Из материалов v Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Открытые дискуссии по актуальным проблемам педиатрии. Диатезы и предрасположенность к различным заболеваниям

Из материалов V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»

Открытые дискуссии по актуальным проблемам педиатрии

Сокращенная стенограмма

Диатезы и предрасположенность к различным заболеваниям Председатели:

Б.А. Кобринский (профессор, руководитель Центра новых информационных технологий Московского

НИИ педиатрии и детской хирургии) Е.В. Неудахин

В.С. Сухоруков

Участники:

проф. А.М. Запруднов

Проф. Б.А. Кобринский: Начинаем работу нашего конгресса и нашего круглого стола по проблеме диатезов и предрасположенности к заболеваниям. Проблема эта не нова, однако решения окончательного не имеет. Мы не надеемся, что сегодня придем к какому-то единому мнению и закроем проблему, но хотели бы именно за круглым столом, а не в порядке симпозиума провести обсуждение этой проблемы — выслушать различные мнения (они могут быть дискуссионные, противоречивые), найти новые подходы, понять, куда двигаться дальше.

Проблема связана с необходимостью выяснить, откуда идут истоки заболевания и, соответственно, как вести предупреждение (или профилактику). Как мы помним, проф. М.С. Маслов сформулировал понятие диатеза и предложил десять его видов, фактически он ввел понятие о конституции. Речь идет о нормальных раздражителях, как это называл Мас-лов. Понятие «норма» остается не совсем четким; мы можем говорить о средних нормативных значениях, а вот понятия «норма», «норма реакции», «вариации нормы» требуют дальнейшего анализа.

В развитие масловского направления по диатезам, по проблемам конституционным, Ю.Е. Вель-тищев предложил свою классификацию (слайд 1). Можно дискутировать о том, полная она или нет. По мере изучения проблемы число диатезов может увеличиваться. За последний период описан так называемый «энергодефицитный диатез»,

связанный с недостаточностью цитоэнергетики, и это как бы новый вариант диатеза, если говорить о развитии классификации.

На мой взгляд, целесообразно использовать понятие диатеза психопатического. Ганнушкин, Кречмар, Снежневский и другие психиатры писали о конституциональном предрасположении, о некой континуальности. Снежневским был предложен термин «континуум nosos и pathos» — континуум процесса развития и состояния уже в области патологии. По аналогии с Фогелем, который ввел

Современная классификация диатезов

Иммунопатологические (аллергические) диатезы

а) атопический - собственно аллергический диатез

б) аутоиммунный

в) лимфатический

Геморрагический диатез

п Эндокринно-обменные диатезы

а) диабетический

б) адипозодиатез

в) мочекислый

г) калькулезный, оксалатно-кальциевый

Нейродиатезы

Онкодиатез

Слайд 1.

Комплементарность в эпилептологии

Развитие эпилептических синдромов в разные возрастные периоды обусловлено возраст-зависимой экспрессивностью генетической предрасположенности к судорогам

Риск возникновения эпилепсии под

влиянием физических или инфекционных факторов

Слайд 2.

представление об "общем конечном пути развития шизофрении", мною было предложено понятие «общий конечный путь бронхиальной астмы». Потому что есть различные аллергические проявления (мы редко видим, чтобы у ребенка заболевание начиналось с бронхиальной астмы), другие атопи-ческие проявления (при наличии, естественно, атопической предрасположенности) ведут тоже «к конечному пути».

На самом деле диатезы, предрасположенность носят континуальный характер. Мы искусственно выделяем некие дискретные участки для удобства нашего общения, описания, понимания происходящего процесса (слайд 2).

Насколько целесообразно продолжать использовать понятие «диатезы»? Термин «диатезы» превратился в некий анахронизм. Зачастую молодые врачи под термином «диатез» предполагают конкретные проявления (атопические или аллергические) у ребенка, но никак не конституциональную предрасположенность. Кроме того, во всем мире практически только мы используем этот термин в понятии предрасположенности. Уже во многих российских публикациях сегодня термин «диатезы» не употребляется. Ведь в кардиологии нет понятия «кардиодиатезы». А говорят «предрасположение к» определенным заболеваниям. Поэтому, может быть, нам все-таки больше склоняться к термину «предрасположенность».

В наследственном предрасположении наряду с отрицательным есть и положительный момент — это вопросы репарации, т.е. удаления организмом вредных результатов мутации. Таким образом, может компенсироваться некое ненормальное состояние в организме. При этом идет воздействие различных факторов среды, которое в совокупности и дает то, что мы можем наблюдать при развитии заболеваний. Это с разных позиций изложено в моей

Слайд 3.

монографии, посвященной проблеме континуума переходных состояний здоровья1.

Один из примеров комплементарности и континуальности — неврология, в частности, эпилепсия (слайд 3). Это возрастзависимые проявления, которые выделены итальянским ученым Дузе, тоже рассуждающим о некоей континуальности и генетической предрасположенности. Нами совместно с М.Ю. Никаноровой показано, как при наличии определенных паттернов на ЭЭГ на организм влияют различные средовые факторы физического и инфекционного характера.

У И.М. Воронцова, который много занимался проблемами нормы, валеологии и здоровья, тоже имеется ряд работ о конституциональном предрасположении и состояниях риска. Следует упомянуть и работы Р.М. Баевского, связанные с космической медициной, посвященные вопросам адаптации и дезадаптации.

Любая популяция делится по характеру реакций на три группы: гипо-, гипер- и нормочувствитель-ные в отношении тех агентов внешней среды, которые воздействуют на организм. Изучение такой зоны, как северо-восток России, очень тяжелой в климатическом отношении, показало, что местное население отличается от жителей других регионов по восьми выделенным локусам, и поэтому у них не встречается болезней, которые имеются у мигрирующего туда населения. Пришлое население делится на три категории: те, кто близки по этим восьми локусам, практически мало болеют и могут жить в данной зоне; представители другой, крайней группы проживать в этом регионе не могут,

1 Имеется в виду монография Б.А. Кобринского «Континуум переходных состояний организма и мониторинг динамики здоровья детей» (М 2000), которая была роздана участникам открытых дискуссий.

так как они часто болеют, и вынуждены уезжать из этих мест, или у них развиваются тяжелые хронические заболевания. Имеется некая промежуточная группа, подверженная заболеваниям, но они протекают не столь выражено.

