ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ ПРИ УРОЛИТИАЗЕ

Полезная модель относится к медицине, а именно к урологии и хирургии, и может быть использована для проведения перкутанной нефролитотрипсии.
Перкутанная нефролитотрипсия входит в повседневный арсенал урологов, позволяя быстро и эффективно удалять крупные и коралловидные конкременты почек. В то же время риск развития осложнений, таких как, миграции конкремента во время литотрипсии, кровотечение, повреждение тканей почки, несмотря на все инновационные достижения, остается одной из актуальных проблем [Меринов Д.С., Павлов Д.А., Фатихов P.P. и др. Экспериментальная и клиническая урология, №3, 2013, с. 94-98].
Использование перкутанной нефролитотрипсии позволяет избавить пациента с коралловидным нефролитиазом от конкрементов, не прибегая к травматичным методам оперативного пособия. Миграция фрагментов конкрементов в соседние чашечки или в мочеточник требует использования дополнительных методов малоинвазивного лечения, таких как ретроградная уретеропиелоскопия ригидным или фиброуретероскопом [Фанарджян С.В., Агаян М.А., Терра медика Нова, 2010, №2, с. 36-38].
Внедрение гольмиевого лазера в урологическую практику произвело революцию в малоинвазивном лечении мочекаменной болезни (МКБ). Использование лазерного волокна диаметром 230 µм и 365 µм является наиболее эффективным для дезинтеграции конкрементов [Чернышев И.В., Меринов Д.С., Епишов В.А. и др. Возможности ретроградной интраренальной хирургии в лечении крупных и коралловидных камней почек. Экспериментальная и клиническая урология. 2012., №4, стр. 67-73, Parker B.D., Frederick R.D., Philip Peilly Т. et al. Efficiency and cost of treating proximal ureteral stones: Shock wave lithotripsy versus ureteroscopy plus holmium: Yttrium-aluminium-garnet laser. Urology, 2004, Vol. 64, p. 1102-1106].
При контактной лазерной литотрипсии требуется не только четкая визуализация конкремента, но и устойчивое положение лазерного волокна на его поверхности. Инструменты, предоставляемые фирмами-производителями, позволяют провести волокно непосредственно через канал тубуса нефроскопа, однако размер тубуса нефроскопа до Fr 26 (т.е. до 9 мм в диаметре) значительно толще диаметра лазерного волокна, что приводит к неконтролируемому смещению волокна относительно конкремента во время его дезинтеграции.
Используемые щипцы для эвакуации фрагментов конкрементов могут удерживать камни, но в связи с отсутствием возможности параллельного использования лазерного волокна данная манипуляция невозможна без высокого риска повреждения инструментария. Применение нитиноловых корзинок с рабочим каналом позволяет одновременно удерживать конкремент и проводить его дробление. Однако в связи с частым разрушением корзинок лучом лазера и возможной обтурации в устье чашечки почки, использование данных инструментов ограничено. Использование щипцов с полостью внутри инструмента позволяет удерживать конкремент с одновременной дезинтеграцией последнего [Каталог Olympus: Hand Instruments, Урология, 2006], однако данный инструмент ограничен использованием при конкрементах небольшого диаметра и возможной травматизацией прилежащих к камню тканей почки, что может привести к дополнительным техническим трудностям во время операции, таким как: неконтролируемое кровотечение, травма почечной ткани и лоханки, дополнительной экстравазацией жидкости в паранефральную клетчатку.
Известны захватывающие щипцы для камней с окончатыми браншами, пружиной и U-образной рукояткой компании Karl Storz, используемые при перкутанной нефролитотрипсии длиной до 38 см [Каталог Karl Storz: чрескожные нефроскопы, Урология, 2003, c.-PCN 4В]. Указанный ригидный инструмент позволяет эвакуировать конкременты среднего и большого размера, но его использование предполагает удаление только конкрементов, без возможности одновременной литотрипсиии. Подобные инструменты так же выпущены компанией Olympus в различных модификациях, с теми же недостатками.
Наиболее близким аналогом полезной модели являются захватывающие щипцы для камней длиной 400 мм и диаметром 3,5 мм с тремя зубчатыми браншами U-образной рукояткой, имеющие внутренний канал для проведения лазерного волокна диаметром 1,1 мм [Каталог Olympus: Hand Instruments, Урология, 2006]. Открытие щипцов производится путем нажатия на U-образную ручку, после которого бранши выдвигаются вперед по рабочей части и открываются, а возможность проведения лазерного волокна внутри канала щипцов позволяет дезинтегрировать фиксированный щипцами конкремент. Недостатками данного инструмента являются:
1. Миграция конкремента при неосторожном использовании щипцов ввиду выдвижения вперед браншей.
2. Невозможность захвата и соответственно дробления конкрементов большого диаметра.
