Леводопаиндуцированные дискинезии при болезни Паркинсона: фармакотерапия и нейрохирургическое лечение

Леводопаиндуцированные дискинезии при болезни Паркинсона: фармакотерапия и нейрохирургическое лечение

Н.В. Федорова, С.М. Омарова

В статье изложены современные представления о патогенезе и классификации леводопаиндуцированных дискине-зий, возникающих при длительном течении болезни Паркинсона на фоне терапии препаратами леводопы. Подробно рассмотрена тактика предотвращения и уменьшения риска развития лекарственных дискинезий. Особое внимание уделено роли амантадинов в коррекции леводопаиндуцированных дискинезий. Представлена сравнительная характеристика амантадина сульфата и амантадина гидрохлорида, подчеркиваются преимущества амантадина сульфата в коррекции флуктуаций и дискинезий при болезни Паркинсона с учетом собственного клинического опыта авторов. Освещены принципы применения хронической нейростимуляции подкорковых структур мозга в случаях наличия выраженных резистентных лекарственных дискинезий, при этом авторы также опираются на результаты собственного исследования.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, моторные флуктуации, леводопаиндуцированные дискинезии, NMDA-рецеп-торы, агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины, хроническая нейростимуляция подкорковых структур мозга.

Общепризнано, что препараты леводопы являются наиболее эффективными средствами для симптоматического лечения болезни Паркинсона (БП). При длительном течении БП на фоне терапии препаратами леводопы клиническая картина заболевания изменяется (происходит клинический патоморфоз), возникают леводопаиндуцированные дискинезии и моторные флуктуации [1].

Уже через 2 года после начала приема дофасодержа-щих препаратов вышеперечисленные осложнения встречаются у 50% пациентов, а через 10 лет - у 80-100%, они становятся самостоятельным дезадаптационным фактором, влияющим на повседневную активность больных [2].

Леводопаиндуцированные дискинезии манифестируют чаще всего в нижних конечностях на той стороне тела, в которой первоначально возникли симптомы БП и в которой в последующем отмечаются наиболее выраженные проявления гипокинезии и ригидности [3]. Дискинезии в значительной степени снижают качество жизни больных, резко ограничивают их работоспособность, снижают инициативность; больные вынуждены менять привычный образ жизни. У многих пациентов с БП из-за постоянной избыточной двигательной активности снижается масса тела, могут развиваться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, возникает генерализованный гипергидроз. В ряде случаев у больных с дистониями выключения появляется

Кафедра неврологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования", Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва.

Наталия Владимировна Федорова - докт. мед. наук, профессор.

Сабина Магомедовна Омарова - аспирант. Контактная информация: Федорова Наталия Владимировна, natalia.fedorova@list.ru

хронический болевой синдром, следствием чего может быть развитие аффективных расстройств [4].

Леводопаиндуцированные дискинезии у больных БП значительно раньше проявляются при более раннем дебюте заболевания и усиливаются по мере его прогресси-рования [5, 6]. По результатам разных исследований, распространенность леводопаиндуцированных дискинезий составляет от 64,5 до 85,0% в общей когорте пациентов с БП [6]. После начала лечения препаратами леводопы ежегодно примерно у 10% больных развиваются моторные нарушения в виде флуктуаций и дискинезий [7].

Определяется четкая связь между увеличением количества больных БП с дискинезиями и продолжительностью БП: 1 год болезни - 7-10%, 2-3 года - 30-45%, 5 лет - до 50%, более 9 лет - 57-90% [8]. Степень тяжести заболевания в начале терапии леводопой служит более значительным фактором риска развития дискинезий, чем сама по себе длительная терапия леводопой [9]. Выявлено, что более высокие дозы леводопы чаще вызывают дискине-зии [6]. Отмечено, что частота возникновения дискинезий значительно выше у больных с более выраженным положительным ответом на терапию препаратами леводопы в сравнении с больными с умеренным положительным эффектом [8].

Патогенез лекарственных дискинезий при БП

Развитие леводопаиндуцированных дискинезий связано прежде всего с продолжающейся гибелью клеток черной субстанции, а также с нефизиологической пульсирующей непостоянной стимуляцией дофаминовых рецепторов. Потеря стриарных дофаминовых терминалей в результате прогрессирования болезни снижает способность этих терминалей к сглаживанию колебаний уровня леводопы в

плазме, в результате чего дофаминовые рецепторы подвергаются действию то высоких, то низких концентраций дофамина. Кроме того, пульсирующая стимуляция дофаминовых рецепторов вызывает изменения постсинаптиче-ских терминалей, приводящие к развитию дискинезий [10].

Потеря дофаминергических нигростриарных путей и длительная терапия леводопой обусловливают гиперактивность нейронных моторных путей и развитие дискине-зий. На развернутых стадиях БП в результате нарастания дефицита дофамина увеличивается чувствительность глу-таматных рецепторов в стриатуме. В экспериментальных исследованиях было подтверждено наличие изменений глутаматных NMDA-рецепторов, а также нарушение экспрессии генов на молекулярном уровне, возникающее в результате гиперактивности глутаматергической системы на клеточном уровне при паркинсонизме [11, 12]. Пульсирующая нефизиологическая стимуляция постсинаптиче-ских рецепторов стриатума приводит к изменению структуры NMDA-рецепторов, что, видимо, также способствует развитию дискинезий [13].

