Рентгеноконтрастные препараты: показания, противопоказания, осложнения и способы контрастирования церебральных артерий

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫрЬ

Рентгеноконтрастные препараты: показания, противопоказания, осложнения и способы контрастирования церебральных артерий

1ончар А.А.,

доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Gontshar А.А.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Studies, Minsk

X-ray contrast agents: classification, indications, contraindications,

methods angiography of cerebral arteries

Резюме. Церебральная ангиография является традиционным методом нейродиагностики. В статье рассмотрены методические особенности применения современных контрастно-диагностических средств для повышения эффективности церебральной ангиографии. Описаны физико-химические свойства йодированных рентгеноконтрастных средств и их роль в развитии возможных побочных реакций. Указаны способы профилактики и лечения нежелательных реакций. Изложены современные технологии использования рентгеноконтрастных препаратов при церебральной ангиографии. Более детальный анализ новых рентгеноконтрастных препаратов в практике врача рентгено-эноваскулярного хирурга поможет определить тонкости различий между всеми этими средствами и будет способствовать успешному выполнению ангиогра-фических исследований сосудов головного мозга.

Ключевые слова: церебральная ангиография, нейродиагностика, рентгеноконтрастные препараты, сосуды головного мозга, йодированные рентгеноконтрастные средства.

Summary. Cerebral angiography is the traditional method neuroradiology The article describes the methodological features of modern contrast and diagnostic tools to improve the efficiency of the cerebral angiography. Describes the physical and chemical properties of iodinated contrast media and their role in the development of possible adverse reactions. The methods of prevention and treatment of adverse reactions. Describes the modern technologies of radiopaque agents in cerebral angiography. A more detailed analysis of the new X-ray contrast agents in the practice of medical X-ray interventional radiologist will help determine the fineness of the existing differences between these funds and will contribute to the successful implementation of angiographic studies of cerebral vessels.

Keywords: cerebral angiography, neuroradiology, X-ray contrast agents, cerebral vessels, iodinated contrast media.

Церебральная ангиография - традиционный метод лучевой диагностики. Каротидная ангиография применяется с целью визуализации системы общей сонной артерии. Вертебральную ангиографию используют для контрастирования сосудов задней трети полушарий головного мозга и задней черепной ямки [8, 17]. Создание неионных, низкоосмоляр-ных рентгеноконтрастных веществ открыло новые и более широкие возможности использования их в нейрорентгенологии как универсальных, наименее токсичных препаратов с минимальными противопоказаниями. В научной литературе в последние годы уделяется мало внимания йодсодержащим контрастным средствам для церебральной ангиогафии и методикам их введения, несмотря на то что они распространены значительно шире, чем препараты для проведения ультразвуковой диагностики и магнитного резонанса.

История введения рентгеноконтрастных препаратов в сосуды пациента началась в 1923 г., когда Berberich и Hirsch впервые контрастировали вены кисти с помощью бромистого стронция. Brooks (1924) получил рентгенографическое изображение бедренной артерии у человека под общим наркозом. Moniz, начиная с 1927 г. (1927, 1932, 1943), экспериментально изучал введение в общие сонные артерии ряда контрастных веществ: бромистых, йодистых и других соединений, которые затем широко применял в клинике. Синтез органических йодсодержащих препаратов можно рассматривать как настоящий переворот в истории применения ангиографического метода. Еще Forssman (1929, 1931) вводил в сердце уроселектан - производное йодпиридо-на. Большое значение для более быстрого внедрения ангиографии в клинику имело открытие диодраста и неойопакса (von

Lichtenberg, 1931; Binz, Rath, MajerBode и Hermann, 1932; Reitmann, 1933). С помощью этих средств Castellanos, Garcia и Pereiras (1938) диагностировали у детей пороки сердца и предложили термин ангиокардиографии. В 1938 г. Robb и Steinberg (1938, 1940) впервые смогли контрастировать аорту взрослого человека. В 1943 г. J.M. Sancher-Peres впервые разработал методику серийной ангиографии, в 1944 г. Endest ввел в практику новый способ перкутанной ангиографии [1].

При внутрисосудистом введении поток крови, содержащий контрастное вещество, становится непрозрачным для рентгеновского излучения, что обеспечивает визуализацию кровеносной системы органов, пока концентрация контрастного вещества не снизится до определенного значения. При введении быстро распределяется во внеклеточной жидкости и быстро выводится из организма почками

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№12 • 2012

б

посредством клубочковой фильтрации. ТСтах - 1 час после инфузии. Не проникает через ГЭБ; в незначительных количествах проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Практически не метаболизируется и не подвергается деиодированию. Более 95% введенной дозы препарата выводится в течение первых 24 ч. Выведение препарата с каловыми массами незначительное.

