Способ диагностики повреждений и нестабильности ладьевидно-полулунной связки
METHOD FOR DIAGNOSING DAMAGES AND INSTABILITY OF SCAPHOLUNATE LIGAMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.
Ладьевидно-полулунная связка, являясь главным звеном внутренних стабилизаторов запястья, часто подвергается травматическим и дегенеративным повреждениям (Rajan P.V., Day C.S. Scapholunate interosseous ligament anatomy and biomechanics // J Hand Surg Am. - 2015. - Vol. 40, №8: 1692-702. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2015.03.032; Cheriex K.C., Sulkers G.S., Terra M.P., Schep N.W., van Aard B.J., Strackee S.D. Scapholunate dissociation; diagnostics made easy // Eur J Radiol. - 2017/- Vol. 92:45-50. doi: 10.1016/j.ejrad.2017.04.015).
При отсутствии ранней диагностики и своевременного лечения повреждений данной связки развивается ладьевидно-полулунная нестабильность и артрит запястья, которые ведут к болевому синдрому и ухудшению функции кистевого сустава (Ramponi D., Мс Swigan Т. Scapholunate Dissociation// Adv Emerg Nurs J. - 2016. - 38(1): 10-4. doi: 10.1097/TME.0000000000000094). Именно ранняя диагностика подобных повреждений и является залогом успешного их лечения (Mathoulin С.Treatment of dynamic scapholunate instability dissociation: Contribution of arthroscopy // Hand Surg Rehabil. 2016; 35(6): 377-392. DOI: 10.1016/j.hansur.2016.09.002). Арсенал диагностических методов травм ладьевидно-полулунной связки многообразен и включает в себя фи-зикальное обследование, ренгенографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), контрастную артро-графию, сонографию и артроскопию запястья (Dornberger J.E., Rade-macher G., Mutze S., Eisenschenk A., Stengel D. Accuracy of simple plain radiographic signs and measures to diagnose acute scapholunate ligament injuries of the wrist//Eur Radiol. 2015; 25(12):3488-3498. DOI: 10.1007/s00330-015-3776-2; Zeev V. Maizlin, Jacqueline A. Brown, Jason J. Clement, Julia Grebenyuk, David M. Fenton, Donna E. Smith, Jon A. Ja-cobson. Arthrography of the Wrist: Controversies and Concepts. Hand (N Y).2009; 4(1): 66-73. DOI: 10.1007/s11552-008-9149-4; Abou A.W., Rauch A., Chawki M.B., Dap F., Dautel G., Blum A., Teixeira G.P.A. Scapholunate instability: improved detection with semi-automated kinematic CT analysis during stress maneuvers // Eur Radiol. 2018. N 28(10):4397-4406. doi: 10.1007/s00330-018-5430-2; Pang E.Q., Douglass N., Kamal R.N. Association of Lunate Morphology With Carpal Instability in Scapholunate Ligament Injury // Hand (NY). - 2018. -N. 13(4):418-422. doi: 10.1177/1558944717709073). Каждый из данных методов имеет свои преимущества и недостатки.
Физикальное обследование включает выявление боли при пальпации ладьевидно-полулунного сустава и выполнение теста Ватсона, выявляющего боль в кистевом суставе при локтевой девиации кисти при фиксации исследователем ладьевидной кости. Однако данный метод является субъективным и крайне затруднительным в исполнении в остром периоде из-за болевого синдрома (Corella F., Ocampos М., Del Cerro M. Arthroscopic Scaphoid 3D Test for Scapholunate Instability // J Wrist Surg. - 2018 Feb; 7(1): 89-92. doi: 10.1055/s-0037-1601578).
Для диагностики повреждения данной структуры используется и компьютерная томограмма. Ее результаты позволяют лишь косвенно судить о состоянии связок. Основным КТ-признаком считается наличие краевых костных дефектов или мелких фрагментов при отрывах связок в месте их прикрепления (Кадубовская Е.А. «Современные возможности лучевой диагностики повреждений связок области луче-запястного сустава (Обзор литературы)». Травматология и ортопедия России. -2010. -№4(58). - Стр. 93-101). Главным ограничением применения данного метода является его высокая стоимость и низкая доступность использования в амбулаторной травматологии.
