Алгоритм хирургического лечения глаукомы у пациентов с нативным или искусственным хрусталиком
ALGORITHM OF GLAUCOMA SURGERY IN PATIENTS WITH NATIVE AT ARTIFICIAL LENS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в диагностике и лечении глаукомы.
Глаукома - сложное многофакторное заболевание, которое является ведущей причиной необратимой слепоты. Отсутствие в клинической практике четких алгоритмов диагностики и лечения глаукомы приводит к затягиванию периода консервативного лечения и выполнению операций с низкой эффективностью и плохой предсказуемостью. Разработка логической системы, облегчающей понимание причин глаукомы и выбор оптимальных способов ее лечения, может существенно сократить количество исходов с необратимой потерей зрительных функций.
Нами ранее предлагался новый алгоритм лечения глаукомы, при котором операцией первого выбора, при лечении глаукомы факичного глаза, является замена нативного хрусталика на искусственный, а при глаукоме артифакичного глаза - микрошунтирование. Идея исключения объема и веса нативного хрусталика из патогенеза глаукомы, при полном и неполном открытии угла передней камеры (УПК), позволила разработать ряд мероприятий для создания эталона открытого УПК с минимальной весовой нагрузкой на капсульный мешок - неосложненной артифакии. А решение приступать к проникающей хирургии глаукомы в ее наиболее контролируемом варианте (микрошунтирование) только на артифакичных глазах, позволило повысить эффективность и предсказуемость лечения (Алгоритм лечения глаукомы при различных состояниях хрусталика по Комаровой М.Г. // Патент на изобретение RU №2555106 C1 от 26.06.2014 - прототип). Для определения оптимальной лечебной тактики предлагалось использовать пиктографическую классификацию форм глаукомы и состояний хрусталика. У пациента с глаукомой определяли состояние УПК глаза и состояние хрусталика, при помощи биомикроскопии, гониоскопии, ультразвуковой биометрии. Полное открытие УПК обозначали латинской буквой V, неполное открытие УПК - латинской буквой Y, наличие нативного хрусталика - цифрой 0 (ноль), наличие ИОЛ - цифрой 1 (один), наличие факичной ИОЛ - цифрами 10 (один, ноль), а двух ИОЛ по типу "piggyback" - цифрами 11 (один, один). В том случае, если у пациента с глаукомой выявлялось полное открытие УПК, то в зависимости от состояния хрусталика, выполняли следующие лечебные мероприятия: V0-глаукома - консервативное лечение, при его неэффективности - факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ); V1-глаукома или V11-глаукома - консервативное лечение, при его неэффективности - микрошунтирование; V10-глаукома миопического глаза - удаление факичной ИОЛ, ФЭ с имплантацией ИОЛ и НГСЭ. В том случае, если у пациента с глаукомой выявлялось неполное открытие УПК, то в зависимости от состояния хрусталика, выполняли следующие лечебные мероприятия: Y0-глаукома - ФЭ с имплантацией ИОЛ; при осложненной артифакии (Y1-глаукома) или осложненной артифакии по типу "piggyback" (Y11 - глаукома) - реконструктивная хирургия и НГСЭ; Y10-глаукома гиперметропического глаза - удаление факичной ИОЛ, ФЭ с имплантацией ИОЛ.
Однако, по мере использования данного алгоритма в клинической практике, выявились не только его преимущества (снижение риска осложнений, повышение эффективности лечения глаукомы - уменьшение зависимости от гипотензивных препаратов, включая возможность их полной отмены, стабилизация глаукомного процесса), но и недостатки: 1) остается открытым вопрос о дальнейшей лечебной тактике при неэффективности микрошунтирования, 2) НГСЭ является операцией с непредсказуемым гипотензивным эффектом по продолжительности и по выраженности, так как убывание гипотензивного действия на фоне рубцевания фильтрационной подушки возникает в любые сроки после операции (Козлов В.И., Козлова Е.Е., Соколовская Т.В., Сидорова А.В. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы: Сб. научн. ст. - М. - 1997 - С. 50-53), что требует разработки более предсказуемого гипотензивного компонента.
Задачей, решаемой в данном изобретении, является улучшение результатов хирургического лечения глаукомы, за счет усовершенствования ранее предложенного алгоритма ее лечения, с включением в него тактики лечения некомпенсированной глаукомы артифакичного глаза после микрошунтирования, с внедрением в алгоритм лечения глаукомы гипотензивного компонента с прогнозируемой эффективностью.
