Способ оценки эффективности реконструктивной операции на верхних мочевых путях с использованием буккального трансплантата
METHOD FOR EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF RECONSTRUCTIVE SURGERY ON THE UPPER URINARY TRACT USING A BUCCAL GRAFT

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано при реконструктивных операциях на верхних мочевых путях.
Лечение обструкции верхних мочевых путей (ВМП), возникшее вследствие стриктур и облитераций мочеточников различного происхождения, локализации и протяженности остается сложной проблемой в урологии (Xiong SW, Yang KL et al., 2019; StuhlerV, Bedkeetal, 2019; Волков А.А. и соавт. 2019, 2021; Paffenholz P., Heidenreich A., 2021). Поиск альтернативных методик восстановления ВМП у пациентов с рецидивными протяженными стриктурами и облитерациями ВМП остается актуальным и в наше время. Принцип этих операций должен оставаться таким же, как и при любой другой реконструкции ВМП - создание непроницаемого для мочи, растяжимого и хорошо васкуляризированного анастомоза (Arvind P., Ganpuleet al., 2018).
Этим требованиям отвечает заместительная пластика мочеточника слизистой ротовой полости - буккальным трансплантатом (Базаев В.И и соавт., 2014; Волков А.А. и соавт., 2021).
Несмотря на то, что уже разработаны различные варианты и техники этой операции, послеоперационный контроль над пациентами после буккальной уретеропластики (БУ) в отдаленном периоде обычно сводится к выполнению восходящей (ретроградной) уретеропиелографии, применяемой большинством авторов. Данное исследование выявляет механические аспекты отсутствия обструкции - свободное прохождение контрастного вещества через зону анастомоза под давлением, что определяет наличие или отсутствие рецидива обструкции. При всей важности ретроградной уретеропиелографии, необходима оценка других факторов, таких как состояние самой почки, ее функциональные способности и оценка состояния буккального трансплантата в области анастомоза.
В научно-медицинской литературе описаны разные методики наблюдения за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде. Так, Fahmy О. и соавт. (2017), предлагают контролировать у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде наличие боли в пояснице или лихорадку, проводить каждые три месяца радиоизотопное сканирование почек и выполнять УЗИ почек для оценки толщины почечной паренхимы.
Трапезникова М.Ф. и соавт. (2014), считают критериями неэффективности БУ наличие боли и гидронефроз. Kroepfl D. и соавт. (2010), выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) почек или внутривенную урографию с целью оценки функционально-анатомического состояния анастомоза.
Однако, радиоизотопные методы исследования почек являются хотя и информативным методом, определяющим почечную функцию, но требуют специальной лаборатории, обученного персонала и наличия радиоизотопного препарата. Метод не относится к рутинным исследованиям и не всегда доступен для пациентов. МРТ почек также относится к дорогостоящим методам исследования и не описывает полностью функциональное состояние данной почки.
Само по себе наличие гидронефроза не является основным признаком неэффективности операции или обструкции ВМП, так как длительное нарушение оттока мочи по мочеточнику может приводить к стойким необратимым ретенционным изменениям в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС). Гидронефротическая трансформация почки (гидронефроз) уже имеется до операции у всех пациентов на фоне нарушения оттока мочи на уровне ВМП. После устранения причины гидронефроза в первую очередь восстанавливается микроциркуляторное русло. Однако восстановление ангиоархитектоники с последующей нормализацией структуры органа происходит только там, где гидронефроз не сопровождался воспалением и диффузным склерозированеим почки - в этом случае образуются инфильтраты и рубцы, которые замещают функционирующую паренхиму. Экспериментальные работы показали, что и после устранения препятствия в ВМП, несмотря на восстановление структуры нефронов почки, количество соединительной ткани не уменьшается (Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2011). У пациентов с поздними стадиями гидронефроза происходят значительные изменения ВМП и они заключаются в гипердилатации ЧЛС и выраженном снижении сократительной способности и тонуса ЧЛС.
Болевой синдром в пояснице, как отдельный показатель, также не может рассматриваться как изолированный признак для оценки эффективности операции.
Наиболее близким методом к заявляемому изобретению является методика оценки течения послеоперационного периода, описанная Hefermehl LJ, Tritschler S, Kretschmer A, Beck V, Stief С G, Schlenker B, Strittmatter F. Open ureteroplasty with buccal mucosa graft for long proximal strictures: A good option for a rare problem. Investig Clin Urol. 2020 May; 61(3):316-322. htts://doi.org/10.4111/icu.2020.61.3.316, в которой представлены различные методы послеоперационного наблюдения у 4 пациентов после БУ. Авторы учитывают динамику креатинина крови до и после операции; данные уретероскопии для оценки состояния слизистой мочеточника, где оценивается критерий приживляемости буккального трансплантата - принимается во внимание его розовый цвет; клинические признаки гидронефроза в виде боли в боку и расширение лоханки при ее ультразвуковом исследовании; данные сцинтиграфии почек; данные канальцевой экскреции до и после операции.
