СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ
METHOD FOR PREDICTION OF COMPLICATIONS AFTER LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной гинекологии, может быть использовано для прогнозирования возможных осложнений после лапароскопической гистерэктомии у пациенток с заболеваниями матки и придатков матки, требующих оперативного лечения.
Гистерэктомия - одна из наиболее распространенных операций в практике хирурга-гинеколога (National Health Interview Survey, 2008 and 2018 data https://www.cdc.gov/nchs/nhis.htmy Показаниями к выполнению тотальной гистерэктоми, чаще всего являются лейомиома матки и аденомиоз (acog 2011 Women's Health stats). Впервые лапароскопическая гистерэктомия выполнена в 1989 г, в настоящее время, во многих клиниках мира операция стала рутинной. Очевидными преимуществами лапароскопического доступа являются: ранняя выписка из стационара, минимальный болевой синдром после операции, возможность раннего начала приема пищи, быстрая активизация и восстановление работоспособности. При этом, количество осложнений абдоминального и эндоскопического доступа, сопоставимо между собой. Некоторые осложнения чаще встречаются при эндоскопическом доступе (Nagata Н, Komatsu Н, Nagaya Y, Tsukihara S, Sarugami M, Harada T, Kanamori Y. Comparison of Total Laparoscopic Hysterectomy with Abdominal Total Hysterectomy in Patients with Benign Disease: A Retrospective Cohort Study. Yonago Acta Med. 2019 Oct 25;62(4):273-277. doi: 10.33160/yam.2019.11.002. eCollection 2019 Dec; Курдо С.А., Комаров P.H., Лакунин К.Ю., Ким П.П. Эвентрация внутренних органов через культю влагалища после лапароскопической гистерэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. №12. С. 65-66.; Азиев О.В. Осложнения лапароскопической хирургии в гинекологии (диагностика, лечение, профилактика) Дисс. док. мед. 2004, наук 289 стр. ; Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Дигаева М.А. Анализ причин осложнений операций лапароскопическим доступом у гинекологических пациенток. Эндоскопическая хирургия. 2009. Т. 15. №4. С. 33-36). Так, несостоятельность купола влагалища после вагинального и абдоминального доступа наблюдается в 0,29% и 0,12% случаях соответственно, после эндоскопического доступа - до 4,1% случаев (Hur НС, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2007 May-Jun; 14(3): 311-7; , Laurikainen E, , Jokimaa V. Vaginal cuff dehiscence is observed in a higher rate after total laparoscopic hysterectomy compared with other types of hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019 Jan; 98(1):44-50. doi: 10.1111/aogs.13459. Epub 2018 Oct 29; Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(3):311-7.). Использование монополярного тока при отсечении матки от стенок влагалища, сопровождается снижением репаративных процессов в ожоговой ткани, что объясняет высокую частоту несостоятельности купола влагалища, в отличие от «острого» способа отсечения при влагалищной и абдоминальной гистерэктомии. Кроме того, курение, иммуносупрессия, заболевания дыхательной системы, ожирение, сахарный диабет, длительный прием кортикостероидов, менопауза, лучевая и химиотерапия в анамнезе, способны усугубить ситуацию, снижая процессы ранозаживления (Croak AJ, Gebhart JB, Klingele CJ, Schroeder G, Lee RA, Podratz KC. Characteristics of patients with vaginal rupture and evisceration. Obstet Gynecol. 2004; 103:572-6; Ceccaroni M, Berretta R, Malzoni M, Scioscia M, Roviglione G, Spagnolo E, et al. Vaginal cuff dehiscence after hysterectomy: a multicenter retrospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 158:308-13). Осложнения, как правило, возникают после выписки из стационара - на 14-16 сутки и часто представляют грозные, жизненно опасные состояния (Sterk Е, Stonewall K. Vaginal cuff dehiscence - A potential surgical emergency Am J Emerg Med. 2019 Nov 15. pii: S0735-6757(19)30626-6. doi: 10.1016/j.ajem.2019.09.013). Прогнозирование рисков послеоперационных осложнений позволит оптимизировать периоперационный мененжмент, планировать сроки пребывания в стационаре после операции, исключая необоснованную раннюю выписку или напротив, длительную задержку пациентки в стационаре без необходимости. После выписки из стационара метод позволяет персонифицировать наблюдение на амбулаторном этапе у женщин с высоким риском послеоперационных осложнений.
