаления очагов РВО, сокращение времени оперативного вмешательства.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения доброкачественных ретинальных внутриглазных образований (РВО), включающем витрэктомию, диатермию сосудов, эндовитреальную резекцию очага образования, эндолазерную коагуляцию сетчатки (ЭЛКС) и тампонаду витреальной полости силиконовым маслом, согласно изобретению, проводят трехпортовую 25G витрэктомию в области очага РВО, далее через один из портов в витреальную полость вводят иглу с нитью нейлон 10-0, накладывают лигатуру на расстоянии 2-3 мм от края очага на крупные и средние сосуды, идущие непосредственно к очагу РВО, фиксируют лигатуру двумя узлами, иглу с нитью удаляют через порт, после этого производят субтотальную витрэктомию, удаление эпиретинальных мембран, в области очага РВО проводят диатермию, резекцию ткани РВО и ретинотомию витрэктором; далее проводят ЭЛКС по краю ретинотомии лазером с длиной волны 532 нм при мощности 120-200 мВт, операцию завершают введением в витреальную полость силиконового масла.
Использование для эндовитреального вмешательства инструментов меньшего калибра (25G в сравнении с 20G) позволяет минимизировать операционную травму, клапанная система, предусмотренная в портах 25G предотвращает избыточный перерасход ирригационной жидкости при смене инструментов во время операции. Согласно изобретению, предварительное наложение лигатуры на питающие сосуды позволяет уменьшить кровенаполнение очага, что, в свою очередь, в совокупности с диатермией обеспечивает стабильный гемостаз во время операции и существенно снижает риск кровотечения, сокращает время оперативного вмешательства, а также позволяет безопасно и в полном объеме провести резекцию ткани РВО и удаление эпиретинальных мембран. Использование ЭЛКС указанных параметров обеспечивает формирование надежной хориоретинальной спайки в зоне ретинотомии, временная тампонада витреальной полости силиконовым маслом гарантирует стабильное положении сетчатки в послеоперационном периоде. Совокупность указанных признаков позволяет сохранить максимальный функциональный результат после операции.
Таким образом, заявленный способ лечения позволяет провести эндовитреальное удаление РВО с поддержанием стабильного гемостаза, что минимизирует риск развития кровотечения интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, сокращает время операции и позволяет сохранить максимальный функциональный результат.
Способ осуществляется следующим образом.
Первым этапом проводят трехпортовую 25G витрэктомию в области очага РВО, далее через один из портов в витреальную полость вводят иглу с нитью нейлон 10-0, бимануально при помощи двух эндовитреальных пинцетов на крупные и средние сосуды, идущие непосредственно к очагу РВО, накладывают лигатуру на расстоянии 2-3 мм от края очага, фиксируют двумя узлами, иглу с нитью удаляют через порт. После этого производят субтотальную витрэктомию, удаление эпиретинальных мембран эндовитреальным пинцетом, в области очага РВО проводят диатермию и резекцию ткани РВО витрэктором, в пределах измененной сетчатки производят ретинотомию. Далее физиологический раствор в витреальной полости заменяют на воздух, на фоне воздушной тампонады проводят ЭЛКС по краю ретинотомии лазером с длиной волны 532 нм при мощности 120-200 мВт, операцию завершают введением в витреальную полость силиконового масла.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1: больной С. 43 года с диагнозом РВО: вазопролиферативная опухоль сетчатки, частичный гемофтальм, эпиретинальный фиброз. Обратился в клинику с жалобами на снижение зрения, появление «тумана» перед правым глазом в течение двух недель. Объективно: острота зрения правого глаза 0,6 с коррекцией, ВГД 14 мм рт.ст., по данным В-сканирования: на периферии определяется утолщение сетчатки до 3,5 мм, протяженностью 6,3 мм, локальная отслойка сетчатки, высотой до 1,3 мм. Офтальмоскопически в нижне-наружном сегменте глазного дна визуализируется преретинальный гемофтальм, желтовато-розовый очаг с выраженным сосудами, отложением экссудатов по периферии, в макулярной зоне - складчатость.
Пациент пролечен по предложенному способу, при этом лигатура наложена на расстоянии 3 мм от края очага, ЭЛКС проведена по краю ретинотомии лазером с длиной волны 532 нм при мощности 120 мВт, операция завершена введением в витреальную полость силиконового масла, склеротомические разрезы ушиты узловыми швами.
Пример 2: больная А., 24 года с диагнозом РВО: вазопролиферативная опухоль сетчатки, отслойка сетчатки. При обращении пациентка предъявляла жалобы на снижение остроты зрения, сокращение поля зрения правого глаза сверху и снаружи. При осмотре выявлено снижение остроты зрения до 0,8, ВГД 12 мм рт.ст., на картине В-сканирования определяется частичная отслойка сетчатки в нижне-наружном сегменте, в толще сетчатки образование, размерами 1,5 мм х 2,5 мм. Офтальмоскопически подтверждается наличие локальной отслойки вокруг желтовато-розового образования в нижне-наружном сегменте глазного дна. Пациентка пролечена по предложенному способу, лигатура на питающий сосуд наложена на расстоянии 2 мм от края очага, проведена ЭЛКС по краю ретинотомии лазером с длиной волны 532 нм при мощности 150 мВт, операция завершена введением в витреальную полость силиконового масла, склеротомические разрезы ушиты узловыми швами.
Пример 3: больной К., 18 лет с диагнозом РВО: синдром Гиппеля-Линдау, субтотальная отслойка сетчатки, эпиретинальный фиброз. Обратился в клинику с жалобами на стойкое существенное снижение зрительных функций в течение нескольких месяцев. Объективно выявлено снижение остроты зрения до 0,2, не корригируется; ВГД 10 мм рт.ст. При В-сканировании диагностирована субтотальная отслойка сетчатки с интраретинальными округлыми образованиями в нижнем, наружном, верхнем сегментах. Офтальмоскопический осмотр затруднен, на глазном дне визуализируются пузыри отслоенной сетчатки с округлыми сосудистыми очагами, к которым идут крупные питающие сосуды. Пациент пролечен по предложенному способу с наложением лигатур на сосуды, идущие к каждому сосудистому очагу, на расстоянии 3 мм от края очага, произведена ретинотомия с ЭЛКС по краю лазером с длиной волны 532 нм при мощности 200 мВт, операция завершена силиконовой тампонадой витреальной полости, склеротомические разрезы ушиты узловыми швами.
Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде ни в одном случае осложнений не выявлено. На контрольных осмотрах состояние стабильное, через 3 месяца после операции отмечается повышение остроты зрения у всех пациентов.
Таким образом, заявленный способ лечения позволяет провести эндовитреальное удаление РВО с поддержанием стабильного гемостаза, что минимизирует риск развития интраоперационного и послеоперационного кровотечения, сокращает время операции, улучшая функциональный результат после операции.