СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФОЛЛИКУЛЯРНОЙ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF FOLLICULAR THYROID CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении фолликулярной опухоли щитовидной железы с неустановленным злокачественным потенциалом.
Актуальность данного раздела эндокринной хирургии заключается в том, что точный гистологический диагноз на дооперационном этапе обследования больных с фолликулярными опухолями щитовидной железы установить не удается (В.Э. Ванушко, Н.С. Кузнецов, П.И. Гарбузов, В.В. Фадеев. Рак щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. - 2005. - Т. 51, №4. - С.43-52). По данным различных авторов существуют различные хирургические способы лечения фолликулярных опухолей щитовидной железы, отличающиеся по объему оперативного пособия, включающие как общепринятые субфасциальные резекции, лобэктомии, так и гемитиреоидэктомии (А.Ф. Романчишен. Международные конференции по эндокринной хирургии и онкологии (март-декабрь 2008 г.) // Вестник хирургии. - 2009. Том 168, №3 - С.90-93). Однако данные методы оперативного лечения сопряжены с развитием ряда осложнений, таких как парезы нижнего гортанного нерва на стороне операции, необходимостью длительного, а в ряде случаев и пожизненного применения заместительной терапии тиреоидными гормонами, послеоперационного гипопаратиреоза. Поэтому разработка новых способов хирургического лечения фолликулярных опухолей щитовидной железы, позволяющих снизить травматичность операции и количество послеоперационных осложнений, повысить качество жизни больных в послеоперационном периоде, является весьма актуальной задачей эндокринной хирургии.
Проведенным поиском по научной и патентной литературе найдены разные способы хирургического лечения фолликулярных опухолей щитовидной железы.
3
В патенте РФ №2438604, опубликованном 10.01.2012, описан способ хирургического лечения фолликулярной опухоли щитовидной железы, заключающийся в пункции опухоли щитовидной железы пункционной иглой G19 на первом этапе. При этом иглу проводят в центр опухоли из срединной линии передней поверхности шеи под контролем ультразвуковой эхолокации. Затем производят инъекцию 0,35% раствора радахлорина в дозе 1 мл на 1 см. После чего иглу извлекают. На втором этапе через 5-10 минут выполняют повторную пункцию опухоли иглой с последующим введением через ее просвет световода. Затем воздействуют лазерным излучением с длиной волны 0,662 мкм, мощностью от 100 до 900 мВт в течение 11-20 минут.
Способ имеет свои недостатки:
1. Сложность способа из-за необходимости применения специального оборудования.
2. Существует вероятность повреждения нижнего гортанного нерва на стороне операции во время воздействия лазерного излучения на опухоль.
Известен способ хирургического лечения фолликулярной опухоли щитовидной железы, включающий эндовидеохирургическую резекцию щитовидной железы (Заявка РФ №98101389 от 27.09.1999). Способ заключается в том, что через кожные проколы вводят троакары, первый троакар вводят через прокол по срединной линии шеи, на 1,0 см выше яремной вырезки грудины, второй троакар - по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, на 2 см ниже щитовидного хряща, третий - по срединной линии шеи над проекцией перешейка железы, четвертый - выше ключицы на 2 см, по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, создают оперативную полость, производят лифтинг передней стенки оперативной полости с помощью 2-3 мм силиконовых трубок, которые вводят через проколы для троакаров, осуществляют тракцию щитовидной железы медиально атравматичным зажимом, через третий троакар, тупым путем производят мобилизацию возвратного нерва, верхних и нижних артерий железы, последние клиппируют и пересекают, резекцию железы с опухолью проводят с помощью электроножниц, при постоянной тракции медиально, и удаляют, вытягивая через один из троакаров, в оперативную полость вводят два 2 мм дренажа, разрезы зашивают наглухо.
Однако способ имеет недостатки.
1. Высока вероятность повреждения гортанных нервов на этапе мобилизации и резекции доли щитовидной железы из-за использования электрохирургических инструментов.
2. Ограниченность применения при больших опухолях из-за невозможности извлечения удаленного крупного препарата ткани щитовидной железы через троакар.
3. Возможность развития спаечного процесса в зоне операции.
4. Существует вероятность кровотечения в послеоперационном периоде при неадекватном клипировании щитовидных сосудов.
