СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ФОРМ ГИПОСПАДИИ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF PROXIMAL FORMS OF HYPOSPADIA

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, может быть использовано при хирургическом лечении проксимальных форм гипоспадии (стволовой, стволо-мошоночной, мошоночной).
Проксимальные формы гипоспадии характеризуются отсутствием задней стенки мочеиспускательного канала на всем протяжении ствола полового члена и мошонки с вентральным искривлением ствола и расщеплением заднего листка крайней плоти по вентральной поверхности. Наружное отверстие уретры при этой патологии располагается на протяжении от проксимальной части ствола до промежности.
Выбор способа уретропластики зависит от глубины ладьевидной ямки. Различают 3 типа ладьевидных ямок: 1 тип - глубокая ладьевидная ямка, при которой возможно сомкнуть края ладьевидной ямки над катетером возрастного размера. 2 тип - средне-глубокая, когда края ладьевидной ямки закрывают более половины окружности катетера возрастного размера. И 3 тип - плоская, когда края ладьевидной ямки закрывают менее половины окружности катетера.
Причиной рождения мальчиков с гипоспадией считают точечные мутации генов, гормональные нарушения в организме, развивающиеся в результате воздействия на организм множества экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к нарушению формирования наружных половых органов.
В настоящее время известно большое количество методов хирургической коррекции гипоспадии. Поиск новых методов обусловлен неудовлетворенностью урологов результатами лечения. По данным разных авторов послеоперационные осложнения в ряде клиник достигают 50%.
Известен способ лечения гипоспадии, предложенный Norton В. Hodgson (Hodgson-III) (Norton В. Hodgson. A one-stage hypospadias repain // J.Urol, 1970, N 104, p.281-284). Способ заключается в том, что выполняют окаймляющий разрез вокруг головки полового члена, отступя 3-4 мм от венечной борозды, продолжают его по вентральной поверхности ствола до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего, отступя 2-3 мм от его края. Глубина разреза достигает фасции Buck. Кожу ствола полового члена мобилизуют до основания. Производят тщательное иссечение фиброзной хорды, расположенной по вентральной поверхности и иногда с переходом на боковую поверхность. Затем производят измерение расстояния от вершины головки до гипоспадического меатуса, соответствующее дефициту уретральной трубки. На дорзальной поверхности мобилизованной кожи выкраивают прямоугольный лоскут на широкой сосудистой ножке с сохранением питающих его сосудов. Сформированный лоскут равен по длине дефициту уретры, а по ширине - длине окружности создаваемой уретры. Прямоугольный лоскут сшивают в трубку на уретральном катетере. На вентральной поверхности головки полового члена вправо и влево от центральной линии деэпидермизируют две поверхности в виде прямоугольных треугольников с вершинами, обращенными к вершине головки полового члена, и катетами, обращенными к центральной линии, получая раневую поверхность в виде равнобедренного треугольника. В проксимальной части прямоугольной кожной раны на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена создают отверстие путем разведения тканей, равное окружности ствола полового члена, который перемещают через это отверстие на дорзальную сторону, после чего проксимальный конец артифициальной уретры сшивают с гипоспадическим меатусом по типу "конец-в-конец". Дистальный конец артифициальной уретры подшивают к вентральной поверхности головки полового члена тремя швами, при этом первый шов накладывают между дорзальным краем артифициального меатуса и вершиной треугольной деэпидермизированной поверхности. Два других шва накладывают между боковыми краями артифициального меатуса и боковыми краями вершины. Края незадействованной в уретропластике кожи препуциального мешка, перемещенного с дорзальной поверхности, подшивают к боковым краям треугольной поверхности. Продольную рану на дорзальной поверхности ствола полового члена ушивают непрерывно до венечной борозды. Края раны вокруг головки полового члена сшивают с краями раны дорзальной поверхности. Дефект кожи на вентральной поверхности ствола полового члена ушивают в продольном направлении. Известный способ позволяет пациенту мочиться стоя, по мужскому типу уже спустя 10 дней после произведенного оперативного вмешательства.
