Способ определения тяжести эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом
METHOD FOR DETERMINING SEVERITY OF EQUINUS FOOT DEFORMATION IN CHILDREN WITH INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для определения тяжести эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом (ДЦП).
ДЦП - одно из наиболее тяжелых инвалидизирующих заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата, являющееся следствием поражений головного мозга, возникших во внутриутробном, интранатальном и постнатальном периодах. Характерной особенностью ДЦП является нарушение моторного развития ребенка, обусловленное, прежде всего, аномальным распределением мышечного тонуса и нарушением координации движений (Бадалян Л.О. Детская неврология. - М.: Медицина, 1984. - 576 с.). Одним из основных синдромов, приводящих к инвалидизации больных, является спастичность мышц. Она сопровождается ограничением объема активных и пассивных движений, что обусловливает в дальнейшем формирование миогенных, а затем и фиксированных контрактур (Краснов А.С. Хирургическое лечение эквинусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7 - №3. - С. 700-703).
Нижняя конечность представляет собой самый дистальный отдел тела человека и с точки зрения функциональности занимает центральное место в опорно-двигательном аппарате (Research on the Performance of the Spastic Calf Muscle of Young Adults With CerebralPalsy//JClinMedResHYPERLINKhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/issues/201174/"v.3(1); Feb 2011). Из общего количества больных ДЦП деформации стоп встречаются в среднем в 60% случаев, причем не менее 40% больных с деформациями стоп нуждаются в хирургическом лечении (Рыжиков Д.В. Хирургическая коррекция эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом // Гений ортопедии. - 2010. - №3. С. 95-100). Знание о происхождении спастического сокращения мышц голени дает общее представление о спастической модели походки, а также является полезным при решении вопроса о тактике лечения. Согласно мнению многих ученых именно икроножная мышца имеет ключевое значение в возникновении эквинусной деформации стопы и комплексное воздействие на нее консервативными и оперативными методами может привести к нормализации положения стопы и восстановлению функции ходьбы (Strayer L.M. Recession of gastrocnemius. J. Bone it Surg. 1950. - 32-A, Vol. 5, p. 651-676; Пат. 2254086 РФ, МПК A61B 17/56. Способ коррекции эквинусной контрактуры стопы у детей с детским церебральным параличом / Умнов В.В. - Опубл. 20.06.2005; Пат. 1477391 СССР, МПК А61В 17/56. Способ лечения детского церебрального паралича с эквинусной деформацией стопы / Умханов Х.А., Хавико Т.Н. - Опубл. 07.05.1989; Патент РФ 2332180, МПК А61В 17/56. Способ хирургического лечения эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом / Шамик В.Б., Дьякова В.Н. - Опубл. 27.08.2008). Однако для выбора оптимального метода и тактики лечения эквинусной деформации стопы спастического генеза необходимо определить тяжесть контрактуры голеностопного сустава у больных ДЦП, которая имела бы конкретные количественные выражения.
В научной литературе существует классификация И.С. Перхуровой, В.М. Лузинович, Е.Г. Сологубова для больных ДЦП по степени тяжести двигательного дефекта (И.С. Перхурова, В.М. Лузинович, Е.Г. Сологубов/ Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции Москва, 1996, 242 с). Согласно этой классификации выделяют следующие степени тяжести: I степень легкая: передвижение самостоятельное, стояние и ходьба изменены, нет фиксированных контрактур суставов, преобладают шейно-тонический и лабиринто-тонический рефлекс; II средняя степень: ходит и сидит с дополнительной опорой, имеются фиксированные деформации суставов; III тяжелая степень: больные не перемещаются, но имеют потенциал к ходьбе. Имеются пассивные фиксированные деформации суставов. По мнению авторов, предложенная классификация отражает тяжесть двигательного дефекта и локомоторной дисфункции, определяемая путем субъективного клинического осмотра. По мнению авторов, данная классификация больных дает возможность определить задачи и тактику ортопедохирургического лечения. Однако данное выделение больных в группы не конкретизирует тяжесть мышечных контрактур суставов и не дает возможность определить конкретный метод лечения.
