СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ И ВЫВИХА ГРУДИННОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ ПРИ РАЗРЫВЕ ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF INSTABILITY AND DISTRUCTION OF STERNAL END OF CLAVE IN AT RUPTURE OF STERNO-CLAULAR JOINT

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения нестабильности грудинного конца ключицы при вывихе вследствие разрыва грудино-ключичного сочленения.
Уровень техники
Вывихи ключицы - это полное смещение акромиального или грудинного конца ключицы относительно отростка лопатки или грудины. Наблюдаются боль и отек, увеличение выстояния ключицы в месте вывиха. Движения конечности на стороне поражения резко ограничены. Диагностика осуществляется по результатам клинического осмотра, анамнеза повреждения и данных рентгенографии. По показаниям дополнительно назначают МРТ или КТ. Лечение - консервативное с использованием специальных гипсовых повязок, или оперативное - путем фиксации суставного конца ключицы лавсановыми нитями.
Грудинный конец ключицы может быть вывихнутым в трех направлениях: вверх - надгрудинный вывих, назад - загрудинный вывих и вперед - переднегрудинный вывих. Чаще наблюдается переднегрудинный вывих ключицы.
Из уровня техники известен способ лечения застарелого вывиха грудинного конца ключицы, включающий просверливание двух каналов в ключице и двух каналов в грудине, направленных к центру поверхностей сустава и проведения через них фасциального трансплантата. При этом в качестве фасциального трансплантат используют сухожилие длинной ладонной мышцы. Концы трансплантата сшивают на грудине и фиксируют их к участкам, расположенным у выходов из каналов на грудине и на ключице (RU 2581496, 20.04.2016).
Недостатками указанного способа являются высокая травматичность, недостаточная стабильность в грудинно-ключичном сочленении, высокая вероятность «прорезывания» фиксирующих нитей ввиду наличия двух каналов, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга, невозможность осуществления вращения ключицы вдоль продольной оси, что приводит к дестабилизации фиксации, развитию пролежней костной ткани, хроническому болевому синдрому.
Кроме того, известен способ лечения застарелых и рецидивирующих вывихов грудинного конца ключицы, включающий просверливание двух каналов в ключице и двух каналов в грудине. При этом каналы формируют в передне-заднем направлении перпендикулярно поверхности ключицы и грудины с помощью направителя с ограничителем и сверла с использованием артроскопа 70°. Затем в оба канала в рукоятке грудины П-образно спереди-назад вводят синтетическую ленту, в оба канала в грудинном конце ключицы поочередно заводят нитиноловые петли-проводники, концы ленты заправляют в петли-проводники и через сформированные каналы выводят на переднюю поверхность грудинного конца ключицы. Затем ленты перекрещивают на уровне грудино-ключичного сустава, с помощью петель-проводников в направлении от дорзальной поверхности к вентральной выводят на рукоятку грудины, производят окончательную репозицию грудинного конца ключицы, дотягивание и завязывание концов нитей (RU 2683392 C1, 28.03.2019).
Недостатками указанного способа является высокая травматичность и недостаточная стабильность в грудинно-ключичном сочленении, высокая вероятность «прорезывания» фиксирующих нитей ввиду наличия двух каналов, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга, необходимость применения а) артроскопа, направителей и сверл с ограничителями, невозможность осуществления вращения ключицы вдоль продольной оси, что приводит к дестабилизации фиксации, развитию пролежней костной ткани, хроническому болевому синдрому.
Также из уровня техники известен способ лечения вывиха грудинного конца ключицы, включающий хирургический доступ к грудинно-ключичному суставу. Вскрывают капсулу сустава, формируют отверстие диаметром 4 мм на расстоянии 1 см с каждой стороны сустава в переднезаднем направлении. Вводят в сформированный канал фиксатор TightRope, и фиксируют концы нитей на надкостнице грудины и ключицы на пуговицах (Gavin S. Hautala, MD et al, Recurrent anterior sternoclavicular joint subluxation: long-term implant-related recurrence, JSES Int. 2020 Mar; 4(1): 55-58.). Данный способ выбран в качестве прототипа.
Недостатком указанного способа является высокая травматичность и недостаточная стабильность в грудинно-ключичном сочленении, а также невозможность обеспечения анатомически правильной точки фиксации центров суставных поверхностей грудины и ключицы в области центра вращения грудинного конца ключицы в суставной впадине грудины.
Технической проблемой, решаемой в настоящем изобретении, является обеспечение физиологической стабилизации грудинно-ключичного сочленения, профилактика рецидива нестабильности при сохранении биомеханики сустава с восстановлением центра вращения ключицы в суставе, а также точная анатомическая центрация суставных поверхностей грудины и ключицы.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемым техническим результатом настоящего изобретения является обеспечение физиологической стабилизации грудинно-ключичного сочленения, позволяющей в послеоперационном периоде сохранить необходимые для нормального функционирования верхнего плечевого пояса: стабильность, подвижность при динамических нагрузках, а также осуществить профилактику рецидива нестабильности при сохранении биомеханики.
Технический результат достигается за счет следующей совокупности существенных признаков.
