Терапия туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (клиническая демонстрация)

ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1

1 Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза // ВОЗ. - 2007. - С. 201-208.

2 Алексеева, Г.И. Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий в республике Саха (Якутия) // Проблемы туберкулеза. - 2007. - №7. - С. 30-33.

3 Руководство по Менеджменту случаев туберкулеза с МЛУ и ШЛУ в Республике Казахстан: Метод. рекоменд. -Астана: 2014. - 175 с.

А.Г. Исаева, С.Ж. Бектасов, А.Я. Абубакиров

Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Национальный научный центр фтизиопульмонологии РК

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ

Резюме: В статье изложены применяемые на современном этапе методы лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Приведен клинический пример лечения пациента с множественной лекарственной устойчивостью по 4 категории, препаратами II ряда, применение которых позволило добиться клинического улучшения, прекращения бактериовыделения и инволюции специфических изменений в легких. Эффективность терапии доказывается достижением в более короткие стабилизации туберкулезного воспаления. Ключевые слова: множественная лекарственная устойчивость, препараты второго ряда, схема лечения.

A. Isaeva, S. Bektassov, A. Abubakirov

Asfendiyarov Kazakh National medical university, National Scientific Phthisiopulmonology Center RK

TREATMENT OF PULMONARY TUBERCULOSIS WITH PATHOGENS" EXTENSIVELY DRUG RESISTANT

Resume: On the clinical example it is demonstrated the effectiveness of the use of new anti- tuberculosis drug "Linezolid" in the treatment of drug-resistant tuberculosis. The drug contributes to clinical improvement and it stops the bacteria release in a short period of time, leads to the involution of specific changes in the lung tissue, which allows for the stabilization process in patients with confirmed tuberculosis extensively drug-resistant pathogen and increases the chances of patients positive forecast.

Keywords: tuberculosis, treatment, linezolid, broad drug resistance.

УДК 616.24-002.5: 579.252.55-08

А.Г. Исаева, С.Ж. Бектасов, Г.С. Еркенова, Х.М. Даутова

Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Национальный научный центр фтизиопульмонологии РК

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С ШИРОКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ

На клиническом примере продемонстрирована эффективность использования нового противотуберкулезного препарата «Линезолид» в терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза. Препарат способствует клиническому улучшению и прекращению бактеривыделения в более короткие сроки, приводит к инволюции специфических изменений в легочной ткани, что позволяет добиться стабилизации процесса у больных туберкулезом с подтвержденной широкой лекарственной устойчивостью возбудителя и увеличивает шансы пациентов на положительный прогноз.

Ключевые слова: туберкулез, терапия, линезолид, широкая лекарственная устойчивость.

Актуальность. По данным четвертого глобального отчета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) многие регионы мира столкнулись с эндемией или эпидемией резистентного к лекарственным препаратам туберкулеза. Согласно данным отчетам ВОЗ в 2003году число больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью (ЛУ) в мире составила примерно 458 тыс. может оказаться (1). ЛУ- это природная или приобретенная способность возбудителя сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных средств. Большую проблему среди лекарственно-резистентных форм составляет туберкулез с

множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя.

Множественная лекарственная

устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) микобактерий - это вид МЛУ, сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и\или амикацину и\или капреомицину), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

По итогам 2013-2014гг. в заболеваемость МЛУ ТБ в Респубике Казахстан составила 11,8 и 12,2 на 100 тыс. населения соответственно. Распространенность за 2014г. составила 59,8 на 100 тыс. населения, смертность за 2014г. составила 4,9 на 100 тыс.

населения. Эффективность лечения этой группы пациентов в России около 48%, в Республике Казахстан (когорта за 2012г.) - 73,5% (2,3). По данным Глобального отчета ВОЗ Казахстан явяется одной из 22 стран с высоким уровнем МЛУ ТБ (рисунок 1).

10000 5000 0

8962

5235

2828

Всего б-х ТБ

4664

2354

1110

Первичная ЛУ

4298

2881

1718

Приобретенная

общ.ч-ло б-х ИЛУ

МЛУ

Рисунок 1 - Лекарственная устойчивость

Так показатель первичной МЛУ ТБ составила за 2014 год более 50% из общего больных с зарегистрированной ЛУ.

С 2000 года в стране начато внедрение Программы ЭОТ8-р1ш, которая из пилотных проектов распросранилась на всю территорию страны (рисунок 2).

