Современные тенденции стандартизации лечебной тактики деструктивного панкреатита

С накоплением опыта у нас значительно выросло количество операций, выполненных на бьющемся сердце, что, в свою очередь, позволило добиться улучшения показателей послеоперационной летальности и значительно уменьшить количество наиболее тяжелых осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Angelini G.D., Taylor F.C., Reeves B.C. et al. // Lancet. - 2002. - V. 359. - Р. 1194-1199.

2. Boyd W.D., Desai N., Del Rizzo D. et al. // Ann/ Thorac.Surg. —1999 —V. 68. — P. 1490-1493

3. Naylor A.R., Mehta Z., Rothwell P.M., Bell P.R.F. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2002. - V. 23. - Р. 283-294

4. Sharony R., Bizekis C.S., Kanchuger M. et al. // Circulation. - 2003. - V. 108 (Suppl. II). - Р. N-15-N-20.

5. Taggart D.P., Westaby S. // Curr. Opin. Cardiol. - 2001. - V. 16. - Р. 271-276.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СТАНДАРТИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

О.Э. Карпов, Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин, А.Л. Левчук

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Лечение больных острым панкреатитом представляет собой сложную проблему здравоохранения, решение которой предполагает существенное снижение летальности и частоты тяжелых, в первую очередь, инфекционно-септических осложнений этого заболевания. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние десятилетия в лечении острых панкреатитов, летальность все еще составляет 1525%. Чтобы изменить эту ситуацию, необходимо создание конкретных стандартов и протоколов лечения больных острым панкреатитом, которые учитывали бы специфику и возможности лечебного учреждения и устанавливали объем обследования больного, правила постановки диагноза, содержание интенсивной терапии и показания к оперативному вмешательству с определением объема операции и прогноза заболевания.

Для разработки оптимального алгоритма комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях развития, позволяющего снизить летальность и частоту гнойно-септических осложнений была предпринята попытка создания такого протокола в условиях Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Он включает в себя алгоритм действий врача при поступлении больного (в приемном отделении), определяет место лечения пациента, основные элементы консервативной терапии, показания к оперативному лечению.

Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух выявленных признаков: типичная клиническая картина, результаты УЗИ и лабораторных исследований, лапароскопические признаки острого панкреатита, высокая активность амилазы ферментативного экссудата, полученного при лапароцентезе. Затем на основании полученных данных оценивается тяжесть и прогноз заболевания, степень эндогенной интоксикации.

Основным видом лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания (от 3 до 5 суток) мы считаем интенсивную консервативную терапию, включающую экстракорпоральные методы детоксикации: серийный лечебный плазма-ферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с плазмо-заменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объем эксфузии плазмы - не менее

1 л), низкопоточную ультрадиафильтрацию при сохраняющейся олигурии менее 500 мл/сутки, гиперкалиемии более 6,5 мэкв/л, скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин, увеличении уровня креатинина. Процесс детоксикации при остром панкреатите может также достигаться путем эвакуации перитонеального и, особенно, ретроперитонеального экссудата, а также проточно-промывным дренированием брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами.

Экстренную лапароскопию выполняют пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости и при необходимости дифференцирования диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости. В задачи лапароскопической операции входит подтверждение диагноза острого панкреатита и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего - острой хирургической патологии: мезентериального тромбоза и др.

К признакам острого панкреатита относятся:

— отек корня брыжейки поперечной ободочной кишки;

— выпот с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);

— наличие стеатонекрозов.

Признаки тяжелого панкреатита включают:

— геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишневый, коричневый);

— распространенные очаги стеатонекрозов;

— обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы.

Верификация серозного («стекловидного») отека в первые часы заболевания, особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента, не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии (в ранние сроки) его признаки могут не выявляться, а заболевание в дальнейшем может прогрессировать. В лечебные задачи лапароскопии входят: удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости; лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрю-шинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения). При наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л холецистостомия показана не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом в дополнение к перечисленным мероприятиям показана холецистэктомия с дренированием холедоха.

Противопоказанием для проведения лапароскопического исследования является нестабильная гемодинамика (эндотоксиновый шок), ранее перенесенные множественные операции на брюшной полости (выраженный рубцовый процесс передней брюшной стенки и гигантские вентральные грыжи). Лапаротомия на данной стадии показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

Согласно Протоколу, проведено лечение 67 пациентов по поводу острого панкреатита на ранних стадиях заболевания. Мужчин было 50 (75,8%), женщин - 17 (24,2%), средний возраст пациентов составлял 53,06±12,9 года. Острый отечный панкреатит диагностирован у 22 пациентов (32,8%), деструктивные формы острого панкреатита - у 45 (67,2%). В работе использовали классификацию острого панкре-

атита, принятую на Международной согласительной конференции с дополнениями Международного конгресса хирургов 2002 г. Степень тяжести острого панкреатита оценивалась по системе Ranson (1972), APACHE II (1978), способ прогноза ранней летальности - по системе SAPS (2001).

