СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА
METHOD FOR TREATING ISCHEMIC DEFORMATION OF PROXIMAL FEMUR

Область техники.
Изобретение относится к медицине, к хирургическим способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, а именно к способам хирургического лечения деформаций проксимального отдела бедра у детей.
Уровень техники.
Известны реконструктивные операции на тазобедренном суставе при деформации проксимального отдела бедра, в частности, техника варусной остеотомии на верхнем конце бедренной кости, так называемая остеотомия по Nishio (источник [1]: Nishio A, Sugioka Y.А new technique of the varus osteotomy at the upper end of the femur. Orthop Traumatol. 1971; 20:381-381. doi: 10.5035/nishiseisai.20.381. Режим доступа: https://www.jstage.jst.go.jp/article/nishiseisai1951/20/3/20_3_381/_pdf/-char/en), техника изогнутой межвертельной варусной остеотомии при остеонекрозе головки бедренной кости (источник [2]: Sakano S, Hasegawa Y, Torii Y, Kawasaki M, Ishiguro N (2004) Curved intertrochanteric varus osteotomy for osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg [Br]; 86-B:359-365), при осуществлении которых производят дугообразную остеотомию через основание шейки бедренной кости от большого до малого вертела. Центр дуги линии остеотомии должен при этом совпадать с центром вращения тазобедренного сустава. Отводят проксимальный фрагмент до достижения желаемого положения. Фрагменты фиксируются несколькими винтами соответствующей длины. Эти способы позволяют устранить вальгусную деформацию шейки или головки бедра, не ухудшая при этом положение верхушки большого вертела.
Недостатками данных способов [1; 2] является, невозможность коррекции исходного высокого расположения (проксимального смещения) верхушки большого вертела, ограниченные возможности коррекции деформации в горизонтальной плоскости углом до 20°, отсутствие возможности осуществлять коррекцию деформации в двух плоскостях.
Известен способ лечения деформации проксимального отдела (источник [3]: Полляк М.Н. Оперативное лечение заболеваний крупных суставов: сб. науч. тр. - Л., 1986. - С. 20-25), который предусматривает выполнение дугообразной остеотомии от верхнего края малого вертела к верхушке большого вертела, коррекционный разворот (варизацию) фрагментов во фронтальной плоскости, после чего производится поперечная деторсионная остеотомия для устранения деформации в горизонтальной плоскости.
Указанный способ [3] дает возможность осуществлять коррекцию деформации в двух плоскостях, но не позволяет устранить значительное исходное проксимальное смещение большого вертела. Значительная техническая сложность и высокая травматичность вмешательства ограничивает его применение у детей.
Известен способ лечения деформации проксимального отдела бедра (источник [4]: Wagner Н. Femoral osteotomies for congenital hip dislocation. U. Weil (Ed.), Progress in orthopadic surgery. Vol. 2 Acetabular dysplasia and skeletal dysplasia in childhood, 1978. Springer-Verlag, New York, p. 85-105), включающий поперечную межвертельную корригирующую остеотомию, остеотомию большого вертела с резекцией его основания. Устранение деформации шейки и головки бедра достигается изменением положения дистального фрагмента с образованием клиновидного диастаза. Остеотомированная верхушка большого вертела перемещается дистально и латерально и перекрывает снаружи область межвертельной остеотомии.
Известен способ лечения деформации проксимального отдела бедра (источник [5]: Jingushi S, Sugioka Y, Noguchi Y, Miura H, Iwamoto Y (2002) Transtrochanteric valgus osteotomy for the treatment of osteoarthritis of the hip secondary to acetabular dysplasia. J Bone Joint Surg Br 84:535-539), предполагающий остеотомию и дистальную транспозицию большого вертела, клиновидную межвертельную остеотомию.
Недостатки способов [4; 5] заключаются в технической сложности, и высокой травматичности оперативного вмешательства, обусловленные необходимостью одномоментного выделения и значительного перемещения нескольких костных фрагментов, что ограничивает применение этих способов у детей. При этом существует трудность последующей стабилизации остеотомированных костных фрагментов. Способы также сопровождаются компрессией суставных поверхностей и могут приводить к формированию деформации в межвертельной области.
