Способ прогнозирования развития послеоперационной панкреатической фистулы при планировании резекционных вмешательств на поджелудочной железе
METHOD FOR PREDICTING THE DEVELOPMENT OF POSTOPERATIVE PANCREATIC FISTULA WHEN PLANNING RESECTION INTERVENTIONS ON THE PANCREAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, онкологии и предназначено для оценки риска развития послеоперационной панкреатической фистулы с применением ультразвуковой эластометрии у пациентов, которым планируется выполнение резекционных вмешательств на поджелудочной железе.
Послеоперационная панкреатическая фистула (ППФ) является одним из наиболее частых и клинически значимых осложнений после резекционных вмешательств на поджелудочной железе (панкреатодуоденальная резекция и дистальная резекция поджелудочной железы), встречающаяся у 5-40% пациентов [1,2]. ППФ может быть причиной возникновения серьезных осложнений, таких как внутрибрюшной абсцесс и псевдоаневризматические кровотечения, увеличение послеоперационной летальности [3].
Однако оценка риска развития ППФ у пациентов, которым планируется выполнение резекционных вмешательств на поджелудочной железе является сложной и до конца не решенной проблемой [4].
Известен способ прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде нетромбогенных осложнений [5].Способ включает в себя определение в первые сутки после операции у больного биохимического анализа крови и электрокоагулограммы. При этом определяют активированное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), количество тромбоцитов, показатель плотности сгустка (А0), время начала свертывания (T1), время существования сгустка (Тсс) и фибринолитическую активность (ФП) и при наличии повышения показателя А0 в сочетании с одним из нижеперечисленных условий: либо АЧТВ больше 43 с, ПТИ меньше 85% и Т1 больше 3,5 мин; либо T1 больше 3,5 мин, количество тромбоцитов меньше 150 тыс./мкл; либо Тсс меньше 1,0 мин, ФП больше 1,1 у.е. прогнозируют высокий риск возникновения в первые 6 суток послеоперационного периода ограниченных жидкостных образований и гематом.
Недостатком метода является необходимость анализа большого количества параметров и как следствие сложность применение в клинической практике.
Известен также способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений [6]. Сущность изобретения заключается в исследовании крови путем определения активности белковых составляющих крови, в качестве показателя активности белковых составляющих крови определяют активность ксантиноксидазы в сыворотке крови, и при превышении ее 1,25±0,04 у. е. или снижении ниже 1,16±0,03 у.е. судят о возможности развития осложнений.
Недостатком метода является сложность его использования в клинической практике, поскольку не в каждом стационаре возможно определение активности ксантиноксидазы
Известен способ прогнозирования осложнений при панкреатодуоденальной резекции [7], когда при оперативном лечении рака поджелудочной железы и периампулярной зоны выполняют срочное гистологическое исследование материала, полученного при операции. Развитие послеоперационных осложнений прогнозируют на основании морфологической картины среза поджелудочной железы, оценивая особенности микрокартины главного панкреатического протока, протоков более низкого порядка, а также разрастание фиброзной ткани в капсуле железы. Способ позволяет прогнозировать гнойно-септические осложнения, обусловленные истечением панкреатического сока при наложении панкреатокишечного соустья.
Недостатком способа является то, что для оценки жесткости ткани поджелудочной железы используются технически сложные методы подготовки гистологических препаратов и имеется необходимость высокой квалификации специалистов, проводящих микроскопический анализ.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ диагностики кист поджелудочной железы, который заключается в использовании ультразвукового исследования, эндосонографии и одновременно с последней компрессионной эластографии поджелудочной железы [8]. При очаговых образованиях датчик последовательно устанавливают в зависимости от топографии очагового образования в область проекции головки, тела, хвоста поджелудочной железы, в очаговой, перифокальной и внеперифокальной зонах. Недостатком способа является необходимость нескольких специалистов для осуществления диагностики, сложная техническая осуществимость.
Технической задачей изобретения является разработка способа прогнозирования риска развития послеоперационной панкреатической фистулы с применением ультразвуковой эластометрии после резекционных вмешательств на поджелудочной железе.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность прогнозирования риска развития (высокого или низкого) в послеоперационном периоде панкреатической фистулы у пациентов, которым планируется выполнение резекционных вмешательств на поджелудочной железе, и как следствие возможность коррекции тактики периоперационного ведения у данных пациентов.
Поставленная техническая задача решается тем, что у пациента при планировании резекционного вмешательства на поджелудочной железе проводится эндоскопическая ультразвуковая эластомтерия в каждой зоне интереса, а именно в области паренхимы поджелудочной железы в зоне предполагаемой резекции и области парапанкреатической клетчатки, измеряется коэффициент деформации равный отношению жесткости парапанкреатической клетчатки к жесткости паренхимы поджелудочной железы в зоне предполагаемой резекции. При значении коэффициента деформации менее 23,3 прогнозируют высокий риск развития послеоперационной панкреатической фистулы, а при коэффициенте деформации более либо равном 23,3 прогнозируют низкий риск развития послеоперационной панкреатической фистулы.
