СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СМЕШАННЫМ РАЗРЫВОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH MIXED RUPTURE OF URINARY BLADDER IN CASE OF ABDOMINAL INJURY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
При сочетанной травме хирургическое вмешательство чаще всего выполняется по поводу травмы живота (88,3%). При этом повреждения мочевого пузыря диагностируются более чем в 60% [1, 3, 6].
Внутрибрюшные разрывы чаще всего наступают при прямой травме и переполненном мочевом пузыре. Внебрюшинные разрывы связаны с переломами костей таза и травмированием стенки мочевого пузыря костными отломками. Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи не угрожают жизни больного, однако тяжелые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. У 8,5% больных, как следствие вовремя не выявленного разрыва мочевого пузыря, развивается мочевой перитонит [5, 6, 8].
Во всех случаях повреждения мочевого пузыря показано оперативное вмешательство. При закрытых внутрибрюшных повреждениях традиционным является выполнение лапаротомии, ревизия органов брюшной полости, после чего рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом и дренируют брюшную полость. При закрытых внебрюшинных повреждениях выполняют срединный надлобковый доступ, опорожняют паравезикальную урогематому и удаляют свободно лежащие отломки костей. После этого разрывы мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом и формируют эпицистостому, дренируют клетчаточные пространства малого таза. При смешанных разрывах мочевого пузыря первым этапом выполняется лапаротомия, ушивание внутрибрюшных разрывов мочевого пузыря и дренирование брюшной полости, а вторым - внебрюшинный доступ к мочевому пузырю в надлобковой области, ушивание имеющихся внебрюшинных разрывов и дренирование паравезикальных пространств. Данная тактика является общепринятой, однако вероятность развития осложнений после лапаротомного доступа, а также трудности диагностики внебрюшинных повреждений мочевого пузыря, заставляют искать новые методы диагностики и лечения данной патологии [2, 4, 7].
Задачей, решаемой настоящим изобретением, является разработка новой методики хирургического лечения больных со смешанным разрывом мочевого пузыря.
Достигаемым техническим результатом является:
- Для выполнения ревизии, санации и дренирования брюшной полости используется лапароскопический метод, что обуславливает отсутствие необходимости выполнения лапаротомии, тем самым значительно снижается травматизация передней брюшной стенки и органов брюшной полости, что приводит к снижению риска развития послеоперационных осложнений, связанных с выполнением лапаротомии.
- Ревизия стенок мочевого пузыря с целью выявления повреждений выполняется через цистотомическое отверстие из просвета мочевого пузыря, что исключает недиагностированные повреждения мочевого пузыря и необходимость выполнения повторной операции.
- Сокращение сроков социально-трудовой реабилитации больных и улучшение качества их жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
У пациентов со смешанным (внутрибрюшном и внебрюшинном) разрывом мочевого пузыря, подтвержденном при цистографии, устанавливаются показания к выполнению экстренной операции.
Под комбинированным эндотрахеальным наркозом первым этапом выполняется диагностическая лапароскопия, ревизия органов брюшной полости и исключение других интраабдоминальных повреждений. При сомнениях в наличии внутрибрюшинного разрыва для верификации диагноза в мочевой пузырь трансуретрально через катетер Фолея вводится контрастное вещество - 400 мл 0,1% раствора бриллиантового зеленого, поступление которого в брюшную полость при визуальном лапароскопическом контроле верифицирует диагноз внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря.
Выполняется санация брюшной полости 800 мл раствора Nad 0,9%, дренирование полости малого таза ТММК (трубка медицинская многоканальная силиконовая) №18 или №24, десуфляция и ушивание троакарных ран.
Вторым этапом выполняется срединный надлобковый разрез передней брюшной стенки, которая послойно внебрюшинно вскрывается до стенки мочевого пузыря.
Далее выполняется цистотомия (длиной 4-5 см). В полость мочевого пузыря вводят ранорасширитель. Мочевой пузырь ревизуется со стороны его слизистой с целью выявления всех участков его повреждения. Выявленные внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы ушиваются послойно со стороны просвета мочевого пузыря двухрядным швом: 1 ряд - серозно-мышечные или адвентициально-мышечные отдельные швы нитью викрил 3/0 на атравматической игле; 2 ряд - отдельные подслизисто-слизитые швы нитью викрил 3/0 на атравматической игле.
После этого выполняется дренирование паравезикальных пространств ТММК №18 справа и слева от мочевого пузыря, а также дренирование Ретциева пространства.
