Способ прогнозирования тяжести пародонтитов по составу условно-пародонтопатогенных видов микробиома корня языка
METHOD FOR PREDICTING THE SEVERITY OF PERIODONTITIS BY THE COMPOSITION OF CONDITIONALLY PERIODONTOPATHOGENIC SPECIES OF THE MICROBIOME OF THE ROOT OF THE TONGUE

Изобретение относится к медицине, медицинской микробиологии, стоматологии, пародонтологии и позволяет прогнозировать обострение инфекционно-воспалительного процесса в тканях пародонта, нарастание тяжести течения пародонтитов - переход легких форм в среднетяжелые, среднетяжелых в тяжелые по видовому составу и титру условно-патогенных микроорганизмов тела человека, выявляемых в составе прогностической модели микробиома дорсальной поверхности слизистой оболочки корня и спинки языка и приобретающих роль условно-пародонтопатогенных видов при неспецифических, воспалительных, рецидивирующих инфекционных поражениях тканей пародонта. Способ может быть использован в микробиологии как бактериологический метод в клинической лабораторной диагностике по выявлению совокупности видов и титра оральных и неоральных условно-патогенных бактерий из числа нормальной микрофлоры человека в полости рта путем культивирования биологического материала с дорсальной поверхности слизистой оболочки корня и спинки языка; в качестве ориентировочного метода определения дисбиотического состояния микробиома полости рта и прогнозирования тяжести течения неспецифических хронических пародонтитов, частоты их обострений, в практической стоматологии с целью коррекции лечения и профилактики.
Патология пародонта - одна из важнейших проблем стоматологии в глобальном масштабе, весьма распространенное стоматологическое заболевание населения России, одна из частых причин потери зубов. Начальные признаки воспаления пародонта определяются в 6-7 лет. С возрастом клинические проявления усугубляются, формируются патологические зубодесневые карманы - ПЗДК. Выявлена зависимость между признаками воспаления пародонта, зубочелюстными аномалиями и интенсивностью кариеса зубов (Терапевтическая стоматология // учебник: в 3 ч. / под ред. Г.М. Барера. - М: ГЭОТАР Медиа, 2013. - ч. 2. - Болезни пародонта. - с. 54-55). Пародонтит в последние годы обнаруживает четкую тенденцию к увеличению показателей заболеваемости [Грудянов А.И., 2006; Иванов B.C., 2004; Воронина А.И., 2010; Меньшикова Ю.В., 2011]. По данным ВОЗ, свыше 80% детей раннего возраста страдают гингивитами, все взрослое население - гингивитами, пародонтитами или пародонтозами [Булкина Н.В., Магдеева Л.Д. Распространенность и интенсивность признаков заболеваний пародонта среди взрослого населения города Саратова // Современные проблемы науки и образования. - 2014, №1]. Среди всех воспалительных заболеваний пародонта особое место отводится хроническому генерализованному пародонтиту, представляющему серьезную медицинскую, медико-социальную и экономическую проблему [Кузьмина Э.М., 2007; Луцкая И.К., 2010; Henderson В., 2009]. По данным эпидемиологических исследований экспертов ВОЗ, интактный пародонт встречается в 2-10% наблюдений; воспалительные заболевания пародонта в 90-95% у взрослого населения [Иорданишвили А.К., 2010; Dimitrescu A.L., 2010] приводят к патологии зубочелюстной системы, потере зубов, в 5 раз чаще, чем от осложнений кариеса [Лукиных Л.М. и др., 2005]. В 25-30 лет более 50%) населения имеют клинические проявления заболеваний пародонта, носящие агрессивный характер, приводящие к полной потере зубов [Артюшкевич А.С., 2006; Улитовский С.Б., 2006; Бажанов Н.Н., 2008; Грудянов А.И., 2010; Луцкая И.К., 2010]. Распространенность пародонтитов среди взрослого населения остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению [Пузин М.Н. и др., 2008; Левин М.Я. и др., 2010; Axelsson Р., 2002; Dimitrescu A.L., 2010]. Согласно многоцентровым исследованиям ВОЗ, в 53 странах мира особенно высокий уровень заболеваний пародонта, когда от 65% до 98%о приходится на возраст 35-44 года, от 55% до 89% - на 15-19 лет. Распространенность заболеваний пародонта резко возросла вместе с прогрессом цивилизации и достигла в РФ, по данным Е.Н. Жулева, 95-100% (2003). Обращаемость с заболеваниями пародонта возросла за 10 лет и достигла 64% от общего амбулаторного приема [Курякина Н.В., 2007; Леонова Л.Е., 2008; Янушевич О.О., 2009; Лузин М.Н., 2010].
Болезни пародонта остаются недостаточно исследованными. Поражения пародонта включают различные по форме и клинике воспалительные дегенеративные и неопластические процессы. По статистике ВОЗ, заболевания пародонта тяжелой степени выявляются у 5-25% взрослого населения, средней степени - у 30-45%) взрослого населения, только 2-8% имеют в возрасте 35-45 лет интактный пародонт. Распространенность болезней пародонта в возрасте 40 лет составляет 94,3%. Широкая распространенность патологии пародонта в старших возрастных группах имеется как результат совокупного разрушения тканей [Поворознюк В.В., Мазур И.П., 2003, 2005; Левин М.Я. и др., 2010; Silverman S. Jr., Wilder R., 2006], позднего обращения и несвоевременной диагностики [Левин М.Я. и др., 2010; Грудянов А.И., Кемулария И.В., 2010]. Имеется устойчивая тенденция к росту тяжелых форм воспалительных заболеваний пародонта во всех возрастных группах [Левин М.Я. и др., 2010]. В России отчетливо ощущается тенденция к снижению возраста пациентов с генерализованными формами воспалительных заболеваний пародонта [Губин М.А. и др., 2006; Ерохина Н.И., 2006; Иорданишвили А.К., 2010]. Показательной возрастной группой ВОЗ являются пациенты 35-44 лет, состояние пародонта которых ярко демонстрирует уровень заболеваемости, адекватность оказываемой стоматологической помощи и нуждаемость в лечении [Янушевич О.О., Кузьмина И.Н., 2009; Абалмасов Н.Г. и др., 2009; Цепов Л.М., 2010]. По данным исследователей [Абалмасов Н.Г., Абалмасов Н.Н., Гелин А.А., Соловьев А.А., 2009]. Основную группу составляют пациенты с генерализованными формами пародонтитов средней степени тяжести [Пузин М.Н. с соавт., 2008]. Число пациентов с легкой степенью тяжести в 3-5 раз меньше, что отражает позднюю диагностику и свидетельствует не только о быстром прогрессировании процесса, но и о раннем появлении первых признаков воспаления [Хадыева М.Н., 2006; Прикулс В.Ф. и др., 2008]. Вероятность отсутствия жалоб при легкой степени заболевания обусловливается низкой информированностью населения о серьезности заболевания, отсутствием готовности уделять внимание стоматологическому здоровью [Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2007; Рябых Л.А., Мингезеева А.З., 2010; Korner К.R., 2006; Irwin С. 2007; Vernino A.R., 2008]. Для адекватной оценки заболеваемости, проводят эпидемиологические стоматологические обследования населения по единым критериям, рекомендуемым ВОЗ [Янушевич О.О., Кузьмина И.Н., 2009; Леус П.А., 2008]. Подобные обследования дают возможность объективной оценки уровня стоматологического здоровья населения, планирования профилактических программ и прогнозирования нуждаемости населения в стоматологической помощи [Янушевич О.О., Кузьмина И.Н., 2009]. В России национальное эпидемиологическое стоматологическое обследование в соответствии с рекомендациями ВОЗ впервые было проведено в 1996-1998 гг. [Кузьмина Э.М. и др., 2007]. Согласно его результатам, с возрастом распространенность воспалительных заболеваний пародонта значительно увеличивается, нарастает тяжесть поражения, а первые признаки воспаления диагностируются в 12 лет [Янушевич О.О., Кузьмина И.Н., 2009]. Второе национальное эпидемиологическое стоматологическое обследование с использованием критериев ВОЗ было проведено в 2007-2008 гг. на основании приказа МЗиСР РФ от 04.06.2007 г., №394, выборочно было осмотрено население 47 субъектов РФ. Результаты продемонстрировали высокую распространенность поражения пародонта до 82% [Янушевич О.О., Кузьмина И.Н., 2009], высокий уровень заболеваемости приходился на наиболее трудоспособный возраст 35-44 года. Сравнительный анализ состояния пародонта в трех возрастных группах - от 20 до 29 лет, от 30 до 44 лет и старше 65 лет, показал, что фактически в возрасте от 29 до 44 лет клинически здоровый пародонт имеют 4-5% людей, поддерживающих адекватную гигиену рта [Орехова Л.Ю., 2004]. В 15-34 года преобладают начальные признаки пародонтита в виде кровоточивости десен (32,06%), зубного камня (21,15%), пародонтальных карманов (5,58%). С возрастом увеличивается доля лиц с ПЗДК: в 35-44 гг. - до 28,37%; в 45-64 гг. - 44,28%; в 65-74 гг. - 73,68%). Литературные данные показывают, что 78,7% обращений женщин связаны с заболеванием пародонта при эстрогендефицитных состояниях и в постменопаузе [Блашкова С.А., 2011, Воронина А.И., 2010].
В настоящее время прослеживается тенденция к увеличению частоты распространенности атипичных форм пародонтита, быстро прогрессирующего пародонтита [Карпенко И.Н., 2009; Фролова Л.Б., 2010]. Атипичные формы в общей структуре заболеваний пародонта составляют не более 5-10%, согласно данным [Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002; Белоусов Н.Н., 2005; Левин М.Я. и др., 2010; Botero J.Е. et al., 2007; Renvert S., 1996]. Эпидемиологические исследования Ю.Г. Тарасовой (2010), показали, что распространенность признаков поражений тканей пародонта по индексу CPITN находится на высоком уровне и колеблется от 54,04% до 99,33%. Лиц, нуждающихся в пародонтологической помощи по индексу CPITN, в среднем 69,43%. Пародонтологический статус граждан страны, как показатель здоровья нации, с каждым годом ухудшается.
Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта, их полиэтиологичность, склонность к прогрессированию, трудности в достижении стойкой ремиссии, резкое увеличение в структуре заболеваемости лиц молодого возраста с тяжелыми деструктивными и атрофическими изменениями пародонта, низкий уровень доступности оказания пародонтологической помощи населению делают проблему весьма актуальной [Григорович Э.Ш., 2010; Кудрявцева Т.В., 2001 Dimitrescu A.L., 2010]. Прогрессирующее течение пародонтитов приводит к потере зубов, недостаточная эффективность терапии обуславливает значимость изучения этиопатогенеза и поиска новых методов диагностики, лечения и профилактики [Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2007; Пузин М.Н. и др., 2008; Прикулс В.Ф. и др., 2008; Цепов Л.М., и др., 2010; Леонтьев А.А., 2010], что в целом диктует необходимость внедрения качественных методов прогнозирования тяжести течения заболевания пародонта и его рецидивов.
Патологический воспалительный и/или дистрофически-воспалительный процесс в тканях пародонта, развиваясь под действием факторов экзогенного и эндогенного происхождения, протекает однотипно и зависит от локализации, длительности воздействия этиологических факторов, проявляясь в различных морфологических и патофизиологических вариантах. Состояние физиологических защитных механизмов тканей пародонта и макроорганизма определяют степень распространенности воспалительного процесса и его интенсивность. Реализация действия патогенных факторов осуществляется, когда они по силе превосходят приспособительно-защитные возможности тканей пародонта, на фоне ослабления иммунной реактивности макроорганизма.
