Применение препарата Тенотен при лечении эмоциональных расстройств у пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения

ф

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© Коллектив авторов, 2008 Для корреспонденции

УДК 616-005:615 «Тенотен» Амосов Михаил Леонидович - кандидат медицинских наук,

заведующий неврологическим отделением ЦГКБ № 1 Адрес: 620055, г. Екатеринбург, ул. Буторина, д. 10 А Телефон: (343) 261-31-21, 291-18-26

М.Л. Амосов, Р.А. Салеев, Е.В. Зарубина, Т.В. Макарова

Применение препарата Тенотен при лечении эмоциональных расстройств у пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург ЦГКБ № 1, Екатеринбург

В открытом сравнительном клинико-фармакологическом исследовании изучена эффективность препарата Тенотен в качестве средства для лечения тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Сравнивали эффективность препарата Тенотен и стандартной терапии с применением феназепама. Установлено, что Тенотен может быть рекомендован как самостоятельное эффективное и безопасное средство для коррекции эмоциональных расстройств у пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

Using Tenoten for the treatment of emotional disorders in patients with transient

M.L. Amosov, R.A. Saleev, E.V. Zarubina, T.V. Makarova

An open-label comparative clinico-pharmacological study was conducted to investigate the efficacy of Tenoten in treatment of anxiety and depressive disorders in patients with transient ischemic attacks. The efficacy of the medication Tenoten was evaluated against standard pharmacological treatment with phenazepam. It is established that Tenoten may be recommended as an effective and safe drug in its own right to manage emotional disorders in patients with TIAs.

Острые нарушения мозгового кровообращения (в частности, преходящие нарушения мозгового кровообращения - ПНМК) являются актуальной медико-социальной проблемой. Двигательные и чувствительные нарушения, а также расстройства речи, даже кратковременные, могут приводить к длительному снижению качества жизни пациентов. Наряду с этим эмоциональные расстройства, связанные с нарушением мозгового кровообращения, вызывают существенную дезадаптацию больных.

Основное внимание в литературе уделяется изучению постинсультной депрессии (ПД) [1, 5, 6]. Анализ данных крупных популяционных исследований показал, что частота развития депрессии составляет 33% в остром периоде инсульта [4]. В исследованиях, проведенных в неврологических стационарах, частота депрессии в остром периоде в среднем составляет 36%, в подостром - 32%, в восстановительном - 34% [4]. У пациентов с нарушениями в эмоциональной сфере (смешанное тревожно-депрессивное расстройство в рамках расстройств приспособительных реакций F43.2 по МКБ-10) восстановление функциональной активности происходит в 2 раза медленнее, чем у перенесших ПНМК больных без таковых. Лечение эмоциональных расстройств в этих случаях приводит к значительному восстановлению повседневной активности. Было проведено несколько двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с применением трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов

72

$

М.Л. Амосов, Р.А. Салеев, Е.В. Зарубина и др.

обратного захвата серотонина (СИОЗС) [4]. В то же время исследованиям коморбидных тревожных расстройств при ПНМК и методам их лечения уделяется недостаточное внимание.

В широком смысле тревога является адаптивной реакцией в условиях стресса. Как патологическая она оценивается, если препятствует эффективной деятельности, приводит к дезорганизации. Согласно МКБ-10, одним из таких нарушений является смешанная тревожно-депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.22). Прежде всего это эмоциональное расстройство, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию, к которым относят ПНМК. Клинические проявления различны и включают тревогу, беспокойство, чувство неспособности справляться со стрессовой ситуацией и снижение продуктивности в ежедневных делах. При этом у больных обнаруживается напряженная моторика (тремор, ощущение неустойчивости, напряжение, боли в мышцах), вегетативная гиперактивность (сердцебиение, потливость, сухость во рту, головокружение, тошнота, приливы жара или холода, частое мочеиспускание). Пациенты отмечают трудность концентрации внимания, нарушение засыпания и/или частые пробуждения, раздражительность [2]. Эти симптомы появляются обычно в течение месяца после стрессового события, а продолжительность симптоматики составляет, как правило, не больше 6 мес.

Для лечения тревожных расстройств использовали новый отечественный препарат Тенотен и препарат бензодиазепинового ряда - феназепам.

Выбор Тенотена был обусловлен тем, что в ранее проведенных исследованиях этот препарат соответствовал по противотревожному эффекту традиционным бензодиазепиновым - диазепа-му и феназепаму. Согласно отчету о клиническом исследовании эффективности и переносимости препарата (проф. А.С. Аведисова, ГНЦССП им. В.П. Сербского), Тенотен обладает и легким антидепрессивным действием; при этом отмечены высокая безопасность препарата и отсутствие побочных эффектов.

Феназепам также обладает антидепрессивным действием, менее выраженным, чем у диазепама и медазепама, но превосходит действие хлордиа-зепоксида, мепробамата и триоксазина. При этом купирование депрессивной симптоматики обычно находится в соответствии с основным антитревожным влиянием феназепама, что характерно, как известно, для действия всех транквилизаторов.

