Способ хирургического лечения ректовагинальных свищей высокого уровня методом лигирования свищевого хода и его транспозиции в анальный канал с созданием дубликатуры кишечной стенки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF HIGH-LEVEL RECTOVAGINAL FISTULA BY FISTULOUS TRACT LIGATION AND ITS TRANSPOSITION INTO ANAL CANAL WITH DUPLICATION OF INTESTINAL WALL

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения высоких ректовагинальных свищей. Способ наиболее эффективен при узких ректовагинальных свищах (ширина просвета не более 4 мм).
Известны следующие способы ликвидации ректовагинальных соустий высокого уровня:
1. Низведение лоскута влагалища.
Недостатками его являются:
• При использовании этого метода остается рана в нижнеампулярном отделе прямой кишки.
2. Низведение лоскута прямой кишки.
Недостатками его являются:
• При использовании этого метода остается рана во влагалище;
• При изолированном низведении лоскута передней стенки прямой кишки может отмечаться избыточное натяжение низведенного и фиксированного лоскута.
• Невозможность использования метода при поражении кишечной стенки (системные заболевания: болезнь Крона; язвенный колит и т.п.).
3. Раздельное ушивание дефектов прямой кишки и влагалища.
Недостатками его являются:
• Необходимость значительной мобилизации стенки кишки в проксимальном и дистальном направлении для формирования полноценного межкишечного анастомоза по передней стенке;
• Избыточное натяжение на линии швов в прямой кишке при повышении кишечного давления и возникновение рецидива заболевания при прорезывании любого шва;
• Сложность репозиции линий швов в прямой кишке и влагалище;
• Невозможность использования метода при поражении кишечной стенки (системные заболевания: болезнь Крона; язвенный колит и т.п.).
Прототипом предложенного способа лечения ректовагинальных соустий высокого уровня является перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT) при лечении свищей прямой кишки.
Цель изобретения:
- Улучшить результаты хирургического лечения ректовагинальных свищей путем снижения риска развития рецидива заболевания.
Указанная цель достигается за счет лигирования свищевого хода непосредственно у кишечной стенки, полноценной мобилизации передней стенки прямой кишки, транспозиции сегмента стенки кишки с лигированным свищевым ходом в дистальном направлении под внутренний сфинктер в анальный канал с созданием дубликатуры кишечной стенки. Кишечная стенка при данном способе остается интактной, а зона свищевого отверстия в кишке перемещается под мышечные структуры анального сфинктера.
Техника операции: трансвагинальным доступом мобилизуется передняя стенка прямой кишки, верхний край наружного и внутреннего анальных сфинктеров по передней полуокружности, проксимальная треть стенки анального канала, выделяется свищевой ход до стенки кишки без нарушения целостности его просвета. Непосредственно у кишечной стеки производится лигирование свищевого хода. Выше зоны лигирования свищевой ход отсекается. Поперечными швами создается дубликатура кишечной стенки, куда погружается лигированный свищевой ход. Затем следующим рядом поперечных швов производится транспозиция зоны созданной дубликатуры в дистальном направлении под внутренний сфинктер в проксимальную треть анального канала.
Таким образом, предложенный способ позволяет адекватно ликвидировать ректовагинальный свищ, сохранив интактной кишечную стенку, мышечные структуры промежности.
Клинический пример:
Больная И., 33 лет, поступила с жалобами на выделение газов и периодически жидкого кала через влагалище.
По данным клинико-инструментального обследования больной установлен диагноз - ректовагинальный свищ высокого уровня.
18.01.2018. больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром. Послеоперационная рана во влагалище зажила первичным натяжением. При стуле пациентка не отмечала вышеуказанных жалоб. На 15 день была выписана.
Сроки наблюдения составили 2 месяца. Данных за рецидив заболевания нет. Функция анального сфинктера сохранена.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения ректовагинальных свищей дает возможность:
• Уменьшить хирургическую травму;
• Оставить интактной кишечную стенку;
• Ликвидировать ректовагинальный свищ без повреждения окружающих структур мышечных структур и анального сфинктера;
• Снизить число рецидивов болезни.
Список литературы
1. Колоректальная хирургия / Перевод с английского под редакцией Шелыгина Ю.А., Урядова С.Е. - М: Изд. Панфилова; Бином, 2011, с. 382-384.
2. Основы колопроктологии под редакцией Воробьева Г.И., М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, с. 222-228.
3. Справочник по колопроктологии /под редакцией Шелыгина Ю.А., Благодарного Л.А. - М.: Литтерра, 2014, с. 126-135.
4. Abu Gazala М., Wexner S.D. Management of rectovaginal fistulas and patient outcome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 May; 11(5):461-47.
5. Aldekhayel S.A, Sinno H., Gilardino M.S. Acellular dermal matrix in cleft palate repair: an evidence-based review. Plast Reconstr Surg. 2012 Jul; 130(1):177-182.
