СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА
INGUINAL CANAL PLASTY TECHNIQUE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении паховых грыж: прямых, косых и рецидивных.
Проведенные исследования по научно-медицинской и патентной литературе выявили различные способы лечения паховых грыж.
Существует большое количество методик пластики пахового канала, которые включают в себя использование мягких тканей больного: в ходе оперативного вмешательства хирург рассекает паховый канал, удаляет грыжу и в последующем выполняет пластику пахового канала. Такой метод получил название пластики пахового канала «с натяжением тканей» (Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. М. - 1969; Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж. М. - 1968; Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М. - 1990, патенты RU №№2007128, 2147421, 2246903, 2295299, 2313289 и др.). Некоторые хирурги при пластике рецидивных грыж используют деэпителизированные кожные лоскуты, фасциальные лоскуты. Однако эти методы достаточно трудоемки, а в ряде случаев травматичны. Во-вторых, они требуют предварительной подготовки кожи, чаще сопровождаются инфекционными осложнениями. В-третьих, происходит постепенное замещение лоскутов соединительной тканью, что снижает эффективность пластики в отдаленном периоде.
При косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но сохраненной задней стенкой пахового канала целесообразно применение способов пластики собственными тканями. Тем не менее, частота рецидивов грыж после хирургического лечения достигает 10% при первичных и до 30% при повторных операциях (Fingerhut A. Inquinal hernioplasty by Shouldice: gold standard. Results of randomized prospective traies.//Тезисы III Международного конгресса по новым технологиям.//Люксембург. - 1995. - Эндохирургия сегодня. - 1995. - №3. - С.34-35.). Лишь в клиниках, специализирующихся в герниологии, частота рецидивов не превышает 2% в строго отобранных группах больных (Bendavid R. The Shouldice Repair. In: Hernia. / edited by L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly. - 4th ed. 1995. - P.217-227.).
С конца 80-х годов появление полипропилена в качестве протезного материала и развитие видеолапароскопической техники позволили по-новому взглянуть на идею укрепления задней стенки пахового канала. С введением в методику пластики паховых грыж полипропиленовой сетки открылась новая возможность значительно снизить возникновение рецидивов после пластики пахового канала. Эти методы пластики пахового канала получили название «без натяжения тканей» и являются наиболее современными и прогрессивными в лечении паховой грыжи.
Частота рецидивов в большинстве статистик не превышает 2%. Однако в последнее время появились сообщения о частоте рецидивов до 6% при длительных сроках наблюдения. Кроме того, метод является технически сложным и требует специальной подготовки; осложнения редки, но при их возникновении весьма серьезны; метод дорогой и требующий общего обезболивания (А.В.Юрасов, А.Л.Шестаков, Д.А.Федоров, А.Д.Тимошин. Современные подходы к лечению паховых грыж. - http://www.med.ru/default.htm). Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строгими показаниями:
при рецидивных и двухсторонних грыжах, а также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости (Nyhus L.M. Herniology 1948-1998: Evolution toward excellence.//Hernia. 1998; 2(1): 1-5.). Использование современных сетчатых протезов из полипропилена и большой накопленный положительный опыт постепенно преодолевают естественную настороженность хирургов к имплантации синтетических материалов.
Существует несколько основных методов пластики пахового канала «без натяжения тканей», наиболее распространенными из которых являются:
- пластика с использованием плоской сетки по методике Лихтенштейна (Lichtenstein);
- пластика «plug and patch» или трехмерная пластика пахового канала;
- пластика с использованием сетки, имеющей трехмерную конфигурацию Prolene Hernia System (PHS и UHS).
В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрела методика герниопластики по Лихтенштейну (Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K, Montllor M.M.//Am. J. Surg. 1989; 157: 188-193; Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Willias P.A. AORN. J. - 1990. - Vol.52, N3. - P.559-565), которая заключается в укреплении пахового промежутка синтетическим сетчатым материалом. При этом трансплантат фиксируется к соединительнотканным образованиям задней стенки пахового канала без натяжения местных тканей.
Недостатками данного способа являются отсутствие формирования внутреннего края глубокого пахового кольца и места перехода поперечной фасции на оболочки семенного канатика, восстановлению структуры которых большое значение придается в основополагающих трудах по герниологии (Кукуджанов Н.И., 1969, Иоффе И.Л., 1968); и отсутствие способности вшиваемого синтетического трансплантата противостоять возможной раневой инфекции, что в ряде случаев приводит к отторжению протеза (J. Bauer et al., 1987, J.S. Azagra et al., 1988).
