СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ПОДВЗДОШНЫМ АРТЕРИЯМ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
METHOD FOR SURGICAL ACCESS TO ILIAC ARTERY IN WHEN PERFORMING TRANSCATHETER AORTIC VALVE IMPLANTATION

Предлагаемое изобретение относится к области медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при выполнении транскатетерной имплантации аортального клапана.
Подавляющее большинство оперативных вмешательств на аортальном клапане осуществляется по поводу кальцинированного аортального стеноза. Для таких пациентов хирургическое протезирование аортального клапана является методом выбора с четко определенными показаниями (Bonow R., 2008) и низкой интраоперационной летальностью (Brown J., 2009). Однако следует отметить, что у значительной части этих больных, в особенности лиц старческого возраста или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеется высокий риск операционных и послеоперационных осложнений, также как относительные или абсолютные противопоказания к операции в условиях искусственного кровообращения (Dewey Т.М., 2010, Dimorakis I., 2011). С внедрением в клиническую практику транскатетерного протезирования аортального клапана (или ТАVI) его можно рассматривать, как альтернативу хирургическому лечению у пациентов высокого риска кардиохирургических вмешательств.
Известно несколько способов доступа при проведении транскатетерной имплантации аортального клапана. В настоящее время многие отдают предпочтение минимальной инвазивности и легкости. Однако при наличии атеросклеротического поражения периферических артерий или маленького диаметра сосудов прибегают к более травматичным и технически сложным доступам - трансапикальному или трансаортальному. Тем не менее у незначительной части больных с противопоказаниями ко всем ранее упомянутым доступам при проведении транскатетерной имплантации аортального клапана ретроперитонеальный мини-доступ к подвздошным артериям можно рассматривать как единственно возможное альтернативное решение.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является забрюшинный доступ по C. Rob (А.К. Жане. Хирургические доступы к аортоподвздошному сосудистому сегменту и бедренным артериям. Вестник хирургии, 1989 №2, стр. 126-127). Способ осуществляется следующим образом. Кожный разрез начинают от головки XII ребра к точке на 1,5 см ниже пупка и на 2 см заходя за него на противоположную сторону. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота и переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. После этого в том же направлении пересекаются и глубже расположенные косая и поперечная мышцы живота вместе с поперечной фасцией, при этом линия их разреза проходит перпендикулярно ходу мышечных волокон, сосудов и нервов.
Недостатком при этом доступе является травматичность, повреждение сосудисто-нервных и мышечных структур, что часто приводит к невралгиям, нарушению трофики и иннервации брюшной стенки. Кроме того, рассечение всех анатомических слоев производится под одним углом, что приводит к сложности заживления раны.
Техническим результатом предлагаемого хирургического доступа к подвздошным артериям при выполнении транскатетерной имплантации аортального клапана является снижение травматичности операции, лучшее заживление послеоперационной раны, расширение показаний для выполнения транскатетерной имплантации аортального клапана при невозможности использования других доступов.
Указанный технический результат достигается тем, что ретроперитонеальный мини-доступ осуществляется через разрез кожи справа, от края реберной дуги по передней подмышечной линии длиной 10-12 см, нижний край разреза заканчивают у края прямой мышцы живота, рассекают подкожно-жировую клетчатку, апоневрозы наружной косой, внутренней косой и поперечных мышц.
Основным преимуществом доступа является ограничение интраоперационной агрессии при хорошей экспозиции терминального отдела брюшной аорты и общих подвздошных артерий. Способ позволяет выполнять протезирование аортального клапана у пациентов с диаметром бедренных артерий менее 6,5 мм при отсутствии подключичного, трансаортального и трансапикального доступов. Отсутствие рассечения мышц и сосудисто-нервного пучка передней брюшной стенки является профилактикой релаксации передней брюшной стенки, что делает операцию менее травматичной и позволяет быстро реабилитировать пациентов и уменьшить сроки госпитализации. Основным недостатком доступа является сложность его выполнения при ожирении.
ОПИСАНИЕ СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
Пациент располагается лежа на спине. Ретроперитонеальный мини-доступ осуществляется через разрез кожи справа, от края реберной дуги по передней подмышечной линии по направлению к точке на 2 см ниже пупка, длиной 10-12 см, нижний край разреза заканчивают у края прямой мышцы живота. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, апоневрозы наружной косой, внутренней косой и поперечных мышц. Медиальную порцию мышц отводят кнутри, вскрывают поперечную фасцию. Париетальную брюшину отслаивают тупфером и отводят медиально. Выделяют терминальный отдел брюшной аорты и правую общую подвздошную артерию. Пристеночно отжимают аорту, имплантируют синтетический эксплантант «Gore-Тех» длиной 10 см, продольным просветом вскрывают просвет, в проксимальный конец протеза устанавливают интродьюссер 18 French. Выполняют транскатетерную имплантацию аортального клапана. Синтетический эксплантант перевязывают у основания, излишки отсекают, рану на животе послойно ушивают.
Способ поясняется иллюстрациями, где на фиг. 1 приведена схема ретроперитонеального доступа к подвздошным артериям и терминальному отделу брюшной аорты; а - схема разреза; б - послойно рассечены наружная и внутренняя косые мышцы, по ходу волокон разделена поперечная мышца, частично пересечена прямая мышца живота; в - выделена аорта, ее бифуркация и общие подвздошные артерии; фиг. 2 - в проксимальный конец правой общей подвздошной артерии установлен интродьюссер 18 French.
Пример №1
Пациентка А., 77 лет, поступила в отделение кардиохирургии ГБУЗ «НПЦ Кардиоангиологии» ДЗМ с жалобами на одышку при умеренных физических нагрузках. Весной 2014 г. впервые был диагностирован тяжелый аортальный стеноз. При аускультации сердца выявлен грубый систолический шум с максимумом на аорте и проведением на сонные артерии.
