СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА ФРАГМЕНТОВ ПЕЧЕНИ ДЛЯ ЕЕ РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ И РЕЗЕКЦИИ
METHOD FOR ULTRASONIC DETERMINATION OF LIVER FRAGMENT VOLUME FOR RELATED TRANSPLANTATION AND RESECTION

В настоящее время как за рубежом, так и в нашей стране активно развивается хирургическая гепатология (трупная и родственная трансплантация печени, обширные резекции печени), для успешного выполнения которых требуется знание об объеме планируемого для родственной трансплантации фрагмента печени или же об объеме остающейся после обширной резекции части печени. Их достаточный объем является одним из наиболее важных факторов для адекватного послеоперационного периода у пациентов после трансплантации фрагмента печени или после резекции печени.
Также является необходимым контролирование в динамике прироста объема пересаженного фрагмента или же ремнанта печени. На настоящий момент «золотым стандартом» для решения этих задач является рентгеновская компьютерная томография с контрастированием сосудов печени, которая получает строго ориентированные в пространстве сечения на известном расстоянии друг от друга, что позволяет с использованием определенных формул достаточно точно вычислять объем объекта интереса (Schroeder et al. «Evaluation of living liver donors with an all-inclusive 3D multidetectior row CT protocol» 2006, Vol.238, N3, p.900-10; Paluszkiewcz et al. «Safety of living donor in pediatric liver transplantation - analysis of 100 consecutive donors» Hepatogastroenterology, 2008, Vol.55, N88, p.2166-70). Но рентгеновское облучение и введение рентгеноконтрастных веществ являются неблагоприятными факторами, свойственными этому исследованию.
Ультразвуковое исследование лишено этих недостатков воздействия на организм человека, позволяет выполнять при сканировании в оттенках серой шкалы морфологические линейные измерения анатомических объектов (Well F.S. Ultrasonography of digestive diseases. 2nd ed. St.Lois etc.: Mosby, 1982).
Однако сложность формы печени (усеченная пирамида) не позволяет с достаточной точностью определять размеры как самой печени, так и ее фрагментов даже при использовании специальных формул (Kitajiama et al « Sonographic preoperative assessment of liver volume before major liver resection ume before major liver resection» Gastroenterol Clin BioL, 2008, Vol 32, N4, p.382-389).
3
Для определения объемов правой доли печени (5+6+7+8 сегменты) и левого латерального сектора (2+3 сегменты) предлагается использование формулы эллипсоида: π/6* А*В*С см, где А - передне-задний размер и В - верхне-нижний размер при продольном сканировании по правой среднеключичной линии живота (для правой доли) и по средней линии живота (для левого латерального сектора); С - для правой доли это расстояние, которые авторы определяли от правой портальной вены, а для левого латерального сектора С - это расстояние от самого левого латерального контура левой доли печени до начала умбиликальной части левой портальной вены.
3
Для определения объема 4-го сегмента эти авторы предлагают формулы параллепипеда: π/4*А*В*С см, где А - передне-задний размер и В - верхне-нижний размер, определенные при продольном сканировании по правой парастернальной линии, а С - расстояние между началом горизонтальной ветви левой портальной вены и началом ее умбиликальной части. Изображения вен портальной системы получены авторами в оттенках серой шкалы.
Задача изобретения - повышение точности ультразвукового определения объема фрагментов печени для ее родственной трансплантации и резекции.
Поставленная задача решается ультразвуковым способом определения объемов печени для ее родственной трансплантации и резекции, заключающимся в том, что проводят абдоминальное ультразвуковое исследование в В-режиме, затем границу между правой и левой портальными венами уточняют при цветном допплеровском картировании и ширину удаляемой доли рассчитывают от середины рамификации ствола портальной вены до латеральных границ правой или левой долей печени с последующим расчетом объема фрагмента печени по формуле для соответствующей фигуры.
Отличительными признаками заявляемого способа является уточнение границы между правыми и левыми портальными венами с помощью цветового допплеровского картирования и расчет удаляемого фрагмента печени от середины рамификации ствола портальной вены.
Точность измерения объемов правой доли печени (ПДП) и левого латерального сектора печени (ЛЛС) по методике Kilajiama et al. (2008) и по нашему способу представлена в таблице.
Пациент
Вид резекции
Линейные размеры и объем
Объем фрагмента печени по данным интраоперационного исследования
Kitajiama et al. (2008).
Камалов Ю.Р. и др. (2010)
Ч., 21 г.,
ЛЛС
7,4×6,7×7,2 см,
7,4×6,7×7,8 см,
230 см<sup>3</sup>
м.п.
186 см<sup>3</sup>
202 см<sup>3</sup>
А.,35 лет,
ПДП
10,5×17,0×7,0 см,
10.5×17,0×7,5 см
692 см<sup>3</sup>
м.п.
