СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОТИВОПОСТАВЛЕНИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF THUMB APPOSITION WHEN ULNAR NERVE IS INJURED

Изобретение относится к области медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления противопоставления первого пальца при повреждении локтевого нерва.
Известен способ восстановления оппозиции большого пальца кисти, описанный в журнале Ортопедия, травматология и протезирование. - 1972. - №7. - С. 56-58. Отсекают сухожилия мышцы, отводящей V палец, от места его прикрепления к основной фаланге и прошивают лавсановой нитью. Формируют подкожный туннель в поперечном направлении к возвышению большого пальца, чрез него перемещают сухожилие и мышцу, отводящую V палец. Конец сухожилия фиксируют к головке I пястной кости в месте прикрепления мышцы, противопоставляющей I палец. При необходимости сухожилие удлиняют, используя свободный трансплантат длинной ладонной мышцы. Предложенный способ имеет следующие недостатки. Небольшая сила пересаженной мышцы, которая снижается в результате возникновения рубцов вокруг трансплантата. Удлинения сухожилия пересаженной мышцы также приводит к развитию рубцовых процессов, уменьшающих движение сухожилия.
Наиболее близким к предлагаемому является способ пересадки длинной ладонной мышцы. Выделяют сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus), отсекают его от корня ладонного апоневроза и в нижней трети предплечья - в месте перехода его в мышечную часть, из сухожильного трансплантата формируют «кольцо», которое подшивают к гороховидной кости, отсекают ножки поверхностного сгибателя IV пальца кисти в местах их прикрепления к средней фаланги, извлекают сухожилие поверхностного сгибателя из костно-фиброзного канала и синовиального влагалища ладони, через разрез в нижней трети предплечья, сухожилие проводят через «кольцо», сформированное из сухожильного трансплантата, и конец сухожилия подшивают к головке первой пястной кости. Описанный способ имеет следующие недостатки. Нарушается структурность сгибательного движения четвертого пальца, образуется двойная контрактура Вайнштейна - палец находится в положении переразгибания в проксимальном и сгибания в дистальном межфаланговых суставах. Образуются массивные рубцы в области сформированного сухожильного кольца, препятствующие движениям пересаженного сухожилия, вследствие чего значительно ухудшается функция противопоставления первого пальца.
Техническим результатом изобретения является следующее. Улучшаются результаты лечения больных, после выполнения операции не образуются рубцы в месте операции, не возникает препятствия движению пересаженного сухожилия, вследствие чего функция противопоставления первого пальца восстанавливается в полной мере. Также восстанавливается цилиндрический схват кисти. Уменьшается срок лечения больного, и он составляет три месяца. Оперативное вмешательство на сухожилиях четвертого пальца не выполняют. Нарушения структурности сгибательного движения четвертого пальца не происходит.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе восстановления противопоставления первого пальца при повреждении локтевого нерва, включающем выделение сухожилия, его отсечение в месте прикрепления к кости, перемещение и трансоссальную фиксацию, выделяют червеобразные мышцы во втором и третьем межпястных промежутках, при этом сохраняют моторные ветви и нитевидные артериальные сосуды, отсекают их сухожилия от мест крепления к основанию пястных костей, мышцы разворачивают на 60-70° в сторону головки первой пястной кости, сухожилие третьей червеобразной мышцы фиксируют к брюшку второй червеобразной мышцы, сухожилие четвертой червеобразной мышцы - к брюшку третьей червеобразной мышцы.
Операцию выполняют следующим образом. Фигурным разрезом во втором межпястном промежутке ладонной поверхности кисти послойно выделяют общие сосудисто-нервные пучки II-III и III-IV пальцев, сосудисто-нервные пучки I пальца, червеобразные мышцы II и III межпястных промежутков. Отсекали сухожилия указанных мышц от мест крепления к основанию II и III пястных костей. Червеобразные мышцы перемещали к головке I пястной кости, при этом сухожилие II червеобразной мышцы фиксировали к головке I пястной кости трансоссально, сухожилие III червеобразной мышцы - к брюшку II червеобразной мышцы, сухожилие IV червеобразной мышцы - к брюшку III червеобразной мышцы. Сохраняли моторные ветви и нитевидные артериальные сосуды перемещаемых мышц с помощью средств оптического увеличения. Создавали динамическое натяжение мышц. Раны ушивали. Кисть иммобилизировали гипсовой лонгетой на 3 недели. Разрешали выполнять активные движения через месяц после операции.
