СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЯЗЫКА И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА (ВНУТРИРОТОВАЯ СОНОГРАФИЯ)
METHOD FOR EXAMINING STATE OF TONGUE AND ORAL SOFT TISSUES (INTRA-ORAL ULTRASOUND)

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии и лучевой диагностике (ультразвуковой диагностике), и предназначено для исследования и диагностики заболеваний языка и мягких тканей полости рта.
До настоящего времени ультразвуковые исследования языка и полости рта проводились традиционным способом - чрескожным ультразвуковым сканированием из подбородочного доступа.
Для исследования языка и мягких тканей полости рта традиционным способом используют датчики линейного сканирования L 9-5, 17-5 (с рабочей частотой 5-17 МГц). Сканирования производят в поперечной и продольной плоскости для получения изображения искомой зоны. (Например, Громова Т.Н., Шарова О.Б., Надточий А.Г. Эхографическое изучение функционального состояния языка у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба // Материалы 5-го между н. Симпозиума "Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии", 2006. - М., С.67; Надточий А.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у детей // Дис. д.м.н. - М., 1994. - 244 с.; Надточий А.Г., Садиков Ю.З. Роль эхографического исследования в дифференциальной диагностике воспалительных процессов в мягких тканях лица и шеи у детей // XII Международная конференция "Ангиодоп - 2005". "Современное состояние методов неинванзивной диагностики в медицине". - Сочи, 2005 г., C.111-112.)
Исследование патологических изменений мягких тканей щечных областей полости рта проводят путем полипозиционного чрескожного ультразвукового сканирования щечных областей из наружного доступа (Например, Надточий А.Г., Садиков Ю.З. Роль эхографического исследования в дифференциальной диагностике воспалительных процессов в мягких тканях лица и шеи у детей // XII Международная конференция "Ангиодоп - 2005". "Современное состояние методов неинванзивной диагностики в медицине". - Сочи, 2005 г., С.111-112; Lee B.B., Bergan J.J. Advanced management of congenital vascular malformations: a multidisciplinary approach // J Cardiovasc Surg 2002, V.10; № 6, P.523-533.)
При традиционном исследовании трудности возникали при наличии у пациента конституциональных особенностей (короткая шея, увеличение толщины мягких тканей подподбородочной области), при невозможности запрокидывания головы; при наличии выраженных инфильтративных изменений мягких тканей, затрудняющих получение изображения дна полости рта. (Например, Caliceti-U., Sorrenti-G., Zironi-G., Bolondi-L. L'indagine ecografica nello studio della patologia espansiva della base linguale. // Acta-Otorhinolaringol - Ital. 1992. Jul-Aug., 12 (4): 345-353.)
Наиболее близким аналогом к предлагаемому способу является способ исследования и диагностики заболеваний языка и мягких тканей полости рта, включающий ультразвуковое сканирование исследуемого участка с применением датчика с последующей диагностикой заболевания с учетом полученных результатов сканирования. (Например, Громова Т.Н., Шарова О.Б., Надточий А.Г. Эхографическое изучение функционального состояния языка у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. // Материалы 5-го междун. Симпозиума "Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии", 2006. - М., С.67.)
Способ диагностики заболеваний языка и мягких тканей полости рта, принятый в качестве ближайшего аналога, является традиционным и имеет те же недостатки, что и описанные выше способы исследования и диагностики. Исследования проводятся также из единственно возможного наружного доступа - подбородочного доступа и имеют низкую диагностическую ценность: в В-режиме изображения языка и мягкотканных структур полости рта получаются нечеткими, оценить структуру и наличие и/или отсутствие патологических изменений не представляется возможным; также нельзя получить представление об особенностях кровотока исследуемой зоны при использовании режимов цветового доплеровского картирования, и/или энергетического картирования, и/или импульсно-волновой доплерографии. Это связано с тем, что слой мягких тканей в подбородочной области достаточно велик и при сканировании сначала происходит получение изображения всех мягкотканных структур подбородочной области (кожи, подкожной жировой клетчатки, мышечной ткани, лимфатических узлов, сосудистых пучков) и только затем происходит получение изображения дна полости рта.
Датчики линейного сканирования, используемые для получения изображения мягких тканей дна полости рта и языка традиционным способом из подбородочного доступа, относятся к поверхностным, используемым для исследования поверхностно расположенных органов и структур (слюнные железы, щитовидная железа, молочные железы, сосуды и др.). Эти датчики предназначены для исследования тканей и структур, расположенных в поверхностных слоях на малой глубине. Поэтому из подбородочного доступа, который используется традиционно, получить качественное изображение языка и тканей полости рта не представляется возможным, из-за глубины их расположения.