10000 5000 0

Всего по 4 категории

7393

99

МЛУ ТБ

ШЛУ ТБ

100

95

90

всего больных

лечение

охват лечения в %

Рисунок 2 - Охват лечением больных с лекарственной устойчивостью в РК

за 2014г.

В стране обеспечение противотуберкулезными препаратами (ПТП) резервного ряда достаточное. За

2014 год лечением в режиме DOTS-p1us охватилось 93,2% больных с МЛУ ТБ и 93,2% больных с ШЛУ ТБ.

Рисунок 3 - Группы противотуберкулезных препаратов для лечения ШЛУ ТБ

Стандартная схема лечения туберкулеза с ШЛУ ТБ (приказ №19 МЗиСР РК от 17.04.2014г.) включает две

фазы: интенсивная - представляет собой период, в течение которого обязательно применяется один из

инъекционных препаратов, не предусмотренный на поддерживающей фазе.

Общий курс лечения по ШЛУ ТБ составляет 27 - 33 месяцев: интенсивная фаза: проводится в течение 1215 месяцев, поддерживающая фаза лечения ШЛУ ТБ-15 - 18 месяцев.

Цель исследования: оценить эффективность химиотерапии у лиц с ШЛУ ТБ.

Материал и методы исследования: Проведено ретроспективное исследование всех случаев туберкулеза с ШЛУ МБТ, проходивших лечение в Национальном центре проблем туберкулеза РК (НЦПТ РК) за период 2013-2014гг. На клиническом примере продемонстрировано эффективность использования нового противотуберкулезного препарата «Линезолид» в терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Больная Б., 51 год, поступил на лечение 06.2015г. ист. болезни №734.

В анамнезе: Житель города, образование среднее. Вредных привычек нет. Страдает сахарным диабетом с 2008г. Выявлена при профилактическом осмотре при ежегодной ФГ в апреле 2015г. Дообследована в районном ПТД, где в мокроте обнаружены МБТ. При исследовании мокроты методом Хайн-тест на чувствительность МБТ к химиопрепаратам выявлена устойчивость к Н, R - МЛУ МБТ. Пациентка в июне 2015 года привлечена к стационарному лечению в НЦПТ РК.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, умеренную слабость, одышку при физической нагрузке, потливость в ночное время.

Объективный статус при поступлении: Состояние относительно удовлетворительное. Пониженного питания. Выявлены увеличенные подмышечные лимфоузлы до 1 см. в диаметре, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Надключичные ямки выражены. Со стороны органов дыхания: перкуторно легочный звук с коробочным оттенком на верхушке правого легкого, аускультативно на верхушке правого легкого амфорическое дыхание, единичные

среднепузырчатые хрипы. ЧДД 20 в минуту. По остальным органам и системам без видимой патологии. В общем анализе крови от 17.06.15г. Лейкоциты до 9,4х109/л, ускоренное СОЭ до 46 мм/час, остальные параметры в пределах нормы. Исследование ФВД: ДН1 по рестриктивному типу. Рентгенологические исследования: на обзорной рентгенограмме грудной клетки от 17.06.2015г. (при поступлении) верхняя доля правого легкого инфильтрирована, в проекции 82 на фоне высокой интенсивности определяется каверна овальной формы 3,5x2,5 см, в нижележащей легочной ткани 83 очаговые тени.

Заключение: инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада 83 и обсеменения (рисунок 4).

Рисунок 4 - Обзорная рентгенограмма гудной клетки больной Б. при поступлении

Бактериологические исседования мокроты: методом микроскопии от 16-16-17.06.15г. микобактерии туберкулеза обнаружены - 3+3+2+ . Культуральные методы исследования -методом BACTEC от 16-16-17.06.15г. МБТ выявлены - 3+3+3+ , определена устойчивость к противотуберкулезным препаратам изониазид (H), рифампицин (R), стрептомицин (S), E (этамбутол), Cm (капреомицин), Am (амикацин), офлоксацин (Ofx) и сохранена чувствительность к двум препаратам пиразинамид (Z), этионамид (Eto). Посев на среду Левенштейна-Йенсена от 16-16-17.06.15г. позволил обнаружить МБТ 3+3+3+, при этом определена устойчивость к CmAmOfxEto, канамицину (Km), циклосерину (Cs), сохранена чувствительность к парааминосалициловая кислота (PAS). Учитывая данные анамнеза, объективного осмотра, инструментальных и лабораторных методов исследования поставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада S3 и

