Бета-адреноблокаторы в лечении хронической сердечной недостаточности

30. Plasma catecholamines in pre- and postmenopausal women with mild to moderate essential hypertension /A. S. Villeco, D. de-Aloysio, D. Radi et al. //J. Hum. Hypertens. - 2005. - №11 (3). - P. 1157 - 1622.

31. Prisant L. M. Ambulatory blood pressure monitoring and echocardiography ventricular wall thickness and mass /L. M. Prisant, A. A., Carrawith //Am. J. Hypertens. - 2000. - №3. - P. 81 - 89.

32. Relationships of endogenous sex hormones to lipids and blood pressure in mid-waged women /J. M. Shelley, A. Creen, A. M. Smith et al. //Ann. Epidemiol. - 1998. - №8 (1). - P. 39 - 45.

33. Rocchini A. P. Time course of insult resistance associated with feeding dogs and high fat diet /A. P. Rocchini, P. Marker, T. Cervenka //Am. J. Physiol. -1997. - V. 272. - P. E147 - E154.

34. Serum LpAl lipoprotein particles and other antiatherogenic lipid parametrs in normolipidaemic obese subjects /J. M. Lecerf, A. Masson, J. C. Fruchart J. M. Bard //Diabetea Metab. - 2006. -№22 (5). - P. 331 - 340.

35. Smoking and menopause /L. M. Chiechi, R. Ferreri, M. Granieri et al. //Clin. Exp. Obstet. Gynecol. - 2007. - №24. - P. 26 - 27.

36. Wenger N. K. Hypertension and other cardiovascular risk factor in women //J. Hypertens. -2005. - №8. - P. 945 - 995.

37. Willams J. K. Estrogen modulates responses of atherosclerotic coronary arteries /J. K. Willams, M. R. Adams, H. S. Klopfenstein //Circulation. - 999. -№81. - Р. 1680 - 1687.

Поступила 12.01.10

А. М. Ainabai

ARTERIAL HYPERTENTION AND MENOPAUSE

Combination of arterial hypertension, lipid and carbohydrate metabolism disorder, obecity stipulate malignant current of arterial hypertension, development and progression of cardio - vascular diseases at women in menopause.

А. М. Айнабай

АРТЕРИЯЛЬЩ ГИПЕРТОНИЯ ЖЭНЕ МЕНОПАУЗА

Менопаузадары эйелдерде артериялык гипертонияныч, липидт жэне KeMipcy алмасуы бузылысыныч, сем1здктщ косарлануы артериялык гипертонияныч арымыныч катерл^е ауысуына жэне жYрeк-тамыр ЖYЙ-eci ауруларыныч дамуы мен удеуше алып келедк

Р. С. Досмагамбетова

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Карагандинский государственный медицинский университет

Использование бета-адреноблокаторов в лечении застойной сердечной недостаточности было предложено в конце 80-х годов шведским ученым К. Swerberg. Однако в тот период такое предложение вызвало недоумение, которое основывалось на общепринятых представлениях об отрицательном инотропном действии препарата и о важной роли активации симпатической нервной системы в поддержании сердечного выброса у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Сегодня бета-адреноблокато-ры, наряду с ингибиторами ангиотензин-превра-щающего фермента являются главными средствами лечения ХСН [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 13]. Это обусловлено их способностью замедлять прогрессирование болезни, снижать число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсирован-ных больных [6, 12, 16].

Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований доказали неблагоприятные эффекты избыточной активации

симпато-адреналовой нервной системы у больных с синдромом хронической сердечной недостаточности [18, 20, 21, 33]. Доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от про-грессирования декомпенсации [14, 17]. Поэтому основная идея применения р-АБ в лечении больных ХСН - это улучшение прогноза и снижение смертности [18, 19, 11, 38]. Негативные последствия гиперактивации САС максимально проявляются в результате чрезмерной стимуляции Рг рецеп-торов, поэтому применение ргселективных (кар-диоселективных) р-АБ в лечении больных ХСН обоснованно и эффективно [24, 25, 28, 32].

