СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СРОКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ГИДРОНЕФРОЗОМ
METHOD OF PREDICTING TERMS OF RECOVERING FUNCTION OF KIDNEYS IN PATIENTS WITH HYDRONEPHROSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть использовано для прогнозирования срока восстановления функции почек у больных с гидронефрозом при обструкции мочевых путей.
Известен способ прогнозирования восстановления функции почек после хирургической коррекции гидронефроза у детей, включающий определение 4-х факторов риска: толщина паренхимы и ее дифференцировка, изменения индекса резистентности на всех уровнях почечной артерии, уровень трансформирующего фактора роста (TGF β) в моче [Врублевский С.Г. Прогноз и лечение гидронефроза у детей, диссертация на соискание уч. ст. доктор, мед. наук, М., 2008, с.195-198].
К недостаткам данного способа следует отнести то, что он не позволяет осуществить прогноз срока восстановления функции почек, а дает возможность только прогнозировать сроки восстановления уродинамики после операции: при умеренных изменениях в паренхиме и чашечно-лоханочной системе - через 6 месяцев, а при тяжелых степенях гидронефротической трансформации - не ранее 1 года.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ прогнозирования восстановления функции почек у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) путем выявления факторов риска из клинико-лабораторных показателей больного [Федичева Е.В., Гуревич К.Я., Дац А.В., Горбачева С.М. Способ прогнозирования восстановления функции почек у больных с острой почечной недостаточностью. Патент РФ №2364328, МПК А61В 5/02, G01N 33|48, 2009 г.].
Для осуществления прогноза по известному способу проводили клиническое обследование больного. Из полученных клинико-лабораторных показателей устанавливали следующие факторы риска: центральное венозное давление, количество тромбоцитов и лимфоцитов в периферической крови, электрокардиологические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, время свертывания крови, дефицит оснований и бикарбонат плазмы, содержание креатинина в плазме. Выявленным факторам риска устанавливали градации и присваивали числовые значения. По специальным формулам вычисляли величины прогностических коэффициентов, по которым и прогнозировали высокую или низкую вероятность восстановления функции почек.
К недостаткам известного способа следует отнести то, что он не предназначен для прогнозирования срока восстановления функции почек, а только позволяет установить высокую или низкую вероятность восстановления их функции у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН).
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования срока восстановления функции почек у больных с гидронефрозом при обструкции мочевых путей после проведенной реконструктивно-пластической операции.
Технический результат заявляемого способа заключается в обеспечении возможности прогноза срока восстановления функции почек в месяцах, основанного на оценке показателей стандартного обследования больного.
Технический результат заявляемого способа достигается тем, что у больного с гидронефрозом из данных клинического обследования выявляют факторы риска. Прогностический коэффициент определяют по формуле, по величине которого осуществляют прогноз ожидаемого срока восстановления функции почек.
Отличие способа заключается в том, что из данных клинического обследования больного выявляют следующие факторы риска:
- устанавливают причины гидронефроза,
- устанавливают степень гидронефроза,
- наличие послеоперационных осложнений,
- длительность заболевания гидронефрозом,
- эффективный почечный плазматок после операции,
- паренхиматозный индекс после операции,
- время максимального подъема кривой реногистограммы после операции (Т-max).
Отличительными признаками заявляемого способа также является и то, что установленным факторам риска присваивают градации и числовые значения:
1
X - причины гидронефроза: рак шейки матки - 1, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента - 2, нефроптоз - 3;
2
Х - степень гидронефроза: II - 2, III - 3;
3
Х - послеоперационные осложнения: нет - 0, да - 1;
4
Х - длительность заболевания гидронефрозом: до 3 лет - 0, от 3 до 5 лет - 1, более 5 лет - 2;
5
Х - эффективный почечный плазматок после операции, мл/мин;
6
Х - паренхиматозный индекс после операции, единиц;
7
Х - время максимального подъема кривой реногистограммы после операции (Т-max), мин.
К отличительным приемам предлагаемого способа относится и то, что срок восстановления функции почек в месяцах (У) вычисляют по формуле
1
2
3
4
5
6
7
У=8,83-4,56·X+3,18·X+3,64·Х+14,01·Х+0,01·Х-0,32·Х+0,19·Х.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеприведенными приемами, и, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях медицины.
В доступной литературе авторами не выявлено способа прогнозирования срока восстановления функции почек в месяцах у больных с гидронефрозом при обструкции мочевых путей в послеоперационном периоде.
