Способ выбора антибиотика или комбинации антибиотиков для лечения гнойных осложнений синдрома диабетической стопы
METHOD OF SELECTION ANTIBIOTICS OR COMBINATIONS OF ANTIBIOTICS FOR TREATMENT OF PURULENT COMPLICATIONS OF THE DIABETIC FOOT SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для выбора наиболее эффективного антимикробного препарата (антибиотика) или комбинации антибиотиков при лечении больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы (СДС).
Проблема лечения гнойно-некротических осложнений СДС до сих пор остается актуальной в гнойной хирургии. Это обусловлено значительной распространенностью сахарного диабета (СД). В России этим заболеванием страдает более 7% населения (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - М.: УП ПРИНТ, 2015. – 168 с.), и у 30-80% пациентов в области нижних конечностей развиваются гнойно-некротические процессы (Галстян Г.Р., Дедов И.И. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации // Сахарный диабет. - 2009. - №1. - С. 4-7), которые нередко являются причиной ампутаций на уровне бедра или голени, число которых достигает 30 и более процентов (Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы / Руководство для врачей. Второе переработанное и дополненное издание. - М.: ИД «Медпрактика», 2015. – 496 с.), что, в свою очередь, обусловливает высокую послеоперационную летальность, составляющую по разным источникам от 6 до 50% (Федоров В. Д., Светухин А.М. Избранный курс лекций по гнойной хирургии // М.: Изд-во «Миклош», 2007. – 365 с.; Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. - 2010. - №3. - С. 6-13).
В основе развития СДС лежат нарушения кровоснабжения и иннервации тканей нижних конечностей, которые создают благоприятные условия для активизации потенциально патогенных микроорганизмов, являющихся приоритетными возбудителями гнойно-воспалительных процессов в области нижних конечностей, чему способствует депрессия антиинфекционной резистентности организма при СД, проявляющаяся ослабленным хемотаксисом фагоцитов, снижением фагоцитарной активности нейтрофилов и незавершенным фагоцитозом (Пальцын А.А., Колокольчикова Е.Г., Земляной А.Б. Возбудители хирургической инфекции при поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Анналы хирургии. - 2001. - №5. - С. 50-56; Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism // Diabetes. - 2005. - 54. - P. 1615-1625).
В соответствии с этим комплекс лечебных мероприятий при СДС включает коррекцию сосудистых нарушений, направленную на восстановление артериального кровотока и улучшение микроциркуляции, медикаментозную терапию периферической нейропатии, разгрузку конечности, а также применение антибактериальной терапии (Дедов И. И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. - 2010. - №3. - С. 6-13).
Одним из основных направлений в лечении гнойно-некротических осложнений у больных при СДС является рациональная антибиотикотерапия, от эффективности которой во многом зависит купирование инфекционно-воспалительного процесса в области нижних конечностей (Маркевич П.С., Даниленко С.Ю., Янкин А.В., Плеханов А.Н. Основные направления лечения синдрома диабетической стопы // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - №2. - С. 59-66). При этом возбудителями могут выступать микроорганизмы различной таксономической принадлежности (стафилококки, энтеробактерии псевдомонады и бактерии других видов), причем часто (до 80% случаев) в виде полимикробных ассоциаций (Применение биопластического материала коллост для лечения раневых дефектов у пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы: учебное пособие для врачей / Под ред. Б.С. Брискина. - М.: 2014. - 110 с.; Sekhar S., Vyas N., Unnikrishnan M. et al. Antimicrobial susceptibility pattern in diabetic foot ulcer: a pilot study // Ann Med Health Sci Res. - 2014. - 4(5). - Р. 742-745; Barshes N.R., Rodriguez-Barradas M.C., Bechara C.F. et al. Microbial isolates and their antimicrobial susceptibilities in inframalleolar foot infections // Surg Infect (Larchmt). - 2014.- 15(5).- Р. 585-591), что нередко требует использования при лечении нескольких антимикробных препаратов (антибиотиков), поскольку патогены-ассоцианты могут обладать разными регистрами антибиотикорезистентности (Привольнев В.В., Решедько Г.К., Савкин В.А., Кречикова О.И. Структура возбудителей и их антибиотикорезистентность при инфекциях нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ). - 2009. - 11 (1). - С. 86-89; Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Леваль П.Ш., Ермолова Д.А., Молочников А.Ю., Ермолов А.А. Лечебно-диагностический алгоритм при синдроме диабетической стопы: стандарты и новые технологии // Российский медицинский журнал: Хирургия. - 2012. - №12. - С. 585-598; Kistauri A., Devidze G., Jibladze M. The characteristics of various forms of complicated surgery infections of the diabetic foot syndrome and their antibacterial treatment // Georgian Med News. - 2011. - 190. - Р. 28-32).
