СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПЕРИОСТИТА ЧЕЛЮСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА
METHOD FOR TREATMENT OF ACUTE PURULENT PERIOSTITIS OF THE JAWS USING A DIODE LASER

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при экстренном лечении пациентов с острым гнойным периоститом челюстей.
Уровень техники
На сегодняшний день проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний полости рта является одной из самых актуальных. Гнойно-воспалительные заболевания челюстей имеют, в большинстве случаев, одонтогенную природу. Наибольшее количество заболеваний является следствием обострения хронического периодонтита (кариес и его осложнения). Распространенность гнойно-воспалительных заболеваний, по данным различных авторов, составляет 30-50% от общего числа обратившихся за стоматологической помощью (Нестеров А. В., Лебедев М. В., Захарова И. Ю. Частота и структура гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (по материалам отделения челюстно-лицевой хирургии Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко) // Вестник ПензГУ. 2017. №1).
Как правило, лечение острых гнойных периоститов включает в себя вскрытие гнойника, создание свободного оттока гноя, санацию гнойного очага, антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Необходимость хирургического вмешательства объясняется недоступностью для воздействия антибиотиков, антисептиков и физических антибактериальных факторов на микробную флору, находящуюся в гнойном очаге. Механическое удаление гнойного распада не только резко снижает количество микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, но и осуществляет декомпрессию тканей, а значит, улучшает микроциркуляцию и способствует созданию условий для очищения и заживления гнойной раны. После хирургического вмешательства проводят как общее, так и местное лечение, в частности, для антисептической обработки послеоперационной раны и удаления продуктов микробного распада используют самые различные растворы и препараты: промывание раны 3%-ным раствором перекиси водорода, 0,05%-ным раствором хлоргексидина, 0,5%-ным раствором димексида, фурацилина (1:5000), 2%-ным раствором хлорамина; рыхлое введение в рану марлевой турунды, смоченной раствором трипсина, введение марлевой полоски, пропитанной эмульсией стрептоцида.
Однако использование антибиотиков и химиопрепаратов наряду с антибактериальным действием вызывают иммунодепрессивное и аллергизирующее действие, а также может привести к появлению устойчивых к антибиотикам штаммов.
Известен также способ местного лечения острых периоститов (Патент РФ №2153318 Способ местного лечения острых периоститов МПК: A61K6/00. 13.10.1999), согласно которому после удаления причинного зуба (по показаниям) и разреза по переходной складке традиционным способом рану промывают 3%-ным раствором перекиси водорода. Затем в нее вводят марлевую турунду, смоченную 2-3 каплями 1%-ного раствора хитозана на 0,25%-ной водной соляной кислоте. Повязку меняют ежедневно на протяжении трех дней.
Однако данный способ лечения периоститов с применением хитозана требует ежедневной замены марлевой турунды, что само по себе обладает травмирующим действием. Кроме того, сроки заживления раны с применением хитозана сокращаются лишь на 1-2 суток по сравнению с традиционным методом лечения.
Известен способ лечения острого гнойного периостита у женщин репродуктивного возраста (Мирсаева Ф. З., Мингазева А. З., Галиева Э. И. Применение препарата плавикса в комплексном лечении острого гнойного периостита челюстей у женщин репродуктивного возраста // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009.- №4.- С.50-52), согласно которому вскрывают и дренируют гнойный очаг традиционным способом с помощью скальпеля, назначают антибактериальную, десенсибилизирующую терапию. Определяют фазу менструального цикла у женщин репродуктивного возраста и при развитии заболевания в поздней фолликулиновой фазе внутрь дополнительно вводят плавикс в дозе 75 мг однократно. Также в преддверие полости рта вводят 10-20 мл 0,2%-ного 5-окси-4-метилурацила в 10%-ном растворе диметилсульфоксида. Затем вибратором ультразвукового аппарата в непрерывном режиме проводят скользящие кругообразные движения по 5 минут на каждой челюсти ежедневно в течение 5 дней.
Однако способ подразумевает системное применение антиагреганта клопидогреля, что исключает применение этого способа у лиц с повышенным риском кровотечений, печеночной и почечной недостаточностью. Также способ подразумевает системное применение антибактериальных средств, которые, помимо антибактериального эффекта, обладают иммуносупрессирующим и сенсибилизирующим действием, способствуют появлению антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов и развитию дисбиоза.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является традиционный способ лечения острого гнойного периостита (Хирургическая стоматология, Робустова Т.Г., 2015), согласно которому осуществляют вскрытие поднадкостничного гнойного очага с помощью разреза скальпелем параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок, рассекая при этом слизистую оболочку, подслизистую основу и надкостницу до кости, после чего рану промывают антисептическими растворами и рыхло вводят в нее узкую полосу тонкой (перчаточной) резины для предупреждения слипания краев раны и обеспечения оттока гноя.
