СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
METHOD OF TREATING DISTURBED NEUROPSYCHIC DEVELOPMENT OF CHILDHOOD

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения нарушений нервно-психического развития в детском возрасте, включая задержки развития и пограничные нервно-психические расстройства поведения и адаптации, такие как гиперактивность (в том числе с дефицитом внимания), неврозоподобные, аутистические и аффективные нарушения, и может быть использовано в неврологии, психиатрии и педиатрии.
Известны способы лечения препаратами L-карнитина, таких как элькар, карнитен, карнитин хлорид, пограничных нервно-психических состояний различного генеза у пациентов с астено-невротическими реакциями, неврозоподобными, тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами, гипердинамическим и аутистическим синдромом (1. Сухотина Н.К. и др. Опыт применения ноотропов при пограничных психических расстройствах у детей. Психиатрия и психофармакотерапия 2004; 6(6):298-301); 2. Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. Элькар в комплексной терапии нарушений нервно-психического развития детей с последствиями перинатальных поражений мозга. Вопросы современной педиатрии 2005; 4(1):32-39.).
Недостатком этих способов лечения является возможность эффектов «переактивации» в виде головных болей, учащения энуреза, психомоторного возбуждения, что связано с недоучетом индивидуальных особенностей нервно-психического реагирования, присущих различным нейропсихологическим синдромам.
Известен способ лечения пограничных нервно-психических расстройств, согласно которому используют карбамазепин непролонгированного действия в дозе от 30 до 50 мг у детей в возрасте до 10 лет и в дозе от 50 до 100 мг у лиц старше 10 лет перед ночным сном. Дополнительно назначают глицин, ангиотропные препараты, выбранные из группы: винпоцетин, пентоксифиллин, гинкго билоба и препараты L-карнитина в терапевтических дозах в первой половине дня. Продолжительность непрерывного курса лечения составляет от 3 месяцев до 3 лет.Дополнительно, в случае выраженной психической истощаемости, лицам старше 8 лет назначают препараты L-ДОФА+карбидопа в дозе от 30 до 60 мг L-ДОФА однократно утром (Патент РФ № 2321408).
В качестве прототипа нами взят способ дозирования L-карнитина в зависимости от состояния пациентов, при котором малые и средние дозы назначаются с профилактической и поддерживающей целью, а высокие дозировки - при повышенных нагрузках и декомпенсациях состояний (см. таблицу 1), причем препараты L-карнитина назначают в первой половине дня однократно утром или в два приема - перед завтраком и обедом (Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. Нарушения нервно-психического развития. - В книге «Коррекция метаболических нарушений при различных патологических состояниях у детей (под ред. А.Д. Царегородцева, Е.А. Николаевой, B.C. Сухорукова). - М.: ИД Медпрактика - М, 2006» - с.44-52).
Таблица 1
Рекомендуемые дозы L-карнитина
Возраст детей
Дозы L-карнитина (мг в сутки)
минимальные
средние
высокие
1-6 месяцев
75
100
150
6-12 месяцев
75
150
225
1-3 года
100
200
300
3-7 лет
300
500
1000
7-10 лет
500
1000
1500
старше 10 лет
1000
1500
2000
Недостатком способа является отсутствие дифференцированных показаний по дозированию и ритму приема препаратов L-карнитина детям с различной структурой нарушения нервно-психического развития.
Задачей изобретения является разработка способа лечения детей с нарушениями нервно-психического развития препаратами карнитина дифференцированно в зависимости от преобладания лево- или правополушарной дисфункции мозга.
Техническим результатом осуществления поставленной задачи является разработка дифференцированного режима дозирования и ритма приема препаратов L-карнитина в зависимости от преобладания дисфункции одного из полушарий мозга в детском возрасте.
Сущность способа заключается в том, что, при диагностировании преимущественной дисфункции одного из полушарий мозга при нарушении нервно-психического развития в детском возрасте, включая задержки развития и пограничные нервно-психические расстройства поведения и адаптации, в комплексной или монотерапии назначают препараты L-карнитина, такие как элькар, карнитен, карнитин хлорид, в первой половине дня однократно утром или в два приема - перед завтраком и обедом, причем детям с дисфункцией левого полушария мозга терапию препаратами карнитина начинают минимальными возрастными дозами в течение 2-3 недель, после чего повышают дозы до средне терапевтических и при необходимости продолжают лечение непрерывно до 3-6 месяцев, а детям с дисфункцией правого полушария терапию начинают высокими дозами в течение 2-3 недель, после чего переходят на использование минимальных дозировок прерывистыми курсами по 3 недели с 3-недельными перерывами между ними. Продолжительность лечения составляет от 3 месяцев до 3 лет в зависимости от состояния пациентов.
