Способ декомпрессии срединного нерва при карпальном туннельном синдроме
METHOD FOR MEDIAN NERVE DECOMPRESSION IN CASE OF CARPAL TUNNEL SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано для декомпрессии срединного нерва на уровне карпального канала под электрофизиологическим мониторингом и видеоэндоскопическим контролем.
Лечение «синдрома запястного (карпального) канала» следует начинать как можно раньше, при первых клинических проявлениях. При безуспешности консервативного лечения, длительном течении заболевания, атрофии мышц большого пальца, прибегают к операции, суть которой сводиться к декомпрессии срединного нерва (рассечении карпальной связки). Операцию проводят как открытым способом, так и эндоскопически. Преимуществом эндоскопической методики является малый разрез, хотя при правильном выполнении открытым методом размеры разрезов отличаются незначительно - при открытом методе разрез 3-7 см. Преимуществами открытой методики являются хороший обзор операционного поля и возможность оценить состояние срединного нерва.
На сегодняшний день известен способ декомпрессии срединного нерва при карпальном туннельном синдроме путем проведения при отведенной в сторону руке в положении супинации разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки по средней линии ладонной поверхности кисти от точки, находящейся на 1 см дистальней лучезапястной складки до середины точки, находящейся в средней части ладони. Сухожилие длинной ладонной мышцы отводят латерально. При помощи ранорасширителя обнажают карпальную связку, рассекают ее полностью, после чего обнажают срединный нерв. После проведения указанной декомпрессии рану зашивают наглухо (Alien Н. Maniker. Operative Exposures in Peripheral Nerve Surgery. - 2004. - Thieme, P. 45-47). Недостатками способа являются развитие грубого рубцового процесса, сдавливающего нервный ствол и высокая частота рецидивов.
Известен способ декомпрессии срединного нерва при карпальном туннельном синдроме, включающий разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки длиной 1,5 см по кожной складке лучезапястного сустава. Отведения сухожилия длинной ладонной мышцы латерально. Выделение срединного нерва и отведения его на мягкой держалке. При помощи элеваторов или диссектора в подкожно-жировой клетчатке создают туннель над удерживателем сухожилий (карпальной связкой). С использованием эндоскопического дилататора прослеживают срединный нерв до выхода из карпального канала. Производят рассечение удерживателя сухожилий (карпальной связки) и выделение срединного нерва. После чего накладывают швы на кожу (Гуща А.О., Арестов С.О. Эндоскопическая спинальная хирургия: руководство. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. - С. 81).
Недостатками способа являются высокая вероятность повреждения ствола срединного нерва и его двигательной ветви к мышце, противопоставляющей большому пальцу, при его декомпрессии в узком карпальном канале, трудности манипуляций с эндоскопом при выраженных рубцовых изменениях в карпальной связке - карпальном канале, недостаточная визуализация ствола срединного нерва и его двигательной ветви к мышце, противопоставляющей большому пальцу в дистальном отделе карпального канала. Данный источник информации рассмотрен в качестве ближайшего аналога.
Технический результат заявленного изобретения заключается в значительном уменьшении рубцово-спаечного процесса, минимизации объема хирургического вмешательства, исключения рисков интраоперационных осложнений, недостаточности декомпрессии и соответственно сокращении времени пребывания в стационаре, затратов на проводимое лечение, сроков временной нетрудоспособности.
Технический результат достигается тем, что декомпрессию срединного нерва при карпальном туннельном синдроме проводят путем разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки по кожной складке лучезапястного сустава, проведения рассечения карпальной связки, выделения срединного нерва и закрытия раны, при этом предварительно перед оперативным вмешательством проводят планирование объема декомпрессии с помощью ультразвукового и электронейромиографического (ЭНМГ) исследования срединного нерва, а именно определяют и отмечают на коже уровни входа в карпальный канал и выхода из него срединного нерва, а также область максимальной его компрессии и под ЭНМГ контролем проводят выполнение хирургического доступа по кожной складке лучезапястного сустава в проекции прохождения срединного нерва через проксимальную часть карпального канала, причем кожный разрез выполняют по кожной складке поперечно карпальному каналу длиной 10-15 мм, затем, ориентируясь на сухожилие длинной ладонной мышцы, проводят выделение и тупое поперечное разведение волокон карпальной связки и продольное деликатное ее рассечение до визуализации срединного нерва в проксимальном направлении, в дистальном направлении мягкие ткани от карпальной связки отделяют с помощью тупфера и хирургических ножниц с тупыми концами, затем, ориентируясь на кожные метки и под ЭНМГ контролем, проводят продольное рассечение карпальной связки в дистальном направлении и освобождают срединный нерв на всем его протяжении, непосредственно после чего проводят ЭНМГ контроль восстановления его проводящей функции и при наличии восстановления в диастаз краев карпальной связки на срединный нерв по всему его протяжению укладывают выделенные ранее фрагменты ладонной подкожно-жировой клетчатки, после чего края раны сопоставляют и заклеивают хирургическим клеем.
