Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур

Обзоры

© Коллектив авторов, 2010 УДК 616.126.42-089.28

Ж.Н. Нурбай, В.К. Новиков, М.Л. Гордеев

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С СОХРАНЕНИЕМ ПОДКЛАПАННЫХ СТРУКТУР

Научно-исследовательский отдел хирургии сердца и сосудов (руков. — д-р мед. наук М.Л. Гордеев),

ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий», Санкт-Петербург

Ключевые слова: протезирование митрального клапана, подклапанные структуры.

Учитывая выраженные изменения клапанного аппарата при ревматических пороках в виде их фиброза, подклапан-ного стеноза, в 60% кальциноза в той или иной степени, комбинации стеноза и недостаточности, самой эффективной операцией на сегодняшний день остается протезирование митрального клапана.

Вопросы улучшения результатов протезирования митрального клапана продолжают оставаться актуальными. Стандартная методика протезирования митрального клапана предусматривает иссечение подклапанных структур, что приводит к нарушению аннулопапиллярной непрерывности и влияние этого на сократительную способность левого желудочка (ЛЖ). Оставление задней створки с хордальным аппаратом в настоящее время стало стандартным при протезировании митрального клапана. Анатомически хорды передней створки обеспечивают большую связь миокарда ЛЖ с митральным кольцом, чем хорды задней створки. Сохранение подклапанных структур при протезировании клапана улучшает сократимость миокарда и облегчает течение послеоперационного периода, особенно у больных с миокардиальной недостаточностью.

На сегодняшний день мнение о необходимости сохранения подклапанных структур разделяют большинство хирургов. Сообщения о сохранении подклапанных структур передней створки единичны, операции малочисленны.

C.Wiggers и Ь.К^ [45] в 1922 г. экспериментально показали связь между стенкой ЛЖ и митральным клапаном (МК) через папиллярные мышцы и сухожильные хорды, играющую важную роль в работе ЛЖ. В 1956 г. К.ЕКшИшег и соавт. [40] описали геометрические изменения во время изометрического сокращения. Было показано, что сокращение папиллярных мышц ведет к приближению фиброзного кольца МК к верхушке с укорочением длинной оси и одновременным боковым расширением. Это увеличивает длину мышечного волокна в средней части ЛЖ и ударный объем по механизму Франка—Старлинга. Такое движение МК способствует прямому изгнанию крови в аорту с обеспечением развития присасывающего эффекта в левом предсердии, оказывающем положительное влияние на сократительную функцию миокарда. При нарушении аннулопапиллярной непрерывности биомеханика сердечного сокращения претерпевает значительные изменения, так как потеря опоры

средних участков стенки ЛЖ приводит к дискинезии и выпячиванию участков миокарда, оказавшихся перегруженными и лишенными опоры.

Впервые методика сохранения задней створки МК с наложением обвивного шва была применена C.W.Lillehei и соавт. в 1964 г. [31]. Благоприятные результаты 14 операций стимулировали развитие этого направления. Сохранение передней створки МК с рассечением пополам и фиксацией в области комиссур было предложено S.Miki и соавт. в 1988 г. [33].

В 1990 г. Н.А.Чигогидзе, И.И.Скопин [14] определили влияние реконструктивных операций на МК и его протезирование на регионарную и общую функцию ЛЖ. Благодаря вентрикулографии было доказано, что снижение интегральной функции ЛЖ у больных после протезирования МК связано с нарушением сократимости заднебазального и диа-фрагмального сегментов. Это было обусловлено удалением хордопапиллярного аппарата и жесткой фиксацией фиброзного кольца к протезу. Изменение геометрической формы и перераспределение внутрижелудочкового объема, наряду с гиперфункцией интактных участков миокарда, служили компенсаторным механизмом поддержания функции ЛЖ при протезировании МК. По расчетам внутрижелудочкового объема по сегментам определено, что геометрическая форма ЛЖ у больных после протезирования МК приближалась к шаровидной, наиболее неблагоприятной с точки зрения энергетических затрат миокарда.

