СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к разделу медицина, а именно к разделу «ревматология», и касается лечения больных ревматоидным артритом. Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.
РА регистрируется во всех странах мира и во всех климато-географических зонах с частотой от 0,6 до 1,3%. При этом повсеместно чаще болеют женщины, чем мужчины (3-4:1).
По данным ВОЗ, в мире от этой болезни страдает свыше 23 млн человек, причем наиболее подвержено заболеванию трудоспособное население в возрасте 30-50 лет. В России общее количество больных составляет около 1 млн. При этом ежегодно инвалидами становятся около 80 тысяч, половина из которых - люди в наиболее активном возрасте (мужчины до 49 лет, женщины до 44).
В связи с этим ревматоидный артрит является как социально, так и экономически значимым. Лечение ревматоидного артрита является дорогостоящим, имеющее множество противопоказаний и ограничений, которое может применяться не у всех больных. Это приводит к поиску новых методов лечения, которые бы удовлетворяли всем требованиям. Хорошо известно, что РА является заболеванием с четко выраженной циркадной (суточной) периодичностью. Так, боль и припухлость в суставах более выражены в утренние часы, а симптом «утренней скованности» является важным диагностическим критерием заболевания. Есть основания полагать, что в формировании этого типичного симптома важную роль играют нейроэндокринные нарушения, что соответствует изменениям активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), снижение продукции кортикостероидов в ранние утренние часы и повышение ночной продукции мелатонина.
Проведено немало работ с применением низкоинтенсивной лазерной терапии у больных с ревматоидным артритом, у которых отмечался положительный эффект, как клинически, так и лабораторно.
Известен способ комплексного лечения вторичного остеоартроза при ревматоидном артрите (автореферат диссертации канд. мед. наук И.А. Стародубцевой; 14.00.05/ Воронежской мед. академии им Н.Н. Бурденко, Воронеж, 2013), в котором применяется накожное лазерное облучение коленных суставов по проекции суставной щели надвенное лазерное облучение крови с воздействием через кожный покров и стенку венулы сосудистого пучка в области локтевой ямки. Для накожного облучения используется только инфракрасное импульсное лазерное излучение и количество процедур до 14, что увеличивает койко-день пациента. Недостатком способа является длительное лечение пациента.
Также известен способ лечения ревматоидного артрита с сопутствующим остеоартрозом (диссертационная работа Воронежской мед. академии им Н.Н. Бурденко, Воронеж, 2009, Евстратова Е.Ф. «Клинико-патогенетические механизмы эффективности НИЛИ и антител к фактору некроза опухоли альфа у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями»), включающий накожное облучение с использованием только инфракрасного облучения с экспозицией 3-4 минуты и применением артрофоона по 2 таблетке 4 раза в сутки от 3 до 6 месяцев, а также с повторными курсами по 10-15 процедур через 3-4 месяца. Недостатком этого способа является крайне длительное лечение, что доставляет неудобство пациенту.
2
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявленному изобретению является способ низкоинтенсивной наружной лазерной терапии суставов, который был взят за прототип (Ревазова Альбина Анатольевна «Эффективность лазерной терапии в комплексном лечении больных ревматоидным артритом», автореферат дис. канд. мед. наук: 14.00.05/А.А. Ревазова; Северо-Осетинская мед. Академия. - Владикавказ, 2002), включающий применение наружной контактной лазерной терапии чрезкожно инфракрасным лазером, длина волны - 0,89 мкм, мощность излучения - 2 Вт, частота - 80 Гц, доза облучения 4-5 Дж/см). Способ включает ежедневные сеансы в течение 10-14 дней, длительностью процедуры 20 минут на область пораженных суставов, наиболее беспокоящих пациента. Недостатком способа является продолжительное лечение больного.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа дифференцированного подхода к лечению больных ревматоидным артритом с учетом патогенетических звеньев данного заболевания.
Для повышения эффективности результата лечения предложенный способ лечения больных ревматоидным артритом включает следующие существенные признаки - одновременное комплексное применение лекарственных препаратов (метотрексат, фолиевая кислота, мовалис) и внутривенное лазерное облучение крови. Процедура проводится в течение 10 дней, ежедневно, с чередованием через день излучающей головки КЛ-ВЛОК с длиной волны 635 нм, мощностью на конце одноразового световода 1,5 мВт, временем экспозиции 15 минут и лазерной головки КЛ-ВЛОК - 365 с длиной волны 365 нм, мощностью на конце световода 1,0 мВт, с временем экспозиции 5 минут.
