Проблемы защиты прав медработников в условиях реформирования отечественного здравоохранения

’5 ноябрь 2003 г.

Тема номера: онкология

Проблемы защиты прав медработников в условиях реформирования отечественного здравоохранения

С. В. КИСЕЛЕВ. Казанская государственная медицинская академия.

Учитывая возможность принятия закона «О защите прав пациентов», возникает проблема резкого увеличения количества предъявляемых исков к медицинским работникам за некачественное оказание медицинской помощи. В данной ситуации задача любого цивилизованного государства заключается в обеспечении равных прав всем категориям и профессиям граждан для защиты своего профессионального долга и материального положения. Единственным же цивилизованным способом защиты прав медицинских работников является страхование их профессиональной ответственности. Только с принятием данного законопроекта правовое поле будет уравновешено и даст возможность равноценно и равнозначно отстаивать свои права как пациентам, так и медицинским работникам. В 2002 году в российском судебном производстве находилось свыше 1500 «врачебных дел». Из них судами рассмотрено 390, из которых 267 были удовлетворены. Сумма возмещения ущерба составила 1714522 рубля или в среднем 6421 рубль на один риск.

К сожалению, в российском юридическом законодательстве, да и юридической практике пока не существует четкого определения «врачебной ошибки». И на судах чаще всего истец и ответчик вкладывают совершенно разный смысл в понятие врачебной ошибки. Пациент считает, что за ошибки надо платить, а врач полагает и вполне обоснованно, что он совершил непреднамеренную ошибку, «добросовестно заблуждаясь». Парадоксальность ситуации состоит в том, что оба — правы. Риск — это непреложный сопутствующий элемент любой медицинской практики. Ни один профессионал не может гарантировать того, что верная диагностика и успешное лечение будут достигнуты при любых обстоятельствах и что в его действиях не будет ошибок и просчетов. Но ошибки ошибкам — рознь. Другое дело — ошибки в результате непрофессионализма, отличить которые от «добросовестно заблуждающихся» под силу только высокопрофессиональным экспертам.

Назревшая острая необходимость введения системы обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников обусловлена целым рядом причин, включая, в частности, следующие:

• наличие случаев причинения вреда жизни и здоровью граждан вследствие недостатков оказания платных медицинских услуг ненадлежащего качества, либо профессиональной ошибки врача или иного работника медицинской организации;

• наличие исков, предъявляемых к медицинским организациям гражданами, имеющими право требовать возмещения вреда, причиненного здоровью и жизни вследствие недостатков оказания платных медицинских услуг;

• отсутствие или недостаточность у медицинских организаций денежных средств, необходимых для исполнения вступивших в законную силу решений судебных инстанций о выплате соответствующего возмещения в случаях причинения вреда жизни и здоровью граждан.

Под профессиональной ответственностью подразумевается установленная гражданским законодательством РФ ответственность медицинской организации или медицинского работника за вред, который может быть причинен здоровью и жизни пациента вследствие недостатков медицинских услуг, оказанных этой организацией или работником. Не признается профессиональной ответственностью и не является обязательной для страхования ответственность в части обязательств по компенсации морального вреда и обязательств по выплате возмещения (компенсации) сверх размеров и объемов, установленных Гражданским Кодексом Российской Федерации. Это материальная ответственность, возложенная на врача при совершении им профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред жизни или здоровью гражданина, не связанной с небрежным или халатным выполнением врачом профессиональных обязанностей.

То есть объектом страхования профессиональной ответственности медицинского работника являются риски, связанные с возможностью неумышленного нанесения вреда здоровью пациента при проведении операции, назначении

курса лечения, применения лекарственных препаратов и другими действиями медицинского персонала.

В зарубежных странах вопрос о страховании профессиональной ответственности врача является важнейшим при осуществлении им своей профессиональной деятельности. По данным Института медицины США, врачебные ошибки занимают пятое место среди причин смертности в стране, в результате чего ежегодно погибает почти 100 тыс. американцев.

Наиболее частые типы исков по итогам судопроизводства США

Тип жалобы Число исков Средняя сумма выплаты а доя. США

Неудачные операции, послеоперационные осложнения 1019 73300

Неспособность поставить диагноз онкологического заболевания 441 123000

Неправильные действия во время родов 346 132800

В Великобритании, например, издаются специальные журналы для пациентов — в них публикуются рейтинги врачей пофамильно, с информацией о врачебных ошибках каждого. В США существует анонимный банк данных на врачей — любой пациент может позвонить и сказать: этот врач грубит пациентам, назначает лишние анализы, допускает грубые ошибки при диагностике и так далее. Такие данные собираются, анализируются, и министерство вправе послать эксперта оценить работу врача и сделать выводы. Кстати, и любой работодатель, прежде, чем принять врача на работу, может обратиться в этот банк данных для получения интересующей его информации.

