Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы при тяжелой преэклампсии

ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _2018, том 61, №1_

АКУШЕРСТВО

УДК 572

Ф.З.Олимова, член-корреспондент АН Республики Таджикистан М.Ф.Додхоева

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино

Полученные результаты проведенных исследований показали, что большинство пациенток с тяжелой преэклампсией были в юном и активном репродуктивном возрасте, первородящими, у большинства пациенток выявлено наличие двух и более очагов хронической инфекции на фоне анемии, заболеваний почек, щитовидной железы. Индуцирование родов с целью предотвращения перехода тяжёлой преэклампсии в более тяжёлые формы гипертензивных нарушений и рождение при этом недоношенных детей способствовали высокой частоте перинатальной патологии. Приведенные факторы указывают на проведение прегравидарной подготовки и активного и качественного врачебного наблюдения в ранние сроки беременности в целевых группах для своевременной диагностики и лечения, а также профилактики гипертензивных осложнений.

Ключевые слова: преэклампсия, беременность, перинатальные исходы.

Гипертензивными нарушениями в мире страдает около 10% беременных. Особое место среди них занимает преэклампсия (ПЭ) [1,2]. Преэклампсия - состояние, обусловленное нарушением функций нескольких систем; развивается после 20 недель беременности у ранее нормотензивной женщины, обычно проявляется артериальной гипертензией и протеинурией [3,4]. По оценкам исследователей, во всем мире более полумиллиона женщин умирают каждый год от причин, связанных с беременностью, среди них гипертензивные нарушения, включая преэклампсию и эклампсию, обусловливают 50 000-60 000 случаев материнской смертности (МС) [5,6]. Большая часть ежегодных МС происходит в развивающихся странах, в то время как в Западной Европе и Соединенных Штатах имеются предотвратимые случаи (J.Schutte et al., 2008).

В Республике Таджикистан (РТ) в структуре причин МС гипертензивные нарушения (ПЭ, эклампсия, HELLP-синдром) занимают 3 место, после экстрагенитальных заболеваний и кровотечений (Отчет Министерства здравоохранения РТ за 2016 г.).

По данным литературы, после беременности, осложненной преэклампсией, женщины имеют повышенный риск развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта и венозной тромбоэмболии. Женщины, у которых развилась тяжёлая преэклампсия, имеют больший риск (в 4 раза) будущих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по сравнению с женщинами с более умеренной формой гипертензивных нарушений. Риск будущих ССЗ также увеличивается у пациенток с преждевременными родами, которыми зачастую самопроизвольно или искусственно заканчивается беременность при ПЭ [7,8].

Адрес для корреспонденции: Додхоева Мунаввара Файзуллаевна, Олимова Фарангис Зафаровна. 734003, Республика Таджикистан. г.Душанбе, пр. Рудаки, 139, Таджикский государственный медицинский университет. E-mail: dodkho2008@mail.ru; farangis_-z@mail.ru

В 2010 г. около 11% всех младенцев родились с низким весом при рождении (определяемым как ниже 2500 г) во всем мире [9]. ПЭ является основной причиной преждевременных родов, тогда как преждевременные роды связаны с ранней неонатальной заболеваемостью и с отдалёнными сердечно-сосудистыми, метаболическими заболеваниями и болезнью почек у новорожденных [10,11]. Недавний сравнительный метаанализ R.T.Xu et al. (2017) установил, что потомство, рожденное преждевременно при гипертензивных нарушениях, часто страдало аутизмом, что предполагает возможную связь между ПЭ и риском аутизма у потомства.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения беременности, родов и перинатальные исходы при тяжелой преэклампсии.

Материал и методы исследования Исследование включало проспективное наблюдение. Всего обследовано 83 беременных (1-я группа) с тяжелой преэклампсией, поступивших в реанимационное отделение в 2016 г. и 30 беременных (2-я группа) условно здоровых в сроке 37-40 недель, у которых отсутствовали симптомы преэк-лампсии. На каждую беременную и роженицу заполняли карту обследования, с помощью которой осуществлялся учет клинических данных и дополнительных методов исследования. Анализ включал следующие параметры: возраст, паритет, служебная принадлежность, социальное положение, место проживания, перенесенные общие заболевания, сопутствующие заболевания, акушерский анамнез, осложнения настоящей беременности, осложнения родов, исход беременности для матери и плода, осложнения послеродового периода. Помимо вышеуказанных параметров, учитывались результаты дополнительных методов обследования. Всем пациенткам проводились общеклинические, специальные акушерско-гинекологические исследования.

