Симультантная холецистэктомия у детей с гемолитической анемией

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Евстафьева И.И., Поддубный И.В., Исаев А.А., Толстов К.Н.

СИМУЛЬТАНТНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У ДЕТЕЙ С ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ

Измайловская детская городская клиническая больница, Москва;

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, кафедра детской хирургии

Yevstafyeva I.I., Poddubny I.V., Isaev A.A., Tolstov K.N.

SIMULTANT CHOLECYSTECTOMY IN CHILDREN WITH HEMOLYTIC ANEMIA

Ismailovskaya Children's Clinical Hospital, Moscow; Department of Pediatric Surgery of the Moscow State Medical Dental University

Резюме

Проанализированы результаты лечения 37 детей в возрасте от 3-х до 17 лет с микросфероци-тарной анемией и р-талассемией (наследственная микросфероцитарная анемия - 34 ребенка, талас-семия - 3), которым в 2000-2012 гг. была выполнена лапароскопическая холецистоспленэктомия в связи с сопутствующей желчнокаменной болезнью. Совершенствование и оптимизация техники выполнения симультатных операций позволили добиться отличных функциональных и косметических результатов, сократить длительность операции до 50-90 мин, уменьшить объем кровопотери до 30-110 мл (в среднем 62,91±14,46 мл), избежать интра- и послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни пациентов с гемолитической анемией. По мнению авторов, выполнение симуль-тантных операций с использованием малоинвазив-ных технологий у детей с гемолитической анемией в настоящее время является методом выбора независимо от возраста ребенка.

Ключевые слова: дети, симультантные операции, спленэктомия, холецистэктомия, микросфероцитарная анемия, [в-талассемия

Abstract

TThe results of treatment of 37 children aged from 3 to 17 years with microspherocytic anemia and P-thalassemia (a hereditary anemia microspherocytic - 34 children, thalassemia - 3), which in the period from 2000 to 2012 underwent laparoscopic holetsistosplenektomiya, due to concomitant presence of gallstones. Improvement and optimization of technology implementation simultant operations have achieved excellent functional and cosmetic results, reduced operative time and 5090 minutes, reduce the amount of blood to 30-110 ml (mean 62,91±14,46 ml) to avoid intraoperative and postoperative complications improve the quality of life in patients with hemolytic anemia. According to the authors, the implementation si-multantn operations using minimally invasive techniques in children with hemolytic anemia is currently the method of choice, regardless of age.

Key words: children, simultant surgery, splenectomy, cholecystectomy, microspherocytic anemia, ¡3-thalassemia

Введение

Хирургические методы лечения больных гемолитическими анемиями, впервые примененные более 70 лет назад, получили широкое распространение во всем мире.

Основным оперативным вмешательством у детей с гемолитическими анемиями является спленэктомия, выполняемая для уменьшения разрушения эритроцитов в селезенке при гиперспле-

низме, некупируемой анемии, персистирующей гипербилирубинемии. Вследствие повышенного гемолиза и нарушения билирубинового обмена у больных с гемолитическими анемиями холе-литиаз является нередким осложнением - от 36 до 60% [1, 3, 4, 7, 9, 12, 14-16, 18, 19]. В связи с этим возникает вопрос о необходимости выполнения сочетанных операций - сплен- и холецист-эктомии [8, 17].

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Материал и методы исследования

В 2000-2012 гг. было выполнено 115 сплен-эктомий у детей с микросфероцитарной анемией и Р-талассемией (табл. 1). Возраст больных составил от 3-х до 17 лет.

У 40 детей основное заболевание осложнилось формированием конкрементов в желчных путях, что послужило основанием для выполнения холе-цистэктомии (табл. 2). В 37 случаях холецистэкто-мия выполнена одномоментно.

Предоперационную подготовку проводили по стандартной методике, она включала:

- общий анализ крови (с обязательным определением гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов);

- общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови (большое значение придавалось уровню билирубина и его фракций);

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, билиарного тракта, желчного пузыря, малого таза для определения топографии органов, размеров селезенки, ее структуры, добавочных селезенок, сопутствующей патологии в виде конкрементов желчного пузыря (табл. 3). Как правило, детям с доброкачественной гематологической патологией не требуется предоперационная трансфузионная терапия (табл. 4).

