СПОСОБ СТАБИЛИЗАЦИИ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ ПУТЕМ ВВЕДЕНИЯ ИМПЛАНТА
METHOD FOR STABILIZING BODIES OF VERTEBRAE BY INTRODUCING IMPLANT

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для стабилизации тел позвонков с применением импланта.
Повреждения позвоночника являются причиной развития грубых функциональных нарушений, ограничивающих способность к самообслуживанию и передвижению, ведут к утрате контроля над тазовыми функциями, инвалидизации, социальной и психологической дезадаптации пациентов (см. Э.Ю. Казакова, А.А. Гринь. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений позвоночника и спинного мозга у пострадавших в результате травмы (обзор литературы). «Нейрохирургия». 2018. Т. 20. №1. С. 76-85).
Проблема стабилизации позвонков межтеловыми имплантами, по-прежнему, остается актуальной, поскольку несмотря на имеющиеся достижения как в оперативной технике, так и в количестве уже разработанных межтеловых имплантов для стабилизации позвонков, отдаленные результаты оперативного лечения заболеваний и повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника указывают на ее нерешенность. По-прежнему выявляются неполноценная консолидация тел позвонков (до 15%), посттравматические дегенеративные изменения в поврежденных и других сегментах позвоночника, хроническая нестабильность позвоночника, выраженные деформации позвоночника. А отсутствие вентральной стабилизации и реконструкции передней опорной колонны как замедляет консолидацию и восстановление опороспособности поврежденных тел позвонков, что, со временем, приводит к усталостным переломам элементов стабилизирующих систем, их прорезыванию и миграции, а как следствие - нарастанию посттравматических деформаций тел позвонков (см. А.К. Дулаев, И.Ш. Хан, Н.М. Дулаева. «Причины неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника». «Хирургия позвоночника», №2. 2009. С. 17-24).
В случае хирургического лечения опухолевого поражения позвоночника, как первичного, так и метастатического характера, международным стандартом является выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций (см. Э.Р. Мусаев, A.M. Степанова, А.К. Валиев и соавт., «Метастатическое поражение позвоночника при раке молочной железы, локальное лечение». «Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи». 2015. №3. С. 19-25; см. Снахо Б.А., Синявская М.П., Карамизова М.И., Мерзлова Н.Ю., Айдунова Х.С., Нажмудинова Х.А., Водождокова Р.Ю., Мамчуева М.С. «Возможности хирургического лечения метастатических поражений позвоночника». «Международный научно-исследовательский журнал» 2018. №6, (72). Часть 1, С. 76-80). Все вышеизложенные заболевания и повреждения позвоночника приводят к компресии невральных структур и спинного мозга, синдрому сдавления спинного мозга, чаще в грудном и поясничном отделах позвоночника. Следует отметить, что формирование костно-металлического блока в оперированном сегменте далеко не всегда приводит к полному костному сращению. Поэтому необходима разработка способа стабилизации тел позвонков и импланта для его осуществления, применимого в грудном и поясничном отделах позвоночника, позволяющего не только стабилизировать оперированный сегмент позвоночника, но и получить полное сращение костно-металлического блока.
Учитывая наш опыт использования для краниопластики материала «Рекост», из которого изготавливают индивидуальные импланты, закрывающие дефект костей свода черепа, а также опыт его использования в ортопедии и результаты морфологического исследования нашими партнерами тканей на границе регенериующих бедренной кости и индивидуального спейсера из материала «Рекост», доказавшие, что интеграция фиброзной ткани в имплантированный материал наблюдается до глубины 8 мм. То есть, имплантируемый материал, со временем, способен замещаться костной тканью пациента. На основании вышеизложенного было решено разработать способ спондилодеза для стабилизации тел позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника, основанный на установке межтелового импланта, изготовленного из «Рекоста» с помощью 3D моделирования по данным СКТ позвоночника.
Среди существующих способов межтеловой стабилизации позвонков имеется множество имплантов.
