Устройство коррекции функции ходьбы у больных с эквиноварусной установкой стопы при синдроме центрального гемипареза

Полезная модель относится к области лечебно-восстановительной медицины и ортопедии, и может быть использована у больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения с формированием эквиноварусной установки стопы для улучшения функции ходьбы, для снижения риска падения при ходьбе.
Известен способ коррекции опорно-двигательных функций нижних конечностей у больных с различными по тяжести, распространенности вялыми, спастическими параличами, парезами мышц нижних конечностей - аппарат ортопедический на всю ногу (Аппарат ортопедический на всю ногу : №2708841: заявл. 20.07.2018 : опубл. 11.12.2019 / Новиков В.И., Ашмарин В.С., Новикова Т.Р. [и др.]). Данный аппарат состоит из корсета для туловища, гильз бедра, голени и стопы, элементов крепления гильз на конечности, коленных и голеностопных шарнирных узлов, тазобедренного шарнирного узла и динамического крепления колена. Динамическое крепление колена выполнено в виде чашеобразного элемента со смягчающим внутренним гелеобразным слоем и с упругими стенками, установленными на гильзах бедра и голени. Корсет на боковой поверхности выполнен с горизонтальной пластиной, изогнутой по окружности, которая имеет отверстия для крепления к нему, внешние вертикальные зубцы и два параллельных горизонтальных паза. Данный аппарат имеет больше «предупреждающую функцию» - увеличивает опорную функцию паретичной конечности. На первых этапах восстановления после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения применение аппарата ортопедического на всю ногу обоснованно и эффективно, но в дальнейшем, когда происходит восстановление опорной функции, использование данной конструкции осложняет ходьбу.
Косвенным аналогом является аппарат ортопедический на голеностопный сустав (Аппарат ортопедический на голеностопный сустав Новиков Владимир Иванович, Новиков Иван Владимирович, Ашмарин Валерий Сергеевич 2631103, опубликовано 18.09.2017). Данный аппарат состоит из внутренних и наружных упругих голеностопных шарниров, выполненных из полимерной композиции, гильзы голени с упором, выполненной из полимерной композиции, гильзы стопы с опорной площадкой для упора, элементов крепления гильз, Изобретение обеспечивает надежность и комфортность носки аппарата. Изобретение относится к медицинской технике и предназначено для ортезирования при различных патологиях голеностопных суставов с преимущественным повышением мышечного тонуса, в том числе возникающих при детском церебральном параличе, последствиях черепно-мозговых травм и т.д. Однако, данное устройство значительно затрудняет свободное перемещение на улице, при ходьбе по не ровной поверхности, требует сопровождение больного вторым лицом.
В качестве еще одного аналога можно рассмотреть «Способ активной коррекции стопы» при помощи стелек-ортезов. В данном изобретении используются стельки-ортезы, изготавливаемые из разогретых заготовок из мягкого низкотемпературного термопластичного материала с установленным на них с подошвенной поверхности метатарзальным валиком-подушкой, с коррекцией в процессе ношения стелек-ортезов корригирующими клиньями-модификаторами, расположенными в области опорных зон стопы. Корригирующие клинья-модификаторы устанавливают при изготовлении стельки в опорные зоны стопы, а именно в проекции латерального отростка бугристости пяточной кости, на медиальном отростке бугристости пяточной кости, на головке 1-й плюсневой кости, на головке 5-й плюсневой кости, при этом количество клиньев-модификаторов, их расположение, сочетание и толщина зависят от позиции переднего и заднего отделов стопы. Способ позволяет улучшить устойчивость стопы при ходьбе, восстановить правильную биомеханику движения. Изобретение относится к области медицины, а именно к профилактике и лечению деформаций стопы, и может быть использовано для восстановления нарушений функций опорно-двигательного аппарата, при лечении заболеваний позвоночника, суставов нижних конечностей, посттравматических повреждений суставов, для восстановления биомеханики походки и для коррекции осанки (Способ активной коррекции стопы: №2610057: опубл. 07.02.2017 / Залексеевич Э.Ю.). Использование индивидуальной ортопедической стельки требует постоянного подбора обуви, так как невозможно полноценное ортопедическая коррекция в мягких кроссовках или домашней обуви. Это можно отнести к недостаткам способа.
Задача предлагаемого устройства заключается в снижении риска падения больного с формированием эквиноварусной установки стопы при синдроме центрального гемипареза у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
Поставленная задача осуществляется за счет специализированной обуви с искусственным перекосом подошвы, что сделает опору на паретичную конечность более устойчивой.
