Способ хирургического лечения варикозной болезни таза при синдроме аорто-мезентериальной компрессии
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF VARICOSE PELVIC DISEASE IN AORTO-MESENTERIC COMPRESSION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению варикозной болезни таза при синдроме аорто-мезентериальной компрессии.
Варикозная болезнь таза (ВБТ) - заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен (ЯВ) и внутритазовых венозных сплетений [1]. У мужчин соответственно расширены яичковые вены.
ВБТ является весьма актуальной нозологической формой хронических заболеваний вен (ХЗВ), распространена у 6-15% женщин репродуктивного возраста [2]. Заболевание является объектом интереса сосудистых хирургов, флебологов, гинекологов, а также врачей других специальностей [3].
Различают первичную ВБТ, включающую врожденную или приобретенную некомпетентность ЯВ, а также вторичную ВБТ, когда ЯВ или вены тазовых сплетений подвергаются изменениям вследствие нарушения флебогемодинамики в результате обструктивных синдромов, результатом чего является коллатерализация кровотока по указанным венозным сосудам [4].
Одним из распространенных обструктивных синдромов является синдром аорто-мезентериальной компрессии (САМК) левой почечной вены (ЛПВ), который встречается в 12-17% от всех случаев ВБТ. В данном случае происходит коллатерализация кровотока из ЛПВ в левую яичниковую вену (ЛЯВ) вследствие стеноза ЛПВ и затруднения оттока венозной крови в нижнюю полую вену.
Наличие гемодинамически значимого САМК кардинально меняет принцип хирургического лечения ВБТ. При отсутствии значимого стеноза ЛПВ методом выбора в лечении являются операции, блокирующие кровоток в ЛЯВ. При наличии гемодинамически значимого стеноза ЛПВ необходимо выполнение операций, восстанавливающих отток по ЛПВ. Лечение пациенток без учета состояния ЛПВ в ряде случаев приводит к значительному нарушению почечной гемодинамики и в итоге ухудшению состояния левой почки с декомпенсацией ее функции, что в ряде случаев может потребовать пересадки почки [5].
Одним из наиболее простых и при этом эффективных оперативных вмешательств является операция формирования оварико-илеакального анастомоза или оварико-илеакального шунтирования. Суть операции заключается в выделении ЛЯВ, отсечении ее в дистальном сегменте с последующим формированием венозного анастомоза по типу «конец-в-бок» с предварительно выделенной наружной подвздошной веной (НарПВ). Залогом успешной операции служат два принципиально важных момента.
Первый - наличие достаточных скоростей кровотока, которые и обуславливают показание к оперативному вмешательству вследствие гемодинамической значимости стеноза ЛПВ. Второй - удовлетворительный диаметр ЛЯВ (не менее 5 мм), позволяющий выполнить формирование венозного анастомоза.
Сложность проблемы заключается в том, что в ряде случаев ЛЯВ имеет рассыпной тип строения, особенно в своем дистальном отделе, когда вена представлена несколькими (от 2 до 10) стволами диаметром 1-2 мм, что технически препятствует выполнению данного типа оперативного вмешательства. На этапе диагностического обследования при интерпретации результатов ультразвукового и лучевых методов обследования происходит наложение этих мелких стволов друг на друга. При этом складывается впечатление о ЛЯВ, как об одном стволе достаточного диаметра.
Таким образом, существует необходимость в разработке способа операции, позволяющего выполнить операцию оварико-илеакального шунтирования при рассыпном типе строения ЛЯВ.
Известен способ вено-венозного шунтирования (операция Пальма-Эсперона) с применением аутовены нижней конечности [6], заключающийся в перенаправлении венозного кровотока из пораженной посттромботическим процессом нижней конечности в здоровую конечность. В качестве шунта используется предварительно изъятая и реверсированная большая подкожная вена (БПВ). Однако, несмотря на хорошие результаты операции Пальма-Эсперона, этот способ ограничен восстановлением венозного оттока из пораженной посттромботическим процессом нижней конечности и не используется при аорто-мезентериальной компрессии с целью снижения флебогипертензии в ЛПВ и ЛЯВ.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения является перенаправление тока венозной крови из тазовых венозных сплетений в подвздошную вену, что патогенетически разрешает симптомы как варикозной болезни таза, так и синдрома аорто-мезентериальной компрессии.
Это достигается тем, что в способе аутовенозного оварико-илеакального шунтирования у пациентов с варикозной болезнью таза при синдроме аорто-мезентериальной компрессии для шунтирования ЛЯВ в наружную подвздошную вену при рассыпном типе строения яичниковой вены применяют аутовенозный шунт, сформированный из большой подкожной вены нижней конечности, с предварительным иссечением рассыпной дистальной части левой яичниковой вены.
Изобретение поясняется следующими рисунками:
Рис. 1 Рассыпной тип строения левой яичниковой вены.
1 - нижняя полая вена,
2 - левая почечная вена,
3 - левая яичниковая вена (рассыпной тип строения),
4 - левая наружная подвздошная вена,
5 - маточные вены.
Рис. 2 - Схема оварико-илеакального шунтирования с аутовенозной вставкой.
1 - нижняя полая вена,
2 - левая почечная вена,
6 - оварико-илеакальный шунт:
6а - нативный сегмент левой яичниковой вены,
6б - реверсированная аутовенозная вставка,
4 - левая наружная подвздошная вена,
5 - маточные вены.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Пациентку под общей или спинномозговой перидуральной анестезией укладывают на спину. Доступ к ЛЯВ выполняют из забрюшинного кулисного доступа. Выделяют ЛЯВ 3 (рис. 1) на протяжении 10 см с тщательным лигированием всех коллатеральных ветвей. Проводят отсечение ЛЯВ в области формирования рассыпной дистальной части вены. Иссекают ее рассыпную дистальную часть, которая состоит из нескольких тонких стволов, до уровня, в области которого ЛЯВ представлена одиночным стволом 6а (рис. 2) диаметром не менее 5 мм. На дистальный сегмент ЛЯВ накладывают сосудистый зажим по типу «бульдог». Далее скелетируют левую НарПВ 4 (рис. 2) на длину 2-3 см. Следующим этапом проводят выделение сафено-феморального соустья ипсилатеральным паховым доступом с проведением кроссэктомии и выделения БПВ достаточной длины для формирования шунта 6. Для этого измеряют расстояние от края отсеченной ЯВ до выделенного сегмента подвздошной вены и прибавляют 2 см (по 1 см на проксимальный и дистальный анастомоз). После отсечения аутовенозного кондуита необходимой длины, последний реверсируют и подшивают к свободному краю ЛЯВ атравматической нитью 6/0, формируя проксимальный анастомоз по типу «конец-в-конец». Далее, аналогичным образом формируют дистальный анастомоз удлиненной аутовенозным сегментом ЛЯВ с левой НарПВ по типу «конец-в-бок» 66 (рис. 2).
Пациентка Л., 28 лет, поступила с диагнозом: варикозная болезнь таза, расширение левой яичниковой вены, синдром хронических тазовых болей. При проведении диагностических исследований выявлен гемодинамически значимый стеноз ЛПВ с выраженным градиентом венозного давления, равным 8 мм рт.ст. Интраоперационно выявлен рассыпной тип строения ЛЯВ. После выделения сегмента БПВ достаточной длины и резекции рассыпной части ЛЯВ, выполнена операция аутовенозного оварико-илеакального шунтирования. Отдаленный результат операции прослежен на протяжении 12 месяцев. Жалобы купированы, состоятельность и сохранение функции аутовенозного шунта, а также уменьшение диаметров тазовых вен подтверждены данными ультразвукового дуплексного ангиосканирования.
Разработанный способ операции позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с варикозной болезнью таза при синдроме аорто-мезентериальной компрессии, значительно повысить качество жизни больных, их социальную активность.
Список литературы
1. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018; 12(3): 146-240.
2. Howard F.M. Chronic pelvic pain. Obstetrics Gynecology. 2003; 101: 594-611. doi.org/10.1016/S0029-7844(02)02723-0.
3. Asciutto G. Pelvic vein incompetence: a review of diagnosis and treatment. Phlebolymphology. 2012; 19(2): 84-90.
4. Durham J.D., Machan L. Pelvic Congestion Syndrome. Semin Intervent Radiol. 2013; 30: 372-380.
5. Hartung О. Синдром сдавления левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете (nutcracker syndrome). Флеболимфология. 2010; 36; 10-15.
6. Paima Е.С., Esperon R. Vein transplants and grafts in the surgical treatment of postphlebitic syndrome. J. Cardiovasc. Surg. 1960; 1: 94-107.