СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ВЫЗВАННОЙ ОПУХОЛЬЮ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR SELECTING TACTICS OF TREATMENT OF INTESTINAL OBSTRUCTION, CAUSED BY TUMOUR OF LEFT HALF OF COLON AND RECTUM

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и колопроктологии, может быть использовано при лечении острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью левой половины ободочной и прямой кишки.
Лечение пациентов с толстокишечной непроходимостью, вызванной опухолями левой половине толстого кишечника и прямой кишки, представляет серьезную хирургическую и социально-экономическую проблему в связи с высоким процентом осложнений и длительным сроком 2-3-этапного лечения.
Актуальность изучения данной проблемы связана с ростом заболеваемости колоректальным раком и высокой частотой выявляемости запущенных форм заболевания, причем от 30 до 76,8% случаев больные поступают с клиникой толстокишечной непроходимости (Ермолов А.С. и соавт. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки. - Хирургия. - №2. - 2004. - С. 4-7; Макаров О.Г. Лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью. - Колопроктология. - №3 (13). - 2005. - С. 39-43).
Среди госпитализированных по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости пациенты старше 60 лет составляют 80-90%. Отягощенность сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной патологией у этой категории лиц достигает 100%. Кроме того, единичные пациенты поступают в хирургический стационар в первые сутки после начала заболевания, подавляющее большинство (60-90%) - в сроки более 3-х суток.
Все перечисленное обусловливает высокую послеоперационную летальность при острой кишечной непроходимости. Она в настоящее время по данным разных авторов достигает 23-52%. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операции на высоте острой толстокишечной непроходимости достигает 38,6-80%.
Общепризнанным стандартом тактики лечения опухолевой острой кишечной непроходимости левой половины толстой кишки является обструктивная резекция кишки с наложением колостомы (Амелин В.М., Кутин А.А., Гарунов А.Н. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости // Рос. мед. журн. - 1998. - Т. 42, №6. - С. 34-37). Восстановление непрерывности кишки осуществляется вторым этапом через 1,5-6 мес.
По данным литературы, до 65% операций на толстой кишке завершаются формированием колостомы, а при ОКН с левосторонней локализацией опухоли этот показатель достигает почти 100%. Поэтому вопросы реабилитации колостомированных больных также тесно связаны с проблемой хирургического лечения рака толстой кишки.
Появление малоинвазивного стентирования кишечника при толстокишечной непроходимости изменяет возможную доктрину оказания помощи этой категории больных.
В доступной литературе представлено ряд исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности стентирования опухоли на высоте толстокишечной непроходимости. Так A. Mainar et all. (1999) указывает на успешное стентирование у 61 из 72 пациентов, при этом такие осложнения, как перфорация, кровотечение при установке стента, отмечались у 8 больных. F. Camunez et all. (2000) при стентировании у 80 больных с опухолью нисходящей ободочной, сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела толстого кишечника отметил эффективность процедуры в 85% случаев, при этом перфорация отмечалась у 4 больных.
Chang H.Y. et all. (2009) приводит данные о хороших результатах, что позволило выполнить одноэтапные операции по удалению опухоли и восстановлению проходимости желудочно-кишечного тракта в 66% случаев.
Группа исследователей из Голандии Hooft J.E., Bemelman W.A., Oldenburg В. et al. (2011), оценивая результаты рандомизированного исследования, говорят о снижении количества стомированных больных, при этом указывают на высокую частоту ранних послеоперационных осложнений.
Большое количество пациентов с запущенными формами заболеваниями, возможность развития осложнений от стентирования-перфораций кишечника и опухоли, кровотечения, дистальная миграция стентов требуют индивидуального дифференцированного подхода в тактике лечения больных с опухолями левой половины толстого кишечника и прямой кишки, осложненными толстокишечной непроходимостью.
