Способ экстренного эндоваскулярного лечения ятрогенных дистальных перфораций извитого сосудистого русла малого диаметра
METHOD FOR EMERGENCY ENDOVASCULAR TREATMENT OF IATROGENIC DISTAL PERFORATIONS OF CONVOLUTED VASCULAR BED OF SMALL DIAMETER

Изобретение относится к области медицины, в частности к экстренной эндоваскулярной хирургии патологически измененных участков просвета кровеносных сосудов с ятрогенным нарушением целостности их стенок.
Актуальность изобретения заключается в возможности экстренного оперативного эндоваскулярного закрытия ятрогенных дистальных перфораций извитого сосудистого русла малого диаметра с сохранением внутреннего просвета сосуда и сохранением антеградного кровотока в терминальных отделах корригируемого сосудистого русла. Выполнение экстренного оперативного эндоваскулярного закрытия дистальных перфораций извитого сосудистого русла малого диаметра с сохранением внутреннего просвета и сохранением антеградного кровотока в терминальных отделах корригируемого сосудистого русла с использованием имеющихся специализированных современных устройств (стент-графтов) резко затруднено или невозможно, в связи с непреодолимыми техническими трудностями во время проведения и оптимальной имплантации стент-графтов, возникающими из-за их меньшей гибкости (по сравнению с обычными баллонными катетерами и стентами) и диаметра более 2,0 мм.
Известны устройство, способ и система для закрытия сосуда, защищенные патентом РФ № 2553939, опубл. 20.06.2015 г.
Устройство для закрытия сосуда содержит поддерживающую рамку, способную расширяться внутри сосуда, и закрывающую мембрану, по меньшей мере частично поддерживаемую расширяемой поддерживающей рамкой. Поддерживающая рамка расположена вокруг периферии закрывающей мембраны. Устройство сконфигурировано с возможностью свертываться и развертываться вдоль продольной оси, по существу, совпадающей с осью сосуда, и с возможностью интралюминально позиционировать, после расширения поддерживающей рамки внутри сосуда, закрывающую мембрану у места пункции, выполненной в стенке сосуда.
Способ закрытия сосуда заключается во введении, с помощью чехла, в сосуд через место пункции закрывающего устройства, позиционировании и расширении поддерживающей рамки из свернутой конфигурации по меньшей мере в частично развернутую конфигурацию путем ее развертывания внутри сосуда вдоль продольной оси, по существу, совпадающей с осью сосуда, с обеспечением, тем самым, по меньшей мере частичного закрытия места пункции закрывающей мембраной.
Система для закрытия пункции сосуда содержит закрывающее устройство; чехол, выполненный с возможностью принимать закрывающее устройство в сложенной конфигурации и облегчать введение закрывающего устройства через пункцию внутрь сосуда; и стержень-толкатель, выполненный с возможностью проведения закрывающего устройства через чехол.
Недостатком известных устройства, способа и системы является возможность его применения только в области непосредственной пункции сосуда, выполняемой для осуществления чрескожного вмешательства. При этом, использование устройства и системы для лечения дистальных перфораций извитого сосудистого русла малого диаметра становится невозможным.
Известны устройство и способ эндопротезирования кровеносных сосудов или полых органов, защищенные патентом РФ № 2211005, опубл. 20.05.2002 г.
Устройство для эндопротезирования кровеносных сосудов или полых органов, содержит катетер с проводником, тканый протез и металлический эндопротез, установленный в трубке за тканым протезом с последующим его размещением внутри тканого протеза.
При этом металлический эндопротез выполнен Y-образной формы с кровонепроницаемым покрытием, в каждом из колен которого установлены тканометаллические протезы.
Способ эндопротезирования кровеносных сосудов или полых органов заключается в установке металлического и тканого протезов, при этом эндопротезирование осуществляют путем первоначального введения тканого протеза с последующим размещением в нем металлического эндопротеза, предварительно установленного в полой трубке, причем введение протезов осуществляется через один прокол.
