Способ определения степени нарушения зрения при витреоретинальных заболеваниях
METHOD FOR VISION DISORDER DEGREE DETERMINATION IN CASE OF VITREORETINAL DISEASES

Изобретение относится к медицине, более точно к офтальмологии, и предназначено для диагностики патологических процессов зрения при витреоретинальных заболеваниях (отслойка сетчатки, гемофтальм, эпиретинальная мембрана, макулярное отверстие, пролиферативная диабетическая витреоретинопатия и др.).
До настоящего времени выраженность нарушения зрения при витреоретинальных заболеваниях определялась преимущественно на основании оценки объективных и субъективных показателей.
Известен способ оценки выраженности нарушения зрения при витреоретинальных заболеваниях на основе исследования глазного кровообращения с помощью лазерного излучения (лазерная допплеровская велосиметрия, лазерная допплеровская флоуметрия) [Анджелова Д.В. Результаты исследования регионарной гемодинамики глаза у пациентов с гемофтальмом / Д.В. Анджелова // Вестник офтальмологии. - 2013. - Том 129, N 4. - С. 14-19; Нероев В.В. Исследование гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у пациентов с пролиферативной витреоретинопатией при регматогенной отслойке сетчатки / В.В. Нероев, Т.Н. Киселева, О.В. Зайцева // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2012. - Т. 11, №3. - С. 23-27]. Однако несмотря на определенную эффективность указанные методы характеризуются рядом недостатков, связанных с продолжительным временем исследования, определенными сложностями в стандартизации условий исследования и дороговизной применяемого оборудования.
Известен способ оценки выраженности нарушения зрения при витреоретинальных заболеваниях на основе исследования субъектитвной оценки пациентов (Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В. Способ субъективной оценки качества зрения пациентов с ретинальной патологией. - Патент РФ на изобретение №2270597, приоритет от 25.02.2004). Однако разработанный авторами опросник характеризуется (с позиций методических основ оценки качества жизни) рядом недостатков, связанных с выбором специализированных вопросов и психометрической шкалы оценки, а также отсутствием количественной оценки ответов, основанной на весовых коэффициентах каждого из возможных ответов.
В настоящее время в клинической практике в целях оценки функционального состояния зрительного анализатора широко применяются электрофизиологические исследования, к числу которых, в частности, относятся исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва. При этом, по мнению многих исследователей, измерение КЧСМ признается как информативный и достаточно рутинный метод оценки световой и различительной способности зрительной системы, характеризующий функциональную подвижность (лабильность) зрительного пути от рецепторов сетчатки до головного мозга.
Согласно международной классификации зрительных расстройств на основе МКБ-9 каждая степень нарушения зрения характеризуется несколькими показателями, среди которых используются данные КЧСМ, при этом нормируются следующие величины:
- первая степень характеризуется КЧСМ до 45 Гц;
- вторая степень характеризуется КЧСМ 30-44 Гц;
- третья степень характеризуется КЧСМ до 20-29 Гц;
- четвертая степень характеризуется КЧСМ менее 20 Гц или отсутствует.
Таким образом, показатели КЧСМ отражают степень органических изменений в зрительной системе и связаны с характером глазной патологии.
Однако витреоретинальные нарушения характеризуются разносторонними патологическим процессами в сетчатке и стекловидном теле, что определяет необходимость применения для оценки степени зрительных нарушений комплекса различных показателей, одним из которых является оценка качества жизни пациента [Малышев А.В., Депутатова А.Н., Балаян А.С., Карапетов Г.Ю., Семыкин В.Д. Разработка предикторов клинико-функционального состояния зрительной системы при основных видах витреоретинальной патологии / Современная оптометрия. 2015. №8. С. 19-22].
В настоящее время в офтальмологической практике определение качества жизни пациента (КЖ) приобретает все более широкое распространение, так как полученные при исследовании результаты в совокупности с данными традиционного офтальмологического обследования расцениваются как важный критерий оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных с нарушением зрительных функций. Данное положение связывается со следующими положительными аспектами исследования КЖ в офтальмологической практике: многомерностью, позволяющей дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного; изменяемостью во времени, позволяющей осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию лечения; участием больного в оценке его состояния, позволяющим, наряду с традиционным медицинским заключением, составить максимально полную и объективную картину болезни и ее последствий.
К настоящему моменту разработаны и достаточно широко апробированы опросники, применяемые для оценки КЖ у пациентов в рамках эксимер-лазерной хирургии, с катарактой и глаукомой, значительно менее разработанной представляется проблема субъективного тестирования КЖ пациентов с различными видами витреоретинальной патологии.
