Постинсультная депрессия, возможности терапии у больных в остром периоде инсульта

Постинсультная депрессия, возможности терапии у больных в остром периоде инсульта

М.В. Путилина, А.И. Федин

В настоящее время отмечается резкий рост цереброваскулярной патологии. Проблемы, связанные с распространением данных болезней, являются одними из важнейших для медицины. Одна из них - возникновение и последующая коррекция постинсультной депрессии. Известно, что более 50% пациентов, перенесших инсульт, страдают тревожно-депрессивными расстройствами [2], но только треть больных получает антидепрессантную терапию. Факторами риска постинсультной депрессии являются прежде всего генетическая предрасположенность, ранее перенесенный инсульт, локализация очагов в лобных отделах левого полушария головного мозга и субкортикальных отделах правого полушария [3, 22, 23], высокий уровень образования, женский пол. Реабилитация после инсульта напрямую связана с регрессом депрессии [13].

Согласно современным представлениям тревожно-депрессивные расстройства характеризуются стойким снижением настроения и активности, интеллектуальной и двигательной заторможенностью [4, 5, 11]. У больных с острой ишемией мозга ведущими являются тревожно-депрессивные симптомокомплексы. Американской психиатрической ассоциацией зафиксировано преобладание так называемой малой депрессии по сравнению с большим депрессивным эпизодом, в клинической картине которой на первый план выступает тревога и страх [8]. Эти проявления связаны со сложными патогенетическими реакциями, возникающими при инсульте. Запуск

Кафедра неврологии ФУВ РГМУ.

Марина Викторовна Путилина -

докт. мед. наук, профессор кафедры.

Анатолий Иванович Федин - профессор, заведующий кафедрой.

“ишемического каскада” приводит к развитию оксидантного стресса, повышению активности глутаматэргиче-ских, серотонинэргическихи норадре-нэргических рецепторов. При этом высвобождается большое количество нейромедиаторов, являющихся основными катализаторами депрессивных реакций. Не все нейромедиаторы равнозначно влияют на развитие данной патологии. Ведущая роль принадлежит серотонинэргическим структурам с гиперчувствительностью пост-синаптических серотониновых рецепторов [10, 18]. Важно отметить, что независимо от особенностей воздействия на организм самых различных патогенетических факторов включаются одни и те же механизмы эмоционального реагирования [6, 12, 20]. Следовательно, при остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов на первый план выступают расстройства эмоциональной сферы, затрудняющие проведение дальнейших реабилитационных мероприятий.

Основным методом коррекции тре-вожно-депрессивных расстройств в общесоматической практике является антидепрессантная терапия [14, 15]. Однако в неврологической практике, особенно у пациентов в остром периоде инсульта, до недавнего времени это лечение применялось недостаточно. Данный факт связан с особенностью механизмов действия и развитием побочных эффектов, имеющихся на тот момент антидепрессантов. Использование психофармакологических препаратов у пациентов с сосудистой патологией требует учета не только фармакологических свойств лекарственного вещества, но и особенности интеракции с другими медикаментами, прежде всего с ноотропными, вазоактивными и гипертензивными. В последнее деся-

тилетие широкое распространение получили селективные антидепрессанты, позволяющие применять различные терапевтические комбинации, например, антидепрессант-ноотроп-анти-оксидант. Они более безопасны у больных с сосудистыми поражениями головного мозга [5]. Рядом авторов наибольшее предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и активатора обратного захвата серотонина.

Одним из представителей группы СИОЗС является Стимулотон (сертра-лин) - препарат фирмы “Эгис” (Венгрия), который за счет минимального влияния на холинергические, а-адре-нергические и гистаминовые рецепторы мозга обладает незначительными побочными явлениями. В отличие от других препаратов данной группы он также оказывает ингибирующее воздействие на обратный захват допами-на, увеличивая его освобождение из стриатума и обеспечивая определенный активирующий эффект. Еще одним важнейшим преимуществом сер-тралина является его слабое блокирующее действие на изоферменты печени (цитохромы Р4501Ю6, Р4501А2 и Р450ША4), участвующие в биотрансформации соматотропных препаратов, что снижает риск нежелательного лекарственного взаимодействия. Общая эффективность при применении серт-ралина колеблется от 51,7 до 75% [17].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения препарата Стимулотон у пациентов с депрессией в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 65 пациентов в остром периоде ише-

Время, дни

Рис. 1. Динамика изменения вегетативной дисфункции до и после лечения.

