Способ шейной лимфодиссекции при раке щитовидной железы
METHOD OF CERVICAL LYMPH NODE DISSECTION IN THYROID CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при операциях на щитовидной железе у больных с тиреоидной карциномой.
По данным Всемирной организации здравоохранения, рак щитовидной железы является наиболее распространенной эндокринной злокачественной опухолью (http://globocan.iarc.fr, 2014). Расположение щитовидной железы на шее с тесным соседством с жизненно важными структурами шеи, и наличие развитой лимфатической и кровеносной системы, значительное разнообразие форм опухоли и особенности ее метастазирования обуславливают трудности как при обследовании, так и при лечении больных с данной патологией. Основным методом лечения больных с карциномой щитовидной железы является хирургический.
За время развития хирургических методов лечения при раке щитовидной железы неоднократно менялись подходы в отношении объема хирургического вмешательства, профилактики повреждений околощитовидных желез, гортанных (верхнего и возвратного) и добавочного нервов. Были изменены и способы выполнения шейной лимфодиссекции, в том числе с появлением строгого разделения лимфатического коллектора шеи на уровни (I-VI) (Robbins K.Т. et al., 1991), разработкой методики футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи и акцентированию пристального внимания сохранению важных анатомо-физиологических структур (Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы: - М.: ЦВДНТ, 1995. - 134 с; Пачес А.И. Опухоли головы и шеи: - М.: Медицина, 2000. - 479 с)
Несмотря на значительные успехи в хирургии при злокачественных опухолях щитовидной железы, на сегодняшний день частота рецидивов при раке щитовидной железы составляет 15-30% при дифференцированных и 60-80% - при недифференцированных карциномах (Валдина Е.А. 2001, Барчук А.С. 2007; Shen W. Т., Ogawa L. 2010; Tannouria S., Goldenbergb D., 2012), а частота осложнений может достигать 52%. Среди них можно выделить местные осложнения: кровотечение - 1,2-4%; расхождение краев раны - 1-11%, нагноение раны - 0,3-0,8%, развитие серогематомы - 0-6%, лимфорея - 1-2.5%; и специфические: повреждение нервов (верхнего гортанного 0,4-3,7%, возвратного гортанного - 5-9%, добавочного - 4-11%, плечевого сплетения - 0,5-1,4%), травматизация околощитовидных желез (24-51,9%). Кроме того, следует отметить, что при данных вмешательствах, особенно при боковой лимфодиссекции во время футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи повреждаются и пересекаются целый ряд шейных нервов (Хрыщанович В.Я., Третьяк С.И., 2010; Gourin CG, Johnson JT, 2003; Oertli D., Udelsman R., 2007; Akin M. Kurukahvecioglu O. 2009; Giordano D.Valcavi R. 2012; Dongbin A., Jin H.S., 2013). Последнее обусловлено тем, что существующие методы операции не позволяют сохранять тонкие структуры шеи, в первую очередь шейные нервы.
Это диктует необходимость совершенствования применяемых сегодня радикальных оперативных вмешательств с точным достижением оптимального объема операциии профилактики возможных осложнений.
Известен способ фациального-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи у больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи (Савенок Э.В., RU 2241381, 10.12.2004). В качестве доступа применяется разрез кожи по Вагнеру. Сущность метода: операция начинается с выделения и удаления шейной клетчатки с лимфатическими узлами. Пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы над ключицей и разведение ее концов в стороны на держалках позволяет облегчить выделение и удаление клетчатки и лимфатических узлов бокового треугольника шеи. Далее операция на щитовидной железе производится по экстрафасциальной методике. Объем вмешательства зависит от распространенности опухолевого процесса.
Существенные недостатки данного способа следующие: при раке щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы бокового треугольника шеи автор предлагает выполнять органосохраняющую операцию: гемитиреоидэктомию или субтотальную резекцию щитовидной железы, что ставит под сомнение радикальность вмешательства. Способ не предусматривает визуализацию и сохранение околощитовидных желез, верхнего гортанного нерва и ветвей шейного сплетения, не описана методика визуализации и сохранения возвратного гортанного нерва, в результате чего в послеоперационном периоде могут быть следующие осложнения: стойкий гипопаратиреоз, парезы и параличи гортани, нарушение чувствительности кожи шеи. Пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы влечет за собой развитие в ней рубцовых процессов и, следовательно, нарушение ее функции.
