Способ оценки нарушений ходьбы у больных с церебральной микроангиопатией (болезнью мелких сосудов)
METHOD FOR ASSESSING WALKING DISORDERS IN PATIENTS WITH CEREBRAL MICROANGIOPATHY (SMALL VESSEL DISEASE)

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и может быть использовано для клинической оценки тяжести нарушения локомоторной функции у пациентов с церебральной микроангиопатией.
Нарушение ходьбы и падения у пожилых пациентов с церебральной микроангиопатией (ЦМА)/болезнью мелких сосудов (БМС) являются одним из основных проявлений данного заболевания и значительно повышают риск травматизации и смертности. Двигательные нарушения могут проявляться как шаткостью при ходьбе, неустойчивостью, частыми падениями, так и нарушением инициации ходьбы. Было так же показано, что локомоторные нарушения являются предиктором развития деменции неальцгеймеровского типа, прежде всего сосудистой природы [Verghese J, Lipton RB, Hall CB, et al. Abnormality of gait as a predictor of non-Alzheimer's dementia. N Engl J Med 2002;347:1761-1768].
Более 100 лет прошло с первых подробных клинических описаний нарушений ходьбы, однако, несмотря на накопленные данные, четких представлений о механизме развития и клинической классификации нарушений ходьбы у пациентов с ЦМА (БМС) предложено не было [Baezner Н, Hennerici М. From trepidant abasia to motor network failure - gait disorders as a consequence of subcortical vascular encephalopathy (SVE): review of historical and contemporary concepts. J Neurol Sci 2005;229:81-88]. Упрощенный вариант классификации характера и тяжести нарушений ходьбы, предложенный авторами, оставляет без внимания ранние стадии нарушений ходьбы, выявляемые в дебюте заболевания.
Внедрение инструментальных методов оценки ходьбы позволяет более детально оценить биомеханику нарушений ходьбы [Baezner Н., Oster М. et al, Amantadine increases gait steadiness in frontal gait disorder due to subcortical vascular encephalopathy: a double-blind randomized placebo-controlled trial based on quantitative gait analysis. Cerebrovasc Dis. 2001 11:235-244], однако данный метод является эксклюзивным для крупных научных и клинических центров в виду потребности, как в специальном оборудовании, так и в специалистах для проведения исследования, что не позволяет внедрить данные методы в рутинную клиническую практику. С другой стороны известен набор тестов на физическую работоспособность для оценки функции нижней конечности у более чем 5000 человек в возрасте 71 года и старше в процессе оценки баланса, походки, силы и выносливости, а также изучения способности стоять вместе ногами в положениях бок о бок, полу-тандеме и тандеме, времени для ходьбы на 8 футов и времени для подъема со стула и возвращения в сидячее положение 5 раз по бальной оценке, предложенная [Guralnik JM1, Simonsick ЕМ, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, Scherr PA, Wallace RB. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission., J Gerontol., 1994 Mar;49(2):M85-94], а также нашедшая применение в исследовании LADIS [Pantoni L, del Ser T, Soglian AG, et al. Efficacy and safety of nimodipine in subcortical vascular dementia: A randomized placebo-controlled trial. Stroke. 2005, 36: 619-264], хоть и является довольно простой и удобной в применении, но значительно ограничивает наблюдаемую клиническую феноменологию.
Хотя методы клинической оценки нарушений ходьбы у пациентов с ЦМА (БМС) не многочисленны [Baezner Н, Oster М, Daffertshofer М, Hennerici М. Assessment of gait in subcortical vascular encephalopathy by computerized analysis: a cross-sectional and longitudinal study. J Neurol 2000;247:841-849], значимость их разработки и внедрения очень велика. Это обусловлено значительным влиянием ЦМА (БМС) на функцию ходьбы, как было показано в исследовании [Rosano С, Kuller L.H., Chung Н., Arnold A.M., Longstreth W.T., Jr., Newman A.B. Subclinical brain magnetic resonance imaging abnormalities predict physical functional decline in high-functioning older adults. J. Am. Geriatr. Soc. 2005;53:649-654].
