УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
DEVICE FOR INGUINAL HERNIOPLASTY

Изобретение относится к области медицины (медицинской техники), а именно к хирургическим устройствам, и предназначено для повышения удобства выполнения и надежности аллопластики при паховых грыжах.
В последние годы распространение при хирургическом лечении паховых и других видов грыж передней брюшной стенки получили способы аллопластики с использованием синтетических сетчатых протезов. Основным достоинством вышеуказанных способов является сокращение количества рецидивов. Наиболее часто используют полипропиленовые сетки.
Наибольшее распространение при паховой герниопластике получил способ I.L. Lichtenstein, который относится к группе ненатяжных неэндоскопических пластик. Способ предусматривает выполнение традиционного переднего пахового доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки полипропиленовой сеткой. Латеральный край сетки при этом рассекается на 2 части: 1/3 ниже и 2/3 выше семенного канатика. (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации // Герниология, 2004. - №1. - С. 43-51).
Однако протез просто в виде полипропиленовой сетки имеет ряд своих недостатков. При использовании указанного протеза иногда возникают сложности с его фиксацией к тканям. Сетчатый протез, произведенный из мягкого материала, в паховом канале с его непростой анатомией принимает бесформенный характер, и его приходится постоянно расправлять для того, чтобы фиксировать в нужном положении. Это создает неудобство, удлиняет время операции, а иногда протез прикрепляется вообще неправильно. Чтобы сетку правильно пришить к анатомическим структурам, требуются дополнительные технические приемы. Сказанное наиболее наглядно проявляется у пациентов с большой массой тела. Идеальным вариантом явилась бы эластичность сетчатого протеза со стремлением его к плоской форме на момент фиксации.
Известно устройство для пластики при паховых грыжах (патент РФ №2551054) в виде синтетического сетчатого протеза со сформированными браншами, которое имеет прикрепленный к нему для придания плоской формы в ране съемный каркас. Форма и размеры каркаса после его прикрепления к синтетическому сетчатому протезу позволяют оставить края последнего, в том числе вдоль линии разреза для формирования бранш, свободными на необходимую для фиксации синтетического сетчатого протеза к тканям организма ширину. Съемный каркас синтетического сетчатого протеза, поры которого имеют свойства эластического растяжения и сокращения, выполнен в форме трезубца из металлической проволоки определенной толщины в зависимости от размеров пор синтетического сетчатого протеза, при этом съемный каркас фиксируют к синтетическому сетчатому протезу, многократно проводя концы зубцов сквозь синтетический сетчатый протез параллельно длинным краям последнего в направлении его бранш. Каждый зубец каркаса имеет на конце округлое утолщение. Устройство упрощает процедуру фиксации в тканях синтетического сетчатого протеза при пластике по поводу паховой грыжи. Съемный характер каркаса позволяет после фиксации сетки в тканях удалить его из раны. Однако наличие концов у каркаса и отсутствие у него эластических свойств снижает степень удобства при работе с ним. Процедура прикрепления и открепления каркаса от синтетического сетчатого протеза занимает определенное время.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является устройство для аллопластики при паховых грыжах (патент РФ №2557422), которое представлено в виде синтетического сетчатого протеза с прикрепленным к нему съемным каркасом, выполненным из биологически инертной эластичной металлической проволоки. При этом кнаружи от каркаса, который прикреплен проведением его свободных концов через поры синтетического сетчатого протеза, остается свободным для пришивания к тканям зоны операции край синтетического сетчатого протеза шириной 0,5-2 см. Каркас имеет в основе два продольных по отношению к синтетическому сетчатому протезу элемента, соединенных поперечным по отношению к синтетическому сетчатому протезу элементом, который делит продольные элементы на короткие и длинные части. Короткие части продольных элементов каркаса имеют длину 0,3-1,0 см и сформированы скручиванием сдвоенной проволоки каркаса. В 0,3-1,0 см от концов длинные части продольных элементов каркаса или волнообразно выгнуты по направлению друг к другу, или согнуты на 270°-360° с формированием колец в плоскости каркаса, ориентированных по направлению друг к другу, или имеют ориентированные по направлению друг к другу скрутки из сдвоенной проволоки каркаса длиной 0,3-1,0 см. При этом формируются ограничивающие элементы, которые не проходят сквозь поры сетчатого протеза. Длинные части продольных элементов каркаса волнообразно изогнуты на всем протяжении в плоскости каркаса или начиная с 0,3-1,0 см от концов изогнуты с формированием колец, ориентированных кнутри и находящихся в одной плоскости, то есть плоскости каркаса. Продольные элементы каркаса дугообразно выгнуты по направлению друг к другу. В средней трети длинные части продольных элементов каркаса имеют ориентированные по направлению кнаружи скрутки из сдвоенной проволоки каркаса длиной 0,3-1,0 см. Съемный характер каркаса позволяет после фиксации сетки в тканях удалить его из раны. Эластичность каркаса делает более удобной манипуляцию с устройством в ране. Однако наличие концов у каркаса, которые зацепляются за ткани, снижает степень удобства при работе с ним. Процедура прикрепления и открепления каркаса от синтетического сетчатого протеза занимает определенное время.