Однако у части пациентов (в нашем наблюдении 7 детей) заболевание протекало в виде непрерывных кризов. При таком течении с развитием выраженной анемии требовалось проведение заместительной трансфузии для купирования криза, в нашем исследовании гемотрансфузия потребовалась 2-м детям.

Терапия антибактериальными препаратами начиналась с премедикации, согласно тактике профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, принятой на кафедре и в клинике. Выполнялось однократное введение суточной дозы антибактериального препарата широкого спектра действия за 30-40 минут до вмешательства. В дальнейшем мы продолжали антибактериальную терапию в возрастной дозировке в течение 3-5 суток.

Все лапароскопические вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. В дополнение к вышеуказанному способу обезболивания всем детям проводили продленную эпидуральную блокаду.

Для доступа в брюшную полость и холецисто-спленэктомии использовали 4 лапаропорта. Первый троакар (12 мм, тупоконечный) устанавливали через пупочное кольцо, второй (5 мм) - по средней линии на 2-3 см ниже мечевидного отростка грудины, третий (5 мм) - по передней подмышечной линии слева в проекции нижнего полюса селезенки и четвертый (5 мм) - по среднеключичной линии справа на 2-3 см ниже реберной дуги.

При ревизии брюшной полости уточняли размеры селезенки, выраженность спаечного процесса вокруг нее, наличие дополнительных селезенок.

Всего добавочные селезенки (от 1 до 9 у одного больного) были обнаружены у 36 пациентов, их размер варьировал от 0,5 до 2 см, их удаляли сразу после обнаружения.

Вслед за селезенкой осматривали область желчного пузыря. Проводили оценку локального спаечного процесса, уточняли особенности анатомии желчного пузыря и протоков. Большое значение придавали внутрипеченочному расположению желчного пузыря из-за риска интраоперационных осложнений. Далее осматривали подвздошные области и малый таз для выявления сопутствующих заболеваний (незаращение вагинального отростка брюшины, патологические изменения придатков матки - гидатиды, небольшие параовариальные кисты и др.). Выявленная сопутствующая патология служила показанием к выполнению симультантных лапароскопических манипуляций по окончании основного вмешательства.

При осложненном течении основного заболевания холецистэктомию выполняли в качестве первой манипуляции.

Захват и отведение дна желчного пузыря проводили через четвертый троакар. Второй и третий троакары использовались для введения рабочих инструментов. Как было отмечено выше, мы используем только один 12 мм троакар для введения через него лапароскопа. В связи с этим для клипирования пузырного протока мы применяли 5 мм клип-аппликатор. Размера рабочей части клипс хватало для адекватной окклюзии протока, а место наложения клипс соответствовало таковому при работе с 10 мм инструментом. После полного выделения желчного пузыря из ложа оценивали гемостаз, проводили дополнительную биполярную коагуляцию по показаниям.

В ходе оперативного вмешательства у 21 больного отмечены существенные изменения в про-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 1. Распределение больных по полу

Нозологические формы Пол Итого

мальчики девочки

Наследственная микросфероцитарная анемия 58 (55,8%) 46 (44,2%) 104

Талассемия 6 (55%) 5 (45%) 11

Всего 64

Таблица 2. Распределение больных по патологии

Нозологические формы Итого

наследственная микросфероцитарная анемия

Количество больных 104 (37) 11 (3) 115

Всего 90,4% (35,6%) 9,6% (27,3%) 100%

Таблица 3. Результаты предоперационного ультразвукового исследования брюшной полости

Наследственная микросфероцитарная анемия

Добавочные селезенки до операции/после операции 21/29

Калькулез желчного пузыря 37

Таблица 4. Основные клинические показатели крови у больных с гематологической патологией в предоперационном периоде

Уровень гемоглобина Количество эритроцитов Количество тромбоцитов Количество ретикулоцитов

Наследственная микросфероцитарная анемия

Талассемия

екции желчного пузыря. Данные изменения носили воспалительный характер и выражались в повышенном спайкообразовании в проекции шейки желчного пузыря (14 больных). Нередко (у 7 детей) в спаечный процесс вовлекалась двенадцатиперстная кишка. Сюда же относятся дети с холе-дохолитиазом - 2 пациента. Также нами отмечены отек и гипертрофия стенок желчного пузыря с повышенной контактной кровоточивостью у 18 детей.

