СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ПАХОВО-МОШОНОЧНЫХ ГРЫЖ ПУТЕМ КОМБИНАЦИИ ОТКРЫТОГО И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПОВ
METHOD OF TREATING COMPLICATED INGUINAL-SCROTAL HERNIAS BY COMBINING OPEN AND LAPAROSCOPIC APPROACHES

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, и предназначено для хирургического лечения сложных пахово-мошоночных грыж.
Паховый канал, canalis inguinalis, представляет собой щель, через которую проходит семенной канатик, funiculus spermaticus. Он помещается в нижней части брюшной стенки на той и другой стороне живота, тотчас над паховой связкой, и идет сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. Длина его 4,5-5,5 см.
Пахово-мошоночная грыжа - это грыжа, которая характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, которое выходит за пределы пахового канала и спускается в мошонку. Когда грыжа опускается в мошонку, но не достигает яичка, она является канатиковой пахово-мошоночной грыжей. В случае когда грыжа достигает яичка и располагается в его окружении, она является яичковой пахово-мошоночной грыжей.
Предложено также следующее дифференцирование сложных грыж (Анищенко В.В., Семенов С.А. Сложные грыжи - возможности классификации. Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница», г.Новосибирск, Россия, 2012):
сложные технически (гигантские рецидивные грыжи, гигантские или многокамерные грыжи с выраженным спаечным процессом, с выраженным уменьшением объема брюшной полости, имеющаяся ранее протезирующая пластика, параколостомические грыжи),
сложные тактически (сложность в выборе способа операции, наличие инфицированного протеза),
сложные диагностически (все внутренние грыжи),
сложные соматически (сопутствующие заболевания),
сложные по ожирению (ожирение и сверхожирение),
сочетанные грыжи (два и более дефектов брюшной стенки, превышающих диаметр 5 см).
Изобретение направлено на хирургическое лечение именно сложных в техническом отношении пахово-мошоночных грыж.
В клинике используется как лапароскопическая методика удаления грыж, так и обычная с разрезом более 5 см, с постановкой сетчатого протеза.
Известен способ паховой герниопластики по Лихтенштейну, который предусматривает выполнение традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Волокна мышцы, поднимающей яичко, пересекают до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. Отдельными швами сетку фиксируют к внутренней косой мышце (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с.43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике сшивают край в край без натяжения.
Известный способ позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала, а использование биологически инертного синтетического материала не вызывает реакции со стороны тканей в зоне его расположения. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов. Однако операция, являясь травматичной для пациента, подразумевает рассечение волокон мышцы, поднимающей яичко до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Это приводит к утрате или ослаблению сократительной способности мышц, поднимающих яичко.
Для пациента наиболее предпочтительным методом лечения является лапароскопический. Основными преимуществами лапароскопической герниопластики являются отсутствие протяженного кожного разреза и высокий косметический эффект за счет выполнения всего 3 проколов передней брюшной стенки длиной 0,5-1 см и, как следствие этого, меньшая интенсивность болей в послеоперационном периоде. Особенно выгодно выполнение лапароскопической герниопластики больным с двусторонними паховыми грыжами, потому что пластика грыжи с противоположной стороны проводится через те же 3 прокола, тогда как обычная герниопластика 2 паховых грыж требует выполнения 2 разрезов длиной до 10 см. Лапароскопическое вмешательство заключается в том, что вместо больших и длинных традиционных разрезов применяются маленькие разрезы, через которые вводятся троакары, а уже через них соответствующие лапароскопические инструменты. Весь ход операции при этом виден на экране монитора. Однако выполнение таких операций требует высокой квалификации хирурга, продолжительно по времени и не применимо в особо сложных случаях.
Наиболее близким аналогом к предлагаемому способу лечения пахово-мошоночных грыж является способ лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики, раскрытый в российском патенте №2303408. Сущность известного способа заключается в следующем: при лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике выделяют грыжевой мешок, циркулярно рассекают брюшину на уровне шейки. Инваганируют его в брюшную полость. Фиксируют его мягкими зажимами и производят электрокоагуляционную демукозицию брюшины грыжевого мешка при помощи шарикового электрода, что предупреждает появление сером и рецидив грыжи.
Проведена сравнительная работа с целью оптимизации метода коррекции пахово-мошоночных грыж (Аболмасов А.В. Выбор оптимального метода коррекции пахово-мошоночных грыж. Плещеевская ЦРБ, Орловская областная больница. г. Орел. 2012), в которой больные оперированы четырьмя способами: лапароскопическая ТАПП герниопластика с выделением мешка (I), лапароскопическая ТАПП герниопластика без выделения мешка (II), лапароскопическая ТАПП герниопластика с коагуляцией мезотелия грыжевого мешка (III) и классическая операция Лихтенштейна (IV). В результате проведенной работы выявлено, что вне зависимости от метода оперативного вмешательства, ранний послеоперационный период осложняется развитием сером.
