Способ хирургического лечения рака молочной железы на ранних стадиях опухолевого процесса
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF BREAST CANCER AT EARLY STAGES OF TUMOR PROCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для выполнения функционально сохраняемых и органосберегательных операций при лечении больных раком молочной железы на ранних стадиях опухолевого процесса.
В настоящее время одним из самых распространенных способов хирургического лечения рака молочной железы (РМЖ) является подмышечная (аксилярная) лимфаденэктомия, заключающаяся в удалении подмышечной жировой клетчатки с лимфоузлами. При этой операции удаляется весь лимфатический коллектор, собирающий лимфу от верней части соответствующей половины грудной клетки и руки, поэтому после операции в ране происходит постоянное скопление значительного количества лимфатической жидкости (лимфорея). Иногда лимфорея может продолжаться несколько недель. В позднем послеоперационном периоде иногда развивается лимфостаз, при котором  может наблюдаться не только отёк руки, но и мягких тканей грудной клетки и спины. Подмышечная лимфаденэктомия может быть выполнена различной степени радикальности (I, II, III уровня), при этой операции возможно сохранение не только двигательных (что делается в стандарте), но и чувствительных нервов (нервосберегающая лимфаденэктомия). К осложнениям классической подмышечной лимфаденэктомии можно отнести:
• кровотечение в раннем послеоперационном периоде
• обильную лимфорею – постоянное скопление под лоскутами кожи значительного количества лимфатической жидкости. Удаление лимфопутей неминуемо приводит к нарушению оттока жидкости. Иногда лимфорея может продолжаться несколько недель и даже месяцев, особенно у больных с ожирением.
• нарушение подвижности в плечевом суставе
• лимфостаз в позднем послеоперационном периоде – обычно развивается после радикальной  мастектомии или сочетании мастектомии с лучевой терапией. При лимфостазе может наблюдаться не только отёк руки, но и мягких тканей грудной клетки и спины.
В настоящее время в онкологии существует тенденция к уменьшению объема лимфаденэктомии, т.к. при ранних стадиях опухолевого процесса лимфаденэктомию выполняют превентивно, что приводит к развитию указанных выше послеоперационных осложнений. Поэтому при хирургическом лечении злокачественных опухолей различной локализации онкологи стремятся к сокращению объема лимфаденэктомии, и в случае отсутствия поражения лимфатического узла (ЛУ) первого уровня, считают нецелесообразным выполнение лимфадеэктомии последующих уровней (классической лимфаденэктомии).
Статус подмышечно-подключичных лимфоузлов на сегодняшний день является наиболее значимым прогностическим фактором у больных ранним РМЖ. К сожалению, несмотря на развитие и совершенствование неинвазивных методов диагностики (компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) и ультразвуковых исследований) их общая точность не превышает 40-60%, а чувствительность, по данным некоторых авторов, не превышает 36-48%.
В настоящее время биопсия сигнальных лимфоузлов (СЛУ) относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных (ЛУ) и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных РМЖ [Buscombe J., Paganelli G., Burak Z.E., etal. Sentinel node in breast cancer procedural guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2007) 34:2154-2159/Cheng G., Kurita S., Torigian D.A., Alavi A. Current status of sentinel lymph-node biopsy in patients with breast cancer. Eur J NuclMedMolImaging, 2010].
