Факторы, влияющие на результаты хирургического лечения узлового зоба

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВОГО ЗОБА Гозибеков Ж.И.1, Курбаниязова А.З.2, Шопулотов Ш.А.3

1Гозибеков Жамшид Исанбаевич - ассистент;

2Курбаниязова Азиза Зафаржоновна - студент;

3Шопулотов Шохрух Аслиддин угли - студент, кафедра хирургических заболеваний № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация: изучены отдаленные результаты хирургического лечения 573 больных, оперированных по поводу узлового зоба в хирургическом отделении клиники СамМИ с 2009 по 2019 гг. Особое внимание было уделено длительности заболевания, медикаментозному лечению препаратами тиреоидных гормонов после операции. На основании полученных результатов была разработана математическая статистическая модель оценки эффективности лечения и прогнозирования риска развития рецидива у оперированных больных с узловым зобом. Комплексное использование дооперационных ультрасонографии, тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии позволяет достоверно установить морфологическую структуру узловых образований щитовидной железы и на основании этих данных выбрать адекватный объем оперативного лечения.

Ключевые слова: щитовидная железа, зоб, тиреоидные гормоны, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия.

Актуальность проблемы. В последние десятилетия в структуре эндокринных заболеваний неуклонно прогрессируют тиреопатии. По данным наиболее компетентных исследователей в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличение числа пациентов с заболеваниями щитовидной железы [2-7]. Так уже сейчас частота встречаемости узлового и многоузлового эутиреоидного зоба в структуре заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) среди населения колеблется в пределах 30 - 62%, что связывают с зобной эндемией, экологическим неблагополучием и ослаблением профилактического направления в медицине [6; 10-14]. Соответственно росту заболеваемости увеличивается и число оперативных вмешательств, поскольку хирургический метод является ведущим в лечении узлового зоба [7, 9].

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении узловых форм зоба, результаты оперативного лечения до сих пор не всегда удовлетворяют как хирургов, так и эндокринологов, что в первую очередь связано с развитием послеоперационного гипотиреоза (ПОГ) и рецидива заболевания [15-21]. Часть исследователей рекомендуют при узлах в ЩЖ выполнять обширные резекции вплоть до полного удаления органа [20-25]. Исходом обширных резекций ЩЖ является развитие ПОГ, который ухудшает качество жизни больного.

В последнее время все больше авторов склоняются в пользу выполнения органосохраняющих вмешательств при узловых образованияхв ЩЖ в варианте резекция доли (долей или гемиструмэктомия), преимущество которых перед более обширными заключается в сохранении достаточного количества в функциональном отношении тиреоидной паренхимы [26].

Одним из основных причин гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит (АИТ) Распространенность узлового зоба на фоне лимфоцитарноготиреоидита остается малоизученным, хотя даже после резекций небольшого объема у этих пациентов наблюдается ПОГ. В ряде случаев аутоиммунный процесс в ткани железы возникает через несколько месяцев, и даже лет после оперативного вмешательства. Возникший

вследствие этого гипотиреоз требует назначения заместительной гормонотерапии. Частота развития данного вида осложнения остается малоизученной. На фоне прогрессивного увеличения числа операций по поводу различных заболеваний ЩЖ параллельно продолжается увеличиваться число рецидивов [6-10; 21-23]. Большинство исследователей усматривают основные причины развития послеоперационного рецидивного зоба в недостаточном объеме первичного оперативного вмешательства [1, 5, 8], и (или) некачественной интраоперационной ревизии ЩЖ [3, 8]. Причины рецидивов, возникающих после технически безупречных операций, большинство авторов связывают с неадекватной заместительной гормонотерапией после операции [7, 12].

Однако, несмотря на расширение объемов оперативного вмешательства, и повсеместного применения тиреоидной гормонотерапии, снизить частоту рецидивного зоба не удается. Повторное образование узлов диагностируется у 4 -37,5% больных, оперированных ранее по поводу нетоксического узлового зоба.

