Способ хирургического лечения болезни Легга - Кальве - Пертеса у детей
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF LEGG-CALVE-PERTHES DISEASE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии детского возраста. Данное техническое решение может быть использовано как малоинвазивный способ лечения аваскулярных некрозов головки бедренной кости, в том числе болезни Легга - Кальве - Пертеса (БЛКП).
БЛКП исторически относилась к остеохондропатиям, однако в последнее время описывается как идиопатический аваскулярный некроз головки бедренной кости, характерный для детского возраста. Этиология БЛКП достоверно неизвестна до настоящего времени. Наиболее подвержены развитию БЛКП дети в возрасте 2 - 15 лет, пик заболеваемости приходится на 4 - 8 лет; чаще болеют мальчики, в пропорции 5:1. Частота развития, по данным литературы, составляет от 0,4 до 29 на 100000 детей. Своевременная диагностика БЛКП является залогом успешного лечения.
Характерной особенностью данного заболевания является стадийность патоморфологических проявлений в виде аваскулярного некроза, фрагментации, восстановления высоты головки бедренной кости и выздоровления, что требует дифференцированного выбора тактики лечения, зависящей еще и от возраста, появления первых симптомов (или постановки диагноза), наличия дефицита покрытия головки бедренной кости, амплитуды движений в суставе. Хирургические лечение данной патологии, в большинстве случаев, заключается в варизирующей остеотомии бедренной кости, а также вмешательствах на тазовом компоненте или их комбинации [Лысиков В.А. Хирургическое лечение болезни Легг-Кальве-Пертеса: дис. … канд. мед. наук/ В.А. Лысиков, ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России. Москва, 2017. 142 с.].
Однако использование данных способов лечения на фоне продолжительного течения заболевания сопровождается высокой травматичностью, а также большим количеством неудовлетворительных результатов, что обусловлено хирургической агрессией на зоны роста, субхондральную пластинку и хрящ. Именно поэтому в настоящее время ведется разработка малоинвазивных способов хирургического лечения БЛКП, направленных на улучшение ремоделирования головки бедренной кости.
Известен также способ лечения аваскулярного некроза головки бедренной кости путем инъекции 2-4 мл препарата Перфторан (производитель - ОАО "НПФ "ПЕРФТОРАН") в суставную щель тазобедренного сустава под ультразвуковым контролем курсами 2-5 раз в неделю с длительностью курса не менее 2 недель [патент РФ на изобретение №2426564]. Ускорение восстановления тканей головки бедренной кости достигается за счет способности Перфторана осуществлять эффективный газообмен в ишемизированных тканях, удалять накопившиеся токсичные недоокисленные продукты, оказывать выраженный противовоспалительный и мемраностабилизирующий эффект, улучшая кровообращение в суставе, в том числе в некротизированном участке кости и субхондральных тканях.
Однако применение препарата Перфторан фармакодинамически не оказывает влияния на индукцию синтеза трансформирующих факторов роста, костных морфогенетических белков, тромбоцитарных факторов роста, факторов роста фибробластов и эндотелиальных факторов роста, влияя только на купирование каскада циркуляторных гипоксических механизмов, нормализация которых лишь опосредованно обеспечивает репаративную регенерацию параартикулярных тканей, суставного хряща и субхондральной кости.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ лечения остеохондропатий бугристости большеберцовой кости (болезни Осгуд - Шляттера) [патент РФ на изобретение №2599202], сходных по патогенезу с БЛКП. Согласно данному способу в область пораженного апофиза производят инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. Приготовление препарата плазмы осуществляют за 10-15 мин до инъекции в суммарной дозе 2-3 мл. Способ обеспечивает малую травматичность вмешательства, сокращение периода купирования болевого синдрома, ускорение сроков клинико-рентгенологического выздоровления при отсутствии рецидивов заболевания за счет эффективной стимуляции регенерации костной ткани в коленном суставе в результате реваскуляризации, улучшения микроциркуляции и ускорения метаболизма тканей. Применение аутоплазмы снижает риск развития аллергических реакций, в отличие от применения аллотрансплантатов, позволяет увеличить в очаге некроза концентрацию трансформирующих факторов роста бета (TGR - β), костных морфогенетических белков (BMP), тромбоцитарных факторов роста (PDGF), сосудистых эндотелиальных факторов роста (VEGF), факторов роста фибробластов (FGF). В случае БЛКП, применение плазмы, обогащенной тромбоцитами является вариантом этиотропного лечения.
Однако введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в область пораженного апофиза не позволяет эффективно обеспечить комплексное воздействие последней на ремоделирование субхондральной кости, влияя лишь на суставной хрящ, что ограничивает возможности применения метода с точки зрения учета всех основных звеньев патогенеза различных остеохондропатий, в том числе БЛКП, и в дальнейшем требует выполнения более значимых по объему хирургических вмешательств.
