Способ профилактики рецидива птоза молочных желез
METHOD FOR PREVENTING RECURRENT MAMMARY GLAND PTOSIS

Изобретение относится к хирургии, в частности к пластической хирургии, и может быть использовано при операции аугментационной маммопластики с мастопексией (подтяжкой молочных желез).
Операция аугментационная маммопластика с одномоментной мастопексией молочных желез в различных модификациях существует уже не одно десятилетие и представлена большим количеством хирургических техник, предложенных для ее выполнения. Одним из самых распространенных эстетических осложнений увеличивающей маммопластики с мастопексией является послеоперационный птоз молочных желез. По некоторым данным, рецидив птоза молочных желез является самым частым осложнением после такого рода операций [Khavanin N. et al. A systematic review of single-stage augmentation-mastopexy //Plastic and reconstructive surgery. - 2014. - Т. 134. - №. 5. - С. 922-931.].
Существование большого числа хирургических техник, предложенных для увеличивающей маммопластики с одномоментной мастопексией, объясняется отсутствием идеальной. Каждая вновь предложенная техника при ее многократном использовании c накоплением массы статистических данных дает различные соотношения типичных осложнений, а все техники маммопластики направлены на реализацию и взаимную «балансировку» четырех основных задач: 1) коррекции формы и объема молочной железы за счет модификации паренхимы и/или установки имплантов; 2) адаптации кожи с иссечением ее избытков; 3) установки сосково-ареолярного комплекса в эстетически-правильное положение, а именно - на вершину конуса молочной железы; 4) профилактики провисания (т.н. ”bottoming out”) или иного изменения формы молочной железы в послеоперационном периоде [Borovikov A. (ed.). Use of myofascial flaps in aesthetic breast surgery //Aesthetic surgery journal. - 2004. - Т. 24. - №. 4. - С. 331-341].
Успех в решении первых трех задач можно оценивать уже после созревания послеоперацинных рубцов и формирования капсулы вокруг установленного силиконового имплантата, но рецидив птоза молочных желез может произойти и в отдаленном постоперационном периоде. В идеале, используемая хирургическая техника увеличивающей маммопластики с мастопексией должна обеспечить стабильность формы молочных желез в течение всей жизни пациентки. Однако в настоящий момент ни одна предложенная техника операции не гарантирует отсутствия рецидива птоза в 100% случаев, и поиск оптимальной продолжается [Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии в 2-х томах //Издательство Рыбинский дом печати. - 2010].
Если после модификации наполнителя молочных желез, установки силиконового импланта и транспозиции сосково-ареолярного комплекса возникла необходимость в модификации кожного чехла с использованием якорного (инверсированного Т-образного) кроя, то перечень подходящих для использования техник профилактики рецидива птоза расширяется.
Исходя из этого, предложено множество хирургическихспособови достигнуты определенные успехи в профилактике рецидива птоза молочных желез после увеличивающей маммопластики с мастопексией.
Известен способ укрепления нижнего полюса молочных желез при операции мастопексии с одновременным увеличением молочных желез и модификации кожного чехла якорным кроем, описанный Roy de Vita, et al. - так называемая «балконная» техника.
[de Vita R., Zoccali G., Buccheri E. M. The balcony technique of breast augmentation and inverted-T mastopexy with an inferior dermoglandular flap //Aesthetic surgery journal. - 2017. - Т. 37. - №. 10. - С. 1114-1123.]
