СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОГО ЛАРИНГИТА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC HYPERPLASTIC LARYNGITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии.
Хронический гиперпластический ларингит составляет около 34% патологии гортани, а среди всей патологии уха, горла и носа 8,4-10%. Пик заболеваемости отмечается у наиболее трудоспособных лиц, средний возраст которых составляет 45 лет. Следует отметить, что соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, находится в пропорции 2:1. (Воспалительные заболевания гортани и их осложнения: руководство / В.Т. Пальчун, А.С. Лапченко, Д.Л. Муратов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 176 с). Основными факторами, способствующими развитию хронического ларингита, являются: курение, злоупотребление алкоголем, работа с химическими веществами и в условиях загазованности. В многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей подчеркивается, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее распространенным заболеванием пищеварительного тракта современного общества, и тесно связана с заболеваниями гортани. Для городских жителей существенную роль играет неблагоприятная экологическая обстановка - постоянная запыленность, загазованность, загрязненность улиц и помещений (Дайхес Н.А. Клиническая патология гортани. - М.: МИА. - 2009. - 160 с).
Рак гортани в России занимает третье место среди злокачественных новообразований головы и шеи, а в структуре общей онкологической заболеваемости он находится на 11-м месте. Начальные формы рака гортани в настоящее время распознаются лишь в 10-15% случаев. Раку гортани предшествуют хронические гиперпластические ларингиты, служащие фоном для развития опухоли у 60% больных. Большинство авторов отмечают, что рак, возникший на фоне хронического гиперпластического ларингита, развивается в сроки от 6 месяцев до 7 лет (Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. - М.: Практическая медицина, 2013. - 478 с).
Накопленный международный опыт хирургии гортани позволил поднять на качественно новую ступень раннюю диагностику хронического гиперпластического ларингита. Вместе с тем, до настоящего время остается открытым вопрос: каков достаточный объем удаленных тканей? Решение этого вопроса, как правило, зависит от интуиции и опыта лечащего врача, частоты отрицательных гистологических ответов из-за неправильно выбранных участков измененной слизистой оболочки, выраженного глоточного рефлекса у отдельных пациентов, неблагоприятного анатомического строения гортани. Распространенность процесса, внешний вид структур гортани часто не являются достаточно надежным критерием для проведения хирургического лечения в необходимом объеме для удаления всей пораженной слизистой оболочки.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявили различные методы хирургического лечения хронического гиперпластического ларингита.
Известен способ хирургического лечения хронического гиперпластического ларингита, применяемый в течение многих лет, когда измененные участки слизистой оболочки гортани удалялись при непрямой ларингоскопии при помощи выкусывателя гортанного со сменными наконечниками. Вмешательство проводится в сидячем положении больного. После местной анестезии путем смазывания слизистой оболочки глотки, гортаноглотки и гортани одним из существующих анестетиков (дикаин 3%, лидокаин 10%), больной удерживает высунутый язык правой рукой. После наступления обезболивания, врач, сидящий напротив больного, берет в левую руку гортанное зеркало, в правую - инструмент. При непрямой ларингоскопии (развернутым книзу зеркалом), под контролем зрения, инструмент осторожно продвигается в просвет гортани. Подведя инструмент к новообразованию, лапки наконечника разводят. Разведенные лапки устанавливают таким образом, чтобы участок измененной слизистой оболочки оказался между ними. Убедившись в нахождении пораженного участка слизистой оболочки между лапками, их сжимают движением пальцев. Захватив участок гиперплазии, инструмент осторожно извлекают (Еланцев В.В. Оперативная оториноларингология. - Алма-Ата: Казахское государственное издательство, 1959. - 483 с). Данный метод хирургического лечения применяется в большинстве оториноларингологических отделений Российской Федерации. Выкусыватель гортанный со сменными направляющими трубками и наконечниками выпускается многими промышленными предприятиями, например в ОАО «Можайский медико-инструментальный завод» (143220, РФ, Московская обл., Можайский район, поселок Марфин Брод).
Недостатки данного способа:
- Трудно выполнимый метод у беспокойных больных и у пациентов с высоким глоточным рефлексом.
- Невозможно применение у больных с неблагоприятным анатомическим строением гортани, препятствующим непрямому осмотру и при непереносимости препаратов для местной анестезии (наличие аллергии).
- У пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом, поражение слизистой оболочки, как правило, значительной величины. Участок поражения удаляется по частям. Ввиду возникшего кровотечения, ларингоскопическая картина оказывается смазанной, что не позволяет доудалить оставшуюся часть пораженной слизистой оболочки.
