хирургическое лечение сочетанных послеожоговых рубцовых сужений пищевода

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СУЖЕНИЙ ПИЩЕВОДА

Ш.Ш.ЖУРАЕВ, Е.У.ШАЙХИЕВ, Т.А.БАЙТИЛЕУОВ, К.Э.СИМОНЬЯНЦ, Е.Р.РАХИМОВ, Н.К.САДЫКОВ, А.М.СМАГУЛОВ, А.Ж.САРКЫТБАЙ

Surgical treatment of the combined post-burnt scarry strictures of the gullet

SH.SH.JURAEV, E.U.SHAYHIEV, T.A.BAYTILEUOV, K.E.SIMONYANC, E.R.RAHIMOV, N.K.SADIKOV, A.M.SMAGULOV, A.J.SARKYTBAY

Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Алматы

Описаны результаты шунтирующей колопластики по поводу послеожоговых рубцовых сужений пищевода, выполненной 109 больным в возрасте от 16 до 71 года. Средний возраст 45 лет. У 72 (66,1%) пациентов установлено сочетанное поражение пищевода и желудка. У 25 (22,9%) больных наблюдалось сочетанное после-ожоговое рубцовое сужение глотки и пищевода, у 12 (11,0%) пострадавших выявлены изолированные руб-цовые стенозы пищевода. Реконструктивно-восстановительные вмешательства у всех пациентов производились на втором этапе, спустя 4-5 месяцев после первого этапа лечения. Несостоятельности коло-колярных, коло-гастральных анастомозов не наблюдалось. Несостоятельность анастомоза на шее (сформированного с пищеводом или глоткой) наблюдалась у 11 (10,1%) больных. Отдаленные результаты были изучены у 102 (93,6%) больных в сроки от 5 месяцев до 15 лет. Стенозирование анастомоза на шее наблюдалось у 20 (18,3%) пациентов. Умерли 4 (3,7%) больных вследствие бронхолегочных, сердечнососудистых и гнойно-септических (при некрозе трансплантата) осложнений.

Ключевые слова: послеожоговый стеноз пищевода, сочетанное поражение, хирургическое лечение, шунтирующая колопластика, осложнения.

The results of shunting colo-plastics due to post-burnt scarry strictures of the gullet performed in 109 patients at the age from 16 to 71 have been described. Average age is 45 years. The combined injury of the gullet and stomach has been revealed in 72 (66,1%) patients. 25 (22,9%) patients had combined injury of the gullet and pharynx and in 12 (11,0%) patients there were revealed the isolated gullet cicatrical stenosis. Reconstructive-recovery interventions in all patients were done at the second stage - 4-5 days after the fist one. Incapacity of colo-colar and colo-gastric anastomosis have not been observed. Incapacity of anastomosis at the neck (formed with gullet and pharynx) has been observed in11 (10,1%) patients. The afterhistory results were studied in 102 (93,6%) patients at the time - period from 5 months to 15 years. Stricture formation of the neck anastomosis has been observed in 20 (18,3%) patients. 4 (3,7%) patients died due to bronchopulmonary, cardio-vascular and purulent-septic (at transplant necrosis) complications.

Key-words: gullet post-burnt stenosis, combined injury, surgical treatment, shunting colo-plastics, complications.

Клинические исследования

УДК: 616.329-001.37-089

Несмотря на создание все более совершенных упаковочных контейнеров (например, с защитой от детей) и табличек с наименованием препарата и перечисленными мерами предосторожности, частота химического повреждения пищевода не уменьшается. Так, в Казахстане ежегодно отмечается около 700 новых случаев химической травмы пищевода, умирают 14% больных. В России химические травмы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта встречаются чаще, чем в других странах. Больные составляют 10-32% от общего числа пострадавших, поступающих в центры лечения острых отравлений.

Эффективность консервативного лечения (бужирование рубцовых сужений) при рубцовых стриктурах пищевода общепризнана и позволяет добиться выздоровления у 70% больных. Однако при сочетанных послеожоговых рубцовых поражениях желудка консервативное лечение невозможно. Известно, что рубцовые изменения наиболее выражены в местах физиологических сужений пищеварительного канала. В желудке нормальному пассажу пищи препятствуют рубцовые изменения кардиального и выходного его отделов. У пациента начинают постепенно развиваться тяжелые нарушения в гомеостазе, свя-

занные с неполноценным приемом и перевариванием пищи. Очевидно, что найти выход из сложившейся ситуации может хирургическая помощь, являющаяся единственно радикальным методом коррекции стойких рубцовых изменений, позволяющей надеяться на выздоровление и сохранение качества жизни [1,3-5].

