Особенности новых возможностей лазерной коррекции первичной открытоугольной глаукомы

XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

на основе объективных данных о заболеваемости, распространенности, инвалидизации и смертности [3]. Целью нашей работы было проанализировать некоторые показатели ЦВБ в Московской области в 2015 г.

Материалы и методы: исследование носило открытый ретроспективный характер, включало изучение статистических показателей медицинских учреждений Московской области, для получения которых были проанализированы годовые отчеты медицинских организаций, участвующих в оказании первичной и специализированной медицинской помощи лицам с ЦВБ.

Результаты исследования: в 2015 г. в Московской области зарегистрировано 215370 обращений лиц с ЦВБ (209105 в 2014 г.), отмечен рост на 3% по сравнению с 2014 г., но с учетом положительного прироста населения региона, как в 2014, так и в 2015 г. число зарегистрированных лиц с ЦВБ составило менее 3% от общего числа населения региона (2,9% в 2014 г., 2,99% в 2015 г.). В 2015 г. зарегистрировано 26699 пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), из них были госпитализированы 24979 (93,6%). Наибольшее число пациентов (54,97%) находилось в возрасте 60-75 лет. Средний возраст больных составил 65,06 ± 0,32 лет. В настоящее время в Московской области развернута сеть центров для оказания специализированной медицинской помощи больным с ОНМК и острым коронарным синдромом, состоящая из 6 региональных сосудистых центров и 9 первичных сосудистых отделений. В зоне ответственности этих сосудистых центров проживает 2,6 млн чел., что превышает их возможности (максимальный расчетный показатель - 2,25 млн чел.). Из всех 24979 госпитализированных больных с ОНМК в медицинские организации, имеющие в своем составе неврологические отделения для больных с ОНМК в составе региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений, были госпитализированы 12289 (49,2%). Отметим, что из 13688 выездов скорой помощи по поводу ОНМК 88,6% были выполнены со временем доезда до 20 минут, что открывает возможности оказания медицинской помощи в пределах «терапевтического окна». В сосудистых центрах в 2015 г. было проведено 187 процедур системной тромболитической терапии больным с ишемическим ИНС, что составило 1,5% от всех больных с ишемическим ИНС, выявленным впервые. Среди таких пациентов, доставленных в пределах «терапевтического окна» 4,5 часа начала заболевания - 5,5%. Из поступивших в сосудистые центры 1683 пациентов с геморрагическим ИНС 908 (54%) были проконсультированы нейрохирургом в течение 1 часа после установки диагноза. Проведено нейрохирургическое вмешательство по поводу геморрагического ИНС 111 пациентам (6,6%).

Летальность от ИНС в медицинских организациях Московской области в 2015 г. составила 26,8%, при этом летальность в сосудистых центрах - 26,2%. Отмечен большой разброс этого показателя от 18,5% до 33,6%, что связано, скорее не с качеством оказания помощи, а отлаженной маршрутизацией и использованием альтернативных путей госпитализации. Летальность от ИНС в медицинских организациях, не имеющих специализированных отделений, составила 27,7%, причем разброс показателей был очень велик - от 5,3% до 66,3%. Таким образом, 7174 пациента лечились в медицинских организациях, где уровень летальности был выше среднеобластного. Положительным знаком является увеличение включение больных ЦВБ и ИНС, в частности, в диспансерные группы. В 2015 г. отмечено увеличение охвата диспансерным наблюдением больных ЦВЗ на 102%, больных с ИНС - на 52,4%. Однако до настоящего времени 2/3 лиц, перенесших ИНС регулярно не наблюдаются в амбулаторно-поликлинических учреждениях, что ведет к недостаткам вторичной профилактики ИНС и увеличенному до 38%.

Заключение: мы представили некоторые показатели, касающиеся заболеваемости, оказания специализированной помощи, летальности от ЦВБ, не проводя сравнение с предыдущими, поскольку формы статистической отчетности в 2015 г. изменились [5]. Обращает внимание слишком большое число лиц с ЦВЗ в популяции - 3%, нам кажется это связано с неправомочной постановкой диагноза дисциркуляторной энцефалопатии, отсутствующего в МКБ 10. В этой рубрике объединены как пациенты, перенесшие ОНМК, так и лица с нейродегенеративными заболеваниями, с депрессивными, соматоформными и тревожными расстройствами, с астеническими состояниями, соматической патологией.

