СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СКРЫТОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПНЕВМОНИЕЙ
A METHOD FOR DIAGNOSING LATENT RESPIRATORY FAILURE IN PATIENTS WITH PNEUMONIA

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, пульмонологии, функциональной диагностике и может быть использовано для диагностики скрытой (субкомпенсированной) дыхательной недостаточности (ДН) у пациентов с пневмонией.
Пневмония - острое заболевание с очаговым поражением структурно-функциональных единиц легких, проявляющееся клинической картиной с признаками интоксикационного синдрома, кашлем, наличием аускультативных феноменов и обязательными рентгенологическими паттернами. Наиболее частым осложнением пневмонии, приводящем к неблагоприятному исходу является ДН.
Несмотря на совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения, до настоящего времени существенных тенденций к снижению осложнений пневмоний в виде ДН не выявлено [1].
2
2
Сегодня для диагностики и оценки ДН используются газометрические показатели, по которым принято диагностировать и градировать ДН по степени тяжести. К данным показателям относятся: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО) и SaO - насыщение гемоглобина кислородом. [2].
2
Для исследования РаО используется инвазивный метод пунктирования артерии, который требует наличия определенных навыков у медицинского персонала и позволяет оценить только одномоментные сведения об оксигенации артериальной крови.
2
2
2
2
Для исследования SaO используется непрямой аппаратный метод пульсоксиметрии - неинвазивное измерение процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови. Работа пульсоксиметра основана на способности гемоглобина, связанного (HbO) и не связанного (Hb) с кислородом, абсорбировать свет различной длины волны. Метод одномоментной пульсоксиметрии обладает рядом ограничений и погрешностей, зависимых как от самого прибора так и от функционального состояния организма. Как РаО, так и SaO являются динамичными показателями и могут изменяться в течение короткого времени.
2
2
2
2
Известен способ диагностики дыхательной недостаточности при хронической обструктивной болезни легких, включающий выявление степени дыхательной недостаточности на основании определения уровня сатурации крови кислородом при проведении пульсоксиметрии в покое, минимального уровня сатурации крови кислородом за время проведения теста с 6 минутной ходьбой, заполнение пациентом опросника, в котором выраженность одышки при заполнении опросника оценивают в баллах по шкале: одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки - 1 балл, одышка беспокоит при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение - 2 балла, одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в обычном темпе по ровной поверхности - 3 балла, одышка делает невозможным выход из дома или появляется при одевании и раздевании - 4 балла, выполняют расчет индекса дыхательной недостаточности в условных единицах по формуле: ИДН=(SpO исходная - SpO минимальная) * М, где ИДН - индекс дыхательной недостаточности (усл. ед.), SpO исходная - уровень сатурации в покое (%), SpO минимальная - минимальный уровень сатурации, зафиксированный при проведении теста с 6-минутной ходьбой (%), Μ -результат опросника в баллах, если значение ИДН не превышает 8 усл. ед., степень дыхательной недостаточности, выявленная при определении уровня сатурации крови кислородом при проведении пульсоксиметрии в покое, не корректируется, при значениях ИДН, равных или более 8 усл. ед., повышают выявленную степень дыхательной недостаточности до следующей степени (патент РФ №2755390, А61В 5/083, опубл. 15.09.2021).
Основным отличием предлагаемого решения является то, что в данном патенте рассматривается ХОБЛ, у нас - пневмония, при этом авторы рассматривают уточнение степени дыхательной недостаточности, у нас рассматривается диагностика скрытой дыхательной недостаточности. Авторы патента исследуют 2 точки сатурации, что приводит к снижению точности диагностики, а мы используем непрерывное мониторирование. При этом предлагаемое решение использует только объективный анализ показателя сатурации в течение всего 6МШТ.
В настоящее время на основе использования данных одномоментных показателей сформирована классификация дыхательной недостаточности (таблица 1).
Данные параметры применимы в диагностике ДН, когда уже имеется развернутая клиническая картина осложнения в виде ДН и сформирован патогенез нарушения соответствия минутной альвеолярной вентиляции структурно-функциональных единиц легких, их отделов и частей, всех легких объемной скорости кровотока, то есть расстройств вентиляционно-перфузионных отношений. При скрытой (субкомпенсированной) ДН, параметры одномоментных показателей будут соответствовать нормальным значениям. В физиологических условиях всегда существует нормальная вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений, которая не приводит к ДН. При ДН физиологическая вариабельность всегда трансформируется в патологическую, в результате чего на уровне всей системы внешнего дыхания нарушается легочный газообмен.
