СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА АНАЛЬНОГО КАНАЛА
METHOD OF TREATING SQUAMOUS CELL CANCER OF ANAL CANAL

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и проктологии.
Известны способы комбинированного лечения плоскоклеточного рака анального канала, включающие дистанционное облучение на фоне введения химиотерапевтических препаратов (1. Hughes LL, Rich ТА, Delclos L, Ajani JA, Martin RG. Radiotherapy for anal cancerexperience from 1979-1987. Int J RadiatOncol Biol Phys 1989:17:1153-1160; 2. Rich ТА, Ajani JA, Morrison WH, Ota D, Levin B. Chem eradiation therapy for anal cancer: radiation plus continuous infusion of 5-fluorouracil with or without cisplatin. Radiother Oncol 1993: 27: 209-215; 3. Dunst J, Reese Т, Sutter Т, et al. Phase I trial evaluating the concurrent combination of radiotherapy and capecitabine in rectal cancer. J Clin Oncol 2002; 19: 3983-91.).
Недостатками данных способов являются:
- низкая эффективность комбинированного лечения и необходимость проведения калечащей брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки более чем у 50% пациентов;
- выраженная гастроинтестинальная токсичность.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ комбинированного сфинктеросохраняющего лечения плоскоклеточного рака анального канала, включающий лекарственную и лучевую терапию. Увеличение частоты полных регрессий опухоли достигнуто за счет селективного повышения чувствительности опухолевых клеток к ионизирующему излучению и химиотерапии с помощью химических и физических факторов, обладающих радиосенсибилизирующими свойствами и усилением действия лекарственных препаратов. В качестве радиосенсибилизаторов использовали локальную электромагнитную гипертермию и противоопухолевые препараты, такие как блеомицин, соединения платины, способные ингибировать сублетальные и потенциально летальные лучевые повреждения опухолевых клеток.
При регрессии опухоли менее 70% выполняли брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с широким иссечением тканей промежности (Тимофеев Ю.М., Ткачев С.И., Горбунова В.А. Современные методы лечения плоскоклеточного рака анального канала, в кн. Материалы II конференции «Дни Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина в Самарской области», 2006, стр.39-43).
Недостатками прототипа являются:
- неполная (менее 70%) регрессия опухоли у 17% пациентов, которым выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки,
- развитие ранних рецидивов.
Задачей настоящего изобретения является создание нового, более эффективного способа комбинированного лечения плоскоклеточного рака анального канала, позволяющего добиться увеличения безрецидивной выживаемости и избежать выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
Поставленная задача решается тем, что предложен новый способ комбинированного лечения плоскоклеточного рака анального канала. Способ включает два этапа. На I этапе лечения проводят дистанционную лучевую терапию, локальную, электромагнитную гипертермию, химиотерапию (цисплатином и блеомицином) и метронидазол в составе композитной смеси, вводимый внутриректально. При совместном применении данные агенты оказывают синергическое действие, усиливая противоопухолевый эффект за счет реализации механизмов радиосенсибилизации и хемосенсибилизации. Тактика II этапа лечения зависит от эффективности I этапа и включает дистанционную лучевую терапию или внутриполостную терапию.
Способ осуществляется следующим образом.
1-й этап лечения. Лучевую терапию проводят на область малого таза, включая опухоль и параректальные, тазовые, паховые лимфатические узлы с обеих сторон. Разовая очаговая доза (РОД) составляет 2 Гр, а в дни введения метронидазола - 4 Гр, ежедневно, 5 раз в неделю, 20 сеансов до суммарной очаговой дозы (СОД) 44 Гр. Верхняя граница поля облучения соответствует уровню L5-S1 позвонков, нижняя граница - на 3 см дистальнее нижней границы опухоли, латеральные границы - на 1 см кнаружи от внутренних стенок малого таза. Облучение проводят с 4-х полей фотонами 6-18 МэВ с использованием клиновидных фильтров. Паховые лимфатические узлы облучают с переднего поля электронами с энергией 9-15 МэВ.
Локальную электромагнитную гипертермию проводят, начиная с 9 сеанса лучевой терапии, перед фракцией облучения, 2 раза в неделю с интервалом 72 часа на аппарате «Яхта-4» в СВЧ-режиме радиоволн, всего 5 сеансов. Нагрев опухоли осуществляют при помощи внутриполостной антенны излучателя с частотой электромагнитных колебаний 460 МГц. Длительность сеанса составляет 60 минут. Температуру в опухоли поддерживают на уровне 42.5°-43°С.
2
Одновременно проводят химиотерапию цисплатином и блеомицином: цисплатин вводят в дозе 20 мг/м внутривенно капельно (не более 40 мг) в 1-й и 3-й дни недели после облучения, всего 8 инъекций; блеомицин вводят в дозе 15 мг внутримышечно перед лучевой терапией и локальной электромагнитной гипертермией, во 2-й и 4-й дни недели, всего 8 инъекций.
2
Метронидазол в составе композитной смеси вводят в дозе 10 мг/м внутриректально за 5 часов до выполнения локальной электромагнитной гипертермии, 2 раза за курс. Композитная смесь содержит следующие соотношения ингридиентов в мас.%: метронидазол 12-22, альгинат натрия 4-6, диметилсульфоксид - 2, вода дистиллированная до 100 (патент РФ №2352359). В дни введения метронидазола РОД составляет 4 Гр, локальную электромагнитную гипертермию проводят после фракции облучения. Интервал между этапами лечения составляет 2-3 недели.
В зависимости от степени регрессии опухоли определяют тактику II этапа лечения: при регрессии опухоли более 75% проводят внутриполостную гамма-терапию на аппарате «ГаммаМед» локально на область опухоли РОД 3 Гр 3 раза в неделю, СОД 15-21 Гр или дистанционную лучевую терапию РОД 2 Гр, СОД 20-24 Гр, ежедневно, используя энергию фотонов или электронов линейного ускорителя. При наличии метастазов в паховые лимфатические узлы проводят облучение этой зоны (РОД 2 Гр, СОД 16 Гр).
Примеры заявляемого способа лечения
Пример 1
Больная С., история болезни №07/17029, 76 лет.
Клинический диагноз: Рак анального канала T2N×M0.
Гистологическое исследование: №22217 от 10.08.07 г. - плоскоклеточный рак без ороговения.
При ирригоскопии выявлена опухоль прямой кишки размерами 4,6×3,3 см.
Паховые лимфатические узлы не увеличены.
2
На I этапе лечения проводилось ежедневное облучение области малого таза и паховых лимфатических узлов с обеих сторон (РОД 2 Гр, СОД 44 Гр) 5 раз в неделю в течение 20 дней. После сеансов облучения вводили цисплатин в дозе 20 мг/м внутривенно капельно в 1 и 3 дни недели в течение 3 недель, всего 8 инъекций; блеомицин вводили в дозе 15 мг внутримышечно на 2-й и 4-й дни недели, всего 8 инъекций.
Локальную электромагнитную гипертермию проводили перед сеансами облучения на 9, 11, 14, 16 и 19 дни лечения 2 раза в неделю с интервалом 72 часа длительностью 60 минут, всего 5 сеансов. Температуру в опухоли поддерживали на уровне 43,2°С.
2
Метронидазол в составе композитной смеси вводили в дозе 10 мг/м на 11 и 16 дни лечения перед сеансами гипертермии с экспозицией 5 часов. Облучение проводили с увеличением РОД до 4 Гр.
Перед II этапом лечения выполняли трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ): достигнута полная регрессия опухоли.
На II этапе лечения проведена внутриполостная гамма-терапия на аппарате «ГаммаМед» на зону анального канала протяженностью 4 см, РОД 3 Гр 3 раза в неделю, СОД 15 Гр.
По данным ТРУЗИ через 12 месяцев после окончания лечения: сохраняется полный эффект.
Пример 2
Больной Е., история болезни №09/10073, 44 года.
Клинический диагноз: Рак анального канала T2N×M0.
Гистологическое исследование: №12991 от 24.04.09 г. - плоскоклеточный рак.
При ирригоскопии прямой кишки - опухоль размерами до 3,0 см в диаметре. Левая стенка нижнеампулярного отдела инфильтрирована на протяжении 3,8 см.
При выполнении ТРУЗИ опухоль занимает 1/3 окружности кишки, в нижнеампулярном отделе распространяется на все слои стенки кишки, внутренний и наружный сфинктеры, толщина стенки кишки составляет 9 мм, протяженностью по окружности 12 мм.
2
На I этапе лечения проводилось ежедневное облучение области малого таза и паховых лимфатических узлов с обеих сторон РОД 2 Гр, СОД 44 Гр, 5 раз в неделю в течение 20 дней. После сеансов облучения вводили цисплатин в дозе 20 мг/м внутривенно капельно в 1 и 3 дни недели в течение 3 недель, всего 8 инъекций; блеомицин в дозе 15 мг вводили внутримышечно на 2-й и 4-й дни недели, всего 8 инъекций.
Локальную электромагнитную гипертермию проводили перед сеансами облучения на 9, 11, 14, 16 и 19 дни лечения, 2 раза в неделю с интервалом 72 часа, всего 5 сеансов, длительностью 60 минут. Температуру в опухоли поддерживали на уровне 43,2°С.
2
Метронидазол в составе композитной смеси вводили в дозе 10 мг/м на 11 и 16 дни лечения перед сеансами гипертермии с экспозицией 5 часов. РОД увеличена до 4 Гр.
Интервал между I и II этапами лечения составил 3 недели.
Перед II этапом лечения выполнили ТРУЗИ: опухоль не определяется. Элементов опухоли в биопсийном материале не обнаружено.
На II этапе лечения проведена дистанционная лучевая терапия на зону анального канала и параректальной клетчатки, РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД 24 Гр.
По заявляемому способу лечение проведено 28 пациентам. После окончания лечения рецидивы диагностированы у 3 больных.
В таблице приведены результаты лечения по заявляемому способу в сравнении с прототипом.
Таблица
Способ лечения
I этапКонсервативное лечение эффект 70-100%
II этап
Безрецидивная выживаемость
Консервативное лечение
Операция - экстирпация прямой кишки
Прототип
83%
83%
17%
72%
Заявляемый способ
100%
100%
0%
89,3%
Технический результат
Заявляемый способ лечения плоскоклеточного рака анального канала позволяет избежать выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, увеличить безрецидивную выживаемость и улучшить качество жизни больных.