СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF POSTNECROTIC PSEUDOCYSTS OF PANCREAS

Предлагаемый способ лечения относится к медицине и может быть использован в клинической практике.
Необходимость в операции цистогастростомии возникает в тех случаях, когда имеет место плотное сращение стенки псевдокисты поджелудочной железы с задней стенкой желудка и толстой кишкой и когда выделение стенки псевдокисты с целью формирования цистодигестивного соустья связано с риском повреждения окружающих органов. Большинство авторов используют метод цистогастростомии по Юрашу (Jurasz. 1931), заключающийся в выполнении лапаротомии, рассечении передней стенки желудка и наложении анастомоза между задней стенкой желудка и стенкой кисты (Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. - Киев, 1990, стр.167; Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и свищи поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1977, стр.128-129; Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М., 1995, стр.357-358). В связи с тем, что содержимое желудка легко попадает в полость кисты, длительно задерживаясь в ней, высок риск инфицирования содержимого кисты с последующими абсцедированием и аррозивным кровотечением, Дос Сантос (Dos Santos, 1944) усовершенствовал методику цистогастростомии и предложил комбинированное наружно-внутреннее дренирование, отличающееся тем, что после наложения цистогастростомии дополнительно производится наружное дренирование кисты путем проведения дренажной трубки через линию швов цистогастроанастомоза и переднюю стенку желудка (Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и свищи поджелудочной железы. - М.: Медицина 1977, стр.114-115; Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. - Киев, 1990, стр.168). Недостатками этих методик является необходимость выполнения верхнесрединной или поперечной лапаротомии, большая травма. передней брюшной стенки, более длительный послеоперационный период.
Известны способы пункционного трансгастрального дренирования псевдокист поджелудочной железы под контролем УЗИ (Ачкасов Е.Е., Харин А.Л., Каннер Д.Ю. Пункционное лечение ложных кист поджелудочной железы. // Хирургия. - 2007. - №7. - С.65-68) и эндоскопического формирования цистогастроанастомоза (Седов А.П., Парфенов И.П., Карпачев А.А. и др. Выбор метода эндоскопического лечения псевдокистозных поражений поджелудочной железы. // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - №3. - С.16-19).
Эти способы имеют следующие недостатки: 1) малый диаметр соустья и дренажной трубки, не позволяющие обеспечить адекватную санацию кистозной полости; 2) высокая вероятность облитерации соустья в ранние сроки и рецидив псевдокисты; 3) отсутствие возможности ревизии полости кисты и удаления секвестров во время операции; 4) технические трудности обеспечения надежного гемостаза при возникшем во время операции кровотечении.
Лапароскопическое формирование цистогастроанастомоза в связи с повышенным внутрибрюшным давлением негативно влияет на состояние центральной гемодинамики (снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, увеличение системного сопротивления сосудов и т.д.), изменение функции дыхания (нарушение экскурсии легких, снижение растяжимости легочной ткани, уменьшение функциональной остаточной емкости легких, гиповентиляция и т.д.), систему коагуляции (тромбозы, тромбоэмболии и т.д.). Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста, с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, тромбозом вен в анамнезе и другими отягощающими заболеваниями, применение лапароскопической технологии значительно повышает риск развития осложнений в послеоперационном периоде.
Задачей предлагаемого способа является формирование цистогастроанастомоза с минимальной травмой передней брюшной стенки при протяженности разреза не более 5 см. Поставленная задача решается тем, что в способе оперативного лечения постнекротических псевдокист поджелудочной железы, включающем трансгастральную цистогастростомию, наружно-внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы, выполняют лапаротомию 4-5 см, в проекции кисты устанавливают набор инструментов «Мини-ассистент», создают операционное поле, переднюю стенку желудка фиксируют швами держалками, выполняют гастротомию 4 см, производят пункцию кисты через заднюю стенку желудка, поперечным разрезом рассекают стенку желудка и кисты на протяжении 4 см, удаляют содержимое кисты, сшивают заднюю стенку желудка и стенку кисты, устанавливают дренаж в полость кисты через переднюю стенку желудка и анастомоз.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют лапаротомию 4-5 см в проекции леев до кисты поджелудочной железы (учитывая данные УЗИ, МСКТ брюшной полости). В рану устанавливают стандартный набор инструментов «Мини-ассистент», состоящий из кольцевого ранорасширителя, различных шарнирных ретракторов и осветителя. Этот набор широко используют для выполнения холецистэтомии, различных операций на желчевыводящих путях, желудке, поджелудочной железе и других органах (Прудков М.И., Шулутко A.M. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. - Екатеринбург, 2001, стр.26-30, 33-35, 44-47). При помощи данного набора создают широкий манипуляционный канал, прямое визуальное наблюдение за ходом операции и свободное манипулирование инструментами. Переднюю стенку желудка фиксируют швами-держалками в зоне предполагаемой гастротомии. Выполняют гастротомию 4 см. На заднюю стенку желудка в проекции кисты также накладывают швы-держалки. Производят пункцию кисты поджелудочной железы через заднюю стенку желудка. Содержимое отправляют на бактериологическое, морфологическое исследование и на активность диастазы. Затем поперечным разрезом рассекают стенку желудка и кисты на протяжении 4 см. Удаляют содержимое кисты, выполняют эндоскопическую ревизию кисты, санацию по показаниям (удаление секвестров, гноя). Добившись тщательного гемостаза, сшивают отдельными узловыми швами нерассасывающимся материалом (полипропилен) заднюю стенку желудка и стенку кисты. В полость кисты устанавливают дренажную трубку, до 10 мм в диаметре, через переднюю стенку желудка и анастомоз. Дренаж фиксируют к задней и передней стенкам желудка. Переднюю стенку желудка ушивают двухрядным швом. Дренируют, послойно зашивают брюшную полость. Дренажную трубку удаляют из кисты через 1-1,5 месяца, после облитерации кистозной полости.
Способ имеет следующие преимущества: минимальную травму передней брюшной стенки, что позволяет выполнить операцию под местной анестезией у больных с тяжелой сопутствующей патологией; оптимизацию мини доступа к псевдокисте, позволяющую выполнить адекватный объем; возможность формирования достаточной ширины цистогастрального соустья, препятствующего раннему рубцеванию анастомоза, возможность выполнить эндоскопическую ревизию псевдокисты, секвестрэктомию, надежный гемостаз; наличие дренажа обеспечивает наружно-внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы, что позволяет использовать эту операцию в случаях нагноения; формирование внутреннего панкреатогастрального свища при наличии связи кисты с протоковой системой поджелудочной железы; возможность выполнить операцию при несформированной стенке псевдокисты; отсутствие внутрибрюшной гипертензии как следствие пневмоперитонеума и связанных с ним других отрицательных моментов (нарушение функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, высокая вероятность тромбоза вен, и т.д.), присущих лапароскопической технологии.
Предлагаемый способ лечения постнекротических псевдокист поджелудочной железы включает в себя преимущества как миниинвазивных (пункционного трансгастрального дренирования под У3И-контролем, эндоскопического, лапароскопического наложения цистогастроанастомоза), так и открытых операций, при этом нивелирует их недостатки и является операцией выбора у соматически тяжелых больных.
Данная операция выполнена нами у 5 больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, в т.ч., в 4-х случаях осложненных нагноением. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений при нормальных значениях активности амилазы крови и мочи. Дренаж удаляют обычно на 30-40-е сутки послеоперационного периода.