При этом оценка тяжести нарушений ходьбы непосредственно у больных с церебральной микроангиопатией не выявлена при изучении данного вопроса.
Разработка и внедрение клинических инструментов оценки тяжести нарушения ходьбы, применимых в условиях рутинной клинической практики облегчит задачу диагностики и оценки тяжести самого заболевания - ЦМА (БМС), а также предупреждения пациента о потенциальных рисках и подбора терапии и реабилитации.
Технический результат заключается в оценке степени нарушений ходьбы у пациентов с церебральной микроангиопатией в рамках врачебного приема без применения дополнительных инструментальных методов с высокой достоверностью.
Технический результат достигается тем, что оценку степени нарушений ходьбы у больных с церебральной микроангиопатией проводят путем клинической оценки симптомов, а именно клиническую оценку проводят при обычной ходьбе, при этом пациент проходит своим обычным шагом 4-5 метров вперед и с поворотом обратно, и в усложненных пробах- тандемной и фаланговой ходьбе, когда пациент также проходит 4-5 метров вперед, делает поворот и обратно, причем в случае если при выполнении усложненных проб фланговой и тандемной ходьбе имеется наличие неустойчивости, а именно при фланговой ходьбе пациент не может устойчиво приставлять одну ногу вплотную к другой, а при тандемной ходьбе по прямой линии вперед с последовательным приставлением пятки одной ноги к носку другой не может удерживать равновесия, а в процессе обычной ходьбы: длина его шага соответствует норме, то есть выносу пятки одной стопы, далее носка другой стопы, темп ходьбы также соответствует норме - не менее 15 шагов для женщин и 17 шагов для мужчин за 10 секунд, ритм ходьбы соответствует норме, а именно наличие равномерности шагов и скорости движения без остановок и замираний, база опоры - также соответствует нормальным значениям в положении стоя и равна расстоянию между стопами в 1,5-2 ступни пациента, но менее ширины плеч пациента, а также у пациента отсутствует феномен «прилипания» ног при ходьбе, то есть невозможность оторвать ноги от пола более чем на 2-3 см, отсутствуют трудности при поворотах - осуществление разворота за более чем 2-3 шага, иногда с опорой, отсутствует нарушение инициации ходьбы - затруднение начала ходьбы то есть топтание на месте, начало с очень маленьких шагов, отсутствует изменение осанки -невозможность удерживать выпрямленную спину при ходьбе и в положении стоя, сопровождающуюся наклоном вперед, а также отсутствуют пропульсии - непроизвольное движение тела вперед при ходьбе или после легкого толчка диагностируют первую легкую степень нарушения ходьбы у больного с церебральной микроангиопатией, причем в случае если при выполнении обычной ходьбы имеется укорочение длины шага, то есть вынос пятки одной стопы ближе носка другой стопы, и замедление темпа - менее 17 шагов для мужчин и менее 15 шагов для женщин за 10 секунд, а также наличие при выполнении усложненных проб фланговой и тандемной ходьбы неустойчивости, при этом ритм и база опоры соответствует норме, а также отсутствуют у пациента феномен «прилипания» ног при ходьбе, трудности при поворотах, нарушения инициации ходьбы, изменения осанки и пропульсии - диагностируют вторую умеренную степень нарушения ходьбы у больного с церебральной микроангиопатией, причем в случае если при выполнении обычной ходьбы имеется укорочение длины шага относительно нормы, то есть выносу пятки одной стопы ближе носка другой стопы, наличие трудностей при поворотах, осуществление разворота за более чем 2-3 шага, но с сохранением ходьбы без опоры, замедление темпа относительно нормы, менее 15 шагов для женщин и 17 шагов для мужчин, наличия увеличения базы опоры относительно нормы, то есть расстояние между стопами более чем в 1,5-2 ступни пациента, и более ширины плеч пациента, а также наличие нарушения ритма в виде отсутствия равномерности шагов и скорости движения с наличием остановок и замираний, имеется «прилипание» ног к полу при ходьбе, и неустойчивость при фланговой и тандемной ходьбе, при этом отсутствуют изменение осанки, нарушения инициации ходьбы и пропульсии - диагностируют третью выраженную степень лобно-мозжечкового типа у больного с церебральной микроангиопатией, причем в случае если при выполнении обычной ходьбы имеется укорочение длины шага относительно нормы, то есть выносу пятки одной стопы ближе носка другой стопы, наличия трудностей при поворотах, осуществление разворота за более чем 2-3 шага, наличие замедления темпа относительно нормы, менее 15 шагов для женщин и 17 шагов для мужчин, наличие уменьшения базы опоры в положении стоя относительно нормы, то есть расстояние между стопами менее 1,5-2 ступни пациента, и менее ширины плеч пациента, наличие нарушения ритма в виде отсутствия равномерности шагов и скорости движения с наличием остановок и замираний, а также «прилипание» ног к полу при ходьбе и неустойчивость при фланговой и тандемной ходьбе, наличие нарушения инициация ходьбы в виде затруднения начала ходьбы, то есть топтание на месте, начало с очень маленьких шагов, наличие изменения осанки в виде невозможности удерживать выпрямленную спину при ходьбе и в положении стоя, сопровождающуюся наклоном вперед и наличие пропульсий в виде непроизвольного движения тела вперед при ходьбе или после легкого толчка, при этом сохраняется ходьба без опоры диагностируют третью выраженную степень лобно-подкоркового типа у больного с церебральной микроангиопатией, причем в случае если при выполнении привычной ходьбы имеется необходимость в одно- или двусторонней опоре при этом длина шага уменьшена относительно нормы, то есть выносу пятки одной стопы ближе носка другой стопы, наличия трудностей при поворотах, осуществление разворота за более чем 2-3 шага, наличие замедления темпа относительно нормы, менее 15 шагов для женщин и 17 шагов для мужчин, наличие нарушения ритма равномерности шагов и скорости движения с наличием остановок и замираний, при лобно-подкоркового типе уменьшение базы опоры в положении стоя относительно нормы, а при лобно-мозжечковом типе увеличение базы опоры относительно нормы, в усложненных пробах фланговой и тандемной ходьбе наличие неустойчивости, а именно при фланговой ходьбе пациент не может устойчиво приставлять одну ногу вплотную к другой, а при тандемной ходьбе по прямой линии вперед с последовательным приставлением пятки одной ноги к носку другой не может удерживать равновесие, имеется также у пациента феномен «прилипания» ног при ходьбе, то есть невозможность оторвать ноги от пола более чем на 2-3 см, нарушение инициации ходьбы - затруднение начала ходьбы то есть топтание на месте, начало с очень маленьких шагов, имеется нарушение осанки - невозможность удерживать выпрямленную спину при ходьбе и в положении стоя, сопровождающуюся наклоном вперед и имеются пропульсии
- непроизвольное движение тела вперед при ходьбе или после легкого толчка частично компенсированные за счет опоры диагностируют четвертую грубую степень нарушения ходьбы у больного с церебральной микроангиопатией.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациента просят пройти обычным для него шагом 4-5 метров (от двери кабинета до окна), затем развернуться и пройти обратно. Далее пациент проходит это же расстояние, но в усложненных пробах (тандемная, фаланговая ходьба). Тандемная ходьба
- ходьба по прямой линии вперед с последовательным приставлением пятки одной ноги к носку другой. Неустойчивость при данной пробе диагностируется при невозможности удержать равновесие и выполнить пробу. Фланговая ходьба - ходьба по прямой линии боком приставным шагом. Неустойчивость при данной пробе диагностируется при не возможности выполнить пробу, либо при невозможности приставлять одну ногу вплотную к другой. Во время обычной ходьбы врач оценивает темп ходьбы. При этом его определяют количеством шагов за единицу времени. В норме женщина проходит не менее 15, мужчина не менее 17 шагов за 10 секунд. Замедление темпа ходьбы диагностируют при уменьшении числа шагов. Также оценивают ритм ходьбы, который определяют как равномерность шагов и скорость