Бронхиальная обструкция и гипервоздушность легких при хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких

Бронхиальная обструкция и гипервоздушность легких при хронической обструктивной болезни легких

З.Р. Айсанов, Е.Н. Калманова

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется экспираторным ограничением воздушного потока вследствие бронхиальной обструкции и гипервоздушности (гиперинфляции) легких. В статье описаны патофизиологические механизмы развития гипервоздушности при ХОБЛ, ее клиническое значение, связь с обострениями и прогрессированием заболевания, представлены современные методы диагностики гипервоздушности. В заключение приведены сведения о влиянии бронходилатирующей терапии на гиперинфляцию легких и ее клиническом эффекте.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, гипервоздушность легких, бронхиальная обструкция, бронходилатирующая терапия, тиотропий/олодатерол.

Хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), являющейся одной из самых распространенных причин заболеваемости и смертности, страдает не менее 10% популяции в возрасте старше 40 лет [1, 2]. Это заболевание представляет собой тяжелое бремя для общества как значимый фактор повышения расходов системы здравоохранения, а также наступления инвалидности [3]. Наиболее частый симптом ХОБЛ - прогрессирующая одышка в ответ на физическую нагрузку, препятствующая поддержанию повседневной физической активности. Механизмы, лежащие в основе ограничения активности, достаточно сложные, но центральную роль в этом процессе играет экспираторное ограничение воздушного потока (ОВП) вследствие бронхиальной обструкции и гипервоздушности (гиперинфляции) легких [4].

Бронхиальная обструкция и механизмы развития гипервоздушности легких

Хроническая обструктивная болезнь легких -крайне гетерогенное заболевание, зависящее от

Заурбек Рамазанович Айсанов - профессор, зав. отделом клинической физиологии и клинических исследований ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва.

Елена Николаевна Калманова - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пи-рогова" МЗ РФ, Москва.

Контактная информация: Айсанов Заурбек Рамазанович, aisanov@mail.ru

многих патофизиологических факторов, причем относительный вклад каждого из них у разных пациентов варьирует.

Для понимания наиболее сложных вопросов респираторной физиологии и патофизиологических аспектов бронхиальной обструкции и гиперинфляции часто используются упрощенные математические модели для наглядного отражения всей совокупности газообменных и проводящих отделов легких (рис. 1) [5]. Упрощенное изображение альвеолы, соединенной с окружающим воздухом дыхательной трубкой, показывает взаимосвязь таких важных характеристик, как разница между внутриальвеоляр-ным и атмосферным давлением, сопротивление дыхательных путей (ДП) и поток; последний прямо пропорционален разнице давлений и обратно пропорционален сопротивлению ДП. Сопротивление ДП повышается по мере увеличения обструкции бронхов, т.е. уменьшения радиуса внутреннего просвета. Это означает

Соединительная ткань

Альвеолярные стенки

принципиально новые условия функционирования всей респираторной системы: для поддержания вентиляции респираторному аппарату приходится проделывать значительно больший объем работы по преодолению повышенного сопротивления ДП.

К выявляемому при спирометрии ОВП приводят не только отек слизистой оболочки, спазм гладкой мускулатуры и наличие мокроты в просвете бронхов, но и деструкция легочной ткани при эмфиземе в результате воздействия целого ряда факторов. Эти нарушения способствуют потере структурных связей между альвеолами и мелкими бронхами и изменению эластических свойств легких, что, в свою очередь, вызывает уменьшение способности ДП сохранять просвет открытым во время выдоха (рис. 2) [4, 5]. Выраженность и преобладание каждого из этих механизмов ОВП различаются у разных больных ХОБЛ.

Необратимая деструкция легочной паренхимы и легочного сосудистого русла приводит к снижению уровня воздушных потоков при соответствующих объемах в сравнении со здоровыми лицами. Кроме того, деструкция альвеолярных стенок, позволяющих в норме сохранять откры-

тым просвет бронхиол и поддерживать проходимость мелких ДП на выдохе, приводит к их экспираторному коллапсу.

Изменения эластических свойств легких при эмфиземе нарушают баланс между механическими силами, направленными на растяжение и сжатие легких, таким образом, что объем легких в конце спокойного выдоха - функциональная остаточная емкость (ФОЕ) - повышается по сравнению с нормальным уровнем, что называется статической гиперинфляцией легких.

Причиной повышения ФОЕ и гипервоздушности является то, что баланс разнонаправленных сил (наружной эластической отдачи грудной клетки и внутренней эластической отдачи легких), имеющий место у здорового человека, у больного ХОБЛ смещается в сторону гиперинфляции из-за уменьшения внутренней эластической отдачи легких.

При экспираторном ОВП способность опустошения легких во время выдоха критически зависит от времени, отведенного на осуществление этой фазы дыхательного цикла. У многих пациентов с экспираторным ОВП в состоянии покоя остается недостаточно времени для выдоха и полной эвакуации воздуха после осуществления вдоха, результатом чего становится возникновение "воздушной ловушки".

