Актуальные вопросы профилактики и медицинской реабилитации

Статья поступила в редакцию 15.12.2010 г.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

TOPICAL QUESTIONS OF PREVENTION AND MEDICAL REHABILITATION

Пиктушанская И.Н. Быковская Т.Ю. Шабалкин А.И. Пиктушанская Т.Е.

ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 2»,

Ростовская область, г. Шахты, Россия

Необходим Закон РФ (Постановление Правительства РФ), который четко определит регламенты организации и проведения медицинских осмотров работников вредных профессий и их финансирование. Для организации профилактики профзаболеваний и медицинской реабилитации больных профзаболеваниями необходимо: при разработке порядка финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний включить в перечень предупредительных мер углубленные медицинские осмотры работников в центрах про-фпатологии, восстановительное лечение работников из группы «риска» и лиц с начальными проявлениями профзаболеваний в центрах профпа-тологии (центрах реабилитации); внести изменения в Федеральный закон № 125-ФЗ, дополнив перечень видов обеспечения по страхованию медицинской реабилитацией застрахованных в центрах профпатологии (центрах реабилитации); включить в Федеральную программу обязательного медицинского страхования профпатологическую помощь. Ключевые слова: профзаболевание; обязательный медицинский осмотр; медицинская реабилитация; профилактика профзаболеваний.

Piktushanskaya I.N. Bykovskaya T.Y. Shabalkin A.I. Piktushanskaya T.E.

Center of restoring medicine and rehabilitation N 2,

Rostov region, Shakhty, Russia

It is necessary to create the law of RF (the Government Regulation of RF) which will clearly define the order of organization and carrying out of medical examinations of workers of harmful occupations and appropriate financing. For organization of prevention of occupational diseases and for medical assistance for patients it is necessary: during development of finance support order for preventive measures for reduction of occupational traumatism and occupational diseases - to include into in listing of preventive measures the in-depth medical examinations of personnel in occupational pathology centers, restorative treatment of staff of risk group and persons with initial signs of occupational diseases in occupational pathology centers (rehabilitation centers); to alter the Federal law N 125, adding medical rehabilitation of insured persons in occupational disease centers (rehabilitation centers) to the listing of assurance provision; to include occupational pathology assistance in the Federal program of mandatory medical insurance.

Key words: occupational disease; compulsory medical examination; medical rehabilitation; prevention of occupational diseases.

Согласно прогнозам ученых, до 2015 г. потери трудоспособного населения в России могут составить более 10 млн. человек. Существенную роль в этом играют профессиональные риски, 40 % трудо-потерь обусловлены заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда.

По данным Росстата, в Российской Федерации удельный вес работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, от общей численности работников по основным видам деятельности составил 36,8 % [1]. Тем не менее, уровень профессиональной заболеваемости в РФ чрезвычайно низок: в 2008 г. было зарегистрировано 7487 случаев профессиональных заболеваний и отравлений, тогда как в США ежегодно регистрируются до 500000 заболеваний, связанных с производством. Показатель про-

фессиональной заболеваемости в целом по Российской Федерации составил 1,52 на 10000 работников [1]. Регистрируемый уровень профессиональной заболеваемости в России не отражает истинной ситуации и не соответствует состоянию условий труда. Россия занимает 24 ранговое место в Европе по уровню профессиональной заболеваемости. Частота ежегодно выявляемых профзаболеваний в России в 40 раз ниже по сравнению с Данией, в 25 раз — с США, в 13 раз — с Финляндией, в 3,5 раза — с Германией.

Причина этого одна — низкая выявляемость профзаболеваний. Основная часть профессиональных заболеваний маскируется в структуре общей заболеваемости, т.е. работники с нарушениями здоровья, возникшими в процессе труда, не получают надлежащего медицинского обслуживания и соответству-

ющих социальных компенсаций за утрату здоровья [2]. Соответственно растет инвалидизация больных с впервые выявленными профессиональными заболеваниями (29 %).

Комитет экспертов ВОЗ дал определение медицинской реабилитации как системы мероприятий, направленных не только на скорейшее восстановление нарушенных функций и раннее возвращение больного к труду, но и на предупреждение утраты трудоспособности. В приказе Министерства здравоохранения и социального развития России от 9 марта 2007 года № 156 «О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине» также отмечено, что медицинская помощь по восстановительной медицине включает не только восстановительное лечение больных и медицинскую реабилитацию инвалидов, но и оздоровление лиц групп риска [3].

