СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ МОЧЕКИСЛОГО УРОЛИТИАЗА
METHOD OF DETERMINING DEGREE OF SEVERITY OF URIC UROLITHIASIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при оценке степени тяжести течения мочекислого уролитиаза.
Известно, что при длительном пребывании pH мочи в узких пределах (<0,8 ед.) активизируются определенные ферменты, для которых данные значения pH являются благоприятными, а следом за активизацией этой узкой группы ферментов в осадок выпадают соответствующие этим ферментам кристаллы (З.С.Вайнберг, 1971). По данным Ю.Г.Единого, В.С.Дзюрака (1984), седиментация солей щавелевой кислоты моно- и дигидрата оксалата кальция происходит в интервалах pH мочи 5,8-6,5. Это мнение подтверждает Ahlstrand Ch. (1984), высказывая, что кальций-оксалатные кристаллы у 30% образуются исключительно при рН=6,25.
В рекомендациях по применению цитратных препаратов при мочекислом уролитиазе указано, что исходные резкокислые значения pH мочи необходимо поднимать до уровня 6,2-6,8. Данные рекомендации исходят из опасения образования фосфатных камней, для которых благоприятной средой является щелочная (Лопаткин Н.А., 1998, Berg С, 1986). Вместе с тем указывается на то, что у 30-40% пациентов уже через 2-3 недели после начала приема цитратных препаратов возникает нежелательная реакция - оксалатурия (И.С.Колпаков, 2009).
Не вызывает сомнений, что при мочекислом уролитиазе подбор дозировки цитратных препаратов должен осуществляться индивидуально. Следовательно, можно предполагать, что у пациентов с различной степенью тяжести метаболических нарушений количество нитратного препарата будет варьировать, то есть чем более выражен патогенетический фактор в организме, тем большая дозировка потребуется для подъема кислой реакции мочи. Однако до сих пор никто не предпринимал попыток определить степень тяжести течения самой мочекаменной болезни (МКБ) и соответственно оценить прогноз течения мочекислого уролитиаза.
Заявителями не выявлены источники информации, предусматривающие определение степени тяжести течения мочекислого уролитиаза. На сегодняшний день тяжесть течения МКБ определяется по клинической форме заболевания, т.е. в зависимости от формы и локализации камня в мочевыделительной системе: - по количеству камней (одиночный, множественные, коралловидный): - по частоте возникновения (первичный, рецидивный): - по локализации камней (чашечки, лоханки, двусторонние, мочеточника...): - по характеру (инфицированный, неинфицированный) (Урология. Национальное руководство. Под редакцией Н.А.Лопаткина, Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2009, стр.611). Данный способ отражает следствие болезни - образовавшийся камень, локализация и форма которого определяют тактику лечения, но не позволяют оценить степень тяжести течения заболевания на «докаменной» стадии, т.е. отразить состояние обмена веществ, патогенетенические причины уролитиаза.
Для обеспечения технического результата обоснованно подобрана дозировка цитрата натрия, позволяющая pH мочи у больных мочекислым уролитиазом подняться до уровня 7,8. Дальнейшее измерение pH мочи позволяло следить за временем самостоятельного снижения pH мочи до исходного уровня. Определены дозировка цитрата натрия (до 0,06 мг/кг, от 0,07 до 0,15 мг/кг и от 0,16 мг/кг массы тела больного), а также время, в течение которого pH мочи самостоятельно снижалось до исходного уровня (более чем через 48 часов, 30-48 часов, менее 30 часов). В зависимости от этих дозировок препарата и времени самостоятельного снижения pH до исходного уровня определены степени тяжести течения мочекислого уролитиаза, что позволило обеспечить более обоснованную тактику лечения мочекаменной болезни, тем самым повысить информативность показателей, отражающих метаболическое состояние больного мочекислым уролитиазом, которые позволяют определить сроки медико-социальной реабилитации и сроки ремиссии.
Сущность способа заключается в том, что больному мочекислым уролитиазом предварительно в течение 3 суток определяют исходные показатели уровня pH мочи и при условии, что во всех порциях мочи pH<6,2 с помощью цитрата натрия у больного доводят pH мочи до уровня 7,8 с последующим ожиданием самостоятельного снижения pH мочи до исходного уровня, затем при условии дозировки цитрата натрия до 0,06 мг/кг массы тела больного и последующем самостоятельном снижении pH мочи до исходного уровня в течение более чем через 48 часов определяют легкую степень течения мочекислого уролитиаза; при дозировке в 0,07-0,15 мг/кг массы больного и самостоятельном снижении pH мочи до исходного уровня в промежутке от 30 до 48 часов включительно определяют среднюю степень течения мочекислого уролитиаза: а при дозировке от 0,16 мг/кг массы больного и самостоятельном снижении pH мочи до исходного уровня менее чем за 30 часов - тяжелую степень течения мочекислого уролитиаза.