Данный способ выбран нами за прототип.
Недостатком способа-прототипа является отсутствие алгоритма объективного послеоперационного контроля, не конкретизирована тактика наблюдения, сроки и необходимость их выполнения, нет систематизации для данных методов, определение наличие гидронефроза не несет информативной ценности для прогнозирования течения послеоперационного периода. Выполнение сцинтиграфии почек не всегда возможно во многих урологических клиниках.
Задачей заявляемого изобретения является расширение арсенала технических средств по оценке послеоперационного периода у пациентов после буккальной уретеропластики, создание простого алгоритма оценки эффективности данной операции.
Данная задача решается тем, что у пациентов с протяженными стриктурами или облитерациями мочеточника через 6 недель, сразу после удаления мочеточникового стента, осуществляют: определение скорости клубочковой фильтрации в крови, в мл/мин/1,73 кв. м; подсчет максимальной систолической скорости кровотока в междолевых артериях почки методом триплексного сканирования сосудов почек, в см/с; определение толщины паренхимы почек при ультразвуковом исследовании, в мм; оценку васкуляризации буккального трансплантата методом уретероскопии; оценку наличия жалоб пациента на боли в пояснице; через 6 месяцев после операции проводят оценку проходимости анастомоза путем ретроградной уретеропиелографии, при отсутствии рецидива обструкции проводят повторное определение установленных параметров, и, в случае улучшения или неизменности первичных показателей, каждому из параметров засчитывают 1 балл, в случае ухудшения первичных показателей каждому из параметров засчитывают 0 баллов, если в ходе данного обследования сумма баллов равняется 3 и выше, то течение послеоперационного периода после реконструктивной операции на верхних мочевых путях с использованием буккального трансплантата считают благоприятным и продолжают консервативную терапию.
Техническим результатом, получаемым от применения заявляемого способа, является возможность проведения объективного контроля над течением послеоперационного периода с использованием простых, доступных и воспроизводимых методов, а также, предотвращения необоснованных хирургических вмешательств, что может иметь широкое применение в урологии.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - диагностически важный параметр работы почек, который является показателем эффективного почечного кровотока и, соответственно, основной характеристикой функции это органа.
Величина СКФ зависит от объема крови, точнее плазмы, проходящей через корковое вещество почек в единицу времени, массы действующих нефронов, т.е. числа клубочков, осуществляющих процесс фильтрации в определенный промежуток времени; фильтрационного давления, обеспечивающего сам процесс фильтрации; фильтрационной поверхности, которая равна примерно 2-3% от общей поверхности капилляров клубочка. Физиологические колебания показателя происходят в нормальных или близких к норме пределах. В патологических условиях скорость клубочковой фильтрации, как правило, снижается. Снижение клубочковой фильтрации свидетельствует об уменьшении фильтрационной функции почек, развивающейся вследствие уменьшения массы действующих нефронов.
Подсчет максимальной систолической скорости кровотока в междолевых артериях почки проводится методом триплексного сканирования сосудов почек при использовании цветного допплеровского картирования. Это исследование дает возможность более точного определения скоростных показателей в почечных артериях, особенно на уровне внутрипочечных сосудов и их паренхиматозных ветвей. Скоростные параметры на уровне почечной паренхимы являются косвенными показателями функциональной способности почек, уровня их фильтрационного компонента (Quaia Е., Bertolotto М., 2002). Абсолютные скоростные показатели кровотока в паренхиме характеризуют интенсивность васкуляризации почек.
При выполнении УЗИ почек одним из основных факторов стадирования гидронефроза и прогноза восстановления функции почки является определение толщины почечной паренхимы. Установлена прямая связь между толщиной почечной паренхимы и функциональным состоянием почки (Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2011). При одинаковой степени гидронефроза у пациентов может быть различная толщина почечной паренхимы, что может говорить о важности этого показателя.
Уретероскопия позволяет детально установить состояние буккального трансплантата - его васкуляризацию, наличие стеноза ВМП в области анастомоза.
Жизнеспособность буккального трансплантата определяется его розовым цветом и фиксацией к ткани мочеточника на всем протяжении.
