Даклизумаб (зенапакс) и функционально-морфологическое состояние аллотрансплантированной почки

ДАКЛИЗУМАБ (ЗЕНАПАКС) И ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКИ

В.А. Горяйнов, М.М. Морозова, М.МКаабак

РИЦ хирургии РАМН, Москва

Даклизумаб (зенапакс) («Hoffman - La Roche», Швейцария) был первым гуманизированным моноклональным препаратом, который был введен в протокол иммунодепрессии в декабре 1997 г. [4]. Будучи антагонистом рецепторов интерлейкина-2 (ИЛ-2), зенапакс подавляет активацию лимфоцитов и блокирует иммунный ответ на антигенную нагрузку. Его эффективность и безопасность установлена в результате многочисленных клинических исследований [1, 3, 5, 6]. В статьях, посвященных применению этого препарата, единодушно высказывается мнение, что зенапакс уменьшает частоту острого отторжения (00) и, таким образом, способствует улучшению результатов пересадки не только почки, но и других органов [2, 4, 7]. Фирма-производитель зенапакса рекомендует вводить препарат не менее 5 раз, и большинство центров трансплантации придерживаются этого правила. Однако в отдельных публикациях высказывается мнение о том, что можно ограничиться двумя введениями препарата, достигнув улучшения результатов пересадки трупной почки [2].

В связи с противоречивостью данных литературы, мы сочли целесообразным проанализировать собственный материал, поскольку у наших больных количество введений зенапакса варьировало от 1 до 11.

Цель настоящей работы - оценить влияние зенапакса на течение послеоперационного периода. Чтобы достичь этой цели была поставлена следующая задача: определить влияние данного препарата на морфологическое и функциональное состояние трансплантата и некоторые клинические параметры в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.

Для оценки состояния трансплантата использовались следующие методы:

динамический контроль уровня креатинина крови (КК), клубочковой фильтрации (КФ) и протеинурии;

пункционная биопсия трансплантата (ПБТ) для оценки морфологического статуса аллопочек;

количество стероидных пульс-терапий в раннем послеоперационном периоде, а также сравнение доз других иммуно-депрессивных препаратов - кортикостероидов (КС), циклоспорина А (ЦсА), селлсепта (СС).

С апреля 2000 по сентябрь 2004 г. были прооперированы 65 больных в возрасте от 7 до 65 лет (36,75 ± 3,2). У 79,5% из них причиной хронической почечной недостаточности (ХПН) был хро-

нический гломерулонефрит. Практически всем пациентам перед пересадкой проводили либо программный гемодиализ, либо перитонеальный диализ. Почки были трансплантированы от трупных доноров. В зависимости от протокола иммунодепрессив-ной терапии все больные были разделены на две группы.

В группу 1 вошли 48 пациентов, которым вводили зенапакс, больные были оперированы с 19.10.2000 по 26.09.2004 г. в отделении трансплантации почки РНЦХ РАМН. Возраст пациентов -от 10 до 54 лет (35,6±3,66), мужчин было 26, женщин - 22. Согласно рекомендации фирмы «Hoffman - La Roche», препарат вводили в дозе 1 мг/кг. Хотя фирма-производитель рекомендует не менее 5 введений препарата для достижения эффективной и устойчивой иммунодепрессии и насыщения рецепторов интерлейкина-2, количество введений у наших пациентов варьировало от 1 до 11 (в среднем - 3,29±0,48). Количество введений зенапакса зависело от абсолютного числа CD-25-позитив-ных лимфоцитов - очередное введение зенапакса выполняли при нарастании или отсутствии снижения уровня CD-25. Более пяти раз зенапакс вводили больным с массивной протеинурией или лимфореей, когда имелись потери препарата с мочой или раневым отделяемым (см. табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от числа введений зенапакса

Количество Число пациентов

введений зенапакса

6 и более 6

5 34

4 4

3 2

2 1

1 1

В качестве контрольной группы (группа 2) взяты 17 пациентов, оперированных в этот же период времени, которым зенапакс не вводили. Возраст пациентов - от 26 до 58 лет (38,1 ±2,87). Мужчин было 12, женщин - 5. Для большей наглядности характеристики обеих групп представлены в табл. 2. Пациентам группы 2 (12 человек) в качестве индукции вводили АТГ в дозе 2-5 мг/кг. Продолжительность курса АТГ варьировала от 3 до 10 дней.

