Когнитивные нарушения как осложнения аортокоронарного шунтирования: от патогенеза к профилактике и лечению

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ: ОТ ПАТОГЕНЕЗА К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

О.С. Левин, А.Ш. Чимагомедова, Н.И. Шрадер Кафедра неврологии РМАНПО

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из основных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца и выполняется с целью восстановления перфузии и улучшения функционального состояния миокарда. Неврологические осложнения АКШ подразделяют на фокальные, клинически проявляющиеся тран-зиторной ишемической атакой или инсультом, и мультифокальные, или диффузные, являющиеся по сути острой гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ). Более чем у половины пациентов с ишемическим инсультом после АКШ поражение локализуется в зоне смежного кровоснабжения, находящейся на границе двух сосудистых бассейнов. Стойкий когнитивный дефицит может быть обусловлен не столько перенесенным АКШ с ИК, сколько прогрессированием цереброваскулярной патологии, связанной с поражением мелких подкорковых сосудов, развитием немых инфарктов и текущим нейродеге-неративным заболеванием, например болезнью Альцгеймера. Применение Акатинола Мемантина в предоперационном и послеоперационном периодах способно снизить риск послеоперационных когнитивных нарушений.

Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, когнитивные нарушения, Мемантин.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из основных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца и выполняется с целью восстановления перфузии и улучшения функционального состояния миокарда. АКШ связано с разнообразными негативными факторами и опасностью поражения головного мозга. Сообщения о высоком проценте тяжелых неврологических осложнений, и в первую очередь об инсульте (до 20 %) после АКШ, появились с 1970-х гг. [1, 9].

Первоначально неврологические осложнения 01 АКШ связывали с повсеместным применением искусственного кровообращения (ИК). Развитие ^ анестезиологии и перфузиологии, совершенствование техники выполнения оперативных

вмешательств позволило значительно снизить количество тяжелых неврологических осложнений. Вместе с тем стало очевидным, что до 80 % пациентов в послеоперационный период имеют легкое или умеренное повреждение головного мозга, которое проявляется прежде всего когнитивным снижением [5, 7].

Неврологические осложнения АКШ принято подразделять на фокальные, клинически проявляющиеся транзиторной ишемической атакой или инсультом, и мультифокальные, или диффузные, являющиеся по сути острой гипоксически-ише-мической энцефалопатией (ГИЭ). Клинически ГИЭ может проявляться преходящими нарушениями сознания, кратковременными когнитив-ныминарушениями или стойким когнитивным дефицитом. Инсульт после АКШ развивается у 1-6 % пациентов, а острая ГИЭ — более чем у 70 %. При ГИЭ после АКШ нарушения сознания встречаются в 15 % случаев, кратковременные когнитивные нарушения — в 25 %, а стойкий когнитивный дефицит — в 42 %.С введением в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) во второй половине 1990-х гг. значительно улучшилась диагностика инсульта у пациентов послеАКШ, появились возможности дифференцирования между старым повреждением, распространенным у этой категории больных, и вновь возникшим инсультом [8, 10].

Более чем у половины пациентов с ишемиче-ским инсультом после АКШ поражение локализуется в зоне смежного кровоснабжения, находящейся на границе двух сосудистых бассейнов. Развитие таких инсультов связано с падением мозговой перфузии. У 18-62 % пациентов после АКШ с применением ИК при нейровизуализации выявляются немые инфаркты [12]. Клиническое значение этих инфарктов всё еще не ясно; в некоторых исследованиях они были связаны клинически с послеоперационными нарушениями сознания или когнитивной дисфункцией, тогда как в других исследованиях не было установлено этой взаимосвязи [16].

В первые сутки после операции может развиваться нарушение сознания, выражающееся

в кратковременных эпизодах дезориентации, делирии, замедленном пробуждении после наркоза, сопоре или коме. Нарушение сознания особенно часто встречается у пожилых пациентов и связано с более высокой послеоперационной летальностью. Послеоперационное нарушение сознания, помимо гипоксически-ишемического повреждения, имеет и другие причины: действие определенных лекарств, метаболические расстройства или интеркуррентные заболевания [15].

