СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ АТЛАНТО-ОКЦИПИТАЛЬНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ У ДЕТЕЙ
METHOD OF DETERMINING MOBILITY OF ATLANTO-OCCIPITAL JOINT IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, конкретно к рентгенологии, неврологии, спортивной медицине, педиатрии, и касается способов определения подвижности атланто-окципитального сочленения у детей.
Известен способ определения патологии шейного отдела позвоночника методом рентгенографии шеи больного в исходном положении стоя в боковой проекции без функциональной пробы и/или с функциональными пробами максимального сгибания шеи и/или максимального ее разгибания [1].
Известен также способ определения патологической и нормальной подвижности атланто-окципитального сочленения [2-4]. Данным способом определяется угол максимальной подвижности атланто-окципитального сочленения путем измерения на рентгенограммах в боковой проекции атланто-окципитального угла при максимальном сгибании шеи и максимальном ее разгибании. По углу, рассчитанному от вычитания меньшего от большего и соответствующему до 10 градусов, определяют патологический гипомобильный вариант, соответствующему от 10 до 20 градусов - нормомобильный вариант, соответствующему более 20 градусов - патологический гипермобильный вариант.
Однако способ недостаточно точен, так как не определяет патологическую и нормальную подвижность по максимальному углу подвижности атланто-окципитального сочленения, так как считается углом максимальной подвижности в атланто-окципитальном сочленении между максимальным сгибанием и разгибанием шеи.
Задачей изобретения является повышение точности определения патологической и нормальной подвижности атланто-окципитального сочленения у детей.
Поставленная задача достигается рентгенологическим исследованием шеи, причем по рентгенограммам, выполненным у пациента в положении стоя в боковой проекции без функциональной пробы и при максимальном ее разгибании, определяют атланто-окципитальный угол между линией, проведенной через базион и опистион, и линией, проведенной через середину проекции передней и задней дуги атланта, вычисляют угол максимальной подвижности атланто-окципитального сочленения путем вычитания меньшего атланто-окципитального угла от большего, при значении угла максимальной подвижности до 6 градусов определяют как патологическая низкая подвижность, от 7 до 9 градусов - условно-патологическая сниженная подвижность, от 10 до 23 градусов - нормальная подвижность, от 24 до 26 градусов - условно-патологическая повышенная подвижность, от 27 градусов - патологическая высокая подвижность.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что выполняют стандартное рентгенологическое исследование шеи в положении пациента стоя в боковой проекции без функциональной пробы и при максимальном ее разгибании, по рентгенограммам определяют атланто-окципитальный угол между линией, проведенной через базион и опистион, и линией, проведенной через середину проекции передней и задней дуг атланта, вычисляют угол максимальной подвижности атланто-окципитального сочленения путем вычитания меньшего атланто-окципитального угла от большего, при значении угла максимальной подвижности до 6 градусов определяют как патологическая низкая подвижность, от 7 до 9 градусов - условно-патологическая сниженная подвижность, от 10 до 23 градусов - нормальная подвижность, от 24 до 26 градусов - условно-патологическая повышенная подвижность, от 27 градусов - патологическая высокая подвижность.
Для обоснования предлагаемого способа были изучены истории жизни 100 детей с рентгенологическим обследованием шеи в возрасте от 6 до 12 лет, среднего возраста 7,8±0,1 лет, из них 41 девочка. В анамнезе детей данных на госпитализацию по поводу травмы позвоночника или головы или подозрение на травму позвоночника или головы отсутствовало. Выполнялось стандартное рентгенологическое исследование шеи в положении пациента стоя в боковой проекции без функциональной пробы и с функциональными пробами максимального сгибания и разгибания шеи, на рентгенограммах определялся атланто-окципитальный угол между линией, проведенной через базион и опистион, и линией, проведенной через середину проекции передней и задней дуги атланта, вычислялись углы подвижности атланто-окципитального сочленения путем вычитания меньшего атланто-окципитального угла от большего, определенных в боковой проекции по рентгенограммам шеи без функциональной пробы и при максимальном ее разгибании, а также определенных по рентгенограммам с максимальным сгибанием шеи и при максимальном ее разгибании.
