СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ, СМЕЖНЫХ СЕГМЕНТОВ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ДОРЗАЛЬНЫХ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR ASSESSING THE RISK OF DEVELOPMENT OF DEGENERATIVE CHANGES IN ADJACENT SEGMENTS AFTER PERFORMANCE OF DORSAL DECOMPRESSIVE-STABILIZING INTERVENTIONS ON THE LUMBAR SPINE

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, спинальной хирургии, и травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оценки риска развития дегенерации смежных сегментов после выполнения дорзальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств (ДДСВ), с использованием ригидных систем, на поясничном отделе позвоночника.
v
i
Как известно, ДДСВ сопряжены с развитием ряда нежелательных явлений, среди которых наиболее распространенным является дегенерация смежных сегментов (ДСС). Ведущей причиной развития ДСС после выполнения операции задней ригидной поясничной стабилизации, выступает нарушение нормальной биомеханики пояснично-крестцового отдела позвоночника. Важно различать понятия, так, под термином «дегенеративное заболевание смежных сегментов» (ДЗСС) принято понимать наличие инструментально подтвержденной дегенерации смежных с оперированным позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), сопровождающейся клинико-неврологической симптоматикой. В случае отсутствия клинико-неврологических проявлений и наличии только инструментальных признаков дегенерации смежных с оперированным ПДС правомочным является термин «ДСС». К основным факторам риска развития ДСС принято относить возраст пациентов (более 60 лет), гиперэкспрессию рецепторов эстрогенов, дегенерацию дугоотростчатых суставов искомого и смежных сегментов, а также дегенерацию межпозвонковых дисков (МПД) смежных ПДС. Выполнение ДДСВ на двух и более уровнях без включения сегмента L-S в большинстве случаев приводит к развитию дегенерации последнего. Также показано, что выполнение ламинэктомии на оперированном ПДС и наличие признаков сагиттального дисбаланса являются доказанными факторами риска развития ДСС/ДЗСС.
iv
v
Известен способ оценки риска влияния различных факторов риска на развитие ДСС/ДЗСС у пациентов после выполнения ДДСВ, по поводу дегенеративного спондилолистеза путем определения ряда клинико-рентгенологических параметров: возраст, пол, вид методики задней поясничной ригидной стабилизации, имеющиеся признаки дегенерации смежного сегмента, а также значения ангуляции и высоты межтелового промежутка на уровне L-L [Tsuji, Т. Risk factors of radiological adjacent disc degeneration with lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis / T. Tsuji, K. Watanabe, N. Hosogane [et al.] // Journal of Orthopaedic Science. - 2016. - Vol. 21. №2). - R 133-13]. Установленные параметры анализируют с использованием логистического регрессионного анализа.
Проведенный логистический регрессионный анализ показал, что достоверными факторами риска развития ДСС/ДЗСС у пациентов после выполнения ДДСВ по поводу дегенеративного спондилолистеза выступают: женский пол (отношение шансов (ОШ) 10,80, 95% доверительный интервал (95% ДИ): 1,20, 96,85, р=0,03), вид методики задней поясничной ригидной стабилизации (ОШ 7,70, 95% ДИ: 1,82, 32,66, р<0,01) и имеющиеся признаки дегенерации смежного сегмента (ОШ 12,29, 95% ДИ: 1,69, 89,27, р=0,01).
Авторы данного способа пришли к заключению, что наличие у пациентов указанных выше клинико-инструментальных характеристик ассоциировано с высокой вероятностью развития ДСС/ДЗСС. Определение указанных обозначенных факторов риска позволяет спрогнозировать развитие данного нежелательного явления у пациентов после ДДСВ с использованием ригидных систем, при среднем периоде послеоперационного наблюдения не менее 5 лет.
К недостаткам указанного способа следует отнести отсутствие учета ряда соматических, лабораторных, рентгенологических параметров, включая такие параметры, как индекс массы тела и степень дегенерации смежных МПД, и невозможность количественной оценки степени риска развития ДСС/ДЗСС.
Наиболее близким к заявляемому является способ оценки риска влияния различных клинико-инструментальных факторов на развитие ДСС/ДЗСС у пациентов, перенесших ДДСВ, по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, представленный в работе [Wang, Н. Incidence and risk factors of adjacent segment disease following posterior decompression and instrumented fusion for degenerative lumbar disorders / H. Wang, L. Ma, D. Yang [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2017. Vol. 96. №5. P. e6032.].
