СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БИОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF ANAL FISTULAS WITH USING BIOPLASTIC MATERIAL

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и предназначено для улучшения результатов лечения пациентов с транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки.
Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) - хронический воспалительный процесс в крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с наличием сформированного свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. По данным различных авторов, свищи прямой кишки встречаются у 20-40% пациентов с заболеваниями прямой кишки и промежности (В.Д.Федоров, 1984, Г.И.Воробьев, 2001). Определение тактики и выбора метода лечения при этом заболевании напрямую зависит от отношения свищевого хода к волокнам анального сфинктера. С этой целью в настоящее время в отечественной практике широко применяется классификация, согласно которой свищи прямой кишки делятся на: интрасфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981). Наибольшую сложность в выборе тактики хирургического лечения представляют собой транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи прямой кишки, что связано с расположением свищевого хода и гнойных затеков относительно структур анального сфинктера.
Аналогом предлагаемого изобретения является иссечение свища с ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем перемещения сегмента стенки прямой кишки и фиксация его двухрядным швом: первым рядом - к наружному сфинктеру со стороны мышечно-подслизистого слоя, вторым рядом - к перианальной коже. Основные этапы операции заключаются в следующем: в положении больного для промежностной литотомии производится ревизия перианальной области, анального канала при помощи ректального зеркала. Далее производится зондирование свищевого хода через наружное отверстие для окончательного установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. Затем свищевой ход маркируется раствором метиленовой сини, что позволяет выявить затеки и в дальнейшем выполнить адекватное вскрытие и дренирование последних.
Далее производится выделение свищевого хода острым путем под контролем зрения от наружного свищевого отверстия, расположенного на перианальной коже. Выделение производят до стенки прямой кишки в области внутреннего свищевого отверстия (в проекции пораженной крипты), где свищевой ход и отсекается без повреждения кишечной стенки. Маркированные красящим веществом рубцово-измененные ткани и распространенные затеки иссекают или обрабатывают ложкой Фолькмана. После чего выполняется полулунный разрез по переходной складке анального канала и перианальной кожи, охватывающий около 1/3 его окружности.
Производится гидравлическая препаровка с 1% раствором диоксидина и физиологического раствора в соотношении 1:1. Острым путем, при помощи ножниц, без повреждения подлежащих структур анального жома, отсепаровывают эпителиальную выстилку анального канала до внутреннего свищевого отверстия по всей ширине полулунного разреза. Далее продолжают мобилизацию трансплантата вместе с внутренним свищевым отверстием с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки.
Мобилизация производится на 2-3 см выше зубчатой линии. Справа и слева от внутреннего свищевого отверстия в проекции линий мобилизации, проксимальнее зубчатой линии, выполняются послабляющие разрезы, проходящие через все слои прямой кишки. При этом сам трансплантат в проксимальном отделе представляет собой полнослойный сегмент стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Перемещаемый трансплантат захватывается окончатым зажимом за дистальную часть, далее по наружным границам проксимальной части мобилизованного сегмента накладываются два отдельных узловых «направляющих» шва, фиксирующих основание трансплантата к скелетизированной порции анального сфинктера в проксимальной его части. Затем между наложенными «направляющими» швами трансплантат фиксируют отдельными узловыми швами с интервалом 0,3-0,4 см. Эти швы, как и «направляющие», фиксируют раневую поверхность мобилизованного сегмента стенки прямой кишки в проксимальной его части к проксимальной части раневой поверхности анального канала (к скелетизированной порции анального сфинктера) и формируют первый ряд фиксирующих швов (3-4 шва).
Перед наложением второго ряда фиксирующих швов избыток перемещенного трансплантата, несущий внутреннее свищевое отверстие, отсекается на уровне перианальной кожи, но выше внутреннего свищевого отверстия. Далее производится наложение второго ряда отдельных узловых фиксирующих швов в анальном канале, накладывающихся с интервалом 0,4 см. Последние фиксируют края перемещенного трансплантата к перианальной коже (дмн Кузьминов A.M., Минбаев Ш.Т., Бородкин А.С. «Способ хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки», номер приоритетной справки 022162/2006120399).