Известен способ лечения деформации проксимального отдела бедра (источник [6]: Патент РФ №2256423 МПК7 А61В 17/56 «Способ лечения деформации проксимального отдела бедра» / В.И. Шевцов, М.П. Тепленький, В.Д. Макушин, Т.Ю. Карасева. Заявлено. 08.12.03 опубл. 20.06.05. Бюл №20.), включающий выполнение С-образной остеотомии в вертельной области, использование чрескостного устройства (компрессионно-дистракционный аппарат или аппарат внешней фиксации), предусматривающий частичную одномоментную коррекцию и последующую постепенную дозированную коррекцию ишемической деформации проксимального отдела бедра.
Указанный способ [6] позволяет устранить только вальгусную шеечно-эпифизарную и шеечно диафизарную деформацию, обладает ограниченными возможностями в плане коррекции деформации в горизонтальной плоскости. Коррекционный разворот фрагментов сопровождается удлинением конечности на величину избыточного смещения верхушки большого вертела, которая не всегда соответствует разнице в относительной длине нижних конечностей. Способ не позволяет восстановить нарушенные взаимоотношения в тазобедренном суставе при высоком расположений верхушки большого вертела сочетающимся с вальгусной шеечно-эпифизарной и шеечно диафизарной деформацией.
Сущность изобретения.
Задача настоящего изобретения - хирургическое лечение ишемической деформации проксимального отдела бедра у детей, позволяющее устранить или компенсировать патологическое отклонение головки и шейки, восстановить соотношения между головкой и большим вертелом, улучшить пространственные взаимоотношения в тазобедренном сочленении и функцию сустава, обеспечить возможность разгрузки и разработки сустава в послеоперационном периоде.
Технический результат заключается в обеспечении благоприятных геометрических взаимоотношений в тазобедренном суставе, обеспечении улучшения условий функционирования ягодичных мышц, достигаемых посредством минимального нарушения целостности бедренной кости и адекватной разгрузкой сочленения в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения ишемической деформации проксимального отдела бедра, включающем, монтаж аппарата внешней фиксации на бедренную и подвздошную кости, нарушение целостности бедренной кости, формирование проксимального и дистального костных фрагментов путем С-образной остеотомии бедренной кости выполняемой через основание шейки от вертельной ямки до нижнего края шейки, перемещение и фиксацию костных фрагментов с использованием аппарата внешней фиксации, дополнительно производят косую остеотомию большого вертела, в направлении снаружи кнутри и снизу вверх под углом в диапазоне от 30 до 35° к продольной оси бедренной кости. Раздельно проводят костные стержни в костные фрагменты, устанавливают костные стержни в латеральный отдел проксимального костного фрагмента содержащего шейку с головкой и в верхушку костного фрагмента содержащего большой вертел. Осуществляют одномоментный коррекционный разворот проксимального и дистального костных фрагментов бедренной кости в двух плоскостях. Свободные концы костных стержней фиксируют в аппарате. Производят постепенную аппаратную транспозицию костного фрагмента содержащего большой вертел, восстанавливают до правильной нарушенную ориентацию большого вертела относительно головки бедренной кости. Стабилизируют достигнутое положение большого вертела, фиксируют костные фрагменты в корригированном положении внутрикостными винтами. Удаляют костные стержни проведенные через латеральный отдел проксимального костного фрагмента содержащего шейку с головкой и верхушку костного фрагмента содержащего большой вертел. Разгружают тазобедренный сустав аппаратом внешней фиксации. После консолидации костных фрагментов в зонах остеотомии демонтируют аппарат и производят разработку движений в тазобедренном суставе.
Изобретение позволяет посредством изменения положения костных фрагментов устранить или компенсировать элементы ишемической деформации в двух плоскостях, восстановить суставные соотношения, улучшить конгруэнтность суставных поверхностей, что способствует замедлению прогрессирования артроза. Перемещение большого вертела создает благоприятные условия для функционирования ягодичных мышц. В целом в результате выполнения способа улучшаются (приближаясь к нормальным) пространственно-геометрические взаимоотношений в тазобедренном суставе и функция сустава. При этом применение аппарата внешней фиксации на начальном этапе обеспечивает фиксацию костных фрагментов в требуемом положении, затем обеспечивает транспозицию костных фрагментов в новое положение и после их сращения обеспечивает возможность разгрузки тазобедренного сустава, что позволяет активизировать пациента с первых дней после операции и значительно снижает риск развития дистрофических послеоперационных осложнений.
