Возможности традиционной и жидкостной цитологии в сочетании с иммуноцитохимической детекцией некоторых молекулярных маркеров в дооперационной диагностике высокодифференцированного рака щитовидной железы

Возможности традиционной и жидкостной цитологии в сочетании с иммуноцитохимической детекцией некоторых молекулярных маркеров в дооперационной диагностике высокодифференцированного рака щитовидной железы

Берёзкина И.С.1, Саприна Т.В.1, Зима А.П.1, Исаева А.В.1, Латыпова В.Н.1, Мухамедов М.Р.1 2, Базилевич Л.Р.3, Попов О.С.1, Касоян К.Т.4, Брынова О.В.5, Бразовская Н.Г.1

1ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет " Минздрава России, Томск 2ФГБУ "Томский научно-исследовательский институт онкологии", Томск 3ОГАУЗ "Томская областная клиническая больница", Томск

4ГБОУДПО "Российская медицинская академия последипломного образования"Минздрава России, Москва 5ГАУЗ города Москвы "Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы", Москва

Актуальность. Существует проблема дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы (ЩЖ). Было предложено множество биомаркеров для решения этой проблемы, однако различные методы исследования дают по одним и тем же маркерам противоречивые результаты.

Цель работы. Установить диагностическую значимость жидкостной и традиционной цитологической диагностики с иммуноцитохимической детекцией (ИЦХ) белков (галектина-3, нуклеофосмина, Ki-67) в дооперационной диагностике высокодифференцированного рака щитовидной железы (РЩЖ). Задачей исследования также являлось проведение анализа возможного влияния аутоиммунного процесса в ЩЖ на точность диагностики РЩЖ используемыми методами. Материал и методы. Было исследовано 107 пунктатов из узловых образований щитовидных желез традиционной и жидкостной цитологией, проведена ИЦХ на 56 образцах с гистологическими заключениями: коллоидный зоб — 24 случая, аутоиммунный тиреоидит — 4 случая, фолликулярная аденома — 4 случая, папиллярный рак — 22 случая. Результаты. Представлены результаты сопоставления цитологических и гистологических заключений, результаты диагностической точности исследования экспрессии галектина-3, нуклеофосмина, Ki-67 для диагностики РЩЖ. Разработана формула, которая позволяет с высокой точностью определить наличие злокачественного процесса в ЩЖ. Заключение. Диагностическая точность метода жидкостной цитологии выше, чем метода традиционной цитологии. Метод ИЦХ экспрессии Ki-67 обладает 81,8% чувствительностью и 100% специфичностью для дооперационной диагностики РЩЖ, а совместное определение HS (Histochemical Score) Ki-67 и проведение жидкостного цитологического исследования повышает чувствительность и специфичность дооперационной диагностики высокодифференцированного РЩЖ до 100%. Не обнаружено связи между экспрессией маркеров галектина-3, нуклеофосмина, Ki-67 и наличием аутоиммунного процесса в ЩЖ.

Ключевые слова: щитовидная железа, рак щитовидной железы, узловое образование, иммуноцитохимия, Ki-67, галектин-3, нуклеофосмин, аутоиммунный тиреоидит.

Possibilities traditional and liquid-based cytology combined with immunocytochemical detection of some molecular markers in the preoperative diagnosis of well-differentiated thyroid cancer

Berjozkina I.S.1, Saprina T.V.1, Zima A.P.1, Isaeva A.V.1, Latipova V.N.1, Muhamedov M.R.1'2, Bazilevich L.R.3, Popov O.S.1, Kasojan K.T.4, Brynova O.V.5, Brazovskaya N.G.1

1 Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation

2 Tomsk Cancer Research Institute, Tomsk, Russian Federation

3 Regional Hospital in Tomsk, Tomsk, Russian Federation

4 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation 5Moscow cancer hospital No. 62, Moscow, Russian Federation

Aim. To establish the diagnostic value of liquid and traditional cytological diagnosis with immunocytochemical (ICC) detection proteins (galectin-3, nucleophosmin, Ki-67) in the preoperative diagnosis of well-differentiated thyroid cancer and analysis of the effect of the autoimmune process in the thyroid gland in the diagnostic accuracy. Materials and methods. The traditional liquid-based cytology was performed on 107 samples and immunocyto-chemistry performed on 56 samples with histological findings: colloid goiter in 24 cases, 4 cases of Hashimoto's thyroiditis, 4 cases of follicular adenoma, 22 cases of papillary cancer.

Results. The results of a comparison of cytological and histological findings. The results of studies of diagnostic accuracy expression of galectin-3, nucleophosmin, Ki-67 for the diagnosis of thyroid cancer. A formula was developed to help determine the presence of malignancy in thyroid with high accuracy.

