СПОСОБ КОРРЕКЦИИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ
METHOD FOR CORRECTION OF COGNITIVE IMPAIRMENT ACCOMPANYING CEREBROVASCULAR PATHOLOGY

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и может быть использовано при восстановлении когнитивных функций, в том числе оптического восприятия у больных с цереброваскулярной патологией.
Когнитивные нарушения отмечаются у 87% больных после инсульта. Первичные нарушения гнозиса (агнозии) развиваются при патологии задних отделов коры головного мозга. Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает процессы зрительной перцепции. При этом зрительный гнозис обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушария) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий. Предметная агнозия в своей развернутой форме обычно наблюдается при двусторонних очагах поражения. Исследование восприятия предметов и их изображений, анализ агнозии и коррекция выявленных нарушений, возникающих в случаях оптической агнозии, является из наиболее важных задач нейропсихологии и нейрореабилитации (1)
Известен ряд способов лечения и реабилитации когнитивных функций у лиц с цереброваскулярными заболеваниями.
Так известен способ нейропсихологической реабилитации больных цереброваскулярной болезнью при дисциркуляторной энцефалопатии и инсультах (RU 2246971 C1 A61M 21/00, 27.02.2005), осуществляемый путем проведения на фоне восстановительного лечения комплекса упражнений, при этом вначале определяют стандартными тестами доминантное полушарие; затем выполняют упражнения, которые последовательно вовлекают все более высокие уровни нервной системы, и включают гомолатеральные движения конечностями, гетеролатеральные движения с движениями глаз и функциональными нагрузками на полушария - для доминантного полушария с логической нагрузкой, для субдоминантного с творческой нагрузкой, после чего выполняют рисование знака бесконечности в воздухе правой рукой, левой рукой и двумя руками вместе, следя глазами за воображаемым рисунком и перенося центр тяжести с одной ноги на другую; затем рисуют симметричные фигуры одновременно двумя руками, после гимнастики выполняют аутотренинг - создают и запоминают образ совместно работающих полушарий.
Данный способ в основном направлен на восстановление нейродинамических нарушений и не корректирует нарушения оптического гнозиса - функции восприятия информации, ее обработки и синтеза элементарных сенсорных ощущений в целостные образы.
Известен способ лечения когнитивных расстройств у лиц с цереброваскулярными заболеваниями (RU 2268723 C1 A61K 31/4015; A61K 31/522; A61M 21/00; A61P 25/28; 27.01.2006), включающий введение микроциркуляторных и ноотропных средств, в виде внутривенных инфузий в течение 10 дней, затем в течение 1 месяца вводят таблетированные формы этих же препаратов и одновременно проводят нейропсихологический тренинг, направленный на улучшение значимых для пациента бытовых навыков, связанных с запоминанием имен, важных дат, лекарственных препаратов и месторасположения домашних предметов, с усложнением заданий по мере достижения больным успеха; тренинг продолжительностью 30 минут проводят 3 раза в неделю; курс лечения включает 12 занятий.
Известный способ лечения предполагает присмотр и участие высококвалифицированных специалистов и не может осуществляться пациентом самостоятельно.
Известен также способ реабилитации когнитивных функций у больных после инсульта в раннем восстановительном периоде (RU 2392916 C1 A61H 1/00; 27.06.2010), заключающийся в применении дозированных физических нагрузок, включающих гомолатеральные, гетеролатеральные и перекрестные движения, аутотренинг, однонаправленные и разнонаправленные движения глаз, языка и конечностей, при этом больному ежедневно проводят комплекс физических упражнений «когнитивной гимнастики», состоящей из следующих видов упражнений: общеразвивающие упражнения, энергетические упражнения, упражнения, растягивающие мышцы шеи в режиме постизометрической релаксациии, заканчивающийся комплексом упражнений для релаксации при помощи элементов аутотренинга и приемов самомассажа, длительность каждого упражнения составляет 1-2 мин, темп выполнения упражнений медленный, плавный; занятия проводят ежедневно 2 раза в день, в соответствии с двигательным режимом - в щадящем режиме время занятий 10-15 мин, в щадяще-тренирующем - 15-20 мин, в тренирующем - 25-30 мин, причем исходные положения - стоя, сидя на стуле, а для пациентов с упорными головокружениями - лежа; курс лечения составляет 15-18 процедур.
