СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY TECHNIQUE

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении острого аппендицита.
Немецкий гинеколог K.Semm в 1982 г. впервые в мире выполнил лапароскопическую аппендэктомию. Он применил классический, технически более сложный метод аппендэктомии с прошиванием брыжейки червеобразного отростка лигатурой и погружением культи отростка в стенку слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Тем самым хирург доказал, что возможности лапароскопической хирургии позволяют выполнять аппендэктомию наиболее общепринятым способом (Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Журавлев В.Н. и др. Лапароскопическая технология аппендэктомии. // Эндоскопич. хирургия. - 1998. - №1. - С.21-22).
Наиболее удачная методика лапароскопической аппендэктомии предложена немецким хирургом F.Gotz в 1987 г. Автор предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу хирургов. Прежде всего, он отказался от лигирования брыжейки отростка и вместо этого стал применять ее монополярную коагуляцию с последующим пересечением по линии коагуляции "шаг за шагом" до основания отростка. На основание червеобразного отростка накладывалась петля Редера. Отступя 5-6 мм от нее, производилась коагуляция червеобразного отростка с последующим отсечением и удалением его из брюшной полости в аппендикоэкстракторе. При монополярной коагуляции генератор вырабатывает переменный высокочастотный ток большой мощности, благодаря которому возможно осуществление резания или коагуляции. При этом возникает электрическая дуга, и ток направляется через ткани от активного к пассивному электроду. Использование монокоагуляции может привести к таким осложнениям, как: поражение током низкой частоты; ожог тканей, повреждения внутренних органов, возникающие вне зоны эндоскопического обзора.
Несмотря на наибольшую распространенность данного метода, он имеет ряд недостатков:
- образование замкнутой полости после погружения культи червеобразного отростка, приводящее к абсцессу культи с возможным прорывом его в брюшную полость;
- возможный прокол стенки слепой кишки может привести к вторичному инфицированию брюшной полости и развитию кишечных свищей;
- Z-образный шов может вызвать деформацию и несостоятельность баугиниевой заслонки.
Наиболее близким способом можно считать способ лапароскопической аппендэктомии, включающий установку троакаров параумбиликально, в правой и левой подвздошных областях, проведение электрокоагуляции последовательно брыжейки червеобразного отростка и его основания, удаление червеобразного отростка через 10 мм троакар.
Недостатком данного способа является использование в качестве физического фактора монополярной коагуляции, применение которой приводит к возможному электрическому поражению близлежащих к червеобразному отростку внутренних органов. Также недостатком является сохранение риска раневого инфицирования и потенциальных интраабдоминальных гнойных осложнений.
С 1999 года появилась принципиально новая технология, разработанная компанией Valleylab, воплощенная в аппарате «Liga Sure». Она позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосуды до 7 мм в диаметре, а также предполагает отказ во многих случаях от стандартной хирургической методики мобилизации органов с препаровкой и лигированием сосудов среднего и крупного диаметров.
1. Технология этого аппарата во многом подобна биполярной: используется высокочастотный переменный ток (470 кГц), максимальное напряжение 120 В, сила тока 4 А, максимальная мощность 158 Вт. В генераторе Liga Sure компания Valleylab запатентовала «умную» технологию - Smart technology. Это система обратной связи, контролирующая ток большой силы (4 А) и низкого напряжения (менее 200 В), т.е. сила тока в 4 раза больше, а напряжение составляет 1/5-1/20 от режимов стандартного коагулятора. Цикл подачи энергии состоит из нескольких функциональных блоков. При наложении инструмента на ткань оказывается оптимальное компрессионное воздействие, далее происходит измерение начального электрического сопротивления ткани («диагностический импульс») и автоматический выбор генератором необходимых параметров электрической энергии с автоматической настройкой оптимального цикла параметров. Во время подачи электрического тока осуществляются постоянные измерения тканевого импеданса и в соответствии с этим изменяются параметры импульсов (Пучков К.В., Иванов В.В. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций. - М: ИД Медпрактика-М, 2005, С.20-29).
Для лапароскопических вмешательств разработаны несколько эндоинструментов различного диаметра (5 и 10 мм), причем в последних разработках в рабочей части имеется нож для рассечения тканей, фиксированный между браншами. Наиболее часто в клинической практике используется LigaSure Atlas. Это 10 мм инструмент с длиной ствола рабочей части 37 см, углом вращения 359 градусов, длиной электродов браншей 22 мм и толщиной 6 мм. Наличие керамических ограничений на противоположных браншах улучшает автоматический захват и увеличивает плотность тока в месте работы генератора. Угол раскрытия бранш рабочей части составляет 80 градусов, что позволяет обрабатывать достаточно большой объем тканей. Встроенный нож позволяет разрезать заваренные ткани, причем их рассечение проходит по центру и останавливается в 2 мм от края лигирования (безопасность и точка нового лигирования). Для улучшения надежности захвата тканей и повышения плотности тока по краям рабочей части расположены керамические ограничители.