В то же время в клинической практике при проведении «стартовой» антибактериальной терапии (до выделения возбудителя/возбудителей) больным с гнойными осложнениями СДС используется антибиотик широкого спектра действия или комбинация антибиотиков либо назначается конкретный антибиотик на основе предположения о виде микроорганизма, инициирующего воспаление, которое базируется на анализе формы СДС, характере воспалительного процесса, его локализации и глубины поражения, оценке гнойного отделяемого с учетом данных локального (внутрибольничного) микробиологического мониторинга (Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. - М.: Практическая медицина, 2010. - 272 с.; Бублик Е.В., Коршунова Ю.В., Крупикова Ю.А., Морозова О.А. Патогенетические аспекты местного лечения синдрома диабетической стопы. Новая альгинатная повязка Fibroclean Ag: какие преимущества? // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. - 2015. - №1. - С. 20-25). Однако такая «стартовая» антибактериальная терапия с применением либо антибиотика широкого спектра действия, либо комбинации антибактериальных средств не всегда обеспечивает достижение ожидаемого положительного результата, поскольку выбор препаратов осуществляется эмпирически, то есть без учета точной информации о составе и видовой принадлежности раневой микрофлоры и ее чувствительности/устойчивости к антимикробным препаратам, хотя известно, что пациенты с СДС часто являются носителями антибиотикорезистентных микроорганизмов, наличие которых связывают с многочисленными госпитализациями больных и многократным проведением им курсов антибиотикотерапии (Lepäntalo M., Apelgvist J., Setacci C. et al. Chapter V: Diabetic foot // Еur J. Vasc Endovasc Surg. - 2011. - Vol. 42. - Suppl. 2: P. 60-74. doi: 10.1016/S1078-5884(11)60012-9; Rouhipour N., Hayatshahi A., Nikoo M.K. Clinical microbiology study of diabetic foot ulcer in Iran; pathogens and antibacterial susceptibility // African J. Microbiology Research. - 2012. - Vol. 6 (27). - P. 5601-5608).
Более эффективным считается персонифицированный подход к выбору антимикробных препаратов (антибиотиков) для целенаправленной противомикробной терапии конкретного больного с СДС, что предполагает выделение у него из раневого дефекта микроорганизма или микроорганизмов (при наличии микробных ассоциаций), его/их видовую идентификацию и определение чувствительности к антимикробным средствам с назначением адекватного препарата или при необходимости комбинации препаратов (Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Леваль П.Ш., Ермолова Д.А., Молочников А.Ю., Ермолов А.А. Лечебно-диагностический алгоритм при синдроме диабетической стопы: стандарты и новые технологии // Российский медицинский журнал: Хирургия. - 2012. - №12. - С. 585-598).
Наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу является выбор антибиотика для лечения по определению чувствительности выделяемых из ран и очагов воспаления микроорганизмов к тому или иному препарату методом диффузии в агар или методом последовательных разведений в агаре или жидкой питательной среде (Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия / Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. – 432 с.). При этом чувствительность к антимикробным препаратам определяется лишь у одной выделенной чистой культуры (штамма) микроорганизма конкретной видовой принадлежности, без учета возможности присутствия в исследуемом материале нескольких клоновых линий (вариантов) микроорганизмов одного вида, которые могут отличаться друг от друга не только патогенными свойствами (гемолитическая активность, наличие капсулы, продукция токсинов, биопленкообразование и др.), но и разной чувствительностью к антимикробным препаратам.
Заявляемое изобретение решает задачу улучшения результатов и сокращения сроков лечения гнойных осложнений у больных с СДС путем оптимизации выбора наиболее эффективного антимикробного препарата (антибиотика) или комбинации антибиотиков.
