СПОСОБ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА У БОЛЬНЫХ С ЛОЖНЫМ СУСТАВОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR REHABILITATION TREATMENT OF NEUROMUSCULAR APPARATUS IN PATIENTS WITH FALSE JOINT OF FEMORAL NECK FOLLOWING HIP REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, нейрохирургии, неврологии, и может быть использовано при выполнении восстановительно-реабилитационных мероприятий, направленных на лечение патологии нервно-мышечного аппарата у больных с ложным суставом шейки бедренной кости после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Ложные суставы и дефекты длинных костей являются одной из самых распространенных и тяжелых патологий опорно-двигательной системы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении травм и их последствий, количество посттравматических осложнений, связанных с замедленной консолидацией отломков вследствие нарушения репаративного остеогенеза, остается высоким [Особенности изменений общих интегративных показателей функции нижних конечностей после оперативного лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости / А.Н. Решетников [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т. XVIII, №3. С.129].
Остеосинтез переломов шейки бедренной кости в 16,5-40,3% неэффективен и приводит к образованию ложного сустава шейки бедренной кости. Образующиеся при этом анатомо-функциональные нарушения конечности в виде ее укорочения, потери опорности и нейротрофических расстройств являются в 11,6-44,9% причиной стойкой инвалидности больных. В последнее время хирурги при ложном суставе шейки бедренной кости отдают предпочтение тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, т.к. реконструктивные операции выполнялись лишь в единичных случаях из-за их технической сложности и длительного срока сращения отломков.
При операциях на тазобедренном суставе неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде, по данным литературы, возникают в 0,7-3,0% случаев. Это связано с тем, что область хирургического вмешательства при выполнении тотального эндопротезирования включает зоны иннервации ряда крупных нервов: бедренного, седалищного, запирательного, наружного кожного нерва бедра. В соответствии с вышесказанным и исходя из данных литературы у 70% пациентов до и после эндопротезирования отмечается наличие скрытых невропатий, которые могут значительно затянуть период послеоперационной реабилитации.
Известен способ восстановительного лечения нервно-мышечного аппарата после эндопротезирования тазобедренного сустава [Состояние нервно-мышечного аппарата после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с псевдоартрозом шейки бедренной кости / М.В. Горякин [и др.] // IX Съезд травматологов-ортопедов / Сборник тезисов - Саратов, 15-17 сентября 2010, г.Саратов. 2010. С.352], включающий проведение медикаментозного (берлитион, мильгамма) и физиолечения (электростимуляция бедра и голени) на фоне проведения постоянного контроля посредством выполнения электронейромиографического исследования нервно-мышечного аппарата нижней конечности со стороны травмы.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ лечения неврологических осложнений при операциях на тазобедренном суставе [Неврологические осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.В. Фроленков [и др.] // Аспирантские чтения (Материалы Межрегиональной конференции). Саратов. Вып. III. 2009. С.172-173], включающий выполнение адресной установки электродов для стимуляции поврежденного нерва в комплексе с медикаментозной терапией и физиофункциональным лечением.
Однако адресная установка электродов инвазивна и ее выполнение в зоне раны приводит к повышению процента возникновения послеоперационных осложнений. Тем более, что проводить электростимуляцию травмированных во время хирургического вмешательства нервов в области раны в ближайшее время после операции не рекомендовано, т.к. под влиянием синусных модулярных токов происходит непроизвольное сокращение скелетной мускулатуры оперированного сегмента, что удлиняет период эпителизации послеоперационной раны.
Оба вышеописанных способа не учитывают возможность наличия скрытых невропатий с обеих сторон таза, что понижает эффективность данных способов лечения и может свести к нулю результаты проводимых восстановительных мероприятий.
Задачей заявляемого изобретения является сокращение сроков и повышение эффективности восстановительно-реабилитационного лечения при снижении процента возникновения неврологических осложнений за счет выполнения комплексного адекватного воздействия на нервно-мышечный аппарат нижних конечностей.
