СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В ПОЛОСТИ БРЮШИНЫ ПРИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
METHOD FOR PREVENTION OF ADHESIVE PROCESS IN PERITONEAL CAVITY IN OBSTETRIC-GYNAECOLOGIC SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для профилактики спаечного процесса в полости брюшины при акушерско-гинекологических операциях.
Известны различные способы профилактики спайкообразования, которые различаются механизмом действия, способом применения и эффективностью. Это и кортикостероидные гормоны (гидрокортизон), препараты, действующие на свертываемость крови (клексан), средства для создания искусственного асцита (изотонический раствор хлорида натрия, декстраны) [1, 4]. С целью снижения степени спайкообразования используют противоспаечные вещества в виде адгезионного активного гидрогеля на основе поперечно сшитого полиакриламида с динамической вязкостью не менее 1,0 [2], орошающего средства "Эльтон" [3], в виде таких ингредиентов, как водный гель метиллцеллюлозы, наносимый на париетальный или висцеральный листки брюшины [5], проводят лазеро- и озонотерапию [6-8].
Однако существующие методы профилактики часто неэффективны, как правило, высокоинвазивны, предполагают введение в серозные полости инородных ингредиентов, могут увеличить опасность инфицирования в полости брюшины, вызвать воспалительный процесс, дополнительно спровоцировать образование спаек и фиброз. Многие препараты, используемые для этой цели, неэффективны в присутствии жидких и клеточных компонентов крови. Не все методы просты в применении и доступны с учетом их высокой стоимости.
2
Известен способ, заключающийся в проведении УЗ-терапии в области оперативного вмешательства в импульсном режиме с использованием низкочастотных импульсов с длительностью импульса 10 м/с, интенсивностью генерируемого импульса 0,7 Вт/см, лабильной методикой 1 раз в день по 10 минут в количестве 7 процедур [1]. Однако несмотря на то что указанный способ является неинвазивным, лечение недостаточно эффективно, имеет место низкая способность редуцировать сформированный спаечный процесс в малом тазу, формируются условия для воспалительных процессов в тканях послеоперационной раны.
Известны способы лечения спаечного процесса в малом тазу у женщин после гинекологических операций на матке и ее придатках, которые заключаются либо в проведении ультразвуковой терапии на область придатков в импульсном режиме с использованием низкочастотных импульсов, перед проведением которой на кожу в области гипогастрия наносится гель на основе аскорбата хитозана, содержащего метронидазол [8], либо хитозановый гель с метронидазолом на тампоне без сеансов физиотерапии самостоятельно вводится во влагалище [9] или в полость прямой кишки [10] либо через зонд в полость желудка [11]. Однако указанные способы предназначены для лечения уже имеющегося спаечного процесса в малом тазу, а не для предупреждения этого послеоперационного осложнения. Кроме того, нанесение лечебной композиции в указанных способах проводится в пределах слизистых оболочек или кожи, что существенно снижает эффективность лечебного или профилактического воздействия на спаечный процесс в полости брюшины из-за многослойности барьеров между брюшинным покровом и лечебной композицией.
Задача изобретения - повышение эффективности профилактики образования спаечного процесса в малом тазу у женщин в послеоперационном периоде, предупреждение развития экссудативных процессов в тканях послеоперационной раны и ускорение сроков ее заживления.
Задачу достигают за счет того, что композицию на основе хитозана наносят при послойном зашивании операционной раны в предбрюшинную и подкожную клетчатки передней брюшной стенки, при этом композиция представляет собой губку размерами от 60×100×4 мм до 240×180×4 мм, которая содержит 2% ацетат коллагена, 2% аскорбат хитозана со степенью деацетилирования свыше 95%, молекулярной массой от 100 до 700 кДа, аскорбиновую кислоту - 1,8 г/г сухого хитозана, хондроитинсерную кислоту - 5-100 мг/г сухого хитозана, гиалуроновую кислоту - 10-100 мг/г сухого хитозана, гепарин - 2,5-5 мг/г сухого хитозана и сывороточный фактор роста крупного рогатого скота «адгелон» - 11-220 мкг/г сухого хитозана.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют воротникообразный надлобковый оперативный доступ через переднюю брюшную стенку. Проводят операцию кесарева сечения в нижнем маточном сегменте по одной из принятых в акушерстве методик, после извлечения плода закрывают стенку матки, пузырно-маточную складку, затем проводят контроль на гемостаз, ревизию брюшной полости. После зашивания париетального листка брюшины в предбрюшинную клетчатку вводят губку, содержащую 2% ацетат коллагена, 2% аскорбат хитозана со степенью деацетилирования свыше 95%, молекулярной массой от 100 до 700 кДа, аскорбиновую кислоту - 1,8 г/г сухого хитозана, хондроитинсерную кислоту - 5-100 мг/г сухого хитозана, гиалуроновую кислоту - 10-100 мг/г сухого хитозана, гепарин - 2,5-5 мг/г сухого хитозана и сывороточный фактор роста крупного рогатого скота «адгелон» - 11-220 мкг/г сухого хитозана, размерами от 60×100×4 мм до 240×180×4 мм. Далее послойно сшивают мышечные слои и апоневрозы передней брюшной стенки. Перед закрытием слоя подкожной жировой клетчатки между ней и фасциально-мышечным слоем вводят такую же губку и зашивают подкожно-жировую клетчатку и кожу отдельными узловыми капроновыми швами наглухо. Послеоперационный период составляет 7-10 дней, через 1 месяц проводят контрольное обследование женщин в условиях патронажа женской консультации.
