СПОСОБ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
METHOD OF RENAL ALLOTRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Топическое расположение трансплантированной почки в подвздошной области, обусловливающее положение ее сосудов, является важным фактором, определяющим функциональную полноценность органа. В большей степени это касается правой донорской почки, характеризующейся избыточной длиной артерии и короткой веной.
Известен способ трансплантации почки, включающий хирургический доступ к подвздошным сосудам, формирование уретероцисто- и сосудистых анастомозов, размещение трансплантированной почки забрюшинно (Руководство по трансплантации почки. Перевод с английского под редакцией Я.Г.Мойсюка. - Третье издание. - Тверь, 2004, с.174-175).
Недостатком этого способа является то, что при укладке почки в забрюшинном пространстве ее анатомические «ворота» расположены медиально, вследствие чего существует высокая вероятность кинкинга сосудов из-за их дугообразного хода. Так, при избыточной длине артерии донорской почки риск перегиба сосуда увеличивается, а наличие нескольких артерий усугубляет ситуацию, связанную с нарушением кровотока в трансплантате. Кроме того, возникающая в подобных ситуациях необходимость удлинения почечной вены способствует развитию ее тромбоза.
Наиболее близким является способ аллотрансплантации почки (Патент на изобретение №2231312, МПК, публикация 2004 г.), включающий ротацию донорской почки и размещение ее в подвздошной области, формирование сосудистых анастомозов, восстановление целости мочевых путей.
Однако предложенный способ, который состоит из нескольких этапов, усугубляет травматичность и увеличивает продолжительность хирургического вмешательства за счет необходимости проведения нативной нефрэктомии. Кроме того, создание артериального анастомоза между сосудами донорской почки и реципиента не всегда выполнимо. Во-первых, в случаях значимой разницы внутренних диаметров артерии донорской почки и внутренней подвздошной артерии реципиента, а во-вторых, при наличии нескольких артерий донорской почки. Следует также отметить, что формирование пиелоуретероанастомоза сложнее в выполнении, нежели создание уретероцистоанастомоза, и, следовательно, имеется больший риск развития несостоятельности первого, что повышает вероятность развития уродинамических и связанных с этим инфекционных осложнений.
Задачей, поставленной авторами, является устранение указанных недостатков за счет профилактики кинкингов и тромбозов сосудов, уменьшения риска развития артериальной гипертензии, уродинамических и сосудистых осложнений, снижение вероятности повторных хирургических вмешательств для устранения указанных осложнений, улучшение функциональной полноценности донорской почки, сокращение продолжительности лечения, улучшение качества жизни реципиентов ренального аллотрансплантата.
Особую актуальность применение способа приобретает при недостаточной длине сосудов донорской почки и наличии нескольких артериальных сосудов, а также недостаточной длине культи мочеточника донорской почки.
Для этого в способе аллотрансплантации почки, включающем доступ к забрюшинному пространству, формирование анастомозов между одноименными сосудами донорской почки и реципиента, восстановление целостности мочевых путей, наружное дренирование забрюшинного пространства, ушивание операционной раны, предложено осуществлять анастомоз почечной артерии донора с наружной подвздошной артерией реципиента по типу «конец-в-бок», при этом рассекать стенку наружной подвздошной артерии реципиента в продольном направлении с медиальной стороны, укладывать почку с латеральным расположением анатомических ворот, создавать уретероцистоанастомоз.
Способ позволяет минимизировать риск нарушения кровообращения в донорской почке и предотвратить связанную с этим дисфункцию трансплантата.
Способ осуществляется следующим образом.
Под наркозом осуществляют доступ в забрюшинное пространство, мобилизуют дорсальный участок париетальной брюшины.
Артерию донорской почки резецируют соответственно длине вены.
Рассекают стенку наружной подвздошной артерии в продольном направлении с медиальной стороны. Длина разреза должна быть в 1,5 раза больше внутреннего диаметра донорской артерии. При наличии 2 и более артерий донорской почки дополнительные разрезы стенки наружной подвздошной артерии осуществляют так же.
Делают разрез стенки наружной подвздошной вены с медиальной стороны, длина которого соответствует длине полуокружности края вены донорской почки.
После этого формируют одноименные сосудистые анастомозы.
Культю мочеточника обрабатывают, удаляя излишки жировой клетчатки. В области дна мочевого пузыря в бессосудистой зоне выполняют два дефекта мышечного слоя и формируют тоннель в подслизистом слое. В тоннель проводят культю мочеточника трансплантата. Слизистую мочевого пузыря рассекают и сшивают со слизистой мочеточника однорядными кетгутовыми швами на стенте.
Мышечный слой мочевого пузыря ушивают над уретероцистоанастомозом.
Производят реперфузию почки, аллотрансплантат укладывают в подвздошную область анатомическими «воротами» наружу.
Дренируют забрюшинное пространство. Послойно ушивают операционную рану.
В послеоперационном периоде состояние почечного кровотока оценивают УЗ и доплерографическим исследованиями трансплантата.
Наружный дренаж удаляют в раннем послеоперационном периоде.
Пример
Больной Щ., 1979 г.р. (история болезни №3354, 2010 г.), поступил для проведения аллотрансплантации почки с диагнозом: хронический гломерулонефрит. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Артериальная гипертензия. Анемия.
Учитывая наличие 3 артерий и недостаточную длину вены донорской почки, было проведено следующее оперативное вмешательство.
По предложенному способу под эндотрахеальным наркозом был осуществлен доступ к подвздошным сосудам, сформированы анастомозы между одноименными сосудами донорской почки и реципиента, уретероцистоанастомоз. После пуска кровотока почка была уложена анатомическими воротами латерально, что обусловило физиологичное положение почечных сосудов.
Затем установили наружный дренаж в забрюшинное пространство и ушили операционную рану. Наружный дренаж был удален на 3-е сутки после вмешательства.
В послеоперационном периоде контроль состояния почечного кровотока осуществляли при помощи доплерографического исследования. Больной находился под наблюдением в течение 3,5 недель после операции. Признаков недостаточности почечного кровотока отмечено не было. Пациент был выписан на амбулаторное лечение.
По предлагаемому способу были проведены аллотрансплантации почек 18 реципиентам. Ни в одном случае не было отмечено осложнений, связанных с недостаточным кровообращением в трансплантате. Благодаря чему восстановление диуреза у больных этой группы наступало в среднем на 7,3±2,4 дня раньше, чем у больных группы сравнения (20 пациентов).
Предлагаемый способ позволяет исключить кинкинги и тромбозы сосудов ренального трансплантата, снизить риск развития артериальной гипертензии, уродинамических и, следовательно, инфекционных осложнений, снизить вероятность повторных хирургических вмешательств, направленных на устранение указанных осложнений, улучшить функциональную полноценность донорской почки, сократить продолжительность лечения и, тем самым, улучшить качество жизни реципиентов ренального аллотрансплантата.
Особую актуальность применение способа приобретает при недостаточной длине и наличии множественных сосудов донорской почки.