Способ осуществляется следующим способом. Проводят эндоскопическое ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эластографию. После определения выбора области интереса являющейся областью проведения предполагаемой резекции поджелудочной железы, производится фиксация положения ультразвукового датчика на 10 секунд, проводят измерение в режиме эластометрии в каждой зоне интереса, а именно в области паренхимы поджелудочной железы в зоне предполагаемой резекции и области парапанкреатической клетчатки, измеряется коэффициент деформации равный отношению жесткости парапанкреатической клетчатки к жесткости паренхимы поджелудочной железы в зоне предполагаемой резекции. Для определения оптимального значения коэффициента деформации проведен ROC анализ: построена ROC кривая, произведен расчет площади под кривой и определена оптимальная точка отсечения (фиг. 1). Площадь под полученной ROC-кривой составила 0,854 (95% доверительный интервал: 0,804-0,952). Оптимальной точкой отсечения являлось значение коэффициента деформации 23,3. При значении коэффициента деформации менее 23,3 прогнозируют высокий риск развития послеоперационной панкреатической фистулы, а при коэффициенте деформации более либо равном 23,3 прогнозируют низкий риск развития послеоперационной панкреатической фистулы. Чувствительность, специфичность и общая точность разработанного способа в прогнозировании развития послеоперационной панкреатической фистулы составляет 85,7%, 82,6% и 83,3%, соответственно.
Клинический пример № 1: больной И., 66 лет. Жалобы: боли в эпигастральной области. Объективно: общее состояния удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный эпигастральной области. Печень не увеличена. Общий анализ крови, мочи - без видимой патологии. Биохимический анализ крови: общий белок 76 г/л, билирубин 14 мкм/л, АЛТ 20 ЕД/л, ACT 19 ЕД/л, ЩФ 80 ЕД/л. Уровень СА 19-9 - 300 Ед/мл.
При выполнении компьютерной томографии в области головки поджелудочной железы образование до 4 см, с неровным, бугристым контуром, инфильтрирующее стенку двенадцатиперстной кишки. Выполнено эндоскопическое ультрасонографическое исследование с выполнением эластомтерии и расчетом коэффициента деформации, который равнялся 77,67.
Пациенту выполнена операция: лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция. По результатам гистологического исследования данные за протоковую аденокарциному. Послеоперационный период у пациента протекал гладко. Дренажи удалены на 5 сутки. Выписан на 9 послеоперационный день.
Клинический пример № 2: больная М., 62 лет. Жалобы при поступлении: на ноющие боли в верхних отделах живота, общую слабость, снижение массы тела на 10 кг (за последние 4 месяца). Объективно: общее состояние к средней степени тяжести, кожные покровы обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный в верхних отделах. Общий анализ крови и мочи без особенностей. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости в области головки поджелудочной железы образование до 5 см, контур размытый, инфильтрация двенадцатиперстной кишки. Пациентке выполнено эндоскопическое ультрасонографическое исследование с выполнением эластомтерии и расчетом коэффициента деформации, который равнялся 7,03.
Пациентке выполнена операция: лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция. По результатам гистологического исследования данные за протоковую аденокарциному. В послеоперационном периоде у пациентки развилась послеоперационная панкреатическая фистула, что потребовало проведения дополнительного чрескожного дренирования образовавшегося внутрибрюшного жидкостного скопления, а также тяжелый гастростаз потребовавший повторной установки назогастрального зонда на 7 дней Дренажи удалены на 18 сутки после операции. Выписана на 28 сутки после операции.
Предлагаемый способ прогнозирования был применен у 30 пациентов. Послеоперационные панкреатические фистулы развились у 7 пациентов. Общая точность разработанного способа составила 83,3%, что свидетельствует о его высокой эффективности. Способ может получить широкое распространение в клинической практике.
Список источников информации, принятых во внимание при составлении описания:
1. Sugimoto M, Gotohda N, Kato Y, Takahashi S, Kinoshita T, Shibasaki H, Nomura S, Konishi M, Kaneko H. Risk factor analysis and prevention of postoperative pancreatic fistula after distal pancreatectomy with stapler use. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(5):538-544
2. Lillemoe KD, Cameron JL, Kim MP, Campbell KA, Sauter PK, Coleman JA, Yeo CJ. Does fibrin glue sealant decrease the rate of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg. 2004;8(7):766-772
3. Misawa T, Shiba H, Usuba T, Nojiri T, Uwagawa T, Ishida Y, Ishii Y, Yanaga K. Safe and quick distal pancreatectomy using a staggered six-row stapler. Am J Surg. 2008;195(1):115-118
HPB (Oxford)
4. Søreide K, Healey AJ, Mole DJ, Parks RW. Pre-, peri-and post-operative factors for the development of pancreatic fistula after pancreatic surgery. . 2019
5. Патент RU 2218573 «Способ прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде нетромбогенных осложнений»
6. Патент RU2222014 «Способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений»
7. Патент RU2212188 «Способ прогнозирования осложнений при панкреатодуоденальной резекции»
8. Патент RU 2535410 «Способ верификации диагноза заболеваний поджелудочной железы».