Рациональная неотложная помощь при остром бронхообструктивном синдроме

Рациональная неотложная помощь при остром бронхообструктивном синдроме

И.В. Лещенко

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к наиболее частым неинфекционным болезням XXI века наряду с сердечно-сосудистой патологией. Как БА, так и ХОБЛ, несмотря на клинико-функциональные различия, проявляются бронхообструктивным синдромом (БОС). При этом достигнутые успехи в базисной терапии БА и ХОБЛ не умаляют актуальность бронхолитических препаратов короткого действия (КД) для оказания неотложной помощи при БОС. Бронхолитики КД назначаются при обострении, угрозе развития обострения и в качестве симптоматической терапии при БА и ХОБЛ [1].

В совместном заявлении рабочей группы Американского торакального общества (American Thoracic Society -ATS) и Европейского респираторного общества (European Respiratory Society - ERS) обострение БА определяется как ухудшение состояния пациента, выходящее за рамки обычной ежедневной вариабельности симптомов [2]. Тяжелые обострения БА характеризуются как события, требующие неотложных действий для предотвращения серьезного исхода (например, госпитализации). Среднетяжелые обострения БА - события, причиняющие беспокойство пациенту и требующие изменения терапии, но не являющиеся серьезными. Легкие обострения БА в практической работе невозможно отличить от временной утраты контроля БА, поэтому данный термин утрачивает свое значение.

Для определения необходимости в своевременном усилении базисной терапии БА рекомендуется оценивать потребность в повторных ингаляциях р2-агонистов быстрого действия в течение 1-2 дней [1]. На всех ступенях лечения БА пациент должен иметь препарат для купирования приступов.

Успех терапии обострения БА зависит от тяжести обострения, опыта медицинского персонала, выбора терапии, доступности лекарств и оборудования для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострения БА являются многократное назначение ингаляционных бронхо-дилататоров КД, раннее использование глюкокортикостероидов (ГКС) и обязательная кислородотерапия. Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи больным

Игорь Викторович Лещенко - профессор кафедры пульмонологии и фтизиатрии Уральской государственной медицинской академии, г. Екатеринбург.

с обострением БА становится недостаточно частое применение бронходилататоров КД (реже чем каждые 20 мин в течение первого часа). При небулайзерной терапии у больных с тяжелым приступом БА грубой ошибкой является использование в качестве рабочего газа воздуха вместо кислорода.

Крайне важным для лечения тяжелого обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, пиковой скорости выдоха (ПСВ), показателей газового состава крови или насыщения гемоглобина кислородом ^а02). Показатели Sа02 и ПСВ должны быть обязательными для определения в условиях скорой медицинской помощи (СМП) у больных с приступом БА. Тяжелое обострение БА является угрожающим для жизни неотложным состоянием и характеризуется ПСВ <50% от должной величины (или <250 л/мин) после применения р2-агонистов КД, уровнем парциального давления кислорода в артериальной крови <60 мм рт. ст. или парциального давления углекислого газа в артериальной крови >45 мм рт. ст., Sа02 <90%. Неотложная помощь должна быть оказана немедленно бригадой СМП или в отделении интенсивной терапии.

Развитие обострений ХОБЛ служит характерной чертой течения этого заболевания и одной из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализации. При обострении ХОБЛ необходимо как можно более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов. Во всех случаях обострений ХОБЛ, независимо от их тяжести и причин, назначаются ингаляционные бронхолитики или увеличивается их доза и/или кратность приема [1, 3]. Даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости у больных с обострением ХОБЛ приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и, в итоге, к облегчению клинических симптомов. Кроме улучшения бронхиальной проходимости р2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт, увеличивая частоту биения ресничек эпителиальных клеток.

Причиной обострений как БА, так и ХОБЛ часто становится вирусная инфекция. Вирусы гриппа или аденовирусы с помощью фермента нейраминидазы повреждают М-холинергический механизм регуляции тонуса бронхов. Антихолинергические препараты (АХП), такие как ипратропия бромид (ИБ), блокируют М1- и М3-холино-рецепторы, уменьшая поствирусную гиперреактивность.

j 3*2011 19

www. atmosphere- ph.ru

Таблица 1. Сравнительная оценка парентеральной и ингаляционной терапии у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА

Сравнение режимов лечения Приступ БА средней тяжести Тяжелый приступ БА

затраты на 1 пациента, руб. эффективность, % затраты на 1 пациента, руб. эффективность, %

Парентеральная терапия Небулайзерная терапия Стоимость и эффективность небулайзерной терапии по сравнению с парентеральной 226,29 197,44 Ниже на 28,85 руб. 60,2 97,1 Эффективнее в 1,6 раза 303,29 309,09 Выше на 5,8 руб. 35,5 91,4 Эффективнее в 2,6 раза

Одновременно ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриена В4, способствует снижению активности нейтрофилов и оказывает противовоспалительное действие.