Определенный интерес представляют результаты исследования H.I. Cheung и соавторов, полученные авторами при изучении двух групп больных, у которых (n=48) опухоль располагалась от селезеночного угла до ректосигмоидного отдела толстой кишки и отмечались явления ТКН (Cheung H.Y., Chung C.C., Tsang W.W. et al. Endolaparoscopic approach vs conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer: a randomized controlled trial. Arch. Surg., 2009, 144: 1127-32.). 24 пациентам основной группы установлены стенты и выполнено радикальное лапароскопическое оперативное вмешательство, а 24 больным контрольной произведена открытая ургентная операция. Авторы отмечают, что частота несостоятельности швов анастомоза, случаев раневой инфекции, кровопотери и болевого синдрома в первой группе больных была значительно ниже. При этом одноэтапные операции без выведения превентивной стомы выполнены у 16 пациентов основной группы (66,7%) и 9 (37,5%) больных контрольной, кроме этого, у 6 (25%) больных сформирован анастомоз и наложена превентивная стома.
Особенно сложной представляется тактика лечения пациентов с кишечной непроходимостью, отягощенной развивающимся перитонитом и выраженными парабиотическими процессами в стенке толстого кишечника.
В такой ситуации успешное техническое стентирование опухоли толстого кишечника не приводит к разрешению кишечной непроходимости, дальнейшее консервативное ведение пациента неспособно справиться с развивающимся перитонитом.
Также рядом зарубежных авторов указывается на то, что стентирование на высоте толстокишечной непроходимости не приводит к уменьшению смертности и улучшению отдаленных результатов лечения по сравнению с пациентами, оперированными традиционным способом. Alcántara M., Serra-Aracil X., Falcó J. et al. (2011), так же Pirlet I.A. et al. (2011) указывают на высокий процент неудачных попыток установки стента (53%) и 6.7% осложнений непосредственно после стентирования.
В литературе имеются сообщения отечественных авторов об успешном опыте толстокишечного стентирования. Н. Крыло, Д. Винчук (2011.), И.Е. Хатьков и соавт. (2009., 2012.), А.Г. Федоров (2011).
В изученной литературе определены следующие возможные противопоказания к стентированию толстой кишки:
1) тяжелые расстройства кардиореспираторной функции и серьезные нарушения свертывания крови (т.е. абсолютные противопоказания к эндоскопическим вмешательствам);
2) кровоизлияния, вызванные многочисленными внутренними геморроидальными и перианальными варикозными узлами;
3) кровоизлияния, вызванные острым воспалением и язвенным колитом;
4) наличие перфорации или подозрение на перфорацию толстой кишки;
5) выраженный асцит;
6) внутрибрюшный абсцесс;
7) кишечная ишемия;
8) поражения, расположенные ближе 2 см к анальному каналу;
9) многоуровневая обструкция,
они носят общий характер и не позволяют выделить группу больных с опухолями левой половины ободочной и прямой кишки, осложненной толстокишечной непроходимостью, имеющими благоприятный и неблагоприятный прогноз в лечении с использованием толстокишечного стентирования.
Данными показаниями руководствовался M. Dohmoto. В 1991 г. один из первых указавший на возможность кишечного стентирования при толстокишечной непроходимости при опухолях левой половины ободочной и прямой кишки и подробно описавший технику стентирования.
Из существующего уровня техники известен способ хирургического лечения острой обтурационной толстокишечной непроходимости (Патент РФ №2111705 от 27.05.1998), включающий интраоперационную декомпрессию и промывание приводящих отделов кишки, отличающийся тем, что в качестве промывной среды используют взвесь сорбентов.
Недостатками данного способа являются:
- Отсутствие технических возможностей дооперационного определения индивидуальной тактики лечения для различных категорий больных,
- Отсутствие объективных показаний к оперативному или консервативному лечению у данной группы больных,
- Отсутствуют объективные показания и противопоказания для выполнения кишечного стентирования с мероприятиями по дезинтеграции кишечных масс выше опухоли и профилактики перфораций толстокишечной стенки, перитонеальной и интестинальной детоксикации.
- Интраоперационное проведение всех манипуляций с возможностью интраоперационного загрязнения брюшной полости и ростом числа гнойно-воспалительных осложнений.