Диагностическая эффективность рентгеноконтрастных веществ определяется содержанием атомов йода в молекуле. Чем больше атомов йода включено в структуру молекулы и чем больше концентрация раствора, тем выше его контрастность.

Но помимо высокого содержания атомов йода в молекуле, препарат должен отвечать требованиям, предъявляемым к рентгеноконтрастным средствам:

- хорошая рентгеноконтрастность;

- легкая растворимость в воде;

- вязкость, равная вязкости крови;

- отсутствие вредного воздействия на химический состав крови;

- отсутствие вредного влияния на сосудистую стенку;

- отсутствие раздражающего эффекта на сосудистую иннервацию;

- отсутствие токсического эффекта при повторном введении;

- выделение в короткий срок в неизмененном виде.

Безопасность рентгеноконтрастного препарата (РКП) определяется частотой побочных реакций и зависит от его биологической инертности, т.е. отсутствия взаимодействия с биологическими и химическими структурами. Варианты нежелательных реакций на введение контрастных средств: генерализованные (аллергические) различной степени тяжести; нефротоксичность (от транзитор-ного повышения уровня креатинина до развития острой почечной недостаточности) - поздняя реакция - развивается от 1 до 72 ч после введения; кардиотоксич-ность (нарушение ритма, колебание АД, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, тромбоз, преходящие нарушения мозгового кровообращения; поздние аллергические реакции) [6, 13]. Возможные осложнения и мероприятия по их устранению при ангиографии сонных и позвоночных артерий При проведении церебральной ангиографии опасность развития осложнений составляет около 1%, но истинный риск у пациентов с острым субарахноидаль-ным кровоизлиянием может быть выше,

так как аневризма может разорваться во время исследования. К осложнениям церебральной ангиографии относят смерть больного, тромбоз, эмболию сосудов, остановку сердца, ишемию мозга, анурию, развитие неврологического дефицита. Помимо осложнений принято выделять побочные реакции, т.е. быстро проходящие действия контрастного вещества на организм. Эти кратковременные отклонения в состоянии больного, не требующие специального лечения, возникают в процессе ангиографии и связаны, как правило, с аллергической реакцией.

Осложнения, связанные с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств: крапивница, бронхоспазм, отек гортани, гипотензия с тахикардией, со-судисто-вагусные реакции, шок, нефро-патия. Наиболее часто встречающееся и угрожающее состояние - нефропатия.

Факторы риска развития нефропатии:

1. Со стороны пациента:

- наличие почечной недостаточности в анамнезе;

- уровень сывороточного креатинина, особенно при вторичной диабетической нефропатии;

- дегидратация;

- застойная сердечная недостаточность;

- возраст старше 70 лет;

- предрасположенность к диабету 2-го типа;

- одновременное применение нефро-токсических препаратов, т.е. нестероидных противовоспалительных средств.

2. Связанные с контрастными средствами:

- доза контрастного вещества;

- осмолярность;

- наличие предыдущего введения рентгенконтрастного средства;

- тип предыдущей инъекции рентге-ноконтрастного средства;

- путь введения (внутриартериальная инъекция вызывает больший риск).

В целом нефропатия, вызванная рентгеноконтрастными препаратами, является проблемой в клинической практике, требующей больших финансовых затрат, длительной госпитализации и часто проведения диализа. Вероятность развития нефропатии, вызванной рент-геноконтрастными препаратами, можно сократить, если вовремя выявлять пациентов с риском развития нефропатии и контролировать их уровень гидратации, по возможности снижать дозу вводимого средства, а также применять контрастные препараты с более благоприятным про-

филем действия в отношении почечной системы [7, 15, 16].

Нефротоксичность -

как ее избежать?

- Обеспечить гидратацию.

- Отменить нефротоксичные препараты за 24 ч до исследования.

- Отменить диуретики, особенно петлевые.

- Избегать повторных контрастных исследований в короткий период времени.

- Использовать низкоосмолярные и изоосмолярные контрастные препараты.

- Следует помнить, что нефроток-сичность является поздней реакцией, которая развивается от 1 до 72 ч после введения РКП. В связи с этим не рекомендуется использование ионных контрастов для проведения амбулаторных исследований.

