СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТА ТЕЛА L5 ПОЗВОНКА ИЗ ЗАДНЕГО ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПОСЛЕ КОРПОРЭКТОМИИ
METHOD FOR REPLACING DEFECT OF L5 VERTEBRAL BODY FROM POSTERIOR SURGICAL ACCESS AFTER CORPORECTOMY

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии, онкологии и ортопедии, и используется для выполнения стабилизирующих операций в лечении патологических переломов позвонков на фоне системного остеопороза, метастатических поражений и последствий травм.
Учитывая повышение качества уровня жизни пациентов пожилого возраста и успехи в лечении онкологических заболеваний, все большее значение приобретают хирургические стабилизирующие вмешательства у больных с патологическими переломами позвонков и последствиями травм. Оперативные вмешательства у данной категории пациентов сопряжены с высоким риском осложнений из-за наличия у них сопутствующей тяжелой хронической соматической патологии или активности онкологического процесса [1, 2]. По данной причине во всем мире прослеживается тенденция к минимизации хирургической агрессии при оперативных вмешательствах, в частности и в хирургии позвоночника [3, 4]. Как правило, операции по заднему спондилосинтезу и переднему спондилодезу после удаления тела позвонка на поясничном отделе проводятся в два этапа. В первую очередь выполняется задний спондилосинтез, а второй операцией - передний спондилодез из переднего внебрюшинного доступа. Проведение операции в два этапа значительно длительный и дорогостоящий способ лечения за счет времени нахождения пациента на больничной койке и его реабилитации, увеличенного расхода медикаментов, в том числе для проведения наркоза [1].
К недостаткам известных способов следует отнести тот факт, что оперативное вмешательство по данной методике - это всегда две операции, два наркоза и, как следствие, увеличение кровопотери, времени лечения пациента в стационаре и возрастание рисков оперативного лечения.
Известен способ замещения дефекта тела L5 позвонка после его удаления различными кейджами или мешами из переднего доступа при метастатических поражениях, а также при патологических переломах. Суть его заключается в классическом двухэтапном лечении: передний внебрюшинный доступ слева к передней поверхности тела L5 позвонка, удаление тела последнего и замещение кейджем или мешем различной модификации и задний доступ с установкой, стабилизирующей транспедикулярной системы. Способ позволяет выполнить стабилизацию позвоночного столба путем замещения дефекта тела L5 из переднего доступа и не повредить нервные корешки L5 и S1. Из заднего доступа замещение дефекта тела L5 не выполняется, так как расстояние между нервными корешками L5 и S1 на уровне доступа мало и риск повреждения их при заведении кейджа крайне высок. Перевязывать эти корешки, как это выполняют на грудном отделе, нельзя в связи с участием их в двигательной функции нижних конечностей. Данный способ выбран в качестве прототипа. Недостатком этого способа является необходимость выполнения второй операции по стабилизации позвоночного столба спереди, а также риск повреждения органов брюшной полости и крупных венозных и артериальных сосудов. Также необходимо отметить, что при проведенных ранее операциях на органах брюшной полости данная операция практически невозможна в связи с вовлечением в рубцовый процесс брюшины.
Техническим результатом настоящего изобретения является возможность за одну операционную сессию решить проблемы передней и задней стабилизации позвоночника, что позволяет использовать данный вид вмешательств у ослабленных, пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и избежать дополнительных послеоперационных осложнений, связанных с осуществлением хирургического доступа спереди (повреждение брюшины, крупных сосудов, органов брюшной полости); значительное уменьшение времени нахождения пациента в клинике; уменьшение интраоперационной кровопотери, степени инвазии и травматичности оперативного вмешательства по стабилизации позвоночника с использованием сетчатых имплантов для замещения дефекта тела L5 позвонка из заднего доступа совместно с транспедикулярной фиксацией при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза, метастатических поражениях и последствиях травм позвоночного столба.
