Расстройства аффективного спектра при деменции позднего возраста (клинико-психопатологический и иммунологический подходы)

Вестник Ка^НМУ №1-2018

УДК 219.72.37.51

А.Ю. Толстикова

КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Кафедра психиатрии и наркологии № 1

РАССТРОЙСТВА АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА ПРИ ДЕМЕНЦИИ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Целью данной работы является выявление взаимосвязи нейроиммунологических параметров (определение цитокинового статуса) с клинико - психопатологическими показателями депрессивных расстройств у больных с деменцией позднего возраста. Ключевые слова: депрессия, сосудистые нарушения, деменция, иммунология, цитокиновый статус.

Введение.

Актуальным аспектом глобального здоровья во всем мире является увеличение продолжительности социально активного периода жизни людей. Одним из активно разрабатываемых учеными направлений, в этой связи, являются вопросы лечения и профилактики деменций, которая признана Всемирной организацией здравоохранения одной из главных медико-социальных проблем современного мира [1].

Сосудистая деменция (слабоумие), наряду с сердечнососудистыми и онкологическими заболеваниями, относится к числу главных медико-социальных проблем современного общества. Это обусловлено неуклонным ростом численности старших возрастных групп населения, подверженных наибольшему риску данного заболевания; особой тяжестью медико-социальных последствий (тяжелаяинвалидизация пациентов); вынужденным оставлением работы лицами трудоспособного возраста в связи с необходимостью ухода за этими больными. В таких условиях проблема своевременной диагностики и эффективного лечения деменций для отечественной медицины является особо актуальной.

Цель работы: выявление взаимосвязи

нейроиммунологических параметров (определение цитокинового статуса) с клинико - психопатологическими показателями депрессивных расстройств у больных с деменцией позднего возраста.

Материалы и методы исследования.Настоящее

исследование проводилось в рамках научно - технической программы Республиканского научно - практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан по теме: «Изучение состояния эпидемиологии, выработка эффективных мер по организации диагностики и лечения депрессивных расстройств взрослого населения Республики Казахстан». Всего количество обследованных пациентов с деменцией позднего возраста с депрессивными расстройствами различного генеза составило: 72 человека -личные наблюдения. Из них: мужчин - 43 и женщин - 29. Методы исследования:

клинико-психопатологический, экспериментально-

психологический, нейроиммунологический (определение цитокинового статуса), статистический. Критериями отбора являлись: 1) депрессивные расстройства у лиц с деменцией позднего возраста; 2) реальная угроза последствий депрессивных расстройств для здоровья, жизни пациентов, необходимость оказания им специализированной психиатрической и

психотерапевтической помощи.

По нозологической принадлежности по Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-Х) пациенты распределились следующим образом (основная группа):

^ пациенты с диагнозом «Сосудистая деменция с острым началом» 01.0) по МКБ -Х (65 пациентов); ^ пациенты с диагнозом «Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция » 01.3) по МКБ -Х (7 обследуемых).

Деменция - это приобретенное снижение интеллекта, возникающее в результате органических поражений головного мозга и нарушающее социальную адаптацию больного, т. е. делающее его не способным к

профессиональной деятельности или ограничивающее возможности его самообслуживания и нарушающего его бытовую независимость.

В МКБ-Х в отношении сосудистой деменции (F01) имеются следующие диагностические указания: «Постановка диагноза предполагает наличие деменции. Когнитивные нарушения обычно неровные и могут наблюдаться потеря памяти, интеллектуальное снижение и очаговые неврологические знаки. Критика и суждения могут быть относительно сохранны. Острое начало или ступенчатое ухудшение, также как и наличие очаговых неврологических знаков и симптомов увеличивают вероятность диагноза. Подтверждение диагноза может быть в некоторых случаях обеспечено компьютерной аксиальной томографией или, в конечном итоге, патологоанатомическими данными. К сопутствующим симптомам относятся: гипертензия, каротидный шум, эмоциональная лабильность с преходящим депрессивным настроением, плаксивостью или взрывами смеха, преходящие эпизоды помраченного сознания или делирия, которые могут быть спровоцированы дальнейшими инфарктами. Считается, что личностные особенности относительно сохранны. Однако, в некоторых случаях, изменения личности также могут быть очевидными с появлением апатии или заторможенности или заострения прежних черт личности, таких как эгоцентризм, параноидная настроенность или раздражительность» [2].

