Методы контроля туберкулезной инфекции у подростков в Приморском крае

© МОТАНОВА Л.Н., КУЗНЕЦОВ Е.А.

УДК 616.24-002.5-07

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ПОДРОСТКОВ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

Л.Н. Мотанова, Е.А. Кузнецов ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ, ректор - д.м.н., проф. В.Б. Шуматов; кафедра госпитальной терапии и фтизиопульмонологии, зав. - д.м.н., проф. Ю.В. Кулаков.

Резюме. Для анализа эпидемической ситуации по туберкулезу у подростков в Приморском крае с 1994 по 2010 гг. были изучены показатели заболеваемости, клиническая структура и методы выявления заболевания. Исследования показали, что на рубеже веков в Приморском крае сохраняется напряженная эпидемическая ситуация по туберкулезу, что связано с ростом заболеваемости туберкулезом подростков, характеризующейся тяжелой клинической структурой с высоким удельным весом фазы распада и бактериовыделения. С 2003 года отмечено появление лекарственноустойчивых форм заболевания, удельный вес которых постоянно нарастает. Также увеличивается доля подростков с мультирезистентностью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Эти обстоятельства заставляют рассматривать задачу по организации активного раннего выявления туберкулезной инфекции в данной возрастной группе в качестве приоритетной.

Ключевые слова: туберкулез, подростки, эпидемическая ситуация.

Конец 20 - начало 21 веков характеризуется ухудшением эпидемической

ситуации по туберкулезу во всем мире, обусловленным большим резервуаром инфекции, несвоевременным выявлением больных, эндогенной

реактивацией инфекции, особенно в группах риска. Значительную роль играет появление запущенных, остро прогрессирующих форм заболевания и лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза [3,5,6].

Ухудшение эпидемиологической ситуации, начавшееся в России с конца 20-го века, отразилось на показателях заболеваемости детей и подростков, которые выросли за последние 10 лет более чем в 2 раза [4]. Во все, даже эпидемиологически благополучные времена, заболеваемость туберкулезом подростков значительно превышала заболеваемость детей. В настоящее время туберкулез у подростков продолжает оставаться важной проблемой здравоохранения [1]. Удельный вес впервые выявленного туберкулеза у подростков в структуре общей заболеваемости этой инфекцией постоянно увеличивается. Рост заболеваемости сопровождается утяжелением ее структуры, увеличением удельного веса внелегочного туберкулеза, деструктивного туберкулеза с бактериовыделением, остропрогрессирующих и лекарственно-устойчивых форм [2]. Туберкулез у подростков относится к мультифакторным заболеваниям, что определяет особенности и тяжесть его течения. Вариабельность проявлений туберкулезной инфекции, многообразие групп повышенного риска заболевания туберкулезом, своеобразие подросткового возраста определяют актуальность научных исследований по данной проблеме.

Цель настоящего исследования: определить место подросткового туберкулеза в общей проблеме заболеваемости туберкулезом, выявить закономерности в клинической структуре вновь выявленного туберкулеза у подростков, проанализировать методы контроля заболевания в условиях развивающейся эпидемии.

Материалы и методы

Проанализированы данные эпидемиологического мониторинга туберкулеза у подростков в Приморском крае за период с 1994 по 2010 гг. Изучались

показатели заболеваемости, структура клинических форм туберкулеза у подростков, распределение заболевших по возрасту и полу, методы выявления специфического процесса. Для подтверждения межгрупповых различий использовалась проверка статистической гипотезы о равенстве долей в двух генеральных совокупностях (критерий Лапласа); достоверность результатов исследования определяли как минимум с 95 %-ной вероятностью

безошибочного прогноза (величина р).

Результаты и обсуждение

Выявлен рост заболеваемости туберкулезом подростков, которая к 2010 году составила 85,2 на 100 тыс. населения, превышая республиканский показатель в 2,4 раза; при этом увеличилась заболеваемость во всех возрастных группах подростков. Рост заболеваемости туберкулезом населения сопровождается увеличением распространенности открытых форм специфического процесса. (рис. 1). Сохраняются высокие показатели заболеваемости подростков,

контактирующих с больными туберкулезом.

По возрасту чаще заболевали 17-летние подростки, заболеваемость которых увеличилась с 63,8 в 1997 году до 120,2 на 100 тыс. в 2004 году. В 2005 году показатель снизился до 83,2 на 100 тыс., в 2006 году вновь повысился до 108,1 на 100 тыс.; в 2008 году - снизился (56,6 на 100 тыс. подростков данного возраста); в 2009 году - вновь увеличился и составил 160,1 на 100 тыс., а в 2010 г. - 125,9 на 100 тыс.