Несмотря на то, что чувствительность и специфичность общереаниматологических шкал вполне приемлема, однако их оценочное заключение не может выступать в качестве монофункции прогнозирования тяжести состояния больных острым панкреатитом, так как эти шкалы адаптированы к оценке тяжести состояния пациентов с любой патологией (а не изолированно больных острым панкреатитом). Тем не менее, шкалы могут использоваться в первую неделю течения панкреонекроза для оценки выраженности полиорганной недостаточности и шока - как основных причин летальных исходов. В зарубежных клиниках шкала Ranson широко используется для диагностики тяжелого острого панкреатита. Многофакторность и сложность структуры этой шкалы позволяет считать ее чувствительной, специфичной и прогностически значимой.

Основной проблемой всех шкал является слабая адаптированность к условиям отечественного здравоохранения. Использование этих систем возможно только в хорошо оснащенных клиниках. Поэтому появилась необходимость в создании современной шкалы прогнозирования тяжести и летальности острого панкреатита с учетом возможностей лечебных учреждений.

Обобщая клинический и ретроспективный материал, мы пришли к выводу, что одним из основных критериев, характеризующих различные формы острого панкреатита на ранних стадиях его развития, является степень и масштаб первоначального поражения ткани поджелудочной железы. Именно это определяет закономерность развития патологического процесса, позволяет прогнозировать исход, предугадать характер и сроки развития осложнений, применить стандартизированные лечебные программы с момента верификации диагноза.

Всех больных с ранними формами острого панкреатита мы разделили на четыре группы: I группу составили 17 больных с абортивным панкреатитом (25,4%); II группу - 31 больной с мелкоочаговым панкреонекрозом (46,2%); III группу - 15 больных с крупноочаговым панкреонекрозом (22,4%); IV группу — 4 пациента с тотально-субтотальным панкреонекрозом (6%).

Типичная клиническая картина острого панкреатита наблюдалась у 35 больных (52%), в то время как у остальных в клинической картине встречались изолированно те или иные симптомы заболевания. Легкая форма ферментативной интоксикации выявлена у 24 пациентов (35,8%), средняя степень тяжести - у 34 (50,8%), тяжелая - у 9 (13,4%). При появлении признаков синдрома системной воспалительной реакции дополнительно определяли прокальцитониновый тест, концентрацию амилазы по дренажам, проводили посевы отделяемого по дренажам и материала, полученного при пункции жидкостных образований перипанкреатической зоны, с определением антибиотикочувствительности при бактериальном росте. Выраженные гиперамилаземия и гиперамилазурия коррелировали с тяжестью состояния пациентов при поступлении и уровнем лейкоцитов крови. Лишь два пациента, ферментативная интоксикация которых расценивалась как среднетяжелая, имели нормальную концентрацию амилазы крови и уровень лейкоцитов крови, не превышающий верхнюю границу нормы. В ходе анализа лабораторных данных у 60% больных выявлено повышение уровня амилазы крови в среднем до 343,6±308,7 ед./л. При этом повышение уровня лейкоцитов и изменение лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф - Калифа (1991) отмечено у половины больных, уровень гематокри-та у всех пациентов не превышал верхней границы нормы.

По данным ультразвукового исследования диагноз острого панкреатита подтвержден в 45 из 67 случаев. Чувствительность метода в выявлении острого панкреатита составляла 67%.

Компьютерная томография была выполнена 63 пациентам. Показанием к ее проведению явилось следующее:

— неоднозначная трактовка данных клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования, выполненных на предыдущих этапах;

— необходимость определения характера поражения поджелудочной железы и распространенности процесса в забрюшинном пространстве;

— определение наиболее рационального объема операции, оперативного доступа и/или доступа для осуществления малоинвазивных лечебных манипуляций;

— уточнение характера осложнений при деструктивных формах острого панкреатита (арозивное кровотечение, тромбоз системы воротной вены и тд.).

Чувствительность КТ в выявлении острого панкреатита составила в наших наблюдениях 96,8%. МРТ на магнитно-резонансном томографе выполнена двум пациентам в связи с затруднениями при трактовке результатов компьютерной томографии.

У 20 больных в комплексе лечебных мероприятий были применены экстракорпоральные методы детоксикации. Двум пациентам проводилась гемофильтрация, 17 - плазмаферез, у одной больной сочетались перитонеальный диализ и плазма-ферез. Показанием к применению экстракорпоральных методов детоксикации являлась средняя и тяжелая степень интоксикации с тенденцией к олигурии, увеличением концентрации креатинина крови и превышением уровня калия в крови более 6,5 ммоль/л. На фоне проводимой терапии снижалась выраженность синдрома интоксикации по данным клинической картины и лабораторных методов исследования. У 36 пациентов проводимая комплексная терапия привела к выздоровлению без хирургических методов лечения, 31 больной оперирован.

