СПОСОБ УТОЧНЕНИЯ УРОВНЯ ОБСТРУКЦИИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ НАЛИЧИИ ХОЛАНГИОСТОМЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИДРОПРЕССИВНОЙ МАГНИТОРЕЗОНАНСНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ
METHOD OF SPECIFYING LEVEL OF EXTRAHEPATIC BILE DUCT OBSTRUCTION IN CASE OF PRESENCE OF CHOLANGIOSTOMA WITH APPLICATION OF HYDROPRESSIVE MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии печени и магниторезонансной (MP) диагностике, и может быть использовано для уточнения проксимального уровня обструкции внепеченочных желчных протоков при наличии холангиостомы.
Известен способ спиральной компьютерной томографии (СКТ) с внутривенным болюсным усилением и 3D-реконструкцией (Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени. Руководство для хирургов. - М.: - Миклош. - 2003. - С.23-24). Способ заключается в первоначальном сканировании без контраста с использованием спирального томографа, дальнейшем болюсном введении неионного контраста со сканированием для получения артериальной и венозной фаз; при необходимости построения 3-мерных изображений сканирование проводится тонкими срезами 2-4 мм.
Недостатки способа заключаются наличии нежелательной нагрузки на пациента, особенно если учесть длительное время процедуры, необходимое для 3D-реконструкции; экономической дороговизне исследования, складывающейся из использования дорогостоящего оборудования и недешевой цены контрастного вещества.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М.: - ГЭОТАР. - 1999. - С.781-785). заключается в катетеризации большого дуоденального сосочка и заполнении желчных и панкреатических протоков контрастным веществом.
Метод относится к технически сложной манипуляции, требующей определенного навыка. Помимо этого пациент подвергается лучевой нагрузке, требуется использование контрастного вещества, а при непереносимости больным контраста вообще невозможен. В результате исследования определяется дистальный уровень обструкции, что малоинформативно при предоперационном определении объема оперативного вмешательства.
Известен способ чрескожной гепатохолангиографии R.Carter, C.Saypol (Альперович В.И. Хирургия печени и желчных путей. - Томск. - 1997. - С.128-130). При этом контраст вводят непосредственно во внутрипеченочные протоки посредством их чрескожной пункции.
Недостатками способа являются: лучевая нагрузка, возможность непереносимости контрастного вещества, визуализация только проксимального уровня обструкции без четкой дифференцировки окружающих структур.
Ультразвуковое исследование (Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. - Киев. - 1993. - С.133, 226) имеет неоспоримое преимущество, но в тоже время не позволяет различать структуры более 0,5 см в диаметре, а при спавшихся желчных протоках уровень обструкции определить бывает невозможно.
MP-томография с контрастированием гепатобилиарной системы Gd-EOB-DPTA (Ринк П.А. Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник европейского форума по магнитному резонансу. - Oxford, Брукер Медицинтехник ГмбХ. - 1993. - С.160). Недостатки заключаются в возможности непереносимости контраста, дороговизне контрастного вещества.
МР-холангиография (Васильев А.Ю., Ратников В.А. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей. - Медицина.- 2006. - С.200) основана на получении тяжело Т2- взвешенных изображений, на которых протоки имеют высокую интенсивность сигнала за счет наличия в них практически неподвижной жидкости. Этот метод наиболее близок к предлагаемому, однако не позволяет проводить качественную диагностику при наличии холангиостомы.
Цель изобретения - уточнения проксимального уровня обструкции внепеченочных желчных протоков при наличии холангиостомы.
Для достижения технического результата выполняют болюсное введение физиологического раствора через холангиостому с последующей MP томографией.
Исследование брюшной полости проводят по стандартной методике на среднепольном MP-томографе «General Electric» (США) с величиной постоянного магнитного поля 1,5 Тл больным раком внепеченочных желчных протоков или стриктурами желчных путей при наличии холангиостомы. МРТ брюшной полости выполняют натощак в утренние часы, при этом последний прием пищи рекомендован не позже 19 часов. Поверхностную магнитную катушку для тела (CP Body Array Coil), имеющую два сегмента - B1 и B2, накладывают электронным блоком в сторону ног, а пациент подается в тоннель магнита, лежа на спине головой вперед. Первичное центрирование пациента проводится по положению осевых линий катушки для тела и световой метки по срединной линии на 5-10 см дистальнее мечевидного отростка. Первичную томограмму получают с использованием быстрой поисковой программы для желудочно-кишечного тракта (Gastrointestinal-Scout) на основе импульсной последовательности «градиентное эхо» длительностью 18 секунд без задержки дыхания. Полученные при этом изображения в аксиальной и фронтальной плоскостях используют для последующего позиционирования срезов. Визуализацию верхних отделов живота выполняют с получением Т1- и Т2 - взвешенных изображений. Для получения первой серии Т2- взвешенных изображений в аксиальной плоскости применяют импульсную последовательность HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-Shot). Эта последовательность основана на получении изображения посредством TurboSE протокола с единственным возбуждающим импульсом и полу-Фурье восстановлением. HASTE-последовательность невосприимчива к двигательным и дыхательным артефактам, обеспечивает высокую разрешающую способность и контрастность паренхимы, мягких тканей и имеет следующие параметры: TR (время повторения) - 2500 мс, ТЕ (время эхо) - 100 мс, FA (угол отклонения) - 150°, матрица 136×256, FoV (поле обзора) - 360 мм, толщина среза - 8 мм. Далее на основе Т2 - видимых изображений в аксиальной плоскости получают фронтальные Т2 - видимые изображения с применением той же импульсной последовательности. Позиционируя по Т2 - взвешенным изображениям, выполняют протоколы для получения Т1 - взвешенных изображений в разных плоскостях. Эти импульсные последовательности основаны на TurboFLASH (Fast Low Angle Single-Shot) протоколах. В основу получения изображения положены очень быстрые последовательности с использованием одного подготовительного импульса, короткого времени повторения, малого угла отклонения вектора намагниченности. Для получения томограмм в аксиальной плоскости используют импульсную последовательность с параметрами: TR- 120 мс, ТЕ- 4 мс, FA- 60°, матрица - 136×256, FoV - 360 мм, толщина среза - 8 мм. Т1 - взвешенные изображения во фронтальной плоскости получают при использовании последовательности с параметрами: TR - 120 мс, ТЕ - 4 мс, FA - 60°, матрица - 134×256, FoV - 380 мм, толщина среза - 8 мм.
Автор использовали в дополнение к существующей схеме следующие шаги.
После получения первичных томограмм пациента извлекают из тоннеля прибора. Поверхностную магнитную катушку для тела не снимают. Через наружное отверстие холангиостомы 10 мл одноразовым шприцом вводят физиологический раствор со скоростью 0,3 мл/с до появления чувства наполнения - в объеме 7-10 мл. При этом создается повышенное давление в желчном дереве, способствующее расширению желчных протоков до места обструкции. Перекрывать холангиостому дополнительным зажимом для предупреждения вытекания физиологического раствора не требуется, достаточно не вынимать шприц из наружного отверстия. Далее пациента подают в тоннель магнита и проводят MP-холангиопанкреатографию с Т2-взвешиванием с насыщением жира длинными ТЕ и высоким турбофактором со следующими параметрами: TR- 2800 мс, ТЕ - 100 мс, FA - 150°, матрица - 134×256, FoV - 350 мм, толщина среза - 70 мм, без промежутков между срезами. Срезы ориентируют по аксиальным томограммам перпендикулярно позиции желчного пузыря с повторением этой последовательности 2-3 раза с изменением расчетной позиции срезов через опцию «shift-mеаn». После получения томограмм пациент извлекается из тоннеля магнита, повышенное давление в желчном дереве ликвидируют при потягивании за поршень шприца и эвакуации введенного физиологического раствора. В конце процедуры к наружному отверстию холангиостомы присоединяют мешок для сбора желчи.
Предложенным способом обследовано 10 больных (см. табл.).
Таблица 1
Сравнительная эффективность стандартной и предлагаемой методик
Показатели
стандартная МР-холангиография
гидропрессивная МР-холангиография
Определение уровня обструкции при спавшемся желчном дереве вследствие наложенной холангиостомы
невозможно
легко определяется
Определение уровня обструкции при не спавшемся желчном дереве (холангиостома отсутствует)
легко определяется
невозможно
Дифференциальная диагностика между гилюсной холангиокарциномой и гилюсной стриктурой
невозможно
легко определяется
Визуализация желчевыводящих протоков
легко определяется
легко определяется
Осложнений во время процедуры и в первые сутки после ее проведения не наблюдалось.
Таким образом, разработанный метод включает следующие этапы проведения процедуры:
1. Исследование брюшной полости проводят по стандартной методике на среднепольном МР-томографе.
2. Извлечение пациента из тоннеля прибора и введение физиологического раствора в спавшееся желчное дерево через наружное отверстие холангиостомы со скоростью 0,3 мл/с до появления чувства наполнения, в объеме 7-10 мл.
3. Повторное выполнение MP-холангиографии. Срезы при этом ориентируют по аксиальным томограммам перпендикулярно позиции желчного пузыря с повторением последовательности 2-3 раза.
Такой порядок выполнения позволяет определить проксимальный уровень обструкции в спавшемся желчном дереве, что невозможно при стандартной MP-холангиографии.
Благодаря сделанным авторами дополнениям в порядке выполнения процедуры появляется новая, не известная ранее из уровня техники возможность MP-диагностики - проведение дифференциальной диагностики между высокими неопухолевыми стриктурами желчных протоков и гилюсной холангиокарциномой, распространяющейся на долевые протоки. Эффект основан на том, что инфильтрированные опухолью стенки желчного протока неспособны расшириться при повышении билиарного давления. Это важно у пациентов с гилюсной холангиокарциномой при сохранении частичной проходимости желчевыводящих путей, когда ошибочный диагноз фатален для больного.