СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОНДИЛОЛИЗНОГО СПОНДИЛОЛИСТЕЗА В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF SPONDYLOTIC SPONDYLOLISTHESIS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для устранения смещений позвонка, например при спондилолизном спондилолистезе в поясничном отделе позвоночника.
Среди больных с пояснично-крестцовыми болями частота спондилолистеза достигает 7-10% и этот вид спондилолистеза является самым встречаемым (1, 2). В современной вертебрологии вопрос о необходимости попыток восстановления (до близких к нормальному) взаимоотношения положения позвонков в пораженном позвоночном двигательном сегменте при спондилолизном спондилолистезе остается актуальным.
Наибольшее распространение определения спондилолистеза получила классификация Меердинга, который предложил различать 4 степени смещения позвонка. При первой степени задний край тела смещающегося позвонка расположен в пределах одной четверти нижерасположенного позвонка, при второй - между одной четвертой и половиной, при третьей - между половиной и третьей четвертью, при четвертой - в пределах от третьей четверти до полного смещения (3).
При спондилолизном спондилолистезе степень смещения позвонка не превышает второй (2).
В клинической симптоматике спондилолизного спондилолистеза доминируют симптомы статической и динамической недостаточности позвоночника, сочетающиеся с радикулопатиями.
На основании анализа публикаций, посвященных вопросам хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза в поясничном отделе позвоночника, можно отметить, что одними из перспективных, в плане потенциальных возможностей устранения деформаций позвоночника и адекватной стабилизации, является применение транспедикулярных систем.
Однако большинство применяемых в настоящее время устройств не имеют конструктивных репозиционных элементов, обеспечивающих возможность проведения полноценной коррекции анатомических взаимоотношений в поврежденных позвоночно-двигательных сегментах.
Известен способ устранения застарелых деформаций позвоночника (пат. РФ №2345729), включающий транспедикулярное введение винтов в позвонки, вышележащие и нижележащие от пораженных, репозицию позвонков аппаратом внешней фиксации, опорные пластины которого монтируют на транспедикулярных винтах через штанги с возможностью перемещения их относительно друг друга, стабилизацию позвонков осуществляют внутренней системой, с последующим демонтированием аппарата внешней фиксации.
В случае применения известного способа для лечения травматического спондилолистеза в поясничном отделе позвоночника выполняли фиксацию, как минимум, 4-х позвонков на двух опорных пластинах и вправляли сместившийся позвонок путем перемещения опорных пластин относительно друг друга, и затем проводили спондилосинтез сместившегося и нижележащего позвонков (4, 5).
Недостатком способа является необходимость фиксации в репонирующей системе - на опорных пластинах, как минимум, четырех позвонков смежных с уровнем деформации позвоночника, а это требует большого оперативного доступа, увеличивает продолжительность и травматичность операции, что увеличивает операционную и послеоперационную кровопотерю и, нередко, является причиной развития поверхностного и глубокого воспаления тканей.
Поставленная задача - одномоментное устранение деформации позвоночника и надежная стабилизация позвоночного двигательного сегмента при спондилолизном спондилолистезе при снижении травматичности и продолжительности операции - решается следующим образом.
В предлагаемом способе хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза в поясничном отделе позвоночника, включающем введение транспедикулярных винтов в позвонки, фиксацию позвонков к опорным пластинам аппарата внешней фиксации, которые монтируют на транспедикулярных винтах через винтовые штанги, репозицию позвонков и их стабилизацию внутренней системой с последующим демонтированием аппарата внешней фиксации, согласно технического решения транспедикулярные винты вводят в сместившийся и нижележащий позвонки и через винтовые штанги фиксируют в пазах только одной опорной пластины, при этом сначала к опорной пластине фиксируют нижележащий позвонок, а затем осуществляют репозицию сместившегося позвонка путем подтягивания к опорной пластине за винтовые штанги с помощью гаек до момента устранения смещения, после стабилизации позвонков внутренней системой выполняют передний спондилодез межтеловым фиксирующим элементом.
