Способ комбинированного лечения пролежней у пациентов в хроническом критическом состоянии
METHOD FOR THE COMBINED TREATMENT OF BEDSORES IN PATIENTS IN CHRONIC CRITICAL CONDITION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в комплексе реабилитационных воздействий для лечения пролежней у пациентов с длительной иммобилизацией, в частности для пациентов с последствиями церебральных катастроф.
Актуальность.
Инфекционно-трофические осложнения мягких тканей, как и длительно текущие инфекционно-воспалительные процессы иных локализаций, во многом ограничивают возможность проведения мероприятий медицинской реабилитации. При этом декубитальные язвы (пролежни) - одно из наиболее частых характерных осложнений у пациентов с длительной вынужденной иммобилизацией. Отсутствие адекватной, своевременной медицинской помощи обуславливает длительное заживление пролежней и появление новых. Это не только препятствует полноценному проведению реабилитационных мероприятий, но может привести к тяжелым последствиям, вплоть до развития «хроносепсиса», полиорганной недостаточности, иных состояний, угрожающих жизни, вплоть до летального исхода.
Уровень техники
Процедура лечения гнойно-трофических осложнений, на стадии, когда стимуляция репарации тканей обязательна, является неотъемлемой и обязательной частью в комплексе реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших тяжелую церебральную катастрофу и находящихся в хроническом критическом состоянии.
Наиболее эффективным при лечении указанных осложнений является комплекс разносторонних медицинских воздействий, дополняющих друг друга.
Однако к известным решениям, созданным с той же целью, относятся в основном различные фармакологические композиции, используемые в качестве составов для лечебных повязок, к ним относятся, в частности гидрогелевые повязки или серебросодержащие повязки и др., например. Бранолинд Н (Branolind N www.neboleem.net), Гидроколл (Hydrocoll@https://hartmann.ru), Аквасель экстра (Aquacel Extra AG https://maromax.ru), а также биологически активная повязка для лечения длительно незаживающих ран (трофические язвы, пролежни, глубокие дермальные ожоги), представляющая собой искусственный носитель «SUPROSORB X» с включенными в его структуру живыми клетками фибробластами. (RU 2450833). При этом лечебный эффект вышеописанных повязок основан исключительно на стимуляции собственных репаративных процессов в тканях за счет создания оптимальной среды и не подразумевает под собой иммунорегуляторного агента и внедрения непосредственно в ткани первичного пластического материала, в отличие от заявленного способа.
К стандартным способам лечения декубитальных язв так же относиться использование различных мазей, так их как Метилурациловая мазь (Methyluracil ointment https://www.vidal.ru/), Солкосерил (Solcoseryl https://medi.ru). Данные мази обладают противовоспалительным эффектом и стимулируют клеточную регенерацию, их применение достаточно эффективно на стадии очищения раны и формирования грануляций. Однако нужного эффекта на стадии эпителизации у рассматриваемой группы пациентов не было отмечено. Гранулирующие пролежни могут существовать длительный срок (несколько месяцев и более) не уменьшаясь в размерах, не смотря на использование выше указанных мазей.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи лечения пролежней у пациентов с последствиями тяжелых церебральных катастроф на стадии начальной регенерации после успешного очищения гнойной раны и появления начального гранулирования.
Решение указанной медицинской проблемы заключается в необходимости расширения арсенала лечебных средств.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких лечебных и экономических результатов:
• увеличение темпа заживления раны за счет использования фибриновых композиций, полученных методом криоприцепитации, которые помимо общеизвестных факторов коагуляционного ряда, содержат значительное количество острофазных медиаторов разнонаправленного действия и могут быть использованы в качестве комплексного иммунорегуляторного агента и стимулятора регенерации, являясь одновременно источником и индуктором синтеза разнонаправленных медиаторов, и первичным пластическим материалом (RU 2062103).
• сокращение сроков заживления пролежней в виде активации регенеративных процессов во всей толщи тканей в зоне поражения за счет используемой формулы и алгоритма применения биохимического воздействия, а также за счет комплексного влияния на различные звенья патогенеза заболевания;
• уменьшение затрат на лечение пролежней за счет сокращения сроков заживления и стационарного лечения.
