Актуальные проблемы диагностики и лечения легких когнитивных нарушений у детей

Когнитивное здоровье и личность ребенка

Г.А. Каркашадзе1, О.И. Маслова1, Л.С. Намазова-Баранова1,2

1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Актуальные проблемы диагностики и лечения легких когнитивных нарушений у детей

Контактная информация:

Каркашадзе Георгий Арчилович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением когнитивной педиатрии НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-02-57 Статья поступила: 26.07.2011 г., принята к печати: 05.09.2011 г.

В практической педиатрии незаслуженно мало внимания уделяется выявлению и лечению когнитивных нарушений у детей. В то же время трудно переоценить влияние когнитивных функций на становление личности человека и формирование социальной дезадаптации у этой категории населения. Статья посвящена вопросам диагностики и лечения когнитивных нарушений. Кроме того, представлена классификация данной патологии, освещаются этио-патогенетические факторы, прогноз. Одной из важных проблем своевременного выявления когнитивных нарушений и правильного ведения детей с данной патологией, авторы считают недостатки образовательных программ при обучении специалистов-неврологов, их неинформированность о возможностях психолого-педагогической коррекции, неэффективную систему неврологических приемов на первичном звене.

Ключевые слова: когнитивные функции, легкие когнитивные нарушения, классификация, диагностика, лечение, прогноз, социальная дезадаптация, психолого-педагогическая помощь, дети.

Когнитивные нарушения у детей представляют собой актуальную проблему как в российской, так и мировой педиатрии [1, 2]. Множество вопросов, связанных с когнитивными расстройствами детского возраста, выходят за рамки медицины в ее узком понимании и требуют широкого рассмотрения, их исходы и последствия оказывают серьезное воздействие на социальнообщественные процессы в государстве, в связи с чем назрела необходимость пересмотра идеологии и содержания неврологического подхода к этим состояниям в педиатрической практике.

По наиболее емкому определению, когнитивные функции — это высшие психические функции мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального (осознанного) познания мира: восприятие, внимание, память, мышление, праксис и речь. Когнитивные функ-

ции формируются в онтогенезе длительно: в своем базовом виде они образуются к 6-7 годам, наиболее сложно организованные из них завершают формирование к 12-15 годам и совершенствуются на протяжении всей жизни. Важной особенностью когнитивных функций является их тесная связь с эмоционально-волевой сферой, формированием характера и личности.

Весь спектр когнитивных нарушений у детей условно можно разделить на две группы: тяжелые и легкие. К заболеваниям с тяжелыми когнитивными нарушениями относится умственная отсталость по типу олигофрении или деменции. Эти состояния характеризуются выраженным и стойким когнитивным дефицитом, а их прогноз заключен в жесткие рамки, ограниченные компенсаторными возможностями мозга и организма ребенка в целом.

G.A. Karkashadze1, O.I. Maslova1, L.S. Namazova-Baranova1, 2

1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

2 I.M. Sechenov First Moscow State University

Current problems of diagnosis and treatment of mild cognitive impairments in children

In practical pediatrics specialists paid wrongly little attention to identification and treatment of cognitive disorders in children. At the same time it is difficult to overestimate the influence of cognitive functions on the formation of human personality and social maladjustment in this part of population. The paper is devoted to the diagnosis and treatment of cognitive impairments. In addition, the classification of this pathology, highlighting aetiopathogenetic factors, prognosis are showed. One of the important problems of early revealing of cognitive impairments and appropriate management of children with this pathology according to the authors opinion are the following: the deficiency of educational programs for training specialists in neurology, lack of knowledge concerning the possibilities of psychological-pedagogical correction, inefficient system of neurological techniques for primary care.

Key words: cognitive function, mild cognitive impairment, classification, diagnosis, treatment, prognosis, social maladjustment, psycho-pedagogical support, children.

Когнитивное здоровье и личность ребенка

В данной работе предлагаются к рассмотрению вопросы, связанные с легкими когнитивными нарушениями (ЛКН). К ним можно отнести более десятка различных состояний: синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), задержка речевого развития, задержка психического развития, дислексия (нарушения чтения), дисгра-фия (нарушения письма), расстройства арифметических навыков и другие, представленные в МКБ-10 в качестве индивидуальных нозологий или одних из составляющих обобщенных нозологических групп. Поскольку классификация не способна полностью отразить все нюансы проблемы, в российской детской неврологической практике широко распространены и не представленные в классификации диагнозы: минимальная мозговая дисфункция, задержка темпов психоречевого развития, парциальный когнитивный дефицит и др. (табл.).