Угол подвижности атланто-окципитального сочленения, вычисляемый по рентгенограммам шеи без функциональной пробы и при максимальном ее разгибании, составил 16,3 градусов, что достоверно больше угла подвижности атланто-окципитального сочленения, вычисляемого по рентгенограммам шеи с функциональными пробами максимального ее разгибания и максимального ее сгибания - на 4,9 градуса или 42%. Это свидетельствует, что максимальный угол подвижности атланто-окципитального сочленения при рентгенографии шеи в боковой проекции в исходном положении больного стоя должен вычисляться по рентгенограммам шеи без функциональной пробы и при максимальном ее разгибании вычитанием меньшего угла от большего.
Статистически было установлено, что зависимости и взаимосвязи максимального угла подвижности атланто-окципитального сочленения с полом и возрастом исследуемых детей нет. Для вычисленного максимального угла подвижности атланто-окципитального сочленения детей были рассчитаны значения для шести общепринятых в педиатрии центилей: 3, 10, 25, 75, 90, 97, - и были определены границы патологической подвижности. При значении угла максимальной подвижности атланто-окципитального сочленения до 6 градусов определяют как патологическая низкая подвижность, от 7 до 9 градусов - условно-патологическая сниженная подвижность, от 10 до 23 градусов - нормальная подвижность, от 24 до 26 градусов - условно-патологическая повышенная подвижность, от 27 градусов - патологическая высокая подвижность.
Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры.
II
IV
II
V
Пример 1. Девочка К.В., 7 лет, обратилась 07.02.2005 с жалобами на не интенсивные головные боли в лобно-теменной области, беспокоящие 1-2 раза в неделю на последних уроках в школе или после уроков. Проходят после отдыха лежа. Акушерский анамнез не отягощен, развивалась в соответствии с возрастом, отмечалась некоторая общая неловкость и тошнота на запахи и езду в машине. Объективно: чувствительных, двигательных, координационных нарушений не обнаружено, осанка не сформирована, умеренная асимметрия разгибателей шеи в области затылка, выраженная болезненность периартикулярных тканей атланто-аксиального сочленения слева. При рентгенографии шейного отдела позвоночника в исходном положении стоя в трансоральной проекции определяется параллельный вариант структур основания черепа, отмечается асимметрия боковых масс атланта и наклонное положение головы, в боковых проекциях - аномалия Киммерли, кифотическая установка в средне- и нижнешейном отделе позвоночника, гипермобильность при сгибании в шейных сегментах с С по C и при разгибании - с С по С, ширина сустава Крювелье до 4 мм, в пределах нормы. Максимальный угол подвижности атланто-окципитального сочленения по рентгенограммам шеи в исходном положении стоя в боковой проекции без функциональной пробы и при максимальном ее разгибании равен 0 градусов, что соответствует патологической низкой подвижности или блокированию атланто-окципитального сочленения. Учитывая наличие у пациентки патологической низкой подвижности атланто-окципитального сочленения, то при применении комплексного лечения с методами лечебной физкультуры и мануальной терапией исключаются приемы мобилизации и манипуляции на атланто-окципитальное сочленение. После назначения занятий лечебной физкультуры на укрепление мышц осевой мускулатуры туловища и мышц плечевого пояса с развитием их координационной составляющей в общих базовых элементах естественных движений в сочетании с классическим массажем воротниковой области и разминанием болевых зон был получен положительный эффект. Данную пациентку необходимо относить к группе здоровья III, в занятиях физической культурой в школе рекомендуется гармоничная общефизическая и координационно-игровая подготовка, без освоения гимнастических навыков, требующих выраженного запрокидывания или сгибания шеи, рекомендуются занятия игровыми и циклическими видами спорта, запрещено заниматься спортивной и художественной гимнастикой, фристайлом, акробатикой, боксом, каратэ, борьбой.
