СПОСОБ ПОВТОРНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
METHOD OF REPEATED ENDODONTIC TREATMENT

Заявленное изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и может быть использовано в качестве способа повторного эндодонтического лечения при устранении ошибок, допущенных в результате первичного пломбирования корневых каналов зубов.
В настоящее время известно множество видов обтурационных материалов, используемых современной медициной для создания герметичного барьера между полостью рта и периапикальными тканями, каждый из которых обладает комплексом определенных свойств. Однако, наиболее популярным материалом для пломбирования корневых каналов является гуттаперча. При этом ошибки, допущенные при первичном пломбировании корневого канала, а именно неадекватная инструментальная обработка, не полное удаление микробной инфекции или применение токсичных материалов могут привести к необходимости повторного эндодонтического вмешательства.
Из уровня техники известны способы повторного эндодонтического лечения, когда для удаления гуттаперчи используют механические или химические методы или их сочетание.
Известен способ повторного эндодонтического лечения, согласно которому обеспечивают доступ к внутренней полости зуба и удаляют гуттаперчу механической обработкой канала при помощи инструмента на низких оборотах или ультразвуком, при этом по мере прохождения канала от его устья к верхушке производят поэтапную замену инструмента большего размера на меньший (см. «Повторное эндодонтическое лечение в случаях использования паст в качестве корневых пломб», Вестник РУВД, Серия медицина, 2009, №4, доступно в интернете https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&ved=0CEEQFjAGahUKEwikj5TMwd PIAhUKc3IKHd5PBIU&url=http%3A%2F%2Fcyberleninka.ru%2Farticle%2Fn%2Fpovtornoe-endodonticheskoe-lechenie-v-sluchayah-ispolzovaniya-past-v-kachestve-kornevyh-plomb.pdf&usg=AFQjCNFcrXzwQJWVKyKRxUn-gpxO_08QCA&bvm=bv.105454873,d.bGQ&cad=rjt).
Известный способ является чрезмерно трудоемким, поскольку предполагает необходимость неоднократной замены инструмента в процессе удаления гуттаперчи. Кроме того, при механическом удалении не размягченной гуттаперчи может быть утрачен контроль над кончиком инструмента, в связи с чем возникает риск агрессивного препарирования, образования уступов и перелома инструмента. Также, возникают сложности визуального обследования стенок канала перед их инструментальной обработкой, для наиболее щадящего препарирования, в целях сохранения наибольшей толщины стенки корня.
3
Известен способ повторного эндодонтического лечения, согласно которому осуществляют доступ к внутренней полости зуба, посредством удаления старого реставрационного материала, после чего осуществляют размягчение гуттаперчевого обтурационного материала при помощи сольвента и удаляют размягченную гуттаперчу посредством файла, далее производят прохождение корневых каналов и придание им формы, проделывают ирригацию и дезинфекцию, после чего осуществляют повторное обтурирование с последующим моделированием поверхности реставрации, при этом в качестве сольвента для гуттаперчевого обтурационного материала используют хлороформ (CHCL) (см. публикация в сети интернет http://www.dentmaster.ru/studying/clinique/retreatment/2, 2006).
Использование в известном способе сольвента для размягчения обтурационного материала позволяет осуществить удаление гуттаперчи без необходимости чередования нескольких типоразмеров рабочих инструментов, что значительно ускоряет процесс ретритмента. Также процесс извлечения размягченной гуттаперчи обеспечивает тактильный контроль за движением инструмента в канале и при возникновении малейшего сопротивления его движению позволяет своевременно остановить обработку и избежать образования уступа или перфорации. Однако используемый в качестве сольвента хлороформ отнесен IARK (Международное агентство по изучению рака) к группе 2В как возможный человеческий канцероген, чему есть экспериментальное подтверждение. Кроме того, при работе с каффедрамом пользоваться хлороформом следует очень осторожно, поскольку каффедрам также растворяется под воздействием хлороформа, в результате чего возможно его попадание на слизистую оболочку.
