СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГОНАРТРОЗА
METHOD OF GONARTHROSIS TREATMENT

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с гонартрозом.
Известен способ лечения артроза бедренно-надколенникового сустава, предусматривающий выделение отщепа бугристости большеберцовой кости вместе с прикрепленной связкой надколенника и его смещение кпереди на 1-1,5 см (Г.П. Котельников. Посттравматическая нестабильность коленного сустава. // Самара: Самар. дом печати. 1998. с.113-114).
Однако данный способ не обеспечивает лечение собственно гонартроза, как в плане устранения болевого синдрома, так и восстановления анатомических взаимоотношений в патологически измененном суставе и биомеханической оси конечности в целом. Кроме того, предлагаемый прием изменения степени натяжения связки надколенника не исключает рецидива болевого синдрома в области бедренно-надколенникового сустава, поскольку прямое смещение выделенного отщепа кпереди на указанную величину вызывает повторное натяжение связки на участке между надколенником и вершиной отщепа, а также приводит к нарушению конфигурации проксимального отдела голени, что снижает косметический эффект лечения.
Известен способ лечения гонартроза, предусматривающий клиновидную остеотомию большеберцовой кости на две трети ее диаметра и дозированное перемещение выделенного фрагмента с помощью аппарата внешней фиксации до восстановления биомеханической оси конечности. При этом для устранения болевого синдрома в области бедренно-надколенникового сустава остеотомию большеберцовой кости выполняют проксимальнее места крепления связки надколенника и клиновидный фрагмент бугристости дозировано смещают кпереди (Г.П. Котельников. Посттравматическая нестабильность коленного сустава. // Самара: Самар. дом печати; 1998. с.118-119).
Однако выполнение остеотомии проксимальнее места прикрепления связки надколенника сопряжено с опасностью повреждения коленного сустава, как собственно при выполнении остеотомии на этом уровне, так и при введении фиксаторов в проксимальный фрагмент большеберцовой кости вследствие его малой величины. Кроме того, смещение фрагмента большеберцовой кости кпереди приводит к « ступенчатости» проксимального отдела голени, что при значительных - более 1,5 см - нарушается конфигурация проксимального отдела голени. Эта операция решает только одну задачу - разгрузку бедренно-надколенникового сустава. В совокупности это отрицательно сказывается на функциональном и косметическом результатах лечения. Нет критерия величины смещения фрагмента бугристости кпереди.
Задачей изобретения является разработка способа лечения гонартроза, обеспечивающего повышение функционального и косметического результатов лечения за счет сохранения оси нагрузки большеберцовой кости и конфигурации проксимального отдела голени.
Указанная задача решается тем, что в способе лечения гонартроза, включающем остеотомию берцовых костей и дозированное смещение выделенных фрагментов до восстановления биомеханической оси конечности с одновременным изменением степени натяжения связки надколенника с помощью аппарата внешней фиксации, выделяют подлежащий месту крепления связки надколенника участок бугристости большеберцовой кости и дистальный конец сформированного фрагмента дозировано отклоняют кпереди до устранения болевого синдрома в области бедренно-надколенникового сустава при осуществлении сгибательно-разгибательных, активно-пассивных движений в коленном суставе.
Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:
Фиг.1 (а, б) - внешний вид конечностей больной до лечения;
Фиг.2 - рентгенограмма конечности больной до лечения;
Фиг.3 (а, б, в) - рентгенограммы голени и коленного сустава больной в ходе лечения;
Фиг.4 (а, б, в) - внешний вид конечностей больной после лечения;
Фиг.5 (а, б) - рентгенограммы конечности больной после лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
После анестезии и обработки операционного поля известными приемами выполняют остеосинтез голени на стороне пораженного сустава. Фиксирующие спицы при этом проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости, а также через среднюю и дистальную трети берцовых костей. В натянутом состоянии спицы крепят на опорах аппарата внешней фиксации, которые соединяют между собой с возможностью разноплоскостного перемещения. Через минимальные разрезы покровных тканей осуществляют доступ к берцовым костям и производят их остеотомию: подбугорковую остеотомию большеберцовой кости и остеотомию малоберцовой кости в дистальной трети. В зависимости от величины деформации проксимального отдела голени одномоментно, полностью или частично, устраняют все ее компоненты, после чего системы аппарата стабилизируют. Вслед за этим путем П-образной кортикотомии бугристости большеберцовой кости, выполняемой основанием вниз, вычленяют место крепления связки надколенника. Сформированный таким образом фрагмент фиксируют спицами, свободные концы которых крепят в монтируемых на прилежащей опоре тракционных узлах. Операцию завершают ушиванием ран, выполнением контрольной рентгенографии и наложением асептических повязок.