Недостатками данного метода является длительный постельный режим 8-10 дней, невозможность применения методики при рубцовом процессе, занимающем более полуокружности стенки прямой кишки.
Прототипом может служить хирургический способ лечения свищей прямой кишки с применением биологических рассасывающихся материалов, создаваемых на основе человеческого коллагена бесклеточного кожного матрикса. Под разными названиями - Surgisis AFP, Acellular Dermal Matrix (S.Amrani et al., 2008; W.L.Song et al., 2008), авторы приводят результаты наблюдений с экспериментальными анальными свищами (J.G.Han et al., 2009), получен удовлетворительный эффект, хотя D.Lawes с соавт. пишут, что Surgisis мало эффективен.
Surgisis Fistula Plug представляет собой стерильный одноразовый биоматериал (экстрацеллюлярный матрикс из подслизистого слоя тонкого кишечника свиньи) в виде прямоугольной пластины, клеточный каркас - биотрансплантат, устойчивый к каким-либо инфекциям, который, взаимодействуя с тканями пациента, стимулирует прорастание ложа иссеченного свища здоровой тканью с сосудами, в результате чего свищевой канал самостоятельно закрывается. Техника операции заключается в иссечении свищевого хода до внутреннего отверстия и удаления его, промывании свищевого хода растворами антисептиков, проведении зонда через раны промежности в свищевой ход в просвет кишки с последующей фиксацией обтуратора Surgisis Fistula Plug в свищевой ход и ушиванием узловыми швами широкой части обтуратора со стороны слизистой кишки, одновременно прикрывая внутреннее отверстие свища.
Недостатком этого метода является нарушение герметичности, возникающее вследствие нарушения кровоснабжения участка слизистой в месте ее фиксации с широкой частью обтуратора, что может привести к ее некрозу, а при выделении слизи или кишечного содержимого инфицировать свищевой ход, тем самым стать причиной рецидива свища, еще одним недостатком этой методики является невозможность проведения биопластического материала при извитых или подковообразных свищах.
Целью предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения больных с транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки с применением биопластического аллоколлагенового материала. Использование предлагаемого хирургического метода лечения больных со свищами прямой кишки заключается в иссечении свищевого хода, пластике внутреннего свищевого отверстия аллоколлагеновой мембраной и пломбировке самого свищевого хода биопластическим материалом.
Новизна представленной методики заключается в герметичной пломбировке внутреннего свищевого хода с применением аллоколлагенового биопластического материала при лечении больных с транс- и экстрасфинктерными свищами прямой кишки. Данная методика позволяет соблюсти основные принципы лечения свищей прямой кишки - радикализм и сохранение целостности и функции анального сфинктера.
Техника операции. В положении больного для промежностной литотомии производится ревизия перианальной области и анального канала при помощи ректального зеркала. Далее производится зондирование свищевого хода через наружное отверстие для окончательного установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. Затем свищевой ход маркируется раствором метиленовой сини, что позволяет выявить затеки и в дальнейшем выполнить адекватное вскрытие и дренирование последних.
Следующим этапом производится выделение свищевого хода острым путем под контролем зрения от наружного свищевого отверстия, расположенного на перианальной коже. Выделение свищевого хода выполняют без повреждения наружного сфинктера, до стенки прямой кишки в области внутреннего свищевого отверстия (в проекции пораженной крипты), где свищевой ход отсекается без повреждения кишечной стенки. Маркированные красящим веществом рубцово-измененные ткани и распространенные затеки иссекают или обрабатывают ложкой Фолькмана.
После чего производится экономное иссечение внутреннего свищевого хода в пределах здоровой ткани, далее циркулярно по всей окружности мобилизуется слизисто-мышечный слой на 0,5-1,0 см, этого достаточно для надежной фиксации биопластического материала.