Подробное описание метода и примеры его клинического выполнения
Пациенту, которому была проведена реконструктивная операция на ВМП с использованием буккального трансплантата, через 6 недель после буккальной уретеропластики осуществляют удаление внутреннего мочеточникового стента и сразу после этого проводят комплексное обследование, включающее в себя: определение скорости клубочковой фильтрации в крови в мл/мин/1,73 кв. м; подсчет максимальной систолической скорости кровотока в междолевых артериях почки методом триплексного сканирования сосудов почек в см/с; определение толщины паренхимы почек в мм, при их ультразвуковом исследовании; оценку васкуляризации буккального трансплантата с использованием уретероскопии/ наличие жалоб пациента на боли в пояснице.
Через 6 месяцев после операции проводится оценка проходимости анастомоза путем ретроградной уретеропиелографии. В случае нарушения проходимости анастомоза выполняется повторная операция. При отсутствии рецидива обструкции производится повторное изучение установленных параметров, при котором в случае улучшения или неизменности первичных показателей каждому из параметров засчитывают 1 балл, в случае ухудшения первичных показателей каждому из параметров засчитывают 0 баллов.
Это происходит, если скорость клубочковой фильтрации снижается от уровня исходных показателей; максимальная систолическая скорость кровотока в междолевых артериях почки при выполнении допплерографического ультразвукового исследования почек снижается от исходных показателей; выявляется уменьшение толщины паренхимы при ультразвуковом исследовании почек; выявляется нарушение васкуляризации буккального трансплантата в области анастомоза, определяемое с помощью уретероскопии в виде отторжения буккального трансплантата - его некроза; имеются жалобы на боли в поясничной области - каждый показатель засчитывают за 0 баллов. Если в итоге проведенного обследования сумма баллов равняется 3 и выше, то течение послеоперационного периода после буккальной уретеропластики считают благоприятным и продолжают консервативную терапию.
Снижение СКФ свидетельствует об уменьшении фильтрационной функции почек, развивающейся вследствие уменьшения массы действующих нефронов. Определение СКФ в крови оценивалось по уровню креатинина крови, которое выполнялось на автоматическом биохимическом анализаторе, модель BS-200Е, изготовитель "Shenzhen Mindray Bio-Medica 1 Electronics Co., Ltd", Китай. Применялось количественное определение креатинина в сыворотке крови методом фотометрии. СКФ вычислялась по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease-Epidemiology Collaboration), в единицах измерения мл/мин/1,73 кв. м.
Максимальную систолическую скорость кровотока в междолевых артериях почки вычисляли путем допплерографии сосудов почек в режиме триплексного сканирования с использованием импульсного допплера (ультразвуковая система экспертного класса «Philips EPIQ 5 Elite» (Компания Philips, Нидерланды). Метод триплексного сканирования сосудов почек позволяет изучить состояние внутрипочечной гемодинамики, которое может выявить ранние признаки нарушения функции почек. Для оценки скоростных показателей во внутрипочечных артериях определялась максимальная систолическая скорость кровотока на уровне междолевых артерий, которая в норме составляет 30-40 см/с (Глазун Л.О., Полухина Е.В., 2014).
Определение толщины паренхимы почек проводили с использованием ультразвуковой системы экспертного класса «Philips EPIQ 5 Elite» (Компания Philips, Нидерланды).
Оценку васкуляризации буккального трансплантата методом уретероскопии выполняли с помощью ригидного уретероскопа 8 Ch (Karl Storz; Германия). Использовали эндоскопическую стойку с оборудованием и принадлежностями для эндовидеохирургии (Karl Storz; Германия), модель Image 1 SCONNECT, IMAGE 1SH3-LINK, IMAGE 1SH3-Z, Power LED 175 SCB, Radiance 32, ENDOFLATOR 40, HAMOU Endomat, VIO 300 D.
В ходе беседы с пациентом учитывали наличие жалоб больного на боли в пояснице.
Работоспособность метода подтверждается следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1. Пациентка М-ая, 46 лет, поступила в Хирургический Центр “ГВВ” Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, с жалобами на постоянные боли в поясничной области слева, периодическую примесь крови в моче. Из анамнеза известно, что у женщины имелось неоднократное отхождение конкрементов из левой почки, сопровождаемое почечными коликами. За три года до поступления в Центр пациентке выполнена лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) слева по поводу его стриктуры. Через год появились постоянные боли в левой поясничной области. В начале сентября 2020 г. боли приобрели периодически острый характер.