Для диагностики повреждения ладьевидно-полулунной связки применяют МРТ и магнитно-резонансную артрографию (MPA) с введением контраста. Данные методики являются высокочувствительными для визуализации повреждений связочных структур в области лучезапястного сустава. (Кадубовская Е.А. «Современные возможности лучевой диагностики повреждений связок области лучезапястного сустава (Обзор литературы)». Травматология и ортопедия России. - 2010. -№4 (58). - Стр. 93-101;  А,  А,  I,  J,  Е,  P. High-Resolution MR Examination of the Scapholunate Ligament using a Microscopic Coil: Comparison with Direct MR Arthrography and Arthroscopy Findings // Acta Chir Orthop Trau-matol Cech. 2016; 83(5):327-331.). Недостатками метода МР-артрографии являются необходимость создания в кабинете МРТ стерильных условий для выполнения внутрисуставного введения контраста, необходимость владения врачом методикой пункции кистевого сустава. МРТ и МРА остаются дорогостоящими и малодоступными методиками как для лечебного учреждения, так и для пациентов. Исходя из вышесказанного, в настоящее время, они мало применяются в амбулаторной травматологии.
Для оценки межзапястных связок более полувека назад была предложена контрастная артрография запястья. Данная методика позволяет лучше оценить тонкие аномалии, такие как частичный разрыв связок или хрящевые дефекты. Однако, контрастная артрография, даже выполненная с помощью трехсуставной инъекции, подвергалась критике за ее низкую специфичность и точность (Maizlin Z.V., Brown J. А., Clement J.J., Grebenyuk J., Fenton D.M., Smith D. E., Jacobson J. A. Arthrography of the Wrist: Controversies and Concepts // Hand (N Y). 2009; 4(1): 66-73. DOI: 10.1007/s11552-008-9149-4).
Данные литературы указывают на артроскопию, как на «золотой стандарт» диагностики связочных повреждений (Pappou I. P., Basel J., Deal D. N. Scapholunate ligament injuries: a review of current concepts // Hand (N Y) - 2013 Jun; 8(2): 146-156. doi: 10.1007/s11552-013-9499-4). Данная методика позволяет непосредственно визуализировать повреждение при проведении обследования сустава. Недостатками метода артроскопии кистевого сустава являются: необходимость наличия артроскопического оборудования в клинике; необходимость владения врачом методикой артроскопии кистевого сустава; невозможность выполнения артроскопии в экстренном порядке; высокая стоимость процедуры; низкая доступность данного метода.
Рентгенография кистевого сустава является самым распространенным простым и доступным методом. Рентгенологические признаки повреждений ладьевидно-полулунной связки трактуются как «динамическая», и «статическая» нестабильность сустава. На стандартных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях возможно определить лишь «статическую» нестабильность, к которой относят ладьевидно-полулунный диастаз более 2-4 мм, увеличение ладьевидно-полулунного угла более 60°, симптом «кольца» ладьевидной кости. Статическая нестабильность является поздним признаком повреждения исследуемой структуры. Динамическую нестабильность, являющуюся наиболее ранним признаком повреждения ладьевидно-полулунной связки, можно диагностировать лишь с использованием провокационных тестов. (Kani K.K., Mulcahy Н., Chew F.S. Understanding carpal instability: a radiographic perspective // Skeletal Radiol. 2016. N. 45(8):1031-1043. doi: 10.1007/s00256-016-2390-y). Для их воспроизведения выполняют рентгенограммы в прямой проекции сжатой в кулак кисти; кисти, сжимающей карандаш; кисти в лучевой и локтевой девиации. При подобной нагрузке головчатая кость стремиться вклиниться в нарушенный ладьевидно-полулунный интервал. На рентгенограмме в прямой проекции данное состояние визуализируется как увеличение расстояния (диастаз) между ладьевидной и полулунной костями более 3 мм. Несмотря на то, что данная методика позволяет применить ее на амбулаторном этапе в большинстве лечебных учреждений, недостатком можно считать отсутствие контролируемой нагрузки, выраженной в единицах измерения силы как при динамометрии.
По данным литературы известен способ с использованием устройства для получения серии рентгенограмм в прямой проекции, названный авторами «Twist views», которые облегчают обнаружение динамической ладьевидно-полулунной нестабильности с помощью предложенного ими устройства. Устройство воспроизводит механизм сжатия в кулак и локтевого отклонения запястья (Sikora S.K., Tham S.K., Harvey J.N., Garcia-Elias M., Goldring Т., Rotstein A.H., Ek E.T. The Twist X-Ray: A Novel Test for Dynamic Scapholunate Instability // J Wrist Surg. 2019. N. 8(l):61-65. doi: 10.1055/s-0038-1673344). Данное устройство состоит из круглого диска 10 см в ширину и 3 см в толщину, установленного на стержень, который стабилизирован другой рукой пациента, чтобы осуществить достаточное усилие для поворота без движения устройства. Рентгенолог устанавливает запястье пациента, а затем инструктирует пациента повернуть диск, что похоже на открытие банки. При этом кистевой сустав пациента устанавливается в положение супинации, локтевой девиации и нагрузки. Выполняется серия рентгенограмм в прямой проекции. Появление ладьевидно-полулунного диастаза 3 мм и более свидетельствует в пользу повреждения исследуемой структуры. Преимуществом данного способа является моделирование положения, при котором пациенты с данной патологией наиболее часто жалуются на свои симптомы. Недостатком данного способа является необходимость использования дополнительного устройства и отсутствие контроля силы сжатия кисти.