движения. Нарушение ритма ходьбы диагностируют как при нарушении равномерности шагов, так и изменении скорости движения (остановки, замирания). Также оценивают базу опоры - расстояние между стопами в положении стоя. В норме база шага равна расстоянию в 1,5-2 ступни пациента, но менее ширины плеч. Увеличение базы диагностируют при увеличении данного расстоянии до ширины плеч или более; уменьшение базы - при уменьшении расстояния между стопами менее 1 ступни пациента. Оценивают длину шага, которая в норме соответствует выносу пятки одной стопы далее носка другой стопы. Укорочение длины шага диагностируют, когда пятка одной стопы при ходьбе не выносится за носок другой стопы. Оценивают устойчивость при ходьбе, развороте при этом данные трудности при поворотах это осуществление разворота за более чем 2-3 шага, иногда с опорой. Также оценивают осанку пациента. Изменение осанки это невозможность удерживать выпрямленную спину при ходьбе и в положении стоя, иногда сопровождающаяся наклоном вперед. Оценивают нарушение инициации ходьбы как затруднение начала ходьбы (топтание на месте, начало с очень маленьких шагов). Диагностируют наличие или отсутствие феномена «прилипания» ног при ходьбе (шаркающая, «магнитная» походка) - невозможность пациента при ходьбе оторвать ноги от пола более чем на 2-3 см и наличие или отсутствие у пациента пропульсии - непроизвольное движение тела вперед при ходьбе или после легкого толчка. Рекомендовано пациента, стоящего перед врачом, слегка толкнуть вперед. При положительном тесте пациент для удержания равновесия и делает несколько шагов в сторону врача. А также оценивают, может ли пациент осуществлять обычную ходьбу без опоры, или он может осуществлять ее только с опорой, то есть устойчивая ходьба возможна лишь при одно- или двусторонней опоре (например, палочка, ходунки, опора на стену).
Причем в случае если при выполнении усложненных проб фланговой и тандемной ходьбе имеется наличие неустойчивости, а именно при фланговой ходьбе пациент не может устойчиво приставлять одну ногу вплотную к другой, а при тандемной ходьбе по прямой линии вперед с последовательным приставлением пятки одной ноги к носку другой не может удерживать равновесие, а в процессе обычной ходьбы: длина его шага соответствует норме, то есть выносу пятки одной стопы, далее носка другой стопы, темп ходьбы также соответствует норме - не менее 15 шагов для женщин и 17 шагов для мужчин за 10 секунд, ритм ходьбы соответствует норме, а именно наличие равномерности шагов и скорости движения без остановок и замираний, база опоры - также соответствует нормальным значениям в положении стоя и равна расстоянию между стопами в 1,5-2 ступни пациента, но менее ширины плеч пациента, а также у пациента отсутствует феномен «прилипания» ног при ходьбе, то есть невозможность оторвать ноги от пола более чем на 2-3 см, отсутствуют трудности при поворотах - осуществление разворота за более чем 2-3 шага, иногда с опорой, отсутствует нарушение инициации ходьбы -затруднение начала ходьбы то есть топтание на месте, начало с очень маленьких шагов, отсутствует изменение осанки - невозможность удерживать выпрямленную спину при ходьбе и в положении стоя, сопровождающуюся наклоном вперед, а также отсутствуют пропульсии - непроизвольное движение тела вперед при ходьбе или после легкого толчка диагностируют первую легкую степень нарушения ходьбы у больного с церебральной микроангиопатией.
Причем в случае если при выполнении обычной ходьбы имеется укорочение длины шага, то есть вынос пятки одной стопы ближе носка другой стопы, и замедление темпа -менее 17 шагов для мужчин и менее 15 шагов для женщин за 10 секунд, а также наличие при выполнении усложненных проб фланговой и тандемной ходьбы неустойчивости, при этом ритм и база опоры соответствует норме, а также отсутствуют у пациента феномен «прилипания» ног при ходьбе, трудности при поворотах, нарушения инициации ходьбы, изменения осанки и пропульсии - диагностируют вторую умеренную степень нарушения ходьбы у больного с церебральной микроангиопатией.
