Способ дифференциальной диагностики содружественного и несодружественного косоглазия у пациентов с бинокулярной диплопией
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF FRIENDLY AND UNFRIENDLY STRABISMUS IN PATIENTS WITH BINOCULAR DIPLOPIA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для дифференциальной диагностики содружественного и несодружественного косоглазия у пациентов с бинокулярной диплопией.
Известно, что бинокулярная диплопия характеризуется появлением двойных изображений видимых предметов при двух открытых глазах вследствие развития поздно приобретенного косоглазия - косоглазия, развившегося в период, когда бинокулярное зрение уже сформировано ранее. Различают косоглазие содружественное и несодружественное. Разделение этих двух форм имеет важное практическое значение, поскольку тактика лечения может существенно отличаться. Главный признак отличия содружественного косоглазия от несодружественного - полная сохранность подвижности глаз во всех направлениях взора (Нероев В.В., Тарутта Е.П., Аклаева Н.А. Косоглазие. В кн. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П., ред. Национальное руководство по офтальмологии. - М.: Геотар-медиа, 2018. - С. 763-784, Кащенко Т.П. Глазодвигательный аппрат. В кн. Копаевой В.Г., ред. Глазные болезни. - М.: Медицина, 2008. - С. 387-417). Однако такое отличие не всегда очевидно. При содружественном косоглазии может создаваться впечатление ограничения подвижности из-за особенностей строения глазной щели пациента, при несодружественном, в свою очередь, нарушения подвижности могут быть неочевидны. Второй дифференциально диагностический признак - величина диплопии при разных направлениях взора. Предполагается, что при содружественном косоглазии величина диплопии не меняется, при несодружественном - различна в разных направлениях взора (Чернышева С.Г. Несодружественное косоглазие: современный подход к диагностике и лечению. Клиническая классификация // В кн. Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Материалы XII научно - практической нейроофтальмологической конференции. - М., 2011. - С. 43-48). Метод дифференциальной диагностики содружественного и несодружественного косоглазия по величине диплопии в разных направлениях взора не всегда дает очевидные результаты, поскольку при малых углах такие изменения могут оставаться незаметными для пациента, при значительных углах отклонения одно из изображений может исчезать из поля взора из-за анатомических особенностей лица пациента, что создает у пациента впечатление слияния двойных изображений.
Известен способ оценки несодружественности движений двух глаз при диплопии, заключающийся в разделении изображений правого и левого глаза и их совмещении на плоскости. Он достигается посредством проекционной коордиметрии: (F. A. Hamburger "Stellungsanomalien" "Der augenarzt" Band III, 1960 г.). Пациент в красно - зеленых очках сидит на расстоянии 1 метра от экрана. Голова его неподвижна. Глаза расположены против центра экрана. Врач держит в руке красный фонарик, направляет его свет последовательно на 9 точек экрана и предлагает больному совместить с красным световым пятном - зеленое от второго фонарика, который находится в руке больного. При этом исследуется левый глаз. Для исследования правого глаза врач и пациент обмениваются фонариками, и исследование повторяется. Ответы регистрируются на специальной сетке - коордиметрической схеме. Коордиметрическая схема отражает поле взора каждого глаза таким, каким его видит пациент, т.е. справа на схеме - поле правого глаза, слева - поле левого глаза. Искаженная форма квадрата указывает характер диплопии и указывает на пораженную экстроокулярную мышцу). Метод удается у 59,9% пациентов (Капранова А.С. Клиника и диагностика диплопии мышечного генеза / А.С. Капранова. - Дисс. … канд. мед. наук. М.; 1998).
При поздно приобретенном сходящемся содружественном косоглазии также могут выявляться легкие ограничения в подвижности глаз, которые связаны с гистологическими особенностями структуры мышц (Жукова О.В., Ямщиков Н.В., Николаева Г.А. Гистологическое строение сухожилий глазодвигательных мышц человека в норме и при сходящемся косоглазии // Морфологические ведомости. - 2011. - №1. - С. 93-36).