Функциональная остаточная емкость может повышаться временно, и степень этого повышения может варьировать в ситуациях, когда усугубляется экспираторное ОВП (например, при обострении) или когда резко возрастают вентиляционные потребности (например, при физической нагрузке) [6, 7]. Подобное увеличение ФОЕ при присоединении динамического компонента обозначается термином "динамическая гиперинфляция" .

Динамическая гиперинфляция как в покое, так и при нагрузке возникает, когда вдох начинается раньше окончания "естественного" выдоха, т.е. перед достижением релаксационного объема (пассивного баланса между разнонаправленными силами эластической отдачи легких и грудной клетки). При этом мышцы вдоха начинают сокращаться и очередной вдох начинается перед тем, как прекращается экспираторный поток. Таким образом, динамическая гипервоздушность зависит как от экспираторного потока, так и от времени выдоха. Даже в покое этот механизм вносит существенный вклад в увеличение ФОЕ. При повышении уровня вентиляции время, отведенное на выдох, сокращается из-за возрастания частоты дыхания, что приводит к преждевременному прекращению выдоха. Динамическая гиперинфляция зависит от тяже-

Потеря альвеолярных перегородок

Рис. 2. Структурные изменения ДП при ХОБЛ [4].

Спирометрия в покое Отдых ОЕЛ

Субмаксимальная нагрузка

Пиковая нагрузка

Рис. 3. Изменение легочных объемов при нагрузке у здоровых людей. Здесь и на рис. 4-6: ДО - дыхательный объем, ЕВ - емкость вдоха, КИЛО - конечно-инспираторный легочный объем, КЭЛО - конечно-экспираторный легочный объем (соответствует ФОЕ), ОЕЛ - общая емкость легких, ОО - остаточный объем, РОвд - резервный объем вдоха, РОвыд - резервный объем выдоха.

Спирометрия в покое Отдых Субмаксимальная нагрузка Пиковая нагрузка

ОЕЛ ЕВ ЕВ ЕВ ЕВ

Статическая гипервоздушность

Рис. 4. Изменение легочных объемов при нагрузке у больных ХОБЛ - динамическая гиперинфляция.

сти бронхиальной обструкции и повышается не только во время нагрузки, но и во время обострений ХОБЛ.

У здоровых лиц ФОЕ при нагрузке снижается по сравнению с ее уровнем в покое вследствие дополнительной мобилизации вентилируемых отделов, отсутствия экспираторного ОВП и повышения сократимости экспираторных (в основном абдоминальных) мышц (рис. 3).

У больных с исходной статической гиперинфляцией, напротив, при повышении метаболических потребностей во время физической нагрузки, когда возрастают уровень вентиляции и частота дыхания, усугубление гипервоздушности становится неизбежным. Развитие динамической гиперинфляции препятствует увеличению дыхательного объема в ответ на физическую нагрузку. Таким образом, создается порочный круг: вентиляция может быть увеличена только

за счет возрастания частоты дыхания, что способствует еще большему усилению гипервоздушности (рис. 4).

Гипервоздушность легких: связь с обострениями и прогрессированием ХОБЛ

Резкое повышение гиперинфляции может отмечаться и при обострении ХОБЛ, что является одной из основных причин усиления одышки [6, 8, 9]. Обострения могут существенно различаться по своим клиническим проявлениям и зависят от индивидуальных клинических характеристик, наличия сопутствующих заболеваний (например, сердечной недостаточности), физиологических особенностей заболевания и причинных факторов [10]. Обострения проявляются различной степенью усиления местного и системного воспаления, бронхиальной обструкции.

Исследования, проведенные в когорте госпитализированных пациентов с острой дыхательной недостаточностью, свидетельствуют о том, что тяжелые обострения сопровождаются ОВП крайне высокой степени и гипервоздушностью [11]. Это может приводить к выраженной недостаточности функции дыхания и утомлению дыхательной мускулатуры. В основе ухудшения симптоматики при легких и среднетяжелых обострениях, которые являются наиболее распространенными, лежат те же самые физиологические механизмы [6, 8].

В популяционных исследованиях отмечено наличие гипервоздушности у пациентов с ранними стадиями ХОБЛ, включая динамическую гиперинфляцию, возникающую при осуществлении пациентами их повседневной активности [12-14]. Гипервоздушность на ранних стадиях ее развития может не ощущаться пациентом из-за адаптационных процессов, которые компенсируют механически неблагоприятные условия для дыхательных мышц (реконфигурация грудной клетки и поддержание функции диафрагмы, несмотря на сокращение длины покоя мышечных волокон) [15, 16]. Патологические изменения мышечных волокон диафрагмы при этом могут наблюдаться даже на ранних стадиях ХОБЛ [17].

