Способ прогнозирования развития острого панкреатита после эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING ACUTE PANCREATITIS FOLLOWING ENDOSCOPIC INTERVENTIONS ON A LARGE PAPILLA OF THE DUODENUM

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и предназначено для прогнозирования риска развития острого постманипуляционного панкреатита после эндоскопических вмешательств. Острый постманипуляционный панкреатит (ОПП) является одним из самых тяжелых осложнений транспапиллярных вмешательств с частотой 16,5% и летальностью 3%. В основе патогенеза ОПП лежит отек устья Вирсунгова протока, протоковая гипертензия и воспалительный процесс. Прогнозирование ОПП после ЭРХПГ позволяет активно проводить профилактические мероприятия. Известно, что ОПП развивается у пациентов, имеющих факторы риска его развития - [1], [2], [3]. Определение этих факторов лежит в основе известных способов профилактики ОПП.
Известен способ прогнозирования и профилактики ОПП, основанный на определении вероятности его возникновения путем оценки интраоперационных особенностей [4]. Недостатком способа является не принятие во внимание факторов риска, связанных с гендерно-возрастными характеристиками пациента, а так же отсутствием объективных показаний к выполнению того или иного способа профилактики ОПП. Способ не позволяет четко определить показания к проведению профилактического стентирования главного панкреатического протока (ГПП).
Известен способ прогнозирования и профилактики ОПП, основанный на оценке уровня амилазы крови пациента перед проведением ЭРХПГ. При увеличении амилазы выше уровня 50 ЕД/л рекомендовано проводить надсекающую папиллотомию в качестве основного способа профилактики ОПП. [5]. Недостатком является отсутствие четких критериев оценки риска ОПП, субъективный подход к выбору профилактических мероприятий. Известно, что неканюляционная папиллосфинктеротомия (ПСТ) несет в себе риск развития острого панкреатита и не может выполняться в качестве профилактического мероприятия.
Известен способ прогнозирования ОПП, основанный на выделении факторов риска осложнения, расчете показателей риска путем присвоения определенного количества баллов тому или иному фактору, связанному с пациентом: пол; возраст; наличие желтухи; холедохолитиаз; стеноз большего дуоденального сосочка; опухоль; вирсунголитиаз; уровень амилазы крови. [6]. Недостатком способа является оценка только факторов, связанных непосредственно с пациентом. При этом не проводят оценку влияния факторов риска, связанных с операцией. Способ является сложно применимым на практике, так как подразумевает расчет риска ОПП при помощи формул. Данный способ взят нами за прототип.
Цель изобретения - создание способа прогнозирования развития острого постманипуляционного панкреатита, связанного с проведением транспапиллярных вмешательств. Эта цель достигается тем, что проводят балльную оценку факторов риска, присваивая 1 балл при наличии у пациента женского пола; выполнении литоэкстракции конкремента холедоха; 2 балла при возрасте больного от 20 до 40 лет включительно, нерасширенном холедохе, выполнении неканюляционная папиллосфинктеротомии; 3 балла при наличии острого панкреатита в анамнезе; выполнении более трех раз канюляции главного панкреатического протока; проводят подсчет суммы баллов; если сумма баллов равна 5 и менее, то риск развития острого постманипуляционного панкреатита считают низким; если сумма баллов равна 6 и более, то высоким.
Существующие факторы риска острого панкреатита принято делить на две условные группы: связанные с пациентом и связанные с оперативным вмешательством и интраоперационной ситуацией [7, 8].
Нами проведен анализ данных лечения 211 пациентов, перенесших эндоскопическое вмешательство на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. При этом острый панкреатит развился у 19 пациентов. Изучены данные пациентов с развившимся острым панкреатитом, в результате выделены следующие факторы риска: женский пол, возраст 20-40 лет включительно, острый панкреатит в анамнезе, нерасширенный желчный проток, многократная более трех раз канюляция главного панкреатического протока, выполнение неканюляционная папиллосфинктеротомии, выполнение литоэкстракции конкремента холедоха. Проанализирована встречаемость того или иного фактора риска ОПП в группе пациентов с развившимся осложнением (n-19) и в группе пациентов, у которых осложнение не развивалось (n-192).
Проведена оценка частоты встречаемости каждого фактора риска развития осложнения среди двух групп. Факторы, встречающиеся реже в группе пациентов, неподверженных развитию осложнения были наиболее специфичными, факторы, встречающиеся чаще в группе пациентов без острого панкреатита, менее специфичными. Наиболее специфичным факторам было присвоено 3 балла - многократная канюляция ГПП, острый панкреатит в анамнезе; менее специфичным факторам риска 2 балла - выполнение неканюляционной ПСТ, наличие нерасширенного холедоха, возраст пациента от 20 до 40 лет включительно; наименее специфичным факторам риска 1 балл - женский пол, выполнение литоэкстракции конкремента холедоха.
В результате изучения частоты развития ОПП у пациентов с различным набором факторов риска, было определено количество баллов, соответствующее высокому и низкому риску развития осложнения. Если сумма баллов была 6 и более, то риск развития осложнения считали высоким;, если же сумма баллов не превышала 5, то низким.
Способ реализуется следующим образом. У пациентов, которым выполняли эндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки осуществляют выявление факторов риска развития ОПП, как связанных с изначальным статусом пациента, так и с интраоперационной ситуацией. Проводят балльную оценку факторов риска, присваивая 1 балл при наличии у пациента женского пола; выполнении литоэкстракции конкремента холедоха; 2 балла при возрасте больного от 20 до 40 лет включительно, нерасширенном холедохе, выполнении неканюляционной папиллосфинктеротомии; 3 балла при наличии острого панкреатита в анамнезе; выполнении более трех раз канюляции главного панкреатического протока. Проводят подсчет суммы баллов. Если сумма баллов равна 5 и менее, то риск развития острого постманипуляционного панкреатита считают низким; если сумма баллов равна 6 и более, то высоким.
