СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
METHOD OF TREATING ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, рентгеноэндоваскулярным методам диагностики и лечения.
Известен способ индивидуального подбора поддерживающей дозы левосимендана для лечения острой сердечной недостаточности у пожилых больных в острой стадии инфаркта миокарда, в котором фармакологический тест проводят в три стадии: на первой ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет 1/3 от стандартного значения артериального давления не менее 100 мм.рт.ст. и частоты сердечных сокращений не более 100 ударов в минуту, а при отсутствии пароксизмов фибриляции предсердий и желудочковой тахикардии переходят ко второй ступени теста, а больным, у которых параметры артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиографии не соответствуют указанным значениям, назначают диффузию левосимендана в минимальной поддерживающей дозе - 0,05 мкг/кг/мин; на второй ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет 2/3 от стандартного значения и при артериальном давлении не менее 100 мм.рт.ст. и частоты сердечных сокращений не более 100 ударов в минуту и отсутствии пароксизмов фибриляции предсердий и желудочковой тахикардии переходят к третьей ступени теста, а больным, у которых параметры артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиографии не соответствуют указанным значениям, назначают инфузию левосимендана в минимальной поддерживающей дозе 0,1 мкг/кг/ мин; на третьей ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из рассчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет стандартную рекомендованную дозу 12 мкг/кг и при артериальном давлении не менее 100 мм.рт.ст. и частоты сердечных сокращений не более 100 ударов в минуту, отсутствие пароксизмов фибриляции предсердий и желудочковой тахикардии выбирают оптимальную поддерживающую дозу левосимендана из расчета 0,15 мкг/кг/мин в течение 27-34 часов до достижения суммарной дозы левосимендана - 12,5 мг.
(Патент № RU 2601666, МПК А61В 5/00, 2015)
Недостатком известного способа является то, что не производится ангиографическая оценка состояния коронарных артерий и не учитывается возможность развития спазма коронарных артерий.
Известен способ лечения острого инфаркта миокарда путем предилатации инфаркт-ответственной коронарной артерии, включающий введение лекарственного средства в виде раствора 2-этил-6-метил-3-оксиперидинсукцината в дозе 500-800 мг со скоростью 0,1-1 мл/с, позволяющего уменьшить реперфузионное повреждение миокарда дистальнее окклюзии коронарной артерии до момента восстановления антеградного кровотока в течение 1-10 минут.
(Патент № RU 2343921, МПК А61K 31/495, А61P 9/10, 2006)
Недостатком известного способа является то, что введение лекарственного средства осуществляется только до момента восстановления кровотока по коронарной артерии для улучшения реперфузии миокарда и не решает проблему спазма коронарных артерий.
Наиболее близким техническим решением является способ лечения острого инфаркта миокарда, включающий пункцию бедренной артерии под местной анестезией и медикаментозной седацией, селективную катетеризацию и коронарографию коронарной артерии, установку проводникового катетера в устье пораженной коронарной артерии, выполнение баллонной ангиопластики места стеноза или окклюзии коронарной артерии под контролем коронарографии, после баллонной ангиопластики в место стеноза или окклюзии имплантируют коронарный внутрисосудистый протез-стент под контролем коронарографии, затем через проводниковый катетер непосредственно в устье пораженной коронарной артерии вводят лекарственное средство в виде разовой дозы ингибитора IIb/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов эбтифибатид в количестве 20 мг, разведенный в 0,9% растворе хлорида натрия до концентрации 1 мг/мл со скоростью 4 мг/мин в течение 5 минут с последующим внутривенным введением эптифибатида в количестве 2 мкг в минуту на каждый килограмм массы тела больного в течение 12 часов.
(Патент № RU 2365380, МПК А61K 38/12, А61B 17/00, А61M 25/01, А61Р 9/10, 2008)
Недостатком известного способа является то, что воздействие эпитифибатида оказывается на форменные элементы крови, предотвращая образование тромбов в коронарных артериях. Данный способ лечения изменяет реологические свойства крови, снижая тромбообразование, не воздействуя на гладкую мускулатуру коронарных артерий.
Задачей предлагаемого способа лечения острого инфаркта миокарда, возникающего вследствие спазма коронарных артерий после операций на артериях сердца (чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) является повышение эффективности лечения посредством внутрикоронарного введения двух лекарственных препаратов, верапамила и левосимендана.
