СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАВМАТИЗАЦИИ СЕРДЦА, ЛЕГКИХ И КРУПНЫХ СОСУДОВ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ ПОВТОРНЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
METHOD FOR ENDOSCOPIC PREVENTION OF TRAUMATISATION OF CARDIAC, LUNG AND MAJOR VESSELS OF ANTERIOR MEDIASTENUM ACCOMPANYING REPEATED CARDIOSURGICAL OPERATIONS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно, к сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано для профилактики травматизации сердца, легких и крупных сосудов переднего средостения при повторных кардиохирургических операциях (рестернотомии).
Уровень техники
Благодаря ежегодному увеличению количества проводимых по всему миру кардиохирургических операций происходит пропорциональное увеличение количества пациентов, которым требуется повторная кардиохирургическая коррекция. Общепризнанной и чрезвычайно актуальной остается проблема повреждения сердца, легких, крупных сосудов при рестернотомии вследствие спаечного процесса в средостении, вызванного проведенным ранее оперативным вмешательством. [Umar Imran Hamid, Ruairi Digney, Lorraine Soo, Samantha Leung, Alastair N.J. Graham; Incidence and outcome of re-entry injury in redo cardiac surgery: benefits of preoperative planning, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Vol 47, Issue 5, 1 May 2015, pp 819-823].
Известен способ гемодинамической разгрузки камер сердца посредством подключения аппарата искусственного кровообращения (ИК) через периферические (как правило, бедренные) сосуды, что позволяет уменьшить драматичность последствий повреждения сердца и крупных сосудов средостения. [Nicola et al. Extracorporeal circulation by peripheral cannulation before redo sternotomy: Indications and results Luciani, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 136, Issue 3, 572 - 577]. Недостатком способа является то, что он не предотвращает травму органов средостения, а лишь позволяет справиться с возможной критической кровопотерей посредством возврата изливающейся из травмированных камер сердца и сосудов крови через аппарат ИК.
Известен способ эндоскопического адгезиолиза органов брюшной полости при повторных вмешательствах с использованием открытого и закрытого способов входа в брюшную полость [Луцевич О.Э., Э.А. Галлямов, С.В. Попов и д.р. Особенности лапароскопических операций в условиях спаечной болезни брюшины и возможности ее лапароскопического лечения и профилактики, Тихоокеанский медицинский журнал, 2017, №1, с. 69-73]. Недостатком данного способа является то, что повышенное внутрибрюшное давление при создании пневмоперитонеума увеличивает риск ишемизации органов брюшной полости, не снижая риска развития ранения органов брюшной полости или кровотечения. Доступ к спаечному процессу достигается за счет создания рабочего пространства путем нагнетания газа, приподнимающего брюшную стенку, что позволяет осуществить работу на спайках - что невозможно при стернотомии. Способ имеет ограничения в применении при выраженных спайках, сильной растянутости петель кишки и их ранимости - в этом случае принимается решение об открытой операции, и при использовании инструментов, которые невозможно применять при торакоскопии.
Известен способ торакоскопического рассечения спаек при повторных вмешательствах в плевральной полости после операций на легких. Сущность процедуры заключается в постепенной поэтапной декортикации плевры с освобождением тканей от спаечного процесса [Повторные оперативные вмешательства при заболеваниях и травмах груди, Петров М.Е., 2013, Пермь]. Однако недостатком данного способа является высокий риск повреждения легочной ткани ввиду измененной анатомии, а также его нецелесообразность при срединной стернотомии в связи с риском повреждения легкого либо крупных сосудов.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ профилактики травматизации структур средостения - открытый адгезиолиз через передне-боковую торакотомию (право - либо левостороннюю, в зависимости от особенностей анатомии и вида выполненного ранее оперативного вмешательства) [Retrosternal adhesiolysis through an anterior minithoracotomy: A novel approach facilitating complete median redo sternotomy with a patent internal thoracic artery graft Ismail, Issam et al. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vo137, Issue 4, pp 1034-1035]. Недостатком этого способа является то, что технически возможным является только разделение спаек под средней частью тела грудины, тогда как краниальная и каудальные части остаются недоступными. Кроме того, сама по себе торакотомия отличается высокой травматичностью в сравнении с эндоскопическими методиками.
