СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯМКИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF OPTIC DISC PIT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения ямки диска зрительного нерва.
Ямка диска зрительного нерва (ДЗН) является довольно редкой врожденной аномалией развития, встречается у 1 на 11 тысяч офтальмологических пациентов. Приблизительно в 85% случаев заболевание носит односторонний характер, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Проявляется в возрасте от 20 до 40 лет снижением зрения, обусловленным макулярными нарушениями [Retledge В.К. et al., 1996; Quiroz-Mercado Н. et al., 2000].
Наиболее частым осложнением ямки ДЗН является расслоение (шизис) сетчатки в макуле. Одной из вероятных причин формирования ретиношизиса в макулярной области является ток цереброспинальной жидкости из субарахноидального в субретинальное пространство. Не исключено проникновение интравитреальной жидкости через ямку ДЗН, которое при длительном существовании приводит к развитию кистовидного макулярного отека и даже сквозного макулярного разрыва. Оптическая когерентная томография четко иллюстрирует дефекты ДЗН и расслоение сетчатки, изменения, происходящие в фовеа.
Хирургическое лечение ямки ДЗН заключается в проведении витрэктомии и газовоздушной тампонады витреальной полости [Akiyama Н., Shimoda Y., Fukuchi М. et al. Intravitreal gas injection without vitrectomy for macular detachment associated with an optic disk pit // Retina. 2014 Feb; 34(2):222-7]. Эффективность данного метода невысокая, что требует выполнения повторных вмешательств.
Новым подходом к лечению ямки ДЗН является создание барьера току жидкости в макулярную зону путем пломбирования ямки аутологичной склерой [Travassos A., Regadas I., Alfaiate М. et al. Optic pit: novel surgical management of complicated cases // Retina. 2013 Sep; 33(8):1708-14]. Эта методика достаточно эффективна, однако не исключает рецидива макулярной отслойки и довольно травматична.
Задачей изобретения является создание эффективного малотравматичного способа хирургического лечения ямки диска зрительного нерва.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение травматичности хирургического вмешательства, создание препятствия току жидкости из ямки ДЗН в макулярную зону, герметизация ямки ДЗН, разрешение макулярной отслойки, сохранение или улучшение зрительных функций.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретению с височной стороны от ямки ДЗН посредством проведения кругового макулорексиса и пилинга ВПМ формируют лоскут ВПМ и в среде ПФОС отсепаровывают его, не доходя до кольца ДЗН 0,5-0,8 мм, отсепарованный лоскут ВПМ переворачивают, накрывают им ямку ДЗН, осуществляют легкое компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН, после этого выполняют замену ПФОС на воздух, при этом наконечник витреотома располагают с носовой стороны от ДЗН.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) формируют лоскут ВПМ посредством проведения макулорексиса и пилинга ВПМ, что минимизирует травматическое воздействие на сетчатку;
2) сохраняют участок ВПМ с височной стороны от ямки ДЗН между зонами пилинга ВПМ, что позволяет сформировать лоскут ВПМ для пломбирования ямки ДЗН и создания барьера току жидкости в макулярную зону;
3) накрывают ямку ДЗН перевернутым лоскутом ВПМ и осуществляют легкое компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН, что позволяет запломбировать ямку ДЗН и создать барьер току жидкости в макулярную зону.
Способ осуществляют следующим образом.
Предварительно выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25 g витрэктомию по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт. ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) используют стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая ее к периферии.
Затем удаляют ВПМ в макулярной зоне, выполняя круговой макулорексис. Далее приступают к формированию лоскута ВПМ, которое проводят в несколько последовательных действий. На границе макулорексиса на 6-ти часах с помощью микропинцета щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны движением, направленным к нижней височной аркаде, не доходя до нее 0,5 мм (действие 2). Далее перехватывают край ВПМ и проводят ее отсепаровку вдоль нижней височной аркады в сторону ДЗН на протяжении 2-3 часовых меридианов (действие 3). После этого перехватывают край ВПМ и выполняют движение, подобное действию 2, но в обратном направлении и вплоть до границы кругового макулорексиса, отделяя, таким образом, участок ВПМ от сетчатки (действие 4).
После формирования и удаления первого участка ВПМ приступают к формированию второго участка ВПМ. Для этого возвращаются в точку, откуда начинали выполнять действие 4, щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки, затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны движением, направленным вдоль нижней височной аркады в сторону ДЗН на протяжении 2-3 часовых меридианов (действие 5), после чего перехватывают край ВПМ и из этой точки повторяют действие 4 (действие 6), в результате чего отделяют от сетчатки второй участок ВПМ.
После формирования и удаления второго участка ВПМ из точки, откуда начинали выполнять действие 6, осуществляют круговое движение в сторону нижней височной аркады настолько, насколько позволяет отделиться мембрана (действие 7).
Далее, начиная с 12-ти часов на границе макулорексиса, повторяют действия 1-7, двигаясь зеркально относительно первых двух удаленных участков ВПМ вдоль верхней височной аркады в направлении к ДЗН.
В результате вышеописанных действий между зонами пилинга ВПМ сохраняется лоскут ВПМ.
Следующим этапом выполняют замену жидкости на воздух и дренируют субретинальную жидкость в зоне ямки ДЗН. Затем вводят 1,5-2,0 мл ПФОС и в среде ПФОС отсепаровывают сохраненный между зонами пилинга ВПМ лоскут ВПМ, не доходя до кольца ДЗН 0,5-0,8 мм. Отсепарованный лоскут ВПМ переворачивают, накрывают им ямку ДЗН, при помощи пинцета осуществляют легкое компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН. После этого выполняют замену ПФОС на воздух на вакууме 30-40 мм рт. ст., не допуская резкого скачка давления в ходе аспирации ПФОС, при этом наконечник витреотома располагают с носовой стороны от ДЗН, стараясь максимально удалить жидкость из-под лоскута и исключить его смещение. На заключительных этапах удаления ПФОС осуществляют компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН, тем самым выдавливая остатки ПФОС из-под лоскута ВПМ.
3
Завершают операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 7-00 викрил на участки склеротомии, в полость глаза с использованием иглы 30 g транссклерально клапанно вводят 1 мм 20% SF6 газа до достижения легкого гипертонуса.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
По предложенному способу пролечены 4 пациента с ямкой ДЗН в возрасте от 15 до 37 лет. Острота зрения до операции составляла от 0,01 до 0,25. Во всех случаях вмешательство было выполнено в полном объеме, интраоперационных осложнений, в том числе ятрогенных повреждений сетчатки, ни у одного пациента не отмечено.
Срок наблюдения - 12 месяцев. Во всех случаях по данным оптической когерентной томографии наблюдали редуцирование макулярной отслойки, герметизацию ямки ДЗН. Острота зрения к концу срока наблюдения составила от 0,1 до 0,8.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает уменьшение травматичности хирургического вмешательства, создание препятствия току жидкости из ямки ДЗН в макулярную зону, герметизацию ямки ДЗН, разрешение макулярной отслойки, сохранение или улучшение зрительных функций.