СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ВИСОЧНО-ТЕНТОРИАЛЬНОГО УЩЕМЛЕНИЯ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD OF DETERMINING DEGREE OF TEMPORO-TENTORIAL CONING OF BRAIN STEM

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии и лучевой диагностике, и может быть использовано для определения степени височно-тенториального ущемления ствола головного мозга при тяжелых формах заболеваний головного мозга и черепно-мозговой травмы.
Известно, что одним из грозных осложнений заболеваний головного мозга и черепно-мозговой травмы является дислокация головного мозга, наиболее часто возникающим проявлением которой является височно-тенториальное ущемление ствола мозга. Данный вид дислокации проявляется смещением крючка гиппокампа и парагиппокампальной извилины медиально под свободный край вырезки мозжечкового намета. Своевременное определение степени его выраженности позволяет принять адекватные мероприятия лечения, что способствует сохранению жизни больного.
Известен способ определения степени височно-тенториального ущемления ствола головного мозга на основе использования данных неврологического осмотра больного (Олюшин В.Е. и соавт. Синдром сдавления и дислокации головного мозга при опухолевом поражении / Практическая онкология. - 2006. - Т.7. - №2 - С.113-116.), при котором по клиническим данным выделяют 5 стадий височно-тенториального вклинения: 1) светлый промежуток; 2) стадия глазодвигательного нерва (одностороннее расширение зрачка); 3) стадия среднего мозга (гомолатеральное расширение зрачка с ослаблением реакции на свет, парез взора вверх, гемиплегия на стороне опухоли, гемипарез на противоположной стороне, брадикардия, повышение артериального давления, гипертермия); 4) стадия среднего мозга - верхних отделов моста (сознание на уровне сопора-комы, нарастают тахипноэ, брадикардия, гипертензия, появляются двухсторонние двигательные нарушения и грубые глазодвигательные и зрачковые расстройства); 5) стадия продолговатого мозга - терминальная. Однако способ недостаточно точен, так как основан на субъективном восприятии врачом неврологической симптоматики.
Наиболее близким к заявляемому является способ определения степени выраженности дислокации головного мозга при его компрессии (патент на изобретение №2433782, опубликован 20.04.2011 г.), принятый за прототип. Проводят компьютерно-томографическое исследование головного мозга, измеряют расстояния между латеральными участками передних рогов боковых желудочков, ширину боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер, ширину III желудочка и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этих уровнях. Затем вычисляют вентрикуло-краниальные индексы и коэффициент гипертензии (КГ). При значении КГ от -1 до -3 дислокационный синдром умеренно выражен, при значении КГ меньше -3 выражен дислокационный синдром, требуется срочное хирургическое вмешательство.
Однако способ недостаточно точен, так как о степени височно-тенториального ущемления ствола головного мозга судят на основании изменения формы и расположения боковых желудочков, расположенных на удалении от ствола головного мозга, что не позволяет учитывать индивидуальные особенности пациента.
Изобретение направлено на создание способа определения степени височно-тенториального ущемления ствола головного мозга, обеспечивающего повышение точности.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе определения степени височно-тенториального ущемления ствола головного мозга путем проведения компютерно-томографического исследования головного мозга особенность заключается в том, что выполняют спиральную компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга и определяют изменения на уровне вырезки мозжечкового намета во фронтальной проекции, при смещении крючка гиппокампа и парагиппокампальной извилины медиально под свободный край вырезки мозжечкового намета на 1-2 мм степень височно-тенториального ущемления ствола головного мозга считают умеренной, при вклинении обоих медиальных отделов височных долей на глубину 3-4 мм - выраженной, при вклинении медиальных отделов височных долей на глубину более 5 мм - значительной.