Однако данный способ лечения периоститов является травматичным, т.к. связан с использованием агрессивных металлических инструментов. При этом во время хирургической обработки раны большое количество микроорганизмов попадает в общий кровоток, что сенсибилизирует макроорганизм. Кроме того, разрез, проведенный скальпелем в условиях воспаления, сопровождается обильным кровотечением, что увеличивает сроки заживления послеоперационной раны, которые могут достигать 10 дней. В послеоперационном периоде также могут сохраняться болезненность и отек в течение длительного времени (5-7 дней).
Новые возможности в лечении гнойно-воспалительной инфекции полости рта открывает применение лазерного излучения. Результаты исследований целого ряда авторов доказывают высокую эффективность использования лазера при лечении заболеваний полости рта, что связано с его широким спектром лечебного действия. Лазерное излучение обладает выраженными бактерицидными и бактериостатическими свойствами, в том числе, эффективно и против патогенов биопленки; способствует быстрому очищению раны, обладает выраженным гемостатическим эффектом, уменьшает послеоперационные боль и отек, стимулирует обмен веществ и регенерацию тканей. Применение лазера нормализует секреторные, гуморальные и клеточные факторы местной защиты, восстанавливает взаимосвязи между клеточным и гуморальным иммунитетом (Морозова Е.А. Клиническое применение излучения диодного лазера для хирургического лечения пациентов со стоматологическими заболеваниями / Морозова Е.А., Тарасенко С.В., Журавлев А.Н. и соавт. // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2018.- Т. 26, №2- С.268-279). В настоящее время лазерное излучение широко используется в том числе и для лечения гнойно-воспалительных процессов полости рта, однако, в основном, в виде фотодинамической терапии.  Неинвазивность и достаточно высокая эффективность позволяют использовать этот метод как дополнение или альтернативу антибактериальной терапии и, в определенных случаях, хирургическому лечению. Однако следует отметить большое разнообразие протоколов лечения, а также наличие исследований, не подтвердивших преимущества фотодинамической терапии перед традиционным эндодонтическим лечением (Aydin SA, Taşdemir T, Buruk CK, Çelik D. Efficacy of Erbium, Chromium-doped Yttrium, Scandium, Gallium and Garnet Laser-activated Irrigation Compared with Passive Ultrasonic Irrigation, Conventional Irrigation, and Photodynamic Therapy against Enterococcus faecalis. J Contemp Dent Pract. 2020 Jan 1;21(1):11-16), что диктует дальнейший поиск оптимальных параметров лазерного воздействия.
Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является разработка малотравматичного и эффективного способа лечения острого гнойного периостита челюстей с использованием лазерного излучения, обеспечивающего быстрое купирование воспалительного процесса, а также сокращение сроков эпителизации послеоперационной раны.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом изобретения является обеспечение гемостаза во время вскрытия очага воспаления (гнойника), обеспечение быстрого купирования воспалительного процесса, а также сокращение времени эпителизации послеоперационной раны. Предлагаемый способ также обеспечивает снижение интенсивности и сокращение длительности болевого синдрома, снижение общей микробной обсемененности вплоть до полного уничтожения бактериальной флоры в ране, уменьшение послеоперационного отека, кроме того, способствует профилактике воспалительных осложнений. Способ снижает сроки нетрудоспособности пациентов и позволяет отказаться от системной антибиотикотерапии. Предлагаемое изобретение можно использовать при лечении пациентов, принимающих антиагрегантные препараты.
Технический результат достигается за счет вскрытия поднадкостничного гнойника (выполнения разреза в области поднадкостничного гнойника) при помощи диодного лазера. Разрез проводят с применением излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 2,4 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс, и временем экспозиции от 8 до 12 с параллельно переходной складке через весь инфильтрационный участок, при этом рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости. Затем проводят бактерицидную обработку раны с применением лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм, мощностью 1,5 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс и временем экспозиции от 3 до 7 с. Далее, для предупреждения слипания краев раны и обеспечения оттока гноя, осуществляют дренирование раны, например, посредством введения в рану узкой полоски тонкой (перчаточной) резины согласно традиционной методике.
