СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТАПЕДОПЛАСТИКИ
METHOD FOR PREDICTION OF STAPEDOPLASTY

Изобретение относится к медицине, в частности к лучевой диагностике и оториноларингологии, и может быть использовано для диагностики анатомических и топографических особенностей области окна преддверия перед операцией на стремени.
Хирургия стремени - это всегда сложная работа в пределах очень ограниченного пространства (средняя длина подножной пластинки стремени составляет 2,99 мм, а ширина 1,41 мм). Успех операции основывается: на доскональной дооперационной оценке клинического случая, постановке реальных целей операции, выгодном использовании оборудования, инструментов и имплантатов, деликатном обращении с тканями и применении стандартных методик без строгого соответствия им. Это не утопический идеал, а доступный и заслуживающий внимания подход к операции для ответственного хирурга (Н. Hildmann, H. Sudhoff Middle Ear Surgery. Germany 2006:214).
Анатомия височной кости очень сложна и некоторые ее особенности в значительной степени влияют на результат операции. Довольно часто при выполнении операции на стремени по поводу отосклероза обнаруживают атипичный ход и значительное нависание лицевого нерва над окном преддверия, а также дефект костной стенки фаллопиева канала, который проявляется выпячиванием лицевого нерва в нишу окна преддверия. Подобное нависание тимпанального сегмента лицевого нерва может стать серьезным препятствием для хирургического доступа и сопровождаться большими техническими трудностями и опасностью его повреждения (Гаевский В.А. Варианты стапедопластики при «нависании» лицевого нерва в нише окна преддверия. Тезисы трудов УП съезд оторинолар УССР Киев 1989:40); H. Hildmann, H. Sudhoff. Middle Ear Surgery. Germany 2006:214).
Сужение ниши окна преддверия при нависании промонториальной стенки обычно создает небольшую хирургическую проблему. Но в совокупности, чем теснее анатомические взаимоотношения структур среднего уха в области окна преддверия, тем хуже обзор области воздействия, тем технически сложнее вмешательство, больше вероятность осложнений и тем важнее потребность в хорошей к нему подготовке (Сватко Л.Г., Нестерова Л.Д. Меры профилактики и лечение осложнений при операциях на стремени по поводу отосклероза. Сборник трудов «Патогенез, клиника и лечение гегнойных и гнойных заболеваний уха». Казань 1974:104-113).
Все это, в свою очередь, вынуждают хирурга иметь в повседневном практике целый арсенал инструментов (различных микрокрючков и др.), оборудования (бормашину, лазер и т.п.) и имплантатов (протезов) (Янов Ю.К., Ситников В.П., Рязанцев С.В. и др. Титановые имплантаты в реконструктивной хирургии среднего уха. Материалы Российской научно-практ конф «Проблемы и возможности микрохирургии уха» Оренбург 2002: 162-165).
Мониторинг анатомо-топографических особенностей области воздействия (окна преддверия) перед операцией на стремени до последнего времени не проводился из-за отсутствия для этого технических возможностей, но, конечно же, он крайне полезен (Брызгалова С.В. Рентгеновская компьютерная томография в изучении строения и патологических состояний височной кости. Новости оторинолар и логопат. Ст-Петербург 2000; 3:99-102; Кузнецов С.В., Апряткина В.М. Компьютерная томография в диагностике заболеваний среднего уха и височной кости Журнал ушн, нос горл бол 1987; 5:51-54). Ведь малоопытный хирург, во время операции на стремени, непредвиденно столкнувшись со сложной анатомической ситуацией, в которой не имеет навыка, вынужден (должен) закрыть ухо и направить пациента к специалисту с большим клиническим опытом.
Чрезвычайно важно детально оценить особенности анатомии и топографии структур среднего уха по отношению к нише окна преддверия на дооперационном этапе и особенно актуально для прогнозирования реального результата операции и возможностей его осуществления для конкретного хирурга. Перед операцией на стремени, которая по статистике должна иметь хороший функциональный результат, необходимо проинформировать пациента не только о существующих потенциальных рисках (глухоты, головокружения, ушного шума, пареза лицевого нерва, ухудшения вкуса, необходимости повторного вмешательства), но и о рисках, связанных с особенностями конкретно его уха. Обеспечение пациента достаточной (реальной) информацией до операции, без излишних оптимистических обещаний, поможет избежать не обоснованного разочарования пациента в полученном результате и, как следствия, судебно-медицинских разбирательств.
