СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ НЕАВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ЭНДОКЕРАТОПЛАСТИКИ
MANUAL ENDOKERATOPLASTY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, в частности к неавтоматизированной эндокератопластике, и может быть спользовано в лечении первичной и вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы.
Известен способ имплантации опорной части кератопротеза, включающий этапы разметки операционного поля, выполнения разрезов и расслоений тканей, укладки опорной части и ушивания операционных ран, при этом разметку производят в соответствии с проекцией положения опорной части с помощью разметчика, выполненного в виде подковообразной гильзы и сопряженных с ней расположенных крестообразно прямоугольных рамок, выкраивают из передних слоев роговицы подковообразный лоскут на "ножке" в центральной зоне с формированием ложа, однонаправленно расслаивают ткани с формированием диаметрально противоположно ориентированных в пространстве между прямыми глазодвигательными мышцами корнеосклеклеральных каналов с помощью расслаивателей, выполненных с лево- и правосторонним положением лезвия относительно рукоятки и продольной осью лезвия, расположенной под углом 90°, а поперечной - под углом 30-60° к продольной оси рукоятки, выполняют в межмышечных зонах концентрично с лимбом отдельные ограниченные сквозные конъюктивальные и непроникающие склеральные разрезы с формированием доступов к дистальным концам каналов, укладывают опорную часть кератопротеза, при этом втулку помещают в роговичное ложе, фиксационные пластины проводят в корнеосклеральные каналы, а дистальные концы пластин выводят через склеральные разрезы и прикрепляют к склере, втулку с временным вкладышем накрывают роговичным лоскутом, роговичную и конъюктивальную раны закрывают обвивными непрерывными швами (RU 2162678 от 10.02.2001 г.).
Наиболее близким к предложенному техническому решению является известный способ проведения неавтоматизированной эндокератопластики, заключающийся в том, что проводят тоннельный разрез роговицы с темпоральной стороны; выполняют два парацентеза, удаляют эндотелий реципиента, на донорском глазу выкраивают трансплантат эндотелия роговицы, складывают трансплантат в дупликатуру, помещают трансплантат в переднюю камеру глаза реципиента, при этом расправление трансплантата осуществляют пузырьком воздуха, введенного в переднюю камеру глаза реципиента, накладывают узловой шов на тоннельный разрез роговицы (Melles G. R., Eggink F. A., Lander F. et al A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty.//Cornea. - 1998; 17:618-626).
К недостаткам известного способа относятся следующие: сложность расправления трансплантата пузырьком воздуха, который вводится в переднюю камеру глаза реципиента, повышенное травмирование эндокератотрансплантата при длительной процедуре его расправления.
Задачей настоящего изобретения является усовершенствование метода неавтоматизированной эндокератопластики при лечении первичной и вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
Техническим результатом является уменьшение травматизации трансплантата, ускорение процесса эпителизации роговицы с восстановлением зрительных функций и устранением роговичного синдрома.
Технический результат достигается за счет быстрого расправления трансплантата обратным крючком Синского, введенным через парацентез с противоположной стороны от тоннельного разреза роговицы.
Донорский трансплантат эндотелия роговицы используют в виде диска диаметром 7-9 мм и толщиной 100-200 микрон.
Расправление трансплантата путем втягивания в переднюю камеру глаза реципиента через парацентез, располагающийся напротив тоннельного разреза роговицы с темпоральной стороны, позволяет уменьшить травматичность операции и сохранить прочность роговицы. Втягивание трансплантата в переднюю камеру глаза реципиента обратным крючком Синского позволяет исключить травматизм эндотелия, что уменьшает операционные и послеоперационные осложнения при лечении первичной и вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
Способ проведения неавтоматизированной эндокератопластики осуществляют следующим образом.
Проводят обработку операционного поля йдопироном; после предварительной анестезии устанавливают векорасширитель; снимают эпителий с передней поверхности роговицы; производят тоннельный разрез роговицы с темпоральной стороны и один парацентез, располагающийся напротив тоннельного разреза; шпателем снимают измененные задние слои роговицы (эндотелий с десцеметовой мембраной). На донорском глазу снимают эпителий с поверхности роговицы; производят тоннельный разрез роговицы, в переднюю камеру вводят воздух, расслаивателем отделяют задние слои роговицы (эндотелий с десцеметовой мембраной); расслоенную роговицу по лимбу выкраивают роговичными ножницами и выкладывают на вакуумный трепан Баррона эндотелием кверху, выкраивают трансплантат задних слоев роговицы необходимого диаметра (в среднем 8,5 мм) и и толщины (100-200 микрон); полученный эндокератотрансплантат складывают в дупликатуру и вводят в переднюю камеру глаза реципиента при помощи лопатки Розенвазера; через парацентез, находящийся напротив тоннельного разреза, вводят обратный крючок Синского (который используется для отметки границ трансплантата и установления его в правильное положение при проведении послойной кератопластики, Katena eye instruments catalog, www.katena.com), при помощи которого подтягивают трансплантат и расправляют его в передней камере глаза; накладывают шов на тоннельный разрез роговицы, субконъюнктивально вводят раствор антибиотика; накладывают монокулярную повязку.
Неавтоматизированная эндокератопластика была проведена 14 пациентам с буллезной стадией эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы (14 глаз).
