СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ 0-1 СТАДИИ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ПО ARCO
METHOD FOR TREATMENT OF ASEPTIC NECROSIS OF THE FEMORAL HEAD AT STAGE 0 TO 1 OF ASEPTIC NECROSIS ACCORDING TO ARCO

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и предназначено для оперативного лечения асептического некроза головки бедренной кости при 1-2 стадии асептического некроза по ARCO (Association Research Circulation Osseuos).
Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости путем применения обогащенной тромбоцитами плазмы крови (PRP), отличающийся тем, что осуществляют чрескостное субхондральное введение клеточных факторов роста (IGF, PDGF, TGF-B, VEGF, EGF, FGF), содержащихся в обогащенной тромбоцитами плазмы крови (PRP) при 0-1 стадии асептического некроза по ARCO (Association Research Circulation Osseuos).
Изобретение относится к травматологии и ортопедии и предназначено для оперативного лечения асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК).
Для лечения АНГБК используются различные способы, включающие оперативные и не оперативные методы лечения. Учитывая значимость нарушения микроциркуляции (сосудистый фактор) в этиологии АНГБК – методы лечения имеют направленность на улучшение микроциркуляции. При лечении асептического некроза проблемными являются: длительность и низкая эффективность сосудистой терапии - до получения клинического эффекта, а также стремительный переход заболевания в следующую стадию - импресcионный перелом. Так называемый «золотой коридор» - благодаря длительному сохранению хряща интактным ввиду субхондрального склероза, функция тазобедренного сустава, по данным многих авторов [Лечение остеонекроза головки бедра / И.Ф.Ахтямов, А.Н. Коваленко, О. Г. Анисимов [и др.]. – Казань: Скрипта, 2013. – 176 с.], может не страдать даже на поздних стадиях заболевания, что создает видимость благополучия – период, когда возможно воздействовать на сосудистые факторы патогенеза.  При АНГБК этот период составляет короткий временной промежуток – от 5 месяцев до 1-2 лет.
Традиционные методы оперативного лечения, в частности корригирующие остеотомии, эндопротезирование, являются травматичными и радикальными методами, которые требуют больших затрат, специального инструментария и навыков оперирующего хирурга. Установлено, что выполнение различных вариантов остеотомий проксимального отдела бедренной кости при асептическом некрозе головки бедра позволяет эффективно купировать болевой синдром в течение 6–8 лет при II ст. [Malizos KN, Karantanas AH, Varitimidis SE, Dailiana ZH, Bargiotas K, Maris T. Osteonecrosis of the femoral head: etiology, imaging and treatment. Eur. J. Radiol. 2007; 63(1): 16-28] и 3–4 лет – при III ст. [Ito H, Tanino H, Yamanaka Y, Nakamura T, Takahashi D, Minami A et al. Long term results of conventional varus half-wedge proximal femoral osteotomy for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br. 2012; 94(3): 308-314]. Однако в результате операции изменяется нормальная анатомия бедренной кости, формируется стойкая контрактура и продолжают прогрессировать дегенеративные процессы в тазобедренном суставе, позвоночнике и смежных суставах. Последующее эндопротезирование тазобедренного сустава в ряде наблюдений становится первично сложным. По данным литературы, частота развития асептической нестабильности после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу АНГБК составляет 8-37% [Лечение остеонекроза головки бедра / И.Ф.Ахтямов, А.Н. Коваленко, О. Г. Анисимов [и др.]. – Казань: Скрипта, 2013. – 176 с.], [Osteonecrosis is not a predictor of poor outcomes in primary total hip arthroplasty: a systematic literature review / H. R. Johansson [et al.] // International Ortho- paedics. – 2011. – Vol. 35, No 4. – P. 465–473].
Декомпрессия, туннелизация головки бедренной кости, выполняемая не по малоинвазивной методике, позволяет добиться ремиссии на ранней стадии заболевания на срок до 6–8 лет. [Total hip arthroplasty after failed treatment for oste- onecrosis of the femoral head / W. H. Rijnen [et al.] // Orthopedic Clinics of North America. – 2009. – Vol. 40. – P. 291–298]. Однако для операции характерна значительная степень хирургической агрессии, что может стать причиной развития ряда осложнений в послеоперационном периоде. В то же время вмешательство не оказывает существенного влияния на дальнейшее развитие дегенеративно-дистрофического процесса тазобедренного сустава [«Органосохраняющие оперативные вмешательства при лечении больных с асептическим некрозом головки бедренной кости»Шаповалов В.М., Аверкиев В.А., Артюх В.А., Доколин С.Ю., Кудяшев А.Л., Романов В.Е. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012. № 1 (37). С. 28-33].
