БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕНОМИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПРЕЦИЗИОННОЙ МЕДИЦИНЕ

БИОЭТИКА

Биоэтические проблемы геномики сердечно-сосудистых заболеваний в прецизионной медицине

Гребенщикова Е.Г.1, 2, Тищенко П.Д.3

1 Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Институт научной информации по общественным наукам» Российской академии наук, 117418, г. Москва, Российская Федерация

2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация

3 Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Институт философии» Российской академии наук, 109240, г. Москва, Российская Федерация

Прецизионный подход в области сердечно-сосудистой медицины предполагает самое широкое использование геномных и цифровых технологий. Происходит формирование новой точности локализации, диагностики и терапии болезней, формирование новых медицинских классификаций. В статье предлагается обсуждение биоэтических и психологических проблем, связанных с формированием новых структурных отношений в системе «врач - пациент прецизионной медицины». Отмечается важнейшая роль в их функционировании медико-генетического консультирования. Фундаментом прецизионной медицины является принцип справедливости, обеспечивающий не только доступность медицинской помощи широким слоям населения, но и доверие людей к современным цифровым и геномным технологиям. Обсуждается конфликт между принципом конфиденциальности, запрещающим передавать информацию о пробанде третьим лицам, и долгом врача защитить его родственников от возможных опасностей, связанных с носительством патологических генов. Анализируется психологическое значение генетической информации для «пациентов-в-ожидании», обсуждаются проблемы генетического консультирования детей, их права на открытое будущее. Рассматриваются биоэтические проблемы ширящегося использования технологий больших данных и чат-ботов в медико-генетическом консультировании.

Финансирование. Гребенщикова Е.Г. - статья подготовлена при поддержке РНФ, проект № 19-18-00422; Тищенко П.Д. -статья подготовлена по Государственному заданию Института философии РАН, мегатема «Наука, человек и перспективы техногенной цивилизации».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Гребенщикова Е.Г., Тищенко П.Д. Биоэтические проблемы геномики сердечно-сосудистых заболеваний в прецизионной медицине // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 2. С. 7-16. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-2-7-16 Статья поступила в редакцию 24.04.2023. Принята в печать 05.05.2023.

Bioethical problems in genomics of cardiovascular diseases in precision medicine

Grebenshchikova E.G.1, 2, Tishchenko P.D.3

1 Institute of Scientific Information on Social Sciences, Russian Academy of Sciences, 117418, Moscow, Russian Federation

2 Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Ministry of Health Care of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation

3 Institute of Philosophy, Russian Academy of Sciences, 109240, Moscow, Russian Federation

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Гребенщикова Елена Георгиевна -доктор философских наук, заместитель директора по научной работе ФГБУН ИНИОН РАН; заведующий кафедрой биоэтики ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: aika45@yandex.ru http://orcid.org/ 0000-00025007-7626

Ключевые слова:

автономия пациентов; биоэтика; большие данные; геномика; генетическая информация; геномная хирургия; классификация болезней; медико-генетическое консультирование; принцип открытого будущего;

«пациент-в-ожидании»; прецизионная медицина; принцип конфиденциальности; чат-боты

OORRESPONDENCE

Elena G. Grebenshchikova -MD, Deputy Director for Research Institute of Srientific Information on Social Sriences Russian Academy of Sciences; Head of the Department of Bioethics Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Ministry of Health of the Russian Federation (Moscow, Russian Federation) E-mail: aika45@yandex.ru http://ordd.org/ 0000-0002-50077626

Keywords:

patient autonomy; bioethics; big data; genomics; genetic information; genomic surgery; classification of diseases; medical genetic counseling; open future principle; patient-in-waiting; precision medicine; privacy principle;

chat-bots

The precision approach in cardiovascular medicine involves the widest use of genomic and digital technologies. There is an emergence of new accuracy of localization, diagnostics and therapy of diseases, new medical classifications. The article offers a discussion of bioethical and psychological problems associated with the formation of new structural relations in the system doctor - patient in precision medicine. The most important role of medical and genetic counseling in their functioning is noted. The foundation of precision medicine is the principle of justice, which ensures not only the accessibility of medical care to the general population, but also people's confidence in modern digital and genomic technologies. The conflict between the principle of confidentiality, which forbids the transfer of information about a proband to third parties, and the doctor's duty to protect his relatives from the possible dangers of carrying pathological genes is discussed. The psychological significance of genetic information for patients-in-waiting is analyzed, and the problems of genetic counseling for children and their rights to an open future are discussed. Bioethical problems of the increasing use of big data technologies and chat-bots in medical and genetic counseling are discussed.

Funding. Grebenshchikova E.G. - the article was prepared with the support of the Russian Science Foundation, project No. 19-18-00422; Tishchenko P.D. - the article was prepared according to the State order of the Institute of Philosophy of the Russian Academy of Sciences, the mega-theme "Science, Man and the Prospects of Technogenic Civilization". Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Grebenshchikova E.G., Tishchenko P.D. Bioethical problems in genomics of cardiovascular diseases in precision medicine. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (2): 7-16. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-2-7-16 (in Russian) Received 24.04.2023. Accepted 05.05.2023.

