СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОГО ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОМ ОТДЕЛЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD OF DETERMINING OPTIMAL LAPARATOMY ACCESS IN TRANSVERSE COLON SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выборе доступа оперативного вмешательства.
Проблема оптимизации оперативных доступов существует столько, сколько существует хирургия. Вопрос о травматичности доступов, применявшихся в хирургии, впервые был поднят в 1884 г. О.Э. Гаген-Торном и впоследствии неоднократно затрагивался многими исследователями. По образному выражению Т. Кохера: «Операционный доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько мал, насколько это возможно».
Теория и практика хирургических разрезов брюшной стенки исходят из того, что разрез при наименьшей травматичности должен дать возможность максимального обнажения органов. Травматичность и доступность - два основных фактора, влияющих на выбор операционного доступа.
Также необходимо учитывать тот факт, что положение внутренних органов весьма вариабельно и значимо зависит от индивидуальных особенностей организма. Поэтому хирург зачастую выбирает оперативный доступ вслепую, наиболее универсальный и протяженный, для обнажения как можно большего количества органов.
Существует способ оценки качества хирургического доступа на основании критериев, предложенный А.Ю. Созон-Ярошевичем (Созон-Ярошевич, А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. - Л.: Медгиз, 1954 - 173 с.). Данный способ заключается в следующем: при выполнении хирургического доступа в анатомическом эксперименте или при выполнении реального хирургического вмешательства проводят измерение глубины раны, угла операционного действия, угла наклона оси операционного действия с помощью угломера, транспортира или линейки. На основании полученных данных проводят количественную оценку условий хирургического доступа к органу-мишени.
Недостатками данного способа являются отсутствие возможности оценки параметров хирургического доступа на предоперационном этапе, также выполнение измерений всегда сопряжено с инвазивным вмешательством.
Существует «Способ выбора доступа для выполнения оперативного вмешательства» (Патент РФ №2353324, авторы Короткевич А.Г., Цигельник A.M., Мошнегуц С.В.). Данный способ заключается в следующем: проводят магнитно-резонансную томографию с построением фронтальной, сагиттальной и аксиальной проекций, отображающих внутреннюю структуру объекта. Реконструируют объемное изображение объекта с визуализацией поверхности тела и топографо-анатомических ориентиров. На томограммах и теле пациента находят и маркируют на коже предполагаемые точки введения инструментов; строят углы с вершиной и векторами, соответствующими осям инструментов. При выполнении трех условий лапароскопической операции: угол между осями инструментов более 25° и менее 90°, прохождение вектора через свободное от органов пространство, длина вектора меньше, чем рабочая длина инструмента, выбирают лапароскопический доступ. При несоблюдении трех условий лапароскопической операции выбирают лапаротомию. Данный способ принят за прототип.
К недостаткам данного способа относятся значительная продолжительность МРТ и необходимость последующего моделирования доступа в редакторе, наличие противопоказаний к проведению МРТ у пациентов с установленным электрокардиостимулятором и/или металлоконструкцией, низкая разрешающая способность 3D - моделирования. Также данный способ дает возможность моделирования доступа только лишь для лапароскопических операций.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является диссертационная работа кандидата медицинских наук К.С. Радивилко (Радивилко К.С., Обоснование верхнего поперечного лапаротомного доступа для операций на поджелудочной железе: автореф. дис … канд. мед наук / К.С. Радивилко. - Кемерово, 2012. - 19 с.). В данной работе проводилась сравнительная оценка параметров двух лапаротомных доступов - верхняя поперечная якореобразная лапаротомия по Торгунакову и верхняя срединная лапаротомия по Ellison.
Объективными критериями, характеризующими качество хирургического доступа, являлись - глубина раны, угол наклона оси операционного действия, угол операционного действия по длине, угол операционного действия по ширине.