Дискинезии возникают, вероятно, и в результате развивающихся изменений на нижележащих уровнях экстрапирамидной системы. Эти нарушения связаны с изменениями экспрессии генов, а также нейрохимических мессенджеров (препроэнкефалин, препродинорфин) и белков, участвующих в сигнальных каскадах, зависящих от активации D1-рецепторов [14]. Среди возможных причин развития дискинезий обсуждаются пластические и структурные изменения ветвления дендритов и компенсаторный аксональный спрутинг сохранившихся нигростриарных до-фаминергических нейронов, обусловленные денервацией и возможной дальнейшей стимуляцией леводопой [15]. Определенную роль в возникновении дискинезий играют нарушения нейротрансмиссии в адренергической, серото-нинергической, каннабиоидной и опиоидной системах [16].

Клинический спектр леводопаиндуцированных диски-незий и дистоний разнообразен. Он обычно представлен хореоатетоидными движениями мышц конечностей, шеи, мимической мускулатуры, торсионной дистонией, дисто-нией стоп, икроножных мышц. Реже отмечаются баллистические, стереотипные гиперкинезы, акатизия, камптокор-мия [10].

В клинической практике наиболее широкое распространение получила классификация, основанная на времени возникновения дискинезий в зависимости от приема очередной дозы леводопы [17]. В этой классификации выделяют дискинезию пика дозы, двухфазную дискинезию и дискинезию (дистонию) выключения.

Дискинезии пика дозы возникают на фоне максимального эффекта леводопы; они совпадают с пиком концентрации препарата в плазме. Обычно дискинезии пика дозы легче переносятся, так как возникают в период уменьшения

выраженности основных симптомов заболевания и улучшения двигательной и повседневной активности больного.

Дискинезии (дистонии) выключения, или окончания действия дозы возникают в конце действия однократной дозы леводопы; они связаны с низкой концентрацией препарата в плазме. Часто дистонии выключения отмечаются утром, до первого приема леводопы. Дистонии выключения возникают в основном в дистальных отделах ног. Дис-тонии окончания действия дозы являются наиболее ин-валидизирующими из всех видов дискинезий, так как они совпадают с ухудшением двигательной активности и часто сопровождаются болезненными ощущениями в мышцах.

Двухфазные дискинезии возникают в периоды начала включения и выключения, т.е. в момент увеличения и уменьшения концентрации леводопы в плазме. Двухфазные дискинезии наиболее часто носят хореоформный характер и вовлекают дистальные отделы конечностей, они также могут проявляться дистониями и стереотипиями.

Диагностика и оценка степени тяжести леводопаиндуцированных дискинезий

Для выявления и оценки степени тяжести леводопаин-дуцированных дискинезий при БП в клинической практике применяются следующие шкалы:

- унифицированная шкала оценки БП (Unified Parkinson's Disease Rating Scale, UPDRS), часть IV, которая посвящена оценке выраженности лекарственных дискинезий и моторных флуктуаций [18];

- шкала оценки тяжести дистоний Fahn [19];

- шкала оценки непроизвольных движений (Abnormal Involuntary Movement Scale, AIMS) [20];

- оценочная шкала дискинезий Obeso [21];

- дневники самооценки, позволяющие определить характер, выраженность и тип дискинезий в зависимости от времени приема препаратов леводопы [22].

В клинической практике применяется также ряд других шкал.

Лечение леводопаиндуцированных дискинезий

Основной тактикой в предотвращении и уменьшении риска развития лекарственных дискинезий является раннее назначение агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) с длительным периодом полувыведения [23]. Известно, что при приеме АДР длительного действия дискинезии возникают реже, чем при использовании АДР короткого действия [13].

При выборе методов терапии прежде всего необходимо определить тип дискинезий, их клинический паттерн, связь с приемом разовой дозы леводопы. Следующим этапом должен быть пересмотр и модификация противопар-кинсонической терапии: изменение дозы, частоты приема, замена короткодействующих препаратов леводопы на пролонгированные формы, назначение антидискинетических

препаратов (амантадин, клозапин), оценка показаний к функциональной стереотаксической хирургии.

C.W. Olanow, W.C. Koller предложили следующий алгоритм коррекции различных дискинезий [17].

При дискинезии пика дозы рекомендуется:

- замена быстродействующих форм леводопы на пролонгированные формы;

- отмена препаратов ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) типа В, ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ);

- уменьшение однократной дозы леводопы;

- уменьшение дозы леводопы и/или увеличение дозы АДР;

- нейрохирургическое лечение.

При дискинезии (дистонии) окончания действия дозы рекомендуются следующие подходы к коррекции:

- назначение комбинированной терапии (препаратов леводопы и АДР длительного действия);

- увеличение частоты приема и/или дозы препаратов леводопы;

- назначение препаратов леводопы длительного действия;

- назначение ингибиторов КОМТ;

- добавление ингибитора МАО типа В;

- нейрохирургическое лечение;

- введение ботулотоксина при локальных дистониях.

При двухфазных дискинезиях предлагается использовать следующие методы:

- замена препарата леводопы длительного действия на препарат леводопы быстрого действия;

- увеличение дозы АДР;

- пересмотр назначения ингибитора КОМТ;

- модификация дозы и частоты приема леводопы;

- нейрохирургический метод;

- подкожные инъекции апоморфина;

- дуоденальное введение препарата леводопы.

