Стандартизация психиатрической помощи в России: прошлое, будущее и настоящее

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ

СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ - ПРОШЛОЕ, БУДУЩЕЕ И НАСТОЯЩЕЕ

Т.Б. Дмитриева

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

На примере психиатрической помощи раскрывается роль стандартизации в здравоохранении. В период проведения экономического эксперимента были разработаны клинико-ста-тистические группы (КСГ) и медико-экономические стандарты (МЭС) для адекватного планирования, финансирования и оценки качества оказываемой медицинской, в том числе психиатрической, помощи. Это позволило в сложной социально-экономической ситуации рационально использовать скудные психиатрические ресурсы, увеличив объем оказываемой помощи за счет вынесения ее за стены стационара. Новый этап стандартизации в системе оказания психиатрической помощи ознаменовался разработкой протокола ведения больных «Судебно-пси-хиатрическая экспертиза» (2005), наполнением соответствующих разделов Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении. В настоящее время продолжается формирование протоколов ведения больных и стандартов оказания медицинской помощи в психиатрии. В то же время существующий сметный метод финансирования психиатрической службы препятствует проведению организационных мер, направленных на реструктуризацию службы и росту ее структурной эффективности.

.Ключевые слова: стандартизация, психиатрическая помощь, су-дебно-психиатрическая экспертиза, медико-экономический стандарт (МЭС), клинико-статистическая группа (КСГ), экономический эксперимент.

Последние десятилетия прошлого столетия ознаменовались четким осознанием медицинской общественностью нашей страны несоответствия между потребностью общества в определенных объемах и качестве бесплатной медицинской помощи и возможностями существующей системы здравоохранения в ее оказании.

Попытки преобразования сложившейся системы и оптимизации ее деятельности шли «снизу» и пред-

принимались в различных территориальных службах. Наиболее выражено эти тенденции имели место в системе оказания психиатрической помощи.

В Московской, Кемеровской, Томской, Самарской (Куйбышевской) и Калужской областях были разработаны и внедрены оригинальные системы оказания психиатрической помощи. Они основывались на смещении центра тяжести в оказании психиатрической помощи

из стационарной в полустационарную и внеболь-ничную сеть, а также на организации новых форм оказания психиатрической помощи. Однако получаемые результаты не достигали желаемого эффекта. Препятствием служила существующая по сей день сметная система финансирования государственных учреждений здравоохранения, в том числе психиатрических. Необходимо отметить, что организация психиатрической помощи не была объектом систематических научных исследований. Новые организационные формы большей частью возникали в результате деятельности главных врачей, которые исходили не из научных концепций, а из собственных представлений об их практической целесообразности. Многие из этих форм были удачными и получили распространение. Научные исследования в области организации психиатрической помощи сводились к изучению деятельности сложившихся учреждений и способов их взаимосвязи. Между тем научные основы организации психиатрической помощи представляют собой систему знаний, которая позволяет, во-первых, выявлять факторы, влияющие на организацию и функциональную структуру психиатрической службы (медико-биологические, демографические, социально-экономические, правовые и т. п.), а во-вторых, описывать их взаимосвязи. Эта система знаний должна включать интегральные критерии эффективности вкладываемых материальных ресурсов и качества оказываемых услуг, отражающие устойчивые тенденции изменения состояния психического здоровья, связанный с ним уровень медико-социальной активности, а также показатели взаимосвязи между клиническими проявлениями психических расстройств у конкретного пациента и эффективностью их коррекции при проведении комплексных лечебно-реабилитационных программ.

Для разработки и внедрения новых подходов к управлению, планированию и финансированию системы оказания медицинской помощи приказом Минздрава СССР № 1344 от 31 декабря 1987 г. в г. Ленинграде, Куйбышевской и Кемеровской областях был проведен так называемый экономический эксперимент. Он, в свою очередь, потребовал создания инструмента реализации новых подходов к организации. В качестве такого инструмента были разработаны клинико-статистические группы (КСГ) и медико-экономические стандарты (МЭС) для адекватного планирования, финансирования и

