СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ НЕРВОВ
NERVE FUNCTION RECOVERY METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, реабилитологии, физиотерапии, в частности к магнитотерапии, и осуществляется с использованием переменного, высокоинтенсивного магнитного поля низкой частоты для лечения нарушений функций периферической нервной системы.
Известен способ лечения больных с нарушением сенсомоторной функции периферических нервов, включающий эндоневральную электростимуляцию периферических нервов в сочетании с ударно-волновой терапией (RU 2485983). Сущность способа заключается в том, что лечение проводят в три этапа, на первом из которых проводят имплантацию в нерв, по меньшей мере, двух пустотелых электродов из биологически нейтрального электропроводящего материала проксимальнее и дистальнее места повреждения нерва. На втором этапе проводят, по меньшей мере, один курс сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии, состоящий, по крайней мере, из пяти сеансов, в сочетании с интраневральной электростимуляцией и интраневральным ионофорезом, направленными на стимулирование роста аксонов периферических нервных волокон и регенерацию образующих миелиновую оболочку шванновских клеток. На третьем этапе извлекают имплантированные электроды и применяют, по меньшей мере, один сеанс чрескожной элекростимуляции с одномоментной электромионейрографией для координации прохождения нейроимпульсов через вновь образованные синапсы периферических нервов.
Недостатками способа являются: сложность выполнения, инвазивность, требует стационарного наблюдения, применим только при посттравматических повреждениях нерва.
Известен способ лечения параличей и парезов (RU 2122870) путем воздействия импульсным магнитным полем амплитудой магнитной индукции 2,0-3,0 Тл и частотой 0,1-0,2 Гц. Накладывают индуктор последовательно на проекции двигательной зоны коры головного мозга и спинных корешков, иннервирующих паретичные конечности. Воздействуют по 1-2 мин на каждое поле. Затем воздействуют синусоидальным модулированным током (СМТ). При центральных параличах и парезах используют I режим, 3 род работ, частоту модуляций 50 Гц, глубину модуляций 75% при соотношении тока и паузы 2:3. При периферических параличах и парезах используют II режим, 2 род работ, частоту модуляций 30 Гц, глубину модуляций 100%. Накладывают двухполюсный электрод последовательно на проекции паретичных мышц и нервов, иннервирующих эти мышцы. Воздействуют по 2 мин на каждое поле.
Недостатками способа являются: недостаточная эффективность за счет очень малой частоты и длительности воздействия магнитной стимуляции, не влияет на восстановление чувствительной функции.
Наиболее близким по существу заявленного способа, является способ восстановления проводимости периферических нервов путем электростимуляции импульсным электрическим током (RU 1273120), отличающийся тем, что одновременно с электростимуляцией периферического нерва в месте его повреждения, проводят электростимуляцию соответствующих ему нервных клеток в области спинного мозга. Для этого подводят металлический электрод (инъекционная игла) внутрикостно к остистому отростку или дужке позвонка, в проекции которого находятся данные нервные клетки, при этом воздействуют импульсным током силой 4-20 мА, частотой 20-100 Гц, длительностью импульса 0,5-0,7 мс в течение 10-30 мин с катода, процедуры проводят с интервалом 2-4 дня.
Задачей изобретения является создание способа восстановления нервов, способствующего сокращению сроков и улучшению качества восстановления функции поврежденных нервов при заболеваниях и травмах периферической нервной системы.
Техническим результатом, достигаемым при применении патентуемого способа, является разработка параметров и порядка воздействия ритмической магнитной стимуляцией и последовательности действий при осуществлении лечения.
Технический результат достигается тем, что в способе восстановления функций нервов, сначала определяют пороговый вызванный моторный ответ с мышц пораженных нервов, осуществляя диагностическую стимуляцию импульсным магнитным полем невральных структур на сегментарном уровне с помощью магнитного стимулятора с минимальной интенсивностью магнитного поля, с последующим ее увеличением до получения порога вызванного моторного ответа. Затем проводят лечение ритмической низкочастотной стимуляцией импульсным магнитным полем последовательно на сегментарном, невральном уровнях и на уровне рецепторных полей, для каждого пораженного нерва. При этом интенсивность магнитного поля устанавливают не более 4 Тл, частоту импульсов в интервале до 5 Гц, длительность воздействия на одну зону определяют до 10 минут, длительность трейна и межтрейнового интервала до 5 секунд с ограничением не более 3000 импульсов за сеанс. Длительность курса лечения определяют от 6 до 20 процедур в зависимости от тяжести поражения. Через 1,5 ч - 2 месяца производят оценку эффективности восстановления функции нервов по динамике клинических и электронейромиографических показателей.
