Морфофункциональные нарушения в стенке кишки и возможности их диагностики при интестинальной ишемии

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК 617-089.844

DOI 10.21685/2072-3032-2017-3-12

М. С. Балеев, М. Г. Рябков, Е. Б. Киселева, Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В СТЕНКЕ КИШКИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ

Аннотация.

Представлен обзор литературы по проблеме лечения и диагностики нарушений кишечной стенки при интестинальной ишемии. На современном этапе развития клинической медицины существует острая необходимость в разработке новых методов диагностики морфофункциональных нарушений стенки кишки, которые позволят дать объективную информацию о локализации повреждения, развитии процесса во времени с уровнем разрешения, позволяющим судить о состоянии интрамуральных сосудов, слизистой кишечника. Особого внимания заслуживают вопросы диагностики состояния микрососудистого русла кишки. Приведены сведения, подтверждающие, что особенности ишемического повреждения кишечника обусловлены анатомической архитектурой артерий брыжейки. Отмечено, что ишемическое поражение стенки кишки является сложным двухфазным процессом ишемия/реперфузия. Описаны разнообразные лабораторные методы исследования морфофункциональ-ных нарушений стенки кишки, оценена их результативность, последовательность, достоинства и недостатки.

Приведены факты, свидетельствующие о возникновении новых прогрессивных методов диагностики нарушений стенки кишки на основе оптической коггерентной томографии, лазерной флоуметрии, оптической биопсии с фло-урами.

Сделан вывод о том, что, несмотря на наличие множества методов лабораторной диагностики, отсутствует универсальный метод, способный дать объективную информацию об особенностях морфофункциональных нарушений стенки ишемизированной кишки.

Ключевые слова: диагностика, лабораторные методы, интестинальная ишемия, морфофункциональные нарушения, стенка кишки.

M. S. Baleev, M. G. Ryabkov, E. B. Kiseleva, N. N. Mitrofanova, V. L. Mel'nikov

MORPHOFUNCTIONAL DISTURBANCES IN THE INTESTINAL WALL AND THE POSSIBILITY OF THEIR DIAGNOSTICS AT INTESTINAL ISCHEMIA

Abstract.

The article presents a review of literature on the problem of treatment and diagnosis of intestinal wall disorders at intestinal ischemia. At the present stage of de-

velopment of clinical medicine there is an urgent need to develop new methods for diagnosing morphofunctional disorders of the intestinal wall that will provide objective information about the localization of damage, the development of the process in time with a resolution level that allows to judge the status of intramural vessels and intestinal mucosa. Particular attention should be paid to diagnosing of the microvascular bed of the intestine.

The data in the article confirms that the features of ischemic damage to the intestine are due to the anatomical architecture of the mesentery arteries. It is noted that ischemic lesion of the intestinal wall is a complex two-phase process of ischemia / reperfusion.

Various laboratory methods for investigating morphofunctional disorders of the intestinal wall are described. Their effectiveness, consistency, merits and demerits are evaluated.

The work presents facts on the occurrence of new progressive methods for diagnosing bowel disturbances based on optical coherent tomography, laser flowmetry, optical biopsy with flowers are presented.

It is concluded that despite the existence of a variety of methods for laboratory diagnosis, there is no universal method that can provide objective information about the features of morpho-functional disorders of the ischemic bowel wall.

Key words: diagnostics, laboratory methods, intestinal ischemia, morphofunc-tional disorders, intestinal wall

Необходимость анализа и сопоставления типичных морфофункцио-нальных проявлений острой ишемии кишки с возможностями методов их диагностики продиктована тревожным фактом: несмотря на общий прогресс экстренной абдоминальной и сосудистой хирургии, внедрение все более сложной диагностической аппаратуры, результаты лечения больных с острым нарушением мезентериального кровообращения остаются неудовлетворительными. Правильный диагноз в дооперационном периоде в данной группе больных устанавливается в 15-47 % наблюдений, доля пациентов, оперированных ранее 6 ч от начала заболевания, не превышает 30 %, самой частой операцией остается резекция некротизированной кишки [1]. Летальность при острой интестинальной ишемии в течение десятилетий существенно не изменяется и является сейчас одной из самых высоких в абдоминальной хирургии, достигая 63-95 % [2-5]. Улучшение клинических результатов прямо зависит от наличия прижизненных, «быстрых» и точных методик оценки жизнеспособности кишки.

В основе структурных морфологических изменений стенки ишемизи-рованной кишки лежит каскад патофизиологических реакций, запущенных сравнительно непродолжительным во времени, локальным событием - окклюзией и прекращением кровотока по стволу брыжеечной артерии или ее ветви. Непосредственной причиной окклюзии чаще всего является эмболия, тромбоз или травма брыжеечной артерии. Неокклюзионный вариант острой ишемии кишечной стенки (НОМИ) встречается существенно реже. Факторами риска его развития являются возраст пациента, инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность, гемодинамическая нестабильность, время аорто-коронарного шунтирования более 120 мин, поражение периферических артериальных сосудов, почечная или печеночная недостаточность [6-10].

Особенности ишемического повреждения кишки обусловлены анатомической архитектурой артерий брыжейки. Взаимное расположение их ветвей таково, что окклюзия практически на любом уровне ствола брыжеечной артерии предполагает возможность компенсации перфузии: при тромбозе на уровне первого сегмента артерии кровоснабжение начальных отделов тощей кишки (15-20 см от связки Трейтца) частично компенсируется из бассейна чревного ствола; при поражении на уровне второго и третьего сегментов перераспределение крови в пользу ишемизированных участков происходит за счет «горизонтальных» связей (артерий-аркад) внутри бассейна самой верхней брыжеечной артерии. Однако, несмотря на наличие такой разветвленной системы коллатералей и дополнительных источников кровоснабжения, полная окклюзия на уровне первого и второго сегментов верхней брыжеечной артерии приводит к некрозу кишки в течение нескольких часов.