Причем в случае если при выполнении обычной ходьбы имеется укорочение длины шага относительно нормы, то есть выносу пятки одной стопы ближе носка другой стопы, наличие трудностей при поворотах, осуществление разворота за более чем 2-3 шага, но с сохранением ходьбы без опоры, замедление темпа относительно нормы, менее 15 шагов для женщин и 17 шагов для мужчин, наличия увеличения базы опоры относительно нормы, то есть расстояние между стопами более чем в 1,5-2 ступни пациента, и более ширины плеч пациента, а также наличие нарушения ритма в виде отсутствия равномерности шагов и скорости движения с наличием остановок и замираний, имеется «прилипание» ног к полу при ходьбе, и неустойчивость при фланговой и тандемной ходьбе, при этом отсутствуют изменение осанки, нарушения инициации ходьбы и пропульсии - диагностируют третью выраженную степень лобно-мозжечкового типа у больного с церебральной микроангиопатией.
Причем в случае если при выполнении обычной ходьбы имеется укорочение длины шага относительно нормы, то есть выносу пятки одной стопы ближе носка другой стопы, наличия трудностей при поворотах, осуществление разворота за более чем 2-3 шага, наличие замедления темпа относительно нормы, менее 15 шагов для женщин и 17 шагов для мужчин, наличие уменьшения базы опоры в положении стоя относительно нормы, то есть расстояние между стопами менее 1,5-2 ступни пациента, и менее ширины плеч пациента, наличие нарушения ритма в виде отсутствия равномерности шагов и скорости движения с наличием остановок и замираний, а также «прилипание» ног к полу при ходьбе и неустойчивость при фланговой и тандемной ходьбе, наличие нарушения инициация ходьбы в виде затруднения начала ходьбы, то есть топтание на месте, начало с очень маленьких шагов, наличие изменения осанки в виде невозможности удерживать выпрямленную спину при ходьбе и в положении стоя, сопровождающуюся наклоном вперед и наличие пропульсий в виде непроизвольного движения тела вперед при ходьбе или после легкого толчка, при этом сохраняется ходьба без опоры диагностируют третью выраженную степень лобно-подкоркового типа у больного с церебральной микроангиопатией.
Причем в случае если при выполнении обычной ходьбы имеется необходимость в одно- или двусторонней опоре при этом длина шага уменьшена относительно нормы, то есть выносу пятки одной стопы ближе носка другой стопы, наличия трудностей при поворотах, осуществление разворота за более чем 2-3 шага, наличие замедления темпа относительно нормы, менее 15 шагов для женщин и 17 шагов для мужчин за 10 секунд, наличие нарушения ритма равномерности шагов и скорости движения с наличием остановок и замираний, при лобно-подкоркового типе уменьшение базы опоры в положении стоя относительно нормы, а при лобно-мозжечковом типе увеличение базы опоры относительно нормы, в усложненных пробах фланговой и тандемной ходьбе наличие неустойчивости, а именно при фланговой ходьбе пациент не может устойчиво приставлять одну ногу вплотную к другой, а при тандемной ходьбе по прямой линии вперед с последовательным приставлением пятки одной ноги к носку другой не может удерживать равновесие, имеется также у пациента феномен «прилипания» ног при ходьбе, то есть невозможность оторвать ноги от пола более чем на 2-3 см, нарушение инициации ходьбы - затруднение начала ходьбы то есть топтание на месте, начало с очень маленьких шагов, имеется нарушение осанки - невозможность удерживать выпрямленную спину при ходьбе и в положении стоя, сопровождающуюся наклоном вперед и имеются пропульсии - непроизвольное движение тела вперед при ходьбе или после легкого толчка частично компенсированные за счет опоры диагностируют четвертую грубую степень нарушения ходьбы у больного с церебральной микроангиопатией.