Известный способ проводят с сохранением грыжевого мешка, что делает сложной установку сетчатого протеза, ведет к увеличению продолжительности операции и повышению вероятности возникновения интраоперационных осложнений и последующих рецидивов. Выполнение известного способа занимает значительное время.
Кроме того, при наличии большой пахово-мошоночной грыжи выделение грыжевого мешка, чаще всего находящегося в плотных сращениях с элементами семенного канатика и грыжевым содержимым, с использованием только лапароскопической техники представляет значительные технические трудности. В сложных случаях пахово-мошоночных грыж такой способ вообще не применим.
Таким образом, существует потребность в разработке усовершенствованной методики лечения сложных пахово-мошоночных грыж, лишенной недостатков известных методик и совмещающей в себе преимущества традиционного открытого и лапароскопического доступов.
Задача, на решение которой направлено изобретение, состоит в разработке способа грыжесечения технически сложных грыж, позволяющего снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений, сократить и упростить саму операцию.
Технический результат, который достигается при осуществлении изобретения, состоит в снижении травматичности за счет выполнения малого разреза для отсечения грыжевого мешка и времени на проведение операции за счет сочетания методов прямого и лапароскопического доступа, снижении интраоперационных осложнений и последующих рецидивов.
Указанный технический результат достигается за счет того, что при осуществлении способа лечения пахово-мошоночных грыж путем комбинации открытого и лапароскопического доступов выполняют следующие этапы:
осуществляют лапароскопический доступ путем выполнения трех проколов передней брюшной стенки в стандартных точках, накладывают пневмоперитонеум и осматривают зону грыжевого дефекта, уточняют диагноз и место выполнения мини-разреза;
выполняют мини-разрез в паховой области в проекции поверхностного пахового кольца длиной не более 3 см, продольно рассекают мышцу, поднимающую яичко, из элементов семенного канатика выделяют грыжевой мешок, который после наложения пневмоперитопеума раздут и легко дифференцируется, грыжевой мешок прошивают у основания и отсекают, расширенное поверхностное паховое кольцо ушивают до 1-1,5 см в диаметре, восстанавливают целостность семенного канатика путем ушивания мышцы, поднимающей яичко, накладывают швы на кожную рану;
под контролем лапароскопа производят мобилизацию брюшины с культей грыжевого мешка, укладывают сетчатый имплантат, фиксацию сетки выполняют герниостеплером или ручным швом. После перитонизации сетки в пространство между сеткой и брюшиной на 1 сутки устанавливают дренажную трубку, выводя ее на кожу через 5 мм троакарный прокол. Из брюшной полости удаляют газ и инструменты, а кожные ранки ушивают.
Сущность способа и возможность достижения технического результата будут более понятны из последующего описания, которое приводится со ссылками на сопровождающие изобразительные материалы, где
на фиг.1 приведена фотография пациента, страдающего рецидивной пахово-мошоночной грыжей после 6 операции,
на фиг.2 - фотография грыжевого мешка после наложения пневмоперитонеума,
на фиг.3 показан выделенный через разрез грыжевый мешок,
фиг.4 - мешок прошит и отсечен,
на фиг.5 - приведен вид ушитой раны,
а на фиг.6 показан вид паховой области изнутри после отсечения грыжевого мешка.
Способ лечения сложных пахово-мошоночных грыж путем комбинации открытого и лапароскопического доступов по изобретению осуществляется следующим образом.
Пациента укладывают на операционный стол на спину в положение Тренделенбурга: лежа на спине под углом 30°-45° с приподнятым по отношению к голове тазом.
Операционный стол наклоняют на 15 градусов от горизонтальной плоскости вправо или влево в зависимости от локализации грыжи. При таком положении внутренние органы смещаются, освобождая паховые области. Хирург и видеоассистент размещаются в изголовье больного. Монитор устанавливают в ногах больного справа от операционного стола. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от операционного стола.
Операция выполняется под общим (эндотрахеальным) наркозом.
На первом этане операции осуществляется стандартный лапаросконический доступ. Накладывают пневмоперитонеум; в брюшную полость через иглу Вереша, введенную в прокол, нагнетается газ. Устанавливаем троакары в трех стандартных точках. В области пупка устанавливается троакар для лапароскопа, осматривают брюшную полость и зону грыжевого дефекта, уточняют диагноз и место выполнения миниразреза. Два других - слева и справа по наружным краям прямых мышц живота на уровне пупка. При этом 12-миллиметровый троакар для грыжевого стэплера вводят слева, а 5-миллиметровый троакар для ножниц и диссектора - справа от средней линии. Хирург использует двуручную технику ведения операции, а ассистент обеспечивает визуализацию операционного поля, работая лапароскопом.
