Комплексный подход к диагностике и лечению эректильной дисфункции у пациентов после трансплантации почки

16. Miller-Hjelle M.A., Hjelle J.T., Ciftcioglu N., Kajander E.O. Nanobacteria: method for growth and identification of the recently discovered calciferous microbe. In: Olson W. (ed). Rapid analytical microbiology: the chemistry and physics of microbial identification / // Sue Horwood, Storrington 2003.

17. Нанобактерия как минерально-биологический фактор и ее роль в формировании новообразований в питьевой воде / Т.В. Волков [и др.] // Минералогия и жизнь: материалы IV Международного минералогического семинара. - Сыктывкар: Геопринт, 2007. - С. 39-40.

18. Martel, J. Purported nanobacteria in human blood as calcium carbonate nanoparticles / J. Martel, J.D. Young // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. - 2008. - Vol. 105, № 14. - Р. 5549-5554.

19. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2014. - 808 с.

20. Левковский, С.Н. Мочекаменная болезнь: прогнозирование течения и метафилактика. - СПб.: ООО «Типография «Береста»», 2010. - 120 с.

21. Methods for measuring crystallization in urolithiasis research: why., how and when? / B. Hess [et al.] // Eur. Urol. - 2001. - Vol. 40, N° 2. -Р. 220-230.

22. A novel approach for accurate prediction of spontaneous passage of ureteral stones: support vector machines / F. Dal Moro [et al] // Kidney Int. - 2006. - Vol. 69. - P. 157-160.

23. Citrate determines calcium oxalate crystallization kinetics and crystal morphology - studies in the presence of Tamm - Horsfall protein of a healthy subject and a severely reccurent calcium stone former / B. Hess [et al.] //Nephrol. Dial. Transplant. - 2000. - Vol. 15, № 3. - P. 366-374.

24. Модуляторы оксалатного нефролитиаза. Ингибиторы кристаллизации / Я.Ф. Зверев [и др.] // Нефрол. - 2010. - Т.14, № 1. - C. 29-49.

25. Osteopontin deficiency increases mineral content and mineral crystallinity in moese bone / A.L. Boskey [et al.] // Calcif. Tissue. Int. -2002. - Vol. 71. - P. 145-154.

26. Ossification in atherosclerotic carotid arteries / T. Deneke [et al.] // Z. Cardiol. - 2001. - Vol. 90, № 3. - P.106-115.

27. A polymorphism of the osteopontin gene is related to urinary calcium stones / B. Gao [et al.] // J. Urol. - 2005. - Vol.174. - P.1472-1476.

28. Keinman, L.G. Osteopontin and calcium stone formation / L.G. Keinman, J.A. Wesson, J. Hughes // Nephrol. Physiol. - 2004. - Vol. 98. -P. 43-47.

29. Khan S.R. Renal tubular damage/dysfunction: key to the formation of kidney stones // Urol. Res. - 2006. - Vol. 34, № 2. - P. 86-91.

30. Gul A. Models for protein binding to calcium oxalate surfaces / A. Gul, P. Rez // Urol. Res. - 2007. - Vol. 35, № 2. - P.63-71.

31. Kumar V. Whole urinary proteins coat calcium oxalate monohydrate crystals to greatly decrease their adhesion to renal cells / V. Kumar, G. Farell, J.C. Lieske // J. Urol. - 2003. - Vol. 170, № 1. - P. 221 -225.

32. Proteomic analysis of renal calculi indicates an impotant role for inflammatory processes in calcium stone formation / M.L. Merchant [et al.] // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. - 2008. - Vol. 295. - P. 1254-1258.

33. Intracrystalline proteins and the hidden ultrastructure of calcium oxalate orinary crystals: Implications for kidney stone formarion / R.L. Ryall [et al.] // J. Struct. Biol. - 2001. - Vol.134. - P. 5-14.

34. Intracrystalline urinary proteins facilitate degradation and dissolution of calcium pxalate crystals in cultered renal cells / P.K. Grover [et al.] // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. - 2008. - Vol. 294. - P. 355-361.