В Новокузнецке когда-то было обращено внимание на очень низкую детскую смертность в городе, что ставилось в заслугу медикам. На самом деле, как оказалось, там очень высокая заболеваемость детей, что явно не коррелировало со смертностью. Анализ показал, что некоторые семьи покидали этот регион в связи с частыми заболеваниями детей. Плохой местный климат оказывал негативное воздействие на детский организм. Так, искусственно занижались показатели смертности.

Все дети и взрослые имеют различную, как называют генетики, норму реакции. У тех, у кого она велика, устойчивость, резистентность к заболеваниям выше. У тех, у кого узкая норма реакции, быстрее развиваются отклонения, они переходят в другую зону, если говорить об этой континуальности. В генетике есть понятие генетической предрасположенности, оцениваемое по некоему количественному показателю (Н2, так называемому показателю наследуемости). Чем ниже этот показатель, тем в более тяжелых условиях среды может находиться человек, и чем выше показатель наследуемости (фактически, предрасположенности к тем или иным заболеваниям), тем при более слабых негативных воздействиях среды у человека развивается заболевание. Теоретически мы могли бы тестировать сегодня население по этим признакам и предпринимать соответствующие профилактические мероприятия.

Недавно открыто семейство генов, продукты которых ответственны за состояние системы деток-сикации ксенобиотиков. Иными словами, есть еще один механизм, аналогичный механизму репарации, который возвращает процесс немного назад. С другой стороны, появляется возможность влиять на эти системы, усиливая детоксикацию ксенобиотиков и уменьшая шанс развития заболеваний.

К сожалению, пока не учитываются вариации чувствительности к лекарствам, хотя это могло бы нам существенно помочь. В частности в работах Института общей генетики используется термин «прогнозирование индивидуальных маршрутов здоровья». Речь идет об устойчивости, о разнообразии неблагоприятных факторов. Действительно, сегодня можно создать для человека адаптивную среду, условия максимально эффективного воздействия лекарственных веществ, при минимальных дозах, индивидуальную диету, климатические условия. Хотя это довольно фантастично — мало кто может поменять климатические условия. Индивидуальная диета — тоже не простой вопрос. Но это тот путь, по которому нужно двигаться. Дойти до истинных вариантов адаптив-

Нобелевские лауреаты Эндрю Файер и Крейг Меллоу

Искусственно вызываемая РНК-интерференция предполагает, что в будущем гены, вызывающие предрасположенность к заболеваниям, можно будет нейтрализовать на стадии эмбриона. Доказательство: результаты опытов на животных по выключению активности гена, ответственного за высокий уровень холестерина в крови

Слайд 4.

ной среды с позиции генетики нам не всегда удается. Но движение в этом направлении целесообразно и возможно. По крайней мере, обсуждение того, как наложить адаптивную среду на проблему предрасположения, чтобы снизить проявляемость, развитие заболевания и его экспрессивность.

Работы последних нобелевских лауреатов, о которых сегодня объявили, связанные с искусственной РНК-интерференцией (слайд 4), открывают действительно перспективы для решения проблемы наследственного предрасположения к заболеваниям. В эксперименте показано, что можно заблокировать ген, например, высокого уровня холестерина. Картирование генома, которое проводилось всем международным сообществом, является первым шагом. Впереди еще много работы в этом направлении. Хотя я далек от мысли, что можно заблокировать все гены, учитывая их частично плейо-тропные эффекты. Но если говорить о перспективе, то это открытие — как раз шаг на пути к полному теоретическому уничтожению отрицательных аспектов наследственной предрасположенности.

Проф. Е.В. Неудахин: Основоположником учения о конституции человека считается Гиппократ, который уже в то время выделял телесные и душевные свойства человеческого организма. Это гениальная догадка позволила ему выдвинуть идею индивидуального подхода к лечению больного. Кроме того, он выделял душевные свойства, или типы темперамента (сангвиники, флегматики, холерики, меланхолики), которые используются в медицине до настоящего времени.

Конституциональные типы — состояние, отражающее многомерную совокупность морфологических (антропометрических), физиологических и биохимических (или метаболических) свойств организма, одинаковое, повторяющееся в дискретных группах людей. Конституциональный тип — это

фенотип, сформировавшийся под влиянием генетических и внешнесредовых факторов.

Ю.Е. Вельтищев впервые выдвинул идею о том, что аномалии конституции и диатезы нельзя считать одинаковыми понятиями. Он предложил отказаться от понятия «аномалии конституции». Действительно, мне кажется, что понятие «аномалии конституции» не обосновано. М.С. Маслов и многие другие авторы считают, что диатез — более широкое понятие. Диатез — это предрасположенность. Конституция — совокупность морфологических, физиологических и метаболических свойств организма. Поэтому понятие «аномалии конституции», конечно, более широкое, чем термин «диатезы».

По нашим представлениям, диатез — генетически детерминированная особенность обмена веществ, метаболическая индивидуальность, определяющая своеобразие реактивности организма и предрасполагающая к определенной группе заболеваний. Под диатезом мы понимаем не аномалию, не отклонение от нормы, не «аномалию конституции» или какое-то патологическое состояние. Это — особенность нормы. Иными словами, диатез — метаболическая составляющая конституции человека. Конституция же человека это три группы свойств — морфологические, физиологические и биохимические. И только биохимическая составляющая конституции человека представляет собой диатез, или предрасположенность.

Термин «диатез», безусловно, мне нравится. В переводе на русский язык — это и есть «предрасположенность». Поэтому нам нужно в настоящее время отказаться от термина «аномалии конституции», а более широко пользоваться термином «диатез».

В.Г. Солониченко предлагает термин «адапто-фенотип». Может быть, какая-то польза, определенная, от этого термина и будет. Но все-таки нам не стоит увлекаться большим количеством терминов. Сосредоточим свое внимание на одном, чтобы глубже его понимать.

Сегодня в определении «диатез» прозвучало понятие «метаболическая индивидуальность», которое также относительно. Если считать, что диатезов столько, сколько людей, то по сути медицина перестает быть наукой, а превращается в искусство. Но благодаря тому, что существуют дискретные, одинаковые группы людей с определенными одинаковыми особенностями обмена веществ, у нас появляется возможность выделять типы диатезов. А это уже прерогатива медицины как науки.

