Способ эвисцерации глазного яблока, содержащего силиконовое масло в витреальной полости
METHOD FOR EYEBALL EVISCERATION, CONTAINING SILICONE OIL IN VITREAL CAVITY

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для реконструктивных операций при удалении глазного яблока с формированием опорно-двигательной культи при наличии силиконового масла в витреальной полости.
В современном мире совершены революционные шаги в усовершенствовании методов диагностики и лечения глазных болезней. Однако офтальмологи по всему миру сталкиваются с такой патологией и осложнениями, которые в итоге приводят к удалению глаза.
Причинами удаления глаза могут быть: травма, последствия отслойки сетчатка, абсолютная болящая глаукома, острые и хронические воспалительные и инфекционные заболевания, опухолевые процессы, врожденная патология и неоднократное хирургическое лечение глаза, в особенности, витреоретинальная хирургия (Филатова И.А. Модифицированная методика эвисцерации с применением радиоволновой хирургии. Невские горизонты - 2016: материалы науч. конф. офтальмологов. - Санкт-Петербург, 2016. - С. 390-392), (Архипова Л.Т. Симпатическая офтальмия / Л.Т. Архипова. - Тверь: Триада, 2006).
Удаление глаза проводят, в основном, для устранения источника боли и постоянного дискомфорта и для устранения косметического дефекта путем формирования опорно-двигательной культи с последующим протезированием.
Известно, что существует два основных способа удаления глаза: энуклеация и эвисцерация, каждый из которых имеет различные модификации (Давыдов Д.В. Формирование опорно-двигательной культи при эвисцерации с применением эластичного силиконового имплантата: автореф. дис … канд. мед. наук. Москва, 1994. - 24 с.).
Также известно, что различные методы удаления глаза из-за технических особенностей выполнения дают разные функциональные и косметические результаты. Частота послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде варьирует в зависимости от применяемого метода.
В работах различных авторов последнего времени доказано, что эвисцерация глаза с пластикой культи орбитальным имплантатом дает наилучшие функциональные и косметические результаты глазного протезирования и имеет низкий уровень риска послеоперационных осложнений, таких как смещение, обнажение и отторжение орбитального имплантата, в отличие от энуклеации глаза. (Moshfeghi, D. М. Enucleation Surv. Ophthalmol. -2000. - Vol. 44. - P. 277-301, И.А. Филатова, E.H. Вериго, И.А. Пряхина, Е.П. Садовская. Роль анатомо-клинических проявлений травмы в выборе метода удаления глаза, РОЖ 2014 том 7 №4 с. 52-53, Zolli, С.L. Implant extrusion in evisceration Ann. Ophthalmol. - 1988. - Vol. 20. - P. 127-135).
Благодаря удовлетворительным результатам, получаемым после эвисцерации глаза, отмечается современная тенденция к разработке новых способов, решающих различные сложные клинические задачи.
Одна из сложных клинических ситуаций, при которых продолжают по настоящее время выполнять энуклеацию глаза, даже при достаточном объеме склеральной капсулы для выполнения эвисцерации, это наличие в витреальной полости силикона, оставшегося после ранее проведенного витреоретинального вмешательства.
Полноценное вымывание силикона в процессе эвисцерации из полости склеры затруднено, силикон при его вымывании проникает в теноново пространство через операционную рану конъюнктивы, т.к. на начальных этапах операции разрез конъюнктивы и склеры выполняют в паралимбальной области, что в свою очередь, открывает доступ силиконовому маслу в теноново пространство с разрушением естественной плотной связи конъюнктивы и фиброзной капсулы в лимбальной области, что приводит к диффундированию фрагментов масла в мягкие ткани орбиты, а по оболочкам нерва возможно проникновение капель силикона в полость черепа.
Кроме того, увеличивается продолжительность операции из-за длительности полного вымывания силикона и наносится таким образом дополнительная операционная травма. В то же время наличие остаточных масс силикона приводит к возможности развития токсической реакции со временем и атрофии орбитальной клетчатки.
При анализе литературы нами не было найдены способы эвисцерации глаза, содержащего силиконовое масло в витреальной полости.
Задачей предлагаемого изобретения состоит в разработке способа эвисцерации глаза при наличии в витреальной полости силиконового масла.
Техническим результатом предлагаемого способа является расширение показаний для проведения эвисцерации глазного яблока, обеспечение полного удаления внутренних оболочек глазного яблока и силиконового масла.