Способ осуществляют следующим образом. При нарушении нервно-психического развития в детском возрасте, включая задержки развития и пограничные нервно-психические расстройства поведения и адаптации, диагностируют клиническими методами преимущественную дисфункцию одного из полушарий мозга. В комплексной или монотерапии назначают препараты L-карнитина, такие как элькар, карнитен, карнитин хлорид, в первой половине дня однократно утром или в два приема - перед завтраком и обедом.
У детей с дисфункцией левого полушария мозга терапию препаратами карнитина начинают минимальными возрастными дозами, а именно: у детей 1-12 месяцев 75 мг/сутки, 1-3 лет - 100 мг/сутки, 3-7 лет - 300 мг/сутки, 7-10 лет - 500 мг/сутки, старше 10 лет - 1000 мг/сутки в течение 2-3 недель, после чего повышают дозы до средне терапевтических, а именно: у детей 1-6 месяцев 100 мг/сутки, 6-12 месяцев - 150 мг/сутки, 1-3 лет - 200 мг/сутки, 3-7 лет - 500 мг/сутки, 7-10 лет - 1000 мг/сутки, старше 10 лет -1500 мг/сутки, с возможным непрерывным их применением до 3-6 месяцев.
У детей с дисфункцией правого полушария терапию начинают высокими дозировками, а именно: у детей 1-6 месяцев 150 мг/сутки, 6-12 месяцев - 225 мг/сутки, 1-3 лет - 300 мг/сутки, 3-7 лет - 1000 мг/сутки, 7-10 лет - 1500 мг/сутки, старше 10 лет - 2000 мг/сутки в течение 2-3 недель, после чего переходят на использование минимальных возрастных дозировок прерывистыми курсами по 3 недели с 3-недельными перерывами между ними. Продолжительность лечения составляет от 3 месяцев до 3 лет в зависимости от состояния пациентов.
Существенным отличием заявляемого решения от известных является разработка способа применения препаратов карнитина у детей с нарушениями нервно-психического развития, дифференцированного по дозировкам и режиму приема в зависимости от преобладания дисфункции одного из полушарий мозга.
Примеры осуществления способа
Пример 1. Сестры-близнецы Ксения и Анна К. осмотрены в 9-месячном возрасте в связи с задержкой моторного развития. Изанамнеза: девочки родились несколько раньше срока, в 38 недель, Ксения первой в головном предлежании с весом 2800/51 см в состоянии средней тяжести, а Анна второй в тазовом предлежании с весом 1800/42 см в тяжелом состоянии с двусторонним врожденным вывихом бедер. Период новорожденное™ у обеих отягощен пневмонией, гнойным отитом и омфалитом; до момента осмотра у детей имело место нарушение сна - вздрагивания и пробуждения с криком у Ксении и трудности засыпания с необходимостью укачивания на руках у родителей у Анны, дефицит массы у «младшей» и склонность к избыточному весу у «старшей». Участковым педиатром с целью лечения гипотрофии Анне был назначен препарат L-карнитина - элькар в дозе 300 мг/сутки, на фоне чего отмечено нарастание беспокойства, ухудшение сна, срыгивания и потеря веса- за неделю 200 г. При осмотре: Ксения с избыточным подкожно-жировым слоем, пассивна, моторные навыки с небольшим отставанием: сидит с легкой поддержкой, может стоять у опоры, но сама не встает, может ползти, но совершает только начало действия, на фоне мышечной гипотонии и легкого ограничения движений в левых конечностях; девочка хорошо осуществляет манипуляции с предметами, выражены лепетные звуки и есть их сочетания. Анна гипотрофична - дефицит веса около 10%, возбудима, отвлекаема, пытается садиться, ползти, но быстро истощается. На фоне возбуждения отчетлива мышечная гипертония, проявляется асимметричный шейно-тоничекий рефлекс вправо с патологической установкой правых конечностей. Голосовая активность в виде преобладания гортанных звуков, намечены единичные лепетные. Таким образом, в картине перинатальной энцефалопатии у обеих девочек имела место задержка моторного развития и вегетативные дисфункции -нарушения трофики, сна, но у Ксении преобладала дисфункция правого полушария, у Анны - левого. Обеим девочкам был назначен в монотерапии Элькар, но в разных дизировках и режимах приема препарата: Ксении в дозе 225 мг/сутки в течение двух недель, затем 75 мг/сутки в течение 3 недель; Анне - 75 мг/сутки 3 недели, затем 150 мг/сутки еще 3 недели. Через 1,5 месяца лечения девочки осмотрены вновь, отмечено улучшение состояния во всех проблемных сферах. Ксения стала активнее, намеченные моторные навыки хорошо реализуются - ползает, встает, переступает с поддержкой, нормализовался вес, сон спокойный. Анна хорошо прибавила в весе - весо-ростовой показатель соответствует норме, стала спокойнее, нормализовался мышечный тонус, редуцировался асимметричный шейно-тонический рефлекс, обогатился «речевой» репертуар, появились длительные манипуляции с предметами -ведущая рука левая, девочка устойчиво сидит, ползает, стоит и переступает у опоры.