Сколько типов диатезов существует? Мы привыкли во всех учебниках, руководствах встречать в основном четыре типа диатеза: аллергический, экссудативно-катаральный, нервно-артритический, лимфатико-гипопластический, или лимфатический. М.С. Маслов выделял в свое время 10 типов диатеза. В настоящее время наиболее прав

Ю.Е. Вельтищев, который говорит, что типов диатезов очень много и не называет точную цифру. Тем не менее все-таки типы диатезов существуют. И благодаря этому мы можем устанавливать предрасположенность того или иного человека к определенной группе заболеваний, а следовательно, учение о диатезах является базовым понятием для стратегического, профилактического направления медицины и, в первую очередь, педиатрии.

Существуют маркеры аллергического, атопи-ческого, или реагинового диатеза. Самый главный маркер — гиперпродукция иммуноглобулина Е. Отличие аллергического диатеза от экссудативно-катарального диатеза в том, что проявления аллергического диатеза имеют три фазы: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую. В то время как при экссудативно-катаральном диатезе отсутствует иммунологическая фаза, а имеются только патохимическая и патофизиологическая фазы. Поэтому экссудативно-катаральный диатез не следует относить к группе иммунных диатезов.

Маркерами лимфатико-гипопластического диатеза являются изменения в иммунной системе, лимфоцитоз, повышение миграционной активности лейкоцитов, гиперплазия вилочковой железы, увеличение содержания лимфоцитов, определенные морфологические особенности у детей.

Маркеры нервно-артритического диатеза: ги-перурикемия, уратурия, повышенные умственные способности. Накопление мочевой кислоты в организме способствует повышению умственных способностей, за что нужно расплачиваться целой группой различных заболеваний.

Маркеры предрасположенности к другим заболеваниям: наличие вариантного аллеля метиленте-трагидрофолатредуктазы по локусу 677 — маркер предрасположенности девочек к острому лимфо-бластному лейкозу; наличие структурных изменений в 11-й хромосоме — маркер к развитию острого лимфобластного лейкоза у детей 1-го года жизни; высокая частота GA-локуса (308) гена фактора некроза опухолей предрасполагает к развитию грибковой инфекции.

Темперамент человека ассоциирован тоже с определенными группами антигенов. Депрессия — следствие нарушений биохимических процессов. То есть диатез — биохимическая, метаболическая составляющая конституции человека. Именно она определяет судьбу человека, предрасположенность его к тем или иным заболеваниям. Тревожность также имеет свои биохимические особенности.

Эти типы диатезов сгруппированы по Вель-тищеву. Наша модификация его классификации включает иммунодиатезы, дисметаболические диатезы, органотопические диатезы, неврогенные, психогенные. У психиатров также много работ по

разным диатезам. Поэтому от данного понятия отказываться нельзя.

Некоторые ученые предлагают вообще проблему диатезов свести к проблеме атопического дерматита (или детской экземы). Последний — заболевание, а диатез не является ни заболеванием, ни предболезнью, ни пограничным состоянием, это только предрасположенность к тем или иным заболеваниям, благодаря которой мы можем развивать профилактическое направление педиатрии.

Проф. В.С. Сухоруков: Мне кажется, очень важный момент — определение терминологических понятий, достаточно строгое определение. Если мы все время будем путаться в этих терминах, сути мы никогда не достигнем. В частности, по словам проф. Е.В. Неудахина, происходит частая подмена понятий «диатез» и «аномалии конституции». Мне кажется, тут есть внутренняя ошибка, так как чаще речь идет не об «аномалиях конституции», а о «типах конституции». В этой связи возникает вопрос: стоит ли ставить знак равенства между терминами «типы конституции» и «диатез»?

На мой взгляд, диатез — вариант нормы. Но тут есть момент, который мы тоже должны учитывать. Понятие «диатез», или «конституциональный тип» подразумевает не только стадию или степень выраженности какого-то линейного процесса или состояния. Здесь речь идет еще о сочетании. Множественность этих линий и их сочетание дает тот или иной вариант диатеза. И все равно это будет вариант нормы; мне кажется, это обязательный критерий.

Второй существенный критерий — то, что этот вариант нормы должен влиять каким-то образом на течение болезней, т.е. иметь какое-то прикладное значение.

В-третьих, диатез должен иметь определенные диагностические критерии, по возможности строгие. Проф. Е.В. Неудахин показывал слайды с описанием различных типов диатезов. Но тут можно поспорить. Вот, скажем, гиперурикемия — это уже патологический признак или нет? Профессор описывает ее как характеристику мочекислого диатеза, т.е. варианта нормы.

Е.В. Неудахин: Речь идет о гиперурикемии на функциональную нагрузку.

В.С. Сухоруков: Все-таки нужно выработать очень точные критерии, прежде всего диагностические.

В качестве четвертого критерия я предложил бы то, что определение типа диатеза должно диктовать рекомендации по профилактике тех или иных заболеваний или вариантов их течения. Эти четыре позиции для каждого типа диатеза должны быть учтены.

Одним из стимулирующих моментов для развития этой темы было то, что 2 года назад у нас в институте мы стали говорить о возможном включении в уже традиционную схему диатезов энергодефи-

цитного диатеза. Суть в том, что это вариант нормы, который характеризуется относительным дефицитом энергообменных процессов на клеточном уровне. И мне кажется, что большинству указанных выше критериев энергодефицитный диатез отвечает. Конечно, здесь нужны доработки по некоторым направлениям. В частности, следует уточнить диагностические критерии. Но тем не менее определенный прогресс тут может быть достигнут.

Актуальность выделения энергодефицитного диатеза диктуется и возможностью успешной профилактики тех изменений, которые этот тип диатеза может вызывать. Понятие «энергодефицитный диатез» появилось после того, как мы стали использовать диагностические методы, разработанные для наследственных митохондриаль-ных заболеваний. Тогда выяснилось, что многие изменения параметров клеточного энергообмена обнаруживаются при достаточно обширном круге патологических состояний, гораздо более широком, чем круг первичных митохондриальных болезней. Определенные изменения биохимических или цитохимических параметров активности ферментов митохондрий характерны и для совершенно здоровых людей. И, по всей видимости, эти люди, которые имеют энергодефицитный диатез, по-своему могут болеть теми или иными заболеваниями. Например, по всей вероятности, группа часто болеющих детей во многом определяется контингентом детей с энергодефицитным диатезом. В этом направлении мы работаем совместно с Российским государственным медицинским университетом (С.О. Ключников, В.Ф. Демин). Другой пример: заживление ожогов у детей. Можно предположить, дети с энергодефицитным диатезом будут иметь по крайней мере повышенную частоту заживления раны келоидным рубцеванием. И так по многим направлениям эти особенности можно определить.

