СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО И ПОВТОРНОГО ДИАЛИЗНОГО ПЕРИТОНИТА СТАФИЛОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ
METHOD OF PREDICTING DEVELOPMENT OF RECURRING AND REPEATED DIALYSIS PERITONITIS OF STAPHYLOCOCCAL ETIOLOGY

Изобретение относится к медицине, к способам раннего прогнозирования развития рецидивирующего или повторного диализного перитонита.
Перитонит при перитонеальном диализе (ПД) - осложнение, характеризующееся воспалительной реакцией брюшины на микробную контаминацию брюшной полости или другие раздражающие факторы. Перитонит является одним из главных и серьезных осложнений при лечении ПД. Он является наиболее частой причиной снижения адекватности ПД, удаления перитонеального катетера и перевода пациентов на гемодиализ.
Общая частота перитонитов на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) составляет 1-1,3 эпизода в год (Gahrmani N. et al., 1995; Monteon F. et al., 1998). Традиционно принято выделять простой диализный перитонит, при котором через 2-3 суток после начала антибактериальной терапии наблюдается положительная клиническая и бактериологическая динамика; рефрактерный диализный перитонит, характеризующийся сохранением признаков воспаления в течении 5 суток адекватной антибактериальной терапии; возвратный диализный перитонит (наблюдается эпизод перитонита, возникший в пределах 4 недель от прекращения терапии по поводу предыдущего эпизода диализного перитонита, но вызванный другим микроорганизмом); рецидивирующий диализный перитонит (возникший в пределах 4 недель от прекращения терапии по поводу предыдущего эпизода диализного перитонита, вызванный тем же микроорганизмом) и повторный диализный перитонит, который развивается более чем через 4 недели после прекращения терапии предыдущего эпизода диализного перитонита, вызванный тем же микроорганизмом (Гуревич К.Я. с соавт, 2003; Choi P., et al., 2004).
При лечении больных терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на перитонеальном диализе, особую трудность составляет развитие возвратного, рецидивирующего и повторного перитонитов. Если причиной возвратного, достаточно редко регистрируемого перитонита является, как правило, несоблюдение больным санитарно-эпидемиологического режима (что в практике бывает чрезвычайно редко), то к ведущим факторам развития рецидивирующего и повторного диализных перитонитов относятся назо-фарингеальное бактерионосительство, дисбактериоз кишечника, другие варианты персистенции микроорганизмов, том числе и внутриклеточная персистенция бактерий, достаточно сложная как для диагностики, так и для проведения эффективной эрадикации (Kopriva-Altfahrt G. et al., 2005). В связи с этим важным является своевременное прогнозирование возможности развития рецидивирующего и повторного диализных перитонитов. Это позволит своевременно и целенаправленно провести комплекс мероприятий по предупреждению неблагоприятных осложнений и, следовательно, улучшить качество лечения пациентов, снизить материальные затраты на их лечение.
На сегодняшний день известны методы прогнозирования вероятности развития диализного перитонита, основанные на учете показателей, характеризующих состояние больного: нутриционный статус пациентов, гипоальбуминемия, наличие сахарного диабета (Томилина Н.А. с соавт., 2003; Чернышева Н.Н. с соавт., 2007; Шутов Е.В., Чернышева Н.Н., 2007). Однако эти способы не учитывают важную этиологическую составляющую рассматриваемой патологии - микробный фактор и, в частности, биологические свойства микроорганизмов, позволяющие длительно существовать в неблагоприятных условиях. Также эти способы не позволяют прогнозировать вероятность развития повторных эпизодов диализного перитонита, а именно рецидивирующих и повторных, которые являются частой причиной отказа от дальнейшего применения ПД и перевода больных на гемодиализ.
Новизной предлагаемого способа является то, что авторы прогнозируют характер развития последующих эпизодов диализного перитонита по виду и антилизоцимной активности возбудителя, вызвавшего первый эпизод диализного перитонита.
Существенным отличием предложенного способа является то, что при развитии первого эпизода перитонита идентифицируют чистую культуру возбудителя, выделенную из слитого перитонеального диализата, и определяют его антилизоцимную активность и при выявлении в качестве возбудителя стафилококка с уровнем антилизоцимной активности >1,6 мкг/млОД прогнозируют развитие рецидивирующего или повторного диализного перитонита.
