СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАВИТКА УШНОЙ РАКОВИНЫ
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF THE HAIR OF THE EAR

Изобретение относится к реконструктивно-пластической хирургии в онкологии, а именно к отопластике, и касается способов восстановления завитка ушной раковины при его резекции по поводу онкологических заболеваний.
Обширными полнослойными дефектами ушной раковины считаются дефекты, вовлекающие 1/3 площади ушной раковины и более с глубиной поражения всех слоев ушной раковины: кожного и хрящевого. Наиболее частой причиной подобных дефектов являются хирургические резекции по поводу онкологических заболеваний, травмы и ожоги тяжелых степеней.
Известен двухэтапный способ реконструкции обширных дефектов ушной раковины по Д. Конверсу (Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия - под редакцией Н. М. Александрова, 1958 г., стр.328). На первом этапе производят разрез кожи заушной области паралельный дефекту завитка ушной раковины, мобилизуют края, формируя передний и задний кожно-жировые лоскуты, которые сшивают с передним и задним краем дефекта ушной раковины. Паралельно формируют аутотрансплантат из реберного хряща, соответстсвующий по форме и размеру отсутствующему участку хрящевого остова ушной раковины и имплантируют его подкожно в реципиентную область.
Вторым этапом через 2-4 месяца ушную раковину отсекают от заушной области по краю хрящевого импланта, заднюю поверхность сформировнной ушной раковины покрывают свободным дермальным лоскутом, кожные покровы донорской области могут быть также восстановлены свободным дермальным лоскутом или за счет применения местного кожно-жирового лоскута.
Однако, известный способ обладает рядом недостатков:
- для восстановления завитка требуется дополнительный пластический материал в виде фрагмента реберного хряща, что приводит к увеличению объема операции.
- более обширный объем операции увеличивает риски развития послеоперационных осложнений.
- возможность формирования гипертрофированных или келоидных рубцов в области доноской раны может привести к неудовлетворительному эстетическому результату и потребовать дополнительного реконструктивно-хирургического лечения.
- существует риск некроза, лизиса хрящевого импланта.
Наиболее близким к заявляемому способу (принят в качестве прототипа) является способ реконструкции ушной раковины по методу Левина (Lewin) (Н. М. Михельсон, Г. В. Кручинский, Л. А. Крикун, Г. И. Пакович, К. Ф. Сибилева-Косметические операции лица, 1965 г., Стр. 162-163). Способ заключается в том, что пластику осуществляют кожно-жировым лоскутом сформированным на широком основании в заушной области напротив дефекта завитка и подворачивании рубцующейся поверхности. Способ позволяет в 2 этапа восстановить целостность ушной раковины. Первым этапом выполняют полнослойную резекцию опухоли ушной раковины по стандартным онкологическим принципам. Далее в заушной области двумя параллельными разрезами формируют лоскут напротив деффекта ушной раковины, затем у основания ушной раковины отсекают и мобилизуют на протяжении 3-х сантиметров. При этом верхний край лоскута делают длиннее, а нижний короче с целью меньшего натяжения тканей. Сформированный лоскут заушной области фиксируют к краю дефекта завитка таким образом, что бы обнаженная нижняя поверхность кожно-жирового лоскута перекрывала край дефекта передней поверхности ушной раковины, не менне чем на 3-6 мм. Передняя поверхность ушной раковины матрацными швами погружается под сформированный кожно-жировой лоскут. Матрацные швы, проведенные через лоскут, укрепляются на валиках. Под лоскут на неделю устанавливается тампон. Через 3 недели нижняя поверхность заушного лоскута, наложенная на кожу передней поверхности, эпителизируется и передний край лоскута заворачивается, образуя завиток. Вторым этапом, через 3 недели с момента операции лоскут отсекается от заушной области и подшивается к задней поверхности ушной раковины.
Однако способ имеет ряд недостатков:
- рубцовые изменения в области операции могут потребовать дополнительного реконструктивно-хирургического лечения.
- при выполнении второго этапа реконструктивно-хирургической операции а именно при отсечении под прямым углом и подшивании лоскута к задней поверхности ушной раковины, формируется неправильный рубец приводящий к косметическому дефекту.
Техническим результатом предложенного изобретения является возможность избежать рубцовой деформации послеоперационной области и достичь более качественного косметического эффекта.
Указанная задача решается тем, что также как и известном способе формируют кожно-жировой лоскут заушной области и выполняют два параллельных разреза, перпендикулярных завитку ушной раковины, расстояние между которыми соответствует протяженности дефекта завитка ушной раковины, при этом верхний край лоскута оставляют длиннее, а нижний короче, далее разрезы соединяют у основания ушной раковины и формируют кожно-жировой лоскут заушной области на задней ушной артерии, который перемещают в область дефекта ушной раковины, фиксируют его по периметру, далее через 3 недели основание лоскута отсекают и подшивают к задне-нижней поверхности ушной раковины.
Особенностью заявляемого способа является то, что при формировании лоскута, верхний край его оставляют длиннее, а нижний короче, основание перемещенного кожно-жирового лоскута отсекают от заушной области под углом в 45 градусов, сформированный край лоскута от точки «А», согласно Фиг. 6, подворачивают по направлению к заднему краю завитка ушной раковины к точке «А1», далее край лоскута подшивают отдельными узловыми швами к задней поверхности ушной раковины и формируют завиток ушной раковины анатомической формы.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - фотоиллюстрация разметки границ удаляемой опухоли.
Фиг. 2 - фотоиллюстрация разметки формы лоскута.
Фиг. 3 - фотоиллюстрация: дефект тканей завитка ушной раковины, сформированный кожно-жировой лоскут.
