Влияние этапной физической реабилитации на клинико-функциональное состояние больных инфарктом миокарда

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

О.В. Баховудинова, М.Н. Гзогян, Н.И. Тарасов

Кемеровская государственная медицинская академия,

г. Кемерово

ВЛИЯНИЕ ЭТАПНОЙ физическом РЕАБИЛИТАЦИИ НА КЛИНИКОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

В статье рассматриваются вопросы безопасности и эффективности интервальных и постоянных физических тренировок на этапах восстановительного лечения. Показано, что физические тренировки должны являться составной частью комплексного лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Ключевые слова: физические тренировки, восстановительное лечение, хроническая сердечная недостаточность.

This article observes the questions about safety and effectiveness of interval and stable physical training on restorative treatment stage. It was shown that physical training should be integral part of patients complex treatment with chronic heart failure.

Key words: physical training, restorative treatment, chronic heart failure.

В настоящее время в нашей стране существуют три фазы реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ): реабилитация, проводимая в стационарах, в реабилитационных отделениях, в амбулаторно-поликлинических условиях. Следует отметить, что потребность в санаторной реабилитации больных, перенесших ИМ, удовлетворяется лишь частично, а амбулаторно-поликлиническое звено практически отсутствует [1, 2, 3]. В связи с этим, необходимо совершенствование реабилитации, которая невозможна без разработки критериев для дифференциации, индивидуализации ее средств и методов в зависимости от функционального состояния больных [4-12].

Целью настоящего исследования явилось обоснование безопасности и эффективности интервальных и постоянных физических тренировок на всех этапах восстановительного лечения больных ИМ, с изучением клинико-функционального состояния и качества жизни пациентов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включили 106 больных, перенесших 0-образующий ИМ (45 женщин и 61 мужчина) в возрасте от 43 до 60 лет (54,4 ± 7,0), госпитализированных в первые 48 часов от начала развития заболевания. В исследуемой группе пациентов регистрировали умеренную (1-11 ФК) или выраженную (III ФК) хроническую сердечную недостаточность (ХСН).

Реабилитация пациентов после перенесенного ИМ проходила в условиях стационара, кардиологического санатория в течение 21 дня и на амбулаторном этапе до 12 мес. Кроме традиционной коронароак-тивной антитромболитической терапии, реабилитация включала фармакологическую коррекцию СН ингибиторами АПФ (иАПФ), р-блокаторами, диуретиками в индивидуально подобранных дозах. Стационарный этап физической реабилитации проводили по ускоренной программе (при отсутствии осложнений и противопоказаний) таким образом, что среднее пребывание больных составляло 14-16 дней. Физические тренировки выполняли на всех этапах реабилитации под контролем клинико-функциональных показателей.

В зависимости от проведения физических тренировок, все пациенты были разделены на две группы. Первую группу (п = 47) составили пациенты, которым были проведены интервальные физические тренировки на велоэргометре. Вторую группу (п = 59) составили пациенты с постоянными физическими тренировками.

У всех больных, вошедших в исследование, проводили подробный сбор анамнеза, в течение 12 месяцев оценивали объективный статус: переносимость физических нагрузок, наличие или отсутствие «новых» коронарных событий, клинические и гемоди-намические проявления сердечной недостаточности, частота госпитализаций по поводу обострений ишемической болезни сердца (ИБС), смертельные исходы.

Контрольные исследования включали в себя:

1. Объективный осмотр, оценка особенностей течения ИМ и динамики клинико-функциональных показателей.

ОУШщит .. 1

вКуэбассе N2 1 2008 11

2. ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях.

3. Вэлоэргометрия (ВЭМ) проводилась на компьютеризированной системе «TORNEO-RUMBA». Пробу проводили на 8-10 день от развития ИМ и далее во время проспективного наблюдения после отмены (за 1,5-2,5 сут.) коронароактивных препаратов, при необходимости больной мог пользоваться таблетками нитроглицерина. Пробу выполняли в положении больного сидя в седле, со скоростью педалирования 60 оборотов в 1 минуту, со ступенчатой, непрерывно возрастающей нагрузкой, начиная с 25 Вт, с последующим ежеминутным увеличением нагрузки на 10 Вт до достижения критериев прекращения пробы. Велотренировки (ВТ) проводились под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений. Прирост частоты сердечных сокращений составлял 31-76 % от пороговой величины. В последние 5 минут ВТ пациент постепенно снижал частоту педалирования до полной остановки.

4. Тест шестиминутной ходьбы — каждому пациенту предлагалось в течение 6 минут ходить в максимально быстром и комфортном для него темпе по размеченному с интервалами в 1-2 м коридору и стараться преодолевать максимальную дистанцию. Больной самостоятельно выбирал темп ходьбы, который не вызывал у него одышки, утомляемости, стенокардии и сердцебиения. При необходимости, пациент мог останавливаться, присаживаться для отдыха. Время, затраченное на отдых (в том числе при быстрой ходьбе) входило в общие 6 минут теста. По истечении 6 минут проводился повторный контроль ЧСС и АД. При необходимости, проводился ЭКГ контроль. Оценивали расстояние, которое пациент мог преодолеть за 6 минут и, соответственно этому расстоянию, определяли ФК ХСН: если пациент преодолевал расстояние 426-550 м, его относили в группу I ФК ХСН, 301-425 м - II ФК ХСН, 150-300 м -III ФК ХСН, менее 150 м - IV ФК ХСН. В итоге, получали информацию о функциональных возможностях и определяли динамику состояния наблюдаемых пациентов.

5. Методом ЭХО-КГ изучали конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ); конечно-систолический размер (КСР); конечно-диастолический объем (КДО); конечно-систолический объем (КСО); фракцию выброса (ФВ); индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ; время изоволюми-ческого расслабления (ВИВР). Для оценки состояния диастолической функции ЛЖ применяли количественные характеристики: скорость раннего (Е) и позднего наполнения (А) ЛЖ: соотношение Е/А. Допплеровский спектр диастолического нарушения ЛЖ считали нерестриктивным при Е/А > 1; рестриктивным — при Е/А > 2.

6. Суточное мониторирование ЭКГ (СМ-ЭКГ) для диагностики ишемии миокарда и нарушения сердечного ритма.

7. Оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику.

Тренировки, проводимые на велотренажере, начинались на следующий день после исходной пробы с физической нагрузкой и проводились 5-6 раз в неделю в течение 3-х недель в утренние часы, не ранее, чем через 2 часа после еды.

Интервальные физические тренировки продолжались по 16 минут и были разделены на рабочие фазы по 30 секунд и активные восстановительные фазы по 60 секунд, интенсивность рабочих фаз при интервальных физических тренировках составила 50 % от пиковой силовой нагрузки, достигнутой в течение быстрого нагрузочного теста. Во время восстановительных фаз больные крутили педали с нагрузкой 10 Вт. Постоянные физические тренировки продолжались также по 16 минут, но с постоянным рабочим уровнем, используя среднюю нагрузку, выполняемую при интервальных физических тренировках.

В дни, когда физические тренировки не проводились (выходные дни), 2 раза в неделю (суббота, воскресенье), пациенты проводили самостоятельные тренировки в виде естественной ходьбы по ровной поверхности со скоростью шагов, соответствующей тренирующей мощности при ВЭМ. В результате этого, после окончания срока санаторного этапа реабилитации больные переходили на самостоятельные тренировки с намерением осуществлять их и в дальнейшем, после выписки из санатория, в домашних условиях только естественной ходьбой.

После проведения обследования и оценки состояния больного назначалась антиишемическая медикаментозная терапия, включающая в себя, в том числе, а1-, Р1-, Р2- адреноблокатор Карведилол в дозе 6,25-25 мг/сутки и ингибитор АПФ Квинаприл в дозе 5-10 мг/сутки.

Статистические расчеты производились на персональном компьютере 1ВМ Репйит-4 с использованием программного пакета медицинской статистики Вю81а1. Для оценки показателей до и после лечения применялись параметрические (Стъюдента) и непараметрические (Уилкоксона, в случаях неправильного распределения данных) критерии. Статистический анализ различий между группами больных проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа с последующей оценкой различий между группами с помощью LSD-теста, критериев Круска-ла-Уоллиса, Ньюмена-Кейлса, Данна. Корреляцию между переменными выявляли путем построения корреляционных матриц с расчетом коэффициентов Спирмена и Пирсона. Статистически достоверными считали различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Через 12 месяцев проспективного наблюдения ан-тиишемический эффект физических нагрузок отмечен как у группы интервальных физических тренировок, так и у группы постоянных.

Недельная частота стенокардии в 1-й группе уменьшилась на 83,8 %, составив 11,1 ± 0,4 и 1,8 ± 0,1 до и через 12 мес. проспективного наблюдения (р < 0,01).

I

12

№ 1 2008

в Кузбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Потребность в нитроглицерине снизилась на 75 % (с 12,7 ± 1,8 до 3,2 ± 0,3) в неделю (р < 0,01). Под влиянием интервальных физических тренировок систолическое АД имело тенденцию к снижению — с 140 ± 4,0 мм рт. ст. до 110 ± 3,5 мм рт. ст., диастолическое — с 89,0 ± 1,7 мм рт. ст. до 71,0 ± 2,0 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений уменьшилась на 15,3 %, варьируя в пределах 72,0 ± 1,7 и 61,0 ±

4.0 в минуту до проведения интервальных ФТ и через 12 месяцев проспективного наблюдения.

