СПОСОБ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ РАЗМЕРА ОТКРЫТОГО ОВАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ СЕРДЦА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
METHOD OF TRANSCRANIAL ESTIMATION OF SIZE OF OPEN OVAL HEART OPENING IN CASE OF ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, кардиологии и ультразвуковой диагностике.
Кардиоэмболический инсульт среди различных подтипов ишемических инсультов составляет около 30% и причины его чрезвычайно разнообразны (Bogousslavsky J., Cachin С., Regli F. et al. Cardiac sources of embolism and cerebral infarction - clinical consequences and vascular concomitants. The Lausanne stroke registry. Neurology. 1991; 41: 855-859). Традиционно кардиальные эмбологенные источники инсультов разделяют на патологию камер сердца, патологию клапанов сердца и парадоксальную эмболию (Hanna J.P., Furian A.J. Cardiac disease and embolic sources. Brain ischemia: basic concepts and clinical relevance. Ed. By Caplan L.R., London, 1995; p.299 - 315). В последние годы проблема парадоксальной эмболии как причины ишемического инсульта вызывает все больший интерес исследователей. Считается, что парадоксальная эмболия может возникать на фоне целого ряда патологических состояний, основным из которых является открытое овальное отверстие (Ranoux D., Cohen A. Cabanes L. et al. Patent Foramen Ovale: Is stroke due to paradoxical embolism? Stroke 1993; 24: 31-34).
Вместе с тем, открытое овальное отверстие (ООО), выявляющееся по данным различных исследователей у 27-40% населения во всех возрастных группах, принято рассматривать как вариант нормы (Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. - М.: Медицина, 1990). Поэтому необходимо оценивать сопутствующие обстоятельства, усиливающие самостоятельное патогенетическое значение ООО в развитии церебрального поражения, для того чтобы в конечном итоге определиться с ведущей причиной инсульта. Патологическая роль ООО в развитии инсульта считается более доказанной при большом диаметре межпредсердного отверстия, превышающим 4 мм (Messe S.R., Silverman I.E., Kizer J.R. et al. Practice parameter: recurrent stroke with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm. Repot of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004; 62: 1042-1050).
Для реализации парадоксальной эмболии необходим поток, способный протолкнуть эмбол через ООО, и который тем интенсивнее, чем больше величина отверстия. В соответствии с этим величина отверстия находится в прямой связи со степенью шунтирования крови, выраженность которого может быть важной составляющей, обусловливающей значимость ООО в реализации парадоксальной эмболии.
Известен способ определения размера открытого овального отверстия сердца, использующие зондирование его полостей, однако данный способ инвазивен и небезопасен (Онищенко Е.Ф. Открытое овальное отверстие и инсульт в клинической практике. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005).
Наиболее близким к предложенному техническому решению является способ оценки размера открытого овального отверстия сердца при ишемическом инсульте, согласно которому больному внутривенно вводят взвесь микропузырьков воздуха, полученных путем перемешивания 9 мл физиологического раствора и 1 мл стерильного воздуха, на фоне чего проводят оценку с помощью ультразвукового исследования в виде трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ). По количеству микропузырьков в левом предсердии косвенно определяют размер 000. Помимо этого осуществляют прямую визуальную ультразвуковую оценку размера ООО (Rahmatullah A.F., Rahko P.S., Stein J.H. Transesophageal echocardiography for the evaluation and management of patients with cerebral ischemia. Clin. Cardiol. 1999, 22, 391-396).
Однако данный способ осуществляется с применением ТЭЭ. А это технически сложно и дорогостояще, так как используется специальный ультразвуковой датчик и требует обученного медперсонала.
Техническим результатом изобретения является упрощение и экономическая целесообразность определения размера открытого овального окна, что позволяет установить его патогенетическое значение на ранних этапах идентификации механизма развития ишемического инсульта.
Он достигается тем, что больному вводят внутривенно взвесь микропузырьков воздуха, полученных путем перемешивания 9 мл физиологического раствора и 1 мл стерильного воздуха, на фоне чего проводят билатеральное транскраниальное допплеровское (ТКД) мониторирование кровотока в обеих средних мозговых артериях с подсчетом микроэмболических сигналов (МЭС) в покое и при проведении пробы Вальсальвы. Открытое овальное отверстие относят к малым размерам, соответствующим в среднем 1,5 мм (от 1 до 2,5 мм), если при регистрации выявляется от 1 до 20 микроэмболических сигналов. Открытое овальное отверстие относят к средним размерам, соответствующим в среднем 2 мм (от 2 до 3 мм), если при регистрации выявляется более 20 микроэмболических сигналов. И его относят к большим размерам, соответствующим в среднем 3,5 мм (от 3 до 5 мм), если регистрируется «занавес» из несосчитывемого числа микроэмболических сигналов.
Было обследовано 43 пациента с ишемическим инсультом, из них 26 (62%) мужчины и 17 (38%) женщин. Возраст больных варьировал от 15 до 77 лет, средний возраст составил 43,6±15,9 лет.
Способ осуществляется следующим образом.