Так существует патент на изобретение RU 2681261 С1, опубл. 05.03.2019, Бюл. №7 «Устройство для лечения повреждений позвоночника и отека спинного мозга», выполненное в виде протеза тела позвонка с полым корпусом, вентральная и дорзальная стенки которого имеют отверстия для датчиков температуры. Вентральная стенка имеет округлую поверхность, а в дорзальной стенке выполнен желобообразный канал. В корпусе размещена система охлаждения, включающая: блок коммутации и питания, блок модулей связи, блок микроконтроллеров, блок аккумуляторов, блок элементов Пельтье, блок датчиков температуры, блок антенн зарядного устройства. Память блока микроконтроллеров имеет программу управления температурой охлаждения и связи с внешней ЭВМ, блок датчиков температуры содержит датчики для измерения температуры спинного мозга, расположенные в отверстиях дорзальной стенки корпуса протеза позвонка и для измерения температуры прилегающих тканей в отверстиях вентральной стенки протеза. Датчики изолированы от основного материала корпуса теплоизолирующей подкладкой. Блок элементов Пельтье расположен вдоль дорзальной стенки протеза. Обеспечивается стабилизация позвоночного сегмента при замене позвонка протезом и локальное охлаждение спинного мозга в месте соприкосновения протеза и спинного мозга при автономной беспроводной работе устройства в организме в интраоперационном и послеоперационном периодах.
Однако в настоящее время практика показала наилучшие результаты стабилизации позвонков при формировании костно-металлического блока. Протез тела позвонка с полым корпусом, как таковой, является недостаточно прочной структурой, а с учетом нахождения в нем электронной системы охлаждения блоком зарядного устройства, формирование костно-металлического конгломерата невозможно, так как невозможно прорастание кости через данный корпус.
Существует патент на изобретение RU 2696924 С2, опубл. 07.08.2019, Бюл. №22 «Способ переднего спондилодеза», относящийся к медицине. Способ переднего спондилодеза включает проведение КТ-сканирования позвоночника пациента, определение необходимых размеров телескопического имплантата и его подгонку, увеличение его размера до достижения оптимальной деформации позвоночника. До оперативного вмешательства проводят магнитно-резонансную томографию позвоночника пациента, по результатам которой строят трехмерную модель позвоночника, по которой виртуально определяют физические размеры реального телескопического имплантата и ложа для его размещения. Определяют параметры гибкости позвоночника и способность его к дистракции. По полученным параметрам подготавливают телескопический имплантат, включая его заполнение костным материалом или биозаменителем. Начинают непосредственно оперативное лечение позвоночника больного, во время которого по предварительно определенным параметрам готовят ложе, в которое устанавливают предварительно подготовленный телескопический имплантат и начинают его удлинять путем вращения штока, преодолевая сопротивление позвоночника. При достижении телескопическим имплантатом предварительно определенной на модели его длины прекращают дальнейшее увеличение его длины и фиксируют телескопический имплантат антимиграционными винтами, местонахождение и направление вкручивания которых предварительно определены на модели.
Рану послойно зашивают. Изобретение обеспечивает ускорение осуществления спондилодеза.
Однако при использовании данного телескопического имплантата, даже при фиксации антимиграционными винтами возможна его миграция с развитие нестабильности, так как прочный металлический имплантат при нагрузках может повреждать кость тел смежных позвонков, что и приведет к появлению патологического его смещения.
Так же известно «Устройство для фиксации позвоночника», патент РФ 2175859 С2, опубл. 20.11.2001, Бюл. №32. Изобретение относится к медицинской технике, а именно к травматологии и нейрохирургии, может быть использовано для фиксации и стабилизации шейных позвонков при операциях переднего спондилодеза. Изобретение обеспечивает повышение лечебного эффекта путем уменьшения травматичности операции за счет уменьшения количества ее этапов и укорочения времени оперативного вмешательства. Устройство содержит прижимную металлическую пластину с одним рядом продольных отверстий и соосными шипами. Фиксирующие элементы выполнены в виде двух Г-образных пластин, каждая из которых снабжена двумя соосными шипами и винтовым стержнем для размещения в отверстиях пластины со стопорной гайкой. Применение данного устройства предназначено для лечения повреждений шейного отдела позвоночника, для фиксации и стабилизации позвонков (С3 - С7) при операциях переднего спондилодеза при переломах и вывихах шейных позвонков с синдромом компрессии спинного мозга. При его использовании необходимо произвести резекцию тела поврежденного позвонка при помощи корончатой фрезы до задней продольной связки, затем установить аутотрансплантат из крыла подвздошной кости и установить его на место резецированного тела позвонка.
