СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ ПРЕДСЕРДНОГО ЭЛЕКТРОДА ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА ПО БИАТРИАЛЬНОЙ МЕТОДИКЕ
METHOD OF IMPLANTATION OF THE ATRIAL PACEMAKER ELECTRODE AFTER ORTHOTOPIC HEART TRANSPLANTATION ACCORDING TO THE BIATRIAL METHOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано в интервенционной аритмологии для лечения жизнеугрожающих брадиаритмий у больных после ортотопической трансплантации сердца (ОТС) по биатриальной методике.
Большинству пациентов, перенесших трансплантацию сердца, необходимо имплантировать электрокардиостимуляторы по причине развития у них разных вариантов брадиаритмий, чаще всего хронотропной недостаточности. Поэтому наиболее часто им имплантируются одноэлектродные системы предсердной стимуляции AAI.
В качестве прототипа принят способ имплантации предсердного электрода электрокардиостимулятора после ортотопической трансплантации сердца по биатриальной методике (Kutarski A, Zakliczycski М, Oleszczak K, Wojarski J, Foremny J, Kuoenierz J, Jaworska M, Puszczewicz D, Jakomski B, Kalarus Z, Religa Z, Widomska-Czekajska T, Zembala M. Atrial Pacing of Transplanted Heart. Annals of transplantation 2002, Vol. 7, No. 2, pp. 18-27.), при котором электрод с активной фиксацией вкручивается в миокард донорского сердца на передней или боковой стенках правого предсердия (ПП), либо в верхушку ушка ПП.
Недостатком прототипа является то, что поиск места для удачной имплантации предсердного электрода у больных после ОТС почти всегда затруднен по двум причинам. Во-первых, из-за того, что правые предсердия донора и реципиента соединены швом, который не проводит электрическое возбуждение, имплантация электрода в ПП реципиента неэффективна, поскольку при такой локализации электрода не будет осуществляться проведение электрического импульса ни на левое предсердие, ни на желудочки. Во-вторых, как правило, ПП донорского сердца представлено узкой полоской миокарда между швом, соединяющим его с ПП реципиента, и поэтому приходится очень долго вслепую искать место кпереди от этого шва, подходящее для имплантации (имплантация проводится под рентгеновским контролем, а шов не виден на рентгене). Это удлиняет продолжительность процедуры, время рентгеноскопии и, соответственно, дозу лучевой нагрузки.
Техническим результатом изобретения является повышение безопасности имплантации предсердного электрода электрокардиостимулятора после ортотопической трансплантации сердца по биатриальной методике путем фиксации по периметру шва между ПП донора и реципиента во время ОТС по биатриальной методике металлических клипс и последующей имплантации предсердного электрода электрокардиостимулятора под рентгеновским контролем кпереди от линии клипс.
Предложен способ имплантации предсердного электрода электрокардиостимулятора после ортотопической трансплантации сердца по биатриальной методике, включающий фиксацию по периметру шва между ПП донора и реципиента во время ОТС по биатриальной методике металлических клипс и последующую имплантацию предсердного электрода электрокардиостимулятора под рентгеновским контролем кпереди от линии клипс.
Отличием является то, что при выполнении ОТС по биатриальной методике в дополнение к наложению шва, соединяющего ПП донора и реципиента, по его периметру фиксируется несколько механических клипс, повторяющих ход шва. При последующей имплантации предсердного электрода электрокардиостимулятора эти клипсы хорошо видны на рентгене, что позволяет сразу же имплантировать электрод кпереди от линии клипс, будучи уверенным в том, что из этого места электрическое возбуждение будет проводиться как на левое предсердие, так и на желудочки.
Предложенный способ позволяет значительно сократить продолжительность процедуры, время рентгеноскопии и, соответственно, дозу лучевой нагрузки, то есть повысить ее безопасность как для пациента, так и для хирурга.
Изобретение поясняется чертежом, где на фиг. 1 показана схема расположения клипс (2), фиксируемых по периметру шва (1) между ПП донора и реципиента во время ОТС по биатриальной методике, на фиг. 2 - схема имплантации предсердного электрода электрокардиостимулятора (3).
На фиг. показаны: 1 - шов между ПП донора и реципиента во время ОТС по биатриальной методике; 2 - клипсы, фиксируемые по периметру шва между ПП донора и реципиента.
На фиг. 2 показан: 3 - предсердный электрод электрокардиостимулятора, устанавливаемый кпереди от линии клипс.
Технически способ состоит из двух этапов.
Первый этап. Исходное положение пациента при выполнении предлагаемого способа - лежа на спине. Выполняется трансплантация сердца по биатриальной методике, по окончании которой в дополнение к наложению шва, соединяющего ПП донора и реципиента (1), по его периметру фиксируется несколько механических клипс (2), повторяющих ход шва.
Второй этап. Исходное положение пациента при выполнении предлагаемого способа - лежа на спине. Выполняется разрез в правой или левой подключичной области, из которого проводится катетеризация подключичной вены разрывным интродьюсером для проведения эндокардиального электрода электрокардиостимулятора. Электрод (3) проводится в полость ПП на стилете, смоделированном таким образом, чтобы электрод можно было зафиксировать на передней или боковой поверхности ПП. Электрод ротируется таким образом, чтобы его дистальный конец оказался кпереди от линии клипс, после чего фиксируется к миокарду ПП. Далее проверяется порог стимуляции, проксимальный конец электрода фиксируется к корпусу электрокардиостимулятора, и рана послойно ушивается.
Пример 1. Пациент А., 47 лет, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 10.09.2016 по 07.10.2016 с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической кардиомиопатии. 11.09.2016 пациенту выполнена ОТС по биатриальной методике в условиях искусственного кровообращения и антероградной кристаллоидной кардиоплегии. Непосредственно после имплантации донорского сердца проведена фиксация по периметру шва между ПП донора и реципиента металлических клипс, после чего отключено искусственное кровообращение, сведены края перикарда, стернотомная рана послойно ушита с остеосинтезом грудины и дренированием перикарда.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечались явления хронотропной некомпетентности при нормальной функции атриовентрикулярного проведения. Хронотропная некомпетентность была компенсирована работой временной системы электрокардиостимуляции на частоте 90 импульсов в минуту. На вторые сутки произведено удаление дренажей. На десятые сутки послеоперационного периода брадикардия стала прогрессировать, по поводу чего 21.09.2016 выполнена имплантация постоянной системы электрокардиостимуляции в режиме AAI с эндокардиальным электродом в правое предсердие по предложенному способу. Продолжительность процедуры составила 30 минут, включая 4 минуты на установку и фиксацию предсердного электрода. Общее время флюороскопии составило 3 минуты, поглощенная доза ионизирующего излучения составила 52 мГр. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, раны зажили первичным натяжением, 07.10.2016 пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
В течение последующего года наблюдения осложнений не зарегистрировано. Дважды проводилась проверка функции имплантированной эндокардиальной системы постоянной электрокардиостимуляции, показавшая нормальное ее функционирование.
Пример 2. Пациент З., 50 лет, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 15.03.2016 по 11.04.2016 с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической кардиомиопатии. 16.03.2016 пациенту выполнена ОТС по биатриальной методике в условиях искусственного кровообращения и антероградной кристаллоидной кардиоплегии. Данному пациенту не выполнялась фиксация по периметру шва между ПП донора и реципиента металлических клипс.
В послеоперационном периоде была отмечена синусовая брадикардия, потребовавшая имплантации постоянного электрокардиостимулятора в режиме AAI с эндокардиальным электродом в правое предсердие. Длительность процедуры составила 1 час 45 минут, из которых более часа ушло на нахождение места для имплантации предсердного электрода, при стимуляции из которого отмечались бы удовлетворительный порог стимуляции и чувствительность по предсердному каналу. Время флюороскопии составило 17 минут, поглощенная доза ионизирующего излучения - 295 мГр.
В течение последующего года наблюдения осложнений не зарегистрировано. Дважды проводилась проверка функции имплантированной эндокардиальной системы постоянной электрокардиостимуляции, показавшая нормальное ее функционирование.
В данных клинических случаях продемонстрировано, что выполнение предложенного способа сокращает время флюороскопии и общую продолжительность процедуры, дозу лучевой нагрузки и тем самым повысить ее безопасность как для пациента, так и для хирурга
Предложенный способ использован на 5 пациентах, в результате чего получены данные о его высокой эффективности и безопасности.