Известный способ заключается в том, что во время операции мастопексии с одновременным увеличением молочных желез силиконовыми имплантами после стандартной деэпидермизации периареолярной зоны и нижнего полюса молочной железы по линиям предоперационной разметки по Вайзу (Wise) и транспорта сосково-ареолярного комплекса на верхне-медиальной или верхне-латеральной питающей ножке, из ткани нижнего полюса молочной железы выкраивают трапециевидный лоскут, обращенный вершиной вверх, кровоснабжаемый из 5 и 6 межреберных перфорантов, и после модификации формы выкроенного лоскута, а также формирования субгландулярного имплантационного кармана и установки в сформированный субгландулярный имплантационный карман импланта молочной железы, нижний модифицированный гландулярный лоскут фиксируют швами латерально и медиально от импланта к передней поверхности большой грудной мышцы, формируя таким образом укрепляющий тканевой «балкон» под нижним полюсом установленного импланта, который в дальнейшем удерживает имплант от смещения под действием гравитации.
Указанный способ имеет ряд недостатков. Установка импланта в субгландулярный карман повышает вероятность развития капсулярной контрактуры [Namnoum J. D. et al. Primary breast augmentation clinical trial outcomes stratified by surgical incision, anatomical placement and implant device type //Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. - 2013. - Т. 66. - №. 9. - С. 1165-1172]. При несостоятельности швов, фиксирующих тканевой «балкон», его поддерживающая функция будет утрачена и это приведет к рецидиву птоза. Также при выкраивании лоскута из нижнего полюса молочной железы этот орган существенно травмируется, что увеличивает отечность и гематомы в постоперационном периоде и делает менее контролируемым послеоперационный рубцовый.
Известен способ укрепления нижнего полюса молочных желез при операции мастопексии с одновременным увеличением молочных желез силиконовыми имплантами и аутологичной тканью, с модификацией кожного чехла якорным кроем, описанный Giuseppe Andrea Ferraro, et al. - так называемая «double implant» техника.
[Ferraro G. A. et al. Augmentation mastopexy with implant and autologous tissue for correction of moderate/severe ptosis //Journal of Investigative Surgery. - 2016. - Т. 29. - №. 1. - С. 40-50.]
Известный способ заключается в том, что во время операции мастопексии с одновременным увеличением молочных желез силиконовыми имплантами после стандартной деэпидермизации периареолярной зоны и нижнего полюса молочной железы по линиям предоперационной разметки по Вайзу (Wise) и транспорта сосково-ареолярного комплекса на верхне-медиальной питающей ножке, из паренхимы нижнего полюса молочной железы выкраивают трапециевидный фасциально-паренхиматозный лоскут, обращенный вершиной вверх и с основанием на субмаммарной складке, с полнослойным удалением дермы и с сохранением на вершине лоскута деэпидермизированной дермальной площадки. Затем, после установки в субгландулярный карман силиконового импланта, указанным фасциально-паренхиматозным лоскутом снизу вверх укрывают имплант, а деэпидермизированную дермальную площадку на вершине лоскута фиксируют над силиконовым имплантом к передней поверхности большой грудной мышцы в верхней части субгландулярного кармана, таким образом создавая дополнительную поддержку нижнего полюса.
Указанный способ имеет ряд недостатков. В настоящее время накапливается всё большее количество исследований, связывающих использование субгландулярного кармана для эндопротезирования молочных желез с повышенным риском развития капсулярной контрактуры [Stevens W. G. et al. Risk factor analysis for capsular contracture: a 5-year Sientra study analysis using round, smooth, and textured implants for breast augmentation //Plastic and reconstructive surgery. - 2013. - Т. 132. - №. 5. - С. 1115-1123]. При наложении шва, фиксирующего вершину лоскута к большой грудной мышце, у оперирующего хирурга могут возникнут технические трудности ввиду труднодоступности точки фиксации на уровне 2 межреберья. При несостоятельности швов в области фиксации вершины лоскута его поддерживающая функция будет утрачена, что приведет к рецидиву птоза. Также при выкраивании лоскута из паренхимы нижнего полюса молочной железы этот орган в значительной мере травмируется, что повышает риск ряда осложнений.
Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа, является способ с применением мышечно-фасциального лоскута для формирования и укрепления нижнего полюса молочной железы, описанный А.М. Боровиковым. [Borovikov A. (ed.). Use of myofascial flaps in aesthetic breast surgery //Aesthetic surgery journal. - 2004. - Т. 24. - №. 4. - С. 331-341].
