МЕДИЦИНСКОЕ УСТРОЙСТВО И СПОСОБ ФИКСАЦИИ ШВА К КОСТИ
MEDICAL DEVICE AND METHOD OF SUTURE FIXATION TO BONE

ОБЛАСТЬ И УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ
Настоящее изобретение относится к медицинским устройствам, а именно к медицинскому инструменту и к комплекту, включающему такой инструмент, а также к способу фиксации шва к кости. Изобретение особенно полезно для применения при артроскопической хирургической операции прикрепления сухожилия мышцы ротационной манжетки плеча к плечевой кости с целью восстановления поврежденного плечевого сустава, поэтому данное изобретение описывается ниже в связи с этой операцией.
Несмотря на то, что плечевой сустав обладает значительной подвижностью, он не очень стабилен. Четыре мышцы ротационной манжетки (надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы) окружают плечевой сустав и обеспечивают возможность поднимать и вращать руку, сохраняя при этом близкое расположение головки плечевой кости (humerus) к суставной впадине лопатки и обеспечивая, таким образом, стабильность плечевого сустава. Каждая из этих мышц прикреплена с помощью сухожилия к плечевой кости. Сухожилие надостной мышцы прикрепляется к верхней поверхности большого бугорка плечевой кости. Сухожилие подостной мышцы прикрепляется к заднелатеральной поверхности большого бугорка плечевой кости. Сухожилие малой круглой мышцы прикрепляется к нижней поверхности большого бугорка плечевой кости. Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. По мере старения эти мышцы и сухожилия становятся тоньше и оказываются подверженными разрыву. Разрыв ротационной манжетки может происходить постепенно или может произойти внезапно вследствие единичного травматического события. У молодых пациентов разрыв обычно вызывается серьезной травмой. Разрывы ротационной манжетки плеча - это разрывы одного или большего числа из четырех сухожилий мышц ротационной манжетки, перечисленных выше. Наиболее распространены разрывы сухожилия надостной мышцы, чаще всего сопровождаемые отделением сухожилия от кости. Разрыв сухожилия надостной мышцы обычно происходит в месте прикрепления сухожилия к большому бугорку рядом с головкой плеча. Поскольку этот разрыв является наиболее распространенным, нижеследующее описание относится к разрыву надостной мышцы. Однако следует отметить, что изобретение, описываемое ниже, применимо к любому из разрывов мышц ротационной манжетки и, по существу, к любому отрыву сухожилия от кости.
Если для восстановления разорванной ротационной манжетки показано хирургическое вмешательство, то данное вмешательство может быть осуществлено в форме открытой или минимально инвазивной (артроскопической) хирургической операции. Цель обеих операций - повторное прикрепление сухожилия к кости на участке от анатомической шейки до латеральной поверхности бугорка. В целях повышения прочности прикрепления, а также ускорения восстановительных процессов и заживления тканей, желательна относительно большая площадь прикрепления. Эта методика остеоинтеграции сухожилия с костью приводит к формированию вокруг сухожилия костной ткани, которая фиксирует сухожилие на месте.
При проведении открытой хирургической операции после обнажения сустава обеспечивают латеральный доступ к бугорку и просверливают ряд отверстий с выходом в зоне анатомической шейки.
Через эти отверстия проводят шовный материал; сухожилие растягивают, чтобы покрыть планируемую площадь прикрепления; и шовный материал, выходящий из выходного отверстия, пропускают через сухожилие. После связывания нитей, выходящих из точек входа, с нитями, выходящими из точек выхода, сухожилие оказывается прикрепленным одиночными швами к поверхности бугорка на участке от латеральных входных отверстий до анатомической шейки.
При артроскопических операциях, в отличие от этого, используются костные фиксаторы. Имплантируются два ряда фиксаторов: один - в области шейки, а другой -на латеральной поверхности бугорка. Сшивающие нити, протянутые из фиксаторов, пропускают через сухожилие и завязывают над ним узлом.
У обеих этих методик есть недостатки. При применении открытого способа костные каналы для проведения швов могут быть просверлены только в одном направлении - от латеральной поверхности вверх, к анатомической шейке. Доступу для просверливания под определенным углом от анатомической шейки до боковой поверхности бугорка препятствуют шея и голова пациента. При просверливании трудно выйти из кости точно в желаемом месте. Необходимо избегать выхода сверла на шаровидной головке плечевой кости. Просверливание под более острым углом в целях безопасности может оказаться слишком близким к поверхности бугорка.
Если отсутствуют противопоказания по медицинским соображениям, желательно применять минимально инвазивный (артроскопический) способ. Однако при применении стандартной артроскопической операции с использованием фиксаторов обеспечиваются точки или линии фиксации, но не фиксация на значительной поверхности.
Цели и краткое описание настоящего изобретения
Цели настоящего изобретения - представить медицинский инструмент (устройство), комплект, включающий такой инструмент, и способ фиксации шва к кости, обладающие преимуществами в одном или нескольких вышеуказанных отношениях и, в частности, полезные при проведении артроскопической хирургической операции. Таким образом, вариантом осуществления изобретения, приведенным в качестве примера, является способ формирования канала в кости, заключающийся в
формировании первого отверстия в кости и
формировании второго отверстия в кости под заданным углом к указанному первому отверстию с использованием этого первого просверливаемого отверстия в качестве ориентира при определении расположения второго просверливаемого отверстия в кости, отличающийся тем, что первое и второе отверстия пересекаются в кости.
В варианте осуществления изобретения, приведенном в качестве примера, определение расположения дополнительно включает в себя определение глубины второго просверливаемого отверстия, при которой второе просверливаемое отверстие пересекается с первым отверстием и имеет, таким образом, только одну собственную точку выхода на поверхности кости.
Использование первого просверливаемого отверстия в качестве ориентира, необязательно, включает введение крючка в это первое просверливаемое отверстие. Этот крючок и дрель для формирования указанного второго просверливаемого отверстия, необязательно, соединяют таким образом, чтобы второе отверстие располагалось под предварительно выбранным углом по отношению к первому просверленному отверстию.
Формирование второго отверстия, необязательно, включает в себя продолжение этого второго отверстия после его пересечения с первым отверстием в кости. Формирование второго отверстия, необязательно, осуществляется без прохождения этим вторым отверстием кости насквозь.
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, рассматриваемой костью является плечевая кость.
Согласно варианту осуществления изобретения, приведенному в качестве примера, используется способ формирования отверстия в кости, заключающийся в
формировании первого отверстия в кости;
использовании устройства, включающего крючок, концевая часть которого предназначена для введения в первое просверливаемое отверстие, и канал для введения инструментов, располагающийся под ненулевым углом к концевой части крючка;
введении крючка в первое просверливаемое отверстие;
фиксации устройства к кости с использованием крючка в качестве ветви зажима;
формировании второго просверливаемого отверстия с использованием дрели, вводимой через указанный канал данного устройства, таким образом, чтобы первое и второе отверстия пересеклись в кости.
