Способ однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого Z-образного кишечного шва

С. В. ШАМАТКОВА, Л. В. ТИХОНОВА

СПОСОБ ОДНОРЯДНОГО НЕПРЕРЫВНОГО СЕРОЗНО-МЫШЕЧНО-ПОДСЛИЗИСТОГО Z-ОБРАЗНОГО КИШЕЧНОГО ШВА

Смоленская государственная медицинская академия S. V. SHAMATKOVA, L. V. TIKHONOVA

THE METHOD OF SINGLE LAYER CONTINUOUS SEROUS-MUSCLE-SUBMUCOSE Z-SHAPE INTESTINAL SUTURE

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: КИШЕЧНЫЙ ШОВ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В КОНЕЦ», МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА.

РЕЗЮМЕ

В работе теоретически и экспериментально представлены особенности микрохирургической техники разработанного оригинального кишечного шва.

KEY WORDS: INTESTINAL SUTURE, ANASTOMOSIS «AND TO AND», MICROSURGICAL TECHNIQUE.

SUMMARY

This paper presents a theoretical and experimental advantages microsurgical technique of the new original intestinal suture.

Основой для хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте в клиниках всего мира является кишечный шов. Техника кишечного шва детально описана в медицинской литературе. Авторы исследований неоднократно подчеркивали, что выбор метода соединения органов желудочно-кишечного тракта основан на закономерности структурно-функциональных особенностей кишечной стенки. W. S. Halsted был первым из тех, кто говорил об особо прочных характеристиках подслизистого слоя, подчеркивая его важность при сшивании [6].

В дальнейшем многие авторы отмечали надежность швов, захватывающих только серозно-мы-шечные слои. Несмотря на проведенные работы по изучению механических свойств кишечника до сих пор существуют противоречия относительно обеспечения прочности кишечного соустья. Ретроспективное изучение техники выполнения двухряд-

Шаматкова Светлана Владимировна - к. м. н., доц. кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии; 214036, г. Смоленск, ул. Петра Алексеева, 13, кв. 21; тел. 8 (4812) 310022; e-mail: svetlanash_05@mail.ru

Тихонова Людмила Валентиновна - д. м. н., проф., зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии; 214031, г. Смоленск, ул. Рыленкова, 13, кв. 114; тел. 8 (4812) 310022

ного кишечного шва Альберта - Шмидена - Ламбе-ра потребовало совершенствования техники двухрядного шва путем сшивания отдельных слоев кишечной стенки с применением микрохирургических методов [4, 5]. Они выявили, что заживление слоев кишечной стенки происходит вторичным натяжением. На рубеже ХХ-ХХ1 веков большинство хирургов отдавали предпочтение двухрядной техники шва. В настоящее время наиболее перспективным для заживления анастомозов является однорядный кишечный шов. Широкому распространению этой техники способствовало улучшение качества шовных материалов, особенно использование синтетических монофиламентных рассасывающихся нитей, приемов микрохирургической техники в абдоминальной хирургии [1, 3, 5, 8, 9], о чем неоднократно сообщали в печати. Однако до сих пор актуальной проблемой остается надежность анастомозов при восстановлении целостности кишечной трубки. Послеоперационные осложнения оперативных вмешательств на пищеварительном тракте в основном связаны с несостоятельностью кишечного шва, причиной которой являются особенности техники выполнения анастомоза. Поиски путей улучшения результатов хирургического вмешательства имеют важное не только медицинское, а и социальное значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - разработка способа однорядного непрерывного серозно-мышечно-подсли-зистого 7-образного шва, выполненного с использованием микрохирургической техники.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Экспериментальные исследования проводились на желудочно-кишечном конгломерате свиньи, удаленном при забое в двух сериях опытов, по 10 кишечных анастомозов в каждой. Резецировали участок тонкой кишки и накладывали межкишечный анастомоз по типу «конец в конец». В первой серии опытов анастомоз выполняли путем наложения однорядного непрерывного серозно-мышечно-под-слизистого 7-образного кишечного шва, во второй -накладывали однорядный непрерывный обвивной

серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов. При наложении швов использовались микрохирургическая техника и увеличивающая оптика.