Таблица 2

Сравнительная характеристика пациентов

Показатель Группа 1

Возраст (лет) 35,6±3,57 37,1±2,83

Пол(м/ж) 38/33 12/5

Число Н1_А-АВ-совпадений 3,29±0,48 3,34±0,63

Возраст донора (лет) 39,92±2,75 38,00±2,45

Консервация (час) 13,8±1,41 14,8±0,17

Титр лимфоцитотоксическихантител 8,9±4,5 10,8±6,9

Из таблицы видно, что обе группы практически идентичны по всем параметрам. В обеих группах протокол плановой иммунодеп-рессивной терапии состоял из назначения КС, начальная доза которых составляла 1,5 мг/кг массы тела больного. Темп последующего снижения дозы КС зависел от характера течения посттрансплантационного периода. Если пересаженная почка функционировала адекватно с первого дня после операции, ЦсА назначали в дозе 2-5 мг/кг массы тела больного, дальнейшую корректировку дозы проводили в зависимости от показателей Т-0, Т-1, Т-3, АиС и от характера функции аллопочки. Селлсепт назначали в соответствии с рекомендацией фирмы-производителя и, как правило, доза составляла 2000 мг/сут. Все полученные данные были подвергнуты статистической обработке методом малой выборки с использованием критериев %2 и Стьюдента.

Ни у кого из реципиентов, которым вводили зенапакс, мы не наблюдали каких-либо связанных с ним осложнений или побочных действий.

Однолетняя актуарная выживаемость трансплантатов в обеих группах была одинаковой и составляла 100%, так что мы не можем судить о влиянии зенапакса на выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами, но зато можем оценить влияние зенапакса на функционально-морфологическое состояние аллопо-чек, а также на артериальную гипертензию. С этой целью был проведен сравнительный анализ результатов ПБТ, динамика уровня КК и КФ, уровень протеинурии. О степени иммунологической напряженности мы можем косвенно судить по количеству проведенных эпизодов стероидной пульс-терапии на одного больного, а также по дозировке других иммунодепрессантов (КС, ЦсА, СС).

Результаты морфологического исследования биоптатов алло-почек показали, что имеется большая разница в морфологической картине между группами. Для подтверждения этого высказывания приводим результаты морфологического исследования биоптатов.

При сравнении суточной протеинурии у больных обеих групп на момент выписки (через 15-30 дней после операции) было отмечено, что у больных 1 -й группы она была в 2 с лишним раза выше, чем у больных группы 2 (361,6 ±425,4 и 126,0 ±97,8 мг/24 часа соответственно). Однако при сравнении этих параметров через год картина совершенно иная, о чём наглядно свидетельствует график (рис. 1).

группа 1  группа 2

400 -,

£ 300

о (б

200

я й

Ш 50

362

126

198

264

при выписке

через год

Рис. 1. Сравнительная динамика протеинурии в разные сроки после трансплантации.

У больных группы 1 на момент выписки КК был ниже, чем у больных группы 2 (1,43±0,5 и 1,55 ±0,38), через год после операции у больных группы 1 наблюдалось, пусть незначительное, но всё же снижение этого показателям больных группы 2 - наоборот, КК несколько повысился. И хотя, как в случае с протеинурией, разница статистически недостоверна, всё же, как свидетельствует рис. 2, тенденция налицо.

И группа 1  группа 2

1,8 - 1.6 -I 1,4 1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

£ г

X

ш о а х х х X X

й ф

а

1,44

1,55

ЩШШ

ШКш

1.4

1,68

при выписке

через год

Рис. 2. Динамика креатинина крови в зависимости от протокола иммунодеп-рессии в разные сроки после операции.

Что касается величины клубочковой фильтрации, то на момент выписки у больных группы 1 она была несколько выше, чем у больных группы 2 (62,6 ±27,8 и 50,7 ±11,7 мл/мин соответственно). С течением времени уровень клубочковой фильтрации несколько повысился у больных обеих групп, но у больных группы 1 он сохранялся на более высоком уровне, чем у больных группы 2 (73,3 ±31,5 и 64,8±29,1 мл/мин соответственно).

Для оценки влияния зенапакса на дозировку иммунодепрессан-тов мы сравнили следующие параметры: число пульс-терапий стероидами, доза пероральных КС, ЦсА и СС. Можно заметить, что в группе 1 их было в 4 с лишним раза меньше, чем в группе 2 (0,2± 0,6 и 0,89 ± 0,9 соответственно). Интересный факт отмечен при сравнении дозы перорально назначенных КС: при выписке в группе 1 доза была выше, чем в группе 2 (4,12 ± 2,67 и 3,54 ± 0,7 табл/сут соответственно), через год после операции это соотношение меняется, о чём наглядно свидетельствует рис. 3.

О группа 1  группа 2

4,5

при выписке через год

Рис. 3. Динамика дозировки кортикостероидов.

Следовательно, зенапакс позволяет более интенсивно снижать дозу пероральных КС, что является косвенным свидетельством более стойкого иммунного благополучия в группе 1. Дозы ЦсА и СС были практически одинаковыми у больных обеих групп.