Препарат Тенотен (ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг», Россия) содержит сверхмалые дозы аффин-ноочищенных антител к белку S-100. Механизм действия при тревожных состояниях связан с модификацией функциональной активности мозгоспе-цифического белка S-100 и его лигандов. При этом

реализуются его ГАМК-миметическое действие, восстановление ГАМК-ергической нейропередачи и повышение порога тревожного реагирования в ЦНС. Клиническое действие при этом проявляется уменьшением поведенческих проявлений тревоги, вегетативного дисбаланса, облегчением засыпания, улучшением адаптации.

Цель исследования - оценить эффективность и безопасность оригинального отечественного препарата Тенотен в качестве средства для лечения тревожных расстройств у пациентов с ПНМК (основная группа) в сравнении с феназепамом (контрольная группа).

Материал и методы

В исследование были включены 60 больных, из них 36 человек, перенесших ПНМК в вертеброба-зилярном бассейне, 24 человека - в каротидном бассейне: у 9 человек областью поражения была левая верхняя сонная артерия, у 15 человек - правая верхняя сонная артерия.

При поступлении в клинику у пациентов с ПНМК в вертебробазилярном бассейне обнаруживались горизонтальный нистагм, элементы моторной и сенсорной афазии, стато-координаторные нарушения: атаксия в позе Ромберга, промахивание и мимопопадание при исследовании пальце-носовой и пяточно-коленной пробы. У пациентов с ПНМК в каротидном бассейне перед началом терапии наблюдался лево- или правосторонний гемипарез, парестезии - онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек в конечностях, в половине тела, противоположном очагу ишемии, координаторные нарушения на стороне, контрлатеральной очагу поражения (промахивание и мимопопадание при исследовании пальце-носовой и пяточно-коленной пробы).

Диагностика ПНМК - преходящих транзитор-ных церебральных ишемических приступов У45) и смешанной тревожной и депрессивной реакций, обусловленных расстройством адаптации ^43.22), - осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. Из 60 пациентов было 35 женщин и 25 мужчин, средний возраст которых составлял 42,1±2,5 года.

При поступлении все 60 пациентов были разделены на две группы: пациенты 1-й (основной) группы (31 человек) на фоне основной базовой терапии принимали Тенотен, пациентам 2-й группы (29 человек) был назначен феназепам.

Для диагностики эмоциональных расстройств и оценки эффективности проводимой терапии использовали шкалу Цунга для самооценки тревоги и шкалу депрессии Центра эпидемиологических исследований СЕБ^. Оценку исходного уровня депрессивной симптоматики и тревоги проводили

ф

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

на 2-3-е сутки после купирования острого состояния (Д0) и спустя 2 нед от начала терапии (Д14). При первичной диагностике и оценке тревоги ее выраженность и клинические проявления симптомов у всех больных (60 человек) незначительно отличались и не превышали 46,3 балла по шкале Цунга: исходный суммарный балл (уровень тревожности) в основной группе составил 43,5±2,8; в контрольной - 42,3±2,1. Однако по уровню выраженности симптомов депрессии пациенты обеих групп условно были разделены на две подгруппы: в 1-й подгруппе на фоне тревоги выявлялись транзитор-ные депрессивные проявления в виде колебаний настроения, переживаний по поводу своего основного заболевания, не достигающие клинического уровня и выявляемые в ходе тщательного опроса пациентов (в среднем 20 баллов по шкале СЕБ-Э); а во 2-й подгруппе обнаруживалось сочетание тревоги и расстройств субдепрессивного спектра, более выраженных, чем в предыдущей группе. Симптомы субдепрессии проявлялись снижением аппетита, подавленным настроением, эпизодическими нарушениями сна, повышенной истощаемостью, слезливостью и не достигали депрессивного эпизода (не более 25 баллов по шкале СЕБ-Э). Таким образом,

Баллы 50 45

40 35 30 25 20 15 10 5 0

42,3 43,5

22,6 24,5

1

1

Дни

14

Феназепам

I I Тенотен

Рис. 1. Динамика симптомов тревоги по шкале Цунга.

Баллы 30

25 20 15 10 5 0

25,2 25,1

16,1 14,3

1

Дни

Феназепам

14

I I Тенотен

Рис. 2. Динамика транзиторных симптомов депрессии по шкале депрессии СЕБ-Э.

больных с тревогой и транзиторными депрессивными проявлениями в основной группе, получавших Тенотен, было 21 человек, в контрольной - 17. Пациентов, обнаруживающих сочетание тревоги с субдепрессивной симптоматикой, в основной группе было 10, в контрольной - 12 человек.

