СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ТКАНЕВОГО ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ НАГНОИВШЕМСЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОМ КОПЧИКОВОМ ХОДЕ НА СТАДИИ АБСЦЕССА
METHOD OF CHOOSING TACTICS OF TREATING ACUTE TISSUE HYPERTENSION SYNDROME IN CASE OF FESTERED PILONIDAL FISTULA AT ABSCESS STAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса.
Не измененный воспалительным процессом эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) представляет собой кожное втяжение в крестцово-копчиковой области. Эта врожденная аномалия обнаруживается у 4-5% взрослого населения. Нагноившийся ЭКХ имеет довольно широкое распространение. По данным В.К.Гостищева (Гостищев В.К., Вертьянов В.А., Хурщудян А.Г. «Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний крестцовой области» // Клиническая хирургия, 1987, №1, с.20-22) больные с данной патологией составляют от 4 до 12,5% больных в проктологических отделениях, причем число ЭКХ, осложненных абсцессом, составляет около 75%. При этом рецидив заболевания после операции составляет 20-30%. У большинства больных формируются триггерные зоны ягодичных областей и промежности. Как правило, нагноившийся ЭКХ имеет гнойные полости в соседних областях, и чаще всего (52,9%) ягодичной области. При этом гнойные полости в мягких тканях ягодичных областей с отверстием ЭКХ сообщаются при помощи узкого свищевого хода (Ривкин В.Л., Александров В.Б. «Гнойные свищи крестцово-копчиковой области», М., 1972, 45 с.).
Радикальное оперативное лечение заключается в иссечении ходов и его разветвлений, а затем закрытии операционной раны. Иссечение проводится в пределах здоровых тканей с помощью скальпеля или другого режущего инструмента (A.M.Коплатадзе с соавт.«Хирургическая тактика у больных острым нагноением эпителиального копчикового хода» // Колопроктология - 2003 - №4 - с.6-10).
По данным В.Л. Ривкина, В.Б. Александрова («Гнойные свищи крестцово-копчиковой области», М., 1972, - 38 с.) лишь немногие больные стойко вылечиваются после вскрытия гнойника, но и у них остаются боли в крестцово-копчиковой области. Этот болевой синдром с большим трудом поддается лечению.
Проведенное изучение патентной и научно-исследовательской литературы позволило выявить следующие способы лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса.
Радикальное оперативное лечение заключается в иссечении ЭКХ и его разветвлений. Этот этап при всех методиках примерно одинаков. Иссечение проводится в пределах здоровых тканей (В.Д.Федоров с соавт. «Клиническая оперативная колопроктология», М., 1994, с.403).
Предложен способ лечения острого нагноения ЭКХ (Даценко Б.М. с соавт.«Оптимизация путей лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода» // Колопроктология, 2004, №3, с.6-11). Авторы на первом этапе лечения предлагают осуществлять вскрытие гнойника линейным разрезом длиной до 1,5-2 см. После санации гнойника полость его рыхло восполняли тампоном с мазью.
Известны патенты РФ №2277864. Способ оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода. 20.06.2006, №2285467. Способ лечения нагноившегося копчикового хода у больных с высоким стоянием ягодиц и глубокой межъягодичной складкой. 20.10.2006, №2286101. Способ оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода. 27.10.2006, в которых описан ход и приемы оперативного лечения.
Предложен способ оперативного лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса (Ревицкий В.П., Латынина В.И. «Способ оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса», патент РФ №2319455, опубл. 20.01.2008 г.). Способ заключается в том, что абсцесс вскрывают разрезом до 6 мм. Иссечение хода и первичных отверстий проводят полой трубкой, один конец которой соединен с отсосом, а второй конец снабжен режущей кромкой; иссечение проводят на глубину до крестцово-копчиковой связки, выделенный фрагмент тканей удаляют, затем удаляют полую трубку, вводят в полость гнойника кюретку, имеющую один открытый конец, соединенный с отсосом, и другой глухой конец, имеющий на расстоянии 5-10 мм от конца вырез на боковой поверхности в виде окна с заостренной нижней кромкой, обрабатывают гнойную полость, отсасывая ее содержимое и зачищая поверхность режущей кромкой выреза. После удаления дренажа рану санируют через микроирригатор. Полая трубка с режущей кромкой и кюретка в средней части имеют в боковой поверхности отверстие для регулирования разрежения при отсосе.