Недостатками способа является возникновение достаточно большого количества осложнений. Прежде всего, образование мочевых свищей уретры, а также достаточно высокий процент стенозов анастомоза, что обусловлено малым диаметром наружного отверстия естественной уретры и ишемией лоскута, приводящих к констрикции зоны анастомоза. Названные осложнения требуют, либо длительного бужирования, либо эндоскопического рассечения или проведения корригирующей операции. Кроме того, он имеет выраженный косметический недостаток. Вентральная поверхность головки полового члена представлена кожей препуциального мешка, что без сомнения обращает на себя внимание и приводит к психологической травме, особенно в процессе становления половых отношений.
В качестве прототипа принят способ хирургического лечения проксимальных форм гипоспадии (Fayzulin III). (Урология: национальное руководство / Под ред. Н.А.Лопаткина. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009, стр.306-308.)
Способ заключается в том, что выполняют продольный разрез по ладьевидной ямке, отступя 2-3 мм от вершины головки, с переходом на вентральную поверхность ствола полового члена до гипоспадического меатуса, обходя его со всех сторон, оставляя "кожный воротничок" шириной 3-4 мм от краев меатуса. Разрез продлевался вокруг ствола полового члена, отступя 3-4 мм от венечной борозды. Кожу ствола полового члена мобилизуют до основания. Производят тщательное иссечение фиброзной хорды, расположенной по вентральной поверхности и боковой поверхности. Затем производят измерение расстояния от вершины головки до гипоспадического меатуса, соответствующее дефициту уретральной трубки. На дорзальной поверхности мобилизованной кожи выкраивают лоскут прямоугольной формы с сохранением питающих сосудов. Сформированный кожный лоскут равен по длине дефициту уретры, а по ширине - длине окружности создаваемой уретры. Выкроенный лоскут сшивают на катетере 10-14 Ch, в зависимости от возраста пациента и запаса пластического материала, непрерывным внутрикожным швом. В проксимальной части прямоугольной кожной раны на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена создают отверстие путем разведения тканей, равное диаметру ствола полового члена, который перемещают через это отверстие на дорзальную сторону, после чего проксимальный конец артифициальной уретры сшивают с гипоспадическим меатусом по типу "конец-в-конец". Следующим этапом дистальный конец артифициальной уретры сшивают с вершиной головки полового члена в области ладьевидной ямки узловыми швами. Часть вентральной поверхности кожи препуциального мешка, прилежащую к артифициальной уретре, деэпидермизируют от меатуса до уровня венечной борозды, таким образом сохраняя подлежащие ткани, содержащие лимфатические и кровеносные сосуды. Затем мобилизуются края эректильной ткани головки и сшиваются между собой над артифициальной уретрой и деэпидермизированной поверхностью узловыми швами. Края раны вокруг головки полового члена сшивают непрерывно с краями раны дорзальной поверхности, дефект кожи на вентральной поверхности ушивают в продольном направлении после резекции излишков кожи препуциального мешка.
Этот способ позволяет пациенту мочиться по мужскому типу уже спустя 10 дней после произведенного оперативного вмешательства с головки полового члена и иметь удовлетворительный косметический вид самой головки.
К недостаткам операции следует отнести формирование анастомоза артифициальной и собственной уретры по типу "конец-в-конец", который в ряде случаев вызывает образование стриктуры артифициальной уретры.
Задачей изобретения является повышение эффективности способа хирургического лечения проксимальных форм гипоспадии.
Технический результат заключается в достижении более высокого функционального и косметического результата благодаря значительному снижению случаев образования стриктур артифициальной уретры.