Мы не обнаружили в литературе данные, касаемых прогнозирования риска послеоперационных осложнений при выполнении лапароскопической гистерэктомии, что диктует необходимость поиска объективных критериев, позволяющих их предвидеть.
Известен способ прогнозирования послеоперационных осложнений у онкологических больных, а именно неблагоприятного течения послеоперационного периода в отношении послеоперационных гнойно-септических осложнений и прогрессирования опухоли в раннем послеоперационном периоде. Для этого перед операцией определяют относительное содержание субпопуляций лимфоцитов CD3+ и CD16+ в периферической крови. Затем рассчитывают лимфоцитарный показатель (ЛП), при ЛП≤35 прогнозируют высокий риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений и/или риск прогрессирования опухолевого процесса (Патент RU 2384297, опубл. Бюл. №8, 20.03.2010, Авторы: Якубовская Р. И., Немцова Е.Р., Кармакова Т.А., Пикин О.В., Вурсол Д.А., Амиралиев A.M.).
Недостатком способа является наличие иммунологической лаборатории с проведением дополнительного исследования, не предусмотренного фондом обязательного медицинского страхования.
Наиболее близким методом прогноза, является применение комплексной программы прогнозирования осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости после операции (программа для ЭВМ). По введенным в таблицу клиническим параметрам пациента, определяется «прогностический» и «диагностический» индексы для каждого конкретного больного. По сумме баллов определяется группа пациентов с высоким риском гнойных осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных. (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ: RU 2017616275, Кчибеков Э.А., Зурнаджьянц В.А., Сердюов М.А., Алексашина Д.С.).
Близким является способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде путем изучения показателей провоспалительных (IL-1β, TNFα), противовоспалительного (IL-4) цитокинов, белка антипротеазной системы (α2-макроглобулина), диеновых конъюгатов и уровня антиоксидантной активности в сыворотке крови больных в послеоперационном периоде с последующим расчетом коэффициента. По величине коэффициента прогнозируют развитие гнойно-воспалительных осложнений на доклинической стадии (Патент RU 2349921. опубл. Бюл. №8, 20.03.2009, Авторы: Мироманов A.M., Намоконов Е.В., Герасимов А.А., Хышиктуев Б.С.).
Известен способ прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток после операции кесарева сечения путем анализа клинических, анамнестических и лабораторных данных: времени отхождения околоплодных вод, наличия амниотомии, аномалии родовой деятельности, хронической маточно-плацентарнаой недостаточности, анемии, хирургические вмешательства и кесарева сечение в анамнезе, количество беременностей, гемотрансфузии во время операции, СОЭ до операции. Затем, по формуле определяется значение X: при Х>0 - благоприятный прогноз и правильное течение послеоперационного периода, Х≤0 - неблагоприятный прогноз и высокая вероятность послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений) (Патент RU 2320274, опуб. Бюл. №9, 27.03.2008, Авторы: Остроменский В.В., Долгов Г.В., Атласов В.О.).
Назначение изобретения - прогнозирование возможных осложнений после лапароскопической гистерэктомии с целью персонификации периоперационного менеджмента для каждой конкретной больной за счет использования маркеров, просчитанных в числовом эквиваленте на основании выявленных специфических характеристик, со значительным упрощением расчетов.