Технической задачей предлагаемого изобретения является повышение качества проведения исследований проблемных зон и диагностики заболеваний языка и мягких тканей полости рта пациента.
Решение технической задачи достигается тем, что в способе исследования языка и мягких тканей полости рта, включающем ультразвуковое сканирование исследуемого участка с применением датчика с последующей диагностикой заболевания с учетом полученных результатов сканирования, ультразвуковое сканирование проводят непосредственно внутри ротовой полости пациента, для чего датчик располагают внутри ротовой полости и осуществляют ультразвуковое сканирование при непосредственном соприкосновении с исследуемым участком ротовой полости и/или языка, используют интраоперационный линейный датчик с рабочей частотой 7-15 МГц, помещенный в стерильный резиновый чехол округлой формы, частично заполненный ультразвуковым гелем, пациента располагают либо в положении лежа на спине, либо в положении сидя, рот пациента открыт, положение языка либо внутри ротовой полости, либо язык прижат книзу к подъязычной области, либо прижат кверху к твердому небу, либо положение языка вне ротовой полости с максимальным выдвижением вперед и книзу или вперед и кверху, ультразвуковое сканирование проводят полипозиционно в В-режиме и/или в режимах цветового доплеровского картирования, и/или энергетического картирования и/или импульсно-волновой доплерографии, по полученным результатам осуществляют диагностику заболевания или уточняют ранее поставленный диагноз.
Положение датчика непосредственно в ротовой полости позволяет получать изображения тканей полости рта и языка в максимальном приближении, что ведет к отсутствию артефактов и позволяет использовать все имеющиеся режимы ультразвукового сканирования: В-режим, режим цветового доплеровского картирования, энергетического картирования и импульсно-волновой доплерографии.
Исследования проводятся на ультразвуковом сканере премиум-класса Philips iU22. Используют интраоперационный линейный датчик L 15-7 io (с рабочей частотой 7-15 МГц). Интраоперационный линейный датчик L 15-7 io - датчик карандашного типа с малым диаметром и сканирующей поверхностью малых размеров, расположенной на верхушке датчика. Преимуществом датчика является возможность проведения исследований в В-режиме, а также с использованием доплерографических методик (режим цветового доплеровского картирования, режим энергетического картирования и режим импульсно-волновой доплерографии).
Используемые в традиционном способе исследования линейные датчики испускают звуковые волны параллельно друг другу и создают прямоугольное изображение. Эти датчики используются с высокой частотой (7,5 МГц и выше). Достоинством является хорошая разрешающая способность, недостатком - большая площадь рабочей поверхности, это достаточно объемные датчики, рабочая поверхность сканирования от 4,0 до 6,0 см и более. Поместить такой датчик в полость рта не представляется возможным.
Исследования языка при открытом рте пациента и положении языка вне полости рта с помощью линейного датчика также не проводятся из-за технических особенностей. Они состоят в следующем: все линейные датчики имеют большую площадь рабочей поверхности. При сканировании языка таким линейным датчиком происходит появление большого количества артефактов, так как движение датчика происходит по поверхности, которая имеет искривленный рельеф, и тесного соприкосновения датчика и тканей не происходит.
Используемый в предлагаемом способе исследования интраоперационный линейный датчик карандашного типа имеет малый диаметр и достаточную длину для расположения его внутри полости рта пациента. На верхушке датчика расположена горизонтально расположенная сканирующая поверхность малых размеров, что позволяет достичь максимально полного соприкосновения с исследуемым участком ротовой полости и/или языка.
Учитывая возникающие трудности в оценке состояния языка и мягких тканей полости рта традиционными методами с использованием датчиков линейного сканирования с рабочей частотой 5-17 МГц, пациентам проводились внутриротовые исследования интраоперационным датчиком.
До настоящего времени ультразвуковые исследования языка и полости рта внутриротовым доступом не использовались.
Суть способа состоит в следующем.
Для исследования языка и мягких тканей полости рта внутриротовым способом (внутриротовая сонография) используют интраоперационный линейный датчик L 15-7 io (с рабочей частотой 7-15 МГц). Для проведения ультразвуковых исследований на датчик надевают полый резиновый чехол округлой формы, частично заполненный ультразвуковым гелем.
Исследование проводят в положении пациента лежа на спине или сидя.
При исследовании мягких тканей щечных областей, мягкого неба, небных дужек: рот пациента открыт, положение языка - в полости рта, прижат книзу к подъязычным областям.
При исследовании мягких тканей подъязычных областей: рот пациента открыт, положение языка внутри ротовой полости, язык прижат кверху к твердому небу.
