СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ТРЕТИЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ
ABDOMINAL CAVITY DRAINAGE TECHNIQUE IN TERTIARY PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении третичного перитонита.
Перитонит остается основной причиной летальных исходов у больных хирургического профиля. Наиболее тяжелая его форма - третичный перитонит - характеризуется воспалением брюшины, носящим рецидивирующий характер, наличием в брюшной полости большого количества вязкого фибринозно-гнойного экссудата (ФГЭ) с частицами некроза тканей, нагноением послеоперационной раны и сопровождается полиорганной недостаточностью (ПОН). Больные третичным перитонитом находятся, как правило, на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в вынужденном положении на спине, что приводит к скоплению вязкого экссудата в отлогих местах брюшной полости и прогрессированию перитонита. Основными этапами в лечении перитонита являются: устранение причин, вызвавших перитонит (своевременное оперативное вмешательство), санация брюшной полости и хорошее дренирование гнойных полостей.
Имеется множество способов дренирования брюшной полости с применением марлевых, резиновых, трубчатых и перчаточно-трубчатых дренажей. Например, известен способ дренирования брюшной полости при перитоните, включающий разрезы брюшной стенки и установку через них перчаточных дренажей (В.И.Шапошников. Использование перчаточно-трубчатого дренажа для адекватного дренирования брюшной полости при остром перитоните. Вестник хирургии, 1994 - №1-2 - с.52-53). Для установки дренажей выполняют разрезы передней брюшной стенки длиной 6-8 см. В различные отделы брюшной полости через контрапертуры вводят резиновые перчатки со вставленными в них резиновыми или пластмассовыми трубками. Наличие перчатки создает в области ее введения своеобразную полость, в которую постоянно поступает экссудат и немедленно по перчатке выделяется наружу.
Однако ввиду особенностей анатомического строения образований брюшины дренирование, проводимое только через переднюю брюшную стенку, не позволяет полностью эвакуировать патологический экссудат из брюшной полости, особенно из отлогих мест брюшной полости лежачих больных. Недостаточная эффективность дренирования брюшной полости замедляет ее очищение, способствует накоплению ФГЭ, приводящему к нарастанию гипертензии, прогрессированию ПОН, что, в свою очередь, значительно утяжеляет состояние больного и удлиняет сроки лечения. Выполнение четырех разрезов передней брюшной стенки длиной по 6-8 см для вывода дренажей травматично для больного. Кроме того, разрезы брюшной стенки такой длины при третичном перитоните, когда имеется вздутие кишок, приводят к эвентрации, а установленные в резиновые перчатки трубчатые дренажи вызывают пролежни прилежащих органов и тканей.
Наиболее эффективное очищение брюшной полости при третичном перитоните можно было бы получить при дренировании не только верхних и нижних этажей брюшной полости, но и ее отлогих мест, включающих брыжеечные синусы и боковые каналы, где у лежачего больного скапливается ФГЭ.
Известен способ дренирования брюшной полости при перитоните (патент РФ 2193421, 2002 г.), включающий дренирование отлогих мест. В этом способе после установки в брюшную полость трубчатых дренажей в послеоперационном периоде больного располагают на животе, что обеспечивает дренирование брюшной полости в дорзо-вентральном направлении, включая дренирование отлогих мест, и ее эффективное очищение.
Но при третичном перитоните, как известно, у больных имеется гипертензия органов брюшной полости, которая иногда является ведущим звеном в развитии ПОН, а положение больного на животе усугубляет эту гипертензию, что, в свою очередь, оказывает давление на диафрагму, тем самым увеличивая давление в грудной клетке и вызывая дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточности. Гипертензия органов грудной клетки приводит к внутричерепной гипертензии и отеку головного мозга. Вот почему этот способ нельзя использовать при третичном перитоните, когда больной вынужден находиться на ИВЛ в положении на спине. Кроме того, дренажные трубки, имеющие внутренний диаметр 8-10 мм, при третичном перитоните забиваются ФГЭ, что резко снижает эффективность дренирования.
