СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР МОЧЕТОЧНИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE AND METHOD FOR DETERMINING SURGICAL APPROACH TO URETERIC STRICTURES OF TUBERCULOUS AND NON-SPECIFIC GENESIS

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для диагностики туберкулезных и рубцовых поражений мочеточника у больных нефротуберкулезом.
Распространение специфического воспаления на мочеточник с формированием стриктур осложняет течение нефротуберкулеза в 30-60% случаев [1, 2, 3]. Среди всех стриктур мочеточника доля специфических достигает 9% [4]. Верифицировать диагноз бактериологически удается редко из-за полного или частичного блока пораженной почки. Уретроскопия с биопсией мочеточника должна предприниматься в случаях, когда этиология стриктуры не является очевидной. Сообщения о применении методики для морфологического подтверждения туберкулеза носят единичный характер [4], а для определения тактики хирургического лечения - отсутствуют.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ биопсии тазового отдела мочеточника с помощью гибкого уретроскопа. Такой способ позволяет в 75% случаев установить этиологию стриктуры, однако в каждом четвертом случае процедура является неинформативной из-за малого количества материала. Однако необходимо соблюдать осторожность в оценке этих ограниченных образцов, если нет клинического подозрения на опухоль [5].
Задача изобретения - диагностика туберкулезных и рубцовых поражений мочеточников.
Технический результат, который будет достигнут от использования данного изобретения заключается в повышении точности диагностики.
Технический результат достигается тем, что в способе диагностики и хирургического лечения стриктур мочеточника туберкулезного и неспецифического генеза, включающем уретероскопию и многофокусную биопсию нижней трети мочеточника, дополнительно биоптаты берут из средней и верхней третей мочеточника. При выявлении фиброза очагового характера проводят эндоскопическую коррекцию рубцово измененного участка; в случае диагностики тотального фиброза осуществляют заместительную уретеропластику, а при обнаружении активного туберкулеза выполняют противотуберкулезную терапию.
Сущность изобретения заключается в том, что под визуальным контролем биопсия выполняется из всех анатомических отделов мочеточника, обеспечивая достаточное количество материала для гистологического исследования, что позволяет распознать этиологию его поражения, а также оценить выраженность и распространенность фиброзно-воспалительных изменений в нем.
Ранее подобный способ биопсии не применялся.
Из анализа научно-технической и патентной литературы совокупного забора биоптата из всех анатомических отделов мочеточника, позволяющих значительно повысить точность диагностики туберкулезных и рубцовых поражений мочеточника у больных нефротуберкулезом, не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Изобретение осуществляется следующим образом.
На фиг.1 и 2 представлен необходимый для осуществления уретероскопии с биопсией инструментарий. На фиг.1 изображено оборудование для ретроградного эндоскопического доступа к мочеточнику. Сверху вниз, слева направо: мочеточниковый катетер с открытым концом №5 Fr (желтый), коаксиальный дилататор №8-10 Fr (голубой), толкатель стента (красный), изогнутый сосудистый катетер №5 Fr (светло-голубой), эндоскопический световолоконный кабель, струна-проводник, покрытая политетрафлюороэтиленом (ПТФЭ), гидрофильная струна-проводник, экстражесткая струна-проводник, покрытая ПТФЭ, комбинация гидрофильной и покрытой ПТФЭ струн, переходной кран, гибкий цистоскоп, гибкий уретероскоп.
Способ осуществляется следующим образом. Под спинальной анестезией выполняют цистоскопию гибким инструментом, через рабочий канал которого проводится одна из струн-проводников. Последнюю вводят через устье в пораженный мочеточник. Цистоскоп извлекают без струны-проводника, по которому в мочевой пузырь, а затем в мочеточник вводят гибкий уретероскоп. Выполняют осмотр всех его отделов с одновременным взятием биоптатов из нижней (тазовой), средней и верхней третей мочеточника с помощью гибких щипцов. Биоптаты помещают в 10% раствор формальдегида и окрашивают гематоксилин-эозином. Операцию завершают внутренним дренированием почки самоудерживающимся стентом.
Пример 1. Больная К., 41 год, поступила в отделение в январе 2010 г. с жалобами на частые императивные позывы к мочеиспусканию, постоянную, ноющую боль в области поясницы. Больна более 5 лет. Многократные обследования в различных урологических стационарах выявили стриктуру левого мочеточника, но не позволили установить этиологию заболевания. 02.02.2010 г. выполнена уретроскопия с многофокусной биопсией мочеточника по описанной методике. Одновременно произведено рассечение стриктуры гольмиевым лазером. Послеоперационный период - без осложнений. Морфологическое исследование биоптатов выявило туберкулезный характер воспаления. На фоне установленного стента начата интенсивная противотуберкулезная терапия. Стент удален через 1 мес. При ежегодном обследовании в течение 2 лет уродинамика верхних мочевых путей не нарушена, функция почек удовлетворительная.