- Внешний вид структур гортани не является надежным критерием для удаления всей пораженной слизистой оболочки ввиду отсутствия четких границ между здоровой и измененной тканью.
Известна методика фиброларингоскопии с прижизненной окраской измененных участков слизистой оболочки гортани 1% раствором метиленового синего. Метиленовый синий применяют только после отмывания слизи с помощью орошения муколитическими растворами. Установлено, что злокачественные опухоли интенсивно поглощают краситель, окрашиваясь в фиолетовый цвет. Дисплазии фиксируют краситель, окрашиваясь в различные оттенки синего (от легкого голубого - до ярко синего), в зависимости от степени дисплазии покровного эпителия гортани. Хромоэндоскопия позволяет выявить метапластические и диспластические изменения эпителия (характерные для хронического гиперпластического ларингита и начального рака гортани), повысить точность взятия биопсийного материала, уточнить объем пораженного участка. Использование данной методики повышает информативность клинической и гистологической диагностики. (Машкова Т.А. Возможности фиброларингоскопии в уточняющей диагностике заболеваний гортани / Т.А. Машкова, Ю.М. Овсянников, И.Г. Панченко // Вестник оториноларингологии. - 2010. - №5. - С. 28-29.)
Недостатки данного способа
Метиленовый синий применяют только после отмывания слизи с помощью орошения муколитическими растворами. В Японии для этого используют протеолитический фермент (протеиназа или проназа), а в Европе - ацетилцистеин (10%). Измененными принято считать участки слизистой оболочки с наличием синего окрашивания, сохраняющегося, несмотря на энергичную водную ирригацию.
При проведении эндотрахеального наркоза попытки орошения слизистой оболочки гортани приведут к тому, что большая часть раствора попадет в нижележащие отделы дыхательных путей (трахею и бронхи) и вызовет у больного удушье (асфиксию).
Окрашенная слизистая оболочка начинает обесцвечиваться спустя 20 минут от времени нанесения красителя.
В качестве прототипа выбран способ эндоларингеального оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом с осмотром слизистой оболочки гортани с помощью микроларингоскопической техники с выявлением пораженных участков слизистой и через ларингоскоп вводят устройство для внутригортанных вливаний, устанавливая головку распылителя напротив выявленного пораженного участка, и распыляют краситель, проводят оценку цветов окрашивания и границ пораженного участка, участок с пораженной слизистой удаляют(Павлов В.А. Оптимизация методов хирургического лечения хронического ларингита, предраковых заболеваний гортани. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН №2 (96) 2014, стр. 45, 47).
Недостатки данного способа:
- не предложен краситель, обеспечивающий длительное сохранение окраски слизистой на время выполнения оперативного вмешательства;
- не указаны цвета окрашивания патологических участков для их идентификации.
Задачей изобретения является разработка простого и эффективного способа хирургического лечения хронического гиперпластического ларингита, позволяющего значительно улучшить качество оперативного вмешательства за счет лучшей визуализации границы между пораженной и здоровой слизистой оболочки гортани.
Поставленная задача достигается способом хирургического лечения хронического гиперпластического ларингита, включающим проведение эндоларингеального оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом с осмотром слизистой оболочки гортани с помощью микроларингоскопической техники с выявлением пораженных участков слизистой. После выявления пораженного участка слизистой оболочки гортани через ларингоскоп вводят устройство для внутригортанных вливаний, устанавливая головку распылителя напротив выявленного пораженного участка и наносят краситель. В качестве красителя распыляют 1 мл 1% водного раствора Люголя, через 2-3 минуты проводят оценку цветов окрашивания и границ пораженного участка, при красно-кирпичном цвете считают слизистую здоровой, при изменении цвета на желто-оранжевый диагностируют хронический гиперпластический ларингит, при неокрашивании участка диагностируют рак, пораженные участки удаляют.
Соответствие заявленного технического решения критерию «новизна» подтверждается наличием у него признаков, отсутствующих у прототипа:
- распыляют 1 мл 1% водного раствора Люголя, через 2-3 минуты проводят оценку цветов окрашивания и границ пораженного участка. Обработка измененного участка слизистой оболочки гортани 1 мл 1% водного раствора Люголя не влияет на дыхание больного и не вызывает удушье. Окрашивание позволяет выявить очень мелкие очаги. Окрашенная слизистая оболочка не обесцвечивается длительное время, до 40 мин, что достаточно для проведения хирургического вмешательства.
