СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
METHOD OF TREATING PEOPLE WITH PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, к офтальмологии и может быть использовано для лечения больных первичной открытоугольной глаукомой.
Существующие методы лечения:
- Хирургическое лечение;
- Консервативное (медикаментозное) лечение;
- Физиотерапевтическое лечение (осуществляется только после нормализации внутриглазного давления):
1. Лекарственный электрофорез - это комплексный метод электротерапии, при котором в организм вводятся лекарственные вещества через неповрежденную кожу или слизистую оболочку посредством постоянного тока (Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принцип лечения, 2000, т.1, №1, с.4-5). Весьма активное действие малых доз введенных лекарственных веществ (в миллиграммах), составляющих обычно 2-6% от количества его на прокладке или в глазной ванночке, обусловлено повышением чувствительности организма к ним под влиянием нервно-рефлекторного действия постоянного тока, создающего определенный фон для вводимого лекарственного вещества. Противопоказания: повышенная чувствительность к току, злокачественные новообразования, острые гнойно-воспалительные процессы, распространенные дерматозы, выраженный атеросклероз, склонность к кровотечениям, острые сердечно-сосудистые заболевания, непереносимость вводимого лекарственного вещества.
2. Электростимуляция - это усиление деятельности органов или систем организма путем раздражения их электрическим током (Нестеров А.П. Глаукома. 1995. - 281). В офтальмологии ее применяют как метод воздействия импульсным электрическим током, вызывающим восстановление проводимости в нервном волокне при глаукоме. Противопоказания: повышенная чувствительность к току, острые воспалительные заболевания глаза, внутриглазное кровоизлияние, высокая близорукость.
3. Электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ-терапия) - метод лечебного применения переменного электрического поля ультравысокой частоты (40,68 мГц, длина волны 7,37 м), обладающего большой проникающей способностью в ткани на расстоянии, без контакта электродов с ними (Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принцип лечения, 2000, т.1, №1, с.4-5). Под влиянием умеренных доз поля УВЧ ускоряются кровоток и течение окислительных процессов, усиливаются иммунобиологические процессы, повышается проницаемость сосудистых стенок, улучшаются трофические и регенеративные процессы в тканях, активизируется ретикулоэндотелиальная система. Противопоказания: выраженные склеротические изменения сосудов глаза, свежие или рецидивирующие кровоизлияния, тромбоз венозных сосудов глаза, злокачественные опухоли, различные формы гипертонической болезни, выраженная артериальная гипотензия, диабет, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации.
4. Метод воздействия импульсами электрического тока на зоны шейных ганглиев на аппарате «Симпатокор - 01» (Либман Е.С, Федоров С.Н. и др., 1990). Суть метода: блокирование активности ганглиев симпатической нервной системы путем чрескожного воздействия на них пространственнно-распределенным вращающимся полем электрических импульсов). Недостатки методики локального воздействия импульсами электрического тока на зоны шейных ганглиев обладает рядом побочных эффектов (гипотония, плохая переносимость, болевые ощущения).
Наиболее близким к предлагаемому методу лечения является магнитотерапия на область орбиты. Осуществляется только после нормализации внутриглазного давления. Суть метода: локальное воздействие на область орбиты магнитного поля частотой 10 Гц величиной индукции магнитного поля на рабочей поверхности излучателя - 30±5 мТл в течение 10 минут курсом в 10 процедур.
Недостатки магнитотерапии на область орбиты: данная методика не дает достаточно выраженного повышения зрительных функций у больных глаукомой, т.к. не позволяет воздействовать непосредственно на регулирующие центры симпатической активности и вызывать усиление внутричерепного кровотока.
Нами впервые разработан способ лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, включающий воздействие в проекции шейных симпатических ганглиев магнитным полем частотой 10 Гц и величиной индукции магнитного поля на рабочей поверхности излучателя - 30±5 мТл.
III
VII
Способ состоит в следующем: магнитотерапия проводится излучателем низкочастотного бегущего магнитного поля на частоте 10 Гц и величиной индукции магнитного поля на рабочей поверхности излучателя - 30±5 мТл. При проведении магнитотерапии излучатель магнитного поля фиксируется на шее больного с расположением излучателей паравертебрально на шейном отделе позвоночника (C-C).