Изобретение поясняется графическими материалами, на которых показано:
Фиг. 1 - схема выполнения С-образной остеотомии через основание шейки бедренной кости, остеотомии большого вертела;
Фиг. 2. - схема постепенной транспозиции большого вертела чрескостным устройством;
Фиг. 3 - схема фиксации фрагментов бедренной кости стержнями и аппаратом внешней фиксации;
Фиг. 4 - рентгенограмма пациента до лечения;
Фиг. 5 - рентгенограмма пациента в процессе низведения большого вертела;
Фиг. 6 - рентгенограмма пациента в процессе фиксации;
Фиг. 7 - рентгенограмма пациента на контрольном осмотре через 1,5 года после лечения.
На фиг. 1; 2; 3 цифрами обозначено:
1 - бедренная кость;
2 - подвздошная кость;
3 - костный стержень;
4 - тазовая опора аппарата внешней фиксации;
5 - спица;
6 - бедренная опора аппарата внешней фиксации;
7 - проксимальный костный фрагмент;
8 - дистальный костный фрагменты;
9 - тазобедренный сустав;
10 - линия С-образной остеотомии бедренной кости;
11 - полукольцо;
12 - линия косой остеотомии большого вертела;
13 - большой вертел;
14 - внутрикостные винты.
Способ осуществляется следующим образом.
Изобретение применяется при лечении ишемической деформации проксимального отдела бедра у детей, когда наблюдается сочетание варусной или вальгусной, шеечно-эпифизарной деформации шейки, укорочения шейки, высокого расположения (проксимальное смещение) верхушки большого вертела.
Выполняют монтаж аппарата внешней фиксации на бедренную 1 (Фиг. 1; 2) и подвздошную кости 2 (Фиг. 1; 2). В крыло подвздошной кости 1 проводят не менее трех костных стержней 3 (Фиг. 1; 2), фиксируют их с помощью зажимов (не обозначены на схемах) на тазовой опоре 4 (Фиг. 1;) аппарата внешней фиксации выполненной в форме сектора дуги. Для фиксации тазовой опоры 4 к подвздошной кости 1 допустимо сочетать проведение от 1 до костных стержней и проведение от 2 до 4 консольных спиц с упорными площадками. Через дистальный метафиз бедренной кости 1 проводят три спицы 5 (Фиг. 1; 2), натягивают и фиксируют их с помощью спицезажимов (не обозначены на схемах) на бедренной опоре 6 (Фиг. 1; 2) аппарата внешней фиксации выполненной в форме кольца и полукольца соединенных резьбовыми стержнями. На границе верхней трети и средней трети бедренной кости 1 вводят два перекрещивающихся костных стержня 3, фиксируют их на полукольце бедренной опоры 6 с помощью зажимов. Бедро устанавливают в положение, при котором достигается максимальная центрация головки в вертлужной впадине, для этого бедро устанавливают в положение разгибания 180°, внутренней ротации, соответствующей величине антеверсии шейки бедра, приведения (при варусной деформации) или отведения (при вальгусной деформации шейки или головки). Угол приведения (отведения) соответствует углу между касательной к плоскости входа в вертлужную впадину и линией, параллельной эпифизарной пластинке, который определяют по рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции. Производят нарушение целостности бедренной кости, формируют проксимальный 7 (Фиг. 1; 2; 3) и дистальный 8 (Фиг. 1; 2; 3) костные фрагменты. Через два разреза длинной в диапазоне от 15 до 20 мм по передней поверхности тазобедренного сустава 9 (Фиг. 1; 2) производят С-образную остеотомию 10 (Фиг. 1) через основание шейки бедра, от вертельной ямки до верхнего края малого вертела (до нижнего края шейки). Устанавливают костные стержни 3 проксимальный костный фрагмент 7 содержащий шейку с головкой. Через латеральный отдел проксимального костного фрагмента 7 в косо сагиттальной плоскости проводят два перекрещивающихся под углом от 20 до 25° костных стержня 3, которые фиксирую на полукольце 11 (фиг. 1; 2). Костных стержни 3 установленные в проксимальный костный фрагмент 7 фиксируют на полукольце 11 с помощью зажимов. Производят косую остеотомию 12 (фиг. 1) большого вертела, через разрез длинной в диапазоне от 15 до 20 мм в направлении снаружи кнутри и снизу вверх под углом в диапазоне от 30 до 35° к продольной оси бедренной кости, формируют костный фрагмент содержащий большой вертел 13 (фиг. 1; 2; 3). Производят коррекционный разворот проксимального 7 и дистального 8 костных фрагментов во фронтальной и горизонтальной плоскости. Вальгусную деформацию устраняют за счет приведения дистального 8 костного фрагмента, варусную - за счет отведения дистального 8 костного фрагмента. Полукольцо 11 монтируют к бедренной опоре 6 на уровне тазобедренного сустава 9 и соединяют с тазовой опорой 4 стержнями. В костный фрагмент