Значение и возможности судебно-биохимических исследований при дифференциальной диагностике различных видов патологических состояний

17. Швед Е.Ф. Моделирование посмертной термодинамики при установлении давности смерти в условиях меняющейся температуры окружающей среды: Дисс. ... канд. мед. наук. — Ижевск, 2006.

18. Швед Е.Ф., Вавилов А.Ю. Методика автоматизированного поиска момента начала процесса постмортального охлаждения (времени смерти) с использованием стандартного табличного процессора — Microsoft Office Excel // Проблемы экспертизы в медицине. — 2005. № 3. — С. 36-39.

© О.Г. Асташкина, Н.В. Власова, 2006 УДК 340.6 : 616

О.Г. Асташкина, Н.В. Власова

ЗНАЧЕНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ СУДЕБНО-БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ диагностике различных видов ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — проф. В.В. Жаров) департамента здравоохранения г. Москвы

Работа посвящена проблеме дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) и алкогольной кардиомиопатии (АКМП) в экспертной практике. Представлены результаты анализа некоторых биохимических показателей при скоропостижной смерти от ИБС и АКМП. Выявлены изменения активности общей ЛДГ в миокарде правого и левого желудочках сердца, уровня содержания глюкозы в крови из правого желудочка сердца, гликогена в печени, миокарде правого и левого желудочков сердца, скелетной мышце, количественных показателей миоглобина в крови из правого и левого желудочков сердца.

Ключевые слова: алкогольная интоксикация, биохимические исследования, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия.

FORENSIC BIOCHEMICAL ANALYSIS FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC OF PATHOLOGICAL STATES

O.G. Astashkina, N.V. Vlasova

This work is devoted to the problem of differential diagnostic between coronary heart disease (CHD) and alcoholic cardiomyopathy (AC). Some biochemical indices are different in these pathological states. Next changes were revealed: changes of lactate dehydrogenase (LDH) in right and left ventricular of heart, changes of glucose level in the blood from right heart ventricular, changes of glycogen level in liver, myocardium of right and left heart ventricular, changes of myoglobin in the blood from left and right heart ventricular.

Key words: alcoholic intoxication, biochemical investigation, coronary heart disease (CHD), cardiomyopathy

В последнее время в специальной литературе появились работы, показывающие значение биохимических методов исследования для дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) на фоне высоких концентраций содержания этанола в организме. Однако, вопросы танатогенеза при незначительном атеросклеротическом поражении венечных артерий и алкогольной кардиомиопатии (АКМП), а также оценки роли алкогольной интоксикации в танатогенезе до сих пор остаются открытыми [3]. Есть мнение, что этот момент может быть обусловлен отсутствием данных, позволяющих судить об индивидуальной чувствительности к этанолу [11], что совершенно естественно, так как в свою очередь обусловлено индивидуальными ферментными системами каждого организма. Так, например, при оценке степени тяжести алкогольной интоксикации, танатологии пользуются данными о содержании алкоголя в крови 3-5%о, когда при иной причине смерти, например, вследствие механической травмы, наблюдались концентрации алкоголя 6-7 % [2]. Таким образом, алкоголемия, определяемая газохроматографическими методами, не всегда адекватно отражает роль алкогольной интоксикации в танатогенезе отдельно взятого случая смерти [2].

Для решения данных вопросов проводится поиск новых комбинаций биохимических методов, определение различных биохимических показателей. Морозовым Ю.Е. (2001) было изучено гистохимическими методами распределение активности алкогольдегидрогеназ (АДГ), альдегид-дегидрогеназ (АльДГ) и НАДН+-дегидрогеназ в нейронах и капиллярах поясной извилины и продоговатого мозга при

смерти от ишемической болезни сердца (ИБС). Причём, было отмечено изменение ферментативной активности в зависимости от стадии алкогольной интоксикации. В стадии резорбции, для которой характерно обратимое окисление алкоголя, наблюдалось уменьшение активности АльДГ и НАДН+-дегидрогеназ. В стадии элиминации активность этих ферментов возрастала. Повышение активности АДГ в ткани головного мозга отмечено на протяжении всего периода алкогольной интоксикации. Установлено, что продолжительность алкогольной интоксикации определяется количеством поступившего этанола и активностью АльДГ. Выявленные закономерности, по мнению автора, могут быть использованы для судебно-медицинской оценки роли алкогольной интоксикации при смерти от ИБС [11].

