Принципы диагностики и антимикробной терапии инфекционного эндокардита

© Коллектив авторов, 2015 г. УДК 616.126-002-022.7

B.Г. Сейидов1, Б.Г. Андрюков, Е.В. Бойко, О.О. Сурнина, Е.В. Шугаева, Т.В. Ларичева

принципы диагностики и антимикробной терапии инфекционного

эндокардита

1ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Владивосток;

ФГКУ «1477 Военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации, г. Владивосток.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) является заболеванием, ассоциированным с инфекционным поражением миокарда. В последние десятилетия заболеваемость ИЭ в развитых странах мира имеет тенденцию к увеличению. Сложность клинической диагностики ИЭ обусловлена полиморфизмом клинической картины. В настоящем обзоре представлены современные принципы диагностики и лечения инфекционного эндокардита, показаны преимущества применения специальных высокочувствительных обогащенных питательных сред перед стандартными малочувствительными питательными средами в этиологической верификации возбудителя. Для эффективного лечения ИЭ крайне важна бактериологическая верификация возбудителя и оценка его чувствительности к антибиотикам. Однако частота получения гемокультуры в России при применении стандартных малочувствительных питательных сред составляет 13-44%. На примере собственного опыта авторы обсуждают эффективность использования высокочувствительной системы для выделения гемокультур - HiSafe Blood Culturing System (Франция). При выполнении всех требований техники посева и культивирования частота получения гемокультуры составляет 85-90%.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит (ИЭ), диагностика, антимикробная терапия (АМ-терапия). Цитировать: Сейидов В.Г., Андрюков Б.Г., Бойко Е.В., Сурнина О.О., Шугаева Е.В., Ларичева Т.В. Принципы диагностики и антимикробной терапии инфекционного эндокардита // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2015. № 5(63).

C. 36-42. URL: https://yadi.sk/i/fGjgkAewkcbai

Введение

Инфекционный (бактериальный) эндокардит (ИЭ) - это нарушение функции клапанов сердца, обусловленное их деструкцией, ассоциированное с инфекционным (чаще бактериальным) воспалением эндокарда, сопровождающееся системными воспалительными и аутоиммунными реакциями [1, 3, 9].

Впервые описал клинику ИЭ французский врач Lazare Rivière (1646) [цит. по 36]. Длительное время диагностика ИЭ была лишь уделом патологоанатомов и только во второй половине XX века появилась возможность проводить раннюю и дифференциальную диагностику заболевания [6, 12, 14].

Патогенез

Характерное проявление заболевания - появление бактериальных вегетаций является многоступенчатым процессом. Они формируются на поврежденном эндокарде, являющемся следствием врожденных или приобретенных дефектов, усугубленных последующим повреждением турбулентным током крови. [2, 8, 30]. Повреждение эндотелия является предпосылкой образования асептических тромбов в результате отложения фибрина, адгезии и агрегации тромбоцитов [18, 30]. Однако ИЭ может также возникнуть и в отсутствие поражения клапанов сердца [18, 32].

Образовавшийся тромб становится ловушкой для циркулирующих бактерий при транзиторных бакте-риемиях, возникающих после чистки зубов, лечеб-

ных или диагностических медицинских процедур [5, 17, 22]. После задержки бактерий в тромбе происходит их размножение, осаждение фибрина и формирование («созревание») вегетаций. Большинство бактерий находятся внутри зрелой вегетации и защищены слоем фибрина от фагоцитов организма и высоких концентраций антибиотиков [18, 30].

С появлением антибиотиков появилась надежда на решение проблем в лечении эндокардита. Однако эти надежды не вполне оправдались. Появились штаммы бактерий, обладающие множественной резистентностью к антибиотикам, в связи с чем уровень заболеваемости ИЭ остается неизменным, а в последние 10-15 лет - имеет тенденцию к увеличению и в расчёте на 1 млн. населения составляет: в США - 38, Англии - 23, Франции - 18, Германии и Италии - 16, России - 46 человек [31, 34]. Ежегодные показатели смертности по данным мировой статистики достигают 40%. Несмотря на постоянное совершенствование и усложнение средств диагностики рост заболеваемости и высокая смертность связывается со сложностью клинической диагностики, которая обусловлена полиморфизмом клинической картины [16, 21, 26, 34], увеличением числа инвазивных диагностических процедур [28, 33].

