СПОСОБ ПАРЕНХИМОСОХРАНЯЮЩЕЙ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИИ
METHOD OF PARENCHYMA-PRESERVING LEFT-SIDED HEMIHEPATECTOMY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно, к хирургической гепатологии, и предназначено для увеличения объема остающейся части паренхимы печени за счет анатомического удаления пораженных сегментов печени при выполнении левосторонней гемигепатэктомии.
Уровень техники
Злокачественные опухоли печени, локализующиеся в левой доле печени (во II, III и IV сегментах), традиционно требуют выполнения левосторонней гемигепатэктомии. Такая операция представляет собой «агрессивный» хирургический подход, сопровождающийся удалением большого объема неизмененной печеночной паренхимы IV сегмента печени, что в большинстве случаев определяет более высокий риск развития пострезекционной печеночной недостаточности.
Учитывая особенности сегментарного кровоснабжения печени, следует отметить, что артериальное кровоснабжение IV сегмента осуществляется в основном из бассейна средней печеночной артерии, которая в 31-61,5% случаев отходит от ствола левой печеночной артерии и в 22,3-34% - отходит от правой печеночной артерии [Suzuki Н. Correlation and anomalies of the vascular structure in Glisson's area around the hepatic hilum, from the standpoint of hepatobiliary surgery. Nihon Geka Hokan. 1982; 51(5):713-31; Alghamdi Т., Viebahn C., Justinger C., Lorf T. Arterial Blood Supply of Liver Segment IV and Its Possible Surgical Consequences. Am J Transplant. 2017; 17(4):1064-1070. doi: 10.1111/ajt.14089]. От магистрального ствола собственной печеночной артерии средняя печеночная артерия может отходить в 3,4-5,5% случаев [Suzuki Н. Correlation and anomalies of the vascular structure in Glisson's area around the hepatic hilum, from the standpoint of hepatobiliary surgery. Nihon Geka Hokan. 1982; 51(5):713-31; Hiatt J.R., Gabbay J., Busuttil R.W. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg. 1994; 220(1):50-52].
Определение средней печеночной артерии и ее ветвей крайне важно при планировании и выполнении резекционных вмешательств на печени. Ятрогенное повреждение этой артерии приводит к таким осложнениям как тромбоз непосредственно самой печеночной артерии, ишемической холангиопатии или атрофия паренхимы IV сегмента печени и всей левой доли печени [Hiatt J.R., Gabbay J., Busuttil R.W. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg. 1994; 220(1):50-52; Alghamdi Т., Viebahn С., Justinger С., Lorf Т. Arterial Blood Supply of Liver Segment IV and Its Possible Surgical Consequences. Am J Transplant. 2017; 17(4): 1064-1070. doi: 10.1111/ajt.14089].
Анализ литературы показал, что в настоящее время проводится активный поиск методов уменьшения травматичности и повышения безопасности резекционных операций на печени при различных хирургических заболеваниях. В то же время возможность сохранения паренхимы печени за счет IVb сегмента при левосторонней гемигепатэктомии у ряда пациентов позволяет отказаться от стандартной гемигепатэктомии.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ анатомической резекции IV сегмента печени [Вишневский В.А., Ефанов М.Г. Способ анатомической резекции IV сегмента печени. Патент на изобретение RU 2442541 01.04.2009], согласно которому осуществляют управляемую атравматическую сосудистую изоляцию, что обеспечивает безопасное и доступное выделение глиссоновых ножек и печеночных вен в глиссоновых и кавальных воротах печени, обеспечивая полную сосудистую изоляцию левой доли печени без необходимости пережатия гепатодуоденальной связки. К преимуществам, определяемым авторами, относятся: сокращение времени операции, уменьшение кровопотери и риска тепловой ишемии всего органа, венозного полнокровия органов брюшной полости и гемодинамических расстройств. Кроме того авторами использовалось экстрапаренхиматозное выделение глиссоновых ножек с атравматической управляемой изоляцией эфферентного кровотока. Для получения ишемической границы демаркации и разметки на капсуле печени междолевой границы, соответствующей правой границе IV сегмента, авторы в своем способе зажимали сначала турникет на левой долевой ножке, рассекая паренхиму печени вначале вдоль пупочной фиссуры, соответствующей левой границе IV сегмента, после предварительного зажатия турникета на общем стволе средней и левой печеночных вен. Далее, отпустив турникет на левой долевой ножке, производили рассечение паренхимы печени вдоль междолевой щели с пережатием глиссоновой ножки правого парамедианного сектора, с последующим полным удалением паренхимы IV сегмента. При этом авторами не рассматривалась возможность изолированной анатомической резекции IVb или IVa сегментов печени с сохранением паренхимы и артериального кровоснабжения непораженного участка, что не позволяло сделать степлерное прошивание и пересечение левой глиссоновой ножки.
