Способ прогнозирования исхода острого периода травматической болезни у пациентов с тяжелой сочетанной травмой пожилого и старческого возраста
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL OUTCOME OF TRAUMATIC DISEASE ACUITY OF ELDERLY AND SENILE PATIENTS WITH SEVERE COMBINED INJURY

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использован для выбора тактики лечения пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сочетанной травмой (политравмой).
Прогнозирование исхода острого периода травматической болезни (ТБ) представляется важной проблемой в травматологии и ортопедии, позволяя выбрать тактику лечения пациента и добиться более успешного результата лечения и избежать осложнений, появляющихся в последующих периодах травматической болезни. В настоящий момент в травматологии и ортопедии насчитывается несколько десятков шкал как для определения тяжести полученной травмы (AIS/NISS, ВПХ-МТ) (Гуманенко Е.С., Бояринцев В.В., Ващенко В.В. Объективная оценка тяжести травм. // Воен.-мед. Журнал, - 1996, - №10. – С. 25-34), так и оценки состояния пострадавших (APACHE I-II-III, SAPS) (Лисенко Б.П., Шейко В.Д. Оценка тяжести политравмы с прогнозированием исходов травматической болезни. // Ортопедия и травматология 2000, - №1. С. 36-40). Большое количество предложенных шкал оценки состояния свидетельствует об отсутствии универсальной шкалы, позволяющей достоверно оценить тяжесть состояния у пациентов разных возрастных групп. В доступной литературе обнаружена работа по оценке эффективности наиболее часто используемых шкал, причем подавляющее большинство шкал ориентировано на пациентов молодого и среднего возраста, что обусловлено большей вероятностью получения травмы именно в этом возрасте за счет более активного образа жизни, но в последнее десятилетие наметилась тенденция увеличения количества пациентов с травмами пожилого и старческого возраста. Это обусловлено как общим старением населения, так и увеличением количества пожилых людей, ведущих активный образ жизни.
Известен способ, разработанный в начале 80-х годов группой германских врачей Oestern H.-J. et al., (Polytrauma Score [Hannover]) - Ганноверский код политравмы, основанный на дискриминантом анализе повреждений в пяти анатомических областях (голова, грудь, живот, таз, конечности) с учетом возраста. Каждый вид повреждения (по анатомическим областям) оценивают в баллах. Сумма баллов по отдельным областям имеет четыре степени тяжести: I степень - 19 баллов (прогноз смертности до 10%), II степень - 20-34 балла (до 25%), III степень - 35-48 баллов (до 50%), IV степень - выше 49 баллов (до 75%). Тяжесть политравмы определяют суммой баллов тяжести отдельных повреждений и балла возраста пострадавшего. Это единственный доступный способ прогноза летального исхода, который учитывает возраст пострадавшего. Этот способ позволяет давать прогноз, опираясь на тяжесть полученной травмы, и не дает возможности определять изменения вероятности летального исхода в динамике. Те же шкалы, которые позволяют оценивать динамику изменения состояния (APACHE II, III, SAPS), не учитывают возрастные особенности пациентов старших возрастных групп. Несмотря на то что по мнению ряда авторов системы APACHE II, III являются лучшими для определения состояния больных с травмами, тем не менее необходимо учитывать громоздкость шкалы АРАСНЕ-II, использование вычислительной техники и специального программного обеспечения, невозможно учесть все необходимые параметры в период нарушения функции жизненно важных органов в острый период ТБ.
Наиболее близким способом, принятым за ближайший аналог, является шкала относительной стабилизации состояния (ШОСС) (Блаженко А.Н. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - Москва. - 2012. - С. 151-160), применяемая в ГБУЗ НИИ-ККБ №1 г. Краснодара, для принятия решения перехода от одного этапа динамического контроля повреждений к следующему. Шкала включает следующие клинико-физиологические параметры, позволяющие объективно оценить состояние пострадавшего в условиях повседневной работы многопрофильного стационара:
- систолическое артериальное давление (САД);
- частоту сердечных сокращений (ЧСС);
- гемограмму (содержание эритроцитов, концентрацию гемоглобина крови, уровень гематокрита);
- уровень насыщения артериальной и венозной крови кислородом и углекислым газом;
- показатели РН крови;
+
+
- концентрацию K, Na в плазме крови.
Оценку параметров учитываемых ШОСС проводят по таблице 1.
