СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО МЕГАРЕКТУМ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF IDIOPATHIC MEGARECTUM

Изобретение относится к абдоминальной хирургии.
Лечение идиопатического мегаректум в основном консервативное. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает только при безуспешности консервативного лечения в случае сочетания его с идиопатическим мегаколон или же при высоком риске развития осложнений, таких как завороты ободочной кишки, образование каловых камней и каловых завалов с нарушением кишечной проходимости.
В настоящее время в клинической практике в качестве метода хирургического лечения идиопатического мегаректум используются следующие оперативные вмешательства:
- Сегментарные резекции ободочной кишки с колоректальным анастомозом,
- Колэктомия с илеоректальным анастомозом,
- Субтотальная резекция ободочной кишки с асцендо- или цекоректальным анастомозом,
- Проктэктомия с формированием колоанального анастомоза,
- Операция Дюамеля,
- Проктоколэктомия с формированием тонкокишечного резервуара и илеоанального анастомоза,
- Вертикальная редукционная ректопластика (Gladman M.A. et al. Systematic review of surgical options for idiopathic megarectum and megacolon. Annals of Surgery. 2005; 241: 562-574). Сегментарные или обширные резекции ободочной кишки с коло-, цеко- или илеоректальным анастомозом - чаще всего используемые операции, особенно в случае сочетания мегаректум с мегаколон. Однако они не предполагают коррекции состояния собственно прямой кишки и часто сопровождаются рецидивом запоров за счет копростаза в прямой кишке, каломазанием.
Операция Дюамеля также не всегда приводит к уменьшению объема прямой кишки. Зачастую оставшаяся культя прямой кишки служит резервуаром для формирования калового камня, что обусловливает персистенцию запоров. Кроме того, рядом авторов отмечен высокий уровень осложнений этого вмешательства и необходимости повторных операций, как по поводу осложнений, так и в связи с рецидивом запоров.
Такая радикальная операция, как проктоколэктомия с тонкокишечным резервуаром и илеоанальным анастомозом описывается наиболее подходящей пациентам с тотальным мегаколон и мегаректум. Частота удовлетворительных результатов составляет от 70% до 80%. Однако существует достаточно высокий риск нарушения функции резервуара, что может проявляться частыми дефекациями и ночным недержанием.
Проктэктомия с прямым или резервуарным колоанальным анастомозом оказывается успешной в 67-72% случаев. Однако она предполагает полную мобилизацию и удаление прямой кишки. В условиях значительного расширения последней и выраженного утолщения ее стенок, с большим количеством крупных сосудов, это, с одной стороны, сопровождается риском серьезного кровотечения, а с другой стороны - риском повреждения прилегающих тазовых структур, в частности тазового нервного сплетения с последующим развитием мочеполовой дисфункции.
Вертикальная редукционная ректопластика представляется более безопасной процедурой, так как предполагает менее радикальные мобилизацию и резекцию прямой кишки (Williams N.S., Fajobi O.A., Lunniss P.J., et al. Vertical reduction rectoplasty: a new treatment for idiopathic megarectum. Br. J. Surg. 2000; 87: 1203-1208). Хирургическая техника заключается в мобилизации левых отделов ободочной кишки, включая левый изгиб. Сигмовидную кишку пересекают на уровне дистальной трети с помощью сшивающе-режущего аппарата. Резецируют сигмовидную и большую часть нисходящей кишки. Прямую кишку мобилизуют по задней, боковым и передней стенкам до тазового дна с пересечением «латеральных связок». После мобилизации прямой кишки на нее в вертикальном направлении и фронтальной плоскости накладывают 100 мм сшивающе-режущий аппарат. Таким образом, кишка после прошивания и пересечения делится на переднюю и заднюю половины. Переднюю половину затем отсекают с помощью 60 мм линейного аппарата. Аппаратные швы укрывают непрерывным ручным швом. Далее формируют анастомоз между суженной прямой кишкой и проксимальной частью нисходящей циркулярным сшивающим аппаратом. Операцию заканчивают формированием превентивной илеостомы. Согласно сообщению авторов методики благоприятный исход был достигнут у 5 (83%) и 6 оперированных пациентов при отсутствии смертности и минимальном количестве послеоперационных осложнений.