Согласно варианту осуществления изобретения, приведенному в качестве примера, указанное устройство также включает в себя замковый механизм для фиксации устройства к кости. Формирование второго отверстия, необязательно, включает в себя продолжение этого второго отверстия после его пересечения с первым отверстием в кости. Формирование второго отверстия, необязательно, осуществляется без прохождения этим вторым отверстием кости насквозь.
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, рассматриваемой костью является плечевая кость.
Согласно варианту осуществления изобретения, приведенному в качестве примера, используется способ фиксации шва к кости, включающий в себя
формирование первого и второго отверстий, пересекающихся в кости;
использование шовной нити, имеющей первый и второй концы;
проведение первого конца шовной нити через второе отверстие с оставлением второго конца вне кости;
захват первого конца шовной нити из первого отверстия в месте пересечения отверстий в кости и
пропускание первого конца шовной нити через первое отверстие.
Указанную шовную нить, необязательно, также проводят через сухожилие.
Необязательно, данный способ включает также связывание первого и второго концов шовной нити.
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, рассматриваемой костью является плечевая кость.
Согласно варианту осуществления изобретения, приведенному в качестве примера, используется медицинское устройство для просверливания отверстия в кости, включающее в себя
крючок для введения в первое отверстие в кости и
канал для введения инструментов,
отличающееся тем, что указанный канал приспособлен для приема дрели, предназначенной для просверливания второго отверстия в кости при указанном крючке, введенном в первое отверстие, а также тем, что второе отверстие ориентировано относительно крючка таким образом, что оно пересекает в кости первое отверстие.
Предпочтительно, второе отверстие ориентируют относительно крючка таким образом, чтобы первое и второе отверстия находились под заданным углом.
Необязательно, указанная дрель включает стопор (ограничитель хода), устанавливающий глубину второго просверливаемого отверстия. Кроме того, указанное устройство, необязательно, включает замковый механизм для фиксации устройства к кости.
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, указанный замковый механизм состоит из первого и второго элементов, зажимающих кость между собой, и отличается тем, что указанный первый элемент - это крючок, вводимый в первое отверстие. Предпочтительно, заданный угол составляет 70°. Необязательно, заданный угол находится в диапазоне от 65° до 75°.
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, используют медицинское устройство для формирования отверстия в кости, включающее
крючок для введения в первое отверстие в кости и
канал для размещения у входа во второе просверливаемое отверстие,
отличающееся тем, что указанный крючок включает петлю, выдвигаемую из него, причем указанная петля приспособлена для захвата конца шовной нити, введенной через канал и через второе отверстие.
Указанный крючок, необязательно, приспосабливается для извлечения шовной нити через первое отверстие. Указанное устройство, необязательно, включает замковый механизм, прижимающий канал к кости при крючке, введенном в первое отверстие.
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, для просверливания отверстия в кости используют медицинское устройство, включающее в себя
крючок для введения в первое отверстие в кости;
канал, размещаемый у входа во второе отверстие в кости; и
замковый механизм для прижатия канала к кости;
отличающееся тем, что указанный замковый механизм состоит из первого и второго элементов, зажимающих кость между собой, а также тем, что указанный первый элемент - это крючок, введенный в первое просверливаемое отверстие.
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, используют медицинский набор инструментов для просверливания отверстия в кости, включающий в себя:
первую дрель для просверливания первого отверстия в кости;
вторую дрель для просверливания второго отверстия в кости;
шовную нить для проведения через первое и второе отверстия в кости и
медицинское устройство в соответствии с пунктами 8-25 формулы изобретения.
Кроме того, указанный набор, необязательно, включает в себя устройство, направляющее дрель, для приема указанной первой дрели и просверливания первого отверстия.
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, указанная вторая дрель тоньше, чем первая.
Первая и вторая дрели, необязательно, включают в себя стопор с тем, чтобы первое отверстие, просверливаемое указанной дрелью, не проходило кость насквозь.
Кроме того, указанный набор, необязательно, включает в себя нагружающее устройство шовной нити для проведения этой нити через второе отверстие.
Один из признаков настоящего изобретения связан с медицинским устройством для фиксации шва к кости, особенно пригодным для использования при проведении артроскопических хирургических операций; это устройство включает в себя рукоятку, имеющую проксимальный конец для ручного захвата и дистальный конец для сцепления с костью, на которую налагается шов, при этом в кости заранее просверливается первое отверстие для приема одного конца шовной нити; крючок, находящийся на дистальном конце рукоятки, отходящий от наружной поверхности дистального конца рукоятки и имеющий форму, приспособленную для проведения в первое отверстие кости; крючок или дистальный конец рукоятки является подвижной деталью, перемещаемой в выдвинутое положение относительно других деталей с целью облегчения его проведения крючка в первое отверстие и втянутое положение относительно дистального конца рукоятки для фиксации рукоятки к кости под заданным углом относительно первого отверстия; и манипулируемую вручную деталь, удерживаемую проксимальным концом рукоятки и сопряженную с подвижной деталью для перемещения этой подвижной детали в выдвинутое и втянутое положения; рукоятка содержит канал, проходящий продольно через рукоятку от ее проксимального конца к дистальному: конфигурация этого канала обеспечивает возможность проведения дрели после фиксации рукоятки к кости для просверливания второго отверстия через кость под заданным углом относительно первого отверстия, а после удаления дрели из канала - для проведения через канал одного конца шовной нити с целью его проведения через первое отверстие и дальше первого отверстия - таким образом, чтобы один конец шовной нити был доступен для извлечения из первого отверстия, а противоположный ее конец - из второго отверстия: это обеспечит фиксацию шва к кости.
Ниже в качестве примеров описаны два варианта осуществления изобретения. В одном описываемом варианте осуществления подвижная деталь - это крючок, перемещающийся в положения выдвижения и втягивания относительно дистального конца рукоятки. Во втором описываемом варианте подвижная деталь - это дистальный конец рукоятки, который перемещается в положения выдвижения и втягивания относительно крючка.
В обоих описанных предпочтительных вариантах осуществления крючок включает петлю, перемещаемую в положение выдвижения относительно крючка для облегчения ввода первого конца шовной нити через петлю в первое отверстие, просверливаемое в кости, и в положение втягивания в сторону крючка для зажима первого конца шовной нити, с тем чтобы обеспечить возможность вытягивания первого конца шовной нити через первое просверливаемое отверстие в кости. Кроме того, рукоятка включает второй вручную манипулируемый элемент, удерживаемый проксимальным концом рукоятки и сопряженный с рукояткой, обеспечивающий перемещение петли в выдвигаемое и втягиваемое положения.
В другом описываемом варианте осуществления первый конец шовной нити захватывается и вытягивается шовным крючком через первое отверстие в кости.
Другой признак настоящего изобретения связан с медицинским набором, пригодным для осуществления фиксации шва к кости, включающим в себя медицинское устройство, описанное выше, и дрель, располагающуюся внутри канала рукоятки для просверливания второго отверстия в кости; эта дрель и стопор, сцепляемый с проксимальным концом рукоятки, предназначенный для фиксации длины второго отверстия в кости таким образом, чтобы второе отверстие продолжалось на небольшое расстояние дальше его пересечения с первым отверстием, обеспечивают возможность проведения первого конца шовной нити через первое отверстие и дальше него для облегчения захвата и извлечения первого конца через первое отверстие.
