Без фундамента не бывает инноваций. Достижения и перспективы службы реабилитации Пироговского Центра

БЕЗ ФУНДАМЕНТА НЕ БЫВАЕТ ИННОВАЦИЙ. ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ СЛУЖБЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Даминов В.Д., Уварова О.А., Карташов А.В., Горохова И.Г., УДК: 616-036-082.006.76

Ткаченко П.В., Слепнева Н.И.

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва

WITHOUT A FOUNDATION, THERE IS NO INNOVATION. ACHIEVEMENTS AND PROSPECTS OF THE REHABILITATION SERVICE OF THE PIROGOV CENTER

Daminov V.D., Uvarova O.A., Kartashov A.V., Gorohova I.G., Tkachenko P.V., Slepneva N.I.

Еще 20-30 лет назад реабилитация рассматривалась как второстепенная дисциплина, больше связанная с социальным обеспечением. Затем все большее число лечебных учреждений стало выделять отдельные больничные койки, а затем и целые отделения для реабилитации. Ныне реабилитация заняла важное место среди ведущих медико-социальных направлений, которые разрабатываются в мире. Это обусловлено еще и экономическими выгодами. Игнорировать проблему восстановления работоспособности больных в денежном выражении значительно дороже, чем проводить активную реабилитацию на ранней стадии заболевания, когда еще можно восстановить пациента до максимально возможного уровня его физической, психологической и социально-экономической полноценности. Действительно, только очень богатая страна может позволить себе увеличивать число инвалидов и социально зависимых лиц, и поэтому реабилитация является не роскошью, а важной практической задачей здравоохранения. Ведь целью лечения больного является не только сохранение его жизни, но и способности к независимому существованию. Научные исследования убедительно показали, что в условиях правильно разработанной реабилитационной программы к активной жизни можно возвращать около 50% тяжелобольных.

Система всесторонней реабилитации, заложенная основателем Пироговского Центра профессором Ю.Л. Шевченко и великолепные условия для развития высокотехнологичных методов восстановления пациентов, созданные генеральным директором профессором О.Э. Карповым, позволили нам активно включиться в клиническую работу, но и в процессы разработки инновационных технологий реабилитации больных с наиболее важными в социальном плане заболеваниями, что является одной из приоритетных задач медицинской науки и важной составляющей Госпрограммы развития здравоохранения РФ до 2025 года.

Путь от кабинета до клиники

В 2006 году в структуре клиники неврологии был развернут кабинет восстановительного лечения, на базе

которого с мая 2007 года мы начали оказывать высокотехнологичную нейрореабилитационную помощь, используя локомоторные роботы.

А 1 марта 2008 года путем объединения кабинета клиники неврологии и отделения физиотерапии было организовано отделение восстановительного лечения. Позднее было открыто специализированное отделение нейрореабилитации, коечный фонд которого в последующие годы вырос с 25 до 65 коек. При этом в отдельные периоды количество коек реабилитационного профиля возрастало до 100. Оборот койки с 2014 года ежегодно увеличивался в 2 раза. Эффективность использования коечного фонда за последние 3 года возросла с 93% до 123%. В 2016 году в отделение поступило 3153 пациента, что в 3 раза больше чем в 2015 и в 5 раз больше, чем в 2014 году.

Наличие в Пироговском Центре большого количества реабилитантов потребовало реорганизации реабилитационной службы, а именно 3 -х отделений, работающих в функционально объединенном режиме. Мы сумели организовать непрерывную плановую нейро- , орто- и кардиореабилитацию за счет организации полноценной 7 дневной рабочей недели.

Если в начале пути было всего лишь десяток единомышленников, то сейчас это коллектив, насчитывающий более 100 сотрудников. Реабилитация - процесс мульти-дисциплинарный. У нас работают различные специалисты - неврологи, физиотерапевты, рефлексотерапевты, специалисты по двигательной реабилитации, психологи, логопеды и др. Особенностью является то, что большинство врачей имеют несколько специальностей.

Решением Ученого совета в 2017 году была открыта кафедра медицинской реабилитации и восстановительного лечения, на которой мы не только преподаем такие традиционные специальности как физиотерапия и мануальная терапия, лечебная физкультура и спортивная медицина, рефлексотерапия и остеопатия, но и делимся нашими знаниями и опытом в тех областях, в которых мы являемся лидерами. Это роботизированная механотера-

пия и стимуляционные методы лечения, телемедицина и дистанционная реабилитация, технологии виртуальной реальности и применение экзоскелетов.