Данная деструктивная операция применяется при травме шейных позвонков, однако, формирование костно-металлического блока в оперированном сегменте далеко не всегда приводит к полному костному сращению, а забор аутотрансплантата из крыла подвздошной кости наносит пациенту дополнительную травму.
Существует патент на изобретение RU 2240072 С2, опубл. 20.11.2004, Бюл. №32 «Устройство для переднего спондилодеза при нестабильных переломах и переломовывихах шейного отдела позвоночника». Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению шейного отдела позвоночника. Устройство содержит две крепежные пластины, распорно-стяжную муфту с внутренней резьбой и соединительные штанги с резьбой, которые ввинчиваются по оси в муфту с обоих концов. Муфта выполнена шестигранной и с проходным отверстием посередине, через которое с помощью резьбового штифта-самореза с контргайками осуществляют подтягивание травмированного позвонка и дополнительное крепление устройства шурупом. Внутренняя резьба в муфте выполнена с одной стороны левой, а с другой - правой. Резьба на штангах выполнена по всей длине, причем одна штанга выполнена с правой резьбой, а другая - с левой. Каждая из крепежных пластин имеет по их краям отверстия для крепления к выше- и нижележащему относительно травмированного позвонкам и резьбовые отверстия, причем в одной пластине с правой резьбой, а в другой - с левой для ввинчивания резьбовых соединительных штанг. Изобретение обеспечивает сохранение стабильности остеосинтеза на весь послеоперационный период путем надежного крепления устройства к здоровым позвонкам, соседствующим с поврежденным, а также создания возможности разгрузки поврежденного позвонка на заданную величину и возможности стабилизации вертикальности позвоночника.
Данное устройство используется при нестабильных переломах и переломовывихах в шейном отделе позвоночника, но имеет сложную конструкцию с преобладанием металлических конструкций, что может затруднять формирование костно-металлического блока.
Известен патент на изобретение RU 2299045 С2, опубл. 20.05.2007, Бюл. №14 «Эндофиксатор-пластина для шейного отдела позвоночника». Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Изобретение обеспечивает повышение стабилизирующих возможностей на одном и более двигательных сегментах позвоночника за счет предотвращения экстензионно-флексионных-ротационных движений. Эндофиксатор-пластина содержит полый корпус и крыловидные отливы с отверстиями. Корпус выполнен по передней поверхности с технологическим отверстием для установки костно-пластического материала, а на торцах - с зубцами для препятствия смещению. Технологическое отверстие для установки костно-пластического материала имеет высоту, соответствующую высоте межтелового дефекта. Отверстия в крыловидных отливах выполнены по три, одно из которых выполнено резьбовым для блокирующего винта, а два отверстия выполнены с внутренней конвергенцией для введения в них шурупов. Между корпусом и крыловидными отливами имеются овальные переходы для вхождения в сформированные пазы в телах позвонков.
После рассечения кожи, клетчатки, поверхностной фасции, m.platisma обнажается претрахеальная фасция. Пальпаторно определяется место прохождения сосудисто-нервного пучка, медиально отступив от которого рассекается претрахеальная фасция. Органы шеи отводятся кнутри, сосудисто-нервный пучок кнаружи. После рассечения превертебральной фасции обнажаются передние длинные мышцы шеи, которые разводятся в стороны, тем самым обнажаются тела позвонков. После проведения хирургического приема формируется ложе для эндофиксатора, в телах смежных позвонков, при помощи долот и шаблонов, формируются пазы для внедрения в них овальных переходов. Коррекция деформации поврежденного сегмента достигаемой путем тракции и экстензии. Эндофиксатор-пластина подбирается по высоте сформированного дефекта. Полый корпус эндофиксатора-пластины устанавливается в сформированный дефект, при этом овальные переходы входят в сформированные пазы тел позвонков, определяя заданное положение эндофиксатора-пластины с плотным прилеганием крыловидных отливов к смежным телам позвонков.
После этого экстензия и тракция устраняется. Через отверстия в крыловидных отливах параллельно замыкательным пластинкам и с конвергенцией 5° в тела позвонков вводятся четыре шурупа (по два в каждый), которые попарно блокируются двумя дополнительными винтами. Установленный таким образом эндофиксатор-пластина прочно фиксирует сегменты, устраняя возможность экстензионно-флексионных-ротационных движений. Благодаря тому, что переднее технологическое отверстие по высоте соответствует межтеловой части, в него устанавливается костный трансплантат необходимых размеров, который заполняет полую часть эндофиксатора-пластины с плотным прилеганием к телам смежных позвонков. Таким образом, обеспечиваются благоприятные условия для репаративной регенерации и раннего костного сращения тел позвонков. Рана закрывается послойно. Внешняя иммобилизация не используется.
Однако в данном случае жесткость стабилизации обеспечивается как попарно блокирующими двумя дополнительными винтами, так и самим эндопротезом, а позже - костным сращением, однако сложная конструкция с преобладанием металлических изделий также может затруднять формирование полноценного костно-металлического блока.
Известен патент на изобретение RU 2482818 С1, опубл. 27.05.2013, Бюл. №15 «Универсальный протез тела позвонка для лечения переломовывихов и стабилизации шейного отдела позвоночника и способ репозиции вывиха позвонка с использованием этого устройства». Группа изобретений относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Универсальный протез тела позвонка для лечения переломовывихов и стабилизации шейного отдела позвоночника содержит полый трубчатый элемент, соединяющий резьбовые втулки, направление резьбы на концах трубчатого элемента и, соответственно, в резьбовых втулках противоположное, опорные площадки, у которых поверхности, обращенные к телам позвонков, выполнены пористыми. В средней части полого трубчатого элемента выполнено цилиндрическое утолщение, на наружной поверхности которого, на одном уровне, с одинаковым шагом, размещено четное количество радиальных, сквозных отверстий. На одном из концов полого трубчатого элемента выполнен крестообразный шлиц, резьбовые втулки выполнены заодно с опорными площадками, наружные поверхности которых имеют остроконечные пило- и теркообразные выступы. Со стороны расположения крестообразного шлица резьбовая втулка выполнена проходной и имеет грибообразную форму, а на противоположной стороне полого трубчатого элемента - в виде составного цилиндра, имеющего головку и основание, соединенное продольными стойками с кольцом. В верхней части основания составной втулки выполнен Т-образный выступ, выступающие боковые части которого являются направляющими для пазов ответной формы, расположенных в нижней части головки. Головка и основание составного цилиндра соединены резьбовым стержнем, имеющим гладкие концы, диаметр которых меньше диаметра средней резьбовой части стержня. Один конец стержня оснащен глухим отверстием под торцевой ключ, размещен в проходной втулке, имеющей резьбу по наружной боковой поверхности и шлиц на торце. Стержень с втулкой установлен в сквозном отверстии в составном цилиндре, перпендикулярно его продольной оси. Резьба под резьбовую втулку нарезана в отверстии только в части, принадлежащей основанию, а резьба под среднюю часть резьбового стержня - на части, принадлежащей головке составного цилиндра. На боковой поверхности одной из упомянутых продольных стоек выполнен сквозной продольный паз, в котором установлен свободный конец фиксирующего винта, закрепленного в отверстии на боковой поверхности «ножки» грибообразной втулки. На боковой поверхности головки, над отверстием в составном цилиндре, выполнено резьбовое отверстие, а на боковой поверхности грибообразной втулки - сквозные, радиально расположенные резьбовые отверстия для установки удерживающего инструмента. Способ лечения переломовывихов позвонка включает размещение больного на столе в положении на спине с валиком, подложенным под плечи, дистракцию и рычаговое воздействие на позвоночник. Дистракцию и рычаговое воздействие на позвоночник производят с помощью вышеописанного универсального протеза тела позвонка под общим обезболиванием. Стандартным доступом открывают передние структуры шейного отдела позвоночника. После обнаружения переломовывиха резецируют переднебоковые части позвонка, находящиеся под его вывихнутым или сломанным телом. С помощью фрез производят ревизию передних отделов спинномозгового канала, с удалением выше- и нижележащих дисков и костных фрагментов. В образовавшуюся «нишу» устанавливают вышеописанный универсальный протез тела позвонка, при этом головку составной втулки выводят в положение, соответствующее степени смещения вывихнутого позвонка. Осуществляют наклон головы больного вперед на угол не менее 10° и производят дистракцию области поражения, для чего вращают полый трубчатый элемент устройства, используя отверстия на его цилиндрическом утолщении и удерживая протез устройством для удержания. Определяют разъединение сцепленных суставных отростков вывихнутого позвонка визуально или под контролем электронно-оптического преобразователя. Резьбовой стержень вращают торцевым ключом в обратном направлении, чем возвращают смещенный позвонок в свое физиологическое положение. Дальнейшие этапы хирургического вмешательства не отличаются от тех, которые применяют при общепринятых способах лечения переломовывихов позвонков. Изобретения обеспечивают полноценное устранение деформации позвоночника - выполнение репозиции и стабилизации позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника при его повреждениях и исключение осложнения в отдаленном периоде.
