Способ ненатяжной герниопластики при паховой грыже
METHOD OF NON-STRETCHING HERNIOPLASTY FOR INGUINAL HERNIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и герниопластике, и может быть использовано в оперативном лечении пациентов с паховыми грыжами.
Наиболее надежным вариантом закрытия дефекта в передней брюшной стенке, «золотым стандартом» считают ненатяжную пластику с имплантацией сетчатого эндопротеза по Лихтенштейну. Данный способ подразумевает закрытие синтетическим эндопротезом дефекта задней стенки пахового канала, семенной канатик проводят через созданное в сетке отверстие и располагают непосредственно на эндопротезе. Однако данный метод имеет ряд недостатков: после такой пластики развивается азооспермия, связанная с образованием грубой соединительной ткани в зоне имплантированного эндопротеза, возникает деформация и обструкция семявыносящего протока, что приводит к развитию мужского бесплодия. Указанные осложнения связаны с тесным контактом сетки с семенным канатиком.
В настоящее время все более актуальными становятся так называемые изоляционные или защитные методы герниопластики, подразумевающие использование приемов защиты семенного канатика от сетки.
Так, из уровня техники известен способ ненатяжной пластики при паховой грыже (RU 2460469 С1, 10.09.2012), согласно которому рассекают поперечную фасцию медиальнее пупартовой связки на 4 см Г-образно по отношению к внутреннему кольцу пахового канала, листки поперечной фасции отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, подготовленную по размеру полипропиленовую сетку фиксируют к верхнему листку поперечной фасции на всем протяжении узловыми швами, в нижний листок поперечной фасции заворачивают семенной канатик, нижний листок поперечной фасции фиксируют к пупартовой связке на расстоянии 0,5-1 см от ее свободного края узловыми швами, нижний край сетки подводят под завернутый в фасцию семенной канатик и фиксируют к пупартовой связке узловыми швами, при этом проводят нити изнутри кнаружи с захватом оставшегося после закрытия семенного канатика свободного края поперечной фасции, узловыми швами производят фиксацию к пупартовой связке впереди семенного канатика апоневроза наружной косой мышцы живота. Таким образом, предотвращают контакт семенного канатика с сеткой и укрепляют как заднюю, так и переднюю стенки пахового канала. Недостатками данного способа является изменение хода семенного канатика, что вызывает его натяжение и травматизацию, а также трудоемкость способа, что удлиняет время операции.
Наиболее близким к заявленному способу является выполнение пластики по Жирару (фиг. 3б), согласно которому укрепляют переднюю стенку пахового канала путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота на всем протяжении пахового канала к паховой связке поверх семенного канатика отдельными узловыми шелковыми швами. Подшивают медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вторым рядом швов к паховой связке. Подшивают латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру (Г.Е. Островерхое и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомии. Курск, 1996, с. 555-558). Недостатком указанной методики пластики пахового канала является то, что она относится к натяжным операциям - возникает натяжение сшиваемых тканей, что может приводить к формированию неполноценного рубца (чему способствует и сшивание разнородных тканей) и, в конечном итоге, к рецидиву, а также к возникновению длительных болей в послеоперационном периоде. Кроме того, в результате пластики создается недостаточно прочный мышечно-апоневротический слой.
Техническим результатом заявленного изобретении является профилактика мужского бесплодия за счет предотвращения прямого контакта семенного канатика с материалом сетчатого экспланта на всем протяжении пахового канала, что, в совокупности с инфильтрацией элементов семенного канатика озонированным физиологическим раствором, предотвращает развитие послеоперационного рубцово-спаечного процесса и болевого синдрома; отсутствие даже малейшего натяжения элементов семенного канатика в процессе герниопластики также обеспечивает профилактику его травматизации; способ обеспечивает надежное укрепление передней стенки пахового канала за счет создания прочного слоя: апоневроз наружной косой мышцы живота + полипропиленовая сетка, а также задней стенки пахового канала за счет создания дупликатуры поперечной фасции, что сводит к минимуму возможность рецидивов грыж.
Технический результат достигается за счет того, что в ходе ненатяжной герниопластики при паховых грыжах, включающей послойное вскрытие пахового канала, выделение семенного канатика, грыжевой мешок выделяют из окружающих тканей, прошивают у шейки, перевязывают и отсекают, семенной канатик укладывают в сформированный из поперечной фасции желоб с последующим сведением и сшиванием поперечной фасции над семенным канатиком, осуществляют инфильтрацию семенного канатика 5-10 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-5 мг/л, выкраивают полипропиленовую сетку, ширина которой больше высоты пахового промежутка на 3-4 см и фиксируют ее поверх канатика к пупартовой связке, к надкостнице лонного бугорка, к апоневрозу прямой мышцы, накладывают сетку на внутреннюю косую мышцу с нахлестом в 3-4 см и подшивают к ней сетку с захватом поперечной мышцы живота, между бугорком лонной кости и прямой мышцей оставляют диастаз для выхода семенного канатика, сшивают верхний и нижний лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота.