Многие авторы, в связи с этим, отмечают, что в последние годы по сравнению с «доантибиотиче-ской эпохой» произошло увеличение острых, относительно подострых и хронических форм ИЭ (33 против 20%) [25, 27, 29].

ИЭ чаще встречается у женщин, чем у мужчин [18, 35] и с возрастом заболеваемость увеличивается [19]. Средний возраст больных ИЭ в последние годы имеет выраженную тенденцию к увеличению от 30 лет в «доантибиотическую эпоху» до почти 60 лет в первое десятилетие XXI века [27, 31]. ИЭ наиболее часто поражает митральный клапан только (примерно в 40% случаев), затем - только аортальный клапан (36% больных) и оба клапана одновременно (23%) [19, 31].

Согласно мировой статистике, факторами высокого риска возникновения ИЭ в последние годы являются пожилой возраст, наличие искусственных клапанов сердца и кардиостимуляторов, проведение гемодиализа, парентеральное употребление наркотиков, сахарный диабет и болезни почек [7, 17, 18, 29].

За последние годы резко возросло клинико-эпи-демиологическое значение внутрибольничных ИЭ, доля которых возросла от 14 до 31%. Часто эндокардит является осложнением инвазивных лечебно-диагностических процедур у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (до 3%) [28]. Нозокомиальные ИЭ отличаются от внебольнич-ных форм заболевания более высокой летальностью (почти в 3 раза) и экологическим спектром возбудителей, характерным для внутригоспитальных штаммов (стафилококки, энтерококки) [28, 32].

В отличие от нозокомиальных форм внебольнич-ные эндокардиты отличаются чрезвычайным разнообразием инфекционных агентов. В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 130 микроорганизмов. Наиболее частым возбудителем является стрептококк (55%) и стафилококк (35%). Далее по частоте обнаружения следуют грамотри-цательные палочки из семейств Enterobacteriaceae, Vibrioceae, Pasteurellaceae, грибы [17, 18, 33]. Для эффективного лечения крайне важна бактериологическая верификация возбудителя и оценка его чувствительности к антибиотикам.

Частота верификации гемокультуры в России при применении стандартных малочувствительных питательных сред достигает 13-44% [15], по данным ГВКГ им. Н.Н. Бурденко - 40% [15], военно-морском клиническом госпитале ТОФ - 35%. При применении специальных высокочувствительных обогащенных (L-цистеином, пиридок-сином, сердечно-мозговой вытяжкой, «сателлит-ными» колониями или др.) питательных сред частота получения (+) гемокультуры в США ~ 90% [36], 85-95% [30], 90-95% [31]. Грамотрицатель-ная группа НАСЕК: Haemophilus (parainfluenzae, aphrophilus, paraphrophilus и др.), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae относится к медленнорастущим (до 2-х недель) на стандартных средах и встречается в 10% [17, 18, 31, 33].

Согласно действующему на настоящее время приказу МЗ СССР № 535 от 22.04. 1985 г. посев крови рекомендуется проводить на несколько питательных сред, чтобы обеспечить возможность роста максимально большему числу возможных возбудителей. Минимально следует использовать этой цели «Двойную среду» и «Среду для контроля стерильности».

В 1477 ВМКГ Тихоокеанского флота кроме указанных сред с 2011 г. используется высокочувствительная система для выделения гемокультур - HiSafe Blood Culturing System (Франция). Особенностью этой системы, основу которой составляет сердечно-мозговой бульон (70 мл), является то, что для подавления естественной бактерицидной активности крови в питательную среду добавляется в качестве нетоксичного антикоагулянта натрия полианетол-сульфонат (SPS, 0,05%). SPS подавляет активность стрептомицина, полимиксина В, канамицина и ген-тамицина. Соотношение объемов засеваемой крови и среды (1:10). На одного больного используется 5-6 флаконов. При каждом посеве 1 флакон используют для роста анаэробной флоры, для чего проводится аэрация углекислым газом. С этой целью используют стерильную вентиляционную иглу (прилагается в системе). На резиновую пробку флакона, установленного вертикально (желательно это делать в ламинарном боксе), помещают смоченный спиртом тампон и через него вводят во флакон вентиляционную иглу с фильтром. Аэрация проводится в течение 10 минут, с течение которых происходит замещение кислорода в воздушном пространстве флакона на углекислый газ. Введение и удаление иглы проводят по прямой линии. Иглу удаляют, а содержимое флакона осторожно перемешивают, повернув флакон 2-3 раза. Инкубируют посевы при 37°С в течение 7 суток. По данным литературы, при выполнении всех требований техники посева и культивирования, подтверждение наличия гемокультуры составляет 85-90% [20, 23, 30].