В современном мире сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности. Значительная доля в этой патологии принадлежит наследственным заболеваниям. Например, у пациентов до 35 лет генетически детерминированные кардиомиопатии и каналопатии выявляются в 10-15% случаев [1]. Новые перспективы борьбы с этими заболеваниями появились в результате успешной реализации международного проекта «Геном человека» (90% генома человека были секвенированы к 2003 г., 100% -к 2022 г.). Достижения геномики позволяют качественно улучшить диагностику заболеваний, связав их возникновение с конкретными вариациями генома. К настоящему времени описано около 2500 моногенных наследственных синдромов, проявляющихся симптомами поражения сердечнососудистой системы [2]. Причем эта диагностика может быть осуществлена в досимптоматический период их развития, что играет важную прогностическую роль. Понимание конкретных генетических причин и патогенетических механизмов их реализации обеспечивает прорыв в области фундаментальных биологических исследований сердечнососудистых заболеваний и одновременно создает возможности для разработки более эффективных методов лечения и профилактики. В обобщенной форме можно утверждать, что «стремительное развитие генетических технологий открывает новые

возможности для решения профилактических и лечебно-диагностических проблем, в перспективе это приведет к формированию новой парадигмы медицины и трансформации ее системной организации» [3].

Прецизионная парадигма

Новую парадигму медицины и трансформацию ее организации возможно охарактеризовать различно в зависимости от выбора доминирующей тенденции - как персонализированную, цифровую, трансляционную, геномную или какую-то иную современную форму медицины. Нами выбирается такая характеристика, как точность врачевания. Утверждается, что в медицине возникает новое понятие точности, вследствие чего новый тип системной организации можно назвать прецизионной медициной. В основе идеи прецизионной медицины лежит традиционное врачебное требование -«лечить больного, а не болезнь». Реализация новой точности осуществляется за счет сочетанного влияния отмеченных выше геномных технологий и технологий искусственного интеллекта, глубокого обучения и нейросетей, основанных на использовании «больших данных». В результате возникает новая реальность страдания, дополняющая классические представления и медицинские практики.

Любое терапевтическое, и тем более хирургическое, вмешательство предполагает локализацию страдания. На протяжении веков картами,

позволявшими распознать тип заболевания (найти место в классификации), описать его возможные причины и локализовать врачебные действия, т. е. обеспечить их точность, выступали постоянно уточнявшиеся в результате анатомических исследований и хирургической практики анатомические атласы. Особое значение с практической точки зрения приобрела топографическая анатомия, в разработке которой важную роль сыграл хирург Н.И. Пирогов. В современной медицине точность резко возрастает за счет применения значительно более чувствительных, усиленных приборами (в том числе включающими искусственный интеллект) методов визуализации тела как объекта действия (операционные микроскопы, компьютерные томографы и др.). Одновременно технологически оснащается и приобретает новый уровень точности недоступное человеческой руке само действие хирурга. Появляются роботизированные системы типа «Да Винчи», которые редактируют телесное движение хирурга, позволяя выполнять манипуляции в масштабах, не различимых для естественного человеческого восприятия. Этот уровень развития прецизионной медицины можно условно назвать анатомическим, поскольку локализация врачебного действия осуществляется в пространствах, визуализируемых анатомическими атласами.

Развитие геномики переносит представления о страданиях человека из анатомического пространства в сложное пространство генетически определенных процессов. Поэтому в дополнение к классификациям, основанным на описаниях клинических синдромов и патогенетических данных, возникают новые классификации, учитывающие особенности геномных, транскриптомных, метаболомных и других молекулярно-биологических характеристик организма. «Классификация заболеваний является основой прецизионной медицины, а методы, разработанные для классификации заболеваний, перспективны для революционных изменений в персонализированной медицине и улучшения нашего понимания этиологии заболеваний» [4]. Создание таких классификаций предполагает компьютерное моделирование, использующее не просто статистический учет экспрессии тех или иных генов, но и учет сетевого взаимодействия множества генетических, клинических, поведенческих и средовых факторов, сгруппированных технологиями больших данных. Импульсом к формированию новой формы точной локализации врачебного действия «послужило активное внедрение в практику достижений геномики, протео-мики, метаболомики и биоинформатики, позволяющих проникать внутрь биоструктур и создавать в них условия для визуализации очагов поражения, скрытых от глаз клинициста» [5]. Как следствие

возникла возможность манипуляций с наследственным материалом для исправления геномных нарушений, что позволило говорить о геномной хирургии [б].

Следует отметить, что внедрение прецизионной медицины как новой парадигмы является важнейшим элементом государственной научно-технологической политики, которая предполагает нормативную перенастройку научных исследований и практики здравоохранения. В общем биоэтическом плане это означает, что в прецизионной медицине «визуализация очагов поражения» предполагает не только развитие биологических, но и гуманитарных (прежде всего биоэтических и психологических) технологий. Рассмотрим проблемы, связанные с реализацией двух основных биоэтических принципов - справедливости и автономии.

Прецизионная медицина и проблема справедливости

Генетические технологии активно интегрируются в клиническую медицину, что подкрепляется существенными финансовыми вложениями со стороны государственных структур по крайней мере в 14 странах. Так, Китайская инициатива прецизионной медицины представляет собой 15-летний проект стоимостью 9,2 млрд долларов США, направленный на секвенирование 100 000 000 геномов к 2030 г. [7]. Подобного рода программы в различных странах имеют разные цели и задачи: подготовка специалистов и развитие инфраструктуры, разработка общих стандартов политики и работы медицинских платформ по сбору, хранению, анализу и обмену данными, разработка дорожных карт для обмена стратегиями, стандартами и данными на международном уровне для ускорения внедрения геномных технологий, решение которых должно оказать существенное влияние на эффективную интеграцию геномики в клиническую медицину. Практически все национальные инициативы включают тестирование большого числа пациентов с разными заболеваниями, что, как ожидается, может принести клиническую пользу уже в ближайшие годы. В Российской Федерации действует «Федеральная научно-техническая программа развития генетических технологий на 2019-2027 годы», направленная на решение аналогичных задач.

