Способ хирургического лечения макулярного разрыва с интраоперационным применением перфторорганического соединения
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF MACULAR RUPTURE WITH INTRAOPERATIVE APPLICATION OF PERFLUORORGANIC COMPOUND

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов сетчатки.
Известен способ лечения макулярного разрыва, согласно которому удаляют стекловидное тело (СТ) и внутреннюю пограничную мембрану сетчатки (т.е. выполняют «макулорексис»), на зону разрыва наносят биоклей и далее осуществляют тампонаду витреальной полости, а следовательно макулярной зоны, газом (Vladimir Surguch, MD, Carsten Framme, et.al. Presumed subretinal migration of platelets concentrate following macular hole surgery //Retinal Casis$Brief Reports. - 2007. - Vol. 1. - №2.-P l14-116).
Недостатком такой технологии являлось то, что в ней не было предусмотрено действий по смыканию (сведению) краев макулярного разрыва перед тампонадой витреальной полости газом.
Позже появились технологии, в которых смыкание краев разрыва стали проводить. Так в Патенте №2391953 (разработка нашего центра) представлен один из вариантов сведения краев разрыва. При замене физраствора на газ, физраствор сначала активно аспирируют до уровня, при котором диаметр оставшегося слоя соответствует 2-3 диаметрам макулы, после чего снижают давление подаваемого газа и переходят на пассивную аспирацию с помощью канюли, внутри которой расположена силиконовая трубка, выстоящая за дистальный конец канюли и имеющая на конце 4-6 разрезов глубиной 1,5 мм, образующих лепестки. При этом дистальный конец канюли устанавливают над макулярным разрывом и легкими прикосновениями лепестков к поверхности раствора осуществляют аспирацию, контролируя при этом сведение краев макулярного разрыва. Завершив аспирацию, блокируют дефект путем нанесения на область разрыва биологического клея.
Далее появились способы лечения макулярных разрывов с окрашиванием внутренней пограничной мембраны. Цель окрашивания - атравматичное и более полное удаление мембраны, избегая при этом токсического воздействия красителя на слои сетчатки, которые открываются в макулярном разрыве (Патент №2536607 - ПРОТОТИП).
Основные этапы этой технологии хирургического лечения макулярного разрыва с применением интравитреального красителя:
- выполняют микроинвазивную витрэктомию с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ),
- наносят на макулярную область каплю перфторорганического соединения (ПФОС) с помощью канюли,
- затем окрашивают внутреннюю пограничную мембраны (ВПМ),
- причем окрашивание ВПМ выполняют при отключенной подаче ирригационной жидкости в полость стекловидного тела,
- после прокрашивания мембраны выполняют пилинг ВПМ путем макулорексиса,
- далее удаляют каплю ПФОС и производят окончательную тампонаду сетчатки газовоздушной смесью,
- перед этапом нанесения на макулярную область капли ПФОС подачу ирригационной жидкости отключают,
- каплю ПФОС наносят непосредственно на сквозной макулярный разрыв, причем дозировано: диаметр капли ПФОС составляет 1,5-2,0 диаметра макулярного разрыва, при этом дистальный конец канюли, подающей ПФОС, заканчивается силиконовым наконечником, диаметр которого равен 0,1 мм.
Основным недостатком описанной технологии и выше названных технологий является то, что длительная газовая тампонада или силиконовая тампонада, могут провоцировать развитие катаракты или прогрессирование уже существующей. Газовая тампонада может приводить к повышению ВГД в раннем послеоперационном периоде. Еще момент - во время хирургии скапливающаяся жидкость на поверхности сетчатки приводит к размыканию уже сведенных краев разрыва, в результате приходится заново смыкать разрыв, а это ведет к дополнительной травматизации ткани. Длительное положение пациента лицом вниз в послеоперационном периоде, также является отрицательным моментом описанной технологии.
