Тревожные и болевые расстройства в общемедицинской практике (аспекты коморбидности и терапии)

ПСИХИАТРИЯ

И.Ю.ДОРОЖЕНОК, к.м.н., доцент, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

ТРЕВОЖНЫЕ И БОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Тревожные и болевые расстройства в общемедицинской практике имеют высокую степень коморбидности в рамках невротических, аффективных и психосоматических синдромов.

При определении терапевтической тактики необходимо оценить структуру и тяжесть психопатологического расстройства для решения вопроса о месте проведения лечения и выбора психотропных средств. В условиях соматического/неврологического стационара и амбулаторного наблюдения рекомендованы современные эффективные и безопасные препараты первого ряда, дифференцированно используемые в качестве базисной и симптоматической терапии при психической и психосоматической патологии тревожного спектра, ассоциированной с болевыми расстройствами.

Ключевые слова: тревога, боль, психосоматика, анксиоли-тики, Афобазол

О тесной взаимосвязи тревожных и болевых расстройств свидетельствуют данные многочисленных исследований и тематических междисциплинарных секций на медицинских научных конгрессах. Так, по материалам симпозиума «Психотропные средства и хроническая боль» в рамках Европейского психиатрического конгресса (Мюнхен, 2010) [9], различные формы болевого синдрома выявляются у 40—70% пациентов с паническим расстройством и у 30—80% пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. С другой стороны, у пациентов с хронической мышечной болью и фибромиалгией значимо возрастает уровень тревоги (при оценке по специальным шкалам) в сравнении с контрольными группами. Ряд авторов отмечают, что вызванная тревогой гипералгезия не зависит от сенсорной гиперчувствительности, указывая на структурную сложность феномена боли (включающего биологическую, психогенную и социальную составляющие) и ограниченные возможности исследований на животных, фокусирующихся исключительно на измерении ноцицептивного порога. Весьма актуальной становится тема социокультуральных аспектов тревоги и боли. Хронический социальный стресс приводит к усилению болевого синдрома (увеличению числа баллов по шкалам боли) и жалоб на боль у пациентов с тревогой.

Головные и суставные боли, боли в животе и в груди являются частыми жалобами у тревожных и тревожнодепрессивных пациентов в первичной медицинской сети и среди пожилых пациентов домов престарелых. Тревожные состояния, коморбидные алгическим нарушениям, накапливаются в первичной медицинской сети также в рамках

психосоматических расстройств (рис. 1): психических расстройств, реализующихся в соматической сфере без соматического заболевания, а также нозогенных (психогенных) реакций, обусловленных психотравмирующим воздействием соматического заболевания, связанным с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, распространенными среди населения представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность.

Органные неврозы определяются функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при участии пограничной психической и субклинической соматической патологии (рис. 2). Клинические проявления органных неврозов (кардионевроз, синдром гипервентиляции, раздраженной кишки (СРК), кожный органный невроз) отличаются значительным полиморфизмом, зачастую включая тревожный и алгический компоненты.

Симптоматика кардионевроза включает достаточно длительные (не менее месяца) опасения угрожающей жизни сердечно-сосудистой патологии, доминирующие в клинической картине или сопряженные с патологическими телесными сенсациями в области сердца, — кардиалгии, ощущение усиленного сердцебиения, изменения ритма сердечных сокращений (преимущественно суправентрикулярные формы тахикардии и экстрасистолии). Гипервентиляционный синдром определяется пароксизмальными состояниями «удушья» с ощущением неполноты вдоха, недостаточного прохождения воздуха через дыхательные пути, сочетающимися с симптомами тревоги. Дыхательные расстройства отличаются полиморфизмом: диспноэ с ощущением неполноты вдоха, чувством нехватки воздуха с желанием «наполнить легкие кислородом», пароксизмальным поперхиванием и зевотой.