С биоэтической точки зрения развитие программ научно-технического развития геномных технологий, в том числе технологий генетического тестирования и консультирования, реализуя принцип справедливости, должно включать расширение доступности этих технологий, что предполагает в первую очередь оплату за счет программ обязательного медицинского страхования (ОМС). Хотя, в принципе, на законодательном уровне

основания для обеспечения доступности медико-генетического консультирования предусмотрены, но в ситуации реальной ограниченности ресурсов эти ресурсы концентрируются в значительной степени в программах планирования семьи и в меньшей - в клинической медицине. К примеру, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 в редакции 2022 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с дополнениями и изменениями от 01.03.2023) в ст. 51 предусматривает оплату по ОМС «в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства». Законодательное расширение бесплатной доступности генетического консультирования в целях оказания помощи пациентам, страдающим наследственными заболеваниями, стало бы важным шагом на пути обеспечения справедливости в контексте развития прецизионной медицины. Материальное положение граждан, нуждающихся в медико-генетической помощи, может быть низким, в результате чего сама помощь окажется недоступной.

Но не только бесплатность помощи обеспечивает реализацию принципа справедливости. Важными аспектами являются также территориальная доступность и наличие достаточного количества квалифицированных кадров медицинских генетиков. В настоящее время укомплектованность кадрами составляет 64%, а дефицит кадров в лабораториях медико-генетических консультаций -73,7% [8]. Концентрация организаций, оказывающих медико-генетическую помощь в крупных городах, создает серьезные проблемы территориальной доступности в сельских и малонаселенных территориях. Данное обстоятельство ограничивает не только возможности граждан обратиться за получением медико-генетической помощи, но и возможности врачей-генетиков провести каскадное консультирование, в случае необходимости - связаться с родственниками пробанда и оказать им помощь. Медицина с древних времен была важнейшей формой солидарности людей перед лицом угрозы страдания и смерти. Поэтому обеспечение в государственной политике в области здравоохранения принципов справедливости является условием реализации врачебного призвания.

Вместе с тем успешность государственной политики напрямую зависит от эффективного диалога с обществом. В Российской Федерации существует множество общественных пациентских организаций, связанных с оказанием поддержки семей и пациентов, страдающих наследственными заболеваниями. Основы генетики, включая медицинскую генетику, преподаются в школах, университетах, медицинских вузах. Издается просветительская литература. Однако следует признать, что, как

и в других странах, уровень генетической грамотности даже среди образованных граждан в нашей стране остается низким [9].

Подчеркнем: смысл справедливости не следует понимать формально, ограничиваясь вопросами доступности ресурсов прецизионной медицины. Следование принципу справедливости - важнейшая форма общественной солидарности, которая обеспечивает переживание в сознании людей (врачей и пациентов) реального присутствия общего блага. Естественно, что переживание несправедливости превращает общее благо в формальность, формируя индивидуалистическое массовое сознание. Доминирование индивидуалистических установок, которые в биоэтике выражаются в требовании соблюдения автономии пациентов, создает весьма специфические моральные затруднения, с которыми сталкиваются врачи в практиках генетического консультирования.

Генетическое консультирование и проблема автономии пациентов

Проблемы, порождаемые генетизацией медицины, весьма разнообразны. Однако не будет преувеличением сказать, что особую значимость приобретают проблемы информирования, вызванные, по крайней мере, двумя обстоятельствами. Во-первых, тем обстоятельством, что в традиционной системе «врач-пациент» появляется новое действующее лицо. Моральные и правовые стандарты информирования в клинической медицине традиционно ограничивались правами отдельного пациента и долгом врача обеспечить его автономию как доминирующую ценность. Прежде всего защищать врачебную тайну, не передавать информацию третьим лицам. При генетической и особенно геномной диагностике, которые проводятся для уточнения природы заболевания конкретного пациента, возникает информация, касающаяся не только этого индивида, но и его родственников разной степени родства. Эти третьи лица с определенной степенью вероятности являются носителями патологического гена и, следовательно, их здоровье, а иногда и жизнь, могут оказаться в опасности. Должен ли генетик-консультант нарушить врачебную тайну (этим может быть нанесен урон автономии диагностируемого пациента), сообщив информацию «третьему лицу» (родственнику пациента), с тем чтобы защитить его от грозящей опасности? В данном случае врачебный долг защитить пациента входит в противоречие с долгом сохранить конфиденциальность отношений. Принцип конфиденциальности требует от врача сохранения полученной информации в тайне даже от родственников.

Но здесь возникает второе обстоятельство. Всегда ли допустимо информировать пациента

о результатах, полученных во время геномных исследований? В середине прошлого века утверждение автономии пациента и информированного добровольного согласия привело к стандартам полного информирования в медицине. В генетике этот стандарт оказывается под вопросом, особенно когда речь идет о результатах секвенирования экзома и генома. При таких процедурах появляется масса генетической информации, которая не имеет отношения к клиническому поводу, по которому клиент обратился. Ее ценность различна -возможна информация о генетических вариантах, которые могут клинически манифестировать в разное время, некоторые только к старости, с разной вероятностью, с различной степенью угрозы здоровью и жизни человека. В отношении одних вариаций будут иметься профилактические или терапевтические средства, а в отношении других их не будет. Будут варианты, клиническая значимость которых пока неизвестна. В тех случаях, когда медицина не имеет соответствующих профилактических или терапевтических средств, обладание подобной информацией может стать источником самых разных патологических расстройств. Поэтому вместе с правом на получение и защиту генетической информации во многих странах мира законодательно закреплено «право не знать» как форма защиты психоэмоционального состояния пациента.

