СПОСОБ БЕСШОВНОГО КОМБИНИРОВАННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
SUTURELESS COMBINED PROSTHETICS OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL IN COMBINED INJUINAL HERNIAS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается хирургического лечения дефектов брюшной стенки паховой области.
Грыжи передней брюшной стенки - одно из самых распространенных заболеваний человека. Примерно в 75% случаев речь идет о паховых и бедренных грыжах и 15-20% приходится на долю вентральных (Кузин М.И., 1986; Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М., 2000). Данную патологию традиционно относят к заболеваниям хирургического профиля, так как только пластика брюшной стенки способна обеспечить полное выздоровление пациента. Операции по поводу грыж составляют почти четверть от всех хирургических вмешательств, а 35% из них выполняют в экстренном порядке по поводу ущемления с летальностью в среднем не менее 3% (Hollinsky С, Sandberg S, Kocijan R, 2007). Низкий процент рецидивов грыж может быть получен только в специализированных герниологических центрах. Были созданы синтетические протезы нового поколения. Благодаря чему появились методы хирургического лечения паховых грыж с применением современных материалов, при которых частота рецидивов составляет около 1% (Митин С.Е., Пешехонов С.И., Чистяков Д.Б. 2002; Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К., 2003).
Паховые грыжи бывают врожденные (незаращение отростка брюшины) и приобретенные. Врожденные грыжи часто сочетаются с другими болезнями - водянкой яичка, крипторхизмом, кистами семенного канатика. В зависимости от места выхождения (локализация грыжевых ворот) различают косые и прямые паховые грыжи. Операция при паховых грыжах заключается в осуществлении операционного доступа к грыже (разрез поверхностных тканей), выделении из окружающих тканей грыжевого мешка, вскрытии его, разъединении от сращений и вправлении органов, находящихся в грыжевом мешке, в брюшную полость.
Оперативное лечение грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого конструктивного подхода и поиска более совершенных, отличных от привычных способов операции.
Прототипом изобретения является способ бесшовной имплантации протеза по способу Трабукко, заключающийся в имплантации жесткого полипропиленового протеза в область предбрюшинного пространства, не требующий подшивания сетки к тканям нитями. Для получения такого эффекта итальянской фирмой «Herniamesh» были разработаны жесткие монофиламентные сетчатые полипропиленовые протезы (www.semashko.com/services/surgery). При всех положительных моментах данной методики существует ряд существенных недостатков. Недостатками данного способа являются: отсутствие эластичности и жесткость полипропиленового протеза ведет к повреждению семенного канатика и окружающих тканей при его имплантации, вследствие чего поврежденные ткани вскоре перерастают в грубую соединительную ткань, что в свою очередь приводит к появлению болезненного рубца и дискомфорту пациента, а повреждения в области семенного канатика приводят к разрастанию в области отверстия протеза фиброзной ткани и сужению семенного канатика. Также при срастании полипропиленового протеза с окружающими тканями происходит не прорастание волокон сквозь ячейки протеза, а их капсуляция, что впоследствии при возможном рецидиве неблагоприятно сказывается на препаровке вследствие грубого и беспорядочного разрастания соединительной ткани.
Технический результат - предупреждение осложнений, связанных с рецидивами грыж, предотвращение послеоперационного разрастания грубой соединительной ткани, стеноза семенного канатика, сокращение сроков пребывания в стационаре.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под общей анестезией выполняют обработку операционного поля. Операцию проводят поэтапно, начиная с косой грыжи. Производят рассечение кожи, подкожной клетчатки, отслаивают апоневроз наружной косой мышцы живота. Грыжевой мешок выделяют, затем погружают в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения. По ходу операции при косой паховой грыже в проекции внутреннего пахового кольца при помощи пальца создают предбрюшинное пространство, в котором размещают прямоугольный имплантат из биоматериала Аллоплант, предварительно надетый на семенной канатик, закрывая внутреннее паховое кольцо. Предлагаемый имплантат представляет собой биоматериал из плотного соединительнотканного образования размером 3×9, прямоугольной формы с закругленными углами, на одной из сторон, отступя от края на 1-1,5 см к середине, выполнено отверстие диаметром 1 см, сообщающееся благодаря радиальному разрезу с внешней границей прямоугольника. Толщина выполненного протеза составляет 2-3 мм. По всей площади устройства выполнены перфоративные отверстия на расстоянии друг от друга 0.5 см диаметром 3 мм. После чего выделяют грыжевой мешок прямой грыжи и погружают его в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения.