Ранее считалось, что в основе жалоб на снижение памяти и других когнитивных функций после АКШ лежит послеоперационная депрессия. Наиболее часто встречается нарушение внимания и памяти, снижение скорости психомоторной деятельности и зрительно-пространственные нарушения. На развитие когнитивных нарушений влияют продолжительность ИК, температурный режим, параметры артериального давления (АД), интраоперационные эмболии. Когнитивные нарушения в первые дни после операции могут быть связаны с отрицательным воздействием препаратов для общей анестезии и обезболивающих средств. Несмотря на большое количество исследований, выполненных до настоящего времени, основная причина послеоперационного когнитивного снижения не установлена. В ряде последних проспективных исследований продемонстрировано, что у значительной части больных когнитивное снижение после АКШ является обратимым и большинство пациентов возвращаются к исходному когнитивному статусу между 3-м и 12-м месяцами после операции [18, 19].

Тем не менее у 42 % пациентов когнитивное снижение сохраняется спустя 5 лет и более после проведенного АКШ. Факторами, способствующими развитию стойкого когнитивного дефицита, являются более низкий образовательный уровень, старший возраст, выраженное снижение когнитивных функций на предоперационном этапе. В некоторых исследованиях отмечена низкая частота стойких когнитивных нарушений, что может быть объяснено более строгим контролем над текущей артериальной гипертензией (АГ), гиперхолестеринемией и другими факторами риска цереброваскулярной патологии [17, 20].

Таким образом, стойкий когнитивный дефицит может быть обусловлен не столько перенесенным АКШ с ИК, сколько прогрессированием цереброваскулярной патологии, связанной с поражением мелких подкорковых сосудов, развитием немых инфарктов и текущим нейродегенеративным заболеванием, например болезнью Альцгеймера [20].

С увеличением возраста повышается риск инсульта или когнитивных нарушений в популяции в целом, а хирургическое вмешательство, независимо от его типа, еще более увеличивает этот риск. Показано, что у пациентов, переносящих кардиохирургическое вмешательство в 60-летнем возрасте, риск инсульта возрастает вдвое

по сравнению с нехирургическими пациентами, а в 70-летнем — возрастает в 7 раз. АГ встречается примерно у 60 % пациентов, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, а сахарный диабет — у 25 %. Примерно 15 % больных имеют более чем 50 % стенозирование сонных артерий и 13 % — ТИА или предшествующий инсульт в анамнезе. Тяжелый аортальный атеросклероз встречается у 1 % пациентов в возрасте до 50 лет и у 10 % — 75-80 лет. Таким образом, основными факторами риска неврологических осложнений АКШ являются возраст, сопутствующие заболевания (АГ, сахарный диабет, сосудистые заболевания, такие как атеросклероз аорты, магистральных сосудов головы или конечностей, предшествующий инсульт и заболевания легких), а также злоупотребление алкоголем, курение и предоперационное когнитивное снижение [17]. Проведенное нами исследование показало, что по результатам исходного нейропсихологическо-го тестирования наличие в когнитивном профиле признаков височно-лимбической дисфункции может предсказывать более значимое и стойкое когнитивное снижение после операции последующей отрицательной динамикой.