Затем приступают ко второму «открытому» этапу операции. Этот этап выполняют по щадящей методике с минимальными разрезами. Мини-разрез выполняют в паховой области в проекции поверхностного пахового кольца длиной не более 3 см. Обычно достаточен разрез размером 2-3 см в отличие от общепринятой методики, при которой разрез выполняют длиной от 5 см и более. Далее продольно рассекают мышцу, поднимающую яичко. Из элементов семенного канатика выделяют грыжевой мешок, который после наложения пневмоперитонеума раздут и легко дифференцируется от остальных структур. Однако этот этап операции требует хорошего знания анатомии семенного канатика и тщательной препаровки для исключения повреждения сосудов канатика и семявыносящего протока. Грыжевой мешок прошивают у основания и отсекают. Расширенное поверхностное паховое кольцо ушивают 2-4 узловыми швами до 1-1,5 см в диаметре. Это позволяет добиться дополнительного укрепления передней стенки пахового канала и разобщения поверхностного и глубокого паховых колец в сагиттальной плоскости, что особенно важно при грыжах с разрушенной задней стенкой и выпрямленным паховым каналом, так как существенно уменьшает риск развития рецидива заболевания. Восстанавливают целостность семенного канатика путем ушивания мышцы, поднимающей яичко. Накладывают швы на кожную рану.
Приступают к третьему - лапароскопическому - этапу операции. Под контролем лапароскопа по стандартной методике производят мобилизацию брюшины с культей грыжевого мешка, после чего проводят подготовку площадки для укладки сетчатого имплантата.
Мобилизация брюшины в зоне установки сетчатого протеза значительно упрощается при отсутствии грыжевого мешка (последний уже удален при открытом этапе). Это позволяет сократить время операции и уменьшить число интраоперационных осложнений. Фиксацию сетки стандартного размера 10×15 см к плотным тканям выполняют титановыми скрепками любым герниостеплером или ручным швом. После перитонизации сетки в пространство между сеткой и брюшиной на 1 сутки устанавливают дренажную трубку, выводя ее на кожу через 5-миллиметровый троакарный прокол. Из брюшной полости удаляют газ и инструменты, кожные ранки ушивают.
Клинические исследования проводились на трех группах пациентов в возрасте от 23 до 70 лет. Первой группе проведены операции по комбинированной методике. Пациентам двух контрольных (второй и третьей) групп проведена соответственно лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика и операция традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластика задней стенки полипропиленовой сеткой. После операции пациентов наблюдали в течение 6 месяцев. Рецидивы во всех группах отсутствовали. Клинические исследования показали хорошую переносимость комбинированной методики, отсутствие рецидивов и быстрое восстановление пациентов после операции
Преимущества изобретения состоят в следующем:
1. Методика позволяет значительно облегчить операцию и с минимальной травматичностью укрепить брюшную стенку.
2. Открытый доступ через мини-разрез проводится прецизионно, без травматизации элементов семенного канатика (кровеносных и лимфатических сосудов яичка, семявыносящего протока). При открытом способе обработки грыжевого мешка существенно сокращается операционное время.
3. Мобилизация брюшины в зоне установки сетчатого протеза значительно упрощается при отсутствии грыжевого мешка, который уже удален при открытом этапе, это также позволяет сократить время операции и уменьшить число интраоперационных осложнений.
4. Ушивание расширенного поверхностного пахового кольца несколькими узловыми швами позволяет добиться укрепления передней стенки пахового канала и разобщения поверхностного и глубокого паховых колец в сагиттальной плоскости, что особенно важно при грыжах с разрушенной задней стенкой и выпрямленным паховым каналом, так как существенно уменьшает риск развития рецидива заболевания.
Таким образом, изобретение позволяет сочетать преимущества обоих методов выполнения операций (открытого и лапароскопического) при лечении сложных пахово-мошоночных грыж.
С одной стороны, способ предоставляет меньшую травматичность для пациента, более легкое течение послеоперационного периода и быстрое заживление ран, меньший риск послеоперационных осложнений, характерных для лапароскопических вмешательств.
И, с другой стороны, для способа характерны небольшое время операции, простота выполнения, возможность полного удаления грыжевого мешка и доступность освоения техники для широкого круга хирургов, свойственные традиционным методикам.
Приведенный конкретный пример осуществления способа предназначен для целей иллюстрации, а не для ограничения сущности и объема изобретения. Объем изобретения определяется исключительно приложенной к данному описанию формулой изобретения, приведенной без выделения ограничительной части с тем, чтобы более наглядно показать последовательность выполнения этапов операции.