Контраст-индуцированная нефропатия после выполнения транскатетерной имплантации аортального клапана

ф

Альманах клинической медицины. 2017 Май; 45 (3): 242-246

Контраст-индуцированная нефропатия после выполнения транскатетерной имплантации аортального клапана

Кранин Д.Л.1 • Стец В.В.1 • Пестовская О.Р.1 • Дунаев Э.П.1 • Назаров Д.А.1 • Гайдуков А.В.1 • Маштанов Г.В.1 • Замский К.С.1 • Федоров А.Ю.1 • Варочкин К.А.1 • Курносов С.А.1

Актуальность. Аортальный стеноз занимает третье место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний, уступая лишь артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) - перспективное направление рентгенэндоваскулярной хирургии, позволяющее охватить хирургической помощью значительную группу пациентов с тяжелым аортальным стенозом. Цель - оценить эффективность методов профилактики развития контраст-ин-дуцированной нефропатии (КИН) у пациентов после ТИАК в условиях общей анестезии.

Материал и методы. Изучена частота развития КИН у 19 пациентов, оперированных по поводу аортального стеноза в условиях общей анестезии с применением гемодилюции и внутривенным введением 1 г магния сульфата перед введением контраста. Результаты. Лабораторные признаки нефропатии в течение первых 72 ч после операции выявлены у 8 (42,1%) из 19 пациентов. У 4 (50%) человек с развившейся КИН риск ее возникновения был очень высокий, у 3 (38%) - высокий, а у 1 (12%) -умеренный. Полученные результаты сопоставимы с расчетными по шкале риска развития

КИН Mehran - Barrett - Parfrey. Заключение. Применяемая методика гемодилюции и магнезиальной профилактики может считаться безопасным методом в профилактике КИН у пациентов после ТИАК.

Ключевые слова: транскатетерная имплантация аортального клапана, контраст-индуциро-ванная нефропатия, общая анестезия, магния сульфат, протезирование аортального клапана, аортальный стеноз, осложнения

doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-3-242-246

В индустриально развитых странах мира аортальный стеноз - наиболее часто встречающаяся клапанная патология, в структуре сердечно-сосудистых заболеваний ему принадлежит третье место - после артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца [1, 2]. В общей популяции стеноз устья аорты диагностируется у 3-7% пациентов, распространенность его увеличивается с возрастом, достигая 15-20% в группе старше 80 лет [3]. Учитывая, что нередко патология выявляется у людей с противопоказаниями к открытому хирургическому вмешательству (выраженная сопутствующая патология, заведомо отрицательный прогноз исхода операции на открытом сердце с искусственным кровообращением), важное значение приобретает транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК).

История метода началась еще в 60-х гг. прошлого столетия, когда Н. Эау1е8 (1965) описал имплантацию чрескожного катетера-клапана для лечения аортальной недостаточности на животных моделях [4]. Первую операцию ТИАК

Кранин Дмитрий Леонидович - д-р мед. наук, начальник центра сердечно-сосудистой хирургии1 Стец Валерий Викторович - начальник центра анестезиологии и реанимации1 Пестовская Ольга Рюриковна - канд. мед. наук, начальник центра функционально-диагностических исследований1 Дунаев Эдуард Павлович - врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для кардиохирургиче-ских больных центра сердечно-сосудистой хирургии1

* 105229, г. Москва, Госпитальная площадь, 3, Российская Федерация. Тел.: +7 (499) 263 53 44. Е-таИ: <^ипаеуер@ yandex.ru

выполнили в 2002 г. A. Cribier и соавт. пациенту, которому вследствие высокой степени операционного риска было отказано во вмешательстве на открытом сердце [5]. В дальнейшем данная техника была доработана, а система доставки проте-за-стента модернизирована.

В ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России первая операция ТИАК была проведена в 2014 г. К моменту завершения настоящего исследования в условиях общей анестезии выполнено 19 оперативных вмешательств пациентам с тяжелым аортальным стенозом.

