Иммунопрофилактика гепатита а в организованных коллективах военнослужащих

штамма «Орлов-В» и диплоидной линии клеток «М-22» и о целесообразности ее применения на территории России.

Перспективы внедрения препарата:

1. Ориентировочная расчетная стоимость одной дозы вакцины - 27 рублей в ценах 2007 года. Применение отечественной вакцины против краснухи позволит снизить расходы только на проведение плановой иммунизации на 62 млн рублей ежегодно.

2. Получение моновакцины против краснухи даст

возможность приступить к получению трехкомпонентной вакцины: корь-паротит-краснуха.

Использование ассоциированной вакцины будет способствовать повышению охвата прививками всех декретированных контингентов, совершенствованию вакцинопрофилактики названных детских вирусных инфекций.

4. Время, необходимое для внедрения вакцинного штамма в производство вакцины, - три - пять лет.

Заключение

Характерной особенностью вируса краснухи является высокое антигенное родство различных штаммов, выделенных в разных регионах мира.

В целом можно говорить о наличии одного серо-типа вируса, что облегчает разработку вакцин для

профилактики краснухи. Пример тому - успешное использование в России зарубежных краснушных вакцин на основе штамма Wistar RA27/3.

В то же время опыт разработки и практического применения живых противовирусных вакцин дал примеры создания препаратов с существенными различиями в отношении основополагающих свойств - иммуногенности и безвредности, а также определил возможность использовать разные вакцинные штаммы, составляя из них композицию моно- и ассоциированных препаратов.

Так, в настоящее время для получения ассоциированной трехкомпонентной вакцины «корь-паротит-краснуха» используются восемь вакцинных штаммов вируса кори (Эдмонстон В, Шварц, Моратен, Эдмонстон-Загреб, Л-16, Шанхай-191, САМ-70, ТД-97) и четыре вакцинных штамма вируса эпидемического паротита (Джерил-Линн, Л-3, Урабе, Ленинград-Загреб). Этот факт предполагает возможность дальнейшей оптимизации, совершенствования вакцинных препаратов; получения препаратов для профилактики краснухи на основе штаммов, эндемичных для территории Российской Федерации. Наличие зарубежных вакцин для профилактики краснухи, на наш взгляд, не снимает актуальности такого рода разработок. ш

Иммунопрофилактика гепатита А в организованных коллективах военнослужащих

В.Г. Акимкин1, 4 (vgakimkin@yandex.ru), П.И. Огарков2, С.И. Коротченко1,

А.В. Алимов1, В.А. Шевцов3, А.В. Смирнов2, В.С. Токмаков2, Л.Ю. Калабухова3

1 Главное военно-медицинское управление Минобороны РФ, Москва

2 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

3 Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минобороны РФ, Москва

4 ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва

Резюме

Показана высокая военно-эпидемиологическая значимость гепатита А для организованных коллективов военнослужащих. Выявлена выраженная взаимосвязь увеличения уровня заболеваемости военнослужащих гепатитом А с периодом участия Вооруженных Сил страны в активных боевых действиях. Установлена основная роль вакцинации в системе профилактики гепатита А среди военнослужащих. Показана высокая иммунологическая эффективность и приоритетность использования отечественной вакцины Геп-А-ин-Вак производства ЗАО «Вектор-БиАльгам» для плановой профилактики гепатита А среди военнослужащих.

Immunoprophylaxis of Hepatitis A in Organized Groups of Troops

V.G. Akimkin14 (vgakimkin@yandex.ru), P.I. Ogarkov2,

S.I. Korotchenko1 A.V. Alimov1, V.A. Shevtsov3, A.V. Smirnov2,

V.S. Tokmakov2, L.Y. Kalabuhova3

1 Main Military Medical Management Defense Ministry, Moscow

2 Military Medical Academy, St. Petersburg

3 Main Center of State Sanitary and Epidemiological Surveillance Ministry of Defense, Moscow

4 Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human WellBeing, Moscow

75

epid 3 (52).indd 75 7/1/10 3:24:58 PM

Ключевые слова: гепатит А, организованные коллективы военнослужащих, профилактика гепатита А, иммунопрофилактика, вакцины для профилактики гепатита А, экстренная и плановая иммунопрофилактика гепатита А, отечественная вакцина «Геп-А-ин-Вак» производства ЗАО «Вектор-БиАльгам»

