СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОПТОЗА
HEPATOPTOSIS SURGARY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Известно, что органы полости живота удерживаются в определенном анатомическом месте благодаря целому комплексу стабилизирующих факторов, к которым относятся связочный аппарат органов, внутрибрюшное и внутрикишечное давление, мышечный тонус передней брюшной стенки и диафрагмы, жировые отложения, эластичность легочной ткани, создающая отрицательное давление в грудной полости (3). При нарушении этого комплекса происходит смещение органов живота с последующим нарушением их функций, то есть развивается висцероптоз в различных его вариантах (11, 13, 14).
Чаще имеет место опущение органов, расположенных в правой половине живота: правой почки, правой половины ободочной кишки и печени (1, 2, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 15, 17). Нефроптоз и колоптоз как сочетанные заболевания в настоящее время изучены в достаточной степени, разработаны методики одномоментных операций фиксации почек и ободочной кишки (5, 12, 13, 14, 16, 17).
Опущение печени часто сопутствует опущению правой почки и этим некоторые авторы объясняли более частое опущение правой почки, чем левой, считая, что печень оказывает давление на почку и смещает ее вниз или кнаружи (8). По данным Н.П.Лихачевой (1922), при гепатоптозе опущение правой почки имело место в 72,7%, а правосторонний колоптоз - в 52% случаев.
С целью изучения вариантов патологической подвижности органов правой половины живота нами обследовано 355 больных с предварительным диагнозом «висцероптоз, нефроптоз». Помимо субъективного и объективного исследований использовались экскреторная урография, пероральная ирригография, ультразвуковое исследование печени и почек, факультативно - сцинтиграфия печени и брюшная аортография в положении больного лежа и стоя.
В результате комплексного обследования у 324 (91,3%) пациентов выявлена чрезмерная ортостатическая подвижность правой половины ободочной кишки, при этом у 217 (61,1%) человек правый изгиб ободочной кишки смещался вниз до крыла подвздошной кости. У 318 (89,6%) больных выявлен нефроптоз: правосторонний - у 199 (62,6%), двусторонний - у 119 (37,4%) человек. Опущение печени обнаружено у 238 (67,0%) человек. У 13 (3,7%) пациентов обнаружено низкое расположение правой доли печени. Ее нижняя граница в положении лежа определялась на уровне IV, V поясничных позвонков.
Выявлены следующие варианты сочетанных опущений изучаемых органов: гепатонефроколоптоз - у 219 (61,7%), нефроколоптоз - у 94 (26,5%), гепатоколоптоз - у 19 (5,3), изолированный нефроптоз - у 5 (1,4%), изолированный колоптоз - у 5 (1,4%) человек.
Анализ топографо-анатомических взаимоотношений патологически подвижной печени и правого изгиба ободочной кишки показал, что у 151 (63,4%) из 238 больных имеет место пологая форма изгиба кишки, повторяющая контур нижней висцеральной поверхности печени. Из них у 58 (24,4%) после перевода в вертикальное положение протяженность зоны контакта печени и кишки не менялась, у 64 (26,9%) она увеличивалась, а у 29 (12,2%) пациентов, напротив, уменьшалась. У 64 (26,9%) больных правый изгиб ободочной кишки имел форму острого угла и лишь касался нижней поверхности печени, а у 23 (9,7%) контакта ободочной кишки с печенью не выявлено.
При анализе взаимоотношений печени и правой почки в группе больных с гепатонефроколоптозом установлено, что у 84 человек (38,4%) амплитуда ортостатической смещаемости этих органов одинаковая, у 81 (37,0%) в ортостатическом положении печень смещалась вниз более значительно, чем почка, накрывая ее своим переднее-нижним краем. У 54 (24,6%) пациентов, напротив, опущение правой почки было более выражено, чем печени.
Частота клинических проявлений патологической подвижности органов была различной. Симптомы правостороннего нефроптоза были выявлены у 299 (94,0%) пациентов с опущением правой почки, симптомы чрезмерной подвижности правой половины ободочной кишки - у 245 (75,6%) пациентов с правосторонним колоптозом, а клинические проявления, характерные для гепатоптоза, выявлены лишь у 30 (12,6%) из 238 пациентов с опущением печени.
