СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ
METHOD FOR TREATMENT OF AUDITORY TUBE DYSFUNCTION

Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии, физиотерапии, и может быть использовано при лечении пациентов с дисфункцией слуховой трубы.
Дисфункция слуховой трубы часто приводит к различным патологическим изменениям в полости среднего уха - от латентного тубоотита до экссудативного, а в последующем адгезивного среднего отита, являющихся важными звеньями развития многих форм тугоухости (Бобошко М.Ю. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб 2006, Петухова Н.А. Дисфункция слуховой трубы и эндотелиальная дисфункция: современный взгляд на проблему. Вестн. оториноларингологии. №4. 2012. 88-92). Длительное нарушение вентиляционной функции слуховой трубы с выраженным снижением интратимпанального давления способствует формированию ретракционных карманов, развитию острого гнойного среднего отита и его переходу в хронический, а также формированию эпитимпанита с холестеатомой (McNamee L.A., Harmsen A.G. Both Infl uenza-Induced Neutrophil Dysfunction and Neutrophil-Independent Mechanisms Contribute to Increased Susceptibility to a Secondary Streptococcus pneumoniae Infection. Infect Immun 2006; 74: 12: 6707-6721. 7. Nell M.J., Grote J.J. Endotoxin and TNF-alpha in middle ear eff usions: in relation with upper airway infection. Laryngoscope 1999; 109: 1815-1819; Nell M.J., Grote J.J. Endotoxin and TNF-alpha in middle ear eff usions: in relation with upper airway infection. Laryngoscope 1999; 109: 1815-1819).
Известен целый ряд методик лечения дисфункции слуховой трубы. Среди них можно выделить инвазивные методики - с применением функционального шунта (Крюков А.И., Гаров Е.В., Сидорина Н.Г., Царапкин Г.Ю., Загорская Е.Е., Акмулдиева Н.Р. Способ лечения дисфункции слуховой трубы с использованием функционального шунта // Медицинский совет, 2013, №3, с. 37-39). Для его установки проводят тимпанотомию. Наиболее часто данную процедуру выполняют после ринологических операций, что позволяет устранить длительную дисфункцию слуховой трубы и предотвращает развитие экссудативного среднего отита в отдаленном послеоперационном периоде. У данного метода имеются недостатки: необходимость проведения хирургического вмешательства с последующим уходом за шунтом и проведения процедуры удаления шунта в конце лечения.
Среди неинвазивных методов лечения дисфункции слуховой трубы наиболее распространенными являются следующие методы лечения:
1) Способ Полицера (Т.П. Мчелидзе. Оториноларингологический словарь. 2007, СПБ, с. 270) - метод лечения дисфункции слуховой трубы путем резкого повышения воздушного давления в носовой полости. Недостатками данной методики являются: воздействие повышенного воздушного давления действует на оба уха, в том числе и на здоровое ухо при одностороннем процессе; существует риск попадания патологического отделяемого из полости носа в барабанную полость при проведении процедуры с развитием еще большего воспаления, в том числе и в здоровом ухе.
2) Метод катеризации слуховой трубы с введением противоотечных препаратов, гормонов, муколитиков или ферментов (Е.С.Янюшкина Консервативное лечение секреторной стадии экссудативного среднего отита // Автореферат кандидатской диссертации, 2010 г.) Катетеризацию проводят с применением ушного катетера для Евстахиевой трубы по Hartmann, представляющего собой цилиндрическую трубочку длиной 15-18 см, один конец которой расширен в виде раструба, а другой загнут под углом 140-150° и имеет форму закругленного клюва. Имеются катетеры разной ширины просвета от 1 до 3 мм и толщиной стенки от 0,5 до 1 мм. Для нагнетания воздуха служит ушной баллон Полицера, вмещающий 200-250 мл воздуха.
Известна методика катетеризации слуховой трубы с помощью катетера для Евстахиевой трубы по Hartmann (Т.П. Мчелидзе. Оториноларингологический словарь. 2007, СПБ, с. 123). Катетеризацию производят в сидячем положении больного. Голова его должна быть прислонена к твердой подставке в вертикальном положении. Перед катетеризацией больной должен высморкаться. Проводят предварительную анестезию слизистой оболочки полости носа раствором лидокаина 10% - 2 мл.