Рисунок 1. Классификация психических расстройств в общей медицине

ЭКЗОГЕННЫЕ

ПСИХИЧЕСКИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.1 Соматогенные депрессии

2.1 Симптоматические психозы

Рисунок 2. Органные неврозы: структура коморбидности с психической

и соматической патологией

47,0% Конституциональные аномалии и расстройства личности сгв БРОНХОЛЕГОЧНАЯ Атопическая БА, риниты, синуиты, бронхиты, дискенезии бронхиального дерева, пролапс трахеи т.д. 1 26,2%

25,9% Тревожно-фобические расстройства сдк СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ Атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь, пролапс митрального клапана и т.д. 20,6%

- *— шт

19,1% 8,0% Аффективные расстройства Сверхценная ипохондрия сш ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ Эрозивный гастродуоденит, хронические холецистит и панкреатит, постинфекционный колит, диски-незия желчного пузыря и т.д. 28,8%

Рисунок 3. Классификация психосоматических расстройств в дерматологии

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА С ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ ПРОЕКЦИЕЙ НА КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

Ипохондрический бред (дерматозойный, дисморфический) ФункцИональные

Ипохондрия с аутодеструктивными тенденциями - «патомимия» (с°мат°ф°рмные,

экскориированные акне, трихотилломания, онихофагия) зуд и боль

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПРОВОЦИРОВАННЫЕ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ВТОРИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ):

1 Нозогенные реакции

2 Патологические развития личности при хронических дерматозах

Амплифицированные зуд и боль

III ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ, ПРОВОЦИРОВАННАЯ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Атопический дерматит, пруриго, крапивница и т.д.

Дерматологические зуд и боль

Основными проявлениями СРК являются нарушения моторной функции толстой кишки и абдоминалгии. Нарушения моторики толстой кишки проявляются изменениями стула — чаще преобладают запоры (примерно у половины пациентов), а случаи с преобладанием диареи и смешанные варианты (перемежающиеся диарея и запоры) встречаются примерно с одинаковой частотой. Вторым ведущим клиническим признаком СРК является болевой синдром — абдоминалгии, обостряющиеся на фоне позывов на дефекацию и редуцирующиеся (полностью или частично) непосредственно после дефекации.

В отличие от других областей психосоматики (например, психокардиологии, где преобладают психогенные тревожно-депрессивные и коморбид-ные аффективные нарушения) психическая патология в дерматологической практике представлена в рамках завершенного (включающего все классификационные составляющие) психосоматического континуума [6] — от психотических и соматоформных расстройств, не имеющих дерматологического обоснования, до неглубоких психогений при хронических дерматозах (рис. 3). Обращает на себя внимание также значительное смещение пропорции в представленности психической патологии в сторону психотических (зоопатический бред, тактильный галлюциноз) и сома-тоформных (патомимия, невротические экскориации) расстройств, значительно реже встречающихся в других областях общей медицины, где нозоге-нии и коморбидная аффективная патология составляют структурное большинство, что подтверждается данными клинико-эпидемиологического исследования [1].

Необходимо отметить, что кожа является важнейшим органом рецепторно-опосредованного сознания собственного тела и способности воспринимать его контакт с окружающим, по сути представляя собой «экран, состоящий из сенсорных рецепторов, объединенных воедино сетью соединительнотканных и сосудистых структур» [8]. Учитывая значимость перцептивной функции кожи, становится очевидным закономерное вовлечение этого органа

II

ПСИХИАТРИЯ

ПСИХИАТРИЯ

Рисунок 4. Модель двухуровневой структуры психических расстройств в дерматологии

Психогенный зуд ОКР

Невротические

экскориации

в формирование целого ряда психических расстройств [5], двухуровневая структура которых включает коэнесте-зиопатии — первичные патологические телесные сенсации (прежде всего зуд и алгии) и базирующиеся на них вторичные психопатологические расстройства, формирующие психосоматические синдромы (рис. 4).

Невротические экскориации — навязчивые саморасчесы, которым предшествуют ощущения дискомфорта, боли, жжения, зуда кожных покровов. Стремление к повторному расчесыванию приводит к образованию на фоне прежде неизмененной кожи лица, верхнего плечевого пояса, разгибательной поверхности плеч и предплечий свежих экскориаций, постепенно эволюционно регрессирующих с образованием поверхностных или более глубоких рубчиков. Пациенты в отличие от случаев тяжелых артефактных дерматозов не только осознают патологический характер навязчивостей, но и рассматривают собственные действия в качестве причины повреждений кожи (рис. 5).

