СПОСОБ ДИНАМИЧЕСКОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ
METHOD FOR DYNAMIC MAGNETIC RESONANCE DIAGNOSIS OF MALIGNANT TUMOURS OF OVARIES

Изобретение относится к медицине, в частности к лучевой диагностике, и может быть использовано для диагностики злокачественных опухолей яичников, а именно выявления высокой метаболической активности солидного компонента опухоли.
Ежегодно в мире регистрируется более 165 тыс. новых случаев новообразований яичников. В России ежегодно опухоли яичников выявляют более чем у 12,3 тыс. женщин (16,5 на 100 тыс.), они занимают 7-е место (7%) в структуре общей онкологической заболеваемости и 3-е среди гинекологических новообразований, уступая раку эндометрия и шейки матки (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году // ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России. - М. 2012. - 260 с.).
Злокачественные новообразования яичников - гетерогенная группа, характеризующаяся значительной полиморфностью гистологической структуры. Около 75-80% злокачественных опухолей яичника выявляются на III-IV стадиях, а 5-летняя выживаемость по всем стадиям при всех гистологических формах не превышает 25% (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - Том 22. - №3(85). - С. 95-103).
Трудности своевременной диагностики опухолей яичника определяет отсутствие клинически выраженной специфической симптоматики (Bell D.J., Pannu Н.K. Radiological assessment of gynecologic malignancies // Obstet Gynecol Clin North Am. 2011. - Mar. - 38(1). - P. 45-68). Предоперационная дифференциальная диагностика и адекватное стадирование злокачественных опухолей является определяющим звеном в выборе адекватного объема оперативного вмешательства, необходимости сочетанной лучевой и/или химиотерапии (Forstner R., Sala Е., Klinkel K., Spencer J.A. European Society of Urogenital Radiology. ESUR guidelines: ovarian cancer staging and follow-up // Eur Radiol. 2010. - Dec. 20(12). - P. 2773-80). Однако несмотря на активное развитие визуализационных технологий ее эффективность остается невысокой.
Общепринятым стандартом обследования пациентов с подозрением на опухоль яичника являются УЗИ органов малого таза (трансабдоминальным и трансвагинальным доступом, анализ опухолевых маркеров (СА-125, СА 15.9, СА-19.9).
Однако традиционные методы имеют следующие недостатки.
Ультразвуковой метод исследования - операторозависимость, сложность визуализации при спаечном процессе в полости малого таза, фиброзных изменениях передней брюшной стенки (при использовании трансабдоминального доступа), невозможность полноценной оценки анатомических структур, расположенных на большом протяжении от датчика, что имеет наиболее существенное значение для образований яичников крупных размеров (при использовании эндовагинального доступа).
Анализ опухолевых маркеров позволяет заподозрить наличие опухолевого процесса в тройных органах, однако данный вид диагностики не позволяет провести анализ локализации образования, степени его распространения, вовлечения лимфатических узлов в виду отсутствия возможности визуализационной его оценки.
Известен способ магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза с использованием высокопольного MP-томографа в качестве контрастирующего вещества - гадолиний содержащие препарата (Kataoka M1, Kido A. MRI of the female pelvis at 3T compared to 1.5T: evaluation on high-resolution T2-weighted and HASTE images. J Magn Reson Imaging. 2007 Mar; 25(3): 527-34). Основным недостатком данного способа является отсутствие протокола динамического контрастирования: выполнение одной постконтрастной серии изображений, что не позволяет оценить активность накопления и вымывания контрастного препарата (КП) в солидном компоненте образования. Также недостатками этого способа является невозможность высокоточной оценки изменений интенсивности сигнала, поскольку используется полуавтоматический способ выделения зоны интереса (вручную).
Известен также способ уточняющей диагностики злокачественных опухолей яичника с помощью МРТ (Лютая Е.Д. Современные принципы комплексной лучевой диагностики (эхография, магнитно-резонансная томография) опухолей яичников. Дисс. … канд. мед. наук. М 2005: 21-32). Исследования проводят на томографе с мощностью поля 1Т. В начале проводят нативное исследование Т1 спин-эхо и Т2 ВИ быстрых спин-эхо последовательностей в аксиальных, сагиттальных проекциях, в проекциях с перпендикулярным расположением оси исследования к опухоли и коронарных Т2 ВИ с использованием режимов жироподавления. Затем проводят исследование после введения контрастного препарата. Данный способ диагностики позволяет получить информацию о размерах и структуре образования, его контурах, наличии накопления контрастного препарата в ткани опухоли.
