Пцр-мониторинг в ранней диагностике острого промиелоцитарного лейкоза и профилактике фатальной геморрагии

ПЦР-МОНИТОРИНГ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПРОМИЕЛОЦИТАРНОГО ЛЕЙКОЗА И ПРОФИЛАКТИКЕ ФАТАЛЬНОЙ ГЕМОРРАГИИ

Х.Я.КАРИМОВ, Г.Б.МУХИТДИНОВА, А.Т.БАБАЕВ

PCR monitoring in early diagnostics of acute promyelocyte leukosis and prophylaxis of the fatal hemorrhage

H.YA.KARIMOV, G.B.MUHITDINOVA, А.Т.BABAEV

НИИ гематологии и переливания крови

В статье показано, что ПЦР-диагностика острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) является эффективным средством, способствующим индивидуализации лечения ОПЛ. Этот метод диагностики позволяет своевременно выявлять больных, нуждающихся в дополнительной терапии, а также отдельно выделять пациентов, которые могут быть вылечены с меньшей химической нагрузкой. Основу современных подходов к выбору противолейкемического препарата составляют упор на лечебные средства с уменьшенной токсичностью (ретиноидная кислота, gemtuzumab ozogamicin, триоксид мышьяка), а также учет результатов молекулярного мониторинга для коррекции целевой терапии.

Ключевые слова: острый промиелоцитарный лейкоз, диагностика, лечение, осложнения.

PCR diagnostics of acute promyelocyte leukosis (APL) is the efficient method which promotes individualization of APL treatment. This method allows to timely detect the patients who need the additional therapy and also to detect separately the ones who can be treated with the less chemical stress. The base of the modern approaches to the choice of anti- leukemic medicines consist of the ones with reduced toxicity (retinoid acids, gemtuzumab ozogamicin, arsenic trioxide) and also accounting the results of molecular monitoring for correction of the target therapy.

Key-words: acute promyelocyte leukosis, diagnostics, treatment, complications.

Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ), будучи достаточно редкой патологией, является одним из самых ярких примеров эффективности широкомасштабных исследований в медицине. Успешное внедрение результатов лабораторных и клинических исследований, выполненных за последние 15-20 лет, фактически привели к тому, что эта молниеносно развивающаяся и фатальная болезнь в наши дни стала одной из наиболее успешно излечиваемых форм лейкемии взрослых [1,54,60]. Кроме того, ОПЛ представляет собой удачную модель для изучения ключевых механизмов возникновения и развития лейкозов, а также парадигмой для разработки инновационных способов лечения, включающих дифференцированную терапию, использование хроматин-ремоделирующих агентов и пролекарственной терапии с применением антитело направляемых энзимов.

Истинная частота возникновения ОПЛ неизвестна, поскольку до недавнего времени в регистры заболеваемости острыми лейкозами ОПЛ вносили вместе с другими вариантами острой миелогенной лейкемии (ОМЛ). Считается, что ОПЛ встречается в 5-15% всех случаев ОМЛ. И, если в 2005 г. в США предполагаемая частота возникновения ОМЛ оценивалась как 11 930 случаев в год, то вероятная частота диагностики ОПЛ составляет 600-800 случаев в год [53].

Существует несколько отличий эпидемиологических характеристик ОМЛ и ОПЛ. Особенно это касается вероятности возникновения ОПЛ в зависимости от возраста. Так, для ОМЛ вероятность возникновения увеличивается пропорционально возрасту до 55 лет, а затем отмечается резкий экспоненциальный рост заболеваемости. Для ОПЛ эта закономерность не характерна. Заболевание диагностируется во всех возрастных группах, однако его частота крайне низка у больных в возрасте до 10 лет [53]. В возрастной группе от 0

до 17 лет среди всех случаев ОМЛ ОПЛ составляет 34% [9]. В возрасте от 10 лет до 20 лет вероятность возникновения ОПЛ постепенно возрастает, затем наблюдается плато до возраста 60 лет, после чего вероятность возникновения заболевания снижается. Большинство случаев ОПЛ диагностирует в возрасте от 20 до 60 лет [53].

В последние годы все больше описывается случаев возникновения ОПЛ как вторичного лейкоза, связанного с предшествующей химиотерапией и облучением [4,5,11,51,54]. Большие многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что вторичный ОПЛ в большинстве случаев возникает не позднее трех лет после завершения химиотерапии по поводу первичного онкологического заболевания ингибиторами топо-изомеразы II (антрациклины, или митоксантрон, реже — этопозид). У 57% больных с первичной опухолью был рак молочной железы, далее следуют лимфомы, значительно реже лимфогранулематоз [11,51]. Интересно отметить, что описаны промиелоцитарные бластные кризы хронического миелолейкоза (ХМЛ) [3,57].

Как известно, генетической характеристикой ОПЛ считается с балансированная реципрокная транслокация ^15;17) ^22^11-12), где на участке 17q21 хромосомы картируется ген, кодирующий рецептор ретино-евой кислоты (RARa), а на хромосоме 15, в локусе 15q22 идентифицируется ген промиелоцитарного лейкоза (PML). Транслокация q(15;17) ^22^11.2) является сугубо специфической и не выявлена ни при одном другом типе лейкемии миелоцитов или другом злокачественном заболевании. Транслокация (15;17) прерывает RARa ген, и часть его сливается с локусом PML хромосомы 15, образуя химерный слитый белок PML/ RARa [37].