Другой признак настоящего изобретения связан со способом фиксации шва к кости, в частности, при проведении артроскопической операции, включающим в себя формирование первого отверстия в кости; формирование второго отверстия в кости, пересекающегося с первым отверстием и ориентированного под заранее определенным углом относительно него; введение во второе отверстие первого конца шовной нити для проведения через второе отверстие и далее минуя пересечение второго отверстия с первым, при этом противоположный конец этой шовной нити не уходит во второе отверстие, а остается снаружи; захват первого конца шовной нити через первое отверстие и извлечение первого конца шовной нити через первое отверстие, обеспечивающее возможность фиксации шва к кости.
Как будет описано более подробно ниже, данное изобретение дает возможность хирургу формировать в кости каналы для проведения шовных нитей в точном соответствии с их запланированным расположением и, таким образом, повторно прикреплять к кости оторванное сухожилие без применения костных фиксаторов - так же, как это делается при открытой хирургической операции. Таким образом, данное изобретение особенно целесообразно применять при артроскопических хирургических операциях; вместе с тем, оно может применяться и при открытых хирургических операциях.
Дополнительные признаки и преимущества этого изобретения станут очевидными при знакомстве с описанием, приводимым ниже.
Краткое описание чертежей
В данном документе изобретение описано с использованием одних лишь примеров со ссылками на прилагаемые чертежи. На данных чертежах представлено следующее:
Фиг.1А, 1В и 1C иллюстрируют строение плечевого сустава, подлежащего восстановлению в соответствии с вариантом осуществления настоящего изобретения, включая строение верхней части плечевой кости (Фиг.1А), схематический разрез через плечевой сустав (Фиг.1В) и поврежденный плечевой сустав (Фиг.1C), подлежащий восстановлению;
Фиг.2 - это вид в перспективе предпочтительного варианта осуществления медицинского устройства для формирования туннелей в кости в соответствии с настоящим изобретением с целью использования для восстановления поврежденного плечевого сустава;
Фиг.3 - увеличенное детальное изображение дистального конца медицинского устройства, представленного на Фиг.2, и, в частности, петли, выступающей из крючка на дистальном конце;
Фиг.4 - вид сверху устройства, представленного на Фиг.2;
Фиг.5 - вид в разрезе вдоль линии V-V Фиг.4;
Фиг.6А и 6В - увеличенные фрагментарные изображения частей Фиг.5, обведенных кружками;
Фиг.7 - вид сбоку медицинского устройства, представленного на Фиг.2;
Фиг.8 - вид в разрезе вдоль линии VIII-VIII Фиг.7;
Фиг.9 - увеличенное детальное изображение части Фиг.8, обведенной кружком;
Фиг.10А-10D - увеличенные изображения крючка на дистальном конце медицинского устройства, представленного на Фиг.2;
Фиг.11 иллюстрирует состав медицинского набора, включающего устройство, показанное на Фиг.2, в совокупности с другими устройствами, в частности, применяемыми при проведении артроскопической хирургической операции в соответствии с предпочтительным вариантом осуществления описываемого изобретения;
Фиг.12 более подробно иллюстрирует конструкцию иглы, загружающей шовную нить, представленную в медицинском наборе, показанном на Фиг.11;
Фиг.13А и 13В - увеличенные фрагментарные изображения частей Фиг.12, обведенных кружками;
Фиг.14 иллюстрирует шовный крючок, который может быть включен в медицинский набор, показанный на Фиг.11, для использования при выполнении артроскопической хирургической операции в соответствии с другим вариантом осуществления изобретения;
на Фиг.15 представлено увеличенное фрагментарное изображение части Фиг.14, обведенной кружком;
Фиг.16 - вид в перспективе второго предпочтительного варианта осуществления медицинского устройства для формирования каналов в кости, сконструированного в соответствии с настоящим изобретением для применения при восстановлении поврежденного плечевого сустава;
Фиг.17 и 18 - виды сверху и сбоку, соответственно, медицинского устройства, представленного на Фиг.16;
Фиг.19 - продольный вид в разрезе вдоль линии А-А изображения, представленного на Фиг.17;
Фиг.20 - увеличенное фрагментарное изображение части В Фиг.19, обведенной кружком;
Фиг.21 - увеличенное фрагментарное изображение части С Фиг.19, обведенной кружком;
Фиг.22 - блок-схема способа фиксации шва к кости в соответствии с вариантом осуществления, приведенным в качестве примера;
Фиг.23 A-J - схематические иллюстрации этапов осуществления способа, представленного на Фиг.22; и
Фиг.24 - схематическая иллюстрация устройства, применяемого для восстановления поврежденного плечевого сустава в соответствии с другим вариантом осуществления данного изобретения, приведенным в качестве примера.
Следует иметь в виду, что указанные выше чертежи и приводимое ниже описание представлены главным образом для целей облегчения понимания концептуальных аспектов (признаков) данного изобретения и его возможных вариантов осуществления, включая вариант осуществления, который в настоящее время рассматривается как предпочтительный. В целях обеспечения ясности и краткости, не было сделано никаких попыток представить большее количество деталей, чем это необходимо для того, чтобы специалист, используя свои обычные знания и конструкторские навыки, смог понять и применять на практике описываемое изобретение. Следует также иметь в виду, что описанные варианты осуществления представлены лишь в качестве примера, и данное изобретение может быть воплощено в других формах и видах применения, отличных от тех, которые приведены в данном документе.
Описание предпочтительных вариантов осуществления данного изобретения
Один из признаков некоторых вариантов осуществления настоящего изобретения связан с прикреплением сухожилия к кости посредством проведения шовной нити через канал в кости и сухожилие. В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, канал состоит из первого и второго просверливаемых отверстий, пересекающихся в кости. В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, отверстия пересекаются под заданным углом, пригодным для прикрепления сухожилия к кости путем проведения шовной нити через эти отверстия и сухожилие. Предпочтительно, первое и второе отверстия формируют при проведении артроскопической операции.
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, сначала просверливается первое отверстие, и затем оно используется как вспомогательный элемент при просверливании второго отверстия. Необязательно, первое отверстие используется в качестве ориентира при определении и/или корректировке расположения второго отверстия в кости. В качестве альтернативы или дополнительно, данный ориентир используется для определения глубины второго отверстия, с тем чтобы первое и второе отверстия пересеклись в кости. Необязательно, по крайней мере одно из двух отверстий продолжается дальше места их пересечения в кости, с тем чтобы крючок или петля могли быть проведены в одно из отверстий и дальше через место пересечения отверстий в кости для обеспечения удобства захвата шовной нити, введенной через другое отверстие.
