Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы
METHOD FOR OPEN-ANGLE GLAUCOMA SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения открытоугольной глаукомы.
Несмотря на существование множества способов хирургического лечения глаукомы, проблема лечения этой распространенной офтальмологической патологии остается актуальной.
Общеизвестно, что наиболее часто выполняемой операцией для снижения внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме является трабекулэктомия, предложенная J.E. Cairns (1968). Операция направлена на формирование нового пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза в субконъюнктивальное пространство через отверстия в структурах угла передней камеры, прикрываемого лоскутом склеры. Основной причиной снижения гипотензивного эффекта операции признано избыточное рубцевание склерального лоскута с подлежащими тканями, а также с покрывающей его субконъюнктивой.
Известны способы лечения глаукомы, направленные на размещение различных дренажных устройств под склеральным лоскутом: имплантаты из дегидратированного гидрогеля (RU 2224486, 27.02,2004), из дегидратированного гидрогеля, насыщенного гемостатическим и противовоспалительным препаратом (RU 2243751, 10.01.2005); упругой гибкой проволоки (RU 2289370, 20.12.2006); металлической проволоки, на которую в послеоперационном периоде воздействуют переменным магнитным полем, вызывая ее колебания (RU 2315587, 27.01.2008); дренажей из полимерного материала (RU 2317048, 20.12.2008). Однако положение дренажей в большинстве случаев остается статичным, что способствует формированию рубцов, блокирующих отток жидкости в окружающие склеральный лоскут ткани.
Известен способ, в основе которого лежит прием наложения тракционного шва с выходом его концов на поверхность роговицы (RU 2491043, 27.08.2013). При этом проводят разрез и отсепаровку конъюнктивы концентрично лимбу в верхнем сегменте. Формируют поверхностный склеральный лоскут, удаляют наружную стенку шлеммова канала и юкстаканаликулярную ткань. Трехкратно прошивают трабекулу швом. Один конец шва фиксируют к глубокому слою склеры. Другой конец сначала проводят через глубокий слой склеры, а затем выводят на роговицу. В послеоперационном периоде за выведенный на роговицу шов осуществляют тракцию трабекулы. Способ позволяет достичь нормализации внутриглазного давления, однако после удаления шва микроскопические отверстия имеют тенденцию к зарастанию, что в отдаленном периоде приводит к повышению ВГД.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения глаукомы, включающий синустрабекулэктомию и формирование щелевидного пространства между поверхностным лоскутом и склеральным ложем за счет проведения саморассасывающейся нити над поверхностью склерального ложа с фиксацией нити за его боковые края (RU 2181273, 22.02.2000).
Однако данный способ не препятствует образованию рубца между краем склерального лоскута и субконъюнктивой, что блокирует отток жидкости из сформированного под лоскутом пространства с последующим повышением ВГД и прогрессированием глаукомы.
Задачей изобретения является дальнейшее усовершенствование способа, предусматривающего принцип тракции в полеоперационном периоде.
Техническим результатом предлагаемого способа является предупреждение развития субконъюнктивальных и интрасклеральных фиброзных сращений со стабильным и продолжительным дренированием внутриглазной жидкости через хирургически созданные пути оттока при проникающей антиглаукомной операции.
Технический результат достигается за счет формирования путей для стойкого оттока жидкости путем выведения непрерывной части шва через боковые надрезы лоскута на поверхность края роговицы в основании склерального лоскута, формирования двойного узлового шовного соединения перед склеральным надрезом с выведением свободных концов на конъюнктиву.
В основе способа лежит идея разрыва формирующихся после антиглаукомной операции фиброзных образований как под поверхностным лоскутом склеры, так и над его краями при тракции подлоскутной части шва поочередно за роговичную и конъюнктивальную части.
Способ иллюстрируется на фиг. 1, 2, 3, на которых отражены этапы формирования шва, его тракция за роговичную и конъюнктивальную части: 1 - отсепарованный конъюнктивальный лоскут, 2 - горизонтальный надрез склеры, 3 - расслоенное склеральное пространство в направлении лимба, 4 - дополнительные склеральные надрезы под углом к лимбу в проекции расслоения, 5 - начальный этап наложения шва, 6 - продолжение формирования шва, роговичная часть шва, за которую проводят тракцию, 7 - сформированный узел из двух концов нити над склерой, 8 - продолжение формирования шва, конъюнктивальная часть шва, за которую проводят тракцию.
Способ осуществляют следующим образом.
В верхнем квадранте глазного яблока отсепаровывают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Проводят горизонтальный надрез склеры на расстоянии 4 мм от лимба на 2/3 толщины, через него расслаивают склеру в направлении лимба. Проводят дополнительно два боковых надреза склеры под углом к лимбу в проекции расслоения, через интрасклеральное пространство - прокол в области лимба с выходом в переднюю камеру. Осуществляют трабекулэктомию и иридэктомию, после чего вводят нить через горизонтальный надрез в интрасклеральное пространство, выводят ее через боковой надрез. На расстоянии 1 мм от его края осуществляют вкол, а затем выкол в области лимба, затем обратный вкол и выкол на расстоянии 1 мм от другого края бокового надреза с образованием петли. Проводят нить в обратном направлении через боковой надрез в интрасклеральное пространство и выводят через горизонтальный надрез на склеру. Формируют узел из двух концов нити над склерой, после чего один конец нити выводят на поверхность конъюнктивы, проводят в обратном направлении к сформированному узлу с образованием петли над конъюнктивой. Оба конца нити завязывают вокруг этого узла, а в послеоперационном периоде осуществляют тракцию за петли, расположенные над роговицей и конъюнктивой с перемещением узла с поверхности склеры в интрасклеральное пространство и в обратном направлении.
