СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЧЕСКОЙ РАНЫ ПОСЛЕ МНОГОЭТАПНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
METHOD OF PREVENTING BLEEDING FROM PAPILLOSPHINCTEROTOMIC WOUND AFTER MULTI-STAGE ENDOSCOPIC OPERATION IN CASE OF CHOLEDOCHOLITHIASIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики кровотечения из папиллосфинктеротомической (ПСТ) раны при холедохолитиазе.
Одной из актуальных проблем эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС) является кровотечение из ПСТ-раны. По данным Э.И.Гальперина (Руководство по хирургии желчных путей / Под ред. Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева. - М., 2009. - 568 С.), его частота составляет 3,8%.
Известны следующие способы профилактики кровотечения из ПСТ-раны:
Б.С.Брискин с соавт. (Осложнения эндоскопической папиллотомии и их морфологическая основа / Б.С.Брискин [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т.10 №1. - с.91-98.), во избежание кровотечения при ЭПСТ (Эндоскопическая папиллосфинктеротомия) рекомендуют не продолжать папиллосфинктеротомическую рану выше первой поперечной складки над БДС, а длина раны не должна превышать 1,5 см.
По данным собственных исследований, связи с длиной ПСТ-раны и кровотечением выявлено не было. У больных, у которых ПСТ-раны были 1,5 см и более, кровотечение не возникло. И, наоборот, у больных, у которых ПТ- или ПСТ-раны были менее 1,5 см, возникло кровотечение.
A.M.Чихачев с соавт. (Чихачев A.M. [и др.] кровотечение после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке / А.М.Чихачев, В.В.Юрченко, Е.П.Данилина. [http://UroBel.ru) на основании собственных наблюдений выявили следующие факторы риска развития кровотечения из ПТ- и ПСТ-ран:
- гипербилирубинемия выше 140 мкмоль/л;
- гипербилирубинемия любого уровня в сочетании с повышением уровня печеночных ферментов в 2,5 и более раз;
- гипертонический криз.
Автор предложил следующий комплекс мероприятий для профилактики кровотечения из ПСТ-раны:
- введение 0,05% - 1 мл раствора норадреналина в основание БДС в процессе ЭПСТ;
- динамическое эндоскопическое наблюдение через 4-5 часов после ЭПСТ;
- незначительная искусственная гипотония в первые 5-10 часов после ЭПСТ.
При собственных исследованиях нами не было выявлено связи возникновения кровотечения с наличием вышеперечисленных факторов.
Комплекс мероприятий, который предложил автор нами использовался, но, несмотря на это, кровотечение возникло.
При исследовании данных групп больных, связи с развитием кровотечения и с уровнем билирубина, сроками госпитализации с момента начала заболевания не выявлено.
При ретроспективном исследовании историй болезни с 2006 по 2007 гг. в областной клинической больнице г.Саратова выявлено, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена 250 больным, из которых кровотечение имело место в 16 случаях.
Все больные с кровотечениями из ПСТ-раны были разделены на две группы:
1-ю группу составили 7 человек, у которых при ФЭГДС выявлено продолжающееся кровотечение;
во 2-ю группу вошли 9 человек, у которых во время ФГДС выявлено состоявшееся кровотечение из ПСТ-раны.
1-я группа условно была разделена на две подгруппы:
1а - 3 человека, у которых кровотечение было остановлено после открытого оперативного вмешательства;
1б - 4 больных, у них кровотечение было остановлено путем коагуляции папиллотомной раны в сочетании с гемостатической терапией.
При анализе 1-й группы выявлено, что кровотечение возникло после самостоятельного отхождения конкрементов.
Выявлены следующие факторы риска развития кровотечения:
- Многоэтапные эндоскопические операции.
Многоэтапные эндоскопические операции выполнялись пациентам у которых во время первой эндоскопической операции удалялись не все конкременты.
Причины, по которым выполнялись многоэтапные эндоскопические операции:
1) После ЭПСТ возникали умеренные кровотечения, которые останавливались самостоятельно. В результате экстракция конкрементов откладывалась на 2-4 дня, так как возникала угроза возникновения кровотечения во время экстракции конкрементов. В течение первых двух суток конкременты самостоятельно отходили из холедоха в 12-перстную кишку. При прохождении конкрементов из холедоха в 12-перстную кишку происходит травматизация папиллосфинктеротомической раны, в результате чего возникали кровотечения.