Указанные лечебные и экономические результаты при осуществлении изобретения достигаются при использовании фибриновых композиций, полученных методом криоприцепитации, за счет ускорения процесса эпителизации пролежневого дефекта
Особенностью заявляемого способа является использование фибринового клея, полученного методом криоприцепитации с целью ускорения краевой эпителизации обширных пролежневых дефектов.
Раскрытие сущности изобретения
Пациенты, перенесшие тяжелую церебральную катастрофу - это пациенты с длительным постельным пассивным режимом. Стационарные сроки лечения иногда превышают несколько лет и все это время пациенты лишены возможности самообслуживания. В связи с этим все они относятся к категории крайне высокого риска пролежнеобразования. Пролежни, которые образовались, несмотря на уход, очень плохо поддаются лечению, часто сопровождаются ухудшением и рецидивируют несмотря на проводимую терапию. Пролежни значительно ограничивают реабилитационные мероприятия и являются одними из основных ворот инфекции. В связи с этим их скорейшее заживление крайне необходимо у данной категории пациентов. При этом хирургическая или любая другая «очистка» пролежневой раны не всегда дает толчок к быстрому ее заживлению, и такой пролежень может длительно существовать на данной стадии, значительно ограничивая лечебные и реабилитационные мероприятия. Использование различных специализированных повязок (гидроколлоидные, гидрогелевые и др.) не дает должно эффекта, так как их действие направленно на создание оптимальной среды и стимуляцию собственной регенерации, в то время как у этой группы пациентов данный ресурс крайне истощен. Применение мазей (Левомиколь, Солкосерил и др.), действие которых направлено на стимуляцию репаративных процессов, так же не дает нужного эффекта у данной категории пациентов, по тем же причинам.
В то же время известно, что фибриновые композиции в форме фибринового клея широко используются в медицине как гемостатическое средство, в абдоминальной хирургии при повреждении паренхиматозных органов, для лечения свищей пищеварительного тракта (RU 2746827, 2737586, 2675204 и др.). Существуют готовые коммерческие формы, например Тиссукол Кит (Tissucol Kit). Примеры использования фибринового клея для лечения декубитальных язв в литературе авторами не было найдено.
Отличительным признаком заявляемого способа является то, что для ускорения заживления вместо опосредованных стимуляторов регенерации (описанные выше повязки и мази) в рану вводят готовую физиологическую матрицу репарации в виде образованной фибриновой сетки, которая является непосредственным источником коллагеногенеза, обогащенной комбинацией широкого спектра ростовых факторов и разнонаправленных цитокинов в физиологической пропорции. Это позволяет активировать местную регенерацию ткани независимо от предшествующего истощения пластических ресурсов, так как сама является первичным пластическим материалом.
Важнейшим аспектом лечения указанной категории больных является систематический контроль состояния раневой поверхности. Для оценки динамики заживления язвы авторы используют шкалу Бейтс-Дженсена. Чем выше общий балл, тем хуже статус раны. Уменьшение суммарной величины баллов свидетельствует о положительной динамике процесса лечения. Оценку по шкале производят каждые 7 дней. Это позволяет проследить возникшие изменения, четко установить момент ухудшения, понять его причину и прицельно воздействовать на этот фактор.
Способ осуществляют следующим образом.
1. При первичном осмотре хирург производит оценку состояния раны в баллах в соответствии с показателями адаптированной шкалы Бейтс-Дженсена, а именно: размер раны, глубина раны, состояние краев раны, наличие карманов и их состояние, вид некротической ткани, площадь некротических тканей, вид экссудата, цвет кожи вокруг раны, наличие периферических отеков тканей, уплотнение периферических тканей, наличие грануляции и эпителизации, лабораторные и инструментальные показатели. Суммарное количество баллов хирург фиксирует на графической модели.
2. В случае активного гнойного процесса в ране, проводят санационные мероприятия, направленные на очищение раны и появление грануляционной ткани, в частности с использованием комбинированной методики, включающей лазерную терапию (RU 2661084).
3. Ежедневно хирург осуществляет осмотр раны и оценивает ее по следующим показателям: размер, качество и количество экссудата, запах и при очищении раны и появлении грануляций принимает решение о начале применения фибриновой композиции.
