Способ замещения стенозированного клапана легочной артерии ушком правого предсердия при трансаннулярной пластике выходного отдела правого желудочка сердца
METHOD FOR REPLACING THE STENOTIC VALVE OF THE PULMONARY ARTERY WITH A RIGHT ATRIUM EYE IN TRANSANNULAR PLASTY OF THE RIGHT VENTRICULAR OUTLET SECTION

Изобретение относится к медицине, а именно - сердечно-сосудистой хирургии.
Анатомия стеноза легочной артерии (ЛА) достаточно вариабельна. Независимо от локализации стеноза, гемодинамические нарушения характеризуются систолической перегрузкой правого желудочка (ПЖ) и, как следствие, его гипертрофией. Выраженность систолической перегрузки ПЖ напрямую зависит от степени стеноза ЛА. Прогрессирующая гипертрофия сопровождается нарастающей гипоксией и развитием фиброзной ткани. Такая морфологическая перестройка повышает риск развития жизнеугрожающих аритмий и неминуемо приведет к дилатации ПЖ и снижению его сократительной функции.
Анатомически выделяют несколько видов стеноза ЛА: клапанный (90% пациентов), подклапанный, надклапанный, комбинированный. Стеноз легочной артерии (СЛА) обычно сочетается с нормальными размерами ПЖ и трикуспидального клапана (ТК).
Клинические проявления порока зависят от степени стеноза ЛА:
- минимальный СЛА (градиент не более 40 мм рт.ст.) не вызывает клинических проявлений;
- при средней степени стеноза (градиент от 40 до 70 мм рт.ст.) пациент жалуется на одышку при физической нагрузке и утомляемость;
- критический стеноз (градиент более 70 мм рт.ст.) нарастают признаки правожелудочковой сердечной деятельности, отмечают боли в грудной клетке при физической нагрузке, нередки нарушения ритма сердца. У новорожденных с критическим СЛА наблюдается легкий цианоз кожных покровов, связанный с право-левым сбросом крови через овальное окно, и признаки сердечной недостаточности.
В современном представлении коррекцию СЛА при тетраде Фалло (ТФ) и двойном отхождении сосудов (ДОС) от ПЖ в 60% случаев осуществляют через трансаннулярную пластику (ТАП) выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ):
- рассекают переднюю стенку ПЖ;
- рассекают фиброзное кольцо клапана ЛА с иссечением гипертрофированных подклапанных структур;
- рассекают ствол ЛА с захватом, в редких случаях, левой ЛА.
Пластику рассеченных анатомических структур выполняют с помощью заплаты из аутоперикарда или ксеноперикарда обвивным швом нитью пролен 6/0-7/0.
В течении многих лет считается важным сохранение легочной компетентности при радикальной коррекции ТФ или ДОС от ПЖ со СЛА, но различные методы решения этой проблемы не принесли до сих пор желаемого результата. Так, конструкция биологических и синтетических моностворок оказалась неудовлетворительной вследствие раннего структурного повреждения с последующим развитием легочной регургитации [1, 3, 7].
При наличии аномальной коронарной артерии, ограничивающей вентрикулотомию 69,4% пациентам возможно выполнить реконструкцию трансатриально - транспульмонально, рассечь фиброзное кольцо ЛА вниз, влево и параллельно коронарной артерии (модифицированная ТАП), применить двухзаплатную технику Double-barrel и ее модификации, выполнить операцию Rastelli с использованием легочного гомографта [2] или модифицированную REV процедуру [5, 11].
Недостатком всего многообразия этих способов является:
- отсутствие клапана ЛА, при этом основную нагрузку выполняет трехстворчатый клапан (ТАП или REV процедура);
- сохраняют сообщение между левым (ЛП) и правым предсердием (ПП) (ТАП);
- дисфункция ПЖ, увеличение соотношения давления ПЖ/ЛЖ и снижение сократительной функции ПЖ (пластика моностворкой, ТАП, REV процедура);
- после протезирования ствола ЛА клапансодержищим кондуитом (КСК), в дальнейшем это приводит к стенозу, пациенты вырастают из этого протеза, что в будущем потребует репротезирования.
Наиболее часто используемый материал для выполнения ТАП ВОПЖ - аутоперикард: этот материал является доступным, обладает хорошими механическими свойствами и устойчивостью к инфекциям, не вызвает иммунной реакции организма, что доказано многими авторами [6, 10]. Однако при использовании аутоперикарда имеется риск его сморщивания при нахождении в правых камерах сердца [8]. В этой связи используется фиксация заплаты из аутоперикарда в глутаровом альдегиде, это препятствует сморщиванию облегчает работу с материалом, снижает риск кровотечений в послеоперационном периоде [9].
Предлагаемый способ коррекции заключается в замещении клапана ЛА ушком ПП, с последующей ТАП ВОПЖ сердца.
