Современные клинико-диагностические аспекты закрытых травм органов грудной клетки

Обзор литературы

УДК: 616.54-001.4:615.849.114-07

СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

А.И.ИКРАМОВ, Г.Б.ТУРСУНОВА, Б.Т.ГУЛЯМОВ

Modern clinical-diagnostic aspects of closed chest injuries

A.I.IKRAMOV, G.B.TURSUNOVA, B.T.GULYAMOV

Ташкентский институт усовершенствования врачей,, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проанализированы современные клинико-диагностические аспекты закрытых травм органов грудной клетки. Рассмотрена эпидемиология заболеваний, входящих в группу закрытых травм органов грудной клетки, преимущества и недостатки таких методов лучевой диагностики, как рентгенологическое исследование, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография. Проведен анализ предложенных классификаций закрытых травм органов грудной клетки. Показано значение спиральной компьютерной томографии как универсального метода лучевой диагностики закрытых травм органов грудной клетки, ее перспективы для дальнейшего применения, в то же время подчеркнута необходимость разработки методических аспектов ее выполнения применительно к специфическим условиям экстренного исследования.

Ключевые слова: закрытая травма груди, эпидемиология, диагностика, лучевые методы.

In this research we carried out an analysis of the modern clinical and diagnostic aspects of closed injuries of the chest. We consider the epidemiology of diseases within the group of closed chest injuries, the pros and cons of such methods of radiological diagnostics, as x-ray, ultrasound, computer tomography. The proposed classification of closed injuries of the chest has been analyzed. The significance of spiral computer tomography as a universal method for radiation diagnostics of closed injuries of the chest, the prospects for further use, while at the same time the need for methodological aspects of its performance concerning to the specific conditions of emergency research. Keywords: thoracic closed injury, epidemiology, diagnostics, ray-path methods.

Повреждения органов грудной клетки, которые относятся к одной из наиболее тяжелых травм мирного времени, занимают ведущее место среди ургентных нозологии, требующих экстренной медицинской помощи. Их отличает особая тяжесть течения; летальныи исход регистрируют в 5070,8% случаев [1]. В общеи структуре травматизма доля повреждении органов груднои клетки составляет почти 10%, занимая третье место после переломов костеи конечностеи и черепно-мозговои травмы, причем закрытая травма органов груднои клетки стоит на первом месте [9,15].

Травмы органов груднои клетки представляют собои как медицинскую, так и социальную проблему, так как они являются однои из ведущих причин временнои и стоикои утраты трудоспособности лиц молодого и среднего возраста [14]. Согласно статистике, большую часть пострадавших составляет наиболее трудоспособная часть населения (лица в возрасте 20-50 лет), из которых 80,788,4% — мужчины [10].

Травмы органов груднои клетки характеризуются значительнои продолжительностью лечения и реабилитации, относительно высоким уровнем гноино-септических осложнении (до 20%) и высо-кои летальностью (17-30%) при сочетаннои травме, особенно в первые сутки [13]. В последнее время это приобретает все большую актуальность, так как доля сочетанных травм неуклонно растет. Так, если двадцать лет назад сочетанные повреждения среди всех травм составляли 11,2-17,5%, то в настоящее время их доля возросла до 60-70% [4]. Травмы органов груднои полости сопровождаются острои дыха-тельнои недостаточностью, массивнои кровопоте-реи и плевропульмональным шоком. По данным И.А.Шарипова (2003), у 69,7% пациентов поврежде-

ния груди являются высокошокогенными [14].

Основными причинами закрытои травмы груднои клетки являются дорожно-транспортные происшествия (60-90%), кататравма (22,8%), бытовые травмы (9%), техногенные и природные катастрофы [20].

Характер повреждении органов груднои клетки и их исходы при падении с высоты находятся в прямои зависимости от высоты падения [2]. При кататравме травмирующая сила (удар, инерция) может воздеиствовать на жизненно важные органы как непосредственно (сердце, легкие и др.), так и опосредованно вследствие деиствия силы инерции, возникающеи при остановке движения тела после удара о грунт, приводящеи к типичным для этого вида травмы повреждениям - разрывам и отрывам сердца, перикарда, легкого.