Технический результат достигается за счет двухэтапности хирургического вмешательства, обеспечивающей удаление сначала переднего отрезка глаза, внутренних оболочек и силиконового масла через сквозной кольцевой разрез на периферии роговицы, а затем удаление оставшихся тканей после иссечения склеро-конъюнктивального кольца, содержащего лимбальную область и оставшуюся часть роговицы.
На фиг. 1 представлен этап операции: сквозной кольцевой разрез на периферии роговицы, на фиг. 2 - этап операции: иссечение склеро-конъюнктивального кольца, содержащего лимбальную область и оставшуюся часть роговицы.
Предварительное выполнение сквозного кольцевого разреза в пределах роговицы на ее периферии позволяет не нарушить связь между конъюнктивой и фиброзной оболочкой, тем самым обеспечивая доступ для удаления внутренних структур глаза и силиконового масла без его попадания в теноново пространство. Последующее иссечение склеро-конъюнктивального кольца, содержащего лимбальную область и оставшуюся часть роговицы позволяет удалить все оставшиеся ткани в склеральной полости.
В отделе пластической хирургии и глазного протезирования Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца, за последние 5 лет было прооперировано 12 пациентов со слепыми и болящими глазами, содержащими силиконовое масло, с помощью эвисцерации. Применение предложенного способа показало его высокую эффективность на фоне уменьшения длительности вмешательства.
Способ осуществляют следующим образом. При проведении эвисцерации глазного яблока, содержащего силиконовое масло в витреальной полости, сначала удаляют передний отрезок глаза, внутренние оболочки и силиконовое масло через сквозной кольцевой разрез на периферии роговицы. Затем проводят иссечение склеро-конъюнктивального кольца, содержащего лимбальную область, и оставшуюся часть роговицы, и удаляют оставшиеся ткани.
Пример. Пациент Х-е. Диагноз: ОС - Последствия тупой травмы: амавроз, оперированная отслойка сетчатки с силиконовой тампонадой.
Из анамнеза известно, что в результате ДТП 6 месяцев назад больной получил удар в область левого глаза. После травмы, зрение пропало сразу. Был поставлен диагноз: травматическая отслойка сетчатки и по месту жительства была проведена витреоретинальная хирургия с применением силиконового масла. Зрение после операции не восстановилось. Глаз начал болеть и беспокоить. Учитывая тупой характер травмы и состояние склеры, больному было предложено удаление глаза способом эвисцерации по разработанному способу. После общепринятой обработки операционного поля, с помощью игольчатого электрода радиоволнового прибора «Сургитрон» выполнили сквозной кольцевой разрез в пределах роговицы на расстоянии 2 мм от лимба, тупым путем с помощью хирургической лопатки выполнили удаление переднего отрезка глаза, внутренних оболочек и силиконового масла, промыли полость склеры 3% раствором перекиси водорода, спиртовым 0,05% раствором Хлоргексидин биглюконата. Далее промыли переднюю поверхность глаза 0,9% раствором хлорида натрия до полного удаления остатков силиконового масла.
Выполнили дополнительный разрез конъюнктивы и склеры в 2 мм от лимба с удалением кольца, содержащего лимбальную область и оставшиеся 2 мм роговицы. Затем обработали внутреннюю поверхность склеры с удалением остатков внутренних оболочек и воспалительных мембран и сращений с помощью радиоволнового прибора «Сургитрон», при котором наконечником в виде петли удалили тонкий слой внутренней поверхности склеры со сращенными внутренними оболочками. Перед пластикой культи выкроили лоскуты склеры для укрытия имплантата и нанесли множественные насечки для расширения отверстия склеры в заднем полюсе глаза. В полость склеры поместили орбитальный имплантат и ушили рану послойно (патент RU 2611932, 01. 03. 2017). В конце операции в полость склеры поместили глазной протез.
Первую перевязку провели через 4 дня. Послеоперационный период без особенностей, заживление раны в обычные сроки. Пациенту выполнили ступенчатое протезирование в течение 6 месяцев, затем изготовили индивидуальный протез. Положение протеза было правильным, лагофтальма не наблюдали, культя имела достаточный объем и плоско-выпуклую форму, находилась в правильном центральном положении, поверхность ровного розового цвета, просвечивания имплантата не отмечено, подвижность протеза в пределах 127° (по сумме в четырех главных меридианах), западение протеза и верхнего века не наблюдалось.
Таким образом, использование вышеописанного способа позволяет в полном объеме проводить эвисцерацию глазного яблока, содержащего силиконовое масло без риска его проникновения в мягкие ткани орбиты, что повышает эффективность хирургического лечения, расширяет показания к эвисцерации глаза, как к методу, дающему наилучшие функциональные и косметические результаты по сравнению с энуклеацией.