Гиперинфляция легких, снижение физической активности и детренированность могут быть связаны и с ранним возникновением сопутствующих заболеваний. Снижение активности и потеря мышечной массы имеют место уже на ранних стадиях заболевания и являются важным фактором риска развития сопутствующих заболеваний [18-21]. Например, субклинические проявления дисфункции левого желудочка при ХОБЛ легкой степени были отмечены именно у пациентов с гиперинфляцией легких в покое [22].

Гипервоздушность может влиять на прогрес-сирование ХОБЛ. Функциональный маркер гиперинфляции в покое (отношение емкость вдоха (ЕВ)/общая емкость легких (ОЕЛ) <25%) тесно взаимосвязан с повышенной частотой обострений ХОБЛ и является независимым предиктором смертности при этом заболевании [23, 24]. Было установлено, что гипервоздушность (измеренная количественным методом при проведении компьютерной томографии) служит фактором, ускоряющим ежегодное снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ) [25]. Так как во многих исследованиях было продемонстрировано, что легочная функция в большей степени снижается у пациентов на начальных стадиях ХОБЛ [20, 26, 27], то можно пред-

положить, что раннее вмешательство способно замедлить ухудшение легочной функции.

Диагностика гипервоздушности

В рутинной клинической практике недостаточно часто проводятся исследования по выявлению и оценке уровня гиперинфляции, такие как бодиплетизмография (БПГ), методы разведения газов с применением гелия (дилюционные методы) и оценка кривой вымывания азота, методы лучевой диагностики (компьютерная томография).

Все эти методики не являются взаимозаменяемыми и равноценными. При выраженной бронхиальной обструкции дилюционная методология может занижать показатели легочных объемов, в то время как БПГ, напротив, несколько завышать. Другие методики, такие как магнитно-резонансная томография, оптоэлектронная плетизмография, структурированная световая плетизмография или респираторная индуктивная плетизмография, пока используются лишь в научных исследованиях [28].

Основным способом диагностики гипервоздушности является бодиплетизмографическое измерение ФОЕ (количество воздуха, остающегося в легких по окончании спокойного выдоха, как количественный индикатор гиперинфляции) и остаточного объема (количество воздуха, остающегося в легких по окончании максимального выдоха, как количественный индикатор "воздушной ловушки"). "Функциональная остаточная емкость" зачастую используется как синоним "конечно-экспираторного легочного объема" (рис. 5).

Бодиплетизмография позволяет измерить внутригрудной, или релаксационный объем, который может быть завышен по сравнению с истинной ФОЕ при тяжелой бронхиальной обструкции. Бодиплетизмография требует меньше времени, чем исследование с использованием методов разведения газов, и немногим больше времени, чем выполнение спирометрического исследования.

В основе методов разведения газов для диагностики гипервоздушности лежит принцип использования индикаторных газов (таких как гелий), которые ингалируются в определенной концентрации до достижения равновесия, после чего измеряют их содержание в выдыхаемом воздухе. У здоровых лиц показатели, полученные с использованием методов разведения гелия и БПГ, не различаются, в то время как при гипервоздушности и особенно при тяжелой эмфиземе дилюционные показатели могут быть занижены за счет невентилируемых участков, куда ин-

дикаторный газ не поступает. Несмотря на это, методы газовой дилюции могут использоваться у пациентов, которых невозможно обследовать в боди-камере (лежачие больные и пациенты, страдающие клаустрофобией).

В тех ситуациях, когда нельзя провести БПГ (например, во время физической нагрузки), степень легочной гипервоздушности можно оценить с помощью ЕВ, которая может быть измерена при проведении обычной спирометрии (рис. 6) [29].

Показатель ЕВ (максимальное количество воздуха, которое пациент может вдохнуть после спокойного выдоха) используется как суррогатный маркер гипервоздушности и представляет собой разницу между ОЕЛ и ФОЕ. Принимая во внимание, что показатель ОЕЛ является относительно стабильным и практически не изменяется, снижение ЕВ означает реципрокное повышение ФОЕ, а значит, наличие гиперинфляции у пациента с экспираторным ОВП [30]. Снижение ЕВ во время нагрузочных тестов отражает повышение динамической ФОЕ и служит более важным физиологическим фактором, лежащим в основе диспноэ при нагрузке, чем ЕВ, измеренная в покое [31].

Бронходилатационная терапия и ее влияние на легочную функцию и гиперинфляцию

Бронходилататоры осуществляют свое действие путем снижения тонуса гладких мышц и сопротивления ДП, что приводит к увеличению воздушного потока и улучшению вентиляционной механики [32]. Ингаляционные бронходи-лататоры положительно влияют на динамически

обусловленные компоненты легочной гипервоздушности в покое и способствуют дефляции (уменьшению объема) легких. Бронходилатато-ры, относящиеся к разным классам и обладающие разной продолжительностью действия, воздействуют похожим образом, уменьшая легочную гиперинфляцию и "воздушную ловушку" и реципрокно повышая ЕВ и жизненную емкость легких (ЖЕЛ) у больных ХОБЛ [33, 34].