35. Узденов, М.А. Эффективность противорецидивной фармакологической терапии больных мочекаменной болезнью / М.А. Узде-нов, Э.К. Яненко, И.Д. Гербекова // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т.6, № 1. - С. 270-274.

36. Севостьянова, О.А. Минеральный состав уролитов / О.А. Севостьянова, А.К. Полиенко // Известия Томского политехнического университета. - 2004. - Т.307, № 2. - С. 62-64.

УДК 616.61-089.843.168.1-06:616.69-008.14-07-085 © Коллектив авторов, 2015

В.Н. Павлов, А.Р. Загитов, Ф.Н. Мухамедьянов, В.В. Кудряшов, А.А. Казихинуров, Р.Р. Ишемгулов, В.З. Галимзянов, А.А. Измайлов, И.М. Насибуллин КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Показатели распространенности эректильной дисфункции у мужчин с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и улучшения сексуальной активности после трансплантации значительно различаются в проведенных исследованиях. Разные авторы отмечают, что даже несмотря на успех проведенной трансплантации почки, эректильная функция может снижаться и в половине случаев даже ухудшаться. Все это указывает на необходимость продолжения исследований в этой области медицины, связывающей между собой урологию и трансплантологию.

Ключевые слова: эректильная дисфункция, хроническая почечная недостаточность, трансплантация почки.

V.N. Pavlov, A.R. Zagitov, F.N. Mukhamedyanov, V.V. Kudryashov,

A.A. Kazikhinurov, R.R. Ishemgulov, V.Z. Galimzyanov, A.A.Izmailov, I.M. Nasibullin œMPLEX APPROACH TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ERECTILE DYSFUNTION IN PATIENTS AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION

The prevalence of erectile dysfunction in men with end-stage chronic renal failure and improvement of sexual activity after transplantation differ significantly in research. Various authors point out that despite the success of the kidney transplantation, erectile function can be reduced or even worsen in half of all cases. All this points to the need for continued research in this field of medicine, linking urology and transplantation.

Key words: erectile dysfunction, chronic renal failure, kidney transplantation.

Многие прогрессирующие заболевания почек оканчиваются терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), которая характеризуется практически полной утратой их гомеостатической функции [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения частота хронической почечной недостаточности в различных странах колеблется от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения и увеличивается с возрастом. Необходимо понимать, что любой программный гемодиализ в полной мере не в состоянии удовлетворить потребность организма в почечной функции, и трансплантация почки является общепризнанным высокоэффективным методом заместительной терапии. Непрерывная модернизация операционной техники и усовершенствование послеоперационной иммуносупрес-сии привели не только к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов на заместительной почечной терапии, но и к достижению их социальной и трудовой реабилитации. В связи с этим на сегодняшний день стала актуальной проблема улучшения качества жизни данной категории больных и в частности их сексуальной адаптации [2].

Нарушениями сексуальной функции, по сведениям разных авторов, страдают 50-71,7% пациентов, перенесших трансплантацию почки. Важным моментом является то, что более 30% больных с расстройствами эрекции, ассоциированными с почечной недостаточностью, находятся в возрасте до 30 лет [3-6].

Не являясь непосредственно угрожающим жизни состоянием, эректильная дисфункция часто порождает недооценку и пренебрежение к себе и во многом определяет качество жизни и социальную адаптацию для этой тяжелой категории пациентов [7].

Целью данной работы является анализ мирового опыта в тактике ведения пациентов с эректильной дисфункцией и повышения сексуальной адаптации у пациентов после трансплантации почки.

