Способ удаления бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава
METHOD OF EXCISION OF FEMORAL COMPONENT OF HIP JOINT ENDOPROSTHESIS

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Известен способ удаления бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава с помощью расширенной остеотомии большого вертела с помощью осцилирующей пилы вдоль задней поверхности большого вертела на расстояние 12-15 см, затем делают поперечную остеотомию приблизительно на 1/3 окружности диафиза бедренной кости, дистальную переднюю часть остеотомии продлевают на 2 см проксимально от линии поперечной остеотомии, а с проксимального конца производят переднюю остеотомию путем проведения посредством пилы пропила не менее 2 см сзади вперед между шейкой эндопротеза и медиальной поверхностью большого вертела, после чего, поставив остеотом в направлении от дистального конца к проксимальному, расширяют линию остеотомии, выпиленный фрагмент аккуратно откидывают вперед, причем широкие остеотомы последовательно вводят в заднюю линию остеотомии (см. Wagner Н. Revisions prothesefurdas Huftgelenk // Orthopade. - 1989. - Vol. 18. - P. 438-453).
Известный способ применим при заднем доступе к тазобедренному суставу, операция сопряжена с высокой травматичностью и необходимостью использования дополнительных конструкций при фиксации выпиленного фрагмента, существует также риск не сращения выпиленного фрагмента.
Наиболее близким по технической сущности является способ удаления бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, включающий выполнение трепанационного отверстия бедренной кости и удаление бедренного компонента эндопротеза из бедренного канала посредством хирургических инструментов, причем при осуществлении способа используют гайку, диаметр которой больше внутреннего диаметра упомянутого компонента, ключ, к которому прикреплена гайка и который надпилен в месте прикрепления к гайке, направляющую шпильку с диаметром, меньшим диаметра упомянутого компонента, и с проксимальной резьбовой частью и инерционный молоток, имеющий возможность вворачиваться в проксимальную резьбовую часть шпильки, осуществляют трепанацию диафиза бедренной кости, которую производят ниже на 2-5 мм уровня дистального конца упомянутого компонента по длине кости на протяжении 1-1,5 см, а по ширине кости на протяжении, равном толщине вводимой гайки, последнюю вводят в костномозговое пространство через полученное трепанационное отверстие с помощью упомянутого ключа, поворачивают гайку на 90° и прижимают гайку до ее плотного соприкосновения с дистальным концом упомянутого компонента, после чего внутрь упомянутого компонента вводят направляющую шпильку и затем дистальный конец шпильки вворачивают в гайку и отламывают ключ, а в проксимальную резьбовую часть шпильки вворачивают инерционный молоток, которым выбивают дистальный конец упомянутого компонента (см. патент РФ №2332963 по МПК A61F 2/32, опубл. 20.01.2007).
Недостатком известного способа является необходимость изготовления дополнительных инструментов (втулка, гайка, шпилька, самоотламывающий ключ), значительная продолжительность операции, выбивание компонента без освобождения от кости увеличивает травматичность операции и может привести к перипротезному перелому. Способ применим только в случае полого бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, причем воспользоваться способом можно только в случае перелома бедренного компонента эндопротеза.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности оперативного вмешательства, риска перипротезного перелома, максимальное сбережение костной ткани, сокращение времени оперативного вмешательства, а также возможность проведения оперативного вмешательства без изготовления дополнительного инструментария.
