СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF CASEOUS PNEUMONIA

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики казеозной пневмонии от других форм туберкулеза легких.
Известно, что в настоящее время частота встречаемости казеозной пневмонии среди других клинических форм туберкулеза легких имеет тенденцию к возрастанию. Даже на фоне лечения летальный исход наступает в 64,3-76,4% случаев, что, прежде всего, связано со сложностью дифференциальной диагностики заболевания от других клинических форм туберкулеза легких (Лебедева Н.О. Медико-социальные факторы выживаемости впервые выявленных больных казеозной пневмонией. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2007, №1. - С.27-29). Также известно, что 46% больных с казеозной пневмонией в течение от 2-х недель до 2-х месяцев наблюдаются в противотуберкулезных учреждениях с ошибочным диагнозом: инфильтративный туберкулез легких, что подразумевает неадекватное лечение больных и, как следствие, прогрессирование заболевания (Кибрик Б.С. и Челнокова О.Г. Ошибки диагностической и лечебной тактики при казеозной пневмонии. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2007, №12. - С.26-27).
Известен стандартный способ диагностики казеозной пневмонии, включающий рентгенологическое исследование легких пациента и выявление высокоинтенсивных участков инфильтрации легочной ткани с множественной деструкцией и очагами обсеменения в нижележащих отделах легких (Мишин В.Ю. и др. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение. / Методическое пособие для врачей. М. - 2000. - С.20-27).
К недостаткам данного способа следует отнести его низкую точность, так как известный способ основан только на рентгенологических данных. В то время как наличие инфильтративных изменений в легких присуще и другим клиническим формам туберкулеза и не является объективным дифференциальным диагностическим критерием казеозной пневмонии. Также к недостаткам данного способа следует отнести невозможность его частого использования, что обусловлено значительной лучевой нагрузкой на организм больного.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ дифференциальной диагностики казеозной пневмонии, включающий рентгенологическое исследование легких пациента и лабораторное исследование показателей крови. Для расчета лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в периферической крови определяют количество моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, а также - юных, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.
Известный способ позволяет у больных с казеозной пневмонией выявить инфильтрацию в легких и тяжелый интоксикационный синдром, проявляющийся в изменении величины ЛИИ, который при казеозной пневмонии превышает значение 1,5. При других клинических формах туберкулеза значения ЛИИ колеблются в пределах от 0,3 до 1,5 (Дымова А.В. Особенности клинического течения и результаты консервативной терапии больных казеозной пневмонией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2001, С.8, 12).
К недостаткам известного способа следует отнести недостаточную точность диагностики, поскольку только у 89% больных с казеозной пневмонией ЛИИ превышает значение 1,5. В то время как у 3% больных с казеозной пневмонией ЛИИ снижается до уровня ниже 0,5, а в 8% случаев соответствует диапазону нормы 0,5-1,5 (Дымова А.В. Особенности клинического течения и результаты консервативной терапии больных казеозной пневмонией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2001, С.12). Следовательно, невозможность точной диагностики казеозной пневмонии в кратчайшие сроки с момента поступления больного в противотуберкулезный стационар не позволяет своевременного назначить интенсивную комплексную терапию, способствующую повышению выживаемости больных.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа дифференциальной диагностики казеозной пневмонии от других форм туберкулеза легких.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики казеозной пневмонии в ближайшем периоде с момента поступления больного в противотуберкулезный стационар.
Технический результат достигается тем, что способ дифференциальной диагностики казеозной пневмонии включает рентгенологическое исследование легких пациента и лабораторное исследование показателей крови.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что при наличии у больного неоднородной, высокоинтенсивной инфильтрации легочной ткани дополнительно определяют уровень кортизола в сыворотке крови. При значении уровня кортизола от 808 нмоль/л до 2500 нмоль/л диагностируют казеозную пневмонию, а при значении от 159 нмоль/л до 718 нмоль/л - инфильтративный туберкулез легких.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что данный способ отличается не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежной областях. Авторами заявляемого технического решения не найдены способы дифференциальной диагностики казеозной пневмонии, включающие определение уровня кортизола в сыворотке крови.
Клиническими исследованиями авторов заявляемого способа установлено, что у больных с казеозной пневмонией уровень кортизола в сыворотке крови значительно превышает норму и соответствует диапазону значений от 808 нмоль/л до 2500 нмоль/л. В среднем он составляет 1178,1±100,7 нмоль/л. У больных с инфильтративным туберкулезом легких этот показатель колеблется в пределах от 159 нмоль/л до 718 нмоль/л, что составляет в среднем 494,2±16,9 нмоль/л.
В то время как нормальные значения уровня кортизола в сыворотке крови (8-9 часов утра) варьируют от 145 до 600 нмоль/л, что в среднем составляет 406,7±43,3 нмоль/л (Инструкция к применению тест-системы «СтероидИФА-кортизол-01» Санкт-Петербургского ЗАО «Алкор Био», С.1).
Клинические наблюдения авторов заявляемого способа свидетельствуют о том, что использование предлагаемого технического решения позволяет осуществить диагностику казеозной пневмонии в ближайшем периоде с момента поступления больного в противотуберкулезный стационар и четко дифференцировать ее от других форм туберкулеза легких.
Диагностика казеозной пневмонии по предлагаемым критериям позволит своевременно назначить больным адекватное лечение, следствием чего будет повышение выживаемости таких больных.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в медицине, а именно во фтизиатрии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке примерами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Больному, поступившему в противотуберкулезный стационар с рентгенологическими признаками неоднородной и высокоинтенсивной инфильтрации легочной ткани, дополнительно проводят лабораторное исследование уровня кортизола крови, взятой в ранние утренние часы (8-9 часов утра). Определение уровня сывороточного кортизола проводят методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «СтероидИФА-кортизол-01» (Санкт-Петербургский ЗАО «Алкор Био»). По значению уровня кортизола крови осуществляют дифференциальную диагностику: казеозная пневмония или другие формы туберкулеза легких.