Существует три основных механизма повреждения головного мозга при АКШ: эмболия, гипоперфузия и системная воспалительная реакция. Все они могут встречаться у пациента в различных соотношениях в одно и то же время, объясняя многообразие неврологических осложнений [18]. Считается, что атеросклеротическая эмболия аорты и недостаточная перфузия в зонах водораздела являются основными причинами инсульта после кардиохирургического вмешательства. Микро- и макроэмболы во время операции могут состоять из атеросклеротического детрита, липидных включений или воздуха. Определенные хирургические этапы, такие как инициирование и окончание ИК, наложение/снятие аортального зажима и другие манипуляции на восходящем отделе аорты, а также запуск и отмывание карди-оплегии могут быть связаны с церебральной эмболией [11, 18]. Эмболические инсульты, развивающиеся при АКШ, чаще локализуются в задних отделах мозга, поражая бассейн мозжечковых и задних мозговых артерий [17]. Макроэмболия может происходить при разрушении аортальной атеромы во время операции, из магистральных сосудов головы и шеи или в момент фибрилляции предсердий. Аспирация излившейся при карди-отомии крови идентифицирована как важный источник мозговой микроэмболии, поскольку связана с реинфузией воздуха, липидов клеточных фрагментов перикардиальной полости, способных проникать через артериальные сетевые фильтры [11]. Установлены патогномоничные для операций с ИК капиллярно-артериолярные микродилатации в корковом и глубинном сером веществе мозга, связанные с липидной микроэмболией. Их наличие подтверждено транс-

о сч

О!

о сч

О!

краниальной допплерографией, сетчаточной флюоресцентной вазографией и аутопсийными исследованиями [17]. Аутопсия демонстрирует, что практически все люди, переносившие АКШ, имеют признаки мозговой эмболии в виде капил-лярно-артериолярных микродилатаций, однако их клиническая значимость всё еще не ясна.

Крупные воздушные эмболии в кардиохирургии чрезвычайно редки и связаны, как правило, с нарушением техники выполнения медицинских манипуляций. Воздушная микроэмболия при АКШ возникает из-за попадания воздуха в артериальные и венозные системы. Примерно у 1/3 пациентов, перенесших АКШ, развивается мерцательная аритмия, увеличивающая риск формирования тромба и развитие инсульта в позднем послеоперационном периоде [13].

Некоторые исследования показали наличие взаимосвязи между объемом микроэмболии и кратковременными когнитивными нарушениями. Предполагается, что пациенты без выраженного цереброваскулярного заболевания могут иметь более высокий порог для эмболического повреждения, чем с выраженной патологией [16]. Значительная артериальная гипотензия во время КШ увеличивает риск послеоперационного инсульта и других неврологических осложнений. Есть данные, что пациенты с понижением систолического АД до 50 мм рт. ст. или ниже в течение по крайней мере 1 0 минут в 4 раза чаще имели послеоперационные неврологические осложнения. Это имеет особое значение для больных, страдающих хронической АГ, приводящей к структурным изменениям в микроциркуляторном русле и нарушению механизмов саморегуляции мозгового кровотока. Гипотензивное повреждение может развиваться в структуре общего ишемического повреждения и проявляется преимущественно в зонах смежного кровоснабжения. Чаще всего страдают теменно-затылочная область и мозжечок. Анемия по своему эффекту сходна с гипоперфузией. Известно, что каждое дополнительное понижение гема-токрита на 1 % увеличивает вероятность послеоперационного инсульта на 10 %. Эффекты от недостаточной перфузии, их связь с уровнем АД и анемией всё еще требуют дальнейшего исследования [16].

Длительно существующая АГ и процесс старения связаны с повреждением мелких сосудов мозга, что может сделать пожилых пациентов более чувствительными к недостаточной перфузии [13]. Особенно восприимчивыми к гипоперфузии являются гиппокамп, перивентрикулярное белое вещество и зоны смежного кровоснабжения [7].

Гипертермическое состояние может вызвать повреждение мозга в связи с несоответствием доставки кислорода к мозгу на фоне увеличения мозгового кровотока. Микроэмболы также могут нанести больше повреждений во время гипертермии.

Любая хирургическая операция, как и случайная травма, запускает в организме комплекс воспалительных реакций [11]. В хирургии АКШ к этому присоединяются дополнительная антико-агулянтная нагрузка, реинфузия крови, контакт крови с аппаратом ИК, которые приводят к дополнительному повреждению эндотелия, увеличивая размер ишемических повреждений.