Бронхолитические препараты являются универсальными средствами неотложной терапии БОС при наиболее часто встречающихся в практике заболеваниях: БА и ХОБЛ [1]. По выраженности бронхолитического эффекта р2-аго-нисты и АХП существенно не различаются между собой. Преимущество р2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия, а АХП (ИБ и тиотропия бромид) отличают высокая безопасность и хорошая переносимость.

Наиболее часто для оказания неотложной помощи при БОС используются различные ингаляционные формы фиксированной комбинации бронхолитиков КД (р2-аго-нист + М-холинолитик). В течение многих лет врачи СМП, поликлиник и стационаров РФ при оказании неотложной помощи больным с БОС применяют Беродуал - фиксированную комбинацию р2-агониста КД фенотерола и М-холинолитика ипратропия бромида. Данный лекарственный препарат выпускается в виде бесфреонового дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) - Беро-дуал Н или раствора для небулайзерной терапии во флаконах (Беродуал).

К сожалению, на практике до сих пор отмечаются случаи парентерального применения в качестве средств неотложной терапии при остро развившемся БОС раствора эуфиллина и системных глюкокортикостероидов (СГКС). Еще печальнее, если в качестве СГКС используется декса-метазон, обладающий длительным действием. Следует помнить, что противовоспалительное действие СГКС начинает развиваться через 1-2 ч после их внутривенного введения или приема внутрь в отличие от небулизированного будесонида, который начинает оказывать противовоспалительное действие уже в течение первого часа [4].

В метаанализе 10 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что комбинированная терапия небулизированными растворами бронхолитиков (фенотерол + ИБ) по сравнению с монотерапией симпато-миметиками приводит к большему приросту объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ПСВ и снижению риска госпитализации на 27% [5]. Наибольший эффект комбинированная небулайзерная терапия бронхоли-

тиками (фенотерол + ИБ) в сочетании с суспензией буде-сонида может оказывать у больных с тяжелым обострением БА и ХОБЛ и очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 <1,0 л или ПСВ <140 л/мин) [6].

Доказательная база, обосновывающая использование для купирования приступа БА фиксированной комбинации фенотерола и ИБ в сочетании с суспензией будесонида, а также ее преимущества по сравнению с парентеральной терапией, начала формироваться в 1997 г. В это время в Екатеринбурге нами была разработана первая в России программа (территориальный стандарт) по оказанию неотложной помощи больным с приступом БА, которая получила одобрение Министерства здравоохранения РФ [7]. Согласно данной программе препаратом выбора в качестве бронхолитического средства служил небулизированный раствор фенотерол + ИБ, а в качестве ГКС - небулизиро-ванная суспензия будесонида. Результаты внедрения территориального стандарта по оказанию неотложной помощи больным с приступом БА неоднократно публиковались и докладывались на национальных конгрессах по болезням органов дыхания [8-11].

В наших исследованиях принимало участие 510 больных со среднетяжелым (281 пациент - 61,4%) и тяжелым (229 пациентов - 38,6%) приступом БА. Было доказано, что ингаляционная терапия небулизированным раствором Беродуала в сочетании с суспензией будесонида имеет неоспоримое преимущество перед парентеральным введением раствора эуфиллина и СГКС [11]. В качестве рабочего газа при небулайзерной терапии у больных с тяжелым приступом БА применялся кислород. Сравнительная оценка парентерального применения раствора эуфиллина и небулайзерной терапии Беродуалом и суспензией будесо-нида у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА, вызвавших бригаду СМП в г. Екатеринбурге, представлена в табл. 1.