2) Миграция конкремента из холедоха в левый или правый печеночные протоки, после предварительной ЭПСТ и частичной литоэкстракции. При миграции конкрементов в левый или правый печеночные протоки, экстракция с помощью корзины Дормина невозможна. Эндоскопическая операция откладывалась на 2-4 дня, за это время конкременты мигрируют из печеночных протоков в холедох, а затем в 12-перстную кишку. При прохождении конкрементов из холедоха в 12-перстную кишку происходит травматизация папиллосфинктеротомической раны, в результате чего возникали кровотечения.
3) Выполнение контактной литотрипсии при крупных конкрементах холедоха, после предварительной ЭПСТ. При контактной литотрипсии осколки разрушенных конкрементов извлекались с помощью корзины Дормина в 12-перстную кишку. Но в результате усиления перистальтики 12-перстной кишки или риска возникновения кровотечения из ПСТ-раны при экстракции осколков разрушенных конкрементов, эндоскопическая операция откладывалась на 2-4 дня. За это время осколки разрушенных конкрементов мигрировали самостоятельно из холедоха в 12-перстную кишку. В результате при миграции осколков происходила травматизация ПСТ-раны, вследствие чего возникали кровотечения.
4) Крупные конкременты холедоха (от 1.2 до 1.5 см в диаметре). Экстракция конкрементов была затруднена, а разрушить с помощью корзины Дормина не удавалось. Эндоскопическая операция откладывалась на 2-4 дня, для выполнения контактной литотрипсии. Так как длина ПСТ-раны (1.2-1.3 см) приблизительно совпадала с диаметром конкрементов, возникают оптимальные условия для самостоятельного отхождения конкрементов, и как следствие - возникновение кровотечения.
Из вышеперечисленного следует, что все многоэтапные эндоскопические операции при холедохолитиазе так или иначе предрасполагают к возникновению кровотечений.
На основании данных факторов риска все больные с холедохолитиазом, которым была выполнена ЭПСТ (156 человек),была разделена на 2 группы:
1-я группа - больные, у которых выполнена одноэтапная эндоскопическая операция, т.е. после ЭПСТ удалялись все конкременты. Данная группа состоит из 108 пациентов.
2-я группа - больные, которым выполнена многоэтапная эндоскопическая операция, т.е. после ЭПСТ удалялись не все конкременты и эндоскопическую операцию выполняли через 2-4 дня. Данная группа состоит из 48 человек. При исследовании данных групп выявлено, что все пациенты с продолжающимися кровотечениями (7 человек), относятся к 2-й группе больных которым выполнена многоэтапная эндоскопическая операция.
На основании собственных наблюдений нами впервые предложен хирургический способ профилактики кровотечения из ПСТ-раны после ЭПСТ при холедохолитиазе. Он заключается во временной установке стента в дистальный отдел холедоха на 2-4 дня.
Не всегда эндоскопическое удаление конкрементов можно выполнить одним этапом. Таким больным необходимо выполнить повторно эндоскопическую операцию спустя 2-4 дня, за это время стихает воспалительный процесс в области папиллотомной раны. Нами установлено, что за это время конкременты самостоятельно отходят из холедоха в двенадцатиперстную кишку и вызывают кровотечение. Для того чтобы предупредить самостоятельное отхождение конкрементов из холедоха в двенадцатиперстную кишку, считаем нужным во время первой операции после частичной удалении конкрементов установить временный стент в дистальную часть холедоха, а через 2-4 дня во время повторной эндоскопической операции - удалить стент холедоха и оставшиеся конкременты.
Эндоскопическая операция по поводу холедохолитиаза начинается с катетеризации ампулы большого дуоденального сосочка (БДС). После катетеризации выполняют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ). Далее с помощью дугового папиллотома выполняют папиллосфинктеротомию (ПСТ). Если не удается извлечь все конкременты, то операцию заканчивают стентированием дистального отдела холедоха.
Показания к стентированию дистального отдела холедоха: пациенты с холедохолитиазом, которым не удалось выполнить одноэтапную эндоскопическую операцию, т.е. удалить все конкременты.
Для стентирования дистального отдела холедоха нами используются Biliary Stents, Pigtail Type, Model: PBD7z-1. 7fr.
На фиг.1. изображена предложенная операция, где
1 - Конкременты.
2 - Просвет 12-перстной кишки.
3 - Закругленный изогнутый перфорированный конец стента находящегося в просвете 12-перстной кишки.
4 - Вирсунгов проток.
5 - Закругленный изогнутый перфорированный конец стента, находящегося в просвете холедоха.
Данный билиарный стент закругленный изогнутый с обоих концов, а на закругленных изогнутых концах имеются отверстия. При установке дистального билиарного стента необходимо, чтобы один закругленный изогнутый перфорированный конец находился в холедохе, а другой конец - в двенадцатиперстной кишке. Закругленный изогнутый перфорированный конец стента, находящийся в холедохе, должен располагаться под конкрементами. После его установки по концу стента, находящемуся в двенадцатиперстной кишке, поступает желчь. Стент оставляют на 2-4 дня до стихания воспалительного процесса в области ПСТ-раны. На следующей эндоскопической операции, удаляют стент и оставшиеся конкременты.
