Способ дифференциальной диагностики начальной меланомы и невуса хориоидеи
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PRIMARY MELANOMA AND CHOROID NEVUS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики начальной меланомы и невуса хориоидеи с помощью спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) с режимом улучшенного углубленного изображения Enhanced Depth Imaging.
Одной из самых частых злокачественных опухолей хориоидеи является меланома и встречается как у взрослых, так и у детей [Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. - Москва: Медицина, 2002. - 421 с.; Shields C.L., Shields J.A. Clinical features of small choroidal melanoma // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 13, No 3. - P. 135-141].
Каскад нерешенных социальных и диагностических проблем раннего выявления меланомы сосудистой оболочки содержит в себе несколько аспектов.
Так, с одной стороны, зачастую бессимптомное течение меланомы вызывает трудности ранней диагностики, ведущие к позднему выявлению опухоли, утрате зрительных функций, ликвидационным операциям, метастазированию и в конечном итоге инвалидизации, ухудшению качества жизни и плохому витальному прогнозу [Zimmerman L.E.G., McLean I.W. Metastatic disease from untreated uveal melanomas // Am. J. Ophthalmol. - 1979. - Vol. 88. - P. 524-534; Stoffelns B.M.,  K., Kramann C. Pseudomelanomas of the choroid. Klin. Monbl. Augenheilkd // 2007. - Vol. 224, No 4. - P. 274-8].
Даже на ранней стадии заболевания меланомы хориоидеи с элевацией до 1 мм склонны к метастазированию с частотой до 15% [Singh A.D., Bergman L., Seregard S. Uveal melanoma: epidemiologic aspects // Ophthalmol. Clin. North. Am. - 2005. - Vol. 18. - P. 75-84; Бровкина, А.Ф. Офтальмоонкология. - Москва: Медицина, 2002. - 421 с.].
А с другой стороны, меланома по своей клинической картине может симулировать множество заболеваний глазного дна, названных в литературе «псевдомеланомами», что может приводить к неверному диагнозу и неадекватному лечению [Нероев В.В., Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Юровская Н.Н., Рябина М.В., Зайцева О.В., Лысенко B.C. Дифференциальная диагностика начальной меланомы хориоидеи центральной локализации и поздней стадии возрастной макулярной дегенерации // Вестник офтальмологии. - №1. - 2013. - С. 39-45; Rennie I.G. Things that go bump in the light. The differential diagnosis of posterior uveal melanomas // Eye. - 2002 - No. 16. - Р. 325-346].
Одной из наиболее часто встречаемых «псевдомеланом» является невус хориоидеи. Несмотря на то что невус считается доброкачественным образованием, он может подвергаться злокачественной трансформации в меланому (1,6-10%) [Гришина, Е.Е. Хориоидальные невусы: особенности течения. Вероятность озлокачествления: автореф. … дис. канд. мед. наук / М., 1992. - 19 с; Ganley J.P., Comstock G.W. Benign nevi and malignant melanomas of the choroid // Am. J. Ophthalmol. - 1973. - Vol. 76. - P. 19-25]. В этой связи пожизненное наблюдение за невусом является актуальной задачей офтальмологов на современном этапе.
Существует несколько причин ошибочных диагнозов невуса и меланомы. Во-первых, сходство офтальмоскопической картины. Клинически невус хориоидеи (особенно «прогрессирующий») так же, как и меланома, проявляются проминирующим (в редких случаях достигающим 3 мм) очагом в постэкваториальной зоне аспидного или светло-серого цвета, а при прогрессии с зеленоватым оттенком, диаметром 0,5-4,5 мм, с четкими или нечеткими, перистыми границами, неровной поверхностью, с оранжевым пигментом. Зачастую выявляют экссудативные изменения в прилежащей сетчатке, поражение ретинального пигментного эпителия (РПЭ), компрессию, дегенерацию, облитерацию хориокапилляров с формированием друз, серозную отслойку РПЭ, вызывающие снижение зрения и появление дефектов в поле зрения [Flindall R.J., Drance S.M. Visual field studies of benign choroidal melanomata // Arch. Ophthalmol. - 1969. - Vol. 81. - P. 41-44; Саакян С.В., Юровская H.H., Рябина М.В., Мякошина Е.Б. Возможности современных методов исследования в диагностике опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки при начальной меланоме и невусах хориоидеи парамакулярной локализации // Офтальмохирургия. - 2007. - №1. - С. 48-53]. Сходство клинической картины можно объяснить единством происхождения от клетки-родоначальника - меланоцита при невусе и меланоме хориоидеи.
Во-вторых, встречают атипичное клиническое течение невуса (беспигментный невус, невус с наличием окружающего желтоватого ободка), что также затрудняет диагностику [Fournier G.A., Albert D.M., Wagoner M.D. Choroidal halo nevus occurring in a patient with vitiligo // Surv. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 28. - P. 671-672].