Недостатком известных устройства и способа является невозможность его использования в сосудах малого диаметра (при диаметре сосуда менее 2,0 мм).
Кроме того, важным недостатком известного устройства и способа является сам факт наличия тканного протеза, который вводится в первую очередь. Лишь во вторую очередь внутри тканного протеза размещают металлический эндопротез. Тканный протез, в отличие от полимерного, обладает большей тромбогенностью, что делает невозможным его использование в сосудах малого диаметра. Последовательное проведение тканного и металлического протезов занимает больше времени, чем одновременное их проведение единым блоком - следовательно, требуется больше времени позиционирования и прижатия металлической и тканной конструкции к стенке артерии, что делает затруднительным использование данного способа при ятрогенной перфорации, требующей экстренного незамедлительного закрытия.
Наиболее близким к заявляемому изобретению, выбранным в качестве прототипа, является система и способ эндолюминального протезирования разветвляющихся сосудов и сосудов с ответвлениями, защищенные патентом РФ № 2318474, опубл. 10.03.2008 г.
Система включает эндоаортальный имплантат и имплантат ответвления. Эндоаортальный имплантат содержит первую гибкую трубку, имеющую по меньшей мере один проем ответвления, гибкое магнитное кольцо, размещенное вокруг по меньшей мере одного проема ответвления, устройство фиксации для поддержания первой трубки в практически фиксированном положении внутри основного анатомического канала так, чтобы проем ответвления совмещался с ответвляющимся анатомическим каналом. Имплантат ответвления содержит вторую гибкую трубку, соединительное устройство, выборочно приводимое в действие для соединения проксимального конца второй трубки с проемом ответвления первой трубки после приведения его в действие для обеспечения протекания текучей среды, проходящей через полость эндоаортального имплантата, через проем ответвления в полость имплантата. Соединительное устройство изготовлено из металла с памятью формы. Устройство фиксации имплантата ответвления размещено на дистальном конце второй трубки для удерживания по меньшей мере дистального конца имплантата ответвления во взаимодействии с окружающей стенкой ответвляющегося анатомического канала, и вторая гибкая трубка изготовлена из биологически совместимого материала.
Недостатком известного способа является невозможность его использования в сосудах малого диаметра. Другим значимым недостатком способа является тот факт, что в патенте не указано, что с помощью разработанного способа лечат именно ятрогенные перфорации, требующие экстренной коррекции. В связи с этим, можно сделать вывод о том, что известный способ может быть использован только лишь в плановой хирургии аневризм аорты.
Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - создание эффективного способа экстренного лечения дистальных ятрогенных перфораций извитого сосудистого русла малого диаметра (сосуды с диаметром менее 2,0 мм), позволяющего быстро и оперативно доставлять, позиционировать и имплантировать в извитые сосуды малого диаметра охраняющие антеградный кровоток по терминальным отделам сосудистого русла стенты, фиксирующие к стенке ятрогенно-поврежденного сосуда модифицированный баллон, закрывающий область дистальной перфорации.
