Равноправие публичной медицины

По оценкам руководителя Министерства здравоохранения и социального развития РФ ТАТЬЯНЫ ГОЛИКОВОЙ, уже к 2013 году закон "Об охране здоровья граждан" позволит обновить систему здравоохранения, сделать ее более стандартизированной, понятной, эффективной и равноправной для пациента и врача.

— В чем революционность законопроекта "Об охране здоровья граждан"? В чем смысл нового принципа централизации российской медицины?

— Речь не идет о централизации российской медицины, речь идет об установлении полномочий и ответственности каждого уровня публичной власти за предоставление медицинских услуг гражданину. Я думаю, что "революционности" с нас хватит. Та же система ОМС работает уже почти 20 лет, и ломать ее — явно не лучший способ отладить работу системы в целом.

Многие изменения, которые есть в новом законе, связаны с тем, что с 1993 года прошло много времени. Мы живем в другой стране, в иной экономической реальности. К примеру, давно назрел вопрос о разграничении платных и бесплатных услуг. Также давно говорили, что нужно расширить полномочия регионов по тем вопросам, с которым не справляются по объективным причинам муниципалитеты.

И, конечно же, нельзя не отметить, что впервые прописано понятие редких заболеваний. Это очень важный шаг. Надеюсь, что общественные организации поймут, что когда мы зимой говорили, что вопрос с орфанными препаратами будет законодательно решен не в законе "Об обращении лекарственных средств", а в основополагающем для системы здравоохранения законе "Об охране здоровья граждан", мы не лукавили, не откладывали этот вопрос в дальний ящик. И свое слово сдержали.

— Какие основные типы медицинских стандартов предписываются законом? И на кого возложены контролирующие функции за исполнение номенклатур, стандартов и порядков (используя вашу редакцию)?

— Стандарты формируются по каждому профилю заболевания. В стандарте указывается, какие процедуры и с какой частотой должен совершать врач, какие медикаменты использовать. Каждый стандарт просчитывается экономически — это позволит нам четко понимать, какой объем ресурсов мы должны потратить на внедрение и совершенствование стандартов. С другой стороны, стандарт — это защита для врача. Если он провел лечение по стандарту, то по качеству оказанной медицинской помощи к нему не будет вопросов. Если же он нарушил стандарт и это нанесло ущерб здоровью пациентов, то это уже нарушение закона.

Что касается контроля за исполнением. Мы впервые подходим к созданию системы управления качеством и организацией медицинской помощи. Эта система состоит из трех блоков. Во-первых, информационная система, которая учитывает все оказанные услуги, во-вторых, возможность оценки работы персонала, в-третьих, ведомственный контроль, то есть контроль непосредственно со стороны учредителя учреждения за качеством медпомощи, что повысит уровень ответственности и расширит полномочия руководителей на региональном и муниципальном уровнях. И заключительный элемент этой системы — государственный надзор, который может выступать в роли третейского судьи при спорных ситуациях. На мой взгляд, важная новация заключается в том, что в рамках государственного надзора для контроля за качеством медпомощи могут привлекаться профильные ассоциации и общества защиты прав пациентов.

Для нас важно создать такие условия, которые бы исключили или по крайней мере минимизировали возможность для нарушений. Поэтому мы включили в систему управления качеством не только государственный надзор, но и дали такие полномочия региональным руководителям и соответствующим общественным организациям.

— Как бы вы могли описать сегодняшние отношения врач--больной и какими они должны быть в рамках реализации нового закона?

— Наш основной тезис: человек должен быть главным в системе здравоохранения. В этой логике выстроены наши законодательные инициативы. По новому закону в системе ОМС человек получает право выбора врача, медучреждения и страховой медицинской организации. Но еще один важный момент: человек должен сам ответственно относиться к своему здоровью. И, конечно, положения еще одного обсуждаемого сегодня законопроекта об институте страхования гражданской ответственности медицинских учреждений — это цивилизованный способ застраховаться от врачебных ошибок.

Если это рассматривать в плоскости именно отношений врач--пациент, то я думаю, что модель такова: человек обращается к врачу не только, когда врач может разве что принести стакан с водой, а приходит к врачу, чтобы пройти профилактический осмотр, получить рекомендации, как сберечь свое здоровье, на что нужно сделать упор, чтобы предотвратить заболевания на ранней стадии и с меньшими затратами.