Отличительной особенностью ЛКН являются нетяжелый характер дефекта или нетотальность, парциальность исходного когнитивного дефекта и широкая вариабельность прогноза в зависимости от эффективности комплекса лечебно-коррекционных мероприятий.

ЛКН имеют широкое распространение в России. Частота только СДВГ составляет 7,6%, а дислексии — около 5% [3, 4]. Учитывая наличие других состояний, даже несмотря на возможность коморбидности легких когнитивных нарушений, можно не ошибиться, предположив их частоту не менее 10%. В настоящее время эпидемиологические данные по детям раннего и дошкольного возраста отсутствуют, однако очевидно, что частота когнитивных нарушений в этой возрастной группе не ниже. Высокая распространенность когнитивных расстройств подтверждается данными исследований психологов, согласно которым «плохая успеваемость» отмечается более чем у 30% российских школьников младших классов. Анализ базы данных Консультативно-диагностического центра НИИ ПП и ВЛ НЦЗД РАМН показал, что жалобы на поведение и обучаемость детей составляют 20-25% амбулаторных обращений к неврологу.

Этиопатогенетические факторы ЛКН отличаются от традиционных медицинских представлений о патогенезе болезней. Поражения мозга различного генеза (гипок-сического, токсического, травматического, воспалительного) или вследствие генетического детерминирования патогенетически значимы для ЛКН. Помимо этого, в роли этиопатогенетических могут выступать и доминировать

социально-личностные факторы: например, активный темперамент со слабым типом нервной системы может способствовать формированию дефицита внимания, излишний крен деятельности ребенка в сторону фантазирования и сюжетно-ролевых игр может сформировать дефицит конструктивного праксиса. Таким образом, в формировании легких когнитивных нарушений могут принимать участие как традиционные биологические факторы, так и социально-личностные. Нередко встречается их комбинирование, и в таком случае исходный когнитивный дефицит, возникший за счет воздействия биологических факторов на мозг, может усиливаться или сопровождаться появлением новых когнитивных и поведенческих нарушений.

Вполне объяснимо, почему относительно нетяжелые исходно функциональные дефекты в одних случаях регрессируют, а в других — генерируются в тяжелые когнитивные нарушения, в третьих — динамически стабильны, а в четвертых — осложняются невротическими реакциями, психопатиями или изменениями личности. В основе такой широкой вариабельности прогнозов лежит ряд факторов:

• пролонгированный на несколько лет процесс формирования когнитивных функций;

• исходно нетяжелая, нетотальная степень дефекта, проявления которого могут быть устранены лечебнореабилитационным процессом за счет компенсаторных возможностей мозга;

• вклад в патогенез социальной составляющей, которая может как усугубить симптоматику, особенно если действует длительно, так и, наоборот, быть максимально подстроенной под нужды лечения и облегчить состояние.

На основании вышеизложенного, ЛКН можно расценивать как особый тип неврологических расстройств, требующий от неврологов наличия специальных знаний в области развития (неврология, психиатрия, психология) и особых подходов к диагностике и лечению с учетом особенностей формирования и динамики заболеваний. Говоря о прогнозах и исходах ЛКН, необходимо отметить особый социально-экономический вес их осложнений. Неполноценность когнитивных функций часто приводит к школьной неуспешности: например, ребенок с дефицитом внимания может оказаться неуспевающим по основным предметам. В дальнейшем школьная неуспешность

Таблица. Легкие когнитивные нарушения

Состояния, представленные в МКБ-10 в качестве отдельной нозологии Состояния, которые можно отнести к обобщенным нозологическим группам в МКБ-10 Состояния, не представленные в МКБ-10

• F06.7 Органическое легкое когнитивное расстройство • F80.1 Расстройство экспрессивной речи • F80.2 Расстройство рецептивной речи (расстройство перцептивной речи) • F80.81 Задержка речевого развития вследствие социальной депривации • F81.0 Специфическое расстройство чтения (дислексия и др.) • F81.1 Специфическое расстройство спеллингования (нарушение навыков правописания) • F81.2 Специфическое расстройство арифметических навыков (акалькулия и др.) • F81.3 Смешанное расстройство учебных навыков • F90.0 Нарушение активности и внимания (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) • F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения • F82 Специфические расстройства развития моторной функции (диспраксия) • F84.8 Другие общие расстройства развития (задержка психического развития, отставание психического развития) • F88 Другие расстройства психологического(психического) развития • G96.8 другие уточненные поражения центральной нервной системы • Минимальная мозговая дисфункция • Парциальный когнитивный дефицит • Инфантилизм

