СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАПИЛЛОМАТОЗА ГОЛОСОВЫХ СКЛАДОК
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PAPILLOMATOSIS OF VOCAL CORDS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано в голосохраняющей лазерной хирургии на голосовых складках, в частности, при таком заболевании, как рецидивирующий респираторный папилломатоз.
Известен способ хирургического лечения папилломатоза голосовых складок облучением папилломатозных разрастаний СO2 лазером с длиной волны 10600 нм в дистантном режиме при помощи специальных фокусирующих насадок к операционным микроскопам. При облучении использовали мощность 2-3 Вт, длительность импульса 1 сек, диаметр пятна 0,3 мм (Andrus J.G., Shapshay S.M. Contemporary management of laryngeal papilloma in adults and children // Otolaryngologic Clinics of North America. - 2006. - T. 39. - №. 1. - C. 135-158). Благодаря особенностям поглощения используемых длин волн (они хорошо поглощаются водой), применение данного лазера позволяет получить поверхностную вапоризацию или абляцию тканей при отсутствии повреждения подлежащих тканей. Таким образом достигалось послойное удаление папилломы, позволяющее контролировать хирургическую процедуру. Такие особенности удобны для получения предсказуемых результатов лечения.
Недостатками известного способа являются крайне высокая цена самого CO2 лазера и его обслуживания, необходимость специальных фокусирующих насадок для микроскопа, необходимость специальной подготовки специалиста, низкая распространенность данного вида лазера в России.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в расширении арсенала технических средств для хирургического лечения папилломатоза голосовых складок.
Заявленный технический результат достигается в способе хирургического лечения папилломатоза голосовых складок путем воздействия на область папилломатозных разрастаний лазерным излучением, в котором воздействие осуществляют излучением полупроводникового лазера с длиной волны 960±30 нм мощностью 30±6 Вт импульсами длительностью 40-100 мс в контактном режиме.
Полупроводниковые лазеры используются в микроэндоларингеальной хирургии в контактных режимах, так как их излучение подводится к облучаемым тканям через специальные кварцевые световоды, при этом чаще всего воздействие производят в режиме постоянного излучения на мощностях до 10 Вт. Основной механизм такого воздействия после контакта с биологической тканью и образования в первые секунды вокруг торца волокна нагара осуществляется за счет поглощения большей части излучения карбонизатом и передачей тепла прилежащим к зоне воздействия тканям. Воздействие полупроводниковым лазером в контактном постоянном режиме на указанных мощностях не позволяет точно определить глубину повреждения, так как тепло от нагретого волокна и разогретых тканей распространяется по градиенту температуры, что при работе на голосовых складках может привести к повреждению пространства Рейнке и дальнейшему грубому рубцеванию функционально значимой верхне-медиальной поверхности голосовых складок.
Авторами заявленного изобретения были экспериментально подобраны режимы воздействия, позволяющие избежать значимого проникновения излучения в подлежащие ткани и таким образом контролировать глубину повреждения.
В таблице представлены результаты измерений зон повреждения и коагуляции облучаемой в эксперименте мышечной ткани курицы при длительностях импульса 40, 60, 80 и 100 мс полупроводниковым лазером с длиной волны 960±30 нм на мощности 30±6 Вт.
Для сохранения голосовой функции при работе на голосовых складках важным является максимально возможное сохранение их гистологической структуры, допустима работа в пределах поверхностного слоя собственной пластинки слизистой. Также, одной из важных зон является пространство Рейнке, обеспечивающее скольжение слизистой свободного края голосовой складки при фонации. По данным литературы толщина эпителия голосовой складки вместе с поверхностным слоем поверхностной пластинки составляет около 400-600 мкм (Matthew Reeve, ′The Structure of the Vocal Folds′, http://www.voicesource.co.uk/article/152, date of download 13 May 2014 (Milton Keynes: Voicesource Publishing, 2005). Из представленных в таблице данных следует, что при длительности импульса 40 мс максимальная глубина повреждения, составляющая сумму глубины кратера и глубины зоны коагуляции под ним составляет около 400 мкм, при длительности импульса 100 мс - около 800 мкм. Таким образом, даже при воздействии с максимальной рассматриваемой длительностью импульса 100 мс на область с патологическим утолщением слизистой голосовой складки, характерным для папилломатоза, глубина повреждения в зоне воздействия не будет превышать толщину слоя ткани до функционально значимых зон, т.е. пространства Рейнке.