Для извлечения желчного пузыря из брюшной полости использовали пупочный 12 мм троакар. Перед этапом извлечения меняли оптическую систему с 10 мм на 5 мм лапароскоп. Визуальный контроль этапа извлечения желчного пузыря осуществляли через 5 мм лапароскоп, введенный через третий троакар. Данный этап оперативного вмешательства занимал от 15 до 25 минут.

Далее выполняли спленэктомию по стандартной схеме, разработанной на кафедре детской хирургии МГМСУ и детской хирургии РГМУ.

На заключительном этапе операции проводили санацию брюшной полости с контролем гемостаза, выполняли дополнительные лапароскопические манипуляции при сопутствующих заболеваниях, выявленных на этапе лапароскопической ревизии (пластика внутреннего пахового кольца, удаление параовариальных кист, гидатид придатков матки и т. д.). Страховочный дренаж в ложе селезенки оставляли на 24 ч. Операционные раны ушивали внутрикожными швами.

Результаты исследования

Как было указано выше, всего выполнено 115 лапароскопических спленэктомий. Возраст пациентов варьировал от 3-х до 17 лет. Симультанные операции

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 5. Основные клинико-лабораторные показатели

Длительность операции 74,67±10,07 мин, р<0,001

Интра- и послеоперационные осложнения -

Кровопотеря 62,91±14,46 мл, р=0,005

Послеоперационное обезболивание 1,4±0,735 дней, р=0,005

Сроки начала энтеральной нагрузки 2,1±0,583 дня, р=0,001

Сроки активизации больных 2,055±0,448 дней, р<0,001

Сроки послеоперационной госпитализации 5,582±0,832 дней, р<0,001

были проведены 37 детям по поводу хронического калькулезного холецистита и 11 пациентам в связи с другой сопутствующей патологией (параовариаль-ная киста, гидатида Морганьи, паховая грыжа, варико-целе). Все дети были оперированы лапароскопически.

Длительность операции составила от 50 до 90 минут. Объем кровопотери колебался от 30 до 110 мл (в среднем - 62,91±14,46 мл).

Конверсий, интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Сроки послеоперационной госпитализации -от 3-х до 7 суток. Косметические результаты отличные у всех больных (табл. 5).

Обсуждение результатов исследования

Хирургическое лечение болезней системы крови представляет собой одну из наиболее сложных и недостаточно изученных проблем современной хирургии и гематологии. Спленэктомия, впервые примененная более 70 лет назад при лечении гемолитических анемий (ГА), получила широкое распространение.

Частота холелитиаза, осложняющего течение ГА, диктует необходимость выполнения сочетанных операций - сплен- и холецистэктомий [3, 4, 10, 11, 13, 19]. Особенностью течения желчнокаменной бо-

лезни при ГА зачастую является отсутствие клинических проявлений [20]. Ввиду анемии, гормональной терапии в анамнезе, высокой травматичности операций и, как следствие, большого количества послеоперационных осложнений не все хирурги одобряют сочетанные сплен- и холецистэктомии [2, 5, 6].

Некоторые авторы полагают, что при наличии мягких небольших конкрементов холецистэктомию можно не проводить, так как после спленэктомии процесс гемолиза купируется, прекращается образование камней и исчезают симптомы псевдохолелитиаза [2, 8].

По нашему мнению, при наличии конкрементов или песка в желчевыводящих путях должен ставиться вопрос о симультанной холецистэктомии. Оставление подобного желчного пузыря считаем неправильным, так как его функция резко снижена или отсутствует полностью. Кроме того, существует опасность продвижения конкрементов по желчным путям с развитием приступа печеночной колики и механической желтухи.

В 2000-2012 гг. было выполнено 37 симультант-ных лапароскопических холецистэктомий у детей с микросфероцитарной анемией и Р-талассемией.

Конверсий, интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений не наблюдалось. Сроки послеоперационной госпитализации -от 3-х до 7 суток.

В условиях рыночной экономики все большую роль играет экономический фактор проведения со-четанных операций, что снижает расходы на одного больного во время его пребывания в стационаре, а также уменьшается количество дней нетрудоспособности в послеоперационном периоде.

Хотя наш опыт выполнения операций лапароскопическим методом небольшой, можно сделать вывод о том, что отсутствие осложнений после со-четанных лапароскопических сплен- и холецистэк-томий позволяет рекомендовать его к более широкому использованию.

