Возможности лапароскопической хирургии при повторных операциях по поводу болезни Гиршпрунга у детей

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-294-296_

Оригинальные статьи

3. При отсутствии рентгенологических признаков заболевания, а также в случаях отключённой толстой кишки (носитель илеостомы) целесообразно проведение поэтажной биопсии минимум из 5 участков кишечной трубки.

4. Частота ошибочных заключений зависит от степени оснащённости лаборатории, опытности исследователя, применяемых методов исследования. В связи с этим оперативное лечение болезни Гиршпрунга должно выполняться в клиниках соответствующего уровня а методы гистологического исследования обсуждаться заранее.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Kumiko Shono, John M. Hutson, The treatment and postoperative complications of Hirschsprung's disease. Pediatr. Surg. Int. 1994; 9: 362-5.

2. Ghose S.I., Squire B.R., Stringer M.D. et al. Hirschsprung's disease: Problems with transition-zone pull-through. J. Pediatr. Surg. 2000; 35: 1805-9.

3. Lavat T.A., Chatoorgoon K., Pena A., Levitt M. Redo pull-through in Hirschsprung's (corrected) disease for obstructive symptoms due to residual aganglionosis and transition zone bovel. J. Pediatr. Surg. 2011; 46: 342-7.

4. Friedmacher F., Puri P. Residual aganglionosis after pull-through operation for Hirschsprung's disease: a systematic review and meta-analysis. Pediatr. Surg. Int. 2011; 27: 1053-7.

5. Coe A., Levitt M.A., Peña A. Reoperation for Hirschsprung disease: pathology of the resected problematic distal pull-through. Pediatr. Dev. Pathol. 2012; 15(1): 30-8.

6. Berger S., Schweizer P., Schweizer M. Repeated pull-through surgery for complicated Hirschsprung's disease - principles derived from clinical experience. J. Pediatr. Surg. 2007; 42(3): 536-43.

7. Coran A.G. Pediatric. Surgery. 7th ed. 2012.

8. Holschneider A.M., Puri P. Hirschsprung's disease and allied Disorders, third edition. Springer, 2008.

9. Nagasaki A., Sumitomo K., Shono T., Ikeda K. Diagnosis of Hirschsprung's disease by anorectal manometry. Prog. Pediatr. Surg. 1989; 24: 40-8.

10. Zhou X.L., Chen F.B., Zhang X.P., Jiang M.Z, Evaluation of clinical value of anorectal manometry for diagnosis of Hirschsprung's disease in neonate. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004; 42(9): 681-3.

11. Kobayashi H., Hirakawa H., Puri P. Intestinal neuronal dysplasia is possible cause of persistent bowel symptoms after pull-through operation for Hirschsprung disease. J. Pediatr. Surg. 1995; 30: 253-9.

12. Meier-Ruge W.A., Stoss F. How to improve histopathological results in the biopsy diagnosis of gut dysganglionosis. Pediatr. Surg. Int. 1995; 10: 454-8.

13. Toledo de Arruda Lourencao P.L., Terra S.A., Ortolan E.V.P., Rodrigues M.A.M. Intestinal neuronal dysplasia type B: A still little known diagnosis for organic causes of intestinal chronic constipation. World J. Gastro-intest. Pharmacol. Ther. 2016; 7(3): 397-405.

14. Meyrat B.J., Lesbros Y., Laurini R.N. Assessment of the colon innervation with serial biopsies above the aganglionic zone before the pull-through procedure in Hirschsprung's disease. Pediatr. Surg. Int. 2001; 17: 129-35.

15. Koletzko S., Jesch I., Faust-Kebler T., Meier-Ruge W., Holschneider A., Rectal biopsy for diagnosis of intestinal neuronal dysplasia in children: a prospective multicentre study on interobserver variation and clinical outcome. Gut. 1999; 44: 853-61.

16. Shayan K., Langer J.C. Reliability of intraoperative frozen sections in the management of Hirschsprung's disease. J. Pediatr. Surg. 2004; 39(9): 1345-8.

17. Meier-Ruge W.A., Ammann K., Bruder E., Holschneider A.M., Scharli A.F., Schmittenbecher P.P., Stoss F. Updated results on intestinal neuronal dysplasia (IND B). Eur. J. Pediatr. Surg. 2004; 14(6): 384-91.