Патогенетической основой повреждения головного мозга является ишемия, т.е. снижение мозгового кровотока ниже уровня, который может обеспечивать метаболические потребности нейрона [6, 11]. В связи с этим существует четкое отграничение понятия ишемии от гипоксии, которая характеризует состояние, связанное с недостаточной доставкой кислорода. В то время как во многих патологических процессах оба механизма взаимосвязаны, при одновременном существовании гипоксия усиливает ишемическое повреждение.

Известно, что нейронные группы различаются чувствительностью к ишемии, что отражено в термине «избирательный нейрональный некроз». Структурное повреждение мозга, развивающееся после прекращения мозгового кровотока при остановке сердца, соответствует принципу избирательной нейрональной чувствительности, и патологические изменения связаны с периодом страдания отдельных субпопуляций нейронов. Самые ранние изменения замечены в секторе СА1 гиппокампа, клетках Пуркинье мозжечка, стриатуме и таламусе. Нейроны сектора СА1 (одной из самых уязвимых областей головного мозга при ишемическом воздействии) погибают очень быстро. В коре полушарий наиболее чувствительны нейроны 3, 5 и 6-го слоев, а также нейроны, залегающие в глубине борозд. Стволовые структуры являются относительно устойчивыми. Исходом таких повреждений становится гиппокампальный склероз, неокортикальный пластинчатый некроз, мозжечковая атрофия и вторичная атрофия перивентрикулярно расположенного белого вещества. При продолжении ишемического воздействия развивается ацидоз, и, кроме нейронов, начинают страдать другие типы клеток (астроциты, олигодендроциты, гладкомышечные клетки сосудов, эндотелиаль-ные клетки). Нарушение нормальной клеточной структуры активирует макрофаги, и возникает процесс, называемый влажным некрозом [11]. Постепенно, по мере удаления некротизиро-ванной ткани, образуется глиальный рубец; этот процесс занимает несколько недель.

В основе избирательной клеточной гибели лежат механизмы эксайтотоксичности, реализуемой путем активации NMDA-рецепторов [19], в том числе за счет чрезмерной продукции и выброса возбуждающего нейромедиатора глутамата. Гиперстимуляция NMDA-рецепторов активизирует ряд внутриклеточных ферментов (киназы, протеазы, фосфатазы и эндонуклеазы),

при этом увеличвается синтез лактата, повышается внутриклеточная концентрация ионов кальция, возрастает синтез оксида азота и его производных, происходит накопление активных форм кислорода, истощаются энергетические запасы, происходит непосредственное повреждение ДНК и митохондрий, приводящие в итоге к гибели нейрона.

Известен процесс так называемой отсроченной нейронной гибели, которая встречается при эпизодах ишемии, возникающих, например, при кратковременной остановке сердца. Этот процесс может приводить к формированию зоны ишемического повреждения в течение нескольких дней или недель. Совершенно особая форма повреждения мозга развивается в ситуациях, связанных с длительным нарушением перфузии мозга. Возрастающая при этом резистентность мозговых сосудов препятствует восстановлению хоть сколько-нибудь значимой перфузии, и возникает асфиксия мозга. Патоморфологически в мозге в таком случае происходит не образование инфаркта, а процесс аутолиза [11].

Диагностика повреждения головного мозга в случае развития клиники инсульта относительно проста, особенно при доступности нейровизуа-лизации. Для выявления когнитивной дисфункции разработаны нейропсихологические тесты, позволяющие всесторонне оценить имеющийся у пациента дефицит. Однако применение этих тестов ограничено в раннем послеоперационном периоде их трудоемкостью и необходимостью активного сотрудничества с пациентом, поэтому ведутся поиски других возможностей диагностики повреждения головного мозга [17].

К потенциальным биомаркерам повреждения головного мозга относятся белок Э100, нейронспецифическая енолаза, глиальный фибриллярный кислый белок, основной белок миелина, тау-протеин, жирные кислоты, антитела к NMDA-рецепторам, продукты оксида азота (нитрат/нитрит), активин А, парвальбумин, тром-бомодулин [11]. Отсутствие в настоящее время единого верифицированного универсального маркера мозгового повреждения связано со сложной патофизиологией процесса, недостаточным пониманием внутри- и внеклеточных белковых взаимодействий, эффектом гемато-энцефалического барьера, ограничивающим лабораторную диагностику [4, 15].

