СПОСОБ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ НА ГЛАЗАХ С ТАМПОНАДОЙ ВИТРЕАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ СИЛИКОНОВЫМ МАСЛОМ
METHOD FOR CATARACT EXTRACTION WITH INTRAOCULAR LENS IN EYES WITH SILICONE OIL TAMPONADE ON VITREAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на глазах с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.
Экстракция катаракты на глазах с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом имеет ряд особенностей. Известно, что нахождение силиконового масла в полости стекловидного тела приводит к изменениям задней капсулы хрусталика. При длительном контакте силиконового масла с задней поверхностью задней капсулы хрусталика возникает не только ее уплотнение, но и помутнение (фиброз) различной степени выраженности. Для обеспечения максимального зрительного эффекта после экстракции катаракты необходимо удаление фиброзированной задней капсулы. Оптимальным является интраоперационное вскрытие задней капсулы с формированием заднего капсулорексиса. Однако данная манипуляция требует высокого мастерства хирурга. Необходимо, чтобы вскрытие задней капсулы было проведено в оптической зоне, а диаметр «окна» был в пределах 3-4 мм. В реальной хирургической практике при наличии выраженного фиброза задней капсулы проведение дозированного заднего капсулорекиса нужного диаметра технически невыполнимо. Формирование «окна» в задней капсуле меньшего диаметра на глазах с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом может приводить к его заращению и необходимости повторной дисцизии задней капсулы. Большой диаметр заднего капсулорексиса, особенно в сочетании с нецентральным расположением, может привести к сложностям при имплантации ИОЛ, отсутствию стабильной фиксации интраокулярной линзы в капсульном мешке, а также способствовать миграции силиконового масла из витреальной полости в переднюю камеру глаза, что чревато послеоперационными осложнениями, такими как дистрофия роговицы, вторичная офтальмогипертензия, рецидив отслойки сетчатки. Развитие данных осложнений требует повторных хирургических вмешательств, а в ряде случаев приводит к полной потере зрения. В связи с этим необходима разработка безопасного и точного способа выполнения заднего капсулорексиса с заданными параметрами.
Известен способ экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на глазах с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (патент РФ №2300353). Проводят два роговичных парацентеза. Через один из них формируют передний непрерывный круговой капсулорексис. Проводят роговичный тоннельный разрез, осуществляют гидродиссекцию, факоэмульсификацию ядра нативного хрусталика глаза и аспирацию хрусталиковых масс. В переднюю камеру и капсульный мешок вводят вискоэластик. Имплантируют внутрикапсульное кольцо. Проводят задний круговой капсулорексис путем перфорации центрального участка помутневшей задней капсулы хрусталика по окружности диаметром 3-3,5 мм с шагом между перфорационными отверстиями 0,5 мм, начиная с наиболее плотного фиброзного участка. Затем перемычки между перфорационными отверстиями разрушают.Удаляют сформированный лоскут через роговичный тоннельный разрез и имплантируют ИОЛ. Герметизируют роговичный тоннельный разрез и вымывают вискоэластик через роговичные парацентезы. Однако данный способ не лишен «хирургического фактора», сама процедура трудоемка, требует дополнительной имплантации внутрикапсульного кольца. Выполнение перфораций задней капсулы с шагом 0,5 мм должно обеспечить формирование заднего капсулорексиса запланированной формы и размера, но не исключают возможность неконтролируемого разрыва задней капсулы.
Задачей изобретения является создание эффективного способа экстракции катаракты с целью снижения количества интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Техническим результатом заявляемого способа является интраоперационное выполнение четко дозированного заднего капсулоресиса округлой формы с заданным диаметром на глазах с интравитреальной тампонадой силиконовым маслом без риска разрыва задней капсулы или выхода силиконового масла из витреальной полости.