Известен способ проведения исследования для ранней диагностики вида и уровня острой спаечной кишечной непроходимости (Патент РФ №2223037 от 10.02.2004), включающий введение в тонкую кишку бариевой взвеси с рентгеноконтрастной капсулой, последующую рентгенографию и диагностику вида и уровня кишечной непроходимости по характеру задержки продвижения контрастной массы и рентгеноконтрастной капсулы, отличающийся тем, что рентгеноконтрастную капсулу устанавливают в просвет зонда, имеющего на дистальном конце две фиксированные лигатуры, зонд с помощью фиброгастродуоденоскопа проводят в начальные отделы тощей кишки, после чего вводят в него 150-200 мл бариевой взвеси, которую вводят в зонд с помощью шприца Жане.
Недостатками данного способа являются:
- при значительно нарушенной моторной функции желудка и кишечника использование контраста может усугублять явления непроходимости, а в редких случаях даже вызвать обструкцию кишки;
- использование данного способа позволяет определить только вид и уровень острой спаечной кишечной непроходимости, но позволяет дать оценку тяжести поражения кишечной стенки;
- отсутствуют объективные показания дооперационного определения индивидуальной тактики лечения для данной категории больных.
Известен способ определения энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости (Патент РФ №2370215 от 20.10.2009)? включающий ультразвуковое исследование, отличающийся тем, что определяют толщину стенки кишки, ее диаметр и частоту перистальтических движений, рассчитывают энтеральный морфофункциональный коэффициент (ЭМФК) по формуле:
ЭМФК-Тст(к)·Д(к)/ЧПД в 1 минуту,
где Тст(к) - толщина стенки кишки, мм;
Д(к) - диаметр кишки, мм;
ЧПД - частота перистальтического движения кишки в 1 мин,
и при значении ЭМФК до 5 определяют стадию компенсации и проводят консервативное лечение, при значении ЭМФК от 5 до 25 - стадию субкомпенсации и выполняют консервативное лечение в динамике с повторным определением коэффициента, при достижении которого до 5 и ниже продолжают консервативное лечение, а при значении ЭМФК выше 25 определяют стадию декомпенсации и проводят экстренное оперативное вмешательство.
Недостатком данного способа является:
- определение стадии острой кишечной непроходимости, включает проведение только ультразвукового исследования.
Известен способ лечения обтурационной толстокишечной непроходимости (Патент РФ №2452400 от 10.06.2012), включающий резекцию опухоли, ушивание дистальной культи, пассивное удаление содержимого толстой кишки через проксимальный конец, помещенный в рукав, интраоперационную декомпрессию и промывание приводящих отделов кишки, формирование колостомы и наложение анастомоза, отличающийся тем, что интраоперационную декомпрессию и промывание приводящих отделов проводят через одно- или двухпросветный зонд для промывания через цекостому, при этом последний серо-серозный узловой шов на стенке слепой кишки над зондом накладывают S-образным, концы нитей которого проводят между манжетой, установленной на уровне кожи, и зондом и фиксируют в натянутом положении, через зонд вводят озонированный кристаллоидный раствор и промывают ободочную кишку несколько раз с экспозицией 3 мин, ушивают проксимальный конец, фиксируют его к брюшине, затем зашивают лапаротомную рану, в послеоперационном периоде приводящий отдел ободочной кишки промывают через зонд периодически в течение 7-10 дней, при восстановлении кишечного пассажа и стихании воспалительного процесса накладывают анастомоз.
Недостатками данного способа являются:
- Отсутствие технических возможностей дооперационного определения индивидуальной тактики лечения для различных категорий больных, или
- Отсутствие объективных показаний к оперативному или консервативному лечению у данной группы больных,
- Отсутствуют объективные показания и противопоказания для выполнения кишечного стентирования с мероприятиями по дезинтеграции кишечных масс выше опухоли и профилактики перфораций толстокишечной стенки, перитонеальной и интестинальной детоксикации.
- Интраоперационное проведение всех манипуляций с возможностью интраоперационного загрязнения брюшной полости и увеличением риска развития гнойно-воспалительных осложнений.
