Способ имплантации интрастромальных роговичных сегментов при пеллюцидной дегенерации роговицы
METHOD FOR IMPLANTATION OF INTRASTROMAL CORNEAL SEGMENTS IN PELLUCID CORNEAL DEGENERATION

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для хирургической коррекции роговичного астигматизма, вызванного пеллюцидной дегенерацией роговицы (ПДР).
ПДР - редкое дегенеративное заболевание, иногда ошибочно диагностируемое как кератоконус. ПДР характеризуется истончением роговицы по ее краю в виде узкой полосы, основными клиническими симптомами которого выступают снижение остроты зрения, обусловленное появлением обратного астигматизма, а также неэффективность очковой и контактной коррекции индуцированной аметропии (Moshirfar М., Edmonds J.N., Behunin N.L., Christiansen S.M. Current options in the management of pellucid marginal degeneration // J Refract Surg. 2014 Jul; 30(7):474-485. doi: 10.3928/1081597X-20140429-02.).
Одной из основных методик, позволяющих корригировать роговичный астигматизм при ПДР, является имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС). Этот универсальный способ применяется при различных заболеваниях, сопровождающихся эктазиями роговицы и позволяет корригировать неправильный роговичный астигматизм. (Colin J., Velou S. Current surgical options for keratoconus // J. Cataract. Refract. Surgery. - 2003, Feb; Vol. 2, №29. - P. 379-386). Однако не существует конкретного метода расчета параметров ИРС при ПДР.
Фирмой Mediphacos разработана номограмма для расчета количества, длины и высоты сегментов Keraring для имплантации (Implantation Reference Guidelines, 2008). Для получения более точного рефракционного результата было предложено имплантировать ИРС различной длины дуги - 90°, 120°, 160° и 210° и высоты - от 150 до 350 мкм, с шагом 50 мкм в зависимости от сферического и цилиндрического компонента рефракции, определяемых субъективным методом, и от типа эктазии. В настоящее время наиболее информативным исследованием, позволяющим топически измерить рефракцию (преломляющую силу) роговицы, является кератотопография. Для удобства разработчики предложили распределение больных по типам эктазии в соответствии с ее кератотопографической картиной (эктазия 1 типа - 100% зоны эктазии расположена в нижней полусфере по одной стороне от сильного меридиана роговицы; эктазия 2 типа - около 1/3 (30%) эктазированной области расположена по одну сторону от крутого меридиана в верхней полусфере роговицы, а 2/3 (70%) зоны эктазии в нижней полусфере роговицы; эктазия 3 типа - эктазированная область расположена по обе стороны от сильного меридиана: 50% - в верхней полусфере, 50% - в нижней полусфере.
Недостатками данного способа применительно к ПДР является то, что:
- кератотопографическую картину при ПДР нельзя отнести ни к одному из типов эктазии, описанных в данной номограмме. При ПДР кератэктазия, в отличие от кератоконуса, возникает выше зоны истончения роговицы и кератотопографическая картина имеет вид обратного астигматизма (сильный горизонтальный меридиан) с полной симметричностью по вертикальной оси и относительной симметричностью по горизонтальной оси (так называемая картина «целующихся птиц»). Соответственно количество и длину сегментов необходимо рассчитывать по-другому, исходя из особенностей данной кератотопографической картины.
- параметры сегментов рассчитываются, исходя из величины сферического и цилиндрического компонентов рефракции, полученных при определении рефракции субъективным методом. При ПДР основным параметром, влияющим на снижение остроты зрения является цилиндрический компонент рефракции, но его величина, выявленная при определении рефракции субъективным методом гораздо меньше реальной, которая определяется по кератотопограмме, и которую необходимо учитывать для расчета высоты ИРС при ПДР
2
2
Наиболее близким аналогом - прототипом предлагаемого способа является «Способ имплантации интрастромальных роговичных сегментов при I типе эктазии», предложенный Бикбовым М.М, Исхаковой А.Х. (Патент РФ №2525673, опубл. 20.08.2014). Авторы предлагают имплантацию одного сегмента таким образом, чтобы он максимально перекрывал зону эктазии, а входной разрез для формирования тоннелей проводят по сильному меридиану роговицы. При сферическом эквиваленте рефракции (СЭ) 1-2,45 D высота сегмента составляет 150 мкм, при СЭ 2,5-3,45 D - 200 мкм, СЭ 3,5-4,95 D - 250 мкм, СЭ 5,0-6,45 D - 300 мкм, СЭ 6,5 D и более - 350 мкм, а длину дуги сегмента выбирают в зависимости от площади эктазии (S), а именно при S не более 12,75 мм длина дуги составляет 160°, при S более 12,75 мм - 210°.
