СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭТАПНОСТИ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С РЕЗИСТЕНТНОЙ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ СОЧЕТАННОМ ПОРАЖЕНИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ И СОННЫХ АРТЕРИЙ
METHOD FOR STAGING OPERATIONS IN PATIENTS WITH RESISTANT SYMPTOMATIC ARTERIAL HYPERTENSION ACCOMPANYING ADRENAL AND CAROTID ARTERIAL INVOLVEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с резистентной симптоматической артериальной гипертензией, обусловленной сочетанием стеноза сонных артерий и опухоли надпочечника.
В настоящее время количество больных с резистентными симптоматическими артериальными гипертензиями (АГ) возрастает. Общепризнанным методом лечения таких больных в настоящее время является хирургический (Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Pressure in Adults, American College of Cardiology, 2017). При этом, устранение причины гипертензии приводит к нормализации артериального давления (АД). (Catena С., Colussi G., Nadalini Е. Cardiovascular outcomes in patients with primary aldosteronism after treatment// Arch. Intern. Med.-2008-Vol. 168-p. 80-85; Sechi L., Colussi G., Di Fabio A. et al Cardiovascular and renal damage in primary aldosteronism: outcomes after treatment//Am. J. Hyprtens.-2010; 23:1253-1260; Бельцевич Д.Г. Особенности обследования и ведения больных с феохромо-цитомой // Медицинский эндокринологический журнал - 2010; 6(30)).
Общеизвестно, что стеноз сонных артерий 70% и более является гемо-динамически значимым и служит показанием к хирургическому лечению (Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией, 2012). При гормонально-активных опухолях надпочечников у больных с АГ и уровнем гормонов не менее 1,5-кратно превышающих пределы референсных значений, также показано оперативное лечение для снижения АД (Эндокринология: национальное руководство (под ред. И.И. Дедова),2017).
Однако, в ситуации когда у одного больного имеется несколько причин, приводящих к развитию симптоматической артериальной гипертензии всегда необходимо определить этапность выполнения операции. При этом, наиболее сложная ситуация развивается, когда имеется сочетания стеноза сонных артерий и опухоли надпочечника у одного больного.
В настоящее время определение этапности операций в такой ситуации хирург проводит эмпирически. Данный способ взят нами за прототип.
Недостатком прототипа является то, что если первым этапом выполнять операцию адреналэктомии, то повышение артериального давления во время манипуляций на надпочечнике может привести к дестабилизации атероскле-ротической бляшки и развитию острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). При этом, снижение артериального давления после удаления надпочечника может привести к недостаточности кровоснабжения мозга из-за стеноза сонной артерии и, также, развитию ОНМК. Если же первым этапом выполнять операцию каротидной эндартерэктомии при имеющейся опухоли надпочечника, то во время операции может развиться гормональный гипертонический криз, что приведет к инфаркту миокарда или инсульту.
Для устранения недостатков прототипа нами разработан предлагаемый способ.
Сущность изобретения заключается в том, что больного обследуют и ставят показания к операциям адреналэктомии и каротидной эндартерэктомии. Далее определяют этапность выполнения операций посредством медикаментозной пробы, направленной на снижение артериального давления. После этого невролог выполняет осмотр, и по его результатам определяют последовательность операций.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту измеряют артериальное давление. Затем пациенту в положении лежа инфузоматом вводят инфузионный раствор 0,01% изосорбида динитрата (изокет) 50-100 мл. Затем измеряют артериальное давление, которое должно быть снижено не менее чем на 40 мм рт.ст. Далее пациента осматривает невролог. При отсутствии симптомов неврологического дефицита принимают решение о выполнении первым этапом операции адреналэктомии, а вторым этапом выполняют операцию каротидной эндартерэктомии. При появлении симптомов неврологического дефицита после введения 50-100 мл 0,01% изосорбида динитрата принимают решение о выполнении первым этапом каротидной эндартерэктомии, а вторым этапом выполняют адреналэктомию.
Способ разработан на основании анализа результатов лечения 34 пациентов с симптоматической артериальной гипертензией при сочетании опухоли надпочечника и стеноза сонных артерий.
Пример. Больной К., 66 лет поступил в эндокринное хирургическое отделение с диагнозом Симптоматическая гипертензия. УЗДГ: стеноз внутренней сонной артерии справа 80%. КТ брюшной полости и забрюшинного пространства - надпочечник справа 4×5 см, в теле - округлое образование 20×31 мм, изоденсное ткани надпочечника. Гормоны: альдостерон 626 пг\мл, ренин 1,25. Цифры артериального давления (АД) на фоне лечения в течение 6 месяцев стабильны на цифрах 190/100 мм рт.ст. Больному выставлен диагноз: Стеноз внутренней сонной артерии справа. Гормонально активная опухоль (альдостерома) правого надпочечника. Больному проведена проба - ин-фузоматом капельно введено в положение лежа 70 мл 0,01% инфузионного раствора изосорбида динитрата (изокет). Исходное АД составило 190/100 мм рт.ст. После введения препарата АД снизилось до 140/90 мм рт.ст. Осмотрен неврологом - появился неврологический дефицит, который заключался в следующем: появление онемения в левых конечностях, снижение мышечной силы в левой руке и ноге до 4 баллов, появление патологического рефлекса Бабинского слева, усиление карпального рефлекса слева. Принято решение первым этапом выполнить каротидную эндартерэктомию справа. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде цифры АД составили 170-180/90-100 мм рт.ст. Через 2 недели больному выполнена адреналэктомия справа. Послеоперационный период протекал также без осложнений. В послеоперационном периоде после второй операции цифры АД составили 140/80 мм рт.ст. Таким образом, у пациента достигнуты целевые значения АД.
Разработанный способ определения этапности операций применен нами у 19 больных. У всех пациентов удалось добиться целевых значений артериального давления в послеоперационном периоде. Осложнений не было отмечено ни у кого из этих пациентов.
Таким образом, предлагаемый способ определения этапности операций у пациента с симптоматической артериальной гипертензией при сочетании опухоли надпочечника и стеноза сонных артерий позволяет быстро, просто, точно и объективно выбрать последовательность выполнения операции каротидной эндартерэктомии или адреналэктомии. Применение данного способа позволяет сократить до минимума количество таких осложнений, как ОНМК и инфаркт миокарда, и, как следствие, сократить затраты на лечение таких больных в послеоперационном периоде.