Под наблюдением находилось 60 пациентов (116 глаз) в возрасте от 50 до 75 лет, из них 36 (60%) женщины, 24 (40%) - мужчины, с установленным диагнозом первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) I, II или III стадии и достигнутым уровнем целевого внутриглазного давления (ВГД). Длительность заболевания у больных составляла от 6 месяцев до 10 лет.
Всем пациентам до и после лечения проводили клинические исследования: визометрию, офтальмобиомикроскопию, тонометрию по Маклакову; исследование периферического поля зрения (компьютерная статическая периметрия на аппарате "ПЕРИСКАН", ООО "ТРИМА"); электрофизиологическое исследование - корковые зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) с отведением потенциала от затылочной области на вспышку. Исследование внутриглазного кровотока методом ультразвукового цветового доплеровского картирования проводили на многофункциональной ультразвуковой системе Voluson 730 Pro, при этом оценивали спектральные скоростные показатели гемодинамики: максимальную систолическую скорость (Vmax), конечную диастолическую скорость (Vmin) и индекс периферического сопротивления (Ri). Показатели внутриглазного кровотока каждого больного определяли трижды в течение суток, полученные данные усредняли. Обследование проводили до и после лечения, а также через 1 и 3 месяца после проведенной терапии.
Критериями оценки эффективности терапии служили: острота зрения, суммарные по 8 меридианам границы полей зрения, амплитуда ЗВП, показатели скорости кровотока в позвоночных, задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС).
Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики в рамках программы Statistica, версия 7,0.
У всех находившихся под наблюдением больных (60 пациентов, 116 глаз) с I, II и III стадиями ПОУГ внутриглазное давление было нормализовано медикаментозно, с помощью лазерной или хирургической операции. Уровень тонометрического давления составлял 18-22 мм рт.ст.
В зависимости от получаемого лечения больные были разделены на 2 группы: группу 1 (пациенты, получавшие магнитотерапию с воздействием на шейные симпатические ганглии (32 больных, 62 глаза)); и группу 2 (пациенты, получавшие магнитотерапию на область орбиты (28 больных, 54 глаза)). Обе группы больных по основным клиническим показателям были репрезентативны.
У большинства больных наблюдалось нарушение гемодинамики в бассейне aa.ophthalmica et vertebralis. У 26 больных (43%) имелись умеренные изменения гемодинамических показателей, у 34 пациентов (57% - преимущественно больные II и III стадией глаукомы) - выраженные. В группе больных со значительными нарушениями гемодинамики наблюдался недостаточный эффект от традиционного лечения, в некоторых случаях даже отрицательная динамика зрительных функций. Снижение максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока и повышение индекса периферического сопротивления наблюдалось во всех подгруппах, но было более выражено у больных с III стадией глаукомы.
До лечения среднее значение остроты зрения у больных с глаукомой составляло 0,5±0,06; среднее значение суммарного поля зрения на белый цвет по 8 основным меридианам -343,3°±20°, на красный цвет - 80,6°±10°. Амплитуда ЗВП была снижена у всех пациентов, в среднем до 7,4±0,6 мкВ. У больных данных подгрупп наблюдался умеренный дефицит кровообращения в исследуемых сосудах. Было выявлено снижение максимальной систолической скорости кровотока в позвоночной артерии, ЗКЦА и ЦАС; а также диастолической скорости в позвоночной артерии и ЗКЦА. Индекс периферического сопротивления в данных сосудах также превышал возрастную норму.
После проведенной терапии положительная динамика отмечалась во всех группах больных (таблица 1). В группе больных, получавших магнитотерапию в проекции шейных симпатических ганглиев, после проведенного курса лечения средняя острота зрения возросла на 0,07; суммарное поле зрения по 8 основным меридианам на белый цвет расширилось в среднем на 58°, на красный цвет - на 29°. У больных наблюдалось увеличение максимальной систолической скорости кровотока в позвоночной артерии (на 13,26%), ЗКЦА (на 23,2%) и ЦАС (на 19,1%). Диастолическая скорость кровотока в задних коротких цилиарных артериях увеличилась на 52,3%, в ЦАС - на 9,9%, в позвоночной артерии - на 29,9%. Наблюдалось уменьшение индекса периферического сопротивления в ЗКЦА на 22%, в позвоночной артерии - на 12%, в ЦАС - на 15,3%. Амплитуда ЗВП возросла в среднем на 11,13%.