Основной принцип, на котором основывается процедура биопсии СЛУ, заключается во введении в опухоль, в окружающие опухоль ткани и/или в подкожную клетчатку, расположенную над опухолью, препарата-метки, который транспортируется по лимфатическим коллекторам к ЛУ, непосредственно связанному с первичным опухолевым очагом.На сегодняшний день, наиболее популярными препаратами-метками для проведения биопсии СЛУ являются коллоидные радиофармпрепараты (РФП), меченные 99 mTc. При осуществлении маркировки СЛУ на первом этапе выполняется введение коллоидного радиофармпрепарата, меченного 99 mTc, непосредственно в опухоль или в ткани, окружающие опухоль молочной железы. После этого в течение 6-24 часов после введения РФП, вместе с лимфатической жидкостью происходит транспорт РФП в ЛУ, непосредственно связанные с опухолью, - сигнальные лимфоузлы (СЛУ).Наиболее эффективным, по мнению авторов известного способа, является введение РФП в количестве от 10 МБк и более накануне операции (за 24 часа).Учитывая особенности физиологии коллоидных частиц, введенные радиоколлоиды после достижения СЛУ активно поглощаются макрофагами, расположенными в лимфатических синусах, что обеспечивает эффективную маркировку СЛУ. Это позволяет во время проведения оперативного вмешательства с помощью гамма-детектора идентифицировать СЛУ, которые отличаются от окружающих несигнальных ЛУ активным накоплением радиоколлоидов. После удаления СЛУ проводится их патоморфологическое исследование, которое позволяет установить наличие или отсутствие морфологических признаков поражения СЛУ, в том числе случаи их микроскопической инвазии. Накопленный клинический опыт позволяет говорить о чрезвычайно высокой чувствительности (93-97%) и специфичности (100%) этого способа диагностики поражения регионарных ЛУ у больных раком молочной железы. Более того, у 73-86% больных ранним раком молочной железы указанный способ позволяет избежать подмышечной лимфаденэктомии, которая не выполняется при отсутствии морфологических признаков поражения СЛУ. Сохранение подмышечных лимфоколлекторов, с одной стороны, позволяет избежать указанных выше осложнений, с другой стороны, сохранение подмышечных лимфоузлов позволяет оставить дополнительный регионарный барьер для развития инфекционных процессов и распространения опухолевого процесса, например, при локальных рецидивах заболевания (Lyman G.H., Giuliano А.Е., Somerfield M.R., etal. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer. J ClinOncol 2005. - V. 23. - P. 7703-7720.).
В настоящее время на практике вводится доза РФП – 200 МБк и выше, что приводит к облучению  как больного, так и окружающих его других пациентов и медицинского персонала в течение, по меньшей мере суток (24 часов), а также времени проведения операции.
Технической проблемой заявленного изобретения является создание способа хирургического лечения рака молочной железы на ранних стадиях опухолевого процесса с индивидуализацией объема лимфаденэктомии в случае отсутствия метастатического поражения сигнального лимфоузла и одновременной минимизацией облучения пациента и минимизацией времени операции.
Техническим результатом заявленного изобретения является сокращение общего времени операции с одновременной минимизацией облучения пациента.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения рака молочной железы на ранних стадиях опухолевого процесса, включающем иссечение сектора ткани молочной железы вместе с опухолью, согласно заявленному изобретению сначала проводят внутриопухолевое введение радиофармпрепарата в дозе от 7,5 до15 МБк, через 60-120 минут производят  сцинтиграфическое исследование подмышечных, парастернальных, над- и подключичных лимфоузлов со стороны локализации опухоли молочной железы, выявляют сигнальный лимфоузел, накапливающий радиофармпрепарат, затем удаляют его и проводят срочное гистологическое исследование, и при отсутствии по результатам исследований метастазов проводят иссечение сектора ткани молочной железы вместе с опухолью.
Экспериментально автором было установлена доза РФП, достаточная для его выявления в зоне накопления, в количестве от 7,5 МБк до 15 МБк. Указанной минимальной дозы достаточно при небольших размерах молочной железы. 15 МБк – это доза достаточна при любых размерах молочной железы. Также экспериментально было установлено оптимальное время, необходимое для начала выявления СЛУ: 60 минут – при небольших размерах молочной железы и максимально 120 минут – при больших размерах молочной железы. Критерием размера молочной железы используется сложившаяся в России практика определения размера груди (молочной железы) для подбора одежды: 0-1  - небольшой размер, 2-3 – средний размер, выше 3-го – большой размер.
Такое количество РФП и время, когда производится выявление СЛУ в сочетании со срочным гистологическим исследованием обеспечивают заявленный технический результат: сокращение общего времени операции с одновременной минимизацией облучения пациента: исследования показывают фоновое гаммаизлучениев данном случае минимальным (практически на нуле).
Данный способ обеспечивает индивидуализацию объема лимфаденэктомии в случае отсутствия метастатического поражения сигнального лимфоузла.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.Больная О. 59  лет поступила с диагнозом «Новообразование правой молочной железы». При исследовании материала аспирационной биопсии установлен диагноз ″Злокачественное правой молочной железы″. После клинико-инструментального обследования выявлена опухоль в верхне-наружном квадранте правой молочной железы T1NxM0. Больная с массой тела 90 кг, имела большой размер молочной железы. В день операции 8.00 в отделении радиоизотопной диагностики перитуморально введен радиофармпрепарат 99 mTc-технефит в дозе 15 МБк. Через 2 часа проведена сцинтиграфия в режиме ОФЭКТ-КТ. Выявлен единичный подмышечный сигнальный лимфоузел справа на уровне 3 ребра по средней подмышечной линии. В этот же день пациентке выполнено оперативное вмешательство. Больная была уложена на операционном столе в положении, соответствующем ее положению на диагностическом столе ОФЭКТ-КТ томографа. Наличие сигнального лимфоузла в указанной области  подтверждено гамма-детектором чрезкожно. Затем произведен разрез кожи в проекции нахождения сигнального лимфоузла, выполнено удаление узла, с помощью гамма-детектора установлен повышенный счет импульсов от удаленного препарата (количество зарегистрированных импульсов 110), удаленный лимфоузел отправлен на срочное гистологическое исследование. Произведена удаление сектора ткани молочной железы вместе с опухолью. К моменту окончания операции из патоморфологической лаборатории было получено заключение об отсутствии опухолевых изменений в удаленном СЛУ. По этой причине лимфаденэктомия не выполнялась.