Технический результат достигается тем, что в способе удаления бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, включающем выполнение трепанационного отверстия бедренной кости и удаление бедренного компонента эндопротеза из бедренного канала посредством хирургических инструментов, согласно изобретению трепанационное отверстие бедренной кости формируют на уровне 2-3 см от уровня конца ножки эндопротеза с помощью сверла 5-7 мм, затем вдоль ножки эндопротеза по наружной поверхности между эндопротезом и костью формируют направляющий канал, вводят проволочную направляющую с проксимальной стороны, выводя ее наружу через трепанационное отверстие и проводник для серкляжных систем, и фиксируют к пиле Джильи, которая проводится в обратном направлении через проводник для серкляжа, заведенный в трепанационное отверстие, и внутри бедренного канала вдоль бедренного компонента эндопротеза через направляющий канал, далее поступательными маятникообразными движениями за концы пилы Джильи осуществляют пропил между бедренным компонентом эндопротеза и бедренной костью по всей окружности бедренного канала, после которого выполняют удаление бедренного компонента эндопротеза из бедренного канала. В качестве проволочной направляющей используют титановую проволоку. Формирование направляющего канала осуществляют посредством сверла диаметром 3 мм на протяжении всей длины бедренного компонента эндопротеза. Удаление бедренного компонента эндопротеза из бедренного канала выполняют путем выбивания инерционным молотком.
Способ осуществляется следующим образом.
На этапе планирования оперативного вмешательства выполняются рентгенограммы тазобедренного сустава в двух проекциях с захватом всех компонентов эндопротеза. Оцениваются рентгенологические признаки стабильности эндопротеза, положение компонентов эндопротеза, наличие костных дефектов, деформации, оценивается толщина кортикального слоя бедренной кости. Разрез выполняется в области тазобедренного сустава по старому послеоперационному рубцу. Доступ к ложу эндопротеза осуществляется послойно через мягкие ткани. Компоненты эндопротеза выделяются из рубцовых тканей, производится вывих бедренного компонента эндопротеза, удаление головки эндопротеза, бедренный компонент тестируется на наличие признаков нестабильности. При отсутствии признаков нестабильности производится отдельный разрез мягких тканей по наружной поверхности бедра длинной около 3 см на уровне конца бедренного компонента эндопротеза. Выделяется бедренная кость и выполняется трепанационное отверстие, которое должно быть достаточным для прохождения проводника для серкляжа. Трепанация бедренной кости осуществляется на 2-3 см ниже от уровня конца ножки эндопротеза с помощью сверла диаметром 6 мм. Вдоль бедренного компонента эндопротеза, расположенного внутри бедренного канала, по наружной поверхности между ножкой эндопротеза и костью формируют направляющий канал длинным сверлом диаметром 3 мм на протяжении всего бедренного компонента эндопротеза. Через сформированный канал с проксимальной стороны заводится проволочная направляющая из титановой проволоки и с помощью зажима под рентгенологическим контролем выводится наружу через сформированное ранее трепанационное отверстие, заводится в проводник для серкляжных систем. К концу проволочной направляющей фиксируется петля пилы Джильи, которая проводится в обратном направлении в проводник для серкляжных систем, и далее через трепанационное отверстие заводится в бедренный канал, затем проводится внутри направляющего канала вдоль ножки эндопротеза и выводится со стороны проксимального конца бедренной кости. Проводник для серкляжа заводится в трепанационное отверстие и служит для направления пилы Джильи вокруг ножки эндопротеза и также для защиты мягких тканей. Поступательными маятникообразными движениями за концы пилы Джильи вдоль, и постепенно продвигаясь вокруг бедренного компонента эндопротеза, формируя таким образом зазор между бедренным компонентом эндопротеза и бедренной костью. Затем на конусе бедренного компонента эндопротеза фиксируется цанговый зажим инерционного молотка и бедренный компонент эндопротеза удаляется путем выбивания из бедренного канала.
Осуществление способа поясняется клиническим примером.
Пациентка А. 48 лет поступила в отделение с диагнозом: Поздняя глубокая парапротезная инфекция области правого тазобедренного сустава, свищевая форма. Замещенный комбинированным эндопротезом Zweymuller Bicone / DePuy AML Solution 8 IN правый тазобедренный сустав. Пациентке проведено обследование в объеме рентгенографии таза и правого тазобедренного сустава в 2-х проекциях, магнитная спиральная компьютерная томография правого тазобедренного сустава. Бактериологическое исследование синовиальной жидкости правого тазобедренного сустава выявило наличие микста микрофлоры Staphylococcus Aureus и Staphylococcus Epidermidis. Учитывая наличие хронического инфекционного процесса с формированием свищевого хода показано ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава в 2 этапа. Первым этапом показано удаление эндопротеза, санация области тазобедренного сустава, установка артикулирующего спейсера, импрегнированного антибиотиком ванкомицином. Разрез выполнен по старому послеоперационному рубцу с иссечением свищевого хода.
Свищевой ход при ревизии прослеживается до ложа эндопротеза. Компоненты эндопротеза выделены из рубцовых тканей. Головка эндопротеза вывихнута в рану, удалена. Проксимальная часть бедренного компонента эндопротеза освобождена от рубцовых тканей на границе с костью. Выполнены клинические пробы с ротационными движениями на предмет стабильности бедренного компонента эндопротеза. Клинических признаков расшатывания бедренного компонента эндопротеза не определяется. Предпринята попытка удаления бедренного компонента эндопротеза с помощью инерционного молотка, также отмечена абсолютно стабильная фиксация бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Сверлом 5 мм на уровне 3 см дистальнее конца бедренного компонента эндопротеза по наружной поверхности под рентгенологическим контролем выполнена трепанация бедренной кости. С помощью длинного сверла диаметром 3 мм на протяжении длины всего бедренного компонента эндопротеза по передней поверхности между имплантатом и костью сформирован направляющий канал. В сформированный направляющий канал с проксимальной стороны заведена проволочная направляющая из титановой проволоки и выведена из трепанационного отверстия с помощью зажима под рентгенологическим контролем. Далее конец выведенной проволочной направляющей заведен в проводник для серкляжных систем. К выведенному концу проволочной направляющей фиксирована пила Джильи и проведена в обратном направлении через проводник серкляжных систем и трепанационное отверстие, заведена в сформированный вдоль бедренного компонента эндопротеза направляющий канал и выведена со стороны проксимального отдела бедренной кости. Поступательными маятникообразными движениями за концы пилы Джильи вдоль и, постепенно продвигаясь вокруг бедренного компонента эндопротеза, формируя, таким образом, зазор между бедренным компонентом эндопротеза и бедренной костью. Защита мягких тканей осуществлена с помощью проводника для серкляжа, заведенного в трепанационное отверстие. Цанговый зажим инерционного молотка фиксирован на конусе бедренного компонента эндопротеза и бедренный компонент эндопротеза без технических трудностей удален путем выбивания. Канал бедренной кости санирован. Тазовая часть эндопротеза при клиническом тестировании также стабильна. Удалена без технических трудностей с помощью инструментария Zweymuller. Впадина также санирована, обработана фрезами. После удаления всех компонентов эндопротеза произведен обширный дебрайдмент раны с иссечением всех патологических тканей. Далее на основе цементного эндопротеза Zimmer установлен артикулирующей спейсер, импрегнированный антибиотиком в пропорции 3 г ванкомицина на 40 г костного цемента. Использована впадина Zimmer ZCA 47 мм, и ножка Zimmer Muller 15.0. Рана дренирована. Произведено послойное ушивание раны. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первично. Была продолжена антибактериальная терапия на 6 недель, также проводилась профилактика тромбозов антикоагулянтами, обезболивающая терапия. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Через 2 месяца рекомендовано проведение второго этапа реэндопротезирования, при котором будет осуществлено удаление артикулирующего спейсера и установка ревизионного эндопротеза тазобедренного сустава.
Предлагаемый способ позволяет удалять стабильно фиксированный, интегрированный в костную ткань бедренный компонент эндопротеза при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава, уменьшить травматичность и кровопотерю при оперативном вмешательстве, сократить время удаления бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, снизить риск перелома бедренной кости при удалении бедренного компонента эндопротеза, максимально сохранить костную ткань, что особенно важно для ревизионного эндопротезирования.