После этого со стороны слизистой анального канала осуществляется пломбировка внутреннего свищевого отверстия с помощью биопластической мембраны «Коллост» и ложа иссеченного свищевого хода с использованием аллоколлагенового биопластического материала «Коллост» в виде жгута и геля.
Биопластический материал «Коллост»-мембрана предварительно выкроен таким образом, чтобы его размеры превышали размер внутреннего свищевого отверстия на 0,5 см, смочен в 1% растворе диоксидина или хлоргексидина, что придает ему эластичность. Затем через просвет кишки производим подведение мембраны «Коллост» в предварительно отсепарованный слизисто-мышечный слой прямой кишки. Далее выполняем ее надежную фиксацию к слизисто-мышечному слою, прикрывая имплантированную мембрану здоровыми участками слизистой прямой кишки 4-6 отдельными узловыми швами хромированного кетгута. Ложе иссеченного свищевого хода обрабатывается растворами антисептиков и при необходимости ложкой Фолькмана. Проксимальная часть ложа иссеченного свищевого хода, расположенная в толще анального канала, пломбируется с помощью биопластического материала «Коллост»-жгут, фиксируемого отдельными кетгутовыми швами к параректальной клетчатке, и «Коллост»-геля.
Таким образом, применение мембраны «Коллост» обеспечивает сохранение целостности анального канала, герметичность пломбированного внутреннего свищевого отверстия, при этом сохраняя целостность мышечных структур, что предотвращает развитие грубых рубцов в зоне операционной раны и способствует лучшей фиксации мембраны «Коллост».
Размеры промежностной раны могут быть уменьшены путем частичного ушивания раны.
Рана промежности орошается 1% раствором диоксидина, после чего в нее вводится марлевая салфетка с водорастворимой мазью («Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь»). На швы в анальном канале накладывается повязка с 1% раствором диоксидина и вводится газоотводная трубка.
В послеоперационном периоде больным предписывают строгий постельный режим в течение 5-7 дней. Обезболивание в первые сутки после операции производят 1 мл 2% раствора промедола, который вводят внутримышечно каждые 4 часа. В дальнейшем, по показаниям, используются ненаркотические анальгетики. Проводят медикаментозную задержку стула на весь срок постельного режима назначением лоперамида гидрохлорида 2 мг×2 раза в сутки. В первые 3-4 суток после операции пациентам предписывается стол 0, после чего разрешается принимать бесшлаковую пищу. Перевязки производят 1 раз в сутки. Швы в анальном канале и рану промежности обрабатывают 1% раствором диоксидина. В рану промежности вводят марлевую салфетку с водорастворимой мазью («Левосин», «Левомеколь», «Диоксиколь»). В задний проход вводится мазь «Постеризан». Гидрохлорид лоперамида отменяют на 4 сутки и назначают вазелиновое масло по 30 мл×3 раза в сутки. Швы с перианальной кожи снимаются на 10-14 сутки после операции.
Пример конкретного применения
Пример 1. Пациент М, 42 года, И.б. №649, поступил в клинику с жалобами на наличие свищевого отверстия с гнойным отделяемым в области заднего прохода.
Из анамнеза известно, что 2 года назад отметил болезненное уплотнение в области заднего прохода, повышения температуры тела до 38 градусов, через несколько дней отметил самостоятельное вскрытие абсцесса с выделением гноя. В дальнейшем на протяжении последующего времени отмечает периодическое выделения гноя из наружного свищевого хода в области ануса. Амбулаторное лечение неэффективно, в связи чем самостоятельно обратился в ГНЦ Колопроктологии для обследования и лечения.
