СПОСОБ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ С ВАРИКОЗНОЙ ТРАНСФОРМАЦИЕЙ
METHOD FOR ENDOVASCULAR LASER COAGULATION OF VARICOSE GREAT SAPHENOUS VEIN

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лечении больных с патологией большой подкожной вены (БПВ)
Основным методом лечения большой подкожной вены (БПВ) с несостоятельным клапанным аппаратом является хирургический. Ликвидация высокого вено-венозного сброса и магистрального варикоза в системе БПВ является основной задачей у подавляющего большинства пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей [4, 5, 6, 7, 8].
В повседневной практике для ее решения обычно используют операцию Бебкокка в классическом виде или в более современных модификациях (инверсионная флебэктомия, криофлебэктомия и другие). Вместе с тем у этой операции есть весьма существенные недостатки. Кроме большой травматичности этой операции (послеоперационные гематомы, возможность повреждения лимфатических коллекторов и подкожных нервных стволов) недостатком этого метода является длительная нетрудоспособность пациента [1,2,3].
Изобретение относится к медицине, а именно к эндоваскулярной лазерной коагуляции вен, и может быть использовано при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей.
Известный способ венэктомии (патент РФ №2217070, МПК А61В 17/00 (2006.01)), в котором производят разрезы над притоками всей варикозно-измененной вены, на отрезке между разрезами проводят иглу с лигатурой, на лигатуру в виде жгута накручивают вену и извлекают ее, также способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей (патент РФ №2281039 С1, опубл. 2004 г.), где удаление большой подкожной вены на бедре и голени осуществляется после эндовазальной электрокоагуляции фрагментами, при этом проводят иглу с нитью под веной и выводят диаметрально противоположно наружу через вкол, нитью натягивают фрагмент вены и извлекают его.
К недостаткам этих способов относится их высокая травматичность, наличие инородных тел после операции в клетчаточном пространстве, также наличие раневого канала, оставленные после операции лигатуры ведут к разрастанию соединительных тканей в этой зоне и болевому эффекту. Большие рубцы в области послеоперационных ран, часто склонных к нагноению и расхождению.
Для решения поставленной задачи - хирургического лечения вен нижних конечностей используется эндоваскулярная лазерная коагуляция (ЭВЛК), производящаяся в два этапа: коагуляция БПВ с варикозно-трансформированными участками и использованием флебэкстрактора с утолщенным концом в качестве проводника световода антеградно и ретроградно.
Техническим результатом является стойкая лазерная коагуляция участков вены за счет проведения ЭВЛК в два этапа на большой подкожной вене, не вызывая в сосуде вены паравазальной воспалительной реакции, позволяющая избежать традиционных послеоперационных осложнений и приводящая к хорошему косметическому эффекту.
Технический результат достигается тем, что способ эндоваскулярной лазерной коагуляции большой подкожной вены с варикозной трансформацией, включает два этапа: на первом этапе антеградно через разрез у медиальной лодыжки вводится с пальпаторным сопровождением флебэкстрактор с утолщенным концом для выпрямления варикозно-трансформированных участков для доставки и дальнейшего продвижения по стволу вены вдоль флебэкстрактора лазерного световода под визуальным контролем пилотного луча, выведением пальпаторно флебэкстрактора из разреза у медиальной лодыжки, выполнением по ходу ствола вены тумесцентной анестезии, коагуляции лазерным световодом несостоятельного участка голенного сегмента большой подкожной вены, выведением лазерного световода из разреза у медиальной лодыжки, ушиванием раны косметическим швом, на втором этапе: ретроградно через кроссэктомический разрез последовательно повторяется весь процесс операции с выпрямлением варикозно-трансформированных участков, удалением несостоятельных клапанов флебэкстрактором с утолщенным концом для доставки и дальнейшего прохода лазерного световода под контролем пилотного луча вдоль флебэкстрактора с последующим выведением пальпаторно флебэкстрактора из кроссэктомического разреза, выполнением тумесцентной анестезии, лазерной коагуляцией на несостоятельном бедренном сегменте вены, выведением лазерного световода из кроссэктомического разреза, перевязкой культи большой подкожной вены, ушиванием раны, весь процесс операции на первом и на втором этапах, проводится под постоянным ультразвуковым контролем.
