УШИВАТЕЛЬ ДИАФРАГМЫ

Полезная модель относится к хирургическим инструментам, в частности к инструментам для ушивания ран диафрагмы.
Известен один из первых способов способ тонко-тонкокишечного анастомоза конец в конец с использованием специальных цилиндров (1826 год), а также способ наложения эвентрированного анастомоза с помощью металлических колец (Егиев В.Н. Волшебный мир сшивающих аппаратов. 1995, стр.13) - [1]. Одним из популярных инструментов в хирургии был аппарат для наложения желудочных и кишечных анастомозов (НЖКА), созданный в 1960 году Бобровым Ю.С. и Грицманом Ю.Я., который принципиально отличается от других - [1 - стр.51]. При его работе части находятся внутри сшиваемых органов, что позволяет накладывать инвертированный анастомоз. В результате ткани фиксируются между двумя браншами аппарата, в одной из которых находятся скобки, а во второй - упорные лунки. После фиксации тканей приводится в действие клин, который заставляет толкатели с двух сторон выталкивать скобки. При этом аппарат НЖКА одновременно прошивает ткань двумя скобками. На клине укреплен нож, который разрезает ткани между двумя рядами скобок.
Известны сшивающие аппараты серии GIA Premium [2], отличающиеся двумя нововведениями: наличием механизма толщины тканей, позволяющий получать идеальную В-образную форму скобок и использованием большего числа титановых скобок. Аппараты EndoGIA-30, EndoGIA-60 [3], имеют разную длину аппарата 30 мм и 60 мм соответственно, позволяющие накладывать по 3 ряда скобочных швов с каждой стороны, рассекая ткань между швами [1 - Приложение]. Кроме того, данный аппарат позволяет работать при эндоскопических операциях, что дало возможность уже к 1993 году в США 60% всех абдоминальных операций проводить эндоскопически.
В настоящее время значительно вырос процент хронических больных с
грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и осложнений, связанных с этим заболеванием, таких как кровотечение, пептическая стриктура, злокачественная трансформация пищевода. Появление эндохирургических видеокомплексов и внедрение в клиническую практику в 1991 году В. Dalemagne лапароскопической фундопликации по Ниссену-Розети - [4] позволило значительно расширить показания к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнений. Малотравматичный характер, эффективность, низкая себестоимость эндохирургических операций; ранняя реабилитация больных в послеоперационном периоде делают лапароскопическую хирургию пищевода и диафрагмы способом выбора. Однако для более безопасной быстрой манипуляции на диафрагме требуются специальные эндоскопические сшивающие аппараты.
Наиболее близким аппаратом к предлагаемому, взятым за прототип, является сшивающий аппарат фирмы "Auto Suture" (США) "ENDO STITCH*". Аппарат состоит из трубки и находящийся в ней двух браншей, на концы которой вставлена прямая игла с нитью. При помощи рычагов, располагаемых на уровне рукоятки, концы браншей передают иглу из одной в другую, что позволяет сшивать необходимые ткани (Инструкция по применению аппарата "ENDO STITCH". Фирма "Auto Suture"). - [5].
Устройство работает следующим образом.
Перед началом работы разводят края металлических брусьев на браншах, устанавливают одноразовый лигатурный блок, проверяют надежность установки блока при раскрытых браншах. Далее одновременно сжимают рукоятку и коленчатый рычаг до слышимого звука для активации рычагов, при этом края бранш смыкаются, и захватывается игла из лигатурного блока. Коробочка одноразового лигатурного блока убирается. После проведения лапароскопии инструмент вводят в троакар в позиции с сомкнутыми браншами. Через другой троакар вводят манипулятор, при помощи которого подают сшиваемую ткань к браншам с иглой. При помощи коленчатого рычага
игла перемещается из одной бранши в другую, передвигая до конца наверх и вниз рычаги, сшивая ткань до необходимого уровня. Удаляют инструмент из брюшной полости при закрытой позиции бранш.
Этот инструмент позволяет провести сшивание органов и тканей достаточно быстро. При использовании данного инструмента нет необходимости вводить дополнительно инструмент для приема иглы, как это происходит при ручном эндоскопическом шве. Однако, данный инструмент представляет собой достаточно сложную систему в техническом исполнении и при отсутствии хороших навыков хирурга сложен в использовании. Применять данный инструмент на органах, имеющих вогнутую поверхность, в частности диафрагма, не возможно. В практическом использовании игла часто застревает в концах браншей и не позволяет прошивать ткань.
Технический результат, на достижении которого направлен заявляемый инструмент, заключается в упрощении конструкции и повышении эффективности ее использования.
Технический результат достигается тем, что в ушивателе диафрагмы, содержащей полую трубку с рукояткой с проксимального конца и иглу, новым является то, что дистальный конец иглы, выполненной полой для проведения через нее шовного материала, выполнен U-образно изогнутым с диаметром изгиба, равным внутреннему диаметру трубки, игла расположена в трубке со смещением к внутренней стенке и с возможностью возвратно-поступательного перемещения с выходом из дистального конца трубки в рабочем положении и с заходом изогнутого конца иглы в просвет трубки в нерабочем положении, при этом проксимальным концом игла зафиксирована в рукоятке, а дистальным концом - на выходе из трубки.
Длина выхода иглы из дистального конца трубки в рабочем положении ушивателя равна длине выхода иглы из проксимального конца трубки в нерабочем положении ушивателя.
Игла выполнена с возможностью поворота вокруг своей оси в рабочем положении.