Помимо хирургических рисков ТИАК, как и все рентгенэндоваскулярные вмешательства, несет с собой риск воздействия йодсодержащего рентгенконтрастного средства на почки с развитием контраст-индуцированной нефропатии (КИН). Это осложнение представляет собой острое повреждение почек, сопровождающееся относительным повышением базового уровня креатинина сыворотки крови более чем на 44 мкмоль/л или относительного более чем на

Альманах клинической медицины. 2017 Май; 45 (3): 242-246

25% в течение 7 дней после внутривенного введения контраста и не связанное с другими возможными причинами [6, 7]. Развитие КИН оказывает влияние на летальность пациентов в течение 30 дней, 6 месяцев и года после операции [8].

В целом, согласно общей для всех рентгенэн-доваскулярных вмешательств статистике, частота КИН варьирует от 2% в группах низкого риска до 50% в группах высокого риска. В среднем КИН развивается у 13% пациентов, не имеющих сопутствующего сахарного диабета, и у 20% с диабетом [9]. Повышают частоту возникновения КИН такие факторы, как хроническая почечная недостаточность, окклюзионное поражение периферических артерий, трансфузия эритроцитов, количество интраоперационно вводимого контраста, гипотензия [10].

Для предотвращения развития КИН используют внутривенное введение М-ацетилцистеина, раствора гидрокарбоната натрия, внутривенную преинфузию 0,9% раствора хлорида натрия с поправкой на производительность сердца пациента [10]. Наряду с этим предложена методика профилактики этого осложнения при помощи сульфата магния [11]. Необходимо отметить, что в русскоязычной литературе проблема КИН и методов профилактики ее развития с применением сульфата магния у пациентов, перенесших ТИАК, не затронута, что обусловливает актуальность проведения исследований в данной области и определяет необходимость дальнейшего накопления опыта.

Цель настоящего исследования - определить частоту развития КИН и встречаемости факторов, влияющих на ее развитие, а также оценить эффективность примененных методов профилактики КИН у пациентов после ТИАК в условиях общей анестезии.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 19 пациентов с тяжелым аортальным стенозом. Из них в 18 случаях была выполнена ТИАК в условиях общей анестезии, в 1 случае интраоперационно принято решение о невозможности репротезирования системой ТИАК установленного ранее биологического клапана (протезирование аортального клапана было осуществлено в 2009 г.). Все пациенты были предварительно проинформированы об использовании применяемой методики проведения анестезии и методов профилактики нефропатии и давали письменное согласие на ее применение в составе анестезиологических мероприятий. Больные

Назаров Дмитрий Александрович - канд. мед. наук, старший ординатор отделения кардиохирургии центра сердечно-сосудистой хирургии1 Гайдуков Алексей Владимирович - канд. мед. наук, заведующий отделением рентгенэн-доваскулярных методов диагностики и лечения центра сердечно-сосудистой хирургии1 Маштанов Георгий Владимирович - начальник отделения реанимации и интенсивной терапии для кардиохирургиче-ских больных центра сердечно-сосудистой хирургии1

Замский Кирилл Сергеевич - канд. мед. наук, начальник отделения сосудистой хирургии центра сердечно-сосудистой хирургии1

Федоров Алексей Юрьевич - канд. мед. наук, заведующий операционным отделением центра сердечно-сосудистой хирургии1

Варочкин Константин Анатольевич - ординатор отделения кардиохирургии центра сердечно-сосудистой хирургии1

Курносов Сергей Александрович - ординатор отделения кардиохирургии центра сердечно-сосудистой хирургии1

были отобраны для выполнения операции ТИАК ввиду высокого риска осложнений и летальности при проведении протезирования аортального клапана: сумма баллов по шкале EuroSCORE варьировала от 7 до 15, прогнозируемая летальность по шкале EuroSCORE II достигала 13,3% (в среднем 4,8 ± 2,4%).

Что касается половозрастных характеристик, пациенты были в возрасте от 78 лет до 91 года (средний возраст 81,7 ± 3,6 года), мужчин было 15 (78,9%), женщин - 4 (21,1%). Средний индекс массы тела составил 24,9 ± 2,5. Сопутствующая хроническая болезнь почек была ранее диагностирована у 6 пациентов (I стадии - у 3, II стадии - у 1, III стадии - у 2 человек).

