Повреждение почек у детей с лимфомами, получающих полихимиотерапию

218

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ

собственных результатов по экспериментальному токсокарозу и клинического наблюдения.

В эксперименте использовали мышей линии СВА, зараженных эмбрионированными яйцами Т. canis. Контроль — интактные мыши. Материал фиксировали. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Описаны отдельные случаи токсокароза с вовлечением почек. Например, А.С. Ходасевич и др. (1998) описали случай смерти от легочного кровотечения 6-летнего ребенка, страдавшего токсока-розом. Оценивая поражение органов и систем, они отметили очаговый интерстициальный нефрит сопровождавшийся лимфогистиоцитарными инфильтратами с примесью эозинофилов.

Египетские паразитологи S.M. Nada et al. (1996) обследовали на токсокароз 88 детей с почечной патологией. Среди больных 10,7 % оказались серопо-зитивными. Двое больных из этой группы имели не-фротический синдром. A.K. Shetty, D.H. Aviles (1999) описывают случай нефротического синдрома у 7-летнего мальчика, совпавшего по времени с токсокароз-ной инвазией, которая подтверждалась высокими титрами специфических IgM-антител. Авторы считают, что нефротический синдром является результатом поражения почек вследствие токсокарозной инвазии. P.G. Zotos et al. (2006) представили наблюдение и убедительные доказательства висцеральной формы токсокароза, проявившейся мезангиопролифератив-ным гломерулонефритом с выраженным нефротиче-ским синдромом. Применение в терапии альбендазо-ла (10 мг/кг дважды в день в течение 7 дней) дало четкий положительный результат.

Безусловно, выраженность клинических проявлений токсокароза определяется интенсивностью инвазии, распределением личинок в органах и тканях, особенностями иммунного ответа организма.

Обращает на себя внимание возможность избирательного поражения почек с развитием мезан-гиопролиферативного гломерулонефрита. Клинические наблюдения подтверждаются результатами экспериментальных моделей токсокароза: гистологические исследования почек мышей, инвазирован-

ных в эксперименте яйцами Т. еатз, выявили очаговый или диффузный мезангиопролиферативный гломерулонефрит (Casarosa L. et а1., 1992).

РЕЗУЛЬТАТЫ

По нашим данным, изменения со стороны эпи-телиоцитов проксимальных почечных канальцев отмечались уже на 2-е сутки. На 7-е сутки деструктивные изменения встречались в значительном количестве нефроцитов проксимальных канальцев и появлялись в дистальных извитых канальцах. К 14-м суткам помимо отмеченных патологических изменений регистрировались лимфоцитарные инфильтраты вокруг почечных телец и канальцев не-фронов. На 3-й неделе инфильтраты стали многочисленными — отмечались в корковом и мозговом веществе. На 30-е сутки отмечаются выраженные деструктивные изменения клеток проксимальных и дистальных извитых канальцев; некоторые канальцы выглядели полностью разрушенными. После 45-60 суток воспалительные и деструктивные изменения в почках пошли на убыль.

Наблюдение токсокарозного поражения почек. Мальчик М. Б., 10 лет, поступил с жалобами на боли в пояснице, температуру до 38,5 °С, бледность, выраженные отеки. Заболел остро.

Имеющиеся у больного симптомы и лабораторные показатели, с учетом их диагностической ценности по токсокарозу (19 баллов), и титр специфических АТ в ИФА (1 : 3200) позволили выставить диагноз: «Висцеральная форма токсокароза, проявившаяся острым гломерулонефритом с нефротическим синдромом». Для лечения использовался альбендазол.

ВЫВОД

Безусловно, мы находимся на стадии накопления информации о проявлениях токсокароза. Приведенные в сообщении собственные наблюдения свидетельствуют, что токсокароз может проявиться избирательным поражением органов, в частности почек. Предположить такой вариант течения токсо-кароза помогает наличие высокой и стойкой эози-нофилии в крови и диагностические титры антител.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ЛИМФОМАМИ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЮ

© Е.А. Рябова1, 2, Т.Л. Настаушева1 2, Г.Г. Волосовец1 2, Н.Б. Юдина2

1 ГБ0У ВП0 «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России;

2 БУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1», г. Воронеж

АКТУАЛЬНОСТЬ раста. Влияние лимфом на мочевую систему может

Лимфомы у детей в настоящее время одни из са- быть обусловлено несколькими факторами: меха-мых высококурабельных опухолей детского воз- ническим действием опухоли, нарушением крово-

♦ ПЕДИАТР

2016 ТОМ 7 ВЫПУСК 2

ISSN 2079-7850

материалы конференции

219

снабжения, опухолевой инфильтрацией, развитием острого синдрома лизиса опухоли, токсическим действием химиопрепаратов. При лечении по современным протоколам выживаемость этой категории пациентов составляет от 70 до 95 %. Несмотря на достигнутые успехи, сохраняется и летальность у данной категории больных. Одна из проблем — развитие острого повреждения почек (ОПП). Известно, что ОПП способствует увеличению длительности пребывания в стационаре и повышает риск летальности.