Техника катетеризации
Под контролем передней риноскопии катетер вводят клювом вниз в нижний носовой ход. Скользя по дну носовой полости, катетер должен попасть в носоглотку. Затем его продвигают до соприкосновения с задней стенкой, поворачивают на 90° так, чтобы его клюв был направлен к уху противоположной стороны, и тянут к себе до тех пор, пока клюв его не наткнется на задний край перегородки, и поворачивают катетер на 180° в сторону исследуемого уха так, чтобы его кольцо было обращено к наружно-верхнему углу глазницы катетеризируемой стороны. Тогда клюв катетера входит в устье Евстахиевой трубы. Можно, не поворачивая клюв катетера, извлекать его до соприкосновения с мягким небом и совершить затем поворот клюва в сторону устья Евстахиевой трубы. После этого в раструб катетера вставляют наконечник баллона и вдувают несколько раз воздух, извлекая баллон после каждого вдувания. Вхождение воздуха в барабанную полость контролируют через резиновую слуховую трубку, один конец которой вставлен в ухо больного, а другой - в ухо врача. Для лечения дисфункции слуховой трубы обычно проводят 10 процедур в зависимости от улучшения степени проходимости слуховой трубы.
Одним из методов лечения дисфункции слуховой трубы является транстубарный электрофорез (В.Н. Ткаченко. К вопросу лечения больных секреторным средним отитом. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, Киев, №4, 2007 с. 33-38). Вышеуказанная методика является наиболее близкой к предлагаемому нами изобретению.
Электрофорез - это электрокинетическое явление перемещения частиц дисперсной фазы (коллоидных или белковых растворов) в жидкой или газообразной среде под действием внешнего электрического поля (Парфенов А.П. Электрофорез лекарственных веществ. Л., 1973). Но как метод физиотерапевтического лечения дисфункции слуховой трубы в последнее время его применение практически прекращено ввиду травматичности методики выполнения из-за того, что для его проведения применятся металлический катетер.
Нами была поставлена задача разработки способа лечения пациентов с патологией слуховой трубы, лишенного указанных недостатков.
Разработанный нами способ позволяет добиться следующих технических результатов: повышается качество лечения, сокращается время лечения и количество проводимых процедур, уменьшается количество рецидивов заболевания.
2
2
Указанные результаты обусловлены следующим. Диметилсульфоксиду присуща способность усиливать действие вводимых при помощи электрофореза препаратов, так как он обладает выраженным транспортирующим свойством. ДМСО нами был использован, во-первых, в связи с тем, что дексаметазон обладает низкой электрофоретичностью и потому для обеспечения необходимой глубины проникновения электрофрез с ним проводится на растворе диметилсульфоксида (ДМСО). Во-вторых, так как применяемые электроды обладают малой площадью (интратубарный 2 мм, наружный 25 см).
2
2
2
2
Максимальная плотность тока при проведении электрофореза на слизистых оболочках не должна превышать 0,2 мА/см. Для расчета силы тока применяется формула J=σ⋅S, где J - сила тока, σ - плотность тока, S - площадь прокладки или электрода. При использовании только интратубарного электрода площадью 2 мм максимально возможная мощность равняется I=0,2-0,02-0,004 мА, что недостаточно для проведения процедуры электрофореза. Соответственно, нами была выбрана методика биполярного электрофореза с применением наружного электрода 5×5 см=25 см. Так как при биполярном электрофорезе площади активных электродов при расчете мощности складываются, получаем 0,02+16=16,02 см, что дает максимально возможную мощность 0,2-25,02=5,004 мА, что обеспечивает хорошее проникновение препарата в ткани. Так как у некоторых пациентов субъективные ощущения достижения максимальной мощности (чувство вибрации, покалывания в области электродов) возникали на мощности 2-3 мА, применение ДМСО давало гарантию того, что даже на такой мощности препарат поступит в ткани в достаточном количестве.
Положительным аспектом применения электрофореза является то, что при этом происходят суммирование лечебного действия препарата и физического фактора, пролонгирование лечебного эффекта препарата за счет создания депо в подлежащих тканях с последующим длительным высвобождением.
Нами было выявлено, что комплексное применение указанных выше лечебных методов дает наилучший эффект, чем их изолированное применение. Катетеризация слуховой трубы с введением лекарственных препаратов является общепринятой методикой лечения тубарной дисфункции, так как вводимые препараты обладают противовоспалительным действием, улучшая проходимость слуховой трубы и, как следствие, аэрацию среднего уха. Электрофорез, проводимый после катетеризации, позволяет создать депо препарата в тканях по ходу слуховой трубы, пролонгируя его действие до 48 часов.
Способ осуществляется следующим образом.
Производится курс катетеризаций слуховой трубы с помощью катетера в количестве 5 процедур 1 раз в день.
Для этого после проведенной местной анестезии раствором лидокаина 10% 2 мл и обработки слизистой оболочки полости носа адреналином в полость носа под контролем эндоскопа 0° вводится катетер для катетеризации слуховой трубы.
Катеризацию целесообразно использовать с помощью катетера, выполненного из эластичного материала - из силиконовой резины, что позволяет снизить риск травмирования тканей.