Задачей заявляемого технического решения является разработка устройства для паховой герниопластики со съемным каркасом, который удобен для манипулирования в ране, прикрепления и открепления от сетчатого протеза.
Техническим результатом в предлагаемом устройстве для паховой герниопластики со съемным каркасом является улучшение его манипуляционных характеристик при работе с ним в ране, удобство его прикрепления и открепления от сетчатого протеза за счет:
- выполнения устройства так, что оно включает синтетический сетчатый протез с раскроенными браншами для размещения между ними семенного канатика и прикрепленный к нему сформированный в одной плоскости съемный каркас, который не выходит за границы протеза;
- создания каркаса так, что он выполнен с прикрепляющими элементами и расположен вне бранш синтетического сетчатого протеза, при этом прикрепляющие элементы съемного каркаса выполнены с поперечным размером, сопоставимым с размером пор синтетического сетчатого протеза, расположены по его наружному контуру и ориентированы кнаружи в плоскости съемного каркаса, а сам съемный каркас представлен в виде кольца или четырехлистника из эластичной замкнутой струны
- выполнения каркаса из биологически инертной проволоки;
- выполнения каркаса из биологически инертной проволоки, а его прикрепляющие элементы при этом образованы остроконечными изгибами или скрутками этой проволоки;
- выполнения каркаса из биологически инертного полимера;
- выполнения каркаса в форме кольца диаметром 4-5 см;
- выполнения каркаса так, что он имеет 4 прикрепляющих его к синтетическому сетчатому протезу элемента и расположены они на равном расстоянии друг от друга, причем при форме съемного каркаса в виде четырехлистника прикрепляющие элементы расположены в точках, наиболее приближенных к центру фигуры;
- выполнения устройства так, что прикрепляющие к синтетическому сетчатому протезу элементы съемного каркаса имеют длину 1-3 мм;
- выполнения устройства так, что к съемному каркасу прикреплена нить длиной 10 - 20 см;
- выполнения устройства так, что к съемному каркасу прикреплена без возможности смещения в точке прикрепления нить длиной 10-20 см, причем точка прикрепления нити расположена на середине расстояния между любыми двумя элементами, прикрепляющими съемный каркас к синтетическому сетчатому протезу.
Технический результат достигается тем, что для паховой герниопластики включает синтетический сетчатый протез с раскроенными браншами для размещения между ними семенного канатика и прикрепленный к нему сформированный в одной плоскости съемный каркас, который не выходит за границы протеза.
Отличительным признаком заявляемого устройства является то, что съемный каркас выполнен с прикрепляющими элементами и расположен вне бранш синтетического сетчатого протеза, при этом прикрепляющие элементы съемного каркаса выполнены с поперечным размером, сопоставимым с размером пор синтетического сетчатого протеза, расположены по его наружному контуру и ориентированы кнаружи в плоскости съемного каркаса, а съемный каркас представлен в виде кольца или четырехлистника из эластичной замкнутой струны.
Уточнением отличительной части заявляемого устройства является то, что съемный каркас выполнен из биологически инертной проволоки.
Уточнением отличительной части заявляемого устройства является то, что съемный каркас выполнен из биологически инертной проволоки, а его прикрепляющие элементы образованы остроконечными изгибами или скрутками этой проволоки.
Уточнением отличительной части заявляемого устройства является и то, что съемный каркас выполнен из биологически инертного полимера.
К уточнению отличительной части заявляемого устройства следует отнести и то, что съемный каркас выполнен в форме кольца диаметром 4-5 см.
К уточнению отличительной части заявляемого устройства относится и то, что съемный каркас имеет 4 прикрепляющих его к синтетическому сетчатому протезу элемента и расположены они на равном расстоянии друг от друга, причем при форме съемного каркаса в виде четырехлистника прикрепляющие элементы расположены в точках, наиболее приближенных к центру фигуры.
