СПОСОБ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF AMPUTATING EXTREMITY AT SHIN LEVEL IN PATIENTS WITH OBLITERATING LESION OF VESSELS OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в ортопедии при ампутациях конечностей.
Число ежегодно выполняемых «больших ампутаций» конечности остается высоким. В течение первого года при критической ишемии ампутация конечности выполняется у 25-35% больных. В экономически развитых странах заболевания сосудов являются причиной ампутаций в 70-90% и более случаев. Так, в Восточной Австралии патология артерий служит причиной ампутации конечности в 94% случаев, в Западной Швеции - в 95%. Лишь в отдельных странах третьего мира ишемия конечности уступает лидирующее место другим причинам утраты конечности.
В большинстве европейских стран и США количество вторичных (после неудавшейся попытки реваскуляризации) ампутаций выше, чем первичных. Вместе с тем общее число первичных и вторичных ампутаций конечности в разных странах варьирует от 13,7 до 32,3 на каждые 100 тыс. населения.
Фасциопластический способ ампутации голени. Фасции голени включают в кожные лоскуты, что предохраняет их от травматизации и сращения с опилами костей, способствует сохранению физиологического тонуса мышц. Выкраиваются передний и задний кожные лоскуты с включением собственной фасции голени, отделяются от мышц и надкостницы большеберцовой кости и откидываются в проксимальном направлении. Мышцы пересекаются до кости в поперечной плоскости на 4-5 см дистальнее основания лоскутов и также отделяются до уровня предполагаемой ампутации. Удерживая мягкие ткани ретрактором или тупыми крючками, костным ножом рассекают циркулярно надкостницу вокруг берцовых костей (на малоберцовой на 2 см проксимальнее) и сдвигают ее на 1-2 мм в дистальном направлении. Перепиливают берцовые кости в строго перпендикулярной плоскости к длинной их оси, малоберцовую - на 2 см выше. Гребень большеберцовой кости спиливается или сбивается долотом, не распространяясь далее костномозгового канала, а опилы тщательно заглаживаются рашпилем. Выделяют магистральные артерии и сопутствующие вены: большеберцовую, переднюю берцовую и малоберцовую, и перевязывают кетгутом раздельно артерии и вены. При необходимости накладывают дополнительные лигатуры. Мышечные артерии прошивают кетгутом. Нервы выделяют от окружающих тканей и резецируют на 3-4 см выше опила костей. Мышцы над опилами костей не сшиваются. У основания заднего лоскута делается контрапертура, через которую к опилу кости проводят трубчатый дренаж на 48 часов, который фиксируют к коже. Накладывают кетгутовые швы на фасцию, подкожную клетчатку и шелковые - на кожу, избегая ее натяжения. При необходимости вводят дополнительный дренаж в углу раны. Кожные швы снимают на 12-14 день после операции. (Руководство по протезированию и ортезированию. Под редакцией: засл. Деятеля науки России, профессора А.Н. Кейера и засл. Врача России профессора А.В. Рожкова. - Санкт-Петербург. 1999. Стр.131).
Однако в данном методе ампутации конечности после перепиливания берцовых костей довольно трудно выделять магистральные артерии и вены, что может привести к повреждению и кровотечению данных сосудов, увеличению времени оперативного лечения.
Наиболее близкой к предложенному способу ампутации конечности является техника проведения ампутации по Burgess.
