СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВЕЛИЧИНЫ РОТАЦИИ ТАЗА ОТНОСИТЕЛЬНО ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА У БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ МЕТОДОМ ФОТОМЕТРИИ
METHOD OF DIAGNOSING VALUE OF PELVIS ROTATION WITH RESPECT TO SHOULDER GIRDLE IN PATIENTS WITH COXARTHROSIS BY METHOD OF PHOTOMETRY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, восстановительной медицине.
Динамика развития и течения коксартроза неизменно вызывает нарушение функции тазобедренного сустава и статико-динамической функции опорно-двигательного аппарата (ОДА): искривление позвоночника, изменение положения таза, нарушение оси ипсилатеральной нижней конечности за счет деформации суставов. Эти нарушения рассматриваются как нарушение биомеханической связи опорно-двигательного аппарата (ОДА): позвоночник - таз - тазобедренный сустав - суставы нижней конечности - состояние мышечно-связочного аппарата. Возникают перекос таза, компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника.
Нарушение биомеханической связи проявляется одновременно нарушением кинематики и пространственной ориентации между элементами кинематической цепи (Колесник А.И. Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава: дисс. доктора мед. наук - Курск, 2002).
Взаимная пространственная ориентация теряется на двух уровнях: между тазом и конечностью - наличие контрактуры тазобедренного сустава вызывает нарушение пространственной взаимной ориентации между тазом и нижней конечностью; между тазом и позвоночником - наклон таза в сагиттальной плоскости, и как компенсация относительного и абсолютного укорочения конечностей - между тазом и позвоночником.
При длительно существующих компенсаторных лордосколиозах поясничного отдела позвоночника у больных коксартрозом с укорочением ипсилатеральной конечности, наличием сгибательной контрактуры тазобедренного сустава к искривлению позвоночника присоединяется элемент ротации тел позвонков поясничного отдела в сторону дуги искривления [Казьмин А.И. Сколиоз. / А.И.Казьмин, И.И.Кон, В.Е.Беленький. - М.: Медицина, 1981. - 272 с.; Митбрейт И.М. Спондилолистез. / И.М.Митбрейт. - М.: Медицина, 1978. - С.44-52, Колесник 2002]. Вследствие этого фронтальная плоскость таза не совпадает с фронтальной плоскостью позвоночника. Возникающие у больного пространственные нарушения в биомеханической цепи ОДА: позвоночник - таз - тазобедренный сустав - суставы нижней конечности, значимы как для больного, так и для врача-ортопеда и требуют не только диагностики, но и коррекции.
Эти нарушения имеют важное значение в технологии эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС) и предусматривают дополнительное исследование пациента, нестандартное техническое исполнение ЭТС с учетом имеющихся биомеханических нарушений. Установка чашки эндопротеза в вертлужную впадину выполняется под определенными углами во фронтальной и сагиттальной плоскостях, и ориентирами, или основой, для ее корректной установки служит строгое положение таза и плечевого пояса во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Этот факт надо учитывать при укладке на операционном столе больного с пространственными нарушениями в биомеханической цепи позвоночник - таз - тазобедренный сустав - суставы нижней конечности. Для правильной установки чашки эндопротеза необходимо в предоперационном периоде определить величины отклонения плечевого пояса и таза в горизонтальной плоскости, а во время ЭТС установку чашки выполнять с учетом этих величин.
Существует методика исследования больных диспластическим коксартрозом с перекосом и наклоном таза кпереди - фотометрия (Колесник А.И. Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава: дисс. доктора мед. наук. - Курск, 2002).
Однако описанная методика в силу своей несовершенности не позволяет достоверно определить величину ротации таза в горизонтальной плоскости.
Известна методика определения величины ротации таза в горизонтальной плоскости (Колесник А.И. Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава: дисс. доктора мед. наук. - Курск, 2002) с использованием угломера. Данная методика не позволяет определить одновременно величину ротации таза в горизонтальной плоскости и величину ротации плечевого пояса, необходимых для правильной укладки пациента на операционном столе при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Задача изобретения - разработать простой, эффективный и доступный способ диагностики величины горизонтальной ротации таза и плечевого пояса у больных коксартрозом.
Поставленная задача достигается следующим путем.
Больному, находящемуся в вертикальном положении прикрепляют три прямых стержня-направителя в горизонтальной плоскости на трех уровнях: на уровне торцевых краев больших пальцев стоп, передних верхних остей подвздошных костей и на уровне ключично-акромиальных сочленений, затем фотографируют больного сверху и на полученной фотографии по отображенным на ней стержням, восстанавливают три линии и определяют величины углов, образованных при пересечении этих линий.
Изобретение поясняется чертежом, где показана фотография больной с установленными стержнями.
Способ осуществляется следующим образом.