Известный способ заключается в том, что для повышения стабилизации импланта и укрепления нижнего полюса молочной железы из нижней трети (так называемой абдоминально-рёберной головки) большой грудной мышцы выкраивается мышечно-фасциальный лоскут с основанием в проекции субмаммарной складки, который затем свободным верхним краем фиксируется к нижнему краю капсулы железы, причем сам имплант может при этом располагаться ретропекторально или субгландулярно, в зависимости от его пространственного отношения к оставшейся верхней части большой грудной мышцы.
Указанный способ имеет недостаток. При выкраивании указанного мышечно-фасциального лоскута мышечный компонент лоскута сохраняет свою иннервацию и способность к сокращению. В постоперационном периоде при напряжении большой грудной мышцы возникает анимационная деформация, проявляющаяся укорочением нижнего полюса молочной железы с изменением угла ротации сосково-ареолярного комплекса.
Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - разработка нового эффективного способа профилактики рецидива птоза молочных желез.
Техническим результатом является повышение стабильности формы молочных желез после перенесенной операции увеличивающей маммопластики с мастопексией.
Указанный результат достигается тем, что в способе профилактики рецидива птоза молочных желез, включающем рассечение и деэпидермизацию периареолярной зоны и нижнего полюса молочной железы по линиям предоперационной разметки по Вайзу, установку силиконового импланта молочной железы в ретропекторальное пространство, выкраивание и ушивание мобилизованного кожного чехла молочной железы якорным кроем, после рассечения и деэпидермизации кожи по линиям предоперационной разметки, из тканей в проекции нижнего полюса молочной железы формируют путем выкраивания и диссекции в жировом слое деэпидермизированный дермально-фасциально-жировой лоскут с включением в него дермы и поверхностного листка фасции Скарпа, с сохранением субдермального сосудистого сплетения и с основанием лоскута, обращенным к субмаммарной складке, вершину лоскута рассекают срединным вертикальным разрезом в каудальном направлении на две симметричные части, при этом длина интактного участка лоскута соответствует длине арки нижнего полюса молочной железы, и после мобилизации боковых кожно-жировых лоскутов до передней подмышечной линии латерально и до парастернальной линии медиально, а также после наложения адаптирующего верхний край ареолы в новом положении шва, каждую из частей рассеченной надвое части дермально-фасциально-жирового лоскута фиксируют рассасывающимися швами латерально и медиально от сосково-ареолярного комплекса через всю толщу паренхимы железы к передней поверхности большой грудной мышцы на уровне 4-5 межреберья, после чего мобилизованный кожный чехол молочной железы ушивают, иссекая избытки кожи, поверх указанного деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута якорным кроем.
Заявляемый способ профилактики рецидива птоза молочных желез поясняется чертежами:
На Фиг. 1 изображена схема предоперационной разметки.
На Фиг. 2 изображена схема ретропекторального расположения силиконового импланта и выкраиваемого деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута.
На Фиг. 3 изображена схема фиксации деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута в периареолярной зоне.
На Фиг. 4 схематично изображен общий вид молочной железы после операции.
На представленных фигурах обозначены:
1 -молочная железа; 2- разметка в форме «замочной скважины» по Вайзу (Wise); 3 - субмаммарная складка; 4 - границы «пятна» основания молочной железы; 5 - срединная линия; 6- среднеключичная линия; 7 - передняя подмышечная линия; 8 - парастернальная линия; 9 - точка планируемого нового расположения сосково-ареолярного комплекса 10; 11 - деэпидермизированный дермально-фасциально-жировой лоскут; 12 - срединный  вертикальный разрез вершины деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута 11; 13 - силиконовый имплант молочной железы; 14 - избытки кожи; 15 - якорный (инверсированный Т-образный) крой.