Методика «plug and patch» («пробка и заплата») или трехмерная пластика пахового канала является одной из разновидностей операции Лихтенштейна. При ее выполнении выделяется грыжевой мешок, который погружается обтуратором («пробкой») в виде волана в предбрюшинное пространство. Задняя стенка пахового канала укрепляется сеткой «заплатой» аналогично пластике по методике Лихтенштейна. Ряд авторов не фиксирует сетку, применяя бесшовную методику (Харитонов С.В. Паховая грыжа-http://www.hernioplastika.ru/surgery_01_03.htm).
Недостатками грыжесечения с пластикой пахового канала с использованием методики «plug and patch» являются:
- недостаточно хорошо защищает от формирования новых грыж;
- обтурирующий имплантат может уменьшиться в размерах, что повышает вероятность его смещения и рецидива грыжи;
- у некоторых пациентов отмечаются неприятные ощущения в связи с тем, что они прощупывают обтурирующий имплантат сквозь кожу.
Новейшая технология хирургического лечения грыж, объединяющая в себе преимущества ранее разработанных методов лечения грыж «без натяжения тканей» - новое устройство PROLENE Hernia System - PHS (производства Ethicon Inc., Johnson & Johnson company).
Система состоит из трех компонентов:
- внутреннего лоскута, который обеспечивает надежную фиксацию с внутренней стороны брюшной стенки;
- соединительной части, имеющей вид пробки;
- «накладки» (наружный лоскут), который покрывает брюшную стенку.
Протез PHS изготовлен из высокопористого полипропилена. Отличительной особенностью протеза UHS (облегченный вариант PHS) является композитный состав нижнего диска, в состав которого введены нити монокрила.
Известен способ предбрюшинной герниопластики грыж паховой локализации (патент RU №2160562, 2000.12.20), включающий отделение париетальной брюшины передней брюшной стенки, выделение грыжевого мешка и закрытие зон образования грыж полипропиленовым имплантантом, отличающийся тем, что отделение париетальной брюшины от передней брюшной стенки осуществляют через разрез, выполненный в косом направлении в подвздошно-паховой области, путем введения в него ретроперитонеоскопа по направлению к наружному паховому кольцу до выделения внутреннего отверстия пахового канала, семенного канатика и грыжевого мешка, затем последовательным продвижением ретроперитонеоскопа выделяют наружное отверстие пахового канала, лонное сочленение, после чего поворачивают клинок ретроперитонеоскопа перпендикулярно прямой мышце живота, отслаивают брюшину от передней брюшной стенки на протяжении 4-5 см вверх от лонного сочленения до достижения объема визуализируемого пространства, адекватного размеру имплантируемой сетки.
Недостатком способа является большая травматичность с использованием эндоскопической техники при выполнении герниопластики не со стороны брюшной полости.
Известен способ пластики рецидивных паховых грыж (патент RU №2177734, 2002.01.10), включающий рассечение апоневроза наружной косой мышцы, выделение и иссечение грыжевого мешка, создание ложа семенного канатика в ткани синтетического протеза путем его рассечения с формированием внутреннего пахового кольца, помещение семенного канатика в ложе, сшивание краев рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, отличающийся тем, что производят повторное рассечение на 3,0-4,0 см ранее вшитого синтетического протеза с перемещением внутреннего пахового кольца с семенным канатиком латерально и ушиванием дефекта в протезе.
Известен способ пластики задней стенки пахового канала при грыжесечении (патент RU 2192787, 2002.11.20), включающий выполнение разреза кожи под углом к паховой складке 30-40° и на 2-3 см выше нее в проекции внутреннего пахового кольца. Производится рассечение подкожной жировой клетчатки на длину 2-2,5 см, в глубину до апоневроза наружной косой мышцы живота. Тупым способом производится отделение клетчатки от апоневроза - по направлению передней стенки пахового канала. Больной переводится в положение Тренделенбурга. В рану вводится клинок ретрактора, поднимают вверх кожу и подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы рассекают на всем протяжении, края мобилизуют. Грыжевой мешок мобилизуется из элементов семенного канатика, вскрывается у шейки, ушивается кисетным швом и погружается в брюшную полость. Дистальная часть грыжевого мешка не удаляется - в нее вводится электрозонд на всю глубину и производится поэтапная электрокоагуляция. Оболочки семенного канатика ушиваются узловыми швами. Далее производится выполнение ненатяжной пластики задней стенки пахового канала трансплантатом аналогично методу Лихтенштейна.