К настоящему времени накоплен достаточный опыт, свидетельствующий об эффективности амантадинов в коррекции леводопаиндуцированных дискинезий при БП. Механизм действия амантадинов при БП связывают с увеличением синтеза дофамина в пресинаптических тер-миналях, нарастанием его высвобождения в синаптиче-скую щель с торможением обратного захвата дофамина, стимуляцией дофаминовых рецепторов, а также с холи-нолитическими свойствами препаратов [24]. Кроме того, амантадины являются антагонистами NMDA-рецепторов, в связи с чем предполагается наличие у них нейропротектор-ного и антидискинетического эффектов [25]. Амантадины в большинстве случаев эффективны в снижении степени выраженности дискинезий, вызванных приемом леводопы. Этот эффект может уменьшаться через несколько месяцев после приема, но у ряда больных он может сохраняться в течение более длительного времени [26]. На развернутых

стадиях БП в результате нарастания дефицита дофамина увеличивается чувствительность глутаматных рецепторов в стриатуме. Определенную роль в возникновении дискинезий играет и нарушение функционирования паллидота-ламокортикального моторного пути [14]. Рассматривается также значение генетических факторов (полиморфизм Dj-рецепторов) [27, 28].

Отрицательный эффект нигростриарного дефицита дофамина на глутаматергическую систему связан с исчезновением физиологической блокады стриарных глутаматных рецепторов. Амантадины предотвращают глутаматергическую гиперактивность и уменьшают проявления дискинезий. В двойном слепом перекрестном исследовании у 60% пациентов, получавших в течение 3 нед амантадин, отмечалось уменьшение дискинезий без ухудшения противопаркинсо-нического эффекта леводопы [26]. Еще в одном рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании отмечалось уменьшение выраженности леводопаиндуци-рованных дискинезий на 45% при лечении амантадином больных с поздними стадиями БП [25]. В условиях двойного слепого плацебоконтролируемого рандомизированного исследования больным назначался амантадина сульфат в дозировке 100 мг в течение 3 нед. Отмечалось снижение выраженности дискинезии (на 24%) и уменьшение продолжительности периода выключения с дискинезиями [29].

В рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании изучалось влияние инъекционной формы амантадина сульфата на дискинезии. Через 2 ч после начала введения амантадина сульфата (200 мг в 500 мл раствора) отмечалось уменьшение проявлений дискинезий на 25-32% по шкале AIMS и дневникам самооценки в сравнении с группой плацебо [30]. При пероральном приеме амантадина сульфата выявлено уменьшение средней длительности дискинезий на 48% по данным дневников самооценки больных.

Сравнительная характеристика амантадина сульфата (ПК-Мерц) и амантадина гидрохлорида

Существуют две химико-фармакологические формы препарата: амантадина сульфат и амантадина гидрохлорид. Они обладают близким фармакодинамическим профилем действия, но различаются по фармакокинетиче-ским параметрам.

Более длительное действие и отсутствие выраженных колебаний концентрации амантадина сульфата в плазме и, соответственно, в головном мозге обеспечивают более стабильное действие препарата в течение дня, что имеет особенно важное значение у больных с моторными флук-туациями. Менее значительная пиковая концентрация препарата обеспечивает более низкое количество побочных эффектов, лучшую переносимость и более высокую приверженность больных к назначенному врачом лечению. Переход с амантадина сульфата на амантадина гидрохло-

рид может приводить, особенно у пожилых лиц, к спутанности сознания, артериальной гипотензии, галлюцинациям, бессоннице, дисфории. Хорошая переносимость аманта-дина сульфата позволяет применять более высокую его дозу. Если при приеме амантадина гидрохлорида не рекомендуется превышать дозу 3-4 таблетки в сутки, то доза амантадина сульфата может достигать 600 мг/сут. В силу более длительного действия и плавности изменения концентрации препарата в плазме в течение суток вероятность развития толерантности к амантадина сульфату ниже, чем к амантадина гидрохлориду. У больных с резистентностью к амантадина гидрохлориду переход на амантадина сульфат может повысить эффективность противопаркинсо-нической терапии. Возможность внутривенного введения амантадина сульфата обеспечивает более быстрое достижение эффекта при дискинезиях и моторных флуктуациях, акинетических кризах, который следует поддерживать последующим переходом на прием препарата внутрь.

Преимущества амантадина сульфата благоприятствуют более длительному применению препарата, который может улучшать в долгосрочной перспективе выживаемость больных БП (рисунок).

По данным исследования, проведенного на кафедре неврологии Российской медицинской академии последипломного образования в 2011 г., было выявлено, что наиболее часто у больных БП III и IV стадий по Хен-Яру встречались дискинезия пика дозы (85%), дискинезия (дистония) выключения (20%), двухфазная дискинезия (10%). У части больных (15%) отмечалась комбинация дискинезии пика дозы и дискинезии (дистонии) окончания действия дозы леводопы. Была установлена положительная корреляционная связь между продолжительностью БП, длительностью лечения леводопой и степенью тяжести дискинезий (r = 0,52; p < 0,001) [32]. Все больные в ходе открытого исследования получали антагонист NMDA-рецепторов амантадина сульфат (ПК-Мерц) в дозе 300 мг/сут в составе комплексного лечения на протяжении 3 мес. У 36 больных (90%), получавших амантадина сульфат (ПК-Мерц), наблюдалось уменьшение продолжительности и снижение выраженности дискинезий (табл. 1) [32].

Таким образом, по данным проведенного нами исследования, амантадина сульфат оказывал выраженный анти-дискинетический эффект при всех трех видах дискинезий, однако в большей степени был эффективен при дискинезии пика дозы и дискинезии (дистонии) окончания действия.

Нейростимуляция (НС) подкорковых структур довольно давно используется как эффективный метод лечения БП развернутых стадий. Одним из основных показаний для НС при БП являются леводопаиндуцированные дискинезии, не поддающиеся коррекции адекватной медикаментозной терапией. Уменьшение выраженности дискинезий может быть достигнуто путем проведения глубокой стиму-

Срок наблюдения, годы

— Лица в популяции

— Пациенты, принимающие амантадин -- Пациенты, не принимающие амантадин

Улучшение выживаемости больных БП на фоне лечения амантадина сульфатом [31].