Результаты и их обсуждение Частота тяжелой преэклампсии, по данным родильного дома №3 г. Душанбе за 2016 год, составила 3.3%.

Возраст пациенток колебался от 18 до 43 лет. Средний возраст женщин 1-й группы составил 25.9±0.7, 2-й группы - 25.4±0.8. Преобладающее большинство беременных пациенток, страдающих тяжелой преэклампсией, оказались в раннем и активном репродуктивном возрасте (табл. 1). Число беременных женщин возрасте до 24 лет составило в 1-й группе 55.4%, во 2-й группе - 46.7%.

Таблица 1

Распределение беременных по возрасту

Возрастная структура Основная группа (n=83) Контрольная группа (n=30) Р

n % n %

До 19 лет 16 19.3 2 6.7 >0.05

20-24 года 30 36.1 12 40.0 >0.05

25-29 лет 12 14.4 11 36.7 <0.05

30-34 года 13 15.7 4 13.3 >0.05

35-39 лет 9 10.8 1 3.3 >0.05

40 и более 3 3.6 - - -

Примечание. здесь и далее: Р - статистическая значимость различия показателей между основной и контрольной группами (по ф-критерию Фишера).

Анализ репродуктивной функции женщин показал, что первородящие в основной группе составили 50.6%, а в группе сравнения - 26.7%. Следовательно, тяжелая преэклампсия в 2 раза больше наблюдалась у первобеременных и первородящих женщин. В 1-й группе срочные роды в анамнезе были у 49.4%, во 2-й - у 73.3%. Репродуктивные потери (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, искусственный аборт, вакуум-аспирация, внематочная беременность, метрво-рождение, неонатальная смертность) выявлены в 30.1% случаев в 1-й группе и 20.0% во 2-й. При изучении социального статуса домохозяйками оказались 91.5% пациенток в основной группе и 90.0% в группе сравнения. 86.7% были жительницами города и 13.3% поступали из пригородных районов (1-я группа).

Анализ структуры перенесенных общих заболеваний показал, что в обеих группах превалировали ОРВИ - 100.0%, в 1-й группе гепатит А составил 11.0%, брюшной тиф - 7.2%, пиелонефрит -56.6%, тонзиллит - 8.4%, а во 2-й группе - 10.0%, 3.3%, 30.0% и 0% соответственно. Детские инфекции в 1-й группе зарегистрированы в 3.6%, гепатит В - 1.2%, варикозная болезнь - 3.6%, МКБ -2.4%.

Основными патологиями, на фоне которых наступила и развивалась настоящая беременность в 1-й группе, оказались анемия различной степени - 66.2%, пиелонефрит - 63.8%, гломерулонефрит -18.1%, йоддефицитные заболевания - 18.1%, хронический тонзиллит - 6.0%, хронический бронхит -4.8%, холецистит - 4.8%, и др. Во 2-й группе анемия сопутствовала беременности в 40.0% случаев, зоб в 23.3% пиелонефрит в 13.3% случаев. Следовательно, среди беременных с тяжелой преэклам-псией выявлена высокая частота заболеваний почек, что подтверждает данные литературы о предрасполагающей их роли в развитии гипертензивных нарушений.

Как видно из табл. 2, среди пациенток с тяжелой ПЭ из наиболее частых осложнений беременности в первом триместре следует указать рвоту беременных у 55.4% и угрозу прерывания беременности - у 22.9%, в группе сравнения эти осложнения встречались у 46.7% и 20.0% соответственно.

Таблица 2

Осложнения беременности у женщин с тяжелой ПЭ

Структура Основная группа (п=83) Контрольная группа (п=30) Р

п % п %

Рвота 46 55.4 14 46.7 >0.05

Угроза прерывания 19 22.9 6 20.0 >0.05

Угроза преждевременных родов 4 4.8 - - -

ОРВИ 28 33.7 5 16.7 >0.05

Обострение пиелонефрита 20 24.1 4 13.3 >0.05

Многоводие 4 4.8 - - -

Маловодие 3 3.6 - - -

Нарушение кровотока 3 3.6 - - -

СЗРП 9 10.8 - - -

Исходы беременности у женщин с тяжелой преэклампсией представлены в табл.3. В целом, срочные роды произошли в 75.9% в основной группе и 100.0% во второй, то есть отличались достоверно. Индукция родов согласно Национальным стандартам проведена у 39.7% пациенток [12]. Как

видно, при тяжелой преэклампсии заметно возрастает частота операции кесарево сечение, которую производят во избежание грозных осложнений, таких так эклампсия и HELLP-синдром.