Данный способ обладает высокой эффективностью в отношении восстановления когнитивного дефицита, но при этом не является специфичным для конкретной когнитивной функции, в частности, в отношении оптического гнозиса - функции восприятия информации, ее обработки и синтеза элементарных сенсорных ощущений в целостные образы.
Известна оценка зрительного гнозиса в способе комплексной оценки психического состояния (RU 2294215 C1 A61M 21/00; 27.02.2007), включающая исследование параметров и соответственно симптомов нарушений: «целостный анализ» - фрагментарность, «оптико-пространственный гнозис» - игнорирование левой и правой стороны пространства, «предметный гнозис» и «узнавание лиц» - агнозии, парагнозии.
Известен способ является малодоступным для широкого применения ввиду того, что требует участия специалиста-нейропсихолога, является в основном диагностической методикой, а не способом коррекции когнитивных функций.
Наиболее близким по технической сущности и назначению к предлагаемому способу является способ исследования зрительного восприятия, заключающийся в распознавании изображения в условиях «зашумленности». «Зрительные шумы» достигаются изображением предметов контурными или силуэтными с нанесением крапа или стилизованных картинок, восприятие которых может представлять известные трудности. Авторы показали, что степень «зашумленности» рисунка можно дозировать. Этот метод можно считать сенсибилизированным для исследования тонких форм нарушения зрительного восприятия (Тонконогий И.М., Цуккерман И.И. Клиника нарушений зрительного восприятия и опознания образов // Бионика. М., 1965).
К недостаткам данного метода относятся его трудоемкость, большие затраты времени, отсутствие возможности объективного контроля и оценки эффективности метода, большое количество дидактического материала, высокие требования к квалификации невролога или нейропсихолога, возможность лишь исследовать функцию, а не тренировать ее.
Задача изобретения - повышение эффективности коррекции когнитивных нарушений, том числе - оптического гнозиса, при цереброваскулярной патологии.
Поставленную задачу решают за счет того, что в способе коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии, включающем предоставление больному изображения предмета на «зашумленной картинке» с возможностью дозирования степени «зашумленности», распознавание больным предоставленного изображения, согласно заявляемому изобретению изображение на «зашумленной картинке» предоставляют больному на экране монитора, при этом, одновременно дополнительно предоставляют ряд изображений предметов, выполненных четкими линиями, на одном из которых изображен предмет с «зашумленной картинки», распознавание предмета, изображенного на «зашумленной картинке» больной осуществляет путем узнавания и выбора предмета из предоставленных вариантов, на выполнение задания отводят время, максимальный интервал которого определяет врач, и по истечении которого оценивают задание с демонстрацией больному результатов (оценки) на экране монитора, при затруднении выбора задание облегчают путем периодического пошагового снижения плотности «зашумленности», с задаваемым врачом интервалом времени на показ картинки до смены плотности шума на 1 шаг, при этом демонстрируемая больному оценка в баллах прямо пропорциональна плотности «зашумленности» картинки, при которой больной дает верный ответ и которую рассчитывают по формуле:
<mrow><mi>П</mi><mo>=</mo><mrow><mo>(</mo><mrow><mn>1</mn><mo>−</mo><mfrac><mrow><mi>Т</mi><mtext> </mtext><mi>о</mi><mi>т</mi><mi>в</mi><mo>−</mo><mi>Т</mi><mtext> </mtext><mi>с</mi><mi>м</mi><mi>е</mi><mi>н</mi><mi>ы</mi></mrow><mrow><mi>Т</mi><mtext> </mtext><mi>т</mi><mi>е</mi><mi>с</mi><mi>т</mi><mi>а</mi></mrow></mfrac></mrow><mo>)</mo></mrow><mo>∗</mo><mn>1</mn><mn>0</mn><mn>0</mn><mi>%</mi></mrow>
, где
П - плотность зашумления, при которой пациент дал верный ответ, %;
Т отв. - время, за которое пациент дал ответ в секундах;
Т смены - задаваемый по решению врача интервал времени на показ картинки до смены плотности шума на 1 шаг, в сек;
Т теста - максимальное время прохождения может также устанавливаться по решению врача;
выведение оценки сопровождают визуальными и/или звуковыми средствами, занятия по коррекции проводят в течение не менее 10 дней, 1 раз в день, с продолжительностью одного занятия не более 40 мин.