В литературе описаны следующие положительные свойства р-АБ при ХСН [23, 25, 34, 36]:

• уменьшают дисфункцию и гибель кардио-миоцитов как путем некроза, так и апоптоза;

• уменьшают число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов;

• при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшают гемодинамику;

• повышают плотность и афинность р-адрено-рецепторов, которая существенно снижена у больных с ХСН;

• уменьшают степень ишемии миокарда в покое и при физической активности;

• снижают частоту желудочковых аритмий;

• оказывают антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.

К настоящему времени завершено более 30 плацебо-контролируемых исследований, включающих более 20000 больных ХСН, которые свидетельствуют о способности ß-АБ снижать смертность больных с декомпенсацией на 29%. При этом, в соответствии с существующими рекомендациями, в большинстве случаев ß-АБ применялись дополнительно к ингибиторам ангиотен-зин-превращающего фермента (иАПФ). [27]

Ниже приводятся результаты основных исследований [23, 35, 42], формировавших концепцию использования ß-АБ для лечения ХСН:

• MDC с ßi-селективным ß-АБ метопрололом тартратом (около 400 больных с ХСН на почве ДКМП), не оказавшее снижения смертности, хотя снижалась частота комбинированной конечной точки в виде числа смертей плюс пересадок сердца;

• CIBIS-II c ßi-селективным адреноблокатором бисопрололом (более 2600 больных с ХСН III -IV ФК), показавшее снижение риска смерти на 34%;

• MERIT-HF с ßi-селективным адреноблокатором метопрололом сукцинатом замедленного высвобождения (почти 4000 больных с ХСН II-IV ФК), продемонстрировавшее снижение риска смерти также на 34%;

• COPERNICUS с неселективным ß1- и ß2-, а также а1 - адреноблокатором карведилолом (более 2200 больных с ХСН с исходной ФВ<25%), позволившее снизить риск смерти на 35%;

• мета-анализ четырех протоколов, проводившихся в США с карведилолом (USCP), включивший около 1000 больных с ХСН II-IV ФК и показавший снижение риска смерти на 65%;

• Австралийско-Новозеландское исследование по применению каведилола у более чем 400 пациентов с ХСН II-III ФК ишемической этиологии, позволившее снизить риск смерти на 28%;

• исследование COMET (более 3000 больных ХСН), напрямую сравнившее эффективность применения неселективного ß- и а- адре-ноблокатором карведилола и ß1-селективного короткодействующего адре-ноблокатором метопролола тартрата и продемонстрировавшего достоверное преимуще-

Дозы ß-АБ для

ство карведилола по снижению риска смерти на 17%;

• исследование SENIORS с ß1-селективным адреноблокатором небивололом (более чем 2100 больных ХСН старше 70 лет), не показавшее достоверного снижения риска смерти, но продемонстрировавшее небольшое достоверное снижение суммы госпитализаций и смертей;

• исследование CIBIS-III у 1050 больных с ХСН II-III ФК, доказавшее, что по эффективности и безопасности начало лечения с ß1-селективного адреноблокатором бисопроло-ла (в течение 6 мес) с последующим переводом на его комбинацию с эналаприлом не уступает общепринятому режиму - началу лечения с иАПФ эналаприла с последующим переводом на комбинацию иАПФ плюс ß-АБ.

На основе этих исследований и были сформулированы основные положения по лечению ХСН бета-адреноблокаторами [23]:

• ß-АБ должны применяться у всех больных ХСН, не имеющих противопоказаний. Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного давления (САД не ниже 85 мм рт. ст.) и исходная частота сердечных сокращений не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению ß-АБ. Вместе с тем эффект от лечения более выражен у больных с исходной тахикардией (более 80 уд./мин) и достаточно высоким АД (систолическое более 100 мм рт. ст.).

• ß-АБ должны назначаться дополнительно к иАПФ и у больных, у которых достигнута стабилизация состояния. ß-АБ не назначаются при острой и при рефрактерной сердечной недостаточности.

В табл. 1 представлены оптимальные дозы препаратов.

Как следует из табл. 1, лечение ß-АБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы. Доза увеличивается медленно (один раз в 10-14 сут, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД - раз в мес.) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. При этом необходимо помнить, что у каждого больного своя оптимальная дозировка ß-АБ.

Наличие хронического бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным

Таблица 1.

