СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕН КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ
METHOD OF STOPPING HEMORRHAGE FROM VEINS OF SACRAL PLEXUS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и хирургии рака прямой кишки, и может быть использовано для лечения остановки кровотечений из вен крестцового сплетения.
Кровотечение, его последствия, методы первой помощи и лечения изучают с момента зарождения медицины, ряд вопросов этой проблемы до сих пор полностью не разрешен, что нередко ограничивает возможности хирургического способа лечения и может служить причиной смерти больного от острого малокровия при обширных и тяжелых оперативных вмешательствах.
Хотя в современной ангиологии достигнуты значительные успехи, тем не менее результаты хирургических вмешательств при ранениях аорты и ее магистральных ветвей и крупных вен за последние 20 лет существенно не изменились. Это объясняется, в том числе, тяжестью травмы, сопровождающейся массивной кровопотерей и быстротой развития обусловленных ею необратимых нарушений функции органов. Кроме того, опытом оперативных вмешательств, при особо тяжелой травме сосудов, располагают далеко не все специализированные центры, не говоря уже об общехирургических стационарах.
За последние годы существенно изменились подходы к лечению больных раком прямой кишки. Но основным по-прежнему остается хирургическое удаление опухоли. Выбор операции зависит от многих факторов, важнейшие из которых - локализация опухоли в прямой кишке, степень распространения опухолевого процесса и наличия осложнений. При этом любое оперативное вмешательство имеет определенный риск возникновения осложнений в виде кровотечения, которые существенным образом могут повлиять на исход лечения и качество жизни и являются одной из главных причин смерти.
Проблема кровотечения из вен крестцового сплетения (КС) актуальна и связана не только с выполнением операций на прямой кишке, но и с травмой мирного и военного времени.
Однако большинство ранее предложенных способов и устройств не учитывают массивности повреждения и вариантов анатомии крестцово-венозного сплетения, вследствие чего при выполнении остановки кровотечения возникают осложнения в виде острого малокровия при обширных и тяжелых оперативных вмешательствах, которая приводит в 2,2% случаев к летальному исходу, в 22,8% - к различным осложнениям, в 12,8% случаев возникает необходимость повторного оперативного вмешательства (Осложнения радикальных и паллиативных операций у больных раком прямой кишки. Авторы: Васильев С.В., Попов Д.Е., Григорян В.В., и др. Актуальные вопросы колопроктологии «Материалы второго съезда колопроктологии России с международным участием». Уфа, 2007, стр.230-231).
Использование ранее предложенных способов и сопровождающие их осложнения показали актуальность проблемы модернизации способов остановки кровотечения КС.
Известен способ хирургического лечения глубоких ран печени. Выкраивают первый лоскут большого сальника на сосудистой ножке. Прошивают лоскут лигатурой в поперечном направлении на 1,0-1,5 см проксимальнее его основания. Концами той же лигатуры прошивают лоскут по боковым поверхностям до 2/3 длины, отступя на 1,0 см от его края. В последующем переходят на противоположные боковые стороны лоскута, не доходя до его конца на 1,0-1,5 см, выкраивают второй лоскут из большого сальника размером 4×3 см, не связанные с большим сальником сосудистой ножкой. Концами лигатуры первого лоскута прошивают дно раны с выколом иглы на противоположную поверхность печени и прошиванием второго лоскута большого сальника. Низводят первый лоскут в полость раны до ее дна путем подтягивания концов лигатуры. Завязывают концы лигатуры над вторым лоскутом большого сальника. Дополнительно накладывают отдельные швы на края раны через основание первого лоскута для сближения краев раны и гемостаза /патент RU 2341207 C1. Опубликовано: 20.12.2008. Бюл.№35. Авторы: И.И.Таранов, Б.А.Парамонов, Я.Г.Свиридов, И.М.Зорин/.
