Руководитель ЛПУ в зеркале 83-ФЗ: менеджер, экономист, юрист. . . 

РУКОВОДИТЕЛЬ ЛПУ В ЗЕРКАЛЕ 8Э-ФЗ: МЕНЕДЖЕР, ЭКОНОМИСТ, ЮРИСТ...

От редакции:

4 февраля 2011 года Комиссия Общественной палаты Российской Федерации по охране здоровья, экологии, развитию физической культуры и спорта провела круглый стол на тему «Деятельность медицинских учреждений в новых организационных правовых формах в связи с принятием Федерального закона от 08.05.2010 № 8Э-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».

Круглый стол открыл

Евгений Ачкасов,

председатель Комиссии Общественной палаты по охране здоровья, экологии, развитию физической культуры и спорта, который предложил профессиональному сообществу поделиться своим видением возможностей и рисков, связанных с правоприменительной практикой этого закона в системе здравоохранения.

Уже в первом выступлении Николая Дайхес, члена Общественной палаты,

директора ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» прозвучала озабоченность по поводу того, что разделение учреждений на различные типы может привести к неконтролируемому увеличению платных услуг, закрытию местных сельских ЛПУ и т.п. Основные проблемы, по мнению Н. Дайхеса: низкий уровень менеджмента в сфере здравоохранения и

отсутствие наблюдательных советов, таких, как в крупных госпиталях США, благодаря чему медицинскими центрами руководят совещательные органы, а не отдельные личности. «Врачи России пока не могут объединиться в какую-то единую ассоциацию, хотя это — возможный эффективный путь к модернизации здравоохранения. Технологические аппараты должны стоить столько, сколько стоят, без накруток. Базовая зарплата у оперирующего профессора в нашем центре — 18 тыс. руб., она минимальная. А если люди оказывают платные услуги и высокотехнологическую помощь, то зарплаты высокие (до 150 тыс.), но ведь не у всех есть возможность оказывать платные услуги. Потребуется рассчитать, какая должна быть зарплата у врачей в регионах. Хорошим юристам мы не можем предложить привлекательную зарплату для работы в сфере здравоохранения, но их знания необходимы для

корректирования работы ЛПУ и его защиты».

Иосиф Дискин, председатель Комиссии по социальным вопросам и демографической политике Общественной палаты, отметил, что благодаря действиям членов Общественной палаты внесены некоторые поправки в 83-Ф3, например, касающиеся того, что переходный период будет действовать до 1 июля 2012 года. Он также отметил, что специфика секторов бюджетной сферы не учтена в 83-Ф3. Появилась большая возможность руководителей ЛПУ зарабатывать средства, однако в ведомствах не заняты подготовкой специалистов-менеджеров, способных повышать эффективность деятельности медицинских организаций. Следует разрабатывать стимулы и механизмы, препятствующие замене бесплатных медицинских услуг платными под давлением реальных экономических стимулов.

енеджер №4

здравоохранения 2011

Необходимо создание комиссий, которые будут контролировать соблюдение стандартов, соотношение качества и количества платных и бесплатных услуг, так как пациент сам не способен уследить за данными факторами в связи с информационным неравенством.

«Контроль сверху не может за всем проследить, разве только при вопиющих нарушениях. Необходим горизонтальный контроль: только профессиональные корпорации врачей могут стать реальными регуляторами. Необходимы наблюдательные советы из представителей профессиональных медицинских объединений и союза потребителей, которые представляют интересы и снизу, и сбоку. Одновременно следует поднимать профессиональную этику».

Не учитывает 8Э-ФЗ, по мнению И. Дискина, и финансовое расслоение в структуре населения (а за ближайшую пару лет исчезнет более половины сельских поселений и треть малых городов Российской Федерации). «Если у нас сфера здравоохранения социальная, то оставить население без бесплатной медицинской помощи невозможно, необходимо создать на основе 83-Ф3 механизмы, не позволяющие оставить население вымирающих населенных пунктов совсем без медицинской помощи. Почему главные врачи должны уменьшать

время одного приема и сокращать количество посещений пациентов?. Такая экономика — реальный антистимул повышать качество оказания медицинской помощи».

Елена Николаева,

председатель Комиссии по социальным вопросам и демографической политике Общественной палаты, считает, что необходимо повышать эффективность социальной сферы и сферы здравоохранения в целом. «От успешности развитости и эффективности системы здравоохранения зависит развитие и политического, и гражданского общества. Особенность Российской Федерации в том, что большая часть населения тотально бедная. Этим резким скачком мы усугубляем ситуацию демографическую, так как у людей не будет возможности платить за медицинскую помощь, поэтому необходимо на всех уровнях тщательно и аккуратно прорабатывать и обсуждать публично все подзаконные акты, чтобы знать все детали, аспекты. Потому что экономические стимулы будут вытеснять ЛПУ в сторону платных услуг, а количество бесплатных услуг будет сокращено до минимума. Должны быть четко прописаны все правила.