Повреждения органов груднои клетки могут быть следствием воздеиствия на организм взрыв-нои волны, при этом важное место занимает как непосредственныи удар сжатым воздухом (деиствие ударнои волны), так и резкии перепад атмосферного давления (баротравма).

Для более глубокого понимания патогенеза и течения травм органов груднои клетки требуется детальная классификация, учитывающая как локализацию и характер повреждении, так и возникающие осложнения.

Первая попытка классифицировать травмы органов груднои клетки была предпринята ]оЬеГ: ¿е Lambalie в 1833 году, которыи разделил закрытые травмы груднои клетки на три степени в зависимости от характера и тяжести повреждении: легкую, среднюю и тяжелую [5,17]. В дальнеишем было предложено много классификации, большинство которых, учитывая механизм травмы, характер анатомических изменении, осложнении, соче-

Современные клинико-диагностические аспекты закрытых травм органов грудной клетки

тания с повреждением других частей тела, оставляло без внимания состояние таких жизненно важных систем организма, как сердечно-сосудистая и дыхательная, наиболее страдающих при этои патологии. Вместе с тем, очевидно, что от патофизиологических сдвигов, происходящих в организме в результате закрытои травмы груди, во многом зависят особенности лечения и прогноз.

Исходя из литературных данных, в настоящее время наиболее широкое распространение получила следующая клинико-диагностическая классификация закрытых повреждении органов груднои клетки [3,5,6]:

I.По наличию или отсутствию сочетанных повреждении: изолированная травма груди; сочетанная травма груди (с черепно-мозговои травмои; с повреждением органов брюшнои полости; с повреждением костеи черепа).

II.По механизму травмы: ушибы; сдавления; сотрясения.

III.По характеру анатомических повреждении костного и хрящевого каркаса груднои клетки: без нарушения целости костеи и хрящеи груднои клетки; с нарушением их целости.

^.По характеру повреждении органов груднои клетки: без повреждении внутренних органов; с повреждениями внутренних органов (легких -контузия, разрывы; органов средостения - трахеи, бронхов, пищевода, сердца; диафрагмы). ^По наличию и характеру осложнении: ранние осложнения (плевральные - гемо- и пневмоторакс; легочные - кровоизлияния, ателектаз, воздушные полости; средостенные - эмфизема, кровоизлияние; подкожная эмфизема; «шоковое легкое»; «флотирующая грудь»; травматическая асфиксия; травматическии шок); поздние осложнения (посттравматическая пневмония; травматическии плеврит; нагноительные заболевания легких и плевры).

VI.По состоянию сердечно-сосудистои и дыхатель-нои систем: без явлении дыхательнои недостаточности; с острои дыхательнои недостаточностью - I, II, III степени; без явлении сердечно-сосудистои недостаточности).

VII.По тяжести травмы: легкои; среднетяжелои; тяжелои степени.

Некоторые авторы пришли к выводу о необходимости выделения в отдельную группу синдром сдавления и сотрясение органов груднои клетки, при которых в организме наблюдаются такие патофизиологические изменения, как травматическая асфиксия и сердечно-сосудистая недостаточность [8,12]. В остальных случаях удобнее пользоваться определениями, которые употребляет большинство авторов - «ушибы», «переломы» [2].

Спорным остается вопрос о повреждениях ключицы, лопатки и грудного отдела позвоночника. Так, одни авторы относят их к травме органов груднои клетки, другие - к повреждениям плечевого пояса и позвоночника [16,19].

Зарубежные авторы среди больных с закрытои травмои органов груднои клетки выделяют особо тяжелую группу пострадавших с массивными повреждениями костного каркаса и мягких тканеи груднои стенки и обозначают ее как «разбитая, или флотирующая грудь».