Анализ современной литературы показывает, что ишемическое поражение стенки кишки является сложным двухфазным процессом ише-мия/реперфузия. Ишемия кишки представляет собой комплексный двухэтап-ный процесс, в котором нарушения, возникающие при острой ишемии, утяжеляются, а зачастую становятся необратимыми при восстановлении кровообращения в органе. Даже после устранения основной причины развившаяся вазоконстрикция сохраняется в течение длительного времени. Этот парадоксальный феномен до конца не ясен, возможно, это связано с гиперактивацией симпатической иннервации, выбросом вазоактивных веществ, синдромом ре-перфузии. Комплексный синдром ишемии-реперфузии кишечника, развившейся на фоне острого нарушения мезентериального кровообращения различной этиологии и его лечения, рассматривается многими авторами как одна из причин полиорганной недостаточности [2, 11, 12].

При ишемии и реперфузии тонкой кишки значительно уменьшается активность ферментов - щелочной фосфатазы и других ферментов щеточной каймы, кроме того, отмечается повышение текучести мембран энтероцитов под действием свободных радикалов. Главный источник активных форм кислорода в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла в тонкой кишке, кроме секвестрируемых в процессе реперфузии нейтрофилов, - крайне выраженная быстрая реакция конверсии ксантиндегидрогеназы в ксантиноксида-зу. Реперфузионный период в ранние сроки его развития характеризуется резким увеличением количества нейтрофилов, агрегацией и адгезией клеток, которые находятся в системе микроциркуляции органа, возрастанием их хе-мотаксических свойств, образованием агрегатов клеток. Прогрессирование агрегационных и адгезивных свойств, краевое стояние лейкоцитов и их адгезия к капиллярной стенке ведут к увеличению местной продукции свободных радикалов. Кроме непосредственного повреждения эндотелиального слоя, вызванного активными формами кислорода, на сосудистую проницаемость влияет также достаточное число медиаторов воспаления: ФНО-а, ФАТ, комплемент, лейкотриены, кинины и др. При этом важную роль в формировании провоспалительного фенотипа играют активированные тучные клетки кишечной стенки и ее брыжейки [13-18].

Развивающаяся в результате морфофункциональная картина ишемии кишки многообразна и зависит от тяжести, длительности и вида ишемии. Она включат феномены различной выраженности и локализации - от незначи-

тельного увеличения порозности капиллярной стенки до геморрагического инфаркта всей толщи кишечной стенки, иногда сопровождающимся гангренозным распадом и перфорацией кишечной стенки. Микроскопическое исследование поражений при кишечно-брыжеечном инфаркте указывает на то, что они являются более интенсивными в слоях, расположенных ближе к просвету кишечника, и менее выражены в периферических. Раньше и тяжелее других слоев поражается слизистая оболочка кишечника: в ней почти полностью исчезает эпителиальный покров; ворсинки отделяются, слипаются или заполняются кровью. Подслизистая оболочка насыщается кровью, инфильтрируется серозной жидкостью, развивается ее выраженный отек [19, 20].

Мышечный слой кишечной стенки также имеет специфические признаки ишемического поражения: разрозненные волокна с диссоциированными эритроцитами, наличие набухших клеток, разделенных отеком и кровоизлияниями. Серозная оболочка поражается в меньшей степени, по крайней мере в первых стадиях. В ней обнаруживаются множество клеточных групп в форме веретен (лейкоцитов), расположенных между фибринозными пластинками, образующимися на поверхности. По мере отдаления от центра инфаркта вместо крови появляются признаки отека и воспаления, которые преобладают в пределах поражения. На уровне брыжейки констатируются поражения, обусловливаемые инфильтрацией, в которых вся фибринозно-жировая строма пропитана кровью, что дает выраженную картину воспаления [21].

В сосудистом русле ишемизированной брыжейки и кишки развивается тромбоартериит и тромбофлебит. При этом артериальная облитерация предшествует венозным поражениям: проникновение возбудителей из кишечника в бляшки ворсинчатого слоя слизистой оболочки вдоль капилляров и мелких сосудов, а также в просвет сосудов обусловливает вторичный восходящий тромбофлебит. При исследовании гистологических препаратов ишемизиро-ванных тканей можно рассмотреть скопление нейтрофилов внутри кровеносных сосудов и признаки увеличения сосудистой проницаемости [22].

Так же как в фазе ишемии, при тканевой реперфузии первоначально и в наибольшей степени поражается слизистая оболочка кишки. При описании гистологических препаратов тканей, подвергшихся реперфузионному воздействию, отмечается уменьшение общей массы слизистой оболочки кишки, значительная отслойка эпителия ворсинок (сверху вниз), эпителиальные некрозы, деструкция собственной пластинки слизистой оболочки с образованием язв. Кроме того, отмечается наличие массивных кровоизлияний и значительной лейкоцитарной инфильтрации. При электронной микроскопии определяется снижение количества микроворсинок щеточной каемки, к тому же отмечается укрупнение пространств между клетками и внутриклеточное образование вакуолей. Изменения морфологии в органах и тканях, вызываемые реперфузией после длительной ишемии, составляют отек клеток, снижения числа микропиноцитарных везикул, лифтинг клеток эндотелия от нижележащей базальной мембраны. Повреждение кишечной стенки увеличивает ее проницаемость и способствует бактериальной транслокации, в том числе для Escherichia coli [23-26].

Лабораторные методы исследования многообразны, но и самые чувствительные из них предназначены лишь для исключения наличия острого нарушения мезентериального кровообращения [27].

Большое значение в ранней диагностике имеет банальное рентгенологическое исследование. Рентгенограмма органов брюшной полости в подозрении на мезентериальный тромбоз может выделять ряд признаков, которые в свою очередь имеют ценность для диагностики мезентериального тромбоза [28, 29]. К ним относятся: отек слизистой оболочки кишки, утолщение ее стенки, интрамуральный газ, а также отек и деструкция слизистой оболочки кишки. Выявляется гиперпневмотизация кишечника, реже уровни жидкости. Но все эти признаки являются косвенными и не могут дать однозначной картины для постановки диагноза [30].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости является одним из лучших методов инструментальной диагностики в экстренной хирургии, который позволяет сэкономить драгоценное время. Дуплексное сканирование особенно информативно на ранней стадии заболевания. Поэтому многие практикующие врачи начинают проводить дифференциальный диагноз именно с его помощью. Во время УЗИ возможна визуализация, как и при компьютерной томографии (КТ), газа в ветвях воротной вены и печеночных венах. Однако метод обладает недостатками, резко ограничивающими его реальную эффективность: возможности его ограничены при наличии метеоризма; чувствительность исследования резко снижается при наличии замедленного кровотока; результат исследования в значительной мере определяется квалификацией и субъективными факторами врача УЗ-диагностики [31-34].