Этиологические факторы пародонтитов условно делят на общие и местные [Данилевский М.Ф., Борисенко А.В. Терапевтическая стоматология. М.: Медицина, 2008. - с. 113-147]. К местным факторам относят: 1. Зубные отложения. Микроорганизмы бляшки. В результате активного выделения ферментов патогенности микробов, как гиалуронидаза, хондроитинсульфатаза, протеазы, глюкуронидаза, коллагеназа, с выраженной протеолитической активностью, развиваются микроциркуляторные нарушения, запускаются реакции воспаления, деполимеризация гликозаминогликанов, белков коллагена. Зубная бляшка становится матрицей для образования зубного камня. [Цепов Л.М. Роль микрофлоры в возникновении воспалительных заболеваний пародонта / Л.М. Цепов, Н.А. Голева // Пародонтология. - 2009. - №1. - С. 7-12].
Микроорганизмы значительно варьируют по способности прикрепляться к поверхностям. Так, стрептококки видов S. mutans, S. sanguis, штаммы бактерий Lactobacillus spp., Actinomyces viscosus охотно прикрепляются к эмали зубов. Виды Streptococcus salivarius, Actinomyces naeslundii населяют спинку языка, тогда как представители бактерий рода Bacteroides и спирохеты обнаруживаются в десневых бороздках и пародонтальных карманах. Такие виды стрептококков, как Streptococcus mutans, S. sanguis, S.mitis, S.salivarius, бактерии рода Lactobacillus, обладают способностью образовывать внеклеточные полимеры из пищевых углеводов. Эти экстрацеллюлярные полисахариды нерастворимы в воде и значительно усиливают адгезию микроорганизмов зубной бляшки к поверхности зубов. Они приклеиваются к поверхности пелликулы, в дальнейшем друг к другу, обеспечивая рост бляшки. Затем происходит внедрение микробов в ткани пародонта, выработка эндотоксинов, воздействие поверхностных структур бактериальных мембран, капсулярных компонентов, протеолитических ферментов, в результате происходит отклонение ответных иммунных реакций с развитием измененных, аутоиммунных, направленных одновременно на ткани полости рта хозяина, процессов (там же).
Наиболее устойчивой экологической нишей ротовой полости по составу микробиоты является пародонтальный карман, достаточно изолированный от внешней среды, он практически не подвергается воздействию гигиенических процедур. В микробиоценозе ПЗДК встречаются бактерии рода Leptotrichia и другие микроорганизмы-симбионты: бета-гемолитические Streptococcus pyogenes группы A, Streptococcus anginosus, экологическая группа зеленящих стрептококков Streptococcus viridans, патогенные Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, энтеробактерии вида Escherichia coli и др. [E.С. Вдовенко А.А. Антонова, Н.В. Стрельникова. Роль микробиологического исследования для назначения антимикробной химиотерапии при заболеваниях пародонта / Современные лабораторные технологии: сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции по лабораторной диагностике, посвященной 155-летию со дня образования города Хабаровска, 2013. - с. 19-21]. При пародонтитах легкой степени, наиболее часто неспорообразующие анаэробные бактерии рода Leptotrichia вступают в актуальные симбиотические ассоциации с золотистыми стафилококками, зеленящими стрептококками, стрептококками ангинозус. При пародонтитах легкой степени в 25% случаев доминирующими являются ассоциация бактерий Leptotrichia spp. и Staphylococcus aureus. При прогрессировании патологического процесса, увеличивается встречаемость ассоциаций культур пиогенных стрептококков и лептотрихий. При пародонтитах средней степени чаще доминируют две культуры бактерий Leptotrichia и Streptococcus pyogenes - в 66% случаев, реже - в 43% случаев, культуры бактерий Leptotrichia и Staphylococcus aureus. При пародонтитах тяжелой степени увеличивается частота встречаемости доминирующей культуры бактерий Leptotrichia и Streptococcus pyogenes - до 72% случаев, Leptotrichia и Staphylococcus aureus - до 50% случаев. При утяжелении процесса нередко выявляется доминирование трех культур бактерий - Leptotrichia с Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus - в 22% случаев. Отмечается влияние ассоциаций Leptotrichia с грамположительными кокками на отягощение течения пародонтита. При рецидивирующем течении, среди актуальных симбионтов появляются аллохтонные виды: Enterococcus faecalis и энтеробактерии Escherichia coli. [Е.С. Шаповаленко, А.А Антонова Н.В. Стрельникова / Обоснование рациональной антибактериальной химиотерапии в комплексном лечении пародонтитов средней и тяжелой степени // Научно практический журнал для стоматологов Пародонтология, том 202 (75) 2015. - с. 42-48; Е.С. Шаповаленко, А.А Антонова, Н.В. Стрельникова / Участие бактерий рода Leptotrichia в ассоциации с микроорганизмами патологических зубодесневых карманов в развитии пародонтитов. // Дальневосточный журнал инфекционной патологии, Хабаровский Научно-Исследовательский Институт эпидемиологии и микробиологии. - 2015, № 26. - С. 43-52].
Простейшие и грибы рода Candida присутствуют в патологических зубодесневых карманах как условно-патогенные виды [А.О. Чепуркова и соавт. / Распространенность грибковой флоры и ассоциативные особенности микробиоценоза у лиц с интактным пародонтом и с хроническими воспалительно-деструктивными процессами в тканях пародонтального комплекса / О.А. Чепуркова, А.С. Комлева, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Пародонтология. - 2009, №1 (50). - С. 60-65].
Множество работ указывают на взаимосвязь состава микробиоты пародонтального кармана с развитием кариеса и пародонтита [Зорина О.А., Кулаков А.А., Ребриков Д.В. / Количественная оценка соотношения патогенных представителей микробиоценоза полости рта в норме и при пародонтите // Стоматология. 2011, 90 (3): 40-2; Yanushevich ОО, Ayvazova RA, Shibaeva AV, Rebrikov DV, Trubnikova EV, Kudykina YK, et al. Quantitative PCR studies of Aggregatibacter actinomycetemcomitans and Treponema denticola/Tanerella forsythensis Complex as Etiological Factors of Chronic Periodontitis. Bull Exp Biol Med. 2016 Feb; 160 (4): 495-7]. Показана связь состояния микробиоты пародонта и нижележащих отделов пищеварительной системы [Шибаева А.В., Айвазова Р.А., Ребриков Д.В., Трубникова Е.В., и др. Применение метода ПЦР в реальном времени для изучения микробиома пародонта у пациентов с сочетанной патологией гастродуоденальной зоны и хроническим пародонтитом. Мол. ген., микробиол. и вирусол. 2016; 34 (1): 26-30]; [Петрухина Н.Б., Зорина О.А., Ших Е.В., Шибаева А.В., Шевелев А.Б. / Изучение взаимосвязи состава микробиома пародонта и кишечника в норме и при патологии методами глубокого секвенирования // Стоматология. 2016; 95 (2): 8-13]; [Зорина О.А., Аймадинова Н.К., Басова А.А., и др. / Тендерные различия в микробиоме пародонтального кармана у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // Стоматология. 2016; 95 (3)]. Тем не менее, в доступной нам литературе, не имеется публикаций о взаимосвязи и взаимозависимости состава микробиома корня и спинки языка с микробным статусом пародонтальных карманов, как ценных для диагностики и прогноза данных.
Другой существенной причиной пародонтитов служит травматическая окклюзия. Первичная травматическая окклюзия возникает в результате действия на зубы чрезмерной, жевательной нагрузки или изменение ее направления, возникающая при травматической перегрузке зубов как повышение прикуса пломбой, коронкой, каппой, ортодонтическим аппаратом, аномалий прикуса, потере многих зубов, патологической стираемости эмали зубов, как результат бруксизма, смещения нижней челюсти вследствие потери зубов, неправильного протезирования. При жевательной перегрузке в тканях пародонта возникают геморрагии, тромбоз сосудов, отечность; в участках наиболее выраженного сдавления развивается ишемия тканей. Сдавление сосудисто-нервного пучка, питающего пульпу, приводит к некрозу. Вторичная травматическая окклюзия возникает, когда нормальная жевательная нагрузка превышает резервные силы пародонта, приводя к перегрузкам, усугубляя окклюзионную травму, ускоряя резорбцию костной ткани лунок на фоне факторов риска: плохая гигиена полости рта, отсутствие санации, аномалии анатомического строения десны, вредные привычки, сосание, прикусывание языка и др. [Lang NP, Suvan JE, Tonetti MS / Risk factor assessment tools for the prevention of periodontitis progression a systematic review // JClin Periodontol. 2015; 42 (Suppl. 6): 59-70]. Изучена взаимосвязь между состоянием организма, характером питания, и течением воспалительных заболеваний пародонта, а также влияние пародонтита на состояние организма в целом [Woelber JP, Bremer K, Vach K, et al. / An oral health optimizeddiet can reduce gingival and periodontal inflammation in humans - a randomized controlled pilot study // BMC Oral Health. 2016; 17:1-8; Проданчук А.И. / Заболевания пародонта и соматическая патология // Молодой ученый. - 2015, №6. - С. 290-293]. Нарушение обмена веществ и эндокринные нарушения поддерживает воспаление в пародонте [Оценка и анализ состояния пародонта больных с абдоминальным ожирением // Стом. научно-образ. журнал  СПБ ГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2012. - С. 8-14; Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта и сахарного диабета // Стом. научно-образовательный журнал  2012 СПБ ГМУ им. академика И.П. Павлова, 2012. - С. 14-20; Journal of Periodontolojy Obesity and periodontitis: An experimental study to evaluate periodontal and systemic effects of comorbidity, 2017. - P. 176-185].
Многими авторами описаны возрастные изменения пародонта [Naorungroj S, Slade GD, Divaris K, Heiss G, Offenbacher S, Beck JD. / Racial differences in periodontal disease and 10-year selfreported tooth loss among late middle-aged and older adults: the dental aric study // J Public Health Dent. 2017; 77(4): 372-382]. Изучены изменения пародонта при гиповитаминозах [Timmerman MF, Amaliya, Abbas F, et al. / Java project on periodontal diseases: the relationship between vitamin С and the severity ofperiodontitis // J Clin Periodontal. 2007; 34: 299-304.; Kuzmanova D, Jansen IDC, Schoenmaker T, et al. / Vitamin С in plasma and leucocytes in relation to periodontitis // J Clin Periodontal. 2012; 39: 905-912].
Однако в доступной литературе не имеется ссылок на исследования условно-патогенных микроорганизмов из числа постоянных обитателей тела человека, выделенных одновременно или последовательно с поверхности языка и из патологических зубодесневых карманов, играющих существенную роль в утяжелении течения заболевания, развитии среднетяжелых и тяжелых форм пародонтитов, в обострении и генерализации хронического процесса, в силу известного патогенного потенциала.
В принятой XVI пленумом правления Всесоюзного научного общества врачей-стоматологов в ноябре 1983 года, г. Ереван, классификации, болезни пародонта подразделяют на пять групп.
I. Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Формы гингивита - катаральный, гипертрофический, язвенный. Степень тяжести - легкая, средняя, тяжелая. Течение - острое, хроническое, обострившееся, ремиссия. Распространенность процесса - локализованный, генерализованный.
II. Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости. Степень тяжести - легкая, средняя, тяжелая. Течение - острое, хроническое, обострившееся, ремиссия. Распространенность процесса - локализованный, генерализованный.
III. Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта и кости. Степень тяжести - легкая, средняя, тяжелая. Течение - хроническое, ремиссия. Распространенность процесса - генерализованный.
IV. Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (синдром Папийона - Лефевра, Хенда - Крисчена - Шюллера, нейтропения, акаталазия и др.).