я больных ХСН

Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза

Бисопролол 1,25 мг х 1 10 мг х 1 10 мг х 1

Метропролол сукцинат 12,5 мг х 1 100 мг х 1 200 мг х 1

Карведилол 3,125 мг х 2 25 мг х 2 25 мг х 2

Небиволол* 1,25 мг х 1 10 мг х1 10 мг х 1

у больных старше 70 лет

противопоказанием к назначению р-АБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообстукции на фоне лечения рАБ от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективных р1-АБ бисопролола или небиволола (предпочтение у пожилых) [12, 15, 41, 42].

При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение р-АБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол, который в отличие от всех других р-АБ улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину [5, 30, 31, 37, 39].

Таким образом, бета-адреноблокаторы являются препаратами первого ряда в лечении хронической сердечной недостаточности. Они должны назначаться дополнительно к ингибиторам АПФ и мочегонным (при отечном синдроме) препаратам. В трех наиболее успешных протоколах (CIBIS-II, MERIT-HF и COPERNICUS) три разных р-АБ показали практически одинаковое снижение риска смерти больных с ХСН. Кроме того, и бисопролол, и метопролол-сукцинат замедленного выведения, и карведилол достоверно уменьшали как риск внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования ХСН и снижали частоту госпитализаций. Кроме того, в лечении пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол, который достоверно не снижает смертность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беленков Ю. Н. Динамика диастолического наполнения и диастолического резерва левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью при применении различных типов медикаментозного лечения: сравнительное допплер-эхокардиографическое исследование / Ю. Н. Беленков, Ф. Т. Агеев, В. Ю. Мареев // Кардиология. - 1996. - №9. - С. 38 - 50.

2. Беленков Ю. Н. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности /Ю. Н. Белен-ков, В. Ю. Мареев. - М.: «Медиа Медика», 2000. - 266 с.

3. Беленков Ю. Н. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии /Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агеев. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 432 с.

4. Бобров В. А. Миокардиальная дисфункция и потенциальные возможности блокаторов р-адре-норецепторов в лечении больных с сердечной недостаточностью /В. А. Бобров, Г. В. Волченко, О. Е. Китура //Укр. тер. журн. - 2001. - №1. - С. 34 - 39.

5. Влияние карведилола на параметры перфузии миокарда у больных с постинфарктным ремо-делированием левого желудочка /У. К. Камилова,

Д. К. Авезов, З. Д. Расулова, Ш. А. Джураева // Кардиология. - 2009. - №2. - С. 66.

6. Воронков Л. Г. Изменения в сердце как основа прогрессирования сердечной недостаточности: основные механизмы //Укр. кард. журн. -1999. - №1. - С. 5 - 8.

7. Воронков Л. Г. Хроническая сердечная недостаточность. Пособие для кардиологов. - К., 2002. - 136 с.

8. Гуревич М. А. Хроническая сердечная недостаточность. Руководство для врачей. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Практическая медицина. -2008. - 414 с.

9. Даниелян М. О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-и летнего наблюдения): Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Москва. - 2001. - 32 с.

10. Драпкина О. М. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: патофизиология, диагностика, стратегии лечения /О. М. Драпкина, Я. И. Ашихман //Кардиология. - 2009. - №9. - С. 90 - 95.

11. Застойная хроническая сердечнаянедоста-точность с нормальной систолической функцией левого желудочка /Д. В. Преображенский, Б. А. Сидоренко, И. М. Шатунова, А. Ю. Александрова //Кардиология. - 2001. - №1. - С. 85 - 90.

12. Клинико-гемодинамические и нейрогумо-ральные эффекты длительной терапии бета-адреноблокатором бисопрололом больных с тяжелой хронической недостаточностью /Ю. Н. Бе-ленков, В. Ю. Мареев, А. А. Скворцов и др. // Кардиология. - 2003; №43 (10). - С. 11 - 22.

13. Крыжановский В. А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности. - University of Virginia. Charlottesville, USA, 1996. - Р. 186 - 187.

14. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью /Ю. Н. Беленков,

B. Ю. Мареев, Я. А. Орлова и др. //Кардиология.

- 1996. - №4. - С. 15 - 22.

15. Маколкин В. И. Небиволол - представитель нового поколения p-адреноблокаторов //Кардиология. - 2000. - №1. - С. 69 - 71.