Поскольку существуют достаточно эффективные энерготропные препараты, то, диагностировав у ребенка энергодефицитный диатез (если ребенок заболевает или в случае, например, ожога), этому пациенту тут же должен быть назначен комплекс энерготропной терапии (элькар, кудесан, витамины группы В). И у этого ребенка сокращается этап реабилитации.

Мы не считаем выявленные изменения в активности митохондриальных ферментов, например, у урологических больных причиной того же гидронефроза. Но, если гидронефроз имеет место у ребенка с энергодефицитным диатезом, то в этом случае без обязательного подключения энерго-тропной терапии никакое оперативное лечение не будет эффективным. То же касается и других областей педиатрии. Например, есть единичные наблюдения детей с атопическим дерматитом

(традиционная группа контроля в отношении энергодефицита), у которых были индивидуальные особенности активности митохондриальных ферментов. И пока им не был в терапию добавлен элькар, традиционными методами лечения атопи-ческого дерматита успеха добиться не удавалось.

Как нам кажется сегодня, уже в одном этом узком понятии «энергодефицитный диатез» отразилась актуальность проблемы диатезов в целом. В то же время и редко упоминаемые формы диатезов не должны остаться без внимания. Если подробнее обсудить критерии, которым должны соответствовать диатезы, можно будет какие-то типы, приведенные в некоторых вариантах классификаций, исключить. По поводу каждой позиции надо провести обсуждение.

Проф. А.М. Запруднов: Представленные выше три доклада носят лишь теоретический характер. В меньшей степени затронуты вопросы клиники. Обсуждать сегодня проблему: «есть диатезы?», «нет диатезов?» — сложная задача, и вряд ли в этом есть особая необходимость. Этот термин прижился. Но клинические аспекты диатеза должны быть — или проявления, или критерии, или обоснованность диатеза, или признание диатеза. Можно называть сколько угодно типов диатеза. Что знают педиатры о диатезах: атопический, лимфатический, нервно-артритический. В меньшей степени знают другие типы. Мне хотелось бы коснуться двух типов диатеза: геморрагического и язвенного. Они уже давно имеют право на самостоятельное существование, и в то же время они где-то соприкасаются. Например, геморрагический диатез. К сожалению, нет четких определений и ясности в терминологии. Но по сути дела диатез геморрагический — не что иное, как нарушение агрегатного состояния крови, у которого нет определенного клинического проявления. Эти нарушения могут быть как приобретенного, так и врожденного характера. К примеру самый простой, известный всем диатез — болезнь Виллебранда или гемофилия.

Возникает вопрос, почему у детей с одинаковыми диатезами течение болезней различается. Так, у некоторых больных гломерулонефрит протекает с макрогематурией, у других — без таковой. У больных с непереносимостью белка коровьего молока в некоторых случаях есть кровотечение per diapedese, в других — нет. Всем известен синдром Элерса—Данло, встречающийся ориентировочно с частотой один на миллион (хотя на самом деле чаще). В книге Ю.Е. Вельтищева и Н.П. Бочкова указано 10 типов этого синдрома. Так вот 4-й тип характеризуется кровотечениями. И у таких больных, страдающих язвенной болезнью, несмотря на терапию, заболевание протекает тяжело. При 6-м типе отмечаются кровоизлияния в сетчатку. Это касается не только детей, но и людей среднего и

особенно пожилого возраста. Тип десятый — образование экхимозов, петехий.

Что касается перехода геморрагического диатеза в язвенный. Педиатры этот диатез знают плохо. Дело в том, что язвенная болезнь имеет к нему отношение и стала чаще встречаться в детском возрасте. Почему? Ответ: если у отца язвенная болезнь была диагностирована в 20 лет, а у матери — в 25 лет, то язвенная болезнь с настоящим кровотечением может быть у ребенка в дошкольном возрасте. Мы назвали это феномен «упреждения» заболевания, т.е. «омоложения» заболевания. Такие случаи встречаются сплошь и рядом. Примечательная и пока необъяснимая вещь — мальчики страдают язвенной болезнью чаще, нежели девочки. У каждого десятого больного с язвенной болезнью имеется тяжелое кровотечение. В основном, у мальчиков. Причинами могут быть те самые разнообразные нарушения агрегатного состояния крови. Это может быть временный дефицит как отражение диатеза, дефицит факторов VIII, IX, X, XII, XIII, либо это может быть связано с потреблением каких-то факторов.

Возьмем язвенные диатезы. У них нет четких определений. Давно известно, что язвенная болезнь носит наследственный характер — она прослеживается в случаях, когда имеется высокий уровень пепсиногена А. Это примерно пять изоформ пепсиногена. Во-вторых, есть наследственная ситуация, когда имеются G-клетки, это то, что установлено морфологически. У некоторых людей, считающих себя здоровыми, наблюдается высокий уровень кислотообразования. Это и есть язвенный диатез, хотя в классификацию Ю.Е. Вельтищева он не входит.

Хорошо или плохо, что есть такой диатез? Пока не известно. Сейчас все «зациклились» на проблеме инфекции Helicobacter pylori. Написаны тысячи работ на эту тему. Тем не менее вопрос остается нераскрытым. Почему? Да потому, что значение Helicobacter pylori, если имеется локализация в желудке, признается только на 50—60%, а если речь идет о двенадцатиперстной кишке — только на 70—80%, а что в остальных 40 и 20%? Значит, у ребенка имеется какая-то направленность, какие-то факторы, которые позволяют ему бороться с инфекцией Helicobacter pylori. Мы определяем в нашей стране 9, 10, 15 типов, а в США — 40—50. Если Helicobacter pylori прижился, зачем проводить лечение агрессивными, жесткими методами, когда сформировался хороший симбиоз. Может тут есть какой-то диатез? Вот интересная проблема.

Сам по себе интересным этот вопрос кажется с позиций клиницистов. Поэтому если знания будут носить клинический характер, тогда можно проводить профилактический и лечебный комплекс.