Abstract

Shown the high military and epidemiological significance of hepatitis A for organized groups of servicemen. There was a substantial relationship to increase the incidence of hepatitis A military time the armed forces of the country in active combat. Identified the key role of vaccination in the prevention of hepatitis A among military personnel. The high immunological effectiveness and priority of use of domestic vaccine Hep-A-in-Wak production company Vector-BiAlgam for routine hepatitis A among soldiers. Key words: hepatitis A, organized groups of soldiers, prevention of hepatitis A, a vaccine to prevent hepatitis A, urgent and planned immunoprophylaxis of hepatitis A, vaccine is domestic Hep-A-in-Wak production company«Vector-BiAlgam»

Гепатит А (ГА) относится к числу инфекций с наиболее высокой военно-эпидемиологической значимостью. ГА требует продолжительного лечения (до 40 - 45 суток) и последующей реабилитации (до 15 суток), то есть заболевший военнослужащий более трех месяцев оторван от учебно-боевой деятельности.

Эпидемический процесс ГА в организованных коллективах военнослужащих имеет ряд особенностей, обусловленных спецификой военной службы - относительной однородностью военнослужащих по полу, возрасту, состоянию здоровья, условиям быта (в первую очередь это касается питания и водоснабжения) и профессиональной деятельности.

Анализ многолетней динамики заболеваемости ГА, регистрируемой в Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ), позволяет выде-

лить несколько периодов [1]: резкий подъем уровня заболеваемости в середине 80-х годов прошедшего века; последующее снижение к 1989 году; относительная стабилизация заболеваемости в 1990 - 1995 годах; рост - в 1995 - 1997 и в 1999 - 2003 годах (рис. 1).

Эта динамика тесно сопряжена с вооруженными конфликтами, в которых принимала участие Советская, а затем и Российская армия. Так, первый подъем заболеваемости, безусловно, связан с ведением боевых действий на территории Республики Афганистан (РА), второй и третий - с проведением контртеррористических операций в Чеченской Республике [3, 4].

В свою очередь, подъемы заболеваемости гепатитом А среди военнослужащих влияют на уровень заболеваемости гепатитом А гражданско-

Рисунок 1.

Многолетняя динамика заболеваемости ГА военнослужащих и населения РФ в 1984 -

2008 годах

о

_а

I-

о

0

03

1 _0 I—

о

о

5

ш

со

ш

ш

о

VO

со

со

Годы

— 76

epid 3 (52).indd 76 Ф 7/1/10 3:24:58 PM

Таблица 1.

Структура инфекционной заболеваемости военнослужащих во время войны в Афганистане в 1980 - 1988 годах

Нозологическая форма 1980 г. 1981 г. 1982 г. 1983 г. 1984 г. 1985 г. 1986 г. 1987 г. 1988 г.

Острые ВГ 46,1 50,1 40,9 47,4 34,8 28,2 42,5 36,0 50,5

Тифо-паратифозные инфекции 1,8 2,3 5,9 13,5 18,5 16,9 7,8 7,5 10,6

Шигеллезы и другие ОКИ 11,4 6,1 13,1 14,1 20,8 21,1 15,3 13,7 12,9

Амебиаз - - - 0,1 1,3 3,1 6,5 10,2 6,1

Грипп и ОРЗ 30,6 30,2 29,0 18,0 14,3 16,2 14,5 14,0 10,9

Ангины 4,9 4,1 5,2 2,6 2,6 4,0 6,1 3,7 3,2

Малярия 0,8 0,9 2,7 3,2 4,2 6,6 4,7 4,2 2,7

Другие 4,4 6,3 3,2 1,1 3,5 3,9 2,6 10,7 3,1

го населения Российской Федерации (рис. 1), в основном за счет территорий, прилегающих к зоне боевых действий, отражаясь, соответственно, на заболеваемости совокупного населения страны в целом. Так, в 1999 году наибольшие показатели заболеваемости ГА регистрировались в Республике Дагестан (196,4 на 100 тыс. населения, тогда как в среднем по России этот показатель составлял 26,7), на территории которой формировались части и подразделения для проведения контртеррористической операции. Следует отметить, что в целом по Северо-Кавказскому региону заболеваемость ГА в 1999 году составила 44,9 на 100 тыс. населения, что почти в два раза превысило общероссийские показатели [3, 4].