В Трудовом Кодексе, в Федеральном законе № 181-ФЗ «Об основах охраны труда в РФ», в других законодательных актах не отражены вопросы ответственности работодателя за организацию медицинской профилактики профзаболеваний непосредственно на предприятии и за счет собственных средств. Воспользовавшись этим, работодатели, исходя из принципа получения максимальной прибыли, сокращения всех затрат, непосредственно не связанных с производством, уже к концу 90-х годов ликвидировали всю инфраструктуру медицинской профилактики профзаболеваний, начиная от медикаментозного (ви-таминопрофилактика и т.п.) и физиотерапевтического лечения на здравпунктах, и кончая цеховыми врачебными участками, медико-санитарными частями и санаториями-профилакториями [4].

В Ростовской области в 1997 году функционировали 44 медсанчасти и 38 санаториев-профилакториев. К 2000 году количество медсанчастей сократилось до 7, профилакториев — до 4. Профилактическая работа на здравпунктах сведена к нулю, прекратилась диспансеризация группы риска, т.е. лиц с начальными признаками профзаболеваний, в отношении которых наиболее эффективна медицинская профилактика и реабилитация.

С ликвидацией цеховой службы прекратились диспансеризация лиц с начальными признаками профзаболеваний, часто и длительно болеющих работников, анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности и работа инженерно-врачебных бригад. На сегодняшний день единственной мерой медицинского характера, направленной на профилактику профессиональных заболеваний, остаются обязательные медицинские осмотры работников, позволяющие не допустить к работе во вредных условиях труда лиц с нарушениями здоровья, выявить больных профессиональными заболеваниями на ранних стадиях с последующим переводом их на работы, исключающие воздействие вредного фактора производства. Раннее выявление нарушений в состоянии здоровья работающих по результатам обязательных меди-

№ 2 [июнь] 2011

цинских осмотров, последующая диспансеризация и лечение работников из группы «риска» является одной из первых и основных задач центров профпатологии.

При проведении медицинских осмотров работников возникают серьезные проблемы, связанные с несовершенством нормативно-правовой базы. Приказ Минздравмедпро-ма России от 14.03.1996 г. № 90 не прошел регистрацию в Минюсте РФ и, по сути, является нелегитимным. В результате мы имеем дело с официально неутвержденными перечнями медицинских противопоказаний, списком профессиональных заболеваний и инструкцией к его применению, видами и объемами необходимых при проведении обязательных медицинских осмотров исследований [5]. Любое принятое нами решение в области экспертизы профпригодности и связи заболевания с профессией на совершенно законных основаниях может быть обжаловано как работодателем, так и работником.

Приказ Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 г. № 83 предусматривает проведение периодических медосмотров 1 раз в 5 лет стажированных работников в условиях центра профпатологии. Это положение не нашло своего отражения ни в Трудовом кодексе, ни в Федеральном Законе № 181-ФЗ «Об основах охраны труда в РФ», и носит декларативный характер, т.к. его исполнение не контролируется инспекцией труда.

Должен быть принят Закон РФ, либо Постановление Правительства РФ, имеющее обязательную силу не только для медицинских работников, но и работодателей и контролирующих органов.

Этот документ должен:

- законодательно закрепить проведение периодических (1 раз в 35 лет) углубленных медосмотров работников в центрах профпато-логии;

- распределить обязанности по организации и контролю качества и результатов обязательных медицинских осмотров между работодателем, Государственной инспекцией труда, Роспотребнадзо-ром и центрами профпатологии;

—ИЙ

- усилить ответственность работодателя за допуск к работе во вредных условиях лиц, не прошедших периодический (предварительный) медосмотр, а также имеющих профзаболевание;

- усилить ответственность работодателя за допуск к работе лиц с предварительным диагнозом «профзаболевание», не прошедших обследование в центре про-фпатологии.

С выходом Постановления Правительства Российской Федерации от 29 января 2010 г. № 33 «О порядке финансового обеспечения в 2010 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и(или) опасными производственными факторами» возобновилась практика финансового обеспечения расходов страхователя на проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и(или) опасными производственными факторами за счет сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве, профессиональных заболеваний. Центры профпатоло-гии не имеют здесь никакого преимущества: работодатель по своему усмотрению указывает в заявке любую медицинскую организацию, имеющую соответствующую лицензию, при этом качество и конечный результат медосмотра не учитываются.

Заинтересованность Фонда социального страхования РФ в сокращении профессиональной заболеваемости, а, следовательно, и роста числа инвалидов вследствие профзаболеваний, должна найти свое отражение в том, что при разработке Правил финансового обеспечения предупредительных мер на 2011 год приоритет должен быть отдан финансированию за счет страховых взносов углубленных медицинских обследований стажированных работников в центрах профпатологии.

Обязательные медицинские осмотры работников, как важнейший

этап защиты работающего населения от профессиональных рисков, нуждаются в четкой законодательной базе, определяющей регламенты организации и проведения медицинских осмотров работников вредных профессий и их финансирование [6].

