СПОСОБ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ИЛИ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
METHOD OF ANESTHETICS IN ABDOMINAL SURGERY AFTER LAPAROSCOPIC OR VIDEO-ASSISTED APPENDECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и анестезиологии, и может использоваться с целью купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов после оперативных вмешательств из малоинвазивных доступов, а именно лапароскопической или видеоассистированной аппендэктомии.
Известен способ обезболивания препаратом «Кеторол» (кеторолак трометамин), включающий внутримышечное введение в дозе 10-30 мг 3-6 раз в сутки в послеоперационном периоде, в том числе после малоинвазивных оперативных вмешательствах на брюшной полости. Препарат является ненаркотическим анальгетиком, реализующим свой болеутоляющий эффект путем ингибирования синтеза простагландинов (см. Регистр лекарственных средств / Вышковский Г.Л.// Справочное издание для врачей, содержащее информацию о зарегистрированных в России лекарственных препаратах. - ООО «РЛС 2004». - 2004. - №7. - 963 с.).
Недостатками данного способа являются: умеренный анальгезирующий эффект, ульцерозное и геморрагическое действие препарата, а также возможное развитие серьезных осложнений, связанных с внутримышечным введением, таких как напряженная гематома мягких тканей, постинъекционный инфильтрат с абсцедированием, требующих оперативного лечения.
Известен способ внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову (см. Маслов В.И. Малая хирургия / В.И.Маслов // - М., 1988. - 208 с.), заключающийся в 2-стороннем введении 200-300 мл 0.25% раствора новокаина в середину (ямку) подвздошной кости.
Недостатками рассматриваемого способа являются: отсутствие возможности длительного обезболивания и введение большого объема раствора анестетика, что может привести к развитию системного токсического эффекта.
Известен способ пролонгированного послеоперационного мультимодального обезболивания, включающего эпидуральное введение препарата «Наропин» (ропивакаин) 0.2% раствора в дозе 16-24 мг/час с одновременным внутривенным введением препарата «Фентанил» в дозе 4-20 мкг/час (Послеоперационная эпидуральная инфузия 0.2% «Наропина» и «Фентанила» в абдоминальной хирургии: анализ эффективности / A.M.Овечкин, И.А.Карпов // Протокол заседания МНОАР - 16 сентября 2003 г.).
Недостатками данного способа являются: возможное развитие серьезных осложнений, вплоть до летальных, связанных с катетеризацией эпидурального пространства, а также формирование эффектов, связанных с использованием наркотического анальгетика «Фентанил», в виде угнетения функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, диспепсических расстройств и других.
Задача настоящего изобретения - повышение эффективности и безопасности способов обезболивания пациентов после лапароскопической или видеоассистированной аппендэктомии.
Поставленная задача решается способом обезболивания в абдоминальной хирургии после лапароскопической или видеоассистированной аппендэктомии, включающим введение наропина.
После выполнения основного этапа оперативного вмешательства, удаления червеобразного отростка, в забрюшинное пространство правой подвздошной ямки под визуальным контролем производят вкол иглы перпендикулярно кожным покровам на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, иглу проводят внутрь, вниз и кпереди на глубину 6-8 см, скользя по внутренней поверхности подвздошной кости. По просвету иглы вводят проводник и устанавливают полиэтиленовый катетер, по которому по окончанию операции, через 4-6 и 10-12 часов вводят наропин в дозе 2.5 мг/мл в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида.
Новизна изобретения.
После выполнения основного этапа оперативного вмешательства, удаления червеобразного отростка, в забрюшинное пространство правой подвздошной ямки под визуальным контролем производят вкол иглы перпендикулярно кожным покровам на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, иглу проводят внутрь, вниз и кпереди на глубину 6-8 см, скользя по внутренней поверхности подвздошной кости. По просвету иглы вводят проводник и устанавливают полиэтиленовый катетер.
По катетеру по окончанию операции через 4-6 и 10-12 часов вводят наропин в дозе 2.5 мг/мл в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида.
Совокупность существенных признаков в доступной нам литературе не найдена, следовательно, изобретение соответствует критерию «новизна».
Технический результат.
Использование визуального контроля при постановке катетера позволяет предотвратить целый ряд ошибок и осложнений, связанных со способом «слепой» катетеризации и катетеризации эпидурального пространства. Сокращается травматизация тканей, исключается внутрисосудистое введение анестетика и использование наркотического анальгетика. Предложенная техника обеспечивает точность введения и дозирования анестетика в зоне вмешательства.
Наропин является современным местным анестетиком амидного типа (регистрационное удостоверение II №014458/01 от 30.03.2005). Показаниями к применению является анестезия при хирургических вмешательствах: эпидуральная блокада, включая блокаду нервов и нервных сплетений, инфильтрационная анестезия, а также купирование острых болевых приступов: эпидуральная инфузия или дробное болюсное введение, блокада нервов, инфильтрация.
Нежелательные реакции на препарат встречаются достаточно редко, ввиду его улучшенной переносимости, отсутствия кумулятивного эффекта при длительном применении и управляемости действия.
Способ осуществляется следующим образом.
После удаления червеобразного отростка при лапароскопической или видеоассистированной аппендэктомии, до извлечения лапароскопа или в ходе открытой операции, производят вкол иглы перпендикулярно кожным покровам на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, иглу проводят внутрь, вниз и кпереди на глубину 6-8 см, скользя по внутренней поверхности подвздошной кости. Одновременно положение иглы контролируется визуально. По просвету иглы вводят проводник, иглу извлекают, после чего по проводнику вводят полиэтиленовый катетер. После установки катетера производят фиксацию последнего к передней брюшной стенке, а проводник удаляют. По катетеру в 1-е сутки трехкратно вводят препарат наропин в дозе 2.5 мг/мл в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида - после окончания оперативного вмешательства, через 4-6 и 10-12 часов. Удаление катетера производится после последнего введения одновременно со швами фиксации и последующим наложением асептической повязки.