У выбранного прототипа и заявляемого изобретения имеются следующие общие существенные признаки: одновременное применение лекарственных препаратов и лазерной терапии.
По отношению к прототипу у заявляемого изобретения имеются следующие отличительные признаки - в качестве базисного противовоспалительного препарата применяют метотрексат в дозировке 15 мг в неделю внутрь, дополнительно применяют фолиевую кислоту 5 мг в неделю внутрь и в качестве нестероидного противовоспалительного средства мовалис 15 мг, что ускоряет снижение как лабораторных признаков воспаления, так и клинических, тогда как у прототипа использовалась в качестве медикаментозной терапии лишь одна группа противовоспалительных препаратов (НПВП); и одновременно назначают внутривенное лазерное облучение крови с чередованием через день излучающей головки КЛ-ВЛОК с длиной волны 635 нм, мощностью на конце одноразового световода 1,5 мВт, временем экспозиции 15 минут и лазерной головки КЛ-ВЛОК - 365 с длиной волны 365 нм, мощностью на выходе одноразового световода 1,0 мВт, время экспозиции составляет 5 минут, максимальное количество процедур 10 (у прототипа 14), что снижает время пребывания пациента в стационаре, нежелательный негативный эффект от проводимой медикаментозной терапии. А также у заявляемого изобретения в комплекс лазерной терапии входит ультрафиолетовое излучение крови, что оказывает протективное влияние на течение ревматоидного артрита.
Между отличительными признаками и техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь: в результате использования методики внутривенного лазерного облучения крови КЛ-ВЛОК отмечается снижение степени активности заболевания (индекс DAS 28), повышается эффективность проводимой медикаментозной терапии, происходит более раннее купирование симптомов заболевания, уменьшается медикаментозная нагрузка на больного, повышается уровень кортизола в слюне.
По имеющимся у авторов сведениям, совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует явным образом из известного уровня медицины, так как у него не выявляется вышеуказанный способ лечения КЛ-ВЛОК, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «изобретательный уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе, может быть использована многократно в медицине с получением технического результата, заключающегося в повышении эффективности лазерной терапии больных ревматоидным артритом, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость». Данный способ осуществляется следующим образом.
Всем больным с ревматоидным артритом проводится комплексная медикаментозная терапия (базисные противовоспалительные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты) с одновременным применением курса внутривенной лазерной терапии.
Предлагаемый метод лечения больных ревматоидным артритом использовался у 132 пациентов, из них 116 человек - женщин, 16 человек - мужчин, средний возраст 50,33±3,22. Все больные ревматоидным артритом были разделены случайным методом на две группы: контрольную (30 человек) и основную (102 человека). В первой (контрольной) группе использовалось только традиционная медикаментозная терапия, больные второй группы (основной) кроме медикаментозной терапии получали курс внутривенного лазерного облучения крови.
Диагноз ревматоидного артрита устанавливался на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Курс внутривенной лазерной терапии проводился с помощью аппарата «Матрикс-ВЛОК» («Матрикс», Россия). Курс терапии состоял из 10 сеансов для одного пациента, с чередованием через день излучающей головки КЛ-ВЛОК с длиной волны 635 нм, мощностью на выходе одноразового световода 1,5-2,0 мВт, временем экспозиции 15 минут и лазерной головки КЛ-ВЛОК - 365 с длиной волны 365 нм, мощностью на выходе одноразового световода 1,0 мВт, время экспозиции составляло 5 минут. Процедуры выполнялись ежедневно, без выходных.
Авторами изобретения изучено содержание кортизола и мелатонина в слюне у больных основной и контрольной групп до и после лечения. У больных с ревматоидным артритом отмечено снижение уровня кортизола и недостаточный его синтез по отношению к повышенному содержанию цитокинов, что усиливает клинические проявления ревматоидного артрита. Мелатонин рассматривается как «провоспалительный» гормон, являющийся антагонистом кортизола. Взаимодействие между этими гормонами, вероятно, осуществляется как через посредничество системы цитокинов, так и вследствие прямого воздействия мелатонина на кортизол. В группе больных, получавших кроме традиционной медикаментозной терапии курс внутривенного лазерного облучения крови, после лечения отмечено достоверное снижение мелатонина с 2,431±0,051 пг/мл до 1,574±0,071 пг/мл (среднее значение 6±2 пг/мл), p<0,01; достоверное повышение кортизола в слюне с 2,594±0,109 нг/мл до 4,168±0,082 нг/мл (среднее значение 0,65-4,68 нг/мл), (p<0,01). В контрольной группе после лечения также отмечено снижение мелатонина с 2,228±0,083 пг/мл до 1,644±0,037 пг/мл (p<0,01); повышение кортизола с 3,846±0,255 нг/мл до 3,966±0,150 (p<0,688), повышается незначительно и является статистически незначимым.