Материал и методы

В 1980 - 2010 гг. в торакоабдоминальном отделении Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова шунтирующая колопластика по поводу послеожоговых рубцовых сужений пищевода произведена 109 больным, из них мужчин было 52 (47,7%), женщин - 57 (52,3%), в возрасте от 16 до 71 года. Средний возраст 45 лет.

Причиной возникновения химических ожогов пищевода, глотки и желудка у больных явилось употребление внутрь едких химических веществ. У 69 (63,3%) больных ожог верхних отделов желудочно-кишечного тракта возник при случайном употреблении, у 27 (24,8%) - преднамеренно с суицидальной целью, у остальных 13 (11,9%) - в состоянии алкогольного опьянения.

У 67 (61,5%) пациентов были отравления кислота-

ми, у 33 (30,3%) — щелочью, у 9 (8,2%) — неизвестным химическим агентом. Сочетанные рубцовые стриктуры сформировались до поступления в хирургическую клинику в сроки от одного месяца до трех лет. У 2 пациентов формирование ожоговой непроходимости эзофагогастродуоденального тракта продолжалось в стационаре с длительностью анамнеза заболевания от начала получения химической травмы 3-7 недель. Ожог желудка являлся чаще всего поздним осложнением, проявляющимся грубыми анатомическими изменениями конфигурации органа (рубцовая деформация и сморщивание), которые приводили к выраженным функциональным расстройствам.

У 72 (66,1%) пациентов установлено сочетанное поражение пищевода и желудка. У 25 (22,9%) больных наблюдалось сочетанное послеожоговое рубцовое сужение глотки и пищевода, у 12 (11,0%) пострадавших выявлены изолированные рубцовые стенозы пищевода.

Подавляющее большинство пациентов имели дефицит массы тела, особенно выраженный у больных с тотальной рубцовой стриктурой пищевода или с де-компенсированным стенозом выходного отдела желудка — от 3 до 25 кг.

Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на дисфагию, чувство тяжести в эпигастрии, наличие изжоги, тошноты, рвоты, общую слабость, похудание, снижение трудоспособности. У лиц старше 40 лет имелись различные сопутствующие заболевания органов сердечно-сосудистой системы, дыхания, мочевыдели-тельной системы и др. Следует отметить, что нередко больные злоупотребляли алкоголем не только на догоспитальном этапе, но и в условиях стационара. В группу тяжелых больных входили также лица, находящиеся в депрессивном состоянии, в основном молодые девушки, после неудачных попыток суицида.

Больным, поступившим в хирургическую клинику с сочетанными послеожоговыми рубцовыми стриктурами, применялись общеклинические и специальные методы обследования.

Диагностика сочетанных рубцовых изменений пищевода у большинства больных не вызывала затруднений, при условии комплексного диагностического подхода, который способствовал выявлению истинной картины поражения органов. В случае полной непроходимости пищевода и отсутствия у больного гастро-стомы рубцовые изменения в желудке устанавливались на основании клинических проявлений и данных УЗИ желудка [2], а также во время интраоперационной ревизии желудка и двенадцатиперстной кишки при наложении гастростомы. В связи с тем, что в желудке процесс формирования рубцовых изменений занимает длительное время, окончательное заключение о поражении желудка дается после проведения га-стродуоденографии и (или) гастродуоденоскопии через гастростому на этапе предоперационной подготовки к реконструктивно-восстановительной операции.

Во всех случаях выполнение одномоментной ре-конструктивно-восстановительной операции было невозможным. Ввиду выраженных метаболических расстройств первым этапом производилась гастросто-мия чтобы наладить энтеральное питание. Следует отметить, что многим пациентам (в основном с сочетанными поражениями пищевода и желудка, п=78),

кроме гастростомии на первом этапе были произведены различные хирургические вмешательства. Так, у 15 (13,8%) больных выполнена резекция желудка, 3 (2,8%) пациентов перенесли торакотомию вследствие перфорации рубцово-суженного пищевода, у остальных 60 (55,1%) выполнена гастроэнтеростомия.

Реконструктивно-восстановительные вмешательства у всех пациентов производились на втором этапе, спустя 4 - 5 месяцев после первого этапа лечения.

Результаты и обсуждение

После предоперационной подготовки всем 109 пациентам выполнена шунтирующая толстокишечная пластика. Предоперационной подготовке уделялось первостепенное внимание, поскольку широкий спектр патофизиологических изменений, манифестирующих во время оперативных вмешательств по поводу после-ожоговых рубцовых сужений пищевода, увеличивает риск развития послеоперационных осложнений.