Поставленная задача достигается тем, что в способе лечения острого инфаркта миокарда, включающем пункцию бедренной артерии под местной анестезией и медикаментозной седацией, селективную катетеризацию и коронарографию коронарной артерии, установку проводникового катетера в устье пораженной коронарной артерии, выполнение баллонной ангиопластики места стеноза или окклюзии коронарной артерии под контролем рентгеноскопии и коронарографии, имплантацией коронарного внутрисосудистого протез-стента под контролем рентгеноскопии и коронарографии и введение лекарственного средства с оценкой анатомии сосуда, уровня кровотока и отсутствия осложнений, новым является то, что выполняют селективную катетеризацию и коронарографию коронарных артерий и артериальных шунтов после чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования, при выявлении на ангиограммах спазма коронарных артерий или коронарного шунта, непосредственно в устье коронарной артерии или коронарного шунта вводят лекарственные средства: 1 мл раствора, в котором содержится 100 мкг верапамила со скоростью 0,1 мл в секунду, затем вводят 10 мл раствора 0,9% натрия хлорида в течение 1-2 секунд, затем вводят 5 мл раствора, содержащего 0,25 мг левосимендана со скоростью 1 мл в секунду, затем вводят 10 мл раствора 0,9% натрия хлорида в течение 1-2 секунд.
Острое ухудшение или прекращение кровотока по коронарным артериям приводит к острой ишемии миокарда и последующим развитием острого инфаркта миокарда. Причины, вызывающие нарушение кровотока по коронарным артерия могут быть различны: тромбоз коронарной артерии, прогрессирующий атеросклероз коронарных артерий с обтурацией (полным перекрытием) просвета артерий атеросклеротическими бляшками, отсутствие видимого кровотока по коронарным артериям - феномен «no-reflow», спазм коронарных артерий. Существует ряд методов лечения острого инфаркта миокарда, вызванного нарушением кровотока по коронарным артериям. Изменение реологических свойств крови для предотвращения тромбообразования (тромболизис). Механическое воздействие на коронарную артерию для расширения ее диаметра путем имплантации стента. Направление кровотока в обход места сужения или окклюзии артерии путем хирургического воздействия - аортокоронарное шунтирование. Воздействие на гладкомышечный слой коронарной артерии для увеличения ее диаметра путем применения лекарственных средств - спазмолитики. Улучшение работы самого сердца в целом путем лекарственного воздействия на функцию левого желудочка сердца.
2+
2+
+
+
Сосудистая стенка любой артерии организма человека состоит из следующих слоев: внутренний слой - интима (представлена эпителием); средний слой - мышечный (представлен гладкомышечной мускулатурой и эластичными волокнами); наружный - адвентиция (представлена рыхлой соединительной тканью). Наиболее эффективным способом борьбы со спазмом артерий и коронарных артерий в частности является фармакологическое воздействие именно на гладкомышечный слой сосудистой стенки. Сокращение и расслабление гладкомышечных клеток регулируется поступлением и удалением из клеток ионов Са. Регулирование поступления и удаления ионов Са через мембрану гладкомышечных клеток осуществляется посредством медленных кальциевых каналов и Na/K аденозинтрифосфатчувствительных каналов.
В предлагаемом способе лечения острого инфаркта миокарда после вмешательств на коронарных артериях в результате спазма, вводят интракоронарно комбинацию верапамила и левосимендана.
2+
Препарат верапамил, из группы блокаторов кальциевых каналов, расслабляет гладкие мышцы, в большей степени артериолы, чем вены, вызывая периферическую вазодилатацию (расслабление гладкомышечной составляющей стенки артерии). Механизм действия основан на его способности блокировать прохождение ионов Са внутрь клеток через кальциевые каналы. Данное действие наиболее выражено в отношении клеток миокарда и гладкомышечного слоя сосудов (описание препарата из Реестра лекарственных средств России. https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_278.htm).
Препарат левосимендан обладает положительным инотропным эффектом (увеличением силы сокращения сердца) и вазодилатирующим эффектом, его также называют инодилататором [1]. Очень важный механизм действия левосимендана состоит в его способности открывать АТФ-зависимые (аденозинтрифосфат) калиевые каналы в гладких мышцах сосудистой стенки. В результате происходит расширение вен и артерий, включая коронарные, что является основой снижения преднагрузки и постнагрузки, уменьшения давления в малом круге кровообращения, а также антиишемического действия [2,3-6,7-22]. Причина вазодилятирующего действия препарата может заключаться и в блокаде высвобождения эндотелина-1 [22].