Задача решается за счет наличия специализированных элементов, которые устанавливаются в обувь при ее изготовлении. Специализированные ортопедические детали: межстелечный слой (выкладка продольного свода для поддержания стопы высотой 4-6 мм, пронатор, продленный под бугристость 5 плюсневой кости для отведения стопы кнаружи, жесткий круговой корсет с освобождением ахиллового сухожилия); подошва особой формы: трапециевидный каблук с выносом кнаружи (для увеличения площади опоры при варусной установке стопы). Все внутренние и наружные детали выполнены из натуральных материалов: кожаные детали, прорезиненная подошва. Детали соединены между собой путем прошивания и склеивания.
Устройство коррекции функции ходьбы у больных с эквиноварусной установкой стопы при синдроме центрального гемипареза поясняется чертежами (Фиг. 1, 2) , где изображены части устройства:
1 - носок, 2 - союзка, 3 - закрепка, 4 - берцы, 5 - язычок, 6 - подблочник, 7 - подкладка, 8 - штаферка, 9 - задний наружный ремень, 10 - задинка, 11 - каблук, 12 - рант, 13 - подошва, 14 - задний внутренний ремень, 15 - задник, 16 - геленок, 17 - подпяточник, 18 - межподкладка союзки, 19 - боковинка, 20 - стелька, 21 - простилка, 22 - подносок.
Для решения поставленной задачи в устройстве были модифицированы следующие детали: 20 - стелька (увеличена толщина выкладки продольного свода стопы высотой 4-6 мм, пронатор продлен под бугристость), задний наружный ремень (9) - сделан более жестким, 11 - каблук - изменена форма на трапецевидную со сменением одного угла кнаружи.
В исследование был включен 21 пациент в раннем и позднем восстановительном периоде инсульта, подтвержденного клинически и методом нейровизуализации с ведущим синдромом центрального гемипареза с формированием эквиноварусной установки стопы.
25
75
10 человек (47,6%) - мужчин, женщин - 11 (52,3%). Возраст больных варьировал от 35 до 64 лет, медиана возраста (Ме [Р; Р]) составила 52 [47,5; 59,5] лет. Очаг ишемии был визуализирован в зоне кровоснабжения каротидного бассейна методами компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) у 21 больного в основной группе. Комплексное восстановительное лечение в группе включало: стандартную медикаментозную терапию, физиолечение, массаж, нейрореабилитационные мероприятия при синдроме центрального гемипареза и предлагаемую нами авторскую методику коррекции функции ходьбы при эквиноварусной установке стопы.
Критерии исключения: острый период инсульта; наличие лобно-подкорковой дисбазии; наличие сенсорных нарушений грубой, выраженной, умеренной степени; выраженной спастичности, затрудняющей выполнение пассивных движений в нижних конечностях; психоорганический синдром; декомпенсация соматической патологии; ортопедические патологии в анамнезе.
Исследование функции ходьбы проводилось методом подометрии: на подошву закреплялись маркеры, пациент шел в свободном темпе. В последующем проводились замеры длины паретичного и интактного шага, вынос от средней линии вперед паретичной и интактной конечности, рассчитывалась скорость шага. Так же оценивался риск падения с использованием функциональной шкалы Dynamic Gait Index. Исследование проводилось в привычной обуви пациента (кроссовки) и в специальной обуви со скошенной внутренней подошвой.
Анализ данных проводился в лицензионной программе Statistica 10.0 включал сравнение зависимых рядов переменных с использованием критерия Вилкоксона и описательную статистику. Для оценки вида распределения данных применялся критерий Шапиро - Уилкса. Уровень статистической значимости был принят: p=0,05. Непараметрические количественные показатели были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [Р25; Р75]).
При сравнении параметров ходьбы в привычной обуви и специализированной обуви со скошенной внутренней подошвой было выявлено достоверное снижения риска падения при ходьбе, увеличение скорости ходьбы, значимое увеличение выноса интактной конечности вперед от средней линии.
Таблица 1. Сравнение параметров ходьбы у больных с эквиноварусной установкой стопы в обычной обуви и специализированной обуви со скошенной внутренней подошвой.