- Для группы очень высокого риска препаратом выбора является неионный димер - визипак.

Методы контрастирования

церебральных артерий

Показания к применению, Расширение возможностей хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения поражений мозговых артерий требует точной диагностики. Церебральная ангиография показана при следующей патологии:

- субарахноидальное кровоизлияние;

- внутримозговое кровоизлияние нетравматического генеза;

- неразорвавшаяся артериальная аневризма головного мозга;

- сочетание артериальной аневризмы и артерио-венозной мальформации сосудов головного мозга;

- артериальная аневризма мозговых артерий, выявленная при рентгеновской компьютерной томографии или при рентгеновской компьютерной ангиографии в случаях проведения рентгеноэндоваску-лярного или микрохирургического лечения;

- артериальная аневризма мозговых артерий, выявленная при магнитно-резонансной томографии или при магнитно-резонансной ангиографии в случаях проведения эндоваскулярного или микрохирургического лечения.

Выбор способа дигитальной субтрак-ционной ангиографии (ДСА) осуществляют по клиническим показаниям в зависимости от неврологической симптоматики, данных ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга, от тяжести состояния больного, а также от результатов предшествовавших церебральных ангиографий [3, 8-10].

№12 • 2012

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Противопоказания к применению метода церебральной ангиографии весьма ограничены. Основным противопоказанием к ангиографии является, в первую очередь, повышенная чувствительность больных к рентгеноконтрастным препаратам. Коматозное состояние III степени (отсутствие мозгового кровотока при транскраниальной допплерографии). Относительным противопоказанием к проведению церебральной ангиографии являются острые заболевания печени, почек, активный туберкулез, склонность к аллергическим реакциям.

Подготовка больного

к ангиографическому обследованию

и анестезиологическое пособие

Подготовка больного к проведению церебральной ангиографии прежде всего включает психологическое разъяснение необходимости его проведения. На ночь назначают транквилизирующие средства. В день исследования больной не ест.

Перед ангиографией пациенту проводится премедикация, включающая транквилизирующие и седативные препараты. При наличии в анамнезе аллергических реакций на какие-либо препараты пациенту профилактически вводятся гормоны (преднизолон 30-60 мг внутримышечно за 30 мин до исследования).

Внутриартериальное чрескатетер-ное введение РКП, доза и скорость инъекции зависят от исследуемого объекта и величины необходимых рентгеновских проекций. Рентгеноконтрастнный препарат вводится по общепринятой методике: 5-9 мл препарата со скоростью 5-7 мл/с для выполнения одной серии ангиограмм. Усовершенствованные способы выполнения внутриартери-альной церебральной ДСА интракра-ниальных сосудов позволяют значительно уменьшить объем вводимого препарата - до 2-4 мл, а скорость используемого РКП - до 2-5 мл/с, что снижает контрастную нагрузку на пациента и дает экономический эффект без потери качества визуализации аневризм церебральных артерий [2, 4, 11, 12].

Методов выявления лиц с повышенной чувствительностью к рентгенокон-трастным веществам пока не существует, поэтому чрезвычайно важен анамнез. Разработан ряд методов, позволяющих снизить риск рецидива до 10%. Один из

них: прием внутрь 50 мг дифенгидрамина за 1 ч и 50 мг преднизона за 13, 7 и 1 ч до введения рентгеноконтрастного вещества.

Методы контрастирования церебральных сосудов в зависимости от места пункции и техники введения рентге-ноконтрастного вещества делятся на две группы:

1) прямые методы: для введения контрастного вещества пунктируется церебральная артерия или вена;

2) непрямые, или ретроградные: пунктируются другие сосуды, а рентгенокон-трастное вещество с помощью катетера вводится вблизи устья церебральных сосудов или непосредственно в артерии или вены.

Оптимальной на сегодняшний день для проведения церебральной ангиография является методика трансфе-морального доступа по Сельдингеру. Данная методика обладает некоторыми недостатками, вызванными ошибками хирургической техники при пункции бедренной артерии (такими как образование гематом на бедре), но не приводит к спазму или тромбозу церебральных артерий [5].

Доза препарата зависит от возраста, веса, состояния гемодинамики и общего состояния пациента, а также площади обследуемых сосудов. На вводимую дозу влияет также технология обследования и выбранная концентрация йода в препарате (160, 240, 300, 320, 350 мг/мл). Рентгеноконтрастный препарат вводится в сонную артерию в объеме 2-10 мл со скоростью 3-10 с, в позвоночную артерию РКП поступает в объеме 2-8 мл со скоростью 3-8 с. При необходимости возможно повторное введение разовой дозы [1, 14].

