СПОСОБ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА И ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ
METHOD OF ELECTROCHEMICAL LYSIS AND PHOTODYNAMIC THERAPY OF CHOROIDAL MELANOMA

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии для электрохимического лизиса и фотодинамической терапии меланом хориоидеи (MX) центральной и преэкваториальной локализации с проминенцией более 4 мм.
Одним из перспективных методов лечения MX считается фотодинамическая терапия (ФДТ). Метод ФДТ основан на избирательном накоплении вводимого системно фотосенсибилизатора (ФС) в сосудах и строме опухоли, который при последующем лазерном облучении с длиной волны, соответствующей пику поглощения данного ФС, приводит к фототоксическому повреждению сосудистой системы новообразования и гибели опухолевых клеток, накопивших ФС.
Известно, что ФС накапливается в опухолевых клетках с быстрым клеточным циклом (быстрыми обменными процессами). Если в составе опухолевой ткани есть клетки, которые к моменту лечения препарат не захватили или накопили его в малом количестве, шансы на их эффективное разрушение значительно снижаются. Кроме того, эффективность ФДТ ограничена высотой MX (не более 4,6 мм).
Таким образом, необходимо искать способы лечения, основанные на сочетании ФДТ с другими эффективными методами лечения злокачественных новообразований.
Электрохимический лизис (ЭХЛ) не имеет подобных ФДТ ограничений эффективности по высоте опухоли. Кроме того, установлено, что при проведении ЭХЛ происходит блокирование микрососудистого русла новообразования, причем в поле катода капилляры блокируются в результате электроосмотического переноса жидкости, а в поле анода - из-за микротромбозов (Матвеев Н.Л., Каплан М.А., Борсуков А.В. Методика и техника применения электрохимического лизиса в лечении новообразования: Рекомендации для интервенционных радиологов, гепатобилиарных хирургов, онкологов. - 2005. - С.14). Поэтому ЭХЛ может способствовать блокированию внутри опухоли ФС, циркулирующего в сосудистом русле.
Известен способ электрохимической деструкции и фотодинамической терапии меланомы хориоидеи (патент РФ №2336059), включающий электрохимическую деструкцию и фотодинамическую терапию внутриглазного новообразования. Недостатками данного способа являются повышенная травматичность из-за необходимости внутриопухолевого введения нескольких электродов и световода, нарушение целостности глазного яблока в зоне проекции основания опухоли на склеру, что может приводить к миграции опухолевых клеток и, как следствие, прорастанию опухоли в склеру.
Задачей изобретения является повышение эффективности электрохимического лизиса и фотодинамической терапии меланомы хориоидеи.
Техническим результатом является уменьшение травматичности электрохимического лизиса и фотодинамической терапии меланомы хориоидеи, сохранение целостности склеры в зоне проекции основания опухоли, полное разрушение и удаление опухоли, предотвращение метастазирования.
Технический результат достигается тем, что в способе электрохимического лизиса и фотодинамической терапии меланомы хориоидеи, включающем внутривенное введение фотосенсибилизатора (ФС) хлоринового ряда в дозе 0,8-1,0 мг/кг в течение 10 минут, электрохимический лизис и фотодинамическую терапию внутриглазного новообразования, согласно изобретению через 2 часа после введения ФС на зону проекции опухоли на склеру накладывают и подшивают к ней электрод - анод, выполненный в виде сетки из платиновой проволоки и по форме соответствующий форме проекции основания опухоли на склеру, а по размерам - меньше основания опухоли на 1 мм по всему периметру; интравитреально в опухоль вводят лазерный световод с диффузором, выполненным на всю длину интратуморальной части световода, при этом в 4,0 мм от дистального конца световода расположена платиновая вставка - катод; затем проводят электрохимический лизис опухоли с зарядом 12-18 Кл (заряд, прошедший по проводнику за время проведения лизиса) в течение 20 минут с одновременным удалением продуктов распада опухоли, после чего посредством лазерного световода проводят интрастромальное облучение опухоли лазерным излучением с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения ФС светового излучения, с мощностью 20-30 мВт в течение 5 минут, затем опухоль удаляют.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) предлагаемая система электродов и световода, где один электрод в виде сетки накладывают на склеру, а внутрь опухоли вводят световод, содержащий в 4,0 мм от дистального конца в качестве вставки другой электрод в виде кольца, позволяет снизить травматичность процедуры и избежать введения внутрь опухоли нескольких инструментов;
2) проведение электрохимического лизиса при предлагаемой форме и расположение электродов вызывает разрушение опухоли во всем ее объеме, а также способствует блокированию внутри опухоли ранее введенного и поступившего в нее ФС;
3) интрастромальное лазерное облучение опухоли с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения ФС светового излучения (фотодинамическая терапия (ФДТ)), приводит к гибели оставшихся жизнеспособных опухолевых клеток, препятствует диссеминации опухолевых клеток и метастазированию;
4) сочетанное воздействие ЭХЛ и ФДТ позволяет уменьшить параметры ЭХЛ (электрический заряд - до 12-18 Кл по сравнению со стандартными 25-30 Кл);
5) интраокулярное удаление продуктов распада опухоли в ходе ЭХЛ, а также удаление остатков опухоли после завершения интрастромального лазерного облучения при помощи витреотома минимизирует риск рецидивов и метастазов в отдаленном послеоперационном периоде.
Заявленный технический результат может быть получен только при использовании всей совокупности приемов предложенного нами способа.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту внутривенно вводят ФС хлоринового ряда, например, фотолон, или радахлорин, или фотодитазин, в дозе 0,8-1,0 мг/кг в течение 10 минут.
Через 2 часа после введения ФС проводят ЭХЛ.
Для проведения ЭХЛ необходимо 2 электрода: анод и катод.