Назначение изобретения достигается способом прогнозирования риска осложнений после лапароскопической гистерэктомии, включающим установление возраста и сбора анамнестических данных, выполнения клинического анализа крови на 3-и сутки после операции, УЗИ органов малого таза на 2-е сутки после операции, с проведением допплерографии, цветного допплеровского картирования с определением IR (индекс резистентности влагалищной ветви маточной артерии). Дополнительно определяют наличие следующих прогностических маркеров: возраст до 45 лет, наличие аденомиоза, трансвагинальное ушивание купола влагалища непрерывным швом, ЛИИ≥2 на 3-и сутки (лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальфу-Калифу Я.Я.), ожирение, заболевания органов дыхания, отсутствие кровотока во влагалищной ветви маточной артерии на 2-е сутки после операции либо субкомпенсированный/декомпенсированный характер кровотока (IR≥0,8).
Устанавливают прогностические скрининговые баллы (СБ) для каждого фактора, а именно: в системе возраст, при маркере возраст 45 лет и младше, устанавливают СБ равным (+4), при маркере возраст более 45 лет, устанавливают СБ равным 0, в системе наличие аденомиоза, при маркере есть аденомиоз, устанавливают СБ равным (+4), при маркере нет аденомиоза, устанавливают СБ равным 0, в системе способ ушивания влагалища, при маркере ушивание купола влагалища трансвагинально непрерывным швом, устанавливают СБ равным (+4), при маркере отсутствие ушивания купола влагалища трансвагинально непрерывным швом, устанавливают СБ равным 0, в системе ЛИИ≥2 на 3-и сутки после операции, при наличии маркера ЛИИ≥2, устанавливают СБ равным (+4), при маркере ЛИИ≤2, устанавливают СБ равным 0, в системе наличие ожирения, при маркере есть ожирение, устанавливают СБ, равным (+2), при маркере нет ожирения, устанавливают СБ равным 0, в системе болезни органов дыхания, при маркере есть болезни органов дыхания анамнезе, устанавливают СБ равным (+3), при маркере нет болезней органов дыхания анамнезе, устанавливают СБ равным 0, в системе оценки кровотока влагалищной ветви маточной артерии на 2-е сутки после операции, отсутствие кровотока во влагалищной ветви маточной артерии либо его субкомпенсированный или декомпенсированный характер (IR≥0,8), устанавливают СБ равным (+3), при маркере наличие кровотока во влагалищной ветви маточной артерии и его компенсированном характере (IR<0,8), устанавливают СБ равным 0, полученные скрининговые баллы суммируют и при значении суммы равным или более 10 прогнозируют наличие риска осложнений после лапароскопической гистерэктомии, а при значении суммы менее 10 баллов прогнозируют отсутствие риска осложнений.
Новизна способа:
1. Дополнительно определены факторы риска возникновения осложнений после лапароскопической гистерэктомии для эффективного ведения периоперационного периода у пациенток с заболеваниями матки и придатков матки, требующих оперативного лечения, увеличено число используемых новых маркеров: репродуктивный возраст, наличие аденомиоза, трансвагинальный способ ушивания купола влагалища непрерывным швом, уровень ЛИИ на 3-и сутки после операции, наличие ожирения, болезней органов дыхания в анамнезе, отсутствие кровотока влагалищной ветви маточной артерии либо субкомпенсированный или декомпенсированный характер кровотока на 2-е сутки после операции.
2. Проведено уточнение специфического фактора - возраста.
3. Проводят УЗИ с выполнением допплерографии, цветного допплеровского картирования и определением характера кровотока влагалищной ветви маточной артерии по индексу резистентности: IR≥0,8 свидетельствует субкомпенсированном или декомпенсированном его характере.
4. Получены скрининговые балы риска наличия осложнений после выполнения лапароскопической гистерэктомии.
