Стратегия борьбы с инфекционными болезнями и санитарная охрана территорий в современных условиях

Г.Г.Онищенко1, В.В.Кутырев2, С.Д-Кривуля1, Ю.М.Федоров1, В.П.Топорков2

СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И САНИТАРНАЯ ОХРАНА ТЕРРИТОРИЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

1 Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Москва;

2Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб», Саратов

В связи с широким распространением инфекционных болезней и риском катастрофических последствий, новых биологических угроз выработана новая стратегия борьбы с инфекционными болезнями, адекватная складывающейся эпидемиологической обстановке в мире. В завершенном виде эта стратегия представлена в решениях Санкт-Петербургского саммита «Группы восьми» (15-17 июля 2006 г.).

Ключевые слова: стратегия борьбы с инфекционными болезнями, Международные медико-санитарные правила, решения Санкт-Петербургского саммита «Группы восьми», санитарная охрана территорий.

В современном мире неуклонно растет понимание чрезвычайной социально-экономической значимости глобального распространения инфекционных болезней, прежде всего возникающих нозологических форм, и в целом экспансии кризисных ситуаций в общественном здравоохранении, имеющих международное значение. Требуется разработка новой стратегии борьбы с чрезвычайными эпидемическими ситуациями, которая должна вобрать в себя основные достижения теории и практики управления инфекционными болезнями и обогатить их новыми технологиями в расчете на неожиданность и сложность дифференцирования и адекватную организацию мер противодействия.

Основным техническим инструментом и единственным на сегодняшний день глобальным нормативно-правовым механизмом, призванным противодействовать масштабированию инфекционных болезней, являются соответственно мероприятия по санитарной охране территорий и регламентирующие их Международные медико-санитарные правила (ММСП).

Именно в этой сфере международной настороженности и противоэпидемической готовности появились элементы новой стратегии борьбы с инфекционными болезнями, что нашло отражение в новых ММСП (2005 г.), принятых Всемирной ассамблеей здравоохранения (резолюция ВАЗ 58.3) и направленных на совершенствование алгоритма раннего выявления и оперативного реагирования прежде всего на новые биологические угрозы. В качестве одной из моделей таковых для апробирования определена прогнозируемая пандемия гриппа, предположительным этиологическим агентом которой может быть новый подтип вируса - возбудителя этой болезни.

В целом же стратегия борьбы с инфекционными болезнями в современных условиях, вобравшая в себя историко-эволюционную фундаментальность, системность, конструктивность, выработана на Санкт-Петербургском саммите «Группы восьми» в рамках инициатив Российской Федерации в области борьбы с инфекционными болезнями.

Формирование международной настороженности и противоэпидемической готовности в рамках

реализации ММСП (2005 г.) и решений Санкт-Петербургского саммита «Группы восьми» продиктовано следующими положениями, сформулированными в основном по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

экономический ущерб, наносимый кризисными ситуациями, угрожает стабильности мирового сообщества и весьма чувствителен для экономик даже развитых стран, в том числе входящих в «Группу восьми»;

деятельность систем общественного здравоохранения по противодействию им находится на пределе своих возможностей;

возрастают риски возникновения чрезвычайных эпидемических ситуаций международного значения вследствие стихийных бедствий, техногенных катастроф, актов биологической агрессии;

доминирующим в оценках эпидемиологической напряженности в мире является риск возникновения катастрофических последствий новых биологических угроз, главным образом в рамках проблемы возникающих инфекционных болезней, прорабатываемой мировым сообществом на модели прогнозируемой пандемии гриппа, вызванной новым подтипом возбудителя.

Изложенные положения иллюстрирует нижеприведенная конъюнктура кризисных ситуаций в общественном здравоохранении, в основном систематизированная по данным ВОЗ.