Общим недостатком всех предложенных способов является то, что при их выполнении не учитывается градиент внутритканевого давления, а также не осуществляется лечение острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС), что не позволяет предотвратить развитие послеоперационных осложнений и рецидивов.
Известно, что ОТГС (компармент-синдром) - есть увеличение внутритканевого давления в замкнутых фасциальных пространствах вследствие травмы тканей или воспалительного процесса в тканях, когда происходит скопление крови и другой патологической жидкости (гноя и т.д.). Это приводит к прекращению микроциркуляции и ишемии с дальнейшим повреждением тканей. Сохранение этого состояния в течение нескольких часов ведет к некрозу нервной и мышечной ткани. Поэтому при любых патологических процессах, связанных со скоплением крови или другой патологической жидкости (гноя и т.д.) в пределах фасциальных футляров мышц, необходимо измерять тканевое давление с целью диагностики ОТГС и своевременно выполнять фасциотомию (Jeroen Heemskerk, Peter Kitslaar. Acute Comparment Syndrome of the lower leg: retrospective study on prevalence, technique, and outcome of fasciotomies // World J.Surg, 2003, v.27, p.744-747).
Прототипом настоящего изобретения нами выбран способ хирургического лечения глубоких флегмон бедра, предложенный Давиденко А.В. (Давиденко А.В. «Обоснование тактики хирургического лечения глубоких флегмон бедра» // Автореферат кандидатской диссертации, Ростов-на-Дону, 2004, с.17-21). Способ заключается в не инвазивной диагностике ОТГС при глубоких межмышечных флегмонах бедра и выполнении широкой фасциотомии фасциальных лож бедра. При этом показанием к фасциотомии фасциальных лож бедра автор считает повышение внутритканевого давления более чем на 60% по сравнению с нормой. Полость флегмоны (абсцесса) вскрывают, удаляют некротические ткани, устанавливают дренаж.
Недостатком способа является то, что он не адаптирован для лечения ОТГС при нагноившемся эпителиальном копчиковом ходе в стадии абсцесса. Внутритканевое давление измеряют аппаратом «Градиент-4», который в силу особенностей его конструкции невозможно использовать на ягодичной области. Способ предусматривает выполнение лампасной широкой фасциотомии области фасциальных лож бедра. В то же время особенности строения фасциального футляра ягодичной мышцы не позволяют выполнить широкую фасциотомию, т.к. фасция тесно сращена с мышцей.
Задачей изобретения является улучшение результатов лечения при нагноившемся эпителиальном копчиковом ходе в стадии абсцесса.
С.л
Б.л
С.пр
Б.пр
л
Б.л
С.л
пр
Б.пр
С.пр
л
пр
л
пр,
Поставленная задача достигается тем, что измеряют инвазивным способом внутритканевое давление в средней (Р) и большой (Р) ягодичных мышцах на левой стороне, а затем в средней (Р) и большой (Р) ягодичных мышцах на правой стороне тела больного, затем по формулам R=Р-Р и R=Р-Р определяют разницу давлений на каждой стороне ягодичных мышц, и при значении R или R, равном 30 мм рт.ст. или выше, ставят диагноз: острый тканевой гипертензионный синдром, выполняют фасциотомию длиной разреза 6 см медиального фасциального узла одной, соответственно левой или правой большой ягодичной мышцы, а при значении R, равном 30 мм рт.ст.и выше, и R равном 30 мм.рт.ст. и выше, ставят диагноз: острый тканевой гипертензионный синдром, выполняют фасциотомию медиальных фасциальных узлов, длиной разрезов по 6 см, поочередно, обеих больших ягодичных мышц.
Технический результат состоит в том, что заявляемый метод позволяет предупреждать возможные осложнения и корректировать оперативную тактику ведения пациента за счет своевременного выявления острого тканевого гипертензионного синдрома, выполнения ранней радикальной декомпрессии фасциального футляра большой ягодичной мышцы и нормализации внутритканевого давления в ягодичной и крестцово-копчиковой областях.