Недостатком данной хирургической методики является, на наш взгляд, необходимость мобилизации прямой кишки по всей окружности с пересечением «боковых связок», что нарушает иннервацию самой прямой кишки и сопровождается риском повреждения тазового нервного сплетения с уже вышеописанными последствиями. Кроме того, использование большого количества различных сшивающих аппаратов значительно удорожает процедуру.
Ближайшим аналогом изобретения является низкая передняя резекция прямой кишки с анастомозом по Ребейну в модификации ГНЦК (Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых (клиника, диагностика и хирургическое лечение. Диссертация докт. мед. наук. Москва, 1982, 402 с.). При данной операции прямую кишку мобилизуют также по всей окружности и пересекают на высоте 6-7 см от наружного края анального канала. Затем, для адаптации диаметров прямой кишки и сшиваемой с ней нерасширенной ободочной кишки, из передней стенки прямой кишки выкраивают треугольный лоскут с вершиной, направленной в сторону анального канала. Образовавшийся дефект стенки прямой кишки ушивают в продольном направлении. Затем формируют циркулярный колоректальный анастомоз. При каких-либо сомнениях в безупречности анастомоза накладывают превентивную стому.
Недостатком описанного метода является, на наш взгляд, уменьшение объема прямой кишки за счет циркулярной ее резекции и формирования низкого колоректального анастомоза, что сопровождается необходимостью мобилизации прямой кишки по всей окружности и, соответственно, риском денервации как самой прямой кишки, так и других органов малого таза. Лоскут же по передней стенке прямой кишки иссекается только с целью адаптации диаметра прямой кишки к диаметру ободочной на уровне анастомоза, а не для уменьшения объема прямой кишки.
Исходя из вышеперечисленного, задачей изобретения явилась разработка способа хирургического лечения идиопатического мегаректум, лишенного выявленных изъянов. Техническим результатом изобретения является как уменьшение объема прямой кишки с целью уменьшения количества кишечного содержимого, вызывающего возникновение позывов на дефекацию и предотвращающего развитие копростаза, так и сохранение вегетативной иннервации органов малого таза и самой прямой кишки.
Способ осуществляют следующим образом.
После лапаротомии и ревизии брюшной полости производят мобилизацию ободочной кишки в заранее запланированном объеме, который зависит от распространенности мегаколон и выраженности, по данным обследования, нарушения пропульсивной активности нерасширенных отделов ободочной кишки. Объем резекции, в результате, может варьировать от резекции сигмовидной кишки до колэктомии. На выбранном проксимальном уровне резекции пересекают ободочную кишку. Затем производят частичную мобилизацию прямой кишки по задней и боковым стенкам до среднеампулярного отдела. «Боковые связки» не пересекают, что позволяет сохранить вегетативную иннервацию прямой кишки. По передней стенке прямую кишку мобилизуют до верхнего края анального канала вдоль стенки кишки с целью сохранения интактными нервных сплетений задней стенки мочевого пузыря, предстательной железы или влагалища. На высоте 8-10 см от края ануса на прямую кишку накладывают Г-образный зажим, кишку пересекают, резецированные отделы удаляют. Далее на переднюю стенку прямой кишки от уровня резекции к анальному каналу в сходящемся направлении накладывают 2 прямых зажима. Полученный таким образом треугольный лоскут передней стенки прямой кишки с вершиной на 2-3 см выше верхнего края анального канала иссекают. Далее выполняют проктопластику путем ушивания дефекта стенки кишки в продольном направлении двухрядным швом: внутренний ряд непрерывным, наружный - отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью. Целью проктопластики является не адаптация диаметров кишок на уровне анастомоза, а уменьшение объема остающейся прямой кишки. В результате резекции и проктопластики этот объем уменьшается примерно вдвое. Затем формируют анастомоз между оставшейся ободочной кишкой и суженной прямой «конец в конец» ручным или аппаратным швом. Учитывая протяженность межкишечных швов и техническую сложность проктопластики в полости малого таза, операцию завершают обязательным формированием превентивной илеостомы.
В качестве подтверждения эффективности описанного способа хирургического лечения идиопатического мегаректум приводим следующий клинический пример.