3. Невозможность использования лазерного волокна толщиной более 600 µм.
Технический результат при использовании полезной модели - контроль лазерного волокна в поле зрения, глубины вхождения волокна в конкремент за счет свободного прохождения лазерной струны от 230 до 800 µм через канал инструмента, особенно при литотрипсии больших, коралловидных конкрементов и мигрирующих в полость чашечно-лоханочной системы, предотвращение гипермобильности волокна в полости инструмента за счет узкого диаметра рабочего канала, что улучшает визуализацию при работе.
Указанный технический результат достигается тем, что в инструменте для проведения перкутанной нефролитотрипсии конкрементов почек, содержащем рукоятку U-образной формы, выполненную размером, соответствующим размеру ладони, с двумя площадками округлой формы для постановки пальцев, рабочую часть с внутренним каналом для проведения лазерного волокна, согласно полезной модели канал выполнен диаметром 1,33 мм, а вокруг входного отверстия размещена резиновая прокладка.
Ввиду того, что лазерное волокно проходит внутри тубуса нефроскопа, происходит своеобразная защита от перелома струны и повреждения тубуса нефроскопа лазерным излучением, а небольшой диаметр канала позволяет не смещаться волокну и плотно прилегать к стенкам трубки. Наличие резинового уплотняющего кольца предохраняет от излишней мобильности лазерной струны и при использовании ирригационной системы производит защиту от протечки жидкости наружу. Таким образом, инструмент представляет закрытую систему без излишнего истечения ирригационной жидкости, что также предохраняет хирурга.
Полезная модель иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображено предлагаемое устройство, общий вид; на фиг. 2 - рабочая часть устройства; на фиг. 3-4 - использование устройства в работе.
Предлагаемый инструмент для перкутанной нефролитотрипсии представляет собой металлический двухдетальный инструмент, состоящий из U-образной рукоятки 1 и рабочей части 2. Рукоятка изготовлена по размеру ладони, имеет U-образный вид, короче, чем рабочая часть, имеет две площадки 3 округлой формы для постановки пальцев. Рабочая часть выполнена в виде полой трубки, длиннее, чем рукоятка, цилиндрической формы, имеет внутренний канал диаметром 1,33 мм, вокруг входного отверстия 4 размещена резиновая прокладка 5, которая является защитой от обратного тока жидкости и защитой для лазерного волокна от возможного повреждения. Диаметр внутреннего канала рабочей части одинаковый на всем протяжении и выходное отверстие 6 свободно пропускает лазерную струну до 800 µм. Необходимая длина выхода струны определяется визуально хирургом во время литотрипсии и регулируется мануально у входного отверстия 4 в полость рабочего элемента (фиг. 1-4). При проведении перкутанной нефролитотрипсии с использованием данного инструмента, дробление конкремента производится строго на определенную глубину под визуальным контролем.
Предлагаемый инструмент используется следующим образом. Инструмент проводится через рабочий канал тубуса нефроскопа Fr 26 до конкремента, под визуальным контролем, и через внутренний канал предлагаемого инструмента проводится лазерная струна и удерживается пальцами руки хирурга у наружного отверстия рабочего канала. При необходимости производится движение струны-лазера по ходу рабочего элемента (фиг. 3).
Предлагаемое устройство использовали в лечебной работе у 20 пациентов с конкрементами почек, требующими проведения перкутанной нефролитотрипсии. Каких либо осложнений с применением инструмента не выявлено.
Пример. Больная З., 59 лет, поступила с диагнозом: «Мочекаменная болезнь Коралловидный камень правой почки». По данным УЗИ, КТ, Экскреторной урографии выявлен конкремент в правой почки 17×25 выстилающая верхнюю и нижнюю чашечку правой почки, выделительная функция правой почки снижена. По данным общеклинического обследования патологии не выявлено. После дообследования проведено оперативное лечение в виде нефролитолапаксии конкремента правой почки. При оперативном лечении использовался предлагаемый инструмент, который позволил разрушить конкремент до фрагментов диаметром до 5 мм, которые затем были эвакуированы с помощью щипцов. Конкременты эвакуированы полностью, при ревизии чашечно-лоханочной системы резидуальных фрагментов не выявлено. В послеоперационном периоде нефростома удалена на 2-е сутки. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не наблюдалось. Пациентка выписана на 7-е сутки.
Таким образом, предлагаемый инструмент для проведения перкутанной нефролитотрипсии при конкрементах почек безопасен, эффективен, прост в обращении, литотрипсия проводится на четко установленную глубину конкремента под визуальным контролем, не травмирует близлежащие ткани, поэтому его можно рекомендовать для применения в хирургических и урологических отделениях, при оказании медицинской помощи пациентам с конкрементами почек.