D.Hansen и соавт. [29], изучая объемные показатели сократимости миокарда в экспериментах с сердцем собаки, показали, что обе митральные створки вносят значимый вклад в систолическую функцию ЛЖ, но влияние хорд передней створки преобладает. К аналогичным выводам в 1986 г. пришли P. Spenser и соавт. [42], показавшие на свиных сердцах, что рассечение подклапанного аппарата передней створки ухудшало систолическую функцию ЛЖ. Восстановление хорд передней створки приводило к росту систолической функции и приближению ее к исходной. Были получены и первые обнадеживающие клинические результаты.

В 70-х годах ХХ в. протезирование МК предусматривало полное иссечение подклапанных структур, в связи с применением шаровых протезов и опасностью интерпозиции структур клапана между седлом протеза и запирательным элементом. С появлением в 80-х годах ХХ в. низкопрофильных протезов методика протезирования МК с сохранением

Ж.Н. Нурбай, В.К. Новиков, М.Л. Гордеев

«Вестник хирургии»^2010

подклапанных структур вновь вызвала интерес [13, 16]. Многие хирурги стали использовать технику сохранения задней створки при протезировании митрального клапана.

T.E. David и соавт. в 1983 г. [23] провели сравнительную оценку в группах больных, перенесших пластическую операцию, стандартное протезирование и протезирование МК с сохранением подклапанных структур. По данным катетеризации полостей сердца с левой вентригулографией до и после операции, установили, что при сохранении подклапанного аппарата в результате пластики или протезирования фракция изгнания не изменилась, тогда как остальные показатели (сердечный индекс, конечно-диастолическое давление в ЛЖ) значительно снизились. При протезировании МК с иссечением подклапанных структур фракция изгнания ухудшалась, динамика объемов была менее выраженной, а конечно-диастолическое давление в ЛЖ возрастало.

Предложены различные техники протезирования МК с сохранением подклапанного аппарата. Одни авторы предлагают сохранять только заднюю створку [1, 31, 38], другие — заднюю и часть передней [22, 23, 33], третьи — полностью сохраняют заднюю и переднюю створку [8, 32]. Сохранение обеих створок описано лишь в единичных публикациях [17, 24, 44]. Описаны и другие методики, позволяющие частично или полностью сохранить переднюю створку МК и прикрепленные к ней сухожильные хорды [22, 26, 38]. При значительном утолщении передней створки проводилось поперечное иссечение центральной части, а свободные края с их хордами подшивались к фиброзному кольцу. По мнению авторов, такой способ приводит к более физиологическому ремоделированию ЛЖ после протезирования МК по сравнению с другими клапансберегающими методиками. Сохранение задней митральной створки производилось с применением метода ее пликации [10]. Данный способ позволял гофрировать заднюю створку МК, уменьшив площадь ее поверхности при сохранении хордального аппарата. Сохранение хордаль-ного аппарата передней створки МК выполнялось только при отсутствии отрыва хорд первого порядка и производилось путем выкраивания двух площадок с хордами первого порядка и их фиксации к каркасу протеза МК П-образными швами. Уменьшение площади створок при протезировании МК является необходимым условием для предотвращения обструкции выходного тракта ЛЖ. Осложнением сохранения подклапан-ных структур является разрыв хорд или папиллярных мышц, обструкция их элементами механических створок протеза МК, которые могут произойти при чрезмерном укорочении или подтягивании хорд в процессе выполнения операции. Эти осложнения наиболее характерны для пациентов с мезенхи-мальной дисплазией [10, 23]. Сохранение аннулопапиллярной непрерывности благоприятно сказывается на функционировании ЛЖ в отдаленные сроки после операции [30, 39]. По мнению некоторых авторов, у пациентов с мезенхимальной дисплазией сохранение подклапанных структур при протезировании МК должно быть максимальным.

Перегрузка и дискинезия базальных сегментов может провоцировать разрыв миокарда ЛЖ. Необходимо обратить внимание на это сравнительно редкое осложнение, но ведущее к высокой летальности [2, 7]. Поэтому сохранение подклапанного аппарата задней створки считается надежной мерой профилактики этого осложнения [18].