Таблица 3

Исходы беременности при тяжелой ПЭ

Исходы Основная группа (п=83) Контрольная группа (п=30) р

п % п %

Срочные роды 63 75.9 30 100.0 <0.01

Преждевременные роды 17 20.5 - - -

Запоздалые роды 3 3.6 - - -

Индуцированные 33 39.7 - - -

Самостоятельные роды 69 83.1 - - -

Кесарево сечение 14 16.8 - - -

Общая продолжительность родов у рожениц с тяжелой ПЭ составила 488.6±21.5 минут, в том числе продолжительность первого периода -459.46 ±20.8, второго периода - 26.7±1.66, третьего -2.3± 0.05. В группе сравнения -518.7±22.1 минут, 489.4±21.4, 22.7±2.02, 2.2±0.1 соответственно.

Среди осложнений в родах при тяжелой преэклампсии наблюдались: затянувшаяся латентная фаза в 1.2% случаев, затянувшаяся активная фаза - 1.2%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) -2.4%, дистресс плода - 2.4%, ДВС-синдром -1.2%, интранатальная гибель плода вследствие ПОНРП - 2.4% случаев. Частота дородового разрыва плодных оболочек (ДРПО) среди беременных с тяжелой ПЭ составила 9.6%, в группе сравнения - 6.7%.

Последовый период у женщин с тяжелой ПЭ осложнился гипотоническим кровотечением в 4.8% случаев. В послеродовом периоде у 4.8% родильниц развилась гематометра. Асцит диагностирован у 3.6%, ОПН у 1.2%, олигурия у 1.2%. В группе сравнения эти осложнения не были зарегистрированы.

Средняя масса новорожденных, родившихся от матерей с тяжелой преэклампсией, составила 2845.5±70.5 г, а в группе сравнения -3262.3±70.5. Рождение детей массой менее 2500 г составило 27.7%. Частота рождения новорожденных с достаточной массой тела - 3000.0 и более достоверно была ниже, чем в группе сравнения (табл. 4). Средний рост новорожденных в основной группе был 48.3±0.4 см, в контрольной группе - 50.2±0.3 см. Их структура была следующей: до 40 см - 3.6%, 41-45 см - 12.0%, 46-49 см - 42.2%, 50 см и более - 42.2% в основной группе. В группе сравнения новорожденные ростом 46-49 см составили 33.3%, 50 см и более - 66.7%. Показатель частоты рождения детей ростом 48 см и более в основной группе был достоверно ниже, чем в группе сравнения.

Оценка новоржденных по шкале Апгар на первой и пятой минутах: основная группа -6.75±0.18, 7.31±0.18, группа сравнения - 7.9±0.07, 8.2±0.1. Частота рождения новорожденных по шкале Апгар, равная 7-8 баллам, была значительно ниже, чем в группе сравнения (табл. 5). Асфиксия различной степени была диагностирована в 21.6% случаев, то есть у каждого пятого новорожденного. Общее состояние детей при рождении оценивалось как удовлетворительное в 78.3% случаев в основной группе и 100.0% в группе сравнения. Энцефалопатия различного генеза зарегистрирована в 15.6% случаев, задержка внутриутробного развития плода отмечалась у 13.2%, пневмония - 1.2%. В группе сравнения пневмония встречалась в 3.3% случаев.

Таблица 4

Вес новорожденных от матерей с тяжелой ПЭ

Весовые категории, в г Основная группа (n=83) Контрольная группа (n=30) Р

n % n %

До 1000 - - - - -

1001-1500 3 3.6 - - -

1501-2000 4 4.8 - - -

2001-2500 16 19.3 - - -

2501-3000 30 36.1 9 30.0 >0.05

3001-3500 17 20.5 13 43.3 <0.05

3501-4000 9 10.8 8 26.7 <0.05

Более 4000 4 4.8 - - -

Таблица 5

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 мин жизни

Шкала Апгар Основная группа (n=83) Контрольная группа (n=30) Р

n % n %

8 баллов 26 31.3 26 86.7 <0.001

7 баллов 39 47.0 4 13.3 <0.01

6 баллов 5 6.0 - - -

5 баллов 9 10.8 - - -

4 балла и менее 4 4.8 - - -

Таким образом, полученные результаты проведенных исследований показали, что большинство пациенток с тяжелой преэклампсией были в возрасте до 24-х лет, первородящими, у большинства выявлено наличие двух и более очагов хронической инфекции на фоне анемии, заболеваний почек, щитовидной железы. Индуцирование родов с целью предотвращения тяжёлых последствий и рождение недоношенных детей на фоне тяжелых форм гипертензивных нарушений способствовали высокой частоте перинатальной патологии. Грозное осложнение преэклампсии - ПОНРП, способствовало интранатальной гибели плода. Приведенные факторы указывают на необходимость проведения пред-брачной и прегравидарной подготовки, а также активного и качественного медицинского наблюдения в ранние сроки беременности в целевых группах для своевременного выявления, лечения и профилактики гипертензивных осложнений.