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности применения малоинвазивного способа восстановления анатомической структуры головки бедренной, включающей как субхондральную кость, так и суставной хрящ, при исключении механической травматизации периферического края эпифизарного хряща, выполняющего костеобразующую функцию в течение постнатального роста кости.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения болезни Легга - Кальве - Пертеса у детей, включающем в себя взятие венозной крови и приготовление из неё плазмы, обогащенной тромбоцитами, её введение в полость тазобедренного сустава, в приготовленную плазму добавляют водорастворимое йодосодержащее рентгеноконтрастное вещество в пропорции 3:1 соответственно, затем транскутанно под большим вертелом бедренной кости формируют трансоссальный тоннель диаметром до 3 мм по направлению центральной оси шейки бедренной кости до периферического края эпифизарного хряща, через сформированный тоннель спицами диаметром порядка 1,8 мм веерообразно вокруг него формируют сквозные каналы с их выходом в полость сустава в месте соединения головки бедренной кости с её шейкой, исключая их прохождение через периферический край эпифизарного хряща, после чего вводят иглу до слепого конца тоннеля и под рентгенологическим контролем нагнетают через неё приготовленную ранее плазму, создавая в нем избыточное давление, постепенно извлекают иглу до полного заполнения тоннеля и сквозных каналов с проникновением плазмы в полость тазобедренного сустава.
Технический результат заявляемого изобретения.
Повышение эффективности применения заявляемого малоинвазивного способа реализуется за счет комплекса технических приемов, а именно выполнения всех этапов лечения через единый хирургический доступ; увеличения площади контакта действующего вещества с поверхностью как хряща, так и субхондральной кости за счет топографо-анатомических особенностей расположения сквозных каналов; исключения возможности механической травматизации периферического края эпифизарного хряща, выполняющего костеобразующую функцию в течение постнатального роста кости, путем обеспечения выходов сквозных каналов в месте соединения головки бедренной кости с её шейкой.
При осуществлении заявляемого способа сокращается количество выполняемых оперативных приемов, что обеспечивается поступлением плазмы в сквозные каналы и полость тазобедренного сустава только под действием созданного избыточного давления, исключая потребность многократного введения иглы в каждый канал.
Добавление в центрифугат рентгеноконтрастного вещества позволяет контролировать процесс нагнетания плазмы в тоннель, сквозные каналы и полость тазобедренного сустава.
Заявляемый способ хирургического лечения болезни Легга - Кальве - Пертеса у детей поясняется с помощью Фиг. 1-4, на которых изображено:
на Фиг. 1 - схема расположения тоннеля и сквозных каналов;
на Фиг. 2 - рентгенограммы тазобедренных суставов пациентки К. 10 лет: А - фасная рентгенограмма, Б - в положении по Лауэнштейну;
на Фиг. 3 - интраоперационные фотографии этапов проведения заявляемого способа;
на Фиг. 4 - рентгенограммы тазобедренных суставов пациентки К. 10 лет через 6 месяцев после лечения: А - фасная рентгенограмма, Б - в положении по Лауэнштейну.
Способ хирургического лечения болезни Легга - Кальве - Пертеса у детей осуществляют следующим образом.
Осуществляют взятие венозной крови в объеме порядка 15 мл в шприц двойной, из которой готовят плазму, обогащенную тромбоцитами, путем центрифугирования венозной крови в течение 5 минут при скорости порядка 1500 об/мин, отбор центрифугата с добавлением в него водорастворимого йодосодержащего рентгеноконтрастного вещества в пропорции 3:1 соответственно. Под контролем электронно-оптического преобразователя в положении пациента на боку для укладки по Лауэнштейну транскутанно под большим вертелом бедренной кости путем высверливания формируют трансоссальный тоннель диаметром до 3 мм по направлению центральной оси шейки бедренной кости до периферического края эпифизарного хряща. После извлечения сверла через сформированный тоннель спицами диаметром порядка 1,8 мм веерообразно вокруг него формируют сквозные каналы с выходом в полость сустава в месте соединения головки бедренной кости с её шейкой, исключая их прохождение через периферический край эпифизарного хряща (в соответствии с Фиг. 1). Вводят иглу до слепого конца тоннеля и нагнетают через неё приготовленную ранее плазму, обогащенную тромбоцитами, создавая в нем избыточное давление, постепенно извлекая иглу до полного заполнения тоннеля и сквозных каналов с проникновением в суставную полость, что контролируется рентгенологически. Иммобилизация после проведенной манипуляции не требуется.
Пример
Пациентка К., впервые обратилась в  НИИТОН СГМУ в возрасте 10 лет с жалобами на периодические боли и ограничение движений в области правого тазобедренного сустава. Указанные жалобы беспокоили в течение 3 месяцев. При выполнении рентгенограмм тазобедренных суставов в фасной проекции и в проекции по Лауэнштейну выявлено уплотнение и снижение высоты головки правой бедренной кости (Фиг. 2)
Учитывая отсутствие деформации головки бедренной кости (сохраненную сферическую форму) и латеризацию относительно края вертлужной впадины, было принято решение о проведении лечения по заявляемому способу (Фиг. 3). В приготовленную плазму добавили водорастворимое йодосодержащее рентгеноконтрастное вещество в пропорции 3:1 соответственно для обеспечения возможности рентгеноконстпастного контроля за процессом нагнетания. Диаметр тоннеля составил 3 мм, при формировании сквозных каналов использовали спицы Киршнера с диаметром 1,8 мм.
При обследовании через 6 месяцев после проведенного лечения (Фиг. 4) отмечалось полное восстановление структуры головки бедренной кости, сохранение ее сферичности при умеренном снижении высоты, что было расценено нами как удовлетворительный результат.