Внимание уделялось возможному возникновению дисфункции протеза за счет оставленных подклапанных структур МК [20]. При строгом соблюдении хирургической методики это осложнение отмечено не было [31, 34, 46]. В ряде исследований применен метод протезирования МК с пластикой папиллярных мышц (фиксация швом с проклад-

ками основания сохраненных папиллярных мышц) и полным сохранением задней створки. Сократительная способность миокарда ЛЖ у пациентов, оперированных по стандартной методике, достоверно не изменилась, в то время как в исследуемой группе — увеличилась в среднем на 20%. Фиксация основания сохраненных папиллярных мышц способствовала формированию вместе с прилегающими к ним трабекуляр-ными мышцами «внутреннего каркаса» желудочка сердца. Такое ремоделирование ЛЖ обеспечивало существенное улучшение характеристик внутрисердечной гемодинамики после операции [9].

При невозможности сохранения подклапанных структур МК, вследствие его грубых подклапанных изменений, может быть применен метод протезирования или реконструкции подклапаного аппарата. Методики протезирования хорд из ауто- и ксеноперикарда, использования шовного материала (полипропилен, лавсан, полиэстер) [6, 13, 25, 27, 28], несмотря на хорошие отдаленные результаты, имели ряд недостатков и ограничений [13]. Дальнейшие поиски других искусственных материалов, способных надежно и длительно выполнять роль подклапанных структур при протезировании МК, привели к нитям из политетрафторэтилена (еРТРЕ). Сравнение прочностных и эластических свойств нитей из политетрафторэтилена как протезного материала и естественных хорд показало их близость и соответствие [19]. После ряда положительных исследований на животных [37], с 1993 г. началось широкое клиническое применение нитей еРТРЕ для реконструкции подклапанных структур МК. В течение последующих лет был накоплен опыт протезирования хорд как при реконструкции, так и создании искусственных хорд при протезировании МК. Большинством авторов в сроки от 4 до 10 лет отмечены благоприятные результаты [3, 21, 36, 43, 47, 48].

У. Окйа и соавт. в 1994 г. [35] представили опыт 37 операций протезирования МК с сохранением и протезированием подклапанного аппарата. В 22 наблюдениях аннулопапиллярная непрерывность востанавливалась при помощи протезирования хорд с использованием нитей из еРТРЕ. Дальнейшие исследования С. Ешва [48, 49], С. 8т1ек, 8. КИошаг! [41] показали положительные отдаленные результаты, ни в одном случае не возникало осложнений, связанных с разрывом искусственных хорд.

При разработке техники реконструкции подклапанных структур большинство авторов склонялись к использованию 4 точек фиксации искусственных хорд на фиброзном кольце, т. е. от каждой папиллярной мышцы отходили по две двойные нити [41, 49]. Точки фиксации определялись 2,5,7 и 10 часами. Обязательным условием операции являлось использование каркасных биологических или двустворчатых механических протезов клапанов сердца [35, 41, 48].

А. Я. Дадаев и соавт. [5] при невозможности сохранения подклапанных структур выполняли протезирование МК с реконструкцией подклапанных структур нитью еРТРЕ [4, 11]. Причины удаления подклапанных структур были различны и часто сочетались, ухудшая состояние клапана и подклапанного аппарата. Трехмерная реконструкция полости ЛЖ и цветное картирование сегментарной сократимости демонстрировали сохранение сферичности и нормальный уровень сегментарной сократимости во всех отделах. Признаков ограничения подвижности запирательного элемента, интерпозиции искусственных хорд, а также их повреждения или дегенерации отмечено не было. Изменение ЭхоКГ до операции и перед выпиской из стационара отражало устранение нарушений внутрисердечной гемодинамики. По данным сегментарной сократимости стенок ЛЖ в раннем

Том 169 • № 6

Протезирование митрального клапана

послеоперационном периоде, было отмечено, что она выше у пациентов с созданием искусственных хорд с исходной митральной недостаточностью, чем у пациентов, оперированных с иссечением подклапанного аппарата. В большей мере это относилось к базальным и в меньшей мере — к средним и верхушечным отделам ЛЖ [4, 5].