При применении лазерного излучения в заявленных режимах при вскрытии поднадкостничного гнойника происходит трансформация световой энергии квантов инфракрасного диапазона в месте контакта с первыми слоями клеток в термическую, с возникновением  температуры от 300 до 600 градусов, в результате чего возникает мгновенное испарение межклеточной и внутриклеточной жидкости с формированием коагуляционного (сухого) термического некроза тканей, что обеспечивает хороший гемостаз и иной характер воспалительной реакции в репаративном процессе, заключающийся в развитии асептического продуктивного воспаления, за счет чего эпителизация раны происходит быстрее. Также за счет высокой температуры лазерное излучение оказывает выраженный бактерицидный эффект, стерилизует операционную рану, что сводит к минимуму вероятность послеоперационных осложнений и позволяет отказаться от системного применения антибиотиков.
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Пациенту проводят местную анестезию. Затем проводят разрез в области поднадкостничного гнойника (поднадкостничного гнойного очага) с применением излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 2,4 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс, и временем экспозиции от 8 до 12 с. При этом разрез выполняют параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок, рассекая слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости соответственно трем-пяти зубам.
Для генерации лазерного излучения могут применяться различные лазерные аппараты, например, аппараты ЛСП «ИРЭ-Полюс» (Россия), диодный лазер «PICASSOLite» (США), Nd:YAG лазер (Deka, Италия), Nd:YAG-КТР лазер (Deka, Италия), диодный стоматологический лазер DOCTOR SMILE (Италия). Под воздействием лазерного излучения происходит прецизионное рассечение тканей. При этом гемоглобин и вода, содержащаяся в ткани, поглощает кванты света и способствует процессу абляции, что обеспечивает высокую эффективность удаления ткани при минимальном расходе энергии. Щадящее воздействие диодного лазера обусловлено, наряду с активным поглощением, также и короткой продолжительностью его импульсов. Приходящееся на локальные минимумы поглощения воды и цельной крови, излучение диодного лазера с длинной волны 0,97 мкм проникает в ткани на 0,5-1,5 мм, при этом проявляет выраженное гемостатическое, иммуностимулирующее и бактерицидное действие.
После выполнения разреза и эвакуации гнойного содержимого проводят бактерицидную обработку раны с применением лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 1,5 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс, и временем экспозиции от 3 до 7 с. Дополнительно, перед бактерицидной обработкой лазера, рану промывают, например, 0,02% раствором хлоргексидина. Далее осуществляют дренирование раны для предупреждения слипания краев раны и обеспечения оттока гноя, например, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.
При увеличении времени экспозиции и увеличении мощности лазерного излучения выше заявленных значений может наблюдаться дополнительная травма в виде перегрева кости и мягких тканей, что может способствовать развитию воспалительного процесса краев раны, при меньшем времени экспозиции и меньшей мощности лазерного излучения не будет достигаться полное рассечение тканей, а бактерицидная обработка не окажет должного эффекта.
Было проведено обследование и лечение 44 пациентов в возрасте от 18 до 57 лет, среди которых было 18 женщин и 26 мужчин с острым гнойным периоститом челюстей.
Все пациенты методом случайной выборки были распределены на 2 группы исследования. В 1 группе пациентам проводили традиционное лечение острого гнойного периостита с проведением разреза с помощью скальпеля №15С. Во 2 группе пациентам лечение проводили согласно предлагаемому способу с использованием излучения диодного лазера ИРЭ-Полюс с длиной волны 970 нм, работающего в инфракрасном диапазоне в импульсно-периодическом режиме излучения, мощностью 2,4 Вт на этапе вскрытия гнойного очага и 1,5 Вт на этапе бактерицидной обработки, с различным временем экспозиции на разных этапах операции, соответствующим заявленным интервалам значений.
Пациенты в группах по возрастному и гендерному признаку были сопоставимы.
В послеоперационном периоде проводили анализ клинических данных о репарации раны у пациентов. Определяли сроки гнойной экссудации, появления грануляций, сроки эпителизации. Эффективность проведенного оперативного вмешательства также оценивали с помощью микробиологического метода исследования. Для определения качественного (видового) и количественного состава микрофлоры в операционной области применяли традиционное бактериологическое исследование с использованием техники анаэробного культивирования. Исследования выполняли сразу после операции, на 3 и 5 сутки после оперативного вмешательства.
Результаты проведенных исследований. При использовании диодного лазера у пациентов с острым гнойным периоститом челюстей в послеоперационном периоде был выявлен болевой синдром слабой интенсивности (3-4 балла по шкале ВАШ) на протяжении 3,0±0,5 суток, а при традиционном методе лечения отмечен болевой синдром более высокой интенсивности (6-7 баллов по шкале ВАШ), требующий приема обезболивающих препаратов в течение 4,0±0,5 суток. При использовании традиционного метода лечения у пациентов с острым гнойным периоститом коллатеральный отек умеренной выраженности мягких тканей сохранялся в течение 5,0±0,5 суток, при использовании диодного лазера слабовыраженный отек наблюдали в течение 3,0±0,5 суток.
