СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРОГРЕССИИ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR PREDICTION OF GLAUCOMA PROGRESSION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Способ предназначен для расчета вероятности скорости прогрессии глаукомы в зависимости от комплаентности пациента.
Известен способ прогнозирования прогрессирования открытоугольной глаукомы (пат. RU №2346655 от 20.02.2009). Авторы предлагают измерять скорость кровотока, минутный объем водянистой влаги и коэффициент легкости оттока. При уменьшении максимальной систолической скорости кровотока в задних длинных цилиарных артериях относительно парного глаза или нормы не менее чем в 2 раза, значении максимальной скорости кровотока в вортикозных венах менее 6,0 см/с, уменьшении минутного объема водянистой влаги и коэффициента легкости оттока относительно парного глаза или нормы не менее чем в 1,5 раза прогнозируют прогрессирование заболевания.
Известен способ прогнозирования прогрессирования глаукомы (пат. RU №2139538 от 10.10.1999). Определяют суммарную антиокислительную активность слезы. При снижении показателя антиокислительной активности слезы ниже 70 мкМ прогнозируют прогрессирование глаукомы.
Известен способ оценки прогрессирования стадии первичной открытоугольной глаукомы (пат. RU №2471405 от 10.01.2013).
Для пациента с установленным диагнозом первичная открытоугольная глаукома стадии S0 проводят тепловизионное измерение температуры переднего отдела глаза с определением средней температуры объединенной зоны роговицы и лимба Т0, затем по мере развития глаукомного процесса для того же пациента проводят повторное измерение средней температуры указанной зоны Теуе, с помощью расчетных методов оценивают стадию развития первичной открутоугольной глаукомы - S (Теуе).
Известен способ прогнозирования риска развития и прогрессирования глаукомы (пат. RU №2354287 от 10.05.2010). Определяют корнеальный гистерезис и центральную толщину роговицы. По формуле рассчитывают биомеханический коэффициент роговицы: К=КГ/ЦТР·50, где К - биомеханический коэффициент роговицы, КГ - корнеальный гистерезис, ЦТР - центральная толщина роговицы, и при значении менее 0,82 прогнозируют риск развития и прогрессирования глаукомы.
Недостатки упомянутых выше способов заключаются в необходимости использования аппаратных методов диагностики. Каждый из предложенных авторами способов базируется только на одном из многочисленного арсенала диагностических признаков.
Известно, что скорость прогрессирования глаукомного процесса находится в непосредственной зависимости от уровня комплаентности больных первичной открытоугольной глаукомой (Надер С.Е. Влияние комплаентности на эффективность консервативного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой. Автореф. к.м.н., 14.01.07, 2012).
В исследованиях других авторов установлено, что недостаточная приверженность к лечению обусловлена низким уровнем образования, доходов и старческим возрастом пациентов. Факторы, определяющие комплаентность больных, связаны с медикаментами (кратность приема, схема лечения, стоимость и др.), с взаимодействием врач-пациент (доступность помощи, время и кратность визитов, отношение врача к пациенту и др.), с особенностями пациентов (понимание болезни, мотивация больного, участие больного в лечении и др.).
Применение аналогов простагландинов (латанопроста, травопроста) повышает комплаентность больных глаукомой (А.Л. Онищенко, И. Г. Лихачева, С.Л. Пластинина, В.А. Ткачев. Причины низкой комплаентности больных глаукомой и пути коррекции. [найдено в интернет http://www.fru.ru/Phe/phe_pre_2011/1_march/Oftalm/Kulikov%20AU.pdf]).
В исследовании упомянуто о факторах, оказывающих влияние на комплаентность, и о вкладе комплаентности в степень прогрессии глаукомы, однако рассуждения носят общий характер, четких критериев, позволяющих оценить индивидуальные критерии влияния приверженности лечению на развитие патологического процесса, нет.
Технический результат - разработка способа прогнозирования прогрессии глаукомы, позволяющего с использованием минимального набора индивидуальных критериев рассчитать индивидуальный риск возрастания скорости прогрессии глаукомы, своевременно дать пациенту рекомендации, усилить контроль со стороны медицинского персонала за соблюдением рекомендаций по диспансерному наблюдению.