18. Caty M.G., Glick P.L., Levitt M.A., Haynes J.H. Complications in Pediatric Surgery. Informa healthcare.; USA, 2009.

19. Moore S.W., Johnson G. Acetylcholinesterase in Hirschsprung's disease. Pediatr. Surg. Int. 2003; 21: 255-63.

Поступила 26 марта 2017 Принята в печать 22 мая 2017

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.348-007.61-089.193.4

Поддубный И.В.1, КозловМ.Ю.2, МалашенкоА.С.2, Щербакова О.В.2, СытьковВ.В.3, ИсмаиловМ.У.1

ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ

1ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 127473, г. Москва;

2ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ, 119049, г. Москва;

3ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва

В большинстве случаев оперативное лечение болезни Гиршпрунга у детей дает хорошие результаты, однако у части пациентов развиваются послеоперационные осложнения, требующие повторных вмешательств. Лапароскопические операции проведены 61 ребенку с болезнью Гиршпрунга, из них 23 ребенка были оперированы вторично в связи с неэффективностью ранее выполненных в других стационарах вмешательств. Повторные операции являются технически более сложными, однако могут успешно выполняться с использованием лапароскопической методики.

Ключевые слова: болезнь Гиршпрунга; повторные операции; лапароскопия; дети.

Для цитирования: Поддубный И.В., Козлов М.Ю., Малашенко А.С., Щербакова О.В., Сытьков В.В., Исмаилов М.У Возможности лапароскопической хирургии при повторных операциях по поводу болезни Гиршпрунга у детей. Детская хирургия. 2017; 21(6): 294-296. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-294-296

Для корреспонденции: Малашенко Антон Сергеевич, врач-детский хирург отделения неотложной и абдоминальной хирургии ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, 119049, г. Москва. E-mail: mas2008@mail.ru

Poddubny I.V.1, Kozlov M.Yu.2, Malashenko A.S.2, Shcherbakova O.V.2, Syt'kov V.V3., Ismailov M.U.1

THE POTENTIAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN REPEATED OPERATIONS FOR THE TREATMENT OF HIRSCHSPRUNG'S DISEASE IN CHILDREN

1 A.I.Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, 127473, Moscow; 2Morozovskaya Children's Clinical Hospital, 119049, Moscow;

3National Research and Practical Centre of Children's Health , 119991, гMoscow. Москва

In most cases, the surgical treatment of Hirschsprung's disease in children gives good results, but some of them develop postoperative complications requiring repeated intervention. We made laparoscopic operations on 61 children with Hirschsprung's disease of

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21

_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-294-296

Original article

whom 23 underwent .secondary surgery for the lack of effect ofprevious interventions performed elsewhere. Repeated operations are technically more complicated but can be successfully carried out with the use of laparoscopic technique. Keywords: Hirschsprung's disease; repeated interventions; laparoscopy; children.

For citation: Poddubny I.V., Kozlov M.Yu., Malashenko A.S., Shcherbakova O.V., Syt'kov V.V., Ismailov M.U. The potential of laparoscopic surgery in repeated operations for the treatment of Hirschsprung's disease in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(6): 294-296. (In Russ.). DOI:http//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-6-294-296

For correspondence: Anton S. Malashenko, pediatric surgeon of the department of urgent and abdominal surgery, Morozovskaya Children's

Clinical Hospital, Moscow Health Department, , Moscow,119049, Russian Federation. E-mail: mas2008@mail.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 16 March 2017

Accepted 20 March 2017

В настоящее время для коррекции врождённого аган-глиоза толстой кишки предложено и проводится большое количество различных операций, выполняемых как открытым, так и лапароскопическим доступом. Несмотря на это, у части детей возникают показания к выполнению повторных оперативных вмешательств, нередко неоднократных. Причинами повторных операций при болезни Гиршпрунга являются остаточная зона аганглиоза, сохранение в ходе вмешательства нефункционирующей переходной зоны и супрастенотического расширения, стеноз наложенного анастомоза, перекручивание низведённого сегмента кишки в сформированном канале [1-3].

Повторные операции при болезни Гиршпрунга являются технически значительно более сложными, чем операции, выполняемые первично, и сопровождаются более высоким числом осложнений. Повторные оперативные вмешательства могут проводиться с использованием различных доступов. Лапароскопия может быть использована как для выполнения лестничной биопсии с целью верификации остаточной аганглионарной зоны, так и (при наличии у хирурга соответствующего опыта в лапароскопической хирургии) для мобилизации толстой кишки с последующим ее низведением [4].

За период с 2015 по 2016 г. в отделении неотложной и абдоминальной хирургии Морозовской ДГКБ (главный врач - проф., д-р мед. наук И.Е. Колтунов) прооперирован 61 ребенок с болезнью Гиршпрунга. Из общего числа больных у 23 детей операции выполнены повторно в связи с неэффективностью ранее перенесённых оперативных вмешательств, которые были проведены детям в медицинских учреждениях по месту жительства. Число приходящихся на одного ребёнка ранее перенесённых вмешательств колебалось от 1 до 5, абсолютное большинство из них было выполнено открытым доступом.

