Способ чрескожного спицевого остеосинтеза при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей
METHOD FOR PERCUTANEOUS PIN OSTEOSYNTHESIS FOR TRANSCONDYLAR FRACTURES OF THE HUMERUS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно, к травматологии и ортопедии, и может был использовано в педиатрии при лечении переломов плечевой кости.
Переломы в области локтевого сустава у детей нуждаются в особенно тщательной репозиции отломков, так как оставленные деформации не компенсируются с возрастом и имеют тенденцию к увеличению. Переломы данного рода требуют максимально точной и быстрой репозиции с целью обеспечения оптимальной функции локтевого сустава.
Известен способ остеосинтеза параллельными спицами при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей: руку пострадавшего фиксируют в верхней трети плеча и, осуществляя тракцию предплечья по длине, последовательно устраняют боковое смещение и смещение по длине. Затем руку сгибают в локтевом суставе под острым углом (до 40°) и устраняют переднезаднее и ротационное смещения. Острый угол сгибания в локтевом суставе позволяет удержать костные отломки во вправленном положении на весь период манипуляции, однако, при этом пульс на лучевой артерии из-за отека в области локтевого сустава не прощупывается. В связи с этим резкое сгибание в локтевом суставе допустимо лишь на время манипуляции. Далее с помощью дрели проводят одну спицу через головочку мыщелка плечевой кости под острым углом (30-45°) к продольной оси плеча и под углом 5-10° к горизонтальному уровню плеча, при этом острым концом спицы прокалывают кожу и мягкие ткани до ощущения сопротивления (спица упирается в головочку плечевой кости), далее проходят дистальный отломок, зону перелома и кортикальный слой противоположного края проксимального отломка. После контрольной рентгеноскопии в прямой проекции через латеральный надмыщелок плечевой кости в направлении параллельном или под небольшим углом к первой спице проводят вторую спицу, при этом расстояние между точками вхождения спиц должно быть не менее 1 см (Детская хирургия: национальное руководство/под ред. акад. РАМН Ю.Ф. Исакова, проф. А.Ф. Дронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, страницы 836-837, рис. 50-8, б).
Данный способ имеет следующие недостатки:
- сгибание руки в процессе репозиции под острым углом в локтевом суставе способствует дополнительной травматизации сосудисто-нервного пучка в области локтевого сустава и усугубляет ишимизацию дистальных отделов конечности;
- в процессе проведения спиц при ручном удержании отломков часто возникает нестабильность их репозиционного положения - они в той или иной степени смещаются друг относительно друга по узкой линии перелома, что приводит к повторным репозиционным манипуляциям, вследствие чего повышается травматизация тканей, включая сосуды и нервы, в зоне повреждения;
- фиксация отломков плечевой кости двумя параллельно расположенными спицами с одной стороны мыщелка не создает жесткой стабильности по противоположному краю его, что приводит к повторному частичному ротационному смещению отломков и их неправильной консолидации.
Ближайшим к заявляемому является способ остеосинтеза перекрещенными спицами при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей (Детская хирургия: национальное руководство/под ред. акад. РАМН Ю.Ф. Исакова, проф. А.Ф. Дронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, страницы 836-837, рис. 50-8, а). Руку фиксируют в верхней трети плеча и, осуществляя тракцию предплечья по длине, последовательно устраняют боковое смещение и смещение по длине. Затем руку сгибают в локтевом суставе под острым углом (до 40°) и устраняют переднезаднее и ротационное смещения. Острый угол сгибания в локтевом суставе позволяет удержать костные отломки во вправленном положении на весь период манипуляции, однако, при этом пульс на лучевой артерии из-за отека в области локтевого сустава не прощупывается, поэтому резкое сгибание в локтевом суставе допустимо лишь на время манипуляции. Первую спицу дрелью вводят через наружный надмыщелок плечевой кости под углом 45° снизу вверх и снаружи кнутри до упора в противоположный кортикальный слой плечевой кости. Вторую спицу вводят через внутренний надмыщелок плечевой кости также под углом 45° к плоскости руки снизу вверх и изнутри кнаружи до упора в противоположный кортикальный слой плечевой кости.
Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа, состоят в следующем:
- сгибание руки в процессе репозиции под острым углом в локтевом суставе способствует дополнительной травматизации сосудисто-нервного пучка в области локтевого сустава и усугубляет ишимизацию дистальных отделов конечности;
- в процессе проведения спиц при ручном удержании отломков часто возникает нестабильность их репозиционного положения - они в той или иной степени смещаются друг относительно друга по узкой линии перелома, это приводит к повторным репозиционным манипуляциям, что повышает травму тканей, включая сосуды и нервы, в зоне повреждения;
- в случае фиксации не анатомично ориентированных отломков плечевой кости необходимо удалять обе спицы и производить повторную ручную репозицию с повторной спицевой фиксацией, что, в свою очередь, не только усугубляет травму тканей, включая сосуды и нервы, в зоне повреждения, но и не гарантирует анатомического сопоставления отломков что, нарушает функцию локтевого сустава.