Решающую роль среди инструментальных методов исследования, с точки зрения некоторых авторов, играет ангиография. Она позволяет диагностировать как сужение верхней брыжеечной артерии (ВБА), так и полную ее окклюзию. Ангиографию называют основным из специальных методов диагностики острого неокклюзионного мезентериального кровообращения (ОНМК). При правильном выполнении ангиографии диагноз можно поставить почти в 100 % случаев ОНМК. Метод позволяет точно определить вид нарушения кровообращения, локализацию и протяженность окклюзии, пути коллатеральной компенсации кровотока. К недостаткам ангиографии относятся: высокая степень инвазивности, потенциальная нефротоксичность, повышенная лучевая нагрузка, длительность процедуры, дороговизна. Но и с этими недостатками можно было бы смириться, если бы ангиография отвечала требованиям описания морфологических и функциональных нарушений в полной мере. Однако разрешающие возможности метода не позволяют судить о состоянии интрамурального сосудистого русла кишки; проведение продолжительного мониторинга, тем более интраоперационного, крайне затруднено или невозможно, получить прямые непосредственные данные о наличии некротизированных тканей в стенке кишки при данном методе исследования нельзя [35, 36].

Неинвазивность КТ, отсутствие применения контрастного вещества и возникновения контрастной нефропатии, быстрота выполнения выдвигают эту методику в один ряд с ангиографией, превращая ее в методику выбора при подозрении на ОНМК. Так, при помощи КТ выявляются следующие неспецифические признаки ишемии кишечника: дилятированные кишечные петли (14-100 %), диффузное или локальное утолщение стенки кишки (26-91 %), реже асцит, отек, брыжейки. В то же время такие находки, как внутристеночный газ кишечника (22-73 %) и газ в портальной и мезентери-

альной венозной системах (9-86 %) с большой долей вероятности указывают именно на ОНМК [37].

Следует отметить, что среди различных авторов имеются противоречия в отношении к томографическим методам диагностики. Duber C. et al. (2003) [38] указывает, что мультиспиральная КТ позволяет четко продемонстрировать состояние брыжеечных сосудов (в норме и при патологии) и оценить структуру кишечной стенки. В то же время, по мнению Прямикова А. Д. [28], отсутствие необходимости во вскрытии брюшной полости, высокие показатели чувствительности, возможность введения контрастного вещества, возможность не выполнять излишнее перемещение пациента ставят КТ-ангиографию на одно из первых мест в диагностике нарушений кровообращения в бассейне ВБА [27].

По мнению Van Beeers B. E. et al. (2002), KT является лишь вспомогательным инструментом в диагностике острой окклюзии ВБА. Помимо всего прочего, КТ помогает в дифференциальной диагностике таких заболеваний брюшной полости, как васкулиты и вазоспазм сосудов брыжейки тонкой кишки [39]. У больных с мезентериальным инфарктом часто при КТ-исследовании выявляется газ либо в воротной вене, либо в мезентериальных венах, либо и там и там. При этом у большинства больных газ обнаруживается и в воротной вене, и в мезентериальных венах. К сожалению, неспецифичность выявляемых признаков ишемии кишечника, редкость диагностики окклюзии брыжеечных артерий и недоступность специальной аппаратуры для общебольничных учреждений не позволяют КТ занять лидирующее место в диагностике острой окклюзии ВБА.

Магниторезонансная томография (МРТ) способна выявить тяжесть поражения ишемизированной кишки перед операцией. MPT с ангиографией (MPA) - неинвазивный метод, результаты которого сопоставимы с результатами традиционной ангиографии. Преимуществом данного метода является отсутствие ионизирующей радиации [40, 41].

Недостаточным остается современный уровень развития диагностики состояния микрососудистого русла кишки. Основной тенденцией в этой области мировой науки является разработка и экспериментально-клиническая апробация прижизненных, мало инвазивных и label free (без специальных красителей - контрастных веществ) методов диагностики, а также разработка специального программного обеспечения (алгоритмов обработки получаемой информации, в том числе изображений) для сведения к минимуму ошибок при визуальной оценке. Однако пока ни один из существующих традиционных методов не удовлетворяет полностью всем требованиям, предъявляемым к лабораторной и интраоперационной диагностике ишемизированного кишечника.

Контрастная рентгенангиография (наиболее информативный метод исследования в современной клинической практике) является инвазивным методом, связанным с введением в сосудистое русло инородных веществ. Кроме того, современные возможности рентгенангиографии не позволяют визуализировать капиллярное русло человека и животных, а при исследовании более крупных сосудов не предполагают реальной возможности длительного мони-торирования их состояния [42].

Перспективным направлением прижизненной диагностики является использование экзогенных флоуоров и фотосенсибилизаторов, используемых

в рамках технологии оптической биопсии. В частности, с помощью «Флуо-ресциина» и «Индоцианина зеленого» проводится прижизненная оценка микроциркуляции. Но эти препараты не label free, как и большинство флоуоров токсичны, Флуоресцеин излучает в видимой области, поэтому нет возможности исследовать глубоко лежащие патологические очаги, а индоцианин зеленый взаимодействует с белками крови [43].

МРТ и позитронно-эмиссионная томография способны идентифицировать зоны некротизированных и жизнеспособных тканей, однако их разрешающая способность не позволяет визуализировать капилляры. Лазерная допплеровская флоуметрия не обеспечивает визуализации, представляя результаты исследования сосудов в виде цифровых данных. Конфокальная микроскопия ограничена малой глубиной исследуемой ткани, особенности применения этого способа резко ограничивают возможность получения прижизненных данных о микрососудах [44]. Гистоморфометрическое исследование, являясь «золотым стандартом» в верификации некротических изменений и других нарушений морфологической структуры тканей, в принципе не предполагает исследования нативной ткани in vivo, что совершенно необходимо для определения интраоперационной тактики при острой мезентериаль-ной ишемии.