Сущность заявляемого изобретения, характеризуется тем, что в способе восстановительного лечения нервно-мышечного аппарата у больных с ложным суставом шейки бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава в дооперационный период проводят электронейромиографическое исследование нервно-мышечного аппарата нижних конечностей одновременно со стороны травмы и здоровой стороны с определением амплитуды мышечного ответа М-ответа седалищного нерва, фиксируют и анализируют полученные данные, с учетом полученных результатов в послеоперационный период начиная со 2-х суток после хирургического лечения на фоне проведения медикаментозного нейропротективного лечения и выполнения лечебной гимнастики для повышения тонуса мышц бедра осуществляют в течение 10-15 дней:
- при значениях амплитуды М-ответа на стороне травмы ниже 4,0 мВ, а на здоровой стороне выше 4,0 мВ - противовоспалительное физиолечение на стороне травмы;
- при значениях амплитуды М-ответа на стороне травмы выше 4,0 мВ, а на здоровой стороне ниже 4,0 мВ - стимулирующее пассивное физиолечение на здоровой стороне;
- при значениях амплитуды М-ответа на стороне травмы и на здоровой стороне ниже 4,0 мВ - комплекс противовоспалительного физиолечения на стороне травмы и стимулирующего пассивного физиолечения на здоровой стороне,
повторно проводят электронейромиографическое исследование нервно-мышечного аппарата нижних конечностей одновременно со стороны травмы и здоровой стороны с определением амплитуды М-ответа седалищного нерва, фиксируют и анализируют полученные данные путем сравнения с данными, полученными в дооперационный период:
через три месяца после хирургического вмешательства и при сохранении значений амплитуды М-ответа ниже 4, 0 мВ хотя бы на одной нижней конечности назначают повторное проведение комплекса медикаментозного нейропротективного лечения и стимулирующего пассивного физиолечения нервно-мышечного аппарата бедра с величиной амплитуды М-ответа ниже 4,0 мВ;
через шесть месяцев после хирургического вмешательства при сохранении значений амплитуды М-ответа ниже 4, 0 мВ хотя бы на одной нижней конечности назначают повторное проведение комплекса медикаментозного нейропротективного и стимулирующего активного физио-функционального лечения нервно-мышечного аппарата бедра с величиной амплитуды М-ответа ниже 4,0 мВ путем выполнения электростимуляции мышц бедра и голени при ходьбе.
Заявляется также способ с вышеописанными признаками, в котором противовоспалительное физиолечение включает проведение магнитотерапии.
Технический результат заявляемого изобретения.
Проанализировав результаты клинико-электрофизиологических исследований у больных с ложным суставом шейки бедренной кости и данные литературных источников, было выявлено, что из-за длительного вынужденного положения конечности, а также под влиянием самой травмы в большинстве случаев развиваются изменения нервно-мышечного аппарата травмированного бедра. Данная категория больных вынуждены ходить на костылях, перегружая и здоровую ногу, что у большинства больных, порядка 78%, приводит к развитию дегенеративно-дистрофических нарушений в тканях бедра и голени со стороны неповрежденного тазобедренного сустава, даже более выраженных, чем в травмированном бедре. Однако данные осложнения могут быть скрытыми и клинически никак не визуализироваться. При осуществлении тотального эндопротезирования происходит ухудшении ситуации вследствие поражения ряда крупных нервов, находящихся в области хирургического вмешательства. В связи со всем вышесказанным следует, что проведение лечения, направленного на восстановление нервно-мышечного аппарата бедра только с учетом неврологических послеоперационных осложнений (как проводилось ранее, см. обзор данного изобретения) и только осложнений, развившихся на стороне поврежденного тазобедренного сустава, может быть малоэффективно и привести только к временному улучшению, а порой и неэффективно из-за неучтенных неврологических нарушений со стороны неповрежденной ложным суставом конечности, негативно влияющих на состояние нервно-мышечного аппарата со стороны травмы и приводящих к возникновению дополнительных неврологических нарушений.
Авторы данного изобретения разработали схему проведения восстановительно-реабилитационного периода, учитывающего как неврологические осложнения, связанные с наличием ложного сустава шейки бедренной кости, так и осложнения, возникающие при осуществлении хирургического вмешательства, область которого находится в зоне иннервации ряда крупных нервов. Данный технический результат был достигнут тем, что выполнение выбора тактики ведения больного основано на данных, снятых с обеих сторон тазобедренного сустава до осуществления хирургического вмешательства, а восстановительное лечение включает в себя манипуляции, направленные на восстановление нервно-мышечного аппарата как со стороны травмы, так и с другой стороны тазобедренного сустава в случаях выявления нарушений.