Роботизированная механотерапия и нейростимуляция

В силу своей социальной значимости пациенты с церебральным инсультом занимают особое место в нейрореабилитации. Каждые полторы минуты с одним из жителей нашей страны происходит церебральный инсульт, наиболее частыми последствиями которого являются двигательные нарушения, которые формируются у 80% выживших. Одним из последних достижений моторной реабилитации является метод роботизированной механотерапии, направленный на раннюю активизацию больного и восстановление нарушенных двигательных функци. Мы начали активно использовать локомоторные роботы с 2006 года, собственно после того, как эти устройства появились в нашей стране. В те годы мы стояли у истоков клинического применения первых роботов и поставили перед собой задачу научного обоснования системы применения данных технологий на всех этапах реабилитации.

Наличие больших потоков пациентов позволило нам наряду с практической работой начать изучение эффективности данных методик и за последнее десятилетие нами проведено множество исследований, посвященных применению различных роботов на различных этапах реабилитации пациентов с пораженем ЦНС, так в 2009 году диссертация Н.В. Рыбалко была посвящена центральной и церебральной гемодинамике больных в остром периоде инсульта при использовании робота Эриго; в 2010 году Е.В. Зимина защитила диссертацию по эффективности применения Эриго в реабилитации пациентов с травмой спинного мозга; в 2011 году Е.А. Канкуло-ва посвятила диссертацию применению Локомата в раннем восстановительном периоде инсульта. Итогом этих работ стала монография «Роботизированные технологии восстановления функции ходьбы в нейрореабилитации» - первое издание в России, посвященное роботизированной механотерапии, и работа «Совершенствование системы технологий роботизированной механотерапии в реабилитации больных с поражением центральной нервной системы» (Даминов В.Д.), в которой впервые научно обоснованы преимущества последовательного применения роботизированных технологий на различных этапах реабилитации. Доказано, что результатом применения данной программы явилось повышение эффективности восстановления двигательных функций (на 30-40%), сокращение сроков реабилитации (на 20-25%) у пациентов с инсультом и позвоночно-спинномозговой травмой, а также минимизации физической нагрузки на персонал. Впервые научно обоснованы ранние сроки перевода пациента в вертикальное положение с минимальным количеством ортостатических реакций. Установлено, что у больных в процессе применения данной технологии регистрируется значительно меньшее количество

таких грозных осложнений, как тромбозы глубоких вен нижних конечностей и пневмонии. Впервые выявлены инструментальные предикторы восстановления функции ходьбы при применении роботизированной механотерапии с точностью прогноза до 90%.

Еще одним приоритетным направлением в те годы для нас была функциональная стимуляция нервной системы. Шестилетний цикл исследований, часть из которых проводилась совместно с нашими коллегами из Швейцарии, завершился диссертационной работой О.А. Уваровой («Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии у пациентов в остром периоде ишемического инсульта», 2015 год) и учебными пособиями кафедры реабилитации Цюрихского университета и кафедры неврологии Пироговского Центра.

Десятилетний период активного изучения эффективности клинического применения локомоторных роботов завершился международной конференцией в стенах Пироговского Центра, в которой активное участие приняли специалисты из Щвейцарии, США, Германии, Австрии и других стран. Всего же сотрудниками отделения опубликовано более 200 печатных работ данной тематики. Сделано более 100 докладов на самых значимых мировых и российских форумах. География обширна - десятки стран практически на всех континентах и большинство регионов нашей страны.

Все наши научные разработки нашли применение на практике. Опираясь на результаты проводимых в Пироговском Центре исследований, роботизированные технологии нейрореабилитации стали доступными сначала в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а впоследствии были интегрированы в программу обязательного медицинского страхования.

Это позволило повысить доступность реабилитации в условиях Федеральной клиники тяжелобольным пациентам с сосудистыми и травматическими поражениями головного и спинного мозга из всех субъектов РФ. Сегодня данные технологии доступны любому жителю нашей страны.

Реабилитация в ортопедии

За последние годы в ортопедии произошел большой прогресс благодаря развитию эндопротезирования. В Пироговском Центре ежегодно выполняется около трех тысяч операций эндопротезирования. Хорошие результаты оперативного лечения достигаются в том числе благодаря проведению адекватной реабилитации, в которой нуждаются все больные в послеоперационном периоде для закрепления и улучшения полученного эффекта.

В основе реабилитации пациентов после эндопро-тезирования в Пироговском Центре положен принцип «Fast Track». Вертикализация пациента с минимальной опорой на оперированную конечность осуществляется уже через 6-12 часов в палате интенсивной терапии под контролем инструктора, со 2 дня после операции начи-

нается обучение ходьбе, а на 7-й день пациент покидает стены Пироговского Центра.