Особое место в современной медицине занимает такое исследование, как оптическая когерентная томография (ОКТ), являясь неинвазивным и высокоточным методом исследования, с помощью которого стало возможным получать изображение поперечного среза исследуемых тканей in vivo [45].

Техническая особенность ОКТ заключается в измерении времени задержки светового луча, отраженного от исследуемой ткани. Поскольку современное оборудование не позволяет непосредственно измерять этот параметр на столь малых пространственных отрезках, работа ОКТ построена на принципах световой интерферометрии. До недавнего времени основой всех когерентных томографов был интерферометр Михельсона (time-domain OCT). Источником света в нем является суперлюминесцентный диод, позволяющий получать луч низкой когерентности. С помощью делителя световой пучок расщепляется на две равные части, одна из которых направляется на исследуемую структуру, вторая - на подвижное зеркало (опорное плечо) [46, 47].

Коренной перелом в технологии оптической когерентной томографии произошел с внедрением в практику спектральных интерферометров, использующих преобразование Фурье (spectral/Fourier domain) [48].

Данный вид оптической когерентной томографии используется исследователями в работах.

Одним из основных методов диагностики при брыжеечном тромбозе является лапароскопия. Стандартная ее методика позволяет визуально оценить жизнеспособность кишки. Однако лапароскопия практически бесполезна в ишемической стадии развития мезентериального тромбоза. Кроме того, самая совершенная лапароскопическая техника пока не представляет возможности интраоперационной визуализации сосудов кишечной стенки in vivo [49, 50].

Одним из методов интраоперационной оценки жизнеспособности кишки является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Данный метод осно-

ван на возможности оценки микроциркуляции в стенке кишки [51, 52]. Технология метода основывается на зондировании ткани лазерным излучением. Обработка данных происходит в цифровом эквиваленте, а основными критериями оценки состояния микроциркуляции стенки кишки являются показатели нейрогенного и миогенного тонусов, показатель шунтирования и др., в составе которых используется максимальная амплитуда вклада активных и пассивных компонентов в перфузию [53].

Заключение

Проблема интраоперационной оценки жизнеспособности ишемизиро-ванной кишки остается нерешенной. Используемые в хирургической практике визуальные признаки жизнеспособности (перистальтика, цвет кишки, пульсация сосудов) субъективны и зачастую не могут служить основанием для выбора уровня резекции кишки, что в конечном счете определяет возможность выполнения физиологически или хирургически радикальной операции [54-56].

Современная парадигма исследования ишемизированной кишки включает, как правило, несколько групп морфологических и функциональных нарушений, описывающих локализацию, фазу повреждения, микроструктуру поврежденной ткани. При анализе локализации ишемического процесса принципиально важными для хирургической тактики являются вопросы уровня окклюзии сосуда, распространенности инфаркта и некроза по длине кишки (с определением возможности физиологически радикальной резекции) и по слоям стенки кишки. Фактор времени учитывается в определении стадий развития ишемического процесса (ишемия, инфаркт, некроз) и фаз ише-мии/реперфузии.

Значимыми для определения состояния жизнеспособности (или нежизнеспособности) стенки кишки объектами микроструктуры ткани являются интрамуральные микрососуды, ворсинки слизистой оболочки, клетки мышечной оболочки кишки с описанием их толщины, наличия инфильтрации, отека. В поздних стадиях развития ишемии наиболее важным становится вопрос о наличии нежизнеспособной (некротизированной) ткани, ее распространенности по длине и слоям пораженной кишки.

Несмотря на существование многочисленных общепризнанных морфологических критериев и принципов оценки структуры ткани ишемизиро-ванной кишки, всеобъемлющей общепринятой классификации этих признаков нет.

Современные инструментальные методы исследования интестинальной ишемии многообразны. Однако универсальный метод, способный дать объективную информацию о локализации повреждения (по длине и слоям кишечной стенки), развитии процесса во времени (in vivo, интраоперационно) с уровнем разрешения, позволяющим судить о состоянии интрамуральных сосудов, слизистой кишечника, пока не разработан. Объективные технические характеристики некоторых вновь появившихся методов на основе оптической когерентной томографии, лазерной допплеровской флоуметрии, оптической биопсии с флоуорами позволяют рассчитывать на прогресс в решении данной проблемы.

Библиографический список

1. Диагностические и лечебные проблемы острого нарушения мезентериального кровообращения в ургентной хирургии (обзор литературы и результаты собственных исследований) / П. В. Гарелик, О. И. Дубровщик, Г. Г. Мармыш, И. С. Довнар, А. А. Полынский, И. Т. Цилиндзь, Э. В. Могиливеу, М. И. Милеш-ко, С. В. Колешко, Ю. Ф. Пакульневич, А. Н. Дешук // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2015. - № 4. - С. 3-7.

2. Патофизиологические аспекты проблемы острой интестинальной ишемии / Д. А. Басараб, В. В. Багдасаров, Е. А. Багдасарова, А. А. Зеленский, А. А. Атаян // Инфекции в хирургии. - 2012. - № 2. - С. 6-13.

3. Современный подход к диагностике и лечению острого нарушения мезентериаль-ного кровообращения / А. И. Хрипун, А. В. Саликов, А. Д. Прямиков, А. Б. Ми-ронков, А. Н. Алимов, В. В. Латонов, М. В. Абашин, Т. В. Гусева // Хирургия. -

2014. - № 6. - С. 36-42.

4. Acosta, S. Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications / S. Acosta // Semin. Vasc. Surg. - 2010. - Vol. 23, № i. - P. 4-8.

5. Mortality after acute primary mesenteric infarction: a systematic review and metaanalysis of observational studies / F. Adaba, A. Askari, J. Dastur, A. Patel, S. M. Gabe, C. J. Vaizey // Colorectal Dis. - 2015. - № 17 (7). - Р. 566-577.

6. Савельев, В. С. Острые нарушения мезентериального кровообращения / В. С. Савельев, И. В. Спиридонов. - М. : Медицина, 1979. - 232 с.

7. Ермолов, А. С. Трудности диагностики и возможности лечения неокклюзион-ных нарушений мезентериального кровообращения / А. С. Ермолов, А. Г. Лебедев, Г. П. Титова // Хирургия. - 2015. - № 12. - С. 24-32.