Указанный способ также основан на статистической модели логистического регрессионного анализа и включает в себя изучение влияния следующих клинико-рентгенологических параметров: пол, возраст, индекс массы тела, минеральная плотность костной ткани, длительность заболевания (от дебюта до момента выполнения оперативного вмешательства), количество оперированных сегментов, оперированный ПДС время операции, объем кровопотери, значения поясничного лордоза, степень дегенерации смежных МПД, а также коэффициент жировой инфильтрации паравертебральных мышц. Угловое движение в соседнем сегменте измерялось между линией нижней концевой пластинки тела верхнего позвонка и линией верхней концевой пластины тела нижнего позвонка на рентгенограммах сгибания и разгибания в боковом направлении, при этом измерение ангуляции смежного сегмента не производилось.
Проведенный статистический анализ указанных выше потенциальных факторов риска развития ДСС/ДЗСС после выполнения ДДСВ по поводу дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника продемонстрировал, что достоверно на развитие данного нежелательного явления влияют: высокие значения индекса массы тела (ОШ 1,359, 95% ДИ: 1,681, 6,431, р=0,002) и степень дегенерации смежных МПД (ОШ 4,303, 95% ДИ: 5,927, 31,552, р<0,001).
Авторами данного способа сделан вывод о том, что наличие у пациентов высоких значений индекса массы тела и степени дегенерации смежных МПД позволяет стратифицировать вероятность развития ДСС/ДЗСС после выполнения ДДСВ как «высокую». Таким образом, определение обозначенных факторов риска развития ДСС/ДЗСС играет определяющее значение в выборе тактики хирургического лечения пациентов с дегенеративным заболеванием поясничного отдела позвоночника.
Недостатками данного способа являются: отсутствие сопоставления выявленных факторов риска развития ДСС/ДЗСС и трудность количественной оценки развития указанного нежелательного явления у пациентов после выполнения ДДСВ по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника авторами не предполагается четкий алгоритм выбора тактики хирургического лечения, в зависимости от наличия конкретного фактора риска, либо их сочетания. Кроме того, в данном способ измерялось только угловое движение в соседнем сегменте, то есть динамический параметр, а более информативный статистический параметр - ангуляция смежного сегмента - не измерялся.
Изобретение направлено на решение задачи повышения достоверности способа оценки риска развития дегенеративных состояний смежных сегментов после выполнения ДДСВ у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника за счет повышения информативности выбранных параметров факторов риска и обеспечения их количественной оценки.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение информативности выбранных параметров факторов риска и обеспечение их количественной оценки путем разработки балльной шкалы оценки риска ДСС/ДЗСС после выполнения ДДСВ в зависимости от степени влияния на клинические и рентгенологические исходы у изучаемой группы пациентов.
Сравнительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от известного следующими признаками: влияние множества факторов риска проанализировано с помощью различных статистических приемов на большой когорте пациентов с различными дегенеративным заболеваниями поясничного отдела позвоночника и выявлены наиболее информативные из факторов риска развития ДСС/ДЗСС, для каждого из которых определено соответствующее строгое количество баллов и набранная сумма баллов по данной шкале соответствует трем степеням риска развития данного осложнения (низкий, средний и высокий). Указанные преимущества данного метода в полной мере соответствует критерию «новизна». Более того, возможность количественно оценить риск развития ДСС/ДЗСС позволяет выбрать наиболее рациональную тактику предупреждения развития данного хирургического осложнения, улучшить результаты повысить качество хирургического лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также улучшить качество оказания высокотехнологичной медицинской помощи, что соответствует важнейшему критерию - «промышленная применимость».
Предлагаемый способ направлен на выявление наиболее информативных параметров факторов риска развития ДСС/ДЗСС у пациентов после выполнения ДДСВ и количественной оценке по балльной системе степени развития данного нежелательного явления.
