СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ЭНДОМЕТРИТОВ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ УПРАВЛЯЕМОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
METHOD FOR INTEGRATED TREATMENT OF POSTPARTUM ENDOMETRITIS IN SUTURE INCONSISTENCY ON UTERUS AFTER CAESAREAN SECTION BY CONTROLLED NEGATIVE PRESSURE

Изобретение относится к области медицины, преимущественно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано при лечении воспалительных заболеваний матки, а именно послеродовых эндометритов при несостоятельности швов на матке после кесарева сечения.
Вопросы профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов являются одними из наиболее актуальных проблем акушерско-гинекологической практики. В послеродовых инфекционных заболеваниях эндометрит занимает лидирующие позиции и составляет 40-50% в структуре других послеродовых заболеваний. При неосложненных родах доля эндометрита колеблется от 3 до 8%, при патологических родах достигает 20-40%, у женщин с высоким инфекционным риском - 55% [4, 6]. Нерациональная терапия пациенток с послеродовым эндометритом может привести к развитию генерализованных форм послеродовой инфекции - перитонита и сепсиса [2, 5]. Кроме того, доля эндометритов достигает 30% после искусственных абортов, при введении ВМС 2-4%.
Причинами возникновения эндометритов после родов, абортов, операций является инфицирование полости матки при остатках в ней плодного яйца, нарушение ее сократительной активности, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие хронических экстрагенитальных очагов, анемия, эндокринные нарушения, несоответствие состояния санитарно-эпидемиологического режима. При попадании бактерий в кровоток и остатки плодного яйца создаются условия так называемого "термостата", дополнительным усугубляющим фактором которого является повышение внутриматочного давления, что способствует быстрому размножению микроорганизмов и внедрению их в поврежденную стенку матки и далее в ее более глубокие слои, что приводит к развитию несостоятельности шва на матке, к развитию перитонита или генерализации инфекции.
В последние годы разработка и совершенствование методов диагностики, рациональной комплексной терапии и профилактики способствовали уменьшению частоты тяжелых клинических форм послеродовой инфекции (сепсис, перитонит), снижению их удельного веса в структуре смертности беременных, рожениц, родильниц. Однако тенденций к уменьшению частоты эндометрита и раневой инфекции не наблюдается. Прекращению инфекционного процесса способствует освобождение матки от инфицированных и некротических тканей - хирургическая обработка «акушерской раны», кюретаж стенок матки, вакуум-аспирация содержимого полости матки, аспирационно-промывное дренирование матки, антибактериальная терапия, тем самым создаются благоприятные условия для оттока содержимого из матки, со снижением внутриматочного давления.
Однако назначаемая в этих случаях антибактериальная терапия недостаточно эффективна, так как антибиотики из крови не попадают в находящиеся в матке сгустки крови и остатки плодного яйца. На сегодняшний день существует метод лечения эндометритов с помощью «ферментативного кюретажа» матки (Куперт А.Ф. и соавт., 1992) с использованием протеолитических ферментов. Также известно лечение послеродовых эндометритов препаратом "Диоксиколь", содержащим диоксидин, метилурацил, тримекаин и полиэтиленгликоль, путем его введения (3-10 мл) в полость матки после промывания ее раствором антисептика [3]. Однако составляющие компоненты данного препарата не обладают прямым действием, направленным на очищение полости матки от гнойно-воспалительного содержимого и тканевого детрита, а также длительное пребывание на койке - 8-12 дней. Кроме того, известен способ диагностики и лечения эндометритов после родов с помощью гитероскопии, которая позволяет уточнить вариант эндометрита, наличие остатков плодного яйца с одновременным отмыванием полости матки растворами антисептиков (раствор фурацилина 1:5000 или 0,5% хлоргексидина в количестве 1-1,5 литров) от сгустков крови и удалением остатков плодного яйца путем бережного выскабливания стенок полости матки [4]. Однако однократного промывания полости матки явно недостаточно при лечении истинного эндометрита, поскольку не обеспечивается последующее удаление раневого детрита. Таким образом, существующие на сегодняшний день методы несовершенны и требуют модернизации.
