СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА, ОСЛОЖНЕННОГО МЕДИАСТИНИТОМ
METHOD OF TREATING INJURY OF LOWER THIRD OF ESOPHAGUS, COMPLICATED WITH MEDIASTINITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с повреждениями нижней трети пищевода, осложненные медиастинитом.
В настоящее время общепринятым методом лечения повреждений нижней трети пищевода является оперативный. Сущность современных методов лечения повреждений нижней трети пищевода заключается в том, что выполняется лапаротомия. Затем диафрагмотомия. Вскрывается заднее нижнее средостение, абдоминальный отдел пищевода мобилизуется, дефект в пищеводе по возможности либо ушивается, либо зона повреждения дренируется без ушивания дефекта пищевода. Основной недостаток этой технологии то, что эти способы не исключают рефлюкса желудочного содержимого через дефект пищевода в средостение, что поддерживает медиастинит (Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит. - М.: Медпрактика. - М., 2004).
Прототипом изобретения принят способ «отключения» пищевода у пациентов с его повреждением, и осложненный медиастинитом, связанный с перевязкой пищевода в месте перехода его в желудок (Остапенко Г.Л. Оптимизация тактики хирургического лечения проникающих повреждений пищевода в зависимости от сроков травмы. Автореф. дисс.… канд. мед. наук. Кемерово, 2010).
Недостатки прототипа в том, что, во-первых, у пациентов с повреждением пищевода, осложненного медиастинитом, имеется риск смещения лигатуры по пищеводу, а во-вторых, используется нерассасывающийся материал, что не исключает возможности повторного хирургического вмешательства для восстановления проходимости пищевода.
Сущность заявленного способа заключается в том, что перевязка пищевода в гастроэзофагеальной области ниже дефекта в пищеводе осуществляется с обязательным прошиванием лигатурой его передней стенки без захвата слизистой пищевода, последующим проведением концов нити вокруг пищевода и их затягиванием узлом до полной ликвидации просвета пищевода. При этом используют нить из рассасывающегося материала викрил.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняются лапаротомия, сагиттальная диафрагмотомия, после выделения абдоминального отдела пищевода и его мобилизации, ниже дефекта и ближе к желудку одним вколом иглы производят прошивание передней стенки пищевода без захвата слизистой. Затем оба конца нити проводят вокруг пищеводной трубки и затягивают их узлом до полной ликвидации просвета пищевода. При этом используют нить из рассасывающегося материала викрил. Концы нити срезают. Дренирование средостения проводят по общепринятым методам. Гастростому как стандарт лечения больных подобного профиля для последующего энтерального питания формируют по общепринятой методике.
Пример: Пациент И., 1956 г.р., поступил в ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова 09.07.10 в 22.50 с жалобами на боли в грудной клетке, одышку, рвоту с примесью темной крови, слабость. У пациента заподозрен спонтанный разрыв пищевода. Выполнена рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом, в нижней трети пищевода выявился затек контраста за контуры пищевода. Заключение: Перфорация нижней трети пищевода, Пневмомедиастинум. Двусторонний плеврит. Подкожная эмфизема. Учитывая полученные данные, пациенту выполнена операция. Колотомия слева, вскрытие верхнего заднего средостения. Выполнена лапаротомии с сагиттальной диафрагмотомией, вскрыто заднее нижнее средостение, получено около 50 мл гноя без запаха. Выше 2 см от диафрагмы слева имеется линейный дефект пищевода 2 см с резко отечными краями. Проведено сквозное туннелирование заднего средостения по общепринятой методике. От ушивания дефекта пищевода решено отказаться. Для исключения желудочно-пищеводного рефлюкса и исключения заброса желудочного содержимого в средостение через дефект пищевода выполнены прошивание и перевязка пищевода ниже дефекта в области его перехода в желудок рассасывающейся нитью викрил. Дренирование брюшной полости. Гастростомия по Кадеру. В пищевод установлен назоэзофагеальный зонд на 2 см выше дефекта для постоянной аспирации содержимого из пищевода. Зонд фиксирован. Первые 5 дней после операции пациент не принимал через рот воду, слюни сплевывал. Назоэзофагеальный зонд удален на 7 сутки, пациент начал принимать воду через рот. На 10 сутки от момента операции выполнена контрольная рентгенография пищевода. Результаты исследования: проходимость пищевода не нарушена, по левой боковой стенке определяется затек бария в полость средостения неправильной формы 7 на 4 см. Часть контраста оттекает по дренажу, часть проходит в желудок. По данным рентгеноскопии произошла реканализация пищевода. На 21 сутки от момента операции повторно выполнено рентгенографическое исследование пищевода, затеков бария из пищевода в средостение не выявлено. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из больницы. В общей сложности пациент провел в отделении 21 день.
В данном примере показан клинический эффект перевязки пищевода с прошиванием, благодаря чему был исключен гастроэзофагеальный рефлюкс, быстро купировался медиастинит и пациенту не потребовалось повторного хирургического вмешательства для восстановления проходимости пищевода.
Таким образом, описываемый способ является надежным методом «отключения» пищевода, позволяющим полностью исключить попадание агрессивной желудочной среды в средостение и тем самым в более короткие сроки купировать гнойный медиастинит. А использование лигатуры из рассасывающегося материала викрил гарантирует восстановление проходимости пищевода без повторного хирургического вмешательства.