В России заместительную почечную терапию получали 16483 больных (по состоянию на 1.01.2006), страдающих ХПН терминальной стади, 21,3% из них имели функционирующий почечный трансплантат [10]. Темп прироста больных с ТХПН в Российской Федерации в 2005 г. составил 13,6%, что опережает среднемировые темпы [8]. Пятилетняя выживаемость реципиентов почечного трансплантата в России составляет 81-86%, в Европе - 86-97%, в США - 84-96% [9].Число реципиентов с функционирующим почечным трансплантатом в Российской Федерации со-

ставило на начало 2006 г. 3517 человек в возрасте от 3 до 75 лет, причем 49,9% находятся в возрасте от 19 до 44 лет и в 61,8% случаев преобладают мужчины [8].

С развитием техники изъятия донорских органов, предоперационной подготовки, послеоперационного ведения больных, диагностики и коррекции возникающих осложнений результаты пересадки почки улучшаются, а использование циклоспорина А, оказывающего наиболее специфический иммуносупрессивный эффект, и преобладание родственного донорства обусловили начало новой эры трансплантологии, что позволило почти вдвое увеличить годовую выживаемость трансплантатов [8].

О восстановлении сексуальной активности и гормонального фона после трансплантации почки впервые сообщил A.G. Phadke в 1970 г. А затем в 1975 г. H.S. Abram определил частоту встречаемости и причины нарушений сексуальной функции у 347 мужчин после трансплантации почки. В проведенном исследовании эректильные расстройства были отмечены в 45-50% наблюдений [10].

Р. Rebollo (2004) первым сравнил и выявил, что у мужчин с ТХПН риск развития ЭД в возрасте старше 40 лет в 3,1 раза выше, чем в общей популяции [11].

А. Shamsa (2005) еще раз подтвердил, что в молодом возрасте улучшение качества эрекции после пересадки почки отмечается практически у всех пациентов. Он провел проспективное исследование 15 мужчин с ТХПН до и после родственной трансплантации почки в возрасте от 21 года до 50 лет (средний возраст - 32,24 года), из них улучшение эрекции после операции отметили 7 (73,3%) пациентов, ухудшение - 2(13,3%), изменений не было у 2 (13%) человек, что подтверждалось монитори-рованием RigiScan [12].

Т. Peng (2007) отмечает прямую связь увеличения пред- и посттрансплантационного количества баллов по шкале международного индекса эректильной функции (МИЭФ). Он провел анкетирование 55 женатых мужчин до и через 3, 6 и 9 месяцев после трансплантации почки, используя IIEF-5. Результаты показали, что эректильная функция восстанавливалась к 6-му месяцу у большинства опрошенных, при этом значительное увеличение баллов отмечалось у пациентов, находящихся на диализной терапии менее 12 месяцев [13].

В общей популяции ЭД поражает мужчин в возрасте 40 лет и старше. Частота случаев ЭД увеличивается с возрастом на 25%, 55% и 65% у мужчин старше 65, 75 и 80 лет соответственно [14]. ЭД у пациентов с ТХПН

встречается значительно чаще и в более молодом возрасте [15].

Исследования по влиянию циклоспорина А на эрекцию немногочисленны, ни один автор не обнаружил прямой зависимости пе-нильного кровотока от концентрации циклоспорина А в крови. Однако всеми признается опосредованное влияние циклоспорина А на эректильную функцию, так как он в терапевтической концентрации способен ингибиро-вать индукцию NO-синтетазы в стенке сосудов, повышать симпатический тонус и уровень эндотелина-1 в крови [16,17].

В патогенезе эректильной дисфункции, ассоциированной с хронической почечной недостаточностью, мы предлагаем выделять роль психосоциального стресса, гормональных факторов, нарушения автономной иннервации и поражения периферических сосудов вследствие уремической интоксикации, а также побочного действия лекарственных средств, применяемых при лечении данной группы больных, таких как циклоспорин А [16,17].

Первоначально случаи сохранения или возникновения эректильной дисфункции после трансплантации почки исследователи пытались связать с типом сосудистого анастомоза, используемого во время операции.