Катетер продвигают до соприкосновения с задней стенкой носоглотки и поворачивают на 90° в сторону исследуемого уха. Потянув катетер на себя, кончик катетера входит в устье Евстахиевой трубы. После этого на катетер надевают наконечник баллона и нагнетают несколько раз воздух. Вхождение воздуха в барабанную полость контролируют через резиновую слуховую трубку, один конец которой вставлен в ухо больного, а другой - в ухо врача. Убедившись в прохождении воздуха в катетер, нагнетается 1 мл дексаметазона и 1 мл 25% раствора диметилсульфоксида. В качестве активного электрода (анод) используется металлический проводник диаметром 1 мм с закругленным концом с целью препятствия травмирования тканей слуховой трубы. После катетеризации и нагнетания раствора проводник проводится через катетер на заранее известную длину так, чтобы его конец выступал на 2 мм из торцевого края катетера, после чего осуществляется электрофорез.
С целью обеспечения более эффективного воздействия препарата применялся биполярный электрофорез (транстубарный электрофорез) раздвоенным электродом, для чего в слуховой проход помещают часть ватного тампона, смоченного в смеси растворов дексаметазона и 25% диметилсульфоксида -1:1, при этом другую часть тампона располагают в ушной раковине и накладывают на нее электрод (анод).
2
Катод накладывается на затылочную область (расположение электродов стандартное - по средней линии от С3 до С7). Плотность тока варьируют в ходе лечения. Начинают с 0,15 мА/см, как максимальной для достижения наилучшего начального эффекта, так как в начале лечения наблюдается наиболее выраженный отек слизистой слуховой трубы, уменьшающийся по мере проведения лечения за счет проводимой противовоспалительной терапии и депонирования препарата в тканях за счет электрофореза, и постепенно снижают по разработанной нами оригинальной схеме:
2
1 процедура - 0,15 мА/см,
2
2 процедура - 0,13 мА/см,
2
3 процедура - 0,11 мА/см,
2
4 процедура - 0,9 мА/см,
2
5 процедура - 0,7 мА/см.
Так как в процессе лечения происходит депонирование препарата в слизистой слуховой трубы, последующие процедуры можно проводить с меньшей мощностью, что позволяет уменьшить риск повреждения слизистой оболочки электротоком, а применение ДМСО обеспечивает достаточное проникновение препарата в ткани при меньшей силе и плотности тока.
Продолжительность каждой процедуры составляла 10 минут. После проведенного электрофореза проводят пневмомассаж барабанных перепонок в течение 10 минут. Пневмомассаж предпочтительно проводить после электрофореза потому, что в результате проведенной процедуры восстанавливается проходимость слуховой трубы и подвижность барабанной перепонки становится лучше.
Курс лечения состоит из 5 ежедневных процедур катетеризации слуховой трубы с введением 1 мл дексометазона и 1 мл 25% раствора диметилсульфоксида, проведением электрофореза и пневмомассажа барабанных перепонок.
Метод лечения дисфункции слуховой трубы апробирован на 20 больных с острым средним отитом в возрасте от 18 до 57 лет.
Иллюстрацией эффективности метода лечения дисфункции слуховой трубы могут служить 2 истории болезни.
Клинический пример N1
Больная О.Н., 29 лет. Обратилась в КДО НИКИО им. Л.И. Свержевского с диагнозом дисфункция слуховой трубы слева.
При поступлении предъявляла жалобы на заложенность левого уха, ощущение собственного голоса внутри головы.
Со слов пациентки, больна в течение 5 дней после перенесенного ОРВИ. Лечилась самостоятельно применением противовирусных препаратов, на фоне приема препаратов симптомы ОРВИ купировались, однако появилась заложенность левого уха. Жалобы возникли впервые. Ранее заложенности ушей не отмечала.
При отоскопии левого уха наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серого цвета, втянута. Опознавательные знаки укорочены. Шепотная речь 5,5 м, разговорная речь - более 6 м. При отоскопии правого уха наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные знаки контурируются. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. При проведении опыта Вебера имеется латерализация в левое ухо.
