СПОСОБ ФИКСАЦИИ СИНТЕТИЧЕСКОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ПРЕПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ПЛАСТИКЕ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD FOR FIXING SYNTHETIC TRANSPLANT IN PREPERITONEAL PLASTIC SURGERY OF VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении больных с вентральными грыжами.
Во всем мире наблюдается растущий интерес к развитию хирургии грыж, как к высокоспециализированной области хирургии. (Campanelli G. Making complex abdominal wall hernia surgery easy. Is there a way? Hernia, 2020). Пластика абдоминальных грыж является самой частой операцией в общей хирургии (Иванюгин В.А. Сравнительная эффективность ненатяжной пластики по Лихтенштейну и Трабукко при лечении паховых грыж // Хирург.- 2012. - №3. - С.4-9., Mukesh P., Praveen Sh., Patel G.R. Retrospective Study of Repair of Inguinal Hernia by Various Methods of Surgery, Comparing their Results and rate of Complications in the Teaching Institute of South Gujarat // Gujarat medical journal. 2012. Vol. 67, N.2, P. 22-24).
Существенным моментом аллогерниопластики является прочная фиксация протеза к тканям. На сегодняшний день известно несколько способов фиксации трансплантата. В методиках Стоппа, Жильберта, Трабукко используется бесшовная герниопластика. При этом полипропиленовая сетка расположена в предбрюшинном пространстве и прижимается к тканям внутрибрюшным давлением. (Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. Современные методы лечения брюшных грыж. - Киев: «Здоровье», 2001. - 279 с.; Schumpelick V., Klinge U., Junge K., Stumpf Μ. Incisional abdominal hernia: the open mesh repair // Langenbecks Arch. Surg. - 2004. - Vol. 389, №1. - P. 1-5.). Однако без фиксации краев сетки к местным тканям более выражен эффект сморщивания протеза (Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. - М.: Изд-во Профиль, 2005. - 175 с.). Фиксация протеза к смещаемым тканям, например, к брюшине, может привести к смещению имплантата и к развитию рецидива грыжи (Nanu Μ., Nanu С., Trifu Μ. Modifications in the abdominal wall after prostheses implant in guinea pigs. Experimental preliminary study // Chirurgia (Bucur). - 2006. - Vol. 101, №1. - P.41-46.). Некоторые авторы рекомендуют фиксировать имплантаты к костным структурам, например, к лонной кости, при низких надлобковых гипогастральных грыжах (Дерюгина М.С.Методы ненатяжной пластки срединных послеоперационных грыж // Хирургия. - 2004. - №7. - С.69-70.). Такой способ надежен, но достоверно увеличивает частоту болевого синдрома.
Эффективным считается лигатурный трансапоневротический способ фиксации сетки (Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. Медпрактика, М., 2003; 70). При этом концы нити проходят через сетку, расположенную в предбрюшинном слое, и выводятся на кожу. Узел завязывается так, чтобы он погрузился в подкожную клетчатку и остался на апоневрозе. Такая технология используется для фиксации сеток в положении «sublay» и «ΙΡΟΜ». Но этот метод также не лишен недостатков. Таким образом, улучшение результатов лечения вентральных грыж влияет на качество жизни оперированных пациентов и остается актуальной хирургической задачей.
Прототипом предлагаемого изобретения выбран известный способ трансапоневротической фиксации сетки не рассасывающимися лигатурами, включающий проведение концов нити через сетку на кожу с погружением узлов в подкожную клетчатку и завязыванием на апоневрозе. (Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. Медпрактика, М., 2003; 70).
Известный способ заключается в следующем.
При вентральной грыже производят рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки до грыжевого мешка. Грыжевой мешок полностью выделяют до грыжевых ворот и вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и погружают в брюшную полость. Излишки грыжевого мешка удаляют, брюшину ушивают непрерывным швом рассасывающейся нитью. В предбрюшинном слое формируют пространство необходимого размера, путем отслаивания брюшины от апоневроза. На подготовленное место укладывается сетка соответствующего размера. На коже передней брюшной стенки соответственно латеральным краям сетки выполняется несколько поперечных разрезов по 5 мм через которые в предбрюшинное пространство вводится инструмент для ушивания троакарных ран. Через сетку проводится нерассасывающаяся нить «пролен» 00, оба конца которой поочередно выводятся на кожу через сделанный заранее прокол. При этом расстояние между нитями на уровне апоневроза составляют 6-8 мм. Выведенные наружу концы нити связываются узлом, и зажимом погружаются в подкожную клетчатку до апоневроза. На каждой нити завязывается 4-5 узлов. Разрез кожи над узлом не ушивается, а заживает самостоятельно. Таким образом сетка фиксируется по периметру.
