БАЛЛОННЫЙ КАТЕТЕР С МЕТКАМИ ДЛЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОБИЛИАРНОЙ ДИЛАТАЦИИ

Полезная модель относится к устройствам, применяемым в медицине, а именно в хирургии.
С начала 1990-х годов одновременно несколько групп исследователей изучали возможности баллонной дилатации стриктур билиарного тракта и зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) (Huibreqtse К.Biliary sphincter balloon dilation; who, when and how? Can J Gastroenterol, 1999 Jul-Aug; 13 (6): 499-500.). При этом нет единого мнения в вопросах длительности дилатации (экспозиции раздутым дилататором), диаметра баллонного катетера, конструктивных особенностей используемого инструментария (в плане надежности, эффективности), методах завершения процедуры (Nakazawa Т., Suzuki К., Kobayashi I. Efficacy and safety of endoscopic papillary balloon dilation for removal of common bile duct stones in the elderly. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1999 Sep; 36 (9): 644 - 7.; A.E.Борисов, Н.А.Борисова, B.C.Верховский. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. СПб.: «Эскулап», 1997. 152 с.). Авторы считают, что рациональное применение баллонной дилатации стриктур билиарного тракта, терминального отдела общего желчного протока и зоны БСДПК при механической желтухе в случаях, когда другие методы более опасны или не выполнимы, оправдано и достаточно эффективно. При этом используются чресфистульный или ретроградный (при дуоденоскопии) доступы к зоне стриктуры.
На основании анализа литературных данных и собственного клинического материала мы считаем, что показания к применению эндобилиарной баллонной дилатации должны быть расширены, чему способствует предлагаемая нами модель.
За прототип нами выбран двухпросветный билиарный баллонный катетер производства «Wilson-Cook» (Diagnostic and therapeutic endoscopic accessories. 2003 Product Guide, p.37) (см. рисунок 1, где 1 - баллонный катетер, 2 - рентген-позитивные метки в баллоне).
Баллонный катетер предназначен для дилатации стриктур билиарного тракта при дуоденоскопии и ретроградной канюляции БСДПК путем проведения катетера через рабочий канал дуоденоскопа. Используется в рентгеноперационной, причем положение баллона в зоне сужения определяется по двум рентгенпозитивным меткам, расположенным в дистальной и проксимальной частях непосредственно баллона, что и позволяет правильно определить точное его местоположение. Но во время «открытой» операции на внепеченочных желчных путях при необходимости провести дилатацию стриктуры билиарного тракта использование баллонного катетера для ангиопластики затруднительно, так как при этом отсутствует возможность использования рентгеноскопического контроля его положения. В связи с этим мы предлагаем баллонный катетер с метками для интраоперационной эндобилиарной дилатации.
Технический результат заключается в возможности эффективного использования и точного расположения баллона в зоне сужения билиарного тракта во время «открытой» операции на внепеченочных желчных путях благодаря наличию кольцевых меток
на катетере, располагающихся на расстоянии 1 см друг от друга и начинающихся от проксимального конца баллона.
Предложенное устройство (см. рисунок 2) состоит из 1) баллонного катетера, 2) рентген-позитивные метки в баллоне, 3) кольцевые метки на катетере.
Последовательность действий при работе с баллонным катетером с метками для интраоперационной эндобилиарной дилатации.
Интраоперационно через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие проводится ревизия желчевыводящих путей для определения локализации стриктуры и расстояния от холедохотомического отверстия до нее. Зная расстояние в сантиметрах до стриктуры, во внепеченочные желчные пути вводится баллонный катетер с метками таким образом, чтобы расстояние по меткам на баллоне соответствовало измеренному расстоянию до стриктуры. После этого, ориентируясь по меткам на баллоне, подтягиваем его назад и располагаем таким образом, чтобы стриктура располагалась приблизительно по центру баллона, а дистальная и проксимальные части его выступали за пределы сужения. Затем проводится дилатация стриктуры и баллонный катетер извлекается.
Клинический пример.
