Комплексное лечение хронического полипозного риносинуита

допора, нагноение ран отмечено в 1,8% случаев, негнойные раневые осложнения - в 2,6%. Общая частота раневых осложнений составила 4,4%.

Нагноения ран отмечены чаще у больных, оперированных по поводу острого деструктивного аппендицита и гнойного перитонита, а негнойные раневые осложнения чаще встречались у тучных больных при отказе хирургов от показанного дренирования ран. В контрольной группе аналогичных больных частота нагноений ран составила 11,7%, негнойных раневых осложнений - 8,8%, а общая частота раневых осложнений - 20,5%.

В целом заживление ран, обработанных с профилактической целью амбипором, протекало благополучно, отсутствовала гиперемия кожных краев раны, практически не было отека и инфильтрации тканей, даже в случаях нагноения. Нагноения ран в основной группе носили ограниченный характер и локализовались в подкож-ножировом слое хирургических ран.

Существенных различий в эффективности различных марок амбипора и йодопора мы не отметили. Аллергических реакций не было, хотя мы избегали применения того или иного вида амбипора и йодопора при наличии анамнестических данных за их вероятность. Развитие большей части раневых осложнений мы связываем с неправильной методикой местной антибиотикопрофилактики на первых этапах нашей работы, за счет использования слишком больших количеств препарата.

Таким образом, местная профилактическая антибактериальная терапия и препараты марки амбипор для ее осуществления является эффективным методом предупреждения послеоперационных раневых осложнений. Применение этого метода в клинике позволило сократить частоту раневых осложнений более чем в 4 раза по сравнению с контрольной группой больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воленко A.B. Послеоперационные раневые осложнения: частота, причины и методы хирургической профилактики / Автореф. докт. дисс. - М.,1992.

2. Никифоров А.Н. Влияние антибиотиков и витаминов на заживление ран // Вопросы теории и практики медицины. - Минск, 1971. - С.44-45.

3. Хлебников Е.П., Блатун Л.Н., Макаренкова Р.В. // Вопросы антибактериальной терапии инфекционных осложнений в неинфекционной клинике. - М., 1987.-С. 186-187.

4. Ashe G., Kleem К. // Acta Traumatol. - 1978. - Bd.8. - S.387-391.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУИТА

A.A. Ворожцов, А.Н. Наседкин, Н.В. Герасименко

МОНИКИ

Число больных хроническими полипозными риносинуитами имеет тенденцию к росту, что объясняется комплексным воздействием вредных факторов окружающей среды, которые поддержи-

вают и развивают множество этиопатогенетических причин возникновения и последующего развития заболевания [11]. Это требует поиска новых подходов к лечению больных хроническими полипо-зными риносинуитами (ХПР).

Главным направлением лечебной тактики в настоящее время является адекватное, и в то же время щадящее хирургическое и консервативное лечение как непосредственно слизистой оболочки полости носа и его придаточных пазух, так и всего организма, с целью воздействия на местные и общие факторы, которые вызывают и поддерживают рецидивирующее течение полипозного процесса [11].

В последние годы все чаще применяются методы комплексной терапии, позволяющие сочетать оперативное вмешательство с электрокоагуляцией [5], низкочастотным ультразвуком, криовоз-действием [3], высокоэнергетическим лазерным излучением [2,8] и различными консервативными средствами [1,7,8], что значительно сокращает число рецидивов данного заболевания.

В ЛОР-клинике МОНИКИ с успехом применяется гольмиевый лазер, он полностью отвечает требованиям хирургической ринологии, среди которых можно выделить следующее:

- максимальное снижение кровоточивости при выполнении операций;

- снижение реактивных процессов в зоне вмешательства;

- препятствование образованию грубых рубцов, стенозирующих просвет полости носа;

- проведение прицельной деструкции труднодоступных и мелких полипов с минимальным риском повреждения близлежащих тканей и органов.

Эти требования обусловлены анатомо-физиологическими условиями, т.е. необходимостью проводить операции в полости носа с целью сохранения или обеспечения просвета, который имеет главное функциональное значение. При этом операции, как правило, проводятся в условиях плохого обзора, повышенной кровоточивости, вблизи от важных анатомических образований - таких, как сосудисто-нервные пучки, глазница и др.

Наши научные исследования были направлены на изучение возможностей применения высокоэнергетического лазера, отвечающего всем вышеперечисленным требованиям, с целью разработки оптимальных методов лазерного хирургического воздействия при полипозном риносинуите.

В настоящее время основную массу высокоэнергетических лазеров, применяемых в различных областях хирургии, составляют газовые СОг (длина волны излучения 10,6 мкм) и твердотельные ИАГ-неодимовые (1,06 мкм) лазеры. Однако развитие этого направления в лазерной хирургии сдерживается из-за технических особенностей этих лазеров, ибо излучение С02-лазера нельзя транслировать по волокну, что затрудняет его контактное применение, и в связи с этим - его использование в ринологии. Излучение ИАГ-неодимового лазера, хотя и транслируется по волокну,

обязательно требует специальной защиты рабочего торца (сапфировые наконечники) во избежание воспламенения .

