Способ закрытия дефектов вялотекущих ран нижних конечностей при синдроме диабетической стопы
METHOD OF CLOSING DEFECTS OF LOW-INTENSITY WOUNDS OF LOWER EXTREMITIES IN DIABETIC FOOT SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для применения у пациентов с «синдромом диабетической стопы».
Проблемы профилактики и лечения хронических ран, обусловленные язвенным дефектом стоп с синдромом диабетической стопы, влияющих как на физическое, так и на психологическое состояния пациентов, являются одной из важных задач современной медицины [Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии / Москва. - 2001. - С. 327].
На сегодняшний день существует проблема особенности течения ран и их осложнений при сахарном диабете, которые принято называть «синдромом диабетической стопы»: патологическое состояние стоп больного, возникающее на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов, создающие условия для формирования острых и хронических язв, костно-суставных поражений и гнойно-некротических процессов [1. Храмилин В.П., Демидова И.Ю. «Синдром диабетической стопы». Методические указания. Москва, 2005 г. 2. Armstrong DG, Boulton AJM & Banwell РЕ. Topical negative pressure: management of complex diabetic foot wounds. The Oxford Wound Healing Society 2004. R20].
Несколько лет назад была сформулирована теория обработки основания раны «Wound Bed Preparation - стратегия обработки основания раны с целью перевода хронической раны в острую и удаления как некротического компонента, состоящего из некротической ткани, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого ими экссудата. В основу теории были положены исследования клеточных линий из краев хронических ран. [Falanga V, MD. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents \\ Wounds - 2002. - Vol. 14. - №2. – P. 47-57].
Эффективная обработка ран способствует стимуляции и увеличению заживления ткани при хронических, труднозаживающих ранах, у больных с диабетическими язвами нижних конечностей. Сегодня принцип влажного заживления ран является доминирующим. Однако только необходимый уровень влажности может и обеспечить витальные субстанции для поддержки заживления.
Среди дополнительных лечебных пособий занимает метод озонотерапии. Известно, что озон обладает детоксикационным, антимикробным, противовоспалительным действием, улучшает микроциркуляцию и оксигенацию тканей, нормализует обменные процессы. Описаны разнообразные методики озонотерапии: внутрисосудистое введение озонированных жидкостей и озон-кислородной газовой смеси, местное применение озонированных растворов и масел, аэрация озон-кислородной газовой смесью.
Известен способ лечения синдрома диабетической стопы, включающий в себя полную разгрузку пораженной стопы, раннее и поэтапное оперативное лечение (некрэктомии, санации, в отдельных случаях - отсроченное ушивание образовавшихся раневых дефектов или аутодермопластика), коррекция гликемии, антибактериальная и противовоспалительная терапия, сосудистые препараты и антикоагулянты, введение озон-кислородной газовой смеси.
3
Известен способ, когда используется озонированный физиологический раствор (50-100 мл в сутки) и озон-кислородная газовая смесь с концентрацией озона в смеси 30-50 мкг/мл в объеме 20 см в сутки. Инфузат вводился со скоростью от 2 до 10 мл в час круглосуточно без перерыва в течение 10-15 дней. Внутривенно вводили 200-400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 8-10 мкг/мл в первые 7-14 суток, затем через день. Аэрацию пораженной конечности в пластиковом изоляторе проводили ежедневно в течение 10-15 минут озон-кислородной газовой смесью с концентрацией озона 60-80 мкг/мл [Оболенский В.П., Кальсин Г.А., Лаберко Л.А., Бычкова Л.В. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы с использованием методов озонотерапии. Городская клиническая больница №13, г Москва; Кафедра общей хирургии лечебного факультета РГМУ. 2001 г.]. Однако известен ряд противопоказаний проведения озонотерапии, которые скорее всего не учитывались в данной работе. Данный способ взят за прототип.
Учитывая неудовлетворительные результаты со стороны применяемых способов местного лечения хронических язв нижних конечностей, применили биодеградирующую повязку «Коллост».
В данном случае используем покрытия на основе биорассасываемых полимеров, содержащих противомикробные компоненты. Среди биологических имплантатов наиболее перспективным считается фибриллярный белок соединительной ткани, а именно коллаген. Нами применен «Коллост» - новый коллагеновый рассасываемый биологический имплантат для лечения хронических язв нижних конечностей, который позволяет создать физиологические условия для заживления ран за счет предотвращения бурного и беспорядочного роста грануляционной ткани. Гистоморфологическими и электронно-микроскопическими исследованиями нами доказано, что рост новой ткани идет строго по коллагеновой матрице. «Коллост» принимает активное участие во всех четырех стадиях раневого процесса за счет создания оптимальных условий для гемостаза, активации, миграции и деления клеток, участвующих в регенерации тканей [Брискин Б.С. Применение биоматериала «Коллост» для лечения раневых дефектов у пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы / Москва. - 2009. - С. 104]. «Коллост» заполняет пустое пространство, обладает хорошей пластичностью, достигает ложа кровоточащей раны и останавливает кровотечение за счет адгезии, адсорбции и свертывания крови в капиллярах. В результате усиления фагоцитарной способности гранулоцитов и макрофагов, пролиферации фибробластов и стимуляции ангиогенеза становится возможным образование новой ткани, ускорение заживления ран, барьерное предотвращение вторичной инфекции. Под влиянием «Коллост» уже на 5-й день в ране активизируется пролиферация всех клеточных элементов грануляционной ткани и происходит организация грануляции за счет усиления коллагеногенеза. Однако учитывая биодеградацию в области хронической язвы нижних конечностей при нарушении микроциркуляции, происходит нарушение доставки кислорода к тканям, что в дальнейшем приводит к образованию свободных радикалов. Нами было проведено изучение свободнорадикальных процессов в ране при сдс методом хемилюминесценции. Данное исследование выявило недостаток активного кислорода, необходимого для эффективной биодеградации пластины «Коллост» и стимуляции регенерации в ране. Учитывая данный процесс в ране, предложено использование озонотерапии в комплексе с первичной хирургической обработкой раны, которая лежит в основе активации эндогенных процессов регенерации тканей. Озонотерапия выполнялась в тех случаях, когда имелся дефицит свободных радикалов. Показатели спонтанного свечения (СпС) СПХЛ цельной крови доноров находились в пределах от 0,96 до 1,92 отн.ед. Следовательно, при показателях ниже 0,96 отн.ед. показано проведение озонотерапии, а при показателях свыше 1,96 отн.ед., не показано проведение озонотерапии.