В связи с этим, в последние годы, среди причин рецидивов все больше стали отмечать продолженное воздействие неблагоприятных зобогенных факторов.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения многоузлового зоба, а именно частые рецидивы после оперативных вмешательств по поводу узлового зоба и высокий процент ПОГ, малоизученный факт развития АИТ в тиреоидном остатке все это указывает на актуальность выбранной темы исследования

Цель исследования. Совершенствование хирургической тактики лечения узлового зоба на основании оценки клинических результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Материалы и методы исследования. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 573 больного оперированного по поводу узлового зоба в хирургическом отделении клиники СамМИ с 2009 по 2019 г. Особое внимание было уделено длительности заболевания, медикаментозному лечению препаратами тиреоидных гормонов после операции. Были изучены такие показатели как объем операции, осложнения, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

Всем больным проводили общеклиническое обследование, включающее ультразвуковое исследование щитовидной железы, определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) (исходно и в различные сроки после операции), тонкоигольную пункционную биопсию, гистологию удаленного препарата.

Возраст оперированных больных варьировал от 15 до 72 лет. До 15 лет-6 больных (0,87%),16-30 лет-214 (37,35%), 31-45 лет - 190 (33,33%), 46-60 лет -119 (20,77%) и от 60 до 72 лет-44 (7,68%) пациента.

Из 573 пациентов с узловым зобом было 516 женщин и 57 мужчин (индекс Ленц -Бауэра 1 :9,05). (средний возраст составил 29±7 года).

Основываясь на классификации степени увеличения щитовидной железы по Николавеву О.В. у больных наблюдались следующие степени увеличения щитовидной железы: I-II ст - 3 (0,52%), III ст - 123 (21,46%), IV ст - 321 (56,02%), V ст -126 (22%).

Оперативному лечению подверглись 568 больных, 5 больных не оперированы из-за тяжелого соматического состояния. Сроки оперативного вмешательства зависели от функционального состояния щитовидной железы. 106 (18,49%) пациентов подверглись оперативному лечению после снятия тиреотоксикоза до эутиреоза (79) и гипотиреоза (35) в течении от 2 до 9 месяцев. 476 (83,07%) больным с эутиреодным и гипотиреоидным статусом оперативные вмешательства были выполнены сразу. Объем оперативного вмешательства зависел от патоморфологической формы зоба. Тотальная тиреоидэктомия была выполнена 12 (2,09%) пациентам при многоузловом токсическом зобе и злокачественной опухоли доли щитовидной железы,

соответственно у 7 и 4 больных. Субтотальная тиреоидэктомия была выполнена 185 (32,29%) больному со смешанным зобом. У большинства больных объем оперативного вмешательства гемитиреоидэктомии 371 (64,74%) пациентов (табл. 1).

Таблица-1. Оперативные вмешательства, произведённые больным с узловым зобом

Объем оперативного вмешательства Многоуз ловой зоб Узловой зоб Смешан ный зоб Токсичес кая аденома Рак Всего %

Тотальная тиреоидэкто мия 5 3 - - 4 12 2,09

Субтотальная тиреоидэкто мия 105 - 73 7 185 32,29

Гемитиреоидэктомия - 318 - 318 55,5

Субтотальная резекция одной доли щитовидной железы - 14 - 3 17 2,97

Энуклеация кисты из щитовидной железы - 36 - 36 6,28

Не оперированные 5 - - 5 0,87

Всего 115 371 73 10 4 573 100

Результаты исследований и их обсуждение. На основании полученных результатов была разработана математическая статистическая модель оценки эффективности лечения и прогнозирования риска развития рецидива у оперированных больных с узловым зобом. Частота ранних осложнений представлена в таблице 2.

Таблица 2. Частота ранних осложнений хирургического лечения узлового зоба

Диагноз Вид осложнений Всего

К-во операций Кровотечение Транзи-торный парез возвратного гортанного нерва Стойкий Паралич возврат -ного гортанного нерва Тирео-токсический криз Гипопаратирео з

Транзи-торный Перма нент-ный

Многоузловой токсический зоб 86 3

Узловой зоб Токсическа я аденома 13 - - - - - - -

Нетоксический зоб 213 1

Кистозный зоб 179 - - - - - - -

Рак щитовидной железы 4 - 2

Смешанный зоб 73 1

Всего 568 5

В отдаленном послеоперационном периоде удалось проследить 408 из 568 пациентов, что составило 69,4%. Сроки наблюдения больных после операции были от 1 года до 9 лет.