В результате проведенных исследований нами было выявлено, что наиболее объективным и точным с точки зрения определения степени нарушения зрения при витреоретинальной патологии является учет комплекса диагностических показателей - КЧСМ и КЖ.
Нами в соответствии с современными стандартами исследования КЖ разработан опросник («КЖ-20»), предназначенный для оценки КЖ у пациентов с различными видами витреоретинальной патологии. В рамках первого этапа разработки определялась целевая категория пациентов, осуществлялся сбор информации об особенностях данной патологии, а также предварительно обозначались основные характеристики и принципы оценки разрабатываемого опросника. В рамках второго этапа формировался подробный список вопросов, определялся тип опросника, метод сбора данных, а также разработка (при необходимости) системы шкалирования (индексации) ответов. По результатам изложенных этапов была сформирована предварительная версия опросника, которая в дальнейшем прошла первичную апробацию (пилотное тестирование). На заключительном этапе разработки оценивалась надежность, валидность построения и чувствительность методики с некоторой модификацией как самого опросника, так и психометрических параметров оценки результатов тестирования.
Разработка вопросов опросника основывается на следующих методических положениях:
- традиционные для разработки анкеты в любой области требования (осведомленность отвечающих, отсутствие двусмысленных вопросов, отсутствие жаргона, отсутствие двойных вопросов, отсутствие тенденциозных вопросов);
- включение вопросов по следующим основным направлениям: характерные жалобы, социальные аспекты повседневной зрительной деятельности, медико-психологические аспекты отношения пациента к состоянию своего зрения;
- включение вопросов, учитывающих изменяющиеся условия повседневной профессиональной и бытовой зрительной деятельности (например, при наблюдении за экранами мобильного телефона или планшета и т.д.);
- исключение вопросов с возможным неучастием пациента в конкретном виде зрительной деятельности и, следовательно, неучет ответа при общей оценке КЖ (характерным примером является вопрос о затруднениях при вождении автомобиля);
- минимальное включение вопросов, связанных с социальными аспектами зрительной деятельности пациента в силу многофакторности возможных причин ответа;
- минимальное включение вопросов (жалоб), возникновение которых может быть определено с альтернативными (не связанными со зрением) факторами психологического характера или возможными проявлениями другой патологии со стороны сердечно-сосудистой или нервной системы.
При этом основными отличиями разработанного нами опросника от раннее известных являются:
- адекватный выбор специализированных вопросов;
- адекватный выбор психометрической шкалы оценки;
- количественная оценка ответов, основанная на весовых коэффициентах каждого из возможных ответов.
Применительно к последнему положению нами была выполнена экспертная оценка 30 витреоретинальных и катарактальных хирургов (средний возраст 42,6 года) с опытом офтальмохирургической деятельности не менее 5 лет, максимально 36 лет. По результатам оценки были определены весовые коэффициенты (баллы) каждого из возможных ответов.
Учет комплекса диагностических показателей при определении степени нарушения зрения при витреоретинальной патологии - КЧСМ и КЖ, обусловлен следующим:
- необходимостью комплексного подхода к оценке степени выраженности нарушений сенсорных систем организма [Бобровниций И.П. Принципы персонализации и предсказательности в восстановительной медицине / И.П. Бобровницкий, A.M. Василенко // Вестник восстановительной медицины. - 2013. - №1. - С. 2-6]. Данное положение выражается тем, что показатель КЧСМ отображает состояние сетчатой оболочки глаза только как электрофизиологический параметр, что, с указанных позиций комплексного подхода, является недостаточным и требует дополнительных характеристик состояния зрения пациента с субъективных позиций («КЖ-20»);
- высокой информативностью данных КЧСМ и КЖ при оценке степени выраженности зрительных нарушений (Т.С. Егорова, К.В. Голубцов. КЧСМ в определении зрительной работоспособности слабовидящих школьников / Информационные процессы, том 2, №1, 2002, стр. 106-110; Кочергин С.А. Исследование статистически значимых отличий показателей качества жизни пациентов после механической травмы глаза и практически здоровых людей / С.А. Кочергин, Н.Д. Сергеева // Практическая медицина. - 2012. - №4 (59). - С. 199-203). Данное положение (по результатам ранее проведенных исследований) определяет необходимость разнонаправленной оценки тяжести нарушения зрения при витреоретинальной патологии. В этой связи показатель КЧСМ оценивает возможности сетчатки по приему поступающей зрительной информации, что представляется недостаточным для определения степени нарушения зрения. Включение в комплекс диагностики методики «КЖ-20» обеспечивает более высокий уровень эффективности диагностического обследования вследствие объединения объективных и субъективных параметров зрительной системы пациента;
- высокой эффективностью комплексной оценки электрофизиологических и субъективных показателей зрительной системы в рамках оценки тяжести глазной патологии (Ф.В. Грошев, К.В. Голубцов, В.Г. Трунов. Микропроцессорная система для исследования дефектов зрительной системы человека // В сборнике трудов 30-й конференции молодых ученых и специалистов ИППИ РАН «Информационные технологии и системы», Звенигород, Россия, 18-21 сентября, 2007 г., стр. 228-230). Данное положение (с учетом вышеизложенных тезисов) в целом формулирует заключение, что именно сочетанное применение КЧСМ и КЖ-20 позволяют сформулировать адекватный и обоснованный диагноз о степени нарушения зрительных функций у пациентов с различными видами витреоретинальной патологии.