Проф. В.С. Сухоруков: Можно ли гемофилию считать диатезом?

Проф. А.М. Запруднов: Да. Мы говорим о гемофилии А и гемофилии В. Гемофилия С встречается нечасто. Редко, кто встречал гемофилию С у девочек. Возможно надо говорить и о неполноценности энергетической. По-видимому, есть какая-то определенная направленность, чтобы иметь такой характер. Это очень сложный вопрос.

Проф. Б.А. Кобринский: Вы упомянули Helicobacter pylori, это внешний фактор по отношению к организму. Значит можно говорить о том, что есть наследственное предрасположение и есть некий фактор среды. В данном случае Вы можете это как-то еще охарактеризовать? Ведь из Ваших слов вытекает, что это — удачный симбиоз. То есть это тот случай взаимодействия среды и предрасположения, который не ведет к диатезу?

Проф. А.М. Запруднов: Правильно. Значит у такого больного ребенка наряду с агрессивными факторами существуют мощные факторы защиты. Помогите ему преодолеть небольшой период его болезни, и он сам справится. Мы говорим о факторах агрессивных, но забываем о факторах защиты.

Проф. Л.Г. Кузьменко: Мы касаемся невероятно сложной проблемы. Это философская проблема медицины — конституция, диатезы, предрасположенность, аномалии конституции. Не буду говорить о спазмофилическом и невротическом диатезах. А вот геморрагические диатезы — очень интересная проблема. Даже сейчас возникла дискуссия относительно геморрагических диатезов. Ни один гематолог не пользуется этим термином. Все болезни расшифрованы. Это болезни, это не диатезы, это не предрасположенность. Гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура, которая стала сейчас тоже очень разнообразная. То есть термином «геморрагический диатез» практически пользоваться сейчас, на мой взгляд, нельзя. Это неправильно.

Употреблять ли термины «диатез» и «аномалия конституции» или просто пользоваться термином «конституция»? Американский ученый Шелдон описал более 300 видов конституциональных типов. Причем он ориентировался на чисто внешние антропометрические признаки. Наверное, таких типов очень много. И каждый раз надо говорить о специфической конституции. Если говорить о соматотипе, то в его формировании принимают участие по меньшей мере нервная и эндокринная системы. А если говорить о конституциональном типе, я бы еще сказала — и иммунная система. Вот эти три системы в основном определяют здоровье человека и особенности этого здоровья.

На этом фоне мне бы хотелось коснуться одного примера по проблеме, которой я занимаюсь очень давно. Это диатез, который носил название «лимфатико-гипопластический диатез». На-

зывать это «диатезом», предрасположенностью к чему..? К «лимфатизму»? Мы не можем так говорить, потому что это не предрасположенность, а формирование процесса на фоне действия внешних факторов. Когда мы провели мониторинг за группой детей, которые страдали таким диатезом, то оказалось, если нет антигенного воздействия, нет и лимфатизма. Причем, надо сказать, если мы опять обратимся к нашим руководствам, то там говорится, что при лимфатико-гипопластическом диатезе имеет место большая вилочковая железа, гипертрофия вилочковой железы, гиперплазия ви-лочковой железы. Считалось, что количество детей с лимфатико-гипопластическим диатезом составляет 6—8%. Мы же увидели очень большой процент детей (в Москве) с этим диатезом. Примерно 1/3 московских детей на первом году жизни имеют большую вилочковую железу. И эти дети в течение жизни ведут себя не так, как все остальные. Называть ли это аномалией конституции? Скорее нет. Одной из отличительных черт таких детей является склонность к частым заболеваниям — группа «часто болеющих детей». Думаю, что 90% в группе часто болеющих — дети, у которых на первом году жизни была увеличена вилочковая железа.

Многие считают, что это вторичный иммунодефицит, поскольку такие дети склонны к частым заболеваниям, и они не успевают восстановить свою иммунную систему, поэтому вновь и вновь заболевают. Но что на самом деле? Оказывается, если семья живет в квартире, помещении, где на одного человека приходится менее 7 м2 площади, ребенок также часто начинает болеть и в домашних условиях. То есть имеет значение адаптивная среда, условия, которые можно использовать для того, чтобы воспрепятствовать формированию частых заболеваний.

При изучении системы HLA оказалось, что 1/3 таких детей имеют антиген Р18. Антиген Р18 — маркер сниженного уровня Т-лимфоцитов с фенотипом CD4/CD8, сниженного уровня иммуноглобулинов М и G, является маркером предрасположенности к микоплазменной инфекции, грибковой сенсибилизации и т.д. То есть генетический маркер, который обусловливает формирование такого типа конституции. То есть генотип — это маркер. Я согласна с Б.А. Кобринским, что, по-видимому, надо говорить либо о предрасположенности, либо о типах конституции, которых много. Относительно группы детей с тимомегалией, мы видим, что она неоднородна. Наша задача в будущем попытаться разбираться в этих конституциональных типах.

Доц. В.В. Трошина: Нам представлялось интересным найти ответ на вопрос проф. Шабалова, почему не каждый часто болеющий ребенок — «лимфатик» и почему не каждый «лимфатик» — часто болеющий ребенок. Хочу подчеркнуть, что мы пытались,

проведя анализ на конкретной дискретной выборке, генетической выборке детей, помочь работе реально практикующего педиатра. Анализу был подвергнут ген, который кодирует синтез фактора некроза опухолей. Почему был выбран именно этот цитокин? Деятельность в организме ребенка фактора некроза опухолей определяет развитие тяжелых форм инфекционных, аутоиммунных, онкологических заболеваний. В его синтезе принимает участие новая группа генов: гены-модификаторы иммунного ответа. Они локализованы в том же самом коротком плече 6-й хромосомы, где находится и главный комплекс гистосовместимости, о котором уже достаточно много и в разных вариантах, и в разных исследованиях говорится в педиатрической профессиональной литературе.

Описаны два варианта генетического контроля синтеза фактора некроза опухолей. Этот ген назван А, и возможны аллельные варианты TNFA1 и TNF-А2. Дуэт оснований гуанин и аденин определяет существование двух аллелей, которые контролируют развитие иммунного ответа. Выделяется группа детей-носителей аллеля А1 (это одна возможная группа обследуемых детей с лимфатико-гипопластическим диатезом) и группа детей-носителей аллеля А2.

