СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ СЛИЗИСТО-НАДКОСТНИЧНОГО НЕБНОГО ЛОСКУТА
METHOD OF FORMING MUCOPERIOSTEAL PALATINE FLAP

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может найти применение при пластике перфорации верхней челюсти перемещенным небным лоскутом.
В настоящее время для восстановления включенных и концевых дефектов зубных рядов все чаще используют дентальные имплантаты. Известно, что проведение дентальной имплантации на верхней челюсти невозможно при дефиците мягких и костных тканей альвеолярного отростка.
По данным Лиленберга (1996) альвеолярный отросток, в который устанавливается дентальный имплантат, должен быть покрыт мягкими тканями толщиной не менее 2 мм. Толщина слизистой в проекции супраструктуры дентального имплантата не должна быть менее 3 мм. При отсутствии достаточной толщины слизистого слоя, по их мнению, существует риск ее перфорации, инфицирования и отторжения дентального имплантата
С целью профилактики данного рода осложнений, проводят клинико-лабораторные и рентгенологические методы диагностики, результаты которых анализируют и определяют показания для проведения реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств.
Известен способ формирования слизисто - надкостничного небного лоскута [1], в котором выполняют местную анестезию. Производят разрез слизистой оболочки неба по краю альвеолярного гребня с небной стороны. Затем продлевают разрез дистально перфорации, производят дополнительный разрез к небному шву, отслаивают треугольный полнослойный небный лоскут, который расщепляют с помощью скальпеля. На субэпителиальный васкуляризированный лоскут и эпителиальный лоскут, перемещают и используют субэпителиальный васкуляризованный небный лоскут для закрытия перфорации. Затем подкладывают его под вестибулярный край десны со щечной стороны П-образным швом по типу матрацного, а эпителиальный лоскут укладывают на прежнее место, закрыв им дефект на небе, при этом эпителиальный лоскут фиксируют по его периферии узловыми швами.
Недостатком этого известного способа является высокий риск развития некроза эпителиального лоскута и нарушение чувствительности слизистой оболочки твердого неба в позднем послеоперационном периоде. Кроме того, при использовании данной оперативной техники образуется обширная раневая поверхность, что обуславливает длительный период реабилитации.
Известен также способ увеличения объема мягких тканей с использованием свободного соединительнотканного аутотрансплантата [2]. Причем при установке формирователей десны на дентальные имплантаты, выполняют анестезию одной из донорских зон, расположенных на верхней челюсти - неба, бугров верхней челюсти или беззубого участка альвеолярного отростка. Производят разрез по альвеолярному гребню и формируют вестибулярный и небный или язычный лоскуты. Также производят забор свободного соединительнотканного аутотрансплантата. К тому-же фиксируют его матрацными швами к вестибулярному и небному или язычному лоскутам, латеральный его конец заходит под вестибулярный лоскут, а медиальный - под язычный или небный лоскут, его иммобилизируют на альвеолярном гребне тремя перекрестными швами, выполненными мезиально, дистально и срединно, каждый из них проходит через свободный соединительнотканный аутотрансплантат.
Недостатком этого известного способа является травматичность вмешательства и недостаточная мобильность лоскута, что затрудняет герметичное закрытие перфорации; минимальный размер трансплантата, минимальная площадь соприкосновения лоскута с воспринимающим ложем, что негативно сказывается на первичной перфузии соединительнотканного аутотрансплантата.
Задачей на решение заявляемого изобретения является я уменьшение травматичности оперативного вмешательства с сохранением высокой степени эффективности.
Технический результат достигается следующим образом.
Способ формирования слизисто-надкостничного небного лоскута, в котором выполняют местную анестезию раствором Лидокаина гидрохлорида 2% с одномоментной гидропрепаровкой тканей. При этом выполняют в преддверии полости рта продольный разрез одновременно слизистого слоя, подслизистого слоя и надкостнического слоя неба, выполняют по границе прикрепленной и неприкрепленной десны от бугра до крайнего оставшегося зуба верхней челюсти. Затем меняют направление разреза и пересекают разрезом в поперечном направлении вершину альвеолярного отростка. Отступают на 5 миллиметров по небной поверхности от фронтальной небной группы зубов и продлевают разрез до резцового сосочка и на расстоянии 5 миллиметров огибают его разрезом. С окончанием разреза у средней линии неба, далее производится отслаивание полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута от поверхности небной кости до визуализации большого небного отверстия. Визуализировав большое небное отверстие и исходящий из него небный сосудисто-нервный пучок, производится препарирование мягких тканей и выделение небного сосудисто-нервного пучка с соблюдением мер профилактики травматического повреждения малой небной артерии и малого небного нерва. Далее на внутренней поверхности выкроенного полнослойного слизисто-надкостничного лоскута, выполняется дугообразный разрез, не доходя 1-1,5 см до малой небной артерии и малого небного нерва, за счет чего достигается сохранность небного сосудисто-нервного пучка, дополнительная мобильность и жизнеспособность слизисто-надкостничного лоскута.
