СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
METHOD OF TREATING OLD RUPTURES OF ACHILLES TENDON

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при лечении застарелых разрывов ахиллова сухожилия.
Известен способ лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия путем сближения его разорванных концов в области диастаза, заключающийся в том, что выполняют тракцию проксимального конца разорванного сухожилия до соприкосновения с дистальным концом разорванного сухожилия, осуществляют освежение концов раны разорванного сухожилия, создают и поддерживают условия компрессии между сращиваемыми концами сухожилия (патент РФ №2289345, МПК A61B 17/56). Это техническое решение является наиболее близким к предложенному способу, поэтому принято за прототип.
Основными недостатками способа по прототипу являются нарушение васкуляризации сухожилия при тракции, высокая частота некрозов послеоперационной раны, отсутствие реконструкции паратенона с целью восстановления васкуляризации сухожилия, непрочное соединение разорванных концов сухожилия между собой.
Технический результат от использования заявленного способа заключается в обеспечении благоприятных условий для сращения ахиллова сухожилия путем оптимизации натяжения сухожильно-мышечного комплекса, необходимого для ликвидации диастаза и улучшения кровоснабжения в области разрыва сухожилия за счет реконструкции паратенона, профилактике краевых некрозов за счет удержания в контакте на весь срок сращения разорванных концов, а также снижения натяжения краев операционной раны при ушивании.
Указанный технический результат достигается за счет того, что в способе лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия путем сближения его разорванных концов в области диастаза, заключающемся в том, что выполняют тракцию проксимального конца разорванного сухожилия до соприкосновения с дистальным концом разорванного сухожилия, осуществляют освежение концов раны разорванного сухожилия, создают и поддерживают условия компрессии между сращиваемыми концами сухожилия, тракцию проксимального конца разорванного сухожилия выполняют путем вытяжения сухожилия в период от двух до трех недель в положении подошвенного сгибания стопы посредством того, что голень и стопу закрепляют в аппарате внешней фиксации, состоящем из трех колец и одного полукольца, при этом к диафизу большеберцовой кости на границе верхней и средней ее третей на уровне мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы прикрепляют верхнее кольцо двумя или тремя спицами. На уровне проксимального конца разорванного ахиллова сухожилия накладывают среднее кольцо и соединяют с двумя спицами, которые пропускают через сухожилие на расстоянии от двух до трех сантиметров выше дистального края проксимального конца сухожилия. На уровне пяточной кости фиксируют двумя спицами нижнее кольцо, а на уровне диафизов плюсневых костей накладывают полукольцо, с помощью него и шарнирного механизма между полукольцом и средним кольцом изменяют угол сгибания стопы в голеностопном суставе и жестко фиксируют его в заданном эквинусном положении. После этого выполняют динамическую тракцию проксимального конца разорванного сухожилия до соприкосновения с дистальным концом со скоростью один миллиметр в сутки путем перемещения среднего кольца по направлению к дистальному концу сухожилия с использованием возможностей регулируемого соединения всех трех колец между собой. При этом тракцию продолжают до тех пор, пока не будет устранен диастаз, затем на задней поверхности голени в положении пациента на животе выполняют зигзагообразный разрез, после этого осуществляют освежение концов раны разорванного сухожилия, затем сшивают разорванные концы сухожилия. После этого выделяют длинную мышцу, сгибающую первый палец стопы, затем реконструируют паратенон посредством укрывания указанной мышцей области шва сухожилия, а операционную рану сшивают с уменьшением натяжения ее краев в поперечном направлении при смещении на расстояние от одного до двух сантиметров к центру голени вершин кожных лоскутов зигзагообразного доступа. Стопу жестко фиксируют на всем протяжении лечения в положении максимального подошвенного сгибания с тракцией проксимального конца разорванного сухожилия.
Сравнение заявленного технического решения с уровнем техники, известным из научно-технической и патентной документации на дату приоритета в основной и смежной рубриках, не выявило способ, которому присущи признаки, идентичные всем признакам, содержащимся в предложенной заявителем формуле изобретения, включая характеристику назначения. Т.е. совокупность существенных признаков заявленного решения ранее не была известна и не тождественна каким-либо известным техническим решениям, следовательно, оно соответствует условию патентоспособности «новизна».
Заявленное техническое решение промышленно применимо, поскольку оно может быть реализовано промышленным способом при производстве медицинского оборудования и осуществимо и воспроизводимо в процессе осуществления способа, а отличительные признаки способа позволяют получить заданный технический результат, т.е. являются существенными.