Таким образом, результаты наших исследований подтверждают наличие отрицательного воздействия патологически подвижной печени на анатомическое положение правой почки и правой половины ободочной кишки у значительной группы больных висцероптозом, констатируют факт существования группы больных с клинически значимым гепатоптозом и, наконец, доказывают, что изолированное опущение одного из органов живота встречается редко. Поэтому необходима разработка метода гепатопексии, который мог быть как самостоятельной операцией, так и частью сочетанной операции - гепатонефроколопексии.
Известен способ лечения гепатоптоза путем фиксации серповидной и круглой связок печени, а также ее передне-нижнего края к реберной части диафрагмы (11).
Недостатком этого способа является необходимость наложения травматичных на глубину до трех сантиметров швов на печень с предварительной скарификацией глиссоновой капсулы на диафрагмальной ее поверхности.
Известен способ лечения гепатоптоза путем укорочения и укрепления правой треугольной связки печени с последующей фиксацией ее и печеночно-почечной связки к мышцам десятого межреберья (4).
Недостатком этого метода является ограничение патологической подвижности только правого края печени при неустраненной патологической подвижности ее передненижнего края.
Цель изобретения - восстановление устойчивого анатомического положения патологически подвижной правой доли печени.
Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения гепатоптоза с помощью имплантата из полипропиленовой сетки (Эндопротез-сетка полипропиленовый для восстановительной хирургии «ЛИНТЕКС-ЭСФИЛ» 2-012) патологическую ортостатическую смещаемость печени устраняют путем помещения передненижнего края ее правой доли в гамак из лоскута полипропиленовой сетки прямоугольной формы, одну половину которого фиксируют к реберной части диафрагмы в проекции правой реберной дуги, другую - к нижней поверхности печени.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят правостороннюю внеплевральную тораколюмболапаротомию через Х межреберье. Производят фиксацию правого края печени путем пришивания предварительно сгофрированной правой треугольной связки печени и печеночно-почечной связки к мышцам Х межреберья соответственно в проекции средней и передней подмышечных линий (удостоверение на рац. предложение №3/90 от 15.03.1990 г., выдано Архангельским государственным медицинским институтом).
Половину сетчатого полипропиленового имплантата прямоугольной формы размерами 8-10×6 см, уложенного по длине вдоль реберной дуги, пришивают к реберному краю диафрагмы частыми, равномерно расположенными на площади лоскута узловыми синтетическими швами.
После придания печени анатомически правильного положения другую половину имплантата укладывают на ее нижнюю висцеральную поверхность латеральнее желчного пузыря и фиксируют к глиссоновой капсуле узловыми, синтетическими швами, располагая их равномерно, с интервалом в 1 см по всей площади этой части имплантата. Имплантат, расположенный на нижней висцеральной поверхности печени, прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют к глиссоновой капсуле печени у краев имплантата узловыми синтетическими швами.
Пример 1. Больная Б., 50 лет / история болезни №8798/, поступила в урологическое отделение Первой городской клинической больницы г.Архангельска 16.04.2007 г.с жалобами на боли в правой поясничной области и правом подреберье с иррадиацией в пупок при ходьбе и физической работе, боли и вздутие живота в правой подвздошной области, запоры длительностью до 3-4 дней, раздражительность, плаксивость, похудание на 9 кг за последние три года. Больна более 10 лет. В анамнезе двое родов, занимается умственным трудом. Амбулаторно лечится по поводу тиреотоксикоза. Рост больной 156 см, вес 41 кг. Индекс массы тела Кетле - 16,9. На радиоизотопных сцинтиграммах ортостатическая смещаемость печени по средней подмышечной линии составила 4,0 см, по среднеключичной - 8,3 см, по срединной линии - 4,7 см. Больной проведена также экскреторная урография и пероральная ирригография в положении лежа и стоя. В результате обследования выставлен клинический диагноз: правосторонний висцероптоз (гепатоптоз, правосторонний нефроптоз, правосторонний колоптоз). Осложнения основного заболевания: хронический аппендицит, астеноневротический синдром.