Так как спирометрию гораздо легче выполнить, чем БПГ, то изменения ЕВ могут использоваться для мониторирования изменений ФОЕ как в покое, так и во время нагрузки. Снижение гипервоздушности приводит к уменьшению внутренней механической нагрузки и повышению силовых характеристик дыхательной мускулатуры [35]. Такое улучшение механических условий дыхания очень важно для пациентов с тяжелой ХОБЛ и выраженной одышкой, у которых в

ФОЕ

Рис. 6. Спирометрическая диагностика гиперинфляции. а - норма; б - ХОБЛ. По мере увеличения гиперинфляции (ФОЕ) снижается ЕВ.

3,50

3,40

3,30

ч 3,20 ч

Н 3,10

©

3,00 2,90 2,80

О

0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00

Время, ч

—А- Тиотропий/олодатерол 5/5 мкг

24:00

Рис. 7. Изменение средних показателей ФЖЕЛ на протяжении 24 ч через 6 нед терапии (п = 219).

мл 0

ФОЕ

ФОЕ

-100 -200 -300 -400 -500 -600 -700 -800

-495*

-605*

Плацебо Ш Тиотропий Тиотропий/олодатерол

-358*

Рис. 8. Изменение гиперинфляции (ФОЕ) и "воздушной ловушки" (ОО) через 2,5 ч (а) и 22,5 ч (б) после ингаляции (п = 143). * р < 0,05 - тиотропий/олодатерол в сравнении с плацебо и тиотропием.

подобных случаях удается добиться существенного субъективного улучшения [36].

Увеличение ОФВ1 (экспираторного потока) в ответ на бронходилатационную терапию, особенно при тяжелой ХОБЛ, обычно означает еще и изменение объемов в сторону повышения ЖЕЛ как результат уменьшения "воздушной ловушки" (т.е. остаточного объема). Так, в исследованиях установлено, что в ответ на ингаляцию бронходи-лататоров всех классов отношение ОФВХ/ФЖЕЛ (форсированная ЖЕЛ) не только не повышается, но и может снижаться [34]. Подобный характер изменения объемов легких отмечается прежде

всего у пациентов с наиболее выраженной гиперинфляцией [32, 37]. Более того, отсутствие изменений ОФВ1 в результате бронходилатационной терапии не обязательно означает отсутствие изменений легочной гиперинфляции и связанного с ней субъективного улучшения самочувствия пациента [32, 37].

Комбинации длительнодействующих анти-холинергических препаратов и длительнодейст-вующих Р2-агонистов обладают дополнительным эффектом по влиянию на гиперинфляцию (повышение ЕВ) по сравнению с монопрепаратами [38-41].

Среди работ, посвященных воздействию комбинированных бронходилататоров на гиперинфляцию, особое место занимают исследования, проведенные в рамках программы тоу1то, в которых изучали эффективность и безопасность фиксированной комбинации тиотропий/олодате-рол (Спиолто Респимат). В одном из исследований программы ^ГУАС1ТО) изучали влияние тиотро-пия/олодатерола на суточную вариабельность суррогатного маркера, отражающего статическую гиперинфляцию, - ФЖЕЛ [42]. У 219 пациентов, включенных в исследование, было продемонстрировано достоверное преимущество фиксированной комбинации тиотропий/олодатерол по сравнению с монокомпонентами по влиянию на экспираторное ОВП (ОФВ1) и "воздушную ловушку" (ФЖЕЛ) на протяжении 24 ч [42] (рис. 7).

В специально отобранных центрах у 143 пациентов была проведена БПГ, при которой оценивали показатели ФОЕ и остаточного объема через 2,5 ч после ингаляции (в момент достижения предполагаемого пикового бронходилатаци-онного эффекта) и через 22,5 ч после ингаляции (предполагаемая минимальная эффективность препарата незадолго до приема следующей дозы) исходно и через 6 нед лечения. Было выявлено достоверное и клинически значимое уменьшение показателей гипервоздушности и "воздушной ловушки" в сравнении с плацебо и монокомпонентами. Уменьшение остаточного объема при терапии комбинацией тиотропий/олодатерол было на 605 мл больше, чем в группе плацебо, через 2,5 ч и на 356 мл - через 22,5 ч (рис. 8).

