УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕОБХОДИМОЙ ДЛИНЫ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТА

Полезная модель относится к области медицины, в частности к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использована в лечении ишемической болезни сердца при выполнении операций аортокоронарного шунтирования.
Одним из принципиальных этапов указанной операции является определение необходимой длины шунта, так как его избыточная длина приводит к перегибу, а недостаточная - к чрезмерному натяжению. В обоих случаях значительно снижается продолжительность функционирования шунта, и, как следствие, ухудшается отдаленный прогноз вмешательства [Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - М.: ДеНово, 2000. - 448 с.]
Существуют различные методики выполнения вмешательства: коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения и без него, с первоочередным наложением дистального (с коронарной артерией) или проксимального (с восходящей аортой) анастомоза. Последний вариант позволяет существенно снизить время ишемии миокарда, за счет того, что каждый шунт начинает функционировать непосредственно после наложения дистальных анастомозов, а не после окончания основного этапа операции. Вместе с тем, именно при такой последовательности формирования анастомозов определение длины аортокоронарного шунта представляет наибольшую сложность. Это требует от кардиохирурга большого опыта, увеличивает продолжительность операции, а также обусловливает необходимость изъятия трансплантата заведомо избыточной длины [Cohn L. Cardiac Surgery in the Adult. - New York: McGraw-Hill, 2008. - 1584 р.]
Цель полезной модели: облегчить процедуру определения необходимой длины шунтов и тем самым уменьшить продолжительность операции аортокоронарного шунтирования и расход пластического материала.
Цель достигается точным измерением расстояния между предполагаемыми проксимальными и дистальными анастомозами, что позволяет изначально подготовить кондуит необходимой длины и исключает необходимость его повторного позиционирования для «примерки».
На фиг.1 представлен чертеж устройства. Зажим типа «крокодил» состоит из двух фигурных деталей (1, 2), крепящихся серединами и поворачивающихся на некоторый угол (качающихся) вокруг оси соединения. «Челюсти» зажима (1, 2) соединены при помощи штифта (3), между ними установлена пружина, осуществляющая их сжатие. К одной из «челюстей» (1) фиксирована полимерная трубка диаметром от 0,3 до 0,7 см и длиной от 40 до 45 см (4), на которую нанесены отметки, указывающими расстояние от носика зажима в сантиметрах. На фиг.2 представлена фотография устройства.
Устройство применяется следующим образом: в ходе операции аортокоронарного шунтирования непосредственно после мобилизации перикарда зажим устройства «челюстями» (1, 2) фиксируется к адвентиции восходящей аорты в предполагаемой области наложения проксимальных анастомозов. После этого в ходе последовательной ревизии коронарных артерий с определением участков, пригодных для формирования дистальных анастомозов, одномоментно выполняется измерение расстояния между предполагаемыми проксимальным и дистальными анастомозами при помощи нанесенной на прикрепленную к зажиму полимерную трубку (4) разметки. Затем устройство удаляется, полученные результаты используются для оценки длины необходимых аутовенозных и/или аутоартериальных кондуитов в процессе их заготовки.
Приводим пример практического применения устройства:
Пациент Потапов Владимир Прокофьевич, 59 лет (история болезни №29847), поступил в 1 клинику (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова 17.10.2006 года с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 1994 года) кардиосклероз. Ишемическая кардиомиопатия. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск сердечнососудистых осложнений очень высокий. Недостаточность кровообращения II-Б степени. Хроническая сердечная недостаточность 4 функционального класса. Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь левой нижней конечности, поверхностная форма, декомпенсация. Сахарный диабет II типа, легкой степени тяжести, компенсированный. Ожирение I степени, андроидная форма. Лейомиома желудка. Хронический гастрит в стадии затухающего обострения. Грыжи белой линии живота».
При поступлении состояние пациента тяжелое, обусловлено стенокардией и сердечной недостаточностью высокого функционального класса, высоким риском развития повторного острого инфаркта миокарда. При коронарографии у пациента выявлено множественное гемодинамически значимое поражение венечных артерий, включавшее 55% стеноз ствола левой коронарной артерии, окклюзию передней межжелудочковой ветви средней трети, окклюзию огибающей ветви в средней трети, субтотальные стенозы левой краевой ветви (ветви тупого края) в проксимальном отделе и правой коронарной артерии в средней трети.
В ходе предоперационной подготовки, у пациента 11.11.2006 года развилось ущемление грыжи белой линии живота, потребовавшее выполнение экстренной операции (лапаротомия, устранение грыжи). После курса терапии принято решение о проведении хирургического лечения ишемической болезни сердца 22.11.2006 года.
Небольшое количество пластического материала для аортокоронарных шунтов, связанное с декомпенсацией поверхностной формы варикозной болезни, в сочетании с распространенным атеросклеротическим поражением венечных артерий исключало возможность оставления «запаса» при разделении аутовены на шунты. Поэтому, после выделения левой внутренней грудной артерии, выполнения перикардиотомии и подключения аппарата искусственного кровообращения по схеме полые вены - восходящая аорта зажим предлагаемого устройства был фиксирован к адвентиции восходящей аорты в области предполагаемого наложения проксимальных анастомозов. После этого произведена ревизия венечных артерий, определены участки диагональной и левой краевой ветвей (ветвь тупого края) левой коронарной артерии и задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии, пригодные для шунтирования и определено расстояние до них. Подготовленный из большой подкожной вены левой нижней конечности шунт разделен с учетом полученных данных, после чего было выполнено коронарное шунтирование по принятой методике с первоочередным формированием проксимальных анастомозов аутовенозных кондуитов с восходящей аортой при боковом отжатии. Далее пережата аорта, проведена кардиоплегия, после чего сформированы дистальные анастомозы «конец-в-бок» аутовенозных шунтов с диагональной, левой краевой и задней межжелудочковой ветвями (полипропилен 7/0) и маммарокоронарный анастомоз левой внутренней грудной артерии с передней межжелудочковой ветвью (полипропилен 8/0). После окончания основного этапа снят зажим с аорты, сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. Произведена проверка шунтов: шунты проходимы, имеют оптимальную длину. Отключен аппарат искусственного кровообращения, послойно ушита рана груди. Продолжительность операции 9:50-15:25 (5 часов 35 минут).
Послеоперационный период протекал без осложнений, раны груди и левой нижней конечности (в месте изъятия аутовенозного трансплантата) зажили первичным натяжением, пациент выписан в удовлетворительном состоянии 01.12.2008 года (на девятые сутки после операции).
С использованием предлагаемого устройства в 2006-2008 годах операции коронарного шунтирования нами были выполнены 35 пациентам.
Послеоперационный период у большинства пациентов протекал благополучно, частота и структура послеоперационных осложнений не отличалась от общей выборки пациентов. Все пациенты были выписаны из стационара в среднем на 10 сутки после вмешательства. Это свидетельствует о возможности успешного применения предлагаемого устройства.