Способ комбинированной продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий при операциях на верхнем этаже брюшной полости
METHOD OF COMBINED PROLONGED HIGH SPINAL AND ENDOTRACHEAL ANESTHESIA IN OPERATIONS ON THE UPPER ABDOMINAL CAVITY

Предполагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве сочетанного анестезиологического пособия при операциях на верхнем этаже брюшной полости и в послеоперационном периоде.
Известен предложенный нами способ продленной высокой спинальной анестезии (патент РФ RU 2668793 от 05.10.2018), позволяющий выполнять продолжительные по времени хирургические вмешательства, а также пролонгировать анальгетический эффект в послеоперационном периоде, который заключается в том, что после местного обезболивания пункции и катетеризации субарахноидального пространства на уровне LIV-LV проводим катетер краниально на 2-3 см. В установленный катетер вводим изобарический раствор маркаина в начальной дозе 15-20 мг с барботированием ликвора в объеме до 5-10 мл в течение 1-2 минуты. Изменяя положение операционного стола (наклон головного конца стола) регулируем развитие блока. В послеоперационном периоде в катетер вводим анестетик по «требованию», что вызывает пролонгацию анальгетического эффекта.
Недостатком данного способа является низкий уровень миорелаксации при выполнении обширных, длительных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, а также «синдром присутствия больного на операции», что может негативно отразиться на состоянии больного.
Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является способ обезболивания, заключающийся в интраоперационной вводной внутривенной анестезии тиопенталом, поддерживаемой ингаляционной анестезией севофлюраном с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ с введением наркотического анальгетика и миорелаксанта и продленном послеоперационном обезболивании с постоянным введением через эпидуральный катетер, установленном в конце операции на уровнях Th6-Th8 и L1-L4 смеси 0,1% раствора ропивакаина и гидроморфона (Tobias J.D., Gaines R.W., Lowry K.J. A dual epidural catheter technique to provide analgesia following posterior spinal fusion for scoliosis in children and adolescents // Pediatric Anaesthesia. - 2001. - Vol. 11. - P. 199-203)
Недостатком данного способа является отсутствие интраоперационной анестезии высокого качества, выполнение эпидуральной блокады производится только после окончания операции, что может сопровождаться рядом неблагоприятных исходов в виде сердечно-сосудистой недостаточности, легочных дисфункций и тромбоэмболических осложнений, также техническими сложностями выполнения. Кроме того, эпидуральная анестезия диктует необходимость применения больших дозировок местного анестетика, что оказывает нейротоксическое действие на организм.
Задачей заявляемого изобретения является разработка комбинированного способа, заключающегося в предварительном выполнении продленной высокой спинальной анестезии с развитием высокого нейромышечного блока и в последующем выполнении эндотрахеального наркоза севофлураном, пропофолом и фентанилом, позволяющей выполнить качественное, продолжительное по времени обезболивание при операциях на верхнем этаже брюшной полости. При этом достигается раннее пробуждение и экстубация больного на операционном столе, снижается риск осложнений и осуществляется качественное послеоперационное обезболивание путем введения в катетер местного анестетика, а также снижение дозировок наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом. Перед выполнением эндотрахеального наркоза в положении больного лежа на боку, после местной анестезии, срединным доступом производится пункция, а затем и катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5, с использованием набора для продленной спинальной анестезии. При этом катетер проводится в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора маркаина в начальной дозе 20 мг. с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45-60° с дальнейшей индукцией в анестезию внутривенным введением пропофола (2-3-мг/кг), с последующей интубацией трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг).
При удлинении времени операции и появлении признаков восстановления моторной и болевой чувствительности в спинальный катетер повторно вводят анестетик в половинной дозе от начальной с барботированием ликвора. Поддержание анестезии осуществляется также эндотрахеальным наркозом с ингаляцией севофлюрана 1-1,5 об %. При этом пробуждение и экстубацию пациента проводят уже на операционном столе. Далее в послеоперационном периоде, оценив неврологический статус, в течение трех суток «по требованию» в спинальный катетер вводится анестетик маркаин в дозировке половинной от начальной с барботированием ликвора и в строгом соблюдении постельного режима в течение 24 часов с приподнятым головным концом кровати на 30-45°. Через трое суток катетер удаляем. В раннем послеоперационном периоде для профилактики осложнений пациент находится на строгом постельном режиме в течение 48 часов с приподнятым головным концом кровати на 30-45°.
