СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Изобретение относится к области клинической медицины и может быть использовано при лапароскопической холецистэктомии.
Известен способ проведения лапароскопической холецистэктомии посредством введения троакаров в брюшную полость через четыре точки: "умбиликальную", непосредственно выше или ниже пупочного кольца; "эпигастральную", на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии; по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги; по среднеключичной линии на 3-5 см ниже правой реберной дуги. При этом первый троакар вводят в умбиликальной точке, выше пупочного кольца на 2 см, второй троакар вводят в эпигастральной точке, по срединной линии, на 2 см ниже рукоятки грудины, третий троакар вводят по среднеключичной линии ниже правой реберной дуги на 2 см, четвертый троакар вводят по передней подмышечной линии, ниже реберной дуги на 2 см. Места введения троакаров и количество троакаров может варьировать в зависимости от конституционных и анатомических особенностей пациента (Хоронько Ю.В., Савченко С. В. Справочник по неотложной хирургии. - Ростов-на-Дону: 1999. - С.195. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: ИМА-пресс. 1-е издание, 1996. - 55 с.).
В отечественной литературе описан вариант косметического выполнения лапароскопической холецистэктомии из трех лапаропортов для технически простых случаев. При этом первый троакар вводят в умбиликальной точке, в него вводится оптическая трубка, второй троакар вводят в эпигастральной точке на 2 см ниже рукоятки грудины, третий троакар вводят по срединоключичной линии справа на 2 см ниже правой реберной дуги (Гололобов Ю.Н., Галимов О.В., Сендерович Е.И., Галямов Э.А., Нуртдинов М.А. Косметическая модификация выполнения лапароскопической холецистэктомии из трех точек // Эндоскопическая хирургия, 1998, №2, С.19-20. Орехов Г.И. Лапароскопическая холецистэктомия из трех троакарных доступов // Эндоскопическая хирургия, 2009, №5, с.33-36).
Развитие эндовидеохирургических оперативных вмешательств идет по пути уменьшения операционной травмы и максимального достижения косметического эффекта в послеоперационном периоде. Применение четырех троакарных доступов не всегда оправдывает себя во время операции, а на отдельных этапах мешает выполнению последней.
Задача изобретения состоит в том, чтобы уменьшить операционную травму за счет минимального количества операционных ран.
Анализ выполнения способа лапароскопической холецистэктомии из двух доступов при хроническом калькулезном холецистите показывает, что применение дополнительных разрезов на передней брюшной стенке нецелесообразно. Это не сказывается на качестве операции, возникновении возможных осложнений, а также не удлиняет время оперативного пособия.
Сущность изобретения состоит в том, что производят введение первого троакара в умбиликальный разрез кожи живота, второго троакара под контролем оптики в эпигастральный разрез кожи и третьего троакара - в умбиликальную рану с уже имеющимся в ней троакаром.
Способ осуществляется следующим образом.
Во время оперативного пособия производят разрез кожи выше пупочного кольца на 1,5 см, в рану вводят первый 10-мм "умбиликальный" троакар, через него вводят оптическую трубку и проводят обзорную лапароскопию брюшной полости. После обзорной ревизии брюшной полости производят второй разрез по срединной линии живота ниже мечевидного отростка грудины на 2 см, куда под контролем оптики вводят второй 10 мм «эпигастральный» троакар. После постановки «эпигастрального» троакара производят введение 5 мм троакара в рану, где стоит 10 мм "умбиликальный" троакар. Два инструмента ("эпигастральный" и "умбиликальный") находятся по отношению друг к другу под углом 45°-55°, что позволяет производить манипуляции в брюшной полости. В 5 мм «умбиликальный» троакар вводят манипуляционный зажим и фиксируют его на кармане Гартмана. Перемещением фиксированного зажима на кармане Гартмана вправо и влево достигается адекватная визуализация печеночно-двенадцатиперстной связки для выделения пузырного протока и пузырной артерии, а затем и желчного пузыря. Операцию заканчивают дренированием подпеченочного пространства микроирригатором через трансректальный разрез. Среднее время оперативного пособия составляет 20 минут, что существенно не отличается от операций с большим количеством манипуляционных троакаров. Таким образом, на передней брюшной стенке пациента имеются всего лишь две кожные раны - "умбиликальная" и "эпигастральная", при этом в брюшной полости находятся три инструмента - оптическая трубка, манипуляционный троакар и электрокрючок. Два троакара находятся одновременно в одной "умбиликальной" ране.
Пример.
Больная К., 43 лет, поступила в отделение эндовидеохирургии Брянской областной больницы №1 12.09.08, с диагнозом: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.Общеклинические исследования без патологии. Операция: после обработки операционного поля производили разрез кожи выше пупочного кольца на 1,5 см, в рану вводили первый 10 мм "умбиликальный" троакар через который вводилась оптическая трубка, проводилась обзорная лапароскопия брюшной полости. После обзорной лапароскопии брюшной полости, в брюшную полость вводили второй 10 мм "эпигастральный" троакар в точке по срединной линии живота ниже мечевидного отростка грудины на 2 см, под контролем оптики, через который вводили электрокрючок. Введение 5 мм троакара производилось в рану, где стоял 10-мм "умбиликальный" троакар с оптической трубкой, в него вводили манипуляционный зажим. Хирург, удерживая манипуляционный зажим в левой руке, захватывал стенку желчного пузыря, производя тракции вправо, влево, вверх для визуализации гепатодуоденальной связки, а введенным в "эпигастральный" 10 мм троакар электрокрючком, находящимся в правой руке, производил выделение желчного пузыря с клипированием и пересечением пузырного протока и пузырной артерии. Гемостаз в ложе. Сухо. Желчный пузырь удален через умбиликальную точку. В послеоперационном периоде у больной жалоб нет, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции.
Клинические исследования способа лапароскопической холецистэктомии из двух доступов проводились в Брянской областной больнице №1. С 2008 года проведено 25 лапароскопических холецистэктомии способом из двух доступов у больных хроническим калькулезным холециститом. Все больные были госпитализированы в отделение эндовидеохирургии Брянской областной больницы №1 накануне операции и обследованы.
Все пациенты были женского пола и распределились по возрасту от 30 до 55 лет (табл.). Послеоперационный период у всех пациентов протекал без особенностей. Осложнений, связанных со способом лапароскопической холецистэктомии из двух доступов, не выявлено.
Исходя из результатов исследования, можно сказать, что предлагаемый способ лапароскопической холецистэктомии из двух доступов обладает следующими преимуществами:
1) позволяет добиться хорошего косметического эффекта без финансовых затрат на приобретение дорогостоящего специального инструментария;
2) позволяет повысить эстетичность лапароскопической холецистэктомии при сохранении преимуществ традиционной лапароскопической операции;
3) позволяет уменьшить операционную травму передней брюшной стенки за счет минимального количества операционных ран.
Способ лапароскопической холецистэктомии
Возраст (годы)
n
%
30-35
6
24
36-40
3
12
41-45
11
44
46-50
4
16
51-55
1
4
Всего
25
100