И. И. Скопин и соавт. в 2003 г. [12] представили опыт 36 операций протезирования МК с созданием искусственных хорд из еРТРЕ. При выборе способа коррекции авторы основывались на собственном опыте сохранения нативных подклапанных структур. Новым в хирургической технике реконструкции стало использование для восстановления аннулопапиллярной непрерывности только двух двойных искусственных хорд — по одной от каждой папиллярной мышцы. При данной методике расширяется возможность выбора места фиксации искусственной хорды к фиброзному кольцу, позволившая использовать одностворчатые дисковые протезы. Летальных исходов, клапанзависимых осложнений, осложнений, связанных с искусственными хордами, не было.

На сегодняшний день разработана классификация основных клапансохраняющих методик при протезировании МК

[15]:

1. Полное сохранение обеих створок МК.

2. Полное или частичное сохранение задней створки МК.

3. Варианты сохранение передней створки МК:

3.1. Полное сохранение передней створки МК.

3.2. Резекция тела передней створки с полным сохранением краевой зоны.

3.3. Сохранение основных хорд с рассечением или трапециевидной резекцией средней части передней створки МК.

3.4. Сохранение основных хорд с площадками передней створки МК.

4. Комбинация полного сохранения передней и частичного сохранения задней створок МК.

5. Комбинация частичного сохранения передней и полного сохранения задней створок МК.

6. Комбинация частичного сохранения передней и задней створок МК.

7. Протезирование искусственных хорд МК нитями еРТРЕ:

7.1. Изолированное протезирование искусственных хорд МК нитями еРТРЕ.

7.2. Протезирование искусственных хорд МК нитями еРТРЕ с оставлением структур МК.

Результаты приведенных исследований способствовали распространению техники сохранения и реконструкции подклапанного аппарата при митральном протезировании. Наибольшее распространение получили способ сохранения опорных хорд с площадками передней створки МК, при грубых подклапанных изменениях — создание искусственных хорд нитью еРТРЕ (Ооге-Тех).

Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единого подхода к методике выполнения операции протезирования МК с сохранением подклапанных структур или в комбинации с протезированием искусственных хорд, поэтому очень важно изучить эффективность и оценить результаты хирургического лечения митральных пороков в зависимости от этиологии порока, типа поражения клапана с подклапанными структурами и вида хирургической коррекции (протезирование с и без сохранения подклапанного аппарата МК). Решение этих вопросов будет способствовать дальнейшему улучшению непосредственных и отдаленных результатов.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Бабаджанов К.Б., Тураев Ф.Ф. Эффективность частичного сохранения подклапанных структур митрального клапана при многоклапанном протезировании // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2004.-№ 5.-С. 51.

2. Богданович С. В., Журко С. А. Разрыв задней стенки левого желудочка - пути профилактики и лечения // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2003.-№ 11.-С. 45.

3. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А., Камбаров С.Ю. Реконструктивные операции при ишемической митральной недостаточности в сочетании с аортокоронарным шунтированием // Грудная и серд.-сосуд. хир.-2001.-№ 5.-С. 19-24.

4. Дадаев А.Я. Протезирование митрального клапана с созданием искусственных хорд: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-М., 2002.-41 с.

5. Дадаев А.Я., Мироненко А.Я. Техника протезирования митрального клапана с протезированием подклапанных структур нитью PTFE // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2001.-№ 6.-С. 23.

6. Джошибаев С.Д., Лисюков Н.В., Рысбеков А.Н. Пластика хорд створки митрального клапана при его недостаточности // Грудная хир.-1987.-№ 5.-С. 90-91.

7. Евтушенко А.В., Кривов М.В., Князев М.Б. Сравнительная эффективность различных хирургических подходов к ушиванию разрывов задней стенки левого желудочка // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2004.-№ 11.-С. 41.

8. Зорин А.Б., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н. и др. Протезирование митрального клапана с полным сохранением клапанного аппарата // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2006.-№ 5.-С. 24.

9. Иванов В.А., Свиршевский Е.Б., Михайлов Ю.Н. Ремоде-лирование левого желудочка при коррекции митральной недостаточности // Кардиол. и серд.-сосуд. хир.-2007.-№ 1.-С. 78-82.

10. Исаков С.В., Немченко Е.В., Митрофанова Л.Б., Гордеев М.Л. Протезирование митрального клапана при мезенхимальной дисплазии: анатомо-морфологические аспекты и технические особенности // Вестн. хир.-2006.-№ 4.-С. 15-19.