На хромосоме 15 может происходить разрыв в

трех различных точках: в интроне 6 (bcrl, 70% случаев), интроне 3 (bcr3, 20%) и экзоне 6 (bcr2, 10%). Разрыв на хромосоме 17 почти всегда происходит в интроне 2, в локусе, кодирующем RARa. Подтипы bcrl и bcr2 транскрипции PML/RARa могут иметь схожие размеры, обозначаемые как длинные L-изоформы, bcr2 может иметь также изменчивую длину (V-изоморма), а bcr3 - короткую (S-изоформа). Более чем 95% случаев морфологически подтвержденных форм ОПЛ связаны с детекцией гибридного белка PML/RARa с помощью двухцветной флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in situ hybridization — FISH) и обратно -транскриптазной полимеразной цепной реакции (RT-PCR). В остальных случаях заболевание обусловлено гибридизацией гена RARa с другими генами партнерами (но не с PML) [42]. Эти альтернативные транскрипции у 3% больных с АПЛ представлены в качестве химерных генов PLZF/RARа (promyelocytic leukemia zinc flnger), кодирующие промиелоцитарную лейкемию "цинковые пальцы", крайне редко - в виде гибридов NPM/RARа (nucleophosmin), NUMA/ RARа (nuclear mitotic apparatus) и STAT5b/RARа. В клинической практике тип генов-партнеров оказывает значительное влияние на течение заболевания, на эффективность терапии с помощью трансретиноидной кислоты - ATRA (alltrans retinoic acid), в частности в ретиноидной резистентности PLZF и STAT5b форм ОПЛ. Гены PLZF и STAT5b имеют собственные зоны контакта с комплексом корепрессоров, и добавление ретиноевой кислоты не приводит к освобождению зависимых генов для нормальной экспрессии [42,52,58].

RARa относится к семейству ядерных рецепторов ретиноидной кислоты и является лиганд-зависимым фактором транскрипции, который соединяется со специфическими РК-чувствительными элементами RARE (retinoic acid response element). В отсутствие лиганда RARa образует гетеродимер с ретиноидным Х рецептором в виде RAR/RXR, а также корепрессорный комплекс, обладающий гистон-деацетилаз (HDAC) активностью. Последняя повышает степень конденсации хроматина и вызывает транскрипциональную репрессию. Физиологическая концентрация ретиноидной кислоты (1х10-9 M) способна разъединить ядерный корепрессорный комплекст от RAR-RXR и стимулировать коактиваторы с гистон ацетилтрансферазной (НАТ) активностью. Это приводит к гиперацетилирова-нию гистонов в зоне RARE, ремоделированию структуры хроматина и транскрипциональной активности RARa-целевых генов [13,20].

PML относится к той группе генов, которые содержат особый C3HC4 цинк-связывающий домен, называемый «RING flnger». Как и другие гены этого семейства, к примеру BRCA1, PML обладает свойствами подавлять рост опухоли и контролировать стабильность генома [63]. PML регулирует p53-зависимую индукцию апоптоза, супрессию роста, а также клеточное старение, возникающие в ответ на ионизирующее излучение и при злокачественном перерождении. Кроме того, PML участвует в транскрипциональной репрессии, обусловленной другими опухолевыми су-прессорами, такими как Rb и Mad [25].

В ядре клеток PML локализуется в мультигенном комплексе, названным ядерные тельца PML, где он соседствует с такими белками, как p53, pRb, Daxx и

CBP [25,27,63]. В клетках ОПЛ при образовании гибридного белка PML/RARa, происходит разрушение и делокализация PML и всех компонентов PML-ядерных телец. Эти изменения в субклеточном расположении PML, происходящие при перекомпоновке PML/RARa имеют клиническое значение, поскольку способствуют экспресс-диагностике заболевания с помощью нового метода - способа иммуноокрашивания.

В отличие от неизмененного гена RARa, химерный белок PML-RARa функционирует как аберрантный ретиноидный рецептор с нарушенными ДНК-связывающими свойствами, что обусловливает их низкую чувствительность к сигналу ретиноидной кислоты. PML-RARa может образовать гетеродимеры с RXR, с PML и с другими гомодимерными формами химерного белка PML-RARa. Другой отличительной особенностью его является то, что репрессия, индуцированная нелигандной формой, осуществима только при терапевтических дозах АТРА (10-6 M). Это объясняется значительно более высокой сродностью гибридного соединения PML-RARa с нуклеарным корепрессором HDAC (histone deacetylase — гистон деацетилаза) по сравнению с нормальным фенотипом RARa [50]. В дополнение к стимуляции HDAC-активности, PML-RARa способен соединяться с ДНК-метилтрансферазой семейства Dnmtl и Dnmt3, вызывая метилирование в промоторах генов-мишеней ре-тиноидной кислоты в бластных клетках ОПЛ [12,15,61]. Таким образом, через различные молекулярные механизмы PML/RARa вызывает значительную и мощную транскрипциональную репрессию генов-мишеней RARa [6,12,33,41,50,61].