Более половины населения в Кировской области живет в условиях, где дороги не расчищаются, закрываются медпункты в деревнях и

малых населениях, население протестует. Протестные настроения в регионах очень высоки, и нельзя проводить изменения, не учитывая всех социальных угроз, нельзя чисто технократически подходить к этим изменениям.

Медицинское сообщество должно более активно влиять на установление профессиональных этических правил, но и при этом должна существовать реальная ответственность врачей. Необходима профессиональная организация защиты прав пациентов и врачей. Нужно грамотно проводить контроль качества и не доводить защиту пациентов до абсурда. Необходим именно баланс. Суды сейчас не готовы к такому количеству исков. Если поставить себе задачу разорить ЛПУ, то один хорошо составленный акт станет разоряющим для учреждения. Если врачи не смогут содержать грамотных юридических консультантов, они проиграют суды.

По каждому подзаконному акту 83-ФЗ необходимо проводить региональные, муниципальные обсуждения, доводить до общественности, чтобы не вызвать волну протестов. Следует провести переподготовку руководителей ЛПУ, так как они не понимают, как действовать в данной ситуации. Например, в Англии реформа проводилась 6 лет, в Голландии — 14 лет, а мы хотим решить все проблемы за 2 года.

Александр Лебедев,

профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования РГМУ, считает, что необходимо понимать истоки принятия 83-Ф3: в 2003 году Президент В.В.Путин указал на проблему наличия теневой платной медицинской помощи, необходима была реструктуризация ЛПУ через изменение финансирования и структуры.

«По данным ВО3, государственное финансирование системы здравоохранения снижается, но при этом продолжается оказание бесплатной медицинской помощи населению, так как инвестиции приходят с рынка. В странах Старого света успешность реформ достигается благодаря тому, что за весь период модернизации центром изменений является человек, пациент, вокруг которого выстраивается вся инфраструктура здравоохранения любого государства. Государство, не осуществляющее эффективную политику здравоохранения, не может считаться социальным, даже если этот принцип продекларирован в основном законе государства. По мнению академика Ясина, через 20-30 лет градообразующая структура России будет основана не на промышленном производстве, а на интеллектуальной экономике — здравоохранении, образовании и культуре. Риски принятия 83-Ф3 следующие: отсутствие

менеджерских компетенций у руководителей ЛПУ, неподготовленность подзаконных нормативно-правовых актов на уровне субъектов Федерации; неподготовленность финансово-нормативной базы (отсутствие нормативов подушевого финансирования медицинской помощи); несовершенство механизмов государственного регулирования затрат на медицинского обслуживание в условиях одноканального финансирования».

Наталия Анишко в

своем выступлении отметила, что, с точки зрения юридической сферы, 83-Ф3 дает много возможностей для ЛПУ. «Надо вносить своевременные корректировки. К краху предприятия может привести и неправильный менеджмент на местах, необходима переподготовка специалистов. Кроме того, никто, кроме врачей, не может проследить за качеством оказываемых услуг. Руководитель ЛПУ сейчас должен иметь следующие компетенции: менеджер, экономист, юрист — это сопряженные сферы.

Суды не готовы к такому количеству потенциальных судебных разбирательств. У нас есть очень хорошие законы, но они не работают из-за плохого механизма ответственности, норм права. Клиенты — это люди, которые приходят со своими заболеваниями, необходимо дать свободу в реализации лече-

енецжер №4

здравоохранения 2011

ния, иначе слишком большой надзор может привести к необходимости обходить законы или во вред здоровью граждан вообще.

Оказание медицинской помощи является предпринимательской деятельностью. Существуют коммерческие организации и некоммерческие. Если сформировать такую законную базу, что она даст возможность руководителям направлять деятельность организации, не повышая цен, получать прибыль из других источников, это будет замечательно, к этому надо стремиться.

Необходимы механизмы ответственности не только специалиста, но и руководителя ЛПУ. Но как можно оценивать деятельность коллег беспристрастно без учета общественности? Нужна публичная обязанность учреждения перед общественностью».

