СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ "ТРЕХЛОДЫЖЕЧНОГО" ПЕРЕЛОМА
METHOD OF TREATING TRIMALLEOLAR FRACTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения «трехлодыжечного» перелома - перелома заднего края и внутренней лодыжки большеберцовой кости и дистального отдела малоберцовой кости.
Известен способ лечения переломов наружной лодыжки, дистального конца малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости и дистального конца большеберцовой кости, при котором остеосинтез осуществляют через отдельные разрезы для формирования доступа к каждому перелому. При сочетании повреждений применяются два или три разреза. Традиционно применяются разрезы: передние к большеберцовой кости и наружные к малоберцовой кости и наружной лодыжке (1).
Основным недостатком данного способа является осуществление нескольких разрезов для остеосинтеза всех повреждений. Также известен способ лечения переломов дистального конца и заднего края большеберцовой кости и малоберцовой кости, включающий формирование доступа к области переломов и их остеосинтез. Доступ к области переломов осуществляют из разреза по задней поверхности нижней трети голени с отведением камбаловидной мышцы кнутри, сгибатель большого пальца отделяют от малоберцовых мышц и отводят его кнутри, а малоберцовые мышцы кнаружи, заднюю большеберцовую мышцу сдвигают кверху и кнутри, выполняют остеосинтез большеберцовой кости, затем малоберцовые мышцы с малоберцовой веной и артерией отводят кнутри и кзади, открывая доступ к наружной лодыжке и задней поверхности малоберцовой кости, и осуществляют остеосинтез малоберцовой кости (2).
Недостатками данного способа являются следующие. Во-первых, имеется высокий риск посттравматического деформирующего артроза, так как при осуществлении способа возможно остаточное смещение отломков. Оно может возникать вследствие трудности репозиции костных фрагментов из-за того, что выпрямленное положение ноги во время операции сопровождается смещением дистальных костных фрагментов кзади за счет значительного тонуса задней группы мышц голени.
Кроме того, перед остеосинтезом большеберцовой кости нет предварительной мобилизации и репозиции отломков малоберцовой кости, что особенно важно в случае рубцового сращения при позднем выполнении операции. Во-вторых, способ травматичен, так как требует выделения и перемещения икроножного нерва и малой подкожной вены, малоберцовых артерии и вены, поэтому он сопровождается значительным риском осложнений в виде повреждения икроножного нерва и малой подкожной вены, малоберцовых артерии и вены.
Ближайшим к заявляемому является способ лечения «трехлодыжечного» перелома, при котором кожный разрез проводят от заднего края нижней трети малоберцовой кости в дистальном направлении дугообразно, отклоняясь медиально на 1-1,5 см на уровне дистального эпифиза большеберцовой кости, и возвращают к задней поверхности верхушки наружной лодыжки. Отломок эпифиза большеберцовой кости обнаруживают в пространстве между медиальным краем короткой малоберцовой мышцы и брюшком длинного сгибателя большого пальца, отслаиваемым от кости. Выполняют остеосинтез заднего края большеберцовой кости винтами. Из этого же доступа, только кпереди от перинеальной группы, после сантиметровой препаровки обнажают малоберцовую кость с наружной лодыжкой, по задненаружной поверхности которых устанавливают накостный фиксатор и вводят болт-стяжку или винт для фиксации межберцового синдесмоза (3).
Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа, следующие.
1) Значительный риск развития посттравматического артроза при высокой вероятности неточного сопоставления отломков вследствие трудности репозиции из-за того, что А) выпрямленное положение ноги во время операции сопровождается смещением дистальных костных фрагментов кзади за счет тонуса задней группы мышц голени, кроме того, Б) перед остеосинтезом заднего края большеберцовой кости нет предварительной мобилизации и репозиции отломков малоберцовой кости, что особенно важно в случае рубцового сращения при позднем выполнении операции.
2) Травматичность операции, так как доступ выполняют в проекции икроножного нерва и малой подкожной вены, которые нуждаются в специальной препаровке и перемещении, поэтому эти хирургические манипуляции приводят к высокому риску осложнений в виде повреждения икроножного нерва и малой подкожной вены. Задачей предлагаемого изобретения является снижение травматичности операции и исключение послеоперационных осложнений.
