СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ УВЕИТАХ У ДЕТЕЙ
WAY OF FORECASTING OF ADVANCE OF PROLIFERATIVE COMPLICATIONS AT PERIPHERIC UVEITES AT CHILDREN

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования прогрессирования пролиферативных осложнений (мембраношвартообразования в стекловидном теле и эпиретинально) при периферических увеитах у детей.
Общепризнано, что для эндогенных увеитов в детском возрасте характерна склонность к избыточной пролиферации, что нередко приводит к развитию тяжелых осложнений и снижению зрительных функций. Периферические увеиты (ПУ) - группа заболеваний с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс передних отделов стекловидного тела, цилиарного тела и периферии сетчатки. Одной из особенностей ПУ у детей является высокая частота и выраженность пролиферативных изменений - образования мембран и шварт в стекловидном теле, пре- и эпиретинально. Вместе с тем, патогенетические аспекты пролиферативных процессов при ПУ практически не изучены: не ясны причины их развития, факторы, определяющие скорость прогрессирования и степень выраженности.
В настоящее время накоплен обширный клинический и экспериментальный материал о нарушениях при увеитах системной и местной цитокиновой иммунорегуляции. Однако роль этих нарушений в развитии пролиферативных осложнений не изучалась. Вместе с тем, активно исследуется и установлена роль цитокинов в развитии избыточной пролиферации при ряде других форм офтальмопатологии: регматогенной отслойке сетчатки, ретинопатии недоношенных, диабетической ретинопатии, первичной глаукоме и др.
Прогнозирование прогрессирования пролиферативных изменений при ПУ в детском возрасте является весьма важной задачей, так как будет способствовать выбору и проведению адекватной терапии, что поможет избежать развития таких осложнений как фиброзы стекловидного тела, отслойка сетчатки, периферический ретиношизис, эпиретинальные мембраны и других и позволит сохранить зрительные функции.
Известен способ прогнозирования прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии и возникновения рецидива отслойки сетчатки после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки, основанный на определении содержания в субретинальной жидкости, полученной во время хирургического вмешательства, полифункционального цитокина - фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α). При содержании ФНО-α, равном или выше 250 пкг/мл, прогнозируют высокую вероятность рецидива отслойки сетчатки [Слепова О.С., Захарова Г.Ю., Разик С. Способ прогнозирования рецидива отслойки сетчатки после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Патент РФ на изобретение 2307355 от 27.9.07].
Известен способ того же назначения, основанный на выявлении антител к коллагену в слезной жидкости при увеитах, ассоциированных с различными заболеваниями суставов у детей [Старикова А.В. Клинические и иммунологические критерии прогнозирования течения, исходов и выбора лечебной тактики при увеитах, ассоциированных с поражением суставов у детей: Автореф. дис… канд. мед. наук. - М., 2003. - 25 с.]. Автором установлено, что такое осложнение, как фиброз стекловидного тела, а также выраженные пролиферативные процессы в послеоперационном периоде после удаления осложненных катаракт, наблюдаются значительно чаще у серопозитивных пациентов. Однако данный способ применим только к больным с уветами на фоне заболеваний суставов, автором не определены критерии прогнозирования развития или прогрессирования фиброзов стекловидного тела у пациентов, которым не проводятся хирургические вмешательства, не установлена связь прогрессирования пролиферативных изменений с уровнем антител к коллагену в слезной жидкости, а частота их обнаружения в целом является достаточно низкой - 11,9%. Все это снижает диагностические возможности предложенного способа и диктует необходимость разработки нового метода прогнозирования прогрессирования пролиферативных процессов при увеитах. Вышеизложенный способ принят за ближайший аналог предлагаемого изобретения.
Задачей настоящего изобретения является разработка нового, количественного способа прогнозирования прогрессирования пролиферативных изменений в стекловидном теле и эпиретинально при периферических увеитах у детей.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность более точного прогнозирования прогрессирования витреоретинальной пролиферации при ПУ у детей с назначением адекватного патогенетически ориентированного профилактического лечения и иммунологической оценкой его эффективности, что позволяет снизить риск развития осложнений, обусловленных избыточной пролиферацией и максимально сохранить зрительные функции. Технический результат достигается за счет количественного определения содержания ИЛ-2 в СК.
