Способ тракции опухоли при внутрипросветных эндоскопических операциях
METHOD FOR TUMOR TRACTION DURING INTRALUMINAL ENDOSCOPIC OPERATIONS

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической внутрипросветной хирургии, и может быть использовано при выполнении эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection-ESD).
В 1998 году японскими специалистами K. Hosokawa и S. Yoshida был представлен метод ESD, позволяющий выполнить удаление эпителиальных новообразований размером более 2 см единым блоком в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и толстой кишке. Наибольший опыт накоплен в Японии, где ESD является золотым стандартом лечения пациентов с ранним раком пищеварительного тракта.
Резекция опухоли единым блоком позволила проводить точное гистологическое стадирование, увеличить частоту R0 резекции и значительно снизить риск местного рецидива. Несмотря на все вышеперечисленные преимущества, метод подслизистой диссекции широко не распространен ввиду сложности технического выполнения, длительности операции и риска развития осложнений (кровотечения, перфорации). Частота развития интраоперационных перфораций в ходе ESD достигает 10%, а главными причинами их развития являются недостаточная визуализация структур подслизистого слоя, особенно в условиях фиброза; плохая маневренность эндоскопа и недостаточный опыт врача. Также, вследствие отсутствия хорошей визуализации подслизистого слоя при ESD, нередко можно столкнуться с повреждением крупных сосудов.
В литературе описано большое количество различных вариантов тракции опухоли при выполнении ESD, применение которых снижает риск развития осложнений и значительно уменьшает время операции. Основой любой тракционной методики при ESD является натяжение края рассеченной слизистой оболочки, что позволяет улучшить визуализацию структур подслизистого слоя.
Известен способ тракции опухоли при внутрипросветных эндоскопических операциях при помощи клипс и нити, разработанный Оуата в 2002 г. (ОуатаТ et al, Endoscopic mucosal resection using a hooking knife (hooking EMR). Stomach Intest 2002; 37: 1155-1161). После определения границ опухоли выполняется циркулярное рассечение слизистой оболочки по периметру образования. Эндоскоп извлекается из просвета органа. Через инструментальный канал эндоскопа проводится клип-аппликатор с монтированной эндоскопической клипсой. Нить фиксируется узлом к одной из бранш клипсы, при этом нить проходит параллельно эндоскопу. Эндоскоп заводится в просвет органа и выполняется клипирование рассеченного края слизистой оболочки. Ассистент подтягивает нить, и край слизистой оболочки приподнимается. После чего при помощи эндоскопического ножа выполняется диссекция подслизистого слоя, с последующим отсечением и извлечением опухоли.
В некоторых случаях вышеуказанная методика тракции оказывается малоэффективной из-за угла натяжения опухоли. В связи с этим Li и соавт. в 2011 г. представили модифицированный вариант тракции (Li СН et al, Endoscopic submucosal dissection with the pulley method for early-stage gastric cancer (with video). Gastrointest Endosc 2011; 73: 163-167 [PMID: 21030018 DOI: 10.1016/j.gie.2010.08.041]). Авторы предложили фиксировать нить, тянущуюся от клипированного края рассеченной слизистой, к противоположной стенке органа для изменения направления тракции и достижения лучшей визуализации. По мнению авторов, эффективнее вторую клипсу фиксировать на несколько сантиметров проксимальнее или дистальнее резецируемой опухоли, так как вторая клипса может усложнить процесс диссекции в узком просвете органа. В работе отмечено снижение частоты развития кровотечений за счет предварительной коагуляции сосудов. Перфорации также встречались реже за счет хорошей дифференцировки мышечной стенки органа, нежели при ESD без тракции. К недостаткам тракции клипсой и нитью можно отнести следующее: выполнение тракции только в одном направлении, путем подтягивания нити только «на себя»; вероятность отрыва клипсы от слизистой оболочки; отсутствие хорошей визуализации подслизистого слоя по всей окружности образования.
