СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЕРТИКАЛЬНОГО ВЕНО-ВЕНОЗНОГО СБРОСА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD FOR ELIMINATING PATHOLOGICAL VERTICAL VENOVENOUS REFLUX ACCOMPANYING CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY

Изобретение относится к медицине и медицинской технике, а именно к хирургии сосудов, и может быть использовано для лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
Известно, что при клапанной недостаточности устьев стволов подкожных вен развивается патологический вертикальный рефлюкс крови из системы глубоких вен в поверхностные. Патологический ток крови вызывает варикозную трансформацию стволов подкожных вен и их притоков, развитие трофических нарушений кожи и подлежащих мягких тканей вплоть до формирования трофических язв. Коррекция вертикального патологического рефлюкса, обусловленного несостоятельностью перфорантных вен, является обязательной частью хирургического лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью.
В настоящее время для устранения патологического вено-венозного сброса применяют различные хирургические методы: от перевязки и удаления стволов подкожных вен с выполнением разрезов кожи до применения малотравматичных пункционных методик (1, 2, 3).
Метод перевязки и удаления имеет все недостатки хирургического метода (1). Среди пункционных методов применяется лазерная и радиочастотная облитерация стволов подкожных вен (2, 3).
Эффективность лазерной облитерации зависит от степени термического повреждения венозной стенки: чем более глубокое повреждение, тем меньше вероятность реканализации и больше вероятность благоприятного исхода - стойкая облитерация вены с последующим замещением рубцовой тканью и полным рассасыванием.
Однако повреждающее действие лазерной облитерации не должно выходить за пределы венозной стенки в паравазальные ткани, приводя к их ожогу и развитию соответствующих осложнений. Достичь этого в условиях значительной и неравномерной варикозной трансформации затруднено в связи с различным расстоянием на протяжении вены между рабочей частью световода и внутренней венозной поверхностью.
Световод, через который лазерное излучение доставляется к операционному полю, состоит из оптического волокна и оболочки. Существует несколько конструкций оптического волокна, используемого в лазерной хирургии. Это волокно типа кварц-кварц, где сердцевина и внешняя оболочка изготовлена из кварцевого стекла с различными показателями преломления. Второй тип - волокно кварц-полимер, где сердцевина изготовлена из кварцевого стекла, а внешняя оболочка из полимерного материала. Защитная оболочка не участвует в передаче светового потока и изготавливается из различного вида полимеров.
Известно, что при воздействии на организм импульсов электрическою тока происходит сокращение мышц. Электромиостимуляция используется для стимуляции всех мышц тела, в том числе и входящих в состав сосудистой стенки. При электромиостимуляции мышечного слоя венозной стенки происходит ее сокращение и равномерное сужение просвета вены.
Введение при этом световода для лазерной облитерации способствует равномерному распределению энергии с соответственно равномерным термическим повреждением венозной стенки.
Технический результат изобретения состоит в повышении эффективности лазерной облитерации при хронической венозной недостаточности, увеличении благоприятного исхода при снижении вероятности реканализации вен и термического повреждения паравазальных тканей и достигается за счет глубокого и равномерного термического воздействия лазера на венозную стенку при выравнивании варикозной трансформации дополнительным воздействием на мышечный слой вены проводимой электромиостимуляцией.
Для достижения результата используют световод с электропроводной оболочкой для одновременного проведения лазерной облитерации и эндовенозной электромиостимуляции.
Способ осуществляется следующим способом.
Первым этапом проводят ультразвуковое дуплексное ангиосканирование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей в условиях кабинета ультразвуковой диагностики. На данном этапе исключают наличие острого тромбоза и патологических изменений глубоких вен. Определяют объем варикозной трансформации и соответственно составляют план лечения. Проводят измерение диаметров и накожную маркировку точек расположения несостоятельных перфорантных вен в ортостазе.
Затем в условиях операционной, процедурного кабинета или перевязочной с наличием ультразвукового сканера проводят обработку кожи пациента антисептиками по принятой в клинике методике. На рабочую поверхность датчика надевают стерильную резиновую перчатку или специальный презерватив для УЗИ, после чего проводят антисептическую обработку.