5. Для прогноза осложнений определяется сумма полученных скрининговых баллов до операции и после операции на 3 сутки для решения вопроса о возможности ранней выписке из стационара (3-4-е сутки после операции). При значении суммы 10 и более баллов прогнозируют высокий риск развития осложнений после лапароскопической гистерэктомии, пациентка выписывается стандартно, на 7-е сутки и она предупреждается о возможных осложнениях. При значении суммы менее 10 баллов прогнозируют отсутствие риска осложнений и, пациентка выписывается на 3-4 сутки.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый эффект, заключающийся в повышении эффективности прогноза риска осложнений после лапароскопической гистерэктомии. Чувствительность метода составила 81%, специфичность - 96%, предсказательная ценность положительного результата - 81%, отрицательного - 96%. Положительное отношение правдоподобия равно LR+[95%ДИ]=9,5[4,7-19,4], отрицательное - LR-[95%ДИ]=0,07[0,01-0,46]. Это позволяет индивидуализировать периоперационный менеджмент у пациенток с заболеваниями матки и придатков матки, требующих оперативного лечения: планировать сроки пребывания в стационаре после операции, исключая необоснованную раннюю выписку или напротив, длительную задержку пациентки в стационаре без необходимости. Кроме того, это дает возможность персонифицировано осуществлять наблюдение после операции на амбулаторном этапе у женщин с высоким риском послеоперационных осложнений.
В основу изобретения были положены результаты обследования и лечения 87 женщин после лапароскопической гистерэктомии с заболеваниями матки и придатков матки, требующих оперативного лечения. У 16 из них были зарегистрированы осложнения позднего послеоперационного периода: в 10 случаях - кровотечения из купола влагалища, в 2-х - ИОХВ (инфекции области хирургического вмешательства), в 2-х - перитонит, у 1-й - перитонит в сочетании с ИОХВ, у 1-й - эвентрация.
Комплекс обследования наряду с клинико-анамнестическими методами исследования включал: 1) УЗИ, допплерометрию, цветовое допплеровское картирование культи влагалища на 2-е сутки после операции; 2) Общий анализ крови на 3-и сутки после операции с вычислением ЛИИ по Кальфу-Клифу. Всего было проанализировано 58 факторов: клинических, анамнестических и периоперационных.
Проверка нормальности закона распределения проводилась критерием Андерсона-Дарлинга. Распределение большинства анализируемых переменных было отлично от нормального. Описательная статистика исходных количественных признаков представлена медианой, интерквантильным размахом и 95% доверительным интервалом. Сравнение двух выборок по количественному признаку проводилось с помощью критерия Манна-Уитни. Для качественных признаков находили абсолютные и относительные частоты (в%), для относительных показателей рассчитывался 95% доверительный интервал (по методу Вилсона). Сравнение независимых выборок по качественным номинальным показателям проводили в ходе анализа таблиц сопряженности с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Для слабонасыщенных таблиц (имелись ячейки со значениями ≤5) оценку статистической значимости проводили критерием Фишера. Для выявления ячеек таблицы, давших неслучайный вклад в статистику критерия, рассчитывали согласованные стандартизованные остатки Хабермана. В качестве показателя величины эффекта рассчитывали отношение шансов OR с 95% доверительным интервалом.
Многофакторное моделирование на первом шаге (отбор значимых переменных) проводилось с помощью логистической регрессией со штрафом (penalized logistic regression), применялся пакет stepPlr [Park М. Y., Hastie Т. Penalized logistic regression for detecting gene interactions //Biostatistics. - 2008. - T. 9. - №. 1. - C. 30-50.; Mee Young Park and Trevor Hastie (2018). stepPlr: L2 Penalized Logistic Regression with Stepwise Variable Selection. R package version 0.93. https://CRAN.R-proiect.org/packase=stepPlr R Core Team (2021)]. Настроечный параметр (коэффициент регуляризации λ) определялся с помощью задания соответствующей сетки и оценке параметра Каппа Коэна (Cohen's Kappa). Обучение модели проводилось с помощью алгоритмов ресемплинга на основе 3-х отдельных проверок из 10 выборок, применялся пакет caret [Max Kuhn (2020). caret: Classification and Regression Training. R package version 6.0-86. https.//CRAN.R-project.org/package=caret]. Построение итоговой модели проводилось с помощью логистической регрессии методом принудительного включения, применялся пакет stats [R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL https://www.R-project.org/]. Сравнение двух ROC-кривых проводилось методом Хэнли-Макнейла. В качестве метода определения точки отсечения использовался индекс Юдена (Youden's Index). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Статистическая обработка данных производилась в свободно распространяемой статистической среде R (v.3.6, лицензия GNU GPL2).