Ввиду того, что толстокишечная пластика пищевода имеет свои особенности - выкраивание трансплантата из ободочной кишки, создание трех, а то и пяти анастомозов по восстановлению непрерывности желудочно-кишечного тракта, вероятность возникновения у этой категории пациентов инфекционных осложнений в послеоперационном периоде возрастает в несколько раз. Этому способствует ослабленное состояние иммунной системы у больных хроническим алкоголизмом (к тому же практически все злостные курильщики), а также состояние хронического депрессивного синдрома. Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается в десятки раз, если пациент находится на стационарном лечении в условиях повсеместного сезонного обострения острых респираторных вирусных инфекций (осень, весна).

Эти обстоятельства диктуют необходимость назначения высокоэффективных, недорогих антибактериальных препаратов. В последнее время мы отдаем предпочтение антибиотикам цефалоспоринового ряда третьего поколения или комбинированным антибиотикам широкого спектра бактерицидной активности. Назначение таких антибиотиков в большинстве случаев предотвращало развитие тяжелых инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Перед реконструктивно-восстановительным вмешательством, как правило, при сочетанных рубцовых сужениях пищевода и глотки проводили бужирование глотки по струне-проводнику полыми рентгенокон-трастными бужами до бужа №40 по шкале Шарьера. Данная процедура преследовала целью максимальное расширение рубцовых сужений глотки, для того, чтобы в последующем во время основного вмешательства создать глоточно-кишечное соустье в «оптимальных» условиях на шее.

В многих случаях формирование колотранспланта-та (искусственного пищевода) осуществлялось по известной методике из левой половины ободочной кишки на питающей средней или левой ободочной артериях. Левая половина толстой кишки использована у 62 (56,9%) больных, левая половина с дополнительным подключением сегмента сигмовидной кишки - у 46 (42,2%), у 1 (0,9%) пациента для создания искусственного пищевода использован правый отдел ободочной кишки. Сформированный колотрансплантат

Ш.Ш.Жураев, Е.У.Шайхиев, Т.А.Байтилеуов, К.Э.Симоньянц, Е.Р.Рахимов, Н.К.Садыков, А.М.Смагулов

размещали в переднем средостении, загрудинно.

Кровоснабжение искусственного пищевода у 57 (52,3%) пострадавших осуществлялось за счет средней ободочной артерии, у 31 (28,4%) средней и левой ободочных артерий, у 21 (19,3%) - левой ободочной и первой сигмовидной артерии.

В последнее время мы формируем колотрансплан-тат на питающей средней ободочной артерии. С целью улучшения кровообращения и профилактики некроза дистальной части трансплантата (часть, которая соединяется с пищеводом или глоткой) нами выполняется следующий способ его выкраивания. В отличие от общепринятого способа не следует пережимать и пересекать аркаду, соединяющую левую ободочную артерию с первой сигмовидной артерией. Производится выделение сосудов и их перевязка максимально в проксимальном направлении у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии. Необходимо сохранить и ствол первой сигмовидной артерии. Первую сигмовидную артерию перевязывают у места отхожде-ния ее от нижней брыжеечной артерии. Бывают анатомические варианты, когда первая сигмовидная артерия отходит от левой ободочной артерии, в таких случаях легко сохранить оба магистральных сосудистых ствола, перевязав левую ободочную артерию тотчас у места ее отхождения от нижней брыжеечной артерии. Таким образом, питающая средняя ободочная артерия (в подавляющем большинстве случаев хорошо развитая) и сохраненные стволы левой ободочной и первой сигмовидной артерий, а также соединяющие их аркады, обеспечивает адекватное кровоснабжение кишечного трансплантата. При этом сохраненная сосудистая дуга, соединяющая левую ободочную артерию с первой сигмовидной артерией, создает дополнительные оптимальные условия для кровоснабжения дистально-го отдела колотрансплантата.

Учитывая наш собственный опыт, мы считаем, что пациентам с последствиями щелочных ожогов пищевода (особенно при тотальном сужении), а также лицам, перенесшим перфорацию рубцово-суженного пищевода и медиастинит, не следует проводить резекцию или экстирпацию пищевода с последующей пластикой желудком. В таких обстоятельствах это вмешательство не оправдано из-за своей травматичности. При щелочных ожогах, особенно если пациент принял химическую жидкость преднамеренно, с суицидальной целью, поражение пищевода носит более тяжелый характер, и при этом наиболее выражены патологические морфологические процессы в травмированном органе и в окружающих его тканях, как правило, наблюдаются выраженные рубцовые изменения в заднем средостении. Выделение и удаление пищевода из заднего средостения в таких случаях технически очень сложно и чревато возникновением серьезных интрао-перационных осложнений. Такие интраоперационные осложнения значительно усугубляют тяжесть проводимого вмешательства и послеоперационного состояния больных, неся непосредственно угрозу жизни.

Таким образом, 12 (11,0%) больным с изолированными рубцовыми стенозами пищевода также выполнена шунтирующая эзофагоколопластика. У 7 из них протяженная стриктура пищевода развилась вследствие ожога щелочью, у 5 в анамнезе имелась перфо-

рация пищевода, возникшая в результате слепого бу-жирования, предпринятого по месту жительства.