Недостатки данного метода:
1) труднодостижимость необходимых анатомических структур в медиальном углу пахового промежутка;
2) слабость передней стенки пахового канала за счет полного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота;
3) высокий травматизм элементов семенного канатика при мобилизации и электрокоагуляции грыжевого мешка.
Известен способ трансплантационной паховой герниопластики (патент RU №2213528, 2003.10.10), включающий фиксацию синтетического сетчатого трансплантата на заднюю стенку пахового канала, отличающийся тем, что в качестве трансплантата используют капроновую сетку с противомикробным действием, которую моделируют по форме пахового промежутка таким образом, что по краю, обращенному к основанию семенного канатика, формируют двумя параллельными разрезами длиной 1,5-2 см на расстоянии 1 см от продольной линии трансплантата три лоскута, укладывают трансплантат на заднюю стенку пахового канала так, чтобы образовавшиеся боковые лоскуты охватывали основание семенного канатика с трех сторон, а срединный лоскут отгибался на внутреннюю поверхность семенного канатика с формированием дубликатуры внутреннего края глубокого пахового кольца, и производят фиксацию трансплантата за сухожильные элементы поперечной фасции и оболочки семенного канатика.
Известен способ пластики пахового канала (патент RU №2231301, 2004.06.27) с использованием протеза, включающий доступ к паховому каналу, обработку грыжевого мешка, отличающийся тем, что используют политетрафторэтиленовый протез из двух соединенных по центру пластин с отверстием в одной из них для семенного канатика или круглой связки и прорези для проведения их в отверстие, рассекают поперечную фасцию на всем протяжении пахового канала от внутреннего его отверстия до наружного края прямой мышцы живота, производят ревизию бедренного канала и фиксируют нижний край одной пластины к связке Купера, закрывая этим внутреннее отверстие бедренного канала, фиксируют медиальный край внутренней пластины протеза к влагалищу прямой мышцы живота, фиксируют верхний край внутренней пластины одновременно к поперечной мышце живота и к внутренней косой мышце живота трансмускулярно, затем помещают семенной канатик или круглую связку матки в отверстие наружной пластины протеза, после чего фиксируют наружную пластину протеза нижним краем к паховой связке, фиксируют медиальный край этой пластины к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, фиксируют ее верхний край к сухожилию внутренней косой мышцы живота и одновременно к внутренней косой мышце живота, формируют внешнюю границу внутреннего пахового кольца, ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота, ушивают подкожно-жировую клетчатку, отдельно ушивают кожу.
Известен способ безнатяжной комбинированной пластики пахового канала (патент RU №2303403, 2007.07.27), включающий формирование нового ложа для семенного канатика, новых глубокого и поверхностного колец пахового канала, отличающийся тем, что мобилизуют семенной канатик путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки семенного канатика у глубокого кольца пахового канала, рассекают поперечную фасцию за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы, перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают поперечную фасцию обвивным непрерывным швом, узкую латеральную часть пахового промежутка ликвидируют подшиванием свободного края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке, а оставшееся свободным пространство медиальной части пахового промежутка накрывают, выкроенным по форме и необходимым размерам лоскутом полипропиленовой сетки, пришивают лоскут сверху к передней поверхности внутренней косой мышцы, а внизу - паховой связке, во внутреннем углу лоскут рассекают линейным разрезом сверху вниз, отступя на 3-4 см от его внутреннего края, до середины верхне-нижнего размера сетки, его рассеченными половинками охватывают семенной канатик со всех сторон и фиксируют их к глубокому листку влагалища прямой мышцы, формируют новое глубокое кольцо канала для семенного канатика из полипропиленовой сетки, одиночными узловыми швами снаружи внутрь соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, образуют в проекции глубокого кольца новое поверхностное апоневротическое кольцо пахового канала.