В последнее время терапия послеродовых эндометритов рассматривается с позиций лечения инфицированных ран и включает в себя своевременную хирургическую обработку раны и адекватную антибактериальную терапию. Известно, что в лечении раневой инфекции и ран различной этиологии активно используется метод лечение ран под отрицательным давлением [1]. Вакуумная терапия один из древнейших методов в истории медицины. Своими истоками исходит в глубину веков. Он позволяет вести раневой процесс в условиях влажной среды, что соответствует современным представлениям об оптимальных условиях, необходимых для регенерации поврежденных тканей [3]. Создавая отрицательное давление в полости матки мы получаем следующие эффекты «вакуумной терапии»:
- уменьшение размеров полости матки;
- стимулирование репаративных процессов в полости матки;
- непрерывное очищение полости после первичной обработки;
- постоянное удаление эксудата;
- уменьшение интерстициального отека [7].
При использовании проточно-промывных систем роль отрицательного давления сводится к тому, чтобы обеспечить элиминацию диализирующей жидкости из раневой полости. Главное заключается в том, что при всех вариантах использования отрицательного давления в лечении ран и раневой инфекции обнаруживается один и тот же патофизиологический механизм, связанный с изменением местного крово-лимфообращения. Его поливалентную основу составляет способность отрицательного давления создавать направленное движение жидкости, обеспечивающее оптимальные условия существования локальной микроциркуляции. В лечении эндометритов данный метод лечения не применялся. Представленные сведения явились основанием для определения задачи изобретения.
Задача изобретения - улучшить результат лечения послеродовых эндометритов при несостоятельности швов на матке после кесарева сечения.
Способ изобретения
Поставленная задача решается способом, состоящим из нескольких последовательных этапов.
После клинико-анамнестического и стандартного лабораторного обследования, получения информированного согласия пациентки с развившимся после операции эндометритом на медицинское вмешательство выполняется лечебно-диагностическая лапароскопия с тщательной ревизией брюшной полости, позади и пузырно-маточного пространства. Во время лапароскопии проводится санация малого таза раствором 0,5% раствором хлоргексидина, удаляется накопившийся выпот и направляется на бактериологическое исследование. Впереди и позади маточные пространства дренируются силиконовыми трубками диаметром 8-9 мм. Во время лапароскопии под контролем лапароскопа проводится гистероскопия с промыванием полости матки 0,5% раствором хлоргексидина. После этого в полость матки вводят двухпросветную силиконовую трубку диаметром 6 мм. Внутриматочная часть трубки покрывается поролоновой губкой, толщиной 5-6 мм, импрегнированной активированным углем, с целью профилактики присасывающего эффекта к стенке матки. Трубка крепится к шейке матки отдельным викриловым швом. Через трубку полость матки промывается 400 мл 0,5% раствора диоксидина температурой +2-+4°C фракционно через 8 часов (3 раза в сутки) с последующим орошением 400 мл озонированным 0,9% физиологическим раствором с одновременной постоянной аспирацией содержимого из полости матки с постоянным поддержанием отрицательного давления. Герметичность полости матки обеспечивалась колпачком, из тонкой латексной резины, одеваемым на шейку матки, который после включения аппарата плотно подсасывается к стенке влагалища и влагалищной части шейки матки. Аспирация проводится с использованием аппарата RENASYS GO по методике NPWT (negative pressure wound therapy) с поддержанием отрицательного давления на уровне 50-70 мм рт.ст. Дополнительно в через силиконовые трубки в брюшную полость (впереди и позади маточные пространства) вводится озонированный физиологический раствор в объеме 400 мл дважды в сутки с экспозицией 30 минут при наличии воспалительного процесса в области пузырно-маточной складки.