приводит к школьной дезадаптации, что проявляется в нереализованных отношениях со сверстниками, негативном отношении к учителю и другим составляющим учебного процесса в школе. Школьная дезадаптация, учитывая важность социальной составляющей школы, осложняется нарушенными взаимоотношениями с семьей и в семье. Нереализованность в школе и семье, негативный конфликтный фон формируют измененную личность с высокой готовностью к девиантному поведению, формируется социальная дезадаптация, которая проявляется асоциальным поведением, уголовными преступлениями, низкой производительностью труда, несостоятельностью в браке и другими последствиями. Зачастую такой путь наслоения осложнений на исходно нетяжелый дефект достаточно типичен, и поэтому в случае неадекватной помощи ЛКН часто осложняются социальной дезадаптацией.

Социальная дезадаптация детей и подростков носит чрезвычайно распространенный характер, что отражается в статистических данных. Фиксируется тревожная статистика асоциального поведения и привычек детей и подростков: почти каждый четвертый учащийся подросток пробовал наркотики, а каждый третий участвует в еженедельных выпивках [5]. Каждый третий регулярно курит (80% взрослых в России приобщаются к курению с детства) [6]. Более 11% детей и подростков имеют приводы в милицию, а почти 4% из них состоят на учете в подразделениях ОВД по делам несовершеннолетних [7]. До последнего времени Россия занимала первое место в мире по суициду среди подростков 15-19 лет [8].

Анализ данных различных исследователей показывает, что около 60% случаев асоциального поведения детей и подростков связаны с комплексом медико-психологических расстройств, а не только с социальными факторами [9, 10]. В свою очередь, расстройства когнитивно-эмоционально-личностной сферы наряду с менее многочисленными расстройствами психиатрического круга составляют основу медико-психологических причин социальной дезадаптации. Таким образом, существует прямая связь между высокой распространенностью когнитивно-эмоционально-личностных расстройств, школьной неуспешности и дальнейшей социальной дезадаптации детей и подростков.

Проведенная нами обработка опубликованных данных [11-13] показала, что экономические потери только лишь от алкоголизма, табакокурения и наркомании среди детей и подростков вследствие комплекса медикопсихологических причин на 2009 г. в РФ могли составить 1 трлн 476 млрд рублей. Это сопоставимо с 3,8% внутреннего валового продукта РФ на 2009 год. Но необходимо заметить, что и эти данные ниже реально существующих, так как данные об экономических потерях от проявлений когнитивно-эмоционально-личностных нарушений (низкая производительность труда, несостоятельность в браке, уголовные преступления, социальная травмати-зация семьи, учителей, сверстников и общества в целом) отсутствуют, их трудно отразить в цифрах. Экономические потери от комплекса медико-психологических нарушений несоциального генеза огромны даже по неполным подсчетам. Между тем во многих случаях исходный уровень дефекта при адекватном лечении вполне позволяет рассчитывать на социальную успешность ребенка с легкими когнитивными нарушениями. Это предъявляет особые требования к организации медицинской помощи при

подобных состояниях в РФ, а задача повышения ее эффективности приобретает масштаб государственной значимости.

С начала ХХ века по настоящее время отечественная наука уделяет особое внимание вопросам нарушения психологического/психического/неврологического развития ребенка и обладает богатыми традициями в этой области. Труды ученых мирового масштаба и их последователей — Л. С. Выготского, А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьева, Б. В. Зейгарник, А. В. Запорожец, В. В. Ковалёва, Л. О. Бадаляна, Н. Л. Белопольской, И. Ю. Левченко, Е. Д. Хомской, Е. А. Стребелевой, О. И. Масловой, И. А. Скворцова и др. позволяют считать отечественную науку ведущей в области клинической психологии развития ребенка в современном мире. Однако, как уже было показано, в настоящее время стал актуальным и требует рассмотрения вопрос практической организации системной помощи детям с когнитивными нарушениями в российском здравоохранении.

В настоящее время в организации медицинской помощи такой группе детей выделяются две главные проблемы. Первая заключается в несвоевременной и неточной диагностике ЛКН в раннем и дошкольном возрасте. Между тем, исходя из специфики формирования когнитивных функций, положительный эффект достигается ранним началом лечения и на основе точной диагностики с учетом всех ее составляющих (психоневрологической, психологической и логопедической). Вторая важная проблема — низкая эффективность в массовой педиатрической практике междисциплинарного и межведомственного взаимодействия между неврологами, психологами, дефектологами в процессе организации лечения легких когнитивных нарушений.