In vitro (технология выполнения экспериментов, когда опыты проводятся «в пробирке» - вне живого организма) было показано, что левосимендан ослабляет индуцированный норэпинефрином или 5-гидрокситриптамином спазм сосудов в изолированных графтах внутренней грудной и лучевой артерий, одновременно оказывая антиагрегантное действие на тромбоциты [23].
Препарат характеризуется быстрым распределением и достаточно быстрой элиминацией. Период полураспада в организме составляет около 1 часа, клиренс (показатель скорости очищения биологических жидкостей или тканей организма от вещества в процессе его биотрансформации, перераспределения в организме, а также выведения из организма) у больных с сердечной недостаточностью - 2,6-3,8 мл/мин/кг. Связывание левосимендана с белками плазмы крови (преимущественно с альбумином) составляет около 97-98% [3, 16, 18].
Данные исследования RUSSLAN свидетельствуют, что внутривенная инфузия левосимендана в дозах 0,1-0,2 мкг/кг/мин в течение 6 часов достаточно хорошо переносится и эффективна в лечении больных с левожелудочковой недостаточностью, осложнившейся перенесенным инфарктом миокарда [24].
Ведущим механизмом воздействия левосимендана на миокард в раннем периоде инфаркта миокарда представляется увеличение чувствительности миофибрилл к кальцию.
Верапамил в количестве по 1 мл разведенного раствора со скоростью 0,1 мл в секунду, затем одномоментно вводят непосредственно в устья коронарных артерий или коронарных шунтов по 10 мл раствора 0,9% натрия хлорида в течение 1-2 секунд и раствор левосимендана в количестве по 5 мл вводят непосредственно в устья коронарных артерий или коронарных шунтов со скоростью 1 мл в секунду с содержанием 0,25 мг левосимендана и одномоментно вводят непосредственно в устья коронарных артерий или коронарных шунтов по 10 мл раствора 0,9% натрия хлорида в течение 1-2 секунд, действуя одновременно на различные структуры гладкомышечных клеток, приводят к более сильному и быстрому эффекту расслабления гладкомышечной мускулатуры артерий, увеличивая скорость кровотока по сосудам в течение 40-60 секунд.
Предлагаемый способ лечения острого инфаркта миокарда осуществляют следующим образом.
При выявлении пациента с признаками острого инфаркта миокарда после чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования осуществляют следующим образом, последнего экстренно доставляют в катетеризационную лабораторию (рентгеноперационную). Выполняют пункцию бедренной или лучевой артерии по методике Сельдингера (введение специального катетера в кровеносный сосуд путем его чрескожной пункции с диагностической или лечебной целью) под местной анестезией, селективную катетеризацию левой коронарной артерии и правой коронарной артерии, аортокоронарных шунтов. Затем выполняют коронарографию или шунтографию: в коронарные артерии и коронарные шунты вводят рентгенконтрастное вещество и одномоментно производят запись ангиограммы коронарных артерий и коронарных шунтов на специализированном цифровом ангиографическом оборудовании. По данным ангиографии оценивают уровень кровотока по системе TIMI (thrombolysis in myocardial infarction, тромболизис при инфаркте миокарда), и визуализацию спазма коронарных артерий. TIMI 0 - отсутствие кровотока по сосуду. TIM II - частичный кровоток ниже точки сужения или спазма сосуда. TIMI II - кровоток по сосуду с замедленным наполнением периферического русла сосуда. TIMI III - нормальный кровоток.
При выявлении кровотока на уровне TIMI III и отсутствия спазма коронарных артерий вмешательство заканчивают. При снижении кровотока до уровня TIMI I-II или его отсутствии (TIMI 0) и отсутствии явных механических препятствий кровотоку - феномен «no-reflow», а также при спазме коронарных артерий выполняют лечение. Непосредственно в устье коронарной артерии или коронарного шунта вводят раствор верапамила. Раствор верапамила готовят следующим образом: взять ампулу 2 мл, в растворе которой содержится 5 мг верапамила; 1 мл из ампулы разводится физиологическим раствором 0,9% натрия хлорида до 25 мл; вводят непосредственно в устье коронарной артерии или коронарного шунта 1 мл разведенного раствора верапамила, в котором содержится 100 мкг верапамила со скоростью 0,1 мл в секунду. Затем без временного промежутка сразу вводят непосредственно в устье коронарной артерии или коронарного шунта 10 мл раствора 0,9% натрия хлорида в течение 1 -2 секунд. После этого сразу же непосредственно в устье коронарной артерии или коронарного шунта вводят раствор левосимендана. Раствор левосимендана готовят следующим образом: взять 1 флакон сухого концентрата, содержащего 2,5 мг левосимендана; сухое вещество из флакона разводится физиологическим раствором 0,9% натрия хлорида до 50 мл; из полученного раствора левосимендана 5 мл (в 5 мл полученного раствора содержится 0,25 мг левосимендана) ввести непосредственно в устье коронарной артерии или коронарного шунта со скоростью 1 мл в секунду. Затем без временного промежутка сразу вводят непосредственно в устье коронарной артерии или коронарного шунта 10 мл раствора 0,9% натрия хлорида в течение 1-2 секунд. Затем через 30-60 секунд выполняют контрольную ангиографию для оценки уровня кровотока.