- при красно-кирпичном цвете считают слизистую здоровой, при изменении цвета на желто-оранжевый диагностируют хронический гиперпластический ларингит, при неокрашивании участка диагностируют рак, пораженные участки удаляют.
Существенность отличий заявляемого способа хирургического лечения хронического гиперпластического ларингита для достижения поставленной задачи подтверждается отсутствием в патентной и научной литературе сведений об аналогичных способах, обладающих такой же совокупностью признаков.
Предлагаемый способ позволяет получить новый технический результат, а именно улучшить визуализацию границы пораженной слизистой оболочки за счет ее окрашивания во время эндоларингеального хирургического вмешательства под эндотрахеальным наркозом при операциях на гортани, повысить специфичность диагностки, что позволяет точно и полно удалить участок поражения. Способ может применяться непосредственно во время эндоларингеального хирургического вмешательства под эндотрахеальным наркозом.
Способ не требует проведения водной ирригации.
Раствор Люголя - краситель, содержит калиевый йод и чистый йод (Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М.: РИА «Новая волна»: Издатель Умеренков, 2008. - 2008. - 1206 с.). Эпителиальные клетки содержат глюкоген, который реагирует с раствором Люголя. Неизмененный неороговевающий эпителий гортани после нанесения красителя приобретает красно-коричневый
цвет. Снижение интенсивности окрашивания свидетельствует об обеднении глюкогена в клетках неороговевающего эпителия (что характерно для хронического гиперпластического ларингита). Тяжелая дисплазия (с переходом неороговевающего эпителия в ороговевающий) и метаплазия эпителия в рак практически не окрашиваются раствором Люголя. Окрашивание позволяет увидеть четкую границу между пораженной слизистой оболочки гортани и здоровой, что повышает точность эндоскопической хирургии и позволяет удалить всю пораженную слизистую оболочку. Позволяет увидеть неразличимые для глаза, даже под микроскопом, очаги метаплазии.
На Фиг. 1 и Фиг. 2 представлены фотографии до и после окрашивания при проведении операции у пациента примера 2.
Способ осуществляется следующим образом.
2
Пациента с хроническим гиперпластическим ларингитом укладывают на операционный стол в положение на спине со слегка запрокинутой и уложенной на специальный круг головой. После вводного наркоза врач - анестезиолог проводит через нос тонкую интубационную трубку для проведения эндотрахеального наркоза. После начала основного наркоза специальный операционный ларингоскоп заводят через полость ротоглотки. При достижении наилучшего обзора полости гортани ларингоскоп фиксируют в необходимом положении, используя специальную опорную стойку, устанавливаемую на грудь пациента. После фиксации ларингоскопа приступают к работе с микроскопом. Осуществляется наведение микроскопа: приближением или удалением объектива от клинка ларингоскопа для получения максимальной резкости изображения. Выявляют пораженные участки слизистой, обычно имеющие беловатый цвет, шероховатые, покрытые роговыми чешуйками, без четкой границы между здоровой и измененной тканью. После выявления пораженного участка слизистой оболочки гортани или нескольких участков, через ларингоскоп вводят устройство для внутригортанных вливаний, устанавливая головку распылителя напротив выявленного пораженного участка. На измененный участок слизистой оболочки гортани наносится 1 мл 1% водного раствора Люголя при помощи специального устройства для внутригортанных вливаний (патент Российской Федерации №2532884, МКИ А61В 17/24, опубл. 10.11.2014, Бюл. №31). Зона распыления устройства составляет около 1 см. Через 2-3 минуты от времени нанесения красителя осматривается гортань под микроскопическим контролем, проводят оценку цветов окрашивания и границ пораженного участка. При красно-кирпичном цвете считают слизистую здоровой, при изменении цвета на желто-оранжевый диагностируют хронический гиперпластический ларингит, при не окрашивании участка диагностируют рак. Участки с желто-оранжевым цветом и неокрашенные участки удаляют. Если выявлено несколько пораженных участков или если граница пораженного участка уходит за пределы окрашенной зоны, головку распылителя перемещают в этом направлении и дополнительно наносят краситель. Вновь проводят оценку цвета окрашивания и границ пораженного участка. Участок с пораженной слизистой удаляют с заходом на здоровые ткани слизистой оболочки гортани на 1 мм по периметру участка. Удаление выполняют, используя специальные микроинструменты из набора Kleinsasser, выполняется эндоларингеальная операция. Учитывая хорошую визуализацию и четкую границу между пораженной слизистой оболочки гортани и здоровой, за счет разницы цветов их окрашивания, удаляется вся пораженная слизистая оболочка с заходом на здоровые ткани на 1 мм по периметру участка.