Существует редкая форма ОПЛ с транслокацией t (11;17)(q23;q21). В результате данной транслокации ген RARa сливается с геном ZNF145 на 11-й хромосоме, который кодирует белок, содержащий «цинковые пальцы». При этой форме заболевания фармакологические дозы ретиноидной кислоты неэффективны, однако обнаружено, что ингибиторы деацетилаз ги-стонов способны in vitro восстанавливать чувствительность опухолевых клеток к ретиноидной кислоте [16,26].

Таким образом, определение транслокаций при ОПЛ является крайне необходимым не только для установления правильного диагноза, но и для определения первичной резистентности к стандартной для ОПЛ терапии ATRA и, соответственно, к определению прогноза (благоприятного при t(15;17) и t(5;17) и неблагоприятного при всех остальных видах транслокаций).

Различные варианты изоформ PML/RARa и их корреляция с особенностями клиники и прогнозом ОПЛ отражены в ряде публикаций [35,60]. В частности, указывают на взаимосвязь S-транскрипта молекулы РНК с гиперлейкоцитозом, экспрессией CD34 и CD2, морфологией M3v [44]. В ранних исследованиях, посвященных результатам монотерапии с помощью ATRA, выявлена меньшая эффективность лечения пациентов с S-транскриптом, чем больных с L-изоформой. Более поздние когортные исследования на большом числе пациентов из США, Европы и Японии, у которых были использованы современные препарата ATRA в сочетании с химиотерапией, не смогли обнаружить существенной зависимости результатов лечения от типа гибридного белка PML/RARa, хотя во всех сообщениях

указывают на заметно меньшую эффективность лечения больных с S-транскриптом [54]. В этих исследованиях был использован метод RT-PCR, при котором две изоформы bcrl и bcr2 выявляются как одна группа. Выше нами было отмечено, что bcr2 может выступать как короткая изоформа, так и как вариабельная изо-форма, поэтому пока еще невозможно однозначно судить о прогностической значимости bcr2.

Изменения в гибридном белке PML/RARa в виде точечных мутаций могут значительно влиять на исходы лечения, что наблюдается приблизительно у 30% больных с рецидивом заболевания, наступившим в период терапии ретиноидной кислотой [55,64]. Эти мутации, локализующиеся в лиганд-связывающем домене в зоне рецептора RARa, могут в различной степени угнетать связывание ретиноидной кислоты и активность гена-регулятора. Интересно, что последние исследования демонстрирует возможность развития подобных мутантных субклонов у больных с рецидивом заболевания независимо от факта и продолжительности предшествующей терапии ретиноидной кислотой [18,24].

Белок PML/RARa является не только рецептором ретиноидной кистоты, но и мишенью для арсеник три-оксида (триоксид мышьяка). Это вещество обладает двойным доза-зависимым эффектом на бластные клетки крови у больных с ОПЛ: в малых дозах индуцирует частичную дифференциацию клеток, в больших концентрациях - их апоптоз [62]. Дифференциация клеток, вероятно, реализуется за счет деградации PML/RARa, в результате чего освобождается генетический блок созревания клеток. Однако при назначении арсеника триоксида не происходит полной дифференцировки бластных клеток до нейтрофилов, к тому же степень созревания заметно уступает таковому, наблюдаемому при терапии ретиноидной кислотой. В более высоких концентрациях триоксид мышьяка in vitro блокирует рост клеток ОПЛ, прежде всего, за счет стимуляции апоптоза, который в данном случае является последствием индукции проферментов caspase 2 и caspase 3, а также активации caspase 1 и caspase 3 [8,14,40].

Таким образом, ретиноидная кислота и триоксид мышьяка применительно к ОПЛ являют препаратами для так называемой таргетной (целевой) терапии (target therapy), основной принцип которой - воздействие на критичные для опухоли мишени (ферменты, рецепторы), которые для остальных клеток организма являются малозначимыми. Целевая терапия может быть более эффективной и безопасной для нормальных клеток, чем используемые сейчас, методы лечения, поскольку она сосредоточена на молекулярных и клеточных изменениях, характерных только для раковых клеток [43,45].

Исследования иммунофенотипа выявили особый и устойчивый профиль экспрессии антигенов, который характеризуется выраженной положительной реакцией при определении CD33, умеренной реакцией - при определении CD13 и CD117, слабой реакцией на HLA-DR и CD34 и отрицательной реакцией на CD7, CD11a CD11b, CD14 и CD18 [47,48]. Кроме того, лейкемиче-ские промиелоциты характеризуются низким уровнем экспрессии антигенов CD56 и CD65/CD65s, особую реактивность проявляют с антителами к CD15 и его сиалированными формами (sCD15 — ^алированный

антиген Lex — поверхностный гликопротеид нейтрофилов, который служит лигандом для селектинов эн-дотелиальных клеток). И, наконец, имеются отдельные сообщения о случаях нарушенной экспрессии Т-клеточного антигена CD2 у больных с гипогрануляр-ной формой (M3v) промиелоцитарного лейкоза и высоким содержанием лейкоцитов крови [2]. Имеются сообщения о выявлении экспрессии CD34 у крайне ограниченного числа пациентов, у которых одновременно диагностируют лейкоцитоз, гипогранулярную морфологию и/или S тип PML/RARa изоформы [2,48]. Ранее предполагалось негативное воздействие некоторых антигенов (в частности CD34, CD2, CD56) на результаты лечения, однако последующие обширные исследования на большом числе пациентов, получающих гомогенную и современную терапию, не подтвердили эти ассоциации [2,54].

