СПОСОБ ПЕРВИЧНОСКЛЕРОЗИРУЮЩЕГО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА НА ВЫСОТЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
METHOD FOR PRIMARY SCLEROGENIC PREVENTIVE HEMOSTASIS AT ESOPHAGUS AND STOMACH VARICOSE VEINS BLEEDING HEIGHT

Изобретение относится к области медицины, в частности эндоскопии, и может быть использовано для эндоскопического гемостаза при активном кровотечении из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, а также для профилактики рецидивов варикозных кровотечений.
Самым серьезным осложнением портальной гипертензии и главной причиной смерти у пациентов с циррозом печени являются варикозные кровотечения из вен пищевода и желудка. По зарубежным данным, несмотря на достижения современной медицины, смертность в течение первых шести недель после эпизода варикозного кровотечения остается на уровне 10-20% (Roberto de Franchis. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 2015; 63: 743-752), в то время как отечественные авторы отмечают еще более высокие показатели, превышающие 50%. Рецидив кровотечения в стационаре в течение первых пяти суток возникает у 25-37% пациентов и приводит к гибели 2/3 из них (Гарелик П.В., Могилевец Э.В., Батвинков Н.И. Профилактика ранних рецидивов кровотечений при использовании зонда Сенгстакена-Блэкмора у пациентов с портальной гипертензией // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2012. №3. С. 11-15).
Несмотря на рекомендации Baveno VI, в условиях современной отечественной медицины методикой выбора при активном варикозном кровотечении по-прежнему практически повсеместно является установка зонда Блэкмора, хотя известны недостатки этого метода: развитие изъязвлений и некрозов слизистой оболочки пищевода и желудка, более высокая летальность по сравнению с эндоскопическим гемостазом, а также высокий риск раннего рецидива кровотечения (50-60%).
«Золотой стандарт» лечения ВРВ пищевода - эндоскопическое лигирование (ЭЛ) латексными кольцами, которое выполняется с помощью специального лигирующего устройства Z.A. Saeed с набором из 6-10 латексных колец, устанавливающегося на дистальный конец эндоскопа. Лигирование начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии. Выбранный варикозный узел аспиратором засасывается в цилиндр, после чего сбрасывают кольцо. При продолжающемся или состоявшемся кровотечении первую лигатуру необходимо накладывать на источник кровотечения, а затем лигируются остальные ВРВ. После ЭЛ с 3 по 7 сутки лигированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, густо покрываются фибрином. К 7-8 суткам начинается отторжение некротических тканей с лигатурами и образование обширных поверхностных изъязвлений. Язвы заживают к 14-21 дню, оставляя звездчатые рубчики, без стеноза просвета пищевода. К концу 2-го месяца после ЭЛ подслизистый слой замещается рубцовой тканью, а мышечный слой остается интактным (Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Национальные клинические рекомендации Российского общества хирургов, Воронеж, 2014).
Однако при продолжающемся кровотечении применение этого метода крайне затруднительно из-за плохой видимости при массивном поступлении крови и плохой ориентации для захвата вены, которая при кровотечении спадается, что приводит к техническим дефектам лигирования с развитием осложнений в виде рецидива кровотечения или формирования стенозов. При ВРВ желудка ЭЛ технически невозможно ввиду анатомических особенностей вен желудка, а также приводит к образованию язв желудка в зоне наложения латексных колец на 1-2 сутки после процедуры и последующему кровотечению (Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б. Особенности диагностики и лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Актуальные вопросы эндоскопии: материалы докл. Всерос. конф., г. Санкт-Петербург, 25-26 марта 2010).
Эндоскопическая склеротерапия (ЭС) также является эффективным методом в достижении устойчивого гемостаза. Методика заключается в облитерации вены после введения в ее просвет малого объема раствора склерозанта (1-2 мл) через эндоскоп с помощью длинной иглы. Для этих целей используется этаноламина олеат, натрия тетрадецилсульфат (фибровейн), полидоканол (этоксисклерол), клеевые композиции. Действие склерозанта при этом направлено на образование внутрисосудистого тромба вследствие воспалительной реакции интимы вены и развитие соединительной ткани на месте тромбированного варикозного узла. Наряду с интравазальным способом склеротерапии существует паравазальный, который основан на введении склерозанта рядом с веной, в результате чего происходит сдавление варикозных узлов первоначально за счет отека, а затем за счет образования соединительной ткани (Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Национальные клинические рекомендации Российского общества хирургов, Воронеж, 2014).
Однако ЭС обладает недостатками, связанными с агрессивным воздействием склерозирующего вещества, включающими образование язв (до 37%), с возможным формированием впоследствии рубцового стеноза пищевода, перфорацию пищевода, медиастинит. Осложнения при этом чаще развиваются при инъекциях в ткани, нежели при интравазальной склеротерапии. Кроме того, имеют значение количество вводимого склерозанта и классификация цирроза по Child-Pugh. При интравазальном введении раствора склерозанта отмечается невысокая эффективность из-за быстрого смывания болюсного объема склерозанта током крови с отсутствитем тромбирования вены (Ш. Шерлок, Дж. Дули. Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР, 1999. С. 224).