Однако указанный способ диагностики имеет существенные недостатки: сложность дифференцировки различных видов опухолей яичника ввиду качественного (визуального), а не количественного определения интенсивности сигнала на постконтрастных изображениях, отсутствие возможности определить динамику его накопления, при недостаточном распределении КП в тканях исследуемой области возможно получение неадекватных показателей накопления его в солидном компоненте образования яичника, что также снижает диагностическую точность метода.
Задачей изобретения является повышение точности диагностики опухолей яичников.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза, используя T1-спин эхо с подавлением сигнала от жировой ткани FATSAT в аксиальной плоскости с толщиной среза 2.5 мм и шагом сканирования 0.3 мм до введения контрастного препарата (КП) и на 30, 60, 90, 120, 150 с после его введения, на серии снимков выделяют срез с наилучшей визуализацией образования яичника, далее в структуре неизмененной грушевидной мышцы и в солидном компоненте образования яичника выделяют наиболее однородную зону, которую рассматривают в качестве зоны интереса, строят перфузионные кривые зависимости интенсивности сигнала от времени, по которым определяют амплитуду накопления (АН) КП в зоне интереса неизмененной грушевидной мышцы, и в случае ее значения более 115% считают распределение КП в области исследования правильным и достаточным для диагностики, при этом для солидного компонента образования яичника по перфузионным кривым определяют АН КП, период полуподьема интенсивности сигнала (ИС), максимальную кривизну кривой (МКК) и при значениях упомянутых показателей: АН КП - более 127%, уменьшении периода полуподъема ИС - менее 30,2 с, с МКК - более 4,25%/с диагностируют злокачественную опухоль яичника.
Для стандартизации количественного анализа распределения препарата в тканях области интереса в рамках постпроцессинговой обработки зона интереса в структуре неизмененной грушевидной мышцы выбрана в связи с максимальной однородностью данной анатомической структуры, что позволяет получить минимально дискретную зону интереса, накопление контрастного препарата в которой практически не изменяется у различных возрастных групп.
Практически способ диагностики осуществляют следующим образом: для уменьшения перистальтики кишечника пациентка должна соблюдать 2 дня бесшлаковую диету, при необходимости - анти-перистальтические препараты (Бускопан, Но-шпа), опорожнить мочевой пузырь за 1-1.5 часа перед исследованием.
За час до исследования пациентке рекомендуют не мочиться.
1. Пациентку инструктируют в отношении правильной техники дыхания преимущественно грудной клеткой с целью снижения количества артефактов от движения передней брюшной стенки.
2. Пациентка лежит в катушке для исследования малого таза на спине в положении с прямыми ногами. На область малого таза накладывают фиксирующий пояс толщиной 25-30 см - для фиксации передней брюшной стенки с целью снижения артефактов от движения пациентки.
Проводят катетеризацию вены с последующей установкой катетера и подсоединением инжектора.
3. Для разметки области исследования выполняют локалайзер: Localizer SSFSE 3-plane 8 mm, шаг сканирования 5,0 мм.
4. Проводят оценку анатомии тазового дна по протоколу:
4.1. Т2-В.И. TSE в сагиттальной плоскости между головками бедренных костей, в аксиальной плоскости от ворот почек до лобкового симфиза, при необходимости в корональной плоскости. При наличии преимущественно солидного образования необходимо дополнение изображениями вдоль оси тела матки для оценки взаимосвязи с образованием (дифференциальная диагностика лейомиомы матки и фибромы яичника).
4.2. Т1-В.И. GE в аксиальной и сагиттальной плоскости.
4.3. Дополнительно для опухолей с высокой интенсивность сигнала (И.С.) на Т1-В.И., Т1-В.И. GE с подавлением сигнала от жира (FatSat) - для дифференциальной диагностики жирового компонента, муцинозного компонента, реже меланина в других опухолях.
5. На серии снимков в сагиттальной плоскости выделяется срез с наилучшей визуализацией образования, который является основным ориентиром для определения выделения области динамического сканирования.
6. Динамическое MP-исследование проводят по протоколу:
Т1-В.И. (Dynamic 3D FatSat) для образований с признаками злокачественности на нативных изображениях (наличие вегетаций, солиттного компонента).