Далее производится расщепление полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута на два лоскута - субэпителиальный лоскут и эпителиальный лоскута. Расщепление и формирование двух слоев завершается на расстоянии 6-8 мм от медиального края полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута. Субэпителиальный лоскут включает в себя надкостничный слой и часть подслизистого слоя. Эпителиальный лоскут обращен в полость рта и включает в себя слизистый слой и часть подслизистого слоя с сохраненными периферическими ветвями небного (малой небной артерии и малого небного нерва небного) сосудисто-нервного пучка. Субэпителиальный лоскут перемещают, закрывая им перфорацию в области удаленного зуба, и подтягивают под вестибулярный край десны со щечной стороны П-образным швом. Далее проводится укладка и последовательная фиксация по периферии узловыми швами субэпителиального лоскута полнослойного расщепленного слизисто-надкостничного небного лоскута на вестибулярной поверхности, вершине и небной поверхности альвеолярного отростка. Эпителиальный лоскут укладывают на прежнее место, закрывая им дефект на небе, и фиксируют по периферии узловыми швами.
Способ иллюстрируется следующими чертежами, поясняющими сущность изобретения.
На фиг. 1 - показана схема разреза слизисто - надкостничного небного лоскута.
На фиг. 2 - показано отсепарирование, отслаивание и мобилизация слизисто - надкостничного небного лоскута.
На фиг. 3 - показана фиксация слизисто - надкостничного небного лоскута.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняется локальная анестезия раствором Лидокаина гидрохлорида 2% с одномоментной гидропрепаровкой тканей в донорском и реципиентном участках и трех разрезов на поверхности неба и вестибюлярной поверхности альвеолярного отростка с последующей мобилизацией полнослойного слизисто-надкостничного лоскута Фиг. 1. Продольный разрез 1 одновременно слизистого слоя, подслизистого слоя и надкостнического слоя неба выполняется в преддверии полости рта по границе прикрепленной и неприкрепленной десны от бугра верхней челюсти до крайнего оставшегося зуба верхней челюсти, где меняют направление разреза и пересекают разрезом 2 в поперечном направлении вершину альвеолярного отростка. Отступают на 5 миллиметров по небной поверхности от фронтальной небной группы зубов и продлевают разрез до резцового сосочка на расстоянии 5 миллиметров, затем огибают его разрезом 3 с окончанием разреза у средней линии неба. Далее производится отслаивание полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута Фиг. 2 от поверхности небной кости до визуализации большого небного отверстия. Визуализировав большое небное отверстие 4 и исходящий из него небный сосудисто-нервный пучок 5, производится препарирование мягких тканей, и выделение небного сосудисто-нервного пучка 5 с соблюдением мер профилактики травматического повреждения малой небной артерии и малого небного нерва. Далее на внутренней поверхности выкроенного полнослойного слизисто-надкостничного лоскута, выполняется дугообразный разрез, не доходя 1-1,5 см до малой небной артерии и малого небного нерва сосудисто - нервного пучка 5, за счет чего достигается сохранность небного сосудисто-нервного пучка, дополнительная мобильность и жизнеспособность слизисто-надкостничного лоскута.
Далее производится расщепление полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута на два лоскута - субэпителиальный лоскут 7 и эпителиальный лоскута 6. Расщепление и формирование двух слоев завершается на расстоянии 6-8 мм от медиального края полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута.
Субэпителиальный лоскут 7 включает в себя надкостничный слой и часть подслизистого слоя. Эпителиальный лоскут 6 обращен в полость рта и включает в себя слизистый слой и часть подслизистого слоя с сохраненными периферическими ветвями небного (малой небной артерии и малого небного нерва небного) сосудисто-нервного пучка 5. Субэпителиальный лоскут 7 перемещают, закрывая им перфорацию в области удаленного зуба, и подтягивают под вестибулярный край десны со щечной стороны П-образным швом 8 Фиг. 3. Далее проводится укладка и последовательная фиксация по периферии узловыми швами субэпителиального лоскута полнослойного расщепленного слизисто-надкостничного небного лоскута на вестибулярной поверхности, вершине и небной поверхности альвеолярного отростка. Эпителиальный лоскут 6 укладывают на прежнее место, закрывая им дефект на небе, и фиксируют по периферии узловыми швами 9.