Conclusion. The diagnostic accuracy of the method of liquid-based cytology is higher than the traditional method of cytology. ICC expression of Ki-67 method has 81.8% of sensitivity and 100% of specificity for the preoperative diagnosis of thyroid cancer. Conjoint definition HS Ki-67 and liquid-based cytology increases the sensitivity and specificity of the diagnosis of well-differentiated thyroid cancer preoperative to 100%. There no detected relations between the expression of galectin-3, NFM, Ki-67 and the presence an autoimmune process in the thyroid. Key words: thyroid gland, thyroid cancer, node of thyroid gland, immunocytochemistry, Ki-67, galectin-3, nucleophosmin, Hashimoto's thyroiditis.

Распространенность рака щитовидной железы (РЩЖ) увеличилась с 2003 до 2014 г. почти в 2 раза — с 55 до 97,1 на 100 000 населения [1]. До сих пор проблема дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) остается актуальной и является причиной выполнения большого количества "лишних" оперативных вмешательств, процент которых, по данным разных авторов, достигает 71% [2].

Особо сложна предоперационная дифференциальная диагностика фолликулярного РЩЖ/фолли-кулярной аденомы и фолликулярной формы папиллярного РЩЖ. Так как на этапе цитологического исследования эти формы патологии невозможно дифференцировать, было предложено использовать генетические методы исследования, однако их выполнение достаточно длительное и дорогостоящее [3, 4].

Известно, что индукция и промоция РЩЖ осуществляются в результате мутаций в разных онкогенах, что приводит к ингибированию апоптоза, пролиферации клеток и повышению экспрессии определенных рецепторов [5]. Вследствие этого для диагностики различных гистопатологических групп узлового образования ЩЖ было предложено множество биомаркеров. Большее количество этих исследований по понятным причинам проведено на постоперационном материале. К настоящему времени уже определился круг наиболее перспективных молекулярных маркеров, которые можно использовать для дифференциальной диагностики доброкачественных/злокачественных узловых образований ЩЖ. Однако на всех этапах исследования от пред- до послеоперационного встречается немалое количество противоречий в молекулярной дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ.

На примере использования некоторых онкомар-керов высокодифференцированного РЩЖ осветим данную проблему.

Галектин-3

Это галактозид-связывающий белок с молекулярной массой 26 кДа, принадлежащий к семейству галектинов. Показано, что галектин-3 контролирует клеточный цикл и препятствует апоптозу Т-клеток путем взаимодействия с членами семейства Вс1-2. Экспрессия этого лектина повышается не только при воспалении, но и при пролиферации, дифференци-ровке клеток, а также при опухолевой трансформации.

Достаточно много работ посвящено иммуноцито-химическому методу определения экспрессии данного маркера. Одни авторы считают, что обнаружение галектина-3 в пунктате узлового образования ЩЖ со специфичностью 100% свидетельствует о раке, что исключает необходимость повторного цитологического исследования, однако данный метод обладает низкой чувствительностью (55%), что неминуемо приведет к гиподиагностике рака [6]. Другие, наоборот, находят высокую чувствительность доопераци-онного определения экспрессии данного маркера (93,8%), но более низкую специфичность (67,3%) в установлении диагноза РЩЖ иммуногистохими-ческим (ИГХ) методом. Однако имеются данные, что с помощью другого метода — полимеразно-цепной реакции в режиме реального времени нельзя достоверно различить доброкачественную и злокачественную патологию [7].

В 2015 г. был опубликован патент на метод диагностики высокодифференцированного РЩЖ, основанный на исследовании уровня галектина-3 в смыве аспирата, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) из узлов ЩЖ методом иммуноферментного анализа (ИФА) [8]. Содержание галектина-3 в смыве ниже 1,0 нг/мл авторы предлагали оценивать как критерий отсутствия вы-сокодифференцированного рака, выше 1,6 нг/мл — диагностировать как высокодифференцированный

рак. Чувствительность данного метода в диагностике высокодифференцированного РЩЖ оценивалась на уровне 59,7%, специфичность — 90,7%. Однако недостатком метода ИФА является низкая воспроизводимость, так как уровень определяемого маркера напрямую зависит от количества полученного пункцион-ного материала, а следовательно, результаты оценки данного белка при проведении пункционной биопсии в другом медицинском учреждении или другим специалистом будут отличаться от полученных. Этим же авторским коллективом было предложено аналогичным способом интерпретировать уровень тиреогло-булина: его содержание менее 272,5 нг/мл предполагало отсутствие высокодифференцированного РЩЖ, определение в интервале 272,5—355,5 нг/мл — определяло риск высокодифференцированного РЩЖ, выше 355,5 нг/мл — позволяло диагностировать РЩЖ. Чувствительность данного метода, по мнению авторов, составляет 64,9%, специфичность — 95,3%.

Некоторые исследователи приходят к выводу, что определение галектина-3 нельзя использовать в качестве единственно необходимого и достаточного молекулярного анализа, несмотря на то что экспрессия данного маркера достоверно отражает высокую вероятность злокачественного характера узла ЩЖ, но только в комбинации с другими маркерами [2, 9, 10].

