ПЛОМБА ДЛЯ СЕЛЕКТИВНОЙ СЕГМЕНТАРНОЙ ОККЛЮЗИИ БРОНХОВ ПРИ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ

Полезная модель относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использована для лечения бронхиальных свищей, ранений легкого, остановки легочного кровотечения.
В настоящее время для лечения данной патологии используется устройство, предложенное польским бронхологом R.Rafinski в 1965 г. (R.Rafinski. Uber die Behandlungsmoglichkeit des Spontanpneumothorax von Kinder mit einer zeitweiligen Plombierung des sogenannten Drainage-bronchus/ - Prax/ Pneumol, 1965, Bd 19, S. 736-746), усовершенствованное Г.И.Лукомским в I ММИ им. И.М. Сеченова в 1974 г. (Г.И.Лукомский. Бронхопульмонология. Москва, «Медицина» 1982). Устройство представлено пломбой, плотно свернутой из поролона или коллагена. Однако применение данной пломбы имеет существенные отрицательные моменты: установка проводится под наркозом, применение которого ограничено противопоказаниями и осложнениями (нарушения сердечного ритма, артериальная гипотония, аллергическая реакция на препараты, продленное апноэ, ларингоспазм и бронхоспазм в связи с недостаточным обезболиванием, явления гипоксии различной степени); необходимы специальные инструменты для установки; «жесткая» бронхоскопия отличается высокой травматичностью и техническими противопоказаниями к выполнению; осложнениями инжекционной вентиляции при «жесткой» бронхоскопии могут быть развитие пневмоторакса и эмфиземы средостения; недостаточная фиксация приводит к самопроизвольному удалению пломбы или миграции в другие бронхи с обтурацией.
Левиным А.В. и соавторами предложены оригинальные модели клапана из резиновой смеси медицинского назначения (патент №2244517 от 16.12.2002, патент №58898 от 26.10.2005) для лечения туберкулеза легких, а также пневмоторакса с длительно сохраняющейся бронхо-плевральной фистулой и легочного кровотечения (Левин А.В. Применение клапанной бронхоблокации в лечении больных с бронхиальными свищами. Омск, 2002 г.) Недостатком клапанов являются анатомические ограничения применения (установка возможна в бронхи крупного диаметра); отсутствие дополнительных приспособлений для введения и удаления, приводящее к разрушению клапана; необходимость использования специальных эндоскопических инструментов.
Для эндобронхиальной окклюзии в некоторых зарубежных клиниках используют специально сконструированные эндобронхиальные клапаны «Emphasys Medical, Inc.» и «Spiration Inc. Redmond», WA, USA (Wan I.Y.P. et all., 2006, Oliveira H.G. et all., 2006). Недостатками этих устройств являются: высокое общее количество осложнений; необходимость использования дополнительных приспособлений при установке клапана; необходимость установки клапана под общей анестезией из-за технической сложности процедуры.
С целью усовершенствования методов бронхокклюзии, технического упрощения манипуляции и снижения травматичности при установке, профилактике осложнений коллективом авторов предлагается пломба для селективной сегментарной окклюзии бронхов при фибробронхоскопии, изготовленная из поролона, оснащенная вспомогательными приспособлениями для удержания.
Технический результат предлагаемого устройства заключается в возможности легкого и малотравматичного продвижения по бронхам, удобного введения, жесткой фиксации и удаления пломбы, прицельной установки в бронхи различного диаметра (от главных до субсегментарных) под местной анестезией при помощи фибробронхоскопа, а так же в отсутствии необходимости применения специальных дополнительных инструментов. Для достижения указанного технического результата разработана конусовидная форма пломбы, внедрены приспособления (петли из капроновых нитей) для введения, надежной фиксации и удаления устройства при помощи стандартных биопсийных щипцов.
Пломба для селективной сегментарной окклюзии бронхов при фибробронхоскопии (см. рис.) состоит из петли (1), основания (2), средней части (3), вершины (4), постановочной нити (5), узла постановочной нити (6), прошивающей нити (7). Для изготовления предлагаемой пломбы используется поролон средней плотности, размером 4-15×1-2×1 см, который плотно сворачивается в валик конусовидной формы. Затем, плотно удерживая сформированную пломбу, ее прошивают в поперечных направлениях капроновой нитью (7) в направлении от широкой части (2) к узкой (4), с последовательным схватыванием средней части пломбы (3), и выведением из вершины для формирования постановочной нити (5) и узла на ней (6). Сама вершина пломбы (4) прошивается и скрепляется 2-3 узлами. Для извлечения пломбы в ее основании (2) формируется петля с 3-4 простыми узлами (1). Постановочная нить должна быть длиннее пломбы на 3-5 мм. На ее дистальном конце завязывается 1 простой узел. Узлы с обоих концов пломбы слегка опаляют. Длина пломб варьирует от 1,5 до 3,0 см, ширина основания от 0,5 до 1,5 см.
