Способ диагностики межмышечной флегмоны конечности
DIAGNOSTIC METHOD OF INTERMUSCLE PHLEGMON OF LIMB

Изобретение относится к медицине, именно к хирургии, и может быть использован в гнойной хирургии при лечении больных с межмышечными флегмонами конечностей.
В настоящее время, отмечается явная тенденция к увеличению гнойных заболеваний мягких тканей и в частности, мягких тканей конечностей, что клинически проявляется в виде флегмон. Их удельный вес составляет от 15 до 30% среди всех нагноительных процессов мягких тканей (Третьяков А.А. Лечение гнойных ран // Новости хирургии. - 2015 - №6. - С. 680-687).
Результаты лечения флегмон конечностей и, особенно при их межмышечной локализации, не удовлетворяют хирургов. Анализ причин неудовлетворительного лечения показал, что одной из них (70,7%) была поздняя диагностика, когда на фоне стертости клинической картины, особенно у лиц пожилого возраста, и у лиц с сопутствующей патологией, например диабетиков и т.д., отсутствуют клинические признаки типичного воспалительного процесса (Бабаджанов Б.Д., Касымов Н.К.). Анализ результатов лечения хирургической инфекции мягких тканей при сахарном диабете // Материалы 1-го международного конгресса: Раны и раневые инфекции. М., 2010. - С 18-20.)
При скудности клинических симптомов гнойный процесс может быть обширным и нередко выявляться только при развитии массивных гнойных затеков и резкого ухудшения состояния больного (Hovi L. Low-field MR imaging for the assess ment of therapy response in musculoskeletal infection // Acnf Radioligia - 1995 - #3 - P. 220-227).
В настоящее время повысился удельный вес гнойных процессов у больных с отягощенным социальным анамнезом (наркоманы, алкоголики и т.д.). У большинства из них преобладают осложненные формы течения флегмоны, в виду позднего обращения к врачу и самолечения. Практически всегда больные поступают в состоянии средней тяжести, с алиментарной гипотрофией и стертой клинической картиной заболевания. Это затрудняет постановку диагноза, особенно при глубокой межмышечной флегмоне (Henriksen В.М. Akutte injektionsskader nos narkomaner. En gennemgang of 146 koseku tive indloeggelser // Ugeskrift for Laeger - 1995 - vol. 157 - p. 3904-3908).
Диагностика межмышечной флегмоны конечности рутинным методом на основе анамнестических данных, клинической картины заболевания и общеклинических лабораторных методов исследования сопроваждается ложноположительными и ложноотрицательными результатами. Кроме того требует дополнительных затрат времени. Ложноположительные результаты заставляют хирурга выполнять необоснованные оперативные доступы к предполагаемому гнойно-воспалительному очагу на фоне тяжелого и крайне тяжелого состояния больного. Ложноотрицательные результаты - причины грозных гнойно-септических осложнений течения флегмон мягких тканей, таких как сепсис, остеомиелит, гангрена (Симбирцев С.А., Трунин Е.М., Конычев А.В. Современные аспекты диагностики и лечения гнойных заболеваний конечностей // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии).
При изучении патентной и научной медицинской литературы выявлены следующие способы, предусматривающие диагностику флегмон мягких тканей конечностей.
Так диагностику межмышечных флегмон проводят на выявлении клинических симптомов заболевания: местная гипертермия и флюктуация (Николаева Е.И. Особенности клинического течения постъинекционной флегмоны у дезоморфиновых наркоманов // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН. Электронный журнал, - 2013 - №1 С. 1-5).
Недостатки этого способа - не обязательное наличие и недостаточная выраженность перечисленных признаков, особенно у лиц молодого (16-20 лет) и пожилого возраста (60 лет и старше) а также лиц с наркозависимостью, что может затруднить диагностику повреждения и не дает полной информации для определения хирургической тактики.
Известен способ диагностики гнойно-воспалительных процессов конечностей методом ультразвукового исследования (Мухамеджанова А.И. Ультрасонография в диагностике мягкотканных образований и гнойно-воспалительных изменений верхних конечностей // Медицинская визуализация - 2009 - №3 - С. 64-71). Недостатки этого способа - необходимость использования дополнительного и дорогостоящего оборудования в виде датчиков для УХИ с частотой от 3,5-5,5 МГц до 10-15 МГц. Сама процедура требует затраты времени, а также ее проведение на фоне болезненного инфильтрата мягких тканей не всегда возможно.
Известно, что при любых процессах, связанных со скоплением патологической жидкости в пределах фасциальных футляров мышц, отмечается повышение тканевого давления (J. Heemskerk, P. Kitslaar. Acute compartment syndrome of the lower leg: retrospective study on prevalence, techniaue and outcome of fasciotomies // World. J. Surg. - 2003. v. 27., p. 744-747).
Для диагностики острого компартмент-синдрома был использован способ регистрации тканевого давления. Это позволило выработать тактику лечения больных с сочетанным течением патологического процесса конечности и острого тканевого гипертензионного синдрома. Способ не предусматривает диагностику самого заболевания, которое привело к развитию компартмент-синдрома, т.е. повышению тканевого давления.
(Prasarn M.I. Acute compartment syndrome of the upper extremity // Journal of the American Academy of Orthopaedie Surgery - 2011/ - #1 - p. 49-58).
Недостаток способа заключается в том, что он дает критерии диагностики только острого компартмент-синдрома.
Известно, что очаг гнойного воспаления при флегмоне межмышечной локализации расположен в слое клетчатки, которая ограничена фасциальным футляром нескольких мышц (Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств // М.: Медгиз: 1968. - 210 с.).
При развитии гнойного процесса в клетчаточном пространстве, по мере увеличения количества гнойного содержимого (или другой жидкости, кровь, лимфа и т.д.) растет тканевое давление в фасциальных футлярах прилежащих к флегмоне мышц. При этом, чем ближе к флегмоне прилежит мышца, тем выше в ней будет уровень тканевого давления (Kleshinski J. Review of compartment syndrome due to group.A streptococcal infection / The American journal of the medical science - 2008/ - №3 - p. 265-269).
В доступной литературе нет сведений о том минимальном количестве мышц у которых следует измерять тканевое давление, на предмет констатации тканевой гипертензии в пораженном отделе/
По совокупности признаков мы не нашли способа, который мог бы стать прототипом настоящего изобретения.
Задачей изобретения является улучшение результатов диагностики и лечения больных с межмышечными флегмонами конечностей.
1п
2п
3п
nп
1з
2з
3з
nз
1з
2з
3з
nз
1б
2б
3б
nб
Поставленная цель достигается тем, что синхронно измеряют инвазивным способом тканевое давление в области трех и более мышц пораженного отдела конечности (Р, Р, Р…Р), а также трех и более идентичных мышц здорового отдела конечности (Р, Р, Р…Р), а затем вычисляют процент разницы (R) суммы этих величин по формуле R=(Р+Р+Р+…Р) / (Р+Р+Р+…Р) × 100% и при значении R равном 20% и более диагностируют межмышечную флегмону.
Технический результат состоит в том, что заявленный метод позволит осуществить точную диагностику межмышечной флегмоны конечностей не зависимо от тяжести состояния больного, его конституционального статуса, возраста, пола, наличия сопутствующей патологии и корректировать оперативную тактику ведения больного за счет своевременной и точной постановки диагноза.
Подобное описание способа и примеры его клинического применения.
1п
2п
3п
nз
1з
2з
3з
nз
Способ осуществляют следующим образом. Игольчатым манометром, например манометром «Stryker» REF-295-1, синхронно измеряют тканевое давление в области трех и более мышц пораженного отдела конечности (Р, Р, Р…Р), а также в трех и более идентичных мышц здорового отдела конечности (Р, Р, Р…Р), вычисляют процент разницы (R) суммы этих виличин по формуле
1з
2з
3з
nз
1п
2п
3п
nп
R=(Р+Р+Р+…Р)/ (Р+Р+Р+…Р) × 100%
при значении R равном 20% и более диагностируют межмышечную флегмону конечности. Флегмону вскрывают адекватным разрезом, эвакуируют гнойный экссудат, обрабатывают гнойную полость, устанавливают дренаж. В последующем послеоперационную рану закрывают одним из известных способов.
Использование предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами:
Пример 1.
9
Б-й К., 62 лет, поступил в отделение гнойной хирургии МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону» 14.01.2016 г. с жалобами на постоянные боли в области передней поерхности левого бедра. Больным себя считает в течении 5 дней. Со слом больного был травмирован при падении с высоты 1,5 метов. При осмотре в приемном отделении двигательная активность в конечности в полном объеме. Со стороны передней поверхности области средней трети левого бедра несколько болезненных уплотнений мягких тканей. Патологической подвижности костей нижних конечностей не выявлено. На рентгенограмме левого бедра патологические изменения отсутствовали. При УЗИ-исследовании полостных образований в области передней поверхности левого бедра не выявили. Проведено общеклиническое лабораторное исследование крови (лейкоцитоз 10,3±0,5 10г/л, СОЭ 15±1,2 мм/час). Полученные результаты УЗИ, рентгенографии и лабораторного исследования не позволили установить точный диагноз.
1
2
3
4
1
2
3
4
Больному провели мониторинг тканевого давления области левого и правого бедра инвазивным способом, аппаратом «Stryker». Тканевое давление мышц передней поверхности левого бедра (пораженного) составило: P (портняжная мышца)=25 мм рт.ст.; Р (прямая мышца бедра)=30 мм рт.ст.; Р (латеральная широкая мышца бедра)=35 мм рт.ст.; Р (медиальная широкая мышца бедра)=30 мм рт.ст. Тканевое давление в области идентичных мышц правого бедра (здорового); составило: Р (портняжная мышца)=8 мм рт.ст.; Р (прямая мышца бедра)=10 мм рт.ст.; Р (латеральная широкая мышца бедра)=10 мм рт.ст.; Р (медиальная широкая мышца бедра)=10 мм рт.ст.
Процент разницы суммы показателей тканевого давления идентичных мышц пораженной и здоровой области конечностей вычисляли по формуле:
R=(8+10+10+10) / (25+30+35+30) × 100=31%
На основании полученных результатов мониторинга тканевого давления больному поставили диагноз: Флегмона средней трети передней области левого бедра.
5
1
2
3
4
После предоперационной подготовки, под проводниковой анестезией выполнили вскрытие межмышечной флегмоны передней поверхности левого бедра. Произвели удаление гноя и некротических масс. Полость промыли антисептиками, произвели ультразвуковую обработку раны в 200,0 мл 0,01% р-ре хлоргексидина. Рану дренировали и наложили повязку с «Левосином». Назначили антибиотики и анальгетики. Ежедневные перевязки. На 7-е сутки бактериальная обсемененность раны составила 10 КОЕ на 1 г. ткани. На рану наложили вторичные швы. Больного выписали из стационара на 10е сутки. При осмотре состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявлял. Показатели тканевого давления портняжной, прямой, латеральной и медиальной широких мышц левого бедра (пораженного) и идентичных мышц правого (здорового) бедра были в пределах нормы Р, Р, Р, Р=10 мм рт.ст. На этом клиническом примере показаны диагностические возможности метода мониторинга тканевого давления у больного при постановке диагноза межмышечной флегмоны передней поверхности бедра.
Пример 2.
9
2п
3п
4п
1з
2з
3з
4з
Больная С., 21 года, поступила в отделение гнойной хирургии МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону» 24.05.2017 г. Из анамнеза установили, что 7 дней назад имел место укус животного в области задней поверхности правой голени. В травмпункте была выполнена обработка укушенной раны. Состояние при поступлении средней тяжести. Жалобы на боли умеренного характера в области левой голени, слабость повышение температуры тела до 38,0 С. Объективные данные: область левой голени умеренно отечна на всем протяжении, гиперемии и флюктуации не определялись. Движение в левом голеностопном суставе в полном объеме. При УЗИ задней поверхности левой голени патологической полости не выявили. Провели общеклиническое лабораторное исследование крови (лейкоцитоз 9,6±0,4 10 г/л, СОЭ 14±1,4 мм/час). Полученные результаты УЗИ, анамнестические данные и данные лабораторного исследования крови не позволяли установить диагноз. Провели синхронное исследование тканевого давления идентичных мышц здоровой и пораженной голеней монитором «Stryker». Исследование тканевого давления показало следующую картину: В области заднего отдела левой голени (пораженной) P1п (трехглавая мышца голени) - 30 мм рт.ст., Р (латеральная головка икроножной мышцы) - 35 мм рт.ст., Р (медиальная головка икроножной мышцы) - 36 мм рт.ст., Р (камбаловидная мышца) - 40 мм рт.ст. В области заднего отдела правой голени (здоровой) измерение ТД в идентичных мышцах показало: P (трехглавая мышца голени) - 8 мм рт.ст., P (латеральная головка икроножной мышцы) - 8 мм рт.ст., Р (медиальная головка икроножной мышцы) - 8 мм рт.ст., Р (камбаловидная мышца) - 10 мм рт.ст. По формуле определили процент разницы суммы показателей тканевого давления заднего отдела правой и левой голени:
R=(8+8+8+10) / (30+35+38+40) × 100=23%
4
На основании полученных объективных данных мониторинга тканевого давления больной поставили диагноз: межмышечная флегмона заднего отдела левой голени. После предперационной подготовки, под проводниковой анестезией выполнили вскрытие флегмоны. Выделилось до 70 мл жидкого гноя. Рану промыли антисептиками. Выполнили ее ультразвуковую обработку в 200,0 мл на 0,05% р-ра хлоргексидина. Рану дренировали перчаточной резиной. Наложили повязку с «Левосином». Назначили антибиотики и анальгетики. На 7е сутки состояние больной было удовлетворительное, температура 36,8С. Обсемененность раны 10 КОЕ в 1 г. ткани, что явилось критерием для наложения вторичных швов. Больная была выписана на амбулаторное лечение на 11 сутки. Жалоб не предъявляла. Показатели тканевого давления области идентичных мышц заднего отдела левой и правой голени были в пределах физиологической нормы Р=10 мм рт.ст.
На этом клиническом примере показаны диагностические возможности мониторинга тканевого давления при постановке диагноза межмышечной флегмоны левой голени.
Пример 3.
9
1п
2п
3п
1з
2з
3з
Больной М., 34 лет, поступил в отделение гнойной хирургии МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону» 12.09.2017 г., с жалобами на болезненность в левой ягодичной области, усиливающиеся при движении. У больного в анамнезе была наркозависимость. Неоднократно лечился. Дважды был оперирован по поводу флегмоны правой ягодичной области. Из анамнеза установили, что имело место внутримышечной инъекции препарата в область левой ягодичной мышцы. При пальпации левая ягодичная мышца напряжена. Гиперемии кожных покровов и флюктуации не выявили. Движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме. Температура 37,8 С. При УЗИ-исследовании полостных образований в левой ягодичной области не выявили. Проведено общеклиническое лабораторное исследование крови (лейкоцитоз 10,2±0,3 10 г/л, СОЭ 9±1,2 мм/час). Полученные результаты УЗИ, анамнестические и данные лабораторного исследования не позволили установить диагноз. Для постановки диагноза провели мониторинг тканевого давления обеих ягодичных областей. Синхронно измерили тканевое давление идентичных мышц правой (здоровой) и левой (пораженной) ягодичных областей: В левой (пораженная) ягодичной области: Р (большая ягодичная мышца) - 28 мм рт.ст., Р (средняя ягодичная мышцы) - 30 мм рт.ст., Р (малая ягодичная мышца) - 36 мм рт.ст. В правой (здоровая) ягодичной области: Р (большая ягодичная мышца) - 10 мм рт.ст., Р (средняя ягодичная мышцы) - 10 мм рт.ст., Р (малая ягодичная мышца) - 10 мм рт.ст.
По формуле определили процент разницы суммы показателей тканевого давления идентичных мышц здоровой и пораженной ягодичной области (R).
R=(10+10+10) / (28+30+36) × 100=31%
5
На основании объективных данных мониторинга тканевого давления больному поставили диагноз: межмышечная флегмона левой ягодичной области. После предоперационной подготовки, под общим обезболиванием выполнили операцию. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и фасции вскрыли межмышечную флегмону. Выделилось 140 мл гноя. После очищения раны от гноя, ее полость промыли антисептиками и обработали ультразвуком в 200,0 мл 0,01% р-pe хлоргексидина. Установили трубчатый дренаж и повязку с «Левосином». Назначили антибиотики и анальгетики. На 10е сутки рана очистилась и была покрыта свежими грануляциями. Температура тела 36,8 С. Обсемененность раны 10 КОЕ в 1 г. ткани. Рану закрыли вторичными швами. Перед выпиской из стационара на 12е сутки больной жалоб не предъявлял. Контрольное измерение тканевого давления в области идентичных мышц левой и правой ягодичных областей показало, что оно в пределах физиологической нормы (8 мм рт.ст.).
Пример 4.
9
1п
2п
3п
4п
1з
2з
3з
4з
Больной Д., 45 лет, поступил в отделение гнойной хирургии МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону» 3.04.2018 г. через 8 суток от начала заболевания с жалобами на интенсивные боли в области переднего отдела правого предплечья, температура тела 37,2 С. За медицинской помощью не обращался. Из анамнеза причины жалоб не установили. Состояние при осмотре средней степени тяжести. Область правого предплечья была равномерно отечна, без признаков гиперемии, Движения в суставах были в полном объеме. При рентгенографии патологии костей правого предплечья не выявили. При УЗИ исследовании патологической полости не выявили. Имелось равномерное затемнение тканей на протяжении всего правого предплечья. Провели общеклиническое лабораторное исследование крови (лейкоцитоз 14,0±0,5 10 г/л, СОЭ 10 мм/час). Полученные результаты УЗИ, анамнестические данные и лабораторного исследования не позволили установить диагноз. Тканевое давление измерили монитором «Stryker». Тканевое давление в области мышц пораженного правого предплечья было равно: Р (плечелучевая мышца) - 30 мм рт.ст.; Р (лучевой сгибатель запястья) - 20 мм рт.ст.; Р (локтевой сгибатель запястья) - 28 мм рт.ст.; Р (поверхностный сгибатель пальцев) - 36 мм рт.ст. Синхронное измерение тканевого давления идентичных мышц здорового левого предплечья показало следующую картину: P(плечелучевая мышца) - 8 мм рт.ст.; Р (лучевой сгибатель запястья) - 8 мм рт.ст.; Р (локтевой сгибатель запястья) - 8 мм рт.ст.; Р (поверхностный сгибатель пальцев) - 8 мм рт.ст.
По формуле определили процент разницы суммы показателей тканевого давления идентичных мышц здорового и пораженного предплечья (R).
R=(8+8+8+8) / (30+20+28+36) × 100=28%
4
На основании объективных данных мониторинга тканевого давления больному поставили диагноз: межмышечная флегмона переднего отдела правого предплечья. Провели предоперационную подготовку. Под общим обезболиванием вскрыли межмышечную флегмону переднего отдела правого предплечья. Выделилось до 100 мл гноя. Рану промыли растворами антисептиков. Провели ее ультразвуковую обработку в 200,0 мл 0,01%) раствора хлоргексидина. Установили резиновый выпускник и повязку с «Левомеколем». Назначили антибиотики и анальгетики. На 8е сутки состояние больного было удовлетворительное. Температура 36,6 С. Микробная обсемененность раны 10 КОЕ в 1 г. ткани. На края раны наложили вторичные швы. На 12 сутки больного выписали в удовлетворительном состоянии. Жалоб не предъявлял. Тканевое давление идентичных мышц переднего отдела левого и правого предплечья в пределах физиологической нормы (8 мм рт.ст.).
На приведенном клиническом примере показана тактика врача при постановке диагноза, когда анамнестические данные, клиническая картина и данные лабораторного и инструментального (УЗИ) исследования не дают основания поставить диагноз межмышечной флегмоны. У данного больного диагноз межмышечной флегмоны переднего отдела предплечья был поставлен на основании показателей тканевого давления.
Пример 5.
9
Больной О., 22 лет, поступил в отделение гнойной хирургии МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону» 10.11.2017 г., с жалобами на боли в области переднего отдела левого плеча. В течении 3 лет страдал наркозависимостью. Последний раз делал инъекцию препарата в область левого плеча 4 дня назад. Объективно: область переднего отдела левого плеча увеличена в объеме. Признаки воспаления (гиперемия, флюктуация, болезненность) отсутствовали. Температура 36,9 С. При рентгенографии признаков патологии плечевого скелета не выявили. УЗИ исследование патологической жидкости не выявило. Мышцы левого плеча эхогенно умеренно затемнены. Провели общеклиническое лабораторное исследование крови (лейкоцитоз 12,1±0,2 10 г/л, СОЭ 14 мм/час). Полученные результаты УЗИ, анамнестические данные лабораторного исследования (анализ крови) не позволили установить диагноз.
1п
2п
3п
3
2з
3з
Для постановки диагноза провели исследование тканевого давления идентичных мышц переднего отдела здорового (правое) и пораженного (левое) плеча аппаратом «Stryker». Результаты исследования показали следующую картину: область переднего отдела левого плеча (пораженное) P (двуглавая мышца) - 30 мм рт.ст.; Р (клювовидно-плечевая мышца) – 20 мм рт.ст; Р (плечевая мышца) - 16 мм рт.ст. Область идентичных мышц переднего отдела правого (здорового) плеча Pi (двуглавая мышца) - 10 мм рт.ст.; Р (клювовидно-плечевая мышца) - 10 мм рт.ст; Р (плечевая мышца) - 8 мм рт.ст.
По формуле определили вероятность наличия межмышечной флегмоны левого плеча:
R=(10+10+8/30+20+16) х 100=42%
На основании объективных данных мониторинга тканевого давления больному поставили диагноз: межмышечная флегмона переднего отдела левого плеча. Провели предоперационную подготовку. Под общим обезболиванием вскрыли флегмону переднего отдела левого плеча. Выделилось до 120 мл гноя. Рану промыли раствором антисептика. Выполнили ее ультразвуковую кавитацию в 200,0 мл 0,01% растворе хлоргексидина. Установили дренаж и повязку с «Левосином». Назначили антибиотики и анальгетики. На 9е сутки состояние удовлетворительное. Отделяемого нет. Микробная обсемененность раны 105 КОЕ в 1 г. ткани. Края раны сближены путем лейкопластырного натяжения. На 12 сутки больного выписали. Тканевое давление в области переднего отдела левого и правого плеча было в пределах физиологической нормы (10 мм рт.ст.).
На данном клиническом примере показана эффективность метода мониторинга тканевого давления в постановке диагноза межмышечной флегмоны и, в частности, области переднего отдела плеча.
Способ апробирован на 28 больных-добровольцах в отделении гнойной хирургии МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону». У всех больных были трудности в постановке диагноза глубокой межмышечной флегмоны из-за скрытой клинической картины заболевания, отсутствии четких анамнестических данных, отрицательных результатов лабораторного и инструментального исследования (УЗИ). Из них у 4 была межмышечная флегмона области плеча, у 6 - области предплечья, у 9 - ягодичной области, у 5 - области бедра и у 4 - области голени.
Использование способа диагностики глубоких межмышечных флегмон путем мониторинга тканевого давления обеспечивает назначение больному своевременного хирургическое лечение с точным определением локализации патологического процесса.
Предложенный нами способ прост, эффективен и может широко использоваться в хирургической практике отделений гнойной хирургии.