В зависимости от того, о каком генетическом заболевании идет речь, могут возникнуть различные проблемы, связанные с характером раскрытия информации, его сроками, определением лиц, подверженных риску, и выявлением круга лиц, которые должны быть проинформированы. Вместе с тем общим правилом является просьба к пробанду или его близкому родственнику (в случае если пробанд не достиг совершеннолетия или недееспособен) проинформировать членов семьи из группы риска. К сожалению, в определенном числе случаев консультант получает активный отказ, выраженный в явной форме, или пассивный отказ, при котором пробанд избегает обсуждать эту тему или не выполняет взятые на себя обязательства. В ряде стран, например во Франции [2] и Австралии, при наличии серьезной опасности для других членов семьи консультант получает право сообщить генетическую информацию родственникам. Следует иметь в виду, что речь идет именно о праве, а не об обязанности, поскольку в реальной ситуации клиенты сами, опираясь на принцип автономии, могут отказаться от получения неблагоприятной информации [10]. Как уже отмечалось, человек имеет право не только знать касающуюся его информацию, но и не знать ее. В ситуации, когда пробанд отказывается информировать членов своей семьи, входящих в группу риска, генетик-консультант

сталкивается с моральным конфликтом между своей обязанностью сохранять конфиденциальность клиента и желанием предотвратить причинение вреда и защитить интересы родственников, входящих в группу риска.

При этом, если оценивать правовую и этическую вооруженность (наличие соответствующих законов и иных регуляций), становится очевидно, что перевес на стороне принципа автономии. Реализация принципа автономии осуществляется значительно проще, можно сказать, автоматически, в то время как защита интересов родственников требует серьезных усилий для преодоления психологического сопротивления пробандов и/или несовершенства законодательства. В целом можно согласиться с утверждением авторов: «Современная биоэтика с ее ориентацией на права человека не всегда адекватна для решения проблем карди-огенетики. Этика, которая учитывает не только индивидуальные права пациента, но и обязанности в отношении родственников и общества в целом, необходима для формирования правовых норм и клинической практики, если мы хотим полностью реализовать огромный потенциал кардиогене-тики» [11]. Однако следует учитывать и то обстоятельство, что вменение обязанности информировать родственников, исполняя тем самым свой долг перед членами семьи и обществом в целом, может основываться только на развитых практиках семейной взаимопомощи и социальной солидарности. Как уже отмечалось выше, индивидуализм сознания граждан происходит из опыта отсутствия или недостаточности реальной поддержки, которую мог бы получить пациент в случае выявления неблагоприятной генетической информации. Поэтому на пути реализации основных задач прецизионный медицины стоят сложные социальные проблемы.

«Пациент-в-ожидании» и психологическое значение генетической информации

Следует отметить, что новая точность локализации достигается за счет не только погружения вглубь предмета врачебного действия, но и преобразования его временной структуры. Исследование геномных и эпигеномных взаимодействий позволило точнее представить на фундаментальном уровне историю возникновения человеческих страданий, описать пути их патогенеза и предложить новые подходы к их лечению. Одновременно в оптике прецизионной медицины значительно более конкретно раскрылся горизонт будущего: появилась возможность достаточно точно прогнозировать вероятности развития генетически детерминированных заболеваний и начать разработку превентивных методов. Внутри традиционных отношений «врач-пациент» стала

различимой новая социальная роль «пациента-в-ожидании», теоретически описанная С. Тиммер-мансом и М. Бухбиндером на примере генетического скрининга новорожденных [12].

Ожидание как переходная (лиминальная) форма существования человека обладает специфическими свойствами. Пациенты находятся в пограничном состоянии между болезнью и здоровьем, а точнее между нормальной жизнью и жизнью, ограниченной генетически детерминированными рисками. Это психологически трудно переносимая жизнь в неопределенности и тревоге, в ожидании манифестации клинических проявлений. Политика здравоохранения, направленная на вторичную профилактику, цель которой - предотвратить про-грессирование заболевания, избежать осложнений и инвалидности, социально оформляет место паци-ента-в-ожидании, точнее его специфический путь маршрутизации, включающий повторные обследования, тестирования, консультации, постоянный самоконтроль, соблюдение определенного образа жизни. В результате формируется особая самоидентичность страдающего человека и нередко его семьи, особого рода психопатологическое состояние, требующее оказания помимо врачебной и психологической помощи.

Психологический анализ в поведении пациентов тех изменений, которые вызваны получением во время генетической консультации информации, серьезно меняющей их образ жизни, позволяет учесть возможные причины непонимания ими (пациентами) смысла полученной информации (наличие личного неверного понимания, непонимание целей генетической консультации и ошибки врачей в выборе тактики информирования) и правильно построить процесс консультации. Важно также принимать в расчет, что неблагоприятная генетическая информация вызывает не просто патологическую поведенческую реакцию, а запускает процесс, в котором могут быть различные состояния, требующие особой психологической поддержки: стресс, страх, растерянность, отрицание диагноза, агрессия против врача, кризис внутрисемейных отношений, формирование чувства личной неполноценности, отказ от имеющегося лечения и ряд других психологических нарушений [2]. Особенно драматично существование «пациента-в-ожидании», связанное с диагностикой первичных, генетически детерминированных аритмий (например, синдром Бругада), являющихся причиной внезапной смерти в результате остановки деятельности сердца. Пациент имеет право знать генетический диагноз (свой или своего ребенка). Однако, получив от генетика-консультанта информацию о потенциальной неустранимой опасности для жизни, пациент оказывается ввергнут в ятрогенную ситуацию психологического

кризиса, несущего опасности психосоматических расстройств [13], включая в ряде случаев суицид [14]. Иными словами, даже вне прямой связи с обнаруженным генетическим дефектом состояние «пациента-в-ожидании» само по себе нуждается в психологической диагностике и специфической помощи. Особо специфичны проблемы ребенка как пациента-в-ожидании.

