СПОСОБ УКРЕПЛЕНИЯ НИЖНЕГО ВЕКА
METHOD OF LOWER EYELID STRENGTHENING

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии, и предназначено для хирургической коррекции формы глазной щели при слабости и ретракции век, обусловленной их сенильными или посттравматическими деформациями.
Глазная щель видна при открытых веках и чаще всего имеет миндалевидную форму. Форма глазной щели может меняться вследствие слабости или ретракции век из-за их атонии или рубцовой деформации после травм, операций или при врожденных атипичных косых расщелинах лица. Клинически эти деформации проявляются в виде лагофтальма, эктропиона, выворота нижнего века или видимой полоски склеры под роговицей при взгляде пациента прямо («склеральный вид»). Кроме того, неправильное положение нижнего или верхнего века часто приводит к нарушению защитной формы век, высыханию роговицы из-за нарушения формирования слезной пленки и нормального тока слезного ручья.
Для восстановления нормальной формы глазной щели и формы век в современной пластической офтальмологии, пластической и челюстно-лицевой хирургии используют разные приемы, например, такие как тарзопексия, кантопексия или кантопластика.
Известен способ кантопексии, сущность которого заключается в следующем. После рассечения кожи и круговой мышцы глаза на нижнем веке под ресничным краем (как при выполнении нижней блефаропластики) выделяют латеральную связку век у наружного края глаза на всем протяжении и накладывают внутренний восьмиобразный шов, делая вколы: у места прикрепления этой связки к надкостнице, через середину, в месте соединения хрящей век и в обратном порядке с перекрестом нити. Концы нити завязывают узлом с натяжением, что вызывает укорочение связки у места прикрепления к надкостнице [Schaefer A.J. «Techniques in ophthalmic plastic surgery», Part IV - Ectropion. Lateral canthal tendon tuck with entropion repair, USA, 1986, p.139-141]. С помощью данного способа можно укрепить связочный аппарат век, а именно латеральную связку век. Он эффективен у пациентов с сенильными веками при растяжении этой связки или при небольшом послеоперационном эктропионе, однако его невозможно применить в случаях, когда требуется укрепить всю тарзальную пластинку века при рубцовых деформациях или гиперэластичности тканей век.
В последнем случае применяют способ укрепления нижнего века, заключающийся в горизонтальном его укорочении и тарзопексии. Сущность способа заключается в следующем. После рассечения кожи и круговой мышцы глаза на нижнем веке под ресничным краем (как при выполнении нижней блефаропластики) выделяют латеральную связку век на всем протяжении, отслаивают мягкие ткани от надкостницы выше места прикрепления этой связки. Затем рассекают и отделяют от надкостницы нижнего края орбиты рубцово-измененные тарзоорбитальную фасцию и (или) круговую мышцу глаза для устранения рубцовой контрактуры нижнего века. Пересекают латеральную связку век у места соединения ее с хрящевой пластинкой нижнего века. Горизонтальное укорочение нижнего века выполняют путем иссечения полнослойного треугольного лоскута, включающего все слои нижнего века у наружного угла глаза. Выделяют латеральный край тарзальной пластинки и за него фиксируют нижнее веко к надкостнице или к кости через перфорационные отверстия наружного края орбиты П-образным швом (тарзопексия). Сквозной дефект нижнего века у наружного угла глаза ушивают, тщательно сопоставляя края раны. Следует отметить, что данный способ предусматривает укрепление нижнего века путем укорочения его по длине и фиксации реберного края непосредственно за хрящевую пластинку [Jelks, G.W., Jelks, E.B., Wood, M., Gadangi, P., Longaker, Т.М., Evolution of the Lateral Canthoplasty: Techniques and Indications / P.M.Glat at al. // Plastic and reconstructive surgery. - 1997. - Vol.100, No.6. - P.1396-1404]. С помощью данного способа удается добиться оптимального прилегания нижнего века к глазному яблоку, но в отдаленном периоде у пациентов с экзофтальмом, гиперэластичностью тканей и(или) недостаточной опорой для нижнего века, нередко наблюдался рецидив ретракции века из-за нестабильности создаваемой «конструкции» и несостоятельности шва (тарзопексии). Кроме того, данная операция предполагает пересечение латеральной связки век, т.е. нарушение ее целостности и анатомической связи с надкостницей, поэтому она достаточно травматична, а в месте клиновидного иссечения тканей в области реберного края нередко остается видимая «ступенька».
