Медикаментозный аборт и вакуум-аспирация на ранних сроках беременности – равноценный выбор?

ГИНЕКОЛОГИЯ

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ И ВАКУУМ-АСПИРАЦИЯ НА РАННИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ - РАВНОЦЕННЫЙ ВЫБОР?

Е.Э. Плотко

Медицинский центр «Гармония» ул. Тверитина, д.16, 158048, Екатеринбург, Россия

Проведен сравнительный анализ 2362 случаев прерывания беременности методом вакуум-аспирации и 2081 случая медикаментозного аборта на сроках беременности до 6 недель, включая пациенток с рубцом на матке. Дана медико-социальная характеристика женщин с непланируемой беременностью, приведены сведения о состоянии микрофлоры нижних отделов гениталий. Показаны особенности технологии и курации пациенток с искусственным прерыванием беременности, возможности профилактики осложнений. Представлены данные о частоте и структуре осложнений аборта в зависимости от использованной технологии, показано преобладание незавершенных абортов при медикаментозном методе и эндометритов при вакуум-аспирации.

Ключевые слова: медикаметнозный аборт, вакуум-аспирация.

Несмотря на снижение в последние 10 лет числа искусственных прерываний беременности (ИПБ), аборт в России остается ведущим способом регулирования рождаемости [8]. Так, в 2007 году число абортов превысило 1 млн. 300 тысяч [10]. Медико-социальное значение аборта для нашей страны определяется не только его распространенностью, но и значительным вкладом в заболеваемость и материнскую смертность [1,6,8]. Различные осложнения ИПБ встречаются у 16-18% женщин и могут достигать 40% с высоким уровнем незавершенных абортов [5,12]. К наиболее значимым факторам риска осложнений аборта относят генитальные инфекции, рубец на матке, аборты в анамнезе [1,13]. Многие исследователи отмечают высокий уровень осложнений в группе первобеременных и подростков [4]. В сложившейся в России демографической ситуации чрезвычайно актуальной является проблема предупреждения осложнений абортов и их негативного влияния на репродуктивное здоровье нации.

Экспертами ВОЗ определено, что безопасными методами прерывания беременности являются медикаментозный аборт и вакуум-аспирация [2,9]. При этом наименьшее число и тяжесть осложнений наблюдается при искусственном прерывании беременности в ранние сроки - до 6 недель [5]. К сожалению, в России только каждый пятый аборт в сроке до 12 недель выполняется в ранние

сроки, а удельный вес медикаментозных абортов в 2007 году составил 1,7% [10]. Таким образом, ведущей технологией аборта остается хирургический с использованием кюретки [7]. Оценка системы оказания помощи в связи с ИПБ, проведенная по инициативе ВОЗ в России в 2009 году, показала, что безопасность этой процедуры не соблюдается за счет использования старых небезопасных методов [3]. Чрезвычайно низкая частота применения технологии медикаментозного аборта связана как с дефицитом ресурсов, так и с недостаточным уровнем знаний и практических навыков по использованию этого метода у врачей. Совершенствование и широкое внедрение вакуум-аспирации и медикаментозного аборта на ранних сроках беременности будет способствовать замене хирургического аборта на «безопасный» [2]. Для этого требуется такая организация медицинской помощи, которая позволит осуществлять возможно раннюю диагностику беременности, необходимое консультирование и обследование, когда время для выбора «безопасной» технологии еще не упущено.

Цель работы: определить медико-социальную характеристику женщин, прерывающих беременность на сроках до 6 недель, провести сравнительную оценку эффективности и безопасности инструментального и медикаментозного методов искусственного аборта.