Способ осуществляют следующим образом. Пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой или больным с тяжелым течением заболевания головного мозга, которые сопровождаются дислокацией мозга, проводят компьютерную спиральную и/или магнитно-резонансную томографию. Определяют изменения на уровне вырезки мостомозжечкового намета во фронтальной проекции - определяют смещение медиальных отделов височных долей (крючка гиппокампа и парагиппокампальной извилины) под свободный край вырезки мозжечкового намета с обеих сторон. При смещении крючка гиппокампа и парагиппокампальной извилины медиально под свободный край вырезки мозжечкового намета на 1-2 мм степень височно-тенториального ущемления ствола головного мозга считают умеренной. При вклинении обоих медиальных отделов височных долей на глубину 3-4 мм степень височно-тенториального ущемления ствола головного мозга считают выраженной. При вклинении обоих медиальных отделов височных долей на глубину более 5 мм степень височно-тенториального ущемления ствола головного мозга определяют как значительную.
При выраженной и значительной степени височно-тенториального ущемления ствола мозга необходимо во время операции производить его редислокацию ствола мозга путем эндолюмбального введения физиологического раствора.
Заявленный способ определения степени височно-тенториального ущемления ствола головного мозга разработан и прошел клинические испытания при лечении 23 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и заболеваниями головного мозга, которым в результате обследования была достоверно установлена степень височно-тенториального ущемления ствола мозга, при выраженной и значительной степени ущемления ствола головного мозга во время операции была сделана его редислокация путем эндолюмбального введения физиологического раствора.
Приводим клинические примеры - выписки из историй болезни.
Пример 1. Больная Я., 76 лет, ист. болезни 10658/2012, доставлена в Дорожную клиническую больницу СПб через 47 минут после ДТП бригадой скорой помощи в тяжелом состоянии. Сознание нарушено по типу сопора (8-9 баллов по шкале комы Глазго), пульс 96 ударов 1 мин, слабого наполнения, ритмичный, АД 100 и 60 мм рт.ст. Имеет место рана длиной около 2 см в затылочной области с подапоневротической гематомой. Кровянистые выделения из правого наружного слухового прохода. Зрачки правильной формы, одинакового размера. Реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют. Глубокие рефлексы низкие, без разницы сторон, брюшные рефлексы не вызываются. Симптом Бабинского слева. Оболочечных симптомов нет. Проведено комплексное обследование пострадавшей. При спиральной компьютерной томографии головного мозга выявлена субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной области и височно-тенториальное вклинение; во фронтальной проекции (фиг.1) правый гиппокамп смещен под вырезку мозжечкового намета на 1,2 мм - степень височно-тенториального ущемления ствола головного мозга определена как умеренная. В экстренном порядке по жизненным показаниям сделана операция: декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области, удаление субдуральной гематомы объемом около 120 мл в виде сгустков и жидкой крови. Учитывая умеренную степень височно-тенториального ущемления ствола головного мозга, редислокацию не проводили. Послеоперационное течение тяжелое, постепенно регрессировали нарушение сознания и неврологическая симптоматика. Рана зажила первичным натяжением. Выписана под наблюдение невролога по месту жительства на 24 сутки после травмы в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, определение степени височно-тенториального ущемления ствола головного мозга позволило выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства.
Пример 2. Больной Б., 39 лет, ист. болезни 4432/2006, был найден около своего дома без сознания, обстоятельства травмы неизвестны, доставлен в Дорожную клиническую больницу СПб бригадой скорой помощи в очень тяжелом состоянии. Сознание нарушено по типу сопора (6-7 баллов по шкале комы Глазго), пульс 110 ударов 1 мин, слабого наполнения, ритмичный, АД 90 и 50 мм рт.ст. В связи с нарушением дыхания произведена интубация трахеи. Зрачки правильной формы, справа значительно шире, чем слева. Реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют. Глубокие рефлексы низкие, без разницы сторон, брюшные рефлексы не вызываются. Симптом Бабинского с обеих сторон. Оболочечные симптомы умеренно выражены. Проведено комплексное обследование пострадавшего. При спиральной компьютерной томографии головного мозга выявлены субдуральные гематомы в правой лобно-теменно-височной и левой теменно-височной областях, височно-тенториальное вклинение; во фронтальной проекции (фиг.2) правый гиппокамп смещен под вырезку мозжечкового намета на 3 мм, левый - на 3,3 мм, степень височно-тенториального ущемления ствола головного мозга определена как выраженная.