В варианте осуществления изобретения, приведенном в качестве примера, крючок, введенный в первое отверстие, используют для прижатия устройства, с помощью которого просверливают второе отверстие, к кости с целью стабилизации этого устройства, необходимой при просверливании второго отверстия. Необязательно, крючок, выдвигаемый из устройства, вводят в первое отверстие и используют в качестве ветви зажима. Затем устройство блокируют в положении прижатия к кости, при этом первое отверстие одновременно служит ориентиром и опорой для устройства. Затем формируют второе отверстие с помощью инструмента, предпочтительно направляемого каналом устройства. Необязательно, крючок снабжен наконечником в форме стержня, вводимым в первое отверстие.
Один из признаков некоторых вариантов осуществления настоящего изобретения связан с проведением шовной нити через второе отверстие и извлечением этой нити через первое отверстие. В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, конец шовной нити пропускаются через второе отверстие и захватывается в месте пересечения отверстий в кости петлей, выдвигаемой из крючка, введенного в первое отверстие. Затем петля с шовной нитью извлекается через первое отверстие.
Необязательно, вместо указанной петли используется любое другое известное в технике подходящее приспособление для захвата шовной нити, например крючок.
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, используют устройство, включающее в себя крючок для введения в первое отверстие. В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, крючок включает в себя механизм, конфигурация которого позволяет захватить конец шовной нити, проведенной через второе отверстие, в месте пересечения отверстий в кости. Необязательно, конфигурация механизма дает возможность провести конец шовной нити через первое отверстие посредством извлечения крючка из отверстия. Необязательно, указанный механизм включает в себя петлю. Необязательно, петлю можно перемещать между втянутым положением, в котором она извлекается из отверстия, и выдвинутым положением, в котором она доставляется к месту пересечения отверстий для захвата конца шовной нити.
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, устройство, включающее в себя крючок, также включает в себя канал для введения инструментов, предназначенных для просверливания второго отверстия и для введения во второе отверстие. Необязательно, крючок и канал располагаются таким образом, что при крючке, введенном в первое отверстие, дрель, введенная через канал, высверливает второе отверстие под заданным углом относительно первого отверстия. Необязательно, заданный угол составляет 70°. В качестве альтернативы, заданный угол варьирует в пределах от 65° до 75°. В качестве альтернативы, заданный угол варьирует в пределах от 30° до 120°.
Необязательно, дрель конструируется таким образом, чтобы применять ее для определения глубины второго отверстия, которое должно быть просверлено, путем использования в качестве ориентира положения крючка, введенного в первое отверстие. В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, дрель сконструирована таким образом, что глубина второго просверливаемого отверстия пригодна для различных костей разных людей и не требует коррекции в зависимости от конкретной кости.
Необязательно, устройство также включает в себя замковый механизм для прижатия устройства к кости после введения крючка в первое отверстие. В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, первое и второе отверстия просверливаются одним и тем же устройством, в котором имеются два канала для введения инструментов, например дрели, и шовной нити. В данном варианте осуществления изобретения эти два отверстия просверливают на одной стороне кости, и угол между получаемыми отверстиями, предпочтительно, составляет менее 45°.
Ниже описано прикрепление сухожилия надостной мышцы к плечевой кости. Однако следует иметь в виду, что это изобретение может быть использовано в целях прикрепления любого сухожилия или другой мягкой ткани к любой кости.
Плечевой сустав и его восстановление (Фиг.1А-1С)
Фиг.1А схематически иллюстрирует строение верхней части плечевой кости 2. Она состоит из сферической головки 3, входящей в суставную впадину 4, и анатомической шейки 5, примыкающей к большому бугорку 6 и малому бугорку 7. Соединение последнего с плечевой костью 2 представляет собой хирургическую шейку 8.
Фиг.1В - схематический фронтальный разрез через плечевой сустав, демонстрирующий сухожилие надостной мышцы 10, надостную мышцу 11, большой бугорок 6 и лопатку 12.
Фиг.1C схематически изображает отрыв сухожилия 10 от большого бугорка 6 в поврежденном плечевом суставе, который должен быть восстановлен посредством повторного присоединения сухожилия.
1
2
2
1
2
Как будет показано ниже, это осуществляется (в соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения) посредством формирования двух отверстий В и В (Фиг.1C). Сухожилие захватывают и подтягивают влево; при этом, как описано ниже, должно быть покрыто отверстие В, и через два отверстия и сухожилие 10 должны быть проведены шовная нить или нити; затем следует связывание двух концов шовной нити или нитей, в результате которого обеспечивается прочное прикрепление сухожилия к кости. Ниже будет также показано, что благодаря настоящему изобретению два отверстия B, В легко просверливаются в требуемых местах и под заданным углом относительно друг друга для повторного прикрепления оторванного сухожилия с помощью шовных нитей, а не костных фиксаторов, то есть подобно тому, как это делается при открытой хирургической операции, и, тем самым, обеспечивают возможность восстановления поврежденного плечевого сустава с помощью артроскопической хирургической операции.
Медицинское устройство, показанное на Фиг.2-10D
1
2
Медицинское устройство, иллюстрируемое на Фиг.2-10D, - это устройство для формирования каналов в кости в соответствии с каким-либо вариантом осуществления изобретения, разработанное для применения во время операций, в частности во время артроскопических хирургических операций, во время которых осуществляется фиксации шва к кости, с использованием методики двух отверстий (Фиг.1C) для проведения шовной нити через два отверстия B, B, кратко описанной выше и более подробно описанной ниже.
2
1
1
Фиг.2 иллюстрирует медицинское устройство, применяемое для формирования отверстия B (Фиг.1C) после просверливания отверстия B таким образом, что два отверстия пересекаются друг с другом под заранее выбранным углом для проведения шовной нити. Устройство, иллюстрируемое на Фиг.2, включает рукоятку 20 с проксимальным концом 21 для ручного захвата и дистальным концом 22 для сцепления с костью, на которую накладывается шов после того, как было просверлено отверстие В. Как показано на Фиг.2, дистальный конец 22 иллюстрируемого устройства, необязательно, имеет ребристую наружную поверхность 23, что обеспечивает надежное сцепление с костью.
2
Кроме того, предпочтительно, рукоятка 20 заключает в себе канал 20а, проходящий от ее проксимального конца к дистальному концу (Фиг.2 и 5). Как будет показано более подробно ниже, этот канал расположен и сконфигурирован таким образом, чтобы через него можно было бы провести сначала дрель для просверливания отверстия В (Фиг.1C), а затем один конец шовной нити для фиксации к кости.
Проксимальный конец 21 устройства, иллюстрируемого на Фиг.2, необязательно, имеет октагональную форму. Кроме того, необязательно, имеется продольный паз 24, проходящий по верхней поверхности и заканчивающийся поперечным пазом, доходящим до двух противоположных боковых поверхностей.
Проксимальный конец 21 рукоятки 20, необязательно, снабжен манипулируемым вручную элементом 26, необязательно, включающим два противостоящих штифта 26а, 26b, соединенных центральным стержнем 26с (Фиг.9), расположенных в пазах 24 и 25 и передвигаемых предпочтительно к концам двух пазов 24 и 25. Кроме того, дистальный конец 21 рукоятки 20, необязательно, снабжен контргайкой 27, имеющей внутреннюю резьбу, накладывающуюся на резьбу 27а, расположенную на боковых стенках проксимального конца 21 рукоятки 20. Как будет рассказано более подробно ниже, манипулируемый элемент 26 скользит в пазу 25, а контргайка 27 эффективно запирает элемент 26 в его новом положении.