Диагностическую стимуляцию проводят при помощи магнитного стимулятора большим кольцевым индуктором, одиночными бифазными импульсами длительностью не менее 360 мкс, регистрируя порог вызванного моторного ответа с мышц пораженных нервов при помощи магнитного стимулятора.
Диагностическую стимуляцию проводят на сегментарном уровне с учетом технических характеристик магнитного стимулятора, начиная с минимальной интенсивности магнитного поля, которая может не превышать 0,4 Тл.
Диагностическую стимуляцию проводят на уровне шейного утолщения для верхних конечностей и поясничного утолщения для нижних конечностей при расположении индуктора тангенциально позвоночному столбу.
Лечение пораженных нервов осуществляют ритмической низкочастотной магнитной стимуляцией с использованием магнитного стимулятора при помощи большого кольцевого индуктора или сдвоенного кольцевого индуктора, бифазными импульсами.
Лечение ритмической низкочастотной магнитной стимуляцией на сегментарном уровне при поражении нервов верхних конечностей проводят в области шейного утолщения, при поражении нервов нижних конечностей - в области поясничного утолщения, при поражении ветвей крестцового сплетения - на уровне крестцово-копчикового сочленения.
После лечения на сегментарном уровне, ритмическую низкочастотную магнитную стимуляцию проводят на уровне поврежденных нервных стволов, располагая индуктор в проекции этих нервных стволов.
После лечения на уровне поврежденных нервных стволов, ритмическую низкочастотную магнитную стимуляцию проводят при положении рабочей части индуктора над зоной иннервации пораженных нервов, рецепторных полей.
Оценку эффективности лечения ритмической низкочастотной магнитной стимуляцией осуществляют путем анализа комплекса сведений по динамике изменения мышечной силы по балльной шкале, динамике изменения поверхностной чувствительности и функциональному состоянию периферических нервов по результатам данных электронейромиографии.
Решение о необходимости проведения и объеме повторного курса ритмической низкочастотной магнитной стимуляцией принимают на основании комплексной оценки эффективности лечения.
Магнитную стимуляцию проводят с использованием транскраниального магнитного стимулятора, например «Нейро-МС/Д», с амплитудой магнитной индукции 4 Тл.
Вначале проводят диагностическую стимуляцию на сегментарном уровне большим кольцевым индуктором D=150 мм2, одиночными бифазными импульсами длительностью не менее 360 мкс, с целью определения порога вызванного моторного ответа с мышц пораженных нервов.
Диагностическую стимуляцию проводят на уровне шейного утолщения для верхних конечностей и поясничного утолщения для нижних конечностей при расположении индуктора тангенциально позвоночному столбу, так чтобы ручка индуктора располагалась параллельно или перпендикулярно позвоночному столбу.
Вызванный моторный ответ - суммарный потенциал мышечных волокон, регистрируемый с мышцы при стимуляции иннервирующего ее нерва одиночным импульсом.
Порог моторного ответа - минимальное значение импульса, способное вызвать моторный ответ, регистрируемый при усилении 100 мкВ/дел. У каждого пациента, для каждого нерва, это значение будет индивидуально.