Однако настоящий протез разработан для стабилизации шейного отдела позвоночника при лечении его переломовывихов, при котором резецируют передне-боковые части позвонка, находящиеся под его вывихнутым или сломанным телом, а при удалении грыжи диска шейного отдела позвоночника и последующей стабилизации резекция передне-боковых частей позвонка в объеме, позволяющем установить данный имплант не требуется. Однако, как показывают литературные данные и мировой опыт, применение настоящего универсального протеза тела позвонка полностью исключает формирование костно-металлического блока, наиболее физиологично стабилизирующего позвоночно-двигательный сегмент.
Известен патент на изобретение RU 2379005 С2, опубл. 20.01.2010, Бюл. №2 «Имплантат межпозвонковый подвижный из изотропного пиролитического углерода». Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано в хирургии позвоночника для коррекции повреждений и нестабильности в телах позвонков человека во всех отделах позвоночника (шейном, грудном, поясничном). Имплантат изготовлен из монолитного изотропного пиролитического углерода, без легирующих элементов или легированного бором или кремнием, с пределом прочности на сжатие не менее 450 МПа. Изобретение обеспечивает повышение биосовместимости, биомеханических свойств, износостойкости и улучшение остеоинтеграции имплантата в костных тканях.
Но интеграция в костные ткани плотного изотропного пиролитического углерода сомнительная, а учитывая его большую прочность в сравнении с костной тканью, возможна его миграция вследствие повреждения и появления «люфта» между смежными телами позвонков.
Известен «Имплантат позвоночного сегмента и способ его изготовления» (см. Заявка на изобретение №94035302 А1, 19960720, заявка от 22.09.1994 г., A61F 2/44, авторы Поворин А.Д., Равинская В.А., Полляк М.Н., Полляк Л.Н., Полляк Н.А.). Изобретение относится к ортопедии и травматологии и может быть использовано при хирургическом лечении дискогенных заболеваний шейного и поясничного отделов позвоночника. Цель изобретения - повышение прочности имплантата, надежности стабилизации двигательного позвоночного сегмента за счет более раннего образования костного блока, снижение травматичности операции, а также обеспечение биологической совместимости оперируемых позвонков с материалом имплантата. Имплантат позвоночного сегмента состоит из цилиндрической втулки, на боковой поверхности которой выполнены резьба и отверстия, с одного торца втулки выполнена фаска, проходное отверстие имеет в сечении овальную форму, на другом торце втулки выполнен сквозной паз вдоль большей оси овала, а имплантат выполнен ив керамического материала. Способ изготовления имплантата позвоночного сегмента включает приготовление водного шликера ив керамического материала, заливку шликера в форму, изготовление цилиндрической втулки, предварительный обжиг, механическую обработку боковой поверхности и торцов втулки и окончательный обжиг при нагреве до температуры формирования структуры спеченного корунда. Согласно второму варианту выполнения способа изготовление цилиндрической втулки и формирование боковой и торцевых поверхностей производят в момент заливки, а затем проводят обжиг имплантата при нагреве до температуры формирования структуры спеченного корунда. Однако, прочность спеченного корунда выше прочности костной ткани смежных позвонков, что может также приводить к появлению патологического «люфта» имплантата и развитию нестабильности в оперированном сегменте.
Существует патент РФ 2557192 С2, опубл. 20.07.2005, Бюл. №20 «Пористый сплав на основе никелида титана для медицинских имплантатов». Изобретение относится к металлургии. Пористый сплав на основе никелида титана для медицинских имплантатов, полученный самораспространяющимся высокотемпературным синтезом, содержит в качестве легирующей добавки медь, замещающую никель, в концентрации от 3 до 6 атомарных процентов. Обеспечивается повышение гибкости имплантатов и облегчение их моделирования применительно к конфигурации замещаемых дефектов за счет уменьшения напряжения мартенситного сдвига в диапазоне температур, свойственном условиям функционирования в организме пациента.
