ДВУХЭТАПНЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БИОЛОГИЧЕСКОГО КЛЕЯ
TWO-STEP METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PERIANAL FISTULAS USING BIOLOGICAL ADHESIVE

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и предназначено для улучшения результатов лечения пациентов со свищами прямой кишки криптогландулярного происхождения.
Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) - хронический воспалительный процесс в крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с наличием сформированного свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. По данным различных авторов свищи прямой кишки встречаются у 20-40% пациентов с заболеваниями прямой кишки и промежности (В.Д. Федоров 1984, Г.И. Воробьев, 2001).
В отечественной литературе и практической медицине в основном используется следующая классификация свищей прямой кишки, основанная на взаимоотношении свищевого хода и анального сфинктера:
1. Интрасфинктерные или подкожно-подслизистые свищи.
2. Транссфинктерные свищи.
3. Экстрасфинктерные свищи.
Как правило, лечение свищей прямой кишки требует госпитализации пациентов в хирургический стационар для проведения оперативного вмешательства под наркозом в условиях операционной (Дульцев Ю.В., 1981).
Аналогом предложенного способа является метод лечения свищей прямой кишки с использованием лазера и ликвидацией внутреннего свищевого отверстия с низведением слизисто-мышечного лоскута (Wilhelm А. A new technique for sphincter-preservine anal fistula repair usine a novel radial emittim laser probe. // Tech Coloproctol. - 2011. Dec; 15(4):445-9). Сморщивание тканей под воздействием энергии лазера приводит к облитерации свищевого хода, а закрытие внутреннего отверстия свища методом низведения слизисто-мышечного лоскута изолирует раневой канал от просвета прямой кишки.
По свищевому ходу со стороны наружного свищевого отверстия проводят оптоволоконный проводник вплоть до внутреннего отверстия и далее при помощи энергии лазера производится выжигание внутреннего отверстия свища и свищевого хода при постепенном выведении оптоволоконного проводника из свищевого хода. Далее отсепаровывают лоскут слизисто-мышечной оболочки прямой кишки. Затем производят перемещение и фиксацию лоскута к анальному каналу или перианальной коже.
Сходными с предлагаемым способом чертами является ликвидация свищевого хода путем лазерного воздействия с формированием промежностной раны минимального размера, что позволяет сохранить функцию держания анального сфинктера.
Недостатками этого метода являются:
- необходимость госпитализации пациента в стационар в связи с выполнением вмешательства в условиях операционной под анестезией;
- недостаточно надежный метод обработки свищевого хода;
- необходимость дополнительной изоляции области операции от просвета прямой кишки;
- опасность ретракции перемещенного слизисто-мышечного лоскута с развитием рецидива заболевания;
- длительный период стационарного наблюдения в послеоперационном периоде.
Прототипы.
1. Методы лечения свищей прямой кишки с применением фибринового клея, который при контакте с окружающей средой формирует «сгусток», способствующий соединению тканей (Swinscoe М.Т., Ventakasubramaniam А.К., Javne D.G. Fibrin glue for fistula-in-ano: the evidence reviewed. // Techniques in coloyroctology. - 2005. - Vol.9 (2), - p. 89-94).
Свищевой ход обрабатывают ложкой Фолькмана, затем в раневой канал вводят фибриновый клей, который пломбирует его. Такая методика позволяет герметизировать и изолировать раневой канал от просвета прямой кишки, что в итоге приводит к ликвидации свища.
Сходными с предлагаемым способом чертами является возможность ликвидации свищевого хода с формированием промежностной раны минимального размера, что позволяет сохранить функцию держания анального сфинктера и ускорить процессы заживления раневого канала за счет применения клеевой композиции.
Недостатками этого метода являются:
- высокий процент рецидива заболевания, что может быть обусловлено недостаточно надежной обработкой свищевого хода: неполное удаление эпителиальной выстилки свищевого хода и детрита;
- отторжение клеевого трансплантата в связи с экссудативным процессом в раневом канале при одномоментном выполнении вмешательства.
2. Метод лечения свищей прямой кишки с использованием лазерного излучения (Giamundo P., Geraci M., Tibaldi L., Valente M. Closure of fistula-in-ano with laser - FiLaC: an effective novel sphincter-savins procedure for complex disease. // Colorectal disease. - 2014. Vol. 16 (2), - p. 110-115). Коагуляция тканей свищевого хода вследствие воздействия энергии лазера приводит к облитерации свищевого хода.
