СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОБОНЯТЕЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ПРИ АТРОФИЧЕСКОМ РИНИТЕ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH OLFACTORY DYSFUNCTION IN ATROPHIC RHINITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может быть использовано для лечения пациентов с обонятельной дисфункцией при атрофическом рините.
Распространенность обонятельных дисфункций, среди населения, по данным популяционных исследований варьирует от 1,4% до 19,1%.
Способность к полноценному обонянию предупреждает обнаружение вредных факторов окружающей среды. Нарушение функции обоняния происходит в результате различных заболеваний носа и околоносовых пазух, нервной и эндокринной систем.
2
Периферический рецепторный отдел обонятельного анализатора представлен обонятельным эпителием (olfactoryepithelium) на слизистой оболочке верхней носовой раковины и в верхних отделах носовой перегородки. Площадь обонятельного эпителия у человека составляет от 5-10 см. Обонятельный эпителий (olfactoryepithelium) является нейроэпителием и содержит три вида клеток. Биполярные нейроны обонятельных рецепторов (olfactoryreceptorneurons)- тела первых нейронов, также выделяют базальные клетки, которые представлены двумя типами: горизонтальные (horizontalbasalcell) и шаровидные (globosebasalcells), третий вид клеток - обкладочные нейроэпителиальные клетки (olfactoryensheathingcells). Аксоны обонятельных нейронов, соединяющиеся в пучки в виде filaolfactoria, проходят через отверстия решетчатой пластинки (laminacribrosa) к bulbusolfactorius и контактируют с дендритами митральных клеток (телавторых нейронов), находящихся в гломерулах. Аксоны вторых нейронов формируют обонятельные тракты, которые оканчиваются на телах третьих нейронов в переднем продырявленном веществе (substantiaperforataanterior). Волокна направляются в сосцевидное тело (corpusmamillaria), гиппокамп (hyppocampus), таламус (thalamus), зубчатую извилину (gyrusdantatus), где располагаются тела четвертых нейронов - подкорковые центры обоняния. Корковым концом анализатора является парагиппокампальная извилина (gyrusparahippocampalis) и крючок (uncus), в которых располагаются тела пятых нейронов.
Обонятельные эпителиальные клетки являются единственной группой нейронов, способных к регенерации за счет стадий дифференциации горизонтальных и шаровидных базальных клеток. Несвоевременная диагностика и лечение обонятельных дисфункций приводит к риску полной утраты обонятельной функции путем метаплазии эпителия. Своевременная диагностика и лечение обонятельных дисфункций имеют обратимое течение и полное восстановление у пациента обонятельной функции.
Наиболее близким техническим решением является способ лечения обонятельной дисфункции у пациентов с острым риносинуситом, включающий применение назального аэрозоля 0,1% раствор Ксилометазолина (Ксимелин) по 2 дозы в каждую половину носа 3 раза в день в течение 1 недели, ирригационную терапию с изотоническим раствором морской воды (Маример) по 1 дозе в каждую половину носа 5-6 раз в день в течение 2 недель, противовоспалительную и муколитическую терапию с применением Синупрет по 2 драже 3 раза в день в течение 2 недель, с последующим проведением многоканальной электростимуляции биполярно-импульсным током, с трапециевидной огибающей, посылкой и паузой по 2 с, частотой 20-120 МГц, силой тока до слабой вибрации мышц под электродами, временем воздействия 10-15 мин, с двух сторон на области жевательных мышц, мышц крыльев носа, круговой мышцы рта и трапеции. Курс физиотерапевтического лечения составляет 4-5 сочетанных процедур, проводимых еженедельно. (Патент RU №2638688, МПК A61N 1/36, A61K 31/4174, A61K 35/08, A61K 35/62, A61K 36/515, А61Р 11/02, А61Р 27/00, 2017.
Недостатками известного способа является отсутствие оценки функции обоняния до и после лечения обонятельной дисфункции. Уровень нарушения обонятельной дисфункции имеет существенное значение для лечения и клинической интерпретации изменений обоняния.
Задачей предлагаемого способа лечения пациентов с обонятельной дисфункцией при атрофическом рините является повышение эффективности медикаментозной терапии и стимуляции периферических клеток в обонятельном эпителии.