Анализ известных технических решений в области изобретения показал, что предложенный способ не следует для специалиста явным образом из уровня техники, поскольку не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками изобретения, и не подтверждена известность влияния отличительных признаков на указанный в материалах заявки технический результат. Т.е. заявленное решение имеет признаки, которые отсутствуют в известных технических решениях, а использование этих признаков в заявленной совокупности существенных признаков дает возможность получить новый технический результат, следовательно, предложенное техническое решение может быть получено только путем творческого подхода и не очевидно для среднего специалиста в этой области, т.е. соответствует условию патентоспособности изобретения «изобретательский уровень».
Реализация заявленного способа иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 показан разрыв ахиллова сухожилия с диастазом концов; на фиг.2 - компоновка аппарата внешней фиксации со стопой в эквинусном положении с сохраняющимся диастазом; на фиг.3 - тракция среднего кольца вниз, диастаз устранен, шарнирный механизм не показан; на фиг.4 показана конечность с механизмом фиксации и шарнирным механизмом; на фиг.5 - сшивание разорванных концов сухожилия; на фиг.6 показана васкуляризационная реконструкция паратенона, шарнирный механизм не показан; на фиг.7 - вид линии разреза; на фиг.8 - вид на линию разреза на конечности; на фиг.9 - края раны; на фиг.10 - то же, что и на фиг.9, на конечности; на фиг.11 - ушитая рана; на фиг.12 - вид ушитой раны на конечности; на фиг.13 - внешний вид конечности перед операцией, западение кожи в проекции разрыва сухожилия; на фиг.14 - внешний вид конечности в аппарате внешней фиксации после ушивания раны, отсутствие некроза краев раны.
Для реализации способа лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия голень 1 и стопу 2 закрепляют в аппарате внешней фиксации, состоящем из верхнего 3, среднего 4 и нижнего 5 колец и одного полукольца 6, соединенных между собой резьбовыми штангами 7 с гайками (поз.18, фиг.14) с целью устранения диастаза разорванного ахиллова сухожилия.
Тракцию проксимального конца разорванного сухожилия выполняют путем вытяжения сухожилия в период от двух до трех недель в положении подошвенного сгибания стопы посредством того, что голень и стопу закрепляют в аппарате внешней фиксации. Тракцию проксимального конца 8 разорванного сухожилия выполняют в положении эквинусного сгибания стопы 2 аппаратом внешней фиксации. К диафизу большеберцовой кости 9 на границе верхней и средней ее третей на уровне мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы 10 фиксируют верхнее кольцо 3 двумя или тремя спицами 11, которые пропускают через сухожилие. Затем на уровне проксимального конца 8 разорванного ахиллова сухожилия накладывают среднее кольцо 4 и соединяют с двумя спицами 12, которые пропускают через сухожилие на расстоянии от двух до трех сантиметров выше дистального края проксимального конца 8 сухожилия. Ближе к дистальному краю проводить спицы не рекомендуется, поскольку концы сухожилия могут быть дегенеративно изменены или разволокнены и такая фиксация заведомо приведет к прорезыванию спиц в толще сухожилия.
Уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия определяется пальпаторно. В случае если у пациента имеется отек конечности или ожирение, затрудняющее пальпаторное определение локализации проксимального конца сухожилия и размера диастаза, то прибегают к ультразвуковому исследованию, которое позволяет определить как уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия, так и длину диастаза. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет оценить степень дегенеративного разволокнения проксимального конца сухожилия и в соответствии с полученными данными уточнить расстояние от дистального края проксимального конца сухожилия, на котором фиксация спицами будет состоятельной и не приведет к прорезыванию.
На уровне пяточной кости 13 фиксируют двумя спицами 14 нижнее кольцо 5, а на уровне диафизов плюсневых костей 15 накладывают полукольцо 6, с помощью него и шарнирного механизма 16 (для удобства чтения чертежей шарнирный механизм показан только на фиг.4), размещенного между полукольцом 6 и средним кольцом 4, изменяют угол сгибания стопы в голеностопном суставе и жестко фиксируют его в заданном эквинусном положении. На всем протяжении лечения обеспечивается жесткая, стабильная фиксация стопы 2 в положении максимального подошвенного сгибания, при котором проксимальный 8 и дистальный 17 концы разорванного сухожилия максимально сближаются, благодаря чему нити при сшивании концов сухожилия не оказывают чрезмерного механического влияния на сухожилие, а реконструкция паратенона приводит к восстановлению васкуляризации места разрыва сухожилия.