Исходный предоперационный уровень кре-атинина сыворотки крови превышал среднюю лабораторную норму в 10 (52,6%) наблюдениях, однако расчетная скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта - Голта соответствовала III стадии хронической болезни почек у 8 пациентов и IV стадии у 11 (рис. 1). Таким образом, у 13 пациентов хроническая болезнь почек не была ранее диагностирована, что объясняется рядом причин. Во-первых, для постановки диагноза хронической болезни почек требуется доказанное нарушение функции почек на протяжении трех месяцев, однако у большинства этих пациентов на предшествовавших этапах наблюдения данный критерий не был выдержан. Во-вторых, выставление показаний к оперативному лечению требует проведения исследований с использованием контрастного вещества на предыдущих этапах обследования, что само по себе провоцирует колебания уровня креатинина, тем самым затрудняет и замедляет диагностику истинного уровня хронического нарушения почечной функции на амбулаторном этапе. В-третьих, наблюдаемое

1 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России; 105229, г. Москва, Госпитальная площадь, 3, Российская Федерация

III стадия

IV стадия

Рис. 1. Распределение пациентов исследуемой группы (n = 19) по стадиям хронической болезни почек; СКФ - скорость клубочковой фильтрации

КранинД.Л., Стец В.В., Пестовская О.Р., Дунаев Э.П., Назаров Д.А., Гайдуков А.В., Маштанов Г.В., Замский К.С., Федоров А.Ю., Варочкин К.А., Курносов С.А. Контраст-индуцированная нефропатия после выполнения транскатетерной имплантации аортального клапана

ф

Альманах клинической медицины. 2017 Май; 45 (3): 242-246

Шкала ранжирования риска развития контраст-индуцированной нефропатии R. Mehran

в модификации B. Barrett и P. Parfrey

Фактор риска Балл

1. Систолическое давление менее 80 мм рт. ст. в течение более 1 ч 5

и пациент требует инотропной поддержки в течение первых 24 ч

после выполнения процедуры

2. Внутриаортальная баллонная контрпульсация 5

3. Сердечная недостаточность (функциональный класс III-IV по NYHA) 5

и/или кардиогенный отек легких

4. Возраст более 75 лет 4

5. Гематокрит менее 39% для мужчин / менее 36% для женщин 3

6. Диабет 3

7. Объем контрастного вещества 1 за каждые 100 мл

8. Креатинин сыворотки более 133 мкмоль/мл 4

либо

оценка по расчетной скорости клубочковой фильтрации

от 40 до 59 мл/мин/1,73 м2 2

от 20 до 39 мл/мин/1,73 м2 4

менее 20 мл/мин/1,73 м2 6

Оценка риска по шкале

Сумма баллов Частота развития

КИН, %

16 и более (очень высокий риск) 57,3

от 11 до 15 (высокий риск) 26,1

от 6 до 10 (умеренный риск) 14

5 баллов и менее (низкий риск) 7,5

КИН - контраст-индуцированная нефропатия

у таких пациентов прогрессирование аортального стеноза может указывать на прогрессирование хронического нарушения функции почек, так как эпидемиологическая связь этих двух заболеваний доказана [12].

Для прогнозирования риска КИН использовали шкалу R. Mehran и соавт. [13] в модификации B.J. Barrett и P.S. Parfrey [14] (таблица). У 9 (47,4%) из 19 пациентов риск был оценен как очень высокий, у 8 (42,1%) - как высокий и у 2 (10,5%) - как умеренный.

Сопутствующий значимый экстракардиаль-ный атеросклероз артерий (стеноз внутренних сонных артерий более 50% просвета, запланированные или перенесенные операции на аорте, артериях конечностей) имели 7 (36,8%) человек.

Все пациенты оперированы в условиях общей анестезии фентанилом (100%) в сочетании

с кетамином на этапе индукции (13 анестезий -68,4%). Седация пропофолом в течение всей анестезии проводилась в 12 (63,2%) случаях, только на этапе индукции - в 4 (21,1%). Всем пациентам выполнялась интубация трахеи и механическая вентиляция легких с 60%-м уровнем FiO2 под контролем капнографии, SpO2, комплайнса и резистентности. Седация тиопенталом натрия в течение анестезии проводилась 7 (36,9%) пациентам, у 4 из них сочеталась с пропофолом, вводившимся на этапе индукции. Для миоплегии использовали пипекурония бромид (суммарно от 6 до 24 мг в течение анестезии), рокурония бромид (от 50 до 100 мг в течение анестезии), атракурия безилат (от 50 до 200 мг в течение анестезии).

