Роль травма-центра в снижении летальности при сочетанной травме

дованного повреждающего эффекта проявлялось в виде значимого снижения активности токсического гепатита по результатам гистологического обследования у пациентов, получавших предлагаемую комбинированную терапию.

Схема лечения с использованием урсосана и гипохлорита натрия может быть рекомендована в составе комплексной консервативной терапии токсических гепатитов, обусловленных употреблением спиртсодержащих дезинфектантов.

3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агзамова Г. С. Опыт лечения урсодезоксихолевой кислотой хронических токсических гепатитов // Медици-на^труда и промышленная экология. — 2001. — № 1. —

2. Арутюнян А.В., Дубинина Е.Е., Зыбина Н.Н. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиокси-дантной системы организма: Метод. рекомендации. — СПб.: Наука, 2000. - 198 с.

Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. и др. Свободные радикалы в живых системах // ВИНИТИ АН СССР: Итоги науки и техники. Сер. биофизика. М., 1991. - Т 29. - 147 с.

Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Токсический гепатит, вызванный отравлением суррогатами алкоголя // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2007. - № 1. - С.4-8.

Ивашкин С.М. Болезни печени и желчных путей. - М.: Медицина, 2002. - 370 с.

Клинические проявления, диагностика и лечение отравлений спиртосодержащей жидкостью, осложнившихся токсическим поражением печени: Информационное письмо // Остапенко Ю.Н., Хонелидзе Р. С., Рожков П.Д. и соавт. - М., 2006. - 6 с.

Мансурова Ф.Х., Мутихова Х.Ш., Олимова С. О. Пере-кисное окисление липидов и антиоксидантная защита у больных хроническим поражением печени НСУ вирусной этиологии // Пробл. ГаЭЛ. - 2004. - № 1-2. Меньщикова Е.Б., Ланкин В.З, Зенков Н.К. и др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. -М.: фирма «Слово», 2006. - 556 с.

Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Свириденко О.Ю., Лешина О.А. Влияние терапии гипохлоритом натрия на пере-

6.

кисное окисление липидов, антиоксидантную защиту и мезенхимально-воспалительный синдром’у больных хроническими вирусными гепатитами В и С // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Озон в биологии и медицине», Н.Новгород, 2005 // Нижегородский мед. знал. — 2005. — Прилож.: «Озонотерапия». — С.218-

10. Подымова С.Д. Болезни печени. — М.: Медицина, 2005.

- 767 с.

11. Скворцова З.С., Скворцов В.В., Мязин Р.Г. и др. Печеночно-клеточная недостаточность // Гепатология. — 2003. - № 5. - С.26-34.

12. Широкова Е.Н., Кузнецова Е.Л., Маевская М.В. и др. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты в лечении больных холестатической формой алкогольной болезни печени и первичным билиарным циррозом // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.

- 2007. - № 3. - С.8-12.

13. Щупак А.Ю., Юхно В.В., Матянин И.Н. и др. Клиниколабораторные показатели, характеризующие явления цитолиза гепатоцитов и холестаза у пациентов с острыми отравлениями веществами гепатотоксического действия // Сборник трудов сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница №10». - Хабаровск, 2007.

- Вып.5. - С.175-179.

14. Lukivskaya O., Zavodnik L, Knas M, Buko V. Antioxidant mechanism of hepatoprotection by ursodeoxycholic acid in experimental alcoholic steatohepatitis // Adv. Med. Sci. -2006. - Vol. 5. - P.54-59.

15. Pemberton P. W, Aboutwerat A., Smith A., Warnes T. W. Ur-sodesoxycholic acid in primary biliary cirrhosis improves

flutathione status but fails to reduce lipid peroxidation // Ledox. Rep. - 2006. - Vol. 11, № 3. - Р.1Г7-123.