V. Пародонтомы - опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте.
Согласно МКБ-10, Международная классификация болезней (2004) включает следующие наименования болезней пародонта: К 05. Гингивит и болезни пародонта. К 05. Острый гингивит. Исключено: гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса (Herpes simplex) (BOO.2), острый некротизирующий язвенный гингивит (А 69.1). К 05.1. Хронический гингивит.
• К 05.2. Острый пародонтит.
Исключено: острый апикальный периодонтит (К 04.4), периапикальный абсцесс (К 04.7) с полостью (К 04.6).
• К 05.3. Хронический пародонтит.
К 05.4. Пародонтоз. К 05.5. Другие болезни пародонта. К 05.6. Болезнь пародонта неуточненная. К 06. Другие изменения десны и беззубого альвеолярного края. Исключено: атрофия беззубого альвеолярного края (К 08.2). Гингивит: БДУ (К 05.1); острый (К 05.0); хронический (К 05.1). К 06.0. Рецессия десны. К 06.1. Гипертрофия десны. К 06.2. Поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой. К 06.8. Др. уточненные изменения десны и беззубого альвеолярного края. К 06.9. Изменение десны, альвеолярного края, неуточненное.
Клинически заболевания пародонта проявляются изменением цвета и формы десны, кровоточивостью десен, болью в деснах, появлением патологических зубодесневых карманов (ПЗДК). Обследование пациентов с заболеваниями пародонта имеет сложности: выявления нескольких причин заболевания и его этиопатогенеза, тесная связь заболеваний пародонта с патологией внутренних органов и систем, возрастом, социальными факторами, длительный, неуклонно прогрессирующий характер заболевания, необходимость применения большого количества различных дополнительных методов исследования [Цепов Л.М. Лекции по пародонтологии. - Смоленск, 2005. - 8 с.].
Проводится общее лечение заболеваний пародонта: коррекция сопутствующей соматической патологии и антибиотикотерапия химиопрепаратами по результатам бакпосева и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам; местное консервативное и хирургическое по показаниям, в зависимости от тяжести и обширности патологического процесса.
Причины безуспешного лечения заболеваний пародонта могут быть обусловлены наличием у пациента сопутствующей или фоновой патологии; отсутствие стандартов врачебных манипуляций, оценки эффективности лечения заболеваний пародонта; отсутствие диспансерного наблюдения и четкой организации пародонтологической помощи в регионах и РФ в целом; отсутствие специальности «пародонтолог» в номенклатуре врачебных стоматологических специальностей [Приложения к приказам МЗ РФ 1995 г.; №1183 2012 г., №700н 2015 г., Проект приказа МЗ РФ об утверждении номенклатур медицинских должностей, 26.02.2019 г.].
Существует множество классификаций заболеваний пародонта, известны методики исследования при пародонтитах - оценка зубного налета, индекса воспаления десен, глубины патологических зубодесневых карманов, факторов риска развития заболеваний пародонта [Lang NP, Suvan JE, Tonetti MS. Risk factor assessment tools for the prevention of periodontitis progression a systematic review]. Разработаны модели прогнозирования потери зубов при пародонтитах в зависимости от стоматологической клинической ситуации [Morelli T, Moss KL, Beck J, et al. / Derivation and validation of the periodontal and tooth profile classification system for patient stratification // J Periodontol. 2017; 88:153-165]. Соотношение высоты коронки зуба и длины корня, подвижность, положение зуба учитываются для оценки вероятности потери зуба, выбора метода лечения.
Однако существенным недостатком вышеперечисленных методов и методик, является отсутствие прогноза тяжести течения и рецидивов / обострения патологического воспалительного процесса в тканях пародонта и углубления пародонтальных карманов с учетом взаимосвязи микробного статуса патологических зубодесневых карманов/ПЗДК с видовым составом и титром представителей микробиома слизистой оболочки корня и спинки языка.
Имеются утверждения, что информация об условных патогенах, резидентах полости рта, типа актиномицетов в составе микробиома, относящихся к микроорганизмам «красного комплекса» - red complex, а также «неоральным» микробам, не относящимся к резидентам полости рта бактериям, населяющим патологический карман ПЗДК, (способным переходить в разряд условно-пародонтопатогенных - прим. автора), может быть клинически полезной для прогнозирования прогрессирования пародонтита и потери зубов [da Silva-Boghossian CM, do Souto RM, Luiz RR, Colombo AP. Association of red complex, A. actinomycetemcomitans and non-oral bacteria with periodontal diseases. Arch Oral Biol. 2011; 56: 899-906].
Известно, что нормальная резидентная микрофлора полости рта является важнейшей составляющей здоровья человека, обеспечивая колонизационную резистентность как сбалансированную систему иммунной защиты. Киническая диагностика воспалительных процессов в полости рта, пародонта, при гингивитах и пародонтитах, сопряжена и нуждается в этиологической декодировке, с определением тактики дальнейшего лечения и профилактики рецидивов заболевания, индивидуальной у конкретного пациента. Глобальные неблагоприятные изменения окружающей среды привели к напряженности колонизационной резистентности и способствовали развитию дисбиозов [Бухарин О.В. и соавт., 2000], что отразилось на фенотипической экспрессии потенциальных факторов патогенности условно-патогенных бактерий [Бондаренко В.Т., 1999]. Наряду с этим нерациональное использование в практике более 4300 антибактериальных препаратов, вызвало селекцию полирезистентных штаммов возбудителей [Покровский В.И., 1991; Таточенко В.К., 2000; Николаева И.В., 2001]. Растет циркуляция панрезистентных клинически значимых штаммов бактерий, PDR - pan drug resistance (pan - греч. весь, все) (Стрельникова Н.В., Щукин П.П., Кольцов И.П. / Тенденции развития науки и образования. - Самара, февраль 2019. - ч. 5. - №47. - С. 73-76).
В данной работе основное внимание уделено культивированию условно-патогенных неоральных бактерий, постоянных обитателей тела человека, в составе микробиома кишечника, как грамотрицательные палочки Е. coli, Enterobacter cloaceae, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis и др. представителей семейства энтеробактерий; грамположительных бактерий стафилококков, основных их видов - S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus, энтерококков видов Enterococcus faecalis, E.faecium, неферментирующих бактерий и других микроорганизмов. Выявляли представителей микробиоты верхних дыхательных путей: β-гемолитические стрептококки группы А вида S. pyogenes, дрожжеподобные грибы рода Candida. Не принималось в расчет выявление признанных пародонтопатогенных бактерий, как Porfiromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, других порфиромонад и превотел, трепонем и актиномицетов, роль которых в патологии пародонта признана ВОЗ. Несмотря на это, одни авторы расценивают их как облигатные патогены, при этом назначается этиотропное лечение, а другие - как представителей нормальной флоры орального микробиоценоза. В иностранной литературе выделяют хорошо известные бактерии, входящие в так называемый red complex - «красный комплекс», как наиболее опасное симбиотическое сочетание состава бактерий ПЗДК: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, к ним причислены аггрегатибактеры вида Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Авторы статьи [da Silva-Boghossian CM, do Souto RM, Luiz RR, Colombo AP. / Association of red complex, A. actinomycetemcomitans and non-oral bacteria with periodontal diseases. PMID: 21397893. DOI: 10.1016/j.archoralbio.2011.02.009], обнаружили при агрессивном течении тяжелых форм пародонтитов в составе ПЗДК условно-патогенные бактерии, не относящиеся к резидентам полости рта: синегнойную палочку, ацинетобактер бауманнии, золотистые стафилококки, кишечную палочку, что согласуется с данными наших исследований.
В настоящее время в регионе Хабаровского края поражение слизистых оболочек полости рта и пародонта чаще связано с развитием неспецифических воспалительных процессов, с изменением качественного и количественного микробного состава биотопов полости рта. Использование микроскопических и микробиологических методов исследования как клинико-диагностического способа, ограничено. Недостатком клинического осмотра является его вынужденная необъективность и предположительный характер инфекционной природы агента. В тканях пародонта при хроническом воспалении на слизистых оболочках развивается клиническая картина кровоточивости, образование налетов, изъязвлений, покраснения, некротических масс, увеличения объема десен, и, как следствие, расшатывание и/или выпадение зубов. С целью качественной своевременной диагностики, персонифицированного подхода к лечению и профилактике хронических воспалительных заболеваний пародонта, необходимо использовать комплекс микроскопических, микробиологических и молекулярно-генетических методов исследования биоматериала из патологического очага патологических зубодесневых карманов (ПЗДК) и соскоба с поверхности слизистой оболочки спинки языка. Существуют разные подходы и алгоритмы лечения дисбиотического состояния пародонта, имеющие принципиальные отличия при выделении самостоятельных видов микроорганизмов: энтеробактерий, энтерококков, стафилококков, неферментирующих бактерий и/или грибов кандида. Следует помнить, что инфекционный процесс является результатом сложного взаимодействия клеток микробов между собой и клеток тканей макроорганизма. Среди типов взаимоотношений микробов и макроорганизма различают степени взаимовлияния, от мутуализма до паразитизма. Но при любом типе взаимоотношений и принадлежности микробов к любой группе патогенности (опасности), микроорганизм может проявить свои патогенные свойства [Покровский В.И., 1998]. Патогенный потенциал нормальных обитателей полости рта мало изучен. Врач стоит перед необходимостью разработки индивидуального подхода к лечению пациентов с установленными изменениями состава орального микробиоценоза воспалительного и невоспалительного генеза с вовлечением тканей полости рта и пародонта, для создания эффективных, рациональных схем лечения и профилактики.
На преаналитическом этапе диагностики следует учесть требование к безопасности процедуры забора биоматериала из биотопов патологического зубодесневого кармана (ПЗДК) во избежание развития его дополнительной травмы. Для взятия биологического материала точно из ПЗДК, требуется специальное длинное, тонкое, негнущееся, стерильное приспособление с малым диаметром, для доступа в узкий пародонтальный карман и взятия при этом достаточного количества исследуемого биоматериала, для безопасного изъятия приспособления, исключающего контаминацию из соседних биотопов. Эти особенности ограничивают свободный забор биоматериала непосредственно из ПЗДК. С другой стороны, для забора с поверхности языка, не требуется особенных предосторожностей, биотоп доступен на приеме у любого специалиста и не является травмоопасным способом.
Известен способ микробиологического исследования биологического материала слизистой полости рта. Для исследования материал берут стерильным ватным тампоном с патологически измененных участков слизистой. Материал для посева должен быть взят до проведения антибактериальной терапии. Забор материала, посев и культивирование проводится согласно приказу Минздрава СССР №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» от 22.04.85 г. Чувствительность штаммов выявленных возбудителей хронических рецидивирующих оппортунистических инфекций орального микробиоценоза, вызванных энтеробактериями, стафилококками, энтерококками, кандидами, неферментирующими бактериями и другими условно-патогенными бактериями к антимикробным химиопрепаратам определяли согласно МУК 4.2.1980-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» от 04.03.2004 г., клиническими рекомендациями 2015 г.
3
Известен способ взятия проб материала для изучения микроорганизмов полости рта [Кускова В.Ф., Ребреева Л.И. // Стоматология, № 4. - 1971. - С. 57-60], при котором материал берут тонкими ватными турундами на корневых иглах или плотно скрученными из ваты шариками диаметром от 2 до 5 мм, предварительно простерилизованными в чашках Петри или бумажных пакетиках суховоздушным методом. Турунду или ватный шарик перед взятием пробы увлажняют прикосновением к стерильному физиологическому раствору в пробирке. После взятия пробы турунду, ватный шарик опускают в пробирку с питательной средой над пламенем горелки. Для вымывания микробов в слюну из тех участков, где они скапливаются в наибольшем количестве, как межзубные промежутки, поверхность корня языка, десневые карманы, могут быть применены два способа. Первый способ: пациенту дают жевать кусочки стерильного воска (парафина) объемом около 5 см. Перед употреблением парафин или воск расплавляют на водяной бане, разливают в стерильные чашки Петри и нарезают стерильным инструментом. Выбирают 5-6 мл слюны.