Хирургия стремени, контролируемая при помощи компьютера, сегодня приобретает интерес, так как позволяет планировать адекватный хирургический доступ, методику операции, выбор инструментария и имплантата (протеза).
Общепринятым стандартом обследования больных отосклерозом являются: отоскопия, аудиометрия, импедансометрия (тимпанометрия и исследование акустического рефлекса), рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру, КТ височных костей (Преображенский Н.А., Патякина О.К. Стапедэктомия и стапедопластика при отосклерозе. Медицина Москва 1973:270). Упомянутые методы имеют серьезные недостатки. Так, при отоскопии врач видит лишь неизмененную барабанную перепонку, что лишь исключает другие заболевания среднего уха.
Аудиологическое обследование - «фундамент» в диагностике и уточнении формы заболевания. Тональная пороговая аудиометрия - позволяет оценить характер, степень нарушения слуха и величину костно-воздушного интервала, то есть потенциального резерва улучшения слуха. Однако аудиологическое исследование не позволяет понять причину тугоухости и тем более визуализировать патологические процессы и анатомо-топографические особенности в области предстоящего воздействия, которые могут стать препятствием в достижении главной цели операции - улучшении слуха или причиной осложнений.
Импедансометрия - объективная методика, позволяющая, тем не менее, получить лишь косвенное представление о состоянии звукопроводящей системы органа слуха, не влияет на выбор тактики и объема хирургического вмешательства. Рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру сегодня имеет лишь историческое значение.
Прототипом настоящего изобретения можно считать классическую компьютерную томографию височной кости (Valvassori G.E., Buckingham R.A. Radiology of the temporal bone. In: Valvassori G.E., Potter G.D., Hanafee W.N., Garter B.L., Buckingham R.A. (eds). // Radiology of the ear, nose and throat. Thieme, Stuttgart, 1992). Исследования проводят по программе костной реконструкции в пошаговом режиме с толщиной среза 1 мм, шаг томографа составляет 1 мм, напряжение 120 кВ, сила тока 300 мА. Первую серию срезов проводят в аксиальной плоскости, вторую серию срезов - в коронарной проекции. Данные позволяют получить ограниченную «грубую» информацию о состоянии барабанной полости - например пневматизирована ли она, позволяют оценить лишь некоторые обобщенные характеристики интересующей нас области - степень пневматизация окон преддверия, определить форму окна преддверия.
Однако в указанном прототипе не определяют степень нависания стенок в области окна преддверия, не производят замеры толщины подножной пластины стремени, не определяют ширину окна преддверия, что имеет существенное значение для прогнозирования стапедопластики.
Задачей изобретения является способ прогнозирования стапедопластики.
Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят мультиспиральную компьютерную томографию с объемным или спиральным сканированием с толщиной среза 0,3-0,6 мм в аксиальной проекции, с последующей постройкой в косой проекции, и при ширине ниши окна преддверия более 1 мм, при угле лицевого нерва более 90°, при угле промонториальной стенки более 90°, при толщине ножек стремени менее 0,6 мм, при толщине подножной пластины стремени менее 1 мм, при расстоянии от подножной пластинки стремени до внутренней стенки преддверия более 2 мм, прогнозируют положительный прогноз стапедопластики.
Практически способ прогнозирования осуществляют следующим образом:
1. Голова пациента расположена в стандартной головной подставке, фиксирована для предупреждения изменения положения.
2. Для разметки области исследования выполняют томограмму. Томографирование начинают от нижнего края сосцевидного отростка и заканчивают на уровне верхнего края сосцевидного отростка.
3. Томографирование проводят по протоколу:
Табл.1
Протокол МСКТ височной кости.
Режим томографирования
Объемный, спиральный
Толщина среза
От 0,3 до 0,6 мм
Угол наклона гентри
0
Поле исследования
около 4 см
Напряжение
80 кВ
Сила тока
300 мА
Тип реконструкции
Костный
4. После выполнения томограммы проводят первую серию срезов в аксиальной проекции. Ход сканирования от височной кости к своду черепа.
5. Затем проводится реконструкция исследованной височной кости с увеличением и реконструкцией среза 0,3-0,6 мм.
6. После получения срезов в аксиальной проекции выполняют мультипланарную реконструкцию (МПР) в косой проекции.
7. В косой проекции проводят угол между подножной пластиной стремени и верхней стенкой ниши окна преддверия, тем самым, определяя степень нависания лицевого нерва и промонториальной стенки.
8. В косой проекции проводят угол между подножной пластиной стремени и нижней стенкой ниши окна преддверия, тем самым, определяя форму.