К более тяжелым соматоформным расстройствам относятся импульсивные экскориации (рис. 6), где первичные телесные сенсации представлены интрадермальной дизесте-зией (приступообразный зуд, сходный со жгучей прокалы-

Рисунок 5

ПЕРВИЧНЫЕ ТЕЛЕСНЫЕ СЕНСАЦИИ

Интрадермальный

зуд/боль

р-ва

импульс-контроляI

Идиопатические алгии/ телесные фантазии Сверхценные р-ва

Тактильный галлюциноз параноидные р-ва

ВТОРИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ССТР(

X

Импульсивные

экскориации

Ограниченная

ипохондрия

Дерматозойный

бред

ПСИХОДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

вающей кожу болью) и ограниченной (circumscripta) ипохондрией (рис. 7), включающей идиопатические алгии с синдромом сверхценной одержимости. Охваченность патологическими телесными сенсациями, среди которых доминирует нестерпимая боль, локализующимися в топографически ограниченной зоне, сопровождается непреодолимой потребностью к избавлению от мучительных алгических ощущений любым путем вплоть до самоувечий. Зачастую пациенты наносят себе серьезные повреждения, в т.ч. требующие хирургической коррекции.

Ведущим методом лечения психических расстройств в общемедицинской сети является психофармакотерапия. Наряду с медикаментами можно использовать фито- и психотерапию. Как показывает опыт оказания специализированной помощи данному контингенту больных, необходим дифференцированный клинический подход с учетом тяжести и сложности психопатологических расстройств [2]. Терапию ипохондрического бреда, выраженных форм сома-тоформных расстройств, эндогенных депрессий, биполярных расстройств, непсихотических депрессий с высоким

суицидальным риском следует проводить в условиях психиатрического стационара при консультативной помощи интерниста.

Психофармакотерапию можно успешно проводить в соматическом/неврологическом стационаре либо амбулаторно при консультативной помощи психиатра в случае неглубокой выраженности психической патологии: тревожные расстройства, органные неврозы, нозогенные тревожнодепрессивные реакции на проявления соматического заболевания, непсихотические депрессии (при отсутствии суицидальных тенденций), коморбидные соматической патологии.

В настоящее время в психосоматике применяются преимущественно психотропные средства первого ряда с высоким уровнем безопасности и хорошей переносимостью: анксиолитики, антидепрессанты новых поколений (рис. 8), а также некоторые нейролептические средства («малые» нейролептики, современные атипичные антипси-хотики, рис. 9).

К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях. Медикаменты этого ряда дают выраженный психотропный эффект (антипсихотический, антидепрессивный, анксиолитический и др.), несмотря на повышающийся при этом риск побочного (как нейротропного, так и соматотропного) действия, а также неблагоприятных последствий взаимодействия с сомато-тропными средствами.

Рисунок 8. Классификация антидепрессантов 1-го и 2-го (выделено цветом) ряда по механизму действия

Рисунок 7

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Ингибиторы моноаминоксидазы

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

Ингибиторы обратного захвата серотонина/ антагонисты серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина/антагонисты норадреналина

Антагонисты пресинаптических альфа2-адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов

Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина

Агонисты мелатонинергических (Мг и М2) рецепторов и антагонисты серотонинергиче-ских 5-НТ2С-рецепторов

Неселективные: ТЦА: имипрамин, кломипрамин, амитриптилин др. Селективные: СИОЗСН — дулоксетин, милнаципран, венлафаксин

Необратимые: фенелзин, ниаламид. Обратимые ИМАО типа А:

ОИМАО-А — моклобемид, пиразидол

Пароксетин, сертралин, флувоксамин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам

Ребоксетин, томоксетин

Тразодон

Мапротилин, миансерин

Миртазапин

Тианептин

Агомелатин

С большой осторожностью необходимо применять препараты второго ряда — трицикличе-ские и гетероциклические антидепрессанты: амитриптилин, имипра-мин (Мелипрамин), кло-мипрамин (Анафранил), мапротилин (Людиомил);

антипсихотики (хлорпромазин, галоперидол, клозапин), особенно у больных пожилого и старческого возраста в связи с опасностью возникновения спутанности сознания (делириозные состояния, протекающие с нарушением сознания, дезориентацией во времени, пространстве и собственном состоянии, изменениями цикла «сон — бодрствование», расстройствами внимания и памяти, вспышками психомоторного возбуждения, иллю-зорно-галлюцинатор ными феноменами), а также вследствие возможности развития тяжелых аллергических реакций.