«Зашумленная картинка» может быть выполнена путем завуалирования изображения предмета крапом из мелких точек и/или тонкой полоской.
«Зашумленность» изображения может быть выполнена с возможностью ее снижения через каждые 5 секунд.
Визуальные и/или звуковые средства могут быть представлены в виде «поощрительных» и/или «утешительных» надписей, и/или звуков, и/или картинок.
Выведение оценки может быть сопровождено видеоизображениями.
Способ коррекции осуществляют следующим образом. Больному предоставляют изображение предмета на экране компьютера, которое завуалировано, нанесенным поверх изображения рисунком, например, крапом из мелких точек, таким образом, что восприятие предмета, изображенного на картинке, является достаточно сложным. Над данной «зашумленной картинкой» предоставлен ряд изображений - несколько предметов, один из которых изображен на картинке. В ходе тестирования (занятия) пациент должен узнать и выбрать предмет из предоставленных вариантов. Для этого необходимо подвести курсор и левой кнопкой мыши выбрать соответствующее изображение. Задание выполняют на время.
В случае, если пациент не может распознать изображенный предмет, то пошагово, через каждые несколько секунд плотность фонового крапа уменьшают, тем самым, облегчая выполнение задания. При уменьшении уровня «зашумленности» пропорционально снижается выставляемая пациенту оценка в баллах (от максимального при мгновенном выполнении задания до 0 при неудавшейся попытке или окончании времени задания). По завершению работы оценка в баллах, заработанных при выполнении задания, выводится на экран монитора Успешное распознавание предмета (при любой ненулевой попытке) может поощряться аплодисментами «за кадром», при получении 0 баллов, может звучать «утешительный вздох». Коррекционные занятия проводят в течение 10 дней 1 раз в день в течение в среднем 20-25 минут.
Для целей проверки эффективности способа было обследовано 20 пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта, с когнитивными нарушениями разной степени выраженности, из них 10 человек исследуемая группа, в которой осуществляли коррекцию когнитивных нарушений в соответствии с заявляемым способом и 10 человек контрольная группа, в которой занятия по коррекции не проводили. При этом все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний. Возраст пациентов варьировал от 50 до 75 лет. До проведения коррекции по заявляемому способу пациенты контрольной и исследуемой групп не имели различий в степени выраженности когнитивных нарушений.
Диагноз инсульта обследуемых пациентов был подтвержден КГ или МРТ головного мозга. Критериями исключения были: афатические нарушения средней и тяжелой степени; бульбарный синдром; дизартрия тяжелой степени; общий балл по шкале MMSE 19 и менее.
До и после коррекции проводилось обследование врачом-неврологом с использованием методов неврологического осмотра и нейропсихологического тестирования по общепринятым неврологическим шкалам.
Оценку когнитивных функций у пациентов исследуемой и контрольной групп осуществляли в восстановительном периоде ишемического инсульта (30-365 сутки от момента появления симптомов), повторную оценку когнитивных нарушений проводили через 10 дней после начала проведения курса коррекции когнитивных нарушений по предлагаемому способу в исследуемой группе. Для оценки проведенной коррекции когнитивных функций использовали следующие методики: таблица Шульте, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), батарея тестов лобной дисфункции (FAB), тест рисования часов. Одновременно оценивали в динамике двигательные, чувствительные и другие неврологические нарушения по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS).
Результаты коррекции когнитивных нарушений исследуемой группы приведены в таблице 1.