Проведение противовоспалительного лечения сразу на 2-е сутки после хирургического вмешательства со стороны травмированной нижней конечности позволяет уменьшить послеоперационный отек мягких тканей, повысив их локальное кровообращение и оксигенацию, что, в свою очередь, способствует значительному улучшению условий заживления послеоперационной раны и снижению риска развития воспалительных осложнений мягких тканей. Кроме того, выполнение противовоспалительного лечения путем проведения магнитотерапии на оперированном сегменте способствует регенерации страдающего нервно-мышечного аппарата, одновременно исключая возможность дальнейшего развития неврологических осложнений. Осуществление в случае наличия неврологических осложнений со стороны не оперированной конечности электростимулирующей терапии также со 2-х суток после хирургического вмешательства позволяет снизить процент возникновения неврологических осложнений, повысив эффективность проводимого лечения и сократив сроки реабилитационного периода. Проведение разработанной авторами схемы лечения на фоне осуществления медикаментозного нейропротективного лечения и выполнения лечебной гимнастики для повышения тонуса мышц бедра, т.е. в комплексе, позволяет сократить сроки реабилитационного периода, значительно повысив эффективность проводимого лечения.
В некоторых случаях, в частности при застарелых ложных суставах шейки бедренной кости в связи с запущенностью ситуации, полное восстановление нервно-мышечного аппарата нижних конечностей не может быть достигнуто только за первый курс реабилитационного периода. В связи с этим авторы настаивают на проведении контроля через 3 и 6 месяцев после хирургического вмешательства и осуществлении при визуализации электронейрофизиологических признаков наличия остаточных неврологических осложнений хотя бы с одной из сторон таза повторения разработанной ими схемы лечения, заменяя только с 6 месяца после хирургического вмешательства пассивную электростимулирующую терапию на активную, которую нельзя было проводить ранее. Данное техническое решение позволит обеспечить полноценное восстановление нервно-мышечного аппарата нижних конечностей.
Способ восстановительного лечения нервно-мышечного аппарата у больных с ложным суставом шейки бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава осуществляют следующим образом.
При поступлении больного с ложным суставом шейки бедренной кости в стационар на тотальное эндопротезирование поврежденного тазобедренного сустава в дооперационный период проводят электронейромиографическое исследование (ЭНМГ-исследование) с оценкой функциональной активности нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. Для этого при помощи отводящего электрода регистрируют вызванные мышечные ответы М-ответы путем стимуляции седалищных нервов в дистальных, затем в проксимальных точках со стороны травмы и здоровой стороны. После изучают амплитуду М-ответа, которая отражает количество и синхронность активизированных мышечных волокон в ответ на электростимуляцию нервов. В норме амплитуда М-ответа седалищных нервов выше либо равна 4,0 мВ. Снижение амплитуды М-ответа визуализирует поражение периферических нервов. Анализируя полученные показатели, делают вывод о состоянии нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у больных с ложным суставов шейки бедренной кости.
После предоперационной подготовки выполняют хирургическое вмешательство по поводу тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с ложным суставом шейки бедренной кости.
1
6
12
Начиная со 2-х суток после хирургического вмешательства проводят медикаментозное нейропротективное лечение и выполняют лечебную гимнастику для повышения тонуса мышц бедра. Медикаментозное нейропротективное лечение включает в себя введение нейролептика, комбинированных витаминов B, B и B; нейромедиатора типа М-Холиномиметиков в течение 10-15 дней парэнтерально, а затем в течение месяца перорально.
Лечебную гимнастику в первые 1,5 месяца после операции выполняют в положении лежа на спине. Все упражнения выполняют плавно, медленно, избегая резких движений и чрезмерного напряжения мышц. Во время выполнения лечебной гимнастики важное значение имеет правильное дыхание: вдох совпадает с напряжением мышц, выдох - с их расслаблением. Оптимальный курс лечебной гимнастики может включать выполнение комплекса упражнений ежедневно по 1 разу в сутки, включающего, например, порядка 7 нижеуказанных упражнений.
