СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАЗЕРНОГО ФОТОМИДРИАЗА
METHOD FOR CONDUCTING LASER PHOTOMYDRIASIS

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения лазерного фотомидриаза (кругового или секторального расширения зрачка) с помощью ближнего инфракрасного лазерного излучения при деформациях радужки, сопровождающихся сужением и (или) смещением зрачка.
Известен способ проведения лазерного фотомидриаза или фотокорнепластики, который заключается в нанесении лазерных коагулятов циркулярно при сужении зрачка или в секторе радужки, противоположном смещению последнего [L'Esperance F.A. Current diagnosis and management of chorioretinal diseases // The C.V.Mosby Company, Saint Louis. - 1977. - part VI, chapter 43. - p.449-453}. Лазеркоагуляция радужки на длинах волн 0,514-0,532 мкм приводит к локальной контракции в зоне воздействия, что позволяет расширить зрачок или подтянуть его край к оптическому центру. Данный способ принят за ближайший аналог.
Как показывают наши собственные клинические наблюдения, известный способ не лишен недостатков [Гамидов А.А. и др. Сравнительное изучение эффективности и атравматичности лазерной иридопластики излучением ближнего инфракрасного и видимого диапазонов длин волн (экспериментально-морфологическое исследование) // Офтальмология в Беларуси. - 2011. - №1(8). - С.45-59). В частности, данный вид лазерного излучения способствует формированию грубой атрофии стромы радужки, иногда почти сквозных дефектов, образованию интенсивно пигментированных пятен или, напротив, выраженной атрофической депигментации в зоне воздействия, развитию кровоизлияний. Другие литературные источники [L'Esperance F.A., там же (см. выше)] указывают на возможность развития транзиторной глазной гипертензии и ирита, характеризующегося признаками раздражения в передней камере глаза после вмешательства аргоновым («зеленым») лазером. Вышесказанное объясняет ограниченное использование рассматриваемого способа коррекции формы и положения зрачка в клинической практике.
В связи с изложенным, поиск альтернативных видов излучения для лазерной коррекции смещений и деформаций зрачка, в том числе послеоперационных, сохраняет свою актуальность.
Ближнее инфракрасное (ИК) излучение лазерных коагуляторов до настоящего времени используется преимущественно при лечении пациентов с патологией макулярной области сетчатки [Балашевич Л.И. // Макула 2004: Всеросс. семинар, 1-й: Тез. докл. - Ростов на Дону, 2004. - С.112-115; Kaiser Р.К. // Graefes Arch. Clin. Exp.Ophthalmol. - 2006. - Vol.244 - P.1132-1142]. На переднем отрезке глаза использование данного вида излучения ограничивается применением при лазерных вмешательствах по поводу глаукомы (лазерная трабекулопластика, транссклеральная циклокоагуляция) [Нестеров А.П., Егоров Е.А., Егоров А.Е. // Вестн. офтальмол. - 2001. - №1. - С.3-4; Kanski J.J. // Clinical ophthalmology. - UK, - Butterworth Heinemann, 2003. - p.734].
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа лазерного фотомидриаза с использованием ближнего ИК лазерного коагулирующего излучения.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности способа лазерного фотомидриаза с обеспечением более выраженной контракции радужки, а также проведение расширения, репозиции зрачка, восстановления (частично или полностью) его анатомической формы с минимальной травматизацией радужки. Технический результат достигается за счет использования для получения коагулятов инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,810 мкм, выходной мощностью 0,2-0,6 Вт, экспозицией 0,15-0,2 секунды, диаметром пятна 150-200 мкм.
Минимальная травматизация радужки объясняется снижением выраженности индуцированных лазерным излучением деструктивных проявлений, в первую очередь некробиотических изменений, а также отсутствием кровоизлияний, признаков повреждения сосудов, атрофии и пигментации радужки в области вмешательства, характерных для излучения «зеленых» лазеров.
В таблице 1 представлены сравнительные данные, полученные нами в ходе проведения экспериментально-морфологического исследования на животных (кролики породы серая шиншилла). В работе сравнивались возможности лазерного излучения различного спектрального состава (традиционно используемое «зеленое» излучение (0,532 мкм) и ближнее ИК-излучение (0,810 мкм)) при проведении лазерного фотомидриаза. Гистологическая картина коагулятов была разнородной и отличалась не только характером, но и пространственными характеристиками.
Обращает на себя внимание большая разница по глубине коагуляционного некроза в 1-е сутки после лазерного вмешательства с использованием различных видов излучения. Так, заметные деструктивные и глубокие (на 1/3 толщины радужки) изменения отмечались после облучения «зеленым» лазером с излучением на длине волны 0,532 мкм. При этом в зоне глубокого некроза наблюдалась значительная дилатация сосудов, находящихся в непосредственной близости от места воздействия с признаками повреждения сосудов в виде диапедезного кровоизлияния. Диссоциация оставшихся клеточных элементов переднего пограничного слоя в зоне коагуляции делала реальной угрозу выхода эритроцитов и гранул пигмента в переднюю камеру глаза с последующей возможной блокадой шлеммова канала. При этом биомикроскопически коагуляты представляли собой четкие округлые пятна темного цвета.