Материал и методы исследования. В исследование были включены 4443 женщины, обратившиеся для прерывания беременности на сроках до 6 недель. Выбор метода прерывания беременности осуществлялся самой женщиной при первичном консультировании на основе полной информации об особенностях методов, их достоинствах и недостатках. В зависимости от выбранного метода индуцированного аборта все участницы исследования были разделены на 2 группы. В I группу вошли 2362 пациентки, пожелавшие завершить беременность методом электрической или мануальной вакуумной аспирации. Вторую группу составили 2081 женщины, избравшие метод медикаментозного прерывания беременности мифепристоном и мизопростолом. Стандартное клинико-лабораторное обследование на этапе подготовки к прерыванию беременности в I группе включало исследование влагалищных мазков, крови на сифилис, а во II группе дополнительно - на ВИЧ, вирусный гепатит. Срок беременности и локализация плодного яйца уточнялись с помощью УЗИ трансвагинальным датчиком. Прерывание беременности осуществляли в амбулаторных условиях и в «стационаре одного дня».

Вакуум-аспирация плодного яйца проводилась аппаратом Б8еЪшапп УР 35 при отрицательном давлении 80 кРа или пластиковым аспиратором объемом 60 мл с использованием одноразовых пластиковых канюль без предварительного расширения шейки матки с внутривенным обезболиванием. Для снижения травматичности процедуры первобеременным мы проводили предварительную подготовку шейки матки мифепристоном (200 мг) или мизопростолом (400 мкг). С целью профилактики послеабортных осложнений проводились также интраоперационное назначение антибиотиков и УЗИ-контроль после вакуум-

аспирации, рекомендовали прием комбинированных оральных контрацептивов (при отсутствии противопоказаний) и контрольный осмотр на 10-14-й день после аборта.

Технология медикаментозного аборта состояла из двух этапов. На первом этапе пациентка принимала 3 таблетки (600 мг) мифепристона в присутствии врача с последующим наблюдением в клинике в течение 30-60 минут. В это время ей предоставлялась дополнительная информация о возможных изменениях самочувствия, связанных с приемом препарата, определялся порядок телефонного контакта с клиникой и врачом до следующего визита.

Второй этап проводили через 48 часов в условиях «стационара одного дня». После приема 400 мкг мизопростола женщины находились под наблюдением в течение 4-6 часов. Течение индуцированного аборта контролировалось клинически и с помощью УЗИ. О начавшемся изгнании продуктов зачатия свидетельствовали кровянистые выделения из половых путей, а также появление умеренных, иногда интенсивных схваткообразных болей внизу живота. В этих случаях мы использовали спазмолитики (но-шпа, НПВС), а с целью обезболивания и снятия эмоционального напряжения -трамадол гидрохлорид (100 мг). При отсутствии кровотечения через 3 часа повторно назначали 400 мкг мизопростола. Контрольное УЗ-исследование проводили через 4-5 часов от начала второго этапа для оценки состояния плодного яйца в полости матки и величины М-эха, которое в среднем составило 13,3 ± 0,18 мм при полном аборте. Критерием завершения аборта служило отсутствие плодного яйца в полости матки, что наблюдалось более чем в 90% случаев. При условии полного аборта рекомендовали начать прием низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов с контрольным осмотром через 10 - 14 дней.

Результаты и их обсуждение. Средний возраст женщин первой группы составил 30,3±0,2 лет, второй - 26,8±0,2 лет. Анализ возрастной структуры беременных показал, что доля подростков (15-19 лет) в группе медикаментозного аборта была существенно выше и составила 10,7% против 4,9% в группе вакуум-аспирации (р < 0,001). Напротив, доля женщин старшего репродуктивного возраста была вдвое выше в первой группе - 22,7%, чем во второй - 10,9% (р<0,001). В целом возрастная структура обследованных женщин отражала статистику абортов в России (табл. 1).

Таблица 1

Возрастная структура беременных, %

Группа Возраст

15-19 п=340 20-24 п=1215 25-29 п=1190 30-34 п=936 35-39 п=543 40-44 п=196 45-49 п=23

I группа, п=2362 4,9% 19,6% 27,9% 24,8% 15,9% 5,9% 0,9%

II группа, п=2081 10,7%* 36,1%* 25,5% 16,9%* 8%* 2,7%* 0,1%*

Всего, п=4443 7,7% 27,3% 26,8% 21,1% 12,2% 4,4% 0,5%

Примечание: * - уровень достоверности различий между группами p <0,001.