мического инсульта с различными проявлениями тревожно-депрессив-ной симптоматики в возрасте от 45 до 71 года (средний возраст 59,4 ± 1,1 года). Срок инсульта составил от 3 до 6 дней. Этиологическими факторами ишемического инсульта явились сочетание атеросклероза и гипертонической болезни (30 человек), гипертоническая болезнь (20 человек), атеросклероз (15 человек). Все пациенты до лечения предъявляли жалобы на головную боль, потерю памяти, двигательные нарушения, раздражительность, тревожность. В неврологической симптоматике преобладали повышение сухожильных рефлексов, анизорефлексия, патологические пирамидные знаки, рефлексы орального автоматизма, нарушение поверхностной чувствительности. Из исследования исключались пациенты с тяжелым инсультом, с истерией, выраженной соматической патологией, сосудистой деменцией, также пациенты с изменением полей зрения вследствие нарушения кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. Все пациенты были поделены на 2 группы, сопоставимые по всем показателям. Лечение проводилось по стандартным методикам, включавшим применение антиоксидантов, антиагрегантов, вазоактивных препаратов, гипотензивных средств. Основная группа (30 человек) дополнительно получала Сти-мулотон в суточной дозе 100 мг в течение 21 дня перорально. Контрольная группа антидепрессанты не получала.

Для оценки эффективности лечения использовали: клинико-неврологи-ческое обследование, анкетный метод

Баллы  Контроль

Рис. 2. Динамика изменения настроения (шкала САН).

оценки психовегетативных нарушений, нейропсихологическое исследование (шкала ММЭЕ, шкала Сандоз), оценку качества жизни (шкала ЭР-Зб), тест Спилберга, пробу Шульте, определение среднего балла уровня депрессии по шкале НАОЭ, тест “десяти слов”, опросник САН.

Оценка эффективности лечения -степени потенциального улучшения -рассчитывалась по следующей формуле: оценка в баллах при выписке минус оценка в баллах при поступлении больногоДмаксимальная оценка в баллах минус минимальная оценка в баллах) х 100 [18]. Субъективная оценка эффективности терапии проводилась пациентами по следующей схеме: “хорошо” - 4 балла, “удовлетворительно” - 3 балла, “неудовлетворительно” - 0 баллов.

Результаты исследования

После проведенного лечения у всех пациентов отмечался регресс неврологической симптоматики при отсутствии достоверных отличий в обеих группах. Анализируя динамику вегета-

Баллы  Контроль

Время,дни

Рис. 3. Динамика изменения повседневной активности (шкала САН).

тивной дисфункции, мнестико-интел-лектуальных расстройств, можно констатировать, что лечение с применением Стимулотона более эффективно (табл. 1). Отчетливо прослеживается временной интервал регресса данной симптоматики: уже на 7-й день лечения пациенты основной группы отмечали улучшение своего самочувствия, уменьшение головной боли, потливости, улучшение качественных характеристик сна (рис. 1). К 14-му дню исчезли тревога, “страх за будущее”, резкие перепады АД, эмоциональная лабильность. По шкале оценки вегетативных расстройств эти изменения составили

10.3 балла при фоновом значении

20.4 балла (р < 0,05). К 21-му дню все вегетативные симптомы регрессировали. В контроле данная закономерность не просматривалась (от исходных 20,3 балла до 18,3 балла). Как следствие выше изложенного, у больных, получавших антидепрессанты, улучшились настроение и общее самочувствие, повысилась повседневная активность, появились мотивации к быстрейшему выздоровлению и вос-

Таблица 1. Динамика средних показателей нейропсихологического тестирования больных до и после лечения Стимулотоном

Показатель! Контрольная группа Основная группа

баллы до лечения после лечения до лечения после лечения

Шкала ММБЕ 21,3 ±0,1 22,1 ±0,1 21,0 ±0,3 24,0 ±0,4

Шкала Сандоз 30,4 ±0,1 24,1 ±0,6 30,1 ±0,1 22,7 ±0,2

Субъективная шкала оценки самочувствия 43,2 ±0,2 45,2 ±0,1* 42,9 ±0,3 49,8 ±0,1*

Шкала САН (уровень активности) 30,3 ±1,8 33,1 ±0,9* 30,8 ±2,0 46,4 ±1,0*

Шкала САН (уровень изменения настроения) 43,4 ±0,1 47,0 ±0,9* 43,8 ±0,2 59,3 ±0,1*

* р < 0,05.