Степень нарушений ходьбы оценивается только при сохранной мышечной силе в ногах, либо при легком парезе. 3 и 4 степень часто сопровождаются когнитивными и/или тазовыми нарушениями.
Было исследовано 98 больных (из них 66 женщин), средний возраст 60,9±6,9 лет, с с церебральной микроангиопатией, диагностированных в соответствии с МРТ критериями STRIVE [Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ, et al. Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to aging and neurodegeneration: a unified approach. Standards for Reporting Vascular changes on nEuroimaging (STRIVE). Lancet Neurol 2013;12:822-838.]
Оценка обычной ходьбы и ходьбы в усложненных пробах (тандемная, фаланговая ходьба) осуществлялась по указанному выше протоколу. Клиническую оценку проводили трижды при первичной осмотре, через 1 час и через 2 недели независимо друг от друга 3 невролога со стажем работы 4, 5 и 29 лет.
Результаты
Проведенный анализ клинических данных позволил выделить степени нарушений ходьбы у больных с церебральной микроангиопатией. Среди обследованных больных с ЦМА (БМС): нарушения ходьбы отсутствовали (0 степень) у 39,8%, были легкими (1 степень) у 26,5%, умеренными (2 степень) - 11,2%, выраженными - у 13,3% (из них 3 степень лобно-мозжечкового типа 3а - 10,2%, 3 степень лобно-подкоркового типа 3b - 3,1%), грубыми (4 степень) - 1%, у 8,2% нельзя было оценить из-за сопутствующего гемипареза. Результат клинической оценки был воспроизводим при повторных осмотрах в 97% случаев. Процент соответствия клинической оценки ходьбы у больных с церебральной микроангиопатией между независимыми экспертами составил 94%.
Примеры осуществления способа.
Пример 1.
Пациентка М., 67 лет, с диагнозом ЦМА (БМС), подтвержденным в соответствии с критериями STRIVE (2013). При оценке моторной силы парез в нижних конечностях отсутствовал. Была проведена клиническая оценка степени нарушений ходьбы, которую осуществляли в процессе обычной ходьбы, при этом пациентка проходила своим обычным шагом 4-5 метров вперед и с поворотом обратно, и в усложненных пробах-тандемной и фаланговой ходьбе, когда пациентка также проходит 4-5 метров вперед, с поворотом и обратно. У пациентки в усложненных пробах фланговой и тандемной ходьбе имеется наличие неустойчивости, а именно при фланговой ходьбе пациентка не может устойчиво приставлять одну ногу вплотную к другой, а при тандемной ходьбе по прямой линии вперед с последовательным приставлением пятки одной ноги к носку другой не может удерживать равновесие. Однако при обычной ходьбе изменений выявлено не было. То есть длина ее шага соответствовали норме, то есть выносу пятки одной стопы, далее носка другой стопы, темп ходьбы также соответствовал норме - не менее 15 шагов для женщин за 10 секунд, ритм ходьбы соответствовал норме, а именно имелась равномерность шагов и скорости движения без остановок и замираний, база опоры -также соответствовала нормальным значениям в положении стоя и равнялась расстоянию между стопами в 1,5 ее ступни, и менее ширины ее плеч. Кроме того соответственно у пациентки отсутствал феномен «прилипания» ног при ходьбе, то есть невозможность оторвать ноги от пола более чем на 2-3 см, отсутствовали трудности при поворотах -осуществление разворота за более чем 2-3 шага, иногда с опорой, отсутствовало нарушение инициации ходьбы - затруднение начала ходьбы то есть топтание на месте, начало с очень маленьких шагов, отсутствовало изменение осанки - невозможность удерживать выпрямленную спину при ходьбе и в положении стоя, сопровождающуюся наклоном вперед и отсутствовали пропульсии - непроизвольное движение тела вперед при ходьбе или после легкого толчка. Степень нарушения ходьбы была расценена как легкая (степень 1). Пациентке были даны предупреждения о потенциальных рисках и произведен индивидуальный подбор терапии и реабилитационных мероприятий, которые в дальнейшем привели к улучшению ее самочувствия, а именно регрессу неустойчивости при выполнении проб.
