СПОСОБ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО КЛАПАНА У БОЛЬНЫХ С КОРРИГИРОВАННОЙ ТРАНСПОЗИЦИЕЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ПРИ ПРАВОСФОРМИРОВАННОМ ПРАВОРАСПОЛОЖЕННОМ СЕРДЦЕ
METHOD FOR ARTERIAL ATRIOVENTRICULAR VALVE PROSTHETICS FOR PATIENTS WITH CORRECTED TRANSPOSITION OF GREAT VESSELS AT RIGHT HEART FORMATION AND ARRANGEMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии, может быть использовано при оперативном лечении недостаточности левого артериального атриовентрикулярного клапана, сопутствующей корригированной транспозицией магистральных сосудов (КТМС).
КТМС представляет собой врожденный порок сердца, который характеризуется предсердно-желудочковой и желудочково-артериальной дискордантностью, однако кровоток имеет физиологическое направление, т.е. в легкие поступает венозная кровь, а в большой круг кровообращения - артериальная. Наблюдаются транспозиция и инверсия аорты и легочной артерии, которые лежат параллельно и не перекрещиваются, а также - инверсия желудочков и предсердно-желудочковых клапанов
При КТМС и нормальном расположении сердца полые вены соединяются с правым предсердием, как в норме.
Правое предсердие через двустворчатый клапан, который по структуре аналогичен нормальному митральному клапану, сообщается с венозным желудочком, имеющим морфологическую характеристику нормального левого желудочка (треугольной формы, с гладкими внутренними контурами). От венозного желудочка отходит легочный ствол, располагающийся сзади медиально. Фиброзное кольцо легочного ствола находится с перегородочной створкой венозного анатомического митрального клапана в такой же связи, как аортальное кольцо с перегородочной створкой митрального клапана в сердце при его нормальном развитии.
Легочные вены соединяются с нормально расположенным левым предсердием, которое сообщается посредством трехстворчатого клапана (имеющего черты нормального) с артериальным желудочком. Последний по своему анатомическому строению является правым желудочком: он содержит наджелудочковый гребень (резко выражена трабекулярность). От артериального желудочка отходит аорта, которая занимает переднелевую позицию по отношению к легочному стволу. Оба магистральных сосуда идут параллельно, не перекрещиваются, как в норме, и уровень аортальных клапанов несколько выше, чем легочных. Дуга аорты расположена обычно слева, нисходящая часть ее имеет нормальный ход.
При КТМС и правосформированном праворасположенном сердце в отличие от предыдущего типа изменены пространственные взаимоотношения камер и ориентация верхушки сердца, хотя тип предсердно-желудочковой и желудочково-артериальной связи не изменяется.
Полые вены и правое предсердие локализуются справа и более медиально, чем обычно. Легочные вены нормально соединяются с левым предсердием, которое располагается несколько кпереди по отношению к правому предсердию. В условиях правосформированного праворасположенного сердца межжелудочковая перегородка обычно направлена кпереди и расположена параллельно среднесагиттальной плоскости тела.
Изменяются также пространственные взаимоотношения артериального и венозного желудочков сердца: венозный желудочек лежит справа и занимает крайне небольшой участок переднебоковой поверхности сердца; артериальный желудочек находится более кпереди, чем при нормальном положении сердца, и слева венозного желудочка. Дуга аорты расположена обычно слева, аортальное окно сужено. Верхушка сердца направлена вправо, вперед и вниз.
Таким образом, КТМС - редкий, сложный, комбинированный врожденный порок сердца, сопутствующий ему порок - недостаточность левого артериального атриовентрикулярного клапана - устраняется хирургическим путем.
Известен способ хирургического лечения недостаточности левого артериального атриовентрикулярного клапана при КТМС (Сердечно-сосудистая хирургия. Под. ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия, М.: Медицина, 1989 г.), при котором доступ к артериальному атриовентрикулярному клапану осуществляется справа от восходящей аорты, через правое предсердие и межпредсердную перегородку.
