Способ лечения посттромбофлебитического синдрома
METHOD FOR THE TREATMENT OF POST-THROMBOPHLEBITIC SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в частности, к физиотерапии, хирургии, флебологии и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях и санаторно-курортных организациях при лечении посттромбофлебитического синдрома (ПТФС).
Посттромбофлебитическая бо
езнь (
Хроническая венозная недостаточность – это патологическое состояние, к которому приводят два основных наиболее распространенных заболевания вен нижних конечностей: варикозная и посттромбофлебитическая (посттромботическая) болезни. лпосттромбофлебитический синдром) развивается вследствие тромбоза глубоких вен системы нижней полой вены, характеризуется выраженным нарушением венозного оттока, лимфооттока, микроциркуляции.
ПТФС развивается у 20-50% пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен (ТГВ). Внедрение высокотехнологичного эндовенозного вмешательства с проведением стентирования подвздошных вен открывает новые революционные возможности в хирургии ПТФС. Все больные, перенесшие оперативное вмешательство, по мнению ведущих отечественных экспертов, подлежат проведению курсов послеоперационной реабилитации.
В связи с этим разработка персонифицированных комплексных технологий для санаторно-курортного лечения пациентов с ПТФС является важной медико-социальной проблемой.
Известны способы лечения ПТФС, в которых используются различные  физиотерапевтические методы, отличающиеся по своей физической природе, также существует лечение с помощью медикаментозных препаратов.
Бадтиева В.А. и соавт. в своей публикации «Низкочастотное «бегущее» магнитное поле в лечении больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Вестник восстановительной медицины, № 3, 2013, с.10-14, отмечают, что применение низкочастотной магнитотерапии («бегущее» магнитное поле от аппарата «Полимаг») является эффективным, улучшающим качество жизни пациентов методом, оказывающим влияние на основные патогенетические звенья заболевания (уменьшение венозной гипертензии, улучшение процессов микроциркуляции, усиление лимодренажа и, как следствие, противоотечное и противовоспалительное действие. Под наблюдением находились 60 больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 1–5 ст. (по клинической классификации CEAP). Причиной хронической венозной недостаточности у 52 больных явилось варикозное расширение вен нижних конечностей, у 8 – ПТФС. Воздействие «бегущим» низкочастотным импульсным магнитным полем производилось от физиотерапевтического аппарата «Полимаг». Больной ложится на излучатели таким образом, чтобы можно было обернуть одним излучателем одну голень и бедро, а сменный располагается в поясничной области (поясничных симпатических ганглиев). Плоские магнитные индукторы располагали на нижние конечности. Режим воздействия: «Бегущая вертикаль», магнитная волна идет снизу вверх по отношению к оси тела (от стопы к паху). Частота магнитных импульсов – 6 Гц, интенсивность магнитной индукции – 20 мТл, продолжительность – 20–30 мин, 5 раз в неделю, на курс лечения 10 процедур.  Недостатком метода является отсутствие отдаленных результатов и маленькая выборка – 8 человек с ПТФС.
Нардина И.В. в своей диссертационной работе «Влияние электромагнитных излучений КВЧ диапазона на состояние иммунитета и гемостаза у больных хронической венозной недостаточностью» (Чита. 2008) провела обследование 66 пациентов с хронической венозной недостаточностью,  причиной которой у 37 пациентов (56%) явилась варикозная болезнь нижних конечностей, у 29 больных (44%) - ПТФС, обусловленный тромбозом глубоких вен бедра и голени. Пациентам проводили физиотерапевтическое лечение электромагнитными излучениями миллиметрового диапазона от аппарата "АМФИТ 0,2/10-01" (Москва) в некогерентном шумовом режиме излучений "Ш 53,57-78,33 ГГц". Воздействие было направлено непосредственно на очаг (местное) и на область поясницы (сегментарное рефлекторное влияние) 10 процедур КВЧ-терапии ежедневно общей продолжительностью процедуры не более 25 минут. Исследователи установили, что применение КВЧ-терапии в комплексном лечении больных хронической венозной недостаточностью способствует уменьшению спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, вызывает увеличение MHO, АЧТВ, ускорение фибринолиза, приводя их параметры к нормальным значениям, существенно снижает концентрации фибриногена и РФМК, угнетает экспрессию тканевого фактора лейкоцитами периферической крови. Недостатком данного метода является отсутствие анализа динамики клинической симптоматики и результатов отдаленных наблюдений.