Параметры пространственных условий доступов определялись по отношению к анатомическим образованиям, которые могут быть максимально заинтересованы при расширенных операциях на поджелудочной железе - двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы по срединной линии, общий желчный проток в конце супрадуоденального отдела, центр головки поджелудочной железы, тощая кишка на уровне связки Трейца, печеночный угол ободочной кишки, середина поперечной ободочной кишки, селезеночный угол ободочной кишки, нижний полюс селезенки, центр ворот селезенки, верхний полюс селезенки, абдоминальный отдел пищевода, середина большой кривизны желудка, угол малой кривизны желудка. Исследования проводились на трупах. Также была разработана бальная система оценки доступов.
Согласно данной системе максимальное количество баллов, которое может получить доступ к каждой из исследуемых точек по одной из пространственных характеристик - 3 балла, минимальное - 0 баллов. Таким образом, по всем четырем пространственным характеристикам доступ может быть оценен от 0 до 12 баллов. Сумма баллов по четырем показателям характеризует данный доступ к конкретной точке или зоне. В случае если сумма баллов равняется 9 и более, к данной точке условия доступа расцениваются как отличные, от 5 до 8 баллов включительно - хорошие, от 3 до 4 баллов включительно - удовлетворительные, 2 балла и менее - неудовлетворительные (табл. 1).
Недостатками прототипа являются отсутствие возможности оценки параметров хирургического доступа на предоперационном этапе, также выполнение измерений всегда сопряжено с инвазивным вмешательством. Недостатком же бальной системы оценки доступов, предложенных К.С. Радивилко, является то, что в ней не учитывается длина сравниваемых доступов.
Назначение данного изобретения заключается в разработке универсального, неинвазивного способа оценки параметров лапаротомного доступа к поперечно-ободочному отделу толстой кишки на предоперационном этапе.
Назначение данного изобретения достигается способом определения оптимального лапаротомного доступа при операциях на поперечно-ободочном отделе толстой кишки включающим оценку показателей доступа в баллах: глубину раны менее 5 см оценивают в 3 балла, от 5 до 10 см - в 2 балла, от 10 до 15 см - в 1 балл, более 15 см - в 0 баллов; угол наклона оси операционного действия более 70 градусов оценивают в 3 балла, от 60 до 70 градусов - в 2 балла, от 50 до 60 градусов - в 1 балл, менее 50 градусов - в 0 баллов; угол операционного действия по длине более 100 градусов оценивают в 3 балла, от 75 до 100 градусов - в 2 балла, от 50 до 75 градусов - в 1 балл, менее 50 градусов - в 0 баллов. Проводят суммирование баллов.
Выполняют спиральную компьютерную томографию брюшной полости, используют изображения, полученные в плоскости аксиального, фронтального, сагиттального, косо-аксиального и косо-сагиттального среза. На изображении плоскости фронтального среза определяют расположение оперативного доступа: при верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison доступ расположен по срединной линии от мечевидного отростка и вниз на 5 см ниже пупка, при верхней поперечной лапаротомии доступ расположен на уровне границы нижней и средней третьей расстояния от пупка до мечевидного отростка, по краям идет до пересечения с реберными дугами; если доступ расположен ниже уровня грудной клетки то границей будут являться линии, опущенные вертикально вниз от самых нижних точек 10 ребер.
Измеряют длины доступов; при этом через крайние точки доступов выполняют построение сагиттального среза для верхней срединной лапаротомии и аксиального среза для верхней поперечной лапаротомии; отмечают на сагиттальном срезе точку, соответствующую печеночному углу поперечно-ободочной кишки, а на аксиальном - селезеночному углу поперечно-ободочной кишки. Далее строят линейные векторы через указанные выше точки и крайние точки доступов для сагиттального и аксиального среза соответственно; измеряют полученные углы, образованные данными векторами, которые соответствуют углам операционного действия по длине.