Для этого способа эндоваскулярной лазерной коагуляции большой подкожной вены несостоятельных варикозно-трансформированных участков на бедре и голени предложен двухэтапный метод. Пациентам проводилось ультразвуковое допплерографическое исследование до и после проведения эндоваскулярной лазерной коагуляции фиг. 1, фиг. 2, фиг. 3.
На фигуре 1 показана сканограмма большой подкожной вены перед проведением эндоваскулярной лазерной коагуляции на правой нижней конечности, есть рефлюкс, компрессионная проба положительная, с клапанной недостаточностью и диаметром 5,3 мм.
На фигуре 2 показана сканограмма большой подкожной вены перед проведением эндоваскулярной лазерной коагуляции подкожной вены на левой нижней конечности на уровне бедра с диаметром 7,1 мм с клапанной недостаточностью, компрессионная проба положительная.
На фигуре 3 показана сканограмма большой подкожной вены левой нижней конечности с диаметром 3,7 мм, кровотока нет, через 28 дней после эндоваскулярной лазерной коагуляции.
Эндоваскулярная лазерная коагуляция варикозно-трансформированных участков большой подкожной вены проводилась в два этапа.
На первом этапе: предварительно выполняем спинномозговую анестезию, кроссэктомический разрез на фиг. 4 (1) длиной от 2,5 до 4,8 см, затем перевязку притоков в области сафено-феморального соустья. На фиг. 4 (2) через микроразрез в области медиальной лодыжки после пересечения истока большой подкожной вены в проксимальную культю большой подкожной вены антеградно вводим с пальпаторным сопровождением флебэкстрактор длиной 82,5 см, толщиной 3,5 мм фиг. 4 (3), утолщенный конец которого имеет диаметр 5,0 мм фиг. 4 (3а) для выпрямления по ходу вены варикозно-трансформированного участка фиг. 4 (4) доводим до уровня несостоятельности участка голенного сегмента вены и дальнейшей доставки вдоль флебэкстрактора фиг. 4(3) лазерного световода фиг. 4(5), имеющего диаметр от 1 до 1,5 мм, введенным в ствол вены под постоянным визуальным контролем при помощи пилотного луча фиг. 4 (5а), отчетливо просматриваемого через кожные покровы по стволу большой подкожной вены к эндотелию до уровня несостоятельности участка вены для ее коагуляции. Выводим флебэкстрактор фиг. 4(3) с утолщенным концом фиг. 4(3а) из разреза у медиальной лодыжки фиг 4(2). Далее на фигуре 5, выполняем тумесцентную анестезию по всему участку вены для инфильтрации, необходимой для предохранения паравазальных тканей от термического ожога. Лазерным световодом (фиг. 7), оставленным в стволе БПВ, под ультразвуковым контролем проводим эндоваскулярную лазерную коагуляцию участка голени по ходу ствола большой подкожной вены с мощностью излучения 17 Вт в непрерывном режиме с экспозицией 3 мм в секунду. Закончив коагуляцию данного участка по стволу большой подкожной вены, удаляем лазерный световод из разреза у медиальной лодыжки фиг. 4 (2). Производим ушивание раны косметическим швом на фигуре 8.
