СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВ РОГОВИЦЫ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CORNEAL ULCER OF VARIOUS ETIOLOGY

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения язв роговицы различной этиологии.
В 70% случаев поражения роговицы протекают с изъязвлением и нередко приобретают торпидный характер течения. Ежегодно в мире до 1,5 млн человек получают монокулярную слепоту в связи с язвами и травмами роговицы.
В хирургическом лечении роговицы в настоящее время наряду с другими методами успешно применяется трансплантация амниотической мембраны (ТАМ). Амниотическая мембрана является самой внутренней из трех плодных оболочек. Получение амниотической мембраны не связано с большими затратами и традиционными трудностями применения кадаверной ткани. В офтальмологии ТАМ применялась с 40-х годов для пластики конъюнктивальных дефектов как биогенный стимулятор, при лечении ожогов роговицы, кератитов. Положительный эффект амниотической мембраны (AM) в офтальмохирургии открыл S.Tseng с коллегами в 1997 г. AM успешно используется для лечения ожогов глаз, язв роговицы, буллезной кератопатии, персистирующих эрозий роговицы, синдрома Стивенса-Джонсона, пемфигоида, рецидивирующего птеригиума, симблефарона, а также для формирования конъюнктивальной полости при анофтальмическом синдроме. Известно, что AM обладает механизмом терапевтического действия как биологическая повязка, активизирует эпителизацию; подавляет воспаление и рубцевание; ингибирует ангиогенез; оказывает антимикробный эффект.
Известно использование при некоторых патологических состояниях роговицы коллагенового кросслинкинга. Коллагеновый кросслинкинг (UVX-linking, C3-R, crosslinking method, UVA method, CCL method) применяется для биомеханической стабилизации роговицы и направлен на полимеризацию волокон стромы под влиянием фотодинамических реакций в результате взаимодействия ультрафиолета и раствора рибофлавина. В результате лечебного действия метода фотохимического и фотофизического воздействия происходит высвобождение свободных радикалов кислорода, стимулирующих увеличение числа интра- и интерфибриллярных ковалентных связей между коллагеновыми молекулами. За счет образования «поперечных сшивок» строма уплотняется и становится прочнее. Показания к применению КЛ: кератоконус, эндотелиально-эпителиальная дистрофия (ЭЭД), ятрогенная кератоэктазия после ЛАСИКа, краевая дегенерация роговицы, кератомаляции различного генеза, кератоглобус. При язвенных поражениях, в том числе инфекционного характера, КЛ оказал эффективное воздействие. Открытие антимикробного действия кросслинкинга послужило основанием для ряда исследований по применению его в лечении инфекционных, трофических, грибковых кератитов. Показания к кросслинкингу расширяются год от года.
Известен способ лечения дефектов роговицы различного генеза, при котором размещают на деэпителизированной поверхности роговицы силиковысушенную пластифицированную амниотическую мембрану, фиксируют ее у лимба непрерывными П-образными швами по всей окружности. Покрывают мягкой контактной линзой и дополнительно проводят латеральную блефарорафию. Способ обеспечивает устранение дислокации амниона под линзой с уменьшением времени эпителизации дефекта роговицы (патент RU 2607163, 10.01.17).
2
2
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий деэпителизацию, проведение кросслинкинга роговицы путем инсталляций 0.1% раствора рибофлавин/декстрана каждые 2 минуты в течение 30 минут и облучение с помощью 365 нм ультрафиолета-А с интенсивностью излучения 3 мВ/см в течение 30 минут при общей дозе облучения 5.4 Дж/см. В процессе облучения рибофлавин также инсталлируют каждые 2 минуты. [Said D., Elalfy М., Gatzioufas Z., El-Zakzouk E., Hassan M., Saif M., MD, Zaki A., Dua H., Hafezi F. Collagen Cross-Linking with Photoactivated Riboflavin (PACK-CXL) for the Treatment of Advanced Infectious Keratitis with Corneal Melting. Ophthalmology. 2014 Jul; 121(7): 1377-82].
Задачей изобретения является разработка комбинированного способа лечения язвы роговицы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является ускорение заживления язвы роговицы, предупреждение рецидивирования.