Наиболее близким к заявленному является способ укрепления нижнего века с использованием синтетического имплантата в виде силиконовой пластинки. Производят разрез кожи вдоль нижнего края орбиты, круговую мышцу отсепаровывают от тарзоорбитальной фасции на всей площади нижнего века. Смоделированный по форме века силиконовый пластинчатый перфорированный имплантат толщиной 0,5 мм фиксируют к наружной и внутренней связкам век. Затем в середине имплантата вырезают кусочек пластинки в форме трапеции с вогнутыми боковыми сторонами широким основанием книзу; размеры иссекаемого участка должны определяться индивидуально. После сшивания силиконовой пластинки в месте разреза имплантат натягивается и получает частично сферическую форму. Двумя-тремя швами имплантат прикрепляют к хрящу века. На круговую мышцу накладывают отдельные кетгутовые швы, на кожу - непрерывный шелковый шов 6-8/0 (Катаев М.Г. «Хирургическое укрепление нижнего века в пластике анофтальмического синдрома». // Вестник офтальмол. - 1983 - N3 - С.58-59).
Данный способ позволяет создать дополнительную опору для века. Однако он имеет ограничения к использованию, поскольку силикон - это монолитный материал и он не прорастает тканями пациента и в связи с этим данный имплантат склонен к миграции и обнажению. Кроме того, этот материал является ригидным и неэластичным, в связи с чем необходимо его дополнительно моделировать, что связано с необходимостью вырезать участок пластинки и ушивать дефект. Данный этап снижает надежность операции, поскольку швы на силиконовом имплантате склоны к прорезыванию, что в свою очередь может приводить к изменению формы имплантата и, соответственно, формы века. Кроме того, автор предлагает для данной операции разрез кожи вдоль нижнего края орбиты, а отсепаровку круговой мышцы производят по направлению снизу вверх, что требует дополнительного горизонтального пересечения мышцы в нижнем отделе. Нам представляется более целесообразным разрез кожи в 2 мм от линии ресниц (как для нижней блефаропластики), что является косметически более приемлемым и создает условия для отсепаровки круговой мышцы по направлению книзу без дополнительного ее горизонтального пересечения.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка более эффективного и надежного способа устранения ретракции и слабости нижнего века, а также укрепления тарзальной пластинки век.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является стабильность косметического эффекта, предупреждение рецидивирования со снижением травматичности.
Технический результат достигается за счет использования имплантата из политетрафторэтилена для укрепления тарзальной пластинки при фиксации его к пластинке века и к связкам век или надкостнице наружного края орбиты без нарушения целостности реберного края века и латеральной связки век.
Политетрафторэтилен (ПТФЭ) - синтетический высококристаллизованный полимер обладает достаточной химической стабильностью, у него отсутствует общетоксическое, раздражающее и сенсибилизирующее действие. ПТФЭ является нетромбогенным биосовместимым материалом и в последние годы широко применяется в офтальмохирургии и пластической хирургии для профилактики и лечения анофтальмического синдрома и в лечении орбитальных переломов (Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяков В.П. «Использование политетрафторэтиленовых имплантатов в офтальмохирургии». // С.-П. - Фолиант - 2007 - 255 С.).
В предлагаемом изобретении производят разрез кожи вдоль нижнего века в 2 мм от линии ресниц и отсепаровывают круговую мышцу глаза от тарзальной пластинки по направлению книзу. Моделируют имплантат из политетрафторэтилена по форме нижнего века. Данный материал является гибким и сохраняет смоделированную форму, поэтому не требует вырезания участка имплантата и его ушивания. Смоделированный по форме тарзальной пластинки нижнего века имплантат толщиной 1 мм укладывают на переднюю поверхность хряща и фиксируют отдельными узловыми швами. Внутренний край имплантата подшивают к внутренней связке век. Наружный край имплантата подшивают к наружной связке или к надкостнице наружного края орбиты. При необходимости жесткой фиксации выполняют перфорационное отверстие наружного края орбиты, к которому подшивают имплантат. Отличительной особенностью способа является то, что трансплантат выкраивают толщиной 1 мм по форме нижнего века без дополнительных разрезов и швов и фиксируют его к тарзальной пластинке века и надкостнице наружного края орбиты с целью обеспечения стойкой фиксации нижнего века в необходимом положении. За счет использования укрепляющего трансплантата для века значительно расширяются возможности реконструктивной хирургии век, поскольку устранить ретракцию век любой этиологии можно без применения травматичных техник с горизонтальным укорочением нижнего века и кантопластики. В данном случае латеральная связка век и реберный край века остаются интактными, а основная нагрузка приходится на имплантат, закрепленный к надкостнице или связке.