Вышесказанное объясняет тот факт, что с одной стороны, невус часто принимают за начальную опухоль, а с другой, наоборот, считая начальную опухоль невусом хориоидеи, офтальмологи часто оставляют пациента на продолжительное время без наблюдения и упускают сроки для проведения эффективного лечения.
Дифференциальная диагностика невуса и меланомы настолько сложна, что некоторые офтальмологи в Европе и США предпочитают лечить маленькие опухоли ad priore без гистологического подтверждения диагноза, считая, что лучше гипердиагностировать, чем пропустить злокачественную опухоль. Однако не следует забывать, что вышеупомянутые методы лечения достаточно часто сопровождаются осложнениями различного рода. Все вышеперечисленное заставляет глубже заглянуть в проблему дифференциальной диагностики начальной меланомы и невуса хориоидеи [Мякошина Е.Б. Флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография в дифференциальной диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи: дис. … канд. мед. наук. М., 2007. - 167 с; Shields W.R., Bianciotto C.G. Leading Simulators of Choroidal Melanoma. Retinal oncology case reports in ocular oncology // Retina Today. - 2011. - Vol. 3. - Р. 49-51].
Известен способ дифференциальной диагностики начальной меланомы и невуса хориоидеи - флюоресцентная ангиография (ФАГ), дающая возможность выявить опухолевую и опухолеассоциированную флюоресценцию опухолей [Damato В.Е. Tumour Fluorescence of choroidal melanomas // Eye. - 1992. - Vol. 6. - Pt 6. - Р. 587-593]. Указанный способ принят за ближайший аналог.
Однако этот способ в меньшей степени дает информацию о микроструктурных морфометрических изменениях в оболочках глаза (сетчатой и сосудистой) при начальной меланоме и невусе хориоидеи, что затрудняет их дифференциальную диагностику.
Новая эра в диагностике патологии глазного дна началась с появлением метода оптической когерентной томографии (ОКТ), который в конце прошлого века нашел свое применение в офтальмологии [Нее M.R. et al. Optical coherence tomography for ophthalmic imaging // IEEE Eng. Med. Biol. - 1995. - Vol. 14. - P. 67-76; Huang D. et al. Optical coherence tomography // Science. - 1991. - Vol. 254, No 5035. - P. 1178-1181]. С тех пор эволюция томографии претерпела значительные изменения, позволяя к сегодняшнему дню проводить визуализацию не только на сосудистом, но и на клеточном уровне [Spaide R.F., Koizumi Н., Pozonni М.С. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography // Am. J. Ophthalmol. - 2008. - Vol. 146. - P. 496-500; Saxena S., Meredith T.A. Optical Coherence Tomography in Retinal Diseases. - New Delhi: JAYPE BROTHERS. Medical Publishers. LTD, 2006. - 368 p].
Одной из модификаций ОКТ является методика использования режима улучшенного углубленного изображения Enhanced Depth Imaging, позволяющая визуализировать хориоидею и склерохориоидальный интерфейс [Spaide R.F., Koizumi Н., Pozonni М.С. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography // Am. J. Ophthalmol. - 2008. - Vol. 146. - P. 496-500]. Применение этого метода в исследовании патологических процессов, локализующихся в сосудистой оболочке, имеет первостепенное значение.
Задачей изобретения является проведение дифференциальной диагностики начальной меланомы и невуса хориоидеи с помощью спектральной оптической когерентной томографии с режимом улучшенного углубленного изображения Enhanced Depth Imaging.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является более точная диагностика начальной меланомы и невуса хориоидеи с возможностью выработки адекватной тактики органосохранного лечения с учетом доброкачественного или злокачественного характера опухоли.
Технический результат достигается за счет определения суммы признаков, характерных для начальной меланомы и невуса хориоидеи.
Нами проведено исследование по отбору наиболее значимых признаков в отношении дифференциальной диагностики начальной меланомы и невуса хориоидеи у больных, обследованных указанным способом.
Пациенты исследованы методами ФАГ и СОКТ с режимом улучшенного углубленного изображения Enhanced Depth Imaging.
Ретроспективно выявлены наиболее значимые морфометрические показатели, которые могут быть использованы в дифференциальной диагностике. Такими признаками являются наличие: 1) экскавации склерохориоидального интерфейса, 2) отслойки нейроэпителия над опухолью, в сопредельной с опухолью зоне и макуле, 3) дольчатости фоторецепторов, 4) дефектов в базальной мембране, 5) дезорганизации пигмента в РПЭ со скоплением депозитов.