Достигаемым техническим результатом является улучшение или сохранение зрительных функций у больных с глаукомой, долгосрочная стабилизация глаукомного процесса, что обеспечивается комплексным учетом нарушенных показателей и их одновременной коррекцией.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводится осмотр и офтальмологическое обследование пациента, при которых определяется состояние УПК глаза и состояние хрусталика.
В случае, если у пациента выявляется нестабилизированная открытоугольная глаукома при наличии нативного хрусталика, то выполняется ФЭ с имплантацией ИОЛ и гипотензивный компонент (ГК).
В случае, если у пациента выявляется узкоугольная или закрытоугольная глаукома при наличии нативного хрусталика, то выполняется ФЭ с имплантацией ИОЛ.
При выявлении нестабилизированной глаукомы артифакичного глаза при полном открытии УПК выполняются следующие хирургические мероприятия: микрошунтирование, при его неэффективности - циклодеструктивные операции, которые могут выполняться неоднократно до достижения давления цели.
Вмешательства на цилиарном теле направлены на подавление его секреторной функции посредством ожога или отморожения. В настоящее время в арсенале офтальмохирургов существуют различные методики проведения циклодеструктивных операций, различающихся по источникам деструкции и способам, с помощью которых энергия достигает цилиарных отростков. В частности, появились лазерные методы циклодеструкции, такие как диодная, криптоновая и YAG - лазерная транссклеральная (контактная и бесконтактная), трансконъюнктивальная циклофотокоагуляция, эндофотокоагуляция и ультразвуковая склерциклодеструкция. Отсутствие предсказуемости результатов, нередкая необходимость повторного использования и серьезные осложнения циклодеструктивных вмешательств ограничивают применение данных операций (Бабушкин А.Э. Циклодеструктивные вмешательства в лечении рефрактерной глаукомы (обзор литературы). // Науч.-прак. журнал «Точка зрения. Восток-3апад». - 2014 - Вып. 2 - С. 16).
Преимущество транссклеральной диод-лазерной циклокоагуляции с использованием диодного лазера (длина волны 810 нм) перед другими циклодеструктивными операциями заключается в поглощении энергии в основном в зоне пигментного эпителия цилиарного тела при хорошей сохранности других структур, через которые проходит лазерный луч (Нестеров А.П., Егоров Е.А., Кац Д.В., Егоров А.Е. Способ лечения глаукомы. Патент RU №2149616 C1 от 08.09.1999). Благодаря модификации методики воздействия лазером на цилиарное тело, наряду с гипотензивным эффектом, удалось добиться значительного положительного влияния на состояние зрительных функций. Изменение методики достигается путем смещения места нанесения коагулятов кзади, в область проекции не только короны, но и плоской части цилиарного тела. В результате лазерного воздействия образуются биологические активные вещества, медиаторы воспаления, которые обладают вазодилататорными свойствами. Эти субстанции, поступая в стекловидное тело, с его током достигают сетчатки и зрительного нерва, благотворно влияя на метаболизм этих структур, что способствует оптимизации зрительных функций (Egorov. Е.А., Egorov А.Е., Kaz D.V. Treatment of refractory glaucoma by transconjunctival cyclophotocoagulation using semiconductor laser, SOE'99, Stockholm, 1999)
Целью предложенных хирургических мероприятий является создание неосложненной артифакии, если при этом не отмечается стабилизации глаукомного процесса, то дальнейшее хирургическое лечение включает микрошунтирование, а при отсутствии стабилизации глаукомы артифакичного глаза - циклодеструктивные вмешательства.
Ранее был разработан авторский метод выполнения гипотензивного компонента в ходе ФЭ+ИОЛ - микрогониопунктура (МГП), проводимая следующим образом: выполняют отсепаровку лоскута конъюнктивы от лимба на 12 часах, выкраивают треугольный лоскут склеры 2,5×2,5 мм основанием к лимбу с целью доступа к шлеммову каналу (при тонкой склере выполняется отсепаровка одного лоскута практически на всю толщину склеры, при толстой склере выкраиваются последовательно два листка), проводят ФЭ через роговичный разрез на 10:30 часах, после имплантации ИОЛ выполняют МГП, формируя от 2 до 10 сквозных отверстий (0 по 50 мкм каждое) во внутренней стенке шлеммова канала, затем лоскут(ы) склеры укладывают в исходное положение без шовной фиксации и фиксируют конъюнктиву одним узловым швом (Комарова М.Г. Смена парадигмы хирургического лечения глаукомы - антиглаукоматозная хирургия хрусталика, как операция первого выбора // Сб. науч. статей XII конгр. Глаукома: теории, тенденции, технологии - №1(37) - 2016 - С. 112-117).