Второй способ: обследуемый прополаскивает рот 50-100 мл стерильного физраствора для удаления остатков пищи и стимуляции слюноотделения. Через 10-15 минут обследуемому дают полоскать рот 8-10 мл стерильного физраствора и берут разведенную слюну в виде полоскательной жидкости. Полоскание должно быть до 3-х мин., чтобы жидкость омыла рот полностью. При обоих способах слюну берут в широкогорлые пробирки или колбочки, простерилизованные под двойными колпаками, чем обеспечивается стерильность краев стекла, которых обследуемый может коснуться губами.
Известен способ взятия материала для микробиологических исследований полости рта и устройство для его осуществления, согласно патенту №2101692 Зуфарова С.А. и соавт. Прополаскивают рот стерильным физраствором, микрофлору берут с локальных участков слизистой оболочки и зубных протезов непосредственно в стерильные металлические гильзы с питательной средой. Устройство для взятия проб материала - это гильза с элементом локализации пробы в виде носика, помещенная в гильзодержатель с ручкой, что позволяет получить качественные пробы с локальной поверхности полости рта и протезов и повысить достоверность микробиологического анализа.
Известны способы забора с языка, соскоб слизистых оболочек из очага поражения, и бактериологическое исследование, в учебнике «Микробиология, вирусология и иммунология полости рта» под ред. проф. В.Н. Царева, 2009 г., ГЭОТАР-МЕД, гл. 10. Общие правила и нормативы микробиологического исследования различных биотопов полости рта.
Однако у всех вышеперечисленных способов есть существенный недостаток, они не дают точной методики забора материала с корня и спинки языка, алгоритма его микробиологического посева, выбора питательных сред, этапов бактериологической диагностики и идентификации условно-патогенной флоры как индикатора дисбиотического состояния слизистых оболочек на современных хромогенных питательных средах. Отсутствует механизм оценки и интерпретации полученных результатов микробиологического исследования, с целью прогнозирования тяжести и обострений хронического пародонтита.
Известен способ взятия проб материала для микробиологических исследований одновременно из полости рта и генитального тракта, как наиболее близкий аналог-прототип [Патент РФ №2636623, Стрельникова Н.В. и соавт., «Микробиома корня языка как прогностическая модель дисбиотического состояния генитального тракта у беременных», 24.11.2017, бюл. 33]. Сущность изобретения состоит в бактериологическом исследовании микробиома корня языка как прогностической модели дисбиотического состояния генитального тракта у беременных. Забор биоматериала с поверхности языка проводится не ранее чем через час после еды и гигиенических процедур. Выполняют широкий зигзагообразный мазок с поверхности всей слизистой оболочки по ширине и длине средней трети (спинки) и задней трети (корня) языка стерильным вискозным тампоном на пластиковом зонде, при этом во время забора тампон поворачивают по часовой стрелке. Делают посев на 5% кровяной агар, и тем же тампоном сразу делают первичный секторный посев, выполняемый отрывистыми штрихами в пределах границ сектора, до 10-12 штрихов, на 1/4 чашки Петри диаметром 100 мм, на среды Уриселект 4, БиоРад, маннитол-солевой агар, энтерококк-агар, Эндо и Сабуро. Учитывая, что при дисбиозе выделяется от одного до четырех видов условно-патогенных микроорганизмов и из генитального тракта, и из полости рта и что совпадение культур по титру и видам достигает 95%, доказывая их симультанную (одновременную) вегетацию на слизистых макроорганизма в условиях физиологического ослабления реакций иммунитета у беременных женщин, результат бактериологического исследования микробиома корня языка прогнозирует дисбиоз генитального тракта беременной женщины, тяжесть которого зависит от числа выделенных культур условных патогенов и обсемененности ими слизистых оболочек.
Допуская фактическую симультанную вегетацию идентичных условно-патогенных индигенных микроорганизмов в нескольких биотопах слизистых оболочек макроорганизма одновременно, способ дает возможность опосредованной диагностики и прогнозирования дисбиотического состояния генитоуринарного тракта у беременных женщин по составу микробиома корня и спинки языка. Однако указанный способ имеет существенный недостаток: он дает возможность прогнозировать только качественный признак: наличие или отсутствие дисбиотического состояния слизистых генитального тракта у беременных женщин, но не дает критериев тяжести дисбиоза или прогноза утяжеления течения дисбиотического процесса от легкого до среднетяжелого, от среднетяжелого до тяжелого в перспективе. Способ имеет отношение только к воспалительным процессам генитального тракта - бактериальным или грибковым вагинитам и вагинозам, но не дает представления о прогнозировании утяжеления течения и обострений болезни у пациентов с неспецифическим хроническим пародонтитом.
Другой известный способ, выбранный нами в качестве близкого аналога-прототипа, содержится в описании [Патент РФ №2661609, Старовойтова Е.Л., Стрельникова Н.В., Антонова А.А. «Микробиома языка как прогностическая модель для определения обсемененности кариесогенными бактериями Streptococcus mutans твердых тканей зубов у детей раннего возраста», 17.07.2018, бюл. 20]. Сущность изобретения: микробиологическое исследование детей раннего возраста, определение наличия и плотности обсеменения кариесогенными бактериями Streptococcus mutans слизистой оболочки дорсальной поверхности (спинки) языка. Забор осуществляется стерильным тупфером со всей поверхности слизистой оболочки средней трети спинки языка ребенка. Степень колонизации зубного налета язычной поверхности молочных зубов оценивается по наличию и количественному содержанию бактерий Streptococcus mutans в микробиоме слизистой оболочки спинки языка как прогностической модели с использованием микробиологического теста «Dentocult SM Strip Mutans» производства «Vivadent», Лихтенштейн. Тест основан на естественной способности Streptococcus mutans к адгезии. Для проведения экспресс-теста наносят биологический материал на шероховатую поверхность тест-полоски с квадратным концом, погружают ее в селективный для Streptococcus mutans питательный бульон с бацитрацином, инкубируют 48 часов при температуре 37°C. Наличие бактерий выявляют по плотности роста колоний, возвышающихся над шероховатой поверхностью тест-полоски в виде мелких синих шариков, диаметром 0,1-0,5 мм. Оценка результатов проводится сравнением количества колоний Streptococcus mutans, выросших на тест-полоске, с данными таблицы, согласно инструкции. Титр относят к одному из четырех классов обсемененности, от 0 до 3 (0, 1, 2, 3). Сравнительное определение наличия и титра кариесогенных стрептококков в зубном налете язычной поверхности зубов нижней челюсти и, одновременно, в соскобе с поверхности языка, убедительно доказало, что количество (титр) кариесогенных бактерий Streptococcus mutans, выявленных в микробиоме слизистой спинки языка, статистически достоверно соответствуют (идентичны) титру Streptococcus mutans в зубном налете наиболее обсемененного ими биотопа язычной поверхности молочных зубов нижней челюсти и межзубных промежутков, где бактерии вегетируют в рекордном количестве. Соответственно, данные о классе обсемененности языка могут быть использованы в качестве прогностической модели для определения обсемененности (титра) кариесогенными бактериями Streptococcus mutans твердых тканей зубов у детей раннего возраста. Исследование подтвердило гипотезу о симультанной вегетации кариесогенных стрептококков в известном и хорошо изученном биотопе зубного налета, и, одновременно, в биотопе - слизистой оболочки средней трети спинки языка, который мало исследуется и, нередко, не замечается.
Однако способ имеет существенный недостаток: были изучены кариесогенные оральные бактерии одного вида - Streptococcus mutans, постоянно обитающие в зубном налете и слюне, наиболее подходящих для них биотопах, в качестве единственного этиологического фактора кариозной болезни, с определением титра бактерий Streptococcus mutans в зубном налете с нескольких поверхностей интактных зубов и языка. Микробиологическая диагностика зубного налета и соскоба со спинки языка для выявления условно-патогенных неоральных микробов, условно способных приобретать пародонтопатогенные свойства, не проводилась. Способ не позволяет прогнозировать утяжеление течения и обострение хронических пародонтитов; учитывая, что инфекционно-воспалительный генез болезни пародонта имеет, как правило, сложный многофакторный, полиэтиологический микробный и немикробный, характер.
6
Оба описанных выше комплексных клинических исследования в гинекологической и стоматологической практике, включавших обязательное микробиологическое обследование биоматериала из полости рта пациентов, синхронное изучение биоматериала с дорсальной поверхности слизистой оболочки языка и из генитального тракта беременных в первом случае; соскоба со спинки языка и зубного налета с интактных поверхностей молочных зубов во втором случае, фактически подтвердили выдвинутую нами гипотезу о симультанной (параллельной, одновременной) вегетации условно-патогенных индигенных микроорганизмов, возбудителей эндогенных оппортунистических инфекций, на дорсальной поверхности слизистой оболочки языка и слизистой оболочке пораженного (уязвимого) органа и ткани или рядом лежащего биотопа (зубной налет, ПЗДК). Нами были получены статистически значимые результаты с высокой степенью достоверности о схожести/совпадении видового состава (90-95%), и, в определенных пределах, титра (65-95%) условно-патогенных микроорганизмов тела человека при рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессах с эндогенным путем распространения, в страдающем органе (генитальный тракт: цервикальный канал, полость матки) или ткани (слизистые оболочки генитального тракта: задний свод вагины) и, одновременно, на слизистой оболочке языка. При вагинитах у беременных идентичные виды условно-патогенных индигенных микробов выделяли одновременно из трех исследуемых биотопов: слизистой оболочки заднего свода вагины, из цервикального канала, и с языка. При кариесе зубов у детей раннего возраста кариесогенные стрептококки в сравнимых титрах КОЕ≥10 (90-99%) получали из налета твердой поверхности интактной эмали различных зубов, межзубных промежутков и, одновременно, со спинки (корня) языка.
Испытывая сдержанный оптимизм, в 2016 году авторы запланировали и провели в 2016-2019 гг. научное исследование состава микробиома дорсальной поверхности слизистой оболочки корня и спинки языка и, одновременно, содержимого биотопа патологического зубодесневого кармана при острых и хронических пародонтитах различной степени тяжести, с целью выявления симультанной вегетации микроорганизмов, из числа условно-пародонтопатогенных бактерий и грибов, их взаимосвязи по видовому составу и титру. В современной литературе, указаний на взаимозависимость микробиомов дорсальной поверхности слизистой корня и спинки языка и патологического зубодесневого кармана у пациентов с пародонтитами, не обнаружено.
Способы прогнозирования обострения инфекционно-воспалительного процесса в тканях пародонта и нарастания тяжести течения хронического пародонтита, диагностики дисбиотического состояния патологического зубодесневого кармана путем проведения классического микробиологического исследования по определению видового состава и титра условно-пародонтопатогенных микроорганизмов, параллельно (симультанно) вегетирующих на слизистой оболочке корня и спинки языка, не описаны.
Задача изобретения: предложить опосредованный способ прогнозирования тяжести и обострения неспецифического пародонтита, путем выделения индигенных условно-патогенных оральных и неоральных микроорганизмов с дорсальной поверхности слизистой оболочки языка стандартными микробиологическими методами, с интерпретацией показателей состава и титра условно-пародонтопатогенных видов микробиома языка.
