СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЯТИЛЕТНЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОК С ИНФИЛЬТРИРУЮЩИМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПУТЕМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СУММАРНОГО БАЛЛА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
METHOD FOR PREDICTING FIVE-YEAR SURVIVAL RATE IN PATIENTS WITH INFILTRATING BREAST CANCER BY DETERMINING TOTAL SCORE OF MALIGNANCY

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и к патологоанатомической диагностике.
Известен способ прогнозирования выживаемости больных раком молочной железы в зависимости от степени злокачественности опухолевого узла (Dalton, Page, 1994; Pereira, Pinder, 1995) (см. табл. 1). Определение степени злокачественности при гистологическом исследовании рака молочной железы является стандартизированным методом, играющим важную прогностическую роль и убедительно коррелирующим с другими методами исследования, в том числе и молекулярно-генетическими. Степень злокачественности (подсчет суммы баллов) входит в классификацию раков молочной железы по системе TNM под символом G.
Таблица 1
Зависимость выживаемости от степени злокачественности
Степень злокачественности
Сумма баллов
5-летняя выживаемость, %
I
3-5
95
II
6-7
75
III
8-9
50
Указанный ниже технический результат по сравнению с используемым известным способом позволяет дать более высокий достоверный прогноз выживаемости больных раком молочной железы с целью назначения адекватного индивидуального лечения.
Использование предлагаемого изобретения обеспечивает следующий технический результат: прогнозирование течения инфильтрирующего рака молочной железы с целью выбора адекватного индивидуального лечения.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что у пациенток с инфильтрирующим раком молочной железы оцениваются шесть основных микроморфологических параметров ткани опухолевого узла (которые указывает врач-патологоанатом в морфологическом заключении) путем суммирования их баллов.
Проведенный заявителем анализ уровня техники, включающий поиск по патентам и научно-техническим источникам информации и выявление источников, содержащих сведения об аналогах заявленного изобретения, позволил установить, что заявитель не обнаружил аналог, характеризующийся признаками, тождественными всем существенным признакам заявленного изобретения. Определение из перечня выявленных аналогов прототипа, как наиболее близкого по совокупности существенных признаков аналога, позволило выявить совокупность существенных по отношению к усматриваемому заявителем техническому результату отличительных дополнительных признаков в заявленном способе, изложенных в формуле изобретения.
Следовательно, заявленное изобретение соответствует условию «новизна».
Осуществление изобретения производится следующим техническим способом.
1. Первым морфологическим показателем является степень дифференцировки опухоли, которая определяется наличием в опухолевой ткани количества структур с отчетливым просветом (тубулярные структуры) и оценивается при 100-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с тремя градациями и ей присваивают:
1 балл, если большая часть опухолевой паренхимы представлена тубулярными структурами (более чем 75%);
2 балла - умеренное количество тубулярных структур в опухолевой ткани (от 10% до 75%);
3 балла - минимальная часть опухоли представлена тубулярным компонентом (до 10%).
2. Вторым морфологическим критерием является клеточный полиморфизм, для оценки которого учитываются размеры и форма клеток и их ядер и степень их вариабельности. Степень полиморфизма оценивается при 400-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с тремя градациями ,и ей присваивают:
1 балл, если опухолевая паренхима представлена клетками одинаковой формы и размеров, ядра их округлые, небольшие, одинаковой формы;
2 балла - умеренное увеличение и вариабельность размера и формы клеток и их ядер;
3 балла - выраженная вариабельность размера и формы клеток и их ядер.