Недостатками прототипа является, то что:
- имплантация одного сегмента в зону эктазии не является топографически ориентированным методом при ПДР, так как топографическая картина при ПДР не может быть отнесена по номограмме к I типу эктазии, так как имеет полную симметричность по вертикали и относительную симметричность по горизонтали;
- расчет параметров сегмента проводится исходя из сфероэквивалента рефракции, тогда как при ПДР расчет необходимо проводить исходя из цилиндрического компонента рефракции, так как снижение зрения при ПДР обусловлено наличием высоких значений именно цилиндрического компонента (обратного роговичного астигматизма высокой степени).
- имплантация ИРС данным способом при ПДР с выраженным роговичным астигматизмом незначительно уменьшает цилиндрический компонент рефракции и практически не влияет на остроту зрения без коррекции. Это подтверждается и другими авторами, предлагающими использовать этот метод при начальных проявлениях ПДР с небольшими величинами роговичного астигматизма (Kubaloglu Al, Sari ES, Cinar Y, Koytak A, Kurnaz E,  Ozerturk Y. A single 210-degree arc length intrastromal corneal ring implantation for the management of pellucid marginal corneal degeneration // Am J Ophthalmol. 2010 Aug; 150(2):185-192.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2010.03.020. Epub 2010 Jun 8.).
Задачей изобретения является разработка способа имплантации интрастромальных роговичных сегментов при пеллюцидной дегенерации роговицы, обеспечивающего высокие функциональные результаты за счет наиболее корректного, топографически ориентированного подбора высоты и длины дуги сегментов.
Технический результат - высокая острота зрения без коррекции или с переносимой очковой коррекцией.
Изобретение поясняется чертежами:
Фиг. 1. - схема кератотопограммы при ПДР: 1 - сектор с наименьшей преломляющей силой в верхней части роговицы; 2 - сектор с наименьшей преломляющей силой в нижней части роговицы; 3 - интрастромальный роговичный сегмент; 4 - интрастромальный роговичный сегмент; 5 - верхняя часть слабого меридиана; 6 - нижняя часть слабого меридиана; 7 - сильный меридиан.
Фиг. 2. Кератотопограмма пациента С., 34 года, оперированного по предлагаемому способу: 1 - левый глаз до операции, 2 - левый глаз на 1-е сутки после операции, 3 - правый глаз до операции, 4 - правый глаз на 1-е сутки после операции, 5 - левый глаз через 3 месяца после операции, 6 - правый глаз через 3 месяца после операции.
Фиг. 3. Кератотопограмма пациентки Г., 62 года, оперированной по предлагаемому способу: 1 - левый глаз до операции, 2 - левый глаз на 1-е сутки после операции, 3 - правый глаз до операции, 4 - правый глаз на 1-е сутки после операции, 5 - левый глаз через 3 месяца после операции, 6 - правый глаз через 3 месяца после операции.
Фиг. 4. Кератотопограмма пациентки П., 57 лет, оперированной по предлагаемому способу: 1 - левый глаз до операции, 2 - левый глаз на 1-е сутки после операции, 3 - левый глаз через 3 месяца после операции.
Технический результат достигается тем, что с целью усилить преломляющую силу и компенсировать характерный для ПДР обратный роговичный астигматизм в секторы с наименьшей преломляющей силой в верхней части роговицы 1 и в нижней части роговицы 2 имплантируют два интрастромальных роговичных сегмента, имеющих в разрезе форму полусферы с внутренним диаметром 5,0 мм и с наружным диаметром 6,2 мм, с различной высотой и длиной дуги (Фиг. 1).