Технический результат - представлен неинвазивной, безболезненной диагностической процедурой для пациентов с неспецифическими пародонтитами, особенно пожилого возраста, возможностью опосредованной диагностики дисбиотического состояния полости рта при хронических пародонтитах путем выявления потенциальных пародонтопатогенов, а именно неоральных условно-патогенных микроорганизмов, из числа индигенной микрофлоры тела человека, как энтеробактерии, стафилококки, энтерококки, пиогенные стрептококки, неферментирующие бактерии: синегнойные палочки и ацинетобактеры; индигенных оральных резидентов полости рта, как лептотрихии, зеленящие стрептококки, кандиды и другие, из биотопа дорсальной поверхности слизистой оболочки корня (задней трети) и спинки (средней трети) языка, с использованием стандартной микробиологической диагностики, без непосредственного забора содержимого из патологического зубодесневого кармана (ПЗДК), с учетом гипотезы о симультанной вегетации потенциальных возбудителей заболеваний пародонта в патологическом зубодесневом кармане и на дорсальной поверхности слизистой оболочки языка.
Передняя треть языка, а именно кончик языка, не исследуется, по причине гистологической особенности строения сосочков языка. Высота сосочков по направлению от средней трети к передней трети (кончику языка) уменьшается, глубина между ними сокращается, пространство увеличивается, защита микроорганизмов от механического удаления и смывания ротовой жидкостью ограничивается. Кончик языка подвижен и вступает в соприкосновение с другими образованиями полости рта при разговоре, глотании и дыхании, не позволяя микроорганизмам длительное время вегетировать на его поверхности.
Учитывая особенности гистологического строения тканей эпителия спинки языка, условные патогены присутствуют на поверхности слизистой оболочки корня и спинки языка, и, особенно часто, в промежутках между ее нитевидными и грибовидными сосочками, обладающими существенной высотой и наличием ороговевающего эпителия на поверхности нитевидных сосочков. В этой связи, не имеет значения время забора биоматериала из полости рта, поскольку микробы прекрасно сохраняются в глубоких лакунах между нитевидными и грибовидными сосочками. Вопреки распространенному мнению, что забор материала из полости рта делается натощак или через два часа после еды, при этом запрещается чистка зубов, полоскание рта, гигиенические процедуры, наши исследования показывают, что для восстановления вегетации условно-патогенных микроорганизмов нормальной микробиоты тела человека, достаточно одного часа после приема пищи или напитков, гигиены полости рта.
Для выполнения задачи изобретения проводится классическим микробиологическим методом выделение с дорсальной поверхности слизистой оболочки корня и спинки языка индигенных условно-патогенных оральных и неоральных микроорганизмов, вовлеченных в процесс интермиграции из соседних биотопов (ротоглотка, носоглотка, тонкий и толстый кишечник), проявляющихся на слизистых полости рта в условиях, благоприятных для развития дисбиотического процесса, и, как правило, приобретающих склонность к последующему распространению на другие слизистые оболочки тела человека, к миграции в ткани пародонта и формирующиеся в процессе заболевания пародонтальные карманы. Дополнительно выявляются ассоцианты - резиденты полости рта, неспорообразующие анаэробные бактерии лептотрихии - Leptotrichia spp., молекулярно-генетическим методом полимеразной цепной реакцией в режиме реального времени (ПЦР РВ), различные виды зеленящих оральных стрептококков, а также грибы рода кандида культуральным методом.
У пациентов с хроническими и, особенно, генерализованными пародонтитами, вначале происходит снижение местной и общей иммунной резистентности по различным причинам, что способствует впоследствии неизбежному в благоприятной ситуации, естественному перемещению условно-патогенных неоральных микробов из их привычного биотопа, например, из толстого кишечника. Условно-патогенные представители нормальной микрофлоры тела человека получают шанс покинуть постоянное место обитания и проявлять патогенный потенциал в качестве аллохтонных видов при ослаблении (отсутствии) контроля иммунитета. Наличие условно-патогенных неоральных микроорганизмов на слизистых оболочках полости рта, как стафилококки, энтерококки, кишечные палочки, допускается в норме как транзиторных представителей нормофлоры тела человека в титре до 1-3 lgKOE. Кандиды обычно населяют слизистые оболочки полости рта и кишечника в незначительном количестве 1-3 lgKOE, их относят к условно-патогенным аутохтонным микроорганизмам. В случае нарушения баланса между представителями царств бактерий и грибов, обсемененность кандидами, как антагонистами бактериальной флоры, увеличивается, что может привести к развитию кандидоза полости рта, кишечника, вагинитам (молочнице), генерализованным кандидозам. Мировое научное сообщество признает оппортунистический характер инфекционного процесса с участием кандид как аутоинфекцию и эндогенный путь их распространения. Известно, что при дисбиозе титр условно-патогенных представителей микрофлоры тела человека достоверно увеличивается. Транзиторные условно-патогенные микробы, проникшие в полость рта из биотопа кишечника, как кишечные палочки, другие энтеробактерии, ацинетобактеры, синегнойные палочки, становятся, по нашему мнению, условно-пародонтопатогенными оппортунистическими видами в случае, когда они сначала временно вегетируют на поверхности языка, и, при условии несостоятельности местного иммунитета, приобретают способность распространяться из биотопа спинки и корня языка далее, в анатомически изолированный биотоп пародонтального зубодесневого кармана (ПЗДК), чем провоцируют утяжеление течения пародонтита, возникновение рецидивов/обострений или генерализацию явлений пародонтита на соседние области. Дислокация условно-пародонтопатогенных микробов приводит к генезису патологических пародонтальных карманов. Постепенное углубление ПЗДК ведет к отделению десны от твердых тканей зуба, и таким образом способствует более свободному заселению оральных и неоральных представителей микробиома поверхности языка в ближайший, прежде изолированный, биотоп ПЗДК. Так формируется само возобновляющейся порочный круг инфекционного воспаления, поддерживаемый патологической биопленкой пародонтального кармана, в состав которой теперь входят условно-пародонтопатогенные микроорганизмы из числа оральных и неоральных представителей нормальной микрофлоры тела человека и клетки тканей пародонта, вытесняя резидентных представителей здорового биотопа.
Выявление феномена симультанной вегетации индигенных условно-пародонтопатогенных микроорганизмов в ПЗДК и на поверхности спинки и корня языка, существенно влияет на повышение качества диагностики, лечения и профилактики пародонтитов, с возможностью неоднократного бактериологического контроля за состоянием слизистых оболочек корня и спинки языка и результатом проводимой терапии как опосредованного способа выявления дисбиотического состояния биотопа ПЗДК. Возможность выделения и микробиологической идентификации этиологического фактора / факторов хронического неспецифического инфекционно-воспалительного процесса в тканях пародонта, труднодоступных для исследования. Прогнозирование обострения (рецидива) инфекционно-воспалительного процесса в тканях пародонта, прогноз перехода легких форм течения пародонтита в среднетяжелые, среднетяжелых форм в тяжелые, путем бактериологического контроля в процессе наблюдения, с возможностью коррекции терапевтических процедур. Отсутствие препятствий к неоднократному забору биологического материала с поверхности языка на приеме у стоматолога и другого специалиста, позволяет широко использовать предлагаемый способ выявления вегетирующей условно-патогенной неоральной флоры в составе микробиома слизистой оболочки языка как прогностической модели дисбиотического состояния полости рта у пациентов с неспецифическими хроническими пародонтитами. Свободный доступ к биотопу корня и спинки языка. Безвредность диагностической процедуры. Зарекомендовавшие себя высокочувствительные методы
микробиологической и молекулярно-генетической диагностики, доступные в современных лабораториях. Стандартные, распространенные методики с использованием хромогенных питательных сред классической бактериологической идентификации условно-патогенных бактерий и грибов из состава нормальной микрофлоры тела человека. Профилактика возникновения обострений (рецидивов) и риска усиления тяжести течения инфекционно-воспалительного процесса в тканях пародонта в пародонтологической практике.
Технический результат достигается тем, что при наличии жалоб, после получения письменного согласия, в соответствии со ст. 20 Федерального закона №323-ФЗ, от 21.11.2011 г., перед началом лечения, пациенту с хроническим пародонтитом проводят микроскопическое и микробиологическое обследование нативного мазка дорсальной поверхности слизистой оболочки корня (задней трети) и спинки (средней трети) языка на наличие индигенных условно-патогенных неоральных микроорганизмов, как энтеробактерии, неферментирующие бактерии, стафилококки, энтерококки; индигенных условно-патогенных оральных микроорганизмов, как резиденты полости рта лептотрихии, зеленящие стрептококки, кандиды, и другие микроорганизмы, с интерпретацией данных видового состава и титра микробиома слизистых оболочек языка как ориентировочной диагностической модели для выявления дисбиоза патологического зубодесневого кармана и определения реперных точек прогностического моделирования утяжеления течения пародонтита, обострения и/или генерализации хронического инфекционно-воспалительного процесса в тканях пародонта по составу условно-пародонтопатогенных видов дорсальной поверхности языка, их ассоциаций и титру.
2
3
Забор материала для микробиологического/бактериологического исследования, делают через час - полтора часа после еды, приема напитков, воды или гигиенических процедур, незаявляемым стерильным инертным вискозным тампоном, широким зигзагообразным мазком по всей ширине и длине с поверхности слизистой оболочки задней (корня) и средней (спинки) третей языка, с усилием надавливая, поворачивая тампон по часовой стрелке во время забора, для полноценного наполнения поверхности тампона. Взятие материала рекомендуется выполнять, надавливая на вискозный тампон, чтобы микроорганизмы из межсосчкового пространства попадали на поверхность тампона. Материал помещают в незаявляемую стерильную пробирку с транспортной средой Амиеса без угля. Можно использовать тампоны (тупферы) разных производителей, выбирая среди модификаций пластиковый зонд и вискозный тампон с целью улучшения качественного забора биоматериала и наилучшего удаления с поверхности вискозы взятых микроорганизмов, учитывая, что в норме условно-патогенных бактерий и грибов на поверхности корня языка может быть незначительное количество, КОЕ от 10 до 10 в 1 г биоматериала, то есть от 1-2 до 15-20 колоний при первичном посеве на питательные среды. Посев и культивирование, определение чувствительности к антибиотикам проводили, согласно приказу Минздрава СССР №535 «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» от 22.04.85 г. и МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» от 04.03.2004 г., по возможности лаборатории, согласно клиническим рекомендациям 2015, затем 2018 года. Посев с тампона на поверхность твердых питательных сред осуществляли стандартным полуколичественным методом на целую чашку Петри диаметром 100 мм с 5% кровяным агаром и целую чашку Петри диаметром 90 мм с дифференциально-диагностической хромогенной питательной средой Уриселект 4 (БиоРад, США), для первичной идентификации энтеробактерий, стафилококков, энтерококков и неферментирующих бактерий, см. Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3, Фиг. 6, Фиг. 19, Фиг. 20, Фиг. 21, Фиг. 23, Фиг. 24. Этим же тампоном делали первичный секторный посев штрихами, до 20 штрихов в пределах разметки, тампон при этом поворачивают несколько раз, на 1/2 чашки Петри диаметром 90 мм, на несколько твердых агаровых селективных и дифференциально-диагностических сред: хромогенную питательную среду Эндо (БиоРад, США), осуществляя предварительную идентификацию энтеробактерий, а также на селективные питательные среды - маннитол-солевой агар (Конда, Испания) для предварительной идентификации стафилококков. Эти среды могут использоваться для посева на 1/2, 1/6 или 1/8 чашки Петри диаметром 90 мм, что зависит от мощности лаборатории, см. Фиг. 7, Фиг. 8, Фиг. 9, Фиг. 10, Фиг. 11. Для предварительной идентификации фекальных энтерококков используют энтерококк-агар, см. Фиг. 12; для культивирования дрожжеподобных грибов кандида и плесневых грибов среду Сабуро с последующим пересевом бактериальной петлей части выросшей колонии грибов на хромогенную среду Канди-селект (ХайМедиа, Индия) методом бляшки диаметром 5-7 мм.