Фиг. 4 - фотоиллюстрация: конечный вид первого этапа операции.
Фиг. 5 - схема этапа отсечения ранее перемещенного кожно жирового лоскута под углом 45°: 1 - кожно-жировой лоскут; 2 - ушная раковина.
Фиг. 6 - схема этапа перемещения отсеченного лоскута от точки «А» к краю задней поверхности ушной раковины к точке «А1»: 1 - кожно-жировой лоскут; 2 - ушная раковина.
Фиг. 7- схема этапа подшивания отсеченного лоскута «А» к краю задней поверхности ушной раковины «А1»: 1 - кожно-жировой лоскут; 2 - ушная раковина.
Фиг. 8 - фотоиллюстрация пациента П., конечный вид второго этапа операции.
Фиг. 9 - фотоиллюстрация пациента П.: а) донорская область через 2 месяца после второго этапа операции; б) сформированный завиток ушной раковины через 2 месяца после второго этапа операции.
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе предварительно выполняют разметку опухоли ушной раковины (Фиг. 1) и разметку формы лоскута (Фиг. 2). Выполняют полнослойную резекцию, с использованием симметричного шаблона здоровой ушной раковины, формируют лоскут позади-ушной области, выполняя два параллельных разреза кожи, перпендикулярных завитку ушной раковины, расстояние между которыми соответствует протяженности дефекта завитка ушной раковины (Фиг. 3). Разрезы соединяют у основания ушной раковины и формируют кожно-жировой лоскут заушной области на питающей ножке из задней ушной артерии (Фиг. 4).
При формировании лоскута, верхний край его оставляют длиннее, а нижний короче, что позволяет придать более эстетичную форму завитка и правильно распределить натяжение тканей.
Вторым этапом после полного заживления операционной раны, через 3 недели, выполняют отсроченную реконструкцию ушной раковины. Основание перемещенного кожно-жирового лоскута отсекают от заушной области под углом в 45 градусов (Фиг. 5). Сформированный край лоскута от точки «А» подворачивают по направлению к заднему краю завитка ушной раковины к точке «А1» (Фиг. 6). Край лоскута подшивают отдельными узловыми швами к задней поверхности ушной раковины (Фиг. 7) и формируют завиток ушной раковины анатомической формы, получая таким образом эстетичный послеоперационный рубец (Фиг. 8).
Клинический пример.
Больной П., 66 лет, находился на лечение в отделении микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России склиническим диагнозом: меланома кожи правой ушной раковины Icт. сT1bNoMo.
При поступлении: при осмотре на коже правой ушной раковины имеется пигментная опухоль, размерами 20х25 мм темно-коричневого цвета, без четких ровных контуров, неравномерной окраски (Фиг. 1). Безболезненная при пальпации, не возвышающаяся над поверхностью кожи. Кожа вокруг опухоли не изменена. Регионарные лимфатические узлы эластичные, подвижные, до 5мм.
По результатам инструментальных методов исследования убедительных данных за метастазирование и другую очаговую патологию не получено.
С целью достижения оптимального эстетического и косметического результата принято решение выполнить двух этапную реконструкцию ушной раковины.
Первым этапом удалена опухоль с последующим устранением дефекта тканей ушной раковины кожно-жировым лоскутом заушной области, вторым этапом отсечено основание лоскута и выполнено моделирование его в форме завитка ушной раковины.
Первый этап: под эндотрахеальным наркозом по ранее нанесенной разметке (Фиг. 1, 2) выполнено удаление опухоли кожи правой ушной раковины в пределах здоровых тканей с иссечением хряща и оставлением фрагмента кожи задней поверхности ушной раковины (Фиг. 3). Далее в заушной области по предварительной разметке выполнены два параллельных разреза кожи протяженностью 4 сантиметра, перпендикулярных завитку ушной раковины расстояние между которыми соответствует протяженности дефекта завитка ушной раковины, далее разрезы соединили у основания ушной раковины и сформировали кожно-жировой лоскут заушной области на сосудистых ветвях задней ушной артерии размерами 3.0 х 3.0 см. Лоскут переместили на область дефекта и фиксировали по переднему краю дефекта отдельными узловыми швами (Фиг. 4). Одновременно в области правого плеча с медиальной стороны осуществили забор полнослойного дермального лоскута размерами 3,5 х 3,5 см, который был перемещен в донорскую заушную область.
Раны заживали первичным натяжением.
Плановое морфологическое исследование - неизьязвленая эпителиоклеточная пигментная меланома, 4-й уровень инвазии по Кларку, 3 мм- толщина по Бреслоу.
Установлен диагноз меланома кожи правой ушной раковины IIa cт. pT3aNoMo
В послеоперационном периоде пациент наблюдался у онколога. При контрольном обследовании данных за рецидив опухоли, метастазирование не выявлено.
Вторым этапом после полного заживления операционной раны, через 3 недели выполнена отсроченная реконструкция правой ушной раковины. Основание ранее перемещенного кожно-жирового лоскута отсечено от заушной области под углом в 45 градусов (Фиг. 5). Сформированный край лоскута подворачивали по направлению к заднему краю завитка ушной раковины, согласно схеме на Фиг. 6. Край лоскута подшили отдельными узловыми швами к задней поверхности ушной раковины (Фиг. 7). Был сформирован завиток ушной раковины анатомической формы и эстетичный послеоперационный рубец (Фиг. 8).
Внешний вид донорской области (Фиг. 9 а) и сформированного завитка ушной раковины (Фиг. 9 б) через 2 месяца после операции.
Использование способа в кдинической практике позволяет избежать рубцовую деформацию послеоперационной области и достичь более качественного косметического эффекта.