Затем проводится лечение низкочастотной ритмической магнитной стимуляцией, в основном при помощи большого кольцевого индуктора, диаметром 150 мм или сдвоенного кольцевого индуктора диаметром 100 мм - если зона стимуляции располагается глубже 6 см от поверхности тела, бифазными импульсами длительностью не менее 360 мкс. При преобладании симптомов «выпадения» лечение осуществляется с частотой импульсов в диапазоне 1,5-5 Гц и длительностью трейна и межтрейнового интервала до 5 сек При преобладании симптомов «раздражения» нервных структур лечение осуществляется с частотой импульсов в диапазоне 0,8-1,4 Гц, длительностью трейна 5 сек длительностью межтрейнового интервала 0-1 сек Лечение ритмической низкочастотной магнитной стимуляции проводят с ограничением не более 3000 импульсов за сеанс. Длительность воздействия на одну зону до 10 мин., определяется количеством зон воздействия и выбранной частотой, так чтобы количество импульсов за сеанс не превысило 3000. Амплитуда магнитной индукции устанавливается на уровне 100-150% от амплитуды магнитной индукции порога вызванного моторного ответа и не более 4 Тл.
Во время диагностической стимуляции и лечения ритмической низкочастотной магнитной стимуляцией на сегментарном уровне, при поражении срединного и локтевого нерва, центр рабочей части индуктора располагают на уровне остистого отростка С7 позвонка; при поражении подмышечного, мышечно-кожного и лучевого нервов - центр рабочей части индуктора помещают на 3 см выше уровня остистого отростка С7 позвонка; при поражении бедренного и запирательного - центр рабочей части индуктора на уровне остистого отростка L1 позвонка; при поражении седалищного нерва и его ветвей - центр рабочей части индуктора на уровне остистых отростков L3 позвонков; при поражении ветвей крестцового сплетения -центр рабочей части индуктора на уровне S1-S2.
Во время лечения на уровне поврежденных нервных стволов ритмическую магнитную стимуляцию проводят следующим образом:
- на уровне плечевого сплетения - положение центра рабочей части индуктора устанавливают на середине расстояния между грудино-ключичным сочленением и акромионом;
- на уровне серединного и локтевого нервов - положение центра рабочей части индуктора устанавливают на внутренней поверхности средины плеча или локтевого сустава;
- на уровне лучевого нерва - положение центра рабочей части индуктора устанавливают на средней и нижней трети наружной поверхности плеча;
- на уровне седалищного нерва - положение центра рабочей части индуктора устанавливают на середине между седалищным бугром и большим вертелом бедра;
- на уровне бедренного нерва - положение центра рабочей части индуктора устанавливают в центре пупартовой связки;
- на уровне малоберцового и большеберцового нервов - положение центра рабочей части индуктора устанавливают на наружной трети подколенной ямки.
Во время лечения на уровне рецепторных полей ритмическую низкочастотную магнитную стимуляцию проводят при положении рабочей части индуктора над зоной иннервации пораженных нервов.
Оценка эффективности лечения ритмической низкочастотной магнитной стимуляцией осуществляется через 1,5-2 мес.после окончания курса лечения, путем анализа комплекса сведений по динамике изменения мышечной силы по балльной шкале, динамике изменения поверхностной чувствительности, функционального состояния периферических нервов на основании анализа данных электронейромиографии. Решение о проведении повторного курса ритмической низкочастотной магнитной стимуляции принимается исходя из полученных оценочных характеристик.
Клинические примеры:
Пример 1.
Пациентка обратилась с жалобами на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, слабость в ногах, ноги подкашиваются, падает.
Из анамнеза: на момент осмотра болен в течение 2 лет после травматического повреждения пояснично-крестцового отдела позвоночника.
По данным магниторезонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника картина распространенного остеохондроза дисков, спондилоартроза дугоотросчатых суставов, протрузии дисков L2-3-4. Дискоостеофитический комплекс L4-L5. Дискоартрогенный стеноз позвоночного канала - 4 стадия (L4-5), 2 стадия (L3-4). Исход компрессионного перелома L1. Множественные простые кисты почек.
ДИАГНОЗ: Сенсорная, моторная первично аксональнвя полинейропатия нижних конечностей, вертеброгенного, атеросклеротического генеза прогрессирующее течение.
Из неврологического статуса: Периферический парез проксимальных мышц нижних конечностей 3 балла, дистальных мышц нижних конечностей 3,5 балла. Не может без помощи рук встать со стула, подняться по лестнице. Гипестезия в нижних конечностях по полиневритическому типу. Сухожильные рефлексы коленные и ахилловы снижены равномерно.