Этот способ ампутации применим для удаления конечности по любому показанию, включая пациентов с заболеваниями сосудов. Принцип операции предусматривает формирования длинного заднего кожно-мышечного лоскута, который перемещают вперед на тщательно округленный конец культи большеберцовой кости и сшивают с очень коротким передним лоскутом. Ушитая рана имеет поперечное направление рубца и находится вне зоны нагрузки. Нагрузка на конец культи не приводит к растягиванию послеоперационного рубца в стороны и исключает его компрессию. У пациентов с заболеваниями сосудов обычно оставляется культя большеберцовой кости длиной до 12-13 см. Длина переднего лоскута составляет только 1-2 см, задний мягкотканый лоскут должен иметь длину 13-15 см при протяжении культи большеберцовой кости 12 см. Кожный разрез переднего и заднего лоскутов достигает мышечной фасции или надкостницы большеберцовой кости. Лигируется большая подкожная вена. В поперечном направлении пересекают мышцы вокруг малоберцовой кости. Делают препарирование малоберцового нерва и сосудов. Затем препарируют участок пересечения кости. Уровень перепиливания малоберцовой кости должен быть на 5 мм выше такого же уровня большеберцовой кости. Надкостница смещается только в дистальном направлении. При перепиливании костей пользуемся пилой Джигли. Далее несколькими движениями ампутационного ножа вдоль задней поверхности берцовых костей выкраивается задний лоскут. У пациентов с сосудистыми заболеваниями кровоток через камбаловидную мышцу хуже, чем через обе икроножные. Мышца переплетена венозной сетью, которая при плохом артериальном кровотоке предрасположена к тромбообразованию. Из-за некроза камбаловидной мышцы повышается риск раневой инфекции культи голени. Удаление камбаловидной мышцы обеспечивает лучший обзор большеберцовых сосудов и нервов. Большеберцовые сосуды перевязывают дистальнее трифуркации, нерв должен быть ровно пересечен на 3-4 см проксимальнее уровня опила большеберцовой кости. Обе кости округляют напильником. Выкраивание лоскута из надкостницы не делается. Костно-мозговой канал через несколько дней зарывается самостоятельно. В заключении необходимо выделить икроножный нерв и укоротить его на 2-3 см. Он находится по середине заднего лоскута. Дренирование проводят двумя отсасывающими дренажами, причем один должен быть уложен в заднее ложе либо одним, либо двумя поперечно проведенными открытыми дренажами. При хорошем кровотоке без инфекции сшивается поверхностная фасция икроножных мышц с таковой ложа малоберцовой кости 5-6 одиночными швами с применением рассасывающихся нитей. При плохом кровотоке или инфекции лучше отказаться от ушивания фасций и ограничится однослойным мокасиновым швом. Первые швы на расстоянии 3-4 см проводят глубоко. Они захватывают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию или медиальную накостницу большеберцовой кости. Между такими швами без натяжения накладываются узловые швы на кожу и подкожную клетчатку. Дальнейшую адаптацию краев кожной раны производят поверхностными швами: иглу вкалывают на глубину около 2 мм и не туго завязывают. Необходимо избегать местного нарушения кровотока кожи между швами и формирования некрозов (Рене Баумгартнер и Пьер Бота. Ампутация и протезирование нижних конечностей. Перевод с немецкого кан. Мед наук А.В. Низовского. Под редакцией заслуженного деятеля науки России, д-ра мед. наук профессора А.Н. Кейера. Медицина, 2002. - 504 с.: ил. стр.170).
Тем не менее в этом способе ампутации конечности техника выделения сосудистых пучков травмоопасна несмотря на удаление камбаловидной мышцы для улучшения обзора сосудов и нервов. Повреждение сосудистого пучка при выделении может привести к массивной кровопотере и удлинению времени операции.
Задача настоящего изобретения состоит в создании лучших условий выделения нервно-сосудистых пучков при ампутации голени за счет увеличения размера доступа и уменьшения опасности травмирования магистральных сосудов и кровопотери.
Поставленная задача достигается способом ампутации конечности на уровне голени у больных с облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей. Способ включает проведение ампутации нижней конечности, формирование переднего и заднего лоскутов разрезом до мышечной фасции или надкостницы, перепиливание малоберцовой кости на 5 мм выше уровня большеберцовой кости, удаление камбаловидной мышцы, перевязывание большеберцовых сосудов дистальнее трифуркации, пересечение нерва на 3-4 см проксимальнее опила большеберцовой кости, выделение и укорочение икроножного нерва, закрытие раны. После перепиливания берцовых костей по задней поверхности их дистальных частей ампутационным ножом рассекают ткани вдоль надкостницы на расстояние 8 см от распила и крючками отводят кости дистально, задний кожно-мышечно-фасциальный лоскут выкраивают после лигирования магистральных сосудов.