654 см<sup>3</sup>
701 см<sup>3</sup>
3
3
3
3
Как видно из представленной таблицы, ошибка при измерении по способу Kitajiama et al. (2008) составила для ЛЛС 44 см (19,1%), для ПДП - 28 см (12,7%), при использовании предложенного нами способа ошибка для ЛЛС составила 28 см (12,7%), а для ПДП - 9 см (1,3%). Таким образом, можно предположить, что предложенный нами способ определения фрагментов печени более точный, чем способ Kitajiama et al. (2008).
В качестве пилотного проекта нами были обследованы 17 пациентов для родственной трансплантации печени. Предоперационно объем правой доли печени или ее левого латерального сектора вычислялся по предложенному способу, объем фрагмента печени был определен во время его забора при операции. Результаты представлены на рис.1, иллюстрирующем корреляцию объемов фрагментов печени по УЗИ и ИОО.
3
Уравнение линейной регрессии: y=51,1+х (см), где y - истинный объем фрагмента печени, а x - объем фрагмента печени, определенный по данным УЗИ (R2=0.9319).
Коэффициент корреляции составил r - 0,97 (p-<0,001). ИОО - интраоперационное обследование.
Как видно из рис.1, определение объемов фрагментов печени (ПДП или ЛЛС) по предлагаемому нами способу с использованием цветного доплеровского картирования является более точным, чем известный.
3
Использование уравнения линейной регрессии: y=51,1+x(см), где y - истинный объем фрагмента печени, а x - объем фрагмента печени, определенный по данным УЗ исследования, даст возможность еще более точно определять объемы тех или иных фрагментов печени. Эти результаты могут быть использованы при родственной трансплантации печени (для определения объема фрагмента печени для пересадки) или резекциях печени (для определения объема остающейся после резекции части печени), а также при динамическом наблюдении в послеоперационном периоде.
Клинический пример
В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского поступила в сентябре 2010 г.пациентка А. в возрасте 14 лет с диагнозом: Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита, стадия В по Child-Turcotte-Pugh, варикозное расширение вен пищевода II-III степени. В результате проведенного обследования отмечена бесперпективность дальнейшего терапевтического лечения, сделан вывод о необходимости ортотопической трансплантации печени.
В качестве потенциальных доноров обследованы ее ближайшие родственники, установлено, что по иммунологическим показателям наиболее подходящим потенциальным донором является отец пациентки в возрасте 35 лет.
3
Учитывая возраст потенциальной реципиентки и ее вес (35 кг, достаточный объем печени около 700 см), запланирована родственная трансплантация правой доли печени (ПДП). В связи со сложностью предстоящей операции, необходимостью точного предоперационного знания об ангиоархитектонике печени, массе ее фрагментов, строения желчных протоков проведено тщательное предоперационное инструментальное обследование (ультразвуковое исследование, рентгеновская мультислайсовая компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография с контрастированием). Это обследование показало обычное строение сосудов печени и желчных протоков, отсутствие очаговых и паренхиматозных изменений печени.
3
3
3
3
Особое внимание было уделено определению объема планируемой для трансплантации правой доли печени. При выполнении ультразвукового метода исследования в В-режиме и с использованием цветного допплеровского картирования были замерены размеры всех абдоминальных органов, а также оценены их эхоструктура и ангиоархитенктоника, оценены гемодинамические показатели сосудов, в особенности сосудов зоны интереса. Убедительных данных за наличие патологических процессов и отклонений в гемодинамических показателях не было выявлено. При сканировании по правой среднеключичной линии конвексным датчиком с частотой 3,5-5,0 МГц на ультразвуковом аппарате Logiq 700 MR фирмы GE (США) были замерены передне-задний и верхнее-нижний размер правой доли печени по стандартной методике. Для уточнения латеро-латеральных границ правой доли проведено поперечное сканирование по межреберьям справа и определена латеральная граница правой доли печени и начала правой портальной вены. Далее при помощи цветного доплеровского картирования были четко уточнены границы правой портальной вены, затем проведено измерение латеро-латерального размера правой доли печени. Были получены следующие данные: (передне-задний размер 10,5 см, верхнее-нижний размер 13,8 см, латеро-латеральный размер 9,4 см). При помощи формулы π/6* А*В*С см был вычислен объем правой доли печени, который был равен 708 см. По данным компьютерной томографии этот объем составил 742 см. Произведена лапаротомия, резекция правой доли печени, при интраоперационном обследовании, ее объем был равен 682 см. Трансплантация этой доли печени реципиентке прошла в штатном режиме. Послеоперационный период как у реципиентки, так и у донора протекал благоприятно.
Таким образом, данное клиническое наблюдение показывает применимость и достоверность ультразвуковой методики определения объема фрагмента печени (в данном случае правой доли печени) (ошибка ультразвукового метода составила - +3,8%, а компьютерной томографии - +8,8%).
Материалы заявки подтверждают достижение поставленной задачи - повышение точности определения объемов фрагментов печени.