Патогенетическим обоснованием предлагаемого способа послужили данные, полученные при обследовании 30 детей с ПУ в возрасте от 3 до 16 лет. 29 (96,7%) больных находились под динамическим клиническим наблюдением в сроки от нескольких месяцев до 7 лет. В большинстве случаев (27 из 30, 90%) ПУ носил хронический рецидивирующий характер. У 8 пациентов воспалительный процесс был односторонним, у 22 - двусторонним (с асимметричным поражением в 6, 27,3% случаях). Возраст дебюта увеита - от 3 до 12 лет, длительность заболевания к моменту обследования - от нескольких месяцев до 12 лет.
Офтальмологическое обследование включало визометрию, биомикро- и офтальмоскопию, гониоскопию, осмотр периферии глазного дна с трехзеркальной линзой Гольдмана, тонометрию, ультразвуковое А- и В-сканирование, регистрацию общей и ритмической электроретинограммы, зрительно-вызванных потенциалов, по показаниям оптическую когерентную томографию, флюоресцентную ангиографию.
Результаты клинического обследования показали, что помимо клеточной взвеси в стекловидном теле различной давности и степени выраженности, характерной для ПУ и наблюдавшейся у всех пациентов, у 26 из 30 (86,7%) детей выявлены различные пролиферативные осложнения - тяжистые помутнения в осевых отделах, циклитические, периферические пре- и эпиретинальные, паравазальные, эпимакулярные и эпипапиллярные мембраны. Для оценки интенсивности мембранообразования в стекловидном теле мы выделили три степени в соответствии с его распространенностью и интенсивностью. Прогрессирование витреоретинальных пролиферативных изменений в процессе динамического наблюдения выявлено у 11 из 30 (36,7%) пациентов.
На предварительном этапе иммунологического обследования были проведены исследования уровней различных цитокинов в СК, отличающихся по основным биологическим эффектам и продуцируемых несколькими клеточными популяциями. Это - интерферон γ (ИФН-γ), отвечающий за иммунное воспаление, интерлейкин 2 (ИЛ-2) - за развитие иммунного ответа, провоспалительные цитокины - интерлейкин 1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли α (ФНО-α), противовоспалительные цитокины - интерлейкин 4 (ИЛ-4) и интерлейкин 10 (ИЛ-10), основной хемотаксический медиатор - интерлейкин 8 (ИЛ-8).
Обнаружено, что в патогенезе увеита участвуют практически все вышеназванные цитокины, однако у больных без признаков витреальной пролиферации ИЛ-2 в СК отсутствовал, при начальной степени пролиферативных изменений он также отсутствовал или выявлялся в низких концентрациях (≤50 - 60 пкг/мл). При нарастании мембранообразования в стекловидном теле выработка этого цитокина значительно усиливалась (более 100 пкг/мл), особенно в активный период заболевания (до 1000 пкг/мл), что послужило основой для предлагаемого изобретения.
Интерлейкин 2 (ИЛ-2) человека представляет собой гликопротеин с молекулярной массой около 15000 Д, синтезируемый активированными Т-лимфоцитами (преимущественно h1 хелперами). ИЛ-2 является важнейшим медиатором иммунитета, играющим ключевую роль в развитии иммунного ответа, особенно клеточного.
Определение уровня ИЛ-2 в СК было проведено у всех детей, 5 пациентов обследованы в динамике от 2 до 4 раз с интервалом от 3 месяцев до 1 года 4 месяцев (всего 38 проб СК). Использованы коммерческие тест-системы для ИФА с чувствительностью от 20 до 1000 пкг/мл (производство "Протеиновый контур", Санкт-Петербург). В 11 случаях обследование проведено на фоне активного, в 22 - вялотекущего, 5 - ремиссии воспалительного процесса. При определении клинико-иммунологических корреляций у пациентов с асимметричным процессом ориентировались на степень поражения худшего глаза.
Анализ результатов иммунологического обследования показал, что при отсутствии пролиферативных осложнений в стекловидном теле (4 пациента, 4 пробы СК) ИЛ-2 в СК отсутствовал, причем независимо от степени активности воспалительного процесса.
При первой степени пролиферативных изменений, характеризовавшейся образованием единичных мембран, которые локализовались преимущественно в нижнем отделе стекловидного тела и/или нежных диффузных помутнений в переднем отделе, существенно не затруднявших офтальмоскопию, продукции ИЛ-2, в том числе в активной стадии увеита, также не отмечалось (2 пациента) или уровни цитокина были низкими (не более 60 пкг/мл, 2 пациента).