— Какой срок отводится на обсуждение закона "Об охране здоровья граждан", принятие, вступление в силу и, собственно, реализацию его основных принципов?

— Это закон совместного ведения, поэтому на его обсуждение в преддверии первого и второго чтений по регламенту Госдумы отводится по месяцу. Хотелось бы принять его до конца года. В качестве переходного периода для последующей полномасштабной реализации предполагаемых изменений планируются 2011 и 2012 годы, чтобы плавно подготовить систему здравоохранения к полноценным переменам. Эта сфера 20 лет не знала ни сколько-нибудь масштабных инвестиций, ни реформ, и что-то менять в одночасье без должной проработки законодательства и финансового обеспечения представляется нам неэффективным. По нашим оценкам, к 2013 году у нас должна быть обновленная и более сбалансированная система здравоохранения, в которой главным должен стать человек.

— Откуда возьмутся средства на реализацию новых принципов организации охраны здоровья граждан? Например, на замену парка скорой помощи в стране, чтобы, используя "золотое время" эвакуации, оказать помощь больному уже в машине.

— Здесь нужно четко понять: Россия на данный момент тратит на здравоохранение 3,7% от ВВП. В целом система недофинансирована, и это очевидно — в европейских странах расходы на здравоохранение составляют порядка 7-8% от ВВП и выше. Но за год объем программы государственных гарантий оказания медицинской помощи составляет 1,5 трлн рублей. Это большой ресурс, который нужно эффективно использовать. По программам, которые входят в нацпроект "Здоровье", только за счет правильной организации медпомощи нам удалось достичь снижения смертности. "Золотой час" при ДТП (дорожно-транспортные происшествия.— "Ъ"), о котором вы упомянули в своем вопросе,— именно на это мы делаем упор в программе снижения смертности при ДТП. За счет целевых инвестиций и оптимизации процесса оказания медпомощи только за 2009 год смертность от ДТП снизилась на 14,8%.

По сравнению с 2002 годом расходы на здравоохранение выросли в пять раз. По сравнению с 2007 годом финансовое обеспечение выросло в текущих ценах на 53,6%. Россия — одна из немногих стран, которая в период финансового кризиса увеличила расходы на здравоохранение. В течение 2011-2012 годов за счет повышения на два процентных пункта страховых взносов на ОМС в здравоохранение будет направлено около 460 млрд рублей дополнительно, которые будут инвестированы в три направления: материально-техническая база, информатизация и совершенствование стандартов оказания медицинской помощи.

Российское здравоохранение выходит на качественно новый уровень государственного финансирования. Но вопрос не столько в деньгах, сколько в том, как их использовать для решения действительно важных вопросов, от которых зависит социальное, а в конечном итоге и экономическое благополучие страны. Наш трехлетний опыт целевых инвестиций на решение самых острых проблем, которые больше всего влияют на структуру смертности и заболеваемости граждан, в этом смысле показателен. Да, инвестиции это важно, но еще важнее этим ресурсом правильно воспользоваться.

— Какие быстрые результаты видятся разработчикам от реализации закона?

— Быстрых результатов не бывает, и я уже говорила об этом: за день изменить до неузнаваемости долго не реформированную систему невозможно — это кропотливый ежедневный труд всех участников, и в первую очередь региональных властей. Если же говорить в перспективе трех-пяти лет, то мы рассчитываем получить систему, в которой у пациента будет больше прав и будут институты, которые эти права будут отстаивать. Это и страховые организации, и общественные организации.

— Предполагает ли закон или подзаконные акты обозначить основные заболевания, на которые приходится в России основная часть заболевших трудоспособных граждан, то есть бремя болезней (или этот термин некорректен)?

— Отдельной строчкой в законе это не прописано. То, о чем вы говорите, мы реализуем в рамках специальных программ. Это смертность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Такой подход более эффективен на практике, чем фиксирование заболеваний на бумаге. Так, сейчас при подготовке реализации программ модернизации здравоохранения мы ориентируем регионы на необходимость соответствия структуры коечного фонда структуре заболеваемости. Приоритет продолжения профилактических мероприятий очевиден.

— В чем буквально выражается новизна закона в отношении орфанных (сиротских) препаратов?

