СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ДЕФЕКТЕ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
METHOD OF UPPER JAW RECONSTRUCTION IN CASE OF ALVEOLAR PROCESS DEFECT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической восстановительной хирургии, и может быть использовано в практике восстановительной микрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии при лечении больных с дефектом альвеолярного отростка, вызывающего осложнения со стороны пищеварительного тракта.
Известен способ формирования фронтального отдела верхней челюсти, верхней губы, преддверия полости рта и твердого неба [Патент РФ №2303413, 2007], заключающийся в том, что производят горизонтальные распилы лучевой кости по глубине около 1,0 см после идентификации сосудистого пучка, рассечения надкостницы, затем проводят вертикальные распилы с двух сторон соответственно. В дальнейшем с помощью распатора отделяют остеотомированный фрагмент лучевой кости и поднимают в комплексе с кожно-фасциальной площадкой на лучевых сосудах. Костную часть лоскута фиксируют к дистальным фрагментам верхней челюсти мини-шурупами.
Недостатками данного способа являются: отсутствие возможности формирования естественного анатомического костного изгиба фронтального отдела верхней челюсти.
Задачей изобретения является способ реконструкции челюсти при дефекте альвеолярного отростка, позволяющий сформировать естественный анатомический костный изгиб, возможность подготовки альвеолярного отростка к дальнейшему протезированию и, как следствие, улучшить речь, акты жевания и глотания, уменьшить количество возникновений воспалительных явлений со стороны ЛОР-органов, сократить число застойных явлений в носоглотке.
Поставленная задача решается способом реконструкции верхней челюсти при дефектах альвеолярного отростка, включающим рассечение слизисто-надкостничных оболочек альвеолярного отростка и твердого неба и пластику свободным реваскуляризированным кожно-костным лучевым и свободными костными нижнечелюстнымн аутотрансплантатами, отличающимся тем, что лучевую кость кожно-костного лоскута моделируют фиксацией микропластины и винтов, выполняют два распила со стороны губчатого слоя, перпендикулярных длине кости, таким образом что кость изгибается в форме трапеции, далее кожная часть лоскута ушивается в область раневой поверхности, таким образом закрывая костные аутотрансплантаты кожной поверхностью наружу и отводя сосудистую ножку в сторону выделенной заранее лицевой артерии, одиночными узловыми швами к слизистой верхней губы и твердого неба, затем накладывают швы сквозь кожу лоскута к слизистой альвеолярного отростка и твердого неба, по ортопедической гипсовой модели проводят контроль припасовки трансплантата в реципиентной зоне, сосудистую ножку проводят в левую подчелюстную область через подслизистый слой левой щечной области и формируют анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами.
Практически осуществляют забор расщепленного свободного костного аутотрансплантата путем рассечения слизистой полости рта ближе к нижней губе, отступив от переходной складки 2 см выше уздечки при помощи электрокоагуляционного ножа, под углом 45° относительно плоскости вестибулярной части нижней губы в проекции 33-43 зубов на глубины 1 мм, затем, взяв за подкожный слой переходной складки нижней губы на уровне уздечки при помощи пинцета Адсон и подтянув образовавшийся лоскут на 1 мм к альвеолярному отростку нижней челюсти, выполняют разрез жировой клетчатки нижней губы параллельно мышце, опускающей нижнюю губу и подбородочной мышце электрокоагуляционным ножом с подбородочной области в проекции 33-43 зубов, доходя до переходной складки, выполняют разрез подбородочной мышцы в области прикрепления к подбородочному симфизу нижней челюсти глубиной до надкостницы подбородочного симфиза, затем носовым распатором Молта тупо рассекают надкостницу подбородочного симфиза параллельно слизистому разрезу в проекции 33-43 зубов, затем отводят от разреза надкостницы мягкие ткани слизистой нижней губы и альвеолярного отростка нижней челюсти, таким образом освобождая кость подбородочного симфиза, в латеральные стороны надкостницу отводят до подбородочных отверстий. Осциллирующей пилой под углом 90° проводят распилы кости, отступив на 5 мм апикально от верхушек корней зубов, медиально от подбородочных отверстий и кверху от нижней границы нижней челюсти, получая прямоугольную форму в области подбородочного симфиза, далее под углом 70° круглой фрезой, проводя вокруг прямоугольного распила, формируют костную стружку, одновременно формируя место для введения долота. Костное изогнутое долото вводят в подкортикальный слой полученного костного прямоугольника и легким покачиванием отделяют кортикально-губчатый прямоугольный костный аутотрансплантат, имеющий естественную кривизну в центре прямоугольника.