Эффективным способом лечения больных с ПТФС в настоящее время считается метод внешней компрессии. Положительный эффект его применения проявляется ускорением венозного кровотока с достаточно полным опорожнением вен и уменьшением венозной гипертензии (Дрюк Н.Ф. с соавт. , 1988; Баешко А. А. с соавт., 1997; Булах А.В., Шабанова Т.Б., 1998). Метод внешней компрессии осуществляется с помощью камеры А.А. Кравченко и ее модификаций. Однако применение данного метода не позволяет полностью ликвидировать кислородную задолженность тканей. Методом, позволяющим реально увеличить транспорт кислорода в ткани, является гипербарическая оксигенация (Ратнер Г.Л., 1974; Леонов А.Н., 1997 и др.). Способом, позволяющим сочетать преимущества гипербарического кислорода и внешней компрессии, является локальная перемежающаяся компрессия в условиях гипербарической оксигенации или метод «камера в камере», разработанный в клинике факультетской хирургии Самарского ГМУ. Больному надевают камеру на пораженную конечность и помещают в барокамеру «БЛКС – 3», после чего в ней создают рабочее давление. Затем начинают сеанс перемежающейся компрессии с помощью малой камеры, применяя указанные выше параметры. Его продолжительность составляет 40 мин. Обязательным условием работоспособности системы является герметичность в малой камере, которая достигается за счет создания необходимого давления в манжете, облегающей ногу. После завершения локальной перемежающейся компрессии начинают декомпрессию в барокамере «БЛКС -3».
2
Учитывая возможность кислородной интоксикации и эффект последействия гипербарического кислорода, величина изопрессии в барокамере «БЛКС – 3» составляла 1,3 кгс/см, а время – 40 мин. Количество сеансов определяется состоянием пораженной конечности и динамикой результатов исследований. Обычно курс состоит из 7-10 сеансов по 1 в день.
Предложенный способ применен у 48 пациентов с отечными (отечно-болевая, смешанная) формами ПТФС. У 37 больных отмечались отеки 2-ой степени по классификации Института им. А.А. Вишневского, у 11 – отеки 3-ей степени. Полностью отек удалось купировать у 26 пациентов, у 11 больных отек уменьшился более чем на 50%, а у 11 величина отека существенно не изменилась (больные с отеками 3-ей степени) (Патент «Способ лечения отеков нижних конечностей у больных с посттромбофлебитической болезнью» RU 2191561 C2, 27.11.2002). Недостатком метода является методическая сложность ее выполнения, поскольку при отсутствии герметичности в малой камере проведение процедуры становится неэффективным. Кроме того, проведение гипербарической оксигенации возможно только в условиях специализированного отделения во избежание побочных эффектов для пациента.