Наименьшим был показатель заболеваемости 15-ти летних подростков (от 22,6 до 69,9 на 100 тыс. в различные годы). Исключение составил 2008 год, когда заболеваемость подростков данного возраста увеличилась до 117,4 на 100 тыс.. На втором месте по уровню заболеваемости находятся 16-ти летние подростки, заболеваемость которых колебалась от 39,6 до 99,2 на 100 тыс. Только в 2008 году показатель заболеваемости в данной возрастной группе составил 132,6 на 100 тыс., значительно превысив показатель заболеваемости подростков 17 лет. При этом показатели заболеваемости всех возрастных групп имеют тенденцию к

увеличению, а подростки 17 лет продолжают оставаться возрастной группой высокого риска развития туберкулеза. Что же касается половой структуры заболеваемости туберкулезом, то в возрасте 15 и 16 лет чаще заболевают девушки. В 17-летнем возрасте отмечается устойчивая тенденция к преобладанию заболеваемости юношей.

Основными методами выявления туберкулеза у подростков являются массовая туберкулинодиагностика и флюорографическое обследование, с помощью которых за анализируемый период выявлялось от 58,5 до 77,5% всех случаев туберкулеза. Охват подростков флюорографическими обследованиями в различные годы составил от 70,4 до 95,9% всего подросткового населения. С 2002 по 2004 гг. отмечено снижение удельного веса флюорографических обследований, что связано с нормативными документами, согласно которым флюорографическое обследование подростков стало проводиться 1 раз в 2 года. В условиях растущей заболеваемости подростков и отмены ежегодного флюорографического обследования повысилась роль массовой туберкулинодиагностики в раннем выявлении туберкулеза у подростков. Напряженность эпидемиологической ситуации по туберкулезу,

увеличивающаяся заболеваемость подростков 16 лет, диктуют необходимость пересмотра графика флюорографических обследований подростков в территориях с высокой заболеваемостью туберкулезом и перехода на ежегодное флюорографическое обследование данной возрастной группы.

При анализе социального статуса подростков, впервые заболевших туберкулезом, установлено преобладание доли учащихся средних школ, при снижении доли учащихся средних профессиональных учебных заведений и нарастании - учащихся высших учебных заведений. В то же время, не во всех высших учебных заведениях Приморского края при поступлении подростков в вуз, требуется медицинская документация, содержащая данные по флюорографическому обследованию и туберкулинодиагностике. Возвращение к системе поступления в высшие учебные заведения с медицинской справкой о данных флюорографического обследования и туберкулинодиагностики должно

способствовать улучшению контроля за туберкулезной инфекции в данной возрастной группе.

Отмечается увеличение заболеваемости неорганизованных подростков, что еще раз подчеркивает роль социального фактора в развитии туберкулеза у подростков. В 2000 году заболеваемость неорганизованных подростков составила 175,3 на 100 тыс. неорганизованных подростков; к 2003 году показатель увеличился до 243 на 100 тыс. (р<0,05). В 2004 - 2008 гг. показатель несколько снизился, однако к 2009 году - вновь увеличился до 596,2 на 100 тыс. (р< 0,05); а составил уже 657,9 на 100 тыс.. Таким образом, роль социального фактора риска развития заболевания в данной возрастной группе продолжает оставаться значимой, что обосновывает необходимость усиления профилактической работы среди неорганизованных подростков.

Анализ клинической структуры туберкулеза у впервые заболевших подростков показывает, что основным органом-мишенью являются органы дыхания, с наиболее частым развитием 3-х форм туберкулеза: инфильтративной,

составившей в различные годы от 71,0 до 42,8%; очаговой - от 34,1% до 12,6% и туберкулезного плеврита - от 13,9 до 1,6% (рис. 2). Выявляется устойчивая и тревожная тенденция нарастания удельного веса инфильтративного туберкулеза за счет снижения своевременно выявляемых форм, таких как очаговый туберкулез и туберкулезный плеврит. Начиная с 2002 года в клинической структуре отмечаются случаи казеозной пневмонии. С 2003 года впервые зарегистрировны случаи туберкулеза у подростков с выделением лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза.

Из внелегочных локализаций туберкулеза у подростков чаще встречается паренхиматозный туберкулез почек, который выявляется при исследовании мочи на МБТ методом посева лицам из групп риска по туберкулезу почек.