1
Сочетание высокой спинальной анестезии и эндотрахеального наркоза позволяет расширить область хирургического вмешательства, включая как операции на верхнем (за счет ВПСА), так и при необходимости расширение объема на нижнем этаже брюшной полости (за счет ЭТН). Кроме того, комбинация двух видов анестезии позволяет предупредить, так называемый «синдром присутствия больного на операции», тем самым пациенту удается избежать тягостных впечатлений. Сочетанная анестезия позволяет поддержать эндотрахеальный наркоз на поверхностном уровне (III) длительное время. При этом нет необходимости углублять наркоз для получения достаточной миорелаксации и качественной анестезии. Обезболивание будет осуществляться за счет введения анестетика в спинальный катетер. Поверхностный уровень эндотрахеального наркоза позволяет обеспечить раннее пробуждение и экстубацию больного, что не требует наблюдения за больным в условиях реанимационного отделения позволяет поместить его в послеоперационную палату. Продленная высокая спинальная анестезия в послеоперационном периоде обеспечивает качественное обезболивание, не прибегая к использованию наркотических анальгетиков.
Предлагаемый способ поясняется клиническим примером.
Больной К., 61 г. госпитализирован 29.05.18 г. в экстренном порядке в хирургическое отделение с жалобами на постоянные боли в левой половине живота, вздутие живота, сухость во рту, периодическую тошноту, склонность к запорам. Пациент считает себя больным с начала мая 2018 г., когда стал отмечать периодические боли в животе, вздутие живота, тошноту, отрыжку. Обратился к врачу-терапевту по месту жительства. При обследовании у больного выявлена хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Пациент прошел курс консервативной противоязвенной терапии. Язва зарубцевалась, однако периодические боли в животе сохранялись, отмечалось периодическое повышение температуры тела до 38°C. При обследовании у больного установлен диагноз: острая кишечная непроходимость. Пациент подготовлен к операции.
В операционной больному выполнена катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии. Проведена высокая спинальная анестезия по методике описанной выше с последующей индукцией в анестезию внутривенным введением пропофола (2-3-мг/кг) и интубацией трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг) с поддержанием анестезии ингаляцией севофлюрана 1-1,5 об %.
Операция: Средне-срединная лапаротомия, резекция подвздошной кишки, слепой кишки, илеоасцендоанастомоз, дренирование брюшной полости.
2
Время оперативного лечения составило 2 часа 55 минут. Гемодинамика - по типу умеренной гипотонии. Кровопотеря составила 400 мл. Инфузионная терапия в операционной - 4100 мл (кристаллоиды 2500 мл; глюкозированные растворы 1000 мл; коллоиды 500 мл; противомикробные препараты 100 мл). По окончании оперативного лечения: пробуждение на операционном столе, сознание восстановлено, дыхание адекватное. Больному произведена санация трахебронхиального дерева и ротовой полости, затем экстубация трахеи. Частота дыхания 18 в минуту, Sp О - 98% на атмосферном воздухе. Диурез по катетеру составил 850 мл. Больной переведен в реанимационное отделение, где в течение двух послеоперационных суток обезболивание проводилось в спинальный катетер по описанной выше методике - кратность введения составила дважды в сутки. На вторые сутки больной переведен в общую палату хирургического отделения для дальнейшего лечения, где в течение суток так же проводилось послеоперационное обезболивание в катетер (дважды) со снижением дозы вводимого препарата на 50% меньше повторной, после чего катетер удален, на место пункции наложена асептическая повязка. Больной выписан на 14 сутки с выздоровлением.
Таким образом, предлагаемый способ комбинированного обезболивания, сочетающий выполнение предварительно продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий на основе маркаина, пропофола, фентанила и севофлурана при операциях на верхнем этаже брюшной полости позволяет выполнить качественное и продолжительное по времени обезболивание. Достоинством предлагаемого способа является раннее пробуждение и экстубация пациента уже на операционном столе, стабильность показателей центральной гемодинамики, снижение риска осложнений, пролонгированность анестезии со снижением доз наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде. Продленная высокая спинальная анестезия в послеоперационном периоде обеспечивает качественное обезболивание без использованию наркотических анальгетиков.