2
2
Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что в способе оценки риска развития дегенеративных изменений смежных сегментов после выполнения дорзальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, включающем определение индекса массы тела и степени дегенерации смежных межпозвонковых дисков, предлагается дополнительно пациенту проводить поясничную спондилографию и определять значение ангуляции смежных сегментов, при этом количественную оценку параметров факторов риска осуществляют следующим образом: значения индекса массы тела большие чем 25 кг/м оценивают как 3 балла, а значения индекса массы тела меньшие или равные 25 кг/м оценивают как 0 баллов, степени III, IV дегенерации смежных межпозвонковых дисков по классификации Pfirrmann оценивают как 2 балла, а степени дегенерации смежных межпозвонковых дисков меньшие, чем степень III по классификации Pfirrmann, оценивают как 0 баллов, значения ангуляции смежных сегментов меньшие или равные 10,5° оценивают как 1 балл, а значения ангуляции смежных сегментов больше 10,5° оценивают как 0 баллов, степень риска развития дегенеративных изменений смежных сегментов определяют как общее количество баллов, суммируемых по всем параметрам, и при сумме баллов 0-2 риск развития дегенеративных изменений оценивают как низкий и проводят минимально инвазивное хирургическое вмешательство, при сумме баллов 3 риск развития дегенеративных изменений оценивают как средний и проводят хирургическое вмешательство с использованием минимально инвазивных стабилизирующих систем, а при сумме баллов 4-6 риск развития дегенеративных изменений оценивают как высокий и проводят хирургическую профилактику путем установки стабилизирующих конструкций на смежные сегменты.
Способ осуществляется следующим образом. Пациентам, которым планируется ДДСВ по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, проводится полный спектр клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований с целью выявления потенциальных факторов риска развития ДСС/ДЗСС. Каждый потенциальный фактор риска оценивается определенным количеством баллов. Итоговое количество баллов, полученное путем суммирования, позволяет оценить степень риска (низкая, средняя или высокая) развития ДСС/ДЗСС у конкретного пациента.
В период с января 2016 г. по январь 2019 г. проведено одноцентровое ретроспективное исследование. (Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России протокол № 3 от 15.11.2019 года). В исследование включены медицинские карты пациентов, которым выполнено ДДСВ с использованием ригидных систем по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Согласно критериям соответствия в исследование включено 164 пациента.
Модель логистической регрессии построена с целью определения статистически значимых факторов риска развития ДСС/ДЗСС у пациентов, перенесших ДДСВ. Результаты построения модели представлены в виде ОШ и их 95% ДИ. Достоверными считали различия р<0,05.
Оценивались следующие соматические, хирургические и инструментальные потенциальные факторы риска: пол, возраст, индекс массы тела, минеральная плотность костной ткани, длительность заболевания (от дебюта до момента выполнения оперативного вмешательства), количество оперированных сегментов, оперированный ПДС, время операции, объем кровопотери, методика выполнения задней поясничной ригидной стабилизации (открытая, минимально-инвазивная), значения поясничного лордоза и ангуляции смежных сегментов, измеренных по данным боковой спондило-граммы поясничного отдела позвоночника, степень дегенерации смежных МПД по классификации Pfirmann и соавт., а также коэффициент жировой инфильтрации mm.multifidi и m.erector spinae, вычисленный путем отношения площадей жировой инфильтрации и интактной скелетной мышечной ткани по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) на аксиальных срезах и с применением программы Image J (LOCI, Университет штата Висконсин, США).
Пациенты разделены на две группы, первую (п=11) составили респонденты с развитием ДСС/ДЗСС, вторую (n=153) - респонденты без клинико-рентгенологических признаков синдрома смежного уровня. ДДСВ выполнялись по общепринятой хирургической методике с применением минимально-инвазивного и открытого доступов (Minimally Invasive/Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, MI/O-TLIF)
Статистический анализ выполнен с помощью программных обеспечений Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, Вашингтон, США) и SPSS 22.0 (IBM Corp. Armonk, Нью-Йорк, США). Непрерывные переменные представлены в виде средних значений и их стандартных отклонений, категориальные переменные - в процентах или их частотах встречаемости. Статистическая достоверность показателей определялась с помощью t-теста Стьюдента для непрерывных переменных и с помощью t-теста и точного критерия Фишера для категориальных переменных. Модель логистической регрессии построена с целью определения статистически значимых факторов риска развития ДСС/ДЗСС у пациентов, перенесших ДДСВ с использованием ригидных стабилизирующих систем. Результаты построения модели представлены в виде отношения шансов (ОШ) и их 95% доверительных интервалов (ДИ). Достоверными считали различия p<0,05.