Лечение проводят на фоне утеротонической, антибактериальной терапии согласно проведенному бактериологическому исследованию отделяемого матки и брюшной полости с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Клинические примеры
Больная Г., 1992 г. р., 30.10.2013 г. экстренно поступила в хирургическое отделение ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ с жалобами на общую слабость, недомогание, боли внизу живота.
Из анамнеза пациентки: 19.10.2013 г. выполнено кесарево сечение. Спустя трое суток после операции (22.10.2013 г.) женщина отметила ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела до 38.0°C. В послеродовом отделении выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки (24.10.2013 г.) на фоне антибактериальной терапии гентамицином в дозе 80,0 мг 2 раза в сутки внутривенно, клиндамицином 300,0 мг 2 раза в сутки внутривенно. Однако несмотря на проведенные мероприятия состояние больной без улучшения. Проведено дополнительное исследование - МРТ органов малого таза и брюшной полости. Результаты МРТ показали несостоятельность шва на матке после операции кесарева сечения, в связи с чем больная экстренно госпитализирована в хирургическое отделение.
Диагноз: Послеродовый эндометрит, несостоятельность шва на матке после кесарева сечения от 19.10.2013. Местный отграниченный серозный перитонит.
В срочном порядке после предварительной инфузионной подготовки пациентки, 30.10.2013 г. выполнена лапаротомия, иссечение передней стенки матки в области несостоятельного шва. Интраоперационно: К ране прилежит матка, увеличена до 15 недель беременности, тестоватой консистенции. Ткани в области шва рыхлые с серым оттенком и налетом фибрина. При ревизии слева обнаружен дефект шва, пропускающий кончик зажима Микулича. Мочевой пузырь низведен. Матка выведена в рану, края раны передней стенки матки иссечены на всем протяжении. Рана матки ушита послойно тремя рядами отдельных викриловых швов. Область шва на матке и малый таз дренирована трубчатыми дренажами. Выполнена перитонизация. Впереди и позади матки поставлены дренажи - силиконовые трубки 8-9 мм. После чего, проведено выскабливание полости матки с промыванием полости матки 0,5% раствором хлоргексидина, получено значительное количество детрита - материал отправлен на бактериологическое исследование, гистологическое исследование. В полость матки введена двухпросветная силиконовая трубка диаметром 6 мм. Внутриматочная часть трубки покрыта поролоновой губкой, импрегнированной активированным углем толщиной 6 мм. Трубка подвешена к шейке матки отдельным викриловым швом. Через трубку полость матки промывалась 400 мл 0,5% раствора диоксидина температурой +2-+4°С фракционно через каждые 8 часов (3 раза в сутки) с последующим орошением 400 мл озонированным 0,9% физиологическим раствором с одновременной постоянной аспирацией содержимого полости с постоянным поддерживанием отрицательного давления в полости матки в пределах 50-70 мм рт. ст. Герметичность полости матки обеспечивалась колпачком, одетым на шейку матки. Аспирация проводилась с использованием аппарата RENASYS GO по методике NPWT (negative pressure wound therapy) с поддержанием отрицательного давления 50 - 70 мм рт. ст. Одновременно в через силиконовые трубки в брюшную полость (впереди и позади маточных пространств) вводился озонированный физиологический раствора в объеме 400 мл дважды в сутки с экспозицией 30 минут.
Лечение проводилось на фоне антибактериальной терапии.
На 2-е сутки после проводимого лечения общее состояние больной с положительной динамикой, снижением температуры тела до нормальной. Пациентка выписана на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога.
Пациентка М., 1986 г. р., 30.12.2014 г. поступила в хирургическое отделение ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ с жалобами на общую слабость, недомогание, боли внизу живота.