Способ осуществляют следующим образом:
На молочную железу 1 (фиг.1) наносят разметку 2 в форме «замочной скважины» по Вайзу (Wise). Длина верхней скругленной части равна длине окружности выбранного ареолотома, от нее две линии разметки идут вниз на дистанцию, равную планируемой длине арки (под аркой имеется ввиду дистанция между нижним краем ареолы и субмаммарной складкой), а далее преломляются в стороны под необходимым углом для оптимального иссечения избытков кожи 14, формирования якорного кроя 15 и соединяются с линией субмаммарной складки 3, которая также очерчена разметкой. Отмечены границы 4 «пятна» основания молочной железы, срединная 5, среднеключичная 6, передняя подмышечная линия 7, парастернальная линия 8, а также точка 9 планируемого нового расположения сосково-ареолярного комплекса 10.
После рассечения и деэпидермизации кожи по линиям предоперационной разметки и установки силиконовых имплантов молочных желез 13 в ретропекторальное пространство, из тканей в проекции нижнего полюса молочной железы 1 формируют путем выкраивания и диссекции в жировом слое деэпидермизированный дермально-фасциально-жировой лоскут 11 с включением в него дермы и поверхностного листка фасции Скарпа (фиг. 2), с сохранением субдермального сосудистого сплетения и с основанием лоскута, обращенным к субмаммарной складке 3. Вершину лоскута 11 рассекают срединным вертикальным разрезом 12 в каудальном направлении на две симметричные части так, чтобы длина интактного участка лоскута соответствовала длине арки нижнего полюса молочной железы (под аркой имеется ввиду дистанция между нижним краем ареолы и субмаммарной складкой). После мобилизации боковых кожно-жировых лоскутов до передней подмышечной линии 7 латерально и до парастернальной линии 8 медиально, а также после наложения адаптирующего верхний край ареолы в новом положении шва, каждую из частей рассеченной надвое части деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута 11 фиксируют (фиг. 3) рассасывающимися швами латерально и медиально от сосково-ареолярного комплекса 10 через всю толщу паренхимы железы к передней поверхности большой грудной мышцы на уровне 4-5 межреберья. После этого мобилизованный кожный чехол молочной железы ушивают, иссекая избытки кожи 14, поверх указанного деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута якорным (инверсированным Т-образным) кроем 15 (фиг. 4).
Таким образом, деэпидермизированный дермально-фасциально-жировой лоскут 11, фиксированный к паренхиме молочной железы 1 и передней поверхности большой грудной мышцы укрепляет нижний полюс молочной железы 1 и стабилизирует позицию силиконового импланта на торсе пациента, снижая вероятность птоза молочной железы в послеоперационном периоде.
Способ разработан и опробован на базе ООО «Центр хирургии», г. Нижний Новгород. Предлагаемый способ применялся в лечении 8 пациентов женского пола с диагнозом постлактационная инволюция молочных желез, птоз молочных желез 3 степени. Средний возраст пациенток составил 39 лет. У всех пациенток была выполнена первичная увеличивающая маммопластика с мастопексией.
Всем пациенткам в рамках предоперационнного обследования проводилось УЗИ молочных желез, маммография и стандартные лабораторные исследования перед плановым оперативным вмешательством. Выполнялась фотографирование области груди пациенток в стандартных проекциях до и после операции на сроках 3, 6, 12 и 24 месяца после операции.
Клинические примеры.
Пример 1.
Больная К., 40 лет, обратилась на консультацию к пластическому хирургу с жалобами на форму и объем молочных желез, изменившиеся после родов и последовавшего за ними грудного вскармливания. Был установлен диагноз постлактационная инволюция молочных желез, мастоптоз 3 степени. Было рекомендовано оперативное лечение в объеме увеличивающая маммопластика с мастопексией (подтяжкой) молочных желез. Поступила в хирургический стационар ООО «Центр хирургии» 12.11.2016 года с целью осуществления планового оперативного лечения в объеме операции увеличивающей маммопластики с мастопексией.