Предлагаемый способ позволяет с точностью 78% осуществить прогноз срока восстановления функции почек, что дает возможность оказать существенное влияние на индивидуальную тактику лечения больного после проведенной уретеропиелопластики. Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ прогнозирования срока восстановления функции почек у больных с гидронефрозом при обструкции мочевых путей после операции, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Больному после проведенного хирургического лечения и клинико-лабораторного обследования данных определяют числовые значения и величины градаций прогностических факторов:
1
X - причины гидронефроза: рак шейки матки - 1, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента - 2, нефроптоз - 3;
2
Х - степень гидронефроза: II - 2, III - 3;
3
Х - послеоперационные осложнения: нет - 0, да - 1;
4
Х - длительность заболевания гидронефрозом: до 3 лет - 0, от 3 до 5 лет - 1, более 5 лет - 2;
5
Х - эффективный почечный плазматок после операции, мл/мин;
6
Х - паренхиматозный индекс после операции, единиц;
7
Х - время максимального подъема кривой реногистограммы после операции (Т-max), мин.
По данным радиоизотопного обследования больного определяют эффективный почечный плазматок (ЭПП), который рассчитывают по формуле: ЭПП=V×K (мл/мин), где V - объем распределения препарата в организме; К - константа очищения крови [Смирнов В.Ф., Поляков В.Н., Додельцев Е.П. Анализ данных радионуклидных динамических исследований на основе определения параметров аппроксимирующих функций. Мед. радиол. 1980; №25. С.63-68].
Паренхиматозный индекс (ПИ) определяют как сумму толщины паренхимы трех сегментов почки, отнесенную к ее длине: ПИ=L/(L1+L2+L3), где L - длина почки, L1, L2, L3 - толщина сегментов паренхимы почки [Павлова М.К. Рентгенологическая оценка стадий и лечения гидронефроза у детей: дисс. канд. мед. наук. М., 1983., с.144-148].
Время максимального подъема кривой реногистограммы после операции (Т-max) вычисляют при проведении динамической гаммасцинтиграфии.
1
2
3
4
5
6
7
Из установленных величин градаций каждого прогностического показателя по формуле У=8,83-4,56·X+3,18·Х+3,64·Х+14,01·Х+0,01·X-0,32·Х+0,19·Х проводят расчет и определяют предполагаемый срок восстановления функции почек у больных с гидронефрозом при обструкции мочевых путей после операции, где У - срок восстановления функции почек в месяцах.
Предложенный способ прогнозирования сроков восстановления функции почек у больных с гидронефрозом при обструкции мочевых путей после операции поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1. Больная Ч.А.П. поступила в клинику урологии с жалобами на постоянные боли в правой поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и общую слабость. Считает себя больной в течение 1 года, заболевание ни с чем не связывает. В течение последнего года отмечает повышенное артериальное давление в ортостазе до 160/120 мм рт.ст. Диагноз: правосторонний нефроптоз III степени. Правосторонний гидронефроз II степени. Ренальная гипертензия.
Больной выполнена правосторонняя супракапсулярная нефропексия мышечным лоскутом (СН-II). Послеоперационный период протекал без осложнений. При обследовании жалоб не предъявляет. Почки не пальпируются ни в положении лежа, ни в положении стоя. Моча полностью санирована. При динамической гаммасцинтиграфии мочевыделительной системы выявлено:
- левая почка на обычном месте, форма и размеры соответствуют возрасту, ренограмма правильной формы, Т-max=5,3 мин, ЭПП=523 мл/мин; при ультразвуковом методе ПИ=1,8 ед.;
- правая почка на обычном месте, форма и размеры соответствуют возрасту, ренограмма правильной формы, Т-max=4 мин, ЭПП=436 мл/мин; при ультразвуковом методе ПИ=3,4 ед.
У пациентки Ч.А.П. установлены следующие факторы риска:
нефроптоз
Х<sub>1</sub>=3
степень гидронефроза
- II
Х<sub>2</sub>=2
послеоперационные осложнения
- нет
Х<sub>3</sub>=0
длительность заболевания гидронефрозом
- до 3-х лет
Х<sub>4</sub>=0
эффективный почечный плазматок
Х<sub>5</sub>=436 мл/мин
паренхиматозный индекс
Х<sub>6</sub>=3,4 ед.
T-max
X<sub>7</sub>=4 мин.
Прогнозируемый срок восстановления функции почек (У) определен по формуле
1
2
3
4
5
6
7
У=8,83-4,56·X+3,18·Х+3,64·Х+14,01·Х+0,01·Х-0,32·Х+0,19·Х, т.е.
У=8,83-4,56·3+3,18·2+3,64·0+14,01·0+0,01·436-0,32·3,4+0,19·4=5,5 мес.
Истинный срок восстановления функции почек у пациентки Ч.А.П. составил 5,9 месяцев.
Для определения истинного срока восстановления функции почек брали показатели радиоизотопного и ультразвукового обследования: эффективный почечный плазматок (ЭПП), время максимального подъема кривой реногистограммы (Т-max) и паренхиматозный индекс (ПИ).
