СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ У ПАЦИЕНТОК С ВРАСТАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
METHOD FOR STOPPING BLEEDING IN CAESAREAN SECTION IN PATIENTS WITH PLACENTAL GROWTH

Изобретение относится к медицине, в частности, акушерству-гинекологии, анестезиологии, сосудистой хирургии и может применяться для остановки кровотечения при кесаревом сечении у пациенток с врастанием плаценты.
Известен способ гемостаза при развитии акушерского кровотечения путем перевязки внутренних подвздошных артерий (Бакшеев Н.С. Маточные кровотечения в акушерстве. - Киев: «Здоров'я», 1970. - 452 с.).
Недостатками данного способа является то, что перевязку внутренних подвздошных артерий проводит сосудистый хирург, есть риск повреждения вены, в последующем риск развития атрофии ягодичных мышц. Эта операция относится к категории «операций отчаяния», когда уже в ходе вмешательства на матке происходит неконтролируемое кровотечение. Учитывая особенности кровоснабжения матки с наличием большого числа коллатеральных сосудов, связывающих русла внутренней и наружной подвздошных артерий, а также с бассейнами таких магистральных сосудов, как аорта, яичниковая артерия, внутренняя грудная и нижняя брыжеечная артерии, перевязка только одной внутренней подвздошной артерий может быть мало эффективна.
Ближайшим к заявляемому является способ временной баллонной окклюзии общих или внутренних подвздошных артерий под контролем флуороскопии (рентгенографии) (Petrov DA, Karlberg В.. Singh K., Hartman Μ., Mittal Ρ.Κ. Perioperative Internal Iliac Artery Balloon Occlusion, In the Setting of Placenta Accreta and Its Variants: The Role of the Interventional Radiologist. Current Problems in Diagnostic Radiology. 2018;47(6):445-451).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что при данной методике пациент подвергается действию ионизирующего излучения, требуется специальная операционная, оснащенная ангиографическим дорогостоящим оборудованием, наличие врачей соответствующего профиля и квалификации, способных выполнить данный метод. Кроме этого, проводится временная эндоваскулярная окклюзия внутренних или общих подвздошных артерий, при этом остается интактным основной бассейн магистральных сосудов. Сохраняется высокая вероятность массивного кровотечения. Крайне трудно сочетать эндоваскулярное вмешательство и открытую операцию в одной ангиографической операционной.
Задачей настоящего изобретения является снижение объема кровопотери при акушерском кровотечении.
Техническим результатом изобретения является сохранение репродуктивной функции женщины за счет возможности проведения органосохраняющей операции во время кесарева сечения у пациенток с врастанием плаценты, снижения объема кровопотери, а также уменьшение объема проводимой реанимационной помощи, отказ от аппаратной реинфузии аутоэритроцитов, трансфузии донорских компонентов крови и применения факторов свертывания крови, улучшение течения послеоперационного периода, уменьшение длительности госпитализации в отделении реанимации и в лечебном учреждении.
Указанный технический результат достигается в способе остановки кровотечения при кесаревом сечении у пациенток с врастанием плаценты, в котором до начала операции через бедренную артерию под УЗИ навигацией устанавливают баллонный катетер на участке аорты между бифуркацией и местом отхождения почечной артерии, размер аорты выше бифуркации и расстояние отхождения почечной артерии измеряют накануне при магнитно-резонансной томографии, в родовые пути заводят вагинальный модуль баллона по Жуковскому, после извлечения плода выполняют временную окклюзию участка аорты между бифуркацией и местом отхождения почечной артерии путем раздувания баллонного катетера, иссекают патологический участок матки, устанавливают маточный модуль баллона по Жуковскому, ушивают матку, сдувают баллон в аорте, после чего проводят двухбаллонную управляемую тампонаду матки по Жуковскому.
Раздувание баллонного катетера в аорте прекращает кровоснабжение матки из всех основных магистральных сосудов, в результате чего останавливается кровотечение. Это позволяет провести метропластику, органосохраняющую операцию с минимальной кровопотерей.
Введение баллонного катетера в участок аорты между бифуркацией аорты и местом отхождения почечной артерии позволяет минимизировать кровопотерю за счет временного блокирования кровотока в основных артериальных сосудах, питающих матку и плацентарную площадку. При этом в отличие от способа блокирования кровотока в устье внутренних или даже общих подвздошных артерий, задачей данного метода является перекрытие подавляющего большинства коллатеральных артерий матки, исходящих из наружных подвздошных и поясничных артерий. При продолжающемся подтекании крови, связанном с анатомически обусловленным развитием системы коллатералей из бассейна не только яичниковой, но и почечной артерии, возможно проксимальное продвижение баллона с окклюзией самих устьев почечных артерий на короткий срок или супраренального отдела аорты.