Говоря о причинах несвоевременной и неэффективной диагностики, в первую очередь следует констатировать практическое отсутствие системы ранней диагностики условно легких когнитивных и эмоционально-личностных расстройств ввиду недооценки актуальности проблемы профессиональным сообществом, отсутствия эпидемиологических данных, недостаточности междисциплинарного и межведомственного взаимодействия, недостаточности сил и средств, особенно на амбулаторном уровне, и проблемы классификаций.

Существенную проблему представляет недостаточная квалификация неврологов в области диагностики состояния познавательных функций и лечения их нарушений. На настоящий момент у детского невролога фактически отсутствует инструмент диагностики когнитивных и эмоционально-личностных расстройств. Традиционная практика исследования неврологического статуса, направленного на поиск двигательных нарушений (функции черепных нервов: тонус — сухожильные рефлексы — координация), не включает приемы исследования когнитивной и эмоционально-личностной сфер. Выраженные изменения когнитивного и эмоционально-личностного развития (умственная отсталость, аутизм и др.) достаточно заметны и выделяются неврологами в ходе осмотров, а относительно легкие и пограничные пропускаются массово. Поздно диагностируются или вообще не обнаруживаются задержки психического, речевого развития, нарушения внимания, мотивации к учебной деятельности, нарушения поведения. И наоборот, как только актуализировалась проблема СДВГ, гиподиагностика этих состояний сменилась гипердиагностикой. Проблема несвоевременной диагностики особенно выражена в случаях

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 5

Когнитивное здоровье и личность ребенка

с детьми раннего возраста и дошкольниками, так как у них жалобы формулируются родителями, которые, кроме того, что субъективны, еще и недостаточно ориентированы в данных вопросах, а внешние проявления ЛКН в виде нарушений поведения носят неспецифический характер. Кроме того, под понятием «лечение» многие неврологи подразумевают лишь медикаментозные назначения, исключая тем самым себя из организации комплексного лечения, то есть психологические, логопедические и другие методы динамического контроля.

Анализ учебного материала для студентов и ординаторов по предмету детской неврологии показал, что изучению высших психических функций в самом современном учебнике по детской неврологии уделено менее 17% материала (при том, что большую часть на приемах у невролога занимают дети с нарушениями поведения), зато двигательной системе (исключая черепные нервы) — на 10%, а черепным нервам — на 20% больше. Однозначно не представляется логичным доминирование в учебном материале информации о двигательных функциях и чувствительности над высшими психическими функциями в соотношении 73 к 17, при том, что последние устроены сложнее, а их патология встречается чаще.

Похожая ситуация и с информацией по заболеваниям: состояниям, которые в практике невролога встречаются в сотни и тысячи раз реже когнитивных расстройств, уделено в 2-3 раза больше площадей; в результате мы имеем неврологов, теоретически подкованных в вопросах демиелинизирующей патологии, с которой они столкнутся, может быть, несколько раз в жизни (и то на первичном этапе), но зато неспособных организовать адекватную помощь сотням детей с когнитивно-эмоциональными расстройствами для предотвращения их социальной дезадаптации.

На настоящий момент ограниченная длительность неврологических приемов на первичном (амбулаторном) уровне не способствует точной диагностике поведенческих расстройств, требующей времени для наблюдения, установления контакта с пациентом и вдумчивого анализа (согласно методическим рекомендациям Департамента здравоохранения г. Москвы, время неврологического приема в районной поликлинике составляет 12 мин на 1 ребенка) [14].

Следующая трудность заключается в том, что в массовой практике невролог недостаточно ориентирован в диагностических и коррекционных возможностях психолога и дефектолога, а обилие схожих по звучанию, но различных по пониманию для каждой дисциплины терминов таит в себе конфликтогенный потенциал, отталкивая специалистов друг от друга. В лучшем случае невролог просто направляет ребенка к психологу, дефектологу или логопеду без всякой потребности в конкретизации диагноза и, самое основное, без обратной связи. О возможностях же командной работы с этими специалистами под собственным направляющим началом большинство неврологов вряд ли имеет конкретные представления как в отношении диагностики, так и лечения. Неврологи недостаточно обогащаются знаниями из смежных областей психологии еще и по причине отсутствия практики совместных приемов, лонгитудинального ведения больных с психологами и дефектологами.