Изучалось влияние внутривенного лазерного облучения крови на активность ревматоидного артрита. Так, в основной группе показатель DAS28 с 5,592±0,077 снижается до 2,863±0,067. В контрольной же группе показатель DAS28 после проведенного лечения остается значительно выше, по сравнению с основной группой и составляет 3,323±0,123 (p<0,01). Таким образом, из выше изложенного следует, что противовоспалительный эффект комбинированной терапии с курсом внутривенной лазерной терапии превосходит традиционную медикаментозную терапию.
В качестве иллюстрации способа лечения больных, включающего применение лекарственных препаратов и лазерную терапию (КЛ-ВЛОК - 635 и КЛ-ВЛОК - 365), а также нормализующего влияния на уровень мелатонина и кортизола, снижения активности заболевания приведены краткие примеры.
Пример 1 (выписка из истории болезни №797). Больной Н., 43 года. Поступил в ревматологическое отделение с жалобами на боли в мелких суставах кистей, лучезапястных, плечевых, «воспалительного» ритма, припухлость суставов, ограничение объема движений в них из-за сильных болей, скованность, длящуюся практически в течение всего дня, общую слабость. Дебют заболевания в течение года, когда появились боли, ограничение движений, припухлость мелких суставов кистей. Начало заболевания связывает с сильным переохлаждением и перенесенным психо-эмоциональным расстройством. Постепенно в процесс начали вовлекаться плечевые суставы, лучезапястные и другие. При обследовании был верифицирован диагноз «Ревматоидный артрит». Принимает БПВП-Метотрексат 10 мг/нед. Настоящее ухудшение состояния последние 1,5 месяца, когда усилились вышеперечисленные жалобы.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести по суставному синдрому. Цвет кожных покровов бледно-розовый. Периферические лимфоузлы не увеличены. Status lokalis - дефигурация проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных суставов за счет экссудативно-пролиферативных изменений. Пальпация суставных щелей болезненная. Симптом поперечного сжатия кистей положительный. Объем движений в суставах органичен. Гипотрофия межостных, всех групп мышц. ВАШ - 80 баллов.
В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин.
Cor - тоны звучные, ритм сохранен. ЧСС - 75 уд. в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
12
9
9
Общий анализ крови: Er - 3,85×10/л, Hb - 125 г/л, Ht - 34,9%, Le - 9,3х10/л, Tr - 270×10/л, СОЭ - 27 мм/час.
Общий анализ мочи без патологических изменений.
Биохимический анализ крови: РФ - 23 е., СРБ+++. Исследование АЦЦП - 169 Ед/мл.
R° - гр. кистей рук: рентген - признаки деформирующего полиостеоартроза.
Уровень мелатонина до лечения составил - 3,18 пг/мл, кортизола - 1,68 нг/мл
Индекс DAS28 до проведенного лечения составил - 5,1.
Назначен курс внутривенного лазерного облучения крови в течение 10 дней с чередованием через день излучающей головки КЛ-ВЛОК с длиной волны 635 нм, мощностью на конце одноразового световода 1,5 мВт, время экспозиции 15 минут и лазерной головки КЛ-ВЛОК - 365 для УФОК с длиной волны 365 нм, мощностью на конце одноразового световода 1,0 мВт, время экспозиции составляло 5 минут. Процедуры выполнялись ежедневно, без выходных. Лазерная терапия проводилась на фоне приема медикаментозных препаратов.
К пятой процедуре больной стал отмечать уменьшение болевого синдрома, уменьшение припухлости в суставах, увеличение объема движений в пораженных суставах, уменьшение скованности в суставах. К окончанию курса лечения болевой синдром купировался, объем движений в пораженных суставах значительно увеличился, стал свободнее. Дефигурация суставов практически отсутствовала. Утренней скованности больной после лечения практически не отмечал. ВАШ - 30 баллов.
12
9
9
При исследовании общего анализа крови после лечения отмечена положительная динамика: снижение уровня лейкоцитов, СОЭ. Er - 4,1×10/л, Hb - 135 г/л, Ht - 37,9%, Le - 6,5×10/л, Tr - 255×10/л, СОЭ - 8 мм/час.
В биохимическом анализе крови отмечено снижение уровня РФ и СРБ: РФ - 10 е., СРБ+.
