Экстраперитонеальная ортотопическая илеоцистопластика

УДК 616.62-089.844 © А.В. Лыков, А.А. Кельн, 2015

А.В. Лыков, А.А. Кельн ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ИЛЕОЦИСТОПЛАСТИКА

ГАУЗ «Многопрофильный клинический медицинский центр «Медицинский город»», г. Тюмень

В работе изучены результаты выполнения хирургического лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, перенесших радикальную экстраперитонеальнуто цистэктомию с экстраперитонеальной илеоцистопластикой. Произведено сравнение двух групп пациентов: I группа (n=95) - пациенты c неоцистом по модифицированной методике и II группа (n=110) - пациенты с неоцистом по классической методике Studer U.E. Анализировались ранние послеоперационные осложнения, повторные лапаротомии и летальные исходы. Выявлено, что использование созданного нами экстрапери-тонеального модифицированного неоциста позволяет значительно улучшить изучаемые показатели.

Ключевые слова: радикальная экстраперитонеальная цистэктомия, ортотопическая илеоцистопластика.

A.V. Lykov, A.A. Kein EXTRAPERITONEAL ORTOTHOTOPIC ILECYSTOPLASTY

The paper studies the results of surgical treatment of patients with muscular-invasive bladder cancer, who underwent radical extraperitoneal cystectomy with extraperitoneal ileocystoplasty. We have compared two groups of patients: the first group (I) (n=95) patients with neocyst by modified method, and the second (II) (n=110) with neocyst by a classic Studer U.E method. The object of the research was investigation of early postsurgical complications, recurring laparotomies and lethal cases. The investigation revealed, that the use of developed by us extraperitoneal modified neocyst helps to significantly improve the studied indices.

Key words: radical extraperitoneal cystectomy, orthotopic ileocystoplasty.

Радикальная цистэктомия (РЦЭ) с деривацией мочи является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного и некоторых других форм рака мочевого пузыря (РМП). Для осуществления реконструкции мочевыводя-щих путей используются различные отделы желудочно-кишечного тракта, в том числе желудок, подвздошная, толстая кишка, илеоце-кальный угол. Стремление урологов создать ортотопический мочевой резервуар заключается в желании повторить все свойства мочевого пузыря, который функционирует как резервуар низкого давления с координированной релаксацией шейки, наружного уретрального сфинктера и сокращением детрузора, что обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря без мочеточниковых рефлюксов [4].

Цель исследования - сравнение ближайших результатов РЦЭ с илеоцистопластикой по нашей методике и по методике и.Е. 81^ег.

Материал и методы

За период с 1998 по 2014 гг. в онкоуро-логическом отделении ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» выполнены 343 РЦЭ по поводу рака мочевого пузыря (РМП). Из всех операций 66 (19,2%) заканчивались уре-терокутанеостомией, 277 (80,7%) - созданием кишечных резервуаров, из них в 205 (59,7%) случаях формировался ортотопический неоцист, в 62 (18,1%) - другие виды. Большинство ортотопических резервуаров (п=171, 49,8%) создано по методикам и.Е. 81;Ыег и Я.Е.Наишапп, в том числе в оригинальной модификации. Для ортотопической континен-ции чаще всего мы используем 2 методики формирования неоциста из сегмента подвздошной кишки: нашу методику, являющую-

ся модификацией неоциста по R.E. Hautmann, и формирование искусственного резервуара по U.E. Studer.

Классическая методика илеоцистопла-стики описана R.E. Hautmann [6,7]. Мы видоизменили формирование неоциста по данной методике. Для формирования экстрапери-тонеального неоциста (рис. 1.) используется отрезок подвздошной кишки длинной 60-65 см на сосудистой ножке.

Рис. 1. Экстраперитонеальный неоцист на этапе его формирования

Данный отрезок укладывается в виде буквы На его поверхности формируются «ушки» длинной 3-5 см. Латеральные прилежащие отрезки сшиваются по брыжеечному краю кишки, а медиальные - по противобры-жеечному. Рассекается стенка кишки на всем протяжении вдоль выполненных швов, отступив на 0,5 см от края сформированных швов. Затем по рассеченным краям кишки выполняется непрерывный шов на передней поверхности неоциста. Имплантация мочеточников с ранее установленными стентами производится в изоперистальтические «ушки» неоциста длиной 3-5 см. Каждый мочеточник отдельно анастамозируется с «ушком» неоциста пря-

мым способом, причем не требуется перевода мочеточника с левой стороны на правую, как при других классических методиках (Настали, 81;Ыег), что предотвращает перегиб мочеточника. В самой нижней точке неоциста формируется отверстие диаметром 0,8 см для осуществления уретро-резервуарного анаста-моза. Через уретру выводятся мочеточнико-вые стенты, в просвет неоциста вводится катетер Фоли. Размещение неоциста производится в полости малого таза, за пределами брюшной полости - экстраперитонеально (после ушивания тазовой брюшины).

