Способ лечения желтухи у больных острой печеночной недостаточностью
METHOD OF TREATING JAUNDICE IN PATIENTS WITH ACUTE HEPATIC FAILURE

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в отделениях реанимации.
Одним из часто применяемых методов лечения желтухи является плазмаферез (Д.Е. Кутепов, В.Н. Семенов, А.Ю. Денисов и др. Использование экстракорпоральных методов лечения в терапии печеночной недостаточности. Вестник интенсивной терапии. 2004. - №2. - С. 65-70).
Данная методика, обладая высокой эффективностью, имеет, однако, и ряд недостатков. Так, помимо молекул, играющих существенную роль в патогенезе повреждения органов и тканей при острой печеночной недостаточности (желчных кислот, аммиака, билирубина и проч.), при плазмаферезе удаляются многие, в том числе высокомолекулярные, субстанции (факторы свертывания, альбумин, иммуноглобулины и др.). Вот почему операция плазмафереза предполагает применение донорской плазмы для замещения потерь. Однако переливание компонентов крови может сопровождаться целым рядом осложнений (риск передачи возбудителей трансмиссивных инфекций, аллергических реакций и проч.), что, разумеется, является нежелательным.
Поэтому в последние десятилетия активно велся поиск иных методик детоксикации. Применение плазмосепараторов с высокой точкой отсечения (например, линейка Evaclio) решает проблему частично, только лишь снижая, но не исключая полностью потерю высокомолекулярных субстанций (Фомин A.M., Ладенкова Л.С., Бабушкин В.Ю. Селективная плазмофильтрация при механической желтухе. Эфферентная терапия, - 2013, - Т. 19, - №1, - С. 108, 109).
Недостатком является невозможность полностью избежать потери высокомолекулярных субстанций, сравнимых по молекулярному весу с альбумином (утрачивается примерно 20-25% такого рода веществ), а следовательно, сохраняется потребность в осуществлении замещения потерь с использованием компонентов крови доноров.
Существует способ лечения желтухи, осложненной печеночной недостаточностью, путем проведения сеансов плазмосорбции (Фомин A.M., Лобаков А.И., Титова Г.В., Захаров Ю.И. Оценка эффективности плазмосорбции (Liver Support) при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой. Альманах клинической медицины. - 2015, - №40, - С. 101-108). Используют сорбент Plasorba BR 350L, при этом кровь пациента пропускается через плазмосепаратор (Plasmaflo OP-05 W(L)), отфракционированная таким образом плазма подается на сорбент (Plasorba BR 350L). Подвергнувшись адсорбции, плазма вновь соединяется с кровью и возвращается пациенту.
Однако данный способ также не лишен неблагоприятных эффектов. Помимо патологических субстанций, в ходе процедуры элиминируется ряд биологически активных молекул, в частности, стероидных гормонов. Поскольку глюкокортикостероиды не только несут в организме ряд жизненно важных функций, но и уровень их оказывает непосредственное влияние на выживаемость больных с тяжелыми эндотоксикозами, то устранение данного эффекта явилось для нас весьма актуальной задачей.
Наиболее близким является способ лечения заболеваний печени, включающий плазмосорбцию с забором гепаринизированной плазмы и дальнейшей ее перфузией через угольный гемосорбент СКТ-6А ВЧ (Патент РФ №2217173, МПК А61М 1/36, А61М 1/38, публ. 2002 г.).
Недостатком способа являются низкие объемы обрабатываемой плазмы, что не позволяет добиться высокоэффективного снижения уровней токсических метаболитов, накапливающихся в крови при печеночной недостаточности. Значительное увеличение же объема обрабатываемой плазмы в рамках предложенной методики небезопасно вследствие увеличения потерь жизненно важных компонентов.
Задачей предложенного нами способа является устранение вышеуказанных недостатков, улучшение результатов лечения желтухи у больных острой печеночной недостаточностью, за счет стабилизации клинических показателей, повышения эффективности элиминации токсинов, снижения потерь жизненно важных компонентов плазмы пациентов.
Для решения поставленной задачи при лечении желтухи у больных острой печеночной недостаточностью, включающем забор гепаринизированной плазмы, проведение плазмосорбции с перфузией через гемосорбент, предложено дополнительно перед проведением сорбции определять у больного уровень общего билирубина, вводить 50-100 мл 20% раствора альбумина человеческого. При промывке гемосорбента по стандартной технологии перед проведением плазмосорбции в промывочный раствор дополнительно вводят раствор преднизолона в количестве вещества P, который определяют по формуле:
0
2
P=К×К×ОЦП,
0
где К=V/ОЦП - объемный коэффициент, где V - объем сорбируемой плазмы (л), ОЦП - объем циркулирующей плазмы (л);
2
К=35,4 (нмоль/л) - молекулярная масса сорбции фракции преднизолона в колонке.
