СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АДГЕЗИВНОГО ОТИТА
METHOD OF TREATING ADHESIVE OTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении пациентов, страдающих адгезивным средним отитом.
Адгезивный средний отит - заболевание, характеризующееся образованием рубцов в среднем ухе и клинически проявляющееся тугоухостью. Причиной заболевания являются острые и хронические гнойные и негнойные заболевания уха, такие как экссудативный отит, острый и хронический средний отит, состояния после операций на среднем ухе и тому подобное. Тугоухость при адгезивном отите, как правило, кондуктивная или смешанная и обусловлена ограничением подвижности или фиксацией элементов звукопроводящей цепи.
Социальная значимость адгезивного отита обусловлена развитием у людей трудоспособного возраста выраженной тугоухости, что ограничивает профессиональную пригодность пациентов, страдающих данным заболеванием. Актуальность проблемы адгезивного отита обусловлена широкой распространенностью заболевания, а также высокой частотой рецидивирования после хирургического лечения. Известно, что 15-67% неудачных функциональных результатов слухоулучшающих операций обусловлено рубцово-спаечными процессами в среднем ухе.
Распространенность заболевания относительно высока, при этом наблюдается дальнейший рост заболеваемости. С учетом этих данных, а также в связи с высокой степенью инвалидизации пациентов за счет развития выраженной тугоухости, поиск более эффективных способов лечения таких больных является актуальной задачей.
Известен способ лечения адгезивного отита, включающий укладку свободных фрагментов слизистой оболочки щеки на раневую поверхность, то есть лишенные эпителиальной выстилки участка медиальной стенки барабанной полости [1].
Недостатками данного способа являются: метаплазия эпителия слизистой оболочки щеки с высокой вероятностью развития холестеатомы, смещение фрагментов слизистой оболочки в условиях отсутствия их фиксации и наличия раневого отделяемого в барабанной полости, набухание фрагментов слизистой оболочки и нагноение.
Известен также способ профилактики развития спаек в барабанной полости, включающий укладку на медиальную стенку барабанной полости полосок силастиковой (тефлоновой) пленки, то есть материала, препятствующего образованию рубцов [2].
Недостатком данного способа является то, что используют искусственный материал, вследствие этого возникает необходимость в повторной операции через 2-6 месяцев для его удаления. Такая операция необходима, так как силастиковая (тефлоновая) пленка, как инородное тело, будет отграничиваться организмом путем образования рубцовой капсулы-кокона, препятствуя нормальной аэрации барабанной полости.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ профилактики развития рубцов в барабанной полости, включающий введение в барабанную полость ферментов, влияющих на состояние рубцовой ткани: гиалуронидаза и ее производных (лидаза, ронидаза) [3].
Ферменты могут быть введены в барабанную полость до и после операции через слуховую трубу методом ее катетеризации, с помощью электрофореза. Гиалуронидаза вызывает распад ее специфического субстрата - гиалуроновой кислоты, являющейся «цементирующим» промежуточным веществом соединительной ткани, и тем самым приводит к увеличению проницаемости тканей и улучшению движения межтканевых жидкостей.
Недостатками данного способа является то, что эффект гиалуронидазы обратимый - уменьшение концентрации восстанавливает вязкость гиалуроновой кислоты, таким образом, временно мягкие рубцы вновь обретают ригидность. Также, следует отметить, что данный препарат оказывает действие на уже существующие рубцы, он не способен предотвратить появление рубцовой ткани.
Технический результат изобретения состоит в улучшении морфологических и функциональных результатов оперативных вмешательств на среднем ухе за счет включения механизма торможения процесса формирования рубцов.
Для достижения указанного технического результата в способе лечения адгезивного отита, включающего оперативное вмешательство на среднем ухе и введение в барабанную полость препарата, влияющего на состояние рубцовой ткани, согласно предложению на заключительном этапе операции перед закрытием барабанной полости вводят 0,2-0,5 мл 4% геля Na-КМЦ.
Наличие отличительных признаков, а именно введение в барабанную полость 4% геля Na-КМЦ в объеме 0,2-0,5 мл непосредственно во время оперативного вмешательства перед закрытием барабанной полости барабанной перепонкой, а при ее отсутствии фасциальным трансплантатом, свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «новизна».
