СПОСОБ МИНИИНВАЗИВНОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE ENDOSCOPIC DRAINAGE OF PANCREATIC PSEUDOCYSTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении жидкостных образований поджелудочной железы, а именно псевдокист и инфицированных псевдокист поджелудочной железы.
Псевдокисты поджелудочной железы (ПК ПЖ) в 20-40% осложняют течение хронического панкреатита (ХП) ив 10-20% являются осложнением острого панкреатита (ОП) [Tan и др., 2021]. Псевдокисты представляют собой жидкостные образования поджелудочной железы, содержащие панкреатический сок, отграниченные стенкой, состоящей из грануляционной и/или фиброзной ткани, без эпителиальной выстилки, располагаются в ткани железы (интрапанкреатически) или рядом с железой (экстрапанкреатически) [Xu и др., 2020]. Пациенты с ПК ПЖ предъявляют жалобы на периодическую боль в животе (76-94%), снижение массы тела (60%), тошноту и рвоту (50%), которые снижают качество жизни. В 20 - 70% наблюдений развиваются осложнения [Ge и др., 2021; Manrai и др., 2018]. К ним относятся: инфицирование (нагноение) (15-25%), перфорация в брюшную полость, в полый орган и наружу (5-15%), сдавление органов брюшной полости с развитием тонко- или толстокишечная непроходимость (3-4%), механической желтухой (5-10%), портальной гипертензии (4-6%). Наиболее опасным осложнением псевдокист поджелудочной железы, является аррозивное кровотечение в полость кисты, брюшную полость и забрюшинное пространство. Смертность при данном осложнении достигает 19%. Общая летальности на фоне осложнений ПК ПЖ достигает 60% [Dorrell, Pawa, 2021].
В настоящее время широко обсуждаются способы миниинвазивного лечения псевдокист поджелудочной железы с целью снижения летальности и улучшения качества жизни пациентов
Лапароскопические хирургические вмешательства, направленные на формирование внутренних цистодигестивных анастомозов не всегда позволяют выполнить адекватное дренирование псевдокист ПЖ и в ряде случаев требуются повторные вмешательства, либо конверсия доступа. Частота послеоперационных рецидивов и осложнений составляют 2,5%-5% и 30% соответственно [Chacaltana Mendoza и др., 2020; Sauer, Kahaleh, 2010]. Одним из актуальных направлений в современной панкреатологии является применение малоинвазивных методик в лечении псевдокист поджелудочной железы. К малоинвазивным методам относятся трансмуральное дренирование (ТМД) под контролем ЭУС, транспапиллярное дренирование (ТПД), чрескожное дренирование под контролем УЗИ. В настоящее время выделяют три способа ТМД. К ним относятся однофистульное трансмуральная дренирование (ОТМД) «Single transluminal gateway technique (STGT), многофистульное трансмуральная дренирование (МТМД) «Multiple transluminal gateway technique (MTGT)» и однофистульное трансмуральное множественное дренирование (ОТММД) «Single transluminal gateway transcystic multiple drainage (SGTMD)». ТМД псевдокист ПЖ под контролем ЭУС может выполняться с помощью цистоназального дренажа (ЦНД). Такой способ дренирование называется активное ТМД. [Гольцов и др., 2017, Лазуткин, 2014; Jagielski и др., 2020].
Предлагаемый способ миниинвазивного эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы позволяет осуществлять визуальный, лабораторный контроль отделяемого, рентгенологический контроль динамики размеров кисты. Данный способ позволяет снизить частоту обструкции стентов, частоту рецидивов псевдокист, улучшить качество жизни.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе миниинвазивного эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы, включающем эндоскопическое дренирование, операцию выполняют в рентгеноперационной, пациента укладывают на левый бок, затем под внутривенной анестезией выполняют гастроскопию, во время которой под контролем интраоперационной эндоскопической ультрасонографии выбирают безопасную бессосудистую зону в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, при этом расстояние между стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки и стенкой псевдокисты поджелудочной железы должно быть не более 10 мм, затем под контролем эндоскопической ультрасонографии в проекции псевдокисты в бессосудистой зоне выполняют пункцию кисты цистотомом, устанавливают проводник, по которому в полость кисты устанавливают цистоназальный дренаж, затем фиксируют дренаж в полости псевдокисты с помощью загиба типа pigtail, расположенного на его дистальном конце, затем полученное отделяемое из полости псевдокисты направляют на цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследование; далее на 5-е и 10 -е сутки выполняют контрольные цистографии, на 10-е сутки при уменьшении полости псевдокисты в два раза и поступлении по дренажу меньше 20 мл отделяемого выполняют повторную гастроскопию, затем при помощи эндоскопических ножниц выполняют пересечение цистоназального дренажа на расстоянии 5 см от места внедрения в стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.