Профилактика спаечного процесса заявляемым способом была проведена на базе МУЗ «Родильный дом № 5» г.Красноярска у 10 родильниц, которые составили основную группу исследования. Контрольную группу составили 7 женщин, которые в доношенном сроке беременности родоразрешены операцией кесарева сечения, но в послеоперационном периоде профилактику спаечного процесса им не проводили.
У всех пациенток был доношенный срок беременности от 37 до 40 недель, из них 11 пациенток прооперированы в плановом порядке, 6 пациенток - в экстренном порядке. Показания к операции представлены в таблице 1. Все женщины стояли на учете по беременности, обследованы. В анамнезе у 1 пациентки основной группы исследования имело место бесплодие, оперативное вмешательство по поводу субсерозной миомы матки в 2005 году с выполнением поперечной надлобковой лапаротомии разрезом по Пфанненштилю, миомэктомия 3-х субсерозных узлов, зашивание серозного ложа непрерывным викриловым швом, послойное закрытие передней брюшной стенки.
Таблица 1
Показания к оперативному вмешательству на органах малого таза
Показания к оперативному родоразрешению
Число пациенток
Плановая операция
Экстренная операция
Возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией
3
Тазовое предлежание плода, при массе тела плода более 3500 г
2
Рубец на матке после консервативной миомэктомии в сочетании с бесплодием
1
Тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от консервативной терапии
2
Краевое предлежание плаценты
1
Многоплодная беременность после ЭКО
1
Многоплодная беременность с тазовым предлежанием первого плода
1
Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения
3
Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции
2
Слабость родовой деятельности и отказ женщины от родостимуляции
1
Послеоперационный период в этом случае протекал без осложнений. У 1 пациентки основной группы в возрасте 33 лет также в анамнезе имело место бесплодие по поводу поликистоза яичников, беременность наступила после стимуляции процесса овуляции кломифеном. У 1 пациентки контрольной группы по поводу длительного трубного бесплодия проводили сеанс экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), развилась многоплодная беременность.
Всем пациенткам основной группы проведена лапаротомия разрезом по Пфаненнштилю, выполнено кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте (4 пациенткам - по методу Гусакова, 6 пациенткам - по методу Дефлера), наложение на стенку матки двухрядного непрерывного викрилового шва, зашивание серозной пузырно-маточной складки непрерывным однорядным викриловым швом. Далее после закрытия разреза брюшины с помощью непрерывного викрилового шва в предбрюшинную клетчатку вводили губку, содержащую 2% ацетат коллагена, 2% аскорбат хитозана со степенью деацетилирования свыше 95%, молекулярной массой от 100 до 700 кДа, аскорбиновую кислоту - 1,8 г/г сухого хитозана, хондроитинсерную кислоту - 5-100 мг/г сухого хитозана, гиалуроновую кислоту - 10-100 мг/г сухого хитозана, гепарин -2,5-5 мг/г сухого хитозана и сывороточный фактор роста крупного рогатого скота «адгелон» - 11-220 мкг/г сухого хитозана, размерами 60×100×4 мм, далее послойно зашивали мышечный слой и апоневроз передней брюшной стенки, в пространство между мышечно-апоневротическим слоем и подкожной жировой клетчаткой вводили такую же губку, зашивали слой подкожной жировой клетчатки и кожу отдельными узловыми капроновыми швами наглухо.
Пациенткам контрольной группы проведена лапаротомия разрезом по Пфаненнштилю, выполнено кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте (2 пациенткам - по способу Гусакова, 5 пациенткам - по способу Дефлера), наложение на стенку матки двухрядного непрерывного викрилового шва, зашивание серозной пузырно-маточной складки непрерывным однорядным викриловым швом. Далее зашивают разрез париетальной брюшины передней брюшной стенки непрерывным викриловым швом, затем послойно зашивают отдельными викриловыми швами мышечный слой и апоневроз, подкожную жировую клетчатку и кожу зашивают отдельными узловыми капроновыми швами.