Основным направлением нейропротекции в кардиохирургии является всесторонняя защита мозга от эмболии. Принципиально это осуществляется применением антикоагулянтной терапии, отмыванием крови от раневого аспирата, фильтрацией артериального притока и венозного оттока, строгим контролем над всеми воздушными входами в оксигенатор, удалением воздуха от сердца и крупных сосудов и предотвращением атеросклеротической эмболии. Ультразвуковое исследование восходящей аорты — наиболее

чувствительный метод, позволяющий идентифицировать интактные зоны, свободные от атероматоза. Для снижения риска вмешательства на восходящем отделе аорты в зависимости от выявляемой степени и распространенности процесса хирургами могут применяться альтернативные места канюлирования (например, через подмышечную артерию), уход от частичной окклюзии аорты для наложения ближайшего шунта и выполнение, как альтернатива, полного поперечного пережатия аорты,одновременное протезирование восходящего отдела аорты или использование шунтирующей операции без ИК [11]. Экспериментально было установлено, что обычные артериальные сетевые фильтры АИК неэффективны в отношении липидных микро-эмболов, содержащихся в раневом аспирате. Предварительная обработка аспирата с помощью аппарата "Sell Sever" или метод двойной фильтрации аспирата перед его возвращением в систему ИКзначительно, но не полностью уменьшают микроэмболическую нагрузку, и липидные микрочастицы остаются в перикардиальном аспирате при любой обработке. Показано, что обработка больших количеств аспирата аппаратом "Sell Sever" может приводить к тромбоцитопении и потребности в гемотрансфузии. Мозг при этом компенсирует снижение кислородной емкости крови увеличением перфузии и повышением извлечения O2 тканями. Однако снижение гема-токрита менее 22 % при ИК достоверно связано с развитием инсульта после АКШ. Таким образом, оптимальный уровень гематокрита для людей во время ИК не определен и, вероятно, варьирует в зависимости от многих факторов, включая температуру тела и индивидуальный риск ишемиче-ского повреждения головного мозга [11].

Создание гипотермии обеспечивает защиту мозга от ишемического повреждения за счет нескольких механизмов, включая уменьшение потребности в O2 и снижение процессов экс-айтотоксичности [10]. Клинически доказано, что нагревание до температуры 34 °C в носоглотке после ИК в условиях гипотермии (32 °C) привело к низкой частоте когнитивной дисфункции через три месяца после АКШ по сравнению с перегреванием до 37 °C [2].

С нейропротективной целью применяются препараты различных групп, основой действия которых является регуляция различных звеньев патогенеза нейрональной гибели, например антагонисты NMDA-рецепторов (Мемантин), ингибиторы NO-синтетазы (L-нитроаргинин), барбитураты, анестезирующие препараты, высокие дозы стероидов, ингибитор ксанти-ноксидазы аллопуринол, антагонисты кальция, ^-адреноблокаторы, ингибитор протеолитических ферментов апротиин, антиконвульсанты [3]. Рассматриваются потенциальные нейропротек-тивные возможности у лидокаина, поляризующей глюкозо-калиево-инсулиновой смеси, имму-

о

CN

OI

о сч

О!

нодепрессанта циклоспорина, эритропоэтина, аспирина, GM1-ганглиозида, высокоэнергетических субстратов, таких как фруктозо-1,6-бифос-фат [11] и др.

Несмотря на то что нет однозначных данных об эффективности антиоксидантов в качестве ней-ропротективного средства, попытки воздействия на окислительный стресс как один из основных патогенетических механизмов поражения мозга представляются оправданными [2, 11].

Современные открытия молекулярной биологии доказали существование универсального клеточного механизма, обеспечивающего ише-мическое прекондиционирование. Это уникальный адаптивный феномен, возникающий после одного или нескольких коротких эпизодов ише-мии-реперфузии и заключающийся в повышении устойчивости клетки к повреждающему действию длительного периода ишемии-реперфузии, реализуется в целом через улучшение биоэнергетики митохондрий [12].