Использование заявляемого способа характеризуется отличием последовательности хирургических манипуляций, включающих разрез и формирование лоскута, отслаивание, расщепление, перемещение, отсепарирование и фиксацию субэпителиального и эпителиального небных лоскутов полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута узловыми швами. Это позволяет увеличить объем прикрепленной и маргинальной десны с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, что достигается за счет опрокидывания субэпителиального небного лоскута расщепленного полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута и последующей укладки полнослойного слизисто-надкостничного лоскута в направлении преддверия полости рта. В будущем способствует приросту мягких тканей и обеспечит оптимальные анатомо-функциональные условия для протезирования с использованием дентальных имплантатов за счет наличия материала для пластики десневого контура.
Предлагаемый способ позволяет значительно минимизировать риск некроза тканей расщепленного полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута, за счет сохранения целостности сосудисто-нервного пучка, а также увеличить площадь и объем мягких тканей в области альвеолярного отростка, за счет перемещения субэпителиального лоскута расщепленного слизисто-надкостничного небного лоскута.
Клинический пример 1.
Пациентка Н. 50 лет, обратилась в клинику 17.02.2018 г. с жалобами на отсутствие жевательной группы зубов верхней челюсти справа, в связи с чем существуют трудности приема пищи. Из анамнеза установлено, что зубы удалены несколько лет назад. Проведено клинико-рентгенологическое исследование. Толщина десны в проекции отсутствующих зубов менее 2 мм. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии определяется выраженная резорбция альвеолярного отростка по ширине. Установлены показания для проведения хирургического лечения в объеме пластики мягких тканей. Под местной анестезией раствором Лидокаина гидрохлорида 2% 6,0 мл выполнено увеличение объема мягких тканей в области жевательной группы зубов верхней челюсти справа по предложенной методике. В послеоперационном периоде заживление первичным натяжением, без особенностей. Швы сняты на 10 сутки. Через три месяца проведен очередной хирургический этап в объеме подсадки костного аутотрансплантата. Пациент на протяжении 8 месяцев находится под динамическим наблюдением. Состояние мягких тканей стабильное. По данным контрольной конусно-лучевой томографии резорбция костной ткани не определяется. Пациент подготовлен к проведению дентальной имплантации.
Клинический пример 2.
Пациент М. 54 года, обратился в клинику 12.05. 2017 г. с жалобами на отсутствие жевательной группы зубов верхней челюсти справа и слева, что значительно затрудняет прием пищи и процесс общения с окружающими. Из анамнеза установлено, что зубы удалены много лет назад. Неоднократно выполнены попытки протезирования с использованием съемных протезов. Качество жизни при использовании которых характеризуется отрицательными физическими и психоэмоциональными показателями.
Проведено клинико-рентгенологическое исследование. Толщина десны в проекции отсутствующих зубов менее 1,5 мм. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии определяется выраженная резорбция альвеолярного отростка по ширине. Установлены показания для проведения хирургического лечения в объеме пластики мягких тканей. Под местной анестезией раствором Лидокаина гидрохлорида 2% 6,0 мл выполнено увеличение объема мягких тканей в области жевательной группы зубов верхней челюсти справа по предложенной методике. Заживление первичным натяжением, без особенностей. Швы сняты на 10 сутки. Аналогичная операция выполнена с левой стороны через три недели. Пациент на протяжении 10 месяцев находится под динамическим наблюдением. Состояние мягких тканей без отрицательной динамики. По данным контрольной конусно-лучевой томографии резорбция костной ткани не определяется. Пациент подготовлен к проведению дентальной имплантации.
Проведенное хирургическое лечение позволило в кротчайшие сроки устранить дефицит мягких тканей в проекции альвеолярного отростка. Полное восстановление морфологических показателей функциональной активности слизистой альвеолярного отростка наступало через 2 месяца, что позволило приступить к проведению очередного этапа реабилитации пациента с использованием дентальных имплантатов.
Предложенный способ позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства с сохранением высокой степени эффективности.
Литература:
1. Изобретение к патенту РФ №2370220, МПК А61В 17/00, публикация 20.10.2009 г.
2. Изобретения к патенту РФ №2 601 918, МПК А61С 8/00, публикация 20.06.01.
3. Палаччи П. Пародонтология и реставрационная стоматология, 2012, 161-197.