Эстафетная палочка Коха

Впервые за четверть века Россия выходит из списка 30 стран с высокой заболеваемостью туберкулезом. Этот черный список Всемирной организации здравоохранения пересматривается раз в пять лет. За последние 20 лет заболеваемость туберкулезом в нашей стране уменьшилась почти втрое, а смертность — более чем в четыре раза. Считается, что в России достигнута полная выявляемость туберкулеза среди населения. При этом больше 50% взрослых являются латентными носителями туберкулеза.

В России достигнута полная выявляемость туберкулеза среди населения. Несмотря на то что больше 50% взрослых являются латентными носителями туберкулеза

Фото: Trend Media / PhotoXpress.ru

Бомба замедленного действия

По данным 2019 года, в России достигнута полная выявляемость туберкулеза. А в мире не учитывается около 3 млн случаев туберкулеза. Но это данные из доковидной эпохи. В ситуации пандемии цифры увеличились в разы. Ожидается резкий рост заболеваемости туберкулезом в тех странах, где недостаточно внимания уделяется скринингу и нет доступного лечения.

Россия попала в число претендентов на выбывание из черного списка по действительно оптимистичным результатам. Терапия всех больных туберкулезом и профилактическое лечение детей младше 5 лет из группы контакта с больными туберкулезом демонстрируют в России стопроцентный охват. При этом в мире на лечение могут рассчитывать лишь 71% больных туберкулезом и только 33% малышей, контактировавших со взрослыми больными, получают профилактическую терапию.

«Из-за пандемии коронавируса сложно проводить профилактические осмотры. И можно предполагать, что остается некоторая доля невыявленных случаев,— соглашается Ирина Васильева, директор ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний" Минздрава России, главный специалист-фтизиатр Минздрава России.— Но вот показатели смертности реально отражают ситуацию. Число умерших в РФ от туберкулеза в 2020 году составило 4,6 на 100 тыс. населения, что на 9,8% ниже, чем в предыдущем году. А за последние четыре года смертность снижена на 50%».

Комплексная стратегия борьбы с туберкулезом, которую Россия реализует c 2015 года, включает использование современных методов молекулярной диагностики, индивидуальный подход к лечению больных туберкулезом, обеспечение пациентов эффективными препаратами за счет средств федерального бюджета, а также создание системы мониторинга больных и ведение регистра пациентов. В схемы терапии вошло широкое применение нового противотуберкулезного лекарства — бедаквилина.

«Фтизиатры прекрасно понимают, что, если хоть на день приостановить противодействие туберкулезу, коварное заболевание неминуемо вернется,— говорит Ирина Васильева.— Недаром туберкулез называют бомбой замедленного действия. Это мы уже проходили: получив в 1980-х благополучные цифры снижения заболеваемости туберкулезом в стране, медицинская общественность успокоилась. А в 1990-е годы начались перебои с поставками лекарств, проблемы с организацией терапии и контролем излечения. Туберкулез начал расти и вышел на новый уровень, появилась лекарственно устойчивая форма. Последствия этого сказываются до сих пор: по нарастающей увеличивается число случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ)».

Сейчас в РФ каждый третий новый случай туберкулеза — МЛУ-ТБ. Эта форма болезни излечиваются лишь в 55% случаев. Для таких пациентов требуется лечение из пяти-шести препаратов на протяжении 15 месяцев, и они нуждаются в более эффективных лекарственных средствах. По распространенности туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя Россия находится на третьем месте после Индии и Китая. Эксперты предполагают, что рост МЛУ-ТБ в ближайшие годы продолжится. Одна из причин — повальное использование антибиотиков во время пандемии.

Вторая, не менее важная проблема для России — сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией. Сегодня каждый четвертый новый случай туберкулеза — у ВИЧ-положительного пациента. У фтизиатров и инфекционистов нет полного взаимодействия в отношении необходимых мер профилактики и скрининга туберкулеза для ВИЧ-позитивных пациентов. Течение заболевания у них не поддается привычным законам туберкулезного процесса. Отсюда такая низкая эффективность излечения больных с ВИЧ-инфекцией — всего 44%, говорит госпожа Васильева.

Носители туберкулеза

Каждый год в мире туберкулезом заболевают 10 млн человек и 1,5 млн умирают. По прогнозам ВОЗ, рост смертности от туберкулеза ожидается во всем мире, поскольку в пандемию COVID-19 количество больных, получающих лечение, сократилось на 1,4 млн человек (на 21%), что может привести к дополнительным смертям 500 тыс. пациентов.

Эксперты призывают как можно скорее восстановить и совершенствовать систему скрининга для быстрого выявления больных туберкулезом. Есть смысл одновременно проводить тестирование на туберкулез и COVID-19 в тех случаях, когда наблюдается сходство симптомов и различить болезни бывает сложно. И вот почему.