Список литературы

1. Богданов А. Н., Мазуров В. И. Гемолитические анемии // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2011. Т. 3, № 3. С. 107-114.

2. Брайцев В.Я. К хирургическому лечению гемолитических анемий // Проблемы гематологии и переливания крови. 1960. Т. 5, № 1. С. 38.

3. Воробьев А. И. Наследственный микросфероцитоз. Генетика в гематологии. - М., 1967. С. 108-114.

4. Воробьев А. И. Руководство по гематологии. - М.: Медицина, 1985. С. 46-106.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

5. Гонджилашвили Г. В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения гемолитических анемий // Материалы 27-й научной сессии ГрузНИИ ГиПК. - Тбилиси, 1975. С. 374.

6. Гонджилашвили Г. В. К вопросу хирургического лечения врожденной гемолитической анемии, осложненной желчнокаменной болезнью: Сб. трудов НИИ ГиПК. - Тбилиси, 1974. С. 106.

7. Гроздов Д.М. Хирургическое лечение гемолитических анемий // Проблемы гематологии и переливания крови. 1960. Т. 5, № 7. С. 11.

8. Данишян К. И. Гемолитические анемии, осложненные холелитиазом (хирургическое лечение): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2002.

9. Лохматова М. Е. Оценка здоровья и качества жизни детей с наследственными гемолитическими анемиями: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2011.

10. Поддубный И. В., Толстов К. Н., Исаев А.А., Тернавский А. П., Яценко Е.К., Донюш Е. К., Козлов М.Ю., Хамукова О. С. Оптимизация техники лапароскопичесской спленэктомии у детей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. № 8. С. 60-65.

11. Толстов К. Н. Лапароскопическая спленэктомия у детей: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2007. С. 100-109.

12. Эргашев Н. Ш., Таллер Г.А., Каган А. В. Желчнокаменная болезнь при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии у детей // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. № 9. С. 74.

13. Alonzo W. A. D. Biliary scintigraphy in children with sickle cell anemia and acute abdominal pain // Pediatric Radiology. 1985. Vol. 15, № 6. Р. 395-398.

14. Adekile A. D. Experience with cholelithiasis in patients with sickle cell disease in Nigeria // Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1985. № 7. Р. 261-264.

15. Coon W. W. Splenectomy in the threatment of hemolytic anemia // Arch. Surg. 1985. Vol. 120. Р. 625-628.

16. Corcione F. Technical standardization of laparoscopic splenectomy: experience with 105 cases // Surg. Endosc. 2002. Vol. 6. P. 311-314.

17. Park A., Marcaccio M., Sternbach M., Witzke D., Fitzgerald P. Laparoscopic vs. open splenectomy // Arch. Surg. 1999. Vol. 134. Р. 1263-1269.

18. PerrineR.P. Cholelithiasis in sickle cell anemia in a Caucasian population // Am.J. Med. 1973. Vol. 54. Р. 327-332.

19. RennelsM.B.,DunneM.J., Grossucan W.J., SchwartsA.D. Cholelithiasis inpatients with major sickle hemoglobinopathies // Am.J. Dis. Child. 1984. Vol. 138. Р. 66-67.

20. Rutledge R., Croom R. D., Davis J. W., Berkowitz L.R., Orringer E. P. Cholelithiasis in sickle cell anemia: surgical considerations // South Med.J. 1986. Vol. 79. Р. 28-30.

Авторы

Контактное лицо: ЕВСТАФЬЕВА Ирина Ивановна Кандидат медицинских наук, соискатель кафедры детской хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, врач детский хирург Измайловской детской городской клинической больницы. Адрес: 105077, Москва, ул. Верхняя Первомайская, д. 48. Тел.: 8 (903) 505-26-01. E-mail: iievstafyeva@yandex.ru.

ПОДДУБНЫЙ Игорь Витальевич Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. E-mail: igorpoddoubnyi@yandex.ru.

ИСАЕВ Андрей Александрович Заместитель главного врача по хирургии Измайловской ДГКБ. E-mail: doctorisaev@rambler.ru.

ТОЛСТОВ Кирилл Николаевич Врач детский хирург, ассистент кафедры детской хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, кандидат медицинских наук. E-mail: kntolstov@gmail.com.