Технический результат от использования изобретения заключается в достижении эффективного экстренного закрытия области ятрогенной дистальной перфорации извитого сосудистого русла малого диаметра с помощью стентовой фиксации к стенке ятрогенно-поврежденного сосуда модифицированного баллона.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе экстренного эндоваскулярного лечения ятрогенных дистальных перфораций извитого сосудистого русла малого диаметра, включающем установку и модификацию баллонного катетера, в процессе инфляции баллонного катетера осуществляют его модификацию путем удаления проксимального плеча и формирования дистального отверстия на половину диаметра баллонного катетера вблизи его дистального плеча с обязательным сохранением целостности стенок баллона в среднем его отделе и обязательным удалением шафта баллонного катетера в его просвете, доставляют модифицированный баллон к области ятрогенной дистальной перфорации извитого сосудистого русла малого диаметра по первому проводнику при помощи доставочной системы с первым стентом, расположенным в просвете модифицированного баллона перед дистальным отверстием, осуществляют имплантацию первого стента на номинальном давлении для прижатия стенок модифицированного баллона к области ятрогенной дистальной перфорации и ее закрытия, и расширения дистального отверстия, после чего проводят через расширенное дистальное отверстие в терминальные отделы корригируемого сосуда второй проводник, затем удаляют первый проводник, проводят по второму проводнику через дистальное отверстие в терминальные отделы корригируемого сосуда доставочную систему со вторым стентом, осуществляют имплантацию второго стента на номинальном давлении внахлест на первый стент и удаляют второй коронарный проводник и доставочную систему из-под имплантированного второго стента.
Изобретение поясняется клиническими примерами иллюстрациями, на которых изображено:
На Фиг. 1. Баллонный катетер;
На Фиг. 2. Модифицированный баллон.
На Фиг. 1 обозначены: баллонный катетер 1 с шафтом 2, проксимальными плечами 3 и дистальными плечами 4.
На Фиг. 2 обозначены: модифицированный баллон 5 с сохраненными проксимальными плечами 3, фрагментом шафта 2 и дистальным отверстием 6.
Способ лечения дистальных перфораций извитого сосудистого русла малого диаметра осуществляют следующим образом. Через проводниковый катетер с первым коронарным проводником экстренно выполняют контрастную ангиографическую регистрацию области дистальной ятрогенной перфорации извитого сосуда малого диаметра. Оценивают признаки наличия или отсутствия, а также степень выраженности экстраваззации для индивидуального подбора баллонного катетера и стентов. Осуществляют экстренную пункцию и дренирование перикарда, при необходимости. Берут баллонный катетер 1 индивидуально рассчитываемого диаметра и длины. Выполняют инфляцию баллонного катетера на 4-8 атм с последующей модификацией баллонного катетера. Используя угловые ножницы, производят удаление проксимального плеча 3 баллонного катетера 1 и формируют дистальное отверстие 6 на половину диаметра баллонного катетера 1 вблизи его дистального плеча 4. Целостность стенок баллона в среднем его отделе сохраняют. Угловыми ножницами удаляют шафт 2 баллонного катетера в просвете баллона. Таким образом, получают модифицированный баллон 5. Используя установленный в просвете перфорированного сосуда первый коронарный проводник, осуществляют доставку модифицированного баллона 5 к области ятрогенной дистальной перфорации (по первому коронарному проводнику) при помощи доставочной системы с первым стентом индивидуально рассчитываемой длины и диаметра. Доставочную систему с первым стентом располагают в просвете модифицированного баллона 5 тотчас перед созданным дистальным отверстием 6. Производят имплантацию первого стента на номинальном давлении для прижатия стенок модифицированного баллона 5 к области перфорации и ее закрытия, а также для расширения созданного в модифицированном баллоне 5 дистального отверстия 6. Затем, используя второй коронарный проводник, осуществляют его проведение через расширенное дистальное отверстие 6 прижатого модифицированного баллона 5 в терминальные отделы корригируемого сосуда. После этого, первый коронарный проводник удаляют из просвета корригируемой артерии. По проведенному через дистальное отверстие 6 второму коронарному проводнику в терминальные отделы корригируемого сосуда проводят доставочную систему со вторым, индивидуально подобранным по длине и диаметру, стентом для его дальнейшей имплантации внахлест на ранее имплантированный первый стент с целью для сохранения антеградного кровотока по терминальным отделам корригируемого сосуда. Выполняют контрольную ангиографию.
