Хирургический способ лечения первичной глаукомы в сочетании с катарактой
SURGICAL METHOD OF TREATING PRIMARY GLAUCOMA COMBINED WITH CATARACT

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения.
Известны способы хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой с применением различных видов дренажей (Галиуллина Р.Ш. Межсклеральная биофильтрующая операция в хирургии глаукомы // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. Часть 1.-М., 2000. - С.112). В качестве использования аллодренажа можно привести способ, предложенный в 2007 году Галиуллина Р.Ш., в котором формируется искусственный капиллярного типа дренажный каналец, стенками которого, являются с трех сторон собственная склера, а сверху - фиксированная в натянутом положении амниальная ткань. Способ лечения глаукомы путем формирования интрасклерального дренажного микроканальца с использованием межсклерального биотрансплантата, отличающийся тем, что микроканалец имеет свойства капиллярного сосуда, а в качестве биологического материала использована амниотическая оболочка, составляющая часть стенки дренажной зоны. Недостатком данного метода является то, что не всегда есть возможность и наличие донорского материала.
Применение в качестве дренажа донорского материала затрудняет проведение данной операции в офтальмологической практике вследствие, необходимости наличия донорского материала и специальной его подготовки, а также соблюдение юридических и правовых аспектов (Фролов М.А., Федоров А.А., Назарова B.C., Гончар П.А., Кумар Винод, Фролов A.M. Морфологическое состояние аллодренажа, имплантированного по поводу рефрактерной глаукомы, в отдаленные сроки наблюдения // Журнал «Офтальмология» т.6 № 3. - Москва. - 2009 - с. 11-14).
Известен способ хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой, где в качестве дренажа применяют дренаж из силикона, Юмагулова А.Ф применяла дренаж, сделанный из силиконовой трубочки, но недостатком данного вида дренажа является то, что с наружного конца трубочки дренаж обрастал соединительной капсулой, что способствовало повышению внутриглазного давления и не давало стойкого гипотензивного эффекта (Юмаргулова А.Ф. Дренирование полостей глаза при послеожоговой и некоторых других вторичных глаукомах (клиническое исследование): Дис. К.М.Н. - Л., 1981).
Как правило, применение коллагеновых и гидрогелевых дренажей не дает стойкого и длительного снижения внутриглазного давления. Со временем происходит инкапсулирование или зарастание дренажа с утратой его основной функции. К тому же, коллагеновые дренажи быстро фрагментируются на мономеры, подвергаются резорбции в тканях глаза, стимулируя при этом регенерацию собственных тканей (Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Зумбулидзе Н.Г. Способ повышения эффективности операций непроникающего типа в ходе хирургического лечения первичной открытоуголыюй глаукомы // Научно-клинический журнал "Глаукома". М., 2003. - №2. - с. 9-14; Милойко Б. Повторные антиглаукоматозные операции в зоне предыдущего вмешательства с использованием коллагенового имплантата // Дис. канд. мед. наук. М, 2002). В результате происходит избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости, сращение между конъюнктивой и склерой, склеральным лоскутом и подлежащим ложем, рубцевание в области внутренней фистулы, что приводит к повторному повышению внутриглазного давления в позднем послеоперационном периоде (Аднан Али Ахмед Табит. Аутодренирование как способ профилактики избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях // Дис. канд. мед. наук. - М, МНИИ ГБ, 1996; Багров С.Н., Могилевцев В.В., Перова Н.В., Маклакова И.А. Экспериментальное обоснование применения сополимера коллагена в хирургическом лечении глаукомы // Офтальмохирургия. 2001, № 3, с. 24-29).
Рядом авторов (С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов, Е.В. Ларионов, Г.Г. Автандилов) в 2005 году был разработан метод на основе костного коллагена, характерной особенностью которого является его нерастворимость в физиологических концентрациях кислот и щелочей, а также устойчивость к действию протеолитических ферментов, но биосовместимость данного материала была доказана только в эксперименте на животных. («Отдаленные результаты применения нового, стойкого к деструкции коллагенового дренажа при непроникающей глубокой склерлимбэктомии».//VII Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. М 2005. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В.)
Наиболее близкими аналогами являются: хирургический способ лечения глаукомы, включающий дренирование передней камеры и супрахориоидалного пространства, предложенный Фроловым М.А и Назаровой В.С в 2009 году. (Фролов М.А., Гончар П.А., Кумар Винод, Назарова B.C., Фролов A.M. Роговичный аллодренаж в лечении рефрактерной глаукомы. // Российская педиатрическая офтальмология 2009; 3:41-43.). Недостатком данной операции является то, что дренажом в данной операции служит удаленная донорская роговица.
