СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
METHOD FOR PREDICTION OF THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN PATIENTS SUFFERING PULMONARY DISEASES

Изобретение относится к практической медицине, в частности к клинико-лабораторной диагностике и экспериментальной медицине. Данное техническое решение может быть использовано в анестезиологии-реаниматологии, торакальной хирургии при прогнозировании риска возникновения тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах на легких.
Тромбоэмболия легочной артерии принадлежит к наиболее частому осложнению у больных с заболеванием легких. Проведенные исследования у больных данной категории показали, что тромбоэмболические осложнения частое явление и составляют 15-30% [Садчиков Д.В. Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации. Материалы Всероссийского образовательного конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием. М., 2008. С. 57], при этом абсолютная частота верифицированных тромбоэмболических осложнений в среднем составляет 15% [Deilcher S.R. Cancer-related deep venous thombosis clinical importance, treatment challen geus, and management strategies, Semin. Tromb. Hemost. 2003. Vol. 29. P. 245-248]. Во многих случаях эмболия развивается у пациентов, не имеющих симптомов тромбоза глубоких вен нижних конечностей [Секачева М.Н. Профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии толстой кишки. Трудный пациент. 2007. №14. С. 74-76]. Тробоэмболические осложнения после хирургического вмешательства на легких обусловлены высокой травматичностью операции. Массивное повреждение тканей приводит к высвобождению и попаданию в системный кровоток большого количества тканевого тромбопластина и других активаторов свертывания крови, что вызывает развитие тромбогеморрагического синдрома в начальной его стадии гиперкоагуляции. Вследствие дисбаланса плазменных факторов свертывания крови и естественных антикоагулянтов происходит образование тромбов в просвете сосудистого русла, чему способствует замедление кровотока, часто наблюдающееся у больных с заболеваниями легких. Дополнительными факторами риска являются большие объемы кровопотери и гемотрансфузии. При этом частота тромбоэмболических осложнений у больных с заболеваниями легких достигает 20% [Hillen F.P. Trombosis in cancer patients Ann. Oncol. 2007. - Vol 7].
Известны способы прогнозирования послеоперационных тромбоэмболических осложнений, включающие лабораторные методы исследования сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также общего анализа крови. Исследование сосудистого компонента гемостаза преимущественно базируется на определении повреждения эндотелия сосудов, и в качестве одного из показателей используют определение количества десквамированных - циркулирующих эндотелиальных клеток в крови. При исследовании тромбоцитарного гемостаза производят подсчет количества тромбоцитов с определением их агрегационной способности на автоматических гематологических анализаторах. Определение показателей коагуляционного гемостаза включает в себя оценку таких параметров, как: активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое отношение (ПО), протромбиновое время (ПВ), количественный анализ фибриногена, тромбиновое время (ТВ), уровень растворимого фибрина в плазме (РФМК), уровень D-димера фибрина, ХП-зависимый фибринолиз.
Однако представленные методы прогнозирования тромбоэмболических осложнений малоинформативны, прогностическая ценность результатов низкая, в связи с тем что изменения оценивающихся со стороны системы гемостаза параметров могут возникать при многих патологических состояниях - наличие инфекции, воспаления и т.д.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ оценки риска возникновения рецидива тромбоэмболии легочных артерий [С.В. Немирова и др. Выбор методов профилактики тромбоэмболии легочных артерий в зависимости от лабораторной оценки риска рецидива // Лабораторная диагностика. №2. 2012. С. 99], заключающийся в определении толерантности плазмы крови к гепарину. Для этого определяют время рекальтификации плазмы крови после внесения в нее определенного количества гепарина. Толерантность плазмы крови к гепарину считается пониженной при повышении времени свертывания плазмы и повышенной при ускорении времени свертывания плазмы.
Однако данный способ требует выполнения определенных условий при осуществлении данной методики, в частности поддержание температурного режима, что значительно усложняет технологический процесс. Данный способ также является более длительным по своим временным показателям. При его использовании не учитывается специфика органного гемостаза, что значительно понижает точность полученных результатов и ставит под вопрос их объективность.
Задачей заявляемого изобретения является повышение точности и объективности результатов, полученных в ранний послеоперационный период.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе прогнозирования тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении больных с заболеваниями легких при осуществлении хирургического вмешательства на легких до лигирования сосудов поврежденного легкого выполняют доступ к его приводящему и отводящему сосудам с последующим забором пробы крови из каждого сосуда и проводят взятие пробы венозной крови из периферической вены, после хирургического вмешательства определяют количественное значение содержания свободного гепарина в каждой пробе, после чего рассчитывают показатель К, равный среднеарифметическому значению содержания свободного гепарина в приводящем сосуде поврежденного легкого и венозной крови из периферической вены, затем сравнивают рассчитанный показатель К с количественным значением содержания свободного гепарина в отводящем сосуде легкого Р и при К<Р на 25% и менее прогнозируют высокий риск возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационный период, при К<Р на более чем 25% прогнозируют низкий риск возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационный период.
Технический результат заявляемого изобретения.
Такой технический прием, не применяемый ранее, как осуществление прогнозирования тромбоэмболических осложнений по оценке собственного эндогенного гепарина, а не введения его в плазму крови искусственно (как в наиболее близком аналоге), позволяет значительно повысить точность полученных результатов. Учет при выполнении прогноза специфики органного гемостаза, а именно изменение параметров кровотока при прохождении через легкое посредством оценки с последующим анализом корреляционных взаимосвязей количественных значений заданного критерия в артериальной и венозной крови, позволяет повысить объективность, точность и специфичность полученных результатов. Заявляемый способ за счет совокупности признаков его выполнения позволяет в сравнении с известными технологиями осуществить более ранний прогноз, уже на 1-е сутки после хирургического вмешательства, а следовательно, своевременно провести профилактические мероприятия и не допустить развития тромбоэмболических осложнений, в большинстве случаев наличие которых при их несвоевременном распознании приводит к летальному исходу.