Из уровня техники известен способ повторного эндодонтического лечения, согласно которому осуществляют доступ к корневым каналам, путем удаления старого реставрационного материала, осуществляют удаление обтурационного материала, и производят прохождение корневых каналов и придание им формы, проделывают ирригацию и дезинфекцию, после чего осуществляют повторное обтурирование с последующим моделированием поверхности реставрации, при этом удаление обтурационного материала осуществляют путем выбора одной из альтернатив, включающих:
а) механический способ удаления гуттаперчи посредством инструмета с использованием сольвента или без него;
б) химический способ удаления путем введенного в канал сольвента, с последующей эвакуацией размягченного обтурационного материала при помощи Н-файла;
в) удаление обтурационного материала посредством разогретого зонда, при этом окончательное выведение обтурационного материала осуществляют при помощи поэтапного введения сольвента и файла, причем используют сольвент, выбранный из группы:
хлороформ,
скипидар,
эвкалиптовое масло.
Описанный способ принят в качестве наиболее близкого аналога (см. «Терапевтическая стоматология: национальное руководство» под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - Москва: ГЭОТАР - Медиа, 2009, всего 912 страниц, страницы 224-230).
Как было отмечено ранее, манипуляции с инструментами различного размера, а также использование разогретого зонда отнимает дополнительное время при проведении повторного лечения. При введении сольвента эвакуация пломбировочного материала, включающего гуттаперчу, происходит быстрее с захватом наиболее крупных фрагментов. Однако неправильный выбор сольвента при осуществлении известного способа может привести к нежелательным осложнениям. В частности, такие сольвенты, как хлороформ и скипидар, можно отнести к агрессивным, использование которых может привести к повреждениям тканей периодонта. Например, по результатам экспериментальных гистоморфологических исследований выявлено, что через сутки после введения скипидара ткани пародонта отечны и местами воспалены, эпителий десны отечен и воспален. В зоне введения скипидара обнаружено, что пограничная пластинка периодонта повреждена, собственная связка вакуолизирована и местами разрушена. Сосуды резко расширены. Спустя 10 дней костная ткань авеолярного отростка в месте введения скипидара разрыхлена и содержит остатки вещества с образованием полостей. При использовании хлороформа, к суткам после введения, в единичных случаях деструктивные изменения были резко выражены, вплоть до появления участков некроза. При исследовании препаратов после воздействия эфирного эвкалиптового масла было обнаружено, что спустя сутки в периодонте имеются признаки воспаления, однако деструктивных изменений нет, кость сохраняет свою структуру. Таким образом, с точки зрения снижения интенсивности проявлений осложнений в тканях, сделан вывод о наиболее приемлемом использовании в качестве сольвента - эфирного эвкалиптового масла. Однако в результате проведения лабораторного исследования выявлено, что применение во время эндодонтического ретритмента хлороформа или скипидара обеспечивает наибольшую степень размягчения и минимальное время удаления корневой пломбы по сравнению с эвкалиптовым маслом.
Задача заявленного изобретения заключается в разработке наиболее оптимального алгоритма проведения повторного эндодонтического лечения с выбором эффективного сольвента, применяемого при извлечении обтурационного материала, содержащего гуттаперчу.
Технический результат заключается в сокращении времени очистки корневых каналов при ретритменте, наряду с сокращением количества возможных осложнений после повторного лечения.
Достижение заявленного технического результата обеспечивает способ повторного эндодонтического лечения, согласно которому удаляют старый реставрационный материал и осуществляют эвакуацию размягченного, при помощи сольвента, обтурационного материала, содержащего гуттаперчу, проделывают медикаментозную, а также инструментальную обработку каналов и проводят повторное пломбирование, при этом в качестве сольвента для обтурационного материала используют эфирное масло грейпфрута.
Согласно заявленному изобретению размягченный грейпфрутовым маслом обтурационный материал удаляют из корневого канала вращаемым файлом, конусность которого меньше конусности инструмента, которым формировали канал при предыдущем лечении.
Согласно заявленному изобретению при медикаментозной обработке используют гипохлорит натрия.
Согласно заявленному изобретению гипохлорит натрия нагревают до температуры 45-50°C и/или активизируют ультразвуком.
Согласно заявленному изобретению при медикаментозной обработке используют ЭДТА.
Согласно заявленному изобретению при медикаментозной обработке используют мицелярную воду.