Послеоперационный период у всех пациенток основной группы исследования протекал без осложнений, у 2 пациенток контрольной группы исследования развилась серома послеоперационного шва, у 1 пациентки этой же группы развилась спаечная кишечная непроходимость, купированная консервативными методами лечения.
В развернутом анализе крови в послеоперационном периоде в основной группе исследования анализ крови имел четкую положительную динамику и на момент выписки на 7-й день послеоперационного вмешательства был в пределах нормы. В контрольной группе исследования у двух пациенток на 7-е сутки после операции регистрировали повышенное число лейкоцитов в периферической крови. Эти же пациентки были выписаны из родильного дома на 10-е сутки послеоперационного периода после купирования местного воспалительного процесса в послеоперационной ране и нормализации показателей периферической крови. Развернутый анализ крови в динамике послеоперационного периода в группах исследования представлен в таблице 2. Как видно из таблицы 2, в основной группе исследования в послеоперационном периоде отмечена положительная лабораторная динамика: значительно быстрее нормализовалось число лейкоцитов по сравнению с контрольной группой, лейкоформула крови, снизилась скорость оседания эритроцитов, нормализовалась концентрация С-реактивного белка (СРБ). На 7-е сутки послеоперационного периода в основной группе исследования реакция на СРБ была отрицательной, а в контрольной группе была умеренной. Это свидетельствует о более быстром купировании воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства.
Таблица 2
Динамика показателей периферической крови в послеоперационном периоде
Показатели крови
Основная группа (n=10)
Контрольная группа(n=7)
Норма
до операции
3 день
5 день
7 день
до опера-ции
3 день
5 день
7 день
10 день
Лейкоциты, ·10<sup>9</sup>/л
7,6
6,6
5,4
4,2
7,2
6,8
6,6
5,8
5,4
4-6
- палочки %
4
3
2
2
8
6
4
2
2
3-6
- сегментоядерные %
78
72
68
62
76
74
72
68
68
51-67
- юные %
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Лимфоциты, %
24
20
18
18
26
24
20
20
20
23-42
Базофилы %
1
1
2
1
1
1
2
1
1
0-1
Эозинофилы %
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1-2
Нв, мг%
124
122
136
138
120
116
100
98
98
СОЭ мм/ч
45
32
28
18
48
46
40
36
28
До 12
С-реактивный белок (качественная реакция)
++
+
+
-
++
++
+++
+++
++
- СРБ - реакция отрицательная+ СРБ - реакция слабо выражена++ СРБ - реакция умеренно выражена+++ СРБ - реакция сильно выражена
Все пациентки основной группы исследования выписаны с ребенком домой на 7-е сутки послеоперационного периода, в контрольной же группе 2 пациентки с серомой послеоперационного шва находились в родильном доме до 10 суток.
Далее после выписки из родильного дома за женщинами было установлено наблюдение в амбулаторных условиях - патронажа женской консультации. Через один месяц всем пациенткам проведен гинекологический осмотр. В основной группе при вагинальном исследовании установлено: тело матки нормальных размеров, в положении anteflexio, с четкими контурами, подвижное, обычной консистенции, пальпация в области швов на матке безболезненна, придатки матки с двух сторон четко не контурированы, пальпация в области их проекции безболезненна, своды влагалища свободные и глубокие, послеоперационный шов на коже гладкий, эластичный, безболезненный. В контрольной группе исследования у двух пациенток размеры матки были больше нормы, матка безболезненна при пальпации, подвижность матки ограничена за счет спаечного процесса, придатки матки подпаяны к боковым поверхностям матки, подвижность их ограничена, имеются признаки укорочения вагинальных сводов. У остальных пациенток контрольной группы вагинальных статус был в пределах нормы. Послеоперационный кожный шов безболезненный, малоподвижный.
При ультразвуковом исследовании пациенток основной группы все эхо-параметры соответствовали норме, в контрольной группе у двух пациенток выявлены косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу.
Клинический пример. Пациентка В., 32 года, поступила в родовое отделение с регулярной родовой деятельностью. Беременность третья, первые предстоящие роды, предыдущие беременности закончились самопроизвольными выкидышами в ранних сроках. Причина самопроизвольных выкидышей не установлена.
При поступлении в родильный дом после первичного осмотра выставлен диагноз: беременность 39-40 недель; первые роды в возрасте 32 лет; отягощенный акушерский анамнез (ОАА); начало первого периода родов.
План родов составлен на роды через естественные родовые пути под контролем сердечных тонов плода динамикой родовой деятельности.