ПРИМЕНЕНИЕ АКАТИНОЛА МЕМАНТИНА В КОРРЕКЦИИ ПОСТОПЕРАЦИОННОЙ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ

Сразу после операции в головном мозге происходит почти 50-кратное увеличение содержания глутамата, что приводит к гибели большого числа клеток. Блокада эксайтотоксического эффекта, в том числе за счет модуляции NMDA-рецепторов, может способствовать нормализации неврологических функций и предупреждению осложнений операции. Благодаря особенностям действия Акатинола Мемантина на NMDA-рецепторы препарат способен предупреждать гибель нейронов при критическом повышении уровня глутамата и при этом сохранять нормальные функции клеток (в отличие от кетамина).

Недавно опубликованы исследования S.Ghaffary и соавт. (2017), применявших Акатинол Мемантин в дозе 10 мг до операции, затем в течение трех месяцев после операции. По данным авторов, на фоне применения Акатинола Мемантина состояние памяти пациентов, оцениваемое с помощью Векслеровской шкалы памяти, улучшилось, тогда как в контрольной группе ухудшилось по сравнению с предоперационным периодом. Акатинол Мемантин в исследовании не вызывал каких-либо побочных действий при сопутствующих кардиоваскулярных заболеваниях [14]. Ранее было показано, что применение блокаторов NMDA-рецепторов как у больных после операции на сердце, так и после черепно-мозговой травмы приводило к улучшению степени восстановления. Введение кетамина во время анестезии также улучшало когнитивные функции у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, однако оно не привело к получению статистически зна-

чимых результатов. Высокий уровень внеклеточного глутамата может приводить к гибели клеток за счет активации NMDA-рецепторов во время ишемии и травмы. Несмотря на потенциально токсический эффект высокой дозы глутамата, в нормальных концентрациях глутамат, являясь основным возбуждающим медиатором коры головного мозга, необходим для поддержания когнитивных функций головного мозга. Блокада NMDA-рецепторов может часто приводить к таким осложнениям, как кома и галлюцинозы. То есть эксайтотоксичность глутамата должна быть блокирована без нарушения ее физиологических функций. Следовательно, Акатинол Мемантин имеет важное значение в поддержании функций головного мозга. У пациентов, принимавших Акатинол Мемантин более трех месяцев после операции, отмечено значительное улучшение когнитивных функций. Таким образом, применение Акатинола Мемантина для предупреждения послеоперационных когнитивных функций расширяет спектр возможного применения данного препарата, который далеко выходит за показания, связанные с болезнью Альцгеймера.

За последние несколько лет в РФ зарегистрировано более 20 препаратов мемантина, что, несомненно, отражает его эффективность и высокую переносимость при целом ряде сосудистых и нейродегенеративных заболеваний. Высокая безопасность мемантина способствует его широкому применению при различных заболеваниях ЦНС как в амбулаторном звене, так и в стационаре. К сожалению, применение дженериков оригинального препарата, хотя и может способствовать его более широкому использованию, часто сопряжено со снижением безопасности, которая в амбулаторной системе способствует более частым побочным эффектам. Подавляющее большинство дженериков не имеет убедительных исследований биоэквивалентности лекарственных средств. В связи с этим применение дженериков мемантина часто сопряжено с более высоким уровнем побочных эффектов, а результаты исследований оригинального препарата Акатинола Мемантина, подтверждающие его высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности, не могут быть слепо перенесены на дженерики данного средства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аксельрод Б.А., Трекова Н.А. и др. Непреднамеренное охлаждение, активное согревание и микроциркуляция у кардио-хирургических больных // Анестезиология и реаниматология. — 2010. — № 5. — С. 52-56.

2. Афанасьев В.В., Румянцева С.А. и др. Патофизиология и нейропротективная терапия ишемического повреждения головного мозга // Медсовет. — 2008. — № 9-10.