Влияние бронходилатационной терапии на гиперинфляцию легких во время нагрузки

Исследования по изучению изменения ЕВ (как суррогатного маркера динамики гиперинфляции) во время нагрузки в ответ на бронходи-латационную терапию широко проводились в последние годы [32, 43]. Постбронходилатационное повышение ЕВ служит индикатором сниженной эластической нагрузки на дыхательные мышцы, что является важным фактором, определяющим диспноэ [44]. При увеличении ЕВ в покое бронхо-дилататоры способствуют повышению динамического резервного объема вдоха и, таким образом, несколько удлиняют период до появления критических респираторно-механических ограничений повышения дыхательного объема (а значит, и уровня минутной вентиляции) [45, 46]. Под влиянием бронходилататоров во время физической нагрузки требуется меньше респираторных мышечных усилий для увеличения дыхательного объема. Вследствие этого имеющая место диссо-

о и

и о № 15 А Я О

я

о

щ

и ч ш а о

600 500 400 300 200 100 0

р<0,05

+64 с

463,6

Плацебо Тиотропий/олодатерол

Рис. 9. Динамика времени выносливости через 12 нед терапии.

2,5 2,0

р<0,01

а

* 15 «

и л

к

о И

г н

1,0 0,5 0

+170 мл

2,12

Плацебо Тиотропий/олодатерол

Рис. 10. Динамика ЕВ через 12 нед терапии.

циация между центральной регуляцией дыхания и механическим ответом респираторной системы частично устраняется. Уменьшение одышки и увеличение толерантности к физической нагрузке под действием бронходилататоров тесно связаны с уменьшением вентиляционных ограничений и улучшением нейромеханических взаимосвязей внутри респираторной системы [47].

Во многих исследованиях изучалось влияние бронходилатационной терапии на интенсивность диспноэ во время нагрузки и/или выраженность одышки по отношению к уровню повседневной активности у больных среднетяжелой ХОБЛ [45, 48]. Данные об уменьшении одышки под влиянием бронходилататоров при постоянном уровне нагрузки несколько варьируют в разных публикациях из-за различных способов измерения и

небольшого количества пациентов в этих исследованиях.

В исследовании ТОККЛСТО, включавшем 404 пациентов со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ, сравнивали эффективность фиксированной комбинации тиотропий/олодатерол и плацебо по влиянию на физическую выносливость в течение 12 нед [49]. Были получены важные данные по влиянию комбинированного препарата на основную конечную точку - время выносливости при проведении кардиореспираторного нагрузочного теста с постоянной нагрузкой, составлявшей 75% от максимально переносимого уровня. Прирост времени выносливости в результате терапии комбинацией тиотропий/олодатерол в сравнении с группой плацебо составил в среднем +63,9 с (р < 0,05) (рис. 9). Увеличение времени выносливости сопровождалось клинически значимым приростом ЕВ в течение физической нагрузки (+170 мл; р < 0,01) (рис. 10). Эти результаты демонстрируют способность комбинации тиотропий/олодатерол существенно повышать толерантность к физической нагрузке у больных ХОБЛ, в первую очередь за счет существенного уменьшения динамической гипервоздушности.

Заключение

Прогрессирующее экспираторное ОВП - кардинальный признак ХОБЛ, следствием которого является гиперинфляция легких. Гипервоздушность легких приводит к прогрессирующей одышке в ответ на физическую нагрузку, уменьшению повседневной физической активности, детренированности и существенному снижению качества жизни. Острые эпизоды усиления гиперинфляции, превышающей уже имеющийся уровень, лежат в основе резкого усиления симптоматики при повышении физической активности и обострениях ХОБЛ.

Терапия комбинацией двух бронходилатато-ров длительного действия (тиотропий/олодате-рол), направленная на уменьшение бронхиальной обструкции и гипервоздушности, позволяет добиться существенно большего клинического улучшения в сравнении с монотерапией. Такая терапия способна разорвать порочный круг развития и прогрессирования одышки, ограничения активности, усугубления детренированно-сти и снижения качества жизни. Представляется логичным заключение, что раннее прерывание этого порочного круга приведет к значительно лучшим клиническим результатам. В связи с изложенным назначение эффективной комбинированной бронходилатационной терапии на ранних стадиях ХОБЛ является наиболее перспективным подходом на сегодняшний день.

Список литературы

1. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S., Galkin D.V., Manakov L.G., Antonini P., Murphy M., Solodovnikov A.G., Bousquet J., Pereira M.H.S., Demko I.V. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int J COPD 2014; 9(1): 963-974.

2. Buist A., McBurnie M., Vollmer W., Gillespie S., Burney P., Mannino D., Menezes A.M., Sullivan S.D., Lee T.A., Weiss K.B., Jensen R.L., Marks G.B., Gulsvik A., Nizan-kowska-Mogilnicka E.; BOLD Collaborative Research Group. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007; 370(9589): 741-750.

3. Murray C.J., Lopez A.D. Measuring the global burden of disease. N Engl J Med 2013; 369(5): 448-457.

4. Gagnon P., Guenette J.A., Langer D., Laviolette L., Mainguy V., Maltais V., Ribeiro F., Saey D. Pathogenesis of hyperinflation in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014; 9: 187-201.

