СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ
METHOD OF TREATMENT OF JAW CYSTS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургическим методам лечения в челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для лечения кист челюстей.
Известен способ оперативного лечения, заключающийся в цистэктомии с одномоментной резекцией верхушек корней, выступающих в полость кисты (Вернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии. Ос. - 2-е изд., перераб. И доп. - Киев: Вища школа. Головное изд-во, 1984. - 392 с.).
Известен другой способ лечения - цистотомия по типу декомпрессии с созданием широкого трепанационного отверстия, удалением наружной части оболочки и смещением в полость кисты слизисто-надкостничного лоскута. Данная методика позволяет постепенно уменьшать объем кисты вплоть до полного восстановления костной структуры (Рабухина Н.А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. - М.: Мед. информационное агентство, 1999. - С.296). Широкий доступ в полость кисты исключает ее нагноение. Основной недостаток метода - длительное послеоперационное лечение.
Известен способ хирургического лечения одонтогенных кист челюстей путем удаления оболочки кисты, причем предварительно выкраивают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут по зубодесневому краю и далее по альвеолярному отростку к переходной складке, после удаления оболочки кисты снимают антигенный слой цемента с корня зуба и заполняют образовавшуюся костную полость гидроксиапатитом, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и зашивают. (Патент РФ №2116758, МПК А61В 17/16).
Известен способ лечения одонтогенных кист и кистогранулем путем проведения цистэктомии с последующим заполнением костной полости деминерализованным костным трансплантатом, причем после проведения цистэктомии костную полость заполняют смесью деминерализованного костного трансплантата с "Гидроксиаполом" в соотношении 1:1. (Патент на изобретение №2223695, МПК 7 А61В 17/00).
Недостатком известных способов является длительность лечения, нередкие осложнения, проявляющиеся в нагноении кровяного сгустка, отхождении остеопластического материала через края ушитой раны.
Цель изобретения - сокращение сроков лечения пациентов с обширными кистами челюстей за счет оптимизации процессов репаративной регенерации, сокращение числа послеоперационных осложнений.
Цель достигается тем, что после цистэктомии с последующим заполнением полости веществом костной ткани наносят перфорации в компактном слое костной стенки кисты в шахматном порядке шагом 3 мм до появления многоточечных кровоточащих сосудов, а костную полость заполняют лиофилизированным остеопластическим материалом «Лиопласт», смешанным с аутопунктатом костного мозга, лоскут укладывают на место и фиксируют непрерывным швом.
На фиг.1 представлена ортопантомограмма пациента И. до операции цистэктомии по Парч II.
На фиг.2 представлена ортопантомограмма пациента И. через 6 месяцев после операции цистэктомии по Парч II.
На фиг.3 представлена ортопантомограмма пациента М. до операции цистэктомии, удаление 4.7 зуба с интраочаговой решетчатой остеотомией и «Лиопласта» с пунктатом костного мозга.
На фиг.4 представлена ортопантомограмма пациента М. через 6 месяцев после цистэктомии, удаление 4.7 зуба с интраочаговой решетчатой остеотомией и «Лиопласта» с пунктатом костного мозга.
Способ реализуется следующим образом.
Под местной анестезией производят линейный разрез отступя от переходной складки в сторону подвижной слизистой оболочки на 2 мм на протяжении причинных и двух соседних зубов. Разрез выполняют, располагая лезвие скальпеля под прямым углом к кортикальной пластинке. Рассекают слизистую оболочку, соединительную ткань и надкостницу, при этом разрез не пересекает имеющийся костный дефект.
Лоскут отделяют от кортикальной пластинки челюсти продвижением распатора при контакте с костью до 5 мм апикальнее предполагаемой границы кисты. При срастании оболочки кисты со слизисто-надкостничным лоскутом ее подсекают скальпелем.
Цистэктомическое окно изготавливают с помощью трепана. Расширение краев антротомического окна производят при помощи шишковидной фрезы. Его размер соответствует Vi диаметра кисты.
Гладилкой отделяют оболочку кисты от кости и удаляют ее. Верхушку корня зуба резецируют с формированием горизонтального спила. Вестибулярный скос под углом сорок пять градусов производят для качественного контроля пломбировочного материла в канале на Vi ширины корня. При помощи шаровидного бора диаметром 3 мм проводят решетчатую остеотомию - наносят перфорации в компактном слое костной стенки кисты в шахматном порядке шагом 3 мм. Бор погружают в кость до появления многоточечных кровоточащих сосудов. При этом компактная кость удаляется на 50%. Костную полость заполняют лиофилизированным остеопластическим материалом «Лиопласт», являющимся аллогенной губчатой костной тканью, подвергнутой механической и ультразвуковой обработке. Спонгиозную крошку смешивают с пунктатом костного мозга, который получают с помощью иглы для костной трепан-биопсии из гребешка подвздошной кости. Лоскут укладывают на место и фиксируют непрерывным швом.