При контактном воздействии можно считать, что все излучение, испускаемое торцом волокна, приходится на площадь ткани, равной диаметру самого кварцевого волокна, то есть в нашем случае 400 микрон. Таким образом плотность мощности на поверхности составляет 19-29 кВт/см, что много больше, нежели при дистантном воздействии. При наличии нагара на торце волокна большая часть излучения поглощается именно на кончике и соответственно здесь происходит выброс тепловой и механической энергии, за счет которых в основном и происходит формирование поверхностного дефекта. Глубина проникновения излучения и термические эффекты в данном случае уменьшаются за счет воздействия единичными импульсами. Вследствие формирования на обрабатываемой поверхности коагулята, заживление подлежащих тканей происходит под струпом из коагулированных тканей, т.е. в условно стерильных условиях, таким образом значительно снижается воспалительная реакция и угроза рубцевания тканей.
Заявленный способ осуществляют, например, следующим образом.
Перед воздействием удаляют полимерную оболочку с конца волокна и формируют свежий скол, далее единичным импульсом при соприкосновении с поверхностью деревянного медицинского шпателя формируют нагар на конце волокна. Воздействие на папилломатозные ткани производят лазером 960±30 нм на мощности 30±6 Вт, например, Аппарат лазерный медицинский ЛАТУС-К, изготовлен ООО «АТКУС», Россия, Санкт-Петербург, контактно, располагая волокно световода под углом, максимально близким к 90 градусам, единичными импульсами, при этом длительность импульса выбирают от 40 до 100 мс в зависимости от требуемой глубины повреждения, что предотвращает накопление энергии в тканях и термическое повреждение тканей. После каждого импульса производят смещение волокна и воздействию подвергают следующую зону.
Способ иллюстрируется клиническим примером.
Пациентка Б., 27 лет, страдает папилломатозом гортани с детства (выявлен в 3 года). В 3,5 года впервые выполнялось удаление папиллом гортани. В дальнейшем длительное время дисфонии не отмечала. В настоящее время работник голосоречевой профессии. С 2012 года стала нарастать осиплость голоса, обратилась к ЛОР по месту жительства, направлена на плановое оперативное лечение. 16.06.14 в клинике ЛОР ПСПбГМУ при телеларингоскопии выявлено: передняя и средняя треть правой голосовой складки покрыты стелющимися («surface») по классификации Derkay C.S. (Derkay С.S. et al. A staging system for assessing severity of disease and response to therapy in recurrent respiratory papillomatosis // The Laryngoscope. - 1998. - T. 108. -  №. 6. - C. 935-937) папилломатозными разрастаниями, в задней трети плоская папиллома («raised») по классификации Derkay C.S., выступающая в просвет голосовой щели на 2 мм. В ходе операции передняя и средняя треть правой голосовой складки обработаны полупроводниковым лазером с длиной волны 960±30 нм в контактном режиме на мощности 30±6 Вт, импульсами длительностью 40 мс. Папиллома в задней трети голосовой складки удалена на той же мощности импульсами длительностью 100 мс.
При оценке акустических параметров использовали стандартные показатели Jitter, Shimmer и HNR (Dejonckere P. Н. et al. A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques // European Archives of Otorhinolaryngology. - 2001. - T. 258. - №. 2. - C. 77-82), которые определяли в до- и послеоперационном периоде. Отмечалось уменьшение параметров Jitter с 3,011% до 0,939%, Shimmer - с 19,646% до 4,494%, увеличение HNR с 4,599 до 18,562, что свидетельствовало об уменьшении дисфонии, т.е. улучшении голосовой функции.
Послеоперационная эндоскопическая картина гортани свидетельствовала о незначительных воспалительных явлениях и удовлетворительном заживлении раневой поверхности без рубцевания.
По заявленному способу было проведено удаление папиллом на голосовых складках у группы пациентов, включающей 25 человек: с ювенильной (18 человек) и взрослой (7 человек) формами папилломатоза; 15 женщин и 10 мужчин в возрасте от 18 до 67 лет. Было выполнено 35 вмешательств - при рецидиве у отдельных больных выполнялось повторное удаление папиллом. Микроскопически патологический процесс на голосовых складках был представлен поверхностными и плоскими папилломами ("surface" и "raised lesion" по классификации Derkay C.S.) - 26 случаев, при 9 оперативных вмешательствах выявлены и удалены объемные ("bulky lesion") папилломы. При обследовании в пред- и послеоперационном периоде было отмечено уменьшение воспалительного ответа тканей на вмешательство, укорочение сроков реабилитации. У всех пациентов достигнуто улучшение голосовой функции, что подтверждалось данными компьютерного анализа голоса (программное обеспечение Praat ver. 5.3.34).
Использование заявленного способа позволяет производить удаление папилломатозных разрастаний на голосовых складках без повреждения функционально значимых зон, контролируя глубину воздействия.