Парадоксально, что в сосудистых центрах, оказывающих более качественную помощь уровень летальности был выше, чем в центрах, не выполняющих тромболизис и рентгеноваскулярную и нейрохирургическую помощь. Это можно объяснить тем, что в районах с хорошо функционирующей системой маршрутизации больных с ОНМК, основная часть их попадала в центры, в то время как в других -отказывались от госпитализации, оседали в мелких местных медицинских организациях. Отмечен ряд положительных сдвигов в оказании помощи больным с ЦВБ: создание сети сосудистых центров, отработка маршрутизации пациентов с ИНС, увеличение доли больных, поступающих в специализированные отделения для больных с ОНМК в период «терапевтического окна», рост числа больных, получающих высокотехнологическую помощь в рамках обязательного медицинского страхования, повышение числа больных, перенесших ИНС и находящихся на диспансерном наблюдении в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Feigin V.L., Forouzanfar M.H., Krishnamurthi R., Mensah G.A., Connor M., Bennett D.A., Moran A.E., Sacco R.L., Anderson L., Truelsen T., O'Donnell M.,

Venketasubramanian N., Barker-Collo S., Lawes C.M., Wang W., Shinohara Y., Witt E., Ezzati M., Naghavi M., Murray C.; Global Burden of Diseases,

Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010) and the GBD Stroke Experts Group. Global and regional burden of stroke during 1990-2010:

findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2014; 383 (9913): 245-54.

2. Jennum P., Iversen H.K., Ibsen R., Kjellberg J. Cost of stroke: a controlled national study evaluating societal effects on patients and their partners.

BMC Health Serv Res. 2015;15:466. doi: 10.1186/s12913-015-1100-0.

3. Гуров А.Н., Катунцева Н.А. Уровень заболеваемости цереброваскулярными болезнями, летальности и смертности в Московской области в

2014 г. Альманах Клин. Мед. 2015; 39: 11-14.

Сведения об авторах:

Котов Сергей Викторович - д-р мед. наук, профессор, руководитель неврологического отделения (НО) МОНИКИ, заведующий кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей. 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2-10, Российская Федерация. Тел.: +T (495) 631 T3 62. E-mail: kotovsv@yandex.ru.

Исакова Елена Валентиновна - д-р мед. наук, профессор, гл. науч. сотр. НО МОНИКИ, профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей.

Белова Юлианна Алексеевна - канд. мед. наук, старший науч. сотр. НО МОНИКИ.

Елисеев Юрий Вячеславович - мл. науч. сотр. НО МОНИКИ.

Санду Елена Андреевна - аспирант кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей.

ОСОБЕННОСТИ НОВЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

Е.В. Кремкова1, В.В. Новодережкин2, М.Г. Рабаданова1

1 ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва

2 Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова, Москва

Проанализирована эффективность применения оригинальной методики для лечения ПОУГ с использованием лазерной установки «Оптимум».

Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), гидродинамическая активация оттока внутриглазной жидкости, аргон лазерная трабекулопластика

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2016

ASSESSMENT FEATURES OF THE ORIGINAL METHODS OF TREATMENT OF POAG WITH LASER UNIT «OPTIMUM»

E.V. Kremkova1, V.V. Novoderezhkin2, M.G. Rabadanova1

1 Russian national research medical University named after N.I. Pirogov, Moscow 2 City clinical hospital № 15 named. O.M. Filatov, Moscow

Analyzed the effectiveness of an original method for the treatment of POAG using laser installation «Optimum».

Keywords: primary open-angle glaucoma (POAG), hydrodynamic activation of the outflow of intraocular fluid, argon laser trabeculoplasty

В офтальмологии на современном этапе лазерные вмешательства становятся все более совершенными, и в ряде случаев заменяют хирургические, как менее травматичные и терапевтически более результативные [1-8]. Данная работа посвящена изучению и оценке эффективности лазерного лечения ПОУГ с применением новых оригинальных методик.

Цель работы: определение возможности применения оригинальной методики в лечении ПОУГ с использованием лазерной установки «Оптимум».

Материалы и методы: исследовано 63 пациента в возрасте от 50 до 74 лет с ПОУГ в I и II стадии процесса. I гр. составили 37 пациентов 45 глаз. Которым оригинальная операция «Гидродинамическая активация оттока внутриглазной жидкости» (ГАО 270°) проводилась с помощью неодимового YAG-лазера. Это твердотельный импульсный аппарат, модель «Оптимум» с длинной волны 1,064 мкм, в котором ионы неодима содержатся в кристалле иттрий-алюминиевого граната. II - контрольную гр. составили 26 больных 28 глаз аргон-лазерная трабекулопластика (АЛТП 270°) им выполнялась с использованием сине-зеленого излучения аргонового лазера модель «Ultima» 2000 (США) с длинной волны 488 и 514 нм. До операции ВГД у лиц I и II в ср. составляло 30,2 ± 3,0 мм рт. ст., острота зрения в ср. 0,6 ± 0,20. Результаты лечения оценивались на 3, 7, 14, 21 и 30 день после операции. Динамическое наблюдение осуществлялось в течение 18 мес.