Адекватного прототипа предлагаемому способу в проанализированной литературе не обнаружено.
Целью изобретения является профилактика интра- и послеоперационных осложнений
Показания к хирургическому лечению:
- градиент давления ПЖ-ЛА более 50 мм рт.ст.;
- неэффективная балонная ангиопластика;
- анатомия порока не подходит для балонной вальвулопластики (узкое фиброзное кольцо клапана ЛА, гипоплазированный ПЖ, первичный подклапанный стеноз).
Противопоказания к хирургическому лечению:
- наличие абсолютных противопоказаний по сопутствующей соматической патологии.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность предотвратить интра- и послеоперационные осложнения: избежать раннего послеоперационного кровотечения, уменьшить риск формирования в отдаленном периоде стеноза и/или обструкции на выходном отделе ПЖ, клапане и главной ЛА.
Существенные признаки, характеризующие изобретение проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения, увеличения безопасности операций, путем уменьшения ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности изобретения «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемый способ будет понятен из следующего описания и приложенных к нему фигур.
На фиг. 1 изображена схема забора ушка ПП:
1 - ушко ПП;
2 - зажим на ПП;
3 - ВОПЖ сердца.
На фиг. 2 изображена схема расположения и рассечения апикальной части ушка ПП для последующей его имплантации:
1 - ушко ПП;
4 - рассечение апикальной части ушка ПП.
На фиг. 3 - схема имплантации ушка ПП в рассеченный ствол легочной артерии при ТАП ВОПЖ обвивным швом с помощью нити пролен 6/0-7/0:
1 - ушко ПП;
5 - фиксирование задне-нижнего края ушка ПП к рассеченному фиброзному кольцу клапана ЛА;
6 - просвет ствола ЛА;
7 - просвет ВОПЖ сердца.
На фиг. 4 - схема выполнения гидродинамической пробы с использованием в качестве клапана ушка ПП:
8 - выполнение гидродинамической пробы на неоклапане ствола ЛА;
9 - трансаннулярная пластика ВОПЖ заплатой из аутоперикарда (предварительно обработанная в глутаровом альдегиде)
10 - фиксация передне-нижнего края ушка ПП к аутоперикардиальной заплате обвивньгм швом нитью пролен 6/0-7/0.
На фигуре 5 - схема окончательного вида способа оперативного лечения:
9 - трансаннулярная пластика ВОПЖ заплатой из аутоперикарда (предварительно обработанная в глутаровом альдегиде);
11 - фиксация заплаты из аутоперикарда к передней стенке ПЖ обвивным швом нитью пролен 6/0.
Способ осуществляют следующим образом. На фиг. 1 изображена схема забора ушка ПП 1, выполняют ушивание ПП на зажиме 2 обвивным швом нитью пролен 6/0. Рассекают выходной отдел ПЖ 3, фиброзное кольцо клапана и ствол ЛА с иссечением створок (фиг. 1). Выполняют рассечение апикальной части ушка ПП 1,4 (фиг. 2). После этого выполняют замещение ушком ПП клапан ЛА: фиксируют задне-нижний край ушка к фиброзному кольцу клапана ЛА 5 (фиг. 3), по бокам ушко ПП фиксируют к краям рассеченного. ствола ЛА обвивным швом нитью пролен 6/0-7/0. Заплатой из аутоперикарда выполняют ТАП ВОПЖ с переходом на ствол ЛА 9, 11 (фиг. 4, 5), передне-нижний край ушка ПП фиксируют к заплате из аутоперикарда 10 (фиг. 4) обвивным швом нитью пролен 6/0-7/0.
