СПОСОБ ДИСТРАКЦИОННОГО ТЕНОЛИЗА СУХОЖИЛИЙ ПРИ КОНТРАКТУРАХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ И СТОПЫ
METHOD OF DISTRACTION TENDOLYSIS IN FINGER AND TOE CONTRACTURES

Способ относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.
При спаянии сухожилий с окружающими мягкими тканями и между собой образуются теногенные контрактуры пальцев кисти. Известен способ тенолиза сухожилий при контрактурах посредством разрезов, высвобождения сухожилий из спаек с последующим швом кожи и длительной разработкой движений (Волкова A.M. Хирургия кисти. - Екатеринбург, 1991. - 304 с.). Однако при применении этого способа часто возникают рецидивы контрактур, сроки лечения длительны.
Известен также способ высвобождения сухожилий из спаек при лечении теногенных контрактур пальцев с помощью аппаратов внешней фиксации (Оганесян О.В., Шинкаренко И.Н., Абельцев В.Н. Восстановление формы и функции кисти с помощью аппаратов внешней фиксации. - М., 1984. - 95 с.). Однако при разработке движений в суставах аппаратами по традиционной методике активное сгибание дистальной и проксимальных фаланг существенно ограничено и осуществляется в основном в пределах бывшей до операции амплитуды движений (Голубев И.О., Львов С.Е. Тенолиз и теногенные сгибательные контрактуры пальцев кисти // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Екатеринбург, 1997. - С.55-59), что не является хорошим функциональным результатом, часто возникают рецидивы теногенных контрактур.
С целью уменьшения травматичности операции, улучшения косметических и функциональных результатов, профилактики рецидива контрактур предлагается способ тенолиза сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. Суть способа заключается в проведении поочередной дозированной дистракции сухожилий и мягких тканей на уровне суставов за фаланги пальцев. В период дистракции происходит высвобождение сухожилий из окружающих их спаек и за счет увеличения длины спаек - расширение диапазона движений сухожилий.
Способ осуществляется следующим образом.
На поврежденный палец кисти накладывается дистракционный аппарат и постепенно устраняется сгибательная или разгибательная установка сустава. После устранения порочной установки суставов дистракция продолжается постепенно по 1 мм в сутки на величину 12-14 мм для пястнофалангового сустава, 10-12 мм - на уровне проксимального межфалангового сустава, 5-7 мм - на уровне дистального межфалангового сустава. Последовательное проведение дистракции на уровне этих суставов ведет к растяжению спаек, окружающих сухожилия, а дифференцированная тракция проксимальной фаланги относительно пястной кости, средней фаланги относительно проксимальной фаланги, дистальной фаланги относительно средней фаланги ведет к растяжению спаек между обоими сухожилиями сгибателей, разгибателя, связок на уровне суставов. Общий срок дистракции составляет 3-4 недели. После дистракции мягких тканей палец стабилизируется в положении растяжения в течение 12-14 дней. Затем аппарат снимается и осуществляется разработка движений в суставах.
Пример 1. Больная И-на, 16 лет, получила резаную рану IV пальца во II зоне. Прооперирована через несколько часов после травмы: ПХО раны, первичный шов сухожилия глубокого сгибателя IV пальца. Несмотря на интенсивное послеоперационное консервативное лечение палец согнулся. В клинику обратилась через 7 месяцев после травмы с диагнозом: стойкая теногенная сгибательная контрактура межфаланговых суставов IV пальца левой кисти. Наложен дистракционный аппарат и проводилась постепенная и последовательная дистракция по описанной методике на уровне ДМС и ПМФС в течение 20 дней. Увеличенная рентгенограмма пальца в аппарате ВФ показала расширение суставной щели ПМФС на 10 мм, ДМФС - на 5 мм. Срок стабилизации в растянутом положении - 12 дней. После снятия аппарата больная занималась разработкой движений в суставах и шинированием пальца в положении, противоположном деформации. Осмотрена через 1 год после операции. Функция IV пальца восстановлена. Рецидива контрактуры нет.
Пример 2. Больной С-в, 17 лет, поступил в клинику с диагнозом: Застарелое повреждение сухожилий сгибателей V пальца кисти, теногенная контрактура пястнофалангового и межфаланговых суставов V пальца кисти, посттравматический дефект III, IV пальцев кисти. Из анамнеза: 4 месяца назад левая кисть попала в циркулярную пилу. В больнице по месту жительства произведена операция: первичная хирургическая обработка ран, формирование культей III, IV пальцев, шов сухожилия глубокого сгибателя V пальца. При поступлении в клинику: на кисти от дистальной ладонной складки до основания средней фаланги (II зона) имеется грубый рубец, спаянный с подлежащими тканями, движения V пальца резко ограничены. На V палец и кисть наложен дистракционный аппарат, с помощью которого производилась дифференцированная дистракция на уровне ПФС, ПМФС, ДМФС суставов. Общий срок дистракции составил 21 день, срок фиксации в аппарате - 13 дней. После снятия аппарата больной получал комплексное восстановительное лечение. Пассивные движения V пальца появились сразу после снятия аппарата. Активные движения пальца восстановились в течение 2 недель после снятия аппарата. Осмотрен через 1 год после операции. Функция V пальца восстановлена. Рецидива контрактуры нет.
Предлагаемый способ может быть использован и для разъединения спаек, связывающих сухожилия разных пальцев друг с другом. При этом осуществляется изолированная и постепенная дистракция разных пальцев в аппарате внешней фиксации для восстановления подвижности сухожилий и растяжения спаек, связывающих сухожилия относительно друг друга, например, при теногенных контрактурах соседних пальцев на одном из них дистракция на уровне глубокого сгибателя, а на другом - на уровне поверхностного сгибателя или наоборот.
