Эндоскопическая диагностика заболеваний гортани и трахеи у детей

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ У ДЕТЕЙ

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава, Москва

У 140 пациентов в возрасте от 6 мес до 14 лет с целью уточнения причин стридора, хронического кашля, осиплости голоса проведено эндоскопическое исследование гортани и трахеи с использованием современной оптической аппаратуры. Из 75 пациентов с заболеваниями гортани у 45 (60%) выявлен катаральный ларингит, связанный с хроническими заболеваниями носоглотки, у остальных — различные врожденные и приобретенные изменения складок гортани. У 65 больных выявлены изменения в трахее: у 11 (16,9%) — диффузный трахеит, у 26 (40%) — врожденный стеноз трахеи, вызванный у большинства компрессией стенки трахеи аномально расположенными сосудами. У остальных 28 детей диагностированы трахеомаляция, трахейный и краниальный бронхи, трахео-пищеводный свищ, туберкулез, новообразования трахеи.

Ключевые слова: дети, стридор, ларингоскопия, трахеоскопия, диагностика, находки.

Endoscopy of larynx and trachea with usage of modern optic equipment was performed in 140 patients aged 6 months—14 years in order to determine cause of stridor, chronic cough and/or hoarseness. 75 patients had laryngeal pathology, including catarrhal laryngitis in 45 patients (60% of cases). The most of patients in this group had different congenital and acquired changes of laryngeal folds. 65 patients

Контактная информация:

Сосюра Виталий Хрисанфович - д.м.н., проф. каф. детских болезней ГОУ ВПО ММА

им. И.М. Сеченова Росздрава

Адрес: 119495 г. Москва, Б. Пироговская, 19

Тел.: (499) 248-46-16

Статья поступила 18.11.08, принята к печати 23.09.09.

had changes in trachea: diffuse tracheitis — 11 patients (16,9%), congenital tracheal stenosis (mostly due to compression by abnormal vessels) — 26 patients (40%). The rest 28 patients had: tracheomalation, tracheal bronchus, cranial bronchus, esophagotracheal fistula, tuberculosis, tracheal tumors. Key words: children, stridor, larygoscopy, traceoscopy, diagnosis, findings.

Респираторные нарушения, возникающие при заболеваниях гортани и трахеи, проявляются стридором, хроническим кашлем (ХК), изменением голоса, астмоидными расстройствами дыхания. Предварительный диагноз основывается на данных клинического осмотра и методах лучевой диагностики. При этом диагностические трудности связаны с однотипностью клинических симптомов при поражениях воздухоносных путей [1]. Последующее эндоскопическое исследование гортани и трахеи позволяет выявить многообразие причин дыхательного расстройства. Одной из причин хронического стридора у детей раннего возраста является ларингомаляция и трахеомаляция [2, 3]. Редкими причинами возникновения хронического стридора являются врожденные стенозы гортани и трахеи, гипоплазия гортанных складок, ларингоцеле, опухоли. Компрессионные стенозы трахеи могут быть вызваны объемными образованиями средостения, а также аномально расположенными крупными сосудами [4]. Необычной причиной ХК у детей можеть быть врожденное сращение язычка мягкого нёба с надгортанником [5]. Проходимость гортани и трахеи нарушается также при обострении хронического ринофа-рингита, синуита, тонзиллита. Рецидивирующее течение ларингита усиливается при вдыхании раздражающих веществ, появлении аллергических реакций. В результате отека и набухания слизистой оболочки гортани, гиперпродукции и аккумуляции патологического секрета суживаются просветы дыхательных путей. Появление осиплости голоса, афонии может быть обусловлено образованием на голосовых складках гортани бугорков, папиллом, гемангиом [6, 7]. Рубцовые стенозы гортани являются результатом ожогов или длительной интубации при ИВЛ [8].

Цель работы - установить причины стридора и ХК у детей на основании диагностических эндоскопических исследований гортани и трахеи.

Материалы и методы исследования

Под наблюданием находились 140 пациентов в возрасте от 6 мес до 14 лет, поступивших в клинику детских болезней с симптомами стридора, осиплости и ослабления голоса, ХК.