Эти недостатки указывают на недостаточную клиническую эффективность способа-прототипа при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей, так как при данной травматической патологии растущий детский организм требует максимально точной и быстрой репозиции с целью обеспечения оптимальной функции локтевого сустава.
Задачей изобретения является снижение травматичности операции с сохранением полноценной функции локтевого сустава при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у пациентов детского возраста.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе чрескожного спицевого остеосинтеза чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей, включающим фиксацию травмированной руки за плечо осуществление тракции предплечья, сгибание руки в локтевом суставе и фиксацию отломков спицами, под контролем С-дуги первоначально сопоставляют отломки по латеральному или медиальному краю плечевой кости, руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, со стороны репонированного края плечевой кости снизу вверх через периферический отломок вводят первую спицу в губчатую структуру центрального отломка в соответствии с фигурой 1, представленной в описании, вращая отломки на спице, выводят их в анатомическое положение, в перекрестном направлении вводят вторую спицу по противоположному краю через периферический отломок в центральный с прохождением кортикального слоя, после этого первую спицу окончательно вводят в центральный отломок в перекрестном направлении с прохождением кортикального слоя.
Сопоставление отломков плечевой кости по ее латеральному или медиальному краю позволяет одномоментно стабильно сопоставвить отломки в наиболее широкой их части в начале репозиции, тем самым предотвращается их вторичное смещение и, как следствие, исключаются повторные репозиционые манипуляции, что значительно снижает травматизацию тканей в зоне перелома.
Сгибание руки в локтевом суставе под прямым углом исключает сдавление и дополнительную травматизацию сосудисто-нервного пучка отечными мягкими тканями в области локтевого сустава, позволяя при этом удерживать отломки в положении достигнутой репозиции.
Первоначальное неглубокое введение первой спицы в губчатую структуру центрального отломка позволяет легко устранить основной ротационный компонент смещения путем вращения отломков на спице с гарантированным выведением их в анатомическое положение. Процесс консолидации костных отломков плечевой кости в анатомическом положении на фоне жесткой перекрестной спицевой фиксации способствует гарантированному восстановлению полноценной функции локтевого сустава. Способ поясняется приведенными рисунками, где
- на фиг. 1 показано введение через периферический отломок 1 первой спицы 2 в центральный отломок 3 после сопоставления отломков по одному из краев плечевой кости;
- на фиг. 2 показано введение в перекрестном направлении второй спицы 4 через периферический 1 и центральный 3 отломки после их выведения в анатомическое положение с устранением ротационного смещения путем вращения на первой спице 2;
- на фиг. 3 показано окончательное введение первой спицы 2 в перекрестном направлении относительно второй спицы 4 в центральный отломок 3 с жесткой фиксацией обоих отломков 1,3.
Способ осуществляется следующим образом. Травмированную руку фиксируют за плечо и, осуществляя тракцию предплечья, первоначально отломки плечевой кости под контролем С-дуги точно сопоставляют, с устранением смещения по длине и бокового смещения по латеральному или медиальному краю в зависимости от первоначального положения отломков. Далее руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, тем самым предотвращая сдавление сосудисто-нервного пучка отечными мягкими тканями в области локтевого сустава, и устраняют переднезаднее смещение. Далее со стороны репонированного края плечевой кости снизу вверх через периферический отломок 1 под контролем С-дуги вводят первую спицу 2 неглубоко в губчатую структуру центрального отломка 3. Далее, под контролем С-дуги, вращая отломки вокруг первой спицы, устраняют их ротационное смещение с точным сопоставлением отломков по всей линии перелома, затем осуществляют фиксацию отломком с противоположной стороны второй спицей 4 снизу вверх с прохождением кортикального слоя центрального отломка под контролем С-дуги. Далее первую спицу 2 окончательно вводят в центральный отломок с прохождением кортикального слоя под контролем С-дуги, тем самым выполняя жесткую фиксацию отломков плечевой кости в анатомическом положении. Далее свободные концы спиц скусывают над кожей, сгибают и погружают под кожу в мягкие ткани.
Пример. Больной С., 6 л., поступил в СПб ГБУЗ «ДГБ №22» 24.07.2021 г. с диагнозом «Закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости со смещением». Выполнены закрытая репозиция перелома и чрескожный спицевой остеосинтез заявляемым способом, отломки плечевой кости сопоставлены по всей линии перелома с восстановлением анатомических соотношений последних. Через месяц, после консолидации перелома, спицы удалены, деформации локтевого сустава нет, движения в нем в полном объеме. Преимущества способа:
- применение заявляемого способа предотвращает дополнительную травматизацию сосудисто-нервного пучка в области локтевого сустава и не усугубляет ишимизацию дистальных отделов конечности;
- исключаются повторные репозиционные манипуляции, что значительно снижает травматизацию тканей в зоне повреждения;
- достижение во всех случаях анатомической репозиции отломков плечевой кости и сохранение функции локтевого сустава в полном объеме предотвращает инвалидизацию больных.