С 2001 г. имели место более 1100 эпидемических проявлений новых и возникающих инфекционных болезней, в 70 % случаев источниками которых были животные. Эти данные непосредственно указывают на необходимость кооперации здравоохранения и ветеринарии в усилиях по противодействию указанным угрозам

По оценкам ВОЗ, до 2 млрд человек в мире поражены инфекционными болезнями, а в целом до 3 млрд проживают в условиях кризисов природного (инфекционные болезни, стихийные бедствия) и (или) антропогенного характера или их угрозы, также сопряженных с риском возникновения чрезвычайных эпидемических ситуаций. Экономический ущерб от стихийных бедствий за 25 лет оценивается в 100 млрд долларов.

Зарегистрированная в 2003 г. новая вирусная инфекционная болезнь - тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), впервые выявленная на юге Китая, за короткий срок получила глобальное распространение, поразив 33 страны мира, заболело 8437 человек, из которых 916 погибли (летальность

11 %). Суммарно экономический ущерб от ТОРС составил около 150 млрд долларов.

По данным ВОЗ на 19.10.2006 г., в 10 странах мира зарегистрировано 256 лабораторно подтвержденных случаев гриппа птиц А (Н5Ш), из которых 151 - летальных.

Эпизоотии гриппа птиц А (Н5Ш) зарегистрированы в 51 стране, в том числе в странах СНГ - Азербайджане, Казахстане, России, Украине. Экономические потери от гриппа птиц в странах ЮгоВосточной Азии составили 10-15 млрд долларов. По подсчетам Всемирного банка при глобальном развитии эпизоотий гриппа птиц А (Н5Ш) экономические потери могут достичь 1-3 трлн долларов (доклад Джима Адамса - вице-президента ВБ по Восточной Азии и Тихоокеанскому региону). Маргарет Чен, ассистент Генерального директора ВОЗ, присутствовавшая на Санкт-Петербургском саммите «Группы восьми», представила данные о том, что новая пандемия гриппа приведет к экономическим потерям только за первый год в сумме 800 млрд долларов.

Во время землетрясения и цунами, возникших 26 декабря 2004 г. в странах от Юго-Восточной Азии до Восточной Африки, погибли 280 тыс. человек, тысячи пропали без вести, 500 тыс. человек находились в условиях неадекватного обеспечения питьевой водой, продуктами питания или медикосанитарной помощью, чреватых эпидемическими осложнениями и возникновением массовых неинфекционных болезней (отравлений).

Стихийные бедствия повышают потенциальную опасность природных и антропоургических очагов чумы, активных на территории более 50 стран мира на 4 континентах, в том числе 9 стран СНГ. Эпидемия бубонной и легочной чумы, возникшая в Индии в 1994 г. вследствие землетрясения и наводнения (876 больных и 54 умерших), нанесла экономический ущерб стране в сумме 1,7 млрд долларов.

От туберкулеза, объявленного ВОЗ глобальной проблемой в 1993 г., ежегодно умирает 1,7 млн человек; выявляется 425 тыс. с лекарственно устойчивой формой заболевания, 2 % из которых -ко всем лекарственным средствам (неизлечимая форма). Затраты на проведение противотуберкулезных мероприятий в 2005 г. составили 1,3 млрд долларов. Данная болезнь входит в перечень нозологических форм, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территорий госу-дарств-участников СНГ.

Малярией заболевает 350-500 млн человек в год, умирает более 1 млн, 80 % умерших - дети. Экономические потери в Африканских странах составляют около 12 млрд долларов в год. Проведение минимальных мероприятий по контролю за малярией оценивается в 3,2 млрд долларов (для 82 стран).

В связи с глобальным распространением ВИЧ/СПИД с 1981 г. от ВИЧ-инфекции умерло

25 млн человек, у 40 млн летальный исход неизбежен без адекватного лечения. СПИД входит в число болезней, на которые распространяются мероприятия по санитарной охране территорий государств-участников СНГ, согласно Положению о взаимодействии железнодорожных администраций госу-дарств-участников СНГ по предотвращению завоза и распространения карантинных и особо опасных заболеваний (утверждено Решением 21 заседания Совета по железнодорожному транспорту госу-дарств-участников СНГ от 5 июня 1998 г., г. Львов).

