СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ КАРКАСНЫХ ПРОТЕЗОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В АОРТАЛЬНУЮ ПОЗИЦИЮ ПРИ ОДНОМОМЕНТНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ МИТРАЛЬНОГО И АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНОВ
METHOD OF IMPLANTATION OF CARCAL PROSTHESIS OF HEART VALVES IN AORTAL POSITION WITH ONE-MENT PROSTHETICS OF MITRAL AND AORTAL VALVES

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано при сочетанном протезирования аортального и митрального клапанов у пациентов с узким корнем аорты.
Хирургическое лечение комбинированных пороков в условиях узкого фиброзного кольца является актуальной проблемой современной хирургии приобретенных пороков сердца. Изолированные пороки встречаются крайне редко и многоклапанное протезирование становится рутинным в современной практике. В настоящее время основной задачей для кардиохирургов при данном вмешательстве в условиях узкого фиброзного кольца является определение метода адекватной коррекции данных пороков.
Основным пороком аортального клапана, встречающимся у пациентов с узким фиброзным кольцом, является аортальный стеноз. При аортальном стенозе ответом миокарда на перегрузку является подъем давления, а в дальнейшем - гипертрофия. Гипертрофия миокарда левого желудочка становится звеном в цепочке между аортальным стенозом и ишемией миокарда, его систолической и диастолической дисфункцией. В свою очередь длительно некорригированный порок аортального клапана может послужить причиной возникновения относительной недостаточности митрального клапана. Также частой причиной пороков служит ревматический процесс, который с высокой долей вероятности поражает как митральный, так и аортальный клапан.
После протезирования аортального клапана протезом адекватного диаметра уменьшается препятствие выбросу, масса миокарда левого желудочка снижается, что уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, а также позволяет значительно снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность, связанных с гипертрофией левого желудочка.
Для пациентов, имеющих узкое фиброзное кольцо, обычной альтернативой является имплантация протеза большего диаметра после изначального расширения фиброзного кольца.
Чтобы преодолеть проблему узкого фиброзного кольца и имплантировать протез большего диаметра были разработаны хирургические методы коррекции порока, которые направлены на увеличение фиброзного кольца аортального клапана.
Известен способ увеличения фиброзного кольца аортального клапана при протезировании аортального клапана, предложенный Manougian (Manougian S., Seybold-Epting W. Patch enlargement of the aortic valve ring by extendidng the aortic incision into the anterior mitral leaflet // J. Thorac. Cardiovascular Surgery 1979. V. 78. P. 402-412). Операционная техника заключается в следующем: в восходящей аорте производится поперечный разрез, который продлевается на фиброзное кольцо аортального клапана через комиссуру между левой и некоронарной створкой. Открывается купол левого предсердия латерально напротив аортального разреза. При открытии левого предсердия и аорты визуализируется передняя створка митрального клапана. Далее разрез продлевается в середину передней створки митрального клапана. Разрез может быть продолжен почти до свободного края передней митральной створки. Выкраивается заплата из синтетической ткани, которая по форме должна соответствовать разрезу в митральном клапане. Заплата фиксируется в разрез передней митральной створки непрерывным полипропиленовым швом 4/0, линия шва проходит за аортальное кольцо. Измеряют аортальное кольцо и выбирают протез клапана необходимого диаметра. П-образные швы проводят сначала через стенку левого предсердия, затем через заплату, а в заключении через манжету протеза. Для фиксации протеза к фиброзному кольцу применяют или отдельные матрацные швы на прокладках, или непрерывный шов. Остаток заплаты вшивается в разрез аорты непрерывным полипропиленовым швом 4/0, завершая коррекцию.
Данный метод позволяет увеличить фиброзное кольцо аортального клапана на 2-4 мм и имплантировать протез на 1-2 размера больше, кроме этого при необходимости можно выполнить одномоментное вмешательство на митральном клапане.
Однако известны случаи формирования митральной недостаточности за счет прорезывания швов заплаты в теле передней митральной створки или из-за нарушения заплатой и швами исходно неизмененного митрального клапана.
Известен способ расширения фиброзного кольца аортального клапана при его протезировании, предложенный Nicks (Nicks R., Cartmill Т., Bernstein L. Hypoplasia of the aortic root: the problem of aortic valve replacement // Thorax. 1970. V. 25. P. 339-349).
Техника операции заключается в том, что поперечный разрез аорты продлевается на фиброзное кольцо аортального клапана через некоронарный синус и далее в левый межклапанный фиброзный треугольник. Заплата фиксируется к митрально-аортальному контакту отдельными П-образными швами из нерассасывающегося синтетического шовного материала 2/0, укрепленного прокладками из тефлона. Можно использовать заплату из синтетической ткани или перикарда. П-образные швы проводят через манжету протеза клапана соответствующего диаметра. Остальная часть периметра имплантируемого протеза подшивается к фиброзному кольцу аортального клапана обычным способом, используя П-образные или непрерывные швы. Клапан размещается в интрааннулярной позиции. Чтобы закрыть разрез аорты заплата подшивается непрерывным полипропиленовым швом 3/0 или 4/0.