Последующий осмотр проводят каждый день после операции в течение 7 дней. Во время осмотра проводят антисептическую обработку раны и рентгенографию, допплерографию. При отсутствии жалоб на 7 сутки после операции производят снятие швов.
Недостатки известных способов состоят в том, что после удаления околокорневых кист остаются костные полости, которые снижают прочность челюстных костей и могут вызывать функциональные и эстетические нарушения. Главной задачей после хирургического удаления оболочки радикулярных кист челюстей является устранение дефекта за счет стимуляции новообразования костной ткани, а также снижение риска рецидива и вероятных осложнений в послеоперационном периоде и сохранение работоспособности пациента.
Проведение операции цистэктомии с созданием широкого декомпрессионного «окна» с одномоментным забором материала (костная ткань и оболочка кисты) для гистологического исследования дает возможность сохранить витальность всех прилегающих к кистозной полости структур (корни зубов, верхнечелюстной синус, канал нижнечелюстного нерва) и при этом снизить давление внутри кистозной полости. Решетчатая остеотомия способствует образованию фактора роста тромбоцитов (англ. Platelet-derived growth factor, PDGF) - белка, одного из многочисленных факторов роста. Он играет важную роль в ангиогенезе. Содержится в α-гранулах в тромбоцитах, синтезируется в мегакариоцитах. В каждом тромбоците находится порядка тысячи молекул тромбоцитарного фактора роста. Фактор - сильный стимулятор репарации тканей, рецепторы к нему расположены в сосудистой стенке на фибробластах и клетках гладкой мышечной ткани. PDGF стимулирует пролиферацию этих клеток. Кроме того, PDGF увеличивает продукцию составляющих соединительной ткани (гликозаминогликанов, коллагена и др.). Заполнение дефекта материалом «Лиопласт», смешанного с аутопунктатом костного мозга, содержащим стволовые клетки, также позволяет сократить сроки образования полноценной костной ткани и уменьшить число послеоперационных осложнений, в частности нагноения костной полости.
Проводилось исследование смешенного кровотока в проекции кистозной полости и окружающих тканей методом ультразвуковой допплеровской флоуметрии (УЗДГ) на приборе «Минимакс-Допплер-К» (ООО «СП-Минимакс», г. Санкт-Петербург, регистрационное удостоверение № АСН 2007|008 от 19.09.2007 г.) датчиком частотой 25 МГц. Датчик фиксировался в точке, располагающейся на 3 мм ниже верхушки зуба, включенного в полость кисты. Исследования проводились до операции и через 6 месяцев после ее проведения. Определялись следующие количественные показатели: линейные скорости кровотока (см/сек): Vas - максимальная систолическая скорость кровотока по кривой средней скорости; Qas - систолическая объемная скорость по кривой средней скорости.
Под наблюдением находились:
Пациент И., 38 лет, обратился в клинику челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии 6.02.2013 г. по поводу кисты нижней челюсти от 4.7 зуба (фиг.1).
При поступлении пациент жаловался на выбухание слизистой оболочки в области нижней челюсти справа. С целью диагностики была выполнена ортопантомограмма нижней челюсти, на которой обнаружена киста (размер 3,5*2,7 см). После пациент был направлен в ЧЛХ ВМедА. При осмотре выявлено: конфигурация лица не изменена. На коронковой части 4.7 зуба определяется большая композитная пломба. Перкуссия 4.7 зуба слабо болезненна. Определяется изменение оси направления 4.7 зуба (медиальный наклон). Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, чистая, влажная. Симптомы Дюпюитрена и Венсана отрицательные. Оценка смешанного кровотока.
На основании жалоб, анамнеза, клинических, лабораторных, ренгенологического исследований выставлен окончательный диагноз: радикулярная киста нижней челюсти в области 4.6 зуба.
После получения результатов лабораторных, рентгенологических (ОПТГ, допплерография) методов исследований, а также эндодонтического лечения 4.7 зуба 11.02.2013 г. выполнена операция: Цистоэктомия с резекцией верхушек корней 4.7 зуба.
Данные допплерографии: Vas 0,19 см/сек; Qas 0,085 мл/мин.
ОПЕРАЦИЯ: Под местной анестезией Sol.Ultracaini 1,7 произведен линейный разрез по верхушке альвеолярной части нижней челюсти в области 4.5, 4.6 зубов и парадонтальный разрез в области 4.7 зуба. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Трепанирована наружная компактная пластинка нижней челюсти в области 4.6 зуба при помощи шаровидного бора с целью создания остеотомического окна. Удалена оболочка кисты и резицированы верхушки корней 4.7 зуба. Лоскут уложен на место и зафиксирован непрерывными швами (Пролен 4,0). Гемостаз по ходу операции.