Упражнение №1: согнуть стопу, чтобы пальцы были направлены вверх, при этом колено держать разогнутым. Сохраняют такое положение в течение 5 секунд. Разгибают стопу, чтобы пальцы были направлены вниз. Сохраняют такое положение в течение 5 секунд, затем делают несколько вращательных движений стопой. Повторяют по 30 раз за час каждой стопой.
Остальные упражнения выполняют по 10 раз.
Упражнение №2: подтягивают пятку прооперированной ноги к себе, сохраняют такое положение в течение 5 секунд.
Упражнение №3: вытягивают ноги вдоль кровати или мата, держат стопу согнутой, чтобы пальцы ног были направлены вверх, и максимально распрямляют ногу в колене, напрягая мышцы передней поверхности бедра, сохраняют напряжение мышц в течение 5 секунд.
Упражнение №4: поднимают прямую ногу, напрягают четырехглавую мышцу бедра, удерживают ногу распрямленной, поднимая ее на 15-20 см над кроватью и удерживая в течение 5 секунд.
Упражнение №5: сгибают прооперированную ногу в колене под углом около 30°, подложив под колено подушку, затем поднимают голень, как можно сильнее распрямляя ногу, сохраняют такое положение в течение 5 секунд.
Упражнение №6: отводят прооперированную ногу в сторону, при этом колено должно быть разогнуто, а стопа направлена вверх, затем приводят ногу обратно.
Упражнение №7: сгибают колени таким образом, чтобы ступни всей поверхностью опирались на кровать, напрягают мышцы живота и ягодичные мышцы, приподнимают таз над кроватью, сохраняют такое положение в течение 5 секунд.
Исходя из данных, полученных в дооперационном периоде, при снижении амплитуды М-ответа седалищного нерва хотя бы на одной нижней конечности на фоне проводимого лечения выполняют дополнительные манипуляции, а именно:
- при значениях амплитуды М-ответа на стороне травмы ниже 4,0 мВ, а на здоровой стороне выше 4,0 мВ - противовоспалительное физиолечение на стороне травмы;
- при значениях амплитуды М-ответа на стороне травмы выше 4,0 мВ, а на здоровой стороне ниже 4,0 мВ - стимулирующее пассивное физиолечение на здоровой стороне;
- при значениях амплитуды М-ответа на стороне травмы и на здоровой стороне ниже 4,0 мВ - комплекс противовоспалительного физиолечения на стороне травмы и стимулирующего пассивного физиолечения на здоровой стороне.
Противовоспалительное физиолечение включает проведение магнитотерапии путем наложения излучателя магнитного поля на область послеоперационной раны. Пассивное стимулирующее физиолечение включает выполнение электромиостимуляции мышц бедра путем поочередного наложения накожных электродов на область четырехглавой мышцы бедра, напрягателя широкой фасции бедра, ягодичной группы мышц, мышц голени в положении больного лежа. Электромиостимуляцию проводят с частотой импульсов от 50 до 75 Гц по 4-5 минут.
Повторно проводят электронейромиографическое исследование нервно-мышечного аппарата нижних конечностей одновременно со стороны травмы и здоровой стороны с определением амплитуды М-ответа седалищного нерва, фиксируют и анализируют полученные данные путем сравнения с данными, полученными в дооперационный период:
через три месяца после хирургического вмешательства и при сохранении значений амплитуды М-ответа ниже 4, 0 мВ хотя бы на одной нижней конечности назначают повторное проведение комплекса медикаментозного нейропротективного лечения и стимулирующего пассивного физиолечения нервно-мышечного аппарата бедра с величиной амплитуды М-ответа ниже 4,0 мВ;
через шесть месяцев после хирургического вмешательства при сохранении значений амплитуды М-ответа ниже 4, 0 мВ хотя бы на одной нижней конечности назначают повторное проведение комплекса медикаментозного нейропротективного и стимулирующего активного физиофункционального лечения нервно-мышечного аппарата бедра с величиной амплитуды М-ответа ниже 4,0 мВ путем выполнения электростимуляции мышц бедра и голени при ходьбе.
Стимулирующее активное физиолечение проводят во время ходьбы больного по дорожке с частотой импульсов от 50 до 75 Гц в течение 10-15 минут. Электроды накладывают сразу на область четырехглавой, напрягателя широкой фасции бедра, ягодичной группы мышц, мышц голени. Стимуляция мышц производится поочередно и зависит от периода шага.
Пример №1.
Больной Ф., 47 лет, поступил в клинику с диагнозом: «Ложный сустав шейки левой бедренной кости». В городской больнице был диагностирован перелом шейки левой бедренной кости и выполнен металлоостеосинтез шейки бедренной кости винтами. Перелом не сросся, сформировался ложный сустав шейки бедренной кости.
При ЭНМГ-исследовании до тотального эндопротезирования выявлено снижение амплитуды М-ответа седалищного нерва на стороне поражения до 2,9 мВ, справа амплитуда М-ответа так же была ниже нижней границы нормы и составляла 3,2 мВ.
Больному было проведено хирургическое вмешательство: удаление канюлированных винтов, тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава конструкцией SanatMetal.
1
6
12
Провели активизацию больного на следующие сутки после хирургического вмешательства. В раннем послеоперационном периоде больной обучался комплексу упражнений, направленных на повышение тонуса мышц бедра и голени, которые он выполнял ежедневно. Со вторых суток после операции обучался ходьбе на костылях с частичной опорой на оперированную ногу. Больному на фоне стандартной послеоперационной антибактериальной терапии (азаран 1000 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5 дней) и введения нестероидного противовоспалительного препарата - мовалис 15 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 7 дней, антиагрегант - клексан 0,4 мл подкожно в течение 14 дней дополнительно вводились нейролептик - берлитион 10 мг на 100 мл физиологического раствора 0,9% NaCl внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 10 дней, комбинированные витамины B, B и B - мильгамма 2,0 мл внутримышечно в течение 10 дней; нейромедиатор (М-Холиномиметики) - нейромидин 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 10 дней. Исходя из полученных в дооперационный период значений амплитуды М-ответа седалищного нерва обеих нижних конечностей проводили магнитотерапию аппаратом «Алмаг» 100 Гц по 10 минут на оперированное бедро в течение 10 дней, а также пассивную электромиостимуляцию мышц не оперированной нижней конечности синусоидальным током, с частотой 50 Гц, глубиной модуляции 75% по 5 минут на каждую группу мышц в течение 10 дней.
После заживления раны и снятия швов больной был выписан на амбулаторное долечивание. На амбулаторном этапе раннего послеоперационного периода больной в течение 1 месяца продолжал выполнять лечебную гимнастику и принимать медикаментозное нейропротективное лечение, а именно:
1) нейролептик - берлитион по 1 таблетке 1 раз в сутки;
1
6
12
2) комбинированные витамины B, B и B в таблетированной форме - мильгамма 1 таблетке 1 раз в день;
3) нейромедиаторы (М-Холиномиметики) - нейромедин 20 мг 1 таблетка 2 раза в день.
Через 3 месяца больной передвигался с дополнительной опорой на трость.
На контрольной рентгенограмме отмечали: компоненты эндопротеза стоят правильно, стабильно. При ЭНМГ исследовании амплитуда М-ответа седалищного нерва слева повысилась до 3,8 мВ, справа амплитуда М-ответа не превышала 3,9 мВ. Исходя из полученных данных, больному повторно назначили медикаментозное нейропротективное лечение в течение 1 месяца, включающее прием:
1) нейролептика - берлитиона по 1 таблетке 1 раз в день;
1
6
12
2) комбинированных витаминов B, B и B в таблетированной форме - мильгамма 1 таблетке 1 раз в день;
3) повторный курс нейромедиаторов (М-Холиномиметики) - нейромедин 20 мг 1 таблетка 2 раза в день.
и проведение пассивной электромиостимуляция мышц обеих конечностей синусоидальным током, с частотой 50 Гц, глубиной модуляции 75% по 5 минут на каждую группу мышц в течение 10 дней.
Через 6 месяцев после операции больной ходил самостоятельно, отмечалась незначительная хромата, длина ног одинаковая. На контрольной рентгенографии отмечали: положение компонентов эндопротеза правильное, стабильное. По шкале Харриса пациент набрал 88 баллов. При ЭНМГ-исследовании отмечали: повышение амплитуд М-ответа седалищного нерва на стороне повреждения до 5,9 мВ, с другой стороны - 5,2 мВ.