обсеменения МБТ(+) МЛУ ТБ. В соответствии с современными подходами назначено лечение по 4 режиму химиотерапии: 8-12 Cm + Lfx + Pto + Cs + Z + Е + PAS/12 Lfx + Pto + Cs + PAS. Через 1 месяц комплексной химиотерапии отмечена торпидная клинико - лабораторная динамика. Симптомы интоксикации сохраняются. В общем анализе крови от 17.07.15г. -лейкоциты до 9,4х109/л, ускоренное СОЭ до 48 мм/час. При исследовании ФВД - ДН2, смешанный тип с преобладанием рестриктивных изменений. Обильное бактериовыделение при исследовании мокроты методом микроскопией продолжается. В июле 2015 г. получены результаты посева мокроты на чувствительность МБТ к антибактериальным препаратам и установлено расширение спектра лекарственной устойчивости еще и к (К, Ofl, Cm). По данным теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ) констатирована ШЛУ. Схема лечения скорректирована. Назначена схема лечения:

12-15 Cm + MfX (моксиофлоксицин) + Pto +Cs + PAS + Amx-Clv (амоксиклав) + Clr

(кларитромицин)+линезолид + Е(этамбутол)/ 18-21 Mfx + Cs + Pto + PAS + Amx-Clv + Clr+ Е. После подключения в терапию линезолида отмечалась

положительная динамика в клиническом состоянии: значительное уменьшение симптомов интоксикации, кашля, повышение аппетита, улучшение самочувствия, прибавка в весе на 4 кг (таблица 1).

Таблица 1- Положительная динамика лабораторных показателей пациента

До подключения линезолида

Через 1 месяц после подключения линезолида

В общем анализе крови от 17.07.15г. Лейкоциты до 9,4х109/л ускоренное СОЭ до 48 мм/час, остальные _параметры в пределах нормы._

В общем анализе крови от 17.08.15г. Лейкоциты до 5,4х109/л, ускоренное СОЭ до 24 мм/час, остальные _параметры в пределах нормы._

Исследование ФВД: ДН1 по рестриктивному типу.

Снижение ВСЛ по рестриктивному типу, легкой степени.

Мокрота на МБТ микроскопией 16-17.07.15г.- 2+, 1+

Мокрота на МБТ микроскопией 13-14.08.15г.- отр, отр, 14-15.09.15г.- отр, отр, 13-14.10.15г.- отр, отр.

Мокрота на МБТ посевом 16-17.07.15г. 3+3+ .

Мокрота на МБТ посевом 14.08.15г 1+отр.

Рентгендинамика пациента также была положительной через 2 месяца после подключения к терапии линезолида. На контрольной рентгенограмме грудной клетки отмечалось

рассасывание инфильтрации вокруг полости распада 82, очаги уплотнились. Слева легкое прозрачное. Синусы свободные (рисунок 5).

Рисунок 5 - Обзорная рентгенограмма грудной клетки больной Б. через 2 месяца терапии линезолидом

В связи со стабилизацией туберкулезного процесса больной с диагнозом: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада (83) и обсеменения МБТ(+). ШЛУ ТБ. Новый случай. 4 категория переведена на амбулаторное лечение. Клинико-рентгенологическая картина стабильна на протяжении 5 месяцев.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что добавление в схему

противотуберкулезной терапии препарата «Линезолид» способствует клиническому улучшению и прекращению бактеривыделения в достаточно короткие сроки, приводит к инволюции специфических изменений в легочной ткани, что позволяет добиться стабилизации процесса у больных туберкулезом с подтвержденной ШЛУ возбудителя и увеличивает шансы пациентов на положительный витальный и социальный прогноз.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Республике Казахстан. - Алматы: 2015. - 38 с.

2 Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Кучерявая Д.А. Мониторинг туберкулеза в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. - 2013. - №12. - С. 40-49.

3 Стерликов С.А., Тестов В.В. Эффективность лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, зарегистрированных в 2010 г. // Туберкулез и болезни легких. - 2014. - №3. - С. 12 -17.

А.Г. Исаева, С.Ж. Бектасов, Г.С. Еркенова, Х.М. Даутова

С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыц медицина университету К,Р ¥лттыц гылыми фтизиопульмонология орталыгы

ДЭР1ЛЕРГЕ АУКЫМДЫ Т0З1МД1 ТУБЕРКУЛЕЗДЩ ТЕРАПИЯСЫ

ТYЙiн: Дэр^е тeзiмдi туберкулездщ жан,а туберкулезге карсы «Линезолид» препаратымен емдеу тэсiлi таныстырылып отыр. Препараттын, терапияга косылуы наукастын, клиникалык жаксаруына, микобактерияны шыгаруын токтатуга, екпе тiнiндегi спецификалык eзгерiстершiн, инволюциясына тез арада экеледi. Дэрiге аукымды тeзiмдi туберкулезге шалдыккан наукастын урдганщ eршуiн токтатып, пациенттщ eмiр суру сапасын жогарылатады.

ТYЙiндi сездер: туберкулез, терапия, линезолид, дэр^е аукымды тeзiмдiлiк

A.G. Isaeva, S.G. Bektassov, G.S. Erkenova, H.M. Dautova

Asfendiyarov Kazakh National medical university, National Scientific Phthisiopulmonology Center RK

TREATMENT OF TUBERCULOSIS WITH PATHOGENS" EXTENSIVELY DRUG RESISTANT

Resume: On the clinical example it is demonstrated the effectiveness of the use of new anti- tuberculosis drug "Linezolid" in the treatment of drug-resistant tuberculosis. The drug contributes to clinical improvement and it stops the bacteria release in a short period of time, leads to the involution of specific changes in the lung tissue, which allows for the stabilization process in patients with confirmed tuberculosis extensively drug-resistant pathogen and increases the chances of patients positive forecast.

Keywords: tuberculosis, treatment, linezolid, broad drug resistance.

УДК 616-002.5-616-08-039.57

1Д.Ж. Асемгалиев, 2А.С. Ракишева

1Алматинский региональный противотуберкулезный диспансер, 2 Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова

РЕСТРУКТУРИЗАЦИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА И МЕРЫ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ НА ПРИМЕРЕ РЕГИОНА

В статье освещены проблемы, стоящие перед фтизиатрической службой на современном этапе в период реформирования противотуберкулезной службы на примере региона, где проведена реструктуризация противотуберкулезной службы и усиление мер инфекционного контроля, что привело к улучшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Ключевые слова: туберкулез, реструктуризация противотуберкулезной службы, инфекционный контроль.

Туберкулез продолжает оставаться серьезной проблемой общественного здравоохранения не только в Казахстане, а также во многих странах мира, при этом предполагается, что туберкулез останется одним из 10 самых тяжелых заболеваний в мире до 2020 года [1,2]. В связи с сохраняющейся напряженной эпидемиологической ситуацией по заболеваемости туберкулезом и высокой смертностью от него проблема профилактики этого заболевания является особенно актуальной. Инфекционный контроль (ИК) в противотуберкулезных организациях представляет комплекс конкретных мероприятий и технологических процедур, благодаря которым уменьшается вероятность трансмиссии туберкулеза. Цель ИК туберкулеза - снизить риск распространения туберкулезной инфекции [3-5]. Эффективное выполнение комплекса противотуберкулезных мероприятий позволило стабилизировать эпидемическую обстановку в стране. В соответствии с «Комплексным планом по борьбе с туберкулезом в РК на 2014-2020 гг. и Дорожной картой по

реализации мероприятий Постановления

Правительства РК № 597 от 31 мая 2014 года, в Южном регионе Алматинской области проведена оптимизация и перепрофилирование

противотуберкулезного коечного фонда. Цель исследования - изучение проблем, стоящих перед фтизиатрической службой на современном этапе в период реформирования

противотуберкулезной службы на примере региона. Проведение комплекса противотуберкулезных мероприятий за период 2009-2015 годы в Южном регионе Алматинской области было направлено на снижение бремени туберкулеза и туберкулеза с множественной лекарственной устойчивости. Для снижения риска нозокомиального заражения устойчивыми микобактериями туберкулеза (МБТ) была проведена реорганизация отделений для раздельной госпитализации больных в зависимости от их инфекционного статуса. Реструктуризация коек осуществлялась путем разделения потока больных, при этом были выделены отделения: для лечения больных туберкулезом с множественной