У 10 пациентов выполнено дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем: у 9 - лапароскопия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, у одного - холедохолитотомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Керу. У 10 пациентов (из них у четырех - после выполнения малоинвазивных лечебных операций), несмотря на проводимую терапию, развились признаки септической секвестрации, потребовавшие выполнения лапаротомии, некрсеквестрпанкреатэктомии, дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства. Одному больному с резидуальным холедохолитиазом, острым реактивным панкреатитом, развившимся после папиллосфинктеротомии, выполнена открытая операция - холедохолитотомия и дренирование холедоха по Керу. Повторные оперативные вмешательства проведены 16 пациентам, из них шести - коррекция дренажей, шести больным - повторные некрсеквестрэктомии, четырем - лапаротомия, санация брюшной полости, некрсеквестрэктомия после малоинвазивных оперативных вмешательств.

В послеоперационном периоде у 14 больных проводили проточно-аспирационное дренирование, а также весь комплекс лечебных мероприятий, согласно Протоколу. Объем лечебных мероприятий определялся индивидуально, исходя из тяжести течения основного заболевания. Ранняя ультрасонографическая диагностика мелкоочагового панк-реонекроза, когда сам некроз еще не визуализировался, была возможной у девяти пациентов по косвенным УЗ-признакам (экссудативное поражение забрюшинной клетчатки, сальниковой сумки, левой плевральной полости, гидроперитонеум, парапанкреатический инфильтрат). Ведущая роль в дифференцировании стерильного и инфицированного пан-креонекроза у 39 больных принадлежала пункции под контролем УЗИ, бактериологическому исследованию экссудата и определению прокальцитонинового теста в динамике.

Консервативная комплексная терапия без применения хирургических технологий привела к излечению 17,6% больных с панкреонекрозом, из них у 89,2% была мелкоочаговая стерильная форма. При обнаружении панкреатогенного деструктивного перитонита методом хирургического лечения у 38 пациентов была выбрана лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, которое в сочетании с комплексной антипанкреатической терапией привела к абортивному течению ферментативного перитонита в 98,2% случаев, купированию мелкоочагового панкреонекроза у 69,3 % больных. Однако у 30,7% пациентов после лапароскопии мы наблюдали трансформацию стерильного панкреонекроза в инфицированный. Особыми показаниями к ультразвуковому дренированию очагов стерильного панкреонекроза у 17 больных явился не сам факт наличия экссудативных осложнений в забрюшинной клетчатке, сальниковой сумке или брюшной полости, а их рефрактерность к консервативному лечению. В 13% диагностическое дренирование способствовало трансформации стерильного панкреонекроза и формированию панкреатогенных экссудативных осложнений различной локализации, в 45,8% с помощью методов ультразвукового дренирования достигнуты положительные результаты лечения.

Хирургическое лечение пяти тяжелобольных с панкреонекрозом было выполнено в два этапа. Предварительное использование лапароскопической санации брюшной полости в сочетании с последующим дренированием гнойных очагов под контролем УЗИ на первом этапе позволило у четырех больных из этой группы достичь стабилизации общего состояния и снижения эндотоксикоза, провести дообследование и подготовку пациентов к последующему - второму этапу лечения: выполнению лапаротомии, панкреатонекрсеквестрэктомии, санации и дренированию брюшной полости и парапанкреатической клетчатки, которая осуществлялась на третьей неделе течения патологического процесса.

У четырех пациентов с деструктивными формами острого панкреатита, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, наступила смерть, причиной которой явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне гнойно-септических осложнений. Таким образом, летальность в исследуемой группе составила 6%. Удовлетворительные результаты достигнуты у 63 больных (94%) с острым панкреатитом.

Наши наблюдения позволяют сделать следующие выводы.

1. Полноценное применение компонентов консервативного лечебного комплекса в течение первых 12 часов от начала заболевания значительно снижает вероятность инфицирования стерильного панкреонекроза и возникновения гнойных осложнений.

2. Контроль эффективности проводимой многоцелевой терапии осуществляется выработкой адекватной стандартизации с ежедневной общей оценкой клинической картины, динамики изменения лабораторных показателей шкалы APACHE II и Ranson в сочетании с анализом данных инструментальных методов исследований (УЗИ, КТ и МРТ).

3. На ранней стадии тяжелого панкреатита традиционные оперативные вмешательства сопровождаются высоким уровнем ранней летальности и высокой частотой гнойных осложнений. Поэтому хирургическое лечение больных с распространенным панкреонекрозом целесообразно разделить на два этапа. Предварительное использование в качестве первого этапа лапароскопической санации, ультразвукового дренирования или их сочетания позволяет добиться купирования осложнений панкреонекроза, стабилизации состояния пациентов, снижения панкреатогенной ферментативной интоксикации и перевести лапаротомию из экстренной в отсроченную, уменьшив тем самым ее объем и снизив риск ее выполнения.