Интеллектуальный дефект при сосудистой деменции -

это одновременное (комплексное) расстройство нескольких когнитивных (познавательных) функций, таких как память, внимание, речь, праксис, гнозис или более тонких функций, как, например, способность планировать, принимать решения, контролировать свои действия. Богатство нашего интеллекта заключается в запасе представлений и понятий, которые приобретаются в процессе обучения и зависят от образа жизни. Способности к обучению, освоению новых знаний и навыков закладываются с детства и, при соответствующих условиях, могут развиваться и совершенствоваться. При развитии сосудистой деменции, в связи с дегенеративными процессами в тканях головного мозга, эти способности утрачиваются.

Сосудистые поражения головного мозга являются одной из частых причин когнитивных нарушений. Согласно результатам Всероссийского эпидемиологического исследования, распространенность когнитивных

нарушений составляет до 25% у пожилых лиц, приходящих на прием к неврологу. Выраженность этих нарушений весьма вариабельна - от минимальных расстройств высших психических функций до степени собственно деменции. Однако на практике такой диагноз выставляется лишь пациентам с наиболее тяжелыми формами деменции. Причиной гиподиагностики легкой деменции является недостаточное использование врачами

нейропсихологических методов исследования (тестов), так как в ходе обычного врачебного осмотра, сбора жалоб и анамнеза диагностировать легкую деменцию весьма непросто [3,4,5].

Для выявления когнитивных нарушений у пациентов врачи любых специальностей в своей повседневной практике могут использовать следующие простые тесты:

Vestnik KazNMU №1-2018

Тест рисования часов. Испытуемым предлагается нарисовать часы, стрелки которых указывают на определенное время. Любое отклонение от правильного выполнения теста - признак достаточно выраженной когнитивной дисфункции.

Тест на зрительную память. Больным предлагают запомнить 10-12 изображений простых легко распознаваемых предметов, предъявляемых на одном листе. Неспособность вспомнить более половины предъявленных ранее изображений может рассматриваться как признак выраженной когнитивной дисфункции.

Основными трудностями в диагностике сосудистой деменции являются чрезмерный акцент клиницистов на нарушения памяти, при этом, как правило, не учитывается факт нарушения активности и качества повседневной жизни у пациентов в течении хронической цереброваскулярной недостаточности, связанный с когнитивным снижением, а также нет акцентирования в определении того, является ли сосудистый компонент причиной развития когнитивных нарушений. Важными составляющими когнитивного дефекта являются замедленность мышления, трудности формальнологических реакций, недостаточность мотивации, снижение критики, эмоциональная лабильность [6]. Нарушения умственной работоспособности у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга являются следствием повышенной истощаемости нервных процессов. Приобретенные в прошлой жизнедеятельности человека навыки, его интеллектуальные операции остаются нередко сохранными, между тем больной не в состоянии выполнить умственные задания, требующие длительных и устойчивых усилий. Сочетание нарушения внимания, снижения его устойчивости и распределения у пациентов с хронической

ишемиеи мозга приводит к снижению умственной работоспособности [7].

Установлено, что восстановление когнитивных функций у больных с умеренными когнитивными нарушениями происходит редко. Однако в литературе имеются указания, что почти у трети больных возможно восстановление когнитивного дефекта до уровня возрастной нормы [8]. Безусловно, интеллект во многом зависит от способностей человека к запоминанию, сохранению в памяти и воспроизведению в нужный момент необходимой информации. Поэтому, при деменции ослабление интеллекта часто сопровождается мнестическими расстройствами - нарушениями памяти. Conrad К. [9] характеризует процесс «запоминания» как способность связывать настоящее с прошлым, или, точнее говоря, превращать прошлое в настоящее, что коренится в общем свойстве психики: любое текущее переживание (автоматически, без нашего преднамеренного участия) запоминается. Этот ассимиляционный и интеграционный процесс осуществляется непрерывно. Мы не можем не намеренно забывать, ни вообще не запоминать. «Запоминание», «удержание в памяти» и «воспроизведение» - не различные функции, а стороны единого акта запоминания. Ослабление памяти при развитии сосудистой деменции имеет свои закономерности. Наряду с вышеописанными феноменами интеллектуально-мнестических дисфункций у данной категории пациентов отмечается и спектр достаточно выраженных аффективных нарушений. В частности, речь идет о достаточно выраженных депрессиях психотического регистра. В таблице 1 показано распределение больных в зависимости от структуры депрессивного синдрома.

Таблица 1 - Распределение больных в зависимости от структуры депрессивного синдрома

Синдром Количество больных

Абсолютное число % соотношение

Тревожно - депрессивный 32 44,5%

Апато - анергический (адинамический) 29 40,3%

Сенесто - ипохондрический 11 15,2%

Всего: 72 100%

В таблице 2 показано распределение пациентов по степени тяжести депрессивного состояния (по данным клинической шкалы депрессии и тревоги М. Гамильтона). Из данных таблицы 2 следует, что в количественном соотношении у больных с деменцией преобладали тревожно-депрессивные расстройства среднетяжелой степени выраженности (57,0%). В меньшей степени это касалось тяжелой (22,2%) и легкой степени выраженности аффективных расстройств (20,8%).

Методом статистического анализа с применением программы «AGStat» программного пакета «Экспертная система APG» предпринята попытка определения уровня цитокинов (нейротропных белков) у 50 здоровых лиц и у 72 больных с депрессивными расстройствами в рамках деменции.

Уровень цитокинов (определение цитокинового статуса) у 50 обследованных здоровых лиц составил для Ил-1р -

1,6+0,22 пг/мл, у-ИНФ - 2,22+0,27 пг/мл, Ил-2 - 2,21+0,21 пг/мл, Ил-4 - 1,28+0,23 пг/мл, Ил-10 - 2,21+0,21 пг/мл и Ил-6 - 2,42+0,22 пг/мл.

Результаты исследования. Снижение уровня Ил-1р по сравнению со значениями в норме до 0,42+0,09 пг/мл и 0,29+0,05 пг/мл выявлено у 77,42% больных сосудистой деменцией с депрессивными расстройствами. Анализ результатов цитокинового статуса у больных с сосудистой деменцией при депрессивных расстройствах продемонстрировал в целом снижение значений Ил-1р. Учитывая достаточно широкий спектр биологической активности Ил-1, направленный на активацию различных механизмов иммунологической реактивности, есть основание предполагать связь вторичных

иммунодефицитов с нарушениями образования данного цитокина.

Таблица 2 - Распределение пациентов по степени тяжести депрессивного состояния (по данным клинической шкалы депрессии и

Степень тяжести депрессии Количество пациентов

Абсолютное число % соотношение

Легкая 15 20,8%

Среднетяжелая 41 57,0%

Тяжелая 16 22,2%

Всего: 72 100%

Более того, Ил-1 дает и множество центральных эффектов, приводящих к изменению поведенческих реакций. Несмотря на, что Ил-1 не проникает из кровотока в мозг и наоборот, передача регуляторных сигналов происходит через нейрональные связи и синтез нейромедиаторов. Ил-1

является не только инициатором развития иммунологического ответа, но и причастен к его регуляции. Дефицит Ил-1р у обследованных больных способствовал снижению показателей других провоспалительных цитокинов, поскольку этот показатель является наиболее

Вестник Ка^ЖЖУ №1-2018

эффективным прямым механизмом регуляциицитокинового статуса. У 88,37% больных отмечалось подавление секреции у-ИНФ до 0,17+0,05 пг/мл и 0,18+0,08 пг/мл и Ил-2 до 0,51+0,08 пг/мл и 0,43+0,06 пг/мл соответственно. Низкие концентрации у-ИНФ (0,17+0,06 пг/мл и 0,43+0,13 пг/мл) и Ил-2 (0,67+0,18 пг/мл и 1,12+0,21 пг/мл) отмечались с высокой частотой (92,5% ). Также как и в случае с Ил-1р, в целом в исследуемых группах отмечалось снижение значений Ил-2 и у-ИНФ по сравнению с показателями в норме, несмотря на то, что выявлены единичные наблюдения по повышению уровня провоспалительных цитокинов, а именно у-ИНФ до 16,95+2,16 пг/мл у 4,65% больных депрессией на фоне сосудистой деменции.

Учитывая антагонистический характер взаимодействий про- и противовоспалительных цитокинов,

вырабатываемых Т-хелперами 1 и 2 типа соответственно, вполне ожидаемо регистрировались высокие показатели Ил-4 - 12,65+0,87 пг/мл и 13,5+90,72 пг/мл у 93,02% и Ил-10 - 14,29+1,08 пг/мл и 13,2+1,67 пг/мл у 95,35% больных с депрессией. Гиперсекреция регуляторных

противовоспалительных цитокинов демонстрировалась результатами и при депрессии в 92,5% случаев для Ил-4 и в 92,5 для Ил-10 до 11,84+1,36 - 12,0+90,81 пг/мл для Ил-4 и 12,41+1,56 - 12,98+1,28 пг/мл для Ил-10. Противовоспалительные цитокины при депрессии выявлялись в высоких концентрациях.