Из числа вышеупомянутых антигенов CD33 выявляется практически у всех больных с ОПЛ и, как правило, в виде гомогенной экспрессии с высокой концентрацией антигена. Видимо, с этим обстоятельством связан хороший лечебный эффект, наблюдаемый в клинике при назначении и конъюгированного (gemtuzumab ozogamicin (GO), и неконъюгированного (HuM195) анти-CD33 антитела. Оба средства иммунотерапии с использованием антител оказались высокоэффективными индукторами молекулярной ремиссии независимо от того, применялись препараты в качестве монотерапии или в составе адъювантной терапии [28,36].

Следующей фенотипической особенностью бластных клеток ОПЛ является отсутствие или низкая экспрессия генов, ассоциируемых с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), таких как PGP, MRP1, MRP2 и LRP. Так, в серии исследований выявлена повышенная экспрессия PGP и LRP генов у 2% больных с впервые выявленным ОПЛ и у 4% пациентов с рецидивом заболевания. У этих лиц особых изменений в экспрессии MRP1 и MRP2 не выявлено. Интересно отметить, что по мере прогрессирования рецидива усиливается сверхэкспрессия только PGP и LRP, в то время как MRP1 и MRP2 остаются на прежнем уровне [10]. Таким образом, низкая частота обнаружения генов МЛУ при ОПЛ, особенно при впервые выявленной форме заболевания, объясняет высокую чувствительность бластных клеток к антрациклину и GO (gemtuzumab ozogamicin).

Ген FLT3 кодирует рецептор тирозин-киназы III, который участвует в пролиферации и дифференциации гемопоэтических стволовых клеток. После соединения со своим лигандом рецептор FLT3 активизирует множественные внутриклеточные сигнальные пути, приводящие к пролиферации и активации клетки. У больных с ОПЛ достаточно часто (45% случаев) идентифицируется мутация гена FLT3 в виде внутренних тандемных дупликаций (ITD) в юкстамембранном (JM) домене и в виде точечных мутаций в домене тирозин-киназы II. Это обстоятельство представляет особый практический интерес и открывает новые возможности в таргетной терапии с применением ингибиторов FLT3. Обе мутации в одинаковой степени ассоциируются с высоким лейкоцитозом, мутациями ITD, коррелируемыми с подтипом M3v и S-типом PML/RARa соединения [17,46]. Кроме того, c помощью микроаррей

-анализа были выявлены различия в профилях экспрессии у пациентов с мутированным и диким типом гена FLT3 и больных с различной степенью размножения бластных клеток и контроля за клеточным циклом, с клеточной адгезией и миграцией, с коагуляци-онно-воспалительными изменениями [17,38]. Все эти публикации показывают роль мутаций FLT3 в патогенезе и клиническом проявлении ОПЛ. В совокупности с результатами экспериментальных исследований, проведенных у трансгенных мышей с целью изучения PML/RARa и FLT3 [29], эти данные косвенно указывают на вероятную связь прогрессирования болезни с мутацией FLT3. Что же касается прогностического значения повреждения FLT3 у больных с ОПЛ, то следует отметить, что в двух крупных исследованиях, проведенных GIMEMA и группой MRC, не выявлено достоверной зависимости между ответом на терапию и выживанием [17,46]. Несмотря на многообещающие результаты экспериментального применения ингибиторов FLT3 в комбинации с ретиноидной кислотой в моделях ОПЛ [59], пока еще отсутствуют данные об их клиническом использовании, возможно, ввиду наличия других достаточно эффективных лекарственных средств для лечения этого заболевания.

ОПЛ является экстренным жизнеугрожающим состоянием с острым началом. Высокий риск ранней смерти (10-20%) и относительно благоприятные показатели излечения (> 80%) свидетельствуют о важности ранней диагностики и незамедлительном начале специфической терапии. В типичных ситуациях инициальная диагностика заключается в выявлении морфологического признака заболевания - гипергранулиро-ванных диспластических промиелоцитов, что позволяет начать лечение ретиноидной кислотой, не ожидая результатов генетических исследований. Тем не менее, последующее генетическое подтверждение диагноза ОПЛ необходимо во всех случаях по нескольким причинам: 1) позволяет дифференцировать клинические случаи с необычной морфологией, таких как мик-рогранулированная форма M3v, которая одинаково чувствительна к терапии ретиноидной кислотой и ар-сеник триоксидом; 2) дает возможность исключить редкие варианты транслокаций, не связанных с ОПЛ, которые устойчивы к лечению ретиноидной кислотой; 3) позволяет точно идентифицировать генетическую цель для проведения мониторинга заболевания путем выявления конкретных изоформ PML/RARa с помощью RT-PCR [21].