Согласно изобретению, поставленная задача решается тем, что в способе лечения «трехлодыжечного» перелома, включающем формирование доступа к области переломов и их остеосинтез, во время операции конечность сгибают в коленном суставе до 90° и в тазобедренном до 45°, доступ начинают от точки, расположенной на 1/3-1/4 расстояния кнаружи от наружной лодыжки до пяточного бугра, и продлевают краниально параллельно оси малоберцовой кости, доступ углубляют до малоберцовых мышц и отводят их медиально, репонируют и временно фиксируют фрагменты малоберцовой кости, далее доступ расширяют по задне-медиальной поверхности короткой малоберцовой мышцы и отводят медиально одним комплексом ткани, включая икроножный нерв, малую подкожную вену и длинный сгибатель большого пальца, репонируют и окончательно фиксируют задний край большеберцовой кости, после чего окончательно репонируют и фиксируют малоберцовую кость и синдесмоз, выполняют рентгенографию и в случае остаточного смещения внутренней лодыжки выполняют ее репозицию и остеосинтез.
Сгибание коленного сустава до 90° обеспечивает сближение точек прикрепления мышц задней группы голени, особенно трицепса, что исключает смещение этими мышцами, находящимися в физиологическом тонусе, дистальных костных фрагментов кзади.
Сгибание конечности в тазобедренном суставе до 45° обеспечивает удобное для хирурга расположение места операции на уровне туловища при укладке больного на животе. Такое функционально выгодное положение конечности исключает смещение задней группой мышц голени дистальных костных фрагментов кзади, поэтому обеспечивается возможность без значительных усилий точно репонировать и фиксировать отломки (при исключении остаточного смещения) во вправленном анатомическом положении, что предупреждает развитие посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава.
Кроме того, исключение необходимости прикладывать значительные усилия к костным отломкам для их репозиции исключает возможность их дополнительного повреждение (фрагментирования). Все это снижает травматичность операции и риск посттравматического артроза.
Доступ, который начинают от точки, расположенной на 1/3-1/4 расстояния кнаружи от наружной лодыжки до пяточного бугра, и продлевают краниально параллельно оси малоберцовой кости, проходит вне анатомического расположения икроножного нерва и малой подкожной вены, поэтому уменьшается травматичность операции из-за необходимости выделения и перемещения этих анатомических элементов, исключаются осложнения в виде их повреждения.
Углубление доступа до малоберцовых мышц и отведение их медиально, репонирование и временная фиксация фрагментов малоберцовой кости позволяют мобилизовать отломки малоберцовой кости от интерпозитов и рубцового сращения (при позднем выполнении операции) и репонировать их.
Предварительная репозиция и фиксация отломков малоберцовой кости исключает механическое препятствие с их стороны при выполнении следующего этапа операции - репозиции и фиксации заднего края большеберцовой кости, так как отломки дистального отдела малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости в большинстве случаев остаются связанными элементами дистального межберцового синдесмоза.
Далее доступ расширяют по задне-медиальной поверхности короткой малоберцовой мышцы и отводят медиально одним комплексом ткани, включая икроножный нерв и малую подкожную вену и длинный сгибатель большого пальца. Перемещение икроножного нерва и малой подкожной вены без их предварительного выделения с комплексом других тканей в процессе обеспечения доступа к задней поверхности большеберцовой кости исключает их травмирование и осложнения в виде их повреждения.
Репонируют и окончательно фиксируют задний край большеберцовой кости. Выполнение этого этапа операции в предлагаемой последовательности (после придания конечности функционально выгодного положения, репозиции и временной фиксации отломков малоберцовой кости) обеспечивает возможность хирургу без чрезмерных физических усилий (что исключает возможность их дополнительного фрагментирования и, тем самым, уменьшает травматичность) точно и без остаточного смещения сопоставить и фиксировать отломки большеберцовой кости, что исключает развитие осложнения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава.
Окончательно репонируют и фиксируют малоберцовую кость и синдесмоз. Выполнение этого этапа операции в предлагаемой последовательности (после придания конечности функционально выгодного положения, репозиции и временной фиксации отломков малоберцовой кости, репозиции и фиксации заднего края большеберцовой кости) обеспечивает возможность хирургу без чрезмерных физических усилий точно и без остаточного смещения сопоставить и фиксировать отломки малоберцовой кости, а также берцовые кости между собой в зоне синдесмоза, что исключает осложнение посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава.