Ю-67

Наиболее специфическим маркером для установления выраженности пролиферативных процессов в ткани является Ю-67. Экспрессия К1-67 позволяет выделить опухолевые клетки, находящиеся в различных фазах клеточного цикла, кроме G0, и распознается с помощью моноклональных антител [11]. Различными исследователями отмечается важность оценки индекса пролиферативной активности в дифференциальной диагностике фолликулярных аденом и карцином ЩЖ. Есть работы, где уровень экспрессии Ю-67 при ИГХ-исследовании был достоверно выше в злокачественных новообразованиях ЩЖ, в том числе и при фолликулярном раке, в отличие от доброкачественного процесса [12—15].

Однако существует необходимость установления пороговых значений для дифференцировки злокачественных и доброкачественных новообразований ЩЖ по уровню экспрессии данного маркера. Есть работы, в которых подобная закономерность характерна только в отношении фолликулярной аденомы и карциномы, но увеличение Ю-67 не отмечалось при папиллярном РЩЖ [16]. В некоторых же исследованиях [17, 18], наоборот, отмечается уменьшение экспрессии белка Ю-67 в ЩЖ больных папиллярным, в меньшей степени фолликулярным раком [19] по сравнению с доброкачественными изменениями.

Другие исследователи вообще не выявили статистически значимых различий в экспрессии Ki-67 между папиллярным раком и доброкачественными узловыми образованиями в ЩЖ, но отметили, что данный маркер предоставляет полезную информацию о про-лиферативной активности ткани ЩЖ [20]. В одной из последних работ авторы предлагают третью стадию пролиферации (повышение индекса пролиферации Ki-67 более 70% при послеоперационном исследовании методом ИГХ) оценивать как дисплазию III степени и считать предраковой [21].

Нуклеофосмин

Этот ключевой нерибосомный белок ядрышка является переносчиком белков, постоянно мигрирующих между ядром и цитоплазмой, он осуществляет защиту белков от агрегации [22]. По данному маркеру (NFM) есть исследования, в которых методом ИГХ было выявлено увеличение экспрессии данного маркера в фолликулярных аденомах и папиллярной карциноме в отличие от нормальной ткани ЩЖ [23]. Из чего авторы сделали вывод, что избыточная экспрессия нуклеофосмина в ткани ЩЖ является ранним признаком трансформации в опухолевую ткань. К сожалению, за рубежом проводились единичные исследования, посвященные изучению диагностической ценности определения нуклеофосмина при РЩЖ, а в России такие исследования не проводи -лись вовсе.

Таким образом, в литературе представлены различные противоречивые сведения по данным белкам в качестве онкомаркеров РЩЖ: например, чувствительность галектина-3 в диагностике злокачественной патологии колеблется от 55 до 93,8%, а специфичность — от 67,3 до 100%, одни авторы отмечают увеличение экспрессии Ki-67, другие — уменьшение. Предлагаются также различные методы исследования данных белков, что, несомненно, повлечет и большой размах диагностических критериев, и различные уровни диагностической точности. Однако, несмотря на все противоречия, появляются новые современные и перспективные методы исследования, такие как жидкостная цитология, клеточная сепарация, которые предоставляют большую возможность для точной и надежной доопераци-онной дифференциальной диагностики РЩЖ, что и является основанием для дальнейшей апробации данных белков в качестве онкомаркеров высокодиф-ференцированного РЩЖ, а также его различных гистологических вариантов.

Цель исследования — установление диагностической значимости жидкостной и традиционной цитологической диагностики с иммуноцитохимической детекцией (ИЦХ) белков (галектина-3, нуклеофос-

мина, Ki-67) в дооперационной диагностике высокодифференцированного РЩЖ. Задачей исследования также явилось проведение анализа возможного влияния на точность диагностики РЩЖ используемыми методами на фоне аутоиммунного процесса в ЩЖ.

Материал и методы

Дизайн исследования: обсервационное одномоментное неконтролируемое исследование. В исследование было включено 749 пациентов с узловым или многоузловым зобом, которым была показана ТАБ с последующим проведением цитологического исследования. Учитывались следующие данные: пол, возраст, стаж заболевания, известные факторы риска развития РЩЖ, данные общеклинического обследования (общий и биохимический анализ крови), гормонального профиля (тиреотропный гормон, св. Т4, св. Т3, антитела к тиреопероксидазе и тирео-глобулину), УЗИ щитовидной железы, проведенные на базе различных поликлиник города Томска, эндокринологического отделения консультативно-диагностической поликлиники ОГАУЗ ТОКБ, отделения хирургии ОГАУЗ ТОКБ, отделения общей хирургии ГБОУ ВПО СибГМУ, НИИ онкологии за период 2012—2015 гг. Пациентам по показаниям выполнялась ТАБ под контролем УЗИ. Показаниями к ее проведению, согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба [24], являлись: наличие узла размером 1 см и больше, а также узла меньше 1 см в сочетании с клиническими или уль-трасонографическими признаками, позволяющими заподозрить его злокачественный характер.

