СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИГЛАЗНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
METHOD OF DIAGNOSING INTRAOCULAR NEOPLASMS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики злокачественных (начальной меланомы, метастатической карциномы хориоидеи, ретинобластомы) и доброкачественных (стационарного и прогрессирующего невусов, отграниченной гемангиомы хориоидеи, меланоцитомы) внутриглазных новообразований с помощью метода оптической когерентной томографии.
Общее количество больных с новообразованиями органа зрения в мире составляет 110-120 человек на 1000000 населения, причем в последние годы появились сведения о значительном увеличении частоты встречаемости внутриглазных опухолей, в связи с чем во многих странах предприняты серьезные меры по оптимизации ранней, прижизненной их диагностики для оказания в дальнейшем своевременного органосохранного лечения (Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. - М.: Медицина, 2002. - 421 с.).
Трудности своевременного установления правильного диагноза зачастую заключаются в сходстве клинической картины указанных внутриглазных новообразований.
В связи с полиморфностью клинической картины начальной меланомы хориоидеи ее следует дифференцировать от других злокачественных (метастатической карциномы, ретинобластомы) и доброкачественных (стационарного и прогрессирующего невусов, отграниченной гемангиомы хориоидеи, меланоцитомы) опухолей.
Так, патологический очаг на глазном дне при офтальмоскопии представляет собой слегка проминирующий фокус желтовато-коричневого или серо-аспидного цвета (возможно черного или розоватого), округлой или овальной формы, с неровными, нечеткими границами, разной степени пигментации (от густо-пигментированного до беспигментного), с довольно гладкой поверхностью, иногда с наличием друз мембраны Бруха (Зиангирова Г.Г., Лихванцева В.Г. Опухоли сосудистого тракта глаза. - М., 2003. - 455 с.).
Известен способ ранней инвазивной диагностики патологии глазного дна - флюоресцентная ангиография (Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. - М., 1990. - 470 с.). Флюоресцентная ангиография осуществляется в течение 60 минут и обязательным условием проведения исследования является прозрачность оптических сред глаза. Кроме того, существует ряд противопоказаний к проведению данного метода: аллергические реакции в анамнезе, бронхиальная астма, рецидивирующие тромбофлебиты нижних конечностей, перенесенные инфаркты или инсульты и другие.
Диагностические возможности ангиографии при дифференциальной диагностике внутриглазных новообразований многими авторами оцениваются как весьма ограниченные (Augsburger J.J. Differential diagnosis of choroidal neoplasm. // Oncology. - Huntingt. - 1991. - Vol.5. - No2. - P.87-96).
Зачастую ангиографически определяются лишь косвенные признаки исследуемых новообразований, сходные при указанных опухолях, обусловленные развитием дистрофических изменений в ретинальном пигментном эпителии и мембране Бруха и проявляющиеся опухолеассоциированной пятнистой флюоресценцией (Damato B.E., Foulds W.S. Tumor-Associated Retinal Pigmented Epitheliopathy. // Eye. - 1990. - Vol.4. - Pt.2. - P.382-387). В поздних фазах исследования многие новообразования (ретинобластома, меланома, прогрессирующий невус, гемангиома, метастатическая карцинома хориоидеи, меланоцитома) могут обладать остаточной флюоресценцией (Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. - М.: Медицина, 2002. - 421 с.).
В отечественной и зарубежной офтальмологии в некоторых трудных в диагностическом отношении случаях сложилась практика непродолжительного наблюдения пациентов, которое предполагает периодические осмотры с обязательной офтальмоскопией, фоторегистрацией, флюоресцентной ангиографией, ультрасонографическим исследованием. Диагноз внутриглазной опухоли устанавливается при регистрации роста новообразования на основании сравнительного анализа соответствующих исследований (Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. - М.: Медицина, 2002. - 421 с.).