Балльные характеристики, определяющие состояние больного в остром периоде политравмы (чем стабильнее состояние пациента, тем меньше сумма баллов, набранная по этой шкале):
- меньше или равно 5 баллам - состояние относительно стабильное;
- больше или равно 6 баллам - состояние пострадавшего нестабильное.
При использовании данного способа была выявлена его недостаточная точность относительно пациентов старших возрастных групп, а именно, пациенты погибали при относительно благоприятном прогнозе.
Таким образом, определилась необходимость в способе достоверного прогнозирования исхода острого периода травматической болезни у пациентов с политравмой пожилого и старческого возраста. Было проведено ретроспективное исследование 150 историй болезни пациентов с политравмой, из них старших возрастных групп – 95 пациентов, контрольную группу составили пациенты с политравмой в возрасте от 20 до 40 лет – 55 человек. Целью исследования было определение комплекса лабораторных параметров и степень их отклонения от нормы, изменения которых наиболее точно коррелируют с динамикой состояния пациентов, позволяющих объективно обосновать выбор тактики лечения на этапах динамического контроля повреждений. Для анализа различных биохимических показателей по методу сравнения гипотез были сформированы две группы пациентов. Критерии отбора в первую группу: возраст более 60 лет и показатель AIS/NISS в интервале от 17 до 57. Критерии отбора во вторую группу: возраст не более 60 лет и показатель AIS/NISS в интервале 17 до 57. Значения возраста и индекса AIS/NISS показаны в таблице №1. Все пациенты имели травмы и были доставлены скорой помощью в течение первого часа после получения травмы.
Среднее значение возраста в группе I было равно 69,2 года и с высоким уровнем достоверно (p<0,00001) отличалось от среднего значения возраста, равного 35,0 лет в группе II (распределения в группах были близки к нормальному закону и близкими по значению дисперсиями, поэтому применяли критерий t-Стьюдента) (рис. 1 - Распределение значений возраста в сравниваемых группах).
Среднее значение индекса AIS/NISS в группе I было равно 29,9 баллов и не отличалось от среднего значения индекса AIS/NISS, равного 28,3 баллов в группе II (распределения в группах были далеки от нормального закона распределения числовых значений, поэтому применяли непараметрический критерий Уитни-Манни) (рис. 2 - Распределение значений индекса AIS/NISS в сравниваемых группах).
2
Анализировали половой состав первой группы (n=95) и второй группы (n=55). Относительные доли мужчин и женщин в исследуемых группах были статистически одинаковыми (р=0,8921>0,05): в группе I доля мужчин была 51,6%, в группе II - 52,7%, для женщин соответственно 48,4% и 47,3%. Сравнение проводили с помощью критерия χ (табл. №2).
Из вышесказанного следует, что критерии отбора (возраст и индекс AIS/NISS) в сформированных группах соответствуют условию отбора, и половой состав в группах одинаков.
Проводили сравнение доли выживших пациентов в сравниваемых группах (табл. №3).
Для группы I доля выживших пациентов среди всех пациентов была равна 62,1% и с высокой достоверностью (р=0,0004<0,05) отличалась от аналогичной доли в группе II, равной 89,0%.
В первой части исследования проведен анализ, сравнивая показатели только нормы взрослого возраста с обнаруженными отклонениями от нормы у погибших и выживших, пожилых и молодых пострадавших с политравмой.
Статистическая обработка клинического материала проводилась с использованием не параметрических методов, так как распределения в группах значений клинических анализов были далеки от нормального закона распределения числовых значений, поэтому применяли не параметрический критерий Z-score, предложенный ВОЗ в 1978 году.
2
Статистически значимыми признавались результаты, в которых величина χ, вычисляемая с помощью встроенной функции "ХИ2ТЕСТ", была меньше или равна 0,05.
Был проведен ретроспективный анализ изменений гемограмм, показателей биохимических анализов крови, коагулограмм, электролитов и газов крови у выживших и погибших больных в исследуемой группе (старше 60 лет) и в контрольной группе №1 (взрослых больных в возрасте 20-40 лет без сопутствующей патологии).
В процессе анализа были выбраны показатели лабораторных исследований, наиболее часто и более значимо изменяющие значения на этапах лечения у пострадавших старше 60 лет.
Исходя из проведенного анализа стало возможным прийти к заключению о том, что наиболее значимо коррелируют с исходами лечения у пациентов старше 60 лет следующие лабораторные показатели гомеостаза: RBC (количество эритроцитов в периферической крови), HGB (уровень гемоглобина), уровень общего белка и альбуминов крови, некоторые показатели коагулограммы (ПТВ), по другим параметрам достоверного отличия получено на было, результат представлен в таблице 5.
Также были определены значения показателей, представленные в таблице 6, характерные для выживших пациентов, но отличающиеся от нормы.
Такими образом были определены интервалы, характерные для благоприятного и неблагоприятного прогноза для жизни пациентов с тяжелой сочетанной травмой пожилого и старческого возраста, результаты представлены в таблице 7.
Далее методом факторного анализа было выявлено взаимное влияние как каждого из показателей в отдельности, так и их совокупного влияния на прогноз. Для этого выборка 95 пациентов (контрольная группа) была разделена на подгруппы по признаку встречаемости выявленных изменений показателей и произведена оценка летальности в каждой подгруппе. В результате были определены весовые коэффициенты для каждого из показателей, введение весовых коэффициентов позволило комплексно оценивать риск летального исхода, результат представлен в таблице 8.
Опираясь на полученные результаты, в 2014 году было пролечено 11 пациентов в возрасте старше 60 лет. При получении неблагоприятного прогноза мы воздерживались от выполнения операций второго и последующих хирургических этапов динамического контроля повреждений, а при благоприятном прогнозе для жизни мы выполняли операции второго и последующих хирургических этапов и сравнили уровень летальности в основной группе и контрольной группе, результат сравнения представлен в таблице 9.
Апробация принципа объективных критериев оценки состояния в системе оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой показала улучшение результатов лечения со снижением летальности на 10,6%.
12
12
12
12
12
12
Сущностью способа прогнозирования исхода острого периода травматической болезни у пациентов с политравмой пожилого и старческого возраста является то, что он включает лабораторные исследования крови пациента и отличается тем, что в комплексе учитывают количество эритроцитов (RBC), уровень гемоглобина (HGB), уровень общего белка крови, альбуминов крови и протромбиновое время (ПТВ), при условии соответствия значений показателей RBC меньше 2,3×10/л, HGB меньше 66 г/л, общего белка крови меньше 41,3 г/л, альбуминов крови меньше 21,5 г/л, изменения в свертывающей системе крови - повышение значения ПТВ выше 31,9 сек присваивают каждому из значений 4 балла, при значении RBC 2,3×10/л ÷ 2,47×10/л, HGB 66÷77 г/л, общего белка крови 41,3÷48,4 г/л, альбуминов крови 21,5÷25,8 г/л, изменения в свертывающей системе крови, значения ПТВ 18,4÷31,9 сек присваивают каждому из значений 3 балла, при значении RBC 2,48×10/л ÷ 3,3×10/л, HGB 78÷100 г/л, общего белка крови 48,4÷52,0 г/л, альбуминов крови 25,8÷29,6 г/л, изменения в свертывающей системе крови, повышение значения ПТВ 14,1÷18,3 сек присваивают каждому из значений 2 балла, а при значениях данных показателей RBC выше 3,3×10/л, HGB выше 100 г/л, значении уровня общего белка крови выше 52,0 г/л, значении уровня альбуминов крови выше 29,6 г/л, изменении ПТВ в пределах нормы от 13 до 14 сек присваивают каждому из значений 1 балл, причем для определения степени влияния каждого показателя на прогноз используют весовые коэффициенты для каждого из лабораторных показателей RBC - 0,12, HGB - 0,12, общий белок крови - 024, уровень альбуминов крови - 0,28 и ПТВ - 0,24, определение риска летального исхода происходит следующим образом, получив данные лабораторных анализов, нужно определить в интервал с каким баллом попадает каждый из показателей, затем балл, соответствующий степени риска, умножают на соответствующий весовой коэффициент и полученные по каждому показателю баллы суммируют, сумма баллов соответствует степеням риска наступления летального исхода: очень высокий риск 3÷4 баллов (вероятность летального исхода - 0,916667), высокий - 2÷2,9 (вероятность летального исхода - 0,636364), средний - 1,2÷1,9 (вероятность летального исхода - 0,244444) и низкая степень риска при общей сумме меньше 1,2 балла (вероятность летального исхода стремится к нулю), таким образом, учитываются как различные комбинации показателей, так и вес каждого показателя в наступлении неблагоприятного исхода острого периода травматической болезни.