На первом этапе исследования был проведен однофакторный анализ взаимосвязи отдельных показателей с риском развития осложнений. В таблице №1 приведены значения показателей, по которым были выявлены статистически значимые различия (а также различия, на уровне близком к статистически значимому) между группами исследования - таблица 1.
В результате анализа установлено, что с развитием послеоперационных осложнений ассоциирован репродуктивный возраст (по сравнению с перименопаузальным и постменопаузальным) - ОШ=7,6[1,8-32,8], наличие выкидышей в анамнезе - ОШ=3,6[1,0-12,4], ожирение - ОШ=12,7[3,3-49,9], наличие наботовых кист у женщины - ОШ=4,5[1,2-17,0], заболевания дыхательной системы - ОШ=5,6[1,2-25,4], трансвагинальное ушивание купола влагалища (по сравнению с интракорпоральным) - ОШ=13,4[3,7-48,2], непрерывный шов (по сравнению с одиночным) - ОШ=4,7[1,3-16,5], IR влагалищной ветви выше 0,82 (субкомпенсированный, декомпенсированный) либо отсутствие кровотока - ОШ=4,0[1,3-12,3], ранняя выписка из стационара до 7-х суток ОШ=3,5[1,1-10,7], показатели лейкоцитарного индекса интоксикации выше 2 на 3-и сутки после операции ОШ=4,5[1,4-14,1].
На втором этапе проводилась разработка многофакторной модели. В качестве входных переменных рассматривались показатели статистически значимых или близких к значимым, связанные с риском развития осложнений (были выявлены в результате первого этапа - однофакторного анализа). На первом шаге была построена многофакторная модель, включающая в себя все вышеперечисленные показатели. В качестве метода моделирования применялась логистическая регрессия со штрафом (penalized logistic regression). Настроечный параметр (коэффициент регуляризации λ) определялся с помощью задания соответствующей сетки и оценке параметра Каппа Коэна (Cohen's Kappa). Обучение модели проводилось с помощью алгоритмов ресемплинга на основе 3-х отдельных проверок из 10 выборок. Наибольшее значение Каппа Коэна (0,49) принимала при λ=0,01. На втором шаге моделирования была построена итоговая модель, в которую были включены только переменные, показавшие статистическую значимость, а именно: репродуктивный возраст (р=0,02), аденомиоз (р=0,05), полименорея (р=0,03), выкидыш в анамнезе (р=0,03), трансвагинальное ушивание купола влагалища (р=0,001), ЛИИ≥2 (р=0,05). В качестве метода моделирования применялась логистическая регрессия метод принудительного включения. Для применения модели на практике на ее основе была разработана скрининговая шкала. Путем округления коэффициентов полученного уравнения логистической регрессии до ближайшего целого числа каждому фактору риска, включенному в модель, был присвоен балл. Результаты моделирования и балл для каждого фактора риска представлены в таблице 2.
Примечание:
Приведены коэффициенты уравнения логистической регрессии (В), стандартная ошибка коэффициентов (ER), значение статистики Вальда (W), статистическая значимость (р), скорректированное на остальные факторы, включенные в модель, отношение шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (95% ДИ).
Принцип функционирования скрининговой шкалы следующий: у женщины определяется наличие каждого из перечисленных факторов риска. За каждый выявленный фактор риска присваивается соответствующий ему балл. И на последнем шаге все баллы суммируются. Для определения критической (пороговой) суммы баллов, соответствующей высокой вероятности развития послеоперационных осложнений, был проведен ROC-анализ разработанной скрининговой шкалы, в качестве метода определения точки отсечения использовался индекс Юдена (Youden's Index). Было выявлено, что максимальное значение индекс Юдена (J=0,84) принимает в точке 11 баллов. Таким образом, если сумма баллов выше 10 у женщины определяется высокий риск развития послеоперационного осложнения. Чувствительность метода составила 81%, специфичность - 96%, предсказательная ценность положительного результата - 81%, отрицательного - 96%. Положительное отношение правдоподобия равно LR+[95%ДИ]=9,5[4,7-19,4], отрицательное - LR-[95%ДИ]=0,07[0,01-0,46].