2
Эхокардиография: расширение левого предсердия. Сократимость удовлетворительная, фракция выброса=75%. КДР=4,3 см, КСР=2,4 см, КДО=83 куб. см, КСО=20 куб. см Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 13 мм, толщина задней стенки в диастолу 13 мм Аорта склерозирована, кальциноз створок АК. При Д-эхо: регургитация в ЛЖ 2 степени, скорость систолического потока в устье АО=4,8 м/с, максимальный градиент=92 мм рт. ст., средний=55 мм рт. ст., рассчетная площадь отверстия АК=0,54 см. Митральный клапан: движение створок разнонаправленное, при Д-эхо: средний диастолический градиент=0,9 мм рт. ст., регургитация в ЛП 1-2 степени. Трикуспидальный клапан: движение створок разнонаправленное, при Д-эхо регургитация в ПП 0-1 степени, СДЛА=37 мм рт. ст.
МСКТ аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием: атеросклеротическое поражение брюшной и грудной аорты, тотальный кальциноз аортального клапана. Правая подключичная артерия - диаметром 6,2 мм, в проксимальном сегменте имеет С-образный фиксированный изгиб. В стенке дуги и нисходящей аорты - кальцинированные включения. Общие подвздошные артерии диаметром справа 7,4×8,3 мм, слева - 7,0×7,3 мм, наружные подвздошные артерии - справа 6,3×7,1 мм, слева - 5,3×5,5 мм, поверхностные бедренные артерии - справа 6,8×6,9 мм, слева - 6,2×6,6 мм.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС=72 уд. в мин. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
На основании проведенного обследования выставлен диагноз: ППС. Выраженный кальцинированный аортальный стеноз. НК 1 ст. NYHA 2 ФК Гипертоническая болезнь 2 ст.
Пациентке 27.10.2014 г. выполнена транскатетерная имплантация аортального клапана ретроперитонеальным мини-доступом через подвздошные артерии.
Под местной анестезией выполнена ретроградная катетеризация аорты и антеградная катетеризация нижней полой вены левым траснфеморальным доступом, установлены интродьюсеры 7Fr и 6Fr соответственно. В полость правого желудочка заведен электрод для временной ЭКС. Выполнили доступ к правой общей подвздошной артерии и терминальному отделу аорты, для чего использовали ретроперитонеальный мини-доступ путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, апоневрозов наружной косой, внутренней косой и поперечных мышц справа. Косой кожный разрез выполняли от края реберной дуги по передней подмышечной линии по направлению к точке на 2 см ниже пупка до края прямой мышцы живота, длина разреза 10-12 см. Медиальную порцию мышц отвели в сторону, вскрыли поперечную фасцию, париетальную брюшину отслоили тупфером и отведели медиально. Выделили терминальный отдел аорты и правую общую подвздошную артерию. Пристеночно отжали терминальный отдел аорты, имплантировали синтетический эксплантат «Gore-Тех» 8 мм, длина бранши составила 10 см. В проксимальный конец протеза установили интродьюссер 18 Fr, который фиксировали лавсановой нитью на двух уровнях. На проводниках через интродъюссеры завели два катетера Pigtail 5 Fr и установили в аорту (некоронарный синус) и левый желудочек. Выполнили прямое измерение градиента давления между аортой и левым желудочком. В проекцию клапана аорты по проводнику завели баллонный катетер. Выполнили баллонную дилатацию аортального клапана при ЭКС с частотой 180 имп/мин. Удалили баллонный катетер. По жесткому проводнику на доставочном устройстве завели аортальный клапан, систему доставки позиционировали в зону имплантации. Выполнили аортографию корня аорты, затем имплантировали аортальный клапан. Доставочное устройство извлекли. Протез в общей подвздошной артерии перевязали у основания, излишки отсекли. Рану послойно ушили наглухо с оставлением в ней активного дренажа. Наложили косметический внутрикожный шов. Дренаж удалили через 1 сутки.
Во время операции технических трудностей с выделением подвздошных артерий и терминального отдела аорты не возникло. После операции пациентка находилась в отделении реанимации и анестезиологии в течение 24 часов, далее переведена в отделение кардиохирургии. Послеоперационный период без осложнений, послеоперационная рана без особенностей. Пациентка выписана из стационара на 7-е сутки после операции в реабилитационный центр. В результате проведенной операции отмечается регрессирование одышки, улучшение самочувствия, повышение переносимости к физическим нагрузкам.
2
По данным Эхокардиографии выявлена положительная динамика показателей давления на аортальном клапане. Максимальный градиент=17 мм рт. ст., средний=10 мм рт. ст., рассчетная площадь отверстия АК=1,9 см.
Предполагаемый способ ретроперитонеального мини-доступа к подвздошным артериям при проведении транскатетерной имплантации аортального клапана был применен на 6 больных с диаметром бедренных артерий менее 6,5 мм. У всех больных был диагностирован тяжелый аортальный стеноз и отсутствовала возможность выполнения транскатетерной имплантации аортального клапана через подключичный, трансаортальный и трансапикальный доступ.
У всех пациентов отмечалось гладкое течение послеоперационного периода, осложнений не отмечалось. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Отмечается достоверное снижение показателей максимального систолического и среднего градиента на аортальном клапане по данным эхокардиографии.
Таким образом, на основании проведенных исследований научно обоснована целесообразность применения ретроперитонеального мини-доступа к подвздошным артериям, данный способ позволяет расширить показания для проведения транскатетерной имплантации аортального клапана, способствует быстрой реабилитации пациентов, уменьшению сроков госпитализации, снижению травматичности операции, лучшему заживлению послеоперационной раны.