Опыт использования даларгина в лечении больных внебольничной пневмонией

rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia//N. Engl. J. Med.-1997.-Vol.336.-Р.243-250.

11. Ortqvist A., Hedlund J., Wretlind B. et al. Diagnostic and prognostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in community-acquired pneumo-nia//Scand. J. Infect. Dis.-1995.-Vol.27.-Р.457-462.

12. Quist J., Hill A. Serum lactate dehydrogenaze (LDH) in Pneumocystis carinii pneumonia, Tuberculosis and Bacteria Pneumonia//Chest.-1995.-Vol.108, №2.-Р.415-418.

13. Smith R.P., Lipworth B.J. C-reactive protein in simple community-acquired pneumonia//Chest.-1995.-Vol.107.-F.1028-1031.

УДК [616.242:616.234]-085:615.7

Т.Ф.Боровская, Э.Х.Курпас, С.Н.Гориславец

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАЛАРГИНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Хабаровский филиал ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства, 301 Окружной военный клинический госпиталь

РЕЗЮМЕ

Изучали динамику воспалительных изменений слизистой оболочки долевого бронха, определяемых при бронхоскопии, у больных внебольничной пневмонией. Выявляли степень выраженности морфологических изменений и процентного содержания иммуноцитов в слизистой оболочке долевого бронха в динамике болезни при использовании в комплексном лечении даларгина. Число CD45RO (OPD4), CD45RO (UCHL1), CD20cy B Cell (L26), NK1, HAM56, CD68 (PG-М!), Plasma Cell (VS38c), IgM, IgG (A57H), IgA (6E2C1) клеток в слизистой оболочке долевого бронха определяли методом иммуногистохимии. Доказано достоверное увеличение процента наблюдений нормализации состояния слизистой оболочки долевого бронха при использовании в комплексном лечении больных даларгина. Выявлено изменение соотношения иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке долевого бронха сопоставляемых групп, что, возможно, и обусловило положительный эффект используемого препарата.

SUMMARY T.Ph.Borovskaya, E.H.Kurpas, S.N.Gorislavets

THE USE OF DALARGINE IN TREATING PATIENTS WITH AMBULATORY PNEUMONIA

We have studied dynamics of inflammation changes in lobe bronchi mucosa during bronchoscopy in patients with ambulatory pneumonia. We determined morphological changes extent and percentage of immunocytes in lobe bronchi mucosa with patients being treated with dalargine. The number of CD45RO (OPD4), CD45RO (UCHL1), CD20cyB Cell (L26), NKI, HAM56, CD68 (PG-MI), Plasma Cell (VS38c), IgM, IgG (A57H), IgA (6E2C1) cells lobebronchi

mucosa was determined with immune histo-chemical method. There was a significant improvement in lobe bronchi mucosa state in percentage terms in patients who were treated with dalargine. The study showed changes in immuno competent cells ratio which was probably due to dalargine positive effect.

Установлено, что экологические условия Дальнего Востока способствуют высокой заболеваемости органов дыхания [7]. Одними из основных моментов в патогенезе бронхолегочной патологии являются нарушения эпителиального покрова дыхательных путей и изменения местного иммунного ответа, то есть расстройства структурного гомеостаза бронхолегочной ткани. Имеющиеся в литературе данные о нарушении тканевого гомеостаза, в частности, местного иммунитета единичны и не систематизированы [1, 3, 4, 6, 10, 14].

В настоящее время роль клеток инфильтрата слизистой оболочки бронхиального дерева в формировании воспалительного процесса при различных формах бронхолегочной патологии всесторонне изучается. Поэтому разработка новых подходов в лечении больных с патологией органов дыхания с учетом участия в воспалительном процессе иммунокомпе-тентных клеток (ИКК) сохраняет свою актуальность. В настоящее время всесторонне доказано использование иммунотропных препаратов в лечении больных не только с наличием хронических заболеваний, но и при остром воспалительном процессе [12]. В связи с чем, препаратом выбора в наших исследованиях явился даларгин, обладающий иммуномодулирующим и цитопротективным свойствами, а также способностью улучшать кровоснабжение в очаге воспаления и повреждения [2, 5, 8, 11].

Целью настоящей работы является изучение местного иммунитета при воспалительном процессе в слизистой оболочке крупного бронха (СОКБ) по данным эндоскопического исследования с учетом использования даларгина в комплексном лечении больных внебольничной пневмонией.

Материалы и методы

Обследовано 73 больных внебольничной пневмонией острого течения со своевременным разрешением. Возраст обследованных больных колебался от 17 до 24 лет и в среднем составил 19±0,11 лет. Все больные были мужского пола, из них 89% курильщики со стажем не более 2-3 лет.