Известен способ тракции при эндоскопическом удалении неопластических новообразованиях толстой кишки (патент RU 2613092 С1 от 15.03.2017 г.) После циркулярного рассечения слизистой оболочки по периметру опухоли эндоскоп извлекается. Клип-аппликатор с монтированой клипсой проводят через инструментальный канал эндоскопа. Далее к бранше раскрытой клипсы фиксируется нить. Эндоскоп заводится в просвет кишки и клипса фиксируется к краю рассеченной слизистой оболочки с опухолью. Эндоскоп извлекают. Свободный конец нити продевают через металлическое кольцо диаметром 3 мм, на котором заранее сформировано кольцо из нити. Следующим этапом через инструментальный канал эндоскопа проводят клип-аппликатор с клипсой. В просвете кишки клипса раскрывается и одной из ее бранш захватывается петля, подвязанная к металлическому кольцу. На расстоянии 0-20 мм от проксимального края опухоли к стенке кишки выполняется фиксация кольца клипированием. Клип-аппликатор извлекают из эндоскопа. Путем потягивания свободного края нити, фиксированной к краю опухоли, производят тракцию этого края в направлении стенки, противоположной от опухоли и в проксимальной направлении. Однако к недостаткам указанного способа можно отнести отсутствие хорошей визуализации по периметру образования. Как и предложенный Оуата метод тракции, данный способ обеспечивает тракцию опухоли лишь с одной стороны.
Qiang Zhang и соавт. в 2018 г. описали два варианта тракции с использованием петли и эндоскопических клипс: пероральная наружная и внутренняя тракции (Zhang, Q. et al, Cannula-guided snare with endoclip to assist in endoscopic submucosal dissection: an in vivo animal study. Minimally Invasive Therapy&Allied Technologies, 2018, 1-7). Способ тракции опухоли при внутрипросветных эндоскопических операциях, выбранный нами за прототип, включает следующие шаги: введение раствора в подслизистый слой с целью создания гидравлической подушки; рассечение слизистой оболочки по периметру образования; доставка эндоскопической петли под эндоскопическим контролем в просвет органа; раскрытие и фиксация петли к краю рассеченной слизистой оболочки (края опухоли) в нескольких местах; затягивание петли и тракция ее «на себя» ассистентом. Второй вариант (внутренняя тракция) включает в себя похожие этапы, только после фиксации эндоскопической петли к краю рассеченной слизистой оболочки в одном месте, клипировали раскрытую петлю к неизмененной слизистой оболочке проксимальнее образования или к противоположной стенке. При затягивании петли выполнялась тракция, что обеспечивало хорошую визуализацию подслизистого слоя. Несколько позже была опубликована работа, в которой Zhang и соавт.применили наружную тракцию при ESD 22 новообразований пищевода. Внутренняя тракция и наружная тракции были использованы при ESD в 32 случаях опухолей пищевода и желудка. Среднее время операции составило 73.4 (43.8) и 60.0 (45.2) мин., время подслизистой диссекции 27.0 (32.0) и 31.0 (34.5) мин. для пищевода и желудка, соответственно. Все образования были удалены единым блоком, с резекцией R0 в 100% случаев (ZhangQ, YaoX, CaiJQ, ZhangBH, WangZ. Snare combined with endoclips in endoscopic submucosal dissection with mucosal traction for gastroesophageal neoplasia. J Gastroenterol Hepatol 2019; 34:1049-1057). При таком виде также отсутствует контроль направления тракции и натяжения ткани. Несмотря на техническую схожесть с заявляемым методом, экономические затраты при использовании эндоскопической петли значительно выше.
Таким образом, существует потребность в способе тракции опухоли при внутрипросветных эндоскопических операциях, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности тракции опухоли, уменьшение времени операции и уменьшение количества интраоперационных и послеоперационных осложнений (кровотечения, перфорации) в технически сложных случаях: фиброз подслизистого слоя, сложная анатомическая локализация (пищевод, малая и большая кривизна тела желудка, правая половина толстой кишки, изгибы толстой кишки, рецидивы опухолей после эндоскопического удаления за счет фиксации нити на опухоли в дополнительных точках, что обеспечивает подъем образования сразу с нескольких сторон.
Для достижения указанного технического результата в способе тракции опухоли при внутрипросветных эндоскопических операциях, включающем введение раствора в подслизистый слой с целью создания гидравлической подушки и рассечение слизистой оболочки по периметру образования, предлагается рассечение слизистой оболочки проводить за метками границ образования, отступая от них 5 мм, фиксировать к одной из бранш клипсы зубную нить, при этом осуществляют клипирование нити, фиксированной к бранше клипсы, к краям рассеченной слизистой через 1,0-1,5 см в трех и более точках по периметру рассеченной слизистой, при этом нить от опухоли, фиксируют к противоположной стенке органа с сохранением подвижности (скольжения), подтягивают нить с последующей тракцией рассеченной слизистой оболочки, после чего осуществляют диссекцию подслизистого слоя эндоскопическим ножом с последующим извлечением резецированной опухоли.
На фиг. 1-7 показаны основные этапы эндоскопической резекции слизистой оболочки с дисекцией в подслизистом слое при использовании разработанного нами способа тракции:
- фиг. 1 - разметка границ образования эндоскопическим ножом;
- фиг. 2 - ведение в подслизистый слой раствора с целью создания гидравлической подушки;
- фиг. 3 - циркулярное рассечение слизистой оболочки за установленными метками;
- фиг. 4 - клипса с зубной нитью фиксирована к краям рассеченной слизистой оболочки с опухолью;
- фиг. 5 - нить, с сохранением подвижности (скольжения), фиксируется клипсой к противоположной стенке органа для тракции опухоли в перпендикулярном направлении;
- фиг. 6 - рассечение волокон подслизистого слоя эндоскопическим ножом;
- фиг. 7 - пострезекционный дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя.
На фиг. 8-14 показано удаление латерально стелющейся опухоли толстой кишки методом ESD с разработанным нами способом тракции, иллюстрирующее клинический пример 1.
На фиг. 15-19 показано применение разработанного метода тракции опухоли при ESD на биологических моделях (ex vivo), иллюстрирующее клинический пример 2.
Способ осуществляют следующим образом.
После введения эндоскопа в просвет органа выполняется разметка границ опухоли при помощи нанесения на поверхность слизистой оболочки витальных красителей и/или применения различных методик виртуальной хромоэндоскопии (фиг. 1). Следующим этапом выполняется разметка границ опухоли, если она локализуется в верхнем отделе пищеварительного тракта. В толстой кишке заранее устанавливать метки необходимо лишь в сложных ситуациях, как, например, при низко расположенных опухолях прямой кишки с переходом на анальный канал. В подслизистый слой вводится раствор (физиологический раствор/плазмозамещающие растворы/раствор гиалуроновой кислоты) в необходимом количестве для того, чтобы образовалась гидравлическая подушка (фиг. 2). Далее при помощи эндоскопического ножа выполняется циркулярный разрез слизистой оболочки в 5 мм за установленными метками (фиг. 3). Эндоскоп извлекается из просвета органа. Через инструментальный канал эндоскопа проводится клип-аппликатор с клипсой. Клипса раскрывается и к одной из бранш фиксируется зубная нить узлом. Клип-аппликатор погружается в канал эндоскопа и эндоскоп проводится к операционному полю. Выполняется клипирование края рассеченной слизистой оболочки. Клип-аппликатор извлекается из канала эндоскопа. Далее клип-аппликатор с новой клипсой вновь проводят через канал эндоскопа. Нить, идущая от одного края рассеченной слизистой, фиксируется клипсой ко второму его краю. Данный прием повторяется еще в одной или нескольких точках на лоскуте с опухолью, в зависимости от ее размера (фиг. 4). Необходимое расстояние между клипсами должно составлять порядка 1-1,5 см. Такое расстояние обеспечивает равномерный подъем удаляемого лоскута слизистой оболочки с опухолью, избегая провисания слизистой оболочки между клипсами. Нить, идущую от опухоли, фиксируют к противоположной стенке органа клипсой для создания тракции в направлении «от мышечной стенки» (фиг. 5). При этом подвижность (скольжение) нити в клипсе сохраняется. На противоположном конце нити формируется петля, к которой крепится небольшой груз (приблизительно 20 гр.). Это создает постоянное натяжение нити без участия ассистента. При натяжении нити края опухоли приподнимаются с нескольких сторон (фиг. 6) одновременно, что упрощает выполнение этапа подслизистой диссекции (фиг. 7).
Пример 1. Пациентка X., 65 лет, поступила в ГБУЗ МО «Красногорская городская больница №1» с диагнозом: латерально стелющаяся опухоль восходящей ободочной кишки гранулярного типа (LST-G). 08.10.2020 г. под эндотрахеальным наркозом выполнено удаление опухоли методом эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое с применением разработанного нами способа тракции. После определения границ опухоли (фиг. 8)) и введения в подслизистый слой раствора геловузина с добавлением индигокармина (фиг. 9) выполнен циркулярный разрез слизистой оболочки по периметру опухоли. Первая клипса с нитью фиксирована к проксимальному краю рассеченной слизистой оболочки. Далее выполнена фиксация нити посредством клипирования еще в трех точках по периметру через 1 см (фиг. 10). После подвижной фиксации нити при подтягивании нити на себя, в направлении тракции от мышечной стенки, край рассеченной слизистой оболочки приподнялся с хорошей визуализацией подслизистого слоя (фиг. 11). Поэтапно выполнена диссекция подслизистого слоя при помощи эндоскопического ножа (фиг. 12). После профилактической коагуляции видимых сосудов в дне дефекта (фиг. 13) образование извлечено наружу и фиксировано иглами к полотну из пробкового дерева (фиг. 14). Общее время операции оставило 1 час 50 мин. Время диссекции подслизистого слоя - 45 мин. Осложнений не отмечено. При морфологическом исследовании выявлена тубуло-ворсинчатая аденома толстой кишки, достигнута резекция R0. Пациентка выписана из стационара на 4 сутки после операции.
Пример 2. Нами проведен сравнительный анализ эффективности различных методик эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое на свиных биологических моделях (exvivo): 1. Метод традиционной ESD. 2. Метод ESD, ассистированный методикой тракции с использованием одной клипсы и нити (Оуата). 3. Способ тракции, разработанный нами при ESD с трехточечной фиксацией нити на лоскуте и фиксацией на противоположной стенке. Каждая из 3 групп включала в себя по 48 ESD, выполненных в различных отделах желудка. Метод ESD с разработанным нами способом тракции с клипированием нити через 1 и через 1,5 см по периметру показал преимущества перед другими методами (табл.1, табл.2). Такие показатели как общее время операции, время диссекции подслизистого слоя, частота повреждений мышечной стенки были ниже, а скорость рассечения подслизистого слоя, частота резекции единым блоком и R0 резекции выше при использовании разработанной методики тракции (фиг. 15 - созданное псевдообразование желудка; фиг. 16 - зубная нить фиксирована клипсами с трех сторон; фиг. 17 - при подтягивании нити достигается тракция опухоли с трех сторон одновременно; фиг. 18 -диссекция подслизистого слоя; фиг. 19 - извлеченный препарат).
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность тракции опухоли, уменьшить времени операции и уменьшить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений (кровотечения, перфорации) в технически сложных случаях: фиброз подслизистого слоя, сложная анатомическая локализация (пищевод, малая и большая кривизна тела желудка, правая половина толстой кишки, изгибы толстой кишки, рецидивы опухолей после эндоскопического удаления за счет фиксации нити на опухоли в дополнительных точках, что обеспечивает подъем образования сразу с нескольких сторон. Способ прост и экономичен, может повсеместно использоваться в здравоохранении.