При наличии нескольких узлов производилась пункция наиболее подозрительных образований. Для цитологического исследования аспираты окрашивались азур-эозином по Гимзе. Из 749 пациентов 107 (14,3%) пациентам дополнительно к традиционному цитологическому (ТЦ) исследованию было выполнено исследование методом жидкостной цитологии (ЖЦ). Причем первых (47% от 107) пациентов повторно не пунктировали, а использовали иглу со шприцем после той же пункции, из которой брали материал для ТЦ. После получения первых результатов ввиду большого количества неинформативного материала (отсутствие клеток) при ЖЦ последующих пациентов (60% от 107 человек) пунктировали отдельно, и материал полностью использовался для ЖЦ. Для приготовления мазков для ЖЦ пунктат фиксировали в 1 мл стабилизирующего раствора Preservative Solution Novaprep, далее в лаборатории готовили цитологические препараты на адгезивных стеклах центрифугированием 5 мин при скорости вращения ротора 1000 об/мин (Cellspin II (Tharmac,

Германия)), окрашивание по Папаниколау осуществляли на автоматическом приборе АФОМК-13-ПАП (ЭМКО, Россия), программа EMCO-PAP-16, с последующим определением экспрессии маркеров Ki-67, NFM и галектина-3. ИЦХ проводили непрямым трехступенчатым иммуноферментным LSAB (англ. Labeled streptavidin — biotin, DAKO Cytomation, LSAB 2 System — HRP) методом визуализации. Выявление пероксидазной активности осуществляли с помощью 3,3-диаминобензидина. Цитопрепараты докрашивали гематоксилином Майера. Подсчет иммуно-позитивных клеток проводили в областях с максимальным проявлением диаминобензидина при анализе 200—300 клеток на микроскопе Axioskop (ZEISS, Германия). Оценивался показатель HS (Histochemical Score), который рассчитывался по формуле: HS = ZP(i) х i, где i — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах (от 0 до 3), P(i) — процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью. Окончательная верификация диагноза при узловом зобе осуществлялась путем анализа постоперационных гистологических препаратов, которые были приготовлены по стандартным методикам и окрашивались гематоксилином и эозином.

Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS Statistics 20. Описание количественных признаков, не соответствующих нормальному закону распределения, представлено в виде медианы и межквартильного размаха (Me(Q1—Q3)). Сравнение двух независимых выборок по количественному признаку проводилось при помощи критерия Манна—Уитни, анализ качественных признаков — при помощи критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера. Оценка взаимосвязи признаков проводилась при помощи корреляционного анализа путем расчета рангового коэффициента корреляции Спирмена. Критический уровень значимости в работе принят равным менее 0,05.

Методом бинарной логистической регрессии выявлены значимые предикторы, ассоциированные с наличием злокачественного образования в ЩЖ. Оценка качества логистической регрессионной модели проводилась путем расчета характеристик чувствительности, специфичности и точности модели.

Результаты и обсуждение

Клиническая группа пациентов с узловым зобом, у которых проведено традиционное жидкостное цитологическое исследование с верификацией диагноза по постоперационному гистологическому заключению, представлена 107 пациентами, среди которых 97 (90,5%) женщин и 10 (9,5%) мужчин. Возрастной диапазон пациентов составил от 23 до 82 лет, средний — 52,8 ± 12,6 года.

Таблица 1. Сопоставление цитологических заключений согласно классификации ВеШеБёа 2009 г. для первой и второй подгруппы пациентов

Категория Bethesda Первая подгруппа

Традиционная Жидкостная Традиционная Жидкостная

цитология цитология цитология цитология

I 9 30 9 8

II 13 13 16 29

III 3 1 4 0

IV 14 2 15 10

V 4 0 9 6

VI 4 1 7 7

Примечание: ВеШеБёа I - недиагностический материал, ВеШеБёа II - доброкачественные изменения, ВеШеБёа III - атипия неясного значения, ВеШеБёа IV - фолликулярная опухоль/подозрение на фолликулярную опухоль, ВеШеБёа V - подозрение на злокачественность, ВеШеБёа VI - злокачественные опухоли.