Закрытые повреждения органов груднои клетки часто сопровождаются нарушением целости костного каркаса. Среди них первое место занимают переломы ребер [12], которые обычно бывают множественными. Наиболее частои локализациеи переломов ребер являются подмышечные линии, затем лопаточная и среднеключичная линия. Существенное место для тяжести закрытои травмы органов груднои клетки имеют переломы ребер со смещением костных отломков. Второе место по количеству повреждении костеи груднои клетки занимают переломы ключиц. Значительная их часть сочетается с переломами ребер. Переломы лопатки и позвоночника встречаются значительно реже [6].

Наиболее часто такие симптомы, как пневмо-, гемо-, гемопневмоторакс, подкожная эмфизема, посттравматическая пневмония, ателектаз, которые наблюдаются у 32,2-59,8% пострадавших с изолиро-ваннои и у 47,6-75% пострадавших с сочетаннои закрытои травмои груднои клетки, сопровождаются повреждением костеи груднои клетки [7, 11].

Характернои особенностью тяжелых повреждении органов груднои клетки является стремительное развитие глубоких и прогрессирующих патофизиологических состоянии, быстро приводящих к терминальному состоянию. Поэтому конечныи результат лечения пострадавших зависит от своевременности диагностических мероприятии и полноценности тактических решении.

Вопросы комплекснои диагностики закрытои травмы органов груднои клетки всесторонне начали изучать относительно недавно.

Надо сказать, что диагностика при закрытых повреждениях органов груднои клетки весьма трудна, при этом допускаются разнообразные ошибки, количество которых достигает 35-40%, несмотря на то, что повреждения органов груднои клетки отличаются достаточно яркои симптомати-кои, выявляемои даже при первом осмотре больного (деформация груднои клетки при множественных переломах ребер, образование «реберного» клапана с парадоксальным движением, крепитация отломков, подкожная эмфизема и др.) [18]. Наибольшее число диагностических ошибок отмечается в первые часы после получения травмы. Основными причинами диагностических ошибок являются тяжелые сочетанные повреждения органов груднои клетки, нарушение сознания, алкогольное опьянение и некачественныи осмотр пострадавших.

Таким образом, закрытые травмы органов груд-нои клетки являются одними из самых сложных как в плане своевременнои и полнои диагностики, так и лечения и последующеи реабилитации. Нередко такие травмы заканчиваются инвалидностью, в ряде случаев, особенно при сочетанных травмах, - летальным исходом. Основнои контингент пострадавших составляют люди наиболее трудоспособного возраста, поэтому данныи аспект проблемы носит не только медицинскии, но и со-циальньш характер. Ранняя диагностика закрытых травм органов груднои клетки остается одним из сложных вопросов экстреннои медицинскои помощи. Современные диагностические возможности, включая методы лучевои диагностики, до конца не выявлены и требуют углубленного изучения.

www.sta.uz

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 4

75

А.И.Икрамов, Г.Б.Турсунова, Б.Т.Гулямов

Литература

1. Абакумов М.М., Миронов А.В., Креимер В.Д., Джаграев К.Р. Лечебно-диагностические возможности трахеобронхоскопии при ранениях груди и шеи. Актуальные проблемы организации экстреннои медицинскои помощи. Ташкент 2002; 85-88.

2. Ахтамов Д.А., Аминов У.Х., Карабаев Х.К. и др. Закрытая травма груди. Вестн врача общ практ 2004; 4: 28-30.

3. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н. Актуальные проблемы диагностики и лечения тяжелои закрытои травмы груди. Скорая мед помощь 2009; 10 (2): 4-10.

4. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. Сочетан-ные повреждения груди, сопровождающиеся шоком (диагностика, хирургическая тактика и лечение). СПб 2006; 160.

5. Бандаев И.С. Оптимизация диагностики и лечения закрытых сочетанных травм груди. М 2005; 144.

6. Ерюхин И.А., Марчук В.Г. Патогенетическое и клиническое обоснование организационных и тактических принципов диагностики и лечения тяжелои сочетаннои травмы. Оказание помощи при сочетаннои травме М 1997; 60.