После вызова больных мы проводили полный объем обследования включающий клинический осмотр, пальпацию, оценку тиреоидного статуса с помощью ТТГ, тиреоидных гормонов крови и рефлексометрии. Согласно полученным результатам было выявлено, что в состоянии эутиреоза находились 371 больных (90,93%), легкая степень гипотиреоза обнаружена у 11 (3,2%), средней степени тяжести гипотиреоз у 14 (3,9%), гипотиреоз тяжелой степени обнаружен у 9 больных (2,5%), Следует отметить, что тяжелая степень послеоперационного гипотиреоза наблюдалась в группе больных, которым производилась тотальная тиреоидэктомия по поводу злокачественной опухоли щитовидной железы (4) и многоузлового токсического зоба (5).

Суммируя результаты клинических и гормональных исследований была осуществлена оценка отдаленных результатов хирургического лечения узловых форм зоба, путём сравнения объема оперативного вмешательства.

Если учесть, что развитие гипотиреоза после операции на щитовидной железе является логическим исходом операции, который легко компенсируется назначением тиреоидных гормонов, то согласно этому, полное выздоровление больных после хирургического метода лечения узлового зоба наблюдался у 182 (94,3%) больных.

Таблица 3. Отдаленные результаты оперативного лечения узлового зоба

Исходы Количество больных

Выздоровление 390

Рецидив узлового зоба 16

Рецидив узлового зоба наблюдался у 16 больных (3,32%) в течении от 3 до 8 лет. Причем рецидивы заболевания в 13 случаях был связаны с проведенной энуклеацией узла щитовидной железы, и в 3 случае после проведенной субтотальной резекции доли щитовидной железы. После гемиструмэктомии, тотальной, субтотальной тиреоидэктомии рецидивов заболевания не наблюдалось. Все больные с рецидивом узлового зоба не следовали рекомендациям эндокринолога и не принимали тиреоидные гормоны после операции. Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии совпали с окончательным гистологическим результатом во всех случаях. То есть у этих больных была подтверждена доброкачественность удаленных узлов.

Таким образом, основными факторами, определяющими риск возникновения рецидива при узловом зобе, являются: морфологическая форма узлового зоба, объем оперативного вмешательства, выбираемый хирургом в зависимости от предполагаемой морфологической формы узлового зоба, адекватность тиреоидной (заместительной, супрессивной) терапии.

Выводы: Комплексное использование до операционных ультрасонографии, тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии позволяет достоверно установить морфологическую структуру узловых образований щитовидной железы и на основании этих данных выбрать адекватный объем оперативного лечения.

Срочное гистологическое исследование является необходимым для уточнения диагноза и объема хирургического лечения пациентов, имеющих противоречивые данные в отношении злокачественного поражения щитовидной железы по данным ТАПБ и при многофокальных новообразованиях.

На основании изучения отдаленных результатов лечения больных узловым зобом определен оптимальный объем хирургического вмешательства при различных морфологических формах узлового зоба. Адекватными объемами оперативного лечения являются гемитиреоидэктомия, предельно субтотальная тиреоидэктомия и тиреоидэктомия. Для профилактики послеоперационного рецидива узлового зоба и

лечения послеоперационного гипотиреоза необходима заместительная терапия

препаратами тиреоидных гормонов под контролем эндокринолога.

Список литературы

1. Бабажанов А.С. и др. Профилактика гипотиреоза в послеоперационном периоде у больных с многоузловым нетоксическим зобом // Проблемы биологии и медицины, 2017. № 2. С. 94.

2. Бабажанов А.С., Жониев С.Ш. Предоперационная подготовка при патологии щитовидной железы // Анестезиология и реаниматология, 2015. № 4. С. 46-47.

3. Гозибеков Ж.И., Юсупалиева Д.Б.К., Тилавова Ю.М.К. Отдаленные результаты хирургического лечения узловых образований щитовидной железы // Достижения науки и образования, 2019. № 7 (48).

4. Гозибеков Ж.И., Зайниев А.Ф., Тилавова Ю.М. К. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Вопросы науки и образования, 2019. № 13 (60).