При исследовании языка: рот пациента открыт.
Для изучения верхней поверхности языка, боковых поверхностей и спинки - положение языка вне ротовой полости с максимальным выдвижением вперед и книзу. В ряде случаев (для изучения спинки языка) пациент придерживает кончик языка марлевой салфеткой.
Для изучения нижней поверхности языка - положение языка вне ротовой полости с максимальным выдвижением вперед и кверху.
Исследования начинают с исследования мягких тканей полости рта и языка в В-режиме, далее исследования продолжают в режимах цветового доплеровского картирования, и/или энергетического картирования, и/или импульсно-волновой доплерографии.
Исследование языка. Датчик располагают на поверхности языка по средней линии и начинают сканирование в продольной плоскости снизу вверх и сверху вниз, постепенно перемещая датчик от средней линии вправо и влево к боковым поверхностям языка. После этого датчик поворачивают на 90 градусов и начинают сканирование в поперечной плоскости, перемещая его от средней линии вправо и влево, вверх и вниз. Проведение полипозиционного исследования, т.е. исследования каждого участка в поперечной и продольной плоскости, позволяет получить наиболее полную информацию об особенностях состояния исследуемой зоны, в данном случае - языка.
Исследование мягких тканей щечных областей, мягкого неба, небных дужек. Датчик располагают на исследуемой поверхности и начинают сканирование в продольной и поперечной плоскости, перемещаясь в стороны от зоны интереса.
Исследование мягких тканей подъязычных областей. Датчик располагают в подъязычной области и проводят сканирование вправо и влево от средней линии в поперечной плоскости.
При исследовании мягких тканей полости рта и языка внутриротовым способом используют различные режимы исследования: В-режим, режим цветового доплеровского картирования, режим энергетического картирования, а также режим импульсно-волновой доплерографии.
Внутриротовые исследования начинают с использования двухмерного В-режима или режима «серой шкалы». Изображения структур на мониторе будут отличаться по эхогенности: от гиперэхогенных (белый цвет) до анэхогенных (черный цвет). Изучение тканей в В-режиме позволяет оценить топографию, размеры и структуру изучаемого объекта.
При проведении внутриротового исследования языка в В-режиме оценивают эхогенность (плотность), эхоструктуру (однородная или неоднородная) тканей языка, а также наличие дополнительных объемных образований. При исследовании мягких тканей полости рта в В-режиме оценивают также эхогенность и эхоструктуру тканей, выявляют дополнительные объемные образования, инфильтративную патологию воспалительного характера.
После сканирования в В-режиме переходят к сканированию с использованием доплерографических методик.
Сосуды оценивают при помощи доплерографических методик, основанных на эффекте Доплера. Сущность доплерографического эффекта состоит в изменении частоты отраженных колебаний от предмета при его приближении или удалении относительно источника или приемника ультразвука.
Сканирование языка в режиме цветового доплеровского картирования позволяет получить представление об особенностях его кровотока (васкуляризации), оценить интенсивность васкуляризации, измерить диаметр сосудов. Режим цветового доплеровского картирования (ЦДК) позволяет оценивать интенсивность кровотока. Если изучаемый объект неподвижен, то сигналы, отраженные от него, изображаются в черно-белом виде. Если объект движется - его изображение цветное (движение крови в сосуде). Яркость цвета зависит от скорости, а цвет - от направления. Если поток крови направлен к датчику, его изображение красное, если от датчика - синее.
Также можно выявить патологическую васкуляризацию, т.е. наличие дополнительных сосудистых структур (например, при воспалительной патологии или при наличии опухолей сосудистого характера или сосудистых мальформаций). Исследование мягких тканей полости рта в режиме цветового доплеровского картирования также позволяет получить информацию о наличии сосудов в изучаемой зоне или области, выявить наличие патологических сосудистых структур. При наличии воспалительных изменений определение интенсивности васкуляризации в динамике помогает оценить адекватность проводимого лечения (снижение интенсивности васкуляризации - хороший эффект противовоспалительной терапии).
Существует «энергетический доплер» (ЭК), который дает возможность исследования медленных потоков, например, в мелких, извитых сосудах. Движущиеся объекты окрашиваются желто-оранжевым цветом.
Для исследования скорости кровотока используется импульсно-волновая доплерография. При исследовании скорости кровотока в сосуде регистрируются изменения частоты ультразвукового сигнала от движущихся в потоке крови форменных элементов, в основном эритроцитов. Основным показателем является линейная скорость кровотока, измеряется в сантиметрах в секунду (см/с).