Т. Peng (2007) анкетировал 55 женатых мужчин до и через 3, 6 и 9 месяцев после трансплантации почки, используя 5-ю версию МИЭФ. Результаты показали, что эректильная функция восстанавливалась к 6-му месяцу у большинства опрошенных, при этом значительное увеличение баллов отмечалось у пациентов, которым сосудистый анастомоз артерии трансплантата производился с наружной подвздошной артерией по типу «конец в бок» по сравнению с внутренней подвздошной артерией по типу «конец в конец» [19].

В 2008 г. опубликованы результаты мультицентрового исследования TIAN Ye, которые показали преобладание ЭД в случае трансплантации почки у пациентов после перевязки дистального отдела внутренней подвздошной артерии [30].

Приведенные исследования позволяют думать, что васкулогенный механизм является важным в патогенезе развития ЭД после трансплантации почки. Анастомозирование трансплантата с наружной подвздошной артерией по сравнению с внутренней подвздошной артерией может в некоторой степени сохранить пениль-ный кровоток, однако наиболее важным является состояние стенки самих сосудов.

Интенсивность половой жизни пациентов ТХПН снижается с развитием уремии, при этом

существенную роль играют психологические факторы: депрессия, изменение роли в семье в связи с потерей работоспособности и др. F. Lasaponara и соавт. (2004) при выявлении ЭД после трансплантации почки проводили психосексуальную терапию с положительным эффектом, а также как и предыдущие авторы считали психогенную природу нарушений эрекции у данной категории больных как одно из звеньев многофакторного патогенеза эректильной дисфункции [21]. P. Rebollo и соавт. (2004), оценивая влияние нарушений эрекции на качество жизни мужчин, перенесших пересадку почки, пришли к выводу, что трансплантация в значительной степени улучшает психологический статус пациентов, восстанавливает качество жизни и эректильную функцию этой группы больных. Данное исследование еще раз подтвердило взаимосвязь между эректильными расстройствами и наличием депрессии [17]. Последнее исследование, которое характеризует взаимосвязь эректильной функции и симптомов депрессии у пациентов после трансплантации почки, провел Jaime Wong в Канаде (2007). 55 пациентам было проведено анкетирование по International Index of Erectile Function (IIEF-5) и Beck Depression Inventory(BDI). Депрессивные симптомы были отмечены более чем у одной трети пациентов: у 29% в группе с ЭД против 7% в группе без ЭД [23].

Низкие концентрации свободного тестостерона, повышение плазменных концентраций лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимули-рующего (ФСГ) гормонов, а у части больных пролактина и эстрогенов характерны для диализных пациентов и напрямую зависят от степени нарушения почечной функции. A. Shamsa (2005) провел проспективное исследование мужчин с ТХПН до и после родственной трансплантации почки и выявил, что у всех пациентов произошло восстановление нормального уровня тестостерона и пролактина в крови после пересадки почки [14]. Вызывает интерес исследование Е. Huyghe (2007), который опубликовал предварительные результаты применения ингибиторов рапамицина (сиролимус и эве-ролимус) с 1996 по 2006 гг. Эти результаты свидетельствуют, что применение этих препаратов в качестве базовой иммуносуппрессии у мужчин после трансплантации почки приводит к снижению уровня тестостерона, повышению уровней ЛГ и ФСГ в крови, повреждению спер-матогенного эпителия, снижению эрекции. Однако механизм действия ингибиторов рапами-цина и вклад в их развитие ЭД пока неясен [16]. Суммируя вышеописанное, мы считаем целесообразным определение гормонального профиля

при снижении либидо, при признаках гипого-надизма и при тяжелой форме ЭД у реципиентов почечного трансплантата.

Влияние уремических токсинов приводит к развитию нарушений периферических нервов. Уремическая полинейропатия является дистальной, характеризуется сегментарными выпадениями моторной и сенсорной проводимости, связанными с частичной демиелиниза-цией или ремиелинизацией и аксональной дегенерацией. Успешная трансплантация почки улучшает клинические и электрофизиологические признаки даже тяжелых форм полинейро-патии, таких как длительная дегенеративная уремическая или сочетание диабетической и уремической нейропатий [30]. От 10 до 28% пациентов, принимающих циклоспорин А или такролимус, могут иметь побочные нейроток-сические эффекты, в том числе периферическую нейропатию. Влияние полинейропатии на возникновение ЭД отмечают многие исследователи. Риск развития ЭД после трансплантации почки при сопутствующей полинейро-патии возрастает в 3,89 раза [28].