Терапия начиналась на 2-3-е сутки после купирования острых проявлений ПНМК. Из исследования исключались пациенты, получавшие транквилизаторы, как минимум, в течение 7 дней до начала приема Тенотена и феназепама. Назначение сопутствующей психотропной терапии не допускалось. 31 пациент основной группы принимал Тенотен по 1 таблетке 3 раза в день, вне связи с приемом пищи, сублингвально. Феназепам был назначен 29 пациентам контрольной группы по 0,5 мг на ночь. Длительность лечения Тенотеном и феназепамом составила 2 нед. Основная базовая терапия в обеих группах была следующей: раствор магнезии сульфата по 10,0 внутривенно капельно, пентоксифиллин 5,0 внутривенно капельно, никотиновая кислота 2,0 внутримышечно и витамин В6 внутримышечно. Эффективность терапии оценивали по динамике показателей шкалы тревоги Цунга и шкалы депрессии СЕБ-Э через 2 нед лечения в условиях стационара.

Результаты и обсуждение

Через 2 нед лечения показатель тревоги снизился в обеих группах лиц, получавших психофармакотерапию: в группе принимавших Тенотен - с 43,5±2,8 до 24,5±3,6 балла (на 43,7%); при этом в группе, где применялся феназепам, - с 42,3±2,1 до 22,6±3,2 балла (на 46,6%) (рис. 1).

В то же время в группе пациентов, принимавших Тенотен, снизился и уровень депрессии с 25,1± 1,0 до 14,3±2,6 баллов (на 43,1%), при этом р>0,05 по сравнению с состоянием до лечения. В группе пациентов, которым назначался феназепам, показатель депрессии снизился несколько менее выраженно -с 25,2± 1,1 до 16,1±1,3 (на 36,2%) (рис. 2).

Таким образом, эффективность Тенотена была выше у пациентов с более выраженными депрессивными симптомами, а феназепама - у пациентов с преобладающими тревожными нарушениями. 2-недельная терапия Тенотеном, проведенная у 31 пациента основной группы, привела к существенному улучшению психического и неврологического состояния больных. Анализ структуры аффективной симптоматики показал, что улучшение произошло за счет уменьшения тревоги и выраженности депрессивных симптомов и в меньшей степени нарушений сна. Снижение выраженности депрессии сопровождалось улучшением оценки собственного соматического состояния и прогноза заболевания: у пациентов выравнивался фон настроения,

74

$

менялось восприятие своей болезни и появлялись позитивные мысли о выздоровлении.

Динамика субъективных ощущений отражает большую эффективность Тенотена по сравнению с феназепамом в отношении таких неврологических жалоб, как головная боль, головокружение, шум в голове и шаткость при ходьбе (см. таблицу).

В ходе исследования у 9 больных, принимавших феназепам в дозе 0,5 мг/сут, в начале лечения отмечались некоторое замедление двигательных реакций, чувство общей слабости, сонливость в дневное время. У больных, принимавших Тенотен, этих побочных эффектов выявлено не было. Кроме того, после прекращения приема Тенотена по окончании исследования ни у одного пациента клинически и субъективно не отмечалось синдрома отмены в виде усиления тревоги и ухудшения настроения, в то время как отмена феназепама у 5 больных сопровождалась снижением настроения, усилением раздражительности, нарушением сна.

Проведенные исследования показали, что Тенотен:

• оказывает противотревожный эффект у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, сопоставимое с противотревожным

М.Л. Амосов, Р.А. Салеев, Е.В. Зарубина и др.

Динамика неврологических жалоб у пациентов основной и контрольной группы

Жалобы Тенотен Феназепам

до лечения через 2 нед до лечения через 2 нед

Выраженная головная боль 28 9 29 14

Головокружение 27 10 25 17

Шум в голове 21 12 25 19

Шаткость при ходьбе 23 5 27 15

Нарушение сна 28 11 29 17

действием типичного бензодиазепинового препарата феназепама;

• обладает более выраженным антидепрессивным действием в сравнении с феназапамом;

• оказывает положительное влияние на неврологическую симптоматику ПНМК;

• хорошо переносится пациентами с ПНМК, не вызывает побочных эффектов;

• может быть рекомендован для лечения пациентов с ПНМК, сопровождающимися тревожными и легкими депрессивными расстройствами.

Литература

$

2.

3.

Виленский Б.С., Тупицын Ю.Я. Аффективно-эмоциональные нарушения, осложняющие инсульт // Неврол. журн. -2003. - Т. 8, № 2. - С. 23-26.

Козловский В.Л. От патогенеза тревоги к применению анксиолитиков // Психиатрия и психофармакотерапия. -2002. - Т. 4, № 2. - С. 51-54.

Нуллер Ю.Л. Тревога и ее терапия // Там же. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 46-48.

Gianotti G, Antonucci G, Marra C. et al. Relation between

5.

6.

depression after stroke, antidepressant therapy and functional recovery // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -2001. - Vol. 71. - P. 258-261.

Hackett M.L., Yapa C, Parag V. et al. Frequency of depression after stroke. A systemic review of observational studies// Stroke. - 2005. - Vol. 36. - P. 1330-1340. Kimura M, Robinson R.G., Kosier T. Treatment of cognitive impairment after. poststroke depression // Stroke. - 2000. -Vol. 31. - P. 1482-1486.

75