Для лучшего понимания способа формула изобретения приведена в более корректном виде со ссылкой на таблицу 10 и таблицу 11:
Соответствие интервалов значений показателей баллам и весовым коэффициентам
Формула для расчета:
На основании данных ретроспективного исследования была рассчитана чувствительность, специфичность и общая точность полученного способа прогнозирования исхода острого периода травматической болезни (Рис. 3 - Чувствительность, специфичность и общая точность способа прогнозирования).
Способ применяют следующим образом. После поступления пострадавшего в приемное отделение клиники у него в обязательном порядке берут кровь для выполнения лабораторных исследований, включающих общий анализ крови, биохимический анализ крови и коагулограмму. После получения результатов лабораторных анализов, по таблице 10, находят каким баллам соответствует каждый из найденных показателей (количество эритроцитов, уровень гемоглобина, уровень общего белка крови и альбуминов крови, а также протромбиновое время). Затем балл каждого показателя умножают на соответствующий весовой коэффициент в этой же таблице и полученные результаты складывают. Сумма баллов соответствует степеням риска наступления летального исхода: очень высокий риск 3÷4 баллов (вероятность летального исхода - 0,916667), высокий - 2÷2,9 (вероятность летального исхода - 0,636364), средний - 1,2÷1,9 (вероятность летального исхода - 0,244444) и низкая степень риска при общей сумме меньше 1,2 балла (вероятность летального исхода стремится к нулю). Таким образом, при получении суммы баллов, соответствующей очень высокой и высокой степеням риска летального исхода, следует воздержаться от агрессивной хирургической тактики и не выходить за рамки первого этапа динамического контроля повреждений, включающего только жизнеспасающие операции, без выполнения которых пациент, несомненно, погибнет. После выполнения первого этапа динамического контроля повреждений пациента переводят в реанимационное отделение до стабилизации состояния, а именно до того момента, когда сумма баллов будет менее 2. При сумме баллов, соответствующей средней степени риска летального исхода, возможно выполнение плановых малоинвазивных операций, а при низкой степени - полный объем оперативного лечения.
12
12
12
12
Клинический пример 1: пациентка П., 78 лет, поступила 2.06.2014 г., диагноз: Сочетанная травма головы, груди, живота, конечностей, ЗЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени, перелом 5, 6 ребер слева, 7 ребра справа, ушиб легкого, тупая травма живота, открытый перелом нижней трети обеих костей предплечья в нижней трети слева, закрытый перелом костей голени в нижней трети справа, перелом правой таранной кости, вывих в суставе Шопара, закрытый перелом костей голени в нижней трети слева со смещением отломков. Тяжесть травмы по AIS/NISS - 17 баллов. При поступлении значения лабораторных анализов, необходимых для выполнения прогноза по предлагаемому способу, были следующие: RBC 3,2×10/л - 2 балла, HGB 91 г/л - 2 балла, общего белка крови 52,0 г/л - 2 балла, альбуминов крови 31,0 г/л - 1 балл, ПТВ 13,1 сек - 1 балл. Далее, умножив каждый из полученных баллов на соответствующий весовой коэффициент, получили результат - 1,48 баллов, что соответствует средней степени риска летального исхода. В результате было принято решение произвести фиксацию переломов методом внеочагового остеосинтеза. При дальнейшем наблюдении 9.06.2015 г. RBC 3,7×10/л - 1 балла, HGB 103 г/л - 1 балл, общего белка крови 57,8 г/л - 7 балла, альбуминов крови 31,3 г/л - 1 балл, ПТВ 14,0 сек - 1 балл, сумма баллов - 1, что соответствует низкому риску летального исхода. Принято решение провести оперативное лечение: закрытая репозиция и фиксация в аппарате левого предплечья и металлоостеосинтез пластиной переломов костей левой голени. После оперативного лечения сумма баллов осталась равна 1 баллу. 12.06.2014 г. проведена еще одна операция - закрытая репозиция, металлоостеосинтез таранной кости справа, фиксация сустава Шопара спицами справа. RBC 3,5×10/л - 1 балл, HGB 101 г/л - 1 балл, общего белка крови 49,6 г/л - 2 балла, альбуминов крови 24,7 г/л - 3 балл, ПТВ 13,0 сек - 1 балл. Сумма баллов - 1,8 балла, что соответствует среднему риску летального исхода. 16.06.2015 г. - RBC 3,5×10/л - 1 балла, HGB 100 г/л - 1 балл, общего белка крови 52,4 г/л - 7 балла, альбуминов крови 30,3 г/л - 1 балл, ПТВ 13,5 сек - 1 балл, сумма баллов - 1, низкая степень риска летального исхода. 15.05.2014 г. динамика положительная, больная переведена в стационар по месту жительства для дальнейшего лечения и реабилитации.
