СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФЕДЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF LYMPHEDEMA OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении первичной и вторичной лимфедемы нижних конечностей I-III стадии.
Известен способ лечения слоновости, включающий в себя радикальное тотальное удаление фиброзной измененной фасции и субтотального удаления фиброзной подкожной клетчатки путем экономных линейных дерматолипофасциэктомий (патент РФ №2026011, МПК А61В 17/00, публ. 1995 г.).
Недостатками этого способа являются его высокая травматичность, невозможность его применения у ряда больных (по возрасту, по соматическим заболеваниям), невозможность воздействия на все клетчаточное пространство голени, формирование в послеоперационном периоде грубых рубцов. Нанесение обширных ран приводит к высокому проценту послеоперационных нагноений и некрозов в области краев ран, возможны неврологические нарушения.
Известен способ хирургического лечения лимфедемы, включающий механическую тубусную липоэкстракцию и миоэктомию по наружному, внутреннему и переднему контуру конечности (патент РФ №2192170, МПК А61В 17/00, публ. 2002 г.).
Этот способ не позволяет радикально удалить все пораженное клетчаточное пространство. Создаваемые тубусными скальпелями замкнутые полости подвержены нагноению и заполнению лимфатической жидкостью. При III стадии заболевания возможны повреждения кожных покровов и мышц из-за трудности проведения тубусных скальпелей в рубцово-изменяющейся или уже измененной жировой клетчатке. Высок риск артериальных кровотечений.
Известен способ хирургического лечения лимфедемы, включающий в себя наложение циркулярных подкожных удавливающих швов по окружности голени на нескольких уровнях (патент РФ №2317783 МПК А61В 17/00, публ. 2006 г., прототип).
Недостатками этого способа являются необходимость перевязки большой подкожной вены (БПВ) для исключения тромбоэмболии, длительное пребывание больного в стационаре из-за необходимости постоянного натяжения лигатуры при уменьшении отека голени, необходимость удаления подкожной лигатуры, не всегда достигается полное рубцевание клетчаточного пространство в области циркулярного шва, на что направлен данный способ.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышения эффективности лечения при одновременном снижении травматичности за счет исключения повреждения кожных покровов, формирования лимфовенозного и лимфо-мышечного сброса лимфы без радикального иссечения клетчаточного пространства.
Для этого в способе хирургического лечения лимфедемы, включающем воздействие лигатурой на подкожно-жировую клетчатку по окружности голени последовательно от стопы до коленного сустава на расстоянии 4-6 см друг от друга, предложено через прокол кожи проводить лигатуру через всю толщу клетчатки до фасции и через выкол выводить лигатуру наружу, затем через этот же выкол непосредственно под кожей проводить лигатуру к первому проколу, сформированной петлей захвата клетчатки рассекать ее, далее таким же образом осуществлять циркулярное подкожное рассечение подкожно-жировой клетчатки на каждом уровне от стопы до коленного сустава, после этого накладывать давящие повязки в зоне рассечения клетчатки.
Таким способом исключается дренаж лимфы по измененной жировой клетчатке по всей окружности голени, достигается полное рубцевание клетчаточного пространства в зоне его рассечения.
Способ исключает тромбоэмболию без перевязки БПВ, укорачивает сроки пребывания больного в стационаре, обеспечивает высокий косметический эффект, исключают неврологические расстройства.
На фиг.1 представлена схема формирования захватывающей подкожной петли для рассечения подкожно-жировой клетчатки на голени;
на фиг.2 - разрушение захваченного участка подкожно-жировой клетчатки;
на фиг.3 - полное циркулярное разрушение подкожно-жировой клетчатки на одном уровне.
На чертеже показаны: 1 - кожа, 2 - подкожно-жировая клетчатка, 3 - мышцы и фасция, 4 - кости, 5 - вкол иглы, 6 - выкол иглы, 7 - подкожно сформированная захватывающая петля из полихлорвиниловой лески, 8 - разрушенная подкожно-жировая клетчатка на одном уровне, 9 - проколы кожи.
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1.