Идентификацию ОПЛ-специфической генетической мутации в лейкемических клетках можно выполнить на уровне хромосомы, ДНК, РНК и рецепторов с использованием, соответственно, конвенционального кариотипирования, FISH, RT-PCR и антипромиелоци-тарных моноклониальных антител. Методы FISH и RT-PCR имеют ряд преимуществ: для анализа не требуется деления клеток, могут проводиться при наличии клеток с низким содержанием и слабой метафазой, в условиях, когда гибридный ген PML-RARa образован в результате криптогенных или сложных перестановок без классической транскрипции t(15; 17) [21,31].

Анти-ПМЛ иммуноокрашивание является современным, технически несложным и высокоспецифическим диагностическим методом [23]. Использование анти-ПМЛ антител в непрямой иммунофлюоресцен-

ции или иммунохимическом анализе позволяет дифференцировать микрогранулярный вариант ПМЛ, ассоциированного с PML/RARa, от других форм лейкемий и нормальных кроветворных клеток. Результаты иммунофлюоресценции могут быть получены уже через 2 часа после постановки анализа. В свете вышеперечисленного, а также в плане соотношения «затрат -выгоды» для ранней диагностики ОПЛ представляется перспективным внедрение этого метода даже в небольших клиниках, где не налажены генетические исследования [23,54].

Результаты нескольких проспективных контролируемых исследований, проведенных у больных ОПЛ, принимающих современные средства ретиноидной кислоты в комбинации с режимами химиотерапии, демонстрируют, что персистирующее сохранение RT-PCR-признаков транскрипций к концу курса терапии достоверно коррелировало с риском рецидива заболевания и, напротив, неоднократные отрицательные результаты анализа указывали на длительную ремиссию [23,54,60]. Логическим выводом этих наблюдений стало положение, что основной целью лечения ОПЛ должно стать достижение молекулярной ремиссии [7].

Авторами сформулировано две основных рекомендации по проведению и интерпретации результатов RT-PCR исследования и оптимизации применения методов молекулярного мониторинга в клинике путем качественного (неколичественного) анализа. Во-первых, оптимальным сроком оценки молекулярного ответа являются 3-4 сеанса лечения ретиноидной кислотой и химиотерапии [54]. Во-вторых, вышеупомянутая корреляция между молекулярным статусом и результатами лечения была установлена с помощью RT-PCR малой чувствительности (с порогом чувствительности в пределах 10-3-10-4), тогда как методы с большей чувствительностью оказались менее информативными в плане выявления достоверной зависимости между молекулярным статусом при ремиссии заболевания и прогнозируемым исходом. При увеличении чувствительности RT-PCR-исследования случайно стали выявляться PML-RARa транскрипции у пациентов с длительной ремиссией [23,30].

Для молекулярной оценки PML/RARa в настоящее время разработаны количественные ПЦР-тесты (RQ-PCR), которые позволяют более точно и многократно изучать ассоциированные c лейкемией транскрипции [19]. В опубликованном относительно недавно сообщении показано, что RQ-PCR, проведенный у 70 пациентов, получавших ретиноидную кислоту и химиотерапию, смог идентифицировать лиц с высоким риском рецидива в более раннем периоде лечения - после первого курса терапии [32]. В другом исследовании степень транскрипции была изучена с помощью RQ-PCR через 3 мес. после лечения, что позволило авторам определить ожидаемый результат терапии [56]. Становится очевидным, что регулярный RQ-PCR мониторинг позволяет более достоверно выделять группы пациентов с риском рецидива заболевания [39]. Эта технология ненамного более чувствительна, чем RT-PCR, исследуя костный мозг одним из этих методов каждые 3 месяца, можно успешно предсказывать рецидив лейкемии. Однако с учетом максимально возможной чувствительности RQ-PCR и характерной кинетики рецидива, обусловленной особенностями

транскрипции гибридного белка, некоторые авторы рекомендует проводить анализ ежемесячно [22].

В сравнительном аспекте результаты RQ-PCR при ОПЛ обладают преимуществами в плане более точного прогноза рецидива заболевания. Тем не менее, следует помнить, что внедрение этого метода будет способствовать унификации и повышению информативности диагностики, но в ближайшее время он будет доступен только для экономически развитых стран, а для государств с ограниченными ресурсами перспективным является генетическая диагностика с помощью качественной RT-PCR.

Результаты недавних исследований ОПЛ однозначно указывают на преимущества индивидуализированной терапии, которая учитывает риск рецидива и особенности клинического течения заболевания. В этих работах подчеркивается, что мониторинг молекулярного статуса в процессе лечения позволяет своевременно выявлять больных с высоким риском рецидива и которые нуждаются в дополнительной химиотерапии, а у другой части пациентов с низким риском рецидива позволяет снизить дозу, токсичность и продолжительность спецтерапии. Кроме того, исследованиями группы GIMEMA установлена заметно лучшая выживаемость больных ОПЛ, у которых коррекция лечения осуществлялась сразу же после выявления молекулярного рецидива до появления явного гематологического рецидива [34,49].

Таким образом, RT-PCR является эффективным средством, способствующим индивидуализации лечения ОПЛ. Этот метод диагностики позволяет своевременно выявлять больных, нуждающихся в дополнительной терапии, а также отдельно выделять пациентов, которые могут быть вылечены с меньшей химической нагрузкой. Основу современных подходов к выбору противолейкемического препарата составляют упор на лечебные средства с уменьшенной токсичностью (ретиноидная кислота, gemtuzumab ozogamicin, триоксид мышьяка), а также учет результатов молекулярного мониторинга для коррекции целевой терапии.

Литература

1. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. Острый промие-лоцитарный лейкоз. М Литтерра 2010; 224.

2. Albano F., Mestice A., Pannunzio A., et al. The biological characteristics of CD34+ CD2+ adult acute promye-locytic leukemia and the CD34 CD2 hypergranular (M3) and microgranular (M3v) phenotypes. Haemato-logica 2006; 91: 311-316.

3. Balatzenko G., Guenova M. Light microscopic detection of BCR-ABL transcripts after in-cell RT-PCR: fusion gene expression might correlate with clinical evolution of chronic myeloid leukemia. Leuk Lymphoma 2000; 36(3-4): 383-396.

4. Beaumont M., Sanz M., Carli P.M. et al. Therapy-related acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol 2003; 21(11): 2123-2137.

5. Bosca I., Pascual A.M., Casanova B. et al. Four new cases of therapy-related acute promyelocytic leukemia after mitoxantrone. Neurology 2008; 71(6): 457-458.

6. Carbone R., Botrugno O.A., Ronzoni S. et al. Recruitment of the histone methyltransferase SUV39H1 and its role in the oncogenic properties of the leukemia-

associated PMLretinoic acid receptor fusion protein. Mol Cell Biol 2006; 26: 1288-1296.

7. Cheson B.D., Bennett J.M., Kopecky K.J. Revised recommendations of the International Working Group for Diagnosis, Standardization of Response Criteria, Treatment Outcomes, and Reporting Standards for Therapeutic Trials in Acute Myeloid Leukemia. J Clin Oncol 2003; 21: 4642-4649.

8. Chou WC, Dang CV. Acute promyelocytic leukemia: recent advances in therapy and molecular basis of response to arsenic therapies. Curr Opin Hematol 2005; 12: 1-6.

9. Creutzig U., Berhold F., Boos J. et al. Improved treatment results in children with AML: results of study AML-BFM 93. Klin Pediatr 2001; 213: 175-185.

10.Damiani D., Michieli M., Michelutti A. et al. Antibody binding capacity for evaluation of MDR-related proteins in acute promyelocytic leukemia: onset versus relapse expression. Cytometry B Clin Cytom 2004; 59: 40-45.

11.Dayyani F., Kantarjian H., O'Brien S. et al. Outcome of therapy-related acute promyelocytic leukemia with or without arsenic trioxide as a component of frontline therapy. Cancer 2011; 117(1): 110-115.

12.Di Croce L., Raker V.A., Corsaro M. et al. Methyltransferase recruitment and DNA hypermethylation of target promoters by an oncogenic transcription factor. Science 2002; 295: 1079-1082.

13.Dilworth F.J., Chambon P. Nuclear receptors coordinate the activities of chromatin remodeling complexes and coactivators to facilitate initiation of transcription. Oncogene 2000; 20: 3047-3054.

14.Douer D., Tallman M.S. Arsenic trioxide: new clinical experience with an old medication in hematologic malignancies. J Clin Oncol 2005; 23: 2396-2410.

15.Figueroa M.E., Lugthart S., Li Y. et al. DNA methylation signatures identify biologically distinct subtypes in acute myeloid leukemia. Cancer Cell 2010; 17(1): 1327.

16. Freeman C.E., Mercer D.D., Ye Y. et al. Cytogenetic and molecular characterization of complex three-way translocations in acute promyelocytic leukemia. Beijing Da Xue Xue Bao 2009; 41(4): 477-479.

17.Gale R.E., Hills R., Pizzey A.R. et al. Relationship between FLT3 mutation status, biologic characteristics, and response to targeted therapy in acute promyelo-cytic leukemia. Blood 2005; 106: 3768-3776.

18.Gallagher R.E., Schachter-Tokarz E.L., Zhou D.C. et al. Relapse of acute promyelocytic leukemia with PMLRARalpha mutant subclones independent of proximate alltrans retinoic acid selection pressure. Leukemia 2006; 20: 556-562.

19.Gallagher R.E., Yeap B.Y., Bi W. et al. Quantitative realtime RTPCR analysis of PML-RAR alpha mRNA in acute promyelocytic leukemia: assessment of prognostic significance in adult patients from intergroup protocol 0129. Blood 2003; 101: 2521-2528.

20.Glass C.K., Rosenfeld M.G. The coregulator exchange in transcriptional functions of nuclear receptors. Genes Dev 2000; 14: 121-141.

21.Grimwade D., Biondi A., Mozziconacci M.J. et al. Characterization of acute promyelocytic leukemia cases lacking the classic t(15;17): results of the European Working Party. Groupe Francais de Cytogenetique

Hematologique, Groupe de Francais d'Hematologie Cellulaire, UK Cancer Cytogenetics Group and BIOMED 1 European Community-Concerted Action "Molecular Cytogenetic Diagnosis in Haematological Malignancies". Blood 2000; 96: 1297-1308.

