Оформление и кодирование первичной медицинской информации в документах Российского государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР)

Оформление и кодирование первичной медицинской информации в документах Российского государственного медико-дозиметрического регистра

Бирюков А.П., Круглова З.Г., Загребин В.М., Карякин О.Б., Кочергина Е.В.

В статье обобщены результаты деятельности медицинской службы Национального радиационноэпидемиологического регистра по контролю качества медицинской информации в области онкологии и причин смерти, поступающей на государственный уровень Российского государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР). Описаны основные направления организационных мероприятий по контролю качества медицинской информации, позволяющие объективно оценить уровень и содержание работы каждого регионального центра (РЦ) и определить тактику дальнейшего совершенствования функционирования РГМДР.

Обеспечение полной и объективной информации о состоянии здоровья декретированного приказом № 281 Минздрава РФ от 26.11.93 г. контингента лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, является основной целью мероприятий, проводимых на региональном уровне Российского государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР).

Основные задачи текущего этапа медико-организационного обеспечения РГМДР включают два важнейших направления организационной активности медицинской службы Регистра:

• выявление всех случаев заболевания, инвалидизации и смерти лиц, находящихся под наблюдением;

• повышение качества медицинской информации первичных документов РГМДР.

Реализация перечисленных задач осуществляется через систему организационных мероприятий, проводимых структурами РГМДР и здравоохранения для организации автоматизированного персонального учета лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС. Основной информационной базой для ведения такого учета является официальная информация базы данных РГМДР при условии обеспечения ее достоверности, использования единых классификаций и номенклатуры, единой системы кодирования случаев заболеваний и смерти. В связи с этим, в каждой территориальной единице (республика, край, область, район) исполнителями используется текущая, перспективная и ретроспективная информация о естественном движении населения, его заболеваемости и смертности, объеме и характере лечебно-оздоровительных мероприятий и пр. Надежность собираемой информации постоянно контролируется. В связи с этим полноценное функционирование и правильность статистической отчетности государственного уровня РГМДР невозможны без высокого качества медицинской информации, поступающей из регионов. Особенно важной является информация по онкологии и причинам смерти. Согласно приказу Минздравмедпрома № 236 от 11.08.95 г. с целью углубленной верификации медицинской и дозиметрической информации на внесенных в РГМДР ликвидаторов и лиц, проживающих на загрязненных территориях, в региональных центрах (РЦ) оформляются регистрационные карты онкологического заболевания (РКОЗ) и карты причин смерти (КПС).

На основании практического опыта использования системы контроля качества медицинской информации об онкозаболеваемости и причинах смерти коллективом лаборатории популяционной радиационной эпидемиологии МРНЦ РАМН в 1995 году был проведен анализ типичных ошибок и неточностей, встречающихся практически во всех регионах при внесении в РГМДР информации из КПС и РКОЗ, оформленных РЦ.

Всего проанализировано 15918 первичных медицинских документов, из которых 4898 составили КПС и 7775 - РКОЗ, представленные на государственный уровень РГМДР в 1993-1995 гг.

Прежде всего следует отметить, что не всегда при оформлении КПС и РКОЗ в регионах придерживаются прилагаемых инструкций по их заполнению. Не выполняются многие чисто технические требования, такие, как требование отмечать знаком (+) или (-) использованные или неиспользованные документы, записывать печатными буквами паспортные данные в соответствующих текстовых полях. Часто не указывается национальность, профессия. Порой отсутствуют даты рождения, установления диагноза, смерти.

При оформлении КПС рекомендовано использовать следующие медицинские документы: запись акта о смерти ЗАГС, врачебное свидетельство о смерти, фельдшерская справка о смерти, карта амбулаторного больного, история болезни, протокол патологоанатомического исследования, акт судебномедицинского исследования трупа. Выявляется множество ошибок при записи диагнозов в вышеуказанных документах, которые могут повлечь за собой значительное искажение и, в конечном итоге, обесцени-

32

вание представленной информации. Мы можем привести множество примеров неграмотных диагнозов, особенно поставленных фельдшером, которые без всякой коррекции подаются РЦ для занесения их в базу РГМДР. Например, ’Пневмосклероз хронической легочно-сердечной недостаточности”, "Аблите-рирующий кардиосклероз нижних конечностей”, “Рак бедренной кости левой голени”, “Сердечный инфаркт", “Пневмокардиосклероз”, “Тромбофлебит левой легочной артерии”, “Подавился". Для таких диагнозов невозможно выбрать код МКБ-9. К тому же, если подобное "заключение" внесено в официальный документ, например, свидетельство о смерти, то сотрудники РГМДР, согласно действующему законодательству, не в состоянии исправить неудачный текст.