Во время операции лапаротомии определяют место локализации раны печени, ее глубину и длину. Ее полость заполняют марлевыми тампонами для временного гемостаза. В это время заготавливают два лоскута большого сальника. Первый на питающей ножке, по своей длине должен быть в 1,5 раза больше глубины раны, а по ширине соответствовать длине раны при условии наличия хорошо развитого большого сальника. В случаях слабовыраженного большого сальника ширина выкраиваемого лоскута должны быть в 1,5 раза больше длины раны. Выкроив необходимого размера лоскут, осуществляют прошивание его кетгутовой лигатурой по двум противоположным боковым поверхностям, соответствующим ширине лоскута. Для этого, отступя проксимальнее от основания лоскута на 1,0-1,5 см, прошивают большой сальник в поперечном направлении, а затем прошивают лоскут по его боковой поверхности до 2/3 его длины, отступя на 1,0 см от ее края. Затем поворачивают иглу на противоположную боковую поверхность и прошивают вначале поперечное сечение лоскута в косом направлении, а затем его противоположную боковую сторону, не доходя на 1,0-1,5 см до конца лоскута. Вторым концом лигатуры осуществляют подобное прошивание по другой стороне лоскута. Затем заготавливают второй лоскут размером 4×3 см, не связанный с большим сальником питающей ножкой. После этого концами лигатуры первого лоскута прошивают ткань печени через дно раны в обоих ее углах с выколом иглой на противоположную поверхность печени. Здесь теми же концами лигатуры по продолжении прошивают второй лоскут большого сальника у обоих его концов. Далее осуществляют погружение первого лоскута большого сальника в полость раны. Для этого дистальный конец лоскута помещают в верхнюю часть полости раны печени и подтягиванием концов лигатуры низводят его до дна раны. Во время низведения лоскута врач-ассистент дополнительно марлевым тупфером помогает погружать его в полость раны печени. Убедившись в полном погружении лоскута в полость раны, осуществляют завязывание концов лигатуры над прошитым вторым лоскутом большого сальника. На края раны печени около лоскута дополнительно накладывают одиночные швы через его основание для сближения краев раны и гемостаза.
Недостатки:
1. Тактику нельзя использовать для экстренных случаев.
2. Сложность и длительность исполнения.
3. В большинстве случаев неэффективна.
4. В результате гемостаза может нарушиться питание печеночной паренхимы, что неизбежно приводит к нарушению функции печени.
За ближайший аналог принят способ устранения кровотечения из вен КС. Используют металлическую кнопку, которой механически сдавливают вены путем внедрения кнопки в кости крестца в проекции источника кровотечения. / Смотри приложение: копия из «Атласа тазовой хирургии». Гемостаз в предкрестцовом пространстве - Клиффорд Р. Уилисс.1999 год /.
Способ осуществляют следующим образом. При возникшем кровотечении поврежденное место на артерии прижимают пальцем. Следующим этапом является введения кнопки в место повреждения через заднюю стенку сосуда в костную ткань крестца. Пальцем кнопку осторожно вдавливают в костную ткань, останавливая кровотечение из поврежденной артерии.
Недостатки - кнопка, введенная в место повреждения через заднюю стенку сосуда в костную ткань крестца, не всегда обеспечивает гемостаз, в связи с этим происходят рецидивы кровотечения во время окончания манипуляции кнопкой и после окончания оперативного вмешательства. Кроме того, в большинстве случаев источник кровотечения не всегда бывает в одной точке, и не всегда в поле зрения хирурга; он может иметь несколько точек кровотечения, то есть в 1 см может быть несколько источников кровотечения, и с помощью одной кнопки невозможно выполнить гемостаз, поскольку кнопка неспособна полностью покрыть площадь данного кровотечения, а применение второй кнопки неэффективно и технически затруднительно.
Задачами данного предложения являются:
1. Экстренная остановка кровотечения, без этапности гемостазируемого участка.
2. Надежность остановки кровотечения, исключение рецидива.
3. Устранение осложнений в послеоперационном периоде.
Поставленные задачи достигаются тем, что способ остановки кровотечения из вен крестцового сплетения, включающий предварительное пальцевое прижатие зоны кровотечения, последующее прошивание места кровотечения каудально, с условием захвата костной ткани крестца, затем одним из концов нити с иглой захватывают иглой свободный лоскут биологический ткани размером 2÷2,5×3,0÷3,5 см, подтягивают ее к месту кровотечения и мгновенно пальцевое прижатие замещают прижатием лоскута, после чего той же нитью краниально окончательно прошивают мягкие ткани с захватом костной ткани крестца, затягивают нити крестообразно и фиксируют их концы над дефектом сосуда и лоскутом.