Исследование языка в режиме импульсно-волновой доплерографии позволяет определить характер кровотока - артериальный или венозный тип. Также измеряется линейная скорость кровотока. При наличии опухолей сосудистого характера или сосудистых мальформаций это необходимо для планирования характера последующего лечения. Исследование мягких тканей полости рта в режиме импульсно-волновой доплерографии необходимо для оценки степени имеющегося воспаления или характера патологической васкуляризации при выявленных в В-режиме и режиме цветового доплеровского картирования сосудистых опухолей и мальформаций.
Способ поясняется примерами и чертежами: на фиг.1-9 представлены фотографии ультразвуковых исследований языка, мягких тканей и других областей полости рта, проведенных традиционным способом и внутриротовым исследованием (внутриротовой сонографией).
Клинический пример № 1.
Пациент Т., 1992 г.р., а/к № 26032-08.
Направлен поликлиническим отделением стоматологического комплекса МГМСУ с жалобами на наличие образования в полости рта в проекции правой щечной области.
Из анамнеза: заметил появление образования около 4-х месяцев назад; рост образования не отмечает, болезненные ощущения отсутствуют.
Местный статус: в проекции слизистой правой щеки определяется округлое образование, размерами около 1,0 см, с ровными контурами, плотно-эластической консистенции, безболезненное, не спаянное с окружающими тканями.
Пациенту проведено УЗИ правой щечной области традиционным способом (протокол от 27.10.2008 г.).
Заключение: убедительных данных о наличии патологических изменений мягких тканей не выявлено.
Внутриротовая сонография (протокол от 27.10.2008 г.)
При ультразвуковом исследовании слизистой мягких тканей правой щечной области определяется образование округлой формы, размерами до 0,7-0,6-0,8 см, с ровными и четкими контурами, средней эхогенности несколько неоднородной структуры, по УЗ-характеристикам, с большим количеством соединительной ткани, при ЦДК - аваскулярное. Мягкие ткани по периферии - без особенностей.
Заключение: УЗ-картина образования слизистой правой щечной области, по УЗ-характеристикам, подобного гранулематозному.
На фиг.1 показано ультразвуковое исследование (внутриротовая сонография): в толще мягких тканей определяется округлое образование (отмечено крестиками).
Использование внутриротовой сонографии позволило подтвердить наличие образования слизистой правой щечной области, определить точные размеры и структуру образования, а также отсутствие кровотока в его проекции, что позволило в дальнейшем определить тактику ведения пациента.
Клинический пример № 2.
Пациент К., 1967 г.р.
Самостоятельно обратилась на кафедру лучевой диагностики МГМСУ с целью проведения ультразвукового исследования языка.
Из анамнеза: в течение 2-х лет отмечает наличие образования языка; рост образования не отмечает, болезненные ощущения отсутствуют, иногда отмечает легкое онемение в этой области.
Пациентке проведено УЗИ языка и дна правой щечной области традиционным способом (протокол от 10.02.2009 г.).
При УЗИ дна полости рта: определяются подъязычные слюнные железы - обычных размеров, эхогенности и эхоструктуры, дополнительных объемных образований не выявлено. Язык визуализируется нечетко, дополнительных объемных образований не выявлено; при ЦДК - зоны патологической васкуляризации не визуализируются.
На фиг.2 показана ультразвуковая сканограмма из подбородочного доступа, продольная плоскость сканирования (протокол от10.02.2009 г.); на фиг.3 показана ультразвуковая сканограмма из подбородочного доступа, поперечная плоскость сканирования (протокол от 10.02.2009 г); на фиг.4 - внутриротовая сонография (протокол от 10.02.2009 г.).
Внутриротовая сонография показала, что при осмотре языка: слева на глубине до 0,2 см определяется образование, размерами до 1,0-0,4-1,0 см, с ровными контурами, с наличием тонкой капсулы, пониженной эхогенности, в проекции - эхогенные линейные структуры (соединительная ткань); при ЦДК - кровоток в проекции образования не определяется, по периферии определяются единичные сигналы малой интенсивности.
Заключение: УЗ-картина образования языка.
Использование внутриротовой сонографии позволило выявить наличие образования языка, определить его размеры и структуру, отсутствие кровотока в его проекции.
Клинический пример № 3.
Пациент Ш., 1999 г.р., а/карта № 2914-09.
Направлен детским поликлиническим отделением стоматологического комплекса МГМСУ с жалобами на наличие припухлости и покраснения подъязычной области.
Из анамнеза: припухлость и покраснение подъязычной области беспокоит в течение 4-5 лет после травматического повреждения; болезненные ощущения отсутствуют.
Местный статус: в проекции подъязычных областей определяется припухлость, слизистая синюшного цвета.