содержащий большой вертел 13 проводят костный стержень 3, свободный конец которого с помощью фиксируют на полукольце бедренной опоры 6, на уровне верхней и средней трети бедра с использованием в консольных приставок (не обозначены на схемах). Накладывают швы на раны. Осуществляют перемещение и костного фрагмента содержащего большой вертел 13 с использованием аппарата внешней фиксации. В послеоперационном периоде путем дистракции костного стержня 3, один конец которого установлен в костном фрагменте содержащем большой вертел 13 а другой в консольной приставке, производят постепенное смещение (транспозицию) верхушки большого вертела дистально и латерально до восстановления соотношений между головкой и верхушкой большого вертела (Фиг. 2). Восстанавливают до правильной нарушенную ориентацию большого вертела 13 относительно головки бедренной кости. После окончания транспозиции большого вертела 13 пациента повторно берут в операционную. Стабилизируют достигнутое положение большого вертела 13. Фиксируют костные фрагменты 7, 8, 13 в корригированном положении внутрикостными винтами 14 (фиг. 3). Для фиксации применяют от 3 до 4 внутрикостных винтов 14, а также могут применяться консольные спицы, концы спиц погружают под кожу. Удаляют костные стержни 3, проведенные через латеральный отдел проксимального костного фрагмента 7 содержащего шейку с головкой и верхушку костного фрагмента содержащего большой вертел 13. Полукольцо 11 демонтируют, соединяют тазовую 4 и бедренную 6 опоры. Разгружают тазобедренный сустав аппаратом внешней фиксации. Через 30-40 дней после частичной консолидации костных фрагментов 7, 8, 13 в зонах остеотомии 10, 12 бедренной кости демонтируют аппарат и начинают разработку движений в тазобедренном суставе 9.
Пример выполнения способа.
Пациент С., 9 лет, медицинская карта №ХХХХ стационарного больного. Диагноз: диспластический коксартроз слева, многоплоскостная деформация проксимального отдела левого бедра. Предъявляла жалобы на хромоту, повышенную утомляемость. Данные клинического обследования: приводящая контрактура левого тазобедренного сустава (отведение до 110°), положительный симптом Дюшенна-Тренделенбурга слева, относительная длина нижних конечностей одинаковая. На рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции, (Фиг. 4): вальгусная шеечно-эпифизарная деформация, угол Альсберга 100°, ШДУ 115°, высокое расположение верхушки большого вертела артикуло-трохантерная дистанция снижена (ATD=-5 мм), шейка укорочена (LT=0,7D). Угол между касательной к плоскости входа во впадину и линией, параллельной эпифизарной пластинке 45°. Угол антеверсии 35°. Головка бедра имеет неправильную, уплощенную форму. Головка бедра децентрирована, смещена проксимально (прерывистость линии Шентона 2 см) и латерально (показатель Reimers 35%). Угол Виберга отрицательный.
Пациенту проведено первое оперативное вмешательство. В операционной под внутривенным наркозом, смонтировали аппарат Илизарова, установив опоры на бедренную и подвздошную кости, в крыло подвздошной кости ввели два костных стержня и две консольные спицы, которые фиксированы в секторе тазовой опоры. Через дистальный метафиз бедра провели три спицы, которые натянуты и фиксированы в кольце аппарата на бедренной опоре. На границе верхней трети и средней трети бедра установили два костных стержня, которые зафиксировали в секторе, который соединен с кольцом установленным на дистальном метафизе бедра с помощью резьбовых стержней. Бедро установили в положение максимально возможного (20°) отведения, разгибания 180°, внутренней ротации 35°. Нарушили целостность бедренной кости сформировали проксимальный и дистальный костные фрагменты, для этого через два разреза длинной по 15 мм по передней поверхности тазобедренного сустава произвели С-образную остеотомия через основание шейки бедра от вертельной ямки до верхнего края малого вертела. Установили костные стержни в латеральный отдел проксимального костного фрагмента содержащего шейку с головкой. Через латеральный отдел шейки в косо сагиттальной плоскости провели два перекрещивающихся под углом 20° костных стержня, которые зафиксировали в секторе аппарата с помощью зажимов. Сектор аппарата, установленный в области шейки бедра, на уровне тазобедренного сустава, соединили тремя резьбовыми стержнями с сектором тазовой опоры аппарата Илизарова. Произвели косую остеотомию большого вертела, сформировали костный фрагмент содержащий большой вертел. Через разрез длинной 20 