Несмотря на то, что низкий уровень провоспалительных цитокинов можно было бы оценить как минимальный уровень функционирования, характерный для нормы, когда механизмы ограничения поступления цитокинов в кровоток направлены на подавление системных эффектов, однако повышение концентраций противовоспалительных цитокинов invitro может быть ограничено только при условии адекватного нарастания активности провоспалительныхлимфокинов. У обследованных больных иммунорегуляторный механизм повреждения

характеризовался дисбалансом секреции про- и противовоспалительных цитокинов. Учитывая медленную динамику накопления Ил-6, повышение его концентраций можно обозначить как маркер хронического течения патологического процесса. Снижение концентраций Ил-6 по сравнению со значениями в норме, наблюдаемое у 26,67% больных до 0,63+0,36 пг/мл, свидетельствует об

ограничения Т-хелпер-2-зависимого механизма иммунного ответа в соответствии с потребностями текущего гомеостаза. Таким образом, иммунопатогенез у больных депрессивными расстройствами при сосудистой деменции, характеризовался снижением параметров

иммунореактивности, опосредованных Ил-lß и поляризацией иммунорегуляторных параметров в сторону Т-хелперов 2 типа, ответственных за выработку противовоспалительных цитокинов.

Изменения показателей цитокинового профиля при депрессии свидетельствуют о вовлеченности иммунорегуляторных механизмов в патогенез данной патологии.

При сравнительном анализе данных обследуемых по показателям повышения Ил-4 и Ил-10 обнаружена прямая связь со степенью тяжести депрессии. Поскольку выявленные достоверные различия значений отдельных цитокинов при различных клинических состояниях депрессивных расстройств не противоречили общей тенденции изменений, в целом у больных обозначились однотипные механизмы повреждения иммунорегуляции. Обсуждение результатов исследования. Как видно из проведенного исследования, степень выраженности и распространенность иммунорегуляторных механизмов повреждения, опосредованных цитокинами при депрессивных расстройствах не зависела от степени тяжести депрессии, тревоги, что, вероятно, связано с общими нейрофизиологическими и нейрогуморальными механизмами патогенеза заболеваний и общими закономерностями функционирования иммунной системы. Таким образом, у больных с депрессивными расстройствами в рамках деменции выявлены иммунодефицитные состояния, характеризующиеся снижением

иммунореактивности и дисбалансом иммунорегуляторных цитокиновых механизмов, что указывает на возможность включения иммунокорригирующей терапии в комплекс терапевтических мероприятий с целью устранения иммунорегуляторного дисбаланса. Применение

иммуномодуляторов современного ряда позволило бы достигнуть более выраженного эффекта по восстановлению иммунного гомеостаза, что дает возможность применения иммунотропной терапии в комплексных лечебно-профилактических мероприятиях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Форум Программы действий ВОЗ по заполнению пробелов в области охраны психического здоровья. - Женева. 2010. - 59 с.

2 Международная классификация болезней десятого пересмотра. МКБ-Х. Психические и поведенческие расстройства. - М.: Прогресс, 1996. - 256 с.

3 Банщиков В.М. Атеросклероз сосудов мозга с психическими нарушениями. - М.: Медицина, 1967. - 289с.

4 Kehrer. H. Die cerebraleGefass-Skleros. - Stuttgart: 1959. - 100 с.

5 Щирина М.Г. Гаврилова С.И. О значении клинико-эпидемиологических исследований для проблемы инволюционных психозов // Материалы Всесоюзного симпозиума по проблеме нозологической самостоятельности инволюционных психозов. - М.: 1980. - С. 105-116.

6 Корсаков С.С. Курс психиатрии. Изд. 3-е. - М.: 1913. - т.2. - 429с.

7 Сметанников П.Г. Психиатрия: Руководство для врачей. - СПб.: 2007. - 784с.

8 Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдромы нарушений психических функций. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. -М.: Медицина, 2005. -Т.1. -292 с.

9 Conrad K. Органические психозы и заболевания головного мозга // Клиническая психиатрия. - М.: 1967. - С.249-288.

Vestnik KazNMU №1-2018

А.Ю. Толстикова

Б¥ЗЫЛУЛАР АФФЕКТАЛЫК СПЕКТР1Н КЕЗ1НДЕ ДЕМЕНЦИЯГА СОЦГЫ ЖАСЫНА ДЕЙ1НГ1

ТYЙiн: Бул жумыстыц мак;саты аньщтау болып табылады езара байланысын нейроиммунологикалык параметрлерiн аньщтау цитокиндер мэртебесш клиникалык; - психопатологиясы керсеткштермен депрессивтi бузылыстар наук;астардыц деменция кешжасы.