5. Roos C.M. Spirometry: respiratory physiology and anatomy. ERS School Course on Spirometry Training. Amsterdam; 2007.

6. O'Donnell D.E., Parker C.M. COPD exacerbations. 3: Patho-physiology. Thorax 2006; 61(4): 354-361.

7. Авдеев С.Н. Легочная гиперинфляция у больных хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология 2006; 5: 82-96.

8. Parker C.M., Voduc N., Aaron S.D., Webb K.A., O'Donnell D.E. Physiological changes during symptom recovery from moderate exacerbations of COPD. Eur Respir J 2005; 26(3): 420-428.

9. Stevenson N.J., Walker P.P., Costello R.W., Calverley P.M. Lung mechanics and dyspnea during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(12): 1510-1516.

10. Celli B.R., Barnes P.J. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007; 29(6): 1224-1238.

11. Coussa M.L., Guerin C., Eissa N.T., Corbeil C., Chassé M., Braidy J., Matar N., Milic-Emili J. Partitioning of work of breathing in mechanically ventilated COPD patients. J Appl Physiol 1993; 75(4): 1711-1719.

12. Ofir D., Laveneziana P., Webb K.A., Lam Y.M., O'Don-nell D.E. Mechanisms of dyspnea during cycle exercise in symptomatic patients with GOLD stage I chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(6): 622-629.

13. Deesomchok A., Webb K.A., Forkert L., Lam Y.M., Ofir D., Jensen D., O'Donnell D.E. Lung hyperinflation and its reversibility in patients with airway obstruction of varying severity. COPD 2010; 7(6): 428-437.

14. Hannink J.D., van Helvoort H.A., Dekhuijzen P.N., Heij-dra Y.F. Dynamic hyperinflation during daily activities: does COPD global initiative for chronic obstructive lung disease stage matter? Chest 2010; 137(5): 1116-1121.

15. Similowski T., Yan S., Gauthier A.P., Macklem P.T., Belle-mare F. Contractile properties of the human diaphragm during chronic hyperinflation. N Engl J Med 1991; 325(13): 917-923.

16. Levine S., Kaiser L., Leferovich J., Tikunov B. Cellular adaptations in the diaphragm in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1997; 337(25): 1799-1806.

17. Ottenheijm C.A., Heunks L.M., Dekhuijzen R.P. Diaphragm adaptations in patients with COPD. Respir Res 2008; 9: 12.

18. Pitta F., Troosters T., Spruit M.A., Probst V.S., Decramer M., Gosselink R. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(9): 972-977.

19. Watz H., Waschki B., Meyer T., Magnussen H. Physical activity in patients with COPD. Eur Respir J 2009; 33(2): 262-272.

20. Decramer M., Cooper C.B. Treatment of COPD: the sooner the better? Thorax 2010; 65(9): 837-841.

21. Decramer M., Rennard S., Troosters T., Mapel D.W., Giardi-no N., Mannino D., Wouters E., Sethi S., Cooper C.B. COPD as a lung disease with systemic consequences - clinical impact, mechanisms, and potential for early intervention. COPD 2008; 5(4): 235-256.

22. Malerba M., Ragnoli B., Salameh M., Sennino G., Sorlini M.L., Radaeli A., Clini E. Sub-clinical left ventricular diastolic dysfunction in early stage of chronic obstructive pulmonary disease. J Biol Regul Homeost Agents 2011; 25(3): 443-451.

23. Zaman M., Mahmood S., Altayeh A. Low inspiratory capacity to total lung capacity ratio is a risk factor for chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. Am J Med Sci 2010; 339(5): 411-414.

24. Casanova C., Cote C., de Torres J.P., Aguirre-Jaime A., Marin J.M., Pinto-Plata V., Celli B.R. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 591-597.

25. Yuan R., Hogg J.C., Paré P.D., Sin D.D., Wong J.C., Na-kano Y., McWilliams A.M., Lam S., Coxson H.O. Prediction of the rate of decline in FEV(1) in smokers using quantitative computed tomography. Thorax 2009; 64(11): 944-949.

26. Casanova C., de Torres J.P., Aguirre-Jaime A., Pinto-Plata V., Marin J.M., Cordoba E., Baz R., Cote C., Celli B.R. The progression of chronic obstructive pulmonary disease is heterogeneous: the experience of the BODE cohort. Am J Res-pir Crit Care Med 2011; 184(9): 1015-1021.

27. Vestbo J., Edwards L.D., Scanlon P.D., Yates J.C., Agusti A., Bakke P., Calverley P.M., Celli B., Coxson H.O., Crim C., Lomas D.A., MacNee W., Miller B.E., Silverman E.K., Tal-Singer R., Wouters E., Rennard S.I.; ECLIPSE Investigators. Changes in forced expiratory volume in 1 second over time in COPD. N Engl J Med 2011; 365(13): 1184-1192.

28. Rossi A., Aisanov Z., Avdeev S., Di Maria G., Donner C.F., Izquierdo J.L., Roche N., Similowski T., Watz H., Worth H., Miravitlles M. Mechanisms, assessment and therapeutic implications of lung hyperinflation in COPD. Respir Med 2015; 109(7): 785-802.