Было начато восстановительное лечение. Согласно предлагаемому способу проводилась ритмическая, низкочастотная (1,4 Гц) магнитная стимуляция магнитным стимулятором с большим кольцевым индуктором, бифазным импульсом стимуляции длительностью 360-450 мкс с интенсивностью магнитного поля 2,1 Тл, что составило 150% от порога вызванного моторного ответа, равного в данном случае 0,7 Тл. Стимуляция проводилась: 1. В зоне поясничное утолщение спинного мозга - трейн 5 сек, пауза 2 сек, длительность воздействия 5 мин, 2. В зоне расположения седалищного и бедренного нервов с 2 сторон - трейн 5 сек, пауза 2 сек, длительность воздействия 5 мин, 3. Стопы с 2 сторон трейн 5 сек, пауза 2 сек, длительность воздействия 5 мин. Курс состоял из 10 сеансов.
Через 2 месяца были оценены результаты проведенного лечения и принято решение о проведении повторного курса магнитной стимуляции, который состоял из 10 аналогичных сеансов.
Клинический эффект: Нарастание мышечной силы в проксимальных мышцах нижних конечностей до 5 баллов, дистальных - до 4,5 баллов. Чувствительные нарушения - уменьшение выраженности и распространенности - тип радикулярный. Улучшение функции ходьбы (может самостоятельно без помощи рук подниматься по лестнице), значительное уменьшение боли в пояснице.
Сравнительная таблица данных электронейромиографии.
А - амплитуда М ответа.
СРВ - скорость распространения возбуждения.
РЛ - резидуальная латентность.
МС - магнитная стимуляция.
Пример 2.
Пациентка обратилась с жалобами на выраженную асимметрию лица (слабость мышц слева), глухота слева, неустойчивость при ходьбе, системное головокружение вправо.
Из анамнеза: Год назад выявлена лимфома маргинальной зоны (селезенки) прошла 5 курсов химиотерапии. 4 месяца назад прооперирована по поводу гнойного мастоидита слева, симптомы неврологического дефицита появилась перед операцией.
Из неврологического статуса: Общемозговые симптомы - гол. боль. Черепные нервы пара: Глазные щели: d>s. энофтальм Объем движения глазных яблок: полный. 5: Точки выхода ветвей нерва безболезненны Чувствительность кожи лица и головы гипестезия слева, 7: Носогубные складки: сглажена слева, парез мышц лица слева 0-1 балла. 8: Острота слуха на звонкую и шепотную речь не слышит слева. Нистагм горизонтальный мелкоразмашистый вправо. Координаторная функция в позе Ромберга неустойчив, + вестибулярные тесты справа.
ДИАГНОЗ: Воспалительная токсическая нейропатия лицевого, слухового и вестибулярного нерва слева на фоне химиотерапии, левостороннего гнойного мастоидита (состояние после оперативного лечения).
Решение о проведении магнитной стимуляции было принято после 6 месяцев медикаментозного лечения, без какого-либо положительного эффекта, с разрешения гематолога. Было проведено 2 курса магнитной стимуляции по 5 сеансов с интервалом 2 месяца, под контролем картины крови.
Проводилась ритмическая, низкочастотная (1,4 Гц) магнитная стимуляция, индуктором «восьмеркой», бифазным импульсом длительностью 360-450 мкс, с амплитудой магнитной индукции 1,9-2,4 Тл, что составило 120-150% от порога вызванного моторного ответа, равного в начале лечения 1,6 Тл. Стимуляция проводилась: 1. В зоне краниовертебрального перехода с некоторым смещением влево - трейн 5 секунд, пауза 2 сек, длительность сессии 6 минут, 2. В шилососцевидой зоне слева - трейн 5 сек, пауза 2 сек, длительность сессии 10 мин, 3. В области мышц лица слева малым кольцевым индуктором - трейн 5 сек, пауза 2 сек, длительность сессий по 5 мин.
Клинический эффект: Уменьшение степени выраженности пареза мышц правой половины лица с 0-1 балла до 4 баллов, появление слуха слева, уменьшение выраженности левосторонней вестибулопатии.
