СПОСОБ ТЕРАПИИ СЕПСИСА У НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD OF SEPSIS THERAPY IN NEWBORNS

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии, и может быть использовано для терапии сепсиса у новорожденных детей.
Неонатальный сепсис занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости новорожденных, составляя летальность от 13 до 50% (М.Эрикссон, Р.Беннет, 1998; Ю.Ф.Исаков, Н.В.Белобородова, 2001).
Проблема бактериальных осложнений особенно актуальна в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных, где высокий риск развития неонатального сепсиса определяется тяжестью основного заболевания пациентов, материнским анамнезом, особенностями иммунной системы, необходимостью проведения инвазивных методов терапии и лабораторного мониторинга, а также изменением этиологической структуры инфицирующих микроорганизмов с появлением штаммов, полирезистентных к большинству антибиотиков, применяемых в клинике (G.P.Bodey, Y.S.Same, 1996; Г.А.Самсыгина, 2003).
Значимость разработки эффективных методов терапии неонатального сепсиса связана с возрастанием частоты его развития у новорожденных в критических состояниях, высокой летальностью и значительными материальными затратами на терапию.
Проведенный анализ литературы показал, что несмотря на значительное количество предлагаемых методов терапии неонатального сепсиса уровень заболеваемости и летальности при этой патологии остается на высоком уровне. Очевидно, что разработка принципиально новых методов терапии сепсиса особенно актуальна.
В настоящее время известны следующие способы терапии неонатального сепсиса у новорожденных:
Способ лечения септических заболеваний у новорожденных и детей грудного возраста (патент РФ № 2008009, 1994.02.28). Традиционная терапия дополнительно включает раствор сухой плазмы женского молозивного молока, концентрацию которого рассчитывают по содержанию в плазме секреторного иммуноглобулина А и вводят в виде прикорма в суточной дозе 0,2-1,2 г иммунноглобулина на 1 кг массы ребенка в 2-4 приема через равные промежутки времени между кормлениями.
Недостатки метода: относится к дополнительным методам терапии, невозможно использовать у детей в тяжелом состоянии на полном парентеральном питании, трудоемкая технология, не позволяет в наименьшие сроки стабилизировать состояние пациента и подразумевает длительный курс терапии, нет оценки эффективности способа.
Способ лечения сепсиса у новорожденных при проведении им интенсивной терапии (патент РФ № 2147881, 2000.04.27). Для этого в сыворотке крови новорожденного методом иммуноферментного анализа определяют титры антител к выделенным в отделении реанимации и интенсивной терапии микроорганизмам. При повышении уровня антител хотя бы к одному из них в 3 и более раз от исходного назначают аминогликозиды.
Недостатки метода: относится к дополнительным методам терапии, подразумевает длительный курс лечения, трудоемкий и длительный процесс идентификации текущей бактериальной флоры отделения, нет оценки эффективности метода.
Данный способ выбран нами за прототип.
Указанные недостатки прототипа устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей изобретения является снижение летальности от неонатального сепсиса путем использования в стандартной интенсивной терапии человеческого рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (чр-ГКСФ) в наиболее ранние сроки, до развития нейтропениии и клинической симптоматики септической инфекции.
Поставленная задача решается тем, что в крови у новорожденных детей методом проточной цитофлуорометрии, с использованием проточного цитометра Epics XL "Beckman Coulter", осуществляется определение процентного содержания лимфоцитов крови, находящихся в позднем апоптозе.
Если уровень лимфоцитов крови, находящихся в позднем апоптозе, выше 0,56%, пациенту назначают в стандартную интенсивную терапию человеческий рекомбинантный гранулопитарный колониестимулирующий фактор (чр-ГКСФ) в суточной дозе 10 мкг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней (чувствительность метода 93%, специфичность 89%, точность 85,3%).
3
Согласно имеющимся научным рекомендациям, критерием назначения терапии чр-ГКСФ у новорожденных является развитие нейтропении менее 1500 кл/мм (Е.Gillian at al., 1993, 1994; P.Kocherlakota, La Gamma, 1997; R.Carr, N. Modi, 1999). Однако нейтропения такого уровня является тяжелым осложнением, указывающим на истощение резервов иммунной системы пациента (К.Schibler at al., 1998; M.S.Cairo, 1999). В научной литературе существуют указания на возможность назначения чр-ГКСФ до развития нейтропении (М. Weiss и соавт.,1993, Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г., 2005). Критериями для назначения чр-ГКСФ до развития нейтропении могут служить иммунологические показатели, способные прогнозировать ее развитие в наиболее ранние сроки.