Пример 2.
Пациентка В., 66 лет, с диагнозом ЦМА (БМС), подтвержденным в соответствии с критериями STRIVE (2013). Была проведена клиническая оценка степени нарушений ходьбы, которую осуществляли в процессе обычной ходьбы и в усложненных пробах-тандемной и фаланговой ходьбе по описанному выше алгоритму. При оценке моторной силы парез в нижних конечностях отсутствовал. При выполнении обычной ходьбы наблюдалось укорочение длины шага, то есть вынос пятки одной стопы ближе носка другой стопы, и замедление темпа - 13 шагов за 10 секунд, а также наличие при выполнении усложненных проб фланговой и тандемной ходьбы выявилась неустойчивость, а именно при фланговой ходьбе пациентка не могла устойчиво приставлять одну ногу вплотную к другой, а при тандемной ходьбе по прямой линии вперед с последовательным приставлением пятки одной ноги к носку другой не могла удерживать равновесие. При этом в процессе обычной ходьбы ритм и база опоры соответствовали норме, а также отсутствовали у пациентки феномен «прилипания» ног при ходьбе, трудности при поворотах, нарушения инициации ходьбы, изменения осанки и пропульсии. Степень нарушения ходьбы была расценена как умеренная (степень 2). Пациентке были даны предупреждения о потенциальных рисках и произведен индивидуальный подбор терапии и реабилитационных мероприятий, которые в дальнейшем привели к улучшению ее самочувствия, а именно увеличению длины шага, ускорению темпа ходьбы.
Пример 3.
Пациент К., 58 лет, с диагнозом ЦМА (БМС), подтвержденным в соответствии с критериями STRIVE (2013). Была проведена клиническая оценка степени нарушений ходьбы, которую осуществляли в процессе обычной ходьбы и в усложненных пробах-тандемной и фаланговой ходьбе по описанному выше алгоритму. При оценке моторной силы парез в нижних конечностях отсутствовал. При выполнении обычной ходьбы у пациента наблюдалось укорочение длины шага относительно нормы, то есть выносу пятки одной стопы ближе носка другой стопы, наличие трудностей при поворотах, осуществление разворота за 3, но с сохранением ходьбы без опоры, замедление темпа относительно нормы, и равнялось 10 шагам за 10 секунд. Кроме того наблюдалось увеличение базы опоры относительно нормы, то есть расстояние между стопами равнялась 3 ступеням пациента, и более ширины его плеч. А также имелось нарушение ритма в виде отсутствия равномерности шагов и скорости движения с наличием остановок и замираний, имелся и феномен «прилипания» ног к полу при ходьбе, и неустойчивость при фланговой и тандемной ходьбе. Но при этом у пациента отсутствовали изменение осанки, нарушения инициации ходьбы и пропульсии. Степень нарушения ходьбы была расценена как выраженная, лобно-мозжечковый тип (степень 3 а). Пациенту были даны предупреждения о потенциальных рисках и произведен индивидуальный подбор терапии и реабилитационных мероприятий, которые в дальнейшем привели к улучшению его самочувствия, а именно увеличению длины шага, ускорению темпа ходьбы.
Пример 4.