S. Acute bowel ischemia after heart operations / R. Lorusso, G. Mariscalco, E. Vizzardi, I. Bonadei, A. Renzulli, & S. Gelsomino // The Annals of thoracic surgery. - 2014. -№ 97 (6). - P. 2219-2227.

9. Klingele, M. Elevated procalcitonin in patients after cardiac surgery: a hint to non-occlusive mesenteric ischemia / M. Klingele, H. Bomberg, A. Poppleton // The Annals of thoracic surgery. - 2015. - Т. 99, № 4. - P. 1306-1312.

10. Kammerer, S. Nichtokklusive mesenteriale Ischämie (NOMI) / S. Kammerer, M Köhler, C Schülke // Medizinische Klinik-Intensivmedizin und Notfallmedizin. -

2015. - Т. 110, № 7. - P. 545-550.

11. Haque, K. N. Necrotizing enterocolitis-Some things old and some things new: A comprehensive review / K. N. Haque // Journal of Clinical Neonatology. - 2016. -Т. 5, № 2. - P. 79.

12. Zhang, F. Protective effects of icariin-mediated SIRT1/FOXO3 signaling pathway on intestinal ischemia/reperfusion - induced acute lung injury / F. Zhang, Z. L. Li // Molecular medicine reports. - 2015. - Т. 11, № 1. - P. 269-276.

13. Rodrigues, S. F. Blood cells and endothelial barrier function / S. F. Rodrigues, D. N. Granger // Tissue barriers. - 2015. - Т. 3, № 1-2. - P. 7S-S0.

14. Lobb, I. Hydrogen sulphide and the kidney: important roles in renal physiology and pathogenesis and treatment of kidney injury and disease / I. Lobb, E Sonke, G Aboalsamh, A Sener // Nitric Oxide. - 2015. - Т. 46. - P. 55-65.

15. Циркин, В. И. Роль нейтрофилов при физиологическом течении беременности, родов и ряде акушерских осложнений / В. И. Циркин, К. Ю. Анисимов, Т. В Полежаева // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2015. -№ 4. - С. 75-S4.

16. Shih, Y. M. Glutamine Administration After Sublethal Lower Limb Ischemia Reduces Inflammatory Reaction and Offers Organ Protection in Ischemia/Reperfusion Injury / Y. M. Shih, J. M. Shih, M. H. Pai // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. -

2016. - Т. 40, № S. - P. 1122-1130.

17. Szadujkis-Szadurska, K. The Modulatory Effect of Ischemia and Reperfusion on Arginine Vasopressin-Induced Arterial Reactions / K. Szadujkis-Szadurska, B. Ma-linowski // BioMed Research International. - 2016. - Т. 16. - 320 с.

18. Da Silva, F. Y. R. Avaliagao da resposta inflamatoria local após isquemia e reper-fusao intestinal em ratos: efeito do tratamento com estradiol : dis. / F. Y. R. Da Silva. -Paulo : universidade de sao Paulo, 2015. - 150 с.

19. Струков, А. И. Патологическая анатомия : учебник для мед. институтов / А. И. Струков, В. В. Серов. - 3-е изд. - М. : Медицина, 1993. - 688 с.

20. Yu, Y. Increased inflammatory reaction to intestinal ischemia-reperfusion in neonatal versus adult mice / Y. Yu, C. Klemann, X. Feng, M. Ginzel // European Journal of Pediatric Surgery. - 2015. - Т. 25, № 1. - P. 46-50.

21. Latosin ska, J. N. An Insight into Prototropism and Supramolecular Motifs in Solid-State Structures of Allopurinol, Hypoxanthine, Xanthine, and Uric Acid. A 1H-14N NQDR Spectroscopy, Hybrid DFT/QTAIM, and Hirshfeld Surface-Based Study / J. N. Latosinska, M. Latosinska, J. Seliger // The Journal of Physical Chemistry B. -2014. - Т. 118, № 37. - P. 10837-10853.

22. Rossaint, J. Cardiopulmonary bypass during cardiac surgery modulates systemic inflammation by affecting different steps of the leukocyte recruitment cascade / J. Rossaint, C. Berger, H. Van Aken, H. Scheld // PloS one. - 2012. - Т. 7, № 9. -P. 45-48.

23. Roberts, B. K. Basic Shock Physiology and Critical Care / B. K. Roberts // Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice. - 2016. - Т. 19, №. 2. -P. 347-360.

24. Akinrinmade, J. F. Evidence of attenuation of intestinal ischemia-reperfusion injury following pre-treatment with methanolic extracts from Chromolena odorata in rats / J. F. Akinrinmade, S. A. Akinrinde, A. Odejobi // Journal of Complementary and Integrative Medicine. - 2015. - Т. 12, № 1. - P. 23-32.

25. Shen, X. High-mobility group box 1 protein and its role in severe acute pancreatitis / X. Shen, W. Q. Li // World journal of gastroenterology: WJG. - 2015. - Т. 21, № 5. -P. 1424.

26. Moreno-Indias, I. Normoxic recovery mimicking treatment of sleep apnea does not reverse intermittent hypoxia-induced bacterial dysbiosis and low-grade endotoxe-mia in mice / I. Moreno-Indias, M. Torres, L. Sanchez-Alcoholado // Sleep. - 2016. -P. 24-28.

27.Русин, И. В. Диагностика и лечение острого нарушения мезентериального кровообращения / И. В. Русин, П. Ю. Аверук, В. Е. Карпович. - Гродно : УО «Гродненский государственный медицинский университет», 2016. - С. 514-515.

28.Прямиков, А. Д. Острое нарушение мезентериального кровообращения : дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.2017 / Прямиков А. Д. - Москва, 2017. - 230 с.

29. Жариков, А. Н. Влияние нарушений региональной гемодинамики и микроциркуляции кишечной стенки на возникновение острых перфораций тонкой кишки / А. Н. Жариков, В. Г Лубянский, Ю. Л Кантеева // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2015. - № 1. - С. 34-44.

30. Лубянский, В. Г. Хирургическое лечение больных острым мезентериальным тромбозом с некрозом кишки и перитонитом / В. Г. Лубянский, А. Н. Жариков, Ю. Л. Кантеева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 3. -С. 85-90.