Нашими исследованиями установлено, что развитию нейтропении у новорожденных с респираторной патологией, находящихся на ИВЛ, предшествует увеличение уровня лимфоцитов крови, находящихся в позднем апоптозе. Этот иммунологический критерий способен прогнозировать развитие нейтропении у пациентов уже на этапе поступления пациента в отделение (Е.А.Ефанова, В.В.Эстрин, 2007). Назначение чр-ГКСФ до развития нейтропении позволяет своевременно усилить проводимую интенсивную терапию неонатального сепсиса.
Чр-ГКСФ имеет ту же аминокислотную последовательность, что и природный человеческий Г-КСФ. Чр-ГКСФ укорачивает время созревания нейтрофилов с 5 до 1 дня, что ведет к быстрому выходу зрелых нейтрофилов из костного мозга в периферическую кровь (Lord и соавт., 1989). Нейтрофилы, образовавшиеся под влиянием чр-ПССФ, имеют обычную продолжительность жизни (Brochud и соавт., 1988; Lord и соавт., 1989) и повышенную способность к хемотаксису (Colgan и соавт., 1992).
Нашими исследованиями установлено, что назначение чр-ГКСФ по уровню процентного содержания количества лимфоцитов крови, находящихся в позднем апоптозе, до развития нейтропении позволяет снизить летальность при неонатальном сепсисе до 7,7% и не оказывает отрицательного влияния на организм новорожденного ребенка.
Работоспособность изобретения подтверждается следующими конкретными примерами.
Пример № 1
Ребенок П-в, 2-х суток жизни, история болезни № 1417/45. Тяжесть состояния ребенка на момент перевода из родильного дома в отделение реанимации была обусловлена дыхательной недостаточностью и перинатальным поражением ЦНС (акро- и периоральный цианоз, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением межреберий, одышка свыше 80/мин, с ослаблением аускультативного дыхания в легких с обеих сторон; выражены симптомы угнетения ЦНС; печень +2 см, селезенка не увеличена, в общем анализе крови нейтропении нет, прокальпитонин крови выше 0,5). Ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и транспортирован в отделение реанимации.
6
При поступлении у новорожденного набрали 1 мл венозной крови в пробирку с гепарином, выделили мононуклеары (МНПК) на градиенте фикол-верографина, дважды отмыли фосфатно-солевым буфером (ФСБ). Клетки ресуспензировали в связывающем буфере (концентрация 1×10 клеток/мл). Поместили 100 мкл клеточной суспензии в пробирку объемом 5 мл. Добавили в пробирку 5 мкл Аннексина U - FITC и 10 мкл раствора пропидиума иодида, перемешали и инкубировали 15 минут при комнатной температуре (20-25°С) в темноте. Затем добавили в пробирку 400 мкл связывающего буфера. Анализировали на проточном цитометре в течение часа.
В результате проведенного исследования были получены следующие результаты процентного соотношения лимфоцитов крови, вступивших в поздний апоптоз: 3,23%, что указывало на дальнейшее развитие у этого ребенка нейтропении и неонатального сепсиса.
9
9
Так как уровень позднего апоптоза превышал 0,56%, пациенту был проведен курс терапии чр-ГКСФ при количестве лейкоцитов в гемограмме 9,4×10/литр. На 5-е сутки пребывания в отделении у ребенка из трахеи санируется гнойная мокрота, в легких выслушиваются крепитирующие хрипы с обеих сторон в задненижних отделах, тахиаритмия свыше 150/мин, субфибрилитет, отмечена бледность кожного покрова, в гемограмме - анемия, количество лейкоцитов не превышало 18×10/литр; прокальпитонин крови - 10, при трехкратном бактериологическом посеве крови обнаружен рост ps. aerogenose. Пациенту поставлен клинический диагноз неонатального сепсиса. На фоне проводимой интенсивной терапии на 11-е сутки ребенок был экстубирован и на 12-е сутки переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения и лечения.
Таким образом, из данного примера следует, что назначение чр-ГКСФ на доклинической стадии, до развития нейтропении, способствовало благоприятному течению заболевания. Пациенту удалось сохранить жизнь.
Пример № 2
Ребенок У-к, двух часов жизни, история № 99/213. Пациент поступил из роддома в отделение реанимации на ИВЛ с диагнозом MAC. Состояние тяжелое. Аускультативно дыхание в легких ослаблено с обеих сторон, выслушиваются крепитирующие хрипы, печень +3 см, селезенка +2 см, в общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, прокальцитонин крови выше 10. Пациенту поставлен диагноз неонатального сепсиса, подвержденный в последующем положительной гемокультурой.
Процентное соотношение лимфоцитов крови, вступивших в поздний алоптоз, составило 0,21%, что свидетельствовало о том, что у данного пациента нет необходимости иммуностимуляции. Терапия чр-ГКСФ не назначалась. На фоне проводимой стандартной интенсивной терапии состояние ребенка стабилизировалось. На 25-е сутки ребенка удалось перевести на самостоятельное дыхание, а затем в отделение патологии новорожденных.
Таким образом, отсутствие иммуностимулирующей терапии чр-ГКСФ в рамках стандартной интенсивной терапии привело к длительному течению септической инфекции, однако пациент выжил.
Пример № 3
Новорожденный М-к, 2 часов жизни, история № 71/151. Тяжесть состояния при рождении обусловлена неврологической симптоматикой в виде клонико-тонических судорог, высоких сухожильных рефлексов, а также дыхательной недостаточностью в виде поверхностного самостоятельного дыхания, с повторными длительными апноэ, ослаблением аускультативного дыхания в легких с обеих сторон, тахиаритмии, бледности кожного покрова; печень не увеличена, селезенка не увеличена, в общем анализе крови без особенностей, прокальцитонин крови ниже 0,5. Ребенок переведен на ИВЛ и транспортирован в отделение реанимации. При поступлении был поставлен диагноз тяжелой асфиксии в родах, ателектазов легких. Методом проточной цитофлуорометрии определено процентное количество лимфоцитов крови, вступивших в поздний апоптоз, - оно составило 0,56%. Полученный результат свидетельствовал о том, что показаний для назначения терапии чр-ГКСФ нет. Состояние ребенка удалось стабилизировать. Развитии нейтропении в дальнейшем не отмечалось. На 17 сутки ребенок был экстубирован и на 20 сутки переведен в отделение патологии новорожденных.
Представленный клинический пример продемонстрировал, что уровень позднего апоптоза лимфоцитов крови 0,56% и ниже у новорожденных в критических состояниях не требует назначения иммуностимулирующей терапии чр-ГКСФ, так как заболевание в этом случае протекает благоприятно в силу особенностей функционирования иммунной системы пациента.
Терапия чр-ГКСФ, назначаемая в соответствии с уровнем лимфоцитов крови, находящихся в позднем апоптозе (до развития нейтропении, на доклинической стадии сепсиса), была проведена 39 пациентам с неонатальным сепсисом, из которых умерло 3 ребенка. Ни у одного из 39-и пациентов, получавших терапию чр-ГКСФ, не было зарегистрировано каких-либо клинических или лабораторных признаков неблагоприятного воздействия препарата. Три случая летального исхода не имели связи с терапией чр-ГКСФ, что подтверждено клинико-лабораторным обследованием и результатами патологоанатомического вскрытия.
Проведенный фармакоэкономический анализ минимизации затрат, сравнивающий финансовые затраты на терапию, показал, что использование чр-ГКСФ в стандартной терапии сепсиса способствовало снижению финансовых затрат на лечение в 1,35 раза. Следовательно, использование чр-ГКСФ оправдано с экономической точки зрения, так как указанный препарат фармакоэкономически эффективен.
Таким образом, заявляемый метод терапии неонатального сепсиса путем инфузии чр-ГКСФ при уровне позднего апоптоза лимфоцитов крови выше 0,56% позволяет снизить летальность при этой патологии до 7,7% и финансовые затраты в 1,35 раза.
Исходя из вышеизложенного заявляемый способ терапии сепсиса у новорожденных по сравнению с существующими методами имеет следующие преимущества:
1. Способ позволяет назначить адекватную терапию сепсиса до манифестации клинических проявлений.
2. Способ позволяет снизить летальность от неонатального сепсиса до 7,7%.
3. Способ позволяет сократить финансовые расходы на терапию в 1,35 раза.
4. Предлагаемый способ найдет широкое применение не только в отделениях детской реанимации, но и в других педиатрических стационарах.
Предлагаемый способ терапии неонатального сепсиса может использоваться в неонатологии, педиатрии и реаниматологии, дополняя известные методы интенсивной терапии, позволяя своевременно и обоснованно назначать патогенетическую терапию, повышая выживаемость больных и сокращая длительность лечения.