Для решения указанной задачи в заявляемом изобретении предлагается при выборе эффективных антимикробных препаратов определять чувствительность к ним у 10 (десять) выделенных из раны чистых культур (штаммов) микроорганизма одного вида, а при наличии в ране микробных ассоциаций - у 10 чистых культур микроорганизмов каждого вида, и использовать такой антибиотик или комбинацию антибиотиков, к которым проявляют чувствительность все изученные изоляты микроорганизмов.
Новым в заявляемом способе выбора антимикробных препаратов для лечения гнойных осложнений у больного с СДС является определение антибиотикочувствительности не у одной, а у 10 чистых культур (штаммов) бактерий конкретного вида, выделенных из раны, и использовать в терапии антимикробный препарат или комбинацию антимикробных препаратов, к которым проявляют чувствительность все изученные изоляты микроорганизмов.
Достигаемый при осуществлении изобретения технический результат состоит в улучшении результатов и сокращении сроков лечения гнойных осложнений у больных с СДС за счет оптимизации выбора эффективных антимикробных препаратов.
Известно, что в гнойных ранах, в том числе при СДС, микрофлора может быть представлена микроорганизмами как одного вида (моновидовая флора), так и разной таксономической принадлежности, которые в последнем случае формируют поливидовые ассоциации (Тарасенко В.С., Фадеев С.Б., Бухарин О.В. Хирургическая инфекция мягких тканей (клинико-микробиологический аспект) // Екатеринбург: УрО РАН, 2015. - 180 с.; Ertugrul M.B., Baktiroglu S., Salman S. et al. Pathogens isolated from deep soft tissue and bone in patients with diabetic foot infections // J Am Podiatr Med Assoc. - 2008. - 98(4). - P. 290-295). Однако при рутинном бактериологическом исследовании в случае присутствия в посеве раневого материала моновидовой флоры изолируют (выделяют) одну типичную колонию микроорганизмов, а при наличии смешанной флоры - по одной типичной колонии каждого вида микроорганизмов, проводят их видовую идентификацию и определяют у них чувствительность к антимикробным препаратам, то есть не учитывается возможность присутствия в ране разных клоновых линий микроорганизмов одного вида.
Результаты наших исследований свидетельствуют, что у больных с СДС в гнойной ране возбудители одного вида могут быть представлены 1 (одной), 2 (двумя) и 3 (тремя) клоновыми линиями бактерий, которые отличались друг от друга по спектрам чувствительности к антимикробным препаратам (по антибиотикограмме). Результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Клоновое внутривидовое разнообразие возбудителей гнойных осложнений у больных с синдромом диабетической стопы (с учетом чувствительности бактерий к антимикробным препаратам)
Вид бактерий, высеянных из гнойной раны
Количество больных с наличием в гнойной ране бактерий данного вида
Количество больных, у которых в гнойной ране выявляется определенное число клоновых линий бактерий одного вида (абс./%)
1 клоновая линия
2 клоновые линии
3 клоновыелинии
Staphylococcusaureus
16
8/50,0
6/37,5
2/12,5
Pseudomonas aeruginosa
12
10/83,3
2/16,7
-
Escherichia coli
6
2/33,3
3/50,0
1/16,7
Klebsiella pneumonia
6
4/66,7
2/33,3
-
Всего
40
24/60,0
13/32,5
3/7,5
Экспериментальным путем установлено, что в гнойной ране у больных с СДС максимальное количество клоновых линий бактерий одного вида не превышает 3 вариантов, которые наиболее оптимально и эффективно выявляются при определении антибиотикочувствительности у 10 выделенных чистых культур микроорганизмов, так как тестирование меньшего количества (2-8) чистых культур бактерий одного вида не позволяет обнаружить все имеющиеся в ране клоновые линии микроорганизмов конкретного вида (средние значения - 1,0-1,6), а увеличение количества исследуемых чистых культур бактерий до 12 и 14 не изменяет результаты тестирования (среднее значение - 2,3). Эти данные отражены в таблице 2.