Наибольшая вероятность развития побочных эффектов при терапии антидепрессантами возникает у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, а также у лиц пожилого возраста с повышенной чувствительностью к психотропным средствам. К основным побочным эффектам антидепрессантов относятся антихолинергические нарушения работы ЦНС и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, осложнения со стороны органов кроветворения, обменно-эндокринные нарушения (изменения массы тела, дисфункции половой сферы, аллергические реакции). Побочные эффекты чаще появляются на начальных этапах лечения (в первые 2

ПСИХИАТРИЯ

ПСИХИАТРИЯ

Рисунок 9. Антипсихотики

Производные фенотиазина

алимемазин

промазин

тиоридазин

перфеназин

Производные тиоксантена

хлорпротиксен

флупентиксол

Бензамиды

сульпирид

тиаприд

Атипичные антипсихотики

оланзапин

рисперидон

кветиапин

зипразидон

Производные фенотиазина

левомепромазин

хлопромазин

перициазин

пипотиазин

трифлуоперазин

Производные бутирофенона

галоперидол

Атипичные антипсихотики

клозапин

Препараты

пролонгированного действия

недели) и сохраняются иногда на протяжении 3—4 недель терапии, а затем подвергаются обратному развитию. При стойких или выраженных нарушениях показано снижение дозы препарата, а при необходимости — прекращение терапии.

При терапии депрессий в общей медицине, включая депрессии с болевым синдромом, традиционно использовали трициклические антидепрессанты [2]. При достаточно высокой антидепрессивной активности (в среднем 60—70%) отмечен ряд побочных эффектов при приеме данных препаратов, которые у больных с психосоматической патологией, как правило, бывают нетерпимы и приводят к отмене антидепрессанта. По результатам наших исследований (п = 120), препаратами выбора в настоящее время являются антидепрессанты первого ряда, рекомендуемые для применения в общемедицинской практике: СИОЗС (флувоксамин, пароксе-тин, сертралин, циталопрам); антидепрессанты двойного действия (венлафаксин, милнаципран); обратимый ингибитор моноаминооксидазы (пиразидол) — прежде всего благодаря благоприятному спектру клинических эффектов.

Следует помнить, что в отличие от тревожных расстройств (когда можно использовать психотропные препараты разных классов, обладающие анксиолитическим эффектом) терапию депрессий проводят только единственным классом препаратов — антидепрессантами, а транквилизаторы применяют лишь временно для купирования отдельных симптомов депрессии (тревоги и бессонницы). При лечении депрессий с субпсихотическими расстройствами (прежде всего в случае их коморбидности с шизофренией) в сочетании с антидепрессантами используют атипичные антипсихотические препараты (кветиапин, рисперидон).

При терапии соматоформных и болевых расстройств в психосоматике используют антидепрессанты различной химической структуры, как трициклические, в частности доксепин, так и современные, относящиеся к СИОЗС (флуок-

сетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин). Однако эффективность монотерапии антидепрессантами при таких широко распространенных в психосоматике нарушениях, как невротические экскориации, в среднем не превышает 50%, что свидетельствует о необходимости использования комбинированной терапии: антидепрессант/антипсихотик. В наших исследованиях (в выборке 85 пациентов) использовались различные антипсихотики, из которых к более широкому применению можно рекомендовать хлорпротиксен, суль-пирид, алимемазин.

К препаратам первого ряда среди транквилизаторов (анк-сиолитиков) относятся практически все средства этого класса. Бензодиазепины наиболее показаны для снятия острых тревожных пароксизмов (панических атак), при их длительном применении происходит нарастание толерантности и формирование лекарственной зависимости, поэтому курс лечения данными препаратами ограничивается 2—4 неделями. Развитие нежелательных явлений, в т.ч. поведенческой токсичности, при использовании бензодиазепинов существенно ограничивает их применение в психосоматике (рис. 10). Появление в клинической практике принципиально нового отечественного транквилизатора Афобазола, который относится к производным меркаптобензимидазола и не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов, существенно расширяет возможности терапии психосоматических расстройств тревожного спектра, включая коморбид-ные болевые расстройства, как в рамках монотерапии при неглубоких тревожных, соматизированных, ипохондрических расстройствах, так и в режиме комбинированной терапии, позволяя даже при выраженных психосоматических нарушениях назначать невысокие дозировки антидепрессантов и антипсихотиков.

