СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
METHOD OF DIAGNOSING HIATAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике, может быть использовано при проведении компьютерной томографии. При проведении рутинной компьютерной томографии для изучения органов грудной клетки или брюшной полости врач может оценить состояние пищеводного отверстия диафргамы и наличие грыжи данной локализации. Для этого оценивается сооношение площади сечения абдоминального отдела пищевода к площади сечения брюшного отдела аорты в виде пищеводно-аортального индекса, который в норме менее 1,0, также оценивается наличие просвета в пищеводе, крупных складок и расположение ножек диафргамы. Способ позволяет улучшить (увеличить) диагностическую ценность компьютерной томографии путем расширения возможностей данного метода при его рутинном использовании.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) составляют около 90% от всех диафрагмальных грыж и являются одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. В структуре заболеваний органов пищеварительной системы они занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной болезней. Столь широкая распространенность обусловливает клиническую значимость этой патологии.
Первое сообщение о грыже пищеводного отверстия диафрагмы было опубликовано G.Morgagni (1768). Долго это заболевание считали чрезвычайно редким. Наглядным примером этого является классификация A.Akerlund (1926), которая легла в основу всех современных классификаций диафрагмальных грыж и была сформирована всего на 24 наблюдениях данной патологии.
В классификации, предложенной A.Akerlund, выделено три типа грыж: 1) грыжи при врожденном укороченном пищеводе; 2) параэзофагеальные грыжи, выходящие через пищеводное отверстие рядом с пищеводом (кардия сохраняет свое внутрибрюшное расположение); 3) остальные грыжи пищеводного отверстия, при которых пищевод не укорочен, но дистальный его конец совместно с кардией «сам образует часть содержимого грыжевого мешка». A.Akerlund первый указал на возможность рентгенологической диагностики небольших грыж этой локализации. С тех пор опубликованы многочисленные сообщения об этом заболевании.
Е.М.Каган (1949, 1951) делил грыжи пищеводного отверстия на скользящие и фиксированные, а затем на перемещающиеся и фиксированные, малые, средние и большие. Грыжи до 3 см в диаметре расценивают как малые, от 3 до 8 - как средние и более 8 см - как крупные.
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти грыжи являются самым частым типом (около 95%) хиатальных грыж. Свое название они получили по механизму развития: кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещаясь в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие, принимает участие в образовании грыжевого мешка. Поскольку смещение грыжевого содержимого при этом происходит вдоль оси пищевода, эти грыжи называют также аксиальными.
Всестороннее изучение данного вопроса с современных позиций на большом практическом материале позволило Б.В.Петровскому и Н.Н.Каншину (1962) разработать собственную классификацию.
I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия (фиксированные и нефиксированные).
1. Без укорочения пищевода: кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная, тотальная желудочная.
2. С укорочением пищевода (I и II степени): кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная, тотальная желудочная.
При укорочении пищевода I степени кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диафрагмой, при укорочении пищевода II степени - выше чем на 4 см.
II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия: фундальная, антральная, кишечная, кишечно-желудочная, сальниковая.
Вопросы диагностики и лечения грыж пищеводного отверстия в последующем были рассмотрены в работах Н.Н.Кашиина (1963, 1967), А.И.Айзенштата (1964), А.Ф.Черноусова (1965), В.М.Араблинского (1965), Б.В.Петровского и соавт. (1966), К.Т.Овнатаняна и Л.Г.Завгороднего (1967) и др.
Таким образом, накоплен значительный опыт диагностики и лечения грыж пищеводного отверстия. Однако в связи с непрерывным развитием техники и созданием новой аппаратуры время от времени необходимо пересматривать или уточнять некоторые положения. Это касается и компьютероно-томографических критериев диагностики грыж пищеводного отверстия диафргамы.
В качестве аналогов предлагаемого способа представлены рентгенологические и эндоскопические критерии верификации грыж данной локализации.