Дистальный конец 21 рукоятки 20 включает также еще один манипулируемый элемент 28, имеющий стержень 28а (Фиг.4), протягивающийся в верхнем пазу 24, и, необязательно, головку 28b, используемую пользователем для перемещения элемента 28 в переднее положение, иллюстрируемое на Фиг.2, или в заднее положение в конце паза 24.
1
2
1
1
Дистальный конец 22 рукоятки 20 имеет паз 29 (Фиг.2) для крючка, обозначенного, в целом, 30, соединенного с манипулируемым элементом 26, обеспечивающим перемещение крючка из выдвинутого положения, иллюстрируемого на Фиг.2, в положение втягивания в направлении ребристой дистальной наружной поверхности 23 рукоятки. Манипулируемый элемент 26 используется для выдвигания крючка 30 в иллюстрируемое выдвинутое положение для облегчения введения крючка в первое отверстие B (Фиг.1C) в кости и для втягивания крючка, необходимого для прижатия рукоятки к кости таким образом, чтобы канал 20а, который используется для формирования второго отверстия В (Фиг.1C), находился под заданным углом (в данном случае 90°) относительно первого отверстия B и был выровнен по отношению к нему. Необязательно, угол составляет 70°. В альтернативных вариантах угол составляет 65°-75° или 30°-120°. Таким образом, как показано на Фиг.2 и 10В, крючок 30 имеет первую часть 31, расположенную в пазу 29 рукоятки, часть 32, вытянутую вверх и соединенную с горизонтальной частью 33, и вытянутую вниз конечную часть 34, вводимую в отверстие B, как показано на Фиг.23.
1
Необязательно, петля 35 располагается в вытянутой вниз конечной части 34 крючка 30. Она состоит из пары параллельных ножек 35а, 35b (Фиг.3 и 10D), соединенных соединяющей частью 35с. Как будет более подробно описано ниже, крючок 35 соединен с манипулируемым элементом 28. Манипулируемый элемент перемещает крючок в выдвинутое положение, как показано на Фиг.2 и 3, или в положение, втягивания в сторону конца вытянутой вниз части 34 крючка 30. Выдвижение крючка дает возможность проводить шовную нить между двумя ножками 35а, 35b. Необязательно, крючок затем втягивается для извлечения из отверстия B (Фиг.1C) кости, к которой фиксируется шовная нить.
Способ соединения крючка 30 с манипулируемым элементом 26 для перемещения крючка в иллюстрируемое выдвинутое положение или в положение втягивания в соответствии с предпочтительным вариантом осуществления изобретения более подробно продемонстрирован на Фиг.8 и 9. Как показано, в частности, на Фиг.8, центральный штифт 26с манипулируемого элемента 26 снабжен отверстием 26d, в которое ввинчивается винт 26е для прижатия манипулируемого элемента 26 к вытянутой муфте 40 (Фиг.9), образующей единое целое с крючком 30 или присоединенной к крючку 30.
Как показано на Фиг.5 и более подробно на Фиг.2, 3 и 10A-10D, петля 35 скользит в крючке 30. Две ножки 35а, 35b петли в обычном варианте выдвигаются наружу от дистального конца крючка и соединены на стыке 35d с проволокой 35е, проходящей через муфту 40 крючка. Проксимальный конец проволоки 35е присоединен к соединителю 35f, в который входит стержень 28а манипулируемого элемента 28 (Фиг.6А и 6В).
1
1
2
2
1
2
1
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, расположение таково, что крючок 30 и петля 35 обычно находятся в выдвинутых положениях, как иллюстрируется на Фиг.2, при этом ножка 34 петли 30 отдалена от дистального конца 22 рукоятки 20, а петля 35 выдвинута наружу от ножки 34 крючка. В этом положении, в соответствии с данным вариантом осуществления изобретения, крючок 30 вводится в отверстие B (Фиг.1C) кости, к которой фиксируется шовная нить, при этом петля 35 проходит через отверстие B, широкая и выдвинутая из дистального конца ножки 34 крючка для приема одного конца шовной нити, фиксируемой к кости. Такое расположение позволяет петле занять положение для приема шовной нити из отверстия В и не сталкиваться с остатками от просверливания. В этом варианте осуществления изобретения отверстие В ýже, чем отверстие В, тем самым для дрели, образующей отверстие В, обеспечивается возможность прохождения через петлю, введенную через отверстие В.
1
2
2
В другом варианте осуществления изобретения крючок 30 и петля 35 при введении в отверстие В находятся во втянутом положении (см. Фиг.5). Втянутое положение крючка 30 и петли 35 облегчает введение крючка в отверстие, поскольку во втянутом положении конец крючка жестче. Необязательно, перед формированием отверстия В петлю 35 перемещают в положение втягивания, в результате дрель, просверливающая отверстие В, должна пройти через петлю 35.
1
1
2
1
2
После того, как крючок был введен в отверстие B кости, в соответствии с описанными выше вариантами осуществления, манипулируемый элемент 26 перемещают назад и блокируют в определенном положении, например, необязательно, контргайкой 27 для плотного прижатия крючка к кости, при этом канал 20а в рукоятке 20 выравнивается с отверстием B и ориентируется под определенным углом к нему (в данном случае 90°). Затем дрель пропускается через канал 20а рукоятки 20 для просверливания отверстия B кости, пересекающего отверстие B и продолжающегося немного дальше этого отверстия. После извлечения дрели петлю, при необходимости, перемещают в выдвинутое положение. Один конец шовной нити, которую предстоит прикреплять к кости, затем проводят через канал 20а и между ножками 35а и 35b петли 35 до конца отверстия В.
1
2
1
2
Затем головку 28 отодвигают назад для перемещения петли 35 в положение втягивания, т.е. в направлении ножки 34 на конце крючка, для прочного захвата шовной нити. Расположение элементов таково, что два отверстия B, В используются для фиксации шва к кости, один конец шовной нити может быть извлечен через отверстие B, a другой конец шовной нити может быть извлечен через отверстие B.
Медицинский набор, представленный на Фиг.11
Фиг.11 иллюстрирует состав медицинского набора, который может быть предложен для использования при проведении артроскопической хирургической операции, описанной выше, включая медицинское устройство, описанное выше на Фиг.2-10D.
1
2
2
Такой набор должен включать один или несколько следующих дополнительных инструментов: устройство, направляющее дрель 21, обтюратор 52 и дрель 53, используемые при просверливании отверстия B (Фиг.1C) через кость, к которой фиксируется шовная нить; дрель 54 для просверливания отверстия В через канал 20а устройства 50 и нагружающее устройство для шовной нити 55 для протягивания шовной нити через канал 20а в отверстие В.