29. Cazzola M., MacNee W., Martinez F.J., Rabe K.F., Francio-si L.G., Barnes P.J., Brusasco V., Burge P.S., Calverley P.M., Celli B.R., Jones P.W., Mahler D.A., Make B., Miravitlles M., Page C.P., Palange P., Parr D., Pistolesi M., Rennard S.I., Rutten-van Mölken M.P., Stockley R., Sullivan S.D., Wedzi-cha J.A., Wouters E.F.; American Thoracic Society; European Respiratory Society Task Force on outcomes of CORD. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Eur Respir J 2008; 31(2): 416-469.

30. Diaz O., Villafranca C., Ghezzo H., Borzone G., Leiva A., Milic-Emil J., Lisboa C. Role of inspiratory capacity on exercise tolerance in COPD patients with and without tidal expiratory flow limitation at rest. Eur Respir J 2000; 16(12): 269-275.

31. O'Donnell D.E., Lam M., Webb K.A. Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Res-pir Crit Care Med 1999; 160(2): 542-549.

32. O'Donnell D.E. Assessment of bronchodilator efficacy in symptomatic COPD: is spirometry useful? Chest 2000; 117(2 Suppl.): 42S-47S.

33. O'Donnell D.E., Gebke K.B. Examining the role of activity, exercise, and pharmacology in mild COPD. Postgrad Med 2014; 126(5): 135-145.

34. Thomas M., Decramer M., O'Donnell D.E. No room to breathe: the importance of lung hyperinflation in COPD. Prim Care Respir J 2013; 22(1): 101-111.

35. Langer D., Ciavaglia C.E., Neder J.A., Webb K.A., O'Donnell D.E. Lung hyperinflation in chronic obstructive pulmonary disease: mechanisms, clinical implications and treatment. Expert Rev Respir Med 2014; 8(6): 731-749.

36. Mahler D.A., O'Donnell D.E. Recent advances in dyspnea. Chest 2015; 147(1): 232-241.

37. Newton M.F., O'Donnell D.E., Forkert L. Response of lung volumes to inhaled salbutamol in a large population of patients with severe hyperinflation. Chest 2002; 121(4): 1042-1050.

38. Van Noord J.A., Aumann J.L., Janssens E., Verhaert J., Smeets J.J., Mueller A., Cornelissen P.J. Effects of tiotropi-um with and without formoterol on airflow obstruction and resting hyperinflation in patients with COPD. Chest 2006; 129(3): 509-517.

39. Berton D.C., Reis M., Siqueira A.C.B., Barroco A.C., Taka-ra L.S., Bravo D.M., Andreoni S., Neder J.A. Effects of tiotro-pium and formoterol on dynamic hyperinflation and exercise endurance in COPD. Respir Med 2010; 104(9): 1288-1296.

40. Mahler D.A., D'Urzo A., Bateman E.D., Ozkan S.A., White T., Peckitt C., Lassen C., Kramer B.; INTRUST-1 and INTRUST-2 study investigators. Concurrent use of indacaterol plus tiotro-pium in patients with COPD provides superior bronchodilation compared with tiotropium alone: a randomised, double-blind comparison. Thorax 2012; 67(9): 781-788.

41. Beeh K.M., Korn S., Beier J., Jadayel D., Henley M., D'Andrea P., Banerji D. Effect of QVA149 on lung volumes and exercise tolerance in COPD patients: the BRIGHT study. Respir Med 2014; 108(4): 584-592.

42. Beeh K.M., Westerman J., Kirsten A.M., Hébert J., Grön-ke L., Hamilton A., Tetzlaff K., Derom E. The 24-h lung-function profile of once-daily tiotropium and olodaterol fixed-dose combination in chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther 2015; 32: 53-59.

43. Guenette J.A., Chin R.C., Cory J.M., Webb K.A., O'Donnell D.E. Inspiratory capacity during exercise: measurement, analysis, and interpretation. Pulm Med 2013; 2013: 956081.

44. O'Donnell D.E., Laveneziana P., Webb K., Neder J.A. Chronic obstructive pulmonary disease: clinical integrative physiology. Clin Chest Med 2014; 35(1): 51-69.

45. O'Donnell D.E., Flüge T., Gerken F., Hamilton A., Webb K., Aguilaniu B., Make B., Magnussen H. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004; 23(6): 832-840.

46. Scuarcialupi M.E., Berton D.C., Cordoni P.K., Squassoni S.D., Fiss E., Neder J.A. Can bronchodilators improve exercise tolerance in COPD patients without dynamic hyperinflation? J Bras Pneumol 2014; 40(2): 111-118.

47. O'Donnell D.E., Hamilton A.L., Webb K.A. Sensory-mechanical relationships during high-intensity, constant-work-rate exercise in COPD. J Appl Physiol 2006; 101(4): 1025-1035.