ТИАК выполнялась по стандартной методике чрезбедренным доступом. Одному больному одновременно были осуществлены чрескожное коронарное вмешательство (со стентированием правой коронарной артерии) и ТИАК. Среднее время операции и анестезии составило соответственно 106,1 ± 39 и 195 ± 65 мин.

В качестве контраста хирургической бригадой использовался «Ультравист-370» с температурой 37 °С, средний интраоперационный объем -268,4 ± 60,6 мл. Для предотвращения развития КИН использовалась методика, предложенная A. Firouzi и соавт. [11], которая характеризуется рядом потенциальных преимуществ, например, простотой и доступностью. Метод заключается во внутривенном введении 1 г сульфата магния (25% раствора 4 мл) перед началом внутривенного использования контраста.

Интраоперационная инфузия проводилась Гелофузином, Стерофундином, раствором Рингера, натрия хлоридом 0,9% в соотношении коллоидов к кристаллоидам 1:3 - 1:4. Заметим, что препарат желатина (Гелофузин) применялся в качестве преинфузии перед индукцией в анестезию с целью профилактики обусловленной ей возможной гипотензии на фоне сниженной производительности сердца и «скрытой» гипово-лемии (особенно часто имеющейся у пациентов, которые в составе терапии ранее получали диуретики).

Уровень креатинина сыворотки оценивался перед операцией, далее на 1-е, 2-е, 3-и и 5-е или 6-е сутки после операции. При нормализации уровня креатинина после предшествовавшего послеоперационного подъема лабораторный мониторинг его уровня прекращался.

Обработка данных выполнялась с помощью программы Microsoft Excel 2010.

Альманах клинической медицины. 2017 Май; 45 (3): 242-246

Ф

Риск по шкале Mehran - Barrett - Parfrey: средний высокий очень высокий

£ °

120 100

80

3 60 40

20

-20 L-

Пациенты

Исходный Через 24 ч Через 48 ч Через 72 ч Через уровень 120-144ч

Время

Рис. 2. Распределение пациентов с развившейся контраст-индуцированной нефропатией по группам риска Mehran -Barrett - Parfrey

Рис. 3. Динамика уровня креатинина сыворотки у пациентов с контраст-индуцированной нефропатией после транскатетерной имплантации аортального клапана

0

Результаты

Летальных исходов у пациентов, перенесших ТИАК, не было.

Из 19 пациентов, включенных в исследование, лабораторные признаки нефропатии в течение первых 72 часов после операции выявлены у 8 (42,1%). Из них 4 (50%) человека имели очень высокий риск развития КИН, 3 (38%) - высокий и 1 (12%) - умеренный (рис. 2).

Пик подъема уровня креатинина приходился на первые 72 часа, что отвечает общепринятым представлениям о развитии КИН (рис. 3). Среди пациентов очень высокого риска расчетная вероятность послеоперационной заместительной почечной терапии составляет 12,6%, высокого риска - 1,1%, умеренного - 0,1%. При этом значимое снижение диуреза (до 0,5 мл/кг/ч) в первые 72 часа отмечено только в 2 наблюдениях (10,5% от общего числа пациентов). В обоих случаях развившуюся острую почечную недостаточность удалось скомпенсировать и разрешить консервативно, не прибегая к гемодиализу. У всех пациентов с выявленной КИН уровень креатинина сыворотки достиг исходного или был ниже исходного либо существенно снизился по сравнению с пиковым значением показателя в течение 7 дней. У 3 пациентов (15,8% от общего количества) в течение анестезии проводилась поддержка дофамином. При этом влияния такого важного фактора, как гипо-тензия, в группе пациентов с КИН не прослеживалось. Лишь у 1 пациента (5,3% от общего числа пациентов, 12,5% от пациентов с КИН) с интра-операционной тенденцией к гипотензии, потребовавшей инотропной поддержки дофамином в дозе 2-4 мкг/кг/мин, впоследствии значимо возрос уровень креатинина. Однако у этого пациента имелся значимый фактор риска возникновения

КИН - периферический атеросклероз. КИН развилась еще у 2 пациентов с выраженным периферическим атеросклерозом (10,6% от общего числа пациентов, 25% от пациентов с КИН).