2
2
2
1
2
2
Как показано, в частности, на Фиг.11, дрель 54, используемая для формирования отверстия В, включает стопор 54а на ее проксимальном конце для определения глубины просверливаемого этой дрелью отверстия В. Глубину отверстия В следует соотносить с длиной отверстия B и с расстоянием между дистальным концом 22 устройства 50 и крючком 30 после того, как устройство выдвигается вперед и прижимается к кости. Это расстояние характеризуется индивидуальной изменчивостью, зависящей от структуры кости. Необязательно, стопор 54а не фиксируется и может перемещаться с целью варьирования глубины отверстия В для различных костей. В некоторых вариантах осуществления изобретения на выдвигаемой части устройства 50 сделаны отметки, указывающие расстояние выдвижения. Дрель 54 также имеет отметки, соотнесенные с отметками на устройстве 50, что дает возможность располагать стопор 54а в соответствии с расстоянием между дистальным концом 22 и крючком 30 устройства 50. В альтернативном варианте стопор 54а фиксирован таким образом, что глубина отверстия В подходит для любой кости.
1
1
2
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, дрель 53, используемая для формирования отверстия В, включает также стопор 53а. В этом варианте осуществления положения стопоров 53а и 54а соотнесены таким образом, что отверстия В и В имеют определенную глубину и пересекаются в кости.
1
1
2
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, дрель 54 тоньше, чем дрель 53, таким образом, дрель 54 должна пройти через петлю, введенную в отверстие В, которое было просверлено дрелью 53. В альтернативном варианте дрель 54 используется для просверливания как отверстия В, так и отверстия В.
1
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, устройство, нагружающее шовную нить 55, более подробно проиллюстрированное на Фиг.12 и 13А-13В, включает в себя стержень 55а с вырезкой 55b на его дистальном кольце и рукояткой 55с на его проксимальном конце; этот стержень имеет две противоположные плоские поверхности 55d, параллельные вырезке 55b, для облегчения выравнивания шовной нити, проводимой в вырезке 55b в отверстие B, сформированное в кости. Могут быть использованы и манипуляторы шовной нити других моделей.
1
1
1
1
2
1
1
1
В варианте осуществления, приведенном в качестве примера, в канал 20а устройства 50 введено канюлированное устройство, направляющее дрель, 51 которое приспособлено для введения обтюратора 52 и дрели 53. Обтюратор 52 вводят в устройство 51, направляющее дрель, для того, чтобы определять точное расположение отверстия B и расчищать путь через мягкие ткани, окружающие кость, для дрели, просверливающей отверстие В в кости. Обтюратор затем удаляется, что дает возможность просверлить с помощью дрели 53 отверстие B при посредстве направляющего устройства 51. После просверливания отверстия B медицинское устройство 50 используется для просверливания отверстия В посредством введения крючка 30 в отверстие B для пространственного размещения канала 20а устройства 50 с точным выравниванием с отверстием B и под заранее заданным оптимальным углом к отверстию B. В некоторых случаях необходимость в обтюраторе может отсутствовать.
2
2
1
2
1
1
2
Затем дрель 54 проводят через канал 20а устройства 50 для просверливания отверстия В. Дрель 54 после этого удаляется, и головку 28 перемещают для выдвижения петли 35 из крючка 30, если она уже не была выдвинута во время просверливания отверстия В. Затем шовную нить, фиксируемую к кости, с помощью нагружающего устройства 55 пропускают через канал 20а и далее, с пересечением отверстия B между двумя ножками 35а, 35b петли 35, до конца отверстия В. Необязательно, дрель 54 канюлируют и шовную нить пропускают через канюлированную дрель 54. В этом варианте дрель удаляют после того, как нить уже на месте или вместе со всем устройством. Затем петлю 35 втягивают внутрь наконечника крючка 30, чтобы прочно зажать шовную нить на конце крючка 30. Крючок 30 извлекают из отверстия B, при этом обнажается зажатый конец шовной нити; рукоятку 20 устройства 50 тоже извлекают, при этом обнажается другой конец шовной нити. Соответственно, после пропускания шовной нити через два отверстия B и В и после того, как два конца нити выведены из этих отверстий, шовные нити могут быть использованы для прикрепления сухожилия к кости или для каких-либо других целей вместо того, чтобы использовать фиксирующие штифты, как это делалось раньше.
Таким образом, описываемое устройство и набор инструментов особенно пригодны для использования при проведении артроскопических операций - для прикрепления сухожилия к кости, например, при восстановлении поврежденного плечевого сустава. Однако это изобретение может быть также использовано при проведении открытых хирургических операций или других операций, требующих фиксации шовной нити к кости, вместо использования фиксирующих штифтов, применявшихся ранее для этих целей.
Вариант способа применения медицинского набора
1
2
1
Фиг.14 и 15 иллюстрируют вариант, в котором один конец шовной нити захватывают и извлекают через отверстие B не с помощью петли 35, как было описано выше, а с помощью шовного крючка, обозначенного, в целом, номером 56 на Фиг.14 и 15. Такой шовный крючок включает в себя стержень 56а, снабженный вырезкой кроше 56b на его дистальном конце и, необязательно, рукояткой 56с на его проксимальном конце. С помощью такого шовного крючка конец шовной нити, введенный в отверстие В, может быть захвачен и извлечен через отверстие B; тем самым, устраняется необходимость в использовании петли 35 в устройстве 50, описанном выше в связи с Фиг.2-10D. Таким образом, шовный крючок 56, иллюстрируемый на Фиг.14 и 15, может быть также включен в набор инструментов, иллюстрируемых на Фиг.11, и может быть использован вместо петли 35 устройства 50.
Медицинское устройство, представленное на Фиг.16-21
Фиг.16-21 иллюстрируют другое устройство для формирования каналов в кости, разработанное для использования в соответствии с каким-либо вариантом осуществления настоящего изобретения; это устройство, в целом, соответствует устройству, описанному выше (Фиг.2-10D), но включает в себя ряд модификаций.
1
В устройстве для формирования каналов в кости, иллюстрируемом на Фиг.2-10D, крючок 30 - подвижный элемент, перемещаемый относительно дистального конца рукоятки 20 с целью облегчения введения крючка в отверстие B и для прижатия рукоятки к кости под заданным углом относительно первого отверстия. В медицинском устройстве, представленном на Фиг.16-21, эта конструкция изменена на противоположную; т.е. в медицинском устройстве, представленном на Фиг.16-21, подвижный элемент - это дистальный конец рукоятки, который перемещается в направлении к крючку и обратно. Преимущество такой конструкции в том, что упрощается механизм перемещения подвижного элемента.
Еще одно отличие в конструкции медицинского устройства, представленного на Фиг.16-21, от устройства, представленного на Фиг.2-10D, заключается в том, что манипулируемый элемент или головка 28, представленная на Фиг.2-10D, не скользит вдоль оси параллельно продольной оси рукоятки, а вращается вокруг оси вращения, перпендикулярной продольной оси рукоятки. Кроме того, контргайка 27, используемая в медицинском устройстве Фиг.2-10D для блокирования манипулируемого вручную элемента 26, в данном варианте отсутствует. Такие признаки не только упрощают конструкцию устройства, но и облегчают его использование хирургом.
