Способ определения дилататорной реактивности резистивных сосудов головного мозга
METHOD FOR BRAIN RESISTANCE VESSELS DILATATORNOY REACTIVITY DETERMINATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, кардиологии и сосудистой хирургии, в частности к диагностике реактивности резистивных сосудов головного мозга.
Определение реактивности сосудов мозга является одним из основных путей выяснения степени его адаптивности. Одним из наиболее объективных методов, позволяющих оценить цереброваскулярную реактивность, является транскраниальная допплерография (ТКДГ). Показатели этого метода, полученные при применении однотипных разнонаправленных тестов, являются самостоятельными объективными критериями выявления дисфункции мозгового кровообращения и характеризуют его резервно-адаптационные возможности [1, 2, 3]. Объективное определение цереброваскулярной реактивности осуществляют посредством применения функциональных нагрузок, которые реализуются через различные контуры ауторегуляции (метаболический, миогенный и нейрогенный) и вычислением коэффициентов реактивности, характеризующих степень согласованности параметров с условиями функционирования.
В диагностической практике, главным образом, используют нагрузки двух типов.
Первый тип - тесты, направленные на оценку миогенного и нейрогенного контуров ауторегуляции. Как правило, это тесты физической природы (обеспечивающие восстановление исходного уровня показателей мозгового кровотока в ответ на физические стимулы). Это такие тесты как: ортостатическая, антиортостатическая нагрузки, проба Вальсальвы, тест компрессии общей сонной артерии, тест индуцированной нефармакологической гипотензии [2]. Тесты физической природы - проба Вальсальвы, орто- и антиортостатические нагрузки не лишены целого ряда недостатков. Они трудно дозируемы, имеют ярко выраженный индивидуальный уровень чувствительности, который зависит, в частности, от степени тренированности и др.). Это ограничивает их применение. В основном для оценки функционирования миогенного механизма регуляции мозгового кровотока используют компрессионный тест и тест с применением нитроглицерина.
Второй тип нагрузок - тесты, направленные на оценку метаболического звена ауторегуляции, обеспечивающего поддержание стабильности содержания газов (кислорода и углекислоты) в мозговой ткани при изменении газового состава крови, отражающие диапазон «подвижности» системы в ответ на изменение химизма крови, притекающей к головному мозгу. В основном это тесты химической природы, различные гиперкапнические пробы (ингаляция 4-8% карбогена, произвольная задержка дыхания, «дыхания в замкнутом контуре», внутривенное введение 1 г диамокса) и гипокапнически-гипероксические (спонтанная гипервентиляция, ингаляция кислородом). Посредством гиперкапнических проб оценивают дилататарную реактивность сосудов мозга. Гиперкапнические тесты приводят к реализации вазодилататорного резерва резистивных сосудов. Так как повышение насыщения крови углекислым газом вызывает снижение циркуляторного сопротивления сосудов, это ведет к росту объемного кровотока и его линейной скорости.
Снижение содержания в крови углекислого газа на фоне увеличения насыщения кислородом, напротив, ведет к констрикции сосудов мозга. И соответственно для оценки констрикторной реактивности используют пробы, направленные на создание гипокапнии и гипероксии (например, проба с гипервентиляцией) [1].
2
В связи с необходимостью технического обеспечения ингаляционной нагрузки в последнее время для оценки реакции резистивных сосудов на гиперкапнию используют пробу с произвольной задержкой дыхания (на обычном вдохе, на глубоком вдохе, на выдохе, после интенсивного вдоха-выдоха) или гиповентиляцией. Сосудистая реакция наступает в течение 20-30 секунд апноэ за счет накопления эндогенного углекислого газа в условиях временного прекращения вентиляции [1, 2]. Тест имеет ограничения у больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, имеющих ограничение резервов основных систем жизнеобеспечения. Основным преимуществом этих нагрузок является то, что СО - естественный информационный переносчик в сосудистой системе мозга, тест кратковременный, насыщение крови газом наступает быстро, реакция сосудов детерминирована [1, 2].
Однако известные способы вызывают у обследуемых ряд дискомфортных, нежелательных сердечно-сосудистых и дыхательных реакций (ощущения нехватки воздуха, прилива крови к голове; учащение сердцебиения и дыхания), что может маскировать реакцию обследуемого на нагрузку и влияет на точность результатов определения реактивности сосудов мозга.