Профилактика сульфатом магния сочеталась с гемодилюцией. Средний интраоперационный гидробаланс во всех случаях был положительный и составил 1357,9 ± 531,1 мл. Интраоперационное количество полученной по катетеру мочи в среднем было 584,2 ± 314,1 мл.

Заключение

Настоящее исследование было ограничено относительной немногочисленностью проведенных операций, что помимо прочего не позволило составить контрольную группу и исследовать другие способы профилактики развития КИН. Кроме того, различия в типе проводимого анестезиологического пособия не позволили включить в исследование операции баллонной вальвулопластики.

Частота развития КИН в отдельных группах риска, несмотря на малую выборку, приближается к расчетным по шкале Mehran - Barrett - Parfrey. Проводимые в госпитале операции ТИАК в условиях тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких характеризуются прогнозируемыми результатами, ввиду чего применяемая методика гемодилюции и магнезиальной профилактики может считаться безопасной и приемлемой для дальнейшего использования, однако требуются дальнейшие исследования ее эффективности. Учитывая безусловную перспективность и зачастую безальтернативность ТИАК как метода хирургического лечения тяжелого аортального стеноза, надеемся, что в ближайшие годы будет наработан значительный научно-практический опыт в этой области. ф

Кранин Д.Л., Стец В.В., Пестовская О.Р., Дунаев Э.П., Назаров Д.А., Гайдуков А.В., Маштанов Г.В., Замский К.С., Федоров А.Ю., Варочкин К.А., Курносов С.А. Контраст-индуцированная нефропатия после выполнения транскатетерной имплантации аортального клапана

Almanac of Clinical Medicine. 2017 May; 45 (3): 242-246

Ф

Литература / References

1. lung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohl-ke-Bärwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanover-schelde JL, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Va-hanian A. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003;24(13):1231-43. doi: https://doi. org/10.1016/S0195-668X(03)00201-X.

2. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. 2006;368(9540):1005-11. doi: 10.1016/S0140-6736(06)69208-8.

3. Faggiano P, Antonini-Canterin F, Erlicher A, Romeo C, Cervesato E, Pavan D, Piazza R, Huang G, Nicolosi GL. Progression of aortic valve sclerosis to aortic stenosis. Am J Cardiol. 2003;91(1): 99-101. doi: https://doi.org/10.1016/S0002-9149(02)03011-4.

4. Davies H. Catheter-mounted valve for temporary relief of aortic insufficiency. Lancet. 1965;285(7379):250. doi: https://doi. org/10.1016/S0140-6736(65)91529-1.

5. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, Derumeaux G, Anselme F, Labor-de F, Leon MB. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;106(24):3006-8. doi: https:// doi.org/10.1161/01.CIR.0000047200.36165.B8.

Background: Aortic stenosis ranks the third in the structure of all cardiovascular diseases, conceding only to arterial hypertension and coronary heart disease. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a promising area of interventional endo-vascular surgery that enables to provide surgical care to a significant group of the patients with severe aortal stenosis. Aim: To assess the efficacy of prevention of the contrast induced nephropa-thy (CIN) in patients who underwent TAVI under general anesthesia. Materials and methods: We evaluated incidence of CIN in 19 patients who underwent surgery for aortic valve stenosis under general anesthesia with hemodilution and intravenous magnesium sulfate 1 g before administration of the contrast. Results: Laboratory signs of nephropathy within the first 72 hours after the

6. McCullough PA. Renal complications of contrast media: Contrast-induced nephropathy. In: King SB, Yeung AC, editors. Interventional cardiology. New York: McGraw-Hill Medical; 2007. p. 239-49.

7. Kappetein AP, Head SJ, Généreux P, Piazza N, van Mieghem NM, Blackstone EH, Brott TG, Cohen DJ, Cutlip DE, van Es GA, Hahn RT, Kir-tane AJ, Krucoff MW, Kodali S, Mack MJ, Meh-ran R, Rodés-Cabau J, Vranckx P, Webb JG, Windecker S, Serruys PW, Leon MB. Updated standardized endpoint definitions for tran-scatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. Eur Heart J. 2012;33(19):2403-18. doi: 10.1093/eurheartj/ehs255.

