Бронхообструктивный синдром у больных туберкулезом легких: аналитический обзор литературы

Респираторная инфекция

Бронхообструктивный синдром у больных туберкулезом легких: аналитический обзор литературы

А.А. Визель, А.П. Алексеев, Е.И. Шмелев, М.Ф. Яушев, И.Ю. Визель

Представлен обзор литературы, охватывающий публикации за последние 50 лет по изучению бронхообструктив-ного синдрома (БОС) при туберкулезе легких (ТБЛ) и при сочетании ТБЛ с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Отмечается, что ХОБЛ и ТБЛ являются самостоятельными и независимыми причинами развития БОС при ТБЛ. Установлены общие механизмы развития ХОБЛ и БОС при ТБЛ, при этом требуется проведение дальнейших исследований, которые позволят более точно понять патогенез БОС при ТБЛ, отделяя его от ХОБЛ. Однако в большинстве доступных на сегодняшний день работ продемонстрировано, что современные бронхолитики, рекомендованные для лечения ХОБЛ, вполне применимы для лечения БОС как при ТБЛ, так и при сочетании ТБЛ и ХОБЛ, чего нельзя сказать про системные и ингаляционные глюкокортикостероиды.

Ключевые слова: бронхиальная обструкция, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких, спирометрия.

При поиске литературы в базе данных РиЪМеб первая публикация, касающаяся исследования функции дыхания во фтизиатрии, относится к 1945 г. и носит название "Физиомеханика дыхания и ее ценность в определении патологии и терапии туберкулеза легких" [1]. В России изучением функциональных нарушений при туберкулезе глубоко занимались сотрудники Центрального НИИ туберкулеза и НИИ фтизиопуль-монологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (ныне Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова). В 1980-1990-х годах эта тема также была основной в научных исследова-

Александр Андреевич Визель - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" МЗ РФ.

Алексей Петрович Алексеев - гл. врач ГАУЗ "Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер" МЗ Республики Татарстан, Казань. Евгений Иванович Шмелев - докт. мед. наук, профессор, зав. отделом дифференциальной диагностики туберкулеза легких и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ "Центральный НИИ туберкулеза", Москва. Марат Фаридович Яушев - докт. мед. наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" МЗ РФ. Ирина Юрьевна Визель - докт. мед. наук, ассистент кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" МЗ РФ. Контактная информация: Визель Александр Андреевич, lordara@inbox.ru

ниях кафедры фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета (КГМУ).

Особенностью фтизиопульмонологии всегда была нацеленность на выявление микобактерий туберкулеза и абациллирование при ведущей роли лучевой диагностики в раннем выявлении и динамическом наблюдении. В последние годы значительно возросло число работ, посвященных физиологии дыхания и медикаментозной коррекции обструкции у больных туберкулезом, что связано как со значительным повышением доступности метода спирометрии, так и с тем, что туберкулез рассматривается как один из факторов формирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Целью обзора был анализ литературы, посвященной бронхообструктивному синдрому (БОС) и его коррекции у больных туберкулезом легких (ТБЛ).

Нарушения функции дыхания при ТБЛ

При оценке нарушений газообмена у больных ТБЛ отечественные исследователи отмечали большую роль обструкции мелких бронхов [2]. При разных клинических формах ТБЛ выявлены различные варианты вентиляционных нарушений [3-5]. В те же годы сформировалось понимание неоднородности причин БОС у больных ТБЛ. Выделено три формы БОС: 1) парату-

беркулезный - предшествующая туберкулезу ХОБЛ (21% случаев); 2) метатуберкулезный, развивающийся при длительном хроническом течении ТБЛ (76% случаев); 3) посттуберкулезный, возникающий после перенесенного ТБЛ на фоне остаточных посттуберкулезных изменений [6]. Для инфильтративного ТБЛ более характерны легкие обструктивные нарушения, тогда как для фиброзно-кавернозного ТБЛ - тяжелые со-четанные нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) [7].

Развитие бронхолитической терапии в общей пульмонологии позволило осуществлять внедрение технологий GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) и эфферентных методов в лечение БОС при ТБЛ [8]. Способ определения доли брон-хоспазма в бронхиальной обструкции при ТБЛ был в России защищен патентом. Авторы использовали прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) после ингаляции бронхолити-ка и разность отклонения ОФВ1 от нижней границы нормы до приема бронхолитика. По процентному отношению прироста ОФВ1 после ингаляции бронхолитика и разности отклонений ОФВ1 и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) от нижней границы нормы определяли долю бронхоспазма в бронхиальной обструкции [9].

В исследовании, проведенном в КГМУ, среди факторов, оказывающих наиболее существенное влияние на механику дыхания, были выделены морфологические изменения легочной ткани (фиброз, массивная инфильтрация, гематогенный характер процесса, плевропульмональные спайки), тесно связанные с клинической формой ТБЛ. Самостоятельное значение имеют также вовлечение в туберкулезный процесс плевры, протяженность туберкулезного процесса в легких, выраженность деструктивных нарушений легочной ткани [10].

В практику фтизиопульмонологии были внед рены методы диагностики, разработанные и валидизированные для ХОБЛ. У пациентов с хроническим ТБЛ в сравнении с пациентами с впервые диагностированным ТБЛ с БОС результаты оценки одышки по шкале MRC (Medical Research Council - шкала Британского медицинского исследовательского совета) были достоверно выше - в 1,2 раза, а по шкале Борга - в 1,25 раза. При корреляционном анализе между количеством баллов по шкалам Борга и MRC при ТБЛ была обнаружена положительная корреляционная связь средней силы. Хронический ТБЛ сопровождается более выраженным БОС по сравнению с впервые выявленным ТБЛ [11].

В то же время в одной из последних зарубежных работ обструкция дыхательных путей имела место у 29,97% пациентов (у 95 из 317) с впервые выявленным ТБЛ. У этих больных отмечались более тяжелые клинические проявления ТБЛ с достоверно большей вероятностью развития кашля и свистящих хрипов. Частота наличия обструкции имела положительную корреляционную связь с бронхоскопическими признаками поражения крупных дыхательных путей. Кроме того, согласно результатам множественного логистического регрессионного анализа, более высокие значения ОФВ1 у больных ТБЛ с БОС ассоциировались с более высоким индексом массы тела (ИМТ), а более низкие значения ОФВ1 отмечались у лиц старшего возраста, у женщин и при большей протяженности процесса по данным рентгенографии. На основании полученных результатов было сделано заключение о том, что при спирометрии часто обнаруживается бронхиальная обструкция у вновь выявленных больных ТБЛ без предшествующего БОС. Так что эта категория больных должна быть объектом наблюдения, особенно в странах с высокой распространенностью туберкулеза [12].