Таким образом, владение техникой исследования, знание наименее токсичных рентгеноконтрастных препаратов с минимальными противопоказаниями для ангиографии поможет определить тонкости различий между этими средствами, будет способствовать успешному выполнению ангиографических исследований сосудов головного мозга и сведет к минимуму риск возможных осложнений.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Гончар, А.А. Дигитальная субтракционная ангиография в диагностике сосудистых поражений головного мозга / А.А.Гончар. - Минск: БелМАПО, 2010. - 303 с.

2. Виленский, Б.С. Неотложные состояния в неврологии: рук. для врачей / Б.С.Виленский. - СПб.: Фолиант, 2006. - 509 с.

3. Михайлов, А.Н. Возможности ангиографии в визуализации патологических изменений церебральных артерий / А.Н.Михайлов, А.А.Гончар, Д.И.Карпович // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 2011. - № 3. - С. 8-12.

4. Михайлов, А.Н. Профилактика нефропатий при проведении внутрисосудистых рентгеноконтраст-ных исследований / А.Н. Михайлов, А.А.Гончар, A. Usmanov // Актуальные вопросы лучевой визуализации: сб. науч. работ, посвящ. 70-летию акад. НАНБ А.Н.Михайлова и 55-летию кафедры лучевой диагностики БелМАПО. - Минск, 2006. -С.166-169.

5. Корниенко, В.Н. Диагностическая нейрорадио-логия / В.Н.Корниенко, И.Н.Пронин. - М.: ГЭОТАР-медиа, 2007. - 1328 с.

6. Лучевая диагностика сосудистых мальформаций и артериальных аневризм головного мозга: рук. для врачей / Г.Е.Труфанов [и др.]. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. - 224 с.

7. Новые возможности контрастирования в нейро-радиологии / В.Н. Корниенко [и др.] // Мед. визуализация. - 2006. - №6. - С.126-133.

8. Применение магнитно-резонансных контрастных средств для селективной дигитально-субтрак-ционной томографии с контрастным усилением / Л.С.Коков [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т.12, №4. - С.51-56.

9. Сборник учебных пособий по нейрорентгеноло-гии / Е.А. Банникова [и др.]; под ред. Г.Е.Труфанова; Воен.-мед. акад. - СПб.: Элби-СПб, 2004. - 240 с.

10. Свистов, Д.В. Ротационная трехмерная ангиография в нейрохирургической практике/Д.В.Свистов, Д.В.Кандыба, А.В Савелло // Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии: м-ы II рос.-америк. науч.-практ. конф. - М., 2003. - С. 37-42.

11. Трехмерная рентгеноконтрастная ротационная ангиография в диагностике заболеваний сосудов / Н.Н. Малиновский [и др.] // Хирургия. - 2008. -№9. - С.32-37.

12. A high-precision contrast injector for small animal x-ray digital subtraction angiography / M.de Lin [et al.] // IEEE Trans. Biomed. Eng. - 2008. - Vol.55, №3. -P.1082-1091.

13. Comparison of intra-arterial digital subtraction angiography using carbon dioxide by 'home made' delivery system and conventional iodinated contrast media in the evaluation of peripheral arterial occlusive disease of the lower limbs / K.S. Madhusudhan [et al.] // J. Med. Imaging Radiat. Oncol. - 2009. - Vol.53, №1. -P.40-49.

14. Gontschar, I. Optimal projections in arterial aneurysms diagnosis of internal carotid artery by the method of digital subtraction angiography / I.Gontschar, A.Gontschar, S.Kapacevich // Neurologijos seminarai. -2009. - Vol. 13, №1. - Р.50.

15. Subtraction digital angiography and magnetic resonance angiography in the visualisation of the aneurisms of middle cerebral artery / A.A. Hanchar [et al.] // J. Neurosurg. Anesthesiol. - 2000. - Vol.2, №1. - P.16.

16. The role of 3D-computed tomography angiography (3D-CTA) in investigation of spontaneous subarachnoid haemorrhage: comparison with digital subtraction angiography (DSA) and surgical findings / C.Kokkinis [et al.] // Br. J. Neurosurg. - 2008. - Vol.22, №1. -P.71-78.

Поступила 12.09.2012 г.

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№12 • 2012

8