При анализе клинических показателей заживления послеоперационной раны (продолжительности гнойной экссудации, сроков появления грануляций и сроков эпителизации раны) в зависимости от метода лечения было выявлено, что при использовании лазерного излучения воспалительный процесс купировался значительно быстрее (за 2-3 дня), чем у пациентов, хирургическое лечение которым проводили традиционным методом.
В результате микробиологического исследования у пациентов I группы оперированных традиционным методом, на 3-и сутки после операции наблюдали выраженное увеличение общей микробной обсеменённости с 6,2±0,4 lg КОЕ/мл до 7,9±0,3 lg КОЕ/мл, в том числе наиболее агрессивными видами (Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus. Streptococcus sanguis, Prevotella intermedia). На 5-е сутки отмечали снижение общей обсемененности до 5,4±0,3 lg КОЕ/мл. У пациентов II группы после применения диодного лазера в области операционного поля наблюдали статистически достоверное снижение микробной обсеменённости представителями вирулентной и резидентной флоры как на 3-и так и на 5-е сутки наблюдения. Отмечали резкое снижение представителей видов S. sanguis, Р. anaerobius, S.intermedins, P. gingivalis, P. Intermedia, а также представителей вирулентной и резидентной флоры.
Общая микробная обсеменённость снизилась до уровня - 4,4±0,2 Ig КОЕ/мл. На 5-7 сутки микробная обсеменённость продолжала снижаться до 2,9±0,2 Ig КОЕ/мл. Значительная часть видов в раневом отделяемом не определялась.
Таким образом, применение предлагаемого способа способствует быстрому купированию воспалительного процесса, снижению интенсивности и сокращению длительности болевого синдрома, уменьшению выраженности коллатерального отека в послеоперационном периоде, снижению общей микробной обсемененности, уменьшению риска послеоперационных осложнений, снижению сроков нетрудоспособности пациентов.
Клинический пример
Пациент А., 34 года, обратился на кафедру хирургической стоматологии Института стоматологии им. Е.В. Боровского с жалобами на боль и припухлость в области нижней челюсти слева. За два дня до обращения у пациента болел зуб 4.6. В полости рта: коронковая часть зуба 4.6 разрушена, корни прикрыты десной, десна над корнями гиперемирована, отечна, при зондировании дентин корней размягчен, переходная складка в проекции верхушек корней зуба 4.6 сглажена, гиперемирована, отечна, пальпаторно определяется флюктуация. На рентгенограмме: разряжение костной ткани в области мезиального корня зуба 4.6, с четкими контурами, неправильной формы, каналы корней зуба 4.6 рыхло запломбированы пломбировочным материалом на 2/3 корней. Было принято решение удалить зуб 4.6 и провести вскрытие поднадкостничного гнойника при помощи лазерного излучения. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией произведено традиционное удаление зуба 4.6 с помощью щипцов. При помощи излучения диодного  лазера с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 2,4 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс проведен разрез слизистой в области инфильтрата, при этом время лазерной экспозиции составило 10 с. Рана промыта 0,02% раствором хлоргексидина, проведена бактерицидная обработка диодным лазером с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 1,5 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс и временем экспозиции 5 с. Рана дренирована резиновым выпускником.
Дренаж удален на 3-й день, воспалительный отек полностью регрессировал на 3-и сутки, со слов пациента послеоперационный период протекал без боли, на 5 сутки наблюдали эпителизацию раны.
У данного пациента, при микробиологическом исследовании, наблюдали снижение микробной обсемененности представителями вирулентной и резидентной флоры, как непосредственно после операции, так и на 3, 5 сутки послеоперационного периода.
Таким образом, применение диодного лазера позволяет повысить эффективность оказания хирургической стоматологической помощи пациентам с острым гнойным периоститом челюстей за счет выраженного бактерицидного и репаративного эффекта, более благоприятного послеоперационного периода и сокращения сроков лечения. Использование диодного лазера при вскрытии поднадкостничного очага воспаления способствует более быстрому очищению и заживлению раны, стимулирует репаративные и остеоиндуктивные процессы, обладает выраженным бактерицидным действием, что позволяет отказаться от системного применения антибиотиков в процессе лечения, рана заживает под коагуляционным струпом через продуктивное асептическое воспаление. Применение лазерного излучения способствует ускорению эпителизации раны в 2 раза по сравнению с традиционными методами лечения.