Предлагаемый способ лечения острого инфаркта миокарда подтверждается примерами.
Клинический пример 1
Больной Ш., 52 лет, поступил в клинику в плановом порядке.
Жалобы: на давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе на 100 метров, проходящие в покое или после приема нитроглицерина, одышку при умеренной физической нагрузке.
Анамнез заболевания: со слов больного клиника стенокардии беспокоит около 1 года. По данным коронарографии (фиг. 1-3): правый тип кровоснабжения миокарда; двойной стеноз (сужение просвета) средней трети передней нисходящей артерии 80%, стеноз передней нисходящей артерии на границе средней трети и дистальной (наиболее удаленная от центральной точки часть органа) части 50%; бифуркационный (когда от основной артерии отходит боковая ветвь) стеноз огибающей артерии за ветвью тупого края 60%, стеноз первой трети ветви тупого края 70%, протяженный дистальный стеноз огибающей артерии 70%; кальциноз правой коронарной артерии, стеноз средней трети правой коронарной артерии 60%, стеноз горизонтальной части правой коронарной артерии 60%, стеноз средней трети задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии 80%.
Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия III функционального класса. Сердечная недостаточность 2А, II ф.к. по NYHA (Нью-Йорская классификация). Гипертоническая болезнь III, риск 4.
Пациент консультирован сердечно-сосудистым хирургом, врачом по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению - определены показания для аортокоронарного шунтирования. Через 5 дней, в плановом порядке больной был взят в операционную. Под интубационным наркозом, в условиях искусственного кровообращения (нормотермия 34°С), антеградной кристаллоидной кардиоплегией, выполнено: аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и ветви тупого края; маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии. Динамика ST (сегмент электрокардиограммы) до искусственного кровообращения - колебания не более 0,7 мм. Восстановление сердечной деятельности на третьей минуте через фибрилляцию желудочков (однократно применена электроимпульсная терапия 15 Дж.). В последующем депрессии (снижение) ST по нижней стенке левого желудочка до 2,5 мм, гипотония (снижение артериального давления) до 60/30 мм.рт.ст. Подключен аппарат искусственного кровообращения. Начата инфузия дофамина 6,7 мкг/кг/мин., введены лидокаин 150 мг, панангин 20 мл. После повторного отхождения от искусственного кровообращения -синусовый ритм, сохраняются депрессии ST во II, III, AVF отведениях (запись электрокардиограммы из различных точек на грудной клетке пациента) до 2,0 мм (без эффекта от инфузии нитроглицерина 2 мг/час). Принято решение о проведении экстренной коронарошунтографии.
Коронарошунтография (фиг. 4-8): выраженный спазм всех ветвей левой коронарной артерии, стеноз огибающей артерии за ветвью тупого края 50%, окклюзия (полное перекрытие) ветви тупого края от проксимальной (наиболее близкая к центральной точки часть органа) части (отрицательная динамика), окклюзия передней нисходящей артерии от первой трети (отрицательная динамика), стеноз правой коронарной артерии в первой трети 60%, окклюзия правой коронарной артерии в горизонтальной части (отрицательная динамика); аортокоронарный шунт к ветви тупого края - функционирует, аортокоронарный шунт к правой коронарной артерии - функционирует (шунт вшит в ветвь острого края, ретроградного контрастирования задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и заднебоковой ветви правой коронарной артерии не определяется), маммарокоронарный шунт к передней нисходящей артерии - функционирует (передняя нисходящая артерия за местом вшития шунта резко сужена, в диаметре менее 1,0 мм). Рентгенкартина тотального спазма коронарных артерий. В устье правой коронарной артерии введен 1 мл раствора (100 мкг) верапамила со скоростью 0,1 мл в секунду (раствор приготовлен следующим образом: взята ампула верапамила 2 мл, в растворе которой содержится 5 мг верапамила; 1 мл из ампулы разведен физиологическим раствором 0,9% натрия хлорида до 25 мл). Затем без временного промежутка сразу введено непосредственно в устье правой коронарной артерии 10 мл раствора 0,9% натрия хлорида в течение 2 секунд. После этого сразу же непосредственно в устье правой коронарной артерии введено 5 мл (0,25 мг) раствора левосимендана со скоростью 1 мл в секунду (раствор левосимендана приготовлен следующим образом: взят 1 флакон сухого концентрата, содержащего 2,5 мг левосимендана; сухое вещество из флакона разведено физиологическим раствором 0,9% натрия хлорида до 50 мл). Затем без временного промежутка сразу введено непосредственно в устье правой коронарной артерии 10 мл раствора 0,9% натрия хлорида в течение 2 секунд. Эта процедура была выполнена в том же порядке для левой коронарной артерии и маммарокоронарного шунта. На контрольных ангиограммах через 60 секунд спазм коронарных артерий купирован: правая коронарная и левая коронарная артерии контрастируются до дистальных отделов, диаметр дистальных отделов правой коронарной артерии и передней нисходящей артерии сопоставим с диаметром артерий при коронарографии до аортокоронарного шунтирования (фиг. 9-15).