Используемая в стране клиническая классификация когнитивных расстройств Л. О. Бадаляна (70-е годы прошлого века) недостаточно полно отражает современные знания и требует модернизации с расширением перечня

состояний с учетом феноменологических и этиопатогене-тических критериев. В МКБ-10 перечень состояний более обширен, но отмечается перекос в сторону феноменологических принципов в ущерб этиопатогенетическим, а также имеется недостаточная детализация критериев диагностики.

Белым пятном в детской неврологии остаются когнитивные и эмоционально-личностные расстройства при хронических соматических заболеваниях, — не обобщены данные об их распространенности, особенностях течения и прогноза, тактике ведения совместно с другими специалистами.

Организация сил и средств на первичном (амбулаторном) этапе в настоящее время не соответствует потребностям своевременной диагностики когнитивно-эмоциональноличностных расстройств, начиная с раннего возраста. Помимо короткого нормативного времени приема отмечается и недоукомплектованность штата неврологами в среднем на 40% [15], а должности психолога для поликлиники не предусмотрено вообще. Но и для этапа оказания специализированной помощи характерна проблема ресурсов: так, например, при потребности в лечении более 100 тыс. детей в Москве функционирует два медицинских специализированных детских отделения для детей с состояниями, которые условно можно отнести к легким когнитивным нарушениям. А в центрах немедицинского профиля организация помощи не может быть выстроена оптимально. Для сельской местности кризис сил и средств носит тотальный характер: как правило, жителям сельской местности коррекционноразвивающие занятия с психологами, дефектологами и логопедами недоступны по причине отсутствия специалистов в пределах территориальной близости.

Нельзя не отметить и проблему, связанную с недостаточной ориентацией большого числа психологов в вопросах, сопряженных с клинической медициной. Множество психологических услуг детям оказывают специалисты, не знакомые с практикой клинического, медицинского психолога. Соответственно, направленность их работы трудно соотнести с той, которая должна проводиться с больным ребенком. Многие неклинические психологи не учитывают, что с точки зрения клинициста необходимо выявить причины, ведущие к формированию мнительности или тревожных установок и разработать пути нивелирования этих симптомов, так как то, что для неклинического психолога является просто чертой характера, для клинического — этиопатогенетическим фактором болезни, требующим коррекции и устранения. Не является подспорьем и наличие психологической службы в школах. Закрепилось представление, что психолог в школе занимается по преимуществу «тестированием», «консультированием» и «тренингами» [16]. На практике это выливается в то, что школьные психологи часто либо не справляются с проблемными ситуациями, задерживая ее разрешение специализированными центрами, либо вовсе не обнаруживают их.

Необходимо сказать, что с точки зрения врачебной и родительской логики, очень трудно понять различие между такими специалистами, как нейропсихолог, патопсихолог, специальный психолог, клинический психолог, медицинский психолог, педагог-психолог и др., использующих схожие методы работы с детьми и единую терминологию. В целом сложно составить целостное представление об организационной иерархии психологической службы: в частности, встает вопрос, насколько централизованно

и обоснованно ведется вузами планирование структуры специализаций и количества специалистов.

В российской реальности из процесса работы со случаями легких когнитивных и эмоционально-личностных расстройств практически исключены такие специалисты, как детские психиатры. Это связано с необходимостью дополнительной юридической процедуры перед консультацией и массовым предубеждением населения как к психиатрии, так и к психическим больным. Не готова к обслуживанию такой большой категории пациентов и сама структура психиатрической помощи, состоящая из диспансеров и больниц.

Все перечисленные выше причины также лежат в основе неэффективности лечения рассматриваемых состояний. Таким образом, в настоящее время сложилась ситуация, когда большинство обращений по поводу легких когнитивно-эмоционально-личностных расстройств адресовано к недостаточно ориентированным в этой области неврологам; психологическая служба действует недостаточно эффективно; междисциплинарное взаимодействие специалистов недостаточно; специалистов в поликлиниках не хватает, а специализированных центров крайне мало. Можно говорить о неполноценном и неэффективном функционировании всех основных звеньев оказания помощи детям с легкими когнитивными и эмоционально-личностными нарушениями в педиатрической системе.