Далее под ультразвуковой визуализацией осуществляют пункцию ствола большой или малой подкожной вены по направлению оси последней в проксимальном направлении с использованием периферического венозного катетера. В просвет вены вводят и устанавливают световод с электропроводной наружной оболочкой.
Световод состоит из оптического волокна-световода для доставки лазерного излучения к операционному полю и отличается наличием электропроводной наружной оболочки, сочетая в себе функцию световода для доставки лазерного излучения к операционному полю и электрода для проведения внутрипросветной электростимуляции. Устройство позволяет одновременно или поочередно воздействовать на ткань с помощью лазерного излучения и электрической стимуляции.
На фиг.1 и 2 представлен световод посредством, которого осуществляется способ. На фиг.1 представлен рисунок световода, где сердцевина 1 изготовлена из кварцевого стекла, а внешняя оболочка 2 из токопроводящего материала. На фиг.2 устройство состоит из сердцевины 1, которая изготовлена из кварцевого стекла, внутренней оболочки 2 и внешней оболочки 3, выполненной из электропроводного материала, нанесенного в виде слоя или в виде напыления или иным путем.
После установки в вену световода с электропроводной наружной оболочкой начинают внутрипросветную (внутрисосудистую) электростимуляцию мышечного слоя венозной стенки, подавая электрические импульсы на электропроводную оболочку оптического волокна. Подключение электропроводной оболочки световода к источнику электрических импульсов осуществляют либо через металлическую часть оптического разъема, которая в свою очередь подключена к электропроводной оболочке световода, либо посредством дополнительного электрического разъема, который подключают непосредственно к электропроводной оболочке световода, или подключение осуществляют иным известным способом.
Одновременно с помощью шприца с иглой для внутривенных пункций вокруг вены нагнетают раствор местноанестезирующего средства с умеренной анестезирующей активностью и широким спектром терапевтического действия. Раствор вводят до формирования футляра вокруг вены на уровне предстоящего лазерного воздействия для дополнительной защиты окружающих тканей.
Затем выполняют непосредственно эндовазальную лазерную облитерацию ствола подкожной вены с использованием лазерного аппарата, при этом электромиостимуляцию продолжают и заканчивают одновременно с окончанием лазерного воздействия. Эндоваскулярную лазерную облитерацию проводят до образования яркой эхопозитивной полосы по ходу вены по известной методике.
Во время процедуры необходимо исключать контакты не введенной части оптического волокна с токопроводящими материалами во время всего периода электромиостимуляции, а также исключать контакты с кожей и паравазальными тканями.
Далее проводят лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен и эхосклероблитерацию варикозно расширенных дистальных участков стволов подкожных вен и их притоков.
После окончания процедуры применяют эластическую компрессию с укладкой пелотов в области облитерированных вен. В последующем непрерывная компрессия осуществляется в течение 3 суток, дневная в течение 2 месяцев после процедуры. Сразу после процедуры пациенту рекомендуют ходьбу в течение 1 часа. Контрольные осмотры с дуплексным сканированием вен рекомендуют проводить через 2 недели, 2 и 6 месяцев после процедуры.
Пример 1.
Больная С.Н.В., 42 года, обратилась в МАУЗ ГП №1 г. Новосибирска 09.09.2011 по поводу хронического заболевания вен нижних конечностей C3 по СЕАР. По данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей имеется варикозная трансформация большой подкожной вены и ее притоков справа с максимальным расширением ствола до 25 мм в диаметре. Имеются 2 несостоятельные перфорантные вены на уровне средней трети и нижней трети голени по медиальной поверхности.