11. Скопин И.И., Абдывасиев К.А. Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью PTFE // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2006.-№ 5.-С. 29.

12. Скопин И.И., Мироненко В.А., Макушин А.А. и др. Реконструкция подклапанных структур нитью из политетрафторэтилена (ePTFE) при протезировании митрального клапана // Грудная и серд.-сосуд. хир.-2003.-№ 1.-С. 23-29.

13. Скопин И.И., Муратов Р.М. Новая техника протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур передней створки // Грудная и серд.-сосуд. хир.-1990.-№ 2.-С. 72-73.

14. Чигогидзе Н.А., Скопин И.И., Борш П.А. Регионарная и общая функция левого желудочка сердца после реконструктивных операций и протезирования митрального клапана // Грудная и серд.-сосуд. хир.-1990.-№ 5.-С. 29-33.

15. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Емельянов В.В. Классификация вмешательств при протезировании митрального клапана с полным или частичным сохранением его структур // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2006.-№ 3.-С. 24.

16. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Соколов В.В. Протезирование митрального клапана с полным или частичным сохранением подклапанного аппарата // Грудная хир.-1989.-№ 3.-С. 5-9.

17. Aagaard J., Andersen U.L., Lerbjerg G. et al. Mitral valve replacement with total preservation of native valve and subvalvular apparatus // J. Heart Valve Dis.-1997.-Vol. 6.-Р. 274-278.

Ж.Н. Нурбай, В.К. Новиков, М.Л. Гордеев

«Вестник хирургии»*2010

18. Cobbs B.W., Hatcher C.R., Craver J.M. et al. Transverse midven-tricular disruption after mitral valve replacement // Amer. Heart J. — 1980.—Vol. 99.—P. 33-50.

19. Cochran R.P., Kunzelman K.S. Comparison of viscoelastic properties of suture versus porcine mitral valve chordae tendineae // J. Card. Surg. — 1991.—Vol. 6. —P. 508-513.

20. Come P.C., Riley M.F., Weintraub R.M. Dynamic left ventricular outflow tract obstruction when the anterior leafler is retained at prosthetic mitral valve replacement // Ann. Thorac. Surg.—1987.— Vol. 43.—P. 561-563.

21. Cosgrove D.M., Stewart W.J. Mitral valvuloplasty // Curr. Probl. Cardiol.—1989. — Vol. 14. —P. 353-416.

22. David T.E. Mitral valve replacment with preservation of chord ten-dinea // Ann. Thorac. Surg.—1986. — Vol. 41, № 6.—P. 680-682.

23. David T.E., Uden D.E.: The importance of the mitral apparatus in the left ventricular function after correction of mitral regurgtiation // Circulation. — 1983.—Vol. 68.—P. 1176-1182.

24. Dubiel T. W., Borowiec J.W., Mannting F. et al. Mitral valve prosthetic implantation with preservation of native mitral valve apparatus // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1994.—Vol. 28.—P. 115.

25. Edvard A., Rittenhouse E.A., Davis C.C., Wood S.J. Replacement of ruptured chordae tendineae of the mitral valve with autologous pericardial chordae // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1978.— Vol. 75.—P. 870-876.

26. Feikes H.L., Daugharty J.B., Perry J.E. et al. Preservation of all chordae tendineae and papillary muscle during mitral valve replacement with disc valve // J. Cardiovasc. Surg. — 1990.—Vol. 5.—P. 81-85.

27. Frater R.W., Vetter H.O., Zussa C. et al. Chordal replacement in mitral valve repair // Circulation.—1990.—Vol. 82. (Suppl. 4).—P. 125-130.

28. Gregory F. Replacement chordae tendineae on the mitral valve reconstruction // Circulation. — 1988.—Vol. 71, Suppl. 3.—P. 81-85.

29. Hansen D.E., Sarris G.E., Derby G.C., Cahill P.D. Physiologic role of the mitral apparatus in left ventricular regional mechanics, contraction synergy, and global systolic performance. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1989. — Vol. 97. —P. 521-533.

30. Komeda M., David T.E., Rao V. et al. Late hemodynamic effects of the preserved pappilary muscles during mitral valve replacement // Circulation. — 1994.—Vol. 90, № 5 (part II).—P. 190-194.