Динамика АД у пациентов 1 -й и 2-й группы также отличалась в зависимости от характера иммунодепрессий. Через год после операции у больных группы 1 наблюдалось снижение АД, у больных группы 2 - наоборот (рис. 4).

Первая ПБТ у пациентов 1 -й группы была выполнена в сроки от 9 до 63 дней после операции (24,2±9,14). У пациентов 2-й группы данное исследование проводилось от 13 до 84 дня после операции (41,1 ±6,2). Статистическая обработка показала, что разница статистически недостоверна (1=1,53, р>0,05). Следовательно, проведение сравнительного анализа между этими группами правомочно.

Ь

к

Q_

s s

со x s т s

с; ф

m

при выписке через год

Рис. 4. Динамика АД в зависимости от характера иммунодепрессии.

В группе 1 ПБТ осуществлена у 46 больных из 48. У 17 больных при морфологическом исследовании биопсийного материала была получена картина нормальной паренхимы, у 14 - картина острого отторжения (00) (1а-1Ь), у 3 - умеренные ишемические изменения (ИИ), у 4 - картина хронической нефропатии трансплантата (ХНТ), у 7 - пограничные изменения (ПИ).

В группе 2 у 13 больных из 17 выполнена ПБТ, показаниями к её проведению были те или иные их дисфункции. Только у 1 больного ПБТ провели в порядке планового обследования. Были получены следующие результаты: картина нормальной паренхимы наблюдалась у 1 больного, у 5 - картина 00 (1а-2а), у 3 - ПИ, у 1 пациента -ХНТ (см. табл. 3).

Таблица 3

Результаты морфологического исследования биоптатов трансплантированных почек

Результат морфологического исследования биоптатов Группа 1

Норма 17

Острое отторжение 14

СуА-нефропатия 1

Пограничные изменения 7

Признаки ишемии 3

Хроническая нефропатия 4

Примечание: срок после операции (дни) в 1-й группе - 24,2 ± 9,1; во 2-й - 41,1± 6,2.

Анализ показал, что у больных группы 2 иммунореактивность выражена значительно больше, чем у больных группы 1. Процент 00 в 1 -й группе был ниже, чем у больных группы 2 (30,4% и 38,5%), также была ниже и доля ПИ (15,2% и 23,1% соответственно), нормальная паренхима выявлялась в 5 с лишним раз чаще у больных группы 1. Математическая обработка с использованием критерия X2 показала, что различие в частоте нормы статистически достоверно (р < 0,05), а разница в частоте 00 и ПИ - статистически недостоверна (р = 0,833 и 0,676).

Исходя из того, что рекомендованное число введений зенапакса составляет 5, все больные были поделены на три группы, где точкой отсчёта было 5 введений, больные, у которых было менее 5 введений, 5 введений, а также 6 и более введений (табл. 4). Анализу подвергались только иммуноопределяемые состояния: нормальная паренхима, 00 и ХНТ.

Таблица 4

Зависимость морфологического спектра почечных биоптатов от количества введений зенапакса

Результат морфэлогического исследования Количество введений зенапакса

1 -4

Норма 2

Острое отторжение 3

Пограничные изменения 1

фоническая нефропатия 2 (25,0%) 3(9,1%) -

СуА-нефропатия - 1 (2,1%) -

Ишемия - - 2

Примечание: срок после операции (нед.) составлял: 3,18 ±1,4; 8,45 ±4,7; 11,23± 6,3 в 1 -й, 2-й и 3-й группах соответственно.

Из представленной таблицы видно, что наиболее высок процент 00 при 4 и менее введениях (37,5%), наименьший - при 6 и более (20,0%). Статистическая обработка показала, что имеется чёткая обратная корреляция между числом введений зенапакса и частотой 00 (г = -0,98). Что касается нормы, то здесь мы не обнаружили взаимосвязи между частотой этого состояния и числом введений зенапакса (г=0,33). Слишком малое число наблюдений не позволяет нам прибегнуть к математическому анализу ПИ и ХНТ.

Сравнение показывает, что в биопсийном материале группы 1 проявления 00 в виде тубулита, интерстициальной инфильтрации и интимального артериита выявлялись реже, чем в группе больных, которым не вводили зенапакс. В этой же группе такие показатели, как тубулярная атрофия, интерстициальный фиброз

6. Альманах. Т. VIII. Часть 4

и склероз интимы мелких артерий отсутствовали. Несколько реже обнаруживали РАБ-положительные депозиты в стенках артериол.

Учитывая то обстоятельство, что сроки проведения ПБТ были практически одинаковыми (см. табл. 4), дозы КС и ЦсА были идентичными, а полученная морфологическая картина в двух приведенных группах отличалась существенно, можно с полной уверенностью утверждать, что различие в морфологической картине обусловлено зенапаксом. Проведенный сравнительный морфологический анализ почечных биоптатов позволяет высказать предположение, что введение зенапакса в протокол иммунодеп-рессии позволит в дальнейшем использовать такие иммунодеп-рессанты, как КС, СС и ЦсА в меньших дозах.