Использование аппарата внешней фиксации, с одной опорной пластиной, которая монтируется на транспедикулярных винтах через винтовые штанги, обеспечивает захват двух позвонков: сместившегося и нижележащего и проведение манипуляций по вправлению сместившегося позвонка, при этом требуется небольшой оперативный доступ. Жесткая фиксация к опорной пластине нижележащего позвонка через винтовые штанги позволяет простыми манипуляциями осуществлять вправление сместивщегося позвонка, подтягивая его к опорной пластине, используя винтовые штанги и гайки до момента устранения смещения. Стабилизация позвоночного двигательного сегмента внутренней системой при фиксации в опорной пластине исключает возможность смещения вправленного позвонка при установке межтелового фиксирующего элемента.
Авторами прооперировано 17 пациентов, которым на основании жалоб и данных клинико-рентгенологического исследования были выставлены показания к оперативному лечению. Во всех случаях больные предъявляли жалобы, характерные для вертебрального и радикулярного болевых синдромов, статической и динамической недостаточности позвоночника, встречающихся при нестабильном спондилолизном спондилолистезе в поясничном отделе позвоночника. Рентгенологически был выявлен нестабильный спондилолизный спондилолистез. Спондилолистез четвертого поясничного позвонка наблюдали у 5 пациентов, пятого поясничного позвонка - у 12 пациентов. Первая степень смещения по классификации Меердинга отмечена у 14 пациентов, вторая - у трех. Вертебральный болевой синдром со статической и динамической недостаточностью позвоночника наблюдали у всех пациентов. Корешковый болевой синдром был выявлен у 13 больных. Все больные были активизированы на третьи сутки после операции. Выписаны из стационара на десятые сутки после операции. Результаты проведенных операций прослежены от шести месяцев до трех лет. Результаты проведенного хирургического лечения - удовлетворительные: полное вправление сместившегося позвонка достигнуто в 6 случаях, частичное - в 11. Утраты достигнутой коррекции положения сместившегося позвонка не было отмечено ни у одного пациента. Отмечено стойкое купирование вертебрального и радикулярного болевых синдромов.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет одномоментно устранять деформацию позвоночника при спондилолизном спондилолистезе и обеспечивает надежную стабилизацию позвоночного сегмента, при этом, в сравнении с прототипом, снижается травматичность и продолжительность операции, повышается эффективность хирургического лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
На Фиг.1 представлен общий вид системы, с помощью которой осуществляют репозицию смещенного позвонка при спондилолизном спондилолистезе в поясничном отделе позвоночника: на транспедикулярных винтах, через винтовые штанги, смонтирована опорная пластина. Дугообразная форма опорной пластины продиктована консольным характером нагрузок, которые испытывают винтовые штанги. Винтовые штанги закрепляют в пазах пластины с помощью гаек и компенсаторных шайб. Это дает возможность точно адаптировать и прочно фиксировать винтовую штангу на опорной пластине. Расчет размеров пазов произведен с учетом свободы движений стержней по отношению к опорной пластине в пределах 30 градусов (5). Минимальный набор составных элементов репозиционной системы обеспечивает высокую жесткость фиксации позвоночника, с широким диапазоном дозированных усилий и репозиционных возможностей. Транспедикулярные винты используют из набора изделий и инструментов для чрескостного остеосинтеза позвоночника при его повреждениях и заболеваниях НИИ - «Синтез». (Регистрационное удостоверение №ФСР 2008/02148, изготовитель ООО «МТФ Синтез», Россия). Винтовые штанги, на которые монтируют опорную дугообразную пластину с прорезями, компенсаторные шайбы и гайки используют из аппарата внешней фиксации позвоночника «Краб» (Регистрационное удостоверение №ФС 02262004/1906-05, изготовитель АОЗТ «Корона», Россия).
На Фиг.2-6 представлены этапы способа хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза в поясничном отделе позвоночника:
Фиг.2 - в тела сместившегося и нижележащего позвонка введены транспедикулярные винты; в головки винтов введены винтовые штанги, которые закреплены на опорной пластине с помощью компенсаторных шайб и гаек.
Фиг.3 - сместившийся позвонок вправлен путем подтягивания верхних винтовых штанг к опорной пластине с помощью гаек; система стабилизирована в положении вправления позвонка.
Фиг.4 - позвоночный двигательный сегмент стабилизирован внутренней системой: штанги введены в головки транспедикулярных винтов.
Фиг.5 - после демонтажа опорной пластины и винтовых тяг позвоночный двигательный сегмент остается стабилизированным внутренней системой.
Фиг.6 - позвоночный двигательный сегмент стабилизирован внутренней системой и межтеловым фиксирующим устройством.