16. Малая Л. Т. Новое в лечении хронической недостаточности кровообращения //Укр. тер. журн. - 2001. - №1. - С. 5 - 16.

17. Мареев В. Ю. Возможно ли успешное предотвращение внезапной смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка. Препараты или аппараты? //Кардиология. - 2004; Т. 42 (12). -

C. 4 - 15.

18. Мареев В. Ю. Новые идеи в лечении хронической сердечной недостаточности. Инотропная стимуляция сердца в эру ингибиторов онгиотен-зинпревращающего фермента и р-адреноблока-торов //Кардиология. - 2001. - №12. - С. 4 - 13.

19. Мареев В. Ю. Новые возможности в лечении сердечной недостаточности. Полная блокада нейрогуморальных систем //Кардиология. - 1999.

- №12. - С. 4 - 9.

20. Мареев В. Ю. Основные достижения в области понимания, диагностики и лечения ХСН в 2003 г. (часть 1) //Журн. Сердечная недостаточность. - 2004, Т. 5 (1). - С. 25 - 31.

21. Мареев В. Ю. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА - О - ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА - О - ХСН /В. Ю. Мареев, М. О. Даниелян, Ю. Н. Беленков // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2006; Т. 7 (4). С. 164 - 171.

22. Мухарлямов Н. М. Сочетанное применение бета-адреноблокаторов в комбинации с сердечными гликозидами для лечения больных с дила-тационными кардиомиопатиями и сердечной недостаточностью бюлл /Н. М. Мухарлямов, В. Г. Наумов, А. И. Орлова. - ВКНЦ, 1978. - №1. -С. 78 - 82.

23. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) /Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. и др. - 2007. - 76 с.

24. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в 2003 г.) //Журнал Сердечая недостаточность. - 2003. - №4 (6). - С. 276 - 297.

25. Переносимость и клинико-функциональные критерии эффективности метопролола (эгилока) у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью /В. А. Бобров, О. И. Жаринов, Г. В. Волчен-ко, О. Е. Китура //Укр. кардюл. журн. - 2001. -№1. - С. 39 - 44.

26. Подходы к применению ß-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности /В. С. Гасилин, Г. Г. Карнута, Г. В. Чернышева, Г. Н. Гороховская //Кардиология. - 1998. - №11. - С. 75 - 80.

27. Рекомендована ли тройная комбинаций нейрогорманальных модуляторов для лечения умеренной и тяжелой ХСН? (результаты и исследования САДКО-ХСН) /А. А. Скворцов, Мареев В. Ю., Насонова С. Н. и др. //Тер. арх. - 2006. -№78 (8)Ж. - С. 14 - 20.

28. Роль различных клинических, гемодинамиче-ских и нейрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности /Ф. Т. Агеев, В. Ю. Мареев, Ю. М. Лопатин, Ю. Н. Беленков //Кардиология. - 1995. - №11. -С. 4 - 12.

29. Эналаприл против Карведилола. Сравнитель-ное-рандомизированнное исследование у больных с хронической сердечной недостаточностью (ЭКСТАЗ) /Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев, А. А. Скворцов и др. //Сердечная недостаточность. -2001, №2 (2). - С. 84 - 91.

30. Carvedilol improves left ventricular function and symptoms in chronic heart failure: a double-blind randomized study /S. L. Olsen, E. M. Glibberi, D. G.

Renlund et al. //J. Am. Coll Cardiol. - 1995. - №25 (6). - P. 1225 - 1231.

31. Effect of carvediol on diastolic function in patients with diastolic heart failure and preserved systolic function. Results of the Swedish Doppler-echo-cardiographic study (SWEDIC) /A. Bergstorm, B. Anersson, M. Ender et al. //Eur. J. Heart. Fail. -2004. - №6 (4). - C. 453 - 461.

32. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure /J. N. Cohn, T. B. Levine, M. T. Olivari et al. //N. Engl. Med. - 1984. - №311 (130). - P. 819 - 823.

33. Norepinephrine stimulates apoptosis in adult rat ventricular myocytes by activation of the beta-adre-nergic pathway /c. Communal, K. Singh, D. R. Pimental, W. S. Colluci //Circulation. - 1998. - №98 (913). - P. 1329 - 1334.