9. В косой проекции проводят измерения ширины окна по трем замерам:
a) Линия, проведенная по подножной пластине стремени.
b) Линия, проведенная в середине ниши окна преддверия и строго параллельная 1-ой линии.
c) Линия, проведенная на «выходе» ниши окна преддверия и строго параллельная 1-ой и 2-ой линиям.
10. Толщину ножек стремени проводят на аксиальном срезе.
11. Толщину подножной пластины стремени проводят по аксиальному срезу по трем замерам:
a) Замер в передней части подножной пластины, на уровне прикрепления передней ножки стремени.
b) Замер в средней части подножной пластины.
c) Замер в задней части подножной пластины, на уровне прикрепления задней ножки стремени.
12. Критическое расстояние до внутренней стенки преддверия проводят в косой проекции по линии, которая перпендикулярна подножной пластине стремени и проведена от ее внутренней поверхности до внутренней стенки преддверия.
13. Для другой стороны проводят аналогичные действия, начиная с 6 пункта.
Обследован 31 пациент с отосклерозом, на 64-спиральном компьютерном томографе High Speed VCT фирмы GE и 320-спиральном компьютерном томографе Aquillion ONE фирмы Toshiba, предложенным способом.
ПРИМЕР 1. Больной С., 33 года. Предположительный диагноз отосклероз. Кондуктивная тугоухость справа в течение 3-х лет, шум в обоих ушах, костно-воздушный разрыв справа лишь около 20 дБ, то есть минимальный для того, чтобы операция на стремени была оправдана и выраженная нейросенсорная тугоухость с обеих сторон. Таким образом, требовалась досканальная дооперационная оценка клинического случая, чтобы исключить дополнительные риски операции. Больному была проведена динамическая мультиспиральная компьютерная томография правой височных костей по предложенной методике и в динамическом режиме. Исследование проводили на 320-спиральном компьютерном томографе Aquilion ONE фирмы Toshiba с объемным сканированием с толщиной среза 0,5 мм. Голова пациента была расположена в стандартной головной подставке, фиксирована для предупреждения изменения положения. Для разметки области исследования выполнили топограмму. Томографирование провели от нижнего края сосцевидного отростка и закончили на уровне верхнего края сосцевидного отростка, поле исследования составило около 4 см, напряжение - 80 кВ, сила тока - 300 мА, тип реконструкции костный. После выполнения топограммы провели первую серию срезов в аксиальной проекции. Ход сканирования от височной кости к своду черепа. Затем провели реконструкцию правой височной кости с увеличением и реконструкцией среза 0,3 мм. После получения срезов в аксиальной проекции выполнили мультипланарную реконструкцию (МПР) в косой проекции. После получения срезов в аксиальной проекции выполняют мультипланарную реконструкцию (МПР) в косой проекции. По косой проекции измерили угол между подножной пластиной стремени и верхней стенкой ниши окна преддверия (97°), тем самым, определили степень нависания лицевого нерва и промонториальной стенки. Затем в косой проекции измерили угол между подножной пластиной стремени и нижней стенкой ниши окна преддверия (103°), тем самым, определили форму. В косой проекции провели измерения ширины окна по трем замерам: по линии, проведенной по подножной пластине стремени (1 мм); по линии, проведенной в середине ниши окна преддверия и строго параллельной 1-ой линии (1,5 мм); по линии, проведенной на «выходе» ниши окна преддверия и строго параллельной 1-ой и 2-ой линиям (1,9 мм). Затем измерили толщину ножек стремени на аксиальном срезе (0,4 мм). Измерили толщину подножной пластины стремени по аксиальному срезу по трем замерам: замер в передней части подножной пластины, на уровне прикрепления передней ножки стремени (0,8 мм); замер в средней части подножной пластины (0,9 мм); замер в задней части подножной пластины, на уровне прикрепления задней ножки стремени (1 мм). Измерили по косой проекции критическое расстояние до внутренней стенки преддверия по линии, которая перпендикулярна подножной пластине стремени и проведена от ее внутренней поверхности до внутренней стенки преддверия (3,7 мм). На томограммах получили пневматизированную барабанную полость. Цепь слуховых косточек прослеживалась на всем протяжении. Несмотря на одностороннюю кондуктивную тугоухость, очаги отоспонгиоза были выявлены с обеих сторон. Следовательно, диагноз отосклероз подтвердился. Ниша окна преддверия широкая, нависания канала лицевого нерва и промонториальной стенки над окном преддверия не отмечалось. Таким образом, дополнительных рисков для успешного проведения операции не было, что позволило предположить положительный прогноз стапедопластики. В последствие больному была выполнена «стандартная» поршневая стапедопластика справа титановым протезом-пистоном немецкой фирмы «Kurz», которая подтвердила точность полученных МСКТ-данных. Достигнут отличный функциональный результат операции (резерв улитки полностью исчерпан).