Зарубина В.В., Лопаткин О.Н. с соавторами (2000) исследовали изоферменты лактатдегидрогеназы при диагностике различных видов скоропостижной смерти. Результаты работы показали существенные отличия в содержании отдельных фракций ЛДГ при смерти вследствие острой коронарной недостаточности, кардиомиопатии, миокардиодистрофии, а также острых отравлений ксенобиотиками, в том числе и алкоголем по сравнению с контролем — смертью от травмы. В частности, при наступлении смерти от острого отравления этанолом, содержание ЛДГ5 в сыворотке крови было увеличено в три раза по отношению к контролю [5]. По другим литературным данным при остром отравлении этанолом происходит снижение ЛДГ5 в печени и головном мозге, при скоропостижной смерти от ИБС имеет место увеличение общей активности ЛДГ в головном мозге и снижение ее в миокарде [7].

В статье Васильевой Е.В. с соавторами (2004) показана необходимость комплексного газохроматографического и биохимического исследования при экспертизе трупа на предмет алкогольной интоксикации. Авторы исследовали биологические жидкости (кровь, мочу, ликвор) тремя методами: газохроматографическим, электрофоретическим и биохимическим. С помощью первого определяли концентрацию ацетальдегида, который является продуктом энзиматического окисления этанола на 1 этапе при участии алкогольдегидрогеназы. С помощью метода электрофореза авторы провели анализ изоферментых спектров лактатдегидрогеназы — характеристика состояния органов и тканей организма, алькогольдегидроге-назы и альдегиддегидрогеназы — маркеров алкогольной интоксикации. Биохимическая часть исследований была представлена выявлением концентрации средних молекул (СМ), так называемых веществ с молекулярной массой от 500 до 5000 Да, неоднородными по химическому составу и включающими в себя пептиды, гликопептиды, амино-сахара, полиамины, многоатомные спирты и другие вещества сложной химической структуры. По накоплению СМ судят о наличии и тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ), в том числе, при экзогенной алкоголемии. Авторами были определены критерии тяжести эндогенной интоксикации по уровню СМ, выраженном в условных единицах экстинции спетрофотометра — 0,6 усл.ед. соответствует обратимой степени интоксикации, 0,6-0,8 — выраженной, 0,8-1,0 — высокой, более 1,0 — терминальной стадии. При смерти от острого отравления алкоголем (ООА) была зафиксирована обратимая стадия ЭИ, в то время как при алкогольной кардиомиопатии преобладала терминальная степень ЭИ. При анализе изоферментных спектров ЛДГ в группе с ООА выделено 2 подгруппы — ООА по коронарному типу с увеличением содержания ЛДГ1 и ЛДГ2 (головной мозг, сердце) и ООА по печеночному типу, где наблюдалось повышение фракции ЛДГ5, характерной для печени и скелетной мышцы. В группе с алкогольной кар-диомиопатией показатели изоферментных спектров ЛДГ оказались в диапазоне между показателями при ООА по двум типам. При проведении электрофореза АДГ и АльДГ самой активной фракцией оказалась АльДГ1, вне зависимости от причины смерти и степени алкоголемии [2].

В связи с вышеизложенным, нами была поставлена задача изучить некоторые биохимические показатели в тканях и органах лиц, погибших скоропостижно вследствие ИБС и АКМП и оценить их изменения в зависимости от содержания этанола, определяемого с помощью газохроматографического метода исследования.