Технический результат достигается за счет надежного и в тоже время оперативного прошивания зоны кровотечения. Использование данного способа позволяет выполнить гемостаз без повторного оперативного вмешательства и риска нового кровотечения. Способ остановки кровотечения из вен крестцового сплетения апробирован в течение 4-х лет на 8 больных, находившихся на лечении в отделении хирургии «Клинического госпиталя для ветеранов войн им. профессора В.К.Красовитова» департамента здравоохранения Краснодарского края, а также в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» и показало хорошие результаты. У всех больных с использованием данного способа лечения удалось полностью локализовать место кровотечения без осложнений и исключить летальные исходы от кровотечения.
Способ лечения выполняют следующим образом.
При различных хирургических вмешательствах по поводу опухолей различной этиологии и других повреждающих факторов, в той или иной степени вовлекших и повлекших к повреждению вены в области крестцово-венозного сплетения, приводящих к кровотечениям, выделяют заднюю стенку прямой кишки из малого таза от передней поверхности крестца, возникает кровотечение из вен крестцового сплетения при прорастании опухоли всех слоев прямой кишки. Место кровотечения временно останавливают прижатием салфеткой или пальцевым прижатием. При условии временной остановки кровотечения предварительно производят прошивание места кровотечения толстой атравматической иглой каудально с условием захвата костной ткани крестца, затем одним из концов нити с иглой захватывают иглой свободный лоскут биологический ткани, подтягивают ее к месту кровотечения и мгновенно пальцевое прижатие замешают прижатием лоскута, после чего той же нитью краниально мягкие ткани окончательно прошивают через костную ткань крестца, затягивают нити крестообразно и фиксируют их концы над дефектом сосуда и лоскутом. Эмпирически установлено, что размер лоскута должен быть размером 2÷2,5×3,0÷3,5 см.
Таким образом, предложенный способ остановки кровотечения из крестцового венозного сплетения надежно препятствует повторному оперативному вмешательству и риску нового кровотечения. Предлагаемый способ осуществляется в течение 3-4 минут.
Пример. Больной Р., 71 год.
3
0
0
Диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки ТММ, II ст., II кл. гр. Операция: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки+расширенная забрюшинная лимфаденэктомия.
Дата операции: 01.02.07 г., время операции: 10.40-16.40.
Обезболивание - ТВА+ДПА. Лапаротомия от мечевидного отростка до лона. Гемостаз электрокоагуляцией и прошиванием. Интраоперационное исследование: Опухоль глубоко в малом тазу. Метастазов по брюшине в печени, забрюшинном пространстве и других органах нет.
Пересечена, прошита и перевязана нижне-брыжеечная вена. Выполнена забрюшинная пояснично-тазовая лимфаденэктомия. Перевязана верхняя прямокишечная артерия. Пересечение сигмовидной кишки после наложения сшивающего аппарата. Дистальную культю изолировали марлевой салфеткой. Проксимальная часть кишки опущена в брюшную полость для адаптации к новым условиям кровообращения. Мобилизация прямой кишки с пересечением передне-боковых связок до леваторов.
Во время мобилизации возникло кровотечение из вен крестцового сплетения. Место кровотечения прошито каудально с условием захвата костной ткани крестца, затем одним из концов нити с иглой захватили иглой свободный лоскут биологический ткани изолированным участком брыжейки сигмы, подтянули ее к месту кровотечения и мгновенно пальцевое прижатие заместили прижатием лоскута, после чего той же нитью краниально окончательно прошили через костную ткань крестца, затянули нити крестообразно и фиксировали их концы над дефектом сосуда и лоскутом. Далее выполнен промежностный этап операции с ушиванием раны промежности и дренированием таза. Сформирована колостома. Остановка кровотечения осуществлена за 4 минуты.
Результаты лечения: данный способ позволил выполнить гемостаз без повторного оперативного вмешательства и риска нового кровотечения.