Выполняют построение косо-сагиттальных и косо-аксиальных срезов, соответственно, включающих середины лапаротомных доступов и точки, соответствующие печеночному и селезеночному углам поперечно-ободочной кишки. Проводят линейные векторы через точки печеночного и селезеночного углов поперечно-ободочной кишки и середину лапаротомных доступов. Расстояние между серединой лапаротомных доступов и точками печеночного и селезеночного угла будет равно глубине раны, соответственно, для верхней срединной лапаротомии и верхней поперечной лапаротомии. Угол наклона указанного выше вектора соответствует углам наклона оси операционного действия в каждом из доступов.
И при сумме баллов 7 и более условия доступа расцениваются как отличные, от 4 до 6 баллов включительно - хорошие, от 1 до 3 баллов включительно - удовлетворительные, 1 балл и менее - неудовлетворительные. Выбирают оптимальный доступ - получивший большее количество баллов. При одинаковом количестве баллов выбирают доступ с меньшей длиной.
Новизна изобретения:
1. Выполняют спиральную компьютерную томографию (СКТ) брюшной полости, используют изображения, полученные в плоскости аксиального, фронтального, сагиттального, косо-аксиального и косо-сагиттального среза. СКТ позволяет получить изображения, наглядно отображающие условия операции, выполнить необходимые построения и вычислить различные параметры, определить их истинные значения.
2. На изображении плоскости фронтального среза определяют расположение оперативного доступа, при верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison доступ расположен по срединной линии от мечевидного отростка и вниз на 5 см ниже пупка, при верхней поперечной лапаротомии доступ расположен на уровне границы нижней и средней третьей расстояния от пупка до мечевидного отростка, по краям идет до пересечения с реберными дугами, если доступ расположен ниже уровня грудной клетки, то границей будут являться линии, опущенные вертикально вниз от самых нижних точек 10 ребер. Это обеспечивает визуализацию планируемого доступа на передней брюшной стенке, а также точность определения его расположения.
3. Измеряют длины доступов; при этом через крайние точки доступов выполняют построение сагиттального среза для верхней срединной лапаротомии и аксиального среза для верхней поперечной лапаротомии; отмечают на сагиттальном срезе точку, соответствующую печеночному углу поперечно-ободочной кишки, а на аксиальном - селезеночному углу поперечно-ободочной кишки. Далее строят линейные векторы через указанные выше точки и крайние точки доступов для сагиттального и аксиального среза соответственно; измеряют полученные углы, образованные данными векторами, которые соответствуют углам операционного действия по длине. Это позволит предварительно оценить травматичность операционного доступа.
4. Выполняют построение косо-сагиттальных и косо-аксиальных срезов, соответственно, включающих середины лапаротомных доступов и точки, соответствующие печеночному и селезеночному углам поперечно-ободочной кишки. Проводят линейные векторы через точки печеночного и селезеночного углов поперечно-ободочной кишки и середину лапаротомных доступов. Расстояние между серединой лапаротомных доступов и точками печеночного и селезеночного угла будет равно глубине раны, соответственно, для верхней срединной лапаротомии и верхней поперечной лапаротомии. Угол наклона указанного выше вектора соответствует углам наклона оси операционного действия в каждом из доступов. Это позволит оценить глубину расположения объекта операции и соответственно определить легкость манипуляций рук хирурга и его инструментов во время оперативного вмешательства. Предварительно подготовить инструменты необходимой длины для проведения оперативного вмешательства. Определить угол зрения, под которым хирургу предстоит осматривать объект операции; хирург сможет занять более удобное положение около пациента перед началом операции.
5. При сумме баллов 7 и более условия доступа расцениваются как отличные, от 4 до 6 баллов включительно - хорошие, от 1 до 3 баллов включительно - удовлетворительные, 1 балл и менее - неудовлетворительные. Выбирают оптимальный доступ - получивший большее количество баллов. При одинаковом количестве баллов выбирают доступ с меньшей длиной. Это позволит на предоперационном этапе провести сравнительную оценку условий операционных доступов.
Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат:
- Обеспечить возможность точной дооперационной оценки параметров оперативного доступа к поперечно-ободочному отделу толстой кишки, а также у пациентов с противопоказаниями к МРТ.