Аппарат LigaSure используется при лапароскопических вмешательствах на желудке, селезенке, гинекологических органах, в урологии (на этапах гинекологических операций аппаратом Liga Sure пересекается связочный аппарат матки, ее сосуды, внутренние гениталии. Это происходит в 1-2 наложения аппарата. (К.В.Пучков, В.В.Иванов. «Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций», С.102-104). Производят стандартную для гинекологических операций постановку троакаров: 10-миллиметровый в параумбиликальной области, 5-миллиметровый в правой или левой подвздошной области (в зависимости от того, правые или левые придатки матки поражены), 10-миллиметровый для аппарата LigaSure также в правой или левой подвздошной области. Данных о применении аппарата LigaSure для обработки культи червеобразного отростка и его брыжейки при выполнении лапароскопической аппендэктомии в отечественной и зарубежной литературе нами не найдено.
Задачей изобретения является уменьшение интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет исключения использования монополярной коагуляции (интраоперационных и послеоперационных электротравм), раневой инфекции и исключения потенциальных источников гнойных осложнений.
Техническим результатом изобретения является уменьшение риска раневой инфекции, уменьшение потенциальных источников гнойных осложнений, исключение риска интраоперационных и послеоперационных электротравм.
Сущность способа лапароскопической аппендэктомии, включающего установку троакаров параумбиликально, в правой и левой подвздошных областях, проведение электрокоагуляции последовательно брыжейки и основания червеобразного отростка, удаление червеобразного отростка через 10-миллиметровый  троакар, состоит в том, что электрокоагуляцию осуществляют высокочастотным переменным током аппарата LigaSure Atlas, для чего через 10-миллиметровый троакар проводят аппарат LigaSure Atlas, который располагают параллельно оси червеобразного отростка, затем бранши инструмента накладывают на брыжейку червеобразного отростка, после чего производят ее заваривание и пересечение, затем бранши инструмента накладывают на основание червеобразного отростка, заваривают его и пересекают, после чего асептично удаляют через троакар, установленный в левой подвздошной области.
Положительный эффект достигается за счет применения аппарата LigaSure Atlas и способа введения троакаров. Ток в аппарате LigaSure Atlas подается циклами, по окончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани. Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем раздается сигнал завершения. Ткани, помещенные между браншами инструмента, заварены, затем остается их только пересечь. Бранши аппарата в боковой их части имеют керамические прокладки - это не дает распространяться теплу за их пределы. Постановка 10-миллиметрового троакара в левой подвздошной области позволяет подвести и расположить инструмент LigaSure Atlas параллельно оси аппендикса, благодаря чему даже при латеральном и ретроцекальном расположении червеобразного отростка аппарат можно повернуть манипулятором параллельно оси червеобразного отростка, что позволяет пересекать брыжейку так, чтобы в зону пересечения попала аппендикулярная артерия. При ином расположении бранш инструмента LigaSure Atlas подобного эффекта достигнуть невозможно.
Сущность способа поясняется рисунком, где показаны точки введения троакаров и ось ось червеобразного отростка.
2
Способ осуществляется следующим образом: лапароскопию проводят по стандартной методике с созданием пневмоперитонеума иглой Вереша, которую вводят в брюшную полость через кожный разрез в параумбиликальной области. Внутрибрюшное давление CO поддерживают на уровне 10-14 мм рт.ст., в зависимости от наличия сопутствующей патологии. Первый 10-миллиметровый троакар 1 (см. чертеж) вводят параумбиликально на 1 см выше или ниже пупка. Затем после рассечения кожи в правую подвздошную область вводят троакар 2 диаметром 5 мм, в левую - троакар 3 диаметром 10 мм. Лапароскопическую аппендэктомию проводят под эндотрахеальным наркозом. Время лапароскопической аппендэктомии составляет от 10 до 25 минут.
Через 10-миллиметровый троакар 3 в левой подвздошной области проводят инструмент LigaSure Atlas, так как при мобилизации брыжейки червеобразного отростка инструмент LigaSure Atlas устанавливают параллельно оси аппендикса 4.