Метод позволяет расширить фиброзное кольцо аортального клапана на 2-3 мм и имплантировать протез на 1-2 размера больше. Эта техника не влечет риска повреждения проводящей системы, коронарных артерий и ухудшения функции митрального клапана. При данном способе нет конфликта с телом и основанием передней митральной створки, что оптимизирует хирургическую технику (особенно при митрально-аортальном протезировании).
Однако операция по методике Nicks не позволяет значительно расширить фиброзное кольцо аортального клапана.
В качестве прототипа нами выбран способ Nicks-Nunez (Nunez L., Aguado M.G., Pinti A.G. Enlargement of the aortic annulus by resecting the comissure between the left and non-coronary cusps // Texas Heart Inst. J. 1983. V. 10. P. 301). Способ-прототип может быть использован при сочетанном протезировании аортального и митрального клапанов.
Техника операции заключается в том, что поперечный разрез аорты продлевают на фиброзное кольцо аортального клапана через комиссуру между левой и некоронарной створками далее в межклапанный фиброзный треугольник. Заплата фиксируется к основанию передней створки митрального клапана отдельным П-образным швом с последующим его продолжением в непрерывный обвивной шов нитью пролен 4/0. В проекции расширяющей заплаты П-образные, фиксирующие протез швы выводятся снаружи внутрь на тефлоновых прокладках. Остальная часть П-образных швов проводится через фиброзное кольцо аортального клапана стандартным способом с интрааннулярной имплантацией протеза, соответствующего диаметра.
Однако операция по данной методике не позволяет значительно расширить фиброзное кольцо аортального клапана. Методика прошивания начинается с внешней стороны заплаты с фиксацией к зоне митрально-аортального контакта с последующим выходом на манжету протеза, что не позволяет выйти размерами имплантируемого протеза за пределы митрально-аортального контакта.
Нами поставлена задача: разработать способ сочетанного протезирования митрального и аортального клапанов при узком фиброзном кольце последнего, обеспечивающий гарантированную возможность имплантации протеза аортального клапана, адекватного площади поверхности тела пациента.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа, заключается в адекватном расширении фиброзного кольца аортального клапана в условиях малого аортального окна путем имплантации протеза, соответствующего площади поверхности тела пациента, при минимизации хирургической агрессии за счет исключения вскрытия купола левого предсердия, обеспечении возможности проведения сочетанного протезирования митрального и аортального клапанов.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При сочетанном протезировании митрального и аортального клапанов при узком фиброзном кольце аортального клапана сначала выполняют s-образный разрез аорты, иссекают естественный аортальный клапан, иссекают естественный митральный клапан и имплантируют протез митрального клапана. Продолжают s-образный разрез аорты на фиброзное кольцо аортального клапана через вершину комиссуры между левой и некоронарной створками аортального клапана. Разрез продолжают в межклапанный фиброзный треугольник до основания передней створки митрального клапана, сохраняя при этом целостность тела передней створки митрального клапана. Расширяют фиброзное кольцо заплатой и фиксируют протез в супрааннулярной позиции. Для этого формируют заплату грушеобразной формы. Ширину S заплаты в области тупого конца определяют по формуле:
2
1
S=(D-D)×π+8,
где: S (см) - ширина заплаты на расстоянии F (см)=L+(0,3-0,5 см) от тупого конца; L (см) - длина разреза от фиброзного кольца аортального клапана до основания передней митральной створки;
1
D (см) - исходный диаметр фиброзного кольца аорты;
2
D (см) - необходимый диаметр фиброзного кольца аорты.
Фиксацию тупого конца заплаты в разрезе проводят непрерывным швом. Линию шва начинают с основания передней створки митрального клапана и продолжают в обе стороны до уровня на 1-2 см выше фиброзного кольца аортального клапана. После чего имплантируют протез аортального клапана. При этом фиксируют протез, используя отдельные П-образные швы. При этом сначала прошивают по периметру фиброзное кольцо, проводя нити снизу вверх. Располагая протез выше плоскости фиброзного кольца, проводят нити наложенных швов через манжету протеза. При этом используют 2/3-3/4 окружности манжеты. Оставшуюся часть манжеты прошивают П-образными швами, нити которых проводят через заплату с внутренней ее стороны наружу и далее общую фетровую прокладку. Затем протез опускают в плоскость фиброзного кольца, подтягивая и завязывая нити наложенных швов. Завершают фиксацию заплаты в разрезе. Оставшийся разрез аорты ушивают.