Нереализованность декларированных ранее приоритетов профилактической медицины, направленность существующих правовых, экономических, социальных, медицинских институтов управления здоровьем на лечение больных и реабилитацию инвалидов, но не на предупреждение болезни, отсутствие цельной инфраструктуры оздоровительных и профилактических медицинских организаций, привели к тому, что вся система направлена не на профилактику и сохранение здоровья, а на борьбу со следствием — реабилитацию и лечение пострадавших, а врачи и специалисты по медицине и охране труда являются обслуживающим персоналом огромной машины по производству инвалидов [7]. Российский Фонд социального страхования, руководствуясь Федеральным законом № 125-ФЗ, финансирует медицинскую реабилитацию работников только после наступления страхового случая. Восстановительное лечение больных с начальными формами профзаболеваний в специализированных центрах профпатологии и центрах реабилитации, других учреждениях здравоохранения Федеральным законом № 125-ФЗ не предусмотрено. Оздоровление работников и снижение показателей профессиональной заболеваемости и инвалидности вследствие профзаболеваний в значительной степени зависят от состояния профилактических и предупредительных мероприятий медицинского характера, но упомянутый закон позволяет Фонду социального страхования финансировать лишь санаторно-курортное лечение инвалидов.

Нередки случаи, когда профиль санатория не соответствует имеющимся заболеваниям, врачи санаториев не имеют опыта лечения (реабилитации) больных профза-

болеваниями, у больного имеются противопоказания, не позволяющие направить его в санаторий. У врача-реабилитолога должен быть выбор — направить больного в санаторий, либо в специализированные лечебные учреждения, то есть в центр профпатологии и в реабилитационный центр в зависимости от состояния здоровья больного и конкретных медицинских показаний.

В большинстве субъектов Российской Федерации центры медицинской реабилитации и центры про-фпатологии обладают всеми условиями для проведения реабилитационного лечения. Многие центры профпатологии имеют большой опыт лечения больных с профессиональными заболеваниями, мощную лечебно-диагностическую базу, высококвалифицированных специалистов, но из-за ограниченного коечного фонда и недостаточного финансирования могут пролечивать не более 20 % лиц, подлежащих лечению.

Для решения этих вопросов необходимо:

- при разработке порядка финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний на 2011 г. и последующие годы включить в перечень расходов страхователя, подлежащих финансированию за счет страховых взносов на обязательное социальное страхование, углубленные медицинские осмотры стажированных работников в центрах профпатологии, восстановительное лечение работников из группы «риска» и лиц с начальными проявлениями профзаболеваний в центрах профпа-тологии (центрах восстановительной медицины и реабилитации);

- внести изменения в Федеральный закон № 125-ФЗ, дополнив перечень видов обеспечения по страхованию медицинской реабилитацией застрахованных в центрах профпатологии (центрах реабилитации), что позволит Фонду социального страхования РФ разработать порядок создания системы уполномоченных страховщиком лечебных учреждений

для медицинской профилактики и реабилитации пострадавших на производстве с направлением соответствующих средств на эти цели; органам медико-социальной экспертизы включать в программу реабилитации медицинскую реабилитацию в центрах профпа-тологии (центрах реабилитации);

- включить в Федеральную программу обязательного медицинского страхования профпатоло-гическую помощь. Реабилитация должна начинаться

еще до возникновения болезни, то есть вполне правомерно выделение предупредительного, донозологи-ческого периода реабилитации как системы восстановительных мероприятий, применяемых к лицам, не имеющим клинически выраженной патологии.

Нами разработана следующая схема осуществления профилактики профзаболеваний и медицинской реабилитации больных профессиональными заболеваниями, включающая в себя три этапа.

1. Предупредительный этап:

- проведение предварительного медицинского осмотра;

- проведение периодических медицинских осмотров;

- осуществление на здравпунктах предприятий оздоровительных мероприятий (медикаментозная профилактика, витаминотерапия и др., фотарии, ингалятории).

2. Донозологический этап:

Из лиц с начальными проявлениями, отдельными признаками профзаболеваний формируется группа «риска». В отношении этой группы осуществляются: восстановительное лечение на здравпункте, в профилактории предприятия (за счет работодателя), в центре профпа-тологии или медицинской реабилитации (за счет финансирования предупредительных мер), санаторно-курортное лечение (за счет работодателя).

3. Нозологический этап:

3.1. Лицам с ранними стадиями профессиональных заболеваний устанавливается заключительный диагноз профзаболевания с наступлением страхового случая без утраты трудоспособности. Эта группа должна получать

восстановительное лечение: на здравпункте, в профилактории предприятия, далее — в лечебно-профилактическом учреждении (медико-санитарной части), центре профпатологии (центре медицинской реабилитации), санатории. Больной направляется в бюро медико-социальной экспертизы для составления индивидуальной программы реабилитации, далее обеспечивается дополнительными медикаментами, лечением в центре профпа-тологии, санкурлечением, оплачиваемыми Фондом социального страхования.

3.2. Лица с выраженными формами профессиональных заболеваний направляются на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы с определением процентной утраты трудоспособности и(или) группы инвалидности. Схема медицинской реабилитации этих больных: лечебно-профилактическое учреждение (медико-санитарная часть) — центр профпатологии (центр медицинской реабилитации) — санаторно-курортное лечение и оплата дополнительных медикаментов за

Литература:

счет средств Фонда социального

страхования.

Для оптимизации процесса лечения профбольных необходимо разработать и утвердить стандарты восстановительного лечения и реабилитационной помощи больным с профессиональными заболеваниями. С экономической точки зрения наиболее целесообразно вложение денежных средств в реабилитацию лиц трудоспособного возраста с начальными стадиями профзаболеваний, что позволяет сохранить их в сфере производства, вплоть до достижения льготного пенсионного возраста.

Принимая во внимание массовое закрытие медсанчастей и профилакториев, ликвидацию профилактического лечения на здравпунктах, основная функция по восстановительному лечению и медицинской реабилитации больных с начальными и выраженными стадиями профессиональных заболеваний должна быть возложена на центры профпатологии. В структуру центров профпатологии необходимо включить отделения медицинской реабилитации со стационарами дневного и круглосуточного

пребывания. Сроки пребывания больного в стационаре центра про-фпатологии (центра реабилитации), позволяющие в полном объеме осуществить реабилитационные мероприятия, составляют в среднем 15 дней, стоимость одного койко-дня — 600-650 рублей. Таким образом, затраты на курс реабилитации одного больного не превысят 9-10 тыс. рублей, в то время как стоимость санаторно-курортной путевки без стоимости проезда составляет от 20 до 30 тыс. рублей.

Финансирование центров про-фпатологии из средств Фондов обязательного медицинского и социального страхования позволит осуществлять полноценное квалифицированное лечение, медицинскую реабилитацию больных профзаболеваниями и инвалидов, проводить восстановительное лечение группы лиц с начальными признаками профзаболеваний. Такой подход к финансированию будет способствовать снижению профессиональной заболеваемости и инвалидности, продлению трудоспособного периода работников с начальными признаками профессиональных заболеваний.

1. О санитарно-эпидемиологическом обстановке в Российской Федерации в 2008 году: Государственный доклад. - С. 163172.

2. Методические рекомендации по оценке профессионального риска по данным периодических медицинских осмотров. Утверждены Научным советом Минздравсоцразвития России и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» 13 июня 2006 г. - М., 2006.

3. О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине: приказ Минздравсоцразвития РФ № 156 от 09.03.2007 г.

4. Актуальные вопросы совершенствования законодательства об охране труда //Аналитический вестник Совета Федерации ФСРФ. - 2007. - № 5(322).

5. О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии: приказ Минздравмедпрома РФ № 90 от 14.03.1996 г.

6. Измерова Н.И., Тихонова Г.И., Сидоров И.В. //Мед. труда. - 2007. - № 8. - С. 29-34.

7. Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство /под ред. Н.Ф. Измерова и Э.И. Денисова. - М.: Тровант, 2003.

№ 2 [июнь] 2011

Сведения об авторах: Information about authors:

Пиктушанская И.Н., д.м.н., главный врач, ГУЗ «Центр восста- Piktushanskaya I.N., PhD, head physician, Center of restorative

новительной медицины и реабилитации № 2», главный внештатный medicine and rehabilitation N 2, head free-lance occupational disease

профпатолог МЗ Ростовской области, г. Шахты, Россия. specialist of Rostov region Ministry of Health, Shakhty, Russia.

Быковская Т.Ю., к.м.н., министр здравоохранения Ростовской Bykovskaya T.Y., MD, Minister of Health of Rostov region, Shakhty,

области, г. Шахты, Россия. Russia.

Шабалкин А.И., заместитель главного врача, ГУЗ «Центр восста- Shabalkin A.I., deputy head physician, Center of restorative medici-

новительной медицины и реабилитации № 2» Ростовской области, ne and rehabilitation N 2, Shakhty, Russia.

г. Шахты, Россия.

Пиктушанская Т.Е., к.м.н., заведующая отделением выездной Piktushanskaya T.E., MD, head of field diagnostics department, Ce-

диагностики, ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилита- nter of restorative medicine and rehabilitation N 2, Shakhty, Russia.

ции № 2», г. Шахты, Россия.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Пиктушанская И.Н., ул. Дубинина, 4, г. Шахты, Ростовская об- Piktushanskaya I.N., Dubinina st., 4, Shakhty, Rostov region, 346510,

ласть, Россия, 346510 Russia

Моб. тел: +7-863-623-1063 Mobile phone: +7-863-623-1063

E-mail: centreab@yandex.ru E-mail: centreab@yandex.ru

ПОЛИТРАВМА