При поступлении в Центр 10.09.2020 у пациентки выявлен гидронефроз слева, конкремент левого мочеточника, выполнена уретероскопия слева, при исследовании диагностирована протяженная стриктура верхней трети левого мочеточника длиной 4 см. Выполнена контактная уретеролитотрипсия слева, установлен внутренний мочеточниковый стент №4,8 Ch. Через три недели стент удален, после чего болевой синдром возобновился. Пациентка выполнила спиральную компьютерную томографию забрюшинного пространства с болюсным контрастным усилением: ЧЛС левой почки деформирована, расширена: лоханка 36×20 мм, чашечки до 20×12 мм. Установлено, что при отсроченном исследовании контраст дистальнее зоны ЛМС не визуализируется.
Состояние женщины при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы чистые, температура тела в норме, периферических отеков нет. Пульс 62 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота дыхания 16 в минуту, при аускультации дыхание везикулярное. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Определяется болезненность при пальпации в проекции левой почки. Симптом поколачивания слева слабо положительный. Физиологические отправления в норме.
Пациентке выставлен диагноз: протяженная рецидивная стриктура верхней трети левого мочеточника. Учитывая рецидивный характер стриктуры, ее локализацию, протяженность, принято решение выполнить лапароскопическую буккальную onlay уретеропластику.
Общее время операции составило 190 мин, кровопотеря 50 мл. Буккальным трансплантатом замещен дефект мочеточника длиной 4,5 см. Интраоперационно установлен мочеточниковый стент №6 Ch.
Интра- и послеоперационных осложнений в стационаре у пациентки мы не наблюдали. В послеоперационном периоде проводили стандартную антибактериальную и симптоматическую терапию. Страховой дренаж удален на 3-е сутки после операции на фоне минимального отделяемого по нему. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.
Пациентка повторно поступила в стационар через 6 недель, удален мочеточниковый стент. Выполнена ретроградная уретеропиелография слева - определяется проходимость левого мочеточника на всем его протяжении.
Выполнено обследование по заявляемой методике. Показатель СКФ составил 69 (мл/мин/1,73 кв.м) по формуле CKD-EPI, что говорит о признаках повреждения почек с начальным снижением СКФ, соответствует II стадии хронической болезни почек. При ультразвуковом исследовании почек толщина паренхимы левой почки составила 17-18 мм.
Допплерография сосудов почек в режиме триплексного сканирования с использованием импульсного допплера: максимальная систолическая скорость кровотока на уровне междолевых артерий левой почки составила 31,5 см/с.
Выполненная после удаления стента уретероскопия слева подтвердила хорошую васкуляризацию буккальной слизистой и жизнеспособность буккального трансплантата - определяется его розовый цвет и фиксация по всей поверхности. При опросе пациентка не предъявляла жалоб на боли в пояснице.
Контрольное обследование пациентки по заявляемой методике проведено через 6 мес. Выполнена ретроградная уретеропиелография слева - определена проходимость левого мочеточника на всем его протяжении.
СКФ улучшилась и составила 79 (мл/мин/1,73 кв. м) по формуле CKD-EPI. Засчитываем 1 балл, согласно заявляемой методике.
При ультразвуковом исследовании почек толщина паренхимы левой почки осталась без изменений и равна 17-18 мм. Засчитываем 1 балл, согласно заявляемой методике.
Допплерография сосудов почек в режиме триплексного сканирования с использованием импульсного допплера: максимальная систолическая скорость кровотока на уровне междолевых артерий почки повысилась и составила 33,5 см/с. Засчитываем 1 балл, согласно заявляемой методике.
При выполнении уретероскопии - слизистая замещенного участка левого мочеточника розовая, хорошо васкуляризирована, просвет мочеточника и ЛМС свободные, проходимы для уретероскопа. Засчитываем 1 балл, согласно заявляемой методике.
Пациентка жалоб на боли в пояснице не предъявляет. Засчитываем 1 балл, согласно заявляемой методике.
Таким образом, у пациентки все показатели можно расценивать как стабильные. Оценка - 5 баллов, и, объективные данные показывают, что течение послеоперационного периода после реконструктивной операции на верхних мочевых путях с использованием буккального трансплантата можно считать благоприятным и продолжить консервативную терапию.
Клинический пример 2. Больной П-ов, 42 года, находился на лечение в урологическом отделении ГБУ «Госпиталь для Ветеранов Войн», г. Ростов-на-Дону с 31.10.18 по 7.11.18. Поступил с жалобами на постоянные тупые боли в пояснице слева. Из анамнеза известно, что пациенту дважды - в 1995 и 2011 годах выполнялась пластика ЛМС. Последние два года отмечает практически постоянные боли в пояснице слева.
