СПОСОБ ПОДБОРА ДЛИНЫ Т-ОБРАЗНОЙ ТРУБКИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ
METHOD OF SELECTING LENGTH OF T-SHAPED TUBE IN TREATMENT OF CHRONIC LARYNX STENOSES

Изобретение относится к медицине, точнее к оториноларингологии, может быть использовано при хирургическом лечении хронических стенозов гортани и трахеи.
Реконструктивная хирургия в сочетании с временным или постоянным протезированием полых органов шеи является методом выбора. После ларинготрахеопластических вмешательств со вскрытием просвета гортани и трахеи необходимо рациональное протезирование, направленное на сохранение созданного просвета этих органов. Формирование просвета дыхательного пути проводится не менее чем через 4 месяца после хирургического вмешательства. Наиболее универсальным устройством для этих целей является силиконовая Т-образная трубка, диаметр и длина концов которой подбираются индивидуально для каждого пациента. Неправильно смоделированная трубка сама может вызвать пролежень либо травмировать стенки гортани и трахеи с последующими воспалительными осложнениями, самым грозным из которых является кровотечение из дистальных отделов трахеи. В дальнейшем пролиферативные изменения в месте травмы заканчиваются образованием рубцов, деформаций и стеноза гортани, вплоть до атрезии ее просвета. Таким образом, ликвидировав стеноз на одном уровне, можно получить его на другом. Для профилактики этого возможного осложнения необходим эндоскопический контроль не менее 1 раза в день на протяжении 7-10 дней и в дальнейшем еженедельно. В случае выявления реактивных проявлений, связанных с канюленосительством, следует изменить взаимоотношение концов трубки, укорачивая или удлиняя их. Однако замена и укорочение возможны не ранее 6-8 дня после ларинготрахеопластики, а нарушение защитной функции гортани и соответственно алиментарной в раннем послеоперационном периоде мучительно для больного.
Существует 2 вида наиболее применяемых Т-образных силиконовых трубок у взрослых (ЗАО «Медсил»): Тэтсо-13/23-45/70/40 (с длинами краниального отрезка 45 см и каудального 70 см; овальным отводящим концом диаметром 13/23, длиной 40 см) и Тэтск-15/15-50/80/60 (с длинами краниального отрезка 50 см и каудального 80 см; круглым отводящим концом диаметром 15/15, длиной 60 см). Сложно подобрать оптимальную длину краниального отрезка трубки, в связи с чем часто в раннем послеоперационном периоде нарушается защитная функция гортани из-за давления на основание надгортанника и черпало-надгортанные складки: слюна и пища попадает в дыхательные пути, а смена с целью возможного укорочения в первые 6-8 дней крайне не желательна из-за травмы слизистой в зоне ларингопластики. Заводская длина краниального отрезка 45-50 мм практически всегда превышает необходимую после хордоаритеноидэктомии (с латерофиксацией голосовой складки или без нее).
Т-образные трубки применяются, как правило, у больных с распространенными ларинготрахеальными стенозами. При угрозе возникновения синехий в передней комиссуре применяется эндопротез в виде киля или килевидную форму придают вертикальной части Т-образной трубки (Преображенский Ю.Б. и соавт., 1980; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Oeken et Krich, 1978; Montgomery et Montgomery, 1986; Parker et Das Gupta, 1987). Способ требует визуального контроля и не исключает ошибок расположения расположения вертикальной части Т-образной трубки; травматичен из-за необходимости коррекции длины последней в раннем послеоперационном периоде.
Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому результату является способ, описанный Бирюковым Ю.В., Королевой Н.С., Зенгером В.Г., Самохиным А.Я. в методических рекомендациях «Применение Т-образной силиконовой трубки в хирургии трахеи»: М., 1986. - С.8. По завершению ларингопластики и формирования ларинготрахеостомы в трахею вводится Т-образная силиконовая трубка, ее краниальный отдел устанавливается на 0,3-0,5 см выше голосовых складок. В случае более высокого стояния ларингеального конца возможна травма основания надгортанника, межчерпаловидной области с образованием грануляционных, а затем и рубцовых изменений. Авторы надевали на краниальную часть трубки резиновый напальчник от хирургической перчатки для предупреждения возможной аспирации слюны и пищи в первые дни после операции. Смену Т-образной трубки производят не ранее 6-8 дня после операции, если до этого не возникает ее обструкции и требуется экстренное удаление. Формирование ларинготрахеального просвета проводится не менее 4 месяцев с введенной Т-образной трубкой.
Недостаток способа в том, что он требует визуального контроля высоты размещения краниального участка трубки на уровне 0,3-0,5 см выше голосовых складок, что в полом органе является труднодоступным и неточным, возможны ошибки. Метод прямой микроларингоскопии не определяет высоты расположения трубки. Применение же резинового напальчника на краниальной части трубки не исключает нарушения защитной функции гортани в случае высокого расположения ее краниальной части. Способ травматичен в связи с тем, что требует неоднократного изъятия и коррекции длины краниального отрезка трубки в раннем послеоперационном периоде.
В литературе нет способа дооперационного расчета длины Т-образной трубки.
Нами впервые предложен способ подбора длины Т-образной трубки у больных с хроническими стенозами гортани и трахеи с учетом соматотипа и доминантных антропометрических параметров: длины и окружности шеи, длины тела, акромиального диаметра, окружности грудной клетки.
В проведенном исследовании впервые найдены корреляционные зависимости между антропометрическими параметрами и размерными характеристиками структур гортани. По результатам измерений декартовых координат ларингометрических точек 100 препаратов гортаней получен и обработан статистический материал, представляющий собой набор базовых расстояний, характеризующих размеры гортани у лиц различного пола и телосложения. Составлены регрессионные уравнения для расчета параметров Т-образной трубки по антропометрическим данным. Статистическая достоверность данных регрессионных уравнений составляет не менее 95%.
Наш способ стремится соответствовать установке прототипа по расположению краниального конца трубки на 0,3-0,5 см выше голосовой складки, что соответствует ориентировочно середине высоты черпаловидного хряща. То же базовое расстояние от середины высоты черпаловидного хряща (краниальный край) до узла разведения Т-образной трубки (3-е кольцо трахеи) рассчитываются до операции по антропометрическим данным конкретного больного.
1
2
3
4
5
Вычислены регрессионные зависимости этих базовых расстояний от всей группы доминантных показателей телосложения: x - длина тела; х - акромиальный диаметр; х - окружность грудной клетки; х - длина шей спереди; х - обхват шеи.
На фиг.1 (вид гортани справа), 2 (вид гортани на сагиттальном разрезе слева), 3 (вид гортани сзади) изображена Т-образная силиконовая трубка, установленная в просвете гортани и трахеи, где 1 - краниальный отрезок трубки, 2 - отводящий отрезок трубки, 3 - каудальный отрезок трубки, 4 - середина высоты черпаловидного хряща, 5 - голосовая складка.