Технический результат заключается в количественной оценке способа с целью повышения его точности, расширения арсенала средств для диагностики заболевания при повреждении и нестабильности ладьевидно-полулунной связки.
Сущность предлагаемого способа.
Перед проведением рентгенологического исследования пациенту с помощью кистевого динамометра определяют максимально-возможную силу сжатия исследуемой кисти. Последующее рентгенологическое исследование в прямой проекции проводят в положении супинации, локтевой девиации и сжатия кисти на величину 50% силы от выявленной на предварительной динамометрии. Уменьшение нагрузки на кисть до 50% позволяет избавить пациентов от боли, ощущаемой ими при полной нагрузке на кистевой сустав. Появление ладьевидно-полулунного диастаза 3 мм и более свидетельствует в пользу повреждения. Преимуществом данного метода являются:
1. Определение как статической, так и динамической нестабильности кистевого сустава, вызванной повреждением ладьевидно-полулунной связки;
2. Отсутствие использования дополнительных устройств;
3. Возможность контроля силы сжатия исследуемой кисти;
4. Отсутствие инвазивности метода;
5. Отсутствие необходимости в дополнительном обучении медицинского персонала;
6. Отсутствие дополнительных материальных затрат;
7. Возможность применения в любом лечебном учреждении, включая травматологические пункты.
Клинические примеры.
1. Пациентка С., 80 лет. Из анамнеза выявлено, что в 2006 году получила перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости, разрыв ладьевидно-полулунной связки. Проводилось лечение гипсовой иммобилизацией. Полтора года назад появились боли в левом кистевом суставе, отек при нагрузке. Диагностирован посттравматический остеоартроз левого кистевого сустава. Выполнена стандартная рентгенограмма (прямая проекция) левого кистевого сустава пациентки С.
Диастаз между ладьевидной и полулунной костями отсутствует (Рис. 1). Выполнена рентгенограмма левого кистевого сустава пациентки С.в супинации, локтевой девиации и с дозированной нагрузкой 5 кг при помощи динамометра. Определяется ладьевидно-полулунный диастаз 3 мм (Рис. 2). Для сравнения выполнена стандартная рентгенограмма (прямая проекция) контралатерального здорового правого кистевого сустава пациентки С.Диастаз между ладьевидной и полулунной костями отсутствует (Рис. 3). Выполнена рентгенограмма контралатерального здорового правого кистевого сустава пациентки С.(прямая проекция) в супинации, локтевой девиации и с дозированной нагрузкой 7 кг при помощи динамометра. Диастаз между ладьевидной и полулунной костями отсутствует (Рис. 4). Пациентке выполнена операция: Артролиз, удаление проксимального ряда костей левого запястья. После операции выполнена стандартная рентгенограмма левого кистевого сустава (прямая проекция) (Рис. 5) и боковая проекция (Рис. 6).
2. Пациентка К., 60 лет. В июне 2019 года при подъеме тяжести почувствовала боль в правом кистевом суставе. Впоследствии появились боль, припухлость, слабость правой кисти. При обследовании 22.01.2020 г. тест Ватсона положительный, боль в проекции ладьевидно-полулунного сочленения, снижена сила кисти до 7 кг. Сила левой кисти 14 кг. Выполнена стандартная рентгенограмма (прямая проекция) правого кистевого сустава. Диастаз между ладьевидной и полулунной костями отсутствует, имеется симптом «кольца» ладьевидной кости (Рис. 7). Выполнена рентгенограмма правого кистевого сустава (прямая проекция) пациентки К. в супинации, локтевой девиации с дозированной нагрузкой 4 кг при помощи динамометра. Определяется ладьевидно-полулунный диастаз 4 мм, признаки остеоартроза правого кистевого сустава (Рис. 8). Для сравнения выполнена стандартная рентгенограмма (прямая проекция) здорового контралатерального левого кистевого сустава пациентки К. Диастаз между ладьевидной и полулунной костями отсутствует, имеется симптом «кольца» ладьевидной кости (Рис. 9). Для сравнения выполнена рентгенограмма контрлатерального левого кистевого сустава пациентки К. (прямая проекция) в супинации, локтевой девиации и с дозированной нагрузкой 7 кг при помощи динамометра. Диастаз между ладьевидной и полулунной костями отсутствует (Рис. 10). Поставлен диагноз: остеоартроз, ладьевидно-полулунная нестабильность правого кистевого сустава. Назначено консервативное лечение.
По заявляемому способу было обследовано 32 пациента.