Способ имеет недостатки.
Недостатками указанного способа является то, что при извлечении обоих концов нити на кожу необходимо дважды вводить инструмент для ушивания троакарных ран, при опускании узла на апоневроз происходит раздавливание участка подкожно-жировой клетчатки между нитями, узел формируется на дне глубокого узкого канала, что создает условия для развития воспалительного процесса, завязывание узла происходит «вслепую» на основании только тактильных ощущений хирурга, затруднительно точное определение фактической глубины расположения узла в подкожной клетчатке, невозможна визуальная оценка качества завязанного узла.
Способ трансапоневротической фиксации сетки взят в качестве прототипа с указанными недостатками.
При разработке нового способа были поставлены следующие задачи:
1. Разработать менее травматичный способ фиксации синтетического трансплантата с расположением узла не в подкожной клетчатке.
2. Оценить надежность фиксации.
3. Оценить влияние способа на частоту развития воспалительного процесса в зоне лигатур.
Для решения поставленной задачи нами предложен и успешно внедрен в практику способ фиксации синтетического трансплантата при преперитонеальной пластике вентральных грыж.
Цель изобретения - профилактика послеоперационных осложнений при лечении вентральных грыж.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение надежности фиксации, удобство выполнения, профилактика гнойно-воспалительных осложнений после операции.
Новым в достижении технического результата является то, что при проведении конца лигатуры над наружным листком апоневроза острый конец инструмента для ушивания троакарных ран с нитью не извлекается на кожу, а сместившись на 6-8 мм латеральнее вновь вводится через апоневроз в предбрюшинное пространство. Здесь этот конец нити проводится сквозь сетку отступя от края 6-8 мм и связывается со вторым концом нити. При завязывании узла сетка надежно фиксируется к нижней поверхности апоневроза. При этом имеется возможность визуального контроля качества наложенного узла.
Сопоставимый анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ фиксации сетки выполним даже при небольших размерах грыжевых ворот. Данный признак из уровня техники не известен и является новым.
Новый признак позволяет повысить эффективность лечения вентральных грыж за счет уменьшения травматичности операции и облегчения завязывания узлов. Узел завязывается в свободной полости, образованной в результате отслоения брюшины от апоневроза. Это позволяет визуально контролировать степень натяжения лигатуры и качество узла. Уменьшается число осложнений, связанных с травматизацией подкожно-жировой клетчатки, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Сущность прилагаемого способа поясняется чертежом, отражающим окончательный этап его выполнения, где 1 - кожа, 2 - подкожно-жировая клетчатка, 3 - передний листок апоневроза мышц живота; 4 - мышцы, 5 - задний листок апоневроза, 6 - синтетический протез; 7 - брюшина, 8 - завязанная лигатура.
Способ фиксации синтетического трансплантата при преперитонеальной пластике вентральных грыж осуществляется следующим образом. Рассекается кожа над грыжевым выпячиванием, в подкожной клетчатке выделяется грыжевой мешок. Последний вскрывается, содержимое осматривается и погружается в брюшную полость. Излишки грыжевого мешка иссекаются, целостность брюшины восстанавливается непрерывным швом рассасывающейся нитью. В предбрюшинном слое формируется пространство необходимого размера, путем отслаивания брюшины от апоневроза. На подготовленное место укладывается сетка соответствующего размера. На коже передней брюшной стенки соответственно латеральным краям сетки выполняется несколько поперечных проколов 1-2 мм., через которые в предбрюшинное пространство однократно вводится инструмент для ушивания троакарных ран. Отступя от края 6-8 мм через сетку проводится не рассасывающаяся нить «пролен» 00. Один конец нити захватывается инструментом для ушивания троакарных ран. При выведении захваченной лигатуры над наружным листком апоневроза кончик инструмента смещается на 6-8 мм латеральнее и вновь вводится через мышцы и апоневроз в предбрюшинное пространство. Здесь первый конец нити связывается со вторым 4-5 узлами. При завязывании узла сетка надежно фиксируется к нижней поверхности апоневроза. При этом имеется возможность визуального контроля наложенного узла. Трансплантат фиксируется подобным образом несколькими трансапоневротическими швами по периметру. Подапоневротическое пространство через отдельный прокол дренируется по Редону. Грыжевые ворота ушиваются отдельными узловыми швами край в край.
