Медицинское обслуживание на селе: проблемы и противоречия

Клейменов Михаил Вячеславович МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ...

УДК 316.35.023.6

МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ НА СЕЛЕ: ПРОБЛЕМЫ И ПРОТИВОРЕЧИЯ

© 2017

Клейменов Михаил Вячеславович, аспирант

Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина

Аннотация. В данной статье раскрываются основные проблемы и противоречия в системе медицинского обслуживания в российском селе. Современное российское село характеризуется крайне низким потенциалом для социально-экономического развития, что, несомненно, сказывается на функционировании системы медицинского обслуживания. В то же время сельские жители имеют проблемы со здоровьем, поэтому актуален вопрос наличия медицинского учреждения любого типа в сельском поселении. Важной сферой системы медицинского обслуживания на селе является социальное взаимодействие врачей и пациентов, которое начинается с процесса посещения последними медицинских учреждений. Сельские жители сталкивается с определенными трудностями при получении медицинского обслуживания. По результатам проведенного социологического исследования в 2016-2017 гг., автор сравнивает проблемы, с которыми сталкиваются врачи и пациенты медицинских учреждений в сельских поселениях. По ходу изложения материала, автор приходит к выводу, что существуют несоответствия в оценках врачами и пациентами медицинского обслуживания, что убедительно демонстрируют различия их социальных ролей: врачи и пациенты по-разному видят основные проблемы. Также автор сравнивает полученные результаты исследования в сельских поселениях с другими исследованиями по системе медицинского обслуживания больших российских городов.

Ключевые слова: врачи, медицинское обслуживание, медицинское учреждение, пациенты, сельские жители, село, социальная общность, социальная роль

MEDICAL SERVICE IN RURAL AREAS: PROBLEMS AND CONTRADICTIONS

© 2017

Kleymenov Mikhail Vyacheslavovich, post-graduate student

Ural Federal University named after the first President of Russia B.N. Yeltsin

Abstract. The article reveals the common problems and contradictions in medical service system in Russian rural areas. Contemporary rural area of Russia is characterized by the extremely low potential for socio-economic development, which will undoubtedly affect operating of the medical service system. At the same time, rural inhabitants have health problems, so a pressing question is the presence of any type of medical service facility in rural area. An important sphere of the medical service system in rural areas is social interaction of doctors and patients, which begins with the process of patients' visiting in the medical service facilities. Rural inhabitants confronted with certain difficulties in receiving medical service. According to the results of sociological research in 2016-2017, the author compares the problems faced by doctors and patients of medical service facilities in Russian rural areas. During the presentation of the material, the author concludes that there are contradictions in evaluation of doctors and patients about the medical service that convincingly demonstrate their different social roles: doctors and patients have different views on the main problems. Also the author compares the results of the research in rural areas with other studies on the medical service system of Russian big cities.

Keywords: doctors, medical service, medical service facility, patients, rural area, rural inhabitants, social community, social role

Главной особенностью современного российского села является стагнационное кризисное состояние, когда после распада СССР произошли разрушения сети коллективных хозяйств и фактически отказ российского правительства от социальной поддержки сельского населения. Каждый сельчанин должен был выживать самостоятельно, привыкая к новым рыночным формам экономики. В селах стали возникать маленькие фермы, которые со временем перестали в агрохолдинги. Вахтовый метод работы (отъезд работников из сельских поселений в другие регионы страны) привел к тому, что власти решили перевести тяжесть медицинского обслуживания на городские больницы и поликлиники, и даже на отделения скорой помощи.

Медицинское обслуживание на селе предстает как система нескольких видов медицинского обслуживания, медицинских учреждений и основных социальных общностей, оформляющих существование данной социальной системы. Основные общности системы медицинского обслуживания на селе - это медицинские работники и пациенты. Социальное взаимодействие между ними является одним из важнейших социальных феноменов современности. Проблемы и противоречия сельского медицинского обслуживания представляют большой исследовательский интерес для социологической науки, мало кто из отечественных социологов изучает медицинское обслуживание в российском селе.

Важной особенностью сельского медицинского обслуживания в России последнее время стало снижение численности больничных организаций в сельских поселениях с 3659 (2005 г.) до 1064 (2014 г.) [1, с. 89]. Также происходит сокращение амбулаторно-поликлинических

организаций (как самостоятельных, так и входящих в иные больничные организации) с 7495 (2005 г.) до 3064 (2014 г.) [1, с. 94]. На 2014 г. в сельской местности осталось 17 больничных организаций, имеющих стационары [1, с. 91]. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в сельских поселениях среди мужчин составляет 64, 07 лет, среди женщин - 75,43 [2, с. 90].