Таблица 2
Число выявляемых клоновых линий бактерий в зависимости от количества изученных чистых культур микроорганизмов, высеянных из раневого дефекта у больных с синдромом диабетической стопы
№больного
Вид выделенных бактерий
Число выявленных клоновых линий бактерий при выделении из материала разного количества (n) чистых культур микроорганизмов
n=2
n=4
n=6
n=8
n=10
n=12
n=14
1
Staphylococcusaureus
1
1
1
1
2
2
2
2
Staphylococcusaureus
1
1
2
2
2
2
2
3
Staphylococcusaureus
1
1
2
2
3
3
3
4
Staphylococcusaureus
1
2
2
3
3
3
3
5
Pseudomonas aeruginosa
1
1
1
1
2
2
2
6
Escherichia coli
1
1
1
2
2
2
2
7
Escherichia coli
1
1
2
2
2
2
2
8
Escherichia coli
1
1
2
2
3
3
3
9
Klebsiella pneumonia
1
1
1
1
2
2
2
10
Klebsiella pneumonia
1
1
1
2
2
2
2
Среднее число клоновых линий
1,0
1,1
1,5
1,6
2,3
2,3
2,3
Авторами на основе клинических наблюдений установлено, что лечение больных с гнойными осложнениями СДС с применением антимикробных препаратов, отобранных с помощью предлагаемого способа, более эффективно, чем при выборе антибиотиков рутинным способом. Результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3
Сравнительная характеристика эффективности антибиотикотерапии больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы при выборе антимикробных препаратов рутинным и предлагаемым способом
Показатели эффективности лечения
Группы пролеченных больных с учетом способа выбора антимикробных препаратов
Рутинныйспособ (n=60)
Предлагаемый способ (n=30)
Нормализация температуры тела на 3-5 сутки лечения (абс./%)
41/68,3
25/83,3**
Отсутствие лейкоцитоза у больных на 5-7 сутки лечения (абс./%)
31/51,7
26/86,7**
Прекращение гнойных выделений из раны на 5-7 сутки лечения (абс./%)
25/41,7
25/83,3**
Прекращение высеваемости микрофлоры из раны на 5-7 сутки лечения (абс./%)
26/43,3
27/90,0**
Неэффективность лечения с последующей высокой ампутацией (абс./%)
16/26,7
4/13,3**
Продолжительность лечения (дни)
28,6±2,1
16,8±1,8*
Примечание: * - достоверность отличий между группами, p<0,05;
** - достоверность отличий между группами, p<0,01.
Как видно из представленных данных, применение антибиотиков или комбинации антибиотиков, выбранных с помощью предлагаемого способа (в сравнении с рутинным способом), позволяет у больных с гнойными осложнениями СДС добиться на 3-5 сутки лечения у большей доли пациентов нормализации температуры тела (83,3 против 68,3%), количества лейкоцитов в периферической крови (86,7 против 51,7%), прекращения образования гноя в ране (83,3 против 41,7%) и высеваемости микрофлоры из ран (90,0 против 43,3%), в 2 раза уменьшить число случаев высоких ампутаций конечностей (13,3 против 26,7%) и в 1,7 раза (на 11,8 дней) сократить продолжительность лечения больных с данной патологией.
Сущность изобретения состоит в том, что выбор антибиотика или комбинации антибиотиков при лечении гнойных осложнений СДС осуществляется путем исследования чувствительности к антимикробным препаратам 10 чистых культур бактерий одного вида, изолированных из раны. Предпочтение отдается антибиотикам или комбинации антибиотиков, к которым проявляют чувствительность все исследуемые чистые культуры (клоновые линии) бактерий, выделенные из раневого отделяемого.
Способ осуществляется следующим образом.
Из гнойной раны у больного с СДС бактериологическим способом выделяют 10 чистых однотипных культур бактерий, а при наличии полимикробных ассоциаций по 10 чистых культур бактерий каждого типа проводят их видовую идентификацию общепринятыми методами (Приказ МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». - М., 1989. - 126 с.) и определяют у них чувствительность к антимикробным препаратам (антибиотикам) диско-диффузионным методом с использованием официнальных дисков (Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания МУК 4.2.1890-04. - М., 2004. - 91 с.). Для терапии гнойных осложнений у больных с СДС выбираются и используются антибиотики или комбинации антибиотиков, к которым проявляют чувствительность все выделенные из раневого отделяемого чистые культуры (клоновые линии) микроорганизмов одного или нескольких видов.
