Ревизионная передняя пластина для остеосинтеза при ложных суставах ключицы

Полезная модель относится к медицинской технике, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использована при оперативном лечении ложных суставов ключицы.
Известно устройство - 2.7/3.5 мм пластина VA-LCP (Variable Angle Locking Compression Plate) системы Synthes/AO-ASIF [1], которую укладывают на переднюю поверхность ключицы, предварительно отмоделировав её с учётом анатомических особенностей кости пациента.
Недостатками указанного устройства являются сложность в применении, связанная с необходимостью использования оригинальных инструментов и винтов двух типоразмеров, многоэтапный процесс имплантации, предусмотренный технологией, увеличивающий продолжительность операции. Так для соблюдения технологии имплантации этого фиксатора необходимо наличие девяти специальных инструментов, пять из которых являются высокоспецифичными для данного имплантата. Для соблюдения технологии имплантации пластины с минимальным количеством винтов необходимо произвести в общей сложности более тридцати действий с использованием девяти специальных инструментов. В сложных случаях (многооскольчатый перелом наружной трети, псевдоартроз с остеопорозом или фрагментацией короткого латерального отломка), в отломок удаётся ввести только два винта, что недостаточно для надёжной фиксации. Попытка применения гипсовой иммобилизации, не повышает эффективность, так как вместе с весом верхней конечности перегружает металлоконструкцию, может привести к её несостоятельности и потере фиксации.
Известно устройство Вильчатая пластинка для остеосинтеза переломов и ложных суставов ключицы [2], содержащая накостную пластинку с отверстиями и фиксирующий узел в виде “вилки”, зубцы выполнены дугообразно изогнутыми по продольному рельефу передней поверхности наружной трети ключицы, причем прилежащие к акромиальной части пластины участки зубцов направлены веерообразно, а концевые участки зубцов направлены в параллельные друг другу плоскости, для размещения между ними акромиального отломка ключицы, пластина изогнута S-образно, в медиальной части расположены компрессирующие отверстия, а в акромиальной части отверстия выполнены углостабильными.
Недостатком данного фиксатора является низкое сопротивление прорезыванию обычных кортикальных винтов в медиальном отломке ключицы при крайних степенях остеопороза и больших костных дефектах, развивающихся при кратных рецидивах ложного сустава, что не позволяет обеспечить надлежащую длительность стабильной фиксации в наиболее тяжёлых ситуациях. Известное устройство является наиболее близким, поскольку оно - прямой предшественник заявляемого.
Задача полезной модели состоит в разработке надежного фиксатора, лишенного вышеперечисленных недостатков.
Технический результат состоит в обеспечении надежной и длительной фиксации при ложном суставе ключицы.
Технический результат достигается тем, что ревизионная передняя пластина для остеосинтеза при ложных суставах ключицы, содержащая накостную пластинку с отверстиями и фиксирующий узел в виде «вилки», в которой зубцы выполнены дугообразно изогнутыми по продольному рельефу передней поверхности наружной трети ключицы, прилежащие к акромиальной части пластины участки зубцов направлены веерообразно, а концевые участки зубцов направлены в параллельные друг другу плоскости для размещения между ними наружного отломка, пластина изогнута S-образно, в акромиальной части отверстия выполнены углостабильными, согласно полезной модели в медиальной части расположены комбинированные отверстия, содержащие компрессирующую и нарезную углостабильные части, контактирующая с костью поверхность выполнена в виде желоба с постоянным радиусом кривизны, а радиусы желоба и контактирующей с костью поверхности основания фиксирующего узла до места перехода зубцов в параллельные друг другу плоскости совпадают.
На иллюстрациях изображены
Фиг 1. Ревизионная передняя ключичная пластина, вид спереди, где медиальная часть 2, акромиальная часть 3, зубцы 6, вильчатый фиксирующий узел («вилка») 7, плоскости 8 зубцов 6, углостабильные отверстия 9, комбинированные отверстия 10, компрессирующая часть 11 отверстия 10, углостабильная (нарезная) часть 13 отверстия 10.
Фиг 2. Ревизионная передняя ключичная пластина, вид спереди и снизу, где: S-образный изгиб 1, медиальная часть 2, акромиальная часть 3, зубцы 6, вильчатый фиксирующий узел («вилка») 7, плоскости 8 зубцов 6, углостабильные отверстия 9, комбинированные отверстия 10, компрессирующая часть 11 отверстия 10, углостабильная (нарезная) часть 13 отверстия 10.