В ряде работ акцентируется внимание на проблеме нарушений функции дыхания у больных, излеченных от ТБЛ. Так, в исследовании, проведенном в Мексике, после корректировки по возрасту, полу, статусу курения, количеству пачек-лет и выраженности одышки степень рентгенологических изменений имела достоверную отрицательную корреляционную связь с абсолютными и выраженными в процентах от должных величинами форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ) и ОФВ1 [13].

В перекрестном исследовании, проведенном в Камеруне, оценивали распространенность клинических признаков посттуберкулезных изменений со стороны дыхательной системы, а также клиническую значимость низкой средней объемной скорости экспираторного потока на уровне 25-75% ФЖЕЛ (СОС25-75%) у 177 больных, ранее успешно излеченных от ТБЛ. Хотя бы один респираторный признак имел место у 110 больных (62,1%), а обструкция дистальных дыхательных путей - у 67 (62,9%). Независимыми детерминантами наличия изменений со стороны органов дыхания после излечения ТБЛ были длительность симптомов до момента выявления ТБЛ более 12 нед и наличие обструкции дистальных дыхательных путей. Авторы пришли к выводу, что значение СОС25-75% <65% является важным в оценке и диагностике посттуберкулезной обструкции дистальных дыхательных путей. Исследование показало важность ранней диагно-

стики туберкулеза, что может снизить частоту респираторной патологии после перенесенного ТБЛ и дистальной обструкции дыхательных путей [14].

Также в Камеруне было обследовано 269 больных. Медиана возраста обследованных составляла 33 года, а медиана продолжительности симптомов, предшествовавших установлению диагноза ТБЛ, - 4 нед. Нарушения ФВД были выявлены у 45,4% больных. При мультивари-антном анализе независимыми факторами риска нарушений ФВД были длительность симптомов до выявления ТБЛ и признаки фиброза при лучевом обследовании. Авторы подтвердили, что посттуберкулезные нарушения ФВД встречаются в Камеруне часто, и отметили, что раннее обращение больных ТБЛ за медицинской помощью могло снизить частоту нарушений ФВД после их излечения [15].

В большом международном исследовании оценивали связь наличия ТБЛ в анамнезе, обструкции дыхательных путей и нарушений ФВД у взрослых. В исследование было включено 14 050 пациентов в возрасте >40 лет. Распространенность наличия ТБЛ в анамнезе варьировала от 0,7% в Албании (Тирана) до 15,4% в Южной Африке (Кейптаун), так же как и распространенность обструкции - от 6,1% в Эстонии (Тарту) и Индии (Пуна) до 15,4% в Южной Африке (Кейптаун) и спирометрической рестрикции - от 8,5% в Канаде (Ванкувер) и Эстонии (Тарту) до 66,1% в Индии (Пуна). Наличие ТБЛ в анамнезе сопровождалось увеличением частоты обструкции дыхательных путей в 2,51 раза и наличия спирометрической рестрикции в 2,13 раза. Таким образом, наличие ТБЛ в анамнезе сопровождалось как обструктивными нарушениями, так и спирометрической рестрикцией, что следует учитывать как возможную причину ХОБЛ и снижения легочной функции, особенно в странах, где распространен туберкулез [16].

В Республике Корея в когортном исследовании была проведена оценка изменений ФВД у больных до и после лечения ТБЛ во взаимосвязи с объемом поражения легких. В окончательный анализ был включен 41 пациент. Медиана снижения ОФВХ составила 180 мл/год при распространенном ТБЛ и 94,7 мл/год при локальных формах (ДОФВХ (% от должного в год) 9,4 против 3,8%). Медиана снижения ФЖЕЛ составила 309,6 и 101,1 мл/год соответственно (ДФЖЕЛ (% от должной в год) 7,3 против 2,9%). Было отмечено, что даже при локальных формах ТБЛ имеется достоверное снижение параметров ФВД, а при распространенных его формах это снижение может быть значительным. Так же как и в

предыдущих работах, очевидным являлся тот факт, что ранняя диагностика и лечение туберкулеза могут предупредить снижение легочной функции после излечения от ТБЛ [17].

В Перу изучали влияние чувствительности микобактерий к терапии на снижение функции легких после лечения. В исследование были включены больные в возрасте 10-70 лет с наличием в анамнезе ТБЛ с чувствительными мико-бактериями или с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), которые прошли курс лечения и были клинически излечены. В том же регионе были отобраны люди без туберкулеза и без контакта с туберкулезом. В исследование вошло 144 пациента с чувствительным к лечению ТБЛ, 33 пациента с МЛУ и 161 участник без туберкулеза и без контакта с туберкулезом. В сравнении с лицами контрольной группы у пациентов, излеченных от ТБЛ с МЛУ, имели место более низкие легочные объемы (средняя скорректированная ФЖЕЛ была ниже на 370 мл) и более выраженная степень обструкции дыхательных путей после приема бронхолитика (скорректированное отношение шансов (ОШ) 4,89; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,27-18,78). У больных, излеченных от чувствительного к обычной терапии ТБЛ, не было снижения объемов в сравнении с лицами контрольной группы, однако с большей вероятностью имелось снижение ОФВХ/ФЖЕЛ <0,7 (скорректированное ОШ 2,47; 915% ДИ 1,01-6,03). Исследователями был сделан вывод о том, что успешно излеченный ТБЛ может иметь длительно существующие последствия, которые могут быть уменьшены при раннем выявлении и своевременном лечении [18].

Во всех приведенных выше исследованиях оценивали нарушения ФВД per se, без оценки вероятности развития ХОБЛ. Этому вопросу посвящен другой пул исследований.

Сравнение функции дыхания при ТБЛ и ХОБЛ

Работы по сравнению ТБЛ и ХОБЛ начали проводиться довольно давно. Так, было установлено, что прогностическая значимость гиперкап-нии и/или легочной гипертензии (ЛГ) различна у больных с последствиями ТБЛ и у больных ХОБЛ, получающих на дому оксигенотерапию. Японские исследователи предприняли попытку идентифицировать факторы, которые могли бы объяснить это различие, для чего сопоставили статус питания, показатели ФВД, индекс одышки и другие данные у больных с гиперкапнией и с нормокапнией, получавших домашнюю окси-генотерапию. Среди 44 больных с последствиями ТБЛ питательный статус (ИМТ или альбумин

сыворотки крови) был достоверно лучше у пациентов с гиперкапнией, чем при нормокапнии. Однако у 37 больных ХОБЛ такого различия не было выявлено. У 30 больных с последствиями ТБЛ степень ЛГ достоверно коррелировала только с парциальным давлением кислорода в артериальной крови; однако у 32 больных ХОБЛ степень ЛГ коррелировала не только с парциальным давлением кислорода, но и с парциальным давлением углекислого газа в артериальной крови, ЖЕЛ (%) и ОФВГ Эти различия указывали на то, что дыхательная недостаточность при ХОБЛ и ТБЛ может иметь неодинаковый патогенез, гиперкапния и/или ЛГ у больных с сочетанием этих заболеваний имеют разную прогностическую значимость [19].