Технический результат достигнут путем длительного, в течение трех лет, наблюдения за сорока пациентами с диагнозом по МКБ-10: Н40.1 - первичная открытоугольная глаукома. У пациентов при первичном обращении фиксировали следующие данные: пол, возраст, стадию глаукомы. Оценивали уровень внутриглазного давления (ВГД), поля зрения (ПЗ) как сумму по восьми меридианам. Затем ВГД и ПЗ оценивали ежеквартально при плановом диспансерном наблюдении. Пациенты получали в качестве монотерпии Латанопрост (Ксалатан) или в качестве комбинированной терапии Латанопрост в сочетании с Тимололом.
За контрольной группой пациентов, включающей двадцать человек, осуществляли диспансерное наблюдение по общепринятым правилам с рекомендуемым назначением кратности диспансерного наблюдения один раз в три месяца. За соблюдением кратности посещений офтальмолога пациентами контрольной группы жесткого контроля не осуществляли, отмечали показатели по факту посещения врача пациентом, давали рекомендации по коррекции курса лечения.
В основной группе, включающей 20 пациентов, использовали протокол течения глаукомы, в котором в форме дневника врач указывал дату каждого рекомендуемого последующего посещения, дату фактического посещения, регистрировал показатели и жалобы пациента, давал рекомендации по коррекции курса лечения. В случае несоблюдения кратности посещения врача пациенту разъясняли необходимость и важность для поддержания стабильности зрительных функций, своевременности выполнения диспансерных наблюдений. Протокол посещений заполняли в двух экземплярах, один из которых хранили в истории болезни, второй выдавали на руки пациенту.
По результатам трехлетних наблюдений установлено, что в контрольной группе кратность посещений врача оказалась статистически значимо ниже, чем к основной группе, процент снижения внутриглазного давления, являющийся одним из признаков эффективности лечения глаукомы в основной группе, был более выражен (табл. 1).
Далее с использованием в качестве инструмента множественного регрессионного анализа вычисляли индивидуальный коэффициент динамики прогрессии глаукомы Кдпг по промежуточным результатам наблюдений в течение полутора лет:
где пол для женщин обозначали 0, для мужчин 1; возраст - количество полных лет при первичном обращении; ВГД - величина внутриглазного давления при первичном обращении, стадия - стадия глаукомы: 1 - начальная, 2 - развитая, 3 - далеко зашедшая; поле зрения - сумма в градусах по восьми меридианам, измеренным при первичном обращении; терапия - 1 монотерапия, 2 комплексная терапия; число посещений - количество ежеквартальных посещений офтальмолога в течение полутора лет.
Установлено, что по средним значениям регистрируемых параметров между группами пациентов с глаукомой, наблюдение за которыми проводили по традиционной или разработанной методике с помощью дневника-протокола посещений, есть статистически значимые различия (табл. 2).
Из данных таблицы 2 видно, что при использовании разработанного метода диспансерного наблюдения замедлены в сравнении с известным методом прогрессия стадии глаукомы и сужение полей зрения, статистически значим прогресс в снижении ВГД, тогда как различий в использовании моно- или комбинированной терапии между группами нет.
Процент скорости прогрессии глаукомы, рассчитанный как отношение стадии через три года наблюдения к стадии в период обращения в группе со стандартным ведением диспансеризации, составил более 45%. В группе, которую вели по разработанной методике, - 10,8%
Использование рассчитанного индивидуального коэффициента динамики прогрессии глаукомы (Кдпг) позволило установить, что в контрольной группе при использовании стандартной методики диспансеризации его среднее значение составило -0,29 с колебаниями от -0,13 до 0,11. В группе с использованием разработанной методики диспансеризации среднее значение 0,31 с колебаниями от 0,12 до 0,53. Таким образом, у пациентов с глаукомой, у которых в течение трех лет лечения и наблюдения прогресс стадии глаукомы и повышения ВГД более выражен, значения индивидуального коэффициента, рассчитанного по данным полуторалетнего наблюдения, не превышали 0,11. У пациентов с замедленной скоростью прогрессии глаукомы величина индивидуального коэффициента прогрессии была 0,12 и выше.
Таким образом, использование разработанного нами способа диспансерного наблюдения, предусматривающего ведение дневника врачам с копией для пациента и контролем ежеквартальных посещений, позволяет своевременно скорректировать курс лечения. Расчет индивидуального коэффициента прогнозирования прогрессии глаукомы, позволяющего в объективном количественном выражении оценить с использование показателя комплаентность пациента скорость прогрессии глаукомы на ближайшие полтора года, является неизвестным из уровня техники инструментом.