6. Bruijn H., Maeda Y., Murphy J, Warusavitarne J., Vaizey C.J. Combined Laparoscopic and Perineal Approach to Omental Interposition Repair of Complex Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2018 Jan; 61(1):140-143.
7. Byrnes J.N., Schmitt J.J., Faustich B.M., Mara K.C., Weaver A.L., Chua H.K., Occhino J.A. Outcomes of Rectovaginal Fistula Repair. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017 Mar/Apr; 23(2):124-130.
8. Chen X.B., Liao D.X., Luo C.H., Yu J.H., Zhang Z.Z, Liu G., Li В., Hao Y.J., Liu X.Z. Prospective study of gracilis muscle repair of complex rectovaginal fistula and rectourethral fistula. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2012; 3(7):327-329.
9. Choi J.M., Nguyen V., Khavari R., Reeves K., Snyder M., Fletcher S.G. Complex rectovaginal fistulas after pelvic organ prolapse repair with synthetic mesh: a multidisciplinary approach to evaluation and management. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2012 Nov-Dec; 18(6):366-731.
10. Garcia S., Dissanaike S. Case report: Treatment of rectovaginal fistula with Bioglue(). Int J Surg Case Rep. 2013 Jan; 16(1):52-55.
11. Hokenstad E.D., Hammoudeh Z.S., Tran N.V., Chua H.K., Occhino J.A. Rectovaginal fistula repair using a gracilis muscle flap. Int Urogynecol J. 2016 Jun; 27(6):965-967.
12. Kaimakliotis P., Simillis C., Harbord M., Kontovounisios C., Rasheed S., Tekkis P.P. A Systematic Review Assessing Medical Treatment for Rectovaginal and Enterovesical Fistulae in Crohn's Disease. J Clin Gastroenterol. 2016 Oct; 50(9):714-721.
13. Kaoutzanis C., Pannucci C.J., Sherick D. Use of gracilis muscle as a "walking" flap for repair of a rectovaginal fistula. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Mar 20. pii: S1748-6815(13)118-6.
14. Kelleher D.C., Henderson P.W., Coran A., Spigland N.A. The surgical management of H-type rectovestibular fistula: a case report and brief review of the literature. Pediatr Surg Int. 2012 Jun; 28(6):653-656.
15. Kin C., Gurland В., Zutshi M., Hull Т., Krummel Т., Remzi F. Martius flap repair for complex rectovaginal fistula. Pol Przegl Chir. 2012 Dec 1; 84(11):601-604.
16. Lambertz A., Ltiken В., Ulmer T.F., Neumann U.P., Klink C.D., Krones C.J. Influence of diversion stoma on surgical outcome and recurrence rates in patients with rectovaginal fistula - A retrospective cohort study. Int J Surg. 2016 Jan; 25:114-117.
17. Lo T.S., Huang Y.H., Dass A.K., Karim N., Uy-Patrimonio M.C Rectovaginal fistula: Twenty years of rectovaginal repair. J Obstet Gynaecol Res. 2016 Oct; 42(10):1361-1368.
18. Lawal T.A., Chatoorgoon K., Bischoff A., Levitt M.A. Management of H-type rectovestibular and rectovaginal fistulas. J Pediatr Surg. 2011 Jun; 46(6):1226-1230.
19. Ommer A., Herold A., Berg E.,  Schiedeck Т., Sailer M. German S3-Guideline: rectovaginal fistula. Ger Med Sci. 2012; 10: Doc15.
20. Pinto R.A., Peterson T.V., Shawki S., Davila G.W., Wexner S.D. Are there predictors of outcome following rectovaginal fistula repair? Dis Colon Rectum. 2010 Sep; 53(9): 1240-1247.
21. Schwandner O., Fuerst A., Kunstreich K., Scherer R. Innovative technique for the closure of rectovaginal fistula using Surgisis mesh. Tech Coloproctol. 2009 Jun; 13(2):135-140.
22. Taskesen F., Arikanoglu Z., Bostanci S., Oguz A., Uslukaya O., Turkoglu A., Veli Ulger В., Вас В.. Rectovaginal fistulas: five year's experience. Clin Ter. 2014; 165(3):129-132.
23. Tozer P. P-J., Balmforth D., Kayani В., Rahbour G., Hart A.L., Phillips R.K. Surgical management of rectovaginal fistulain a tertiary referral centre: many techniques are needed. Colorectal Dis. 2013 Jan 19:132-136.
24. Unlubilgin E., Ilhan T.T, Sivaslioglu A.A, Dolen I. Is the simple closure technique effective in the treatment of genital fistulas? ISRN Obstet Gynecol. 2013; 2013:672540.
25. You Y.Q, Fu X.Y., Huang K., Song L. Application of acellular allograft dermal tissue patch in the repair of transvaginal rectovaginal fistula. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2012 Dec; 47(12):920-922..