Параметры ходьбы
Ходьба в привычной обуви
Ходьба в специализированной обуви
p
Скорость ходьбы (м/с)
0,28 [0,22; 0,35]
0,53 [0,17; 0,32]
0,01
Длина паретичного шага (см)
56,96 [40,82; 74,30]
59,59 [45,09; 75,56]
0,77
Длина интактного шага (см)
56,93 [40,59; 75,30]
56,93 [40,59; 75,30]
0,76
Вынос паретичной ноги (см)
42,11 [32,69; 45,03]
34,94 [30,73; 40,31]
0,21
Вынос интактной ноги (см)
19,52 [7,57; 33,18]
24,93 [15,30; 33,85]
0,06
DGI
7,6 [3,5; 14]
13,3 [11; 16]
0,01
Примечание: * - критерий статистической значимости различий Вилкоксона
Полученные данные указывают на восстановление симметричности цикла шага, уменьшение риска падения при ходьбе.
Оригинальное устройство коррекции функции ходьбы при эквиноварусной установке стопы у больных с синдромом центрального гемипареза позволяет снизить риск падения при ходьбе данной категории больных. Возможно использование данной специализированной обуви в быту, во время занятий, при ходьбе на улице. Данное устройство значительной повышает независимость больного, а значить может быть рекомендовано для использования больными с синдромом центрального гемипареза при эквиноварусной установке стопы.
Особенность предлагаемого устройства для коррекции функции ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза с эквиноварусной установкой стопы заключается в создании обуви с искусственным перекосом подошвы. Искусственный перекос подошвы, а также специализированные ортопедические детали (выкладка продольного свода для поддержания стопы, подошва особой формы с выносом каблука кнаружи, искусственный задний и пучковый перекат, колодка, с профилированным рельефом) обеспечивают уменьшение риска падения больного при ходьбе, улучшают пространственные и временные параметры ходьбы.
Существенными отличиями от аналогов и преимуществами полезной модели является то, что нет необходимости изготавливать индивидуально для каждого пациента устройство, а также то, что применение устройства не требует присутствия и помощи специализированного персонала, а эффективность реабилитационных мероприятий в постинсультном периоде значительно повышается
Клинический пример.
Пациент Н. 56 лет. Диагноз: последствия перенесенного геморрагического инсульта от 27.03.11 в БПСМА по типу паренхиматозного кровоизлияния с формированием внутримозговой гематомы в подкорковых ганглиях слева, с грубым левосторонним центральным гемипарезом, с нарушением функции ходьбы, комплексной моторной афазией, нейродинамическими нарушениями по акустико-мнестическому типу.
В неврологическом ст.: гл. щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок не ограничены. Девиация языка вправо. Мышечный тонус повышен по спастическому типу с формирование сгибательных контрактур в суставах левой руки, контрактура левого голеностопного сустава. Снижена мышечная сила в левых конечностях в руке проксимально до 4 балов, дистально до 1,5 бала, в ноге проксимально 4 бала, дистально 2 бала. Походка гемипаретическая, эквиноварусная установка левой стопы.
Данному больному была проведена оценка риска падения по шкале DGI, оценка функции ходьбы импрегнационным методом в обычной обуви и в специализированной обуви.
Таблица 2. Сравнение параметров ходьбы у больныго Н. с эквиноварусной установкой стопы в обычной обуви и специализированной обуви со скошенной внутренней подошвой.
Параметры ходьбы
Ходьба в привычной обуви
Ходьба в специализированной обуви
p
Скорость ходьбы (м/с)
0,26
0,31
Длина паретичного шага (см)
70,21 [60,65; 73,45]
65,62 [63,45; 67,83]
0,69
Длина интактного шага (см)
69,43 [68,23; 71,43]
65,42 [63,37; 66,89]
0,69
Вынос паретичной ноги (см)
52,85 [50,51; 53,18]
33,13 [31,01; 34,63]
0,01
Вынос интактной ноги (см)
17,42 [15,35; 19,32]
33,83 [30,25; 33,68]
0,01
DGI
6
14
Как видно из таблицы привычная ходьба больного характеризуется выраженной асимметрией (больной совершает длинный шаг паретичной конечностью и короткий приставной шаг интактной конечностью). Данный патологический стереотип ходьбы закономерно сочетается с высоким риском падения, 6 балов по шкале DGI.
При исследовании ходьбы больного в тот же день, но с использованием специализированной обуви (предлагаемого устройства) отмечается: увеличение скорости ходьбы, риск падения сохраняется высоким, но пациент смог обходить препятствия, подниматься по лестнице, совершать самостоятельно повороты при ходьбе, достоверно изменились по длине шаг паретичной и интактной конечности - стали симметричными.
Технический результат от применения полезной модели заключается в повышении эффективности реабилитационных мероприятий путем снижения риска падения пациента при ходьбе за счет восстановления симметричности цикла шага и устойчивости пациента.