За прототип заявляемого метода взят способ пластики дефектов брюшной стенки при паховых грыжах /Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудакова М.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах. /Хирургия - Журнал им. Н.И. Пирогова. - М., 2000, №1, с.19-21/. По размерам задней стенки пахового канала моделируют пропиленовую сетку, которая подшивается, так чтобы она полностью закрывала заднюю стенку пахового канала и на 1-2 см накладывалась на внутреннюю косую и поперечные мышцы живота. Сетку фиксируют к пупартовой связке и к внутренней косой мышцы живота отдельными швами. Ушивают апоневроз непрерывным швом, кожу - косметическим швом.
Недостатком данного метода является перемещение семенного канатика вверх и контакт его с полипропиленовой сеткой, что может вызывать рубцовые изменения в семенном канатике и нарушении кровоснабжения яичка.
Задача заявляемого изобретения состоит в увеличении надежности применяемого способа пластики пахового канала при одновременном уменьшении травматичности метода.
Поставленная задача достигается тем, что заявляемый способ лечения включает пластику по Лихтенштейну с использованием проленовой сетки, которую моделируют по размерам задней стенки пахового канала и подшивают, так чтобы она полностью закрывала заднюю стенку пахового канала и накладывалась на внутреннюю косую мышцу живота, причем проленовую сетку медиальным краем подшивают к паховой связке в области прикрепления к лонному бугорку, второй край проленовой сетки, после проведения в выкроенное отверстие семенного канатика подшивают к пупартовой связке с латеральной стороны паховой связки, отступя от ее крепления к лонному бугорку на 0,5 см, при этом медиальный и латеральный край проленовой сетки ниже отверстия для семенного канатика захлестывают один на другой, сшивают в этом месте два конца проленовой сетки, формируя размер наружного пахового кольца, и этим же третьим швом /между первым и вторым/ фиксируют к паховой связке, затем медиальный конец проленовой сетки имплантируют между апоневрозом наружной косой мышцы живота к внутренней косой мышцы живота, а латеральный края проленовой сетки фиксируют к паховой связке, с включением в шов апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцы живота.
Таким образом, проленовая сетка моделируется с учетом анатомо-физиологических особенностей пахового канала, а способом фиксации осуществляется сопоставление однородных тканей, а так же уменьшение плоскости соприкосновения семенного канатика с сеткой.
Наша методика пластики пахового канала пропиленовой сеткой используется при прямых, косых и рецидивных паховых грыжах.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение надежности пластики задней стенки пахового канала, уменьшение гнойно-воспалительных осложнений, и, как следствие, уменьшение рецидива грыж. При использовании изобретения достигаются так же следующие технические результаты:
1) обеспечивается возможность проведения операции в условиях рубцовых и дегенеративных изменений паховой связки;
2) обеспечивается возможность проведения операции у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами;
3) обеспечивается возможность одномоментного лечения как паховых, так и бедренных грыж;
4) практически полностью отсутствует возможность смещения и развития рецидивов;
5) небольшое число накладываемых швов снижает риск повреждения нервов;
6) короткий восстановительный период.
Работоспособность метода подтверждается клиническим примером. Пациент К-ов Я. А., возраст 61, история болезни №7688.
Жалобы: на наличие выпячивания в правой паховой области, увеличивающегося при натуживании, вправляющегося в брюшную полость, периодически - боли в области выпячивания.
Анамнез заболевания: Болеет около года, когда после физической нагрузки появилось выпячивание в правой паховой области. Выпячивание постепенно увеличивалось в размерах, последний месяц присоединились периодические тянущие боли в области выпячивания. Осмотрен хирургом, поставлен диагноз - правосторонняя паховая грыжа, рекомендовано оперативное лечение. Больной госпитализирован в ХО-2 Дорожной больницы 16.04.08 г. для планового оперативного лечения.
Объективные данные: В правой паховой области определяется выпячивание 6х8 см, овальной формы, слегка болезненное при пальпации, мягко-эластической консистенции, увеличивающееся при натуживании. Наружное отверстие правого пахового канала расширено до 3 см. Симптом кашлевого толчка положителен.