Так же известен метод комбинированного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой (патент № 2612525 от 09 марта 2017 года). Способ комбинированного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой, включающий разрез конъюнктивы, отсепаровку конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры, выкраивание склерального лоскута на 2/3 толщины склеры основанием к лимбу, непроникающую склерэктомию, экстракцию катаракты, ушивание лоскута узловыми швами, отличающийся тем, что на оставшейся после выкраивания склерального лоскута 1/3 склеры производят продольные параллельные разрезы, формируя четыре полоски, из которых дистальную полоску выкраивают от сосудистой оболочки до цилиарного тела и помещают ее в тоннель, образованный с помощью шпателя в супрахориоидальном пространстве; из оставшихся трех склеральных полосок полностью отсепаровывают срединную, обнажая поверхность цилиарного тела; удаляют наружную стенку шлеммова канала и роговичную ткань до 2,0 мм вверх от синуса и ирис-пинцетом удаляют пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала. Недостатком данного метода является то что, со временем происходит рубцевание созданного пути оттока, что приводит к недостаточной фильтрации внутриглазной жидкости.
Техническим результатом изобретения является достижение стойкого гипотензивного эффекта, уменьшение количества осложнений, отсутствие необходимости использования донорского и искусственного материала за счет создания дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости, через супрахориоидальное пространство с помощью аутодренажа из склеры, а так же отсутствие необходимости двух этапов госпитализации и тем самым сокращения пребывания пациента в стационаре.
Технический результат достигается тем, что хирургический способ лечения глаукомы, включает следующие стадии: разрез конъюктивы, отсепаровывание конъюктивы и теноновой оболочки от склеры, выкраивание склерального лоскута основанием к лимбу, синустрабекулэктомию, ушивание лоскута узловыми швами, при этом на оставшейся после выкраивания склерального лоскута поверхности склеры производят продольные, параллельные разрезы, формируя четыре полоски, из которых дистальную полоску выкраивают от сосудистой оболочки до цилиарного тела и помещают ее в тоннель, образованный с помощью шпателя в супрахориодальном пространстве, где создается отток внутриглазной жидкости через увеосклеральный путь, из оставшихся трех склеральных полосок частично отсепаровывают срединную и заводят ее в переднюю камеру, обнажая поверхность цилиарного тела и создавая дополнительный путь для оттока из передней камеры глазного яблока.
Способ осуществляется следующим образом. Производят разрез конъюнктивы в 5 мм. от лимба от 10 до 1 ч. Отсепаровывают конъюнктиву и теноновую оболочку от склеры от лимба. Производят коагуляцию сосудов склеры. С помощью склерального ножа выкраивают прямоугольный склеральный лоскут основанием к лимбу на 2\3 толщины склеры, размером 3×4. В дальнейшем на оставшейся поверхности 1\3 склеры производят продольные, параллельные разрезы из которых в дальнейшем формируют четыре полоски, длиной 4 мм., и шириной 0.5 мм, и выкраивают дистальную полоску до плоской части цилиарного тела. При помощи шпателя приготавливают тоннель в супрахориоидальное пространство шириной 2 мм и длиной 4 мм куда заводят отсепарованную ранее дистальную полоску склеры на глубину 3.5 мм. Далее в области дренажной системы угла передней камеры глаза у основания прямоугольного лоскута, у лимба обнажают зону Шлемова канала, выкраивают лоскут наружной стенки канала 1 на 3 мм., и удаляют. Из оставшихся трех склеральных полосок срединную частично отсепаровывают, обнажая поверхность цилиарного тела, и заводят ее в переднюю камеру глаза. Таким образом, аутодренажом в данном способе служит собственная склера пациента. Далее производится экстракция катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. Прямоугольный лоскут ушивают двумя узловыми швами. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. В результате создаются два пути оттока внутриглазной жидкости: передний и через увеосклеральное пространство с помощью аутосклеры.
Описанный способ применили при выполнении более 14 операций у больных с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы с умеренно повышенными и высокими уровнями офтальмотонуса на глазах, находящихся на максимальном гипотензивном режиме в сочетании с катарактой. Во всех случаях получен стойкий гипотензивный эффект и повышение остроты зрения.
Пример 1. Пациентка Н., 67 лет. Диагноз: Осложненная катаракта. Первичная открытоугольная развитая с высоким внутриглазным на максимально доступном гипотензивном режиме (В-блокаторы, ингибитор карбоангидразы, простагландин F2a) глаукома правого глаза. При поступлении острота зрения с коррекцией правого глаза 0,1. Поле зрения правого сужено с носовой стороны до 15° с височной до 30°. Данные суточной тонометрии 31-32 мм рт. ст. Произведена операция по предлагаемому способу на правом глазу. Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. В зоне дренажа сформировалась плоская фильтрационная подушка. Через 3 месяца после вмешательства имеется плоская фильтрационная подушка, внутриглазное давление 17-19 мм рт. ст.
Острота зрения - 0,4-0.5. Поле зрения остается прежним.
Данная операция показана при всех стадиях глаукомы в сочетании с катарактой.