Таблица 2. Соотношение цитологических заключений мето- Таблица 3. Соотношение цитологических заключений дом традиционной цитологии с характером патологического методом жидкостной цитологии с характером патологиче-процесса по данным гистологического исследования ского процесса по данным гистологического исследования

Категория по Bethesda Данные гистологического исследования Категория по Bethesda Данные гистологического исследования

Доброкачественное новообразование Злокачественное новообразование Доброкачественное новообразование Злокачественное новообразование

I 18 0 I 31 7

II 28 1 II 39 3

III 5 2 III 1 0

IV 23 6 IV 8 4

V 6 7 V 1 5

VI 0 11 VI 0 8

В первой подгруппе пациентов (пункция данным пациентам проводилась 1 раз, а материал отправлялся и на традиционное цитологическое исследование, и на ЖЦ) ввиду особенностей забора образцов было большее количество неинформативного материала при ЖЦ (63% против 13%), чем во второй подгруппе (пациенты, которых пунктировали дважды: для ТЦ и отдельно для ЖЦ с последующей ИЦХ). Из чего мы сделали вывод, что для проведения ЖЦ пациенту необходимо осуществлять отдельную пункцию. Цитологические заключения согласно классификации ВеШеБёа 2009 г. для первой и второй подгруппы представлены в табл. 1.

При помощи построения таблиц сопряженности (для общей группы пациентов) было установлено, что метод ТЦ в отношении диагностики РЩЖ на до-операционном этапе обладает чувствительностью 67%, специфичностью 92,5% и точностью 83%, ЖЦ -65, 98 и 88% соответственно (табл. 2, 3).

ИЦХ была проведена 56 (52,3% из 107 пациентов) пациентам на материале, взятом на ЖЦ, в случае, если материал был информативным. На этапе гистологического исследования этим пациентам были выставлены следующие заключения: коллоидный зоб -24 случая, аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - 14 слу-

чаев (из них 8 являлось фоном узлового коллоидного зоба), фолликулярная аденома — 4 случая, папиллярный рак — 22 случая, из них 1 случай папиллярного рака с фокусами фолликулярного.

Мы определяли корреляцию экспрессии маркеров Ki-67, NFM, галектина-3, выраженной в Histo-chemical Score (HS), с наличием РЩЖ. HS маркеров NFM и галектина-3 не продемонстрировал корреляции с высокодифференцированным РЩЖ (р = 0,2 и р = 0,15 соответственно). HS Ki-67 показал сильную положительную корреляцию (р < 0,05, r = 0,8) с наличием рака в ЩЖ. Результаты сравнения HS Ki-67, NFM, галектина-3 представлены в табл. 4. Как видно из таблицы, оценка HS NFM и галекти-на-3 незначима для выявления РЩЖ. Уровень же HS Ki-67 в группе пациентов с карциномой ЩЖ был значимо выше.

При помощи метода бинарной логистической регрессии были проанализированы потенциальные предикторы РЩЖ на основании определения HS Ki-67, галектина-3 и NFM. В результате пошагового отбора в модель не вошли такие показатели как HS галектина-3 и NFM, так как данные признаки имели уровень значимости низкий (p > 0,05) и в полученной формуле не принимали участие. Так как HS Ki-67

Таблица 4. Медиана и межквартильный размах (Ме ^1^3)) показателей, характеризующие доброкачественное и злокачественное образование в щитовидной железе

Показатель Доброкачественный узел Злокачественный узел Значение

и р

ЫБ К-67 0 (0—11) 122,5 (32—149) 7 <0,001

ЫБ галектина-3 52 (17—85) 135 (29—207) 59 0,1

ЫБ №М 100 (21—142) 122,5 (84—185) 64 0,3

Примечание. При р > 0,5 образование наиболее вероятно является злокачественным.

Таблица 5. Медиана и межквартильный размах (Ме ^1^3)) показателей в зависимости от наличия фонового аутоиммунного процесса в щитовидной железе

Показатель АИТ (—) АИТ (+) Значение

и р

ЫБ К-67 11 (0—84) 15 (0—155) 63 0,6

ЫБ Гал-3 52 (15—130) 138,5 (57—213) 32 0,07

ЫБ №М 116 (78—174) 92,5 (15,7—111) 39,5 0,1

коррелировал с риском выявления РЩЖ, то только на основании включения данного коэффициента и была построена модель, которая позволяет предположить злокачественный процесс (табл. 4).

Представленная модель продемонстрировала статистическую значимость (%2 = 22,78, р < 0,001). Качество построенной модели характеризуют: коэффициент множественной детерминации (R2 Найд-желкерка = 0,769), критерий согласия Хосмера— Лемешова (%2 = 3,34, р = 0,647), коэффициент кон-кордации — 88,9%, чувствительность — 81,8%, специфичность — 93,8%, точность — 88,8%, предсказательная ценность положительного результата — 90%, предсказательная ценность отрицательного результата - 88,2%.

Однако с учетом того, что в формулу вошел только один маркер, значимость расчета данного показателя была определна и ЯОС-анализом. Площадь под кривой составила 0,96. Отрезной диагностической точкой был определен уровень ЫБ Ю-67 35,0, при котором чувствительность метода его определения составила 81,8%, специфичность — 100%, точность - 92,5%.

При учете результатов двух методик — ТЦ и определения ЫБ Ю-67 — диагностическая ценность улучшалась до 93,3% чувствительности и 100% специфичности, а с использованием метода ЖЦ + определение ЫБ Ю-67 — до 100% чувствительности и специфичности.