Близким к заявленному техническому решению является способ лечения обтурационной формы острой спаечной тонкокишечной непроходимости (Патент РФ №2455943 от 20.07.2012), отличающийся тем, что у больного определяют следующие показатели: длительность периода от начала заболевания до поступления в стационар, количество операций на органах брюшной полости в анамнезе, интенсивность и характер боли в области живота, уровень непроходимости, диаметр тонкой кишки, температуру тела, пульс, содержание калия в сыворотке крови; выражают каждый из указанных показателей в баллах, оценивая их следующим образом: длительность периода от начала заболевания до поступления в стационар менее 36 ч - «1» балл, от 36 до 72 ч - «-2» балла и свыше 72 ч - «-5» баллов; отсутствие операций на органах брюшной полости в анамнезе - «-5» баллов, наличие одной такой операции - балл, наличие двух или более таких операций на органах брюшной полости в анамнезе - «1» балл; умеренная боль в области живота - «1» балл, интенсивная боль в области живота - «-5» баллов; схваткообразная боль в области живота - «1» балл, постоянная боль в области живота - «-4» балла, высокий или средний уровень непроходимости - «3» балла, низкий уровень непроходимости - «-1» балл; диаметр тонкой кишки менее 40 мм - «3» балла, равный или более 40 мм - «-3» балла; температура тела менее 37°C - «1» балл, равная или выше 37°C - «-3» балла; пульс менее 85 ударов в минуту - «1» балл, равный или более 85 ударов в минуту - «-3» балла; содержание калия в сыворотке крови от 3,5 до 5,0 ммоль/л - «-3» балла, свыше 5,0 ммоль/л - «-4» балла, менее 3,5 ммоль/л - «2» балла; после чего баллы всех оцениваемых показателей суммируют и, если сумма баллов составляет менее «-8», выполняют экстренное оперативное вмешательство, если сумма баллов составляет более «10», проводят консервативную терапию, включающую коррекцию метаболических нарушений, декомпрессию нижних отделов желудочно-кишечного тракта, а при сумме баллов от «-8» до «10» - консервативную терапию, включающую коррекцию метаболических нарушений, декомпрессию нижних отделов желудочно-кишечного тракта, дополняют эндоскопической назоинтестинальной декомпрессией и в случае неэффективности проводимой терапии в течение 12 ч выполняют оперативное вмешательство.
Недостатками данного способа являются:
- способ разработан для лечения обтурационной формы острой спаечной тонкокишечной непроходимости, а не для кишечной непроходимости, вызванной опухолью левой половины ободочной и прямой кишки (толстокишечной).
- Для оценки применяют только клинико-лабораторные показатели: у больного с клинической картиной ОФОСТКН оценивают показатели в баллах: длительность периода от начала заболевания до поступления в стационар, количество операций на органах брюшной полости в анамнезе, интенсивность и характер боли в области живота, уровень непроходимости, диаметр тонкой кишки, температуру тела, пульс, содержание калия в сыворотке крови. Суммируют полученные баллы и выбирают дальнейшую тактику ведения в зависимости от этой суммы.
Способ-прототип (патент РФ №2502482 от 19.11.2013) осуществляется следующим образом: диагноз подтверждают клинико-инструментальными обследованиями, включающими клиническое обследование, лабораторные анализы, обзорную рентгенограмму брюшной полости, сонографию и компьютерную томографию органов брюшной полости, экстренную колоноскопию до места опухолевой обструкции, подтверждают диагноз толстокишечная непроходимость, вызванная опухолью левой половины ободочной и прямой кишки, исключают наличие у больного тяжелых расстройств кардиореспираторной и свертывающей системы, перфорации или подозрение на перфорацию толстой кишки, выраженного асцита, признаков перитонита. В условиях медикаментозной седации выполняют видеоколоноскопию колоноскопом, имеющим операционный канал для системы доставки 10 Fr. Через операционный канал под рентгенконтролем проводят специальный проводник системы доставки стента выше места опухолевого препятствия, затем по проводнику проводят саморасширяющийся стент, так же под рентгенконтролем, отмечают совпадения рентгенметок проводника и стента, для толстокишечного вызванная опухолью левой половины ободочной и прямой кишки, исключают наличие у больного тяжелых расстройств кардиореспираторной и свертывающей системы, перфорации или подозрение на перфорацию толстой кишки, выраженного асцита, признаков перитонита. В условиях медикаментозной седации выполняют видеоколоноскопию колоноскопом, имеющим операционный канал для системы доставки 10 Fr. Через операционный канал под рентгенконтролем проводят специальный проводник системы доставки стента выше места опухолевого препятствия, затем по проводнику проводят саморасширяющийся стент, так же под рентгенконтролем, отмечают совпадения рентгенметок проводника и стента, для толстокишечного стентирования, затем повторно выполняют колоноскопию для контроля качества установки стента.