Известно, что в ягодичной области расположены три мышцы: большая, средняя и малая ягодичные мышцы, причем контуры двух из них, большой и средней, хорошо определяются при осмотре области. Все три мышцы покрыты общим фасциальным футляром I порядка ягодичной фасции. От нее вглубь слоя отходят отроги, которые образуют фасциальные футляры II порядка отдельно, для каждой из трех мышц этой области: большой, средней и малой (Кованов В.В., Аникина Т.И. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека» // М., 1961, 210 с.). Следовательно, для этих мышц характерен одинаковый уровень тканевого давления. Поэтому для диагностики развития ОТГС в одной из данных мышц другая мышца этой области может служить в качестве контроля (Кадри Лама Деайбис «Некоторые аспекты механизма формирования гипертензионного синдрома при закрытых травмах костей предплечья» // в сб.: «Миофасциальная боль в вертеброневрологии», Кисловодск, 2000, с.61-62).
2
1
2
1
Индекс развития ОТГС можно рассчитать по формуле R=Р-P, где P - показатель тканевого давления фасциально-мышечного футляра, в котором определяется наличие патологической жидкости (кровь, гнойный экссудат и т.д.); P - показатель тканевого давления фасциально-мышечного футляра, в котором нет патологической жидкости (кровь, гнойный экссудат и т.д.); R - разница показателей тканевого давления между поврежденной и здоровой мышцами (патент РФ №2295310, 20.03.2007. Способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах костей голени).
Увеличение давления внутри фасциального футляра любой мышцы, и особенно большой ягодичной мышцы, является основным патогенетическим механизмом развития ОТГС. Структура фасции ягодичной мышцы вследствие особенностей ее анатомического строения (Кованов В.В., Аникина Т.И. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека». М., 1961, - с.79) не позволяет ей расширяться, поэтому любой отек в фасциальном пространстве ведет к увеличению давления внутри пространства, сдавливая мышцы, сосуды и нервы. Это приводит к снижению кровоснабжения в капиллярной системе и создает угрозу девитализации тканей. Таким образом, заживление раны после вскрытия абсцесса эпителиального копчикового хода при развитии ОТГС происходит на фоне нарушенного кровообращения, что приводит к рецидиву заболевания, формированию грубых рубцов и стойкому болевому синдрому ягодичной и крестцово-копчиковой областей, промежности.
Учитывая то, что фасции ягодичной области и крестцово-копчиковой области являются фрагментами собственной фасции, которая образует на границе верхней и средней трети линии, соединяющей заднюю верхнюю подвздошную ость и седалищный бугор, медиальный фасциальный узел (Симонова Л.Б. «Фасции и клетчаточные пространства ягодичной области» // Автореферат кандидатской диссертации, М., 1958. Кованов В.В., Аникина Т.И. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека» // М., 1961), для устранения угрозы развития ОТГС не следует осуществлять фасциотомию фасциального футляра ягодичной мышцы, а нужно выполнять фасциотомию медиального фасциального узла, как места соединения фасций ягодичной области и крестцово-копчиковой области.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения.
C.л
Б.л
С.пр
Б.пр
л
Б.л
С.cл
пр
Б.пр
С.пр
л
л
пр
Способ осуществляют следующим образом. Игольчатым манометром, например манометром «Stryker»REF 295-1, измеряют внутритканевое давление в средней ягодичной мышце (Р), затем в большой ягодичной мышце (Р) на левой стороне, а затем в средней ягодичной мышце (Р) и в большой ягодичной мышце (Р) на правой стороне тела, после чего значения подставляют в формулу R=Р-Р и R=Р-Р и определяют разницу давлений на каждой стороне ягодичных мышц. При значении R или Rпp, равном или выше 30 мм рт.ст., ставят диагноз: острый тканевой гипертензионный синдром, выполняют фасциотомию длиной разреза 6 см медиального фасциального узла одной, соответственно левой или правой большой ягодичной мышцы. Если значения R и R равны или выше 30 мм рт.ст., ставят диагноз: острый тканевой гипертензионный синдром, выполняют фасциотомию медиальных фасциальных узлов, длиной разрезов по 6 см, поочередно, обеих больших ягодичных мышц. Полость абсцесса ЭКХ вскрывают, эвакуируют гнойный экссудат, обрабатывают гнойную полость, устанавливают дренаж.
Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
С.л
Б.л
С.пр
Б.пр
л
Б.л
С.л
пр
Б.пр
С.пр
л
пр
Больной Т., 28 лет, история болезни №1626, поступил в отделение гнойной хирургии ГБСМП №2 г.Ростова-на-Дону, с жалобами на распирающие боли в правой ягодичной области, в области крестца и копчика. Болеет 5 дней, заболел впервые, температура при поступлении 38,2°С. При осмотре в приемном отделении со стороны внутренних органов патологических изменений нет. В анализах мочи и крови и при рентгенографии органов грудной клетки отклонений от нормы не найдено. St.localis: на 4 см выше заднего прохода по средней линии имеется 4 точечных отверстия эпителиального хода, одно за другим. Справа и слева от средней линии 3 свищевых отверстия с гнойным отделяемым. От этих вторичных свищевых отверстий под кожей к средней линии идут свищевые ходы. На правой ягодице в 6 см от средней линии имеется болезненный гиперемированный инфильтрат с еще одним (четвертым) свищевым отверстием в центре припухлости. При обзорной рентгенографии крестца и копчика изменений со стороны костей нет. При фистулографии с урографином 86% видна полоска контраста только по ходу одного из свищей. На основании клинико-инструментального обследования поставлен диагноз: нагноившийся эпителиальный копчиковый ход в стадии абсцесса. Больного перевели в операционную, начали симптоматическую терапию. Монитором «Stryker»REF 295-1 измерили внутритканевое давление на левой стороне в средней ягодичной мышце (Р=10 мм рт.ст.) и в большой ягодичной мышце (Р=10 мм рт.ст.), а затем на правой стороне в средней ягодичной мышце (Р=10 мм рт.ст.) и в большой ягодичной мышце (Р=40 мм рт.ст.). Значения подставили в формулу R=Р-Р и R=Р-Р и определили разницу давлений: R=0, R=30 мм рт.ст. Диагноз:
острый тканевой гипертензионный синдром области правой большой ягодичной мышцы, что по нашим данным служит показанием к фасциотомии медиального фасциального узла правой большой ягодичной мышцы. Под эпидуральной анестезией, из продольного разреза длиной 6 см, выполнили фасциотомию медиального фасциального узла правой большой ягодичной мышцы. Абсцесс вскрыли линейным разрезом длиной 4 см. Свищевой ход зондировали, определили его направление, локализацию гнойных полостей. Иссекли их в пределах здоровых тканей. В рану установили дренажи, которые фиксировали кожными швами. Полости промыли раствором хлорамина и заполнили мазью Левомеколь. Асептическая повязка на правую ягодичную и крестцово-копчиковую области.
С.л
Б.л
С.пр
Б.пр
л
пр
Послеоперационный период протекал гладко. На 5 сутки дренажи удалены, на рану в крестцово-копчиковой области наложили отсроченные первичные швы с подшиванием краев раны к дну. При повторном измерении тканевого давления установлено, что Р=8 мм рт.ст., Р=10 мм рт.ст., Р=8 мм рт.ст., Р=10 мм рт.ст., т.о. R=2 мм рт.ст и R=2 мм рт.ст, т.е. в пределах нормы. При контрольном осмотре через 4 месяца с момента операции: заживление раны с образованием тонкого эластичного рубца; болевой синдром ягодичных областей отсутствует. По результатам электромиографии больших ягодичных мышц триггерных зон не выявлено. Рецидива заболевания у пациента не отмечено.
Пример 2.