Наиболее близкий аналог - способ дренирования брюшной полости при перитоните, включающий разрезы брюшной стенки и установку через них дренажей в верхнем и нижнем этажах и в отлогих местах брюшной полости (патент РФ 2027404, 1995 г. - прототип). В этом способе верхние и нижние этажи брюшной полости дренированы перчаточно-трубчатыми дренажами, установленными через контрапертуры в подреберных и подвздошных областях. Дренирование отлогих мест брюшной полости достигнуто с помощью двухпросветных дренажей, установленных в брыжеечных синусах через дополнительные разрезы задней брюшной стенки в области поясничных треугольников Пти и выведенных наружу.
Этот способ дренирования также нельзя использовать при третичном перитоните, так как такие больные находятся в тяжелом состоянии на лечении в РАО, на ИВЛ, в горизонтальном положении на спине. Использование трубчатых дренажей, выведенных наружу через разрезы задней брюшной стенки, приведет к сдавлению их массой тела лежачего больного, перегибу и неэффективности дренирования. Для дренирования отлогих мест дренажи в этом способе установлены только в брыжеечных синусах, при этом дренирование боковых каналов брюшной полости отсутствует. Низкая эффективность дренирования обусловлена также тем, что применяемые в этом способе дренажные трубки при третичном перитоните забиваются ФГЭ, что препятствует его оттоку из брюшной полости. Из-за низкой эффективности дренирования в брюшной полости скапливается токсический гнойный экссудат, который, всасываясь в кровоток, способствует поддержанию общего токсикоза и замедляет ликвидацию перитонита.
Кроме того, за счет повышенного внутрибрюшного давления при третичном перитоните образуются пролежни на стенке кишки, брыжейке от установленных там дренажных трубок.
Разрезы задней брюшной стенки в области поясничных треугольников Пти нарушают мышечно-апоневротический каркас поясничной области. Треугольник Пти и так является анатомически слабым местом брюшной стенки, поэтому проведение через него дренажей еще больше увеличивает вероятность возникновения послеоперационных грыж данной области. Наличие ран на задней поверхности тела (в области поясничных треугольников Пти) затрудняет уход за ними у лежачих больных и приводит к развитию гнойных осложнений ран (пролежни, дерматиты, флегмоны и абсцессы забрюшинной клетчатки).
Задача изобретения - ускорение ликвидации третичного перитонита.
Технический результат - удаление вязкого фибринозно-гнойного экссудата с частицами некроза тканей из всех областей брюшной полости лежачего больного третичным перитонитом; снижение травматичности способа.
Этот результат достигается тем, что в способе дренирования брюшной полости при перитоните, включающем разрезы брюшной стенки и установку через них дренажей в верхнем и нижнем этажах и в отлогих местах брюшной полости, авторами предложено на левой и правой боковой брюшной стенке в проекции отлогого места бокового канала брюшной полости на середине расстояния между свободным концом 12-го ребра и гребнем подвздошной кости выполнить по одному поперечному разрезу длиной 3-4 см, а на передней брюшной стенке в проекции нижнего этажа брюшной полости справа или слева или с обеих сторон выполнить косопоперечный разрез длиной 3-4 см, в качестве дренажей использовать хирургические перчатки, одни из которых устанавливать в нижнем этаже брюшной полости и выводить наружу через косопоперечные разрезы (или разрез) передней брюшной стенки, а другие устанавливать в верхнем этаже и в отлогих местах брюшной полости, включая боковые каналы, и выводить наружу через поперечные разрезы боковой брюшной стенки.
Оказалось, что установленные во всех этажах брюшной полости и ее отлогих местах перчаточные дренажи, выведенные наружу через 3-4 вышеописанных разреза брюшной стенки, эффективно удаляют вязкий ФГЭ с частицами некроза тканей из всех областей брюшной полости больных, находящихся в вынужденном положении на спине.
Предложенные авторами поперечные разрезы боковой брюшной стенки соответствуют наиболее отлогим местам брюшной полости лежачего больного, куда стекает ФГЭ из верхнего и частично из нижнего этажей брюшной полости. В то же время они находятся с боков больного и не мешают функционированию установленных в них дренажей. Через эти разрезы можно установить перчаточные дренажи в верхний этаж брюшной полости и во все ее отлогие места, включая как брыжеечные синусы, так и боковые каналы. Через косопоперечные разрезы (или разрез) передней брюшной стенки устанавливают дренажи, удаляющие ФГЭ из области малого таза. Таким образом обеспечивается очищение всех областей брюшной полости с помощью дренажей, установленных в малотравматичные разрезы брюшной стенки.