3. Третьим морфологическим критерием является митотическая активность опухолевых клеток, которая рассчитывается при 400-кратном увеличении микроскопа (объектив 40х; поле зрения диаметром 0,62 мм “Leica”, “Carl Zeiss”):
1 балл - слабая активность (≤ 10 митозов в поле зрения);
2 балла - умеренная активность (11-21 митозов в поле зрения);
3 балла - высокая активность (≥ 22 митозов в поле зрения).
th
Сумма баллов перечисленных выше критериев представляет собой Ноттингемскую сумму баллов, которая рекомендована ВОЗ и Всемирным противораковым союзом (AJCC/UICC TNM, 6 edition, 2004) в качестве полуколичественного метода для определения степени злокачественности при гистологическом исследовании операционного материала и диагностических толстоигольных биоптатов (при достаточной их репрезентативности) для всех гистологических вариантов инфильтрирующего рака молочной железы (Fitzgibbons, Conolly, Page, 2005; Tavassolli, Deville, 2003).
В заявленном изобретении к этой сумме баллов прибавляются еще три дополнительных критерия в виде соответствующих баллов.
4. Четвертый морфологический критерий - характер инвазивного роста, который оценивается при 100-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с пятью градациями по типу структур, инвазирующих строму опухолевого узла по периферии в объёме более 75%, и ему присваивают:
1 балл - при преобладании тубулярных структур;
2 балла - при преобладании криброзных структур;
3 балла - при преобладании крупных солидных структур;
4 балла - при преобладании мелких солидных структур;
5 баллов - при преобладании разрозненных опухолевых клеток.
5. Пятый морфологический критерий - степень лимфогистиоцитарной инфильтрации  по периферии опухолевого узла (в зоне инвазивного роста), которая оценивается при 400-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с тремя градациями, и ей присваивают:
1 балл - при её отсутствии или слабой выраженности (0-10 лимфоидных элементов на поле зрения);
2 балла - при её умеренной выраженности (от 11 до 30 клеток в поле зрения);
3 балла - при выраженной инфильтрации (более 30 лимфоцитов на поле зрения).
6. Шестой морфологический критерий - отношение опухолевых клеток к сосудам стромы (лимфатическим, капиллярным, венозным) в виде инвазии стенок или опухолевых эмболов в просветах сосудов, которое оценивается при 100-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с четырьмя градациями, и ему присваивается:
0 баллов - при отсутствии опухолевых эмболов и инвазии в сосуды стромы опухоли,
1 балл - при наличии до 2 эмболов в лимфатических сосудах стромы в одном поле зрения;
2 балла - 3-10 эмболов  в лимфатических сосудах стромы в одном поле зрения;
3 балла - более 10 эмболов в лимфатических сосудах стромы в одном поле зрения;
обнаружение опухолевых эмболов в кровеносных сосудах (капиллярах или венах) оценивается в 3 балла независимо от их количества;
Суммарный балл злокачественности получается путем суммирования баллов перечисленных выше микроморфологических критериев, описываемых во время патолого-анатомической диагностики опухолевой ткани молочной железы. Полученный таким образом суммарный балл злокачественности в инфильтрирующем раке молочной железы может составлять от 5 до 20 баллов.
Согласно полученному суммарному баллу злокачественности все опухоли можно разделить на четыре группы с разным прогнозом течения заболевания:
1) Опухоли с очень низким злокачественным потенциалом, обладающие способностью к инвазивному росту, но практически не метастазирующие. Суммарный балл злокачественности таких опухолей 5-9 баллов, без видимого контакта опухолевой ткани с сосудами стромы.  Данная группа опухолей не требует дополнительных методов лечения, при возможности их удаления в пределах здоровых тканей (не менее 0,5 см от края опухоли).
2) Опухоли с низким злокачественным потенциалом, склонные к регионарному лимфогенному метастазированию, не превышающему 5%. Суммарный балл злокачественности таких опухолей - 10-14 баллов, без видимого контакта опухоли с кровеносными сосудами (капилляры и вены) и единичными опухолевыми эмболами в лимфатических сосудах стромы. Данная группа опухолей не требует химиотерапии и агрессивной хирургической тактики (расширенных операций с одномоментной региональной лимфодиссекцией). При этих опухолях  достаточно удаление опухоли в пределах здоровых тканей (не менее 1,0 см от края опухоли) с проведением щадящей лучевой терапии на ложе удаленной опухоли (при наличии контакта опухолевых клеток с лимфатическими сосудами стромы). В этой группе опухолей оправдано изолированное удаление «сторожевого» лимфоузла.