При повторном обследовании через 1 месяц наблюдалось небольшое снижение индекса периферического сопротивления в позвоночной артерии и ЦАС (на 5,3%). При обследовании через 3 месяца у пациентов сохранялся достигнутый уровень гемодинамических показателей.
Динамика показателей у больных, получавших магнитотерапию на область орбиты, была менее выражена. Острота зрения возросла в среднем на 0,06. Суммарное расширение поля зрения по 8 основным меридианам на белый цвет составило в среднем 44,6°, на красный цвет - 18,6°. В данной группе больных наблюдалось увеличение максимальной систолической скорости кровотока в ЗКЦА на 2,5% и в ЦАС на 11,9%. Диастолическая скорость кровотока в ЦАС осталась прежней, в ЗКЦА и позвоночных артериях возросла на 25,8% и 4% соответственно. В ЗКЦА и позвоночной артерии наблюдалось снижение индекса периферического сопротивления соответственно на 10% и 3%, однако в ЦАС отмечалось повышение индекса на 13%. У данных больных отмечалось умеренное повышение амплитуда ЗВП (в среднем на 5,8%).
При повторном обследовании через 1 месяц наблюдалась умеренная отрицательная динамика, у большинства пациентов показатели гемодинамики были незначительно выше исходного уровня. Через 3 месяца у большинства больных показатели были на исходном уровне или ниже.
Таблица 1
Динамика средних значений гемодинамических показателей у больных ПОУГ
Исследуемые сосуды
Показатели гемодинамики
До лечения
После лечения предлагаемым методом
После лечения методом-прототипом
ЗКЦА
Vmax, см/сек
12,09±0,03
14,9±0,05*
12,4±0,06*
Vmin, см/сек
3,36±0,1
5,12±0,09*
4,23±0,07*
Ri
0,77±0,02
0,6±0,04
0,69±0,05*
ЦАС
Vmax, см/сек
11,59±0,05
13,8±0,07*
12,97±0,06
Vmin, см/сек
5,21±0,03
5,73±0,04*
5,22±0,04*
Ri
0,65±0,04
0,55±0,03*
0,74±0,02*
Позвоночн. арт.
Vmax, см/сек
35,27±0,02
39,95±0,04*
35,31±0,03*
Vmin, см/сек
14,85±0,03
19,3±0,02*
15,45±0,06
Ri
0,58±0,05
0,51±0,04*
0,56±0,02*
* - Различия между группами значимы, p<0.05
У всех больных, получавших магнитотерапию с воздействием на шейные ганглии, отмечалась хорошая переносимость лечения, легкое ощущение эйфории после 6-7 минуты процедуры (у 18 больных); небольшое ощущение дискомфорта после 8 минуты процедуры (у 6 человек), исчезавшее после 5 процедуры; 6 пациентов не отметили каких-либо субъективных ощущений.
Таким образом, в результате воздействия бегущим магнитным полем на шейные ганглии пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при достижении целевого внутриглазного давления отмечено повышение зрительных функций вследствие усиления внутричерепного кровотока при воздействии непосредственно на регулирующие центры симпатической активности. Следует отметить повышение биоэлектрической активности зрительной коры, что свидетельствует о системном эффекте терапии. Указанные эффекты основаны на высокой чувствительности нервной ткани к магнитному полю, действующему как пороговый стимулятор на лимбико-ретикулярный комплекс и гипоталамо-гипофизарную систему. Методика воздействия бегущим магнитным полем на область шейных симпатических ганглиев представляется патогенетически обоснованной, учитывая сосудорасширяющее, спазмолитическое, антигипертензивное и нейротропное действие магнитного поля.
Пример, пациентка М, 67 лет, находилась на лечении в Клинике глазных болезней СГМУ с 14.12.09 по 22.12.09 с диагнозом: первичная открытоугольная Ia глаукома правого глаза, IIа глаукома левого глаза. Длительность заболевания 2 года. Пациентке было проведено полное офтальмологическое обследование (результаты представлены в таблице 2) и назначено лечение (таблица 2).
У данной больной внутриглазное давление было нормализовано с помощью хирургической операции (левый глаз, срок операции 1,5 года) и медикаментозно (инсталляции препарата окупресс 0,5% в оба глаза дважды в сутки). Уровень тонометрического давления составлял 17-20 мм рт.ст. (правый глаз) и 18-21 мм рт.ст. (левый глаз). Субъективно больная предъявляла жалобы на снижение зрения на оба глаза и периодически возникающие головные боли.
