ЗОНД ДЛЯ ХИМИКО-МЕХАНИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА

Полезная модель относится к хирургии и может быть использована при остановке кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.
В настоящее время при продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода практически безальтернативным способом его остановки является так называемый компрессионный гемостаз. Суть метода заключается в том, что в пищевод пациента устанавливается зонд-обтуратор Сенгстакена-Блэкмора. Имеющиеся на этом изделии баллоны раздуваются воздухом и сдавливают кровоточащие вены. Зонд-обтуратор обычно заводится в организм через носовые ходы и оставляется на срок до 24 часов (Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, 2014).
Описанная выше методика, к сожалению, имеет целый ряд существенных недостатков. Во-первых, пациент обычно мучительно переносит эту процедуру. Дискомфорт и даже боли доставляют как сам установленный на постоянной основе назогастральный зонд, так и его раздутый в пищеводе баллон. Во-вторых, сдавление вен пищевода приводит к перекрытию важнейшего портокавального шунта, что негативно сказывается на кровообращении в печени и может провоцировать прогрессирование печеночной недостаточности.
Указанных выше проблем можно было бы избежать, если кардинально уменьшить время стояния зонда-обтуратора в пищеводе. Однако для этого нужно сильно повысить кровоостанавливающий эффект изделия, например, за счет сочетания нескольких принципиально разных способов гемостаза.
В настоящее время фармацевтическая промышленность производит жидкие препараты, способные за счет химического взаимодействия с кровью пломбировать дефект в стенке сосуда. Однако в настоящее время не существует способов, чтобы на достаточно длительный срок создать на внутренней поверхности пищевода рабочую концентрацию вещества. При открытых вмешательствах эта задача решается прижатием к кровоточащей зоне тампона, обильно смоченного препаратом. Внутри пищевода сделать это, по понятным причинам, невозможно. Нанесение препарата в режиме орошения приведет к тому, что он просто будет стекать в желудок.
Логично предположить, что создание устройства, создающего одновременно и компрессию вен пищевода, и рабочую концентрацию жидкого гемостатического препарата на поверхности, соприкасающейся со слизистой оболочкой, позволит значительно увеличить эффективность остановки кровотечения.
Технический результат - разработка устройства, позволяющего проводить остановку продолжающегося кровотечения из вен пищевода за короткий промежуток времени с применением гемостатического средства.
Основой разработанного устройства стал стандартный трехпросветный зонд-обтуратор Сенгстакена-Блэкмора длиной 800 мм и диаметром 6 мм, имеющий две раздуваемые воздухом манжеты - желудочную и пищеводную.
Участок зонда от его кончика до желудочной манжеты включительно в модернизации задействован не был. Материал пищеводной манжеты в сдутом состоянии плотно оборачивается вокруг центрального канала зонда, а затем вокруг него также плотно оборачивается марлевая салфетка. Последняя на поперечном срезе принимает при этом вид спирали. Салфетка размещается на участке зонда, начинающемся строго от края пищеводной манжеты, расположенного со стороны желудочной манжеты.
Салфетка изготавливается из медицинской гигроскопичной марли, свернутой в 4 слоя. Размеры тампона - 100×90 мм. Длинные стороны салфетки сшиваются между собой капроновой нитью толщиной 0,5 мм, превращая ее в цилиндр внутренним диаметром 28 мм (что соответствует диаметру раздутой манжеты). Длинный свободный конец этой нити проводится вдоль участка зонда, расположенного между пищеводной манжетой и ответвлением для ее раздувания, и фиксируется к нему клейкой лентой. Наличие этой нити позволяет надежно предупреждать потенциально возможные ситуации, связанные с соскальзыванием марлевой салфетки с зонда, в случае необходимости ее всегда можно извлечь тягой за эту нить.
Вдоль центрального канала зонда от расположенного со стороны желудочной манжеты края марлевой салфетки поверх нее, в направлении ответвлений для раздувания манжет укладывается гибкая полимерная трубка длиной 600 мм и диаметром 4 мм. Ее конец, расположенный в проекции марлевой салфетки, открывается отверстием в торце, в противоположный конец устанавливается канюля, позволяющая легко и быстро присоединять стандартный одноразовый шприц. В 50 мм от ответвлений для раздувания манжет трубка фиксируется к зонду капроновой нитью.