Поставленная задача достигается тем, что в способе лечения пациентов с обонятельной дисфункцией при атрофическом рините, включающем ирригационную и медикаментозную терапии отличающийся тем, что предварительно проводят диагностику нарушения функции обоняния с подсчетом суммарного показателя по «Сниффин Стикс Тест», при суммарном показателе теста от 1-15 баллов диагностируют функциональную аносмию - остаточную способность к обонянию, при 16-30 баллах диагностируют гипосмию - снижение обоняния; при этом лечение обонятельной дисфункции включает: в качестве ирригационной терапии - промывание полости носа физиологическим раствором NaCl0,9% в количестве 5-10 мл в течение 5 минут ежедневно 2 раза в день 3 недели; обонятельные тренировки с использованием масла розы, эвкалипта, лимона и гвоздики, которые подносят к преддверию носа по 10 секунд для каждого, с перерывом по 10 секунд в течение от 84 до 252 дней; одновременно проводят медикаментозную терапию препаратом «Нейромидин», который используют при функциональной аносмии с суммарным показателем теста от 1-15 баллов путем внутримышечного введения в количестве от 5 мг/мл до 15 мг/мл 1-2 раза в день в течение 10 дней, с последующим лечением препаратом «Нейромидин» по 1 таблетке от 10 до 20 мг 3 раза в день в течение 28 дней, а при гипосмии с суммарным показателем теста от 16-30 баллов путем внутримышечного введения в количестве 5 мг/мл 2 раза в день в течение 10 дней, с последующим лечением препаратом «Нейромидин» по 1 таблетке от 10 до 20 мг 2 раза в день в течение 28 дней.
Предварительную ирригационную и медикаментозную терапии у пациентов с атрофическим ринитом проводят физиологическим раствором NaCl 0,9% в количестве 5-10 мл для очищения и увлажнения слизистой оболочки носа.
Диагностику обонятельной функции проводят с использование набора пахучих веществ «Сниффин Стикс Тест» (Sniffin' SticksTest, фирмы Burghart, Германия) для уточнения вида нарушения обоняния и решения вопроса о тактике лечения. Исследование проводят в 3 этапа, с использованием расширенного варианта стандартного набора теста. На первом этапе определяют порог обоняния с использованием 16 триплетов пахучих веществ в разных концентрациях. Поочередно тестируют обоняние, начиная с триплета 16 с минимальной концентрацией n-бутанола, и предлагают пациенту выбрать номер пробирки, содержащей одорант. Полученные результаты оценивают по стандартной технологии. На втором этапе определяют способность к дискриминации, способность пациента качественно различать запахи. Используют 16 триплетов пахучих веществ, каждый триплет состоит из двух идентичных одорантов и одним отличным. На третьем этапе определяют способность к идентификации запахов. До начала третьего этапа диагностики пациент получает карту с названием четырех пахучих веществ. Пациент выбирает название вещества из четырех представленных. По результатам исследования трех этапов суммируют баллы, на основании которых определяют количественные нарушения. Суммарный показатель теста по порогу, дискриминации и идентификации оценивают от 1-15 баллов функциональную аносмию и от 16-30 баллов гипосмию.
Лечение проводят курсами обонятельных тренировок, обеспечивающих стимуляцию регенерации периферических обонятельных клеток в обонятельном эпителии путем дифференциации горизонтальных и шаровидных базальных клеток. Раздражители, используемые в виде пахучих масел розы, эвкалипта, лимона и гвоздики обеспечивают стимуляцию периферического отдела обонятельного тракта. Флаконы с маслами розы, эвкалипта, лимона и гвоздики подносят к преддверию носа по 10 секунд для каждого флакона. Проведение курса обонятельных тренировок составляет от 84 до 252 дней, выбор длительности курса тренировок обусловлен индивидуальной способностью к дифференциации шаровидных и горизонтальных стволовых клеток, а также эффективностью лечения пациента при помощи диагностики обоняния с использованием «Сниффин Стикс Тест» от 84 до 252 дней.
Препарат «Нейромидин» с активным веществом ипидакрина гидрохлорида моногидрат, оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным синапсам периферической нервной системы. Фармакологическое действие нейромидина основано на сочетании двух механизмов действия: блокада калиевых каналов мембраны нейронов и мышечных клеток и обратимое ингибирование холинестеразы в синапсах. У пациентов с атрофическим ринитом нарушение нервной проводимости происходит по типу нейропраксии. Нейропраксия - это наиболее легкая степень поражения нерва без структурных повреждений, связанная с блоком проведения по аксонам. Проводят лечение препаратом «Нейромидин» внутримышечным введением в количестве от 5 мг (1 мл) до 15 мг (1 мл) 1-2 раза в день в течение 10 дней с последующим лечением препарата «Нейромидин» по 1 таблетке от 10 до 20 мг 3 раза в день в течение 28 дней.
