СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДВЫВИХОВ И ВЫВИХОВ ПАЛЬЦЕВ В ПЛЮСНЕФАЛАНГОВЫХ СУСТАВАХ ПРИ ПЕРЕГРУЗОЧНОЙ МЕТАТАРЗАЛГИИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF INCOMPLETE DISLOCATIONS AND DISLOCATION OF PINS IN METATARSOPHALANGEAL JOINTS AT OVERLOAD METATARSALGIA

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения подвывихов и вывихов в плюснефаланговых суставах при комплексном хирургическом лечении перегрузочной метатарзалгии.
При оперативном вмешательстве по коррекции деформаций пальцев в плюснефаланговых суставах важным элементом является восстановление или замещение структур, стабилизирующих сустав с подошвенной поверхности с максимально возможным сохранением сухожилий и коллатеральных связок. Коллатеральные связки обеспечивают 50% стабильности сустава. Большинство операций по коррекции вывихов в суставе проводятся с рассечением связочного аппарата, что со временем нарушает биомеханику движений и усиливает нестабильность. Сшивание связочного аппарата коллатеральных связок после предварительного рассечения увеличивает вероятность рубцовых изменений, суставной контрактуры и деформирующего артроза сустава.
Известен способ лечения вывихов плюснефаланговых суставах при молоткообразной деформации II-IV пальцев стопы (патент RU 2271767 С2, А61В 17/56, опубликовано 20.03.2006). Способ включает пересечение коротких разгибателей стопы в проекции плюснефаланговых суставов, пересечение длинного сгибателя пораженного пальца на уровне средней фаланги с последующим разгибанием основных фаланг. При наличии контрактуры сустава производится редрессация суставов с трансартикулярной фиксацией спицей. Способ лечения обеспечивает улучшение опорной функции стопы.
Недостатком данного аналога является то, что пересечение сухожилий сгибателей приводит к потере сгибательных движений в межфаланговых суставах и значительному снижению их в плюснефаланговых суставах, что является противопоказанием применения его при комплексном хирургическом лечении перегрузочной метатарзалгии, так как нарушает в последующем опорную функцию пальца в процессе движения.
Известен также способ хирургического лечения вывихов в плюснефаланговых суставах при молоткообразной деформации пальцев стопы (патент RU 2455956 С2, А61В 17/56, опубликовано 20.07.2012). Способ включает резецирование хрящевой части головки основной фаланги и средней фаланги проксимального межфалангового сустава. Формируют артродез, сопоставляя резецированные концы фаланг в проксимальном межфаланговом суставе при максимальном разгибании с фиксацией его двумя взаимно перекрещивающимися спицами. Проводят капсулотомию сустава в случае незначительного тыльного сгибания с удлинением сухожилия разгибателя пальца или без него, удерживая палец в плюснефаланговом суставе путем проведения этих же спиц в головку. При неустранении разгибательной контрактуры производят резекцию основания основной фаланги и формируют диастаз в плюснефаланговом суставе с дальнейшим проведением этих же спиц в головку плюсневой кости. Способ лечения обеспечивает коррекцию подвывиха и улучшение опорной функции стопы.
Недостатком данного способа является то, что резецируется большой объем костной ткани и формируется анкилоз проксимального межфалангового сустава, что приводит к потере сгибательных движений в суставе, в результате чего нет участия пальца в фазе переката при ходьбе. Способ неприменим при комплексном хирургическом лечении перегрузочной метатарзалгии.
Известен способ хирургического лечения вывихов в плюснефаланговых суставах при молоткообразной деформации II-IV пальцев (патент RU 2285476 С2, А61В 17/56, опубликовано 20.10.2006). Способ заключается в том, что производят вмешательство на сухожилии длинного сгибателя пальцев, выделяют и берут на держалки сухожилие длинного сгибателя пальцев, стопу устанавливают под прямым углом к голени, накладывают швы-метки на кожу и сухожилие на одном уровне, разгибают пальцы стопы и отмечают величины сдвига метки на сухожилии по отношению к метке на коже, производят Z-образное рассечение и удлинение сухожилия II-IV пальцев позади внутренней лодыжки на расстояние сдвига метки. Данный способ позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства на переднем отделе стопы.
