Способ удлинения ахиллова сухожилия
METHOD FOR LENGTHENING THE ACHILLES TENDON

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии.
В современной травматолого-ортопедической практике проблема укорочения ахиллова сухожилия влечет за собой нарушение биомеханики походки, неравномерному распределению нагрузки на опорно-двигательный аппарат, что в свою очередь приводит к развитию ранних артрозов и выраженных болевых синдромов.
Известен способ удлинения ахиллова сухожилия,  заключающийся в выполнении прокола кожи скальпелем в проекции ахиллова сухожилия, подкожном рассечении ахиллова сухожилия в поперечном направлении на 1 см выше места его прикрепления к пяточной кости, устранении эквинусной установки стопы с последующей фиксацией гипсовой циркулярной повязкой нижней конечности в положении максимальной тыльной флексии стопы и сгибания в коленном суставе сроком на 2-3 недели (см. Morrissy R.T., Weinstein S.L. Atlas of pediatric orthopaedic surgery. Fourth edition., 2006. p. 710).
Однако описанный выше способ имеет существенные недостатки. Подкожное поперечное пересечение ахиллова сухожилия, основанное только на субъективных ощущениях хирурга, приводит к повреждению всех анатомических структур окружающих ахиллово сухожилие. Поперечное пересечение синовиального влагалища, брыжейки сухожилия усугубляет трофические нарушения в ахилловом сухожилии как в его дистальной, так и проксимальной части, значительно ухудшая его репаративные возможности. Неконтролируемое поперечное пересечениеахиллова сухожилия увеличивает риск повреждения заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка и возникновения тяжелых осложнений, значительно превышающих тяжесть основного заболевания. Икроножная мышца, потеряв точку прикрепления и необходимого для мышцы состояния физиологического напряжения, укорачивается, атрофируется и постепенно дегенеративно перерождается. Учитывая, что пересечение ахиллова сухожилия происходит при максимальном его натяжении, центральный отрезок сухожилия смещается вслед за сократившейся и потерявшей точку прикрепления икроножной мышцей на значительное расстояние от места пересечения. Отрезки сухожилия, лишенные кровоснабжения и физиологического натяжения, также подвергаются набуханию, гипертрофии и дегенерации. После выведения стопы в положение гиперкоррекции возникает диастаз между отрезками сухожилия как за счет сократившейся икроножной мышцы, так и за счет низведения пяточной кости. Последующая иммобилизация в положении максимальной тыльной флексии стопы приводит к увеличению диастаза между отрезками сухожилия, а попытка расслабления икроножной мышцы и сближения концов сухожилий за счет сгибания в коленном суставе является явно не достаточной. В результате регенерации ахиллова сухожилия происходит в неблагоприятных условиях за счет замещением дефекта рубцовой тканью, что приводит к абсолютному его удлинению, к функциональной недостаточности и несостоятельности икроножной мышцы.
Наиболее близким к предполагаемому изобретению является способ удлиняющей открытой тенотомии, включающий доступ в проекции ахиллова сухожилия со стороны медиальной лодыжки, вскрытие оболочек влагалища сухожилия, z-образной тенотомии в сагиттальной плоскости и ушивания сухожилия бок в бок в положении коррекции (Azar FM, Canale ST, Beaty JH. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. Philadelphia: Elsevier. 2017: 1250-1299.)
Однако данный способ имеет существенные недостатки. Широкое обнажение и последующее рассечение сухожилия увеличивает травматичность вмешательства, нарушает трофические процессы, усиливает пролиферацию и увеличивает время восстановления анатомической целостности. При удлинении сухожилия возникает контакт только на ограниченном участке бок в бок, что влечет за собой снижение механической прочности сухожилия, увеличивает риск несостоятельности, что требует увеличения сроков иммобилизации. В результате разработка движения в конечности начинается в отдаленные сроки, что значительно снижает функциональный результат лечения. Эффект удлинения достигается за счет смещения одной части пересеченного сухожилия относительно другой, что приводит к уменьшению толщины сухожилия на значительном протяжении в удлиненном состоянии.