В экстренном порядке по жизненным показаниям сделана операция: декомпрессивная трепанация черепа в обеих лобно-теменно-височных областях, удаление субдуральной гематомы справа объемом около 140 мл и слева объемом 30 мл в виде сгустков и жидкой крови. Операция завершена выполнением люмбальной пункции и эндолюмбальным введением 12 мл физиологического раствора. После введения раствора улучшилась пульсация мозга, и ликвор с примесью физиологического раствора стал поступать в операционную рану, что свидетельствовало об устранении ущемления ствола мозга. Послеоперационное течение тяжелое, в течение 3 суток находился на искусственной вентиляции легких. Постепенно регрессировали нарушения сознания, на 6 сутки определяется оглушение (12-13 баллов по шкале комы Глазго), отмечен регресс неврологической симптоматики. Стал доступен речевому контакту, сообщил свои паспортные данные. При контрольном лучевом исследовании отмечена также положительная динамика с регрессом отека обоих полушарий головного мозга и устранением височно-тенториальной дислокации мозга. Выписан под наблюдение невролога на 29 сутки после травмы.
В представленном наблюдении у пострадавшего в результате кататравмы имела место тяжелая черепно-мозговая травма с развитием височно-тенториальной дислокации выраженной степени. В связи с этим удаление субдуральных гематом было дополнено эндолюмбальным введением физиологического раствора, что оказало положительный лечебный эффект.
Пример 3. Больная С., 59 лет, ист. болезни 1993/2012, госпитализирована в Дорожную клиническую больницу СПб в экстренном порядке. Состояние при поступлении тяжелое, глубокое оглушение, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий 20 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 74 в минуту, АД 120 и 80 мм рт.ст., глубокий гемипарез справа (2-3 балла), гемиплегия слева, тонус мышц резко повышен слева, глубокие рефлексы выше слева. Больна на протяжении 5 лет, начало заболевания - с появления приступов судорог в левой руке без потери сознания, наблюдалась с диагнозом «эпилепсия». За 4 месяца до поступления появились жалобы на слабость, сонливость, утомляемость, неловкость в левой руке, снижение памяти и критики к собственному состоянию. За 2 суток до поступления резкое ухудшение - перестала ходить, нарушилось сознание, появилось недержание мочи.
При магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлена опухоль размерами 53×77×48 мм в правой лобной и височной долях, смещение срединных структур 12 мм; во фронтальной проекции (фиг.3) правый гиппокамп смещен под вырезку мозжечкового намета на 10 мм, степень височно-тенториального ущемления ствола головного мозга определена как значительная.
В день поступления в экстренном порядке по жизненным показаниям выполнена операция - костнопластическая трепанация в правой лобно-теменно-височной области, частичное удаление опухоли правых лобной и височной долей. В ближайшем послеоперационном периоде состояние больной с положительной динамикой сознание ясное, доступна элементарному контакту, регрессировал правосторонний гемипарез, слева - гемипарез 2-3 балла. Гистологическое заключение и данные иммуногистохимии: анапластическая астроцитома с высокой пролиферативной активностью. Больная переведена в компенсированном состоянии для продолжения лечения в стационар по месту жительства.
В представленном наблюдении у больной имела место анапластическая астроцитома правых лобной, височной и теменной долей больших размеров с развитием височно-тенториальной дислокации значительной степени, представлявшем угрозу жизни. В связи с этим частичное удаление опухоли позволило стабилизировать состояние и продлить жизнь пациентке.