Клинические примеры
Клинический пример № 1
3
4
Пациент С., 68 лет с диагнозом «Острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST» поступил в приемное отделение городской клинической больницы № 5. На элекрокардиограмме в передней группе грудных отведений V-V и в I стандартном отведении зарегистрирована элевация сегмента ST и повышение амплитуды зубца T более 2,5 мм. Отмечены признаки значительного повышения тропонина Т и тропонина I, что свидетельствовало об остром ишемическом инфаркте миокарда. Время от возникновения некупирующегося болевого синдрома до поступления в стационар составило 47 минут. Интенсивные боли в сердце при минимальной физической нагрузке беспокоят пациента на протяжении 2 дней перед госпитализацией. Больной экстренно доставлен в рентгеноперационную. Нагрузочная доза тикагрелором 180 мг. При проведении селективной коронарографии правым радиальным доступом выявлено: правый тип коронарного кровоснабжения миокарда, атероматоз в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии, острая окклюзия в дистальном сегменте узкой извитой первой диагональной артерии (ДА 1) с элементами пропитывания тромба и отсутствием кровотока по терминальным отделам ДА 1, бассейн огибающей и правой коронарных артерий без признаков атеросклеротического поражения.
Решено считать клинико-зависимым поражением - острую окклюзию в дистальном сегменте первой диагональной артерии и выполнить незамедлительную коррекцию инфаркт-связанного поражения. Левый проводниковый катетер установлен в устье левой коронарной артерии. Гидрофильный первый коронарный проводник 0,014’’ с техническими трудностями проведен через область острой окклюзии в дистальные отделы ДА 1. Используя баллонный катетер 1,5 мм в диаметре и 15 мм в длину, выполнена ангиопластика области острой окклюзии. На контрольной ангиограмме визуализируется узкие извитые терминальные отделы ДА 1 диаметром 1,3-1,5 мм. ДА 1 в области острой окклюзии - извитая, узкая, с диаметром 1,5-1,7 мм (сосуд малого диаметра). При введении контрастного вещества, в области ангиопластики выявлен короткий участок (до 4-6 мм) линейного разрыва извитой ДА 1 в дистальном ее сегменте, отмечены явления вытекания контрастного вещества и крови из ДА 1 в полость перикарда - выявлены признаки дистальной ятрогенной перфорации первой диагональной артерии малого диаметра, вызванной некорректным проведением первого проводника через область острой окклюзии с расслоением стенки ДА 1 в области вмешательства. Дополнительным фактором, способствующим расширению зоны линейной перфорации до 4-6 мм, явилась осуществленная баллонная ангиопластика области поражения ДА 1. Осуществлена пункция и дренирование перикарда, эвакуировано 450 мл свежей нелизированной крови. Начата экстренная эндоваскулярная коррекция области перфорации по следующей методике. Взяли баллонный катетер 2,0 мм в диаметре и 20 мм в длину. Выполнена инфляция баллонного катетера на 4-8 атм с последующей модификацией баллонного катетера 1 (фиг.1, фиг.2). Используя угловые ножницы, произведено удаление проксимального плеча 3 баллонного катетера 1. Используя угловые ножницы, сформировано дистальное отверстие 6 на половину диаметра баллонного катетера 1 вблизи его дистального плеча 4. Целостность стенок баллона в среднем его отделе сохранена, угловыми ножницами удален шафт 2 баллонного катетера 1 в просвете баллона. Таким образом, получен модифицированный баллон 5. Используя установленный в просвете перфорированной артерии первый коронарный проводник, осуществлена доставка модифицированного баллона 5 к области дистальной перфорации ДА 1 (по первому коронарному проводнику) при помощи доставочной системы с первым стентом 2,0 мм в диаметре и 24 мм в длину. Доставочная система с первым стентом располагалась в просвете модифицированного баллона 5 тотчас перед созданным дистальным отверстием 6. Произведена имплантация первого стента (2,0 мм в диаметре и 24 мм в длину) на