Способ реиннервации мимической мускулатуры
REINNERVATION OF FACIAL MUSCLES METHOD

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой, реконструктивной, пластической хирургии и может быть использовано для формирования изолированных движений средней и нижней зон лица у пациентов с параличом мимической мускулатуры.
Известен способ реиннервации мимической мускулатуры с использованием жевательной ветви тройничного нерва, подъязычного нерва и аутотрансплантата икроножного нерва.
Рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки как на пораженной, так и на здоровой стороне проводят предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос.
Отслаивают кожно-жировой лоскут до переднего края околоушной железы, с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя (SMAS).
Выделяют и мобилизуют задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха - козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки. На пораженной стороне выделяют ствол лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия и отсекают его.
Проводят иссечение паренхимы околоушной железы и выделение ствола и ветвей лицевого нерва в околоушной железе и деление ствола и ветвей лицевого нерва на верхнюю часть с височной, скуловой и щечной ветвями и нижнюю часть с краевой и шейной ветвями.
Нижнюю часть ствола лицевого нерва с краевой и шейной ветвями ротируют в область сонного треугольника.
Далее в области верхней части двубрюшной мышцы выделяют подъязычный нерв. Проводят рассечение 30-40% его фасцикул и микрохирургически сшивают с нижней частью ствола лицевого нерва.
Фасциальный футляр жевательной мышцы рассекают, раздвигают ее волокна, доходя до полулунной вырезки. Расположенную в жевательной мышце жевательную ветвь тройничного нерва после верификации отсекают максимально выше к скуловой дуге.
Забор аутотрансплантата икроножного нерва проводят путем вертикального разреза длиной 2-3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделяют аутотрансплантат икроножного нерва длиной 25-32 см. Мягкие ткани ушивают послойно.
С пораженной стороны на здоровую сторону под ранее выделенным кожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой
оболочкой проводят аутотрансплантат икроножного нерва с помощью нейропроводника.
Микрохирургически на пораженной стороне сшивают жевательную ветвь тройничного нерва и верхнюю часть ствола лицевого нерва - височную, скуловую и щечную ветви с аутотрансплантатом икроножного нерва.
На здоровой стороне у переднего края околоушной железы выделяют щечную ветвь лицевого нерва с последующим поперечным рассечением 0,5-0,75 ее диаметра.
Затем микрохирургически проводят сшивание аутотрансплантата икроножного нерва с щечной ветвью лицевого нерва. Сшивание нервов проводят с наложением фасцикулярных, пери- и эпиневральных швов.
Мягкие ткани на здоровой и пораженной стороне послойно ушивают.[Заявка на изобретение №2019101120/14 «Способ реиннервации мимической мускулатуры» Неробеев А.И. и др., А61В 17/00 от 16.01.2019 г.].
Недостатком данного способа является отсутствие постоянного биоэлектрического потенциала и недостаточное количество мотонейронов в жевательной ветви тройничного нерва, который сшивают с верхней частью ствола лицевого нерва, иннервирующего верхнюю и среднюю зону лица.
В результате у пациентов, прооперированных по данному способу отмечается недостаточный функциональный и эстетический результат вследствие отсутствия достаточной реиннервации мимической мускулатуры.
Требуются корригирующие операции по устранению остаточного птоза мягких тканей.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение функционального и эстетического результатов, особенно у пациентов с повреждением жевательной ветви тройничного нерва.
Технический результат достигается тем, что в способе реиннервации мимической мускулатуры путем рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки на пораженной и здоровой сторонах предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос, отслаивания кожно-жирового лоскута до переднего края околоушной железы с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя, выделением и мобилизацией заднего края околоушной железы от хрящевой части наружного уха-козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки, затем на пораженной стороне проводят выделение и отсечение ствола лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия и иссечение паренхимы околоушной железы, далее проводят выделение ствола и ветвей лицевого нерва в околоушной железе и деление ствола лицевого нерва на верхнюю часть с височной, скуловой и щечной ветвями и нижнюю часть с краевой и шейной ветвями, затем в области верхней части двубрюшной мышцы выделяют подъязычный нерв и проводят рассечение 30-40% его фасцикул с последующим забором аутотрансплантата икроножного нерва, который проводят с пораженной стороны на здоровую под ранее выделенным кожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой и сшивают его с щечной ветвью лицевого нерва, с дальнейшим послойным ушиванием мягких тканей, отличительной особенностью является то, что дополнительно в сонном треугольнике выделяют нисходящую ветвь подъязычного нерва и отсекают ее в области бифуркации, полученный аутотрансплантат икроножного нерва длиной 25-32 см делят на два отрезка длиной 21-25 см и 4,0-7,0 см, далее на здоровой стороне щечную ветвь лицевого нерва сшивают с концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 21-25 см, проведенного с пораженной стороны на здоровую под ранее выделенным кожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой, на пораженной стороне другой конец данного отрезка сшивают с верхней частью ствола лицевого нерва и концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 4,0-7,0 см, другой конец отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 4,0-7,0 см сшивают с подъязычным нервом, нисходящую ветвь подъязычного нерва ротируют к нижней части ствола лицевого нерва и сшивают с ней.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1).