3. Булатов А.В. Динамика некоторых маркеров системного воспалительного ответа в зависимости от температурного режима в процессе анестезии в условиях ИК при аортокоронарном шунтировании. — М.: НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006.

4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001.

5. Левин О.С. Диагностика и лечение де-менции в клинической практике. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — С. 66-76.

6. Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю. и др. Ишеми-ческое прекондиционирование мозга // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2010. — № 3. — С. 14-22.

7. Abildstrom H., Hogh P. et al. Cerebral blood flow and cognitive dysfunction after coronary surgery // Ann Thorac Surg 2002; 73: 4: 1174-1178.

8. Barber P.A., Hach S. et al. Cerebral ischemic lesions on diffusion-weighted imaging are associated with neurocognitive decline after cardiac surgery // Stroke 2008.

9. Baumgartner W.A. Neuroprotection in cardiac surgery // Ann Thorac Surg 2005; 79: 2254-2256.

10. Benquet P., Gee C.E. et al. Transient brain ischemia: NMDA receptor modulation and delayed neuronal death // Med Sci 2008; 24: 185-190.

11. Bonser R.S., Domenico Pagano et al. Brain Protection in Cardiac Surgery. London: Springer-Verlag 2011; 19.

12. Caplan L.R., Wong K.S. et al. Is hypoperfusion an important cause of strokes? If so, how? // Cerebrovasc Dis 2006; 21: 3: 145-153.

13. Fukuda S., Warner D. Cerebral protection. // B J Anesthesia 2007; 99: 1: 10-17.

14. Ghaffary S, Ghaeli P, Talasaz AH, Karimi A, Noroozian M, Salehiomran A, Jalali A. Effect of memantine on post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgeries: a randomized clinical trial // Daru. 2017 Nov 21; 25 (1): 24. doi: 10.1186/s40199-017-0190-0.

15. Keith J.R., Puente A.E. et al. Assessing postoperative cognitive change after cardiopulmonary bypass surgery // Neuropsychology 2002; 16: 3: 411-421.

16. Miyamoto O., Auer R.N. Hypoxia, hyperoxia, ischemia, and brain necrosis // Neurology 2000;54: 362-371.

17. Moller J.T., Cluitmans P. et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly

ISPOCD study. ISPOCD investigators, International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction // Lancet 1998; 351: 857-861.

18. Monk T.G., Weldon B.C., Garvan C.W. et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery // Anesthesiology 2008; 108: 1: 18-30.

19. Mullges W., Berg D. et al. Early natural course of transient encephalopathy after coronary artery bypass grafting // Crit Care Med 2000; 28:6: 1808-1811.

20. Rasmussen L.S., Johnson T. et al. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients // Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 3: 260-266.

21. Vermeer S.E., Longstreth W.T.Jr. et al. Silent brain infarcts: a systematic review // Lancet Neurol 2007; 6: 611-619.

Cognitive disorders as complications of aortocoronary shunting: from pathogenesis to prevention and treatment

O.S. Levin, A.Sh. Chimagomedova,

N.I. Schrader

Department of Neurology of RMANPO

Aortocoronary shunting (CABG) is one of the main methods of surgical treatment of ischemic heart disease and is performed with the purpose of restoring perfusion and improving the functional state of the myocardium. Neurological complications of CABG are subdivided into focal, clinically manifested transient ischemic attack or stroke, and multifocal, or diffuse, which are essentially acute hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE). More than half of patients with ischemic stroke after CABG have a localized lesion in the zone of adjacent blood supply located on the border of two vascular pools. A persistent cognitive deficit can be caused not so much by the transferred CABG with IR, as by the progression of cerebrovascular pathology associated with the defeat of small subcortical vessels, the development of mute infarcts and the current neurodegenerative disease, for example Alzheimer>s disease. The use of Akatinol Memantine in preoperative and postoperative periods can reduce the risk of postoperative cognitive impairment.

Keywords: Aortocoronary shunting, cognitive impairment, Memantine.