Значительное усиление выработки ИЛ-2, свидетельствующего об активизации Th-1 лимфоцитов, ответственных за клеточную составляющую иммунного ответа, наблюдалось у больных со второй степенью витреальной пролиферации - формирование интенсивных протяженных помутнений в осевых отделах, выраженных циклитических, пре- и эпиретинальных мембран, и при изменениях третьей степени - образование множественных плотных тяжей или субтотальный фиброз стекловидного тела с недоступностью осмотра большей части глазного дна степени. При этом уровни ИЛ-2 по сравнению с 1-й степенью (не более 60 пкг/мл) значительно повышались, более выражено на фоне активного воспалительного процесса: при второй степени пролиферативных изменений (16 пациентов, 21 проба СК) до 115-1000 пкг/мл (в среднем 463,8 пкг/мл), при третьей (6 пациентов, 9 проб СК) - до 1000 пкг/мл. Ретроспективный анализ показал, что у пациентов с нарастанием витреоретинальных пролиферативных изменений ИЛ-2 в СК выявлялся значительно чаще (8 из 11 проб, 72,7%), чем при отсутствии прогрессирования процесса (4 из 18 проб, 22,2%, р<0,05), а также тенденция к более высоким уровням цитокина (в среднем 246,5±91,9 пкг/мл и 79±31,0 пкг/мл соответственно, р>0,05). При этом обнаружение ИЛ-2 в СК в концентрации более 100 пкг/мл часто предшествовало усилению мембранообразования в стекловидном теле.
Способ осуществляют следующим образом. Проводится забор крови из локтевой вены. Объектом иммунологического исследования служит СК, получаемая обычным способом (центрифугирование). Необходимое количество СК для пробы составляет 100 мкл. Для определения ИЛ-2 используется метод иммуноферментного анализа (ИФА) или какой-либо другой метод, позволяющий определить концентрацию ИЛ-2 в биологических жидкостях. Возможно использование любых тест-систем, например коммерческая тест-система для ИФА производства "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург). Постановка реакции осуществляется традиционным способом согласно инструкции фирмы-производителя. Высокий риск прогрессирования пролиферативных изменений в стекловидном теле у детей с ПУ прогнозируют при содержании ИЛ-2 в СК 100 пкг/мл и выше. Данный результат не зависит от используемой тест-системы.
Ниже приведен ряд клинических примеров, иллюстрирующих возможность прогнозирования прогрессирования пролиферативных осложнений в стекловидном теле при ПУ у детей на основании исследования содержания ИЛ-2 в СК.
Пример №1. Больной М.И., 15 лет. Диагноз ОИ - увеит периферический, частичная осложненная катаракта. Длительность заболевания 7 лет.
При очередном обследовании на фоне активного воспалительного процесса: ОИ - "запотелость" эндотелия, сероватые некрупные преципитаты, в стекловидном теле - множественные мелкие клетки различной давности (2+), интенсивные тяжистые помутнения в осевых отделах, на периферии - круговые пре- и эпиретинальные мембраны, связанные с плоской частью цилиарного тела, ОД более плотные в наружном отделе, ОС - в верхненаружном. Диагностирована вторая степень витреальных пролиферативных изменений. Однако клиническая картина не дает возможности прогнозировать их дальнейшее прогрессирование. Уровень ИЛ-2 в СК 380 пкг/мл. Впоследствии в течение 2 лет на фоне вялотекущего воспалительного процесса у пациента наблюдалось увеличение тяжей в осевых отделах стекловидного тела, ОД - формирование эпиретинальной шварты на 5-7 час, ОС - паравазальных мембран на 6 час и 10,5 час в исходе перенесенного ретиноваскулита, а через 2 года 2 месяца возникла отслойка сетчатки ОД вследствие образования тракционного клапанного разрыва.
Данный пример показывает, что высокий уровень ИЛ-2 в СК предшествовал прогрессированию фибропластических изменений в стекловидном теле.
Пример №2. Больной А.А., 16 лет. Диагноз ОИ - увеит периферический. Длительность заболевания 8 лет. Осмотр на фоне вялотекущего воспалительного процесса: ОИ - единичные элементы "запотелости" эндотелия, в стекловидном теле - множественные мелкие клетки различной давности (2+), на глазном дне - признаки умеренного папиллита и макулярного отека. Пролиферативных изменений в стекловидном теле не выявлено. ИЛ-2 в СК не обнаружен при двукратном обследовании с интервалом в 6 месяцев. В дальнейшем несмотря на рецидивирующее течение увеита, мембранообразования в стекловидном теле в сроки более 1 года не выявлено.
Данный пример подтверждает положение о том, что при отсутствии ИЛ-2 в СК развитие витреоретинальных пролиферативных изменений у детей с ПУ маловероятно.