Антимикробная терапия продолжалась до нормализации температуры тела, уровня лейкоцитов в периферической крови, прекращения гнойных выделений и отсутствия высеваемости микрофлоры из ран у больных с гнойными осложнениями СДС.
Клинический пример 1
12
9
6
5
л
л
Больная С., 55 лет. Клинический диагноз: сахарный диабет II типа, целевой уровень HbA1C ≤ 7,5%. Синдром диабетической стопы нейропатическая форма III степени. Контактный остеомиелит 2 пальца левой стопы. Жалобы на боль, отек, покраснение в области 2 пальца левой стопы. Сахарным диабетом страдает в течение 14 лет. Последние 2 недели появились боли, отек и покраснение в области 2 пальца левой стопы, температура тела повысилась до 38°С. При осмотре определяются отек, гиперемия, болезненность при пальпации в области 2 пальца левой стопы. На подошвенной поверхности 2 пальца левой стопы выявляется язвенный дефект до 0,7 см в диаметре. Температура тела - 37,8°С. В общем анализе крови: Эр. - 4,42×10/, Нв - 131 г/л, Л. - 11,8×10/, с - 80, э - 1, м - 3, л - 16, СОЭ - 22 мм/час. Проведен посев материала из раны на поверхность кровяного агара, среды Эндо и желточно-солевого агара в чашках Петри с последующей инкубацией в течение 24 ч при 37°С. Степень обсемененности раневого отделяемого при подсчете выросших на кровяном и желточно-солевом агаре колониеобразующих единиц (КОЕ) составила 10и 5×10КОЕ/мл соответственно. Согласно заявленному способу с желточно-солевого агара отобрано 10 однотипных колоний бактерий, посеянных в пробирки на поверхность скошенного мясопептонного агара. Видовая идентификация выделенных 10 чистых культур бактерий, проведенная общепринятыми методами, в том числе с использованием биохимических наборов («Erba Lachema s.r.o.», European Union), показала их принадлежность к S. aureus. С помощью диско-диффузионного метода у всех выделенных 10 культур S. aureus определена чувствительность/резистентность к 10 антимикробным препаратам, а именно: оксациллину, амоксиклаву, цефуроксиму, цефтриаксону, цефепиму, имипенему, линкомицину, гентамицину, ципрофлоксацину и левофлоксацину. Характеристика резистограмм изученных клоновых линий S. aureus к исследуемым антимикробным препаратам приведена в таблице 4.
Таблица 4
Чувствительность/резистентность выделенных клоновых линий S. aureus
к антимикробным препаратам
Антимикробные препараты
Номера клоновых линий S. aureus и их чувствительность к антимикробным препаратам*
№1
№2
№3
№4
№5
№6
№7
№8
№9
№10
Оксациллин
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Амоксиклав
S
I
S
S
S
S
S
S
S
I
Цефуроксим
S
R
S
S
S
S
S
S
S
R
Цефтриаксон
S
R
S
S
S
S
S
S
S
R
Цефепим
S
R
S
S
S
S
S
S
S
R
Имипенем
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Линкомицин
S
R
S
S
S
S
S
S
S
R
Гентамицин
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Ципрофлоксацин
S
R
S
S
S
S
S
S
S
R
Левофлоксацин
S
I
S
S
S
S
S
S
S
I
Примечание: * S - чувствительный; I - умеренно чувствительный; R - резистентный.
Установлено, что среди 10 исследованных культур S. aureus встречались 2 разновидности клоновых линий S. aureus, которые отличались друг от друга по антибиотикограмме. Первая подгруппа была представлена клоновыми линиями S. aureus №№ 1 и 3-9, которые проявляли чувствительность ко всем изученным антибиотикам, вторую подгруппу формировали клоновые линии S. aureus №№ 2 и 10, которые были чувствительны только к оксациллину, имипенему и гентамицину.
