Антиэндотоксиновая составляющая программы реабилитации женского бесплодия на фоне эндотоксиновой агрессии

THE ROLE OF BACTERIAL LIPOPOLISACCHARIDES IN THE PATHOGENESIS OF FEMALE INFERTILITY CONNECTED WITH CHRONIC GYNECOLOGICAL INFLAMMATORY DISEASES

G.G. Enukidze

Institute of General and Clinical pathology CDO RAEN

N. Maslovka, 19, Moscow, Russia, 125124

For the first time the dynamics of changes of integral indexes of concentration of bacterial lipopo-lisaccharides and activity of antiendotoxin immunity in the blood serum was studied among 66 female infertility patients (primary — 20, secondary — 28, usual infertility — 18) of reproductive age (from 20 to 45 years old) connected with chronic gynecological inflammatory diseases. As a result of the exploring the involving of endotoxin chronic aggression (of intestinal genesis) in the pathogenesis of the pathology under study was revealed. Using of screening endotoxin test-systems allows developing of «antiendotoxin component» in complex therapy of patients, it will allow increasing considerably the efficiency of treatment of female infertility connected with chronic inflammatory diseases and it can give evidence about the important role of bacterial lipopolisaccharides in the pathogenesis of the pathology under study.

Key words: antiendotoxin immunity, female infertility, endotoxin chronic aggression by endotox-ins, bacterial lipopolysaccharides, infertile primarily, secondarily.

АНТИЭНДОТОКСИНОВАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ НА ФОНЕ ЭНДОТОКСИНОВОЙ АГРЕССИИ

Г.Г. Энукидзе

Институт общей и клинической патологии КДО РАЕН ул. Н. Масловка, 19, Москва, Россия, 125124

В работе представлена авторская тест-система серологической диагностики этиологии эндо-токсиновой агрессии и повышенной проницаемости кишечной стенки (недостаточность кишечной стенки) у 112 гинекологических больных с различными формами женского бесплодия (первичного, вторичного бесплодия и привычного невынашивания), основанная на определении (в ИФА) концентрации (в мкг/мл) антител к пяти грамотрицательным бактериям (бактероидам, кишечной и синегнойной палочкам, клебсиелле и протею). На основании полученных данных разработана программа реабилитации женского бесплодия с эффективностью в 80% случаев.

В настоящее время в России бесплодие наблюдается более чем у 15% супружеских пар детородного возраста, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем, которое наблюдается у 4—5 млн женщин. В США бесплодие встреча-

ется довольно часто. Им страдают 12—15% супружеских пар. Доля бесплодных пар остается более или менее постоянной, за последние 30 лет число обращений по поводу бесплодия резко увеличилось: с 600 000 в 1968 г. до 1,35 млн в 1988 г.

Бесплодие относится к тяжелым состояниям, нарушающим социальную и психологическую адаптацию человека, влияющим на здоровье и качество жизни. При этом профилактика заболеваний, в том числе и заболеваний, приводящих к бесплодию, эффективное лечение не нуждается в больших финансовых затратах.

Доказано участие кишечного эндотоксина (ЭТ), представляющего из себя липополисахарид (ЛПС) грамотрицательных бактерий, в патогенезе различных заболеваний человека.

«Эндотоксиновая агрессия» (ЭА) — это патологический процесс, обусловленный избытком ЛПС в системном кровотоке и относительной или абсолютной недостаточностью антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), который имеет клиническую и лабораторную манифестацию и трансформируется в ту или иную нозологическую форму заболевания в силу генетической и/или приобретенной предрасположенности». Причинами развития ЭА являются:

— нарушение кишечного барьера, наиболее частой причиной, которого являются дисбиотические процессы, а также инфекция и «раздражающие» факторы, усиливающие моторику;

— иммунодефицитные состояния (которые, в свою очередь, могут быть и прямым следствием ЭА), поскольку вектор биологического действия ЛПС (полезный или патогенный) определяется не только концентрацией его в кровотоке, но и активностью АЭИ;

— недостаточность антиэндотоксиновых функций органов и систем (в первую очередь почек и печени).

Патогномоничным лабораторным признаком ЭА является наличие избытка ЛПС в общем кровотоке (>1,0 EU/ml), который в зависимости от состояния АЭИ обусловливает ее течение (острое или хроническое). Для острой ЭА характерны высокие показатели гуморального звена АЭИ при отсутствии резервов связывания ЭТ гранулоцитами, тогда как хроническая сопровождается угнетением гуморального иммунитета при относительно сохранном (хотя и угнетенном) гранулоцитарном.