В раннем послеоперационном периоде для профилактики, а также при повышении внутриглазного давления осуществляют тракцию шовным пинцетом или зондом поочередно за роговичную и конъюнктивальную части шва, добиваясь смещения узла через склеральный надрез в расслоенное подлоскутное пространство (Фиг. 2) и с выходом из него (Фиг. 3), рассекая тем самым склеральные и субконъюнктивальные сращения.
Пример 1. Больная А., 71 год, поступила с диагнозом: открытоугольная глаукома II С левого глаза. Острота зрения с коррекцией - 0,6. Внутриглазное давление (Ро) правого глаза составляло 32 мм рт.ст. Операция проведена описанным способом. Операционное поле обработано повидон-йодом (5% раствором Бетадина). Проведена ретробульбарная анестезия. В конъюнктивальный мешок закапано по 1 капле Алкаина 0,5%. В верхнем квадранте глазного яблока отсепаровывали конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу, В 4 мм от лимба, выполнен надрез склеры на 2/3 ее толщины. С помощью ножа-расслаивателя проведено расслоение склеры по направлению к лимбу. В проекции склерального расслоения проведено 2 боковых сквозных надреза лоскута под углом к лимбу. При помощи ножа для тоннельного разреза проведен прокол в области лимба с выходом в переднюю камеру. В лимбальной зоне выкроена и иссечена полоска склеры с трабекулярной тканью с помощью глаукомного панча. Осуществлена базальная иридэктомия. Через горизонтальный надрез склеры проведен шов (полипропелен 8-0) с выходом через боковой надрез. Отступив на 1 мм от одного края бокового разреза, вкололи и вывели на поверхность роговицы шов, после чего осуществили обратный его вкол на расстоянии 1 мм от другого края. Сформировали узел из двух концов нити над склерой. Один конец нити вывели на поверхность конъюнктивы, провели в обратном направлении к сформированному узлу с образованием петли над конъюнктивой, оба конца нити завязали вокруг этого узла. Конъюнктивальный разрез ушили непрерывным швом. Проведено субконъюнктивальное введение антибиотика широкого спектра. Послеоперационный период протекал гладко. После выписки на 6-е сутки после операции острота зрения не изменилась, передняя камера оставалась средней глубины, фильтрационная подушка - плоская, разлитая. Внутриглазное давление (Po) составило 14 мм рт.ст. Спустя 3 недели после операции Po составило 24 мм рт.ст. Проведена тракция шва сначала за свободный роговичный, а затем - за конъюнктивальный концы шва, что привело к снижению Po до 11 мм рт.ст. ВГД оставалось стабильным весь срок наблюдения.
Пример 2. Больная С., 78 лет, поступила с диагнозом: открытоугольная глаукома III С, незрелая катаракта левого глаза. Острота зрения с коррекцией -0,4. Внутриглазное давление (Ро) правого глаза составляло 31 мм рт.ст. Операция произведена описанным способом. Операционное поле обработано повидон-йодом (5% раствором Бетадина). Проведена ретробульбарная анестезия. В конъюнктивальный мешок закапано по 1 капле Алкаина 0,5%. В верхнем квадранте глазного яблока отсепаровывали конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. В 4 мм от лимба, выполнен надрез склеры на 2/3 ее толщины. С помощью ножа-расслаивателя проведено расслоение склеры по направлению к лимбу. В проекции склерального расслоения проведено 2 боковых сквозных надреза лоскута под углом к лимбу. При помощи ножа для тоннельного разреза проведен прокол в области лимба с выходом в переднюю камеру. В лимбальной зоне выкроена и иссечена полоска склеры с трабекулярной тканью с помощью глаукомного панча. Осуществлена базальная иридэктомия. Через горизонтальный надрез склеры проведен шов (полипропелен 8-0) с выходом через боковой надрез. Отступив на 1 мм от одного края бокового разреза, вкололи и вывели на поверхность роговицы шов, после чего осуществили обратный его вкол на расстоянии 1 мм от другого края. Сформировали узел из двух концов нити над склерой. Один конец нити вывели на поверхность конъюнктивы, провели в обратном направлении к сформированному узлу с образованием петли над конъюнктивой, оба конца нити завязали вокруг этого узла. Конъюнктивальный разрез ушили непрерывным швом. Проведено субъконьюнктивальное введение антибиотика широкого спектра. Послеоперационный период протекал гладко. После выписки на 6-е сутки после операции острота зрения не изменилась, передняя камера оставалась средней глубины, фильтрационная подушка - плоская, разлитая. Внутриглазное давление (Po) составило 11 мм рт.ст. Через 3 суток после операции Po составило 21 мм рт.ст. Проведена тракция шва за свободный роговичный, а затем - за конъюнктивальный концы шва, что привело к снижению Po до 12 мм рт.ст. Процедура была проведена еще раз на 6, 10, 15, 21 сутки по причине повышения Po до 20 и более мм рт.ст и в профилактических целях. В течение дальнейшего срока наблюдения Po сохранялось в пределах 16 мм рт.ст.
Способ применен у 10 больных, у всех после тракции в послеоперационном периоде показатели ВГД возвращались к нормальным показателям.
Таким образом, способ обеспечивает стабильное дренирование внутриглазной жидкости через созданные пути оттока с пролонгированием гипотензивного эффекта.