Способ лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с мерцательной аритмией
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN COMBINATION WITH ATRIAL FIBRILLATION

Способ лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с мерцательной аритмией относится к медицине, а именно к кардиологии, аритмологии, сосудистой хирургии, и может быть использован для лечения больных артериальной гипертонией с мерцательной аритмией.
В крупном рандомизированном исследовании LIFE, включавшем свыше 9 тысяч больных артериальной гипертонией, выявлено, что при развитии фибрилляции предсердий (ФП) у данных пациентов вдвое возрастал риск смерти и в пять раз - продолжительность стационарного лечения (Wachtell, К. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the losartan intervention for end point reduction in hypertension (LIFE) study / K. Wachtell et al. // J. Am. coll. cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 712-719).
Помимо достижения целевых уровней артериального давления различные классы гипотензивных препаратов продемонстрировали дополнительный эффект в плане первичной и вторичной профилактики ФП у больных гипертонической болезнью. Предпосылками к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) при ФП явился их клинический эффект по замедлению гипертрофии левого желудочка и дилатации левого предсердия (Gerdts, Е. Left atrial size and risk of major cardiovascular events during antihypertensive treatment: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension trial / E. Gerdts et al. // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 311-316; Okin, P.M. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and decreased incidence of new-onset atrial fibrillation in patients with hypertension / P.M. Okin et al. // JAMA. - 2006. - Vol. 296. - P. 1242-1248).
Метанализ одиннадцати рандомизированных контролируемых клинических исследований выявил снижение на 28% относительного риска развития пароксизмов ФП при назначении блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. Однако данный клинический эффект отмечался лишь у пациентов с гипертрофией левого желудочка, либо его систолической дисфункцией (Healey, J.S. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis / J.S. Healey et al. // J. Am. coll. cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 1832-1839).
Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина) подавляют аритмогенное действие ангиотензина II, который стимулирует развитие фиброза и гипертрофии предсердий из-за нарушения утилизации кальция, изменения функции ионных каналов, активацию медиаторов окислительного стресса и усиление воспаления. В экспериментальных условиях убедительно доказаны антиаритмические и противофиброзные свойства ингибиторов АПФ и БРА при ФП (Goette A., Staack Т., Rocken С., et al. Increased expression of extracellular signal-regulated kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1669-1677; Schneider M.P., Hua T.A., Bohm M., et al. Prevention of atrial fibrillation by reninangiotensin system inhibition a meta-analysis. JACC 2010; 55: 2299-2307).
Однако при назначении ингибиторов АПФ и БРА больным с мерцательной аритмией и артериальной гипертензией не всегда удается корректировать артериальное давление. В таких случаях пациентам дополнительно назначают В-адреноблокаторы.
Применение В-адреноблокаторов при лечении пациентов с различными вариантами течения ФП оправдано по ряду причин. Во-первых, это воздействие на частоту желудочковых сокращений во время эпизода ФП, вследствие чего выбор этих препаратов обоснован тем, что они позволяют контролировать частоту сокращений желудочков при нагрузке. Во-вторых, это основа медикаментозной терапии сердечной недостаточности (СН), выраженной в той или иной степени практически у большинства больных с ФП. В-третьих, В-адреноблокаторы являются базисной терапией двух наиболее часто ассоциированных заболеваний при ФП: артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС).
В-четвертых, В-адреноблокаторы как антиаритмические препараты могут влиять на успешность восстановления и последующее удержание синусового ритма (Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J. et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC Member Countries. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005; 26: 2422-2434; Мартынов А.И. Метопролол: результаты контролируемых клинических исследований. Клиническая фармакология и терапия. 2004. №13. С. 48-53).
По данным некоторых авторов В-адреноблокаторы используют в качестве терапии первой линии (Keuhlkamp, V. Use of metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study / V. Keuhlkamp et al. // J. Am. coll. cardiol. - 2000. - Vol. 36. - P. 139-146).
При проспективном исследовании историй болезней пациентов, находящихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2014 году, эмболия периферических артерий была выявлена у 54 пациентов, у всех пациентов имела место мерцательная аритмия в сочетании с артериальной гипертонией, по поводу которой пациенты принимали В-адреноблокаторы. При поступлении в стационар у 25 (46.3%) пациентов артериальное давление было в пределах от 145 до 160 мм рт.ст., у 20 (37.1%) пациентов от 161 до 175 мм рт.ст. и у 9 (16.6%) пациентов выше 176 мм рт.ст.
У 15 (27.7%) пациентов имела место тахисистолическая форма мерцательной аритмии, тогда как нормосистолическая форма была у 39 (72.3%) пациентов. При анализе суточного кардиомониторирования за первые сутки у всех 54 больных были выявлены множественные паузы более 2 сек.