оценки качества оказываемой медицинской, в том числе психиатрической, помощи. Для их разработки в российских условиях был использован опыт других стран. В зарубежной литературе этот вопрос нашел отражение в ряде исследований. В них фактически отсутствует клинический анализ и преобладают концепции, методы и организационные формы контроля качества, разработанные в США. Вопрос о том, можно ли измерить качество и как это сделать, широко и всесторонне изучался в 70-е гг. прошлого столетия в США и связан с именами A. Donabedian (1978, 1980), J. Williamson (1971), U. Ischokke (1981) [7, 8, 15]. A. Donabedian впервые предложил считающееся одним из наиболее удачных в зарубежной литературе обобщение характеристик, совокупность которых должна составлять понятие качества медицинской помощи, а также подход к оценке качества на основе выделения трех компонентов анализа — структуры, процесса и результата. Многочисленными авторами [6, 9—14] были предложены и внедрены разнообразные критерии и стандарты оценки качества. Они в основном касались общемедицинских практик.

Результаты проведения экономического эксперимента на основе использования КСГ и МЭС в качестве инструмента как планирования и финансирования, так и управления качеством оказываемой медицинской помощи оказались обнадеживающими. В частности, опираясь на данные Г. Г. Платонова и Н. Д. Букреевой (1987—1998) [1—5], полученные при использовании клинико-эпидемиологического, клини-ко-статистического и экономического методов исследования результатов проведения экономического эксперимента в Кемеровской областной клинической психиатрической больнице, можно сделать следующий вывод. Использование системы стандартизации в рамках экономических методов организации психиатрической помощи больным психическими расстройствами (проведение поэтапных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ) принесло несомненные положительные результаты.

Применение данной системы позволило в сложной социально-экономической ситуации рационально использовать скудные психиатрические ресурсы, увеличив объем оказываемой помощи за счет вынесения ее за стены стационара. Это оказалось возможным благодаря рациональному перераспределению бюджетных средств.

Особенно весомые результаты были достигнуты в первой половине эксперимента, когда психиатрическая служба в лице участкового врача самостоятельно распределяла средства, предназначенные на оказание психиатрической помощи прикрепленного населения. В этот период значительно уменьшился объем стационарной помощи, увеличился объем помощи, оказываемой во внестационарных подразделениях. Возросла терапевтическая активность участковых врачей. Их деятельность стала носить профилактическую направленность. Об этом свидетельствует рост посещений для проведения амбулаторного лечения и решения социальных вопросов, а также уменьшение посещений в связи с ухудшением психического состояния. В этот период особенно заметно (в 14,3 раза) возросла численность больных, чье среднегодовое количество посещений в связи с проведением активных лечебно-реабилитационных программ на этом этапе, превысило 10 посещений в год. В 1,3 раза возросло среднее количество посещений на одного больного в год.

Использование системы КСГ способствовало структурным изменениям психиатрической службы в целом:

• увеличению количества мест во внестаци-онарных подразделениях за счет создания дополнительных мест в дневных стационарах при лечебно-производственных мастерских для наиболее тяжелых больных, главным образом, больных шизофренией;

• организации психотерапевтических центров для больных пограничными психическими расстройствами с амбулаторным приемом и койками дневного пребывания;

• созданию стационаров на дому;

• увеличению штатной численности персонала, занятого внебольничным обслуживанием психически больных.

Увеличение разнообразия лечебно-реабилитационных программ, использующих возможности внестационарной помощи в 1988—1991 гг., способствовал росту показателя трудоустройства больных-инвалидов по психическому заболеванию на «открытое» производство на 32,2 %, сокращению показателей, характеризующих временную утрату трудоспособности (число случаев сократилось на 19,6 %, число дней — на 29,1 %),

снижению показателей стойкой утраты трудоспособности среди рабочих и служащих на 23,5 %.

Перенос центра тяжести во внебольничную сеть способствовал снижению затрат на оказание психиатрической помощи на 13,3 % (рис. 1).

Прекращение экономического эксперимента негативно повлияло на все приведенные выше показатели:

• уменьшился объем лечебно-реабилитационной помощи в диспансере: на 41,2 % сократилось количество посещений для проведения лечения и на 31,6% — для решения социальных вопросов; на 43,8 % уменьшилось количество больных, получающих активное лечение в условиях диспансера;

• на 8,2 % возрос объем стационарной помощи;

• на 27,2 % возрос коечный фонд больницы;

Стоимость проведения лечебно-реабилитационных программ 1 больному в год, руб.

Общие затраты, тыс. руб.