Прогностическое генетическое тестирование несовершеннолетних и право на открытое будущее

Консенсус против прогностического генетического тестирования в заявлениях ведущих профессиональных обществ основан на заботе о психосоциальном статусе тестируемого и праве на «открытое будущее». Проблема психоэмо-цонального статуса пациента - одна из широко обсуждаемых в этике генетики. Если результаты генетического тестирования в настоящее время не имеют клинического значения и/или заболевание неизлечимо, информирование пациента и его родителей может нанести больший психологический вред, чем та польза, которую они получат, узнав такую информацию. К настоящему времени проведено множество исследований на эту тему, которые постепенно оказываются аргументами тех, кто считает, что информировать необходимо. Один из важных аспектов этой проблематики связан с диагностической одиссеей - периодом от появления симптомов до постановки диагноза, который может продолжаться от нескольких месяцев до десятков лет. По данным исследования, проведенного EURORDIS (Rare Diseases Europe - некоммерческое объединение пациентских организаций из более чем 60 стран), 25% пациентов, страдающих редкими заболеваниями, услышали свой диагноз через 5-30 лет с момента первого обращения к врачу, и в течение этого времени у 40% из них было ошибочно диагностировано другое заболевание [15]. Низкая распространенность орфан-ных и неизвестных/недиагностированных заболеваний определяет сложности диагностического поиска - у врачей не хватает знаний и опыта для постановки правильного диагноза. Однако пациент не остается без внимания - нередко он подвергается множеству обследований у разных специалистов, проходит инвазивные и неинвазивные обследования, в том числе лабораторные тесты, что оказывается бременем как для него самого и его семьи, так и для системы здравоохранения. Большинство этих заболеваний является хроническими, прогрессирующими с развитием серьезных осложнений, и потеря времени в период длительного диагностического поиска нередко приводит пациента к инвалидизации [16]. Учитывая, что большинство этих ситуаций связано с детским

возрастом, диагностическая одиссея оказывается тяжелым психологическим бременем для ребенка и его семьи. Окончание периода неопределенности и постановка диагноза, даже если нет лечения, имеет большое значение для семьи, поскольку позволяет планировать дальнейшую помощь, подключаться к программам поддержки пациентов и к пациентским организациям. Безусловно, это знание может иметь существенное значение с точки зрения репродуктивных планов родителей.

Второй аргумент касается особого морального статуса детей как будущих взрослых и является наиболее часто цитируемым возражением против прогностического генетического тестирования среди клиницистов и специалистов по биоэтике. Согласно этому аргументу, дети имеют право на «открытое будущее», которое может быть нарушено, если вместо ребенка делают необратимый выбор [17].

Консенсус относительно «права на будущее» сформировался в середине 1990-х годов [18] и закрепился в официальных заявлениях профессиональных сообществ по всему миру. В настоящее время он стал предметом критики и переосмысления, которые во многом продиктованы расширяющимися возможностями NGS (англ. Next Generation Sequencing - секвенирование нового поколения) получать много информации о здоровье. В частности, критики указывают на неопределенность того, что считать «открытым» или «закрытым» будущим. Немногие решения, принятые в детстве, навсегда исключают какую-либо возможность в будущем. Однако многие решения делают определенные варианты будущего более или менее трудными для реализации. И если любое решение, которое усложняет определенное будущее, понимать как закрытие будущего, это право будет применяться слишком широко, запрещая многие обычные и даже неизбежные практики воспитания детей [19].

Еще один критический аргумент связан с попыткой определить, что именно должно защищать право на открытое будущее. Если право на открытое будущее требует лишь сохранения и развития основных способностей детей, то немногие медицинские решения, включая прогностическое генетическое тестирование, будут серьезно угрожать этому праву. Однако, если право запрещает исключать определенные варианты и возможности, тогда оно будет слишком сильным, подразумевая, что родители постоянно нарушают открытое будущее своих детей, поощряя одни возможности и закрывая другие [20].

Третий критический аспект связан с тем, как -качественно или количественно - понимается открытое будущее. Другими словами, идет ли речь о максимально возможном количестве вариантов выбора или же важно, что дети достигают зрелости

с некоторыми жизненно важными вариантами, возможностями и преимуществами, которые остаются открытыми. Дискуссия в таком контексте неизбежно показывает, что любое решение, принятое в отношении детей (проходить тестирование или нет), повлияет на их будущее. Эти решения могут навсегда закрыть определенные варианты, однако неполучение информации или же решение отложить ее получение также может закрыть важные возможности. Они могут иметь существенное значение не только для ребенка, но и для его родственников.

Следует при этом отметить, что решения, которые сегодня принимает человек, рассуждая о своем генетически детерминированном прошлом и будущем, осуществляются в качественно специфичной среде врачевания цифровой медицины. В этой среде быстрыми темпами формируется новый субъект оказания медицинской помощи - машина, оснащенная искусственным интеллектом (ИИ). Пандемия С0УШ-19 не только резко ускорила научные разработки в области компьютерных технологий, но и создала определенный кредит доверия к деятельности ИИ. Оказалось, что для решения многих медицинских проблем не только возможно, но и необходимо использовать роботизированные системы. Более того, доверие населения к машинному интеллекту в кризисной ситуации нередко оказывается выше доверия к профессионалам медикам. Одной из таких систем стали чат-боты, обеспечивавшие первичный контакт с пациентами -роль, обычно выполнявшуюся регистраторами. Существенную роль в мониторинге, прогнозировании и принятии организационных решений сыграли технологии больших данных. По окончании пандемии технологии ИИ, уже ставшие незаменимыми в идеологии прецизионной медицины, получили резкое ускорение в своем развитии.