Адрес для переписки:

680000, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 213. МУЗ «Городская клиническая больница №10», токсикологическое отделение, Щупак Александр Юрьевич; e-mail: bremer@mail.ru

ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ______________

© ГАЙДАРОВ Г.М., НОВОЖИЛОВ А.В., АПАРЦИН К.А., МАКАРОВ С.В. - 2008

РОЛЬ ТРАВМА-ЦЕНТРА В СНИЖЕНИИ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Г.М. Гайдаров, А.В. Новожилов, К.А. Апарцин, С.В. Макаров

Резюме. В статье приводятся результаты сравнительного анализа летальности пострадавших при сочетанной травме (СТ) в трех региональных центрах Сибирского федерального округа, имеющих различные системы организации медицинской помощи при сочетанной травме: Барнаул (специализированная помощь), Иркутск и Улан-Удэ (квалифицированная помощь). Установлено, что общая летальность значимо ниже в Барнауле по сравнению с Иркутском и Улан-Удэ (30,2% против 35,4% и 37,7% соответственно;р=0,007). При анализе госпитальной летальности выявлены высоко значимые различия между Барнаулом, Иркутском и Улан-Удэ 8,3% против 12,1% и 8,8% соответственно; р=0,008. Летальность при крайне тяжелых повреждениях в Барнауле статистически значимо ниже, чем в Иркутске и Улан-Удэ; р=0,05. Таким образом, развертывание травма-центра позволит существенно снизить летальность при сочетанной механической травме, как основной критерий эффективности оказываемой помощи.

Ключевые слова: сочетанная травма, травма-центр, специализированная помощь, летальность.

THE ROLE OF SPECIALIZED TRAUMA-CENTER IN DECREASE OF LETHALITY COMBINED TRAUMA

G.M. Gajdarov, A.V. Novozhilov, K.A. Apartsin, S.V. Makarov

Summary. In article results of the comparative analysis lethality of the victims are resulted at multiple trauma in three regional centers of the Siberian federal district having various systems of the organization of medical aid in multiple trauma. It is established that the general lethality is significant more low in Barnaul in comparison with Irkutsk and Ulan-Ude 30,2% against 35,4% and 37,7% accordingly' p=0,007. At the analysis of hospital lethality highly significant distinctions between Barnaul, Irkutsk and Ulan-Ude of8,3% against 12,1% and 8,8% accordingly are revealed; p=0,008. Lethality at the most severe damages to Barnaul statistically significantly more low, than in Irkutsk and Ulan-Ude; p=0,05. The conclusion: Thus, the specialized trauma-centre will allow to decrease expansion of lethality in multiple mechanical trauma, as the basic criterion of efficiency of the rendered help.

Key words: multiple trauma, trauma-centre, the specialized help, lethality.

В современных условиях демографическому фактору принадлежит определяющая роль в социальной, экономической и политической жизни общества. Сохранение здоровья и увеличение продолжительности жизни граждан является первостепенной государственной задачей. В связи с этим, оценка эффективности деятельности системы здравоохранения должна основываться на конечных ее результатах, в качестве которых необходимо рассматривать общие и специальные показатели смертности от важнейших социально-значимых заболеваний [8].

В настоящее время класс травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин занимает второе место в структуре причин смертности населения РФ, уступая лишь болезням сердечно-сосудистой системы. В структуре смертности трудоспособного населения, начиная с 90-х гг. прошлого века, данному классу принадлежит первое место [7].

Между тем, значительная доля потерь населения, вызванных смертностью от травм, может быть предотвращена. Основные резервы в сокращении обусловленной травмой летальности заключены в обеспечении доступности специализированной помощи данного профиля, способствующей как можно более раннему началу лечебных мероприятий в отношении пациентов с тяжелой травмой, в том числе сочетанной [6].

В Сибирском федеральном округе организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой проводится в большинстве регионов по принципу доминирующего повреждения, т.е. пациент направляется на госпитализацию в то подразделение, профиль которого определяется результатами начальной диагностики тяжести повреждений. В дальнейшем лечение сопутствующих повреждений проводится консультантами из других подразделений лечебного учреждения, а при смене доминирующего по тяжести повреждения пациента переводят в другое профильное отделение. Таким образом, в Сибирском федеральном округе преобладает квалифицированная, а не специализированная помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями, что обусловлено отсутствием травма-центров по лечению сочетанной травмы [1,6], а специализированная помощь при СТ предусматривает наличие такого травма-центра.