Рис. 1. Динамика величины общих затрат и затрат на проведение лечебно-реабилитационных программ одному больному диспансерного контингента

• на 13,2 % возросли затраты на проведение лечебно-реабилитационных программ диспансерному контингенту больных психическими расстройствами;

• на 29,8 % сократилось число больных-инвалидов, трудоустроенных на «открытое» производство;

• на 40,2 % ухудшились показатели временной утраты трудоспособности;

• на 16,2 % возрос первичный выход на инвалидность среди рабочих и служащих.

Рис. 2 иллюстрирует эффективность использования различных этапов оказания психиатрической помощи и смещение центра тяжести в оказании психиатрической помощи в период экономического эксперимента и снижение эффективности после прекращения указанного эксперимента.

В 1996 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации инициировало очередной этап разработки новых методов управления качеством оказания медицинской помощи на основе стандартизации.

Стандартизация в настоящее время рассматривается как базовый элемент обеспечения качества

1993

1995

I

И

///// / ///// /

Рис. 2. Динамика использования стационарных и внестационарных этапов лечебно-реабилитационных программ (число пролеченных больных на 10 000 населения, средний койко-день) Примечание. СНД — круглосуточный стационар, ДНС — дневной стационар, ЛПМ — лечебно-производственная мастерская.

психиатрической помощи в целом, и принудительного лечения психически больных, совершивших общественно опасные деяния, в частности. Под стандартизацией психиатрической помощи следует понимать создание единых требований к профилактике, диагностике, лечению и психосоциальной реабилитации больных психическими расстройствами, условиям их содержания и критериям оценки качества проводимого лечения.

Следует отметить, что только системный подход обеспечивает реализацию законодательства России в области здравоохранения, создает условия для разработки реальных механизмов управления качеством медицинской, в том числе, психиатрической помощи. Именно эти представления послужили предпосылками принятия решения «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении (03.12.97 № 143/6-11).

В соответствии с этим решением в июле 1998 г. Минздравом России, Федеральным фондом ОМС и Госстандартом России была согласована и подписана Программа работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении. Программой предусматривалась первоочередная разработка системообразующих документов по стандартизации в здравоохранении.

Принятие перечисленных документов дали новый толчок к разработке стандартов в здравоохранении. Разработка протоколов ведения больных предусматривает использование трех базовых методологических составляющих, которые из существующего множества методов и средств лечения, профилактики и т. д. позволяют выбирать наиболее рациональные. Этими методологическими составляющими являются:

• принципы доказательной медицины, которые позволяют применить такие критерии выбора, как доказанная эффективность и оптимальное соотношение эффективности и безопасности;

• клинико-экономический анализ, позволяющий сделать выбор по критерию наилучшего соотношения эффективности, относительной безопасности и стоимости;

• обеспечение правового статуса медицинской помощи.

Новый этап стандартизации в системе оказания психиатрической помощи ознаменовался разработкой протокола ведения больных «Судебно-психиатрическая экспертиза» (утвержден в мае 2005 г.). Сложность разработки нормативных документов в области стандартизации психиатри-

ческой помощи и особенно судебно-психиатриче-ской экспертной деятельности заключается в том, что в основном она строится на интеллектуальных вложениях (психодиагностическое интервьюирование пациента, анализ особенностей его внешнего вида, мимики, жестов, особенностей вербализации собственных переживаний и их характера, поведения, анализ и квалификация выявленных нарушений психической деятельности и т. д.). Большое значение имеет изучение материалов дела и медицинской документации.

Все эти виды деятельности в существовавшей Номенклатуре медицинских услуг не имели своего отражения. В связи с этим для разработки Протокола ведения больных «Судебно-психиатрическая экспертиза» было необходимо ввести соответствующие изменения в номенклатуру в разделе «работы», что и было сделано в версии «Номенклатура медицинских работ и услуг» (2004). Однако для разработки стандартов медицинской помощи в области судебно-психиатрической экспертизы были необходимы и такие параметры, как «трудозатраты».

