СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЯТОЧНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПОЛНОЙ ИЛИ ЧАСТИЧНОЙ УТРАТЕ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF CALCANEAL REGION WITH COMPLETE OR PARTIAL LOSS OF CALCANEAL BONE

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для реконструкции пяточной области при полной или частичной утрате пяточной кости.
Резекция пяточной кости является не популярной, но вынужденной мерой у больных с остеомиелитом или опухолями. Удаление пяточной кости, даже частичное, существенно снижает опороспособность конечности, приводит к развитию деформирующего артроза суставов стопы и голеностопного сустава, а также к развитию болевого синдрома.
Известен способ замещения тотального дефекта пяточной кости путем Г-(Т)-образной остеотомии таранной кости и дозированного перемещения выделенного фрагмента сначала книзу до уровня подошвенной поверхности стопы, а затем кзади до восстановления контуров ее заднего отдела [1]. Однако данный способ выполним только при условии полной сохранности таранной кости неизмененной структуры. В условиях постостеомиелитического дефекта пяточной кости формирование достаточного по объему фрагмента таранной кости, его направленное перемещение в дефекте затруднено и не исключает развития рецидива остеомиелита.
Существует способ реконструкции заднего отдела стопы в условиях, например, хронического остеомиелита, включающий артродез голеностопного и таранно-ладьевидного суставов, остеотомию большеберцовой кости, дозированное перемещение и разворот выделенных фрагментов в дефекте в направлении книзу - кзади до восстановления контуров заднего отдела стопы [2]. Однако данный способ не обеспечивает восстановление оси нагрузки стопы в силу несоответствия размеров сформированного заднего отдела размерам переднего, что способствует развитию у пациентов болевого синдрома, к тому же требует ношения ортопедической обуви.
Известен способ реконструкции заднего отдела стопы при отсутствии пяточной кости [3], который заключается в артродезировании голеностопного и таранно-ладьевидного суставов в положении смещения переднего отдела стопы кзади до контакта кубовидной кости с большеберцовой костью и перекрытием последней таранно-ладьевидного сочленения. Фиксацию артродезируемого сегмента осуществляют в аппарате внешней фиксации. Недостатком способа является изменение стереотипа движений в связи с артродезированием голеностопного сустава, в результате которого может возникнуть укорочение стопы, укорочение длины конечности за счет вклинивания большеберцовой кости в таранную кость.
В зарубежной литературе встречаются малочисленные публикации результатов использования микрохирургической реконструкции пяточной кости при ее субтотальных и тотальных дефектах. Единичные исследователи описывают клинические примеры успешной реконструкции пяточной кости реберным аутотрансплантатом с участком передней зубчатой мышцы [5; 8]. При этом у онкологических больных, подвергшихся тотальной кальканэктомии, с точки зрения восстановления опорной функции и внешнего вида стопы наиболее удачным вариантом лечения большинство исследователей на протяжении уже многих лет считают несвободную пластику кожно-костным малоберцовым лоскутом на дистальной сосудистой ножке [9; 10]. Однако здесь присутствуют и свои негативные стороны, одна из которых заключается в том, что такой вид пластики практически не оставляет технических возможностей для реконструкции ахиллова сухожилия, которая требуется у некоторых пациентов с опухолевыми поражениями пяточной кости [6; 7].
Наиболее близким к заявляемому является способ, при котором утраченную пяточную кость восстанавливают путем свободной пересадки кровоснабжаемого кожно-костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости [4]. Однако пересадка костного лоскута с кожным фрагментом сопровождается высоким риском возникновения некроза последнего в послеоперационном периоде, кроме того в описанном методе был использован трансплантат небольшого размера. Это позволило адаптировать комплекс тканей в реципиентном ложе и укрыть его костную часть мягкими тканями. При использовании большого по объему трансплантата, замещение мягкотканного дефекта не может быть выполнено без дополнительной пластики. Данная операция является прототипом предлагаемого нами способа.
Технический результат состоит в восстановлении опороспособности конечности за счет реконструкции пяточной области.
Результат достигается за счет того, что реконструкцию пяточной области реализуют путем свободной пересадки кровоснабжаемого костно-мышечного трансплантата из крыла подвздошной кости с фрагментом внутренней косой мышцы живота и фиксации его двумя спицами Киршнера. При этом у пациентов с дефектом пяточной кости более 90% необходимо взятие костной части кровоснабжаемого трансплантата крупных размеров и его стабильное прикрепление к таранной кости. Для этого в области задней пяточной суставной поверхности таранной кости формируют продольный паз по ширине костной части свободного трансплантата гребня подвздошной кости, который увеличивает стабильность установки пересаживаемого трансплантата. После чего сосудистую ножку и мышечную часть кровоснабжаемого костно-мышечного трансплантата укрывают островковым кожно-фасциальным суральным лоскутом, что позволяет заместить дефект мягких тканей по задней поверхности пяточной области и изолировать питающие сосуды свободного комплекса тканей. Данный способ реконструкции пяточной кости при ее утрате, на наш взгляд, считается оптимальным.