Также известен способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи (Клочихин А.Л., RU 2318455, 2006 г.), при котором производят линейный разрез в косом направлении от верхушки сосцевидного отростка по заднему краю кивательной мышцы в верхней ее трети, с переходом в средней трети на передний ее край и далее книзу до места прикрепления к грудине с одномоментным рассечением кожи, подкожно-жировой клетчатки, подкожной мышцы и фасциального футляра кивательной мышцы, далее края раны отсепаровывают в медиальном и латеральном направлениях, формируя медиальный кожно-подкожно-платизмальный лоскут и латеральный кожно-подкожно-платизмальный, с включением кивательной мышцы, лоскут. Затем производится удаление клетчатки с лимфоузлами бокового треугольника шеи с резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы, подчелюстной слюнной железы.
Несмотря на хорошие функциональные и косметические результаты данного способа, авторами не указана возможность выполнения тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией при данном варианте доступа, а также боковой лимфодиссекции с сохранением нервов шейного сплетения.
Известен способ оперативного вмешательства с использованием для диссекции различных режимов работы ультразвуковых ножниц. Генератор ультразвуковых ножниц имеет рабочую частоту 55,5 кГц, двухклавишную педаль с режимами: резание + коагуляция и только коагуляция. Мощность генератора имеет пошаговый подбор от 0,5 до 5 единиц. Для получения стойкого гемостатического эффекта при минимальном влиянии на окружающие ткани генератору задается режим работы от 0,5 до 2,5 единиц. При увеличении мощности воздействия УЗ-ножниц от 3,0 до 5,0 единиц преобладает эффект диссекции. К достоинствам использования ультразвуковых инструментов в хирургии щитовидной железы относят сокращение продолжительности операции, объема интраоперационной кровопотери, тепловой дисперсии энергии на окружающие ткани, надежный гемостаз, возможность работы в труднодоступных областях и применения мини-доступов, меньшая травматизация тканей, по сравнению с традиционными способами (Опыт применения ультразвуковых ножниц в хирургическом лечении узловых образований щитовидной железы Л.П. Котельникова, О.Е. Никонова, №5 (18) сентябрь 2011, Медицинский альманах, 147-149).
К недостаткам способа оперативного вмешательства с использованием ультразвуковых ножниц является отсутствие возможности применения последних на сложных этапах оперативного вмешательства. Для мобилизации щитовидной железы в зонах верхнего, нижнего полюсов и связки Берри важен прецизионный подход с профилактикой повреждений гортанных нервов и околощитовидных желез при достижении максимального объема операции. Работа данным инструментом рядом с шейными нервами создает опасность повреждения последних.
Известен способ профилактики повреждения возвратного гортанного нерва в хирургии щитовидной железы (патент RU2547804), включающий мобилизацию щитовидной железы и диссекцию паратиреоидных тканей, отличающийся тем, что при мобилизации щитовидной железы и разъединении претрахеальной, предгортанной и паратрахеальной клетчатки используют водоструйный диссектор с давлением водной струи 25 бар.
Недостатком данного способа является возможность механического повреждения важных анатомических структур путем давления водной струей.
Задачей заявляемого изобретения является разработка щадящего малотравматичного способа удаления щитовидной железы, клетчатки и лимфатических узлов шеи с возможностью сохранения различных нервов шеи.
Указанный технический результат достигается тем, что при мобилизации щитовидной железы и разъединении клетчатки шеи с лимфоузлами II-VI зон используют ультразвуковой диссектор-аспиратор с сонотродом «двойной шарик». В основу работы ультразвукового диссектора-аспиратора положен принцип селективности ультразвука по отношению к различным тканям. Так, в тканях, насыщенных жидкостью (паренхима, жировая клетчатка, эпителий), процесс разрушения клеток происходит наиболее интенсивно, а в обедненных жидкостью тканях (мышцы, фасции, сухожилия, нервы, сосуды) энергии ультразвука недостаточно, чтобы вызвать необратимые разрушения клеточных структур. Разрушение, происходящее под действием кавитации, подача жидкости и аспирация ткани происходят одномоментно, благодаря конструктивной особенности наконечника и аппарата. Ткани, обедненные жидкостями (сосуды и нервы), не разрушаются под действием ультразвука. Благодаря этому операции проводятся с минимальной потерей крови и наименьшим повреждением здоровой ткани органов шеи.