Таким образом, у мужчин с пересаженной почкой после коррекции биохимических нарушений и стабилизации адекватной функции трансплантата наиболее значимыми остаются васкулогенные, психогенные и нейрогенные причины нарушения эректиль-ной функции [29].

В настоящее время выбор метода лечения больных с ЭД определяется его инвазив-ностью, поэтому начинается с пероральных ингибиторов ФДЭ 5-го типа [4,29].

Я. СЬайецее (2008) 8 реципиентам почечного трансплантата проводил 3-0 цветное допплеровское ультрасоногафическое исследование пенильного кровотока до и после приема силденафила. Результаты показали, что до приема препарата только у одного пациента можно было визуализировать пениль-ный кровоток, а после приема - у всех пациентов определялся кровоток, соответствующий 2- или 3-й степеням эрекции. Этот опыт говорит не только об эффективности силде-нафила, но и о возможности применения данного метода вместо инъекций вазоактивных веществ в кавернозные тела полового члена при фармакодопплерографии, что инвазивно и может иметь осложнения [3].

Силденафил доказал свою эффективность в лечении ЭД у пациентов после трансплантации почки, однако регулярный прием часто требует повышения дозы и приводит к развитию тахифилаксии, что приводит к снижению эффективности и развитию выраженных побоч-

ных эффектов - снижение артериального давления при частом приеме виагры [26].

Один из самых высокоселективных ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа на сегодняшний день является варденафила гидрохлорид (левитра). В исследованиях in vitro было доказано, что левитра наиболее избирательно действует на фосфодиэстеразу 5-го типа в сравнении с виагрой и сиалисом, а также в отношении влияния на указанный фермент сильнее силденафила в 10 раз, а тадалафила в 13 раз. Также в результате клинических исследований доказана более высокая эффективность при лечении больных сахарным диабетом, после радикальной простатэктомии, а также у пациентов, резистентных к терапии силдена-филом. Левитра эффективна в минимальных концентрациях и не вызывает тахифилаксии [26]. Е. Demir в конце 2006 г. провел плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовали 39 мужчин, имеющих почечный трансплантат, уровень креатинина крови у всех пациентов был < 2 мг/дл. Диагноз ЭД был подтвержден цветным допплеровским ультрасоно-графическим исследованием пенильного кровотока. Во время терапии пациенты самостоятельно заполняли анкету IIEF, а также им проводилось определение концентрации циклоспорина А или такролимуса в сыворотке крови, уровня креатинина крови и клиренса креати-нина. Прием варденафила ежедневно в течение 4 недель имел положительное влияние на эрек-тильную функцию у всех пациентов. Сумма баллов МИЭФ увеличилась с 12,8±3,5 до 26,46±2,4, ни один пациент не потребовал повышения дозы. Концентрация под кривой циклоспорина А и такролимуса достоверно не различалась до и на фоне терапии ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа, функция трансплантата оставалась стабильной во всех случаях. Побочные реакции отмечали 7 (18%) пациентов [16].

В заключение нашего обзора хочется подчеркнуть, что благодаря успехам, достигнутым трансплантологией в области пересадки почек, удалось достичь значительного увеличения продолжительности жизни пациентов с ТХПН, их длительной социальной и трудовой реабилитации. В последние годы все больше клиницистов обращают внимание на сексуальные проблемы у данной категории больных. Несмотря на успешную трансплантацию почки больше половины пациентов отмечают нарушения эректильной функции.

Очевидно, что проблема эректильной дисфункции у больных ТХПН остается открытой. Анализ существующих научных дан-

ных показал, что полученные сведения зачастую противоречивы или носят лишь описательный характер. Продолжение исследований эректильной составляющей у пациентов с

ТХПН позволит не только установить распространенность расстройств эрекции, но и определить факторы, влияющие на возникновение и тяжесть ЭД.