Это достигается за счет того, что разрез вокруг ствола полового члена выполняют путем рассечения внутреннего листка препуциального мешка, затем продольный разрез продливают по ладьевидной ямке, отступая от вершины головки с переходом на вентральную поверхность ствола полового члена, не доходя 5-7 мм до гипоспадического меатуса, выполняют разрезы в латеральном направлении под углом не более 45° к средней линии ствола полового члена до достижения между ними расстояния, равного половине длины окружности уретры возрастного размера; затем формируют кожный лоскут вентральной поверхности ствола полового члена, продлевая разрезы продольно стволу полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса с проксимальной стороны; после чего на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена и наружного листка препуциального мешка продольно проводят формирование кожного лоскута на сосудистой ножке длиной, соответствующей дефициту уретральной трубки; при этом проксимальный участок кожного лоскута дорзальной поверхности мобилизованной кожи полового члена по своей ширине и длине соответствует ширине и длине кожного лоскута вентральной поверхности ствола полового члена; при переходе от проксимальной к дистальной части лоскута с обеих его сторон проводят разрезы под углом не более 45° в латеральных направлениях под углом, равным углу, при котором сформирован кожный лоскут вентральной поверхности ствола полового члена, до достижения между разрезами ширины, равной длине окружности уретры возрастного размера; затем формируют дистальный участок дорзального кожного лоскута с вогнутыми боковыми сторонами, расширяющийся в дистальном направлении до достижения ширины, равной длине окружности возрастной уретры, и длиной, равной диастазу между кожным лоскутом вентральной поверхности ствола полового члена и вершиной головки, а при наличии глубокой ладьевидной ямки и/или неразвитой головки полового члена дистальную часть дорзального лоскута мобилизованной кожи полового члена со стороны препуциального мешка выполняют аналогичной проксимальной, при этом в начале операции формируют лоскут головки полового члена путем проведения двух параллельных разрезов по краям ладьевидной ямки, затем дистальную часть дорзального лоскута, равную диастазу между проксимальным лоскутом вентральной поверхности полового члена и лоскутом головки, сшивают в трубочку непрерывным швом, при этом дистальную часть дорзального лоскута мобилизованной кожи полового члена со стороны препуциального мешка анастомозируют с лоскутом головки полового члена, аналогичным проксимальному, а при наличии плоской ладьевидной ямки головки полового члена дистальную часть дорзального лоскута мобилизованной кожи полового члена со стороны препуциального мешка сшивают в трубочку и накладывают анастомоз с головкой полового члена, а после проведения гланулопластики в области ствола полового члена выполняют деэпидермизацию излишков внутреннего листка крайней плоти; рану ушивают.
Проведение продольного разреза на вентральной поверхности полового члена, не доходя до гипоспадического меатуса 5-7 мм, является минимальным расстоянием для создания кожного лоскута вытянутой формы, содержащего гипоспадический меатус, общая длина которого таким образом создается больше длины окружности уретры возрастного размера, что исключает стенозирование анастомоза.
Выполнение разрезов кожи на вентральной поверхности ствола полового члена в латеральном направлении под углом не более 45° к средней линии ствола полового члена для формирования кожного лоскута и последующего соединения с артифициальной уретрой, имеющей переход проксимальной части в дистальную под тем же углом, позволяет удлинить линию анастомоза с трубчатой частью, что снижает риск образования стенозов артифициальной уретры.
Выкраивание дистальной части дорзального лоскута мобилизованной кожи полового члена с вогнутыми боковыми сторонами, расширяющегося в сторону препуциального мешка, позволяет создать уретру равного диаметра на всем протяжении в связи с разной растяжимостью тканей на протяжении ствола полового члена и препуция.
Деэпидермизация излишек внутреннего листка крайней плоти и кожи полового члена, возникших после перемещения лоскута дорзальной поверхности мобилизованной кожи полового члена на вентральную сторону ствола полового члена, с последующим сшиванием краев кожной раны, создает более равномерное распределение тканей на вентральной поверхности, не нарушая кровоснабжения артифициальной уретры. Это позволяет создать более естественный вид ствола полового члена, улучшая косметический результат операции.
У пациентов, имеющих глубокую ладьевидную ямку или неразвитую головку полового члена, дистальную часть дорзального лоскута мобилизованной кожи полового члена со стороны препуциального мешка выполняют аналогичной проксимальной, что позволяет удлинить линии проксимального и дистального анастомозов с трубчатой частью, что снижает риск образования стенозов проксимальной и дистальной части артифициальной уретры.