31. Mastoraki, A. Mesenteric ischemia: Pathogenesis and challenging diagnostic and therapeutic modalities / A. Mastoraki, S. Mastoraki, E. Tziava // World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology. - 2016. - Vol. 7. - P. 125-130.

32.Алексеев, Т. В. Пути оптимизации лечения больных с мезентериальным тромбозом в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и

сельской местности / Т. В. Алексеев, К. Н. Мовчан, А. И. Безносов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2015. - № 2. - С. 92-95.

33. Ганькова- Дуган, И. В. Методики ультразвукового исследования сосудов / И. В. Ганькова-Дуган, А. И. Кушнеров // Лучевая диагностика, лучевая терапия. -2016. - № 2. - С. 82-83.

34. Yilmaz, E. Early diagnosis of testicular torsion in rats by measuring plasma d-dimer levels: comparative study with epididymitis / E. Yilmaz, F. Hizli, Q. Af§arlar, C. Demirta§ // Journal of pediatric surgery. - 2015. - Vol. 50. - P. 651-654.

35. Куликов Л. К. Нарушения мезентериального кровообращения (клинические наблюдения) / Л. К. Куликов, Ю. А. Привалов, А. Л. Михайлов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2016. - № 2. - С. 64-67.

36. Федусенко, А. А. Лучевая диагностика хронической мезентериальной ишемии. Современное состояние вопроса и роль комплексной УЗД / А. А. Федусенко, Т. М. Бабкина // Променева дiагностика, променева тератя. - 2015. - № 3-4. -С. 21-25.

37. Дуброва, С. Э. Компьютерная томография в диагностике острой мезентериальной ишемии / С. Э. Дуброва, Г. А. Сташук // Геронтология. - 2015. - Т. 7. -С. 16.

38. Werner, A. Multi-slice spiral CT in routine diagnosis of suspected acute left-sided colonic diverticulitis: a prospective study of 120 patients / A. Werner et al. // European radiology. - 2003. - Т. 13, № 12. - P. 2596-2603.

39. Chou, C. K. CT manifestations of small bowel ischemia due to impaired venous drainage-with a correlation of pathologic findings / C. K. Chou // Indian Journal of Radiology and Imaging. - 2016. - Vol. 26. - P. 342-351.

40. Prasad, S. S. Clinical Profile and Management of Acute Mesenteric Ischaemia with peritonitis: A retrospective study / S. S.Prasad, C. Kishanchand // Indian Journal of Applied Research. - 2016. - Vol. 6. - P. 102-104.

41. Kimura, T. Combination Therapy of Interventional Radiology and Surgery for Infarction of the Small Intestine Caused by Portal Vein and Mesenteric Vein Thrombosis: A Patient Report/ T. Kimura, S. Murata, S. Onozawa // Yonago Acta Medica. - 2016. -Vol. 59. - P. 237-240.

42. Sartini, S. Duplex ultrasound in the early diagnosis of acute mesenteric ischemia: a longitudinal cohort multicentric study / S. Sartini, G. Calosi, C. Granai, T. Harris // European Journal of Emergency Medicine. - 2016. - Vol. 1. - P. 1-6.

43. Турчин, И. В. Методы оптической биомедицинской визуализации: от субклеточных структур до тканей и органов / И. В. Турчин // Успехи физических наук. -2016. - Т. 186, № 5. - С. 550-567.

44. Алиев, С. А. Приоритетные подходы к диагностике и хирургическому лечению острых нарушений мезентериального кровообращения / С. А. Алиев, Э. С. Алиев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2016. - № 1-2. -С. 62-70.

45. Астахов, Ю. С. Оптическая когерентная томография: как все начиналось и современные диагностические возможности методики / Ю. С. Астахов, С. Г. Бе-лехова // Офтальмологические ведомости. - 2014. - Т. 7, № 2. - С. 60-68.

46. Drexler, W. Optical coherence tomography today: speed, contrast, and multimodali-ty / W. Drexler, M. Liu, A. Kumar // Journal of biomedical optics. - 2014. - Т. 19, № 7. - P. 071412-071412.

47. Кларк, Э. Микроскопические методы исследования материалов / Э. Кларк, К. Эберхардт. - М. : Техносфера, 2007. - 375 с.

48. Girach, A. Optical coherence tomography / A. Girach, D. Antonetti. - Cham, Switzerland : Springer International Publishing, 2016. - 168 с.

49. Бархатов, И. В. Эндоскопический метод исследования микроциркуляции и перфузии тканей в диагностике вариантов ангиогенной гастропатии и колопатии / И. В. Бархатов, Н. А. Бархатова // Справочник врача общей практики. - 2016. -№ 4. - С. 46-50.

50. Johnson, J. O. Diagnosis of acute gastrointestinal hemorrhage and acute mesenteric ischemia in the era of multi-detector row CT / J. O. Johnson // Radiologic clinics of North America. - 2012. - Т. 50, № 1. - P. 173-182.

51. Амарантов, Д. Г. Анализ эффективности резекционных операций у больных динамической кишечной непроходимостью вызванной тромбозом брыжеечных артерий / Д. Г. Амарантов, И. А. Баландина, Н. А. Федорова // Медицинская наука и образование Урала. - 2015. - Т. 16, № 3. - С. 128-130.

52. Тимербулатов, Ш. В. Диагностика ишемических повреждений кишечника при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости / Ш. В. Тимербулатов, Р. Б. Сагитов // Клиническая и экспериментальная хирургия. -2012. - Т. 3. - С. 40-52.

53. Хрипун, А. И. Диагностика острой окклюзии верхней брыжеечной артерии / А. И. Хрипун, С. Н. Шурыгин, А. Д. Прямиков // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2009. - №. 10. - С. 56-60.

54. Лукоянычев, Е. Е. Спланхническое гемомикроциркуляторное русло в условиях операций на брюшной полости / Е. Е. Лукояныче М. Г. Рябков, А. А. Миронов // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер.: Медицина. -2016. - № 1. - С. 88-94.

55. Амарантов, Д. Г. Оценка эффективности выполнения резекционных вмешательств и показателей послеоперационной летальности при тромбозе брыжеечных артерий / Д. Г. Амарантов, И. А. Баландина // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2013. - Т. 3, № 11. - С. 1323-1326.