Таблица 1
Оценка когнитивных функций в исследуемой группе
№
Методики нейропсихологического тестирования
Таблица Шульте
MMSE
FAB
Тест рисования часов
До
После
До
После
До
После
До
После
1
66
90
30
29
16
17
9
10
2
65
62
27
30
16
18
10
10
40
40
29
29
15
17
10
10
4
54
50
28
30
16
17
10
10
5
112
100
27
28
8
11
5
7
6
62
49
24
28
11
14
10
10
7
50
88
29
29
16
S7
5
5
8
95
79
28
28
16
17
9
10
9
35
35
29
29
17
17
8
10
10
116
70
25
28
15
18
10
10
Среднее значение
69,5
66,3
27,6
28,8
14,6
16,3
8,6
9,2
Критерий значимости различий
Р=0,007*
Р=0,04*
Таблица 2
Оценка когнитивных функций контрольной группы
№
Методики нейропсихологического тестирования
Таблица Шульте
MMSE
FAB
Тест рисования часов
До
После
До
После
До
После
До
После
1
81
82
26
26
16
16
9
9
2
60
58
27
28
17
17
9
10
3
75
74
25
25
16
17
9
9
4
71
80
27
28
17
17
10
10
5
95
95
26
26
15
15
8
8
6
45
48
30
30
17
17
10
10
7
110
113
25
26
14
15
7
6
8
83
80
26
27
16
16
9
9
9
71
70
26
26
17
18
9
10
10
64
69
28
29
16
17
10
10
Среднее значение
75,5
76,9
26,6
27,1
16,1
16,5
9,0
9,1
Критерий значимости различий
Р=0,007*
Р=0,04*
Как видно из таблиц 1 и 2 на фоне коррекционных занятий с использованием заявляемого способа был отмечен достоверный регресс выраженности когнитивных и двигательных нарушений в исследуемой группе. О достоверном улучшении когнитивных функций на фоне проводимых занятий свидетельствовала положительная динамика результатов большинства нейропсихологических тестов (шкалы FAB и Теста рисования часов), которые использовались в исследовании. Улучшились функция зрительного гнозиса, концентрация и переключение внимания. В сравнении с группой контроля отмечался статистически более выраженный положительный эффект коррекции когнитивных нарушений.
Предлагаемый способ создан на основе принципа биологической обратной связи, что в значительной степени повышает мотивацию больного к занятиям и увеличивает эффективность процесса реабилитации при острой и хронической цереброваскулярной патологии.
Ниже приведен пример использования способа коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии.
Пример. Больной К., 65 лет, мужчина. Диагноз: Ишемический инсульт в бассейне правой задней мозговой артерии с ведущим синдромом левостороннего гемипареза, ранний восстановительный период.
Фон: Гипертоническая болезнь 3. Риск 4. Церебральный атеросклероз.
Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия компенсации.
Из анамнеза: Внезапно, 15 февраля 2010 г, на фоне АД 180/100 мм рт ст появилась слабость в левых конечностях, скорой помощью доставлен в ПО 1 КБ №6. 6 марта поступил в нейрореабилитационный центр СКЦ ФМБА для проведения курса двигательной реабилитации.
Образование среднее специальное. Пенсионер.
В неврологическом статусе при поступлении: Сознание ясное. Глазодвигательных, бульбарных нарушений нет. Асимметрия левой носогубной складки. Язык по средней линии. Левосторонний гемипарез с мышечной силой в руке в проксимальных отделах 26., дистальных 1-1,56, в ноге 3,5-46. Мышечный тонус в левых конечностях повышен по спастическому типу. Сухожильные рефлексы S>D. Чувствительных, координаторных, тазовых нарушений нет. Менингеальных знаков нет.
По результатам дообследования:
МРТ головного мозга - в теменной, затылочной и височных долях справа, интра- и субкортикально зоны ишемии, с неровными нечеткими контурами от 1,5 до 3,0 см. МРА сосудов головного мозга - вариант развития Виллизиева круга. Умеренная асимметрия кровотока по видимым отделам позвоночных артерий. Асимметрия кровотока по видимым отделам внутренних сонных артерий, средним мозговым артериям.
Хс 6,35; б-ЛП 28; Хс ЛПНП 2,81; Хс ЛПВП 1,04; КА 2.87; 1 Г 0,99 Глазное дно: гипертоническая ангиопатия.
До проведения коррекции по заявляемому способу больному проводили нейропсихологическое тестирование Для оценки когнитивных нарушений использовали следующие методики: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), батарея тестов лобной дисфункции (FAB), тест рисования часов, «корректурная таблица» (модификация пробы В.Н. Аматуни). Одновременно оценивали в динамике двигательные, чувствительные и другие неврологические нарушения по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS).