Таким образом, преимуществами этой среды является наличие в составе антикоагулянта, подавляющего естественную бактерицидность крови и активность антибиотиков, что важно в случаях начала антибактериальной терапии до взятия крови на бактериологическое исследование. Кроме того, предварительная аэрация углекислым газом создаёт условия для роста анаэробной флоры.

Причинами ложноотрицательных результатов является: предшествующая антибактериальная (АБ) терапия, транзиторный характер бактериемий, атипичный характер микрофлоры, заражение «прихотливыми» микроорганизмами, требующими особых условий инкубации, специального оборудования, селективных сред (Bartonella spp., Brucella spp, Legionella, Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei, группа бактерий НАСЕК и грибы, в том числе, Candida, Histoplasma, Aspergillus spp., Torulopsis glabrata).

Кроме бактериологических методов, для обнаружения редких возбудителей перспективными направлениями являются: гистологический и иммунологический (иммуноферментный анализ, ИФА) исследования биологических образцов, серологические тесты, световая и электронная микроскопия с флюоресцентными антительными метками, полиме-разная цепная реакция (ПЦР) с ДНК и РНК фрагментов атипичных микроорганизмов.

У тяжелых больных, как правило, приходится начинать АБ терапию эмпирически, не дожидаясь результатов АБ-чувствительности. На практике, в подавляющем большинстве случаев (более 95%), АБ терапия предшествует посеву крови. При подозрении на ИЭ введению антибиотиков всегда должен предшествовать забор крови на бактериологическое исследование. У тяжелых больных острым ИЭ, у которых задержка применения антибиотиков нежелательна, следует в течение 1 часа произвести трехкратный забор крови из разных вен, а только потом начинать введение антибиотика. У больных с подострым ИЭ, с длительным анамнезом заболевания, при сомнительной клинической картине более эффективным будет начинать АБТ после получения результатов микробиологического исследования. В этих случаях высока вероятность выделения возбудителя, обладающего высокой резистентностью. Преждевременное начало АБ терапии может сделать невозможным выделение возбудителя и проведение целенаправленной терапии.

Основные принципы бактериологической верификации возбудителя

1. 2-х кратное выделение одного и того же штамма с интервалом в 12 часов или 75% положительных результатов из 3 и более посевов с интервалом более часа.

2. Посевы крови на стерильность берут не менее 3-х с интервалом в 12 часов до назначения антибиотиков. При тяжелом состоянии - 4 раза за 2 часа с интервалом в 30 мин. Частота (+) проб выше вечером и в период лихорадки. Иногда, если позволяет состояние больного, на 7-10 день отменяют антибиотики и проводят посевы с последующим возобновлением АБ-терапии. Каждый раз берут 20-30 мл крови в 2 емкости с питательной средой в соотношении 1:10 для инкубации в аэробных и анаэробных условиях. При отсутствии роста через 48-72 часа возможен повторный забор крови 3-6 раз в сутки.

3. Отсутствуют преимущества исследования артериальной крови перед венозной.

4. Однократное выделение микроорганизма не является доказательством его причастности к развитию данного заболевания.

Для верификации диагноза ИЭ в настоящее время используют модифицированные критерии универ-

ситета Дьюка 1994-2000 г. Достоверным ИЭ считается, если имеется 2 больших критерия или 1 большой + 3 малых или 5 малых)

Большие критерии:

1. (+) гемокультура: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, бактерии группы HACEK, Staphylococcus aureus, энтерококки, Coxiella burnetii;

2. ЭХО-КГ признаки: подвижные внутрисердечные образования (вегетации) на клапанах или электродах, внутрисердечный абсцесс, дисфункция, подклапан-ная фистула, тромбоз, обструкция протезированного клапана, отрыв пришивного кольца, появление признаков клапанной регургитации (усиление имевшейся ранее регургитации не учитывается) [15, 17, 18].

Малые критерии:

1. Предшествующее поражение клапанов, предрасполагающие к ИЭ факторы, инъекционная наркомания.

2. Лихорадка выше 38°С.