Пример 2. Девочка Ш.Л., 6 лет, обратилась 03.06.2003 с жалобами на слабые мышцы и нарушение осанки, для разрешения занятий спортивной гимнастикой. Акушерский анамнез отягощен, девочка родилась в тяжелом состоянии, находится под наблюдением у врачей в щадящем двигательном режиме, езду в машине, жаркие помещения и езду в транспорте переносит удовлетворительно. Объективно: чувствительных, двигательных, координационных нарушений не обнаружено, осанка не сформирована, асимметрия разгибателей шеи в области затылка и болезненность мышц подзатылочной области не определяется. При рентгенографии шейного отдела позвоночника в трансоральной проекции определяется параллельный верхне-сосцевидный вариант, в боковых проекциях сустав Крювелье 3 мм, не увеличен. Максимальный угол подвижности атланто-окципитального сочленения, определяемый по рентгенограммам шеи в исходном положении стоя в боковой проекции без функциональной пробы и при максимальном ее разгибании, равен 8 градусов, что соответствует условно патологической сниженной подвижности. Учитывая наличие у пациентки условно-патологической сниженной подвижности атланто-окципитального сочленения, по нейро-ортопедическому статусу ее необходимо относить к группе здоровья II, разрешается основная группа физического воспитания под контролем школьного врача, для улучшения эффекта воздействия общей физической нагрузки рекомендуется пройти курс массажа в сочетании со специальными упражнениями на увеличение подвижности верхнего шейного отдела позвоночника, через два-четыре месяца можно разрешить занятия спортивной гимнастикой под контролем врача с постепенным увеличением нагрузки.
Пример 3. Мальчик Г.А., 7 лет, обратился 02.01.2003 с жалобами на сутулость. Акушерский анамнез не отягощен, развивался в соответствии с возрастом, отмечается иногда укачивание в автотранспорте и на качелях. В настоящее время ребенок занимается только физкультурой в школе. Объективно:
чувствительных, двигательных, координационных нарушений не обнаружено, осанка не сформирована, незначительная асимметрия разгибателей шеи в области затылка, болезненность четко не определяется. Других неврологических и ортопедических нарушений не обнаружено. При рентгенографии шейного отдела позвоночника в трансоральной проекции определяется параллельный вариант и признаки нейрогенной асимметричной однонаправленной установки атланта и аксиса, в боковых проекциях сустав Крювелье 3 мм, не увеличен. Максимальный угол подвижности атланто-окципитального сочленения, определяемый по рентгенограммам шеи в исходном положении стоя в боковой проекции без функциональной пробы и при максимальном ее разгибании, равен 12 градусов, что соответствует нормальной подвижности. Учитывая наличие нормальной подвижности атланто-окципитального сочленения, то по неврологическому и ортопедическому статусу ребенок соответствует группе здоровья I, противопоказаний для занятий физкультурой в школе в основной группе нет, можно заниматься в любой спортивной секции в соответствии с возрастом. Необходимо увеличить объем двигательной активности за счет дополнительных занятий физкультурой и освоения навыков плавания, бега, лазания, ходьбы на лыжах.