Убедительные данные о различии обструкции при ТБЛ и ХОБЛ были получены в Румынии в ретроспективном исследовании, в котором была проведена оценка легочной функции (ОФВ1), ответа на бронхолитик, насыщения крови кислородом и потребности в дополнительной окси-генации у 224 больных (152 мужчины, 72 женщины; средний возраст 57 лет) с остаточными изменениями после ТБЛ как минимум через 2 года после завершения химиотерапии и с хроническим БОС. Результаты сопоставляли с данными 787 больных ХОБЛ (504 мужчины, 283 женщины; средний возраст 62,8 года). В группе с последствиями туберкулеза ОФВ1 был >80% от должного у 14% больных и <30% от должного у 12,5% больных. В зависимости от степени снижения ОФВ1 легкая обструкция имела место у 5,7% больных, среднетяжелая - у 23,5%, тяжелая -у 51,8% и крайне тяжелая - у 19%. У больных ХОБЛ отмечался лучший ответ на бронхолитик, чем у пациентов с посттуберкулезными изменениями: у 19,6 и 11,0% пациентов соответственно наблюдался прирост ОФВХ >12%. У больных с остаточными изменениями после ТБЛ в сравнении с больными ХОБЛ чаще встречались хроническая дыхательная недостаточность - 34 против 23,5%, cor pulmonale - 15,6 против 9,2%, длительная оксигенотерапия - 5,3 против 23,0% соответственно. Больные, перенесшие ТБЛ, были моложе больных ХОБЛ. В результате было сделано заключение о том, что патофизиология хронической обструкции дыхательных путей вследствие поражения легких туберкулезом отлична от таковой при ХОБЛ. У пациентов с посттуберкулезными изменениями имели место более ограниченный функциональный ресурс и худший ответ на лечение. Несмотря на длительный латентный период, БОС у них быстрее приводил к развитию дыхательной недостаточности, легочного сердца и снижению качества жизни [20].

В отечественных исследованиях было установлено также различие в психологическом статусе между больными ТБЛ, ХОБЛ и здоровыми лицами. Было проведено анкетирование 145 больных ХОБЛ, 105 больных ТБЛ и 100 относительно здоровых добровольцев. При анализе результатов было установлено, что у 72,3% больных ХОБЛ повышен уровень депрессивных тенденций во всех возрастных группах, у 23,3% больных ТБЛ имелась легкая депрессия ситуативного генеза, у 2% - истинное депрессивное состояние, тогда как большинство здоровых добровольцев не испытывали эмоциональных проблем [21].

В следующей группе публикаций рассматриваются ситуации, когда ТБЛ и ХОБЛ протекают как сочетанная патология.

Сочетание ТБЛ и ХОБЛ

В большой комплексной работе, проведенной в КГМУ, было продемонстрировано, что при интерпретации причин нарушений механики дыхания и определении стратегии лечения этих нарушений следует учитывать доминирующую роль морфологических нарушений в легких, обусловленных туберкулезным процессом и, в меньшей степени, сопутствующей патологией -ХОБЛ, эмфиземой [10].

Еще в одной работе отечественных авторов было отмечено, что при развитии ТБЛ на фоне ХОБЛ, как и при развитии ХОБЛ на фоне ТБЛ, происходит взаимное утяжеление их течения: с одной стороны, возникают хронические распространенные формы туберкулеза, с другой - наблюдается более тяжелое течение сопутствующих заболеваний. У больных ХОБЛ имеют место более тяжелые формы ТБЛ, с бактериовыделе-нием в мокроте, большей частотой образования полостей распада в легочной ткани, замедленной динамикой специфического процесса. Авторы отметили, что, несмотря на то что сочетание ХОБЛ и ТБЛ является серьезной проблемой, во фтизиатрической практике современные высокоэффективные бронхорасширяющие препараты у больных ТБЛ применяются относительно редко [22].

Существенное взаимное влияние этих заболеваний было продемонстрировано и в эпидемиологическом исследовании. Так, в Омской области в 2012 г. расчетная заболеваемость ТБЛ на 100 тыс. больных ХОБЛ составила 1241,2 случая, что в 14,4 раза превышало заболеваемость ТБЛ населения области (86,4 случая) [23]. По мнению исследователей, такое соотношение пациентов позволяет говорить о том, что на 1000 больных ТБЛ распространенность ХОБЛ составит 314,3. Практически у 1/3 больных ТБЛ

имеется ХОБЛ, и это сочетание может приводить как к изменениям течения, так и к изменениям эффективности лечения основного и сопутствующего заболеваний. В группе ТБЛ + ХОБЛ в сравнении с группой ТБЛ без ХОБЛ процесс в большем количестве случаев сопровождался деструкцией (74,4 против 59,1%) и бактериовы-делением (89,2 против 62,5%). У пациентов с ХОБЛ чаще встречались распространенные формы ТБЛ, с высокой частотой бактериовыделения и распада. Отмечено, что возникновение ТБЛ на фоне ХОБЛ затрудняет диагностику инфекционного процесса, что требует проведения дополнительных исследований с целью уточнения диагноза, выбора правильной тактики ведения для предупреждения прогрессирования, инва-лидизации и смерти пациентов [24]. В Новокузнецке у 35,5% впервые выявленных пациентов с ТБЛ была верифицирована ХОБЛ, причем в 79,5% случаев - средней или тяжелой стадии, а в 20,5% - крайне тяжелой стадии [25].

В Дании при сопоставлении данных 8433 больных ТБЛ и 33 707 лиц контрольной группы, скорректированных по возрасту и полу, было установлено, что наиболее частой сопутствующей патологией являлись заболевания органов дыхания (12,4 и 3,8% соответственно). Наиболее частой причиной смерти в обеих группах были внелегочные формы рака, а в группе ТБЛ за ними следовали ХОБЛ, ТБЛ и рак легких [26].