В предпочтительном варианте для визуального определения полноты рассечения карпальной связки по ходу срединного нерва вводят в созданное пространство в дистальном и проксимальном направлениях ригидный эндоскоп с постоянной ирригацией с оптикой 0 градусов и диаметром 3 мм. Способ осуществляется следующим образом.
Предоперационное планирование: при поступлении больного непосредственно перед началом операции определяют с помощью ультразвукового и электронейромиографического исследования границы карпального канала, проекцию прохождения срединного нерва, при этом определяют и отмечают на коже уровни входа в карпальный канал и выхода из него срединного нерва, а также область максимальной его компрессии. Для этого осуществляют наложение электронейромиографических биполярных игольчатых электродов на плечо и тенор пациента. Использование предоперационного планирования с помощью УЗИ и ЭНМГ позволяет с высокой точностью определить, а также значительно минимизировать риски интраоперационных осложнений за счет определения безопасной зоны, лишенной магистральных кровеносных сосудов выше карпальной связки. Затем под ЭНМГ контролем проводят выполнение хирургического доступа по кожной складке лучезапястного сустава в проекции прохождения срединного нерва через проксимальную часть карпального канала. Мониторирование производят с помощью интраоперационного ЭНМГ в режимах free run на протяжении всего хирургического вмешательства. Кожный разрез выполняют по кожной складке поперечно карпальному каналу длиной 10-15 мм. Затем, ориентируясь на сухожилие длинной ладонной мышцы, проводят выделение и тупое поперечное разведение волокон карпальной связки и продольное деликатное ее рассечение до визуализации срединного нерва в проксимальном направлении. После чего мягкие ткани от карпальной связки отделяют с помощью тупфера и хирургических ножниц с тупыми концами в дистальном направлении, ориентируясь на кожные метки, отмеченные на уровне входа в карпальный канал и выхода из него срединного нерва, а также на уровне области максимальной его компрессии и под ЭНМГ контролем проводят продольное рассечение карпальной связки в дистальном направлении. Затем высвобождают срединный нерв на всем его протяжении и проводят визуальное определение полноты рассечения карпальной связки по ходу срединного нерва, вводя в созданное пространство в дистальном и проксимальном направлении ригидный эндоскоп с постоянной ирригацией с оптикой 0 градусов и диаметром 3 мм. А также проводят ЭНМГ контроль в режиме прямой стимуляции восстановления проводящей функции срединного нерва. Значительная разница М-ответов на этапе визуализации и после высвобождения срединного нерва свидетельствует о полной декомпрессии нерва и улучшении его проводящей функции, а также подтверждает деликатность проведенного хирургического вмешательства. При наличии восстановления в диастаз краев карпальной связки на срединный нерв на всем его протяжении укладывают выделенные ранее фрагменты ладонной подкожно-жировой клетчатки, после чего края раны сопоставляют и заклеивают хирургическим клеем.
Было проведено 10 декомпрессией срединного нерва на уровне карпального канала заявленным способом. Во всех случаях через 6-9 месяцев от момента операции отмечался полный регресс болевого синдрома, отсутствие чувствительных и двигательных нарушений, восстановление проводящей функции по данным ЭНМГ и незначительный рубцово-спаечный процесс без признаков компрессии.