На иллюстрациях изображены:
Фиг. 1. - Схема выделения костно-мышечного трансплантата крыла подвздошной кости, где: 1- трансплантат крыла подвздошной кости; 2 - фрагмент наружной косой мышцы живота; 3 - восходящая ветвь глубокой огибающей подвздошную кость артерии; 4 - глубокая огибающая подвздошную кость артерия; 5- паховая связка; 6 передне-верхняя ость подвздошной кости; 7 - наружные подвздошные артерия и вены;
Фиг. 2. - вид стопы после кальканэктомии, где: 8 - реципиентная зона;
Фиг. 3. - рентгенограмма стопы, где: 8 - реципиентная зона (дефект пяточной кости); 9 - таранная кость;
Фиг. 4. - рентгенограмма стопы после выполнения пересадки костно-мышечного трансплантата, фиксации двумя спицами, где: 1 - трансплантат крыла подвздошной кости; 9 - таранная кость; 10 - спицы Киршнера;
Фиг. 5. - сформировавшийся дефект мягких тканей задне-внутренней поверхности пяточной области после пересадки мышечно-костного трансплантата крыла подвздошной кости, где: 11 - мышечная часть трансплантата; 12 - ахиллово сухожилие; 13 - сосудистые анастомозы;
Фиг. 6. - вид стопы после реконструкции, где: 14 - расщепленный кожный трансплантат; 15 - кожно-фасциальный суральный лоскут;
Фиг. 7. - рентгенограмма стопы через 1 год после реконструкции, где: 1 - костная часть трансплантата крыла подвздошной кости.
Способ осуществляется следующим образом: в ходе предоперационного планирования определяют размер и форму костной части трансплантата соразмерно высоте здоровой пяточной кости контрлатеральной конечности, кроме того определяют соответствующий размер паза на таранной кости для фиксации в нем костной части пересаживаемого трансплантата. Доступ выполняют по наружной поверхности пяточной области с иссечением свищевых ходов в случае остеомиелитического поражения. Затем производят подготовку реципиентного ложа: удаление остатков пяточной кости, при их наличии, хряща и кортикального слоя таранной кости до губчатого вещества(Фиг. 2.). В области задней пяточной суставной поверхности таранной кости при помощи осцилляторной пилы и долот формируют продольный пряомугольный паз по ширине костной части свободного трансплантата, который увеличивает площадь соприкосновения костной части трансплантата и таранной кости, а также обеспечивает большую стабильность установки пересаживаемого лоскута. После чего осуществляют выделение реципиентных сосудов (задняя большеберцовая артерия и комитантные вены). Затем выполняют разметку мышечно-костного комплекса тканей на стороне с более выгодным направлением питающей сосудистой ножки. Осевым питающим сосудом тканевого комплекса является глубокая огибающая подвздошную кость артерияи одноименные парные сопутствующие вены (которая, в свою очередь, является ветвью наружной подвздошной артерии). При выделении тканевого комплекса разрез производят параллельно гребню подвздошной кости, послойно рассекая мышцы передней брюшной стенки и выделяя сосудистый пучок на уровне верхней передней подвздошной ости. При помощи осцилляторной пилы и долот производят взятие костной части комплекса тканей, включая в его состав оба кортикальных слоя подвздошной кости и прилегающий к кости фрагмент внутренней косой мышцы живота (Фиг. 1.). Донорскую рану послойно ушивают в линию. Затем трансплантат переносят в реципиентное ложе и адаптируют в дефекте таким образом, чтобы кортикальный слой костной части трансплантата крыла подвздошной кости был обращен к подошвенной стороне, а противоположный край губчатым веществом вклинивался в предварительно сформированный паз на таранной кости. Трансплантат фиксируют двумя спицами Киршнера, по направлению из гребня подвздошной кости к блоку таранной кости снизу вверх(Фиг. 4). Восстановление кровоснабжения в лоскуте осуществляют посредством выполнения микрохирургических анастомозов между артерией комплекса тканей и задней большеберцовой артерией по типу «конец-в-бок», а также между сопутствующими венами аутотрансплантата и соответствующими реципиентными венами по типу «конец-в-конец».
После фиксации тканевого комплекса в реципиентное ложе по задней поверхности пяточной области остается дефект мягких тканей, частично обнажающий заднюю часть костного фрагмента трансплантата и питающую сосудистую ножку пересаживаемого комплекса тканей. В то же время по внутренней поверхности пяточной области остается не укрытой мышечная часть кровоснабжаемого лоскута (Фиг. 5.). Для замещения мягкотканного дефекта, после предварительной разметки производят выделение кожно-фасциального сурального лоскута на перфорантных ветвях малоберцовой артерии, кожная часть которого соответствует размерам образовавшегося дефекта задней поверхности пяточной кости. Лоскут ротируют на сосудистой ножке в область дефекта и подшивают к краям раны, укрывая сосудистые анастомозы и заднюю часть костного фрагмента пересаживаемого комплекса тканей. Донорское место на голени при этом ушивают в линию.