Наиболее близким к предлагаемому способу определения делататорной реактивности сосудов головного мозга является выбранный нами в качестве прототипа способ оценки сосудистой мозговой реактивности [4].
2
Известный способ основан на измерении линейной скорости кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии (СМА) в покое и на фоне гиперкапнического нагрузочного теста. При этом в качестве гиперкапнического теста используют ингаляцию 4% смесью двуокиси углерода и воздуха с инжекторной подачей СО в течение 2-х минут. При этом регистрируют изменения линейной скорости кровотока, рассчитывают коэффициенты и индексы и оценивают состояние цереброваскулярной реактивности.
2
2
Недостатками прототипа являются 1) недостаточно высокая точность определения показателей, характеризующих общую цереброваскулярную реактивность, поскольку он отражает механизм только метаболического контура регуляции, не учитывая нейрогенный и миогенный механизмы; 2) низкая чувствительность применяемой нагрузочной пробы для людей, адаптированных к периодическим метаболическим сдвигам (прежде всего повышенному содержанию рСО), например, для спортсменов, для людей, в силу своей профессии связанных с работой в помещениях с повышенным содержанием рСО, либо адаптированных к гиперкапнии в силу приобретенных привычек - курильщики. Низкая чувствительность может быть обусловлена и врожденными индивидуальными особенностями. Заявленное изобретение лишено этих недостатков.
Техническим результатом заявленного изобретения является повышение точности и достоверности определения реактивности резистивных сосудов мозга, а также его чувствительности к нагрузочной пробе, посредством вовлечения в ответ на одномоментный комплексный раздражитель нейрогенного, миогенного и метаболического контуров ауторегуляции кровообращения.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе определения цереброваскулярной реактивности методом допплерографии измеряют в положении лежа на спине линейную скорость кровотока в средней мозговой артерии в покое и на фоне нагрузочного теста и определяют состояние цереброваскулярной реактивности путем сопоставления ее с показателями нормы, при этом в качестве нагрузочного теста используют гелевый компресс, охлажденный до 10-12°С, который накладывают на лицо, на 20-30 с задерживая дыхание на нефорсированном выдохе, определяют изменения линейной скорости кровотока, определяют пульсационный индекс по формуле [5]:
PI=(Vs+Vd)/Vm,
где: Vs - систолическая скорость кровотока,
Vd - конечная диастолическая скорость,
Vm - средняя скорость кровотока, которую рассчитывают по формуле:
Vm=(Vs+2Vd)/3,
затем определяют коэффициент реактивности резистивных сосудов мозга по формуле [5]:
+
0
Kp=(Vm/Vm-1)×100%,
+
где: Vm (см/с) - средняя линейная скорость кровотока в покое,
0
Vm - средняя линейная скорость кровотока на фоне нагрузочной пробы при наложении на лицо охлажденного гелевого компресса на задержанном нефорсированном выдохе.
После этого сопоставляют показатели линейной скорости кровотока, пульсационного индекса в состоянии покоя и при нагрузочной пробе, определяют коэффициент реактивности и сопоставляют с критериями нормы этих показателей [2] по значению увеличения линейной скорости кровотока и уменьшению пульсационного индекса относительно исходной величины для обследованных до 40 лет включительно менее чем на 35-42%, для обследованных старше 40 лет менее чем на 30-35% и при коэффициенте реактивности для обследованных - до 40 лет включительно менее 47%, а старше 40 лет менее 42% оценивают недостаточность дилататорной реактивности резистивных сосудов мозга.
Сущность заявленного способа основана на холодо-гипокси-гиперкапническом воздействии (ХГВ) - комплексном одномоментном воздействии нескольких факторов, вызывающих ответную реакцию всех трех контуров ауторегуляции кровообращения головного мозга. Цереброваскулярный ответ на эту нагрузочную пробу значительно более выражен, чем на дыхание гиперкапнической смесью, или пробу с задержкой дыхания.