Так как разница преломляющей силы между слабым и сильным меридианами в верхней и нижней части роговицы при ПДР отличается, высота ИРС рассчитывается отдельно для верхнего 3 и нижнего 4 сегментов, исходя из показателя цилиндрического компонента рефракции (cyl), рассчитанного по кератотопограмме отдельно в верхней части роговицы - разница между преломляющей силой верхней части слабого меридиана 5 и сильного меридиана 7; и отдельно в нижней части роговицы - разница между преломляющей силой нижней части слабого меридиана 6 и сильного меридиана 7. При cyl 3,0-4,0 дптр имплантируется сегмент высотой 150 мкм; при cyl 5,0-7,0 дптр - 200 мкм; при cyl 8,0-9,0 дптр - 250 мкм; при cyl более 10 дптр - 300 мкм.
В нижней части роговицы имплантируют сегмент с длиной дуги 90° 4, так как в нижней части роговицы сектор с наименьшей преломляющей силой с угловой величиной ≈90° 2 имеет меньшую площадь. В верхней части роговицы имплантируют сегмент с длиной дуги 120° 3, так как здесь сектор с наименьшей преломляющей силой с угловой величиной ≈120° 1 имеет большую площадь.
Имплантацию сегментов производят стандартным способом: фемтосекундным лазером формируется роговичный тоннель на глубине 80% от толщины роговицы в зоне имплантации. Параметры тоннеля (внутренний и наружный диаметр) соответствуют параметрам ИРС с учетом его высоты. Разрезы для имплантации формируют в сильном (горизонтальном) меридиане.
Клинический пример 1 (Фиг. 2). Пациент С., 34 года. Работает прорабом в строительной компании. Снижение зрения обоих глаз в течение 5 лет. Коррекцией не пользуется - не переносит астигматические очки.
Диагноз «пеллюцидная дегенерация роговицы» выставлен впервые. Острота зрения правого глаза 0,2 cyl-3,5 дптр ах65°=0,4; левого глаза 0,1 sph-2,0 дптр cyl-5,0 дптр ах130°=0,3.
Первым этапом выполнена имплантация ИРС на левый глаз по предлагаемому способу. До операции по кератотопограмме левого глаза (Фиг. 2.1.): роговичный астигматизм 9,82 дптр, в верхнем секторе роговицы цилиндрический компонент рефракции составил 11,44 дптр - соответственно имплантирован ИРС с длиной дуги 120° и высотой 300 мкм согласно номограмме Mediphacos; в нижнем секторе цилиндрический компонент рефракции составил 8,0 дптр - соответственно имплантирован ИРС с длиной дуги 90° и высотой 250 мкм по номограмме Mediphacos. Левый глаз на 1-е сутки после операции: острота зрения - 0,5 не корригирует; по кератотопограмме (Фиг. 2.2.): роговичный астигматизм 3,33 дптр, наблюдается гиперэффект в виде прямого астигматизма за счет послеоперационного отека в области имплантации сегментов.
Через 5 дней выполнена имплантация ИРС на правый глаз по предлагаемому способу. До операции по кератотопограмме правого глаза (Фиг. 2.3.): роговичный астигматизм 5,75 дптр, в верхнем секторе роговицы цилиндрический компонент рефракции составил 5,7 дптр - соответственно имплантирован ИРС высотой, по номограмме Mediphacos, 200 мкм с длиной дуги 120°; в нижнем секторе роговицы цилиндрический компонент рефракции составил 6,89 дптр - соответственно имплантирован ИРС высотой, по номограмме Mediphacos, 200 мкм с длиной дуги 90°. Правый глаз на 1-е сутки после операции: острота зрения - 0,6 не корригирует; по кератотопограмме (Фиг. 2.4.): также имеет место умеренный гиперэффект.
Состояние обоих глаз через 3 месяца: острота зрения правого глаза - 0,6 cyl-0,75 дптр ах5=0,8; левого глаза - 0,7 не корригирует. По кератотопограмме левого (Фиг. 2.5.) и правого (Фиг. 2.6.) глаз: гиперэффект уменьшился, роговичный астигматизм на левом глазу - 0,96 дптр, на правом глазу - 2,02 дптр.
