Клиническая и иммуногенетическая картина при гепатите а на фоне носительства HBV

Устюжанинов В.Н., Вожегова Н.П., Стражникова Г.А. КЛИНИЧЕСКАЯ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ГЕПАТИТЕ А НА ФОНЕ НОСИТЕЛЬСТВА НБУ ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия, г. Киров

Актуальность. Сохраняющийся в России высокий уровень распространенности ИЛУ и ИБУ, активное вовлечение на современном этапе в эпидпроцесс при данных патологиях взрослых, отсутствие перекрестного иммунитета между ИЛУ и ИБУ создают реальные предпосылки для развития смешанной инфекции ИЛУ+ИБУ, удельный вес которой среди вирусных гепатитов в последние годы отличается устойчивым ростом. Анализ литературных данных позволяет заключить, что микст-гепатит А+В по-прежнему остается недостаточно исследованным, а опубликованные по данной проблеме сведения нередко отличаются противоречивостью. Многочисленные сведения о роли ИЬА-системы при гепатитах А и В, накопленные к настоящему времени, позволяют с уверенностью утверждать о наличии генетической обусловленности данных заболеваний, влиянии иммуногенети-ческих факторов на их течение и исходы. Следует отметить, что изучение ИЬЛ-комплекса при микст-гепатите А+В до сих пор не проводилось.

Цель исследования. В связи с этим, целью нашего исследования стало уточнение клинических и иммуногенетических проявлений при одном из наиболее распространенных вариантов смешанной инфекции ИЛУ+ИБУ - гепатите А на фоне носитель-ства ИБУ.

Материалы и методы. Для решения поставленных задач нами была проанализированы течение и исходы микст-гепатита А+В у 99 больных в возрасте от 15 до 55 лет (в среднем 21,84±0,80 лет), проходивших стационарное лечение в 1998-2005 гг. в ОГУЗ «Кировская городская инфекционная больница» (гл. врач А. Шубин); из них мужчин было 56, женщин -43. Во всех случаях диагноз был поставлен на основании комплекса эпидемиологических и клинико-лабораторных данных и подтвержден серологическим способом (ИФА III поколения). Из 99 пациентов, находившихся под наблюдением, иммуногенетические исследования были проведены у 81. ИЬЛ-типирова-ние осуществлено стандартным двухступенчатым мик-ролимфоцитотоксическим тестом (Р. Тега8аИ е! а1., 1978) с использованием набора специфических сывороток СПбНИИ гематологии и переливания крови (Россия). Из 81 больного с установленным ИЬЛ-фе-нотипом антигены локусов А и В были исследованы у всех (81), Cw - 60. Группу контроля при иммуногенетических исследованиях составили 795 практически здоровых доноров Волго-Вятского региона, сопоставимых по возрасту и полу с группой больных смешанной инфекцией ИЛУ+ИБУ (Г. Зайцева, 1989). Для оценки клинических и биохимических, данных, а также для выявления взаимосвязи между отдельными ИЬЛ-параметрами (антигенами, фенотипами, гапло-типами) и клинико-лабораторными показателями применяли общепринятые методы вариационной статистики.

Полученные результаты. В ходе проведенного исследования было установлено, что гепатит А на фоне носительства ИБУ отличается доминированием типичных форм болезни (87%), легким (57%) или среднетяжелым (41%) течением, возможностью развития глубоких биохимических сдвигов (28%) в основном за счет интенсивного цитолиза (22%), холес-таза (5%) или их сочетания (1%).

Заболевание характеризуется острым началом (76%), короткой продолжительностью продромального периода (не более 7 сут.), имеющего чаще диспепсический (22%), а также смешанный характер в виде сочетания диспепсии с гриппоподобной (27%) или астенической (18%) симптоматикой.

С появлением иктеричности самочувствие большинства заболевших не изменяется (61%) или ухудшается (19%). Клиническая картина желтушного периода болезни формируется из проявлений печеночной интоксикации - чаще жалоб астенического и/или диспепсического плана; возможно наличие кожного зуда (25%). Объективные изменения заключаются в развитии яркой желтухи (87%), холурии (87%), ахолии (56%), умеренным (в среднем 2,58±0,12 см) увеличением размеров печени с болезненным при пальпации ее краем (57%) и возможностью уплотнения ее консистенции (25%). Изредка отмечаются спле-номегалия (7%) и геморрагический синдром (4%). Вторичные печеночные знаки имеют место в 1/3 (32%) части случаев. Биохимические отклонения в желтушный период представлены невысокой гипер-билирубинемией, умеренным цитолизом, мезенхимально-воспалительной реакцией средней интенсивности, минимальным нарушением синтеза белка в печени и незначительным внутрипеченочным холестазом.