Поставлен диагноз: Правосторонняя паховая грыжа. 16.04.08 пациенту произведено грыжесечение по заявляемой методике. Производят рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки в паховой области. Разрез кожи производят от наружного пахового кольца косо вертикально вверх на протяженности 10 см параллельно ходу пупартовой связке и медиальное от нее на 2-3 см. После рассечения кожи, рассекают поверхностную фасцию или пластинку Томсона. Ниже пластинки Томсона рассекают подкожно-жировую клетчатку и рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота по ходу апоневротических волокон до наружного пахового кольца, которое тоже рассекают. Обнажают внутреннюю косую мышцу живота. Выделяют грыжевой мешок, который при прямых мышцах живота располагается медиальнее семенного канатика. Рассекают поперечную фасцию живота, выделяют предбрюшинный жир, в котором выделяют брюшинный листок, последний рассекают, т.е. вскрывают грыжевой мешок. Частично остро, частично тупо производят выделение брюшины /грыжевого мешка из предлежащих тканей. Грыжевой мешок выделяют до шейки, с внутренней стороны брюшина выделяют до переходной складки, а с наружной нижней и верхней максимально. Грыжевой мешок прошивают у основания капроновой лигатурой и отсекают. Лигатуру, фиксирующую грыжевой мешок, подшивают к внутренней поверхности внутренней косой мышцы живота, что позволяет изменить направление хода брюшины по паховому каналу и выполняет определенную роль в возможном рецидиве грыжи.
Затем выполняют пластику пахового канала.
Ушивают поперечную фасцию и выполняют пластику пахового канала проленовой сеткой. Проленовую сетку медиальным краем монолитной нитью подшивают к пупартовой связке в области прикрепления к лонному бугорку. Второй край проленовой сетки после проведения в выкроенное отверстие семенного канатика подшивают к пупартовой связке с латеральной стороны паховой связки, отступя от ее крепления к лонному бугорку на 0,5 см, при этом медиальный и латеральный край проленовой сетки ниже отверстия для семенного канатика захлестывают один на другой. В этом месте сшивают два конца проленовой сетки и этим же третьим швом /между первым и вторым/ фиксируют к паховой связке, формируя размер наружного пахового кольца. В дальнейшем медиальный конец проленовой сетки имплантируют между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей живота. Подшивание производят монолитной нитью к внутренней косой мышцы живота. Таким образом, фиксируют медиальный край проленовой сетки. В зависимости от размера дефекта сетку фиксируют 7-10 швами.
Латеральный край проленовой сетки фиксируют следующим образом: производят прокол медиального края апоневроза наружной косой мышцы живота, затем прокалывают проленовую сетку, включая в шов внутреннюю косую мышцу живота, затем иглу проводят вторично, идя изнутри кнаружи, через мышцу, проленовую сетку и апоневроз наружной косой мышцы живота, и, той же нитью захватывают паховую связку, при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и происходит его плотное соприкосновение с паховой связкой. Шов фиксируют над апоневрозом наружной косой мышцы живота. На всю длину апоневроза и проленовой сетки накладывают от 7-10 швов. Применяют полиамидную нить. Таким образом, используя шов Кимбаровского, в который включается проленовая сетка, осуществляют пластику пахового канала. Латеральный край апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры подшивают к медиальному краю апоневроза наружной косой мышцы живота, перекрывая ранее наложенную линию швов.
Ушивают подкожную жировую клетчатку с подхватыванием в шов участков апоневроза для исключения образования кармана между подкожно-жировой клетчаткой и апоневрозом наружной косой мышцы живота. Кожу ушивают внутренним косметическим швом.
Послеоперационное течение - без осложнений, болевой синдром на первые сутки после операции невыраженный, пациент активен, осуществляет прием пищи в полном объеме, находится под наблюдением в стационаре 17 - 18.04.08, получает анальгетики, проводится антибактериальная терапия, осуществляются перевязки.
19.04.08 в удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторное лечение, п/о рана без признаков воспаления, жалобы на боли незначительные, рекомендовано продолжить антибактериальную терапию.
Преимуществом данной методики является то, что семенной канатик не контактирует с проленовой сеткой. Восстанавливается физиологическое положение семенного канатика.
Сопоставляются однородные ткани, которые срастаются гораздо быстрее нежели проленовая сетка с апоневрозом и мышцами.
Послеоперационный период составляет всего 3-4 дня. Снятия швов не требуется. Полноценная физическая нагрузка через 1 месяц. Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет:
1) надежно закрыть грыжевые ворота ранее имплантированным синтетическим материалом без сдавливания семенного канатика и натяжения собственных тканей больного;
2) сохранить паховый канал как анатомическую структуру;
3) существенно уменьшить послеоперационный болевой синдром.
Заявляемый способ показал высокую клиническую эффективность и может быть рекомендован в широкую клиническую практику для использования в урологических стационарах.