Способ осуществляется следующим образом.
Начинают операцию с продольного кожного разреза в проекции грудины. Далее производят полную срединную стернотомию, после которой вскрывают перикард (обычно Т-образный разрез).
Подключение магистралей аппарата искусственного кровообращения начинают с артериальной магистрали, в частности канюлируют аорту (при необходимости можно подключичную или общую бедренную артерию). Затем последовательно канюлируют верхнюю и нижнюю полые вены, и наконец, выводят дренаж левых отделов сердца через правую верхнюю легочную вену (можно через легочный ствол).
После этого подключают аппарат искусственного кровообращения, начинают искусственное кровообращение и охлаждение. Пережимают аорту и полые вены.
Вводят кардиоплегический раствор (например, кустодиол) ретроградно в коронарный синус, либо антеградно в устья коронарных артерий.
Производят S-образный разрез на аорте, визуальную оценку естественного аортального клапана и его иссечение. Оценивают выводной тракт левого желудочка и зону митрально-аортального контакта, определяют выраженность сужения фиброзного кольца аортального клапана. Если протез минимально достаточного размера не помещается в фиброзное кольцо, продолжают операцию по предлагаемому способу.
Доступом через правое предсердие и межпредсердную перегородку (по Гиродону) производят экспозицию митрального клапана. Иссекают естественный митральный клапан и имплантируют протез, подшивая его П-образными швами к интактному фиброзному кольцу.
Далее S-образный разрез аорты (данная форма разреза позволяет избежать дальнейшего прорезывания стенки аорты за счет плавного перехода поперечного разреза в продольный) продлевают на фиброзное кольцо аортального клапана через вершину комиссуры между левой и некоронарной створками и далее в левый межклапанный фиброзный треугольник к основанию передней митральной створки без сквозного рассечения тела створки и вскрытия купола левого предсердия.
Формируют заплату из ксеноперикарда или синтетической ткани грушеобразной формы, как представлено на фигуре 1, где S (см) - ширина заплаты на расстоянии F (см)=L+(0,3-0,5 см) от тупого конца; L (см) - длина разреза от фиброзного кольца аортального клапана до основания передней митральной створки.
Ширину S определяют по формуле:
2
1
S=(D-D)×π+8,
1
где: D (см) - исходный диаметр фиброзного кольца аорты;
2
D (см) - необходимый диаметр фиброзного кольца аорты.
2
Необходимый диаметр фиброзного кольца аорты D определяют с учетом площади поверхности тела пациента.
При формировании заплаты ее концы скругляют, изгиб в области менее тупого конца выполняют в соответствии с S-образным разрезом аорты.
Расширяют фиброзное кольцо заплатой и фиксируют протез в супрааннулярной позиции.
Заплату фиксируют к краям разреза непрерывным обвивным полипропиленовым швом 5/0. Линию шва начинают с основания передней митральной створки и продолжают в обе стороны до уровня на 1-2 см выше фиброзного кольца - это облегчает визуализацию структур корня аорты. Завершают фиксацию заплаты после имплантации протеза.
Для фиксации протеза используют отдельные П-образные швы, выполняя вкол в фиброзное кольцо снизу вверх. Нити наложенных П-образных швов проводят через манжету протеза, используя 2/3-3/4 ее окружности (периметра).
Не опуская протез в плоскость кольца, оставшуюся часть манжеты прошивают 5-7 П-образными швами, нити которых проводят через заплату изнутри кнаружи. После захвата снаружи заплаты нити данных швов проводят через общую фетровую полоску (полоска из нетканого материала, используемая для укрепления наложенных швов во избежание их врезания в мягкие биологические ткани).
Протез опускают по швам в плоскость фиброзного кольца, нити завязывают и срезают.
Шов с обеих сторон заплаты продолжают, завершая фиксацию заплаты в разрезе в точке контакта противоположных стенок аорты (закрывая при этом часть разреза аорты), оставшийся разрез аорты ушивают.
Ушивают разрез в межпредсердной перегородке и правом предсердии.
Начинают согревание, заполнение камер сердца с тщательной профилактикой воздушной эмболии. После восстановления сердечной деятельности к миокарду правого желудочка в бессосудистой зоне подшивают временные электроды. Осуществляют контроль над гемодинамикой. Проводят гемостаз. Ушивают перикард редкими узловыми швами. Грудину стягивают металлической проволокой, оставляя дренажи в полости переднего средостения и полости перикарда. Двурядным швом ушивают подкожно-жировую клетчатку и накладывают кожный шов. Обрабатывают шов растворами антисептиков и закрывают рану асептической повязкой.
Клинический пример
Пациент Г., 48 лет.