Аналогичная ситуация складывается на фармацевтическом рынке, где нежелательные эффекты лекарственной терапии наблюдались в среднем у 10-12% госпитализированных. Так, в США из-за побочных действий лекарств в год умирает 14000 пациентов, а расходы на устранение последствий ошибок лекарственной терапии составляют более 76 млрд. ШО.

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан содержат лишь указание (п. 7 ст. 63) на то, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей».

Основы возникновения данного вида ответственности лежат в важнейших характеристиках медицинской деятельности, отличающих ее от других видов деятельности и имеющие существенное правовое значение:

— непредсказуемость медицинского воздействия, которая выражается в невозможности дать уверенный прогноз относительно реакции организма на лекарственные препараты или хирургическое лечение;

— высокая степень риска инвазивного вмешательства, когда малейшая ошибка хирурга во время операции неминуемо приводит к нанесению повреждений органам или тканям человека, многие из которых непоправимы.

Таким образом, ст. 931 ГК РФ предполагает возможность страхования риска ответственности за причинение вреда.

Если же пациенту причинен вред врачом, работающим по трудовому договору, риск ответственности ложится на медицинскую организацию в соответствии со ст. 1068 ГК РФ. В данной ситуации медицинская организация в праве потребовать от медицинских работников застраховать такой риск относительно тех случаев, в которых они являются непосредственными причинителями вреда.

Согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный здоровью и жизни гражданина вследствие недостатков услуги (в том числе медицинской) подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от его вины.

Таким образом, для медицинских работников, не виновных в причинении вреда, необходимость его возмещения может стать не только материальным, но и моральным испытанием. В данном случае, страхование профессиональной ответственности позволяет защитить медицинского ра-

Продолжение на 22-й стр.

,.71

> й Казанский филиал

я ЗАО "Аптека-Холлинг"

Телефоны в г.Казани: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59

г.Наб. Челны: (8552) 35-77-14 35-93-06 Е-іпаіІ: apholkazXami.ru www.ahold.ru

\

Тема номера: онкология

'5 ноябрь 2003 г.

Проблемы защиты прав медработников в условиях реформирования отечественного здравоохранения

Окончание. Начало на 20-й стр.

ботника от серьезных досудебных или судебных разбирательств, поскольку ускоренная (страховая) компенсация вреда снимает вопрос о наступлении ответственности.

ГК. РФ вполне допускает страхование профессиональной ответственности медицинских работников и в случае неосторожного причинения вреда пациенту, поскольку согласно п. 2 ст. 963 ГК РФ страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения, если вред причинен по вине ответственного за него лица. Более того, согласно данной статье, страховое возмещение должно быть выплачено даже в случае умышленного причинения вреда пациенту медицинским работником. В этом случае, после компенсации вреда пациенту в гражданско-правовом порядке, за умышленные действия врач будет нести еще и уголовную ответственность. Таким образом, нормы гражданско-правового регулирования направлены, прежде всего, на материальную защиту потерпевших. Для пациента, получившего увечье, вопрос наказания медицинского работника нередко отходит на второй план по сравнению с тем, где взять средства к существованию, например, в случае стойкой потери трудоспособности.

Поэтому страхование профессиональной ответственности и выплата потерпевшему страхового возмещения направлены не только на защиту медицинских работников, но и на обеспечение имущественных интересов пациентов, которые могут рассчитывать на быстрое получение материальной компенсации из фондов страховых компаний.

В то же время в соответствии со ст. 965 ГК РФ для медицинских работников, виновных в причинении вреда здоровью пациента, может быть применен институт суброгации, то есть право страховщика, выплатившего страховое возмещение, требовать с лица, виновного и ответственного за убытки, возмещенные в результате страхования, компенсации выплаченной суммы.

Сегодня в РТ пациент может обратиться с жалобой на некачественную медицинскую помощь в ТБК, по результатам которой будет проведена экспертиза (вневедомственная) и если факт подтвердится, то ТБК оштрафует ЛПУ. Однако пациент в данном случае ничего не получит. Аналогичная ситуация складывается и при обращении пациента с жалобой в само ЛПУ. После проведения ведомственной экспертизы, даже если факт оказания некачественной медицинской помощи подтвердился, ни для врача, ни для пациента никаких последствий не ожидается. Оштрафовать врача администрация ЛПУ также не может, т.к. врач не является субъектом взаимоотношений в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

