Выбор антибиотиков при смешанных инфекциях у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Микробиология

Выбор антибиотиков при смешанных инфекциях у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Г.В. Тец, Е.И. Смирнова, К.М. Кардава, Д.С. Викина, Н.В. Заславская, В.В. Тец

Изучали эффективность микробиологического исследования мокроты и способов выбора антибиотиков для терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких. Установлено, что возбудители включают не только большое количество известных штаммов, но и штаммы пока не культивируемых микроорганизмов. Продемонстрировано, что с помощью тест-системы "ВыборАнтибиотика" можно оценить действие антибиотиков на все известные и пока неизвестные бактерии, находящиеся в очаге инфекции, без выделения чистой культуры. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, смешанные инфекции, выбор антибиотика, новые возбудители.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин смертности во многих развитых странах. В число основных факторов, определяющих тяжесть состояния данных больных, входит бактериальная инфекция. Известен ряд микроорганизмов, чаще всего выделяемых при этом заболевании, который включает неродственные грамположи-тельные и грамотрицательные бактерии [1, 2]. Установлено, что часто в патологическом процессе одновременно участвуют две и более бактерии. Прослежены пары бактерий, которые чаще всего одновременно выявляют у больных ХОБЛ [3]. Смешанные инфекции при большом количестве возбудителей представляют наибо-

ГБОУ ВПО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ.

Георгий Викторович Тец - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории иммунологии Научно-исследовательского центра.

Екатерина Игоревна Смирнова - ассистент кафедры микробиологии и вирусологии.

Кристина Малдесовна Кардава - студентка VI курса лечебного факультета.

Дарья Сергеевна Викина - врач-ординатор кафедры микробиологии и вирусологии.

Наталья Вадимовна Заславская - канд. мед. наук, зав. лабораторией иммунологии Научно-исследовательского центра.

Виктор Вениаминович Тец - профессор, зав. кафедрой микробиологии и вирусологии.

лее сложную проблему при выборе антибиотика для эффективной терапии. Вместе с тем возможная кооперация в ходе патологического процесса одновременно трех и более возбудителей остается практически неизученной.

Целью настоящей работы было изучение смешанных инфекций у больных ХОБЛ.

Материал и методы

Материалом для исследования служила мокрота больных ХОБЛ. Время между забором материала и включением его в исследование не превышало 4 ч. Всего обследовано 10 человек в возрасте от 38 до 67 лет.

Использовали следующие питательные среды: среду в составе тест-системы "ВыборАнтибиотика" ("Новые Антибиотики", Россия), Урисе-лект 4 (Bio-Rad Laboratories SAS, Франция), колумбийский и шоколадный агары (bioMerieux, Франция).

Биохимическую активность микроорганизмов определяли с помощью автоматического анализатора Vitek 2 (bioMerieux, Франция). Белковый состав изучали на спектрометре Bruker (Bruker Corporation, США).

В исследовании использовали антибиотики, входящие в состав тест-системы "ВыборАнтибиотика" для диагностики в пульмонологии: амок-сициллин/клавуланат, азитромицин, цефтриак-сон, левофлоксацин, меропенем, линезолид,

Микробиология

амикацин, ванкомицин, клиндамицин, рифам-пицин ("Новые Антибиотики", Россия), диски с антибиотиками (Bio-Rad, США).

Результаты исследования

Высев материала от больных на систему "Вы-борАнтибиотика" позволяет в течение 6-20 ч выбрать антибиотик для лечения без предварительного выделения чистой культуры и точной идентификации возбудителя [4]. В результате культивирования на тест-системе наблюдался рост смешанных сообществ, включавших до 7 бактерий разных морфотипов.

На среде без антибиотиков по результатам микроскопического исследования были идентифицированы различные виды грамположитель-ных кокков, грамположительные и грамотри-цательные палочки. Большая часть полученных сообществ представляла собой устойчивые сим-биотические группы, которые сохранялись при пересевах. Материал от больных, сразу засеянный на среды с разными антибиотиками, дал рост смешанных бактериальных сообществ, отличавшихся по составу от тех, что были зарегистрированы на среде без антибиотиков. Это подтверждает наличие большого количества разных бактерий в патологическом материале.

Среди штаммов, которые удалось выделить из смешанных сообществ и получить рост в виде чистых культур, были идентифицированы различные виды представителей родов Streptococcus, Staphylococcus, Neisseria и Moraxella. Чаще всего (70% случаев) определялся Staphylococcus aureus. Среди стрептококков получены штаммы S. sanguis, S. agalactiae, S. constellatus, S. bovis. У обследованных также были обнаружены две грамположительные спорообразующие аэробные бактерии, различающиеся между собой по морфологии клеток и характеру роста. Выделенные спорообразующие бактерии надежно идентифицировать при помощи использованных методов не удалось. Установлено, что они относятся к порядку Bacillales.

Чувствительность к антибиотикам бактерий, находящихся в очаге инфекции, определяли двумя способами. В первом случае определение проводилось сразу для всех бактерий, давших рост на среде тест-системы "ВыборАнтибиоти-ка", без предварительного выделения чистых культур. При этом рост регистрировали без антибиотиков и в присутствии различных антибиотиков, имеющихся в среде тест-системы в концентрациях, которые можно создать в дыхательной системе человека. В среднем бактериальные смеси из исходного материала после роста в тест-системе были чувствительны к 5 раз-

ным антибиотикам. При этом у 4 больных выросшие сообщества были чувствительны к 2-3 антибиотикам, использованным для тестирования. При этом методе тестирования для большинства обследованных (80%) наиболее эффективными препаратами оказались цефтриаксон, левофлок-сацин, амикацин и мерапенем. Примерно у 40% больных бактерии были чувствительны к ази-тромицину и амоксициллину.