В системе медицинского обслуживания на селе в 2014 г. число фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) составило 36 553, число центров семейной медицины и отделений врачей общей практики - 6 621, число врачей - 52,4 тыс. чел. (обеспеченность 14,1 врачей на 10 000 чел.). В сельских поселениях, где проживает менее 100 жителей, и отсутствует ФАП, организовано 9 313 домо-хозяйств, которые смогут оказать первую доврачебную помощь [3, с. 28].

Что касается состояния здоровья сельского населения, которое является фактором обращения в медицинские учреждения, то ситуацию можно охарактеризовать следующим образом. По данным Минздрава РФ на 2014 г. 28,3% сельчан больны туберкулезом [4, с. 161]. Из статистического сборника «Здравоохранение в России: 2015» по туберкулезу, зарегистрированному впервые в жизни у пациента (больных на 100 тыс. нас.), сельская местность обогнала городскую: 64,7 против 57,7. Зарегистрированных (диагноз поставлен впервые) больных злокачественными новообразованиями (на 100 тыс. нас.) в сельских поселениях показатель равен 354,0 против 400,1 в городе. Численность состоящих на учете в больнице (на 100 тыс. нас.) равна 1788,0 против 2412,1 в городе. Зарегистрированных впервые с диагнозом сифилис (на 100 тыс. нас.) в селах 25,4 против 24,9 в городе.

Клейменов Михаил Вячеславович социологические

МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ... науки

Среди попавших в стационар больных с диагнозом алкоголизм и алкогольные психозы: селах показатель равен 110,7 тыс. чел., в городах - 379,9 тыс. чел. [1, с. 50-52]

В 2016-2017 гг. мы провели социологическое исследование, основной целью которого стало изучение моделей взаимодействия медицинских работников и пациентов в системе сельского медицинского обслуживания на двух территориях Уральского федерального округа: в Курганской и Свердловской областях.

Нами были проведены интервью с медицинскими работниками (сельские поселения Камышловского р-на: п=10; сельские поселения Далматовского р-на: п=6).

Медицинские работники сельских поселений, по нашему мнению, представляют социально-профессиональную группу, имеющую внутреннюю структуру: в нее включены врачи, фельдшеры и медицинские сестры. Если в Далматовском районе остались немногие врачи, работающие в сельских поселениях (п=3), то в Камышловском районе работают только представители среднего и нижнего медицинского звеньев, за медицинской помощью специалистов, имеющих высшее медицинское образование жителям нужно обращаться в г. Камышлов.

В муниципальных районах, попавших в нашу выборку, медработники - это, в основном, женщины среднего или пожилого возраста со стажем работы больше 11 лет.

В Далматовском районе на момент исследования работало 6 человек, из них: 5 женщин и 1 мужчина. Доли опрошенных по возрасту и стажу - равные: 3 респондента среднего возраста (31-54 года), имеющие стаж работы до 30 лет, и 3 респондента пожилого возраста (55 лет и старше), стаж работы которых составляет свыше 30 лет. Профессиональный статус информантов выглядит следующим образом: 3 врача, 1 медсестра и 2 фельдшера.

В Камышловском районе было опрошено 10 человек. Все опрошенные медицинские работники женщины среднего возраста (31-54 года). Из них: 7 фельдшеров, 3 медсестры; стаж работы до 30 лет составляет у 4 респондентов, свыше 30 лет у 6 информантов.

Для определения моделей взаимодействия медицинских работников с пациентами мы также обратились к опросу (анкетированию) жителей сельских поселений. В Далматовском и Камышловском районах объем выборки составил по 300 человек в каждом кейсе. Для формирования квотного вида отбора мы использовали данные Росстата по каждому муниципальному району, заложив в основание выборки такие признаки как пол и возраст жителей. Кроме того, одним их критериев стал факт посещения опрашиваемыми нами сельчанами хотя бы один раз в течение трех месяцев до начала опроса сельское медицинское учреждение.

Таким образом, выборочная совокупность сельского населения Далматовского и Камышловского районов воспроизводят половозрастную структуру населения выбранных нами кейсов.

Взаимодействие медицинского работника и пациента начинается с процесса посещения последним медицинского учреждения. Сельский житель сталкивается с определенными трудностями при получении медицинского обслуживания.

Данные исследования показывают, что очереди на прием к медицинским работникам являются наиболее распространенной проблемой среди сельских пациентов - 59,8%. Обращаясь к исследованиям коллег, следует объяснить появление очередей через «отставание нормативных объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населения Российской Федерации» [5, с. 35]. Такая же проблема характерна и для городских жителей. Так, по исследованиям в астраханском городском здравоохранении очереди к специалистам занимают лидирующие позиции в рейтинге проблем медицинского обслуживания - 22,6% опрошенных горожан [6, с. 56-59], уступая лишь вопросам, свя-342

занным с заполнением документации (форм, бланков и т.п.) - 29%.

Только трое медицинских работников из шестнадцати отметило очереди на прием к врачу в качестве ключевой проблемы медицинского обслуживания на селе. В силу своей профессиональной занятости (прием больных), врачи не обращают внимание на тот факт, что пациенты подолгу ждут возможности прийти к специалисту. Хотя в последнее время российские власти пробуют реализовать специальные программы, ликвидирующие само понятие «очереди» при оказании медицинского обслуживания на базе амбулаторий и поликлиник, но пока что на данном этапе реализуются исключительно пилотные проекты [7, с. 54-58].

На второе место среди проблем получения медицинского обслуживания сельские пациенты поставили высокую стоимость платных медицинских услуг - 38,8%. Развертывание рыночных механизмов регулирования при получении медицинского обслуживания является одной из главных проблем для сельчан, ударяющей по их бюджету. Обращаясь к исследованию городского здравоохранения, то жители г. Екатеринбурга, в основном, обращаются к платной диагностике (лабораторные обследования - 31%, ультразвуковые исследования -13,8% и др.) [8, с. 191-198; 9, с. 168-179]. С.В. Шишкин пишет [10, с. 30-34], что существуют различные способы оплаты амбулаторных медицинских услуг - метод оплаты отдельных услуг, метод оплаты случаев амбу-латорно-поликлинического обслуживания и др. В странах Прибалтики в 1990 гг. пытались ввести небольшую плату за посещения медицинского работника, но вскоре под давлением массовых протестов населения власти выделили льготы для детей, инвалидов и пенсионеров. Ссылаясь на официальные данные Росстата [1, с. 170], в России происходит рост продаж медицинских лекарств и ортопедических средств с 206 684 млн. руб. (2005 г.) до 914 329 млн. руб. (2014 г.). Происходит почти пятикратный рост объема платных медицинских услуг для россиян со 109 756 млн. руб. (2005 г.) до 474 432 млн. руб. (2014 г.). Судя по представленным данным, запущенный рыночный механизм в системе медицинского обслуживания охватывает с каждым годом все больше населения, в том числе и проживающего в сельской местности.

Что касается мнения медицинского персонала, то лишь трое опрошенных нами респондентов указали на данную проблему. Возможно, это связано с тем фактом, что средняя сумма расходов на платные медицинские услуги в год на одного человека в российском домохозяйстве составляет 2 529,5 руб. (2014 г.) [1, с. 173]. Данная сумма для сельских медицинских работников не представляет серьезного опасения, поскольку денежная сумма не превышает минимального прожиточного минимума на территории России. Да и, в общем, в системе медицинского обслуживания сельского здравоохранения еще недостаточно широко распространены платные медицинские услуги, поэтому медицинские работники не указали на эту проблему. Хотя следует отметить, что пациенты более чувствительны к медицине, поскольку введение рыночных инструментов негативно сказывается на их бюджете.

Треть жителей сельских поселений - 35,8% - поставили невозможность получения оперативной медицинской помощи в проблемную зону современного здравоохранения. Острая нехватка узких специалистов ощущается не только в российских селах, но и больших городах. Произошедшее сокращение сельских медицинских учреждений только усложнило жизнь сельчан, поскольку даже до врача-терапевта необходимо добраться. Поскольку сельские поселения могут быть расположены в значительной удаленности от станций скорой помощи, то одной из составляющей доступности медицинского обслуживания для населения является оперативная медицинская помощь, особенно в экстренных случаях, при АНИ: педагогика и психология. 2017. Т. 6. № 1

Клейменов Михаил Вячеславович МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ...

дорожно-транспортных происшествиях и т.д. Оказание первой медицинской помощи необходимо совершать любому медицинскому работнику, даже если он находится вне исполнения прямых профессиональных обязанностей (например, в отпуске или на пенсии). Данную проблему отмечают и более половины опрошенных нами медицинских работников (9 медработников из 16).

