СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАКЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛЛОИМПЛАНТАТА НА ОСНОВЕ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ И СИЛИКОНОВОГО ЭНДОПРОТЕЗА
METHOD OF ONE-STAGE BREAST RECONSTRUCTION IN CANCER USING AN ALLOIMPLANT BASED ON A DURA MATER AND A SILICONE ENDOPROSTHESIS

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластическим хирургии молочной железы (МЖ), в том числе и при лечении рака МЖ для укрепления нижнего склона сформированной молочной железы.
Реконструктивно-пластические операции занимают главное место в реабилитации больных раком молочной железы. Для достижения хорошего косметического результата и более быстрой психологической и физической реабилитации больных, реконструкции необходимо выполнять одномоментно с радикальным хирургическим лечением. В настоящее время существует большое количество методов выполнения реконструкции молочной железы. Один из наиболее часто используемых - радикальная кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом.
Многим пациенткам при выполнении одномоментной реконструкции молочной железы с помощью силиконового эндопротеза не хватает объема собственных тканей для надежного укрытия эндопротеза.
Известно, что при необходимости, для укрытия и укрепления нижнего склона реконструируемой молочной железы используются синтетические сетчатые или биологические имплантаты, либо аутологичные лоскуты.
В качестве биологических имплантатов в России используется ацеллюлярный дермальный матрикс (АДМ) - донорский дермальный лоскут, путем специализированной обработки лишенный своих антигенных свойств, а также различные сетчатые имплантаты. Существуют несколько вариантов АДМ. В России разрешен к использованию свиной АДМ Permacol. В настоящее время в зарубежных странах большинство дермальных матриксов, используемых для реконструкции молочной железы, включают человеческий матрикс, свиной матрикс или матрикс от крупного рогатого скота. Человеческий матрикс представлен Alloderm (LifeCell, Branchburg, NJ), Flex HD (Ethicon, Sommerville, NJ), Neoform (Mentor, Santa Barbara, CA), DermaMatrix (Synthes, West Chester, PA). Свиной матрикс включает Strattice (LifeCell, Branchburg, NJ) and Permacol (Covidien, Boulder, CO). Человеческий АДМ в России не зарегистрирован и применяться не может. Для реконструкции молочной железы используется АДМ животного происхождения на основе кожи свиньи Permacol (Covidien, Boulder, СО).
В мировой литературе имеются данные по применению лиофилизированных твердых мозговых оболочек (далее - ТМО) в нейрохирургии - замещение дефектов собственной твердой мозговой оболочки пациента на аутологичные трансплантаты, в абдоминальной хирургии - укрепление передней брюшной стенки при герниопластике, в онкоурологии. В 1971 году вышла статья A. Kelami с соавт., в которой было опубликовано 7 успешных клинических случаев по замещению стенки мочевого пузыря у онкологических больных аллоимплантатом на основе лиофилизированной ТМО. Также в мировой литературе имеются работы по применению аллоимплантатов на основе ТМО при лечении болезни Пейрони. В 1988 году, в клинике г. Оттава, 17 пациентам в возрасте от 39 до 72 лет, страдающих болезнью Пейрони, была произведена замена части белочной оболочки полового члена в месте его искривления на материал лиофилизированной твердой мозговой оболочки.
Известен наиболее оптимальный способ изготовления биотрансплантатов ТМО в Российской Федерации (RU 2506955). Данный аллоимплантат успешно применяется при эндоскопических вмешательствах в реконструктивной хирургии, в том числе при лапароскопической герниопластике, пластике передней брюшной стенки при лечении вентральных грыж с анатомическим дефицитом, ущемленных и невправимых грыжах.
В зарубежной и отечественной литературе не описано подобное применение аллоимплантата на основе ТМО человека.
Самым близким является способ одномоментной реконструкции молочной железы при раке с использованием ацеллюлярного дермального матрикса и силиконового эндопротеза (RU 2584133 С2). Выполняют этап подкожной мастэктомии и лимфаденэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом, при этом большую грудную мышцу мобилизуют путем отсечения от нижнего края ее прикрепления, латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату, нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывают от передней грудной стенки и путем электродиссекции формируют субпекторальный карман до маркированных уровней по периметру формируемой железы и создают субпекторальный карман.