Пациент Ч., 24 лет, поступил в клинику с жалобами на каломазание, слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, частый жидкий стул. С раннего детского возраста пациента беспокоило каломазание, императивные позывы к дефекации. Стул при этом был регулярный, обычно несколько раз в день. В возрасте 17 лет в связи с задержкой стула и вздутием живота был экстренно госпитализирован в инфекционное отделение. При обследовании было выявлена анемия со снижением Hb до 78 г/л. Установлен диагноз энтероколита, на фоне консервативного лечения, в том числе гемотрансфузии, очистительных клизм состояние улучшилось, был выписан. В 2002 г. вновь была выявлена анемия, при обследовании была выявлена язва сигмовидной кишки, установлен диагноз обострения хронического энтероколита, анемия неясного генеза. На фоне консервативного лечения состояние улучшилось, язва зарубцевалась. В 2006 г. состояние вновь ухудшилось: появились слабость, головокружение, одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, в общем анализе крови выявлено снижение Hb до 38 г/л. Был вновь госпитализирован в больницу по месту жительства. На фоне проводимого консервативного лечения, включая гемотрансфузии, состояние улучшилось. В связи с подозрением на наличие неспецифического язвенного колита и болезни Гиршпрунга был направлен в ГНЦК. В клинике пациент был обследован, установлен диагноз: Мегаректум, мегадолихосигма, каловые камни прямой и сигмовидной кишок, вторичная анемия (Hb 79 г/л). В качестве первого этапа хирургического лечения 19.04.07 г. произведена резекция прямой и сигмовидной кишок по типу операции Гартмана, трансанальная биопсия стенки прямой кишки по Свенсону. Послеоперационный период протекал без осложнений. По результатам гистологического исследования полнослойного биоптата стенки прямой кишки болезнь Гиршпрунга была исключена. Вторым этапом 22.05.08 г. выполнена левосторонняя гемиколэктомия с резекцией прямой кишки, проктопластикой описанным способом, превентивная илеостомия. Послеоперационный период также протекал без осложнений. Через полгода илеостома была закрыта. При контрольном осмотре через 1 год после операции: пациент чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет, стул регулярный, ежедневный, каломазание не беспокоит, нарушений функции органов мочеполовой системы не выявлено.
С 2006 по 2011 г. оперировано 7 пациентов с идиопатическим мегаректум: 5 в сочетании с мегадолихосигмой, 1 с тотальным мегаколон и мегаректум и 1 с изолированным мегаректум. У всех пациентов выполнена резекция прямой кишки с продольной проктопластикой по описанной методике. 5 пациентам с сочетанием мегаректум и мегадолихосигмы, и замедлением транзита по левым отделам, ободочная кишка резецировалась в объеме левосторонней гемиколэктомии с трансверзоректальным анастомозом. Пациентке с тотальным мегаколон была выполнена субтотальная резекция ободочной кишки с асцендоректальным анастомозом. У пациента с изолированным мегаректум общее время транзита по толстой кишке было более 96 часов с выраженным замедлением пассажа по левым отделам. Ему также произведена субтотальная резекция ободочной кишки с асцендоректальным анастомозом. Во всех случаях формировалась превентивная стома. У 5 пациентов в последующем стома была закрыта. В двух случаях были осложнения, манифестировавшие после закрытия стомы: недифференцированный язвенный проктит и ректовагинальный свищ. В обоих случаях осложнения купированы с помощью консервативного лечения. Функциональные результаты более 1 года прослежены у всех 5 пациентов, которым стома была закрыта. У трех пациентов без осложнений исход хороший: стул самостоятельный 1-2 раза в сутки, боли и вздутие живота не беспокоят, каломазания нет. В двух других случаях отмечено значительное улучшение состояния, хотя сохраняются умеренные запоры, периодические боли в животе. Ни у одного пациента после операции не выявлено нарушений функции органов мочеполовой сферы, что подтверждает сохранность вегетативных тазовых нервных сплетений. Кроме того, у всех пациентов после операции в ходе исследования резервуарной функции прямой кишки при ее наполнении отмечено появление рефлекторного сократительного ответа кишечной стенки. Это, на наш взгляд, свидетельствует, с одной стороны, об адекватном уменьшении объема прямой кишки, а с другой - о сохранности вегетативной иннервации самой прямой кишки.