СПОСОБ ДВУХЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
METHOD OF TWO-STAGE TREATMENT OF COMPLICATED COLON CANCER

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
В структуре онкозаболеваемости, по данным всемирной организации здравоохранения, рак ободочной кишки занимает третье место в мире после рака легкого и молочной железы. При этом у 60-80% больных с впервые установленным диагнозом выявляется III или IV стадия заболевания [1, 2]. Поздняя диагностика рака ободочной кишки обусловлена длительным бессимптомным течением заболевания и отсутствием патогномоничных признаков на ранней стадии болезни. 50-89% таких больных поступают в стационары с различными осложнениями колоректального рака, такими как острая кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, перфорация кишки и перитонит [3, 4, 5].
В связи с высокой вероятностью развития послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении оперативных вмешательств на фоне кишечной непроходимости большинство хирургов избегают формирования первичного кишечного анастомоза [6]. По данным литературы, от 65% до 100% экстренных операций на толстой кишке заканчиваются формированием колостомы [7]. Необходимость выполнения реконструктивной операции, требующей повторной госпитализации, и наличие осложнения, связанных с самой колостомой (кровотечения, параколостомические грыжи), а также психологический дискомфорт пациентов и необходимость обучения правильному уходу за стомой - все это заставляет искать возможности формирования первичного анастомоза [8, 9].
В настоящее время появилась возможность проведения двухэтапного лечения при острой толстокишечной непроходимости: на первом этапе выполняется ретроградная декомпрессия толстой кишки с использованием различных способов, а на втором - хирургическая радикальная операция. Эффективность эндоскопической декомпрессии толстой кишки при опухолевой кишечной непроходимости составляет от 20 до 76% [10].
Предложены следующие методики:
- Дворецкий С.Ю. [11] предлагает выполнение эндоскопической электрохирургической инструментальной реканализации стенозирующей опухоли толстой кишки при ее левосторонней локализации с последующим выполнением открытой радикальной операции с формированием первичного анастомоза. Основным недостатком метода является опасность инструментальной перфорации стенки толстой кишки во время реканализации опухолевого канала с развитием кишечного кровотечения (частота подобных осложнений достигает 7%, послеоперационная летальность - 10%).
- Шелехов А.В. [прототип - 12] для декомпрессии толстой кишки предлагает выполнять либо аналогичную предыдущему методу реканализацию с применением монополярной диатермокоагуляции или стентов, либо лапароскопическую колостомию. На втором этапе через 2-3 месяца выполняется радикальная хирургическая операция. Недостатком методики в дополнение к вышеуказанным недостаткам является позднее выполнение радикальной операции, что может привести к распространению онкологического процесса.
Таким образом, существующие в настоящее время методики двухмоментного лечения имеют определенные недостатки, что определяет необходимость их оптимизации и совершенствования.
Задачей, решаемой настоящим изобретением, является определение оптимальной методики выполнения двухэтапного лечения острой толстокишечной непроходимости с использованием безопасного эндоскопического метода ретроградной декомпрессии толстой кишки и современного лапароскопического метода радикального хирургического лечения.
Достигаемым техническим результатом является оптимизация лечения острой толстокишечной непроходимости, достигаемая за счет:
- консервативное разрешение острой толстокишечной непроходимости на первом этапе лечения с использованием эндоскопического метода позволяет избежать выполнения экстренной операции, что дает возможность подготовить пациента к операции и, следовательно, сократить количество интра- и послеоперационных осложнений и летальность;
- разрешившаяся кишечная непроходимость (отсутствие дилатации кишки) определяет возможность выполнения радикальной хирургической операции лапароскопическим методом, что позволяет минимизировать операционную травму, сократить сроки стационарного лечения и количество послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельность анастомозов, а также снизить летальность в данной группе пациентов.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Выполнение данной методики возможно у больных с острой толстокишечной непроходимостью. На первом этапе пациентам с целью определения уровня кишечной непроходимости, а также для эндоскопического разрешения явлений острой кишечной непроходимости выполняется колоноскопия с реканализацией опухолевого канала путем последовательного бужирования стриктуры инструментами и эндоскопами малого диаметра до максимально возможного просвета, избегая грубого разрушения опухолевой ткани, опасного в плане развития кровотечения и перфорации. После успешной дилатации опухоли эндоскоп проводится проксимальнее стриктуры. Затем, через канал прибора, устанавливается металлическая струна-проводник, по которой после извлечения прибора заводят зонд для декомпрессии сроком на 2-3 дня. Если опухоль ригидная и ее просвет не удается дилатировать безопасным способом, струнка-проводник проводится через опухолевый канал под рентгенологическим контролем. После чего по струне таким же образом устанавливается зонд для декомпрессии диаметром от 5 до 10 мм. Положение зонда в толстой кишке также контролируется рентгенологически путем введения через его просвет водорастворимого контрастного вещества. Зонд заводится с целью опорожнения толстой кишки, восстановления ее кровоснабжения и перистальтики. По истечении 2-3 суток в экстренно-отсроченном порядке выполняется радикальная операция лапароскопическим методом, включающая в себя удаление опухоли с формированием первичного кишечного анастомоза. Объем операции зависит от локализации опухоли и наличия метастазов.