Вопрос о реорганизации системы помощи детям с легкими когнитивными и эмоционально-личностными расстройствами крайне актуален. Перечень необходимых мер обширен: актуализация проблемы на общественном и ведомственном уровне, исследования по эпидемиологии, разработка концепции оказания медицинской помо-

щи детям с данными нарушениями, совершенствование амбулаторного этапа в системе ранней диагностики когнитивных и поведенческих расстройств, охват специализированной психолого-педагогической помощью сельских регионов, изменение нормативных положений оказания неврологами помощи детям с когнитивными и эмоционально-личностными расстройствами, повышение квалификации неврологов, возврат к классическому исследованию психоневрологического статуса с оценкой психических функций, совершенствование медицинской составляющей в работе психологов, разработка и внедрение методов ранней диагностики когнитивных и эмоционально-личностных расстройств, увеличение количества новых специализированных медицинских центров и отделений, совершенствование методов диагностики и лечения когнитивных и эмоционально-личностных расстройств у детей, разработка новых лекарственных средств.

Необходимо отметить, что в российской педиатрии и смежных науках (психология, нейропсихология, дефектология) накоплен достаточный опыт исследовательских работ, разработано множество оригинальных диагностических и лечебных методов в области когнитивных нарушений у детей, однако научно-практическая деятельность носит несколько разрозненный характер, а также наблюдается существенный разрыв между уровнем научнопрактических разработок и их применением, общим качеством помощи в массовом сегменте педиатрической системы. В связи с этим необходима консолидация усилий детских неврологических, психиатрических и психологических учреждений по решению вопроса повышения эффективности помощи детям с легкими когнитивными нарушениями.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баранов А. А. Современные проблемы здоровья детей / Доклад на сессии Академии наук РФ 01.10.2007.

2. Maslova O. I., Goryunova A. V., Gur'eva M. B. et al. Use of Computer-Assisted Testing Systems for Diagnosis of Cognitive Disorders in Schoolchildren with Attention Deficit Hyperactivity Disorder // Biomedical Engineering. — 2005; 39 (1): 6-11.

3. Заваденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. — М., 2005. — 256 с.

4. Корнев А. Н. Нарушения чтения и письма у детей: Учебнометодическое пособие. — СПб.: МиМ, 1997. — 286 с.

5. Кошкина Е. А., Киржанова В. В., Гуртовенко В. М. Оценка распространенности употребления психоактивных веществ в различных регионах Российской Федерации. Аналитический обзор. — М.: Национальный научный центр наркологии Минздрава России, 2002. — С. 1-52.

6. Герасименко Н. Ф., Заридзе Д. Г., Сахарова Г. М. Здоровье или табак: цифры и факты. Официальное издание Всероссийского национального Форума «Здоровье или табак». — М., 2007.

7. Дети в России — 2009 / Сб. статей ЮНИСЕФ, Росстат. — М.: ИИЦ «Статистика России», 2009. — 121 с.

8. Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / пер. Е. Ройне под ред. Д. Вассермана. — М.: Смысл, 2005. — 310 с.

9. Беличева С. А. Основы превентивной психологии. — М.: Социальное здоровье России, 1994. — 224 с.

10. Мягков И. О., Юров Ю. В. Клинико-психологический аспект патогенеза и коррекции аномального поведения в подростковом возрасте. Психологические проблемы предупреждения

педагогической запущенности и правонарушений несовершеннолетних. — Воронеж: ВГПИ, 1982. — С. 102-106.

11. Злоупотребление алкоголем в Российской Федерации: социально-экономические последствия и меры противодействия / Доклад общественной палаты Российской Федерации. — М.: Асконлайн, 2009. — 81 с.

12. Бердникова А. В., Засимова Л. С., Колосницына М. Г., Лукиных О. А. Экономические оценки факторов, влияющих на общественное здоровье (на примере курения и избыточного веса) / Доклад на Х Международной конференции по проблемам экономики и развития общества, 7-11 апреля 2009 г.

13. Иванов В. П. О консолидированных действиях всех ветвей и уровней власти России по реализации стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации / Доклад директора ФСКН России В. П. Иванова на заседании Государственной думы Федерального собрания Российской Федерации от 30.06.2010 г.

14. Методические рекомендации по определению мощности амбулаторно-поликлинической помощи Департамента здравоохранения г. Москвы от 12.09.1994 г.

15. Андреева И. Л. Стратегические направления кадровой политики в условиях модернизации системы здравоохранения. Социальные аспекты здоровья населения // Медицинский вестник. — 2010; 1 (13).

16. Мещерякова И. А. Психологические аспекты профилактики неуспешности / Материалы Круглого стола в Северо-западном окружном управлении образования. — Москва, 2005.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 5