На образцах тонкой кишки, удаленных во время забоя животного, исследования проводились на неизмененных участках в первые 60 минут. Забор и подготовку тонкокишечных анастомозов для биомеханического и гистологического изучения проводили не позже чем через 24 часа после забоя животного. Фрагменты кишки до исследования хранились в физиологическом растворе при температуре 4° С, что не меняло биомеханических свойств трупной тонкой кишки в сравнении с таковыми фрагментами кишки, удаленными интраоперационно [2]. Биомеханическое исследование выполнялось на специальной установке, для установления показателей растяжимости тканей анастомоза. Результаты биомеханического исследования образцов в каждой серии опытов регистрировались в виде кривой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате исследования разработан новый однорядный непрерывный серозно-мышечно-подсли-зистый 7-образный шов, который осуществляли следующим образом. Иглой прокалывали серозный, мышечный и подслизистый слои стенки приводящей кишечной петли на расстоянии 5-6 мм от края среза параллельно краю кишечной раны, выкол - на расстоянии 3-4 мм от вкола. Затем на отводящей петле кишки той же нитью возвратным швом, смещая место вкола по диагонали, на 2-3 мм от предыдущего шва на приводящей кишке аналогично прокалывали серозный, мышечный и подслизистый слои. Далее чередовали вколы на приводящей и отводящей петле, смещая каждый последующий вкол относительно предыдущего на 2-3 мм, а после прохождения непрерывного шва по всей окружности кишечной трубки завязывали лигатуру. Однорядный непрерывный об-вивной серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов выполнялся следующим образом. Вкол на расстоянии 5-6 мм от края среза (глубина стежка), между стежками 4-5 мм, прокалывая серозный, мышечный и подслизистый слои. Чередуя вколы на приводящей и отводящей петле, после соединения их по всей окружности, завязывали лигатуру. Диаграммы биомеханического исследования тканей анастомоза в двух сериях опытов почти идентичны. Было установлено, что показатели растяжимости тканей анастомоза при использовании однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого 7-образного шва варьируют в диапазоне от 70 до 110 мм рт. ст., при использовании однорядного непрерывного се-розно-мышечно-подслизистого обвивного шва - от

65 до 115 мм рт ст. То есть испытания показали, что механические свойства тканей зоны анастомозов обоих способов практически сопоставимы.

Положительный эффект от использования однорядного непрерывного серозно-мышечно-подсли-зистого 7-образного шва: предлагаемый способ дает возможность создать оптимальные условия для заживления раны путем сохранения свойства изменения диаметра кишки в зоне анастомоза, максимально приближенного к физиологической функции перистальтической волны кишки, обеспечения стерильности и герметичности кишечного шва.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Знание физико-механических свойств кишечной стенки отражает процессы, происходящие в зоне анастомоза при ее сшивании [3, 4]. Течение же репаративных процессов в области анастомоза существенно зависит от хирургической техники, в пределах которой создаются благоприятные условия для последующего заживления кишечной раны. Имеет значение компрессия тканей для фиксации во время сшивания, влияние техники выполнения шва на микроциркуляцию, нарушение которой может определять выраженность последующего воспалительного процесса.

Для сохранения механической прочности кишечной стенки в условиях динамически изменяющегося внутрипросветного давления особенно важна ее способность к деформации. Нарастание давления в просвете кишечника сопровождается увеличением его диаметра, т. е. растяжением стенки. Что, в свою очередь, обусловлено парезом кишки и перифокальным отеком зоны анастомоза. Диаметр кишки в ранние сроки после операции может увеличиваться в полтора раза и более. Это приводит к пропорциональному увеличению расстояния между швами и сшитыми тканями, что может способствовать развитию прорезыванию швов. В этих условиях в пределах использования техники однорядного непрерывного серозно-мышечно-подсли-зистого 7-образного шва происходит распределение многовекторной силы растяжения, что способно предотвратить перерастяжение тканей и препятствовать несостоятельности анастомоза. Большая фиксирующая площадь соприкосновения серозных оболочек отрезков кишки обеспечивает быстроту срастания серозных оболочек, герметичность с последующим быстрым заживлением анастомоза. Дополнительную стерильность шву придает раневой канал, идущий в косом направлении.

