СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
METHOD OF TREATING ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к аритмологии, и предназначено для инвазивного лечения фибрилляции предсердий.
Известен способ лечения фибрилляции предсердий (ФП) на основе катетерной радиочастотной аблации (РЧА) в левом предсердии [1].
Способ осуществляется следующим образом. В условиях рентгенооперационной под местной анестезией пунктируется бедренная вена, после чего в полость сердца проводится набор для транссептальной пункции, и после создания отверстия в межпредсердной перегородке катетер (электрод) проводится в полость левого предсердия. Через проведенный электрод наносятся воздействия радиочастотным током в проекции ганглионарных сплетений сердца, или вокруг устьев легочных вен, или по задней стенке левого предсердия.
Однако эффективность данного способа в лечении фибрилляции предсердий различается в зависимости от наличия или отсутствия у пациента артериальной гипертензии (АГТ). У больных с нормальным уровнем артериального давления антиаритмический эффект процедуры составляет 70-85% без приема антиаритмических препаратов. У пациентов с АГТ антиаритмический эффект процедуры составляет не более 50%, поскольку ФП и АГТ взаимно потенцируют прогрессирование этих сердечных проблем. Помимо этого сама РЧА в левом предсердии в ряде случаев приводит к обострению артериальной гипертензии и дополнительному повышению артериального давления (АД). Таким образом, АГТ является фактором риска неэффективности РЧА у больных с ФП, что создает необходимость одномоментного воздействия на субстраты аритмии и механизмы, участвующие в контроле АД.
Целью данного изобретения является повышение эффективности катетерной радиочастотной аблации у больных с фибрилляций предсердий и артериальной гипертензией.
Поставленная цель достигается за счет радиочастотного воздействия как на субстрат аритмии в левом предсердии, так и на субстрат регуляции артериального давления (вегетативные сплетения, окружающие почечные артерии).
Способ осуществляется следующим образом:
проводят пункцию бедренной вены (фиг.1, 1), после чего в полость правого предсердия проводят набор для пункции межпредсердной перегородки и после ее осуществления аблационный электрод (фиг.1, 2) вводят в полость левого предсердия (фиг.1, 3),
через аблационный электрод последовательно наносят по стандартной методике аппликации радиочастотной энергии, которые располагают в проекции ганглионарных сплетений сердца, вокруг устьев легочных вен или по задней стенке левого предсердия,
затем аблационный электрод (фиг.2, 2),проводят в почечную артерию (фиг.2, 4), где также наносят по 4-10 аппликаций радиочастотной энергии с частотой 400-500 кГц на все стенки каждой почечной артерии от ее устья до места разделения на долевые артерии под контролем контрастной ангиографии.
Физиологическая сущность способа
Фундаментальные работы физиологов показывают, что регуляция АД представлена сложной нейрогуморальной системой. Одну из ключевых позиций в ней играют почечные механизмы, а именно объем диуреза, который определяет объем циркулирующей крови, и продукция нескольких гормонов, являющихся компонентами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Почечный компонент регуляции АД в свою очередь контролируется со стороны вегетативной нервной системы через симпатические волокна, следующие вдоль почечных артерий.
Сущность предлагаемого способа заключается в устранении избыточных симпатических влияний на работу почек, что приводит к нормализации артериального давления.
Эффективность и безопасность способа
С целью оценки эффективности и безопасности указанного способа за период с марта по май 2010 г. обследовано 10 человек, 6 мужчин и 4 женщины в возрасте 35-65 лет. Все обследованные пациенты имели диагноз: АГТ 1-3 ст, медикаментозно-рефрактерная форма (АД не ниже 140/90 при систематическом приеме 3-х и более гипотензивных препаратов). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.
Процедура радиочастотного воздействия на экстрамуральные структуры симпатической иннервации почек, располагающиеся вдоль наружной стенки почечной артерии, выполнялась путем аппликации радиочастотного тока на внутреннюю стенку почечной артерии с помощью аблационного катетера (оснащенного температурным датчиком), вводимого внутриартериально через стандартный бедренный доступ. Выполнялось 4-8 аппликаций по длине артерии (ее главных ветвей) с целю полного поперечного воздействия на симпатические элементы в наружном адвентициальном слое. Регулирование силы воздействия осуществлялось методом контроля температуры (макс. 50°С), максимальная мощность была ограничена 10 Вт.
