СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD OF DIAGNOSING DESTRUCTIVE PANCREATITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики острого панкреатита.
Дифференциальная диагностика острого панкреатита сложна и не всегда точна. Она основывается на тщательном сборе анамнеза, объективных физикальных данных, лабораторных тестах, рентгенологического и компьютерного томографического исследования. Однако ни одна из этих позиций не дает надежного диагностического результата [Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения / Анналы хирургии. 2001. - №3. - С 58-62].
Диагностика острого панкреатита является весьма сложной проблемой и в настоящее время недостаточно разработаны критерии ранней дооперационной диагностики различных форм панкреонекроза и показания к оперативному лечению, в связи с чем нередко выполняются ненужные диагностические лапаротомии и открытые дренирующие операции, что, в свою очередь, увеличивает частоту гнойно-воспалительных заболеваний и приводит к высокой летальности, 2-3% - при отечной форме и от 18-20% до 25-80% - при деструктивных формах панкреатита [Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В.Митьков. М., - 1996. - 322 с.].
Оценка тяжести заболевания строится на анализе клинико-лабораторных шкал, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития гнойно-септических осложнений. Наиболее распространенными системами оценки тяжести состояния больного и прогноза являются шкалы Ranson (1974), Glasqow (1984), Apache-2 (1984).
Шкала Ranson имеет чувствительность 54-85%, специфичность 68-85% и негативное прогностическое значение при диагностике острого панкреатита - 92-95%. Недостатком шкалы является невозможность ее использования в динамике. Тем не менее, ее простота позволила широко использовать ее в первые сутки заболевания и точно прогнозировать тяжесть ОП у 46 обследованных больных (85,2%) [Г.И.Гербенко, P.M.Сманило, А.В.Кузнецов, С.И.Мкеев. Оптимизация диагностических методов у больных острым панкреатитом // Медецина неотложные состояния, 2007. - №1(8). - С.117].
Шкала APACHE II основана на определении 12 физиологических параметров, возраста и данных о предшествующих заболеваниях для общего определения тяжести заболевания [Knaus W.A., Draper E.A, Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II. A severity of disease classification system // Crit. Care Med. - 1985. - Vol.13. - P.818-829].
Наиболее чувствительными были признаны следующие параметры, свидетельствующие о высокой вероятности некротизирующего панкреатита:
- C-реактивный белок >15 мг/л [Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al. (1974) Prognostic signs and the role operative management in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet., 139: 69-81];
- интервал между началом боли и обращением пациента за помощью менее 24 ч свидетельствовал о высокой вероятности развития панкреонекроза [Brown A., Baillargeon J.D., Hughes M.D., Banks P.A. (2002) Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? Pancreatology, 2(2): 104-107];
- гипергликемия ≥125 мг/дл [Lankisch P.G., Blum Т., Bruns A. et al. (2001) Has blood glucose level measured on admission to hospital in a patient with acute pancreatitis any prognostic value? Pancreatology, 1(3): 224-229];
- увеличение гематокрита >44% [Brown A., Orav J., Banks P.A. [2000] Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis Pancreas, 20(4): 367-372];
- лейкоцитоз ≥16 000;
- гипокальциемия <2 ммоль/л.
Кроме того, не редко деструктивные процессы в поджелудочной железе протекают латентно и диагностируются при уже развившихся осложнениях.
Стандартные лабораторные тесты позволяют диагностировать острый панкреатит, а также дифференцировать в 35-45% случаев. На эти показатели большое влияние оказывает точность, а также своевременность проведения с одной стороны доступных и в то же время высокоинформативных методов обследования. Количество расхождений диагнозов достигает 10-15% [Лучевая диагностика острого панкреатита / А.В.Араблинский и др.) // Мед. визуализация. - 2000. - С.2-14. Губергриц Н.Б. Клинико-патогенетическая оценка информативности и современные возможности оптимизации ультразвуковой диагностики хронического рецидивирующего панкреатита / Н.Б.Губергриц, Н.Е.Баринова, В.В.Беляев // Мед. визуализация. - 2002. - №1. - С.48-58].
Затруднение в диагностике острого панкреатита, и особенно его деструктивных форм, обусловлено полиморфностью клинических проявлений, низкой их специфичностью, а также отсутствием четких лабораторных показателей, которые бы однозначно указывали на воспалительный процесс в поджелудочной железе.
В настоящий момент наиболее достоверным диагностическим методом в выявлении деструктивных состояний является компьютерная томография (КТ), которая позволяет установить деструктивный процесс в поджелудочной железе и в желчном пузыре в 94%.
Однако исследования, проведенные в первые дни, абсолютно неэффективны как в плане диагностики, так и в плане прогноза заболевания. Более или менее ясную картину с помощью КТ получить можно лишь к 7-10-му дню заболевания. Вот почему отношение к этой недешевой, чреватой осложнениями, связанными с введением контрастного вещества, и сопровождающейся довольно высокой лучевой нагрузкой, методике в последнее время стало весьма критичным [Munoz-Bongrand N., Panis Y., Soyer P. et al., 2001. Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a prospective study in 102 patients. J. Am. Coll. Surg., 193(2): 146-152].
Основными недостатками компьютерных томографических методик диагностики являются:
- нежелательная лучевая нагрузка на пациента и персонал,
- трудоемкость процесса обработки результатов,
- громоздкость и высокая стоимость оборудования и, как следствие, дороговизна исследования,
- отсутствие оборудования в малых клиниках и стационарах, куда наиболее часто госпитализируют больных с деструктивными поражениями поджелудочной железы и желчного пузыря,
- затруднение поиска ранних признаков деструктивных изменений в поджелудочной железе и в желчном пузыре.
Труднодоступность компьютерной томографии в лечебных учреждениях районного, городского, а порою, и областного подчинения, дороговизна исследования и нежелание больного подвергаться лучевой нагрузке побуждают многих пациентов отказываться от такого обследования, а исследователей - искать другие достоверные диагностические тесты.
Известны способы диагностики острого панкреатита и холецистита [Козлова В.А и соавт. Способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита // Патент РФ №2033747 от 1995.04.30; Сайфудинов и соавт. Способ дифференциальной диагностики острого калькулезного холецистита и обострения бескаменного холецистита // Патент РФ №2140189 от 1997.07.16; Мирошниченко А.Г. и соавт. Способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита // Патент РФ №2306850 от 2005.44.12; Гордецов А.С. с соавт. Способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита // Патент РФ №2253868 от 2005].
2
При диагностике многих деструктивных состояний хорошо зарекомендовали себя C-реактивный белок (СРБ) и α-макроглобулин (МГ), которые, по мнению исследователей, считаются белками острой фазы, следовательно, отражают этап деструкции тканей [Шрамко С.В., Зорина В.Н., Баженова Л.Г. Способ диагностики гнойно-некротического процесса при воспалительных заболеваниях придатков матки // Патент РФ №2295134 от 03.10.07].
Подход к хирургическому лечению некротизирующих форм острого панкреатита сегодня переживает свою очередную и, судя по всему, финальную «консервативную» фазу. Показания к хирургическому вмешательству (ограничивающемуся, как правило, экономными некрозэктомиями и лаважом) под влиянием нескольких авторитетных клинических исследований были сведены до минимума [Buechler M.W., Gloor В., Muller C.A. et al., 2000. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg., 232(5) 619-626].
Все вышеуказанное позволяет сделать заключение о том, что, несмотря на отсутствие радикально новых подходов к решению проблемы острого некротизирующего панкреатита, имеющиеся на сегодня возможности как консервативной, так и оперативной терапии, базирующейся на данных доказательной медицины, дают этим пациентам намного больше шансов на выживание.
В качестве прототипа взят способ дифференциальной диагностики панкреатита, описанный Гордецовым А.С. с соавт. [Патент РФ №2253868 от 2005]. Сущность способа заключается в следующем: первоначально готовят образец из сыворотки крови пациента путем высушивания и суспензирования в вазелиновом масле, затем проводят инфракрасную спектроскопию образца на спектрофотометре с регистрацией спектров поглощения в области 1200-1000 см-1 и регистрируют высоты пиков полос поглощения с максимумами при 1170; 1165; 1123; 1105; 1100; 1070; 1060; 1050; 1025 см-1. Однако вышеуказанный метод является достаточно трудоемким, технически сложным, что препятствует применению его в широкой сети лечебных учреждений.
2
В связи с этим намного более перспективными в этом направлении представляются методы иммунохимического определения концентрации C-реактивного белка и α-макроглобулина в сыворотке крови.
Целью изобретения является повышение точности диагностики деструктивных форм острого панкреатита.
2
Поставленная в изобретении цель достигается тем, что исследуют уровень C-реактивного белка и α-макроглобулина в сыворотке крови больного при его поступлении в стационар, определяют коэффициент соотношений концентраций СРБ и МГ, при этом коэффициент СРБ/МГ выше 2 соответствует острому деструктивному воспалению поджелудочной железы, а коэффициент СРБ/МГ ниже 2 свидетельствует о снижении или отсутствии воспалительного процесса в поджелудочной железе.
2
Концентрацию C-реактивного белка и α-макроглобулина в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии (мг/л) у 182 больных с острым панкреатитом при поступлении, непосредственно в день операции, через 3-5 дней после оперативного вмешательства и при выписке больных.
Установлена четкая зависимость концентрации C-реактивного белка и МГ от степени деструктивного процесса в поджелудочной железе. В динамике уровень C-реактивного белка повышается при поступлении до 24,9±6,6 мг/л (Р<0,01) и снижается в процессе лечения, тогда как уровень МГ при воспалении понижен до 834±180 мг/л (Р<0,01) и восстанавливается при успешном лечении, что следует использовать в дифференциальной диагностике деструктивного панкреатита. Значительное снижение уровня МГ при остром панкреатите, вероятно, можно объяснить его функциональной связью с группой протеолитических ферментов. Вероятно поэтому обнаружено его достоверное снижение при выраженном остром панкреатите, когда происходит активация ферментов поджелудочной железы. Выявленный феномен разнонаправленного изменения концентраций МГ и СРБ является показательным тестом в диагностике острого панкреатита. Значимость этого феномена усилена введением числового коэффициента соотношений разнонаправленных концентраций СРБ и МГ.
СРБ
МГ
K=С/С×100 до лечения 25/834×100=2,9;
- после лечения 17,2/1258×100=1,3.
Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t.
Предложенный способ внедрен в работу хирургического отделения Городской клинической больницы №3 г.Астрахани и использован при обследовании 182 больных с острым панкреатитом. На основании созданной балльной оценки у 86% обследованных больных уточнен диагноз - острый панкреатит. Ниже приводятся примеры апробации.
Пример 1. Больная М., 40 лет, поступила в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на периодические боли в правом подреберье, горечь во рту, появляющиеся после погрешности в диете, приема жирной пищи, на 4-е сутки от начала заболевания.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сердце - тоны ритмичные, приглушенные, пульс 86 уд/мин, АД - 130/80 мм рт.ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот не вздут, обычной конфигурации, мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме. На УЗИ - печень не увеличена, холедох - 0,7 см, желчный пузырь 8,9×2,8 см, конкременты от 0,4 до 0,7 см, поджелудочная железа увеличена, повышенной эхогенности.
9
Поставлен диагноз: холециститопанкреатит. Проведено исследование: ЭКГ - без особенностей, лейкоцитоз - 5,6×10, амилаза крови и мочи, АЛТ, ACT - в пределах нормы, анализ мочи без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч, температура - 36,7°С. Повышенный уровень МГ - 980 мг/л, СРБ - 23 мг/л, коэффициент равен 2,3, в связи с чем был поставлен диагноз - острый панкреатит.
Лечение. Стол №0, холод на живот, двухсторонняя паранефральная блокада раствором новокаина 25% - 100,0 спазмолитики, инфузионная терапия, анальгетики, гепарин, контрикал 25000 ед × 2 раза в сутки. После проведенного лечения состояние улучшилось, боли прошли, коэффициент СРБ/МГ равен 1,1.
Пример 2. Больная П., 50 лет, поступила в хирургическое отделение на вторые сутки с момента заболевания с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, иррадиирующие в спину, которые появились после погрешности в диете, приема жирной пищи.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Умеренная бледность кожных покровов, сухость во рту, однократная рвота желчью. Сердце - тоны ритмичные, приглушенные, пульс 86 уд/мин, АД - 130/80 мм рт.ст. В легких - ослабленное дыхание, хрипов нет. Живот не вздут, обычной конфигурации, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
9
Поставлен диагноз: острый холецистопанкреатит. Проведено обследование: диастаза мочи - 64 ед., ЭКГ - без особенностей, лейкоцитоз - 7,6×10, АЛТ, ACT - в пределах нормы, анализ мочи без особенностей, на УЗИ - в желчном пузыре конкрементов нет, стенки не утолщены, поджелудочная железа - повышенной эхогенности, незначительно увеличена.
Низкий уровень в сыворотке крови МГ - 760 мг/л, СРБ - 28 мг/л, коэффициент равен 3,6 - диагноз «острый панкреатит».
Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма.
Назначено лечение: Стол №0, холод на живот, двухсторонняя паранефральная блокада раствором новокаина 25% - 100,0 спазмолитики, инфузионная терапия, анальгетики, гепарин, контрикал 25000 ед × 2 раза в сутки. После проведенного лечения состояние улучшилось, боли прошли. Отмечено восстановление значений МГ до 980 мг/л, снижение СРБ до 16 мг/л, коэффициент равен 1,6 к моменту выздоровления. Выписана через 10 дней в удовлетворительном состоянии.
При использовании предложенного способа удается достичь:
- надежной дифференциальной диагностики острого панкреатита (дифференциальная диагностика между острым панкреатитом и острым холециститом);
- высокой точности даже тогда, когда дифференциальная диагностика острого панкреатита другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
- диагностики латентно протекающих деструктивных состояний, при которых больные нуждаются в оперативном лечении;
- снижения временных и экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключения попытки безуспешной консервативной терапии и повторных госпитализаций, исключения дорогостоящего компьютерного обследования;
- достижения более высокого качества техники безопасности за счет исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.