22.Grimwade D., Diverio D., Harrison. Detection of minimal residual disease (MRD) in APL by 'real-time' RT-PCR: analysis of cases entered into the UK MRC ATRA trial. Blood 1999; 94: 625a.

23.Grimwade D., Lo Coco F. Acute promyelocytic leukemia: a model for the role of molecular diagnosis and residual disease monitoring in directing treatment approach in acute myeloid leukemia. Leukemia 2002; 16: 1959-1973.

24.Gulley M.L., Shea T.C., Fedoriw Y. Genetic tests to evaluate prognosis and predict therapeutic response in acute myeloid leukemia. J Mol Diagn 2010; 12 (1): 316.

25.Gurrieri C., Capodieci P., Bernardi R. et al. Loss of the tumor suppressor PML in human cancers of multiple histologic origins. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 269-279.

26. He L.Z., Tolentino T., Grayson P. et al. Histone deacety-lase inhibitors induce remission in transgenic models of therapyresistant acute promyelocytic leukemia. J Clin Invest 2001; 108: 1321-1330.

27.Jensen K., Shiels C., Freemont P.S. PML protein isoforms and the RBCC/TRIM motif. Oncogene 2001; 20: 7223-7233.

28.Jurcic J.G., DeBlasio T., Dumont L. et al. Molecular remission induction with retinoic acid and anti-CD33 monoclonal antibody HuM195 in acute promyelocytic leukemia. Clin Cancer Res 2000; 6: 372-380.

29.Kelly LM, Kutok JL, Williams IR, et al. PML/RARalpha and FLT3-ITD induce an APL-like disease in a mouse model. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;99:8283-8288.

30.Kim SH, Yun J, Kim H.J. et al. Long-term survival in a patient with acute promyelocytic leukemia with isolated meningeal relapse. Korean J Hematol 2010; 45 (3): 208-210.

31.Kwon W.K., Lee J.Y., Mun Y.C. et al. Clinical utility of FISH analysis in addition to G-banded karyotype in hematologic malignancies and proposal of a practical approach. Korean J Hematol 2010; 45 (3): 171-176.

32.Lee S., Kim Y.J., Eom K.S. et al. The significance of minimal residual disease kinetics in adults with newly diagnosed PML-RARalpha-positive acute promyelocytic leukemia: results of a prospective trial. Haematologica 2006; 91: 671-674.

33.Lin R.J., Evans R.M. Acquisition of oncogenic potential by RAR chimeras in acute promyelocytic leukemia through formation of homodimers. Mol Cell 2000; 5: 821-830.

34.Lo-Coco F., Avvisati G., Vignetti M. et al; Italian GIME-MA Cooperative Group. Front-line treatment of acute promyelocytic leukemia with AIDA induction followed by risk-adapted consolidation for adults younger than 61 years: results of the AIDA-2000 trial of the GIMEMA Group. Blood 2010; 116 (17): 3171-3179.

35.Lo-Coco F., Breccia M., Diverio D. The importance of molecular monitoring in acute promyelocytic leukaemia. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16: 503-520.

36.Lo-Coco F., Cimino G., Breccia M. et al. Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) as a single agent for molecular-ly relapsed acute promyelocytic leukemia. Blood 2004;

104: 1995-1999.

37.Manola K.N., Karakosta M., Sambani C. et al. Isochromosome der(17)(q10)t(15;17) in acute promyelocytic leukemia resulting in an additional copy of the RARA-PML fusion gene: report of 4 cases and review of the literature. Acta Haematol 2010; 123 (3): 162-170.

38.Marasca R., Maffei R., Zucchini P. et al. Gene expression profiling of acute promyelocytic leukaemia identifies two subtypes mainly associated with flt3 mutational status. Leukemia 2006; 20: 103-114.

39.Marstrand T.T., Borup R., Willer A. et al. A conceptual framework for the identification of candidate drugs and drug targets in acute promyelocytic leukemia. Leukemia 2010; 24 (7): 1265-7125.

40.Miller W.H., Schipper H.M., Lee J.S. et al. Mechanisms of action of arsenic trioxide. Cancer Res 2002; 62: 3893-3903.

41.Minucci S., Maccarana M., Cioce M. et al. Oligomeriza-tion of RAR and AML1 transcription factors as a novel mechanism of oncogenic activation. Mol Cell 2000; 5: 811-820.

42.Mistry A.R., Pedersen E.W., Solomon E., Grimwade D. The molecular pathogenesis of acute promyelocytic leukaemia: implications for the clinical management of the disease. Blood Rev 2003; 17: 71-97.

43.Nagai S., Takahashi T., Kurokawa M. The impact of molecularly targeted therapies upon the understanding of leukemogenesis and the role of hematopoietic stem cell transplantation in acute promyelocytic leukemia. Curr Stem Cell Res Ther 2010; 5 (4): 372-378.

44.Najima Y., Ohashi K., Kawamura M. et al. Molecular monitoring of BAALC expression in patients with CD34-positive acute leukemia. Int J Hematol 2010; 91 (4): 636-645.

45.Nasr R., de Thé H. Eradication of acute promyelocytic leukemia-initiating cells by PML/RARA-targeting. Int J Hematol 2010; 91 (5): 742-747.