Однако известно, что имплантаты из пористого никелида титана имеют ограниченную гибкость и возможность их моделирования применительно к конфигурации замещаемых тканевых фрагментов, поэтому изготовление индивидуального протеза тела позвонка из данного материала представляет собой еще нерешенную задачу. Кроме того, невозможно даже его частичное замещение аутокостью.
3
2
3
Существует патент на изобретение RU 2014041 С1, заявка №5005075, опубл. 15.06.1994 «Протез тела позвонка». Протез представляет собой стержень из пористого никелида титана, в продольных пазах которого установлены элементы фиксации, отличающийся тем, что стержень выполнен в виде четырехгранной призмы, на боковых ребрах которой образованы пазы для установки элементов фиксации, а на свободных концах стержня установлены втулки с возможностью продольного перемещения по стержню, причем на внутренней поверхности втулок выполнены пазы, соответствующие наружным пазам стержня, а элементы фиксации выполнены в виде волнообразно изогнутых пластин. При травматических спондилолистезах аксиса, когда у больных имеется смещение тела аксиса кпереди в результате перелома ножек его дуг, нередко показана операция в связи с нестабильностью в области травмы или по поводу сдавления спинного мозга. Во время операции после удаления тела С позвонка необходимо ликвидировать кифотическую установку в сегменте С-С и выполнить первично надежный межтеловой спондилодез, который сделать не представляется возможным с помощью существующих конструкций, так как все они имеют строго заданные размеры и установить их в пазы тел верхних шейных позвонков невозможно.
2
3
Однако протез разработан для межтелового спондилодеза С-С, что исключает его применение для стабилизапции грудного и поясничного отделов позвоночника.
Существует патент на изобретение RU 2173117 С2, опубл. 10.09.2001, Бюл. №25 «Устройство для хирургического лечения повреждений позвоночника». Изобретение относится к медицинской технике. Устройство содержит опорный элемент со слоистой структурой в виде свернутого в рулон листа из пористого проницаемого никелида титана. Технический результат заключается в замещении тел позвонков, из фрагментов, межпозвонковых дисков и самофиксации под действием усилий эластичности, благодаря шероховатой поверхности пористого материала.
Однако с учетом ограниченной гибкости и возможности моделирования имплантатов из пористого никелида титана, невозможно даже его частичного замещения аутокостью данный имплантата также не позволит сформироваться костно-металлическому конгломерату для более стабильной и физиологичной фиксации тел позвонков.
Существует изобретение к авторскому свидетельству СССР SU 129796 А1 «Устройство для стабилизации позвоночного двигательного сегмента при спондилолизном спондилолистезе», дата подачи заявки 20.02.2013 г. Изобретение относится к медицине, а именно к погружным устройствам для хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза в поясничном отделе позвоночника и может быть использовано в травматологии и ортопедии, а также нейрохирургии. Конструкция устройства представлена имплантатом для фиксации смещенного позвонка с фиксирующим элементом изготовленных из сплава титана марки ВТ 14 или из сплава на основе железа 12Х18Н9Т. Имплантат имеет рифленые опорные поверхности и фигурный паз, идущий с передневерхней грани к центру нижней опорной поверхности, через который с помощью устройства для вправления вводится фиксирующий элемент. Имплантат изготавливают 15 типоразмеров для интраоперационого выбора имплантата необходимого размера. Достигнутый результат - повышение надежной стабилизации поврежденного сегмента позвоночника при спондилолизном спондилолистезе за счет предотвращения растрескивания имплантата при введении фиксирующего элемента, профилактики усталостных переломов и оптимального выбора типоразмера имплантата, при этом не усложняется операционный прием и не увеличивается травматичность операции.
Однако, даже несмотря на наличие рифленых поверхностей без дополнительной стабилизации возможна миграция имплантата, также титановый имплант не способен прорастать костной тканью для формирования надежной стабилизации формирующимся костно-металлическим единым блоком.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа спондилодеза в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника установкой индивидуального телозамещающего имплантата, изготовленного из материала Рекост с применением 3D моделирования.