Результаты и их обсуждение: предложенная оригинальная методика ГАО 270°, выполняемая неодимовым YAG-лазером, заключалась в воздействии на трабекулу вызывая ее сотрясение («встряхивание») импульсом лазера. Энергия импульса подбиралась индивидуально от минимума до появления визуального эффекта в виде распыления пигмента и эксфолиаций, или образования парогазовых пузырьков, составляя в среднем 1,0-2,5 мДж при длительности импульса 30 нс и диаметре фокального пятна 15 мкм. Над просветом шлеммова канала (ШК) наносились аппликаты в количестве 50-70 единиц. В трабекуле от гидродинамического удара происходили: деформация, частичные надрывы с последующим натяжением, раскрытие межтрабекулярных пространств и деблокада ШК. При этом возникала активация оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и снижение внутриглазного давления (ВГД). Одно из достоинств ГАО 270° -возможность повторного ее проведения при повышении ВГД. У лиц I и II гр. исходное общее состояние было идентичным. Эффект воздействия - ГАО 270° выражался в распылении пигмента в месте аппликата и исчезновении псевдоэксфолиативных элементов при их наличии, иногда отмечалось побледнение трабекулы в зоне нанесения лазерного импульса, и образование одного или нескольких парогазовых пузырьков в верхнем сегменте УПК. Это явление было слабо выраженным, по сравнению с данными при АЛТП 270° во II гр. Импульс считался достаточным при образовании парогазовых пузырьков и распылении пигмента или других элементов, находящихся на трабекуле. Заполнение ШК кровью и выход ее во влагу передней камеры было отмечено у трех больных. В случае перфорации тра-бекулы уменьшалась мощность лазерного импульса. Развшаяся в первые часы после операции реактивная гипертензия на четырех глазах была купирована с помощью противовоспалительных препаратов. ВГД через месяц после ГАО 270° составило 19,6 ± 2,3 мм рт. ст. У II гр. применялась стандартная АЛТП 270°. Параметры лазерного воздействия: диаметр пятна 50 мкм, мощность 300 мВт, время 0,1 с. После АЛТП 270° у больных было выявлено образование парогазовых пузырьков и участков побледнения трабекулы в области аппли-катов. Они отмечали жалобы на покалывания в глазу, головную боль, затуманивание зрения, ощущение инородного тела и на болезненность глазного яблока, которые были в течение 3-7 сут. В двух случаях имелось легкое нарушение прозрачности влаги передней камеры, малая отечность стромы радужки в четырех. Реактивный подъем ВГД у 30% больных развивался в первые 24 часа и исчезал в течение 3-14 дней. Через 30 дней после операции величина ВГД у II гр. сотавила 19,3 ± 2,4 мм рт. ст. По сравнению с II гр. у I гр. период реабилитации имел более гладкое течение. По прошествии 18 мес. гипотензивный эффект ГАО 270° оказался соизмеримый с АЛТП 270°. Состояние периферического поля зрение за время наших наблюдений не изменилось у больны обеих групп. У I гр. компенсация ВГД была достигнута на 42 глазах, что составило 93,3%.

Выводы:

1. Оригинальная лазерная методика ГАО 270°, является патогенетически ориентированной и результативной для снижения ВГД и стабилизации зрительных функций глаза и может быть использована в лечения первичной открытоугольной глаукомы.

2. Офтальмологический отечественный лазер «Оптимум», зарекомендовал себя как эффективный инструмент, позволяющий проводить лазерные вмешательства, направленные на компенсацию ВГД при первичной открытоугольной глаукоме.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анисимова Н.Ю., Анисимов С.И., Новак И.В. Глаукома на рубеже тысячелетия: итоги и перспективы. Материалы Всерос. Научно-практ. конф.

М., 1999. С. 296-298.

2. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицинское информационное агентство, 2008.

3. Новодережкин В.В. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1998.

4. Ayala M., Chen E. The influence of topical prostaglandin analogues in inflammation after selective laser trabeculoplasty treatment. J Ocul Pharmacol

Ther. 2012. Apr: 28 (2): 118-22.

5. Bovell A.M., Damji K.F. Long term effects on the lowering of intraocular pressure: selective laser or argon laser trabeculoplasty. Can. J. Ophthalmol.

2011. Vol. 46. № 5. P. 408-413.

6. Goldenfeld M., Geyer O., Segev E., Kaplan-Messas A., Melamed S. Selective laser trabeculoplasty in uncontrolled pseudoexfoliation glaucoma.

Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2011 Sep-Oct; 42 (5): 390-3.

7. Gracner T., Falez M., Gracner B., Pahor D. Long-term follow-up of selective laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma. Klin Monatsbl

Augenheilkd 2006 Sep; 223 (9): 743-7.

8. Hong B., Winner J., Martone J., Wand M., Altman B., Shields B. Repeat selective laser trabeculoplasty. J Glaucoma 2009; 18 (3): 180-3.

Сведения об авторах:

Кремкова Елена Витальевна - профессор кафедры, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра офтальмологии им. академика А.П. Нестерова, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. Тел. 8 916 503 2195, e-mail: ekremkova@yandex.ru

Новодережкин Владимир Владимирович - канд. мед. наук, врач-офтальмолог офтальмологического отделения лазерной микрохирургии глаза 15-й городской клинической больницы им. О.М. Филатова. 115539, Москва, ул. Вешняковская, 23. Тел.: 8 (495) 375-25-60. E-mail.: lazer_vv@mail.ru