Материалы и методы

Мы предположили, что летальность, ассоциированная с сочетанной травмой, не зависит от региональных особенностей промышленных центров Сибирского федерального округа, а определяется, прежде всего, организацией помощи пострадавшим.

Для проверки данной гипотезы нами был использован «протокол мониторинга сочетанной травмы», включающий данные историй болезни пострадавших с сочетанной травмой и актов судебно-медицинских исследований трупов с насильственной смертью, разработанный в Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН, г. Иркутск [2-4]. С помощью данного протокола оценивались уровни догоспитальной и госпитальной летальности, обусловленной сочетанной травмой, в гг.

Иркутске и Улан-Удэ, где лечение сочетанных повреждений проводится по принципу доминирующей по тяжести травмы, т.е. оказывается квалифицированная помощь пострадавшим, и для сравнения — в г. Барнаул, где функционирует отделение тяжелой сочетанной травмы, оказывающее специализированную помощь. Три региональных центра, выбранные для изучения летальности при сочетанной травме, имеют достаточно близкие географические и социально-экономические характеристики, а также располагают хорошей системой регистрации данных.

Анализ историй болезни пострадавших на территории вышеназванных городов проводился сплошным методом за период с 01.01.2006 по 31.12.2006. Анализ актов судебно-медицинских исследований был проведен методом основного массива в Иркутском областном и Алтайском краевом бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы Республики Бурятия за 2006 год.

Для оценки тяжести повреждений использовалась отечественная система шкал для механических повреждений ВПХ-П, разработанной на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга [5].

При анализе данных исследовалось распределение пострадавших по полу, возрасту, характеру доминирующих повреждений и их тяжести, исходу для сочетанной травмы в целом и отдельных ее вариантов.

Для проверки гипотезы о статистической значимости различий выборочных совокупностей пострадавших по указанным критериям использовались методы непараметрической статистики — критерий Н Краскела-Уоллиса, критерий х2. Критический уровень значимости при проверке гипотез р=0,05.

Результаты и обсуждение

Всего в Иркутске, Улан-Удэ и Барнауле в 2006 г. было зарегистрировано 957, 534 и 962 пострадавших с сочетанной травмой соответственно.

Анализу летальности при сочетанной травме предшествовала оценка показателей, влияющих на сопоставимость планируемых результатов исследования. В частности, были выявлены различия в половом составе пациентов с травмой (более высокий удельный вес пострадавших женщин в Барнауле), что во многом объясняется преобладанием в этом городе автодорожной и кататравмы, т.е. более «технологичных» вариантов повреждений. Напротив, в Иркутске ведущим видом травм являлась тупая травма, т.е. повреждения более «криминального» характера, что обусловило преобладание мужчин в структуре пострадавших.

Заслуживающим внимания оказались также выявленные различия в тяжести повреждений (в среднем, меньшая тяжесть в Барнауле). Как удалось выяснить в ходе проведенного исследования, с учетом технологии расчета тяжести повреждений, реализованной в протоколе мониторинга сочетанной травмы, данный факт, наряду с истинными различиями в тяжести повреждений при сочетанной травме, стал следствием менее подробного описания повреждений в медицинской и судебно-медицинской документации в данном региональном центре.

В результате проведенного исследования было установлено, что показатель общей летальности пострадавших с сочетанной травмой был статистически зна-

чимо выше в г. Улан-Удэ - 37,7%, чем в г. Иркутске -35,4% (р=0,05). В Иркутске, в свою очередь, он была существенно выше, чем в Барнауле, где общая летальность пострадавших составила 30,2% (р=0,007). Догоспитальная летальность также была наиболее высокой в Улан-Удэ - 28,6% по сравнению с Иркутском - 23,3% (р=0,079) и Барнаулом - 21,9% (р=0,024) соответственно. В Иркутске и Барнауле догоспитальная летальность не имела различий (р=0,56), однако при анализе госпитальной летальности были выявлены статистически значимые различия между Иркутском - 12,1% и Барнаулом - 8,3%, р=0,013 (рис. 1).

