ДВУХЭТАПНЫЙ СПОСОБ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДИАБЕТ-АССОЦИИРОВАННЫХ ГАНГРЕНАХ
TWO-STAGE METHOD OF CONSERVATIVE ABLATIONS OF LOWER LIMBS AT DIABETES-ASSOCIATED GANGRENES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Известен двухэтапный способ ампутации конечностей у больных с гангренами нижних конечностей (пат. RU №98109286 от 1998.05.20). Способ заключается в том, что для увеличения емкости периферического артериального русла пораженной конечности используется свободный кожно-мышечный лоскут, артерию которого анастомозируют по типу "конец в бок" с аутовенозным шунтом между непораженным артериальным руслом конечности и оставшейся хотя бы на небольшом протяжении проходимой магистральной артерией голени или стопы, а сам же лоскут, имея за счет шунта длинную артериальную ножку, размещается на конечности как можно более дистально.
Недостатком данного метода является необходимость проведения ампутации на уровне здоровых тканей, что в ряде анатомических зон (особенно в проекции голеностопного сустава) в связи с дефицитом местных покровных тканей ведет к изменению уровня ампутации на более проксимальный, кроме того, пластика раневого дефекта лоскутом на питающей ножке зачастую невозможна из-за дистальной макроангиопатии в заинтересованной зоне, что затрудняет поиск адекватного сосуда-донора, увеличивает протяженность используемых шунтов, наконец, проведение данной операции возможно только в специализированной операционной, оснащенной микрохирургическим инструментарием, операционным микроскопом, высококвалифицированной бригадой хирургов и анестезиологов.
Цель изобретения - снижение травматизма при проведении органоуносящих (высоких) ампутаций нижних конечностей у больных с диабет-ассоциированными гангренами нижних конечностей.
Технический результат достигается путем проведения оперативного лечения в два этапа.
Ампутацию конечности по границе жизнеспособных и нежизнеспособных тканей проводят с использованием «гильотинной» техники, что в значительном проценте случаев позволяет ограничиться резекцией только стопы. Несомненно, снижение уровня ампутации ведет к возникновению дефицита покровных тканей, которые возможно использовать при пластике раневого дефекта.
По предлагаемому нами способу пластика раневого дефекта осуществляется в два этапа: на первом - после проведения ампутации конечности в комплекс лечебных мероприятий включают ежедневные гидропрессивные санации раны растворами антисептиков в режиме мелкодисперсного высоконапорного потока жидкости. Санации проводят не менее одного раза в день до появления признаков грануляции тканей. Проведение первого этапа позволяет за счет использования метода гидропрессивного воздействия на рану высоконапорным мелкодисперсным потоком жидкости адекватно санировать раны от раневой инфекции, инфильтрировать воспалительно-измененные ткани раствором антисептика, быстро и атравматично удалять с поверхности ран слабофиксированные патологические включения, купировать гнойно-воспалительный процесс по линии ампутации, подготовить реципиентное ложе для пластики его на втором этапе.
Второй этап включает пластику раневого дефекта расщепленным кожным лоскутом после периода комплексной консервативной терапии. Кожный лоскут берут с неповрежденного участка тела, например с передней поверхности бедра.
Клинический пример.
Больная Г., 67 лет, история болезни №00863/6, поступила в отделение гнойной хирургии ГУЗ ВОКБ №1 в порядке скорой медицинской помощи. При поступлении предъявляет жалобы на боли постоянного характера в левой нижней конечности, гипертермию в вечернее время до 39,0°С, слабость.
Больна в течение 2 недель, начало заболевания подострое. Появилась зона гиперемии, отека в проекции 3-го пальца левой стопы, гипертермия в данный период до 37,8°С. Обратилась за помощью в территориальное медицинское объединение по месту жительства, где начата пероральная антибактериальная терапия препаратами группы фторхинолонов, местное лечение - перевязки с антисептиком. Находилась на лечении в амбулаторных условиях. На фоне лечения отрицательная динамика, появился прогрессирующий некроз тканей 3-го пальца с тенденцией к распространению на стопу. К исходу 2-й недели зона некроза достигла по подошвенной и тыльной поверхностям стопы до проксимальной трети. Направлена на дальнейшее лечение в ГУЗ ВОКБ №1.
При поступлении стопа с зонами некроза мягких тканей по тыльной и подошвенной поверхностям до проксимальной трети. Зона гиперемии тканей захватывает голеностопный сустав. Флюктуации тканей нет, крепитации подкожно-жировой клетчатки нет, пульсация на тыльной стороне стопы снижена. Движения в суставе сохранены, болезненны. Объем движений резко ограничен. При рентгенографии стопы костно-деструктивных изменений не выявлено. При УЗДГ сосудов нижних конечностей выявлены признаки окклюзии артерий левой голени в стадии инфильтрации, ПЛИ составил 0,63. После предоперационной подготовки под анестезией произведена ампутация левой стопы на уровне дистальных костей предплюсны, осуществить одномоментную пластику раневого дефекта мягкими тканями было невозможно из-за обширности гнойно-некротических изменений. Комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде включал: инсулинотерапию, в/в антибактериальную терапию цефалоспоринами 3-й генерации + аминогликозиды (с учетом клиренса креатинина), нейропротекторную терапию (А-липоевая кислота + витаминотерапия), ангиопретекторную и дезагрегационную терапию, охранительный режим, лазерное облучение крови, ежедневные гидропрессивные санации раны растворами антисептиков в режиме мелкодисперсного высоконапорного потока жидкости. Первые признаки грануляции тканей отмечены на 3-4 сутки от начала терапии. При контрольной рентгенографии признаков остеомиелита не выявлено. Длительность периода комплексной консервативной терапии составила 16 дней, по истечении которых осуществлена пластика раневого дефекта расщепленным кожным лоскутом 0,4-0,5 мм, взятого с передней поверхности бедра. Пересаженные лоскуты прижились. Рана полностью эпителизирована на 28 сутки от момента поступления пациентки.
Больная выписана под наблюдение хирурга, эндокринолога по месту жительства. Передвигается самостоятельно с опорной тростью.
Использование предлагаемого метода снижает уровень высоких ампутаций конечностей, позволяет повысить частоту проведения органосохраняющих резекций, сокращает продолжительность лечения больных, уменьшает стоимость лечения, позволяет широко использовать органосохраняющие операции в клинической практике, сокращает степень инвалидизации пациентов.