В соответствии с приказом М3 РФ и ФФ ОМС РФ № 363/77 от 26 октября 1996 г. ТБК обязаны проводить вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи только в 5% от всех пролеченных случаев, что, естественно, не может дать объективной картины сложившегося уровня качества медицинской помощи в том или ином ЛПУ. В соответствии с этим же приказом ведомственная экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться в 50% всех пролеченных случаев, что является, безусловно, более достоверным показателем. Однако ни Минздрав РТ, ни ТБК не публикуют официальных данных по результатам этих экспертиз. Нам же остается только догадываться о причинах такой секретности. Публикация этих данных не выгодна ни Минздраву, ни ТБК. Если эти данные станут достоянием гласности, то пациенты смогли бы реализовать свое законное право выбора врача и ЛПУ, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь. А открепление пациента от одного ЛПУ и переход к другому влечет за собой и изменение финансового потока, который идет за страховым полисом, что не выгодно ни ЛПУ, ни ТБК.

Между участниками данного вида страхования возникают правоотношения, обеспечивающие осуществление страхования по следующей единой технологической цепочке:

• профессиональная медицинская ассоциация заключает с органом управления здравоохранением соглашение (договор) о порядке и условиях проведения сертификации и лицензирования медицинских работников и организаций;

• орган управления здравоохранением издает приказ о порядке и условиях проведения сертификации и лицензирования;

• медицинская организация, оказывающая платные медицинские услуги, заключает со страховщиком договор страхования профессиональной ответственности;

• орган управления здравоохранением, профессиональная медицинская ассоциация и страховщик заключают соглашение о порядке и условиях проведения экспертизы качества медицинской услуги;

• орган управления здравоохранением издает приказ о порядке и условиях проведения экспертизы качества медицинской услуги;

• медицинская организация и профессиональная медицинская ассоциация заключают соглашение о защите прав медицинской организации и медицинских работников.

Страховыми случаями в данном виде признаются:

• непреднамеренные ошибки врача при определении диагноза и проведении курса лечения пациента, обратившегося за медицинской помощью, приведшие к отрицательным последствиям и осложнениям у пациента;

• непреднамеренные ошибки врача при проведении операции, приведшие к отрицательным последствиям или ухудшению состояния здоровья пациента;

• непреднамеренные ошибки врача при выписке рецептов на применение лекарственных веществ, приведшие к ухудшению состояния здоровья пациента;

• непреднамеренное прекращение врачом срока стационарного либо амбулаторного лечения пациента, приведшее к отрицательным последствиям или ухудшению состояния здоровья пациента.

По сложившейся практике, обязанность страховать соответствующий вид ответственности определенной категории лиц, оказывающих услуги в какой-либо сфере деятельности, устанавливается одной или несколькими статьями закона, регулирующего соответствующую деятельность.

Примерами таковой практики могут быть, в частности:

• обязательное страхование гражданской ответственности оценщиков, установленное статьей 17 Федерального закона от 29 июля 1998 года «Об оценочной деятельности»;

• обязательное страхование ответственности нотариусов, установленное статьей 18 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате;

Обязанность страхования гражданской ответственности организаций и граждан, оказывающих платные медицинские услуги, логично установить в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» путем внесения соответствующих изменений и дополнений в указанные «Основы».

Реализация данного законопроекта позволит:

• существенно повысить эффективность использования квалификационно-кадровых ресурсов здравоохранения;

• обеспечить гарантии выплаты возмещения вреда, в случае его причинения вследствие недостатков оказания медицинской помощи;

• уменьшить убытки медицинских организаций, обусловленные выплатой ими возмещения вреда, причиненного здоровью и жизни вследствие недостатков оказания медицинской помощи, если эти недостатки не вызваны грубой неосторожностью или умыслом работников указанных организаций;

• снизить риск банкротства и ликвидации медицинских коммерческих организаций, когда такой риск обусловлен невозможностью погашения задолженности по решениям суда о выплате возмещения вреда, причиненного здоровью и жизни вследствие недостатков платных медицинских услуг;

• снизить риск убытков у государства (казны, бюджета), на которое в ряде случаев может быть возложена как на собственника субсидиарная ответственность по долгам созданных ими учреждений и других организаций;

• повысить качество оказываемых услуг за счет повышения экономической заинтересованности медицинских организаций и медицинских работников в уменьшении риска причинения вреда здоровью и жизни при оказании платных медицинских услуг.

Казанский филиал

ЗАО "Аптека-Холлинг"

Телефоны в г.Казани: (8432) 12-75-19 12-75-2712-75-59

в г.Наб.Челны: (8552) 35-77-14 35-93-06 E-mail: aphol"kaz@mi.ru www.ahold.ru