При осуществлении этой методики по свищевому ходу проводят оптоволоконный проводник до внутреннего свищевого отверстия и далее при помощи излучения лазера производится коагуляция внутреннего свищевого хода на всем протяжении при постепенном выведении оптоволоконного проводника.
Сходными с предлагаемым способом чертами является ликвидация свищевого хода путем лазерного воздействия с формированием промежностной раны минимального размера, что позволяет сохранить функцию держания анального сфинктера.
Недостатками этого метода являются:
- недостаточная прочность «сварного шва», что сопровождается высоким риском рецидива заболевания;
- воздействие высокотемпературного лазерного излучения сопровождается термическим повреждением окружающих тканей с последующим их некрозом, отторжением, приводящим к формированию раневого канала, эпителизация которого приводит к рецидиву свища.
Задачей предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения больных с транс- и экстрасфинктерными свищами прямой кишки.
3. Видиоассистируемое лечение свищей прямой кишки (Meinero P., Mori L. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas. // Techniques in coloproctology. - 2011. - Vol. 15, №4, - p. 417-422).
При использовании этого способа, через наружное свищевое отверстие вводится фистулоскоп, который проводится до внутреннего свищевого отверстия. Внутреннее свищевое отверстие маркируется двумя викриловыми лигатурами. Затем производится постепенное выведение фистулоскопа с одномоментной электрокоагуляцией свищевого хода и выявленных полостей монополярным электродом. Некротические ткани удаляются с помощью специальной щеточки или щипцов через канал фистулоскопа.
Внутреннее свищевое отверстие ликвидируется при помощи сшивающе-режущего аппарата с наложением степлерного шва аппаратом CCS30 Contour Transtar stapler (ETHICON EndoSurgery) на окружающие внутреннее свищевое отверстие участки покровного эпителия анального канала.
Последним этапом вмешательства производится введение в свищевой ход через наружное отверстие цианакрилата (биологического клея) через специальный катетер с целью герметизации свищевого хода.
Сходными с предлагаемым способом чертами является ликвидация свищевого хода путем удаления эпителиальной выстилки свищевого хода электрокоагуляцией с формированием промежностной раны минимального размера, что позволяет сохранить функцию держания анального сфинктера.
Недостатками этого метода являются:
- возможное развитие выраженного болевого синдрома вследствие наложения шва на уровне зубчатой линии, имеющей богатую иннервацию;
- высокий риск развития несостоятельности механического шва, обусловленный отторжением металлических скрепок с развитием рецидива заболевания;
- нарушение оттока раневого отделяемого из промежностной раны, обусловленного ее тампонадой клеевой массой, что может сопровождаться развитием острого парапроктита;
- возможное нарушение процесса отторжения металлических скрепок в анальном канале, что может потребовать повторного хирургического вмешательства, направленного на их удаление;
- невозможность применения данного метода при идиосинкразии к металлам.
Задачей предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения больных со свищами прямой кишки криптогландулярного происхождения.
Технический результат:
1. Предотвращение отторжения клеевого биотрансплантата, введенного в раневой канал при выполнении вмешательства в два этапа, и, как следствие, уменьшение частоты рецидивов заболевания за счет очищения раневого канала и ликвидации экссудативного процесса путем санации его аппликациями ферментных препаратов в течение 4 суток после ликвидации свища радиоволновым методом.
2. Сохранение анатомических структур анального канала и запирающего аппарата прямой кишки путем использования радиоволнового скальпеля для снижения травматизации тканей, окружающих свищевой ход, что позволяет сохранить функцию держания.
3. Минимизация размеров промежностной раны и сроков ее заживления, что способствует ранней реабилитации оперированных больных. Эта задача решается экономной ликвидацией свищевого хода путем радиочастотной коагуляции его стенок.
4. Возможность проведения первого этапа вмешательства под местной анестезией, а второго этапа - без применения обезболивания, что позволяет осуществить предлагаемый способ в амбулаторных условиях.