Недостатком способа является отсутствие манипуляций, предотвращающих перфорацию кишки и перитонеальной и интестинальной детоксикации, данные недостатки устранены в предлагаемом способе.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработать способ выбора тактики лечения ОКН, учитывающий комплекс общедоступных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, с тем чтобы осуществить дифференцированный подход к выбору метода разрешения ОКН (оперативный, консервативный).
Данная задача решается за счет того, что заявленный способ включает проведение дооперационного клинико-инструментального обследования больного и интраоперационную декомпрессию и промывание приводящих отделов кишки, для чего во время проведения экстренной колоноскопии и сонографии толстой кишки в зоне опухоли выполняют обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, определяют зону толстой кишки с симптомом поражения полого органа, измеряют в ней толщину кишечной стенки и при утолщении кишечной стенки более 4 мм и признаках удвоения кишечной стенки проводят кишечное стентирование, проводят интестинальную перфузию до чистых промывных вод с дезинтеграцией кишечных масс выше опухоли, затем устанавливают троакары и лапароскопически осуществляют контроль за трансанальной воздушной пробой, брюшную полость санируют растворами антисептиков и дренируют.
Технический результат заключается в профилактике послеоперационных осложнений, сокращении сроков госпитализации пациентов с ОКН за счет исключения необоснованных оперативных вмешательств путем дифференцированного подхода к лечению ОКН с учетом результатов комплекса простых, доступных клинико-инструментальных исследований; обеспечении возможности выбора оптимального метода лечения в ранние сроки с момента поступления больных. В заявляемом способе оценка производится с учетом более объективных показателей - инструментальных и тактика лечения определяется на основании ультразвукового, рентгенологического и эндоскопического исследований. Также решаются вопросы ведения данных больных: в заявляемом способе определяется тактика ведения больного - если его относят к категории безопасных по риску развития перфорации кишечника, то стентирование проводят традиционным способом, если относят к группе риска по развитию перфорации, принимают решение о проведении кишечного стентирования с мероприятиями по дезинтеграции кишечных масс выше опухоли и профилактики перфораций толстокишечной стенки, перитонеальной и интестинальной детоксикации.
Таким образом, применение комплекса простых и доступных клинических, лабораторных и инструментальных исследований уже на ранних этапах позволяет, с одной стороны, определить показания к экстренной операции и, с другой стороны, исключить необоснованное оперативное вмешательство.
Подробное описание способа
Способ выбора тактики лечения острой толстокишечной непроходимости при опухолях левой половины ободочной и прямой кишки осуществляется следующим образом. У пациента устанавливают отсутствие тяжелых расстройств кардиореспираторной и свертывающей систем, перфорации или подозрение на перфорацию толстой кишки, выраженного асцита, признаков перитонита. Диагноз подтверждают клинико-инструментальными обследованиями, включающими клиническое обследование, лабораторные анализы, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Во время проведения экстренной колоноскопии и сонографии толстой кишки в зоне опухоли выполняют обзорную рентгенограмму органов брюшной полости (используют аппаратуру: колоноскоп Olympus 150 серии, Olympus Medical Systems Corp., Япония и ультразвуковой сканер SonoScape S8Exp, SonoScape Co. Ltd., Китай), определяют зону толстой кишки с симптомом поражения полого органа. По результатам УЗ-исследования определяют зону кишки с симптомом поражения полого органа и измеряют толщину кишечной стенки. В случае утолщения ее менее 4 мм больного относят к категории безопасных по риску развития перфорации кишечника и стентирование проводят стандартизированным способом согласно инструкции по установке стентов.
