СПОСОБ МАНУАЛЬНО-АССИСТИРОВАННОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОТКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
METHOD OF MANUAL ASSISTED LAPAROSCOPIC SURGERY WITH OPEN ABDOMINAL INJURY

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии и может быть использовано при операции по поводу открытой травмы живота.
Известен способ операции при открытой травме живота путем выполнения срединной лапаротомии для ревизии органов брюшной полости и устранений их повреждений (Военно-полевая хирургия: учебник. - 2-е изд., изм. и доп. / Под ред. Е.К. Гуманенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 554). Недостатками этого способа является повышенная травматизация передней брюшной стенки и ухудшение косметического результата вмешательства, высокий риск развития раневых осложнений и послеоперационной вентральной грыжи.
Известен способ операции при проникающих ранениях в брюшную полость путем использования видеолапароскопии (Ермолов А.С.Лапароскопия при абдоминальной травме / Ермолов А.С, Ярцев П.А., Гуляев А.А., Левитский В.Д., Кирсанов И.И. // Медицинский алфавит. - 2011. - Т. 1, №3. - С. 12-14). Недостатками этого способа является невозможность использования у пациентов с повреждениями кишечника, нестабильной гемодинамикой, трудности ревизии и устранения обширных повреждений внутренних органов, значительная длительность вмешательства.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является лапароскопически-ассистированный способ операции при открытой травме живота (Хатьков И.Е. Диагностические и лечебные возможности лапароскопии при открытых повреждениях брюшной полости / Хатьков И.Е., Панкратов А.А., Израилов Р.Е., Куликов И.И. // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - №4. - С. 3-7.) Операция начинается с выполнения стандартной видеолапароскопии и эндоскопической ревизии органов брюшной полости. При наличии повреждений кишечника выполняется мини-доступ в проекции повреждения длиной 4-8 см. В рану мини-доступа выводится поврежденная часть кишечника и выполняется его ушивание либо резекция поврежденного участка. Затем рану доступа послойно ушивают.
Данный способ принят за прототип.
Основными недостатками прототипа являются сложность ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием лапароскопии, необходимость наложения более длительного карбоксиперитонеума и значительных временных затрат.
Назначение изобретения состоит в совершенствовании техники лапароскопической операции при открытой травме живота за счет использования руки хирурга с применением мануальных приемов для упрощения ревизии органов брюшной и возможности устранения повреждений кишечника из мини-доступа с сохранением хорошей визуализации и малой травматичности присущей лапароскопическому доступу.
Назначение изобретения достигается способом мануально-ассистированной лапароскопической операции при открытой травме живота. Выполняют видеолапароскопию, эндоскопиическую ревизию органов брюшной полости, устранение повреждений кишечника из мини-доступа.
Первый 10 мм «оптический» троакар вводят в правую или левую подвздошную область, противоположную области локализации ранения брюшной стенки, через который в условиях карбоксиперитонеума 12-14 мм рт. ст. проводят видеолапароскопию и оценку характера повреждения ранения брюшной стенки. При проникающем характере ранения выполняют мини-доступ по средней линии выше пупка длиной 7-8 см, осуществляют установку устройства доступа, содержащего раневой ретрактор и крышку с диафрагмой для введения руки хирурга. Далее вводят второй 10 мм «рабочий» троакар в подвздошную область, противоположную первому установленному оптическому троакару, в который перемещают видеолапароскоп, при этом в первый троакар вводят эндоскопический инструмент. Операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума, под контролем видеолапароскопа с использованием эндоскопических инструментов и мануальной ассистенции сначала проводят ревизию органов брюшной полости располагающихся в области ранения, затем - в противоположной, при наличии повреждений осмотренных органов производят их коррекцию. После чего карбоксиперитонеум ликвидируют, в рану мини-доступа по средней линии выше пупка выводят тонкую кишку, проводят ее ревизию и при наличии повреждений выполняют ее ушивание. Затем выполняют релапароскопию, осушение, дренирование брюшной полости, устройство извлекают из раны, рану мини-доступа послойно ушивают.