Состояние пациента при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы чистые, температура тела в норме, периферических отеков нет. Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Частота дыхания 16 в минуту, при аускультации дыхание везикулярное. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Определяется болезненность при пальпации в проекции левой почки. Симптом поколачивания слева слабо положительный. Физиологические отправления в норме.
Выполнена компьютерная томография почек с контрастным болюсным усилением: секреторная и экскреторная функция правой почки сохранена, своевременная, левой - замедлена, на 10 минуте получено начальное контрастирование чашечек левой почки. На 40 минуте от начала исследования получено контрастирование расширенной и деформированной полостной системы левой почки - чашечки расширены до 12-16 мм, лоханка расширена до 33×29 мм, определяется стриктура верхней трети левого мочеточника.
Пациенту выставлен диагноз: рецидивная протяженная стриктура верхней трети левого мочеточника. Гидронефроз слева. Сахарный диабет 2 типа.
Пациенту первым этапом выполнена чрескожная нефростомия слева.
Затем больному проведена операция: буккальная уретеропластика верхней трети левого мочеточника и ЛМС тубуляризированным буккальным трансплантатом.
Общая продолжительность операции составила 180 мин, кровопотеря 200 мл. Продолжительность замещаемого дефекта ВМП была 5 см. Интраоперационно установлен мочеточниковый стент №6 Ch.
Интра- и послеоперационных осложнений в стационаре у пациента мы не наблюдали. Проводилась стандартная антибактериальная и симптоматическая терапия. Страховой дренаж удален на 4-е сутки после операции на фоне минимального отделяемого по нему. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки.
Пациент повторно поступил в стационар через 6 недель, выполнено удаление мочеточникового стента и обследование по заявляемой методике.
При опросе пациент предъявлял жалобы на периодические боли в пояснице.
СКФ при обследовании пациента составила 84 мл/мин/1,73кв. м по формуле CKD-EPI.
При ультразвуковом исследовании почек толщина паренхимы левой почки составила 15 мм.
Допплерография сосудов почек в режиме триплексного сканирования с использованием импульсного допплера: максимальная систолическая скорость кровотока на уровне междолевых артерий левой почки составила 27,5 см/с.
Выполненная после удаления стента уретероскопия слева подтвердила проходимость ВМП и жизнеспособность буккального трансплантата.
Контрольный визит пациента состоялся через 6 месяцев.
Выполнена ретроградная уретеропиелография слева - определяется проходимость левого мочеточника на всем его протяжении.
Пациент отмечает периодические боли в пояснице слева. Засчитываем О баллов, согласно заявляемой методике.
СКФ - 77 мл/мин/1,73 кв. м по формуле CKD-EPI, т.е. показатели снизились, что соответствует II стадии хронической болезни почек. Засчитываем 0 баллов, согласно заявляемой методике.
При ультразвуковом исследовании почек толщина паренхимы левой почки составила 15 мм, т.е. осталась неизменной. Засчитываем 1 балл, согласно заявляемой методике.
Допплерография сосудов почек в режиме триплексного сканирования с использованием импульсного допплера показала максимальную систолическую скорость кровотока на уровне междолевых артерий почки равную 28,7 см/с, т.е. она улучшилась. Засчитываем 1 балл, согласно заявляемой методике.
Выполненная уретероскопия выявила розовую слизистую замещенного участка левого мочеточника, без сужения его просвета. Засчитываем 1 балл, согласно заявляемой методике.
Исследования показали снижение показателей по двум признакам - наличие болевого синдрома и снижение СКФ. Оценка - 3 балла. Таким образом, объективные данные показывают, что течение послеоперационного периода после реконструктивной операции на ВМП с использованием буккального трансплантата можно считать благоприятным и продолжить консервативную терапию. Назначены нефропротекторы.
Способ апробирован в стационаре у 16 пациентов и показал свою эффективность. Методика полностью воспроизводима в условиях стационара и при ее использовании достигается указанный технический результат.
Предлагаемый способ позволяет объективно оценить течение послеоперационного периода после заместительной пластики мочеточника буккальным трансплантатом, и выбрать адекватную тактику ведения пациента, что обеспечивает хорошие результаты после данного оперативного лечения. Оценка эффективности проведенной реконструктивной операции на ВМП с использованием буккального трансплантата позволит более рационально использовать имеющиеся ресурсы оказания медицинской помощи пациентам, и исключить необоснованные хирургические вмешательства, которые могут привести к неблагоприятному течению заболевания.
Заявляемый способ апробирован в клинике, показал свою эффективность и может быть рекомендован в широкую клиническую практику.