Таким образом, данный способ хирургического лечения хронического гиперпластического ларингита повышает точность выполнения эндоларингеального вмешательства с применением микроларингоскопической техники за счет повышения специфичности диагностики и позволяет удалить весь пораженный участок слизистой оболочки гортани, что значительно повышает качество выполнения лечения.
Пример 1. Больной К., 38 лет, поступил в оториноларингологическое отделение с диагнозом: Хронический гиперпластический ларингит, лейкокератоз гортани. Курит более 20 лет, по пачке сигарет в день, работает бульдозеристом на угольном разрезе. При осмотре гортани: справа, в средней трети голосовой складки, образование беловатого цвета, шероховатое, покрыто роговыми чешуйками, возвышается над краем, протяженностью около 3 мм, отсутствует четкая граница между здоровой и измененной тканью. Под эндотрахеальным наркозом больному проведено эндоларингеальное хирургическое лечение с применением микроларингоскопической техники. Во время операции на измененный участок слизистой оболочки гортани был нанесен 1 мл 1% водного раствора Люголя, через устройство для внутригортанных вливаний. Окраска выявила четкую границу между пораженной слизистой оболочкой гортани желто-оранжевого цвета и здоровой красно-кирпичного цвета, за счет разного их окрашивания. Микрохирургически удален участок пораженной слизистой оболочки с заходом в 1 мм на здоровые ткани. Длительность этапа оперативного вмешательства по удалению пораженного участка 15 мин (окраска сохраняется 40 мин). Больной был выписан из отделения на 8 сутки после операции. Осмотрен через год: жалоб нет, голос звонкий, голосовые складки серого цвета, подвижность голосовых складок сохранена в полном объеме. Продолжает работать на разрезе.
Пример 2. Больной М., 72 года, поступил в оториноларингологическое отделение с диагнозом: Хронический гиперпластический ларингит, подозрение на рак гортани. Наблюдается в поликлинике у врача-оториноларинголога около 8 лет. Курит более 50 лет. Работал вальцовщиком на Кузнецком металлургическом комбинате. На одной голосовой складке бугристое новообразование 3 беловато-серого цвета, шероховатое, покрыто роговыми чешуйками, занимает 2/3 складки, близко подходит к передней комиссуре (зона поражения около 6 мм), имеются участки подозрительные на отсевы рака 1, 2, 4. Под эндотрахеальным наркозом больному проведено эндоларингеальное хирургическое лечение с применением микроларингоскопической техники. Во время операции на измененный участок слизистой оболочки гортани был нанесен 1 мл 1% водного раствора Люголя через устройство для внутригортанных вливаний. Окраска выявила четкую границу между пораженной слизистой оболочкой гортани и здоровой, за счет разницы цветов окрашивания. Здоровая слизистая окрасилась в красно-кирпичный цвет. На Фиг. 1, до окрашивания, участки 1 видны как пораженные, а на Фиг. 2 эти участки при окрашивании оказались здоровыми и имеют красно-кирпичный цвет. На Фиг. 1 участок 2 видится как почти здоровый, а на Фиг. 2 этот участок окрашен в слабо желто-оранжевый цвет, то есть поражен и требует удаления. На Фиг. 1 участок 3 без окрашивания виден как раковая опухоль, на Фиг. 2 этот участок также не окрашен, что подтверждает диагноз. На Фиг. 1 участок 4 виден как гиперплазия, что подтверждено на Фиг. 2 при окрашивании в желто-оранжевый цвет.
Более дифференцированная диагностика после окрашивания показала, что требуют удаления участки 2, 3, 4, участки 1 удаления не требуют.
Микрохирургически удалена вся пораженная слизистая оболочка с заходом на здоровые ткани на 1 мм по периметру. Длительность этапа оперативного вмешательства по удалению пораженных участков 30 мин (окраска сохраняется 40 мин). Результат патогистологического исследования: дисплазия плоского эпителия высокой степени (что характерно для хронического гиперпластического ларингита) и небольшой участок Рак in situ, преинвазивный рак - злокачественная опухоль на начальных стадиях развития (неокрашенная зона). Процесс удален в пределах здоровых тканей. Больной консультирован врачом - радиологом городского онкологического диспансера: послеоперационная лучевая терапия не показана. Выписан из отделения на 10 сутки после операции. Осмотрен через год: гортань широкая, свободная, левая голосовая складка на небольшом протяжении рубцово измененная, рецидива опухоли нет. К сожалению, не соблюдает рекомендации лечащего врача: продолжает курить.
Пример 3. Больной М., 72 года, поступил в оториноларингологическое отделение с диагнозом: Хронический гиперпластический ларингит, лейкокератоз гортани. Со - слов: осиплость голоса около 6 месяцев. Курит около 50 лет, по пачке и более сигарет в день, пенсионер. При осмотре гортани: почти вся левая голосовая складка покрыта роговыми чешуйками, без четкой границы между здоровой и измененной тканью, образование беловатого цвета, шероховатое, возвышается над краем протяженностью около 20 мм. Под эндотрахеальным наркозом больному проведено эндоларингеальное хирургическое лечение с применением микроларингоскопической техники. Во время операции на измененный участок слизистой оболочки гортани был нанесен 1 мл 1% водного раствора Люголя, через устройство для внутригортанных вливаний. Окраска выявила четкую границу между пораженной слизистой оболочкой гортани желто-оранжевого цвета и здоровой красно-кирпичного цвета, за счет разного их окрашивания с одной стороны, а граница с другой уходила за пределы окрашенной зоны. Головка распылителя была перемещена в этом направлении и дополнительно нанесено еще 1 мл 1% водного раствора Люголя, через устройство для внутригортанных вливаний. После этого вновь провели оценку цвета окрашивания и границ пораженного участка с противоположной стороны: дополнительное окрашивание выявило четкую границу между пораженной слизистой оболочкой гортани желто-оранжевого цвета и здоровой красно-кирпичного цвета. Микрохирургически был удален весь участок пораженной слизистой оболочки с заходом в 1 мм на здоровые ткани (практически удалена вся слизистая оболочка левой голосовой складки). Длительность этапа оперативного вмешательства по удалению пораженного участка 30 мин (окраска сохраняется 40 мин). Больной был выписан из отделения на 9 сутки после операции. Осмотрен через год: жалоб нет, голос низкий (возрастная гипотонусная дисфония), голосовые складки серого цвета, подвижность голосовых складок сохранена в полном объеме. Признаков рецидива заболевания нет.
Пример 4. Больная Т., 44 года, поступила в оториноларингологическое отделение с диагнозом: Хронический гиперпластический ларингит. Курит более 20 лет, работает в социальной сфере (производственных вредностей нет). При осмотре гортани: справа, в передней трети голосовой складки, образование беловатого цвета, покрыто роговыми чешуйками, слегка возвышается над краем протяженностью около 3 мм, отсутствует четкая граница между здоровой и измененной тканью, на левой голосовой складке, возле передней комиссуры имеется еще один участок поражения беловатого цвета. Под эндотрахеальным наркозом больной проведено эндоларингеальное хирургическое лечение с применением микроларингоскопической техники. Во время операции на измененный участок слизистой оболочки гортани сначала справа был нанесен 1 мл 1% водного раствора Люголя, через устройство для внутригортанных вливаний, Затем, повернув головку распылителя влево, дополнительно еще было нанесено 1 мл 1% водного раствора Люголя уже на измененный участок слизистой оболочки на левой голосовой складке. Окраска выявила четкую границу между пораженной слизистой оболочкой гортани желто-оранжевого цвета и здоровой красно-кирпичного цвета, за счет разного их окрашивания с обеих сторон. Микрохирургически удалены оба участка пораженной слизистой оболочки с заходом в 1 мм на здоровые ткани. Длительность этапа оперативного вмешательства по удалению пораженных участков слизистой оболочки 25 мин (окраска сохраняется 40 мин). Больная была выписана из отделения на 11 сутки после операции. Осмотрена через год: жалоб нет, голос звонкий, голосовые складки серого цвета, подвижность голосовых складок сохранена в полном объеме. Продолжает работать на прежнем месте.
Данный способ хирургического лечения хронического гиперпластического ларингита используется в клинической практике. Проведена операция 32 больным. Использование разработанного способа хирургического лечения хронического гиперпластического ларингита позволило добиться полного выздоровления у 84,7±2,1% пациентов, в то время как при проведении традиционных методов лишь у 56,4±3,9%, за счет неполного удаления пораженных участков слизистой оболочки.