Больше 50% взрослых в России являются латентными носителями туберкулеза: палочка Коха до поры до времени ничем себя не проявляет, дожидаясь удобного момента. Он наступает с приходом коронавируса, который способен перевести туберкулез в активную форму. COVID-19 поражает легкие, а именно здесь прячется палочка Коха. Кстати, инфицирование и коронавирусом, и туберкулезом происходит воздушно-капельным путем.

Больные туберкулезом не относятся к тем категориям хроников, кто наиболее подвержен коронавирусной инфекции. Но смертность среди туберкулезных пациентов, подхвативших коронавирусную инфекцию, составляет 6%, а в целом по стране число умерших из заболевших COVID-19 не превышает 3%. Поэтому задача фтизиатров — всеми способами уберечь больных туберкулезом от коронавирусной инфекции.

Во время пандемии врачи старались вести лечение пациента на дому, чтобы больной не посещал без острой необходимости противотуберкулезное учреждение и другие медицинские организации. Если больной оставался в стационаре, то обязательно в обсервационном отделении, что позволило сдерживать распространение коронавирусной инфекции в противотуберкулезных больницах.

Современные цифровые технологии, внедренные в противотуберкулезных службах, существенно помогали удаленно контролировать лечение и состояние пациентов не только в столице, но и во многих регионах: Архангельской, Белгородской, Воронежской, Омской и Томской областях. В Республике Саха (Якутия) благодаря специальному программному обеспечению для смартфонов проводились видеоконтролируемое лечение, телеконсультации и дистанционный мониторинг. В РФ создана единая программная система, которая позволила противотуберкулезной службе удаленно просматривать данные лучевых радиологических методов исследования и проводить диагностику.

БЦЖ — новорожденным!

Особое внимание фтизиатры уделяют детям. Главная задача — остановить распространение среди них МЛУ-ТБ. Но препаратов, которые разрешены детям, немного. Еще меньше тех, которые помогут им при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью.

Уже больше века всех новорожденных страны в роддоме прививают вакциной БЦЖ. Она не защищает от первичного заражения, но предупреждает развитие тяжелых форм туберкулеза у детей, например туберкулезного менингита. В Европе от подобной практики отказались (прививку получают лишь те младенцы из группы риска, которые после рождения окажутся рядом с больным туберкулезом). Но даже исключение России из черного списка не позволяет отменять вакцинацию в нашей стране. Слишком велик риск тяжелых форм туберкулеза, считает Валентина Аксенова, главный внештатный детский фтизиатр Минздрава РФ, заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний». И те родители, которые отказываются от вакцинации, рискуют здоровьем детей.

А вот делать ревакцинацию в большинстве случаев бессмысленно, о чем давно говорят российские фтизиатры. Иммунитет, сформированный после вакцинации БЦЖ, сохраняется более десяти лет. Кроме того, часть детей к 7 годам становятся носителями палочки Коха.

«На протяжении последних 15 лет доля детей до 14 лет среди заболевших туберкулезом в стране остается примерно одинаковой — 3,35%,— говорит Валентина Аксенова.— Но вот доля подростков 15–17 лет за это время сократилась с 2,2% до 1,2%». По мнению главного детского фтизиатра, необходимо как можно раньше выявлять скрытую туберкулезную инфекцию у детей и проводить лечение для предотвращения развития заболевания. «Со скринингом у нас вполне благополучно. Проба Манту позволяет узнать, есть ли у ребенка реакция на вакцину БЦЖ. А чтобы определить наличие иммунного ответа именно на инфекционную микобактерию и вероятность риска заболеть туберкулезом, применяют диаскинтест. Кроме того, в РФ применяют лабораторные тесты, позволяющие выявлять туберкулез по анализам крови».

Иммунодиагностика латентной туберкулезной инфекции с использованием IGRA-тестов подходит и тем детям, кому не годятся кожные пробы. В период эпидемии COVID-19 эти методики оказались очень востребованными. Проводить кожные пробы, а затем через 72 часа проверять реакцию на них непросто. А вот для того чтобы взять кровь на анализ и исследовать ее, нового визита к врачу не потребуется. «Во время эпидемии COVID-19 наиболее выигрышным оказался тест по методике ELISPOT по сравнению с тестом ELISА, потому что данные первого остаются адекватными и правдивыми вне зависимости от того, получает пациент лекарственные препараты или нет, и невзирая на его иммунный статус. А вот ELISA-тесты могут дать, напротив, ложно-отрицательные результаты у лиц с иммуносупрессией, вызванной ВИЧ-инфекцией, коронавирусной инфекцией или последствиями ее. Причем производство ELISPOT локализовано в России»,— отмечает Ирина Васильева.

Диагноз у взрослых по-прежнему ставится после флюорографии, хотя и их можно обследовать с помощью новых лабораторных тестов.