СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХОРИОНИЧЕСКИМ ГОНАДОТРОПИНОМ У МУЖЧИН С ГИПОГОНАДИЗМОМ
METHOD OF PREDICTION OF CLINICAL EFFECTIVENESS OF TREATMENT WITH CHORIONIC GONADOTROPIN IN MALES WITH HYPOGONADISM

Изобретение относится к медицине, а именно к андрологии, эндокринологии.
В настоящее время для прогнозирования эффективности лечения гипогонадотропного и нормогонадотропного гипогонадизма применяется трехдневная проба с человеческим хорионическим гонадотропином, в которой пациенту в течение 3 дней подряд внутримышечно вводится человеческий хорионический гонадотропин по 1500 ЕД и через 24 часа после последней инъекции определяется уровень тестостерона крови. Результат является положительным и свидетельствует о хорошем функциональном состоянии тестикулярной ткани при повышении уровня тестостерона крови не менее чем на 30% (Тер-Аванесов Г.В./ Диагностика и терапия эндокринных нарушений у мужчин, практическое руководство, 1999), по данным других авторов, при повышении в 2 раза и более (Мирский В.Е., Рищук С. В. / Руководство по детской и подростковой андрологии, 2008). При положительном результате пробы назначают человеческий хорионический гонадотропин по 1000-2500 ЕД 2 раза в неделю в течение 2 месяцев (П.А. Щеплев. Андрология, клинические рекомендации, 2012).
По данным Виноградова И.В. и соавт. (сборник тезисов VII международного конгресса ПААР, с. 26-27, 2012), проводилось лечение человеческим хорионическим гонадотропином по 1500 ЕД 2 раза в неделю в течение 8 недель, в результате проведенной терапии отмечалось снижение качественных и количественых показателей спермограмм.
По данным литературы известен патент «Способ прогнозирования эффективности лечения человеческим хорионическим гонадотропином гипогонадотропного и нормогонадотропного гипогонадизма» №2519743 от 16.04.2014, в котором предлагается проводить контроль тестостерон/эстрадиолового индекса, и у большинства пациентов с преимущественным повышением тестостерона, чем эстрадиола, при дальнейшей терапии гонадотропином отмечалось улучшение показателей спермограммы. При обследовании 63 пациенток с гипогонадизмом, несмотря на увеличение уровня тестостерона и незначительное увеличение эстрадиола, у 5 обследованных авторами отмечено ухудшение основных показателей спермограммы. Поэтому в дальнейшем при анализе пробы с ЧХГ обратили внимание на изменение фолликулостимулирующего гормона. Известно, что фолликулостимулирующий гормон является основным регулятором сперматогенеза. Под влиянием фолликулостимулирующего гормона происходит дифференцировка сперматогониев в герминогенном эпителии семенных канальцев яичек (С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков / Практическая андрология - М.: Практическая медицина, 2009. - 399 с.: ил.). У 100% пациентов при проведении пробы с ЧХГ наблюдалось снижение показателя фолликулостимулирующего гормона по сравнению с исходным уровнем. Но ухудшение показателей спермограммы при дальнейшей терапии отмечены только у мужчин, в пробе которых определялось снижение фолликулостимулирующего гормона ниже 1,775 мМЕ/мл. Поэтому считаем необходимым при проведении пробы обязательно оценивать не только тестостерон/эстрадиоловый индекс, но и уровень фолликулостимулирующего гормона.
Технический результат предлагаемого способа состоит в том, что при проведении трехдневной пробы с человеческим хорионическим гонадотропином, заключающейся в выполнении внутримышечной инъекции человеческого хорионического гонадотропина по 1500 ЕД 1 раз в день в течение трех дней, через 24 часа после последней инъекции оценивается фолликулостимулирующий гормон, при этом он должен быть выше 1,775 мМЕ/мл. Только в случаях сохранения фолликулостимулирующего гормона выше 1,775 мМЕ/мл после проведенного курса лечения человеческим хорионическим гонадотропином отмечается улучшение количественных и качественных показателей спермограммы. В иных случаях показатели спермограммы ухудшаются. Поэтому авторы считают целесообразным лечение с использованием человеческого хорионического гонадотропина, если при выполнении пробы отсутствует снижение уровня фолликулостимулирующего гормона ниже 1,775 мМЕ/мл.
Сущность предлагаемого нами технического решения заключается в прогнозировании эффективности лечения человеческим хорионическим гонадотропином у пациентов с гипогонадотропным и нормогонадотропным гипогонадизмом в зависимости от уровня фолликулостимулирующего гормона в крови, полученного на четвертые сутки при назначении человеческого хорионического гонадотропина в течение трех дней по 1500 ЕД внутримышечно.