Угрозы глобального порядка с чрезвычайной социально-экономической значимостью, остановкой, по мнению экспертов, функционирования целых государств могут возникнуть вследствие актов биологической агрессии с применением определенных рецептур патогенных биологических агентов (возбудителей чумы, натуральной оспы, сибирской язвы и других из арсенала около 40 ПБА) и соответствующих технологий их масштабирования.

Все возрастающая социально-экономическая значимость проблематики кризисных ситуаций в здравоохранении предопределяет необходимость усовершенствования национальных систем здравоохранения и структурно-функциональной деятельности ВОЗ. На это направлена Программа ВОЗ «Действия по охране здоровья в кризисных ситуациях» (Health Action in Crises - НАС, срок исполнения: март 2004 г. - март 2007 г.).

Завершая характеристику основных положений конъюнктуры кризисных ситуаций в общественном здравоохранении, угрожающих социально-экономическому прогрессу человечества, нельзя не отметить то обстоятельство, что одним из основных факторов в глобализации рисков и новых биологических угроз является высокоскоростное транспортное сообщение, и прежде всего авиационный вид транспорта, ежегодный объем пассажирских перевозок которого, по данным Международной организации гражданской авиации, превышает 1,6 млрд человек.

Приведенная конъюнктура кризисных ситуаций в общественном здравоохранении свидетельствует о необходимости выработки новой глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями. Острота проблемы глобализации инфекционных болезней и профильные аспекты международной настороженности и противоэпидемической готовности определяются, прежде всего, риском возникновения и распространения новых, малоизученных, необычных биологических угроз, разрушительные последствия которых для общества, экономики, торговли могут быть катастрофическими, а также проблемой управления новыми и возвращающимися известными инфекционными болезнями, получившими глобальное распространение.

Этапность формирования противодействия новым биологическим угрозам на международной арене связана с разработкой новых ММСП.

Начиная с 1995 г., когда новая инфекционная болезнь - лихорадка Эбола необычно широко поразила страны Африканского континента, Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) на своих сессиях непрерывно рекомендует, а ВОЗ постулирует новые подходы в противодействии новым глобальным уг-

розам, которые в итоге рекомендуются странам для внедрения в рамках проекта пересмотренных ММСП. Основные этапы этого процесса:

1995 г. - необычно широкое распространение новой инфекционной болезни - лихорадки Эбола -в странах Африканского континента;

1995 г. - необходимость разработки новых ММСП, адекватных новым биологическим угрозам (Резолюция ВАЗ 48.7);

2005 г. - принятие проекта пересмотренных ММСП (2005 г.) (Резолюция ВАЗ 58.3);

2006 г. - рекомендации о применении положений ММСП (2005 г.) в отношении предупреждения гриппа птиц и пандемии гриппа (Резолюция ВАЗ 59.2);

2007 г. - вступление в силу ММСП

В новых ММСП, в связи с динамичностью эпидемиологической обстановки в мире, необходимостью оперативного сбора информации и принятия решений со стороны ВОЗ (до сессии ВАЗ), номенклатура кризисных ситуаций, определяемая как чрезвычайные ситуации в общественном здравоохранении, имеющие международное значение, исключает наименование карантинные инфекции как таковые, вынесена из основного текста ММСП в Приложение 2, включает три вида событий, по которым требуется уведомление ВОЗ:

1) список инфекционных болезней, требующих уведомления ВОЗ;

2) любое событие, которое может иметь международное значение для общественного здравоохранения;

3) список инфекционных болезней, требующих оценки необходимости уведомления ВОЗ.

Первый и второй варианты событий, естественно, учитывают возникающие инфекционные болезни, другие массовые неинфекционные болезни (отравления) и в целом факторы риска санитарногигиенического порядка, неблагополучно влияющие на здоровье человека, среду обитания вследствие перевозки потенциально опасных товаров, химических, биологических веществ, радиоактивных материалов, других грузов. Для дифференцирования всех указанных выше 3 видов событий в Приложении 2 дается алгоритм идентифицирования вышеназванных чрезвычайных ситуаций. Предполагается, что новые ММСП вступят в силу в 2007 г., а в 2006 г. их применение рекомендуется странам в части противодействия гриппу птиц и новой пандемии гриппа (Резолюция ВАЗ 59.2).

