СПОСОБ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
METHOD OF POSTOPERATIVE ANAESTHESIA

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, предназначено для клинической практики при хирургических операциях и может быть использовано для послеоперационного обезболивания после хирургических вмешательств низкой и средней травматичности.
Известен способ послеоперационного обезболивания с помощью внутримышечного введения препарата из группы наркотических анальгетиков (агонистов опиоидных рецепторов) - промедола (Неймарк М.И., Котляр Е.В., Понимаскина Т.В., Неклюдова М.А. / Оптимизация послеоперационного обезболивания у больных токсическим зобом // Регионарная анестезия и лечение острой боли - 2010. - Том IV. - №1. - С.22-26. В этом случае введение промедола производится исключительно по факту развития болевого синдрома в послеоперационном периоде - в режиме так называемой «анальгезии по требованию». Известный способ осуществляют следующим образом. После окончания операции и выхода пациента из состояния наркоза при сообщении пациентом о появлении болевых ощущений в оперированной области производят внутримышечное введение 1%-го раствора промедола в разовой дозе 1 мл. Длительность действия достигает 9 часов. Среднее количество внутримышечных инъекций промедола в первые сутки после операций низкой травматичности на примере резекции щитовидной железы по данным М.И.Неймарка с соавторами составляет 3 раза (т.е. суточная доза - 3 мл 1%-го раствора).
Недостатки аналога:
- невозможность предупреждения развития послеоперационного болевого синдрома;
- наличие побочных эффектов действия наркотических анальгетиков (тошнота, головокружение, общая слабость, угнетение сознания) в 16,7% случаев (у 5 пациентов из 30);
- риск формирования наркотической зависимости у пациентов;
- риск остановки дыхания при передозировке или сниженной толерантности к действию наркотических анальгетиков.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ послеоперационного обезболивания с помощью внутримышечного введения препарата из группы ненаркотических анальгетиков, т.е. нестероидных противовоспалительных соединений - кеторола (Неймарк М.И., Котляр Е.В., Понимаскина Т.В., Неклюдова М.А. / Оптимизация послеоперационного обезболивания у больных токсическим зобом // Регионарная анестезия и лечение острой боли - 2010. - Том IV. - №1. - С.22-26. В этом случае введение кеторола производится по факту развития болевого синдрома в послеоперационном периоде - в режиме так называемой «анальгезии по требованию».
Известный способ в прототипе осуществляют следующим образом.
После окончания операции и выхода пациента из состояния наркоза производят внутримышечное введение кеторола в разовой дозе 1,0 мл (30 мг активного вещества). Длительность действия достигает 6 часов. Среднее количество внутримышечных инъекций кеторола в первые сутки после операций резекции щитовидной железы составляет 2,0 раза по данным Воронежской областной клинической больницы (т.е. суточная доза - 2,0 мл) и 7,4 раза - по данным М.И.Неймарка с соавторами (т.е. суточная доза - 7,4 мл). Введение кеторола осуществляется либо в режиме «по требованию пациента», либо в плановом порядке в течение первых суток послеоперационного периода, так как болевой синдром развивается a priori у всех прооперированных больных.
Недостатки аналога:
- невозможность предупреждения развития послеоперационного болевого синдрома;
- недостаточный уровень послеоперационной анальгезии (в раннем послеоперационном периоде имеют место эпизоды недопустимо высокого уровня болевого синдрома до 6,5 баллов по визуальной аналоговой шкале в Неймарк М.И., Котляр Е.В., Понимаскина Т.В., Неклюдова М.А. / Оптимизация послеоперационного обезболивания у больных токсическим зобом // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2010. - Том IV. - №1. - С.22-26);
- отсроченное началом обезболивающего действия (развитие анальгетического эффекта составляет приблизительно 30 минут (т.е. не моментально), уровень анальгезии характеризуется пациентами как «слабый» или, в лучшем случае, «умеренный»; таким образом, при резекции щитовидной железы большинство больных отмечают неудовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания);
- необходимость внутримышечного введения анальгетиков в течение первых суток послеоперационного периода (не менее двух раз).