ляции (deep brain stimulation, DBS) бледного шара (GPi) или субталамического ядра (STN).

Выбор оптимальной точки-мишени проводится индивидуально для каждого больного БП с учетом преобладания тех или иных симптомов заболевания. Стимуляция STN и GPi может оказывать сопоставимый эффект на большинство двигательных симптомов БП. Нейростимуляция GPi оказывает большее влияние на дискинезии и сопряжена с меньшим риском психоневрологических осложнений, однако дозы дофаминергических препаратов в постоперационном периоде, как правило, остаются неизменными, в то время как НС STN не только положительно влияет на все симптомы заболевания (тремор, ригидность, гипокинезия), но и позволяет существенно сократить дозы принимаемых лекарственных средств, с чем некоторые авторы и связывают значительное уменьшение дискинезий на фоне стимуляции этой точки-мишени [33-38]. Вместе с тем имеются данные, свидетельствующие о непосредственном влиянии НС STN на степень выраженности дискинезий, независимо от принимаемой терапии. У некоторых пациентов дискинезии на фоне DBS STN уменьшаются при расположении одного из верхних электродов в гипоталамической области вблизи поля Фореля, где чечевицеобразная петля (ansa lenticularis) и чечевицеобразный пучок (fasciculus lenticularis) проходят мимо GPi и вступают в таламус [38].

Согласно данным литературы, двусторонняя НС STN вызывает значительное уменьшение дискинезий (от 60 до 80%) и моторных флуктуаций (от 46 до 51%) у большинства пациентов [39-48].

Динамика дискинезий и флуктуаций на фоне DBS STN по данным разных авторов отражена в табл. 2.

с

Таблица 1. Динамика леводопаиндуцированных дискинезий на фоне терапии амантадина сульфатом (ПК-Мерц) у больных БП [32]

Шкала Показатель, баллы (M ± m) Улучшение, %

до лечения на фоне лечения

UPDRS, часть IV

дискинезия пика дозы 7,9 t 2,8 5,3 t 1,9* 33,0

двухфазные дискинезии 5,4 t 2,6 3,9 t 1,2* 27,8

дискинезии окончания дозы 8,3 t 2,1 5,4 t 2,4* 34,9

AIMS

дискинезия пика дозы 18,3 t 3,5 14,7 t 2,8* 19,7

двухфазные дискинезии 17,1 t 2,7 14,3 t 2,4* 16,4

дискинезии окончания дозы 17,6 t 2,2 14,2 t 2,4* 19,3

Шкала дискинезии Obeso

дискинезия пика дозы 2,8 t 1,1 1,6 t 1,2* 42,8

двухфазные дискинезии 2,6 t 0,8 1,8 t 0,6* 30,8

дискинезии окончания дозы 2,9 t 1,3 1,9 t 1,2* 34,5

Шкала оценки тяжести дистоний

дискинезия пика дозы 18,4 t 2,3 14,5 t 1,9* 21,2

двухфазные дискинезии 26,7 t 2,4 23,9 t 1,8* 10,5

дискинезии окончания дозы 23,4 t 3,2 19,2 t 2,8* 18,0

* р < 0,005.

Таблица 2. Динамика дискинезий и флуктуаций (в %) на фоне DBS STN, по данным литературы

Исследование Регресс дискинезий Регресс моторных флуктуаций Снижение LEDD

Molinuevo J.L. et al., 2000 [44] 80,6 89,7 80,4

Broggi G. et al., 2001 [49] 47,9 71,1 40,9

Vesper J. et al., 2001 [50] 71,9 35,0 53,0

Thobois S. et al., 2002 [51] 91,0 - 65,0

Valldeoriola F et al., 2002 [40] 75,0 70,3 47,0

Martínez-Martín P. et al., 2002 [45] 70,4 79,4 62,0

0stergaard K. et al., 2002 [52] 86,0 83,0 19,5

Simuni T. et al., 2002 [53] 64,3 32,4 55,0

Vingerhoets FJ. et al., 2002 [37] 92,0 95,0 70,0

Lopiano L. et al., 2003 [54] 80,0 80,0 73,0

Tamma F. et al., 2003 [55] 79,0 65,9 68,0

Обозначения: LEDD - levodopa equivalent daily dose (эквивалентная суточная доза леводопы).

В проспективном рандомизированном исследовании K.J. Burchiel et al. у больных БП на фоне НС STN дискинезии уменьшились на 67%, а на фоне НС GPi - на 47% в течение года наблюдения [56]. В 2001 г. было проведено первое двойное слепое перекрестное исследование, в котором оценивали результаты стимуляции STN и GPi. Было выявлено, что стимуляция обеих точек-мишеней вызывает значительное улучшение двигательных функций и выраженный регресс дискинезий (на 58% при стимуляции STN и на 66% при НС GPi), тем не менее эквивалентную суточную дозу леводопы (levodopa equivalent daily dose, LEDD) в большей степени удалось снизить у пациентов с DBS STN [57].

Целью собственного исследования, проведенного на базе кафедры неврологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования и НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, являлось изучение динамики дискинезий и LEDD [58] у больных БП на фоне НС ЭТ^ Под наблюдением находилось 15 пациентов с развернутыми стадиями заболевания, которым была проведена имплантация электродов для хронической стимуляции ЭТ^ Средний возраст больных составил 55,2 ± ± 12,5 года. Длительность заболевания варьировала от 5 до 16 лет (9,7 ± 3,4 года). Оценку выраженности дискинезий проводили с использованием IV части UPDRS [18]. Срок ка-

Л

Таблица 3. Динамика леводопаиндуцированных дискинезий и LEDD на фоне двусторонней хронической стимуляции STN у больных БП (n = 15) в разные сроки послеоперационного наблюдения

Срок наблюдения, мес Показатель, %

регресс дискинезий снижение LEDD

6 48 58

12 56 56

тамнестического наблюдения составил 12 мес. Динамика показателей дискинезий и LEDD отражена в табл. 3.