В то же время лазеркоагуляты после облучения ИК (0,810 мкм) лазером характеризовались более поверхностным расположением. При этом глубина распространения некробиотических изменений в строме радужки не превышала 1/6 ее толщины. Стромальные сосуды в проекции коагулята находились в спазмированном состоянии с признаками стаза крови, но без кровоизлияний, что носило обратимый характер.
На 14-е сутки после вмешательства наблюдалось уплощение радужки в зоне воздействия, по сравнению с исходными данными, на 14,03% - при использовании излучения ИК лазера, на 10,1% - «зеленого» лазера. Выраженность сокращения радужки после облучения зависела от степени уменьшения диаметра коагулята на 14-е сутки. Максимальное сокращение диаметра коагулята достигалось после воздействия излучением ИК лазера (0,810 мкм). Так, за 2 недели наблюдения уменьшение диаметра коагулята составило почти 30 мкм, что равнялось примерно 14% от первоначальных показателей. Тогда как статистически достоверного изменения диаметра коагулятов после воздействия излучением «зеленого» лазера на длине волны 0.532 мкм - не выявлено (р=92%). Биомикроскопически коагуляты радужки после воздействия «зеленым» лазером выглядели как пигментированные участки, перемежающиеся с более светлыми рубцово-атрофическими зонами.
Уменьшение диаметра коагулята (через две недели) сопровождалось углублением кратера над очагом воздействия, максимально выраженное после облучения радужки ближним ИК-излучением (более чем в 2 раза от первоначального уровня). Сокращение радужки сразу после лазерного воздействия объясняли контракцией коагулированной ткани, тогда как в более позднем периоде (14-е сутки) - тракционным действием фиброзной ткани, замещающей нежизнеспособные структуры стромы в области нанесения лазерных аппликаций. Указанные результаты отражали степень сокращения радужки после лазерного воздействия и могли определенно рассматриваться с положительной стороны как показатель эффективности проведенного вмешательства. Вместе с тем, необходимо отметить, что средний диаметр коагулятов после воздействия излучением «зеленого» лазера, наоборот, либо был больше начальных значений, либо не претерпел изменений, так же как и глубина кратера, которая на 14-е сутки оставалась практически неизменной. Последнее указывало на отсутствие сколько-нибудь значимого эффекта стягивания радужки после воздействия излучением «зеленого» лазера на длине волны 0,532 мкм. Таким образом, отмечено, что воздействие лазеров, излучающих в зеленой части видимого спектра света, не вызывает сокращения радужки, необходимого для обеспечения адекватной репозиции зрачка или его расширения.
Способ осуществляли следующим образом: лазерное воздействие выполняли с помощью лазеркоагулятора, излучающего на длине волны 0,810 мкм (ближний ИК-диапазон). На фиг.1-5 показано положение зрачка до и после лазерного вмешательства.
При выраженном миозе (сужении зрачка) лазеркоагуляты, как это принято, наносили на радужку, на расстоянии 2-3 мм от зрачкового края, по всей (360°) окружности, в 2-3 ряда, в шахматном порядке. На Фиг.1 представлена схема нанесения лазерных аппликаций (коагулятов) при миозе, где: 1 - исходное состояние, зрачок сужен (миоз); 2 - зона нанесения коагулятов на радужку; 3 - расширенный после лазерного вмешательства зрачок.
При децентрации зрачка лазерные аппликации (радиально ориентированные, в количестве 3-4 по каждому из направлений) наносили в секторе радужки, противоположном смещению, от зрачка по направлению к корню радужки. На Фиг.2 представлена схема нанесения коагулятов при проведении секторального фотомидриаза (секторальной репозиции зрачка), где: 1 - исходное состояние, зрачок сужен и смещен кверху; 2 - зона и направление нанесения коагулятов; 3 - расширенный и подтянутый к центру нижний край зрачка после лазерного вмешательства. Сокращение радужки в зоне воздействия вело к устранению экранирования оптического центра. На Фиг.3 представлен результат проведения секторального лазерного фотомидриаза зрачка, где: 1 - исходное состояние, зрачок сужен и смещен книзу; 2 - зона нанесения коагулятов; 3 - расширенный и подтянутый к центру верхний край зрачка после лазерного вмешательства. Параметры лазерного излучения зависели от толщины, степени пигментации радужки и подбирались в каждом конкретном случае индивидуально. Выходная мощность энергии импульса варьировала в пределах 0,2-0,6 Вт, при длительности импульса 0,15-0,2 секунды и диаметре пятна наведения - 150-200 мкм.
