Способ интраоперационной оценки герметичности тонкокишечного анастомоза
METHOD FOR INTRAOPERATIVE ASSESSMENT OF THE TIGHTNESS OF THE SMALL BOWEL ANASTOMOSIS

Способ относится к области медицины, а именно - к хирургии и может найти применение при оперативном лечении заболеваний, сопровождающихся формированием кишечного анастомоза, а также при экспериментальной деятельности.
В современных условиях интраоперационная проверка герметичности анастомоза не является широко распространенной практикой.
Имеются методы, сопровождающиеся визуальным контролем герметичности анастомоза с использованием эндоскопии (Груба Л.Н. и др. Интраоперационная эндоскопия как метод оценки анастомоза желудочно-кишечного тракта // Анналы хирургии. 2017. №22. С. 205-210). Описанная в данной обзорной статье интраоперационная эндоскопия осуществляется путем заполнения области анастомоза физиологическим раствором и последующей инсуффляции в просвет желудочно-кишечного тракта воздуха через гастро- или колоноскоп с пережатием кишки проксимальнее (в случае операции на толстой кишке) или дистальнее (в случае операции на пищеводе, желудке) анастомоза. Появление пузырьков воздуха в области линии шва анастомоза говорит о его негерметичности.
Кроме пневмопроб, используемых при наложении анастомозов в начальных и конечных отделах желудочно-кишечного тракта, известны пневмопробы, используемые при наложении швов на другие органы путем введения воздуха через естественные отверстия.
Например, согласно способу определения прочности швов, наложенных на матку (патент РФ №2203625) после перевязки маточных труб у экспериментального животного через влагалище в полость матки вводят углекислый газ, при этом регистрируют давление в момент нарушения целостности швов, который определяют по изменению цвета индикаторной бумаги, наложенной на линию швов.
Некоторые исследователи считают, что использовать воздух или газ не целесообразно, так как он имеет большую проникающую способность, чем жидкость и просачивается даже через места вколов иглы (Егоров В.И. Механические методы оценки заживления желудочно-кишечных соединений // Анналы хирургии. 2001. №3. С. 25-28; Егоров В.И. и др. Что мы определяем, измеряя давление разрыва анастомоза? // Анналы хирургии. 2001. №3. С. 47-49).
Следует отметить, что часть методов интраоперационной оценки герметичности анастомоза не включает измерение внутрипросветного давления. Отсутствие стандартизации по параметру, от которого непосредственно зависит прочность и герметичность анастомоза, лишает эти методы необходимой объективности.
В зарубежной литературе описаны способы оценки герметичности анастомоза, при которых определяются показатели внутрипросветного давления, но они применяются лишь в экспериментальной деятельности на животных и сопровождаются катетеризацией просвета кишки через отдельные вколы вне линии анастомоза (Fealey M.J. et al. Initial leak pressures of four anastomosis techniques in cooled cadaveric canine jejunum // Veterinary Surgery. Blackwell Publishing Inc., 2020. Vol. 49, №3. P. 480-486; Aeschlimann K.A. et al. Comparison of enterotomy leak pressure among fresh, cooled, and frozen-thawed porcine jejunal segments // American Journal of Veterinary Research. 2018. Vol. 79, №5. P. 576-580; Mullen K.M. et al. Gastrointestinal thickness, duration, and leak pressure of six intestinal anastomoses in dogs // Veterinary Surgery. Blackwell Publishing Inc., 2020. Vol. 49, №7. P. 1315-1325), что дополнительно травмирует кишку.
Например, в вышеприведенной статье Aeschlimann K.A. et al. исследовали давление утечки на окклюзированных сегментах кишечника свиней. Энтеротомию закрывали простым непрерывным швом. Лактированный раствор Рингера вливался в каждый сегмент кишки через два прокола по бокам от линии анастомоза. Раствор вливался до тех пор, пока не обнаруживалась несостоятельность линии шва. Давление утечки измерялось с помощью цифрового датчика. Среднее давление утечки для свежих сегментов составило 68,3±23,7 мм рт. ст. Проколы кишки, приемлемые в данных экспериментах, являются дополнительной травмой и не желательны для пациента-человека. Как сказано выше, давление в этом способе измерялось дорогостоящим цифровым манометром.
Наиболее близким к заявляемому является способ интраоперационной оценки герметичности анастомоза при реконструктивных операциях на пищеводе, описанный в патенте РФ №2718297 (авторы: Шестаков А.Л, Безалтынных А.А., Битаров Т.Т., Шахбанов М.Э.). Между культей пищевода и трансплантатом к области сформированного анастомоза через ротовую полость проводится двухбаллоный трехканальный силиконовый катетер с отверстием между баллонами таким образом, что первый баллон располагают дистальнее анастомоза, второй - проксимальнее. С помощью шприца через порты для дистального и проксимального баллонов вводят физиологический раствор, раздувая дистальный баллон, а затем проксимальный. Через порт катетера вводят физиологический раствор, подкрашенный метиленовым синим, который через отверстие, расположенное между проксимальным и дистальным баллонами, заполняет пространство между ними. Обнаружение раствора метиленового синего за пределами анастомоза свидетельствует о его несостоятельности.
Оценка герметичности в данном способе также не связана с показателями внутрипросветного давления. Помимо этого, данный способ не может быть применен при оценке герметичности тонкокишечного анастомоза в виду того, что катетер с баллонами не сможет достичь уровня анастомоза при введении через ротовую полость.
Известно «Устройство для регистрации показателей перистальтических колебаний стенки и внутрипросветного давления тонкой кишки» авторов Загирова У.З., Магомедова З.М., Далгатова Г.М. и др. (полезная модель по патенту РФ №52319), имеющее некоторые черты сходства с устройством, которое используется в предлагаемом способе. Однако указанная полезная модель имеет иное назначение.
Раскрытие сущности изобретения
Сущность предлагаемого способа интраоперационной оценки герметичности тонкокишечного анастомоза состоит в следующем.
В промежуток между первым и последним стежками шва по линии анастомоза, не стянутый концами шовной нити, вводят дистальный конец двухходового (двухпортового) катетера Фолея, дренажный порт которого соединен с узлом для дополнительных инъекций системы для внутривенного введения растворов, подсоединенной к флакону со стерильным 0,9%-м раствором натрия хлорида, подкрашенным бриллиантовым зеленым.
Держатель с флаконом горлышком вниз подвижно закреплен на штативе для внутривенных вливаний.
Баллон катетера раздувают, катетер обвязывают концами нити без формирования узла, и нити фиксируют.
Участок кишки проксимальнее и дистальнее линии шва пережимают. Нулевую отметку на нижнем конце вертикальной линейки, подвижно закрепленной на штативе, совмещают с уровнем верхней части кишечного шва.
Подачей раствора из флакона создают в изолированном участке кишки давление в 750 мм водяного столба (55 мм рт. ст.).
При обнаружении протечки в области анастомоза дефект ушивают. В способе применяют катетер Фолея Ch №9.
Краситель бриллиантовый зеленый содержится в 500 мл физиологического раствора в количестве 2 мл.
Участок кишки проксимальнее и дистальнее линии шва пережимают мягкими жомами на расстоянии 3-7 см от линии шва.
Технические результаты
1. Способ позволяет осуществить интраоперационную оценку герметичности тонкокишечного анастомоза.
2. Оценка герметичности анастомоза осуществляется при давлении, которое имеет место при непроходимости тонкого кишечника, т.е. максимальном давлении, которое может быть in vivo в просвете тонкой кишки.
3. Благодаря стандартизации способа по давлению, которое непосредственно влияет на прочность и герметичность анастомоза, способ не зависит от степени растяжения кишечной стенки, от емкости участка кишки, что делает его объективным.
4. В отличие от способов, описанных в указанных выше источниках и используемых в эксперименте, в которых катетеризация просвета кишки осуществляется через отдельные вколы вне линии анастомоза, что дополнительно травмирует кишку, в предлагаемом способе катетер вводится в промежуток между первым и последним стежками шва, формирующими кишечный анастомоз.
5. Использование жидкости вместо газа для заполнения изолированного участка кишки позволяет создать и измерить давление в просвете кишки с помощью водяного столба. Нет необходимости применять манометр, в отличие от пневмопробы, где он необходим.
6. В способе используется разработанное авторами устройство, доступное для сборки в любом лечебном учреждении.
Осуществление способа
Для осуществления способа используют следующее разработанное авторами устройство.
На медицинском штативе для внутривенных вливаний (штативе для капельниц) высотой около 200 см, например, телескопическом штативе, подвижно закреплены два держателя. В одном из них, например, верхнем, находится флакон горлышком вниз, к которому подсоединена система для внутривенного введения растворов из стеклянных флаконов, с нижнего конца которой сняты канюля с иглой (т.е. система содержит иглу перфоратора, подсоединяемую к флакону; воздушный клапан; капельницу; трубку инфузионной системы с роликовым зажимом и узел для дополнительных инъекций). Узел для дополнительных инъекций вставлен в дренажный порт двухпортового катетера Фолея. В другом держателе на штативе закреплена вертикально линейка с нулевой отметкой внизу.
Способ осуществляют следующим образом.
При оценке тонкокишечных анастомозов в исследовании было определено, что оптимальным отступом между стежками является расстояние в 3 мм.
При завершении однорядного непрерывного кишечного шва по линии тонкокишечного анастомоза, концы нити между собой не завязывают и в промежуток между первым и последним стежками шва вводят дистальный конец катетера Фолея Ch №9, на котором расположены боковые отверстия и баллон.
Через порт баллона катетера Фолея в баллон с помощью шприца вводят 1,5 мл физиологического раствора и раздувают баллон. Катетер обвязывают концами нити одной двойной петлей без формирования узла, после чего нити фиксируют зажимом типа «Москит» вплотную к петле, чтобы препятствовать ее ослаблению.
Участок кишки в месте анастомоза отграничивают путем наложения мягких (эластичных) кишечных жомов Кохера проксимальнее и дистальнее линии шва на расстоянии 3-7 см.
Линейку на штативе перемещают вертикально вверх или вниз, чтобы нулевая отметка на ней совместилась с уровнем верхней части кишечного шва. Держатель с флаконом с 500 мл стерильного 0,9%-го натрия хлорида, подкрашенного двумя миллилитрами красителя бриллиантового зеленого, опускают или поднимают на штативе таким образом, чтобы поверхность физиологического раствора во флаконе оказалась на уровне 75 см линейки.
Роликовый зажим на трубке системы для внутривенного введения растворов ослабляют и в участок кишки со швом, отграниченный кишечными жомами, подают физиологический раствор из флакона. Уровень физиологического раствора во флаконе снижается, и держатель с флаконом снова поднимают так, чтобы поверхность физиологического раствора во флаконе пришлась на отметку линейки 75 см, что соответствует давлению 750 мм водяного столба, или 55 мм рт. ст. При необходимости повторяют данную манипуляцию, пока уровень физиологического раствора во флаконе не перестанет снижаться, что произойдет тогда, когда давление в изолированном участке кишки будет соответствовать 55 мм рт. ст., т.е. максимальному давлению, которое может быть in vivo в просвете тонкой кишки.
Анастомоз визуально оценивают на наличие подтекания из него подкрашенного физиологического раствора. При обнаружении подтекания дефект ушивают наложением одиночного узлового серозно-мышечного шва, после чего проверку герметичности шва повторяют.
После достижения герметичности шва из баллона катетера Фолея через его порт с помощью шприца откачивают физиологический раствор, эластичные кишечные жомы снимают с кишки.
Зажим, фиксирующий концы нити, снимают, катетер извлекают из просвета кишки, промежуток между первым и последним стежками шва стягивают путем затягивания нитей и формирования узла.