Способы, позволяющие достоверно диагностировать ДН в дебюте, а так же оценивать наличие скрытой (субкомпенсированной) ДН в настоящее время не описаны и в рутинной клинической практике не используются.
В основу изобретения положена задача создания способа функциональной диагностики скрытой (субкомпенсированной) ДН именно на этапе трансформации физиологической вариабельности вентиляционно-перфузионных отношений в патологическую. Задача изобретения: улучшение диагностики, упрощение интерпретации данных, повышение точности определения ДН у пациентов с пневмонией различной этиологии.
2
2
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе диагностики скрытой дыхательной недостаточности у пациентов с пневмонией, включающем пульсоксиметрию, осуществляют непрерывную регистрацию транскутанной сатурации с дискретностью 1 раз в 2 секунды в автоматическом режиме и с сохранением данных в памяти прибора одновременно при выполнении шестиминутного шагового теста, при этом перед началом шестиминутного шагового теста пациента инструктируют о том, что скорость его ходьбы должна быть максимальной для того, чтобы за 6 минут пройти наибольшее расстояние; десатурация ΔSpO кислородом ≥ 4% от исходного уровня за время шестиминутного шагового теста у пациентов с пневмонией является предиктором развития дыхательной недостаточности; снижение SpO < 94% во время выполнения шестиминутного шагового теста является признаком наличия скрытой дыхательной недостаточности.
Технический результат - возможность своевременной диагностики скрытой (субкомпенсированной) ДН у пациентов с пневмонией различной этиологии.
2
Положительный эффект: способ неинвазивный, более точный и объективный - позволяет проанализировать динамические показатели SaO в физиологичных условиях организма.
Технический результат достигается тем, что у пациентов с пневмонией осуществляли непрерывную регистрацию сатурации и пульса с дискретностью 1 раз в 2 секунды с сохранением данных при помощи МКП во время выполнении 6МШТ, с последующей оценкой результатов.
Внедрение данного способа в диагностику пациентов с пневмонией позволит своевременно выявлять скрытую гипоксемию, группы риска развития ДН, начать своевременные лечебные мероприятия и предотвратить непрогнозируемое течение пневмонии с формированием осложнения в виде декомпенсированной ДН.
2
2
2
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой приведено осуществление регистрации SaO при помощи МКП позволяет объективно оценить показатель, характеризующий отсутствие ДН. На фиг. 2 показано снижение SpO ≥ 4% от исходного уровня во время выполнения 6МШТ, что является предиктором развития дыхательной недостаточности. На фиг. 3 и фиг. 4 показано снижение SpO < 94% во время выполнения 6МШТ, что является признаком наличия скрытой дыхательной недостаточности.
Для диагностики скрытой (субкомпенсированной) ДН неинвазивным методом, заключающимся в проведении мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии (МКП) при выполнении шестиминутного шагового теста (6МШТ) осуществляется непрерывная регистрация сатурации с дискретностью 1 раз в 2 секунды с сохранением данных в памяти прибора с последующей оценкой результатов. Использование данного метода позволяет выявить признаки скрытой (субкомпенсированной) ДН у пациентов с пневмонией различной этиологии. Обработка данных МКП позволяет с высокой точностью оценивать параметры сатурации и проводить визуальный анализ оксиметрических трендов. В настоящее время МКП широко применяется в сомнологической службе [3]. Однако его функциональные резервы полностью не использованы.
2
2
2
2
Сущность предложенного способа заключается в следующем: пациенту устанавливается прибор МКП различной модификации, осуществляющий непрерывную регистрацию транскутанной сатурации с дискретностью 1 раз в 2 секунды в автоматическом режиме и с сохранением данных в памяти прибора (фиг. 1). МКП осуществляется одновременно при выполнении 6МШТ строго по утвержденному общепризнанному протоколу [4]. Перед началом 6МШТ пациент инструктируется о том, что скорость его ходьбы должна быть максимальной для того, чтобы за 6 минут пройти наибольшее расстояние. 6МШТ прост, безопасен, хорошо переносится, не требует дорогостоящего оборудования и участия высококвалифицированного персонала. В течение 6 минут пациент проходит учитываемое в метрах расстояние по ровной твердой поверхности. Появление одышки при 6МШТ без учета SaO, может демонстрировать не только субъективность жалоб, но так же низкую толерантность к физической нагрузке и наличие фоновых заболеваний, так как отражает общую реакцию всех систем организма, включая дыхательную, сердечно-сосудистую, нервную и др. Осуществление регистрации SaO при помощи МКП позволяет объективно оценить показатель, характеризующий отсутствие ДН (фиг. 1). Десатурация (ΔSpO) кислородом ≥ 4% от исходного уровня за время 6МШТ у пациентов с пневмонией будет являться предиктором развития ДН (фиг. 2). Снижение SpO < 94% во время выполнения 6МШТ будет являться признаком наличия скрытой (субкомпенсированной) ДН (фиг. 3).