Для уточнения причины дыхательных расстройств больным проведено эндоскопическое исследование гортани и трахеи. Из 140 пациентов у 79 (56,4%) для проведения эндоскопического исследования использовали ригидный вентиляционный бронхоскоп системы К. Шторц с оптическим телескопом «Гопкинс». В условиях ИВЛ кислородом во время проведения инструмента детально осматривали все отделы гортани, трахеи, глав-

ных и промежуточного бронхов. У 31 (22,1%) пациента для осуществления эндоскопического исследования использовали инжекционный интратрахеальный катетер, с помощью которого проводили ИВЛ кислородом, обеспечивая адекватную оксигенацию. Одновременно используя прямую ларингоскопию, под контролем зрения оптическим телескопом инструмент проводили через стенозированные участки гортани и трахеи. При этом оценивали вид поражения, степень и протяженность сужения. У 4 (2,9%) больных применен вентиляционный инжекционный ларингоскоп с направленной подачей струи кислорода в просвет голосовой щели. Одновременно по просвету гортани и трахеи проводили оптический телескоп, что позволило атравматично проходить и осматривать зону сужения. У 26 (18,6%) пациентов для проведения ларингоскопии и трахеоброн-хоскопии использовали электронный фибробронхоскоп Фуджинон 270 Б с увеличением и высокой детализацией изображения объекта. Из них у 16 детей фиброэндоскоп применен для ларингоскопии, у 10 - для трахеобронхос-копии. Фиброэндоскопическое исследование проводили с премедикацией путем внутримышечного введения 0,1% раствора атропина и антигистаминных препаратов, а также под местной анестезией 2% раствором лидокаина.

Результаты и их обсуждение

Из 140 пациентов у 75 больных была применена прямая ларингоскопия с целью дифференциальной диагностики инспираторного стридора и ХК, а также для выявления причины изменения голоса (табл. 1). У 45 (60%) детей выявлен хронический катаральный ларингит - наиболее частая форма воспаления гортани у детей, связанная с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки, -ринофарингитом, аденоидитом, тонзиллитом. В наших наблюдениях у всех больных ларингитом выявлены отек и гиперемия вестибулярных складок гортани с наложением сгустков и тяжей вязкой слизи на поверхности слизистой оболочки, а также на голосовых складках (рис. 1). У 12 ( 16%) пациентов, составивших группу детей раннего возраста, причиной стридора была ларингомаляция, обусловленная патологической мягкостью и западением надгортанника в сторону просвета гортани. При проведении прямой ларингоскопии во всех случаях особое внимание уделялось осмотру голосовых складок. В наших наблюдениях узелки и папилломы голосовых складок выявлены у 8 (10,6%) больных (рис. 2). В связи с тем, что разрастание гортанных папиллом может распространяться на слизистую оболочку трахеи и бронхов у пациентов с выявленным при фиброларин-госкопии папилломатозом голосовых складок с диагностической целью была проведена ригидная

В.Х. Сосюра, Г.Н. Баяндина, Г.В. Михалева

47

Таблица 1

Распределение больных с симптомами стридора и ХК в зависимости от возраста и вида заболевания гортани

Эндоскопические находки при прямой оптической ларингоскопии Число и возраст пациентов

6 мес-3 года

Ларингит 24 10 11 45

Ларингомаляция 12 - - 12

Стриктуры гортани 2 3 - 5

Папилломы и узелки голосовых складок 3 2 3 8

Ретенционная киста и гемангиома складки гортани 2 - - 2

Паралич надгортанника и голосовой складки 2 - - 2

Новообразование черпаловидного хряща - 1 - 1

наркозная трахеобронхоскопия. Осмотр выявил у этих пациентов только субглоточный трахеит. Хронический инспираторный стридор с нарушением дыхания в наибольшей степени проявился у больных с врожденными и приобретенными стенозами гортани, выявленными нами у 5 (6,7%) детей раннего и дошкольного возраста (рис. 3). Редкими находками были ретенционная киста и гемангиома складки гортани, обнаруженные у 2 детей раннего возраста. У 2 пациентов неврологические расстройства сопровождались параличом надгортанника и голосовой складки. Редким наблюдением было обнаружение новообразования черпаловидного хряща.

У 65 пациентов со стридором нарушения дыхания как на вдохе, так и на выдохе, и ХК были вызваны заболеваниями трахеи (табл. 2). Воспалительные процессы в виде диффузного трахеита, связанного с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки, обнаружены у 11 (16,9%) детей. В отличие от пациентов с гортанными поражениями среди больных с заболеваниями трахеи у 46 (70,7%) расстройство дыхания было вызвано врожденными изменениями трахеи и ее бифуркации. Трахеомаляция обнаружена у 12

Рис. 1. Амбулаторная фиброларингоскопия пациента П., 3 года: отек и набухание складок гортани с наложениями патологического секрета; ларингит; новообразования на голосовых складках не обнаружены.