31. Lillechei C.W., Levy M.J. Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordae tendinea // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1964. — Vol. 47, № 4.—P. 532-543.

32. Mediratta N., Sosnowski A.W. Total preservation of subvalvular apparatus during mitral valve replacement // Ann. Thorac. Surg.— 1998.—Vol. 65, № 6.—P. 1840.

33. Miki S., Kusuhara K., Ueba Y et al. Mitral valve replacement with preservation of chordae tendinea and papillary muscles // Ann. Thorac. Surg. — 1988.—Vol. 45, № 1. —P. 28-34.

34. Moon M.R., De Anda A. Experimental evaluation of different chordal preservation methods during mitral valve replacement // Ann. Thorac. Surg. — 1994.—Vol. 58.—P. 931-944.

35. Okita Y, Miki S., Veda Y. et al. Mitral valve replacement with maintenance of mitral annulopapillary muscle continuity in patients with mitral stenosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1994.-Vol. 108.— Р. 42-51.

36. Phillips M., Daly R., Schaff H. et al. Rapair of anterior leaflet mitral valve prolapse: chordal replacement versus chordal shortening // Ann. Thorac. Surg.-2000.-Vol. 69.—Р. 25-29.

37. Revuelta J.M., Garcia-Rinaldi R., Gaite L. et al. Generation of chordae tendineae with polytetrafluoroethylene stents: results of mitral valve chordae replacement in sheep // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1989.-Vol. 97.-Р. 98-103.

38. Rose E.A., Oz M.C. Preservation of anterior leaflet chordae tendinea during mitral valve replacement // Ann. Thorac. Surg.-1994.— Vol. 57.-Р. 768-769.

39. Rozich J.D., Carabello B.A., Usher B.W. et al. Mitral valve replacement with and without chordal preservation in patients wish chronic mitral regurgitation // Circulation.-1992.-Vol. 86.-Р. 1718-1726.

40. Rushmer R.F., Finlayson B.L., Nash A.A. Movements of the mitral valve // Circ. Res.-1956.-Vol. 4.-Р. 337-342.

41. Sintek C.F., Khonsari S. Use of extended polytetrafluoroethyl-ene (ePTFE) chordae to re-establish annular-papillary connection after mitral valve excision // J. Heart Valve Dis.-1996.-Vol. 5.-Р. 362-364.

42. Spencer P.A., Peniston C.M., Mihic N. et al. A physiologic approach to surgery for acute rupture of the papillary muscle //Ann. Thorac. Surg.-1986.-Vol. 42.-Р. 27-30.

43. Tomita Y., Yasui H., Tominaga R. et al. Extensive use of polytetraflu-oroethylene artificial grafts for prolapse of bilateral mitral leaflets // Eur. J. Cardiothor. Surg.-2002.-Vol. 21.-Р. 27-31.

44. Vandersalm T.J., Pape L.A., Mauser J.F. Mitral valve replacement with complete retention of native leaflets // Ann. Thorac. Surg.-1995. — Vol. 59.-Р. 52-55.

45. Wiggers C.S., Katz L.M. Contour of ventricular volume curves under different conditions // Amer. J. Physiol.-1922.-Vol. 58.-Р. 439-475.

46. Wu Z.-K., Sun P-W., Zhang X. et al. Superiority of mitral valve replacement with preservation of subvalvular structure to con-venntional replacement in servere rheumatic mitral valve disease: a modified technique and results of one-year follow up // J. Heart Valve Dis.-2000.-Vol. 9, № 5.-Р. 616-622.

47. Yacoub M., Halim M., Radley-Smith R. et al. Surgical treatment of mitral regurgitation caused by floppy valves: repair versus replac-ment // Circulation.-1981.-Vol. 64, Suppl. II.-Р. 211-216.

48. Zussa C. Chordal surgery. The basic science of mitral valve insufficiency functional anatomy and pathology. Post graduate courses 14-th annual Meeting.-Frankfurt, 2000.-Р. 22-24.

49. Zussa C. Artificial Chordae // J. Heart Valve Dis.-1995.-Vol. 4 (Suppl. II).—Р. 249-256.

Поступила в редакцию 02.04.2010 г.