МГП отличается краткосрочным гипотензивным действием (в пределах одного месяца) и прогнозируемой эффективностью гипотензивного действия (снижение внутриглазного давления на 1-2 мм при выполнении каждой микропунктуры диаметром 50 мкм), что позволяет назначить оптимальную медикаментозную схему лечения в период послеоперационной реабилитации пациента и исключить бесконтрольную декомпенсацию ВГД с переходом глаукомы в более тяжелую стадию в отдаленные сроки после операции.
МГП, в сравнении с НГСЭ, имеет ряд преимуществ: отсутствие осложнений, техническая простота исполнения, меньшая операционная травма и длительность операции, меньшая себестоимость (не требуется применение дренажей и инлаев), прогнозирование срока гипотензивного действия с возможностью своевременной медикаментозной коррекции офтальмотонуса, пошаговое дозирование интенсивности гипотензивного действия с меньшим диапазоном послеоперационного колебания ВГД, чем при НГСЭ.
Новый алгоритм хирургического лечения глаукомы предполагает как можно более долгое функционирование естественных путей оттока влаги за счет оптимизации внутриглазной топографии путем удаления нативного хрусталика, с определением показаний к созданию искусственных путей оттока внутриглазной жидкости (микрошунтирование) только в случае недостаточной эффективности антиглаукоматозной хирургии хрусталика, при этом показания к циклодеструктивным вмешательствам, снижающим продукцию внутриглазной влаги, определяются только после неэффективности антиглаукоматозной хирургии хрусталика и микрошунтирования.
Разработанный подход позволяет выработать четкий и эффективный хирургический план, при сочетании глаукомы с нативным и искусственным хрусталиком, что позволяет добиться давления цели и стабилизации глаукоматозного процесса.
Пример 1.
Больной С. 75 лет, диагноз: открытоугольная (о/у) глаукома III b-c, псевдоэксфолиативный синдром обоих глаз. У пациента не отмечалось стабилизации глаукомы на фоне консервативного лечения (инстилляции в оба глаза препаратов: Азарга 2 раза в день, Ксалатан 1 раз в день).
При обследовании было выявлено:
Vis OD=0,7 sph-0,5=0,8
ВГД OD=31 мм
Vis OS=0,7 sph-0,25=0,8
ВГД OS=28 мм
Поле зрения на оба глаза концентрически сужено до 15-25 градусов. По данным ультразвуковой биометрии определяется глубина передней камеры на оба глаза: 3,2 мм, толщина хрусталика 5,2 мм, длина глаза 23,1 и 23,2 мм. При биомикроскопии обоих глаз: оптические среды прозрачны, передняя камера средней глубины, субатрофия радужки, полная деструкция пигментной каймы, псевдоэксфолиативный материал по краю зрачка и на передней капсуле хрусталика, хрусталик склерозирован, стекловидное тело прозрачно; при гониоскопии: УПК открыт полностью, выраженное отложение псевдоэксфолиативного материала, пигментация 2 ст.; при офтальмоскопии: ДЗН бледный, границы четкие, ЭД=0,8=0,9, a/v=1/2, артериальная стенка уплотнена, склерозирована, вены полнокровны, расширены, в макулярной зоне рефлексы сглажены, диспигментация.
С целью стабилизации о/у глаукомы на обоих глазах с интервалом в 1 месяц была выполнена ФЭ с имплантацией ИОЛ с одномоментной МГП. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений на обоих глазах. На 1-е сутки после операции глаза были спокойны, фильтрационная подушка выраженная, положение ИОЛ стабильное в капсульном мешке, острота зрения OD=0,7, OS=0,7; ВГД OD=13 мм, OS=11 мм (без инсталляции антиглаукоматозных капель). Через месяц после операции острота зрения OU=0,9 без коррекции; ВГД OD=16 мм, ВГД OS=15 мм (монотерапия Тафлотаном); гониоскопически УПК открыт, зона гипотензивного компонента не определяется; при биомикроскопии фильтрационная подушка практически зарубцевалась, передняя камера углубилась до 3,8 мм, ИОЛ стабильно располагается в капсульном мешке, картина глазного дна и поля зрения остались без изменений. Через 1 год острота зрения была стабильной, ВГД обоих глаз варьировало в пределах 17+/-1,5 мм (монотерапия Тафлотаном).
Пример 2.