Способ лечения пациентов с обонятельной дисфункцией при атрофическом рините осуществляют следующим образом. Предварительно у пациента проводят ирригацию слизистой полости носа введением 0,9% физиологического раствора NaCl в количестве 5-10 мл в течение 5 минут. Эндоскопический осмотр проводят в полости носа и носоглотки и определяют особенности строения, наличие или отсутствие искривления перегородки носа, ширину обонятельной щели, расположенной между средним носовым ходом и перегородкой. Диагностику обонятельной функции проводят в три этапа с использование набора пахучих веществ «Сниффин Стикс Тест». На первом этапе определяют порог обоняния. Пациенту поочередно подводят к преддверию носа пахучие пробирки. Начинают с пробирки под номером шестнадцать, с минимальной концентрацией n-бутанола. Пациент из трех пробирок называет номер пробирки содержащей одорант. Полученные результаты фиксируют в специальном бланке. По окончанию первого этапа диагностики обоняния суммируют показатели последних четырех значений и делят на четыре. Получают средний балл порога обоняния (максимальное значение 16, минимальное 0). Проводят второй этап диагностики функции обоняния и определяют способность к дискриминации. К преддверию носа пациента на расстоянии 2 см поочередно подносят 16 триплетов пахучих пробирок. Триплет состоит из двух идентичных одорантов и одним отличным. Полученные результаты фиксируют на специальном бланке. На третьем этапе определяют способность к идентификации запахов. Пациенту предлагают карту с названием четырех пахучих веществ, для идентификации представленной пробирки. По результатам исследования трех этапов суммируют баллы, на основании которых определяют количественные нарушения в виде гипосмии и аносмии. Лечение проводят курсами обонятельных тренировок, флаконы с маслами розы, эвкалипта, лимона и гвоздики подносят к преддверию носа по 10 секунд для каждого флакона. Проведение курса обонятельных тренировок составляет 84 дня, при необходимости курс лечения обонятельными тренировками продлевают до 252 дней (эффективность лечения контролируют при помощи диагностики обоняния с использованием «Сниффин Стикс Тест»). Одновременно проводят лечение препаратом «Нейромидин» внутримышечным введением в количестве 5 мг (1 мл) 2 раза в день в течение 10 дней с последующим лечением препарата «Нейромидин» по 1 таблетке 20 мг 3 раза в день в течение 28 дней.
Пример. Пациент А., 41 год, наблюдался с жалобами на затруднение носового дыхания, сухость в носу, образование корок в носу, отсутствие обоняния на базе ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации» - в ООО «Клиника новых технологий» с диагнозом - хронический атрофический ринит, аносмия. Жалобы на сухость в носу, образование корок в носу отмечает в течение 7 лет, отсутствие обоняния около года. Самостоятельно периодически, для улучшения носового дыхания, закапывал в нос сосудосуживающие капли «Снуп». Два года назад консультировался у ЛОР-врача с диагнозом атрофический ринит, получал лечение в течение 10 дней персиковое масло в нос по 3 капли в каждую половину носа, со слов пациента эффект от проводимой терапии временный.
3
3
Пациенту был проведен эндоскопический осмотр ЛОР-органов с использованием эндоскопа с углом зрения 0 градусов. При эндоскопическом осмотре полости носа выявлено: слизистая носа бледно-розовая, сухая, в преддверии носа, на слизистой перегородки носа и на переднем конце нижней и средней носовых раковин отмечаются сухие слизистые корки. Перегородка носа искривлена с двух сторон в хрящевом отделе. Нижние носовые раковины не соприкасаются с перегородкой носа. С целью изучения функции носового дыхания пациенту была проведена передняя активная риноманометрия (ПАРМ) по стандартной методике с помощью прибора «Rhinomanometer 300» фирмы «ATMOS». При исследовании показателей ПАРМ отдельно для правой и левой половины носа учитывали суммарный объемный поток воздуха (СОП) и суммарное сопротивление (СС). У пациента показатель СОП составлял 846 см/с, показатель СС 0,14 Па/см/с.