Данный пример демонстрирует возможности монотерапии препаратом карнитина при задержках развития у детей первого года жизни и необходимость дифференцированного режима и ритма его дозирования, учитывающего преимущественное поражение полушария мозга.
Пример 2.
Андрей Р., 4 года 2 мес., консультирован по поводу жалоб на задержку развития (речи, умений, координации и ловкости движений, навыков общения и опрятности), короткий период продуктивной деятельности и быструю истощаемость с нарастанием возбуждения и появлением агрессивно-разрушительных тенденций и пресыщением, засыпание с появлением миоклоний в мышцах шеи, туловища и рук. Изанамнеза: беременность у мамы протекала физиологично, роды в срок произвольные в головном предлежании плодом, массой 2720 г, длиной 49,5 см, в удовлетворительном состоянии. В 6-месячном возрасте ребенок перенес операцию на желудке по поводу пилоростеноза, после чего развитие с выраженной задержкой (ползание и сидение с 12 мес., ходьба с 2 лет), нарушение питания (дефицит белка животного происхождения). В 2 года 7 месяцев диагностирована тотальная задержка развития: моторных функций на 32-48% (статика на 32%, динамика на 48%, манипуляция предметами на 35%), когнитивных навыков на 23% (с искажением последовательности их формирования), речи на 24-35% (также с искажением последовательности ее формирования при лучшем развитии импрессивной речи, чем экспрессивной с нарушением ее разборчивости и выраженной саливацией), эмоционально-коммуникативных навыков на 54% (с избеганием группы сверстников и склонностью к стереотипным занятиям, кратким глазным контактом и негативистическими реакциями на просьбы незнакомых взрослых). Отмечены нарушения жевания и глотания (твердой и жидкой пищи) с гиперсаливацией, избегание шумных мест и боязнь незнакомых звуков при одновременном стремлении производить звуки, негативное отношение к сильным тактильным раздражениям (мытье головы и ряд гигиенических процедур), облизывание несъедобного. При осмотре: ребенок активно избегает контакт с незнакомым взрослым (прячется, отворачивается, кричит), не позволяет себя осмотреть. На дистанции продолжает начатую игру (собирает конструкцию из цветных крупных блоков по плану-инструкции вместе с педагогом, в большинстве случаев правильно подбирая нужные элементы), есть элементы символической игры с куклами и машинками, мальчик выражает отдельными словами свои потребности; элементарные стереотипии с целью самостимуляции не отмечены. Обращает внимание наличие стигм дизэмбриогенеза (своеобразная форма головы, оттопыренные уши, добавочные соски), гипомимия, гиперсаливация, умеренная атаксия при ходьбе, стоянии и тонких манипуляциях руками, мышечная гипотония при хорошей силе, вальгусные стопы (грубее левая), в ходьбе и при стоянии дистоническая установка левой ноги с ротацией стопы внутрь, дефицит массы тела. Речь краткой фразой, смазанная, аграмматичная, выражает актуальные потребности ребенка, эпизодически имеют место непосредственные эхолалии. Глазной контакт краткий, появляется на дистанции. Продуктивный период деятельности около 10 минут, постепенно появляется возбуждение с агрессивно-разрушительными действиями, однако, при своевременном переключении внимания и отдыхе поведение ребенка более корректно. Ночной ЭЭГ-видеомониторинг: в бодрствовании - на фоне коркового электрогенеза, соответствующего возрасту, выражена ирритация каудальных отделов мозга при умеренной заинтересованности диэнцефальных и грубом раздражении базально-лимбических структур, снижение функциональной активности лобных отделов; при засыпании и во сне - грубая выраженность К-комплексов отражает заинтересованность глубинных структур мозга, а гиперсинхронные веретена сна свидетельствуют об ирритации таламо-кортикального уровня и снижении функциональной активности сенсомоторных отделов коры, имеет место мигрирующая латерализация веретен сна и нарушение структуры сна с дефицитом его глубоких фаз.