2
2
Предлагаемый нами способ основан на многолетних фундаментальных исследованиях генетически детерминированных адаптивных реакций организма к гипоксии у ныряющих млекопитающих (в частности, ондатры, тюлени, норки, выхухоли и другие ныряющие млекопитающие) и параллельном изучении нырятельного рефлекса у человека [6, 7]. Исследования проводили на лабораторных и полевых базах Санкт-Петербургского государственного университета, в лаборатории сравнительного кровообращения ИЭФБ им. И.М. Сеченова, на базе кардиологического восстановительного центра «Черная речка» СПб, на кафедре полевой терапии ВМА им. С.М. Кирова, также на базе санатория-профилактория СПбГУ. Применяемая в заявленном способе нагрузочная проба, активирующая нырятельный рефлекс, представляет собой комплексное воздействие: гиперкапнию, гипоксию и холодовое раздражение. При этом активируются тактильные и температурные рецепторы кожи лица, раздражение по афферентным волокнам тройничного и лицевого нервов передается в ствол мозга: в сосудодвигательный центр и на ядро блуждающего нерва. Из сосудодвигательного центра по центробежным симпатическим волокнам раздражение передается на мышечные стенки сосудов, в результате чего происходит рефлекторное сужение периферических сосудов неработающих мышц, кожи, органов желудочно-кишечного тракта, но при этом наблюдается расширение венечных артерий сердца и сосудов мозга. От ядра блуждающего нерва по парасимпатическим волокнам раздражение передается на синусовый узел сердца, развивается рефлекторная брадикардия, увеличивается ударный объем сердца, при этом происходит раздражение барорецепторов дуги аорты, усиливая рефлекторный сосудистый ответ. По мере продолжения задержки дыхания, увеличения рСО и падения рО крови, активируются хеморецепторы каротидного синуса и сосудистого русла, запуская метаболический контур цереброваскулярной регуляции. Таким образом, предлагаемая нами проба в отличие от проб химической и физической природы активирует все контуры ауторегуляции мозгового кровотока: метаболический, нейрогенный и миогенный. Учитывая, что реактивность сосудов церебрального русла, его адаптационные возможности являются результирующей всех трех контуров регуляции, можно заключить, что предлагаемый нами способ обладает большей прогностической информативностью о дилататорной реактивноти, чем способы, направленные на активацию какого-либо одного механизма ауторегуляции.
Исследования проведены на большом контингенте лиц разного возраста (18-65 лет), людей, не имевших специальной физической подготовки, и спортсменах. На предмет исследования реактивности сосудов головного мозга обследовано 180 человек. При этом показано, что наиболее выраженный эффект наблюдается при проведении предлагаемой нами пробы (таблицы 1-9). Объясняется это тем, что при нашей пробе происходит активация всех трех контуров ауторегуляции: нейрогенного, миогенного и метаболического.
Для подтверждения данного предположения ниже приводим результаты апробации в режиме реальных условий изменения показателей реактивности на различные пробы:
- на задержку дыхания, проба Генче (30 с),
- на двухминутное дыхание 7% гиперканической смесью,
- на наложение на лицо холодового компресса без задержки дыхания и
- на предлагаемую нами пробу холодо-гипокси-гиперкапнического воздействия (30 с).
В таблицах (1-9) приведены данные 20 неадаптированных к метаболическим сдвигам обследованных в возрасте 20-25 лет и адаптированных к гипоксии и гиперкапнии спортсменов (кмс, мс, академическая гребля), 10 человек.
В основе расчета показателей реактивности находится, как известно [3] показатель линейной скорости кровотока. По этому показателю на пробу с задержкой дыхания в среднем по группе увеличение линейной систолической скорости кровотока происходит на 60,8%. При этом недостаточная реактивность наблюдается всего у 3-х обследованных (О.А., Т.А, Р.А) (таблица 1, графа 4).
Реакция изменения средней скорости кровотока на пробу с дыханием гиперкапнической смесью дала неоднозначный результат (таблица 2): у 5 из 20 обследуемых наблюдалось не увеличение, а уменьшение скорости кровотока (графа 4). При этом даже у тех, у кого наблюдалось увеличение кровотока, оно не достигало нормы. В среднем по группе увеличение средней скорости кровотока наблюдалось всего на 7% (таблица 2).
Реакция изменения средней скорости кровотока на холодовую пробу (30 с) также дала неоднозначный результат (таблица 3). У 2-х из 12 обследуемых также наблюдалось уменьшение кровотока (графа 4). У обследованных с адекватной реакцией изменения были не выражены и не достигали контрольных величин. В целом по группе увеличение кровотока составило 6,72%.
