Клинико-рентгенологические особенности постменопаузального остеопороза на фоне дегенеративнодистрофических изменений позвоночника

клинико-рентгенологические

ОСОБЕННОСТИ постменопаузального остеопороза на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника

КИРПИКОВА МН.1, СВИНИНА С.А. 2, БЕЛОСЕЛЪСКИй Н.Н. 3*, НАЗАРОВА О.А. 4, СТАКОВЕЦКИЙ М.К. 5

1 к.м.н., доцент кафедры терапии и амбулаторной медицины ФДППО

ГИваново, пр.Ф.Энгельса, 8, ИвГМА, кафедра терапии и амбулаторной медицины ФДППО

2заведующая терапевтическим отделением МУЗ ГКБ №2

3д.м.н., профессорЯГМА

4д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии и амбулаторной медицины ФДППО 5 аспирант кафедры терапии и амбулаторной медицины ФДППО Кафедра терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, кафедра лучевой диагностики ГОУ

ВПО ЯГМА Росздрава *.

Ректор ИвГМА - д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ Р.Р.Шиляев

В исследовании изучены клинико-рентгенологические особенности остеопороза (ОП) и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника у 66 женщин постменопаузального периода с болевым синдромом в спине. Выраженность боли в спине оценивалась по ВАШ, уровень двигательной активности, качество жизни - с помощью вопросника «QualeJfo-41». Проводилось рентгенологическое обследование позвоночника с оценкой дегенеративно-дистрофических изменений в баллах. В результате у всех пациенток были обнаружены дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника с различной степенью выраженности и распространенности, с увеличением которых снижалась рентгенодиагностическая оценка ОП и повышалась МПК позвоночника. Выявлена достоверная отрицательная взаимосвязь (г=-0,59; р<0,05) МПК шейки бедра со степенью спондилеза и прямая корреляция между МПК позвоночника и распространенным спондилезом (г=0,48, р<0,05), что требует корректных подходов к диагностике ОП на фоне спондилеза. Клинические проявления у больных с постменопаузальным ОП и болью в спине в большей степени взаимосвязаны с дегенеративными изменениями позвоночника первичного и вторичного характера, а не с изменениями МПК.

В последние годы накапливается все больше данных о частом сочетании остеопороза (ОП) и остеоартроза (ОА) как взаимодополняющих заболеваний, развитие которых существенно снижает продолжительность и качество жизни больных пожилого возраста [15]. Выделяют целый ряд общих факторов, предрасполагающих к развитию данных заболеваний: женский пол, пожилой возраст, генетическая предрасположенность, дефицит эстрогенов и витамина Д и др. [1,6]. Частое сочетание ОП с дегенеративными заболеваниями позвоночника показано в ряде работ [2,8,9,11]. дегенеративные изменения позвоночника, врожденные или приобретенные его деформации, и посменопаузальный ОП, осложненный компрессионными переломами тел позвонков, занимают центральное место среди всех причин боли в спине [7]. В то же время точную этиологическую принадлежность синдрома боли в спине (БС) в большинстве случаев определить сложно вследствие большого разнообразия и частого сочетания разных причин [2,7]. Поэтому представляет интерес изучение взаимосвязей, клинических и диагностических особенностей сочетанной патологии позвоночника у женщин старше 55 лет.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить клинико-рентгенологические особенности сочетания первичного ОП и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника у женщин в постменопаузе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

исследование проведено в кабинете профилактики осте-опороза геронтологического центра г. иваново. Было обследовано 66 женщин в возрасте от 55 до 75 лет (средний возраст 66,3±6,65 года) с постменопаузальным ОП и синдромом боли в спине. Критериями исключения были вторичный ОП, метаболические остеопатии, воспалительные, инфекционные, онкологические заболевания позвоночника, травматические повреждения, хронические заболевания

внутренних органов в стадии декомпенсации, периферические переломы и переломы тел позвонков давностью менее 1 года.

Клиническое обследование включало в себя физикаль-ный осмотр с оценкой болевого синдрома в спине по десятисантиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ, мм), уровня двигательной активности в баллах [5], оценки здоровья по ВАШ. Оценивалось качество жизни по вопроснику Европейского общества по ОП Qualeffo-41.

Проводилась двухэнергетическая рентгеновская абсорб-циометрия (DXA) на остеоденситометре Delphy A (Hologic, USA, 2004г.) с определением минеральной плотности кости (МПК) в позвоночнике (L1-L4) и в проксимальном отделе бедра. В соответствии с рекомендациями ВОЗ степень изменения МПК оценивалось по T-критерию: снижение МПК в диапазоне -1-2,4 SD от ее пикового значения считалось признаком остеопении, - 2,5 SD и ниже - проявлением ОП.