Технический результат предлагаемного изобретения - изготовление индивидуального импланта на основании данных спиральной компьютерной томографии (СКТ) и 3D моделирования, замещающего диастаз между телами смежных позвонков после удаления пораженного в результате травмы или опухолевого поражения (первичного или метастатического) тела позвонка и двух смежных дисков, краниально и каудально расположенных по отношению к удаляемому пораженному телу позвонка.
Технический результат достигается тем, что выполняют пациенту с травматическим или опухолевым заболеванием шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника магнитно-резонансную томографию и спиральную компьютерную томографию (СКТ) пораженного отдела позвоночника, планируют выполнение межтелового спондилодеза, изготавливают на основе полученных результатов СКТ индивидуальный телозамещающий имплант из материала Рекост, проведят хирургическое вмешательство, в ходе которого осуществляют передний доступ при поражении шейного отдела позвоночника, боковой доступ при поражении поясничного и грудного отделов позвоночника, производят удаление пораженного тела позвонка и смежных с ним межпозвонковых дисков, устанавливают телозамещающий имплант, высота которого учитывает и высоту удаленных смежных дисков; проводят фиксацию телозамещающего импланта пластиной.
Новизна изобретения заключается в получении индивидуального телозамещающего импланта для переднего спондилодеза, способного сформировать единый костный блок первой степени сращения, чем достигается максимальная стабилизация оперированного сегмента.
Представленные фигуры поясняют сущность изобретения.
На Фиг. 1 изображено СКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка.
На Фиг. 2 изображена операционная рана после выполнения корпорэктомии тела L1 позвонка, корпородеза индивидуальным имплантатом из материала «Рекост» с одномоментной транспедикулярной стабилизацией конструкцией Медин Урал.
На Фиг. 3 изображено СКТ поясничного отдела позвоночника - КТ-картина вторичного поражения тела L1 позвонка с деструкцией без компрессии дурального мешка.
На Фиг. 4 изображена 3D модель тела позвонка.
На Фиг. 5 изображен разрез по X ребру для осуществления бокового доступа к телу L1 позвонка.
На Фиг. 6 изображена нижняя торакотомия для осуществления бокового доступа к телу L1 позвонка.
На Фиг. 7 изображено удаление пораженного метастазом тела L1 позвонка.
На Фиг. 8 изображена установка межтелового имплантата из Рекоста.
На Фиг. 9 изображено ушивание диафрагмы.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту с травматическим или опухолевым поражением шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием, СКТ, ширина шага СКТ 0,5 мм. Полученные результаты СКТ позвоночника направляются на завод-изготовитель для стереолитографического изготовления индивидуального телозамещающего импланта из Рекоста для каждого пациента, которому планируется выполнение переднего спондилодеза. После изготовления телозамещающего импланта из Рекоста больного госпитализируют и оперируют. Из переднего доступа при поражении шейного отдела позвоночника, бокового доступа при поражении поясничного и грудного отделов позвоночника, производят удаление пораженного тела позвонка и смежных с ним межпозвонковых дисков, установку телозамещающего импланта, высота которого учитывает и высоту удаленных смежных дисков, дополнительную фиксацию телозамещающего импланта пластиной. В шейном, грудном и поясничном отделах применяется пластина для фиксации. После установки пластины межтеловой имплантат с целью предупреждения возможной его миграции дополнительно фиксируют к ней винтом.
Реализуемость заявляемого способа подтверждается примерами из клинической практики.
Клинический пример 1.
Больной В., 31 года, поступил в стационар клиники нейрохирургии РостГМУ 05.06.2020 г. с диагнозом: закрытая позвоночно-спинномозговая травма (29.05.2020). Осложненный нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом L1 (тип A3 по АО). Ушиб спинного мозга на уровне L1. Легкий нижний вялый парапарез. Выраженный болевой полирадикулярный синдром в нижних конечностях. Выраженный болевой вертеброгенный синдром в поясничной области. При поступлении жалобы на выраженную боль в поясничной области и в ногах, слабость в ногах. Шифр МКБ - S32.0.
Анамнез заболевания: со слов пациента - получил травму при падении с высоты около 2 метров в траншею 29.05.2020 г. Был доставлен в МБУЗ ГБСМП г. Таганрога по скорой помощи. Выполнена СКТ поясничного отдела позвоночника от 29.05.2020 г.: визуализируется оскольчатый перелом тела L1 со смещением, с клиновидной деформацией и снижением высоты до 1/2, с внедрением отломка в спинно-мозговой канал на 10,8 мм.
