СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА
METHOD FOR PREDICTING DIABETES COMPLICATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии и терапии.
Известен способ ранней диагностики диабетической автономной кардиальной нейропатии у детей и подростков (патент РФ №2391905 от 20.06.2010 г.). Сущность способа заключается в том, что проводится оценка показателей временного анализа вариабельности сердечного ритма - pNN50 и rMSSD и оценка спектральных показателей вариабельности сердечного ритма. Недостатками данного метода являются длительность проведения исследования, зависимость показателей вегетативной нервной системы от внешних факторов (температура воздуха, атмосферное давление, эмоциональный статус и т.д.), а так же данный способ требует проведение дополнительного допплер-эхокардиографического исследования.
Известен способ ранней диагностики диабетической нейропатии у детей (патент РФ №2286578 от. 27.10.2006 г.). Сущность способа заключается в том, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом, в сыворотке крови определяют уровень эндотелина-1 в пкг/мл и основного фактора роста фибробластов (bFGF) в нг/мл. При соотношении эндотелии-1 к bFGF равном 40 и выше диагностируют субклиническую стадию ДНП. Недостатками данного метода являются инвазивность, сложность и дороговизна проведения, косвенность определений показателей эндотелиальной дисфункции капилляров, которые играют самую важную роль в развитии осложнений при сахарном диабете.
Близким к предлагаемому является способ диагностики диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии у женщин, больных сахарным диабетом 2 типа, с помощью ультразвуковой непрерывной допплерографии микроциркуляторного русла (патент РФ №2543478 от 27.02.2015 г.). Сущность метода заключается в проведении оценки микроциркуляторного русла посредством непрерывной ультразвуковой допплерографии, при этом на аппарате «Минимакс-Допплер-К» определяют линейные скорости кровотока исходно и во время проведения функциональной пробы с реактивной гиперемией и расчетом процентов максимального прироста кожного кровотока и редукции артериального кровотока. К недостаткам следует отнести невозможность использования исследования во всех возрастных группах, трудоемкость (длительное время проведения) и техническую сложность, так как необходимо иметь специальное программно-аппаратное обеспечение, что ограничивает его применение в клинической практике.
В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбран метод неинвазивной оценки дисфункции эндотелия (Петрищев Н.Н.), состоящий в оценке функционального состояния системы микроциркуляции с помощью ультразвуковой непрерывной допплерографии микроциркуляторного русла в области ногтевого валика 3 пальца кисти. (Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. Физиология и патофизиология эндотелия. В: Петрищев Н.Н., ред. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. Изд-во, СПбГМУ, СПб., 2003; С. 4-38.). Измерения линейных скоростей кровотока проводятся исходно и во время функциональных проб (пробы с реактивной гиперемией, дистанционная тепловая проба, дистанционная холодовая проба). При изменении линейных скоростных показателей (прирост) более чем на 20% от исходных значений в ответ на пробы реакция кровотока считалась достаточной, менее 20% недостаточной. К недостаткам ближайшего аналога (прототипа) следует отнести временные затраты для проведения 3 проб (более 30 мин для одного исследования), трудоемкость и техническую сложность.
Целью предлагаемого способа является упрощение и повышение точности прогноза формирования осложнений сахарного диабета, за счет увеличения объективности и информативности параметров нарушений микроциркуляторного русла методом компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа.
Поставленная цель достигается тем, что при помощи компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа пациента осуществляют определение показателей микроциркуляторного русла: расстояние между артериальной и венулярной частями капилляров, диаметра венулярной и артериальной частей капилляров, артериоло-венулярного коэффициента, длина периваскулярной зоны, коэффициента поперечной деформации капилляров. При этом отличие от доверительных средних показателей совокупности 4-х и более следующих микроциркуляторных показателей: уменьшение расстояния между артериальной и венулярной частями капилляров от 18,3 мкм и менее; увеличение диаметра венулярной части капилляров от 54,5 мкм и более; уменьшение диаметра артериальной части капилляров от 23,3 и менее; уменьшение артериоло-венулярного коэффициента от 0,42 и менее; увеличение длины периваскулярной зоны от 98,3 и более; увеличение коэффициента поперечной деформации капилляров от 5,6 и более, - свидетельствует о том, что пациентов сформируются осложнения сахарного диабета в течение 5 лет.
Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые у пациентов с сахарным диабетом проведено прогнозирование формирования осложнений от основного заболевания при помощи определения изменений показателей микроциркуляции методом компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ осуществляется с использованием капилляроскопа следующим образом: у пациента после 15 минутного отдыха после ходьбы 3 или 4 палец ноги располагают под объективом компьютерного капилляроскопа. Нога располагается на мягкой подставке, которая не оказывает давления на подошву, в свободном положении. При помощи осветительной системы состоящей из светодиодов красного и зеленого цвета в соотношение 1:2 создается световое пятно в области ногтевого ложа. На околоногтевой валик наносится 1 капля иммерсионного масла. Затем ногтевое ложе пациента вводится в фокус капилляроскопа для получения четкого изображения на экране монитора, получаемого путем передачи изображения на ПЗС-матрицу цветной видеокамеры, сигнал с которой поступает на видеомонтажный комплекс, а затем в компьютер. После чего происходит оценка капилляров кутикулы пальца по ряду параметров с помощью компьютерной программы.