Технический результат достигается за счет комбинированного воздействия на язву роговицы с помощью последовательного кросслинкинга и трансплантации амниотической мембраны.
С помощью ультрафиолетового кросслинкинга происходит высвобождение свободных радикалов кислорода, стимулирующих увеличение числа интра- и интерфибриллярных ковалентных связей между коллагеновыми молекулами. За счет образования «поперечных сшивок» строма уплотняется и становится прочнее. Ультрафиолетовая сенсибилизация с рибофлавином обладает бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов, в частности при лечении язв бактериальной этиологии. Кросслинкинг способствует снижению корнеальных жалоб, резорбции отека, рассасыванию гипопиона, повышению остроты зрения в послеоперационном периоде. Уплотнение коллагена роговицы при проведении кросслинкинга снижает воспалительный отек индуцированный язвой роговицы, за счет этого уплощается дно и края язвенного дефекта, что позволяет добиться конгруэнтности роговицы с трансплантированной через 4-7 дней амниотической мембраной. Плотный контакт стромы роговицы в зоне проекции язвы с амнионом обеспечивает более выраженный лечебный эффект от ТАМ. Таким образом, кросслинкинг подготавливает зону повреждения роговицы к трансплантации амниотической мембраны, что обеспечивает ее наиболее выраженный эффект, что находит выражение в более быстрых сроках заживления язвенной поверхности и предупреждении рецидивирования.
Способ осуществляют следующим образом: проводят кросслинкинг роговицы в проекции язвы со стандартными параметрами. На 4-7 день после КЛ размещают на деэпителизированной поверхности роговицы силиковысушенную пластифицированную амниотическую мембрану. Фиксируют ее у лимба непрерывными П-образными швами по всей окружности. Покрывают мягкой контактной линзой и дополнительно проводят латеральную блефарорафию.
Наблюдения показали, что уже на 14 день после снятия шва с века у всех пациентов отмечался положительный эффект, заключающийся в резорбции воспалительного отека, рассасывании гипопиона, уменьшении размера язвы роговицы, очищении дна и краев язвы, уменьшении прокрашивания язвы флюоресцином, начальной эпителизации роговицы. После лечения заживление и полная эпителизация роговицы наблюдалась у всех пациентов.
После снижения воспалительного отека (по данным ОКТ), уплотнения коллагена роговицы под воздействием УФ и насыщения стромы рибофлавином, уменьшения диаметра язвенного дефекта, уплощения краев язвы и очищения ее дна, рассасывания гипопиона ТАМ, проводимая через 4-7 дней, обеспечила ускорение эпителизации. Комбинированный способ позволяет добиться более плотного прилегания амниона к дефекту роговицы и таким образом обеспечить его наиболее эффективное воздействие на зону язвенного дефекта.
Клинический пример 1.
Пациентка А. поступила с жалобами на ОД боль, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения. Диагноз при поступлении: ОД-острый кератоконус, язва роговицы. По данным анамнеза пациентка носила жесткие контактные линзы последние 6 лет. При поступлении острота зрения ОД = движение руки у лица. Объективно: ОД-раздражен, перикорнеальная инъекция. Роговица отечна, на вершине конически вытянутой роговицы в оптической зоне язва роговицы - 4 мм. Окрашивается флюоресцином. Передняя камера средней глубины, гипопион. Радужка отечна, зрачок круглый в центре 4 мм. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются. По данным передней ОКТ толщина роговицы в зоне проекции язвы 420 нм.