Отсутствие этапа циркулярного выделения, взятия нерва на держалки, как это проводят в ближайшем аналоге, и наличие в заявленном способе этапов планирования объема декомпрессии, выполнения хирургического доступа по кожной складке лучезапястного сустава в проекции прохождения срединного нерва через проксимальную часть карпального канала, определенным образом выполненное продольное деликатное рассечение карпальной связки до визуализации срединного нерва в проксимальном и дистальном направлениях под ЭНМГ контролем, а также этапа укладывания ладонного жира по ходу срединного нерва позволяет значительно уменьшить рубцово-спаечный процесс, что подтверждается с помощью УЗ контроля в отдаленном послеоперационном периоде. Степень интраоперационного воздействия на срединный нерв и восстановления проводящей функции достоверно регистрируется с помощью интраоперационного ЭНМГ. Комбинирование закрытой декомпрессии, миниинвазивности, эндоскопического контроля и электрофизиологического мониторинга позволяет минимизировать объем хирургического вмешательства, риски интраоперационных осложнений и недостаточность декомпрессии, и соответственно сократить время пребывания пациента в стационаре, затраты на проводимое лечения, срок временной нетрудоспособности, реабилитационный период, послеоперационный рубцовый процесс и риск отдаленных послеоперационных осложнений в виде развития компрессии рубцом и нейропатических болевых синдромов.
Примеры выполнения способа
Пример 1
Пациентка Б., 29 лет, обратилась в «Научный центр неврологии» с жалобами на онемение в I-III пальцев обеих кистей. Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят в течение года, трудовая деятельность связана с работой кистями рук (профессиональный массажист). При поступлении был произведен осмотр неврологом и рекомендовано проведение ЭНМГ верхних конечностей и УЗИ периферических нервов верхних конечностей. По данным УЗИ выявлены признаки двухстороннего карпального туннельного синдрома с грубыми нарушениями проводящей функции и выраженной компрессией на уровне карпальных каналов. Рекомендован курс консервативной терапии и консультация нейрохирурга. Учитывая наличие стойкой нетрудоспособности, от предложенного консервативного лечения отказалась, согласилась на проведение планового хирургического лечения. Согласно заявленному методу пациентке проведены предоперационные УЗИ и ЭНМГ срединных нервов в области карпальных каналов, отмечены места входа, выхода и максимальной компрессии срединного нерва в карпальном канале. Кожный разрез осуществлен по кожной складке поперечно карпальному каналу длиной 10 мм. Под ЭНМГ мониторингом поэтапно с 2-х сторон, ориентируясь на сухожилие длинной ладонной мышцы, провели выделение и тупое поперечное разведение волокон карпальной связки и продольное ее рассечение до визуализации срединного нерва в проксимальном направлении, в дистальном направлении мягкие ткани от карпальной связки отделили с помощью тупфера и хирургических ножниц с тупыми концами, затем, ориентируясь на кожные метки и под ЭНМГ контролем, провели продольное рассечение карпальной связки в дистальном направлении и освободили срединный нерв на всем его протяжении. После этого отмечалось увеличение М-ответов по срединным нервам с 2-х сторон. В диастаз краев карпальной связки на срединный нерв на всем его протяжении были уложены выделенные ранее фрагменты ладонной подкожно-жировой клетчатки. Дополнительно при помощи эндоскопа подтверждена полнота декомпрессии срединных нервов и гемостаза. Края раны заклеены хирургическим клеем. Время операции по поводу декомпрессии срединных нервов с 2-х сторон составило 40 минут. Время нахождения в стационаре после операции 12 часов. В первые сутки отмечено значительное уменьшение чувствительных расстройств. После выписки из стационара срок временной нетрудоспособности составил 20 дней, что является сокращением срока, учитывая специфику трудовой деятельности. Через 6 месяцев отмечено значительное восстановление проводящей функции срединных нервов по данным ЭНМГ и незначительный рубцово-спаечный процесс по данным УЗИ.