прототипа
В качестве ближайшего аналога () может быть рассмотрен метод лечения пациентов с ПТФС, описанный в диссертационной работе Истоминой И.С. (Физические факторы в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. М. 2009. Дисс…д.м.н. 310 с.). В данной работе рекомендовано комплексное применение прерывистой пневмокомпрессии, магнитотерапии и лазерной терапии. Прерывистую пневмокомпрессию (ППК) с использованием аппаратов «Лимфа-Э» (Россия) и «Грин пресс-12» (Словения) проводили по следующей методике. Первые 10 мин воздействие осуществляли с давлением 15-20 мм рт.ст., затем давление повышали до 40-100 мм рт ст. – 20-40 мин и снова снижали до 30-40 мм рт.ст. Время нагнетания воздуха в каждую секцию составляло 20-40 сек, паузы – 15 сек. Такая последовательность воздействия позволяет больному легко адаптироваться к проведению процедуры. Продолжительность процедуры составляла 40-60 мин, на курс назначалось 10-15 процедур. Инфракрасное лазерное излучение применяли при воздействии на проекцию сосудистых пучков по контактной стабильной методике, частота составляла 80-100 Гц, мощность в импульсе – 3-5 Вт, время воздействия на одно поле – от 3-х до 8 мин. Процедуры проводили ежедневно, 8-10 процедур на курс. Магнитную терапию проводили с помощью аппарата «ЭДМА». Воздействие осуществляли лабильно по ходу сосудистого пучка. Длительность процедуры составляла 15-20 минут, 10-15 ежедневных процедур на курс лечения. После окончания лечения у 96% больных отмечалось улучшение общего самочувствия, значительное уменьшение тяжести в ногах, существенно уменьшались отеки, пациентов перестали беспокоить боли и судороги. Оценивая общее состояние, необходимо отметить, что сон нормализовался, настроение улучшалось, работоспособность повышалась. Клинические явления подтверждаются анализом результатов тестирования пациентов по анкете САН. Степень нарушения трудоспособности уменьшилась в процессе лечения у больных ПТФС (1,87±0,06 и 0,86±0,06 соответственно до и после лечения). Недостатком данного метода является большая нагрузка на пациента (последовательное применение 3-х физиотерапевтических методов) общей продолжительностью более 1,5 часов.
Техническим результатом
предлагаемого способа является коррекция функциональных нарушений, предотвращение осложнений, повышение эффективности лечения и качества жизни пациентов с ПТФС, отсутствие побочных эффектов и дополнительного применения лекарственных препаратов, а также сохранение достигнутого клинического эффекта до 12 месяцев. Таким образом, предлагаемый нами способ позволяет комплексно и эффективно воздействовать на разные звенья в патогенезе ПТФС без использования дополнительных лечебных методов, достаточно коротким курсом (10 процедур ежедневно), существует меньше противопоказаний.
Указанный технический результат достигается тем, что пациентам проводят лечение, включающее воздействия лазерным излучением в инфракрасном диапазоне на область локтевых ямок с помощью матричных излучателей.  Средняя импульсная мощность (ИМ) составляет 10 Вт, частота следования импульсов (ЧСИ) 80 Гц, продолжительность первой процедуры составляет 5 минут на поле (на каждую область локтевой ямки), со второй до конца курса по 10 минут. На курс 10 ежедневных процедур. Через 2 часа после лазерной терапии проводят суховоздушные углекислые ванны (СУВ) в установке «Реабокс», где больной находится в положении сидя. Температура увлажненного углекислого газа 30ºС, скорость подачи газа 15 л/мин, продолжительность процедуры – 15 минут, на курс лечения 10 ежедневных процедур.
Выбор низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) для лечения больных с ПТФС обоснован тем, что основными клиническими эффектами вышеуказанного фактора являются: активизация микроциркуляции, сосудорасширяющий эффект, увеличение числа функционирующих капилляров, ускорение кровотока. Уменьшение отека и тканевого напряжения в пораженной ткани сопровождается ослаблением болевого синдрома. Предполагаемым механизмом обезболивающего действия НИЛИ является повышение синтеза эндорфинов и энкефалинов, а также снижение чувствительности болевых рецепторов в результате повышения мембранного потенциала покоя рецепторов, происходящего вследствие стимуляции энергетического метаболизма и активации механизмов трансмембранного транспорта ионов против градиента концентрации.
По степени выраженности сосудорасширяющего, стимулирующего, обезболивающего и противовоспалительного действия, а также улучшения регионарного кровообращения, импульсное НИЛИ превосходит непрерывное. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что варьирование частотных характеристик лазерных терапевтических воздействий позволяет сообщить биосистеме адекватный для нее ритм и синхронизировать ее ритмические характеристики. Благодаря этому при одной и той же интенсивности воздействия достигается более выраженный эффект (Кончугова Т.В., Апханова Т.В., Нестерова Е.В. Обоснование к применению лазерной терапии при посттромбофлебитическом синдроме. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021. № 98, вып. 3-2, с.92-93).