Затем проводят разрез слизистой от второго премоляра до ретромолярной области аналогичными инструментами, использованными для доступа к подбородочному симфизу, проводят отслойку надкостницы, стараясь не повредить сосудисто-нервный пучок в области его выхода из подбородочного отверстия, далее аналогичными инструментами, использованными для забора подбородочного костного трансплантата, проводят распилы кости в области ветви нижней челюсти, отступив на 5 мм дистально от подбородочных отверстий и основания нижней челюсти, таким образом осуществляется забор монокортикального костного аутотрансплантата с ветви нижней челюсти. Аналогичным образом осуществляется забор костного аутотрансплантата с другой ветви нижней челюсти.
Полученные костно-губчатые трансплантаты измельчают в костной мельнице и полученную костную стружку, смешав с венозной кровью, используют при помощи костной ложки для блокирования костных щелей.
Затем, лучевая кость кожно-костного лоскута моделируется фиксацией длинной микропластины из при помощи микрошурупов, выполняются два распила со стороны губчатого слоя, перпендикулярных длине кости, таким образом, что кость изгибается в форме трапеции, далее кожная часть лоскута ушивается в область раневой поверхности, таким образом закрывая костные аутотрансплантаты кожной поверхностью наружу и отводя сосудистую ножку в сторону выделенной заранее лицевой артерии, одиночными узловыми швами к слизистой верхней губы и твердого неба, затем накладываются швы сквозь кожу лоскута к слизистой альвеолярного отростка и твердого неба. По ортопедической гипсовой модели проводят контроль припасовки трансплантата в реципиентной зоне, сосудистую ножку проводят в левую подчелюстную область через подслизистый слой левой щечной области, формируют анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами.
Пример:
Больной В-ий И., 35 лет, поступил в отделение микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН с жалобами на нарушение речи, акта жевания и глотания, постоянные застойные явления в носоглотке слизистого отделяемого из носоглотки, обусловленной сквозным дефектом альвеолярною отростка, вызывающего осложнения со стороны ЛОР-органов.
Данные клинического, логопедического, эндоскопического и других объективных методов исследования показали дефект альвеолярного отростка верхней челюсти, поставлен диагноз: посттравматический дефект альвеолярного отростка верхней челюсти.
Пациенту под эндотрахеальным наркозом, с приподнятой головой над уровнем тела приблизительно на 30° проводят рассечение твердого неба, выкраивают два слизисто-надкостничных лоскута в области верхней трети неба и ушивают раневой поверхностью наружу, сформировав носовую выстилку. Далее выделяют реципиентные сосуды. Выполняют забор лоскута с предплечья с выделением лучевых артерии и вены, лучевая кость кожно-костного лоскута моделируется фиксацией микропластины при помощи микрошурупов, выполняются два распила со стороны губчатого слоя, перпендикулярных длине кости, таким образом, что кость изгибается в форме трапеции, далее кожная часть лоскута ушивается в область раневой поверхности, таким образом закрывая костные аутотранснлантаты кожной поверхностью наружу и отводя сосудистую ножку в сторону выделенной заранее лицевой артерии, одиночными узловыми швами к слизистой верхней губы и твердого неба, затем накладываются швы сквозь кожу лоскута к слизистой альвеолярного отростка и твердого неба. По ортопедической гипсовой модели проводят контроль припасовки трансплантата в реципиентной зоне, сосудистую ножку проводят в левую подчелюстную область через подслизистый слой левой щечной области, формируют анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами.
Послеоперационное течение гладкое, без осложнений. Швы сняты на 14 сутки. Заживление первичным натяжением. На 7 сутки больной переведен в отделение реабилитационного восстановительного лечения, где ему проведен курс физиотерапевтического лечения, включающий в себя магнитотерапию, начальный курс лечебной физической культуры.
Логопедическое лечение было направлено на установку правильного дыхания, постановку звуков во время спонтанной речи. После двухнедельного курса лечения в отделении восстановительного лечения выписан домой в удовлетворительном состоянии. Для продолжения курса логопедического лечения больному на дом были даны задания по постановке дыхания и речи. При контрольном осмотре через 3 месяца отмечено улучшение речи, акта жевания и глотания, отсутствие застойных явлений со стороны ЛОР-органов.
Предлагаемый способ позволяет устранить дефект альвеолярного отростка, улучшить речь, акт жевания и глотания, уменьшить количество возникновений воспалительных явлений со стороны ЛОР-органов, сократить количество застойных явлений в носоглотке.