Сведения об авторах статьи: Павлов Валентин Николаевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии с курсом ИПО, ректор ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: vpavlov3@yandex.ru.

Загитов Артур Рауфович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: artur.zagitov@inbox.ru.

Мухамедьянов Фаил Низаметдинович - аспирант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: muchamedianov@yandex.ru.

Кудряшов Валентин Вадимович - соискатель кафедры урологии с курсом ИПО БГМУ. Адрес: 450000, г. Уфа, Ленина, 3. Казихинуров Альберт Альфритович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Ишемгулов Руслан Радикович - к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Галимзянов Виталий Захитович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000,г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Измайлов Адель Альбертович - д.м.н., доцент кафедры урологии, зав. отделением урологии Клиники ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Izmailov75@mail.ru.

Насибуллин Ильдар Марсович - докторант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аляев, Ю.Г. Комбинированная фармакоэходопплерография предстательной железы и полового члена в диагностике венокор-поральной эректильной дисфункции / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, А.В. Амосов // Материалы 2-го Российского форума «Мужское здоровье и долголетие». - М., 2004. - 16 с.

2. Арабидзе, Г.Г. Антигипертензивная терапия и половая функция у мужчин / Г.Г. Арабидзе // Клиническая фармакология и терапия. - 1999. - № 3. - С. 49-52.

3. Григорян, В.А. Эректильная дисфункция у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / В.А. Григорян, М.М. Каабак // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2005. - N° 4. - С. 37-43.

4. Королева, С.В. Допплерография полового члена в диагностике эректильной дисфункции: автореф. дис.... канд. мед. наук.-М.,1997.-34с.

5. Мазо, Е.Б. Эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 в зависимости от полиморфизма гена ангиотензинпревраща-ющего фермента Е.Б. Мазо, С.И. Гамидов, Е.М. Сотникова, Р.В. Гасанов // Фарматека. - 2007. - № 16. - С. 66-69.

6. Мазо, Е.Б. Эректильная дисфункция / Е.Б. Мазо, С.И. Гамидов, В.В. Иремашвили. - М.: ООО «Мединфорагентство», 2008. - 240 с.

7. Сегал, А.С. Новый патогенетический подход, а также способ лечения и профилактики эректильной дисфункции - модулируемая эректильная оксигенация кавернозной ткани полового члена / А.С. Сегал, Д.Ю. Пушкарь// Урология. - 2004. - № 5. - С. 48-51.

8. Шумаков, В.И. Трансплантология: руководство для врачей / В.И. Шумаков - М.: ООО «Мединфорагентство», 2006. - 544 с.

9. Manley, H.J. Medication prescribing patterns in ambulatory haemodialysis patients: comparisons of USRDS to a large not-for-profit dialysis provider / H.J. Manley, C.G. Garvin, D.K. Drayer // Nephrol Dial Transplant. - 2004. - Vol. 19. - P. 1842-1848.

10. Matthew, R.W. Medical management of kidney transplantation: Philadelphia / R.W. Matthew // Lippincott Williams & Wilkins. - 2005.

11. Ahad Ghods, J., Shekoufeh Savaj. Iranian Model of Paid and Regulated Living-Unrelated Kidney Donation.// Clin J Am Soc Nephrol, November 2006, Volume 1, Issue 6.

12. Wang, S.J. Sympathetic skin response and R-R interval variation in chronic uremic patients / S.J. Wang [et al.] // Muscle Nerv. - 1994. -Vol. 17. - P. 411-418.

13. Influence of erectile dysfunction on health related quality of life of male kidney transplant patiens / P. Rebollo [et al.] // International Journal of Impotence Research. - 2004. - Vol. 16, № 3. - P. 282-287.