В послеоперационном периоде, начиная с 5 дня, производят дозированное устранение остающихся компонентов деформации голени и одновременно с этим тракцию выделенного фрагмента бугристости большеберцовой кости с прикрепленной к нему связкой надколенника путем смещения дистального края фрагмента кпереди, что приводит к его отклонению от «материнского» ложа и, как следствие, к изменению степени натяжения связки надколенника. Тракцию фрагментов берцовых костей до восстановления оси голени производят со средним темпом 0,5-1,0 мм в сутки, а тракцию фрагмента бугристости большеберцовой кости - с темпом до 0,5 мм в сутки и выполняют ее до исчезновения болевых ощущений в области бедренно-надколенникового сустава при осуществлении сгибательно-разгибательных, активно-пассивных движений в коленном суставе. После восстановления оси голени и устранения указанного болевого синдрома системы аппарата переводят в режим фиксации, которую поддерживают до консолидации берцовых костей.
Практическое использование способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Пациентка Н., 74 лет, поступила в клинику РНЦ «ВТО» с диагнозом: двусторонний гонартроз 2-3 степени, бедренно-надколенниковый артроз, варусная деформация, сгибательная контрактура коленных суставов, внутренняя торсия голеней. Жалобы на боли в коленных суставах при ходьбе по ровной местности и под надколенниками при подъеме по ступенькам вверх. Боли беспокоили больше в левом коленном суставе. Ходила с тростью, хромая на левую ногу. При поступлении на лечение сгибание коленного сустава было до 40°, разгибание - до 165°. Варусная деформация коленного сустава - 165°. Внутренняя торсия голеней - 30° (Фиг.1, 2).
Для восстановления оси левой голени и устранения болевого синдрома больной выполнена операция: остеотомия берцовых костей, П-образная кортикотомия бугристости большеберцовой кости в месте крепления связки надколенника; остеосинтез аппаратом внешней фиксации.
В ходе операции выполнили остеосинтез левой голени. Четыре фиксирующие спицы при этом провели через проксимальный метафиз большеберцовой кости и по две-три спицы через среднюю и дистальную трети берцовых костей. В натянутом состоянии спицы закрепили на опорах аппарата, которые соединили между собой с возможностью разноплоскостного перемещения. Осуществили доступ к берцовым костям и произвели их остеотомию: подбугорковую остеотомию большеберцовой кости и остеотомию малоберцовой кости в дистальной трети. Одномоментно устранили все компоненты деформации голени и стабилизировали системы аппарата. Вслед за этим путем П-образной кортикотомии бугристости большеберцовой кости, выполненной основанием вниз, вычленили место крепления связки надколенника. Сформированный таким образом фрагмент зафиксировали двумя спицами, свободные концы которых консольно закрепили в тракционных узлах. Операцию завершили ушиванием ран, выполнением контрольной рентгенографии и наложением асептических повязок.
В послеоперационном периоде, начиная с 5 дня, производили дозированную тракцию выделенного фрагмента бугристости большеберцовой кости с прикрепленной к нему связкой надколенника путем смещения дистального края фрагмента кпереди. Тракцию осуществляли с темпом до 0,5 мм в сутки и выполняли ее в течение 20 дней до исчезновения болевых ощущений в области бедренно-надколенникового сустава при осуществлении сгибательно- разгибательных, активно-пассивных движений в коленном суставе (Фиг.3). После устранения указанного болевого синдрома системы аппарата перевели в режим фиксации, которую поддерживали в течение 70 дней до консолидации берцовых костей.
На момент окончания лечения сгибание коленного сустава было до 90°, разгибание до 180°. При осмотре через 3 месяца пациентка ходила без дополнительных средств опоры, боли не беспокоили. Биомеханическая ось конечности правильная, конфигурация проксимального отдела голени соответствует анатомической норме, сгибание коленного сустава до 50°, разгибание - до 180°. Надколенник перемещался свободно, при сгибании и разгибании коленного сустава боли не было (Фиг.4, 5).
Использование предложенного способа показало, что его применение при лечении больных гонартрозом одновременно улучшает биомеханические условия функционирования тибио-феморального и феморо-пателлярного суставов, обеспечивает повышение функционального и косметического результатов за счет восстановления нормальной биомеханической оси конечности, разгрузки бедренно-надколенникового сустава.