В редакционной статье журнала Lung India было отмечено, что взаимосвязи между ТБЛ и ХОБЛ комплексные. У значительной части больных ТБЛ впоследствии имеют место посттуберкулезные изменения дыхательных путей или ХОБЛ, ассоциированная с ТБЛ. В работе представлено несколько важных положений: у больных ХОБЛ имеется высокий риск развития ТБЛ; ХОБЛ - частое сопутствующее заболевание у больных ТБЛ, чаще которого встречается только диабет; ТБЛ в анамнезе негативно влияет на отдаленные результаты течения ХОБЛ, с ранней смертностью и увеличением частоты обострений; ХОБЛ изменяет клинические проявления ТБЛ и служит фактором риска повышения болезненности и смертности от ТБЛ. Авторы также отметили, что курение табака является главным фактором риска развития ХОБЛ. Связь между курением сигарет, ускорением снижения функции легких и ХОБЛ хорошо известна и доказана, но в то же время курение сигарет увеличивает риск развития ТБЛ в 3-5 раз, а ТБЛ у курильщиков имеет более тяжелое и диссеминирован-ное течение, с большим вовлечением легких и меньшим закрытием полостей, удваивает вероятность риска рецидивов ТБЛ [27].

В этой публикации указаны также факторы синергизма в патогенезе двух заболеваний. Антигенный компонент клеточной стенки Mycobacterium tuberculosis стимулирует выброс матриксных металлопротеиназ. Увеличение экспрессии матриксных металлопротеиназ, CD8+-лимфоцитов, нейтрофилов, интерлейки-на-8 и фактора роста эндотелия сосудов отмечены при ХОБЛ. Комплексное взаимодействие курения, ХОБЛ и ТБЛ вместе с увеличением экспрессии протеолитических ферментов, цитоки-нов и интерлейкинов приводят к структурным повреждениям, встречающимся как при ХОБЛ, так и при ТБЛ [27].

В том же номере журнала опубликованы результаты простого контролируемого исследования распространенности ХОБЛ, связанной с ТБЛ, среди больных ХОБЛ, находящихся под наблюдением в территориальной клинике. Всего было обследовано 74 больных ХОБЛ, у 24 (32,4%) из которых имелся ТБЛ в анамнезе. Отношение шансов наличия ТБЛ в анамнезе для больных ХОБЛ составило 3,96 в сравнении со здоровыми. Больные ХОБЛ, связанной с ТБЛ, были моложе, имели меньший стаж курения, но чаще госпитализировались. Степень обструкции была сходной в обеих группах. Авторы сделали вывод о том, что среди больных ХОБЛ существует особая категория пациентов, которые ранее перенесли ТБЛ (ХОБЛ, ассоциированная с ТБЛ) [28].

Особенности проявлений ХОБЛ у больных, перенесших ТБЛ, демонстрируют данные рентгеновской компьютерной томографии, посредством которой оценивали наличие, распределение и тяжесть эмфиземы и бронхоэктазов у больных ХОБЛ с наличием и отсутствием ТБЛ в анамнезе. У перенесших ТБЛ пациентов чаще обнаруживались бронхоэктазы и среди них было больше клинически значимых бронхоэктазов. В целом частота эмфиземы не различалась у пациентов с предшествующим ТБЛ и без него, однако у больных ХОБЛ, ассоциированной с ТБЛ, чаще встречалась эмфизема в средней и нижней долях, отмечалось большее количество баллов по шкале тяжести эмфиземы, чаще обнаруживалась панлобулярная эмфизема и более выраженной была центрилобулярная эмфизема. У перенесших ТБЛ больных (45,0%) имела место более тяжелая и длительная история одышки, отмечалось больше обострений за предшествующий год и более частый высев культуры Pseudomonas aeruginosa в сравнении с пациентами без ТБЛ в анамнезе [29]. Аналогичное взаимоотягчающее влияние ХОБЛ и ТБЛ подтверждено и в работах отечественных исследователей [30].

Весьма показательны результаты проведенного в Японии анализа взаимосвязи между анамнезом 22 категорий заболеваний и наличием БОС у больных ХОБЛ без бронхиальной астмы (БА) или бронхоэктазии. В анализ были включены данные 11 898 японских пациентов в возрасте >40 лет, которым была проведена спирометрия, с наличием бронхиальной обструкции (n = 2309) или без нее (n = 9589). При анализе данных больных корректировали по полу, ИМТ и стажу курения. При мультивариантном анализе женский пол (ОШ 0,59; 95% ДИ 0,52-0,67), возраст (ОШ для увеличения на 10 лет 1,99; 95% ДИ 1,90-2,09), ИМТ (ОШ для увеличения на 1 кг/м2 0,96; 95% ДИ 0,95-0,98) и курение в анамнезе (<15 против 15-24, 25-49 и >50 пачек-лет; ОШ 1,78; 2,60 и 3,69 соответственно; 95% ДИ 1,46-2,17; 2,24-3,0 и 3,15-4,33 соответственно) имели достоверную связь с БОС. Наличие ТБЛ в анамнезе в наибольшей степени повышало вероятность развития БОС (ОШ 1,72; 95% ДИ 1,39-2,11) в сравнении с другими заболеваниями, такими как первичный рак легких (ОШ 1,50; ДИ 1,28-1,77), инфаркт миокарда (ОШ 1,22; 95% ДИ 1,01-1,48), сердечная недостаточность (ОШ 1,53; 95% ДИ 1,29-1,81), аритмия (ОШ 1,19; 95% ДИ 1,03-1,38) или патология клапанов сердца (ОШ 1,33; 95% ДИ 1,14-1,56) [31].

В ретроспективном анализе данных 1784 больных ХОБЛ из корейского когортного исследования подтипов ХОБЛ, собранных в период с 2011 по 2017 г., и данных наблюдения больных в течение 3 лет исследовали тяжесть и клинические исходы ХОБЛ у пациентов с ТБЛ в анамнезе и без него. В общей группе исходно баллы по вопроснику CAT (COPD Assessment Test - тест оценки ХОБЛ) и общий балл по SGRQ (St. George's Respiratory Questionnaire - респираторный вопросник клиники святого Георгия) были достоверно выше у пациентов с ТБЛ в анамнезе. Параметры ФВД были достоверно ниже, а частота обострений достоверно выше у больных с предшествовавшим ТБЛ. В группе с последующим 3-летним наблюдением баллы по CAT, SGRQ и легочная функция оставались хуже, а частота обострений выше у пациентов с ТБЛ в анамнезе. У больных ХОБЛ, ранее перенесших ТБЛ, ФВД была хуже вне зависимости от того, оставались ли видимые изменения на рентгенограмме органов грудной клетки. Авторы пришли к выводу о том, что перенесенный ранее ТБЛ влиял на тяжесть ХОБЛ и эти изменения сохранялись при последующем наблюдении в течение нескольких лет [32].

Актуальной для рассматриваемой темы является и работа, проведенная в Китае, целью которой была оценка влияния курения на исходы

ТБЛ. В исследование было включено 16 345 больных, длительность наблюдения составила 2 года. Курение сопровождалось большей протяженностью поражения легких, наличием полостей и бактериовыделением на момент выявления заболевания. Как у курильщиков, так и у куривших ранее достоверно чаще оставались положительными результаты бактериоскопии и посева спустя 2 мес химиотерапии ТБЛ. У этих пациентов также достоверно реже достигалось излечение или завершение лечения в течение 2 лет. Был сделан вывод о том, что курение негативно влияет на тяжесть течения ТБЛ, абациллирование, исход лечения и вероятность рецидива ТБЛ [33].