ТYЙiндiсвздер: депрессия, к;антамырларыбузылуы, деменция, иммунология, цитокинмэртебесь

A. Tolstikova

DISORDERS OF THE AFFECTIVE SPECTRUM IN DEMENTIA OF LATE AGE

Resume: The aim of this work is to identify the relationship of the neuro-immunology parameters (determination of cytokine status) with clinical and psychopathological indicators of depressive disorders in patients with dementia of late age Keywords: depression, vascular disorders, dementia, immunology, cytokine status.

УДК 616.89-008.44

К.З. Садуакасова1, Л.З. Енсебаева2

1Казахский национальный медицинский университет им.. С.Д.Асфендиярова 2Областной наркологический диспансер по ЮКО

АУТИЗМ. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ. СИТУАЦИЯ В КАЗАХСТАНЕ

Несмотря на то, чтотеме аутизма посвящено много исследований, есть представление о дифференциально- диагностических критериях, все еще не существует универсального и эффективного набора методов, позволяющих успешно справляться с этой проблемой. Необходима система гарантированного сопровождения детей с момента выявления первых признаков аутизма на протяжении всей жизни.

Ключевые слова: аутизм, история развития, диагностика, классификация, инклюзивное образование.

Введение. Термин «аутизм» (от греческого «autos» - «сам») еще в 1908-1912гг. ввел швейцарский психиатр Э. Блейлер. Но этот термин сначала относился к шизофрении у взрослых и до сих пор входит в т.н. понятие четыре «А» при шизофрении - снижение аффекта, аутизм, нарушение ассоциаций, амбивалентность.

История развития. В своей книге «Аутистическое мышление» Э.Блейлер трактовал аутизм как симптом и форму психических заболеваний, при которых мышление человека и его аффективная сфера регулируются преимущественно внутренними эмоциональными потребностями и мало зависят от реальной действительности и сопровождаются уходом от внешнего мира в автономный мир внутренних переживаний. Это был т.н. донозологический период развития понимания об аутизме - конец XIX начало XX века.

В доканнеровский период (20-40 mXX века) были поставлены вопросы о возможности у детей шизоидии и «пустого» аутизма. Аутизм стали рассматривать как отдельное клинико-психопатологическое состояние, отличающееся от шизофрении.

Каннеровскийпериод.В 1943 году LeoKannerдал подробное описание детского аутизма, назвав его «инфантильным аутизмом». Классической стала его статья «Ранний детский аутизм» в JournalofPediatrics (1944), в которой была дана общая характеристика аутизма - такие дети «самодостаточны», «живут в собственной скорлупе», «особенно счастливы, когда их оставляют в покое», «ведут себя так, как будто вокруг них никого нет», «не замечают окружающих», «производят впечатление тихих мудрецов»,

«неспособны адекватно реагировать на социальные ситуации».

При этом не наблюдается нарастающей утраты ранее имевшихся привязанностей или ранее присущей способности к контактам, как это бывает у детей или взрослых, больных шизофренией. В большей степени речь идет об «изначальной аутистической замкнутости, когда ребенок не замечает, игнорирует и исключает весь внешний мир».

Лео Каннер, изначально считавший аутизм «врожденным» (1943), поддавшись влиянию некоего психолога Б. Беттельгеймав 1959г, стал рассматривать аутизм, как расстройство развития, вызванное плохим воспитанием, в особенности со стороны матерей, которые не были привязаны к своим детям и поэтому рожали детей, «неспособных любить» - так появился термин «холодная мать». В рамках этой теории аутизм рассматривался, как рациональная реакция детей, которые из-за недостатка материнской любви «превращают себя в машины» и излечить таких детей можно, постепенно «внедряя в них эмоции».

Но, учитывая данные о том, что в семьях, где был ребенок аутист, другие его братья и сестры развивались как обычные дети, Л. Каннер отказался от этой идеи и вернулся к своей изначальной точке зрения. HansAsperger (1944), не имея информации о работе L.Kanner, почти одновременно с ним описал аутистические расстройства у детей, объединенных 6 общими признаками, касающимися физических и внешних проявлений, аутистического интеллекта, паттернов поведения в обществе, изменений влечений и чувств, генетических