46.Noguera N.I., Breccia M., Divona M. et al. Alterations of the FLT3 gene in acute promyelocytic leukemia: association with diagnostic characteristics and analysis of clinical outcome in patients treated with the Italian AIDA protocol. Leukemia 2002; 16: 2185-2189.

47.Paietta E. Expression of cell-surface antigens in acute promyelocytic leukaemia. Best Pract Res Clin Haema-tol 2003; 16: 369-385.

48.Paietta E., Goloubeva O., Neuberg D. et al. A surrogate marker profile for PML/RAR alpha expressing acute promyelocytic leukemia and the association of im-munophenotypic markers with morphologic and molecular subtypes. Cytometry B Clin Cytom 2004; 59: 19.

49.Palandri F., Castagnetti F., Alimena G. et al. The long-term durability of cytogenetic responses in patients with accelerated phase chronic myeloid leukemia treated with imatinib 600 mg: the GIMEMA CML Working Party experience after a 7-year follow-up. Haematologica 2009; 94 (2): 205-212.

50.Pandolfi PP. In vivo analysis of the molecular genetics of acute promyelocytic leukemia. Oncogene 2001;20:5726-5735.

51.Ravandi F. Therapy-related acute promyelocytic leukemia. Haematologica 2011; 96(4): 493-495.

52.Redner R.L. Variations on a theme: the alternate translocations in APL. Leukemia 2002; 16: 1927-1932.

53.Ribeiro R.C., Rego E. ASH Educational Book 2006, pp. 162-168.

54.Sanz M.A., Tallman M.S., Lo-Coco F. Tricks of the trade for the appropriate management of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Blood 2005; 105: 30193025.

55.Schmidt-Hieber M., Blau I.W., Richter G. et al. Cytoge-netic studies in acute leukemia patients relapsing after allogeneic stem cell transplantation. Cancer Genet Cytogenet 2010; 198(2): 135-143.

56.Schnittger S., Weisser M., Schoch C, Hiddemann W. et al. New score predicting for prognosis in PML-RARA+, AML1-ETO+, or CBFBMYH11+ acute myeloid leukemia based on quantification of fusion transcripts. Blood 2003; 102: 2746-2755.

57.Scolnik M.P., Palacios M.F., Acevedo S.H. et al. Pro-myelocytic blast crisis of chronic myelogenous leukaemia with translocations (9;22) and (15;17). Leuk Lymphoma 1998; 31 (1-2): 231-236.

58.Sirulnik A., Melnick A., Zelent A., Licht JD. Molecular pathogenesis of acute promyelocytic leukaemia and APL variants. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16: 387-408.

59.Sohal J., Phan V.T., Chan P.V. et al. A model of APL with FLT3 mutation is responsive to retinoic acid and a receptor tyrosine kinase inhibitor, SU11657. Blood 2003; 101: 3188-3197.

60.Tallman M.S., Nabhan C., Feusner J.H., Rowe J.M. Acute promyelocytic leukemia: evolving therapeutic strategies. Blood 2002; 99: 759-767.

61.Villa R., Morey L., Raker V.A. et al. The methyl-CpG binding protein MBD1 is required for PML-RARalpha function. Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 103: 14001405.

62.Wang H., Hao L., Wang X. et al. Retrospective study of

arsenic trioxide for childhood acute promyelocytic leukemia in China: a single-center experience. Int J Hematol 2010; 91 (5): 820-825.

63.Zhong S., Salomoni P., Pandolfi P.P. The transcriptional role of PML and the nuclear body. Nat Cell Biol 2000; 2: 85-90.

64.Zhou D.C., Kim S.H., Ding W. et al. Frequent mutations in the ligand-binding domain of PML-RARalpha after multiple relapses of acute promyelocytic leukemia: analysis for functional relationship to response to alltrans retinoic acid and histone deacetylase inhibitors in vitro and in vivo. Blood 2002; 99: 1356-1363.

УТКИР ПРОМИЕЛОЦИТАР ЛЕЙКОЗНИНГ ЭРТА ДИАГНОСТИКАСИДА ВА ФАТАЛ ГЕМОРРАГИЯНИНГ ПРОФИЛАКТИКАСИДА ПЦР-МОНИТОРИНГ

Х.Я.Каримов, Г.Б.Мухитдинова, А.Т.Бабаев НИИ гематологии и переливания крови

Уткир промиелоцитар лейкоз (УПЛ)да ПЦР-диагностика беморларга индивидуаллашган даво утка-зишга имкон берувчи самарали восита эканлиги маколада курсатилган. Ушбу диагностика усули кушимча терапияга мухтож беморларни уз вактида аниклаш хамда кам кимъёвий таъсир билан даволани-ши мумкин беморларни ажратиш имконини беради. Лейкемияга карши дори воситаларини танлашга замо-навий ёндашувлар асосини за^арлилиги камайти-рилган препаратлар (ретиноид кислота, gemtuzumab ozogamicin, мышьяк триоксиди)га таяниш хамда максадли давони утказишда молекуляр мониторинг натижаларини хдсобга олиш ташкил килади.

Контакт: Мухитдинова Гузал. Тел.: +99893-5315353.