Таким образом, в последние 20 - 25 лет подъемы заболеваемости ГА среди личного состава ВС РФ совпадают по времени с периодами вооруженных конфликтов, что связано как с особенностями современного ведения боевых действий, так и с коммунально-бытовой необу-строенностью войск, особенно с неудовлетворительным обеспечением военнослужащих доброкачественной питьевой водой.

В период войны в Афганистане каждый четвертый в общей структуре санитарных потерь был заболевший гепатитом А. Об этом свидетельствуют официальные данные, опубликованные в книге под общей редакцией к.в.н., генерал-полковника Г.Ф. Кривошеева «Гриф секретности снят. Потери Вооруженных Сил СССР в войнах, боевых действиях и военных конфликтах»: «...Общие безвозвратные людские потери ВС СССР при ведении боевых действий в РА составили 14 453 чел. Санитарные потери составили 469 685 чел., в том числе ранено, контужено, травмировано 53 753 чел. (11,4%); заболело 415 932 чел. (88,6%), из них: инфекционным гепатитом - 115 308 чел. (24,6%), брюшным тифом - 31 080 чел., другими инфекционными заболеваниями - 140 665 чел.» [2].

В период войны в Афганистане вирусные гепатиты занимали доминирующее место в структуре инфекционной патологии военнослужащих (табл. 1).

Тогда ежегодно ГА переболевало от 9 до 18 тыс. солдат и офицеров. Наибольшему риску заболевания ГА подвергались военнослужащие со сроком службы в РА менее полугода (до 43% от всех заболевших) и от полугода до одного года (38%).

Сходная структура инфекционной заболеваемости наблюдалась в 1995 - 1997 годах у военнослужащих федеральных войск в Чеченской Республике: острые вирусные гепатиты составляли более половины всех инфекций (53,2%), существенно превышая удельный вес шигеллезов (23,7%) и энтероколитов (18,1%). Только в период первой чеченской кампании ежедневно в группировке войск регистрировалось до ста случаев вирусного гепатита А. Учитывая последующую реабилитацию, переболевшие гепатитом А военнослужащие считались практически потерянными для Вооруженных Сил.

Несколько иная картина наблюдается в период второй контртеррористической операции на Северном Кавказе. С 1999 по 2003 год в объединенной группировке войск (сил) ГА заболело более 1300 военнослужащих Министерства обороны РФ, при этом он сохранил свое доминирующее положение в общей структуре заболеваемости вирусными гепатитами и его доля превышала таковую в сравнении с другими регионами России с относительно высокими показателями заболеваемости военнослужащих данной инфекцией.

По расчетным данным (показатель неэффективности использования личного состава), в 1999 - 2000 годах ежедневно в течение года не участвовали в боевой подготовке и в боевых действиях по причине заболевания ГА от 300 до 700 военнослужащих, а экономический ущерб от данной патологии в ВС РФ составил в 1999 году -

15,4 млн руб., в 2000 году - 32,0 млн руб. (расчет произведен по методике проф. И.Л. Шаханиной в ценах на декабрь 2000 г.).

В современных условиях, в мирное время гепатит А также имеет высокую военноэпидемиологическую значимость, что во многом объясняется коммунальной необустроенностью ряда военных городков. Так, в каждом пятом воен-

77

ер1с1 3 (52).1пСС 77 Ф 7/1/10 3:24:58 РМ

Таблица 2.

Оценка эпидемиологической эффективности иммунизации военнослужащих в организованных коллективах объединенной группировки войск (сил) по эпидемическим показаниям вакциной Хаврикс-1440 (Бельгия) на фоне сезонного подъема заболеваемости ГА

Коллективы военнослужащих Охват вакцинацией

I Не проводилась 4,09

II Менее 50% 3,79

III 90% и более 0,35

IV 90% и более 0,43

V 90% и более 0,39

ном российском городке отмечается недостаточное обеспечение военнослужащих доброкачественной питьевой водой, причем в Дальневосточном, Северо-Кавказском военных округах и в Республике Таджикистан удельный вес этих неблагополучных гарнизонов достигает 40 - 70%.