Пациент переведен в реанимацию. Через 1 час на эхокардиограмме: конечный диастолический объем левого желудочка 83 мл, ударный объем левого желудочка 50 мл, фракция выброса левого желудочка 60%, зоны гипокинезии не определяются. В течение последующих 10 часов остановлена инфузия кардиотонических препаратов и внутриартериальная баллонная контрпульсация. На 14-е сутки после аортокоронарного шунтирования пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 2
Пациент Б., 68 лет, поступил в клинику экстренно по скорой помощи.
Жалобы: на жгучие боли за грудиной, с иррадиацией в шею, сопровождаются чувством нехватки воздуха, возникают до 8-10 раз в сутки, без связи с нагрузкой, в ночные часы, со слабым эффектом от приема нитроглицерина.
Анамнез заболевания: страдает повышением артериального давления в течение 5 лет. Нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий в течение 5 лет. Перенес острый инфаркт миокарда менее 1 месяца назад, по поводу чего был госпитализирован в «Больницу скорой помощи», где была выполнена коронарография (фиг. 16-18): правый тип кровоснабжения миокарда; выраженный кальциноз коронарных артерий; рассыпной тип передней нисходящей артерии, протяженный стеноз передней нисходящей артерии от первой трети 80-90%; стеноз огибающей артерии в первой трети 80%, устьевой стеноз ветви тупого края 70%; стеноз правой коронарной артерии в средней трети 90%, стеноз горизонтальной части правой коронарной артерии 80%. После проведенной медикаментозной терапии больной был выписан в стабильном состоянии с рекомендацией консультации в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (Красноярск) на предмет аортокоронарного шунтирования. Через сутки пациент отмечает выраженные загрудинные боли при малейшей нагрузке и в покое, со слабым эффектом от приема нитроглицерина. Скорой помощью доставлен в реанимационное отделение Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (Красноярск).
Диагноз: ишемическая болезнь сердца; острый инфаркт миокарда; сердечная недостаточность 2А, III ф.к. по NYHA (Нью-Йорская классификация); гипертоническая болезнь III, риск 4; постоянная форма фибрилляции предсердий, тахиформа; желудочковая экстрасистолия; состояние после перенесенного гематогенного остиомиелита.
Индекс GRACE: 159 (госпитальная смертность >3%, смертность в течение 6 месяцев после выписки >8%).
Больной осмотрен кардиологом, сердечно-сосудистым хирургом, врачом по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, учитывая рассыпной тип передней нисходящей артерии, сопутствующую патологию, высокий риск операционных осложнений - рекомендовано стентирование коронарных артерий в экстренном порядке.
Чрескожное коронарное вмешательство. Под местной анестезией, доступом через правую лучевую артерию по методике Сельдингера катетеризированы левая и правая коронарные артерии. На ангиограммах: правый тип кровоснабжения миокарда. Выраженный кальциноз коронарных артерий. Рассыпной тип передней нисходящей артерии. Диаметр передней нисходящей артерии от средней трети не более 2,0 мм. Диаметр диагональной ветви 3,0 мм. Протяженный стеноз передней нисходящей артерии в средней трети за диагональной ветвью 80%. Стеноз диагональной ветви от устья 90%. Стеноз диагональной ветви в первой трети 75-80%. Диаметр диагональной ветви больше основного русла передней нисходящей артерии. Стеноз огибающей артерии в первой трети 80% (артерия малого диаметра). Стеноз устья ветви тупого края 70% (артерия малого диаметра). Стеноз правой коронарной артерии в средней трети 90%. Стеноз правой коронарной артерии в горизонтальной части 80%.