34. Deedwania P. C. Efficacy, safety and tlolerabil-ity of beta-adrenergic blockade with metoprolol CR/ XL in elderly patients with heart failure /P. C. Deed-wania, S. Gottlieb, Ghali J. Ketal //Eur. Heart. J. -2004. - №25 (15). - P. 1300 - 1309.

35. Randomized trial to determine the effect of ne-bivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS) /M. D. Flather, M. C. Shibata, A. J. Coats et al. //Eur. Heart. J. - 2005. - №26 (3). - P. 215 -225.

36. Comparison of neuroendocrine activation in patients with left ventricular dysfunction with and without congestive heart failure. A substudy of the Studies of Levt Ventricular Dysfunction (SOLVD) /G. S. Francis, C. Benedict, D. E. Johnstone et al. //Circulation. - 1990. - №82 (5). - P. 1724 - 1729.

37. Effects of short- and long-term carvedilol administration on rest and exercise hemodynamic variables, exercise capacity and clinical conditions in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy /M. Metra, V. Nardi, R. Glubbini, C. L. Del //J. Am. Coll. Cardiol. - 1994. - №24 (7). - P. 1678 - 1687.

38. Middeljans-Tjissen C. W. Elderly heart failure patients and the role of beta-blocktherapy /C. W. Middeljans-Tjissen, R. W. Jansen //Tijdschr Gerontol Geriatr. - 2006; - №37 (2). - P. 67 - 77.

39. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure Carvedilol Heart Failure Study Group. /M. Packer, M. R. Bris-tow, J. N. Cohn et al. //N. Engl. J. Ved. - 1996. -№334 9210. - P. 1349 - 1355.

40. Stromberg A. The crucial role of patient education in heart failure //Eur. J. Heart. Fail. - 2005. -№7 (3). - P. 363 - 369.

41. The effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite sequence: results of the randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III /R. Willenheimer, D. J. Van Veldhuisen, D. Slike et al. // Circulation. -2005. - №112 (16). - P. 2426 - 2435.

R. S. Dosmagambetova

BETA-ADRENOBLOCATORS IN TREATMENT OF CHRONIC CORONARY DEFICIENCY

Beta-adrenoblocators are preparations of the first row in treatment of CCD. They must be prescribed additionally to APF ingibidors and diuretic (at oedematic syndrome) preparations. In three most successful reports (CIBIS-II, MERIT-HF and Copernicus) three different 6-AB showed practically similar decrease of death risk at patients with CCD. More over bisoprolol, metoprololsuссinat of delayed discharge, carvedilol was decreased as risk of sudden death and also death from CCD progressing and the frequency of hospitalizations was decreased. More over in treatment of elder patients with CCD (older70 years) there can be used nebivolol, which doesn't reduce mortality, but it decreases the patients morbidity and number of repeated hospitalizations.

Р. С. ДосмаFамбетова

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЛАР СОЗЫЛМАЛЫ ЖУРЕК ЖЕТ1СПЕУШ1Л1Г1Н ЕМДЕУДЕ

Бета-адреноблокаторлар созылмалы жYрек жеткпеуштИн емдеуде бiрiншi катардары препараттар болып табылады. Олар АПФ ингибиторларына жэне зэр куатын 0ак синдромында) препараттарра косымша тарайындалуы керек. Yш барынша табысты хаттамаларда (CIBIS-II, MERIT-HF жэне COPERNICUS) уш эртYрлi р-АБ созылмалы жYрек жетiспеушiлiгiне шалдыккан сыркаттардыч кайтыс болу катерiн бiрдей темендете-тiнiн керсеттi. Буран коса, бисопролол да, метопролол-сукцинат та жэне карведилол да тосыннан кайтыс болу катерш де, созылмалы журек желспеушшН дерт^ч ершуiнен кайтыс болу катерш де темендететiнiн жэне ауруханара жату жиiлiгiн азайтатынын анык керсеттi. Сонымен катар, созылмалы жYрек жетiспеушiлiгi дертше шалдыккан егде адамдарды (70 жастан аскан) емдеуде небиволол колданыла алады, ол кайтыс бо-луды анык темендетпесе де, пациенттердщ ауруын жэне кайталап ауруханара тYсудi азайтады.