Причины формирования паузы более 2 сек при мерцательной аритмии на фоне приема В-адреноблокаторов: при мерцательной аритмии возникает «нерегулярное сердцебиение», однако все же регулярность существует независимо от формы мерцательной аритмии. При любой форме мерцания предсердий череда минимальных интервалов RR сменяется одним или несколькими максимальными интервалами RR. При тахисистолической форме минимальные интервалы RR меньше 665 мс, что соответствует частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 90 уд. в мин, тогда как при нормосистолической или брадисистолической форме минимальные интервалы RR больше 665 мс, что соответствует ЧСС 90 уд. в мин или менее. Таким образом, независимо от того, какая именно форма мерцательной аритмии, всегда череда минимальных интервалов RR сопровождается одним или несколькими максимальными интервалами RR. При приеме В-адреноблокаторов уменьшается число сердечных сокращений, увеличиваются минимальные интервалы RR (при тахисистолической форме мерцания предсердий) и вместе с тем увеличиваются максимальные интервалы RR, что приводит к формированию пауз более 2 сек.
На фиг. 1 ЭКГ мониторирования больного М. с артериальной гипертонией в сочетании с нормосистолической формой мерцательной аритмии, принимающего В-адреноблокаторы.
На фиг. 2 ЭКГ мониторирования больного М. после отмены В-адреноблокаторов. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии.
По данным собственных исследований, установлено, что у всех пациентов с эмболиями периферических артерий на фоне артериальной гипертонии с мерцательной аритмией имелись единичные или множественные паузы более 2 секунд, то есть формирование эмбола происходит во время остановки сердца.
Нами впервые предложен способ лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с мерцательной аритмией, заключающийся в том, что при назначении В-адреноблокаторов данным больным необходимо установить электрокардиостимулятор VVI с частотой сердечных сокращений не ниже 55 импульсов в минуту, который при отсутствии собственных сердечных сокращений во время пауз генерирует импульсы с установленной частотой 55 имп/мин. Данная частота более физиологична для мерцательной аритмии и является нижней границей нормы при брадикардии.
В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2014 году 22 пациентам из 54 больных артериальной гипертонией, получающих В-адреноблокаторы, у которых на фоне постоянной формы мерцательной аритмии были выявлены паузы более двух секунд, установлены кардиостимуляторы. Обследования данных больных показали, что в течение следующего года паузы более двух секунд отсутствовали. Остальным 32 больным, которые отказались от установки электрокардиостимулятора, было рекомендовано наблюдение у аритмолога с последующим решением вопроса об установке электрокардиостимулятора. Через месяц 3 пациента, которые первоначально отказались от установки ЭКС, поступили в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с эмболиями артерий нижних конечностей. Судьба остальных пациентов неизвестна.
Пример.
Больной Б. бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемное отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с жалобами на боль в левой верхней конечности.
Анамнез заболевания: Около 2 часов назад возникли сильные боли в левой верхней конечности.
Из анамнеза известно, что из-за неэффективности гипотензивной терапии два месяца назад больной стал получать В-адреноблокаторы.
Проведенные исследования:
ЭХО-КГ: ФВ 57%. Дилатация полостей предсердий. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Гипертрофия межжелудочковой перегородки. Митральная и трикуспидальная регургитация 1 ст. Атеросклеротические изменения стенок восходящего отдела аорты, створок аортального клапана.
ЭКГ: Мерцание предсердий. ЧСС 104. Тахисистолическая форма мерцания предсердий. Выраженные изменения миокарда, гипертрофированного ЛЖ.
Показатели ЭКГ мониторирования:
Основной ритм - тахисистолическая форма мерцания предсердий. Выявлено 7 пауз более 2,0 сек. Самая продолжительная пауза - 2610 мс. Больному по экстренным показаниям была выполнена эмболэктомия из подключичной артерии слева.
Артериальное давление при поступлении было 180/117 мм рт.ст.
Для установки кардиостимулятора больной был консультирован аритмологом. Больному был установлен электрокардиостимулятор VVI. Исследования в течение следующего года показали отсутствие пауз более двух секунд и отсутствие эпизода эмболии в артериях.
Таким образом, авторами установлено, что при лечении больных артериальной гипертонией с мерцательной аритмией В-адреноблокаторами необходимо устанавливать электрокардиостимулятор VVI.
Предложенный нами способ способствует сокращению смертности, инвалидизации работающего населения и тем самым сокращает расходы государства на лечение и реабилитацию данных пациентов.