Исходя из вышеизложенного, есть все основания полагать, что использование предлагаемого одно-

рядного непрерывного серозно-мышечно-подсли-зистого Z-образного кишечного шва, обладающего прочностью, герметичностью, большой фиксирующей площадью соприкосновения серозных оболочек, может считаться патогенетически обоснованным кишечным швом при оперативных вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Буянов, В. М. Однорядный непрерывный шов при операциях в гастропанкреатодуоденальной зоне / В. М. Буянов, В. Н. Егиев, В. И. Егоров, С. Э. Абулов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. -N 3. - C. 354.

2. Буянов, В. М. Однорядные кишечные швы и современные шовные материалы в колоректальной хирургии / В. М. Буянов, С. С. Маскин, А. Я. Коровин,

A. И. Наумов [и др.] // Вестник хирургии. - 1999. - Т. 158, N 2. - С. 77-82.

3. Буянов, В. М. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии / / В. М. Буянов, В. Н. Егиев,

B. И. Егоров, С. С. Маскин [и др.] // Хирургия. - 2000. -Р. 4:13-18.

4. Егиев, В. Н. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии / В. Н. Егиев,

C. С. Маскин, В. И. Егоров, П. К. Воскресенский. - М.: Медпрактика-М, 2002. - 100 с.

5. Есипов, В. К. Применение микрохирургических технологий в хирургии кишечника в условиях кишечной непроходимости и разлитого перитонита в эксперименте. Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия : Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОА-ГЭ / В. К. Есипов, И. И. Каган, С. В. Яшников [и др.]; под ред. проф. И. И. Кагана. - Вып. 11-й. - Оренбург, 2011. - С. 62-66.

6. Кирпатовский, И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы / И. Д. Кирпатовский. - Москва : Медицина, 1964. - 173 с.

7. Маскин, С. С. Результаты формирования межкишечных анастомозов при кишечной непроходимости / С. С. Маскин, В. И. Егоров, А. И. Старо-видченко, И. В. Счастливцев [и др.] // Материалы IXВсеросс. съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - 194 с.

8. Маскин, С. С. Однорядные швы в хирургии ободочной и прямой кишки // С. С. Маскин, А. И. Наумов, А. И. Старовидченко, В. В. Хомочкин [и др.]// Тез. Докл. IVРесп. научн.-практич. конф. с междунар. участием по проктологии. - Минск: БГУ, 2001. - С. 266-268.

9. Ohwada, S. Pancreaticojejunostomy-securing technique: duct-to-mucosa anastomosis by continuous running suture and parachuting using monofilament absorbable thread / S. Ohwada, S. Iwazaki, S. Nakamura // J-Am-Coll-Sung. - 1997. - Aug; 185 (2) : 190-4.

УДК 611.322:611.061 Е. А. ВАСИЛЬЕВА

РАЗЛИЧИЯ ФОРМ И РАЗМЕРОВ МАЛОГО САЛЬНИКА ЧЕЛОВЕКА

ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург E. A. VASILYEVA

DIFFERENCES IN FORMS AND SIZES OF A LESSER OMENTUM

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МАЛЫЙ САЛЬНИК, ПЕЧЕНОЧНО-ДУОДЕНАЛЬНАЯ СВЯЗКА, ПЕЧЕНОЧНО-ЖЕЛУДОЧНАЯ СВЯЗКА.

РЕЗЮМЕ

В статье представлены новые данные о размерах и вариантах формы малого сальника человека препаратов, полученные при аутопсии 68 трупов людей обоего пола II периода зрелого, пожилого и старческого возрастов. Проведенный вариационно-статистический анализ данных не выявил до-

Васильева Евгения Александровна - аспирант кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии; тел. (3532) 779386; е-таИ: unichca@mail.ru

стоверных различий средних величин в зависимости от возраста. Отмечаются некоторые различия в размерах связок малого сальника у мужчин и женщин. Выделены четыре формы малого сальника: укороченная, удлиненная, широкая и длинная.

KEY WORDS: LESSER OMENTUM, LIGAMENTHEPATODUODENALE, LIGAMENT HEPATOGASTRICUM.

SUMMARY

New data on the sizes and options of a form of a lesser omentum of the person of the preparations, 68 corpses of people of the II period of mature, elderly and senile age of both sexes received at autopsy are presented in article.