Аутоиммунные заболевания ЩЖ относятся к числу многофакторных патологических процессов, развитие которых определяется генетическими, гормональными факторами, а также факторами внешней среды [25]. Мы также предприняли попытку установить возможное наличие связи экспрессии маркеров Ю-67, NFM, галектина-3 с сопутствующим

аутоиммунным процессом в ЩЖ, но не обнаружили статистически значимых различий изучаемых онко-маркеров на фоне АИТ и без него (табл. 5).

Однако наличие аутоиммунного процесса значимо влияло на правильность постановки цитологического диагноза: при ТЦ процент ошибки был выше при аутоиммунном процессе, чем без данной патологии, — 42,9% против 10% (%2 = 3,7, р = 0,05), при проведении ЖЦ наличие АИТ не искажало точность цитологического диагноза (%2 = 0,1, р = 0,7), однако тенденция сохранялась (процент ошибки — 14,3% против 9,5%). Таким образом, метод ЖЦ позволяет более точно, чем метод ТЦ, выявлять тип патологического процесса в ЩЖ при наличии сопутствующего АИТ и имеет преимущество при учете данной патологии. Плюсы данного метода складываются из технологии цитоцентрифугирования, которая обеспечивает индивидуальный подход к каждому образцу, позволяет учитывать концентрацию клеточного материала в питательной среде, дает возможность равномерного распределения клеточного материала на стекле, лучшей визуализации деталей ядра и цитоплазмы, значительного снижения числа элементов воспаления, эритроцитов, артефактов, достижение более тщательного анализа структур клетки. Хотя в литературе указывается и обратная ситуация: при диагностике АИТ есть трудности при проведении именно ЖЦ, так как реактивные изменения эпителия ЩЖ из-за отсутствия лимфоидных элементов могут быть ошибочно приняты за комплексы папиллярного рака. Так, значительное снижение или отсутствие фоновых элементов, с одной стороны, позволяет сконцентрировать патологические клетки в препарате, детально рассмотреть особенности морфологии ядра и цитоплазмы, с другой — лишает важной диагностической информации [26, 27].

Выводы

1. Метод иммуноцитохимического определения экспрессии К1-67 обладает высокой чувствительностью (81,8%), специфичностью (100%) и точностью (92,5%) на дооперационном этапе диагностики РЩЖ, а совместное определение ЫБ Ю-67 и проведение жидкостного цитологического исследования повышает чувствительность и специфичность доопе-рационной диагностики высокодифференцирован-ного РЩЖ до 100%.

2. Разработана формула, которая на основании определения ЫБ Ю-67 позволяет с высокой точностью определить наличие злокачественного процесса в ЩЖ. Однако требуются дальнейшие исследования в данном направлении, особенно в группе пациентов с фолликулярной неоплазией, установленной по данным цитологического заключения.

3. Не обнаружено связи между экспрессией маркеров галектина-3, NFM, Ю-67 и наличием аутоиммунного процесса в ЩЖ.

4. Диагностическая точность метода жидкостной цитологии выше, чем метода традиционной цитологии, в отношении обнаружения злокачественной патологии в ЩЖ (88% против 83%), особенно при наличии сопутствующего аутоиммунного воспалительного процесса.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследования выполнены при поддержке Гранта совета при Президенте РФ для поддержки ведущих научных школ (№ НШ-4184.2014.7, НШ-7906.2016.7), Гранта совета при Президенте РФ для поддержки молодых докторов наук (№ 16.120.11.1233-МД).

Все авторы заявляют об отсутствии потенциальных и явных конфликтов (двойственности) интересов, связанных с публикацией данной статьи

Участие авторов: Берёзкина И.С. - сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста; Саприна Т.В. - концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, написание и редактирование текста; Зима А.П. - концепция и дизайн исследования; Исаева А.В. - сбор и обработка материалов; Латыпова В.Н. - сбор информации; Мухамедов М.Р. - сбор информации; Базилевич Л.Р. - сбор информации; Попов О.С. - сбор информации; Касоян К.Т. - анализ полученных данных; Брынова О.В. - анализ полученных данных; Бразовская Н.Г. - статистическая обработка данных.

Список литературы

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. / Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2015. [Карпп

AD, Starinskiy VV, Petrova GV, editors. Sostoyanie onkologiches-koy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2014 godu. Moscow; 2015. (In Russ).]

2. Bartolazzi A, Orlandi F, Saggiorato E, et al. Galectin-3-expression analysis in the surgical selection of follicular thyroid nodules within determinate fine-needle aspiration cytology: a prospective multicentre study. Lancet Oncol. 2008;9(6):508-510.

doi: 10.1016/S1470-2045(08)70132-3.

3. Knauf JA, Fagin JA. Role of MAPK pathway oncoproteins in thyroid cancer pathogenesis and as drug targets. Current Opinion in Cell Biology. 2009;21(2):296-303. doi: 10.1016/j.ceb.2009.01.013.