Электрод, выполненный в виде сетки, используют в качестве анода. Для проведения ЭХЛ его накладывают на поверхность склеры в зоне проекции основания опухоли, поэтому заявляемый электрод можно назвать поверхностным.
Поверхностный электрод выполнен в виде сетки из платиновой проволоки диаметром 0,05 мм с размером ячейки в свету 0,2 мм, по форме и размерам соответствует форме и размерам проекции основания опухоли на склеру. В любой точке сетки жестко прикреплен гибкий электрический провод, свободный конец которого предназначен для подключения к аппарату для ЭХЛ.
Второй электрод - катод - выполнен в форме кольца из платины толщиной 0,3 мм, ширина кольца составляет 2 мм. Катод располагается в виде вставки в 4,0 мм от дистального конца лазерного световода с диффузором, выполненным на всю длину интратуморальной части световода. Диаметр оптоволокна световода составляет 0,8 мм. Длину интратуморальной части световода подбирают индивидуально по данным ультразвукового сканирования так, чтобы введенный в опухоль световод располагался в середине новообразования: через вершину опухоли, перпендикулярно склере.
К катоду жестко прикреплен электрический провод, расположенный в желобе, выполненном в оптоволокне световода. Свободный конец провода предназначен для подключения к аппарату для ЭХЛ. Электрический провод покрыт биоинертным электроизоляционным материалом, например, фторопластом-4.
На подготовительном этапе к ЭХЛ при необходимости для обеспечения доступа отсекают прямые мышцы. Транссклерально диафаноскопически уточняют локализацию и размеры опухоли, определяют границы проекции основания опухоли на склеру и намечают их красящим веществом, например, 1% водно-спиртовым раствором бриллиантового зеленого. На склеру в зоне проекции основания опухоли накладывают поверхностный электрод и подшивают его 2-мя узловыми швами к склере.
Затем выполняют 3-портовую 25 G витрэктомию, после чего - ретинотомию, оголяя опухоль, проводят обмен жидкость-воздух.
Далее pars plana в 3,5 мм от лимба в квадранте, обеспечивающем наиболее удобный доступ к опухоли в зависимости от ее локализации, после разреза конъюнктивы выполняют склеротомию, через которую световод с катодом в виде вставки в 4,0 мм от дистального конца интраокулярно вводят в опухоль: через вершину опухоли, перпендикулярно склере.
Затем проводят электрохимический лизис (деструкцию) опухоли с зарядом 12-18 Кл (заряд, прошедший по проводнику за время проведения лизиса) в течение 20 минут. В ходе ЭХЛ интраокулярно удаляют продукты распада опухоли витреотомом.
После этого посредством лазерного световода проводят интрастромальное облучение опухоли лазерным излучением с длиной волны 662 нм, с мощностью 20-30 мВт в течение 5 минут.
По завершении облучения удаляют световод и одну канюлю 25 G (для витреотома 25 G), расширяют порт для витреотома 20 G, с помощью которого удаляют остатки опухоли, сетчатку прикладывают на место, проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки, витреальную полость заполняют силиконовым маслом. По завершении ЭХЛ поверхностный электрод снимают. При отсечении мышц их подшивают на место.
Изобретение поясняется следующими данными.
Клинический пример. Пациент О., 62 года. Поступил в Калужский филиал «Микрохирургия глаза» с подозрением на новообразование сосудистой оболочки правого глаза. По результатам комплексного обследования был поставлен диагноз: Меланома хориоидеи OD. Локализация опухоли - центральная. Размеры опухоли по данным ультразвукового В-сканирования: основание - 11×13 мм, величина проминенции - 6 мм. При проведении ФАГ была выявлена характерная «пятнистая» флюоресценция.
Было получено информированное согласие пациента на лечение меланомы хориоидеи по предложенному способу с заявляемой системой электродов и световода. Внутрь опухоли вводили единственный инструмент - световод с платиновой вставкой, что позволило снизить травматичность вмешательства. Целостность склеры в зоне проекции основания опухоли была сохранена.
Для проведения ФДТ использовали фотодитазин в дозе 0,8 мг/кг. Электрохимический лизис опухоли проводили с зарядом 12 Кл, одновременно с ЭХЛ продукты распада опухоли удаляли витреотомом. Лазерное облучение внутри опухоли проводили с мощностью 20 мВт, по завершении остатки опухоли удаляли витреотомом.
При контрольном исследовании через 6 месяцев офтальмоскопически на месте новообразования определялся хориоретинальный очаг с незначительной пигментацией по краям сетчатки. Срок наблюдения 2 года - без рецидивов и метастазов.
Предлагаемый способ с заявляемой системой электродов и световода был применен у 3 пациентов с MX с проминенцией более 4 мм. Во всех случаях внутрь опухоли вводили единственный инструмент - световод с платиновой вставкой, что позволило снизить травматичность вмешательства, целостность склеры в зоне проекции основания опухоли была сохранена.
Для проведения ФДТ использовали фотолон, или радахлорин, или фотодитазин в дозе от 0,8 до 1,0 мг/кг. Электрохимический лизис опухоли проводили с зарядом от 12 до 18 Кл, одновременно с ЭХЛ продукты распада опухоли удаляли витреотомом. Лазерное облучение внутри опухоли проводили с мощностью от 20 до 30 мВт, по завершении остатки опухоли удаляли витреотомом.
Во всех случаях в отдаленном послеоперационном периоде на месте новообразования определялся хориоретинальный очаг. Срок наблюдения от 10 до 24 месяцев без рецидивов и метастазов.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает уменьшение травматичности электрохимического лизиса и фотодинамической терапии меланомы хориоидеи, сохранение целостности склеры в зоне проекции основания опухоли, полное разрушение и удаление опухоли, предотвращение метастазирования.