2
Построение модели логистической регрессии наглядно продемонстрировало достоверное влияние высокого значения индекса массы тела (более 25 кг/м) (ОШ 1,355, 95% ДИ: 1,678, 6,338, р=0,003), высокой степени дегенерации смежных межпозвонковых дисков (III-IV степень по классификации Pfirrmann и соавт.) (ОШ 4,285, 95% ДИ: 5,876, 29,479, р<0,001) и низкого значения ангуляции смежных сегментов (менее 10,5°) (ОШ 1,984, 95% ДИ: 2,873, 17,514, р<0,001) на риск развития ДСС/ДЗСС у пациентов, которые перенесли ДДСВ.
Основываясь на результатах статистического анализа данных исследуемой группы респондентов, а также данных построения логистической регрессии с целью выявления факторов риска, достоверно влияющих на развитие ДСС/ДЗСС, нами определены значения баллов для каждого выявленного фактора риска и пороговые значения риска развития данного нежелательного явления. Так, низкий риск развития ДСС/ДЗСС соответствует интервалу от 0 до 2 баллов (15,8%), средний риск - от 3 до 4 (26,4%) и высокий риск развития ДСС/ДЗСС оценивается при значении более 4 баллов (35,3%) (таблица 1).
2
2
При разработке балльной системы оценки рисков, представленной в таблицах 1,2, в основу стратификации рисков лег принцип - наиболее часто встречающийся признак, влияющий на развитие хирургического осложнения, (в частности ДЗСС) получает максимальное количество баллов. Так наиболее часто встречающийся фактор риска ИМТ>25 кг/м (из 11 пациентов с ДЗСС ИМТ>25 кг/м отмечался в 10 случаях) получил 3 балла. Высокая степень дегенерации смежных межпозвонковых дисков (III-IV степень по классификации Pfirrmann встречалась у 7 из 11 пациентов с ДЗСС, и получила 2 балла. Низкое значения ангуляции смежных сегментов (менее 10,5°) встречалось в 5 из 11 случаев, в связи, с чем данному признаку развития присвоен 1 балл.
2
Стратификация риска развития ДСС/ДЗСС после выполнения ДДСВ по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника позволяет определить наиболее рациональную тактику хирургического лечения пациентов, как показано в Таблицах 1,2. Согласно разработанной балльной шкале пациентам с низким (от 0 до 2 баллов) риском развития ДСС/ДЗСС не проводится хирургическая профилактика данного нежелательного явления. Пациентам со средним риском (до 3 баллов) рекомендовано использование минимально - инвазивных стабилизирующих систем, либо систем динамической стабилизации, при наличии у пациентов ИМТ более 25 кг/м - пациентам необходимо рекомендовать модификацию образа жизни. Пациентам с высокой степенью 4-6 риска развития ДСС/ДЗСС рекомендовано проведение хирургической профилактики указанного осложнения путем установки стабилизирующих конструкций на смежные сегменты.
2
Представленный способ поясняется следующими клиническими примерами. Пример 1. Пациент Л., 42 лет, госпитализирован в отделение нейрохирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Красноярск, Россия) с жалобами на выраженную боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую нижнюю конечность до первого пальца стопы и с онемением последнего. При исследовании объективного статуса обращает на себя внимание наличие избыточного веса ИМТ 27 кг/м
Status neurologicus: запахи различает, зрение сохранено, движения глазных яблок в полном объеме, зрачки D=S, реакция на свет живая, носогубные складки симметричны, язык без признаков девиации. Глотание нормальное. Шейный лордоз сглажен. Движения в шейном отделе позвоночника не ограничены, безболезненны. Рефлексы с бицепса D=S живой, с трицепса D=S живой, карпорадиальный D=S живой. Дефанс паравертебральных мышц отсутствует. Перкуссия грудного отдела позвоночника безболезненна. Поясничный лордоз сохранен. Пальпация остистых отростков пояснично-крестцового отдела позвоночника резко болезненна. Дефанс паравертебральных мышц П-Ш ст. Движения в поясничном отделе позвоночника также резко болезненны. Симптом Вассермана - нет. Симптом Ласега - положительный справа (50°). Коленные рефлексы D=S живые, ахилловы D=<S снижен. Патологических рефлексов нет. Мышечный тонус в руках - нормальный; в ногах - нормальный. Сила в руках 5 баллов, в ногах отмечается снижение силы тыльного сгибания стопы до 4 6, в остальных сегментах, в ногах 5 баллов. Нарушения чувствительности в виде гипестезии в зоне иннервации дерматома L5 справа. При проведении нагрузочных проб (присеание 30 раз), отмечается усиление корешковой симптоматики и болевого синдрома. Тазовых нарушений нет. Менингеальных симптомов нет. Координаторные пробы выполняет в полном объеме. В позе Ромберга устойчив. Степень выраженности болевого синдрома по ВАШ - 6,5 см в спине, 7,0 см в ноге, качество жизни по результату опросника ODI - 75 баллов.