4. Kopczynska E, Junik R, Tyrakowski T. BRAF gene mutation in thyroid cancer. PolMerkurLekarski. 2006;20(116):210-213. doi: 10.1677/erc.1.0978.

5. Sethi K, Sarkar S, Das S, et al. Biomarkers for the diagnosis of thyroid cancer. J Experimental Therapeutics and Oncology. 2010; 8(4):341-352.

6. Raggio E, Camandona M, Solerio D, et al. The diagnostic accuracy of the immunocytochemical markers in the pre-operative evaluation of follicular thyroid lesions. J Endocrinol Invest. 2010;33(6):378-381. doi: 10.3275/6444.

7. Martins L, Matsuo SE, Ebina KN, et al. Galectin3 messenger ribo-nucleic acid and protein are expressed in benign thyroid tumors. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(10):4806-4810.

8. Патент РФ на изобретение № 2546011/ 10.04.2015. Бюл. № 10. Олиферова О.С., Кналян С.В., Трынов Н.Н., и др. Способ диагностики высокодифференцированного рака щитовидной железы. [Patent RUS №2546011/ 10.04.2015. Byul. №10. Oliferova OS, Knaljan SV, Trynov NN. A method for diagnosing highly differentiated thyroid cancer. (In Russ).]

9. Коган Е.А., Петунина Н.А., Чернышова Т.В., Лукьянченко Д.В. Определение экспрессии галектина-3 в ткани фолликулярных опухолей щитовидной железы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2011. - Т. 7. - №1. - С. 45-49. [Kogan EA, Petunina NA, Chernyshova TV, Lukyanchenko DV. Determination of galectin-3 expression in the tissue of follicular thyroid tumors. Clinical and experimental thyroidology. 2011;7(1): 45-49. (In Russ).] doi: 10.14341/ket20117145-49.

10. Chui MH, Cassol CA, Asa SL, Mete O. Follicular epithelial dys-plasia of the thyroid: morphological and immunohistochemical characterization of a putative preneoplastic lesion to papillary thyroid carcinoma in chronic lymphocytic thyroiditis. Virchows Arch. 2013;462(5):557-563. doi: 10.1007/s00428-013-1397-1.

11. Das DK, Khanna CM, Tripathi RP, et al. Solitary nodular goiter. Review of cytomorphologic features in 441 cases. Acta Cytol. 1999;43(4):563-572.

12. Choudhury M, Singh S, Agarwal S. Diagnostic utility of Ki67 and p53 immunostaining on solitary thyroid nodule - a cytohistological and radionuclide scintigraphic study. Indian J Pathol Microbiol. 2011;54(3):472-475. doi: 10.4103/0377-4929.85077.

13. Dinets A, Hulchiy M, Sofiadis A, et al. Clinical, genetic, and immunohistochemical characterization of 70 Ukrainian adult cases with post-Chornobyl papillary thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol. 2012;166(6):1049-1060. doi: 10.1530/EJE-12-0144.

14. Pujani M, Arora B, Pujani M, et al. Role of Ki-67 as a proliferative marker in lesions of thyroid. Indian J Cancer. 2010;47(3):304-307. doi: 10.4103/0019-509X.

15. Бондаренко О.О., Шпонька И.С., Гриценко П.А. Использование онкомаркеров в морфологической диагностике эпителиальных опухолей щитовидной железы. // Морфолог1я. - 2010. - Т. 3. - №2 - С. 12-16. [Bondarenko OO, Shponka IS, Gricenko PA. Using of oncomarkers in morphological diagnostics of epithelial tumors of thyroid gland. Morfologija. 2010;3(2):12-16. (In Russ).]

16. Aiad HA, Bashandy MA, Abdou AG, Zahran AA. Significance of AgNORs and ki-67 proliferative markers in differential diagnosis of thyroid lesions. Pathol Oncol Res. 2013;19(2):167-175. doi: 10.1007/s12253-012-9565-1.

17. Свиридова Т.Е., Коган Е.А., Пальцев М.А., Середин В.П. Гистологические и молекулярно-генетические маркеры злокачественности в различных вариантах папиллярного рака щитовидной железы. Архив патологии. - 2002. - Т. 6. -С. 19-23. [Sviridova TE, Kogan EA, Palcev MA, Seredin VP. The histological and molecular genetic markers of malignancy in various variants of papillary thyroid cancer. Arhiv patologii. 2002;6:19-23. (In Russ).]

18. Пальцев М.А., Коган Е.А., Тунцова О.И. Иммуногистохимия биомолекулярных маркеров раннего рака щитовидной железы. Архив патологии. - 1997. - Т. 6. - С. 18-23. [Palcev MA, Kogan EA, Tuncova OI. Immunohistochemistry biomolecu-lar markers of early thyroid cancer. Arhiv patologii. 1997;6:18-23. (In Russ).]