Нами исследовано 49 секционных случаев на базе Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы. Материал для исследования изымался в сроки от 10 до 36 часов после наступления смерти. Кровь от трупов направлялась в газохроматографическое отделение для контроля на алкоголь. В гистологическую лабораторию было направлено и исследовано 294 объекта. В биохимическую лабораторию было направлено 732 объекта и проведено 1932 биохимических исследования. Исследовали показатели крови, взятой из различных региональных сосудов, мочу, жидкость из полости перикарда, кусочки миокарда правого и левого желудочков сердца, большой грудной мышцы, печени, надпочечника, головного мозга. Определяли наличие и концентрацию глюкозы глюкозо-оксидазным методом, мочевины (уреазный метод), креати-нина (по цветной реакции Яффе), миоглобина (в реакции пассивной гемагглютинации), метгемоглобина (цианидный

метод), гликозилированного гемоглобина (ионообменная хроматография), гликогена (антроновый метод в модификации Зейфтера), активность холинэстеразы (метод Хист-рина в модификации Эйдельмана), в некоторых случаях в биологических жидкостях (крови, моче, перикардиальной жидкости), активность лактатдегидрогеназы (по 8еуе1а, Тоуагек в модификации Б.Ф. Коровкина) в тканях и органах трупа [1, 4, 6]. В моче было качественно определено наличие билирубина, ацетона, уробилиногена.

Материал для исследования мы поделили на группы, используя в качестве критериев отбора окончательный диагноз и наличие алкоголя. Материал распределился следующим образом: первая группа — 20 случаев скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца; вторая группа — 12 случаев скоропостижной смерти от АКМП; третья группа — 6 случаев скоропостижной смерти от острого отравления этанолом; в четвертую группу вошли 6 случаев скоропостижной смерти на фоне наличия алкоголя в крови в концентрации от 0,3 до 2,2%, из них окончательный диагноз АКМП был поставлен в 4-х случаях, ИБС — в 2-х случаях. В качестве контроля были взяты случаи смерти от механической асфиксии, повреждений твёрдыми тупыми и колюще-режущими предметами — всего 5 случаев.

При изучении активности общей лактатдегидроге-назы (ЛДГ) в первой группе отмечалась общая тенденция к снижению её активности в миокарде левого желудочка сердца до 590мг% (норма в среднем 1356мг%). Однако, в одном случае активность ЛДГ снижалась незначительно (до 1125мг%), в этом случае объектом исследования был труп мужчины, 45 лет, у которого гистологически были выявлены морфологические признаки очагового межуточного экссудативного миокардита. Во второй группе активность общей ЛДГ снижалась мало (1230-1340мг%), резкое снижение активности имело место лишь в одном случае, при исследовании трупа мужчины, 40 лет, у которого кроме патологии в сердечной мышце имело место сопутствующее заболевание — мелкоочаговая бронхопневмония.

В правом желудочке сердца активность общей ЛДГ в первой группе имела тенденцию к снижению до 510мг%, во второй группе снижалась мало, до 1175мг% (норма в среднем 1282мг%). Значительное снижение активности общей ЛДГ в миокарде правого желудочка сердца во второй группе отмечалось в случаях смерти на фоне алкогольной интоксикации.

Активность общей ЛДГ в печени (норма в среднем 787мг%) в обеих группах менялась незначительно, имела тенденцию к резкому снижению в случаях смерти на фоне алкогольной интоксикации (до 60мг%) и при наличии сопутствующего заболевания — хронического персисти-рующего гепатита (до 223мг%).

При изучении количественных показателей глюкозы её концентрация в крови из бедренной вены находилась в диапазоне нормальных значений (3,5-5,8ммоль/л), либо несколько ниже. В первой и второй группах отмечалась тенденция к повышению концентрации глюкозы в правом желудочке сердца, в случаях смерти от ИБС до 54,4ммоль/л, в случаях смерти от АКМП до 27,5ммоль/л, при значениях глюкозы в крови из бедренной вены 4,0 и 1,1ммоль/л соответственно. Таким образом, по предварительным расчётам уровень глюкозы в крови из правого желудочка сердца в случаях смерти от АКМП повышался от 2-х до 27 раз, в а при смерти от ИБС от 1,5 до 14 раз. В третьей группе уровень концентрации глюкозы находился либо в пределах нормальных значений, либо повышался незначительно (рис. 1).

В случаях смерти от АКМП наблюдалась тенденция к снижению концентрации гликогена в печени, миокарде правого и левого желудочков сердца, скелетной мышце, вплоть до нулевых значений, особенно на фоне алкогольной интоксикации.