Исследованию двойных изображений по Хаабу свойственны те же недостатки, что и коордиметрии, однако исследование грешит еще большим субъективизмом (Haab, цит. по С.С. Головину, Аклаева Н.А. Бинокулярная диплопия: диагностика и лечение // Российская педиатрическая офтальмология. - 2016. - Т. 11, №2. - С. 93-98. DOI 10.18821/1993-1859-2016-11-2-93-98).
Известен способ диагностики диплопии, предложенный Розенблюмом Ю.З., Шапиро В.М., Белозеровым А.Е., Кащенко Т.П., Капрановой А.С. (патент 2100956 от 10.01.1998) и соединяющий коордиметрию и измерение по Хаабу. Последние три метода пригодны для топической диагностики при очевидных формах несодружественного косоглазия, однако не позволяют провести дифференциально-диагностический поиск при впервые выявленном поздно приобретенном косоглазии, сопровождающемся диплопией. Методы требуют значительного времени, достаточной подготовки испытуемого и специального оборудования.
Для дифференциальной диагностики содружественного и несодружественного косоглазия довольно часто прибегают к методу исключения заболеваний, индуцирующих развитие несодружественного косоглазия (Аклаева Н.А. Диагностика несодружественного косоглазия // Российская педиатрическая офтальмология. - 2018. - Т. 13, №2. - С. 99-102, Попова Н.А. Диагностика и хирургическое лечение сложных форм косоглазия у детей/ Н.А. Попова. - Дисс. … докт. мед. наук. - С.-Пб, 2005. - 209 с.).
Такой подход, с одной стороны, обрекает пациента на многочисленные дорогостоящие исследования, а с другой стороны не всегда дает ожидаемые результаты - причины развития несодружественного косоглазия могут остаться невыявленными.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения следует считать способ определения первичного и вторичного углов отклонения глаз при косоглазии, в том числе сопровождающемся диплопией (Кански Д. Клиническая офтальмолоия: Систематезированный подход/Д. Кански. - М.: Логосфера, 2006. - С. 516-557). При содружественном косоглазии эти углы равны, при несодружестенном чаще отличаются. Однако учитывая, что диплопия, индуцированная поздно приобретенным косоглазием, как содружественным, так и несодружественным, часто бывает с малым углом и часто визуально незаметным, этот критерий нельзя признать надежным дифференциально-диагностическим признаком. Определение и сравнение первичного и вторичного улов отклонения при диплопии не всегда возможно, в особенности при малых углах девиации, кроме того методу свойственен субъективизм исследователя.
Задачей предлагаемого изобретения является создание нового способа дифференциальной диагностики содружественного и несодружественного косоглазия у пациентов с бинокулярной диплопией на основе соответствия или несоответствия силы компенсирующей диплопию призмы значениям девиации при несодружественном и содружественном косоглазии.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является объективизация получаемых данных с количественной оценкой, в том числе в сложных случаях, когда известные способы не позволяют дать четкий ответ.
Технический результат достигается за счет расчета соотношения величины компенсирующей диплопию призмы и угла девиации определенного по Гиршбергу и соотнесения величины этого соотношения с несодружественным или содружественным косоглазием при бинокулярной диплопии.
Для количественной оценки косоглазия, в том числе сопровождающегося диплопией, прибегают к измерению угла косоглазия по Гиршбергу (Кащенко Т.П., Ячменева Е.И. Содружественное косоглазие: патогенез, клиника, методы исследования и восстановления зрительных функций В кн. С.Э Аветисова, Т.П. Кащенко, A.M. Шамшиновой, ред. Зрительные функции и их коррекция у детей. - М.: Медицина, 2005. - С. 66-92, Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие/ Э.С. Аветисов. М.: Медицина, 1977. - 312 с.) Это самый распространенный и надежный способ. Для количественного измерения диплопии прибегают также к подбору призмы, компенсирующей диплопию (Аклаева Н.А. Бинокулярная диплопия: диагностика и лечение // Российская педиатрическая офтальмология. - 2016. - Т. 11, №2. - С. 93-98). Известно, что отклоняющие действие призмы, измеренное в призменных диоптриях, вдвое больше, чем в градусах, а 1 пр.дптр соответствует углу девиации в 0,5° (Розенблюм Ю.З. оптометрия/ Ю.З. Розенблюм. - С.-Пб.: Гиппократ, 1996. - 271 с.).