5. Даминов Ф.А. и др. Хирургическая тактика лечения диффузно-токсического зоба // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 21-21.

6. Джураева З.А., Насруллаева Р.Т. Распространенность диффузного и узлового зоба в самаркандской области по данным физикального и ультразвукового исследования // Вестник врача, 2016. С. 38.

7. Жониев С.Ш., Рахимов А.У., Бабажанов А.С. Значение биохимических показателей при предоперационной подготовки больных узловым зобом // Science and world, 2013. Т. 136.

8. Зайниев А.Ф., Юнусов О.Т., Суярова З.С. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Вестник науки и образования, 2017. Т. 1. № 6 (30).

9. Зайниев А.Ф. и др. Тактика и хирургическое лечение узлового зоба у жителей, проживающих в йододефицитном регионе // Достижения науки и образования, 2020. № 1 (55).

10. Курбаниязов З.Б. и др. Алгоритм введения больных с заболеваниями щитовидной железы. Методические рекомендации предназначены для врачей хирургов, эндокринологов и других смежных специальностей, 2019.

11. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Бабажанов А.С. Заболевания щитовидной железы // Методические рекомендации для резидентов магистратуры, клинических ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов. Ташкент, 2014.

12. Курбаниязов З.Б. и др. Современные методы лечения заболеваний щитовидной железы // Методические рекомендации для резидентов магистратуры, клинических ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов. Ташкент, 2012.

13. Махмудов Т.Б., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Современный взгляд на хирургическое лечение диффузно-токсического зоба // Проблемы биологии и медицины, 2010. № 2. С. 61.

14. Насретдинова М.Т., Кодиров О.Н., Хушвакова Н.Ж. Совершенствование топической диагностики и комплексной реабилитации у детей // Инновационные технологии в медицине детского возраста северо-кавказского федерального округа, 2017. С. 219-223.

15. Насретдинова М.Т. и др. Применение ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях гортани // Вестник Казахского Национального медицинского университета, 2014. № 2-3.

16. Насретдинова М.Т., Карабаев Х.Э. Совершенствование методов диагностики у пациентов с головокружением // Оториноларингология Восточная Европа, 2017. Т. 7. № 2. С. 194-198.

17. Насретдинова М.Т. Изменения стабилометрических показателей у пациентов с системным головокружением // Оториноларингология. Восточная Европа, 2019. Т. 9. № 2. С. 135-139.

18. Николаев О.В., Сахаров В.В. Эндемический зоб среди школьников города Самарканда //За социалистическое здравоохранение Узбекистана. 1933. № 3. С. 21.

19. Омонов Ш.Э., Насретдинова М.Т., Нурмухамедов Ф.А. Оптимизация методов определения ушного шума при различной патологии // Вестник Казахского Национального медицинского университета, 2014. № 4.

20. Рахманов К.Э. и др. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Завадские чтения, 2017. С. 145-148.

21.ХамраевХ.Т., Хамраева Д.Х., Ким О.В. Особенности функции щитовидной железы у пациентов с метаболическим синдромом // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов Health, demography, ecology of finno-ugric peoples, 2017. С. 352.

22. Юсупов Ш.А., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Даминов Ф.А. Отдаленные результаты оперативного лечения узловых образований щитовидной железы // Здобутки кттчно! i експериментально! медицини, 2017. № 1.

23.AbdurakhmanovD.S., Shamsiev J.Z. Modern state of the problem of diagnosis of thyroid nodules (literature review) // European research: innovation in science, education and technology, 2018. С. 45-49.

24. Davlatov Salim, Xamraeva Dilrabo, Suyarova Zilola. Analysis of the results of surgical treatment of thyroid nodule // International Journal of Advanced Research and Development, 2017. Pp. 43-45.

25. Sultanbaevich B.A. et al. Analysis of the results of surgical treatment of patients with thyroid nodules // Вопросы науки и образования, 2019. № 4 (49).

26. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.

27. Zayniev A.F. et al. Choice of tactics of treatment of thyroid nodules based grading program // International scientific review of the problems of natural sciences and medicine, 2019. С. 73-81.