Больная Н., 48 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли, тяжесть и неразрешающийся отек левой голени. Лимфедема III ст. Больна 15 лет, заболевание связывает с наследственностью.
Состояние больной удовлетворительное. Больная повышенного питания. По внутренним органам без особенностей А\Д 130/80 мм рт.ст. Пульс 72 в минуту. Левая голень по сравнению с правой увеличена в окружности +12-15 см, кожа резко утолщена, отмечается ее индурация, пигментация, гиперкератоз. Имеется плотный индуративный отек левой голени. При УЗДГ патологии венозной системы нижних конечностей не выявлено.
Операция проводится под перидуральной анестезией, после обработки операционного поля производится циркулярное подкожное рассечение подкожно-жировой клетчатки на 5 уровнях от стопы до коленного сустава.
С помощью иглы со съемной ручкой, на одном уровне, через прокол кожи игла, за которой следует лигатура (полихлорвиниловая леска №9), производит захват всей толщи клетчатки до фасции и через выкол выхолит наружу, затем через этот же выкол непосредственно под кожей игла проводит лигатуру к первому проколу, формируется петля захвата клетчатки, с помощью которой она рассекается. Подобное рассечение клетчаточного пространства производится циркулярно на всех уровнях.
Фасции, мышцы при данной операции не травмируются. Расстояние между циркулярным подкожным рассечением клетчатки 5-6 см. Операционное поле обрабатывается йодом, накладываются давящие повязки в зоне рассечения клетчатки, и производится эластическое бинтование конечности. Ежедневная смена асептических повязок и эластическое бинтование конечности.
Больная выписана на 7 сутки после операции. На момент выписки окружности голеней равны.
Осмотр через год: голень по окружности имеет правильную форму, рубцы отсутствуют, левая голень +1 см, полностью отсутствуют жалобы на боли, чувство тяжести и отека.
Пример 2.
Больная С., 45 лет, поступила в отделение с жалобами на плотный неразрешающийся отек голеней. Больна около 10 лет, заболевание связывает с наследственность и неоднократным рожистым воспалением голеней. Лимфедема 2 ст.
Состояние больной удовлетворительное. Ожирении 2 ст., по внутренним органам без особенностей. А\Д 140/85 мм рт.ст. Пульс 64 в минуту. Голени увеличены в окружности, левая +17 см, правая +13 см. Кожа голеней утолщена, трофических нарушений кожи нет, при пальцевом надавливании пастозности не отмечается. При УЗДГ патологии венозной системы нижних конечностей не выявлено.
По предлагаемому способу поведена операция на левой голени. Циркулярное подкожное рассечение подкожно-жировой клетчатки на 7 уровнях от стопы до коленного сустава. Расстояние между циркулярным подкожным рассечением клетчатки 5-6 см. Операционное поле обрабатывается йодом, накладываются давящие повязки в зоне рассечения клетчатки, и производится эластическое бинтование конечности. Ежедневная смена асептических повязок и эластическое бинтование конечности. Больная выписана на 7 сутки после операции. На момент выписки левая голень - 10 см по сравнению с правой.
Восстановление трудоспособности через 21 день.
Осмотр через год: левая голень по сравнению с правой - 10 см, голень имеет правильную форму, рубцы отсутствуют, больная настаивает на операции на правой нижней конечности.
Разработанная методика была применена при лечении лимфедемы I-III ст, у 10 пациенток.
Ближайших и отдаленных осложнений не отмечалось. Время операции 20-30 минут.
Пациентки находятся под наблюдением от 1 до 4 лет.
Операция малотравматична, выполняется в один этап, дает хороший лечебный и косметический эффект, не требует длительного нахождения больного в стационаре, в послеоперационном периоде больные не отмечали выраженного болевого синдрома и чувства дискомфорта. Нетрудоспособность в послеоперационном периоде составляет 21 день.
При этой операции не травмируется кожа, циркулярное рассечение клетчатки на нескольких уровнях позволяют добиться рассечение измененных лимфатических сосудов и полного рубцевания клетчатки в данной зоне, что остановит дренаж лимфы по ней.