На фиг.1 изображено:
1 - продольный разрез
2 - ладьевидная ямка
3 - вершина головки
4 - вентральная поверхность
5 - ствол полового члена
6 - гипоспадический меатус
7 и 8 - разрезы
9 - средняя линия ствола полового члена
10 - кожный лоскут
11 - разрез
12 - венечная борозда
13 - основание полового члена
На фиг.2 изображено:
14 - дорзальная поверхность мобилизованной кожи
15 - препуциальный мешок
16 - лоскут дорзальной поверхности
17 - проксимальная часть лоскута дорзальной поверхности
18 - дистальная часть лоскута дорзальной поверхности
19 и 20 - разрезы
На фиг.3 изображено:
21 - дистальная часть лоскута дорзальной поверхности при наличии глубокой ладьевидной ямки и/или неразвитой головки полового члена
На фиг.4 изображено:
22 и 23 - параллельные разрезы
24 - лоскут головки полового члена
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют продольный разрез 1 по ладьевидной ямке 2, отступя 2-3 мм от вершины головки 3, с переходом на вентральную поверхность 4 ствола полового члена 5; не доходя 5-7 мм до гипоспадического меатуса 6, выполняют разрезы 7 и 8 в латеральных направлениях под углом не более 45° к средней линии 9 ствола полового члена 5 до достижения между ними расстояния, равного половине длины окружности уретры возрастного размера; затем разрезы 7 и 8 продлевают продольно стволу полового члена 5 с окаймлением гипоспадического меатуса 6 с проксимальной стороны, формируя кожный лоскут 10 вентральной поверхности 4 ствола полового члена; следующим этапом проводят разрез 11 внутреннего листка препуциального мешка 15, начиная с дорзальной поверхности вокруг ствола полового члена 5, отступя 3-4 мм от венечной борозды 12, до соединения с продольным разрезом 1 вентральной стороны 4; производят мобилизацию кожи ствола полового члена 5 до основания 13; фиброзную хорду иссекают под контролем теста искусственной эрекции, после чего на дорзальной поверхности мобилизованной кожи 14 ствола полового члена 5 и наружного листка препуциального мешка 15 продольно проводят формирование кожного лоскута на сосудистой ножке 16; проксимальный участок 17 лоскута 16 дорзальной поверхности мобилизованной кожи 14 по своей ширине и длине соответствует ширине и длине кожного лоскута 10 вентральной поверхности 4 ствола полового члена 5; при переходе от проксимальной 17 к дистальной части 18 лоскута 16 с обеих его сторон разрезы 19 и 20 проводят в латеральных направлениях под углом, равным углу, при котором сформирован кожный лоскут 10 вентральной поверхности 4 ствола полового члена 5; разрезы 19 и 20 продлевают до достижения между ними ширины, равной длине окружности уретры возрастного размера; затем формируют его дистальный участок 18 с вогнутыми боковыми сторонами, расширяющийся в дистальном направлении до достижения ширины, равной окружности возрастной уретры, и длиной, равной диастазу между кожным лоскутом 10 вентральной поверхности 4 ствола полового члена 5 и вершиной головки 3; а при наличии глубокой ладьевидной ямки 2 и/или неразвитой головки полового члена дистальную часть 21 дорзального лоскута 16 мобилизованной кожи полового члена со стороны препуциального мешка 15 выполняют аналогичной проксимальной 17, начиная операцию (фиг.4) с проведения двух параллельных разрезов 22 и 23 по краям ладьевидной ямки 2, формируя лоскут головки полового члена 24, аналогичный кожному лоскуту 10 вентральной поверхности 4 ствола полового члена 5; после формирования всех кожных лоскутов накладывают анастомозы; при этом дистальную часть 18 дорзального лоскута 16 сшивают в трубочку (например, непрерывным швом), а при наличии глубокой ладьевидной ямки 2 и/или неразвитой головки полового члена дистальную часть 21 дорзального лоскута 16 мобилизованной кожи полового члена со стороны препуциального мешка 15 выполняют аналогичной проксимальной, при этом в начале операции формируют лоскут головки полового члена 24 путем проведения двух параллельных разрезов по краям ладьевидной ямки 2, затем дистальную часть дорзального лоскута 18, равную диастазу между проксимальным лоскутом вентральной поверхности 4 полового члена и лоскутом головки 24, сшивают в трубочку непрерывным швом, при этом дистальную часть дорзального лоскута 18 мобилизованной кожи полового члена со стороны препуциального мешка 15 анастомозируют с лоскутом головки полового члена 24, аналогичным проксимальному; после проведения гланулопластики в области ствола полового члена 5 выполняют деэпидермизацию излишков внутреннего листка крайней плоти и кожи полового члена; рану ушивают.