Новизна изобретения:
- Первый троакар вводят в правую или левую подвздошную область, противоположную области локализации ранения брюшной стенки, через который в условиях карбоксиперитонеума 12-14 мм рт.ст. проводят видеолапароскопию и оценку характера повреждения ранения брюшной стенки. При проникающем характере ранения брюшной стенки выполняют мини-доступ по средней линии выше пупка длиной 7-8 см, осуществляют установку устройства доступа, содержащего раневой ретрактор и крышку с диафрагмой для введения руки хирурга, обеспечивающего герметичность брюшной полости и защиту краев раны. Введение руки через доступ длиной 7-8 см позволяет отказаться от широкой лапаротомии и снизить травматичность доступа, а так же обеспечивает выполнимость данной методики при любой степени ожирения с сохранением хорошей визуализации.
- Второй троакар вводят в подвздошную область, противоположную первому установленному оптическому троакару, в который перемещают видеолапароскоп, при этом в первый троакар вводят эндоскопический инструмент. Операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума, под контролем видеолапароскопа с использованием эндоскопических инструментов и мануальной ассистенции сначала проводят ревизию органов брюшной полости располагающихся в области ранения, затем - в противоположной, при наличии повреждений осмотренных органов производят их коррекцию. С помощью мануальной ассистенции повышается надежность и упрощается этап ревизии органов брюшной полости, тем самым ускоряется данный этап операции. Мануальная ассистенция на этапе лапароскопии позволяет визуально оценить состояние забрюшинного пространства.
- После ликвидации карбоксиперитонеума в рану мини-доступа по средней линии выше пупка выводят тонкую кишку и производят ее ревизию от илеоцекального угла до связки Трейца путем поочередного подтягивания в рану отводящей петли и погружения приводящей. При наличии повреждений тонкой кишки производится ее ушивание традиционным способом. Далее выполняют релапароскопию, осушение, дренирование брюшной полости, устройство извлекают из раны, рану мини-доступа послойно ушивают. Использование устройства доступа позволяет с помощью мануальных навыков выполнить ревизию большей части тонкой кишки и устранить ее повреждение, тем самым упрощается данный этап операции и повышается его надежность. Также устройство доступа облегчает осушение и эвакуацию жидкостного содержимого брюшной полости, позволяет предотвратить инфицирование краев раны мини-доступа в условиях повреждений кишечника.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических результатов:
1. За счет мануальной ассистенции упрощается этап ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, тем самым, делая его более надежным и быстрым, сокращается длительность карбоксиперитонеума.
2. Устройство доступа позволяет выполнять ревизию тонкой кишки и устранить ее повреждения с помощью стандартной мануальной техники.
3. Использование видеолапароскопии обеспечивает хорошую визуализацию брюшной полости и уменьшает длину хирургического доступа при обширном повреждении тонкой кишки, позволяя выполнять ее резекцию.
4. Уменьшается продолжительность операции, обеспечивается профилактика внутрибрюшных и раневых осложнений.
5. Предложенный способ позволяет уменьшить травматичность операции при проникающих ранениях в брюшную полость с обширным повреждением тонкой кишки.
Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг. 1 - Фиг. 4.
На Фиг. 1 представлена видеолапароскопия и проекция мини-доступа.
На Фиг. 2 представлено устройство для введения руки хирурга в брюшную полость.
На Фиг. 3 представлен этап введения левой руки хирурга через порт доступа и ревизия органов брюшной полости.
На Фиг. 4 представлен этап введения правой руки хирурга через порт доступа и ревизия органов брюшной полости.
На Фиг. 5 представлен этап мануальной ревизии тонкой кишки.