— Определение редких заболеваний на законодательном уровне позволяет нам определить, какие болезни сегодня в России являются таковыми и кто финансово обеспечивает их лечение. Но отмечу, что закон "Об обращении лекарственных средств" содержит ряд новаций, которые упрощают обращение орфанных лекарств. Теперь ввоз незарегистрированных лекарственных препаратов по медицинским показаниям, а это часто именно орфанные препараты, заметно упрощается — максимальный срок рассмотрения заявки на ввоз ограничен пятью рабочими днями. Разрешение на ввоз выдается в форме электронного документа, заверенного электронной цифровой подписью. То есть больному из региона не нужно будет приезжать в Москву, чтобы подать заявку, выстаивать в очереди и прочее.

— Повлияет ли внедрение закона на повышение зарплат отечественных врачей?

— Да, за счет совершенствования стандартов оказания медицинской помощи и создания системы управления качеством. Это не прямая норма, а создание условий путем повышения конкуренции на рынке медуслуг и расширения полномочий руководителей учреждений. Деньги должны идти за пациентом, и если вы хотите, чтобы у вас росло количество потребителей медуслуг, то нужно работать над качеством, а без квалифицированных врачей это невозможно. А квалифицированная работа предполагает и соответствующую оплату.

— Закон предполагает аккредитацию медицинских и фармработников, имеющих российский соответствующий диплом. То есть все иностранные врачи и фармацевты выносятся за рамки закона и превращаются в нелегалов — я не говорю, что это плохо, меня интересует, что будет?

— Сертификация — это нормальная практика. Предоставляя человеку право лечить наших людей, мы должны быть уверены в его квалификации. Это обычная практика и в Европе, и в Америке, так почему же в России должно быть иначе? Это же здоровье человека, его надо беречь, а высокий профессионализм врача — это для того, чтобы человек оставался здоровым.

— Должен ли повлиять закон на внедрение лекарственного страхования и как?

— До 2013 года, то есть до момента, когда будет полностью проведена реформа обязательного медицинского страхования, говорить о введении системы лекарственного страхования преждевременно. Плюс надо еще понимать то, что лекарственное страхование возможно только при хорошо развитой собственной фармацевтической промышленности, на что и нацелена стратегия развития фармпромышленности до 2020 года.

— По данным Минздравсоцразвития РФ, число женщин в России, способных рожать, неумолимо сокращается и будет сокращаться. Зачем же в законе разрешен вновь аборт по усмотрению матери?

— Вопросом на вопрос. А вас не беспокоит, что у нас может не остаться женщин, которые готовы рожать? Любые запреты приводят часто к обратным ситуациям. К сожалению, в нашей стране запрет абортов может привести к росту криминальных абортов. Чем подобные аборты заканчиваются, надеюсь, объяснять не нужно.

В последние годы в нашей стране сохраняется стойкая тенденция к снижению числа абортов во всех возрастных группах. За последние пять лет абсолютное число абортов снизилось на 23,2% (с 1 млн 502 тыс. в 2005 году до 1 млн 161 тыс. в 2009 году). Снижается число прерываний беременности по медицинским и социальным показаниям, а также криминальных и внебольничных абортов. Уменьшается число женщин, прерывающих первую беременность (со 177 372 в 2004 году до 136 759 в 2008 году). Это значит, что мы должны продолжить профилактические и организационные мероприятия, которые позволят нам снизить количество абортов. Чтобы женщина не боялась оставлять ребенка — вот наша цель, и мы должны создать для этого условия. Усиление работы в этом направлении будут осуществляться в 2011 году в рамках нацпроекта "Здоровье" и региональных программ модернизации здравоохранения посредством создания в регионах при женских консультациях центров помощи женщинам, оказавшимся в кризисной ситуации.

— Есть ли результаты работы Национальной онкологической программы?

— Да. В 2009 году мы впервые в истории современной России отмечаем снижение смертности от онкологических заболеваний. Пока это составляет около 1%. Но и это уже хорошо, ведь за последние десять лет, к сожалению, прирост заболеваемости превысил 14%. Но я думаю, что с развитием онкологической программы, в частности за счет оснащения онкологических диспансеров и принципиально иной системы профилактики и организации медпомощи онкобольным, смертность снизится более существенно. Наша цель — снижение смертности на 4% к 2012 году.

Министерство разработало и утвердило специальный порядок оказания медицинской помощи онкологическим больным: в рамках последовательного процесса лечения информация о каждом выявленном случае будет поступать в первичные онкологические кабинеты для дальнейшего направления в специализированное онкологическое учреждение. Кабинеты будут отвечать за связь с онкодиспансерами, курировать пациентов и наблюдать за теми, кто уже прошел курс лечения. Один из важных пунктов нового порядка — это повышение онконастороженности врачей и усиление роли и ответственности участковых терапевтов, врачей общей практики, хирургов в выявлении риска развития онкологических заболеваний.