Таким образом, выраженность дискинезий на фоне НС подкорковых структур соответствовала "очень легким" (не более 25% времени бодрствования) или "легким" (26-50% времени бодрствования) показателям против умеренно выраженных показателей исходного тестирования до операции. Суточная эквивалентная доза леводопы снизилась на 58% к 6-му месяцу послеоперационного периода и оставалась практически неизменной к концу 1-го года наблюдения.

Заключение

Патогенез леводопаиндуцированных дискинезий при БП остается недостаточно изученным. Данные новых исследований, касающихся дегенерации нигростриарной дофаминовой системы, свидетельствуют о вероятном вовлечении в патогенез глутаматергической системы базальных ганглиев. Антидискинетический эффект амантадина связан с блокадой центральных NMDA-рецепторов. Аманта-дин предотвращает глутаматергическую гиперактивность и уменьшает проявления дискинезий, которые значительно ухудшают двигательную, повседневную активность и качество жизни больных. Исходя из результатов проведенного исследования, можно утверждать, что амантадина сульфат (ПК-Мерц) обладает антидискинетическим эффектом и может быть рекомендован для коррекции различных видов леводопаиндуцированных дискинезий у больных БП.

Хроническая НС подкорковых структур мозга приводит к значительному регрессу лекарственных дискинезий пика дозы, вероятно, за счет возможности значительного уменьшения суточных доз дофаминергических препаратов и, видимо, за счет непосредственного влияния НС на функциональное состояние экстрапирамидной системы.

Алгоритм выбора метода коррекции дискинезий должен определяться прежде всего изменениями фармакотерапии (доз, комбинаций лекарственных средств), в том числе добавлением антагониста NMDA-рецепторов амантадина. При неэффективности фармакотерапевтических подходов в случае выраженных резистентных лекарственных диски-незий рекомендуется нейрохирургическое лечение.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования эффективности новых антагонистов NMDA-ре-цепторов, антагонистов адренергических рецепторов, ан-

тагонистов аденозиновых рецепторов, агонистов никотиновых рецепторов, парциальных дофаминовых агонистов, новых ингибиторов МАО типа В, агонистов серотониновых рецепторов, антиконвульсантов [59]; продолжается изучение влияния хронической стимуляции различных мишеней мозга для коррекции дискинезий при БП на развернутых стадиях.

Список литературы

1. Шток В.Н., Федорова Н.В. Лечение паркинсонизма. М., 1997; 196с.

2. Tolosa E.S., Martin W.E., Cohen H.P. Letter: dyskinesias during lev-odopa therapy. Lancet 1975; 1(7921): 1381-1382.

3. Grandas F., Galiano M.L., Tabernero C. Risk factors for levodo-pa-induced dyskinesias in Parkinson's disease. J Neurol 1999; 246(12): 1127-1133.

4. Hely M.A., Morris J.G., Reid W.G., Trafficante R. Sydney Multicenter Study of Parkinson's disease: non-L-dopa-responsive problems dominate at 15 years. Mov Disord 2005; 20(2): 190-199.

5. Lesser R.P., Fahn S., Snider S.R., Cote L.J., Isgreen W.P., Barrett R.E. Analysis of the clinical problems in parkinsonism and the complications of long-term levodopa therapy. Neurology 1979; 29(9 Pt. 1): 1253-1260.

6. Tanner C.M., Kinori I., Goetz C.G., Carvey P.M., Klawans H.L. Age at onset and clinical outcome in idiopathic Parkinson's disease [abstract]. Neurology 1985; 35(Suppl. 1): 276.

7. Marsden C.D., Parkes J.D. Success and problems of long-term levodopa therapy in Parkinson's disease. Lancet 1977; 1(8007): 345-349.

8. Fahn S., Sulzer D. Neurodegeneration and neuroprotection in Parkinson disease. NeuroRx 2004; 1(1): 139-154.

9. Cedarbaum J.M., Gandy S.E., McDowell F.H. "Early" initiation of levodopa treatment does not promote the development of motor response fluctuations, dyskinesias, or dementia in Parkinson's disease. Neurology 1991; 41(5): 622-629.

10. Nutt J.G. Levodopa-induced dyskinesia: review, observations, and speculations. Neurology 1990; 40(2): 340-345.

11. Chase T.N., Oh J.D. Striatal dopamine- and glutamate-mediat-ed dysregulation in experimental parkinsonism. Trends Neurosci 2000; 23(10 Suppl.): S86-91.

12. Oh J.D., Chase T.N. Glutamate-mediated striatal dysregulation and the pathogenesis of motor response complications in Parkinson's disease. Amino Acids 2002; 23(1-3): 133-139.

13. Bédard P.J., Blanchet P.J., Lévesque D., Soghomonian J.J., Grondin R., Morissette M., Goulet M., Calon F., Falardeau P., Gomez-Mancilla B., Doucet J.P., Robertson G.S., DiPaolo T. Pathophysiology of L-dopa-induced dyskinesias. Mov Disord 1999; 14(Suppl. 1): 4-8.

14. Aubert I., Guigoni C., Hákansson K., Li Q., Dovero S., Barthe N., Bi-oulac B.H., Gross C.E., Fisone G., Bloch B., Bezard E. Increased D1 dopamine receptor signaling in levodopa-induced dyskinesia. Ann Neurol 2005; 57(1); 17-26.