Отличия нашей методики от предложенных другими авторами:
1. Выполнение реканализации опухолевого канала выполняется эндоскопическим методом под окулярным или рентгенологическим контролем без использования коагуляционного метода, что минимизирует риск повреждения кишки с развитием перфорации или кровотечения.
2. Выполнение хирургической операции происходит в экстренно-отсроченном порядке на 2-3 сутки от момента разрешения острой толстокишечной непроходимости, что позволяет не допустить дальнейшего распространения онкологического процесса.
3. Выполнение декомпрессии толстой кишки позволяет выполнить хирургическую операцию лапароскопическим методом, что приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода и сокращению количества осложнений и летальных исходов.
Клинический пример №1.
Больной С. 72 лет. Клинический диагноз: Стенозирующая опухоль ректосигмоидного отдела. T3NxMx. Обтурационная толстокишечная непроходимость. Поступил в институт с клинической и инструментальной картиной острой кишечной непроходимости. Rg брюшной полости: толстокишечная непроходимость. Под внутривенной анестезией выполнена ректороманоскопия, бужирование опухолевой стриктуры, интубация толстой кишки. При исследовании выявлен декомпенсированным опухолевый стеноз дистального отдела сигмовидной кишки и зоны ректосигмоидного перехода протяженностью до 10 см. Выполнено бужирование и интубация прямой и сигмовидной кишки с установкой зонда проксимальнее уровня опухоли. При рентгенологическом контроле: низкая обтурационная толстокишечная непроходимость с выраженной положительной динамикой. Через 3 суток от момента эндоскопического разрешения острой толстокишечной непроходимости выполнена операция: лапароскопическая передняя резекция прямой кишки с формированием сигморектального анастомоза аппаратным способом. Послеоперационный период гладкий. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара.
Клинический пример №2.
Больной Н. 59 лет. Клинический диагноз: Рак сигмовидной кишки. T3NxMx. Обтурационная толстокишечная непроходимость. Поступил в институт с клинической и инструментальной картиной острой толстокишечной непроходимости. Под внутривенной анестезией выполнена ректороманоскопия, бужирование опухолевой стриктуры, интубация толстой кишки. При исследовании выявлен протяженный до 6 см декомпенсированный опухолевый стеноз дистального отдела сигмовидной кишки. При рентгенологическом контрольном исследовании: низкая обтурационная толстокишечная непроходимость с выраженной положительной динамикой. Через 2 суток от момента ретроградной интубации толстой кишки выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с формированием рэктосигманастомоза циркулярным аппаратом "конец в конец". Послеоперационный период протекал гладко. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара.
Список литературы
1. Урядов С.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия при хирургических заболеваниях толстой кишки: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Урядов С.В. - М., 2011. - 35 с.
2. Давыдов М.И. Статистика злокачественных образований в России и странах СНГ в 2007 году / Давыдов М.И., Аксель Е.М. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина. - 2009. - том 20, №3 (приложение 1), с.36-41.
3. Современная тактика хирургического лечения больных раком левого фланга ободочной кишки, осложненного непроходимостью / Беляев А.М., Захаренко А.А., Семенцов Д.А., Суров Д.А., Бабков О.В., Кондрацов С.А. // Онкология. - 2011. - том 12, с.610-619.
4. Алгоритм лечения осложненных форм рака толстой кишки / Шелехов А.В., Минакин Н.И., Расулов Р.И., Дворниченко В.В., Белоногов А.В. // Бюллетень ВСЦН СО РАМН, 2005. - том 1(39), с.110-115.
5. Брискин Б.С., Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / Брискин Б.С., Смаков Г.М., Бородин А.С. // Хирургия. - 1999. - №5. с.37-40.
6. Буянов В.М. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости / Буянов В.М., Маскин С.С. // Анналы хирургии. - 1999. - №2. - С.23-31.
7. Возможности эндоскопии в диагностике и лечении толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / Кузьмин-Крутецкий М.И., Беляев А.М., Дегтерев Д.Б., Дворецкий С.Ю. //РЖГГК. - 2008. - том 3, с.73-76.
8. Тактика лечения больных при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза с применением эндоскопических методов реканализации / Беляев А.М., Захаренко А.А., Дворецкий С.Ю., Суров Д.А., Бабков О.В., Кондрацов С.А. // Онкология. - 2011. - том 12, с.620-630.
9. Ямцкий Н.А., Опухоли толстой кишки / Ямцкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В. // Медпресс-информ. - М., 2004, 372 с.
10. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости // Ханевич М.Д., Зязин А.А., Шашолин М.А., Лузин В.В. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 2005. - №1. - С.85-89.
11. Дворецкий Сергей Юрьевич. Эндоскопическая реканализация при колоректальном раке, осложненном непроходимостью: диссертация… кандидат медицинских наук: 14.00.27 / Дворецкий Сергей Юрьевич (место защиты: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»). - Санкт-Петербург. 2008. - 117 с.: ил.
12. Шелехов Алексей Владимирович. Эндохирургические технологии в комбинированном лечении осложненных форм колоректального рака: диссертация… доктора медицинских наук: 14.00.14 / Шелехов Алексей Владимирович (место защиты ГОУДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению»). - Иркутск-Томск. 2009. - 234 с.