Способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой панкреатической и билиарной гипертензией
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CHRONIC PANCREATITIS COMPLICATED BY INTRADUCTAL PANCREATIC AND BILIARY HYPERTENSION

Способ относится к медицине и может быть использован в отделениях абдоминальной хирургии.
В настоящее время при хроническом панкреатите широко используются изолированные резекционно-дренирующие вмешательства на головке ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки (операция Бегера, Фрея, Бернский вариант Бегера), приводящие к стойкому купированию болевого синдрома. При наличии билиарной гипертензии у больных с хроническим панкреатитом, известными способами устранения последней, является формирование холедоходуодено-, холедохоеюно- и гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки, что является "золотым стандартом" в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков.
Известен способ хирургического лечения хронического панкреатита (Патент РФ №2228720, МПК А61В 17/00, публ. 2004), который включает срединную лапаротомию и мобилизацию головки поджелудочной железы по Кохеру. Продольно рассекают капсулу и поверхностный слой паренхимы поджелудочной железы по передней поверхности головки, интрапаренхиматозно удаляют тканевую массу из головки поджелудочной железы с оставлением паренхиматозно-капсулярного каркаса толщиной 0,5-0,7 см, рассекают переднюю стенку панкреатического протока, открывающегося в образовавшуюся полость, с последующим выделением отрезка тонкой кишки по Ру и анастомозированием его с паренхиматозно-капсулярным каркасом, ограничивающим полость головки поджелудочной железы, и панкреатическим протоком.
Основными недостатками этого способа являются:
1. Петля тощей кишки, не менее 70 см, выключенная из пищеварения, создает благоприятные условия для колонизации ее толстокишечной микрофлорой, контаминации желчи, развитием синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) Ру-петли.
2. Исключается физиологическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, и соответственно дуоденальная фаза пищеварения.
3. Сохраняется риск рубцевания интрамурального отдела холедоха с развитием механической желтухи, без формирования интрапанкреатической холангиопанкреатостомии или гепатикоеюностомии.
Наиболее близким является способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой панкреатической и билиарной гипертензией, включающий субтотальную резекцию головки поджелудочной железы, выделение интрапанкреатической части холедоха из рубцовых сращений, формирование интрапанкреатической холангиопанкреатостомии, гепатикоеюноанастомоза, панкреатоеюноанастомоза, ушивание раны (А.В. Воробей, А.Ч. Шумейко, Ю.Н. Орловский, Ю.Н. Вижинис, Н.А. Лагодич. Билиарная гипертензия при хроническом панкреатите // Новости хирургии 2014. Том 22, №4. С. 408-415). При формировании реконструктивного этапа после панкреатоеюностомии выполняли гепатикоеюноанастомоз на второй петле по Ру.
Основными недостатками этого способа являются:
1. Для включения в анастомоз общего желчного протока требуется дополнительная Ру-петля, что дополнительно выключает из пищеварения сегмент тощей кишки, значительно уменьшая площадь всасывания и создает благоприятные условия для колонизации ее толстокишечной микрофлорой, контаминации желчи.
2. Исключается физиологическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, и соответственно, дуоденальная фаза пищеварения.
3. Данная операция имеет повышенный риск развития осложнений.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности хирургического вмешательства, за счет анатомо-физиологически обоснованной дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы, обеспечения физиологического поступления панкреатического секрета и желчи в двенадцатиперстную кишку, профилактику холангита и СИБР тонкой кишки.
