СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ОТ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОЙ ВЫСОКОДОЗНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ АУТОЛОГИЧНЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
METHOD FOR PREDICTION OF LETHAL OUTCOME FROM PNEUMONIA IN PATIENTS WITH LYMPHOPROLIFERATIVE DISEASES AFTER HIGH-DOSAGE POLYCHEMOTHERAPY WITH TRANSPLANTATION OF AUTOLOGICAL HEMATOPOIETIC STEM CELLS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и онкогематологии, и может быть использовано для прогнозирования летального исхода от пневмонии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями после проведенной высокодозной полихимиотерапии (ВДХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).
Инфекционные поражения - самые распространенные осложнения у пациентов со злокачественными заболеваниями лимфоидной и кроветворной тканей. Высокий риск возникновения инфекций обусловлен иммуносупрессией, появляющейся в процессе развития самого заболевания и усугубляющейся на фоне цитостатического лечения, особенно после проведения ВДХТ с ТГСК. В структуре инфекционных осложнений преобладают поражения легких, частота развития которых варьирует в пределах от 15 до 50%. Пневмония является непосредственной причиной смерти у данной группы пациентов почти в 40% случаев.
В связи с возможностью возникновения у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями в периоде иммуносупрессии тяжелых форм пневмонии, нередко заканчивающихся летально, назрела необходимость прогнозирования сценария развития легочного инфекционного поражения у этих пациентов.
По данным некоторых исследований пневмония у онкогематологических больных имеет ряд клинических особенностей, существенно затрудняющих современную диагностику: 1) скоротечность течения (диагностика должна быть завершена в сжатые сроки - 7-10 суток, а при развитии острой дыхательной недостаточности - 2-3 суток); 2) высокая частота геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией, что затрудняет, а в ряде случаев, исключает проведение необходимых инвазивных методов диагностики; 3) нетипичные возбудители легочной инфекции, что порой создает трудности при их верификации. Клиническая картина инфекции нижних дыхательных путей стерта, жалобы скудные. Зачастую первыми симптомами пневмонии являются лихорадка и одышка. Аускультативно даже массивное поражение легочной ткани может проявляться лишь ослабленным дыханием. У больных в состоянии агранулоцитоза пневмония протекает без нейтрофильной инфильтрации легочной ткани, и в 18% случаев этот диагноз подтверждается только при компьютерной томографии (КТ), а рентгенологическая картина легких остается без изменений. Основными клиническими особенностями инфекций нижних дыхательных путей у больных с лимфопролиферативными заболеваниями являются быстрое развитие, отсутствие выраженных симптомов и высокая частота летальных исходов [Leung A.N., Gosselin M.V., Napper С.Н. et al. Pulmonary infections after bone marrow transplantation: clinical and radiographic findings // Radiology. - 1999. - T. 210. - №. 3. - C. 699-710].
Недостатком исследования является отсутствие слаженной системы стратификации пациентов на классы риска развития летального исхода от инфекционных поражений легких у пациентов с депрессией кроветворения после проведения ВДХТ с ТГСК с учетом как клинико-лабораторных, так и визуализационных данных.
Техническим результатом изобретения является определение факторов риска летального исхода от пневмонии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями после проведенной ВДХТ с ТГСК и прогнозирование летального исхода по балльной шкале факторов риска,
Указанный технический результат достигается в способе прогнозирования летального исхода от пневмонии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями после проведенной ВДХТ с ТГСК, в котором определяют следующие факторы риска летального исхода с балльной оценкой: снижение диастолического артериального давления ниже 70 мм рт. ст.- 2 балла, день возникновения пневмонии в посттрансплантационном периоде до 7 дня включительно - 3 балла, уровень СРБ>90 мм/ч - 4 балла, инфильтративный паттерн при КТ органов грудной клетки - 6 баллов, при сумме баллов от 0 до 11 прогнозируют низкий риск летального исхода от пневмонии, при сумме баллов 11 и выше - летальный исход.
Заявляемый способ основан на ретро- и проспективном исследовании 174 пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, которым было проведено 200 курсов ВДХТ с ауто-ТГСК.
+
+
Первым этапом нами была предпринята оценка летального исхода от пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов. Корреляционному анализу подверглись 47 факторов, характеризующие демографические данные, диагноз, жалобы, физикальные, лабораторные и инструментальные данные. Зависимой переменной (критерием) стал риск летального исхода от пневмонии. В блоке с параметрами анамнестических данных и жалоб их влияние на риск летального исхода пневмонии в посттрансплантационном периоде было незначительное. Значение р превышало 0,05. В блоке с параметрами физикального осмотра с повышением летальности от пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов коррелировало снижение диастолического АД ниже 70 мм рт. ст.Значение р было равно 0,012352. Из лабораторных факторов с повышенным риском развития летального исхода от пневмонии коррелировал уровни СРБ≥90 мм/ч (р=0,007454), Na≤135 ммоль/л (р=0,041028) и К≥5,5 ммоль/л (р=0,037938).