ЦЕЛЬ

Повысить эффективность диагностики и профилактики поражения почек у детей с лимфома-ми в динамике на разных этапах стационарного наблюдения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 40 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в онкогема-тологическом отделении БУЗ ВО «ВОДКБ № 1» в период с 01.2008 по 01.2014 с впервые установленным диагнозом «лимфома» в возрасте от 3,4 до 17,5 года (11,5 ± 4,7 года), из них 17 (42,5 %) девочек и 23 (57,5 %) мальчика. Пациенты разделены на две группы с учетом варианта лимфомы. Первую группу составили 28 (70 %) детей с лимфомой Ходжкина (ЛХ). Во вторую группу были включены 12 (30 %) детей с неходжкинской лимфомой (НХЛ). Всем больным с целью диагностики поражения мочевой системы проводился следующий комплекс обследования в динамике (до начала, на фоне и после окончания химиотерапии): уровень креатинина и мочевины в сыворотке, анализ мочи по Нечипо-ренко, расчетная скорость клубочковой фильтрации по Шварцу. С целью оценки концентрационной функции почек проводился анализ мочи по Зимниц-кому, бактериологическое исследование мочи. Стадию острого повреждения почек у детей с лимфома-ми определяли по критериям RIFLE-классификации (2004). Использовали визуализирующие методы диагностики (УЗИ-почек). В качестве новых маркеров острого повреждения почек проведено количественное определение цистатина С и интерлейкина-18 в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ELISA).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Поражение почек у детей с лимфомами выявлено на этапе проведения полихимиотерапии (ПХТ) и заключалось в повышении уровня креатинина у 45,0 % больных, мочевины у 75,0 % больных, снижении СКФ у 25,0 % больных, появлении протеину-рии у 50,0 % больных, гематурии у 22,5 %, лейкоци-турии у 57,5 % больных.

Поражение почек на фоне ПХТ более выражено у детей с НХЛ по сравнению с пациентами с ЛХ и состояло в более частом повышении уровня мочевины, более частом снижении СКФ и относительной плотности мочи.

Увеличение размеров почек по данным УЗИ максимально часто выявлено на этапе полихимиотерапии: у детей с НХЛ в 66,7 % случаев, при ЛХ в 21,4 % случаев.

Острое повреждение почек у детей с лимфомами выявлено в 12,5 % случаев в основном на этапе проведения полихимиотерапии. Летальный исход при НХЛ отмечен только у больных, у которых развивалось острое повреждение почек.

Уровень цистатина С повышался у 30,0 % пациентов с лимфомами на этапе ПХТ, он также являлся значимым маркером для оценки расчетной СКФ по формулам M. Zappiteli et al. (2006), Y. Bouvet et al. (2006) и G.J. Schwartz et al. (2009) вместе с уровнем креатинина сыворотки и ростом ребенка.

Уровень цистатина С на этапе полихимиотерапии у пациентов с НХЛ повышался значимо чаще (в 41,7 % случаев), чем у пациентов с ЛХ (в 25,0 % случаев).

После окончания терапии (в 1-й месяц) уровень цистатина С сыворотки крови сохранялся повышенным преимущественно у детей с НХЛ по сравнению с пациентами при ЛХ (p < 0,05). Уровень интерлейкина-18 нарастал на фоне полихимиотерапии у 62,5 % больных и сохранялся высоким после проведения полихимиотерапии у 17,1 % детей с лимфомой. После окончания ПХТ у детей с НХЛ отмечен повышенный уровень ИЛ-18.

ВЫВОД

Пациенты с сохраняющимися повышенными уровнями цистатина С и интерлейкина-18 в крови через 1 месяц после окончания интенсивной терапии требуют динамического наблюдения как группа риска по развитию ХБП.

♦ ПЕДИАТР

2016 TQM 7 ВЫПУСК 2

ISSN 2079-7850