В последнее время в современной офтальмологии появился высокотехнологичный неинвазивный метод исследования заднего полюса глаза - оптическая когерентная томография. Этот способ позволяет на микронном уровне выявить начальные изменения в слоях сетчатки и прилежащих к ней отделах стекловидного тела над патологическим очагом без какого-либо контакта с глазом (Puliafito С.А., Нее M.R., Schuman J.S. et al. Optical coherence tomography of ocular diseases. - New Jersey: Slack Incorporated, 1996. - P.39-368). При исследовании на экране монитора появляются томографические срезы слоев сетчатки. Анализ данных проводится на основе протокола анализа «Retinal thickness map», который позволяет оценить топографию слоев и толщину сетчатки в норме и при различных патологических состояниях. Исследование занимает не более 10 минут. Прозрачность оптических сред глаза имеет второстепенное значение при использовании оптической когерентной томографии.
Метод нашел свое применение при различных видах патологии сетчатки, однако данные об исследовании ее слоев при начальной меланоме, метастатической карциноме, стационарном и прогрессирующем невусах, отграниченной гемангиоме хориоидеи, ретинобластоме, меланоцитоме малочисленны (Saxena S., Meredith T.A. Optical Coherence Tomography in Retinal Diseases. - New Delhi: JAYPE BROTHERS. Medical Publishers. LTD, 2006. - 368р.).
Нами впервые было решено использовать возможности оптической когерентной томографии для оценки состояния сетчатки над опухолью при начальной меланоме, метастатической карциноме хориоидеи, стационарном и прогрессирующем невусах, отграниченной гемангиоме хориоидеи, ретинобластоме, меланоцитоме.
Задачей изобретения является разработка нового подхода в дифференциальной диагностике злокачественных (начальной меланомы, метастатической карциномы хориоидеи, ретинобластомы) и доброкачественных (стационарных и прогрессирующих невусов, отграниченной гемангиомы хориоидеи, меланоцитомы) опухолей заднего полюса глаза с помощью метода оптической когерентной томографии.
Для этого использовалась разработанная нами классификация ретинальных изменений, сопутствующих внутриглазным опухолям, выявляемых на томограммах.
Были выявлены характерные особенности томографической картины при указанных новообразованиях, ранее другими способами не выявляемые, необходимые и достаточные для их дифференциальной диагностики:
1. Серозная отслойка нейроэпителия.
2. Интраретинальный отек.
3. Кистообразование.
4. Утолщение нейроэпителия.
5. Утолщение гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/ мембрана Бруха/хориокапилляры).
6. Друзы мембраны Бруха.
7. Дезорганизация пигмента в ретинальном пигментном эпителии.
8. Изменение хориоидального профиля.
9. Утолщение сетчатки.
10. Формирование «+» ткани.
11. Ретиношизис.
12. Истончение сетчатки.
13. Деструкция слоев сетчатки.
Обследовано 106 больных (106 глаз). У 52 пациентов (52 глаза) отмечалась начальная меланома хориоидеи, у 15 - стационарные, а у 16 - прогрессирующие невусы хориоидеи, у 11 - отграниченные гемангиомы хориоидеи, у 6 больных - ретинобластома, у 4 пациентов отмечена меланоцитома, а у 2 - метастатическая карцинома хориоидеи.
Характерные томографические признаки начальной меланомы хориоидеи
1. Тотальная, плоская серозная отслойка нейроэпителия над опухолью и в сопредельной зоне сетчатки незначительной или умеренной степени, при этом сетчатка утолщена над новообразованием и в сопредельной зоне (277,8-312,8 мкм и 237,5-262,5 мкм соответственно).
2. Интраретинальный отек умеренной степени с утолщением сетчатки до 300 мкм.
3. Кистообразование с формированием множественных кист мелких и средних размеров (диаметр кист от 2 до 15 мкм).
4. Утолщения нейроэпителия и гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры) умеренной степени (до 20 мкм).
5. Единичные друзы мембраны Бруха.
6. Дезорганизация пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов умеренной степени (до 5 фокусов).
7. Незначительное утолщение сетчатки над опухолью (до 300 мкм).
8. Дугообразное изменение хориоидального профиля умеренной или выраженной степени (с высотой сетчатки от 21 мкм и выше).
При стационарных невусах диагностировались следующие томографические признаки:
1. Утолщение гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры) умеренной степени (до 20 мкм).
2. Утолщение сетчатки над опухолью от 194,4 до 200,0 мкм.
Основные количественные и качественные опухолеассоциированные изменения в слоях прилежащей сетчатки при прогрессирующих невусах хориоидеи были следующими:
1. Локальная серозная отслойка нейроэпителия незначительной степени (с утолщением сетчатки не более 250 мкм).
2. Единичные микрокисты мелких размеров (с диаметром 2-10 мкм).
3. Единичные друзы мембраны Бруха.
4. Изменение хориоидального профиля незначительной степени (с высотой сетчатки 20 мкм).
5. Умеренное утолщение (до 20 мкм) гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры).
6. Незначительное утолщение сетчатки над опухолью (240,0-247,8 мкм).
При отграниченной гемангиоме хориоидеи на томограммах выявлялись:
1. Выраженная куполообразная тотальная отслойка нейроэпителия на границе с очагом с выраженным утолщением сетчатки при сохранном профиле пигментного эпителия (толщина сетчатки в сопредельной зоне 1862,4-1889,6 мкм).
2. Над очагом средне-бугристое изменение хориоидального профиля (с высотой сетчатки 21-50 мкм).
3. Дезорганизация пигмента в ретинальном пигментном эпителии без формирования пигментных фокусов.
4. Значительное утолщение сетчатки над опухолью (538,1-555,9 мкм).
5. Над очагом сегментарные отслойки нейроэпителия умеренной степени (с утолщением сетчатки до 500 мкм).
6. Выраженное утолщение отслоенного нейроэпителия за счет отложения пигмента на верхней половине отслойки (более 20 мкм).
7. Интраретинальный отек выраженной степени (с утолщением сетчатки более 300 мкм).
8. Кистообразование с формированием единичных кист средних (диаметр 11-15 мкм) и крупных (диаметр более 16 мкм) размеров.
9. Частичная деструкция всех слоев сетчатки.
10. Истончение гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры), чередующееся с его утолщением умеренной степени.
При ретинобластоме оптическая когерентная томография показала:
1. Значительное утолщение сетчатки над опухолью (в среднем до 985,7-1054,3 мкм).
2. Выраженную отслойку нейроэпителия за счет «+» ткани между слоями нейроэпителия и гиперрефлективным слоем (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры) с утолщением сетчатки более 1000 мкм.
3. Выраженное утолщение нейроэпителия за счет отложения пигментированной или «+» ткани в нем (более 20 мкм).
4. Полную деструкцию всех слоев сетчатки за счет патологической ткани.
5. Интраретинальный отек выраженной степени (с утолщением сетчатки более 1000 мкм).
Томографическая картина метастатической карциномы хориоидеи характеризовалась:
1. Ретиношизисом между нейроэпителием и гиперрефлективным слоем (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры).
2. Мелко-бугристым изменением хориоидального профиля (с высотой до 20 мкм).
3. Локальными микроотслойками нейроэпителия незначительной степени (с увеличением толщины сетчатки до 250 мкм).
4. Интраретинальным отеком умеренной степени (с увеличением толщины сетчатки до 250 мкм).
5. Утолщением нейроэпителия умеренной степени (до 20 мкм).
6. Незначительным утолщением сетчатки над опухолью (225,2-250 мкм).
При меланоцитоме томографически диагностировались:
1. Полная деструкция всех слоев сетчатки.
2. Сохранный тонкий слой нейроэпителия над новообразованием, выраженное истончение слоя (меньше 10 мкм).
3. Дугообразное изменение хориоидального профиля (высота более 50 мкм).
4. Отложение пигмента на уровне всех слоев.
5. Выраженное истончение сетчатки над опухолью (толщина сетчатки 38,4-51,4 мкм).
Совокупность вышеперечисленных томографических признаков, присущих каждой из указанных опухолей, позволили поставить соответствующий диагноз, что также было подтверждено суммой других специальных методов исследования (офтальмоскопия, эхография, ФАГ). Каждый из этих методов в отдельности не дает исчерпывающего ответа о заболевании. Предложенный способ диагностики - оптическая когерентная томография - позволяет установить диагноз более чем в 70% случаев, а также ограничить применение инвазивного метода - флюоресцентной ангиографии.