Диагноз основной: Ревматизм неактивная стадия, состояние после замены митрального клапана. Рестеноз митрального клапана. Кальцинированный порок аортального клапана с преобладанием стеноза. Относительная недостаточность трикуспидального клапана. Легочная гипертензия. Постоянная форма мерцательной аритмии.
Сопутствующий: Гемангиома печени малых размеров. Миома матки. Хронический пиелонефрит.
Жалобы: на сжимающие боли в левой половине грудной клетки, возникающие в покое, на повышение артериального давления, на одышку при легкой нагрузке (подъем на 1 этаж).
Порок диагностирован с 1986 года после перенесенного острого респираторного заболевания. В 1987 году - закрытая митральная комиссуротомия в Челябинске. До 1995 г. пациентка чувствовала себя хорошо. Далее постепенно нарастала одышка, появились отеки нижних конечностей. Пациентке неоднократно предлагалось оперативное лечение, от которого больная отказывалась. Наблюдалась по месту жительства, многократно лечилась в условиях стационара с временным улучшением. Самочувствие постепенно ухудшалось. В 2006 году пациентка была госпитализирована в НЦССХ им. А.Н. Бакулева для хирургической коррекции порока.
При объективном исследовании: общее состояние больной тяжелое. Тоны сердца неритмичные. Грубый систолический шум во всех точках аускультации, частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту. Артериальное давление (систолическое/диастолическое): на левой руке - 130/50. Пульсация на нижних конечностей сохранена. Усилена пульсация брюшной аорты.
Электрокардиография: Фибрилляция предсердий нормосистолическая форма с частотой желудочковых сокращений 70 ударов в минуту.
При рентгенологическом исследовании: усиление легочного рисунка за счет венозного застоя. Кальций в проекции аортального клапана. Кардиоторакальный индекс - 55%.
Эхокардиографическое исследование: фракция выброса - 65%, размер левого предсердия - 4,8 см, конечно-систолический размер - 3,4 см, конечно-диастолический размер - 5,4 см, конечно-систолический объем - 48,6 мл, конечно-диастолический объем - 144 мл. Митральный клапан: выраженный фиброз створок, движение однонаправленное, подклапанные структуры уплотнены, вкрапление кальция в теле передней митральной створки, отверстие 1,4*0,7 см. Фиброзное кольцо 31 мм. Пиковый градиент - 16,2 мм ртутного столба, средний - 8,7 мм ртутного столба. Регургитация до 1 степени. Аортальный клапан: 3-створчатый, грубый фиброз, кальциноз створок, с переходом на митрально-аортальный контакт. Фиброзное кольцо 17-18, пиковый градиент давления 75 мм ртутного столба. Средний 38 мм ртутного столба. Трикуспидальный клапан: створки тонкие подвижные. Фиброзное кольцо 37 мм. Регургитация до 2 степени. Расчетное давление в правом желудочке 50-60 мм ртутного столба.
Пациенту выполнено оперативное вмешательство по предлагаемому способу. Выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом МИКС №25 с сохранением подклапанных структур задней митральной створки, протезирование аортального клапана механическим протезом МИКС №21 с расширением фиброзного кольца ксеноперикардиальной заплатой по предлагаемому способу, аннулопластика трикуспидального клапана на ксеноперикардиальной полоске в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Результаты обследования ко дню выписки: объективно – состояние удовлетворительное. Артериальное давление: на левой руке 120/70. Частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту. Выслушивается мелодия работы митрального и аортального протезов без патологических шумов. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Печень не увеличена. ЭКГ: Фибрилляция предсердий с ЧСС 86 ударов в минуту. Эхокардиографическое исследование: фракция выброса - 63%, конечно-систолический размер - 3,0 см, конечно-диастолический размер - 4,9 см, конечно-систолический объем 36 мл, конечно-диастолический объем 110 мл. Протез аортального клапана: амплитуда движения диска удовлетворительная. Митральный протез: амплитуда движения диска удовлетворительная. Пиковый градиент 9,3 мм ртутного столба, средне-диастолический градиент 4,2 мм ртутного столба. Трикуспидальный клапан: состояние после пластики. Пиковый градиент давления 3,6 мм ртутного столба. В отдаленном периоде (2 и 5 годы наблюдения после лечения) самочувствие удовлетворительное, сохраняются оптимальные эхокардиографические показатели.
По предлагаемому способу было оперировано 6 человек, из них 1 мужчина и 5 женщин в возрасте от 29 до 52 лет. Средний диаметр фиброзного кольца аортального клапана до операции - 19,3 мм, средний диаметр аортального протеза - 21,5 мм, увеличение фиброзного кольца - на 2,2 мм. Средний диаметр фиброзного кольца митрального клапана до операции - 35,8 мм, средний диаметр митрального протеза - 27,5 мм. В таблице представлены данные эхокардиографии, характеризующие функцию левого желудочка и гемодинамику аортального протеза у оперированных больных.