Под ультразвуковой визуализацией произведена пункция большой подкожной вены справа на уровне верхней трети голени по направлению оси последней с использованием периферического венозного катетера. Далее под контролем ультразвука проведен в проксимальном направлении и установлен дистальнее устья на 1 см лазерный световод с электропроводной наружной оболочкой. После чего включена электромиостимуляция венозной стенки. Далее выполнена тумесцентная анестезия Sol. Novocaini 0,25%-250.0 и затем выполнено эндоваскулярное лазерное облитерирование БПВ на бедре. Общее время миостимуляции составило 18 мин. Эндоваскулярная лазерная облитерация с использованием лазерного аппарата с длиной волны 1,06 мкм. Линейная плотность энергии составила 60 Дж/см. Далее произведена пункция перфорантной вены с использованием периферического венозного катетера. Далее в просвет устанавлен световод. После под местной анастезией Sol. Novocaini 0,25%-5.0 выполнена эндоваскулярная лазерная облитерация с использованием лазерного аппарата с длиной волны 1,06 мкм. Линейная плотность энергии составила 40 Дж/см. После выполнена эхосклероблитерация Sol. Aethoxyskleroli 3% ствола большой подкожной вены на голени и ее варикозно расширенных притоков на голени и бедре.
Эластическая компрессия правой нижней конечности с укладкой пелотов но ходу БПВ. 23.09.2011 г. при контрольном УЗИ БПВ, притоки, перфорантные вены облитерированы, кровотока не регистрируется. Состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет, объективные характеристики организма в норме. Контрольное УЗИ - 11.11.2011 г. БПВ, притоки, перфорантные вены облитерированны, кровотока не регистрируется, значительно уменьшились в размерах. Контрольное УЗИ 14.04.2012 г. в зоне процедуры вены не визуализируется.
Пример 2.
Больной Х.С.А., 56 лет, обратился в МАУЗ ГП №1 г. Новосибирска 25.08.2011 по поводу хронического заболевания вен нижних конечностей С4 по СЕАР. По данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей имеется варикозная трансформация малой подкожной вены слева с максимальным расширением до 23 мм в диаметре. Имеется 1 несостоятельная перфорантная вена на уровне средней гречи голени по задней поверхности.
Под ультразвуковой визуализацией произведена пункция малой подкожной вены слева на уровне нижней трети голени по направлению оси последней с использованием периферического венозного катетера. Далее под контролем ультразвука проведен в проксимальном направлении и установлен дистальнее устья на 1 см лазерный световод с электропроводной наружной оболочкой. После чего включена электромиостимуляция венозной стенки. Далее выполнена тумесцентная анестезия Sol. Novocaini 0,25%-150.0 и затем выполнено  эндоваскулярное лазерное облитерирование МПВ. Общее время миостимуляции составило 11 мин. Эндоваскулярная лазерная облитерация с использованием лазерного аппарата с длиной волны 1,06 мкм. Линейная плотность энергии составила 60 Дж/см.
Далее произведена пункция перфорантной вены с использованием периферического венозного катетера. В просвет устанавлен световод. После под местной анастезией Sol. Novocaini 0,25%-5.0 выполнена эндоваскулярная лазерная облитерация с использованием лазерного аппарата с длиной волны 1,06 мкм. Линейная плотность энергии составила 40 Дж/см. После выполнена эхосклероблитерация Sol. Aethoxyskleroli 3% варикозно расширенных притоков на голени.
Эластическая компрессия левой нижней конечности с укладкой пелотов по ходу МПВ В. 08.09.2011 г. при контрольном УЗИ МПВ, перфорантная вена облитерированы, кровотока не регистрируется. Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет, объективные характеристики организма в норме. Контрольное УЗИ 27.10.2011 г. МПВ и перфорантная вена облитерированы, кровотока не регистрируется, значительно уменьшились в размерах. Контрольное УЗИ 23.02.2012 г. в зоне процедуры вены не визуализируется.
Предлагаемый способ для эндоваскулярной лазерной облитерации позволяет эффективно устранить патологический вертикальный вено-венозный сброс при хронической венозной недостаточности. Изобретение обеспечивает эффективность лечения, уменьшая число осложнений и снижая вероятность термического повреждения паравазальных тканей.
Источники информации
1. Савельев B.C. Флебология. М., 2001, 660 с.
2. Соколов А.Л., Лядов К.В., Луценко М.М. Лазерная облитерация вен для практических врачей. М., 2011, 136 с.
3. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Лазерная хирургия варикозной болезни. М., 2010, 194 с.