Технической проблемой является сложность предупреждения повреждения жизненно важных органов и структур средостения. Способ торакоскопического отделения структур средостения от задней поверхности грудины, с возможным подключением ИК значительно снижает риск осложнений, а также позволяет определиться с тактикой подхода к средостению за счет визуальной оценки состояния спаечного процесса.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемым техническим результатом является выполнение рестернотомии без риска повреждения подлежащих структур (камер сердца, легких и крупных сосудов переднего средостения) за счет выполнения адгезиолиза в ретростернальном пространстве торакоскопическим способом. Использование эндовидеохирургического подхода для адгезиолиза в ретростернальном пространстве позволяет полностью отделить легочную ткань, правые камеры сердца и крупные сосуды переднего средостения от грудины.
Технический результат достигается посредством способа эндоскопической профилактики травматизации сердца, легких и крупных сосудов переднего средостения при рестернотомии, согласно которому, в предоперационном периоде проводят МСКТ органов грудной клетки для оценки выраженности спаечного процесса, близости расположения правого желудочка к задней поверхности грудины; дуплексное сканирование периферических сосудов для исключения наличия атеросклеретического поражения артерий; через три 5-ти мм прокола на грудной клетке в 3, 4 и 5 межреберных промежутках по средне-ключичной и передней подмышечной линиям справа или слева - в зависимости от результатов проведенной ранее мультиспиральной компьютерной томографии, в плевральную полость вводят эндовидеокамеру и рабочие инструменты (пинцет и лопатка для электрокоагуляции); под полным визуальным контролем проводят тотальный адгезиолиз переднего средостения, заднюю поверхность грудины полностью освобождают от подлежащих структур; после выполнения адгезиолиза в ретростернальном пространстве проводят рестернотомию без риска повреждения подлежащих структур.
Предлагаемый способ обеспечивает полное устранение риска повреждения органов переднего средостения при рестернотомии без увеличения травматичности хирургического доступа при адгезиолизе; укорачивает время ИК, используемое при операциях без эндовидеохирургического подхода для адгезиолиза, тем самым снижая инвазивность операции.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
В предоперационном периоде проводят МСКТ органов грудной клетки с целью оценки выраженности спаечного процесса, близости расположения правого желудочка к задней поверхности грудины; выполняют дуплексного сканирования периферических сосудов для исключения наличия атеросклеротического поражения артерий. В случае атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей возможно использование подключичной артерии. Для упрощения эндоскопических манипуляций за счет снижения давления в крупных сосудах и запустевания камер сердца после канюляции периферических сосудов (как правило, бедренных) и подключения аппарата ИК. Через три 5-ти мм прокола на грудной клетке в 3, 4 и 5 межреберных промежутках по средне-ключичной и передней подмышечной линиям (справа или слева - в зависимости от результатов проведенной ранее мультиспиральной компьютерной томографии) в плевральную полость вводят эндовидеокамеру и рабочие инструменты (пинцет и лопатку для электрокоагуляции).
Под полным визуальным контролем проводят тотальный адгезиолиз переднего средостения, и заднюю поверхность грудины полностью освобождают от подлежащих структур. После выполнения адгезиолиза в ретростернальном пространстве проводят рестернотомию без риска повреждения подлежащих структур.
Клинический пример 1 (без применения предлагаемого способа).
Пациент И., 61 л., диагноз: ИБС. Стенокардия III ФК. Состояние после аортокоронарного шунтирования от 2001 г. ХСН I. II ФК.