Предлагаемый способ был применен нами в условиях поликлиники у 73 пациентов (возраст от 9 до 65 лет) наблюдаемых более 3 лет с диагнозом сахарный диабет и не имеющих осложнений основного заболевания. В катамнезе в течение 72 месяца наблюдалось 57 пациентов.
Данные были обработаны при помощи пакета статистических программ «Statistica 7.0». Рассчитывались средняя арифметическая (М), средняя ошибка (m), дисперсия, математическое ожидание. Был проведен факторный и кластерный анализ. Достоверность различий определялась при помощи критерия Вилкоксона, χ2, коэффициента Спирмана, критерия Ли-лиефорса, критерия Фишера.
Был проведен факторный и кластерный анализ, удалось определить наиболее значимые прогностические микроциркуляторные параметры, представляющие доверительные средние показатели, характерные для пациентов с сахарным диабетом: 1) уменьшение расстояния между артериальной и венулярной частями капилляров от 18,3 мкм и менее (чувствительность 87,3%); 2) увеличение диаметра венулярной части капилляров от 54,5 мкм и более (чувствительность 97,1%); 3) уменьшение диаметра артериальной части капилляров от 23,3 и менее (чувствительность 95,7%); 4) уменьшение артериоло-венулярного коэффициента от 0,42 и менее (чувствительность 95,3%); 5) увеличение длины периваскулярной зоны от 98,3 и более (чувствительность 92,6%); 6) увеличение коэффициента поперечной деформации капилляров от 5,6 и более (чувствительность 96,6%).
В катамнезе в течение 72 месяца у 21 пациентов (36,8%) были диагностированы осложнения сахарного диабета, такие как диабетическая стопа, нефропатия и ретинопатия. У всех пациентов, сформировавших осложнения сахарного диабета, все установленные при помощи факторного и кластерного анализа показатели микроциркуляторного русла отличались от доверительного среднего показателя (См. табл. 1).
В ходе катамнестического обследования выявлено, что у пациентов с развившимися осложнениями сохранялись изменения установленных микроциркуляторных показателей (См. табл. 2).
Клинический пример 1.
Пациентка С., 38 лет. Находится на учете у врача эндокринолога с 16 лет. Лечение получает регулярно в полном объеме. Обследуется регулярно. Наследственность отягощена у бабушки по материнской линии сахарный диабет 2 типа. При первичном осмотре проведена компьютерная капилляроскопия ногтевого ложа. Были оценены следующие показатели: расстояние между артериальной и венулярной частями капилляров - 18,3 мкм; диаметр венулярной части капилляров 58,3 мкм; диаметр артериальной части капилляров 27,5; артериоло-венулярный коэффициент 0,38; длина периваскулярной зоны 89,1; коэффициент поперечной деформации капилляров 5,9. Так как 4 параметров микроциркуляторного русла: расстояние между артериальной и венулярной частями капилляров, диаметр венулярной части капилляров, артериоло-венулярный коэффициент, коэффициент поперечной деформации капилляров выходили за пределы доверительных средних показателей, то прогнозировалось формирование осложнения сахарного диабета, что подтвердилось наблюдением за пациенткой в течение пяти лет. Через 4 года был выставлен диагноз: Сахарный диабет, инсулинозависимый, ретинопатия 1 степени, диабетическая стопа (ишемическая форма).
Клинический пример 2.
Пациент А., 14 лет. Находится на учете у врача эндокринолога с 6 лет. Лечение получает регулярно в полном объеме. Обследуется регулярно. Наследственность не отягощена. При первичном осмотре проведена компьютерная капилляроскопия ногтевого ложа. Были оценены следующие показатели: расстояние между артериальной и венулярной частями капилляров - 17,4 мкм; диаметр венулярной части капилляров 51,1 мкм; диаметр артериальной части капилляров 23,3; артериоло-венулярный коэффициент 0,42; длина периваскулярной зоны 99,8; коэффициент поперечной деформации капилляров 5,3. Так как 5 параметров микроциркуляторного русла: расстояние между артериальной и венулярной частями капилляров, диаметр артериальной части капилляров, диаметр венулярной части капилляров, артериоло-венулярный коэффициент, длина периваскулярной зоны выходили за пределы доверительных средних показателей, то прогнозировалось формирование осложнения сахарного диабета, что подтвердилось наблюдением за пациентом в течение пяти лет. Через 5 лет был установлен диагноз: Сахарный диабет, инсулинозависимый, ретинопатия 1 степени.
Клинический пример 3.
Больной М., 35 лет. Находился на учете у эндокринолога с 12 лет с диагнозом: Сахарный диабет 1 типа. Наследственность не отягощена. При первичном осмотре проведена компьютерная капилляроскопия ногтевого ложа. Были оценены следующие показатели: расстояние между артериальной и венулярной частями капилляров 19,3 мкм; диаметр венулярной части капилляров от 55,1 мкм; диаметр артериальной части капилляров 24,5; артериоло-венулярный коэффициент 0,48; длина периваскулярной зоны от 95,4; коэффициент поперечной деформации капилляров от 4,3. Так как только 1 выбранный параметр микроциркуляторного русла: диаметр венулярной части капилляров выходил за пределы доверительных средних показателей, то развитие осложнения сахарного диабета не прогнозировались, что подтвердилось наблюдением за пациентом в течение 5 лет. За этот период осложнений сахарного диабета не развилось.
Предлагаемый способ прогнозирования развития осложнений от сахарного диабета, может быть применен в условиях поликлиник, амбулаторий и стационаров.