Авторы заявляемого способа пользовались способом, изложенным в прототипе, для послеоперационного обезболивания в первые сутки после операций низкой и средней травматичности, но столкнулись при этом с рядом сложностей:
1. Невозможностью предупреждения развития послеоперационного болевого синдрома.
2. Недостаточным уровнем послеоперационной анальгезии.
3. Отсроченным началом обезболивающего действия.
4. Необходимостью внутримышечного введения анальгетиков в течение первых суток послеоперационного периода.
Технический результат: повышение эффективности послеоперационного обезболивания.
Технический результат достигается за счет того, что способ послеоперационного обезболивания, включающий применение в качестве средства анальгезии препарата из группы нестероидных противовоспалительных соединений на этапах введения и выведения из наркоза, отличающийся тем, что препарат из группы нестероидных противовоспалительных соединений на этапах введения и выведения из наркоза вводят внутривенно 1-3 раза в дозе, эквивалентной 0,5-3,0 мл кеторола.
Повышение эффективности послеоперационного обезболивания заключается в снижении уровня болевого синдрома в послеоперационном периоде или полном предупреждении развития послеоперационного болевого синдрома,
Возможность полного предупреждения развития послеоперационного болевого синдрома, более высокий уровень послеоперационной анальгезии, немедленное начало обезболивающего действия, снижение необходимости внутримышечного введения анальгетиков в течение первых суток послеоперационного периода достигается за счет того, что препарат из группы нестероидных противовоспалительных соединений вводится 1-3 раза в течение интраоперационного периода на этапах введения и выведения из наркоза, то есть до момента развития болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также тем, что введение препарата осуществляется внутривенным путем, обеспечивающим максимально быстрое начало действия и 100%-ную биодоступность активного вещества.
В заявляемом способе, в отличие от аналогов, препарат нестероидных противовоспалительных соединений в дозе, эквивалентной 0,5-3,0 мл кеторола, вводится внутривенно в нативном виде или в разведении на 0,9%-ном изотоническом растворе хлорида натрия до 5-20 мл во время интраоперационного периода 1-3 раза на этапах введения и выведения из наркоза до манифестации боли после окончания действия наркоза. К рекомендуемым препаратам нестероидных воспалительных соединений относится собственно кеторол, кетонал, ксефокам, метамизол натрия, мелоксикам.
Способ обеспечивает снижение уровня болевого синдрома в послеоперационном периоде от момента окончания действия наркоза до окончания раннего послеоперационного периода (первых суток от момента окончания операции). В значительном проценте случаев способ обеспечивает полное предупреждение развития послеоперационного болевого синдрома (см. таблицу). Способ основан на использовании недорогостоящих и доступных лекарственных препаратов группы нестероидных противовоспалительных соединений.
Недостатками способа-прототипа являются невозможность полного предупреждения развития болевого синдрома, недостаточный уровень послеоперационной анальгезии, отсроченное начало обезболивающего действия, необходимость внутримышечного введения анальгетиков в течение первых суток послеоперационного периода.
Достоинствами заявляемого способа являются возможность полного предупреждения развития болевого синдрома, снижение уровня болевого синдрома в послеоперационном периоде, быстрое начало обезболивающего действия, снижение необходимости внутримышечного введения анальгетиков в течение первых суток послеоперационного периода.
Отличительными приемами заявляемого способа являются внутривенное введение 0,5-3,0 мл кеторола или другого препарата нестероидных противовоспалительных соединений в эквивалентной дозе в чистом виде или в разведении на 5,0-20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия 1-3 раза в течение интраоперационного периода - на этапе введения в наркоз и на этапе выведения из наркоза.
Использование внутривенного введения нестероидных противовоспалительных соединений дает возможность развития анальгетического эффекта высокой интенсивности, ускорить процесс его развития; при этом необходимое количество дополнительных послеоперационных манипуляций (внутримышечных инъекций анальгетиков) по сравнению с известным способом обоснованно снижается в большинстве случаев. Заявляемый способ не обладает побочными эффектами.
Сопоставительный анализ заявляемого решения с прототипом позволяет сделать вывод, о том, что заявляемое изобретение отвечает условиям патентоспособности: является новым, имеет изобретательский уровень и промышленно применимо.
Предлагаемый способ позволяет получить усматриваемый заявителем технический результат - повышение эффективности послеоперационного обезболивания.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Введение препарата осуществляется на этапе вводного наркоза после пункции или катетеризации вены. Препарат нестероидных противовоспалительных соединений в количестве, эквивалентном 0,5-3,0 мл кеторола, с помощью шприца однократного применения вводится в центральную или периферическую вену, доступную для венепункции. Препарат вводится в чистом виде или предварительно разводится изотоническим раствором хлорида натрия объемом 5,0-20,0 мл. Возможно внутривенное введение препарата через установленную ранее иглу типа «бабочка», периферический венозный катетер типа В. BRAUN или через порт для инъекций инфузионной системы. Целесообразно повторение манипуляции на этапе выведения из наркоза перед удалением внутривенной иглы или катетера. Скорость введения вариабельна и не имеет решающего значения. В результате достигается высокий уровень послеоперационной анальгезии в виде полного отсутствия болевого синдрома - в лучшем случае - или его неинтенсивного течения, практически не являющегося дискомфортным для больного - в «худшем» случае. Длительность анальгезии составляет от 5 до 24 ч. По истечение 24 ч все пациенты не испытывают болевых ощущений в покое.
Разовая доза нестероидного противовоспалительного препарата составляет эквивалентную 0,5-3,0 мл официнального раствора кеторола (т.е. 15-90 мг активного вещества), т.к. доза менее 0,5 мл является недостаточно терапевтически эффективной, доза более 3,0 мл превышает разрешенную Фармкомитетом Минздрава РФ из-за риска развития субтоксических эффектов.
Препарат нестероидных противовоспалительных соединений вводится 1-3 раза в течение интраоперационного периода - на этапах введения и выведения пациента из состояния наркоза. Интервал между введениями составляет приблизительно 40-60 минут, что соответствует средней продолжительности операции резекции щитовидной железы. Учитывая, что период полувыведения большинства нестероидных противовоспалительных соединений, например кеторола, составляет около 7 часов (т.е. это означает, что через 7 часов «теряется» половина эффективной концентрации препарата в тканях), введение в количестве 1-3 раза позволяет достичь начальное «лекарственное насыщение» тканей и далее поддерживать эффективную концентрацию препарата в течение минимум 14 часов. При операциях низкой травматичности у пациентов при наличии 14-часового безболевого периода от момента окончания операции в абсолютном большинстве случаев уже не развивается выраженный (т.е. требующий дополнительной анальгезии) послеоперационный болевой синдром. Временной «разрыв» между инъекциями нестероидных противовоспалительных соединений позволяет осуществить введение 1-3 среднетерапевтических доз без риска передозировки и, кроме того, обеспечить более «плавное» насыщение тканей препаратом.
Возможно введение препарата нестероидных противовоспалительных соединений в нативном виде, но более целесообразным является введение в разведении на 0,9% изотоническом растворе хлорида натрия. Объем 0,9% изотонического раствора хлорида натрия для разведения разовой дозы нестероидного противовоспалительного препарата на примере кеторола составляет 2,0-20,0 мл, что определяется емкостью используемого при этом шприца для инъекции (она составляет 2, 5, 10 или 20 мл). Разность объема разведения в пределах 2,0-20,0 мл раствора не оказывает заметного действия на фармакокинетику разводимого препарата и, таким образом, не имеет самостоятельного значения. При этом цель разведения препарата направлена на то, чтобы как можно меньшая массовая доля активного вещества осталась невведенной (известно, что после завершения инъецирования некоторое количество раствора остается на стенках тубуса шприца и в просвете инъекционной иглы). Разведение препарата позволяет эффективно решить эту проблему.
