СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD FOR LAPAROSCOPIC FORMATION OF ESOPHODIC-INTESTINAL ANASTOMOSIS

Изобретение относится к  хирургии и может быть использовано при лечении рака желудка.
В последнее время для лечения опухолевой патологии желудка все шире применяют малоинвазивные методики. Наиболее распространенная операция – гастрэктомия, так же выполняется в лапароскопическоме варианте. Самые опасные осложнения этой процедуры связаны с пищеводно-кишечным анастомозом.  Существует множество методов формирования данного анастомоза, однако ни один из них не лишен недостатков.
Недостатками подобных способов являются:
- ненадежное сопоставление тканей кишки и пищевода;
- сложность наложения анастомоза в условиях лапароскопического доступа;
Известен способ формирования аппаратного пищеводного анастомоза (RU 2701132 С1). После мобилизации опухоли в нижней трети пищевода в заднем средостении без вскрытия плевральной полости накладывают угловой пищеводный зажим выше верхнего края опухоли под контролем фиброгастроскопа. Коагулятором формируют отверстия в стенке пищевода на 2 см выше наложенного зажима под контролем фиброгастроскопа по передней стенке пищевода. Удаляют фиброгастроскоп из пищевода. Проводят устройство через рот в пищевод и далее через отверстие в пищеводе в брюшную полость. Снимают угловой зажим. Накладывают на пищевод сшивающий аппарат по месту наложения углового зажима. Удаляют препарат. Формируют аппаратный пищеводный анастомоз.
Однако, такой метод крайне трудоемок, требует присутствия опытного эндоскописта и эндоскопического оборудования. Более того метод применим скорее при открытых хирургических вмешательствах, а не при лапароскопии.
К прототипу можно отнести способ формирования пищеводного анастомоза предложенный H. Matsui, I. Uyama, A. Sugioka, et al. (Linear stapling forms improved anastomoses during esophagojejunostomy after a total gastrectomy. Am J Surg, 184 (2002), pp. 58-60). Тощая кишка прошивается и пересекается степлером 45 мм на расстоянии 15-20 см от связки Трейца. Затем позадиободочно отводящая петля перемещается к пищеводу. В дистальном отделе пищевода выполняют технологическое отверстие достаточное для ввода бранши сшивающего аппарата, аналогичное отверстие делают в отводящей петле тонкой кишки. Далее дистальный конец кишки ротируют на 90 градусов, заводят сшивающий аппарат и формируют первый шов между кишкой и пищеводом. Затем вторым ходом аппарата одновременно пересекают свободные концы пищевода и кишки. Таким образом, одновременно закрывают технологические отверстия и отсекают препарат.
Однако в сформированном таким образом анастомозе есть два слабых места. Во-первых – зона швов первого хода сшивающего аппарата между пищеводом и кишкой, т.к. ткани в этих местах находятся в неестественном «согнутом в Г-образном виде положении». Во-вторых, зона стыка двух аппаратных швов всегда будет являться зоной риска развития несостоятельности анастомоза.
В качестве прототипа выбран способ  формирования пищеводно-кишечного анастомоза (Overlap method. K. Inaba, S. Satoh et al., 2004,   Journal of the American College of Surgeons). На первом этапе тонкая кишка пересекается в 20 см от связки Трейца, формируется межкишечный анастомоз по Ру. Затем на отводящей петле выполняют небольшую энтеротомию по противобрыжеечному краю в 5 см дистальнее линии степлерного шва. Ближе к левой стенке пищевода в зоне скрепочного шва так же делают небольшое технологическое отверстие, куда проводят назогастральный зонд. Браншу сшивающе-режущего 45 мм аппарата заводят сначала в отверстие на кишке в проксимальном направлении, кишку подводят к пищеводу. Подтягивая зонд, чтобы не завести браншу в подслизистый слой, аппарат заводят в просвет пищевода и прошивают.  Технологическое окно ушивают отдельными узловыми швами.
Однако, несмотря на относительную простоту метода, однорядный узловой шов, укрывающий  технологическое отверстие является ненадежным.
Техническим результатом заявленного изобретения является надежность формируемого пищеводно-кишечного анастомоза, экономия времени на его формирование, отсутствие специального оборудования и простота исполнения в хирургическом стационаре общей лечебной сети.
Указанный технический результат достигается за счет того, что также как и в известном способе выполняют формирование анастомоза «внахлест» бок-в-бок линейным степлером, что относительно просто для хирурга.
Особенностью заявляемого способа является то, на первом этапе лапароскопической гастрэктомии выполняют мобилизацию желудка с окружающей клетчаткой, малым и фрагментом большого сальника и  пересекают двенадцатиперстную кишку,  мобилизуют дистальный отдел пищевода, затем отступя 30 см от связки Трейца, тонкую кишку захватывают мягким зажимом, либо помечают это место лигатурой,  на втором этапе  в левом подреберье в проекции связки Трейца выполняют поперечную мини лапаротомию длиной 5 см, в образовавшееся отверстие выводят тонкую кишку наружу и пересекают ее с помощью линейного сшивающе-режущего аппарата, затем формируют экстракорпоральный   межкишечный анастомоз по Ру, причем линию механического шва на отводящей кишке дополнительно перитонизируют кисетным швом, далее на расстоянии 7 см от заглушенного конца отводящей кишки по противобрыжеечному краю делают технологическое отверстие   протяженностью 1 см, кишку погружают в брюшную полость и создают герметичность в брюшной полости при помощи устройства LAP Disc, далее одну браншу лапароскопического линейного сшивающе-режущего аппарата с кассетой 60 мм заводят в отверстие на отводящей кишке, вторую – в отверстие на пищеводе и прошивают,  затем  непрерывным швом начинают укрывать технологическое отверстие со стороны кишки до пищевода,  выполняют пересечение и прошивают оставшуюся стенку пищевода линейным лапаросокопическим аппаратом 60 мм, получившийся шов дополнительно укрепляют четырьмя отдельными узловыми швами: в зоне соприкосновения механических швов, в начале непрерывного ручного шва и два шва между ними.
Способ иллюстрируется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – схема: технологическое окно для заведения бранши сшивающе-режущего аппарата.
Фиг. 2 – схема: заведение бранш сшивающе-режущего аппарата в проксимальном направлении в отверстие кишки и пищевода.
Фиг. 3 – схема: ушивание технологического окна непрерывным швом в области сформированного пищеводно-кишечного анастомоза в направлении от отводящего отдела кишки к пищеводу на зонде.
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе лапароскопической гастрэктомии выполняют мобилизацию желудка с окружающей клетчаткой, малым и фрагментом большого сальника, а так же пересекают двенадцатиперстную кишку. Мобилизуют дистальный отдел пищевода, но не пересекают его. По существу желудок остается «висеть» на пищеводе. Затем отступя 30 см от связки Трейца, тонкую кишку захватывают мягким зажимом, либо помечают это место лигатурой.
Вторым этапом в левом подреберье, приблизительно в проекции связки Трейца выполняют поперечную мини-лапаротомию длинной 5 см. В образовавшееся отверстие выводят тонкую кишку наружу и в вышеуказанном месте пересекают ее с помощью линейного сшивающе-режущего аппарата. Затем формируют экстракорпоральный   межкишечный анастомоз по Ру. Линию механического шва на отводящей кишке дополнительно перитонизируют кисетным швом. На расстоянии 7 см от заглушенного конца отводящей кишки по противобрыжеечному краю делают технологическое отверстие протяженностью 1 см. Кишку погружают в брюшную полость. Создают герметичность в брюшной полости при помощи устройства LAP Disc. На левой стенке пищевода делают технологическое отверстие на уровне предполагаемого пересечения (Фиг. 1). Далее одну браншу лапароскопического линейного сшивающе-режущего аппарата с кассетой 60 мм заводят в отверстие на отводящей кишке, вторую – в отверстие на пищеводе и прошивают (Фиг. 2). Осуществляют визуальный контроль швов. Затем с непрерывным швом начинают укрывать технологическое отверстие со стороны кишки (Фиг. 3). После того, как шов дойдет до пищевода выполняют пересечение и прошивание оставшейся стенки пищевода линейным лапароскопическим аппаратом 60 мм. Получившийся шов дополнительно укрепляют четырьмя отдельными узловыми швами: в зоне соприкосновения механических швов, в начале непрерывного ручного шва и два шва между ними.
Клинический пример.
Больная Х., 42 года, поступила с диагнозом: Рак средней трети тела желудка IA ст. сT1bN0M0, (МКБ) С16.
Выполнена операция в объеме: Лапароскопическая гастрэктомия, лимфаденэктомия Д2.
На операции: после трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика введена игла Вереша в точке на 2 см ниже пупочного кольца. Наложен карбоксиперитонеум 12 мм.рт.ст., установлен троакар 11 мм с оптикой. При ревизии в брюшной полости диссеминации, выпота, метастазов в печени не выявлено. При осмотре визуально и пальпаторно опухоль не определялась.
Принимая во внимание данные ЭГДС, операция была выполнена в запланированном объеме. На первом этапе выполнена мобилизация желудка с окружающей клетчаткой, малым и фрагментом большого сальника, а так же пересечена двенадцатиперстная кишка. Мобилизован дистальный отдел пищевода, но без пересечения его. По существу желудок оставался «висеть» на пищеводе. Затем отступя 30 см от связки Трейца, тонкую кишку захватывали мягким зажимом, либо помечали это место лигатурой. Вторым этапом в левом подреберье, приблизительно в проекции связки Трейца выполняли поперечную мини-лапаротомию длинной 5 см. В образовавшееся отверстие выводили тонкую кишку наружу и в вышеуказанном месте пересекали ее с помощью линейного сшивающе-режущего аппарата. Затем формировали экстракорпоральный   межкишечный анастомоз по Ру. Линию механического шва на отводящей кишке дополнительно перитонизировали кисетным швом. На расстоянии 7 см от заглушенного конца отводящей кишки по противобрыжеечному краю делали технологическое отверстие   протяженностью не более 1 см. Кишку погружали в брюшную полость. Создавали герметичность в брюшной полости при помощи устройства LAP Disc. На левой стенке пищевода делали технологическое отверстие на уровне предполагаемого пересечения (по схеме, фиг. 1). Далее одну браншу лапароскопического линейного сшивающе-режущего аппарата с кассетой 60 мм заводили в отверстие на отводящей кишке, вторую – в отверстие на пищеводе и прошивали (по схеме, фиг. 2). Осуществляли визуальный контроль швов. Затем с непрерывным швом начинали укрывать технологическое отверстие со стороны кишки (по схеме, фиг. 3). После того, как шов доходил до пищевода выполняли пересечение и прошивание оставшейся стенки пищевода линейным лапароскопическим аппаратом 60 мм. Получившийся шов дополнительно укрепляли четырьмя отдельными узловыми швами: в зоне соприкосновения механических швов, в начале непрерывного ручного шва и два шва между ними.
Применение способа в клинике позволяет повысить надежность пищеводно-кишечного анастомоза, сэкономить время на его формирование, не требует наличие специального оборудования и легко воспроизводим в хирургическом стационаре общей лечебной сети.