Следовательно, у одних пациентов свободнорадикальное окисление находится в избытке, которым не проводится озонотерапия, и те пациенты, у которых свободнорадикальное окисление находится в недостатке, озонотерапия проводится.
Учитывая все вышеизложенное, считаем именно предложенный способ более оптимальным для использования при лечении язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы по показаниям.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения и достижение более высокого процента хороших репаративных результатов при синдроме диабетической стопы за счет более раннего купирования местной воспалительной реакции в зоне патологического очага, которая достигается устранением свободных радикалов путем озонотерапии.
Техническим результатом изобретения является получение более быстрого и выраженного противовоспалительного эффекта.
Указанный технический результат достигается способом закрытия дефектов вялотекущих ран нижних конечностей при синдроме диабетической стопы, характеризующимся тем, что после предварительной обработки основания раны с целью перевода хронической раны в острую и удаления от некротических компонентов в рану укладывается вырезанная по размеру дефекта мембрана «Коллост», полностью заполняя полость раны, мембрана фиксируется атравматической нерассасывающейся нитью, при этом мембрана «Коллост» предварительно вымачивается в теплом (не выше 40 градусов) стерильном растворе 0,9% раствора хлорида натрия в течение 5-7 минут, на 6-е сутки проводят определение свободнорадикального окисления методом хемилюминесценции, по данным показателей хемилюминесценции определяется необходимость проведения озонотерапии, при показателях ниже 0,96 отн.ед. проводилась озонотерапия путем внутривенного введения 0,9% изотонического раствора хлорида натрия в объеме 200-400 мл, с концентрацией озона 8-10 мкг/мл, продолжительность процедуры составляет 1,5-2,0 часа, курс лечения 5 процедур.
Клинический пример. Больная Г.Н.Д., 52 лет. Диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, декомпенсация. Осл.: Трофическая язва левой стопы. Проведено лечение по предложенному способу, включившее 5 процедур. После иссечения трофической язвы на очищенную поверхность хронической язвы левой стопы выполнена коллостопластика: использована мембрана и ее обрезки. После предварительной хемилюминесценции, начиная с 6-х суток, проводилась озонотерапия. Продолжительность процедуры составила 1,5-2 часа, курс - 5 процедур. На 12-16 сутки после лечения у больной отмечалось исчезновение болей, дискомфорта в области язвы левой стопы, на 10-е сутки отмечалось значительный клинический положительный эффект, что выражалось уменьшением размера раны, отсутствие полного местного отека вокруг язвенного дефекта, значительное уменьшение болей в ране. По окончании лечения (на 16-20 сутки) отмечалось отсутствие болей, дискомфорта в ране, а на месте язвенного дефекта полноценное образование мягких тканей, сходных по строению с окружающими рану.
Как показывает проведенное лечение, способ лечения длительно незаживающих хронических ран нижних конечностей при «синдроме диабетической стопы» оказывает иммуностимулирующее, противовоспалительное, обезболивающее и ранозаживляющее действия. Нами проведена оценка результатов по лечению синдрома диабетической стопы.
В первую группу были выбраны 70 пациентов, которым проводился классический метод лечения: первичная хирургическая обработка раны, на рану выполнялись повязки мазью «Левомеколь», «Полисорб», «Полидерм», «Асептисорб». Заживление ран нижних конечностей наблюдался на 25-30 дни.
Во вторую группу было выбрано 40 больных, которым проводился комплекс мероприятий: первичная хирургическая обработка раны, наложение биодеградирующей повязки «Коллост», всем пациентам проводилась антиоксидантная терапия. Заживление раны наблюдалось на 16-20 дни.
В третью группу было выбрано 22 пациента, которым также проводили комплекс мероприятий: первичная хирургическая обработка раны, наложение повязки «Коллост», избирательно антиоксидантная терапия, озонотерапия. Причем озонотерапия проводилась тем пациентам, у которых показатель спонтанного свечения (СпС) СПХЛ цельной крови находился ниже 0,96 отн.ед. Заживление наблюдалось на 14-15 дни.
Следовательно, у одних пациентов свободно радикальное окисление находится в избытке, которым не проводится озонотерапия, и те пациенты, у которых свободнорадикальное окисление находится в недостатке, озонотерапия проводится. Озонотерапия проводилась путем внутривенного введения 0,9% изотонического раствора хлорида натрия в объеме 200-400 мл, с концентрацией озона 8-10 мкг/мл, продолжительность процедуры составляет 1,5-2,0 часа, курс лечения 5 процедур.
Таким образом, дифференцированный подход ведения ран при «синдроме диабетической стопы» с учетом состояния антиоксидантной системы у больного позволяет улучшить заживление ран в 2-3 раза эффективнее. Использование комплексного дифференцированного подхода в лечении хронических ран при «синдроме диабетической стопы» позволяет на 50% ускорить заживление ран, что сокращает сроки восстановления функций нижних конечностей.
Использование изобретения обеспечивает получение более эффективного, быстрого и выраженного противовоспалительного эффекта.