Точность модели, проверенная на практике, составила 90% (9 из 10), чувствительность 100% (2 из 2), специфичность 88% (7 из 8).
Способ осуществляется следующим образом.
У женщин с миомой матки проводят установление возраста и сбор анамнестических данных, УЗИ органов малого таза на 2-е сутки после операции, с выполнением допплерографии, цветного допплеровского картирования с определением индекса резистентности IR, выполняют клинический анализ крови на 3-и сутки после операции. Определяют наличие следующих прогностических маркеров: возраст до 45 лет, наличие аденомиоза, трансвагинальный способ ушивания купола влагалища непрерывным швом, ЛИИ≥2 на 3-и сутки (лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальфу-Калифу Я.Я.), ожирение, заболевания органов дыхания, отсутствие кровотока во влагалищной ветви маточной артерии на 2-е сутки после операции либо субкомпенсированный или декомпенсированный характер кровотока.
Устанавливают скрининговый балл (СБ) для каждого фактора, а именно: в системе возраст, при маркере возраст 45 лет и младше, устанавливают СБ равным (+4), при маркере возраст более 45 лет, устанавливают СБ равным 0, в системе наличие аденомиоза, при маркере есть аденомиоз, устанавливают СБ равным (+4), при маркере нет аденомиоза, устанавливают СБ равным 0, в системе способ ушивания влагалища, при маркере ушивание купола влагалища трансвагинально непрерывным швом, устанавливают СБ равным (+4), при маркере отсутствие ушивания купола влагалища трансвагинально непрерывным швом, устанавливают СБ равным О, в системе ЛИИ на 3-й сутки после операции, при наличии маркера ЛИИ≥2 на 3-й сутки после операции, устанавливают СБ, равным (+4), при маркере ЛИИ≤2 на 3-й сутки после операции, устанавливают СБ равным 0, в системе наличие ожирения, при маркере есть ожирение, устанавливают СБ равным (+2), при маркере нет ожирения, устанавливают СБ равным 0, в системе болезни органов дыхания, при маркере есть болезни органов дыхания анамнезе, устанавливают СБ равным (+3), при маркере нет болезней органов дыхания анамнезе, устанавливают СБ, равным 0, в системе оценки кровотока влагалищной ветви маточной артерии на 2-е сутки после операции, отсутствие кровотока во влагалищной ветви маточной артерии либо при индексе резистентности IR≥0,8 устанавливают СБ равным (+3), при маркере наличие кровотока во влагалищной ветви маточной артерии и IR<0,8, устанавливают СБ равным 0. Полученные скрининговые баллы суммируют и при значении суммы более 10 баллов прогнозируют высокий риск развития осложнений после лапароскопической гистерэктомии, а при значении суммы менее или равном 10 баллов прогнозируют отсутствие такого риска.
Клинические примеры.