Давность развития ЭЭД составила от 6 до 36 месяцев.
Средний возраст пациентов составил 62 года (10 мужчин, 4 женщины). Клиническая картина патологии роговицы характеризовалась буллезной эпителиопатией, выраженным отеком стромы, глубокими складками десцеметовой мембраны. Корригируемая острота зрения до операции составляла от 0,01-0,06. Всем пациентам, под местной анестезией ультракаином, проведена неавтоматизированная эндокератопластика с выполнением десцеметорексиса по методике Gerrit Melles. Диаметр трансплантата составил 8,5-9,0 мм. В 2 случаях операция выполнялась в комбинации с факоэмульсификацией и имплантацией элластичной ИОЛ, у 2 пациентов производилась эксплантация ИОЛ переднекамерной фиксации с реимплантацией ИОЛ модели RSP-III, у 1 пациента операция сочеталась с удалением инородного тела из угла передней камеры. В 2 случаях, на 5 и 8 день после операции, нами произведена реэндокератопластика из-за развития ятрогенной вторичной недостаточности эндокератотрансплантата.
Были получены следующие результаты. В сроки наблюдения от 3 до 17 месяцев прозрачное приживление трансплантата имеет место у 12 пациентов. Корригируемая острота зрения в указанные сроки после операции составляет от 0,2 до 0,9. Критериями оценки эффективности операции явились прозрачное приживление трансплантата и восстановление эпителиального слоя роговицы без явлений буллезной эпителиопатии. В 2 случаях достигнуть полной резорбции стромального отека с полным восстановлением прозрачности роговицы и купированием буллезных явлений не удалось с раннего послеоперационного периода.
Консервативное лечение в стационаре включало 3-кратные инсталляции антибиотиков и кортикостероидов, однократное парабульбарное введение 1 мл дипроспана.
2
2
По данным конфокальной микроскопии у 12 пациентов плотность эндотелиальных клеток спустя 3 месяца после операции составила 1571-2156 клеток/мм (до операции плотность эндотелиальных клеток составляла 1124-1380 клеток/мм), в 2 случаях исследование не выполнялось из-за выраженного отека стромы. Таким образом, у большинства пациентов были достигнуты положительные результаты. В 12 из 14 случаев достигнуто значительное увеличение остроты зрения, восстановление прозрачности роговицы, полное купирование роговичного синдрома. Данные конфокальной микроскопии, корнеального гистерезиса и оптической когерентной томографии также позволяют объективно оценить эффективность неавтоматизированной эндокератопластики.
Исследовались 2 группы пациентов. I группе (8 глаз) трансплантат расправляли путем введения воздуха по традиционной методике; II группе больных (6 глаз) трансплантат имплантировали в переднюю камеру и расправляли с помощью обратного крючка Синского по предложенной методике. В послеоперационном периоде у пациентов II группы наблюдали в более короткие сроки восстановление зрительных функций и прозрачности роговицы и наблюдали более высокую плотность эндотелиальных клеток по сравнению с пациентами I группы.
2
2
2
Пример. Больная П., 61 год, поступила с диагнозом: OD вторичная ЭЭД роговицы, артифакия, OS артифакия. Vis OD=0,01. До операции количество эндотелиальных клеток составило 1378 кл./мм. На правом глазу проведена неавтоматизированная эндокератопластика по предложенной методике. Проводят обработку операционного поля йдопироном; после предварительной анестезии устанавливают векорасширитель; снимают эпителий с передней поверхности роговицы; производят тоннельный разрез роговицы с темпоральной стороны и один парацентез, располагающийся напротив тоннельного разреза; шпателем снимают измененные задние слои роговицы (эндотелий с десцеметовой мембраной). На донорском глазу снимают эпителий с поверхности роговицы; производят тоннельный разрез роговицы, в переднюю камеру вводят воздух, расслаивателем отделяют задние слои роговицы (эндотелий с десцеметовой мембраной); расслоенную роговицу по лимбу выкраивают роговичными ножницами и выкладывают на вакуумный трепан Баррона эндотелием кверху, выкраивают трансплантат задних слоев роговицы необходимого диаметра (в среднем 8,5 мм) и толщины (100-200 микрон); полученный эндокератотрансплантат складывают в дупликатуру и вводят в переднюю камеру глаза реципиента при помощи лопатки Розенвазера; через парацентез, находящийся напротив тоннельного разреза, вводят обратный крючок Синского, при помощи которого подтягивают трансплантат и расправляют его в передней камере глаза; накладывают шов на тоннельный разрез роговицы, субконъюнктивально вводят раствор антибиотика; накладывают монокулярную повязку. Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным конфокальной микроскопии у пациетки плотность эндотелиальных клеток составила 1520 кл./мм через один месяц после операции, 1487 кл./мм через три месяца. Острота зрения после операции составила 0,5.
Преимуществами предложенного способа проведения неавтоматизированной эндокератопластики являются следующие: отсутствие роговичных швов, патогенетическая обоснованность, проведение операции по типу «закрытого неба», возможность более точного расчета диоптрийности ИОЛ. Кроме того, при проведении эндокератопластики также технически возможна реэндокератопластика в самые ранние сроки после первичной операции.