Согласно нашим данным, среди впервые заболевших, начиная с 2007 года повышается удельный вес подростков из семейного контакта среди впервые заболевших повышается, начиная с 2001 г., когда он составил 17,7%. В дальнейшем эта тенденция становится устойчивой: к 2003 году удельный вес

подростков из контакта с больными туберкулезом составил 42,8% (р <0,05), к 2005 году - 60,6% (р< 0,05) и к 2007 году - 55,6% (р< 0,05). Начиная с 2008 года этот показатель снижается и составляет 43,8% в 2008 году (р <0,05), 45,1% - в 2009 году (р< 0,05) и 4,9% - в 2010 году (р< 0,05).

Наибольший интерес представляют деструктивные и открытые формы туберкулеза, больные которыми являются источником заражения окружающих (рис.3). Следует отметить устойчивую тенденцию к увеличению

эпидемической опасности впервые заболевших туберкулезом подростков. В 1998 году фаза распада наблюдалась у каждого четвертого подростка, затем показатель постепенно повышался и в 2002 году фаза распада выявлена уже у каждого третьего подростка.

К 2003 году показатель достиг максимума -36,8% (р< 0,05), а в 2004 году снизился в 1,6 раза и составил 22,4% (р< 0,05). Однако 2005 году этот показатель вновь увеличился до 33,7% (р<0,05); а в 2006-2007 гг. - остался практически на прежнем уровне (34,0% и 34,6%; р> 0,05). Начиная с 2008 года удельный вес больных туберкулезом подростков с фазой распада несколько снижается, но продолжает оставаться высоким (28,9% - в 2008 году, 30,6% в 2009 году, 27,9% - 2010 году).

Аналогичная тенденция отмечается и при анализе выделения микобактерий туберкулеза, хотя рост этого показателя к 2002 году во многом обусловлен усовершенствованием методик диагностики бактериовыделения. В 2000 году МБТ выделяли 16,3% впервые заболевших подростков, к 2002 году бактериовыделителем был уже каждый пятый подросток (р< 0.05), а к 2003 году - каждый четвертый (р< 0.05). С 2004 по 2008 гг. доля бактериовыделителей среди впервые заболевших подростков продолжает увеличиваться от 26,5% до 36,1% (р< 0.05). В 2009 году удельный вес подростков-бактериовыделителей составил 56,4%, а в 2010 году - 40,9%.

С 2003 года у подростков стали диагностироваться лекарственно-устойчивые формы заболевания (5.7%) (лекарственная устойчивость МБТ выявлена у 5 подростков, у 3 из них - множественная МЛУ. В 2004 году доля подростков,

выделяющих возбудителя, с лекарственной устойчивостью увеличилась до 9,2% (р<0,05) ; (МЛУ МБТ выявлена у 2-х подростков). В 2005 году этот показатель несколько снизилась (6,2%) случаев(р< 0,05 ) с МЛУ МБТ не было. Однако в 2006 году вновь отмечено увеличение в 3,5 до 16,5% (р<0,05); значительно возросло и количество подростков, выделяющих МБТ с МЛУ (7 подростков).

В последующие годы частота случаев лекарственно устойчивого туберкулеза варьировала от 11,5% до 13.1%, а в 2010 году впервые зарегистрирован случай туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя.

Значительный удельный вес бактериовыделителей, заболевания, у которых чаще выявляется при обращении за медицинской помощью, подтверждает обоснованность рекомендаций о необходимости микроскопического исследования мокроты у всех подростков, обратившихся в медицинские учреждения с жалобами, вызывающими подозрение на туберкулез. В пульмонологических стационарах следует более активно применять методику исследования на МБТ промывных вод бронхов, если мокрота не выделяется при кашле. Это способствует более быстрой верификации диагноза и снижает риск инфицирования окружающих.

Таким образом, отмечена устойчивая тенденция к росту заболеваемости туберкулезом подростков в Приморском крае. Выявлена возрастно-половая группа риска заболевания - подростки-юноши 17 лет. Отмечено увеличение заболеваемости неорганизованных подростков, свидетельствующее о социальном неблагополучии больных туберкулезом данной возрастной группы. Клиническая структура заболеваемости подтверждает тяжесть эпидемической ситуации: рост удельного веса инфильтративной формы туберкулеза легких, фазы распада и бактериовыделения, появление лекарственно-устойчивых форм заболевания. Большая часть заболевших подростков выявляется при профилактических флюорографических осмотрах, что подтверждает важную роль лучевых методов в выявлении туберкулеза в данном возрасте. Отмена ежегодной флюорографии подростков повышает значение массовой

туберкулинодиагностики в раннем выявлении туберкулеза, особенно у подростков 16 лет. Высокий удельный вес бактериовыделителей среди впервые заболевших туберкулезом подростков позволяет рекомендовать более широкое применнение исследования мокроты и промывных вод бронхов на МБТ у подростков, обращающихся к врачам с жалобами на кашель с выделением мокроты. Таким образом, напряженная эпидемическая ситуация по туберкулезу у подростков заставляет считать организацию активного раннего выявления и ограничение распространения туберкулезной инфекции в данной возрастной группе приоритетной задачей. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков, который в 36,1% случаев сопровождается бактериовыделением, требует использования не только массовой туберкулинодиагностики и флюорографического обследования для выявления заболевания, но и применения микробиологического метода диагностики. Проблема изучения эпидемиологии и клиники туберкулеза у подростков является весьма актуальной, так как позволяет прогнозировать тенденции в развитии туберкулезной инфекции и принимать адекватные меры по усовершенствованию системы противотуберкулезных мероприятий.