Реакция изменения средней скорости кровотока на предлагаемую нами пробу холодо-гипокси-гиперкапнического воздействия показала (таблица 4) наиболее выраженный результат. Увеличение скорости кровотока наблюдалось у всех обследуемых (графа 4, 7). Лишь у одного обследуемого (Р.А.) наблюдалась недостаточная реактивность по этому показателю. У этого же обследуемого недостаточная реактивность наблюдалась и на пробу с задержкой дыхания. Таким образом, наиболее выраженные изменения средней скорости кровотока наблюдаются на пробу с задержкой дыхания и предлагаемую нами пробу холодо-гипокси-гиперкапнического воздействия (ХГВ). Но на пробу ХГВ изменение линейной скорости кровотока более выражено (таблицы 1, 4) по сравнению с задержкой дыхания (на первое воздействие ХГВ1 - на 17,0%, на второе ХГВ2 на - 30,3%, таблица 1, графа 3, 4, таблица 4, графы 3, 4, 6, 7). Эти факты подтверждают наше предположение.
Анализ пульсационного индекса показал следующие результаты.
При пробе с задержкой дыхания (таблица 5) у одного обследованного (Т.А.) наблюдали увеличение индекса пульсации (т.е. извращенную реакцию), у четырех обследованных реакция на пробу адекватна, но недостаточна (графа 4). В целом по группе уменьшение индекса пульсации составило 32,7% (графа 4).
2
На пробу с дыханием смесью содержанием 7% СО (таблица 6) у семи обследованных из 20 наблюдается увеличение индекса пульсации (т.е. извращенная реакция), у остальных изменение индекса пульсации недостаточно выражено (графа 4). В целом по группе изменение индекса пульсации на эту пробу составляет 0,61%.
Изменение индекса пульсации на ХГВ (таблица 7) лишь у одного человека из 16 увеличивается (графы 4, 7), у трех реакция адекватна, но недостаточна. В целом по группе уменьшение индекса пульсации составляет 65-67%, т.е. на 25% более выражена, чем на задержку дыхания (таблицы 5 и 7).
Коэффициент реактивности сосудов головного мозга также существенно отличается при различных пробах (таблица 8). Так, на пробу с задержкой дыхания недостаточная реактивность наблюдается у 3-х из 16 человек (графа 2), а на пробу с ХГВ всего у одного обследуемого (Р.А.) (графы 3, 4).
Таким образом, проанализированы данные мозгового кровотока 20 студентов СПбГУ 18-20 лет, в анамнезе которых не было патологически выраженных цереброваскулярных отклонений, однако некоторые из них имели заключения врача о вегетососудистой дистонии. По данным пробы с дыханием гиперкапнической смесью недостаточная реактивность наблюдалась у всех обследованных по всем показателям - линейной скорости кровотока, индексу пульсации, коэффициенту реактивности. Согласно данным пробы на задержку дыхания таких обследованных было всего трое. Рассмотрим в качестве конкретных примеров реализации заявленного способа показатели мозгового кровотока этих обследованных - О.А., Р.А., С.Ф. Возраст обследованных составлял 19 лет, все они являлись студентами СПбГУ, вели активный образ жизни. У обследованного Р.А. а анамнезе вегетативная дистония.
Следует отметить, что границы нормы рассматриваемых показателей соответствуют: для систолической линейной скорости кровотока в СМА -81±11 [2, 8]; для индекса пульсации - IP - 0,83±0,21, для коэффициента реактивности - КР=1,43±0,04 [2, 9].
Пример 1
Обследуемый О.А.