iv
v
v
i
iv
v
v
i
v
v
i
iv
v
iv
v
iv
v
v
i
2
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований. Отклонений от референсных значений в общих анализах крови, мочи, биохимическом анализе крови и коагулограмме не выявлено. Поясничная спондилография в прямой и боковой проекциях - признаки дегенеративного заболевания ПДС L-L, L-S, спондилез I степени, снижение высоты межпозвонковых дисков до 3 мм. Угол общего поясничного лордоза составляет 22°. Ангуляция на уровне смежного ПДС L-L 9°. Поясничная спондилография с функциональными пробами: признаки нестабильности на уровне позвоночно-двигательного сегмента на уровне L-S, с линейной саггитальной трансляцией позвонка L в положении максимального сгибания на 6 мм. МРТ поясничного отдела позвоночника- грыжа межпозвонкового диска L-S правосторонней локализации со стенозированием фораминального отверстия на данном уровне, протрузия диска L-L, признаки спондилоартроза и дегенерации МПД L-L по Pfirrmann III-IV ст. Оценка факторов риска развития ДСС/ДЗСС по балльной шкале. Риск развития ДСС/ДЗСС оценивается как высокий и составляет 6 баллов (высокое значение индекса массы тела (более 25 кг/м) 3 балла, ангуляция смежных сегментов 9° (менее 10,5°) 1 балл. Наличие смежного МПД на уровне ПДС L - L, L-S III ст.ст.по Pfirrmann 2 балла. Пациенту рекомендована хирургическая профилактика развития ДСС/ДЗСС.
iv
v
v
i
Решение внутриклинического разбора. Учитывая данные клинико-неврологической картины заболевания, данные лабораторных и инструментальных методов исследований пациента, поставлен следующий клинический диагноз: «Остеохондроз поясничного отдела позвоночника - обострение. Спондилез. Спондилоартроз. Протрузия диска L-L. Грыжа МПД L-S правосторонней локализации со стенозированием фораминального отверстия на данном уровне. Радикулоневрит L5 справа, с парезом стопы. Синдром люмбоишиалгии справа. Выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы».
2
v
v
i
v
i
v
i
iv
iv
v
Оценка степени риска по предложенной методике составляет 6 баллов (высокий риск). (ИМТ 27 кг/м - 3 балла)+(дегенерация смежного МПД по Pfirrmann 3 ст.- 2 балла)+(ангуляция смежных сегментов 9° - 1 балл). Учитывая вышеуказанное у пациента имеется высокий риск развития ДЗЗС на уровне ПДС Lrv-L, в связи, с чем пациенту показано плановое оперативное вмешательство в следующем объеме: «Микрохирургическая реконструкция позвоночного канала. Фасетэктомия L-S справа, дискэк-томия L-S. Межтеловая стабилизация кейджем и минимально инвазивная транспеди-кулярная винтовая стабилизация сегмента L-S, с целью профилактики развития ДЗСС показана дополнительная транспедикулярная фиксация на уровне L-Ly и межтеловой спондилодез кейджем L - L».
iv
v
Пациент активизирован на следующий день после выполнения оперативного вмешательства. Интенсивность болевого синдрома в спине и ноге по ВАШ на 1-е сутки составил 5 см в спине, в ноге 3 см, на 8-е сутки в спине 3,0 см, в ноге 1,5 см. Швы сняты на 10-е сутки, рана зажила первичным натяжением, признаков воспаления не отмечено. Спустя 3 года после выполнения оперативного вмешательства на контрольных MP - томограммах и рентгенограммах - признаков формирования ДСС/ДЗСС на уровне сегмента L-L не отмечено.
Status neurologicus после выполнения операции моторного дефицита не наблюдается, сохраняются признаки незначительные признаки радикулоневрита L5 справа, в виде легкой гипестезии. Степень выраженности болевого синдрома по ВАШ - 1,5 см, качество жизни по индексу ODI - 15 баллов. В отдаленном периоде клинического наблюдения так же отмечается регресс клинико - неврологической симптоматики и улучшение качества жизни.
iv
v
В сроки наблюдения 3,6,12,24,36 мес. после оперативного вмешательства на контрольных MP - томограммах и рентгенограммах - признаков формирования ДСС/ДЗСС на уровне сегмента L-L не отмечено.