Таблица 2. Динамика средних показателей клинического состояния больных до и после лечения Стимулотоном

Показатель, баллы Контрольная группа Основная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

Уровень депрессии (НАОв) Шкала качества жизни (БР-Зб) Индекс Бартел Оценка личностной тревоги (тест Спилберга) Оценка реактивной тревоги (тест Спилберга) 14,1 ±0,2 34.0 ±2,7 42,3 ±0,4 47,9 ±0,2 44.1 ±0,5 12.3 ±0,8* 45.8 ± 1,3* 49.8 ±0,9 45.3 ±0,4* 37.3 ±0,1* 14.3 ± 0,4 33,8 ±2,4 42.3 ±0,1 48.3 ±0,4 43,5 ±0,7 6,9 ±0,1* 50.1 ±2,6* 50.1 ±0,9 42,4 ±0,9* 22.1 ±0,1*

* р < 0,05.

становлению утраченных функций. В то же время динамика социальной адаптации в контрольной группе осталась практически без изменения (рис. 2, 3).

Изучение социальной компетенции больных с ишемическим инсультом в остром периоде выявило, что уровень качества жизни тесно коррелирует с назначением антидепрессантной терапии (табл. 2). Характер данного процесса иллюстрирует позитивная динамика показателей шкалы качества жизни при средних показателях индекса Бартел, не выявивших статистически значимых различий в обеих группах.

Редукция тревожно-депрессивных расстройств была неравнозначна: до 7-го дня по выраженности аффективной симптоматики обе группы были сопоставимы, но уже к 14-му дню позитивные изменения регистрировались у всех пациентов основной группы, а к 21 -му дню оставались незначительные проявления депрессии. При применении стандартных схем терапии выраженность и синдромальная структура депрессивного симптомо-комплекса оставались почти неизменными. Обратное развитие психосоматических проявлений (сердцебиение, одышка, гипервентиляция, боли в сердце, спине) осуществлялось по тем же закономерностям, что и симптомы тревожности. У пациентов, принимавших Стимулотон, уже к 7-му дню лечения исчезли физические проявления тревоги, появилась критическая оценка себя и окружающих. Р1аиболее выраженная положительная динамика фиксировалась у больных с астеническими, тревожными и апатическими расстройствами. Поскольку из исследования исключались пациенты с выраженной истерией, то влияние Сти-

мулотона на истерические расстройства не изучалось.

Всеми больными до лечения при нейропсихологическом тестировании отмечалось чередование периодов выраженной заторможенности, нежелания выполнять тестовые задания. После регрессо-депрессивных нарушений при применении антидепрессанта “пессимистическая” оценка своего состояния и нежелание выполнять тестовые задания сменились на более адекватное поведение. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что к концу пребывания в стационаре в основной группе уровень нарушения высших психических функций уменьшился на 25% по сравнению с фоном, а в контроле - на 5%. Анализируя способности пациентов к запоминанию, воспроизведению вербального материала, показателей степени и качества концентрации внимания, следует отметить увеличение значений на 15%, в контрольной группе - на 5%. Однако эти изменения были статистически недостоверными. По-видимому, это связано с отсутствием у Стимулотона выраженной нейропротекторной функции. Но в то же время ранняя редукция тревожно-депрессивных расстройств связана, в первую очередь, с уменьшением аффективной симптоматики, с формированием особого депрессивного мировоззрения, включающего в себя ригидность таких установок, как “бесперспективность своего будущего” и снижение уровня социальной адаптации. Полученные данные убедительно подтверждают факт о прогностическом характере выраженности депрессии и степени восстановления утраченных функций. У пациентов в остром периоде ишемического ин-