Больная оперирована 23.04.2007 г. На операции выявлено следующее: правая почка патологически подвижна. Восходящий отдел ободочной кишки расположен интраперитонеально: нижние две трети его имеют общую брыжейку с подвздошной кишкой и расширены, а верхняя треть кишки фиксирована к задней брюшной стенке посредством длинной собственной брыжейки высотой 7-8 см и имеет частую гаустрацию (симптом «гармошки»). Почечно-ободочная связка имеет длину 6 см, печеночно-ободочная связка не определяется. Правый изгиб ободочной кишки смещается вниз до гребня подвздошной кости. Червеобразный отросток длиной 9 см, утолщен до 1 см, плотный, его серозная оболочка инъецирована сосудами. Печень патологически подвижна, ее передненижний край выходит из-под края реберной дуги на 7-8 см. Правая треугольная связка печени растянута незначительно. Желчный пузырь не изменен. Рассечена фасция Герота, мобилизована нижняя половина правой почки. Из поясничной мышцы выделен лоскут толщиной 1,0-1,5 см, пересечен на уровне безымянной линии таза и отпрепарован до первого поясничного позвонка. Почка поднята в анатомически правильное положение, мышечный лоскут уложен на почку, огибая ее нижний полюс, и фиксирован к капсуле почки узловыми капроновыми швами. Ушит перимизий в области дефекта большой поясничной мышцы. Восстановлена целостность околопочечной фасции. К правому реберному краю диафрагмы пришита половина уложенного по длине вдоль реберной дуги сетчатого полипропиленового имплантата размерами 8×6 см частыми, равномерно расположенными на его поверхности неглубокими капроновыми швами. После установления печени в анатомически правильном положении другая половина имплантата уложена на нижнюю поверхность ее передненижнего края латеральнее желчного пузыря и фиксирована к глиссоновой капсуле частыми, равноудаленными друг от друга узловыми капроновыми швами. На открытую часть имплантата уложена прядь большого сальника и фиксирована к глиссоновой капсуле печени вдоль краев имплантата. Произведена типичная аппендэктомия с перитонизацией культи отростка кисетным и Z-образным швами. Брыжейка отростка перевязана прошивными лигатурами. Произведена фиксация нижних двух третей восходящей ободочной кишки к краям вертикально рассеченной задней париетальной брюшины за свободную и сальниковую ленты узловыми капроновыми швами. Гофрирующим многостежковым П-образным швом укреплена и укорочена почечно-ободочная связка. Подпеченочное и забрюшинное пространства дренированы силиконовыми трубками. Операционная рана послойно ушита.
При гистологическом исследовании в червеобразном отростке выявлено хроническое воспаление.
Обследована через четыре месяца. Отмечает улучшение состояния. Боли в животе и пояснице значительно уменьшились, стул один раз в двое суток. Прибавила в весе 2 кг. При УЗИ ортостатическая смещаемость печени и правой почки в пределах физиологической нормы.
Пример 2. Больная С., 33 лет /история болезни №24713/, поступила в урологическое отделение Первой городской клинической больницы г.Архангельска 24.10.2006 г.с жалобами на боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину живота и правую лопатку, стихающие в положении лежа, и головные боли, усиливающиеся к вечеру. Артериальное давление с исходных цифр 90/60 мм рт. ст. повышается до 140/90 мм рт.ст. Больна несколько лет.Отмечает снижение массы тела с 78 кг до 43 кг. В настоящее время масса тела 52 кг, рост - 150 см. Индекс массы тела Кетле - 23,1. В результате проведенного обследования (ультразвуковое исследование почек и печени, экскреторная урография и пероральная ирригография в положении больной лежа и стоя) выставлен клинический диагноз: правосторонний висцероптоз (гепатоптоз, правосторонний нефроптоз, правосторонний колоптоз).
Больная оперирована 31.10.2006 г.На операции выявлено следующее: правая почка и правая доля печени патологически подвижны. Правая треугольная связка печени растянута до 6 см. Желчный пузырь не изменен. Восходящий отдел ободочной кишки расположен интраперитонеально.