Диагностику обонятельной функции проводили с использованием набора пахучих веществ «Сниффин Стикс Тест» (Sniffin' SticksTest, фирмы Burghart, Германия). Исследование проводилось в 3 этапа, с использованием расширенного варианта стандартного набора теста. По аналогии с оригинальной версией обозначения основных параметров теста мы предлагаем русскоязычную версию: Threshold (Т) - Порог обоняния (П), Discrimination (D) - Дискриминация (Д), Identification (I) - Идентификация (И). На первом этапе определяли порог обоняния(П), для этого использовали 16 триплетов пахучих веществ в разных концентрациях. Поочередно тестируют обоняние, начиная с триплета 16, с минимальной концентрацией n-бутанола, и предлагают пациенту выбрать номер пробирки, содержащей одорант. На основании первого этапа тестированием определяют, что порог обоняния составил 1,25 балла. На втором этапе мы определяют способность к дискриминации (Д), то есть способность пациента качественно различать запахи. Для этого используют 16 триплетов пахучих веществ, каждый триплет состоит из двух идентичных одорантов, одним отличным от двух других. Итоговый результат по дискриминации составил 2 балла. На третьем этапе определяют способность к идентификации запахов (И). До начала третьего этапа исследования пациент получает карту с названием четырех пахучих веществ, после чего ему необходимо было выбрать название вещества, которое было представлено. Итоговый результат на этапе идентификации составляет 1 балл. По результатам исследования трех этапов суммируют баллы, что составило 4,25 баллов, на основании которых можно определить количественные нарушение обоняния-аносмия. Однако, учитывая остаточную способность к обонянию, можно сделать вывод, что у пациента функциональное нарушение обоняния.
На основании результатов диагностики атрофического ринита и функциональной аносмии была предложена схема лечения: ирригационная терапия (проводилось промывание полости носа введением физиологического раствора NaCl 0,9% в количестве 5-10 мл в течение 5 минут ежедневно 2 раза в день 3 недели). Ирригационную терапию проводят с целью очищения полости носа от слизистых корок. Далее проводят обонятельные тренировки (для этого используют масла розы, эвкалипта, лимона и гвоздики подносят к преддверию носа по 10 секунд для каждого флакона с маслом, перерыв между флаконами по 10 секунд Одновременно назначают антихолинэстеразный препарат (Нейромидин по 15 мг (1 мл) в\м 2 раза в день 10 дней, затем по 1 таблетке 20 мг 2 раза в день 4 недели), для стимулирующего влияния на проведение импульса по нервному волокну.
Осмотр проводят через 84 и 252 дня.
На фоне лечения через 84 дня носовое дыхание улучшилось, пациент не предъявлял жалоб на образование корок и сухость в носу, однако сохранялись жалобы на нарушение обоняния. В этот период при эндоскопическом осмотре: слизистая оболочка полости носа бледно-розовая, носовые раковины сокращены, общий носовой ход и средний носовой ход свободны. Патологического отделяемого в носовых ходах нет.
После проведенного исследования обонятельной функции, с использованием «Сниффин Стикс Тест» через 84 дня, суммарный балл ПДИ составил 28 баллов. Повышение суммарного балла ПДИ от 4,25 до 28 баллов свидетельствует о нейропраксии нерва - наиболее легкой степени поражения нерва без структурных повреждений, связанная с блоком проведения по аксонам фигура 3.
После проведенного исследования обонятельной функции, с использованием «Сниффин Стикс Тест» через 252 дня суммарный балл ПДИ составил 34 балла.
Предлагаемый способ лечения пациентов с обонятельной дисфункцией при атрофическом рините поясняется рисунком и таблицей.
На фиг. 1 изображен механизм нарушения проводимости импульса по аксону по типу нейропраксии.
На фиг. 2 приведены результаты лечения пациентов
Технический результат предлагаемого способа лечения пациентов с обонятельной дисфункцией при атрофическом рините заключается в повышении эффективности лечения обонятельной дисфункции у пациентов с хроническим ринитом путем стимуляции регенерации клеток периферического отдела обонятельного тракта и стимулирующего влияния препарата на проведение импульса по нервному волокну. Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения обонятельной дисфункции, воздействуя на периферический отдел обонятельного тракта и стимуляции регенерации клеток обонятельного эпителия путем обонятельных тренировок и использования препарата «Нейромедин», который оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервному волокну.
В «Клинике Новых Технологий» в 2014-2019 гг. способ лечения пациентов с обонятельной дисфункцией при атрофическом рините применяли у 127 пациентов в возрасте от 26 до 59 лет, с длительностью жалоб на нарушение обоняния не более двух лет, из них 23 пациента с аносмией, 104 пациента с гипосмией. Клиническая эффективность лечения в группе пациентов с аносмией составила 78% (n=18), в группе пациентов с гипосмией 88% (n=92).
Способ обеспечивает повышение эффективности лечения обонятельной дисфункции у пациентов с хроническим атрофическим ринитом путем стимуляции регенерации клеток периферического отдела обонятельного тракта и стимулирующего влияния препарата «Нейромедин»на проведение импульса по нервному волокну.