Оперативное вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. Разрез кожи производят по средней линии над остистыми отростками на 1-2 сантиметра выше и ниже пораженного позвоночного двигательного сегмента позвоночника. Скелетируют остистые отростки и дужки до основания поперечных отростков и определяют места введения винтов.
В поясничном отделе точки введения транспедикулярных винтов находятся на пересечении вертикальной линии, проходящей через соединение суставных отростков выше- и нижележащих позвонков и горизонтальной линии, проходящей через середину поперечного отростка. Эти две линии пересекаются на костном гребешке в основании суставного отростка.
1
В крестце точки введения располагаются в нижней четверти суставной поверхности S на несколько миллиметров ниже верхней границы крыльев крестца.
Перед установкой транспедикулярных винтов необходимо подготовить зону их введения. Для этого кусачками удаляют кортикальный слой дуги до губчатой кости над местом введения винта. Входную точку для введения транспедикулярного винта намечают с помощью шила, которое вращательными движениями вводят по ходу дужки на несколько миллиметров вглубь, и затем канал расширяют с помощью зонда Бенголи. Перед введением транспедикулярного винта с помощью щупа проверяют стенки канала на отсутствие повреждений. При этом должно ощущаться сопротивление стенок канала и упор в теле позвонка.
Транспедикулярный винт вводят следующим образом: подходящий по размеру винт устанавливают в отвертку, затем внедряют в канал. После чего в головки транспедикулярных винтов вкручивают винтовые штанги. На винтовых штангах с помощью компенсаторных шайб и гаек закрепляют опорную пластину так, чтобы пластина фиксировала два позвонка. При этом сначала к опорной пластине жестко фиксируют позвонок, нижележащий от сместившегося, затем путем завинчивания внешних гаек вправляют сместившийся позвонок и стабилизируют в опорной пластине. После чего осуществляют стабилизацию позвоночного двигательного сегмента внутренней системой, для чего транспедикулярные винты соединяют штангами. Опорную пластину и винтовые штанги демонтируют. Выполняют частичную резекцию позвоночных дуг и передний спондилодез межтеловым фиксирующим элементом. Устанавливают активный дренаж, осуществляют гемостаз и ушивают операционную рану. Дренаж удаляют на вторые сутки после операции. Все манипуляции проводят под ЭОП-контролем.
Клинический пример. Больная К., 45 лет, поступила в УНИИТО им. В.Д.Чаклина с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, отдающими по задне-наружной поверхности левого бедра и голени. Боли усиливались при физической нагрузке и к концу дня.
На основании клинико-рентгенологического исследования был установлен диагноз спондилолизного нестабильного спондилолистеза тела L5 позвонка I-II по Меердингу, дискалгии L5-S1 позвоночного двигательного сегмента, левостороннего радикулита S1.
На Фиг.7А, В приведены рентгенограммы пациентки К. до операции (боковая и прямая проекции).
Пациентке была выполнена операция предлагаемым способом: открытое одномоментное вправление тела L5 позвонка и первично-стабилизирующий спондилосинтез L5-S1 позвонков внутренней системой и межтеловым фиксирующим элементом.
На Фиг.7 С, D приведены рентгенограммы пациентки К. после операциии (боковая и прямая проекции).
Достигнут положительный эффект: купированы болевые вертебральный и корешковый синдромы. На третьи сутки пациентка поднята на ноги в поддерживаюшем поясничном корсете. На 12-е сутки сняты швы и пациентка выписана из стационара. В срок два месяца с момента операции разрешено сидеть. В срок 3 месяца с момента операции восстановлена трудоспособность.
Источники информации
1. Мазо И.С. Значение функциональной рентгенографии в клинико-рентгенологической диагностике смещений поясничных позвонков: автореф. дис… канд. мед. наук. - М., 1964. - 25 с.
2. Митбрейт, И.М. Спондилолистез. - М.: Медицина, 1978. - 272 с.
3. Meyerding H.W. Spondylolisthesis. - J.Bone J.Surg. - 1931. - Vol.XIII, №. I. - P.39-48.
4. Пат. 2345729 РФ, МПК А61В 17/56. Способ устранения застарелых деформаций позвоночника - заявка №2006120341/14; приор. 09.06.2006; опубл. 10.02.2009, Бюл. №4. - 8 с.
5. Лавруков, А.М., Томилов А.Б. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника. - Екатеринбург, 2002. - 207 с.