Сводная таблица данных электронейромиографии.
Пример 3.
Пациентка обратилась с жалобами на боль, жжение в области заднего прохода, ощущение зияющего ануса, ощущение выпадения прямой кишки, усиливается в положении сидя, после переноса тяжести, при дефекации. Слабость в правой стопе, отвисает, часто запинается, подворачивает стопу.
Из анамнеза: больна в течение 6 лет, наблюдается у колопрактолога, поставлен диагноз пудендопатия. Несколько лет лечилась у невролога и колопроктолога без эффекта.
Неврологический статус. Двигательная функция: сила мышц снижена в разгибателях правой стопы - 3 балла, в проксимальных мышцах бедра с 2 сторон 4 балла, гипотония в нижних конечностях, легкая гипотрофия икроножной мышцы справа. Рефлексы: сухожильные с верхних конечностей умеренные равномерные, с нижних конечностей: коленные - оживлены равномерно, ахилловы снижены справа, брюшные снижены Чувствительная функция: гипестезия стоп слева и справа.
ДИАГНОЗ: Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия нижних конечностей с тазовыми нарушениями, вегетативно-сенсорно-моторная, хроническое медленно прогрессирующее течение, серопозитивная (+Ig М CD1, CQ1b, GM).
Определение антител к ганглиозидам в крови: Ig G - GD1b (%) - 17.60(0.0-30.0), GQ1b (%) - 13.60(0.0-30.0), GM1 (%) - 15.30(0.0-30.0); Ig M - GD1b (%) - 139.00(0.0-30.0), GQ1b (%) - 62.80(0.0-30.0), GM1 (%) - 149.00(0.0-30.0)
Данные магниторезонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника и органов малого таза: Состояние после удаления матки с придатками? Данных за объемное образование органов малого таза не получено. Множественные арахноидальные кисты сакрального канала (кисты Тарлова). Остеохондроз ПКОП 1-2 ст. спондилоартроз. Правостороняя S-образная сколиотическая деформация ПКОП 1 ст. левостороняя протрузия межпозвонкового диска L4-L5 до 3,5 мм. асимметричное выбухание L5-S1 2,9 мм. кисты сакрального канала на уровне S2.
Проведено 3 курса магнитной стимуляции по 10 сеансов с интервалами 2-3 месяца. Согласно предлагаемому протоколу проводилась ритмическая, низкочастотная (0,8 Гц - 1 курс, 1,4 Гц - 2 и 3 курс) магнитная стимуляция, большим кольцевым индуктором, бифазным импульсом стимуляции длительностью 360-450 мкс, с амплитудой магнитной индукции 150% от порога вызванного моторного ответа. Стимуляция проводилась: 1. В зоне поясничное утолщение спинного мозга - трейн 5 секунд, пауза 1 сек, длительность сессии 6 мин, 2. В зоне расположения седалищного нерва с 2 сторон и крестцового сплетения с 2 сторон - трейн 5 секунд, пауза 2 сек, длительность сессии по 6 мин, 3. Область промежности трейн 5 секунд, пауза 2 сек, длительность сессии 10 минут.1 курс состоял из 10 сеансов.
Через два месяца после каждого курса были оценены результаты проведенного лечения, и принималось решение о проведении повторного курса магнитной стимуляции.
Клинический эффект: полный регресс тазового дискомфорта, нарастание силы в ногах до 5 баллов, регресс сенсорных нарушений. Жалоб не предъявляет.
Сводная таблица данных электронейромиографии.
Пример 4.
Пациент обратился с жалобами на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, дизурические явления, тянущую боль в промежности, в ногах, слабость и онемение в ногах.
Анамнеза заболевания - с данной патологией наблюдается в течение 8 лет. Неоднократно проходил курсы обследования и лечения, неуклонное прогрессирование по данным ЭНМГ и клинически. При дополнительном обследовании выявлены положительные антитела к ганглиозидам GM1 IgM и МАГ.
Основной диагноз: (G62.9) Полиневропатия нижних конечностей, аксонально демиелинизирующего характера, иммуноопосредованная+на фоне дефицита витаминов группы В, хроническое медленно прогрессирующее течение.