При поздно приобретенном косоглазии, всегда сопровождающемся диплопией, когда бинокулярное зрение уже сформировано до его начала, нами была выявлена следующая особенность. При поздно приобретенном содружественном косоглазии выявлялось несоответствие между углом девиации, измеренным по Гиршбергу, и величиной угла, рассчитанного из силы компенсирующей диплопию призмы. Угол, рассчитанный по силе компенсирующей призмы более, чем в 2 раза, превышал значения угла девиации, определенного по Гиршбергу. Средняя девиация у таких пациентов была 4,4 градуса, в то время как средняя сила компенсирующей призмы составила 20,5 прдптр, что по расчетам соответствует углу девиации в 10 градусов.
При несодружественном косоглазии с диплопией угол девиации, измеренный по Гиршбергу, и угол девиации, рассчитанный из силы компенсирующей призмы, соответствовали друг другу. При средней величине угла девиации 5,77 градусов по Гиршбергу средняя сила компенсирующей призмы составила 14,0 прдптр, что соответствует расчетному углу в 7 градусов.
Первоначально разделяли пациентов на группы с содружественным и несодружественным косоглазием на основе известных методов исследования: определения подвижности глаз, определения первичного и вторичного углов косоглазия, исследования по Хаабу, коордиметрии, исследования у невролога, МРТ головного мозга, КТ орбит, оценке эндокринного статуса, консультации в миастеническом центре.
При количественной оценке диплопии путем определения призменным компенсатором величины компенсирующей диплопию призмы в этих группах обнаружили описанные выше различия.
Дифференциальная диагностика была проведена у 100 пациентов, на основании анализа данных динамических наблюдений было получено критериальное значение соотношения угла девиации по Гиршбергу и величины компенсирующей диплопию призмы.
Способ осуществляется следующим образом. У пациента с бинокулярной диплопией для дифференциальной диагностики содружественного и несодружественного косоглазия определяют угол девиации по Гиршбергу, величину компенсирующей диплопию призмы, рассчитывают значение отношения этой величины к углу девиации в призменных дптр / градус, и при его значении 2 и менее диагностируют несодружественное косоглазие, при значении более 2 диагностируют содружественное косоглазие.
Клинический пример 1.
Пациент Г., 18 лет. Обратился с жалобами на постоянное бинокулярное двоение вдаль по горизонтали. Двоение появилось более 1 года назад, сначала было периодическим и небольшим, потом стало постоянным и значительным. Около 6 месяцев двоение остается стабильным. Двоение мучительно, для преодоления двоения прикрывает левый глаз ладонью.
Пользуется минусовыми очками -5,5 дптр на оба глаза, близорукость приобретенная, средней степени, возникла в возрасте 8 лет.
Vis OD 0,06-5,5=1,0
Vis OS 0,06-5,5=1,0
При осмотре в имеющихся очках, предпринята попытка измерения угла девиации по Гиршбергу при прямом направлении взора по расположению светового рефлекса на косящем глазу относительно края зрачка (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие / Э.С. Аветисов. - М. Медицина, 1977. - 312 с.). Визуально девиация 0 градусов. После многократных попыток разобщения выявляются установочные движения правого глаза кнаружи, кратковременный угол девиации до 2 градусов. Установочных движений и девиации левого глаза не улавливается. Исследование подвижности глазных яблок в восьми направлениях взора не дает очевидных результатов, глазная щель узкая, выраженный физиологический эпикантус.
В случаях, когда ограничений подвижности не выявлено, или данные исследования дают неочевидные результаты, провести дифференциальную диагностику содружественного и несодружественного косоглазия на этом этапе невозможно. Проведено количественное измерение величины диплопии с помощью призм. Для этого в условиях коррекции компенсирующей аметропию бинокулярно пациенту предъявлен точечный источник света на расстоянии 5 м. Для визуального разделения изображений правого и левого глаза перед левым глазом пациента установлен зеленый светофильтр, перед правым - призменный компенсатор. Изображение белого кружка наблюдалось справа от зеленого. Вращение ручки призменного компенсатора в направлении отклонения белого кружка (вправо, при этом перед глазом пациента устанавливается призма основанием к виску) позволило добиться слияние зеленого и белого кружков - компенсации диплопии с помощью призмы 14 прдптр основанием кнаружи, соответствующей углу девиации 7 градусов.