При формировании группы детей мы использовали академические, традиционные признаки для выборки детей с лимфатико-гипопластиче-ским диатезом. Здесь не было никакого упоминания о болезни. Это анамнез развития детей в течение первого года жизни. Выборка состояла из 100 детей в возрасте 5—7 лет, у которых в анамнезе и при настоящем клиническом исследовании отмечались ранние проявления лимфатико-гипопла-стического диатеза. Полученные нами результаты распределения этой группы детей по двум аллель-ным вариантам соотносились с общеевропейской частотой. В выборку входили дети, которые проживают в районах радиационного риска. Мы проанализировали заболеваемость в этой группе детей. Среди носителей гена А2 не было детей, у которых острая респираторная инфекция встречалась чаще 8 раз в год. Дети-носители аллелей А1/А1 болели чаще, чем те, у которых генотип описывался гетерозиготно (аллели А2/А1).

Заболеваемость детей, гомозиготных по аллелю А1 гена А, статистически достоверно выше.

Был исследован уровень интерлейкинов 4, 5, 10, фактора некроза опухолей, интерферона-у. У де-тей-гомозиготных носителей аллелей А1/А1 уровень фактора некроза опухолей был выше, чем в альтернативной группе. Уровень интерлейкина 10 был ниже у детей, гетерозиготных по носителю аллеля. Уровень интерферона-у был несколько ниже в группе гомозиготных детей. Анализ полученных результатов показал, что имеет место выраженный сдвиг в сторону

ТЬ1 -реакции. И, не вдаваясь в иммунологические детали этого, безусловно, интересного для иммунологов процесса, мы сделали следующее заключение: дети — носители аллеля Т№А2 более устойчивы к инфекционным заболеваниям. Это, видимо, те «лимфатики», которые часто не болеют, несмотря на выраженные фенотипические клинические проявления данного диатеза, поскольку у них по- другому сформирован иммунный ответ.

Проф. М.Я. Ледяев: Аномалии конституции и диатезы следует рассматривать как тождественные понятия. Болезнь ли это? Нет не болезнь. Можно много дискутировать по этому вопросу. Говоря о предрасположенности, важно знать, каким методом мы выявляем предрасположенность? Если при этом мы основываемся на каких-то клинических признаках, говорим о каком-то проявлении диатеза, то это уже клиника, это заболевание, это уже не предрасположенность, а реализовавшаяся патология. Безусловно, любая аномалия конституции подразумевает генетическую предрасположенность, просто мы еще не все знаем, но со временем найдем, распознаем все гены, все аллели, что за какую болезнь отвечает. Соответственно возникает вопрос, какое наиболее адекватное лечение будет создано, скорее всего, методом генной инженерии для исправления дефектов. Но это не такое близкое будущее, и к тому же вряд ли мы действительно сможем исправить все генетические дефекты, которые встречаются у человека.

Являются ли диатезы разновидностью здоровья? Вряд ли. Разве атопический диатез — разновидность здоровья? Предрасположенность к бронхиальной астме — разновидность здоровья? Вряд ли. Но, с другой стороны, бронхиальная астма может быть у детей с атопией и без нее, т.е. с повышенной продукцией иммуноглобулинов Е или без таковой. В этой связи возникает вопрос о реализации тех или иных диатезов в конкретное заболевание.

Если посмотреть на эту проблему с точки зрения HLA-типирования, то на основании его результатов, можно сказать, склонен ли человек к какому-то заболеванию или нет. Никто в мире сегодня этим не занимается, потому что, если мы скажем конкретному человеку, к чему он склонен, он обязательно заболеет. Нужны ли такие результаты? С другой стороны, все согласны, что ревматизм имеет связь с HLA-антиге-ном. Но есть конкретный этиологический фактор, который вызывает это заболевание, — р-гемолити-ческий стрептококк группы А. Другое заболевание, которое хотелось бы взять для сравнения, это инсу-линзависимый сахарный диабет у детей. Интересный парадокс — с 60-х годов прошлого века, после того, как мы начали интенсивно заниматься профилактикой ревматизма, последний почти не встречается. По

данным международной статистики, заболеваемость ревматизмом снизилась примерно на 97%. За это же время заболеваемость сахарным диабетом возросла. Нет ли здесь какой-то зависимости, какого-то фактора инфекционного, который вызывает, провоцирует заболевание, какой-то склонности, когда идет наложение конкретного фактора внешней среды и генетического? С точки зрения эпидемиологии такие данные сейчас обоснованы.

Новый термин — энергодефицитный диатез. Очевидно, мы в терминологии проходим те же этапы, которые проходят студенты, когда изучают педиатрию. По мере углубления наших знаний мы будем и из энергодефицитного диатеза выделять конкретные заболевания. Что касается энергодефицитного диатеза и тех исследований, которые проводились на нашей кафедре, в нашем университете, то они касались врожденной гипотрофии, неонатальных желтух (непрямая гипер-билирубинемия, не связанная с гемолизом). Что же мы получили? Если принять, что это энергодефицит, т.е. недостаток карнитина, то соответственно назначение препарата, например, элькара улучшало бы клиническую картину заболевания. И, действительно, дети, которым назначали эль-кар, лучше прибавляли в массе, у них быстрее исчезали симптомы желтухи. Если у ребенка с желтухой отмечалась гипотрофия, у него еще быстрее восстанавливались показатели (прибавка в массе, исчезновение желтухи), т.е. тем детям, у которых выражены проявления энергодефицита, и помогают те лекарственные препараты, о которых мы сегодня говорим. Считаю, что их надо использовать, когда речь идет о конкретных заболеваниях, в которые реализовался тот или иной диатез.

Проф. С.О. Ключников: Сегодня В.С. Сухоруков предложил термин «энергодефицитный диатез». Может быть этот термин, это поле, это пространство как раз и будет одной из новых форм диатезов, которая заменит или объединит какие-то старые варианты. Но так ли это?

По поводу энергодефицитных диатезов. Мы обследовали детей дошкольного возраста. Сегодня наиболее обсуждаемая тема — «часто болеющие дети». Куда их включить, в какую категорию, и какие лекарственные средства им назначить? Дошкольники из категории «часто болеющих» по-разному реагируют на проводимую терапию. Причем речь идет не о специфической иммунокор-ригирующей терапии, а об обычной метаболической терапии (например, карнитин с витаминами, с коэнзимом Q10 и так далее). Клинически налицо улучшение ситуации. Далеко не все дети с энергодефицитным диатезом, т.е. не все часто болеющие дети отвечают одинаково в плане активности цитохимических ферментов. Отвечают только те, кто

реально имеет исходно сниженную ферментативную активность. Может быть, это действительно является маркером. В этом надо убедиться.