Известно, что распространены также и неоперативные методы лечения АНГБК, которые заключаются в проведении фармакотерапии направленной на улучшение микроциркуляции (этиотропное лечение), применение анальгетиков и противовоспалительных препаратов (симптоматическая терапия) [Shusharin A.G. Asepticheskij nekroz golovki bedrennoj kosti: varianty konservativnogo lecheniya i rezul'taty [Aseptic necrosis of the femoral head: conservative treatment options and results]. / Shusharin A.G., Polovinka M.P., Prokhorenko V.M. // Basic research. - 2014. - No. 10. - P. 428-435 [in Russian]].
Например, известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса, по которому осуществляют забор крови из вены больного в объеме 300 мл с последующим ее разделением на эритроцитарную массу и плазму, при этом полученную эритроцитарную массу разводят 200 мл 0,9% физиологического раствора и вводят внутривенно больному, а плазму в объеме 100 мл помещают в термостат и инкубируют 20 мин при температуре 37°С, добавляют в нее 20 мг препарата «Вазапростан» и полученную смесь внутривенно-капельно вводят больному в течение 1,5-2 часов один раз в день на протяжении 10 дней [патент РФ №2357736, МПК А61K 31/5575]. Способ позволяет повысить эффективность лечения данной патологии за счет связывания вазапростана белками плазмы и более длительной его циркуляции в крови, что приводит к улучшению артериального кровотока, блокированию венозного стаза в зоне асептического некроза и ускорению регенерации головки бедра. Данный способ не приводит к снижению внутрикостного давления и необходимо длительное время для достижения стойкого результата.
RU 2286735 «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса», (Киргизов И.В.)
.
Наиболее близким способом, взятым в качестве прототипа, является способ лечения АНГБК []Сущность: проводят снижение внутрикостного давления на 15% от нормы два раза в сутки в течение 10 дней через ранее поставленную внутрикостно иглу, что позволяет исключить послеоперационные осложнения, улучшить кровоснабжение головки бедренной кости.
Общим недостатком всех вышеперечисленных способов является недостаточный клинический эффект по продолжительности, ввиду того что осуществляется воздействие только на одно из звеньев патогенеза АНГБК.
Технической задачей
заявляемого изобретения является создание эффективного, безопасного и доступного способа лечения АНГБК, и благоприятных условий для снижения внутрикостного давления, улучшения микроциркуляции в головке бедренной кости.
Техническим результатом изобретения
является повышение эффективности лечения путем снижения внутрикостного давления (решение проблемы «замкнутого отсека») и воздействия на патофизиологические звенья патогенеза асептического некроза, которое достигается тем, что осуществляется туннелизация головки бедренной кости при помощи канюлированного сверла диаметром 6,5мм на заданную глубину (до субхондральной области) под контролем ЭОП – электронно-оптического преобразователя. Корончатой фрезой формируют пробку-обтюратор. Затем вводят в полученную полость через иглу аутоплазму, обогащенную тромбоцитами (PRP).  Иглу позиционируют так, чтобы срез пролабировал в костное вещество на 1-5 мм, и обеспечивают подачу вещества.
Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости осуществляется следующим образом. Первым этапом производят маркировку при помощи спиц-маркеров (Фигура 1. Проведение спиц-маркеров). Под контролем ЭОП в режиме скопии выявляют наиболее оптимально проведенную спицу, остальные спицы удаляются. По спице-маркеру сверлом-коронкой диаметром 8мм высверливают костный блок-пробку 10 мм глубиной (Фигура 2. Формирование сверлом-коронкой пробки-обтюратора из аутологичной кости).  Далее по спице-маркеру производят туннелизацию проксимального отдела бедренной кости до субхондральной части головки бедренной кости (зона отека) (Фигура 3. Туннелизация канюлированным сверлом). Туннелизация выполняется при помощи канюлированного сверла диаметром 6,5 мм на заданную глубину (глубина определяется при предоперационном планировании по рентгенографии) в субхондральную область под контролем ЭОП, что позволяет точно позиционировать сверло по проводнику (спице). После удаления сверла производят остеопластику образованного туннеля при помощи обтюратора, полученного на первом этапе (Фигура 4. Импакция пробки-обтюратора). В полученный туннель устанавливают пункционную иглу (через костную пробку-обтюратор), затем вводят по ней аутоплазму, обогащенную тромбоцитами (PRP), в количестве, необходимом для заполнения полученной полости, 4-6 мл. (Фигура 5. Введение в полученную полость аутологичной плазмы). Количество вещества определяется исходя из размеров полученного туннеля, который коррелируется с длинной шейки бедренной кости и равен 3,46±0,87 см. Как правило, объем составляет 4-6 мл. При расчетах используется формула объема цилиндра: πR(квадрат)*h.