Осложнений и нежелательных явлений при оказании бригадой СМП неотложной помощи больным с различным по тяжести приступом БА не наблюдалось. Стоимость парентеральной терапии на 1 больного с приступом БА средней тяжести оказалась выше, чем стоимость небулайзер-ной терапии, за счет расходных материалов и транспортных расходов.

Несомненно, оказание неотложной помощи больному с тяжелым приступом БА требует большего объема терапии

N

20 Ата/сферА. Пульмонология и аллергология 3*2011 www.atmosphere-ph.ru

Таблица 2. Алгоритм оказания неотложной помощи в условиях СМП при остром БОС у больных БА и ХОБЛ

Клиническая картина |

Неотложные лечебные мероприятия

1. Острый БОС средней тяжести Небулайзерная терапия:

1.1. Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 1-2 мг

1.2. Повторные ингаляции 2,0 мл раствора Беродуала или 2,5 мг сальбутамола с 2 мл физиологического раствора дважды через 20-30 мин

Терапия с использованием ДАИ:

1.3. Если проведение небулайзерной терапии невозможно, ингаляции Беродуала или сальбутамола через ДАИ со спейсером

1.4. Повторное применение ингаляций Беродуала или сальбутамола через спейсер (2-4 дозы) дважды через 20-30 мин

состояния больного через 30-60 мин от начала неотложной терапии А. При улучшении состояния

1.5. Продолжить ингаляции бронходилататоров КД по 2 дозы 4 раза в сутки через небулайзер (при его наличии у пациента) или при помощи ДАИ со спейсером в течение 24 ч

1.6. Врачу СМП рекомендовать больному обратиться к участковому терапевту или врачу общей практики в течение 1-2 сут для решения вопроса о госпитализации, определения трудоспособности и назначения или коррекции базисной терапии по поводу БА или ХОБЛ

1.7. Врачу общей практики, поликлиники, дежурному врачу приемного покоя решить вопрос о госпитализации больного

Жалобы на свистящие хрипы, затруднение разговора (фразы). Мокрота отходит с трудом. Частота дыхания до 24 в 1 мин. Пульс <110 в 1 мин.

ПСВ >250 л/мин или >50%*. БаО2 >92%

Оценка

Жалоб на свистящие хрипы нет, речь свободная.

Частота дыхания <20 в 1 мин. Пульс <100 в 1 мин.

ПСВ >320 л/мин или >60%

Клинико-функциональные показатели не соответствуют указанным выше параметрам

Жалобы на свистящие хрипы, затруднение речи (отдельные фразы).

Частота дыхания >24 в 1 мин. Пульс >110 в 1 мин.

ПСВ <250 л/мин или <50%. 8а02 <90%

Уменьшение свистящих хрипов, речь свободнее (свободные фразы, предложения), улучшение отхождения мокроты Частота дыхания <25 в 1 мин. Пульс <110 в 1 мин.

ПСВ >250 л/мин или >50%.

Ба02 >92%

Б. При отсутствии улучшения состояния

1.8. Повторить в течение последующего часа ингаляции растворов или аэрозолей бронхолитиков в дозах, указанных в пунктах 1.2 и 1.4

1.9. При отсутствии эффекта - госпитализация в неотложном порядке

2. Острый тяжелый БОС

Небулайзерная терапия (в качестве рабочего газа применяется кислород):

2.1. Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 2 мг

2.2. Повторные ингаляции 2,0 мл Беродуала или 2,5 мг сальбутамола с 2 мл физиологического раствора через 20 мин трижды Терапия с использованием ДАИ:

2.3. Ингаляции увлажненного кислорода

2.4. При отсутствии возможности для проведения небулайзерной терапии ингаляции Беродуала или сальбутамола через ДАИ со спейсером

Повторное применение ингаляций Беродуала или сальбутамола через ДАИ со спейсером (2-4 дозы) через 20 мин трижды Оценка состояния больного через 60 мин от начала неотложной терапии А. При улучшении состояния

2.5. Повторить ингаляции бронхолитиков через небулайзер или ДАИ со спейсером в той же разовой дозе

2.6. Продолжить ингаляции увлажненного кислорода под контролем Ба02

Немногочисленные свистящие хрипы, речь свободная.

Пульс <100 в 1 мин.

ПСВ >320 л/мин или >60%.

Оценка состояния больного через 90 мин от начала неотложной терапии А. При улучшении состояния

2.7. Госпитализация больного в терапевтическое отделение

Клинико-функциональные показатели не достигли указанных выше параметров

Спутанность сознания. Цианоз.