Классическими в определение степени тяжести двигательных нарушений являются большое количество оценочных шкал для больных с ДЦП - модифицированная шкала Ashworth, Gross Motor Function Classification System, Эдинбургская визуальная шкала и др. (Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с детским церебральным параличом. - М.: 2013. - 28 с.; Аранович A.M., Попков А.В., Щукин А.А. Результаты многоуровневых одномоментых оперативных вмешательств у пациентов с детским церебральным параличом // Гений Ортопедии. - 2013. - №4. - С. 53-60.; Куренков А.Л., Батышева Т.Т., Виноградов А.В. Зюзяева Е.К. Спастичность при детском церебральном параличе: диагностика и стратегии лечения // Журнал неврологии и психиатрии. - 2012 - №7. - Вып. 2. - С. 24-28.) Данные шкалы являются обобщающими и несут определенную долю субъективизма, не содержат конкретных количественных критериев диагностики, в том числе и для эквинусной деформации стоп.
При оценке дееспособности в органах медико-социальной экспертизы широко используется клинико-функциональные признаки нарушения функции стопы, предложенные Р.В. Латыповым, И.И. Никитченко, Н.Н. Лебедевой, на основании которых определяются степени дисфункции согласно диагностическим таблицам оценки нарушений двигательных функций нижних конечностей (Медико-социальная экспертиза [Электронный ресурс] // Врожденные деформации стопы. URL: http://www.invalidnost.com/index/3_3_3_vrozhdennye_deformacii_stopy/0-294). Однако данные критерии касаются преимущественно врожденной косолапости и не учитывают спастической характер эквинусного компонента при ДЦП. Кроме того, задачей данных критериев является определение степени дисфункции и уровня самообслуживания экпертируемого человека, а не выбор лечебной тактики.
Патентом РФ №2294178 (2007) защищено изобретение - стоподержатель для компенсации укорочения конечности и удержания стопы, суть которого заключается в использовании стоподержателя с закрепленным тензодатчиком, с помощью которого можно дозировать нагрузку на стопу. В данном изобретении определяются количественные показатели степени нагрузки на стопу с помощью тензодатчика.
Патентом РФ №2301039, МПК А61В 17/56, A61F 5/14 (2008) защищен способ создания обуви для коррекции элементов деформации стоп. Воздействие происходит на опорные точки с помощью устройства, обеспечивающего в процессе работы стопы кручение самой стопы или отдельных ее частей относительно сагиттальной, фронтальной, горизонтальной плоскостей. Кручение направлено на приведение стопы к нормальной физиологической форме. Известным патентом решена задача изготовления опорной площадки стопы и ее воздействие на опорные точки стопы.
В научной литературе широко освещен и применяем на практике тест (способ) Сильвершельда (triceps-test), заключающийся в определении объема пассивных движений в голеностопном суставе (Дьякова В.Н. Оптимизация ортопедо-хирургического лечения эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом: Автореф. дис. кан-та мед. наук.: шифр спец. 14.00.35 / РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2007. - 23 с.; Foot and Ankle Exam [Электронный ресурс] // URL: http://www.boneschool.com/examinations/lower-limb/foot-ankle-exam). Тест проводится следующим образом: пациент с ДЦП с эквинусной деформацией стопы (например, правой) укладывается на кушетку, на спину. Врач лицом повернут к пациенту. Левой рукой врач удерживает коленный сустав в разогнутом положении, правой кистью захватывает стопу с внутренней стороны (ладонь и первый палец находятся на подошвенной поверхности стопы, а 2-3-4-5 пальцы на тыльной поверхности) и проводит пассивное тыльное сгибание стопы - выводит стопу в среднее физиологическое положение (угол в голеностопном суставе 90°). При максимально возможном тыльном сгибании при разогнутом коленном суставе, врач ослабляет фиксацию коленного сустава левой рукой и выполняет его пассивное сгибание. Если при выведении стопы контрактура сохраняется при согнутом коленном суставе, то в процесс вовлечены и камбаловидная, и икроножная мышцы. Если же тыльное сгибание ограничено при прямом колене, а в согнутом положении нет, то расценивают как патологию исключительно икроножной мышцы. Учитывая результаты полученного теста, определяют степень тяжести контрактуры голеностопного сустава и метод лечения эквинусной деформации стопы при ДЦП. Тест имеет большую практическую значимость, помогает определить ведущую роль в возникновении эквинусной деформации стопы при ДЦП пораженной икроножной мышцы, помогает определить оперативную тактику. Однако тест основывается на мануальных субъективных ощущениях врача и не дает количественного результата в оценке степени эквинусной деформации. Данный способ Сильвершельда (triceps-test) является наиболее близким к предлагаемому способу определения тяжести эквинусной деформации стопы при ДЦП.