Клинический пример 2 (Фиг. 3). Пациентка Г., 62 года. Работает врачом-педиатром. Наблюдается с диагнозом «пеллюцидная дегенерация роговицы» в течение 9 лет. Носит астигматические очки, но полную коррекцию не переносит. Предъявляет жалобы на выраженную зрительную утомляемость в своих очках, особенно при работе вблизи. Отмечает постепенное снижение зрения в своих очках. Объективно по кератотопограмме также отмечается увеличение роговичного астигматизма за время наблюдения.
Острота зрения левого глаза 0,02 cyl-8,0D ах95°=0,15; правого глаза 0,02=sph-1,0D cyl-5,0D ах75°=0,4.
Выполнена имплантация ИРС на левый глаз по предлагаемому способу. До операции по кератотопограмме левого глаза (Фиг. 3.1.) роговичный астигматизм 8,97 дптр, в верхнем секторе роговицы цилиндрический компонент рефракции составил 11,22 дптр - соответственно имплантирован ИРС высотой 300 мкм с длиной дуги 120°, в нижнем секторе цилиндрический компонент составил 7,54 дптр - соответственно имплантирован ИРС высотой 250 мкм с длиной дуги 90°. Левый глаз на 1-е сутки после операции: острота зрения - 0,4 не корригирует; по кератотопограмме (Фиг. 3.2.): в оптической зоне преломляющая сила роговицы стала более равномерной; роговичный астигматизм в среднем составил 1,94 дптр; за счет усиления преломляющей силы роговицы в нижней части создается эффект мультифокальной линзы - пациентка хорошо видит вблизи.
Через 1,5 месяца выполнена имплантация ИРС на правый глаз. До операции по кератотопограмме правого глаза (Фиг. 3.3.): в верхнем секторе роговицы цилиндрический компонент рефракции - 6,01 дптр - соответственно имплантирован ИРС высотой 200 мкм с длиной дуги 120°, в нижнем секторе цилиндрический компонент - 3,5 дптр - имплантирован ИРС высотой 150 мкм с длиной дуги 90°. Правый глаз на 1-е сутки после операции: острота зрения - 0,5 не корригирует; по кератотопограмме (Фиг. 3.4.): роговичный астигматизм составил 2,32 дптр также с незначительным гиперэффектом в нижнем секторе.
При осмотре через 3 месяца после операции: острота зрения левого глаза 0,5 sph-1,0 дптр=0,6, правого глаза - 0,7 не корригирует. Пациентка субъективно отмечает хорошее зрение вдаль и вблизи. Кератотопограмма левого (Фиг. 3.5.) и правого (Фиг. 3.6.) глаз стабильна.
Клинический пример 3 (Фиг. 4.). Пациентка П., 57 лет. Пенсионер. Снижение зрения отмечает в течение 10 лет, выраженное - 2 года. Не переносит астигматические очки, плохо видит вблизи.
Острота зрения левого глаза 0,1 sph+2,0D cyl-5,5D ах95°=0,4, правого глаза 0,4=sph+1,0D cyl-2,5D ах80°=0,6.
Выполнена имплантация ИРС на левый глаз по предлагаемому способу. До операции по кератотопограмме левого глаза (Фиг. 4.1.) обратный роговичный астигматизм составил 5,56 дптр; в верхнем секторе роговицы цилиндрический компонент рефракции составил 6,38 дптр - соответственно имплантирован ИРС высотой 200 мкм с длиной дуги 120°, в нижнем секторе цилиндрический компонент рефракции - 4,53 дптр - имплантирован ИРС высотой 150 мкм с длиной дуги 90°.
1-е сутки после операции: острота зрения левого глаза 0,7 не корригирует; по кератотопограмме (Фиг. 4.2.) наблюдается гиперэффект в виде прямого астигматизма -4,24 дптр за счет отека в области имплантации сегментов.
При осмотре через 3 месяца после операции: острота зрения левого глаза = 0,8 н/к; кератотопограмма левого глаза (Фиг. 4.3.) - гиперэффект уменьшился, астигматизм 0,72 дптр.