Доказано, что углекислые ванны снижают общее сосудистое периферическое сопротивление, оказывают тренирующее действие на сердечно-сосудистую систему, положительное влияние на реологические свойства крови, на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы (снижают симпатические вазоконстрикторные влияния, замедляют ритм сердечной деятельности и удлиняют диастолу). Терапевтический эффект СУВ связан и со стимулированием синтеза оксида азота, что является одним из механизмов антигипертензивного и антиишемического действия. СУВ имеют ряд преимуществ перед водными углекислыми. Эти ванны являются более щадящими, так как отсутствует гидростатическое давление и проникновение углекислого газа через дыхательные пути. В связи с этим они могут назначаться у больных с сопутствующей ИБС, атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга и периферических сосудов.
Пример осуществления способа №1.
Больная В.Н., 53 года. Диагноз: Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, II ст. ПТФС. (C3-C4 по CEAP). Дорсопатия поясничного и крестцового отделов позвоночника. Ожирение II ст. Поступила с жалобами на тяжесть, утомляемость в ногах, отеки стоп и голеней до уровня верхней трети обеих голеней, усиливающиеся к вечеру, после длительных статических нагрузок, несколько уменьшающиеся после ночного отдыха. Считает себя больной около 15 лет, последние 6 лет страдает ожирением, плохо корригирующимся различными диетами. Перенесла острый тромбоз в бассейне большой подкожной вены (БПВ) справа 3 года назад. Получала лечение низкомолекулярным гепарином (НМГ) амбулаторно, под контролем хирурга-флеболога. При объективном обследовании выявлен отёк стоп и голеней безболезненный при пальпации, в области стоп и нижних третей голени – кожа склерозирована, с участками фиброза, гиперпигментации.
Отмечено ухудшение показателя общего качества жизни (КЖ) с помощью вопросника CIVIQ 2 – 64 балла (20 баллов – полное здоровье, 100 баллов – максимальное снижение качества жизни), балльная оценка по болевой шкале – 9,0, по физической шкале – 16,0, по социальной шкале – 15,0, по психологической шкале – 24,0 балла.
σ
σ
σ
σ
По данным исследований микроциркуляции (лазерной допплеровской флоуметрии), наблюдалось увеличение амплитуды вазомоций, повышение миогенного и нейрогенного тонуса артериол (Ам / 3  х 100%) и (Ан/ 3  х 100%) на 27% (p<0,01) и 21% (p<0,01), соответственно. Установлено наличие застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла, о чем свидетельствовало увеличение показателя (Ад / 3  х 100%) на 31% (p<0,001). Установлено увеличение показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (Ас / 3 х 100%), на 22% (p<0,001), в то время как показатель микроциркуляции (ПМ) был ниже нормальных значений, что указывало на снижение притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма приносящих сосудов. Выявлено снижение секреторной активности эндотелия.
Пациентка получила лечение, включающее воздействия лазерным излучением в инфракрасном диапазоне на область локтевых ямок с помощью матричных излучателей. Средняя ИМ составляет 10 Вт, ЧСИ 80 Гц, продолжительность первой процедуры составляет 5 минут на поле (область каждой локтевой ямки), со второй до конца курса – по 10 минут, на курс 10 ежедневных процедур. Через 2 часа после лазерной терапии пациентка получала суховоздушные углекислые ванны (СУВ) в установке «Реабокс». Температура увлажненного углекислого газа – 30 ºС, скорость подачи газа – 15 л/мин, продолжительность процедуры – 15 минут, на курс лечения 10 ежедневных процедур.
σ
В результате проводимого лечения наблюдалось заметное улучшение состояния больной: тяжесть, распирающие боли в ногах, зуд кожи в нижней трети правой голени перестали беспокоить, появилась «лёгкость» в ногах. Уменьшился маллеолярный объём на правой голени на 4%. По данным ЛДФ произошли положительные сдвиги показателей микроциркуляции: снизился увеличенный тонус артериол (p<0,001). Уменьшились застойные явления в венулярном звене. Вклад дыхательных колебаний в модуляции кровотока (Ад / 3 х 100%) снизился с 13,4±1,3 до 9,2±0,9 (p<0,001), улучшился капиллярный кровоток. Таким образом, по данным ЛДФ установлена коррекция микроциркуляторных нарушений.