Из анамнеза пациентки: 22.12.2014 г. произведено кесарево сечение. Спустя двое суток (24.12.2014 г.) женщина отмечает усиление недомогания, слабость, боли в нижних отделах живота. С 28.12.2014 г. больная жалуется на появление тошноты и рвоты, спустя сутки (29.12.-30.12.2014 г.) отмечается повышение температуры тела до 37.7°C. Проведено МРТ органов малого таза, брюшной полости (30.12.2014 г.). Результаты исследования показали наличие метроэндометрита, свободной жидкости в брюшной полости.
Клинический диагноз: Метроэндометрит, нестостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Распространенный гнойный перитонит.
Пациентке показано оперативное лечение. 30.12.2014 14:20:00 выполнена операция: Лапароскопия. Лапаротомия. Иссечение передней стенки матки в области несостоятельного шва. Санация, дренирование брюшной полости, назогастроинтестинальная интубация. Дренирование полости матки.
Интраоперационно: в брюшной полости (в позадиматочном пространстве, в правом, левом латеральном канале, в правом поддиафрагмальном пространстве) гнойный выпот желтого цвета. Выпот эвакуирован, отправлен на бактериологическое исследование. Печень не увеличена, с рыхлым, легкоснимающимся налетом фибрина. Париетальная брюшина гиперемирована с рыхлым налетом фибрина. Петли толстой и тонкой кишки расширены до 5,0 см в диаметре с рыхлым налетом фибрина, атоничны, перистальтические волны едва заметны. Передняя стенка матки в зоне послеоперацонного шва подпаяна к передней брюшной стенке с множественными нитями фибрина.
Гистероскопия: в полости матки скудное количество гемолизированной крови и некротически измененные ткани на стенках. Произведено выскабливание полости матки - соскоб обильный с хлопьями фибрина - отправлен на бактериологическое и гистологическое исследование, затем произведено промывание полости матки 0,5% раствором хлоргексидина. Учитывая наличие гнойного распространенного перитонита, интраоперационным консилиумом решено выполнить лапаротомию. Линейным разрезом 20.0 см выполнена верхненижнесрединная лапаротомия. В рану прилежат расширенные петли кишечника, оставшийся выпот эвакуирован, санация брюшной полости 0,5% раствором водного хлоргексидина. Разделены сращения в области пузырно-маточной складки. Матка увеличена до 16 недель беременности, тестоватая. Ткани в области шва рыхлые с серым оттенком и налетом фибрина. При ревизии шва слева определяется дефект, пропускающий кончик зажима Микулича. Матка выведена в рану, края раны передней стенки матки иссечены на всем протяжении. Впереди и позади матки поставлены дренажи.
Следующим этапом в полость матки введена двухпросветная силиконовую трубка диаметром 6 мм. Трубка подвешена к шейке матки отдельным викриловым швом. Через трубку полость матки промывалась 400 мл 0,5% раствора диоксидина температурой +2-+4°С фракционно через каждые 8 часов (3 раза в сутки) с последующим орошением 400 мл озонированным 0,9% физиологическим раствором с одновременной постоянной аспирацией содержимого полости с постоянным поддерживанием отрицательного давления в полости матки в пределах 50-70 мм рт. ст. Герметичность полости матки обеспечивалась колпачком, одетым на шейку матки. Аспирация проводилась с использованием аппарата RENASYS GO по методике NPWT с поддержанием отрицательного давления 50-70 мм рт. ст. Одновременно через силиконовые трубки в брюшную полость (впереди и позади маточных пространств) вводился озонированный физиологический раствора в объеме 400 мл дважды в сутки с экспозицией 30 минут.
Одновременно проводилась антибактериальная, инфузионно-корригирующая, перистальтику кишечника стимулирующая, иммуностимулирующая терапия, гепаринопрофилактика, санация полости матки.
Общее состояние пациентки улучшилось на 2-е сутки, перистальтика кишечника активная, температура нормальная. Больная выписана на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога.
Больная О., 1980 г.р., поступила в хирургическое отделение ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ с жалобами на общую слабость, недомогание, боли внизу живота.