Данный способ применен нами у 85 больных в период с 2014 по 2019 год. Все пациенты осмотрены в разные сроки после операции. Клинических признаков воспаления в зоне проведения лигатур не было. Косметические результаты операций хорошие. Рецидивов вентральных грыж у оперированных пациентов не было.
Способ поясняется следующим клиническим примером.
Больной Б., 64 лет, находился на лечении в 4 хирургическом отделении ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ с диагнозом: «срединная вправимая вентральная грыжа». Считает себя больным около 2 лет, когда после физического усилия появилось выпячивание в мезогастральной области. К врачу не обращался. В связи с увеличением образования в размерах обратился к хирургу 52 КДЦ МО РФ, был направлен на стационарное лечение. При поступлении состояние пациента удовлетворительное. Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Общий и биохимический анализы крови в пределах нормы. Локально: визуально в мезогастральной области определяется опухолевидное образование овальной формы, размерами 12×8×7 см., мягко - эластичной консистенции, безболезненное, вправляется в брюшную полость, пальпаторно - имеется дефект апоневроза овальной формы, симптом кашлевого толчка положителен. 01.12.14 под эндотрахеальным наркозом с миорелаксацией выполнено оперативное вмешательство по заявляемому способу. Во время операции: в мезогастральной области белая линия живота шириной 2-2,5 см. на 3 см выше пупка по средней линии имеется грыжевой дефект овальной формы 5×4 см. Грыжевой мешок размерами 9×6×5 см. расположен в подкожной клетчатке. Тупым и острым путем мешок выделен из подкожной клетчатки, вскрыт, осмотрен, содержимое (прядь сальника) погружено в брюшную полость. Излишки грыжевого мешка иссечены, целостность брюшины восстановлена непрерывным швом рассасывающейся нитью. Путем отслаивания брюшины от апоневроза в предбрюшинном слое сформировано пространство 12×18 см. На подготовленное место уложен сетчатый трансплантат «Parietene Lightweight Mesh» 10×15 см. На коже передней брюшной стенки соответственно латеральным краям сетки выполнено 6 поперечных проколов 1-2 мм (по 3 с каждой стороны: по углам и в середине по краям сетки). Через прокол в предбрюшинное пространство введен инструмент для ушивания троакарных ран. Отступя 8 мм. от края сетки в левом верхнем углу через нее проведен конец не рассасывающейся нити «пролен» 00. При выведении захваченной лигатуры над наружным листком апоневроза кончик инструмента смещен на 8 мм латеральнее и вновь введен через мышцы и оба листка апоневроза в предбрюшинное пространство. Концы нити связаны 5 узлами. Поочередно, подобным образом, наложено еще 5 лигатур по периметру трансплантата. При завязывании всех узлов сетка плотно фиксирована к нижней поверхности апоневроза. Подапоневротическое пространство дренировано по Редону. Апоневроз ушит отдельными узловыми швами. Контроль на гемостаз и инородные тела. Кожная рана ушита по общепринятой методике.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром выражен незначительно, купируется назначением ненаркотических анальгетиков. Через 10 часов после операции больной самостоятельно встал. Дренаж был удален на следующий день после операции. Отека и гиперемии в области проведения фиксирующих лигатур не было. Швы с раны сняты на 7 сутки после операции, заживление - первичным натяжением. Выписан с рекомендациями. Контрольный осмотр через 1 месяц. Жалоб не предъявляет. Послеоперационный рубец 8,0×0,1 см, без признаков воспаления. При осмотре через 1, 3 и 5 лет после операции рецидива не отмечено.