В ММСП (2005 г.) в ряду инфекционных болезней, требующих неотложного уведомления ВОЗ, приведены ТОРС, полиомиелит, вызванный диким полиовирусом, натуральная оспа как вероятный агент трансграничного распространения для использования в террористических целях. Чума, холера, желтая лихорадка, вирусные геморрагические лихорадки (Эбола, Ласса, Марбург) рассматриваются как потенциальные агенты чрезвычайных ситуаций международного значения. Вместе с тем хорошо известно мнение экспертов о том, что применение в террористических целях такой рецептуры как натуральная оспа, чума, сибирская язва (из арсенала

примерно 40 патогенных биологических агентов) может иметь катастрофические последствия для международного сообщества и экономики.

Все вышеуказанные новации в ММСП представляют собой элементы новой стратегии борьбы с инфекционными болезнями.

Для Российской Федерации и в целом стран СНГ, внесших вклад в разработку данных правил, изложенные в них подходы есть ничто иное как ротация на международный уровень алгоритма борьбы с особо опасными инфекционными болезнями, разработанного указанными странами в рамках бывшего СССР, беспрецедентно реализованного при ликвидации натуральной оспы в мире, начиная с 1958 и по 1980 год, служившего опорой в противодействии распространения ТОРС в Восточной Европе и Центральной Азии в 2003 г., признанного эффективным в борьбе с гриппом птиц на различных международных форумах (7-9 ноября 2005 г. в Женеве, 17-18 января 2006 г. в Пекине) и позволяющего обеспечивать санитарно-эпидемиологическое благополучие населения в настоящее время.

В России принятым для практического применения является и само понятие «чрезвычайная ситуация», требующая экстренного информирования федеральных органов управления здравоохранением и органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор (Приказ Минздравсоцразвития России от 31.05.05 № 376 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера»).

Современная хорошо сбалансированная и учитывающая все возможности управления эпидемическим процессом стратегия борьбы с инфекционными болезнями в полной мере представлена в рамках инициатив Российской Федерации в заявлении лидеров «Группы восьми» на Санкт-Петербургском саммите

Заявление лидеров «Группы восьми», активно поддержавшей в свое время создание Глобального фонда по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией, Глобальной инициативы по искоренению полиомиелита, оказывающей активное содействие развитию систем здравоохранения развивающихся стран, естественно подкреплено проектом существенного финансирования.

В качестве приоритетных новых биологических угроз на Санкт-Петербургском саммите «Группы восьми», в пересмотренном проекте ММСП (2005 г.), в Глобальном плане ВОЗ по подготовке к борьбе с гриппом (WHO/CDS/CSR/2005.5), резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) 58.3 о проекте пересмотренных ММСП, резолюции ВАЗ 58.5 о повышении готовности к пандемическому гриппу и резолюции ВАЗ 59.2 о применении ММСП (2005 г.) выступают, прежде всего, грипп птиц, высокопатогенный для человека, и возможная пандемия гриппа, предположительным этиологическим агентом которой может быть новый подтип вируса-возбудителя.

О широте подхода к выработке новой глобальной стратегии свидетельствует следующий спектр вопросов, рассмотренных на Санкт-Петербургском

саммите «Группы восьми»:

укрепление глобальной сети по надзору и мониторингу инфекционных болезней;

борьба с высокопатогенным гриппом птиц и повышение международной готовности к пандемии гриппа;

борьба с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией;

искоренение полиомиелита; корь и другие заболевания, управляемые средствами профилактики;

доступ к профилактике и лечению; предотвращение и борьба с эпидемическими последствиями стихийных бедствий и техногенных катастроф.