Предложенный способ поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Больная Михалева Ольга Андреевна, возраст 49 лет, история болезни №06720/2, диагноз: Зоб II степени, эутиреоидное состояние, состояние после резекции щитовидной железы. Дата исследования: 12.05.2009 г. Профилактику/лечение послеоперационного болевого синдрома выполняли заявляемым способом: кеторол в дозе 1,0 мл официнального раствора (30 мг активного вещества) внутривенно на этапах ввода и вывода из наркоза, дополнительная анальгезия в плановом порядке - кеторол в дозе 1,0 мл официнального раствора (30 мг активного вещества) внутримышечно 1 раз в первые сутки после операции. В раннем послеоперационном периоде был выявлен болевой синдром в оперированной области. Время манифестации болевого синдрома - 12 часов от момента выхода пациента из состояния наркоза, время первого требования обезболивания - аналогично, повторное требование анальгезии отсутствует. Время наступления анальгезии после дополнительного внутримышечного введения кеторола - 5 минут, необходимость повторного введения отсутствует. Максимальный уровень болевого синдрома - 1 балл по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (означает практически полное отсутствие боли), длительность болевого синдрома - 2 часа.
Пример 2.
Больная Беляева Ирина Николаевна, возраст 27 лет, история болезни №06955/2, диагноз: Узловой зоб слева, эутиреоидное состояние, состояние после резекции щитовидной железы. Дата исследования: 13.05.2009 г. Профилактику/лечение послеоперационного болевого синдрома выполняли заявляемым способом (кеторол в дозе 1,0 мл официнального раствора (30 мг активного вещества) внутривенно на этапах введения и выведения из наркоза), после чего дополнительная послеоперационная анальгезия в плановом порядке не потребовалась. В течение всего раннего послеоперационного периода было констатировано полное отсутствие послеоперационного болевого синдрома (0 баллов по визуальной аналоговой шкале, означает фактическое отсутствие боли).
Пример 3.
Больная Грязнова Ольга Михайловна, возраст 23 года, история болезни №06982/2, диагноз: Узловой зоб II степени, эутиреоидное состояние, состояние после резекции щитовидной железы. Дата исследования: 14.05.2009 г. Профилактику/лечение послеоперационного болевого синдрома выполняли заявляемым способом (кеторол в дозе 1,0 мл официнального раствора (30 мг активного вещества) внутривенно на этапах введения и выведения из наркоза), после чего дополнительная послеоперационная анальгезия в плановом порядке не потребовалась. В течение всего раннего послеоперационного периода было констатировано полное отсутствие послеоперационного болевого синдрома (0 баллов по визуальной аналоговой шкале, означает фактическое отсутствие боли).
Пример 4.
Больная Савилова Татьяна Михайловна, возраст 53 года, история болезни №5003/458, диагноз: Миома матки, состояние после надвлагалищной ампутации матки с придатками. Дата исследования: 11.03.2010 г. Профилактику/лечение послеоперационного болевого синдрома выполняли заявляемым способом: кеторол в дозе 1,0 мл официнального раствора (30 мг активного вещества) внутривенно на этапах ввода и вывода из наркоза, дополнительная анальгезия в плановом порядке - кеторол в дозе 1,0 мл официнального раствора (30 мг активного вещества) внутримышечно 1 раз в первые сутки после операции. В раннем послеоперационном периоде был выявлен болевой синдром в оперированной области. Время манифестации болевого синдрома - 12 часов от момента выхода пациента из состояния наркоза, время первого требования обезболивания - аналогично, повторное требование анальгезии отсутствует. Время наступления анальгезии после дополнительного внутримышечного введения кеторола - 5 минут, необходимость повторного введения отсутствует. Максимальный уровень болевого синдрома - 1 балл по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (означает практически полное отсутствие боли), длительность болевого синдрома - 2 часа.
Пример 5.