До настоящего времени такое понятие существовало только для медицинских услуг, временные затраты которых не в коей мере не отвечали потребностям и нормативам судебно-психиатриче-ской экспертной деятельности. В настоящее время эта проблема решается коллективом сотрудников Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Разработка протоколов ведения больных, страдающих психическими расстройствами, и стандартов медицинской помощи в области психиатрии включена в подпрограмму «Психические расстройства» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007—2011 годы». Приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 21.11.2005 г. «О создании рабочей группы по стандартизации технологий оказания медицинской помощи в области психиатрии» создана рабочая группа для выполнения этих разработок, включающая сотрудников Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московского научно-исследовательского института психиатрии, Научного центра психического здоровья РАМН, ММА им. И.М. Сеченова и др. На сегодняшний день подготовлены проекты протоколов ведения больных:

• «Органические психические расстройства»;

• «Психические расстройства при эпилепсии»;

• «Болезнь Альцгеймера»;

• «Шизофрения»;

• «Аффективные расстройства»;

• «Невротические, соматоформные и связанные со стрессом психические расстройства»;

• «Расстройства личности и поведения»;

• «Умственная отсталость»;

• «Расстройства половой идентификации». Разрабатываются и стандарты оказания амбулаторной и стационарной психиатрической помощи. Уже представлены к рассмотрению и утверждению в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации следующие стандарты амбулаторной психиатрической помощи:

• «Судебно-психиатрическая экспертиза»;

• «Психические расстройства при эпилепсии»;

• «Шизофрения»;

• «Органические психические расстройства»;

• «Болезнь Альцгеймера»;

• «Аффективные расстройства»;

• «Невротические, соматоформные и связанные со стрессом психические расстройства»;

• «Умственная отсталость».

Порядок разработки указанных протоколов включал несколько этапов:

1) клинико-эпидемиологическое, клинико-психо-патологическое и клинико-статистическое изучение больных психическими расстройствами в зависимости от их нозологической и синд-ромальной принадлежности, социодемогра-фических особенностей;

2) формирование моделей пациентов и изучение их клинико-эпидемиологических особенностей и психопатологических характеристик;

3) изучение потребности пациентов, принадлежащих определенным моделям в тех или иных видах диагностической, лечебной и реабилитационной помощи;

4) формирование клинико-экономических протоколов (стандартов) учреждения;

5) определения стоимости клинико-экономи-ческих стандартов;

6) определение величины затрат на проведение лечения больных психическими расстройствами. На основе клинико-эпидемиологических,

клинико-психопатологических и клинико-ста-тистических данных, полученных в ходе исследования, мы смогли выделить основные нозологические модели пациентов.

Под моделями пациентов в настоящем исследовании понимаются группы больных, находящихся

на амбулаторном и стационарном лечении и реабилитации. Они объединены общими клиническими и социо-демографическими характеристиками, а также потребностью в одинаковых по видам и объемам диагностических, лечебных и психосоциальных мероприятиях, необходимых для достижения главной цели — возвращения больных в общество на возможно более высоком социальном уровне с учетом их клинических особенностей.

В соответствии с требованиями Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Общие требования» (1999) формировать модели пациентов можно в зависимости от следующих факторов:

• нозологической принадлежности;

• синдромальной принадлежности;

• стадии процесса;

• фазы процесса;

• наличия или отсутствия осложнений;

• клинической ситуации, в том числе условий, при которых оказывается медицинская помощь (амбулаторные, стационарные, полустационарные; в нашем случае под клинической ситуацией рассматривается, в том числе, и вид судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения).

Стандартизация медицинской помощи — не самоцель. Она является базовым элементом, в том числе, и изменения принципов организации, управления и финансирования медицинской помощи. Это доказал экономический эксперимент 1989—1994 гг. Для разработки и внедрения этих преобразований на сегодняшний день создана нормативная база. Правительство Российской Федерации своим Постановлением от 06.05.2003 г. утвердило Положение «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией». Оно предусматривает в качестве основного инструмента реализации государственных гарантий разработку и использование стандартов медицинской помощи.

Существующий сметный метод финансирования психиатрической службы препятствует проведению организационных мер, направленных на реструктуризацию службы и росту ее структурной эффективности. Госпитализация пациентов в стационар без достаточных оснований, осуществляемая с целью сохранения объемов сметного финансирования, составляет от 20 до 50 %.

Изменение принципов финансирования — переход от сметного финансирования к финансированию в рамках государственного заказа либо из страховых фондов — позволит реструктуризировать службу, сократить количество коек, существенно увеличить число мест во внебольничных подразделениях, создавать различные формы помощи больным психическими расстройствами в сообществе. Кроме того, существенную роль в улучшении финансирования службы играют такие методы мобилизации внутренних резервов, как:

• ускорение реструктуризации;

• эффективное использование ресурсов (трудовых, материальных, финансовых);

• дифференциация затрат.