Основополагающим в механизме участия кишечного ЛПС в патогенезе синдромов является способность ЭА обусловливать аутоагрессивность ПЯЛ и вызывать извращенную реакцию со стороны адаптивного иммунитета, направленную против собственных антигенов, которая может завершаться SIR-синдромом и полиорганной недостаточностью.

Цель работы — разработать программу антиэндотоксиновой составляющей реабилитации женского бесплодия на фоне эндотоксиновой агрессии.

Материалы и методы исследования. Основой данной работы являются результаты исследования 112 гинекологических больных с женским бесплодием неспецифического воспалительного генеза. Среди наблюдаемых пациенток

было 20 — с первичным бесплодием, 28 — с вторичным бесплодием, 18 — с привычным невынашиванием и 46 — с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями, но с сохраненной репродуктивной функцией, поэтому эту группу назвали «фертильный контроль». Кроме того, было обследовано 30 практически здоровых женщин репродуктивного возраста без акушерско-ги-некологических заболеваний (средний возраст — 28,3 ± 1,7 лет), их показатели были приняты за физиологическую норму. Среди исследуемых групп значимые различия в возрасте отсутствовали. Возрастной состав больных с женским бесплодием составлял от 19 до 40 лет (средний возраст пациенток — 28,4 ± 1,1 лет).

Выявление этиологии эндотоксиновой агрессии проводили при помощи диагностической тест-системы «Этио-Скрин», которая определяет концентрацию АТ (в мкг/мл) к ЛПС следующих грамотрицательных бактерий: различным штаммам кишечной палочки, бактероидам, протею, клебсиелле и синегнойной палочке. Показатели нормы концентрации АТ к ЛПС E. coli 014 (ОАЭ) — 4,6 ± 1,1мкг/мл, протею — 25,19 ± 0,35 мкг/мл; к бактероидам — 1,53 ± 0,09 мкг/мл, бифидумбак-териям — 1,9 ± 0,8 мкг/мл, к синегнойной палочке — 6,3 ± 1,2 мкг/мл, к клебси-еллам — 24,99 ± 0,40 мкг/мл.

Результаты и их обсуждение. В результате проведенного исследования этиологию ЭА представилось возможным выявить у 80 (71,42%) из 112 женщин. В табл. 1 представлены средние показатели концентрации АТ к антигенам грам-отрицательных бактерий. Чаще всего причиной развития ЭА являются бактероиды (42,5%) и синегнойная палочка (31,25%), кишечная палочка и протей встречаются в каждом четвертом случае, а клебсиелла — в 16,96% наблюдений. У 37 женщин было выявлено по одному этиологическому фактору развития ЭА, у 25 — по два, у 8 — по три, у 4 — по четыре и у 6 — все изучаемые антигены грамотри-цательных бактерий приняли участие в развитии ЭА.

Таблица 1

Этиология эндотоксиновой агрессии и динамика изменения концентрации АТ к различным ЛПС у женщин с бесплодием и в фертильной группе до реабилитации

Этиологические факторы ЭА, число и % больныхc более чем трехкратным увеличением АТ, средние показатели концентрации антител в норме в мкг/мл Средние показатели концентрации антител в мкг/мл, количество наблюдений и процент от общей численности группы

первичное бесплодие, n = 20 вторичное бесплодие, n = 28 привычное невынашивание, n = 18 фертильный контроль, n = 46

Бактероиды п = 49, 43,75%, 1,53 ± 0,09 15,88 ± 3,70* 40,16 ± 9,8* 21,5 ± 1,40* 40,34 ± 4,42*

n = 10 45% n = 10 23,1% n = 9 38,9% n = 20 43,5%

Кишечная палочка п = 30, 26,78%, 4,6 ± 1,1 70,4 ± 44,2 * 63,32 ± 12,54* 89,78 ± 10,60* 67,40 ± 11,10*

n = 2 38,9% n = 6 10,7% n = 4 22,2% n = 18 39,1%

Окончание таблицы

Этиологические Средние показатели концентрации антител в мкг/мл,

факторы ЭА, число количество наблюдений и процент от общей численности группы

и % больных c более чем трехкратным увеличением АТ, первичное бесплодие, п = 20 вторичное бесплодие, п = 28 привычное невынашивание, п = 18 фертильный контроль, п = 46

средние показатели

концентрации анти-

тел в норме в мкг/мл

Клебсиелла 107,5 71,46 ± 10,14 * 206,66 ± 10,05* 114,71 ± 18,84*

п = 19, 16,96%, 24,99 ± 0,40 П= 1 5% п = 3 10,7% п = 3 16,7% п = 12 26,1%

Протей 106 42,7 ± 17,3* 32,1 ± 2,25* 119,04 ± 14,62*

п = 27, 25,89%, 8,5 ± 0,35 п= 1 5% п = 3 10,7% п = 3 16,7% п = 22 47,8%

Синегнойная палочка 32,7±13,7* 20,6 ±1,44 * 32,93 ± 2,67* 72,34 ± 11,51*

п = 35, 31,25%, п= 8 п = 6 п = 6 п = 15

6,3 ± 1,2 40% 10,7% 33,3% 32,6%

Примечание: * значимые различия между показателями в группах р < 0,05.