Пример №2
Больная М., 69 лет, поступила в клинику с диагнозом: «Ложный сустав шейки правой бедренной кости». Лечилась консервативно методом скелетного вытяжения. Перелом не сросся, сформировался ложный сустав шейки бедренной кости. Укорочение правой нижней конечности на 5 см. Через 2 года после травмы поступила для проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
При ЭНМГ - исследовании до тотального эндопротезирования выявлено снижение амплитуды М-ответа седалищного нерва на стороне повреждения до 0,8 мВ, на контралатеральной стороне амплитуда М-ответа также была значительно ниже нижней границы нормы и составляла 1,7 мВ. После предоперационной подготовки было выполнено хирургическое вмешательство: тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава конструкцией Zimmer.
Провели активизацию больной на следующие сутки после хирургического вмешательства. В раннем послеоперационном периоде она обучалась комплексу упражнений, направленных на повышение тонуса мышц бедра и голени, которые выполняла ежедневно. Со вторых суток после операции обучалась ходьбе на костылях с частичной опорой на оперированную ногу.
1
6
12
Больной на фоне стандартной послеоперационной антибактериальной терапии (азаран 1000 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5 дней) и введения нестероидного противовоспалительного препарата - мовалис 15 мг внутримышечно 1раз в день в течение 7 дней, антиагреганта - клексан 0,4 мл подкожно в течение 14 дней дополнительно вводились нейролептик - берлитион 10 мг на 100 мл физиологического раствора 0,9% NaCl внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 10 дней, комбинированные витамины В В и В - мильгамма 2,0 мл внутримышечно в течение 10 дней; нейромедиатор (М-Холиномиметики) - нейромидин 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно в течение 10 дней.
Исходя из полученных в дооперационный период значений амплитуды М-ответа седалищного нерва обеих нижних конечностей проводили магнитотерапию аппаратом «Алмаг» 100 Гц по 10 минут на оперированное бедро в течение 10 дней, а также пассивную электромиостимуляцию мышц не оперированной нижней конечности синусоидальным током с частотой 50 Гц, глубиной модуляции 75% по 5 минут на каждую группу мышц в течение 10 дней.
После заживления раны и снятия швов выписана на амбулаторное долечивание. На амбулаторном этапе раннего послеоперационного периода больная в течение 1 месяца продолжала выполнять лечебную гимнастику и принимать медикаментозное нейропротективное лечение, а именно:
1) нейролептик - берлитион по 1 таблетке 1 раз в сутки;
1
6
12
2) комбинированные витамины B, B и B в таблетированной форме - мильгамма 1 таблетка 1 раз в день;
3) нейромедиаторы (М-Холиномиметики) - нейромедин 20 мг 1 таблетка 2 раза в день.
Через 3 месяца больная передвигалась с дополнительной опорой на трость, была выражена хромата.
На контрольной рентгенограмме отмечали: компоненты эндопротеза стоят правильно, стабильно. При ЭНМГ-исследовании амплитуда М-ответа седалищного нерва на стороне хирургического вмешательства повысилась до 2,1 мВ, на контролатеральной конечности также отмечали незначительную положительную динамику, амплитуда М-ответа составила 2,8 мВ.
Исходя из полученных данных больной повторно назначили медикаментозное нейропротективное лечение в течение 1 месяца, включающее прием:
1) нейролептика - берлитиона по 1 таблетке 1 раз в день;
1
6
12
2) комбинированных витаминов B, B и B в таблетированной форме - мильгамма 1 таблетка 1 раз в день;
3) повторный курс нейромедиаторов (М-Холиномиметики) - нейромедин 20 мг 1 таблетка 2 раза в день,
и проведение пассивной электромиостимуляции мышц обеих конечностей синусоидальным током, с частотой 50 Гц, глубиной модуляции 75% по 5 минут на каждую группу мышц в течение 10 дней. Через 6 месяцев после хирургического вмешательства больная ходила самостоятельно с дополнительной опорой на трость, отмечалась незначительная хромата, длина ног одинаковая. На контрольной рентгенографии отмечали: положение компонентов эндопротеза правильное, стабильное. При ЭНМГ-исследовании значительного повышения амплитуд М-ответа седалищного нерва не выявлено и составило на оперированной конечности - 3,5 мВ, на контралатеральной конечности - 3,7 мВ. Учитывая низкие показатели амплитуды М-ответа, полученные при электронейромиографии, больной продолжили лечение, а именно прием в течение 1 месяца:
1) нейролептика - берлитиона по 1 таблетке 1 раз в день;
1
6
12
2) комбинированных витаминамов B, B и B в таблетированной форме - мильгамма 1 таблетка 1 раз в день;
3) повторный курс нейромедиатора (М-Холиномиметики) - нейромедин 20 мг 1 таблетка 2 раза в день,
и проведение активной электромиостимуляции мышц обеих конечностей синусоидальным током, с частотой 50 Гц, глубиной модуляции 75% по 10 минут в течение 10 дней.