Новизна изобретения
После перепиливания берцовых костей по задней поверхности их дистальных частей ампутационным ножом рассекают ткани вдоль надкостницы на расстояние 8 см от распила и крючками отводят кости дистально.
Задний кожно-мышечно-фасциальный лоскут выкраивают после лигирования магистральных сосудов.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
- увеличивается размер доступа, улучшается обзор сосудистых пучков и нервов;
- уменьшается опасность травмирования при выделении магистральных артерий и вен;
- минимизируется кровопотеря во время операции, что предотвращает развитие тканевой гипоксии;
- сокращается время операции, так как обширный доступ к сосудистым пучкам и нервам улучшает условия для работы хирурга и уменьшает время их выделения.
Данный способ отработан в эксперименте и апробирован в клинической практике отделения сосудистой хирургии ФГБУ Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.
Выполнение способа ампутации конечности на уровне голени показано на чертеже, где 1 - проксимальная часть малоберцовой кости, 2 - проксимальная часть большеберцовой кости, 3 - дистальная часть перепиленной малоберцовой кости, 4 - дистальная часть перепиленной большеберцовой кости, 5 - нервно-сосудистые пучки.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняют ампутацию конечности по любому показанию, включая пациентов с заболеваниями сосудов нижних конечностей. Принцип операции предусматривает формирование длинного заднего кожно-мышечного лоскута, который перемещают вперед на тщательно округленный конец культи большеберцовой кости и сшивают с коротким передним лоскутом. Ушитая рана имеет поперечное направление рубца и находится вне зоны нагрузки. Нагрузка на конец культи не приводит к растягиванию послеоперационного рубца в стороны и исключает его компрессию. У пациентов с заболеваниями сосудов обычно оставляют культю большеберцовой кости длиной до 12-13 см. Длина переднего лоскута составляет только 1-2 см, задний мягкотканый лоскут должен иметь длину 13-15 см при протяженности культи большеберцовой кости 12 см. Кожный разрез переднего и заднего лоскутов достигает мышечной фасции или надкостницы большеберцовой кости. Лигируют большую подкожную вену. В поперечном направлении пересекают мышцы вокруг малоберцовой кости. Делают препарирование малоберцового нерва и сосудов. Затем препарируют участок пересечения кости. Уровень перепиливания малоберцовой кости 1 должен быть на 5 мм выше такого же уровня большеберцовой кости 2. Надкостницу смещают только в дистальном направлении. При перепиливании костей используем пилу Джигли. Ампутационным ножом по задней поверхности дистальных частей берцовых костей 3, 4 вдоль надкостницы рассекают ткани на расстояние 8 см от распила. Кости 3, 4 крючками отводят дистально, доступ становится более обширным, что открывает лучший обзор нервно-сосудистых пучков 5 и улучшает условия работы хирурга по их выделению и пересечению. Камбаловидную мышцу удаляют. Большеберцовые сосуды перевязывают дистальнее трифуркации, нерв ровно пересекают на 3-4 см проксимальнее уровня опила большеберцовой кости. Обе кости округляют напильником. Далее ампутационным ножом выкраивают задний кожно-мышечно-фасциальный лоскут. Костно-мозговой канал через несколько дней закрывается самостоятельно. В заключении выделяют икроножный нерв и укорачивают его на 2-3 см. Он находится по середине заднего лоскута. Дренирование проводят двумя отсасывающими дренажами, причем один должен быть уложен в заднее ложе, либо одним,либо двумя поперечно проведенными открытыми дренажами. При хорошем кровотоке без инфекции сшивают поверхностную фасцию икроножных мышц с таковой ложа малоберцовой кости 5-6 одиночными швами с применением рассасывающихся нитей. При плохом кровотоке или инфекции лучше отказаться от ушивания фасций и ограничиться однослойным мокасиновым швом. Первые швы на расстоянии 3-4 см проводят глубоко. Они захватывают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию или медиальную накостницу большеберцовой кости. Между такими швами без натяжения накладывают узловые швы на кожу и подкожную клетчатку. Дальнейшую адаптацию краев кожной раны производят поверхностными швами: иглу вкалывают на глубину около 2 мм и не туго завязывают. Необходимо избегать местного нарушения кровотока кожи между швами и формирования некрозов.
