СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА
METHOD OF TREATING PERTHES DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и предназначено для лечения асептического некроза головки бедренной кости у детей, известного в литературе как болезнь Легга-Кальве-Пертеса. При данном заболевании, наряду с появлением очага деструкции различной величины в области верхнего полюса головки бедренной кости, наблюдается изменение биомеханических параметров проксимального отдела бедренной кости - увеличение шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла антеторсии (АТ).
При наличии очага разрушения верхнего полюса головки или грубой его деформации в большинстве случаев ни одна из традиционных остеотомий бедренной кости не способна радикально решить проблему выведения скомпрометированного сегмента головки бедра из-под нагрузки и улучшить конгруэнтность суставных поверхностей, поскольку ведет к изменению ее положения только в двух плоскостях. Поэтому распространение получили так называемые ротационные остеотомии бедренной кости.
Известен способ ротационной остеотомии по Sugioka, который предусматривает поворот головки кпереди после чрезвертельной остеотомии и рассечения капсулы сустава. Вмешательство сопровождается весьма высоким риском развития аваскулярного некроза головки бедренной кости и не применяется у детей и подростков. A.M.Соколовский предложил способ задней межвертельной ротационной остеотомии бедренной кости, который не требует вскрытия сустава. Однако при этом после поворота кзади на 90° фрагмент бедра, включающий головку и шейку, своей задней кортикальной стенкой приходит в контакт с дистальным фрагментом бедренной кости. В результате складываются неблагоприятные условия для консолидации бедра, процесс сращения занимает 8-12 месяцев [1]. Кроме того, не происходит восстановления AT и ШДУ, способ травматичен, так как необходимо выполнять две остеотомии бедренной кости, и поворот головки и шейки бедренной кости на 90° не всегда бывает необходим. Для выведения очага деструкции из-под нагрузки, прежде всего, необходимо руководствоваться данными томографии, что показывает не только локализацию очага деструкции, но и его размеры. Согласуясь с этими данными, необходимо рассчитывать величину поворота шейки и головки бедра кзади или кпереди на определенный угол, Как показывает наша практика, угол ротационного поворота составляет обычно около 40°.
Наиболее близким по своему техническому решению к предлагаемому изобретению является способ лечения болезни Пертеса, предусматривающий подкожное рассечение массиатова тракта, туннелизацию шейки бедренной кости, введение в последнюю аллотрансплантатов, подвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию бедра с наложением аппарата Илизарова [2]. Компоновка аппарата предусматривает разгрузку тазобедренного сустава за счет применения тазовой опоры, а за счет спиц, введенных в шейку бедренной кости, авторами предлагается постепенная коррекция ШДУ и AT. Однако применение аппарата такой компоновки из-за своей громоздкости и тяжести делает «качество жизни» пациента в послеоперационном периоде очень низким. Применение спиц для постепенной коррекции ШДУ и AT неоправданно, так как 4 спицы, введенные в шейку бедренной кости (как предлагают авторы), по своей жесткости уступают силовым нагрузкам, возникающим при коррекции ШДУ. Что касается коррекции углов ШДУ и AT, то на аппарате такой компоновки она просто невозможна, так как осью вращения остеотомированного проксимального фрагмента является центр головки бедра. При этом коррекция ШДУ сопровождается латерализацией, или медиализацией, дистального отдела остеотомированного бедра относительно проксимального его отдела, что приводит к переудлинению или укорочению шейки бедренной кости, а при попытке коррекции AT происходит смещение остеотомированных фрагментов. Кроме того, хотя авторами достигается разгрузка тазобедренного сустава, очаг деструкции головки бедренной кости не выводится из-под нагрузки, а после демонтажа аппарата разгрузка прекращается.
Целью изобретения является улучшение результатов лечения и сокращение сроков лечения за счет выведения очага деструкции головки бедренной кости из-под нагрузки, а также коррекция биомеханических углов проксимального отдела бедра - шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла антеторсии (AT).
Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточных для достижения искомого технического результата, состоящего в улучшении результатов лечения и сокращении его сроков.
Сущность изобретения заключается в том, что способ лечения асептического некроза головки бедренной кости у детей включает сечение бедренных мышц, межвертельную остеотомию бедра, коррекцию шеечно-диафизарного угла, угла антеторсии, выведение очага деструкции из-под нагрузки и наложение на бедро одностороннего аппарата внешней фиксации на внутрикостных стержнях. На подвздошную кость накладывают дополнительную секторальную опору на внутрикостных резьбовых стержнях, производят поперечное отсечение передней или задней порции среднеягодичной мышцы у основания большого вертела, в зависимости от локализации очага деструкции, и переносят ее кзади или кпереди, на предварительно проведенных сухожильных швах. Межвертельную остеотомию бедра производят желобоватым долотом, кривизна рабочей части которого подбирается по диаметру шейки бедренной кости, вдоль нижнего контура шейки, по направлению изнутри кнаружи, параллельно продольной оси шейки. Желобоватым долотом производят отсечение костного клина от остеотомированного дистального фрагмента бедренной кости под углом, равным разнице между ШДУ на больном и здоровом сегментах конечности. При этом основание костного клина обращают вовнутрь, выполняя «закос» кзади на угол избыточной антеторсии относительно первой остеотомии. Клин такой формы выполняют для того, чтобы при сопоставлении остеотомированных фрагментов кости происходила полная коррекция углов AT и ШДУ. Вводят два внутрикостных стержня в шейку бедра, фиксируют их в шеечной секторальной опоре, которую соединяют с аппаратом, наложенным на бедро и подвздошную кость. В положении коррекции AT и ШДУ очаг поражения выводят из-под нагрузки поворотом шеечной секторальной опоры, производя постепенную ротацию шейки бедра кнаружи или кнутри, в зависимости от локализации очага деструкции.
Наложение дополнительной секторальной опоры на внутрикостных резьбовых стержнях на подвздошную кость необходимо для разгрузки тазобедренного сустава, а также для обеспечения управляемого ротационного поворота шейки бедра, осуществляемого в последующем.
Поперечное отсечение передней или задней порции среднеягодичной мышцы у основания большого вертела, в зависимости от локализации очага деструкции, необходимо производить для предупреждения развития контрактуры тазобедренного сустава после производства ротационного поворота шейки бедра. Очаг деструкции обычно располагается в области верхнецентрального полюса головки бедренной кости с переходом на верхнепередний или верхнезадний полюс головки бедра, что уточняется дооперационной томографией. При расположении очага в верхе-переднем полюсе, при его выведении из-под нагрузки, ротационный поворот проксимального отдела бедра производят кпереди. При расположении очага в области верхнезаднего полюса головки бедра ротируют проксимальный отдел бедра кзади. При ротационном повороте проксимального отдела бедра кпереди наблюдается перенатяжение передней порции среднеягодичной мышцы, а при ротации проксимального отдела бедра кзади - перенатяжение задней порции среднеягодичной мышцы, что чревато развитием в послеоперационном периоде сгибательной или разгибательной контрактуры тазобедренного сустава. Поэтому переднюю или заднюю порцию среднеягодичной мышцы отсекают и переносят кзади или кпереди на предварительно проведенных сухожильных швах, которые проводят через порцию мышцы, что обеспечивает удобство при манипуляции на проксимальном отделе бедра, то есть для выполнения остеотомии и последующего подшивания порции мышцы.
Выполнение межвертельной остеотомии бедра вдоль нижнего контура шейки бедренной кости желобоватым долотом, кривизна рабочей части которого подбирается по диаметру шейки бедренной кости, необходимо для создания закругленного нижнего края кости, параллельно ее продольной оси, по направлению изнутри кнаружи, как бы повторяя контуры шейки бедра. Это значительно упрощает ротационный маневр.