Как известно, основой формирования рубца является фибрин. Фибриновый матрикс формируется в несколько этапов. Сначала фибриноген (растворимый белок) реагирует с тромбином, создается фибрин-мономер, который затем полимеризуется. Тромбин, необходимый для превращения фибриногена в фибрин, активируется только в присутствии ионов кальция Са2+. Полимер-фибрин первоначально растворим, но затем входит в контакт с фибринстабилизирующим фактором в присутствии ионов кальция Са2+ становится нерастворимым. Далее уже нерастворимый фибрин-полимер связывается с крупными белками (включая фибронектин) и различными аминокислотами и в результате получается гелеобразный матрикс из фибрина.
Таким образом, кальций является очень важным компонентом в процессе образования рубцов, и особенно - в среднем ухе.
Одним из средств, связывающих ионы кальция, является гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (далее Na-КМЦ). Известно применение данного препарата в абдоминальной хирургии для профилактики спаечной болезни.
На предприятии ООО «Линтекс» в Санкт-Петербурге под коммерческим названием «Гель противоспаечный рассасывающийся «Линтекс-Мезогель», стерильный» производится препарат 4% гель Na-КМЦ. Он предназначен для применения при операциях на органах и тканях, где имеется риск возникновения послеоперационных спаечных процессов. Его применение возможно в сочетании с общепринятой лекарственной, инфузионной и антибактериальной терапией.
По внешнему виду препарат 4% гель Na-КМЦ представляет собой вязкую прозрачную массу, бесцветную или желтоватого цвета, имеющую однородную структуру, без комков и посторонних включений. При попадании в организм он всасывается в ткани и полностью выводится из организма. Гель не оказывает общетоксического, аллергизирующего и местно-раздражающего действия, эффективен в присутствии крови, экссудата, не является питательной средой для микроорганизмов, не инкапсулируется.
Гель по токсиколого-гигиеническим и санитарно-химическим показателям соответствует требованиям, предъявляемым к медицинским изделиям, контактирующим с тканями человека. Он нетоксичен, стерилен, отвечает требованиям нормативной документации (токсикологическое заключение ГУН ВНИИМТ №34/27 от 18.01.05) и разрешен к применению в клинической практике. Регистрационное Удостоверение № ФС 01262006/3224-06 от 25.04.2006 г. Сертификат соответствия № РОСС RU.ИМО9.B01505 от 17.05.2006 г.
Данный гель применяют во время операций, которые сопровождаются повреждением или высушиванием эпителиальных покровов органов и тканей, особенно при операциях по поводу спаечной болезни. Гель действует как искусственный временный «барьер» между поврежденными поверхностями, обеспечивая их временное разделение, а затем рассасывается.
В исследованиях in vitro и in vivo доказано, что 4% гель Na-КМЦ после контакта с поврежденными тканями активно связывает ионы кальция, которые необходимы для процесса образования фибрина, который, в свою очередь, является основой для соединительно-тканных сращений. Гель можно вводить с помощью шприца. Количество вводимого геля зависит от области применения и конкретной ситуации, но не должно превышать 400 мл.
Было проведено исследование ототоксичности препарата, выявлено, что препарат не обладает ототоксическим действием и может вводиться непосредственно в барабанную полость. Экспериментально установлено, что введение 0,2-0,5 мл 4% геля Na-КМЦ непосредственно в барабанную полость с последующим закрытием ее барабанной перепонкой, а при ее отсутствии фасциальным трансплантатом, то есть элементом, который на заключительном этапе операции кладут прямо на введенный гель, препятствует повторному появлению рубцов за счет оптимального блокирования механизма их образования.
Из вышесказанного следует, что технический результат изобретения достигается новой совокупностью существенных признаков как вновь введенных, так и известных, следовательно, заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 представлена формула натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ).
Способ осуществляют следующим образом.
Используют общую (интубационный наркоз, нейролептаналгезия) или местную анестезию. Выбор метода анестезии зависит от предпочтений хирурга и пациента. Положение пациента во время операции - лежа на спине, голова повернута в сторону оперируемым ухом кверху. Вначале производят антисептическую обработку кожи ушной раковины и наружного слухового прохода.
Выполняют разрез, как правило, заушный, реже - эндауральный. Производят отсепаровку мягких тканей в области сосцевидного отростка и кожи задней стенки наружного слухового прохода. Далее выполняют тимпанотомию и ревизию барабанной полости, рассекают рубцы и спайки, удаляют патологические ткани, при необходимости выполняют этапы санирующего и реконструктивного вмешательства на среднем ухе.