Известен также низкотемпературный пластик (НТТП) для изготовления ортопедических ортезов. НТТП - материал, который разогревается (становится пластичным) в воде при температуре от 60 до 75 градусов Цельсия. После того, как материал вынут из воды, его поверхностная температура снижается до 35-40°C (поверхностное остывание происходит всего за несколько секунд), при этом материал остается пластичным. Эта температура является приемлемой для непосредственного моделирования пластика по контурам тела пациента. Большинство НТТП также обладают эффектом "рабочей памяти", что дает возможность многократного перемоделирования готового изделия ([Электронный документ] Применение низкотемпературных термопластиков в ортезировании верхних конечностей. - URL: turbocast.com.ua>docs/Turbocast_instructions).
Задачей предлагаемого способа является определение величины силового воздействия на стопу у больных с ДЦП для коррекции эквинусной деформации. Техническим результатом изобретения является возможность в дальнейшем определения объема хирургического воздействия на икроножную мышцу для достижения стойкого положения коррекции.
Задача достигается тем, что ребенка укладывают в горизонтальное положение на смотровом столе. Изготавливают индивидуальный подстопник из полимерного затвердевающего материала, повторяющий контуры деформированной стопы, по краям которого на уровне головок I и V плюсневых костей и Шопарова сустава формируют четыре отверстия-паза, через которые проводят и фиксируют металлические тросы одинаковой длины. Тросы соединяют между собой в виде «пирамиды», после этого механический пружинный динамометр фиксируют в точке соединения тросов. Производят ручную тягу за кольцо динамометра в направлении тыльного сгибания стопы при прямом коленном суставе, измеряя при этом силу воздействия, необходимую для устранения эквинусной деформации.
Заявляемый способ определения тяжести эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 схематично изображен этап моделирования подстопника, а на фиг. 2 - этап определения тяжести эквинусной деформации. На фиг. 1 условно обозначены: 1 - индивидуальный подстопник, 2- металлические тросы, 3 - механический пружинный динамометр.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациента укладывают на кушетку лежа на спину. К подошвенной поверхности деформированной стопы прикладывают предварительно нагретый в воде до 70°С полимерный затвердевающий материал, например турбокаст и производят моделирование по стопе с помощью рук. По краям изготовленного индивидуального подстопника -1 (фиг. 1) в проекции головок I и V плюсневых костей и костей предплюсны (сустав Шопара стопы) формируют отверстия-пазы, через которые проводят и фиксируют металлические тросы - 2 одинаковой длины (от 10 до 15 см). Концы последних соединяют на «вершине образуемой пирамиды», как показано на фиг. 1. К месту соединения металлических тросов прикрепляют измерительный прибор, например, механический пружинный динамометр - 3. Ассистент удерживает одной рукой коленный сустав исследуемой конечности в разогнутом положении до угла 180°, а другой рукой придерживает пятку в среднем положении между эверсией и иверсией (сагиттальная плоскость). Врач производит тягу за кольцо измерительного прибора в направлении тыльного сгибания стопы (фиг. 2). В результате чего при выведении стопы в положение коррекции получают количественное выражение силы, необходимое для устранения деформации. Имея результаты данного измерения, делают вывод о тяжести эквинусной деформации стопы при ДЦП.