Основные организационные решения, принятые на Санкт-Петербургском саммите «Группы восьми» в рамках стратегии борьбы с инфекционными болезнями, включают:

усиление финансирования борьбы с инфекционными болезнями;

создание Центра, сотрудничающего с ВОЗ, по гриппу для стран Восточной Европы и Центральной Азии;

создание регионального координационного центра по разработке вакцины против ВИЧ-инфекции для стран Восточной Европы и Центральной Азии;

укрепление Глобальной сети по оповещению и реагированию на вспышки инфекционных болезней - GOARN - за счет использования «ударных бригад» и технических экспертов (терминология ВОЗ), созданных путем модернизации российских специализированных противоэпидемических бригад.

При реализации новой глобальной стратегии в решениях саммита предусмотрена международная партнерская поддержка:

внедрения в практику пересмотренных ММСП (2005 г.) в части, относящейся к информационному обеспечению проблемы противодействия гриппу птиц и угрозе пандемии гриппа;

глобальной сети по оповещению и реагированию на вспышки инфекционных болезней (GOARN);

взаимодействия между организациями и экспертами, работающими в сфере здравоохранения и ветеринарии как на национальном, так и международном уровне, взаимодействия с ВОЗ, Всемирной организацией здоровья животных (ВОЗЖ), Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (ФАО);

международных финансовых институтов, таких как Всемирный банк, Азиатский банк развития, Международный Валютный фонд;

расширения производства вакцин и стимулирования разработки нового поколения вакцин против гриппа птиц;

содействия наращиванию производственных мощностей создания антивирусных препаратов;

создания дополнительных лабораторий для своевременного выявления гриппа птиц.

В целом системность подхода к выработке современной глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в материалах саммита опре-

деляется такими положениями как:

оптимизация алгоритма предупреждения, выявления, реагирования и ликвидации эпидемических последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, адекватных новым угрозам;

учет всего комплекса проблем, связанных с распространением инфекционных болезней;

максимальная мобилизация научного, практического и ресурсного потенциала управления получившими глобальное распространение социально-значимыми инфекционными болезнями (ВИЧ/СПИД, туберкулез, малярия и др.);

укрепление глобальных сетей путем создания потенциала предупреждения глобализации новых биологических угроз.

В основу глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями положены базовые принципы и элементы российского опыта - системность, централизация, межведомственное взаимодействие при обеспечении надежности предупреждения, раннего выявления, оперативного реагирования, целенаправленного проведения мероприятий по ликвидации последствий чрезвычайных эпидемических ситуаций.

Содержание российского опыта борьбы с особо опасными инфекционными болезнями включает: централизованный иерархически соподчиненный подход в обеспечении профилактической (превентивной) направленности государственного здравоохранения и санитарно-эпидемиологического надзора;

приближение квалифицированной лечебнопрофилактической и санитарно-эпидемиологической помощи к населению;

разработку учебных программ и подготовку специалистов в области ЧС;

оперативное планирование обеспечения противоэпидемической готовности на всех этапах оказания медицинской и санитарно-профилактической (противоэпидемической) помощи населению, в том числе в пунктах пропуска через государственную границу;

комплексное планирование мероприятий по санитарной охране территорий под эгидой органов исполнительной власти;

межведомственное взаимодействие лечебнопрофилактической, санитарно-эпидемиологической, ветеринарной служб, служб государственного контроля в пунктах пропуска через государственную границу (пограничная, таможенная, миграционная, транспортная), силовых структур МВД и МО и других служб в предупреждении, раннем выявлении, оперативном реагировании и ликвидации последствий биологических угроз;

создание фондов материально-технических ресурсов для борьбы с эпидемиями, неснижаемых запасов диагностических, лечебных, профилактических препаратов и средств индивидуальной защиты;

создание и поддержание в постоянной противоэпидемической готовности национального резерва -специализированных противоэпидемических бригад (СПЭБ) и их материально-технических ресурсов, в задачи которых входит проведение экстренных про-

тивоэпидемических (санитарно-профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов особо опасных инфекционных болезней, санитарно-микробиологического контроля внешней среды, временного кадрового замещения в условиях кризиса здравоохранения;