Задачей предполагаемого изобретения является усовершенствование способа
Технический результат - улучшение функционального результата лечения, повышение точности требуемой величины удлинения.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе удлинения сухожилия, включающем доступ в проекции ахиллова сухожилия со стороны медиальной лодыжки, вскрытие оболочек влагалища сухожилия,  рассечение в продольном и поперечном направлениях, наложение швов на сухожилие в удлиненном положении, через центр сухожилия на протяжении не менее 3 см перпендикулярно друг другу выполняют два продольных разреза, получая четыре «колонны»; поочередно отсекают  «колонны» сверху и снизу так, чтобы две «колонны» через одну были отсечены сверху, а две другие снизу; с сохранением контакта волокон сухожилия по боковым поверхностям смещают «колонны» относительно друг друга до достижения необходимого удлинения.
Сущность предполагаемого изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 - схема разрезов сухожилия с формированием «колонн»; на фиг 2 - вид сухожилия после поочередного отсечения «колонн» через одну сверху и снизу; на фиг. 3 - удлинение сухожилия за счет смещения «колонн» с сохранением контакта волокон сухожилия по боковым поверхностям относительно друг друга.
Предлагаемый способ удлинения ахиллова сухожилия осуществляют следующим образом. Производят продольный разрез кожи со стороны медиальной лодыжки длиной до 5 см в проекции укороченного сухожилия. Выделяют сухожилие из синовиальных оболочек. Через центр сухожилия на протяжении не менее 3 см перпендикулярно друг другу выполняют два продольных разреза, получая четыре «колонны» (фиг. 1, поз. 1). Начиная с любой из четырех «колонн», отсекают первую «колонну» сверху, вторую - снизу, третью - сверху, четвертую снизу (фиг. 2). Таким образом, две «колонны» через одну отсечены сверху, а две другие снизу. Смещают «колонны» с сохранением контакта по боковым поверхностям относительно друг друга до достижения необходимого удлинения сухожилия (фиг. 3). Накладывают швы на волокна сухожилия, на синовиальную оболочку сухожилия. Швы на кожу. Выполняют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой.
Использование способа иллюстрируем клиническим примером. Больной Д.17 лет, поступил с диагнозом: Детский церебральный паралич, эквинусная установка левой стопы. В плановом порядке выполнено удлинение ахиллова сухожилия слева по предложенному способу. Произвели продольный разрез кожи со стороны медиальной лодыжки длиной 5 см в проекции укороченного сухожилия. Выдели сухожилие из синовиальных оболочек. Через центр сухожилия перпендикулярно друг другу выполнили два продольных разреза длиной 3 см. В результате сформированы четыре «колонны». Затем поочередно сверху и снизу «колонны» отсечены. С сохранением контакта по боковым поверхностям относительно друг друга «колонны» смещены до достижения удлинения на 3 см. Необходимую величину удлинения определяли путем достижении тыльной флексии стопы до 20 гр. Наложены однорядные узловые швы на волокна сухожилия на протяжении не менее 1 см. Швы на кожу. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой составила 1,5 месяца; при выполнении оперативного вмешательства по прототипу потребовалась иммобилизация на 2 месяца. Контрольный осмотр по снятию гипсовой повязки через 1,5 месяца после операции. Стопа в правильном положении. Пальпаторно определяется анатомическая целостность ахиллова сухожилия на всем протяжении. Сила подошвенной флексии 4 балла по шкале MRC. Осевая опора возможна на все отделы стопы.
Рассечение сухожилия в двух взаимоперпендикулярных плоскостях позволяет получить четыре равные части сухожилия, что позволяет осуществить его удлинение за счет смещения частей с сохранением контакта по внутренней, задней и передней поверхности соответственно, сохраняя максимальный контакт на большом протяжении. Благодаря этому создаются благоприятные условия для регенерации ахиллова сухожилия, увеличивается его механическая прочность, снижаются сроки иммобилизации, возможен более ранний срок проведения реабилитационных мероприятий, что значительно улучшает функциональный результат лечения.  При достижении эффекта удлинения за счет равномерного смещения частей сухожилия относительно друг друга не происходит деформации сухожилия, что снижает риск образования обширных и плотных рубцовых сращений. Смещение частей сухожилия относительно друг друга позволяет избежать эффекта утоньшения сухожилия на значительном протяжении. Способ прост по технике исполнения, безопасен, легок в освоении и обладает высокой эффективностью.