Затем на заднюю стенку пахового канала укладывают имплантат овальной формы итальянской фирмы «Herniamesh» без фиксации к окружающим тканям. Имплантат располагается в закрытом анатомическом пространстве под апоневрозом наружной косой мышцы живота, без фиксации к окружающим тканям. Апоневроз ушивают непрерывным швом над протезом и под семенным канатиком, который в результате располагается под кожей. Затем накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
Предлагаемый биоматериал для герниопластики готовится на основе требований для корсетной пластики. Донорским материалом для приготовления биоматериала является аллогены, плотные соединительнотканные образования. Обработка и консервация производится по технологии Аллоплант (Патент №2189257), на базе Всероссийского центра глазной и пластической хирургии. Данный биоматериал для корсетной пластики обладает высокими прочностными и упругими свойствами.
Предел прочности составляет: 7,16±0.2 мПа, модуль упругости составляет 31,68±1,18 мПа (Очерки трансплантации тканей. - Р.Т.Нигматуллин, Уфа, 2003, стр-58). Данные свойства обеспечиваются высокой плотностью пучков коллагеновых волокон. Это позволяет при необходимости моделировать биоматериал и адаптировать к тканевому ложу. После пересадки биоматериал не вызывает воспалительной локальной и общей реакции. Постепенно замещается плотным соединительно тканым регенератом, что обеспечивает высокую прочность тканей в области пахового канала. Структурная организация волокнистых структур имплантата, изготовленного из аллогенов, соединительнотканных образований специфична. Коллагеновые волокна имплантата образуют плотную трехмерную сеть дополнительно укрепленными эластическими волокнами. (Очерки трансплантации тканей. - Р.Т.Нигматуллин, Уфа, 2003, с.95.)
Клинический пример. Больной Л., 48 лет (история болезни №17356/07), поступил в клинику с жалобами на боли, появления выпячивания в правой паховой области размером 3×4 см и мошонке размером 6×6 см, вправимого в брюшную полость. Заболевание связывает с подниманием тяжелых грузов и травмированием пахового канала ударом тупым предметом. После осмотра и предоперационной подготовки произведено хирургическое вмешательство. Под общей анестезией выполнили обработку операционного поля. Произвели рассечение кожи, подкожной клетчатки, отслоили апоневроз наружной косой мышцы живота. После ревизии была выявлена прямая и косая паховая грыжа. Операцию проводили поэтапно, начинали с косой грыжи. Грыжевой мешок выделили, затем погрузили в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения. По ходу операции в проекции внутреннего пахового кольца при помощи пальца создали предбрюшинное пространство, в котором разместили прямоугольный имплантат из биоматериала Аллоплант, предварительно надетый на семенной канатик, закрывая внутреннее паховое кольцо. После чего выделили грыжевой мешок прямой грыжи и погрузили его в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения. Имплантат расположили в закрытом анатомическом пространстве под апоневрозом наружной косой мышцы живота без фиксации к окружающим тканям. Апоневроз ушили непрерывным швом над протезом и под семенным канатиком, который в результате расположился под кожей. Затем наложили швы на подкожную клетчатку и коже.
В послеоперационном периоде течение гладкое, больной выписан на 8-е сутки после операции.
Предлагаемый способ применили в клинике у 10 пациентов с косой грыжей, сочетанной с прямой паховой грыжей. Каких-либо осложнений с применением способа не выявлено.
Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что предлагаемый способ комбинированного применения имплантата из биоматериала Аллоплант и имплантата фирмы «Herniamesh» предупреждает осложнения, связанные с рецидивами грыж, предотвращает разрастания грубой соединительной ткани, стеноз семенного канатика за счет высокой плотности пучков коллагеновых волокон биоматериала. Это позволяет при необходимости моделировать биоматериал и адаптировать к тканевому ложу. После пересадки биоматериал не вызывает воспалительной локальной и общей реакции. Постепенно биоматериал замещается плотным соединительно тканым регенератом, что обеспечивает высокую прочность тканей в области пахового канала.