Пример 1. Больной Т., 69 лет. Поступил в клинику с диагнозом: атеросклероз, синдром Лериша. Стеноз подвздошных артерий с обеих сторон, окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Хроническая ишемия левой нижней конечности 4 степени.
12
12
При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в левой стопе в покое, наличие гнойно-некротической раны на тыле стопы, постоянно опускал ногу с кровати. Критическая ишемия верифицирована по данным ультразвуковой допплерографии (лодыжечно-плечевой индекс равен 0). С помощью дуплексного сканирования выявлен стеноз подвздошных артерий с обеих сторон, окклюзия поверхностно-бедренных артерий с обеих сторон, стеноз глубоких артерий бедра с обеих сторон. Окклюзия подколенно-берцового сегмента слева, стеноз справа. В связи с поражением периферического артериального русла левой нижней конечности от реконструктивной операции решено воздержаться и выполнить ампутацию нижней конечности на уровне голени в в/3 по предлагаемому способу. Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,5·10/л. Оперативное лечение проведено по предложенному способу. В раннем послеоперационном периоде общий анализ крови: гемоглобин - 110 г/л, эритроциты - 3,9·10/л. Осложнений нет. Швы у больного сняты на 10 сутки. Заживление раны первичным натяжением.
Пример 2. Больная П., 70 лет. Поступила в клинику с диагнозом: сахарный диабет, 2 тип. Тяжелое течение. Декомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Окклюзия берцовых артерий справа. Хроническая ишемия правой нижней конечности 4 степени.
12
12
При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в правой стопе в покое, наличие гнойно-некротической раны на тыле стопы, н/3 голени. Критическая ишемия верифицирована по данным ультразвуковой допплерографии (лодыжечно-плечевой индекс справа равен 0,2). С помощью дуплексного сканирования выявлен стеноз подвздошных артерий с обеих сторон, окклюзия поверхностно-бедренных артерий с обеих сторон, стеноз глубоких артерий бедра с обеих сторон. Окклюзия берцовых артерий справа, стеноз слева. Общий анализ крови: гемоглобин - 126 г/л, эритроциты - 4,1·10/л. В связи с поражением периферического артериального русла левой нижней конечности от реконструктивной операции решено воздержаться и выполнить ампутацию нижней конечности на уровне в/3-с/3 правой голени. Оперативное лечение проведено по способу прототипу с одновременным выкраиванием переднего и заднего кожно-мышечно-фасциальных лоскутов. Во время оперативного лечения было повреждение подколенной артерии дистальной ее части, кровотечение остановлено, операция завершена. Продолжительность оперативного лечения составила 1 час 20 минут. По общему анализу крови в раннем послеоперационном периоде гемоглобин - 85 г/л, эритроциты - 2,5·10/л.
Предложенный способ ампутации нижней конечности на уровне голени доступен во всех хирургических клиниках. Выкраивание заднего кожно-мышечного-фасциального лоскута после лигирования магистральных сосудов позволяет увеличить площадь доступа, обеспечить лучший обзор сосудистых пучком и нервов. Это улучшает условия для работы хирурга и обеспечивает повышение качества его работы. Способ приводит к снижению осложнений в послеоперационном периоде, связанных с кровопотерей, позволяет минимизировать кровопотери у пациентов с окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей, что предотвращает развитие тканевой гипоксии. Сокращается время операции, так как обширный доступ к сосудистым пучкам уменьшает время выделения магистральных сосудов и нервов.