Известно, что косопоперечные и поперечные разрезы брюшной стенки до сих пор мало распространены, хотя с анатомической точки зрения они гораздо более целесообразны, чем любой продольный лапаротомический разрез (Оперативная хирургия под общей редакцией проф. И.Литманна, второе издание на русском языке, Будапешт, 1982 - с.322). Они имеют неоспоримое преимущество в том, что гораздо меньше повреждают мышцы и нервы брюшной стенки. После таких разрезов значительно реже возникают постоперационные грыжи брюшной стенки, чем после продольных разрезов. А потому авторами предложено использовать для вывода установленных в брюшную полость дренажей менее травматичные косопоперечные и поперечные разрезы брюшной стенки.
Использование перчаточных дренажей без установленных в них дренажных трубок не вызывает пролежней прилегающих органов и тканей и при третичном перитоните обеспечивает эффективный отток по ним вязкого ФГЭ, что в сочетании с возможностью дренирования всех областей брюшной полости, включая отлогие места, приводит к очищению брюшной полости больного и ускоряет ликвидацию третичного перитонита, сокращая сроки лечения.
Авторы заявляемого изобретения экспериментально установили, что при третичном перитоните разрезы длиной менее 3 см затрудняют отток ФГЭ из брюшной полости и установку через один разрез нескольких перчаточных дренажей, а разрезы, превышающие 4 см, создают условия для эвентрации.
Выведение всех перчаточных дренажей, установленных в различных областях брюшной полости, через 3-4 лапаротомных разреза длиной по 3-4 см снижает травматичность способа по сравнению с прототипом, чему также способствует исключение травматичных разрезов задней брюшной стенки в области треугольников Пти.
Уход за дренажными ранами лежащего на спине больного в заявляемом способе (в отличие от прототипа) не представляет трудности, так как поперечные разрезы находятся с боков больного и доступны для ухода. Через предложенные разрезы, кроме дренирования, можно проводить ревизии и санации различных отделов брюшной полости с помощью эндоскопических инструментов (выполненных, например, по патенту РФ №30543).
Способ осуществляют следующим образом. После основного оперативного вмешательства, направленного на устранение причины, вызвавшей третичный перитонит, и санирования брюшной полости устанавливают в нее дренажи. Для этого вначале на одной, а затем на другой боковой брюшной стенке с внутренней стороны брюшной полости пальцем находят отлогое место бокового канала брюшной полости и на середине расстояния между свободным концом 12-го ребра и гребнем подвздошной кости в проекции найденного отлого места выполняют по одному поперечному разрезу длиной 3-4 см (два поперечных пальца хирурга).
На передней брюшной стенке в проекции нижнего этажа брюшной полости в зависимости от распространенности поражения мягких тканей малого таза выполняют справа или слева или с обеих сторон косопоперечный разрез длиной 3-4 см.
В верхнем этаже и в отлогих местах брюшной полости устанавливают несколько перчаточных дренажей, подводя их пальцы в правое и левое поддиафрагмальные пространства, в подпеченочное пространство, в боковые каналы и межпетлевые пространства и выводя широкие части перчаток наружу через поперечные разрезы боковой брюшной стенки. Для дренирования малого таза устанавливают хирургические перчатки в нижнем этаже брюшной полости, выводя их наружу через косопоперечные разрезы (или разрез) передней брюшной стенки. Поверх выведенных наружу концов перчаточных дренажей накладывают адсорбирующую марлевую повязку. ФГЭ, выделяемый воспаленной брюшиной, вместе с частицами некроза мягких тканей по перчаточным дренажам стекает в отлогие места брюшной полости и беспрепятственно выделяется наружу через поперечные разрезы, что можно наблюдать сразу после установки перчаточных дренажей. Через все выполненные поперечные и косопоперечные разрезы можно устанавливать любые дренажные устройства, в том числе трубчатые, сигарообразные резиново-марлевые и т.д.