3. Спленомегалия (признак генерализованной инфекции) - у 60%.

4. ЭХО-КГ признаки, не соответствующие большим критериям.

5. Анемия.

6. Сосудистые симптомы: эмболии, инфаркты легких, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина (петехии конъюнктивы с бледным центром).

7. Аутоиммунные нарушения: гломерулонефрит, положительная проба на ревматоидный фактор, узелки Ослера, пятна Рота.

8. (+) гемокультура, не соответствующая большим критериям [18, 30].

Отрицательный результат ЭХО-КГ при поиске веге-таций, особенно на фоне кальцинированного ревматического или атеросклеротического порока, не отвергает диагноза ИЭ. У 20% больных ИЭ при трансторакальной ЭХО-КГ вегетации не диагностируют [15, 25].

Клинический случай

Пациент Ц-ов, 37 лет, военнослужащий. Поступил на лечение в 1477 ВМКГ 09.08.2011 г. на обследование. В течение 2-х лет предъявлял жалобы на периодические ноющие боли в левой половине грудной клетки. Обращался за медицинской помощью в поликлинику, где был выставлен диагноз «НЦД по кардиальному типу». В марте 2011 г. в больнице г. Тюмени при ЭХО-КГ впервые был выявлен врожденный порок сердца - двухстворчатый аортальный клапан с регургитацией I степени. Со слов пациента, в июле 2011 г. периодически повышалась температура тела до 38°С в течение недели, без клинических проявлений. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно, симптоматически. Объективный осмотр при поступлении, в том числе, ау-скультативное и перкуторное обследование сердца, отклонений от нормы не выявил.

В анализах крови от 10.08.11 г.: гемоглобин - 132 г/л; эритроциты - 4,21*1012/л, лейкоциты - 9,4*109/л; гематокрит - 36%; СОЭ - 35 мм/час; в лейкограмме - умеренный сдвиг влево; анализ мочи, биохимические исследования крови - без патологии. В последующих анализах крови - отрицательная динамика в пользу появления анемического синдрома.

При бактериологическом посеве на гемокультуру флора не выделена.

ЭКГ от 10.0.11 г.: без патологии; ЧСС - 76 уд/мин.

При УЗ-исследовании от 18.08.11 г. получено заключение: ЭХО-признаки диффузных изменений поджелудочной железы, минимальной спленомегалии.

Заключение ЭХО-КГ от 11.08.11 г.: врожденный порок сердца - двухстворчатый аортальный клапан. Аортальная регургитация I степени. Эндокардит?

ЭХО-КГ от 24.08.11 г.: выявлена отрицательная динамика в пользу эндокардита: на аортальном клапане визуализируются «нежные» вегетации, утолщенные створки с неровными краями. Регургитация увеличилась до III степени с увеличением её объема в 3 раза. Увеличился размер левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка сохранена (62%), изменений на других клапанах не выявлено.

Для последующего лечения (протезирования аортального клапана) пациент с диагнозом «Врожденный порок сердца - двухстворчатый аортальный клапан. Вторичный инфекционный эндокардит с аортальной регургитацией III степени. Хроническая сердечная недостаточность I стадии I функционального класса. Спленомегалия» был срочно переведен в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ.

а

в

с

d

Рис. Эхокардиографические признаки формирования инфекционного эндокардита у пациента Ц-ова: А и В - нормальные створки аортального клапана; С и D - появление вегетаций на утолщенных створках и появление регургитации.

Основные принципы антимикробной терапии инфекционного эндокардита [18]

1. Этиотропная терапия на основе идентификации возбудителя и установление его чувствительности к антибиотику.

2. Предпочтительно внутривенное капельное введение.

3. Применение не бактериостатических, а бактерицидных препаратов в субмаксимальных дозах для предупреждения развития резистентности.

4. Антимикробная терапия (АМ-терапия) должна быть длительной (4 недели при стрептококковом, 6 недели при энтерококковом, стафилококковом и 8 недели при грамотрицательной флоре и неустановленном возбудителе) для предупреждения рецидива, т.к. Антибиотики (АБ) плохо проникают в вегетации между фиброзными нитями и клеточными элементами крови [1, 14, 33]. Поэтому при ИЭ протезированных клапанов минимальная продолжительность АМ-терапии не менее 6 недель [6]. Через 7 дней после отмены АБ делают контрольный посев на гемокультуру.