Уточнением отличительной части заявляемого устройства является также то, что прикрепляющие к синтетическому сетчатому протезу элементы съемного каркаса имеют длину 1-3 мм.
Развитием отличительной части заявляемого устройства является то, что к съемному каркасу прикреплена нить длиной 10-20 см.
Развитием отличительной части заявляемого устройства является и то, что к съемному каркасу прикреплена без возможности смещения в точке прикрепления нить длиной 10-20 см, причем точка прикрепления нити расположена на середине расстояния между любыми двумя элементами, прикрепляющими съемный каркас к синтетическому сетчатому протезу.
Сопоставительный анализ заявляемого устройства и прототипа показывает, что заявляемое устройство отличается от известного вышеуказанными признаками. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицинской техники. Нами не найдено устройства для аллопластики при паховых грыжах, содержащего отличительные признаки предлагаемого устройства.
Предлагаемое устройство для паховой герниопластики включает синтетический сетчатый протез с раскроенными браншами для размещения между ними семенного канатика и прикрепленный к нему сформированный в одной плоскости съемный каркас, который не выходит за границы протеза. При этом съемный каркас выполнен с прикрепляющими элементами и расположен вне бранш синтетического сетчатого протеза, при этом прикрепляющие элементы съемного каркаса выполнены с поперечным размером, сопоставимым с размером пор синтетического сетчатого протеза, расположены по его наружному контуру и ориентированы кнаружи в плоскости съемного каркаса, а съемный каркас представлен в виде кольца или четырехлистника из эластичной замкнутой струны. Расположение, ориентация, размеры прикрепляющих элементов оптимальны с точки зрения удобства и надежности прикрепления съемного каркаса к сетчатому протезу. Эластичная замкнутая струна позволяет свободно манипулировать устройством в ране и при этом придает синтетическому сетчатому протезу необходимую форму в зоне вмешательства.
Съемный каркас выполнен из биологически инертной проволоки. Указанный материал, исходя из его формы и возможных характеристик металлов, оптимален для создания каркаса заявляемого устройства.
Съемный каркас выполнен из биологически инертной проволоки, а его прикрепляющие элементы образованы остроконечными изгибами или скрутками этой проволоки. При использовании проволоки для создания каркаса указанные прикрепляющие элементы оптимальны с точки зрения простоты исполнения.
Съемный каркас выполнен из биологически инертного полимера. Свойство эластичности также присуще и полимерам. Каркас из полимера имеет низкую себестоимость и наиболее прост в изготовлении.
Съемный каркас выполнен в форме кольца диаметром 4-5 см. Указанный размер оптимален и выведен эмпирически.
Съемный каркас имеет 4 прикрепляющих его к синтетическому сетчатому протезу элемента и расположены они на равном расстоянии друг от друга, причем при форме съемного каркаса в виде четырехлистника прикрепляющие элементы расположены в точках, наиболее приближенных к центру фигуры. Число и расположение прикрепляющих элементов являются оптимальными по результатам полученного опыта.
Прикрепляющие к синтетическому сетчатому протезу элементы съемного каркаса имеют длину 1-3 мм. Данные размеры оптимальны с учетом толщины волокон сетчатых протезов, выпускаемых в настоящее время.
К съемному каркасу прикреплена нить длиной 10-20 см. Данная нить упрощает процедуру открепления каркаса от сетчатого протеза.
К съемному каркасу прикреплена без возможности смещения в точке прикрепления нить длиной 10-20 см, причем точка прикрепления нити расположена на середине расстояния между любыми двумя элементами, прикрепляющими съемный каркас к синтетическому сетчатому протезу. При помощи указанной нити, которая никак не мешает во время операции, удается быстро и одним движением удалить съемный каркас из раны.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого устройства являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак «Устройство для паховой герниопластики включает синтетический сетчатый протез с раскроенными браншами для размещения между ними семенного канатика» является известным и определяет материал для протезирования при паховых грыжах и характер его раскроя.
Признак «Устройство включает прикрепленный к синтетическому сетчатому протезу сформированный в одной плоскости съемный каркас” является известным и определяет структуру, которая придает плоскую форму синтетическому сетчатому протезу в ране.
Признак «Съемный каркас не выходит за границы протеза» является известным и определяет размеры съемного каркаса.