Появление при КТ инфильтративного паттерна (р=0,000090) значимо увеличивало риск неблагоприятного прогноза. Этиологический фактор не имел влияния на прогноз посттрансплантационного воспаления легких (р≥0,05).
Для всех выявленных в регрессионном анализе предикторов летальности пневмонии были рассчитаны коэффициенты правдоподобия и прогностические коэффициенты (табл. 1).
Оценка прогноза пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов проводится согласно балльной системе. Так как при сумме баллов 0-7 летальность составила 0%, а при ≥15 - 87,5%, нами была предложена первичная стратификация больных на 3 класса: к I классу отнесены пациенты с количеством баллов 0-7, ко II - 8-14 и к III - ≥15 баллов (табл. 2).
С целью проверки информативности выделенных классов летальности от пневмонии был предпринят ROC анализ. AUC 0,986±0,00994 [0,906; 1,000], р<0,0001, индекс Юдена 0,9286. Чувствительность составила 100%, специфичность - 92,86%.
+
+
Средний возраст исследуемой выборки составил 41 год. Это достаточно молодая когорта пациентов. Постоянная коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия делает неинформативными уровни Naи Кв сумме используемых баллов. На первый план в данной стратификации выходит именно картина КТ, в особенности наличие инфильтративного паттерна (6 баллов), который в совокупности с маркером воспаления СРБ и необходимо учитывать при оценке тяжести состояния и определении степени риска летального исхода от пневмонии у пациентов в посттрансплантационном периоде.
Учитывая вышеизложенное, была создана упрощенная балльная оценка факторов риска летальности от пневмонии (шкала APDD для оценки прогноза и тяжести пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов) (табл. 3).
Шкала APDD для прогнозирования летальности от пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов представляет собой математическое суммирование баллов. К сожалению, пациенты с суммой баллов факторов риска (предикторов) ≥11 имеют 100%-ный риск летальности. Именно это количество баллов и принято как пороговое при использовании данной шкалы.
Диагностическая информативность APDD для оценки прогноза и тяжести пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов оказалась высокой: чувствительность - 90%, специфичность - 100%, точность - 98,18%, предсказательная ценность положительного результата - 100%, предсказательная ценность отрицательного результата - 97,67% (табл. 4).
Градация суммы прогностических коэффициентов факторов риска и разработка шкалы APDD для оценки прогноза и тяжести пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов дает возможность клиницисту предвидеть риск возникновения летального исхода у данных больных и принять меры по компенсации данного состояния (табл. 5).
Способ осуществляют, например, следующим образом: У пациента с морфологически верифицированным лимфопролиферативным заболеванием после проведения консолидации с использованием ВДХТ с аутологичной ТГСК с наличием в посттрансплантационном периоде воспалительных изменений в легких оценивают факторы риска летального исхода от пневмонии с использованием балльной оценки по шкале APDD, приведенной в табл. 3. При сумме баллов <11 прогнозируют низкий риск летального исхода, при сумме баллов ≥11 - 100% летальный исход.
Сущность изобретения подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной А., 39 лет, получал лечение по поводу неходжкинской лимфомы. С целью консолидации ремиссии проводилась высокодозная химиотерапия (схема BEAM) с аутологичной трансплантацией гемопоэтических клеток. На 10-е сут после трансплантации у пациента была диагностирована пневмония. При использовании шкалы APDD для оценки прогноза и тяжести пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов сумма баллов составила 10 (инфильтративный паттерн - 6 баллов, СРБ 94 мм/ч - 4 балла). Таким образом, больной был ранжирован в группу низкого риска неблагоприятного исхода пневмонии в посттрансплантационном периоде. Адекватная этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия позволили пациенту восстановиться в посттрансплантационной периоде с полным излечением от пневмонии и опухоли.
Пример 2. Больная 3., 31 года, лечилась по поводу классической лимфомы Ходжкина. После проведения высокодозной полихимиотерапии (режим кондиционирование BEAM) с аутотрансплантацией гемопоэтических стволовых клеток на 3-е сутки после реинфузии периферических клеток инструментально выявлена двусторонняя пневмония с инфильтративным паттерном. В анализах крови выявлен воспалительный компонент в виде ускоренной СОЭ (110 мм/ч). Сумма баллов по шкале APDD составила 13 (инфильтративный паттерн - 6 баллов, СРБ ПО мм/ч - 4 балла, Д+3 - 3 балла), что позволило ранжировать пациентку в группу высокого риска летального исхода от воспалительных изменений в легких в периоде миелосупрессии. Созданные максимальные асептические условия изоляции пациентки с миелосупрессией, а также адекватно подобранная этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия позволили поддержать ее в посттрансплантационном периоде до этапа восстановления показателей крови.
Способ использован у 30 пациентов. Ложноотрицательных результатов выявлено не было.
Заявляемый способ позволяет определить факторы риска летального исхода от пневмонии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями после проведенной ВДХТ с ТГСК и прогнозировать летальный исход по разработанной бальной шкале факторов риска, что обеспечивает принятие своевременных эффективных мер для снижения этого риска.