Культивировали в термостате «Ecocell» ВМТ с электронным табло и управлением в течение 24 часов при точно установленной температуре 35°C. Выбор температуры 35°C обусловлен физиологией условных патогенов и их способностью расти в широком диапазоне температур, в то время как прихотливые оральные стрептококки, анаэробы полости рта имеют оптимальную температуру культивирования 37°C. При отсутствии роста через сутки, посевы оставляют в термостате еще на одни сутки. Далее учитывают количество и характер выросших колоний, проводят идентификацию по стандартным микробиологическим методикам, использованием тест-систем из наборов MIKRO-LA-TEST Эрба Лахема. Зарегистрированные и сертифицированные современные хромогенные питательные среды значительно укорачивают предварительную идентификацию энтеробактерий. Например, колонии кишечной палочки на среде Уриселект 4, плоские, розового цвета, Klebsiella pneumoniae выпуклые, слизистые, темно-голубые, см. Фиг. 21; Proteus mirabilis - золотисто-коричневые; колонии энтерококков мелкие, голубые, см. Фиг. 12; S. saprophyticus - матовые, бело-розового цвета; S. aureus - матовые, бело-желтые, S. epidermidis - белые, см. Фиг. 18. Благодаря незаявляемым хромогенным питательным средам можно получить предварительный результат в течение 2-3 суток исследования, раньше, чем при использовании стандартных сред. Дополнительную идентификацию и реидентификацию, проводили с использованием биохимических тестов МИКРО-ЛА-ТЕСТ, Эрба Лахема, бактериологического анализатора Аутоскан-4, мультиплексной ПЦР в режиме реального времени, MALDI-TOF масс-спектрометра Biotyper, Bruker, Германия.
Методом случайной выборки в течение 2013-2018 гг. проведено обследование 432 пациентов с диагнозом «пародонтит» различной степени тяжести, выполнено стоматологическое эпидемиологическое, клиническое и микробиологическое исследование в возрастных группах 20-34, 34-45, 45-59 и старше 60 лет, включающее определение упрощенного гигиенического индекса (OHI-S), индекса интенсивности кариеса (КПУ), индекса нуждаемости в пародонтологическом лечении (CPITN). Всем пациентам проводилось бактериологическое исследование микробиома патологических зубодесневых карманов, для пациентов со средней и тяжелой степенью пародонтита определяли чувствительность к антибиотикам выделенных штаммов микроорганизмов. Результаты исследования выявили пародонтит средней степени тяжести у половины обследованных в возрасте старше 45 лет. Пародонтитом легкой степени страдают 88% пациентов в возрасте 20-34 лет, а также 74% в 35-44 года. В возрасте старше 60 лет в одинаковой степени встречается пародонтит тяжелой и средней степени. Во всех возрастных группах индекс гигиены и интенсивность кариеса высокие. Расчет индекса ранговой корреляции Спирмена (0,8) выявил прямую сильную связь между гигиеническим индексом (OHI-S) и индексом нуждаемости в пародонтологическом лечении (CPITN) [Шаповаленко Е.С., Антонова А.А. Изучение распространенности и интенсивности пародонтитов у жителей города Хабаровска // Дальневосточный медицинский журнал. - 2015. - №3. - С. 80-82].
В 2016-2019 гг. были отобраны и дополнительно обследованы 63 пациента с острыми и хроническими пародонтитами, которые в трех возрастных группах по 21 человек, рекомендованных ВОЗ для исследования пародонтологического статуса: 35-44, 45-64 и 65-74 года. Контрольную группу составили 25 человек 25-34 лет, не предъявляющих жалоб, связанных с пародонтитами. Данные о группах и количестве проведенных микробиологических исследований представлены в табл. 1. Средние значения индекса гигиены (ИГ) в баллах и глубина в мм патологических зубодесневых карманов (ПЗДК) при пародонтитах различной степени тяжести представлены в табл. 2.
Возрастные группы 35-44 и 65-74 года выбраны как уязвимые по обострению инфекционно-воспалительного процесса в тканях пародонта по различным внешним и внутренним причинам, изменению тяжести течения хронического пародонтита, риска последовательного перехода легких форм заболевания в среднетяжелые, среднетяжелых в тяжелые формы. В группы вошли пациенты, средний возраст которых составляет 40 лет и 70 лет, что дает возможность достоверного сравнения клинических, микробиологических и эпидемиологических данных. Оценка стоматологического статуса проводилась по стандартной методике, у каждого пациента определялись индексы OHI-S, КПУ, CPITN. Проводили микробиологическое исследование биоматериала с дорсальной поверхности слизистой оболочки корня и спинки языка и материала из патологических пародонтальных карманов. Каждый пациент обследовался трехкратно в течение 18 месяцев наблюдения и лечения, каждые 6 месяцев, из двух биотопов одновременно. Выполнен статистический анализ.
Микробиологическое исследование биологического материала с определением чувствительности штаммов к антимикробным химиопрепаратам для выявления хронических рецидивирующих оппортунистических инфекций полости рта, вызванных энтеробактериями, стафилококками, пиогенными стрептококками, энтерококками и кандидами, ацинетобактерами и др., осуществляли одновременно из двух биотопов: с поверхности слизистой оболочки корня и спинки языка и из содержимого патологических зубодесневых карманов или из десневой бороздки, в случае отсутствия сформированного ПЗДК.
Биоматериал для исследования из двух биотопов забирали в две разные незаявляемые стерильные пробирки/тупферы с транспортной средой Стюарта или Амиеса. Пробирки с материалом доставляли в бактериологическую лабораторию в срок до 12 часов, выполняли первичные посевы, инкубировали в течение 24-72 часов при температуре 35°C. Дополнительную идентификацию проводили с использованием полуавтоматического баканализатора «Autoscan 4», Siemens, Германия, несколько десятков штаммов реидентифицировали на масс-спектрометре Bruker Biotyper MALDY TOF, Германия. Для определения трудно культивируемых неспорообразующих анаэробных бактерий рода Leptotrichia spp., применяли АНАЭРОтест 23 (МИКРОЛАТЕСТ, Эрба Лахема) и молекулярно-генетический метод ПЦР в режиме реального времени.
3
5
3
3
По данным нашего исследования, в консультации стоматолога нуждалась все исследуемые пациенты. По результатам бактериологического исследования двух биотопов одновременно, у 57 из 63 пациентов зарегистрировано совпадение результатов бактериологического посева материала из ротовой полости с дорсальной поверхности слизистой оболочки корня и спинки языка и из ПЗДК по составу (видам и количеству видов) выделенных микроорганизмов, что составило 92,80% совпадений. Наблюдали совпадение трех видов условно-патогенных микроорганизмов из четырех выделенных видов у 36,46% пациентов, совпадение двух видов условно-патогенных микроорганизмов из трех выделенных видов у 8,5% пациентов, одного вида микроорганизма из двух выделенных видов у 14,5%, при этом всегда более скудный видовой состав их меньшего количества видов из биоматериала патогенных зубодесневых карманов/десневой борозды. Полное несовпадение по видам выделенных микроорганизмов из двух биотопов зарегистрировано в 7,2%, в основном у пациентов со здоровым пародонтом, когда из десневой борозды выделяли монокультуру стрептококков зеленящих КОЕ до 10, а с языка преимущественно зеленящие оральные стрептококки нескольких видов, КОЕ до 10, Enterococcus faecalis КОЕ до 10, выявляли Leptotrichia spp., КОЕ до 10.
Фактическое выявление условно-пародонтопатогенных микроорганизмов на дорсальной поверхности корня и спинки языка по титру всегда преобладало над титром тех же видов микроорганизмов из патологических зубодесневых карманов/десневых желобков на один-два порядка, см. Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3, Фиг. 4, Фиг. 5, Фиг. 6. Соотношение в композиции видового состава и титра/обсемененности микроорганизмами биотопа слизистой языка и ПЗДК из числа условно-пародонтопатогенных видов при пародонтитах легкой, средне-тяжелой и тяжелой степени, представлено в таблицах - табл. 3, табл. 4, табл. 5.
Полное совпадение по титру и обсемененности микроорганизмами исследуемых биотопов составило в среднем 33,34%, преимущественно в группе пациентов с со среднетяжелыми и тяжелыми, генерализованными формами пародонтитов с рецидивами. Данные результатов бактериологического исследования представлены в табл. 4, табл. 5, табл. 6.
Из грам + условно-патогенных бактерий в 67,5% выделялись энтерококки: Enterococcus faecalis - в 54%) и Enterococcus faecium - в 13,5%, см. Фиг. 4, Фиг. 12, Фиг. 17, Фиг. 18, Фиг. 19, чувствительные к ципрофлоксацину, амоксиклаву, имипенему. Enterococcus VRE - ванкомицин резистентные штаммы оральных энтерококков не зарегистрированы. На втором месте из грам + кокковой флоры выявлялись стафилококки: Staphylococcus epidermidis (до 20%), Staphylococcus aureus (до 30%)), см. Фиг. 6, Фиг. 8, Фиг. 9, Фиг. 10. Выделены дрожжеподобные грибы Candida albicans у 20 (до 32,50%), С kruzei и С tropicalis - у 9 (до 15,00%), см. Фиг. 1, Фиг. 3, Фиг. 18, Фиг. 23, Фиг. 24, с чувствительностью к нистатину, клотримазолу, кетоконазолу, амфотерицину В.
Энтеробактерии, синегнойные палочки, ацинетобактеры, см. Фиг. 4, Фиг. 7, Фиг. 11, значительно чаще выявляли при среднетяжелых и тяжелых формах дисбиоза полости рта, пиогенные стрептококки, см. Фиг. 13, Фиг. 14, Фиг. 15, Фиг. 16, при утяжелении течения и генерализации пародонтитов, кишечные палочки, клебсиеллы, см. Фиг. 5, Фиг. 11, Фиг. 21, энтеробактеры, цитробактеры, см. Фиг. 7, Фиг. 11, при склонности к рецидивирующему характеру течения заболевания, синегнойные палочки, см. Фиг. 4, Фиг. 22, выделяли при риске развития или наличии онкологического процесса в макроорганизме, см. табл. 4, табл. 5, табл. 6, табл. 7.
Учитывая, что при дисбиотических процессах в условиях снижения иммунной резистентности у пациентов выделяется от одного до трех (реже четырех и пяти) видов условно-патогенных микроорганизмов и из ПЗДК, и с поверхности языка, по данным нашего исследования зарегистрировано совпадение выделенных культур в той или иной степени из двух биотопов на 92,80%, см. Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3, Фиг. 4, Фиг. 5, Фиг. 6. Совпадение по видам с поверхности языка и из ПЗДК/десневой бороздки было полным в 33,34%, частичным по одному, двум или трем видам условно-пародонтопатогенных микроорганизмов до 59,46% случаев.
Результаты культурального исследования позволяют сделать вывод о том, что в биотопах полости рта, как ПЗДК и поверхность языка, обнаруживается симультанная вегетация условно-пародонтопатогенных микроорганизмов, сходных по видовому составу, однако отличающихся по количеству/титру, за счет имеющегося анатомо-физиологического ограничения в строении десневой борозды, чем обеспечивается естественная изоляция зубодесневого кармана, и, соответственно, более позднее проникновение условно-пародонтопатогенных микроорганизмов из биотопа корня и спинки языка в ПЗДК, до определенного этапа развития патологического процесса в тканях пародонта с формированием глубоких ПЗДК, тогда титр микробов в двух биотопах выравнивается по титру.