После первичного осмотра через три часа зарегистрировано уменьшение частоты и силы схваток. При влагалищном исследовании отмечена незначительная динамика раскрытия шейки матки. Установлен диагноз: первичная слабость родовой деятельности. По этому поводу произведена амниотомия. При повторном осмотре через 3 часа - схватки слабые, влагалищный статус прежний. Учитывая первые предстоящие роды в возрасте 32 лет, ОАА, наличие первичной слабости родовой деятельности, отказ от родостимуляции окситоцином (внутривенно, капельно), решено в экстренном порядке родоразрешить операцией кесарево сечение.
9
Под эпидуральной анестезией проведена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дефлеру, извлечен плод массой тела 3560 г, ростом 54 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 балов. Разрез на матке зашит двухрядным непрерывным викриловым швом, перитонизация за счет пузырно-маточной складки. После санации брюшной полости, подсчета салфеток, инструментов проведено зашивание брюшины непрерывным викриловым швом. В предбрюшинную клетчатку установлена губка, содержащая 2% ацетат коллагена, 2% аскорбат хитозана со степенью деацетилирования свыше 95%, молекулярной массой от 100 до 700 кДа, аскорбиновую кислоту - 1,8 г/г сухого хитозана, хондроитинсерную кислоту - 5-100 мг/г сухого хитозана, гиалуроновую кислоту - 10-100 мг/г сухого хитозана, гепарин -2,5-5 мг/г сухого хитозана и сывороточный фактор роста крупного рогатого скота «адгелон» - 11-220 мкг/г сухого хитозана, размерами 60×100×4 мм, далее послойно зашит мышечный слой и апоневроз передней брюшной стенки, в пространство между мышечно-апоневротическим слоем и подкожной жировой клетчаткой введена такая же губка, зашит слой подкожной жировой клетчатки и кожа отдельными узловыми капроновыми швами наглухо. Общая кровопотеря составила 500 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, температура тела нормализовалась на 2-е сутки. Лейкоцитарная формула пришла в норму на 5-е сутки, лейкоциты крови оставили 5,6×10, реакция СРБ на 5-е сутки была слабой. В области послеоперационных швов инфильтративных и воспалительных явлений не было. Утром на 7-е сутки сняты послеоперационные швы, заживление первичным натяжением. Родильница выписана домой с ребенком на 7-е сутки. Проводилось наблюдение в условиях женской консультации. У пациентки жалоб нет. Чувствует себя хорошо. Через 1 месяц проведено влагалищное исследование: тело матки нормальных размеров, с четкими контурами, подвижное, безболезненное. Придатки с двух сторон четко не определяются. Своды свободные, глубокие. По УЗИ эхопатологии не выявлено. Картина периферической крови соответствовала норме. Таким образом, предложенный способ предупреждает развитие спаечного процесса в полости брюшины малого таза при акушерско-гинекологических операциях, предусматривает расположение хитозановой композиции в непосредственной близости от брюшинного покрова, предупреждает развитие экссудативных процессов в тканях послеоперационной раны и ускоряет сроки ее заживления.
Литература
1. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. - Москва, 1989.
7
2. Заявка № 2002103330, МПК А61В 17/00, А61К 31/74, А61Р 41/00, 10.03.2004.
7
3. Заявка № 2002119051, МПК А61В 17/00, A61P 41/00, 27.01.2004.
7
4. Заявка № 2002112516, МПК А61В 17/00, А61К 31/727, А61Р 41/00, 20.12.2003.
7
5. Патент РФ № 2199325, МПК А61К 31/717, А61В 17/00, А61Р 41/00. БИПМ от 27.02.2003.
6. Laser therapy of the gynaecologycal patients with the postinflammation syndrome. / Baranov V.N. // Труды 8 Международного конгресса Европейской медицинской лазерной ассоциации (EMLA) и 1 Российского конгресса медицинской лазерной ассоциации (РМЛА), Москва, 23-26 мая, 2001. - 2001. - С.124. - Рус.
7
7. Патент РФ № 2217084, МПК А61К 33/00, А61К 33/14, А61В 17/42, А61Р 41/00, от 27.11.2003.
7
8. Патент РФ № 2280484, МПК А61К 31/722, A61N 7/00. БИПМ от 27.07.2006.
7
9. Патент РФ № 2275918, МПК А61К 31/722, А61Р 15/00, A61N 1/20. БИПМ от 10.05.2006.
7
10. Патент РФ № 2275927, МПК А61К 35/56, A61N 1/20, А61Р 15/00. БИПМ от 10.05.2006.
11. Патент РФ № 2204866. БИПМ от 10.08.2004.