Локальный статус: в области груди молочные железы симметричны по объему, расположению сосково-ареолярных комплексов и линиям субмаммарных складок, относятся к 3А клиническому типу: выраженный мастоптоз 3 степени, верхний край сосково-ареолярных комплексов справа и слева на 5-8 мм ниже уровня субмаммарных складок. Кожный чехол средней эластичности, без растяжек. Диаметр сосково-ареолярного комплекса слева по вертикали 44 мм, слева по горизонтали 38 мм, диаметр сосково-ареолярного комплекса справа по вертикали 47 мм, по горизонтали 40 мм. Ширина основания молочных желез слева 135 мм, справа 138 мм. Высота основания молочных желез слева 126 мм, справа 128 мм. Межгрудное расстояние 22 мм. Дистанция от яремной вырезки до соска слева 230 мм, справа 225 мм. Дистанция от соска до субмаммарной складки слева 84 мм, справа 80 мм. Дистанция от соска до субмаммарной складки при поднятых вверх руках слева 81 мм, справа 78 мм. При пальпации молочные железы мягкоэластичны, безболезненны, объемных образований и очаговых уплотнений не определяется. Регионарные лимфоузлы не изменены.
По результатам УЗИ молочных желез - эхоскопически признаков патологии не выявлено. По результатам маммографии - без признаков очаговых образований, кальцификаты не визуализируются. Результаты лабораторных исследований в пределах нормы.
Операция увеличивающая маммопластика с мастопексией 12.11.2016 года: После рассечения и деэпидермизации кожи по линиям предоперационной разметки и установки круглого силиконового импланта молочной железы объемом 220 мл в ретропекторальное пространство, из тканей в проекции нижнего полюса молочной железы сформировали путем выкраивания и диссекции в жировом слое деэпидермизированный дермально-фасциально-жировой лоскут с включением в него дермы и поверхностного листка фасции Скарпа, с сохранением субдермального сосудистого сплетения и с основанием лоскута, обращенным к субмаммарной складке. Вершину лоскута рассекли срединным вертикальным разрезом в каудальном направлении на две симметричные части так, чтобы длина интактного участка лоскута соответствовала длине арки нижнего полюса молочной железы. После мобилизации боковых кожно-жировых лоскутов до передней подмышечной линии латерально и до парастернальной линии медиально, а также после наложения адаптирующего верхний край ареолы в новом положении шва, каждую из частей рассеченной надвое части деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута зафиксировали рассасывающимися швами латерально и медиально от сосково-ареолярного комплекса через всю толщу паренхимы железы к передней поверхности большой грудной мышцы на уровне 4 межреберья. После этого мобилизованный кожный чехол молочной железы ушили после иссечения избытков кожи поверх указанного деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута якорным (инверсированным Т-образным) кроем.
Постоперационный период протекал гладко, пациентка была выписана на амбулаторное лечение на вторые сутки после операции. Измерения дистанции от нижнего края ареолы до субмаммарной складки осуществлялось на сроках 3, 6, 12 и 24 месяца после операции. При измерении дистанции на сроке 24 месяца ее длина составила 43 мм.
Пример 2.
Больная М., 37 лет, обратилась на консультацию к пластическому хирургу с жалобами на форму и объем молочных желез, изменившиеся после двух беременностей. Обе беременности завершились кесаревым сечением, и после них осуществлялось грудное вскармливание. Был установлен диагноз постлактационная инволюция молочных желез, мастоптоз 3 степени. Было рекомендовано оперативное лечение в объеме увеличивающая маммопластика с мастопексией (подтяжкой) молочных желез. Поступила в хирургический стационар ООО «Центр хирургии» 16.02.2017 года с целью осуществления планового оперативного лечения в объеме операции увеличивающей маммопластики с мастопексией.