Предлагаемый способ мининивазивного лечения позволяет избежать повторной длительной манипуляции по замене цистоназального дренажа на цистогастральный дренаж и связанных с манипуляцией осложнений, позволяет сэкономить средства, используя один дренаж вместо двух, улучшить качество жизни пациентов, позволяет проводить дренирование с клиническим, рентгенологическим, лабораторным, бактериологическим контролем, проводить динамику размеров псевдокисты ПЖ.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показан установленный в полость псевдокисты ЦНД, где 1 - желудок, 2 - псевдокиста поджелудочной железы (ПК ПЖ), 3 - цистогастральный свищ, 4 - цистоназальный дренаж (ЦНД). На фиг. 2 показана трансформация ЦНД в ЦГД, где 5 - трансформации ЦНД в цистогастральный дренаж (ЦГД) с помощью эндоскопических ножниц. На фиг. 3 показан ЦГД в остаточной полости псевдокисты, где 6 - цистогастральный дренаж (ЦГД) в полости псевдокисты поджелудочной железы.
Операция выполняется в рентгеноперационной. Пациент укладывается на левый бок. Под внутривенной анестезией выполняется гастроскопия, во время которой под контролем интраоперационной эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) выбирают безопасную бессосудистую зону в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (1). Расстояние между стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки и стенкой псевдокисты ПЖ (2) должно быть не более 10 мм. Под контролем ЭУС в проекции псевдокисты в бессосудистой зоне выполняется пункция кисты цистотомом, устанавливается проводник (3). По которому в полость псевдокисты устанавливается цистоназальный дренаж (ЦНД) (4). На дистальном участке ЦНД имеется загиб типа «pigtail», который фиксирует дренаж в полости псевдокисты. Полученное отделяемое из полости псевдокисты направляется на цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследование. На 5-е и 10 -е сутки выполняются контрольные цистографии. На 10-е сутки при уменьшении полости псевдокисты в два раза и поступлении по дренажу меньше 20 мл отделяемого выполняется повторная гастроскопия, при помощи эндоскопических ножниц (5) выполняется пересечение ЦНД (трансформация в ЦГД) (6) на расстоянии 5 см от места внедрения в стенку желудка или ДПК.
9
Клинический пример №1. Пациентка Т., 44 года, поступила с жалобами на периодическую боль в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, повышение температуры тела до 38°С, снижение массы на 10 кг за последние 3 месяца, наличие объемного образования в верхних отделах живота. При поступлении в OAK: лейкоциты 3,74×10 1 л. В биохимическом анализе крови уровень амилазы 67,1 Ед/л. При УЗИ ОБП выявлено: псевдокитса в проекции тела и хвоста поджелудочной железы, отграниченное плотной капсулой, в полости однородное содержимое, размерами: 18,0×12,4×11 см. По данным КТ ОБП с внутривенным контрастированием определяется псевдокиста размерами 18,4×11,1×13,3 см, четкими контурами, однородным содержимым. Сформирован диагноз: Хронический панкреатит, инфицированная псевдокиста тела поджелудочной железы. Выполнено оперативное лечение: трансмуральное цистоназальное дренирования псевдокисты тела поджелудочной железы под контролем ЭУС. Установлен цистоназальный дренаж 7 Fr. По дренажу получено отделяемое бурого цвета, которое отправлено на цитологическое, биохимическое исследование. В 1-е сутки по цистоназальному дренажу количество отделяемого 800 мл. Дренаж ежедневно промывался 20 мл физиологического раствора 4 раза в день. На 5-е сутки после операции выполнена контрольная цистография, на которой отмечено уменьшение размеров полости псевдокисты в два раза. Размеры псевдокисты 9,0×4,0×4,0 см. За сутки количество отделяемого по цистоназальному дренажу 300 мл. На 10-е сутки выполнена повторная цистография, на которой визуализирована остаточная полость псевдокисты, размеры: 2,0×2,0×1.0 см. По цистоназальному дренажу до 20 мл отделяемого. После чего выполнена гастроскопия и трансформация цистоназального дренажа (ЦНД) в цистогастральный (ЦГД). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.