Показатели внутрисердечной гемодинамики под влиянием 12-месячной реабилитации проявились улучшением насосной функции сердца: фракция выброса ЛЖ имела тенденцию к возрастанию на 24,4 % (с 51,7 ± 1,2 % до 64,3 ± 1,5 %); КСО ЛЖ снизился на 15,4 % (с 68,9 ± 1,4 мл до 58,3 ± 4,1 мл), в то время как КДО снизился только на 9,8 % (с 164,2 ±

8.1 мл до 148,0 ± 4,0 мл); КДР снизился на 24,2 % (с 6,2 ± 1,5 см до 4,7 ± 0,2 см); ИММ ЛЖ уменьшился на 13,2 % (с 302,1 ± 11,7 г/см2 до 262,3 ±

1.1 г/см2). Функциональный класс ХСН регрессировал на 34,8 %.

У больных 2-й группы частота и тяжесть стенокардии в неделю уменьшились (р < 0,01) на 75,3 % (8,1 ± 0,6 до 2,0 ± 0,1 эпизодов), потребность в нитроглицерине снизилась (р < 0,01) на 62 % (с 11,0 ±

1.1 до 4,2 ± 0,2). Систолическое АД снизилось на 17,9 % (с 139 ± 9,0 мм рт. ст. до 114 ± 9,0 мм рт. ст.), диастолическое АД также снизилось на 17,5 % (с 87,3 ± 5,0 мм рт. ст. до 72,0 ± 1,0 мм рт. ст). Частота сердечных сокращений снизилась на 10,1 % (с 69 ± 2,1 до 62 ± 1,5 ударов в минуту). Также, положительные изменения претерпевала и внутри-сердечная гемодинамика, в связи с чем ФВ возросла (р < 0,05) на 21,1 % (с 57,0 ± 1,3 % до 69,0 ±

2.0 %), КСО ЛЖ снизился на 14,7 % (с 70,8 ± 3,9 мл до 60,4 ± 4,3 мл), в то время как КДО снизился только на 7,7 % (с 169,1 ± 8,0 мл до 156,0 ± 2,0 мл), КДР снизился на 20,6 % (с 5,8 ± 1,0 см до 4,6 ±

1.1 см), а ИММ ЛЖ имел тенденцию к снижению на 10,2 %. Этому соответствовал достоверный (р <

0,05) регресс тяжести ФК ХСН на 26,1 %.

Физическая толерантность у больных 1-й группы, по данным теста 6-минутной ходьбы, имела тенденцию к возрастанию на 15,2 % и по данным пороговой велоэргометрии общая продолжительность физической нагрузки, пороговая ее мощность и общая работа под влиянием интервальных ФТ в целом по группе достоверно (р < 0,01) возросли в пределах 67 %, 52,2 % и 62 %, соответственно.

Физическая толерантность у больных 2-й группы выросла (р < 0,05) на 14,8 % (с 356,0 ± 18,0 м до 409,0 ± 18,0 м) и по данным пороговой велоэрго-метрии общая продолжительность физической нагрузки, пороговая ее мощность и общая работа под влиянием постоянных ФТ в целом по группе достоверно (р < 0,01) возросли в пределах 63,8 %, 48,8 % и 61,5 %, соответственно.

Показатели качества жизни (КЖ) до лечения в исследуемых группах не различались. Но через 12 месяцев это значение достоверно (р < 0,01) снизилось,

как в группе интервальных ФТ (с 24,7 ± 0,6 до

11,2 ± 0,1), так и в группе постоянных (с 25,0 ± 0,3 до 11,8 ± 0,2).

Таким образом, анализ данных, представленных в данном исследовании, свидетельствует о том, что интервальные и постоянные физические нагрузки хорошо переносились больными и обладали выраженным положительным эффектом, принципиально улучшая качество жизни, клиническое состояние пациентов, и уменьшали частоту прогрессирования ХСН и случаи госпитализации. В обеих группах серьезных нежелательных побочных эффектов не наблюдалось, что возможно (обострение или прогрессирование ишемической дисфункции ЛЖ) предотвращалось еще и за счет индивидуально подобранной базовой терапии. Кроме того, настоящее исследование доказало стабильность ФВ ЛЖ и безопасность интервальных физических тренировок в отношении нагрузки на сердце. При интервальных физических тренировках ФВ ЛЖ у больных с ХСН оставалась такой же стабильной, как и при постоянных нагрузках, что подтверждается отсутствием осложнений за время наблюдаемого периода.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Проблема внедрения физической реабилитации в повседневную клиническую практику лечения больных ИМ, ассоциированным с ХСН, чрезвычайно сложна. С одной стороны, для этого тяжелого в клиническом плане контингента больных характерны высокая летальность, низкое качество жизни, негативное отношение к окружающим, поэтому такие больные требуют бережного отношения к себе. С другой стороны, практический врач не имеет четких рекомендаций по проведению физической реабилитации больных с ХСН. В последние годы исследуются возможности потенцирования эффекта тренировок с помощью современных лекарственных средств.