Таким образом, оптическая когерентная томография позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественными внутриглазными новообразованиями: начальной меланомой, метастатической карциномой хориоидеи, ретинобластомой, и доброкачественными: стационарными и прогрессирующими невусами, отграниченной гемангиомой хориоидеи, меланоцитомой.
Техническим результатом изобретения является выявление изменений в сетчатке над опухолью и в сопредельной зоне, характеризующих особенности злокачественных внутриглазных новообразований для последующего выбора адекватной тактики лечения.
Технический результат достигается за счет выявления определенных изменений в сетчатке, локализованной над новообразованием и в сопредельной зоне, с помощью метода оптической когерентной томографии.
Способ осуществляется следующим образом. Больным с внутриглазными новообразованиями проводят оптическую когерентную томографию с помощью оптического когерентного томографа общепринятой модификации. Определяют 13 томографических интраретинальных признаков, сопутствующих опухолям заднего полюса глаза: серозную отслойку нейроэпителия, интраретинальный отек, кистообразование, утолщение нейроэпителия, утолщение гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры), друзы мембраны Бруха, дезорганизацию пигмента в ретинальном пигментном эпителии, изменение хориоидального профиля, утолщение сетчатки, формирование «+» ткани, ретиношизис, истончение сетчатки, деструкцию слоев сетчатки.
При этом выявляются следующие признаки, характерные для начальной меланомы хориоидеи: тотальная плоская серозная отслойка нейроэпителия над опухолью и в сопредельной зоне сетчатки незначительной или умеренной степени с ретинальным утолщением над новообразованием и в сопредельной зоне (277,8-312,8 мкм и 237,5-262,5 мкм соответственно), интраретинальный отек умеренной степени (с утолщением сетчатки до 300 мкм), кистообразование с формированием множественных кист мелких и средних размеров (диаметр от 2-15 мкм), утолщение нейроэпителия и гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры) умеренной степени (до 20 мкм), единичные друзы мембраны Бруха, дезорганизация пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов умеренной степени (до 5 фокусов), незначительное утолщение сетчатки над опухолью (до 300 мкм), дугообразное изменение хориоидального профиля (с высотой сетчатки от 21 мкм).
При стационарных невусах хориоидеи томографически определялись: утолщение гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры) умеренной степени (до 20 мкм), утолщение сетчатки над опухолью от 194,4 до 200,0 мкм.
Тогда как при прогрессирующих невусах хориоидеи были: локальная серозная отслойка нейроэпителия незначительной степени (с утолщением сетчатки не более 250 мкм), единичные микрокисты мелких размеров (с диаметром 2-10 мкм), единичные друзы мембраны Бруха, изменение хориоидального профиля незначительной степени (с высотой до 20 мкм), утолщение гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры) умеренной степени (до 20 мкм), незначительное утолщение сетчатки над опухолью (240,0-247,8 мкм).
Томограммам, характерным для отграниченной гемангиомы хориоидеи, были присущи: на границе с очагом выраженная куполообразная тотальная отслойка нейроэпителия с утолщением сетчатки выраженной степени при сохранном профиле пигментного эпителия (толщина сетчатки в сопредельной зоне 1862,4-1889,6 мкм), над очагом средне-бугристое изменение хориоидального профиля (с высотой от 21-50 мкм), дезорганизация пигмента в ретинальном пигментном эпителии без формирования пигментных фокусов, значительное утолщение сетчатки над опухолью (538,1-555,9 мкм), над очагом сегментарные отслойки нейроэпителия умеренной степени (с утолщением сетчатки до 500 мкм), выраженное утолщение отслоенного нейроэпителия за счет отложения пигмента на верхней половине отслойки (более 20 мкм), интраретинальный отек выраженной степени (с утолщением сетчатки более 300 мкм), кистообразование с формированием единичных кист средних (с диаметром 11-15 мкм) и больших размеров (диаметр более 16 мкм), частичная деструкция всех слоев сетчатки, истончение гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры), чередующееся с его утолщением.