Способ осуществляют следующим образом. С целью предварительной диагностики мочекислого уролитиаза помимо рентгенорадиологических и ультразвуковых исследований проводят 3-дневный мониторинг pH мочи. В том случае, когда ни в одной порции мочи pH не достигало уровня 6,2, назначают цитрат натрия, подбирая такую дозировку, при которой pH мочи поднимется до уровня 7,8, с последующим прекращением приема препарата, пока значение pH мочи самостоятельно не снизится до исходного уровня. Если дозировка цитрата натрия оказалась до 0,06 мг/кг, а время, за которое pH мочи, достигнув уровня 7,8, снизилось до исходного, составляет более чем через 48 часов, констатируют легкую степень мочекислого уролитиаза и соответственно этому - более благоприятный прогноз течения заболевания. Если дозировка цитрата натрия оказалась в пределах от 0,07 мг/кг до 0,15 мг/кг, а время, за которое pH мочи, достигнув уровня 7,8, самостоятельно снизилось до исходного, составляет от 30 до 48 часов включительно, констатируют среднюю степень мочекислого уролитиаза. Если дозировка цитрата натрия оказалась более 0,16 мг/кг, а время, за которое pH мочи, достигнув уровня 7,8, самостоятельно снизилось до исходного, составляет менее 30 часов, констатируют тяжелую степень уролитиаза и соответственно этому менее благоприятный прогноз течения заболевания.
В течение с 1998-2012 гг. предварительно выявили степень тяжести у 64 пациентов с мочекислым уролитиазом (Смотри приложение - Таблица).
Больной П. 43 лет является камневыделителем. В течение последнего года дважды отмечалась правосторонняя почечная колика с самостоятельным отхождением камней 6-7 мм в диаметре. При ультразвуковом исследовании в правой почке отмечается множество гиперэхогенных включений менее 3 мм без акустической тени, а в нижней чашечке - конкремент 5-6 мм с акустической тенью. Мониторинг pH мочи в течение 3 дней определил колебания в пределах 5,4-6,2. Начата цитратная терапия, при дозировке лимоннокислого натрия в дозе 0,06 мг/кг уровень pH мочи достигал 7,8, а время, за которое pH мочи снизилось до исходного, составило 49 часов. Установлена легкая степень мочекислого нефролитиаза. Благоприятный прогноз подтвержден через 4 месяца лечения, когда на УЗИ в правой почке отсутствовали мелкие гиперэхогенные включения, а конкремент в нижней чашечке уменьшился до 3 мм и акустической тени не отбрасывал. В последующие 4 года рецидивов не наблюдалось.
Больная А. 35 лет. Болеет 6 лет. Трижды отмечалась почечная колика слева, однократно отходил конкремент. В течение последнего месяца отмечает тупые боли в левой поясничной области. На момент осмотра по УЗИ в левой почке выявлено множество гиперэхогенных включений менее 3 мм без акустической тени. Мониторинг pH мочи в течение 3 дней определил колебания в пределах менее 5,8. Начата цитратная терапия, при дозировке лимоннокислого натрия в дозе по 0,07 мг/кг уровень pH мочи достигал 7,8, а время, за которое pH мочи снизилось до исходного, составило 48 часов. Установлена средняя степень мочекислого нефролитиаза. Проводимая консервативная терапия в течение 4 месяцев улучшила общее состояние больной, боли в поясничной области исчезли, однако при ультразвуковом исследовании в левой почке сохранились мелкие гиперэхогенные включения без акустической тени. В течение 1,5 лет после проведенного лечения приступов почечной колики не отмечалось.
Больной К. 56 лет. Из анамнеза 15 лет назад пиелолитотомия справа. Последующие 10 лет рецидива не наблюдалось. 5 лет назад самостоятельно отошел камень 5-6 мм из левой почки, в течение года отмечены еще 2 приступа почечной колики слева. Начато проведение консервативной терапии, включающей цитратные препараты. При дозировке цитрата натрия в количестве 0,15 мг/кг веса отмечен подъем pH мочи до 7,8 с последующим самостоятельным снижением до исходного уровня в течение 30 часов, что позволило определить среднюю тяжесть течения мочекислого уролитиаза. За 5-летний период наблюдения проведены 4 курса медикаметозной терапии, однократно получал санаторно-курортное лечение, однако дважды отмечалась почечная колика слева и однократно справа. Диспансерное наблюдение продолжается.
Больной Ю. 38 лет. За последние 3 года дважды проводилась дистанционная литотрипсия камня левой почки. На момент осмотра обнаружены чашечковые камни левой почки 6-8 мм с множеством гиперэхогенных включений без акустической тени. Мониторинг pH мочи в течение 3 дней определил колебания pH мочи в пределах 5,4-5,8. Начата нитратная терапия, при дозировке лимоннокислого натрия в количестве 0,06 мг/кг уровень pH мочи достигал 7,8, а время, за которое pH мочи снизилось до исходного, составило 29 часов. Установлена тяжелая степень мочекислого уролитиаза. Неблагоприятный прогноз течения метаболических процессов макроорганизма как патогенетических факторов почечнокаменной болезни подтвердился тем, что несмотря на длительную медикаметозную терапию и санаторно-курортное лечение в последующие 2 года чашечковые камни не растворились, один из них мигрировал в мочеточник, по поводу чего больному в стационарных условиях осуществлялась контактная литотрипсия.