Под эндотрахеальным наркозом с положением больного на спине производят разрез, который начинается с точки, расположенной на расстоянии 4 см от сосцевидного отростка. Вертикальная часть проходит вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на расстоянии 2-3 см от грудино-ключичного сочленения, плавно изгибается и переходит в горизонтальную часть, продолжается параллельно кожным складкам и заканчивается на точке, расположенной на расстоянии 3см от яремной вырезки, заходя за среднюю линию шеи на 1 см. Послойно на всем протяжении разреза рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца шеи. Затем кожу вместе с поверхностной фасцией и платизмой отсепаровывают на протяжении. Границами операционной раны служат: снизу - ключица, яремная вырезка грудины, ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц, сверху - нижний край нижней челюсти до сосцевидного отростка, медиально - противоположный внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, латерально - передний край трапециевидной мышцы. После этого грудино-ключично-сосцевидная мышца, грудино-щитовидные, грудино-подъязычные мышцы выделяются из фасциальных футляров и мобилизуются максимально на протяжении для обеспечения достаточной подвижности. Далее производят полное экстафасциальное удаление щитовидной железы с использованием прецизионной техники, современного медицинского оборудования и, в ряде случаев, увеличительных приборов. Для сохранения околощитовидных желез используют методику фотодинамической визуализации околощитовидных желез с применением фотосенсибилизатора «Аласенс» и источников поляризирующего красного света. Данный методический подход очень важен для профилактики повреждения околощитовидных желез при лимфодиссекции.
Затем удаляют лимфоузлы II-VI зон шеи с жировой клетчаткой. На этапе центральной и боковой лимфодиссекции используется ультразвуковой диссектор-аспиратор, наконечник которого подводится к удаляемым структурам без непосредственного контакта с последними. Клетчатка постепенно выделяется с визуализацией и сохранением большинства нервов шейного сплетения. Отсепарованный кожно-жировой-платизмальный лоскут и мобилизованные на протяжении мышцы шеи позволяют адекватно выполнить лимфодиссекцию с выделением ветвей шейного сплетения, помимо традиционно сохраняемых при подобных операциях анатомических структур.
При закрытии раны валик из-под шеи удаляют. Рану дренируют 3 микроирригаторами и строго послойно зашивают. Мобилизованные грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы сшивают в продольном направлении для прикрытия трахеи и ограничения последней от подкожной клетчатки. Закрытие сосудисто-нервного пучка производят путем сшивания медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с латеральным краем грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц. Поверхностную мышцу и подкожную клетчатку отдельно ушивают. На кожу накладывают внутрикожный шов.
Все вышеизложенные моменты предлагаемого способа позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи.
Предлагаемый способ использован при лечении 15 больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи: 12 женщин и 3 мужчин в возрасте от 30 до 73 лет. Сроки наблюдения за пациентами составили от 1 месяца до 1-го года. В послеоперационном периоде в результате хирургических вмешательств стойкие осложнения не были зафиксированы. У 2 (14,2%) пациентов в послеоперационном периоде было отмечено незначительное снижение уровня кальция. Изменения купировались до выписки. Однако у 1 (2,8%) пациента явления гипопаратиреоза сохранялись в течение 3 недель. Рецидивов опухоли выявлено не было. У всех пациентов отмечено сохранение чувствительности кожи области шеи, подчелюстного, околоушного и надключичного пространств. Применение способа позволило улучшить результаты хирургического лечения больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи с улучшением функциональных и косметических результатов операции, в результате чего повысилось качество жизни пациентов после вмешательства.
Клинический пример
2
1b
0
Больная Л., 57 лет. Диагноз: рак щитовидной железы TNM, метастазы в лимфатические узлы бокового треугольника шеи слева.
Под эндотрахеальным наркозом с положением больной на спине выполнен оригинальный уменьшенный разрез кожи длиной 10 см, начинающийся на точке, расположенной на расстоянии 4 см от сосцевидного отростка, проходящий вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и затем плавно изгибающийся на расстоянии 2-3 см от грудино-ключичного сочленения, переходя параллельно кожным складкам в горизонтальную часть и заканчивающийся на точке, расположенной на расстоянии 3 см от яремной вырезки, заходя за среднюю линию шеи на 1 см. Послойно рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца шеи на всем протяжении разреза. Затем кожа вместе с поверхностной фасцией и платизмой отсепарована на протяжении. Далее грудино-ключично-сосцевидная мышца, грудино-щитовидные, грудино-подъязычные мышцы выделены из фасциальных футляров и мобилизованы максимально на протяжении для обеспечения достаточной подвижности. Затем обнажена щитовидная железа. Мобилизация щитовидной железы начата с непораженной правой доли железы. Для избежания преждевременного контакта с опухолью и распространения микрометастазов, удаляемая доля без прошивания поднята 2 зажимами «Элиса». Выделение доли начато экстрафасциально после перевязывания и последующего пересечения вен, артерии (их веточек) и лимфатических сосудов щитовидной железы. Сначала был мобилизован верхний полюс, для профилактики повреждения верхнего гортанного нерва все сосудистые элементы после их идентификации на глаз были перевязаны или коагулированы и затем пересечены у тиреоидной капсулы с обнажением переднебоковой поверхности гортани. При этом была выявлена пирамидальная доля, которая была выделена и полноценно удалена до подъязычной кости. Затем по аналогичной методике мобилизован нижний полюс правой доли щитовидной железы. С учетом топографо-анатомических особенностей и применением методики фотодинамической навигации визуализирована и сохранена нижняя околощитовидная железа с питающим ее сосудом. В последующем произведена мобилизация заднебоковой поверхности доли, сосуды щитовидной железы пересечены после перевязки в зоне непосредственного «вхождения» в ткань. С помощью стресс-теста выявлены и сохранены околощитовидные железы. Также на этом этапе произведена пальпация паратрахеальной области, обнаружен подвижный тяж - возвратный гортанный нерв, произведена его препаровка с использованием микрохирургического зажима и пинцета, в результате чего возвратный нерв выделен и прослежен на всем протяжении. Аналогичным образом удалена пораженная левая доля щитовидной железы. После визуализации и сохранения околощитовидных желез, возвратных и верхних гортанных нервов, без риска их повреждения выполнена центральная и далее боковая лимфодиссекция. На этапе центральной и боковой лимфодиссекции использовали ультразвуковой диссектор-аспиратор, наконечник которого подводился к удаляемым структурам. Легкими движениями клетчатка постепенно выделялась с визуализацией, а дальше с сохранением большинства нервов шейного сплетения. В ложе правой и левой доли щитовидной железы и в области бокового треугольника шеи установлены 3 микроирригатора на активную аспирацию. Мобилизованные грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы сшиты в продольном направлении для прикрытия трахеи. Кожа ушита внутрикожным швом с тщательным сопоставлением краев. Все приспособления для дренирования удалены на 3 сутки после операции. Кожный шов снят на 5 сутки.
При гистологическом исследовании: папиллярный рак щитовидной железы без признаков прорастания капсулы железы. В клетчатке центральной зоны обнаружено 5 из 15 лимфатических узлов с метастазами карциномы, в яремной клетчатке и клетчатке бокового треугольника шеи обнаружено 2 из 26 лимфатических узлов с метастазами папиллярной карциномы.
При контрольном осмотре через 3 месяца деформации шеи и западения тканей не выявлено, движения головы в полном объеме, рана зажила первичным натяжением с хорошим косметическим эффектом, уровень кальция крови в норме, нарушения фонации и дыхания не выявлены. Чувствительность кожи в зоне операции сохранена. При обследовании через 1 год признаков рецидива опухолевого процесса не выявлено.
Описание чертежей
Фиг. 1 - удаление клетчатки с лимфатическими узлами II-VI зон шеи с использованием ультразвукового диссектора-аспиратора с сохранением ветвей шейного сплетения, этап 1.
Фиг. 2 - удаление клетчатки с лимфатическими узлами II-VI зон шеи с использованием ультразвукового диссектора-аспиратора с сохранением ветвей шейного сплетения, этап 2.
Фиг. 3 - удаление клетчатки с лимфатическими узлами II-VI зон шеи с использованием ультразвукового диссектора-аспиратора с сохранением ветвей шейного сплетения, этап 3.
Фиг. 4 - удаление клетчатки с лимфатическими узлами II-VI зон шеи с использованием ультразвукового диссектора-аспиратора с сохранением ветвей шейного сплетения, этап 4.