Нижние две трети восходящей ободочной кишки имеют общую брыжейку с подвздошной кишкой, верхняя треть имеет длинную собственную брыжейку высотой 6-7 см. Правый изгиб ободочной кишки смещается вниз до гребня подвздошной кости. Печеночно-ободочная связка растянута до 10-12 см. Почечно-ободочная связка также растянута и имеет длину 7-8 см. Червеобразный отросток не изменен. Почка выделена из паранефральной клетчатки до верхнего полюса. Произведена нефропексия мышечным лоскутом, сформированным из поясничной мышцы. Затем выполнена правосторонняя колопексия, включающая в себя укорочение и укрепление почечно-ободочной и печеночно-ободочной связок путем гофрирования их П-образными многостежковыми швами и фиксации восходящей ободочной кишки к краям вертикально рассеченной задней париетальной брюшины за свободную и сальниковую ленты. На правую треугольную связку печени наложен многостежковый П-образный капроновый шов с основанием, обращенным к краю печени. Концы нити выведены наружу в разрез кожи длиной 1 см через ткани Х межреберья по средней подмышечной линии. При затягивании шва и завязывания нитей достигнуто укорочение связки путем ее гофрирования и ограничение подвижности правого края печени. К правому реберному краю диафрагмы пришита частыми неглубокими капроновыми швами половина сетчатого полипропиленового лоскута прямоугольной формы размерами 10×6 см, уложенного по длине вдоль реберной дуги. После придания печени анатомически правильного положения другая половина лоскута уложена на ее нижнюю поверхность, фиксирована к глиссоновой капсуле тремя рядами узловых капроновых швов с интервалом в 1 см и укрыта прядью большого сальника, подшитой к глиссоновой капсуле вдоль краев имплантата. Забрюшинное и подпеченочное пространства дренированы силиконовыми трубками. Операционная рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Обследована через полгода. Жалоб не предъявляет. По данным ультразвукового исследования печени и почек, сцинтиграфии печени и пероральной ирригографии смещаемость правой доли печени, правой почки и восходящего отдела ободочной кишки в ортостатическом положении в пределах физиологической нормы.
Таким образом, предлагаемый способ гепатопексии позволяет восстановить нормальное анатомическое положение печени, прекратить ее механическое давление на правую половину ободочной кишки, правую почку и нормализовать функции указанных органов.
Список литературы
1. Абдылдаев О.А. К вопросу лечения нефроптоза. Автореф. дисс… канд. мед. наук. - Фрунзе, 1971. - 19 с.
2. Ахмедзянов Р.Б. Хирургическое лечение нефроптоза. Автореф. дисс… канд. мед. наук. - Куйбышев, 1964. - 20 с.
3. Байриев Чары. Лечение колоптоза. Автореф. дисс… д-ра мед. наук. - Ашхабад, 1948. - 21 с.
4. Боковой С.П. Удостоверение на рационализаторское предложение №3/90 «Способ гепатопексии при хирургическом лечении правостороннего висцероптоза», выдано Архангельским государственным медицинским институтом 15.03.1990 г.
5. Боковой С.П. Оптимизация хирургического лечения правостороннего коло- и нефроптоза. Дисс… канд. мед. наук. - Архангельск, 2004. - 138 с.
6. Волкова B.C. Гемо- и уродинамические осложнения нефроптоза (патогенез, симптоматология, диагностика, лечение). Автореф. дисс… канд. мед. наук. - М., 1977. - 220 с.
7. Галун Н.М. Показания к нефропексии в свете отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения нефроптоза. Автореф. дисс… канд. мед. наук. - Львов, 1975. - 22 с.
8. Лихачева Н.П. Опущение печени с точки зрения внутренней клиники. // Врачебное дело. - 1922. - №1-2. - с.14-19.
9. Мирошниченко В.И. Клиническая и трудовая реабилитация больных нефроптозом после хирургического лечения. Автореф. дисс… канд. мед. наук. - М., 1987. - 32 с.
10. Мурванидзе Д.Д. Оперативное лечение нефроптоза. - Тбилиси, 1962. - 149 с.
11. Неймарк А.И., Сибуль И.Э., Таранина Т.С. Морфологические изменения и нарушения гемостаза как проявление мезенхимальной дисплазии у больных нефроптозом. // Урология и нефрология - 1998. - №1. - с.29-31.
12. Роман Л.И., Сенютович Р.В., Столяр В.Ф. Метод хирургического лечения тяжелого висцероптоза. / Клиническая хирургия, 1983, №1, с.74-75.
13. Романов П.А. Клинико-анатомическая характеристика вариантов и аномалий толстой кишки. - М., Медицина, 1987. - 187 с.
14. Ус В.Г. Висцероптоз (клиника, диагностика, лечение). Дис… д-ра мед. наук. - Москва, 1987. - 320 с.
15. Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Нефроптоз. - Киев, Здоровье, 1969. - 180 с.
16. Barquin F. Translumbar nephrocolopexy // The Journal of Urology. - 1951. - Vol 66. - No2. - 173-184.
17. Loungear H.W. Nephrocoloptosis. St. Louis, 1910/ - 251c.