Клинический пример. Пациентка Л., 9 лет. Диагноз: Врожденный порок сердца. Двойное отхождение сосудов от правого желудочка. Дефект межжелудочковой перегородки (подаортальный). Стеноз легочной артерии (клапанно-подклапанный). НК I ст. ФК II (Ross). Диагноз поставлен на основании ультразвукового исследования сердца. Доступ - срединная стернотомия. Тимус резецирован. Перикардиотомия. Забор аутоперикарда. Вскрыта ППП. При осмотре: ДОС от ПЖ. Введен гепарин. Подключение ИК по схеме «ВПВ, НПВ - Аорта». Установка дренажа ЛЖ через правую верхнюю ЛВ. Выделена, клипирована, пересечена АЛС. Пережата восходящая аорта, кардиоплегия в корень аорты, асистолия. Окклюзия полых вен, ПЛА и ЛЛА. Правая атриотомия. Ревизия: подартериальный ДМЖП 12 мм, прикрыт тканями ТК. Ткани ТК рассечены. Выполнена пластика ДМЖП дакроновой заплатой обвивным швом нитью пролен 6/0. Контроль герметичности заплаты на МЖП. Правая вентрикулотомия. Выполнено иссечение гипертрофированных миокардиальных трабекул ВОПЖ. Выполнено рассечение ФК клапана ЛА с переходом на ствол ЛА. Клапан ЛА бикуспидальный, сращен по комиссурам. Створки клапана ЛА иссечены. Выполнена трансаннулярная пластика ВОПЖ и ствола ЛА аутоперикардиальной заплатой (экспозиция в глутаровом альдегиде 15 мин.) нитью пролен 7/0 с замещением клапана ЛА ушком правого предсердия нитью пролен 7/0. Выполнена пластика ТК по передне-септальной комиссуре одиночными узловыми швами нитью пролен 6/0. Гидродинамическая проба ТК рег. 0-1 ст.Окончание окклюзии ПЛА и ЛЛА. Профилактика аэроэмболии. Снятие зажима с аорты. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности с исходом в SR. Ушивание ПП нитью пролен 6/0. Окончание окклюзии полых вен. Мероприятия по удалению воздуха из сердца и магистральных сосудов. К ПЖ подшит электрод для осуществления ВЭКС. Удален дренаж ЛЖ. АПК остановлен. ЧПЭхоКГ: межкамерных шунтов нет, регургитации на клапане ЛА до 1 ст., градиент на ЛА до 11 мм рт.ст. Деканюляция. Модифицированная ультрафилтрация. Гемостаз. Остеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны с дренированием перикарда, переднего средостения и правой плевральной полости одним дренажем. Кутасепт. Dermabond.
Послеоперационный период протекал гладко.
По данным ультразвукового обследования: поток во вновь сформированном русле легочной артерии ламинарный с градиентом давления пиковым 24 мм рт.ст, средним - 11 мм рт.ст. Через 2 часа пациент был экстубирован, на 2-ые сутки переведен из отделения интенсивной терапии в общую палату. На 12 сутки больной был выписан из стационара.
Предлагаемый авторами способ применен у 2 пациентов. Осложнений при использовании данного способа во время операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет эффективно корригировать стеноз легочной артерии с наименьшими показателями хирургического риска.
Список использованной литературы.
1. Direct vision intraardiac surgical correction of the tetralogy of Fallot, pentalogy of Fallot, and pulmonary atresia defects; report of first ten cases / C.W. Lillehei, M. Cohen, H.E. Warden et all // Ann Surg. - 1955. - Vol. 142. - Is. 3. - P. 418-442.
2. Rastelli G.C. Anatomic correction of transposition of the great arteries with ventricular septal defect and subpulmonary stenosis / G.C. Rastelli, D.C. McGoon, R.B. Wallace // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1969. - Vol. 58. - Is. 4. - P. 545-552.
3. Hufhagel C.A. A method for the correction of pulmonary stenosis / C.A. Hufnagel // Surg Forum. - 1950. - P. 246-250.
4. Li W. Echocardiography in adult congenital heart disease / W. Li, M. Henein, M. G. Gatzoulis // Springer-Verlag. - London. - 2007. - P. 185.
5. Lecompte Y.  Ventriculaire - The REV procedure: Technique and clinical results / Y. Lecompte // Cardiol. Young. - 1991. - Vol. 1. - Is. 1. - P. 63-70.
6. Richard A. Jonas. Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease / Richard A. Jonas, James DiNardo, Peter C. Laussen, Robert Howe, Robert LaPierre, Gregory Matte. - Oxford University Press Inc. 2004. - C. 185-525.
7. Состояние основных параметров гемодинамики по данным транспульмональной термодилюции у детей после радикальной коррекции тетрады Фалло / А.Ю. Омельченко, Ю.Н. Горбатых, А.В. Войтов, И.А. Сойнов и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2016. - Том. 31. - №3. - С. 55-60.
8. Identifying Risk Factors for Massive Right Ventricular Dilation in Patients With Repaired Tetralogy of Fallot / Clinton D. Cochran, Sunkyung Yu, Lindsey Gakenheimer-Smith, Ray Lowery et al. // Am J Cardiol. - 2020. - Vol. 125. - Is. 6. - P. 970-976.
9. Tricuspid regurgitation severity after atrial septal defect closure or pulmonic valve replacement / A.C. Martin-Garcia, K. Dimopoulos, M. Boutsikou, A. Martin-Garcia, A. Kempny et al. // Heart. - 2020. - Vol. 106. - Is. 6. - P. 455-461.
10. Pulmonary hypertension in HFpEF and HFrEF: Pathophysiology, diagnosis, treatment approaches // S. Rosenkranz, T. Kramer, F. Gerhardt, C. Opitz et al. // Herz. - 2019. - Vol. 44. - Is. 6. - P. 483-490
11. Surgical. Repair of Tetralogy of Fallot With Absent Pulmonary Valve: Favorable Long-Term Results / D.M. Dorobantu, C. Stoicescu, R.M. Tulloh et al. // Semin Thorac Cardiovasc Surg. - 2019. - Vol. 31. - Is. 4. - P. 847-849