При этом при уровне общего билирубина менее 250 мкмоль/л подвергают сорбции 0,75 объема циркулирующей плазмы, при уровне общего билирубина от 250 до 600 мкмоль/л подвергают сорбции 1,0 ОЦП, при уровне общего билирубина свыше 600 мкмоль/л - 1,5-2 ОЦП.
То что вводят альбумин непосредственно перед началом процедуры, позволяет улучшить эффект детоксикации за счет неспецифической способности молекул альбумина к связыванию токсических компонентов плазмы. Ведение экзогенного преднизолона обеспечивает стабилизацию уровня кортизола в крови больного за счет замещения потерь собственного кортизола больного при сорбции в колонке Plasorba BR 350L.
Способ осуществляется следующим образом.
Больным с диагностированной желтухой на фоне острой печеночной недостаточности проводят измерение следующих параметров: масса тела пациента М, гематокрит Ht, уровень общего билирубина. Определяют объем циркулирующей плазмы
ОЦП=К1×M×(1-Ht),
где Ht - гематокрит (в ед.);
M - масса тела (в кг);
К1 - коэффициент, равный для мужчин 0,075, для женщин - 0,067 (Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. Под ред. проф. Е.Б. Мазо. - М.: Гэотар-Мед, 2001. - С. 325).
Производят определение объема плазмы V, который необходимо подвергнуть адсорбции. Согласно проведенным нами исследованиям, для снижения уровня общего билирубина на 25-30%, обеспечивающего эффективность проводимого лечения и не вызывающего отрицательных последствий, характерных для быстрого снижения эндотоксикоза, предлагается при уровне общего билирубина менее 250 мкмоль/л проводить процедуру в объеме 0,75 ОЦП; при уровне общего билирубина более 250, но менее 600 мкмоль/л - в объеме 1,0 ОЦП; при уровне общего билирубина свыше 600 мкмоль/л - 1,5-2,0 ОЦП.
В промывочный раствор, используемый исключительно для заполнения колонки Plasorba, добавляют количество преднизолона P, определяемое по предлагаемой формуле.
0
2
P=К×К×ОЦП.
Производят промывку по стандартной технологии (Инструкция по использованию аппарата Octo Nova «Operating Manual Octo Nova» Version 4.2, Asahi Kasei Medical, p. 110-112) с добавлением преднизолона.
Непосредственно перед проведением сорбции внутривенно капельно больному вводят 50-100 мл 20% раствора альбумина человеческого в зависимости от показателей массы тела человека и альбуминемии.
Процедура гемосорбции осуществляется следующим образом: гепаринизированная кровь пациента пропускается через плазмосепаратор (Plasmaflo OP-05 W(L)), отфракционированная таким образом гепаринизированная плазма подается на сорбент (Plasorba BR 350L). Подвергнувшись адсорбции, плазма вновь соединяется с кровью и возвращается пациенту.
В ходе процедуры: скорость кровотока 150-160 мл/мин, скорость потока плазмы 30 мл/мин, гепаринизация 5 тыс. ЕД болюсно в начале процедуры. По окончании процедуры производят контрольное определение биохимических параметров (уровень кортизола, общего билирубина).
Пример 1
Больная Т., 46 лет, находилась на лечении в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с диагнозом: ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.
У больной с длительно существующей механической желтухой (24 дня) при клиническом и лабораторном обследовании выявлены признаки печеночной недостаточности. Обращают на себя внимание признаки печеночной энцефалопатии: больная в сознании, однако сильно заторможена, на вопросы отвечает невпопад, в пространстве и времени не ориентируется. Нарушен ритм сна и бодрствования. Кожные покровы, склеры, видимые слизистые иктеричны. Масса тела (M)=88 кг. Гемоглобин 89 г/л. Гематокрит (Ht)=0,27. Дыхание самостоятельное. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 98 в мин. В лабораторных анализах: билирубин общий 473 мкмоль/л (непрямой 178 мкмоль/л, прямой 295 мкмоль/л); АЛТ 223 ЕД/л, ACT 241 ЕД/л. Кортизол сыворотки крови в утренние часы 146 нмоль/л.
ОЦП=0,067×88×(1-0,27)=4,3 л.
В качестве предоперационной подготовки с целью коррекции эндотоксикоза больной было показано проведение сеанса плазмосорбции в объеме 1,5 ОЦП (V=6,45 л). Непосредственно перед началом процедуры внутривенно капельно введено: раствор альбумина человеческого 20% - 50,0 мл.
По предложенной формуле было рассчитано количество вещества преднизолона P, необходимое для промывки.
P=(6,45 (л)/4,3 (л))×35,4 (нмоль/л)×4,3 (л)=228 нмоль.
Таким образом, для промывки сорбента был использован раствор с добавлением преднизолона в количестве 228 нмоль (105 мг).
Произведена процедура плазмосорбции в объеме 6,45 литра (скорость кровотока 160 мл/мин, скорость потока плазмы 30 мл/мин, гепаринизация 5 тыс ЕД болюсно в начале процедуры).
Процедура без осложнений, гемодинамика стабильна. По окончании процедуры: больная в сознании, не заторможена. Правильно отвечает на простые вопросы. АД 120/75 мм. рт.ст. ЧСС 87 в мин. В лабораторных анализах: билирубин общий 326 мкмоль/л (непрямой 107 мкмоль/л, прямой 219 мкмоль/л); АЛТ 168 ЕД/л, ACT 184 ЕД/л. Кортизол сыворотки крови 158 нмоль/л. Оперативное лечение с положительным эффектом. Больная выписана на 21 сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Больной В., 68 лет, находился на лечении в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с диагнозом: ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.
У больного с длительно существующей механической желтухой (18 дней) при клиническом и лабораторном обследовании выявлены признаки печеночной недостаточности. Обращают на себя внимание признаки печеночной энцефалопатии: больной в сознании, неадекватен, не критичен к своему состоянию, в пространстве и времени не ориентируется. Нарушен ритм сна и бодрствования. Кожные покровы, склеры, видимые слизистые иктеричны. Масса тела (M) 79 кг. Гемоглобин 101 г/л. Гематокрит (Ht) 0,34. Дыхание самостоятельное. АД 105/60 мм рт.ст., ЧСС 102 в мин. В лабораторных анализах: билирубин общий 618 мкмоль/л (непрямой 239 мкмоль/л, прямой 379 мкмоль/л); АЛТ 288 ЕД/л, ACT 301 ЕД/л. Кортизол сыворотки крови в утренние часы 157 нмоль/л.
ОЦП=0,075×79×(1-0,34)=3,9 л.
В качестве предоперационной подготовки с целью коррекции эндотоксикоза больному было показано проведение сеанса плазмосорбции в объеме 2,0 ОЦП (V=7,8 л).
Перед началом процедуры внутривенно капельно введено: раствор альбумина человеческого 20% - 50.0.
По предложенной формуле было рассчитано количество вещества преднизолона P, необходимое для промывки.
P=(7,8 (л)/3,9 (л))×35,4 (нмоль/л)×3,9 (л)=276 нмоль.
Таким образом, для промывки сорбента был использован раствор с добавлением преднизолона в количестве 276 нмоль (127 мг).
Произведена процедура плазмосорбции в объеме 7,8 литра (скорость кровотока 160 мл/мин, скорость потока плазмы 30 мл/мин, гепаринизация 5 тыс. ЕД болюсно в начале процедуры).
Процедура без осложнений, гемодинамика стабильна. По окончании процедуры: больной в сознании, не заторможен. Правильно отвечает на простые вопросы. АД 125/80 мм рт.ст. ЧСС 92 в мин. В лабораторных анализах: билирубин общий 418 мкмоль/л (непрямой 156 мкмоль/л, прямой 262 мкмоль/л); АЛТ 188 ЕД/л, ACT 192 ЕД/л. Кортизол сыворотки крови 161 нмоль/л. Оперативное лечение с положительным эффектом. Больной выписан на 28 сутки в удовлетворительном состоянии.
По предлагаемому способу проведено лечение 58 пациентов (18 женщин, 40 мужчин). У всех пациентов после проведения лечения динамика положительная. 28-дневная выживаемость 100%.
Таким образом, использование предложенного способа позволило обработать высокие объемы плазмы пациентов и добиться эффективного снижения уровня токсических метаболитов при желтухе у больных острой печеночной недостаточностью, при этом у больных с изначально низкими уровнями глюкокортикоидных гормонов крови и тенденцией к гипотензии удалось добиться стабилизации гемодинамики в процессе процедуры детоксикации. Применение предлагаемого способа позволило эффективно подготовить больных к проведению оперативного лечения и способствовало снижению сроков пребывания в стационаре и минимизации послеоперационных осложнений.