При утолщении кишечной стенки более 4 мм и признаках удвоения кишечной стенки больного относят к группе риска по развитию перфорации и принимают решение о проведение кишечного стентирования с мероприятиями по профилактике перфорации толстокишечной стенки, перитонеальной и интестинальной детоксикации.
Для этого в условиях медикаментозной седации выполняют видеоколоноскопию колоноскопом Olympus 150 серии, имеющим операционный канал для системы доставки 10 Fr, через операционный канал под рентгенконтролем проводят специальный проводник системы доставки стента выше места опухолевого препятствия, затем по проводнику проводят саморасширяющийся стент, например саморасширяющийся нитиноловый, колоректальный стент EndoFlex длиной от 80 до 120 мм, диаметр 20-22 мм с диаметром манжетки 24-26 мм. и устанавливают его так же под рентгенконтролем. Отмечают совпадения рентгенметок проводника и стента для толстокишечного стентирования, затем повторно выполняют колоноскопию для контроля качества установки стента. Затем трансанально выше стента проводят проводник 0.97 мм, по которому проводят вначале проводниковый катетер, а затем - полиэтиленовый рентгенконтрастный катетер "pig tail" ("свиной хвост"). Набор (произ-во: «Минимально инвазивные технологии (МИТ)» состоит из: дренажа диаметром 7СН (2,3 мм), длиной 250 см типа "свиной хвост" из полиэтилена рентгеноконтрастного со съемным адаптером, катетера назального диаметром 4,6 мм длиной 50 см, проводника 0,038 дюйма (0,97 мм) длиной 290 см.
После чего в полиэтиленовый рентгенконтрастный катетер "pig tail" фракционно по 200 мл вводят физиологический раствор с энтеросорбентом Полисорб МП (ЗАО «Полисорб») (в виде водной суспензии, из расчета 0,1-0,2 г/кг массы тела (6-12 г), выполняя вращательные движения "свиным хвостом" \"pig tail"\ для дезинтеграции кишечных масс выше опухоли, проводят интестинальную перфузию общим объемом до 6 литров до чистых промывных вод. Для эвакуации кишечного содержимого трансанально устанавливают ректальный катетер 2 см в диаметре; затем устанавливают в стандартных местах троакары и лапароскопически осуществляют контроль за трансанальной воздушной пробой, брюшную полость санируют 5 литрами растворами антисептиков и дренируют. При подозрении на инфильтрат в области опухоли устанавливают дополнительный троакар и выполняют оментализацию опухоли.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1
Больная А-ва, 64 года, поступила в первое хирургическое отделение с диагнозом острая кишечная непроходимость, предположительно опухоль ректосигмовидного изгиба. Диагноз был подтвержден клинико-инструментальными обследованиями, включающими клиническое обследование, в лабораторных анализах отмечалось повышение лейкоцитоза до 17·10 в 9 ст, повышение креатин на до 250 мкмоль/л, обзорная рентгенограмма брюшной полости, сонография и компьютерная томографию органов брюшной полости, экстренная колоноскопия до места опухолевой обструкции, подтвердили диагноз толстокишечная непроходимость, вызванная опухолью ректосигмоидного отдела прямой кишки. По данным сонографии, проводимой во время экстренной колоноскопии в левой подвздошной области, определяется утолщение кишечной стенки 5 мм (т.е. более 4 мм) и признаки удвоения кишечной стенки. Больную отнесли к группе риска по развитию перфорации и приняли решение о проведение кишечного стентирования с мероприятиями по профилактике перфорации толстокишечной стенки, перитонеальной и интестинальной детоксикации.