Через 1 год после хирургического вмешательства при контрольном ЭНМГ-исследовании отмечали повышение амплитуд М-ответа седалищного нерва, которое составило на оперированной конечности - 4,4 мВ, на контралатеральной конечности - 4,2 мВ. Больная жалоб не предъявляла.
Пример №3.
Больной Е., 47 лет, поступил в клинику с диагнозом: «Ложный сустав шейки левой бедренной кости». В городской больнице был диагностирован перелом шейки левой бедренной кости. Выполнен металлоостеосинтез шейки гвоздем Смит-Петерсена. Перелом не сросся, сформировался ложный сустав шейки бедренной кости. Укорочение ноги составило 4 см. При ЭНМГ-исследовании до тотального эндопротезирования выявлено снижение амплитуды М-ответа седалищного нерва на стороне поражения до 3,6 мВ, на контралатеральной конечности амплитуда М-ответа составляла 5,4 мВ, что укладывается в пределы нормальных показателей. После предоперационной подготовки было выполнено хирургическое вмешательство: удаление металлоконструкции, тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава конструкцией Plus Orthopedics. Произвели активизацию больного на следующие сутки после хирургического вмешательства. В раннем послеоперационном периоде больной обучался комплексу упражнений, направленных на повышение тонуса мышц бедра и голени, которые он выполнял ежедневно. Со вторых суток после операции обучался ходьбе на костылях с частичной опорой на оперированную ногу.
1
6
12
Больному на фоне стандартной послеоперационной антибактериальной терапии (азаран 1000 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5 дней) и введения нестероидного противовоспалительного препарата - мовалис 15 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 7 дней, антиагреганта - клексан 0,4 мл подкожно в течение 14 дней дополнительно вводились нейролептик - берлитион 10 мг на 100 мл физиологического раствора 0,9% NaCl внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 10 дней, комбинированные витамины B, B и B - мильгамма 2,0 мл внутримышечно в течение 10 дней; нейромедиатор (М-Холиномиметики) - нейромидин 1 мл 2 раза в день внутримышечно в течение 10 дней.
Исходя из полученных в дооперационный период значений амплитуды М-ответа седалищного нерва обеих нижних конечностей проводили магнитотерапию аппаратом «Алмаг» 100 Гц по 10 минут на оперированное бедро в течение 10 дней.
После заживления раны и снятия швов выписан на амбулаторное долечивание.
На амбулаторном этапе раннего послеоперационного периода больной в течение 1 месяца продолжал выполнять лечебную гимнастику и принимать медикаментозное нейропротективное лечение, а именно:
1) нейролептик - берлитион по 1 табл. 1 раз в сутки;
1
6
12
2) комбинированные витамины B, B и B в таблетированной форме - мильгамма 1 табл. 1 раз в день;
3) нейромедиаторы (М-Холиномиметики) - нейромедин 20 мг 1 табл. 2 раза в день.
Через 3 месяца, больной передвигался с дополнительной опорой на трость.
На контрольной рентгенограмме отмечали: компоненты эндопротеза стоят правильно, стабильно. При ЭНМГ-исследовании амплитуда М-ответа седалищного нерва на оперированной конечности повысилась до 6,3 мВ, на контролатеральной конечности амплитуда М-ответа составила 8,4 мВ. Так как отмечена положительная динамика электрофизиологических показателей, ЭНМГ-показатели в пределах нормы, то дальнейшее лечение больной получал по стандартной методике.