- Расширить арсенал средств хирурга для прогнозирования оперативного вмешательства, т.е. предоперационное планирование доступа и более комфортные условия операции для хирурга позволят сократить длительность операции, уменьшить травматизацию тканей, улучшить косметический эффект.
Изобретение поясняется чертежами, представленными на Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3.
1
1
На Фиг. 1 представлена 3D-реконструкция брюшной полости, где: А-А - длина верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison, С-С - длина верхней поперечной лапаротомии.
1
1
На Фиг. 2 представлен косо-сагиттальный срез брюшной полости через крайние точки верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison и печеночный угол толстой кишки: 1 - середина лапаротомного доступа на коже, 2 - печеночный угол толстой кишки, Y - линия горизонтальной плоскости, 2-2 - вектор, проведенный через середину лапаротомного доступа до печеночного угла толстой кишки, 1-2 - глубина раны, А-А - длина верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison, угол α - угол операционного действия по длине, угол γ - угол наклона оси операционного действия.
1
На Фиг. 3 представлен косо-аксиальный срез брюшной полости через крайние точки верхней поперечной лапаротомии и селезеночный угол толстой кишки: 3 - селезеночный угол толстой кишки, С-С - длина верхней поперечной лапаротомии, угол α - угол операционного действия по длине.
Изобретение осуществляют следующим образом.
В положении пациента на спине выполняется СКТ брюшной полости с областью сканирования от диафрагмы до лонного симфиза на мультиспиральном компьютерном томографе.
Использование многоплоскостного переформатирования осуществляют в трех основных взаимно перпендикулярных плоскостях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной, а также в косо-аксиальной и косо-сагиттальной проекциях. Анализ полученных данных, возможно, обрабатывать как на рабочей станции томографа, так и с помощью диагностической программы для просмотра и работы с медицинскими изображениями различных модальностей - eFilm Workstation.
На полученных томограммах на передней брюшной стенке определяют расположение оперативного доступа:
1
- При верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison А-А на Фиг. 1, Фиг. 2, доступ расположен по срединной линии от мечевидного отростка и вниз на 5 см ниже пупка.
1
- При верхней поперечной лапаротомии С-С на Фиг. 1, Фиг. 3, доступ расположен на уровне границы нижней и средней третьей расстояния от пупка до мечевидного отростка, по краям идет до пересечения с реберными дугами; если доступ расположен ниже уровня грудной клетки, то границей будут являться линии, опущенные вертикально вниз от самых нижних точек 10 ребер.
Печеночный угол толстой кишки - 2 на Фиг. 2.
Селезеночный угол толстой кишки - 3 на Фиг. 3
1
1
1
1
1
1
1
1
Измеряют длину доступов А-А на Фиг. 1, Фиг. 2, С-С на Фиг. 1, Фиг. 3. Для измерения длины доступа А-А верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison выполняют построение сагиттального среза, для измерения длины доступа С-С верхней поперечной лапаротомий выполняют построение аксиального среза через крайние точки доступа. Проводят построение линейного вектора, соединяющего крайние точки доступа А-А на Фиг. 1, Фиг. 2, С-С на Фиг. 1, Фиг. 3. Измеряют расстояние между крайними точками доступа вдоль полученного вектора А-А на Фиг. 1, Фиг. 2, С-С на Фиг. 1, Фиг. 3.