Группу сравнения составили 12 практически здоровых лиц в возрасте от 14 до 19 лет, поступивших в клиники г. Хабаровска по поводу удаления инородного тела бронха и которые по результатам клиникоинструментального обследования были признаны здоровыми.

Во время бронхоскопии с целью определения степени выраженности воспалительного процесса производили осмотр слизистой оболочки дыхательных путей. Для изучения состояния местного иммунитета производили биопсию слизистой оболочки бронхов на 5-7 день от начала заболевания (во время проведения санации) и на 25-30 день после купирования всех клинических симптомов. При этом забор материала производили методом щипковой биопсии при использовании бронхоскопа «Olympus» BF type 1Т-10 (Япония) и биопсийных щипцов Moden ЕВ-20С. Взятие биопта-тов СОКБ у больных внебольничной пневмонией проводили в области долевого бронха ниже бифуркации трахеи на стороне поражения в месте наиболее выраженных воспалительных изменений.

Биоптаты слизистой оболочки долевого бронха

фиксировали в 10% нейтральном формалине [13]. С целью определения различных типов иммуноцитов (CD68 (PG-Ш), HAM56, CD45RO (UCHL1), CD45RO (OPD4), NK1, B Cell (CD20cy), Plasma Cell, IgG (A57H), IgM, IgA (6E2C1)) использовали метод иммуногистохимии (табл. 1).

Этиотропная терапия 1-й группы больных включала стандартные схемы лечения, при этом использовали: пенициллин (суточная доза до 3 000 000 МЕ, курсом 7-10 дней) и гентамицин (суточная доза до 240 мг, курсом 7-10 дней). Группу сравнения составили 12 больных внебольничной пневмонией, в комплексном лечении которых использовали даларгин (dalarginum, химическое название: Тир-Ала-Гли-Фен-Лей-Арг, страна-изготовитель Россия) в дозе 2 мг в сутки в течение 10 дней (2-я группа больных).

Результаты исследований и их обсуждение

Степень выраженности воспаления в СОКБ оценивали согласно классификации Г.И. Лукомского [9].

Как показали результаты исследований (табл. 2), в остром периоде болезни наблюдали только 1-ю и 2-ю степени изменений СОКБ, при этом 1-ю степень воспаления регистрировали в 2 раза чаще. В периоде реконвалесценции 2-ю степень воспаления выявляли в 5,2 раза реже, чем в остром периоде болезни, а в 32,2% наблюдений регистрировали отсутствие в СОКБ воспалительных изменений. Данные показатели получены без учета схемы лечения больных.

Таблица1

Характеристика моноклональных антител фирмы DACO (DENMARK), используемых для иммуногистохимического выявления популяций и субпопуляций клеток

Антитела Специфичность Клон

CD45RO, T Cell CD4+ хелперы/ивдукторы OPD4

CD45RO, T Cell 1/2 CD4+ хелперы/индукторы, 1/3 CD8+ цитотоксические, зрелые активированные Т-лимфоциты, гранулоцитарно-моноцитарные клетки UCHL1

CD68, Macrophage Не активированные макрофаги, включая Купферовы клетки, макрофаги селезенки, кишки, легких и костного мозга PG-M1

НАМ 56, Macrophage Активированные, интердигитирующие, альвеолярные макрофаги, Купферовы клетки, эндотелиальные клетки HAM56

Natural killer cell-like Большие гранулярные лимфоциты NK1

CD20cy, B Cell В -иммунобласты L26

Plasma Cell Нормальные и неопластические плазматические клетки различных тканей, некоторые эпителиальные клетки VS38c

IgM Плазматические клетки, имеющие рецепторы к IgM -

IgG Плазматические клетки, имеющие рецепторы к IgG, В-иммунобласты A57H

IgA Тяжелые цепи молекулы IgA, плазматические клетки и их предшественники 6E2C1

Таблица 2

Характеристика степени выраженности воспалительных изменений СОКБ у больных внебольничной пневмонией в динамике болезни

Степень воспаления Острый период Период реконвалесценции Всего

n

1 ст. 16

2 ст. 8

3 ст. - - -

Нет воспаления - 10

Итого 24

Таблица 3

Динамика воспалительных изменений СОКБ больных внебольничной пневмонией в зависимости от применяемого лечения

Степень воспаления Острый период, n

стандартные схемы, n=19 даларгин, n=12

1 ст. 16

2 ст. 8 (10,96±6,38) 2 (2,74±3,75) -

3 ст. - - -

Нет воспаления - 2

Итого 24

Таблица 4

Уровень различных пулов ИКК эпителиального слоя и собственной пластинки СОКБ у больных внебольничной пневмонией в зависимости от проводимого лечения

Показатели Стандартные схемы, n=15 Даларгин, n=10 Группа сравнения, n=12 р

эпителий строма эпителий строма эпителий строма эпителий строма

CD45RO, T Cell (OPD4) 8,38±1,61 20,32±1,70 13,75±1,66 х 27,96±1,99 5,90±0,59 23,75±1,19 <0,05 <0,01