Почти треть опрошенных сельских пациентов -30,8% - признали конфликты с врачом как проблемное поле при лечении. Конфликты представителей общностей могут выявлять несоответствие ролевых ожиданий и ролевого исполнения при получении медицинского обслуживания (например, ролевые конфликты между ролью больного и ролью работника или ролью члена семьи), и в настоящее время пациенты устраивают судебные разбирательства над медицинскими работниками [11, с. 29-32; 12, с. 51-57]. Если сравнивать сельскую систему медицинского обслуживания со здравоохранением больших городов, то только 13% опрошенных екатеринбуржцев подтвердили наличие конфликтов с врачами по трем основным причинам: невнимательность и грубость врачей (54,4%), отказ врача принять пациента (14,6%), неверная постановка диагноза (8,7%) [8, с. 191-198; 9, с. 168-179]. Объяснение тому, что сельские жители отметили конфликты с врачом больше, может крыться за тем фактом, что на селе наблюдается низкая социальная дистанция во взаимодействии врачей и пациентов. Пациенты могут считать, что осложнения в его заболевании происходят от плохих отношений с врачом (постановка неточного диагноза, грубое пренебрежительное отношение и др.). К тому же врачи могут использовать различного рода технологии, тренинги (например, релаксация) для смягчения конфликтов с пациентами, что, конечно же, скажется на эффективности исполнения ими профессиональных обязанностей [13, с. 33-35]. Медицинские работники (3 из 16) указали отказ пациента от продолжения лечения как проблему. Отказы пациентов от продолжения лечения довольно редкая ситуация в сельских поселениях, поскольку сельские медработники порой единственная профессиональная помощь в экстренных случаях. По исследованиям столичных коллег с 2000-2014 гг., в городском здравоохранении Москвы среди врачей-стоматологов есть мнение, что конфликты провоцируют родственники пациентов (38,0%) [14, с. 32-42]. К тому же пациенты имеют право отказаться от услуг лечащего врача и найти другого, в то время как медицинские работники имеют лимиты -одним из которых является угроза жизни пациенту [15, с. 8-10].

Каждый пятый опрошенный выразил недоверие к врачу (20,3%). Это связано, на наш взгляд, с тем, что пациенты в наши дни имеют большую информационную осведомленность (доступ к Интернету, энциклопедические знания разного рода медицинских сайтов и др.). Пациенты могут сравнить информацию из Интернета со сведениями, полученными от врача. Иногда такое сравнение может быть не в пользу медицинского работника. Большинство медицинских работников (10 из 16 опрошенных) отметили, что на приеме недоверие пациента является важным фактором дестабилизации взаимодействия с ним. Фактически, недоверие врачу означает угрозу соблюдению всех предписаний и рекомендаций лечащего врача, что, в конечном счете, приводит к осложнениям заболевания, а также к представлениям о враче как источнике всех бед, связанных со здоровьем.

19,1% опрошенных нами сельчан при получении медицинского обслуживания опасаются врачебной ошибки. Эти опасения могут быть вызваны с деятельностью СМИ [16, с. 409-422] (появилось даже такое выражение: «убийцы в белых халатах»). Малая социальная дистанция между сельчанами приводит к более быстрому и эффективному распространению слухов (неподкре-пленная информация для большой аудитории) и сплетен (разновидность слухов, затрагивающих частную жизнь

людей) [17, с. 693-695]. Они характеризуются быстрым распространением (особенно через мобильную связь, Интернет), вариативны по своему содержанию (представляют разные мнения), нестабильны по силе, и тем, что их трудно остановить. Половина опрошенных врачей (8 из 16 сотрудников медперсонала) указало страх совершить врачебную ошибку как трудность при взаимодействии с пациентами. Ошибка в лечении пациента для врачей могут стоить репутации добропорядочного гражданина, а возможно и профессиональной карьеры.

Опасения врачебной ошибки приводят еще к одной трудности, высказанной сельчанами, а именно: постановке неточного диагноза. Об этом в нашем исследовании высказался каждый десятый опрошенный (10,3%). Для пациентов неточный диагноз не обязательно стоит жизни и приводит к потере здоровья, пациент может обратиться за консультацией к другому врачу (если не уверен в первом враче). Чуть больше половины опрошенных медработников (9 из 16) назвали неточный диагноз проблемой в системе медицинского обслуживания. Для врача неточный диагноз означает потерю профессионализма, невозможность исполнять прямые профессиональные обязанности.