В своем выступлении Фарит Кадыров, заместитель директора ФГУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрав-соцразвития РФ», отметил, что проблемы деятельности бюджетных учреждений здравоохранения и необходимость принятия Федерального закона № 83-Ф3 часто связывают с ограниченностью прав бюджетных учреждений. Это справедливо лишь отчасти. Фактически проблема заключается в дисбалансе прав и

ответственности бюджетных учреждений. Дисбаланс дополняется «закрытостью» деятельности бюджетных учреждений. Нужно внимательно смотреть, насколько диспропорции будут устранены. Именно этим определяется суть закона.

Основными тезисами выступления Оксаны Александровой, профессора Медицинской академии им. И.М. Сеченова, были следующие. 83-Ф3 дает больше свободы региональным ЛПУ, но и проводится жесткий контроль сверху. То, что теперь единственный страховщик ОМС — ФОМС, — это усиление администрирования, страхование неработающих лиц очень важно, сейчас большая часть населения не застрахована. Самое важное — персонификация учета в ОМС (медицинский полис единого образца, единый регистр застрахованных лиц в РФ). Государство не может позволить себе постоянно растущее финансирование государственных ЛПУ: возрастает финансирование, возрастают объемы и цены частных медицинских организаций на оказываемые услуги. Конкурировать госучреждениям с частными практически невозможно было. Теперь, если госзадание будет распределяться на конкурсной основе, то все виды организаций могут участвовать, в конечном счете может в этом будет выгода и для пациента. Необходимо

определиться, каковы возможности частных клиник, будут ли у них равные права в связи с принятием 83-Ф3.

Директор Департамента развития медицинского страхования Минздравсоцраз-вития России Владимир Зеленский постарался опровергнуть многие высказанные опасения. В частности, он отметил следующее. «Несмотря на то, что Минфин и Минэкономразвития России являются головными по реализации 83-го закона, все равно на Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации возложены достаточно большие функции, в том числе функции разъяснительные и методические. Мы также открыли у себя на сайте страницу, где обсуждаем и нормативные акты, которые издаются во исполнение 83-го закона, проводим совещания, и, скорее всего, будем координировать все совещания, которые будем проводить с регионами, в том числе с основными методологами закона. Мы уже в нескольких федеральных округах только за этот месяц по здравоохранению, социальной сфере и занятости провели обсуждения с руководителями соответствующих органов власти субъектов. То есть такая разъяснительная работа нами проводится, очевидно, она недостаточна, также существует большая проблема в переда-

че знаний дальше от уровня руководителей органов исполнительной власти субъектов. Например, хорошо, что мы рассказали региональному министру, региональный министр расскажет своим начальникам отделов и дальше по цепочке. Когда эта информация доходит до муниципального учреждения или далее до фельдшерско-акушерского пункта, она обрастает совершенно кошмарными подробностями: что закроют, что мы никогда не получим денег и т.д.

На самом деле, когда писали 83-й закон, создавали подзаконные акты, внутри закона вложено достаточно много защитных механизмов, потому что несоответствие оказываемой медицинской помощи было очень велико. Когда писали закон, по сути, закона об ОМС еще не было, новая редакция закона «Об основах охраны здоровья граждан» должна быть скоро внесена в Государственную Думу, но ее тоже пока еще нет. И при нынешней степени регулирования, если бы запускался 83-й закон сразу, то риск был бы очень велик. Именно поэтому мы были одним из инициаторов переходного периода, что не можем сразу перейти на субсидии, отправить учреждения в «свободное плавание» и т.д. Несмотря на то, что опыт государственных заданий в здравоохранении значительно больше, чем в

образовании: с 2005 года существует постановление Правительства, которое регулирует порядок формирования государственных и муниципальных заданий для целей реализации территориальных программ госгарантий. Хотя бы какое-то понимание регулирования объемов оказываемых услуг есть и было, и достаточно долго существует опыт, далеко не всегда самый плохой, поэтому его также надо использовать.

Кроме того, очень хорошо, что по поводу закона 8Э-ФЗ нет однозначного мнения. 83-ФЗ, с одной стороны, позволяет достаточно много и руководителям учреждений обеспечивает некую мобильность для публичной власти. С другой стороны, закон содержит ряд минусов, поскольку мы пока не знаем, насколько хорошо будет работать прозрачность декларируемой деятельности учреждений, публикации госзаданий в отсутствие стандартизации медицинской помощи явно выраженной, в условиях не очень конкретной программы государственных гарантий, и рисков тоже много.