На втором этапе операции ретроградно через кроссэктомический разрез фиг. 4(1) в паховой области в дистальную культю большой подкожной вены вводим флебэкстрактор фиг. 4(3) с утолщенным концом фиг. 4 (3а), разрушая по ходу несостоятельные клапаны и выпрямляя варикозно-трансформированные участки вены фиг. 4 (4) для прохода в ствол вены к месту несостоятельного бедренного сегмента вдоль флебэкстрактора фиг. 4(3) с утолщенным концом фиг. 4 (3а), лазерного световода фиг. 4(5) под визуальным контролем пилотного луча фиг. 4(5а), который является его индикатором. Выводим пальпаторно флебэкстрактор фиг. 4 (3) с утолщенным концом фиг. 4(3а) из кроссэктомического разреза фиг. 4 (1). На фигуре 5 проводим дополнительную тумесцентную анестезию. Оставленным азерным световодом (фиг. 7) в стволе вены выполняем коагуляцию бедренного сегмента с мощностью излучения 24 Вт в непрерывном режиме и скоростью экспозиции 3 мм в секунду под ультразвуковым контролем. Выводим по ходу ствола вены лазерный световод (фиг. 7) под контролем пилотного луча (фиг. 6). После лазерной коагуляции перевязываем культю большой подкожной вены в области сафено-феморального соустья, производим ушивание раны косметическим швом (фиг. 11). Накладываем повязки на раны. Одеваем на нижнюю конечность компрессионное белье сразу после эндоваскулярной лазерной коагуляции. Продолжительность хирургической операции по участкам ствола большой подкожной вены на одной нижней конечности, с учетом проведения предварительной перевязки несостоятельных притоков и перфорантных вен, находящихся вне зоны коагулируемого ствола большой подкожной вены и перевязки притоков, в среднем составляла от 35 до 68 минут. Всем больным проводилось послеоперационное наблюдение с проведением ультразвукового исследования на третьи, седьмые, четырнадцатые и двадцать восьмые сутки.
Для изучения морфологических изменений, происходящих в стенке коагулированной вены производилось взятие исследуемого материала с участка вены у больного во время операции. Морфометрические измерения зон стенки вены производились с помощью пакета Сигма-скан 5.
На фигуре 9 показан гистологический срез большой подкожной вены на уровне голени после эндоваскулярной лазерной коагуляции с мощностью излучения 17 Вт в непрерывном режиме излучения с экспозицией 3 мм в секунду.
На фигуре 10 показан гистологический срез бедренного сегмента культи большой подкожной вены после эндоваскулярной лазерной коагуляции с мощностью излучения 24 Вт в непрерывном режиме излучения с экспозицией 3 мм в секунду.
По предлагаемой методике сделано более 326 хирургических операций, выявлено менее 2,6% послеоперационных осложнений в виде рецидивов, отмечены хорошие отдаленные результаты хирургического лечения с использованием флебэкстрактора с утолщенным концом в качестве проводника лазерного световода.
Результаты исследования проводились в Чувашском государственном университете им. Ульянова на кафедрах общей медицины и кафедре медицины и судебной экспертизы, применяются на практике в клиниках города Чебоксары.
Список использованной литературы
1. Беляев А.Н. Метод эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни / А.Н. Беляев // Актуальные проблемы современной хирургии: Труды Международного хирургического конгресса. - Москва, 2003. - С.213.
2. Григорян Р.А. Хроническая венозная недостаточность // Врач. - 2003. - №7. С.17.
3. Золотухин И.А., Богачев В.Ю. Удаление большой подкожной вены инверсионным способом // Материалы V конференции Ассоциации флебологов России. - Москва. - 2004. - С.205.
4. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева. М.: Медицина. 2001; 664.
5. Константинова Г.Д. Практикум по лечению варикозной болезни. М.: Профиль. 2006; 191.
6. Соколов А.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни. М.: Медпрактика-М. 2007; 220.
7. Myers К., Fris R., Jolley D. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance. The Medical Journal of Australia, 2006; 185 (4): 199-202.
8. Proebstle Т.M., Moehler Т., Herdemann S. Reduced recanalization rates of the great saphenous vein after endovenous laser treatment with increased energy dosing: definition of a threshold for the endovenous fluence equivalent. J. Vase. Surg. 2006; Oct; 44(4): 834-839.