Во втором случае проводили стандартное исследование: чувствительность определяли методом дисков на предварительно выделенной чистой культуре. У всех обследованных при изучении чистых культур бактерий число антибиотиков, действующих на отдельные микробы, было больше, чем для неразделенной исходной смеси. Для отдельных штаммов можно было выбрать в среднем по 7 эффективных антибиотиков, а минимальный спектр включал 5 препаратов. В число наиболее активных антибиотиков вошли цеф-триаксон, мерапенем и амоксициллин.

Обсуждение результатов

Изучение состава бактериальной флоры у больных с обострением ХОБЛ, проведенное с помощью тест-системы "ВыборАнтибиотика", позволило выделить большое число смешанных микробных сообществ, характеризовавшихся устойчивостью состава при пересевах. У этих сообществ были идентифицированы известные бактерии (S. agalactiae, S. constellatus, S. bovis), не описанные ранее как причина инфекций дыхательной системы у пациентов с ХОБЛ. Обращает на себя внимание факт выделения двух неизвестных ранее возбудителей заболеваний дыхательной системы - аэробных спорообразую-щих бактерий. Ранее нами были описаны споро-образующие бактерии, располагающиеся в ротовой полости и способные вызывать поражения дыхательной системы [5, 6]. Наличие у больных ХОБЛ спорообразующих бактерий делает очевидным существование новой, неизвестной ранее проблемы борьбы с персистирующей инфекцией, при которой бактерии сохраняются в очаге поражения в форме спор, не поддающихся действию известных антибиотиков.

Полученные нами данные о существовании в очаге инфекции у больных ХОБЛ большого количества ранее неизвестных бактерий совпадают с существующей проблемой оценки роли пока не культивируемых бактерий в качестве возбудителей болезней человека. Пока не культивируемые бактерии преобладают в микробиоте человека и обнаружены среди патогенных бактерий [7, 8]. В пользу существования таких бактерий у больных пневмонией свидетельствуют данные мета-

40

Практическая пульмонология | 2015 | № 4

http://atm-press.ru

Микробиология

геномного изучения бактерий в очаге поражения при внебольничной пневмонии [9]. По результатам определения действия антибиотиков на бактерии, которые находились в составе смешанных сообществ и в качестве чистых культур, отмечалось значительное различие в числе отобранных препаратов. Выбор антибиотиков, эффективных в отношении смешанных сообществ, был значительно меньше, чем в случае чистой культуры. Схожие результаты по выявлению многообразия возбудителей в очаге инфекции и возможности оценки чувствительности их сообществ без выделения чистых культур с использованием тест-системы "ВыборАнтибиотика" наблюдались ранее у больных внебольничной пневмонией [4].

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что возбудители бактериальных инфекций у больных ХОБЛ включают не только большое количество известных штаммов, но и штаммы пока не культивируемых микроорганизмов. Среди последних мы идентифицировали несколько видов стрептококков, ранее не описанных у больных ХОБЛ, а также аэробные спорообразующие бактерии, не идентифицированные достаточно точно в систематике. Разнообразие бактерий, одновременно вовлеченных в

патологический процесс у больных ХОБЛ, свидетельствует об эффективности подхода к выбору антибиотиков на основе использования исходной смеси без предварительного выделения чистой культуры. Поскольку исходная смесь содержит разные, в том числе пока не культивируемые, бактерии и получить их все в виде чистых культур невозможно, то и определение антибиотико-чувствительности может дать неполную информацию для выбора препарата лечения. Таким образом, определение эффективности действия антибиотиков сразу у смеси бактерий, полученной из очага инфекции, по точности и быстроте проведения исследования пока не имеет альтернатив в лабораторной практике.

Список литературы

1. Matkovic Z., Miravitlles M. // Respir. Med. 2013. V. 107. P. 10.

2. Wilson R. // Chest. 1999. V. 116. P. 40.

3. Авдеев С.Н. // Пульмонология. 2014. № 6. С. 65.

4. Тец Г.В. и др. // Клин. лаб. диагност. 2016. № 61. С. 114.

5. Тец Г.В. и др. // Практическая пульмонология. 2015. № 3. С. 43.

6. Tetz G. et al. // Gut Pathog. 2016. V. 8. P. 6.

7. Oliver J.D. // FEMS Microbiol. Rev. 2010. V. 34. P. 415.

8. Lipkin W.I. // Nat. Rev. Microbiol. 2013. V. 11. P. 133.

9. Тец Г.В. и др. // Практическая пульмонология. 2015. № 2. С. 62.

Журналы издательства "Атмосфера"

Продолжается подписка на научно-практический журнал

"АтпосФЕРй. новости кардиологии"

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 760 руб., на один номер - 380 руб.

Подписной индекс 37211.

Продолжается подписка на научно-практический журнал

"НЕРВНЫЫЕ БОЛЕЗНИ"

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 840 руб., на один номер - 420 руб.

Подписной индекс 81610.

J

ч

V

г

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51