При ретинобластоме оптическая когерентная томография показала:
значительное утолщение сетчатки над опухолью (985,7-1054,3 мкм), выраженную отслойку нейроэпителия за счет «+» ткани между ним и гиперрефлективным слоем (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры) с утолщением сетчатки более 1000 мкм, выраженное утолщение нейроэпителия за счет отложения пигментированной или «+» ткани в нем (более 20 мкм), полную деструкцию всех слоев сетчатки за счет патологической ткани, интраретинальный отек выраженной степени (с толщиной сетчатки более 1000 мкм).
Томографическая картина метастатической карциномы хориоидеи характеризовалась: ретиношизисом между нейроэпителием и гиперрефлективным слоем (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры), мелко-бугристым изменением хориоидального профиля (с высотой более 20 мкм), локальными микроотслойками нейроэпителия незначительной степени (с толщиной сетчатки до 250 мкм), интраретинальным отеком умеренной степени, утолщением нейроэпителия умеренной степени (до 20 мкм), незначительным утолщением сетчатки над опухолью (225,2-250,0 мкм).
При меланоцитоме томографически диагностировались: полная деструкция всех слоев сетчатки, сохранный тонкий слой нейроэпителия над новообразованием, выраженное истончение нейроэпителия (меньше 10 мкм), дугообразное изменение хориоидального профиля выраженной степени (высота более 50 мкм), отложение пигмента на уровне всех слоев, выраженное истончение сетчатки над опухолью (толщина сетчатки 38,4-51,4 мкм).
Способ позволяет провести дифференциальную диагностику злокачественных новообразований заднего полюса глаза (начальной меланомы, метастатической карциномы хориоидеи, ретинобластомы) от доброкачественных (стационарных и прогрессирующих невусов, отграниченной гемангиомы хориоидеи, меланоцитомы), а также запланировать своевременное и адекватное органосохранное лечение.
Пример 1. Больная С., 61 год, обратилась с жалобами на снижение зрения на OS. Проведенные офтальмологические исследования:
1. Визометрия: Visus OD=0,9 со SPH-0,5=1,0,
Visus OS=0,2 со SPH-1,0=0,3-0,4.
2. Тонометрия: ВГД OU - 16 мм рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме,
OS-центральные, парацентральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 2 PD от ДЗН с 3.30 до 5.30 имеется слабопигментированный очаг размером 2×2 PD, аспидного цвета, округлой формы, с нечеткими и неровными границами, поверхность которого гладкая.
6. Эхография OS - «+» ткань с проминенцией 2,3 мм, основание - 6,4 мм.
7. Результаты флюоресцентной ангиографии: в зоне офтальмоскопически видимого очага в ранние фазы определяются явления ангиопатии сетчатки (расширение капиллярной сети, микроаневризмы), в поздние фазы формируются «pink-points». Отмечается тенденция к возникновению мелкопятнистой флюоресценции. Через 40 минут - неравномерное усиление флюоресценции.
8. Результаты оптической когерентной томографии
Интраретинальные микрокисты мелкого и среднего диаметра, отек сетчатки умеренной степени, серозная отслойка нейроэпителия над новообразованием и в сопредельной зоне умеренной степени, дугообразное проминирование хориоидального профиля, утолщение нейроэпителия и гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры) умеренной степени выраженности. Окончательный диагноз - начальная меланома хориоидеи. Рекомендовано проведение лечения: отграничительная лазеркоагуляция с последующей брахитерапией.
Пример 2. Больная Д., 38 лет. При проведении плановой диспансеризации по месту работы офтальмолог обнаружил на глазном дне небольшой очаг сероватого цвета. Пациент был направлен в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Результаты проведенных исследований показали:
1. Визометрия: Visus OD=1,0,
Visus OS=1,0.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм рт.ст.
3. Периметрия: OU - поле зрения в норме.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OD - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 3,0 PD от ДЗН с 6.00 до 7.00 имеется слабопигментированный очаг размером 2×3 PD, сероватого цвета, неправильной формы, с четкими и ровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OD - «плюс» ткань не определяется.