Результат достигается за счет введения сетчатых имплантов малого диаметра и постановки их из заднего доступа между корешками L5 и S1 в межтеловой промежуток L4-S1, отличающийся от прототипа принципиальным подходом к выполнению доступа - сзади; осуществляют доступ к задним структурам позвонков L4-L5-S1, производят выделение дуг позвонков, дугоотросчатых суставов, остистых отростков, с двух сторон в тела L4, S1 позвонков по стандартной методике транспедикулярно вводят винты, закрепляют их между собой штангой сначала с одной стороны, относительно задней срединной линии остистых отростков, удаляют дугу, фасеточные суставы и тело L5 позвонка, фасеточные суставы L4 и S1 позвонков, выделяют корешки L5 и S1, далее производят раздвижение соседних позвонков на штанге (дистракция), замеряют размер полученного межтелового промежутка, в соответствии с которым моделируют сетчатые импланты, заполняют их аутокостью или костным цементом, вводят между корешками L5 и S1, предварительно защищенными шпателями, затем разворачивают и расклинивают между телами L4-S1 позвонков, после чего выполняют компрессию на ранее установленной штанге, далее устанавливают вторую штангу с другой стороны относительно задней срединной линии остистых отростков, дают окончательную компрессию на обеих штангах и финально фиксируют винты гайками.
На фигурах изображены:
Фиг. 1. Рентгеновские снимки в прямой проекции до операции.
Фиг. 2. Рентгеновские снимки в боковой проекции до операции.
Фиг. 3. Рентгеновские снимки в прямой проекции после операции.
Фиг. 4. Рентгеновские снимки в боковой проекции после операции.
Способ осуществляется следующим образом: в рентгенопреационной, под общим эндотрахеальным наркозом, в положении больного на животе, после трехкратной обработки операционного поля растворами антисептика, в предварительно определенные позвонки (в том числе и пораженные метастатическим процессом) выше и ниже патологического перелома, через корни ножек, после предварительной разметки и рассверливания вводят транспедикулярные винты в тела позвонков. Процесс контролируют под ЭОП. С помощью костных кусачек, конхотомов, пистолетных кусачек производят удаление тела и отломков L5 позвонка из заднего доступа в пространстве между корешками L5 и S1. После удаления тела позвонка L5 производят зачистку замыкательных пластин до кровяной росы. Транспедикулярную конструкцию закрепляют штангой сначала с одной стороны относительно задней срединной линии остистых отростков. Производят раздвижение позвонков на штанге. Замеряют расстояние между телами L4, S1 позвонков. В имеющийся межтеловой промежуток между корешками L5 и S1, защищенными предварительно шпателями, заводят отмоделированные по размеру дефекта два сетчатых импланта малого диаметра, заполненные аутокостью или костным цементом спереди от дурального мешка. После заведения в межтеловой дефект сетчатые импланты разворачивают и расклинивают между телами L4-S1 с использованием зажимов. ЭОП-контроль. Устанавливают вторую штангу с другой стороны относительно задней срединной линии остистых отростков. С использованием транспедикулярной системы путем компрессии транспедикулярной конструкцией зажимают сетчатые импланты между позвонками. Винты фиксируют к штангам окончательно гайками. Благодаря такому подходу снижается количество оперативных вмешательств у пациента, необходимых для фиксации позвоночного столба и удаления отломков тела позвонка L5. Пациент меньшее количество раз находится под воздействием эндотрахеального наркоза, меньше теряет крови, быстрее активизируется и восстанавливается. Тем самым снижается койко-день, уровень интрооперационной кровопотери, общей инвазии, травматичности проводимого лечения, количество осложнений, достигается максимально возможный стабилизирующий эффект транспедикулярного спондилосинтеза с передним спондилодезом. Возможно проведение данной операции с использованием любой из существующих систем для транспедикулярного спондилосинтеза и любых видов сетчатых мешей малого диаметра, что делает ее существенно дешевле и доступнее.
Осложнений в послеоперационном периоде ни у одного больного не наблюдалось.
Клинический пример. Пациентка М-на В.Н., 52 лет. В 2008 диагностирован рак тела матки. Выполнена пангистерэктомия с последующей химиотерапией, лучевой терапией. В 2010 году появились боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Лечилась консервативно. Проводимая терапия эффекта не давала. Обследована. На МРТ выявлен патологический перелом L5 позвонка. Состояние ухудшилось в 2011 году, когда болевой синдром усилился после физической нагрузки, появилась слабость в нижних конечностях. Обследована. По данным МРТ выявлен патологический перелом L5, вторичный стеноз позвоночного канала. В связи с чем была госпитализирована в 18 отделение РНИИТО на оперативное лечение по квоте МЗРФ.