Таким образом, основными причинами высокой заболеваемости военнослужащих, как в военное, так и в мирное время, являются:

• недостаточное количество и неудовлетворительное качество питьевой воды, существенные нарушения в организации полевого водоснабжения и очистки военных городков;

• неудовлетворительное санитарное состояние столовых, несоблюдение технологии приготовления пищи, низкое качество мытья посуды;

• нарушение правил личной гигиены военнослужащими и недостатки в организации медицинского наблюдения за работниками питания и водоснабжения;

• отсутствие специфического иммунитета и высокая восприимчивость военнослужащих к возбудителю ГА.

В профилактике и борьбе с ГА в ВС РФ условно можно выделить два основных этапа: довакци-нальный, к которому относятся боевые действия в РА и первая контртеррористическая операция в Чеченской Республике (1995 - 1997 гг.), и этап широкого применения вакцин для профилактики ГА (2003 - 2010 гг.) [1].

Первый позитивный опыт применения вакцин для профилактики ГА в ВС РФ был получен на втором этапе проведения контртеррористических операций в Чеченской Республике (1999 - 2003 гг.). Тогда вакцины для профилактики ГА использовались в значительной степени только по эпидемическим показаниям. В 2000 году в объединенной группировке войск (сил) была проведена оценка эпидемиологической эффективности иммунизации военнослужащих в пяти равных по численности организованных коллективах. Прививали военнослужащих на фоне сезонного подъема заболеваемости ГА вакциной Хаврикс-1440 (Бельгия) (табл. 2).

Установлено, что выраженный эффект вакцинации, проводимой по эпидемическим показаниям на фоне сезонного подъема заболеваемости ГА, наблюдается при охвате иммунизацией не менее 90% коллектива военнослужащих и позволяет добиваться снижения заболеваемости в 9 - 10 раз.

В последующем (2004 - 2010 гг.) происходило постепенное увеличение объема и расширение спектра применения вакцин, включая плановую вакцинацию военнослужащих с целью профилактики данного заболевания. Для иммунизации в различные периоды применялись все зарегистрированные в Российской Федерации вакцины: Аваксим (Франция), Геп-А-ин-Вак (Россия), Хаврикс-1440 (Бельгия). В течение всего периода применения вакцин для профилактики гепатита А среди военнослужащих проводилась динамическая оцен-

Таблица 3.

Иммунологическая эффективность применения вакцин зарубежного производства для профилактики вирусного гепатита А у военнослужащих (серонегативных) после однократного введения

Вакцина для профилактики гепатита А Сроки обследования после однократного введения вакцины

через 14 дней через 30 дней

удельный вес серопротекции > 22 мМЕ/мл ( %) СГТА, мМЕ/мл удельный вес серопротекции > 22 мМЕ/мл (%) СГТА, мМЕ/мл

Аваксим (Франция) 95,7 357,4 99,3 925,2

Хаврикс-1440 (Бельгия) 36,8 55,4 87,5 126,8

78

ерй 3 (52).ІГ)СІСІ 78 Ф 7/1/10 3:24:58 РМ

Таблица 4.

Результаты определения концентрации специфических антител к вирусу гепатита А

Вакцина для профилактики гепатита А Геп-А-ин-Вак Сроки обследования после однократного введения вакцины

через 14 дней через 30 дней

кол-во исследов. сыворо- ток общий уровень сероконвер. (%) удельный вес серопротекции > 22 мМЕ/мл (%) СГТА, мМЕ/мл кол-во исследов. сыворо- ток общий уровень сероконвер. (%) удельный вес серо-протекции > 22 мМЕ/мл (%) СГТА, мМЕ/мл

Серия (С90), применяемая в 2008 году 138 24,6 11,6 52,2 138 74,6 48,6 53,2

Серия (С99), применяемая в 2009 году 52 66,7 37,8 48,8 56 97,8 87,8 159,4

ка их иммунологической и эпидемиологической эффективности, результаты которой послужили основанием для приоритетности выбора вакцин при иммунизации военнослужащих как по эпидемическим показаниям, так и в плановом порядке (табл. 3).

