ВЫБОР СПОСОБА ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ
SELECTING METHOD FOR PROVIDING PATENCY OF AIRWAYS ACCOMPANYING ANAESTHETIC SUPPORT IN INFANTS WITH CONGENITAL DEFECTS

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии, педиатрии, челюстно-лицевой хирургии.
Врожденные пороки развития челюстно-лицевой области у детей (расщелина верхней губы, расщелина твердого и мягкого неба, расщелина альвеолярного отростка или так называемые орофациальные расщелины) являются довольно часто встречающимися аномалиями развития. Общая частота морфологических врожденных пороков развития у детей составляет примерно 27,2 на 1000 населения. Одно из ведущих мест среди пороков развития занимают орофациальные расщелины (2-е место по частоте среди всех врожденных пороков развития). Расщелины губы и неба составляют, в свою очередь, около 87% от всех врожденных пороков развития лица. Ежегодно на каждые 100 тыс. населения число новорожденных с расщелинами губы и неба увеличивается на 1,38 (Гуцан А.Э., 1984). За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении орофациальных расщелин.
Наряду с совершенствованием хирургической техники коррекции пороков оптимальные сроки оперативного вмешательства сдвигались в сторону уменьшения возраста. В настоящее время хейлопластика (пластика верхней губы) выполняется, начиная с 3-4 месячного возраста. Уменьшение возраста оперируемых детей создает дополнительные сложности в проведении анестезиологического пособия. В первую очередь, возникают трудности с обеспечением проходимости дыхательных путей, интубацией трахеи. В силу анатомо-физиологических особенностей (большой язык, наклоненная кпереди плоскость голосовых связок, низкая общая емкость легких) ларингоскопия и интубация трахеи у детей раннего и младшего возрастов относительно затруднена, кроме того, время и количество попыток для интубации ограничено. Врожденные орофациальные расщелины создают дополнительные трудности для интубации трахеи (смещение межчелюстной кости, нарушение привычных анатомических ориентиров). Учитывая вышеперечисленное, в практике врача-анестезиолога на первый план выходит прогнозирование трудности интубации трахеи у данной категории детей. Адекватный прогноз степени трудности интубации трахеи позволит выбрать оптимальный вариант обеспечения проходимости дыхательных путей (интубация трахеи или установка ларингеальной маски).
В настоящее время не существует метода прогнозирования трудности интубации трахеи применительно к детям раннего и младшего возраста с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области.
Известен метод прогнозирования Mallampati (в модификации Samsoon и Young), включающий четыре класса ротоглотки, сгруппированные соответственно визуализируемым структурам. Ротоглотку исследуют в положении больного сидя с разогнутой шеей, при высунутом языке и в момент фонации. Оценивают визуализацию мягкого неба, зева, язычка, передних и задних небных дужек. При визуализации всех вышеперечисленных структур выставляется класс I, что предполагает отсутствие трудностей при интубации трахеи. Ситуация, если обозрению доступно только мягкое небо, обозначается как класс IV, что указывает на высокую вероятность возникновения трудностей при интубации трахеи [Дюк Дж. Секреты анестезии: Пер. с англ. - М.: Медпресс-информ, 2005. - С.103].
Недостатком метода применительно к работе с детьми раннего и младшего возрастов является необходимость выполнения пациентом команд. Кроме того, метод не учитывает особенности специфических орофациальных деформаций (большой размер межчелюстной кости).
Известна классификация Cormack и Lehane, включающая четыре степени трудности интубации. Определение степени базируется на визуальной картине, полученной при проведении прямой ларингоскопии. При I степени видна большая часть голосовой щели и, соответственно, отсутствуют какие-либо трудности при интубации трахеи. При IV степени не виден даже надгортанник, а интубация трахеи невозможна без применения специальных методов [Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1997. - С.282-283].
Недостатком метода является то, что информация о степени трудности интубации не может быть получена прогностически, без применения инвазивных процедур.
Существует алгоритм действий врача-анестезиолога при неожиданной трудной интубации [Богданов А.Б., Корячкин В.А. Интубация трахеи. - СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004. - С.118-121]. Предлагается провести стандартную индукцию в анестезию, выполнить прямую ларингоскопию и попытку интубации трахеи, а при невозможности обеспечить проходимость верхних дыхательных путей посредством интубации трахеи рассматривать варианты дальнейших действий: от отмены операции и восстановления сознания пациента до хирургического (трахеостомия) обеспечения проходимости дыхательных путей.