Клинический пример №1:
Мужчина К., 18 лет (операция №878), поступил в экстренное хирургическое отделение МЛПУ ГКБ 1 г.Новокузнецка 21.11.2010. с диагнозом: Острый аппендицит. Сопутствующей патологии не выявлено.
Состояние средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов: выраженный болевой абдоминальный синдром в правой подвздошной области, локально положительные симптомы раздражения брюшины, температура субфебрильная 37.7°С, тахикардии нет, лейкоцитоз крови до 13.3 млрд/л. В биохимическом анализе крови: без отклонений. ЭКГ: Ритм синусовый, без патологии миокарда.
Вышеуказанные жалобы в течение 10 часов. В анамнезе подъем температуры тела до 38.2°С. Диагноз при поступлении не вызывал сомнений. По данным ультразвукового исследования брюшной полости структурной патологии не выявлено. Показано оперативное лечение в объеме видеолапароскопии с последующей эндоскопической аппендэктомией.
Антибиотикопрофилактика за 60 мин до начала оперативного вмешательства: внутривенное однократное введение 2.0 цефтриаксона.
После эндоскопического удаления червеобразного отростка с макроскопическими признаками флегмонозной формы воспаления в правую подвздошную ямку установлен катетер для введения наропина. Произведен вкол иглы перпендикулярно кожным покровам на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, иглу провели внутрь, вниз и кпереди на глубину 6-8 см, скользя по внутренней поверхности подвздошной кости. Одновременно положение иглы контролировали визуально. По просвету иглы ввели проводник, иглу извлекли. По проводнику ввели полиэтиленовый катетер. После установки катетера произвели фиксацию последнего к передней брюшной стенке, проводник удалили. Пневмоперитонеум снят. Швы на кожу.
Диагноз после операции: Острый флегмонозный аппендицит.
Дальнейшее лечение в условиях экстренного хирургического отделения, включающее обезболивание наропином в дозе 2.5 мг/мл в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида по окончании операции, затем через 4-6 и 10-12 часов. Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде в 1-е сутки с использованием стандартной визуальной рейтинговой шкалы. Получено суммарное количество баллов, равное 3, что соответствует следующему значению: «незначительно больно».
Данный результат проведенного обезболивания расценивается как «хороший». Осложнений не было, ваго-вазальных реакций не наблюдалось. Удаление катетера произведено после последнего введения наропина одновременно со швами фиксации.
Течение послеоперационного периода без осложнений. Показатели общего анализа крови, биохимические показатели крови в пределах нормы. 26.11.10 пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Клинический пример №2.
Женщина К., 32 года (операция №425), поступила в экстренное хирургическое отделение МЛПУ ГКБ 1 г.Новокузнецка 13.06.2010 с диагнозом: Острый аппендицит. Сопутствующей патологии не выявлено.
Состояние средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов: выраженный болевой абдоминальный синдром в правой подвздошной области, локально положительные симптомы раздражения брюшины, температура субфебрильная 38.0°С, тахикардии нет, лейкоцитоз крови до 14.5 млрд/л. В биохимическом анализе крови: без отклонений. ЭКГ: Ритм сииусовый, без патологии миокарда.
Вышеуказанные жалобы в течение 24 часов. В анамнезе подъем температуры тела до 38.5°С. Диагноз при поступлении не вызывал сомнений. По данным ультразвукового исследования брюшной полости структурной патологии не выявлено. Показано оперативное лечение в объеме диагностической лапароскопии с последующей эндоскопической аппендэктомией.
Антибиотикопрофилактика за 60 мин до начала оперативного вмешательства: внутривенное однократное введение 2.0 цефтриаксона.
В ходе мобилизации и обработки брыжеечки червеобразного отростка получено интраоперационное кровотечение из аппендикулярной артерии, что потребовало конверсии. Под контролем лапароскопа намечена проекция разреза с учетом положения отростка, пневмоперитонеум снят, послойно в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка остановлено прошиванием. Аппендэктомия с погружением культи в кисетный и Z-образный швы. В правую подвздошную ямку установлен катетер по предложенному способу для введения наропина. Пневмоперитонеум снят. Швы на кожу.
Диагноз после операции: Острый флегмонозный аппендицит.
Дальнейшее лечение в условиях экстренного хирургического отделения, включающее обезболивание наропином в дозе 2.5 мг/мл в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида по окончанию операции, затем через 4-6 и 10-12 часов. Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде в 1-е сутки с использованием стандартной визуальной рейтинговой шкалы. Получено суммарное количество баллов, равное 3, что соответствует следующему значению: «незначительно больно».
Данный результат проведенного обезболивания расценивается как «хороший». Осложнений не было, ваго-вазальных реакций не наблюдалось. Удаление катетера произведено после последнего введения наропина одновременно со швами фиксации.
Течение послеоперационного периода без осложнений. Показатели общего анализа крови, биохимические показатели крови в пределах нормы. 21.06.10 сняты швы, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Таким образом, использование предложенного способа послеоперационного обезболивания после лапароскопической и видеоассистироваиной аппендэктомии позволяет достигнуть адекватного анальгетического эффекта и уменьшить риск внутрисосудистого введения и системного токсического воздействия анестетика.