После установки дренажей срединную лапаротомную рану оставляют открытой, формируя лапаростому, или закрывают. В последующем при проведении плановых санаций удаляют адсорбирующую марлевую повязку, в первое время обильно пропитанную ГФЭ с частицами некроза мягких тканей, и меняют перчаточные дренажи. При этом в брюшной полости не наблюдается скопления жидкости, что свидетельствует об эффективности дренирования и ведет к уменьшению интоксикации. Регулярная смена дренажей при плановых санациях осушает брюшную полость, приводит к ее быстрому очищению и ликвидации воспалительных явлений. При прекращении выделений из брюшной полости дренажи удаляют. Заживление ран, оставшихся после удаления дренажей, происходит вторичным натяжением.
Пример. Больной В., 57 лет, с третичным перитонитом и нагноением срединной раны переведен в отделение гнойной хирургии из урологического отделения после цистпростатэктомии по поводу рака предстательной железы и мочевого пузыря, сигмостомии по поводу перфорации передней стенки прямой кишки. В день поступления больному проведена релапаротомия, удалены нефункционирующие трубчатые дренажи, которые были забиты фибрином, некротизированной тканью и гноем. Ревизия брюшной полости показала: брюшная полость заполнена серозно-гнойным отделяемым с большим количеством фибрина, петли кишечника резко раздуты, не перистальтируют, париетальная и висцеральная брюшина инфильтрирована, ярко гиперемирована с напластованием фибрина. Полость осушена с помощью отсоса и салфеток. Проведена санация брюшной полости путем промывания антисептиком, физиологическим раствором, раствором новокаина. Произведена некрэктомия и санация краев раны, пропитанных гнойным отделяемым. На передней брюшной стенке в левой подвздошной области имеется сформированная двухствольная сигмостома. Справа и слева в подвздошных областях на переднюю стенку выведены уретерокутанеостомы.
Для дренирования брюшной полости выполнены 3 разреза брюшной стенки по заявляемому способу: два поперечных разреза длиной по 3,5 см на левой и правой боковых стенках и один косопоперечный разрез на передней стенке в правой подвздошно-паховой области (в месте стояния прежней дренажной трубки) длиной 3 см. В поперечные разрезы установлены перчаточные дренажи, подходящие к селезенке и вниз по боковому каналу, в поддиафрагмальное пространство, справа и вниз по боковому каналу, при этом отдельные пальцевые концы подведены в места, где имеется наибольшее скопление гнойного содержимого. Через косопоперечный разрез в правой подвздошно-паховой области установлен сигарообразный резиново-марлевый дренаж. Сформирована лапаростома по типу Макохи. Поверх выведенных наружу концов перчаточных дренажей наложили адсорбирующую марлевую повязку. С учетом степени загрязненности брюшной полости и нагноения срединной раны больному запланированы 3 санации через 24 часа через срединную лапаротомную рану.
При проведении каждой санации удаляли пропитанные ФГЭ марлевые повязки и проводили смену дренажей. Выявлена положительная динамика: уменьшение количества ФГЭ, брюшина становилась менее инфильтрированной и менее гиперемированной. После второй санации наблюдали очищение краев раны от некроза и гноя, снижение гипертензии брюшной полости, отсутствие в ней скопления жидкости. После третьей санации послойно ушили срединную лапаротомную рану. Однако явления перитонита еще не полностью ликвидированы: париетальная и висцеральная брюшина местами умеренно отечна и инъецирована, имеются единичные налеты фибрина, небольшое количество серозно-мутного выпота по боковым каналам и в малом тазу. Запланированы и проведены две санации через разрезы, выполненные для установки дренажей; полость малого таза сухая и чистая, перчаточные дренажи заменены на более узкие.
На 10-й день у больного не наблюдали явлений перитонита во всех областях брюшной полости, скудное серозное отделяемое только по дренажам из малого таза. Удалили дренажи из верхнего этажа брюшной полости, а в малый таз через косопоперечный разрез установили более узкую резиновую перчатку, которую удалили через 2 дня в условиях перевязочной после прекращения выделения из брюшной полости серозного содержимого. Заживление лапаротомных ран произошло вторичным натяжением. Больной с выздоровлением выписан домой. Через 1 месяц ни осложнений в области послеоперационных рубцов, ни формирующихся вентральных грыж выявлено не было.
Приведенный пример показывает, что заявляемый способ обеспечивает при третичном перитоните эффективное дренирование всех областей брюшной полости лежачего больного, что ускоряет очищение брюшной полости и ликвидацию третичного перитонита, сокращает сроки лечения.