Проводилось рентгенологическое обследование грудного и поясничного отделов позвоночника с последующим морфометрическим анализом для изучения характера и степени выраженности деформации позвонков. Дистрофические изменения межпозвонковых дисков и паравертебраль-ных мягких тканей определялись по методике в баллах по характеру, величине и распространенности костных разрастаний по передним краям тел позвонков или под передней продольной связкой с учетом степени субхондрального остеосклероза и сужения межпозвонковых пространств [3].

Статистический анализ проводили при помощи компьютерной программы «StatistiGa. - 6.0» (Stat.Soft.Inc, 2001). Для нормально распределенных признаков определялись средние величины и стандартное отклонение (M±SD, где М- среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение). Для оценки связи признаков вычислялся коэффициент корреляции по Спирмену. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

У обследованных пациенток болевой синдром в спине впервые манифестировал в возрасте 38,23 ± 8,12 лет. Выраженность боли по ВАШ была достаточно высокой, составив в среднем 77±14,5 мм. Преобладающей локализацией была боль в поясничном отделе позвоночника, реже - в нижнем грудном отделе, усиливающаяся при нагрузке и в вертикальном положении тела. У некоторых пациенток имела место общая утренняя скованность в позвоночнике длительностью не более 30 мин. Индекс массы тела в среднем был повышенным и составил 27,6 ±3,84 кг/м2. Средний возраст начала менопаузы в исследуемой группе - 48,3±4,3 лет. Уровень двигательной активности составил в среднем 52,1±15,2 баллов, оценка здоровья - 51,6±11,7 баллов, качество жизни - 48,3±6,5 баллов, что соответствовало среднему уровню. В исследуемой группе 26 (39,4%) пациенток перенесли переломы при низком уровне травмы (из них -21 -периферические переломы, 5 пациенток - переломы тел одного или двух позвонков).

Средняя МПК позвоночника в группе составила 0,75±0,15 г/см2

Как видно из таблицы, у всех обследованных пациенток наблюдались дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника с различной степенью выраженности и распространенности. У 100% пациенток был обнаружен остеохондроз позвоночника, более чем у половины - хон-дроз и у одной трети пациенток - дистрофические изменения передней продольной связки (спондилез), реже - другие изменения. Представляет интерес более детальная характеристика наиболее частых дегенеративных изменений у пациенток с ОП.

Среди проявлений остеохондроза в большинстве случаев степень изменений была низкой и средней (1 бал -50,8% и 2 балла - 43,1%), что соответствовало наличию остеофитов до 0,5 см. Выраженный остеохондроз встречался редко (6,15%). МПК позвоночника и шейки бедра при разной степени остеохондроза достоверно не различалась, тогда как рентгенологическая оценка ОП в баллах при выраженном остеохондрозе была выше (8,33±1,5 балла) по сравнению с группой с минимальными изменениями (4,75±2,01; р<0,05). Отличие рентгенодиагностической оценки ОП при выраженном остеохондрозе может объясняться особенностью методики, согласно которой выявлялись и анализировались три признака - морфометрическая характеристика тел позвонков, их рентгено-прозрачность и кифоз грудного отдела позвоночника. Т.о., в отличие от рентгеновской денситометрии учитывались изменения не только в поясничном, но и в грудном отделе позвоночника.

Степень выраженности остеохондроза позвоночника также в большинстве случаев была низкой (1 балл - 67,4%), реже - умеренной (1-2 балла - 32,6%), выраженной степени хондроза (3 балла) - не было ни в одном случае. По распространенности в половине случаев остеохондроз и хондроз позвоночника оценивалась в 2 балла, т.е. была в пределах 4-5 сегментов. Рентгенодиагностических признаков ОП было достоверно больше при минимальной распространенности остеохондроза (2-3 сегмента), чем при распространенном (6 и более сегментов) остеохондрозе и хондрозе (3,9±1,92 балла и 5,5±2 балла соответственно, р < 0,05).

Дистрофические изменения передней продольной связки встречались в 3 раза реже (30,3%), чем остеохондроз позвоночника. В исследуемой группе преобладала выраженная степень спондилеза (3 балла - 60%). МПК в группе с выраженной степенью спондилеза была достоверно ниже, чем при минимальной степени спондилеза в 1-2 балла (Т-критерий L1-L4 = -1,7±0,78 SD, Т-критерий №ск=-1,5±0,93 SD и Т-критерий L1-L4 = -2,38±0,26 SD, Т-критерий №ск=-2,18±0,53 SD соответственно, р<0,05). распространенность спондилеза в большинстве случаев (60%) была в пределах 1-2 балла (до 6 сегментов), при этом показатели МПК позвоночника также были достоверно ниже по сравнению с группой с распространенным спонди-лезом (Т-критерий L1-L4 = -2,05±0,75 SD и Т-критерий L1-L4 = -1,36±0,38 SD соответственно, р<0,05).

