СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ СТЕНКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF FRACTURES OF MAXILLARY SINUS UPPER WALL

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в оториноларингологии и офтальмологии при лечении переломов верхней стенки верхнечелюстной пазухи (ВЧП).
Характерной чертой травм лицевого скелета является высокая частота переломов верхней стенки ВЧП, которые по данным разных авторов встречаются в 20-25% - 80% случаев среди травм лицевого скелета, причем имеет место тенденция роста частоты такого рода повреждений.
Переломы верхней стенки ВЧП, которая одновременно является нижней стенкой или дном орбиты, часто вызывают смещение в просвет пазухи глазного яблока, что проявляется энофтальмом (западением), ограничением его подвижности и диплопией, а в более отдаленном от травмы времени - снижением зрения в пораженном глазу. Эти повреждения могут быть изолированными или сочетаться с переломами других частей лицевого скелета. Смещение глазного яблока из орбиты в просвет ВЧП вызывает комплекс вышеуказанных клинических проявлений, а в более отдаленном периоде - и косметические дефекты.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены следующие способы лечения переломов верхних стенок ВЧП.
Crumley R.L. et al. в работе «Fractures of the Orbital Floor» (Crumley R.L., Leibsohn J., Krause C.J., Burton T.C. Laryngoscope (St. Louis). 1977. 87. №6; 934-947) предлагали лечение переломов верхней стенки ВЧП введением в просвет орбиты фрагментов аутогенной или гомогенной кости.
В.И.Савельев и Ю.С.Когинов (патент РФ №1607804, опубл. 23.11.90 года, бюл. №43, «Способ восстановления нижней стенки глазницы») рекомендовали лечение переломов верхней стенки ВЧП - нижней стенки орбиты введением в ее просвет деминерализованного костного трансплантата.
В.У.Галимова и соавт. (Галимова В.У., Мулдашева И.Э., Султанов Р.З. Патент РФ №2239400, опубл. 10.11.2004 года, бюл. №31) предложили «Способ хирургического лечения посттравматического гипофтальма и энофтальма» и считали необходимым в просвет орбиты, закрывая костный дефект ее нижней стенки, вводить биологический материал «Аллоплант», получаемый из дермы подошвы.
Недостатком всех этих способов является отсутствие фиксации отломков кости верхней стенки ВЧП и возможность повторного смещения глазного яблока из правильного положения в орбите.
После пластики верхней стенки ВЧП для фиксации транс- или имплантата просвет пазухи обтурируют тампонами или баллоном, катетером Foley, твердой мозговой оболочкой или тканями перегородки носа. Некоторые авторы производят какие-либо варианты тампонады ВЧП на 2-3 дня после операции (Волков А.Г., Бастриков Н.И. Пластика верхней стенки верхнечелюстной пазухи при ее переломах / В сб.: Гигиена, экология, сертификация на рубеже тысячелетий. - М., 2001. - С.48-54).
Dailey R.A. и Cohen J.I. в статье «Surgical repair of the silent sinus syndrome» (Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. 1995. 11 (4); 261-268), описывая методику лечения переломов верхней стенки ВЧП, после установки глазного яблока в орбите, вскрывали ВЧП, поднимали ее верхнюю стенку, а просвет пазухи заполняли резецированным у этого пациента хрящом перегородки носа и консервированным хрящом. Недостатком этого вмешательства является последующая облитерация просвета ВЧП и нарушение функций всей группы околоносовых пазух, а также возможность образования кист и мукоцеле в просвете пазухи как результат функционирования ее слизистой оболочки.
В последние годы клиницисты стали использовать для целей пластики дефектов костных структур скелета человека, в том числе и черепа, деминерализованные костные трансплантаты (ДКТ), которые в послеоперационном периоде стимулируют эндохондральный остеогенез и вызывают замещение дефекта костного дефекта аутотканью (Neigel J.M., Ruzicka Р.О. Use of demineralized bone implants in orbital and craniofacial reconstruction and a review of the literature [Review] [63 refs]. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. 1996. 12 (2); 108-20).