12
9
л
л
На основе этих результатов после того, как было проведено оперативное лечение в объеме экзартикуляции 2 пальца левой стопы с резекцией головки плюсневой кости, рана дренирована сквозной перфорированной трубкой, проведенной через дополнительные разрезы проколы и ушита наглухо, для лечения больной был использован гентамицин в общетерапевтических дозах. В результате проведенной антибактериальной терапии гентамицином температура тела нормализовалась через 1 сутки, посевы раневого отделяемого на 5 сутки после операции не дали роста микрофлоры. В общем анализе крови на 5 сутки лечения: Эр. - 4,35×10/, Нв - 130 г/л, Л. - 9,7×10/, с - 76, э - 1, м - 5, л - 18, СОЭ - 16 мм/час. Дренаж удален на 5 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Продолжительность лечения 12 дней.
Клинический пример 2
12
9
6
5
6
л
л
Больной Ф., 55 лет. Клинический диагноз: сахарный диабет II типа, целевой уровень HbA1C ≤ 7,5%. Синдром диабетической стопы нейроишемическая форма II степени по Вагнеру. Флегмона правой стопы. Жалобы на боль в правой стопе, отек, покраснение, наличие гнойной раны на ее наружной поверхности. Сахарным диабетом страдает более 15 лет. В течение последней недели появились боли, отек и покраснение в области правой стопы, температура тела повысилась до 38°С. Накануне поступления в стационар произошло самопроизвольное вскрытие абсцесса. Во время госпитализации температура тела - 37,2°С. В общем анализе крови: Эр. - 4,19×10/, Нв - 129 г/л, Л. - 13,7×10/, с - 83, э - 1, м - 3, л - 13, СОЭ - 42 мм/час. При осмотре определяется гнойная рана диаметром 2 см в переднем отделе подошвенной поверхности правой стопы, из которой наружу пролабирует тканевой дейтрит и выделяется гной. Вокруг раны определяется инфильтрация тканей, отек, гиперемия, болезненность при пальпации. Проведен посев материала из раны на поверхность кровяного агара, желточно-солевого агара и среды Эндо в чашках Петри с последующей инкубацией в течение 24 ч при 37°С. Степень обсемененности раневого отделяемого при подсчете выросших на кровяном агаре, желточно-солевом агаре и среде Эндо колониеобразующих единиц (КОЕ) составила 5×10, 5×10и 10КОЕ/мл соответственно. Согласно заявленному способу с желточно-солевого агара и среды Эндо отобрано по 10 однотипных колоний бактерий, посеянных в пробирки на поверхность скошенного мясопептонного агара. Видовая идентификация выделенных 20 чистых культур бактерий, проведенная общепринятыми методами, в том числе с использованием биохимических наборов STAPHYtest и ENTEROtest («Erba Lachema s.r.o.», European Union), показала их принадлежность к S. aureus и K. pneumonia. С помощью диско-диффузионного метода у всех 10 выделенных культур S. aureus определена чувствительность/резистентность к 10 антимикробным препаратам, а именно: оксациллину, амоксиклаву, цефуроксиму, цефтриаксону, цефепиму, имипенему, линкомицину, гентамицину, ципрофлоксацину и левофлоксацину, у 10 культур K. pneumonia также определена чувствительность/резистентность к 10 антимикробным препаратам, а именно: амоксиклаву, цефуроксиму, цефтриаксону, цефепиму, меропенему, имипенему, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину и левофлоксацину. Характеристика резистограмм изученных клоновых линий S. aureus и K. pneumonia к исследуемым антимикробным препаратам приведена в таблицах 5 и 6.
Таблица 5
Чувствительность/резистентность выделенных клоновых линий S. aureus к антимикробным препаратам
Антимикробные препараты
Номера клоновых линий S. aureus и их чувствительность к антимикробным препаратам*
№1
№2
№3
№4
№5
№6
№7
№8
№9
№10
Оксациллин
S
I
I
S
I
S
R
S
S
R
Амоксиклав
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Цефуроксим
S
R
R
S
R
S
R
S
S
R
Цефтриаксон
S
I
I
S
I
S
R
S
S
R
Цефепим
S
R
R
S
R
S
S
S
S
S
Имипенем
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Линкомицин
S
S
S
S
S
S
R
S
S
R
Гентамицин
S
R
R
S
R
S
R
S
S
R
Ципрофлоксацин
S
R
R
S
R
S
I
S
S
I
Левофлоксацин
S
R
R
S
R
S
I
S
S
I
Примечание: * S - чувствительный; I - умеренно чувствительный; R - резистентный.