Больной находится в вертикальном положении, тело выпрямлено, обе половины плечевого пояса отведены кзади, голова в положении разгибания до 10 градусов, стопы устанавливаются так, чтобы концы больших пальцев были на одной линии, а пятки сведены. К торцевым краям больших пальцев стоп прикладывают прямой стержень-направитель EF (см. чертеж), выходящий за пределы плеч больного в обе стороны на 30 см и обозначающий линию, которая является фронтальной линией и направляющей линией для фронтальной плоскости, являющейся основной фронтальной плоскостью больного. Затем к передним верхним остям подвздошных костей прикрепляют в горизонтальном положении второй прямой стержень-направитель CD (см. чертеж), выходящий за пределы остей в обе стороны на 30 см и являющийся направляющей линией для фронтальной плоскости таза. Далее такой же стержень АВ (см. чертеж) прикрепляют в горизонтальном положении к передней поверхности плечевых поясов на уровне ключично-акромиальных сочленений таким образом, чтобы стержень выстоял за пределы плечевых суставов в обе стороны на 30 см, и являющийся направляющей линией для фронтальной плоскости плечевого пояса больного. После этого больного фотографируют, причем фотоаппарат находится строго над больным, чтобы в объективе аппарата были четко видны все три стержня. Затем на полученной фотографии по отображенным на ней стержням восстанавливают три линии: линию фронтальной плоскости, являющейся основной фронтальной плоскостью больного, линию фронтальной плоскости плечевого пояса и линию фронтальной плоскости таза. Далее определяют величины углов пересечения этих линий между собой. При этом величина угла пересечения линии основной фронтальной плоскости больного и линии фронтальной плоскости таза больного является величиной ротации таза в горизонтальной плоскости относительно основной фронтальной плоскости больного. Величина угла пересечения линии основной фронтальной плоскости больного и линии фронтальной плоскости плечевого пояса больного является величиной ротации плечевого пояса в горизонтальной плоскости. Величина же угла пересечения линии фронтальной плоскости плечевого пояса и линии фронтальной плоскости таза больного является величиной, отражающей величину взаимной ротации плечевого пояса и таза больного в горизонтальной плоскости. Полученные величины углов ротационных отклонений таза и плечевого пояса необходимо учитывать при установке чашки эндопротеза.
Клинический пример
Больная Прокопова М.А., 1955 г.р., поступила в т/о №2 15.05.2008 г. для планового консервативного лечения с диагнозом: диспластический правосторонний коксартроз 4-й ст., подвздошно-бедренный неоартроз, укорочение правой нижней конечности на 7 см, левосторонний коксартроз 3 ст. НФС 2. Болевой синдром.
Больная готовится к эндопротезированию правого тазобедренного сустава. Учитывая выявленную сопутствующую патологию, больной 16.05.2008 г. выполнена фотометрия по нашей методике.
На фотографии больной с установленными стержнями определена величина ротации правой половины плечевого пояса кпереди и влево на 1° и определена величина ротации правой половины таза кпереди и влево на 8°. Разница величин ротации на уровне плечевого пояса и на уровне таза составила 7°.
Классический вариант укладки больного на операционном столе в положении на боку предусматривает фиксацию таза больного строго вертикально относительно поверхности операционного стола, расположенного так же горизонтально. Во время операции ориентиром для определения угла установки чашки эндопротеза является линия, проходящая через центр плечевого сустава и центр тазобедренного сустава. При установке чашки эндопротеза в классическом варианте предусматривается установка чашки с антеверсией 10-15°.
В нашем клиническом случае предполагается укладка больной на левый бок на операционном столе, таз больной будет фиксирован строго вертикально относительно поверхности операционного стола, расположенного горизонтально, при этом, в связи с ротацией плечевого пояса, правая половина плечевого пояса будет ротирована кзади на 7°, и в данном клиническом случае линия, служащая ориентиром для определения угла установки чашки эндопротеза, не будет проходить через центр плечевого сустава, а будет смещена кпереди на 7°.
Во время операции определить зрительно выявленный угол ротации плечевого пояса кзади и вправо практически невозможно, поэтому мы пользуемся тем же ориентиром для определения угла установки чашки эндопротеза, которым является линия, проходящая через центр плечевого сустава и центр тазобедренного сустава, однако в данном случае к стандарту антеверсии 10-15° мы добавляем 7° и устанавливаем чашку эндопротеза с антеверсией 17-22°.
Таким образом, данный способ позволяет:
1. Достаточно быстро, просто, доступно и точно определить величины ротационных смещений плечевого пояса и таза вокруг продольной оси тела в горизонтальной плоскости и величину ротационных взаимных смещений плечевого пояса и таза.
2. На основе полученных данных в предоперационном периоде представляется возможным определить необходимый угол антеверсии для установки чашки эндопротеза.
3. Во время оперативного вмешательства выполнить корректную установку чашки эндопротеза с учетом выявленных ротационных смещений таза и плечевого пояса, что позволяет предупредить возникновение таких послеоперационных осложнений, как нарушение инклинации головки в чашку эндопротеза и, возможно, вывих бедра, а также раннее изнашивание полиэтиленового вкладыша чашки эндопротеза, связанного с нарушением распределения сил трения в модуле эндопротеза.