Бронхолитики при ТБЛ

Ряд работ был посвящен коррекции БОС у больных ТБЛ без учета влияния ХОБЛ. В простом слепом перекрестном сравнительном исследовании эффекта стандартных доз ипратропия бромида (2 ингаляции по 0,02 мг) и фенотерола (2 ингаляции по 0,2 мг) в 36 парных экспериментах у 6 больных с частично обратимой обструкцией дыхательных путей преимущественно вследствие распространенного ТБЛ, проведенном более 30 лет назад, не было выявлено различий в бронхолитическом действии между двумя препаратами как по пикфлоуметрическим, так и по спирометрическим показателям. Ингаляция изопреналина по окончании каждого эксперимента не приводила к дополнительному улучшению функции дыхания. Авторы отметили, что вагусный рефлекс играет большую роль в БОС, ассоциированном с тяжелым хроническим ТБЛ [34].

Особенности использования теофиллина при ТБЛ связаны с применением противотуберкулезных препаратов, влияющих на системы микросомальных ферментов печени, таких как изониазид. В отдельных наблюдениях в Испании было выявлено, что такое сочетание препаратов приводит к развитию токсичности тео-филлина, а отмена изониазида сопровождается снижением концентрации этого бронхолитика до терапевтических значений [35]. В КГМУ сравнивали бронхолитики короткого действия, и при проведении острых проб был отмечен наибольший эффект высокой дозы фенотерола (200 мкг, 2 дозы), за которым следовала комбинация фено-терол/ипратропий [5].

С разработкой и внедрением в практику GOLD принципы лечения ХОБЛ стали распространяться и на лечение больных ТБЛ с БОС. В Центральном НИИ туберкулеза было обследовано 435 больных ТБЛ с признаками БОС, которым была назначена комплексная терапия, вклю-

чавшая бронхолитики короткого и длительного действия. Применение ингаляционных бронхо-литиков позволило значительно ускорить сроки абациллирования у больных инфильтративным ТБЛ - на 16,8%, а у больных фиброзно-кавер-нозным ТБЛ - на 14,8%, а также значительно повысить качество жизни больных - на 26,9 и 19,6% соответственно [36, 37].

Бронхолитики при ХОБЛ и ТБЛ

В исследовании INFINITY (The Indacaterol effectiveness in COPD patients with Tuberculosis history), проведенном в Южной Корее, оценивали эффективность и безопасность ингаляций 150 мкг индакатерола 1 раз в сутки при лечении больных ХОБЛ с деструктивными формами ТБЛ и со среднетяжелой и тяжелой обструкцией. Это было многоцентровое двойное слепое исследование в параллельных группах продолжительностью 8 нед. Больные были рандомизированы в группы в соотношении 1 : 1 и получали 1 раз в сутки либо 150 мкг индакатерола, либо плацебо. Первичным критерием эффективности было значение ОФВр измеренное на 8-й неделе, вторичным - изменения индекса одышки и показателя по SGRQ на 8-й неделе. На этом же сроке оценивали безопасность лечения. Из 136 рандомизированных больных лечение завершили 119 (87,5%). К 8-й неделе индакатерол достоверно улучшил значение ОФВ1 в сравнении с плацебо (различие 140 мл). Достоверным было улучшение индекса транзиторной одышки (0,78) и изменение по шкале SGRQ (-2,36 балла) в сравнении с плацебо. Частота нежелательных реакций была сопоставимой в обеих группах. Был сделан вывод о том, что индакатерол оказывает бронхо-литическое действие, достоверно снижает одышку и улучшает качество жизни в сравнении с плацебо при равной степени их безопасности в указанной популяции больных ХОБЛ [38].

В том же году в отечественном простом открытом сравнительном исследовании сравнивали бронхолитическое действие ингаляций тио-тропия бромида 18 мкг через ХандиХалер 1 раз в сутки (50 больных) и ингаляций ипратропия бромида 20 мкг через дозированный аэрозольный ингалятор по 2 дозы 4 раза в сутки в течение 2 мес. Пациенты, получавшие тиотропий, отмечали более выраженное уменьшение одышки и улучшение ОФВ1 в сравнении с группой, получавшей ипратропий. При анализе результатов лечения ТБЛ также было отмечено наличие положительной динамики в обеих группах, но значимо большие результаты наблюдались у больных, получавших длительнодействующий холи-нолитик. На 4-м месяце терапии при применении

тиотропия негативация мазка была достигнута практически у всех пациентов, абациллирование было подтверждено при посеве у 42% пациентов, а в группе ипратропия - у 32%. Также были выявлены достоверные различия по скорости закрытия полостей распада, что доказывало положительное влияние бронхолитической терапии на эффективность лечения ТБЛ [39].

Оригинальные показания к небулизации бронхолитика при ТБЛ были предложены в исследовании, проведенном в Таиланде. В работе сопоставляли эффективность и безопасность двух растворов для получения индуцированной мокроты: 59 больных получали раствор рацемического сальбутамола и 53 больных - гипертонический раствор натрия хлорида ^аС1). Достоверных различий по количеству индуцированной мокроты и по доле положительных результатов бактериоскопии не выявлено. Однако раствор сальбутамола реже вызывал ощущение стеснения в грудной клетке (5 против 15%) и бронхо-спазм (0 против 11,3%; р = 0,02) в сравнении с 3% раствором ^С1. Был сделан вывод о том, что у больных ТБЛ раствор рацемического сальбута-мола обеспечивал такие же возможности в индукции мокроты, что и 3% раствор ^С1. При этом раствор сальбутамола не приводил к бронхоспаз-му, реже вызывал ощущение стеснения в грудной клетке, чем 3% раствор ^С1. В связи с этим небулизацию раствора рацемического сальбута-мола можно рассматривать как хорошую альтернативу при неинвазивной бактериологической диагностике ТБЛ, если гипертонический солевой раствор недоступен или противопоказан [40].

Таким образом, во фтизиатрии описано применение бронхолитиков разных типов с хорошим клиническим эффектом и положительным влиянием на эффективность этиотропной терапии. Вместе с тем еще одна группа препаратов - ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), - рекомендованная при отдельных фенотипах ХОБЛ, также была предметом ряда исследований при ТБЛ.