Критериями оценки были скорость иммунного ответа, напряженность формируемого специфического иммунитета, его продолжительность, а также эпидемиологическая эффективность используемой вакцины. Результаты многолетних наблюдений свидетельствуют, что наиболее высокими изучаемыми показателями обладает вакцина Аваксим (Франция), обеспечивающая формирование высокого уровня поствакцинального иммунитета не менее чем у 90% привитых через 14 дней после введения одной дозы, с продолжительностью сохранения протективных концентраций антител до трех - пяти лет и абсолютной, по данным наших многолетних наблюдений, эпидемиологической эффективностью (коэффициент эффективности - 100%).

Специалистами Министерства обороны Российской Федерации постоянно осуществлялся мониторинг эффективности зарегистрированных в России вакцин для профилактики гепатита А и в 2008 году повторно в инициативном порядке изучена иммунологическая эффективность отечественной вакцины Геп-А-ин-Вак (серия С90) с целью ее сравнения с вакцинами зарубежного производства. В ходе исследований установлено, что иммунологическая эффективность вакцины оказалась недостаточной для рекомендации ее к широкому использованию при вакцинации военнослужащих с учетом специфики выполняемых ими задач на эндемичных по гепатиту А территориях (протективные концентрации специфических антител имели менее половины иммунизированных через 30 дней после введения одной дозы препарата) (табл. 4).

Вместе с тем в последние годы в Российской Федерации проведена значительная работа по улучшению качества отечественной вакцины Геп-А-ин-Вак. В 2009 году предприятие-производи-

тель ЗАО «Вектор-БиАльгам» сообщило об усовершенствовании технологии производства этой вакцины и как результат - о существенном улучшении качества препарата. Это стало возможным благодаря модернизации производственного процесса накопления и очистки вирусного антигена. В частности:

• уменьшилось количество клеточной ДНК - с 200 до 100 пг/мл и ниже;

• снизилась концентрация общего белка - со 125 до 9 мкг/мл и ниже;

• количество антигена увеличилось до 320 - 340 ИФА ед. в одной дозе для взрослых и до 160 -180 ИФА ед. - для детей.

В 2009 году отечественная вакцина Геп-А-ин-Вак впервые начала использоваться для нужд Вооруженных Сил Российской Федерации. В 2009 - 2010 годах специалистами Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минобороны России повторно была проведена оценка антигенной активности вакцины Геп-А-ин-Вак (серия С99).

Иммунологическая эффективность вакцины Геп-А-ин-Вак оценивалась в одном из воинских коллективов учебного типа. Вакцину вводили после предварительного серологического скрининга однократно серонегативным военнослужащим. Иммунологическую эффективность определяли в серологических исследованиях крови привитых с использованием иммуноферментного анализа (ИФА). Кровь отбирали у привитых на 14-й и 30-й дни после вакцинации. При определении уровня антител к вирусному гепатиту А использовали тест-систему для постановки ИФА Monolisa Total-HAV PLUS производства фирмы Bio-Rad (США) и спектрофотометр MRX фирмы Dynex Technologies. В реакции ИФА определяли суммарные антитела к вирусу гепатита А. При исследовании сывороток крови, по рекомендации ГИСК им. Л.А. Тарасевича и в соответствии с инструкцией к использованию тест-системы, протективной

Ф

79 —

epid 3 (52).indd 79 ф 7/1/10 3:24:58 PM

концентрацией считали уровень специфических антител выше 22 мМЕ/мл (табл. 4).

В результате исследования, проведенного в 2009 - 2010 годах, установлено, что через 14 дней после однократной иммунизации вакциной Геп-А-ин-Вак общий удельный вес вакцинированных с се-роконверсией составил 66,7%, в том числе удельный вес лиц с наличием серопротективной концентрации антител - 37,8%, а через 30 дней - 97,8 и 87,8% соответственно. Среднегеометрическая титров антител (СГТА) у иммунизированных через 14 дней составила 48,8 мМЕ/мл, через 30 дней -

159,4 мМЕ/мл, что свидетельствует о напряженном коллективном иммунитете против гепатита А даже после введения одной дозы вакцины.

Поствакцинальных осложнений и общих реакций не зарегистрировано. Местные поствакци-нальные реакции (болезненность и гиперемия в месте укола) отмечены у 1,4% привитых с исчезновением через одни-двое суток.