Исследования проведены у 80 больных терминальной хронической почечной недостаточностью, находившихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе, у которых был зарегистрирован первый эпизод диализного перитонита, по поводу которого проводилась стандартная антибактериальная терапия (Гуревич К.Я. с соавт., 2003). В последующем у 14 пациентов наблюдалось развитие рецидивирующего перитонита и у 16 - повторного диализного перитонита. Бактериологическое исследование сливного перитонеального диализата проводили по общепринятым методикам с определением уровеня бактериальной обсемененности, видового состава возбудителей и их биологических свойств: плазмокоагулазной, фибринолитической, гемолитической активностями по общепринятым методикам, чувствительность к антибиотикам (Скала Л.З. с соавт., 2004), антилизоцимную активность (Бухарин О.В. с соавт., 1999) и антикомплементарную активность (Брудастов Ю.А., 1992). Возбудителями перитонитов во всех случаях были представители рода Staphylococcus (S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis, S. warnerii).
С целью установления информативности ряда свойств бактериальных патогенов в прогнозировании вероятности развития рецидивирующего или повторного диализного перитонитов была изучена корреляционная зависимость (Гланц С., 1998) между частотой развития указанных перитонитов и рядом бактериологических показателей (Таблица 1).
Наличие выраженной прямой кореляционной зависимости частоты развития повторных и рецидивирующих диализных перитонитов с величиной антилизоцимной активности возбудителей позволило использовать данный показатель в качестве критерия прогнозирования указанных перитонитов.
Таблица 1.
Корреляция некоторых бактериологических показателей с частотой развития повторных и рецидивирующих диализных перитонитов.
Бактериологические критерии
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена
Бактериальная обсемененность
0,42*
Антилизоцимная активность возбудителей
0,71**
Маркер антибиотикорезистентности
0,42*
Антикомплементарная активность
0,39*
Плазмокоагулазная активность
0,35*
Фибринолитическая активность
0,44*
Гемолитическая активность
0,51*
** - сильная корреляционная связь
* - корреляционная связь средней силы
Приведенные в таблице 2 результаты свидетельствуют о высоком уровне антилизоцимной активности стафилококков, возбудителей первого эпизода диализного перитонита (простого), которые (стафилококки) впоследствии явились возбудителями рецидивирующего или повторного перитонита.
Таблица 2
Сравнительный анализ антилизоцимной активности стафилококков, выделенных у больных с различными формами диализного перитонита (указано количество штаммов соответствующих диапазонов значений АЛА, абсолютное количество / %)
Диапазоны антилизоцимной активности стафилококков (мкг/мл ОД)
Вид диализного перитонита
0,81-1,0
1,01-1,2
1,21-1,4
1,41-1,6
1,61-1,8
1,81-1,9
1,91-2.0
2,01-2,2
Простой, n=50
37/74%
5/12%
5/10%
1/2%
1/2%
1/2%
Рецидивирующий, n=14
1/7,2%
5/35,7%
5/35,7%
3/21,4%
Повторный, n=16
1/6,25%
7/43,75%
6/37,5%
2/12,5%
Прогностический порог показателя
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
1,9
2,0
Ошибка прогнозирования рецидивирующего или повторного перитонита
16,25%
11,25%
6,25%
5%
11,5%
22,5%
33,75%
В целом установленные различия определяют возможность получения правильного результата прогнозирования развития рецидивирующего или повторного диализного перитонита с вероятностью ошибки 5% в случае обнаружения в сливной диализной жидкости стафилококка с уровнем АЛА выше 1,6 мкг/мл ОД. Изменение прогностического порога показателя выше или ниже указанной величины нецелесообразно ввиду увеличения при этом ошибки прогнозирования (таблица 2). Своевременное прогнозирование вероятности развития рецидивирующего или повторного диализного перитонита у больных терминальной хронической почечной недостаточностью позволяет своевременно оптимизировать антибактериальную терапию и дальнейшую тактику ведения пациентов, улучшить результаты лечения больных.
Способ осуществляется следующим образом.
1. Из перитонеального диализата выделяют чистую культуру возбудителя, поводят ее идентификацию.
2. В случае выделения из исследуемого материала стафилококка у выделенной чистой культуры микроорганизма антилизоцимную активность по известной методике.
3. При уровне выраженности антилизоцимной активности свыше 1,6 мкг/мл ОД прогнозируют развитие рецидивирующего или повторного диализного перитонита; а при уровне АЛА 1,6 мкг/мл ОД и ниже прогнозируют благоприятное течение простого диализного перитонита.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1: Больная Р., 47 лет, находилась на перитонеальном диализе с 2005 г. по поводу хронической почечной недостаточности. В январе 2008 г. у пациентки развился первый эпизод диализного перитонита. При бактериологическом исследовании слитого перитонеального диализата с использованием стандартного набора бактериологических сред и биохимических тестов был идентифицирован возбудитель - S. epidermidis, уровень его антилизоцимной активности составил 1,8 мкг/млОД. Оценка полученных данных: выделен стафилококк с уровнем АЛА>1,6 мкг/млОД позволила согласно формуле заявляемого способа прогнозировать развитие рецидивирующего или повторного диализного перитонита.