Способ иллюстрируется клиническими примерами.
1. Пациентка Е., 34 года. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. По данным ультразвукового исследования ширина общего желчного протока составляет 10 мм, в его просвете выявлен конкремент холедоха диаметром 5 мм. Планируется эндоскопическая ретроградная холангиография с проведением папиллосфинктеротомии. Литоэкстракция конкремента холедоха. На дооперационном этапе выделено два фактора риска развития острого панкреатита: женский пол - 1 балл, возраст 34 года -2 балла. Пациентке введен аналог естественного гормона соматостатина перед вмешательством. Выполнены ЭРХПГ, ЭПСТ, литоэкстракция конкремента холедоха. Литоэкстракция является интраоперационным фактором риска развития острого панкреатита (1 балл). Таким образом, общая сумма баллов составила 4, что меньше 5 и свидетельствует о низком риске развития ОПП. Введение препарата аналога естественного гормона соматостатина является у пациентки основным способом профилактического лечения. В послеоперационном периоде развития ОПП у пациентки не наблюдали.
2. Пациентка С., 38 лет. Диагноз: Стриктура интрамурального отдела холедоха. Механическая желтуха. По данным УЗИ ширина холедоха 7 мм с наличием конусовидного сужения в интрамуральной части, изменения паренхимы поджелудочной железы по типу хронического панкреатита. На дооперационном этапе выделено три фактора риска развития острого панкреатита: женский пол - 1 балл, возраст 38 лет - 2 балла, нерасширенный холедох - 2 балла. Введен антисекреторный препарат. Выполнено оперативное лечение: ЭРХПГ. ЭПСТ. В связи со стриктурой интрамуральной части холедоха, канюляция устья желчного протока была сложной. Неоднократно (более трех раз) проводили непреднамеренную канюляцию главного панкреатического протока струной проводником. Выявлен еще один интраоперационный фактор риска ОПП - многократная (более трех раз) канюляция главного панкреатического протока (3 балла). Таким образом, общая сумма баллов составила 8, что свидетельствует о высоком риске развития ОПП. В качестве основного способа профилактики острого панкреатита выполнено стентирование главного панкреатического протока. В послеоперационном периоде ОПП у пациентки не развился. Следовательно, выбранная оперативная тактика с учетом высокой степени риска развития ОПП, была верной.
3. Пациентка Г., 50 лет. Диагноз: Стриктура общего желчного протока. Острый панкреатит (в анамнезе). По данным УЗИ имеется расширение общего печеночного протока 1 см до интрамуральной части холедоха. Планируется выполнение ЭРХПГ, ЭПСТ. На дооперационном этапе выявлено два фактора риска - женский пол (1 балл) и наличие острого панкреатита в анамнезе (3 балла). Проведено однократное введение препарата аналога естественного гормона соматостатина. Выполнена дуоденоскопия. В ходе канюляции устья БДС наблюдается многократное попадание струны проводника в главный панкреатический проток. Проведена неканюляционная ПСТ. Далее выполнена ЭРХПГ после канюляции общего желчного протока. Дополнительно выявлены следующие интраоперационные факторы риска: многократная канюляция ГПП - 3 балла, выполнение неканюляционной ПСТ - 2 балла. Итоговая сумма баллов равняется 9 - риск развития ОПП высокий.
Стентирование ГПП не выполнили, так как не удалось повторно канюлировать панкреатический проток после выполнения ПСТ. В послеоперационном периоде у больной развился острый постманипуляционный панкреатит. Следовательно, риск развития осложнения был определен верно.
Способ может быть применен в хирургических стационарах для прогнозирования риска развития острого постманипуляционного панкреатита после эндоскопических вмешательств и выбора тактики ведения пациентов.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Woods KE, Willingham FF. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography associated pancreatitis: A 15-year review. World J Gastrointest Endosc. 2010. May 16;2 (5):165-78. https://doi.org/10.4253/wjge.v2.i5.165
2. B. Joseph Elmunzer. Reducing the Risk of Post-ERCP Pancreatitis / Gastroenterology // Hepatology. 2015 June 13. https://doi.org/10.l11l/den.12908
3. Williams E.J. et al. / Risk factors for complication following ERCP; results of a largescale, prospective multicenter study. Endoscopy. 2007; 39 (9): 793-801.https://doi.org/l0.1055/s-2007-966723
4. Быков М.И., Порханов M.A. Совершенствование профилактики острого постманипуляционного панкреатита на современном этапе развития эндоскопической череспапилярной хирургии. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2015, т.10, №3.
5. Толстокоров А.С. с соавт. / Способ профилактики развития острого панкреатита после выполнения диагностической и лечебной эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, №3. С. 845-849.
6. А.Г. Бебуришвили с соавт. / Интегральные методы прогнозирования риска развития острого панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах. Вестник ВолгГМУ. - 4.2015 г.
7. Dumonceau J.M. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis / J.M. Dumonceau, A. Andriulli, B.J. Elmunzer et al. // Endoscopy. - 2014. - V. 46. - P. 799-815
8. Шаповальянц С.Г. Стентирование протока поджелудочной железы в лечении острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств / С.Г. Шаповальянц, Е.Д. Федоров, С.А. Будзинский, А.Ю. Котиева // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - Т. 19 - №1. - С.17-27.