9
9
Обогащенную тромбоцитами плазму получают из собственной крови пациента, подвергнутой центрифугированию. В норме содержание тромбоцитов в плазме крови 180–320×10/л. После обогащения - 1000–2500×10/л. При этом сами тромбоциты содержат в себе множество биологически активных веществ - факторов роста.  Таким образом путем использования данной технологии удается оказать патогенетическое воздействие на очаг поражения (субхондральный отек). Послеоперационная рана ушивается.
Пациенту рекомендуется щадящий ортопедический режим в течение 2-х месяцев (ходьба с опорой на костыли или ходунки), занятия лечебной физкультурой.
Таким образом, в результате применения предлагаемого способа лечения АНГБК достигнуты преимущества:
- сокращение срока пребывания в стационаре,
- снижение числа инфекционных осложнений,
- оптимальные условия для активации репаративных процессов,
- купирование болевого синдрома.
В клиническом исследовании данной технологии участвовали 12 пациентов (7 мужчин и 5 женщин), находившихся на стационарном лечении в БУЗОО КМХЦ МЗОО г. Омска по поводу АНГБК. Критериями включения в группу было наличие Асептического некроза головки бедренной кости 0 – 1 стадию по ARCO. 0 ст. – 3 пациента. 1 ст. – 9 пациентов. Возраст пациентов составил 29-57 лет. Всем пациентам проведено оперативное лечение по вышеуказанной методике под контролем ЭОП и дальнейшим наблюдением и оценки МРТ в динамике. В сроки наблюдения 1 год все пациенты прошли по 2 курса физиолечения, ЛФК, массажа, 2 курса хондропротекторов (базисная терапия – хондроитин + глюкозамин). МРТ исследование выполнялось 3, 6, 12 месяцев.
Оценку эффективности лечения проводили по визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ). До начала лечения, через 3 месяца и через 12 месяцев. Объективную оценку морфологических изменений в головке бедренной кости проводили при помощи МРТ также до начала лечения, через 3 месяца и через 12 месяцев после оперативного вмешательства.
В результате проведенного лечения все 12 пациентов отмечали снижение болевого синдрома уже на следующий день после оперативного лечения, что связано с решением проблемы «закрытого отсека» при помощи туннелизации головки бедренной кости, что отражено в показателях ВАШ (Таблица 1). При оценке морфологического состояния суставов, по данным МРТ, у всех пациентов процесс деструкции был остановлен, в том числе у 4 пациентов со стадией 1 АНГБК в стадии восстановления.
За время лечения ни у одного из пациентов не выявлено осложнений или побочных эффектов, что связано с использованием аутологичной плазмы крови при проведении оперативного вмешательства.
Клинический пример
Пациентка Г., 39 лет, жалобы на боли в правом тазобедренном суставе, ограничение движений, усиление боли при физической нагрузке. По результатам проведенного МРТ-исследования выявлен АНГБК 1B стадии по ARCO. Пациентке выполнено малоинвазивное оперативное вмешательство: туннелизация головки бедренной кости с введением в полученный тоннель PRP по предложенной методике. До лечения отмечался болевой синдром 75 по ВАШ в покое. При движении боль 83 по ВАШ. Через год от проведенной операции отмечалось боль при движении 25 по ВАШ и 20 в покое. По данным МРТ исследования, через 12 месяцев отмечено сохранение формы головки бедренной кости без прогрессирования процессов деструкции хряща и субхондральной кости. Пациентке рекомендовано ежегодное наблюдение ортопеда с контролем МРТ.
Таблица 1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)
Сроки
Боль в покое
Боль при движении
Боль при пальпации
До лечения
65,2±1,7
83,1±2,1
59,7±1,7
3 месяца
27,5±3,5
35,2±2,3
29,2±3,7
12 месяцев
17,3±2,7
27,2±3,2
22,2±2,3
В результате применения предлагаемого способа лечения достигнуто:
- сокращение срока пребывания в стационаре (выписка на следующий день после вмешательства),
- снижение числа инфекционных осложнений (малоинвазивная методика),
- оптимальные условия для активации репаративных процессов,
- купирование болевого синдрома.