Доц. Н.В. Сорокина: Я не согласна с А.М. Запруд-новым, что «нас учили терминам, и мы должны учить этому других». В наших силах это изменить. Одна из наших общих задач — научиться говорить на одном языке.

Бесспорно, термин «аномалии конституции», который встречается во всех учебниках, себя изжил. Если придерживаться точки зрения Е.В. Не-удахина, что диатезы — метаболическая составляющая варианта конституции, то из четырех, предлагаемых им же вариантов остается один. Метаболическая составляющая четко изучена только в отношении нервно-артритического диатеза. Еще Ю.Е. Вельтищев просил убрать этот термин, потому что в основе его лежит изменение пуринового обмена, т.е. уровня мочевой кислоты. Он рекомендовал названия «мочекислый», «урикемический», но только не «нервно-артритический».

В редакции нуждаются термины «нервно-артритический», «лимфатико-гипопластический» (следует убрать «гипопластический»), «экссуда-тивно-катаральный» диатезы.

Согласна с Б.А. Кобринским, что термин «диатез» в нашей стране себя изжил. Часто при проявлениях дерматита говорят о диатезе. Отсюда пошло неправильное использование терминологии. Мы должны изъясняться на одном языке — будь то «варианты конституции» или «диатезы». Но не говоря при этом только о метаболической составляющей. Когда мы выработаем единые установки, тогда мы научим так говорить и практических врачей. Считаю, что, наверное, правомочен и термин «энергодефицитный диатез». Вероятно, это будет один из вариантов, потому что есть все основания отнести его к группе диатезов.

Проф. А.Н. Узунова: Главное в разборе любой темы — терминологическая ясность. Необходимо каждый термин обосновать и правильно его сформулировать. Существует теория диагноза, которой мы придерживаемся при осмотре больного. Речь идет о причинно-следственных взаимосвязях, о которых очень хорошо говорил Д.С. Саркисов. И, говоря о ребенке, разбирая его анамнез, мы всегда начинаем со сведений о его родителях. Очень важно, какую бы терминологию не употреблять, назвать, действительно, то, что есть, т.е. к чему человек предрасположен. И только исходя из этого можно проводить профилактику, потому что любая клиническая симптоматика заболевания — уже проявление патологии.

Нужно исходить из того, что генетические маркеры в отличие от клинических признаков мы сейчас пока на практике широко применять не мо-

жем. И другой момент — не только диатезы, но и патология, развивающаяся при каждом из этих диатезов, имеет свои специфические черты. Например, у больных хроническими гастродуоденитами с оксалатным диатезом мы выявили особенности и морфологические, и клинические, и особенности содержания иммуноглобулина в желудочном соке, и особенности антителобразующих клеток.

Проф. К.И. Григорьев: Хотел дополнить в отношении диатезов. Тут направлений достаточно много. В частности, мы занимаемся долгие годы изучением метеочувствительности. Метеочувствительность как проявление может быть симптомом, а также синдромом и болезнью. В определенных ситуациях зависимость от погоды настолько выражена, что мигрень или начальные стадии гипертонической или гипотонической болезни или синдром вегетативной дистонии могут рассматриваться как аналог метеозависимости. Это явление достаточно распространенное. Сейчас разработаны интересные методы метеопрофилактики. Это и специфическая метеопрофилактика (баротренировки, например) и методы неспецифической метеопрофилактики (традиционные методы закаливания).

Проф. С.С. Постников: Попытка выделить энергодефицитный, или обменный диатез, это не поиск нового вида диатеза, а попытка раскрыть сущность той или иной предрасположенности. Что плохого в термине «нервно-артритический диатез»? Существует шесть форм нервно-артритического диатеза. Среди них синдром Нихена (самобичевание или аутоагрессия), детская подагра. Почему нужно заменять этот термин? Придуманный не нами, кстати? А древние были умнее нас. Что в этом плохого? Конечно, это вынудит нас к дополнительному умственному усилию, ну и что? Каждый орган от неупражнения, как вы знаете, увядает.

Проф. А.Ф. Виноградов: Обратите внимание, о чем мы говорим? О предрасположении. К чему? К болезни. К какой болезни? К хронической. Хроническая болезнь — результат чего? И вот тут мы прибегаем к термину «предрасположенность». И никуда мы от него не денемся. Как бы мы не интерпретировали, как бы не хотели, мы придем к единственному выводу: да, существует предрасположенность, да, есть диатезы.

Вернемся к «континууму переходных состояний», предложенному Б.А. Кобринским. В чем интересна эта мысль? Мысль о том, что, если мы от полного условного здоровья перейдем к полному нездоровью, то основным критерием для ребенка являются только две позиции: здоров или болен. Болен — значит третья группа здоровья и т.д., здоров — все, что до третьей группы. Диатезы никогда не были и не будут хроническими заболеваниями. Они никогда не будут нозологической единицей. Они всегда будут во второй

группе здоровья, а она исключительно велика. Хорошо, что мы убрали «вторую А». Следует согласиться с Ю.Е. Вельтищевым: либо есть вторая группа, либо нет. Либо есть функциональные изменения, либо нет. Все остальное — риск!

Для того чтобы реализовалась хроническая единица, мысленно мы должны, ссылаясь на триаду Е.В. Неудахина, представить индивидуальную генетическую программу ребенка в развитии. Ген. Его должен «разрепрессировать» гормон. Гормон знает время, ген знает место, помните эту излюбленную формулу? Дальше — фермент, дальше — белок и лишь потом — функция и химия. Функция вторична всегда, химия — первична, клиника — третична. Значит, все дело в том, как будет «разрепрессирован» ген, насколько у ребенка пойдет удачное сопряжение факторов, определяющих здоровье, когда они начнут реализовываться. Факторы риска и факторы, способствующие здоровью, благоприятствующие, как писал Ю.Е. Вельтищев. Только сопряжение этих факторов создаст возможность формирования (рано или поздно) тенденции к болезни.