Одной из ключевых задач при создании устройства является обеспечение возможности снятия фиксации марлевой салфетки, трубки и баллона зонда уже после его введения в пищевод. Для ее решения применяется технология, описанная в Патенте на полезную модель RU 179539 U1, 17.05.2018 «Зонд для остановки кровотечений из вен пищевода». После расположения марлевой салфетки в необходимом положении вокруг свернутой пищеводной манжеты зонда и укладки трубки, производится фиксация полученной конструкции капроновой нитью диаметром 0,5 мм. При этом используется плетение, состоящее из участков нити, кольцом охватывающих зонд, чередующихся с большим количеством рабочих узлов. Каждый из них включает в себя петлю, являющуюся частью последующего узла. Благодаря такой схеме плетения каждый последующий узел практически самопроизвольно распускается после роспуска предыдущего. Вытягивание фиксирующей нити освобождает конструкцию, позволяя расправить как манжету, так и марлевую салфетку.
Свободный конец фиксирующей нити, расположенный со стороны желудочной манжеты, через отверстие на боковой поверхности зонда погружается в его просвет. Рядом с противоположным свободным участком фиксирующей нити дополнительно выводится ее петля, являющаяся частью первого рабочего узла. Оба указанных выше фрагмента фиксируются к центральному каналу зонда единым блоком с помощью клейкой ленты. На нити наносится цветная метка, указывающая участок, пересекаемый для приведения зонда в рабочее положение. На соответствующие фрагменты фиксирующей нити наклеиваются бирки с цифрами 1 и 2, указывающие последовательность их извлечения. Вся конструкция в сборе (зонд-обтуратор с уложенной вдоль него трубкой и обернутой вокруг пищеводного баллона марлевой салфеткой, зафиксированной с помощью нити) имеет максимальный диаметр 17 мм, что позволяет свободно устанавливать ее через рот.
Предполагаемый алгоритм действий по применению зонда для химико-механического гемостаза следующий. После установления у пациента факта продолжающегося кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и, соответственно, показаний к ургентному гемостазу, зонд приводится в рабочее положение. Для этого он извлекается из упаковки, марлевая салфетка равномерно орошается из шприца 15 мл гемостатического препарата, кончик зонда смазывается вазелиновым маслом. Затем зонд заводится в тело пациента через рот по стандартному для зонда-обтуратора алгоритму: желудочная манжета проводится в желудок, раздувается там воздухом, зонд подтягивается, обеспечивая правильное расположение пищеводной манжеты (а в нашем случае еще и марлевой салфетки). Далее необходимо освободить изделие от фиксирующей нити. В указанной цветной меткой точке фрагменты фиксирующей нити пересекаются ножницами. Запирающий фрагмент нити (обозначен биркой с цифрой 1) вытягивается. Следом вытягивается сама фиксирующая нить (обозначена биркой с цифрой 2). При этом происходит полное освобождение изделия. Суммарное время, необходимое для проведения указанных выше манипуляций, не превышает 15 секунд. Далее к канюле трубки, уложенной вдоль зонда, присоединяется шприц и в нижнюю треть пищевода вводится дополнительно 15 мл гемостатического препарата. На этом функции трубки заканчиваются, пересекается нить, фиксирующая ее к зонду, и трубка извлекается. Следующий этап - заполнение пищеводной манжеты воздухом. При этом обеспечивается сдавление вен в пищеводе, расправление смоченной гемостатическим препаратом марлевой салфетки, ее контакт с точкой истечения крови. Зонд для химико-механического гемостаза начинает реализовывать свой эффект. Через 5 минут он извлекается вместе с марлевой салфеткой. Указанный временной промежуток выбран исходя из двух соображений. Во-первых, при этом обеспечивается достаточная экспозиция гемостатического препарата, обеспечивающая образование кровоостанавливающей пленки. Во-вторых, выбранный временной промежуток крайне мал для того, чтобы вызвать какие-либо достоверные отклонения в состоянии организма пациента, больной лишь в течение считанных минут испытывает неприятные ощущения, связанные с установленным зондом. Последнее обстоятельство очень ярко контрастирует с необходимостью оставить классический зонд-обтуратор с раздутыми манжетами на несколько часов.
Описанное выше устройство прошло апробацию в реальных условиях. Оно было установлено 3 пациентам, госпитализированным с клинической картиной продолжающегося кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода на фоне портальной гипертензии. В качестве гемостатического средства использовался «Гемоблок» - 1%-ный водный раствор неполной серебряной соли полиакриловой кислоты с интегрированными наночастицами серебра. Во всех трех случаях технически устройство функционировало без сбоев. Кровотечение во всех трех случаях было остановлено, что подтверждалось результатами контрольной фиброэзофагоскопии.
Краткое описание чертежей:
Фиг. 1. Внешний вид зонда в исходном положении. Цифрами обозначены:
1 - бирка, указывающая запирающий фрагмент нити
2 - бирка, указывающая фиксирующую нить
3 - марлевая салфетка
4 - трубка для введения гемостатического препарата
Фиг. 2 - Схема плетения фиксирующей нити.
Фиг. 3 - Зонд после раздувания пищеводной манжеты.