Кросслинкинг роговицы проводился на аппарате «Opto X link corneal crosslinking system» (Бразилия) с использованием стерильного раствора в виде готового препарата «Декстралинк» (ГУ Уфимский НИИ ГБ АН РБ). Ход операции: в условиях операционной обработка операционного поля йодопироном. Блефаростат. Местная анестезия - Sol/Alcaini. B зону проекции язвы инсталлирован раствор нормотонического рибофлавина (рибофлавин 0.1% и декстран 20%) по 1-2 капли каждые 2 мин в течение 30 мин (15 закапываний). Настроена фокусировка излучения, определен диаметр зоны облучения роговицы - 6 мм и выполнена активация UVA излучения. В процессе облучения продолжена инсталляция нормотонического рибофлавина (1-2 капли каждые 2 мин). УФ-облучение в течение 30 мин. Монокулярная повязка. Через 4-7 дней проведено повторно ОКТ, биомикроскопия с фоторегистрацией в динамике. На второй день у пациентки изчезли корнеальные жалобы, глаз был умеренно раздражен, края и дно язвы очистились, гипопион резорбировался. Однако на 5 день из-за сохраняющегося дефекта эпителия была проведена ТАМ. В условиях операционной ножницами выкроен фрагмент округлой формы силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраны 12.0 мм в диаметре. Выкроенный лоскут амниона расправлен шпателем и уложен на поврежденную роговицу, непрерывными П-образными швами 10.0 подшит к лимбальной зоне по всей окружности. Наложена МКЛ. Затем на латеральный край верхнего и нижнего века наложен шов. Через 3 дня после снятия швов с века и удаления МКЛ дефект роговицы был полностью эпителизирован. Роговица не окрашивалась флюоресцином. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. По данным ОСТ толщина роговицы составила 490 мкм. Острота зрения при выписке ОД = 0.05.
Клинический пример 2.
Пациентка С. поступила с жалобами на ОД боль, снижение зрения, диагноз ОД - язва роговицы. Со слов больной в 2015 г. на ОД была проведена операция - ФЭК+ИОЛ, через 2 недели развилась эндотелиально-эпителиальная дистрофия. Лечилась консервативно, без положительной динамики. Последнее ухудшение зрения заметила 2 недели назад. При поступлении: Vis OD = pr.l.certa.
ОД-роговица полупрозрачная, отечная, в центральной и парацентральной зоне определяется язва роговицы с рыхлыми краями размером ≈6×4 мм. Передняя камера за флером, средней глубины, влага чистая. Радужка структурная, за флером, зрачок круглый, в центре. Артифакия, ИОЛ в центре (за флером). Глубжележащие среды детально не визуализируются.
По данным передней ОСТ до лечения: толщина роговицы в зоне проекции язвы 875 нм.
Проведен кросслинкинг роговицы. Обработка операционного поля йодопироном. Блефаростат. Местная анестезия -Sol/Alcaini. В зону проекции язвы инсталлирован раствор нормотонического рибофлавина (рибофлавин 0.1% и декстран 20%) по 1-2 капли каждые 2 мин в течение 30 мин (15 закапываний). Настроена фокусировка излучения, определен диаметр зоны облучения роговицы - 6 мм и выполнена активация UVA излучения. В процессе облучения продолжена инсталляция нормотонического рибофлавина (1-2 капли каждые 2 мин). УФ-облучение в течение 30 мин. Монокулярная повязка. На второй день после КЛ у пациентки прошли корнеальные жалобы, края и дно язвы очистились, диаметр язвы стал меньше. Однако на 5 день в связи с сохраняющимся дефектом эпителия была проведена ТАМ. В условиях операционной ножницами выкроен фрагмент округлой формы силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраны 12.0 мм в диаметре. Выкроенный лоскут амниона расправлен шпателем и уложен на поврежденную роговицу, непрерывными П-образными швами 10.0 подшит к лимбальной зоне по всей окружности. Наложена МКЛ. Затем на латеральный край верхнего и нижнего века наложен шов. Через 3 дня после снятия швов с века и удаления МКЛ дефект роговицы был полностью эпителизирован. Роговица не окрашивалась флюоресцином. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. По данным ОСТ после расшивания век толщина роговицы составила 716 мкм. При осмотре через 6 месяцев после КЛ+ТАМ роговица полностью эпителизирована. В оптической зоне сохранялось поствоспалительное помутнение. Острота зрения на ОД=0.02. Низкая острота зрения объясняется локализацией поствоспалительного помутнения в оптической зоне роговицы.
Таким образом, трансплантация амниотической мембраны после КЛ при замедленной эпителизации роговицы обеспечивает ускорение процесса эпителизации и, соответственно, более удовлетворительные клинические результаты за счет комбинированного воздействия.