Исследование гормонов проводилось на базе лаборатории Инвитро или Ситилаб. В исследовании принимали участие мужчины, у которых был выявлен гипогонадотропный и нормогонадотропный гипогонадизм и исключены другие эндокринные заболевания, влияющие на показатели гипофизарно-гонадной системы. Всем пациентам назначалась проба с человеческим хорионическим гонадотропином по 1500 ЕД внутримышечно в течение трех дней, с последующим на четвертые сутки контролем тестостерон/эстрадиолового индекса и уровня фолликулостимулирующего гормона крови, при этом у всех пациентов отмечалось повышение уровня тестостерона более чем на 50% от исходного. После этого пациентам назначался курс терапии человеческим хорионическим гонадотропином по 1000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю от 2 месяцев и более. Ежемесячно осуществлялся контроль уровня тестостерона, эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона в крови, выполнялась спермограмма (результаты спермограмм соответствуют нормам национального руководства по урологии (2009) и ВОЗ (1999)).
У пациентов, в пробах которых отмечалось повышение тестостерон/эстрадиолового индекса и фолликулостимулирующего гормона был выше 1,775 мМЕ/мл, в результате проведенного лечения человеческим хорионическим гонадотропином отмечалось улучшение количественных и качественных показателей спермограммы. А у пациентов с уменьшением фолликулостимулирующего гормона ниже 1,775 мМЕ/мл, несмотря на увеличение тестостерон/эстрадиолового индекса, отмечалось отсутствие улучшения или ухудшение количественных и качественных показателей спермограммы.
Клинический пример 1
Больной «К» обратился на прием по поводу бесплодия в течение 5 лет.
Диагноз: Первичное бесплодие. Олигоастенотератозооспермия. Нормогонадотропный гипогонадизм.
При обследовании:
1. в спермограмме: 30,5 млн. сперматозоидов, А+В - 1%, нормальные сперматозоиды, соответствующие параметрам Крюгера - 0%
2. эстрадиол - 81 пмоль/мл
3. тестостерон - 11,97 нмоль/л
4. ФСГ-4,12 мЕД/мл
5. ЛГ-3,11 мЕД/мл
6. Пролактин - 106 мМЕ/л
Получал человеческий хорионический гонадотропин в течение трех дней по 1500 ЕД внутримышечно
На четвертые сутки:
1. эстрадиол - 254 пмоль/мл
2. тестостерон - 36,63 нмоль/дл
3. ФСГ-1,97 мЕД/мл
Через 1 месяц:
В спермограмме: 158,7 млн. сперматозоидов в 1 мл, А+В - 16,7%, нормальные сперматозоиды, соответствующие параметрам Крюгера - 3%.
Таким образом, после проведения пробы с человеческим хорионическим гонадотропином отмечается увеличение Т/Э индекса, а фолликулостимулирующий гормон выше 1,775 мМЕ/мл, после проведенного курса лечения человеческим хорионическим гонадотропином в течение 2 месяцев отмечается значительное улучшение показателей спермограммы: повышение количества сперматозоидов до лечения - 20 млн., после лечения 52,9 млн., (увеличение в 5 раз), подвижности (А+В до лечения 1%, после лечения - 16,7%), увеличение количества нормальных сперматозоидов, соответствующих параметрам Крюгера форм вырослос 0% до 3%.
Показатели уровней эстрадиола, тестостерона, фолликулостимулирующего гормона и спермограмм продемонстрированы в таблицах 1, 2.
Клинический пример 2
Больной «Кр» обратился на прием по поводу бесплодия в течение 6 лет.
Диагноз: Первичное бесплодие. Астенотератозооспермия. Нормогонадотропный гипогонадизм.
При обследовании:
1. в спермограмме: сперматозоидов - 29,8 млн., А+В - 5,4%, нормальные сперматозоиды, соответствующие параметрам Крюгера - 1%
2. эстраднол - 141 пмоль/мл
3. тестостерон - 10,08 нмоль/л
4. ФСГ - 2,36 мЕд/мл
5. ЛГ - 2,77 мЕд/мл
6. Пролактин - 735 мЕд/л
Пациент получал человеческий хорионический гонадотропин в течение трех дней по 1500 ЕД внутримышечно.
На четвертые сутки:
1. эстрадиол - 277 пмоль/мл
2. тестостерон - 20,12 нмоль/л
3. ФСГ - 0,69 мЕд/мл
Через 1 месяц:
В спермограмме: сперматозоидов - 1,5 млн., А+В - 0%, нормальные сперматозоиды, соответствующие параметрам Крюгера -0%.
Таким образом, при проведении пробы с человеческим хорионическим гонадотропином отмечается увеличение Т/Э индекса, но уровень фолликулостимулирующего гормона стал ниже 1,775 мМЕ/мл, и после проведения курса лечения человеческим хорионическим гонадотропином в течение 2 месяцев отмечается снижение количества сперматозоидов, показателей подвижности (А+В до лечения - 5,4%, после лечения - 0%) и числа нормальных сперматозоидов, соответствующих параметрам Крюгера. Показатели спермограмм и гормонов продемонстрированы в таблицах 3, 4.
Показатели эстрадиола и тестостерона до и после проведения трехдневной пробы больного «К»
Показатели спермограммы до и после лечения больного «К»
Показатели эстрадиола и тестостерона до и после проведения трехдневной пробы больного «Кр»
Показатели спермограмм до и после лечения больного «С»