В настоящее время основная доля расходов на финансирование психиатрической помощи приходится на ее стационарную часть (рис. 3).

Результатом реструктуризации службы должно стать сокращение коечного фонда стационаров без уменьшения числа пролеченных больных, увеличение мощностей внестационарных подразделений, которое должно сопровождаться значительным увеличением числа больных, получающих качественную психиатрическую помощь в этих подразделениях (дневные стационары, стационары на дому, лечебно-производственные мастерские и др.). Увеличение мощности внебольничных подразделений и сокращение коечного фонда повлекут за собой изменение структуры финансирования психиатрических учреждений. Так, объемы финансирования стационарной помощи должны сократиться с 64 до 45 %. Финансирование же внебольничной психиатрической помощи должно возрасти с 27 до 50 %.

Еще одна существенная роль системы стандартизации — это обеспечение непрерывного управления качеством медицинской помощи. Модель непрерывного управления качеством психиатрической помощи предусматривает управление результатом путем совершенствования технологии лечебно-диагностического процесса. Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в управление всего персонала, постепенный отказ от инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со стороны исполнителей на основе стандартов оказания психиатрической помощи и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объ-

Существующая Необходимая

Скорая психиатрическая помощь

Амбулаторная психиатрическая помощь

Стационарная психиатрическая помощь

Скорая психиатрическая помощь

Амбулаторная психиатрическая помощь

Стационарная психиатрическая помощь

Рис. 3. Структура финансирования психиатрической службы

еме медицинской помощи и индикаторов качества организации психиатрической службы.

Инструментом непрерывного управления качеством является система протоколов (стандартов) оказания психиатрической помощи. Они же выступают и как тарифы при финансировании психиатрической помощи в зависимости от объемов и качества ее оказания.

Таким образом, стандартизация различных видов медицинской помощи является базовым элементом, основным инструментом реализации реформ здравоохранения, целью которых является обеспечение равных прав пациентов на получение качественной, высококвалифицированной и общедоступной медицинской, в том числе специализированной, помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Букреева Н.Д. Научное обоснование и разработка клинико-статистических групп для организации вне-больничной психиатрической помощи: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Томск, 1997.

2. Букреева Н.Д. // Сб. научных трудов «Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии». — Вып. 2. /

Под ред. В.И. Mиxaйловa, A.A. Чуркита, Б.С. Поло-жего. — М. — Xaбapовcк, 2000. — С. 12—15.

3. Платонов Г.Г., Букреева H.Ä. // Соц. и клин. психиатрия. — М. — 1992. — № З. — С. 1GS—11G.

4. Платонов Г.Г., Букреева H.Ä. Расчет стоимости лечения одного больного в год, состоящего на диспансерном учете: Методические рекомендации. — Кемерово, l9S9.

5. Платонов Г.Г., Букреева H.Ä., Багрий H.B. Совершенствование деятельности психиатрической службы Кемеровской области на основе экономических методов: Методические рекомендации. — Кемерово, 199G.

6. Anderson D.N., Philpott R.M. // Int. J. Geriat. psychiat. — 1991. — Vol. 6, N 11. — P. SG1—SGT.

T. Donabedian A. // Med. care Rev. — 19SG. — Vol. З7, N T. — P. 65З—698.

S. Donabedian A. // Scienct. — 19TS. — Vol. 2GG. — P. S56—S64.

9. Fifer W.R. // Hospitals. — 19T9. — Vol. 5З, N T. — P. 163—167.

1G. Fifer W.R. // Ibid. — 19T9. — Vol. 5З, N T. — P. 163—167.

11. Grimaldi P.L., Micheletti J .A. // Ibid. — 19S5. — Vol. 59, N 3. — P. 64—6T.

12. Hastings G.E., Sonnernborn R., Lee G.H. et al. // Amer. J. publ. Hlth. — 19SG. — Vol. TG. —

P. 222—22S.

13. Jensen L.E. // J. Amer. Ass. — 19T9. — Vol. 241, N 13. — P. 1345—134T.

14. Mason R. S. // Wld. Hosp. — 19S5. — Vol. 21, N 2. — P. 6—T.

15. Williamson J.W. // JAMA. — 19T1. — Oct 25; Vol. 218(4). — P. 564—569.