(18,5%) больных, преимущественно у детей раннего возраста. Врожденные стенозы трахеи впервые диагностированы у 26 (40%) пациентов. Из них у 20 (76,9%) детей сужение и деформация просвета трахеи были вызваны компрессией ее стенок аномально расположенными сосудами: сосудистым кольцом двойной дуги аорты, безымянной артерией, праворасположенной левой ветвью легочной артерии, интимным прилежанием дуги аорты. У 5 (7,7%) больных при бронхоскопии были обнаружены трахейный и краниальный бронхи с локальным хроническим воспалением. В этих случаях постоянное выделение в просвет трахеи гнойно-слизистого секрета поддерживало ХК и обострение стридора преимущественно экспираторного характера. Находкой при бронхоскопии было обнаружение у 3 больных в возрасте от 3 до 9 лет трахеопищеводного свища, подтвержденного при эзофагоскопии (рис. 4). У 5 детей раннего возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов стридор, длительный кашель и одышка были вызваны туберкулезом стенки трахеи с экзофитным ростом грануляций и выделением в просвет казеозных масс. Новообразования трахеи выявлены у 3 больных.

Рис. 2. Фиброларингоскопия пациента О., 3 года: разрастания папиллом на обеих голосовых складках гортани, сужение просвета гортани.

Рис. 3. Ригидная наркозная ларинготрахеоскопия пациента К., 6 лет: рубцовый послеожоговый стеноз гортани.

Рис. 4. Ригидная наркозная трахеобронхоскопия пациентки Д., 4 года: верхнерасположенный трахеопищевод-ный свищ на задней стенке трахеи, локальный трахеит.

Таблица 2

Распределение больных с симптомами стридора и ХК в зависимости от возраста и вида заболевания трахеи

Эндоскопические находки при оптической трахеоскопии Число и возраст пациентов

6 мес-3 года

Трахеит 7 4 11

Трахеомаляция 8 2 2 12

Врожденный стеноз трахеи 14 5 7 26

Трахейный и краниальный бронхи - - 5 5

Трахеопищеводный свищ - 2 1 3

Туберкулез трахеи 5 - - 5

Новообразования трахеи - - 3 3

Заключение

Примененные методы эндоскопического исследования гортани и трахеи у детей со стри-дором и ХК позволили выявить разнообразные заболевания, приведшие к нарушению проходимости воздухоносных путей. Для проведения прямой диагностической ларингоскопии и трахе-оскопии с успехом применен электронный фиб-роэндоскоп как у детей старшего, так и раннего возраста, в том числе и в амбулаторных условиях. Использование ригидного вентиляционного бронхоскопа с оптическим телескопом в усло-

виях ИВЛ кислородом способом инжекции позволило с высокой эффективностью диагностировать патологические образования в гортани, трахее и бронхах, производить биопсию слизистой оболочки и осуществить мест-ное лечение. У маленьких детей с выраженным стридором применение интратрахеального катетера, обеспечивающего инжекционную ИВЛ кислородом, дало возможность безопасно проводить оптический телескоп через стенозированные участки трахеи и бронхов и детально оценивать вид поражения, степень и протяженность сужения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Климанская Е.В. Основы детской бронхологии. М.: Медицина, 1972.

2. Чирешкин Д.Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей ( этиология, клиника и методы устранения). М.: Рапид-Пресс, 1994.

3. Masters B, Chari AB, Patterson L, Wainwright C. Series of laringomalacia, thracheomalacia and bronchomalacia disorders and their other conditions in children. Pediatric pulmonology. 2002; 34 (3): 189-195

4. Сосюра В.Х., Климанская Е.В., Михалева Г.В. Компрессионные стенозы трахеи, вызванные аномально расположенными сосудами. Рос. пед. журнал. 2006; 1: 52-54.

5. NaJada A, Weinberger M. Unusial cause of chronic cough in four-year-old cured by uvulectomy. Pediatric pulmonology. 2002; 34 (2): 144-146.

6. Богомильский М.Р., Солдатский Ю.Л., Маслова И.В., Нурмухаметов Р.Х. Врожденный ювенильный респираторный папилломатоз гортани. Вестн. оториноларингологии. 1998; 6: 28-29.

7. Зенгер В.Г., Ашуров З.М. Современное состояние проблемы лечения детей с респираторным папилломатозом. Вестн. оториноларингологии. 2000; 4: 7-21.

8. Солдатский Ю.Л. Приобретенные гортаннотрахеаль-ные стенозы у детей. Леч. врач. 2001; 10: 62-63.