Под эндотрахеальным наркозом проводят разметку операционного поля и гидроприпаровку мягких тканей раствором NaCl 0,9% + Адреналин 1:400000 в объеме 80 мл. Рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки на пораженной (1) и здоровой (2) сторонах проводят предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос. Затем отслаивают кожно-жировой лоскут до переднего края (3), околоушной железы с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя (SMAS). Выделяют и мобилизуют задний край околоушной железы в проекции верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы от хрящевой части наружного уха-козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки.
На пораженной стороне (1) выделяют ствол (4) лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия (5) и отсекают его.
Проводят иссечение паренхимы околоушной железы. Далее проводят выделение ствола (4) и ветвей лицевого нерва в околоушной железе и деление ствола (4) лицевого нерва на верхнюю часть (6) с височной (7), скуловой (8) и щечной (9) ветвями и нижнюю часть (10) с краевой (11) и шейной (12) ветвями.
Затем в области верхней части двубрюшной мышцы на уровне пересечения им наружной сонной артерии выделяют подъязычный нерв (13) и его нисходящую ветвь (14). Проводят рассечение 30-40% его фасцикул и отсечение его нисходящей ветви(14) в области ее бифуркации.
На здоровой стороне (2) у переднего края (3) околоушной железы выделяют щечную (9) ветвь лицевого нерва. Далее выполняют рассечение 0,5-0,75 диаметра щечной (9) ветви лицевого нерва.
Забор аутотрансплантата икроножного нерва проводят путем вертикального разреза длиной 2-3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделяют аутотрансплантат икроножного нерва длиной 25-32 см. Ткани ушивают послойно. Затем аутотрансплантат икроножного нерва делят на два отрезка 21-25 см (15) и 4,0-7,0 см (16).
Далее на здоровой (2) стороне щечную (9) ветвь лицевого нерва сшивают с концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 21-25 см (15), проведенного с помощью нейропроводника с пораженной (1) стороны на здоровую (2) под ранее выделенным кожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой.
На пораженной (1) стороне другой конец данного отрезка сшивают с верхней частью (6) ствола лицевого нерва и концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 4,0-7,0 см (16), другой конец отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 4,0-7,0 см (16) сшивают с подъязычным нервом (13), далее нисходящую ветвь (14) подъязычного нерва (13) ротируют в область нижней части (10) ствола лицевого нерва и сшивают.
Сшивание проводят с наложением фасцикулярных, пери- и эпиневральных швов. Мягкие ткани на пораженной (1) и здоровой (2) сторонах послойно ушивают. В предушной и заушной областях на двое суток оставляют дренажи-выпускники.
Пример 1.
Пациент К. (1976 г.р.) находился на лечении в клинике с диагнозом
«Паралич мимической мускулатуры слева». Состояние после удаления невриномы мосто-мозжечкового угла (ММУ) слева.
Из анамнеза: 22.03.2017 г. пациенту выполнено оперативное лечение в объеме: «Удаление невриномы ММУ слева». При удалении образования был поврежден лицевой нерв.
На момент поступления в клинику у пациента отмечалась выраженная асимметрия лица, лагофтальм и отсутствие движений мимической мускулатуры слева.
При внешнем осмотре отмечалось: асимметрия лица, положительный симптом теннисной ракетки, лагофтальм 6,5 мм, смещение фильтрума и колумеллы на 3,0 мм в здоровую сторону.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования, под эндотрахеальным наркозом была выполнена операция предлагаемым способом.
Проведена разметка операционного поля и гидроприпаровка мягких тканей раствором NaCL 0,9% + Адреналин 1:400000 в объеме 80 мл.
Рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки как на пораженной, так и на здоровой сторонах провели предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос. Затем отслоили кожно-жировой лоскут до переднего края околоушной железы с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя. Выделили и мобилизовали задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха-козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки.
На пораженной стороне выделили ствол лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия и отсекли его.
Провели иссечение паренхимы околоушной железы и выделение ствола и ветвей лицевого нерва и деление ствола лицевого нерва на верхнюю часть с височной, скуловой и щечной ветвями и нижнюю часть с краевой и шейной ветвями.
Далее в области верхней части двубрюшной мышцы выделили подъязычный нерв и его нисходящую ветвь. Провели рассечение 40% фасцикул подъязычного нерва.
На здоровой стороне у переднего края околоушной железы выделили щечную ветвь лицевого нерва. Далее выполнили поперечное рассечение 0,5 диаметра щечной ветви ствола лицевого нерва.
Забор аутотрансплантата икроножного нерва провели путем вертикального разреза длиной 2 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции вертикально и вверх выделили аутотрансплантат икроножного нерва длиной 25,0 см. Затем аутотрансплантат икроножного нерва разделили на два отрезка 21,0 см и 4,0 см. Ткани ушили послойно.
Далее на здоровой стороне щечную ветвь лицевого нерва сшили с концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 21 см, проведенного с пораженной стороны на здоровую под ранее выделенным кожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой.
На пораженной стороне другой конец данного отрезка сшили с верхней частью ствола лицевого нерва и концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 4,0 см, другой конец отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 4,0 см сшили с подъязычным нервом, затем нисходящую ветвь подъязычного нерва отсекли в области ее бифуркациии ротировали к нижней части ствола лицевого нерва и сшили.
Сшивание нервов провели с наложением фасцикулярных, пери- и эпиневральных швов.
Мягкие ткани на здоровой и пораженной стороне послойно ушили. В предушной и заушной областях на двое суток оставили дренажи -выпускники.
Пример 2.
Пациент Б. (1987 г.р.) находился на лечении в клинике с диагнозом: «Паралич мимической мускулатуры слева». Состояние после удаления невриномы мосто-мозжечкового угла (ММУ) слева.
Из анамнеза: пациенту выполнено оперативное лечение в объеме: «Удаление менингиомы ММУ слева». При удалении образования был поврежден лицевой нерв.
На момент поступления в клинику у пациента отмечалась выраженная асимметрия лица, лагофтальм и отсутствие тонуса мимической мускулатуры слева.
При внешнем осмотре отмечалось: асимметрия лица, положительный симптом теннисной ракетки, лагофтальм 6 мм, смешение фильтрума и колумеллы на 2,5 мм в здоровую сторону.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования, под эндотрахеальным наркозом была выполнена операция предлагаемым способом.
Проведена разметка операционного поля и гидроприпаровка мягких тканей раствором NaCL 0,9% + Адреналин 1:400000 в объеме 80 мл.
Рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки как на пораженной, так и на здоровой стороне провели предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос. Затем отслоили кожно-жировой лоскут до переднего края околоушной железы, с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя. Выделили и мобилизовали задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха-козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки.
На пораженной стороне выделили ствол лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия и отсекли его.
Провели иссечение паренхимы околоушной железы и выделение ствола и ветвей лицевого нерва и деление ствола лицевого нерва на верхнюю часть с височной, скуловой и щечной ветвями и нижнюю часть с краевой и шейной ветвями.
Далее в области верхней части двубрюшной мышцы выделили подъязычный нерв и его нисходящую ветвь. Провели рассечение 30% фасцикул подъязычного нерва.
На здоровой стороне у переднего края околоушной железы выделили щечную ветвь лицевого нерва. Далее выполнили поперечное рассечение 0,75 диаметра щечной ветви ствола лицевого нерва.
Забор аутотрансплантата икроножного нерва провели путем вертикального разреза длиной 3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции вертикально и вверх выделили аутотрансплантат икроножного нерва длиной 32 см. Затем аутотрансплантат икроножного нерва разделили на три отрезка 25 см и 7,0 см. Ткани ушили послойно.
Далее на здоровой стороне щечную ветвь лицевого нерва сшивают с концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 25 см, проведенного с пораженной стороны на здоровую под ранее выделенным кожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой.
На пораженной стороне другой конец данного отрезка сшивают с верхней частью ствола лицевого нерва и концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 7,0 см, другой конец отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 7,0 см сшивают с подъязычным нервом, нисходящую ветвь подъязычного нерва отсекают в области ее бифуркации и ротируют к нижней части ствола лицевого нерва
Сшивание нервов провели с наложением фасцикулярных, пери- и эпиневральных швов.
Мягкие ткани на здоровой и пораженной стороне послойно ушили. В предушной заушной областях на двое суток оставили дренажи-выпускники.
Преимуществом данного способа является возможность реиннервации мимической мускулатуры и формирования изолированных движений средней и нижней зон лица у пациентов с параличом мимической мускулатуры, особенно у пациентов с повреждением жевательной ветви тройничного нерва, что позволяет достичь большей степени функционального и эстетического результатов.