Недостатком метода является то, что время на принятие решений врачом-анестезиологом ограничено вследствие неотложности ситуации, а планирование трудности интубации трахеи (и, соответственно, альтернативных методов обеспечения проходимости дыхательных путей) не происходит заранее, на этапе предоперационного обследования.
Существует методика введения в наркоз ингаляционными анестетиками с последующим проведением прямой ларингоскопии для определения возможности интубации трахеи [Богданов А.Б., Корячкин В.А. Интубация трахеи. - СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004. - С.123]. После достижения хирургической стадии анестезии проводят прямую ларингоскопию. Если голосовые складки визуализируются хорошо, проводят интубацию трахеи.
Недостатком метода является то, что оценку проходимости дыхательных путей проводят непосредственно во время анестезии с применением инвазивных методик, а не на предоперационном этапе.
Задача изобретения оптимизировать подход к выбору способа обеспечения проходимости дыхательных путей во время проведения анестезиологических пособий, улучшить результаты лечения, минимизировать частоту неудачных интубаций, уменьшить затраты на лечение.
Выбор способа обеспечения проходимости дыхательных путей во время проведения анестезиологических пособий у детей раннего возраста с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области включает обследование ребенка и оценку наружных визуализируемых структур челюстно-лицевой области (верхняя губа, межчелюстная кость, костно-хрящевой отдел носа). Используют классификации врожденных орофациальных расщелин и при выявлении правосторонней полной и неполной расщелины верхней губы без смещения межчелюстной кости, или двухсторонней неполной расщелины верхней губы без смещения межчелюстной кости, или атипичных расщелин лица без деформации костно-хрящевого отдела носа выбирают проведение интубации трахеи эндотрахеальной трубкой согласно протоколу трудной интубации. При выявлении двухсторонних полных расщелин верхней губы, или атипичной расщелины лица с деформацией костно-хрящевого отдела носа, или смещения межчелюстной кости при любом виде расщелины, или левосторонней расщелины выбирают установку ларингеальной маски.
Новизна изобретения
- Используют классификации врожденных орофациальных расщелин и при выявлении правосторонней полной и неполной расщелины верхней губы без смещения межчелюстной кости, или двухсторонней неполной расщелины верхней губы без смещения межчелюстной кости, или атипичной расщелины лица без деформации костно-хрящевого отдела носа выбирают проведение интубации трахеи эндотрахеальной трубкой согласно протоколу трудной интубации. При данных патологиях нередко происходит ухудшение визуализации голосовой щели вследствие нарушения анатомических соотношений в рото- и гортаноглотке, что затрудняет проведение интубации трахеи. Однако опора для клинка ларингоскопа не нарушена, поэтому возможно проведение интубации трахеи согласно алгоритму трудной интубации.
- При выявлении двухсторонних полных расщелин верхней губы, или атипичной расщелины лица с деформацией костно-хрящевого отдела носа, или смещения межчелюстной кости при любом виде расщелины, или левосторонней расщелины выбирают установку ларингеальной маски. При данных патологиях проведение прямой ларингоскопии затруднено ввиду отсутствия опоры для клинка ларингоскопа. Ларингеальная маска была изобретена с целью избежать опасностей эндотрахеальной интубации и обеспечить удобство и надежность в поддержании проходимости дыхательных путей. Установка ларингеальной маски возможна без использования ларингоскопа.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
- оптимизировать метод выбора обеспечения проходимости дыхательных путей во время проведения анестезиологических пособий у детей с врожденными расщелинами верхней губы в предоперационном периоде,
- улучшить результаты лечения,
- обследование осуществляется без выполнения пациентом команд, в любом положении ребенка сидя, лежа, на руках у матери,
- неинвазивность обследования,
- минимизировать частоту неудачных интубаций, так как время и количество попыток для интубации ограничено,
- рациональное использование расходных материалов (эндотрахеальные трубки, ларингеальные маски), что позволяет уменьшить затраты на лечение,
- субъективность оценки сведена к минимуму, поскольку прогноз осуществляется исходя из классификации врожденных орофациальных расщелин.
Сущность способа заключается в следующем.
Ребенок осматривается в положении лежа (в кровати или на руках у матери) или сидя (в кровати или на руках у матери). При визуальном осмотре определяется сторона расположения расщелины губы (справа, слева, двухсторонняя), наличие либо отсутствие деформации костно-хрящевого отдела носа, наличие либо отсутствие смещения межчелюстной кости.
Для выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей во время проведения анестезиологических пособий у детей раннего возраста с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области проводят обследование ребенка и оценку наружных визуализируемых структур челюстно-лицевой области (верхняя губа, межчелюстная кость, костно-хрящевой отдел носа). При осмотре ребенка выявляют врожденные деформации исходя из классификаций врожденных орофациальных расщелин и соотносят их со шкалой прогноза трудности интубации трахеи, Табл. 1 [Персии Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. М.: Медицина, 2006. - С.342], [Фролова Л.Е. Классификация расщелины верхней губы и неба // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы стоматологии». - М., 1974. - С.153-157], [Kernahan D.A., Stark R.B.: A new classification for cleft lip and cleft palate // Plast. Reconstr. Surg., 1958; 22: 435].
Таблица 1
Шкала прогноза трудности интубации трахеи
I степеньИнтубация возможна
II степеньИнтубация крайне затруднена
Правосторонняя полная и неполная расщелины верхней губы (без смещения межчелюстной кости)
+
Двухсторонние неполные расщелины верхней губы (без смещения межчелюстной кости)
+
Атипичные расщелины лица без деформации костно-хрящевого отдела носа
+
Двухсторонние полные расщелины верхней губы
+
Атипичные расщелины лица с деформацией костно-хрящевого отдела носа
+
Смещение межчелюстной кости при любом виде расщелины
+
Левосторонняя расщелина
+
При выявлении правосторонней полной и неполной расщелины верхней губы без смещения межчелюстной кости, или двухсторонней неполной расщелины верхней губы без смещения межчелюстной кости, или атипичной расщелины лица без деформации костно-хрящевого отдела носа выбирают проведение интубации трахеи эндотрахеальной трубкой, согласно протоколу трудной интубации, прогнозируют трудность интубации трахеи I степени.
При выявлении двухсторонних полных расщелин верхней губы, или атипичной расщелины лица с деформацией костно-хрящевого отдела носа, или смещения межчелюстной кости при любом виде расщелины, или левосторонней расщелины выбирают установку ларингеальной маски, прогнозируют трудность интубации трахеи II степени.
I степень - интубация возможна. II степень - интубация крайне затруднена. Пациентам с I степенью возможно проведение интубации трахеи эндотрахеальной трубкой согласно протоколу трудной интубации.
Пациентам со II степенью рекомендуется установка ларингеальной маски (LMA Classic или LMA Flexible) без предварительных попыток интубации трахеи эндотрахеальной трубкой или проведение интубации трахеи согласно протоколу трудных дыхательных путей.
Пример 1. Пациент Е., № истории болезни Г 95666, возраст 5 месяцев, отделение челюстно-лицевой хирургии ГУЗ КОКБ, диагноз: Врожденная неполная расщелина верхней губы справа. В соответствии со шкалой прогноза пациенту была выставлена I степень трудности интубации. Выбран способ обеспечения проходимости дыхательных путей - интубация трахеи эндотрахеальной трубкой. Выполнена операция хейлопластика, дата операции 04.09.08. После внутривенной индукции пропофолом и фентанилом на фоне спонтанного дыхания проведена интубация трахеи эндотрахеальной трубкой размером 3,5 - с первой попытки, визуализация голосовой щели по Cormack-Lehane - II степень (видна лишь задняя часть голосовой щели), препятствий для опоры клинка ларингоскопа нет.
Течение анестезиологического пособия - без особенностей, через 25 минут после окончания операции выполнена экстубация трахеи. Течение послеоперационного периода - гладкое.
Пример 2. Пациент К., № истории болезни Г 98464, возраст 7 месяцев, отделение челюстно-лицевой хирургии ГУЗ КОКБ, диагноз: Врожденная полная двухсторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. При осмотре выявлено значительное смещение межчелюстной кости. В соответствии со шкалой прогноза пациенту была выставлена II степень трудности интубации. Выбран способ обеспечения проходимости дыхательных путей - использование ларингеальной маски. Выполнена операция хейлопластика, дата операции 10.10.08. После масочной индукции фторотаном на фоне спонтанного дыхания пациенту была установлена ларингеальная маска LMA Classic №1, 5 (5-10 кг), установка LMA - без особенностей, с первой попытки. Течение анестезиологического пособия - без особенностей, через 10 минут после окончания операции ларингеальная маска удалена. Течение послеоперационного периода - гладкое.
Таким образом, выбор способа обеспечения проходимости дыхательных путей с применением шкалы прогноза трудности интубации трахеи позволяет оптимизировать подход к выбору метода обеспечения проходимости дыхательных путей, уменьшить количество трудных интубаций трахеи, снизить количество используемого одноразового расходного материала (эндотрахеальные трубки, ларингеальные маски), что влечет за собой снижение стоимости лечения.