Анамнез: 13.05.2014 г. выполнено кесарево сечение. Выписана домой. На 10-е сутки после операции (25.05.2014 г.) отмечает недомогание и боль в области операционной раны с повышением температуры тела до 39.0°C.
Поставлен диагноз: Нагноение операционной раны после кесарева сечения (13.05.2014 г.). Послеродовый эндометрит. Несостоятельность рубца на матке. 29.05.2014 г. выполнена ревизия раны, некрэктомия. В асептических условиях снята повязка с раны на передней брюшной стенке. Рана после кесарева сечения 10.0×2.0×2.5 см без отделяемого. Подкожная жировая клетчатка на всем протяжении инфильтрирована, с участками некрозов, апоневроз с участками некрозов. При ревизии раны затеков не выявлено. Выполнена некрэктомия до визуально неизмененных тканей. Рана обработана 3% раствором перекиси водорода, рыхло тампонирована с раствором водного хлоргексидина.
29.05.2014 г. выполнено бужирование цервикального канала, дренирование полости матки. Интраоперационно: В асептических условиях шейка матки выведена в зеркалах. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев сомкнут, скудно поступает гной. Отделяемое из полости матки отправлено на бактериологическое исследование. Шейка матки фиксирована за переднюю губу пулевыми щипцами, цервикальный канал бужирован, расширен расширителями Гегара до №10. В полость матки установлена двухдренажная проточно-промывная система. Из полости матки поступает гной с хлопьями фибрина, отмыта 0,5% раствором хлоргексидином до чистых вод. Через трубку полость матки промывалась 400 мл 0,5% раствора диоксидина температурой +2-+4°С фракционно через каждые 8 часов (3 раза в сутки) с последующим орошением 400 мл озонированным 0,9% физиологическим раствором с одновременной постоянной аспирацией содержимого полости с постоянным поддерживанием отрицательного давления в полости матки в пределах 50-70 мм рт.ст. Герметичность полости матки обеспечивалась колпачком, одетым на шейку матки. Аспирация проводилась с использованием аппарата RENASYS GO с давлением 50-70 мм рт.ст. Одновременно в через силиконовые трубки в брюшную полость (впереди и позади маточные пространства) вводился озонированный физиологический раствора в объеме 400 мл дважды в сутки с экспозицией 30 минут.
Одновременно проводилась антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия. Гепаринопрофилактика. Перевязки. В конце 3-х суток у пациентки наблюдалась положительная динамика от проводимого лечения. Выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога по месту жительства.
Литература
1. Богданец Л.И. Возможности и перспективы вакуумной терапии и современных инновационных средств в лечении венозных трофических язв / Международная научно-практическая конференция «Вакуумная терапия ран у детей и взрослых», - М., 2013 г. - С. 13.
2. Куперт М.А., Солодун П.В. Эндометрит после родов (группы риска, особенности клиники и диагностики) // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. №4. С. 42-46.
3. Ларичев А.Б. Вакуум-терапиия ран: диалектика терминологического единства и разнообразия / Международная научно-практическая конференция «Вакуумная терапия ран у детей и взрослых», - М., 2013 г. - С. 35.
4. Савельева Г.М., Серов В.Н. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. М., 2009.
5. Серов В.Н., Горин B.C. Диагностика и лечение послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. 2001. №6. С. 10-13.
6. Стрижаков А.Н. Физиология и патология послеродового периода. М.: Династия, 2004.
7. Горюнов С.В., Абрамов И.С., Чапарьян Б.А., Егоркин М.А., Жидких С.Ю. Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления. 2013 г. С 14-30.
8. Салганик Р.И., Загребельский С.И. Применение иммобилизованных ферментов в медицине. // Иммобилизованные протеолитические ферменты в лечении гнойно-некротических процессов. Новосибирск, 1981. - с. 3-8.