5. Назначение глюкокортикоидов приводит к подавлению воспалительной и аутоиммунной реакции, однако при этом наблюдается генерализация инфекции, снижение эффективности АМ-терапии, увеличение тромбоэмболических осложнений, деструкции клапанов, застойной сердечной недостаточности и повышению смертности. Глюкокортикоиды у больных ИЭ

показаны только при развитии тяжелых аллергических реакций на АБ и при бактериальном шоке.

6. Некорригируемая инфекция (активный ИЭ), не-купируемая медикаментозно (наблюдается в 20%) является показанием для максимально быстрого хирургического лечения из-за высокого риска нарастания полиорганной недостаточности (острая почечная недостаточность, анемии, энцефалопатии, септических и эмболических осложнений, печеночной и сердечная недостаточность), которые резко повышают смертность при операции. При операции в активную воспалительную стадию послеоперационная летальность составляет 10-25% из-за высокого риска рецидива ИЭ протеза, летальность в ремиссии после 4-х недельной АМ-терапии - 5% [1, 6].

7. Если через 3 дня нет эффекта от терапии, то переходят на следующую ступень с контрольными бактериальными посевами.

8. Краткосрочная 2-х недельная АМ-терапия может проводиться только при неосложненном ИЭ при высокой чувствительности к АБ и отсутствии СН, АР, нарушении проводимости, эмболий, протезированного клапана и наличии отчетливого клинического эффекта на 7 день (нормализация температуры, отсутствие слабости, повышение аппетита). При недооценке продолжительности АМ-терапии имеется высокий риск рецидива ИЭ, протезирования клапана и значительного ухудшения качества жизни [1,13].

Если высеять патологический микроорганизм из крови не удалось, что наблюдается в подавляющем большинстве случаев, то необходимо использовать следующую АМ-терапию при неустановленном возбудителе:

I ступень:

1). Пенициллин 20-24 млн. ЕД сут. в\в кап. на физ. растворе в 6 приемов 4 недели [12], при наличии роста микроорганизмов на имеющихся средах.

2). Цефотаксим (III) 8-10 г\сут в\в или в\м в 3 приема 4 недели.

3). Цефртиаксон (III) 4г\сут в\в или в\м в 2 приема 4 недели.

4). Цефоперазон (III) 8-10 г\сут в\в или в\м в 3 приема 4 недели.

5). Цефтазидим (III) 6 г\сут. в\в или в\м в 2 приема 4 недели.

II ступень:

1). Авелокс (моксифлоксацин) - фторхинолон 400 мг в\в кап за 1 час. 1 раз в день 3 недели, затем 1 неделя внутрь 400 мг 1 раз в день;

2). Цефепим (IV) 2 г\сут. в\в или в\м 2 р\сут. 4 недели.

3). Цефпиром (IV) 4 г\сут. в\в в 2 приема 4 недели.

4). Меронем (меропенем) - карбепенем 6 г\сут в\в в 3 приема 4 недели.

5). Имипенем (тиенам)/циластатин - карбепенем в\в по 1г 4 раза в сут. 4 недели.

6). Эртапенем (инванз) - карбепенем - 2.0 в\в кап. 1 раз в сут. 4 нед.

7). Ципрофлоксацин - фторхинолон в\в кап. в течение 1 часа 400 мг 2 раза в сут. 3 недели + внутрь 500-750 мг 2 раза в сут. еще 2 недели.

III ступень:

1). Ванкомицин - гликопептид 2г\сут в\в в течение 2-х часов в 2 приема 6 недель или 4 нед. в\в + 2 нед. внутрь по 250 мг 4 р\сут. (растворить в воде).

2). Лейкопланин (таргоцид) - гликопептид в\в 6 мг\кг 2 р\сут. 4 дня, затем 6 мг\кг 1 р\сут. в течение 4-х недель. Переносимость лучше, чем у ванкомицина.

3). Пефлоксацин - фторхинолон в\в в 5% глюкозе за 1 час или внутрь первая доза 800 мг, затем по 400 мг 2 р\сут. 4 недели + метронидазол (метрогил) 0,5% - 100мл в\в 3-4 р\сут. 2 недели в начале лечения + гентамицин в\в, в\м 2 мг\кг\сут в 2 приема 1 нед. в начале лечения.

4). Меронем (меропенем, меропенабол) - карбепенем 6 г\сут в\в в 3 приема 4 недели + метронида-зол (метрогил) 0,5% - 100 мл в\венно 3-4 р\сут. 2 недели в начале лечения + гентамицин в\венно, в\ мышечно 2 мг\кг\сут в 2 приема 1 неделя вначале лечения. Или имипенем /циластатин в\венно 1г 4 р\сут. 4 недели.

5). Левофлоксацин (элефлокс, таваник) - фторхи-нолон в\в 500 мг 2 р\сут. 3 недели, далее внутрь 500

мг 2 раза в сут. 2 недели + метронидазол (метрогил) 0,5% - 100 мл в\в 3-4 р\сутки. 2 нед. В начале лечения + гентамицин в\в, в\м 2 мг\кг\сут в 2 приема 1 нед. в начале лечения.

6). Ципрофлоксацин - фторхинолон в\в кап. в течение 1 часа 400 мг 2 раза в сут. 4 недели + метро-нидазол (метрогил) 0,5% - 100мл в\в 3-4 р\сут. 2 недели в начале лечения + гентамицин в\в, в\м 2 мг\кг\ сут в 2 приема 1 неделя в начале лечения.

7). Левофлоксацин (элефлокс, таваник) - фторхинолон в\в 500 мг 2 р\сут. 3 недели, далее внутрь 500 мг 2 раза в сут. 2 недели + Рифампицин внутрь 300 мг 3 раза в сут. первые 4 нед. + гентамицин в\в, в\м 2 мг\кг\сут в 2 приема 1 нед. вначале лечения.

8). Ципрофлоксацин - фторхинолон в\в кап. в течение 1 часа 400 мг 2 раза в сут. 4 недели + Рифам-пицин внутрь 300 мг 3 раза в сут. первые 4 недели. + гентамицин в\в, в\м 2 мг\кг\сут в 2 приема 1 неделя в начале лечения.

9). Ванкомицин + рифампицин + гентамицин или Ванкомицин + рифампицин + фторхинолон или це-фалоспорин (IV) + рифампицин + гентамицин. При ИЭ протезированного клапана сразу начинают с III ступени и назначают не менее 3-х антибиотиков (летальность при консервативном лечении 65%, при оперативном - 28%).

10). При высевании грибковой флоры консервативное лечение антибиотиками применяется только как подготовка перед операцией: низорал или дефлюкан; амфотерицин-В 0,7-1,5 мг\кг\сут в\в кап. 1 раз день на 5% глюкозе за 2-4 часа, не менее 2 нед. на курс 40-50 мг\кг с фторцитозином; менее токсичный амбизом 1-3 мг\кг\сут. в течение 6-8 недель + фторцитоцин внутрь 50 мг 4 раза в день первые 2 недели.

11). Цефалоспорин IV поколения + метронидазол + линкомицин 0,8 в\в 3 р\сут.

Иммунотерапия. Антистафилококковая плазма в\венно капельно 125-250 мл 1 р. в 1-2 дня 4-6 на курс или антисинегнойная плазма 250 мл 1 р. в 1-2 дня 4-6 на курс или нормальный иммуноглобулин человека в\в (сандоглобулин, эндоглобулин) [17-19].

Гипокоагуляция. 1) Гепарин п\кожно 20-30 тыс.\ сут. под контр. АЧТВ. 2) Трентал 400 мг 3 р\сут. 3) Аспирин 125 мг\сут. 4) При эмболиях и увеличении фактора Виллебранта (повреждении эндотелия) -свежезамороженная плазма 1-1,2 л/сут. [20, 21].

Нуждаемость в оперативном лечении - 20-70% в зависимости от типа возбудителя [1-3], в США -25% [6]. Показания к операции: прогрессирование СН, деструкция клапана, некорригируемая инфекция, абсцессы фиброзного кольца, подклапанные фистулы, частичный отрыв пришивного кольца, ИЭ искусственного клапана, крупные вегетации > 10 мм, рецидивирующие эмболии, грибковый эндокардит (летальность 60% при консервативном лечении,

так как фунгицидные препараты не проникают в вегетации). В США после протезирования в течение 4-х недель повторный ИЭ протезированных клапанов развивается у 15%, смертность ~ 50% [6, 7, 24].

Благодарности

Авторы благодарят врача отделения функциональной диагностики ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ Топильскую О.О. за помощь в предоставлении иллюстративного материала к статье.