Исходя из оптимального расположения краниального отрезка трубки относительно наиболее важных при хирургическом вмешательстве измеренных нами ларингометрических точек, выведены регрессионные зависимости рекомендуемых длин отрезков Т-образной трубки:
а) краниального отрезка:
Lкр=-63,23+0,16*Х1+0,16*Х2+0,53*Х3+0,29*Х4+0,39*Х5
lкр=-42,18+0,2*Х1+0,33*Х2+0,13*Х3+0,21*Х4+0,39*Х5
б) каудального отрезка:
Lкауд.=-103,77+0,37*Х1+0,28*Х2+0,52*Х3+0,24*Х4+0,91*Х5
lкауд.=-32,1+0,26*Х1+0,24*Х2+0,15*Х3+0,24*Х4+0,37*Х5
в) отводящего отрезка:
Lотвод.=-118,05+0,27*Х1+0,36*Х2+0,68*Х3+0,99*Х4+0,64*Х5
lотвод.=-15,16+0,03 *Х1+0,08*Х2+0,38*Х3+0,17*Х4+0,24*Х5
где Lкр. - длина краниального отрезка трубки у мужчин,
lкр. - длина краниального отрезка трубки у женщин,
Lкауд. - длина каудального отрезка трубки у мужчин,
Lкауд. - длина каудального отрезка трубки у женщин,
Lотвод. - длина отводящего отрезка трубки у мужчин,
lотвод. - длина отводящего отрезка трубки у женщин,
1
2
3
4
5
x - длина тела; х - акромиальный диаметр; х - окружность грудной клетки; х - длина шеи спереди; х - окружность шеи.
1
2
3
4
5
1
5
Способ осуществляется следующим образом: До операции у больного измеряют длину тела (x), акромиальный диаметр (х), окружность грудной клетки (х), длину шеи спереди (х), окружность шеи (х). Данные антропометрические параметры ставятся в формулы приведенных выше уравнений множественных регрессий и рассчитываются длины всех трех отрезков трубки. В зависимости от пола пациента полученные данные x-х вводятся в формулу L кр. или l кр., Lкауд. или lкауд., Lотвод. или lотвод. и рассчитываются значения длин трех отрезков Т-образной трубки.
Проводится коррекция отрезков Т-образной силиконовой трубки Тэтсо-13/23-45/70/40 в соответствии с полученными размерами. Затем смоделированная трубка вводится на созданное анатомо-функциональное ложе после произведенной ларингопластики.
Предлагаемым способом к настоящему времени в Лор-клинике СГМУ прооперированно 19 больных с хорошими результатами. Оперированные по изложенной методике больные разделились следующим образом: 2 женщины относились к долихоморфам с длинной и тонкой шеей, 16 - брахиморфы с короткой и толстой шеей, 1 мужчина - мезоморф с промежуточным вариантом шеи. Все больные поступили с диагнозом: «Хронический рубцово-паралитический стеноз гортани. Состояние после струмэктомии, трахеостомии». По антропометрическим параметрам методом множественной линейной регрессии для каждого больного были рассчитаны длина отрезков Т-образной трубки. Во время операции после аритеноидхордэктомии с латерофиксацией голосовой складки проводилось стентирование Т-образной трубкой с предварительной коррекцией ее краниального, каудального и отводящего отрезков. В раннем послеоперационном периоде не требовалась смена трубки с целью коррекции ее краниального отрезка в связи с отсутствием нарушения защитной функции гортани.
Все пациенты были выписаны на 21 сутки после операции и деканюлированы через 9-14 месяцев. В отдаленном послеоперационном периоде (через 1-1,5 год) межскладковый просвет не уменьшился и составлял в задней трети 8-9 мм. Ни у одного из больных не наблюдалось нарушения защитной функции гортани и рецидивов стеноза, что подтверждено исследованиями функции дыхания в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
1
2
3
4
5
Пример: Больная В., 54 лет, поступила в клинику оториноларингологии СГМУ 16.04.08 г. с диагнозом: «Хронический паралитический стеноз гортани. Состояние после струмэктомии, трахеостомии». В анамнезе - 15.09.07 г. струмэктомия по поводу узлового токсического зоба. При поступлении при непрямой ларингоскопии слизистая гортани розовая, голосовые складки белые, неподвижные, расположены парамедианно, голосовая щель в задних отделах 1-2 мм. До операции проведено антропометрическое обследование: рост 164 см (x), акромиальный диаметр 44 см (х), окружность грудной клетки 91 см (х), длина шеи спереди 9,5 см (х), окружность шеи 37 см (х). Названные параметры были введены в формулы множественной регрессии, рассчитаны оптимальные длины всех отрезков трубки.