В мае 1995 г. комитетом по новой технике МЗ РФ после клинических и технических испытаний была допущена к серийному производству и применению в медицине хирургическая лазерная установка СТН-10 на базе гольмиевого лазера (1-2,09 мкм), изготовитель - ЗАО "Медоптотех". ф

С помощью этой установки воздействие на ткани осуществляется сфокусированным или расфокусированным лучом лазера в импульсно-периодическом режиме, с длительностью импульсов 200-500 мкс, с энергией 0,1-2,5 Дж. Частота следования импульсов может регулироваться дискретно: 1, 3, 5, 10 и 15 Гц. Изменением энергии лазерного луча и времени его воздействия достигаются эффекты коагуляции или деструкции биотканей. Воздействие осуществляется через кварц-полимерное волокно диаметром 400-600 мкм, рабочий торец которого не требует специальной защиты при контактном воздействии и может быть торирован до или даже в процессе операции, в зависимости от конкретной хирургической необходимости. Правильно торированное волокно предотвращает повреждение биотканей в незапланированных участках. Кварц-полимерное волокно может быть пропущено через стандартную гибкую или жесткую эндоскопическую аппаратуру для осуществления прицельных микрохирургических манипуляций в условиях улучшенного обзора, освещения и увеличения.

Главным отличием от действия других, ранее известных лазеров, является то, что лазерные раны от ИАГ-гольмиевого лазера имеют минимальное перифокальное воспаление, которое определяет качество и сроки заживления любой раны.

Эффект отсутствия выраженной перифокальной реакции обусловлен тем, что коэффициент поглощения водой лазерной энергии весьма высок и практически вся энергия импульса за очень короткое время (300-400 мкс) полностью поглощается биотканями. Поэтому эффект деструкции проявляется уже при мощности 1 Вт, но без проявления ожоговой реакции, т.к. время воздействия очень мало.

Экспериментальные сравнительные исследования, проведенные А.Н. Наседкиным [4], показали, что для раны от ИАГ-гольмиевого лазера характерно отсутствие зон некроза, а зона воспаления определяется на уровне прилежащих к раневому каналу клеток. Отсутствие ожоговой реакции и практически интактные ткани, окружающие раневой канал или разрез, способствуют быстрому и качественному заживлению ран. При этом действие гольмиевого лазера значительно менее травматично, чем С02- и ИАГ-неодимового лазеров.

Исследования иммунного статуса у больных хроническим поли-позным риносинуитом выявило увеличение количества Т-хелперов и снижение Т-супрессоров. Кроме того, определяется увеличение количества иммуноглобулинов классов А, М, С и количества ЦИК,

что может указывать на наличие в организме хронической бактериальной инфекции или аутоиммунных процессов [6,11].

В ЛОР-клинике МОНИКИ больным с полипозным риносинуитом после иммунологического и микробиологического обследования проводят полипотомию с использованием хирургического гольмие-вого лазера (длина волны излучения 2 мкм). Лазерную деструкцию мелких полипов и места прикрепления крупных полипов после их инструментального удаления мы сочетаем с противовоспалительным и иммунокорригирующим лечением, которое проводим, используя биопарокс, беконазе и фликсоназе на фоне курсовой лазеротерапии (He-Ne и полупроводниковые лазеры). Выбор данной методики обусловлен тем, что полипозный риносинуит является проявлением иммунного воспаления, которое снижает местный иммунитет, в частности, из-за стафилококковой инфекции [6].

В связи с этим, актуальной проблемой является применение гольмиевого лазера в лечении хронического полипозного риноси-нуита.

ЛИТЕРАТУРА

5. Авакян С.М. //Журн. ушн., носов, и горл. бол. - 1982. - №3. - С. 13-15.

6. Дагадин Г.Ю. // Вестн. оторинолар. - 1995. - №3. - С.53-56.

7. Загорянская М.Е. Криотерапия хронических воспалительных заболеваний носа и глотки / Автореф. докт. дисс. - Л., 1985. - 43 с.

8. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Применение хирургического гольмиевого лазера в оториноларингологии / Методич. рекомендации. - М., 1995. - 16 с.

9. Леонтьева Т.Н. // Вестн. оторинолар. - 1988. - №4 - С.42-45.

10. Леонтьева Т.Н. // Вестн. оторинолар. - 1982. - №2. - С. 76.

11. Лопатин A.C. // Росс, оторинолар. - 1997. - №1. - С.9-15.

12. Плужников М.С., Рязанцев C.B., Иванов Б.С., Джандаев С.Ж. II Журн. ушн., носов, и горлов. бол. - 1990. - №3. - С. 1-5.

13. Пономарева Л.И. Использование низкоэнергетического лазерного излучения в противорецидивном лечении полипозного риносинуита / Автореф. канд. дисс.-М„ 1995.

14. Пискунов Г.З., Лопатин A.C. II Вестн. оторинолар. - 1987. - №3. - С.49-53.

15. Цецарский Б.М., Махлиновская Н.В., Кошель В.И. и др. // Новости оторинолар. и логопатол. - 1997. - №4. - С.47.

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕПАРАТА "ТАХОКОМБ"

В. А. Горский, А.П. Фаллер, Э.Р. Ованесян, И.Л. Андрейцев, Г.Г. Белоус, A.M. Суходулов

РГМУ, Московская ГКБ №55

Надежный гемостаз является одним из основных условий благополучного исхода оперативного вмешательства. Несмотря на широкий спектр стандартных методов остановки кровотечения (физическая и биологическая тампонада, специальный шовный материал, электрокоагуляция, лазерное излучение и т.д.), иногда бывает трудно добиться хорошего гемостаза при операциях на паренхиматозных органах. В некоторых случаях применение выше-

9 Альманах клинической медицины том 2

129