СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОГО ЭЗОФАГОГАСТРОАНАСТОМОЗА
METHOD OF TREATING FAILURE OF INTRAPLEURAL ESOPHAGOGASTROANASTOMOSIS SUTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может применяться при возникновении в раннем послеоперационном периоде несостоятельности швов внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза после хирургического лечения рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, рака грудного отдела пищевода.
Операции при раке пищевода и кардии желудка являются серьезными и тяжелыми. Несмотря на успехи в этом разделе онкохирургии, высока опасность возникновения тяжелых и порой фатальных осложнений, одним из которых является развитие несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза, которая встречается в 0,5-33% наблюдений [1, 2, 4], а при внутриплевральном наложении анастомоза - эмпиемы плевры, приводящей к смерти 25-71% больных [4, 5, 6].
Несостоятельность внутригрудного анастомоза является самым тяжелым послеоперационным осложнением. Причины патологии могут заключаться в краевых или более обширных некрозах культи пищевода или желудочного трансплантата при эзофагогастропластике - вследствие нарушения кровообращения либо из-за плохой репарации тканей. Не следует забывать и о роли технических погрешностей: несопоставление слизистых оболочек, очень частые швы и чрезмерное тугое завязывание узлов, прокалывание иглой слизистых оболочек при формировании второго ряда швов, натяжение сшиваемых органов и др. [1, 2, 4].
Существует принципиальных 2 способа лечения несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза. Первый - консервативный. Пациентам проводят питательный назогастральный зонд намного дистальнее анастомоза, назначают per os антисептические растворы, антибиотики, растительные масла.
Второй способ - активная хирургическая тактика. Проводится короткая интенсивная инфузионная предоперационная подготовка с повторным хирургическим вмешательством - разъединением анастомоза, для устранения источника эмпиемы плевры - несостоятельности швов анастомоза, с наложением шейной эзофагостомы и абдоминальной гастростомы [1, 2, 4] или резекция несостоятельного анастомоза с наложением нового [3]. Летальность при этом виде операций даже в специализированных клиниках с большим опытом пищеводной хирургии достигает 15-60% [3].
Недостаток первого способа - это длительность и малоэффективность при возникновении эмпиемы плевры, так как в раннем послеоперационном периоде отмечается преобладание процессов катаболизма и отрицательного азотистого баланса, с одной стороны, и постоянное поддержание гнойного воспаления плевры секретом и микрофлорой желудочно-кишечного тракта.
Недостаток второго способа - это высокая летальность повторного оперативного вмешательства и невозможность наложения повторного анастомоза в условиях воспаленных тканей. Как следствие, даже при успешно проведенных операциях, низкий уровень качества жизни пролеченных больных.
Наиболее близкий аналог заявленного «Способа лечения несостоятельности швов внутригрудного эзофагогастроанастомоза» (КОРОЛЕВ М.П. и др. Эндоскопическое стентирование стриктур пищевода. Эндоскопическая секция Хирургического общества Пирогова. Мастер-класс 19-20 июня 2008 г.), известный из уровня техники, - постановка саморасправляющегося пищеводного стента с антирефлюксным клапаном, при котором стент доставляется к месту дефекта доставочным устройством, отступая 2-3 см от края дефекта. Методика, приведенная в аналоге, не обеспечивает решения ряда принципиальных, по нашему мнению, моментов, к которым относятся: 1) обеспечение герметизма зоны несостоятельности с разобщением пищеводно-плевральной фистулы и созданием адекватных условий для предотвращения попадания содержимого пищевода в плевральную полость; 2) нормализация нутритивного статуса пациента, а соответственно, и метаболизма больного, которые необходимы для дальнейшего успешного заживления дефекта анастомоза и лечения развившихся фатальных гнойных осложнений (эмпиема плевры, медиастинит).
Достигаемый технический результат:
1) ликвидация зоны несостоятельности швов внутриплеврального эзофагогастроанастомоза за счет создания надежного герметического закрытия дефекта анастомоза постановкой пищеводного стента. Верхний и нижний край стента во время установки должны находиться на 6-8 см выше и ниже границ несостоятельности анастомоза, так как, во-первых, в зоне несостоятельности анастомоза ткани воспалены и находятся в состоянии ишемии, некробиоза с возможным возникновением обширного некроза с одной стороны, во-вторых, при расправлении стент укорачивается и может мигрировать. Выполнение вышеуказанных условий обеспечивает герметизм зоны несостоятельности с разобщением пищеводно-плевральной фистулы, в отличие от приведенного аналога.
2) Нормализация нутритивного статуса и метаболизма больного и исключение из пассажа пищи через зону несостоятельности для дальнейшего заживления зоны несостоятельности и лечения развившихся фатальных гнойных осложнений (эмпиема плевры, медиастинит) за счет наложения подвесной энтеростомы для питания, чего не выявлено в приведенном аналоге.