Пример 2. Больная Г.Г.Т., поступила в клинику урологии. Заболела 3 года назад, когда впервые появились жалобы на общую слабость, боли в пояснице. Диагноз: левосторонний гидронефроз III ст. Хронический пиелонефрит.
Больной выполнена левосторонняя уретеропиелопластика. После оперативного вмешательства больной проведен стандартный курс антибактериальной, дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии. В послеоперационном периоде у больной отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр. На 20-й день после операции у больной развился острый пиелонефрит, появились боли в поясничной области, лихорадка с подъемом температуры тела до 38,5°С, выраженное напряжение мышц в правой поясничной области, симптом Пастернацкого справа стал положительным. В анализе мочи по Нечипоренко выраженная лейкоцитурия. При контроле динамической гаммасцинтиграфии мочевыделительной системы выявлено:
- левая почка на обычном месте, форма и размеры соответствуют возрасту, Т-max=6,1 мин, ЭПП=321 мл/мин, обструктивный тип кривой выведения левой почки; при ультразвуковом методе ПИ=7,6 ед.;
- правая почка на обычном месте, форма и размеры соответствуют возрасту, ренограмма правильной формы, Т-max=5,6 мин, ЭПП=527 мл/мин; при ультразвуковом методе ПИ=3,5 ед.
В последующем больной потребовалось проведение дополнительного курса интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.
У пациентки Г.Г.Т. определены следующие факторы риска:
стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента
X<sub>1</sub>=2
степень гидронефроза
- III
Х<sub>2</sub>=3
послеоперационные осложнения
- да
Х<sub>3</sub>=1
длительность заболевания гидронефрозом
- от 3-х до 5-ти лет
Х<sub>4</sub>=1
эффективный почечный плазматок
Х<sub>5</sub>=321 мл/мин
паренхиматозный индекс
Х<sub>6</sub>=7,6 ед.
T-max
X<sub>7</sub>=6,1 мин.
Прогнозируемый срок восстановления функции почек (У) определен по формуле
1
2
3
4
5
6
7
У=8,83-4,56·X+3,18·Х+3,64·Х+14,01·Х+0,01·X-0,32·Х+0,19·Х, т.е.
У=8,83-4,56·2+3,18·3+3,64·1+14,01·1+0,01·321-0,32·7,6+0,19·6,1=28,9 мес.
Истинный срок восстановления функции почек у пациентки Г.Г.Т. составил 28,5 месяцев.
Оценка эффективности предлагаемого способа прогнозирования проводилась в группе из 35 больных с гидронефрозом при обструкции верхних и нижних мочевых путей после операции. По заболеваниям пациенты распределились на больных с обструкцией верхних мочевых путей (25 человек, из них: с нефроптозом 12 человек, 13 человек со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента) и 10 человек с обструкцией дистального отдела мочеточника, обусловленной механическим повреждением мочеточника при раке шейки матки и лучевой терапии рака шейки матки.
Пациентам с обструкцией верхних мочевых путей (25 чел.) были выполнены реконструктивно-пластические операции - супракапсулярная нефропексия, дополненная фасциопликацией, а пациенткам с обструкцией дистального отдела мочеточника (10 чел.) - резекция мочеточника с формированием уретеро-уретероанастомоза.
Для осуществления прогноза оценивалось состояние больных только со II и III стадией гидронефроза. У этих пациентов также оценивалось наличие или отсутствие послеоперационных осложнений и длительность заболевания гидронефрозом.
Клиническое обследование пациентов включало в себя: данные общего осмотра, урологического статуса, результатов исследования функционального состояния почек, их анатомо-топографического расположения. В послеоперационном периоде определялась секреторно-экскреторная функция почек, которая оценивалась по результатам радиоизотопного исследования, скорости выделения радиофарм препарата (Т-max, эффективный почечный плазматок) и ультразвукового метода (паренхиматозный индекс).
Точность прогноза срока восстановления функции почек пациента в месяцах составила 78,8±8,4%.
При этом у пациентов с нефроптозом (12 человек) точность прогноза составила 78,7±8,1%, у пациентов со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (13 человек) точность прогноза составила 78,6±7,9% и у 10-ти человек с обструкцией дистального отдела мочеточника точность прогноза составила 78,7±8,1%. Была проведена оценка работоспособности модели на дополнительной, вновь набранной экзаменационной выборке (режим совместимости).
Предлагаемый нами способ прогнозирования может быть использован в работе уролога. Способ не требует специального материально-технического обеспечения, кроме использования необходимого клинического минимума обследований.
Предлагаемый способ дает возможность прогнозировать срок восстановления функции почек у больных с гидронефрозом при обструкции мочевых путей после проведенной реконструктивно-пластической операции, что позволяет оказать существенное влияние на индивидуальную тактику лечения больного в послеоперационный период.