Фиг 3. Ревизионная передняя ключичная пластина, вид в аксонометрии сверху спереди, где:  S-образный изгиб 1 медиальная часть 2, акромиальная часть 3, акромиальный конец (отломок) 4 ключицы, ключица 5, зубцы 6, вильчатый фиксирующий узел («вилка») 7, плоскости 8 зубцов 6, углостабильные отверстия 9, комбинированные отверстия 10, компрессирующая часть 11 отверстия 10, углостабильная (нарезная) часть 13 отверстия 10, медиальный отломок 15, кортикальный ∅3,5 винт 12, углостабильный ∅3,5 винт 14, зона несращения (в том числе дефект-диастаз)17, соответствующая зоне размещения аутотрансплантатов для костной пластики.
Фиг 4. Ревизионная передняя ключичная пластина, вид с контактирующей с костью поверхности, проекция на жёлоб, где: медиальная часть 2, акромиальная часть 3, зубцы 6, вильчатый фиксирующий узел («вилка») 7, плоскости 8 зубца 6, углостабильные отверстия 9, комбинированные отверстия 10, компрессирующая часть 11 отверстия 10, углостабильная (нарезная) часть 13 отверстия 10, желоб 16, R- радиус кривизны желоба 16 и основания «вилки» 7.
Фиг 5. Клинический пример, рентгенограмма ключицы до операции, где: акромиальный (латеральный) конец (отломок) 4, медиальный отломок 15, дефект-диастаз 17.
Фиг 6. Ревизионная передняя ключичная пластина, установленная на ключицу после имплантации костного трансплантата и введения последнего винта, вид в ране на операции, где: S-образный изгиб 1, медиальная часть 2, акромиальная часть 3, акромиальный (латеральный) отломок 4, зубец 6, комбинированные отверстия 10, компрессирующая часть 11 отверстия, кортикальный ∅3,5 винт 12, углостабильная (нарезная) часть отверстия 13, углостабильный ∅3,5 винт 14, медиальный отломок 15, зона дефект-диастаза 17, заполненная аутотрансплантатом.
Фиг 7. Ревизионная передняя ключичная пластина, установленная на ключицу после остеосинтеза на рентгенограмме, где: медиальная часть 2, акромиальная часть 3, акромиальный (латеральный) конец (отломок) 4, зубец 6, вильчатый фиксирующий узел («вилка») 7, плоскость зубца 8, углостабильное отверстие 9, комбинированные отверстия 10, компрессирующая часть 11 отверстия, кортикальный ∅3,5 винт 12, углостабильная (нарезная) часть отверстия 13, углостабильный ∅3,5 винт 14, зона дефект-диастаза 17, заполненная аутотрансплантатом.
Фиг 8. Клинический пример, рентгенограмма ключицы до операции, где: акромиальный (латеральный) отломок 4, медиальный отломок 15, дефект-диастаз 17, перестроившийся в нормальную кость.
Ревизионная передняя ключичная пластина остеосинтеза переломов и ложных суставов ключицы (Фиг. 1-4) содержит S-образный изгиб 1, медиальную часть 2 и акромиальную часть 3. Для захвата акромиального конца (отломка) 4 ключицы 5 от акромиальной части 3 отходят два зубца 6, образующие вильчатый фиксирующий узел («вилку») 7. Зубцы 6 выполнены дугообразно изогнутыми по продольному рельефу передней поверхности акромиального конца (отломка) 4 ключицы 5. Прилежащие к акромиальной части 3 пластины участки зубцов 6 направлены веерообразно, а концевые участки зубцов 6 направлены в параллельные друг другу плоскости 8 для размещения между ними акромиального отломка ключицы 5. В акромиальной части 3 расположены три углостабильных 3,5 мм отверстия 9, сориентированные на акромиальный конец (отломка) 4 ключицы 5. В медиальной части 2 расположены комбинированные 3,5 мм отверстия 10, содержащие компрессирующую часть 11 для введения кортикальных 3,5 мм винтов 12 и нарезную (углостабильную) часть 13 для введения углостабильных 3,5 мм винтов 14, усиливающих стабильность фиксации медиального отломка 15. Поверхность, контактирующая с ключицей, выполнена в форме равномерного желоба 16 с постоянным радиусом кривизны R. Радиус желоба и радиус контактирующей с костью поверхности основания фиксирующего узла 7 до места перехода зубцов 6 в параллельные друг другу плоскости 8 совпадают.