При поступлении состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Местный статус: в перианальной области на 2 часах в 3 см от края ануса определяется наружное свищевое отверстие до 0,3 см в диаметре. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевое усилие сохранены, на 12 часах имеется воронкообразное углубление 0,2 см в диаметре, являющееся внутренним свищевым отверстием. При исследовании пуговчатым зондом - ход свища экстрасфинктерный. При УЗИ ректальным датчиком: передний экстрасфинктерный свищ прямой кишки. При проведении фистулографии выявлен широкий свищевой ход протяженностью 6 см, сообщающийся с просветом кишки на уровне аноректального перехода по передней стенке гнойным затеком в подкожной клетчатке. При физиологическом исследовании запирательного аппарата прямой кишки отклонений от нормы не выявлено. На основании данных обследования больному установлен диагноз: экстрасфинктерный свищ 2 степени сложности.
Пациент оперирован. Выполнено иссечение свища, вскрытие и дренирование гнойной полости с применением аллоколлагенового биопластического материала «Коллост».
В послеоперационном периоде проводился активный курс консервативных мероприятий, направленный на заживление послеоперационной раны.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Постельный режим в течение 5 суток. Производилась медикаментозная задержка стула. Первый стул самостоятельный, жидкий на 6 день. В удовлетворительном состоянии выписан домой на 10 сутки после операции. При последующем наблюдении полное заживление раны через 14 дней после операции. При исследовании функции запирательного аппарата прямой кишки через 3 месяца существенных отклонений от нормы не отмечено. Рецидива нет.
Предлагаемый способ позволяет снизить вероятность повреждения анального жома, сохранить анатомию анального канала, ускорить сроки заживления раны.
Пример 2. Пациент Е., 45 лет, И.б. №974, поступил в отделение с жалобами на выделение гноя из наружного свищевого отверстия, расположенного в области заднего прохода.
Из анамнеза известно, что 4 года назад впервые отметил жалобы на уплотнение и боли в области заднего прохода, по месту жительства произведено вскрытие и дренирование абсцесса. В дальнейшем периодически отмечал выделение гноя из наружного свищевого отверстия, расположенного в области заднего прохода. Последние два года выделения стали постоянными. Больной обратился к проктологу по месту жительства и был направлен для консультации и лечения в ФГУ ГНЦК.
При поступлении состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, обычного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Местный статус: при осмотре перианальной области мацераций, расчесов нет. В проекции 10 часов определяется послеоперационный рубец протяженностью до 5 см, в средней трети рубца на расстоянии 4 см от края заднего прохода определяется наружное свищевое отверстие диаметром 0,5 см. На 6 часах в области задней крипты имеется внутреннее свищевое отверстие диаметром 0,6 см. При зондировании свищевого хода пуговчатым зондом последний погружается на 5-6 см, идет экстрасфинктерно и проникает в просвет кишки через внутреннее свищевое отверстие в области задней крипты. УЗИ с ректальным датчиком - задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки с наличием затеков в клетчатке. При физиологическом исследовании запирательного аппарата прямой кишки отклонений от нормы не выявлено. На основании данных обследования больному установлен диагноз: экстрасфинктерный свищ 3 степени сложности. Пациент оперирован. Выполнено иссечение свища, вскрытие и дренирование гнойной полости с применением аллоколлагенового биопластического материала «Коллост».
В послеоперационном периоде проводился активный курс консервативных мероприятий, направленный на заживление послеоперационной раны.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Постельный режим в течение 5 суток. Производилась медикаментозная задержка стула. Первый стул самостоятельный, жидкий на 5 день. В удовлетворительном состоянии выписан домой на 9 сутки после операции. При последующем наблюдении полное заживление раны через 18 дней после операции. При исследовании функции запирательного аппарата прямой кишки через 3 месяца существенных отклонений от нормы не отмечено. Рецидива нет.
Предлагаемый способ позволяет сократить частоту послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты, а также уменьшить количество рецидивов заболевания, сократить сроки лечения и нетрудоспособности пациентов за счет пластики внутреннего свищевого отверстия аллоколлагеновой мембраной и пломбировки свищевого хода биопластическим материалом.