Таким образом, проведенный анализ нашего клинического материала показал, что зенапакс (даклизумаб) обладает чётко выраженным направленным иммунодепрессивным действием. Причём, он способен обеспечить иммунологическое благополучие не только в ранние, но и в отдалённые сроки после операции. Об этом свидетельствует приведенная выше положительная динамика со стороны суточных показателей протеинурии, КК, АД. В пользу этого говорит и меньший процент морфологически определяемого 00 у больных, получавших данный препарат, более высокий процент норм при ПБТ, несмотря на то, что у них более интенсивно снижали дозы КС. Как уже было сказано, количество введений препарата варьировало от 1 до 11. Слишком малое число больных для каждого количества введений зенапакса не позволяет провести математический корреляционный анализ между количеством введений препарата и морфологической количественной характеристикой трансплантатов. Следовательно, зенапакс обеспечивает более стабильную иммунодепрессию.

Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Зенапакс является эффективным иммунодепрессивным препаратом, позволяющим добиться стойкого подавления трансплантационного иммунитета, не дающим каких-либо побочных действий или же осложнений.

2. Одно-четырехкратное введение зенапакса обладает меньшей иммунодепрессивной активностью, чем пяти- и более кратное его введение, о чём косвенно свидетельствует наибольшая частота морфологической картины трансплантата у больных с количеством введений зенапакса менее 5.

3. Проведение индукции зенапаксом позволило более интенсивно уменьшать дозы таких иммунодепрессивных препаратов, как КС и ЦсА и, тем самым, снизить риск развития вызываемых ими осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. BasadonnaG., Matas A. J., Gillingham К. etal./ln:Terasaki p.|.,Cecka J.M.,eds. Clinical transplantation, 1992. - Los Angeles: UCLATissueTyping Laboratory, 1992.-P. 227.

2. Deierhoi M.N., Hudson S.L., Gaston R.S.//AbstractsofXVIII International congressofthe transplantation Society, Rome. -2000,27aug. - 1 sept. - P. 27.

3. HirschIM.M., HeinzG.,Sunder-PlassmannG.etal.//Amer. J. KidneyDis., 1992. -V. 20.-P. 564.

4. Morris J.A., Hanson J.E., Steffen B.J. et al. //Clin. Transplant., 2005 DOI. - V. 10, № 1111. -P. 1399-0012.

5. ShafferD., Simpson M.A., MadrasP.N.etal.//Arch. Surg., 1995.-V. 130.-P. 283.

6. Tkaczuk J., Milford E.L., Yu C.L. et al. //AbstractsXVIII International congressof thetransplantation society, Rome, 2000, 27aug. -1 sept. - P. 55.

7. Vincenti F. //Abstracts of XVIII International congress of the transplantation society.-Rome, 2000,27 aug.-1 sept.-P. 125.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ С БОЛЕЕ ЧЕМ ОДНОЙ АРТЕРИЕЙ

А.К. Зокоев, Н.Н. Бабенко, Е.Н.Платова, М.М. Каабак

РНЦ хирургии РАМН, Москва

В течение последних десяти лет улучшение результатов пересадки почки объясняется, главным образом, успешной профилактикой и лечением наиболее грозных осложнений трансплантации - отторжения и травмы, ишемии-реперфузии. В настоящее время в течение трех лет функционируют более 90% трансплантатов, а ожидаемая полужизнь почек, пересаженных в 1997-1998 гг., составляет 13-17 лет. Встречаемость стеноза артерии почечного трансплантата (САПТ) до 1985 г. варьировала от 1 до 12%, однако в более поздних наблюдениях достигала 23% [6]. Эта цифра зависит от используемых диагностических методов и критериев. В более поздних наблюдениях использование цветного допплерог-рафирования как скринингового метода в ближайшем послеоперационном периоде, ежемесячно в течение первого года и затем ежегодно, привело к диагностированию стеноза артерии трансплантата у 12,4% больных. До внедрения этого метода частота выявления стеноза составляла 2,4% [7].

Наиболее частым клиническим признаком САПТ является тяжелая артериальная гипертония, сопровождающаяся или нет дисфункцией трансплантата и появляющаяся, как правило, в промежутке от 3 месяцев до 2 лет после пересадки почки, хотя может начинаться в любое время после трансплантации [4, 6]. Точная диагностика важна, так как это осложнение, с одной стороны, является причиной тяжелой артериальной гипертонии и может привести к потере трансплантата, с другой стороны, в большинстве случаев его можно устранить. Наличие шума не имеет большой