Заявляемый способ поясняется графическим материалом.
На Фиг. 1 показан этап укрытия семенного канатика поперечной фасцией.
1 - апоневроз прямой мышцы живота
2 - внутренняя косая мышца живота
3 - поперечная фасция
4 - стяжки шва
5 - семенной канатик
6 - апоневроз наружной косой мышцы
На Фиг. 2 показан этап фиксации сетки.
7 - наружная косая мышца
8 - паховый канал
9 - полипропиленовая сетка
10 - пупартова связка
На Фиг. 3а показана схема пластики по способу авторов, сагиттальная плоскость
11 - поперечная мышца живота
12 - брюшина
На Фиг. 3б показана схема пластики по Жирару (прототип), сагиттальная плоскость
Способ осуществляют следующим образом:
1. Под спинномозговой анестезией осуществляют послойное вскрытие пахового канала и выделение семенного канатика. Осуществляют гидропрепаровку грыжевого мешка от окружающих тканей озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 4-5 мг/л. Грыжевой мешок прошивается у шейки, перевязывается и отсекается.
2. Семенной канатик 5 укладывают в сформированный из поперечной фасции 3 желоб с последующим сведением и сшиванием поперечной фасции над семенным канатиком (фиг. 1, фиг. 3а шов А). Таким образом, обеспечивают изоляцию семенного канатика от сетки на всем протяжении пахового канала. Кроме того, образующаяся дупликатура поперечной фасции обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала.
3. Для улучшения «тканевого дыхания», быстрейшей репарации элементов семенного канатика и профилактики рубцового процесса в нем осуществляют инфильтрацию семенного канатика 5-10 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-5 мг/л.
4. Далее производится аллопластика пахового канала полипропиленовой сеткой 9 с фиксацией сетки поверх канатика 5 (фиг. 2). Предварительно выкраивают сетку, ширина которой больше высоты пахового промежутка на 3-4 см. На фигурах 2 и 3а показаны этапы пластики передней стенки пахового канала: сетку 9 фиксируют к пупартовой связке 10 - шов В на фиг. 3а, к надкостнице лонного бугорка, к апоневрозу прямой мышцы 1. Накладывают сетку на внутреннюю косую мышцу 2 с нахлестом в 3-4 см для предотвращения прорезывания швов и подшивают сетку к внутренней косой мышце 2 с захватом поперечной мышцы живота 11 - шов С на фиг. 3а. Между бугорком лонной кости и прямой мышцей оставляем диастаз, пропускающий кончик пальца для свободного выхода семенного канатика. Таким образом, при этом способе семенной канатик лежит под «сеткой». Сшивают верхний и нижний лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота 6 - шов D на фиг. 3а. Передняя стенка пахового канала надежно укрепляется двойным слоем: апоневрозом наружной косой мышцы живота и сеткой, надежно зафиксированной к анатомическим образованиям, перечисленным выше. В нашем способе не требуется вырезать в сетке отверстие для семенного канатика, что сокращает время операции. Кроме того не меняется ход семенного канатика, что предотвращает натяжение его элементов и травматизацию.
Клинический пример
Больной К., 41 год обратился для планового оперативного лечения. Проведено амбулаторное клинико-лабораторное обследование, УЗИ, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки. Осмотрен анестезиологом, терапевтом: противопоказаний для операции не выявлено.
Диагноз: Гигантская пахово-мошоночная грыжа справа.
Показана операция: паховое грыжесечение, аллопластика пахового канала справа под СМ А. Согласие больного получено.
Разрезом параллельно и выше правой паховой складки послойно вскрыт паховый канал. Грыжевой мешок лежит латерально от семенного канатика. Мешок вскрыт, пуст, отделен от сращений с семенным канатиком. Медиальной стенкой грыжевого мешка является мочевой пузырь. Мешок прошит у шейки, перевязан, отсечен. Семенной канатик погружен на всем протяжении пахового канала в желоб, сформированный из поперечной фасции, с последующим сведением и сшиванием фасции над канатиком. Инфильтрация семенного канатика 5 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 5 мг/л. Аллопластика пахового канала полипропиленовой сеткой по авторскому методу с фиксацией его поверх канатика: выкраивают полипропиленовую сетку, ширина которой больше высоты пахового промежутка на 3-4 см и фиксируют ее поверх канатика к пупартовой связке, к надкостнице лонного бугорка, к апоневрозу прямой мышцы, накладывают сетку на внутреннюю косую мышцу с нахлестом в 3-4 см и подшивают к ней сетку с захватом поперечной мышцы живота. При этом между бугорком лонной кости и прямой мышцей оставлен диастаз, пропускающий кончик пальца для свободного выхода семенного канатика. Сшиваем верхний и нижний лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота. Контроль на гемостаз. Швы на рану. Ас. наклейка.
Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром незначительный. В 1-е сутки больной стал самостоятельно ходить. Выписан на 3-й сутки. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 1 год рецидива не отмечено.