На клинических базах кафедры к настоящему времени накоплен обширный практический опыт по применению небензодиазепинового анксиолитика Афобазола при монотерапии неглубоких ипохондрических, невротических и психогенных расстройств тревожного спектра, а также при

Рисунок 10. Основные негативные эффекты бензодиазепинов

п. . Поведенческая '

.. I токсичность

дневная сонливость

замедление когнитивных процессов

снижение остроты реакции

снижение внимания

снижение памяти

( 2.. Затруднения при отмене терапии

синдрома отмены

рецидива психопатологических расстройств физической зависимости

с

АЛЬТЕРНАТИВА - АНКСИОЛИТИКИ ДРУГИХ ГРУПП

комбинированной терапии тревожно-фобических, сомато-формных, тревожно-депрессивных нарушений с коморбид-ной алгической симптоматикой.

Так, Афобазол назначали в качестве монотерапии при психогенных, преимущественно нозогенных, тревожных, соматизированных, ипохондрических расстройствах у 90 пациентов с дерматологической [3], кардиологической [4] и онкологической патологией [7]. Коморбидная алгическая симптоматика, не связанная с проявлениями соматического заболевания, отмечалась в 58% случаев.

Препарат назначался курсами длительностью 42 дня (6 недель) 3 раза в сутки независимо от приема пищи. Начальная суточная доза Афобазола составляла 30 мг, при неэффективности терапии допускалось увеличение суточной дозы до 60 мг.

Улучшение состояния при терапии Афобазолом отмечалось уже к концу 1-й недели и становилось существенно выраженным к середине 2-й недели приема. Клинический эффект Афобазола заключался наряду с редукцией общего уровня тревоги в дезактуализации стрессогенных кататим-ных переживаний, снижении интенсивности тревожно-ипохондрических опасений, редукции неглубоких алгических расстройств, как правило выступающих в структуре соматовеге-тативного симптомокомплекса. Позитивным терапевтическим фактором явилось постепенно развивающееся мягкое активирующее действие препарата, способствующее нормализации когнитивных функций.

Полученные результаты показали благоприятный профиль безопасности Афобазола.

Связанных с приемом препарата нежелательных явлений, которые послужили бы причиной преждевременного прекращения терапии, не отмечалось. Все пациенты полностью завершили 6-недельный курс лечения, что является показателем высокой безопасности препарата, особенно в условиях сочетания с базисной терапией соматотропными средствами.

Афобазол использовался также в рамках комбинированной терапии психических расстройств в общемедицинской практике (62 наблюдения, длительность приема 6—12 недель), среди которых алгические нарушения выявлялись в 63% случаев.

При терапии выраженных психогенных тревожных реакций, провоцирующих обострение соматического заболевания, стойкого улучшения состояния удалось добиться путем комбинации Афобазола (20—60 мг/сут) с сульпиридом (100—200 мг/сут), традиционно используемым при широком круге тревожных и соматоформных расстройств.

При тревожно-ипохондрических нозоген-ных реакциях происходит утрирование проявлений соматической патологии за счет сома-

тизированной тревоги (стойкая фиксация на своем состоянии, регистрация малейших изменений самочувствия, тщательный анализ результатов терапевтических мероприятий, соматовегетативные нарушения с жалобами на мучительные, прежде всего алгические, телесные сенсации). В этом случае Афобазол назначался утром и днем (20—40 мг/сут) в сочетании с кветиапином (25—100 мг на ночь) — современным атипичным антипсихотиком, имеющим тропность к патологическим телесным сенсациям различной психопатологической структуры.

Нозогенные реакции с тревожно-фобической симптоматикой характеризуются доминированием навязчивых страхов, сопровождающихся утрированными болевыми ощущениями (например, социофобии при фациальной локализации хронических дерматозов), связанных с болезненным восприятием соматического заболевания, идеями неполноценности, обостренной мнительностью и избегающим поведением. При терапии данных состояний наиболее эффективной оказалась комбинация максимальных дозировок Афобазола (40—60 мг/сут) с СИОЗС: флувоксамином

ОКОЛО 70% ПАЦИЕНТОВ,

ОБРАЩАЮЩИХСЯ К ВРАЧУ, ИСПЫТЫВАЮТ

СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ,

КОТОРЫЕ ВЛИЯЮТ НА ТЕЧЕНИЕ ИХ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ*

* 1. Давыдов А.Т. и соавт. РМЖ. 2008, тон 16,5. С. 266-270

АФОБАЗОЛ0 ТЕРАПЕВТ ТРЕВОГИ

ПСИХИАТРИЯ

ПСИХИАТРИЯ

(150—200 мг/сут), пароксетином (20—40 мг/сут), циталопра-мом (20—40 мг/сут), считающихся базисной терапией тревожно-фобических расстройств благодаря постепенно развивающемуся, но стойкому антифобическому эффекту.