Прав Е.В. Неудахин. Имеют значение генеалогический наследственный момент, биологический и социально-средовые факторы. Причем, их значение с возрастом нарастает, аккумулируясь в подростковом периоде. Только в подростковом возрасте адекватно требованиям организма появляется возможность «выстригания» целых локусов пораженного материала. Потому что в этот момент мощнейший всплеск глюкокортикоидов позволяет это делать. Это еще Жуков-Вережников предполагал.

Проф. Я.И. Жаков: Терминология, конечно, чрезвычайно важна. Не менее важно наполнение каждого термина определенным содержанием. Даже сегодня в докладах содержание каждого из этих терминов было различно. Поэтому, конечно, нужно бы определиться с уточнением понятия каждого из диатезов. Я не говорю, нужны они или нет.

Все-таки, диатез — это норма или не норма? Та путаница, которая сегодня есть по поводу аллергического диатеза, очень интересна и многообещающа. Проявления кожной патологии — уже патология или все еще диатез? Почему это так важно? Эпидемиологические исследования, которые начинаются в России по программе ^ААС1, чрезвычайно важны для многих моментов. Эта программа представляет собой схему для определения распространенности астмы и другой аллергопатологии. Все начинается там с проявлений аллергического диатеза. И самое интересное, что дальнейшая реализация астмы оказывается больше коррелирует

1 Программа «Международное исследование астмы и аллергии у детей» (International Study of Asthma and Allergies in Childhood).

не с экологическими моментами, а с первыми проявлениями аллергического диатеза (или атопиче-скими проявлениями). То есть даже такая далекая вещь, как эпидемиологические исследования, начинает быть очень тесно связана с диатезами.

Поэтому никуда мы от понятия диатезов не денемся, оно нужно, оно чрезвычайно полезно. Но, повторяю, каждое из этих определений нужно наполнять сегодня с точки зрения имеющихся знаний и практических критериев.

Р.Т. Бабина: Я выступаю от лица практического здравоохранения.

Какую цель мы ставим перед собой в центре превентивной педиатрии, организованном в составе Научно-практического центра «Бонум» (Екатеринбург)? Это — раннее выявление детей группы риска по хронической прогрессирующей соматической заболеваемости и ранняя коррекция метаболических нарушений, прежде всего для профилактики синдрома внезапной смерти, артериальной гипертонии, синдрома дисплазии соединительной ткани. Каких результатов мы ждем от организации центра? Это прежде всего уменьшение риска формирования соматических хронических прогрессирующих заболеваний конкретно у каждого ребенка. На популяционном же уровне — снижение заболеваемости, младенческой смертности и инвалидности среди детей Свердловской области.

Мы видим проблемы, которые возникают у детей с определенными типами конституции. У детей с астеническим типом конституции впоследствии вероятны заболевания: сколиоз, миопия, артериальная гипотония, пролапс митрального клапана и т.д. У детей с гиперстеническим типом конституции, с малой массой при рождении в будущем вероятны гипертония, диабет, ожирение, подагра. Нам кажется, что в рамках определенного конституционального типа имеются свои варианты предрасположенности, т.е. своя группа диатезов, в основе которых лежат биохимические, иммунологические и генетические поломки.

Проф. Е.В. Неудахин: Отрадно отметить, что у нас сегодня достаточно активно, на мой взгляд, шла дискуссия. В ходе выступлений рождались новые мысли, идеи. Кое-что захотелось даже пересмотреть в своих представлениях по этой проблеме. У меня нет абсолютных возражений против термина «конституциональные типы». Даже мною было дано определение конституциональных типов. Диатез — это как раз составляющая иммунная, биохимическая составляющая любого конституционального типа, и она, безусловно, генетически детерминирована. Прозвучавшие здесь некоторые возражения, возможно, объясняются тем, что моя точка зрения была не совсем понята. Дискуссию по этой проблеме необходимо продолжить. С ря-

дом выступлений я полностью согласен. Действительно, нужно создавать рабочую группу и над этой проблемой работать.

Б.А. Кобринский: Полностью согласен, что такое широкое обсуждение проблемы было очень интересно и полезно. Диатез в виде болезни — это плохо. Диатез в виде предрасположения — это не очень хорошо, но мы с этим можем пытаться бороться и осуществлять превентивные меры. Именно с этих позиций я исходил, говоря о том, что нам нужно разграничить эти понятия. Есть понятие «предрасположение», это те диатезы, которые не являются болезнью. Это должно быть однозначно.

Наследственное предрасположение — это, конечно, нижний генетический уровень. Следующий уровень — метаболизм. Но нам не всегда известно о состоянии метаболизма при многих заболеваниях. Это касается психических, нервных заболеваний. Понятно, что когда мы говорим: «ЭЭГ-паттерны», мы понимаем, что за биоэлектрической активностью стоит какой-то биохимизм, даже относительно известный. Но ведь это не значит, что мы можем сказать, что биохимизм эпилепсии сегодня известен. Нет, конечно, не можем. Нам надо аккуратнее относиться к тому, лежит ли в основе всего метаболизм (в теоретическом плане это не вызывает сомнений, как и единая генетическая основа, а вот в сугубо практическом плане мы должны исследовать метаболический уровень, исследовать электрофизиологический уровень и т.д.; учитывать, наконец, психологические аспекты).

Мне кажется, следует изучать разные провоцирующие факторы (инфекционные, факторы питания и т.п.).

Надо, наконец, говорить, о профилактике реализации предрасположенности. Понятно, что само предрасположение наследственное мы убрать не сможем. Если только открытие нобелевских лауреатов не приведет к изъятию постепенному у конкретных людей определенных генов. Сегодня мы говорим о реализации предрасположенности с учетом экспрессивности, естественно, проявлений этих генов. То есть о более раннем проявлении в каждом следующем поколении мультифакторных заболеваний. Фактически, мультифакторные заболевания — это вопрос терминологии. Сегодня все хронические заболевания — мультифакторные. Уже о туберкулезе говорят как о заболевании с некоторым предрасположением. Поэтому если мы говорим о диатезах, то понятно, что тоже должны рассматривать всю гамму мультифакторных заболеваний, которые имеют, естественно, все составляющие, в том числе и составляющие предрасположенности. И именно это позволяет мне сделать предложение, чтобы в нашей будущей рабочей ли группе, или в дискуссии призвать участвовать специалистов разных направлений.