56. Алиев, С. А. Эволюция методов хирургического лечения острых нарушений мезентериального / С. А. Алиев, Б. М. Зейналов, Г. Б. Искандаров // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2016. - Т. 175, № 6. - С. 109-113.

References

1. Garelik P. V., Dubrovshchik O. I., Marmysh G. G., Dovnar I. S., Polynskiy A. A., Tsilindz' I. T., Mogiliveu E. V., Mileshko M. I., Koleshko S. V., Pakul'nevich Yu. F., Deshuk A. N. Zhurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta [Journal of Grodno State Medical University]. 2015, no. 4, pp. 3-7.

2. Basarab D. A., Bagdasarov V. V., Bagdasarova E. A., Zelenskiy A. A., Atayan A. A. Infektsii v khirurgii [Infections in surgery]. 2012, no. 2, pp. 6-13.

3. Khripun A. I., Salikov A. V., Pryamikov A. D., Mironkov A. B., Alimov A. N., La-tonov V. V., Abashin M. V., Guseva T. V. Khirurgiya [Surgery]. 2014, no. 6, pp. 36-42.

4. Acosta S. Semin. Vasc. Surg. 2010, vol. 23, no. 1, pp. 4-8.

5. Adaba F., Askari A., Dastur J., Patel A., Gabe S. M., Vaizey C. J. Colorectal Dis. 2015, no. 17 (7), pp. 566-577.

6. Savel'ev V. S., Spiridonov I. V. Ostrye narusheniya mezenterial'nogo krovoobrash-cheniya [Acute mesenteric circulation disorders]. Moscow: Meditsina, 1979, 232 p.

7. Ermolov A. S., Lebedev A. G., Titova G. P. Khirurgiya [Surgery]. 2015, no. 12, pp. 24-32.

8. Lorusso R., Mariscalco G., Vizzardi E., Bonadei I., Renzulli A., Gelsomino S. The Annals of thoracic surgery. 2014, no. 97 (6), pp. 2219-2227.

9. Klingele M., Bomberg H., Poppleton A. The Annals of thoracic surgery. 2015, vol. 99, no. 4, pp. 1306-1312.

10. Kammerer S., Köhler M., Schülke C. Medizinische Klinik-Intensivmedizin und Notfallmedizin [Medical Clinic of Intensive and Emergency Medical Aid]. 2015, vol. 110, no. 7, pp. 545-550.

11. Haque K. N. Journal of Clinical Neonatology. 2016, vol. 5, no. 2, p. 79.

12. Zhang F., Li Z. L. Molecular medicine reports. 2015, vol. 11, no. 1, pp. 269-276.

13. Rodrigues S. F., Granger D. N. Tissue barriers. 2015, vol. 3, no. 1-2, pp. 78-80.

14. Lobb I., Sonke E., Aboalsamh G., Sener A. Nitric Oxide. 2015, vol. 46, pp. 55-65.

15. Tsirkin V. I., Anisimov K. Yu., Polezhaeva T. V. Vestnik ural'skoy meditsinskoy akad-emicheskoy nauki [Bulletin of Ural Medical Academy]. 2015, no. 4, pp. 75-84.

16. Shih Y. M., Shih J. M., Pai M. H. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016, vol. 40, no. 8, pp. 1122-1130.

17. Szadujkis-Szadurska K., Malinowski B. BioMedResearch International. 2016, vol. 16, 320 p.

18. Da Silva F. Y. R. Avaliaçao da resposta inflamatôria local apôs isquemia e reper-fusäo intestinal em ratos: efeito do tratamento com estradiol: dis. [Evaluation of local inflammatory respond after intestinal ischemia and reperfusion in rats: the effect of estradiol treatment: dissertation]. Paulo: universidade de säo Paulo, 2015, 150 p.

19. Strukov A. I., Serov V. V. Patologicheskaya anatomiya: uchebnik dlya med. institutov [Morbid anatomy: textbook for medical institutes]. 3d ed. Moscow: Meditsina, 1993, 688 p.

20. Yu Y., Klemann C., Feng X., Ginzel M. European Journal of Pediatric Surgery. 2015, vol. 25, no. 1, pp. 46-50.

21. Latosinska J. N., Latosinska M., Seliger J. The Journal of Physical Chemistry B. 2014, vol. 118, no. 37, pp. 10837-10853.

22. Rossaint J., Berger C., Van Aken H., Scheld H. PloS one. 2012, vol. 7, no. 9, pp. 45-48.

23. Roberts B. K. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice. 2016, vol. 19, no. 2, pp. 347-360.

24. Akinrinmade J. F., Akinrinde S. A., Odejobi A. Journal of Complementary and Integrative Medicine. 2015, vol. 12, no. 1, pp. 23-32.

25. Shen X., Li W. Q. World journal of gastroenterology: WJG. 2015, vol. 21, no. 5, p. 1424.

26. Moreno-Indias I., Torres M., Sanchez-Alcoholado L. Sleep. 2016, pp. 24-28.

27. Rusin I. V., Averuk P. Yu., Karpovich V. E. Diagnostika i lechenie ostrogo narusheni-ya mezenterial'nogo krovoobrashcheniya [Diagnostics and treatment of acute mesenteric circulation disorders]. Grodno: UO «Grodnenskiy gosudarstvennyy meditsinskiy universitet», 2016, pp. 514-515.

28. Pryamikov A. D. Ostroe narushenie mezenterial'nogo krovoobrashcheniya: dis. d-ra med. nauk: 14.01.2017 [Acute mesenteric circulation disorder: dissertation to apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Moscow, 2017, 230 p.

29. Zharikov A. N., Lubyanskiy V. G., Kanteeva Yu. L. Vestnik eksperimental'noy i klinicheskoy khirurgii [Bulletin of experimental and clinical surgery]. 2015, no. 1, pp. 34-44.

30. Lubyanskiy V. G., Zharikov A. N., Kanteeva Yu. L. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik [Kuban Scientific Medical Bulletin]. 2013, no. 3, pp. 85-90.

31. Mastoraki A., Mastoraki S., Tziava E. World Journal of Gas-trointestinal Pathophysiology. 2016, vol. 7, pp. 125-130.

32. Alekseev T. V., Movchan K. N., Beznosov A. I. Vestnik khirurgii im. I. I. Grekova [Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov]. 2015, no. 2, pp. 92-95.