Вопрос о рентгенодиагностике грыж пищеводного отверстия освещен в работах А.А.Липко (1963), И.Л.Тагера и А.А.Липко (1965). Авторы делят все грыжи на три основные группы:
1) грыжи пищеводного отверстия I степени - над диафрагмой располагается абдоминальный отдел пищевода, кардия находится в диафрагмальном отверстии или чуть выше него;
2) грыжи пищеводного отверстия II степени - над диафрагмой находится абдоминальный отдел пищевода и кардия, в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка;
3) грыжи III степени - через пищеводное отверстие диафрагмы выпадают абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка. Авторы также различают степень фиксации грыжи; полностью фиксированная, частично фиксированная и нефиксированная, и учитывают осложнения.
Рентгенологические симптомы хиатальной грыжи определяются ее типом. При аксиальной грыже в грудную полость смещено все пищеводно-желудочное преддверие и часть желудка пролабирует в заднее средостение. Кардия находится над диафрагмой. При параэзофагеальной грыже преддверие и кардия расположены в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.
Большая фиксированная грыжа распознается сравнительно легко. Еще до приема контрастной массы в заднем средостении определяется скопление газа, окаймленное узкой полоской - отображением стенки грыжевого мешка. Взвесь сульфата бария заполняет выпавшую в грудную полость часть желудка, поэтому можно сразу уточнить величину грыжи. Местоположение хиатуса, который в таких случаях представляет собой грыжевые ворота, обозначено зарубками на контурах желудка. При диагностике параэзофагеальных грыж также не возникает особых сомнений. Пищевод хорошо заполняется контрастной массой, проходит мимо грыжи и достигает кардии, которая вырисовывается на уровне хиатуса или под ним, затем из желудка, а не из пищевода бариевая взвесь поступает в грыжу. Последняя видна как при вертикальном, так и горизонтальном положении пациента, причем находится над диафрагмой и обычно включает в себя только часть желудка. Однако описаны случаи одовременного нахождения в грыже сальника и отдельных петель кишечника. Наблюдались также случаи ущемления фундальной параэзофагеальной грыжи (фундальной называют грыжу, в состав которой входит часть свода желудка). Газовый пузырь в средостении при этом резко увеличивается, на его фоне выделяется горизонтальный уровень жидкого содержимого грыжи. Кроме того, бросаются в глаза спадение кишечника и отсутствие газовых скоплений в кишечных петлях.
В развернутом виде вся рентгенологическая семиотика определяется в горизонтальном положении больного. Первым признаком, который как бы сигнализирует о возможности хиатальной грыжи, является необычно высокая локализация верхнего пищеводного сфинктера, т.е. места перехода тубулярной части пищевода в его ампулу. Вторым признаком служит нахождение преддверия и кардии выше пищеводного отверстия. Уровень кардии всегда должен быть установлен, так как он учитывается в случае выбора оперативного доступа. Рентгенолога подстерегает опасность принять пищеводную ампулу за грыжу. Между тем их различия очевидны. Ампула является частью пищевода, непосредственным продолжением его оси, грушевидным расширением наддиафрагмального сегмента (рис.20). Она появляется при глубоком вдохе и исчезает при выдохе, когда стенки пищевода спадаются. По отношению же к грыже наддиафрагмальный сегмент расположен эксцентрично. На вдохе ампула образуется над грыжей. На выдохе грыжа сохраняется. На контурах ампулы могут возникать мелкие перистальтические втяжения, чего не бывает при грыже. При грыже отсутствует поддиафрагмальный сегмент пищевода. Показательным симптомом грыжи служит наличие в наддиафрагмальном образовании нескольких извилистых складок слизистой оболочки желудка (а не более узких и меньших по числу пищеводных складок). Сходящиеся и переплетающиеся в грыжевом отверстии и над ним складки, а также затекание сульфата бария между ними и стенками пищевода могут образовать любопытную фигуру гофрированного воротничка. Контрастная масса на тот или иной срок задерживается в грыже. Пищеводное отверстие при грыже расширено, а желудочный пузырь уменьшен и деформирован. Следует еще раз подчеркнуть, что в отличие от параэзофагеальной грыжи заполнение аксиальной грыжи происходит из пищевода.