Для решения поставленной задачи, разработан способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой панкреатической и билиарной гипертензией, включающий субтотальную резекцию головки поджелудочной железы, выделение интрапанкреатической части холедоха из рубцовых сращений, формирование интрапанкреатической холангиопанкреатостомии, гепатикоеюноанастомоза, панкреатоеюноанастомоза, ушивание раны. Новым является то, что панкреатический проток рассекают на уровне тела поджелудочной железы на 2,0-2,5 см, на 2,0-2,5 см. Затем выполняют супрадуоденальную холедохотомию на ширину последующего холедохоеюноанастомоза, иссекают передне-медиальную стенку интрамурального отдела в раневой полости головки. Для формирования панкреато- и гепатикоеюноанастомоза выделяют отрезок тощей кишки длиной 12-15 см на сосудистой ножке. При этом дополнительно выполняют с дистальной культей выделенной тощей кишки еюнодуоденоанастомоз на уровне нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки по типу «конец-в-бок», а после формирования анастомозов осуществляют ревизию области дуоденоеюнольного перехода. Кроме того, предложено при выявлении острого угла между двенадцатиперстной кишкой и начальным отделом тощей кишки, при ревизии области дуоденоеюонольного перехода рассекать связку Трейца.
То, что предложено использовать короткую длину тощей кишки, незначительно влияет на процессы пищеварения. Обеспечивается физиологическое поступление секрета поджелудочной  железы и желчи в двенадцатиперстную кишку. Реконструктивный этап операции позволяет адекватно дренировать билиарную систему, за счет гепатикоеюноанастомоза и вскрытия интрамуральной части общего желчного протока, устраняя, таким образом, неадекватно дренированный "слепой мешок", осуществляя профилактику холангита. Формирование еюнодуоденоанастомоза на уровне нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки минимизирует риск дуоденопанкреатического и дуоденобилиарного рефлюкса. Обеспечивается профилактика и лечение СИБР тонкой кишки. В целом улучшается процессы пищеварения. То, что предложено рассекать связку Трейца при выявлении после формирования анастомозов рубцово-спаечной деформации двенадцатиперстной кишки в области дуоденоеюнольного перехода, т.е. когда они расположены друг относительно друга под острым углом, обеспечивает беспрепятственный пассаж дуоденального химуса.
На чертеже представлена схема операции, где панкреатоеюноанастомоз (1), гепатикоеюноанастомоз (2) и еюнодуоденоанастомоз (3).
Способ осуществляется следующим образом.
Осуществляется верхняя срединная лапаротомия. Выполняется резекция головки поджелудочной железы по Фрею, далее панкреатический проток рассекается на уровне тела на 2,0-2,5 см, что достаточно для обеспечения адекватной декомпрессии протоковой системы. Затем выполняется супрадуоденальная холедохотомия на ширину последующего холедохоеюноанастомоза. В терминальный отдел общего желчного протока вводится металлический зонд и на головке последнего иссекается передне-медиальная стенка интрамурального отдела в раневой полости головки, с целью устранения не дренируемого "слепого" сегмента общего желчного протока.
Затем формируется изолированный отрезок тощей кишки на сосудистой ножке, длинной 12-15 см. Первым этапом формируется холедохоеюноанастомоз "бок в бок" шириной, как правило, до 20 мм, однорядными отдельными швами атравматической нитью 3.0. Затем между раневой полостью головки формируется панкреатоеюноанастомоз "бок в бок" с включением в него рассеченного протока на уровне тела. Операция завершается формированием еюнодуоденоанастомоза "конец в бок" на уровне нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, поскольку там наиболее низкое внутрипросветное давление, что снижает риск дуоденопанкреатического и билиарного рефлюкса.
После этого осуществляют ревизию дуоденоеюнального перехода, и в случае выявления, после формирования анастомозов, рубцово-спаечной деформации двенадцатиперстной кишки в области дуоденоеюнального перехода (расположения двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки под острым углом), рассекают связку Трейца.
Операция завершается ушиванием послеоперационной раны.
Пример 1.
Больной М, 34 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в верхних отделах живота, усиливающихся при приеме пищи, похудание.
Диагноз хронического панкреатита, осложненного панкреатической и билиарной гипертензией, подтвержден на основании жалоб, анамнеза, данных УЗИ брюшной полости, Эндо УЗИ, КТ, МРТ.