КП из расчета 0.1 ммоль/кг вводится с помощью автоматического инжектора со скоростью 2 мл/с (20 мл физиологического раствора). 5 динамических серий с последующей постпроцессинговой обработкой - построением перфузионных карт, кривых накопления КП, количественной оценкой кривых.
7. Для оценки распределения КП в исследованной области проводят анализ его накопления в зоне интереса неизменной грушевидной мышцы путем ее выделения в наиболее однородном участке с построением перфузионной кривой и оценкой максимальной амплитуды его накопления.
8. Для определения степени злокачественности образования яичника определяют зону интереса в солидном компоненте образования на преконтрастном аксиальном Т1-взвешенном с последующей количественной оценкой изменения интенсивности сигнала на постконтрастных сериях.
Обследовано 52 пациентки с подозрением на опухоль яичника, на томографе Toshiba Vantage Atlas с индуктивностью магнитного поля 1.5 тесла предложенным способом.
Пример 1. Больная М., 48 лет. Направительный диагноз: цистаденома яичника в рамках предоперационной дифференциальной диагностики.
Больной было проведено аналогичное МРТ малого таза с динамическим внутривенным контрастированием. Для уменьшения перистальтики кишечника пациентка соблюдала 2 дня бесшлаковую диету. Перед исследованием пациентку проинструктировали, проведи катетеризацию вены. Для разметки области исследования выполнили локалайзер: Localizer SSFSE 3-plane 8 mm, шаг сканирования 5,0 мм. Для оценки анатомических взаимоотношений в полости малого таза и оценки размера и структуры образования выполнили: Sag Т2 FSE 2D 3 мм, шаг сканирования 0.3 мм, T2FSE axial 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм; T2FSEFsatcoronal 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм; T2FSEsagittal 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм; TIFSEaxial 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм; T2WFSE axial 3,5 мм, шаг сканирования 0,6 мм. На серии снимков в сагиттальной плоскости выделили срез с наилучшей визуализацией образования, который является основным ориентиром для определения выделения области динамического сканирования. Выполнили динамические MP-исследование - Dynamic 3D FatSat 2.5 мм, шаг сканирования 0.3 мм до введения контрастного препарата и на 30, 60, 90, 120, 150 с. Выбрали наиболее однородную зону в качестве зоны интереса в правой грушевидной мышце, построили перфузионную кривую, амплитуда накопления КП составила 119%, что свидетельствует о правильном и достаточном распределении КП в области исследования. Выбрали зону интереса в утолщенной стенке (солидном компоненте) образования яичника, построили перфузионные кривые с количественной оценкой следующих параметров: амплитуда накопления КП 138,5%, период полуподъема ИС менее 25,8 с, максимальная кривизна кривой 5,1%/с. На основании данных динамической МРТ была диагностирована цистаденокарцинома левого яичника. Впоследствии больной было выполнено оперативное лечение, в ходе которого по результатам гистологического исследования подтвердилась точность данных динамической МРТ.
Пример 2. Больная Д., 64 года. Направительный диагноз: хр. сальпингоофорит, образование правой трубы? Больной была проведена динамическая магнитно-резонансная томография тазового дна по описанной выше методике: амплитуда накопления в грушевидной мышце составила 115%, амплитуда накопления КП 141,3%, период полуподъема ИС 23,5 с, максимальная кривизна кривой 5,5%/с. На основании данных динамической МРТ с внутривенным динамическим контрастированием была цистаденокарцинома правого яичника с вовлечением маточной трубы. Впоследствии больной было выполнено оперативное лечение, в ходе которого по результатам гистологического исследования подтвердилась точность данных динамической МРТ.
Разработанный способ магнитно-резонансно-томографической диагностики злокачественных опухолей яичников имеет следующие преимущества.
Позволяет улучшить качество визуализации анатомических структур малого таза, а также провести функциональную метаболическую оценку образования за счет проведения динамических до и постконтрастных серий изображений с последующей оценкой перфузии солидного компонента опухоли.
1. По данным проводимых изменений предложенный способ позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли яичника.
2. Оценить размеры, наличие инвазии образования в соседние органы, наличие поражения регионарных лимфатических узлов.
Таким образом, разработанный способ динамической магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием повышает точность диагностики злокачественных опухолей яичника за счет оценки перфузии солидного компонента образования, что, в свою очередь, влияет на оптимальный выбор тактики лечения и объема хирургического вмешательства.