7. Результаты флюоресцентной ангиографии: OD - в зоне офтальмоскопически видимого очага определяется стойкая гипофлюоресценция на протяжении всех фаз исследования.
8. Результаты оптической когерентной томографии
OD - ровный хориоидальный профиль, незначительное утолщение гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры), толщина сетчатки над новообразованием 195 мкм. Окончательный диагноз OS - стационарный невус хориоидеи. Больной рекомендовано динамическое наблюдение.
Пример 3. Больная М., 42 года, обратилась с жалобами на мелькание мушек перед глазами.
Результаты проведенных исследований показали:
1. Визометрия: Visus OD=1,0,
Visus OS=1,0.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм рт.ст.
3. Периметрия: OU - поле зрения в норме.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OD - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, парамакулярно в 1,0 PD от ДЗН с 4.00 до 5.00 имеется слабопигментированный очаг размером 3×3 PD, серовато-зеленоватого цвета, неправильной формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OD - «плюс» ткань не определяется.
7. Результаты флюоресцентной ангиографии: OD - в зоне офтальмоскопически видимого очага в раннюю венозную фазу формируется диффузная мелкопятнистая флюоресценция, сохраняющаяся до поздних фаз.
8. Больной проведена оптическая когерентная томография.
Результаты исследования: OD - над очагом незначительное дугообразное изменение хориоидального профиля, утолщение гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры) умеренной степени, локальные микроотслойки нейроэпителия, единичные друзы, микрокисты мелких размеров, толщина сетчатки над новообразованием 245 мкм.
Окончательный диагноз OD - прогрессирующий невус хориоидеи. Больной рекомендована разрушающая лазеркоагуляция новообразования.
Пример 4. Больной Г., 1 год. При плановом осмотре по месту жительства офтальмолог обнаружил на глазном дне правого глаза небольшой очаг серовато-желтоватого цвета. Пациент был направлен в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» для уточнения диагноза и оказания адекватной тактики лечения.
Результаты проведенных исследований показали:
1. Визометрия - Visus OU - следит за предметами.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм рт.ст.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, среды прозрачны.
5. Прямая офтальмоскопия во время медикаметозного сна: OD - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 3,0 PD от ДЗН с 1.00 до 2.00 имеется серовато-желтоватый очаг размером 1×2 PD, овальной формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - «плюс» ткань с проминенцией 1,4 мм, основание - 4,0 мм.
7. Результаты оптической когерентной томографии
OD - значительное утолщение сетчатки над опухолью (толщина сетчатки 990 мкм), выраженная отслойка нейроэпителия за счет «+» ткани между нейроэпителием и гиперрефлективным слоем (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры), полная деструкция всех слоев сетчатки за счет патологической ткани, интраретинальный отек выраженной степени.
Окончательный диагноз OD - ретинобластома. Больному рекомендована брахитерапия + полихимиотерапия.
Пример 5. Больная К., 40 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза.
Результаты проведенных исследований показали:
1. Визометрия: Visus OD=1,0,
Visus OS=0,5 н\к.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме.
OS - парацентральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, среды прозрачны.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 2,0 PD от ДЗН с 8.00 до 9.00 имеется беспигментный очаг размером 2×3 PD, желтовато-розоватого цвета, неправильной формы, с нечеткими и неровными границами, с мелкобугристой поверхностью.
6. Эхография OS - «плюс» ткань с проминенцией 2,4 мм, основание - 6,0 мм.
7. Результаты флюоресцентной ангиографии: OS - в зоне офтальмоскопически видимого очага в хориоидальную фазу определяется начальная мелкопятнистая гиперфлюоресценция нарастающего характера. К средней фазе флюоресценция спадает с обнажением мелких нитевидных структур. Через 40 минут - слабая экстравазальная флюоресценция очага, чередующаяся с зонами изофлюоресценции.