При изучении взаимосвязи с рентгенологическими показателями получена достоверная отрицательная взаимосвязь (г=-0,59; р<0,05) МПК шейки бедра со степенью спондилеза и прямая корреляция между МПК позвоночника и распространенным спондилезом (г=0,48, р<0,05). В настоящее время доказано, что у пожилых людей показатели плотности кости при исследовании повышаются за счет любых процессов, сопровождающихся костеобразованием или обызвествлением как внутри кости, так и вокруг нее [4,7,11]. При наличии спондилеза, можно прогнозировать меньший риск позвоночных переломов за счет костеобразования в области передней продольной связки и увеличения МПК, что согласуется с данными других авторов [8,11]. Но распространенный деформирующий спондилез позвоночника не снижает риск самого опасного перелома в пожилом возрасте - перелома шейки бедра, о чем свидетельствует выявленная достоверная отрицательная взаимосвязь между МПК шейки бедра и распространенностью спондилеза в нашем исследовании. Это согласуется с данными других авторов [4,9,13] и свидетельствует о том, что остеоденситометрия шейки бедренной кости у пожилых людей может быть более адекватной в оценке ОП.

В группе пациенток с сочетанной патологией позвоночника отсутствовала взаимосвязь МПК позвоночника и бедра с клиническими показателями. Тогда как выраженность хондроза прямо коррелировала с ИМТ (г=0,4), распространенность хондроза - с длительностью менопаузы (г=0,35). Получена достоверная отрицательная взаимосвязь между двигательной активностью и выраженностью остеохондроза (г=-0,26), качеством жизни и распространенностью остеохондроза (г=-0,36) и степенью спондилеза (г=-0,64). Таким образом, клинические проявления в большей степени взаимосвязаны с дегенеративными изменениями позвоночника, которые могут быть как первичного, так и вторичного характера на фоне деформаций тел позвонков, и не взаимосвязаны со степенью снижения МПК. В одной из работ также было показано, что при обследовании в городском кабинете остеопороза 1634 пациенток оказалось, что 855 пациенток имели болевой синдром в области спины, однако лишь у 6,6% имелись рентгенологические признаки остеопоретической компрессии тел позвонков, у остальных пациенток с низкой МПК были выявлены рентгенологические признаки распространенного спондилоартроза и/или остеохондроза [2]. Таким образом, полученные данные согласуются с общепринятым представлением, что клинические проявления ОП до возникновения переломов минимальны, и диагностика его должна носить исключительно комплексный характер.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с постменопаузальным ОП и сопутствующими дегенеративными заболеваниями позвоночника боль в спине наступает за несколько лет до наступления менопаузы, характеризуется достаточно высокой интенсивностью (выше среднего) и локализуется в поясничном отделе

ТЕРАФЛЕКС

ПРОДЛИТЕ МОЛСЩОГЬ СУСТАВОВ

Уменьшает боль е спине гг суставах

Предотвращает

разрушение

хряща

Улучшает

подвижность

суставов

Способствует

обновлению

хряща

ТЕРАФЛЕКС -

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

ТЕРАФЛЕКС АД ВАНС -

ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЙ

ТЕРАФЛЕКС М -

ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

на правд* рсмшмы

ру П ВД'Н&7,ЧП: РУ ІКДОНПі ЛС-МЛ9ЄЗ

Науег НеаІіЬСаге

Сопйитег Саге

ЗАО-&АЙЄР-

107113. Мсмва, уп. Э-д Гыйиноая, д. 1Й, стр. 3 Теп,- (495) 231 - тЗСО. «анс (4Й5> 231 - 1202 юим.ЬауяПеаНПйаге .пі

Знаете ли Вы, что каждая третья женщина пожилого возраста страдает остеопорозом?

ОСТЕОПОРОЗ

высоким риск переломов костей!

Альфа Д3 - TEVA универсальный препарат для профилактики и лечения всех форм остеопороза

За дополнительной информацией обращаться а Московское представительство "ТЕВА Фармацевтические предприятия ЛТД"

117246, Москва, Научный проезд, 3, офис 226 Тел.; 332-33-66, 731-17-39. Фокс: 956-28-03.

Таблица 1

Структура дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника у исследуемых больных

Признаки Количество больных (n=66) Абс. % Глубина изме- нений, баллы Распространенность изменений, баллы

Хондроз 46 69,7% 1,24±0,6 1,93±0,96

Остеохондроз 66 100% 1,59±0,68 2,05±0,84

Дистрофические изменения передней продольной связки 20 30,3% 1,88±0,62 2,13±0,96

Болезнь Форестье 1 1,5% - -

Грыжи Шморля 4 6,1% 1 2

Тендиноз 2 3% - -

Спондилолистезы 8 12,1% - -

позвоночника. Боль в спине сопровождается повышенным индексом массы тела и средними показателями физической активности и качества жизни. Клинические проявления у больных с постменопаузальным ОП и болью в спине в большей степени взаимосвязаны с дегенеративными изменениями позвоночника первичного и вторичного характера, а не с изменениями МПК.