15. Ferrario J.E., Taravini I.R., Mourlevat S., Stefano A., Delfino M.A., Raisman-Vozari R., Murer M.G., Ruberg M., Gershanik O. Differential gene expression induced by chronic levodopa treatment in the striatum of rats with lesions of the nigrostriatal system. J Neuro-chem 2004; 90(6): 1348-1358.

16. Brotchie J.M. Nondopaminergic mechanisms in levodopa-induced dyskinesia. Mov Disord 2005; 20(8): 919-931.

17. Olanow C.W., Koller W.C. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease: treatment guidelines. American Academy of Neurology. Neurology 1998; 50(3 Suppl. 3): S1-50.

18. Fahn S., Elton R. UPDRS program members Parkinson's Disease Rating Scale. In: Fahn S., Marsden C.D., Golstein M., Calne D.B., editors. Recent developments in Parkinson's disease. V. 2. Florham Park, NJ: Macmillan Health Care Information; 1987. p.153-165.

s

19. Fahn S., Burke R.E., Marsden C.D., Bressman S.B., Moskowitz C., Friedman J. Validity and reliability of a rating scale for the primary torsion dystonia. Neurology 1985; 35(1): 73-77.

20. Guy W. ECDEU assessment manual for psychopharmacology. Washington, DC: U.S. Government Printing Office; 1976. 616p.

21. Obeso J.A., Grandas F., Vaamonde J., Luquin M.R., Artieda J., Lera G., Rodriguez M.E., Martinez-Lage J.M. Motor complications associated with chronic levodopa therapy in Parkinson's disease. Neurology 1989; 39(11 Suppl. 2): 11-19.

22. Hauser R.A., Friedlander J., Zesiewicz T.A., Adler C.H., Seeberg-er L.C., O'Brien C.F., Molho E.S., Factor S.A. A home diary to assess functional status in Parkinson's disease patients with motor fluctuations and dyskinesia. Clin Neuropharmacol 2000; 23(2): 75-81.

23. Rascol O., Brooks D.J., Korczyn A.D., De Deyn P.P., Clarke C.E., Lang A.E. A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson's disease who were treated with rop-inirole or levodopa. N Engl J Med 2000; 342(20): 1484-1491.

24. Kornhuber J., Quack G., Danysz W., Jellinger K., Danielczyk W., Gsell W., Riederer P. Therapeutic brain concentration of the NMDA receptor antagonist amantadine. Neuropharmacology 1995; 34(7): 713-721.

25. Thomas A., lacono D., Luciano A.L., Armellino K., Di lorio A., On-ofrj M. Duration of amantadine benefit on dyskinesia of severe Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75(1): 141-143.

26. Verhagen Metman L., Del Dotto P., van den Munckhof P., Fang J., Mouradian M.M., Chase T.N. Amantadine as treatment for dyskinesias and motor fluctuations in Parkinson's disease. Neurology 1998; 50(5); 1323-1326.

27. Bibbiani F., Constantini L.C., Patel R., Chase T.N. Continuous dopaminergic stimulation reduces risk of motor complication in parkiso-nian primates. Exp Neurol 2005; 192(1): 73-78.

28. Olanow C.W., Watts R.L., Koller W.C. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001; 56(11 Suppl. 5): S1-S88.

29. Snow B.J., Macdonald L., Mcauley D., Wallis W. The effect of amantadine on levodopa-induced dyskinesias in Parkinson's disease: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Neurophar-macol 2000; 23(2): 82-85.

30. Del Dotto P., Pavese N., Gambaccini G., Bernardini S., Metman L.V., Chase T.N., Bonuccelli U. Intravenous amantadine improves levo-dopa-induced dyskinesias: an acute double-blind placebo-controlled study. Mov Disord 2001; 16(3): 515-520.

31. Uitti R.J., Rajput A.H., Ahlskog J.E., Offord K.P., Schroeder D.R., Ho M.M., Prasad M., Rajput A., Basran P. Amantadine treatment is an independent predictor of improved survival in Parkinson's disease. Neurology 1996; 46(6): 1551-1556.

32. Федорова Н.В., Бельгушева М.Э. Влияние леводопа-индуци-рованных дискинезий на качество жизни больных болезнью Паркинсона. Уральский медицинский журнал 2011; 2(80): 25-31.

33. Portman A.T., van Laar T., Staal M.J., Rutgers A.W., Journee H.L., Leenders K.L. Chronic stimulation of the subthalamic nucleus increases daily on-time without dyskinesia in advanced Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2006; 12(3): 143-148.

34. Russmann H., Ghika J., Combrement P., Villemure J.G., Bogous-slavsky J., Burkhard P.R., Vingerhoets F.L. L-dopa-induced dyskinesia improvement after STN-DBS depends upon medication reduction. Neurology 2004; 63(1): 153-155.

35. Benabid A.L., Benazzouz A., Limousin P., Koudsie A., Krack P., Pial-lat B., Pollak P. Dyskinesias and the subthalamic nucleus. Ann Neurol 2000; 47(4 Suppl. 1): 189-192.

36. Houeto J.L., Welter M.L., Bejjani P.B., Tezenas du Montcel S., Bonnet A.M., Mesnage V., Navarro S., Pidoux B., Dormont D., Cornu P., Agid Y. Subthalamic stimulation in Parkinson disease: intraoperative predictive factors. Arch Neurol 2003; 60(5): 690-694.

37. Vingerhoets F.J., Villemure J.G., Temperli P., Pollo C., Pralong E., Ghika J. Subthalamic DBS replaces levodopa in Parkinson's disease: two-year follow-up. Neurology 2002; 58(3): 396-401.

38. Guridi J., Obeso J.A., Rodriguez-Oroz M.C., Lozano A.A., Manrique M. L-dopa-induced dyskinesia and stereotactic surgery for Parkinson's disease. Neurosurgery 2008; 62(2): 311-323.

39. Herzog J., Pinsker M., Wasner M., Steigerwald F., Wailke S., Deus-chl G., Volkmann J. Stimulation of subthalamic fibre tracts reduces dyskinesias in STN-DBS. Mov Disord 2007; 22(5): 679-684.

40. Valldeoriola F., Pilleri M., Tolosa E., Molinuevo J.L., Rumia J., Ferrer E. Bilateral subthalamic stimulation monotherapy in advanced Parkinson's disease: long-term follow-up of patients. Mov Disord 2002; 17(1): 125-132.

41. Fraix V., Pollak P., Van Blercom N., Xie J., Krack P., Koudsie A., Benabid A.L. Effect of subthalamic nucleus stimulation on levodopa-in-duced dyskinesia in Parkinson's disease. 2000. Neurology 2001; 57(10 Suppl. 3): S60-62.

42. Houeto J.L., Damier P., Bejjani P.B., Staedler C., Bonnet A.M., Arnulf I., Pidoux B., Dormont D., Cornu P., Agid Y Subthalamic stimulation in Parkinson disease: a multidisciplinary approach. Arch Neurol 2000; 57(4): 461-465.

43. Welter M.L., Houeto J.L., Tezenas du Montcel S., Mesnage V., Bonnet A.M., Pillon B., Arnulf I., Pidoux B., Dormont D., Cornu P., Agid Y Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson's disease. Brain 2002; 125(Pt. 3): 575-583.

44. Molinuevo J.L., Valldeoriola F., Tolosa E., Rumia J., Valls-Sole J., Roldan H., Ferrer E. Levodopa withdrawal after bilateral subthalamic nucleus stimulation in advanced Parkinson disease. Arch Neurol 2000; 57(7): 983-988.

45. Martinez-Martin P., Valldeoriola F., Tolosa E., Pilleri M., Molinuevo J.L., Rumia J., Ferrer E. Bilateral subthalamic nucleus stimulation and quality of life in advanced Parkinson's disease. Mov Disord 2002; 17(2): 372-377.

46. Vesper J., Klostermann F., Stockhammer F., Funk T., Brock M. Results of chronic subthalamic nucleus stimulation for Parkinson's disease: a 1-year follow-up study. Surg Neurol 2002; 57(5): 306-311; discussion 311-313.

47. Doshi P.K., Chhaya N.A., Bhatt M.A. Bilateral subthalamic nucleus stimulation for Parkinson's disease. Neurol India 2003; 51(1): 43-48.

48. Ford B., Winfield L., Pullman S.L., Frucht S.J., Du Y., Greene P., Cheringal J.H., Yu Q., Cote L.J., Fahn S., McKhann G.M. 2nd, Goodman R.R. Subthalamic nucleus stimulation in advanced Parkinson's disease: blinded assessments at one year follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75(9): 1255-1259.

49. Broggi G., Franzini A., Ferroli P., Servello D., D'Incerti L., Geni-trini S., Soliveri P., Girotti F., Caraceni T. Effect of bilateral subthalamic electrical stimulation in Parkinson's disease. Surg Neurol 2001; 56(2): 89-94; discussion 94-96.

50. Vesper J., Funk T., Kern B.C., Klostermann F., Straschill M., Brock M. Neurosurgical therapy of Parkinson disease. Deep brain stimulation. MMW Fortschr Med 2001; 143(Suppl. 2): 50-53.

51. Thobois S., Mertens P., Guenot M., Hermier M., Mollion H., Bouvard M., Chazot G., Broussolle E., Sindou M. Subthalamic nucleus stimulation in Parkinson's disease: clinical evaluation of 18 patients. J Neurol 2002; 249(5): 529-534.

52. 0stergaard K., Sunde N., Dupont E. Effects of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in patients with severe Parkinson's disease and motor fluctuations. Mov Disord 2002; 17(4): 693-700.

53. Simuni T., Jaggi J.L., Mulholland H., Hurtig H.I., Colcher A., Si-derowf A.D., Ravina B., Skolnick B.E., Goldstein R., Stern M.B., Baltuch G.H. Bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in patients with Parkinson disease: a study of efficacy and safety. J Neurosurg 2002; 96(4): 666-672.

54. Lopiano L., Torre E., Benedetti F., Bergamasco B., Perozzo P., Pollo A., Rizzone M., Tavella A., Lanotte M. Temporal changes in movement time during the switch of the stimulators in Parkinson's disease patients treated by subthalamic nucleus stimulation. Eur Neurol 2003; 50(2): 94-99.

Л

ПК-Мери

лечение неврологических заболеваний

Эффективен при:

• Паркинсонизме

• Невралгиях при опоясывающем герпесе

• Нарушении вигильности (инициативности) в посткоматозном периоде

• Экстрапирамидных расстройствах, вызванных приемом нейролептиков и других препаратов

ПК-Мерц*. Регистрационное удостоверение ГШ 015091/01 и ПМ 015091/02. Показания к применению: Болезнь Паркинсона (мышечная ригидность, тремор, гипо- или акинезия). Экстрапирамидные расстройства, вызванные приемом нейролептиков или другими препаратами. Невралгия при опоясывающем герпесе. Нарушение вигильности (инициативности) в посткоматозном периоде (только для инфузий). Противопоказания: Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата; тяжелая застойная сердечная недостаточность. Способ применения и дозы: Внутривенно. 1-2 раза в день по 500 мл; дозу можно увеличить до 3 раз в день по 500 мл. Продолжительность вливания 3 часа (55 капель в минуту). Таблетки назначают после еды, предпочтительно в первой половине дня. Первые 3 дня - по 1 таблетке вдень, затем повышают дозу до 2 таблеток в день. Максимальная суточная доза - 600 мг. Побочные эффекты: Часто встречаются: головокружение, снижение остроты зрения, тошнота, сухость во рту, задержка мочи у больных с аденомой предстательной железы. Форма выпуска: Раствор для инфузий 200 мг/500 мл. Таблетки 100 мг. Производитель: «Мерц Фарма ГмбХ и Ко. КГаА» 0-60318, Германия, Франкфурт-на-Майне*.