Сущность способа поясняется следующими рисунками (Фиг.1-2).
Способ осуществляют следующим образом. После обработки кожи лица антисептическим раствором, пациенту в положении лежа намечают линию разреза на нижнем веке, отступив от ресничного края книзу 2-3 мм, выходя за наружный угол глаза до 10 мм по естественной морщинке (Фиг.1. - 1). Операцию выполняют под потенцированным местным обезболиванием 1% раствором анестетика с адреналином (1:200000). Выполняют разрез на коже по намеченной линии (Фиг.1-1), отслаивают ее книзу на 10-15 мм. Затем тупым путем разделяют волокна круговой мышцы глаза на всем протяжении нижнего века отступив от кожного разреза книзу не менее 5 мм. При необходимости резецировать пролабирующую жировую орбитальную клетчатку вскрывают тарзоорбитальную фасцию. Моделируют имплантат из политетрафторэтилена в виде полумесяца с учетом длины и изгиба тарзальной пластинки нижнего века, толщиной 1 мм. Готовый имплантат помещают в подготовленное ложе на переднюю поверхность тарзальной пластинки нижнего века (Фиг.2-2) и фиксируют узловыми швами викрил 6-0 в трех-четырех точках (Фиг.2-3). Медиальный край трансплантата подшивают к внутренней связке век (Фиг.2-4) и к тарзальной пластинке века у внутреннего угла глаза, отступив от слезной точки кнаружи не менее 1-2 мм, центральный отдел - также к тарзальной пластинке века, латеральный край - к надкостнице наружной стенки орбиты в проекции прикрепления латеральной связки век (Фиг.2-4) или при необходимости выше этого места. При необходимости более жесткой фиксации и укрепления нижнего века при его провисании, например, при анофтальме, дополнительно формируют перфорационные отверстия в наружном крае орбиты, к которым производят подшивание имплантата. Фиксированный имплантат укрывают круговой мышцей глаза, накладывают на мышцу швы рассасывающейся нитью 6-0. Кожу века ушивают тонкой мононитью. Швы на коже снимают на 5-7 сутки.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
1. Пациентка К., 1975 г. рождения, находилась на лечении с диагнозом: Посттравматическая деформация левого нижнего века, лагофтальм.
Дооперационное обследование: У пациентки отмечается асимметрия глазных щелей из-за ретракции левого нижнего века книзу и расширения левой глазной щели. В области нижнего века имеются атрофические рубцы вокруг ранее пересаженного (6 месяцев назад) свободного кожного лоскута с целью восполнения дефицита тканей. Реберный край нижнего века при взгляде прямо расположен на 2,5 мм ниже лимба роговицы. При пальпации выявлена небольшая ступенька по нижнему краю орбиты без видимой деформации скуло-орбитального комплекса как следствие консолидированного перелома левой скуловой кости без смещения. Видимая полоска склеры между нижним веком и нижним лимбом роговицы в комплексе с атрофическими рубцами в области левого нижнего века привели к нарушению защитной функции век из-за неполного смыкания и способствовали формированию эстетического дефекта. Пациентке К. выполнили укрепление реберного края левого нижнего века заявляемым способом.
После обработки кожи лица антисептическим раствором, пациентке в положении лежа наметили линию разреза на нижнем веке, отступив от ресничного края книзу 2 мм, выходя за наружный угол глаза 7 мм по морщинке. Под потенцированным местным обезболиванием 1% раствором тримекаина с добавлением адреналина (1:200000) выполнили разрез на коже по намеченной линии, кожу с помощью глазных ножниц отслоили книзу на 12 мм. Разделили волокна круговой мышцы глаза по всей длине нижнего века, отступив от кожного разреза книзу не менее 7 мм. Подготовили и смоделировали имплантат из политетрафторэтилена в виде полумесяца с учетом длины и изгиба тарзальной пластинки нижнего века, толщиной 1 мм, шириной 5 мм в центральном отделе. Готовый имплантат поместили на переднюю поверхность тарзальной пластинки нижнего века и фиксировали узловыми швами викрил 6-0 в трех точках. Медиальный край трансплантата подшили к внутренней связке и к тарзальной пластинке века у внутреннего угла глаза, отступив от слезной точки кнаружи 2 мм. В центре трансплантат также фиксировали к тарзальной пластинке века, по латеральному краю - к надкостнице наружного края орбиты в проекции прикрепления латеральной связки век. Затем трансплантат укрыли круговой мышцей глаза, которую ушили рассасывающейся нитью «Викрил» 6-0. На кожу наложили швы мононитью «Пролен» 6-0, затем на - давящую повязку. Швы на коже нижнего века сняли на 5 сутки.