Рассеянный склероз

В последнее десятилетие в Пироговском Центре стремительно развивалось новое направление лечения рассеянного склероза - высокодозная иммуносупрессив-ная терапия с трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток. Стремление остановить рост ин-валидизации молодых и трудоспособных пациентов с рассеянным склерозом вызывает в научном сообществе интерес к их реабилитации. Диссертационная работа А.И. Карташова «Динамика клинических, инструментальных и лабораторных показателей у больных рассеянным склерозом в ранние сроки после высокодозной иммуно-супрессивной терапии с трансплантацией аутологичных стволовых клеток», завершенная в 2013 году, была посвящена этому направлению.

Экзоскелеты

По данным ВОЗ ежегодно до 500 тыс. человек получают травму позвоночника, осложненную повреждением спинного мозга, и остаются тяжелыми инвалидами с неблагоприятным прогнозом восстановления ходьбы.

Настоящей революцией в расширении безбарьерной среды для таких пациентов стало появление экзоскелетов, способных ходить по недвижушейся поверхности. На сегодняшний день известно пять иностранных экзоскелета: ReWalk, REX, HAL, Indego, Ekso.

Появление динамичных активных экзоскелетов, в том числе созданных в России (ExoAtlet), на базе физтеха МГУ, потребовало разработки методик их применения. И здесь мы были первыми - клинические испытания (2016 год), первые конференция, публикации, диссертация, учебно-методическое пособие. Мы провели клинические испытания российского экзоскелета, внедрили инновационную технологию реабилитации при помощи данного дивайса в клиническую практику. А так же подготовили и провели международную конференцию «Экзоскелеты в нейрореабилитации» в стенах Пироговского Центра 17 мая 2016 года.

Технологии виртуальной реальности и телемедицина

С 2000 годов шла активная разработка и создание технологий виртуальной реальности для облегчения реабилитации пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями. Лидером по созданию таких программных продуктов является компания Virtual Rehab, которая использует технологию распознавания движений на базе сенсора Microsoft Kinect, что превращает пользователя в главное действующее лицо всего процесса медицинской реабилитации. В 2010 году компанией Nintendo Co., Ltd. (Япония) разработана технология Nintendo Wii, которая использует для управления движениями руки или ноги в игре специальный сенсор Nintendo Wii MotionPlus. Посредством данного устройства можно регистрировать

Рис. 3. На площади

движения конечности и передавать их в игровую виртуальную среду. В 2013-14 гг. учеными из Университета Миннесоты VRH -virtul reality hands разработана технология, в которой используется нейро-компьютерный интерфейс, позволяющий ускорить процесс восстановления функций рук после перенесенного инсульта.

Пироговский Центр является одним из лидеров применения данных технологий в клинической практике. Мы обладаем 5-ти летним опытом ежедневного применения различных, в том числе разработанных в России (Делфи - Девирта и Хабилект) систем виртуальной реабилитации.

Начиная с 2014 года, у нас функционирует кабинет телемедицины, и мы в рутинной практике поддерживаем связь с нашими пациентами, находящимися в самых разных регионах нашей страны.

Перспективы

Происходящее в последние десятилетия развитие фундаментальных основ медико-биологических наук и информатизации здравоохранения наполнило новым содержанием многие давно существующие формы медицинской практики.

Появляющиеся интересные российские проекты и технологии, такие как дистанционная телемедицина, виртуальная реабилитация, бионические протезы, системы «мозг-компьютер-интерфейс» уже становятся реальностью.

Научный интерес и личное участие генерального директора О.Э. Карпова позволили наладить сотрудничество с инновационным центром Сколково, а также создать Московский медико - биологический кластер, в котором Пироговский Центр выполняет роль якорной организации по направлению «реабилитация».

При этом нельзя забывать, что несмотря на технологический прогресс успех реабилитации зависит от многих факторов. В последние годы мы излишне сфокусированы на инновациях и попытках «думать иначе». По мнению знаменитого программиста Линуса Торвальдса ключевую роль играет обычный труд и выполнение работы в срок. Любой успешный проект на 99% состоит из упорного труда и всего лишь на 1% - из инноваций. Так и в реабилитации, успех во многом зависит от каждодневной кропотливой работы всей команды, врачей и медицинских сестер, инструкторов и методистов, психологов и инженеров.

Нейрореабилитация сравнительно молодое быстро-развивающееся направление медицины. Пироговский Центр внес и продолжает вносить большой вклад в развитие этого направления, в научные разработки и в адаптацию изобретений к реальной клинической работе.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru