СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ПРИ ЭКЗОСТОЗНОЙ ХОНДРОДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF LONG TUBULAR BONE DEFORMATIONS IN CASE OF EXOOSTOTIC CHONDRODYSPLASIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с деформациями длинных трубчатых костей на фоне экзостозной хондродисплазии.
Известен способ исправления деформаций конечностей с использованием аппарата Илизарова, при котором осуществляют остеосинтез при замещении дефектов большеберцовой кости методом удлинения одного из отломков. Через метафизные отделы костных отломков проводят по две перекрещивающиеся спицы. Выступающие концы спиц для удержания конца отломка закрепляют в стержнях-фиксаторах с винтовым устройством. Стержни-фиксаторы крепят к дистальной или проксимальной опоре в зависимости от того, какой отломок удерживается. На стыке костных отломков осуществляют закрытый компрессионный остеосинтез с продольной либо встречно-боковой компрессией. При этом производят дозированную дистракцию с темпом до 1 мм в сутки (Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М., Аранович A.M., Чегуров O.K., Исмайлов Г.Р. Лечение врожденных пороков развития берцовых костей. - Курган, 1999, с.237-247).
Недостатком известного способа является невозможность его применения при лечении экзостозной хондродисплазии.
Известен также способ лечения косорукости при экзостозной хондродисплазии у детей путем остеотомии лучевой и локтевой костей, наложения аппарата внешней фиксации с последующим исправлением оси предплечья, дозированном удлинении костей предплечья до заданной длины. На лучевой кости производят кортикотомию на вершине искривления, а на локтевой кости - через экзостоз, сохраняя его (патент РФ №2073493, кл. A61B 17/56. Опубл. 20.02.1997 г.).
Недостатком этого способа является то, что выполнение остеотомии через экзостоз не приводит к прекращению его роста, что в дальнейшем может привести к ангионевротическим нарушениям и прогрессированию деформации.
Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности относится способ хирургического лечения деформации длинных трубчатых костей при экзостозной хондродисплазии у детей и подростков, включающий остеотомию длинной трубчатой кости на вершине деформации и наложение аппарата внешней фиксации с последующим исправлением оси деформированной кости дозированным удлинением ее до заданной длины. До остеотомии деформированной кости удаляют экзостоз в пределах здоровой ткани. После остеотомии формируют аутотрансплантат в костном фрагменте, имеющим большую длину, на глубину кортикальной пластинки с учетом размера дефекта с допуском порядка 5-10 мм, после чего осуществляют фиксацию и ушивают рану. Затем при наложении аппарата внешней фиксации направленно смещают аутотрансплантат в зону дефекта фиксированным темпом дистракции фрагментов (патент РФ №2319466, кл. А61В 17/56. Опубл. 20.03.2008 г.).
Но у данного способа недостаточно надежная стабилизация аутотрансплантата в зоне дефекта, что может привести к его миграции и затруднению в устранении имеющейся деформации. Кроме того, невозможно смещать аутотрансплантат ретроградно, а одномоментное его смещение в зону дефекта на расстояние, равное данному дефекту, усложняет операцию при протяженных дефектах кости, что приводит к продолжительным срокам лечения больных.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является повышение стабилизации аутотрансплантата в зоне дефекта, снижение послеоперационных осложнений, уменьшение травматизации, сокращение сроков лечения больных.
1
1
4
2
Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения деформаций длинных трубчатых костей при экзостозной хондродисплазии у детей, включающем удаление экзостоза в пределах здоровой ткани, формирование аутотрансплантата в костном фрагменте с учетом размера дефекта, остеотомию деформированной кости на вершине деформации и наложение аппарата внешней фиксации с последующим исправлением оси деформированной кости дозированным удлинением ее до заданной длины, проводят через кортикальную пластинку, противоположную трансплантату, под углом 10-15° и сформированный аутотрансплантат в средней трети проводят спицу с винтообразной упорной площадкой в виде одновитковой спирали до внедрения и нахождения упорной площадки в аутотрансплантате и выхода спицы на поверхность кожи. Конец спицы сгибают под углом 5-7° к поверхности кожи, после чего фиксируют спицу и ушивают рану. После купирования болевого синдрома и уменьшения отека перемещают аутотрансплантат в зону дефекта до его закрытия. При этом аутотрансплантат формируют в пределах от / до / диаметра кости.
Проведение через трансплантат в средней его трети спицы предотвращает раскол аутотрансплантата во время его смещения.
А проведение через трансплантат спицы с упорной площадкой в виде одновитковой спирали обеспечивает управляемое ретроградное смещение аутотрансплантата в зону дефекта, что приводит к постепенному образованию костной мозоли и восстановлению костью своей структуры.
Угол в 10-15° к поверхности кожи, под которым проводится спица через трансплантат, - это оптимальный угол для проведения спицы через трансплантат и меньшей травматизации кожных покровов.
Проведение через трансплантат спицы до ее выхода на поверхность кожи дает возможность осуществить ретроградное смещение аутотрансплантата в зону дефекта кости, что приводит к закрытию дефекта, образовавшегося после удаления экзостоза.
Сгибание вышедшего на поверхность кожи конца спицы под углом 5°-7° к поверхности кожи обеспечивает плотное прилегание аутотрансплантата к кости и позволяет осуществлять дозированное смещение аутотрансплантата в зону дефекта кости.
Фиксация конца спицы после выхода из трансплантата и через кожу в кольце аппарата внешней фиксации необходима для дозированного смещения аутотрансплантата в зону образовавшегося дефекта.
Ушивание раны производят с целью закрытия дефекта кожи и для предупреждения развития гнойно-септических осложнений.
1
1
4
2
Формирование аутотрансплантата в пределах от / до / диаметра кости, размеры которого зависят от размера резецированного экзостоза и объема образовавшегося дефекта, обеспечивает полное его закрытие.
Технический результат заключается в уменьшении числа рецидивов.
Способ осуществляется следующим образом.
1
1
4
2
После обработки операционного поля в проекции вершины экзостоза производят разрез кожи и подкожной клетчатки. Поднадкостнично выделяют и удаляют экзостоз в пределах здоровой ткани. На вершине деформации производят поперечную остеотомию кости, используя долото и медицинский молоток или осциллирующую вибропилу. В случае, если сегмент состоит из двух костей, выполняют сегментарную остеотомию второй кости при помощи того же медицинского инструментария. Затем при помощи вибропилы в костном фрагменте, имеющем большую длину, формируют костный ауто-трансплантат прямоугольной формы на глубину кортикальной пластинки. Ширина аутотрансплантата составляет порядка от / до / диаметра кости. Причем длина его должна быть не меньше размеров дефекта, образовавшегося после удаления экзостоза и исправления деформации, с допуском +0,5 см. После чего через кортикальную пластинку, противоположную трансплантату, под углом 10-15° и сформированный аутотрансплантат в средней трети проводят спицу с винтообразной упорной площадкой в виде одновитковой спирали до внедрения и нахождения упорной площадки в аутотрансплантате и выхода спицы на поверхность кожи. Рану послойно ушивают. Проводят по две перекрещивающиеся спицы в проксимальном и дистальном отделах длинной трубчатой кости, спицы натягивают и фиксируют в кольцах аппарата Илизарова стандартным образом. Спицу, проведенную через аутотрансплантат, фиксируют в кольце аппарата внешней фиксации стержнем-тягуном. Для дополнительной фиксации и исключения смещения костных фрагментов проводят по одной спице с напайкой параллельно кольцам аппарата ближе к остеотомии на 1-2 см. Собирают дистракционный шарнирный аппарат, позволяющий в дальнейшем исправлять деформацию и вести последующие дозированные удлинения сегмента конечности. На 4-5-е сутки после операции начинают устранять деформацию в АВФ. А заполнение пострезекционного дефекта производят путем тракции трансплантата в зону дефекта с темпом 0,5 мм через равные промежутки времени 4 раза в сутки. После исправления деформации при наличии укорочения конечности удлинение в аппарате идет с обычном темпом дистракции (1 мм в сутки).
Пример. В отделение ортопедии детского возраста Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (СарНИИТО) поступил больной С., 14 лет. При поступлении в стационар мальчик предъявлял жалобы на новообразование размером 4,0 на 5,0 см в верхней трети правой голени, плотно спаянное с большеберцовой костью. На рентгенограмме в прямой проекции отмечалось изменение оси костей голени: варусная деформация с вершиной в области экзостоза. Угол деформации составлял 160°. Рекомендовано хирургическое лечение: удаление экзостоза, исправление оси конечности. Была выполнена операция в Саратовском НИИТО. После обработки операционного поля (фиг.1) в проекции вершины экзостоза 1 произвели разрез 2 кожи и подкожной клетчатки 8-9 см. Поднадкостнично выделили и удалили экзостоз в пределах здоровой ткани. Патологическую ткань отправили на гистологическое исследование. Заключение - экзостоз (фиг.2). На вершине деформации произвели поперечную остеотомию большеберцовой кости и из дополнительного разреза на вершине деформации сегментарную остеотомию 3 малоберцовой кости. Затем в дистальном костном фрагменте сформировали костный аутотрансплантат 4 прямоугольной формы размером 3,5 на 1,5 см на глубину кортикальной пластинки. Далее через кортикальную пластинку, противоположную трансплантату, под углом 10-15° и сформированный аутотрансплантат в средней трети провели спицу 5 с винтообразной упорной площадкой в виде одновитковой спирали до внедрения и нахождения упорной площадки в аутотрансплантате и выхода спицы на поверхность кожи, после чего согнули конец спицы под углом 5-7° к поверхности кожи. Рану послойно ушили наглухо. Провели (фиг.3) по две перекрещивающиеся спицы 6, 7 в проксимальном и дистальном отделах голени, спицы 6,7 натянули и зафиксировали в кольцах аппарата Илизарова (не показан) стандартным образом. Спицу 8, проведенную через аутотрансплантат 9, зафиксировали в верхнем кольце аппарата внешней фиксации стержнем-тягуном. Для дополнительной фиксации и исключения смещения костных фрагментов провели по одной спице с напайкой параллельно кольцам аппарата ближе к остеотомии на 1-2 см. На 4-е сутки после операции начали устранять деформацию в АВФ, а заполнение пострезекционного дефекта производили путем тракции аутотрансплантата 8 в зону дефекта с темпом 0,5 мм через равные промежутки времени 4 раза в сутки. На 12-й день после операции деформация полностью устранена, аппарат переведен в режим стабилизации. Иммобилизация в аппарате осуществлялась в течение 9 недель. Рентгенологически отмечается исправление оси конечности. После этого аппарат демонтирован. Больному разрешена частичная нагрузка на конечность. На контрольной рентгенограмме костей голени через 6 месяцев после операции отмечается полная перестройка аутотрансплантата. Ось нижней конечности в норме, признаков рецидива экзостоза нет. Больной чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, ведет обычный образ жизни.