1
Медицинское устройство, иллюстрируемое Фиг.16-21, обозначается, в целом, номером 100. Оно включает рукоятку 120 с проксимальным концом 121 для ручного захвата и дистальным концом 122 для сцепления с костью, к которой фиксируется шовная нить. Как и в ранее описанном варианте осуществления, в кости должно быть предварительно просверлено первое отверстие B (Фиг.1C). Медицинское устройство, представленное на Фиг.16-21, тоже включает крючок 130 на дистальном конце рукоятки и петлю 135, перемещаемую в выдвинутое положение относительно крючка для облегчения проведения одного конца шовной нити через петлю и в положение втягивания для зажима соответствующего конца шовной нити, как было описано выше и представлено на Фиг.2-10D.
1
В устройстве, представленном на Фиг.2-10D, крючок 30 - подвижный элемент относительно дистального конца 22 рукоятки; в конструкции устройства на Фиг.16-21 функции этих элементов изменены на противоположные. Так, в конструкции на Фиг.16-21 крючок 130 зафиксирован, а дистальный конец 122 рукоятки перемещается к крючку и от крючка с целью облегчения ввода крючка в первое отверстие В и его удаления из данного отверстия.
Эта особенность наилучшим образом представлена на Фиг.19, на которой можно видеть, что рукоятка 120 полая, а перемещаемое в ней скользящим движением ядро 123 имеет дистальный конец 122, перемещаемый в направлении к крючку 130 и в обратном направлении.
2
Как отчетливо видно на Фиг.19, ядро 123 перемещается пружиной 124 таким образом, что дистальный конец 122 сцепляется с крючком 130, но может перемещаться вручную в обратном направлении с помощью манипулируемого элемента 126, имеющего стержень, проходящий через продольные пазы 127 (Фиг.18) в рукоятке 120; это позволяет дистальному концу 122 втягиваться назад от крючка 130 против действия пружины 124. Как можно, в частности, видеть на Фиг.19, ядро 123 имеет канал 120а (соответствующий каналу 20а на Фиг.2-10D), используемый для формирования второго отверстия В, показанного на Фиг.1C. На дистальном конце 122 канал 120а представляет собой паз в ядре 123.
1
Петля 135, расположенная в крючке 130, имеет, в целом, такую же конструкцию, как и описанная выше петля 35 (Фиг.2-10D) - она соединена с головкой 128, перемещающей крючок в выдвинутое и втянутое положения, чтобы захватывать шовную нить, проходящую между двумя ножками крючка для извлечения из отверстия В, как описано выше со ссылкой на Фиг.2-10D. Соединение петли 135 с головкой 128 осуществляется также с помощью проволоки 135е, проходящей через дистальный конец рукоятки 120.
Однако в устройстве, представленном на Фиг.16-21, манипулируемая головка 128 для петли 135 вращается вокруг оси 128а, расположенной перпендикулярно к продольной оси рукоятки 120 и несколько выше этой оси (см., в частности, Фиг.19). Таким образом, как показано на Фиг.19, петля 135 обычно перемещается пружиной 124 в положение втягивания в крючке 130 (Фиг.19), но удобно смещается в выдвинутое положение, показанное на Фиг.18, простым поворотом головки 128 вперед, когда необходимо выдвинуть петлю для приема конца шовной нити. Последующее высвобождение головки вызовет втягивание петли, приводящее к крепкому захвату шовной нити, как было описано выше при описании устройства, представленного на Фиг.2-10D.
1
2
Кроме того, в то время как крючок 30, изображенный на фиг.2, образует угол около 90° между горизонтальной частью 33 и конечной частью 34, в варианте осуществления изобретения, представленном на Фиг.16-21, крючок 130 образует более значительный угол между горизонтальной частью 33 и конечной частью 34 - примерно 110°-115°. Соответственно, в этом варианте осуществления угол между просверливаемыми отверстиями В и В при использовании устройства 100 составляет примерно 65°-70°.
Почти во всех остальных отношениях устройство для формирования каналов в кости, изображенное на Фиг.16-21, сконструировано и функционирует таким же образом, как описанное выше.
Следует иметь в виду, что в применимых случаях устройства, соответствующие различным вариантам осуществления изобретения, могут включать признаки, взятые из обоих описанных вариантов осуществления устройств для формирования каналов в кости. Кроме того, очевидно, что могут быть использованы и другие способы, обеспечивающие выполнение функций, характерных для двух описанных выше вариантов осуществления изобретения.
Способ наложения шва на плечевую кость (Фиг.22 и 23A-G)
На Фиг.22 представлена блок-схема способа 220, т.е. способа фиксации шва к кости в соответствии с вариантом осуществления, приведенным в качестве примера. На Фиг.23 A-G представлены иллюстрации этапов осуществления способа 220. Иллюстрации и описание, приводимые ниже, относятся к устройству 100, представленному на Фиг.16-21. Следует отметить, что способ 220 с надлежащими изменениями может быть применен с устройством 50, представленным на Фиг.2-10D, или с другими модификациями устройства.
1
1
1
1
В плечевой кости формируют первое отверстие B (222). Предпочтительно, чтобы отверстие B просверливалось рядом с большим бугорком 6, показанным на Фиг.23А и Фиг.1А-1С, и не было сквозным. Необязательно, как показано на Фиг.23А, отверстие В просверливается дрелью 53, введенной при посредстве направляющего устройства 51. Необязательно, сначала вводится обтюратор через устройство, направляющее дрель 51, для того, чтобы освободить путь через мягкие ткани, окружающие кость. В альтернативных вариантах отверстие B формируют с помощью любого другого способа, известного в технике.
1
1
Затем крючок 130 вводится в отверстие B (этап 224). Необязательно, крючок вводится через устройство, направляющее дрель 51, как показано на Фиг.23В, для того, чтобы облегчить ориентирование отверстия B, и после введения крючка устройство, направляющее дрель, удаляется.
1
2
1
2
1
1
Необязательно, введение крючка в отверстие В используется в качестве ориентира для просверливании отверстия В таким образом, чтобы отверстия В и В пересеклись под заданным углом. Альтернативно или дополнительно крючок 130 используется в качестве рукоятки, прижимающей устройство 100 к кости. Перед введением крючка 130 в отверстие В манипулируемый элемент 126 перемещают назад, чтобы дистальный конец 122 ядра втянулся назад от крючка 130. После введения крючка 130 в отверстие В манипулируемый элемент 126 высвобождается, и дистальный конец 122 прижимается к кости под действием пружины 124, как показано на Фиг.19, или каким-либо другим образом.
На Фиг.23С представлены крючок, введенный в первое отверстие, и дистальный конец 122, прижатый к кости. Как далее показано на Фиг.23С, с помощью манипулируемой головки 128 петля 135 перемещается в выдвинутое положение.