Осмотр через 2, 4 месяца, а затем через 1 год после укрепления нижнего левого нижнего века показал, что форма левой глазной щели правильная, миндалевидная, симметричная относительно противоположной стороны, лагофтальм отсутствует, левая глазная щель смыкается полностью, активность мигательного рефлекса аналогична противоположной стороне. Результат хирургического лечения с функциональной и эстетической точки зрения хороший, стабильный, признаков рецидива не отмечено.
2. Пациентка Б., 1948 г. рождения, находилась на хирургическом лечении с диагнозом: атрофия тканей, «грыжи» нижних век III степени, сенильная патология.
Дооперационное обследование: У пациентки отмечаются выраженные избытки кожи, «грыжи», атония век с положительной щипковой пробой с двух сторон и незначительной ретракцией нижних век. При взгляде прямо у пациентки реберный край нижних век расположен ниже роговицы, имеется видимая полоска склеры 2 мм, отмечается эверсия слезных точек. Кожа век тонкая с резко сниженным тургором.
Пациентке К. одновременно с нижней эстетической блефаропластикой выполнили укрепление нижних век заявляемым способом.
После обработки кожи лица антисептическим раствором, пациентке в положении лежа наметили линии разрезов на нижних веках, отступив от ресничного края книзу 2 мм, выходя за наружный угол глаза по 10 мм с каждой стороны. Под потенцированным местным обезболиванием 1% раствором тримекаина с добавлением адреналина (1:200000) выполнили разрез на коже в области правого нижнего века по намеченной линии, отслоили кожу книзу на 15 мм. Разделили волокна круговой мышцы глаза по всей длине нижнего века, отступив от кожного разреза книзу 7 мм, вскрыли тарзоорбитальную фасцию. Пролабирующую жировую орбитальную клетчатку частично резецировали. Смоделировали имплантат из политетрафторэтилена серповидной формы шириной 3 мм и длиной на 3 мм длиннее тарзальной пластинки нижнего века. Имплантат фиксировали в трех точках узловыми швами 6-0 следующим образом. Медиальный край имплантата подшивали к тарзальной пластинке века у внутреннего угла глаза, отступив от слезной точки кнаружи не менее 3 мм. В центре имплантат также фиксировали к тарзальной пластинке века, по латеральному краю - к надкостнице наружного края орбиты на 2 мм выше места прикрепления латеральной связи век. Затем имплантат укрыли круговой мышцей глаза, которую ушили рассасывающейся нитью «Викрил» 6-0. Избытки кожи иссекли и ушили края раны мононитью «Пролен» 6-0. Аналогичную операцию выполнили с противоположной стороны. На нижние веки наложили на 1 сутки придавливающие повязки. Швы на коже нижних век сняли на 4 сутки.
При осмотре через 4 и 6 месяцев после нижней блефаропластики с укреплением нижних век показал, что форма век правильная, отсутствуют жировые грыжи и избытки тканей в области нижних век. Реберные края нижних век расположены по нижнему краю роговицы при взгляде прямо, симметрично с двух сторон и хорошо прилегают к глазным яблокам. Рубцы на нижних веках атрофические и малозаметные. Эстетический результат хирургического лечения хороший, стабильный, признаков рецидива ретракции нижних век не отмечено.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает:
- дополнительное усиление опорно-связочного аппарата век;
- надежную фиксацию пересаженного трансплантата вместе с тарзальной пластинкой реберного края века к надкостнице наружного края орбиты;
- возможность устранения ретракции век различной этиологии;
- возможность укрепления нижнего века при слабости и атонии, в том числе при анофтальме;
- уменьшение травматизма тонких структур век, так как полностью исключается повреждение реберного края нижнего века или латеральной связки век;
- повышение эффективности хирургического лечения пациентов с врожденными и приобретенными деформациями век за счет снижения вероятности рецидива ретракции век в результате создания надежного укрепления самой тарзальной пластинки и связочного аппарата века с помощью использования имплантата из политетрафторэтилена.