СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ РОТАЦИИ ТАЗА И ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА У БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ КОКСАРТРОЗА ПО ДАННЫМ КТ ИССЛЕДОВАНИЯ
METHOD OF EVALUATING PELVIS AND SHOULDER GIRDLE ROTATION IN PATIENTS SUFFERING FROM SEVERE COXARTHOSIS REFERING CT DATA

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенологии и оперативной ортопедии.
Динамика развития и течения коксартроза неизменно вызывает нарушение функции тазобедренного сустава и статико-динамической функции опорно-двигательного аппарата (ОДА): искривление позвоночника, изменение положения таза, нарушение оси ипсилатеральной нижней конечности за счет деформации суставов. Эти нарушения рассматриваются как нарушение биомеханической связи опорно-двигательного аппарата (ОДА): позвоночник - таз - тазобедренный сустав - суставы нижней конечности - состояние мышечно-связочного аппарата. Возникают перекос таза, компенсаторный сколиоз.
Нарушение биомеханической связи проявляется одновременно нарушением кинематики и пространственной ориентации между элементами кинематической цепи (Колесник А.И. Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава: дисс. доктора мед. наук - Курск, 2002).
Взаимная пространственная ориентация теряется на двух уровнях: между тазом и конечностью - наличие контрактуры тазобедренного сустава вызывает нарушение пространственной взаимной ориентации между тазом и нижней конечностью; между тазом и позвоночником - наклон таза в сагиттальной плоскости, и как компенсация относительного и абсолютного укорочения конечностей - между тазом и позвоночником.
При длительно существующих компенсаторных лордосколиозах поясничного отдела позвоночника у больных коксартрозом с укорочением ипсилатеральной конечности, наличием сгибательной контрактуры тазобедренного сустава, к искривлению позвоночника присоединяется элемент ротации тел позвонков поясничного отдела в сторону выпуклости дуги искривления [Казьмин, А.И.Сколиоз / А.И.Казьмин, И.И.Кон, В.Е.Беленький. - М: Медицина, 1981. - 272 с.; Митбрейт, И.М. Спондилолистез / И.М.Митбрейт. - М.: Медицина, 1978. - С.44-52; Колесник А.И., Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава: дисс. доктора мед. наук - Курск, 2002]. Вследствие этого фронтальная плоскость таза не совпадает с фронтальной плоскостью позвоночника.
Возникающие у больного пространственные нарушения в биомеханической цепи ОДА: позвоночник - таз - тазобедренный сустав - суставы нижней конечности значимы как для больного, так и для врача-ортопеда, и требуют не только диагностики, но и коррекции.
Эти нарушения имеют важное значение в технологии эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС): дополнительное исследование пациента, не стандартное техническое исполнение ЭТС с учетом имеющихся биомеханических нарушений. Установка чашки эндопротеза в вертлужную впадину выполняется под определенными углами во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Ориентирами или основой для корректной установки чашки эндопротеза служат строгое положение таза и плечевого пояса во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Этот факт надо учитывать при укладке на операционном столе больного тяжелой формой коксартроза с пространственными нарушениями в биомеханической цепи позвоночник - таз (ротация таза и плечевого пояса больного в горизонтальной плоскости). Для правильной установки чашки эндопротеза необходимо в предоперационном периоде определить величины отклонения плечевого пояса и таза в горизонтальной плоскости, а во время ЭТС установку чашки выполнять с учетом этих величин.
Существует методика исследования пациентов диспластическим коксартрозом с перекосом и наклоном таза кпереди - фотометрия (Колесник А.И. Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава: дисс. доктора мед. наук - Курск. 2002, с 75-78). Однако описанная методика, в силу своей несовершенности не позволяет достоверно определить величину ротации таза в горизонтальной плоскости.
Наиболее близкого решения данной проблемы можно достичь, используя методику определения величины ротации таза в горизонтальной плоскости (С1 2155009, RU 7 А61В 17/56. Способ имплантации чашки эндопротеза тазобедренного сустава / Колесник А.И., Орлов А.Б., Черхигов А.А., Безверхий В.В. (Курский гос. мед. ун-т). - № 99112579/14; Заявл. 07.12.1999 // Изобретения (заявки и патенты). - 2000. - № 24. - С.8). Данная методика, основанная на использовании угломера, не позволяет определить одновременно две величины, величину ротации таза в горизонтальной плоскости и величину ротации плечевого пояса, необходимых для правильной укладки пациента на операционном столе при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Также, наиболее близкого решения данной проблемы можно достичь, используя методику определения величины ротации таза по отношению к 5-му поясничному позвонку по данным КТ, описанную А.И. Колесником в докторской диссертации (Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава: дисс. доктора мед. наук - Курск, 2002, с.79-81). Однако данная методика не позволяет определить по КТ величину ротации плечевого пояса и соответственно взаимную ротацию плечевого пояса и таза больного, что значительно затруднит правильную укладку больного на операционном столе и соответственно корректную установку чашки эндопротеза.
Задача изобретения - разработать эффективный способ определения величины ротации таза и плечевого пояса у больных тяжелой формой коксартроза по данным КТ исследования.