Ингаляционные глюкокортикостероиды и ТБЛ

Ингаляционные глюкокортикостероиды рассматриваются как препараты, повышающие риск развития ТБЛ у больных БА. Так, в исследовании, проведенном в Индии, у 8 (1,46%) из 548 больных БА на фоне применения бекломе-тазона дипропионата развился активный ТБЛ. У всех пациентов в мокроте были обнаружены микобактерии туберкулеза (мазок и/или посев), во всех случаях эффект комбинированной противотуберкулезной терапии был хорошим,

и ни у одного пациента не отмечалось иммунологических нарушений или супрессии оси гипофиз-надпочечник. Два больных согласились продолжить ингаляции ИГКС, но у обоих в течение 2 нед развился ТБЛ, что потребовало возобновления противотуберкулезной терапии [41].

В исследовании, проведенном на Тайване, 554 больных ХОБЛ получали высокие дозы ИГКС (более 500 мкг в дозировке флутиказона) и у 3% развился активный ТБЛ. При мульти-вариантном регрессионном Cox-анализе было установлено, что применение высоких доз ИГКС или >10 мг преднизолона и ранее перенесенный ТБЛ являются независимыми факторами риска развития активного ТБЛ. Авторы рекомендовали при назначении высоких доз ИГКС сделать рентгенограмму органов грудной клетки, бактериоскопию и посев мокроты на Mycobacterium tuberculosis и повторять эти исследования в дальнейшем при продолжении терапии ИГКС [42].

Определенную проблему при сочетании ХОБЛ и ТБЛ представляет применение фторхи-нолонов при обострении ХОБЛ. Описан клинический случай, когда больная ХОБЛ тяжелого течения получала ИГКС и была госпитализирована с диагнозом пневмонии. При поступлении у нее наблюдались интенсивная одышка и продуктивный кашель, которые уменьшились после применения левофлоксацина. Окраска мазка бронхопульмонального секрета по Цилю-Ниль-сену была отрицательной, но при посеве на среду Левенштейна-Йенсена был выявлен рост культуры M. tuberculosis, чувствительной к изониа-зиду, рифампицину, стрептомицину и этамбуто-лу. Больной был назначен стандартный режим лечения ТБЛ. Во всех предшествующих случаях обострений она получала левофлоксацин, кроме одного случая (был сделан посев), когда она получала пиперациллин/тазобактам. Левофлокса-цин эффективен в отношении M. tuberculosis и мог подавлять рост культуры. Авторы отметили, что применение левофлоксацина в ситуациях, когда туберкулез не предполагается, может создавать дополнительные диагностические трудности и повышает риск поздней диагностики ТБЛ у больных ХОБЛ, получающих ИГКС [43].

Еще более тревожными являются результаты двух исследований, проведенных на Тайване.

В пульмонологии и аллергологии применение ИГКС связывают со снижением риска рака легких. Однако их применение у больных ХОБЛ сопровождается развитием легочных инфекций -ТБЛ и пневмонии, которые увеличивают риск развития рака легких. В связи с этим на Тайване было проведено ретроспективное когортное исследование на основании национальной страхо-

вой базы данных за период с 2003 до 2010 г. Среди 1 089 955 больных ХОБЛ за 2003-2005 годы было идентифицировано 8813 больных, которым ИГКС были назначены впервые на срок >3 мес, и 35 252 больных ХОБЛ, не получавших ИГКС, сопоставимых по полу и возрасту. Отношение рисков для рака легких у получавших ИГКС с последующим развитием инфекции составило 2,42 (95% ДИ 1,28-4,58) при развитии ТБЛ, 2,37 (95% ДИ 1,01-5,54) при развитии ТБЛ и пневмонии, а при развитии только пневмонии оказалось недостоверным. Для больных ХОБЛ с респираторными инфекциями, не получавших ИГКС, повышение риска развития рака легких при развитии ТБЛ и пневмонии было недостоверным. Был сделан вывод о том, что больные ХОБЛ, у которых на фоне терапии ИГКС развился ТБЛ, а также ТБЛ и пневмония, имеют повышенный риск развития рака легких [44].

В том же году была проведена работа, в которой исследовали связь между развившимися у больных БА на фоне приема ИГКС туберкулезом и пневмонией и раком легких. Данные 10 904 больных БА, впервые использовавших ИГКС, сопоставляли с данными 43 616 лиц контрольной группы. Отношение рисков развития рака легких (2,52; 95% ДИ 1,22-5,22; р = 0,012) было достоверным только для лиц, у которых после применения ИГКС развился ТБЛ, тогда как для лиц с развившейся пневмонией и с пневмонией + ТБЛ увеличение риска было недостоверным. Для больных БА, не получавших ИГКС, отношение рисков возникновения рака при развитии инфекций было недостоверным. Был сделан вывод, что ТБЛ, развившийся после применения ИГКС, повышает риск рака легких у больных БА [45]. В обеих работах было продемонстрировано, что при развитии ТБЛ на фоне применения ИГКС у больных бронхообструк-тивными заболеваниями изначально требуется онкологическая настороженность и проведение скрининга на онкопатологию.

Однако выявленные факты не ограничивают применение ИГКС у больных ТБЛ с БОС. Так, в КГМУ исследовали применение флунизолида в средних дозировках, в результате был сделан вывод, что этот ИГКС в сочетании с бронхоли-тиками может использоваться в качестве эффективного и безопасного средства коррекции обструктивных нарушений ФВД при инфиль-тративном ТБЛ и повышения чувствительности бронхов к ингаляционным Р2-адреномиметикам. Во всех случаях ИГКС применяли на фоне проведения контролируемой комплексной противотуберкулезной терапии [46]. Более того, у больных пожилого возраста с сочетанием ХОБЛ и ТБЛ

включение в комплексную терапию ингаляций комбинации ипратропия, будесонида и рифам-пицина повышало эффективность лечения [47].

Заключение

По результатам проведенного анализа данных литературы и собственных данных можно отметить, что проблема БОС и ХОБЛ при ТБЛ многогранна и далека от окончательного решения. Ниже представлен ряд положений, которые сформулированы нами, но могут быть предметом дальнейших исследований и дискуссий.

Хроническая обструктивная болезнь легких и ТБЛ (прежде всего хронические формы ТБЛ, рецидив ТБЛ, казеозная пневмония) являются самостоятельными и независимыми факторами развития БОС при ТБЛ. Сам по себе ТБЛ не может быть прямым фактором риска развития ХОБЛ при отсутствии других внешних факторов, поскольку ХОБЛ прежде всего является следствием воздействия внешних вредных факторов, поллютантов. В таких случаях это БОС при ТБЛ. В то же время имеются общие механизмы развития ХОБЛ и БОС при ТБЛ. Если никогда не куривший больной ТБЛ с БОС начнет курить, то у него с высокой вероятностью (многократно превышающей таковую у здоровых) разовьется ХОБЛ. В то же время можно говорить о ХОБЛ как об отдельной нозологии, если в анамнезе у больного нет перенесенного ранее ТБЛ.

Нужны новые исследования, которые позволят более точно понять патогенез БОС при ТБЛ, отделяя его от ХОБЛ. Однако в большинстве доступных на сегодняшний день работ продемонстрировано, что современные бронхолитики, рекомендованные для лечения ХОБЛ, вполне применимы для лечения БОС как при ТБЛ, так и при сочетании ТБЛ и ХОБЛ, чего нельзя сказать про системные глюкокортикостероиды и ИГКС.

Список литературы

1. Argemi Lloverás J. La fisio-mecánica respiratoria y su valor en la patología y en la terapéutica de la tuberculosis pulmonary. Publicaciones del Instituto Antituberculoso "Francisco Moragas" 1945;6:19-28.

2. Евфимьевский В.П., Шергина Е.А. Роль обструкции мелких бронхов в патогенезе нарушений легочного газообмена у больных туберкулезом. Проблемы туберкулеза 1985;2:18-23.

3. Нефедов В.Б., Евфимьевский В.П., Шергина Е.А. Значение функциональных исследований в уточнении клинического диагноза туберкулеза легких. В кн.: X Всесоюзный съезд фтизиатров: тезисы докладов. Отв. ред. Хоменко А.Г. Киев: Всесоюзное научное общество фтизиатров; 1986: 363-4.

4. Красноперов Ф.Т., Визель А.А., Фахрутдинова И.Д., Гуры-лева М.Э. Гемодинамика большого круга кровообращения и легочная вентиляция при туберкулезе легких. Советская медицина 1986;1:71-3.

5. Визель А.А. Оптимизация лекарственной коррекции функциональных нарушений кровообращения и дыхания у больных туберкулезом легких: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М.; 1991. 38 с.

6. Вильдерман А.М. Течение и исходы сочетанных поражений - активного туберкулеза и хронических неспецифических заболеваний легких. Проблемы туберкулеза 1987;65(3):19-22.

7. Визель А.А., Яушев М.Ф. Функциональные особенности при инфильтративном, диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. Советская медицина 1990;6:119-20.

8. Шмелев Е.И., Степанян И.Э. Коррекция бронхообструк-тивного синдрома и эозинофилии крови, индуцированных противотуберкулезными препаратами у больных туберкулезом легких, с использованием плазмафереза. Проблемы туберкулеза 1996;6:57-60.

9. Нефедов В.Б., Шергина Е.А., Попова Л.А., Соколова Т.П. Способ определения доли бронхоспазма в бронхиальной обструкции. Патент на изобретение RUS 2194440 (2002); 05.07.1999.

10. Яушев М.Ф. Влияние клинико-рентгенологических проявлений и течения заболевания на механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М.; 2004. 42 с.

11. Семьянив И.О., Сливка В.И., Семьянив М.М. Оценка степени одышки у больных туберкулезом легких с бронхо-обструктивным синдромом по шкале Борга и MRC-тес-том. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2012;2(11):948.

12. Dudnyk A, Blyzniuk S, Pavelchuk O, Zakharchenko O, Bu-tov D, Zaikov S. Initial airflow obstruction in new cases of pulmonary tuberculosis: complication, comorbidity or missed? Indian Journal of Tuberculosis 2018 Jan;65(1):63-9.

13. Báez-Saldaña R, López-Arteaga Y, Bizarrón-Muro A, Ferrei-ra-Guerrero E, Ferreyra-Reyes L, Delgado-Sánchez G, Cruz-Hervert LP, Mongua-Rodríguez N, García-García L. A novel scoring system to measure radiographic abnormalities and related spirometric values in cured pulmonary tuberculosis. PLoS One 2013 Nov;8(11):e78926.

14. Pefura-Yone EW, Kengne AP, Tagne-Kamdem PE, Afa-ne-Ze E. Clinical significance of low forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity following treated pulmonary tuberculosis: a cross-sectional study. BMJ Open 2014 Jul;4(7):e005361.

15. Mbatchou Ngahane BH, Nouyep J, Nganda Motto M, Mapoure Njankouo Y, Wandji A, Endale M, Afane Ze E. Posttuberculous lung function impairment in a tuberculosis reference clinic in Cameroon. Respiratory Medicine 2016 May;114:67-71.

16. Amaral AF, Coton S, Kato B, Tan WC, Studnicka M, Jan-son C, Gislason T, Mannino D, Bateman ED, Buist S, Burney PG; BOLD Collaborative Research Group. Tuberculosis associates with both airflow obstruction and low lung function: BOLD results. The European Respiratory Journal 2015 Oct;46(4):1104-12.

17. Ko Y, Lee YM, Lee HY, Lee YS, Song JW, Hong GY, Kim MY, Lee HK, Choi SJ, Shim EJ. Changes in lung function according to disease extent before and after pulmonary tuberculosis. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2015 May;19(5):589-95.

18. Byrne AL, Marais BJ, Mitnick CD, Garden FL, Lecca L, Contreras C, Yauri Y, Garcia F, Marks GB. Chronic airflow obstruction after successful treatment of multidrug-resistant tuberculosis. ERJ Open Research 2017 Jul;3(3). pii: 00026-2017. doi: 10.1183/23120541.00026-2017. eCollection 2017 Jul.

19. Saito H, Nishimura M, Miyamoto K, Kishi F, Aida A, Amishi-ma M, Nishiura Y, Miyamoto H, Kirisawa T, Yoshikawa T, Shida A, Kawakami Y. An analysis of nutritional status and pulmonary hypertension in patients with sequela of pulmonary tuberculosis and chronic obstructive pulmonary disease. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1999 Oct;37(10):790-5.

20. Nicolaescu OI. Lung comparative function in COPD patients and in patients with chronic airflow obstruction due to tuberculosis lung disorder. The European Respiratory Journal 2006;28(Suppl 50):E823.

21. Удалова Т.Ю., Иванова О.Г., Багишева Н.В., Лисняк М.В., Ароян А.Р., Емельянова Ю.А., Ибрагимова М.Р., Ибраги-

мова А.Р., Гладченко А.С. Сравнение психологического статуса пациентов с ХОБЛ и туберкулезом. Смоленский медицинский альманах 2016;4:96-101.

22. Лушникова А.В., Великая О.В. Туберкулез легких и ХОБЛ. Современные проблемы науки и образования 2013;6:624.

23. Багишева Н.В., Мордык А.В., Иванова О.Г., Батищева Т.Л. Туберкулез и ХОБЛ: проблемы коморбидности. Медицинский вестник Северного Кавказа 2014;9(4(36)):329-31.

