Длительная профилактика тромбоэмболических осложнений при лечении травм и заболеваний крупных суставов

послеоперационном периоде 68 % больных находились в отделении реанимации. Общая летальность в группе травмированных составила 23 %.

Учитывая вышеописанное, можно сделать следующие выводы: сочетанная травма живота остается диагностически проблематичной. Сочетание ее отягощает состояние пациента, и оказать помощь необходимо по ведущему клиническому синдрому. Характер поражения ведет к поступлению пациентов в тяжелом бессознательном или терминальном состоянии с клиникой шока. Осмотр необходимо производить бригадой из 3 — 5 специалистов.

Оказание и обследование производить в условиях операционной, параллельно проводить диагностические и лечебные мероприятия.

А.Л. Осипов, В.Е. Воловик, А.Г. Рыков, Д.Д. Дьяков, A.A. Раров, A.A. Хоменко, В.Ю. Коршняк

ДЛИТЕЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации сотрудников здравоохранения»

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава»

НУЗ Дорожная клиническая больница на станции «Хабаровск 1»

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО), тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), и наиболее серьезное из них — тромбоэмболия ствола легочной артерии, являются нередкими и грозными осложнениями в оперативной травматологии и ортопедии. Они являются одной из главных причин послеоперационной летальности, достигающей порой до 24 %. При развившихся осложнениях это часто приводит к формированию посттромбофлебитического синдрома, легочной гипертензии, в конечном итоге дилятационной кардиомиопатии, инвалидности. Подобные осложнения существенно увеличивают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход, в отдельных случаях сводя на нет само хирургическое вмешательство. В большинстве случаев течение их (ТГВ) скрыто (бессимптомно), однако в крайних позициях (ТЭЛА) они сопровождаются яркой клинической картиной и высокой летальностью.

Риск развития ТЭО обусловлен множеством факторов, связанных с соматическим состоянием пациента, характером полученной травмы, видом хирургического лечения. Традиционно, предрасполагающими факторами являются: пожилой и старческий возраст, ожирение и малоподвижный образ жизни либо обездвиженное положение больного, сахарный диабет, коагулопатии, тромбофлебиты и флеботромбозы вен нижних конечностей. Сочетание вышеуказанных факторов увеличивает риск возникновения ТЭО. При операциях эндопротезирования риск ТЭО и ТГВ достигает 65 %. В ряде случаев, при высоких степенях риска ТЭО, опасность их возникновения сохраняется длительное время, так при эндопротезировании тазобедренного и коленного сустава до 4 — 6 недель.

Применение непрямых антикоагулянтов (Варфарина) в амбулаторной профилактике ТЭО, в послеоперационном периоде сопряжено с рядом трудностей. Во-первых, трудность титрования препарата, не каждое ЛПУ имеет возможность определения международного нормализованного отношения (МНО). Возникает необходимость многократного определения МНО для подбора доза Варфарина, соблюдение определенной диеты. Во-вторых, малоуправляемый и малопрогнозируемый эффект действия, кумуляция препарата и связанный с ним рис развития кровотечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В отделении травматологии и ортопедии ДКБ на станции Хабаровск 1 выполняются операции остеосинтеза переломов различной локализации, в том числе переломов проксимального отдела бедра. С 1994 г. проводятся операции униполярного и тотального эндопротезирования тазобедренного и с 2000 г. — коленного суставов. Всем пациентам в программе профилактики ТЭО используются специфические и неспецифические методы профилактики. В обязательном порядке к моменту выписки, проводится ультразвуковое исследование проходимости глубоких и поверхностных вен травмированной нижней конечности с целью исключения латентно текущего тромбоза. Ежегодно выполняется 40 — 60 операций эндопротезирования тазобедренного и 12—15 коленного сустава, 10 — 15 операций остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра. В периоперационном периоде используются прямые антикоагулянты (Фраксипарин, Фрагмин, Клексан) в соответствующей дозировке. В послеоперационном периоде, на поликлиническом этапе с целью профилактики назначался Варфарин в профилактической дозе. Титрование проводилось в стационаре, достигая результата МНО 2 — 2,5. Далее прием Варфарина осуществлялся до 4 — 6 недель, под контролем МНО 2 раза в неделю.

140

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока

С 2006 г. для амбулаторной профилактики назначался Фрагмин в дозе 2500 ЕД и Клексан 0,4. Срок применения препаратов достигал 4-х недель после выписки, всего составляя после операции 6 недель. После эндопротезирования тазобедренного сустава и остеосинтеза проксимального отдела бедра 15 человек получали Клексан, 6 человек — Фрагмин. После эндопротезирования коленного сустава 5 человек получали Клексан, 2 — Фрагмин. К моменту выписки по данным УЗД тромбоза не обнаружено ни у одного пациента. Клиническую эффективность оценивали по наличию ТЭО (отек, боль, данные УЗДГ), геморрагических осложнений, тромбоцитопении.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Применение Клексана в дозе 0,4, Фрагмина в дозе 2500 в течение 4 — 6 недель с момента операции: кровотечение — 0; геморрагический синдром (петехии, снижение ПТИ до 30 %) — 0; тромбоз глубоких и поверхностных вен бедра, голени — 0.

Применение Варфарина: трудность контроля МНО — отметило 80 % пациентов, МНО ниже 2 (показатель неэффективности используемой дозы Варфарина) — 76 %, тромбоз глубоких вен — 6 больных. Желудочно-кишечное кровотечение — 3 больных. Геморрагический синдром (петехии, носовое кровотечение) — 2.

ВЫВОДЫ

1. Больные, которым выполняется замещение крупных суставов или лечение переломов проксимального отдела бедра, являются пациентами с высокой степенью риска развития ТЭО, который сохраняется длительное время и после операции.

2. Применение непрямых антикоагулянтов без тщательнейшего мониторинга не всегда приносит ожидаемые результаты по профилактике ТЭО в послеоперационном периоде на амбулаторном этапе. Нередко это приводит к осложнениям (геморрагический синдром, ТГВ).

3. Амбулаторную профилактику лицам с высокой степенью риска возможно проводить прямыми антикоагулянтами с меньшими затратами на мониторинг эффективности и безопасности.

В.И. Оскретков, В.В. Черненко, Д.А. Пантюков, В.Ф.Сумин

МИОПЛАСТИКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГООСТЕОМИЕЛИТА ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава»

ГЦГХ ГБ № 3

Нами представлен опыт лечения 56 больных с гематогенным и посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей с применением миопластики в период с 2001 по 2006 гг.

Было оперировано 11 больных с остеомиелитом бедра, где у 9 пациентов использовалась миоплас-тика четырехглавой мышцы бедра, у двоих — портняжной. У 43 больных с остеомиелитом большеберцовой кости для миопластики трижды использовалась портняжная, и у 40 больных икроножная мышцы. У трех больных с остеомиелитом плечевой кости пластика костной полости производилась двуглавой мышцей.

У подавляющего числа больных в зоне патологического процесса имелись грубые рубцы, спаянные с костью, трофические нарушения кожи, гнойные свищи.

Обследование обязательно включало многопозиционное рентгенологическое исследование, томографию, реовазографию, фистулографию, исследование микрофлоры ран.

Техника операции была следующей: выполнялась остеотомия в виде «лодки» с обработкой костной полости фрезами, ультразвуком. Затем образовавшийся дефект в кости заполнялся выкроенной прядью хорошо васкуляризированной прилежащей мышцей, которая фиксировалась к надкостнице, либо к кости трансоссальными швами. После восстановления проходимости костномозгового канала выполнялась интрамедуллярное дренирование перфорированной полихлорвиниловой трубкой с глухим наложением швов и последующей иммобилизацией. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия (Роцефин, 2,0 внутривенно, капельно один раз в сутки, антикоагулянты прямого действия).

Указанные методы хирургического лечения больных с остеомиелитом длинных трубчатых костей позволили добиться существенного сокращения сроков госпитализации (14 — 20 дней, в среднем — 17). Около половины больных (52 %) в период реабилитации получали R-терапию. Рецидивов за пять лет при использовании данной методики лечения больных мы не наблюдали.

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока

141