З. К. Гусейнова, Д. Ж. Тайжанова, Г. Шайзада, Б. М. бубашрова

АПИЫНДЫК НАШАКОРЛЫК КЕЗ1НДЕГ1 1ШК1 АРЗАЛАРДЬЩ ЗАКЫМДАЛУЛАРЫ

Караганды мемлекеттiк медицина университетi дерматовенерология курсымен №1 iшкi аурулар кафедрасы

Сочры он жылда психоактивтi заттардыч бронх-екпе аппаратына эртYрлi улы эсер етуi туралы мэлiметтер бар [1]. Бiрак барлык зерттеу керсеткiштерi еартю затын интроназальдi жэне ингаляциялык жолмен колданудыч эсерiн керсе-тедi [2, 3, 4]. Кокаиннщ кеп мелшерш темекi TY-рiнде шегу барысында екпе iсiнуi, 6-8 сараттан кейш ентiгу пайда болып, туншырура ауысуы, же-тел, кеудеаыч кысылуы, булшык еттер^ч ауырсынуы байкалады деген эдеби деректер де бар [5]. ¥зак уакыт кокаиндi интроназальдi иiскеу ал-лергиялык ринитке, синуситке, мурын полипо-зына, мурынаралык пердеыч жыртылуына эке-ледi [6]. Жорары тыныс алу жолдары закымда-луыныч патогенездiк механизiмi, кантамырлар-дыч жэне кiлегей кабаттардыч закымдалуы мен бузылуы болып табылады [7]. Героиндi бурын узак уакыт, кеп айлар бойы иiскеу наукастардыч жасына байланыссыз бронхтардыч тYЙiлуi мен ентiгудiч пайда болуына экеледi [8]. Сонымен катар усак жэне орта екпе артерияларыныч сачылауы калычдап [9], кантамырлардыч шнде тромбтар тYЗiледi. Нашар тазартылран героин косындыларыныч эсе-рiнен тыныс алу орталыры тежеледi. «Сары героин» деп аталатын есiрткiнi колданатын нашакор-лар жYЙелi кандидозбен ауырады. Сочрысы суда нашар еритш

болрандыктан лимон шырынында жэне де баска да кышкыл ортада ертледг Ол кышкыл ортада Candida albicuns туысындары сачыраукулактар-дыч есуiне колайлы жардай жасайды [10, 11]. Кокаиндi жэне героиндi нашакор-лык кезiнде тыныс алу жеткшказдИмен бiрге кiшi кан ай-налымында гипертензия дамиды. Созылмалы обструктивтi синдромды жэне екпелк гипертен-зияны емдеу барысында бронхолитиктер, симпа-томиметиктер, глюкокартикоидтар жэ-не узак эсерлi нитраттар колданылады [12]. Ко-каиндi крэктiч тыныс алу жYЙесiне эсерш зерттеу барысында екпе инфильтрациясыныч бронхо-спастикалык реакциямен бiрге косылуы анык-талран [13]. Марихуана, гашиш, анаша, банга ку-рамында аспергилла сачыраукулактары бар, олар тыныс алу жолдарына темекi тYрiнде шегу барысында енедк Есiрткiнi темекi тYрiнде шеккен-де, ол кiрпiкшелi эпителилердiч жэне мукоцил-лиярлы клиренстiч кызме™ бузып, респиратор-лы аллергозра, мукоциллиярлык жеткiлiксiздiкке эке-ледi. Нашакорлык кезiндегi екпелк асперги-лиоз бронхит немесе айкын обструктивтi син-дромды екпе кабынуы маскасымен байкалады [14]. Ауру-дыч айырмашылык белгiсi кан какыру жене ек-педен кан кету^ эритроциттердiч туну жыл-дам-дырыныч (ЭТЖ) - 50 мм/сар дейш жорары-лауымен байкалады. Диагнозды какы-рыкта аспергилаларды аныктаумен, серологи-ялык реакциямен жэне терi iшiлiк сынамалармен дэлел-денедг Есiрткi заттарыныч сiчiрiлмейтiн туындылары узак уакыт колдану нэтижесiнде екпенiч созылмалы кабынулы ауруларын дамы-туы мYм-кiн: фиброгранулематоз, облитераци-ялык бронхиолит, екпе артерияларыныч гипер-тензиясы. Ti-келей емес екпелк аскынуларра инфекциялык, эмболиялык жэне жYре пайда