Вместе с тем, в работе практикующих врачей не всегда уделяется должное внимание использованию препаратов нового поколения, особенно в сочетании с физическими тренировками.

Полученные результаты исследования показали, что в условиях реабилитации больных ИМ, ассоциированным с 1-111 ФК ХСН, физические тренировки (как интервальные, так и постоянные), выполняемые на фоне поддерживающей базовой терапии, с использованием препаратов нового поколения (аг, Р1-, Р2-адреноблокатора Карведилола и ингибитора АПФ Квинаприла), высокоэффективны и безопасны: проявляют явное антиишемическое влияние, достоверно снижают частоту, тяжесть, ФК стенокардии и ФК ХСН, увеличивают физическую толерантность и качество жизни. Поэтому физические тренировки, бесспорно, должны являться составной частью комплексного лечения пациентов с ХСН. Однако выбор режима физических нагрузок должен базироваться на тщательном обследовании пациентов до начала лечения, внимательном контроле состояния больных в

период физической реабилитации и соблюдении рекомендаций по комплексному лечению больных с ХСН.

ментозной терапией, безопасны и хорошо переносятся пациентами.

ВЫВОДЫ:

1. На всех этапах реабилитации больных ИМ, ас социированным с І-ІІІ ФК ХСН физические тре нировки, выполняемые в комбинации с медика

2. По данным отдаленного 12 месячного наблюдения, интервальные и постоянные контролируемые физические тренировки способствуют повышению физической толерантности и улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики, регрессу коронарной и сердечной недостаточности, улучшению качества жизни.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Аронов, Д.М. Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных осложнений /Аронов Д.М., Красницкий, Б.В., Бубнов М.Г. //Терапевтический архив. - 2006. - Т. 78, № 9. - С. 33-38.

2. Гасилин, В.С. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда /Гасилин В.С., Куликова Н.М. - М.: Медицина, 1984. - С. 176.

3. Николаева, Л.Ф. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца //Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. - М.: Медицина, 1988. - С. 288.

4. Aronow, W.S. Effect of beta blockers alone, of angiotensin - converting enzyme inhibitors alone, and of beta blockers plus angiotensin - converting enzyme inhibitors on new coronary events and on congestive heart failure in older persons with healed myocardial infarcts and asymptomatic left ventricular systolic dysfunction /Aronow W.S., Ahn C., Kronzon I. //Am J Cardiol. - 2001. - Vol. 88, Issue 11. - P.1298-1300.

5. Multi-center oral carvedilol heart failure assessment (MOCHA): A six-month dose-response evaluations in class II-IV patients /Bristow M.R. et al. //Circulation. - 1995. - Vol. 92, N 1. -P. 142.

6. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta -blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Stady (CIBIS) //Circulation. - 1994. - Vol. 90(4). -P. 1765-1773.

7. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Stady II (CIBIS-II: a randomized trial) //Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 9-13.

8. Gottlieb, S. Effect of beta-blockade on mortality among high risk and low risk patients after myocardial infarction /Gottlieb S., McCarter R., Vogel R. //N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 339. -P. 489-497.

9. Carvedilol improves endothelium - dependent dilatation in patients with coronary artery disease /Matsuda Y., Akita H., Terashima M. et al. //American Heart J. - 2000. - Vol. 140, N 5. -P. 0753-0759.

10. Physical response to different modes of interval exercise in patients with chronic heart failure - application to exercise training /Meyer K., Samek L., Schwaibold M. et al. //Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P. 1040-1047.

11. Effects of short-term exercise training and activity restriction on functional capacity in patients with severe chronic congestive heart failure /Meyer K., Schwaibold M., Westbrook S. et al. //Am. J. Cardiol. - 1996. - Vol. 78. - P. 1017-1022.

12. Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory electrocardiography, exercise treadmill testing, and electrocardiogram at rest to predict cardiac events by one year (The Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot [ACIP] Study) /Stone P.H., Chaitman B.R., Forman S. et al. //Am. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 80. - P. 1395-1401.