2
12
9
Пример 1. Пациентка В. 38 лет поступила в стационар с диагнозом миома матки 14 недель, центрипетальный рост узлов в сочетании с аденомиозом. Расположение узлов типичное, спаечный процесс в тазу отсутствовал. Вес был нормальным (ИМТ=24,5 кг/м). Пациентке была выполнена тотальная гистерэктомия лапароскопическим доступом с ушиванием купола влагалища эндоскопическим доступом. После операции, на первые сутки, наблюдалась субфебрильная температура до 37,4°С. При выполнении УЗИ малого таза с допплерометрией, цветным допплеровским картированием и определением IR влагалищной ветви маточной артерии на 2-е сутки после операции, был установлен IR 0,9 (субкомпенсированный тип кровотока). На 3-й сутки после операции уровень эритроциотов составлял 3,9×10/л, гемоглобин - 124 г/л, гемотокрит - 35,8, лейкоциты - 6,3×10/л, лейкоцитарный индекс интоксикации - 1,2. Течение раннего послеоперационного периода у пациентки было правильное и она, настаивала на ранней выписке из стационара. Выполнен расчет риска осложнений, итоговая сумма составила 11 баллов (4+4+3): репродуктивный возраст (+4 балла), аденомиоз (+4 балла), IR влагалищной ветви маточной артерии (+3 баллов). Таким образом, сумма баллов превышала пороговое значение (10 баллов), что свидетельствовало о высокой вероятности развития послеоперационных осложнений. После соответствующего предупреждения, пациентка покинула учреждение в связи с семенными обстоятельствами. На 37-е сутки после операции больная была госпитализирована с кровотечением из купола влагалища, что потребовало ушивания купола влагалища, прогноз развития осложнений подтвердился.
2
12
9
Пример 2. Пациентка К. 50 лет поступила в стационар с диагнозом: миома матки 13 недель, центрипетальный рост узла в сочетании с аденомиозом, менометроррагией, приводящей к анемии. Вес был выше нормы (ИМТ=33,7 кг/м). Выбран и выполнен эндоскопический доступ: тотальная гистерэктомия лапароскопическим доступом, ушивание купола влагалища выполнено эндоскопическим доступом. Течение послеоперационного периода было правильным, на первые сутки после операции температура была 36,9°С, на 3-й сутки - уровень эритроциотов составил 4,0×10/л, гемоглобин - 112 г/л, гемотокрит - 37,0, лейкоциты - 5,9×10/л, лейкоцитарный индекс интоксикации - 1,3. При выполнении УЗИ органов малого таза на 2-е сутки, допплерографии, цветного допплеровского картирования с определением IR влагалищной ветви маточной артерии IR 0,87 (+3 балла) (субкомпенсированный тип кровотока). Из факторов риска у пациентки наблюдались: ожирение (+2 балла), аденомиоз (+4 балла), итоговая сумма составила 6 баллов (2+4). В результате итоговая сумма составила 9 баллов (2+4+3), что ниже порогового - 10 баллов, вероятность развития послеоперационных осложнений низкая. Пациентка была выписана из стационара через 4-е сутки, послеоперационных осложнений не было, прогноз подтвердился.
12
9
Пример 3. Пациентка К. 52 года поступила в стационар с диагнозом: миома матки 13 недель в сочетании с аденомиозом. Вес был значительно выше нормы (ИМТ=37,7 кг/м2). Выполнена тотальная гистерэктомия лапароскопическим доступом с трансвагинальным ушиванием купола влагалища непрерывным швом. Течение послеоперационного периода было правильным, на первые сутки после операции температура была 36,9°С, на 3-й сутки - уровень эритроциотов был 4,0×10/л, гемоглобин - 112 г/л, гемотокрит - 37,0, лейкоциты - 5,9×10/л, лейкоцитарный индекс интоксикации составлял 1,3. При выполнении УЗИ органов малого таза, допплерографии, цветного допплеровского картирования с определением IR влагалищной ветви маточной артерии на 2-е сутки IR влагалищной ветви маточной артерии 1,2 (+3 балла) (декомпенсированный тип кровотока). Из факторов риска у пациентки наблюдались: ожирение (+2 балла), аденомиоз (+4 балла), хронический обструктивный бронхит (+3), трансвагинальное ушивание купола влагалища (+4). В результате итоговая сумма составила 16 баллов (3+2+4+3+4), что выше порогового - 10 баллов, вероятность развития послеоперационных осложнений высокая. На 6-е сутки после операции пациентка выписана из стационара и предупреждена о возможных послеоперационных осложнениях. На 42-е сутки пациентка поступила в стационар с кровотечением из купола влагалища, выявлена его частичная несостоятельность, выполнено ушивание купола влагалища.