Данное устройство применяют следующим образом. После осуществления хирургического доступа и достижения переднего края ключицы 5 плоскости 8 зубцов 6 ориентируют по направлению предстоящего введения на поверхности акромиального конца (отломка) 4 и с определённым усилием надевают на него 4. Плоскости 8 зубцов 6 при этом действуют как распаторы, прокладывая себе дорогу между мягкими тканями и костью 4. При несоответствии между толщиной акромиального отломка 4 и промежутком между плоскостями 8 зубцов 6, последние подгибают (сводят или разводят) на 0,5-1 мм инструментами. Для окончательной посадки на отломок 4 фиксатор доколачивают лёгким ударом до полного контакта желоба 16 с акромиальным отломком 4. Акромиальная часть пластины 3 при доколачивании вилки 7 на отломок 4 принимает акромиальный отломок 4 и задаёт всю форму восстанавливаемой ключицы, за которую отвечает S-образный изгиб 1. Когда акромиальный отломок 4 зажат между плоскостями 8 в «вилке» 7 и жёлобом 16, в отверстия 9 вводят углостабильные винты 14, после чего, манипулируя фиксатором как костодержателем, осуществляют репозицию, укладывают медиальную часть 2 на медиальный отломок 15 и, зажимая с компрессией аутотрансплантат, фиксируют кортикальным винтом 12 (при необходимости), вводя винт 12 через компрессирующую часть 11 отверстия 10. При фиксации остатков ключицы во время реконструктивной операции, когда от ключицы остаётся только несопоставимые и совершенно инконгруэнтные части 3 и 15, изгиб 1 помогает хирургам корректно восстановить утраченную форму, а вместе с нею и функцию, утраченную при разрушении ключицы. При широкой зоне дефекта-диастаза 17 ложного сустава, после заполнения трансплантатами, в неё 17 можно винты не вводить, применяя принцип мостовидной фиксации. При выраженной потере костной плотности фиксацию усиливают ведением углостабильных винтов 14 в нарезные части 13 комбинированных отверстий 10 в ключицу 5, в основном, в медиальный отломок 15. Послойно ушивают рану. В послеоперационном периоде иммобилизация не показана.
Клинический пример.
Пациентка Р.39 лет, поступила в первое отделение Института по поводу дефекта-псевдоартроза правой ключицы, который развился в результате осложнения после остеосинтеза многооскольчатого перелома на границе средней и наружной третей правой ключицы. При рентгенографии выявлен дефект-диастаз 17 длиной 4,5см. с истончением торца медиального отломка 15. Пациентке выполнена реконструктивно-пластическая операция, включающая костную пластику с заполнением зоны дефекта 17 обширным вставочным аутотрансплантатом с остеосинтезом заявляемой пластиной, которая фиксирована по описанной выше технике с фиксацией акромиального отломка 4 углостабильными винтами 14, компрессией кортикальным винтом 12, введённым в компрессирующую 11 часть комбинированного отверстия 10 и после достижения достаточной компрессии выполнена окончательная фиксация введением углостабильных винтов 14 через углостабильные части 13 комбинированных отверстий 10 в медиальный отломок 15. Через 4 месяца констатирована консолидация отломков с трансплантатом, а после экспозиции 12 месяцев зона костного дефекта 17, заполненная трансплантатом, полностью перестроилась в нормальную костную ткань, что позволило удалить пластину (Фиг 8).
Устройство позволяет
при ложных суставах ключицы повысить надёжность фиксации за счёт комбинации углостабильных винтов и плотной посадки вильчатого фиксирующего узла на кортикальные поверхности акромиального конца ключицы;
исключить внутриоперационную подгонку фиксатора к индивидуальной анатомии ключиц разных пациентов;
оптимизировать удельную нагрузку на поражённую остеопорозом ключицу;
облегчить и ускорить операцию на этапе фиксации наружного отломка и использовать вилку устройства вначале в качестве костодержателя, а после остеосинтеза - как дополнительное средство стабилизации.
Литература.
1. Руководство по хиругической технике имплантации http:// www.synthes.com/MediaBin/US%20DATA/Product%20Support%20Materials/Technique%20Guides/SUSA/SUTG27-35VALCPAntClavJ9860B.pdf  2010 г.
2. Воронкевич И.А., Геращенко А.И. Комбинированная вильчатая пластинка для остеосинтеза переломов и ложных суставов ключицы Заявка №2015149415, от 17.11.15, патент № 163252 от 10.07.2016 г