По результатам обследований радиочастотное воздействие на экстрамуральные структуры симпатической иннервации почек привело к статистически значимому и выраженному снижению уровня АД как по данным офисных измерений, так и по данным суточного мониторирования АД (таблица 1). При этом влияние на частоту сердечных сокращений было недостоверным.
Таблица 1
Характеристика ритма и АД пациентов после комбинированной РЧА в левом предсердии и почечных вегетативных сплетений
До РЧА
После РЧА
Изменение
P
Среднесуточное САД, мм рт. ст.
177,1±23,1
153,2±11,8
23,9±19,7
<0,05
Среднесуточное ДАД, мм рт. ст.
110,5±15,3
93,8±10,8
16,8±9,0
0,05
Среднесуточная ЧСС, ударов в минуту
66,6±12,1
59,5±5,7
7,1±11,7
NS
Среднедневное САД, мм рт. ст.
184,6±23,9
156,9±12,2
27,7±16,1
<0,05
Среднедневное ДАД, мм рт. ст.
116,9±15,8
97,4±13,0
19,5±4,9
<0,05
Среднедневная ЧСС, ударов в минуту
67,7±12,1
59,5±4,2
8,3±11,9
<0,05
Средненочное САД, мм рт. ст.
162,5±24,7
156,6±4,8
5,9±21,3
<0,05
Средненочное ДАД, мм рт. ст.
98,5±15,7
93,4±4,6
5,2±11,2
<0,05
Средненочная ЧСС, ударов в минуту
64,0±13,5
63,2±5,3
0,8±11,6
NS
Примечание: САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, ЧСС - частота сердечных сокращений, NS - недостоверные различия (р>0,05)
У всех пациентов был получен антиаритмический эффект. На протяжении 2 месяцев после РЧА полностью свободны от аритмии семь пациентов (70%).
Безопасность вмешательства контролировалась с помощью контрольной ангиографии непосредственно после исследования, путем мониторирования клинического статуса, функции почек с помощью лабораторных тестов (концентрация креатинина, наличие протеинурии, гематурии, лейкоцитурии) и динамической сцинтиграфии, а также доплерогафии почечных артерий до и после процедуры.
При этом не было выявлено повреждения артерий, нарушений почечного кровотока или функции почек. Процедура переносилась легко, болезненные ощущения во время аппликации радиочастотного тока купировались внутривенным введением фентанила. Боль прекращалась сразу после отключения тока и не сохранялась в послеоперационном периоде.
Таким образом, предложенный нами способ обеспечил надежный эффект не только в плане профилактики ФП, но и в отношении снижения уровня АД.
Проведено сравнение предложенного нами способа с традиционной РЧА в левом предсердии. Для этого обследовано 20 человек, 12 мужчин и 8 женщин в возрасте 35-65 лет. Все обследованные пациенты имели диагноз: АГТ 1-3 ст., медикаментозно-рефрактерная форма (АД не ниже 140/90 при систематическом приеме 3-х и более гипотензивных препаратов). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. В первую группу вошли десять пациентов, которым выполняли классическую катетерную аблацию в левом предсердии в виде изоляции устьев легочных вен. Вторую группу составили десять пациентов, описанных выше, которым выполняли сочетанную процедуру: радиочастотную изоляцию устьев легочных вен, дополненную аблацией обеих почечных артерий. Сравнительная характеристика результатов этих вмешательств представлена в таблице 2.
Как показывает таблица, после выполнения предложенного нами способа средний уровень АД достоверно снижался на 15 мм рт. ст. уже в первые дни и на 30 мм рт. ст. в отдаленном периоде. Параллельно этому антиаритмический эффект процедуры был выше в группе одномоментного воздействия в левом предсердии и почечных артериях (70% и 20% соответственно), в результате чего количество повторных вмешательств у этих больных сократилось в 8 раз (!).
Таблица 2
Сравнительная характеристика результатов интервенционного лечения ФП у пациентов с АГТ
Группа I
Группа II
Р
Продолжительность процедуры, мин
126,7±17,1
142,2±19,1
0,05
Осложнения
-
-
Среднесуточное САД перед выпиской, мм рт. ст.
167,1±10,9
153,2±11,8
0,05
Среднесуточное ДАД через 2 мес, мм рт. ст.
161,1±12,3
131,2±9,1
0,05
Отсутствие пароксизмов ФП
20%
70%
0,05
Повторные РЧА
80%
10%
Таким образом, предложенный нами способ обеспечил преимущество перед стандартной технологией РЧА в левом предсердии как в отношении контроля ритма, так и в отношении контроля АД.
Клинический пример.