Недостатки способа заключаются в следующем. При аномалии положения сердца (декстрокардия) доступ к артериальному атриовентрикулярному клапану чрезвычайно затруднен в виду ротации сердца, что обуславливает плохую визуализацию операционного поля при имплантации протеза, выполняются выраженные тракций стенок сердца, вмешательство сопровождается более длительным временем искусственного кровообращения и пережатия аорты. Это может быть причиной развития тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Нами поставлена задача - разработать доступ к артериальному атриовентрикулярному клапану при его протезировании у пациентов с КТМС при правосформированном праворасположенном сердце.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа, состоит в профилактике интра- и послеоперационных осложнений, летальных исходов за счет сокращения продолжительности хирургического вмешательства, времени искусственного кровообращения и пережатия аорты, исключения выраженных тракций стенок сердца путем оптимизации доступа к артериальному атриовентрикулярному клапану при его протезировании у пациентов с КТМС при правосформированном праворасположенном сердце.
Нам удалось предложить оригинальный доступ к артериальному атриовентрикулярному клапану в условиях КТМС при правосформированном праворасположенном сердце, позволяющий обеспечить хорошую визуализацию операционного поля при проведении протезирования данного сердечного клапана.
В данном случае правое предсердие располагается справа, но его малый размер, выраженное смещение кзади, к позвоночнику, расположение левого предсердия более кпереди и хороший доступ к нему слева от восходящей аорты, позволяет выполнить успешную имплантацию механического протеза в позицию артериального атриовентрикулярного клапана именно через левое предсердие.
Восходящий отдел леворасположенной аорты при выполнении вмешательства может быть значительно смещен кпереди и вправо, еще больше открывая поверхность левого предсердия, после вскрытия которого доступ к клапану достаточно свободный, операционное поле широкое.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Способ коррекции недостаточности артериального атриовентрикулярного клапана у больных с корригированной транспозицией магистральных сосудов при правосформированном праворасположенном сердце включает протезирование артериального атриовентрикулярного клапана. Для чего выполняют срединную стернотомию, вскрывают левое предсердие слева от восходящей аорты на протяжении 5-6 см, начиная от основания ушка левого предсердия до области, расположенной спереди от левой нижней легочной вены. Иссекают створки артериального атриовентрикулярного клапана. Имплантируют механический протез и восстанавливают целостность левого предсердия.
Способ осуществляется следующим образом.
После проведения срединной стернотомии осматривают полость перикарда: правое предсердие расположено глубоко справа, позади правого желудочка, ближе к позвоночнику. Слева от восходящей аорты видно ушко и значительная часть расширенного левого предсердия.
Левое предсердие вскрывают слева от восходящей аорты в направлении от основания ушка левого предсердия, продолжая разрез косо и заканчивая его спереди от левой нижней легочной вены на протяжении 5-6 см.
Чаще для проведения разреза указанной протяженности, принимая во внимание особенности анатомической ситуации в условиях оперируемого порока сердца, его начало располагается в середине основания ушка левого предсердия по его передней поверхности.
Производят иссечение створок клапана и имплантируют протез. Восстанавливают целостность левого предсердия.
Для подтверждения возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим конкретный клинический пример.
Клинический пример
Предложенный способ выполнен у больного 14 лет с диагнозом: правосформированное праворасположенное сердце, КТМС, недостаточность артериального атриовентрикулярного клапана 3-4 степени.
После проведения срединной стернотомии осмотрена полость перикарда. Восходящая аорта располагалась слева и спереди от ствола легочной артерии (ЛА). Ствол ЛА расширен. При осмотре правое предсердие расположено глубоко справа, позади правого желудочка, ближе к позвоночнику. Оно небольших размеров и при наличии в нем венозной канюли доступ к артериальному атриовентрикулярному клапану через межпредсердную перегородку чрезвычайно затруднителен. Слева от восходящей аорты видно ушко и значительная часть расширенного левого предсердия. Принято решение осуществить доступ к артериальному атриовентрикулярному клапану через левое предсердие слева от средней линии, слева от восходящей аорты. Левое предсердие вскрыто в соответствии с предлагаемым способом. Произведен разрез слева от восходящей аорты в направлении от ушка косо вниз спереди от легочных вен на протяжении 6 см. Произведено иссечение створок атриовентрикулярного клапана. Имплантирован механический протез ATS-29 на 17 п-образных швах. Восстановлена целостность левого предсердия.