5. Проведение вмешательства сопряжено со значительными техническими сложностями при наличии новообразования, деформирующего капсулу щитовидной железы и сдавливающего соседние анатомические структуры.
Известен способ хирургического лечения фолликулярной опухоли щитовидной железы, описанный в патенте РФ №2147839, опубликованном 27.04,2000.
Способ заключается в следующем. Пораженную долю с опухолью после перевязки верхней и нижней щитовидных артерий и обнаружения возвратного нерва экстрафасциально отделяют от трахеи. Кроме того, от трахеи остро отсекают перешеек с выделением и удалением пирамидальной доли. Затем от трахеи отсепаровывают медиальные отделы непораженной доли. Выделяют верхний полюс щитовидной железы, пересекают и перевязывают лигатурой. После перевязки верхнего сосудистого пучка щитовидной железы долю вывихивают в рану медиально и кпереди. Находят возвратный нерв и нижнюю щитовидную артерию. Возвратный нерв прослеживают до места впадения его в трахею. Далее выделяют и удаляют клетчатку вдоль стенки трахеи и трахеопищеводной борозды. Нижнюю щитовидную артерию не перевязывают. Накладывают зажим на оставляемую часть доли размером 0,5×0,5×1,5 см в месте впадения возвратного нерва в трахею, что составляет примерно 1,5-2,0 г щитовидной железы.
Способ имеет свои недостатки
1. Отсутствие восстановления анатомической целостности висцерального листка внутришейной фасции над зоной резекции, что может привести к вовлечению в спаечный процесс нижнего гортанного нерва.
2. Данный способ резекции является нерациональным, поскольку при малых размерах фолликулярной опухоли удаление всей доли щитовидной железы является необоснованным, так как при этом удаляется значительная часть неизмененной паренхимы.
3. Необходимость применения заместительной тиреоидной терапии в послеоперационном периоде.
Наиболее близким заявляемому способу, взятым за прототип, является способ хирургического лечения фолликулярных опухолей щитовидной железы (Е.Н. Гринева // Проблемы эндокринологии. - 2003, Т. 49, №6. - С.59-62; Топографическая анатомия и оперативная хирургия под ред. Лопухина Ю.М., 2009 Т.1 с.654-655).
Способ включает выполнение доступа к щитовидной железе, резекцию доли щитовидной железы с опухолью и ушивание раны. Оперативный доступ к щитовидной железе выполняют путем рассечения кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи. Пережимают и пересекают наружные яремные вены, проходящие в зоне разреза. Вертикальным разрезом по средней линии шеи разъединяют правую и левую грудино-подъязычные мышцы, которые затем отводят ретрактором кнаружи вместе с грудино-щитовидной мышцей соответствующей стороны, что позволяет выполнить адекватную ревизию щитовидной железы. Затем пальпаторно определяют локализацию и размеры опухоли, после чего выполняют резекцию доли щитовидной железы. Оперативное вмешательство завершают путем послойного ушивания операционной раны.
Недостатками прототипа являются недостаточная эффективность лечения, поскольку:
1. Возможно развитие спаечного процесса в зоне операции и вовлечение в него нижнего гортанного нерва.
2. Возможен рецидив фолликулярной опухоли из-за оставления части опухоли в неизмененной паренхиме после проведенной резекции щитовидной железы.
3. Существует вероятность применения заместительной терапии тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа хирургического лечения фолликулярной опухоли щитовидной железы, позволяющего существенно повысить качество жизни больных в послеоперационном периоде.
Технический результат заявляемого способа заключается в повышении эффективности хирургического лечения фолликулярной опухоли щитовидной железы за счет исключения вовлечения нижнего гортанного нерва в спаечный послеоперационный процесс в зоне резекции щитовидной железы, снижения количества рецидивов заболевания, а также исключения применения заместительной терапии тиреоидными гормонами в отдаленном послеоперационном периоде.
Технический результат данного способа хирургического лечения фолликулярной опухоли щитовидной железы достигается тем, что выполняют доступ к щитовидной железе, резекцию доли щитовидной железы с опухолью с последующим ушиванием раны. После выполнения доступа к щитовидной железе рассекают висцеральный листок внутришейной фасции и выделяют нижний гортанный нерв на стороне резекции. Выполняют тиреотомию над опухолью, полностью рассекают опухоль и уточняют ее границы. Затем отступают на 2-3 мм от края опухоли в сторону здоровой ткани и выполняют экстрафасциальную резекцию доли щитовидной железы с опухолью. Непрерывным швом ушивают висцеральный листок внутришейной фасции над нижним гортанным нервом.