Недостатком аналога является то, что вмешательство проводится только на сухожильном аппарате, что не всегда приводит к положительному результату из-за контрактуры в суставе, обусловленной капсульной или суставной патологией. Также к недостаткам данного метода следует отнести возможность рецидива из-за отсутствия структур, стабилизирующих плюснефаланговый сустав с подошвенной поверхности и препятствующих тяге сухожилия длинного разгибателя пальцев. Этот способ также не применим при комплексном хирургическом лечении перегрузочной метатарзалгии.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ тенодеза плантарной пластинки при когтеобразной деформации пальцев, предложенный T.H. Lui, L.K. Chan и K.B. Chan (Lui Т.Н., Chan L.K., Chan K.В. Modified plantar plate tenodesis for correction of claw toe deformity // Foot & ankle international. - 2010. - T. 31. - №. 7. - C. 584-591). Способ заключается в том, что через два продольных тыльных доступа, с медиальной и латеральной стороны, на уровне плюснефалангового сустава производят «п-образное» прошивание плантарной пластинки, с дальнейшим проведением нити с медиальной и латеральной стороны под фиброзным влагалищем сухожилий сгибателей пальцев на нижнюю поверхность диафиза плюсневой кости, где оба конца нити осуществляют первый перекрест. Далее два конца нити поднимаются с медиальной и латеральной стороны диафиза плюсневой кости на ее тыльную поверхность, где под сухожилием длинного сгибателя пальцев осуществляют второй перекрест, с дальнейшим натяжением и фиксацией нити до полной коррекции вывиха в суставе на тыльной поверхности фиброзного влагалища сухожилия длинного разгибателя пальцев. В результате проведенных манипуляций формируется комплекс в виде цифры восемь и включающий в себя все вышеперечисленные структуры, натяжение которого приводит к коррекции вывиха в суставе и его стабилизации с подошвенной поверхности. Данный способ лечения может проводиться как миниинвазивно, так и артроскопически, обеспечивая одномоментную коррекцию вывиха в плюснефаланговом суставе и обеспечивая стабилизацию сустава с подошвенной стороны.
Недостатком этого способа является значительный риск повреждения пальцевых нервов при случайном включении их в данный комплекс при натяжении нити. Основным недостатком данного способа является то, что он применим лишь при наличии плантарной пластинки, а при невозможности ее обнаружения в ходе оперативного вмешательства необходимо выбирать другой способ коррекции пальцев при лечении перегрузочной метатарзалгии.
Задача изобретения заключается в снижении травматичности операции и частоты рецидивов.
Поставленная задача решается способом хирургического лечения подвывихов и вывихов пальцев в плюснефаланговых суставах при перегрузочной метатарзалгии, включающим тыльный доступ над плюснефаланговым суставом длиной 1,5-2 см и рассечение капсулы сустава, отличающийся тем, что прямой иглой длиной 5-7 см прошивают фиброзную капсулу сустава и сухожилие мышцы длинного сгибателя пальцев, иглу выводят через кожу на подошвенной поверхности, затем через точку выкола на коже вводят в обратном направлении медиально от сухожилия, смещают на 3-4 мм латерально, проводят иглу в мягкие ткани сбоку от сухожилия длинного сгибателя пальца, при выколе прошивают латеральные отделы сухожилия в подошвенно-тыльном направлении, формируя перевернутую «п-образную» фигуру, далее два конца нити, выведенные по тыльной поверхности сухожилия, проводят через два канала, предварительно просверленные в основании проксимальной фаланги с дальнейшим натяжением и фиксацией на ее тыльной поверхности.
Способ осуществляют следующим образом: тыльный доступ длиной 1,5-2 см и рассечение капсулы сустава, отличающийся тем, что прямой иглой длиной 5-7 см прошивают фиброзную капсулу сустава и сухожилие мышцы длинного сгибателя пальцев.
Иглу выводят через кожу на подошвенной поверхности, затем через точку выкола на коже вводят в обратном направлении медиально от сухожилия, смещают на 3-4 мм латерально, проводят иглу в мягкие ткани сбоку от сухожилия длинного сгибателя пальца, при выколе прошивают латеральные отделы сухожилия в подошвенно-тыльном направлении, формируя перевернутую «п-образную» фигуру, далее два конца нити, выведенные по тыльной поверхности сухожилия, проводят через два канала, предварительно просверленные в основании проксимальной фаланги с дальнейшим натяжением и фиксацией на ее тыльной поверхности.
На следующие сутки после оперативного вмешательства пациент активизируется в послеоперационной обуви.
Технический результат состоит в сохранении неповрежденных стабилизирующих структур плюснефаланговых суставов, уменьшении сроков реабилитации и частоты рецидивов за счет восстановления опорной функции пальца.
Клинический пример
Пациентка Н. Е. Ф., 73 лет, поступила в 51 ортопедическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина с клиническим диагнозом: комбинированное двустороннее плоскостопие с вальгусной деформацией первых пальцев стоп. Молоткообразная деформация 2-3 пальцев стоп. Вывихи 2-3 пальцев стоп. Метатарзалгия.
После проведенной подготовки выполнена операция: реконструктивная операция на левой стопе (операция Шеде, остеотомия Scarf первой плюсневой кости с фиксацией двумя винтами Герберта Bold New Deal, остеотомия Akin с фиксацией винтом Bold, латеральный релиз сесамовидных костей, медиальная капсулораффия) с костной пластикой аутокостью и остеотомия Weil 2-3 плюсневой кости слева с фиксацией винтом Spin New Deal. Малоинвазивная дистальная остеотомия (DMMO) 4 плюсневой кости левой стопы.
Дальнейший ход оперативного вмешательства был изменен. Вместо планируемой трансартикулярной фиксации 2-3 пальцев спицами была проведена операция по предложенному способу.
Коррекция вывиха во втором и третьем плюснефаланговом суставе осуществлялась способом хирургического лечения подвывихов и вывихов пальцев в плюснефаланговых суставах при перегрузочной метатарзалгии, заключающимся в том, что осуществляют тыльный доступ длиной 1,5-2 см и рассечение капсулы сустава, отличающийся тем, что прямой иглой длиной 5-7 см прошивают фиброзную капсулу сустава и сухожилие мышцы длинного сгибателя пальцев.
Иглу выводят через кожу на подошвенной поверхности, затем через точку выкола на коже вводят в обратном направлении медиально от сухожилия, смещают на 3-4 мм латерально, проводят иглу в мягкие ткани сбоку от сухожилия длинного сгибателя пальца, при выколе прошивают латеральные отделы сухожилия в подошвенно-тыльном направлении, формируя перевернутую «п-образную» фигуру, далее два конца нити, выведенные по тыльной поверхности сухожилия, проводят через два канала, предварительно просверленные в основании проксимальной фаланги с дальнейшим натяжением и фиксацией на ее тыльной поверхности.
Вывихи устранены, оси 2 и 3 пальца восстановлены. Раны промыты растворами антисептиков и послойно ушиты. Йодопирон. Ас.повязка.
На рентгенограммах: состояние после реконструктивной операции на левой стопе, остеотомии плюсневых костей левой стопы, дистальной остеотомии 4 плюсневой кости левой стопы. Суставные поверхности 2, 3 плюснефаланговых суставов конгруэнтны, вывихи устранены. Положение металлоконструкций удовлетворительное.
На следующие сутки после оперативного вмешательства пациент активизирован в послеоперационной обуви. Рецидива деформации не наблюдалось.
Результаты
Оперативное вмешательство предложенным способом проведено на 8 стопах у 6 пациентов. Оценка результатов проводилась по шкале Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS) по каждой стопе в отдельности. Средний предоперационный показатель по шкале AOFAS составил 35,6 баллов, послеоперационный 85,8 балла. Средний прирост оценки составил 50,2 баллов.
Хорошие результаты лечения отмечены у 85,5% прооперированных пациентов.
Способ по изобретению позволяет снизить травматичность и частоту рецидивов, улучшить статико-динамическую функцию стопы с сохранением амплитуды движений в плюснефаланговом суставе, устранить болевые ощущения, улучшить опорную функцию стопы, «включить» палец в фазу переката при ходьбе, снять нагрузку с плюснефалангового сустава и тем самым устранить образование гиперкератоза под головкой плюсневой кости.
Предложенный способ оперативного вмешательства обеспечивает коррекцию деформаций в плюснефаланговом суставе при сохранности сухожилий пальцев и коллатеральных связок и не приводит к дополнительной интраоперационной травматизации связочного аппарата сустава.
Данный способ наиболее применим при полном разрыве плантарной пластинки и невозможности ее обнаружения при доступе в сустав. Способ дает возможность использования специальной ортопедической обуви (ботинок Barouk), что в совокупности с отсутствием перкутанной трансартикулярной фиксации спицами приводит к значительному снижению болевого синдрома и ускоряет реабилитацию.
Не требуется дополнительных доступов в отличие от аналогов. Не требуется дополнительная трансартикулярная фиксация спицей, что предупреждает риск развития послеоперационных контрактур и инфицирования и предотвращает дополнительную травматизацию суставной поверхности. Благодаря единственному доступу и восстановлению положения пальца достигается хороший косметический и функциональный результат.