7. Результаты оптической когерентной томографии
OS - выраженная серозная отслойка нейроэпителия на границе с очагом с утолщением сетчатки (толщина сетчатки в этой зоне 1870 мкм) при сохранном профиле пигментного эпителия, над новообразованием среднебугристое изменение хориоидального профиля, дезорганизация пигмента в ретинальном пигментном эпителии умеренной степени, значительное утолщение сетчатки над опухолью (545 мкм), над новообразованием сегментарные серозные отслойки нейроэпителия умеренной степени, утолщение отслоенного нейроэпителия за счет отложения пигмента на верхней половине отслойки, интраретинальный отек выраженной степени, кистообразование с формированием кист средних и больших размеров, частичная деструкция всех слоев сетчатки, истончение гиперрефлективного слоя (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры), чередующееся с его утолщением.
Окончательный диагноз OS - отграниченная гемангиома хориоидеи. Больной рекомендована брахитерапия.
Пример 6. Больная М., 49 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза.
Результаты проведенных исследований показали:
1. Визометрия: Visus OD=1,0,
Visus OS=0,2 н\к.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме.
OS - центральные, парацентральные скотомы.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, среды прозрачны.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, юкстамакулярно с 7.00 до 8.00 имеется беспигментный очаг размером 2×2 PD, желтоватого цвета, неправильной формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - «плюс» ткань с проминенцией 2,3 мм, основание - 5,7 мм.
7. Результаты флюоресцентной ангиографии: OS - в зоне офтальмоскопически видимого очага в ранние фазы отмечается относительная гипофлюоресценция с постепенным возникновением и усилением гиперфлюоресценции в последующие фазы. По периферии опухоли наблюдаются множественные мелкие флюоресцирующие пятнышки, чередующиеся с точечными гипофлюоресцирующими очажками. Через 40 минут - слабоконтрастная гиперфлюоресценция.
8. Результаты оптической когерентной томографии
OS - ретиношизис между слоями нейроэпителия и гиперрефлективным слоем (ретинальный пигментный эпителий/мембрана Бруха/хориокапилляры), мелкобугристое изменение хориоидального профиля, локальные микроотслойки нейроэпителия незначительной степени, интраретинальный отек умеренной степени, утолщение нейроэпителия умеренной степени, толщина сетчатки над опухолью 240 мкм. Окончательный диагноз OS - метастатическая карцинома хориоидеи. Больной рекомендована брахитерапия.
Пример 7. Больной А., 60 лет. При осмотре офтальмологом в поликлинике по месту жительства на глазном дне левого глаза был выявлен небольшой очаг темного цвета. Пациент был направлен в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Результаты проведенных исследований показали:
1. Визометрия: Visus OD=1,0,
Visus OS=0,8 н\к.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм рт.ст.
3. Периметрия: OD - поле зрения в норме.
OS - расширение слепого пятна.
4. Биомикроскопия: OU - спокойны, начальные помутнения под задней капсулой хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела.
5. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, юкстапапиллярно с 11.00 до 12.00 имеется густопигментированный очаг, по периферии которого имеется ободок аспидной ткани размером 3×4 PD, черного и серого цвета, неправильной формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.
6. Эхография OS - «плюс» ткань с проминенцией 1,6 мм, основание - 5,8 мм.
7. Результаты флюоресцентной ангиографии: OS - в зоне офтальмоскопически видимого очага на протяжении всех фаз исследования отмечается зона гипофлюоресценции. Через 40 минут - пятнистая флюоресценция с задержкой красителя.
8. Результаты оптической когерентной томографии:
OS - полная деструкция всех слоев сетчатки, сохранный тонкий слой нейроэпителия над новообразованием, дугообразное изменение хориоидального профиля, отложение пигмента на уровне всех слоев, выраженное истончение сетчатки, толщина сетчатки над опухолью 50 мкм. Окончательный диагноз OS - меланоцитома. Больному рекомендовано динамическое наблюдение.
Таким образом, предложенный способ диагностики позволяет четко дифференцировать злокачественные внутриглазные новообразования:
начальную меланому, метастатическую карциному хориоидеи, ретинобластому, от доброкачественных опухолей: стационарного и прогрессирующего невусов, отграниченной гемангиомы хориоидеи, меланоцитомы, для выбора последующего адекватного органосохранного способа лечения.