Больная Ф. 75 лет, диагноз: закрытоугольная (з/у) глаукома III-b правого глаза, абсолютная глаукома левого глаза, начальная возрастная катаракта, гиперметропия слабой степени обоих глаз. Пациентка последние 5 лет находится на консервативном лечении (Фотил 2 раза в день), 2 года назад перенесла лазерную иридэктомию обоих глаз по поводу з/у глаукомы. Проведенное ранее лечение не предотвратило полной глаукоматозной атрофии зрительного нерва левого глаза, и он полностью потерял зрительные функции год назад. При обследовании единственного видящего правого глаза было выявлено: Vis=0,3 sph+2,0=0,6; ВГД=26 мм; поле зрения концентрически сужено до 15 градусов; по данным ультразвуковой биометрии глубина передней камеры 2,7 мм, толщина хрусталика 5,5 мм, длина глаза составляет 22,1 мм; при гониоскопии УПК узкий с единичными синехиями; при биомикроскопии иридохрусталиковая диафрагма смещена кпереди, полная деструкция пигментной каймы радужки, хрусталик склерозирован с начальными помутнениями под задней капсулой; при офтальмоскопии ДЗН бледный, границы четкие, экскавация ДЗН 0,9, a/v=l/2, макулярные рефлексы сглажены.
С целью сохранения зрительных функций и лечения з/у глаукомы единственного видящего глаза была выполнена операция факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. На 1-е сутки после операции правый глаз был спокоен, оптические среды прозрачны, положение ИОЛ стабильное в капсульном мешке, острота зрения составила 0,8 без коррекции, ВГД=15 мм (без инсталляции антиглаукоматозных капель). Через месяц после операции острота зрения правого глаза составляла 1,0 без коррекции, ВГД=14 мм, и те же данные, с колебаниями ВГД+/-1,5 мм, сохранились в течение 1 года наблюдений. Гониоскопически УПК открылся полностью, передняя камера углубилась до 4 мм, ИОЛ стабильно располагалась в капсульном мешке, картина глазного дна и поля зрения остались без изменений.
Пример 3.
Больная К., 76 лет, диагноз: OU нестабилизированная о/у глаукома III b, артифакия, псевдоэксфолиативный синдром, сухая макулодистрофия. Пациентка перенесла 6 лет назад ФЭ+ИОЛ на оба глаза, по поводу глаукомы наблюдается последние 10 лет. Находится на гипотензивном режиме: оба глаза Траватан 1 раз в день, Азарга 2 раза в день. При обследовании:
Vis OD=0,6 sph-0,5=0,7
ВГД OD=25 мм
Vis OS=0,5
ВГД OS=26 мм
Поле зрения обоих глаз - концентрически сужено до 15-25 градусов, при ультразвуковой биометрии: OU глубина передней камеры 3,8-3,9 мм, длина глаз 23,5-23,3 мм. При биомикроскопии: оба глаза спокойны, оптические среды прозрачны, зрачки ригидны 2,5 мм, деструкция зрачковой каймы, псевдоэксфолиативный материал по краю зрачка, атрофия стромы радужки, ИОЛ положение правильное в капсульном мешке. Гониоскопически: УПК обоих глаз открыт полностью, выраженная экзогенная пигментация структур угла передней камеры с отложением псевдоэксфолиативного материала. Офтальмоскопически: ДЗН обоих глаз бледный, границы четкие, ЭД 0,8-0,9, артерии сужены склеротичны, вены расширены, в макулярной зоне старые дистрофические сухие очаги, отмечается перераспределение пигмента в парацентральной зоне сетчатки.
С целью сохранения зрительных функций и лечения о/у глаукомы, в оба глаза был имплантирован мини-шунт ExPress (Alcon) с интервалом в 1 сутки. Операции и послеоперационный период прошли без осложнений. На 1-е сутки после операции оба глаза были спокоен, фильтрационная подушка выраженная, оптические среды прозрачны, положение ИОЛ стабильное в капсульном мешке, острота зрения без изменений, ВГД=10-12 мм рт.ст. (без инсталляции антиглаукоматозных капель). Через месяц после операции ВГД OU составляло 12-14 мм, и те же показатели, с колебаниями ВГД+/-2,0 мм (без инсталляции капель), сохранились в течение 1 года наблюдений. Биомикроскопически отмечались плоские фильтрационные подушки, глубокая передняя камера, нормальное положение ИОЛ в капсульном мешке. Картина глазного дна и поля зрения оставалась без изменений. Через 1,5 года после операции отметилась декомпенсация ВГД левого глаза, был назначен медикаментозный режим, который привел к временной нормализации офтальмотонуса. Через 2 года после микрошунтирования, при нестабильном офтальмотонусе и отрицательной динамике полей зрения, была выполнена лазерная циклокоагуляция левого глаза, которая прошла без осложнений и привела к стойкой нормализации офтальмотонса левого глаза без медикаментозной поддержки. Острота зрения обоих глаз в течение 2,5 лет наблюдения сохраняется без отрицательной динамики.