Выполняют рентгенографию и только в случае остаточного смещения внутренней лодыжки выполняют ее репозицию и остеосинтез. На этом этапе выполняемые в предлагаемой последовательности действия (после репозиции и фиксации заднего края большеберцовой кости и отломков малоберцовой кости), обеспечивают точную репозицию внутренней лодыжки по ширине при отсутствии диастаза, что подтверждается рентгенографией и исключает необходимость открытой репозиции и фиксации внутренней лодыжки - этим снижается общая травматичность и длительность операции. И только в случае чрезмерного диастаза (вследствие интерпозиции тканей или оскольчатого перелома), что выявляется путем рентгенографии на этом этапе, выполняется репозиция и остеосинтез внутренней лодыжки.
Способ осуществляют следующим образом. Во время операции для улучшения репозиции отломков путем исключения смещения заднего края большеберцовой кости и дистального фрагмента малоберцовой кости кзади за счет тяги мышц задней группы голени (особенно трицепса голени) во время операции на функциональном ортопедическом столе в положении больного лежа на животе путем перемещения подвижных опорных элементов операционного стола оперируемой конечности придают положение сгибания в коленном суставе до 90° и в тазобедренном - до 45°. Доступ выполняют вне расположения n.Suralis и v. Safena parva и начинают от точки, расположенной на 1/3-1/4 расстояния кнаружи от наружной лодыжки до пяточного бугра, продлевают краниально параллельно оси малоберцовой кости примерно на 8,0 см, углубляют до малоберцовых мышц и отводят их медиально, при этом обнажается наиболее часто подвергающаяся перелому дистальная часть малоберцовой кости. Фрагменты малоберцовой кости репонируют, при этом удаляют сгустки крови, грануляционную или рубцовую ткань при позднем выполнении операции и временно фиксируют костодержателем.
Далее доступ расширяют по задне-медиальной поверхности короткой малоберцовой мышцы и отводят медиально одним комплексом n.Suralis, v. Safena parva и длинный сгибатель большого пальца. Репонируют и окончательно фиксируют задний край большеберцовой кости 1-2 винтами, во время чего при необходимости временно ослабляют или снимают фиксацию отломков малоберцовой кости. Далее окончательно репонируют и осуществляют остеосинтез малоберцовой кости (например, 1/3 трубчатой пластиной) и синдесмоза (винтом). Выполняют рентгенографию и только в случае остаточного смещения внутренней лодыжки выполняют ее открытую репозицию и остеосинтез.
Пример. Больная Х.Н.В., 30 лет, диагноз: закрытый перелом лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи и кзади. При поступлении произведены рентгенография, блокада места перелома, наложена система скелетного вытяжения. Произведена операция: открытая репозиция, остеосинтез заднего края большеберцовой кости 2 винтами, наружной лодыжки пластиной на 6 винтах, синдесмоза винтом. Операция произведена по вышеописанному способу. После операции рентгенологически анатомические взаимоотношения в зоне переломов и голеностопного сустава правильные. Дополнительная фиксация гипсовой повязкой. Послеоперационное течение гладкое без осложнений. Переход к полной нагрузке через 2,5 месяца после операции, снятие ограничений для активных движений через 3 месяца. Отдаленный результат через 2,0 года: результатом лечения довольна, жалоб не предъявляет, движения в голеностопном суставе в физиологическом объеме, сустав стабилен.
Предлагаемый способ позволяет улучшить результаты лечения путем, во-первых, снижения травматичности операции благодаря отсутствию значительных усилий хирурга для репозиции костных отломков и, тем самым, предотвращению возможности их дополнительного повреждения (фрагментирования),
Способ обеспечивает точную репозицию отломков с исключением остаточного смещения и, благодаря этому, позволяет избежать такого осложнения, как посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава.
Кроме того, снижается травматичность операции, благодаря чему исключаются осложнения в виде повреждения икроножного нерва и малой подкожной вены.
Источники информации
1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практика остеосинтеза и эндопротезирования. - Киев: Украина, 1994, с.222-223.
2. Патент РФ №2317787.
3. Воронкевич И.А., Кулик В.И., Лаврентьев А.В. Эргономика остеосинтеза “трехлодыжечного” перелома. Травматология - ортопедия России. - 2002. - №1. - с 44-46.