Способ осуществляется следующим образом.
У пациентов с витреоретинальной патологией в целях оценки степени нарушения зрительных функций в том числе для оценки клинической эффективности проведения хирургического вмешательства проводят исследование КЖ посредством использования опросника «Оценка качества жизни пациентов с витреоретинальной патологией» (КЖ-20) (Таблица 1). Пациенту предлагается выбрать один из пяти вариантов ответа на каждый вопрос. По завершении анкетирования подсчитывают сумму набранных баллов, соответствующих выбранным пациентом ответам.
Проводят исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ). Под КЧСМ понимается максимальная частота прерывистого светового излучения, при котором глаз начинает воспринимать излучение как непрерывное. При малой частоте пациент видит серию вспышек, а с увеличением частоты появляется ощущение мерцания, а затем полного слияния.
По результатам проведенных исследований определяют степень нарушения зрения при витреоретинальных заболеваниях:
- при КЧСМ до 45 Гц и «КЖ-20» менее 157 баллов определяют наличие первой степени нарушения зрения;
- при КЧСМ 30-44 Гц и «КЖ-20» 116-156 баллов определяют наличие второй степени нарушения зрения;
- при КЧСМ 20-29 Гц и «КЖ-20» 84-115 баллов определяют наличие третьей степени нарушения зрения;
- при КЧСМ менее 20 Гц (или отсутствует) и «КЖ-20» 83 и менее баллов определяют наличие четвертой степени нарушения зрения.
Клинический пример 1. Пациентка Б., 60 лет, диагноз - выраженное помутнение стекловидного тела правого глаза. По данным тестирования «КЖ-20» показатель «качества жизни» (КЖ) составлял 152 балла. По результатам исследования КЧСМ (на приборе «Свето-тест», Россия) показатель КЧСМ составлял 50 Гц. Полученные данные позволили сформулировать заключение о первой степени нарушения зрительных функций.
Для подтверждения полученного заключения было выполнено исследование порога электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ, на приборе «ЭСОФ», Россия), параметр ПЭЧ составлял 72 мкА, что в соответствии с оценкой тяжести нарушений зрения (согласно Международной классификации зрительных расстройств (МКБ 9-го пересмотра, Женева, 1989 г.)) определялось как первая степень и в полном объеме соответствовало тяжести по показателям «КЖ-20» и КЧСМ.
Клинический пример 2. Пациент М., 64 года, диагноз - эпиретинальная мембрана правого глаза. По данным тестирования «КЖ-20» =138 баллов; КЧСМ составлял 34 Гц. Полученные данные позволили сформулировать заключение о второй степени нарушения зрительных функций. Для подтверждения полученного заключения было выполнено исследование ПЭЧ, который составлял 96 мкА, что определялось как вторая степень и в полном объеме соответствовало тяжести по показателям «КЖ-20» и КЧСМ.
Клинический пример 3. Пациент Ф., 68 лет, диагноз - отслойка сетчатки левого глаза. По данным тестирования «КЖ-20» =96 баллов; КЧСМ составлял 24 Гц. Полученные данные позволили сформулировать заключение о третьей степени нарушения зрительных функций. Для подтверждения полученного заключения было выполнено исследование ПЭЧ, который составлял 180 мкА, что определялось как третья степень и в полном объеме соответствовало тяжести по показателям «КЖ-20» и КЧСМ.
Клинический пример 4. Пациент Ф., 52 года, диагноз - пролиферативная диабетическая ретинопатия далеко зашедшей стадии правого глаза. По данным тестирования «КЖ-20» =78 баллов; КЧСМ составлял 18 Гц. Полученные данные позволили сформулировать заключение о четвертой степени нарушения зрительных функций. Для подтверждения полученного заключения было выполнено исследование ПЭЧ, который составлял 310 мкА, что определялось как четвертая степень и в полном объеме соответствовало тяжести по показателям «КЖ-20» и КЧСМ.