Егорова Галина Александровна, 53 лет, история болезни. №984. Поступила в хирургическое отделение 7 городской больницы г.Иваново 14.04.2003. с жалобами на боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, тошноту, темную мочу, светлый кал с 13.04.2003. Заболела остро 12.04.2003 около 11.00 после употребления жирной пищи, когда возникли опоясывающие боли.
Диагноз клинический: ЖКБ, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стеноз терминального отдела общего желчного
протока (ТООЖП). Механическая желтуха. Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь II ст.
Обследована. УЗС от 14.04. поджелудочная железа нормальных размеров, однородная, проток не расширен. Печень нормальных размеров, однородная. Холедох расширен до 11 мм, дистальный отдел не виден, видимый просвет свободен. Желчный пузырь нормальных размеров, стенка не утолщена, скопление конкрементов до 7-8 мм.
Общий анализ крови и общий анализ мочи до операции без особенностей, диастаза мочи - 8 ед. Билирубин общий от 14.04. - 58 мкмоль/л, прямой - 22 мкмоль/л. Белок 69 г/л, мочевина - 4,99 ммоль/л. Билирубин общий от 21.04. - 12,9 мкмоль\л. Гр.крови А(II), резус-положительный. Коагулограмма без особенностей, сахар крови 4,63 ммоль\л. ЭКГ: ЭОС с тенденцией к левому типу. Синусовый ритм 75 в минуту. Гипертрофия обоих желудочков с перегрузкой левого и снижением коронарного кровообращения в области боковой стенки левого желудочка по типу хронической коронарной недостаточности. Экстракардиальные влияния на миокард.
23.04.03. в срочном порядке оперирована: холецистэктомия, холедохолитотомия, эндобилиарная баллонная дилатация стриктуры ТООЖП, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости.
Ход операции: Желчный пузырь увеличен в размерах, в просвете много мелких камней. Холедох 1 см в диаметре. Холецистэктомия. Из пузырного протока удален мелкий камень. Через культю пузырного протока инграоперационная холангиография - контраст поступает в двенадцатиперстную кишку (ДПК), теней конкрементов не определяется, но ТООЖП сужен. Заподозрен его стеноз. Пузырный проток перевязан. Холедохотомия. Удален камень из холедоха 0,5-0,3
см. Зондом, введенным в холедох, определено расстояние до зоны стеноза. Во внепеченочные желчные пути введен баллонный катетер с метками таким образом, что расстояние по меткам на баллоне соответствовало измеренному расстоянию до зоны сужения. После этого, баллон подтянут назад на 3 деления (что соответсвует 3 см), ориентируясь по меткам на нем, и расположен таким образом, чтобы дистальная часть его была в ДПК, а проксимальная - в общем желчном протоке. Проведена баллонная дилатация стриктуры ТООЖП баллонным катетером с метками диаметром в раздутом состоянии 10 мм, экспозиция 5 минут, после чего толстый зонд свободно проходит в ДПК. Дренаж Кера. Дренаж в подпеченочное пространство. Послойное ушивание раны наглухо.
Диастаза мочи от 23.04 (после операции) - 4 ед. Чрезфистульная холангиография - теней конкрементов нет, контраст свободно поступает в ДПК, внепеченочные желчные ходы не расширены. Через 14 суток после операции удален дренаж Кера. Выписана в удовлетворительном состоянии с выздоровлением
Таким образом, при использовании предлагаемого баллонного катетера с кольцевыми метками становится возможным интраоперационное использование баллонной дилатации, расширяются возможности проведения альтернативных вмешательств пациентам с механической желтухой, обусловленной стенотическими поражениями зоны БСДПК, стриктурами других локализаций, холедохолитиазе, что особенно важно при невозможности проведения ЭПСТ и ретроградных транспапиллярных вмешательств (парапапиллярные дивертикулы, выраженный стеноз БСДПК, резецированный желудок по типу Бильрот-II, высокий риск развития
кровотечения). Каких либо осложнений, связанных с баллонной эндобилиарной дилатацией мы не наблюдали.