III
VII
Магнитотерапия проводилась на аппарате "АМО-АТОС" (ООО "ТРИМА", г.Саратов) излучателем низкочастотного бегущего магнитного поля на частоте 10 Гц и величиной индукции магнитного поля на рабочей поверхности излучателя - 30±5 мТл. При проведении магнитотерапии излучатель магнитного поля фиксировался на шее больной с расположением излучателей паравертебрально на шейном отделе позвоночника (C-C). Курс терапии включал в себя 10 сеансов по 10 минут.
Таблица 2
Функциональные показатели пациентки М. до и после лечения
Показатель
Правый глаз, до лечения
Правый глаз, после лечения
Левый глаз, до лечения
Левый глаз, после лечения
Острота зрения
0,4+1,5D=0,9
0,4+1,5D=1,0
0,3
0,4
ПЗ на белый цвет
510°
520°
265°
290°
ПЗ на красный цвет
130°
180°
40°
80°
Амплитуда ЗВП, мкВ
8,64
9,28
7,41
8,12
ЗКЦА
Vmax, см/сек
14,61
15,91
13,96
10,06
Vmin, см/сек
4,22
6,49
3,9
4,87
Ri
0,71
0,59
0,72
0,52
ЦАС
Vmax, см/сек
13,31
13,8
16,23
10,39
Vmin, см/сек
5,19
4,06
3,9
4,54
Ri
0,61
0,71
0,64
0,56
Позвоночн. арт.
Vmax, см/сек
37,2
35,42
25,39
41,33
Vmin, см/сек
10,63
23,03
8,27
9,45
Ri
0,71
0,35
0,67
0,77
У данной пациентки отмечалась хорошая переносимость лечения, легкое ощущение эйфории после 6-7 минуты процедуры; субъективно пациентка отметила улучшение зрения, особенно на левый глаз, и уменьшение головных болей.
После проведенной терапии предложенным методом отмечалась положительная динамика. Острота зрения увеличилась на 0,1 на оба глаза. Увеличение поля зрения правого глаза на белый цвет составило 10°, на красный цвет - 60°; левого глаза - 25° на белый цвет и 40° на красный цвет. Амплитуда ЗВП правого глаза возросла на 7,4%, левого - на 9,5%. Максимальная систолическая скорость кровотока возросла в ЗКЦА и ЦАС правого глаза на 8,89% и 3,6% соответственно, и позвоночных артериях слева на 62,7%. Диастолическая скорость кровотока увеличилась в ЗКЦА правого и левого глаза (на 53,7% и 24,8% соответственно), ЦАС левого глаза (на 16,4%) и позвоночных артериях с обеих сторон (на 116% справа и 14,2% слева). Уменьшение индекса периферического сопротивления наблюдалось в ЗКЦА правого и левого глаза (на 16,9% и 27,7% соответственно), ЦАС левого глаза (на 12,5%) и позвоночных артериях справа (на 50,77%).
При повторном обследовании через 1 месяц наблюдалось небольшое снижение индекса периферического сопротивления в позвоночной артерии и ЦАС (на 5,3%) правого глаза, небольшое повышение максимальной систолической скорости кровотока ЗКЦА левого глаза, изменение остальных показателей было незначительным. При обследовании через 3 месяца у пациентки не было отмечено отрицательной динамики.
Как видно из результатов проведенного исследования, в результате воздействия бегущим магнитным полем на шейные ганглии пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при достижении целевого внутриглазного давления, отмечено повышение зрительных функций вследствие усиления внутричерепного кровотока при воздействии непосредственно на регулирующие центры симпатической активности. Следует отметить повышение биоэлектрической активности зрительной коры, что свидетельствует о системном эффекте терапии. Указанные эффекты основаны на высокой чувствительности нервной ткани к магнитному полю, действующему как пороговый стимулятор на лимбико-ретикулярный комплекс и гипоталамо-гипофизарную систему. Методика воздействия бегущим магнитным полем на область шейных симпатических ганглиев представляется патогенетически обоснованной, учитывая сосудорасширяющее, спазмолитическое, антигипертензивное и нейротропное действие магнитного поля. Эффективность магнитной симпатокоррекции у больных ПОУГ позволяет рекомендовать включение магнитотерапии с воздействием на шейные ганглии в комплексное лечение больных глаукомой.