Подробное описание способа
В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с подведенным валиком под лопатками и разогнутой шеей выполняют поперечный дугообразный разрез длиной 4-6 см на 1-2 см выше яремной вырезки грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, перевязывают и пересекают наружные яремные вены, проходящие в зоне разреза. Вертикальным разрезом по средней линии шеи разъединяют правую и левую грудино-подъязычные мышцы, которые затем отводят ретрактором кнаружи вместе с грудино-щитовидной мышцей соответствующей стороны. Долю, содержащую опухоль, захватывают мягким окончатым зажимом Бэбкокка, с помощью которого выполняют тракцию в медиальном направлении и обнажают задне-боковую часть доли, а именно зону локализации нижнего гортанного нерва и околощитовидных желез. Рассекают висцеральный листок внутришейной фасции и выделяют нижний гортанный нерв на стороне резекции. Прилежащую к зоне резекции околощитовидную железу отделяют от щитовидной железы и отводят латерально. Скальпелем выполняют тиреотомию над опухолью, при этом полностью рассекают последню и уточняют ее границы. Затем отступают на 2-3 мм от края опухоли в сторону здоровой ткани в проксимальном и дистальном направлениях, накладывают на рассеченную неизмененную ткань щитовидной железы узловые швы. Нити швов используют в качестве держалок в ходе резекции. Используя имеющиеся нити-держалки и захватывая пораженный полюс железы зажимом Бэбкокка, выполняют экстрафасциальную резекцию доли щитовидной железы с опухолью. После этого висцеральный листок внутришейной фасции над нижним гортанным нервом ушивают непрерывным швом в 2-3 стежка нитями викрил 3/0. Концы нити не завязывают, оставляют свободно лежащими паратрахеально по 1 см с каждой стороны от места входа и выхода нити. Выполняют послойное ушивание раны, при необходимости оставляя резиновый дренаж, подведенный к ложу резецированной ткани железы.
Реализуемость предлагаемого способа подтверждается клиническими примерами.
Пример 1: Больная К., 39 лет, история болезни 027983/98, поступила в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с диагнозом фолликулярная опухоль правой доли щитовидной железы. Размер опухоли составил 0,8 см. Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования (УЗИ) и пункционной тонкоигольной аспирационной биопсией (ПТАБ). Показатели функциональной активности щитовидной железы в пределах нормы. Больной было выполнено хирургическое лечение согласно заявляемому способу.
В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больной на спине с подведенным валиком под лопатками и разогнутой шеей выполнили поперечный дугообразный разрез длиной 4 см на 1 см выше яремной вырезки грудины. Рассекли кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, перевязали и пересекли наружные яремные вены, проходящие в зоне разреза. Вертикальным разрезом по средней линии шеи разъединили правую и левую грудино-подъязычные мышцы, которые затем отвели ретрактором кнаружи вместе с грудино-щитовидной мышцей соответствующей стороны. Правая доля, содержащая опухоль, была взята мягким окончатым зажимом Бэбкокка, с помощью которого выполнили тракцию в медиальном направлении и обнажили задне-боковую часть доли, а именно зону локализации правого нижнего гортанного нерва и правых околощитовидных желез. Рассекли висцеральный листок внутришейной фасции и выделили нижний гортанный нерв на стороне резекции. Прилежащую к зоне резекции правую околощитовидную железу отделили от щитовидной железы и отвели латерально. Скальпелем выполнили тиреотомию над опухолью, при этом полностью пересекли последнюю и уточнили ее границы. Затем отступили на 2 мм от края опухоли в сторону здоровой ткани в проксимальном и дистальном направлениях, наложили на рассеченную неизмененную ткань щитовидной железы узловые швы. Нити швов использовали в качестве держалок в ходе резекции. Используя имеющиеся нити-держалки и захватывая пораженный полюс железы зажимом Бэбкокка, выполнили экстрафасциальную резекцию правой доли щитовидной железы с опухолью. После этого висцеральный листок внутришейной фасции над правым нижним гортанным нервом ушили непрерывным швом в 2 стежка нитями викрил 3/0. Концы нити не завязывали, оставили свободно лежащими паратрахеально по 1 см с каждой стороны от места входа и выхода нити. Выполнили послойное ушивание раны.