Технический результат достигается тем, что в способе экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на глазах с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, включающем вскрытие глазного яблока, выполнение непрерывного кругового переднего капсулорексиса, гидродиссекцию, гидроделинеацию, фрагментацию и удаление ядра хрусталика, аспирацию хрусталиковых масс, выполнение непрерывного кругового заднего капсулорексиса, имплантацию интраокулярной линзы, согласно изобретению, после удаления хрусталика и аспирации хрусталиковых масс переднюю камеру глаза и капсульный мешок хрусталика заполняют вискоэластиком, после чего на глаз устанавливают штатный пластиковый интерфейс в виде пластиковой воронки с вакуумным кольцом внутренним диаметром 12,5 мм и наружным диаметром 18,5 мм, затем проводят вакуумную фиксацию интерфейса к глазу, на поверхность глаза, в «воронку», наливают сбалансированный солевой раствор (BSS) в объеме от 3,0 до 5,0 мл, следующим этапом проводят стыковку «докинг» интерфейса с «рабочим модулем» фемтолазерного прибора, например, Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария), определяют положение задней капсулы хрусталика с помощью встроенного оптического когерентного томографа, на «рабочем окне» прибора задают требуемые параметры заднего капсулорексиса: диаметр, местоположение относительно центральной оси, энергетические параметры, при этом диаметр заднего капсулорексиса устанавливают на 1,5-2,0 мм меньше диаметра имеющегося переднего капсулорексиса, а энергия варьирует от 110% до 170% в зависимости от степени выраженности фибротических изменений задней капсулы, затем проводят фемтолазерное вскрытие задней капсулы, после завершения процедуры вакуум автоматически отключается, и интерфейс с «рабочим модулем» отсоединяют от глаза, высеченный диск задней капсулы удаляют из глаза, после этого в капсульный мешок имплантируют ИОЛ, операцию завершают вымыванием вискоэластика из передней камеры глаза и герметизацией хирургических доступов путем их гидратации.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) заполнение вискоэластиком передней камеры глаза и капсульного мешка препятствует выходу силиконового масла из витреальной полости;
2) использование фемтолазерного воздействия позволяет сформировать задний капсулорексис с четко заданными формой и размерами, полностью исключить риск радиализации и разрыва задней капсулы при выполнении заднего капсулорексиса.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией в роговице, паралимбально, производят 2 парацентеза, на 3-х и 9-ти часах, и основной роговичный разрез на 12-ти часах. В переднюю камеру глаза вводят раствор мезатона и вискоэластик. После этого через один из парацентезов с помощью ирригационного цистотома или пинцета для капсулорексиса выполняют вскрытие передней капсулы хрусталика по кругу, то есть непрерывный круговой передний капсулорексис (НКПК). Затем производят гидродиссекцию и гидроделинеацию - гидравлическое отделение вещества хрусталика от передней и задней капсул хрусталика и отделение ядра хрусталика от хрусталиковых масс с помощью потока жидкости, направленного под давлением из шприца. Далее через парацентез проводят ротацию ядра хрусталика с помощью ирригационной канюли или специального крючка для окончательного разрыва связей между ядром и капсульным мешком хрусталика. Переднюю камеру глаза вновь заполняют вискоэластиком. Через основной роговичный разрез в переднюю камеру глаза вводят ультразвуковую иглу, совмещенную с подачей ирригационного раствора, через второй парацентез в переднюю камеру глаза вводят специальный крючок-«чопер» для фрагментации хрусталика, и производят ультразвуковое разрушение хрусталика. Одновременно через ультразвуковую иглу осуществляют аспирацию фрагментов хрусталика. После полного разрушения хрусталика и аспирации его фрагментов вымывают остатки хрусталиковых масс при помощи бимануальной техники: через один из парацентезов в переднюю камеру глаза вводят ирригационный наконечник, через второй - аспирационный наконечник, аспирационным наконечником удаляют остатки хрусталиковых масс из капсульного мешка хрусталика и передней камеры глаза. Затем переднюю камеру глаза и капсульный мешок заполняют вискоэластиком. После этого на глаз устанавливают штатный пластиковый интерфейс в виде «воронки» с вакуумным кольцом внутренним диаметром 12.5 мм и наружным диаметром 18.5 мм. При позиционировании интерфейса необходимо расположить вакуумное кольцо на равном расстоянии от лимба. Затем проводят вакуумную фиксацию интерфейса к глазу. На поверхность глаза, в «воронку», наливают сбалансированный солевой раствор (BSS) в объеме от 3,0 до 5,0 мл. Следующим этапом проводят стыковку «докинг» интерфейса с «рабочим модулем» фемтолазерного прибора, например, Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). Определяют положение задней капсулы хрусталика с помощью встроенного оптического когерентного томографа. Прибор оснащен монитором, на «рабочем окне» которого отображается графическое изображение роговицы и внутренних структур глаза, вплоть до задней капсулы хрусталика, глубина сканирования - до 8,5-9,0 мм. После получения графической картины задней капсулы на рабочем окне монитора задают требуемые параметры заднего капсулорексиса: диаметр, местоположение относительно центральной оси, энергетические параметры. При этом диаметр заднего капсулорексиса устанавливают на 1,5-2 мм меньше диаметра имеющегося переднего капсулорексиса - в среднем 3-4 мм. В зависимости от степени выраженности фибротических изменений задней капсулы энергия варьирует от 500 нДж/имп до 1 мк Дж/имп. После установки параметров проводят фемтолазерное вскрытие задней капсулы. После завершения процедуры вакуум автоматически отключается и интерфейс с «рабочим модулем» отсоединяют от глаза. Высеченный диск задней капсулы пинцетом удаляют из глаза. Далее имплантируют ИОЛ, для чего ИОЛ заправляют в картридж и с помощью него через основной роговичный разрез ИОЛ инжектируют в капсульный мешок. После имплантации ИОЛ удаляют вискоэластик из передней камеры глаза бимануальным способом. Операцию заканчивают герметизацией роговичных доступов путем их гидратации.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Клинический случай 1. Пациент К., 56 лет, поступил с жалобами на снижение зрения OD.