По результатам анкетирования больной (вопросник CIVIQ2) после курса лечения отмечена выраженная положительная динамика по болевой шкале – с 9,0 до 6,0; по физической – с 16,0 до 9,0; по социальной – с 14,0 до 10,0; по психологической шкале – с 25,0 до 20,0.  Показатель общего качества жизни улучшился с 64 до 45 баллов.
Таким образом, приведённый клинический случай наглядно иллюстрирует, что под влиянием заявленного способа лечения у больной наступило улучшение, заключающееся в значительном уменьшении проявлений хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. Результат лечения оценен как улучшение, которое сохраняется до года.
Пример осуществления способа № 2.
σ
σ
Больная К.И. 63 года. Диагноз: Посттромбофлебитический синдром. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей III ст. Псориаз, кожная форма, клиническая ремиссия. Сахарный диабет, II тип, I ст. Поступила с жалобами на тяжесть, распирание в ногах, усиливающиеся к вечеру, после статических нагрузок, отеки стоп и голеней до уровня верхней трети постоянного характера, усиливающиеся во второй половине дня, после длительных статических нагрузок, повышенную сухость кожи, гиперпигментацию, шелушение кожи стоп и голеней. При объективном обследовании определяется выраженный отек стоп и голеней до уровня верхней трети, больше справа. По данным антропометрических исследований разница в окружностях в нижней и средней трети левой и правой голеней +2,3 см. По данным ЛДФ определялся гиперемически-застойный гемодинамический тип микроциркуляции. Установлены изменения на уровне всех звеньев микроциркуляторного русла: артериол, капилляров и венул. Выявлено снижение активных механизмов модуляции кровотока на 41% (p<0,001), что сопровождалось компенсаторным возрастанием роли пассивных механизмов и выражалось в повышении вклада дыхательных (Ад / 3  х 100%.) на 51% (p<0,01) и кардиоколебаний (Ас / 3  х 100%) на 59% (p<0,01).
Пациентка получила лечение, включающее воздействия лазерным излучением в инфракрасном диапазоне на область локтевых ямок с помощью матричных излучателей. Средняя ИМ составляла 10 Вт, ЧСИ 80 Гц, продолжительность первой процедуры составляла 5 минут на поле, со второй до конца курса – по 10 минут. На курс 10 ежедневных процедур. Через 2 часа после лазерной терапии пациентка получала суховоздушные углекислые ванны в установке «Реабокс». Температура увлажненного углекислого газа – 30 ºС, скорость подачи газа – 15 л/мин, продолжительность процедуры – 15 минут, на курс лечения 10 ежедневных процедур.
σ
В результате проводимого лечения наблюдалось значительное улучшение состояния: тяжесть, распирание в ногах перестали беспокоить, значительно уменьшилось шелушение, сухость кожи стоп и голеней, появилась «лёгкость» в ногах. Отмечено уменьшение маллеолярного объёма в нижней трети левой голени на 7%, в средней трети левой голени на 7,6 %. По данным ЛДФ установлено увеличение изначально сниженного тонуса артериол (p<0,001), что способствовало улучшению кровотока в капиллярах – Ас / 3  х 100% изменился с 9,1±0,72 до 6,1±0,4 (p<0,001). Также наблюдалось уменьшение застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла с 11,9±0,8 до 8,1±0,8 (p<0,001).
Отмечена также достоверная положительная динамика показателей качества жизни (с применением вопросника CIVIQ 2) по болевой шкале – с 8,0 до 6,0; по физической шкале – 17,0 до 9,0; по социальной шкале – с 18,0 до 12,0; по психологической шкале – с 24,0 до 15,0.  Показатель общего качества жизни улучшился с 67 до 42 баллов.
Таким образом, приведённый клинический случай позволяет оценить результат лечения как улучшение, которое сохранялось до года.