Наиболее полно этиологию ЭА удалось установить в фертильной группе и у пациенток с привычным невынашиванием. У пациенток с первичным и вторичным бесплодием этиологию ЭА не удалось выявить в 40% и 35,8% случаев соответственно, что указывает на сложность установления окончательной причины женского бесплодия.

Таким образом, представленные материалы исследований являются основанием для разработки путей развития антиэндотоксинового направления в комплексной реабилитации бесплодия на фоне ХВГЗ.

На основании проведенных исследований разработаны 3 этапа антиэндоток-синового направления реабилитации женского бесплодия.

Цель программы — нормализовать концентрацию кишечного эндотоксина в общем кровотоке и концентрацию антител к нему.

Первый этап лечебно-диагностического процесса заключается в санации очагов воспаления женской половой сферы, но только после определения патогенной флоры и чувствительности к ней антибиотиков путем обязательного бактериального посева микрофлоры. Параллельно с этим проводится забор крови для определения концентрации эндотоксина (Микро-ЛАЛ-тест) и активности АЭИ (СОИС-ИФА), установление этиологии эндотоксиновой агрессии (Этио-Скрин) и наличия в организме токсоплазмозы, хламидий, ЦМВ и вируса простого герпеса. Лечение выявленных инфекций традиционным путем не всегда дает положительный эффект, так как их длительное присутствие в организме женщины уже может послужить причиной функциональной недостаточности всей воспроизводящей потомство системы.

Учитывая участие кишечного эндотоксина в процессах регуляции активности этой системы, параллельно с антибактериальной и/или противовирусной терапией мы используем бифидумсодержащие эубиотики и энтеросорбенты, которые уменьшают поступление эндотоксина из кишечника в кровоток и способствуют восстановлению микробиоценоза в кишечнике; гепатопротекторы, которые,

с одной стороны, усиливают эндотоксин-выделительную функцию органа, а, с другой — уменьшают побочный гепатотоксический эффект лекарственных препаратов.

На втором этапе реабилитации нами используются иммуномодуляторы, подбор которых осуществляется по результатам 3 анализов: развернутому классическому иммунному статусу (включая интерфероновый), Микро-ЛАЛ-тесту и СОИС-ИФА. Перечень применяемых нами препаратов очень широк. Одновременно с иммунокорректорами нами используется внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), которое повышает антиэндотоксиновую активность плазмы крови и тем самым способствует уменьшению концентрации эндотоксина в общем кровотоке.

Первый и второй этапы терапии проводятся в условиях дневного стационара, их продолжительность составляет 21—28 дней. Продолжительность курса лечения в условиях дневного стационара определялся двумя параметрами: клиническим эффектом и интегральными показателями концентрации ЛПС в общем кровотоке и активности АЭИ (их нормализацией или значительной положительной динамикой).

Третий этап реабилитации бесплодия проводим на дому, его продолжительность составляет от 60 до 180 дней (или до наступления беременности). Он включает в себя, как правило, эубиотики, энтеросорбенты, витамины и диету. Подбор последней определяется этиологией эндотоксиновой агрессии, которая выявляется диагностической тест-системой «Этио-Скрин».

После проведения комплексной программы антиэндотоксиновой составляющей реабилитации были достигнуты следующие клинические результаты (табл. 2).

Таблица 2

Клинические результаты реабилитации женского бесплодия на фоне ХВГЗ

Виды бесплодия Результаты реабилитации

наступившая беременность абс. число

Первичное бесплодие, п =20 17

Вторичное бесплодие, п = 28 23

Привычное невынашивание, п = 18 14

Среди 66 пациенток с женским бесплодием после проведения комплексной реабилитационной терапии, включающей антиэндотоксиновую составляющую, в 81,8% случаев наступила долгожданная беременность.

При изучении особенностей методики «Этио-Скрина» у обследуемых пациенток после реабилитации были получены следующие результаты.

После проведения реабилитации у беременных в первом триместре или на первичном этапе реабилитации у небеременных женщин этиологические факторы ЭА сохранялись у 66 (58,92%) пациенток из 112 обследуемых женщин.