Осуществление изобретения
Повторное эндодонтическое лечение, как правило, более сложное, трудоемкое и длительное, при этом суть его заключается в проведении ревизии корневых каналов, повторной дезинфекции, формировании и обтурации. Перед проведением лечения проводятся все основные методы обследования - это выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр полости рта, проведение перкуссии, пальпации и температурных проб, где это необходимо. Для уточнения диагноза наиболее распространенным дополнительным методом обследования является рентгеновское исследование, по результатам которого можно оценить качество каждого эндодонтически леченного зуба. Полученные данные позволяют судить о строении корневых каналов, длине, глубине предыдущего обтурирования, конусности корневого канала и т.д. При проведении повторного эндодонтического лечения после закрепления каффедрама обеспечивают адекватный доступ к устьям корневых каналов. Эта процедура, как правило, не вызывает затруднений, если до первичного лечения зуб не был сильно разрушен и отверстие доступа закрыто традиционной реставрацией. Удаление старого реставрационного материала производят инструментом. После обеспечения адекватного доступа определяют запломбированные устье или устья корневых каналов, если их несколько. Для более быстрого и удобного извлечения обтурационного материала, содержащего гуттаперчу в устье корневого канала вводят сольвент. При этом выбор сольвента, согласно заявленному способу, обусловлен необходимостью быстрого размягчения обтурационного материала и отсутствия при этом каких-либо осложнений при попадании сольвента в апикальную дельту. При этом в результате исследований установлено, что самое благоприятное воздействие на ткани оказывают сольвенты на основе эфирных масел. Однако наиболее часто применяемый на практике растворитель гуттаперчи, а именно эвкалиптовое масло, имеет слабую степень размягчения по сравнению с более агрессивными сольвентами, такими как хлороформ или скипидар. Для выбора сольвента, наиболее подходящего для решения поставленной задачи, был проведен эксперимент в отношении гвоздичного, мятного, эвкалиптового, апельсинового и грейпфрутового эфирных масел. В процессе эксперимента проводилось растворение гуттаперчи в различных эфирных маслах, а также засекалось и фиксировалось время растворения гуттаперчи каждые 10 секунд, при этом процесс растворения каждым видом конкретного масла длился по 60 секунд. Помимо растворения гуттаперчи в маслах таке проводилось растворение силлера на основе эпоксидных смол.
Эксперимент показал следующие результаты.
Мятное масло - начало размягчения гуттаперчи по истечении 50 секунд, по истечении 60 секунд - незначительное размягчение.
Апельсиновое масло - начало размягчения по истечении 30 секунд, по истечении 60 секунд - незначительное размягчение.
Гвоздичное масло - начало размягчения по истечении 40 сек, по истечении 60 сек частичное размягчение.
Эвкалиптовое масло - начало размягчения по истечении 30 секунд, по истечении 60 секунд - гуттаперча размягчилась.
Грейпфрутом масло - начало растворения по истечении 10 секунд, по истечении 60 секунд - полное растворение гуттаперчи.
В процессе растворения силлера выяснилось, что все масла оказывают растворяющее действие, но наиболее растворяющей активностью также обладает эфирное масло грейпфрута. Из химических составляющих масла грейпфрута основными являются лимонен, цитраль, линалоол, мирцен, гераниол, пинен.
Таким образом, выбор в качестве сольвента - эфирного масла грейпфрута, обладающего наибольшей растворяющей способностью, был обоснован данными, полученными в результате эксперимента.
2
При осуществлении заявленного способа, после введения в устье корневого канала нескольких капель грейпфрутового масла, не затрачивая времени на ожидание растворения обтурационного материала, сразу же начинают его эвакуацию при помощи файла. При этом используют файл, конусность которого меньше конусности инструмента, которым формировали канал при предыдущем лечении. Это необходимо для того, чтобы инструмент работал только в гуттаперче, не касаясь стенок канала, что позволяет избежать формирования ступенек в канале или чрезмерного истончения его стенок. Размягченная гуттаперча вытягивается из канала до тех пор, пока файл не достигает глубины, на которой обтурационный материал не подвергался воздействию сольвента. На этом этапе производят ирригацию при помощи гипохлорита натрия и дистиллированной воды, затем повторно вводят сольвент и вновь начинают работать файлом. Цикл манипуляций, включающий введение сольвента, извлечение размягченного материала и ирригацию, повторяют до тех пор, пока кончик файла не достигнет рабочей глубины корневого канала. При этом перед каждым последующим введением в канал файл следует очищать, а после прохождения канала на всю рабочую глубину остатки растворенного материала удаляют бумажными штифтами. Грейпфрутовое масло также является наиболее эффективным средством для растворения обтурационного материала (как гуттаперчи, так и силлера на основе эпоксидных смол) в труднодоступных дентальных канальцах, поскольку обладает самым низким коэффициентом поверхностного натяжения σ=26,039 Дж/м, по сравнению с другими эфирными маслами:
2
Гвоздичное масло σ=31,58 Дж/м,
2
Эвкалиптовое масло σ=49,9 Дж/м.