7. Забавская O.A. Функция внешнего дыхания и центральная гемодинамика при травме груди, осложненнои гемотораксом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2001; 13.

8. Коржук М.С. Пути улучшения результатов лечения пострадавших с травмои груди (клинич. ис-след.): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2004; 17.

9. Кочергаев O.B. Особенности диагностики и определения рациональнои лечебнои тактики при сочетанных травмах груди: автореф. дис. .. д-ра мед. наук. СПб 1999; 37.

10.Недашковскии Э.В., Грибина И.Н., Крылов О.В. Тяжелая закрытая травма груднои клетки — оценка тяжести, принципы интенсивнои терапии. Вестн интенсив терапии 1996;2/3: 50-53.

11.Попова И.Е. Роль экстреннои спиральнои компь-ютернои томографии в определении характера повреждении при ранениях груди: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2007; 18.

12.Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. Классификация механических повреждении груди. Вестн хир 2007; 1: 21-22.

13.Хаджибаев А.М., Асамов Р.Э., Шукуров Б.И., Рахманов Р.О. Травмы груди: предпосылки к пересмотру традиционнои тактики лечения. Бюл ассоц врачеи Узбекистана 2005; 4: 78-83.

14.Шарипов, И.А. Травма груди: проблемы и решения. М 2003; 325.

15.Щеткина И.Н. Прогнозирование исхода закрытой изолированной и сочетаннои травмы груди: Автореф. дис....канд. мед. наук. Пермь 2001; 22.

16.Basoglu A., Akdag A.O., Celik B., Demircan S. Thoracic trauma: an analysis of 521 patients. Ulus. Travma Derg 2004; 10 (1): 42-46.

17.Liman S.T., Kusuzi A., Tastere A.I. et al. Chest injury due to blunt trauma. Europ J Cardiothorac Surg 2003; 23 (3): 374-378.

18.Mirvis S.E. Diagnostic imaging of acute thoracic injury. Semin Ultrasound CT MR 2004; 25 (2): 156-179.

19.Sangster G.P., Gonzalez-Beicos A., Carbo A.I. et al. Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, and intrathoracic airways: mul-tidetector computer tomography imaging findings. Emerg Radiol 2007; 14 (5): 297-310. 20.Scaglione M., Pinto A, Pedrosa I., Sparano A., Romano L. Multi-detector row computed tomography and blunt chest trauma. Europ J Radiol 2008; 65 (3): 377-388.

КУКРАК КАФАСИ ЁПИК ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИНГ ЗАМОНАВИЙ КЛИНИК-ДИАГНОСТИК ЖАБХАЛАРИ

А.И.Икрамов, Г.Б.Турсунова, Б.Т.Гулямов Тошкент врачлар малакасини ошириш институти Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Мазкур ишда кукрак кафаси аъзолари ёпик жаро-хатларининг замонавий клиник-ташхислаш жихатлари тахлил килинган. Кукрак кафаси аъзолари ёпик жаро-хатларининг эпидемиологияси урганилиб, уларнинг рентгенологик, ультратовуш текшириш ва компьютер томография каби нур ташхиси усулларининг барча афзалликлари ва камчиликлари ёритилган. Кукрак кафаси аъзолари ёпик жарохатларининг амалиётга тавсия килинган турли таснифлари тахлилий урганил-ди. Спирал компьютер томография а^амияти ушбу касалликларни аниклашда нур ташхисининг универсал усули сифатида долзарблиги, унинг кенг куллани-лиши истикболлари, шу билан бирга шошилинч тек-ширишларнинг узига хослигини ^исобга олган холда мазкур усулнинг кулланилиши буйича услубий жихатлари ишлаб-чикилиши лозимлиги курсатилди.

Контакт: Турсунова Гулноза Бахтиёровна. Кафедра медицинской радиологии ТашИУВ. Ташкент, ул. Паркентская, 51. Тел.: 99897-1118373.