Анамнез жизни без особенностей. Соматически пациентка страдает ИБС, гипертонической болезнью. В неврологическом статусе отмечается ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза, защитное напряжение мышц поясничной области слева. Болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков и паравертебральных точек в проекции L5 с обеих сторон. Положительны симптомы натяжения: Нери, Вассермана, Ласега (слева до 10-20°, справа - 25-30°). Отмечается гипестезия на поверхностные виды чувствительности в зоне L5 с обоих сторон, слабость в ногах до 3 баллов, больше справа. Физиологические рефлексы, вызываемые с ног, снижены, ахилловы рефлексы не вызываются. Тазовых нарушений нет. Другой патологии неврологического статуса не выявлено.
Данные магнитно-резонансной томографии (2011 год): на серии МРТ определяется патологический перелом L5 позвонка с мягкотканным компонентом, вторичный стеноз позвоночного канала на уровне L5. По данным остеосцинтиграфии выявлено накопление контрастного вещества только в L5 позвонке. Был поставлен диагноз: Рак тела матки. Состояние после комбинированного лечения с 2008 года. Вторичные изменения L5 позвонка. Состояние после оперативного лечения от 2010 года. Патологический перелом L5 позвонка, вторичный стеноз позвоночного канала. Вертеброгенный болевой синдром.
Учитывая наличие прогрессирующего неврологического дефицита, отсутствие висцеральных метастазов, солитарный опухолевый очаг в позвоночнике, хороший соматический статус пациентки, рекомендовано оперативное лечение в объеме задний спондилосинтез L3-4-S1-SIPS, тотальная спондилэктомия L5 позвонка задним доступом, декомпрессия нервных структур.
Операция прошла с использованием заднего доступа, установкой транспедикулярно винтов в тела L3, L4, S1 и подвздошные кости с обоих сторон. Была выполнена декомпрессивная ляминэктомия L5 позвонка, передне-боковая декомпрессия дурального мешка на уровне L4-S1 с удалением опухолевых масс, костных остатков, межпозвонковых дисков и замыкательных пластин тела L5, клиновидная вертебротомия тел L4, S1 позвонков. В образовавшийся промежуток установлены два сетчатых меша с костным цементом. Интрооперационная кровопотеря составила 550 мл., время операции 4 часа 30 минут. В послеоперационном периоде было отмечено значительное уменьшение болевого синдрома и значительный регресс неврологической симптоматики: уменьшилась выраженность симптомов натяжения (слева и справа 75°-85°), увеличилась сила в ногах до 4 баллов, улучшилась чувствительность в ногах. На контрольных рентгенограммах стояние конструкции правильное, стабильное. Больной на отделении проведен инъекционный курс антибиотикопрофилактики, комплексной медикаментозной терапии. Состояние значительно улучшилось. Находилась на стационарном лечении с момента поступления 24 дня. Выписана в удовлетворительном состоянии. При амбулаторных осмотрах через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев отмечено, что положительный эффект вмешательства сохраняется. Болей нет. Конструкция стабильна. Неврологический статус - без патологии. В дополнительном лечении не нуждается.
Таким образом, в данном наблюдении, несмотря на метастатическое поражение позвоночного столба, при онкологической патологии, удалось выполнить требуемое оперативное лечение, получить выраженный стойкий клинический эффект в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с нормализацией неврологического статуса, восстановлением статики и биомеханики позвоночника.
Источники информации
1. Миронов С.П. Оперативное лечение спондилолистеза позвонка L5 с применением транспедикулярных фиксаторов / С.П. Миронов, С.Т. Ветрилэ, М.С. Ветрилэ, А.А. Кулешов // Хирургия позвоночника 2004 г. - С. 39-46.
2. Choi D. et al. Review of metastatic spine tumour classification and indications for surgery: the consensus statement of the Global Spine Tumour Study Group // European Spine Journal. - 2010. - T. 19. - № 2. - С. 215-222.
3. Bilsky M.H., Laufer I., Burch S. Shifting paradigms in the treatment of metastatic spine disease // Spine. - 2009. - T. 34. - № 22S. - С. S101-S107.
4. Huang T.J. et al. Minimal access spinal surgery (MASS) in treating thoracic spine metastasis // Spine. - 2006. - Т. 31. - № 16. - C. 1860-1863.
5. Tomita K. et al. Total en bloc spondylectomy for spinal tumors: improvement of the technique and its associated basic background // Journal of Orthopaedic Science. - 2006. - T. 11. - № 1. - C. 3-12.