Прогностическая значимость показателей чрескожного наружного давления кислорода после реваскуляризации у больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЧРЕСКОЖНОГО НАРУЖНОГО ДАВЛЕНИЯ КИСЛОРОДА ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Малахов Ю.С.1, Батрашов ВА2, Ференец М.В.3, Гончаров Е.А.4, УДК: 617.58:616-002.41.44-037

Костина Е.В.4, Фархутдинов Ф.Ф.2

1 ФГКУ «Филиал № 3 ГВКГим. акад. Н.Н. Бурденко», Москва

2 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

3 Городская клиническая больница № 70 г. Москвы

4 3 ЦВКГ им А.А. Вишневского, Красногорск

Резюме

Проведена оценка прогностической значимости чрезкожной оксиметрии в диагностике и динамическом наблюдении у 105 пациентов после выполнения сосудистой реконструкции по поводу ишемии нижних конечностей IV степени. Для оценки показателей чрескожного напряжения кислорода в тканях (TcPO2) использовался транскутанный оксиметр Radiometer (Copenhagen). Установлено, что измерение ТсР02 позволяет оценить тяжесть ишемии дистальных отделов конечности, эффективность восстановления артериального кровотока, а степень прироста значений ТсР02 может служить одним из критериев восстановления перфузии тканей после реваскуляризации для определения сроков проведения некрэктомии.

Ключевые слова: транскутанная оксиметрия, критическая ишемия нижних конечностей, реваскуляризация, некрэктомия.

PROGNOSTIC VALUE OF TRANSCUTANEOUS OXYGEN PRESSURE OUTDOOR AFTER REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH ULCER-NECROTIC LESIONS LOWER LIMB

Malahov Yu.S., Batrashov V.A., Ferenec M.V., Goncharov E.A., Kostina E.V., Farhutdinov F.F.

The evaluation of the prognostic significance of transcutaneous oximetry in the diagnosis and follow-up in 105 patients after vascular reconstruction on the lower limb ischemia IV degree. To assess the performance of percutaneous tissue oxygen tension (TcRO2) used transcutaneous oximetry Radiometer (Copenhagen). It was found that the measurement TsRO2 to evaluate the severity of distal limb ischemia, the recovery efficiency of blood flow and the extent of growth TsRO2 values may be one of the criteria for restoration of tissue perfusion after revascularization to determine the timing of necrectomy.

Keywords: transcutaneous oximetry, critical limb ischemia, revascularization, necrectomy.

Введение

Впервые в 1978 г. A.Tonnesen установил, что при заболеваниях периферических сосудов на нижних конечностях происходит значительное снижение ТсРО2 по сравнению с РО2 артериальной крови у здоровых лиц. Кроме того, им была выявлена корреляционная зависимость между тяжестью хронической артериальной недостаточности и ТсРО2. В дальнейшем была установлена зависимость между значениями лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и показателями ТсРО2 - при уменьшении ЛПИ снижается и напряжение кислорода в тканях [1].

У здоровых людей напряжение кислорода в первом межпальцевом промежутке стопы составляет около 65 мм рт. ст. и с прогрессированием ишемии конечностей оно падает, но наиболее четко эта зависимость прослеживается при критической ишемии, причем в случае сахарного диабета (СД) с выраженным медиакаль-цинозом артерий голени и невозможностью измерить АД на голени определение уровня ТсРО2 становится одним из основных методов исследования [2, 3].

Самым распространенным способом оценки микроциркуляции пораженной конечности является Тс РО2. Чаще всего она проводится в первом межпальцевом промежутке, хотя возможны любые другие точки, например, на уровне предполагаемой ампутации. Нормальным

значением Тс РО2 считается 50-60 мм рт. ст., пограничным - 30 ± 10 мм рт. ст. Ниже этого уровня показатели оксиметрии считаются критическими, трофические язвы самостоятельно не заживают и требуют либо консервативной терапии, либо реконструктивной операции. При напряжении кислорода выше 40 мм рт. ст. можно ожидать самостоятельной репарации тканей [5, 6, 7].

Преимущества транскутанной оксиметрии в диагностике КИНК относительно других рутинных методов заключаются в отсутствии зависимости от тяжести медиакальциноза периферических артерий и большей информативности у больных СД, возможности определения уровня ампутации конечности или некрэктомии, прогноза заживления язвенного дефекта [8, 9].

Цель. Оценить прогностическую значимость измерения Тс РО2 в качестве критерия оценки степени артериальной ишемии до и после реваскуляризации, а также определения сроков проведения санирующих операций у больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей.

