СПОСОБ АРЕОЛЯРНОГО ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА К ТКАНИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И РЕТРОМАММАРНОМУ ПРОСТРАНСТВУ
METHOD FOR AREOLAR SURGICAL APPROACH TO BREAST TISSUE AND RETROMAMMARY SPACE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, к способам оперативного доступа к ткани молочной железы и ретромаммарному пространству.
Общеизвестно, что самые тонкие и малозаметные рубцы после операции на молочной железе остаются в случае, если разрезы произведены в пределах ареолы. Благодаря малой толщине и специфическому строению эпидермиса и гладкомышечных слоев ареолы у половины пациентов послеоперационные рубцы вообще незаметны, а у остальных представляют малозаметную тонкую белесоватую полоску, не оказывающую отрицательного влияния на эстетику молочной железы. Любые другие разрезы, расположенные вне пределов ареолы оставляют заметные рубцы, зачастую существенно ухудшающие внешний вид молочной железы.
В хирургии молочной железы наибольшую популярность приобрели два способа оперативного доступа, расположенных в пределах ареолы: периареолярный и трансареолярный. Первый из них описан Webster в 1946 году как разрез, расположенный между условными точками, соответствующими 3 и 9 часам и окаймляющий нижнюю полуокружность ареолы (Webster J.P. Mastectomy for gynecomastia through semicircular intra-areola incision. Ann. Surg., 1946. Vol.124. - P.557).
Этот доступ получил широкое распространение среди отечественных и зарубежных хирургов как в онкологической практике, так и в эстетической хирургии. Через него удобно удалять небольшие доброкачественные опухоли молочной железы, расположенные в центральном квадранте и неподалеку от него. При увеличивающей маммопластике силиконовыми имплантатами этот доступ считается одним из лучших.
Однако примерно у 60% оперированных пациентов возникает достаточно заметный рубец на границе ареолы и кожи, представляющий белесую полосу, значительно отличающуюся по цвету как от ареолы, так и от окружающей кожи.
В литературе описан малораспространенный пери-трансареолярный перителиальный разрез W-образной формы (Asian G., Tuncali D., Terzioglu A., Bingul F. Periareolar-transareolar-perithelial incision for the surgical treatment of gynecomastia // Ann. Plast. Surg., 2005. Vol.54. - P.130-134).
Однако острые углы ареолярных лоскутов, как правило, некротизируются вследствие недостаточного кровоснабжения, что в дальнейшем отражается на качестве результирующего рубца. Кроме того, значительная длина разреза с тремя острыми углами деформируют ареолу.
В качестве прототипа выбран способ трансареолярного разреза, описанный бразильским пластическим хирургом Ivo Pitanguy в 1966 году (Pitanguy I. Transareolar incision for gynecomastia. Plast. Reconstr. Surg., 1966. Vol.38, p.414). Разрез был разработан для оперативного лечения гинекомастии, однако в дальнейшем его стали применять более широко как в онкологии, так и в пластической хирургии.
Данный доступ представляет собой горизонтальный диаметральный разрез ареолы через центр соска. Трансареолярный разрез выгодно отличается от периареолярного только при установке силиконовых эндопротезов, так как вертикальное рассечение ткани железы в меньшей мере повреждает млечные протоки и синусы.
Но этот вариант разреза предоставляет малую экспозицию тканей и угол операционного действия, чем при использовании периареолярного доступа Webster, так как диаметр короче длины полуокружности. Кроме того, вертикальное рассечение соска приводит к определенным трудностям его восстановления и некоторому его западению после заживления раны.
Целью изобретения является увеличение операционного поля и угла операционного действия по сравнению с трансареолярным разрезом, а также улучшение конечного эстетического результата при вмешательствах на молочной железе.
Поставленная цель достигается тем, что выполняется дугообразный трансареолярный разрез таким образом, что он обходит сосок снизу в 1 мм от его основания и располагается под углом в 30° к горизонтали (фиг.1).
Данное расположение разреза продиктовано особенностями анатомической трансформации ареолы, которая со временем приобретает форму овоида с наибольшим диаметром, расположенным под углом примерно в 30° к горизонтали и направлением сверху изнутри - книзу кнаружи. При этом длина дугообразного разреза будет максимальной, а линии расслабления ареолярных тканей оптимально соответствуют направлению разреза и позволяют получить максимальный эстетический результат.