В зависимости от полученных данных определяется тактика хирургического лечения.
Пример 1. Пациентка В., возраст 10 лет (клиническое наблюдение №45). Диагноз: ДЦП,
2
спастический тетрапарез, эквинусная деформация обеих стоп. При клиническом осмотре: пациентка перемещается без дополнительной опоры, нагружая передний отдел стопы. Правая стопа находится в положении эквинуса, переката при ходьбе нет. Эквинус - 115°. Мышечный тонус по шкале Ashworth 1 балла, I уровень двигательных навыков по шкале GMFMC. В гипсовочном кабинете по форме правой стопы изготовлен подстопник из полимерного затвердевающего материала - турбокаста. В проделанные пазы закреплены металлические тросы, соединенные между собой. К месту соединения фиксирован пружинный динамометр. Девочка уложена на кушетку. Ассистент, удерживая правый коленный сустав в положении максимального разгибания, другой рукой фиксировал правую пятку в сагиттальной плоскости. Врач проводил тыльное сгибание стопы путем тяги за кольцо динамометра. Удалось вывести стопу в средне-физиологическое положение (90°) с приложением усилия 5 кг/см, что соответствует первой степени тяжести деформации согласно условно предложенной классификации.
2
Пример 2. Пациентка В., возраст 5 лет (клиническое наблюдение №48). Диагноз: ДЦП, спастический правосторонний гемипарез, эквинусная деформация стопы. При клиническом осмотре: пациентка перемещается без дополнительной опоры, нагружая передний отдел стопы. Правая стопа находится в положении эквинуса, переката при ходьбе нет. Эквинус - 120°. Мышечный тонус по шкале Ashworth 2 балла, II уровень двигательных навыков по шкале GMFMC. В гипсовочном кабинете по форме правой стопы изготовлен подстопник из полимерного затвердевающего материала - турбокаста. В проделанные пазы закреплены металлические тросы, соединенные между собой. К месту соединения фиксирован пружинный динамометр. Девочка уложена на кушетку. Ассистент, удерживая правый коленный сустав в положении максимального разгибания, другой рукой фиксировал правую пятку в сагиттальной плоскости. Врач проводил тыльное сгибание стопы путем тяги за кольцо динамометра. Удалось вывести стопу в средне-физиологическое положение (90°) с приложением силы 9 кг/см, что соответствует второй степени тяжести деформации согласно условно предложенной классификации.
Пример 3. Пациентка М., возраст 5 лет 8 месяцев (клиническое наблюдение №49). Диагноз: ДЦП, спастический левосторонний гемипарез, эквинусная деформация стопы. При клиническом осмотре: пациентка перемещается без дополнительной опоры, нагружая передний отдел стопы. Левая стопа находится в положении эквинуса, переката при ходьбе нет. Эквинус - 35°. Мышечный тонус по шкале Ashworth 3 балла, II уровень двигательных навыков по шкале GMFMC. В гипсовочном кабинете по форме левой стопы изготовлен подстопник из полимерного затвердевающего материала - турбокаста. В проделанные пазы закреплены металлические тросы, соединенные между собой. К месту
2
соединения фиксирован пружинный динамометр. Девочка уложена на кушетку. Ассистент, удерживая левый коленный сустав в положении максимального разгибания, другой рукой фиксировал правую пятку в сагиттальной плоскости. Врач проводил тыльное сгибание стопы путем тяги за кольцо динамометра. Стопы вывелась до угла 95° с приложением силы 12 кг/см, что соответствует третьей степени тяжести деформации согласно условно предложенной классификации.