При изучении количественных показателей миоглоби-на в крови из правого и левого желудочков сердца во всех случаях отмечалось выраженное повышение его количества по сравнению с нормой (6-10 тысяч нг/мл) от 25600 до 1000000 нг/мл и от 25600 до 3000000 нг/мл соответственно. Характер и механизм изменения содержания миоглобина требует дальнейшего изучения, и всё же в первой группе (ИБС) отмечается некоторая тенденция к повышению показателей миоглобина в образцах крови из правого и левого желудочков сердца по сравнению с остальными группами.

При исследовании содержания метгемоглобина крови и активности холинэстеразы крови существенных отличий между группами обнаружено не было. В двух случаях было выявлено наличие сахарного диабета, в двух — можно было предположить наличие почечной недостаточности в качестве сопутствующей патологии.

Таким образом, уже при предварительной оценке результатов отмечается выраженное снижение активности общей ЛДГ в миокарде левого и правого желудочков сердца в случаях смерти от ИБС, при отсутствии этой динамики в случаях смерти от АКМП; прослеживается тенденция к увеличению концентрации глюкозы в крови из правого желудочка сердца в случаях смерти от ИБС и АКМП, при отсутствии таковой в случаях смерти от отравления этанолом; отмечается некоторая тенденция к повышению показателей миоглобина в образцах крови из правого и левого желудочков сердца в случаях смерти от ИБС по сравнению со случаями смерти от АКМП, в том числе и при наличии алкогольной интоксикации.

На наш взгляд, дальнейшие исследования биохимических показателей в случаях скоропостижной смерти от ИБС и АКМП представляет научный и практический интерес в плане дифференциальной диагностики указанных заболеваний. Кроме того, исследование биохимических показателей позволяет выявить некоторые сопутствующие патологии.

Литература:

1. Ассатиани В.С. Методы биохимических исследований. — Москва: Медгиз, 1956. — С. 255-259.

2. Васильева Е.В., Морозов Ю.Е. с соавт. Ацетальдегид и некоторые биохимические параметры при алкогольных интоксикациях // Судебно-медицинская экспертиза. — 2004. — №2. — С. 23-27.

3. Власова Н.В., Асташкина О.Г. Оценка некоторых биохимических показателей при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии // Сборник трудов XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ — Москва, 2006. — С.61-62.

4. Жаров В.В., Пашинян Г.А., Асташкина О.Г. Определение гликозилированного гемоглобина для посмертной диагностики нарушений углеводного обмена // Альманах судебной медицины: Материалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной биохимии», Санкт-Петербург. — 2003. — №6. — С. 56-58.

5. Зарубина В.В., Лопаткин О.Н. с соавт. Изоферменты лактатдегидрогеназы в диагностике различных видов скоропостижной смерти // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы РФ: Материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. — М.-Астрахань, 2000. — С. 369-371.

6. Кинле А.Ф. Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления алкоголем: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1981. — 17с.

7. Крюков В.Н. Судебная медицина. — М.: Медицина, 1998. — С. 323.

8. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуелл В. Биохимия человека в 2-х т. / Пер с англ. яз.; под ред. д-ра хим. наук Л.М. Гинод-мана. — Москва: Мир, 1993. — С. 52-62.

9. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. / Пер с англ. яз.; под ред. д-ра мед. наук Н.И. Новикова. — Москва. — СПб.: Издательство БИНОМ — Невский Диалект, 2002. — С. 73.

10. Михайлова Г.В., Асташкина О.Г., Павленко Е.Ю., Зимина Л.Н., Баринова М.В. Значение биохимических исследований в комплексной диагностике острых отравлений опиатами // Альманах судебной медицины: Материалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной биохимии», Санкт-Петербург. — 2003. — №6. — С. 88-91.

11. Морозов Ю.Е. Оценка алкогольной интоксикации в зависимости от уровня активности этанолметаболизирующих ферментов головного мозга при смерти от ишемической болезни сердца // Судебно-медицинская экспертиза. — 2001. — №4. — С. 14-18.

Рис. 1. Уровень глюкозы в крови из правого желудочка сердца в случаях смерти: а) от ИБС; б) от АКМП; в) от отравления этанолом.