ЛИТЕРАТУРА

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. Киев, 2002. 238 с.

2. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. М.: Медицина, 2007. 156 с.

3. Баддор Л. Инфекционный эндокардит. Рекомендации АНА. М.: Медицина, 2005. 23 с.

4. Белокриницкая О.А., Таранова Н.В. Современные подходы к лечению и профилактике инфекционного эндокардита // Клин. мед. 1995. № 5. С. 23-6.

5. Белобородов В.Б. Инфекционный эндокардит: диагностика и лечение // Рус. мед. журн. 2000. № 8. С.13-4.

6. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. О трудностях диагностики инфекционного эндокардита современного течения // Тер. арх. 1996. № 8. С. 21-4.

7. Ваулин Н.А. Современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита // Consilium-medicum, 2004. № 11, Т. 6. С. 18-22.

8. Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С. Подострый инфекционный эндокардит - вопросы диагностики // Терап. арх. 1998. № 6. С. 35-8.

9. Гриффин Б. Кардиология. М.: Практика, 2008. 196 с.

10. Дорофеев Е.В. Инновации в инструментальных методах диагностики поражений клапанного аппарата сердца при инфекционном эндокардите // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. Т. 47-48. № 1-2. С. 143-4.

11. Дорофеев Е.В. Бронхолегочные осложнения при инфекционном эндокардите у военнослужащих // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. Т. 47-48. № 1-2. С. 142-3.

12. Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии. Киев: Морион, 2008. С. 982-94.

13. Корытников К.И. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и лихорадочных состояний другого генеза // Клин. мед. 2001. № 5. С. 27-9.

14. Николаевский Е.Н. Инфекционный эндокардит: современная диагностика и дифференциальный диагноз // Кардиология. 2004. № 10. С. 84-7.

15. Николаевский Е.Н., Солдатенко М.В., Тупи-цын М.В., Окунев С.Л. Возможности эхокардио-графии в диагностике инфекционного эндокардита естественного клапана // Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. «Инфекционный эндокардит: современные методы диагностики и лечения». М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2001. С. 46-8.

16. Охотникова Е.Н., Гладуш Ю.И., Иванова Т.П. и соавт. Инфекционный эндокардит в практике врача-педиатра // Клин. иммунол. аллерг. и инфектол. 2010. №3. С. 8-16.

17. Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению инфекционного эндокардита. М., 2004. 26 с.

18. Рекомендации Рабочей группы Европейского общества кардиологов (ESC) по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (версия 2009 года) // Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010; 6-7. С. 902-28.

19. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. М., 2007. С. 784-6.

20. Сейидов В.Г., Андрюков Б.Г. Современная этиотропная диагностика и рациональная антибактериальная терапия инфекционного эндокардита // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2011. №7(6). С. 765-9.

21. Сю С.Ф., Мерфи М. Инфекционный эндокардит. М, 2008. 24 с.

22. Тюрин В.П. Современная диагностика и лечение ИЭ. М.: ГВКГ, 2004. 183 с.

23. Хурамшин А.Р., Волчанов С.Н., Заднеулица Т.А., Макарченко В.Е. Клинический случай инфекционного эндокардита, осложненного почечной недостаточностью у молодого военнослужащего-спортсмена // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2015. Т. 59. № 1. С. 47-50.

24. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение ИЭ. СПб.: Наука, 1995. 230 с.

25. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. Nev criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilizatione of specific echocardiography findings. Amer. J. Med., 1994; 96: 200-9.

26. Prendergast B.D. The changing face of IE. Heart. 2006. 92(7): 879-85

27. Von Reyn C. F., Levy B. S., Arbeit R. D. et al. Infective endocarditis: an analysis based on strict case definitions. Ann. Intern. Med., 1981. 94: 505-17.

28. Snips0yr M.G., Ludvigsen M., Petersen E., Wiggers H., Honoré B. A systematic review of biomarkers in the diagnosis of infective endocarditis. Int J Cardiol. 2015; 202: 564-70.

29. Tattevin P., Watt G., Revest M., Arvieux C., Fournier P.E. Update on blood culture-negative endocarditis. Med Mal Infect. 2015; 45(1-2): 1-8.

30. Holmes N.E., Howden B.P. What's new in the treatment of serious MRSA infection? Curr Opin Infect Dis. 2014; 27(6): 471-8.