Клинический пример 1.
Больной Л. 1 год 9 мес., и/б 6Z 376/180, поступил в отделение хирургии с жалобами на искривление ствола полового члена в сторону мошонки, расщепление крайней плоти по вентральной поверхности, эктопию меатуса в проксимальную часть ствола полового члена и мочеиспускание по женскому типу. При осмотре: Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Мошонка развита правильно. Яички мягкоэластичной консистенции располагаются в мошонке, безболезненные при пальпации. Половой член развит соответственно возрасту ребенка. Препуциальный мешок расщеплен по вентральной поверхности, развит, полностью закрывает головку полового члена по дорзальной и латеральной поверхности. Гипоспадический меатус расположен в области проксимального отдела ствола полового члена. Ладьевидная ямка головки полового члена плоская. Калибр меатального отверстия равен 8Ch. Мочеиспускание осуществляется по женскому типу. Диагноз: Гипоспадия, задне-стволовая форма. Меатостеноз.
Больной оперирован по предложенному способу: выполнили продольный разрез по ладьевидной ямке, отступя 2-3 мм от вершины головки, с переходом на вентральную поверхность ствола полового члена; не доходя 5-7 мм до гипоспадического меатуса, выполнили разрезы в латеральных направлениях под углом в 45° к средней линии ствола полового члена до достижения между ними расстояния, равного половине длины окружности уретры возрастного размера; затем разрезы продлили продольно стволу полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса с проксимальной стороны; следующим этапом провели разрез внутреннего листка препуциального мешка, начиная с дорзальной поверхности вокруг ствола полового члена, отступя 3-4 мм от венечной борозды, до соединения с продольным разрезом вентральной стороны; произвели мобилизацию кожи ствола полового члена до основания; фиброзную хорду иссекали под контролем теста искусственной эрекции, после чего на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена и препуциального мешка продольно провели формирование кожного лоскута на сосудистой ножке; проксимальный участок лоскута дорзальной поверхности мобилизованной кожи по своей ширине и длине соответствовал ширине и длине кожного лоскута вентральной поверхности ствола полового члена; при переходе от проксимальной к дистальной части лоскута с обеих его сторон разрезы провели в латеральных направлениях под углом, равным углу, при котором сформирован кожный лоскут вентральной поверхности ствола полового члена; разрезы продлили до достижения между ними ширины, равной длине окружности уретры возрастного размера; затем сформировали его дистальный участок с вогнутыми боковыми сторонами, расширяющийся в дистальном направлении до достижения ширины, равной окружности возрастной уретры, и длиной, равной диастазу между кожным лоскутом вентральной поверхности ствола полового члена и вершиной головки; после формирования кожных лоскутов наложили анастомозы; при этом дистальную часть дорзального лоскута сшили в трубочку непрерывным швом и анастомозировали с головкой полового члена, а после проведения гланулопластики в области ствола полового члена выполнили деэпидермизацию излишков внутреннего листка крайней плоти и кожи полового члена; рану ушили. Уретральный катетер 8 Ch подшили к коже головки полового члена атравматической нитью PDS 5/0. Операцию завершили наложением компрессионной повязки с глицерином. На 10-е сутки удалили уретральный катетер. Ребенок помочился свободно широкой струей. Швы удалили на 14 сутки. Ребенка выписали домой в удовлетворительном состоянии. Мальчик осмотрен через 1 год после оперативного вмешательства. Половой член развит по возрасту. Отмечен рост полового члена. При эрекции искривления кавернозных тел не выявлено. Калибр уретры 11 Ch. Мочится свободно широкой струей.