После тотальной срединной стернотомии при разведении краев раны с помощью ретрактора отмечается выраженное поступление темной крови из верхнего угла раны. При ревизии отмечается дефект безымянной вены размерами 1,5×1,0 см. Выполнена пластика дефекта с применением аутоперикарда, что удлинило операцию на 30 мин и дополнительной кровопотерей в объеме 500 мл. Отмечалось снижение артериального давления до 90/60 мм.рт.ст., снижение уровня гемоглобина до 86 г/л, что потребовало дополнительной трансфузии 2 доз эритроцитарных взвесей. Далее выполнен тщательный адгезиолиз переднего средостения после канюляции бедренных сосудов и подключения искусственного кровообращения, так как разгрузка камер сердца и крупных сосудов обеспечила безопасное отделение операционного поля от прилежащих спаянных тканей, аутовенозных шунтов. Далее выполнено маммаро-коронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аорто-коронарное шунтирование огибающей артерии. Время ИК составило 110 мин, время пережатия аорты 32 мин.
Пациенту потребовалась кардиотоническая поддержка (допамин 7 мкг/кг/мин). Экстубирован пациент на следующие сутки после операции. Пациент находился в отделении реанимации 4 дня, длительность госпитализации составила 18 дней.
Клинический пример 2 (с применением предлагаемого способа)
Пациент Д., 22 л., диагноз: ППС. Рестеноз аортального клапана.
Состояние после комиссуротомии клапана аорты от 10.02.09.
30.03.2011. баллонная вальвулопластика клапанного стеноза.
Выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом St. Jude Masters 21 mm из срединной стернотомии.
Длительность ИК 110 мин, пережатия аорты - 80 мин.
Первым этапом выполнено МСКТ грудной клетки, по данным которой выявлен выраженный спаечный процесс в переднем средостении, близкое расположение правого желудочка к грудине. По данным дуплексного сканирования артерий нижних конечностей: артерии проходимы, без проявлений атеросклероза.
Пациенту первым этапом с помощью эндовидеокамеры была выполнена торакоскопия слева, при осмотре плевральной полости и ретростернального пространства отмечался выраженный спаечный процесс. Выполнен тщательный адгезиолиз с применением лопатки для электрокоагуляции и эндоскопического пинцета, таким образом, что задняя поверхность грудины была полностью освобождена от подлежащих тканей. - В дальнейшем выполнена стандартная срединная стернотомия. Выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом St. Jude Masters 21 мм. Пациентка переведена в отделение реанимации, экстубирована через 1,5 часа после операции. Пациент находился в ОРИТ в течение 1 дня, длительность госпитализации составила 10 дней.
Клинический пример 3 (с применением предлагаемого способа)
Пациент Е., 66 л., диагноз: ППС. Недостаточность митрального клапана 3 ст. Состояние после пластики митрального клапана от 2014 г.
ХСН I. II ФК.
Выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом St. Jude Masters 27 mm из срединной стернотомии.
Длительность ИК 94 мин, пережатия аорты - 76 мин.
Первым этапом выполнено МСКТ органов грудной клетки, по данным которой определяется спаечный процесс переднего средостения, близкое расположение правого желудочка к задней поверхности грудины. По данным дуплексного сканирования: начальные атеросклеротические изменения бедренных артерий, артерии проходимы, кровоток магистральный. Пациентке первым этапом с помощью эндовидеокамеры была выполнена торакоскопия справа, при осмотре плевральной полости и ретростернального пространства отмечался выраженный спаечный процесс. Выполнен тщательный адгезиолиз, таким образом, что задняя поверхность грудины была полностью освобождена от подлежащих тканей, что дало уверенность в безопасности выполнения стернотомии без необходимости подключения искусственного кровообращения. В дальнейшем выполнена стандартная срединная стернотомия. Выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом St. Jude Masters 27 мм. Пациент переведен в отделение реанимации, экстубирован через 3 часа после операции. Пациент находился в ОРИТ один день, выписан на 9 сутки.