номинальном давлении для прижатия стенок модифицированного баллона 5 к области перфорации и ее закрытия, а также для расширения созданного в модифицированном баллоне дистального отверстия 6. Затем, используя второй коронарный проводник, осуществлено его проведение через расширенное дистальное отверстие 6 прижатого модифицированного баллона 5 в терминальные отделы ДА 1. После этого, первый коронарный проводник был удален из просвета корригируемой артерии. По проведенному через дистальное отверстие 6 в модифицированном прижатом баллоне 5 второму коронарному проводнику в терминальные отделы ДА 1 заведен баллонный катетер 2,0 мм в диаметре и 8 мм в длину - выполнено расширение дистального отверстия 6 модифицированного прижатого баллона 5 на номинальном давлении. Затем произведено удаление баллонного катетера для преддилятации из просвета артерии. По второму коронарному проводнику через расширенное дистальное отверстие 6 в терминальные отделы ДА 1 проведена доставочная система с вторым стентом 2,0 мм в диаметре и 8 мм в длину. Тщательное позиционирование и имплантация второго стента на номинальном давлении внахлест на ранее имплантированный первый стент для сохранения антеградного кровотока по ДА 1, включая ее терминальные отделы. Затем, произвелено удаление второго коронарного проводника и доставочной системы из-под имплантированного второго стента из просвета ДА 1. Выполнена контрольная ангиография - выявлено отсутствие патологического сброса крови в полость перикарда, антеградный кровоток по ДА 1, по данным ангиографии, сохранен в полном объеме. Операция закончена, перевод больного в отделение.
Клинический пример № 2
Пациент Л., 44 лет с диагнозом «Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» поступил в приемное отделение городской клинической больницы № 5. На элекрокардиограмме в отведениях aVF и в III стандартном отведении зарегистрирована косонисходящая депрессия сегмента ST более 3,0 мм. Отмечены признаки умеренного повышения тропонина I, что свидетельствовало об остром ишемическом повреждении задней стенки левого желудочка. Время от возникновения некупируемого болевого синдрома до поступления в стационар составило 32 минуты. Пациент без достоверного коронарного анамнеза. Через 1,5 часа от момента поступления в стационар больной был доставлен в рентгеноперационную. Нагрузочная доза тикагрелором 180 мг. При проведении селективной коронарографии правым радиальным доступом выявлено: правый тип коронарного кровоснабжения миокарда, стеноз 50% в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии, стеноз 60% в бассейне огибающей артерии, стеноз 90% в устье правой коронарной артерии (ПКА), стеноз 70% в дистальном сегменте задненисходящей артерии (ЗНА). Решено считать клинико-зависимым поражением - стенозы ПКА и ЗНА. Правый проводниковый катетер установлен в устье правой коронарной артерии. Гидрофильный первый коронарный проводник 0,014’’ проведен через область поражения ПКА и ЗНА в терминальные отделы ЗНА. Катетерная баллонная ангиопластика и стентирование устьевого сегмента ПКА произведена без особенностей. Далее, используя баллонный катетер 2,0 мм в диаметре и 20 мм в длину, выполнена ангиопластика области поражения ЗНА. На контрольной ангиограмме визуализируется резидуальный дистальный стеноз до 50% тотчас перед узкими извитыми терминальными отделами ЗНА диаметром 1,5-1,7 мм (ветви малого диаметра). При повторном введении контрастного вещества, в области ангиопластики выявлен точечный участок ятрогенного разрыва узкого извитого дистального сегмента ЗНА - ятрогенный разрыв сосуда малого диаметра (диаметр ЗНА составляет 1,5-1,7 мм). Отмечены явления вытекания контрастного вещества и крови из ЗНА в полость перикарда - выявлены признаки дистальной ятрогенной перфорации задней нисходящей извитой артерии малого диаметра, вызванной грубым проведением гидрофильного проводника через область поражения. Осуществлена пункция и дренирование