Перед тем, как вернуть «на место» барабанную перепонку или окончательно уложить трансплантат барабанной перепонки, в барабанную полость вводят в зависимости от ее объема 0,2-0,5 мл 4% геля Na-КМЦ из одноразового шприца.
Производят рыхлую тампонаду наружного слухового прохода, например, гемостатической губкой или шелковой нитью, пропитанной йод-масляным раствором, и наложением швов на заушную рану.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больная Л., 1970 г.р., история болезни №9974, поступила в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» 19.09.2006 с диагнозом: Правосторонний адгезивный средний отит.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на правостороннюю тугоухость. Из анамнеза известно, что пациентка страдает хроническим средним отитом с детства. Обострений за последние два года не было.
При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - I степени, лакуны - свободные, налетов нет. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - симметричное, в полном объеме. Голосовая щель при дыхании широкая.
Отоскопия: AD=AS - заушные области без особенностей. AD: наружный слуховой проход свободный. AD - субтотальный дефект барабанной перепонки в натянутой части, в барабанной полости - рубцовая ткань, окутывающая рукоятку молоточка. Акуметрия: шепотная речь - 1 м, разговорная - около 4 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, Желле - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в правую сторону. AS: наружный слуховой проход свободный, содержит небольшое количество серы. Барабанная перепонка серая, блестящая, с четкими контурами. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные.
Данные тональной пороговой аудиометрии: правосторонняя кондуктивная тугоухость. Величина костно-воздушного интервала в зоне речевых частот - до 50 дБ.
22.09.2006 выполнена операция - тимпанопластика на правом ухе.
Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области правого уха длиной около 5 см. Произведена отсепаровка мягких тканей кпереди до костного дефекта в сосцевидном отростке. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 3 см. Вскрыт антрум и ячейки сосцевидного отростка, отмечено склеротическое строение сосцевидного отростка. Отсепарован меато-тимпанальный лоскут. Блока aditus ad antrum не обнаружено. В барабанной полости рассечены рубцы, в том числе, ограничивающие подвижность слуховых косточек. Цепь слуховых косточек сохранена, подвижна. Далее подготовлено воспринимающее ложе.
С целью профилактики рецидива рубцового процесса в барабанную полость введено 0,3 мл 4% геля Na-КМЦ.
На гель уложен фасциальный трансплантат. Тампонада наружного слухового прохода выполнена шелковой нитью, на заушную рану наложены швы, асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Удаление швов с заушной раны на 7-е сутки, удаление тампона из наружного слухового прохода на 8-е сутки, выписка из стационара - на 10-е сутки. При осмотре: AD - неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная, без признаков смещения.
Контрольный осмотр через один месяц после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая, дефектов нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: снижение порогов воздушного звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 20 дБ, уменьшение костно-воздушного интервала до 10 дБ.
Контрольный осмотр 26.04.2007. AD - неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая, дефектов нет. Результаты тональной пороговой аудиометрии: пороги воздушного звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 15 дБ, костно-воздушный интервал 5 дБ.
Пример 2. Больной X., 1969 г.р., история болезни №11177, поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» 03.04.2006 с диагнозом: Правосторонний хронический гнойный средний отит (эпимезотимпанит). Адгезивный отит.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на частое (3-4 раза в год) гноетечение из правого уха, правостороннюю тугоухость. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства.
При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена в хрящевом отделе влево. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - I степени, лакуны - свободные, налетов нет. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - симметричное, в полном объеме. Голосовая щель при дыхании широкая.
Отоскопия: AD - заушная область - без особенностей. В наружном слуховом проходе небольшое количество слизисто-гнойных выделений. Субтотальный дефект барабанной перепонки. Кариес латеральной стенки аттика. Акуметрия: шепотная речь - 0 м, разговорная - около 1 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, Желле - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - вправо. AS: наружный слуховой проход свободный, содержит небольшое количество серы. Барабанная перепонка серая, блестящая, с четкими контурами. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные.
Данные тональной пороговой аудиометрии: правосторонняя смешанная тугоухость. Пороги звукопроведения 60-70 дБ. Величина костно-воздушного интервала в зоне речевых частот - около 50 дБ.
05.04.2006 выполнена операция - консервативно-щадящая операция на правом ухе с тимпанопластикой.
Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области правого уха длиной около 5 см. Произведена отсепаровка мягких тканей кпереди до надпроходной ости. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 3 см. Фрезами выполнена консервативно-щадящая радикальная операция. Удалена патологически измененная слизистая оболочка, грануляции, остатки наковальни и молоточка, рассечены рубцы в области стремени, подвижность его восстановлена. Реконструкция цепи слуховых косточек выполнена за счет установки частичного оссикулярного протеза на головку сохранного и подвижного стремени. С целью профилактики рецидива рубцового процесса в барабанную полость введено 0,5 мл 4% геля Na-КМЦ. Выполнена тимпанопластика за счет укладки аутофасциального трансплантата непосредственно на введенный гель.
Тампонада наружного слухового прохода и мастоидального сегмента выполнена шелковой нитью, на заушную рану были наложены швы; асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Удаление швов с заушной раны на 7-е сутки, удаление тампона из наружного слухового прохода на 8-е сутки, выписка из стационара - на 10-е сутки. При осмотре: AD - неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная, без признаков смещения.
Осмотр через один месяц после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая, смещения нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: снижение порогов воздушного звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 30 дБ, уменьшение костно-воздушного интервала до 10-15 дБ.
Контрольный осмотр 19.09.2006. AD - неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая, дефектов нет. Результаты тональной пороговой аудиометрии: пороги воздушного звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот 20-25 дБ, костно-воздушный интервал 5-10 дБ.
Пример 3. Больной Ю., 1995 г.р., история болезни №10132, поступил в детскую хирургическую клинику ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» 04.12.2006 с диагнозом: Левосторонний хронический гнойный средний отит. Состояние после КЩРО на левом ухе (от 2005). Ремиссия. Левосторонний адгезивный отит.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на левостороннюю тугоухость. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства. Обострений после КЩРО не было.
При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена вправо. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - за дужками, лакуны - свободные, налетов нет. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - симметричное, в полном объеме. Голосовая щель при дыхании широкая. Отоскопия: AS - заушная область - послеоперационный рубец. Наружный слуховой проход свободный. Полость после КЩРО. Акуметрия: шепотная речь - 0 м, разговорная - около 2 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, Желле - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в правую сторону. AD: наружный слуховой проход свободный, содержит небольшое количество серы. Барабанная перепонка серая, блестящая, с четкими контурами. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные.
Данные тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя кондуктивная тугоухость. Величина костно-воздушного интервала в зоне речевых частот - до 60 дБ.
05.12.2006 выполнена операция - тимпанопластика на левом ухе.
Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области правого уха длиной около 5 см, иссечен старый рубец. Произведена отсепаровка мягких тканей кпереди до костного дефекта в сосцевидном отростке. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 3 см. Далее выполнено удаление эпидермальной выстилки, рассечение рубцов в области мыса и стремени, подготовлено воспринимающее ложе. Реконструкция цепи слуховых косточек выполнена за счет установки частичного оссикулярного протеза. В барабанную полость с целью профилактики рецидива рубцового процесса введен 0,2 мл 4% геля Na-КМЦ.
На гель уложен фасциальный трансплантат с формированием редуцированной по объему барабанной полости. Тампонада наружного слухового прохода и мастоидального сегмента выполнена шелковой нитью, на заушную рану были наложены швы, асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Удаление швов с заушной раны на 7-е сутки, удаление тампона из наружного слухового прохода на 8-е сутки, выписка из стационара - на 10-е сутки. При осмотре: AS - неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная, без признаков смещения.
Контрольный осмотр через 15.01.07 г. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая, дефектов нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: снижение порогов воздушного звукопроведения на левом ухе в зоне речевых частот до 15 дБ, уменьшение костно-воздушного интервала до 10 дБ.
Контрольный осмотр 16.05.2007. AS - неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая, дефектов нет. Результаты тональной пороговой аудиометрии: пороги воздушного звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 15 дБ, костно-воздушный интервал 5-10 дБ.
Из вышесказанного следует, что предлагаемый способ обеспечивает технический результат, не вызывает затруднений, предполагает использование освоенных материалов и стандартного оборудования, что свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «промышленная применимость».
Источники информации
1. Погосов B.C. и др. Атлас оперативной оториноларингологии. Москва, «Медицина», 1983, с.124.
2. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. Руководство для врачей. Москва, «Медицина», 1988, с.191.
3. Оториноларингология под редакцией И.Б.Солдатова и В.Р.Гофмана, Санкт-Петербург, 2000, с.139.