Значительная продолжительность желтушного периода болезни (в среднем 19,19±3,96 сут.), времени стационарного лечения пациентов (в среднем 28,19±1,56 сут.), обострения и рецидивы (6%), преобладание форм болезни с замедленными темпами выздоровления в виде затяжной реконвалесценции (68%) и затяжного течения (13%), а также частое развитие стойких остаточных явлений (51%) отражают выраженную склонность данного варианта микст-гепатита А+В к негладкому и прогредиентному течению. После суперинфицирования ИЛУ носительство ИБУ характеризуется частым (51%) прогрессированием (в виде трансформации в хронический гепатит и/или появления репликации ИБУ); в половине случаев (49%) отмечается отсутствие отрицательной динамики хронического ИБУ-процесса.

В результате изучения ИЬЛ-системы при смешанной инфекции ИЛУ+ИБУ было установлено, что ее иммуногенетическими маркерами являются А10, В21, Cw2, Cw5, А10-А19, Б17-Б18, Б21-Б35, Л3-Б21, Л9-Б8, Л9-Б21, Л10-Б7, A10-Cw3, B18-Cw2. У пациентов с атипичными формами болезни достоверно чаще по сравнению со здоровыми встречаются HLA-Cw5, Б27-Б35, Л3-Б14, Л3-Б21, Л9-Б14, Л9-Б21, типичными формами - ЖЛ-Л10, Л10-Л19, Б8-Б13, Б17-Б18, Б21-Б35, Л9-Б8, B18-Cw2. Среди больных с легкой тяжестью микст-гепатита А+В по сравнению со здоровыми значительно повышена частота HLA-A10, Б22, Л10-Л19, Б8-Б13, Л3-Б21, Л9-Б8, Л10-Б14, Л10-Б22, Л10-Cw3. Среднетяжелые и тяжелые формы болезни связаны с присутствием в фенотипе пациентов HLA-

В17, В17-В18, В21-В35, А28-В21, B18-Cw2. У больных с полным выздоровлением по сравнению с контролем существенно чаще обнаруживаются ИЬА-В22, А10-А19, В8-В13, А10-В22, A10-Cw3, с затяжной ре-конвалесценцией - ИЬА-А10-В7, А10-В17, B18-Cw2, с затяжным течением - ИЬА-В21, В35, А19-А28, В21-В35, А3-В21, А28-В35. Развитие различных остаточных явлений обусловлено наличием ИЬА-А10, В21, А10-А19, В7-В21, В21-В35, А3-В21, А9-В8, А9-В21, А10-В14, А10-В17, А28-В21, B18-Cw2. Повышенным риском прогрессирования носительства ИВУ (после суперинфицирования ИАУ) обладают носители ИЬА-Cw5, В17-В18, А10-В7, А28-В21, B18-Cw2.

Выводы. Таким образом, гепатит А на фоне носительства ИВУ характеризуется преобладанием типичных форм болезни (87%) с легким (57%) или среднетяжелым (41%) течением, острым началом (в 3/4 случаев), короткой продолжительностью преджел-тушного периода, в период разгара - умеренно выраженными явлениями печеночной интоксикации, объективными и биохимическими изменениями средней интенсивности. Заболевание отличается склонностью к негладкому и прогредиентному течению, что находит отражение в довольно высокой частоте обострений и рецидивов (6%), затяжной реконвалесцен-ции (68%), затяжного течения (13%) и остаточных явлений (в 1/2 случаев). Перенесенный гепатит А способствует дальнейшему прогрессированию носительства ИВУ у половины больных.

Тканевые антигены играют важную роль в развитии ИАУ-инфекции на фоне носительства ИВУ. Им-муногенетическими маркерами заболевания являются ИЬА-А10, В21, Cw2, Cw5, А10-А19, В8-В13, В21-В35, А3-В21, А9-В21. Генетический фон оказывает влияние на клинику смешанной инфекции ИАУ+ИВУ. Среднетяжелые и тяжелые формы болезни ассоциированы с ИЬА-В17, затяжная реконвалесценция -HLA-Cw2, затяжное течение - ИЬА-В21, В35, обострения и рецидивы - HLA-A2-B35, остаточные явления - ^А-А10, В21, прогрессирование хронической ИВУ-инфекции (после перенесенного гепатита А) - ^А-Cw5.