Что касается соотношения 83-ФЗ и платных услуг и доступности медицинской помощи. Напрямую закон ничего не разрешает и ничего не запрещает. Этот закон только о том, как юристам, бухгалтерам и финансистам перевести действующие бюджетные учреждения в

Менеджер №4

здравоохранения 2011

— Я

новые формы, которые обладают несколько более широкими правами не с точки зрения взаимоотношения с гражданами, а с точки зрения заключения договоров, нет разграничения по кодам классификации, где-то не будет субсидиарной ответственности.

С точки зрения взаимоотношения бизнеса с бюджетами, например, для бизнеса рисков намного больше, потому что учреждения банкротить нельзя, учреждения не отвечают практически ничем по своим обязательствам и субсидиарной ответственности собственника тоже нет. Недвижимое имущество полностью ограничено в распоряжении, на него не может быть наложено никакое взыскание ни за счет платных услуг, ни купленное за счет бюджета. Движимое имущество ограничено в распоряжении как особо ценное, как написано в законе, особо ценное то, которое необходимо для выполнения госзаданий. При отсутствии явно выраженных критериев, потом в постановлениях Правительства и в актах каждого ведомства любое имущество может быть таким, без которого будет затруднено выполнение государственного задания даже для бумаги — то, что нельзя подшить историю болезни, например.

Очевидно, что такой допуск в законе сделал, с другой стороны, определенный риск со

стороны взаимоотношения с бизнесом с точки зрения осуществления закупок, заключения контрактов и т.д. Но отсутствие возможности банкротства и совершенная ограниченность бюджетных учреждений была осознанной и предусмотрена как раз для того, чтобы руководители учреждений были каким-то образом защищены. Мы столкнулись, например, в части выбора учреждений с тем, что одним из факторов выбора типа учреждения (бюджетное, автономное или казенное) является субъективный фактор — способность руководителя учреждения руководить. И это тоже очень серьезный фактор. В том числе в тех методических документах, которые мы издаем, в части для определения выбора типа это тоже один из критериев. Не просто запись в законе, у нас в законе об ОМС есть норма, что учреждение, работающее в ОМС, не может быть казенным учреждением по определению. Потому что ОМС тоже приносящая доходы деятельность, и там тоже может быть прибыль. Вопрос только в том, как мы считаем тарифы и что в расчеты этих тарифов закладываем. Но точно так же, как в 83 законе, нигде не написано, что надо закрывать ФАПы, медицинские организации в малых населенных пунктах и т.д.

Пару лет назад мы пытались включить фельдшерско-акушерские пункты в ОМС, как раз, чтобы оценить их

объем деятельности, чтобы понять, какой нужен тариф, чтобы они могли работать. Дифференцированные и недифференцированные нормативы должны считаться одинаково и по одинаковым формулам. А то, что внутри формулы, может иметь разное значение для разных учреждений. И на этом этапе тоже ничего плохого нет, потому что 83-й закон, с точки зрения сети учреждения, стартует из разных условий для всех не только субъектов, но и внутри регионов, также и между муниципалитетами. У нас реформа 83-го закона сопряжена с реформой закона «Об обязательном медицинском страховании». Позиция Минздравсоцразвития России была в том, что реформа ОМС не будет возможна без реализации 83-го закона. Невозможно держать бюджетные учреждения подвешенными и работающими только в силу наличия определенных переходных положений в Бюджетном кодексе, которые приостанавливают статьи, связанные с запретом на любую деятельность, кроме бюджетного финансирования. Невозможно было в постоянном подвешенном состоянии держать сеть бюджетных учреждений. Очевидно, что казенные учреждения для ОМС тоже не подходят, потому что единственное, что они делают, получают смету, они больше близки к выполнению функций органов власти.

По поводу существующих несоответствий между законом «Об обязательном медицинском страховании» и 83-м законом. Изначально была договоренность, что деятельность по ОМС и то, что учреждения будут получать в рамках ОМС, из-под порядка о доведении субсидий в 83 законе будет выведено, потому что там не может быть субсидий собственника, это оплата за пролеченный случай. При этом в законе об ОМС система централизована по факту, несмотря на то, что названа региональность передачи системы соответствующих полномочий. Мы понимаем, что остаются части расходов, которые не включаются в тариф ОМС до 2013 года (коммунальные платежи, покупка любого вида оборудования и т.д.). С 2013 года покупка свыше 100 тыс. рублей не входит в тарифы ОМС, поэтому действительно могут быть изъятия, поскольку сейчас массовый переход на субсидии не происходит, это просто техническая вещь. Те деньги, которые получает учреждение, работающее в системе ОМС, сверх пяти статей на содержание, мы должны для себя понять — это иная субсидия для тех, кто перешел на субсидии, или это госзадание на выполнение работ по содержанию имущества, на котором осуществляется оказание медицинской помощи, входящей в ОМС. Вопрос технический, потому