Сравнение результатов, полученных при ФАГ и СОКТ с режимом улучшенного углубленного изображения Enhanced Depth Imaging, показало, что ФАГ позволяет выявить мелкопятнистую гиперфлюоресценцию при обеих изучаемых опухолях, тогда как морфометрически возможно на микроуровне диагностировать минимальные признаки, указывающие на злокачественное новообразование. Тем самым выбрать адекватную тактику ведения больных с начальной меланомой и невусом хориоидеи, в частности проведение разрушающей лазеркогуляции или динамическое наблюдение.
При осуществлении СОКТ с режимом улучшенного углубленного изображения Enhanced Depth Imaging у 82 обследованных больных с начальной меланомой и невусом хориоидеи было отобрано 5 признаков, необходимых в дифференциально-диагностическом отношении (наличие или отсутствие): 1) экскавации склерохориоидального интерфейса, 2) отслойки нейроэпителия над опухолью, в сопредельной с опухолью зоне и макуле, 3) дольчатости фоторецепторов, 4) дефектов в базальной мембране, 5) дезорганизации пигмента в РПЭ с скоплением депозитов.
В 40 случаях при наличии: 1) экскавации склерохориоидального интерфейса, 2) отслойки нейроэпителия над опухолью, в сопредельной с опухолью зоне и макуле, 3) дольчатости фоторецепторов, 4) дефектов в базальной мембране, 5) дезорганизации пигмента в РПЭ с скоплением депозитов был установлен диагноз начальной меланомы хориоидеи. Рекомендовано лазерное лечение.
В 42 случаях при наличии ровного склерохориоидального интерфейса, гиперрефлективности на уровне хориокапилляров и отсутствии вышеуказанных 5 признаков был установлен диагноз невуса хориоидеи и рекомендовано наблюдение.
Пример 1. У больного К., 45 лет при диспансерном наблюдении на глазном дне левого глаза выявили патологический фокус, в связи с этим направили в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия: Visus OD = 1,0,
Visus OS = 0,7 со SPH -1,0 = 0,9.
2. Тонометрия: ВГД OU - 18 мм рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме,
OS - парацентральная скотома.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 1,5 PD от ДЗН с 2 до 3 определяется слабопигментированный очаг размером 3×3 PD, аспидного цвета, округлой формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - «+» - ткань с проминенцией 1,0 мм, основание - 6 мм.
7. Технически СОКТ с режимом улучшенного углубленного изображения Enhanced Depth Imaging осуществляется следующим образом. Пациент ставит подбородок на подставку и фиксирует взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближается к глазу пациента до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. Исследователь переключает режим Enhanced Depth Imaging. После этого следует зафиксировать камеру нажатием кнопки фиксатора и отрегулировать четкость изображения. Если острота зрения низкая и пациент не видит мигающий объект, то следует использовать внешнюю подсветку, а пациент должен смотреть не мигая прямо перед собой. Оптимальное расстояние между исследуемым глазом и линзой камеры - 9 мм.
Результаты СОКТ с режимом улучшенного углубленного изображения Enhanced Depth Imaging: 1) экскавация склерохориоидального интерфейса, 2) отслойка нейроэпителия над опухолью, в сопредельной с опухолью зоне и макуле, 3) дольчатость фоторецепторов, 4) дефекты в базальной мембране, 5) дезорганизация пигмента в РПЭ с скоплением депозитов.
Окончательный диагноз - начальная меланома хориоидеи.
Рекомендовано лазерное лечение, которое состояло в проведении разрушающей лазеркоагуляции.
Пример 2. У больной Б., 32 лет при диспансерном наблюдении на глазном дне левого глаза выявили патологический фокус, в связи с чем направили в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия: Visus OD = =1,0,
Visus OS = 1,0.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм рт.ст.
3. Периметрия: OU - поле зрения в норме.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, хрусталик и стекловидное тело - прозрачны.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 2 PD от ДЗН с 6 до 7 определяется беспигментный очаг размером 3×2 PD, сероватого цвета, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - «+» - ткань с проминенцией 0,6 мм, основание - 5 мм.
7. Выполнена СОКТ с режимом улучшенного углубленного изображения Enhanced Depth Imaging.
Результаты СОКТ с режимом улучшенного углубленного изображения Enhanced Depth Imaging: 1) ровный склерохориоидальный интерфейс, 2) гиперрефлективность на уровне хориокапилляров.
Окончательный диагноз - невус хориоидеи.
Динамическое наблюдение показало сохранение вышеуказанных признаков и отсутствие признаков прогрессии невуса хориоидеи.
Таким образом, способ позволяет провести дифференциальную диагностику начальной меланомы и невусов хориоидеи методом СОКТ с режимом улучшенного углубленного изображения Enhanced Depth Imaging для выбора адекватной тактики ведения больных.