На следующий день после операции: конфигурация лица изменена за счет послеоперационного отека в щечной области справа. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Регионарные лимфотические узлы не пальпируются. Рот открывается в полном объеме, безболезненно. Слизистая оболочка в области 4.7 зуба незначительно отечна, гиперемирована. Пальпация слабо болезненная. Швы состоятельны. Гемостаз стабилен. Отделяемого нет.
Послеоперационное течение без осложнений. Пациент получал курс антибактериальной, десенсибилизирующей терапии и выписан с рекомендациями: соблюдение гигиены полости рта, удаление швов на 7-10 сутки после операции.
Через 6 месяцев после операции осмотр.
Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Региональные лимфатические узлы (поднижнечелюстные) не увеличены, безболезненные при пальпации. Рот открывается в полном объеме, безболезненно. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, чистая, влажная. В области послеоперационной раны по линии разрезов определяется сформировавшийся рубец бледно-розовой окраски, мягкий по консистенции.
На Фиг. 2 представлена ортопантомограмма пациента через 6 месяцев.
Данные допплерографии: Vas 0,41 см/сек; Qas 0,175 мл/мин.
Пациент М, 30 лет, обратился в клинику челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии 29 июля 2013 года с предворительным диагнозом киста нижней челюсти от 4.7 зуба (фиг.3).
При поступлении пациент жаловался на незначительный дискомфорт в области нижней челюсти справа. С целью диагностики было выполнено ортопантомограмма нижней челюсти, на которой обнаружена киста (размер 1,4*1,9 см). После пациент был направлен в ЧЛХ ВМедА. При осмотре выявлено: конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Региональные лимфатические узлы (поднижнечелюстные) не увеличены, безболезненные при пальпации. Рот открывается в полном объеме, без боли. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, чистая, влажная. На коронковой части 4.7 зуба определяется композитная пломба. Перкуссия 4.7 зуба безболезненная. Определяется изменение оси направления 4.7 зуба (медиальный наклон). Симптомы Дюпюитрена и Венсана отрицательные.
На основании жалоб, анамнеза, клинических, лабораторных, рентгенологических методов исследований выставлен окончательный диагноз: радикулярная киста нижней челюсти от 4.7 зуба.
Данные допплерографии: Vas 0,16 см/сек; Qas 0,090 мл/мин.
После получения результатов лабораторных, рентгенологических (ОПТГ, допплерография) методов исследований, а также эндодонтического лечения 4.8 зуба 1 августа выполнена операция: Цистэктомия, удаление 4.7 зуба с интраочаговой решетчатой остеотомией и «Лиопласта» с пунктатом костного мозга.
ОПЕРАЦИЯ: Под местной анестезией Sol.Lidocaini 2%-2,0 сделан прокол в области верхушки гребешка повздошной кости при помощи костного трепана и получено 5 мл костно-мозгового пунктата.
Под местной анестезией Sol.ULtracaini 1,7№3 произведен парадонтальный разрез в области 4.7 4.8 зубов. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Удален 4.7 зуб. Сделано остеотомическое окно. Удалена киста с капсулой. Произведена решетчатая остеотомия. Костная полость заполнена остеопластическим материалом «Лиопласт» и пунктатом костного мозга. Лоскут уложен на место и зафиксирован узловыми швами (Пролен 4,0). Гемостаз по ходу операции.
На следующий день после операции: конфигурация лица изменена за счет послеоперационного отека в щечной области справа. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Рот открывается в полном объеме, безболезненно. Слизистая оболочка в области 4.7 зуба незначительно отечная, гиперемированная. Пальпация слабо болезненна. Швы состоятельны. Гемостаз стабилен. Отделяемого нет.
Послеоперационное течение без осложнений. После получения курса антибактериальной, десенсибилизирующей терапии пациент выписан с рекомендациями: соблюдение гигиены полости рта, удаление швов на 7-10 сутки после операции.
Через 6 месяцев после операции осмотр.
Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Региональные лимфатические узлы (поднижнечелюстные) не увеличены, безболезненные при пальпации. Рот открывается в полном объеме, безболезненно. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, чистая, влажная. В области послеоперационной раны по линии разрезов определяется сформировавшийся рубец бледно-розовой окраски, мягкий по консистенции.
На Фиг. 4 представлена ортопантомограмма пациента через 6 месяцев.
Данные допплерографии: Vas 0,85 см/сек; Qas 0,2 мл/мин.