Пример №3. Больной П.А., 5 лет. ОИ - увеит периферический вялотекущий. Длительность заболевания 7-8 месяцев. При первичном осмотре: ОИ "запотелость" эндотелия, в стекловидном теле - взвесь свежих клеток (2+), снежкообразные экссудаты, диффузные плотные пленчатые помутнения, ОС - циклитическая мембрана. Глазное дно ОИ за флером - границы ДЗН стушеваны, вены полнокровные, макулу и периферию осмотреть не удается. Таким образом, выявлена активность увеита и 2-я - 3-я степень пролиферативных изменений в стекловидном теле. Уровень ИЛ-2 в СК - 115 пкг/мл. Назначена местная противовоспалительная терапия, включая парабульбарные инъекции кортикостероидов.
При повторном осмотре через 1 месяц, несмотря на проводимое лечение, обнаружено увеличение активности воспалительного процесса ("запотелости" эндотелия, клеточной взвеси в стекловидном теле) и витреальных пролиферативных изменений (формирование циклитической мембраны ОД). Уровень ИЛ-2 в СК - 140 пкг/мл. Учитывая тяжесть заболевания, после исключения активного инфекционного процесса, начата системная терапия циклоспорином А (в дозе 4 мг/кг). На фоне комбинированной терапии активность воспалительного процесса уменьшилась, пролиферативные изменения в стекловидном теле не нарастали, однако при повторном обследовании через 3 месяца уровень ИЛ-2 в СК 140 пкг/мл сохранялся, что послужило основанием для продолжения терапии циклоспорином, которую пациент получает до настоящего времени (2,5 года - срок наблюдения).
За этот период отмечены нечастые легкие обострения ПУ, купированные в результате увеличения местной терапии. Прогрессирования швартообразования в стекловидном теле отмечено не было, напротив, мембраны в среднем отделе стали более нежными на фоне системной и местной ферментной терапии (инстилляции и парабульбарные инъекции коллализина, внутрь - вобэнзим), что позволило отнести пролиферативные изменения ко 2 степени. Повысилась острота зрения. При обследовании через 1 год 8 месяцев от начала терапии циклоспорином А ИЛ-2 в СК обнаружен не был.
В данном случае прогрессирование пролиферативных изменений также происходило на фоне повышения уровня ИЛ-2 в СК. Включение в схему комплексного лечения циклоспорина А, тормозящего синтез и секрецию ИЛ-2, позволило не только купировать воспалительный процесс, но и остановить развитие пролиферативных осложнений, что позволяет рекомендовать применение данного препарата (или других ингибиторов ИЛ-2) при высоких уровнях данного цитокина и, следовательно, угрозе избыточной витреальной пролиферации у детей с ПУ.
Пример №4. Больной Л.В., 10 лет. ОИ - увеит периферический вялотекущий. Длительность заболевания 2 года. В период обострения воспалительного процесса: ОД - один крупный преципитат, ОС - немногочисленные мелкие преципитаты на эндотелии, ОИ - множественные мелкие и единичные более крупные клетки в стекловидном теле (2+), ОС - старые снежкообразные экссудаты, ОИ - плотные тяжистые помутнения в осевых отделах, ОД - фиксированные к задней капсуле хрусталика (то есть вторая степень пролиферативных изменений ОИ), глазное дно - умеренные признаки папиллита и макулярного отека. Уровень ИЛ-2 в СК 360 пкг/мл. В результате курса противовоспалительной терапии (включая парабульбарные инъекции кортикостероидов) воспалительный процесс был купирован, однако через 3 и 6 месяцев возникли рецидивы ПУ. При обследовании через 6 месяцев выявлено формирование эпиретинальной макулярной мембраны. В связи с частыми рецидивами и тяжестью заболевания пациенту назначен внутрь циклоспорин А (3 мг/кг), что позволило в дальнейшем (срок наблюдения - 6 месяцев) избежать выраженных рецидивов ПУ и прогрессирования пролиферативного процесса.
Данный пример также демонстрирует прогностическую роль ИЛ-2 в отношении прогрессирования витреоретинальной пролиферации при ПУ и эффективность назначения циклоспорина А для лечения воспалительного процесса и предотвращения дальнейшего развития пролиферативных осложнений, однако препарат был назначен поздно, уже при сформировавшейся эпимакулярной мембране, вызвавшей снижение остроты зрения.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет более точно прогнозировать прогрессирование витреоретинальной пролиферации при ПУ у детей с назначением адекватного патогенетически ориентированного профилактического лечения и с иммунологической оценкой его эффективности, что дает возможность снизить риск развития осложнений, обусловленных избыточной пролиферацией, и максимально сохранить зрительные функции.