2
2
Пациентке проведен курс катетеризации слуховой трубы слева в количестве 5 процедур. После проведенной местной анестезии раствором лидокаина 10% 2 мл и обработки слизистой оболочки полости носа адреналином в полость носа под контролем эндоскопа 0° вводился катетер для катеризации слуховой трубы. Катетер продвигали до соприкосновения с задней стенкой носоглотки и поворачивали на 90° в сторону исследуемого уха. Потянув катетер на себя, кончик катетера входил в устье Евстахиевой трубы. После этого к катетеру вставляли наконечник баллона и нагнетали несколько раз воздух. Вхождение воздуха в барабанную полость контролировали через резиновую слуховую трубку, один конец которой вставлен в ухо больного, а другой - в ухо врача. Убедившись в прохождении воздуха, в катетер нагнетается 1 мл дексометазона и 1 мл 25% раствора диметилсульфоксида. В качестве активного электрода (анод) использовался металлический проводник диаметром 1 мм с закругленным концом. Проводник проводится через катетер так, чтобы его конец выступал на 2 мм из торцевого края катетера, после чего осуществляли биполярный электрофорез раздвоенным электродом, для чего дексаметазон вводился дополнительно через наружный слуховой проход - в слуховой проход помещался ватный тампон, смоченный раствором лекарственного вещества, другим концом заполнялась ушная раковина и накладывался на нее электрод. Катод накладывался на затылочную область. Первую процедуру начинали с 0,15 мА/см, вторую процедуру - 0,13 мА/см. Продолжительность каждой процедуры составляла 10 минут. После проведенного электрофореза проводился пневмомассаж барабанных перепонок в течение 10 минут.
После проведения второй процедуры катетеризации слуховой трубы слева пациентка отметила уменьшение заложенности левого уха. Жалобы на аутофонию регрессировали.
3
2
2
Третью процедуру проводили с установкой плотности тока - 0,11 мА/см, четвертую процедуру - 0,9 мА/см, пятую процедуру - 0,7 мА/см.
После проведенной пятой процедуры пациентка жалоб не предъявляет. При объективном осмотре: наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные знаки контурируются. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. При проведении опыта Вебера латерализации нет.
Клинический пример N2
Больная Г.О., 32 лет. Обратилась в КДО НИКИО им. Л.И. Свержевского с диагнозом правосторонний экссудативный средний отит, дисфункция слуховой трубы справа.
При поступлении предъявляла жалобы на заложенность правого уха, снижение слуха справа, боль в правом ухе.
Со слов пациентки, больна в течение 7 дней после переохлаждения (купалась в проруби). Обращалась в поликлинику по месту жительства, где ЛОР-врачом было назначено консервативное лечение: капли Отипакс в правое ухо, сосудосуживающие капли в нос, продувание по Политцеру справа, пневмомассаж. Однако выраженного клинического эффекта пациентка не отметила. Жалобы возникли впервые. Ранее отитов не было.
При отоскопии левого уха: наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные знаки контурируются. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. При отоскопии правого уха: наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка гиперемирована, выбухает. Опознавательные знаки стерты. Шепотная речь 4 м, разговорная речь - 5 м. При проведении опыта Вебера имеется латерализация в правое ухо. При тимпанометрии: тип «В» справа, тип «А» слева.
Пациентке проведен курс катетеризации слуховой трубы справа в количестве 5 процедур. После проведенной местной анестезии раствором лидокаина 10% 2 мл и обработки слизистой оболочки полости носа адреналином. В правую половину полости носа под контролем эндоскопа 0° вводили катетер для катетеризации слуховой трубы. Катетер продвигали до соприкосновения с задней стенкой носоглотки и поворачивали на 90° в сторону правого уха. Потянув катетер на себя кончик катетера, вводят в устье Евстахиевой трубы справа. После этого к катетеру присоединяли наконечник баллона и нагнетали несколько раз воздух. Вхождение воздуха в барабанную полость контролировали через резиновую слуховую трубку, один конец которой вставлен в правое ухо больного, а другой - в ухо врача. Убедившись в прохождении воздуха, в катетер нагнетался 1 мл дексометазона и 1 мл 25% раствора диметилсульфоксида. В качестве активного электрода (анод) использовался металлический проводник диаметром 1 мм с закругленным концом. Проводник проводится через катетер так, чтобы его конец выступал на 2 мм из торцевого края катетера, после чего осуществляли биполярный электрофорез раздвоенным электродом, для чего дексаметазон вводился дополнительно через наружный слуховой проход - в слуховой проход помещался ватный тампон, смоченный раствором лекарственного вещества, другим концом заполнялась ушная раковина и накладывался на нее электрод.
2
2
2
Катод накладывался на затылочную область. Первую процедуру начинали с 0,15 мА/см, вторую процедуру - 0,13 мА/см, третью процедуру - 0,11 мА/см. Продолжительность каждой процедуры составляла 10 минут. После проведенного электрофореза проводился пневмомассаж барабанных перепонок в течение 10 минут.
После проведения третьей процедуры катетеризации слуховой трубы справа пациентка отметила уменьшение болей в правом ухе. Жалобы на заложенность, снижение слуха справа регрессировали.
2
2
Четвертую процедуру проводили с установкой плотности тока - 0,9 мА/см, пятую процедуру - 0,7 мА/см. После проведенной пятой процедуры пациентка жалоб не предъявляет. При объективном осмотре: наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные знаки контурируются. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. При проведении опыта Вебера латерализации нет. Пациентке проведена контрольная тимпанометрия: тип «А» с 2-х сторон.