Постановка пломбы для селективной сегментарной окклюзии бронхов осуществляются следующим образом. Во время проведения фибробронхоскопии пациенту с подозрением на наличие бронхоплевральных свищей в плевральную полость через дренаж вводят 50-300 мл жидкости, окрашенной бриллиантовой зеленью («краситель») для определения поступления ее из какого-либо участка бронхиального дерева. По появлению красителя из различных бронхов можно судить о точной локализации бронхоплеврального свища. Мелкий бронх, из которого поступал краситель, подлежит окклюзии. После санации бронхов аппарат извлекают, проводят в его канал биопсийные щипцы, и выдвинув их на 1 см от дистального конца, захватывают браншами постановочный узел пломбы. Диаметр выбираемой пломбы должен соответствовать диаметру окклюзируемого бронха или быть чуть больше его. Повторное проведение аппарата с пломбой осуществляется через рот. Для более удобного прохождения через голосовые складки иногда требуется запрокинуть голову пациента с последующим возвращением ее в обычное положение. Аппарат с удерживаемой пломбой подводится к устью окклюзируемого бронха, и дальнейшая установка осуществляется путем продвижения биопсийных щипцов в просвет бронха до ощущения плотной фиксации. Затем щипцы извлекают ретроградным движением и открывают в момент, когда бранши щипцов с постановочным узлом визуализируются выше основания пломбы. Для закрепления положения пломбы необходимо продвинуть ее несколько глубже открытыми браншами щипцов до ощущения плотной фиксации. С целью проверки надежности расположения пломбы пациента просят сильно покашлять 3-4 раза. Если пломба смещается, ее фиксируют глубже или меняют на пломбу большего размера. Контрольный осмотр места окклюзии осуществляют через 1-2 дня, сочетая его с введением красителя через дренаж в плевральную полость. Если при этом краситель поступает в просвет бронхов, то пломбу фиксируют глубже или меняют на пломбу большего размера, если он поступает из других бронхов - осуществляют дополнительные окклюзии. Длительность нахождения пломбы при лечении бронхоплевральных свищей составляет 1-2 недели с учетом клинической картины, при легочном кровотечении - до определения тактики ведения пациента (при этом пломбу возможно пропитать гемостатическими средствами). Извлечение пломбы осуществляется через рот путем захвата эндоскопической петлей или биопсийными щипцами за петлю на основании пломбы.
Эффективность применения пломбы для селективной сегментарной окклюзии бронхов при фибробронхоскопии заключается в отсутствии необходимости наркоза и жесткой бронхоскопии со всеми возможными осложнениями, расширении показаний и спектра патологии, уменьшении травматичности и повышении селективности обтурации бронхов, техническом упрощении методики постановки пломбы за счет создания специальных приспособлений для введения, надежной фиксации и удаления пломбы без специального инструментария. Предлагаемая полезная модель перспективна для использования в пульмонологических отделениях, отделениях торакальной хирургии, фтизиатрии, сочетанной травмы.
В качестве клинического примера приводится случай больного К., 48 лет с диагнозом: хроническая правосторонняя эмпиема плевры; бронхоплевроторакальный свищ среднедолевого бронха справа; хронический токсический гепатит; токсическая энцефалополинейропатия. За 3 недели до поступления в период злоупотребления алкоголем получил травму при бытовых обстоятельствах (упал, ударился правой половиной грудной клетки), за медпомощью не обращался. В связи с ухудшением состояния госпитализирован в ЦРБ 11.8.2008, где получал консервативную терапию по поводу посттравматической пневмонии. При рентгенографии грудной клетки 26.08.2008 года - тотальный правосторонний гидропневмоторакс, выполнено дренирование правой плевральной полости с эвакуацией 2 литров гноя. В отделении торакальной проводилась активная антибактериальная, детоксикационная, инфузионная терапия, санации плевральной полости, активная аспирация, фибробронхоскопические санации без положительной динамики. При проведении фибробронхоскопии 28.8.2008 г. выявлена деформация среднедолевого и нижнедолевого бронхов справа, диффузный эндобронхит I ст. с обеих сторон; при введении в плевральный дренаж раствора бриллиантовой зелени отмечается поступление его из среднедолевого бронха справа; выполнена временная эндоскопическая окклюзия среднедолевого бронха справа при помощи предлагаемого устройства. На фоне продолженного лечения состояние улучшилось, при рентгенологическом исследовании грудной клетки - остаточной полость размерами 3×5×4 см в базально-боковых отделах правой плевральной полости. При контрольной фибробронхоскопии 22.09.2008 г. пломба удалена, введен раствор бриллиантовой зелени, поступления красителя в бронхи не отмечалось. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения с явкой для определения тактики дальнейшего лечения.