Пациент Ф., 63 лет, с диагнозом ЦМА (БМС), подтвержденным в соответствии с критериями STRIVE (2013). Была проведена клиническая оценка степени нарушений ходьбы, которую осуществляли в процессе обычной ходьбы и в усложненных пробах-тандемной и фаланговой ходьбе по описанному выше алгоритму. При оценке моторной силы парез в нижних конечностях отсутствовал. При выполнении обычной ходьбы у пациента наблюдалось укорочение длины шага относительно нормы, то есть выносу пятки одной стопы ближе носка другой стопы, наличия трудностей при поворотах, осуществление разворота за 4-5 шага, наличие замедления темпа относительно нормы, 14 шагов за 10 секунд. Также имелось уменьшение базы опоры в положении стоя относительно нормы, то есть расстояние между стопами менее 1,0 ступни пациента, и менее ширины плеч пациента. Наблюдалось также нарушение ритма в виде отсутствия равномерности шагов и скорости движения с наличием остановок и замираний, и не выраженный феномен «прилипания» ног к полу при ходьбе. В процессе фланговой и тандемной ходьбы наблюдалась неустойчивость. Кроме того имелись нарушения инициация ходьбы в виде затруднения начала ходьбы, то есть начало с очень маленьких шагов, изменения осанки в виде невозможности удерживать выпрямленную спину при ходьбе и в положении стоя, сопровождающуюся наклоном вперед (по типу камптокормии) и наличие пропульсий в виде непроизвольного движения тела вперед при ходьбе или после легкого толчка, при этом сохранялась ходьба без опоры то есть пациент мог перемещаться без опоры. Степень нарушения ходьбы была расценена как выраженная, лобно-подкорковый тип (степень 3b). Пациенту были даны предупреждения о потенциальных рисках и произведен индивидуальный подбор терапии и реабилитационных мероприятий, которые в дальнейшем привели к улучшению его самочувствия, а именно увеличению базы опоры, ускорению темпа ходьбы.
Пример 5.
Пациентка А., 69 лет, с диагнозом ЦМА (БМС), подтвержденным в соответствии с критериями STRIVE (2013). Была проведена клиническая оценка степени нарушений ходьбы, которую осуществляли в процессе обычной ходьбы и в усложненных пробах-тандемной и фаланговой ходьбе по описанному выше алгоритму. При оценке моторной силы парез в нижних конечностях отсутствовал. При выполнении обычной ходьбы у пациентки имелась необходимость в двусторонней опоре. Все показатели не соответствовали норме и их компенсация шла за счет опоры. Соответственно длина шага была уменьшена относительно нормы, то есть выносу пятки одной стопы ближе носка другой стопы, имелись трудности при поворотах, осуществление разворота за 1,5 шага, наличие замедления темпа относительно нормы, менее 10 шагов за 10 секунд. Имелось также нарушение ритма равномерности шагов и скорости движения с наличием остановок и замираний, при лобно-подкоркового типе уменьшение базы опоры в положении стоя относительно нормы. База опоры относительно нормы была увеличена (лобно-мозжечковый тип). В усложненных пробах фланговой и тандемной ходьбе имелась неустойчивость, а именно при фланговой ходьбе пациент не мог устойчиво приставлять одну ногу вплотную к другой, а при тандемной ходьбе по прямой линии вперед с последовательным приставлением пятки одной ноги к носку другой не мог удерживать равновесие. Кроме того у пациента имелся феномен «прилипания» ног при ходьбе, то есть невозможность оторвать ноги от пола более чем на 2 см, нарушение инициации ходьбы -затруднение начала ходьбы то есть топтание на месте. Имелись также нарушение осанки -невозможность удерживать выпрямленную спину при ходьбе и в положении стоя, сопровождающуюся наклоном вперед и пропульсии - непроизвольное движение тела вперед при ходьбе или после легкого толчка частично компенсированные за счет опоры. Степень нарушения ходьбы была расценена как грубая (степень 4). Пациентке были даны предупреждения о потенциальных рисках и произведен индивидуальный подбор терапии и реабилитационных мероприятий, которые в дальнейшем привели к улучшению ее самочувствия, а именно в возможности ходить без опоры.
Таким образом, предложенный протокол исследований степени нарушений ходьбы у больных с церебральной микроангиопатией позволяет на раннем этапе прогнозировать дальнейшее неблагоприятное развитие ЦМА (БМС) и предупреждать дальнейшее ухудшение функции ходьбы, выделить группу, угрожаемую по дальнейшему ухудшению функции ходьбы, проводить профилактику и лечение заболевания.