Локальный статус: в области груди молочные железы симметричны по объему, расположению сосково-ареолярных комплексов и линиям субмаммарных складок, относятся к 3А клиническому типу: выраженный мастоптоз 3 степени, верхний край сосково-ареолярных комплексов справа и слева на 10-12 мм ниже уровня субмаммарных складок. Кожный чехол имеет низкую эластичность, наблюдаются единичные кожные растяжки в латеральных квадрантах молочных желез. Диаметр сосково-ареолярного комплекса слева по вертикали 52 мм, слева по горизонтали 46 мм, диаметр сосково-ареолярного комплекса справа по вертикали 49 мм, по горизонтали 44 мм. Ширина основания молочных желез слева 140 мм, справа 136 мм. Высота основания молочных желез слева 132 мм, справа 130 мм. Межгрудное расстояние 24 мм. Дистанция от яремной вырезки до соска слева 249 мм, справа 252 мм. Дистанция от соска до субмаммарной складки слева 90 мм, справа 85 мм. Дистанция от соска до субмаммарной складки при поднятых вверх руках слева 92 мм, справа 85 мм. При пальпации молочные железы мягкоэластичны, безболезненны, объемных образований и очаговых уплотнений не определяется. Регионарные лимфоузлы не изменены.
По результатам УЗИ молочных желез - эхоскопически визуализируется гипоэхогенное инкапсулированное овальное образование правой молочной железа размерами 5-8 мм на 12 часах, больше данных за фиброаденому. По результатам маммографии - рентгенологически признаки кисты правой молочной железы размерами 8-9 мм на границе верхних квадрантов, кальцификаты не визуализируются. Результаты лабораторных исследований в пределах нормы.
Операция увеличивающая маммопластика с мастопексией 16.02.2017 года: После рассечения и деэпидермизации кожи по линиям предоперационной разметки, и установки круглого силиконового импланта молочной железы объемом 260 мл в ретропекторальное пространство, из тканей в проекции нижнего полюса молочной железы сформировали путем выкраивания и диссекции в жировом слое деэпидермизированный дермально-фасциально-жировой лоскут с включением в него дермы и поверхностного листка фасции Скарпа, с сохранением субдермального сосудистого сплетения и с основанием лоскута, обращенным к субмаммарной складке. Вершину лоскута рассекли срединным вертикальным разрезом в каудальном направлении на две симметричные части так, чтобы длина интактного участка лоскута соответствовала длине арки нижнего полюса молочной железы. После мобилизации боковых кожно-жировых лоскутов до передней подмышечной линии латерально и до парастернальной линии медиально, а также после наложения адаптирующего верхний край ареолы в новом положении шва, каждую из частей рассеченной надвое части деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута зафиксировали рассасывающимися швами латерально и медиально от сосково-ареолярного комплекса через всю толщу паренхимы железы к передней поверхности большой грудной мышцы на уровне 5 ребра. После этого мобилизованный кожный чехол молочной железы ушили после иссечения избытков кожи поверх указанного деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута якорным (инверсированным Т-образным) кроем.
Постоперационный период протекал гладко, пациентка была выписана на амбулаторное лечение на вторые сутки после операции. Измерения дистанции от нижнего края ареолы до субмаммарной складки осуществлялось на сроках 3, 6, 12 и 24 месяца после операции. При измерении дистанции на сроке 24 месяца ее длина составила 50 мм.
Таким образом, предлагаемый способ профилактики рецидива птоза молочных желез обеспечиваетповышение стабильности формы молочных желез после перенесенной операции увеличивающей маммопластики с мастопексией за счет укрепления нижнего полюса молочных желез деэпидермизированным дермально-фасциально-жировым лоскутом, фиксированным через паренхиму молочной железы к большой грудной мышце рассасывающимися швами. В отличие от прототипа при выкраивании деэпидермизированного дермально-фасциально-жирового лоскута в его составе нет мышечной ткани, поэтому анимация нижнего полюса молочных желез в постоперационном периоде невозможна.