СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКИХ УЩЕМЛЕННЫХ И НЕВПРАВИМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
GIANT STRANGULATED AND INCARCERATED INGUINAL HERNIA SURGERY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии паховых грыж, и может использоваться для грыжесечения и пластики грыжевых ворот при гигантских ущемленных и невправимых паховых грыжах.
Известно, что протезирование передней брюшной стенки из преперитонеального доступа с использованием проленового имплантата является надежным методом лечения в плановой хирургии паховых грыж. Однако в случаях гигантских, невправимых, многокамерных грыж существуют трудности выделения грыжевого мешка, выведения и вправления ущемленных органов в брюшную полость, что подчас опасно витальными осложнениями.
Цель изобретения: улучшить результаты оперативного лечения гигантских ущемленных и невправимых паховых грыж. Цель достигается путем грыжесечения из предбрюшинного доступа с использованием Т-образного разреза с последующим протезированием передней брюшной стенки в области пахово-бедренного сгиба проленовым имплантатом.
Способ осуществляется следующим образом: на 3,0 см выше лона косопоперечным разрезом длиной 12,0 см от наружного края прямой мышцы живота в направлении верхней передней подвздошной ости рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, апоневроз. Визуализируют предбрюшинное пространство и ущемляющее кольцо. В любом удобном месте вскрывают брюшину и визуализируют ущемленный орган. Затем продолжают разрез в виде Т-образного (при необходимости с переходом на мошонку), рассекая "на 12 часах" кожу, подкожно-жировую клетчатку, апоневротически-фасциальный комплекс, мышцы, через ущемляющее кольцо, высвобождая тем самым содержимое грыжевого мешка (фиг.1) Далее оценивают жизнеспособность ущемленного органа, при необходимости выполняют его резекцию.
После выделения грыжевого мешка и окончания манипуляции с ущемленными органами (резекции кишки, рассечения спаек и т.д.) приступают непосредственно к протезированию задней поверхности передней брюшной стенки. При этом сетку фиксируют по ее нижнему краю к лонному бугорку, Куперовой связке и m. psoas. Верхний край сетки фиксируют к поперечной фасции. Поскольку Т-образный разрез в данном случае является послабляющим, его края не сшиваются друг с другом во избежание натяжения, а фиксируют к проленовому имплантату (фиг.2).
Таким образом, с помощью сетчатого имплантата, который в данном случае играет каркасную роль, увеличивается объем брюшной полости, что, в свою очередь, при гигантских грыжах упрощает вправление органов в брюшную полость и препятствует развитию синдрома малой брюшной полости (компарт-синдром).
Данный представленный способ позволяет:
1) достаточно легко и безопасно манипулировать в области ущемляющего кольца при хорошей визуализации сосудистого пучка (подвздошной артерии и вены) и ущемленных органов;
2) произвести полноценную ревизию органов брюшной полости и содержимого грыжевого мешка;
3) при необходимости выполнить резекцию кишки по поводу ее некроза без дополнительного лапаротомного разреза. (При известных классических способах грыжесечения в случаях, когда необходимо произвести резекцию ущемленной кишки, требуется дополнительная обширная лапаротомия.)
4) данный способ путем фиксации сетки к краям Т-образного разреза позволяет предупредить развитие компарт-синдрома.
Пример. Больной С., 50 лет, поступил в 1 х/о БСМП через 1 сутки от начала заболевания с диагнозом: Ущемленная рецидивная правосторонняя паховая грыжа. Тонкокишечная непроходимость. Некроз участка тонкой кишки.
При поступлении жалобы на сильные боли в животе, преимущественно в паховой области справа, невправимость грыжевого выпячивания в этой области, вздутие живота, многократную рвоту, задержку стула и газов.
Из анамнеза: 10 лет назад оперирован по поводу правосторонней косой паховой грыжи с пластикой местными тканями, рецидив грыжи в течение 5 лет. За последний год неоднократно отмечал периодические боли в области выпячивания, купированные спазмолитиками. В последние 3 месяца грыжа перестала вправляться. Ухудшение самочувствия, связанное с явлениями кишечной непроходимости и наличием сильных болей в области грыжевого выпячивания, некупируемых спазмолитиками, - в течение 1 суток. При осмотре: Живот вздут, болезненный при пальпации, в правой паховой области, где определяется напряженное болезненное опухолевидное образование размерами 120×10,0×6,0 см, плотно-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость; кожа над ним не изменена. Передаточный кашлевой толчок отсутствует.
В экстренном порядке произведена лапаротомия вышеописанным доступом. Ущемляющее кольцо рассечено. При ревизии в 30 см от илеоцекального угла выявлен ущемленный участок тонкой кишки с некрозом ее стенки и явлениями хронической кишечной непроходимости вследствие неоднократного ущемления. Петли тонкой кишки, находящиеся в грыжевом мешке, представляют собой конгломерат, разделить который не представляется возможным из-за выраженного спаечного процесса. В стенке ущемленной части тонкой кишки - белесоватые рубцы и имеется участок длиной 6,0 см черно-зеленого цвета. Произведена резекция участка тонкой кишки в пределах здоровых тканей и интестинальная интубация кишки ниже анастомоза. Выделен грыжевой мешок, отсечен у шейки. Брюшная полость промыта раствором антисептика. Дефект брюшины ушит. Произведено протезирование передней брюшной стенки проленовым имплантатом по вышеописанной методике. Течение послеоперационного периода без особенностей. Проводилась антибактериальная, симптоматическая терапия. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8-е сутки. Больной выписана в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 6, 12 месяцев рецидива не выявлено.
Клинический пример демонстрирует эффективность описанного способа из Т-образного лапаротомного разреза. В общей сложности по данной методике оперировано 18 больных с паховыми грыжами: из них 16 гигантских ущемленных и 2 невправимых. При контрольных осмотрах рецидивов не выявлено.
Источники информации
1. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990 г.
2. Егиев В.И. Атлас оперативной хирургии грыж. М.: Медпрактика - М, 2003 г.
3. Учебно-методическое пособие кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского ГМУ имени академика И.П.Павлова / Под редакцией Седова В.М./, 1998 - прототип.