Эндоскопический способ установки люмбального катетера в субарахноидальное пространство
ENDOSCOPIC METHOD FOR FITTING THE LUMBAR CATHETER INTO THE SUBARACHNOIDAL SPACE

Изобретение относится к медицине, конкретно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении пациентов, которые требуют установки наружного люмбального дренажа, а также люмбоперитонеального шунтирования, при которых проксимальный конец люмбального катетера устанавливается в субарахноидальное пространство (САП) люмбальной цистерны.
Обычные методы установки люмбального катетера в САП люмбальной цистерны осуществляется без визуального контроля, тем самым повышается риск контактных осложнений с корешками конского хвоста, а также отсутствует визуализация возможных особенностей анатомии и таких осложнений как кровотечение.
Так известно много случаев осложнений связанно с контактными осложнениями при расположении катетера в САП люмбальной цистерны, таких как боль в спине и радикулопатия, которая возникает по данным разных авторов в 5% (Aoki N. Lumboperitoneal shunt: clinical applications, complications, and comparison with ventriculoperitoneal shunt. Neurosurgery 1990) до 10% случаев (Chumas P Lumboperitoneal shunting: a retrospective study in the pediatric population. Neurosurgery 1993). В свою очередь последствием этих осложнений может быть гипертонус паравертебральной мускулатуры (13,7%), люмбалгия (10%), ишалгия (10%), а так же сколиоз (14%), неврологические изменения в нижних конечностях (6%), деформации стоп (Chumas Р Lumboperitoneal shunting: a retrospective study in the pediatric population. Neurosurgery 1993).
Так же есть зарегистрированные случаи эпидуральных, субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний при выполнении люмбальной пункции (Koch BL. Symptomatic spinal epidural collections after lumbar puncture in children. AJNR Am J Neuroradiol 2007).
Предлагаемое изобретение направлено на создание способа установки люмбального катетера в САП люмбальной цистерны через иглу Туохи G14 (Рис. 3), которую предварительно устанавливают под визуальным эндоскопическим контролем, что позволяет визуализировать проведения иглы в эпидуральном и САП, контролировать риск возможных кровотечений и осуществить лучшее позиционирование среза иглы G14 между корешками конского хвоста в переднее САП, что улучшает взаимоотношение люмбального катетера с массивом корешков конского хвоста, а также устраняет препятствия при его дальнейшем ростральном продвижении около 10-15 см. Дополнительно к этому применяется стандартная процедура рентгенологического контроля под электронно-оптическим преобразователем.
Способ осуществляется следующим образом.
К операционному столу фиксируется пневма-рука Point Setter Mitaka Kohki Co., Ltd (Рис 2). Пациент укладывается на бок со согнутыми коленями с подложенными между ними валиками (Рис 4). Далее производится пункцию люмбальной цистерны под эндоскопическим контролем.
В межостистом промежутке L3-L4 производится разрез кожи скальпелем до 3 мм. Иглой Туохи G14 пунктируется связочный аппарат между остистыми отростками и дужками, до эпидурального пространства, затем в иглу Туохи G14 внутренний диаметр которой составляет 1,6 мм. устанавливается пункционный полуригидный нейроэндоскоп (Рис. 1) наружный диаметр которого составляет 1 мм с оболочкой 1,5 мм для ирригационного канала под контролем которого осуществляют проведение иглы Туохи G14. Оптика проводится до среза иглы Туохи с промывкой, что позволяет скорректировать положение кончика иглы эпидурально или интратекально (Рис 5).
При этом визуализируется жир эпидурального пространства, далее пунктируется твердая и арахноидальная мозговые оболочки. Игла проникает в люмбальную цистерну САП, визуализируются корешки конского хвоста, осуществляется продвижение иглы под визуальным контролем в обход корешков в переднее САП. При этом ротация иглы изменяет угол обзора (Рис 6-10).
После визуальной установки иглы Туохи она фиксируется пневма-рукой Point Setter Mitaka Kohki Co., Ltd. После чего из нее удаляют нейроэндоскоп, с последующей установкой через нее проксимального конца люмбального катетера с наружным диаметром 1,5 мм в переднее САП примерно 10-15 см с дальнейшим удалением иглы Туохи (Рис. 11)
Пример 1.
Пациентка К. 9 лет, после эндоскопического удаления пилойдной астроцитомы дна третьего желудочка, развился гидроцефально-гипертензионный синдром, который требовал хирургического метода лечения, было принято решения о эндоскопическом люмбоперитонеальном шунтировании.
Под эндоскопическим наркозом в положении больного на левом боку проведено планирование и разметка операционного доступа в поясничной области и брюшной полости слева. После обработки операционного поля в поясничной области и передней брюшной стенке проведен линейный разрез кожи и фасции по срединной линии на уровне остистых отростков L3-L4 длиной 3 мм. С помощью иглы Туохи G14 произведена пункция в межостистом промежутке, установлен пункционный полуригидный нейроэндоскоп, вузуализация эпидурального и субдурального пространства, осуществлен доступ в люмбальное САП. Под контролем эндоскопа игла введена в переднее САП в обход корешков конского хвоста. Фиксация иглы в адаптер установленный в Point Setter Mitaka Kohki Co., Ltd. Нейроэндоскоп извлечен из иглы. В иглу G14 установлен проксимальный конец катетера люмбоперитонеального шунта в люмбальное САП. Игла Туохи G14 извлечена из САП. Контроль проходимости - функционирует.
Далее иглой Туохи G14 произведена пункция кожи в боковой области живота справа с выведением ее конца в разрез кожи на уровне L3-L4 с формированием «туннеля» через который дистальный конец катетера выведен на боковую область живота. С помощью манжетки катетер фиксирован к мягким тканям. Дополнительным разрезом параумбиликально проведен доступ троакаром в брюшную полость, наложен пневмоперитонеум. Эндоскопическая ревизия брюшной полости с оптикой 0 град. (Aesculap). Стилетом дистальный конец катетера выведен, опущен и уложен по принятой в клинике методике в брюшную полость в надпеченочное пространство. Контроль функционирования шунта - функционирует. Тщательный гемостаз. Рана ушита в обратном порядке наглухо. Ас. повязка. Кровопотеря - 4 мл.
Таким образом, предложенный способ установки люмбального катетера в САП позволяет повысить безопасность хирургического лечения направленного на дренирование ликвора с применением эндоскопического оборудования. Данный способ может использоваться в отделениях нейрохирургии.