Известен «Способ костной пластики дефектов нижнеглазничного отдела скуловой кости и дна глазницы» (патент РФ №2283049, опубл. 10.09.2006 года, бюл. №25, авторы - Савельев В.И., Булатов А.А., Павлова М.В., Абсава К.А.), при котором после разреза мягких тканей лица и глазницы обнажают место перелома верхней стенки ВЧП, а отломки закрепляют с помощью ДКТ, выпиленных из участков кости, имеющих на разрезе поперечную форму. К недостаткам этого способа относится невозможность провести жесткую фиксацию отломков, так как конфигурация стенок ВЧП не соответствует конфигурации трансплантата.
В качестве прототипа взята работа А.С.Киселева и соавт., в которой описан способ лечения переломов верхней стенки ВЧП (Киселев А.С., Даниличев В.Ф., Горбачев Д.С. и др. Практические аспекты сочетанных повреждений глазницы и ЛОР органов // Нов. оторинолар. и логопатол. - 1997. 2 (10). 13-16). Способ заключается в следующем: после разреза мягких тканей лица по нижнему краю орбиты, восстанавливают глазное яблоко в анатомически правильном положении. Затем в просвет орбиты между тарзоорбитальной фасцией и костной стенкой орбиты вводят фрагмент ДКТ, закрывающий область перелома. После этого вскрывают ВЧП и редрессируют отломки верхней стенки пазухи, устраняют интерпозицию мягких тканей и туго заполняют ее просвет турундой или тампоном с йодоформной мазью, которые прижимают костные отломки. Конец турунды или тампона выводят через риностому в нос. Турунду или тампон удаляют через 10-15 дней.
Недостатками данного способа лечения являются:
1. вскрытие орбиты проводят через мягкие ткани лица с вероятностью последующего инфицирования орбиты;
2. турунда или тампон не дают полноценной жесткой фиксации отломков верхней стенки ВЧП;
3. возможность смещение глазного яблока и трансплантата в просвет ВЧП после удаления тампона;
4. длительность нахождения больного в стационаре.
Целью изобретения является снижение травматичности способа за счет предотвращения вскрытия орбиты, исключение возможности смещения глазного яблока в послеоперационном периоде за счет жесткой фиксации отломков в анатомически правильном положении, а также сокращение времени пребывания больного в стационаре.
Указанная цель достигается следующим образом.
На первом этапе операции производят рассечение мягких тканей по переходной складке преддверия полости рта. Верхнечелюстную пазуху (ВЧП) вскрывают через ее переднюю стенку. После этого, не входя в полость орбиты, мягкие ткани орбиты и глазное яблоко поднимают элеватором и устанавливают в анатомически правильном положении непосредственно из ВЧП, одновременно устраняют интерпозицию мягких тканей. В соответствии с формой и размерами верхней стенки ВЧП формируют орбитальный фрагмент деминерализованного костного трансплантата (ДКТ) - жесткую пластину с несколько уплощенными и истонченными наружными краями. Орбитальный фрагмент ДКТ вводят и устанавливают в верхнечелюстную пазуху, поднимают его кверху и фиксируют им поврежденные костные отломки в правильном положении. Этот фрагмент в дальнейшем будет выполнять функции полноценной верхней стенки ВЧП. Следующим этапом выкраивают опорный фрагмент ДКТ в виде жесткой прямоугольной пластины. Опорный фрагмент ДКТ вводят в верхнечелюстную пазуху и устанавливают в распорку. При этом его верхнюю часть упирают в орбитальный фрагмент, а нижнюю - в наибольшее углубление нижней стенки ВЧП. Наконец, выкраивают горизонтальный фрагмент ДКТ в виде жесткой пластины трапециевидной формы. Горизонтальный фрагмент ДКТ вводят в пазуху, широким концом упирают в опорный фрагмент ДКТ, а узким - в латеральную бухту пазухи. Таким образом, всей опорной системе обеспечивают жесткость и неподвижность. После окончания манипуляций операцию заканчивают обычным способом: мягкие ткани переходной складки послойно ушивают наглухо.