Для обоснования предложенного способа исследовали 28 кистей 14 трупов взрослых людей, умерших от болезней, не связанных с заболеваниями нервов, мышц и других структур опорно-двигательной системы. Изучали расположение нервов кисти, мышц возвышения первого пальца и их кровоснабжение путем прецизионной препаровки с использованием средств оптического увеличения - лупы и микроскопа, составляли схемы вариантов кинематических цепей «кость-сухожилие-мышца-кость», определяли вектор тяги для осуществления противопоставления первого пальца. Были выполнены измерения длины и ширины мышечных брюшек, а также проведено сопоставление этих параметров у различных мышц. Длина изученных собственных мышц кисти была сопоставлена с длиной соответствующих пястных костей. Исследованы червеобразные и межкостные мышцы II, III, IV и V пальцев, мышцы, приводящие первый палец, а также ветви срединного и локтевого нервов к ним. Установлено, что локтевой нерв на уровне кисти обеспечивает моторную иннервацию червеобразных мышц IV и V пальцев и мышцы, противопоставляющей I палец. При этом моторная ветвь к мышце-оппонатору отходит от ствола локтевого нерва тотчас после выхода из канала Гюйона в поперечном направлении, входя в мышцу 3-4 отдельными веточками. При повреждении локтевого нерва в первую очередь страдает функция противопоставления, а также разгибания, приведения и отведения IV, V пальцев. Срединный нерв на уровне кисти отдает двигательные ветви к брюшкам червеобразных мышц I-II-III пальцев, обеспечивая моторную функцию этих мышц. Установлено, что длина I и II червеобразных мышц больше длины мышц возвышения большого пальца кисти. У III червеобразной мышцы этот показатель либо больше, либо сопоставим с таковым у других изученных собственных мышц кисти. Ширина брюшек у сравниваемых мышц варьируется в значительно больших пределах, чем их длина, но также не отличается более чем в 3 раза. Две мышцы - I тыльная межкостная и противопоставляющая большой палец кисти - существенно превосходят I, II и III червеобразные мышцы шириной своих брюшек. Другие из изученных мышц кисти по этому показателю сопоставимы с червеобразными мышцами. Основные размеры сравниваемых мышц представлены в таблице 1.
Сравнительное изучение длины мышечных брюшек собственных мышц кисти и различных пястных костей позволило установить прямую корреляционную связь между этими показателями у I пястной кости и мышц возвышения большого пальца кисти, а также у II-V пястных костей и располагающихся над ними соответственно I-IV червеобразными мышцами. Проведенные измерения и сопоставления показали, что большинство изученных мышц возвышения большого пальца кисти (за исключением мышцы, противопоставляющей большой палец кисти) по длине своих брюшек превышают длину I пястной кости в среднем на 9-17%. Длина I, II, III и IV червеобразных мышц на 6-14% больше длины II, III, IV и V пястных костей. Сравнительное изучение собственных мышц кисти позволило выяснить сопоставимость по длине и ширине мышечных брюшек червеобразных мышц и группы мышц возвышения большого пальца кисти. Была установлена также возможность предоперационной оценки их длины у каждого пациента посредством измерения длины пястных костей и использования выявленных соотношений между продольными размерами этих костей и мышцами кисти (табл. 2).