Выполняют доступ к грудинно-ключичному суставу. Вскрывают капсулу сустава, обеспечивая доступ к суставным поверхностям ключицы и грудины. В центре суставной поверхности грудины фиксируют якорную систему. В ключице через центр ее суставной поверхности в направлении кверху, латерально и кпереди формируют канал сверлом транскортикально. Через сформированный канал проводят нити, фиксированные в якорной системе, выводят их на передневерхнюю кортикальную пластину ключицы. Нити проводят через отверстия в шовной пуговице, устраняют вывих и в положении коррекции ключицы фиксирует узловым швом через шовную пуговицу при натяжении нитей, после чего рану ушивают. Данный метод устранения вывиха и стабилизации грудинного конца ключицы позволяет, с одной стороны, обеспечить динамическую стабильность фиксации, не блокируя вращательные движения ключицы в грудинно-ключичном суставе, с другой, за счет стабилизации именно по центру суставных поверхностей грудины и ключицы, снизить нагрузку непосредственно на фиксирующие элементы (якорь, пуговицу, нити), препятствуя развитию вторичной нестабильности в грудинно-ключичном сочленении.
Установка якоря (анкера) большого диаметра в анатомическом центре суставной впадины грудины, наличие единственного канала диаметром 4.5 мм в суставном центре грудинного конца ключицы позволяют сохранить возможность физиологической подвижности грудинного конца ключицы за счет обеспечения вращения ключицы, избежать вторичной нестабильности фиксации за счет предотвращения «прорезывания» нитей и формирования пролежня кости в области размещения шовной пуговицы, а также обеспечить достаточную механическую прочность фиксации за счет использования высокопрочных нитей и якоря большого диаметра, что препятствует резорбции костной ткани в месте нахождения якоря за счет большой площади контакта.
Краткое описание чертежей
На фиг. 1 продемонстрировано оперативное лечение вывиха грудинного конца ключицы согласно разработанному способу, где: 1 - якорный фиксатор, 2 - нити якорного фиксатора, 3 - канал в грудинном конце ключицы, 4 - шовная пуговица.
На фиг. 2 представлена рентгенограмма до операции, на которой - вывих грудинного конца левой ключицы со смещением грудинного конца ключицы кпереди и кверху.
На фиг. 3 - рентгенограмма после операции, на которой вывих грудинного конца левой ключицы полностью устранен, грудинно-ключичное сочленение стабилизировано с помощью якорного фиксатора (анкера) и шовной пуговицы.
На фиг. 4 представлена рентгенограмма через 2 года после операции: анатомическое положение грудинного конца левой ключицы сохраняется, признаков нестабильности в грудинно-ключичном сочленении нет.
Осуществление изобретения
Выполняют разрез и доступ к поврежденному грудинно-ключичному суставу. По возможности бережно выделяют суставные поверхности ключицы и грудины. Суставные поверхности от хряща не зачищают. По центру суставной поверхности грудины фиксируют якорь или якорную систему. В частном случае используют якорную систему с четырьмя нитями FASTIN 5.0 mm. Возможно использование безнитчатого якоря, или любой высокопрочной нити (напр., Orthocord)). В ключице через центр суставной поверхности в направлении вектора максимального воздействия кверху, латерально и кпереди формируют канал диаметром 4,5 мм сверлом транскортикально. Через сформированный сверлом канал проводят нити, фиксированные в якоре, выводят их на передневерхнюю кортикальную пластику ключицы, проводят через отверстия в шовной пуговице, например Endobutton, производят устранение вывиха грудинного конца ключицы, и в положении коррекции ключицы фиксируют узловым швом через шовную пуговицу при натяжении нитей. Таким образом достигается упруго напряженная фиксация грудинного конца ключицы на своем анатомическом месте, при полной сохранности биомеханики в грудинно-ключичном суставе. После фиксации ключицы - осуществляют послойное ушивание раны с созданием дубликатуры из мобилизованных местных тканей. На кожу накладывают внутрикожный косметический шов. В послеоперационном периоде - производят иммобилизацию косыночной повязкой или мягкой повязкой Дезо - до 3 недель, после чего - постепенный (в течение 3 недель) возврат к обычной физической активности, вплоть до спортивных нагрузок.
Разработанный способ лечения позволяет оказывать помощь пациентам, как с острой травмой, так и с застарелыми повреждениями грудино-ключичного сустава.
Клинический пример.
Пациентка П., 15 лет, член сборной России по волейболу, получила травму во время соревнований, верифицирован диагноз «вывих грудинного конца левой ключицы», лечилась консервативно, обратилась за помощью через 8 месяцев ввиду нарастающих болевого синдрома и деформации в области левого грудинно-ключичного сочленения.
Произведено оперативное вмешательство по разработанной методике.
Иммобилизация в послеоперационном периоде не проводилась. Ограничение нагрузки на левую руку - 3 недели, затем - постепенное (в течение 8 недель) увеличение нагрузки до высокой (спортивной), возврат в команду по волейболу - через 11 недель с момента операции.
На настоящий момент срок наблюдения - 2 года, пациентка продолжает профессионально заниматься волейболом.
При проведении хирургического лечения по разработанной методике достигнуты следующие технические результаты:
1.) обеспечены анатомическая репозиция и фиксация грудинного конца ключицы в грудинно-ключичном сочленении;
2.) достигнута стабильность фиксации в физиологическом положении, не зависящая от движений верхней конечностью;
3.) обеспечена необходимая физиологическая подвижность в грудинно-ключичном сочленении, позволяющая осуществлять полный объем движений верхней конечностью (пациентка профессионально занимается волейболом);
4.) на настоящий момент период наблюдения - 2 года, что свидетельствует о надежности фиксации, в том числе в плане профилактики рецидива нестабильности грудинно-ключичного сочленения.