33. Gan'kova-Dugan I. V., Kushnerov A. I. Luchevaya diagnostika, luchevaya terapiya [Radion diagnostics and therapy]. 2016, no. 2, pp. 82-83.

34. Yilmaz E., Hizli F., Afçarlar Ç., Demirtaç C. Journal of pediatric surgery. 2015, vol. 50, pp. 651-654.

35. Kulikov L. K., Privalov Yu. A., Mikhaylov A. L. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo tsentra Sibirskogo otdeleniya Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk [Bulletin of the East-Siberian Center of the Siberian branch of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2016, no. 2, pp. 64-67.

36. Fedusenko A. A., Babkina T. M. Promeneva diagnostika, promeneva terapiya [Radio diagnostics and therapy]. 2015, no. 3-4, pp. 21-25.

37. Dubrova S. E., Stashuk G. A. Gerontologiya [Gerontology]. 2015, vol. 7, p. 16.

38. Werner A. et al. European radiology. 2003, vol. 13, no. 12, pp. 2596-2603.

39. Chou C. K. Indian Journal of Radiology and Imaging. 2016, vol. 26, pp. 342-351.

40. Prasad S. S., Kishanchand C. Indian Journal of Applied Research. 2016, vol. 6, pp. 102-104.

41. Kimura T., Murata S., Onozawa S. Yonago Acta Medica. 2016, vol. 59, pp. 237-240.

42. Sartini S., Calosi G., Granai C., Harris T. European Journal of Emergency Medicine. 2016, vol. 1, pp. 1-6.

43. Turchin I. V. Uspekhi fizicheskikh nauk [Progress of physical sciences]. 2016, vol. 186, no. 5, pp. 550-567.

44. Aliev S. A., Aliev E. S. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii [Bulletin fo surgical gastroenterology]. 2016, no. 1-2, pp. 62-70.

45. Astakhov Yu. S., Belekhova S. G. Oftal'mologicheskie vedomosti [Ophtalmological bulletin]. 2014, vol. 7, no. 2, pp. 60-68.

46. Drexler W., Liu M., Kumar A. Journal of biomedical optics. 2014, vol. 19, no. 7, pp.071412-071412.

47. Klark E. K. Eberkhardt Mikroskopicheskie metody issledovaniya materialov [Microscopic material research methods]. Moscow: Tekhnosfera, 2007, 375 p.

48. Girach A., Antonetti D. Optical coherence tomography. Cham, Switzerland: Springer International Publishing, 2016, 168 p.

49. Barkhatov I. V., Barkhatova N. A. Spravochnik vracha obshcheypraktiki [General physician's reference book]. 2016, no. 4, pp. 46-50.

50. Johnson J. O. Radiologic clinics of North America. 2012, vol. 50, no. 1, pp. 173-182.

51. Amarantov D. G., Balandina I. A., Fedorova N. A. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala [Medical science and education of Ural]. 2015, vol. 16, no. 3, pp. 128-130.

52. Timerbulatov Sh. V., Sagitov R. B. Klinicheskaya i eksperimental'naya khirurgiya [Clinical and experimental surgery]. 2012, vol. 3, pp. 40-52.

53. Khripun A. I., Shurygin S. N., Pryamikov A. D. Khirurgiya. Zhurnal im. N. I. Pirogova [Surgery. Journal named after N.I. Pirogov]. 2009, no. 10, pp. 56-60.

54. Lukoyanychev E. E., Ryabkov M. G., Mironov A. A. Vestnik Rossiyskogo universiteta druzhby narodov. Ser.: Meditsina [Bulletin of Peoples' Friendship University of Russia. Series: Medicine]. 2016, no. 1, pp. 88-94.

55. Amarantov D. G., Balandina I. A. Byulleten' meditsinskikh internet-konferentsiy [Bulletin of medical online-conferences]. 2013, vol. 3, no. 11, pp. 1323-1326.

56. Aliev S. A., Zeynalov B. M., Iskandarov G. B. Vestnik khirurgii im. 1.1. Grekova [Bulletin of surgery named after I.I. Grekov]. 2016, vol. 175, no. 6, pp. 109-113.

Балеев Михаил Сергеевич врач-хирург, Городская клиническая больница № 30 Московского района г. Нижний Новгород

E-mail: mihaboks@mail.ru

Baleev Mikhail Sergeevich Surgeon, Municipal Clinical Hospital № 30 of Moskovsky district of Nizhny Novgorod

Рябков Максим Георгиевич

доктор медицинских наук, доцент, консультант хирургического отделения № 2, Городская клиническая больница № 30 Московского района г. Нижний Новгород

E-mail: mihaboks@mail.ru

Киселева Елена Борисовна кандидат медицинских наук, научный сотрудник Лаборатории изучения оптических свойств биотканей НИИ Биомедицинских технологий, Нижегородская государственная медицинская академия

E-mail: mihaboks@mail.ru

Ryabkov Maksim Georgievich Doctor of medical sciences, associate professor, advisor of the surgical unit № 2, Municipal Clinical Hospital № 30 of Moskovsky district of Nizhny Novgorod

Kiseleva Elena Borisovna Candidate of medical sciences, researcher of the Research Laboratory of Biotissues' Optical Properties of the Research Institute of Biomedical Technologies, Nizhny Novgorod State Medical Academy

Митрофанова Наталья Николаевна

старший преподаватель, кафедра микробиологии, эпидемиологии, инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: meidpgumi@yandex.ru

Mitrofanova Natal'ya Nikolaevna Senior lecturer, sub-department of microbiology, epidemiology, infectious diseases, Medical Institute, Penza State University

Мельников Виктор Львович

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой микробиологии, эпидемиологии, инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: meidpgumi@yandex.ru

Mel'nikov Viktor L'vovich Doctor of medical sciences, head of sub-department of microbiology, epidemiology, infectious diseases, Medical Institute, Penza State University

УДК 617-089.844

Морфофункциональные нарушения в стенке кишки и возможности их диагностики при интестинальной ишемии / М. С. Балеев, М. Г. Рябков, Е. Б. Киселева, Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2017. -№ 3 (43). - С. 103-117. БОТ 10.21685/2072-3032-2017-3-12