Способ торакоскопической пластики бронхов с использованием аутоперикарда
METHOD FOR THORACOSCOPIC BRONCHIAL PLASTIC SURGERY, USING AUTO-PERICARDIUM

Область техники
Изобретение относится к области торакальной хирургии к способу торакоскопического пластического замещения дефектов бронхов после резекций при ограниченных поражениях трахеи и бронхов.
Уровень техники
Существует множество способов восстановительной хирургии внутригрудных дыхательных путей [1, 2, 3, 4].
Существуют способы использования участков сердечной сумки пациента - аутоперикарда, для замещения дефектов трахеи и бронхов. Прототип [4]. При микроскопических исследованиях отмечено полное приживление участков сердечной сумки - аутоперикарда, в стенке трахеи и бронхов с течением времени. Особенно хорошо показал себя аутоиерикард при замещении небольших дефектов, когда от замещающего материала не требуется жесткости. В то же время аутоперикард является мягким материалом и не годится для замещения больших дефектов трахеи и бронхов, поскольку он не обладает достаточной жесткостью, чтобы удерживать просвет трахеи или бронха в расправленном состоянии. Чаще всего хирургам приходится иметь дело с поражением бронхов при раке легкого, когда вопрос сохранения части легкого уходит на второй план, а на первом плане выступает необходимость максимально полного удаления опухоли и возможных опухолевых метастазов. Соответственно при раке легкого локальное иссечение бронха с последующим замещением образовавшегося дефекта заплатой не является актуальным методом из онкологических принципов. Другое дело - доброкачественные опухоли бронхов и карциноидные опухоли, которые встречаются намного реже. При таких опухолях после удаления образуется маленький дефект. Использование заплаты из аутоперикарда при небольших дефектах бронхов не имеет большого смысла, поскольку удается просто ушить дефект без использования заплат. При больших опухолях, после удаления в бронхах образуется большой дефект. Закрыть с помощью аутоперикарда большой дефект может быть невозможно из-за отсутствия жесткости, ведь аутоперикард не обладает каркасными свойствами и, в этом отношении, подобен текстильной ткани. Как и из текстильной ткани, из аутоперикарда невозможно сделать жесткую трубку способную держать форму. Поэтому, обычно хирурги полностью вырезают пораженный участок бронха, а оставшиеся концы бронха сшивают между собой. Такой метод называется циркулярной резекцией бронха. Если циркулярную резекцию бронха приходится делать в участке разветвления бронха, то, как правило, вместе с пораженной частью бронха удаляется одна из его ветвей и связанная с этой ветвью часть легкого. Таким образом, из-за отсутствия каркасной функции у перикарда, интерес к использованию аутоперикарда для замещения дефектов бронхов к настоящему времени практически полностью угас. Ведь при небольших поражениях бронхов использовать аутоперикард не имеет смысла, а для лечения протяженных дефектов он не подходит из-за отсутствия жесткости.
Раскрытие сущности изобретения
Сущность данного способа состоит в том, что он представляет собой торакоскопическую пластику дефекта бронха аутоперикардом. Существуют клинические случаи, когда опухоль, располагаясь в области развилки бронхов, поражает преимущественно мембранозную часть бронха, а сама опухоль является доброкачественной либо карциноидной. Для таких клинических случаев стандартный общепринятый подход включает циркулярное иссечение пораженного бронха вместе с верхней долей. Описываемый способ для данных клинических случаев - торакоскопическая пластика дефекта бронха аутоперикардом. Данный способ позволяет сохранить часть легкого, по сравнению со стандартным подходом, полностью удалив при этом опухоль в радикальном объеме. Данный способ применим, когда опухоль имеет четкие границы неинфильтративный рост - доброкачественные опухоли, карциноидные опухоли, а объем поражения включает преимущественно мембранозную стенку бронха. Также данный способ хорошо подходит для пластики дефектов грудного отдела трахеи при аналогичных опухолях с преимущественным поражением мембранозной стенки. Применение данного способа в таких ситуациях позволяет избежать более травматичных и рискованных традиционных вмешательств, таких как циркулярная резекция грудного отдела трахеи или резекция бифуркации трахеи.
Краткое описание чертежей
На Фиг. 1 изображен вариант стандартной циркулярной резекции бронха. Опухоль 1 расположена на участке бронха 2, с примыкающей к нему верхней долей легкого 3. По границам 4, 5 производится разрез пораженного участка бронха 2 и удаление его вместе с верхней долей легкого 3. Трахея 6, нижняя доля легкого 7, средняя доля легкого 8.
На Фиг. 2 изображен предыдущий вариант стандартной циркулярной резекции бронха. Опухоль удалена вместе с долей легкого и оставшиеся концы бронхов 9,10 сшиваются между собой посредством шва 11.
На Фиг. 3 изображен вариант применения данного способа. Опухоль 1 вырезается из пораженного участка бронха 2 по кольцевому разрезу 12. Затем она удаляется.
На Фиг. 4 изображен вариант применения данного способа. После удаления опухоли на кольцевой разрез, накладывается выделенный лоскут аутоперикарда на питающей ножке, перемещенный и вшитый в дефект бронхов в виде заплаты 13. Заплата 13 может фиксироваться на бронхе как при помощи шва 14, и/или при помощи биологического клея.
Осуществление изобретения
Первая операция, выполненная данным способом, была осуществлена в отделении торакальном хирургическом Российского Научного Центра Хирургии им. Б.В. Петровского 11 мая 2018 г. пациентке М. 56 лет. До операции было проведено одобрение локальным этическим комитетом и взято информирование согласие пациентки на операцию. Операция выполнена через единственный 3,5 см разрез - доступ, с использованием метода однопортовой торакоскопии. Разрез располагался в шестом межреберье справа на границе средней и задней подмышечных линий. Удалена карциноидная опухоль с иссечением преимущественно мембранозной стенки правого главного, верхнедолевого и промежуточного бронхов. Выделен лоскут аутоперикарда на питающей ножке, перемещен и вшит в дефект бронхов в виде заплаты. Дополнительно для надежной герметизации бронха был использован биологический клей BioGlue на область швов. Послеоперационный период протекал гладко, на протяжении всего периода наблюдения, более 3-х лет, рецидива не отмечено. В конце 2018 и в 2021 году выполнено еще две операции данным способом в аналогичных случаях. Осложнений отмечено не было. Предложенный способ имеет ограниченное применение для единичных клинических случаев, подходящих под критерии его применения, отказ от стандартных операций в пользу предлагаемого нами метода дает большое преимущество для отобранных пациентов.
Источники информации:
1. Восстановительная хирургия внутригрудных дыхательных путей. Сачек М.Г., Аничкин В.В. - 1982.
2. Торакальная хирургия. Бисснков Л.Н. – 2004.
3. Атлас торакальной хирургии. Фергюсон М.К., - 2009.
4. Актуальные вопросы грудной хирургии. Шевченко Ю.Л., - 2004.
5. Robotic pericardial patch repair of the bronchus intermedins after bronchogenic cyst removal Gerald J.S. Tan, W.M. Ooi, Royce H.F. Law and Marco Nardini Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 26 (2018) 711-712 BEST OF CTSNET - THORACIC doi:10.1093/icvts/ivx382.