Пример 2
Пациентка Ш., 36 лет, обратилась в нейрохирургическое отделение. Предъявляет жалобы на частые эпизоды чувства жжения в I-III п. обеих кистей. Отмечает превалирование жалоб на правой верхней конечности. Из анамнеза известно, что пациентка болеет сахарным диабетом первого типа, многократно обращалась к неврологу по месту жительства и ей проводились курсы консервативной терапии по поводу диабетической полинейропатии. Эффект от терапии достигался частичный и кратковременный. Пациентке рекомендовано проведение ЭНМГ и УЗИ нервов верхних конечностей, выявлены признаки выраженной компрессионной невропатии срединных нервов на уровне карпальных каналов. От предложенного консервативного лечения отказалась. Учитывая наличие основного заболевания и повышенные риски осложнений со стороны регенеративного процесса в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, предложено выполнение минимально-инвазивной методики. Согласно заявленному способу с интервалом 3 месяца пациентке поэтапно выполнено рассечение карпальных связок. При этом перед операцией пациентке проведены УЗИ и ЭНМГ срединных нервов в области карпальных каналов, отмечены места входа, выхода и максимальной компрессии срединного нерва в карпальном канале. Кожный разрез выполнен по кожной складке поперечно карпальному каналу длиной 13 мм. Под ЭНМГ мониторингом поэтапно с 2-х сторон, ориентируясь на сухожилие длинной ладонной мышцы, провели выделение и тупое поперечное разведение волокон карпальной связки и продольное ее рассечение до визуализации срединного нерва в проксимальном направлении, а затем в дистальном направлении мягкие ткани от карпальной связки отделили с помощью тупфера и хирургических ножниц с тупыми концами, ориентируясь на кожные метки и под ЭНМГ контролем, провели продольное рассечение карпальной связки в дистальном направлении и освободили срединный нерв на всем его протяжении. Отмечено увеличение М-ответов по срединным нервам с 2-х сторон. В диастаз краев карпальной связки на срединный нерв на всем его протяжении укладывали, выделенные ранее фрагменты ладонной подкожно-жировой клетчатки. Дополнительно при помощи эндоскопа была подтверждена полнота декомпрессии срединных нервов и гемостаза. Края раны заклеены хирургическим клеем. Время операции в обоих случаях составило 20 мин, пациентка выписана из стационара со значительным уменьшением болевого синдрома в первые сутки в обоих случаях. Через 9 месяцев от момента первой операции отмечался полный регресс нейропатического болевого синдрома, отсутствие чувствительных и двигательных нарушений, восстановление проводящей функции по данным ЭНМГ и незначительный рубцово-спаечный процесс без признаков компрессии.
Пример 3
Пациентка О. 76 лет, находилась на стационарном лечении и обследовании в неврологическом отделении ФГБНУ «НЦН», во время которого предъявила жалобы на слабость в кистях, онемение и жгучую боль в ночное время, которые беспокоят в течение многих лет, курсы консервативной терапии без эффекта. Проведены ЭНМГ и УЗИ нервов верхних конечностей, выявлена компрессионная невропатия срединных нервов на уровне карпальных каналов. Консультирована нейрохирургом, учитывая выраженную компрессию срединных нервов, наличие двигательных нарушений и присоединившийся, не купируемый нейропатический болевой синдром, предложено хирургическое лечение. С целью минимизации риска нарастания гиперпатии за счет рубцово-спаечного процесса в послеоперационном периоде принято решение о проведении минимально-инвазивной декомпрессии согласно заявленной методике. Для уменьшения ограничений самообслуживания хирургическое лечение проведено поэтапно. При этом перед операцией пациентке проведены УЗИ и ЭНМГ срединных нервов в области карпальных каналов, отмечены места входа, выхода и максимальной компрессии срединного нерва в карпальном канале. Кожный разрез выполнен по кожной складке поперечно карпальному каналу длиной 15 мм. Под ЭНМГ мониторингом, поэтапно с 2-х сторон, ориентируясь на сухожилие длинной ладонной мышцы, провели выделение и тупое поперечное разведение волокон карпальной связки и продольное ее рассечение до визуализации срединного нерва в проксимальном направлении, а затем в дистальном направлении мягкие ткани от карпальной связки отделили с помощью тупфера и хирургических ножниц с тупыми концами, ориентируясь на кожные метки и под ЭНМГ контролем, провели продольное рассечение карпальной связки в дистальном направлении и освободили срединный нерв на всем его протяжении. Отмечено увеличение М-ответов по срединным нервам с 2-х сторон. В диастаз краев карпальной связки на срединный нерв на всем его протяжении укладывали, выделенные ранее фрагменты ладонной подкожно-жировой клетчатки. Дополнительно при помощи эндоскопа была подтверждена полнота декомпрессии срединных нервов и гемостаза. Края раны заклеены хирургическим клеем.
Время операции в обоих случаях составило 25 минут, и достигнут хороший клинический результат, а именно регресс нейропатического болевого синдрома и уменьшение чувствительных и двигательных расстройств.
Таким образом, применение заявленного метода дает возможность максимально минимизировать объем операции, исключить риск повреждения нерва и магистральных сосудов, недостаточность декомпрессии, уменьшить объем рубцово-спаечного процесса, улучшить клинический результат, сократить сроки пребывания в стационаре, временной нетрудоспособности, уменьшить затраты на дорогостоящее эндоскопическое оборудование и на проводимое лечение пациентов с карпальным туннельным синдромом. Благодаря этапному проведению планирования, нейрофизиологического мониторинга и ЭНМГ контроля данный метод может быть применен в любом клиническом случае.