В исследование мы включили 205 больных РМП, перенесших ортотопическую ци-стопластику. Они были разделены на 2 группы: в I группу вошли 95 пациентов со сформированным неоцистом по нашей методике, во II группе 110 пациентов с неоцистом по методике и.Е.

Среди пациентов, у которых мочевой пузырь сформирован из сегмента подвздошной кишки по нашей методике, мужчин было 92 (96,8%), женщин - 3 (3,2%). Средний возраст их составил 56,4±14,6 года.

Среди пациентов, у которых мочевой пузырь сформирован из сегмента подвздошной кишки по методике и.Е. 81;^ег, мужчин было 102 (92,7%), женщин - 8 (7,3%). Средний возраст их составил 56,5±19,5 года. Операция с сохранением простатического сосудисто-нервного пучка (СНП) чаще применялась в I группе - 56 (58,9%), чем во II - 11 (10%). Число койко-дней, проведенных в стационаре после операции, в I группе составило 36,1±17,1 дня, во второй - 38,2±17,2 дня. В

I группе наиболее часто выполнялась операция при опухолях, прорастающих в поверхностный или глубокий мышечные слои (Т2а-ь) мочевого пузыря, а во II группе - при опухолях с распространением на паравезикальную клетчатку (Т3а-Ь). При гистологическом исследовании в I группе у 49 (51,6%) больных выявлен умеренно дифференцированный пере-ходноклеточный уротелиальный рак (02), во

II группе одинаково часто встречался умеренно- и высокодифференцированный уротелиальный рак (02, Оз): у 55 (50%) и 47 (42,7%) пациентов соответственно. В I группе у 24 (25,2%) пациентов до операции диагностирован односторонний уретерогидронефроз, а во II группе пациентов чаще встречался уретеро-гидронефроз как с одной стороны - у 28 (24,5%), так и с двух сторон - у 12 (10,9%).

Результаты и их обсуждение

Наибольшее количество осложнений, повторных оперативных вмешательств и по-

слеоперационных летальных исходов зарегистрировано во II группе пациентов: 63 (57,3%), 37 (33,6%) и 7 (6,4%) соответственно. В I группе данные показатели составили 40 (42,5%) и 4 (4,2%). Хотелось бы отметить, что у пациентов I группы не было ни одного послеоперационного летального исхода, число повторных оперативных вмешательств в 8 раз меньше, чем во II группе, а в структуре осложнений имелись осложнения легкой и средней степени тяжести с благоприятным прогнозом для жизни. Наибольшее число осложнений у пациентов обеих групп связано с инфекционно-воспалительными заболеваниями (адаптационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита): в 14 (14,7%) и 19 (17,3%) соответственно. У 4 (3,6%) пациентов II группы в связи с неэффективностью консервативного лечения и наличием апостематозного пиелонефрита потребовалось экстренное оперативное вмешательство. Перитонит в I группе исследования выявлен у 1 (1,1%) пациента вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза, что стало поводом для релапаротомии и санации брюшной полости. Во II группе перитонит различной этиологии диагностирован у 8 (7,3%) пациентов, выполнено 8 (7,3%) повторных оперативных вмешательств по данной причине, у 3 (2,7%) пациентов данное осложнение явилось причиной летального исхода. Другими причинами летальных исходов во II группе исследования явились: тромбоэмболия ветвей легочной артерии у 1 (0,9%) пациента, острая сердечно-сосудистая недостаточность у 1 (0,9%), профузное кровотечение из сосудов малого таза у 1 (0,19%), желудочно-кишечное кровотечение - 1 (0,9%) пациента. У пациентов обеих групп выявлено формирование резервуарно-кожных или ре-зервуарно-влагалищных свищей. Так, в I группе данный вид осложнений зарегистрирован у 9 (9,45%) пациентов, во II группе - 6 (5,4%). Во всех случаях выполнено оперативное закрытие свища. Во II группе исследования эвентрация петель кишечника диагностирована у 13 (11,8%) пациентов, и во всех случаях выполнены релапаротомия и устранение дефекта апоневроза. Во II группе у 4 (3,6%) пациентов наблюдалась атония подвздошного резервуара и в 1 случае были выполнены удаление резервуара и формирование уретероку-танеостом. Оставшийся процент составили более редкие осложнения. При анализе осложнений по степени тяжести согласно классификации С1ау1еп е! а1. в I группе осложнения !-П степени развились у 32,5%

(32), ПЫУ - у 8,1% (8), V степени - 0, во II группе осложнения Ш степени - у 22,7% (25), Ш-ГУ - у 28,2% (31), V степени - у 6,4% (7).