Больным с ишемическим инсультом с целью определения величины ООО проводится контрастное билатеральное транскраниальное допплеровское (ТКД) мониторирование. Методика контрастирования состоит в том, что в локтевую вену устанавливают катетер, к которому с помощью гибкой полимерной трубки присоединяют тройник с 2 фиксированными к нему шприцами объемом 20 мл каждый. В первый шприц набирается 9 мл физиологического раствора, во второй - 1 мл воздуха. После этого с помощью специальной заглушки перекрывается доступ к вене и открывается доступ к другому шприцу. При помощи поршней содержимое двух шприцев в течение 15-20 секунд интенсивно смешивается до образования контраста с микропузырьками воздуха, и им наполняется один из шприцев. Затем открывается интравенозный доступ, и приготовленный контраст вводится в течение 4-5 секунд. Далее проводится повторная процедура с использованием пробы Вальсальвы, способствующего повышению давления в правых отделах сердца и системе легочной артерии и более полному открытию имеющегося право-левого шунта. Выполнение пробы осуществляется следующим образом. Через 5 секунд от начала введения контрастного вещества пациент делает глубокий вдох и в течение 10 секунд натуживается с поддержанием определенного давления, равного 40 мм рт.ст., контролируемого с помощью манометра, затем осуществляется быстрый выдох.
При ТКД-мониторировании степень выраженности право-левого шунтирования оценивается по количеству МЭС согласно предложенному способу: ООО малого размера - примерно 1,5 мм (от 1 до 2,5 мм) - определяют при регистрации от 1 до 20 МЭС, среднего размера - примерно 2 мм (от 2 до 3 мм) - более 20 МЭС, ООО большого размера - примерно 3,5 мм (от 3 до 5 мм) - соответствует «занавес» из МЭС. В последнем случае число микроэмболических сигналов не поддается подсчету из-за слияния их в сплошной спектр.
Таблица 1
Результаты проведения билатерального контрастного ТКД-мониторирования
Условия проведения диагностического способа
Число больных с МЭС, %
ТКД (n=43)
Покой
27 (63%)
Проба Вальсальвы
38 (88%)
На основании ТКД-мониторирования у 11 (26%) зафиксированы признаки ООО малого размера, у 12 (28%) - среднего размера, у 15 (35%) пациентов - большого размера (табл.2).
Таблица 2
Величина ООО по данным ТКД и ТЭЭ
Величина ООО по данным ТТЭ и ТЭЭ (n = число больных)
ТКД (n=38)
ТЭЭ (n=38)
Малая (n=11)
1,5 мм (от 1 до 2,5 мм)#
Средняя (n=12)
2 мм (от 2 до 3 мм)•
Большая (n=15)
3,5 мм (от 3 до 5 мм)
Примечание. * - р<0,01 при сравнении со средней и большой величиной 000;
# - р<0,01 при сравнении с величиной ООО при среднем и большом сбросе;
• р<0,01 - при сравнении с величиной ООО при большом сбросе.
Проведен сопоставительный анализ результатов заявленного изобретения с данными способа-прототипа (таблица 2). При этом анатомический размер ООО, представленный в виде медианы (верхней; нижней квартили), находился в диапазоне от 1,5 мм (от 1 до 2,5 мм) до 3,5 мм (от 3 до 5 мм) в полном соответствии с функциональной величиной ООО (табл.2).
У 5 (12%) больных, у которых МЭС не были зарегистрированы, ООО было минимальным: 1,1 мм (от 0,8 до 1,3 мм).
При выполнении непараметрического корреляционного анализа по Spearman выявлена прямая статистически значимая ассоциация между анатомической и функциональной величиной ООО: R=0,68; p<0,0001.
Примеры реализации способа.
Пример 1: Больная З., 47 лет, перенесла ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. При контрастном ТКД-мониторировании, как в покое, так и при пробе Вальсальвы в обеих средних мозговых артериях выявлено большое число МЭС, сливающихся в «занавес», характеризующих ООО большой величины, соответствующей 3,5 мм (от 3 до 5 мм). При ТЭЭ обнаружено ООО размером 4,5 мм.
Пример 2. Больной К., 36 лет, перенес ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. При контрастном ТКД-мониторировании как в покое, так и при пробе Вальсальвы, в обеих средних мозговых артериях зарегистрированы 92 МЭС, характеризующих ООО средней величины, соответствующей 2 мм (от 2 до 3 мм). При ТЭЭ обнаружено ООО размером 2,5 мм.
Пример 3: Больной Ш., 19 лет, перенес ишемический инсульт в бассейне задней нижней артерии мозжечка. При контрастном ТКД-мониторировании при пробе Вальсальвы идентифицировано 6 МЭС, что характерно для ООО малой величины, соответствующей 1,5 мм (от 1 до 2,5 мм). При ТЭЭ обнаружено ООО размером 1,3 мм.
Таким образом, по сравнению со способом-прототипом имеется возможность проще и экономически выгоднее диагностировать величину ООО методом контрастного ТКД-мониторирования с подсчетом МЭС в средних мозговых артериях. Предложенный способ определения величины ООО с выполнением ТКД-мониторирования с контрастом является высокочувствительным и позволяет у пациентов с ишемическим инсультом выявить наличие патогенетически значимого межпредсердного шунта. Это позволяет обнаружить больных с большим незаращением овального отверстия, определить ведущий патогенетический механизм инсульта и разработать меры вторичной профилактики инсульта. При ООО функциональная величина сброса находится в соответствии с анатомической величиной открытого овального отверстия.