Главными составляющими заявляемого способа паренхимосохраняющей левосторонней гемигепатэктомии при наличии злокачественной опухоли печени, локализующейся в левой доле печени (во II, III и IV сегментах) являются сохранение IVb сегмента печени с артериальным кровоснабжением к IVb сегменту, а также возможность в последующем выполнять повторные резекции печени в случае рецидива заболевания.
Раскрытие изобретения
Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является выполнение паренхимосохраняющей левосторонней гемигепатэктомии у больных опухолями левой доли печени с сохранением IVb сегмента печени и его артериального кровоснабжения.
Достигаемым техническим результатом является снижение риска развития пострезекционной печеночной недостаточности при выполнении левосторонней гемигепатэктомии за счет сохранения большего объема функционирующей паренхимы печени, включающего IVb сегмент с его артериальным кровоснабжением, при снижении риска повреждения средней печеночной артерии при резекции печени, и связанных с данным риском осложнений, а также с предпочтительным сохраненением средней печеночной вены, благодаря чему обеспечивается отток венозной крови от этого сегмента печени, минимизируя риск развития отека сегмента и дисфункции его паренхимы.
Технический результат достигается при реализации способа хирургического лечения злокачественных опухолей левой доли печени, при котором выполняют левостороннюю гемигепатэктомию с сохранением IVb сегмента печени, для чего во время операции идентифицируют среднюю печеночную артерию, при этом в случае деления собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные артерии проводят деление левой печеночной артерии на среднюю и артерию, идущую к 2, 3 сегментам печени, после чего пересекают левую печеночную артерию дистальнее места отхождения от нее средней печеночной артерии; в случае отхождения средней печеночной артерии от правой или собственной печеночных артерий, среднюю печеночную артерию сохраняют, пересекая левую печеночную артерию; затем выделяют, пересекают и прошивают левую воротную вену, после чего выделяют и пересекают левую печеночную вену, далее при наличии технической возможности сохраняют участок средней печеночной вены длиной 4-5 см от ее устья посредством лигирования данной вены на указанном расстоянии, а границу разделения печени формируют вдоль средней печеночной вены, на 5 мм левее от нее, затем по линии между IVa и IVb сегментами, с последующим смещением влево по диагонали достигая круглой связки печени и далее по линии с сохранением паренхимы IVb сегмента.
Перед проведением хирургического лечения выполняют КТ с определением анатомии артериального кровоснабжения печени и установлением варианта отхождения средней печеночной артерии от левой, правой или собственной печеночных артерий.
В процессе идентифицирования средней печеночной артерии перед лигированием левой печеночной артерии дистальнее места отхождения от нее средней печеночной артерии выполняют пробное пережатие сосудов левой печеночной артерии и левой ветви воротной вены, при этом для сохранения адекватного притока крови по системе воротной вены перед выделением и лигированием левой воротной вены выполняют ее пробное пережатие с идентификацией всех ветвей, идущих к IV сегменту от пупочной части левой воротной вены.
Практическое применение способа позволяет усовершенствовать подход к хирургическому лечению пациентов с опухолями левой доли печени, а именно: позволяет уменьшить травматичность резекционных операций на печени и снизить риск развития пострезекционной печеночной недостаточности по сравнению с операциями, в которых традиционно при выполнении левосторонней гемигепатэктомии проводится полное удаление паренхимы IV сегмента печени, а также сохранить достаточный объем печени для выполнения последующих резекций в случае рецидива опухоли.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой представлена схема резекции печени с сохранением IVb сегмента, позициями 1-6 обозначены сегменты печени.