31. Kebed K.Y., Bishu K.A., Adham R.I., Baddour L.M., Connolly H.M., Sohail M.R., Steckelberg J.M., Wilson W.R., Murad M.H., Anavekar N.S. Pregnancy and postpartum infective endocarditis: a systematic review. Mayo Clin Proc. 2014; 89(8): 1143-52.

32. Iung B., Vahanian A. Epidemiology of acquired valvular heart disease. Can J Cardiol. 2014; 30(9): 962-70.

33. Panizzi P., Stone J.R., Nahrendorf M. Endocarditis and molecular imaging. J Nucl Cardiol. 2014; 21(3): 486-95.

34. Thanavaro K.L., Nixon J.V. Endocarditis 2014: an update. Heart Lung. 2014; 43(4): 334-7.

35. Bruun N.E., Habib G., Thuny F., Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis. Eur Heart J. 2014; 35(10): 624-32.

V. G. Seyidov1, B.G. Andryukov, E.V. Boyko, O.O. Surnina, E.V. Shugaeva, T.V. Laricheva principles of diagnosis and antimicrobial therapy bacterial endocarditis

1FBEI HPI «Vladivostok State Medical University», Department of Faculty Therapy, Vladivostok, Russia; FGKU «1477 Naval Clinical Hospital», Vladivostok, Russia.

Bacterial endocarditis (BE) is a disease associated with infection of the myocardium. In recent decades, the incidence of BE in the developed world has a tendency to increase. The complexity of the clinical diagnosis of BE due to polymorphism of a clinical picture. This review presents the modern principles of diagnosis and treatment of infective endocarditis, shows the advantages of the use of special highly enriched culture media over standard-nutritious low sensitivity of media in the etiologic pathogen verification. Effective treatment is crucial BE bacteriological verification of the originator and the assessment of its sensitivity to antibiotics. However, the frequency of obtaining blood cultures in Russia with the use of standard less sensitive culture media is 13-44%, for example, his own experience, the authors discuss the effectiveness of using a highly sensitive system for the allocation of blood cultures - HiSafe Blood Culturing System (France). If all the requirements of technology of sowing and cultivating the frequency of obtaining blood culture is 85-90%.

Keywords: bacterial endocarditis (BE), diagnostics, antimicrobial therapy.

Citation: Seyidov V.G., Andryukov B.G., Boyko E.V, Surnina O.O., Shugaeva T.V., Laricheva T.V Principles of diagnosis and antimicrobial therapy bacterial endocarditis. Health. Medical ecology. Science. 2015; N 5(63): 36-42. URL: https://yadi. sk/i/fGjgkAewkcbai

Сведения об авторах

Сейидов Валерий Гамитович, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии с курсом лучевой диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета. Адрес: 690050, Владивосток, Проспект Острякова, 2, ВГМУ. Домашний адрес: 690062, Владивосток, Днепровский переулок, 2, кв. 101. д.т. (4232) 36-06-14, р.т. (4232) 998-222, 63-89-03; e-mail: 998222@mail.ru;

Андрюков Борис Георгиевич - доктор медицинских наук, заведующий лабораторным отделением ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ, ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярной эпидемиологии и микробиологии ФГБНУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.П. Сомова», телефоны: 8(423)-246-78-14, 89242304647; 690087, г. Владивосток, ул. Сельская, д. 1; e-mail: andrukov_bg@mail.ru;

Бойко Елена Владимировна, врач-терапевт отделения военно-врачебной и летной экспертиз 1477 ВМКГ. Адрес: 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4. Служ. тел.: (423) 246-78-14; сот. тел. 89243286604; e-mail: mamaboyko@mail.ru;

Сурнина Оксана Олеговна, заведующая бактериологической лабораторией лабораторного отделения 1477 ВМКГ. Адрес: 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4. Служ. тел.: (423) 246-78-14; сот. тел. +79147905231; e-mail: oksanasur-1972@mail.ru;

Шугаева Елена Владимировна, врач клинической лабораторной диагностики Центра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии 1477 ВМКГ. Адрес: 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4. Служ. тел.: (423) 246-78-14; e-mail: shugaevalena@mail.ru;

Ларичева Татьяна Викторовна, заведующая клинической лабораторией №°2 лабораторного отделения 1477 ВМКГ (инфекционный филиал). Адрес: 690087, Владивосток, ул. Русская, 73 г. Служ. тел.: (423) 234-63-99.