мм в направлении снаружи кнутри снизу вверх под углом 30° к продольной оси бедренной кости произвели остеотомию большого вертела. Осуществили одномоментный коррекционный разворот костных фрагментов бедренной кости во фронтальной и горизонтальной плоскости, посредством приведения дистального фрагмента на 45° (до угла 65° по отношению к межостной линии) и наружной ротации на 20° произвели коррекционный разворот фрагментов. Сектор, установленный на уровне тазобедренного сустава, соединили тремя резьбовыми стержнями с бедренной опорой, с ее сектором установленным на уровне границы верхней и средней трети бедра. Расслабили резьбовые стержни между тазовой опорой и сектором установленным на уровне тазобедренного сустава. Бедро отвели до угла 90° по отношению к межостной линии. Достигнутое положение зафиксировали резьбовыми стержнями, установленными между сектором тазовой опоры и сектором на уровне тазобедренного сустава. В верхушку большого вертела ввели костный стержень, свободный конец которого с помощью кронштейнов, позволяющих осуществлять дистракцию костного стержня, зафиксировали к сектору бедренной опоры, установленному на границе верхней и средней трети бедра. Наложили швы на рану. В послеоперационном периоде в течение 16 дней посредством дистракции по костному стержню, установленному в консольных приставках собранных из кронштейнов, производили постепенное смещение (транспозицию) костного фрагмента содержащего большой вертел, смещая верхушку большого вертела дистально и латерально (Фиг. 5). Восстановили ориентацию большого вертела относительно головки бедренной кости до анатомически правильной. После окончания транспозиции большого вертела пациенту провели вторую операцию. Стабилизировали достигнутое положение большого вертела. Костные фрагменты зафиксировали в корригированном положении внутрикостными винтами и двумя спицами (Фиг. 6). Концы спиц погружены под кожу. Удалили костные стержни проведенные через латеральный отдел проксимального костного фрагмента содержащего шейку с головкой и верхушку костного фрагмента содержащего большой вертел. Сектор, установленный на уровне тазобедренного сустава, демонтировали. Сектор тазовой опоры и сектор бедренной опоры, установленный на границе верхней и средней трети бедра, соединили тремя резьбовыми стержнями. Разгрузили тазобедренный сустав аппаратом внешней фиксации произведя небольшую дистракцию между тазовой и бедренной опорой. После консолидации костных фрагментов аппарат через 35 дней аппарат Илизарова демонтировали и производили разработку движений в тазобедренном суставе. Внутрикостные винты и консольные спицы удалили через 6 месяцев после операции.
Через 1,5 года пациентка ходит с полной нагрузкой на левую ногу. Относительная длина нижних конечностей одинаковая. Амплитуда движений в левом тазобедренном суставе восстановилась полностью. На рентгенограмме (Фиг. 7): головка левого бедра уплощена, имеет равномерную структуру, центрирована во впадине. Прерывистость линии Шентона 8 мм, показатель Reimers 10%, угол Виберга 15°. Геометрия проксимального отдела бедра улучшилась: шеечно-диафизарный угол 112°, шеечно-эпифизарная деформация устранена (угол Альсберга 58°), показатель ATD увеличился до 10 мм, длина шейки увеличилась (LT=1,3D).
Для коррекции тяжелых ишемических деформаций, как правило, используются технически сложные, травматичные вмешательства. Применение предлагаемого способа позволяет устранить выраженную многоплоскостную деформацию проксимального отдела бедра, используя внесуставные, относительно простые, малотравматичные сечения бедренной кости, которые можно осуществлять через небольшие доступы без травматизации окружающих мягких тканей и мышц. Постепенная коррекция положения большого вертела снижает риск развития дистрофических осложнений, обусловленных натяжением параоссальных мягких тканей и ягодичных мышц.
Применение аппарата внешней фиксации предупреждает компрессию сустава, позволяет активизировать пациента с первых дней после операции и облегчает уход за ним во время лечения. Использование внутрикостных винтов и спиц дает возможность сократить продолжительность аппаратной фиксации и начинать разработку движений в суставе до наступления полной консолидации костных фрагментов.
Предлагаемый способ позволяет улучшить взаимоотношения в тазобедренном суставе и повысить опорность нижней конечности.
Предлагаемый способ применяется авторами в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздрава России.