Средние концентрации АТ к грамотрицательным бактериям, которые превышали показатели нормы в три и более раз в сыворотке крови женщин. Чаще всего причиной ЭА являются бактероиды (25% случаев), кишечная палочка (16,1%), протей (12,5%), синегнойная палочка (5,4%).

После проведения реабилитации в третьем триместре беременности или на третьем этапе реабилитации у небеременных женщин количество этиологических факторов ЭА уменьшилось в 2 раза и сохранялись у 30 (26,78%) пациенток из 112 обследуемых женщин. Этиологическими факторами ЭА являлись: бактероиды (16,1% случаев), клебсиелла и протей диагностирована у 3 (2,7%), синегнойная палочка не изменялась (5,4%). У 19 женщин было выявлено по одному этиологическому фактору развития ЭА, у 5 — два, у 3 — три, по 1 — четыре и пять видов грамотрицательных бактерий.

Интересным представляется тот факт, что реабилитационная терапия у беременных женщин с первичным бесплодием в третьем триместре не приводит к значимым уменьшениям показателей концентрации изучаемых АТ или они сохраняются на прежнем уровне. У беременных женщин с вторичным бесплодием и с привычным невынашиванием все показатели концентрации АТ к изучаемым антигенам соответствовали показателям нормы (кроме бактероидов). У небеременных женщин с первичным бесплодием показатели концентрации АТ к ЛПС грамотрицательных бактерий соответствовали показателям нормы. У небеременных женщин с вторичным бесплодием и с привычным невынашиванием высокие концентрации АТ к бактероидам, клебсиелле, протею, кишечной или синегной-ной палочкам сохранялись, либо значимо нарастали в 1,5—2 раза (бактероиды, клебсиелла, синегнойная палочка). В связи с этим перспективным представляется использование бактериофагов, способных избирательно элиминировать те грам-отрицательные бактерии, которые являются непосредственными источниками развития ЭА. Последнее является одним из составных элементов антиэндоток-синового направления в комплексной реабилитации женского бесплодия.

Таким образом, хроническая ЭА является важным звеном патогенеза женского бесплодия на фоне ХВГЗ (как первичного, вторичного так и привычного невынашивания). Использование «антиэндотоксиновой составляющей» в комплексной реабилитационной терапии изучаемой патологии позволяет значительно повысить эффективность лечения. В отличие от общепринятой схемы лечения женского бесплодия воспалительного генеза «антиэндотоксиновая терапия» снижает концентрацию ЛПС в общем кровотоке в 3—4 раза, обеспечивает нормализацию гуморального звена АЭИ и значительно улучшает гранулоцитарное. Вместе с тем использованный нами набор лекарственных препаратов и лечебных процедур не обеспечивает снижение содержания ЭТ в общей гемоциркуля-ции до показателей нормы, что обусловливает необходимость совершенствования схем «антиэндотоксиновой составляющей реабилитации» женского бесплодия на фоне ХВГЗ.

ANTIENDOTOXIN APPROACH TO REHABILITATIONS OF FEMALE INFERTILITY CONNECTED WITH ENDOTOXIN AGGRESSION

G.G. Enukidze

Institute of General and Clinical pathology CDO RAEN

N. Maslovka, 19, Moscow, Russia, 125124

In this work the author's test-system of serological diagnostics of etiology of endotoxin aggression and intestinal hyperperability among 112 gynecological patients with different forms of female infertility (primary, secondary, usual infertility) was presented. The test-system is based on determining (in HA) of concentration (in mkg/ml) of antibodies to 5 gram-bacteria (Bacteroides, coli bacillus, blue pus bacillus, Klebsiella, Proteus). Based on received facts the program of rehabilitations of female infertility with 80% affectivity was developed.

Key words: antiendotoxin immunity, female infertility, endotoxin chronic aggression by endotox-ins, bacterial lipopolysaccharides, infertile primarily, secondarily.

ИССЛЕДОВАНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ ГЕСТОЗЕ

Н.Р. Ермакова, С.М Архангельский

Акушерское отделение патологии беременности ГУЗ Перинатальный Центр ул. Рабочая, 144, Саратов, Россия, 410078

В.Б. Бородулин, Ю.С. Дудакова

Кафедра биохимии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» ул. Б. Казачья, 112, корп. 2, Саратов, Россия, 410012

Проведено динамическое обследование беременных с гестозом, включающее анализ клинических, лабораторных и биохимических показателей. Выявлено изменение концентрации метаболитов и активности ферментов сыворотки крови в зависимости от тяжести течения гестоза. Определены прогностические возможности оценки данных показателей для ранней диагностики гестоза.

Снижение качества жизни и индекса здоровья женщин значительно возросли в последнее время, что приводит к таким осложнениям как гестоз.