Известен способ интравазального введения микропены фибровейна в просвет вены пищевода (Способ эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода. Патент РФ №2357700, МПК А61В 17/94, опубл. 10.06.2009, Бюл. №16). Способ включает интравазальное введение склерозирующего вещества в варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода с помощью склерозирующего зонда. Перед процедурой на дистальном конце тубуса эндоскопа коаксиально крепят эластичный баллон, который размещают в просвете пищевода на 3-4 см выше предполагаемого места вкола, наполняют его воздухом, осуществляя компрессию вен подслизистого слоя, и вводят 5,0 мл пены 3%-ного раствора фибровейна в течение 1,5-2 мин.
Эта методика описана и применима для эрадикации вен пищевода в плановом порядке как способ вторичной профилактики варикозных кровотечений. Его недостатками являются применение в «холодном» периоде, то есть после остановки кровотечения другими способами для профилактики рецидива кровотечения, применение специального баллона, усложняющего конструкцию, и использование эндоскопа.
Наиболее близким к заявляемому является способ интравазального введения раствора этоксисклерола в просвет вены пищевода. Способ осуществляется следующим образом. В проекции абдоминального сегмента пищевода в расширенный венозный ствол после пункции его эндоскопическим инъектором одномоментно вводят до 2 мл 1-3% раствора этоксисклерола так, чтобы последняя капля попала на место вкола. Затем процедуру повторяют с другими расширенными стволами. Общий объем вводимого склерозанта составляет до 10-14 мл. Процедура требует повторных сеансов с введением склерозанта выше первичных точек введения для увеличения протяженности тромбированного сегмента и повышения качества эрадикации вен (Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Национальные клинические рекомендации Российского общества хирургов, Воронеж, 2014).
Недостатками способа являются как неудовлетворительная эффективность в тромбировании вены и ее облитерации из-за непрогнозируемого по протяженности контакта склерозанта с периметром эндотелия вены, так и высокий риск тяжелых осложнений, требующих хирургического лечения, - некрозы стенки пищевода в месте инъекции, медиастинит, некрозы печени, селезенки, желудка, инфаркт-пневмонии. Также известно токсическое действие препарата, что при превышении рекомендованного объема вызывает системные осложнения.
Задача данного изобретения разработать доступный, эффективный и безопасный способ первичносклерозирующего гемостаза на высоте варикозного кровотечения.
Поставленная задача достигается способом первичносклерозирующего гемостаза при активном кровотечении из варикозных вен пищевода, включающим интравазальное введение микропены этоксисклерола в просвет вены пищевода.
Готовят микропену смешивая 3% этоксисклерол с воздухом в соотношении 1:6 или 1% этоксисклерол в соотношении с воздухом 2:6 и вводят полученные 7-8 мл микропены этоксисклерола через инъектор в просвет кровоточащей вены пищевода или желудка на 1,5 см проксимальнее источника кровотечения, при необходимости делают повторные инъекции в другие расширенные вены, дополнительно паравазально подслизисто вводят по 2 мл 1% раствора перекиси водорода на уровне кардии с каждой стороны вены, контроль гемостаза производят через 8-12 часов, при необходимости процедуру повторяют через 6 суток, 1, 3, 6 месяцев.
Новизна изобретения
- Готовят микропену смешивая 3% этоксисклерол с воздухом в соотношении 1:6 или 1% этоксисклерол в соотношении с воздухом 2:6 и вводят полученные 7-8 мл микропены этоксисклерола через инъектор в просвет кровоточащей вены пищевода или желудка на 1,5 см проксимальнее источника кровотечения. Соотношение объема раствора склерозанта и воздуха 1:6 и 2:6, что позволяет увеличить безопасный объем микропены до 7-8 мл (более чем в два раза по сравнению с прототипом). Способ используется на высоте кровотечения с целью достижения гемостаза, а эффект склеротерапии является вторичным для профилактики рецидива кровотечения. Такая эндоскопическая остановка варикозного пищеводного кровотечения с одновременной склеротерапией достигается за счет использования в качестве склерозанта не раствора, а микропены этоксисклерола. При этом уменьшается количество агрессивного склерозирующего вещества, а следовательно, и возможные побочные эффекты действующего вещества, увеличивается при этом его эффективность за счет широкой площади соприкосновения склерозанта с эндотелием сосуда. Повышению эффективности и длины обработанного сегмента вены способствует само кровотечение, уменьшая давление в вене и ее диаметр, что собственно и увеличивает площадь контакта получаемого объема микропены, в том числе способствуя эрадикации ближайших вен желудка и предупреждая кровотечение из них.
- Дополнительно паравазально подслизисто вводят по 2 мл 1% раствора перекиси водорода на уровне кардии с каждой стороны вены. Это усиливает наружную компрессию вены и дополнительно увеличивает протяженность повреждаемого склерозантом сегмента, способствует сближению стенок вены и укорочению сроков ее облитерации.
- Контроль гемостаза производят через 8-12 часов, при необходимости процедуру повторяют через 6 суток, 1, 3, 6 месяцев.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
1. Способ позволяет эффективно останавливать кровотечения из варикозно расширенных вен желудка.
2. Достигается эндоскопическая остановка варикозного пищеводного кровотечения с одновременной склеротерапией.
3. Применение способа на высоте кровотечения из вен пищевода способствует эрадикации ближайших варикозных вен желудка и предупреждает кровотечение из них.
4. Используется значительно больший объем микропены, чем склерозанта в жидком виде, для одновременного воздействия на вены пищевода и желудка.
Таким образом, способ эндоскопического первичносклерозирующего гемостаза прост в использовании, эффективен, сокращает временные затраты на профилактику кровотечений, безопасен.
Изобретение иллюстрируется фотографиями больного, описанного в примере, представленными на фиг. 1-6.
На Фиг. 1 - струйное кровотечение из варикозно расширенной вены в н/3 пищевода.
На Фиг. 2 - в просвет пищевода выведен инъектор.
На Фиг. 3 - вкол иглы выполнен на 1,5 см проксимальнее источника кровотечения.
На Фиг. 4 - вводится микропена этоксисклерола.
На Фиг. 5 - кровотечение остановлено.
На фиг. 6 - контроль на 4-е сутки. В зоне введения склерозанта поверхностный дефект с фибрином, вена склерозирована.
Способ осуществляется следующим образом. При выявлении варикозного кровотечения во время эзофагогастродуоденоскопии непосредственно у стола готовится микропена 3% этоксисклерола в соотношении с воздухом 1:6 по методике Tessari: два шприца, в одном из которых набран 1,0 мл этоксисклерола, а в другом 6,0 мл воздуха, соединяются трехходовым переходником, затем производится взбивание микропены ритмичным последовательным перемещением содержимого шприцев из одного в другой, необходимо выполнить 20 таких движений. Аналогично готовят микропену из 2 мл 1% этоксисклерола в соотношении с воздухом 2:6. Вкол иглы эндоскопического инъектора производится в 1,5 см проксимальнее от видимого дефекта - струи крови из вены, затем все содержимое шприца 7-8 мл микропены вводится через инъектор в вену. Показателем правильного введения микропены является расширение вены до уровня кардии и дистальнее и появление микропены через кровоточащий дефект в вене. При необходимости процедуру повторяют, при этом количество введенного этоксисклерола не должно превышать допустимую норму 2 мл/кг массы тела (для человека массой 70 кг до 14 мл 1% раствора, до 4,6 мл 3% раствора) (Энциклопедия лекарств. 23-й вып. / Гл. ред. Г.Л. Вышковский. М.: РЛС-2015, 2014. 1392 с.). Извлечение иглы инъектора осуществляется в процессе введения последнего миллилитра микропены. Для усиления компрессии вены и контроля за кровотечением паравазально подслизисто вводится на уровне кардии с каждой стороны вены по 2 мл 1% раствора перекиси водорода. Повторный осмотр выполняется через 8-12 часов, при необходимости процедуру повторяют, в дальнейшем контроль эзофагогастродуоденоскопии и повторные инъекции микропены проводят последовательно через 6 суток, 1, 3, 6 месяцев.
Способ использован в остановке кровотечения у 5 больных. Во всех случаях удалось добиться эффективного гемостаза. Рецидив кровотечения возник у 1 больного из другой вены, также был успешно разрешен.
Клинический пример. Пациент М., 36 лет, госпитализирован в экстренном порядке 16.10.2012 с жалобами на рвоту кровью, слабость. При ЭГДС выявлено струйное кровотечение в нижней трети пищевода из варикозно расширенной вены, по левой стенке. Выполнено интравазальное введение микропены этоксисклерола общим объемом 21,0 мл (3 мл 3% этоксисклерола). Кровотечение остановлено. Выполнена паравазальная подслизистая инфильтрация 1% перекиси водорода по 2,0 мл на уровне кардии с каждой стороны вены. Контроль гемостаза через 8-12 часов. При контрольной ЭГДС через трое суток в месте введения микропены поверхностные дефекты с фибрином. Вена склерозирована. На 6-е сутки сохраняется дефект с фибрином в проекции левой стенки, выполнена интравазальная склеротерапия микропеной этоксисклерола объемом 14,0 мл (2 мл этоксисклерола) венозного ствола, расположенного на правой стенке. Осложнений нет. Пациент выписан на 7-е сутки госпитализации.