ПРИМЕР 2. Больной С., 48 лет. Направляющий диагноз отосклероз. Прогрессирующее снижение слуха справа в течение 9 лет. Аудиологически выявлена кондуктивная тугоухость с выраженным нейросенсорным компонентом справа, костно-воздушный разрыв (резерв улитки) 30-40 дБ, то есть операция на стремени не только оправдана, но имеет хорошие перспективы для улучшения слуха. Больному была проведена мультиспиральная компьютерная томография височных костей по описанной выше методике. Обнаружен фактор риска - нависание канала лицевого нерва над окном преддверия (угол составил 72°, т.е. меньше 90°). Таким образом, данные МСКТ позволили предположить осложненный прогноз стапедопластики. В связи с чем методом операции была запланирована «прицельная» поршневая стапедопластика, то есть платинотомия осуществлена в той части основания стремени, которая находилась на максимальном удалении от нависающего лицевого нерва. К операции подготовлены: соответствующий инструментарий (дополнительные микрокрючки, алмазная фреза и т.д.) и на выбор два имплантата: обычный титановый протез «пистон» и «угловой пистон» немецкой фирмы «Kurz». Данные МСКТ полностью совпали с интраоперационными находками.
ПРИМЕР 3. Больная К., 31 г., двустороннее быстро прогрессирующее снижение слуха с 12 летнего возраста, шум в ушах. Мать пациентки была оперирована по поводу отосклероза еще до ее рождения, снижение слуха было также у деда по материнской линии. У пациентки выраженная ломкость костей (пять переломов различных костей) и голубизна склер. То есть предполагается тяжелая (юношеская) форма отосклероза, операции в таких случаях часто дают неполноценный результат. Для практических хирургов дооперационная диагностика имеет большое значение в определении показаний к хирургическому вмешательству, выборе метода операции, сроков ее проведения и прогноза. Хорошая подготовка к операции и опыт хирурга имеют решающее значение.
При МСКТ височных костей кпереди от окна преддверия определяется очаг отоспонгиоза, окружающий капсулу левого лабиринта, подножная пластинка слева резко утолщена (толщина составила 1,2 мм во всех трех замерах) и представлена единым конгломератом с очагом отосклероза, ниша окна резко сужена (высота во всех трех точках составила 0,4 мм). Эти данные позволили определить высокую степень риска стапедопластики.
Выбран трансканальный доступ, стапедопластика титановым протезом «пистон» немецкой фирмы «Kurz» с полным удалением отоочага и подножной пластинки стремени (стапедэктомия). Значительные технические трудности создавал массивный очаг отоспонгиоза, обтурирующий нишу окна преддверия, нависающий канал лицевого нерва и промонториальная стенка, в результате чего ниша окна преддверия была крайне узкой. Единый конгломерат подножной пластинки стремени и очага отоспонгиоза был практически полностью удален подготовленными микроложками и микрокрючками. Слух улучшился уже в операционной. Шум в левом ухе практически исчез, головокружения не было.
Несмотря на большие технические сложности при этой операции, дооперационная МСКТ диагностика, правильная хирургическая тактика, тщательная подготовка к операции и опыт хирурга позволили получить хороший функциональный результат, а также избежать частых в подобных случаях осложнений.
Разработанный способ имеет следующие преимущества:
1. Позволяет перед операцией на стремени неинвазивно и достоверно оценить анатомо-топографические особенности области предстоящего воздействия, которые могут быть препятствием в достижении цели операции - улучшении слуха и причиной возможных осложнений (пареза лицевого нерва, головокружения, сенсоневральной тугоухости и т.д.).
2. Позволяет определить адекватный хирургический доступ, методику операции и прогнозировать результат.
3. Позволяет тщательно подготовиться к операции: подобрать необходимый инструментарий, оборудование и имплантат (протез).
Таким образом, разработанный способ мультиспиральной компьютерно-томографической оценки (мониторинга) анатомо-топографических особенностей области окна преддверия повышает точность прогнозирования реального результата операции на стремени, существенно влияет на выбор оптимального доступа и методики хирургического вмешательства, способствует профилактике осложнений.