Клинический пример 2.
Больной Е. 1 год И/б 7Z 1258/605, поступил в отделение хирургии с жалобами на искривление ствола полового члена в сторону мошонки, расщепление крайней плоти и мочеиспускание по женскому типу с области корня мошонки. При осмотре: наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Мошонка развита правильно, содержит яички мягкоэластичной консистенции, безболезненные при пальпации. Половой член развит соответственно возрасту ребенка. Препуциальный мешок расщеплен по вентральной поверхности, развит, полностью закрывает головку полового члена по дорзальной и латеральной поверхности. Гипоспадический меатус расположен в области корня мошонки. Калибр меатального отверстия равен 10 Ch. Мочеиспускание осуществляется по женскому типу. Головка полового члена имеет глубокую ладьевидную ямку. Диагноз: Гипоспадия, мошоночная форма. Больной оперирован по предложенному способу: выполнили два продольных разреза по краям ладьевидной ямки, отступя 2-3 мм от вершины головки полового члена, на уровне венечной борозды разрезы провели под углом в 40° к средней линии до их соединения друг с другом и образованием лоскута головки полового члена; затем разрез продлили по средней линии вентральной поверхности ствола полового члена; не доходя 5-7 мм до гипоспадического меатуса, провели разрезы и в латеральных направлениях под углом 40° к средней линии ствола полового члена до достижения между ними расстояния, равного половине длины окружности уретры возрастного размера; затем разрезы продлили продольно стволу полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса с проксимальной стороны, формируя кожный лоскут вентральной поверхности ствола полового члена; следующим этапом провели разрез внутреннего листка препуциального мешка, начиная с дорзальной поверхности вокруг ствола полового члена, отступя 3-4 мм от венечной борозды, до соединения с продольным разрезом вентральной стороны; произвели мобилизацию кожи ствола полового члена до основания; фиброзную хорду иссекли под контролем теста искусственной эрекции, после чего на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена и препуциального мешка продольно провели формирование кожного лоскута на сосудистой ножке; проксимальный участок лоскута дорзальной поверхности мобилизованной кожи по своей ширине и длине соответствовал ширине и длине кожного лоскута вентральной поверхности ствола полового члена; при переходе от проксимальной к дистальной части лоскута с обеих его сторон разрезы провели в латеральных направлениях под углом, равным углу, при котором сформирован кожный лоскут вентральной поверхности ствола полового члена; разрезы продлили до достижения между ними ширины, равной длине окружности уретры возрастного размера; затем сформировали его дистальный участок с вогнутыми боковыми сторонами, расширяющийся в дистальном направлении до достижения ширины, равной окружности возрастной уретры, и длиной, равной диастазу между лоскутом вентральной поверхности ствола полового члена и лоскутом головки полового члена; дистальную часть дорзального лоскута мобилизованной кожи полового члена со стороны препуциального мешка выполнили аналогично проксимальной; после формирования всех кожных лоскутов наложили анастомозы; при этом дистальную часть дорзального лоскута, равную диастазу между лоскутом вентральной поверхности полового члена и лоскутом головки, сшивали в трубочку непрерывным швом, а дистальную часть дорзального лоскута мобилизованной кожи полового члена со стороны препуциального мешка анастомозировали с лоскутом головки полового члена аналогично проксимальному; после проведения гланулопластики в области ствола полового члена выполнили деэпидермизацию излишков внутреннего листка крайней плоти и кожи полового члена; рану ушили; уретральный катетер 8 Ch подшили к коже головки полового члена атравматической нитью PDS 5/0; операцию завершили наложением компрессионной повязки с глицерином; на 10 сутки удалили уретральный катетер; ребенок помочился свободно широкой струей; швы удалили на 14 сутки; ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Мальчик осмотрен через 1 год после оперативного вмешательства. Половой член развит по возрасту. При эрекции искривления кавернозных тел не выявлено. Калибр уретры 11 Ch. Мочится свободно широкой струей.