II
IV
Пример 4. Девочка Г.А., 11 лет, обратилась 19.02.2005 с жалобами на неинтенсивные головные боли в течение 2-х лет, в височной области слева 2-3 раза в неделю после школы. Качели переносит хорошо, жару не любит, при езде в машинах более 30 минут появляется сонливость. Акушерский анамнез отягощен, несоответствия развития возрасту не наблюдались. Объективно: чувствительных, двигательных, координаторных расстройств не обнаружено, мышечная система развита ниже среднего. Определяется незначительно выраженная асимметрия паравертебральных затылочных мышц - справа толще, чем слева, в проекции выйной линии отмечается симметричная болезненность 2 степени. При рентгенографии верхнего шейного отдела позвоночника: в трансоральной проекции определяется верхне-сосцевидный параллельный вариант с однонаправленной ротацией верхних шейных позвонков, в боковых проекциях - сустав Крювелье 4 мм, не увеличен. Максимальный угол подвижности атланто-окципитального сочленения, определяемый по рентгенограммам шеи в исходном положении стоя в боковой проекции без функциональной пробы и при максимальном ее разгибании, равен 24 градуса, что соответствует условно патологической повышенной подвижности. Лордоз шейного отдела сглажен, отмечается гипермобильность при сгибании шеи вперед с С по C позвоночно-двигательных сегментов. Учитывая наличие условно-патологической повышенной подвижности атланто-окципитального сочленения, ребенок по нейро-ортопедическому статусу относится к группе здоровья III. Рекомендуется пройти курс массажа в сочетании со специальными упражнениями на увеличение фиксационной способности шейных и шейно-лопаточных мышц. При воздействии на шейный отдел исключаются элементы тракции, упражнения, увеличивающие подвижность в шейном отделе. Рекомендуется повышение общефизической и координационной подготовленности до средних значений с частичным ограничением чрезмерной нагрузки на шейный отдел позвоночника и вестибулярный аппарат в рамках основной группы или, временно, в подготовительной, рекомендуется занятие в спортивной секции с гармоничными симметричными нагрузками циклического характера под контролем врача.
II
VI
Пример 5. Девочка В.И., 9 лет, обратилась 04.11.2004 с жалобами на тупую головную боль 2-3 раза в неделю после психоэмоциональных и статических нагрузок в школе, возникли с 6 лет. Качели и езду в транспорте переносит удовлетворительно, в жарких помещениях становится плохо, жару не любит, при езде в машинах более 30 минут появляется сонливость. Акушерский анамнез отягощен, развивалась в соответствии с возрастом. Объективно: чувствительных, двигательных, координационных нарушений не обнаружено, мышечная система развита ниже среднего. Определяется умеренно выраженная асимметрия затылочных мышц - слева толще, чем справа, в проекции атланто-аксиального сустава - справа умеренная болезненность. При рентгенографии верхнего шейного отдела позвоночника: в трансоральной проекции определяется верхне-сосцевидный вариант с асимметрией затылочных бугров, в боковых проекциях - сустав Крювелье 4 мм, не увеличен. Максимальный угол подвижности атланто-окципитального сочленения, определяемый по рентгенограммам шеи в исходном положении стоя в боковой проекции без функциональной пробы и при максимальном ее разгибании, равен 27 градусов, что соответствует патологической повышенной подвижности. Лордоз шейного отдела сохранен, отмечается гипермобильность при сгибании шеи вперед с С по C позвоночно-двигательных сегментов, определяется разгибательная нестабильность атланто-окципитального сочленения. Учитывая наличие у ребенка патологической повышенной подвижности атланто-окципитального сочленения, то по нейро-ортопедическому статусу он относится к группе здоровья IV. Рекомендуется пройти курс массажа в сочетании со специальными упражнениями на увеличение фиксационной способности шейных и шейно-лопаточных мышц, с применением после процедуры фиксирующего шейного воротника типа Шанца на 60-90 минут. При воздействии на шейный отдел исключаются элементы тракции, упражнения, увеличивающие подвижность в шейном отделе. Рекомендуется повышение общефизической и координационной подготовленности до средних значений при занятиях физкультурой в специальной медицинской группе, рекомендуется дополнительные занятия по освоению навыков прогулок на лыжах, основных элементов плавания брасом.
Таким образом, заявляемый способ может быть использован в рентгенологии, неврологии, спортивной медицине, педиатрии для повышения точности диагностики патологической подвижности атланто-окципитального сочленения у детей.
Литература
1. Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. - Л.: Медицина, 1987. - С.23 8-249.
2. Луцик А.А., Раткин И.К., Никитин М.Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. Новосибирск: Издатель, 1998. - 557 с.
3. Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина. - М.: Медицина, 1993. - 512 с.
4. Мажейко Л.И. Особенности вертебральных болевых синдромов у детей. / Л.И. Мажейко. // Вертеброневрология. - 1999. - №1-2. - С.39-42.