Данный способ прост в использовании, не требует дополнительной квалификации медперсонала и наличия дорогостоящего оборудования. Взятие проб крови из отводящих и приводящих сосудов легкого осуществляется во время проведения основного этапа хирургического вмешательства и не требует выполнения дополнительных хирургических манипуляций, т.е. не влияет на травматичность проводимой операции.
Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений у больных с заболеваниями легких осуществляют следующим образом.
Первоначально у больных с заболеваниями легких осуществляют общеклиническое обследование посредством стандартных лабораторных методов с отбором категории больных, которым требуется проведение хирургического вмешательства, включающего выполнение хирургического доступа к поврежденному легкому. После предварительной подготовки больному осуществляют хирургическое вмешательство по поводу основного заболевания. Затем обнажают корень поврежденного легкого и до лигирования сосудов последнего обеспечивают доступ к его приводящему и отводящему сосудам, непосредственно перфузирующим долю легкого, на которой в дальнейшем будут производить хирургические манипуляции. После поочередно, начиная с приводящего сосуда, выделяют вышеназванные сосуды поврежденного легкого с взятием их на турникет. Максимально близко к паренхиме поврежденного легкого делают поочередно вкол иглы в приводящий и отводящий сосуды поврежденного легкого с последующим забором пробы крови из каждого сосуда в объеме 5,0 мл. Проводят взятие пробы венозной крови из периферической вены, в большинстве случаев из кубитальной. Осуществляют лигирование сосудов поврежденного легкого и производят необходимые запланированные хирургические манипуляции в зависимости от выявленной патологии. По 4 мл каждой забранной пробы крови переливают в три отдельные мерные пробирки, содержащие по 0,4 мл гепарина: в одну - пробу крови из приводящего сосуда поврежденного легкого, во вторую - из отводящего сосуда, в третью - из периферической вены. Маркируют пробирки. Выполняют определение количественных значений содержания свободного гепарина в подготовленных пробирках в соответствии с методикой по титру протамина. Осуществляют анализ полученных данных и на их основе рассчитывают показатель К, равный среднеарифметическому значению содержания свободного гепарина в приводящем сосуде поврежденного легкого и венозной крови из периферической вены. Затем анализируют полученные результаты путем сравнения рассчитанного показателя К с количественным значением содержания свободного гепарина в отводящем сосуде легкого Р:
- при К<Р на 25% и менее прогнозируют высокий риск возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационный период,
- при К<Р на более чем 25% прогнозируют низкий риск возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационный период.
В зависимости от полученных результатов в раннем послеоперационном периоде используют индивидуальную тактику ведения больных.
Пример 1.
Больной К., 64 лет поступил в клинику на оперативное лечение. Диагноз: «Периферическая опухоль верхней доли правого легкого». До операции провели общеклиническое обследование с помощью стандартных методов. По полученным результатам - признаков тромбоза не было обнаружено. Интраоперационно у больного произвели забор пробы крови с последующим определением количественных значений содержание свободного гепарина из легочной артерии (приводящий сосуд) - 4 ЕД, из периферической вены - 4 ЕД, из легочной вены (отводящий сосуд) - 5 ЕД. По заявленному способу вычислили параметр К, равный среднеарифметическому значению содержания свободного гепарина в приводящем сосуде поврежденного легкого и венозной крови из периферической вены, а именно К=(4+4)/2=4 ЕД. Сравнили рассчитанный показатель К с Р, соответствующему количественному значению содержания свободного гепарина в отводящем сосуде легкого. Получили, что К<Р на 20%. В связи с чем прогнозировали высокий риск возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. С учетом полученного прогноза осуществляли профилактику тромбоэмболических осложнений, включающую антикоагулянтную терапию в стандартных дозировках, применение компрессионно-эластического белья, физио-функционального лечения. На фоне проводимых лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде клинико-инструментальных признаков тромбоэмболии легочной артерии выявлено не было. При контрольном исследовании перед переводом больного на амбулаторное лечение показатель АЧТВ, с, в венозной крови составил 23,9, что свидетельствовало об отсутствии тромбоэмболических осложнений.
Пример 2.
Больная Р., 59 лет поступила в клинику на оперативное лечение. Диагноз: «Периферическая опухоль нижней доли левого легкого». До операции провели общеклиническое обследование с помощью стандартных методов. По полученным результатам - признаков тромбоза не было обнаружено. Интраоперационно у больной произвели забор пробы крови с последующим определением количественных значений содержания свободного гепарина из легочной артерии (приводящий сосуд) - 5 ЕД, из периферической вены - 4 ЕД, из легочной вены (отводящий сосуд) - 7 ЕД. По заявленному способу вычислили параметр К, равный среднеарифметическому значению содержания свободного гепарина в приводящем сосуде поврежденного легкого и венозной крови из периферической вены, а именно К=(4+5)/2=4,5 ЕД. Сравнили рассчитанный показатель К с Р=7 ЕД, соответствующему количественному значению содержания свободного гепарина в отводящем сосуде легкого. Получили, что К<Р на 36%. В связи с чем прогнозировали низкий риск возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. С учетом полученного прогноза никаких дополнительных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию тромбоэмболических осложнений, не проводили. В раннем послеоперационном периоде клинико-инструментальных признаков тромбоэмболии легочной артерии выявлено не было. При контрольном исследовании перед переводом больного на амбулаторное лечение показатель АЧТВ, с, в венозной крови составил 18,3, что свидетельствовало об отсутствии тромбоэмболических осложнений.