Больная Мациевич Ольга Васильевна, возраст 45 лет, история болезни №5538/507, диагноз: Миома матки, состояние после над влагалищной ампутации матки с придатками. Дата исследования: 19.03.2010 г. Профилактику/лечение послеоперационного болевого синдрома выполняли заявляемым способом - кеторол в дозе 1,0 мл официнального раствора (30 мг активного вещества) внутривенно на этапах введения и выведения из наркоза, дополнительная анальгезия по просьбе пациента - кеторол в дозе 1 мл официнального раствора (30 мг активного вещества) внутримышечно 1 раз в первые сутки после операции. В раннем послеоперационном периоде был выявлен болевой синдром в оперированной области. Время манифестации болевого синдрома - 11 часов от момента выхода пациента из состояния наркоза, время первого требования обезболивания - 12 часов от момента выхода пациента из состояния наркоза, повторное требование анальгезии отсутствует. Время наступления анальгезии после дополнительного внутримышечного введения кеторола - 5 минут, необходимость повторного введения отсутствовала. Максимальный уровень болевого синдрома - 1 балл по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (означает практически полное отсутствие боли), длительность болевого синдрома - 2 часа.
Всего было обследовано 66 пациентов с показаниями к оперативному лечению. Исследования проведены в течение всего интраоперационного и первых суток послеоперационного периода. Полученные данные статистически значимы и представлены в таблице.
показатель эффективности способа
известный способ из прототипа
заявляемый способ
30 человек.
36 человек
пациенты без развития послеоперационного болевого синдрома, %
0
30,6
время манифестации болевого синдрома (от момента выхода из наркоза), ч
1,12*
4,72*
пациенты с выраженным болевым синдромом (4-6 баллов по ВАШ), %
36,7
0
пациенты с требованием первичной анальгезии, %
100
50
пациенты с требованием повторной анальгезии, %
50
25
время первого требования анальгезии (от момента выхода из наркоза), ч
3,9*
9,5*
время первого требования анальгезии (от момента выхода из наркоза), ч
6,4*
10,2*
среднее количество дополнительных внутримышечных инъекций на одного пациента в первые сутки
2*
0,6*
начало действия обезболивающего действия дополнительной внутримышечной инъекции, мин
30*
6,7*
*p<0,001
Таким образом, из данных, приведенных в таблице, следует, что повышение качества послеоперационной анальгезии возможно с помощью заявляемого способа. Данные таблицы показывают, что под влиянием превентивного внутривенного введения нестероидных противовоспалительных соединений показатели эффективности анальгезии статистически значимо изменяются в положительную сторону. Клинические параметры адекватности обезболивания в условиях применения известного и заявленного способов различны по абсолютной и относительной величине, разница между ними превышает 99%, т.е. различия являются статистически значимыми.
Таким образом, заявляемый способ в отличие от известного позволяет (см. таблицу) более чем в 4 раза отсрочить манифестацию послеоперационного болевого синдрома в случае его развития, отсрочить время требования дополнительной анальгезии (первичной - в 2 раза, повторной - в 1,5 раза), не допустить формирования выраженного болевого синдрома во всех случаях, снизить потребность в дополнительной анальгезии в 2-3 раза (первичной - на 50%, повторной на 61,7%), более чем в 2 раза снизить необходимость дополнительных послеоперационных манипуляций (внутримышечных инъекций), убыстрить начало послеоперационной анальгезии в 4,5 раза, а также достичь полного предотвращения развития какого-либо болевого синдрома в 30,6% (т.е. приблизительно в 1/3) случаев. Последнее никогда не имеет места при применении способов-аналогов. Технический результат заявляемого способа не достигается известным способом и является эксклюзивным. Немаловажным является и то, что способ основан на использовании недорогостоящих и доступных препаратов.
Технико-экономический эффект.
Использование заявляемого способа с 2010 г. в Воронежской областной клинической больнице №1 позволяет полностью предупредить развитие послеоперационного болевого синдрома в 1/3 случаев после вмешательств низкой и средней травматичности, снизить уровень болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, повысить эффективность послеоперационного обезболивания, снизить необходимость внутримышечного введения анальгетиков в послеоперационном периоде во всех случаях.