Исходная фоновая средняя линейная скорость кровотока в процессе исследования перед пробами изменялась в пределах от 101 до 69 см/с. Первое исходное значение ЛСК выше нормы, последующие фоновые (преднагрузочные) ЛСК вписываются в пределы нормы, при пробе с задержкой дыхания этот показатель увеличивается до 118 см/с, на 25,53% (таблица 1, графы 3, 4), т.е. реактивность по этому показателю ниже нормы. Но связано это, по-видимому, с исходно высокой скоростью кровотока в фоне (выше нормы и выше чем у всех остальных представителей группы). Перед пробой ХГВ линейная скорость кровотока понизилась и составила 69 см/с (таблица 4, графа 2). При ХГВ скорость кровотока увеличилась при первой пробе до 125 см/с (на 81%), при второй пробе до 147 см/с (на 104%) (таблица 4, графы 3, 4, 5). Индекс пульсации (IP) в исходном состоянии, перед нагрузочными пробами изменялся в пределах 0,89-1,36, что несколько выше нормы (таблица 5-7, графы 2). При пробе с задержкой дыхания этот показатель понизился до 0,59, то есть на 50% (таблица 5, графа 4), а при ХГВ при первой пробе - до 0,64 (на 112%), при второй пробе до 0,54 (на 120%) (таблица 7, графы 4,7). Коэффициент реактивности на задержку дыхания составил 1,25 (ниже нормы), при ХГВ на первую задержку - 1,81, на вторую - 2,04 (таблица 8, графы 2, 3, 4). Таким образом, если ориентироваться на пробу с задержкой дыхания, то реактивность резистивных сосудов у обследованного О.А. ниже нормы, но по реакции на ХГВ реактивность соответствует норме, поскольку все показатели вписываются в ее пределы. Возможно в этом случае недостаточная реактивность метаболического контура регуляции компенсируется нейрогенным и миогенным контурами ауторегуляции, обеспечивая нормальное кровоснабжение мозга и его адаптивность.
Пример 2
Обследованный С.Ф.
1
2
1
2
1
2
Исходная фоновая линейная скорость кровотока (до нагрузочной пробы) в процессе исследования изменялась в пределах от 41 до 75 см/с, то есть находилась ниже нормы или у нижнего ее предела нормы (таблицы 1-4, графа 2, таблица 4, графы 4, 6). При задержке дыхания линейная скорость увеличивалась до 78 см/с, (на 46,1%) (таблица 1, графы 3,4). При ХГВ (при первой пробе) - 84 см/с (увеличилась на 104,1%, таблица 4, графы 3,4), при ХГВ - 91 см/с (увеличилась на 106,0%, таблица 4, графы 6,7). Индекс пульсации в состоянии покоя находился в диапазоне 0,66-0,74, т.е. в пределах нормы (таблицы 5-7, графа 2, таблица 7, графы 2,5). При задержке дыхания индекс пульсации понизился и составил 0,59 (изменился на 25%, что ниже нормы, таблица 5, графы 3, 4). При XTB индекс пульсации понизился с 0,66 до 0,58 (на 13,8%, что значительно ниже нормы, таблица 7, графы 3,4), при ХГВ реакция оказалась неадекватной - индекс пульсации повысился с 0,59 до 0, 69, оставаясь ниже нормы (таблица 7, графы 6,7). Коэффициент реактивности на задержку дыхания составил 1,25 (ниже нормы) (таблица 8, графа 2), при ХГВ - 2,56, а при ХГВ - 2,25, что соответствует норме (таблица 8, графы 3, 4). Таким образом, исходно, данный обследованный характеризовался низкой скоростью кровотока, низким тонусом сосудов, но согласно предлагаемой нами пробе, высоким потенциалом реактивности не за счет метаболического контура регуляции (т.к. реактивность на задержку дыхания низкая), а за счет нейрогенного контура.
Пример 3
Обследованный Р.А.
1
1
2
2
1
2
В исходном состоянии ЛСК (перед применением проб) и индекс пульсации соответствуют норме (соответственно 87 мс/с и 0,74, таблицы 1-4, графы 2, таблица 4, графы 2, 5). При пробе с задержкой дыхания ЛСК повышается до 109 см/с (на 25,3%), что ниже нормы (таблица 1, графы 3,4), при ХГВ ЛСК несколько выше - 114 мс/с (на 31,0%, что ниже нормы, таблица 4, графы 3,4); при ХГВ2 - изменение, также не выражены - 97 см/с до погружения, 113 мс/с - во время (на 16,5%, таблица 4, графы 6, 7). Индекс пульсации при задержке дыхания понижается незначительно и соответствует 0,71 (на 4,2%, таблица 5, графы 3,4), при ХГВ понижение индекса пульсации более выражено -0,65 (относительно фона на 15,4%, таблица 7, графы 3, 4), чем при задержке дыхания, при повторном ХГВ, изменения менее выражены - 0,65 до ХГВ, 0,63 - после (на 3,2%, таблица 7, графы 5, 6, 7). Коэффициент реактивности на задержку дыхания Кр=1, 25 (ниже нормы), на ХГВ Кр=1,31, на ХГВ Кр=1,16 (таблица 8, графы 3, 4).