При аускультации картина “немого” легкого. Брадикардия.

ПСВ <100 л/мин или <30%. 8а02 <88%

Б. При отсутствии улучшения в состоянии через 60 мин от начала неотложной терапии

2.8. Экстренная госпитализация

2.9. Кислородотерапия

3. Развитие угрожающего для жизни состояния

3.1. Экстренная госпитализация

3.2. Кислородотерапия

* Здесь и далее - ПСВ в % от должной или наилучшей индивидуальной величины.

SаO2 >92%

Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 21

www. atmosphere- ph.ru

Рис. 1. Число больных, госпитализированных с обострением БА в экстренном порядке.

Рис. 2. Число больных БА, у которых врачи СМП диагностировали астматический статус.

и больших материальных затрат по сравнению с менее тяжелым приступом БА. При практически одинаковой стоимости небулайзерная терапия была более эффективной, чем парентеральная, что привело к сокращению потребности в госпитализациях (рис. 1).

За прошедшие 13 лет со времени внедрения неотложной небулайзерной терапии в программу оказания неотложной помощи больным с приступом БА на СМП в г. Екатеринбурге число госпитализаций сократилось почти в 2 раза. Своевременное оказание больным с приступом БА высокоэффективной неотложной помощи в условиях СМП

привело к уменьшению частоты развития астматического статуса за 13 лет почти в 6 раз (рис. 2).

Клинический и фармакоэкономический анализ применения раствора Беродуала и суспензии будесонида в условиях СМП у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА показал, что небулайзерная терапия обладает несомненными преимуществами перед парентеральным введением эуфиллина и СГКС. Небулайзерная терапия позволила сократить расходы, связанные с вызовами СМП к больным по поводу среднетяжелого приступа БА, на 28,8%, а при тяжелом приступе БА - на 35,8% [10].

В табл. 2 приведен алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС на этапе первичной помощи (в условиях СМП, общей врачебной практики, в поликлинике, приемном покое), который поможет врачу оказывать экстренную помощь больным с обострением БА и ХОБЛ.

Таким образом, собственные и литературные данные позволяют рекомендовать фиксированную комбинацию фенотерола и ипратропия бромида в качестве основного бронхолитического средства для оказания неотложной помощи больным с острым БОС. Предпочтение при оказании неотложной помощи больным с острым БОС отдается комбинированной небулайзерной терапии, включающей брон-ходилататоры короткого действия и будесонид.

Список литературы

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Workshop Report (updated 2009). www.ginashtma.org

2. Reddel H.K. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 180. P. 59.

3. Reddel T.W., Barnes D.J. // Eur. Respir. J. 2006. V 28. P 182.

4. Rodrigo G. // Chest. 2006. V. 130. P. 5.

5. Pauwels R. // Eur. Respir. Rev. 1998. V. 8. P 225.

6. Авдеев С.Н. и др. // Пульмонология. 2006. № 4. С. 61.

7. Клинико-организационное руководство по оказанию неотложной помощи при бронхиальной астме (территориальный стандарт). Екатеринбург, 2003.

8. Лещенко И.В. и др. // Пульмонология. 2004. № 1. С. 43.

9. Лещенко И.В., Пономарев А.С. // Пульмонология. 2006. № 6. С. 72.

10. Лещенко И.В., Царькова С.А. // Пульмонология. 2007. № 4. С. 96.

11. Лещенко И.В. и др. // Consilium Medicum. 2008. Т. 10. № 10. С. 22.

Журнал "АСТМА и АЛЛЕРГИЯ" - это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.

Всё о дыхании и аллергии

Журнал популярных образовательных программ в пульмонологии и аллергологии. В первую очередь, журнал ориентирован на помощь практическим врачам и среднему медперсоналу в обучении людей, болеющих бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями, а также хронической обструктивной болезнью легких, другими респираторными патологиями. К сожалению, доктор далеко не всегда может доходчиво растолковать своему пациенту все детали и тонкости механизмов происхождения и лечения астмы и аллергии. Вместе с тем успех лечения любого заболевания напрямую зависит от взаимопонимания между доктором и пациентом.

Журнал выходит 4 раза в год.

Стоимость подписки на полгода - 50 руб., на один номер - 25 руб.

Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”.