Практическая реализация предлагаемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример: приводится выписка из истории болезни №120772 больной X., 29 лет, находившейся на лечении в ЛОР клинике Ростовского госмедуниверситета (РостГМУ) с диагнозом: состояние после травмы правой ВЧП. Жалобы больной были на: западение правого глазного яблока, диплопию при отведении правого глаза во все стороны. Из анамнеза заболевания установлено, что была избита накануне, после чего и появились данные клинические признаки. В стационаре больной было проведено общеклиническое и специальное обследование. На компьютерной томограмме (КТ) околоносовых пазух был обнаружен перелом верхней стенки правой ВЧП и смещение глазного яблока в просвет пазухи. Через два дня после госпитализации была проведена операция - лечение перелома верхней стенки правой ВЧП согласно заявляемому способу. После внутривенной премедикации и местной анестезии была вскрыта правая ВЧП доступом через переходную складку в преддверии полости рта. Был обнаружен перелом верхней стенки пазухи со смещенными крупными костными отломками и несколько мелких, свободно лежащих отломков. Свободно лежащие отломки были удалены. Края крупных костных отломков были обработаны до соприкосновения друг с другом, была устранена интерпозиция мягких тканей, глазное яблоко и мягкие ткани орбиты были смещены кверху. После измерения размера верхней стенки ВЧП был выкроен адекватный орбитальный фрагмент ДКТ. Этот фрагмент был введен в ВЧП и поднят кверху, отдавливая костные фрагменты и мягкие ткани и фиксируя их в анатомически правильном положении; при этом глазное яблоко установили в правильном положении в орбите. Орбитальный фрагмент ДКТ фиксировал отломки, полностью закрывая место перелома и выполняя роль полноценной верхней стенки ВЧП. Опорный фрагмент ДКТ был выкроен в виде прямоугольной пластины толщиной около 3 мм, введен в просвет ВЧП с фиксацией его верхней части в середине орбитального фрагмента ДКТ, а нижней - в самый глубокий отдел нижней стенки ВЧП. Эти два фрагмента ДКТ жестко фиксировали верхнюю стенку ВЧП в правильном анатомическом положении, не позволяя смещаться ее обломкам и соответственно мягким тканям орбиты и глазному яблоку. Третий - горизонтальный фрагмент ДКТ был выкроен в виде жесткой плотной пластины в форме трапеции. Его ввели в ВЧП и фиксировали, упирая более узкий конец в центр латеральной бухты пазухи, а другой, широкий конец, - в опорный фрагмент ДКТ. Таким образом, была сформирована опорная система, не позволяющая смещаться ни одному из фрагментов ДКТ и, следовательно, полноценно фиксирующая костные отломки верхней стенки ВЧП, сохраняя правильное положение глазного яблока в орбите. Данные фрагменты ДКТ не нарушали функции слизистой оболочки ВЧП и дренажную функцию самой пазухи. Они будут находиться в пазухе длительное время до окончания процессов собственного остеогенеза в области перелома верхней стенки ВЧП. После окончания манипуляций в просвете пазухи, мягкие ткани послойно ушили наглухо.
Предлагаемый способ был апробирован в ЛОР клинике РостГМУ у 5 больных и показал положительные результаты у всей группы. Время пребывания в стационаре больных после применения предлагаемого способа составило 8,5 койко-дней, что на 16,8 дней меньше времени лечения по способу-прототипу. Больные были осмотрены в сроки: 2 недели, 1 и 3 месяца после операции - глазные яблоки в правильном положении, объем их движений полный, диплопии нет. Жалоб не отмечено.
По сравнению с прототипом, заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
1. меньшая травматичность вмешательства и предупреждение инфицирования мягких тканей орбиты;
2. в послеоперационном периоде исключается возможность смещения глазного яблока в ВЧП;
3. сокращается время лечения больного и пребывания его в стационаре.