Таким образом, истинная недостаточность реактивности из всего контингента обследованных (18-20 человек) обнаружена всего лишь у одного человека Р.А.
Пример 4.
2
Проведен анализ реактивности резистивных сосудов мозга у лиц, адаптированных к гомеостатическим сдвигам (табл.9) в результате интенсивных физических тренировок (участники сборной Санкт-Петербурга по академической гребле, юниоры 18-20 лет). При дыхании гиперкапнической смесью (7% СО в течение 2-х минут) у всех 10 испытуемых обнаружен сниженный показатель коэффициента реактивности (таблица 9, графа 3). В среднем по группе он составил 1,10, в то время как на пробу с ХГВ наблюдается значительно более выраженная реактивность (таблица 9, графы 2, 3). Всего у двух обследованных она не достигла нормы (Б.Д. и С.Ю.). В среднем по группе коэффициент реактивности составил 1,55, т.е. соответствует норме (таблица 9, графа 2).
Как видно из приведенных примеров конкретной реализации заявленного способа, наблюдается стабильная повышающая точность определения. При этом чувствительность сосудов мозга к пробе, используемой в предлагаемом методе, больше, а реактивность их достоверно выше.
Таким образом, к предлагаемой нами пробе холодо-гипокси-гиперкапнического воздействия сосуды мозга обладают большей чувствительностью, чем к пробам с задержкой дыхания, дыханию гиперкапнической смесью или холодовому раздражителю. Это отражается в их более высокой реактивности и позволяет повысить точность диагностики, исключив случаи «ложной» низкой реактивности, связанной с низкой чувствительностью к метаболическим сдвигам, на которые опираются все пробы, основанные только на гиперкапническом воздействии.
Обобщая результаты сопоставления реакции сосудов на различные пробы для определения их реактивности, вполне обоснованно можно заключить, что наиболее надежной и информативной является проба ХГВ, так как именно на эту пробу выявлено более выраженное изменение параметров, характеризующих реактивность сосудов. На основе анализа полученного материала наиболее близкой по эффективности к ХГВ оказалась проба с задержкой дыхания, но даже согласно этой пробе можно было бы сделать несколько неточных заключений.
Список использованной литературы
1. Семенютин В.Б., Свистов Д.В. Методы оценки регуляции мозгового кровотока в нейрохирургии, г. Санкт-Петербург.
http://www.neuro.neva.ru/Russian/Issues/Articles_1_2005/semenyutin.htm.
2. Никитин Ю.М. Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии // Клиническая ультразвуковая диагностика: руководство для врачей (Под ред. Н.М. Мухарлямова.) - Медицина, 1987. - Гл. 5. - с. 133-216.
3. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. - М.: Ассоциация книгоиздателей, 1996. - 446 с.
4. Рипп Т.М., Рипп Е.Г., Мордвин В.Ф., Подоксенов В.Ф. Способ оценки цереброваскулярной реактивности. Патент РФ RU 2351281, 2007 (прототип).
5. Росин А.Ю. Допплерография сосудов головного мозга у детей. СПб: Медицинский центр «Прогноз», 2000. - 136 с.
6. Баранова Т.Н. Об особенностях нырятельной реакции у человека. Рос. Физиол. журн. им. И.М. Сеченова. - 2004. - Т. 90, №1. С. 20-31.
7. Баранова Т.И., Коваленко Р.И., Митрофанова А.В., Январева И.Н. Динамика показателей энергетического метаболизма при адаптации к нырянию у человека / Журн. эвол. биохим. и физиол. - СПб. - 2010. - Т. 46, №5. - С. 411-420.
8. Bode Н. Pediatric applications of transcranial Doppler sonography. - Wein: Springer-Vertal, 1988. - 176 p.
9. Гайдар Б.В., Парфенов B.E., Свистов Д.В. Практическое руководство по транскраниальной допплерографии. //Санкт-Петербург. ВМА. - 1996. - 63 с.