20.08.13 в условиях рентгеноперационной и медикаментозной седации выполнили толстокишечное стентирование опухоли ректосигмоидного изгиба прямой кишки с интестинальной детоксикацией. Колоноскопом Olympus 150 серии, имеющим операционный канал для системы доставки 10  Fr, через операционный канал под рентгенконтролем провели специальный проводник системы доставки стента выше места опухолевого препятствия, затем по проводнику провели саморасширяющися нитиноловый, колоректальный стент EndoFlex длиной от 80 мм, диаметр 22 мм с диаметром манжетки 24 мм и установили его под рентгенконтролем, отмечая совпадения рентгенметок проводника и стента, для толстокишечного стентирования, затем повторно выполнили колоноскопию для контроля качества установки стента, трансанально выше стента провели проводник 0.97 мм, по которому установили проводниковый катетер, а затем полиэтиленовый рентгенконтрастный катетер "свиной хвост", после чего в данный катетер фракционно вводили 200 мл физиологического раствора с энтеросорбентом Полисорб МП (ЗАО «Полисорб») (в виде водной суспензии, из расчета 0,1-0,2 г/кг массы тела (6-12 г), выполняя вращательные движения "свиным хвостом" для дезинтеграции кишечных масс выше опухоли, интестинальную провели общим объемом 2,5 литра сорбирующего раствора до чистых промывных вод, для эвакуации кишечного содержимого трансанально установили ректальный катетер 2 см в диаметре; затем после декопрессии толстого кишечника в положении больного на спине в условиях операционной и эндотрахеального наркоза выполнили диагностическо-санационно-детоксикационную лапароскопию, через умбиликальный троакар при лапароскопии петли тонкого кишечника умеренно разуты, определяется до 1 литра мутного выпота, установили 2 дополнительных троакара в подвздошных областях, трансанально провели воздушную пробу для исключения перфорации - поступления воздуха в брюшную полость не отмечено, к опухоли в области ректосигмоидного изгиба припаяны петли подвздошной кишки - тупо отделены область опухолевого инфильтрата прикрыта прядью большого сальника, брюшная полость с санационно-детоксикационной целью промыта 5 литрами антисептиков (0.5% раствор хлорамина - 1 литр, физиологического раствора 4 литра), через троакар в подвздошной области слева установлен страховой дренаж к опухоли и в малый таз. Течение послеоперационного периода гладкое, самостоятельный стул восстановился через 3-е суток после операции на зондовом столе, так же отмечено исчезновение симптомов интоксикации и нормализации лабораторных анализов. Больной выписан из стационара на 6-е сутки.
Пример 2.
Больная К-ва, 72 года, поступила в первое хирургическое отделение с диагнозом острая кишечная непроходимость предположительно опухоль сигмовидной кишки. Диагноз был подтвержден клинико-инструментальными обследованиями, включающими клиническое обследование, лабораторные анализы, обзорную рентгенограмму брюшной полости, сонографию и компьютерную томографию органов брюшной полости, экстренную колоноскопию до места опухолевой обструкции, подтвердили диагноз толстокишечная непроходимость, вызванная опухолью сигмовидной кишки. По данным сонографии в левой подвздошной области определяется утолщения кишечной стенки 3 мм (т.е. менее 4 мм), больную отнесли к категории безопасных по риску развития перфорации кишечника и стентирование провели стандартизированным способом, согласно инструкции по установки стентов. 14.10.13 в условиях рентген-операционной и медикаментозной седации выполнено эндоскопическое толстокишечное стентирование опухоли сигмовидной кишки саморасширяющимся нитиноловым колоректальным стентом EndoFlex длиной 120 мм, диаметр 22 мм с диаметром манжетки 24 мм. Послеоперационной период без осложнений, в течение 2-х суток больная оставалась на парентеральном питании с последующим переходом на первый стол, кишечная непроходимость полностью разрешилась, восстановился самостоятельный стул.
Приведенные клинические примеры демонстрируют целесообразность использования дифференцированного подхода к тактике малоинвазивного лечения толстокишечной непроходимости с использованием кишечного стентирования с мероприятиями по профилактики перфорации толстокишечной стенки, перитонеальной и интестинальной детоксикации. Способ был апробирован у 16 больных, осложнений не наблюдалось.
Заявленный способ лечения кишечной непроходимости, вызванной опухолью левой половины ободочной и прямой кишки, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений.