Способ хирургического лечения ложной аневризмы бедренной артерии
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF FALSE ANEURYSM OF THE FEMORAL ARTERY

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и трансплантологии, и может быть использовано для лечения развившихся осложнений после применения периферической экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Трансплантация сердца является единственным радикальным и общепринятым способом лечения пациентов с терминальной сердечной недостаточностью. На протяжении многих лет в мире выполняется не многим более 5500 таких операций в год, тем не менее, потребность в их проведении существенно выше. Более 40% реципиентов сердца, в виду крайней тяжести своего состояния требует применения краткосрочной механической поддержки кровообращения. Золотым стандартом замещения насосной функции сердца в краткосрочном периоде является экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).
Метод зарекомендовал себя как высокоэффективный способ поддержания системной гемодинамики на этапе ожидания донорского органа. Одним из возможных осложнений его применения является развитие сосудистых осложнений, при проведении ЭКМО периферическим (феморальным) доступом.
Ложная аневризма бедренной артерии (ЛАБА) представляет собой разрыв всех трех слоев артериальной стенки. Под влиянием устойчивого артериального давления кровь рассекает ткани вокруг поврежденной артерии и образует мешок, который сообщается с просветом артерии. Посткатетеризационная ЛАБА является одним из наиболее частых сосудистых осложнений после кардиохирургических и эндоваскулярных процедур. После имплантации канюль ЭКМО ЛАБА встречается до 14% случаев. Необходимость использования больших размеров артериальной канюли приводит к формированию клинически значимых ЛАБА с угрозой разрыва и внезапного кровотечения. Разработка подходов к лечению данной патологии критически значима для улучшения отдаленной выживаемости реципиентов сердца.
К настоящему моменту в лечении ЛАБА после имплантации канюль ЭКМО повсеместно применим хирургический способ, заключающийся в доступе к проксимальным и дистальным частям артерии, взятии артерии на держалки, пережатии их, вскрытии ложной аневризмы и эвакуации гематомы. Определяют место прокола и накладывают один или два шва синтетической нерассасывающейся нитью поперечно, чтобы избежать сужения. Если сосуд сильно поврежден или поражен, может потребоваться артериотомия и ангиопластика заплатой из аутовены или ксенопериарда [Morgan, Robert; Belli, Anna-Maria (2003). Current Treatment Methods for Postcatheterization Pseudoaneurysms, 14(6), 697-710].
Недостатком данного метода в условиях развития ложных аневризм при использовании периферической ЭКМО является сложность хирургического доступа к выше и нижележащим отделам бедренной артерии, сопряженного с риском значимой кровопотери в виду сохраняющего артериального кровотока в аневризме, а также необходимости выполнения протяженного разреза, чтобы избежать попадания в полость раны с активным кровотоком. Следует учитывать необходимость хирургического иссечения ложных аневризм бедренной артерии у реципиентов сердца в виду имеющегося высокого риска инфицирования полости на фоне проводимой напряженной иммуносупрессивной терапии на ранних сроках после трансплантации.
В тоже время при выполнении операции из кожного разреза, существенно превосходящего размеры аневризмы, часто отмечаются осложнения связанные с длительным заживлением раны на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии, включающей антипролиферативные препараты.
Нами поставлена задача - усовершенствовать хирургическую методику лечения ЛАБА с целью минимизации интраоперационных рисков и повышения эффективности вмешательства.
Медико-технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в
- снижении, либо полном отсутствии кровопотери во время операции и, как следствие этого - снижении летальности;
- уменьшении травматичности вмешательства, профилактике инфекционных осложнений за счет минимизации оперативного доступа к ЛАБА.
Способ позволяет выполнить операцию из минимально возможного разреза, соответствующего, лишь размерам самой аневризмы, так как отпадает необходимость в выделении и пережатии артерии бедра и ее крупных ветвей значительно выше и ниже места ложной аневризмы. Последнее также является важным фактором у реципиентов сердца, получающих иммуносупрессивную терапию, снижающую репарационные возможности тканей в послеоперационном периоде
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для хирургического лечения ложной аневризмы бедренной артерии, развившейся после имплантации и последующего удаления канюли для периферической экстракорпоральной мембранной оксигенации ушивают дефект бедренной артерии. При этом сначала перекрывают кровоток в ложной аневризме. Для чего в бедренную артерию на стороне ложной аневризмы вводят баллонный катетер, устанавливают его в области расположения шейки ложной аневризмы. Раздувают баллон, обеспечивая перекрытие просвета бедренной артерии на уровне шейки ложной аневризмы и, по меньшей мере, на 20 мм проксимальнее и дистальнее шейки ложной аневризмы. После чего рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Длина разреза соответствует длине ложной аневризмы. Вскрывают аневризматический мешок. Затем ушивают дефект бедренной артерии в области шейки ложной аневризмы непрерывным двурядным обвивным швом с захватом наружной и средней оболочек бедренной артерии. После чего сдувают баллон и выводят катетер из бедренной артерии. Аневризматический мешок иссекают. Образовавшуюся полость и рану ушивают послойно.
Способ осуществляется следующим образом:
Пациенту выполняют пункцию контралатеральной бедренной артерии. Контралатеральный интрадьюсер устанавливают в подвздошную артерию. Диаметр баллонного катетера выбирается в соответствии с диаметром бедренной артерии в области аневризмы, его длина выбирается с расчетом перекрытия просвета бедренной артерии в шейке аневризмы с «запасом» перекрытия в проксимальном и дистальном направлениях по 20 мм, то есть обеспечения перекрытия просвета бедренной артерии как на уровне шейки ложной аневризмы так и, по меньшей мере, на 20 мм проксимальнее и дистальнее шейки ложной аневризмы. Балонный катетер под рентгенконтролем раздувается непосредственно на уровне шейки аневризмы, перекрывая тем самым кровоток внутри нее. Проводится контрольная ангиография - кровоток в аневризме при правильной установке баллонного катетера отсутствует. Далее в бедренном треугольнике со стороны имеющейся ложной аневризмы бедренной артерии, проекционным разрезом рассекают кожные покровы, на длину соответствующую размерам ложной аневризмы, то есть длину разреза мягких тканей ограничивают размерами ложной аневризмы. Затем вскрывают аневризматический мешок. Ввиду полного перекрытия кровотока баллонным катетером, в полости аневризмы активного кровотока нет. Эвакуируют содержимое аневризматического мешка. Дефект передней стенки бедренной артерии в области шейки ушивается непрерывным двурядным обвивным швом с захватом адвентиции (наружной оболочки) и медии (средней оболочки), что позволяет исключить нарушение целостности баллонного катетера, находящегося в просвете артерии на уровне наложения шва. Сдувается баллон, осуществляется пуск кровотока. Оценивается пульсация бедренной артерии. Аневризматический мешок иссекается. Оставшаяся полость и рана ушиваются послойно. При данном варианте хирургической техники кровопотеря во время операции сводится к минимуму, либо полностью отсутствует.
Таким образом, достигается укорочение времени операции и значительное уменьшение, либо полное отсутствие кровопотери при полном удалении ложной аневризмы бедренной артерии, также операция выполняется из минимально возможного разреза, соответствующего размерам аневризмы, чего нельзя добиться при применении ранее известных хирургических методик.
Клинический пример.
В качестве клинического примера рассматривается пациент П., 48 лет. Диагноз до операции: Основной: 172.4 Ложная аневризма бедренной артерии справа. Z94.1 Наличие трансплантированного сердца. Операции: имплантация системы экстракорпоральной мембранной оксигенации. Ортотопическая трансплантация сердца. Сопутствующие заболевания: 170.8 Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, без нарушения гемодинамики. 170.2 Атеросклеротические изменения артерий нижних конечностей, без нарушения гемодинамики.
Выполнена операция трансплантация сердца на фоне проведения периферической ЭКМО. После удаления системы ЭКМО по данным цветового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей: справа - в проекции бифуркации бедренной артерии по передней стенке лоцируется ложная аневризма размером 4,5x3,2 см с активным кровотоком, частично тромбированная, диаметр шейки 0.55 см; Слева - патологии не выявлено. По данным компьютерной томографии артерий нижних конечностей: справа, несколько дистальнее устья бедренной артерии визуализируется ложная аневризма диаметром 32 мм, шейка диаметром 6,7 мм. Экстравазации препарата за пределы аневризмы не регистрируется. На чертеже представлена КТ картина большой ложной аневризмы правой бедерной артерии у пациента, перенесшего трансплантацию сердца на фоне периферической ЭКМО в двух проекциях.
Выполнена операция резекции ложной аневризмы бедренной артерии справа в соответствии с предлагаемым способом. Ход операции: Выполнена пункция левой бедренной артерии. Контралатеральный интрадьюсер 6F установлен в левую подвздошную артерию. Баллонным катетером произведена дилатация баллона с давлением 6 атмосфер непосредственно под аневризмой, обеспечивая перекрытие просвета правой бедренной артерии на уровне шейки ложной аневризмы и на 20 мм проксимальнее и дистальнее шейки ложной аневризмы. При контрольной ангиографии кровоток в правой общей бедренной артерии отсутствует. В правом бедренном треугольнике отмечается выбухание плотно-эластической консистенции, пульсирующее при пальпации. Проекционным разрезом в правом бедренном треугольнике на длину 4,5 см, не превышающим размеры аневризмы, рассечены кожные покровы, вскрыт аневризматический мешок. В полости аневризмы активного кровотока нет. Дефект передней стенки бедренной артерии ушит непрерывным двурядным обвивным швом нитью Пролен 6-0. Сдут баллон, после пуска кровотока отмечается хорошая пульсация бедренной артерии. Признаков кровотечения нет. Швы состоятельны. С помощью электрокоагулятора иссечена ложная аневризма, оставшаяся полость и рана послойно ушита с оставлением дренажа, выведенного через контрапертуру. Асептическая наклейка. Кровопотеря во время операции отсутствовала. Длительность операции составила 1 час 35 минут.
Пациент переведен в отделение кардиохирургии через 2 часа после операции. По данным проведенного ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей кровоток по артериям бедра магистральный, удовлетворительный. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан из стационара на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Данная операция, наглядно демонстрирует возможность выполнения резекции ложной аневризмы бедра безопасным способом с практически отсутствующей кровопотерей, которая неминуемо сопровождает операции такого рода при стандартной методике. Данная операция выполнена из кожного разреза длиной 4,5 см, не превышающего размеры аневризмы, что является крайне важным фактором успешного заживления раны в послеоперационном периоде на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии.
Предлагаемый способ был использован у 7 реципиентов пересаженного сердца. У всех оперированных пациентов выполненная резекция аневризмы бедренной артерии прошла без осложнений, по данным проведенного УЗДГ сосудов в послеоперационном периоде лоцировался магистральный кровоток с удовлетворительными скоростными характеристиками.