Осуществление изобретения
В результате проведенных исследований хирургического лечения больных опухолями левой доли печени, был разработан способ паренхимосохраняющей левосторонней гемигепатэктомии. Главными составляющими данного способа являются сохранение средней печеночной артерии, что позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение IVb сегмента, и предпочтительно сохранение участка средней печеночной вены до 5 см, благодаря чему обеспечивается отток венозной крови от этого сегмента печени, минимизируя риск развития отека сегмента и дисфункции его паренхимы. Одним из принципиальных вопросов, который позволяет решить предлагаемый способ, является сохранение артериального кровоснабжения SIV в случаях, когда кровоснабжение осуществляется из бассейна средней печеной артерии, а также при наличии ветвей, берущих начало от левой и правой печеночных артерий.
Особенностью данной методики является сохранность IVb сегмента, учитывая вариабельность ветвей артериального русла, питающих IV сегмент, что позволяет увеличить остающуюся часть паренхимы печени и тем самым снизить риск развития пострезекционной печеночной недостаточности при выполнении левосторонней гемигепатэктомии, а также сохранить достаточный объем печени для проведения последующих резекций в случае рецидива опухоли.
Способ паренхимосохраняющей левосторонней гемигепатэктомии осуществляют следующим образом:
J-разрезом выполняют лапаротомию. Далее производят мобилизацию левой доли печени, холецистэктомию. Короткие печеночные вены лигируют и разделяют их снизу вверх. Превентивно подводят турникет под гепатодуоденальную связку.
Для выделения ветвей собственной печеночной артерии, с учетом данных предоперационного МСКТ и уточняющего интраоперационного УЗИ, в воротах печени рассекают пузырную и воротную пластинки, расслаивают ткани по линии перехода брюшины гепатодуоденальной связки в капсулу печени до левого края пупочной пластинки, проводят скелетизацию сосудисто-секреторных элементов гепатодуоденальной связки. Диссектором прецизионно отслаивают паренхиму печени, выполняют обход элементов диссектором и обратным движением инструмента проводят вокруг структур тесьму.
Выполняют пробное пережатие сосудов (левой печеночной артерии и левой ветви воротной вены), после чего левую печеночную артерию лигируют дистальнее места отхождения от нее средней печеночной артерии. Таким образом, выполняют перевязку ветки левой печеночной артерии, идущей ко II и III сегментам печени. При этом для сохранения адекватного притока крови по системе воротной вены выполняют пробное пережатие с предварительной идентификацией всех ветвей к IV сегменту от пупочной части левой воротной вены, что играет большую роль в деваскуляризации и сохранения паренхимы этого сегмента. Далее выделяют и лигируют левую воротную вену. С помощью интраоперационного УЗИ намечают проекцию средней печеночной вены и размечают границы последующего разделения паренхимы печени как показано на фиг. 1.
При использовании известного способа с перевязкой средней печеночной артерии и в ряде случаев (при инвазии опухоли в ствол вены, наличии технических трудностей, связанных с этапом мобилизации доли печени и ее резекции) средней печеночной вены, граница разделения печени проходит по линии демаркации, т.е. по так называемой линии Rex-Cantlie. Согласно заявляемому способу линия разделения проходит вдоль средней печеночной вены, на 5 мм левее от нее, и на границе условной линии между IVa и IVb сегментами смещается влево по диагонали достигая круглой связки печени и далее с сохранением паренхимы IVb сегмента (фиг. 1). Таким образом, производят рассечение паренхиму печени вдоль намеченных границ и выполняют левостороннюю гемигепатэктомию, сохраняя IVb сегмент.
Пример 1. Пациент М., 61 год, поступил в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского 13.11.2018 г. с диагнозом: МТС колоректального рака в левую долю печени. Рак сигмовидной кишки cTNxM0 Резекция сигмовидной кишки с формированием колостомы от 02.2018 г. Пациент оперирован в плановом порядке 16.11.2018 г.: выполнена левосторонняя гемигепатэктомия по предлагаемой нами методике с сохранением IVb сегмента, холецистэтомия, лимфодиссекция лимфатических узлов гепатодуоденальной связки. Течение послеоперационного периода гладкое, осложнений не наблюдали. В настоящее время больной жив, признаков рецидива нет, находится под динамическим наблюдением.
Таким образом, предлагаемый способ паренхимосохраняющей левосторонней гемигепатэктомии обеспечивает безопасное проведение операции у больных злокачественными опухолями левой доли печени, обеспечивая сохранение паренхимы левой доли печени за счет IVb сегмента, а также позволяет проводить в дальнейшем повторные резекции в случае рецидива заболевания. Данные преимущества позволили снизить риск пострезекционной печеночной недостаточности и улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции.