СПОСОБ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЭНДОТОКСИНЕМИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРИТОНИТОМ
METHOD OF ENDOVASCULAR PREVENTION OF ENDOTOXINEMIA IN LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH ACUTE ABDOMINAL PATHOLOGY, COMPLICATED WITH PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лапароскопических вмешательствах при острой абдоминальной патологии, осложненной перитонитом.
На сегодняшний день проблема эндогенной интоксикации у пациентов с острой абдоминальной патологией, осложненной перитонитом, остается актуальной как среди абдоминальных хирургов, так и среди реаниматологов и патофизиологов.
Согласно современным взглядам, главной причиной эндогенной интоксикации при перитоните является кишечная недостаточность с нарушением двигательной, секреторной, всасывательной и барьерной функции кишечника, на фоне которых наблюдается изменение количества и качества внутрипросветной и пристеночной микрофлоры, транслокация токсинов и микроорганизмов в кровоток и в просвет брюшной полости [Савельев B.C., Лубянский В.Г., Петухов В.А. Дисметаболические последствия синдрома кишечной недостаточности в абдоминальной хирургии. Анн. хирургии. 2005; 6:39-42].
Непременным условием послеоперационного лечения больных с перитонитом является применение программируемых санаций брюшной полости, перитонеального диализа и др. [Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.: Медицина, 1992]. К серьезным недостаткам предлагаемых методов лечения относят ухудшение показателей водно-электролитного обмена, возможное образование метастатических гнойников в брюшной полости, возникновение гепаторенального синдрома и др.
Также известен способ борьбы с эндогенной интоксикацией при остром панкреатите энтеросорбцией [патент RU №2155594, 2000 г.], при котором сорбент в небольшом количестве жидкости вводится в желудок или двенадцатиперстную кишку. При этом сорбент принимается больным или ему вводится сорбент через зонд.
1
10
Известен способ лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эндогенной интоксикации. Для этого осуществляют лапаротомию и интраоперационную санацию брюшной полости антисептиком. Затем в брюшную полость вводят раствор натрия гипохлорита и ушивают брюшную стенку. После этого проводят кишечный диализ 0,06% натрия гипохлоритом с помощью двупросветного назогастрастрального зонда. Одновременно проводят внутривенное введение 0,04% раствора натрия гипохлорита. При этом вводимый внутривенно, в брюшную полость и в просвет тонкой кишки объем натрия гипохлорита определяют из расчета / объема циркулирующей крови. Введение натрия гипохлорита внутривенно и в просвет тонкой кишки повторяют через каждые 24 часа, не более трех раз. Способ позволяет значительно снизить эндогенную интоксикацию, а также купировать системную воспалительную реакцию при желчном перитоните за счет щадящего воздействия гипохлорита натрия интра- и экстракорпорально по определенному алгоритму [патент RU №2455034, 2012 г.].
Также известен способ лечения эндогенной интоксикации при остром панкреатите, характеризующийся тем, что взвесь сорбента вводят в двенадцатиперстную кишку в гипотермической и гипертонической водной среде, промывают все отделы кишечника. Способ позволяет восстановить перистальтику кишечника и предотвратить всасывание токсических веществ [патент RU №2155594, 2000 г.].
Известен способ фармакологической коррекции эндогенной интоксикации при остром деструктивном панкреатите, заключающийся в том, что на фоне проводимой базисной терапии в комплекс лечения острого деструктивного панкреатита вводят церулоплазмин, который используют в дозе 600-1000 мг/сутки в течение 5 дней. При необходимости курс введения церулоплазмина повторяют. Способ обеспечивает жизнедеятельность тканей поджелудочной железы при панкреонекрозе, повышая эффективность коррекции эндогенной интоксикации при этом заболевании при уменьшении осложнений проводимой терапии [патент RU №2245718, 2005 г.].
Но при выполнении вышеуказанных способов не учитывается механизм транслокации эндотоксинов в микроциркуляторное русло. Как известно, при парезе кишечника, вызванном перитонитом, возникает выраженный длительный спазм артериальных сосудов кишечной стенки, что в свою очередь ведет к ишемизации, отеку и, как следствие, лучшему проникновению продуктов распада (эндотоксинов) кишечной микрофлоры в сосудистое русло.
Прототипом изобретения является способ пролонгированной блокады корня брыжейки тонкой кишки с использованием брыжеечных вазодилятаторов [«Профилактика осложнений в реконструктивной хирургии желудочно-кишечного тракта», В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, С.Л. Шилов, Б.Р. Гельфанд; Уфа-Москва-2008; стр.: 68-69]. Суть способа заключается в том, что во время операции в корень брыжейки тонкой кишки в проекции верхней брыжеечной артерии субсерозно устанавливают силиконовый катетер диаметром 1,5-2,0 мм с боковыми отверстиями на конце, который фиксируется к брыжейке кисетным швом и выводится на переднюю брюшную стенку через отдельный прокол или операционную рану. В послеоперационном периоде в катетер каждые 6 часов вводят 10,0 мл 2% раствора лидокаина+1,0 мл 15% раствора ксантинола никотината. Внутривенно капельно вводят 6,0 мл 15% раствора ксантинола никотината, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в сутки. Недостатком данного метода являются: лапаротомный доступ, увеличивающий операционный травматизм и сроки госпитализации пациента, возможное возникновение послеоперационной вентральной грыжи, абдоминального компартмент-синдрома; необходимость установки на длительное время силиконового дренажа, вызывающего возможное вторичное попадание инфекции через его просвет и возможное возникновение пролежней мягких тканей вокруг него.
Технический результат при использовании изобретения - снижение спазма микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки, и как следствие, уменьшение отека и ишемии слизистой кишки, блокирование проведения нервных импульсов к стенке кишки, тем самым уменьшая атонию кишечника, что обеспечивает снижение транслокации эндотоксинов из просвета кишки в сосудистое русло и распространение их по органам и системам.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе профилактики эндотоксинемии при лапароскопических вмешательствах у пациентов с острой абдоминальной патологией, осложненной перитонитом, включающем введение через катетер смеси 2% раствора лидокаина и 15% раствора ксантинола никотината, согласно изобретению на первом этапе проводят пункцию правой бедренной артерии либо правой лучевой артерии по Сельдингеру, последовательную катетеризацию устья верхней и нижней брыжеечных артерий, на втором этапе выполняют инфузию смеси 0,5 мл 15% раствора ксантинола никотината и 1,0 мл 2% раствора лидокаина, разведенных в 20,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, под рентгеноконтролем.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: первым этапом выполняют пункцию правой бедренной артерии (ПБА), либо пункцию правой лучевой артерии (трансрадиальный доступ) по Сельдингеру, последовательную катетеризацию устья верхней и нижней брыжеечных артерий катетером Jadkins right 5F. Вторым этапом выполняют медленную инфузию 0,5 мл 15% ксантинола никотината+1,0 мл 2% лидокаина, разведенных в 20,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, под рентгеноконтролем с помощью элетроннооптического преобразователя (ЭОП). Заключительным этапом операции является лапароскопический контроль состояния петель и стенки тонкой и толстой кишки, устранение очага инфекции. Таким образом, эндоваскулярное, суперселективное введение 0,5 мл 15% ксантинола никотината + 1,0 мл 2% лидокаина, разведенных в 20,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, по предлагаемому способу обеспечивает снижение спазма микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки, и как следствие, уменьшение отека и ишемии слизистой кишки, блокирование проведения нервных импульсов к стенке кишки, тем самым уменьшая атонию кишечника, и конечным результатом является снижение транслокации эндотоксинов из просвета кишки в сосудистое русло и распространение их по органам и системам.
Предлагаемый способ применен у 5 пациентов с острой абдоминальной патологией, осложненной перитонитом.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером:
Пациент С., 52 года, поступил в экстренном порядке через 3 часа от начала заболевания с диагнозом: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Осл.: Разлитой гнойный перитонит, реактивная фаза. По данным обзорной R-графии органов брюшной полости: Выраженный пневматоз кишечника. По данным УЗИ ОБП: умеренное количество свободной жидкости по правому боковому каналу и в малом тазу. Пациенту выполнена диагностическая лапароскопия, выявлены раздутые петли тонкого кишечника, гангренозно измененный червеобразный отросток с перфорацией, умеренный тифлит, серозно-гнойный экссудат в количестве 400-500 мл по правому боковому каналу и в малом тазу. Принято решение о выполнении лапароскопической аппендэктомии и эндоваскулярном введении в верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии 0,5 мл 15% ксантинола никотината + 1,0 мл 2% лидокаина, разведенных в 20,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида с целью профилактики эндотоксинемии. Первым этапом выполнили пункцию ПБА, по Сельдингеру, последовательно катетеризировали устья верхней и нижней брыжеечных артерий катетером Jadkins right 5F. Вторым этапом выполнили медленную инфузию 0,5 мл 15% ксантинола никотината + 1,0 мл 2% лидокаина, разведенных в 20,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, под рентгеноконтролем с помощью ЭОП. Заключительным этапом выполнили лапароскопическую аппендэктомию, контроль состояния тонкого и толстого кишечника, с тщательным гемостазом по ходу операции, санацией и дренированием брюшной полости. Больной выписан на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.