Биоэтика, чат-боты и технологии больших данных в прецизионной медицине

История научной медицины неразрывно связана с установкой на получение объективных данных о характере заболеваний и об эффективности их лечения. Методы статистики и доказательной медицины прочно вошли в арсенал современного врачевания. Они продолжают занимать важное место в методологии прецизионной медицины, однако дополняются новым инструментарием технологий больших данных, искусственного интеллекта и нейросетей. При этом данные, группируемые этими технологиями, отличаются от традиционных медицинских данных, включая в себя значительный блок персональной информации о пациентах.

«Термин "большие данные" относится к чрезвычайно большим наборам данных, которые невоз-

можно анализировать, искать, интерпретировать или хранить с помощью традиционных методов статистической обработки данных. Большие данные включают данные из приложений для мобильных телефонов, носимых на теле регистраторов, социальных сетей, факторов окружающей среды и образа жизни, социодемографических данных, "омических" данных (например, геномика, метабо-ломика, протеомика), а также данные из электронных медицинских карт или специализированных платформ прецизионной медицины» [21]. Каждый человек является «хранилищем» огромных объемов информации, но возможность ее полноценного использования для лечения конкретного пациента реализуется лишь за счет агрегации индивидуальных данных на платформах общественного или коммерческого здравоохранения, доступности этой информации для использования организациями управления здравоохранения, клиниками, научными институтами и фармацевтическими компаниями.

Симптоматично, что уже на уровне сбора и переработки информации возникает основная моральная проблема прецизионной медицины, которая в ином аспекте предстает в генетическом консультировании - обеспечение индивидуального блага пациента возможно лишь в форме солидарности значительного числа людей, готовых предоставить свою персональную информацию на общее благо, разрешая ее использование на конкретных условиях информационным платформам. Индивидуалистическая установка на обеспечение собственного здоровья должна сочетаться с альтруистической заботой об общем благе. Естественно, что гармоничность подобного сочетания возможна лишь при условии доверия институтам, обеспечивающим работу медицинских платформ. Причем для обеспечения доверия необходима не только солидарность граждан, но и эффективная государственная политика в данной области. В частности, необходима существенная доработка нормативной базы применения технологий больших данных в медицине, которая бы надежно защитила автономию и неприкосновенность частной жизни пациентов, одновременно обеспечив эффективную работу новых информационно-коммуникативных технологий в данной области. С точки зрения биоэтики решающую роль в разрешении и предупреждении этических конфликтов при широком использовании технологий больших данных должно сыграть переосмысление базового правила информированного согласия.

Получение информированного согласия практически на любое медицинское вмешательство стало рутинной процедурой в медицине. Врач информирует пациента, а тот, осмыслив ее с точки

зрения практической полезности, предоставляет или не предоставляет согласие. Получая информацию, врач гарантирует конфиденциальный характер ее использования. Однако эта процедура работает лишь в условиях, ограниченных конкретным врачебным вмешательством. По завершении этого вмешательства согласие теряет свою юридическую силу. В случае применения технологий больших данных эта процедура оказывается неэффективной. Дело в том, что, соглашаясь на обработку персональной информации, человек не знает, как и кем эта информация будет в дальнейшем использована, не понимает смысла конкретных преобразований, которым она (его информация) будет подвергаться, технически не в состоянии вступить в какие бы то ни было отношения с пользователями и контролировать их активность, требуя информированного согласия на любое применение. Причем эта активность может иметь самое разное содержание. Например, возникла новая индустрия информационных брокерских компаний, собирающих информацию (в том числе личную) из разных баз данных, обрабатывающих ее под определенный заказ и торгующих ею [19]. Возможно ли в данных условиях обеспечить базовые моральные и правовые ценности?

В настоящее время этот вопрос остается открытым и в нашей стране, и за рубежом. Обсуждая биоэтические проблемы прецизионной медицины, мы уже отмечали, что условием готовности граждан руководствоваться идеями общего блага является доверие социальным институтам, которые обеспечивают надежность и безопасность деятельности информационных платформ. Трудно ожидать альтруистического поведения населения в области сбора, хранения и переработки персональной информации пациентов при отсутствии ее (информации) эффективно работающей этико-правовой защиты.

С аналогичными проблемами мы встречаемся в относительно новой области использования в прецизионной медицине чат-ботов. Чат-бот -это программа, которая осуществляет разговор (письменно или устно) пользователя, например пациента, с провайдером информации, играющим в нашем случае роль консультирующего врача или медицинского генетика. В Москве на платформе mos.ru, связанной с единой медицинской информационно-аналитической системой (ЕМИАС), создан чат-бот, который на середину лета 2022 г. мог проводить предварительную беседу с пациентами в качестве терапевта, педиатра, гинеколога, отоларинголога и офтальмолога. Функционально чат-боты осуществляют регистрацию, первичный опрос и маршрутизацию (запись ко врачу) пациента. В перспективе ожидается, что алгоритмические решения позволят автоматизировать рутинные

операции регистрации и маршрутизации пациентов, разгрузят и оптимизируют работу медицинских сестер и врачей, создадут информационные оперативно доступные ресурсы для пациентов, которые будут консультировать их по возникающим проблемам и при необходимости связывать с лечащим врачом (последнее особенно важно в послеоперационном уходе за пациентами и для пациентов, страдающих хроническими заболеваниями). За рубежом созданы и проходят апробацию десятки чат-ботов, играющих роль медицинских консультантов-генетиков [22]. Реализация программ создания чат-ботов генетиков-консультантов в сочетании с развитием ресурсов телемедицины позволит смягчить отмечавшиеся выше проблемы доступности генетического консультирования, особенно в удаленных районах.

Одновременно чат-боты предоставляют ресурсы для активного пациента, контролирующего свой образ жизни и состояние здоровья. Повсеместно разрабатываются чат-боты адвокатов пациентов, призванные защищать их права, помогая оформлять заявления в правоохранительные органы и органы здравоохранения по поводу некачественного предоставления медицинских услуг, проводить правовое образование. Иными словами, происходит не только локальное внедрение тех

или иных инновационных технологий, но и системное преобразование здравоохранения, изменение базисных отношений «врач-пациент», что создает объективный запрос на разработку современной этико-правовой базы, способной урегулировать новые напряжения между принципами автономии индивида и общим блага.

Заключение

Развитие прецизионной медицины предполагает решение новых биоэтических проблем, обеспечивающее особого рода человекоразмерную точность, которая строится на паритете индивидуалистических установок, выраженных в требовании уважения принципа автономии, и коллективных ценностей семьи и общества в целом, выраженную принципом солидарности людей перед лицом телесных страданий. Можно утверждать, что для обеспечения социально приемлемого и ответственного развития новых технологий «...необходим диалог с обществом. В таком контексте важную роль приобретает биоэтика, которая может дать экспертную оценку и согласовать разные, а порой конкурирующие, ценностные и мировоззренческие позиции, тем самым обеспечив социальную акцептацию инноваций в биомедицине» [23].

Литература

1. Соничева Н.А., Затейщиков Д.А. Кардиология: время генетики (по материалам конгресса «Генетика и сердце», 2425 января 2020, Москва) // Consilium Medicum. 2020. Т. 22, № 5. С. 35-39. DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.202 0.5.200185

2. Бостанова Ф.М., Ижевская В.Л. Этические проблемы генетического тестирования при наследственных заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2021. Т. 36, № 4. С. 29-36. DOI: https://doi.org/10.29001/2073-8552-2021-36-4-29-36

3. Воронцова М.В., Гребенщикова Е.Г., Ижевская В.Л. Со-циогуманитарные контуры геномной медицины // Социогума-нитарные контуры геномной медицины : коллективная могог-рафия. Москва, 2021. С. 11-22.

4. Mi Z., Guo B., Yin Z., Li J., Zheng Z. Disease classification via gene network integrating modules and pathways // R. Soc. Open Sci. 2019. Vol. 6. Article ID 190214. DOI: http://dx.doi. org/10.1098/rsos.190214

5. Бодрова Т.А., Костюшев Д.С., Антонова Е.Н., Гнатен-ко Д.А., Бочарова М.О., Лопухин Ю.М. и др. Введение в предик-тивно-превентивную медицину: опыт прошлого и реалии дня завтрашнего // Вестник Российской академии медицинских наук. 2013. № 1. С. 58-64.

6. El-Kenawy A. Gene surgery: Potential applications for human diseases // EXCLI J. 2019. Vol. 18. P. 908-930.

7. Stark Z. et al. 2019 integrating genomics into healthcare: A global responsibility // Am. J. Hum. Genet. 2019. Vol. 104, N 1. P. 13-20. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajhg. 2018.11.014

8. Куцев С.И. Состояние и перспективы развития медико-генетической службы Российской Федерации // Аналитический вестник. 2020. № 14 (757). О деятельности медико-генетических консультаций и центров в субъектах Российской Федерации. Материалы заседания Совета по региональному здравоохранению при Совете Федерации Федерального Собрания. С. 16, 18.

9. Chapman R. et al. New literacy challenge for the twenty-first century: Genetic knowledge is poor even among well educated // J. Community Genet. 2019. Vol. 10, N 1. P. 73-84. DOI: https://doi.org/10.1007/s12687-018-0363-7 Epub 2018 Mar 28. (date of sccess April 01, 2023).

10. d'Audiffret Van Haecke D., de Montgolfier S. Genetic diseases and information to relatives: Practical and ethical issues for professionals after introduction of a legal framework in France // Eur. J. Hum. Genet. 2018. Vol. 26, N 6. P. 786-795.

11. Meggiolaro N. et al. Disclosure to genetic relatives without consent - Australian genetic professionals' awareness of the health privacy law // BMC Med. Ethics. 2020. Vol. 21. P. 13. DOI: https://doi.org/10.1186/s12910-020-0451-1

12. Dugan R.B. et al. Duty to warn at-risk relatives for genetic disease: Genetic counselors' clinical experience // Am. J. Med. Genet. C Semin. Med. Genet. 2003. Vol. 119C, N 1. P. 27-34.

13. Timmermans S., Buchbinder M. Patients-in-waiting: Living between sickness and health in the genomics era // J. Health Soc. Behav. 2010. Vol. 51, N 4. P. 408-423. DOI: https://doi. org/10.1177/0022146510386794 URL: http://jhsb.sagepub. com

14. Гузеев Г.Г. Психологические проблемы в генетическом консультировании. Гл. 6. Актуальные проблемы медико-генетического консультирования // Основы пренатальной диагностики / под ред. Е.В. Юдиной, Ю.В. Медведева. 1-е изд. Москва : РАВУЗПГ; Реальное время, 2002. С. 163-169.

15. Madhavan P.S. et al Risk assessment and psychological implications of genetic counselling // Int. J. Hum. Genet. 2019. Vol. 19, N 2. P. 111-120. DOI: https://doi.org/10.31901/24566 330.2019/19.02.725

16. Bird Th.D. Outrageous fortune: The risk of suicide in genetic testing for huntington disease // Am. J. Hum. Genet. 1999. Vol. 64. P. 1289-12192.

17. Survey of the delay in diagnosis for 8 rare diseases in Europe («EurordisCare2») [Electronic resource]. Paris : Eurordis, 2007. URL: https://www.eurordis.org/publication/survey-delay-diagnosis-8-rare-diseases-europe-'eurordiscare2'

18. Васичкина Е.С., Костарева А.А. Редкие и неизвестные заболевания - современный тренд медицины // Российский журнал персонализированной медицины. 2022. Т. 2, № 2. С. 72-83. DOI: https://doi.org/10.18705/2782-3806-2022-2-2-72-83

19. Garrett J.R. et al. Rethinking the «open future» argument against predictive genetic testing of children // Genet. Med. 2019. Vol. 21, N 10. P. 2190-2198.