Недостатком данного способа является использование матрикса получаемого от другого вида организма, а также его стоимость: в зависимости от вида донорского материала, размера и толщины матрикса она может варьировать от 520 до 4856 $.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является укрепление нижнего склона реконструируемой молочной железы для снижения риска формирования пролежней, экструзии силиконового имплантата, снижение травматичности оперативного вмешательства при одномоментной реконструкции молочной железы по поводу рака за счет исключения необходимости использования аутологичных мышечных трансплантатов.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе выполняют этап подкожной мастэктомии и лимфаденэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом, при этом большую грудную мышцу мобилизуют путем отсечения от нижнего края ее прикрепления, латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату, нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывают от передней грудной стенки и путем электродиссекции формируют субпекторальный карман до маркированных уровней по периметру формируемой железы и создают субпекторальный карман.
Особенностью заявляемого способа является то, что в субпекторальный карман на нижнюю зону реконструируемой молочной железы, соответствующую нижнему склону, проецируют твердую мозговую оболочку человека, ее край подшивают атравматичной нитью к свободному краю большой грудной мышцы и измеряют ширину кармана для выбора силиконового эндопротеза, после чего осуществляют гемостаз в сформированном субпекторальном кармане и помещают в него силиконовый эндопротез, свободный край ТМО фиксируют в область субмаммарной складки, далее фиксируют края передней зубчатой мышцы и ТМО по аналогичной методике фиксации с большой грудной мышцей для создания герметичности мышечно-матриксного кармана, послеоперационную рану послойно ушивают с оставлением двух дренажей, установленных в ложе эндопротеза и в подмышечной области - зоне лимфаденэктомии.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - выполнен разрез кожи по разметке.
Фиг. 2 - выполнение подкожной мастэктомии.
Фиг. 3 - отсечение реберной части большой грудной мышцы.
Фиг. 4 - укладка проекции ТМО на нижний склон молочной железы.
Фиг. 5 - фиксация ТМО к краю большой грудной мышцы.
Фиг. 6 - вид ТМО, фиксированной к краю большой грудной мышцы.
Фиг. 7 - установка импланта в субпекторальный карман.
Фиг 8 - фиксация ТМО к субмаммарной складке.
Фигс. 9 - вид сформированного кармана с установленным имплантом.
Фиг. 10 - вид пациентки до операции.
Фиг. 11 - вид пациентки после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении больной на спине под общим обезболиванием по предварительной разметке выполняют подкожную мастэктомию с регионарной лимфаденэктомией (Фиг. 1, Фиг. 2). Вопрос о количестве уровней лимфодиссекции решают в зависимости от стадии заболевания, отсутствия или наличия метастатических лимфатических узлов. Лимфаденэктомию выполняют по стандартной методике. Большую грудную мышцу мобилизуют путем отсечения от нижнего края ее прикрепления к грудной стенке латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату. Нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывают от передней грудной стенки (Фиг. 3). После успешного создания субпекторального кармана осуществляют подготовку пластины ТМО, согласно рекомендациям производителя. В течение 10-15 мин ТМО погружают полностью в 0,9% физиологический раствор, за это время происходит увеличение площади ТМО и его размягчение, что дает возможность полностью укрыть нижний полис имплантата без неровностей и острых углов. ТМО проецируют на нижнюю зону реконструкции молочной железы, соответствующую нижнему склону (Фиг. 4). Край ТМО подшивают атравматичной нитью к свободному краю большой грудной мышцы (Фиг. 5). После надежного прикрепления ТМО к свободному краю большой грудной мышцы (Фиг. 6), измеряют ширину кармана для выбора силиконового эндопротеза. Осуществляют тщательный гемостаз в сформированном субпекторальном кармане. В последний помещают силиконовый эндопротез (Фиг. 7). Свободный край ТМО фиксируют в область субмаммарной складки (Фиг. 8). Далее фиксируют края передней зубчатой мышцы и ТМО по аналогичной методике фиксации с большой грудной мышцей для создания герметичности мышечно-матриксного кармана (Фиг. 9). Послеоперационную рану послойно ушивают с оставлением двух дренажей, установленных в ложе эндопротеза и в подмышечной области - зоне лимфаденэктомии.
Клинический пример.