8. Konigstein M, Ben-Assa E, Abramowitz Y, Ste-invil A, Leshem Rubinow E, Havakuk O, Arbel Y, Halkin A, Keren G, Banai S, Finkelstein A. Usefulness of updated valve academic research con-sortium-2 criteria for acute kidney injury following transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2013;112(11):1807-11. doi: 10.1016/j. amjcard.2013.07.048.

9. Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB, Kotlewski A, Aharonian VJ, Desai N, Ree M, Shah AI, Bur-chette RJ. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized

intervention were found in 8/19 (42.1%) of patients. In 4 (50%) of patients with CIN, its risk had been very high, in 3 (38%), high, and in 1 (12%), moderate. The results obtained are compatible with the contrast-induced acute kidney injury risk estimated from the Mehran-Barrett-Parfrey scale. Conclusion: The used technique of hemodilution and magnesium-based prevention can be considered a safe method of CIN prophylaxis in TAVI patients.

Key words: transcatheter aortic valve implantation, contrast induced nephropathy, general anesthesia, magnesium sulfate, aortic valve placement, aortic stenosis, complications

doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-3-242-246

trial. JAMA. 2008;300(9):1038-46. doi: 10.1001/ jama.300.9.1038.

10. Scherner M, Wahlers T. Acute kidney injury after transcatheter aortic valve implantation. J Thorac Dis. 2015;7(9):1527-35. doi: 10.3978/j. issn.2072-1439.2015.06.14.

11. Firouzi A, Maadani M, Kiani R, Shakerian F, Sana-ti HR, Zahedmehr A, Nabavi S, Heidarali M. Intravenous magnesium sulfate: new method in prevention of contrast-induced nephropathy in primary percutaneous coronary intervention. Int Urol Nephrol. 2015;47(3):521-5. doi: 10.1007/s11255-014-0890-z.

12. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis. 1998;32(5 Sup-pl 3):S112-9. doi: http://dx.doi.org/10.1053/ ajkd.1998.v32.pm9820470.

13. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, Mintz GS, Lansky AJ, Moses JW, Stone GW, Leon MB, Dangas G. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004;44(7):1393-9. doi: 10.1016/j.jacc.2004.06.068.

14. Barrett BJ, Parfrey PS. Clinical practice. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med. 2006;354(4):379-86. doi: 10.1056/ NEJMcp050801.

Kranin Dmitriy L. - MD, PhD, Head of Center of Cardiovascular Surgery1

Stets Valeriy V. - MD, Head of Center of Anesthesiology and Intensive Care1

Pestovskaya Ol'ga R. - MD, PhD, Head of Center of Functional Diagnostics1

Dunaev Eduard P. - MD, Anesthesiologist, Cardio-surgical Intensive Care Unit, Center of Cardiovascular Surgery1

* 3 Gospital'naya ploshchad, Moscow, 105229, Russian Federation. Tel.: +7 (499) 263 53 44. E-mail: drdunaevep@yandex.ru Nazarov Dmitriy A. - MD, PhD, Senior Registrar, Department of Cardiac Surgery, Center of Cardiovascular Surgery1

Gaydukov Aleksey V. - MD, PhD, Head of Interventional and Diagnostic Radiology Department, Center of Cardiovascular Surgery1

Mashtanov Georgiy V. - MD, Head of Cardiosurgical Intensive Care Unit, Center of Cardiovascular Surgery1

Zamskiy Kirill S. - MD, PhD, Department of Vascular Surgery, Center of Cardiovascular Surgery1 Fedorov Aleksey Yu. - MD, PhD, Head of Operation Department, Center of Cardiovascular Surgery1 Varochkin Konstantin A. - MD, Registrar, Department of Cardiac Surgery, Center of Cardiovascular Surgery1 Kurnosov Sergey A. - MD, Registrar, Department of Cardiac Surgery, Center of Cardiovascular Surgery1

1 Burdenko Main Military Clinical Hospital; 3 Gospital'naya ploshchad, Moscow, 105229, Russian Federation

Contrast induced nephropathy after transcatheter aortic valve implantation

Kranin D.L.1 • Stets V.V.1 • Pestovskaya O.R.1 • Dunaev E.P.1 • Nazarov D.A.1 • Gaydukov A.V.1 • Mashtanov G.V.1 • Zamskiy K.S.1 • Fedorov A.Yu.1 • Varochkin K.A.1 • Kurnosov S.A.1