14. Shamsa, A. Erectile function in end- stage renal disease before and after renal transplantation / A. Shamsa, S. Motavalli, B. Aghdam // Transplant Proc. - 2005. - Vol. 37, № 7. - P. 3087-3089.

15. Erectile function in male kidney transplant recipients and effects of different methods of renal arterial anastomosis / T. Peng, [et al.] // Zhonghua Nan Ke Xue. - 2007. - Vol. 13, № 5. - P. 396-399.

16. Vita, G. Uremic automatic neuropathy / G. Vita, C. Messina, V. Savica, C. Bellinghueri // J AutomNerv Syst. - 1999. - Vol. 30. - P. 179-184.

17. Demir, E. Efficacy and safety of vardenafil in renal transplant recipients with erectile disfunction / E. Demir, M. Balal, S. Paydas, Y. Sertdemir, U. Erken // Transplant Proc. - 2006. - Vol. 38. - P. 1379-1381.

18. Abdel-HamidIbrahim, A. Mechanisms of vasculogenic erectil dysfunction after kidney transplantation / A. Abdel-HamidIbrahim // BJU Int. - 2004. Vol. 94. - P. 497-500.

19. Rebollo, P. Influence of erectile dysfunction on health related quality of life of male kidney transplant patiens /P. Rebollo, F. Ortega, С. Valdes, F. Fernandez-Vega, T. Ortega, M. Garcia-Mendoza, E. Gomes // International Journal of Impotence Research. - 2004. Vol. 16, № 3. - P. 282-287.

20. Palmer B.F. Sexual dysfunction in men and women with chronic kidney disease and end-stage kidney disease / B.F. Palmer // Adv Ren Replac Ther. - 2003. - Vol. 10, № 1. - P. 48-60.

21. Peng Y.S. Chiang CK, Kao TW, et al. Sexual dysfunction in female haemodialysis patients: a multicenter study/ Y.S. Peng, C.K. Chiang, T. Kao // Kidney Int. - 2005. - Vol. 68. - P. 760-765.

22. Toorians, A.W. Chronic renal failure and sexual functioning: clinical status versus objectively assessed sexual response / A.W. Toorians, E. Janssen, E. Laan, L.J. Gooren, E.J. Giltay // Nephrol Dial Transplant. - 1997. - Vol. 12. - P. 2654-2663.

23. Erectile dysfunction after kidney transplantation: our 22 years of experience / F. Lasaponara, [et al.] //J Urol.- 2005.- Vol. 173, № 3.- P. 930-931.

24. Wong Jaime, A. Prevalence and prognostic factors for erectile dysfunction in renal transplant recipients / A. Wong Jaime, J. Lawen, B. Kiberd, W. Alkhudair // Canadian Urological Association Journal. - 2007. - Vol. 1, № 4. - P. 383-387.

25. Palmer, B.F. Sexual dysfunction in uremia/ B.F. Palmer // J Am Soc Nephrol. - 1999. - Vol. 10. - P. 1381-1388.

26. Barry, J.M. Treating erectile dysfunction in renal transplant recipients / J.M. Barry // Drugs. - 2007. - Vol. 67. - P. 975-983.

27. Bolton,C.F. Electrophysiologic changes in uremic neuropathy after successful renal transplantation / C.F. Bolton // Neurology. - 1976. -Vol. 26, № 2. P. 152-161.

28. Bolton, C.F. Peripheral neuropathies associated with chronic renal failure / C.F. Bolton // Can J Neurol Sci. - 1980. - Vol. 7. - P. 89-96.

29. Bhagavati,S. Chronic sensorimotor polyneuropathy associated with tacrolimus immunosuppression in renal transplant patients: case reports / S. Bhagavati, P. Maccabee, E. Muntean, N. Sumrani // Transplant Proc. - 2007. - Vol 39, № 10. - P. 3465-3467.

30. Tian, Ye. Prevalence and influental factors of erectile dycfuntion in male renal transplantat recipients: a multiple center survey / Tian Ye [et al.]// Chinese Medical Journal. - 2008. - Vol. 121, № 9. - P. 795-799.