Учитывая, что массовое применение вакцино-профилактики гепатита А в организованных коллективах военнослужащих не предполагает проведения предварительного серологического скрининга, мы проанализировали иммунологический эффект введения одной дозы вакцины Геп-А-ин-Вак ранее не болевшим и не вакцинированным против ГА военнослужащим. Результаты обследования привитых позволили установить, что удельный вес серокон-версий с уровнем концентрации специфических антител > 22 мМЕ/мл через 14 дней составил 61,5%, СГТА - 97,1 мМЕ/мл, а через 30 дней - 87,5% и 224,3 мМЕ/мл соответственно. Существенное различие в количественных показателях удельного веса лиц с уровнем концентрации специфических антител > 22 мМЕ/мл через 14 дней после вакцинации Геп-А-ин-Вак среди иммунизированных по сравнению с вакцинацией серонегативных лиц (см. табл. 4) может свидетельствовать об определенном бустер-эффекте вакцинации у тех, кто уже имел специфические антитела к гепатиту А на момент вакцинации. Наши исследования демонстрируют, что такая категория военнослужащих (возраст 18 - 20 лет) составляет 20 - 25% в общей структуре коллектива.

Анализ полученных нами в 2009 - 2010 годах данных свидетельствует о существенном улучшении качества серий отечественной вакцины Геп-А-ин-Вак, произведенных в 2009 году, по сравнению с сериями выпуска 2000 - 2008 годов.

Усовершенствованная отечественная вакцина Геп-А-ин-Вак обеспечивает высокий уровень иммунологической защиты вакцинированных после однократного применения препарата в короткие сроки и по своим характеристикам соответствует некоторым зарубежным аналогам, что позволяет рекомендовать ее для плановой вакцинации военнослужащих против гепатита А.

Всего с 1999 по 2010 год в Вооруженных Силах РФ привито против гепатита А около 1 млн человек, что не только оказало существенное влияние на здоровье военнослужащих, но и способствовало улучшению показателей заболеваемости всего мужского населения Российской Федерации.

Широкое использование метода иммунопрофилактики гепатита А в Вооруженных Силах Российской Федерации позволило обеспечить в целом снижение уровня заболеваемости военнослужащих ГА в 2009 году по сравнению с 2001 в 260 раз, в том числе в группировке войск (сил) на Северном Кавказе - более чем в 400 раз, в Республике Таджикистан - до уровня спорадической.

В 2009 году показатель заболеваемости гепатитом А военнослужащих как категории риска был в 2,5 раза ниже, чем среди всего населения Российской Федерации.

Таким образом, подводя итоги многолетней деятельности по профилактике гепатита А в Вооруженных Силах Российской Федерации, можно сделать сле-дущие выводы:

1. Гепатит А был и остается одной из наиболее актуальных проблем военного здравоохранения. Военнослужащие являются категорией высокого риска по заболеваемости этой инфекцией.

2. Наиболее эффективная профилактика ГА в современных условиях - вакцинация.

3. Усовершенствованная отечественная вакцина Геп-А-ин-Вак обеспечивает высокий уровень иммунологической защиты вакцинированных после однократного применения препарата в короткие сроки и по своим характеристикам соответствует некоторым зарубежным аналогам, что позволяет рекомендовать ее для плановой вакцинации военнослужащих.

4. Полученный эпидемиологический эффект при

использовании вакцинопрофилактики позволяет считать гепатит А управляемой инфекцией в Вооруженных Силах Российской Федерации. ш

Литература

1. Акимкин В.Г., Смирнов А.В., Огарков П.И. и др. Особенности профилактики вирусного гепатита А в условиях боевых действий / Гигиена и эпидемиология военных конфликтов и других чрезвычайных ситуаций XXI века. - М., 2009. С. 9, 10.

2. Гриф секретности снят. Потери Вооруженных Сил СССР в войнах, боевых действиях и военных конфликтах / Под общей ред. Г.Ф. Кривошеева. - М.: Воениздат, 1993. - 326 с.

3. Лобзин Ю.В., Огарков П.И., Смирнов А.В. Вирусные гепатиты в Российской армии // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 1999. № 1 (5). С. 3 - 10.

4. Мельниченко П.И., Огарков П.И., Смирнов А.В. и др. Актуальные проблемы профилактики вирусных гепатитов в ВС / Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов. - М., 2002. С. 21 - 35.

— 80

ер1С 3 (52).1пСС 80 Ф 7/1/10 3:24:59 РМ