В ряде случаев лазерный фотомидриаз выполняли в комбинации с другими иридопластическими вмешательствами. Так, при наличии деформирующих радужку синехий (иридокорнеальных, иридохрусталиковых или витреоиридокорнеальных) предварительно (за 1-2 недели до него) проводили их рассечение с помощью лазерной деструкции, т.е. лазерный синехиолизис, направленный на устранение тракции радужки путем пересечения указанных сращений, после чего (при неполном эффекте) переходили к лазерному фотомидриазу для коррекции положения и формы зрачка по описанной выше схеме. На Фиг.4 представлены результаты лазерного комбинированного вмешательства, где: 1 - исходное состояние, зрачок сужен и деформирован иридо-хрусталиковым сращением, подтянут кверху, оптическая зона прикрыта; 2 - зона проведения лазерного вмешательства; 3 - расширенный после лазерного вмешательства зрачок.
При частичном заращении зрачка, на радужку в оптической зоне, последовательно воздействовали излучением «зеленого» (0,532 мкм) коагулирующего лазера и лазерного деструктора, после чего выполняли лазерный фотомидриаз через 1-2 недели, который позволял не только расширить оптическое отверстие в радужке, но и воссоздать правильную конфигурацию зрачка. Так, на Фиг.5 представлены результаты лазерного комбинированного вмешательства, где: 1 - исходное состояние, зрачок сужен, щелевидной формы, оптическая зона прикрыта; 2 - зона проведения комбинированного лазерного вмешательства; 3 - расширенный после лазерного вмешательства зрачок.
В работе использовали полупроводниковый диодный коагулятор Milon Lahta (С-Петербург, Россия), излучающий в непрерывном режиме на длине волны 0,810 мкм (ближний ИК-диапазон).
Предложенный способ был применен в клинических условиях у 14 пациентов (16 глаз) с деформацией и эктопией (смещением) зрачка. В 3 случаях удалось восстановить практически полностью правильное анатомическое положение зрачка, в 11 - произвести перемещение соответствующего (в зависимости от направления смещения) края зрачка к оптическому центру, обеспечив повышение остроты зрения и расширение поля зрения. Формирования грубых изменений и интенсивной пигментации радужки в зоне воздействия выявлено не было. Для количественной оценки результатов лазерного вмешательства применяли оригинальную компьютерную программу. При этом определяли: степень смещения оптической оси; коэффициент формы зрачка; показатель отличия фактического зрачка от модельного (вычислялся по степени перекрытия оптической зоны диаметром 2,5 мм) в процентах. Степень смещения оптической оси до лазерной реконструкции в среднем составляла 1,44 мм, после - 0,87 мм, коэффициент формы зрачка равнялся 0,59 и 0,8, до и после вмешательства соответственно. Показатели отличия фактического зрачка от модельного до и после манипуляций составили 69,99 и 33,39%. Полученные результаты свидетельствовали о высокой эффективности и малой травматичности предложенного способа лазерного фотомидриаза при коррекции положения и формы зрачка.
Клинический пример. Пациент Т., 71 г., диагноз: Артифакия, зрачковая мембрана, деформация зрачка, обусловленная иридо-хрусталиковым сращением (фиг.4). Острота зрения до лазерного вмешательства равнялась 0,1 эксцентрично. Предварительно выполненный лазерный синехиолизис позволил частично устранить деформацию зрачка, незначительно приоткрыв оптическую зону. Однако этого было недостаточно для полной реабилитации зрительных функций. В связи с этим через 1 неделю пациенту проведен лазерный фотомидриаз с применением ближнего ИК (0,810 мкм) изучения по следующей схеме: коагуляты наносили по краю зрачка, в 2-3 ряда, по направлению от зрачка к корню радужки, добиваясь репозиции зрачка и воссоздания его правильной формы. Параметры лазерного излучения были следующими: мощность - 0,55 Вт, длительность импульса - 0,2 с, диаметр пятна наведения - 150 мкм. Степень смещения оптической оси до лазерной реконструкции составляла 1,04 мм, после - 0,25 мм, коэффициент формы зрачка равнялся 0,23 и 0,81, соответственно. Показатели отличия фактического зрачка от модельного до и после манипуляций составили 80,20 и 14,24%. Проведение лазерного вмешательства позволило повысить остроту зрения до 1,0 и расширить поля зрения до нормальных границ.
Таким образом, щадящее воздействие ближнего инфракрасного излучения лазерного коагулятора позволяет получить эффект стягивания радужки, необходимый для полной или частичной репозиции зрачка, и избежать развития грубых деструктивных изменений в строме радужки, характерных для лазеров, традиционно использующихся для проведения лазерного фотомидриаза и излучающих в зеленой части видимого спектра света.
Таблица 1
Тип лазера, длина волны, сроки исследования
Толщина радужки вне коагулята, мкм
Диаметр коагулята, мкм
глубина коагулята, мкм
Высота кратера, мкм
Ближнее ИК-изл. 0,810 мкм, 1-е сутки
255,80±4,90
211,80±3,14
42,51±1,65
9,26±1,21
Ближнее ИК-изл. 0,810 мкм, 14-е сутки
219,91±5,88
182,35±2,41
18,12±1,92
20,01±2,02
«Зеленое» изл. 0, 532 мкм, 1-е сутки
260,52±7,49
207,07±4,11
68,90±2,27
12,98±1,05
«Зеленое» изл. 0, 532 мкм, 14-е сутки
234,21±4,64
210,62±1,52
25,96±2,17
15.07±1,24