Установка двухбаллонного акушерского катетера Жуковского приводит к сдавлению терминальных сосудов в области плацентарной площадки и нижнего сегмента матки, благодаря чему уменьшается кровопотеря в послеродовом периоде.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Пункцию и катетеризацию артерии осуществляют по стандартной методике Сельдингера в асептических условиях. Под УЗИ наведением выполняют пункцию левой или правой бедренной артерии иглой 18G на 1-2 см ниже паховой складки. После попадания в бедренную артерию заводят стартовый проводник, иглу удаляют, оказывая компрессию на место пункции во избежание формирования гематомы. По проводнику в просвет артерии вводят интродьюсер размером, соответствующим диаметру используемого баллонного катетера. Путем ультразвуковой навигации через левую поясничную область визуализируют зону бифуркации аорты. Баллонный катетер под УЗИ контролем заводят в участок аорты между бифуркацией аорты и местом отхождения нижней почечной артерии в сдутом состоянии. Место отхождения почечной артерии измеряют накануне при проведении магнитно-резонансного сканирования, которое проводят рутинно всем пациенткам с данной патологией в предоперационном периоде.
В родовой канал на уровне маточного зева устанавливают вагинальный модуль баллона по Жуковскому, вводят 150-180 мл раствора NaCl 0,9%. Затем начинают операцию кесарево сечение. После извлечения плода раздувают аортальный баллон путем введения в боковой порт катетера физиологического раствора. Объем вводимой жидкости определяют в соответствии с инструкцией по применению, с учетом диаметра аорты в этом отделе (измеренному при магнитно-резонансной томографии) и по ощущениям сопротивления в баллоне. После раздувания баллона продолжают операцию (метропластику). Правильность выполнения процедуры оценивают по умеренному подъему цифр артериального давления. При возникновении гипотонии или продолжении кровотечения (за счет выраженных коллатералей) имеется возможность перемещения баллона выше до уровня грудной аорты.
Перед ушиванием матки устанавливают маточный модуль баллона по Жуковскому в полость матки, выводя осевую трубку баллонного катетера через цервикальный канал. После ушивания матки открывают клемму для заполнения просвета баллона Жуковского и начинают сдувать аортальный баллон в среднем по 3 мл каждые 30 сек во избежание циркуляторного коллапса. После чего извлекают баллон из аорты, а затем и интродьюсер из бедренной артерии. Остановка кровотечения из места пункции бедренной артерии может осуществляться с помощью мануальной компрессии или повязкой с пелотом.
Через 6-8 часов после операции удаляют оба модуля баллона по Жуковскому.
Способ подтверждается клиническим примером.
Пациентка Д., 37 лет, поступила 10.09.2020 с DS: Беременность 31 нед. 1 день. Рубец на матке после кесарева сечения. Врастание плаценты. Кровотечение.
Были проведены клинико-лабораторное обследование и консервативная терапия.
11.09.2020 г. повторный эпизод кровотечения, выставлены показания к оперативному лечению. Под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией проведена катетеризация терминального отдела аорты. Под УЗИ навигацией баллонный катетер заведен на 2 см выше бифуркации аорты (исходно при магнитно-резонансной томографии было определено отхождение почечной артерии на 3,5 см выше бифуркации). Затем в родовые пути заведен вагинальный модуль баллона по Жуковскому, введено 180,0 мл раствора NaCl 0,9%. После чего, начата операция Лапаротомия по Пфаненштилю. Донное кесарево сечение. Извлечен живой мальчик массой тела 2590 гр, рост 48 см с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов.
После пережатия пуповины выполнено раздувание баллона в аорте раствором NaCl 0,9% в объеме 7,5 мл до полного перекрытия просвета аорты (систолическое артериальное давление увеличилось со 100 до 120 мм рт. ст.), начата метропластика, после иссечения патологического участка, установлен маточный модуль баллона по Жуковскому. После ушивания матки открыли клемму для заполнения просвета маточного модуля баллона Жуковского 0,9% раствором NaCl и начато медленное сдувание аортального баллона с возвратом гемодинамических показателей к исходным значениям. Время окклюзии аорты составило 21 мин. После окончания операции удален баллонный катетер из аорты и интродьюсер из бедренной артерии, наложена давящая повязка.
Продолжительность операции составила 48 мин. Общая кровопотеря 650 мл (допустимая кровопотеря при кесаревом сечении - до 1000 мл).
Послеоперационный период протекал без осложнений, через 6 часов удалены оба модуля баллона по Жуковскому. Пациентка переведена в послеродовое отделение на следующий день. Выписана домой на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Заявляемый способ приводит к сохранению репродуктивной функции женщины за счет возможности проведения органосохраняющей операции во время кесарева сечения у пациенток с врастанием плаценты, выраженному уменьшению объема кровопотери, позволяет уменьшить объем проводимой реанимационной помощи, отказаться от аппаратной реинфузии аутоэритроцитов, трансфузии донорских компонентов крови и применения факторов свертывания крови. Способ также позволяет улучшить течение послеоперационного периода, уменьшить длительность госпитализации в отделении реанимации и в лечебном учреждении.