Размер мышечной части тканевого комплекса, которая впоследствии укрывается расщепленным кожным трансплантатом, должен быть достаточным для подшивания к краям дефекта по внутренней поверхности пяточной области. Мышечную часть комплекса тканей фиксируют швами к краям дефекта, изолируя костный фрагмент трансплантата от внешней среды и закрывают расщепленным кожным аутотрансплантатом (соразмерным мышечной части лоскута), взятым с бедра при помощи дерматома. Кожный аутотрансплантат при этом перфорируют и подшивают к краям кожи в натяжении, полностью укрывая мышечную часть лоскута (Фиг. 6.). При адекватном восстановлении кровоснабжения тканевого комплекса производят активное дренирование раны. Операцию заканчивают иммобилизацией оперированного сегмента гипсовой лонгетой до формирования костного блока не менее чем на 3 месяца, после чего начинают дозированную нагрузку на оперированную конечность.
Клинический пример.
Пациент Н., 57 лет, поступил в клинику института 01.10.19 г. с диагнозом: Субтотальный дефект пяточной кости левой стопы (Фиг. 3). 07.10.19 выполнена операция по предлагаемому способу. Реконструкцию пяточной области левой стопы осуществляли путем пластики пяточной кости кровоснабжаемым костно-мышечным трансплантатом гребня подвздошной кости (размер костной части трансплантата у пациента составил 5,5×6,5×2,0 см; размер мышечной части - 7,0×6,0×2,0 см; длина сосудистой ножки составила 5,0 см). Трансплантат фиксировали спицами Киршнера в предварительно сформированный продольный паз в таранной кости, размеры и форма которого соответствовали размерам и форме костной части свободного кровоснабжаемого комплекса тканей. Замещение дефекта мягких тканей осуществляли островковым кожно-фасциальным суральным лоскутом, после чего выполняли свободную кожную пластику (толщина расщепленного кожного трансплантата - 0,7 мм; размер трансплантата 7,0×6,0 см). Конечность фиксировали гипсовой лонгетой. Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом. Время операции составило 7,0 часов. Послеоперационный период гладкий. Раны зажили первичным натяжением. Спицы удалены после формирования костного блока, которое наступило через 3,5 месяца по данным компьютерной томографии, после чего разрешена нагрузка на оперированную ногу. Проведено восстановительное лечение (курс ЛФК). При осмотре через 1 год (Фиг. 7) болевой синдром купирован, пациент ходит без средств дополнительной опоры, хромоты нет. Достигнут хороший эстетический и функциональный результат.
Список литературы
1. Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р.. Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. - М: Медицина, 2008. - с. 170
2. Пат.2381760 РФ, МПК А61В 17/56. Способ реконструкции заднего отдела стопы после удаления остеомиелитически пораженной пяточной кости. Клюшин Н.М., Злобин А.В., Бурнашов С.И.; заявл. 29.12.2008; опубл. 20.02.2010 Бюл. №5.
3. Пат. 2457804 РФ, МПК А61В 17/56. Способ реконструкции заднего отдела стопы при отсутствии пяточной кости. Клюшин Н.М., Шляхов В.И., Злобин А.В., Бурнашов С.И., Багалиев М.М.; заявл. 19.05.2011; опубл. 10.08.2012 Бюл.
4. Цыбуль Е.С., Возможности и результаты использования технологий реконструктивной микрохирургии в лечении больных с деформациями и дефектами пяточной кости: Дисс.… канд. мед. наук. - СПб., 2016. - 97-100 с.
5. Brenner P., Zwipp Н., Rammelt S. Vascularized double barrel ribs combined with free serratus anterior muscle transfer for homologous restoration of the hindfoot after calcanectomy. J Trauma. 2000; 49(2):331-335.
6. Choong P.F., Qureshi A.A., Sim F.H., Unni K.K. Osteosarcoma of the foot: a review of 52 patients at the Mayo clinic. Acta Orthop.Scand. 1999; 70:361-364.
7. Imanishi J., Choong P.F. Three-dimensional printed calcaneal prosthesis following total calcanectomy. Int J Surg Case Rep. 2015; 10:83-87.
8. Kitsiou C., Perrot P., Duteille F. La reconstruction des pertes de substance complexes du pied par lambeau libre  de serratus  propos de quatre cas. Annales de Chirurgie Plastique  2013; 58(4):321-326
9. Li J., Guo Z., Pei G.X., Wang Z., Chen G.J., Wu Z.G. Limb salvage surgery for calcaneal malignancy. J. Surg. Oncol. 2010; 102:48-53.
10. Tang M.L., Lu S.W., Ren J.W., Tang J.L., Zhou X.B., Wu S.T. Applied anatomy of the V-shaped fibular osteomyocutaneous flap in reconstruction of the hindfoot. Surg Radiol Anat. 2001; 23(4):215-220.