Лечение 64 пациентов - это доказательство того, что за счет повышения достоверности степени тяжести течения мочекислого уролитиаза улучшена тактика лечения. Медико-социальный эффект предложенного лечебно-диагностического (диапевтического) подхода заключается в том, что он позволяет осуществить литолитичекую терапию, не опасаясь химического изменения структуры камня (наслоение оксалатного слоя), и оценить степень тяжести мочекислого нефролитиаза и соответственно определить прогноз течения заболевания.
Приложение к заявке «Способ определения степени тяжести течения мочекислого уролитиаза»
Таблица
Сопоставление дозировки цитрата натрия и интервала самостоятельного снижения pH мочи и клинических данных.
N/N
Давность заболевания (лет)
Дозировка нитратной смеси (мг/кг), поднимающая pH мочи до 7,8
Временной интервал самостоятельного снижения pH мочи до исходного уровня
Улучшение самочувствия на фоне проводимой терапии
Данные УЗИ в течение 1 года проводимой терапии
Количество приступов ПК за последний год
Степень тяжести течения
Уменьшение размеров камня
Уменьшение количества гиперэхогенных включений <3 мм
до лечения
после лечения
МКБ
1
4
0,06
72
++
+
+
2
0
легкая
2
12
0,06
72
+
+
+
1
0
легкая
3
3
0,05
90
++
++
++
2
0
легкая
4
6
0,04
86
++
++
1
0
легкая
5
2
0,05
92
++
+
++
2
1
легкая
6
3
0,05
76
++
++
+
1
0
легкая
7
2
0,04
96
++
++
2
0
легкая
8
5
0,06
56
++
+
++
1
0
легкая
9
3
0,06
52
++
++
2
1
легкая
10
6
0,04
84
++
+
++
3
1
легкая
11
7
0,05
49
++
++
2
0
легкая
12
3
0,05
56
++
++
++
3
1
легкая
13
9
0,06
50
+
+
+
2
1
легкая
14
4
0,05
52
++
+
++
1
0
легкая
15
3
0,04
66
++
++
1
0
легкая
16
2
0,05
74
++
+
+
2
0
легкая
17
3
0,04
58
++
++
++
3
1
легкая
18
4
0,04
66
++
+
++
2
0
легкая
19
3
0.05
78
++
++
1
0
легкая
20
2
0,05
74
++
++
++
2
0
легкая
21
5
0,06
54
+
+
+
2
1
легкая
22
4
0,05
62
++
++
++
3
0
легкая
23
2
0,05
68
++
+
++
2
0
легкая
24
8
0,06
49
++
++
+
3
1
легкая
25
7
0,06
58
++
+
1
0
легкая
26
4
0,05
49
+
+
+
1
0
легкая
27
3
0,04
80
++
++
2
0
легкая
28
2
0,06
50
++
+
+
1
0
легкая
29
5
0,04
54
+
+
+
2
1
легкая
30
3
0,06
58
++
+
+
1
0
легкая
31
2
0,05
64
++
++
++
1
0
легкая
32
1
0,05
49
++
++
++
1
0
легкая
33
3
0,06
54
++
+
1
0
легкая
34
4
0,05
66
+
+
++
2
1
легкая
35
2
0,05
56
++
+
+
3
0
легкая
36
6
0,06
52
++
++
+
2
0
легкая
37
3
0,05
62
++
+
+
1
0
легкая
38
2
0,04
94
++
++
3
1
легкая
39
9
0,06
64
+
+
+
2
0
легкая
40
4
0,05
86
++
++
3
0
легкая
41
3
0,07
48
+
+
2
1
средняя
42
9
0,15
30
+
+
+
2
1
средняя
43
7
0,08
36
+
+
3
1
средняя
44
12
0,15
30
+
+
+
2
<sup>1</sup>
средняя
45
8
0,07
48
++
+
1
<sup>1</sup>
средняя
46
6
0,09
31
+
+
2
средняя
47
4
0,12
38
+
-
+
2
<sup>1</sup>
средняя
48
3
0,15
30
+
+
3
1
средняя
49
4
0,07
40
+
+
+
2
средняя
50
2
0,1
42
-
-
+
2
1
средняя
51
2
0,08
44
+
+
3
1
средняя
52
3
0,12
48
+
+
+
2
1
средняя
53
3
0,14
46
+
-
+
3
средняя
54
2
0,12
44
+
+
2
1
средняя
55
5
0,16
26
-
-
-
2
2
тяжелая
56
7
0,18
29
+
+
3
2
тяжелая
57
8
0,19
29
+
-
+
2
2
тяжелая
58
10
0,16
26
-
+
+
2
2
тяжелая
59
12
0,17
28
-
-
+
2
1
тяжелая
60
9
0,2
24
-
-
+
3
1
тяжелая
61
5
0,18
29
-
-
+
2
1
тяжелая
62
3
<0,07
>48 часов
++
++
++
3
0
легкая
63
5
0,07-0,15
30-48 часов
+
+
+
2
0
средняя
64
10
>0,15
<30 часов
-
-
-
3
1
тяжелая
Примечание: (++) - значительное: (+) - незначительное; (-) - без изменений