Оперативное вмешательство заканчивается формированием надлобковой эпицистостомы: в полость мочевого пузыря заводится катетер Пеццера через частично ушитое цистотомическое отверстие, который фиксируется отдельными швами к стенке мочевого пузыря и передней брюшной стенке. Надлобковый разрез передней брюшной стенки ушивается послойно.
Клинический пример №1
Больной Г., 27 лет, поступил в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 27.05.05 по наряду СМП с диагнозом: огнестрельное ранение левого плеча и левой паховой области.
Больной поступил с жалобами на боль в нижних отделах живота, области ранений (левой паховой области и правом плече).
Из анамнеза известно, что ранение получил от неизвестного лица за 2 часа до поступления.
Состояние при поступлении средней степени тяжести. В сознании, контактен, адекватен. Кожные покровы обычной окраски, теплые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД-18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс=84 уд. в 1 мин, АД=110\70 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий болезненный в нижних отделах, больше слева. Перистальтика выслушивается. Перитонеальной симптоматики нет.
Status localis: 1) в левой подвздошно-паховой области имеется округлое огнестрельное ранение, без активного кровотечения; 2) в нижней трети левого плеча имеется огнестрельное ранение, без активного кровотечения.
При УЗИ брюшной полости, плевральных полостей: эхо-признаков свободной жидкости в брюшной полости и плевральных полостях не выявлено. По эхо-признакам нельзя исключить токсические почки. Сгустки мочевого пузыря (разрыв?), паравезикальная гематома.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки - инородное тело не выявлено, легочные поля прозрачны, корни структурны.
При рентгенологическом исследовании костей таза: перелом лонной кости справа.
При цистографии: внебрюшный и внутрибрюшинный разрывы мочевого пузыря.
Осмотр травматологом: сквозное огнестрельное пулевое ранение левого локтевого сгиба.
Осмотр хирургом: огнестрельное пулевое ранение левой паховой области, плеча слева, показано экстренное оперативное лечение. 28.05.05 больной экстренно оперирован, выполнено:
1. Лапароскопия, ревизия, санация, дренирование брюшной полости.
2. Первичная хирургическая обработка раны левой паховой области, цистотомия, ревизия и ушивание разрывов мочевого пузыря. Дренирование паравезикальной клетчатки. Эпицистостомия.
3. Первичная хирургическая обработка ран левого локтевого сустава.
При лапароскопии выполнена ревизия органов брюшной полости - повреждений органов не выявлено. Имеется нависание гематомы по передней поверхности брюшной стенки в проекции мочевого пузыря. Повреждений париетальной и висцеральной брюшины не визуализировано. Брюшная полость промыта 400 мл водного раствора хлоргексидина 0,5%, осушена. ТММК №24 в полость малого таза. Далее выполнена первичная хирургическая обработка раневого канала. При ревизии раневого канал выявлено, что последний идет слева направо под пупартовой связкой, далее через верхнегоризонтальную ветвь лонной кости в стенку мочевого пузыря. Произведен срединный внебрюшинный разрез, удалены сгустки из паравезикальной клетчатки справа, выявлено ранение передней стенки мочевого пузыря, размером 3,0×2,0 см, далее раневой канал идет через заднюю стенку в крестцово-подвздошное сочленение. Выполнена цистотомия. При ревизии задней стенки мочевого пузыря обнаружена рана задней стенки мочевого пузыря, размером 5,0×3,0 см с признаками кровотечения. Раны мочевого пузыря ушиты отдельными 2-рядными швами, нитью полигликолид 2/0. Выведена эпицистостома. Выполнено дренирование паравезикальной клетчатки.
После операции больной находился в отделении реанимации, где получал антибактериальную (Цефазолин 1,0×2раза), противовоспалительную, спазмолитическую (Папаверин 2,0×3раза), симптоматическую терапию (Бутарфанол 2,0×1 раз), гемоплазмотрансфузию, перевязки. По стабилизации состояния для дальнейшего лечения больной переведен в 1-е хирургическое отделение, где было продолжено лечение.
При УЗИ контроле брюшной полости (03.06.05) - свободной жидкости не выявлено.
На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось, боли регрессировали.
В удовлетворительном состоянии 16.06.05 больной выписывается из стационара под наблюдение хирурга, уролога поликлиники.
Клинический пример №2
Больная Т., 34 года, находится на лечении в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с 20.07.2010 по настоящее время (10.09.2010).