Недостатки метода
1. Недостоверность полученных размеров на рентгенограммах реальным размерам грыжи;
2. Трудность диагностики малых аксиальных грыж, при которых наблюдается только подвижность кардии в пределах пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгенологическое исследование должно проводиться как в вертикальном, так и (обязательно) в горизонтальном положении больного. Рентгенолог должен изучать состояние пищевода во всех фазах - сокращения, расслабления, пневморельефа, дополняя рентгенографию прицельными снимками. При первом глотке контрастной массы в вертикальном положении у пациента можно заметить некоторое расширение дистальной части пищевода, в частности преддверия или даже втянутость последнего в область хиатуса. В медиальном отделе желудочного пузыря нередко вырисовывается тень набухших складок слизистой оболочки; характерно, что эта тень меняет форму и очертания при перистальтических сокращениях. Сама аксиальная грыжа в вертикальном положении больного видна только тогда, когда она фиксирована, что бывает в общем нечасто.
На втором месте по информативности стоят эндоскопические методы, которые в сочетании с рентгенологическими исследованиями позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%. Характерны:
1) уменьшение расстояния от передних резцов до кардии;
2) наличие грыжевой полости;
3) наличие "второго входа" в желудок;
4) зияние или неполное смыкание кардии;
5) транскардиальные миграции слизитой оболочки;
6) гастроэзофагеальный рефлюкс;
7) признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита (РЭ);
8) наличие контрактильного кольца;
9) наличие очагов эктопии эпителия - "пищевод Баррета".
Недостатки метода: 1. Сложности эндоскопической визуализации грыж малого размера.
Что же касается данных по компьютерно-томографическим критериям диагностики грыж пищеводного отверстия диафргамы, то они ограничены возможностями диагностики грыж значительных размеров, которые способны менять топографию органов средостения.
В качестве прототипа выбрано описание компьютерно-томографической картины грыжи пищеводного оверстия диафрагмы, описнное Матиасом Хофером (2008) в своем руководстве по рентгенологическому исследованию грудной клетки. Автор пишет, что критерием диагностики грыжи пищеводного отверстия диафргамы на компьютерных томограммах является наличие «части желудка в ретрокардиальном пространстве кпереди от позвоночного столба». Но в изученных нами наблюдениях только один случай иллюстрировал расположение тени желудка частично ретрокардиально. В остальных наблюдениях грыжевое содержимое не только не располагалось ретрокардиально, оно находилось инфракардиально.
Новизной предлагаемого изобретения является получение новых критериев диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы при компьютерно-томографической диагностике.
2
Существенным отличием является то, что на уровне середины абдоминального отдела пищевода вычисляют пищеводно-аортальный индекс в виде отношения площади среза абдоминального отдела пищевода к площади брюшного отдела аорты и при величине индекса более 1,0, наличии просвета более 0,2 см и наличии желудочных складок в срезе пищевода диагностируют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
В процессе изучения нормальной компьютерно-томографической анатомии абдоминального отдела пищевода было решено, что если определять площади этого отдела пищевода и брюшного отдела аорты у одного и того же пациента, то можно проводить их взаимное сопоставление. Таким образом нами был введен пищеводно-аортальный индекс (ПАИ), который представляет из себя математическое отношение площади абдоминального отдела пищевода на аксиальных компьютерных томограммах к площади брюшного отдела аорты на этом же срезе - Se/Sa.
Для индекса выбрана именно площадь брюшного отдела аорты, так как она практически всегда имеет круглую форму и больше площади пищевода.
Оценка нормы пищеводно-аортального индекса проводилась на 52 пациентах без патологии ЖКТ и органов средостения, которым по показаниям проводилась компьютерная томография. Расчеты производились по формуле:
, где ПАИ - пищеводноаортальный индекс; Se - площадь сечения абдоминального отдела пищевода; Sa - площадь сечения брюшного отдела аорты.