При этом выведение остатков сольвента и растворенного обтурационного материала из дентальных канальцев требует проведения интенсивной медикаментозной обработки, для предотвращения развития воспалительных процессов в дентине. При этом эфирное масло грейпфрута также лучше других растворителей вымывается из труднодоступных мест, поскольку обладает наилучшей смачиваемостью для ирригационных растворов, так как смачиваемость сольвента зависит не только от силы поверхностного натяжения ирригационного раствора, но и от поверхностного натяжения самого сольвента.
Медикаментозную обработку проводят одним из используемых в стоматологии ирригантов, например гипохлоритом натрия. Для наиболее интенсивной медикаментозной обработки гипохлорит натрия может быть нагрет до 45-50°C и/или активизирован ультразвуком. Гипохлорит натрия обладает бактерицидными свойствами, не является при этом токсичным и не препятствует заживлению. Помимо дезинфицирующих свойств гипохлорит натрия обладает свойством растворения некротических тканей.
Также при медикаментозной обработке может быть использован ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота). ЭДТА способен деминерализовать дентин на глубину 20-50 мкм, способствуя таким образом удалению смазанного слоя и открыванию дентинных канальцев, что, во-первых, гарантирует более глубокое вымывание остатков сольвента и обтурационного материала из дентальных канальцев, а во-вторых, облегчает проведение инструментальной обработки. На протяжении этапа медикаментозной обработки канала соблюдают последовательность растворов: гипохлорит; дистиллированная вода (обязательно дистиллированная вода между растворами, так как ЭДТА нейтрализует гипохлорит); ЭДТА.
2
2
Еще одним средством для вымывания остатков сольвента и обтурационного материала из дентальных канальцев, которое может быть использовано в качестве альтернативы или в сочетании с вышеприведенными препаратами, является мицеллярная вода. Мицеллярная вода обладает более высокой вымывающей способностью остатков материала из дентальных канальцев, по сравнению с гипохлоритом натрия, поскольку по результатам измерений коэффициент поверхностного натяжения гипохлорита натрия σ=58,54 Дж/м, а мицеллярной воды σ=40 Дж/м.
Протокол медикаментозной обработки включающий виды ирригационных растворов, очередность и режимы их применения может быть составлен для каждого индивидуального случая с учетом физиологических особенностей пациента, и не ограничивается приведенным в описании примером. При этом категорически нельзя использовать последовательность растворов, дающих качественную реакцию (выпадение осадка), для предотвращения блокирования канала.
После медикаментозной обработки канал высушивают и приступают к инструментальной обработке при помощи файла с интенсивной ирригацией.
После проведения медикаментозной и инструментальной обработки корневого канала или нескольких каналов, в зависимости от строения зуба, подвергаемого ретритменту, проводят повторное пломбирование по одному из общепринятых алгоритмов, известных из уровня техники.
Таким образом, реализация заявленного способа повторного эндодонтического лечения позволила оптимизировать время ретритмента, поскольку в способе использовано минимальное количество инструментов, в связи с чем не затрачено время на дополнительные манипуляции, а за счет выбора соответствующего сольвента минимизировано время размягчения обтурационного материала.
За счет повышенной вымываемости остатков грейпфрутового масла и растворенного им обтурационного материала из дентальных канальцев, минимизирована вероятность развития инфекционных воспалительных процессов в дентине.
По результатам исследований наблюдаемых пациентов, проходивших ретритмент по заявленному способу, выявлено, что спустя сутки в периодонте имеются признаки воспаления, однако деструктивных изменений нет, кость сохраняет свою структуру. Через месяц на участке альвеолы идет активное восстановление частично поврежденной в результате препарирования костной ткани. Через два месяца выявлено, что все ткани практически нормальны, без фиброзных изменений и воспаления. При большем увеличении связки периодонта сохранены, фибриллы плотно прилегают друг к другу. Соединительнотканные элементы без изменений.
Таким образом, случаев осложнений по результатам проведенного лечения в соответствии с заявленным способом не выявлено.