Проводниковым катетером 6 Fr (система измерения в рентгено-хирургии - 1 Fr=0,34 мм) EBU 3,5 селективно катетеризирована левая коронарная артерия. Выполнена ангиопластика баллонным катетером диаметром 2,0 мм стенозов передней нисходящей артерии и диагональной ветви. Имплантирован стент с лекарственным покрытием 3,0*33 мм в переднюю нисходящую артерию с переходом на диатональную ветвь, под защитой основного русла передней нисходящей артерии микропроводником. Постдилатация имплантированного стента балонным катетером высокого давления диаметром 3,25 мм (давление 14 атмосфер). Проходимость передней нисходящей артерии восстановлена. Выполнена ангиопластика передней нисходящей артерии за стентом через ячею стента балонным катетром диаметром 2,0 мм. Кровоток по ветвям левой коронарной артерии TIMI III.
Далее селективно катетеризирована проводниковым катетером 6 Fr JR 3,0 правая коронарная артерия. Выполнена ангиопластика балонным катетером диаметром 3,5 мм стенозов правой коронарной артерии. Имплантирован стент 4,5*24 мм в горизонтальную часть правой коронарной артерии. Имплантация стента 5,0*28 мм в среднюю треть правой коронарной артерии. На контрольной ангиографии феномен «no-reflow». В устье правой коронарной артерии введен 1 мл раствора (100 мкг) верапамила со скоростью 0,1 мл в секунду (раствор приготовлен следующим образом: взята ампула верапамила 2 мл, в растворе которой содержится 5 мг верапамила; 1 мл из ампулы разведен физиологическим раствором 0,9% натрия хлорида до 25 мл). Затем без временного промежутка сразу введено непосредственно в устье правой коронарной артерии 10 мл раствора 0,9% натрия хлорида в течение 2 секунд. После этого сразу же непосредственно в устье правой коронарной артерии введено 5 мл (0,25 мг) раствора левосимендана со скоростью 1 мл в секунду (раствор левосимендана приготовлен следующим образом: взят 1 флакон сухого концентрата, содержащего 2,5 мг левосимендана; сухое вещество из флакона разведено физиологическим раствором 0,9% натрия хлорида до 50 мл). Затем без временного промежутка сразу введено непосредственно в устье правой коронарной артерии 10 мл раствора 0,9% натрия хлорида в течение 2 секунд. Через 1 минуту кровоток по правой коронарной артерии восстановлен, TIMI III (фиг. 19-22). Вмешательство прекращено. Пациент переведен в реанимационное отделение.
Через 10 часов больной переведен в профильное отделение в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявлял. На 2-е сутки после чрескожного коронарного вмешательства пациент выписан из отделения.
Предлагаемый способ лечения острого инфаркта миокарда поясняется чертежами.
На фиг. 1 изображена исходная коронарография, прямая проекция левой коронарной артерии пациента 1.
На фиг. 2 изображена исходная коронарография, правая краниальная проекция левой коронарной артерии пациента 1.
На фиг. 3 изображена исходная коронарография, прямая краниальная проекция правой коронарной артерии пациента 1.
На фиг. 4 изображена коронарошунтография сразу после аорто-коронарного шунтирования, сосудистое русло левой коронарной артерии пациента 1.
На фиг. 5 изображена коронарошунтография сразу после аорто-коронарного шунтирования, сосудистое русло правой коронарной артерии пациента 1.
На фиг. 6 изображена коронарошунтография сразу после аорто-коронарного шунтирования, коронарный шунт к ветви тупого края пациента 1.
На фиг. 7 изображена коронарошунтография сразу после аорто-коронарного шунтирования, коронарный шунт к правой коронарной артерии пациента 1.
На фиг. 8 изображена коронарошунтография сразу после аорто-коронарного шунтирования, коронарный шунт к передней нисходящей артерии пациента 1.
На фиг. 9 изображена коронарошунтография до и после введения верапамила и левосимендана, маммарокоронарный шунт к передней нисходящей артерии до введения верапамила и левосимендана пациента 1.
На фиг. 10 изображена коронарошунтография до и после введения верапамила и левосимендана, маммарокоронарный шунт к передней нисходящей артерии после введения верапамила и левосимендана пациента 1.