По данным МРТ поясничного отдела позвоночника от 01.06.2020 г.: MP-картина компрессионно-оскольчатого перелома тела L1 позвонка 2 ст., острый период, с формированием абсолютного сагиттального стеноза позвоночного канала и наличием очага миелопатии в структуре спинного мозга. Дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника (остеохондроз); дорзальная протрузия L5-S1 диска.
По данным СКТ (см. Фиг. 1) пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлен нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка. Данные СКТ отправлены на предприятие-изготовитель для изготовления индивидуального имплантата тела позвонка из материала Рекост с помощью 3D моделирования. Неврологический статус: сознание ясное, контактен, адекватен, всесторонне ориентирован. Самостоятельно не передвигается из-за выраженного болевого синдрома. ЧМН - без патологии. Сила в руках - 5 баллов, сила в ногах - 4 балла. Сухожильные рефлексы с рук D=S живые, с ног D=S, снижены. Выраженный болевой полирадикулярный синдром в нижних конечностях. Гиперестезия в нижних конечностях с уровня паховой складки. Выраженный болевой вертеброгенный синдром в поясничной области. Патологических стопных и менингеальных знаков нет. Функция тазовых органов не нарушена.
Операция 08.06.2020 г. трансплевральный трансдиафрагмальный ретроперитонеальный доступ слева, корпорэктомия L1, корпородез индивидуальным имплантатом из материала «Рекост» с одномоментной транспедикулярной стабилизацией конструкцией Медин Урал (см. Фиг. 2).
Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 10- сутки, заживление первичное.
Клинический пример 2.
Больная Ч., 01.02.1960 г/р. Поступила в стационар 15.04.2020 г. с диагнозом Рак правой молочной железы, T3N1M1, метастазы в печень, легкие, состояние после комплексного лечения в РОД. Метастатическое поражение тела L1 с компрессионным патологическим переломом с компрессией дурального мешка. Вертеброгенный болевой синдром.
Анамнез заболевания: Страдает в течение 2 месяцев, когда появились и постепенно стали нарастать опоясывающие боли в поясничной области, спустя месяц присоединилась иррадиация болей в правую нижнюю конечность, обратилась в ООД, где выполнены СКТ и МРТ нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника, визуализировано вторичное поражение с деструкцией тела L1 позвонка без компрессии дурального мешка. Обратилась в РостГМУ, где предложено оперативное лечение - удаление тела позвонка L1 и протезирование его имплантом из Рекоста.
Из анамнеза, в 2017 году в Ростовском ОД больная получила комплексное лечение про поводу рака правой молочной железы T3N1M0 (предоперационный ДГТ на первичный очаг и зоны регионального метастазирования (СОД 40 Гр).
28.08.17 г. - двусторонняя тубоовариоэктомия и радикальная мастэктомия по Пэйти, г/а - инфильтрирующая карцинома с мтс. в 3 л/у, в п/о периоде - 6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме FAC.
Прогрессирование заболевания в 2020 году, когда появились и постепенно стали нарастать опоясывающие боли в поясничной области, спустя месяц присоединилась иррадиация болей в правую нижнюю конечность, обратилась в ООД, где выполнены СКТ и МРТ нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника, визуализировано вторичное поражение с деструкцией тела L1 позвонка без компрессии дурального мешка (см. Фиг. 3). СКТ отправлены на предприятие - изготовитель для изготовления индивидуального телозамещающего имплантата из материала Рекост с помощью 3D моделирования (см. Фиг. 4) Неврологический статус при поступлении: нижний парапарез пластический, параанестезия, тазовые нарушения по типу задержки мочи и стула.
Проведенное лечение: I этап - 16.04.20 г. - Ламинэктомия L, декомпрессия спинного мозга, задняя стабилизация транспедикулярной фиксацией Th12 - L2; II этап - 22.04.20 г. - из бокового доступа (см. Фиг. 5) произведена нижняя торакотомия по X ребру (см. Фиг. 6), вертеброэктомия L1, дискэктомия Th12 - L1 и L1- L2 (см. Фиг 7.), замещение дефекта индивидуальным имплантатом Рекост (см. Фиг. 8), ушивание диафрагмы (см. Фиг. 9).