Объективно: Парез в мышцах ног проксимально 3,5/4 балла, дистально 3/4 балла, гипэстезия по полиневритическому типу от уровня колена.
Проведен курс магнитной стимуляции 10 сеансов. Согласно предлагаемому протоколу проводилась ритмическая, низкочастотная (5 Гц) магнитная стимуляция, большим кольцевым индуктором, бифазным импульсом стимуляции длительностью 360-450 мкс, с амплитудой магнитной индукции 120% от порога вызванного моторного ответа, что составило 2,8 Тл, длительность трейна 3 сек, длительность паузы 3 сек, длительность сессии на одну зону 4 мин. Воздействие производилось в области проекции поясничного утолщения, седалищного нерва с 2 сторон, бедренного нерва с 2 сторон.
Оценка клинической эффективности проведенного лечения проводилась через 2 мес. после окончания курса магнитной стимуляции.
Жалобы: Слабость и онемение в ногах существенно менее выражены, дизурические явления и боль полностью регрессировали.
Объективно: Уменьшение выраженности пареза в мышцах ног: проксимально 4/5 балла, дистально 4/5 балла. Уменьшение величины зоны нарушенной чувствительности: гипестезия по полиневритическому типу от уровня голеностопного сустава справа, средины стопы слева.
Сводная таблица данных электронейромиографии.
Пример 5.
Пациен обратился с жалобами на боль в ШОП, тянущие ощущения, онемение рук после ночного сна, после работы руками, тянущие ощущения в правой голени и ягодице стопах, онемение, парестезии стоп.
Из анамнеза: Болен около 6 мес, не обследовался, не лечился, симптомы постепенно усиливались. Много времени проводит в лесу (охотник).
Неврологический статус: ЧМН: 9, 10: Подвижность мягкого неба снижена с обеих сторон. Глоточный рефлекс снижен с обеих сторон. Двигательная функция: парез проксимальных мышц ног 4 балла, рук - 4 балла; в дистальных мышцах верхних и нижних конечностей сила достаточна. Рефлексы: сухожильные с верхних конечностей снижены равномерно, с нижних конечностей ахилловы снижены равномерно, брюшные живые. Чувствительная функция: гипестезия ног от верхней трети голеней по полиневритическому типу.
Данные лабораторных исследований: выявлены высокие титры IgM к лайм-боррелиозу и цитомегаловирусу.
Основной диагноз: (G62.8) Другие уточненные полиневропатии верхних и нижних конечностей, ЧМН (языкоглоточный нерв с 2 сторон с гипотонией м-ц глотки), моторно-сенсорно-вегетативная, хроническое прогрессирующее течение, сочетанного генеза (вертеброгенного, на фоне лайм-боррелиоза и ЦМВ-инфекции (+IgM)).
Проведен курс магнитной стимуляции 10 сеансов. Согласно предлагаемому протоколу проводилась ритмическая, низкочастотная (3 Гц) магнитная стимуляция, большим кольцевым индуктором, бифазным импульсом стимуляции длительностью 360-450 мкс, с амплитудой магнитной индукции 130% от порога вызванного моторного ответа, что составило 1,56 Тл, длительность трейна 3 сек, длительность паузы 3 сек, длительность сессии на одну зону 4 мин. Воздействие производилось в области проекции поясничного утолщения, шейного утолщения, седалищного нерва с 2 сторон, бедренного нерва с 2 сторон, надключичной области с 2 сторон. Одновременно пациент получал курс антибактериальной терапии.
Оценка клинической эффективности проведенного лечения проводилась через 2 мес. после окончания курса магнитной стимуляции.
Клинический эффект: Регресс субъективной симптоматики. Объективно мышечная сила в руках и ногах достаточная, зона гипестезии в ногах от средины стоп, сохраняется снижение ахиллова рефлекса слева.
Сводная таблица данных электронейромиографии.
Преимущества данного метода: простота выполнения, безболезненность и безопасность для пациента, высокая эффективность, обеспечивающая наиболее полное восстановление двигательной и чувствительной функции, сохраняющееся в отдаленный период, сокращение сроков восстановления.