На фиг. 11 изображена коронарошунтография до и после введения верапамила и левосимендана, правая коронарная артерия до введения верапамила и левосимендана пациента 1.
На фиг. 12 изображена коронарошунтография до и после введения верапамила и левосимендана, правая коронарная артерия после введения верапамила и левосимендана пациента 1.
На фиг. 13 изображена коронарошунтография до и после введения верапамила и левосимендана, аортокоронарный шунт к правой коронарной артерии до введения верапамила и левосимендана пациента 1.
На фиг. 14 изображена коронарошунтография до и после введения верапамила и левосимендана, аортокоронарный шунт к правой коронарной артерии после введения верапамила и левосимендана пациента 1.
На фиг. 15 изображена коронарошунтография до и после введения верапамила и левосимендана, аортокоронарный шунт к ветви тупого края после введения верапамила и левосимендана после введения верапамила и левосимендана пациента 1.
На фиг. 16 изображена исходная коронарография, прямая краниальная проекция левой коронарной артерии пациента 2.
На фиг. 17 изображена исходная коронарография, прямая каудальная проекция левой коронарной артерии пациента 2.
На фиг. 18 изображена исходная коронарография, прямая краниальная проекция правой коронарной артерии пациента 2.
На фиг. 19 изображено стентирование правой коронарной артерии, стент горизонтальной части правой коронарной артерии, отсутствие кровотока за стентом у пациента 2.
На фиг. 20 изображено стентирование правой коронарной артерии, ангиопластика в стенте правой коронарной артерии, отсутствие кровотока по дистальным отделам задней межжелудочковой ветви у пациента 2.
На фиг. 21 изображено стентирование правой коронарной артерии, имплантация второго стента правой коронарной артерии в средней трети, кровоток по правой коронарной артерии от средней трети TIMI 0 у пациента 2.
На фиг. 22 изображено стентирование правой коронарной артерии, кровоток по правой коронарной артерии после введения верапамила и левосимендана у пациента 2.
Технический результат заключается в том, что лечение комбинацией двух препаратов верапамила и левосимендана, обладающих выраженным фармакологическим действием на гладкую мускулатуру сосудистой стенки артерий при остром инфаркте миокарда, вызванном выраженным спазмом или феноменом «no-reflow» после чрескожного коронарного вмешательства или аортокроронарного шунтирования - вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудистой стенки коронарных артерий и восстановление кровотока по коронарным артериям.
Селективное внутрикоронарное введение верапамила и левосимендана пациентам с острым инфарктом миокарда, вызванном спазмом коронарных артерий или феноменом «no-reflow» после чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования было применено у 9 пациентов (4 после аортокоронарного шунтирования, 5 после чрескожного коронарного вмешательства).
У пациентов в группе после аортокоронарного шунтирования при лечении верапамилом и левосименданом не отмечено осложнений (инфаркт миокарда, тромбоз артерий, смерть) и наблюдалось полное восстановление кровотока по коронарным артериям и коронарным шунтам.
В группе после чрескожного коронарного вмешательства (стентирования) лечение верапамилом и левосименданом не зарегистрировано осложнений (инфаркт миокарда, тромбоз артерий, смерть) и наблюдалось полное восстановление кровотока по коронарным артериям.
Предлагаемый способ лечения острого инфаркта миокарда используется в «Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии» (г. Красноярск) с 2016 года.
Отчет об информационном поиске
1. Pollesello P., Рарр Z., Рарр J.G. Calcium sensitizers: what have we learned over the last 25 years? Int J Cardiol. 2016;203:543-8. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.10.240
2. Sundberg S., Lilleberg J., Nieminen M.S. et al. Hemodynam-icand neurohumoral effects of levosimendan, a new calcium sensitizer, at rest and during exercise in healthy men. Am J Cardiol 1995; 75: 1061-1066.
3. Lilleberg J., Sundberg S., Nieminen M.S. Dose-range study of a new calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular dys-function. J Cardiovasc Pharmacol 1995; 26 Suppl. 1: 63-69.
4. Nieminen M., Akkila J., Hasenfuss G. et al. Hemodynamic and neurohumoral effects of continuous infusion of levosimendan in patients with congestive heart failure. JACC 2000; 36: 1903-1912.
5. Slawsky M.T., Colucci W.S., Gottlieb S.S. et al. Acute hemo-dynamic and clinical effects of levosimendan in patients with severe heart failure. Curculation 2000; 102: 2222-2227.