Поставленная задача достигается следующим путем
3
1
3
3
3
3
3
Больному тяжелой формой коксартроза и наличием компенсаторного сколиоза поясничного отдела позвоночника с ротацией таза и плечевого пояса в диагностическом плане выполняют КТ таза на уровне подвздошно-крестцовых сочленений и КТ на уровне тела Тh, затем на КТ срезе на уровне подвздошно-крестцовых сочленений проводят линию во фронтальной плоскости через передние края подвздошно-крестцовых сочленений и линию в сагиттальной плоскости через середину остистого отростка и тел S-S, а на КТ срезе на уровне тела Тh проводят линию во фронтальной плоскости через передние края поперечных отростков тела Тh и линию в сагиттальной плоскости через середину остистого отростка и тела Тh, после чего измеряют величины углов, полученных при пересечении проведенных линий на уровне подвздошно-крестцовых сочленений и на уровне тела Тh с линиями осей координат, восстановленными на КТ срезах при помощи компьютерной программы КТ, а имплантацию чашки производят с коррекцией на соответствующие выявленные величины углов ротации таза и плечевого пояса.
Изобретение поясняется чертежами.
На фиг.1 представлен КТ срез на уровне подвздошно-крестцовых сочленений.
3
На фиг.2 представлен КТ срез на уровне тела Тh.
Способ осуществляется следующим образом.
3
1
3
3
3
3
Больному тяжелой формой коксартроза в диагностическом плане выполняют КТ таза на уровне подвздошно-крестцовых сочленений и КТ на уровне тела Тh, затем на КТ срезе на уровне подвздошно-крестцовых сочленений проводят линию CD во фронтальной плоскости через передние края подвздошно-крестцовых сочленений (фиг.1) и линию АВ в сагиттальной плоскости через середину остистого отростка и тел S-S (фиг.1), а на КТ срезе на уровне тела Тh проводят линию CD во фронтальной плоскости через передние края поперечных отростков тела Тh (фиг.2) и линию АВ в сагиттальной плоскости через середину остистого отростка и тела Тh (фиг.2), после чего измеряют величины углов, полученных при пересечении проведенных линий на уровне подвздошно-крестцовых сочленений и на уровне тела
3
Тh с линиями оси координат (X и Y), восстановленными на КТ срезах при помощи компьютерной программы КТ.
Клинический пример.
1
5
1
Больная Сибилева Т.Д., 1957 г.р., поступила в т/о № 1 МУЗ ГКБ № 4 26.02.2008 г. с диагнозом: Перегрузочный правосторонний коксартроз 3 ст., декомпенсация, НФС 3. Компенсаторный сколиоз пояснично-грудного отдела позвоночника 2 ст. с перекосом таза. Врожденный неустраненный вывих левой бедренной кости с укорочением конечности на 6 см после перенесенной в детстве дисплазии левого тазобедренного сустава. Подвздошно-бедренный левосторонний неококсартроз 3 ст., декомпенсация. Сгибательно-приводящая контрактура 2 ст. НФС 3. Распространенный остеохондроз. Спондилоартроз L-L-S. Стойкая люмбалгия.
3
Больная готовится к эндопротезированию правого тазобедренного сустава. Учитывая выявленную сопутствующую патологию, больной 05.03.2008 г. выполнена КТ на уровне подвздошно-крестцовых сочленений и КТ на уровне тела Тh.
3
3
3
На томограмме на уровне тела Тh рентгенометрически определена величина ротации тела Тh и правой половины плечевого пояса кпереди и влево на 2°. На томограмме на уровне подвздошно-крестцовых сочленений определена величина ротации таза кпереди и влево на 8°. Разница величин ротации на уровне подвздошно-крестцовых сочленений и на уровне тела Тh составила 6°.
Классический вариант укладки больного на операционном столе в положении на боку предусматривает фиксацию таза больного строго вертикально относительно поверхности операционного стола, расположенного горизонтально, а во время операции ориентиром для установки чашки эндопротеза является линия, проходящая через центр плечевого сустава.
В нашем клиническом случае предполагается укладка больной на левый бок на операционном столе, при этом таз больной будет фиксирован строго вертикально относительно поверхности операционного стола, расположенного горизонтально, при этом, в связи с ротацией плечевого пояса, правая половина плечевого пояса будет ротирована кзади на 6°, и в данном клиническом случае центр плечевого сустава, через который проходит линия, служащая ориентиром для установки чашки, будет смещен кзади на 6°.
При установке чашки эндопротеза в классическом варианте предусматривается установка чашки с антеверсией 10°-15°. В данном случае к стандарту антеверсии 10°-15° необходимо добавить 6° и установить чашку эндопротеза с антеверсией 16°-21°.
Таким образом, данный способ с использованием компьютерной томографии позволяет следующее.
1. Объективно определить величины ротационных смещений плечевого пояса и таза относительно продольной оси тела.
2. На основе полученных данных в предоперационном периоде представляется возможным определить необходимый угол антиверсии для установки чашки эндопротеза.
3. Во время оперативного вмешательства выполнить корректную установку чашки эндопротеза с учетом выявленных ротационных смещений таза и плечевого пояса, что позволяет предупредить возникновение послеоперационных осложнений - вывих бедра, нарушение инклинации головки в чашку эндопротеза и раннее изнашивание модуля эндопротеза.