CD45RO, T Cell (UCHL1) 9,16±0,83 х 17,85±1,11 9,53±0,77 х 19,82±0,81 4,31±0,46 19,05±0,63 >0,05 >0,05

CD20cy, B Cell (L26) 0,54±0,23 2,08±0,28х 0,63±0,16 1,84±0,64х 1,12±0,24 5,69±0,18 >0,05 >0,05

Natural killer celllike (NK1) 0,37±0,13 1,12±0,26 0,13±0,10 1,73±0,61* 0 0,94±0,30 >0,05 >0,05

НАМ56 1,24±0,40 1,98±0,25 0,90±0,42 1,74±0,15“ 0 2,50±0,23 >0,05 >0,05

CD68 (PG-M1) 0,72±0,26 2,12±0,41 1,08±0,28* 2,74±0,57 0,26±0,16 2,85±0,22 >0,05 >0,05

Plasma Cell (VS38c) 0,17±0,11 1,69±0,45* 0,12±0,05 1,25±0,32х 0 2,93±0,25 >0,05 >0,05

IgM 0,34±0,16 0,92±0,21“ 0,13±0,06 0,61±0,03х 0 0,27±0,05 >0,05 >0,05

IgG (A57H) 0,35±0,10 1,26±0,39* 0,07±0,02 0,44±0,11* 0 0,16±0,03 <0,05 >0,05

IgA (6E2C1) 0,76±0,06* 1,07±0,24х 1,24±0,23 1,89±0,14 1,44±0,24Л 2,66±0,24 <0,001 <0,02

Примечание: р - достоверность различий между показателями группы пролеченных стандартной схемой с группой пролеченных стандартной схемой и даларгином; л - достоверность различий с группой сравнения - р<0,005; х - достоверность различий с группой сравнения - р<0,001; “ - достоверность различий с группой сравнения - р<0,02; * - достоверность различий с группой сравнения - р<0,05.

В дальнейшем провели сравнительный анализ состояния СОКБ в сопоставляемых группах в зависимости от проводимого лечения (табл. 3) (1-ю группу больных лечили согласно стандартной схеме, а в комплексное лечение 2-й группы больных включали иммуномодулятор-даларгин).

При использовании в комплексном лечении больных внебольничной пневмонией даларгина 1-ю степень воспалительных изменений СОКБ наблюдали в

2.4 раза реже, чем в сопоставляемой группе, отсутствие признаков воспаления в 6,3 раза чаще, а 2-ю степень воспаления не регистрировали (в сопоставляемой группе этот показатель составил 10,53%). В испытуемой группе больных регистрировали изменения процентного содержания иммуноцитов как в эпителии, так и в собственной пластинке слизистой оболочки (табл. 4). Так, число CD45RO T Cell (OPD4) клеток в эпителии и строме было в 1,6 (р<0,05) и в

1.4 (р<0,01) раза выше, чем в сравниваемой группе, а в эпителии в 2,3 раза (p<0,01), чем в контрольной группе. В эпителии и в собственной пластинке СОКБ

в группе больных, в лечении которых использовали даларгин, регистрировали более низкий, чем в сопоставляемой группе уровень ИКК, продуцирующих ^М и IgG (р<0,01). В обеих исследуемых группах регистрировали их наличие в эпителии (группа сравнения = 0), в строме число ^М было в 3,4 раза выше, а IgG клеток в 7,9 раза выше, чем в группе сравнения. Число ИКК, продуцирующих ^А, было достоверно выше (р<0,01), чем в группе больных, получавших лечение по стандартной схеме и не отличалось от показателя группы сравнения.

Более высокий процент наблюдений нормализации СОКБ при осмотре ее в процессе проведения бронхоскопии в группе больных, в лечении которых использовали даларгин, возможно, обусловлен уменьшением в строме числа клеток, продуцирующих ^М (белок острой фазы воспаления) в 1,5 раза и в 2,8 раза N£1 клеток (группа сравнения=0) в эпителии СОКБ и нормализацией в эпителии и строме числа ^А (6Е2С1) клеток. Уменьшение в эпителии (группа сравнения = 0) и в строме числа клеток, не-

сущих на мембране лимфоцитов рецепторы к IgG и регулирующих формирование хронизации процесса, мы наблюдали в 5 и в 2,8 раза соответственно ниже, чем в группе сравнения. Кроме того, в эпителии и в строме СОКБ уровень рецепции ^А и CD68 (PG-М1), участвующих в элиминации возбудителя и продуктов его метаболизма из очага поражения, не отличался от показателей группы сравнения.