Пример 2.Больная М. 80 лет поступила с диагнозом «Новообразование левой молочной железы». При исследовании материала аспирационной биопсии установлен диагноз ″Злокачественное правой молочной железы″. После клинико-инструментального обследования выявлена опухоль в верхне-наружном квадранте правой молочной железы T1NxM0. Больная с массой тела 68 кг, имела маленький (небольшой) размер молочной железы. В день операции 8.00 в отделении радиоизотопной диагностики перитуморально введен радиофармпрепарат 99 mTc-технефит в дозе 7,5 МБк. Через 60 мин проведена сцинтиграфия в режиме ОФЭКТ-КТ. Выявлен единичный подмышечный сигнальный лимфоузел слева на уровне 3 ребра по средней подмышечной линии слабой аккумуляции. В этот же день  пациентке выполнено оперативное вмешательство. Больная была уложена на операционном столе в положении, соответствующем ее положению на диагностическом столе ОФЭКТ-КТ томографа. Наличие сигнального лимфоузла в указанной области подтверждено гамма-детектором чрезкожно. Затем произведен разрез кожи в проекции нахождения сигнального лимфоузла, выполнено удаление узла, с помощью гамма-детектора установлен повышенный счет импульсов от удаленного препарата (количество зарегистрированных импульсов 46) и он отправлен на гистологическое исследование. Произведена удаление сектора ткани молочной железы вместе с опухолью. К моменту окончания операции из патоморфологической лаборатории было получено заключение об отсутствии опухолевых изменений в удаленном СЛУ. По этой причине лимфаденэктомия не выполнялась.
Пример 3.Больная Г. 51  лет поступила с диагнозом «Новообразование левой молочной железы». При исследовании материала аспирационной биопсии установлен диагноз ″Злокачественное правой молочной железы″. После клинико-инструментального обследования выявлена опухоль в верхне-наружном квадранте правой молочной железы T1NxM0. Больная с массой тела 68  кг, имела  средний размер молочной железы. В день операции 8.00 в отделении радиоизотопной диагностики перитуморально введен радиофармпрепарат 99 mTc-технефит в дозе 15 МБк. Через 60 мин проведенасцинтиграфия в режиме ОФЭКТ-КТ. Выявлено 2 лимфоузла в подмышечной области слева на уровне 3 ребра по средней подмышечной линии. В этот же день  пациентке выполнено оперативное вмешательство. Больная была уложена на операционном столе в положении, соответствующем ее положению на диагностическом столе ОФЭКТ-КТ томографа. Наличие сигнального лимфоузла в указанной области подтверждено гамма-детектором чрезкожно. Затем произведен разрез кожи в проекции нахождения сигнального лимфоузла, выполнено удаление 1-го сигнального и 2-х околосигнальных узлов, с помощью гамма-детектора установлен повышенный счет импульсов от удаленного препарата (количество зарегистрированных импульсов 242 в сигнальном л\узле, слабый импульс в околосигнальных - 12) и они отправлены на гистологическое исследование. Из патоморфологической лаборатории было получено заключение о наличии опухолевых изменений в удаленном СЛУ и околосигнальных лимфоузлах. По этой причине пациентке выполнена операция лимфаденэнктомия в классическом объеме и с секторальной резекцией.
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд важных преимуществ, основные из которых следующие:
1. Способ впервые позволил решить важную проблему – сократить общее время хирургического лечения рака молочной железы на ранних стадиях опухолевого процесса.
2. Впервые предложен способ, который одновременно с сокращением общего времени хирургического лечения рака молочной железы минимизирует облучение пациента, окружающих его людей, в том числе других пациентов и медицинского персоналабез снижения эффективности исследования сигнальных лимфоузлов.