6. Lilleberg J., Nieminen M.S., Akkila J. et al. Effects of a new calcium sensitizer, levosimendan, on haemodynamics, coronary blood flow and myocardial substrate utilization early after coronary artery bypass grafting. Eur Heart J1998; 19: 660-668.
7. Bowman P., Haikala H., Paul R.J. Levosimendan, a calcium sensitizer in cardiac muscle, induces relaxation in coronary smooth muscle through calcium desensitization. J Pharmacol Exp Ther 1999; 288: 316-325.
8. Kaheinen P., Haikala H. Levosimendan and milrinone increase diastolic coronary flow through opening of the ATP-sensitive potassium channels by different mechanism of action. JACC 1998; 31 (Suppl. C): 31C.
9. Kaheinen P., Pollesello P., Levijoki J., Haikala H. Levosi-mendan increases diastolic coronary flow in isolated guinea-pig heart by opening ATPsensitive potassium channels. Journal of Cardiovascular Pharmacology 2001; 37: 367-374.
10. Pataricza J., Hohn J., Petri A. etal. Comparison of the vaso-relaxing effect of cromakalim and the new inodilator, levosimendan, in human isolated portal vein. J Pharm Pharmacol 2000; 52: 213-217.
11. Ukkonen H., Saraste M., Akkila J. et al. Myocardial efficiency during levosimendan infusion in congestive heart failure. Clinical Pharma-cology and Therapeutics 2000; 68: 522-531.
12. Haikala H., Kaheinen P., Levijoki J., Linden I-B. The role of cAMP-and cGMP-dependent protein kinases in the cardiac actions of the new calcium sensitizer, levosimendan. Cardio vase Res 1997; 34: 536-546.
13. Pataricza J., Hohn J., Petri A. et al. Comparison of the vaso-relaxing effect of cromakalim and the new inodilator, levosimendan, in human isolated portal vein. J Pharm Pharmacol 1997; 52: 213-217.
14. Ukkonen H., Saraste M., Akkila J. et al. Myocardial efficiency during calcium sensitization with levosimendan: a noninvasive study with positron emission tomography and echocardiography in healthy volunteers. J Clin Pharmacol Ther 1997; 61: 596-607.
15. Yokoshiki H., Katsube Y, Sunagawa M., Sperelakis N. The novel calcium sensitizer levosimendan activates the ATPsensitive K+ channel in rat ventricular cells. J Pharmacol ExptTher 1997; 283: 375-383.
16. Nieminen M.S., Sandell E-R, Vuorinen J., Lehtonen L. A mul-ticenter dose-finding study on the effects of continuous infusion of levosi-mendan on cardiac output in patients with congestive heart failure. Internal report: Orion Pharma; 1998 October 26. Report №.: 300105.
17. Follath F., Cleland J.G., Just H., et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet 2002; 360: 196-202.
18. Kivikko M., Lehtonen L., Colucci W.S., on Behalf of Study Investigators. Sustained hemodynamic affects of intravenous levosi-mendan. Circulation 2003; 107: 81-86.
19. Yokoshiki H., KatsubeY, Sunagawa M. etal. Levosimendan, a novel Ca2+sensitizer, activates the glibenclamide-sensitive K+ channel in rat arterial myocytes. EurJ Pharmacol 1997; 333: 249-259.
20. Kaheinen P., Haikala H. Increases in diastolic coronary flow by levosimendan and pinacidil are differently mediated through opening of the ATP-sensitive potassium channels. JACC1998; 31 (Suppl. С): 154C.
21. Kaheinen P., Haikala H. Levosimendan and milrinone increase diastolic coronary flow through opening of the ATP-sensitive potassium channels by different mechanisms of action. JACC 1998; 31 (Suppl. C): 154c.
22. Gruhn N., Nielsen-Kudsk J.E., Theilgaard S. et al. Coronary vasorelaxant effect of levosimendan, a new i nod ilator with calcium-sensitizing properties. J Cardiovasc Pharmacol 1998; 31: 741-749.
23. Ambrus N., Szolnoky J., Pollesello P., Kun A.,  A., Papp J.G., Pataricza J. Prolonged antispasmodic effect in isolated radial artery graft and pronounced platelet inhibition induced by the inodilator drug, levosimendan. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2012;110(3):26974. https://doi.org/10.1111/j.1742-7843.2011.00801.x
24. Moiseyev V.S., Poder P., Andrejevs N. et al. Safety and efficacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction. A randomized, placebo-controlled, double-blind study (RUSSLAN). Eur Heart J 2002; 23:1422-1432.