Пациент П., 52 лет. Поступил в отделение с клиническим диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадии. III степени, риск 4. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. ХСН I ст., ФК II (NYHA).
Жалобы пациента: Подъемы АД до 240/ 120 мм рт.ст. Приступы аритмичного сердцебиения, не связанные с физической нагрузкой, возникающие внезапно, с частотой сердечных сокращений более 130 в минуту. Во время приступа отмечает слабость, головокружение, колющие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой.
Из анамнеза известно следующее. Повышенное АД и приступы тахикардии беспокоят более 5 лет. С этого времени количество и интенсивность прогрессивно увеличиваются до ежедневных. Попытки проведения антиаритмической терапии - без эффекта. При записи ЭКГ зафиксирована фибрилляция предсердий. Максимальная продолжительность приступов до 5 часов. В феврале 2010 года по м. жит-ва выполнялась коронарография, при которой патологии коронарных артерий не выявлено. Больной направлен в НИИПК для обследования и лечения.
Осмотр. Рост: 167 см. Вес: 72 кг. Состояние средней степени тяжести. Телосложение правильное. Кожные покровы и слизистые - бледно-розовые. Лимфатические узлы не увеличены, подвижны, безболезненны при пальпации. Перкуторно - ясный легочный звук, нижние границы легких соответствуют возрастным нормам. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Хрипов нет. Частота дыхательных движений=16 в минуту. Границы сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС=52 в минуту. АД на руках=160/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Нижний край печени безболезненный, эластической консистенции, соответствует реберной дуге. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Периферических отеков нет.
Электрокардиограмма во время аритмии: фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 120-140 в минуту.
Эхокардиография. КДР=4,1 см, КСР=2,8 см, КДО=76 мл, КСО=29 мл, УО=47 мл, ФВ=62%, МЖП=10 мм, ЛП=4,7×4,4 см, ПП=3,9×3,8 см, аорта=3,1 см. Показатели глобальной систолической функции миокарда в пределах нормы. Перегородки лоцируются на всем протяжении, сбросов на их уровне не выявлено. Нарушений локальной сократимости миокарда не выявлено. Уплотнение корня и стенок аорты. Уплотнение створок аортального клапана. Очаговый склероз миокарда межжелудочковой перегородки.
Чреспищеводная эхокардиография. Визуализируются полости сердца, свободные от посторонних включений, ушко левого предсердия окрашивается полностью. Перегородки прослеживаются на всем протяжении, сбросов на их уровне нет.
МСКТ ангиография почечных артерий: сужений просвета и аномалий отхождения почечных артерий не выявлено. Вариант наличия слева предаортальной и ретроаортальной почечной вен, без видимого стеноза или патологического расширения просвета вен.
Для профилактики приступов тестировались препараты: кордарон, соталол, пропанорм, конкор - без эффекта.
Наличие медикаментозно-рефрактерной ФП у пациента с АГТ стало показанием к выполнению предложенного нами способа. Пациенту выполнена антральная изоляция устьев легочных вен в сочетании с аблацией почечных сплетений вдоль обеих почечных артерий. На фиг.3 представлено интраоперационное изображение: 3D реконструкция участка аорты с отходящими от нее почечными артериями (фиг.3, 4). Аблационным электродом выполнено радиочастотное воздействие на стенки обеих почечных артерий. Маркеры (фиг.3, 5) обозначают места радиочастотных аппликаций. Продолжительность процедуры составила 2 ч 45 мин. По данным контрольной ангиографии после проведения процедуры не было выявлено патологических изменений почечных артерий или почечного кровотока. При последующем наблюдении не было выявлено признаков нарушения функции почек. Во время суточного мониторирования АД после операции выявлено уменьшение среднесуточного АД на 21 мм рт. ст., максимального систолического АД на 19 мм рт. ст. и максимального диастолического АД - на 23 мм рт. ст.
При последующем наблюдении на протяжении трех месяцев у пациента не наблюдаются нарушения сердечного ритма. При оценке суточного мониторирования АД в динамике отмечается стабилизация уровня АД. Среднесуточные значения систолического и диастолического АД составляют 123 и 83 мм рт. ст. соответственно.
Способ прост в применении, обладает патогенетическим действием на два компонента вегетативной регуляции сердечной деятельности (ритм и АД), характеризуется высокой эффективностью в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и может быть использован в любом Центре, выполняющем катетерные аблации.
Литература
1. Pappone C., Rosanio S., Oreta G. et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation// Circulation. - 2000. - V.102. - P.2619-2628.