Таким образом, анамнез и клиническая картина позволили диагностировать органическое поражение нервной системы, синдром атактической формы церебрального паралича с дефицитарностью лобно-подкорковых функций и преимущественной дисфункцией правого полушария мозга, задержку психического и речевого развития, спастико-атактическую дизартрию, эмоциональные особенности возбудимого и аутистического спектра. В комплексной терапии был включен препарат L-карнитина-элькар по 500 мг 2 раза (в завтрак и обед) в течение 2 недель, затем через 3 недели по 300 мг однократно утром в течение 3 недель. За 2 месяца первого этапа терапии расширился рацион питания, мальчик прибавил в весе 1 кг, стал спокойнее, улучшились сон и поведение, увеличилась продуктивность коррекционных занятий, уменьшилась выраженность координаторных расстройств, в том числе в речи. В последующем принимал элькар 3-недельными курсами с перерывами по 3 недели между ними в минимальных возрастных дозировках (300 мг/сутки) в течение 3 лет. К началу школьного обучения отмечено значительное улучшение развития: поведение упорядоченное, мальчик социализирован, общается со сверстниками, участвует в общих играх; двигательно недостаточно ловок, однако доступно выполнение тонких манипуляций; речь простая, несколько смазанная, но разборчивая, с аграм-матизмами; счет в пределах двух десятков; доступно понимание логических связей в быту, испытывает затруднения в абстрактных представлениях. Начато обучение в классе коррекции (далее мальчик выбыл из наблюдения в связи со сменой места жительства).
Данный пример успешного лечения ребенка с тяжелым органическим поражением нервной системы и тотальной задержкой развития психических функций демонстрирует значение индивидуального режима дозирования препарата карнитина с учетом преимущественной дисфункции правого полушария мозга.
Пример 3.
Рома Т., 15 лет, впервые поступил под наблюдение в тяжелом состоянии после проведения ортопедо-хирургического лечения по поводу контрактур в суставах правой ноги, осложнившегося травматическим невритом седалищного нерва справа с рецидивом сгибательной контрактуры колена, послеоперационным гипоталамическим синдромом (дистрофия, гипертермия, нарушение сна). Мальчик с раннего возраста наблюдался в клинике по поводу ДЦП, правостороннего гемипареза (киста левой лобно-височной области), задержки развития, эмоциональных особенностей, моторной алалии, симптоматической эпилепсии. Предложенное ранее лечение, включавшее препараты активирующего действия, в том числе элькар в высоких дозировках с целью увеличения массы тела, привело к ухудшению состояния вплоть до возобновления эпилептических приступов, отсутствовавших 10 лет.
Учитывая структуру нарушения развития, соотносимую с левополушарным нейропсихологическим синдромом, была назначена комплексная терапия, включающая препарат L-карнитина - элькар в минимальных возрастных дозировках 1000 мг/сутки в два приема в первой половине дня в течение 3 недель с последующим повышением суточной дозы до среднетерапевтической 1500 мг/сутки при улучшении состояния. Лечение проводилось почти непрерывно в течение 3 лет с выраженным улучшением общего развития и моторных функций: появилась речь, мальчик начал обучение в школе по индивидуальной программе, постепенно стал ходить самостоятельно без дополнительной опоры (при сохраняющихся явлениях правостороннего гемипареза и посттравматического неврита седалищного нерва), в значительной степени купировались вегетативные дисфункции, нет судорожных эпизодов. Наблюдение продолжается до настоящего времени (около 9 лет), состояние пациента хорошее, молодой человек закончил школу, социализирован. Препараты карнитина принимает в среднетерапевтических дозах, приурочивая курс к периодам повышенных учебных и физических нагрузок.
В данном наблюдении наглядно представлено значение дифференцированного назначения препаратов карнитина: при игнорировании структуры нарушений мозговых дисфункций неизбежны осложнения и ухудшение состояния пациентов, и, напротив, учет этого фактора позволяет добиться существенных результатов даже в исходно очень тяжелых случаях.
Предложенный способ показал свою эффективность в терапии нарушений развития в детском возрасте, отсутствие нежелательных эффектов и безопасность длительного применения препаратов карнитина в рекомендуемом режиме дозирования, учитывающем преимущественную дисфункцию мозговых полушарий.