Основным проявлением несостоятельности швов внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза после хирургического лечения больных раком пищевода и раком кардиального отдела желудка с переходом на пищевод в раннем послеоперационном периоде является наличие пищеводно-плевральной/медиастинальной фистулы с развитием эмпиемы плевры или медиастинита. Достигается технический результат за счет щадящего приемлемого у ослабленных онкологических больных устранения возникшей пищеводно-плевральной фистулы постановкой пищеводного стента с наложением подвесной нутритивной энтеростомы.
Для этого нами были использованы саморасправляющиеся пищеводные покрытые стенты Hanarostent с антирефлюксным клапаном, диаметр 18-22 мм, длина 90-160 мм фирмы «M.I.Tech», Ю.Корея.
Перед установкой стента проводили рентгенологическое исследование сульфатом бария, эндоскопическое исследование с визуализацией и локализацией зоны несостоятельности.
Стентирование выполняли под контролем монитора эндоскопа, в положении пациента на левом боку, с помощью эндоскопов фирмы «Pentax» (Япония). Необходимо учитывать факт укорочения стента при его расправлении и возможность миграции последнего, поэтому длина эндопротеза при установке должна на 6-8 см превышать протяженность дефекта. Стент поставляется фирмой-производителем в комплекте с доставочным устройством для его введения. Это устройство со сжатым металлическим сетчатым стентом внутри вводили в зону несостоятельности по направляющей струне. После этого постепенно, очень медленно стягивали оболочку, удерживающую стент в собранном состоянии, контролируя положение стента и степень его раскрытия. Рука, удерживающая доставочное устройство, должна быть плотно прижата к телу, то есть ее положение обязательно следует зафиксировать, иначе при стягивании наружной оболочки стент может быть смещен. Допускается коррекция положения стента вместе с доставочным устройством путем подтягивания, однако смещать уже частично раскрытый стент вперед нельзя из-за опасности его повреждения. После полного раскрытия стента наружную оболочку, доставочное устройство с оливой на дистальном конце и струну извлекали. Затем эндоскопически контролировали положение верхнего края эндопротеза. Полное раскрытие протеза наступает через 24-72 часа, что определяли при контрольной эзофагоскопии и обзорной рентгеноскопии. В самом стенте имеются 3 рентгеноконтрастные метки, что существенно облегчает контроль положения эндопротеза. Закрытие дефекта оценивали при рентгенографии с водорастворимым контрастным веществом.
Для обеспечения адекватного энтерального питания пациенту накладывается подвесная энтеростома на отключенной петле с межкишечным соустьем, которая ликвидируется после заживления зоны несостоятельности.
Клинический пример
Больной Е., 1941 г.р. / 69 лет, обратился в поликлиническое отделение Рязанского областного клинического онкологического диспансера (РОКОД) 05.05.2010 с жалобами на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, слабость, похудание.
После комплексного обследования с проведением эзофагогастродуоденоскопии с биопсией, рентгеноскопии пищевода и желудка с сульфатом бария диагностирован аденогенный рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод.
После предоперационной подготовки 3.06.2010 пациент прооперирован.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости в области кардии обнаружена циркулярная блюдцеобразная опухоль, инфильтрация задней стенки желудка занимает верхнюю треть, ближе к малой кривизне с переходом на абдоминальный и диафрагмальный сегменты пищевода. Диафрагмотомия по Савиных, при ревизии средостения выявлен парааортальный лимфоузел диаметром 2 см, отдавливающий наддиафрагмальный сегмент пищевода по задней стенке. Решено выполнить D2-субтотальную проксимальную резекцию желудка с трансторакальной резекцией среднегрудного отдела пищевода и 2S-медиастинальной лимфодиссекцией. Желудок мобилизован с D2-лимфодиссекцией и перемещен в средостение. Брюшная полость дренирована в обоих подреберьях и послойно ушита. Переднебоковая торакотомия в VI межреберье справа. Пересечена непарная вена. Пищевод мобилизован до уровня непарной вены с грудной парааортальной лимфодиссекцией до карины. Выполнена субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода в среднегрудном отделе. Сформирован узкий желудочный стебель. Наложен инвагинационный эзофагогастроанастомоз типа Березкина-Цацаниди на уровне пересечения непарной вены. Контроль аэро- и гемостаза. Плевральная полость дренирована в VII и IX межреберьях. Торакотомная рана ушита послойно.
При гистологическом исследовании (№14751-69 от 8.06.2010) картина низкодифференцированной аденокарциномы желудка с переходом на пищевод. Опухоль прорастает все слои стенки желудка с диссеминацией в клетчатке малой кривизны. Метастазы в 4 лимфоузла малой кривизны с выходом за пределы капсулы. Гиперплазия и антракоз медиастинальных лимфоузлов.