2
Пример II. Пациентка Б., 47 лет, госпитализирована в отделение нейрохирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Красноярск, Россия) с жалобами на выраженную боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую нижнюю конечность до пятого пальца стопы и с онемением последнего. Объективный статус без особенностей, ИМТ 21 кг/м
Status neurologicus: запахи различает, зрение сохранено, движения глазных яблок в полном объеме, зрачки D=S, реакция на свет живая, носогубные складки симметричны, язык без признаков девиации. Глотание нормальное. Шейный лордоз сглажен. Движения в шейном отделе позвоночника не ограничены, безболезненны. Рефлексы с бицепса D=S живой, с трицепса D=S живой, карпорадиальный D=S живой. Дефанс паравертебральных мышц отсутствует. Перкуссия грудного отдела позвоночника безболезненна. Поясничный лордоз сохранен. Пальпация остистых отростков пояснично-крестцового отдела позвоночника резко болезненна. Дефанс паравертебральных мышц И-Ш ст. Движения в поясничном отделе позвоночника также резко болезненны. Симптом Вассермана - нет. Симптом Ласега - положительный слева (50°). Коленные рефлексы D=S живые, ахилловы D=<S снижен. Патологических рефлексов нет. Мышечный тонус в руках - нормальный; в ногах - нормальный. Сила в руках 5 баллов, в ногах отмечается снижение силы тыльного сгибания стопы до 4 6, в остальных сегментах, в ногах 5 баллов. Нарушения чувствительности в виде гипестезии в зоне иннервации дерматома S1 справа. При проведении нагрузочных проб, отмечается усиление корешковой симптоматики и болевого синдрома. Тазовых нарушений нет. Менингеальных симптомов нет. Координаторные пробы выполняет в полном объеме. В позе Ромберга устойчива. Степень выраженности болевого синдрома по ВАШ - 6,5 см в спине, 7,0 см в ноге, качество жизни по ODI - 70 баллов.
iv
v
v
i
iv
v
v
i
v
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований. Отклонений от референсных значений в общих анализах крови, мочи, биохимическом анализе крови и коагулограмме не выявлено. Поясничная спондилография в прямой и боковой проекциях - признаки дегенеративного заболевания ПДС L-L, L-S, спондилез I степени, снижение высоты межпозвонковых дисков до 3 мм. Угол общего поясничного лордоза составляет 23°. Ангуляция на уровне ПДС L-L составляет 11°. Поясничная спондилография с функциональными пробами: признаки нестабильности на уровне ПДС на уровне L-S, с линейной саггитальной трансляцией позвонка L в положении максимального сгибания на 7 мм. МРТ поясничного отдела позвоночника - грыжа межпозвонкового диска Lv-Si левосторонней локализации со стенозированием фораминального отверстия на данном уровне, протрузия диска Liv-Lv, признаки спондилоартроза и дегенерации МПД Liv-Lv III ст., по Pfirrmann.
Решение внутриклинического разбора. Учитывая данные клинико-неврологической картины заболевания, данные лабораторных и инструментальных методов исследований пациента, поставлен следующий клинический диагноз: «Остеохондроз поясничного отдела позвоночника - обострение. Спондилез. Спондилоартроз. Протрузия диска Liv-Lv. Грыжа межпозвонкового диска Lv-Si левосторонней локализации со стенозированием фораминального отверстия на данном уровне. Радикулоневрит S1 слева, с парезом стопы. Синдром люмбоишиалгии слева. Выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы».
2
Оценка степени риска по предложенной методике составляет 2 балла (низкий риск). (ИМТ 21 кг/м - 0 баллов)+ (дегенерация смежного МПД по Pfirrmann 3 ст. - 2 балла) + (ангуляция смежных сегментов 11° - 0 баллов). Учитывая вышеуказанное у пациента риска развития ДЗЗС на уровне ПДС Liv-Lv нет, хирургическая профилактика ДЗСС не требуется, в связи, с чем пациенту показано плановое оперативное вмешательство в следующем объеме: «Микрохирургическая реконструкция позвоночного канала. Фасетэктомия Lv-Si справа, дискэктомия Lv-Si из срединного открытого доступа. Межтеловая трансфораминалъная стабилизация кейджем и транспедикулярная винтовая стабилизация сегмента Lv-Si».