Качественный и количественный состав микроэкологической ниши поверхности слизистой оболочки языка в области его спинки и корня, может быть использован как ориентировочная прогностическая модель для исследования при дисбиотических состояниях полости рта и ПЗДК, с целью выявления риска утяжеления патологического инфекционного процесса в тканях пародонта, риска обострения/рецидивов или генерализации заболевания при пародонтитах.
Интерпретацию видового состава микробиома языка и титра выявленных условно-пародонтопатогенных микроорганизмов из числа нормофлоры тела человека предлагается использовать, согласно заявляемому способу, для определения риска обострения/рецидивов оппортунистического инфекционного процесса, утяжеления течения хронического пародонтита, зависящего от количества и качественных свойств видов выделенных с поверхности слизистой оболочки корня и спинки языка клинически значимых штаммов, симбиотического взаимодействия ассоциантов друг с другом и их титра - плотности обсеменения ими поверхности языка. Интерпретация осуществляется по следующим признакам ассоциантов.
В случае выявления в биотопе корня и спинки языка грамположительных кокков - оральных зеленящих стрептококков экологической группы S. viridans, до lgKOE≤5, в которую, как правило, входят штаммы S. mitis, S. salivarius, S. sanquis и другие виды, см. Фиг. 2, Фиг. 19; непатогенных нейссерий и коринебактерий, см. Фиг. 20, Фиг. 22, без нормирования титра, единичных колоний 0-6 стафилококков и/или энтерококков в титре до lgKOE≤3, лептотрихии до lgKOE≤4, результат расценивается как нормоценоз микроэкологической ниши полости рта с прогнозом отсутствия риска утяжеления локального пародонтита и/или обострения хронического процесса в тканях пародонта, см. табл. 3.
В случае выявления в биотопе корня и спинки языка грамположительных кокков - оральных зеленящих стрептококков экологической группы S. viridans в титре более lgKOE≥5, непатогенных нейссерий, коринебактерий без нормирования титра, Enterococcus spp.в титре до lgKOE≤5, Staphylococcus spp.в титре до lgKOE≤4, лептотрихий Leptotrichia spp. до lgKOE≤5, результат расценивается как начальный дисбиоз микроэкологической ниши полости рта с прогнозом о течении пародонтита легкой или средней степени тяжести без утяжеления и/или обострения хронического инфекционного процесса, см. табл. 3, табл. 4.
В случае выявления из биоматериала корня и спинки языка наряду с оральными зеленящими стрептококками группы S. viridans в любом титре более lgKOE≥5, непатогенных нейссерий, коринебактерий без нормирования титра, Enterococcus spp. в титре более lgKOE≥5, Staphylococcus spp. в титре более lgKOE≥5, лептотрихий Leptotrichia spp. более lgKOE≥6, результат расценивается как дисбиоз микроэкологической ниши полости рта средней степени с прогнозом риска утяжеления инфекционного процесса в течении пародонтита легкой степени тяжести до средне-тяжелой, средне-тяжелой степени тяжести до тяжелой и/или риска обострения хронического процесса с частотой рецидива 1-4 раза в год, см. табл. 4, табл. 5, табл. 6, табл. 7.
В случае выявления из биоматериала корня и спинки языка наряду с оральными зеленящими стрептококками группы S. viridans в любом титре более lgKOE≥5, непатогенных нейссерий, коринебактерий без нормирования титра, Enterococcus spp. в титре более lgKOE≥5, лептотрихий Leptotrichia spp. более lgKOE≥5, Candida albicans в титре lgKOE≥5, результат расценивается как дисбиоз микроэкологической ниши полости рта средней степени с прогнозом риска утяжеления инфекционного процесса в течении пародонтита легкой степени тяжести до средне-тяжелой, средне-тяжелой степени тяжести до тяжелой и/или риска обострения хронического процесса с частотой рецидива 1-4 раза в год, с характерным для оппортунистических локальных кандидозов, а именно кандида-ассоциированных пародонтитов, упорным и рецидивирующим течением, см. табл. 4, табл. 5, табл. 6, табл. 7.
В случае выявления из биоматериала корня и спинки языка наряду с оральными зеленящими стрептококками группы S. viridans в любом титре более lgKOE≥5, непатогенных нейссерий, коринебактерий без нормирования титра, Staphylococcus aureus в титре более lgKOE≥5, лептотрихий Leptotrichia spp. более lgKOE≥6, Streptococcus pyogenes в титре более lgKOE≥6, результат расценивается как дисбиоз микроэкологической ниши полости рта средней степени с прогнозом риска утяжеления инфекционного процесса в течении пародонтита средне-тяжелой степени тяжести до тяжелой и/или риска обострения хронического процесса с частотой рецидива 2-4 раза в год, см. табл. 4, табл. 5, табл. 6, табл. 7.
В случае выявления из биоматериала корня и спинки языка наряду с оральными зеленящими стрептококками группы S. viridans в любом титре более lgKOE≥5, непатогенных нейссерий, коринебактерий без нормирования титра, Enterococcus faecalis в титре более lgKOE≥6, лептотрихий Leptotrichia spp. в любом титре, ассоциации энтерококков с одним из видов бактерий семейства Enterobacterales, как Klebsiella pneumoniae в титре до lgKOE≤5; или Escherichia coli в титре более lgKOE≥4; или Enterobacter cloacae в титре более lgKOE≥4; результат расценивается как дисбиоз полости рта тяжелой степени с прогнозом риска утяжеления инфекционного процесса в течении пародонтита средне-тяжелой степени тяжести до тяжелой и/или риска обострения хронического процесса с частотой рецидива 2-4 раза в год, см. табл. 5, табл. 6, табл. 7.
В случае выявления из биоматериала корня и спинки языка наряду с оральными зеленящими стрептококками группы S. viridans в любом титре более lgKOE≥5, непатогенных нейссерий, коринебактерий без нормирования титра, Enterococcus faecalis в титре более lgKOE≥6, или Enterococcus faecium в титре более lgKOE≥5; Leptotrichia spp. в любом титре, ассоциации энтерококков с одним из видов неферментирующих грамнегативных бактерий, как Acinetobacter baumannii в титре более lgKOE≥4 или Pseudomonas aeruginosa в титре более lgKOE≥4, результат расценивается как дисбиоз полости рта тяжелой степени с прогнозом риска утяжеления инфекционного процесса в течении пародонтита легкой степени тяжести до средне-тяжелой, средне-тяжелой степени тяжести до тяжелой и/или риска обострения хронического процесса с частотой рецидива 1-4 раза в год, см. табл. 4, табл. 5, табл. 6, табл. 7.
Наличие в биоматериале с корня и спинки языка, наряду с лептотрихиями, стафилококками, стрептококками, представителей дрожжеподобных грибов рода Candida albicans в титре более lgKOE≥5 для любой степени тяжести течения инфекционного оппортунистического процесса в полости рта, всегда свидетельствует об упорном и рецидивирующем течении, склонным к частым обострениям, 2-4 раза в год, см. табл. 6, табл. 7.
Наличие в биоматериале с корня и спинки языка, наряду с лептотрихиями, стафилококками, стрептококками в любом титре, представителей неферментирующих грамнегативных бактерий, как Acinetobacter baumannii в титре более lgKOE≥4 или Pseudomonas aeruginosa в титре более lgKOE≥4, характерно для средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести течения инфекционного оппортунистического процесса в полости рта, всегда свидетельствует о постоянном прогрессировании, утяжелении и рецидивирующем течении, склонностью к генерализации, см. табл. 5, табл. 6, табл. 7, а также имеет слабую положительную корреляционную связь (r=0,29; р<0,05) с течением онкологического процесса в организме или риском развития онкотрансформации.
Исследование не выявило клинического значения микроорганизмов Streptococcus viridans и Streptococcus anginosus ни в качестве индивидуальных патогенов, ни в качестве ассоциантов.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- щадящая диагностическая процедура для пациентов, особенно пожилого и детского возраста; простота использования;
- применение стандартных бактериологических методов и ПЦР в режиме реального времени, исследование культуральных, биохимических свойств у клинически-значимых штаммов при пародонтитах среднетяжелой и тяжелой степени, выявление гемолитических свойств при посеве на кровяной агар, лецитиназной активности стафилококков;
- возможность опосредованной бактериологической диагностики дисбиотического состояния микробиома полости рта по выявлению неоральных условно-патогенных микроорганизмов, из числа индигенной микрофлоры тела человека, которые приобретают свойства условно-пародонтопатогенных микроорганизмов при активации в биотопе пародонтального кармана в ассоциациях, со слизистой оболочки корня и спинки языка, без применения прямого забора содержимого из патологического зубодесневого кармана/ПЗДК или из десневой бороздки;
- возможность выделения и микробиологической идентификации этиологического фактора / факторов хронического неспецифического инфекционно-воспалительного процесса в тканях пародонта, труднодоступных для стандартного забора и исследования;
- прогнозирование обострения (рецидива) инфекционно-воспалительного процесса в тканях пародонта, прогноз перехода легких форм течения пародонтита в среднетяжелые, среднетяжелых форм в тяжелые, путем микробиологической диагностики состава микроэкологической ниши языка;
- повышение качества лечения с возможностью неоднократного бактериологического контроля за состоянием слизистых оболочек корня и спинки языка как опосредованного/ориентировочного способа выявления состояния биотопа ПЗДК в результате проводимой терапии;
- профилактика рецидивирующего течения заболевания, профилактика усиления тяжести хронических пародонтитов путем двукратного бактериологического контроля в процессе лечения;
- профилактика хронизации воспалительного процесса в тканях пародонта при острых пародонтитах путем двукратного бактериологического исследования в процессе лечения с возможностью коррекции терапии;
- отсутствие препятствий к неоднократному забору материала с поверхности корня языка на приеме у стоматолога или другого специалиста позволяет широко использовать предлагаемый способ выявления условно-пародонтопатогенной флоры в составе микробиома корня и спинки языка как прогностической модели дисбиотического состояния ПЗДК, прогноза усиления тяжести, обострения заболевания, генерализации патологического процесса;
- после окончания курса терапии можно провести двойной бактериологический контроль состояния слизистых оболочек: поверхности корня и спинки языка и патологического зубодесневого кармана;
- подтверждена гипотеза о симультанной (одновременной) вегетации условно-патогенных индигенных микроорганизмов из числа нормофлоры тела человека, возбудителей эндогенных оппортунистических инфекций, как на дорсальной поверхности слизистой оболочки языка, так и в патологическом зубодесневом кармане;
- доступность биотопа полости рта; отсутствие психогенных реакций, стресса у пациентов при применении заявляемого способа;
- отсутствие противопоказаний для применения; возможность использовать способ как в сочетании с другими методиками, так и без них; безвредность; экономичность; достоверность, доказательность;
- результат микробиологического культурального метода исследования остается «золотым стандартом» доказательной медицины для подтверждения этиологической роли инфекционного агента оппортунистического процесса.