4 После очищения раны и появления грануляционной ткани выполняют перевязки с нанесением фибриновый композиции в форме фибринового клея. Для закрытия раны используют не адгезивные повязки.
Перевязки проводят один раз в три дня, при необходимости чаще, с оценкой по адаптированной шкале Бейтс-Дженсена каждые 7 дней. Суммируют полученные баллы и принимают решение о методах дальнейшего ведения раны до следующего осмотра.
Фибриновый клей, используемый в соответствии с заявляемым способом, изготавливают следующим образом: стандартный пакет с криоплазмой медленно размораживают до 0°С и центрифугируют в типовой криоцентрифуге, предназначенной для сепарации крови, при температуре 2-3°С со скоростью 3500 оборотов/сек в течение 1 часа. После центрифугирования концентрат фибриногена оседает на дно пакета в виде полоски белесого геля объемом до 3-5 мл. Оставшуюся дефибринизированную сыворотку сливают. Далее к полученному концентрату добавляют 600-800 ME тромбина в 2-3 мл 10% раствора хлористого кальция. В результате, в течение нескольких секунд, образуется мягкий фибриновый сгусток, который равномерно наносят на пролежень (Фибриновый клей в абдоминальной хирургии. А.Ф. Черноусое, Т В. Хоробрых, A.M. Хаджибаев. Ташкент, 2007, с. 19-21).
В условиях ФНКЦ РР под наблюдением авторов находился 21 пациент, для лечения которых использовалась разработанная авторская методика. В табл. 1 представлены результаты проведенного биохимического лечения в течение 3 недель.
Примеры выполнения:
1 Пациент С.39 лет находился в ФНКЦ РР с диагнозом: последствия тяжелой открытой черепно-мозговой травмы, травматического САК от 26.08.2020. Хронический цистит. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Нейрогенный мочевой пузырь.
У пациента при поступлении отмечался пролежень области крестца 3-я ст. Пациент проходил лечение пролежня по стандартной методике, и после очищения и формирования грануляций (3-я неделя госпитализации, 38 баллов по шкале Бейтс-Дженсена, фото 1) было начато лечение по заявляемой методике - фибриновый клей наносили каждые 3 дня, на протяжении 3 недель. Через неделю наблюдалась положительная динамика (фото 2), в виде появления хорошей краевой эпителизации. Полностью ушла подрытость и отечность краев дефекта, грануляции стали более сочными и яркими, практически отсутствует экссудация. Еще через 2 недели (19 баллов по шкале Бейтс-Дженсена, фото 3) эпителицация составила более 50%, за счет чего дефект сократился более чем на 80%, экссудация отсутствует.
2. Пациент Т. 39 лет находился в ФНКЦ РР с диагнозом: Последствия закрытой черепно-мозговой травмы от 15.09.2020 г. Диффузное аксональное повреждение. Множественные геморрагические очаги в полушариях большого мозга, мозжечка, ствола мозга и мозолистом теле в хронической стадии. Церебральная атрофия. Нейрогенный арефлекторный мочевой пузырь центрального генеза. Хронический цистит. Анемия средней степени, смешанного генеза. Антибиотик-ассоциированный колит.
У пациента при поступлении определялся гранулирующий пролежень области крестца 3-я ст. (36 баллов по шкале Бейтс-Дженсена, фото 4). Пациенту сразу было начато лечение по заявляемой методике - фибриновый клей наносили каждые 3 дня, на протяжении 3 недель. Через неделю наблюдалась положительная динамика (фото 5), в виде появления хорошей краевой эпителизации, полностью ушла гиперпигментаци краев, уменьшился гипркератоз краев, практически отсутствует экссудация. Еще через 2 недели (21 баллов по шкале Бейтс-Дженсена, фото 6) эпителицация составила около 40%, за счет чего дефект сократился более чем на 50%, экссудация отсутствует.
Клиническим результатом использования заявляемой методики является повышение эффективности лечения пролежней, включающее сокращение сроков заживления, применимость к пациентам любого возраста, что достигается за счет комплексного влияния на различные звенья патогенеза заболевания.