1
1
1
1
Для измерения угла операционного действия по длине угол α на Фиг. 2, Фиг. 3 выполняют построение косо-аксиального среза для верхней поперечной и косо-сагиттального среза для верхней срединной лапаротомии в модификации по Ellison включающего крайние точки доступа А-А на Фиг. 1, Фиг. 2, С-С на Фиг. 1, Фиг. 3 и точку, соответствующую печеночному углу поперечно-ободочной кишки - 2 на Фиг. 2, точку, соответствующую селезеночному углу поперечно-ободочной кишки - 3 на Фиг. 3. Проводят построение линейных векторов 2-А, 2-А на Фиг. 2, 3-С, 3-С на Фиг. 3 из каждой крайней точки доступа на коже к точкам, соответствующим печеночному 2 и селезеночному 3 углам (Фиг. 2, 3). Измеряют угол α, образованный данными векторами, открытый вентрально в каждом из доступов к каждой точке, соответствующей печеночному и селезеночному углам; таким образом, проводят оценку угла операционного действия по длине угол α на Фиг. 2, Фиг. 3 в каждом из доступов к каждой выше указанной точке.
1
Для измерения глубины раны и угла наклона оси операционного действия угол γ на Фиг. 2 выполняют построение косо-сагиттального среза, включающего середину лапаротомного доступа 1 на Фиг. 2 и точку, соответствующую печеночному углу поперечно-ободочной кишки 2 на Фиг. 2. Проводят построение линейного вектора 2-2 на Фиг. 2, проходящего через середину лапаротомного доступа на коже и точку, соответствующую печеночному углу. Измеряют расстояние 1-2 на Фиг. 2 от поверхности кожи в середине лапаротомного доступа до точки, соответствующей печеночному углу, вдоль построенного вектора; таким образом, проводят оценку глубины раны в каждом из доступов к каждой точке, соответствующей печеночному и селезеночному углам поперечно-ободочной кишки.
Измеряют угол наклона вектора угол γ на Фиг. 2, проведенного через середину лапаротомного доступа и точку, соответствующую печеночному углу поперечно-ободочной кишки, по отношению к линии горизонтальной плоскости Y на Фиг. 2; таким образом, проводят оценку угла наклона оси операционного действия угол γ в каждом из доступов к каждой точке, соответствующей печеночному и селезеночному углам поперечно-ободочной кишки.
Проводится бальная оценка доступа по параметрам: глубина раны, угол наклона оси операционного действия, угол операционного действия по длине.
При одинаковом количестве баллов выбирают доступ с наименьшей длиной.
Клинический пример 1
Пациент Ю., 42 года, госпитализирована 09.12.2016 г. в отделение экстренной хирургии. МБЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка с диагнозом: перфорация дивертикула поперечно-ободочного отдела толстой кишки. Локальный болевой синдром в эпигастральной области с выраженным мышечным напряжением. Была выполнена СКТ органов брюшной полости. На серии томограмм был выявлен инфильтрат в области поперечно-ободочного отдела толстой кишки, по предложенной методике было выполнено измерение длины доступов, глубины раны, угла наклона оси операционного действия, угла операционного действия по длине к печеночному и селезеночному углам толстой кишки.
Получены следующие данные:
В итоге при проведении сравнительной оценки для верхней поперечной лапаротомии получили - итого 8 баллов, для верхней срединной лапаротомии по Ellison - итого 6 баллов. Решено было выполнить верхнюю поперечную лапаротомию. Операция прошла успешно. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Длительность пребывания в стационаре 10 суток. Наступило выздоровление.
Клинический пример 2
Пациент А., 68 лет, госпитализирован 15.04.2016 г. в отделение экстренной хирургии. МБЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка с диагнозом: рак поперечно-ободочного отдела толстой кишки. На предоперационном этапе была выполнена СКТ органов брюшной полости. На серии томограмм было подтверждено наличие опухоли, по предложенной методике было выполнено измерение длины доступов, глубины раны, угла наклона оси операционного действия, угла операционного действия по длине к печеночному и селезеночному углам толстой кишки.
Получены следующие данные:
В итоге при проведении сравнительной оценки для верхней поперечной лапаротомии получили - итого 4 балла, для верхней срединной лапаротомии по Ellison - итого 4 балла. Решено было выполнить срединную лапаротомию в модификации по Ellison как доступ с наименьшей длиной, соответственно менее травматичный. Операция прошла успешно. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Длительность пребывания в стационаре 12 суток. Наступило выздоровление.