С.л
Б.л
С.пр
Б.пр
л
Б.л
С.л
пр
Б.пр
с.пр
л
пр
С.л
Б.л
С.пр
Б.пр
л
пр
Больная С., 42 лет, история болезни №2249, поступила в отделение гнойной хирургии ГБСМП №2 г.Ростова-на-Дону с жалобами на боли в области копчика, в области ягодичных мышц с двух сторон, озноб, наличие гнойного отделяемого из отверстия в области копчика, температура тела 38,5°С. Заболела впервые. Больна 4-й день. При осмотре в приемном отделении: в крестцово-копчиковой области по средней линии определяется инфильтрат размером 4,0×5,0 см со свищевым ходом у верхушки копчика. Кожа над ним гиперемирована. Кожа медиальных отделов обеих ягодичных мышц отечна, инфильтрирована. При пальпации резкая болезненность. Для уточнения хода свища произвели рентгенологическое исследование с контрастом. На фистулограммах выявлялась гнойная полость в подкожной клетчатке крестцово-копчиковой области размерами 4,0×6,0 см, магистральный свищевой ход. Полость сообщалась свищевыми ходами с полостями в подкожной клетчатке левой и правой ягодичных областей. Клинический диагноз: нагноившийся эпителиальный копчиковый ход в стадии абсцесса. Больную направили в операционную, начали симптоматическую терапию. Монитором «Stryker»REF 295-1 измерили внутритканевое давление в средней ягодичной мышце (Р=10 мм рт.ст.) и в большой ягодичной мышце (Р=50 мм рт.ст.) на левой стороне, а затем в средней ягодичной мышце (Р=10 мм рт.ст.) и в большой ягодичной мышце (Р=55 мм рт.ст.) на правой стороне. После полученные значения подставили в формулу R=Р-Р и R=Р-Р, получили значения R=40 мм рт.ст. и R=45 мм рт.ст. Диагноз: острый тканевой гипертензионный синдром областей левой и правой больших ягодичных мышц, что по нашим данным служит показанием к фасциотомии медиальных фасциальных узлов, поочередно обеих больших ягодичных мышц. Под эпидуральной анестезией, из разреза длиной 6 см, выполнили фасциотомию медиального фасциального узла левой большой ягодичной мышцы. А затем из разреза 6 см выполнили фасциотомию медиального фасциального узла правой большой ягодичной мышцы. Абсцесс в крестцово-копчиковой области вскрыли линейным разрезом длиной 5 см. Свищевой ход зондировали, определили его направление и локализацию гнойных полостей. Последние иссекли в пределах здоровых тканей. В полость раны установили дренажи, которые фиксировали к коже. Полость промыли раствором хлорамина и заполнили мазью Левомеколь. Асептические повязки на ягодичные и крестцово-копчиковую области. Послеоперационный период протекал гладко. На 7 сутки после вскрытия абсцесса на рану наложили ранние вторичные швы с фиксацией краев к дну раны. При повторном измерении тканевого давления установлено, что Р=8 мм рт.ст., Р=10 мм рт.ст., Р=8 мм рт.ст., Р=10 мм рт.ст., т.о. R=2 мм рт.ст и R=2 мм рт.ст, т.е. в пределах нормы. При контрольном осмотре через 4 месяца с момента операции заживление раны в крестцово-копчиковой области с образованием безболезненного тонкого эластичного рубца. На электромиограммах больших ягодичных мышц триггерных зон нет. Болевой синдром ягодичных областей отсутствует. Рецидива заболевания не отмечено.
Способ апробирован на 14 больных-добровольцах в отделении гнойной хирургии БСМП №2 г.Ростова-на-Дону. Из них у 4 больных был ЭКХ в стадии абсцесса и ОТГС слева, у 6 больных был ЭКХ в стадии абсцесса и ОТГС справа и у 4 больных был ЭКХ в стадии абсцесса и двухсторонний ОТГС.
Использование способа диагностики и лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при нагноившемся эпителиальном копчиковом ходе в стадии абсцесса позволяет своевременно установить ОТГС, а также выполнить раннюю декомпрессию большой ягодичной мышцы, что позволяет корректировать оперативную тактику ведения пациента и предупреждать возможные осложнения.
Способ обеспечивает нормализацию внутритканевого давления ягодичной, крестцово-копчиковой областей и промежности, что способствует благоприятному течению стадий раневого процесса при заживлении ЭКХ, устраняет угрозу рецидива заболевания и развития болевого миофасциального синдрома тазового дна (появления триггерных зон). И тем самым улучшает результаты лечения больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом в стадии абсцесса.
Предлагаемый способ прост, эффективен и может широко использоваться в хирургической практике специализированных стационаров.