2
2
Оказалось, что в 49 случаях (94,2%) подсчитанный пищеводно-аортальный индекс был меньше или равен 0,8. Причем в 29 наблюдениях (55,8%) он был меньше или равен 0,5, т.е. площадь абдоминального отдела пищевода на аксиальных компьютерных томограммах была не просто меньше площади брюшной аорты, а в 2 и более раза. Только в 3 случаях (5,8%) подсчитанный пищеводно-аортальный индекс был более 1,0, т.е. абдоминальный отдел пищевода своей площадью томографической тени превосходил площадь брюшного отдела аорты. При оценке наличия просвета в абдоминальном отдела пищевода на среднем уровне абдоминального отдела пищевода оказалось, что в 96,2% наблюдений он отсутствует, и только в 2 наблюдениях (3,8%) присутствовал просвет, площадь которого в обоих случаях была равна 0,1 см. Однако на уровне сразу ниже диафрагмы, соответствующему началу абдоминального отдела пищевода, просвет присутствовал в 10 наблюдениях (19,2%). Компьютерно-томографическая картина пищеводно-желудочного перехода при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы изучалась на материале 5 наблюдений, с применением полученных данных по нормальной томографической анатомии абдоминального отдела пищевода. В отличие от нормальной анатомии абдоминального отдела пищевода, при которой просвет в пищеводе отсутствует в 96% наблюдений, во всех случаях с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы он не только присутствует, площадь сечения просвета больше 1,5 см. В просвете могут визуализироваться складки слизистой оболочки (Фиг.1). Другой особенностью, которую также можно проследить при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, является возможное отсутствие явно сформированных ножек диафрагмы на уровне перехода пищевода в желудок или их неполное смыкание. Пищеводно-аортальный индекс (ПАИ) в этих наблюдениях составил 1,5; 1,2; 1,1 и 1,3 соответственно. В одном случае пищеводно-аортальный индекс составил 0,9. Это наблюдение, когда в пищеводном отверстии диафрагмы расположена часть кардии, стоит расценивать как несостоятельность пищеводного отверстия диафрагмы. Но из всех этих наблюдений видно, что соотношение площади сечения пищевода (в данном случае грыжи) к площади сечения брюшного отдела аорты больше 1,0, и даже при несостоятельности пищеводного отверстия диафрагмы оно составило 0,9, т.е. стремиться к 1,0. Для подтверждения полученных данных были проведены исследования не только по аксиальным срезам, но и по реконструкциям во фронтальной плоскости (Фиг.2), которые не только подтвердили полученные данные относительно наличия грыжи у конкретного пациента, но в некоторых случаях визуально иллюстрировали наличие грыжи лучше, чем аксиальные срезы.
Расчет и применение пищеводно-аортального индекса и некоторых других томографических критериев может облегчить компьютерно-томографическую диагностику грыж пищеводного отверстия диафргамы. Каждый случай, в котором пищеводно-аортальный индекс получился более или равен 1,0, должен быть подробно изучен с целью исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Литература
1. Ивашкин В.Т. Болезни пищевода и желудка. / В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин. - М.: МЕДпрессинформ; 2002. - 39-41.
2. Каган Е.М. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода. / Е.М.Каган. - М.: Медицина, 1968. - 228 с.
3. Липко А.А. Функциональная и рентгеновская анатомия эзофагокардиального отдела желудка в свете новых данных о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. / А.А.Лавров. // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1963. - №1. - С.11.
4. Петровский Б.В. Аспекты современной хирургии пищевода и кардии. / Б.В.Петровский. // Грудная хирургия. - 1960. - №4. - С.72-83.
5. Прокоп М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебное пособие. В 2-т. / Матиас Прокоп, Михаэль Галански; Пер. с англ. /Под. ред. А.В.Зубарева, Ш.Ш.Шотемора. - М.: МЕДпрессинформ, 2006. - T.1. - 416 с. ил.
6. Хофер М. Компьютерная томография / Хофер М. // Базовое руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное: - М.: Медлит., 2008. - 224 с: ил.
7. Хофер, М. Рентгенологическое исследование грудной клетки. / Хофер М. // Практическое руководство. - М.: Мед.лит., - 2008. - 224 с. ил.