Задача - разработать более эффективный и надежный способ хирургического лечения макулярного разрыва, позволяющий снизить операционные и послеоперационные осложнения и обеспечить более комфортные условия для пациента в послеоперационном периоде.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи -устранение макулярного разрыва, получение более высокого функционального результата в послеоперационном периоде, снижение послеоперационных осложнений, таких как катаракта или глаукома.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения макулярного разрыва с интраоперационным применением перфторорганического соединения (ПФОС), включающем выполнение микроинвазивной витрэктомии с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны, временныым нанесением на макулярную область капли перфторорганического соединения, окрашиванием и удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и окончательной тампонадой сетчатки тампонирующим веществом, согласно изобретения в качестве тампонирующего вещества на завершающем этапе операции используют воздух, а перед тампонадой смыкают края макулярного разрыва непосредственно под каплей ПФОС, для этого после удаления ВПМ увеличивают объем капли ПФОС, доводя ее диаметр до диаметра макулярной зоны, затем заходят канюлей через каплю ПФОС до макулярного разрыва и путем пассивной аспирации с помощью канюли производят смыкание краев разрыва, выжидают 4-5 минут, после этого начинают осуществлять замену физраствора, которым заполнена витреальная полость, на воздух, причем замену выполняют сначала до уровня капли ПФОС, затем вокруг капли, после чего аспирируют каплю ПФОС, продолжая подавать воздух.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- в качестве тампонирующего вещества на завершающем этапе операции используют воздух,
- перед тампонадой смыкают края макулярного разрыва непосредственно под каплей ПФОС,
- для этого после удаления ВПМ увеличивают объем капли ПФОС, доводя ее диаметр до диаметра макулярной зоны,
- затем заходят канюлей через каплю ПФОС до макулярного разрыва и путем пассивной аспирации с помощью канюли производят смыкание краев разрыва,
- выжидают 4-5 минут,
- после этого начинают осуществлять замену физраствора, которым заполнена витреальная полость, на воздух,
- причем замену выполняют сначала до уровня капли ПФОС, затем вокруг капли,
- после чего аспирируют каплю ПФОС, продолжая подавать воздух.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь.
В качестве тампонирующего вещества на завершающем этапе операции используют воздух. По сравнению с газом воздух имеет ряд преимуществ, и самое главное - краткосрочность тампонады. Краткосрочная воздушная тампонада снижает риск возникновения катаракты и повышение внутриглазного давления в раннем и позднем послеоперационном периоде. Находиться после операции пациенту лицом вниз при тампонировании витреальной полости воздухом следует в течение 5 часов, против 7 дней при использовании газа (в случае нативного хрусталика). У пациента, расположенного лицом вниз, газ давит на макулярную зону и меньше при этом соприкасается с нативным хрусталиком, в результате снижается риск развития катаракты. Что же позволило при хирургии макулярного разрыва выбрать в качестве тампонирующего вещества воздух и успешно устранить макулярный разрыв. Ответом является использование капли ПФОС, которую после удаления внутренней пограничной мембраны не удаляют из витреальной полости (как в аналогах), а оставляют, причем увеличивают ее объем, доводя диаметр капли до диаметра макулярной зоны (5,5 мм). Цель увеличения диаметра капли ПФОС - это создать большую давящую силу на сетчатку, в зоне разрыва. Увеличив объем капли ПФОС, заходят канюлей через каплю ПФОС до макулярного разрыва и, используя прием пассивной аспирации, держа канюлю над разрывом, производят смыкание краев разрыва. Благодаря высокому удельному весу, и поверхностному натяжению ПФОС, капля наиболее эффективно прижимает разомкнутые края макулярного разрыва сетчатки (чем например газ) и способствует смыканию ткани и блокированию разрыва уже во время хирургии. Важно на завершающем этапе обмена физраствора на воздух соблюсти последовательность действий, описанных в способе, для того, чтобы не произошло повторного размыкания макулярного разрыва, края которого перед этим с помощью пассивной аспирации были сведены. А повлечь размыкание краев может внутриглазная жидкость, которая во время хирургии скапливается на поверхности сетчатки. Чтобы не травмировать сетчатку повторным смыканием, способ предусматривает следующие действия. Выполнив смыкание краев разрыва путем пассивной аспирации, выжидают 4-5 минут для адаптации краев разрыва. После этого начинают осуществлять замену раствора BSS, которым заполнена витреальная полость, на воздух. Причем замену выполняют сначала до уровня капли ПФОС - при этом действии угрозы сведенным под каплей ПФОС краям разрыва нет.Затем удаляют жидкость вокруг капли ПФОС и только после этого аспирируют каплю ПФОС, продолжая при этом подавать воздух. Результат операции -края макулярного разрыва сведены, и обеспечена полная тампонада витреальной полости воздухом (в том числе макулярной зоны).
Способ осуществляется следующим образом.