Пациенту проведено УЗИ дна полости рта традиционным способом из подподбородочного доступа (протокол от 17.02.2009 г.).
При УЗИ дна полости рта: исследование затруднено из-за наличия утолщенного слоя подкожной жировой клетчатки. Визуализируются подъязычные слюнные железы - обычных размеров, формы и эхоструктуры. Дополнительных объемных образований, инфильтративной патологии не выявлено. При цветном доплеровском картировании убедительных данных о наличии зон патологической васкуляризации не получено.
Заключение: убедительных данных о наличии патологических изменений мягких тканей не выявлено.
Внутриротовая сонография (протокол от 17.02.2009 г.)
При УЗИ подъязычных областей определяются ткани пониженной эхогенности, обычной эхоструктуры, при цветном доплеровском картировании - определяются сосудистые структуры с непрямолинейным ходом, диаметром до 0,15 см с наличием артериального и венозного типов кровотока; линейные скорости кровотокадо 15-20 см/с.
Заключение: УЗ-картина артериовенозной гемангиомы подъязычной области.
На фиг.5 показана внутриротовая сонография (протокол от 17.02.2009 г.).
Использование внутриротовой сонографии выявило наличие артериовенозной гемангиомы подъязычной области посттравматического характера.
Клинический пример № 4.
Пациент Ц., 1961 г.p., а/карта № 2914-09.
Самостоятельно обратился на кафедру лучевой диагностики МГМСУ с целью проведения ультразвукового исследования языка и мягких тканей полости рта.
Из анамнеза: около двух месяцев назад отметил появление болезненного точечного изъязвления в правой подъязычной области, лечился самостоятельно аппликациями антисептиков, две недели назад отметил увеличение в размерах языка, болезненность в его проекции.
Пациенту проведено УЗИ дна полости рта традиционным способом из подподбородочного доступа (протокол от 09.02.2009 г.).
При УЗИ дна полости рта: исследование затруднено из-за явлений отека мягких тканей дна полости рта. Определяются подъязычные слюнные железы - обычных размеров, эхогенности и эхоструктуры. В проекции правой подъязычной области нечетко определяется зона, размерами до 1,3-0,8-0,9 см - пониженной эхогенности, при ЦДК - усиления васкуляризации не отмечено (вероятно, инфильтрат). Мягкие ткани по периферии - с признаками отека, при ЦДК - кровоток усилен. Язык визуализируется нечетко, получить представление о его структуре при настоящем исследовании не представляется возможным.
На фиг.6 показана ультразвуковая сканограмма языка из подбородочного доступа, поперечная плоскость сканирования (протокол от 09.02.2009 г.); на фиг.7 показана ультразвуковая сканограмма языка из подбородочного доступа, продольная плоскость сканирования (протокол от 09.02.2009 г.).
На фиг.8 - внутриротовая сонография (протокол от 09.02.2009 г.).
В правой подъязычной области визуализируется зона пониженной эхогенности, с ровными, местами нечеткими контурами - инфильтрат.
На фиг.9 - внутриротовая сонография (протокол от 09.02.2009 г.).
При осмотре языка (интраорально): мягкие ткани увеличены в объеме, неоднородной структуры, с признаками отека, с наличием участков повышенной эхогенности, при ЦДК - васкуляризация диффузно усилена.
Заключение: УЗ-картина инфильтрата правой подъязычной области, выраженных диффузных изменений языка (вероятнее, воспалительного характера).
В данном клиническом наблюдении использование внутриротовой сонографии позволило дополнить информацию, полученную традиционным методом, о наличии и структуре инфильтрата, а также оценить изменения тканей языка.
Таким образом, применение внутриротовой сонографии позволяет дополнить имеющуюся информацию о состоянии мягких тканей полости рта и языка, полученную в результате проведения ультразвукового исследования традиционным способом.
В ряде случаев (конституциональные особенности пациента, такие как: «короткая» шея, избыток мягких тканей подподбородочной области, выраженные явления воспалительной инфильтрации в области подбородка и шеи) способ внутриротовой сонографии является единственно возможным методом для получения информации о наличии патологических изменений мягких тканей полости рта и языка.
Кроме того, при помощи внутриротовой сонографии, с использованием доплерографических методик, возможно изучение состояния кровотока мягких тканей полости рта и языка, а также особенностей васкуляризации выявленных объемных образований.
Полученная новая и дополнительная информация о состоянии языка и мягких тканей полости рта позволяет определить нозологию патологического процесса, оценить распространенность выявленных изменений, что адекватно влияет на выбор оптимальной тактики лечения пациентов.