9
Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей. Назоэнтеральный зонд удален на 6 сутки, разрешено пить, на 8 сутки удалены плевральные дренажи. На 11 сутки больной пожаловался на боли в спине в грудном отделе позвоночника, чувство нехватки воздуха, повышение температуры тела до 38°С. В общем анализе крови (14.06.2010) лейкоцитоз до 16,9*10, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы крови до 9%, СОЭ - 51 мм/ч. При рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей (14.06.2010): правое легочное поле затемнено до I ребра. Сквозь затемнение видна легочная ткань. Средостение смещено влево. При приеме урографина per os контраст поступает в свободную правую плевральную полость. Заключение: несостоятельность швов пищеводно-желудочного анастомоза, эмпиема плевры.
При УЗИ правой плевральной полости - определяется жидкость с густой взвесью. Листки плевры утолщены, плевральная щель до 30-40 мм. Произведена разметка границ полости эмпиемы и мест торакоцентеза. Торакоцентез во II межреберье справа по среднеключичной линии и в VII межреберье справа по средне-лопаточной линии с постановкой хлорвиниловых дренажей, получено 1600 мл гнойного выпота. Налажена система активной аспирации и промывания правой плевральной полости.
Питание через рот прекращено, кормление только в назогастральный зонд.
18.06.2010 при ФЭГДС пищевод проходим. На 30 см от передних резцов эзофагогастроанастомоз. В области анастомоза широкое отверстие несостоятельности (1/2 полуокружности), свободно пропускающее аппарат.
19.06.2010 под наркозом наложена подвесная энтеростома на отключенной петле с межкишечным соустьем для обеспечения адекватного энтерального питания больного.
В течение 2-х недель проводилось промывание правой плевральной полости растворами антисептиков, антибиотикотерапия с незначительной положительной динамикой. Питание дробное до 6-8 раз в день через энтеростому. При рентгено-эндоскопическом контроле тенденции к закрытию несостоятельности не отмечается. Принято решение постановки пищеводного стента.
30.06.2010 при ФЭГДС установлен нитиноловый саморасправляющийся пищеводный стент Hanarostent с антирефлюксным клапаном и антимиграционным механизмом диаметром 18 мм и длиной 120 мм.
Нижний край стента стоит в культе желудка. Верхний край в пищеводе на уровне 25 см от резцов. Отверстие несостоятельности закрыто стентом.
В дальнейшем проводилось промывание правой плевральной полости с формированием торакостомы, питание через энтеростому. Полость абсцесса уменьшилась. Температура тела нормализовалась. 26.07.2010 плевральные дренажи удалены.
30.07.2010 больной выписан в относительно удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения с рекомендациями питания через энтеростому 6-8 раз в день.
При контрольном осмотре 31.08.2010 проведена рентгеноскопия органов грудной полости, пищевода и желудка. Справа выраженные плевральные наложения. Легкое расправлено. Жидкости в плевральных полостях не определяется. При приеме per os водорастворимого контрастного препарата Omnipac при исследовании стоя и лежа затеков в области анастомоза не определяется. Эвакуация из культи желудка через привратник своевременная.
13.09.2010 после проведения ФЭГДС, на которой пищевод свободно проходим, хорошо расправляется воздухом, миграции стента не выявлено - на 24-25 см от резцов проксимальный край последнего, стент свободно проходим. Разрешено питание через рот, энтеростома закрыта.
Больной обследован в декабре 2010. Чувствует себя удовлетворительно, питается через рот. При УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопии пищевода и желудка признаков рецидива заболевания не выявлено.
Таким образом, постановкой пищеводного стента с наложением энтеростомы нами достигалось эффективное малотравматичное для больных закрытие пищеводно-плевральной фистулы, устранение зоны несостоятельности внутриплеврального анастомоза и успешное лечение фатальных гнойный осложнений (эмпиема плевры, медиастинит).
Список источников информации
1. Ганул В.Л., Киркилевский С.И. Рак пищевода. Руководство для онкологов и хирургов. Киев, 2003, 199 с., с.181-184.
2. Вагнер Е.А., Брукс В.А., Артемов О.Т., Касатов А.В., Алтынцев М.В. Послеоперационные осложнения при проксимальной резекции желудка. Хирургия, 1998, с.62-64.
3. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. М.: Практическая медицина, 2007, 392 с., с.277.
4. Зубарев Н.Н., Синеченко Г.И., Кован М.Э., Лыткин С.И. Хирургическое лечение рака пишевода и кардии. Осложнения и опасности. Вестник хирургии, 1998, с.100-104.
5. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. - М.: Медицина, 2000. - 350 с.
6. Чернявский А.А., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. Нижний Новгород, 2008, 360 с.