lкауд.=-32,1+0,26*164+0,24*44+0,15*91+0,24*9,5+0,37*37=50,72
lкр.=-42,18+0,2*164+0,33*44+0,13*91+0,21*9,5+0,39*37=33,395
lотвод.=-15,16+0,03*164+0,08*44+0,38*91+0,17*9,5+0,24*37=38,355
До хирургического вмешательства проведена коррекция трубки Тэтсо-13/23-45/70/40: укорочены краниальный отрезок - до 34 мм вместо 45 мм заводской длины, каудальный отрезок - до 51 мм вместо70 мм заводской длины по предлагаемому нами способу. 18.04.08 г. была произведена аритеноидхордэктомия с латерофиксацией правой голосовой складки, после чего смоделированная трубка введена на созданное анатомо-функциональное ложе. Послеоперационный период протекал без нарушения защитной функции гортани, не требовалась многократная замена трубки с целью коррекции длин ее отрезков. На 21-й день больная была выписана из стационара, обучившись самостоятельно санировать Т-образную трубку. Через 11 месяцев больная деканюлирована. После выписки слизистая гортани розовая, чистая, межскладковое пространство в заднем отделе до 8-9 мм. При контрольном осмотре через год - дыхание удовлетворительное, ширина межскладкового пространства в задних отделах при нефорсированном дыхании 8 мм. Сохранялась незначительная осиплость голоса.
Через 1,5 месяца после деканюляции проведено исследование функции дыхания на аппарате АПДК. Получены следующие показатели: ЖЕЛ вдоха (жизненная емкость легких) 84% к должным величинам, ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) 100%, ОФВыдоха 1-109% (норма), отношение ОФВыдоха 1 к ЖЕЛ 114%; ПОС выдоха (пиковая объемная скорость) 96%, МОС 25-110%, МОС 50-105%, МОС 75-154% (МОС - максимальная объемная скорость при выдохе 25%, 50%, 75% ЖЕЛ); СОС 25-75 (средняя объемная скорость) 130%; Т ПОС - 0,18 с, Т Выдоха (Т ФЖЕЛ) - 1,33 с. Автоматизированное заключение по исследованию: ЖЕЛ и показатели бронхиальной проходимости не изменены. Исследование функции внешнего дыхания свидетельствует о полном восстановлении проходимости гортани для воздушного потока.
Повторное исследование функции дыхания, проведенное через год, дало аналогичные результаты, что свидетельствует о полной нормализации функции внешнего дыхания и отсутствии рецидива стеноза.
Как видно из описания предлагаемого нами способа подбора Т-образной трубки в хирургическом лечении хронических стенозов гортани по сравнению с предлагаемыми ранее, он имеет ряд существенных преимуществ, главными из которых являются:
- подбор длины трубки осуществляется до операции;
- атравматичен из-за отсутствия необходимости менять и укорачивать трубку в раннем послеоперационном периоде;
- сохранение защитной функции гортани вследствие оптимального расположения верхнего края трубки и отсутствия давления на основание надгортанника и черпало-надгортанные складки;
- не требует проведения предварительных дорогостоящих методов исследования КТ, МРТ; контрольной прямой микроларингоскопии во время хирургического вмешательства;
- удобство и простота предоперационного антропометрического обследования пациента;
- уменьшение вероятности прорезывания латерофиксирующих швов через пластину щитовидного хряща и эластический конус вледствие прочной фиксации упругой наружной поверхностью Т-образной силиконовой трубки.
Предварительно смоделированная Т-образная трубка с учетом соматотипа в комплексе лечебных мероприятий позволяет добиваться сокращения кратности оперативных вмешательств, этапности лечения и повышает процент реабилитации больных. Клиническое применение предлагаемого способа подбора длины Т-образной трубки в лечении хронических стенозов гортани и трахеи подтвердило его эффективность и позволяет рекомендовать к внедрению в клиническую практику.