Через 3-4 дня после монтажа аппарата внешней фиксации приступают к тракции проксимального конца разорванного ахиллова сухожилия путем подкручивания гаек 18 (фиг.14) на штангах 7, позволяющих перемещать по оси штанг среднее кольцо 4. Гайки 18 поворачивают на одну четверть их окружности четыре раза в сутки. Таким образом, скорость тракции составляет 1 мм в сутки. Тракцию продолжают до тех пор, пока не будет устранен диастаз (фиг.3). Обычно на это уходит 2-3 недели. Устранение диастаза можно контролировать ультразвуковым способом.
Далее на задней поверхности голени в положении пациента на животе обнажают место разрыва сухожилия и выполняют его шов (фиг.5). Для этого выполняют зигзагообразный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия (фиг.7 - фиг.12), в пределах линий А-А' и В-В'. Место шва на сухожилии укрывают длинной мышцей 19 (фиг.6), сгибающей первый палец. Затем реконструируют паратенон посредством укрывания указанной мышцей (фиг.6) области шва сухожилия (васкуляризационная реконструкция паратенона). При проведении операции тракцию проксимального конца 8 сухожилия выполняют посредством перемещения среднего кольца 4 по направлению к дистальному концу 17 поврежденного ахиллова сухожилия за счет регулируемого соединения всех трех колец между собой. Тракцию продолжают до тех пор, пока не будет устранен диастаз, затем после выполнения зигзагообразного разреза Z осуществляют освежение концов 8 и 17 раны сухожилия, затем сшивают разорванные концы сухожилия. Кожу на операционной ране сшивают с уменьшением натяжения ее краев в поперечном направлении при смещении на расстояние от одного до двух сантиметров к центру голени вершин кожных лоскутов зигзагообразного доступа Z на 1-2 см следующим образом: края раны, находящиеся на линиях aa' и bb' сшивают между собой (точки d, d', c), при этом не восстанавливают исходное положение точек c и c' (фиг.7 - фиг.12). Благодаря появлению отрезка cc' ослабевает натяжение раны в горизонтальном направлении, что положительно сказывается на заживлении и снижает вероятность краевого некроза. Через четырнадцать-шестнадцать суток после операции снимают кожные швы, а прооперированную ногу оставляют в положении эквинуса стопы на 4-5 недель в аппарате внешней фиксации.
Возможен вариант постепенного уменьшения эквинуса стопы за счет использования регулируемого соединения полукольца 6 с верхним 3 или нижним 5 кольцами до достижения нейтрального положения голеностопного сустава. Аппарат внешней фиксации демонтируют через 5-8 недель после шва паратенона и приступают к разработке движений в голеностопном суставе.
Реализация способа иллюстрируется следующим примером.
Больная К. 44 лет обратилась в клинику с разрывом ахиллова сухожилия спустя 3 месяца после травмы, произошедшей в результате падения на мокрой лестнице (фиг.13). Проходила консервативное лечение путем наложения передней гипсовой лонгеты в эквинусном положении стопы в течение 2,5 месяцев. После прекращения иммобилизации приступила к разработке движений в голеностопном суставе без положительной динамики, в связи с чем повторно обратилась за медицинской помощью. Был диагностирован застарелый разрыв ахиллова сухожилия. Выполнен монтаж аппарата внешней фиксации в эквинусном положении стопы 2 с постепенной тракцией проксимального конца 8 сухожилия в течение 20 дней. После устранения диастаза выполнен зигзагообразный разрез Z по задней поверхности голени 1, сшито сухожилие и место шва укрыто длинной мышцей, сгибающей первый палец стопы (фиг.14). Операционная рана закрыта с уменьшением натяжения за счет формирования отрезков cc'. Швы сняты на шестнадцатые сутки после операции. Через 10 недель после хирургического вмешательства аппарат был демонтирован. После восстановительного лечения, занявшего еще три месяца, функция нижней конечности полностью восстановилась.
Использование изобретения позволит повысить эффективность и качество лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия путем снижения негативного механического воздействия на сухожилие нити при сшивании его концов и восстановления васкуляризации места разрыва сухожилия посредством реконструкции паратенона, а также путем снижения риска возникновения краевого некроза кожной раны благодаря использованию зигзагообразного доступа.