Пациент в контакт вступает, в месте и времени ориентирован, спонтанная речевая активность сохранена. Динамический праксис - трудности усвоения и удержания двигательной программы (кулак-ребро-ладонь), ее упрощение и замедление темпа, преимущественно в левой руке.
Зрительно-предметный гнозис - с трудом узнает предметы. Слуховой неречевой гнозис - воспроизведение ритмов нарушено. Нарушен пространственный гнозис (тест рисования часов, перерисовывание фигур).
Модально неспецифические мнестические нарушения - с трудом усваивает новую информацию, нарушено воспроизведение.
Время выполнения теста Шульте в разные дни и время занятий варьировало от 86 до 120 сек.
Таким образом, нейропсихологическая симптоматика указывает на дисфункцию глубоких срединных структур головного мозга, затылочно-теменных отделов коры.
Проводили стандартную медикаментозную терапию с учетом сопутствующих заболеваний и реабилитацию с использованием предлагаемого способа коррекции в течение 10 дней 1 раз в день, продолжительность занятий составляла 20-25 минут. Пациент находился перед экраном компьютера, на котором была представлена «зашумленная картинка» - изображение предмета, завуалированное крапом из мелких точек. Над ней вниманию пациента представлены 4 различных предмета, один из которых зашифрован на «зашумленной картинке». Больному необходимо было узнать и выбрать предмет из 4 вариантов. Для этого он подводил курсор и левой кнопкой мыши выбирал соответствующее изображение. В случае, если пациент не мог распознать предмет сразу, пошагово, через каждые 5 секунд, плотность фонового крапа уменьшалась - задание облегчалось. Как только пациент узнавал предмет на картинке, он выбирал один из 4 вариантов. Если ответ был правильный, то на экране появлялась оценка в баллах (от 10 при мгновенном выполнении задания до 1 при минимальном уровне «шума» с аплодисментами «за кадром»). Если ответ был неудачным, то появлялась оценка 0 и «утешительный вздох». На одном занятии проводили по 3 серии заданий, в каждой из которых необходимо было узнать по 10 картинок.
После окончания курса коррекции проводили повторное нейропсихологическое тестирование по тем же методикам.
В результате проведенной реабилитации достоверно наблюдалось улучшение когнитивных функций, о чем свидетельствует положительная динамика большинства нейропсихологических тестов, используемых в исследовании.
Результаты проведенной коррекции когнитивных нарушений у больного К. с использованием предлагаемого способа приведены в таблице 3.
Таблица 3
Результаты нейропсихологическое тестирования
Обследование
MMSE
FAB
NIHSS
Тест рисования часов
Корректурная проба (ИУ)
До коррекции
25 баллов
13 баллов
7 баллов
8 баллов
0,95
После коррекции
28 баллов
15 баллов
3 балла
9 баллов
0,99
Как следует из представленных данных, у больного улучшились зрительно-предметный и зрительно-пространственный гнозис, повысился уровень активного внимания, снизилась степень нарушения исполнительных функций,
Таким образом, заявляемый способ коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии позволяет:
- корректировать нейропсихологические нарушения, в том числе, оптический гнозис;
- контролировать процесс коррекции путем изменения времени проведения занятия в рамках заданного интервала, изменения интервала времени на выполнение одного задания, изменения интервала времени, отводимого на показ картинок разной плотности«зашумленности»;
- актуализировать «игровую» мотивацию у больных (оформление задания в виде игры с демонстрацией результатов выполнения - оценки и ее сопровождения визуальными и/или звуковыми средствами), что делает процесс реабилитации более привлекательным, повышает эффективность восстановительного лечения;
- проводить занятия в присутствии врача общего профиля, инструктора ЛФК или родственника больного, так как способ прост в использовании;
- регулировать степени нагрузки;
- исключить необходимость использования большого количества дидактического материала.
1. Бурлачук, Л.Ф. Словарь-справочник по психодиагностике. / Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов // С-Пб., Питер, 1999. - 528 с.