Операция начинается с выполнения трехпортовой 25-27G витрэктомии. Все порты имеют конструкцию клапанного типа, за счет этого обеспечивается наиболее полная герметизация витреальной полости и появляется возможность при необходимости перекрывать на время процесс, например, подачи ирригационной жидкости на время окрашивания мембраны. Завершается витрэктомия выделением и удалением задней гиалоидной мембраны. Далее следует этап окрашивания ВПМ с последующим ее удалением. Перед окрашиванием мембраны на макулярный разрыв помещают каплю ПФОС, используя канюлю 27G, чтобы защитить слои сетчатки в макулярной зоне от воздействия красителя (диаметр капли ПФОС составляет 1,5-2,0 диаметра макулярного разрыва). Далее прекращают подачу сбалансированного солевого раствора (BSS) через ирригационную систему (сама система не выводится из порта). При этом из соседнего порта выводят витреотом и в порт заводят канюлю на шприце с красителем, например бриллиантовый синий («BrilliantBlueG» фирмы DORC). Окрашивают мембрану вокруг макулярного разрыва и выполняют макулорексис с помощью ILM- пинцета. После этого увеличивают объем капли ПФОС, доводя диаметр капли до диаметра макулярной зоны (5,5 мм). Далее заходят канюлей через каплю ПФОС до макулярного разрыва и, используя прием пассивной аспирации, держа канюлю над разрывом, производят смыкание краев разрыва. Выжидают 4-5 минут, выводят канюлю наружу и начинают осуществлять замену физраствора, которым заполнена витреальная полость, на воздух. Замену выполняют сначала до уровня капли ПФОС, затем вокруг капли, приставив дистальный конец канюли к краю капли. После чего аспирируют каплю ПФОС, одновременно продолжая подавать воздух, обеспечивая этим полную тампонаду витреальной полости воздухом.
Пример 1. Пациент У., 54 года, обратился 04.12.2017 с жалобами на искажение зрения правого глаза 2 месяца назад.
При осмотре правого глаза: передний отрезок - без особенностей, при осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - разрыв. Острота зрения правого глаза=0,2 н/к ВГД (Pi)=12 mm Hg
С помощью оптической когерентной томографии был подтвержден макулярный разрыв правого глаза размером 345 мкм.
Острота зрения левого глаза 0,1 sph+2,0=1,0 ВГД (Pi)=14 mmHg
Диагноз: Макулярный разрыв 3 стадии правого глаза. Гиперметропия 2 степени левого глаза.
Через 4 дня после обращения на правом глазу была выполнена операция по предложенной технологии. Хирургия завершилась тампонадой воздухом.
При осмотре на первые сутки после операции: передний отрезок без особенностей, 1/2 полости стекловидного тела заполнена воздухом. По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут.Острота зрения с коррекцией составляла 0,1 ВГД (Pi)=18mmHg
Пациент был выписан домой.
При контрольном осмотре правого глаза через 10 дней: передний отрезок без особенностей, в полости стекловидного тела воздух не наблюдался. Острота зрения с коррекцией составляла 0,4 ВГД (Pi)=14 mm Hg
По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут.Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства. Пример 2.
Пациент Т., 41 год, обратился 12.11.2017 с жалобами на «пятно» перед левым глазом в течение 3 месяцев.
При осмотре левого глаза: передний отрезок - без особенностей, при осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - разрыв.
С помощью оптической когерентной томографии был подтвержден макулярный разрыв размером 500 мкм левого глаза.
Острота зрения левого глаза 0,05 н/к ВГД (Pi)=15 mm Hg
Острота зрения правого глаза 1.0 ВГД (Pi)=17 mm Hg
Диагноз: Макулярный разрыв 4 стадии левого глаза.
Была проведена операция по описанной выше технологии с использованием капли ПФОС.Хирургия завершилась воздушной тампонадой. При осмотре на вторые сутки после операции - передний отрезок без особенностей, 1/3 полости стекловидного тела заполнена воздухом. По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут.Острота зрения с коррекцией составляла 0,08 ВГД (Pi)=14 mm Hg.
Пациент был выписан домой.
При осмотре на 7 сутки после операции левого глаза: передний отрезок без особенностей, в полости стекловидного тела воздух не наблюдался. Острота зрения составляла 0,15 ВГД (Pi)=16 mm Hg.
По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут.
Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
В Екатеринбургском Центре описанным способом прооперировано 10 глаз. Все операции прошли успешно, тампонада витреальной полости осуществлялась воздухом, на макулярный разрыв интраоперационно помещалась капля ПФОС. Во всех случаях макулярный разрыв был устранен. В результате был получен более высокий функциональный результат. В послеоперационном периоде осложнений, таких как катаракта или глаукома, не отмечалось.