В заключение хотелось бы отметить, что выявленные несоответствия в оценках врачами и пациентами медицинского обслуживания убедительно демонстрируют различия их социальных ролей. Врачи и пациенты по-разному видят основные проблемные зоны, возникающие в современной системе медицинского обслуживания на селе, что может дать определенную методологическую базу для дальнейшего изучения взаимодействия медицинских работников и пациентов, а также выявляемые трудности в ходе проводимых социологических исследований позволяют замерять качество медицинского обслуживания по определенным показателям [19, с. 111119; 20, с. 42-49; 21, с. 49-52].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб./Росстат. М., 2015. 174 с.

2. Российский статистический ежегодник. 2015: Стат.сб./Росстат. М., 2015. 728 с.

3. Уточненный отчет о ходе реализации и оценке эффективности государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». 2014 год. 133 с. / официальный сайт Министерства здравоохранения РФ, Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения». иКЬ: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/ programms/health/info

4. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ за 2014 г. 161 с. / официальный сайт Министерства здравоохранения РФ. URL:https://www.шsminzdrav.m/ministry/pшgramms/ doklad-o-sostoyanii-zdorovya-naseleniya-i-organizatsii-zdravoohraneniya-po-itogam-deyatelnosti-organov-ispolnitelnoy-vlasti-sub-ektov-rossiyskoy-federatsii-za-2014-god

5. Улумбекова Г.Э. Система здравоохранения Российской Федерации: итоги, проблемы, вызовы и пути решения // Вестник Росздравнадзора. 2012. № 2. С. 33-38.

6. Набережная И.Б. Социологический опрос пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь // Здоровье и образование в XXI веке. 2016. Т 18. № 3. С. 56-59.

7. Юрьева В.Н. Пути оптимизации деятельности дежурного врача / В.Н. Юрьева, Н.В. Страхова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2016. № 66. С. 54-58.

8. Антонова Н.Л. Качество медицинского обслуживания в системе обязательного медицинского страхования (на примере г. Екатеринбурга) // Spero. Социальная политика: Экспертиза. Рекомендации. Обзоры. 2007. № 7. С. 191-198._

Клейменов Михаил Вячеславович МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ.

9. Антонова Н.Л. Качество медицинского обслуживания в системе обязательного медицинского страхования как социологическая проблема // Известия Уральского федерального университета. Серия 3: Общественные науки. 2007. № 3 (51). С. 168-179.

10. Шишкин С.В. Экономика социальной сферы. М.: ВШЭ, 2003. 367 с.

11. Боровкина С.Н. Возникновение конфликта «врач-пациент» - поиск оптимальных путей решения вопроса // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2014. № 3. С. 29-32

12. Хубулава Г.Г. Феномен конфликта между пациентом и врачом // Этносоциум и межнациональная культура. 2015. № 12 (90). С. 51-57.

13. Бутвиловский А.В., Кармалькова Е.А., Кармалькова И.С. Психология конфликта и врач // Военная медицина. 2013. № 3 (27). С. 33-35.

14. Баринов Е.Х. Пути возникновения и разрешения конфликтов в стоматологической практике // Медицинское право: теория и практика. 2016. Т. 2. № 1 (3). С. 32-42.

15. Отказ врача от наблюдения за пациентом и его лечения. Требование пациента о замене лечащего врача // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 17. С. 8-10.

16. Миронова О.С. Медиакарьера резонансных тем в информационном поле: опыт анализа проблем здравоохранения // Вопросы теории и практики журналистики. 2016. Т 5. № 3. С. 409-422.

17. Масионис Дж. Социология. 9-е изд. М.: Питер, 2004. 752 с.

18. Ушакова Е.В. Проблемы управления качеством медицинского обслуживания: от модели Донабедиана к современным подходам // Научные труды СевероЗападного института управления. 2013. Т. 4. № 4 (11). С. 111-119.

19. Герасимов Б.Н. Механизм и модель управления качеством медицинского обслуживания // Экономика и бизнес: теория и практика. 2016. № 5. С. 44-49.

20. Алексеев В.А. Оценка пациентами врачебного обслуживания - инструмент управления качеством медицинской помощи в амбулаторных центрах и их филиалах // Медицинский алфавит. 2013. Т. 1. № 9. С. 42-49.

21. Зайкова З.А., Кривобоков О.С. Состояние здоровья и качества оказания медицинской помощи в самооценках жителей г. Иркутска // Мониторинг общественного здоровья: экономические и социальные перемены. 2015. № 3. С. 49-52.

Статья публикуется при поддержке гранта РГНФ «Практики взаимодействия врачей и пациентов в системе медицинского обслуживания на селе»