На Фиг. 6 представлен этап ушивания повреждения тонкой кишки
На Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3, Фиг. 4, Фиг. 5, Фиг. 6 показано: видеолапароскоп 1, рана передней брюшной стенки 2, мини-доступ 3, раневой ретрактор 4, крышка с диафрагмой 5, устройство доступа 6, левая рука хирурга 7, эндоскопический инструмент 8, левые отделы толстой кишки 9, правая рука хирурга 10, правые отделы толстой кишки 11, тонкая кишка 12, повреждение тонкой кишки 13, иглодержатель с иголкой 14.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Видеолапароскоп 1 Фиг. 1 вводят в правую или в левую подвздошную область противоположной от локализации ранения брюшной стенки 2. После наложения карбоксиперитонеума 12-14 мм рт. ст. проводят видеолапароскопию и оценку характера повреждения ранения брюшной стенки 2 Фиг. 1. При проникающем характере ранения брюшной стенки 2 Фиг. 1 выполняют мини-доступ 3 Фиг. 1 по средней линии выше пупка длиной 7-8 см, осуществляют установку устройства доступа 6 Фиг. 3, содержащего раневой ретрактор 4 Фиг. 2 и крышку с диафрагмой 5 Фиг. 2 для введения руки хирурга 7 Фиг. 3, операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума. Далее располагают видеолапароскоп 1 в левой подвздошной области, а с помощью левой руки хирурга 7 и эндоскопического инструмента 8 Фиг. 3, установленного в правой подвздошной области, производят ревизию селезенки, желудка, левой доли печени, поперечно-ободной кишки, левых отделов толстой кишки 9 Фиг. 3. Далее выполняют осмотр забрюшинного пространства слева, тонкой кишки от связки Трейца на расстоянии до проекции мини-доступа 3 и корня ее брыжейки. При наличии повреждений осмотренных органов производят их коррекцию. Затем видеолапароскоп 1 вводят в правой подвздошной области, а эндоскопический инструмент 8 в левой, а хирург вводит в брюшной полость через порт доступа 6 правую руку 10 Фиг. 4. Производят ревизию правой доли печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, поперечно-ободочной кишки, желудка, правых отделов толстой кишки 11 Фиг. 4, забрюшинного пространства справа, тонкой кишки от илеоцекального угла на расстоянии до проекции мини-доступа 3 и корня ее брыжейки. При наличии повреждений осмотренных органов производят их коррекцию. Затем карбо-киперитонеум ликвидируют, в рану порта доступа 6 Фиг. 5 выводят тонкую кишку 12 и производят ее ревизию от илеоцекального угла до связки Трейца. При наличии повреждений тонкой кишки 13 Фиг. 6 производят ее ушивание стандартным иглодержателем с иголкой 14 Фиг. 6. Далее выполняют осушение, дренирование брюшной полости, устройство доступа 6 извлекают из раны, рану мини-доступа 3 послойно ушивают.
Клинический пример №1.
2
Пациентка X., 48 лет, госпитализирована в отделение общей хирургии НГКБ №29 г. Новокузнецка 10.05.2017 с диагнозом: Открытая травма живота. Проникающее ножевое ранение в брюшную полость. Длительность травмы до операции 2 часа. Ножевое ранение локализовалось в левой мезогастральной области. При первичной хирургической обработке раны установлен проникающий характер ранения. При УЗИ брюшной полости жидкости не обнаружено. Индекс массы тела 20,4 кг/м. Под эндотрахеальным наркозом первый троакар введен в правой подвздошной области. Постоянное внутри-брюшное давление 12-14 мм рт. ст. Выполнена видеолапароскопия - рана передней брюшной стенки проникает в брюшную полость, незначительное количество крови по левому фланку. Выше пупка по средней линии выполнен мини-доступ длиной 7 см, установлено устройство доступа Dextrus фирмы Ethicon, введена левая рука в брюшную полость. Операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума 12-14 мм рт. ст. под контролем видеолапароскопа. В левой подвздошной области введен 10 мм троакар. Видеолапароскоп перемещен в левую подвздошную область, а через троакар, установленный в правой подвздошной области установлен 5 мм эндоскопический зажим. С помощью левой руки и эндоскопического зажима выполнена ревизия селезенки, желудка, левой доли печени, поперечно-ободной кишки, левых отделов толстой кишки, забрюшинного пространства слева, тонкой кишки от связки Трейца на расстоянии до проекции мини-доступа и корня ее брыжейки - повреждений не обнаружено. Затем видеолапароскоп введен в правой подвздошной области, а эндоскопический инструмент в левой, а через порт доступа введена правая рука. Произведена ревизия правой доли печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, поперечно-ободочной кишки, желудка, правых отделов толстой кишки, забрюшинного пространства справа, тонкой кишки от илеоцекального угла на расстоянии до проекции мини-доступа и корня ее брыжейки - повреждение не обнаружено. Карбокиперитонеум ликвидирован, в рану порта доступа выведена тонкая кишка, при ее ревизия в 1 метре от илеоцекального угла обнаружено касательное ранение противобрыжеечного края размерами 20 на 3 мм - ушито однорядно, отдельными узловыми швами. Выполнено осушение брюшной полости, контроль гемостаза, установлен дренаж в малый таз, устройство доступа Dextrus (Ethicon) извлечено, рана мини-доступа послойно ушита. Швы на кожу.
Длительность операции составила 52 минуты. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Длина доступа 8 см. Активизация впервые 12 часов. Обезболивание в течение 3 суток ненаркотическими анальгетиками. Послеоперационный койко-день 5 суток. Выздоровление.