Существует также значительная доля неточностей, формирующаяся на этапе выкопировки диагнозов из врачебных свидетельств о смерти или других медицинских документов в КПС работниками региональных центров, не имеющими медицинского образования. Очевидно, только этим можно объяснить такие диагнозы, как “Коронильный атеросклероз”, “Блисцеводный рак желудка”, “Арразия дна язвы”, “Атеросклеротический кардиосклероз с пароксизмальным мерцающим аритмом“. С учетом вышесказанного следует добиваться, чтобы в регионах КПС и РКОЗ обязательно проверялись врачами.

Но даже при грамотном заполнении допускаются небрежности и ошибки. В одном случае из-за небрежности неправильно выписан диагноз из справки о смерти ЗАГСа: вместо рака гортани в КПС внесен рак ротоглотки. Невнимательно изучаются врачебные свидетельства о смерти, не все сведения из них выписываются в соответствующие строки фрагмента 8 (причины смерти) КПС, практически полностью повторяющего порядок записи диагнозов врачебного свидетельства. При наличии в документах довольно подробного диагноза выписывается самый короткий, ни о чем не говорящий, как, например, “склероз”. Часто выбирается что-нибудь одно: либо непосредственная причина смерти, либо заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти. Например, во врачебном свидетельстве о смерти написано: остановка сердца на фоне отравления угарным газом, а в КПС выписана только остановка сердца; в свидетельстве о смерти из ЗАГСа стоит заключение - утопление в воде, стенозирующий коронарокардиосклероз, а в КПС выписывается только стенозирующий кардиосклероз. При такой выкопировке теряется важный компонент медицинского заключения о смерти - внешняя причина смерти.

Неправильная запись может оказать влияние на выбор первоначальной причины смерти, исказить истинную картину смертности. Из-за неграмотно сформулированного диагноза нельзя выставить правильный код МКБ-9.

Следует отметить, что в силу ряда причин, в том числе из-за небольшого числа вскрытий, особенно у лиц, умерших вне больницы, прижизненная диагностика не всегда является достоверной. Подобное положение может быть исправлено путем ретроспективных экспертных исследований данных о заболеваемости пациента за несколько лет до наступления смерти. Поэтому очень важна работа с амбулаторной картой, которая дает возможность получить такие сведения. В КПС данные о заболеваемости в течение жизни должны заноситься во фрагмент 7 из амбулаторной карты, но не всегда в регионах к этому фрагменту относятся с должным вниманием. Часто в него просто заносятся данные из врачебного свидетельства о смерти, а порой этот фрагмент совсем не заполняется.

Наиважнейшей составляющей качества статистики смертности в РГМДР является кодирование диагнозов. При проверке кодирования нами выявлен целый ряд ошибок. Часто не ставится 4-й знак в коде МКБ-9. Невыставление 4-го знака искажает учет заболеваний внутри отдельных нозологических групп. Ситуация ухудшается еще больше, когда выставляется неверный 4-й знак. Например, отек головного мозга закодирован со знаком 348.3 (энцефалопатия неуточненная), тогда как для этого диагноза больше подходит код 348.5 (церебральный отек). Иногда регионы не могут выставить 4-й знак из-за отсутствия полной МКБ-9, когда приходится работать с сокращенным адаптированным ее вариантом, где часто не даются 4-е знаки.

Очень часто выставляется неправильный код МКБ-9 по невнимательности или небрежности заполняющего КПС. Например, бронхиальная астма зашифрована кодом сахарного диабета, ревматический порок сердца закодирован как закупорка мозговых артерий неуточненная, ушибленная рана левой теменной области - как открытая рана коленного сустава, голени и голеностопного сустава, рак легкого - как рак желудка. Удельный вес ошибочных диагнозов вследствие небрежности и невнимательности при кодировании достаточно высок.

Почти во всех КПС не выполняется требование инструкции о кодировании травм и отравлений двумя кодами из двух рубрикаций МКБ для обозначения внутренней и внешней (с символом Е) причин смерти, для чего в КПС специально отведена строка 5 фрагмента 8.

Во многих РЦ повторяется одна и та же систематическая ошибка кодирования, из-за которой страдает точность учета причин смерти по классам сердечно-сосудистой патологии, болезней дыхания, травм и отравлений и т.д. Особенно это касается кодирования непосредственной причины смерти. Например, часто ошибаются при кодировании выставленных во врачебном свидетельстве о смерти острой и хронической легочно-сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности. Следует также заметить, что мно-

33

гие состояния и некоторые заболевания можно зашифровать двумя или даже тремя разными кодами. Трудно выбрать правильный код к таким состояниям, как гнилостное разложение трупа, обугливание, кро-вопотеря, и т.п.

Для устранения разночтений при кодировании в РГМДР лабораторией популяционной радиационной эпидемиологии совместно с лабораторией патологической анатомии МРНЦ РАМН и отделом медицинской статистики ЦМСЧ-8 г.Обнинска составлен список кодов МКБ-9 для наиболее часто встречающихся при оформлении КПС диагнозов (см. приложение 1), который передан в РЦ и будет постоянно пополняться с учетом их предложений и пожеланий.

При оформлении РКОЗ допускается также множество ошибок, большинство из которых связано с невыполнением инструкции по заполнению карты. Иногда не указывается дата рождения, не отмечен рост и вес, РКОЗ оформляется на больных доброкачественными опухолями или предопухолевыми заболеваниями. Есть случаи оформления одного экземпляра РКОЗ на два рака, например, на рак желудка и рак щитовидной железы. По инструкции в таких случаях при первично множественном раке следует заполнять две (или больше) РКОЗ на одного и того же больного, в которых нужно проставлять разные порядковые номера опухоли. Не выставляется 4-й знак при кодировании рака или он неправильный. Не выставляется стадия заболевания по системе ТЫМ. Часто отсутствует гистологическое заключение. В разделе “специальное лечение" не расписана динамика лечения по годам практически во всех РКОЗ.

Все выявленные ошибки оформления КПС и РКОЗ фиксируются и указываются в информационных письмах (см. приложение 2), высылаемых в регионы для исправления этих ошибок в бумажных носителях и в базе РЦ, а также в аналогичных документах РГМДР.

Таким образом, неправильная запись причин смерти и онкозаболеваний приводит к большому удельному весу ошибочных диагнозов, а невысокое качество кодирования диагнозов приводит к тому, что учет конкретных болезней проходит по другим классам, или искажается распределение нозологических форм внутри классов. Проведенное нами сопоставление диагнозов и их кодов, выбранных статистиками РЦ и данных, полученных на основе экспертного анализа представленных в РГМДР КПС и РКОЗ, выявило типичные ошибки при оформлении этих документов как технического плана (незаполнение всех полей), так и медицинского (выкопировка неграмотно сформулированных фельдшерами диагнозов, небрежная и неполная выписка диагнозов из врачебных свидетельств о смерти, неточное или неправильное их кодирование).

Для устранения и предупреждения этих ошибок создана система контроля, включающая количественную и качественную оценку оформления КПС и РКОЗ.

Количественная оценка работы регионов по оформлению медицинской документации для под-регистров смерти и ракового (КПС и РКОЗ) учитывает: количество представленных бумажных носителей и таких же сведений, занесенных в базу РГМДР, их процентное соотношение; количество представленных копий первичных медицинских документов - врачебные свидетельства о смерти, протоколы вскрытий или полные патолого-анатомические либо судебно-медицинские диагнозы.

Качество оформления КПС и РКОЗ оценивается по заполнению всех полей соответственно инструкции, отсутствию ошибок, которые могут привести к потере или искажению информации. При этом, грубыми ошибками в КПС считаются: неправильное кодирование первоначальной причины смерти; невы-ставление кода первоначальной причины смерти; невыставление 2 кодов рубрикаций МКБ-9 для обозначения внутренней и внешней (с символом Е) причин смерти в случаях травм и отравлений; совсем не оформленный фрагмент “Причины смерти". При оформлении РКОЗ грубыми ошибками являются: отсутствие кода МКБ-9 при диагнозе заболевания; неправильно закодированный диагноз; отсутствие гистологического заключения при наличии отметки о морфологическом исследовании.

С введением системы контроля с помощью информационных писем были исправлены выявленные ошибки и уменьшилось количество новых, улучшилось качество оформления КПС и РКОЗ, активизировалась работа с первичными медицинскими документами - источниками информации, увеличилось число копий этих документов.

Таким образом, результаты деятельности медицинской службы Национального радиационноэпидемиологического регистра свидетельствует об актуальности проблемы качества первичной медицинской информации, являющейся документальной основой РГМДР. В настоящее время отечественное здравоохранение не располагает практическим опытом медико-организационного обеспечения реально действующей системы автоматизированного персонального учета подобного масштаба. Поэтому предлагаемые нами практические рекомендации, в которых четко очерчен документальный базис, определены необходимые структуры и объемы регистрируемых данных и разработаны основные методические подходы их сбора и верификации, могут быть полезны для практической деятельности по реализации целого ряда медицинских программ социальной защиты и реабилитации населения.

34

Приложение 1 Таблица 1

Рекомендуемые в системе РГМДР коды МКБ-9 для диагнозов, наиболее часто встречающихся при оформлении карты причин смерти (КПС) лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС

Диагноз Код МКБ-9

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 428.9

Острая сердечная недостаточность 428.9

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность 428.9

Хроническая застойная сердечная недостаточность 428.0

Отек легких, связанный с сердечной недостаточностью 428.1

Отек легких острый неуточненный 518.4

Остановка сердца 427.5

Острая легочно-сердечная недостаточность 415

Тромбоэмболия легочной артерии 415.1

Хроническая легочно-сердечная недостаточность 416.9

Внезапная смерть при неточно обозначенных и неизвестных причинах смерти 798.1

Внезапная смерть при атеросклерозе коронарных артерий и атеросклеротическом 411

кардиосклерозе

Острая коронарная недостаточность 411

Постинфарктный кардиосклероз (старый инфаркт миокарда) 412

Атеросклеротический кардиосклероз 414.0

Атеросклероз венечных артерий 414.0

Хроническая коронарная недостаточность 414.8

Кардиогенный шок 785.5

Миокардиодистрофия 429.1

Кардиомиопатия (дилатационная, гипертрофическая, идиопатическая) 425.4

Алкогольная кардиомиопатия (миокардиодистрофия алкогольная) 425.5

Хронический алкоголизм 303

Злоупотребление алкоголем 305.0

Менинго-энцефалит 322.9

Отек головного мозга (церебральный отек) 348.5

Дисциркуляторная энцефалопатия 348.3

ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) 436

Инсульт 436

Кровоизлияние в мозг 431

Церебральный атеросклероз 437.0

Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность 437.9

Атеросклероз генерализованный неуточненный 440.9

Остеохондроз позвоночника 732.8

Острая печеночная недостаточность 570

Печеночная недостаточность хроническая 572.2

Желтуха механическая 576.8

Почечная недостаточность хроническая 585

Посттравматическая энцефалопатия 310.2

Плевро-пульмональный шок (посттравматический) 958.4

Травматический шок 958.4

Острая кровопотеря при травме 958.2

Кровопотеря при заболевании (например, кровотечение при язвенной болезни и т.п.) 285.1

35

Диагноз Код МКБ-9

Перитонит 567.9

Сепсис 038.9

Инфекционно-токсический шок 785.5

Черепно-мозговая травма с переломом костей черепа 800-804

Закрытая черепно-мозговая травма 854

Сочетанная травма тела 869

Г нилостное разложение трупа 798.9

Раковая интоксикация или кахексия вследствие злокачественного новообразования уточненной локализации кодируется кодом этой локализации

Раковая интоксикаця или кахексия вследствие злокачественного новообразования неуточненной локализации 199.1

Кахексия БДУ 799.8

Старость как диагноз можно ставить только в возрасте старше 80 лет и при условии, если смерть произошла не в стационаре 797

Таблица 2

Типичные сочетания двух кодов МКБ-9 из рубрикаций “Травмы и отравления” и “Дополнительная классификация внешних причин травм и отравлений”, которые согласно инструкции нужно выставлять при оформлении фрагмента 8.5

Диагноз Код МКБ-9

Токсическое действие алкоголя 980 Е860

Отравление суррогатами алкоголя 980 Е860

Асфиксия вследствие удушения (самоубийство) 994.7 Е953

Асфиксия вследствие утопления (самоубийство) 994.1 Е910

Механическая асфиксия в результате аспирации и заглатывания рвотных масс или пищи (подавился) 934.9 Е911

Результат замерзания или чрезмерного охлаждения 991.9 Е901

Отравление угарным газом 986 Е868

Отравление уксусной кислотой 983.1 864.1

Обугливание тела 946.4 Е900.1

36

Приложение 2

МЕДИЦИНСКИЙ РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН

НАЦИОНАЛЬНЫЙ

РАДИАЦИОННО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

РЕГИСТР

Почтовый адрес : 249020, Обнинск, Калужской области, ул. Королева, 4 Телеграфный адрес : Обнинск, Рокус-9 Факс : (095) 956-14-40

Электронная почта : INDEP@mrrc.obninsk.su Телефоны : (095) 232-29-25

(08439) 2-64-07

Сотрудничающий Центр ВОЗ по радиационной эпидемиологии

Исх. № _ на №___

_199 г.

О ведении медицинской документации на региональном уровне РГМДР

Управление здравоохранения администрации Вологодской области Позднякову И.А.

160011, Вологда, ул. Герцена, 2

Информационное письмо

Согласно приказу Минздравмедпрома РФ № 236 от 11.08.95 г. “О внесении дополнений к приказу Минздрава РФ от 26.11.93 г. № 281" с целью углубленной верификации медицинской и дозиметрической информации РГМДР введены в действие Регистрационная карта онкологического заболевания (РКОЗ) и Карта причин смерти (КПС), оформляющиеся на лиц, подвергшихся радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС. Контроль оформления представленной в декабре 1995 года Вашим РЦ вышеуказанной документации выявил некоторые недоработки, нуждающиеся в исправлении.

Регионом представлены следующие документы:

Первичные документы РГМДР:

Карта причин смерти - 32

Регистрационная карта онкологического заболевания - 0 Первичные документы Минздравмедпрома:

Врачебное свидетельство о смерти - 16 Протокол вскрытия - 10

При проверке КПС были сделаны следующие исправления и дополнения:

Вологодская область (7 КПС). В рег. № 480767 и 364768 во фрагменте 8.2 не выставлен код 958.2 (Острая кровопотеря при травме), в этих же картах во фрагмент 8.5 внесен код МКБ-9 из рубрики “Травмы и отравления", который, согласно инструкции, должен там стоять вместе с кодом с символом Е из раздела “Дополнительная классификация внешних причин травм и отравлений“.

Архангельская область (10 КПС). Нами исправлены коды МКБ-9 в следующих КПС:

№ 000629 - остеохондроз поясничного отдела позвоночника должен быть закодирован кодом 782.8 вместо 702 - другие дерматозы;

№ 000667 - острое отравление этиловым спиртом - 980 вместо 977 - отравление другими и неуточненными лекарственными средствами и медикаментами.

Мурманская область (4 КПС). В № 383703 во ф. 8.1 не закодирована раковая интоксикация, мы предлагаем кодировать ее кодом 199.1

Карелия (6 КПС). В №183526 не закодирован отек легких - 518.4 и сепсис - 038.9.

Коми (5 КПС). Замечаний нет.

Сделанные нами исправления должны быть внесены в базу данных Вашего региона. В случае несогласия с исправлениями должны быть представлены аргументированные обоснования с Вашей стороны на государственный уровень РГМДР.

В дальнейшей работе с КПС предлагаем пользоваться выданным руководителям регионов списком рекомендуемых в системе РГМДР кодов МКБ-9 для наиболее часто встречающихся диагнозов, который будет постоянно пополняться с учетом Ваших предложений и пожеланий.

Зав. лабораторией популяционной радиационной эпидемиологии

Национального регистра МНРЦ РАМН, канд.мед.наук А.П.Бирюков

37