Поступило 25.09.2017 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, 608 с.

2. Roberts J.M. et al. Hypertension. Pregnancy-Induced-Practice Guideline-American College of Obstetricians and Gynecologists. -Washington, 2013, 89 p.

3. Sibai B.M. Maternal and uteroplacental hemodynamics for the classification and prediction of preeclampsia. - Hypertension, 2008, v.52, p.805.

4. Postma I.R. et al. Long-term Consequences of the Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in Eclampsia and Preeclampsia: A Review of the Obstetric and Nonobstetric Literature. - Obstetrical & Gynecological Survey, 2014, v.69, № 5, pp. 287-300.

5. Duley L. The global impact of pre-eclampsia. - Semin. Perinatol., 2009, №3, pp. 130-137.

6. Gulmiyyah L., SibaiB. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. - Semin. Perinatol., 2012, v.36, pp. 56-59.

7. Ahmed R. et al. Pre-Eclampsia and Future Cardiovascular Risk Among Women. - Journal of the American College of Cardiology, 2014, v.63, №18, pp. 1815-1822.

8. Tooher J. et al. All Hypertensive Disorders of Pregnancy Increase the Risk of Future Cardiovascular Disease. -Hypertension, 2017, v.70, pp. 798-803.

9. Blencowe H. et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: A systematic analysis and implications. - Lancet, 2012, v.379, №9832, pp. 2162-2172.

10. Kiondo P. et al. Adverse neonatal outcomes in women with pre-eclampsia in Mulago Hospital, Kampala, Uganda: a cross-sectional study. - Pan. Afr. Med. J., 2014, v.17, №1, р.7.

11. Davies E.L., Bell J.S., Bhattacharya S. Preeclampsia and preterm delivery: A population-based case-control study. - Journal Hypertension in Pregnancy, 2016, v.35, № 4, pp. 510-519.

12. Узакова У.Д., Абдурахманов Ф.М. и др. Клинические рекомендации по ведению гипертензивных нарушений в акушерстве. - Душанбе, 2015, 186 с.

Ф.З.Олимова, М.Ф.Додхоева

ХУСУСИЯТ^ОИ РАВИШИ ХРМИЛАГЙ, ВАЛОДАТ ВА ОЦИБАТ^ОИ ПЕРИНАТАЛЙ ХДНГОМИ ПРЕЭКЛАМПСИЯИ ВАЗНИН

Донишго^и давлатии тиббии Тоцикистон ба номи Абуали ибни Сино

Натичадои тадлил нишон доданд, ки аксарияти занони домила бо преэклампсияи вазнин синну соли чавон ва фаъоли репродуктивй доштанд, нахустдомила буданд. Дар ин беморон мавчудияти ду ва зиёда манбаи сирояти музмин дар заминаи камхунй, беморидои гурда, гадуди сипаршакл ошкор карда шуд. Индуксияи валодат бо максади пешгирии гузаштани преэклампсияи вазнин ба долатдои вазнинтари гипертензионй ва тавлиди навзодони норасид ба болора-вии басомади авориздои перинаталй мусоидат кардааст. Ин омилдои номбурда ба зарурияти гузаронидани тайёрии пеш аз домилагй ва назорати фаъолу босифат дар мудлатдои барвакти домилагй дар гуруддои максаднок барои пешгирии оризадои вайроншавидои гипертензивй ишора мекунанд.

Калима^ои калиди: преэклампсия, хомилагй, оцибатуои перинаталй.

F.Z.Olimova, M.F.Dodkhoeva SEVERE PREECLAMPS^: PREGNANCY, CHILDBIRTH AND PERINATAL

OUTCOMES

Avicenna Tajik State Medical University

The results of a study have shown that the majority of patients with severe preeclampsia were at a young and active reproductive age, nulliparous, most patients were diagnosed with two or more foci of chronic infections on the background of anemia, kidney disease, thyroid gland. Induction of labor to prevent the transition of severe preeclampsia to more severe forms of hypertensive disorders and the birth of premature infants contributed to a high incidence of perinatal pathology. These factors indicate the necessity of conducting pregravid preparation and an active and high-quality observation in early pregnancy in the target groups for the prevention of hypertensive complications. Key words: preeclampsia, pregnancy, perinatal outcomes.