— Даже в Москве обычные больницы для граждан напоминают чистилища. Даже детские больницы, например в Тушино. Такие примеры есть и в регионах. Только ли дело в деньгах?

— Вы правильно говорите — дело не только в деньгах. И раз уж зашла речь о Москве, то давайте вспомним лето 2010 года. Москва — богатейший регион, который по идее не должен испытывать больших проблем с финансированием. Однако в июле рост смертности составил 50,7%. При том что в регионах, которые пострадали от страшнейших пожаров и задымлений, этот показатель достигал максимум 18,4%, а в среднем был на уровне 10,6%.

Вопрос: почему при более скромных бюджетах и большем размахе стихии ни в одном другом регионе смертность в два раза не выросла? Я уже говорила, что дело не только в деньгах, а в управлении — на что тратить и каких результатов мы при этом хотим достичь.

Наш подход при реализации программ — это достижение целевых показателей. Я уже говорила, что с 2011 года будут запущены программы модернизации здравоохранения регионов. Каждый регион должен составить такую программу, основная цель которой — улучшение доступности и качества медпомощи с безусловной составляющей модернизации.

Лекарство общения

Увы, в законопроекте "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 70) предполагается ввести ассиметричные нормы, регламентирующие взаимодействие врачей и медицинских представителей фармкомпаний. А ведь это так важно — установление надежной и адекватной обратной связи фармкомпаний с врачами.

А ведь медицинские представители фармкомпаний (медрепы) играют важную роль в сфере обращения лекарственных средств. Основной их задачей является предоставление наиболее актуальной, полной и достоверной информации в том числе о направлениях развития терапии, новых препаратах, результатах клинических исследований и т. п. Посредством взаимодействия медрепов и врачебного сообщества происходит регулярный обмен информацией о применении того или иного препарата, а также осуществляется наиважнейшая функция фармаконадзора — мониторинг данных о безопасности лекарственных средств.

Регулирование деятельности медрепов в странах с развитой регуляторной системой строится с учетом профессиональных самоограничений, при этом, как правило, приоритет отдается саморегулированию на основе кодексов этического поведения, принимаемых ассоциациями и другими саморегулирующимися организациями. Например, в Европе деятельность медпредставителей регулируется директивой 2001/83/ЕС Европейского парламента и Совета ЕС от 6 ноября 2001 года "О своде законов Сообщества в отношении лекарственных средств для человека", руководством ВОЗ "Этические критерии продвижения лекарственных средств на рынок", кодексами маркетинговой практики Международной и Европейской федерации ассоциаций фармацевтических производителей, а также этическими кодексами самих компаний.

Медрепы должны следить за тем, чтобы частота, время, продолжительность и характер визитов к специалистам здравоохранения, аптек, больниц или других учреждений здравоохранения не вызывали неудобство. Они не имеют права стимулировать лиц, назначающих лекарственные средства, и фармацевтов. Причем основная часть заработной платы медицинских представителей не должна быть непосредственно связана с объемом продаж лекарств, с которыми они работают и которые продвигают.

Медрепы обязаны сообщать своему руководству любую информацию, касающуюся использования ЛС, особенно сведения о неблагоприятных реакциях на лекарства. Одновременно работодатель несет ответственность за заявления и деятельность своих медицинских представителей.

Во время визитов могут предоставляться бесплатные образцы зарегистрированных рецептурных ЛС, но при соблюдении целого ряда жестких условий: количество ежегодно предоставляемых образцов ЛС должно быть ограниченно; образцы должны предоставляться только после письменного запроса лица, назначающего препарат; должна быть обеспечена система контроля и учета образцов; каждый образец должен быть не больше, чем наименьшая упаковка и дозировка, представленные на рынке, должен иметь соответствующую маркировку (бесплатный образец ЛС, не предназначенный для продажи) и сопровождаться инструкцией по применению.

Разумеется, запрещается предоставление образцов ЛС, содержащих психотропные или наркотические вещества.

Безусловно, также бережно-осторожного регламентирования требует практика организации симпозиумов, конференций, семинаров и других мероприятий с объективным научным содержанием. Поскольку современное здравоохранение невозможно представить без постоянного диалога между всеми участниками фармацевтического рынка.