Проксимальный конец иглы связан с механизмом управления иглой для ее возвратно-поступательного перемещения в трубке и поворота вокруг своей оси.
Игла выполнена подпружиненной между механизмом управления иглой и рукояткой.
На внутренней поверхности трубки и на наружной поверхности иглы имеются выступы, выполненные с упором друг в друга при повороте иглы, находящейся в рабочем положении.
Сущность полезной модели представлена на фиг.1, 2 а), б), 3 а), б), в), где:
Фиг.1 - общий вид ушивателя диафрагмы;
Фиг.2а, б - полая металлическая трубка диаметром до 10 мм и полая игла, расположенная внутри трубки и U-образно изогнутая с дистального конца:
2а - вид ушивателя в не рабочем положении;
2б - вид ушивателя в рабочем положении;
Фиг.3 - этапы ушивания раны диафрагмы:
3а - очередность вколов и выколов ушивателем диафрагмы;
3б - вид наложенного шва;
3в - окончательный вид ушитой раны.
Здесь: 1 - трубка; 2 - игла; 3 - рукоятка; 4 - механизм управления иглой; 5 - пружина; 6 - выступы; 7 - диафрагма; 8 - рана диафрагмы; 9 - место первого вкола и выкола иглы с лигатурой; 10 - место второго вкола и выкола иглы с лигатурой; 11 - место третьего вкола и выкола иглы с лигатурой; 12 - место четвертого вкола и выкола иглы с лигатурой; 13 - шовный материал; 14 - узел; 15 - первый край раны; 16 - второй край раны; 17 - бобышка; А - упоры в рабочем положении ушивателя; Б - фиксация иглы в дистальном конце трубки ушивателя; В - упоры в не рабочем положении ушивателя.
Ушиватель диафрагмы содержит полую трубку 1 с рукояткой 3 с проксимального конца и иглу 2, которая выполнена полой для проведения
через нее шовного материала 13, дистальный конец выполнен U-образно изогнутым с диаметром изгиба, равным внутреннему диаметру трубки 1. Игла 2 расположена в трубке 1 со смещением к ее внутренней стенке и с возможностью возвратно-поступательного перемещения с выходом из дистального конца трубки 1 в рабочем положении и с заходом изогнутого конца иглы 2 в просвет трубки 1 в нерабочем положении, при этом проксимальным концом игла зафиксирована в рукоятке 3 с возможностью возвратно-поступательного перемещения через отверстие в ней, а дистальным концом - на выходе из трубки 1 через отверстие в бобышке 17, соосное отверстию в рукоятке 3, с возможностью возвратно-поступательного перемещения в ней.
Длина выхода иглы 2 из дистального конца трубки 1 в рабочем положении ушивателя равна длине выхода иглы 2 из проксимального конца трубки 1 в нерабочем положении ушивателя.
Игла 2 выполнена с возможностью поворота вокруг своей оси в рабочем положении.
Проксимальный конец иглы 2 связан с механизмом управления иглой 4 для ее возвратно-поступательного перемещения в трубке 1 и поворота вокруг своей оси.
Игла 2 выполнена подпружиненной 5 между механизмом управления иглой 4 и рукояткой 3.
На внутренней поверхности трубки 1 и на наружной поверхности иглы 2 имеются выступы 6, выполненные с упором друг в друга при повороте иглы 2, находящейся в рабочем положении.
Ушиватель диафрагмы работает следующим образом.
Проводят лапароскопию, для чего вводят лапароскоп, осматривают брюшную полость и после обнаружения дефекта в диафрагме 7 вводят инструмент в брюшную полость через 10 мм троакар. Предварительно через полую иглу 2 проводят монофиламентную нить 13. Рабочую часть (дистальный конец) ушивателя заводят между краями раны 8 диафрагмы 7,
затем нажатием на механизм управления иглой 4 выводят иглу 2 из полой трубки 1 и заводят за край раны 15. Движением рукояткой 3 игла 2 с нитью 13 первым вколом-выколом 9 прошивает край раны 15 сверху вниз, отступя от края раны на 5 мм. Торчащий конец лигатуры 13 из иглы 2 вытягивается в брюшную полость на длину, необходимую для ушивания раны 8, при помощи манипулятора, установленного также через троакар. Далее иглу 2 с лигатурой 13, остающейся в полой игле 2, ведут на край раны 16, где проводят второй вкол-выкол 10 также сверху вниз и на 5 мм от края раны. Через образованную петлю от лигатуры 13, находящейся в брюшной полости, проводят свободный конец лигатуры от первого вкола 9, и нить 13 натягивают. Третий вкол-выкол 11 ведут на стороне первого вкола-выкола 9 аналогично второму 10 (Фиг.3а). Подобные манипуляции в виде вколов-выколов и подтягивания нити выполняют до окончательного закрытия раны 8. После последнего вкола лигатуру вытягивают из иглы 2 на 10-15 см в брюшную полость и срезают. Иглу 2 выкалывают из тканей и при помощи механизма управления иглой 4 возвращают в полость трубки 1 (Фиг.2а), а затем извлекают инструмент из брюшной полости (Фиг.3б). Заключительным этапом следует завязывание оставшихся концов лигатуры 13 в узел 14 при помощи манипуляторов (Фиг.3в).
Таким образом, предложенная полезная модель позволяет эффективно проводить ушивание не только плоских органов, но и органов с вогнутым контуром, сократить время операции вследствие удобства работы данным инструментом, сократить число послеоперационных осложнений и число койко-дней, инструмент безопасен в работе и применим в условиях любого хирургического стационара.