Сущность заявленного способа поясняется следующими клиническими примерами:
2
2
2
Пример 1. Пациент П., 44 года. Жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38,7°С, сухой кашель. Болен в течение 3-х дней. При проведении рентгенографии легких выявлена инфильтрация в S4, S5 правого легкого. Диагностирована пневмония. По органам без особенностей. По результатам выполненного МКП при 6МШТ выявлена десатурация (ΔSpO) кислородом ≥ 4% от исходного уровня (SpO max. 98% SpO min. 94%), что являться предиктором развития ДН. Пациент взят в группу риска развития ДН. Выписан через 17 дней по выздоровлению.
2
2
Пример 2. Пациент Т., 53 года. Жалобы на общую слабость, насморк, повышение температуры тела до 37,8°С, кашель с мокротой желто-зеленого цвета. Болен в течение 7-и дней, лечился самостоятельно. Обратился за медицинской помощью в связи с усилением кашля и сохранением интоксикационного синдрома. При проведении рентгенографии легких выявлена инфильтрация в S8, S9, S10 правого легкого, S8, S9 левого легкого. Диагностирована пневмония. По результатам выполненного МКП при 6МШТ выявлено снижение SpO < 94%, что является признаком наличия скрытой (субкомпенсированной) ДН. Пациент взят в группу риска прогрессирования ДН. В последующем, через 72 часа на фоне лечения повторно выполнена МКП при 6МШТ, где не выявлено снижения SpO, что расценено как показатель эффективности проводимой терапии. Выписан через 18 дней по выздоровлению.
2
2
2
Пример 3. Пациент В., 25 лет. Жалобы на общую слабость, озноб на фоне повышения температуры тела до 39,5°С, сухой изнуряющий кашель, аносмию, повышенную потливость. Болен в течение 6-и дней, лечился самостоятельно. Обратился за медицинской помощью в связи с появлением одышки при физической нагрузке. При проведении рентгенографии легких выявлено усиление легочного рисунка в нижне-базальных отделах обоих легких, по результатам компьютерной томографии легких в S4, S5, S6, S8, S9, S10 правого легкого, S8, S9 левого легкого выявлены изменения по типу «матового стекла». Диагностирована пневмония. При осмотре общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, пульс ритмичный с ЧСС 88 в мин, дыхание жесткое, хрипы не аускультируются, SpO при дыхании атмосферным воздухом в покое 95%, по остальным органам и системам без патологии. По результатам выполненного МКП при 6МШТ выявлено снижение SpO < 94%, что является признаком наличия скрытой (субкомпенсированной) ДН. Скорректирована патогенетическая терапия (добавлена антиоксидантная терапия, оксигенотерапия с потоком 2 л/мин), на фоне которой отмечено субъективное улучшение самочувствия в динамике. В последующем, через 72 часа повторно выполнена МКП при 6МШТ, где не выявлено снижения Sp0, что расценено как показатель эффективности проводимой терапии. Выписан через 14 дней по выздоровлению.
Таким образом, способ позволяет достоверно определить признаки скрытой (субкомпенсированной) ДН, что позволяет использовать его в клинической практике для выделения групп риска, требующих своевременной коррекции терапии. Данный способ непродолжителен, легко воспроизводим, высокочувствителен.
Список литературы
1. Таточенко В.К. Пневмония у детей: диагностика и лечение. Лечащий врач. 2008; (8):5-9.
2. Авдеев С.Н. Дыхательная недостаточность. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004; (1):21-27.
3. Молчанов К. И., Бузунов Р.В., Никонов Е.Л. и др. Развитие сомнологической службы в лечебных учреждениях Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2012; (1):25-29.
4. Holland АЕ, Spruit MA, Troosters Τ, et al. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 2014;44(6):1428-1446. doi: 10.1183/09031936.00150314.