2
1
2
2
1
1
2
1
2
1
2
1
2
На этапе 226 формируют второе отверстие В в кости (Фиг.23D) под заданным углом относительно отверстия В. Отверстие В просверливается до такой глубины, при которой отверстие В пересекается с отверстием В в плечевой кости; тем самым создается возможность продевать шовную нить через два отверстия. Предпочтительно, отверстия В и В продолжаются дальше в места их пересечения в кости - таким образом, что дрель 54 проходит через петлю 135 в отверстии В. Предпочтительно, отверстие В не настолько длинное, чтобы проходить кость насквозь. Необязательно, угол между В и В составляет 70°. Предпочтительно, угол между В и В в кости составляет от 65° до 75°.
2
2
Необязательно, для освобождения пути дрели и точного ориентирования отверстия В перед его просверливанием используется обтюратор, например обтюратор, представленный на Фиг.11. Затем с помощью дрели, например дрели 54, изображенной на Фиг.11, в месте, установленном с помощью обтюратора, просверливается отверстие В.
2
2
2
После формирования отверстия В первый конец шовной нити 57 пропускают через отверстие В (этап 228). Как показано на Фиг.23Е, устройство, нагружающее шовную нить, например нагружающее устройство 55, изображенное на Фиг.12, необязательно, используется для проведения нити 57 через отверстие В и через петлю 135, выдвигаемую из крючка 130. Затем устройство 55, нагружающее нить, удаляется, а шовная нить 57 остается в отверстии.
2
1
На этапе 230 первый конец шовной нити захватывается петлей 135 в месте пересечения отверстий В и В. С помощью манипулируемой головки 128 петля 135 перемещается во втянутое положение внутри крючка 130. Шовная нить 57, которая была продета через петлю 135, теперь захватывается внутри крючка 130.
1
1
1
1
2
На этапе 232 манипулируемый элемент 126 перемещают таким образом, чтобы высвободить дистальный конец 122 из положения прижатия к кости. Крючок 130 извлекают из отверстия В, и шовная нить 57, зажатая в крючке 130, таким образом, проводится через отверстие В. Затем конец шовной нити извлекают из кости проведением через отверстие В (пункт 232). Затем, как показано на увеличенном изображении на Фиг.23G, шовную нить 57 пропускают через канал в кости, состоящий из отверстий B и В.
1
2
В альтернативном варианте осуществления изобретения шовную нить сначала пропускают в отверстие В, а затем захватывают через отверстие В.
1
2
1
2
На этапе 233 шовную нить пропускают через сухожилие в соответствии с любой известной методикой. Сухожилие затем подтягивают к месту прикрепления с помощью известного в данной области способа. На этапе 234 два конца шовной нити - первый конец, выходящий из отверстия В, и второй конец, выходящий из отверстия В - и сухожилие 10 могут быть связаны вместе таким образом, чтобы сухожилие прикрепилось к плечевой кости. На Фиг.23Н представлен фронтальный срез плечевой кости, иллюстрирующий шовную нить, связывающую через кость и сухожилие. Шовная нить, продетая в отверстие В, выходит из отверстия В в «b», пропускается через сухожилие 10 в «с» и завязывается в «d». На Фиг.23I представлен вид сбоку ряда сшивающих нитей, связанных над сухожилием 10 в соответствии с вариантом осуществления, приведенным в качестве примера. Первая нить проходит через кость от «а1» до «b1», пропускается через сухожилие в «с1» и затем завязывается в «d1». Вторая нить проходит через канал в кости от «а2» до «b2», пропускается через сухожилие в «с2» и завязывается в «d2» и т.д.
На Фиг.23J представлен вид сбоку другого варианта осуществления изобретения, в котором две нити проходят через единственный канал в кости и связываются в различных местах сухожилия. Например, первая и вторая нити продеваются через канал кости от «а1» до «b1». Первая нить пропускается через сухожилие в «с11» и завязывается в «d11». Вторая нить пропускается через сухожилие в «с12» и завязывается в «d12».
Следует отметить, что в данной отрасли знаний известно множество способов связывания шовных нитей. На Фиг.23I-J представлены примеры других способов, таких как скрещивание нитей над тканью с целью увеличения площади сухожилия, прикрепляемой к кости. Эти способы также охватываются настоящим изобретением.
Медицинское устройство, представленное на Фиг.24
1
2
В другом варианте осуществления изобретения отверстия B и B формируются тем же устройством 240, как показано на Фиг.24.
1
1
Устройство 240 включает в себя два канала 242 и 244 для введения инструментов, таких как дрели, фиксаторы и т.д. Инструмент 240 подводят близко к кости у большого бугорка 6. Дрель, например дрель 53, изображенная на Фиг.11, вводится в канал 242 для формирования первого отверстия В. Необязательно, обтюратор, например обтюратор 52, представленный на Фиг.11, сначала вводится в канал 242 для освобождения пути дрели и точного ориентирования отверстия В.
1
2
1
2
Затем штифт или крючок вводятся в канал 242 и отверстие В для правильного размещения устройства 240 по отношению к кости с целью стабилизации устройства при формировании второго отверстия В. Необязательно, дрель, используемая для формирования отверстия В, удерживается в отверстии для стабилизации устройства 240, а вторая дрель используется для формирования отверстия В.
2
1
2
1
2
1
2
Затем дрель вводится через канал 244, и формируется второе отверстие В. Каналы 242 и 244 расположены в устройстве 240 таким образом, чтобы отверстия В и В, формируемые дрелями, введенными через эти каналы, пересекались в кости. Предпочтительно, отверстия В и В недостаточно длинные для прохождения кости насквозь. Необязательно, стопор, установленный на дрели, образующей отверстия В и В, обеспечивает просверливание отверстий до определенной глубины, чтобы отверстия пересекались в кости и не проходили ее насквозь.
В варианте осуществления изобретения, представленном на Фиг.24, углы, образующиеся между отверстиями, предпочтительно, должны быть меньше 90° с тем, чтобы два отверстия располагались с одной стороны кости. Необязательно, угол между отверстиями в кости составляет менее 45°. Необязательно, угол между отверстиями в кости составляет менее 30°.
1
2
1
2
Кроме того, устройство 240 содержит два канала 246 и 248 для шовной нити. Каналы 246 и 248 соединяются с каналами 242 и 248 в точках пересечения 250 и 252, соответственно. После формирования отверстий В и В шовная нить вводится через канал 246 в отверстие В и извлекается через отверстие В и канал 248 - так же, как это было описано выше в вариантах осуществления изобретения, изображенных на Фиг.2 и 16.
1
Следует иметь в виду, что возможны другие варианты, модификации и виды применения этого изобретения. Например, для извлечения конца шовной нити через отверстие В могут быть использованы другие способы, отличающиеся от описанных выше. Кроме того, для удаления крючка и/или петли могут быть использованы другие конструкции скользящих манипулируемых элементов 26 и 28. Соединения манипулируемого вручную элемента 26 могут включать скользящее или пластичное соединение, чтобы предотвратить чрезмерное воздействие крючка 30 на кость и тем самым уменьшить вероятность перелома кости.
Очевидно, что возможны многие другие варианты, модификации и способы применения настоящего изобретения.