перикарда, эвакуировано 320 мл свежей нелизированной крови. Начата экстренная эндоваскулярная коррекция области перфорации по методике. Взят баллонный катетер 1 2,0 мм в диаметре и 15 мм в длину. Выполнена инфляция баллонного катетера 1 на 4-8 атм с последующей модификацией баллонного катетера (фиг.1, фиг.2) . Используя угловые ножницы, произведено удаление проксимального плеча 3 баллонного катетера 1. Используя угловые ножницы, сформировано дистальное отверстие 6 на половину диаметра баллонного катетера 1 вблизи его дистального плеча 4. Целостность стенок баллона в среднем его отделе сохранена, угловыми ножницами удален шафт 2 баллонного катетера 1 в просвете баллона. Таким образом, получен модифицированный баллон 5. Используя установленный в просвете перфорированной артерии первый коронарный проводник, осуществлена доставка модифицированного баллона 5 к области дистальной перфорации ЗНА (по первому коронарному проводнику) при помощи доставочной системы с первым стентом 2,0 мм в диаметре и 18 мм в длину. Доставочная система с первым стентом располагалась в просвете модифицированного баллона 5 тотчас перед созданным дистальным отверстием 6. Произведена имплантация первого стента (2,0 мм в диаметре и 18 мм в длину) на номинальном давлении для прижатия стенок модифицированного баллона 5 к области перфорации и ее закрытия, а также для расширения созданного в модифицированном баллоне 5 дистального отверстия 6. Затем, используя второй коронарный проводник, осуществлено его проведение через расширенное дистальное отверстие 6 прижатого модифицированного баллона 5 в терминальные отделы ЗНА. Первый коронарный проводник был удален из просвета корригируемой артерии. По проведенному через дистальное отверстие 6 в модифицированном прижатом баллоне 5 второму коронарному проводнику в терминальные отделы ЗНА заведен баллонный катетер 1,5 мм в диаметре и 15 мм в длину - выполнено расширение дистального отверстия 6 модифицированного прижатого баллона 5 на номинальном давлении. Затем, произведено удаление баллонного катетера для преддилятации из просвета артерии. По второму коронарному проводнику через расширенное дистальное отверстие 6 в терминальные отделы ЗНА проведена доставочная система с вторым стентом 2,0 мм в диаметре и 12 мм в длину. Тщательное позиционирование и имплантация второго стента на номинальном давлении внахлест на ранее имплантированный стент для сохранения антеградного кровотока по ЗНА, включая ее терминальные отделы. Затем, выполнено удаление второго коронарного проводника и доставочной системы из-под имплантированного второго стента из просвета ЗНА. Выполнена контрольная ангиография на которой выявлено отсутствие патологического сброса крови в полость перикарда (перфорация закрыта). Антеградный кровоток по ЗНА сохранен в полном объеме. Операция закончена, перевод больного в отделение.
В качестве проводниковых катетеров могут быть использованы проводниковые катетеры Launcher JL 4.0 6F и Launcher JR 4.0 6F (Medtronic). В качестве первого коронарного проводника может быть использован проводник Pilot 150 0,014’’ (Abbott), в качестве второго коронарного проводника - Sion 0,014’’ (Asahi), в качестве баллонных катетеров и модифицированного баллона могут быть использованы баллонные катетеры и баллоны Euphora (Medtronic), в качестве стентов могут быть использованы стенты Resolute Onyx (Medtronic).
Таким образом, предлагаемый способ лечения дистальных перфораций извитого сосудистого русла малого диаметра позволяет эффективно экстренно закрыть область ятрогенной дистальной перфорации извитого сосудистого русла малого диаметра (при диаметре сосуда менее 2,0 мм) с помощью стентовой фиксации к стенке ятрогенно-поврежденного сосуда модифицированного баллона за счет большей гибкости, большей эластичности и меньшей тромбогенности модифицированного баллона, позволяющих быстро и безопасно продвигать, позиционировать и фиксировать модифицированный баллон.