TB INFECTION CONTROL METHODS IN TEENAGERS IN PRIMORSKY

REGION

L.N. Motanova, E.A. Kuznetsov

Vladivostok State Medical University

Abstract. For the analysis of the epidemiological situation of tuberculosis in teenagers in Primorsky Region from 1994 to 2010 were examined the morbidity rates, clinical structure and methods of detecting the disease. The research revealed that at the turn of the centuries in Primorsky Region remains tense epidemiological situation on tuberculosis, that is associated with increasing the morbidity of tuberculosis in teenagers which is characterized by severe clinical structure with a high proportion of the phase of decay and bacterial excretion. Since 2003 it was marked the appearance of drug-resistant forms of the disease, the proportion of which is constantly increasing. Also is increasing the proportion of teenagers with multiresistance of Mycobacterium tuberculosis to anti-TB drugs. These factors have caused to consider the problem of early detection of active TB infection in this age group as a priority one.

Key words: tuberculosis, teenagers, the epidemic situation.

Литература

1. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Севостьянова Т.А. Эпидемическая ситуация по туберкулезу у детей и подростков в России // Туберкулез и болезни легких. -2011. - №4. - С.22

2. Авдеева Т.Г., Рашкевич Е.Е., Мякишева Т.В. Структура туберкулеза у подростков в регионе с неблагоприятной эпидемической ситуацией

// Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №4. - С. 15-16.

3. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России // Рус. мед. журн. - 1998. - №17. - С.1121-1122.

4. Цыбикова Э.Б.,. Сон И.М Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в 2005 году // Пробл. туб. и болезней легких. - 2007. - № 3. - С.8-11.

5. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2005 году. -

Воронеж, 2006. - 127 с.

6. Hardy A., Kurukulaaratchy R. Tuberculosis related deaths in Leeds, United Kingdom 1990-2002 // Europ. Resp. Journ. - 2004. - Vol. 28, № 48. - P.1199.

Сведения об авторах

Мотанова Людмила Николаевна - д.м.н., проф. каф. госпитальной терапии и фтизиопульмонологии Владивостокского государственного медицинского университета; e-mail: tubkafedra@mail.ru .

Евгений Александрович Кузнецов - к.м.н., каф. госпитальной терапии и фтизиопульмонологии Владивостокского государственного медицинского

университета; e-mail: tubkafedra@mail.ru .

PDF created with pdfFactory Pro trial version www. pdffactory. com

на 1 т 0 ы 0 с

200

100

207,9

164,1 157,7

137,7 139,3

140,9

142,9

126,6

102,6 105,3 Ю9,1

А-----------А-------------

159,8 164

125,5 134,8 135 138’4

142 140,4

72,3

68,4

*-------♦

34,9 38,9

45,9

58,7

86,4

54,1

70,5

82

73,4

79,5

87,5

76,5

91,9"""'^-—

77,4

86,4

—87—+ 85,2

------------1------------1-----------1------------1------------1------------1-----------1------------1------------1------------1------------1-----------1------------1------------1------------1------------1-----------

1994 г. 1995 г. 1996 г. 1997 г 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.

0

—♦— заболеваемость подростков —— общая заболеваемость Приморье

_"А_ - распространенность туберкулеза с бактериовыделением

Рис 1. Эпидемиологические показатели туберкулеза в Приморском крае. PDF created with pdfFactory Pro trial version www. pdffactory. com

на 100 тыс.

71 70,6

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

пОчаговый туберкулез ^Инфильтративный туберкулез 0Туберкулезный плеврит

Рис. 2. Клиническая структура заболеваемости подростков.

56,4

40

%

26,4 26,3 28,2

20

3377----34—35,9----36

/ \

/ \ 40,9

' ___________

32,5 34 34,6

27,9

28,9

19,7 20,8 16,3 20,5

0

---------1---------1---------1----------1---------1---------1----------1---------1---------1---------1---------1----------1--------

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

<♦—CV « + » - МБТ « + »

Рис. 3. Доля подростков с фазой распада и бактериовыделением.