построение системы оперативной клинико-эпидемиологической, этиологической информации, ориентированной на поэтапную выдачу ответа в отношении больных, контаминирования объектов внешней среды, инфицирования животных, оценку территориальной, национальной и международной значимости получаемой и оперативно передаваемой информации в отношении чрезвычайных ситуаций;

функционирование единой государственной системы предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций: сеть наблюдения и лабораторного контроля, 15 специализированных противоэпидемических бригад, 70 санитарно-эпидемиологических отрядов, 19 санитарно-эпидемиологических бригад ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»;

достижение управляемости инфекционных болезней средствами иммунопрофилактики, санитарно-гигиеническими мерами, противоэпизоотиче-скими и противоэпидемическими (профилактическими) мероприятиями;

производство медицинских иммунобиологических диагностических и профилактических препаратов;

неуклонную модернизацию мониторинга и контроля инфекционных болезней на основе современных информационно-аналитических (ГИС, моделирование, прогнозирование), диагностических (ПЦР в реальном времени, микрочипирование, нанотехнологии), профилактических (высокоэффективные средства лечения, вакцины нового поколения, современные средства дезинфекции, дезинсекции, дератизации) технологий.

Таким образом, принципиальная новизна разработанной и принятой на саммите в рамках инициатив Российской Федерации стратегии борьбы с инфекционными болезнями, подлежащей финансированию, согласно комментариям ВОЗ, включает следующие положения:

разработка эффективной высокотехнологичной круглосуточно функционирующей системы глобального предупреждения и реагирования на ЧС международного значения (в рамках функционирующей под эгидой ВОЗ Глобальной сети по оповещению и реагированию на вспышки инфекцион-

ных болезней - GOARN);

разработка системы реагирования на вспышки с помощью «ударных бригад» и технических экспертов (согласно терминологии ВОЗ), специализированных противоэпидемических бригад (согласно терминологии Российской Федерации).

В итоге, приведенные выше материалы Санкт-Петербургского саммита «Группы восьми», анализ содержания новых ММСП (2005 г.), а также комментарии по их поводу ВАЗ (резолюция 59.2) относительно применения странами в 2006-2007 гг. (до вступления в силу) в части, касающейся противодействию гриппу птиц и пандемии гриппа, позволяют заключить, что разработана современная стратегия борьбы с инфекционными болезнями. Эта стратегия направлена на своевременное выявление и оперативное реагирование прежде всего по отношению к возникающим, необычным, биологическим угрозам с потенциалом глобального распространения и катастрофических социально-экономических (политических) последствий.

Во исполнение решений Санкт-Петербургского саммита «Группы восьми» 3-4 октября 2006 г. в п. Оболенск Московской области проведена VII Межгосударственная научно-практическая конференция «Чрезвычайные ситуации международного значения в общественном здравоохранении, решения Санкт-Петербургского саммита «Группы восьми» и санитарная охрана территорий государств-участ-ников Содружества Независимых Государств», резолюция которой публикуется в данном выпуске журнала «Проблемы особо опасных инфекций».

G.G.Onishchenko, V.V.Kutyrev, S.D.Krivulya, Yu.M.Feodorov, V.P.Toporkov

Philosophy of Infectious Diseases Control and Sanitary Protection of Territories under the Present-Day Situation

Federal Service of Consumers' Rights and Human Welfare Protection; Russian Anti-Plague Research Institute “Microbe”, Saratov

In view of wide prevalence of infectious diseases, the risk of catastrophic consequences as well as novel biologic threats, a new strategy to control infectious diseases was developed adequate to the epidemiologic situation that is emerging all round the world. The complete form of this strategy was presented in the decisions of the St. Petersburg “Group of Eight” Summit held on 15-17 July, 2006.

Key words: strategy of infectious diseases control, International Health Regulations, decisions of the St. Petersburg “Group of Eight” Summit, territorial sanitary protection.

Поступила 09.10.06.