Способ ареолярного оперативного доступа к ткани молочной железы и ретромаммарному пространству является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области хирургии и способов оперативного доступа к тканям молочной железы и ретромаммарному пространству.
Новизна изобретения заключается в том, что с целью увеличить операционное поле и угол операционного действия по сравнению с классическим прямым разрезом впервые применен дугообразный трансареолярный разрез, с обходом соска снизу в 1 мм от его основания. При использовании классического трансареолярного доступа площадь экспозиции тканей идентична эллипсоиду с наибольшим диаметром, равным диаметру ареолы. Применение предложенного нами доступа предполагает увеличение операционного поля, так как длина дуги всегда больше отрезка, соединяющего ее концы. Кроме этого, использование предложенного способа приводит к максимально достижимым эстетическим результатам в хирургии молочной железы - практически незаметному рубцу без деформации ареолы. Изобретение имеет изобретательский уровень, так как для специалиста в области пластической хирургии и онкологии явным образом не следует из уровня современной медицины в данной области хирургии.
Для пояснения предлагаемого изобретения предложены рисунки.
На фиг.1 схематично изображено направления разреза левой ареолы (синяя линия).
На фиг.2 изображено предоперационное фото больного Н., вид спереди.
На фиг.3 изображено послеоперационное фото больного Н., вид спереди.
На фиг.4 изображено предоперационное фото больного К., вид спереди, истинная правосторонняя гинекомастия.
На фиг.5 изображено послеоперационное фото больного К., вид ушитой раны на операционном столе. Ниже расположен удаленный препарат - мужская грудная (молочная) железа.
На фиг.6 изображен эстетический послеоперационный результат предложенного доступа, правая ареола (черные точки находятся рядом с началом и концом разреза), вид сверху.
На фиг.7 - эстетический послеоперационный результат предложенного доступа, левая ареола (черные точки находятся рядом с началом и концом разреза), вид сверху.
Способ осуществляется следующим образом.
В положении больного на спине, под местной анестезией раствором лидокаина 0,25% с добавлением адреналина 1:100000 осуществляют дугообразные ареолярные разрезы с обеих сторон с обходом соска снизу в 1 мм от его основания, под углом в 30° к горизонтали. Ареолярные лоскуты отсепаровывают от ткани железы, последнюю удаляют. Производят ушивание послеоперационной раны интрадермальным швом атравматической монофиламентной нитью 5/0 с точной адаптацией раневых краев.
Приводим пример конкретной реализации способа.
Пример 1.
Больной Н., 21 года, поступил в отделение реконструктивно-пластической и эстетической хирургии РНИОИ 16.07.2009 г. с диагнозом:
истинная двусторонняя гинекомастия.
При осмотре отмечались увеличенные грудные железы в пределах ареолы в виде ареолярных псевдогрыж (фиг.2).
17.07.2009 г. под местной анестезией раствором лидокаина 0,25% с добавлением адреналина 1:100000 произведены дугообразные ареолярные разрезы с обеих сторон. Ареолярные лоскуты отсепарованы от ткани железы, последняя удалена. Произведено ушивание послеоперационной раны интрадермальным швом атравматической монофиламентной нитью 5/0 с точной адаптацией раневых краев.
Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 8-е сутки.
Заживление раны первичное. Эстетический результат операции хороший, пациент полностью удовлетворен внешним видом ареолы (фиг.3).
Пример 2.
Больной К., 19 лет, поступил в отделение 8.06.2012 г. с диагнозом: истинная правосторонняя гинекомастия.
При осмотре отмечались увеличенная правая грудная железа, с диаметром железистого диска около 8 см (фиг.4).
9.06.2012 г. произведена кожесохраняющая мастэктомия с использованием предложенного доступа. Вид ушитой ареолы и удаленного препарата грудной (мужской молочной) железы показан на фиг.5.
С использованием предложенного способа прооперировано 26 пациентов с истинной гинекомастией. Во всех случаях получены хорошие эстетические результаты, рубцы стали малозаметными через 3-4 недели после операции, а через 3 месяца - трудноразличимыми (правая ареола - фиг.6, левая ареола - фиг.7).
Участков депигментации ареолы мы не отмечали.
Изобретение «Способ ареолярного оперативного доступа к ткани молочной железы и ретромаммарному пространству» является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении не только в онкологии, но и в пластической хирургии. Например, для установки эндомаммарных силиконовых имплантатов.