В настоящее время данный способ использован в лечении 60 больных с тяжелыми дерматодесмотеногенными и дерматодесмотеноартрогеннными контрактурами пальцев кисти. Результаты лечения следующие. В 58,6% получены хорошие результаты, в 36,2% - удовлетворительные, в 5,2% - неудовлетворительные. Положительный эффект связан с уменьшением травматичности, исключением необходимости выполнения разрезов (при традиционном тенолизе, капсулотомии, кожной пластике), улучшением функциональных результатов и уменьшением количества рецидивов теногенных контрактур пальцев кисти и стопы.
Для сравнения были взяты две группы больных, которым применен традиционный способ лечения по методике, рекомендуемой Оганесяном О.В. с соавт. (Оганесян О.В., Шинкаренко И.Н., Абельцев В.Н. Восстановление формы и функции кисти с помощью аппаратов внешней фиксации. - М.: Медицина, 1984. - 95 с.), и предлагаемый способ лечения. В обеих группах контрактуры являлись следствием неэффективного лечения повреждений сухожилий сгибателей (шов сухожилий, тендопластика). Давность травмы у больных обеих групп была примерно одинаковой (в первой группе - 6,8 месяца, во второй - 7,2 месяца). У больных изучены отдаленные результаты.
В первую группу вошли 12 больных с теногенными контрактурами суставов пальцев кисти, причем у двух больных были повреждения нескольких пальцев. Всего было 14 повреждений пальцев, из них в 10 случаях имели место повреждения обоих межфаланговых (дистального и проксимального) суставов и в 4 - повреждения пястнофаланговых и межфаланговых суставов. Больным накладывались аппараты, в которых осуществлялось дозированное расширение суставной щели на 3-4 мм с последующим постепенным сгибанием, разгибанием и разработкой движений в аппарате по методике Оганесяна О.В. с соавт. Продолжительность разгрузки суставов в аппаратах составляла при контрактурах 7-9 недель.
Во вторую группу вошло 60 больных с теногенными контрактурами суставов пальцев кисти. У 9 больных имели место повреждения нескольких пальцев. Всего было 72 случая повреждения пальцев, из них в 58 наблюдались повреждения обоих межфаланговых суставов, в 14 - повреждения пястнофаланговых и межфаланговых суставов.
Больным накладывали аппараты внешней фиксации и проводили дозированное растяжение мягких тканей сустава на индивидуально подобранную величину по формуле 2πR d/ 360 в мм, описанной в патенте №2138218. Величина дистракции при поражении межфаланговых суставов составляла 8-10 мм, при поражениях пястнофалановых и межфаланговых суставов - 12-16 мм. После расширения суставной щели на соответствующую величину проводили стабилизацию сустава в течение 14-18 дней. Сроки лечения больных в аппаратах составляли 5-6 недель.
После снятия аппаратов больные обеих групп занимались разработкой активных и пассивных движений в пораженных суставах.
Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 1 до 3 лет по способу, предложенному Коршуновым В.Ф. (Коршунов В.Ф. Лечение повреждений и последствий повреждений кисти методом дистракции: Автореф. дис. на соискание докт. мед. наук. - М., 1983. - 32 с.).
Хорошим результатом считалось полное или почти полное восстановление функции пальца, отсутствие болей и деформаций, снижение объема движений не более 25% (ограничение разгибания пальца не более 30 градусов, сочетанное сгибание пальца не менее 180 градусов), полное или почти полное сохранение функции схвата (дефицит сгибания не более 2,5 см), профессиональной трудоспособности больного.
При наличии сгибательной контрактуры пальца, уменьшении объема движений на 25-50% (амплитуда движений в пораженном суставе в пределах 30-60 градусов, уменьшение сочетанного сгибания пальца от 180 до 150 градусов) дефицит сгибания 2,5-5 см, сохранение работы по специальности, но с ограничением функции.
Неудовлетворительный результат отмечался в случаях более значительного снижения функции пальца, заключался в возникновении анкилоза, тугоподвижности с амплитудой в пораженном суставе 30 градусов и менее, наличии боли при физической нагрузке, утрате основных видов схвата и профессиональной трудоспособности.
Таблица 1
Отдаленные результаты лечения контрактур суставов пальцев
Группы больных
Контрактуры
Всего
Хорошие
Удовлетворительные
Неудовлетворительные
1 группа
МФС
2
3
5
10
ПФС
-
1
3
4
2 группа
МФС
34
21
3
58
ПФС
7
5
2
14
Итого
43
30
13
86
Примечание: МФС - дистальный и проксимальный межфаланговые суставы пальца; ПФС - пястнофаланговый и межфаланговые суставы пальца.
Как видно из таблицы 1, положительные результаты лечения (хорошие и удовлетворительные) в 1 группе были отмечены в 6 случаях из 14 (42,9%), во второй группе - в 67 наблюдениях из 72 (93,0%). Причиной неудовлетворительных результатов во всех случаях был рецидив контрактуры пальцев кисти.
После снятия аппаратов 4 больным 1 группы потребовалось выполнение тенолиза сухожилий сгибателей и в 2 случаях - восстановление блоковидных связок.
У больных второй группы в связи с полным восстановлением функции пальца мобилизирующие операции не выполнялись. Отмечено также самопроизвольное исчезновение "паруса", возникающего из-за вывихивания сухожилия из синовиального канала.
Таблица 2
Средние сроки нетрудоспособности больных в зависимости от способа лечения (в днях)
Группы больных
Контрактуры
МФС
ПФС
1 группа
58+7
74+8
2 группа
39+4
48+6
Как видно из таблицы 2, средние сроки нетрудоспособности больных во второй группе были достоверно в 1,5 раза меньше, чем в первой группе.