Признак: - «съемный каркас выполнен с прикрепляющими элементами и расположен вне бранш синтетического сетчатого протеза, при этом прикрепляющие элементы съемного каркаса выполнены с поперечным размером, сопоставимым с размером пор синтетического сетчатого протеза, расположены по его наружному контуру и ориентированы кнаружи в плоскости съемного каркаса, а съемный каркас представлен в виде кольца или четырехлистника из эластичной замкнутой струны»  является новым и определяет характеристики съемного каркаса.
Признак «Съемный каркас выполнен из биологически инертной проволоки» является новым и определяет один из материалов для изготовления съемного каркаса.
Признак «Съемный каркас выполнен из биологически инертной проволоки, а его прикрепляющие элементы образованы остроконечными изгибами или скрутками этой проволоки» является новым, определяет материал для изготовления съемного каркаса в виде проволоки и оптимальные для этого материла прикрепляющие элементы.
Признак «Съемный каркас выполнен из биологически инертного полимера» является новым и определяет выполнение съемного каркаса из эластичного полимера.
Признак «Съемный каркас выполнен в форме кольца диаметром 4-5 см» является новым и определяет размеры съемного каркаса в форме кольца.
Признак «Съемный каркас имеет 4 прикрепляющих его к синтетическому сетчатому протезу элемента, и расположены они на равном расстоянии друг от друга, причем при форме съемного каркаса в виде четырехлистника прикрепляющие элементы расположены в точках, наиболее приближенных к центру фигуры»  является новым и определяет количество прикрепляющих элементов съемного каркаса и их расположение на каркасе.
Признак «Прикрепляющие к синтетическому сетчатому протезу элементы съемного каркаса имеют длину 1-3 мм»  является новым и определяет длину прикрепляющих элементов съемного каркаса.
Признак «К съемному каркасу прикреплена нить длиной 10-20 см» является новым и определяет средство для удобного открепления съемного каркаса от сетчатого протеза и удаления его из раны.
Признак «К съемному каркасу прикреплена без возможности смещения в точке прикрепления нить длиной 10-20 см, причем точка прикрепления нити расположена на середине расстояния между любыми двумя элементами, прикрепляющими съемный каркас к синтетическому сетчатому протезу» является новым и определяет характер прикрепления и место прикрепления нити к съемному каркасу.
Девять из двенадцати отличительных признаков заявляемого устройства из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: улучшение в предлагаемом устройстве для паховой герниопластики со съемным каркасом его манипуляционных характеристик при работе с ним в ране.
Сущность заявляемого устройства поясняется четырьмя фигурами, отражающими основные его признаки, где: 1 - съемный каркас в форме кольца; 2 - съемный каркас в форме четырехлистника; 3 - прикрепляющие элементы съемного каркаса в форме зубцов; 4 - нить, прикрепленная к съемному каркасу; 5 - синтетический сетчатый протез; 6 - широкая бранша синтетического сетчатого протеза; 7 - узкая бранша синтетического сетчатого протеза; 8 - разрез синтетического сетчатого протеза для размещения семенного канатика; 9 -прикрепляющий элемент проволочного съемного каркаса в виде остроконечного изгиба; 10 -прикрепляющий элемент проволочного съемного каркаса в виде скрутки проволоки каркаса.
На фиг. 1А - съемный каркас в форме кольца с прикрепляющими элементами. На фиг. 1Б - съемный каркас в форме кольца с прикрепляющими элементами и прикрепленной к нему нитью. На фиг. 2А - съемный каркас в форме четырехлистника с прикрепляющими элементами. На фиг. 2Б - съемный каркас в форме четырехлистника с прикрепляющими элементами и прикрепленной к нему нитью. На фиг. 3А - съемный каркас в форме кольца прикреплен к синтетическому сетчатому протезу. На фиг. 3Б - съемный каркас в форме четырехлистника прикреплен к синтетическому сетчатому протезу. На фиг. 4А - прикрепляющий элемент проволочного съемного каркаса в виде остроконечного изгиба. На фиг. 4Б - прикрепляющий элемент проволочного съемного каркаса в виде скрутки проволоки каркаса.