2. У всех пациенток с ОП отмечались дегенеративные изменения позвоночника, при этом наиболее часто встречались умеренно выраженные изменения, исходящие из межпозвонковых пространств (остеохондроз и хондроз) с умеренной распространенностью их в пределах 4-5 сегментов. Дистрофические изменения паравертебральных мягких тканей наблюдались у больных с ОП в 3 раза реже, чем изменения межпозвонковых пространств, при этом чаще встречается выраженная степень спондилеза при умеренной его распространенности.

3. В целом с увеличением степени и распространенности дегенеративных изменений позвоночника снижается рентгенодиагностическая оценка ОП и повышается МПК позвоночника. При распространенном спондилезе более информативным методом диагностики ОП становится рентгеновская абсорбциометрия проксимального отдела бедра.

SUMMARY

The purpose of the work is studying clinico-radiological features of a combination of postmenopausal osteoporosis and degenerate-dystrophic changes at the spine (vertebral column).

Material and methods. It were examined 66 women with postmenopausal osteoporosis and a dorsodynia syndrome. It were estimated expression of a dorsodynia on a visually-analogue scale (VAS), motor performance (function) level, quality of a life (Qualeffo-41). There was spent X-ray examination of a spine with an estimation of degenerate-dystrophic changes in points. Results and conclusions. All patients had degenerate-dystrophic changes of a backbone with various degree of expression. Patients with considerable displays of an osteoporosis at radiological research and overestimate of bone mineral density were prevailed . The authentic negative interrelation (r =-0,59 is taped; р <0,05) femoral BMD with degree of a spondylosis and direct correlation between BMD a spine and a expression of spondylosis (r=0,48, p <0,05). It demands correct approaches to diagnostics osteoporosis against a spondylosis. Clinical implications at patients with postmenopausal osteoporosis and a dorsodynia are interconnected with degenerate changes of a spine of primary and secondary character, instead of with changes BMD.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Алексеева Л. И. Остеоартроз и остеопороз. Руководство по остеопорозу под ред. Л. И. Беневоленской. - М.: Бином, 2003. 482-502.

2. Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Верткин А.Л. и др. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической практике. // Русский медицинский журнал. 2006, №25 (277), т14. 55-60.

3. Белосельский Н.Н. Комплексная лучевая диагностика остеопороза позвоночного столба // Дисс. докт. мед наук, Ярославль 2000.

4. Жарков П.Л., Смолев Д.М. Магомедов М.К., Зуева А.В. Зависимость результатов остеоденситометрии от возрастных особенностей скелета при поиске системного осте-опороза. // Вестник РНЦРР МЗ РФ. 2005, №4.

5. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Кузнецова Н.М. Школа здоровья для больных остеопорозом // Пособие для медицинских работников, проводящих обучение пациентов с остеопорозом. уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург. 2005.- 38с.

6. насонов Е. Л. Остеопороз и остеоартроз: взаимоисключающие или взаимодополняющие болезни?//Consilium medicum. 2000, № 2(6). 248-250.

7. Bogduk N. Management of chronic low back pain. Med J Aust. 2004, Jan. 19; 80(2):79-83.

8. Miyakoshi N, Shimada Y, Ando S, et al. Effects of alfacalcidol alone or in combination with elcatonin on incidence of osteoporotic vertebral fractures in postmenopausal women with spondylosis.// Journal of bone and mineral metabolism. 2006, 24(6):491-7.

9. Muraki S, Yamamoto S, Ishibashi H, et al. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and treatment. // Ed.: Nachemson A., Jonsson E., Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins - 2000.

10. Roux C, Fechtenbaum J, Briot K, et al. Inverse relationship between vertebral fractures and spine osteoarthritis in post menopausal women with osteoporosis.//Annals of the rheumatic diseases. 2007, Jun 8.

11. SigurQsson G. Diagnosis of osteoporosis in the elderly; an overview. // Laeknabladid. 2001, Jan.87(1):15-20.

12. Sornay-Rendu E, Munoz F, Duboeuf F, et al. Disc space narrowing is associated with an increased vertebral fracture risk in postmenopausal women: the OFELY Study.//Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2004 Dec; 19(12):1994-9. Epub.- 2004.- Sep 13.

13. van Schoor NM, Smit JH, Twisk JW, Lips P. Impact of vertebral deformities, osteoarthritis, and other chronic diseases on quality of life: a population-based study.// Osteoporosis international. 2005, Jul.16(7):749-56.