♦Полная информация о препарате - в инструкции по медицинскому применению. Реклама. Для специалистов здравоохранения.

ООО «Мерц Фарма»

123317, Москва, Пресненская наб., 10, блок С «Башня на набережной» Тел.: (495) 653 8 555; факс: (495) 653 8 554

55. Tamma F., Rampini P., Egidi M., Caputo E., Locatelli M., Pesenti A., Chiesa V., Ardolino G., Foffani G., Meda B., Pellegrini M., Priori A. Deep brain stimulation for Parkinson's disease: the experience of the Policlinico-San Paolo Group in Milan. Neurol Sci 2003; 24(Suppl. 1): S41-42.

56. Burchiel K.J., Anderson V.C., Favre J., Hammerstad J.P. Comparison of pallidal and subthalamic nucleus deep brain stimulation for advanced Parkinson's disease: results of a randomized, blinded pilot study. Neurosurgery 1999; 45(6): 1375-1382; discussion 1382-1384.

57. Deep-Brain Stimulation for Parkinson's Disease Study Group; Obeso J.A., Olanow C.W., Rodriguez-Oroz M.C., Krack P., Kumar R., Lang A.E. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson's disease. N Engl J Med 2001; 345(13): 956-963.

58. Tomlinson C.L., Stowe R., Patel S., Rick C., Gray R., Clarke C.E. Systematic review of levodopa dose equivalency reporting in Parkinson's disease. Mov Disord 2010; 25(15): 2649-2653.

59. Bargiotas P., Konitsiotis S. Levodopa-induced dyskinesias in Parkinson's disease: emerging treatments. Neuropsychiatr Dis Treat 2013; 9: 1605-1617.

Levodopa-induced Dyskinesias in Parkinson Disease: Pharmacotherapy and Surgical Treatment

N.V. Fedorova andS.M. Omarova

We present current view on pathogenesis and classification of levodopa-induced dyskinesia developing during long-term therapy of Parkinson disease with levodopa. Detailed of risk mitigation for drug-induced dyskinesias is provided with the focus on amantadines usage in treatment of levodopa-induced dyskinesias. We compare amantadine sulfate and amantadine hydrochloride and highlight the superiority of amantadine sulfate when used for the treatment of fluctuations and dyskinesias in Parkinson disease based on our own clinical practice. We review the principles of chronic deep brain stimulation for resistant drug-induced dyskinesias, also using own experience.

Key words: Parkinson disease, motor fluctuations, levodopa-induced dyskinesias, NMDA-receptors, dopamine agonists, amantadines, chronic deep brain stimulation.

КНИГИ ПО НЕВРОЛОГИИ ИЗДАТЕЛЬСТВА "АТМОСФЕРА"

Дрожательные гиперкинезы: Руководство для врачей (Серия "Двигательные расстройства"). Авторы С.Н. Иллариошкин, И.А. Иванова-Смоленская

В первом отечественном руководстве, посвященном чрезвычайно актуальной и наиболее распространенной форме двигательных расстройств - тремору, систематизированы вопросы классификации, клинических проявлений, диагностики, методов регистрации тремора, представлены основные заболевания, проявляющиеся дрожательными гиперкинезами, рассмотрен патогенез различных вариантов тремора, проанализированы современные возможности консервативного и хирургического лечения тремора. В Приложениях приведены современные шкалы и опросники для количественной оценки тремора и связанных с ним функциональных нарушений, которые могут быть полезными на практике при обследовании пациентов с дрожательными гиперкинезами. 360 стр., ил.

Для неврологов, психиатров, врачей общей практики, нейрофизиологов, нейрофармакологов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов, а также для других специалистов, интересующихся проблемой тремора.

Транскраниальная сонография при экстрапирамидных заболеваниях (Серия "Двигательные расстройства"). Авторы С.Н. Иллариошкин, А.О. Чечеткин, Е.Ю. Федотова

Монография посвящена ультразвуковой оценке ряда диагностически значимых нейровизуализационных феноменов при основных экстрапирамидных заболеваниях - идиопатическом и атипичном паркинсонизме, эссенциальном треморе, дистонии, наследственных нейродегенерациях, проявляющихся двигательными расстройствами и др. Обобщена роль наиболее информативных на сегодняшний день биомаркеров экстрапирамидных заболеваний, подробно рассмотрены методические аспекты применения ультразвука при исследовании структур головного мозга, представлен большой собственный опыт авторов в области транскраниальной сонографии у пациентов с экстрапирамидными заболеваниями с особым акцентом на изучении болезни Паркинсона. 176 стр., ил. Для неврологов, специалистов в области ультразвуковой диагностики, рентгенологов, нейрофизиологов, а также клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

CIL ltau|MiniiiKiiii. А.О, 'кчтни. НЮ. Фгдотом

ТРАПСКРАНИАЛЬНАЯ СОНОГРАФHfl ПРИ ЭКСТРЙПИРАМКДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru

или по телефону: (495) 730-63-51