Диагноз:
Основной: Сочетанная травма (травма с 11.07,10). Множественные переломы костей таза. Смешанный разрыв мочевого пузыря, размозжение промежности, флегмона правого бедра с переходом на правую подвздошно-паховую область, переднюю брюшную стенку, промежность.
Осложнения: гнойный трахеобронхит, двусторонняя пневмония. Невропатия седалищного нерва слева травматического генеза.
11.07.10 пострадала при ДТП (сбита автомобилем). С 11.07.10 находилась на стационарном лечении в Областной НРБ с диагнозом: перелом костей таза, рваные раны подвздошно-паховой и промежностной областей справа, было выполнено: выведение колостомы, хирургическая обработка ран промежности. 20,07.10 переведена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
При поступлении состояние больной тяжелое, в сознании, заторможена, сонлива. Кожные покровы бледные, теплые. Дыхание самостоятельное, жесткое, выслушивается над всеми отделами легких. Тоны сердца приглушены, ЧСС=110 уд. в 1 мин, АД=110\50 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут перитонеальной симптоматики нет, перистальтика - вялая. По назогастральному зонду - застойное отделяемое. Колостома функционирует. По дренажам из раны промежности - мутное отделяемое. Моча по катетеру светлая.
21.07.10 при цистографии - внутрибрюшинный и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, флегмона правого бедра с переходом на промежность и переднюю брюшную стенку, нестабильный перелом костей таза.
21.07.10 выполнена операция: диагностическая лапароскопия. При ревизии выявлено незначительное поступление кишечного содержимого из колостомы в брюшную полость - негерметичность колостомы. Содержимое аспирировано. Нарушений целостности париетальной брюшины в проекции мочевого пузыря не выявлено. Брюшная полость промыта 800 мл водного раствора хлоргексидина 0,5%, осушена. ТММК №24 в полость малого таза. Далее выполнен срединный надлобковый разрез, цистотомия, ушивание внутрибрюшных и внебрюшинных разрывов мочевого пузыря, эпицистостомия, дренирование клетчатки малого таза, некрэктомия промежности, реконструкция сигмостомы.
В послеоперационном периоде больная получала комплексную терапию (антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, противогрибковую, иммунокоррегирующую, симптоматическую терапию, выполнялись перевязки).
В последующем выполнены операции: 21.07.10: наложение стержневого аппарата наружной фиксации на кости таза. Вскрытие флегмоны правого бедра. Некрэктомия.
В настоящее время больная продолжает лечение в отделении реанимации, получает комплексную антибактериальную, инфузионно-трансфузионную терапию. По катетеру моча светлая.
При контрольной цистографии: нарушений пассажа по мочевым путям не выявлено.
В настоящее время отмечается положительная динамика состояния, тяжесть состояния обусловлена тяжелой сочетанной травмой и гнойно-воспалительными явлениями в области раны промежности и верхних дыхательных путях.
Литература
1. Кутуб Халид Анис. Особенности диагностики и лечения повреждений мочевого пузыря при сочетанной травме: диссертация… кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург, 2006, 156 с.
2. Соколова И.А. Результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря и уретры у детей: диссертация… кандидата медицинских наук, 187 с., СПб,2005.
3. Ильюхин Ю.А., Борисов А.Г., Идашкин Ю.Б., Галямин В.А. Травматические повреждения мочевого пузыря и уретры. В кн.: Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы: Материалы научно-практической конференции 21 сентября 2001 г. М: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 2001; С.81-83.
4. Довлатян А.А., Черкасов Ю.В. Результаты лечения изолированной и сочетанной травмы органов мочеполовой системы. Хирургия. 2003. №5. С.53-58.
5. Недаль А.Д. Ятрогенные повреждения мочеточников и мочевого пузыря при хирургическом лечении заболеваний органов таза: предупреждение, диагностика и лечение: Автореф. дис. канд. мед. наук Спб. - 2002. - 20 с.
6. Сидоров В.А. Этапное лечение пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями мочевого пузыря: Автореф. дис. канд. мед. наук В.А. Сидоров. М., 2001. 20 с.
7. Нишанов Х.Т., Муминов Р.Д., Джурабаев Н.З. Экстренная лапароскопия в комплексном обследовании при травмах живота. Эндоскопическая хирургия. 2010. №2. С.34-36 (прототип).
8. Ветшев П.С., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В. Лапароскопические урологические операции, современные критерии их оценки. Эндоскопическая хирургия. 2008. №2. С.51-55.