Социальная структура беременных была представлена следующими основными группами: студенты и учащиеся (7,8%), служащие (81,1%), рабочие (1%) и домохозяйки (10,1%).

Технология медикаментозного прерывания беременности была чаще востребована среди студентов и учащихся, о чем свидетельствуют достоверные различия между группами для этой социальной категории ^ < 0,001) (табл. 2).

Таблица 2

Использованные методы искусственного прерывания беременности и социальный статус пациенток, %

Группа Социальный статус

Студенты и учащиеся п=347 Служащие п=3604 Рабочие п=45 Домохозяйки п=447

I группа п=2362 5% 83% 1% 11%

II группа п=2081 11%* 79% 1% 9%

Всего п=4443 7,8% 81,1% 1% 10,1%

Примечание: * - уровень достоверности различий между группами p <0,001.

Семейный статус пациенток характеризовался преобладанием зарегистрированных брачных отношений в I группе по сравнению со II группой (63,9% и 49% соответственно).

Изучение репродуктивного анамнеза пациенток позволило выявить следующие особенности. Первую беременность прерывали 12,2% и 37,1% женщин I и II групп соответственно. Среди нерожавших предшествовавший опыт прерывания беременности имели 9,1% и 15,6% пациенток соответственно. Большинство женщин в группе вакуум-аспирации (78,7%) имели одни и более родов в анамнезе, в том числе абдоминальное родоразрешение в 9,9% случаев. Аналогичный показатель для женщин, выбравших медикаментозный метод, был ниже и составил 47,3%, в том числе кесарево сечение - 3,6%. Прерывание беременности на первом году после родов в I группе планировали 100 (5,3%) женщин, во II - 23 (2,3%) пациентки. Таким образом, наиболее существенные различия в выборе метода искусственного аборта в пользу медикаментозного ^ < 0,001) наблюдались среди первобеременных.

Анализ состояния здоровья изучаемых женщин показал, что более половины из них (59,1%) имели гинекологические заболевания в анамнезе: доброкачественные заболевания шейки матки - 36,9% и 18,9%, воспалительные заболевания гениталий - 13,3% и 15,5%, ИППП - 14,4% и 18,5% в I и II группах соответственно.

На основании клинической картины и данных бактериоскопического исследования были выявлены признаки воспалительных заболеваний нижних отделов гениталий (вагинит, эндоцервицит), бактериального вагиноза или других вариантов дисбиоза влагалища, генитального кандидоза 30,8% и 43,9% пациенток в первой и второй группах соответственно (табл. 3). При этом

явления вагинита и (или) эндоцервицита достоверно чаще наблюдались у беременных II группы.

Таблица 3

Частота генитальных инфекций у исследуемых, %

Группа Характер патологии Всего

вагинит, эндоцервицит п=638 бактериальный вагиноз п=246 другие виды дисбиоза влагалища п=560 генитальный кандидоз п=196

I группа п=2362 243 (10,3%) 144 (6,1%) 215 (9,15%) 125 (5,3%) 30,8%

II группа п=2081 395 (19,0%)* 102 (4,9%) 345 (16,6%) 71 (3,4%) 43,9%

Примечание: * - уровень достоверности различий между группами p <0,001.

С целью снижения риска инфекционных осложнений этим женщинам на этапе подготовки к прерыванию беременности проводилась санация влагалища (свечи «Гексикон», обработка водным раствором хлоргексидина с помощью аппарата «Гинетон»), этиотропная терапия по показаниям.