Пациентка Н. 41 год (Фиг. 10). Клинический диагноз: Рак правой молочной железы IIA стадия, cT2N0M0G2, pT2N0M0G2R1. Люминальный тип А. Состояние после хирургического лечения.
Иммуногистохимическое заключение: ER-8, PR-8, Ki67-4%, Her2/neu отриц. Заключение: Люминальный тип А.
Жалобы при поступлении: на наличие опухоли в правой молочной железе.
Анамнез заболевания. В мае 2018 г самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе, увеличение ее в размерах. Обследована по месту жительства, заподозрен злокачественный процесс. В сентрябре 2018 г. обратилась в поликлинику МНИОИ им П.А. Герцена, для дообследования и выработки тактики лечения, комплексно обследована, произведена биопсия новообразования молочной железы. При морфологическом исследовании верифицирован рак молочной железы. По данным проведенного обследования - данных за отдаленное метастазирование не выявлено. Обсуждена на межотделенческом консилиуме, на первом этапе рекомендовано хирургическое лечение.
Местный статус при поступлении. Кожные покровы молочных желез чистые, отек не отмечается. Сосково-ареолярные комплексы не изменены. Выделений из сосков нет. В правой молочной железе на границе верхних квадрантов пальпируется уплотнение без четких контуров, плотно-эластической консистенции до 3 см в диаметре. В левой молочной железе узловые образования не пальпируются. Доступные пальпации лимфатические узлы не изменены. По данным комплексного обследования молочных желез в правой молочной железе на границе верхних квадрантов гипоэхогенное образование 25×18×19 мм неправильной формы вертикальной ориентации с нечеткими неровными контурами без кровотока с микрокальцинатами в центре с акустической тенью. Данных за регионарное и отдаленное метастазирование не выявлено.
От предложенной симметризирующей операции на контрлатеральной молочной железе пациентка отказалась.
Больной была выполнена операция.
В положении больной на спине под общим обезболиванием выполнили подкожную мастэктомию с регионарной лимфаденэктомией (Фиг. 1, Фиг. 2). Лимфаденэктомию выполнили по стандартной методике. Большую грудную мышцу мобилизовали путем отсечения от нижнего края ее прикрепления к грудной стенке латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату. Нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывали от передней грудной стенки (Фиг. 3). После создания субпекторального кармана осуществили подготовку пластины ТМО. ТМО проецировали на нижнюю зону реконструкции молочной железы, соответствующую нижнему склону (Фиг. 4). Край ТМО подшили атравматичной нитью к свободному краю большой грудной мышцы (Фиг. 5). После надежного прикрепления ТМО к свободному краю большой грудной мышцы (Фиг. 6), измеряли ширину кармана для выбора силиконового эндопротеза. Осуществили гемостаз в сформированном субпекторальном кармане и поместили туда силиконовый эндопротез (Фиг. 7). Свободный край ТМО фиксировали в область субмаммарной складки (Фиг. 8). Далее фиксировали края передней зубчатой мышцы и ТМО с большой грудной мышцей для создания герметичности мышечно-матриксного кармана (Фиг. 9). Послеоперационную рану послойно ушили с оставлением двух дренажей, установленных в ложе эндопротеза и в подмышечной области - зоне лимфаденэктомии (Фиг. 10).
Гистологическое исследование операционного материала. В ткани молочной железы плотный опухолевый узел без четких границ, размерами 2×2×2 см. Подмышечная клетчатка - фрагмент жировой клетчатки размерами 6×4×1,5 см, с 9 мягко-эластичными лимфоузлами диаметром 0,2-2 см. Соответственно описанной макроскопически опухоли во фрагменте ткани молочной железы - инфильтративный дольковый рак, G2, со структурами дольковой карциномы in situ, умеренной очаговой лимфоидной инфильтрацией в опухоли. В окружающей ткани молочной железы, взятой вблизи и вдали от опухолевого узла без опухолевого роста. В 9-ти исследованных лимфоузлах подмышечной клетчатки - метастазов нет, гистиоцитоз синусов, антракоз.
Использование ацеллюлярного матрикса на основе твердой мозговой оболочки человека позволил укрепить нижний склон реконструируемой молочной железы, снизить риск формирования пролежней и экструзии силиконового имплантата, а также уменьшить травматичность и время оперативного вмешательства за счет исключения необходимости использования аутологичных мышечных трансплантатов.