19. Цыган В.Н., Казаков С.П., Заботина Т.Н., Кушлинский Н.Е. Маркеры апоптоза и пролиферации у больных с онкологическими и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - Т. 32. - №4 - С. 197-204. [Cygan VN, Kazakov SP, Zabotina TN, Kushlinskij NE. Proliferation and apoptosis markers in patients with cancer and autoimmune thyroid diseases. Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii. 2010; 32(4):197-204. (In Russ).]

20. Song Q, Wang D, Lou Y, et al. Diagnostic significance of CK19, TG, Ki67 and galectin-3 expression for papillary thyroid carcinoma in the northeastern region of China. Diagn Pathol. 2011;126(6). doi: 10.1186/1746-1596-6-126.

21. Боташева В.С., Калоева А.А., Эркенова Л.Д. Оценка пролиферативной активности тиреоцитов при узловом зобе.

Фундаментальные исследования. - 2015. - №1 - С. 699-703. [Botasheva VS, Kaloeva AA, Jerkenova LD. Rating of proliferative of thyrocytes in nodular goiter. Fundamentalnye issledovanija. 2015;1:699-703. (In Russ).]

22. Szebeni A, Mehrotra В, Baumann A, et al. Nucleolar protein B23 stimulates nuclear import of the HIV-1 Rev protein and NLS-conjugated albumin. Biochemistry. 1997;36(13):3941-3949.

23. Pianta A, Puppin C, Passon N, et al. Nucleophosmin delocaliza-tion in thyroid tumour cells. Endocr Pathol. 2011 ;22( 1): 18-23. doi: 10.1007/s12022-011-9147-x.

24. Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Мельниченко Г.А., и др. ПРОЕКТ: Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба (новая редакция 2015 года). Эндокринная хирургия. -2015. - №1 - С. 15-21. [Bel'cevich DG, Vanushko VJ, Melnichenko GA, et al. DRAFT: Russian Association of Endocrinologists Clinic Guidelines for Thyroid Nodules Diagnostic and Treatment. Endocine Surgery. 2015;1:15-21. (In Russ.).] doi: 10.14341/serg2015115-21.

25. Саприна Т.В., Прохоренко Т.С., Резцова В.М., и др. Особенности продукции и рецепции цитокинов Th1/Th2 профиля при болезни Грейвса. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2012. - Т. 8. - №2 - С. 43-49. [Saprina TV, Prohorenko TS, Rezcova VM, et al. Th1/Th2 cytokine production and reception features in Graves' disease. Clinical and Experimental Thyroidology. 2012;8(2):43-49. (In Russ).] doi:10.14341/ket20128243-49.

26. Волченко Н.Н., Славнова Е.Н., Тугулукова А.А. Жидкостная цитология в онкологии. Онкология. - 2013. - Т.1. - №5 -С. 26-31. [Volchenko NN, Slavnova EN, Tugulukova AA. Liquid-based cytology in oncology. Onkologija. 2013;1(5):26-31.(In Russ).

27. Брынова О.В., Касоян К.Т., Шабалова И.П. и др. Метод жидкостной цитологии в диагностике заболеваний щитовидной железы. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2016. - Т. 61. - № 4. - С. 225-228. [Brynova O.V., Kasoyan K.T., Shabalova I.P., et. al. The technique of fluid cytology in diagnostic of thyroid diseases. // Klinichescheskaya Laboratornaya Diagnostika. 2016;61(4):225-228. (In Russ).] doi:10.18821/0869-2084-2016-61-4-225-228.]

Березкина Ирина Сергеевна — аспирант кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО СибГМУ, г. Томск. Саприна Татьяна Владимировна — д.м.н., профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО СибГМУ, г. Томск. Зима Анастасия Павловна — д.м.н., профессор кафедры молекулярной медицины и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО СибГМУ, г. Томск. Исаева Анна Владимировна — аспирант кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО СибГМУ, г. Томск. Латыпова Венера Насхатовна — к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО СибГМУ, г. Томск. Мухамедов Марат Рафкатович — д.м.н., ведущий научный сотрудник, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ онкологии СО РАМН, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО СибГМУ, г. Томск. Базилевич Леонид Романович — к.м.н., хирург отделения общей хирургии ОГАУЗ ТОКБ, г. Томск. Попов Олег Сергеевич — д.м.н., профессор кафедры общей хирургии СибГМУ, г. Томск. Касоян Карина Тимуровна — к.м.н., доцент кафедры клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва. Брынова Ольга Васильевна — врач клинической лабораторной диагностики, Государственное автономное учреждение здравоохранения города Москвы "Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы", г. Москва. Бразовская Наталья Георгиевна — к.м.н., доцент кафедры медицинской и биологической кибернетики ГБОУ ВПО СибГМУ, г. Томск.

Для корреспонденции: Березкина Ирина Сергеевна — berezkina.is@mail.ru