Нами проведен анализ эффективности и безопасности прерывания беременности в обеих группах. Диагностика осложнений аборта проводилась в течение последующих 8-10 недель после процедуры. Не отмечено интраоперационных осложнений и осложнений анестезиологического пособия при проведении электрической и мануальной вакуум-аспирации, а также осложнений, связанных с применением препаратов для медикаментозного аборта. В I группе прогрессирующая беременность после вакуум-аспирации была диагностирована в 0,3% случаях, остатки плодного яйца и связанное с ними кровотечение - у 0,34% женщин. Таким образом, проведение повторной вакуум-аспирации в первые 14 дней наблюдения потребовалось в 0,64% случаях. Неполный аборт с формированием плацентарных полипов был отмечен нами у 0,55% пациенток. Полипы были удалены через 4-6 недель после аборта под контролем гистероскопии, диагноз подтвержден гистологически. Наиболее частым осложнением хирургического аборта являлся эндометрит, диагностированный у 1,1% женщин. Следует отметить, что случаев тяжелого течения заболевания и необходимости в госпитализации этих больных не зафиксировано.

Во второй группе были диагностированы 0,1% случаев продолжающейся беременности на сроках 6-7 недель в течение 7 дней после приема мифепристона; этим женщинам была выполнена вакуум-аспирация плодного яйца. Анализ осложнений медикаментозного аборта позволил нам выделить три основных вида: кровотечение на фоне неполного аборта, требующее вакуум-аспирации плодного яйца или его фрагментов, формирование плацентарного полипа и эндометрит. Задержка элементов плодного яйца в полости матки в течение 10-14 дней индуцированного аборта наблюдалась у 1,0% пациентки. Выраженное кровотечение с развитием анемии, неэффективность утеротонических средств и мизопростола для остановки кровотечения потребовали выполнения вакуум-аспирации. Формирование плацентарных

полипов наблюдалось в 2,1% случаев. Удаление полипов проведено через 4-6 недель после прерывания беременности под контролем гистероскопии. Во всех случаях диагноз подтвержден гистологически. Эндометрит как осложнение индуцированного аборта был диагностирован у 0,3% женщин и характеризовался легким течением во всех случаях.

Всем пациенткам обеих групп, подвергнутым внутриматочному вмешательству (вакуум-аспирация, гистероскопия), проводилась интраоперационная антибиотикопрофилактика. В целом, общий уровень осложнений, включая незавершенный аборт, был низким в обеих группах и составил 2,3% и 3,5% соответственно. В то же время различия между группами были связаны с большей частотой развития эндометрита после вакуум-аспирации по сравнению с медикаментозным абортом - 1,1% и 0,3% соответственно (р < 0,001). При этом более высокий уровень неполных абортов с формированием плацентарных полипов отмечен в группе женщин, перенесших медикаментозный аборт - 0,9% против 3,1% (р < 0,001). Именно неполные аборты доминируют в структуре осложнений медикаментозного прерывания беременности, в то время как осложнения вакуум-аспирации в половине случаев представлены эндометритом (табл. 4).

Таблица 4

Структура осложнений прерывания беременности, %

Характер осложнений

Группа прогрессирующая беременность, П= 9 неполный аборт, кровотечение, П= 29 плацентарный полип, П= 57 эндометрит, п= 32

I группа п=54 13,0% 14,8% 24,1% 48,1%

II группа п=73 2,7%* 28,8% 60,3%** 8,2%**

Всего п=127 7,1% 22,8% 44,9% 25,2%

Примечание:* - уровень достоверности различий между группами p <0,05

** - уровень достоверности различий между группами p <0,001

Известно, что беременные с рубцом на матке после кесарева сечения представляют собой группу повышенного риска осложнений при прерывании беременности. Установлено, что при использовании медикаментозного метода у беременных с рубцом на матке чаще (р <0,05) встречались случаи незавершенного аборта. Так, у 5,3% беременных с рубцом на матке II группы наблюдался неполный аборт, сопровождающийся обильным кровотечением и потребовавший вакуум аспирации, что превышало аналогичный показатель для группы вакуум-аспирации - 0,4%. Формирование плацентарных полипов во II группе имело место у 2,7% женщин и у 0,8% пациенток - в первой. Случаев эндометрита после медикаментозного аборта у данной категории пациенток не зарегистрировано, после вакуум-аспирации - 1 случай (0,4%). Полученные данные, свидетельствуют, вероятно, о большей безопасности технологии

вакуум-аспирации для прерывания беременности ранних сроков у женщин с рубцом на матке. Выводы.