Догоспитальная летальность Госпитальная летальность  Иркутск н Улан-Удэ ш Барнаул

Рис.1. Показатели догоспитальной и госпитальной летальности от сочетанной травмы в городах Сибирского федерального округа с различной организацией травматологической помощи (в %).

При анализе тяжести повреждений в группах пострадавших с различным механизмом и исходом травмы было выявлено, что у погибших на догоспитальном этапе в Иркутске тяжесть повреждений была существенно выше, чем в Барнауле и Улан-Удэ при тупой (р=0,0001) и автодорожной (р=0,038) травме. Та же картина наблюдалась и у погибших на госпитальном этапе (р=0,002 и 0,017 соответственно). Среди других механизмов травмы статистически значимых различий выявлено не было (табл. 1).

При изучении тяжести повреждений в группах пострадавших, различающихся по локализации ведущего повреждения и исходу травмы, было установлено, что у погибших на догоспитальном, так и на госпитальном этапах, в Иркутске превалировала сочетанная черепно-мозговая травма (р=0,014 и р=0,002 соответственно). Тяжесть повреж-

Таблица 1

Тяжесть повреждений у пострадавших в группах с различным механизмом и исходом травмы

дений конечностей у погибших на госпитальном этапе была также существенно выше в Иркутске (табл. 2).

Статистически значимое снижение летальности у пострадавших с наиболее частой черепно-мозговой и торакальной травмой, несомненно, является наиболее важным результатом развертывания специализированной помощи.

На рисунке 2 представлены показатели летальности при сочетанной травмы у населения трех изученных городов в зависимости от степени тяжести повреждений. Данные, представленные на рисунке, демонстрируют, что летальность при крайне тяжелых повреждениях (тяжесть по системе шкал ВПХ-П более 12 баллов) в Барнауле была статистически значимо ниже, чем в Иркутске и Улан-Удэ (р=0,05), а летальность при тяжелых повреждениях (тяжесть в диапазоне 1 - 12 баллов) была статистически значимо выше в Улан-Удэ (р=0,006).

При повреждениях средней тяжести (ВПХ 0,5-1 балл) летальность в Улан-Удэ оказывалась статистически значимо ниже, чем в Иркутске и Барнауле (р=0,007). При повреждениях легкой степени (тяжесть менее 0,5 балла) статистически значимых различий выявлено не было.

Таким образом, в ходе проведенного исследования установлено, что развертывание специализированного травма-центра статистически значимо влияет на важнейшие результирующие показатели эффективности медицинской помощи пострадавшим при сочетанной травме - показатели общей и госпитальной летальности.

Показатель догоспитальной летальности, как правило, не учитывается в подобных исследованиях, хотя

Таблица 2

Тяжесть повреждений у пострадавших в группах с различной локализацией и исходом травмы

Город Вид травмы

голова и шея грудь живот конечности

Догоспитальная летальность Улан-Удэ 15,9 21,0 24,3 -

Иркутск 18,5 21,0 18,6 3,4

Барнаул 17,9 20,0 8,4 2,7

р 0,014 0,73 0,14 1,0

Госпитальная летальность Улан-Удэ 15,0 21,0 3,5 7,0

Иркутск 18,2 14,2 14,1 9,6

Барнаул 13,0 12,3 17,2 2,3

р 0,002 0,29 0,11 0,027

Город Вид травмы

тупая авто колото- резаная кататравма

Догоспитальная летальность Улан-Удэ 12,1 21,1 8,0 26,0

Иркутск 18,1 25,0 19,0 28,9

Барнаул 7,1 21,4 18,5 24,0

р 0,0001 0,038 0,36 0,54

Госпитальная летальность Улан-Удэ 8,0 18,6 21,0 11,1

Иркутск 18,1 18,9 31,5 15,0

Барнаул 8,0 12,7 20,5 17,6

р 0,002 0,017 0,22 0,23

не вызывает сомнений, что целостная оценка характеристик сочетанной травмы в регионе может быть получена лишь при комплексном изучении догоспитальной летальности и результатов госпитализации пострадавших. Использование протокола мониторинга сочетанной травмы в числе прочего направлено на устранение данного методологического препятствия.