Отсечение костного клина от остеотомированного дистального фрагмента бедренной кости желобоватым долотом под углом, равным разнице между ШДУ на больном и здоровом сегментах конечности, с основанием костного клина, обращенным вовнутрь, преследует две цели. Основная - это коррекция ШДУ в пределах нормы, вторая - создание в дистальном остеотомированном фрагменте бедренной кости ложа ответной формы контурам шейки бедра.
Выполнение «закоса» кзади на угол избыточной антеторсии (обычно его величина колеблется в пределах 10-15°) относительно первой остеотомии преследует цель корригировать угол AT, а учитывая то, что этот «закос» выполняется одновременно с иссечением костного клина, и то, что обе остеотомии выполняются одним и тем же желобоватым долотом (чем достигается создание ответных форм остеотомированных фрагментов кости), при их сопоставлении происходит полная коррекция углов AT и ШДУ.
Введение двух внутрикостных стержней в шейку бедра, фиксация их в шеечной секторальной опоре, которую соединяют с аппаратом, наложенным на бедро и подвздошную кость в положении коррекции AT и ШДУ, необходимо для стабилизации фрагментов в откорригированном положении.
Таким образом, используя желобоватые остеотомии, иссекая фигурный пространственный клин, производят полную коррекцию биомеханических углов проксимального отдела.
После этого очаг поражения выводят из-под нагрузки поворотом шеечной секторальной опоры, производя постепенную ротацию шейки бедра кнаружи или кнутри, в зависимости от локализации очага деструкции, перемещая гайки резьбовых штанг, соединяющих аппарат и шеечную секторальную опору.
Способ поясняется чертежом, на котором изображена бедренная кость после межвертельной остеотомии бедра. Остеотомия 1 произведена вдоль нижнего контура шейки бедренной кости желобоватым долотом, параллельно продольной оси шейки, по направлению изнутри кнаружи. Тем же долотом произведено отсечение костного клина 2 от остеотомированного дистального фрагмента бедренной кости 3 под углом, равным разнице между ШДУ на больном и здоровом сегментах конечности, с основанием костного клина, обращенным вовнутрь, выполняя «закос» кзади на угол избыточной антеторсии. На диафиз бедренной кости наложен двухсекционный односторонний аппарат внешней фиксации 4, смонтированный на внутрикостных стержнях 5. В шейку бедра 6 введены два внутрикостных стержня 7, фиксированные в шеечной секторальной опоре 8, которая соединена с аппаратом, наложенным на бедро 4 и подвздошную кость. Соединение шеечной секторальной опоры 8 и аппарата 4, наложенного на бедро, осуществляется резьбовыми стержнями 9 с установленными на них одноплоскостными шарнирами 10. При этом дополнительная секторальная опора, наложенная на подвздошную кость на внутрикостных резьбовых стержнях, и поперечное отсечение передней или задней порции среднеягодичной мышцы у основания большого вертела не показаны.
Способ осуществляется следующим образом.
Как упоминалось выше, при болезни Пертеса происходит нарушение биомеханики тазобедренного сустава, которая выражается в увеличении шеечно-диафизарного угла и угла антеторсии.
Перед оперативным лечением производят рентгенографию тазобедренного сустава в передне-задней и аксиальной (проекция Риппштейна) проекциях, а также томографию (РКТ) для определения величины очага деструкции, его расположения и определения угла ротационного поворота. По рентгенограмме определяют величину избыточного ШДУ и угла AT путем сравнения величин углов на больной и здоровой стороне. Под общим обезболиванием после обработки кожи раствором йода, спирта производят наложение 2-секционного аппарата внешней фиксации 4 на секторальных опорах в форме четверти кольцевой опоры аппарата Илизарова таким образом, чтобы верхняя опора располагалась ниже планируемой остеотомии 1. Указанные опоры аппарата 4 крепят на кости с помощью внутрикостных резьбовых стержней 5. В вертельную часть бедренной кости вводят два параллельных внутрикостных стержня 7, направленных вдоль шейки бедренной кости 6. На подвздошную кость с целью разгрузки тазобедренного сустава также накладывают секторальную опору на трех проведенных с пространственным «закосом» внутрикостных резьбовых стержнях (не показано).
После наложения аппарата наружно-боковым разрезом по Кохеру выделяют переднюю порцию среднеягодичной мышцы, которую пересекают у основания большого вертела и откидывают на сухожильных швах, предварительно проведенных в сухожильной части мышцы (не показано). Производят желобоватую остеотомию 1 вдоль нижнего кортикального слоя шейки бедренной кости 6 с помощью желобоватого долота, кривизна рабочей части которого подбирается по диаметру шейки бедренной кости. Остеотомию 1 производят вдоль нижнего контура шейки бедренной кости 6 таким образом, чтобы ее направление являлось продолжением нижнего контура шейки бедренной кости. Учитывая определенный избыток ШДУ (определенный в дооперационном периоде), производят иссечение костного клина 2 с углом, равным разнице между ШДУ на больной и здоровой стороне. При этом иссечение клина 2 производят тем же желобоватым долотом с основанием костного клина, обращенным вовнутрь. При иссечении клина 2 относительно фронтальной плоскости долото устанавливают на величину угла избыточной антеторсии, после чего производят сечение и удаление костного клина 2. Таким образом, закругленная часть шейки и ложе в дистальном фрагменте бедренной кости 3, образовавшееся после иссечения костного клина 2 желобоватым долотом, являются ответными по форме. Сопоставляют костные фрагменты шейки 6 и дистального фрагмента бедренной кости 3, при этом происходит восстановление нормальных параметров ШДУ и AT за счет того, что при иссечении костного клина 2 «закосы» долотом производили в соответствии с величиной избытков ШДУ и AT.
Производят монтаж аппарата 4, соединяя резьбовыми штангами две опоры, наложенные на бедро, а стержни 7, проведенные через шейку бедренной кости, монтируют на шеечной секторальной опоре 8. Узел, состоящий из стержней 7, установленных на опоре 8, позволяет производить ротационный маневр для выведения очага деструкции головки бедренной кости из-под нагрузки. Подшивают необходимую порцию среднеягодичной мышцы, откинутой на предварительно проведенных в сухожильной части мышц сухожильных швах, к задней или передней части среднеягодичной мышцы у основания большого вертела. Эту манипуляцию проводят для профилактики развития сгибательной или разгибательной контрактуры тазобедренного сустава. Рану ушивают наглухо до дренажа. После этого с целью разгрузки тазобедренного сустава производят монтаж опоры, наложенной на подвздошную кость (не показано), которую соединяют с узлом, смонтированным на шеечной секторальной опоре 8 (не показано), и аппаратом внешней фиксации 4, наложенным на бедренную кость. При этом секторальную опору 8 соединяют с аппаратом 4 с помощью резьбовых штанг 9 и шарниров 10. Таким образом, в результате операции получают проксимальный отдел бедренной кости, имеющий ШДУ и угол AT, скорректированные соответственно углам на здоровой стороне. По данным рентгенотомографии определяют локализацию очага деструкции головки бедренной кости и его размеры, в соответствии с чем определяют необходимую величину ротационного маневра. Ротацию в послеоперационном периоде осуществляют постепенно, соблюдая дистракционный режим по Г.А.Илизарову, перемещая гайки по стержням 9, используя шарниры 10.
Источники информации
1. Соколовский A.M. Взаимозамещение верхнего полюса головки бедренной кости / A.M.Соколовский // Ортопед., травматол. - 1982. - №2. - С.66-68.
2. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей / Х.З.Гафаров - Казань: Тат. книж. изд-во, 1995, с.382.