Выполнено оперативное лечение по предлагаемому способу.
На этапе формирования панкреато- и гепатикоеюно- анастомозов был выделен отрезок тощей кишки длиной 12 см на сосудистой ножке. Панкреатический проток рассекли на уровне тела поджелудочной железы на 2,0 см. Сформирован еюнодуоденоанастомоз на изолированной сегменте тонкой кишки с нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Рубцово-спаечной деформации двенадцатиперстной кишки в области дуоденоеюнольного перехода не выявлено.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Клинических признаков несостоятельности анастомозов не отмечено. При УЗИ брюшной полости на 7-е сутки после операции, жидкостных скоплений в области оперативного вмешательства не обнаружено. Выписан на 12-е сутки при отсутствии температуры, самостоятельном стуле, нормальных лабораторных показателях.
Через 6 месяцев после операции панкреатическая эластаза 1-110 мкг/г (исходно до операции - 64 мкг/г). Отмечается увеличение массы тела на 4 кг.
Пример 2.
Больной К., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в верхних отделах живота, похудание.
Диагноз хронического панкреатита, осложненного панкреатической и билиарной гипертензией, подтвержден на основании жалоб, анамнеза, данных УЗИ брюшной полости, Эндо УЗИ, КТ, МРТ.
Выполнено оперативное лечение по предлагаемому способу. Для формирования панкреато- и гепатикоеюноанастомозов выделен отрезок тощей кишки длиной 15 см на сосудистой ножке. Панкреатический проток рассекают на уровне тела поджелудочной железы на 2,3 см. Сформирован еюнодуоденоанастомоз на изолированной сегменте тонкой кишки с нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки. После формирования анастомозов выявлено расположение двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки под острым углом, после этого рассекли связку Трейца.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Клинических признаков несостоятельности анастомозов не отмечено.
При УЗИ брюшной полости на 6-е сутки после операции, жидкостных скоплений в области оперативного вмешательства не обнаружено.
Выписан на 13-е сутки при отсутствии температуры, самостоятельном стуле, нормальных лабораторных показателях.
Через 6 месяцев после операции панкреатическая эластаза 1-193 мкг/г (исходно до операции - 97 мкг/г). Отмечается увеличение массы тела на 5 кг.
Пример 3.
Больной К., 44 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в верхних отделах живота.
Диагноз хронического панкреатита, осложненного панкреатической и билиарной гипертензией, подтвержден на основании жалоб, анамнеза, данных УЗИ брюшной полости, Эндо УЗИ, КТ, МРТ.
Выполнено оперативное лечение по предлагаемому способу.
Для формирования панкреато- и гепатикоеюноанастомозов выделен отрезок тощей кишки длиной 14 см на сосудистой ножке панкреатический проток рассекают на уровне тела поджелудочной железы на 2,3 см. Панкреатический проток рассекали на уровне тела поджелудочной железы на 2,5 см. Сформирован еюнодуоденоанастомоз на изолированной сегменте тонкой кишки с нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки. После формирования анастомозов выявлен острый угол между двенадцатиперстной кишкой и начальным отделом тощей кишки. Рассекли связку Трейца.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
При УЗИ брюшной полости на 7-е сутки после операции, жидкостных скоплений в области оперативного вмешательства не обнаружено. Выписан на 10-е сутки.
Через 6 месяцев после операции панкреатическая эластаза 1-187 мкг/г (исходно до операции - 89 мкг/г). Отмечается увеличение массы тела на 7 кг.
Всего по разработанному способу прооперировано 12 больных с хроническим панкреатитом осложненным внутрипротоковой панкреатической и билиарной гипертензией, с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами.
Предлагаемый способ более эффективно решает вопросы декомпрессии билиарной и панкреатической систем, снижается риск послеоперационных осложнений, повышается качество жизни данной категории больных за счет выключения из пищеварения минимального по протяженности сегмента тонкой кишки и обеспечения физиологического поступления желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.