24. Мордык А.В., Багишева Н.В., Иванова О.Г., Батищева Т.Л., Бекмухамбетова Н.В. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза верхних и нижних дыхательных путей у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae 2016;22(1):84-90.

25. Ханин А.Л., Кравец С.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез: актуальная проблема в реальной практике (обзор литературы). Вестник современной клинической медицины 2017;10(6):60-70.

26. Fl0e A, Hilberg O, Wejse С, Ibsen R, Lökke A. Comorbidities, mortality and causes of death among patients with tuberculosis in Denmark 1998-2010: a nationwide, register-based case-control study. Thorax 2018 Jan;73(1):70-7.

27. Jain NK. Chronic obstructive pulmonary disease and tuberculosis. Lung India 2017 Sep-Oct;34(5):468-9.

28. Aggarwal D, Gupta A, Janmeja AK, Bhardwaj M. Evaluation of tuberculosis-associated chronic obstructive pulmonary disease at a tertiary care hospital: a case-control study. Lung India 2017 Sep-Oct;34(5):415-9.

29. Jin J, Li S, Yu W, Liu X, Sun Y. Emphysema and bronchiec-tasis in COPD patients with previous pulmonary tuberculosis: computed tomography features and clinical implications. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2018 Jan;13:375-84.

30. Багишева Н.В., Неганова Ю.А., Неганова Н.А., Мордык А.В., Иванова О.Г., Батищева Т.Л., Безукладова А.С. Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез как взаимоотягощающие заболевания. Туберкулез и болезни легких 2015;10:23-7.

31. Nishida Y, Takahashi Y, Tezuka K, Yamazaki K, Yada Y, Na-kayama T, Asai S. A comprehensive analysis of association of medical history with airflow limitation: a cross-sectional study. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017 Aug;12:2363-71.

32. Park HJ, Byun MK, Kim HJ, Ahn CM, Kim DK, Kim YI, Oh JY, Yoon HK, Yoo KH, Jung KS. History of pulmonary tuberculosis affects the severity and clinical outcomes of COPD. Respirology 2018 Jan;23(1):100-6.

33. Leung CC, Yew WW, Chan CK, Chang KC, Law WS, Lee SN, Tai LB, Leung EC, Au RK, Huang SS, Tam CM. Smoking adversely affects treatment response, outcome and relapse in tuberculosis. The European Respiratory Journal 2015 Mar;45(3):738-45.

34. Salorinne Y, Stenius-Aarniala B, Poppius H. Effect of ipratro-pium bromide and fenoterol on airway obstruction in chronic pulmonary tuberculosis. Respiration 1979;38(3):151-4.

35. Torrent J, Izquierdo I, Cabezas R, Jane F. Theophylline-iso-niazid interaction. DICP: the annals of pharmacotherapy 1989;23(2):143-5.

36. Шмелев Е.И., Куклина Г.М. Современные принципы лечения бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких. Проблемы туберкулеза 2001;7:36-40.

37. Шмелев Е.И. Лечение бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких. Международный медицинский журнал 2006;4:54-8.

38. Kim CJ, Yoon HK, Park MJ, Yoo KH, Jung KS, Park JW, Lim SY, Shim JJ, Lee YC, Kim YS, Oh YM, Kim S, Yoo CG. Inhaled indacaterol for the treatment of COPD patients with destroyed lung by tuberculosis and moderate-to-severe airflow limitation: results from the randomized INFINITY study. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017;12:1589-96.

39. Багишева Н.В., Мордык А.В., Иванова О.Г., Моисеева М.В., Батищева Т.Л., Ароян А.Р. Опыт применения тиотропия в комплексной терапии пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и впервые выявленного туберкулеза легких. Практическая пульмонология 2017;3:14-20.

40. Keeratichananont W, Nilmoje T, Keeratichananont S, Ritta-torn J. Diagnostic yield and safety of sputum induction with nebulized racemic salbutamol versus hypertonic saline in smear-negative pulmonary tuberculosis. Therapeutic Advances in Respiratory Disease 2015 Oct;9(5):217-23.

41. Shaikh WA. Pulmonary tuberculosis in patients treated with inhaled beclomethasone. Allergy 1992 Aug;47(4 Pt 1):327-30.

42. Shu CC, Wu HD, Yu MC, Wang JT, Lee CH, Wang HC, Wang JY, Lee LN, Yu CJ, Yang PC; Taiwan Anti-Mycobacte-ria Investigation (TAMI) Group. Use of high-dose inhaled cor-ticosteroids is associated with pulmonary tuberculosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Medicine (Baltimore) 2010 Jan;89(1):53-61.

43. dos Santos VM, Martins RR, Fachinelli LR, Araujo MC, dos Santos UM, Ribeiro KD. Unsuspected tuberculosis in COPD and use of levofloxacin: diagnostic challenges. Le In-fezioni in Medicina 2014;22(4):309-12.

44. Wu MF, Jian ZH, Huang JY, Jan CF, Nfor ON, Jhang KM, Ku WY, Ho CC, Lung CC, Pan HH, Wu MC, Liaw YP. Post-inhaled corticosteroid pulmonary tuberculosis and pneumonia increases lung cancer in patients with COPD. BMC Cancer 2016 Oct;16(1):778.

45. Jian ZH, Huang JY, Lin FC, Nfor ON, Jhang KM, Ku WY, Ho CC, Lung CC, Pan HH, Wu MC, Wu MF, Liaw YP. Post-inhaled corticosteroid pulmonary tuberculosis increases lung cancer in patients with asthma. PLoS One 2016 Jul;11(7):e0159683.

46. Халфиев И.Н. Оценка функционального состояния легких у больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в процессе комплексного лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2000. 23 с.

47. Liu X, Tang C, Xu H. Clinical effect of treatment on elderly chronic obstructive pulmonary disease combined with pulmonary tuberculosis. Pakistan Journal of Pharmaceutical Sciences 2016;29(6 Spec):2255-8.

Bronchial Obstruction in Patients with Pulmonary Tuberculosis: Analytical Literature Review

A.A. Vizel, A.P. Alekseev, E.I. Shmelev, M.F. Yaushev, and I.Yu. Vizel

The article contains literature review covering publications over the past 50 years on bronchial obstruction in patients with pulmonary tuberculosis (PTB) and with combination of PTB and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Both diseases are independent causes of bronchial obstruction. Common mechanisms of COPD and bronchial obstruction were found in patients with PTB. However further studies are needed to understand pathogenesis of bronchial obstruction in PTB separately from COPD. According to available publications modern bronchodilators recommended for COPD treatment can be used for the treatment of bronchial obstruction in patients with PTB and with combination of PTB and COPD, but not systemic and inhaled corticosteroids.

Key words: bronchial obstruction, tuberculosis, chronic obstructive pulmonary disease, spirometry.