9
Клинический пример №2. Пациент В., 34 года, поступил с жалобами на боль в эпигастральной области, левом подреберье, тошноту, слабость. При поступлении в OAK: лейкоциты 12,2×10 /л. В биохимическом анализе крови уровень амилазы 141 Ед/л. По данным КТ ОБП в хвосте поджелудочной железы определяется псевдокиста, округлой формы, с четким, ровным контуром, размерами 5,8×6,7×7,0 см. Сформирован диагноз: Хронический панкреатит, псевдокиста хвоста поджелудочной железы. Выполнено оперативное лечение: трансмуральное цистоназальное дренирования псевдокисты тела поджелудочной железы под контролем ЭУС. Установлен цистоназальный дренаж 7 Fr. В 1-е сутки по цистоназальному дренажу количество отделяемого 300 мл. На 5-е сутки после операции выполнена контрольная цистография, на которой отмечено уменьшение размера полости псевдокисты в два раза. Размеры: 2,6×2,5×2.0 см. За сутки количество отделяемого по цистоназальному дренажу 100 мл. На 10-е сутки по данным цистографии визуализирована остаточная полость псевдокисты. Размеры: 2,0×2,0 см. По цистоназальному дренажу до 20 мл отделяемого. После чего выполнена повторная гастроскопия и трансформация цистоназального дренажа в цистогастральный. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники.
Литература.
1. Гольцов В.Р. и др. Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом. Стикс. 2019 г.
2. Лазуткин М.В. Чрескожные пункционные и эндоскопические вмешательства в лечении осложнений хронического панкреатита // Вестник хирургии им. Грекова. 2014. Т. 173. №2.
3. Chacaltana Mendoza А. и др. Efficacy and safety of echoendoscopy drainage of liquid peripancreatic collections in a reference hospital // Rev. gastroenterol. Peru Organo Of. Soc. Gastroenterol. Peru. 2020. T. 40. №1. C. 46-51.
4. Dorrell R., Pawa S., Pawa R. Endoscopic management of pancreatic fluid collections // J. Clin. Med. 2021. T. 10. №2. С. E 284.
5. Ge Q.-C. и др. Comprehensive review of diagnostic modalities for early chronic pancreatitis // World J. Gastroenterol. 2021. T. 27. №27. P. 4342-1357.
6. Jagielski M. и др. Various endoscopic techniques for treatment of consequences of acute necrotizing pancreatitis: Practical updates for the endoscopist // J. Clin. Med. 2020. T. 9. №1. C. El 17.
7. Manrai M. и др. Outcome of acute pancreatic and peripancreatic collections occurring in patients with acute pancreatitis // Ann. Surg. 2018. T. 267. №2. P. 357-363.
8. Sauer В., Kahaleh M. Prospective randomized trial comparing EUS and EGD for transmural drainage of pancreatic pseudocysts: a need for a large randomized study // Gastrointest. Endosc. 2010. T. 71. №2. C. 432; P 432-433.
9. Tan J. H. и др. Pancreatic pseudocyst: Dilemma of its recent management (Review) // Exp.Ther. Med. 2021. T. 21. №2. C. 159.
10. Xu M.M. и др. Endoscopic therapy for pancreatic fluid collections: A Definitive management using a dedicated algorithm // Clin. Endosc. 2020. T. 53. №3. C. 355-360.