Методика лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата LigaSure Atlas заключается в следующем: брыжейку червеобразного отростка пересекают аппаратом LigaSure Atlas в 1-2 приема, далее этот же аппарат накладывают на основание червеобразного отростка, заваривают его и пересекают. Затем червеобразный отросток асептично извлекают из брюшной полости через 10-миллиметровый троакар 3 в левой подвздошной области. При необходимости брюшную полость дренируют трубчатым дренажом, который проводят через 5-миллиметровый троакар 2. Кожные разрезы ушивают. Накладывают асептические повязки.
Пример 1. Пациент А., 19 лет поступил в хирургическое отделение КБСМП 23.10.2009 по экстренным показаниям через 12 часов от начала заболевания с диагнозом острый аппендицит. Пациент оперирован в экстренном порядке через 2 часа после поступления в стационар.
Выполнена лапароскопия. При ревизии: червеобразный отросток расположен в правой подвздошной ямке, напряжен, гиперемирован, с наложениями фибрина. В полости малого таза мутный выпот в количестве приблизительно 40 мл, который эвакуирован электроотсосом. Червеобразный отросток удален поэтапной обработкой брыжейки и основания аппаратом LigaSure Atlas. Дренирование малого таза. Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный аппендицит.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Лейкоцитарная и температурная реакция нормализовалась на 2 сутки. Дренаж удален на 1 сутки после операции. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 6 сутки после операции.
Пример 2. Больная Д., 24 года, поступила в МЛПУ КБСМП 29.01.2009 по экстренным показаниям через 6 часов от начала заболевания с диагнозом острый аппендицит. Пациентка оперирована в экстренном порядке через час после поступления в стационар.
Выполнена лапароскопия. При ревизии: червеобразный отросток расположен в области малого таза, напряжен, гиперемирован, с наложениями фибрина, с участками ткани серого цвета. В полости малого таза мутный выпот в количестве 80 мл, который эвакуирован электроотсосом. Брыжейка и основание червеобразного отростка пересечено инструментом LigaSure Atlas. Червеобразный отросток извлечен из брюшной полости в троакаре. Выполнено дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: острый гангренозный аппендицит.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибиотикотерапия. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 6 сутки.
Испытание способа проводили на удаленных стандартным способом червеобразных отростках. На основание червеобразного отростка вне брюшной полости накладывали бранши инструмента Liga Sure Atlas, далее проводили заваривание и пересечение последнего. Затем через верхушку червеобразного отростка внутрь вставляли подключичный катетер и фиксировали его капроновой лигатурой. Катетер подсоединяли к сфигмоманометру со стандартной шкалой и нагнетали воздух до разрыва аппендикса. При измерении давления на прочность пломбы в удаленном червеобразном отростке мы получили следующие результаты: при давлении 300,2±10 мм рт.ст. пломба сохраняла свой герметизм во всех случаях, независимо от степени воспаления червеобразного отростка. После чего мы стали его использовать в клинической практике.
При морфологическом исследование червеобразных отростков, пересеченных с помощью аппарата LigaSure Atlas и с помощью монополярной коагуляции, были выявлены существенные различия. После воздействия аппарата LigaSure Atlas ширина зоны термического повреждения в сравнении с монокоагуляцией оказалась значительно меньше. При применении монокоагуляции зона термического повреждения составила 1,2±0,34 мм, а при использовании аппарата Liga Sure Atlas - 0,1±0,07 мм.
В хирургических отделениях МЛПУ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" произведена лапароскопическая аппендэктомия с использованием аппарата LigaSure Atlas у 71 пациента, 38 женщинам и 33 мужчинам в возрасте от 16 до 60 лет. При гистологическом исследовании червеобразных отростков обнаружены следующие изменения: катаральный аппендицит у 11 пациентов, флегмонозный у 43, гангренозный у 17.
У всех больных отмечена стерильность культи червеобразного отростка после лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата LigaSure Atlas, более быстрая послеоперационная реабилитация пациентов, сокращения срока стационарного лечения на 12,5%, снижение времени операции на 39,9%.
Противопоказаниями к использованию аппарата LigaSure Atlas при лапароскопической аппендэктомии являются:
1) перфорация в области основания червеобразного отростка;
2) выраженный тифлит;
3) гангренозный аппендицит, когда диаметр червеобразного отростка более 10 мм;
4) флегмона брыжейки червеобразного отростка.
Использование предложенного способа обеспечивает следующие преимущества:
- снижение частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений;
- сокращение времени оперативного вмешательства;
- безопасность и простота применения;
- доступность для освоения;
- девитализация микробной флоры культи аппендикса;
- безлигатурное проведение лапароскопической аппендэктомии;
- сокращение срока стационарного лечения.