что разницы большой нет, это просто способ оформления именно для субъектов РФ, это бухгалтерия, и мы либо контролируем по статьям, либо по каким-то показателям. Для нас было принципиальным в этой связи разграничение деятельности всех учреждений, которые подпадают под действие 83-го закона в части бюджетных и автономных на услуги и работы. То же самое: если региональные учреждения сильно с этим не связаны, практически все, что они делают, — это услуги, потому что все, что связано с гражданином, и все, что имеет конечного потребителя через человека, — это всегда услуги. Все, что не связано с гражданином (например, когда выполняется экспертиза в целях Минздрав-соцразвития, наукой и т.д.), это исключительно работа.

Соотношение платного и бесплатного. Когда проводили слушание по основам законодательства, эту тему обсуждали под новой редакцией закона «Об основах охраны здоровья граждан». В проекте предполагается разграничивать платные и бесплатные услуги. Но тема «Как учреждение получает деньги» совершенно не связана с 83-м законом. Вопрос: какие деньги оно получает, может быть, достаточно, а может, и недостаточно. Но, может быть, они всегда будут недостаточны, сколько бы их не было. И пример: США с 20% ВВП на здравоохранение это подтвер-

ждает. Вопрос только в том, насколько эффективно тратим деньги: либо распределяем очень тонким слоем, либо концентрируем по каким-то приоритетам. Развилка в нашем случае не очень верная, так как есть Конституция, где декларировано право каждого на бесплатную медицинскую помощь. И мы не планируем никоим образом расширять перечень платных услуг и ущемлять права граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Никто никогда не возьмет на себя ответственность разграничить только бесплатные услуги и только платные. Это практически невозможно, за исключением, может быть, эстетической косметологии и т.д. Мы можем регулировать соотношение платное и бесплатное условием предоставления.

Все, что касается госзаданий, учреждений бюджетных, а для здравоохранения это будет в пределах минимального объема средств, выделяемых на здравоохранение в целом, то есть большая часть уйдет через ОМС, где нет напрямую субсидий госзаданий, это может быть треть денег максимум. И то по большей части сосредоточено на уровне бюджета федерального, поскольку там наука, достаточно много строительства и т.д. Все госзадания будут построены по принципу максимальной прозрачности для гражданина, пониманий условий получе-

ния государственной услуги. Никто никогда не примет на себя ответственности лишить гражданина права на получение той или иной услуги в государственных и муниципальных учреждениях, в тех учреждениях, на которые распространяется действие 83-Ф3.

Единственное слабое место в 83-м законе, которое можем попытаться отрегулировать нормативными актами, но, в отличие от закона «Об ОМС», есть пробелы — это изначальная конкурентность в распределении госзаданий. Этой темы нет в законе совсем. Предстоит огромная работа, чтобы понять, по каким критериям одно учреждение получает больший объем, а другое получает меньший объем. В ОМС этот критерий более-менее понятен: если есть хоть какая-то конкуренция, это регулируется количеством обращений в это учреждение за медицинской помощью, есть процедуры изначальных объемов помощи, перераспределения в зависимости от того, куда, сколько пришло и т.д. В госзадании такой темы нет. Более того, мы узнаем об исполнении госзадания за прошлый год тогда, когда мы довели госзадание на следующий год, а отчеты только начали приходить. Это одна из самых серьезных тем, так как связана с тем, сколько то или иное учреждение будет получать в объеме денежных средств,

енецжер №4

здравоохранения 2011

понимая, что оно будет относительно свободно в их использовании».

Елена Ульяненко, представитель Смоленской области, высказала видение реализации Федерального закона № 83-Ф3 с точки зрения регионов. По ее мнению, необходимо проводить мониторинг мнений населения по всей РФ. «Население хочет знать и понимать, что они получат от 83-Ф3. Необходимы фактические результаты 83-Ф3, а они будут зависеть от работы исполнительной власти. Кроме того, необходимо обеспечить переобучение персонала всех уровней — как руководителей и врачей, так и бухгалтеров.

Руководители ЛПУ должны представлять собой переходное звено между медицинским учреждением и исполнительной властью: тесно общаться как с персоналом, так и с членами исполнительной власти, а назначение их на руководящие должности должно проводиться как для госслужащих — на конкурсной основе.

И целесообразно выделить главных врачей ЛПУ в отдельную структуру департамента, предав им статус госслужащего, что поможет правильно распределить зарплатные надбавки врачам и медсестрам, а не бухгалтерии».

Подготовил Фарит Кадыров