Обнаружено, что I червеобразная мышца в 96,5% случаев иннервируется веточками срединного нерва. На двух препаратах (3,5% случаев) было выявлена двойная иннервация этой мышцы ветвями срединного и локтевого нервов. Вторая червеобразная мышца получает веточки от срединного нерва в 46,6% случаев и веточки локтевого нерва - в 41,4% случаев. В 12,1% случаев обнаружена двойная иннервация этой мышцы. Наиболее частым источником иннервации III червеобразной мышцы (82,8%) был локтевой нерв. Локтевой и срединный нервы обеспечивали двойную иннервацию этой мышцы - 15,5%. Вариант нервного снабжения III червеобразной мышцы веточкой срединного нерва встретился лишь на одном препарате кисти (1,7% случаев). Важной особенностью иннервации всех червеобразных мышц является установленная закономерность проникновения нервных стволиков в проксимальную треть их мышечных брюшек. Эта особенность создает предпосылки для транспозиции червеобразных мышц в область большого пальца кисти с сохранением их двигательной функции. На 12 препаратах кистей, изготовленных путем прецизионного препарирования сосудов и нервов после инъекции артериального русла черным латексом, перемещали указанные мышцы в область большого пальца кисти. Дистальные сухожилия червеобразных мышц отсекали от дистальных точек их фиксации на проксимальных фалангах II, III и IV пальцев кисти, сами мышцы выделяли из окружающих тканей на протяжении двух дистальных третей их брюшек, а затем перемещали в реципиентную область - на проксимальную фалангу большого пальца кисти. Схема и отдельные этапы операции представлены на фиг. 1. Проксимальная треть мышечных брюшек, в пределах которой располагаются сосудисто-нервные «ворота» червеобразных мышц, оставалась интактной, как и проксимальная точка фиксации этих мышц к сухожилиям глубокого сгибателя пальцев. При изучении транспозиции III червеобразной мышцы было установлено, что при узкой и промежуточной формах кисти (8 препаратов, 66,7% наблюдений) длина мышечного брюшка и его дистального сухожилия также могут быть использованы для выполнения предложенной операции.
На чертежах изображено:
Фиг. 1. Схема пересадки червеобразных мышц для восстановления противопоставления первого пальца. Стрелками указаны: 1 - червеобразные мышцы ладони; 2 - мышечный комплекс, сформированный из червеобразных мышц и их сухожилий.
Фиг. 2. Анатомический препарат кисти. Стрелками указаны: 1 - червеобразные мышцы ладони, фасциальные влагалища вскрыты; 2 - сосудисто-нервные пучки пальцев кисти.
Фиг. 3. Анатомический препарат кисти. Стрелкой указано: 1 - сухожилия червеобразных мышц отсечены от основных фаланг пальцев, мышцы перемещены в направлении первого пальца.
Фиг. 4. Анатомический препарат кисти. Стрелкой указано: 1 - мышечный комплекс, сформированный из I, II и III червеобразных мышц и их сухожилий.
Фиг. 5. Вид кисти до операции.
Фиг. 6 и фиг. 7. Вид кисти через 3 мес. после операции.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
С., 46 лет.  Поступил по поводу застарелого повреждения локтевого нерва, локтевой артерии, сухожилий локтевого сгибателя кисти и поверхностных сгибателей III, IV, V пальцев на уровне нижней трети правого предплечья. Ранение получил 14.06.97 г. в результате пореза оконным стеклом. Выполнена первичная хирургическая обработка раны с восстановлением сухожилий, перевязкой артерии, шов нерва не выполнялся. Заживление раны вторичным натяжением. При поступлении отмечалась уплощение возвышения I пальца, гипотрофия мышц возвышения V пальца. Сгибание пальцев кисти полное, противопоставление первого пальца и цилиндрический схват кисти отсутствуют (фиг. 5). 16.10.97 г. выполнена операция по разработанной методике, иммобилизация предплечья и кисти в течение трех недель. Со второй недели начаты движения пальцами кисти. Осмотрен через 3 мес. после операции. Восстановлена оппозиция I пальца (противопоставление I и II пальцев в полном объеме, фиг. 6). Противопоставление I и V пальцев неполное из-за отсутствия приведения V пальца. Произошла денервация червеобразной мышцы V пальца при травме. Положение I пальца соответствует положению I пальца здоровой кисти (фиг. 7).