Провести дифференциальную диагностику содружественного и несодружественного косоглазия в данном примере сложно. Угол девиации едва заметный, определение равенства первичного и вторичного углов девиации затруднено. Создается впечатление, что вторичный угол отклонения больше первичного, что свойственно несодружественному косоглазию. Однако нарушений подвижности не выявлено, что более свойственно содружественному косоглазию.
Значение соотношения величины компенсирующей диплопию призмы и угла девиации, определенного по Гиршбергу равное 14/2 составляет 7 пр.дптр/град. Это значительно больше 2пр.дптр/град и прямо указывает на содружественное косоглазие, ставшее причиной диплопии. После до обследования пациента (консультация невролога, МРТ головного мозга, консультация в миастеническом центре, консультация эндокринолога) любые другие возможные причины диплопии, исключены, подтвержден диагноз, установленный по предложенному способу.
Окончательный диагноз. Содружественное сходящееся поздно приобретенное косоглазие правого глаза с малым углом, диплопия. Миопия средней степени двух глаз.
Клинический пример 2.
Пациент Б., 23 лет. Обратился с жалобами на постоянное бинокулярное двоение вдаль по горизонтали. Двоение появилось более 4 лет назад, сначала было периодическим и небольшим, потом стало постоянным и значительным. Около года двоение остается стабильным. Двоение мучительно, для преодоления двоения прикрывает левый глаз ладонью или повязкой.
Пользуется минусовыми очками -6,5 дптр на оба глаза, очками удовлетворен, считает, что более сильные очки усиливают двоение.
Близорукость приобретенная, средней степени, возникла в возрасте 6 лет. Последние 4 года близорукость не прогрессирует.
Vis OD 0,04-7,5=1,0
Vis OS 0,04-7,5=1,0
При осмотре в имеющихся очках девиация 0 градусов, редко определяется отклонение правого глаза к носу на 1-2 градуса, после многократных попыток разобщения выявляются установочные движения обоих глаз кнаружи, угол девиации правого глаза 2 градуса, левого - 1 градус. При исследовании подвижности глазных яблок ограничений подвижности не выявлено. Диплопия компенсируется призмой 3,0 прдптр основанием кнаружи, соответствующей углу девиации 1,5 градуса.
Провести дифференциальную диагностику содружественного и несодружественного косоглазия в данном примере сложно. Угол девиации едва заметный, определение равенства первичного и вторичного углов девиации затруднено. Создается впечатление, что вторичный угол отклонения больше первичного, что свойственно несодружественному косоглазию. Однако нарушений подвижности не выявлено, что более свойственно содружественному косоглазию.
Значение соотношения величины компенсирующей диплопию призмы и угла девиации, определенного по Гиршбергу равное 3/2 составляет 1,5 пр.дптр/град. Что меньше 2пр.дптр/град и прямо указывает на несодружественное косоглазие, ставшее причиной диплопии. После до обследования пациента (консультация невролога, МРТ головного мозга, консультация в миастеническом центре, консультация эндокринолога) выявлены грубые сосудистые нарушения, требующие вмешательства нейрохирурга.
Окончательный диагноз. Несодружественное сходящееся приобретенное косоглазие правого глаза с малым углом, диплопия. Миопия высокой степени обоих глаз.
Таким образом, предложенный способ позволяет четко проводить дифференциальную диагностику содружественного и несодружественного косоглазия у пациентов с бинокулярной диплопией. Это позволяет, с одной стороны, избавить пациента от дополнительных исследований при диагностике методом исключения, с другой стороны, своевременно направить пациента с несодружественным косоглазием для обследования и лечения основного заболевания, индуцирующего диплопию. Способ дифференциальной диагностики содружественного и несодружественного косоглазия у пациентов с бинокулярной диплопией позволяет также выбрать адекватное состоянию лечение, которое может быть различным при содружественном и несодружественом косоглазии.