После проведенного комплексного лечения отмечено снижение уровня мелатонина до 1,34 пг/мл, увеличение кортизола до 3,93 нг/мл. Индекс DAS28 - после проведенного комплексного лечения у данного больного составил 1,65.
Пример 2. Больная К., 50 лет. Страдает ревматоидным артритом 14 лет. Дебют заболевания с боли и припухлости в мелких суставах кистей и припухлости коленных суставов. Начало заболевания связывает с менопаузой. Позже присоединились другие группы суставов, со временем и деформация. В 2001 году был выставлен диагноз «Ревматоидный артрит». Получала стационарное лечение, БПВП принимала кратковременно. Ухудшение состояния последние несколько месяцев в виде появления болей «воспалительного» характера в мелких суставах кистей, стоп, голеностопных, лучезапястных, коленных, локтевых, плечевых, тазобедренных суставах, припухлость суставов, деформация пораженных суставов, ограничение объема движений в них, скованность в течение дня, выраженную слабость.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести по суставному синдрому. Цвет кожных покровов бледно-розовый. Периферические лимфоузлы не увеличены. Status lokalis - деформация, дефигурация проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, локтевых, плечевых, лучезапястных, плюснефаланговых, межфаланговых стопы, голеностопных, коленных суставов за счет экссудативно - пролиферативных явлений. Кожа над суставами гиперемирована, гипертермия. Пальпация суставных щелей болезненная. Симптом поперечного сжатия кистей положительный. Объем движений в суставах органичен. Сила сжатия руки в кулак примерно 3 балла. Гипотрофия межостных, всех групп мышц. ВАШ - 90 баллов.
Коленные суставы: сгибание - 150°, разгибание - 130°
В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин.
Cor - тоны звучные, ритм сохранен. ЧСС - 75 уд. в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит из - под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
При проведении дополнительных исследований:
12
9
9
Общий анализ крови: Er - 3,2×10/л, Hb - 100 г/л, Ht - 29,9%, Le - 12,3×10/л, Tr - 269×10/л, СОЭ - 28 мм/час.
Общий анализ мочи без патологических изменений.
Биохимический анализ крови: РФ - 30 е., СРБ+++. Исследование АПДП - 175 Ед./мл.
R° - гр. кистей рук: рентген - признаки деформирующего полиостеоартроза.
R° - гр. коленных суставов: артроз коленных суставов.
R° - гр. голеностопных суставов: полиартрит голеностопных суставов.
Уровень мелатонина до лечения составил - 2,91 пг/мл, кортизола - 1,66 нг/мл. Индекс DAS28 до проведенного лечения составил - 6,0.
Назначен курс внутривенного лазерного облучения крови в течение 10 дней с чередованием через день излучающей головки КЛ-ВЛОК с длиной волны 635 нм, мощностью на конце одноразового световода 1,5 мВт, время экспозиции 15 минут и лазерной головки КЛ-ВЛОК - 365 для УФОК с длиной волны 365 нм, мощностью на конце одноразового световода 1,0 мВт, время экспозиции составляло 5 минут. Процедуры выполнялись ежедневно, без выходных. Лазерная терапия проводилась на фоне приема медикаментозных препаратов.
К пятой процедуре больной стал отмечать уменьшение болевого синдрома, уменьшение припухлости в суставах, увеличение объема движений в пораженных суставах, уменьшение скованности в суставах. К окончанию курса лечения болевой синдром купировался, объем движений в пораженных суставах значительно увеличился, купировались явления синовита. Дефигурация суставов практически отсутствовала. Утренней скованности больной после лечения практически не отмечал. ВАШ - 40 баллов.
12
9
9
При исследовании общего анализа крови после лечения отмечена положительная динамика: снижение уровня лейкоцитов, СОЭ. Er - 4,1×10/л, Hb - 125 г/л, Ht - 37,9%, Le - 6,5×10/л, Tr - 255×10/л, СОЭ - 13 мм/час.
В биохимическом анализе крови отмечено снижение уровня РФ и СРБ: РФ - 9 е., СРБ+.
После проведенного комплексного лечения отмечено снижение уровня мелатонина до 1,94 пг/мл, увеличение кортизола до 3,78 нг/мл. Индекс DAS28 - после проведенного 3,5.
Таким образом, можно сделать выводы, что лазерная терапия, а в частности внутривенное лазерное облучение крови, способствует снижению уровня мелатонина, повышению уровня кортизола, а также уменьшает сроки суставного синдрома, способствует достоверному снижению степени активности данного заболевания.