Пластика мочевого пузыря отрезком подвздошной кишки в настоящее время широко используется специалистами для замещения мочевого пузыря после цистэктомии [2]. При сравнении развившихся осложнений у пациентов обеих групп мы пришли к выводу, что цистопластика по нашей методике является более адаптированным и приемлемым вариантом создания искусственного мочевого резервуара в наших условиях. Необходимо отметить, что методика формирования неоциста по И.Е. 81;Ыег относилась к периоду освоения оперативного лечения при отсутствии собственных представлений и наблюдений по оперативному пособию и послеоперационному ведению данной группы пациентов. По данным С.А. Красного и соавт., при изучении осложнений выяснено, что в течение 30 дней после операции зарегистрировано 132 осложнения у 91 (22%) пациента, по классификации С1ау1еп е! а1. в 20% случаев отмечено возникновение осложнений I степени, в 30% - II, в 36% - III, в 5% - IV, в 10% случаев - V степени [3]. По данным литературы [5], структуру ранних послеоперационных осложнений составляют: парез кишечника и ранняя спаечная кишечная непроходимость (5,5-60%), несостоятельность межкишечного анастомоза (411,7%), несостоятельность уретеро-кишечных анастомозов (5-12%), раневые осложнения

(12%), мочевая инфекция (7-10%), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда, инсульт (1-3%).

Ключевыми моментами отличия нашей методики от имеющихся вариантов создания подвздошных резервуаров, в том числе по U.E. Studer, является то, что неоцист располагается экстраперитонеально. При изучении осложнений мы пришли к выводу, что нахождение неоциста в брюшной полости ведет к ряду осложнений, а вынесение резервуара за ее пределы - к значительному сокращению числа осложнений и повторных операции [1]. Вторым отличительным моментом нашей методики является создание мочеточниково-резервуарного анастомоза в изоперистальти-ческие «ушки» неоциста длиной 3-5 см прямым способом отдельно для каждого мочеточника, формируя резервуар без перевода мочеточника с одной стороны на другую.

Выводы

Низкий уровень осложнений, минимальность повторных оперативных вмешательств, отсутствие летальных исходов и легкость воспроизведения методики делают описанный способ формирования экстраперитонеального подвздошного резервуара привлекательной альтернативой существующим методам. Радикальная цистэктомия с экстраперитонеальной илеоци-стопластикой позволяет добиться оптимальных в реабилитационном отношении результатов и улучшить качество жизни пациентов с инвазив-ными формами рака мочевого пузыря.

Сведения об авторах статьи: Лыков Александр Валерьевич - к.м.н., зав. отделением онкоурологии ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город». Адрес: 625000, г. Тюмень, ул. Барнаульская 32. E-mail: Lykov_av@mail.ru.

Кельн Артем Александрович - врач-уролог отделения онкоурологии ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город». Адрес: 625000, г. Тюмень, ул. Барнаульская 32. E-mail: artyom-keln@yandex.ru.

ЛИТЕРАТУРА

Малоинвазивная экстраперитонеальная цистэктомия при инвазивном раке мочевого пузыря / В.П. Изгейм [и др.] // Материалы IV конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 октября 2009. - М., 2009. - С. 92-93.

Биологические аспекты выбора участка кишечника для пластики мочевого пузыря / В.И. Карпатовский [и др.] // Урология. -2010. - № 2. - С. 27-31.

Красный, С.А. Предикторы ранних и тяжелых осложнений радикальной цистэктомии / С.А. Красный // Онкоурология. - 2010. -№ 4. - С. 42-47.

Burkhard, F.C. Orthotopic bladder substitution / F.C. Burkhard, U.E. Studer // Curr. Opin. Urol. - 2000. - №10. - P. 343-349. Gore J.L. Urologic Diseases / J.L. Gore, H.Y. Yu, C. Setodji //American Project. - 2010. - Vol. 11, № 2. - С. 331-339. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder / R.E. Hautmann // J. Urol. - 2003. - Vol. 169. - №3. - P. 834-842. The ileal neobladder / R.E. Hautmann [et al.] // J Urol. - 1988. - Vol. 1. - P. 39-42.

1

2.

3