12
12
Клинический пример 2: пациент Л., 60 лет, поступил 30.10.2014 г., диагноз: Тяжелая сочетанная травма, сотрясение головного мозга, тупая травма живота, множественные переломы ребер с двух сторон, гемоторакс слева, нестабильный перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца, закрытый перелом левого локтевого отростка. Травматический шок 3 степени, геморрагический шок 3 степени. Тяжесть травмы по AIS/NISS - 27 баллов. При поступлении значения лабораторных анализов, необходимых для выполнения прогноза по предлагаемому способу, были следующие: RBC 1,23×10/л - 4 балла, HGB 36 г/л - 4 балла, общего белка крови 34,0 г/л - 4 балла, альбуминов крови 12,2 г/л - 4 балла, ПТВ 41,0 сек - 4 балла. Далее, умножив каждый из полученных баллов на соответствующий весовой коэффициент, получили результат - 4,0 балла, что соответствует очень высокой степени риска летального исхода. В результате было принято решение произвести диагностическую лапароскопию - выявлена кровь в брюшной полости, проведена спленэктомия, тампонада разрыва печени, фиксация переломов таза произведена аппаратом внешней фиксации, перелом локтевого отростка - гипсовой повязкой. В результате реанимационных мероприятий значения лабораторных анализов, необходимых для выполнения прогноза по предлагаемому способу, были следующие: RBC 4,21×10/л - 1 балл, HGB 129 г/л - 1 балл, общего белка крови 42,2 г/л - 3 балла, альбуминов крови 23,4 г/л - 3 балла, ПТВ выше 32,0 сек - 4 балла. Далее, умножив каждый из полученных баллов на соответствующий весовой коэффициент, получили результат - 2,76 балла, что соответствует высокой степени риска летального исхода. В реанимационном отделении: состояние пациента крайне тяжелое, продолжается искусственная вентиляция легких, интенсивная инфузионная терапия, на фоне непрерывной инфузии вазопрессоров произошла остановка кровообращения, через 5 часов 43 минуты после поступления.
12
12
Клинический пример 3: пациентка С., 66 лет, поступила 22.05.2014 г., диагноз: Сочетанная травма с ведущим повреждением опорно-двигательного аппарата, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровотечение, гемосинус, открытый 1А перелом правой бедренной кости, з/перелом обеих костей правой голени со смещением, з/перелом левой ключицы. ИБС, ГБ 3, ХСН 1-2. Тяжесть травмы по AIS/NISS - 22 балла. При поступлении значения лабораторных анализов, необходимых для выполнения прогноза по предлагаемому способу, были следующие: RBC 2,68×10/л - 2 балла, HGB 79 г/л - 2 балла, общего белка крови 42,7 г/л - 2 балла, альбуминов крови 25,1 г/л - 3 балла, ПТВ 14,2 сек - 2 балла. Далее, умножив каждый из полученных баллов на соответствующий весовой коэффициент, получили результат - 2,28 балла, что соответствует высокой степени риска летального исхода. В результате было принято решение провести первичную хирургическую обработку ран, фиксировать переломы бедренной и большеберцовой кости аппаратами наружной фиксации, после оперативного лечения пациентка переведена в реанимационное отделение. На пятые сутки: значения лабораторных анализов, необходимых для выполнения прогноза по предлагаемому способу, были следующие: RBC 4,13×10/л - 1 балл, HGB 112 г/л - 1 балл, общего белка крови 53,3 г/л - 1 балл, альбуминов крови 29,8 г/л - 1 балл, ПТВ 13,4 сек - 1 балл. Далее, умножив каждый из полученных баллов на соответствующий весовой коэффициент, получили результат - 1 балл, что соответствует низкой степени риска летального исхода. В результате было принято решение 27.05.2014 г. демонтировать аппарат с правого бедра и провести остеосинтез интрамедуллярным стержнем. 28.05.2014 г. – демонтировать аппарат внешней фиксации с голени и провести остеосинтез интрамедуллярным стержнем. 6.06.2014 г. – интрамедуллярный остеосинтез правой ключицы. На двадцатые сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, передвигается при помощи костылей.
Апробация принципа объективных критериев оценки состояния в системе оказания медицинской помощи пострадавшим пожилого и старческого возраста с тяжелой сочетанной травмой (политравмой) показала улучшение результатов лечения со снижением летальности на 10,6%.