Стент предупреждает самостоятельное отхождение конкрементов и тем самым предупреждает возникновение кровотечения.
В областной клинической больнице г.Саратова за 2010 г. было выполнено 145 ЭПСТ по поводу холедохолитиаза, из них у 35 пациентов выполнено многоэтапная эндоскопическая операция с установкой дистального стента холедоха (Biliary Stents, Pigtail Type, Model: PBD7z-1. 7fr.)
Ни у одного больного кровотечения из ПСТ-раны не было.
Клинический пример. Больная А., 63 лет, поступила в хирургическое отделение ГУЗ «СОКБ с ПЦ» с жалобами на боль в верхних отделах живота, желтушность кожного покрова, зуд, потемнение мочи. При поступлении состояние больной средней степени тяжести. Кожный покров желтушный, множественные следы от расчесов, температура тела нормальная. При пальпации определяется болезненность в правом подреберье и эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет.
При УЗИ гепатобилиарной зоны определяется незначительное увеличение печени, внутрипеченочные протоки 3-4 мм, желчный пузырь размерами 7,5×2,5 см, стенка 3 мм, в просвете множество конкрементов, холедох 1,5 см в диаметре.
12
9
3
В OAK: эритроциты - 4,2×10/л, гемоглобин - 124 г/л, лейкоциты - 6,0×10/л, тромбоциты - 320×10/л.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 280 мкмоль/л, прямой билирубин - 189 мкмоль/л, общий белок - 63,4 г/л, мочевина - 10,9 ммоль/л, act - 125 е/л, Алт - 138 е/л, щелочная фосфатаза - 290 е/л.
На следующий день больной были выполнены ЭРХПГ, ПСТ, экстракция конкрементов, установка стента в дистальный отдел холедоха.
Результаты холангиографии: ретроградно контрастирован холедох, последний расширен до 1,5 см с четкими ровными контурами, в просвете 3 конкремента размерами 1,3, 1,0 и 0,8 см в диаметре. Правый и левый печеночный протоки до 0,8 см в диаметре, внутрипеченочные до 0,4 см.
Вирсунгография: ретроградно контрастирован вирсунгов проток. Последний - с четкими контурами, диаметром 0, 2 см, эвакуация свободная.
Выполнены ЭРХПГ, ПСТ, экстракция конкремента, установка дистального стента холедоха.
В двенадцатиперстной кишке желчи нет. Размеры БДС 0,6×0,4 см, располагается в шейке дивертикула (шейка 1,0 см, полость 2,0×2,5 см). Катетеризирована ампула БДС, повторно выполнены холангиография и вирсунгография: в холедохе конкременты. Заведен дуговой папиллотом и выполнена ПСТ длиной 1,4 см, кровотечения нет.1 конкремент захвачен корзиной Дормиа и извлечен в двенадцатиперстную кишку. Остальные конкременты извлечь не удалось из-за миграции в вышележащий отдел. В холедох установлен стент Pigtail Type, Model: PBD7z-1. 7fr (3,2 мм). При этом один закругленный изогнутый перфорированный конец стента устанавливаем в холедохе, в другой конец - в двенадцатиперстной кишке. Конкременты находятся над изогнутым закругленным перфорированным концом стента. После установки из изогнутого закругленного перфорированного конца стента, находящегося в двенадцатиперстной кишке, отмечено поступление желчи.
Кровотечения из ПСТ-раны нет. Через 2 дня проведена повторная эндоскопическая операция: ЭРХГ + удаление дистального стента холедоха + экстракция конкрементов. В двенадцатиперстную кишку через стент поступает желчь. Стент удален. Катетеризирован холедох, выполнена холангиография. В холедохе 2 конкремента. Конкременты захвачены поочередно корзиной Дормиа и извлечены в двенадцатиперстную кишку. При контрольном контрастировании холедоха конкрементов не выявлено.
На 14-е сутки больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. При выписке уровень билирубина составил 15,6 мкмоль/л.
Таким образом, авторами установлено, что причиной кровотечения из ПСТ-раны является самостоятельное отхождение конкрементов при многоэтапных эндоскопических операциях, когда часть конкрементов остается в холедохе по причинам, перечисленным выше.
Предложенный способ профилактики кровотечения из ПСТ-раны надежен, уменьшает срок пребывания пациента в стационаре, не требует дополнительных навыков от врача-эндоскописта.