Пример 1
Пациентка М., 33 года. Жалобы на кровоточивость десен во время чистки зубов. Анамнез заболевания: кровоточивость десен беспокоит несколько месяцев. После осмотра в полости рта десневой край гиперемирован, отечен, кровоточит при зондировании, ПЗДК до 3,0 мм генерализованно, рецессия 1 степени генерализованно. Гигиена полости рта плохая, наличие мягкого налета и твердых зубных отложений. По результатам проведения компьютерной томографии визуализируется равномерная горизонтальная резорбция вершин межальвеолярных перегородок верхней и нижней челюстей. Установлен диагноз по МКБ-10 шифр к.05.3 легкой степени. С поверхности слизистой оболочки корня и спинки языка культуральным методом выделены: S. viridians в титре lgKOE 6, непатогенных нейссерий, коринебактерий в титре lgKOE 6, Enterococcus spp. в титре lgKOE 5, лептотрихии Leptotrichia spp. lgKOE 5, Candida albicuns в титре до lgKOE 5, результат расценили как дисбиоз микроэкологической ниши полости рта средней степени с прогнозом риска утяжеления инфекционного процесса в течении пародонтита легкой степени тяжести до средне-тяжелой и риска обострения хронического процесса с частотой рецидива 1-4 раза в год. Рекомендовано профессиональная гигиена полости рта, инсталляция ПЗДК 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, наложение лечебных повязок с метранидазолом №5 ежедневно или через день, зубная паста Лакалют актив 1 месяц, ротовые ванночки ротокан развести 1 ч. л. на 1 стакан теплой кипяченой воды полоскать полость рта 3 раза в день 10 дней. Проведено обучение гигиене полости рта. От предложенных процедур пациентка отказалась. Через год пациентка явилась с жалобами на усиление кровоточивости десен во время чистки зубов и наличие галитоза, с поверхности слизистой оболочки корня и спинки языка выделены: Enterococcus spp. в титре lgKOE 6, лептотрихий Leptotrichia spp. lgKOE 5, Candida albicuns в титре до lgKOE 5. Объективно ПЗДК до 4,0 мм. на КТ убыль костной ткани до 1/3 длины корней зубов. Назначен курс вышеописанных мероприятий. Установлен диагноз к.05.3 средней степени. Пациентка согласилась и прошла весь курс лечения. Получена положительная динамика. Кровоточивость десен не беспокоит. ПЗДК не увеличились. КТ картина без изменений.
Пример 2
Пациентка Д., 47 лет. Жалобы: на кровоточивость десен во время чистки зубов и откусывания твердой пищи, отек десны, боль в десне. Анамнез заболевания: данные жалобы беспокоят несколько лет. Объективно: слизистая оболочка десны гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, Гигиена полости рта удовлетворительная, ПЗДК до 5,0 мм с серозно-геморрагическим отделяемым генерализованно, рецессия 1 степени генерализованно, КТ равномерная горизонтальная резорбция костной ткани альвеол верхней и нижней челюстей до ХА длины корней зубов. Диагноз к.05.3. средней степени. С поверхности слизистой оболочки корня и спинки языка культуральным методом выделены: S. viridians в титре lgKOE 5, непатогенных нейссерий, коринебактерий в титре lgKOE 4, Staphylococcus aureus в титре lgKOE 6, Streptococcus pyogenes в титре lgKOE 6, лептотрихии Leptotrichia spp. lgKOE 6, результат расценили как дисбиоз микроэкологической ниши полости рта средней степени с прогнозом риска утяжеления инфекционного процесса в течении пародонтита средне-тяжелой степени до тяжелой и риска обострения хронического процесса с частотой рецидива 2-4 раза в год. Проведена профессиональная гигиена полости рта, посегментный закрытый кюретаж, с целью профилактики утяжеления процесса назначен антибиотик амоксиклав 1000 мг по 1 капс. 2 раза в день, ротовые ванночки 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, апплиации на десну гель метрагил дента. Рекомендовано плановый осмотр через 4-6 месяцев. Пациентка явилась через 6 месяцев с жалобами на кровоточивость и отек десны, галитоз. Объективно: слизистая оболочка десны гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, Гигиена полости рта удовлетворительная, ПЗДК до 5,0 мм с серозно-гнойным отделяемым генерализованно, рецессия 1 степени генерализованно, КТ равномерная горизонтальная резорбция костной ткани альвеол верхней и нижней челюстей до 1/2 длины корней зубов. Диагноз к.05.3. средней степени, в стадии обострения, генерализация. Бактериологическое исследование показало Streptococcus pyogenes, в титре lgKOE 6, Staphylococcus aureus в титре lgKOE 6, с чувствительностью к метранидазолу и азитромицину, лептотрихии в титре lgKOE 5. Проведен посегментный кюретаж, инсталляция ПЗДК метранидазолом, назначен курс азитромицина 0,5 1 день 1 мг (2 таб.), 2-5 дней по 1 таблетке в день. Через 6 месяцев и через 1 год пациентка явилась лишь для профессиональной гигиены, так как выявлена стойкая ремиссия.
Пример 3
Пациент Д., 56 лет, работает вахтовым методом. Жалобы: на кровоточивость десен во время чистки зубов и откусывания твердой пищи, отек десны, боль в десне, подвижность зубов. Анамнез заболевания: данные жалобы беспокоят несколько лет. Объективно: слизистая оболочка десны гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании. Гигиена полости рта неудовлетворительная, ПЗДК до 5 мм, генерализованно, рецессия 2 степени генерализованно, КТ равномерная горизонтальная резорбция костной ткани альвеол верхней и нижней челюстей до 1/2 длины корней зубов. Диагноз к.05.3. средней степени. Проведен посегментный кюретаж, инсталляция ПЗДК метранидазолом. бактериологическое исследование биоматериала из ПЗДК и с поверхности языка с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Пациент отказался, так как уезжал в долговременную командировку и не имел возможности пройти полный курс микробиологического обследования. Через 1 год пациент явился с ухудшением, пояснив, что это третье обострение в течение года. Установлен диагноз к.05.3. тяжелой степени. В посеве из ПЗДК и с корня и спинки языка выявлены бактерии рода Leptotrichia в титре lgKOE 5, Streptococcus viridans в титре lgKOE 5, Enterococcus faecium в титре lgKOE 5, Acinetobacter baumannii в титре lgKOE 6, чувствительные к метранидазолу и цифрану СТ, назначен курс цифран СТ 500 мг по 1 таб. 2 раза в день в течение 7 дней. Через год пациент явился для осмотра, ухудшения не выявлено.
Пример 4
Пациент Д., 66 лет. Жалобы: на кровоточивость и отек десны, боль в десне, подвижность зубов, невозможность пережевывания пищи. Анамнез заболевания: данные жалобы беспокоят несколько лет. Объективно: слизистая оболочка десны гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, Гигиена полости рта неудовлетворительная, ПЗДК до 7 мм с серозно-гнойным отделяемым генерализованно, рецессия 2 степени генерализованно, КТ равномерная горизонтальная резорбция костной ткани альвеол верхней и нижней челюстей до 2/3 длины корней зубов. Диагноз к.05.3. тяжелой степени. В посеве с корня языка выявлены бактерии рода Leptotrichia spp.lgKOE 6, Streptococcus pyogenes в титре lgKOE 4, Enterococcus faecalis в титре lgKOE 6, Klebsiella pneumoniae в титре lgKOE 4. Проведено удаление зубов с высокой степенью подвижности. После чего пациент пропал, так как болей не испытывал и не видел необходимости дальнейших вмешательств. Через 1 год пациент явился с ухудшением. Жалобы на появление подвижности оставшихся зубов, усиление гноетечения из-под десны, обострение второе в течение года. Установлен диагноз к.05.3. тяжелой степени, в стадии обострения. В посеве с корня языка и из ПЗДК выявлены бактерии рода Leptotrichia spp., Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecalis в титре lgKOE 6, Klebsiella pneumoniae в титре lgKOE 5, чувствительные к метранидазолу и цифрану СТ, назначен курс цифран СТ 500 мг по 1 таб. 2 раза в день курсом 7 дней. Через год пациент явился для осмотра, ухудшения не выявлено.
Пример 5
Пациентка Д., 69 лет. Жалобы: на кровоточивость и отек десны, боль в десне, подвижность зубов, невозможность пережевывания пищи. Анамнез заболевания: данные жалобы беспокоят несколько лет. Объективно: слизистая оболочка десны гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, Гигиена полости рта неудовлетворительная, ПЗДК до 7 мм с серозно-гнойным отделяемым генерализованно, рецессия 3 степени генерализованно, подвижность зубов 2 степени генерализованно, КТ равномерная горизонтальная резорбция костной ткани альвеол верхней и нижней челюстей до 2/3 длины корней зубов. Диагноз к.05.3 тяжелой степени, в стадии обострения. Бактериальный посев из ПЗДК выявил бактерии рода Leptotrichia и Streptococcus pyogenes в титре lgKOE 6, Enterococcus faecalis в титре lgKOE 6, Escherichia coli в титре lgKOE 5, чувствительность к метранидазолу и цифрану СТ., назначен курс антибиотиков внутрь: метранидазол и цифран СТ 500 мг по 1 таб. 2 раза в день курсом 7 дней. Местно: открытый кюретаж, инстилляция ПЗДК метрагилом. Плановый диспансерный осмотр через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год в связи с выявлением сложной ассоциации пародонтопатогенных бактерий и риском развития обострения или утяжеления процесса. Через три месяца пациентка обратилась с жалобами на боли и кровоточивость, объективно прогрессирование патологического процесса, ремиссия 3 месяца. Бактериальный посев из ПЗДК и поверхности языка выявил ассоциации бактерий рода Leptotrichia, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes в титре lgKOE 5, Enterococcus faecalis в титре lgKOE 6, Escherichia coli в титре lgKOE 6, чувствительность к азитромицину, метранидазолу и цифрану СТ. Назначен курс из 2-х препаратов антибиотиков внутрь: цифран СТ 500 мг по 1 таб. 2 раза в день курсом 7 дней, азитромицин по 1 таб. 1 раз в день курсом 5 дней. Через 6 месяцев осмотр обострения не выявил, что говорит о стойкой ремиссии после правильно подобранной индивидуальной антибактериальной терапии после определения антибиотикограммы.
Пример 6
Пациент Л., 46 лет, по профессии военнослужащий. Жалобы: на кровоточивость десен во время чистки зубов и откусывания твердой пищи, отек десны, боль в десне. В анамнезе заболевания язва желудка, периодические обострения, подозрение на неопластический процесс. Объективно: слизистая оболочка десны гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании. Гигиена полости рта неудовлетворительная, ПЗДК до 6 мм, генерализованно, рецессия 2 степени генерализованно, КТ равномерная горизонтальная резорбция костной ткани альвеол верхней и нижней челюстей до 1/2 длины корней зубов. Диагноз к.05.3 средней степени. Проведен посегментный кюретаж, инстилляция ПЗДК метранидазолом. бактериологическое исследование биоматериала из ПЗДК и с языка с определением антибиотикограммы. В посеве выявлены бактерии рода Leptotrichia в титре lgKOE 5, Enterococcus faecalis lgKOE 5, Pseudomonas aeruginosa lgKOE 5, Acinetobacter baumannii в титре lgKOE 5, чувствительные к метранидазолу и цифрану СТ, назначен курс цифран СТ 500 мг по 1 таб. 2 раза в день в течение 7 дней. Через 6 месяцев пациент явился с ухудшением. Поставлен диагноз к.05.3. тяжелой степени. В посеве выявлены бактерии рода Leptotrichia в титре lgKOE 4, Streptococcus viridans lgKOE 6, Enterococcus faecalis lgKOE 6, Pseudomonas aeruginosa lgKOE 6, Acinetobacter baumannii в титре lgKOE 4, чувствительные к метранидазолу, азитромицину и цифрану СТ, назначен курс цифран СТ 500 мг по 1 таб. 2 раза в день в течение 7 дней, азитромицин по 1 таблетке 1 раз в день курсом 5 дней. Через 3 месяца пациент явился для осмотра, ухудшения не выявлено.