Материалы и методы

За 2004-2014 год в отделениях сосудистой и гнойной хирургии ФГКУ Филиал № 3 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко проходили лечение 105 больных с гнойно-некротическими

поражениями нижних конечностей (КИНК по критериям TASC II и IV стадия по классификации Fontain - Покровского), которым выполнены различные реконструктивные операции по восстановлению магистрального кровотока [2]. Мужчин было 64,8% (68), женщин - 35,2% (37). Средний возраст больных составил 58,6 ± 12,7 года. У 42,8% (45) пациентов причиной ишемии был атеросклероз, облитерирующий тромбангиит верифицирован у 11 (10,5%) больных, в 46,6% (49) случае диагностирована ишемическая и нейроишемическая формы синдрома диабетической стопы (СДС). Из сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний ИБС страдали 70 (66,6%) больных, у 19 (18%) пациентов в анамнезе был острый инфаркт миокарда (ОИМ), у 8 (7,6%) - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

Состояние тканевой ишемии и микроциркуля-торного русла оценивалось на основании показателей Тс РО2 в тканях и данных радиоизотопного исследования тканевого кровотока. Показатели Тс РО2 варьировали от 1 до 33 мм рт. ст. Среднее значение составило 11,3 ± 8,5 рт. ст. Проходимость дистального артериального русла оценивалась на основании ангиографических данных и классификации Rutherford (1997).

Учитывая то, что все пациенты имели гнойно-некротические поражения в дистальных отделах конечностей, проводились многоэтапные хирургические операции на стопе, местное лечение раны, антибактериальная терапия и регуляция метаболических нарушений. Исследование транскутанной оксиметрии осуществлялось перед проведением сосудистой реконструции, затем на 5, 7, 14 сутки после вмешательства и через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения. Для оценки ТсРО2 использовался транскутанный оксиметр Radiometer (Copenhagen, Дания). Измерение ТсРО2 проводилось на коже тыльной поверхности стопы с равномерным капиллярным ложем без крупных артерий и вен, язвенных дефектов или волосяного покрова. Пациент во время исследования находился в положении лежа на спине в спокойном и расслабленном психоэмоциональном состоянии. Температура в помещении, где проводилось исследование, составляла 21-23°С. Перед началом исследования выполнялась калибровка электрода атмосферным воздухом. Электрод устанавливался в фиксирующее кольцо на коже после предварительной обработки спиртовым раствором. Полость фиксирующего кольца предварительно заполнялась раствором электролита (2-3 капли). Затем датчик устанавливался в фиксирующее кольцо на кожу. Регистрация показателей Tc РО2 после установки датчика на кожу проводилась при их стабилизации через 15-20 минут и достижении температуры кожи 43 °С.

Результаты

Критериями включения в исследование было наличие у пациентов декомпенсированной хронической артериальной ишемиий и наличие язвенных дефектов стоп. Так, у 63 (66%) больных имелись длительно неза-

живающие поверхностные ишемические некрозы (трофические язвы), у 32 (30,5%) - гангрена одного и более пальцев и гангрена стопы выявлена у 7 (6,7%) пациентов. Таким образом, первое обращение за лечебной помощью происходило у таких пациентов уже на терминальной стадии критической ишемии, когда возникала реальная угроза высокой ампутации конечности.

У всех пациентов выявлена тяжелая перемежающаяся хромота - 6 категория поражений по Rutherford, и 88 (83,8%) больных жаловались на выраженную боль в покое - 4 категория, соответственно. У некоторых больных было отмечено малосимптомное течение КИНК: боли покоя у 17 (16,2%) пациентов с КИНК отсутствовали или имели стертый характер, что объясняется сопутствующей диабетической полинейропатией и снижением болевой чувствительности.

При ангиографическом исследовании у всех пациентов выявлены гемодинамически значимые стенозы и окклюзии артерий бедра и голени. В 57,1% (60 нижних конечностей) случаев имелись многоуровневые поражения арто-бедренного, бедренно-подколенного и берцово-стопного сегментов.

По данным транскутанной оксиметрии исходно средний уровень ТсРО2 составил 11,3 ± 8,5 мм рт. ст., после проведения сосудистой реконструкции на 5-7 сутки

- 33,7 ± 12,3 мм рт. ст. Показатели напряжения кислорода при сохранении результата сосудистого вмешательства достигали к концу 4 недели значений 35,3 ± 11,1 мм рт. ст., затем через 3 и 6 месяцев наблюдения среднее значение показателей ТсРО2 незначительно изменялось, оставаясь выше исходного уровня, и составило 34,9 ± 12,5 мм рт. ст. и 35,7 ± 11,9 мм рт. ст., соответственно.