Пациентка активизирована на следующий день после выполнения оперативного вмешательства. Интенсивность болевого синдрома в спине и ноге по ВАШ на 1-е сутки составил 2,0 см, на 8-е сутки в спине 1,5 см, в ноге 1,0 см. Швы сняты на 10-е сутки, рана зажила первичным натяжением, признаков воспаления не отмечено. Спустя 2,5 года после выполнения оперативного вмешательства на контрольных МР - томограммах и рентгенограммах - признаков формирования ДСС/ДЗСС на уровне сегмента Liv-Lv не отмечено.
Status neurologicus после выполнения операции: моторного дефицита не наблюдается, сохраняются признаки незначительные признаки радикулоневрита S1 слева в виде легкой гипостезии. Степень выраженности болевого синдрома по ВАШ - 2,0 см, качество жизни по индексу ODI - 10 баллов.
В сроки наблюдения 3,6,12,24,36 мес. после оперативного вмешательства на контрольных МР - томограммах и рентгенограммах - признаков формирования ДСС/ДЗСС на уровне сегмента Liv-Lv не отмечено.
С учетом предлагаемого способа оценки риска всего было прооперировано 19 (100%) пациентов (9 мужчин, 6 женщин) со средним возрастом 54,2±10,4 года. При оценке клинико-инструментальных и хирургических параметров пациентов в исследуемой когорте пациентов статистические различия найдены по следующим параметрам (ИМТ, Степень дегенерации смежных МПД по Pfirrmann и соавт.(I/II/III/IV/V), Ангуляция смежных сегментов) р<0,05. При оценке рисков по предложенному способу пациенты разделены на группы:
1 Группа высокого риска - 3 (15%) пациента, (4-6 баллов);
2 Группа среднего риска - 6 (36%) пациентов (3 балла);
3 Группа низкого риска - 10 (53%) пациентов (0-2 балла).
В 1 группе пациентам была проведена хирургическая профилактика ДЗСС, путем вовлечения в дополнительную транспедикулярную стабилизацию смежного сегмента, с применением минимально - инвазивных технологий.
В 2 группе пациентов было проведено минимально - инвазивное декомпрессивно-стабилизирующее хирургическое вмешательство, в послеоперационном периоде проводилось тщательное диспансерное наблюдение за данными пациентами, при наличии ожирения рекомендована модификация образа жизни.
В 3 группе проведены хирургические вмешательства по общепринятой хирургической методике с применением минимально инвазивного и открытого доступов (Minimally Invasive/Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, MI/O-TLIF). Послеоперационный среднесрочный период наблюдения составил 36±4 мес. За отчетный период признаков формирования ДЗСС у пациента не было.
Качество жизни, оцененное по шкале Освестри с дооперационного уровня - 70 (40;80) баллов, достоверно улучшилось после операции и к 12 месяцам наблюдения составляло 15 (10; 18) баллов (Pw<0,001). Оперированные по предложенной методике пациенты вернулись к прежней трудовой деятельности в среднем в течение 80 (65;85) суток после операции. В то время как после традиционной декомпрессивной ламинэкто-мии и со стабилизацией трудовая реабилитация выглядела следующим образом: 45% вернулись к своей работе через 90 дней, 20% - через 180 дней, 35% - через 240 дней после операции.
Таким образом, предлагаемый способ оценки риска развития дегенерации смежных сегментов после выполнения декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника позволяет достаточно просто и объективно прогнозировать возможное развитие данного нежелательного явления и в сравнении с известными технологиями своевременно провести необходимые профилактические хирургические манипуляции для снижения риска данного осложнения и уменьшения клинико-экономических затрат.
Источники информации
1. Tsuji, Т. Risk factors of radiological adjacent disc degeneration with lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis / T. Tsuji, K. Watanabe, N. Hosogane [et al.] // Journal of Orthopaedic Science. - 2016. - Vol.21. №2). - P. 133-13
2. Wang, H. Incidence and risk factors of adjacent segment disease following posterior decompression and instrumented fusion for degenerative lumbar disorders / H. Wang, L. Ma, D. Yang [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2017. Vol. 96. №5. P. e6032.