Пример 2. Больной К., 48 лет. Поступил в отделение в мае 2011 г. с диагнозом туберкулез мочевой системы: поликавернозный туберкулез правой почки, туберкулезный папиллит левой почки, туберкулез мочеточников; стриктуры нижних отделов обоих мочеточников; уретерогидронефроз с обеих сторон; нефросклероз; нефункционирующая правая почка; ХПН, компенсированная стадия. Длительная противотуберкулезная терапия к регрессу нарушений оттока мочи из почек не привела. 20.01.12 выполнена уретроскопия с многофокусной биопсией мочеточника слева по описанной методике. По данным морфологического исследования обнаружен тотальный фиброз стенки органа во всех биоптатах, специфических изменений не выявлено. Принято решение заместительной пластике мочеточника. 14.03.12. - произведена илеоуретропластика слева. Послеоперационный период - без осложнений. Мочеточниковый дренаж удален на 12 сутки. Наблюдение в течение года не выявило изменений со стороны верхних мочевых путей и нарушения функции правой единственной функционирующей почки.
В 2008-2011 гг. в урологическом отделении ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития РФ» уретеропиелоскопия с многофокусной биопсией стенки ВМП выполнена 11 больным туберкулезом почки и мочеточника (7 женщинам и 4 мужчинам). В ряде других случаев исследование осуществить не удалось из-за выраженного стеноза устья мочеточника. В ходе процедуры стриктуры, служившие препятствием для продвижения уретероскопа по мочеточнику, рассекались холодным ножом. При морфологическом исследовании биоптатов (световой микроскопии) у 27,2% больных просвет сосудов микроциркуляторного русла оказался расширенным. Степень выраженности клеточной инфильтрации варьировала. Воспалительный инфильтрат у 90,9% больных состоял из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, фибробластов. Участки атрофии и гиперплазии эпителия обнаружены в 54,5% случаев, погружного роста уротелия (акантоза) - в 9,1%, пролиферативной активности с элементами дисплазии - в 63,6%.
Морфологическое исследование биоптатов мочевых путей выявило полнокровие сосудов, отек разной степени выраженности, элементы склероза, скопления фибробластов, диффузную лимфоидно-гистиоцитарную инфильтрацию, характерные для склерозирующего процесса (фиг.2), у 8 (72,7%) пациентов, гранулезное воспаление с наличием гигантских многоядерных клеток Лангханса - у 2 (18,2%) из них (фиг.3). У 3 (27,3%) больных отмечена лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация и скопления фибробластов очагового характера. В целом тотальные фиброзные изменения стенки ВМП выявлены у 72,7%, очаговые - у 27,3% пациентов.
Все больные с гидроуретеронефрозом являлись кандидатами на пластику мочеточника для восстановления адекватного пассажа мочи и сохранения или восстановления функции почки. Следует отметить, что уретероскопия с или без уретеротомии в 3 (почти у ⅓) случаях, соответствующих морфологической картине очагового фиброза стенки ВМП, способствовала регрессу ретенционных изменений. В то же время при распространенных фиброзно-воспалительных изменениях стенки мочеточника проведенная манипуляция с лечебной точки зрения оказалась неэффективной.
Таким образом, уретропиелоскопия с многофокусной биопсией мочеточника при нефротуберкулезе позволяет выявить характер и распространенность фиброзно-воспалительных изменений его стенки, а в ряде случаев подтвердить специфический характер поражения. Очаговый характер патологических изменений стенки ВМП позволяет ограничиться эндоскопическими способами коррекции стриктур. При распространенных фиброзно-воспалительных изменениях стенки мочеточника мы считаем эндоскопическое лечение бесперспективным, в этих случаях абсолютно показана заместительная уретеропластика (операция Боари или кишечная пластика). На фиг.4 представлен алгоритм хирургической тактики в зависимости от этиологии стриктуры и распространенности фиброзно-воспалительных изменений мочеточника.
Предлагаемый способ диагностики и определения тактики хирургического лечения стриктур мочеточника туберкулезного и другого генеза по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ:
- способ технически прост и может широко использоваться в специализированных урологических стационарах;
- не требует открытого хирургического доступа к мочеточнику;
- повышает вероятность ранней диагностики туберкулеза и снижает риск осложнений;
- позволяет определить хирургическую тактику в зависимости от этиологии стриктуры и распространенности фиброзно-воспалительных изменений в мочеточнике.
По сравнению с прототипом заявляемое изобретение обладает 100%-ной информативностью. Фиброз считается тотальным при обнаружении его в 2 и более анатомических отделах мочеточника, в 1 отделе - очаговым.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зубань О.Н., Муравьев А.Н., Волков А.А. Хирургическое лечение нефротуберкулеза в современных эпидемиологических условиях // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. - 2008. - №1. - С.92-95.
2. Ткачук В.Н., Ягафарова Р.К., Аль-Шукри С.Х. Туберкулез мочеполовой системы. Руководство для врачей. - СПб: СпецЛит., 2004. - 320 с.
3. Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И. Туберкулез почек, мочеточников и мочевого пузыря // Внелегочный туберкулез. - под ред. проф. Васильева А.В. - СПб, 2000. - С.276-289.
4. Gulwani Н., Jain A. Primary papillary mucinous adenocarcinoma of the ureter mimicking genitourinary tuberculosis // Patholog. Res. Int. - 2010. - Vol.16.
5. Tavora F., Fajardo D.A., Lee Т.К. et al. Small endoscopic biopsies of the ureter and renal pelvis: pathologic pitfalls // Am. J. Surg. Pathol. - 2009. - Vol.33(10). - P. 1540-1546.