При поступлении в стационар все дети проходили дообследование, которое помимо общеклинического обследования включало ирригографию, ультразвуковое исследование брюшной полости, а также биопсию толстой кишки с проведением иммуногистохимического исследования биоптатов на кальретинин. Все оперативные вмешательства выполнены в один этап с использованием лапароскопического доступа для оценки состояния толстой кишки, выявления остаточных аганглионарных зон, а также определения границ резекции патологически измененной кишки. Несмотря на выраженный в ряде случаев спаечный процесс в брюшной полости, лапароскопическая методика позволила во всех случаях провести мобилизацию и низведение петель толстой и подвздошной кишки (в случаях тотального аганглиоза толстой кишки) без конверсии в открытую операцию.

Приводим два клинических наблюдения, демонстрирующие возможности лапароскопической методики при повторных операциях у детей с болезнью Гиршпрунга.

Клиническое наблюдение № 1

Больной И., 6 мес, поступил в отделение в экстренном порядке с жалобами на периодическую рвоту застойным отделяемым, вздутие живота, отсутствие самостоятельного стула. Из анамнеза известно, что с рождения состояние ребенка было тяжёлым за счёт кишечной непроходимости: наблюдалось вздутие живота, рвота. На 5-е сутки жизни проведена ирригография, по данным которой выявлены признаки ректальной формы болезни Гиршпрунга. Назначены ежедневные клизмы, ребенок выписан домой для амбулаторного наблюдения и лечения. В возрасте 1,5 мес повторно госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на вздутие живота, отказ от еды, задержку стула. Проведённая обзорная рентгенографии органов брюшной полости выявила картину низкой кишечной непроходимости. По экстренным показаниям выполнена операция: лапаротомия, наложение энтеростомы, лестничная биопсия толстой кишки. При гистологическом исследовании биоптатов обнаружен аганглиоз прямой кишки на уровне переходной складки. Послеоперационный период осложнился эвентрацией кишечника. Спустя месяц выполнена трансректальная резекция толстой кишки до уровня переходной складки, двумя неделями позже - лапаротомия, закрытие стомы, наложение энтероэнтероанастомоза. В послеоперационном периоде вновь отмечена эвентрация кишечника с развитием перитонита, что потребовало наложения лапаросто-мы с целью проведения программированной санации брюшной полости. После выписки из стационара у ребёнка сохранялись явления частичной низкой кишечной непроходимости, выполнена ирригография (рис. 1).

Рис. 1. Ирригограмма: остаточная аганглионарная зона до селезёночного угла ободочной кишки.

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-294-296 Оригинальные статьи

Рис. 4. Ирригограмма, стрелкой указан выполненный контрастом слепо заканчивающийся «карман».

Рентгенограммы направлены в клинику для консультации, заподозрено наличие остаточной зоны аганглиоза. Бригадой скорой медицинской помощи ребёнок доставлен в приёмное отделение Морозовской ДГКБ, госпитализирован в отделение неотложной и абдоминальной хирургии в тяжёлом состоянии.

Данные осмотра при поступлении: масса тела 5,3 кг (дефицит массы более 33%). Ребенок вялый, аппетит снижен. Живот вздут, увеличен, пальпация вызывает беспокойство ребенка. На передней брюшной стенке определяются грубые рубцы после ранее перенесённых вмешательств (рис. 2, см. на вклейке). Самостоятельный стул отсутствует, проводимые ранее очистительные клизмы неэффективны. После сифонной клизмы получен стул в большом количестве. С учётом тяжести состояния и с целью подготовки к предстоящей операции начато консервативное лечение: сифонные клизмы, инфузионная терапия, перо-ральный приём вазелинового масла; в связи с наличием анемии (уровень гемоглобина 86 г/л) проведена гемотрансфузия.

После предоперационной подготовки выполнена операция: лапароскопически-ассистированная резекция, низведение толстой кишки с формированием колоанального анастомоза. При лапароскопической ревизии в брюшной полости выявлен спаечный процесс, наиболее выраженный в правой половине живота. Обнаружена суженная аганглионарная зона от переходной складки до поперечно-ободочной кишки - кишка склеро-зирована, имеет диаметр 1,0-1,5 см, без гаустрации. В области селезеночного угла определяется воронкообразный переход суженной части кишки в дилатированную (рис. 3, см. на вклейке).