Дальнейшее течение заболевания подтвердило правильность прогностического заключения, сделанного с использованием заявляемого способа. В течение месяца у пациентки развился рецидив диализного перитонита, что потребовало использования дополнительных лечебных мероприятий (Гуревич К.Я. с соавт., 2003).
Пример 2. Больная М., 35 лет, находилась на перитонеальном диализе с 2005 г. по поводу хронической почечной недостаточности. В январе 2007 г. у пациентки развился первый эпизод диализного перитонита. При бактериологическом исследовании слитого перитонеального диализата с использованием стандартного набора бактериологических сред и биохимических тестов был идентифицирован возбудитель - S. aureus с уровнем АЛА 2,1 мкг/мл ОД. Оценка полученных данных: выделен стафилококк с уровнем АЛА>1,6 мкг/мл ОД позволила согласно формуле заявляемого способа прогнозировать развитие рецидивирующего или повторного диализного перитонита. Дальнейшее течение заболевания подтвердило правильность прогностического заключения, сделанного с использованием заявляемого способа. Через два месяца у пациента развился повторный случай диализного перитонита, что потребовало использования дополнительных лечебных мероприятий (Гуревич К.Я. с соавт., 2003).
Данный способ прогнозирования характера течения диализного перитонита является современным, объективным, легко воспроизводимым. При поступлении больного с первым эпизодом диализного перитонита можно своевременно и правильно оценить вероятность развития рецидивирующего или повторного диализного перитонита и произвести коррекцию дальнейшего ведения пациента, повысить качество лечения и улучшить его результаты.
Литература
1. Брудастов Ю.А. Определение антикомплементарной активности бактерий по кинетике иммунного гемолиза. // Вестник ОГУ. - 2005. - №12. - С.51-54.
2. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. - М.: Медицина, 1999. - 367 с.
3. Бухарин О.В., Курлаев П.П., Чернова О.Л. с соавт. Факторы персистенции стафилококков в прогнозировании течения гнойно-воспалительных заболеваний. // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 1998. - №5. - С.27-30.
4. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
5. Гуревич К.Я., Константинов Ю.В., Беляков Н.Я.,., с соавт. Перитонеальный диализ (пособие для врачей). - СПб: 2003. - 98 с.
6. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. с соавт. Практические аспекты современной клинической микробиологии. Тверь, «Триада», 2004. - 312 с.
7. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т., Титова Н.Л. с соавт. Перитонеальный диализ: ранние предикторы отдаленных результатов. // Нефрология и диализ. - 2003. N 4. - С.362-368.
8. Чернышева Н.Н., Шутов Е.В., Ермоленко В.М. Нутриционный статус больных на ПАПД и частота диализных перитонитов. // Нефрология и диализ. - 2007. - Том 9, №3. - С.300.
9. Шутов Е.В., Чернышева Н.Н. Состояние нутриционного статуса и риск возникновения перитонита у больных, получающих перитонеальный диализ. // Уральский медицинский журнал. - 2007. - №10. - С.71-75.
10. Choi P., Nemati Е., Banerjee A. et al. Peritoneal dialysis catheter removal for acute peritonitis: a retrospective analysis of factors associated with catheter removal and prolonged postoperative hospitalization. // Am. J. Kidney Dis. - 2004. - Vol.43(1). - P.103-111.
11. Gahrmani N., GorbanBrennan N., Kliger A.S. et al. Infection rates in end-stage renal disease patients treated with CCPD and CAPD using the UltraBag system. // Adv. Perit. Dial. - 1995. - №11. - P.164-167.
12. Kopriva-Altfahrt G., Moser E., Prokschi A. et al. Prophylaxis and management of catheter-associated infections in peritoneal dialysis patients: recent studies and guidelines. // Wien Klin. Wochenschr. - 2005. - Vol.117, Suppl. 6. - P.73-82.
13. Monteon F., Correa-Rotter R., Paniagua R. et al. Prevention of peritonitis with disconnect systems in CAPD: a randomized controlled trial. // The Mexican Nephrology Collaborative Study Group. Kidney Inf. - 1998. - Vol.54. - P.2123-2138.