3) Опухоли с умеренным злокачественным потенциалом, обладающие способностью к лимфогенному метастазированию (до 25%), а также редкому (до 5%) гематогенному метастазированию (как правило, позднему - через несколько лет после удаления опухоли). Суммарный балл злокачественности этих опухолей - 15-17 баллов, с любым количеством опухолевых эмболов в лимфатических сосудах стромы, но без контакта опухолевых клеток с капиллярами и венами. Для этой группы опухолей оправдана агрессивная хирургическая тактика с неагрессивной химиотерапией или лучевой терапией на ложе удаленной опухоли и зоны регионарных лимфоузлов. Лучшие результаты лечения в данной группе достигнуты при отсроченной (на 3-4 недели) лимфодиссекции.
4) Опухоли с высоким злокачественным потенциалом - опухоли с высокой частотой лимфогенного (более 25%) и гематогенного (более 5%) метастазирования. Суммарный балл злокачественности этих опухолей - 17-20 баллов. Для лечения таких опухолей требуются комбинированные методы лечения (хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое).
В ходе исследования 128 биоптатов опухолевой ткани больных инфильтрирующим раком молочной железы, находившихся на лечении в ГУЗ «Ульяновский областной клинический онкологический диспансер» с 2004 по 2006 гг., была выявлена статистически значимая зависимость пятилетней выживаемости больных с разными гистологическими вариантами рака молочной железы от суммарного балла злокачественности: чем ниже балл злокачественности, тем лучше отдаленный прогноз (см. табл. 2).
Для достоверности полученных результатов с помощью программы Statistica 8.0 был произведен статистический анализ средних значений и доверительных интервалов индивидуальных показателей вариабельности суммарного балла злокачественности в двух группах пациенток («жива-умерла») при дольковом, протоковом и смешанном вариантах инфильтрирующего рака молочной железы (см. табл. 3).
Таблица 2
Зависимость пятилетней выживаемости больных с инфильтрирующим раком молочной железы от суммарного балла                              злокачественности
Группы больных
Суммарный балл злокачественности
5-летняя выживаемость,%
1
5-9
100
2
10-14
97
3
15-17
74
4
18-20
23
Таблица 3
Средние значения и доверительные интервалы индивидуальных показателей вариабельности суммарного балла злокачественности при различных вариантах инфильтрирующего рака молочной железы в двух группах больных (проживших более 5 лет и умерших в течение 5 лет с момента постановки диагноза)
Вариант инфильтрирующего рака молочной железы
Прогностическая группа
М±m
95% доверительный интервал
Уровень значимостиразличий
Инфильтрирующий протоковый рак
Выживаемость свыше 5 лет n=46
13,9±0,33
13,2-14,3
p<0,0005
Выживаемость менее 5 лет n=23
15,8±0,34
15,1-16,5
Инфильтрирующий дольковый рак
Выживаемость свыше 5 лет n=20
13,85±0,49
12,83-14,37
p<0,0019
Выживаемость менее 5 лет n=8
16,88±0,64
15,36-18,38
Инфильтрирующий смешанный рак
Выживаемость свыше 5 лет n=24
13,75±0,40
12,91-14,59
p<0,042
Выживаемость менее 5 лет n=7
15,43±0,48
14,38-16,48
Как видно из таблицы 3, полученные показатели статистически достоверны, 95% доверительные интервалы не перекрываются при инфильтрирующих протоковом и дольковом вариантах рака молочной железы, из чего следует, что суммарный балл злокачественности является надежным критерием пятилетней выживаемости больных с инфильтрирующим дольковым и протоковым вариантами рака молочной железы. При значениях суммарного балла злокачественности менее 14 с 95% вероятностью можно прогнозировать пятилетнюю выживаемость больной. При значениях суммарного балла злокачественности более 15 - прогноз неблагоприятен. Такая больная нуждается в особой (более агрессивной) тактике ведения и лечения.