Результат гистологического исследования №4342-12 - микрофолликуллярная аденома. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная была выписана на 4-е сутки после операции. Контрольные осмотры не выявили послеоперационного пареза нижнего гортанного нерва, обусловленного развитием спаечного процесса в зоне резекции щитовидной железы. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания не отмечено, заместительная терапия левотироксином не проводилась, уровень тиреоидных гормонов в норме.
Пример 2: Пациентка М., 20 лет, история болезни 03778/76, поступила в отделение хирургическое клиники РостГМУ с диагнозом: одноузловой нетоксический зоб I ст. слева. Диагноз подтвержден данными УЗИ и ПТАБ, по результатам которой установлено наличие фолликулярной опухоли щитовидной железы. Размер узла составил 1,3 см в диаметре. После предоперационной подготовки больной было выполнено хирургическое лечение согласно заявляемому способу.
В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больной на спине с подведенным валиком под лопатками и разогнутой шеей выполнили поперечный дугообразный разрез длиной 6 см на 2 см выше яремной вырезки грудины. Рассекли кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, перевязали и пересекли наружные яремные вены, проходящие в зоне разреза. Вертикальным разрезом по средней линии шеи разъединили правую и левую грудино-подъязычные мышцы, которые затем отвели ретрактором кнаружи вместе с грудино-щитовидной мышцей соответствующей стороны. Левая доля, содержащая опухоль, взята мягким окончатым зажимом Бэбкокка, с помощью которого выполнили тракцию в медиальном направлении и обнажили задне-боковую часть доли, а именно зону локализации левого нижнего гортанного нерва и левых околощитовидных желез. Рассекли висцеральный листок внутришейной фасции и выделили нижний гортанный нерв на стороне резекции. Прилежащую к зоне резекции левую околощитовидную железу отделили от щитовидной железы и отвели латерально. Скальпелем выполнили тиреотомию над опухолью, при этом полностью рассекли последнюю и уточнили ее границы. Затем отступили на 3 мм от края опухоли в сторону здоровой ткани в проксимальном и дистальном направлениях, наложили на рассеченную неизмененную ткань щитовидной железы узловые швы. Нити швов использовали в качестве держалок в ходе резекции. Используя имеющиеся нити-держалки и захватывая пораженный полюс железы зажимом Бэбкокка, выполнили экстрафасциальную резекцию левой доли щитовидной железы с опухолью. После этого висцеральный листок внутришейной фасции над левым нижним гортанным нервом ушили непрерывным швом в 3 стежка нитями викрил 3/0. Концы нити не завязывали, оставили свободно лежащими паратрахеально по 1 см с каждой стороны от места входа и выхода нити. Выполнили послойное ушивание раны, установили резиновый дренаж в ложе резецированной ткани железы, который был удален на следующие сутки после операции.
Результат гистологического исследования №7641-29 - фолликулярная аденома на фоне коллоидного зоба. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная была выписана на 3-и сутки после операции. Контрольные осмотры не выявили послеоперационного пареза нижнего гортанного нерва, обусловленного развитием спаечного процесса в зоне резекции щитовидной железы. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания не отмечено, заместительная терапия левотироксином не проводилась, уровень тиреоидных гормонов в норме.
Предлагаемый способ был применен в хирургическом отделении клиники РостГМУ у 32 пациентов, оперированных по поводу фолликулярных опухолей щитовидной железы. Во всех случаях не было выявлено послеоперационного пареза нижнего гортанного нерва, обусловленного развитием спаечного процесса в зоне резекции щитовидной железы, а также в отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания не отмечено. Все больные не нуждались в проведении заместительной терапии тиреоидными гормонами. Метод апробирован в клинике и может быть рекомендован к использованию в профильных хирургических стационарах.
Таким образом предлагаемый способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения фолликулярной опухоли щитовидной железы и снизить количество осложнений за счет исключения вовлечения нижнего гортанного нерва в спаечный послеоперационный процесс в зоне резекции щитовидной железы, снизить количество рецидивов заболевания, а также исключает необходимость применения заместительной терапии тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде.