СПОСОБ СКЛЕРОРЕКОНСТРУКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОКОЙ БЛИЗОРУКОСТИ
SCLERORECONSTRUCTIVE THERAPY OF MYOPIA ALTA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для склерореконструктивного лечения высокой близорукости, сопровождающейся стафиломой заднего полюса склеры.
Дистрофические изменения макулярной области являются основной причиной инвалидности вследствие миопии. Ведущим этиопатогенетическим звеном данного дистрофического процесса является растяжение оболочек заднего полюса глаза с повреждением их сосудистых и нервных элементов, а также мембраны Бруха. Увеличение длины и объема глазного яблока при высокой близорукости приводит к повреждению витреоретинального интерфейса, развитию витреомакулярного тракционного синдрома. В связи с этим для поддержания заднего полюса, ослабления напряжения в оболочках миопического глаза и витреомакулярной тракции целесообразно сочетание склеропластических операций с локальным вдавлением заднего полюса склеры. Необходимость сочетания склеропластики при прогрессирующей миопии высокой степени с пломбированием заднего полюса глаза аллохрящом обосновывалась В.В.Савиных (Савиных В.И. Комбинированная склеропластическая реконструкция глаза с высокой близорукостью // Офтальмол. журнал, 1980, №8, с.480-483). Операцию такого рода выполняли пациентам с развитыми стафиломами, значительной потерей зрения, используя при этом достаточно сложную и травматичную методику. При этом глубина вдавления склеры (высота пломбы из аллохряща) была стандартной и не зависела от степени растяжения оболочек глаза в области заднего полюса, что предопределяло повышенную травматичность и недостаточную эффективность оперативного вмешательства.
В связи с этим задачей предлагаемого способа является усовершенствование склерореконструктивного лечения высокой близорукости.
Техническим результатом предлагаемого способа является стабилизация миопического процесса, дозированное и стойкое уплощение стафиломы, восстановление формы глаза в области заднего полюса, улучшение трофики его оболочек, снижение травматичности хирургического вмешательства.
Технический результат достигается за счет того, что склерореконструктивную операцию, при которой склеропластику сочетают с пломбированием заднего полюса глаза, проводят по видоизмененной малотравматичной методике Снайдера-Томпсона, а локальное вдавление в области заднего полюса производят с помощью пломбы из полиэфирного полотна с полимерным покрытием, депонирующим германийсодержащий препарат на основе селективных штаммов женьшеня (панаксел), причем высоту пломбы и соответственно величину вдавления заднего полюса в зависимости от глубины стафиломы дозируют количеством слоев полиэфирного полотна (от 1 до 3, каждый толщиной 1 мм).
Для локального вдавления оболочек глаза в области заднего полюса предлагается использовать высокотехнологичный пластический материал нового поколения - трикотажное полотно толщиной 1,0 мм из полиэфирного волокна с полимерным покрытием на основе сополиамида Е-капролактама и гексаметилендиаммонийадипината, содержащим лекарственный препарат панаксел (RU №2239421, 10.11.2004). Данный биологически активный материал ячеистой структуры позволяет имплантату даже малого размера исполнять роль конструкционного каркасного материала. Полимерное покрытие фиксирует структуру трикотажа, не позволяет разволокняться краям имплантата, сохраняет его форму, а также депонирует лекарственный препарат панаксел. Именно этот германийсодержащий препарат на основе селективных штаммов женьшеня, ускоряющий пролиферативно-репаративные процессы в тканях организма, и обуславливает комплексную биологическую активность пластического материала.
Данный синтетический материал нового поколения обладает заданными биологическими свойствами, в частности, стимулирует процессы коллагенообразования и улучшает гемодинамику в оболочках миопического глаза (Е.Н.Иомдина, Е.П.Тарутта, Л.Д.Андреева и др. Экспериментальное обоснование склероукрепляющего лечения прогрессирующей близорукости биологически активным синтетическим трансплантатом // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2005, том 5, №4, с.19-23; Тарутта Е.П., Маркосян Г.А., Иващенко Ж.Н. Клинико-функциональные показатели близоруких глаз после склеропластики биологически активным трансплантатом // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2006, том 6, №3, с.30-34).
Как показало проведенное экспериментальное исследование глаз кроликов, оперированных с использованием биологически активного полиэфирного полотна, стимулирующее воздействие препарата панаксел, депонированного в полимерном покрытии полотна, приводит к интенсификации роста и развития соединительной ткани на поверхности склеры. Отмечена более активная макрофагальная реакция, усиленная пролиферация фибробластов, более активный синтез коллагена и гликозаминогликанов, ускоренный фибриллогенез, образование грануляционной ткани и созревание ее в фиброзную. В результате вокруг имплантата формируется более выраженная фиброзная капсула, а в центре имплантата наблюдается более зрелая соединительная ткань. Во все сроки наблюдения сохраняется более активная васкуляризация, способствующая улучшению питания склеры и внутренних оболочек глаза.
В настоящее время данный пластический материал разрешен для широкого клинического применения в офтальмологии (регистрационное удостоверение №ФС 01032006/4330-06).
Кроме того, предлагаемые хирургические приемы позволяют снизить травматичность операции, исключить риск ущемления зрительного нерва между ножками крестообразного трансплантата, используемого в способе В.В.Савиных, упростить технику продвижения пломбы и ее расположения на заднем полюсе глаза за счет одновременного подтягивания двух свободных концов трансплантата.
Способ осуществляется следующим образом.
С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) определяют глубину имеющейся стафиломы. Для этого на экране сканирующего прибора (многофункционального ультразвукового диагностического прибора VOLUSON 730 Pro фирмы Kretz с линейным датчиком частот от 10 до 16 Мгц) получают срез заднего полюса глаза. Края видимой стафиломы соединяют контурной линией и измеряют отстояние (мм) вершины стафиломы от этого контура. Это отстояние соответствует глубине стафиломы. При величине отстояния, равной 0,5-1 мм, используют пломбу из одного слоя полиэфирного биологически активного материала, при 1,0-2,0 мм - из двух слоев, а при 2,0-3,0 мм - из трех слоев пластического материала.
Затем пломбу размером 10×10 мм, состоящую из 1-3 слоев полиэфирного полотна (в зависимости от необходимой глубины вдавления), фиксируют к средней части аллосклерального или полиэфирного биологически активного трансплантата, сформированного в виде полосы длиной 70 мм и шириной 10 мм.
В отличие от стандартной методики Снайдер-Томпсона трансплантат сначала проводят под нижнюю косую мышцу сверху вниз так, чтобы край пломбы упирался в нижнюю косую мышцу. Затем нижний конец трансплантата проводят под нижней прямой мышцей, не фиксируя его к склере. Верхний конец трансплантата проводят под наружной прямой мышцей, располагая пломбу под наружной прямой и непосредственно выше нижней косой, и подталкивают пломбу вместе с трансплантатом пинцетом к заднему полюсу. Далее верхний конец трансплантата подводят под верхней прямой мышцей, также не фиксируя его к склере пациента. Далее хирург фиксирует двумя пинцетами оба конца трансплантата и подтягивает их в носовую сторону так, чтобы средняя часть трансплантата с пломбой расположилась на заднем полюсе, а нижний край пломбы упирался в нижнюю косую мышцу, но не проходил под нее. Ассистент в это время слегка подтягивает за лигатуру внутреннюю прямую мышцу кнаружи, навстречу продвижению трансплантата. Излишки длины трансплантата отсекают и его концы фиксируют к склере пациента нерассасывающимся шовным материалом (например, супрален 5-0). Затем производят п/к инъекцию р-ра Дексаметазона 0,1% и закладывают за нижнее веко тиаминовую мазь. Накладывают монокулярную повязку.
Пример. Пациентка Т., 32 года. Диагноз: высокая осложненная миопия: OD по сферэквиваленту - 16,0 дптр, острота зрения с оптимальной коррекцией 0,5, длина передне-задней оси глаза 29,5 мм, акустическая плотность заднего полюса склеры (АПС) 34,1 дб. УЗИ: стафилома заднего полюса глаза глубиной 1,8 мм (фиг.1). OS по сферэквиваленту - 12,0 дптр., острота зрения с оптимальной коррекцией 0,7, длина передне-задней оси (ПЗО) глаза 27,9 мм, АПС 36,0 дб.
Проведена склерореконструктивная операция OD с использованием пломбы из полиэфирного полотна с полимерным покрытием, содержащим панаксел. С учетом глубины стафиломы (1,8 мм) пломбу размером 10×10 мм, состоящую из 2 слоев полиэфирного полотна, подшили в средней части аллосклерального трансплантата длиной 70 мм и шириной 10 мм. Затем выполнили склерореконструктивную операцию по методике, описанной выше. После операции произвели субконъюнктивальную инъекцию дексаметазона 0,1%, за нижнее веко заложили тиаминовую мазь, наложили монокулярную повязку. Послеоперационный период протекал без особенностей. УЗИ показало уплощение стафиломы, восстановление нормального контура заднего полюса глаза (фиг.2). Оптимально корригированная острота зрения повысилась до 0,7, рефракция по сферэквиваленту снизилась на 2,5 дптр и составила - 13,5 дптр, ПЗО уменьшилась до 27,9 мм, АПС увеличилась до 39,6 дб. Динамическое наблюдение показало стабилизацию рефракции и состояния глазного дна в течение 3 лет после операции. При этом на парном неоперированном глазу (OS) за этот период отмечена отрицательная динамика: рефракция по сферэквиваленту увеличилась до - 14,0 дптр., острота зрения с оптимальной коррекцией снизилась до 0,5, ПЗО выросла до 28,4 мм, АПС составила 35,1 дб.
С использованием данного способа проведено 34 операции 28 больным в возрасте 25-40 лет с миопией от 11,0 до 31,0 дптр. Форму и стадию стафиломы определяли офтальмоскопически и с помощью У3-сканирования. Срок наблюдения составил до 5 лет.
Обследование пациентов с тщательным осмотром глазного дна проводили до оперативного вмешательства, через 1, 7 дней, а также каждые 6 мес. после него. Обследование включало визометрию, авторефрактометрию, прямую и обратную офтальмоскопию, определение акустической плотности склеры и длины передне-задней оси глаза.
Клинические наблюдения за оперированными пациентами показали, что непосредственно после операции отмечается уплощение стафиломы по В-скану (фиг.3, 4), укорочение ПЗО на 1,0-2,0 мм, ослабление рефракции на 1,5-4 дптр., увеличение АПС на 5,3 дб, повышение остроты зрения с коррекцией на 0,1-0,3.
Стабилизация миопии в отдаленные сроки наблюдения (4-5 лет) отмечена в 91,2%, снижение темпов прогрессирования по сравнению с дооперационным отмечено 2,8 раза. Укорочение ПЗО сохранялось в течение 6 месяцев после операции в 100% случаев, 1 года - в 94%. Увеличение ПЗО по сравнению с дооперационным состоянием отмечено только в 3 глазах (8,8%) в течение 5 лет. При использовании данного способа в 94,0% случаев не наблюдалось отрицательной динамики в состоянии глазного дна, что свидетельствует о его благоприятном влиянии как на кровообращение, так и на биомеханические свойства оболочек глазного яблока. Уплощение стафиломы (Фиг.4) и укорочение ПЗО приводят, как видно, к ослаблению напряжения в оболочках заднего полюса и уменьшению витреоретинальных тракций.
Очевидно, биологически активный синтетический материал, использованный для комбинированной реконструкции склеры с локальным вдавлением в области заднего полюса глаза, оказывает не только биомеханическое воздействие, но и стимулирует трофические процессы в оболочках глаза в области стафиломы.
Заключение. Предложенный новый малотравматичный и технически простой способ хирургического склерореконструктивного лечения высокой осложненной близорукости с пломбированием заднего полюса глазного яблока имплантатом из биологически активного синтетического пластического материала дает возможность осуществить дозированное постоянно действующее локальное вдавление склеры в проекции желтого пятна имплантатом, не подвергающимся биодеструкции, улучшить метаболизм тканей заднего полюса, ослабить витреоретинальную тракцию, натяжение оболочек в заднем полюсе, оптимизировать контакт хориокапилляриса, пигментного эпителия и мембраны Бруха, создать условия для блокирования в ней микродефектов. Данный способ лечения позволяет эффективно стабилизировать миопический процесс, повысить зрительные функции, предупредить развитие инвалидизирующих осложнений на глазном дне.