В анамнезе 3 месяца назад проведена операция OD - субтотальная витрэктомия с эндолазеркоагуляцией сетчатки и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии, рецидивирующего гемофтальма. При поступлении: острота зрения OD 0,01; ВГД OD 18 мм рт.ст.
Биомикроскопически определяется помутнение хрусталика в заднекортикальных слоях, фиброз задней капсулы хрусталика.
DS: OD осложненная катаракта, фиброз задней капсулы хрусталика, пролиферативная диабетическая ретинопатия, состояние после витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом.
Рекомендовано: OD Факоэмульсификация катаракты с ИОЛ + задний капсулорексис. Удаление силиконового масла через 3 месяца.
Пациенту выполнена экстракция катаракты по предложенному способу. На фемтосекундном лазере Femto LDV Z8 выполнен задний капсулорексис округлой формы с заданным диаметром 3,5 мм, «высеченный» диск задней капсулы пинцетом удален из глаза, после чего в капсульный мешок имплантирована ИОЛ Acrysof IQ (Alcon, США) оптической силой + 22 дптр. Миграции силиконового масла из витреальной полости при проведении заднего капсулорексиса и имплантации ИОЛ не отмечалось.
Послеоперационный период протекал гладко. На первые сутки после операции острота зрения повысилась до 0.1, ВГД 20 мм рт.ст. По данным объективного осмотра OD незначительно раздражен, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок 7,0 мм (медикаментозный мидриаз), ИОЛ в капсульном мешке, положение центральное, оптика ИОЛ полностью закрывает отверстие в задней капсуле. Задний капсулорексис правильной круглой формы, имеет центральную локализацию, диаметр 3,5 мм. Силикон в полости стекловидного тела.
Клинический случай 2. Пациент В., 67 лет, поступил с жалобами на снижение зрения OS.
В анамнезе 3 месяца назад проведена операция OS - субтотальная витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом по поводу тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС), частичного гемофтальма. При поступлении: острота зрения OD 0,02; ВГД OD 22 мм рт.ст.
St. loc. OD: глаз спокойный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок 2,5 мм, помутнение хрусталика в заднекортикальных слоях, фиброз задней капсулы хрусталика. Силикон в полости стекловидного тела.
DS: OD осложненная катаракта, фиброз задней капсулы хрусталика, состояние после тромбоза ЦВС, витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом.
Рекомендовано: OD Факоэмульсификация катаракты с ИОЛ + задний капсулорексис. Удаление силиконового масла через 3 месяца.
Пациенту выполнена экстракция катаракты по предложенному способу. На фемтосекундном лазере Femto LDV Z8 выполнен задний капсулорекис округлой формы диаметром 4,0 мм, «высеченный» диск задней капсулы пинцетом удален из глаза, после чего в капсульный мешок имплантирована ИОЛ Acrysof MN60AC (Alcon, США) оптической силой + 24 дптр. Миграции силиконового масла из витреальной полости при проведении заднего капсулорексиса и имплантации ИОЛ не отмечалось.
Послеоперационный период протекал гладко. На первые сутки после операции острота зрения повысилась до 0,05, ВГД 22 мм рт.ст.
По данным объективного осмотра OD умеренно раздражен, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага передней камеры прозрачная, зрачок 6,0 мм (медикаментозный мидриаз), ИОЛ в капсульном мешке, положение центральное, оптика ИОЛ полностью закрывает задний капсулорексис. Задний капсулорексис правильной круглой формы, имеет центральное расположение, диаметр 4,0 мм. Силикон в полости стекловидного тела.
У 3-х пациентов в ходе экстракции катаракты на глазах с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом задний капсулорексис был выполнен мануальным способом с использованием цангового пинцета. В этих случаях не удалось сформировать в задней капсуле «окно» правильной формы и запланированного диаметра, так как фибротические изменения задней капсулы, плотность ткани и натяжение задней капсулы в области фиброза имеют иррегулярный характер. В одном случае отмечалось эксцентричное положение заднего капсулорексиса, в другом - его «избыточный» диаметр, что в свою очередь привело к тому, что оптическая часть ИОЛ не закрывала область заднего капсулорексиса. Это может способствовать миграции силиконового масла в переднюю камеру глаза и потребовать дополнительных хирургических вмешательств. Еще в одном случае произошел неконтролируемый разрыв задней капсулы, что исключило возможность имплантации заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок и потребовало имплантации зрачковой модели ИОЛ. Отсутствие барьерной функции задней капсулы и заднекамерной ИОЛ также способствует миграции силиконового масла в переднюю камеру глаза и может потребовать дополнительных хирургических вмешательств.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает интраоперационное выполнение четко дозированного заднего капсулоресиса округлой формы с заданным диаметром на глазах с интравитреальной тампонадой силиконовым маслом с достижением максимально высоких зрительных функций в раннем послеоперационном периоде.