Тревожно-депрессивные состояния, коморбидные соматическому заболеванию, нередко включают алгический компонент и характеризуются умеренно выраженной гипотими-ей (пониженное настроение, плаксивость, раздражительность, плохой сон), неверием в возможное улучшение состояния, выздоровление, в эффективность лечения даже при благоприятных объективных данных. Тревожные опасения касаются развития возможных осложнений соматического заболевания, а также экстраполируются на вероятные неудачи в будущей жизни в связи с проявлениями болезни (трудности трудоустройства, карьерного роста, налаживания межличностных контактов). Наиболее эффективной терапевтической схемой оказалось применение Афобазола (20—40 мг/сут) в сочетании с антидепрессантами двойного действия — венлафаксином (75—150 мг/сут), милнаципра-ном (50—150 мг/сут).

Помимо мягкого анксиолитического эффекта Афобазола, позволяющего даже при выраженных психосоматических нарушениях назначать невысокие дозы антидепрессантов и антипсихотиков в режиме комбинированной терапии (не приводящие к развитию побочных эффектов, что крайне важно в условиях общемедицинской сети), необходимо отметить высокую клиническую совместимость Афобазола с широким кругом используемых психотропных препаратов различных фармакологических классов.

Среди важных аспектов применения Афобазола в повседневной врачебной практике хотелось бы подчеркнуть, что

прежде всего препарат назначают только для курсового лечения тревожных расстройств длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев (в среднем 3—6 месяцев). В отличие от бензодиазепинов, которые способны быстро купировать острую пароксизмальную анксиозную симптоматику (но имеют массу неблагоприятных эффектов, затрудняющих их длительное применение), отчетливый клинический эффект Афобазола развивается к концу 1-й недели терапии и стойко сохраняется на протяжении всего курса лечения. При необходимости назначения Афобазола пациентам с выраженной тревогой и бессонницей (с прицелом на долгосрочный курс лечения) в течение первых дней терапии (как правило, 7—10 дней) возможна комбинированная схема с бензодиазепином (по типу «бензодиазепинового мостика») или гипнотическим препаратом с последующей монотерапией Афобазолом.

Таким образом, тревожные и болевые расстройства в общемедицинской практике имеют высокую степень комор-бидности в рамках невротических, аффективных и психосоматических синдромов. При определении терапевтической тактики необходимо оценить структуру и тяжесть психопатологического расстройства для решения вопроса о месте проведения лечения и выбора психотропных средств (анти-психотики, антидепрессанты, анксиолитики). В условиях соматического/неврологического стационара и амбулаторного наблюдения рекомендованы современные эффективные и безопасные препараты первого ряда, дифференцированно используемые в качестве базисной и симптоматической терапии при психической и психосоматической патологии тревожного спектра, ассоциированной с болевыми расстройствами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андрющенко А.В. Распространенность и структура психических расстройств в общей медицине // Психические расстройства в общей медицине. 2011; 1: 14—27.

2. Дороженок И.Ю. Психотропные средства в психосоматике (на модели психодерматологии) // Психические расстройства в общей медицине. 2011; 1: 46—51.

3. Дороженок И.Ю., Терентьева М.А. Афобазол при терапии тревожных расстройств у больных дерматологического стационара // Русский медицинский журнал. 2007; 15 (19): 1379—1382.

4. Медведев В.Э., Троснова А.П., Добровольский А.В. Психофармакотерапия тревожных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: применение Афобазола // Журн. неврол. психиатр. им. С.С.Корсакова. 2007; 7: 25—29.

5. Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Психопатология психических расстройств в дерматологической клинике (модель психической патологии, ограниченной пространством кожного покрова) // Психические расстройства в общей медицине. 2012; 1: 4—14.

6. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике. М., 2011. 720 с.

7. Шафигуллин М.Р., Иванов С.В. Терапия тревожных нозогенных реакций у больных онкологического стационара (опыт применения Афобазола) // Психические расстройства в общей медицине. 2008; 3 (1): 37—40.

8. Mann M.D. The nervous system in action. Website. Last visited august 12., 2011. http://www unmc.edu/Physiology/Mann/mann4b.html.

9. Mico J.A. Psychotropic Drugs and Chronic Pain // European psychiatry, 2010; 25/S1: 201.