Установлено, что среди 10 исследованных культур S. aureus встречались 3 разновидности клоновых линий S. aureus, которые отличались друг от друга по антибиотикограмме. Первая подгруппа была представлена клоновыми линиями S. aureus №№ 1, 4, 6, 8 и 9, которые проявляли чувствительность ко всем изученным антибиотикам, вторую подгруппу формировали клоновые линии S. aureus №№ 2, 3 и 5, которые были чувствительны только к амоксиклаву, имипенему и линкомицину, а в третью подгруппу входили клоновые линии S. aureus №№7 и 10, чувствительные к амоксиклаву, цефепиму и имипенему.
Следовательно, из 10 тестированных антибиотиков все исследуемые культуры (клоновые линии) S. aureus проявляли чувствительность только к двум из них: амоксиклаву и имипенему.
Таблица 6
Чувствительность/резистентность выделенных клоновых линий K. pneumonia к антимикробным препаратам
Антимикробные препараты
Номера клоновых линий K. pneumonia и их чувствительность к антимикробным препаратам*
№1
№2
№3
№4
№5
№6
№7
№8
№9
№10
Амоксиклав
I
I
S
I
I
I
S
I
I
I
Цефуроксим
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Цефтриаксон
R
R
I
R
R
R
I
R
R
R
Цефепим
R
R
S
R
R
R
S
R
R
R
Меропенем
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Имипенем
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Гентамицин
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Амикацин
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Ципрофлоксацин
R
R
S
R
R
R
S
R
R
R
Левофлоксацин
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Примечание: * S - чувствительный; I - умеренно чувствительный; R - резистентный.
Установлено, что среди 10 исследованных чистых культур K. pneumonia встречались 2 разновидности клоновых линий K. pneumonia, которые отличались друг от друга по антибиотикограмме. Первая подгруппа была представлена клоновыми линиями K. pneumonia №№ 1, 2, 4-6, 8-10, которые проявляли чувствительность к меропенему, имипенему, гентамицину и амикацину, а вторую подгруппу формировали клоновые линии K. pneumonia №№ 3 и 7, чувствительные к амоксиклаву, цефепиму, меропенему, имипенему, гентамицину, амикацину и ципрофлоксацину.
Следовательно, из 10 тестированных антибиотиков все исследуемые культуры (клоновые линии) K. pneumonia проявляли чувствительность только к четырем из них: меропенему, имипенему, гентамицину и амикацину.
Таким образом, из всех 10 тестированных антибиотиков все исследуемые культуры (клоновые линии) S. aureus проявляли чувствительность только к двум из них (амоксиклав и имипенем), а все исследуемые культуры (клоновые линии) K. pneumonia - только к четырем из них (меропенем, имипенем, гентамицин и амикацин).
12
9
л
л
На основе этих результатов для лечения больного (наряду со вторичной хирургической обработкой раны, включающей рассечение кожного покрова до 7 см длиной через имеющуюся рану через зону инфильтрации на подошвенной поверхности правой стопы, вскрытие гнойной полости, иссечение некротизированной подкожно-жировой клетчатки и апоневроза, промывание раны водными растворами перекиси водорода и хлоргексидина, наложение повязки с йодпироном) проводилась антимикробная терапия с использованием комбинации антибиотиков (амоксиклав+гентамицин) в дозах и кратности их введения в соответствии с инструкциями по применению казанных препаратов. Температура тела у больного нормализовалась через 3 суток, посевы раневого отделяемого на 5 сутки после операции не дали роста микрофлоры. В общем анализе крови на 7 сутки лечения: Эр. - 4,61×10/, Нв - 139 г/л, Л. - 9,74×10/, с - 72, э - 1, м - 4, л - 23, СОЭ - 30 мм/час. Рана зажила вторичным натяжением. Продолжительность лечения 17 дней.
Таким образом, способ позволяет осуществить оптимальный подбор антибиотика или комбинации антибиотиков при лечении больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы, в короткие сроки купировать гнойно-воспалительный процесс, надежен, способствует сокращению продолжительности лечения.