1. Выбор медикаментозного метода прерывания беременности, как альтернативы вакуум-аспирации является характерным для подростков и молодых женщин, первобеременных, учащихся и студентов.

2. Данные исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности вакуум-аспирации и медикаментозного аборта на сроках до 6 недель.

3. Низкий уровень осложнений вакуум-аспирации аборта связан с использованием комплекса профилактических мероприятий: санация гениталий, медикаментозная подготовка шейки матки, УЗИ-контроль качества аборта, интраоперационная антибиотикопрофилактика.

4. Имеются особенности структуры осложнений прерывания беременности с преобладанием незавершенных абортов при медикаментозном методе и эндометритов при вакуум-аспирации.

5. Выбор метода прерывания беременности у женщин с рубцом на матке требует дальнейшего изучения.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Абрамченко В.В., Гусева Е.Н. Медикаментозный аборт: Руководство для врачей. -СПб: «ЭЛБИ-СПБ», 2005. - 138 с.

[2] Безопасный аборт: Рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики. ВОЗ, 2004.- 138 с.

[3] ДиккеГ.Б. Холодный старт // Status Praesens - 2009. - №1, - С.80 - 83.

[4] Качалина Т.С., Морозов К.В. Клинико-иммунологические аспекты различных методик медицинского аборта // Медицинский альманах, серия «Акушерство и гинекология». -2008. - №5. - С. 118-120

[5] Кирбасова Н.П. Аборт щадящий // Status Praesens - 2009. - №1, - С.69 - 74.

[6] Кулаков В.И., Савельева И.С. Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи женщинам после аборта. - М., 2003. - 70 с.

[7] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Сидерополу Н.Х. Контрацепция после медикаментозного аборта // Трудный пациент. - 2007. - № 1, т. 5. - С.19 - 20.

[8] Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. - М.: Status Praesens, 2009. - 480 с.

[9] Савельева И.С., Астахова Т.М., Куземин А.А. Современные технологии безопасного аборта // Доступность безопасного аборта и контрацепции: проблемы общественного здравоохранения: Мат. Межд. Семинара. - М. 2005. - С. 106 - 115.

[10] Справочно-информационные материалы службы охраны здоровья матери и ребенка в 2007 году. - М., 2008.

[11] Трубина Т.Б. Профилактика и лечения инфекционных осложнений медицинского аборта в I и II триместре: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - Казань, 2000. - 32 с.

[12] Трубников В.С., Таджиева В.Д., Баратюк Н.Ю. и др. Сравнительная характеристика современных методов прерывания беремнности ранних сроков // Вестник Российского университета дружбы народов, серия "Медицина" - 2009. - №7, - С. 175-180.

[13] Aubeny E. Западноевропейский опыт медикаментозного прерывания беременности ранних сроков // Доступность безопасного аборта и контрацепции: проблемы общественного здравоохранения: Мат. Межд. Семинара. - М. 2005. - С. 102 - 106.

ARE MEDICINAL ABORTION AND VACUUM-APIRATION IN EARLY GESTATIONAL AGE EQUALLY SELECTABLE?

E.E. Plotko

Medical centre "Harmony"

Tverina st., 16, 158048, Ekaterinburg, Russia

A comparative analysis of 2362 cases of an abortion performed by vacuum-aspiration method and 2081 cases of medical abortion in gestation up to 6 weeks has been carried out. The medico-social characteristics of the women with unplanned pregnancy is given, microflora state of the genitals lower parts is described. Features of technology and monitoring of the patients after the artificial abortion, a possibility to prevent complications are shown. Data on the incidence and structure of the abortion' complications are cited, with prevalence of incomplete abortions in medical method and endometritises in vacuum-aspiration method are shown.

Key words: medikametnozny abortion, vacuum aspiration.