После проведения реваскуляризации в отдельных случаях мы практически не наблюдали прирост ТсРО2 в связи с тем, что на данные измерений тканевой оксиметрии оказывали влияние характер окклюзион-но-стенотического поражения и выраженность отека стопы. Так, у 17 (16,2%) пациентов после сосудистой реконструкции сохранялись критические значения ТсРО2

- менее 20 мм рт. ст. У 3 из 17 пациентов критические значения показателей транскутанной оксиметрии после баллонной ангиопластики были связаны с развитием рецидива ишемии, обусловленного острым тромбозом берцовых артерий в раннем послеоперационном периоде. В этих случаях выполнена повторная ЧТБА в период той же госпитализации. У 14 (13,3%) пациентов значения ТсРО2 сохранялись менее 20 мм рт. ст. в связи с развитием транзиторного отека стопы после сочетанной реваскуляризации бедренно-подколенного и берцового сегментов.

У пациентов с тяжелой инфекцией на стопе комплексное хирургическое лечение начиналось с хирургической обработки гнойно-некротического очага, а после стабилизации общего состояния, в среднем через 5-7 дней, проводилась сосудистая реконструкция. Субкритические (< 30 мм рт. ст.) значения ТсРО2

после реваскуляризации на 3-5 день были получены у 9 пациентов с влажной гангреной, при этом показатели ТсРО2 до и после реваскуляризации составили 7,3 ± 5,1 и 25,3 ± 4,4 мм рт. ст., соответственно. В раннем послеоперационном периоде, несмотря на рациональный подход хирургического лечения, накануне операции и спустя 5-7 дней после реваскуляризации конечности, сохраняющийся отек, локальные проявления инфекции мягких тканей влияли на состояние микроциркуляции кожи на тыле стопы, что определяло необходимость отсроченного проведения реконструктивных пластических вмешательств на стопе.

У 6 (5,7%) пациентов без признаков инфекции и хронической сердечной недостаточности низкие значения показателей ТсР02 после восстановления кровотока в бедренно-подколенном и берцово-стопном сегментах были связаны с резким развитием отека мягких тканей стопы, обусловленным реперфузионным синдромом [6, 10]. По результатам транскутанной оксиметрии у этих больных отмечался значимый прирост уровня кислорода в тканях стопы до субоптимальных значений - менее 30 мм рт. ст. Через 1 месяц наблюдения среднее значение парциального напряжения кислорода у этих больных на фоне сохраняющегося отека стопы соответствовало 27,4 ± 4,1 мм рт. ст. в сравнении с предоперационными показателями - 8,3 ± 5,2 мм рт. ст. Несмотря на низкие показатели Тср02 имела место положительная динамика течения раневого процесса, разрешение болевой симптоматики, а также отсутствие данных за реокклюзию при ультразвуковом исследовании. Существенный прирост показателей ТсР02 отмечен через 3 месяца наблюдения - 35,2 ± 5,3 мм рт. ст., обусловленный разрешением ре-перфузионного синдрома.

В отдаленном послеоперационном периоде контрольные исследования тканевой оксиметрии были проведены: через 1 месяц у 103 (98%) больных, через 3 месяца - у 89 (84,8%) и через 6 месяцев - у 72 (68,6%) пациентов. При ультразвуковом исследовании нарушение проходимости реконструированных артериальных сегментов было диагностировано в 10,7% (п = 11), 28,1% (п = 25) и 40,2% (п = 29) случаев, соответственно). Несмотря на достаточно высокую распространенность выявленных реокклюзий, большинство из них были морфологическими и не сопровождались рецидивом клинических проявлений критической ишемии конечности. Тем не менее, у некоторых пациентов был выявлен рецидив симптомов и признаков ишемии. У 7 (6,8%) больных - спустя 1 месяц после хирургического лечения и до 11 (12,3%) и 13 (18%) в последующие периоды наблюдения - через 3 и 6 месяцев, соответственно.

Снижение уровня ТсР02 с течением времени отмечалось у пациентов с рестенозами и реокклюзиями пролеченных сегментов, рецидивом клинических признаков ишемии конечности. Однако в группе пациентов при условии сохранения проходимости реконструированных

сегментов наблюдалось повышение значений транскутанной оксиметрии. Этим объясняется отсутствие значительного падения показателей парциального напряжения кислорода в среднем среди обследованных пациентов при динамическом наблюдении.

Полное заживление раневых дефектов через 30 дней было достигнуто у 79,6% пациентов, в том числе, благодаря активной двухэтапной хирургической тактике - реваскуляризации и некрэктомии с выполнением пластических вмешательств по закрытию ран местными тканями.

Обсуждение

У всех пациентов с язвенно-некротическими поражениями стоп зафиксированы показатели парциального напряжения кислорода менее 30 мм рт. ст. После восстановления кровотока у большинства пациентов отмечено закономерное повышение значений TcPO2 до уровня удовлетворительных, при этом максимальный рост данного показателя наблюдался в течение 1 месяца, а интенсивность прироста во времени была различной. Объяснением таких колебаний уровня TcPO2 после реваскуляризации может служить степень нарушения системы микроциркуляции, уровнем поражения артериального русла (баллов оттока по Rutherford), а также наличие послеоперационного преходящего отека стопы и голени.

Важное значение в оценке результатов TcPO2 на уровне тыла стопы имеет характер окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей и состояние путей оттока по Rutherford. Так, известно, что при изолированных проксимальных подвздошных и бедренных окклюзиях декомпенсация кровообращения с развитием очагов деструкции на стопах развивается крайне редко. Поражение артерий голени приводит к образованию стойкого блока артериального кровотока и значительному утяжелению циркуляторных ишемических расстройств. Таким образом, изолированное или сочетанное поражение того или иного артериального сегмента влияет на результаты TcPO2: чем выше балл по шкале Rutherford и чем хуже пути оттока, тем медленнее происходит прирост показателей ТсРо2 в послеоперационном периоде, что может представлять интерес для прогноза заживления язвенно-некротических дефектов стопы после реваскуляризации и ликвидации угрозы высокой ампутации конечности.

Выводы

1. Использование метода TcPO2 в клинической практике у пациентов с язвенно-некротическими поражениями стоп позволяет оценить тяжесть тканевой гипоксии дистальных отделов нижних конечностей.

2. Реваскуляризация на фоне инфекционого воспаления на стопе приводит к развитию реперфузионного синдрома тканей и снижению показателей TcPO2.

3. Показатель уровня прироста напряжения кислорода после реконструктивной операции до нормальных и субнормальных цифр может служить одним из критериев проведения некрэктомий на стопе с хорошим прогнозом заживления ран и сохранения опорной функции конечности.

Литература

1. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н. и др. Оценка функциональных возможностей микроциркуляции у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей // Вестник хирургии. - 1999. - №4.

- С. 39-41.

2. Шевцов В.И., Щурова Е.Н., Щуров В.А. Чрескожное определение напряжения кислорода и углекислого газа у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Вестник хирургии. - 1999. - №3. - С. 30-33.

3. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. // J Vasc Surg. 1997 Sep; 26(3): 517-538.

4. Ueno H, Fukumoto S, Koyama H, Tanaka S, Maeno T, Murayama M, Otsuka Y, Mima Y, Kawaguchi Y, Shoji T, Inaba M, Nishizawa Y. Regions of Arterial Stenosis and Clinical Factors determing transcutaneous Oxygen Tension in Patients with Peripheral Arterial Disease. // J Atheroscler Thromb. 2010 Aug 31; 17(8): 858-869.

5. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Шиповский В.Н. и др. Эндоваскулярные и открытые операции на артериях голени в лечении пациентов с диабетической макроангиопатией // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2008(9).

- №6. - С.113.

6. Kim HR, Han SK, Rha SW, Kim HS, Kim WK. Effect of percutaneous angioplasty on tissue oxygenation in ischemic diabetic feet. // Wound Repair Regen. 2011 Jan-Feb;19(1):19-24. doi: 10.1111/j.1524-475X.2010.00641.x.

7. Капутин М.Ю., Овчаренко Д.В., Сорока В.В. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей // Материалы 19-й международной конференции. - Краснодар, 2008. - С. 156.

8. Inter-Society Consensus for the Managment of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2007; 33 Suppl. 1.

9. Sitkin II, Galstyan GR, Solomatina RY, Bondarenko ON, Mitish VA, Doroni-na LP, Dedov II. Critical limb ischemia and diabetic foot treatment in a multidiscipl-inary team setting. // Cardiac&Vascular Update. 2012; (2): 24-29.

10. Гавриленко А.В., Дементьева И.И., Майтесян Д.А., Шабалтас Е.Д., Вериго А.В., Палюлина М.В. Реперфузионный синдром у больных с хронической ишемией нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002;8(3): 90-95.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Малахов Ю.С. e-mail: malakhov@mail.ru