48. Maltais F., Hamilton A., Marciniuk D., Hernandez P., Sciur-ba F.C., Richter K., Kesten S., O'Donnell D. Improvements in symptom-limited exercise performance over 8 h with once-daily tiotropium in patients with COPD. Chest 2005; 128(3): 1168-1178.

49. Maltais F., Galdiz Iturri J.B., Kirsten A., Singh D., Hamilton A., Tetzlaff K., Zhao Y., Casaburi R. Effects of 12 weeks of once-daily tiotropium and olodaterol fixed-dose combination on exercise endurance in patients with COPD. Thorax 2014; 69: A186-A187.

50. Martinez F.J., Abrahams R., Ferguson G.T., Bjermer L., Gron-ke L., Voß F., Singh D. Effects of symptom severity at baseline on lung-function and SGRQ responses in the OTEMTO studies. Poster. American Thoracic Society International Conference, San Francisco, California, USA, May 13-18, 2016.

51. Buhl R., Maltais F., Abrahams R., Bjermer L., Derom E., Ferguson G., Flezar M., Hébert J., McGarvey L., Pizzichini E., Reid J., Veale A., Grönke L., Hamilton A., Korducki L., Tetzlaff K., Waitere-Wijker S., Watz H., Bateman E. Tiotropium and olodaterol fixed-dose combination versus mono-components in COPD (GOLD 2-4). Eur Respir J 2015; 45: 969-979.

52. Singh D., Ferguson G.T., Bolitschek J., Grönke L., Hallmann C., Bennett N., Abrahams R., Schmidt O., Bjermer L. Tiotropium + olodaterol shows clinically meaningful improvements in quality of life. Respir Med 2015; 109(10): 1312-1319.

53. Ferguson G.T., Flezar M., Korn S., Korducki L., Grönke L., Abrahams R., Buhl R. Efficacy of tiotropium + olodaterol in

patients with chronic obstructive pulmonary disease by initial disease severity and treatment intensity: a post hoc analysis. Adv Ther 201б; 32(б): б23-б3б. б4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 201б. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD. http://www.goldcopd.org/ Accessed October, 12, 201б.

55. Buhl R., McGarvey L., Korn S., Ferguson G.T., Grönke L., Hallmann C., Voß F., Rabe K.F., Maltais F. Benefits of tiotro-pium + olodaterol over tiotropium at delaying clinically significant events in patients with COPD classified as GOLD B. Poster. American Thoracic Society International Conference, San Francisco, California, USA, May 13-18, 2016.

Bronchial Obstruction and Pulmonary Hyperinflation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Z.R. Aisanov and E.N. Kalmanova

Chronic obstructive pulmonary disease is characterized by expiratory airflow limitation due to bronchial obstruction and pulmonary hyperinflation. The article deals with pathogenesis, clinical role, and diagnosis of pulmonary hyperinflation, its association with exacerbation and progression of chronic obstructive pulmonary disease. The authors also discuss the effect of bronchodilator therapy on pulmonary hyperinflation.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary hyperinflation, bronchial obstruction, bronchodilator therapy, tiotropium/olodaterol.

Новые книги издательства "Атмосфера'

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Функциональная диагностика в пульмонологии: Монография Под ред. З.Р. Айсанова, А.В. Черняка

Монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с функциональной диагностикой в пульмонологии. Излагаются физиологические основы каждого метода исследования легочной функции и особенности интерпретации результатов. Обобщен международный опыт использования и интерпретации различных методов функциональной диагностики легочных заболеваний, в том числе сравнительно мало применяемых в нашей стране, но крайне необходимых при диагностике функциональных тестов: измерение легочных объемов, оценка диффузионной способности легких и силы дыхательной мускулатуры, внелабораторные методы определения толерантности больных с бронхолегочной патологией к физической нагрузке и т.п. 184 с., ил., табл.

Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, а также для специалистов по функциональной диагностике.

руководство

по клинической

иммунологии

в респираторной медицине

Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине Под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина

В руководстве представлены современные аспекты вакцинопрофилактики респираторных инфекций при основных хронических заболеваниях легких у взрослых. Приведены обоснование значимости профилактики инфекционных заболеваний и тактические подходы при осуществлении иммунизации у пациентов с патологией дыхательной системы. Рассмотрены особенности течения основного заболевания, клинический и иммунологический эффекты вакцинации, а также схемы и сроки последующей иммунизации. Даны характеристика современных вакцинных препаратов, используемых для указанной категории пациентов, позиции Всемирной организации здравоохранения и Министерства здравоохранения РФ в отношении профилактики вакциноуправляемых инфекций у взрослых с хроническими заболеваниями. 128 с., табл.

Для терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, иммунологов-аллергологов, инфекционистов и врачей других специальностей.

Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru

или по телефону: (495) 730-63-51