Новизна предлагаемого способа заключается в двухэтапном хирургическом лечении, когда на первом этапе выполняют ликвидацию свищевого хода и внутреннего свищевого отверстия с помощью радиоволновой коагуляции с последующей обработкой раневого канала ферментными препаратами, а на втором этапе проводят пломбирование раневого канала двухкомпонентным биологическим клеем без дополнительных манипуляций в области внутреннего свищевого отверстия.
Техника операции.
I ЭТАП. В положении больного для промежностной литотомии, под местной анестезией, через наружное свищевое отверстие вводится шариковый электрод радиоволнового коагулятора «Сургитрон», который под контролем пальца, введенного в просвет кишки, проводится в анальный канал через внутреннее свищевое отверстие. Затем производится постепенное выведение электрода наружу с одновременной коагуляцией свищевого хода.
В дальнейшем выполняется промывание образовавшегося раневого канала раствором трипсина или химотрипсина 1-2 раза в день до прекращения отхождения экссудата (на протяжении 3-5-х суток).
II ЭТАП. Производится введение в раневой канал через наружное отверстие в перианальной области двухкомпонентного биологического клея «Ивисел» через специальный двухкамерный шприц, прилагаемый к препарату, до поступления его в просвет анального канала с целью герметизации последнего.
Размеры промежностной раны практически соответствуют диаметру и протяженности имеющегося ранее свищевого хода.
По истечении 5-7 минут, необходимых для полимеризации биологического клея, пациент активизируется и может быть отпущен домой.
В послеоперационном периоде пациент не нуждается в медикаментозном лечении и перевязках.
В качестве клинического примера приводим историю болезни пациента К. 1965 г.р.
Пациент поступил в клинику с жалобами на выделения гноя из наружного свищевого отверстия.
Из анамнеза известно, что считает себя больным с 20.10.13, когда отметил дискомфорт в области заднего прохода, дискомфорт, подъем температуры тела до 38 градусов. За медицинской помощью не обращался, спустя несколько дней произошло самопроизвольное вскрытие острого парапроктита, рана зажила с формированием свища прямой кишки. Пациент обратился в поликлинику ГНЦК, где по данным обследования, УЗИ ректальным датчиком и фистулографии выявлен задний транссфинктерный свищ прямой кишки. Госпитализирован для хирургического лечения.
При поступлении состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, нормального питания. По органам и системам без особенностей.
Местный статус: перианальная область не изменена, мацераций, расчесов нет. В 3 см от наружного края анального канала на 6 часах расположено наружное отверстие свища до 0,3 см в диаметре.
При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия не снижены, в области задней анальной крипты, на 6 часах, определяется внутреннее свищевое отверстие до 0,2 см в диаметре. При исследовании зондом через наружное отверстие свища зонд проникает в просвет кишки через внутреннее свищевое отверстие, ход свища транссфинктерный с охватом подкожной и частично поверхностной порции наружного сфинктера. При поведении красящей пробы отмечается поступление красителя из внутреннего свищевого отверстия.
При фистулографии выявлен узкий свищевой ход протяженностью 2,1 см, сообщающийся с просветом прямой кишки на уровне средней трети анального канала. По ходу свища дополнительных полостей и затеков не выявлено.
При УЗИ ректальным датчиком: на 6 часах по условному циферблату в проекции задней анальной крипты определяется внутреннее свищевое отверстие, от которого через поверхностную порцию наружного сфинктера на кожу промежности идет свищевой ход протяженностью около 26 мм и диаметром 4 мм.
На основании данных обследования установлен диагноз: задний транссфинктерный свищ прямой кишки.
13.12.2013. больному выполнена операция: радиочастотная абляция свищевого хода при помощи аппарата «Сургитрон». Операция выполнена в амбулаторных условиях, под местной анестезией. В послеоперационном периоде проводилась санация раневого канала раствором препарата «Трипсин». 16.12.2013. выполнена пломбировка раневого канала биологическим клеем «Ивисел».
Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул на 2 сутки.
Пациент амбулаторно наблюдался в течение одного месяца. Заживление раны на перианальной коже на 14 сутки после операции.
При контрольных ультразвуковых исследованиях 26.02.2014 и 12.02.2015 рецидива заболевания не выявлено.
При исследовании функции запирательного аппарата прямой кишки 26.02.2014 отклонений от нормальных показателей не отмечено.