Если уровень сывороточного кортизола соответствует диапазону значений от 808 нмоль/л до 2500 нмоль/л, то больному ставят клинический диагноз: казеозная пневмония и назначают адекватное лечение, включающее химиотерапию по 2б режиму, иммуномодуляторы и детоксиканты. При уровне сывороточного кортизола в пределах от 159 нмоль/л до 718 нмоль/л - диагностируют инфильтративный туберкулез легких с назначением соответствующего лечения.
Предложенный способ поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1. Больной М., 27 лет, история болезни №110, поступил на стационарное лечение в отделение легочного туберкулеза №2 Иркутского ОПТД с клиническим диагнозом: диссеминированный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения МБТ+. Кахексия. ДН 3. НК 2.
На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции верхних долей легких с обеих сторон определена инфильтрация легочной ткани высокой интенсивности с множественными полостями распада различных размеров; ниже до диафрагмы - множественные очаговые тени малой интенсивности с тенденцией к слиянию.
В соответствии с диагнозом, больной принимал противотуберкулезную терапию с использованием 1 режима (4 препарата), на фоне которой состояние больного прогрессивно ухудшалось.
На 2-й день с момента поступления больного в стационар у него был определен уровень кортизола в сыворотке крови, который составил 1024 нмоль/л. Полученный показатель свидетельствовал о наличии у больного М. казеозной пневмонии.
В связи с изменением диагноза больному назначен «2б» режим химиотерапии на фоне интенсивной дезинтоксикационной и иммуномодулирующей терапии. Состояние больного быстро улучшилось. В процессе дальнейшего лечения в течение месяца наблюдалась положительная клинико-рентгенологическая и лабораторная динамика заболевания, которая сопровождалась стойким снижением уровня кортизола до 340 нмоль/л. После проведенного в течение 6 месяцев лечения больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с уровнем кортизола в крови 256 нмоль/л.
Пример 2. Больной Ч., 50 лет, история болезни №390, находился на стационарном лечении в отделении легочного туберкулеза №1 Иркутского ОПТД с клиническим диагнозом: 2-сторонний инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения МБТ+. Кахексия. ДН 3. НК 2. Анемия. ТГС-синдром с вторичной тромбоцитопенией.
На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции верхних долей легких с обеих сторон определена инфильтрация легочной ткани с множественными полостями распада различных размеров, ниже - до диафрагмы - множественные очаговые тени малой интенсивности с тенденцией к слиянию.
Анализ клинико-рентгенологических данных привел к ошибочной диагностике инфильтративной формы туберкулеза легких, что повлекло за собой назначение 1 режима химиотерапии с использованием только 4-х противотуберкулезных препаратов без назначения патогенетических средств.
На фоне проводимого лечения, состояние больного прогрессивно ухудшалось, и после 2-х месяцев пребывания в стационаре наступил летальный исход.
Ретроспективный анализ истории болезни больного Ч., проведенный на стадии разработки данного способа, показал, что на второй день пребывания больного в стационаре уровень кортизола крови составил 1008 нмоль/л. Это свидетельствовало о наличии у пациента казеозной пневмонии, что было подтверждено результатами аутопсии.
Пример 3. Больная В., 20 лет, история болезни №218, находилась на стационарном лечении в отделении легочного туберкулеза №2 Иркутского ОПТД с клиническим диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ+.
На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции верхней доли левого легкого определена инфильтрация легочной ткани с множественными полостями распада различных размеров, ниже - до диафрагмы - множественные очаговые тени малой интенсивности с тенденцией к слиянию.
Уровень кортизола крови на второй день с момента поступления больной в стационар составил 628 ммоль/л, что подтверждало диагноз инфильтративного туберкулеза легких. Больная получала адекватное противотуберкулезное лечение по 1 режиму химиотерапии с использованием 4-х препаратов.
Дальнейшая клинико-рентгенологическая динамика процесса подтвердила правильность выставленного диагноза: на фоне проводимого лечения состояние больной быстро улучшалось, после 2-х месяцев терапии отмечено прекращение бактериовыделения, после 4-х месяцев - закрытие полостей распада. Больная была выписана из стационара с излечением на фоне формирования в левом легком малых остаточных изменений.
Заявляемый способ дифференциальной диагностики казеозной пневмонии применен в диагностике 96 больных туберкулезом легких, из которых у 30-ти больных была диагностирована казеозная пневмония.
Точность предлагаемого способа дифференциальной диагностики составляет 100%. Точность диагностики подтверждена данными динамики клинико-рентгенологических изменений в процессе лечения 89 больных, которые были выписаны из стационара с улучшением, а также и данными патологоанатомических исследований 7-ми умерших больных.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет достичь поставленного технического результата - повысить точность дифференциальной диагностики казеозной пневмонии от других форм туберкулеза легких в условиях противотуберкулезного стационара.
Широкое применение предложенного способа дает возможность точной и ранней дифференциальной диагностики казеозной пневмонии от других форм туберкулеза легких, следствием чего является своевременное назначение больным адекватной этиотропной и патогенетической противотуберкулезной терапии и повышение выживаемости больных с казеозной пневмонией.
Применение данного способа не требует значительных материальных затрат. Заявляемый способ дифференциальной диагностики прост, доступен, точен и может быть использован в противотуберкулезных стационарах любого уровня, где клиническая лаборатория выполняет иммуноферментный анализ.