В наших наблюдениях несостоятельности коло-колярных, коло-гастральных анастомозов не наблюдалось. Несостоятельность анастомоза на шее (сформированного с пищеводом или глоткой) наблюдалась у 11 (10,1%) больных. Отдаленные результаты были изучены у 102 (93,6%) больных в сроки от 5 месяцев до 15 лет. Положительный отдаленный результат достигнут у 85% больных. Стенозирование анастомоза на шее наблюдалась у 20 (18,3%) пациентов. Проходимость анастомоза восстанавливалась путем бужирования. Одному пациенту не удалось восстановить проходимость фарингоколоанастомоза ввиду полной облитерации соустья. Ему произведена реконструкция анастомоза. Летальных исходов в группе пациентов, которым была произведена эзофагофа-рингопластика, не было.

4 больных умерли после эзофагоколопластики (на этапе освоения методики), летальность 3,7%. Причиной смерти служили в основном бронхолегочные, сердечно-сосудистые и гнойно-септические (при некрозе трансплантата) осложнения.

Заключение

Особенностью фаринго-колоанастомоза является его частое рубцовое стенозирование. Поэтому ликвидация гастростомы на этапе реконструктивно-восстановительного лечения представляется нецелесообразным. Устранять гастростому следует в тех случаях, когда пациент полностью адаптируется к приему пищи естественным путем.

При сочетанных послеожоговых рубцовых сужениях пищевода и глотки показана шунтирующая эзо-фагофарингоколопластика.

Таким образом, адекватная дооперационная верификация характера поражения пищевода, соблюдение основных принципов подготовки к вмешательству и постановка объективных показаний к тому или иному виду реконструктивно-восстановительного лечения позволяют достичь положительных результатов практически во всех наблюдениях. Долю неблагоприятных исходов после лечения составляют в настоящее время случаи так называемых трудноконтролируемых фатальных осложнений.

Литература

1. Андрианов В.А., Зенгер В.Г., Титов В.В. Результаты эзофагофарингопластики толстой кишкой при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и глотки. Анналы хир 2008; 4: 18-25.

2. Баймаханов Б.Б. Эзофагопластика при послеожого-вом рубцовом сужении пищевода. Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. Алматы 2000.

3. Волков С.В., Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка (Эндоскопическая диагностика и лазеротерапия). М ИД Медпрактика-М 2005; 120.

4. Роман Л.Д., Карачун А.М., Шостка К.Г., Костюк И.П. Методы реконструкции пищевода. Практ онкол 2003; 4 (2): 99-108.

5. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. М Медицина 2000; 350.

КИЗИЛУНГАЧНИНГ КУЙГАНДАН СУНГИ ЧАНДИКЛИ КУШМА ТОРАЙИШЛАРИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ

Ш.Ш.Жураев, Е.У.Шайхиев, Т.А.Байтилеуов, К.Э.Симоньянц, Е.Р.Рахимов, Н.К.Садыков, А.М.Смагулов, А.Ж.Саркытбай А.Н.Сизганов номли Миллий хирургия илмий маркази, Алматы

Кизилунгачида куйгандан сунги чандикли торайи-ши булган 16 дан 71 гача ёшдаги 109 беморда утка-зилган шунтловчи колопластиканинг натижалари ёри-тилган. Беморларнинг урта ёши 45да. 72 (66,1%) нафарда кизилунгачнинг ва меъданинг кушма ши-кастланиши аникланган. Х,алкумнинг ва кизилун-гачнинг кушма куйиши 25 (22,9%) беморда, кизилун-гачнинг алохида куйиши эса 12 (11,0%) нафарда кайд килинди. Реконструктив-тикловчи амалиётлар барча беморларда иккинчи боскичда, яъни бирламчи опера-циядан 4-5 ойдан сунг бажарилди. Коло-коляр, коло-гастрал анастомозларнинг етишмовчилиги кузатилма-ди. Буйиндаги (кизилунгач ва халкум орасидаги) анастомознинг етишмовчилиги 11 (10,1%) кишида юзага келди. Амалиётларнинг узок муддатдаги натижалари 102 (93,6%) беморда 5 ойдан 15 йилгача булган даврда урганилди. Буйиндаги анастомознинг торайиши 20 (18,3%) нафарда кузатилди. Упка-бронх, юрак-томир ва йирингли-септик (трансплантат некро-зида) асоратлар натижасида 4 (3,7%) бемор вафот этди.

Контакт: Жураев Ш.Ш.

050004, Алматы, ул. Желтоксан, 62.

АО «Национальный научный центр хирургии

им. А.Н.Сызганова».

Тел.: 87776772577