Вышележащая толстая кишка компенсаторно расширена до уровня восходящей кишки, диаметр кишки до 5 см, гаустра-ция сглажена. Выполнена мобилизация толстой кишки, удален патологически изменённый участок кишки протяженностью 30 см. Восходящая ободочная кишка низведена на промежность с разворотом на 180° с сохранением а. йеосоИса. При помощи лапароскопии верифицировано отсутствие расстройств кровообращения в низведённой кишке. Наложен прямой колоанальный анастомоз П-образными швами (нить ПДС 4/0).

Продолжительность операции составила 1 ч 45 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 4 сут ребёнок находился в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Энтеральная нагрузка начата в 1-е послеоперационные сутки. Проводилась инфузионная, антибактериальная, анальгетическая терапия с применением продленной эпидураль-ной анестезии. Выписан домой в удовлетворительном состоянии

па 11-е сутки после операции. В катампезе стул у ребенка ежедневный, самостоятельный, вздутие живота отсутствует.

Клиническое наблюдение № 2

Больной Ш., 1 год 10 мес. С рождения отмечалось отсутствие самостоятельного стула. В ходе обследования, проведённого по месту жительства, установлен диагноз ректо-сигмоидной формы болезни Гиршпрунга, в связи с чем перенес ряд оперативных вмешательств. В возрасте 4 мес проведена брюшно-промежностная проктопластика по Соаве. В послеоперационном периоде у ребенка развилась кишечная непроходимость, проведена релапаратомия, адгезиолизис. В возрасте 1 года 3 мес в связи с сохраняющимися запорами ребенок обследован повторно, выявлен степоз в области анастомоза протяжённостью 4 см. Выполнена брюшно-промежностная прокто-пластика по Дюамелю с последующим аппаратным рассечением шпоры в толстокишечном анастомозе. Несмотря на проведенное лечение, па момент поступления в Морозовскую ДГКБ самостоятельный стул у ребёнка отсутствовал, наблюдалось вздутие живота, периодическая рвота. По результатам ирригографии выявлен стеноз зоны анастомоза, затёк контрастного вещества по передней полуокружности анастомоза (рис. 4).

При исследовании per rectum: анастомоз расположен на высоте 1,5 см, с трудом проходим кончиком пальца, в анальном канале имеется несколько карманообразных дефектов. Прове-депо оперативное лечение: лапароскопически-ассистированная субтотальная колэктомия, низведение восходящего отдела обо-дочпой кишки с формированием колоанального анастомоза. В данном наблюдении спаечный процесс был наиболее выражен в малом тазу, где петли тонкой и толстой кишки образовывали единый плотный конгломерат. При выделении петли тонкой кишки, спаянной с заглушенным «карманом» по передней стенке низведённой кишки, произошло вскрытие межпетлевого абсцесса (рис. 5, см. па вклейке).

В ходе дальнейшей ревизии после адгезиолизиса выявлен значительно изменённый, деформированный дистальный участок ранее низведенной толстой кишки, несущий на себе несколько карманообразных дефектов. Вышележащие отделы толстой кишки с выраженными явлениями склероза, отчетливая гаустрация сохранена лишь в восходящем отделе. После резекции измененной части кишки протяжённостью 35 см наложен колоанальный анастомоз.

Общее время операции составило 180 мин. В течение 2 сут ребенок находился в ОРИТ, проводилась продлённая эпидураль-пая блокада. Пассаж кишечного содержимого восстановлен па 2-е послеоперационные сутки. Выписан домой па 16-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При дальнейшем наблюдении стул у ребенка ежедневный, самостоятельный, вздутие живота пе беспокоит.

Таким образом, лапароскопические операции при болезни Гиршпрунга могут с успехом применяться у детей, ранее перенёсших множественные операции на органах брюшной полости, и позволяют достоверно идентифицировать подлежащий удалению участок кишечника, а также выполнить его полноценную мобилизацию и последующее низведение под визуальным контролем со стороны брюшной полости.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES

1. Peng C.I., Chen Y., Zhang T. et al. Redo surgery in Hirschsprung's disease for postoperative distension and constipation. Zhonghua Wei Chang Wai KeZaZhi. 2015; 18(12): 1235-9.

2. Ralls M.W., Freeman J.J., Rabah R. et al. Redo pullthrough for Hirschsprung disease: a single surgical group's experience. J. Pediatr. Surg. 2014; 49(9): 1394-9.

3. Dingemans A., van der Steeg H., Rassouli-Kirchmeier. Redo pullthrough surgery in Hirschsprung's disease: Short-term clinical outcome. J. Pediatr. Surg. 2016; 23; pii: S0022-3468(16)30416-X.

4. Ralls M.W., Coran A.G., Teitelbaum D.H. Reoperative surgery for Hirschsprung disease. Semin. Pediatr. Surg. 2012; 21(4): 354-63.

Поступила 16 марта 2017 Принята в печать 20 марта 2017