Работа устройства происходит следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 6-8 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Апоневроз наружной косой мышцы продольно рассекают от наружного пахового кольца латерально. По вскрытии апоневроза выделяют паховую связку, край внутренней косой мышцы вверх, край влагалища прямой мышцы и лонный бугорок. Тупо пальцем выделяют пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения синтетического сетчатого протеза. Выделяют семенной канатик и берут на держалку. Производят выделение и обработку грыжевого мешка по принятым методикам. Если устройство в разобранном состоянии, то его необходимо собрать в виде, изображенном на фиг. 3А, 3Б. Для этого устройство в форме кольца 1 или четырехлистника 2 посредством прикрепляющих элементов 3, 9, 10 фиксируют в порах синтетического сетчатого протеза 5 вне его бранш 6, 7 и так, чтобы он не выходил на границы сетчатого протеза 5. При этом прикрепляющие элементы 3, 9, 10 проводят через поры синтетического сетчатого протеза 5 так, чтобы протез 5 был в натянутом состоянии. Синтетический сетчатый протез 5 моделируют в соответствии с анатомией пахового канала. Производят разрез 8 для формирования бранш 6, 7 и размещения семенного канатика. При этом во всех случаях учитывают, что широкая бранша 6 сетчатого протеза 5 должна в ране находиться над семенным канатиком, а каркас впереди сетчатого протеза 5. Устройство, изображенное на фиг. 3А, 3Б, размещают в подготовленном ложе под семенным канатиком так, чтобы последний проходил через созданный для него разрез 8 в сетчатом протезе 5, а широкая бранша протеза 6 находилась над семенным канатиком. В медиальной части раны сетчатый протез должен перекрывать лонную кость на 1-2 см. Выполняют паховую герниопластику по Лихтенштейну. Фиксируют синтетический сетчатый протез 5 непрерывным полипропиленовым швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют к внутренней косой мышце и в медиальном отделе к влагалищу прямой мышцы живота. Широкую верхнюю браншу 6 сетчатого протеза 5 отдельными швами фиксируют к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с. 43-51). Каркас, изображенный на фиг. 1А, 2А, удаляют из раны, выводя прикрепляющие элементы 3, 9, 10 из пор сетчатого протеза 5. Если к съемному каркасу, изображенному на фиг. 1А, 2А, фиксирована между двумя из прикрепляющих элементов 3 нить 4, то ее после размещения устройства, изображенного на фиг. 3А, 3Б, в ране выводят наружу и фиксируют к простыне. После завершения герниопластики устройство 1Б, 2Б удаляют за нить 4. Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения. После этого рану зашивают обычным образом.
Нами выполнено 42 грыжесечения у мужчин от 35 до 81 лет при односторонних косых, прямых и рецидивных паховых грыжах с применением предложенного устройства. Использовали полипропиленовые легкие и стандартные сетки компаний «Линтекс», «В. Braun», «JOHNSON & JOHNSON». Во время 36 операций использовали съемный каркас из эластичной металлической проволоки диаметром 0,6 мм (Chromium Draht, диаметр 0,6 мм, Schen-Dental GmbH). В 18 случаях прикрепляющие элементы были выполнены в виде остроконечных изгибов проволоки, из которой сделан каркас, а в 18 случаях в виде скруток проволоки. Приспособлениями для прочного соединения концов каркасов из проволоки служили обжимные трубки. В шести операциях были использованы съемные каркасы из медицинской биологически инертной пластмассы. Во время всех операций использование заявляемых устройств давало преимущества в плане удобства работы и выигрыша во времени. Средняя длительность вмешательства составила 31,3±6,2 мин. На прикрепление и открепление съемного каркаса уходило 5-10 сек. В 18 случаях к съемному каркасу была прочно фиксирована между двумя из прикрепляющих элементов контрастная по цвету нить. Нить выводили за пределы раны и фиксировали к простыне. По завершении пластики каркас удаляли из раны потягиванием за нить.
Больной С., 56 лет, находился в хирургическом отделении с диагнозом: вправимая прямая паховая грыжа справа. Рост пациента 180 см, вес - 115 кг. Во время операции выявлен значительный дефект задней стенки пахового канала. Грыжа носила прямой характер (IIIA по классификации Nyhus). Выполнено выделение грыжевого мешка с его вправлением и восстановлением поперечной фасции над ним. Использован легкий синтетический сетчатый протез фирмы «Линтекс» со съемным каркасом в заявленном варианте, выполненный из медицинской пластмассы. Использование указанной конструкции позволило быстро, без сложностей и полноценно укрепить заднюю стенку пахового канала и закончить операцию. Съемный каркас был свободно откреплен от сетчатого протеза и удален из раны. Длительность оперативного вмешательства составила 33 минуты. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент осмотрен через 1 год. Жалоб не предъявляет, трудовых ограничений нет, рецидива не отмечено.