Даларгин является синтетическим аналогом опиатного пептида лей-энкефалина. Опиатные пептиды, обладая иммуномодулирующими свойствами, способны активировать пролиферативный ответ лимфоцитов, стимулированных Т-клеточным митогеном [15]. Лей-энкефалины могут усиливать естественную цитотоксичность лимфоцитов доноров, стимулировать активность короткоживущих супрессоров, увеличивать количество активных Т-клеток [8]. Причем опиаты влияют не только на эффекторные Т-лимфоциты, но и на субпопуляции регуляторных Т-клеток. Связываясь с опиатными рецепторами им-мунокомпетентных клеток, опиатные пептиды включают цепь сигналов необходимых для их нормального развития. Различие в иммуномодулирующих эффектах опиатов объясняется их сродством к различным типам рецепторов. Предполагается, что эндогенные опиоиды, связывающиеся с дельта- и эпсилон-рецепторами, активируют Т-лимфоциты, взаимодействие их с мю- и каппа-рецепторами ведет к снижению активности иммунокомпетентных клеток [15]. Исследование действия опиатов на гуморальный иммунитет показало, что их эффект зависит как от дозы, так и от срока введения препарата по отношению к антигену. Введение лей-энкефалина до иммунизации вызывало снижение числа антителообразующих клеток в селезенке, в то время как одновременное его введение с антигеном повышало число этих клеток. Кроме того, низкие концентрации лей-энкефалина повышают титр антител, высокие - снижают.

Таким образом, использование даларгина в комплексном лечении больных внебольничной пневмонией, позволило сократить в 2,4 раза частоту наблюдений 1-й и 2-й степени выраженности воспалительных изменений в СОКБ, выявленных при осмотре во время проведения бронхоскопии, и в 6,3 раза увеличить процент наблюдений неизмененной слизистой оболочки в периоде реконвалесценции. Данный эффект, возможно, обусловлен изменением соотношения иммуноцитов различных звеньев иммунной системы в эпителии и собственной пластинке СОКБ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беляков И.М. Иммунная система слизи-стых//Иммунология.-1997.-№ 4.-С.7-11.

2. Боровская Т.Ф., Тимошин С.С. Характеристика пролиферативных процессов в эпителии сигмовидной кишки при острой бактериальной дизенте-рии//Арх. патол.-1990.-№7.-С.124-127.

3. Боровская Т.Ф., Тимошин С.С., Ковальский Г.С. Клинико-морфологическое обоснование применения даларгина в лечении больных острой дизенте-рией//Проблемы фармакологии и фармации на Дальнем Востоке. Экспериментальная фармакология: Материалы науч. конф.-Хабаровск, 1997.-С.3-6.

4. Боровская Т.Ф., Курпас Э.Х., Гориславец С.Н. и др. Динамика иммунного ответа слизистой оболочки долевого бронха у больных пневмони-ей//Пульмонология.-2003 .-№4.-С.22-25.

5. Виноградов В.А., Васильева Е.В., Насонов Е.Л. Модуляция пролиферативного ответа лимфоцитов новым аналогом энкефалинов - даларгином//Тер. арх.-1984.-Т.56, №11.-С.114-116.

6. Вишнякова Л.А. Новое представление о патогенезе хронического бронхита//Тер. арх.-1993.-№3.-С.35-38.

7. Козлов В.К. Экология и состояние здоровья детей Приамурья.-Хабаровск, 1993.-158 с.

8. Косых В.А., Павленко Л.В. Действие энкефа-линов на иммунологическую реактивность организ-ма//Нейропептиды: их роль в физиологии и патологии: Тез. докл. 1-й Всесоюз. конф.-Томск, 1985.-С.140-141.

9. Бронхопульмонология/Г.И.Лукомский, М.Л.Шу-лутко, М.Г.Виннер, А.А.Овчинников.-М.: Медицина, 1982.-С.178-179.

10. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Иммунная система, стресс и иммунодефицит.-М.: АПП «Джингар», 2000.-184 с.

11. Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В., Ушакова О.В. Даларгин в комплексном лечении язвенных поражений при синдроме диабетической стопы.-Хаба-ровск: РИОТИП, 2002.-80 с.

12. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Основные принципы иммуномоделирующей терапии//Аллергия, астма и клинич. иммунология.-2000.-№1.-С.9-16.

13. Эллиниди В.Н., Аникеева Н.В., Максимова Н.А. Практическая иммуногистоцитохимия: Методические рекомендации.-СПб., 2002.-35 с.

14. Mattoli S., Kleimberg J., Stacey M.A. et al. The role of CD8+ Th2 lymphocytes in the development of smoking-related lung damage//Biochem. Biophys. Res. Commun.-1997.-Vol.239, №1.-P.146-149.

15. Plotnikoff N., Miller G., Nimeh N. et al.

Enkephalin-endorphins: yingyang hypothesis of immu-nomodulation//Intern. J.Immunopharm.-1985 .-Vol.7,

№3.-P.320.