20. Harper P.S., Clarke A. Should we test children for «adult» genetic diseases? // Lancet. 1990. Vol. 335. P. 1205-1206.

21. Cohen C.B. Wrestling with the future: Should we test children for adult-onset genetic conditions? // Kennedy Inst. Ethics J. 1998. Vol. 8. P. 111-130.

22. Krittanawong Ch. et al. Artificial intelligence in precision cardiovascular medicine // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 69, N 21. P. 2657-2664. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/ j.jacc.2017.03.571

23. Лисина О. Брокеры данных: кто, где и как продает информацию о нас // RB.RU. 01.07.2020. URL: https://rb.ru/ story/data-brokers/

References

1. Sonicheva N.A., Zateyshchikov D.A. Cardiology: Time for genetics

2. Bostanova F.M., Izhevskaya V.L. Ethical problems of genetic testing in hereditary diseases of the cardiovascular system. Sibirskiy zhurnal klinicheskoy i eksperimental'noy meditsiny [Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine]. 2021; 36

3. Vorontsova M.V., Grebenshchikova E.G., Izhevskaya V.L. Sociohumanitarian contours of genomic medicine. In: Sociohum-anitarian Contours of Genomic Medicine: Collective monograph. Moscow, 2021: 11-22.

4. Mi Z., Guo B., Yin Z., Li J., Zheng Z. Disease classification via gene network integrating modules and pathways. R Soc Open Sci. 2019; 6: 190214. DOI: http://dx.doi.org/10.1098/ rsos.190214

5. Bodrova T.A., Kostyushev D.S., Antonova E.N., Gnaten-ko D.A., Bocharova M.O., Lopuhin Yu.M., et al. Introduction to predictive and preventive medicine: past experience and realities of tomorrow. Vestnik Rossiiskoy akademii meditsinskikh nauk [Annals of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2013;

6. El-Kenawy A. Gene surgery: Potential applications for human diseases. EXCLI J. 2019; 18: 908-30.

7. Stark Z., et al. 2019 integrating genomics into healthcare: A global responsibility. Am J Hum Genet. 2019; 104 (1): 13-20. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajhg.2018.11.014

8. Kutsev S.I. State and prospects for the development of medical and genetic service of the Russian Federation. In: Anal-iticheskiy vestnik [Analytical Bulletin]. 2020; 14

9. Chapman R., et al. New literacy challenge for the twenty-first century: Genetic knowledge is poor even among well educated. J Community Genet. 2019; 10 (1): 73-84. DOI: https://doi. org/10.1007/s12687-018-0363-7 Epub 2018 Mar 28. (date of sccess April 01, 2023).

10. d'Audiffret Van Haecke D., de Montgolfier S. Genetic diseases and information to relatives: Practical and ethical issues for professionals after introduction of a legal framework in France. Eur J Hum Genet. 2018; 26 (6): 786-95.

11. Meggiolaro N., et al. Disclosure to genetic relatives without consent - Australian genetic professionals' awareness of the health privacy law. BMC Med Ethics. 2020; 21: 13. DOI: https:// doi.org/10.1186/s12910-020-0451-1

12. Dugan R.B., et al. Duty to warn at-risk relatives for genetic disease: Genetic counselors' clinical experience. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2003; 119C (1): 27-34.

13. Timmermans S., Buchbinder M. Patients-in-waiting: Living between sickness and health in the genomics era. J Health Soc Behav. 2010; 51 (4): 408-23. DOI: https://doi.org/10.1177/ 0022146510386794 URL: http://jhsb.sagepub.com

14. Guzeev G.G. Psychological problems in genetic counseling. Chap. 6. Actual problems of medical and genetic counseling. In: E.V. Yudina, Yu.V. Medvedev

15. Madhavan P.S., et al Risk assessment and psychological implications of genetic counselling. Int J Hum Genet. 2019; 19 (2): 111-20. DOI: https://doi.org/10.31901/24566330.201 9/19.02.725

16. Bird Th.D. Outrageous fortune: The risk of suicide in genetic testing for huntington disease. Am J Hum Genet. 1999; 64: 1289-92.

17. Survey of the delay in diagnosis for 8 rare diseases in Europe («EurordisCare2») [Electronic resource]. Paris: Eurordis, 2007. URL: https://www.eurordis.org/publication/survey-delay-diagnosis-8-rare-diseases-europe-'eurordiscare2'

18. Vasichkina E.S., Kostareva A.A. Rare and unknown dis-eases-a modern trend in medicine. Rossiyskiy zhurnal personal-izirovannoy meditsiny [Russian Journal of Personalized Medicine]. 2022; 2

19. Garrett J.R., et al. Rethinking the «open future» argument against predictive genetic testing of children. Genet Med. 2019; 21 (10): 2190-8.

20. Harper P.S., Clarke A. Should we test children for «adult» genetic diseases? Lancet. 1990; 335: 1205-6.

21. Cohen C.B. Wrestling with the future: Should we test children for adult-onset genetic conditions? Kennedy Inst Ethics J. 1998; 8: 111-30.

22. Krittanawong Ch., et al. Artificial intelligence in precision cardiovascular medicine. J Am Coll Cardiol. 2017; 69 (21): 265764. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/jJacc.2017.03.571

23. Lisina O. Data brokers: who, where and how sells information about us. RB.RU. 01.07.2020. URL: https://rb.ru/story/ data-brokers/