сульта, принимавших Стимулотон, к концу 3-й недели все компоненты, составляющие депрессивный симптомо-комплекс, продолжали редуцировать, а уровень социальной компетенции и показатели качества жизни улучшились. При этом применение антидепрессанта выявило следующую тенденцию: если до начала лечения больные “неохотно” принимали препарат, то после появилась устойчивая мотивация к приему препарата. Вероятно, это обусловлено нейрорецептивной активностью Стимулотона, напрямую связанной с улучшением показателей психологической сферы, а также высокой сочетаемостью с другими препаратами и отсутствием побочных эффектов и осложнений. Эффективность лечения депрессивных расстройств у пациентов с ишемическим инсультом составила 70%. Причем сами пациенты оценили назначение антидепрессантной терапии более высоко: хорошо -92%, удовлетворительно - 8%.

Таким образом, назначение Стимулотона у пациентов, перенесших инсульт, актуально и патогенетически обосновано. Значительный регресс депрессивной симптоматики, обусловленный сбалансированным действием сертралина, включающим умеренный анксиолитический и выраженный активирующий эффекты, явился важным прогностическим фактором для восстановления утраченных функций и социальной адаптации.

Список литературы

1. Вознесенская Т.Г. // Депрессия в неврологии. 2001. № VII. С. 2.

2. Гусев Е.И., ГехтА.Б. Реабилитация в неврологии: Уч. пособие. М., 2000.

3. Дамулин И.В. // Consilium-Medicum. 2003. Т. 5. № 2. С. 64.

4. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000.

5. Спивак Л.И. и др. Осложнения психофармакологической терапии. Л., 1998.

6. Duman R.S. et al. // Arch. Gen. Psyhiatry. 1997. V. 54. P. 597.

7. Evan D.L. et al. Depression in the medically ill: management considerations // Depress Anxiety. 1996-1997. V. 4. № 4. P. 199.

8. Zigmond A.S., Snaith R.P // Acta Psychiatr. Scand. 1983. V. 67. P. 361.

9. Nestler E.J. // Biol. Psychiatry. 1998. V. 44. P. 526.

10. Tange A. et al. // Acta Psychiatr. Scand. 1997. V. 96. P. 134.

11. Feys H.M. et al. // Stroke. 1998. V. 29. P. 785.

12. Hallet M. // Brain Res. Rev. 2001. V. 36. P. 169.

13. Godbout C.J., John J.S. // Physical Medicine and Rehabilititation / Ed. by Potter PJ. etal. N.Y., 2002.

14. Garey L.M. et al. // Neurology. 2002. V. 59. P. 749.

15. NetzJ.etal.//Brain. 1997.V. 120.P. 1579.

16. Dijkhuizen R.M. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. 2001. V. 98. P. 1276.

17. Muellbacher W. et al. // Neurol. 1999. V. 246. P. 250.

18. Yatsu F.M. et al. Stroke: 100 Maxims. St. Louis etc., 1995.

19. Meins W. et al. // Z. Gerontol. Geriatr. 2001. V. 34. P. 395.

20. Kwakkel G. et al. // Neurol. Neurosurg. Psyhiatr. 2002. V. 72. P. 473.

21. Roth E.J. et al. // Stroke. 2001. V. 32. P. 523.

22. Gresham G.E. etal. //Stroke. 1997. V. 28. P. 1522.

23. Paolucci S. et al. // Stroke. 2003. V. 34. P. 2861. 4

СТИМУЛОТОН

сертралин 50 мг

таблетки №10, №30

& гармонии с собой и вышним МироМ...

Новый антидепрессант сбалансированного действия

Мощный клинический эффект

сопоставимый с классическими трицикпическими антидепрессантами

Доказанная безопасность

- у пожилых людей

~ кардиологических больных

- детей старше 6 лет

ш Удобство приема

ежедневно однократно

СтжМЭД (1И«уЛ#Р«К ЗДП'ІЕ'І Г. I, г , I...

10 -

;egis

Представительство АО Фармацевтический завод "ЭГИС" в России:

123376 Москва, ул. Красная Пресня, 1-7, тел.: (095) 363-3966, факс: (095) 956-2229, http://www.egis.ru, e-mail: moscow@egis.ru