Выявленные факторы, ухудшающие сопоставимость полученных в ходе исследования данных, а значит и объективную оценку эффективности специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в сравнении с квалифицированной помощью, тем не менее, не

Средняя Тяжелая Кр. тяжелая

С Иркутск я Улан-Удэ г Барнаул Рис.2. Показатели летальности от сочетанной травмы в зависимости от тяжести повреждений (в %).

опровергают исходную гипотезу, которая представля-

ется в целом доказанной.

Особенно показательным представляется тот факт, что деятельность специализированного травма-центра ассоциирована со снижением летальности при крайне тяжелой травме, что является важным критерием эффективности лечебных мероприятий. Следовательно, развертывание специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в региональном центре Сибирского федерального округа должно привести к существенному снижению летальности у наиболее тяжелой категории пострадавших. Данный факт обуславливает необходимость подобного шага, в связи с чем он может быть рекомендован к реализации органам управления здравоохранением на региональном уровне.

1.

2.

3.

ЛИТЕРАТУРА

Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы // Политравма. - 2006. - № 1. - С.5-7. Апарцин К.А., Зайцев А.П., Новожилов А.В. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях в Иркутске за 2003-2005 гг. // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы Междунар. конф. - СПб., 7006. - С.151.

Апарцин К.А., Новожилов А.В., Григорьев Е.Г. Проблема сочетанной механической травмы в промышленном центре Восточной Сибири // Социально-экономические и демографические аспекты: материалы IV Байкальского междунар. эконом. форума «Европа - Россия - Азиатско-Тихоокеанский регион: пути интеграции и сотрудничества», Иркутск. - Иркутск, 2006. -С.8-13.

4. Григорьев Е.Г., Апарцин К.А., Корнилов Н.Г. Эпидемиология сочетанной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири // Материалы Первого съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. - Улан-Удэ, 2005.

- С.109.

5. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Методология объективной оценки тяжести травм. Ч. I. Оценка тяжести механических повреждений // Вестн. хир.

- 1997. - Т. 156, № 2. - С.11-16.

6. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Колядо В.Б. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе. - Барнаул, 2005. - 118 с.

7. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы. - М.: Медицина, 2003.

- 280 с.

8. Щепин О.П. Фундаментальные основы политики здравоохранения. - М., 1999. - 397 с.

Адрес для переписки:

664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1. Тел. (3952) 20-10-82; irkafoz@mail.ru

Гайдаров Гайдар Мамедович - зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, д.м.н., профессор.

© АБРАМОВИЧ С.Г., КОРОВИНА Е.О., ВОЛОКИТИНА Л.В., СКОРИК Э.М. - 2008

КОМПЛЕКСНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

С.Г. Абрамович, Е. О. Коровина, Л.В. Волокитина, Э.М. Скорик

Резюме. У больных гипертонической болезнью пожилого возраста изучена эффективность и механизмы лечебного действия общей магнитотерапии в комплексе с визуальной фотохромотерапией зелёным монохроматическим светом в условиях поликлиники. Доказано положительное влияние на клинические проявления заболевания и морфофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, пожилой возраст, общая магнитотерапия, визуальная фотохромотерапия.

THE COMPLEX PHYSIOTHERAPY OF THE PATIENTS WITH HYPERTONIC DISEASE OF THE ELDERLY AGE IN CONDITION OF THE POLYCLINIC

S.G. Abramovich, E.O. Korovina, L.V. Volokitina, A.M. Skorik

Summary. In the patients with hypertonic disease of the elderly age efficiency and mechanisms of the medical action of general magnetotherapy in complex with visual phothochromotherapy by green monochromatic light in condition of the polyclinic is studied. The positive influence upon clinical manifestations of the disease and morphofunctional condition of the cardiovascular system is proved.

Key words: hypertonic disease, elderly age, communicating magnetotherapy, visual phothochromotherapy.