Способ прогнозирования эффективности субпорогового микроимпульсного лазерного лечения осложненной формы склерогенной макулярной дегенерации
PROGNOSIS METHOD FOR EFFECTIVENESS OF SUBTHRESHOLD MICRO-PULSE LASER TREATMENT OF COMPLICATED FORM OF SCLEROGENIC MACULAR DEGENERATION

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, а именно к способу прогнозирования эффективности субпорогового микроимпульсного лазерного лечения осложненной формы склерогенной макулярной дегенерации.
Склерогенная макулярная дегенерация (СМД) представляет собой редко встречающуюся в клинической практике анатомическую особенность в виде проминирования макулярного профиля в полость витреума за счет утолщения склеральных слоев, чаще выявляется у пациентов с миопией средней и высокой степени [1]. Возможен классический вариант строения СМД, представляющий собой симметрию слоев сетчатки относительно фовеолы, а также неклассический вариант с различными деформациями заднего полюса [2]. По визуализации проминирования склеры на определенных сканах оптической когерентной томографии (ОКТ) выделяют овальный, горизонтальный и вертикальный типы строения купола [3]. У большинства пациентов данная анатомическая особенность выявляется случайно на ОКТ, не вызывает жалоб, наряду с отсутствием в макулярной зоне изменений, кроме проминирования слоев, что и представляет собой неосложненный вариант [3, 4]. Однако на фоне СМД могут диагностироваться такие состояния как центральный ретиношизис, ламеллярные и сквозные макулярные разрывы, хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) и полиповидная васкулопатия, которые снижают качество зрения пациента, что является поводом для обращения за медицинской помощью [5-7]. Тем не менее, наиболее частым изменением в области макулы является отслойка нейроэпителия (ОНЭ) (табл. 1), которая по своей клинической картине схожа с центральной серозной хориоретинопатией (ЦСР) [1,8-14].
Изучая возможные причины появления субретинальной жидкости, исследователи обнаружили 2 варианта ангиографической картины с флюоресцеиновым (ФАГ) или индоцианиновым зеленым красителями (ИАГ). В одних случаях ими были описаны одна или несколько точек просачивания и накопления красителя, характерных для ЦСР, при этом в других на фоне ОНЭ таких изменений обнаружено не было [10, 15]. Одна из гипотез развития такого состояния легла в основу названия термина СМД, так как, по существующему мнению, утолщенные склеральные слои затрудняют циркуляцию жидкости, препятствуют нормальному функционированию хориоидеи в этой зоне, и как следствие, при наличии комплекса факторов, приводят к развитию декомпенсации пигментного эпителия и хориокапилляров с развитием ОНЭ [16, 17].
Учитывая схожую клиническую картину с центральной серозной хориоретинопатией предпринимались различные попытки лечения данного состояния методами, применяемыми в настоящее время при ЦСР: калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиогенеза, фотодинамическая терапия, наряду с микроимпульсной лазеркоагуляцией (МЛК) [18-21]. МЛК широко применяется у пациентов с ЦСР, эффективность его доказана многими исследованиями [21-26]. Суть метода заключается в воздействии в субпороговом режиме на клетки пигментного эпителия (ПЭ) и выработке белков теплового шока, в стимуляции метаболизма ПЭ и улучшении его функции с последующей резорбцией жидкости, а также воздействие на хориоидальные капилляры. Микроимпульсный режим в настоящее время имеется на лазерах с длиной волны 532 нм, 577 нм или 810 нм. Лазерное воздействие делится на множество повторяющихся коротких импульсов, между которыми есть интервалы, во время которых ткани сетчатки успевают остывать. Лазерные коагуляты наносятся в субпороговом режиме, они не должны визуализироваться при биомикроскопии, аутофлюоресценции, ангиографии или ОКТ. Многочисленные исследования подтверждают безопасность СМЛ, позволяющего при корректном применении исключить риск повреждения пигментного эпителия и фоторецепторов [21-26].
Известен способ определения тактики лазерного лечения острой и хронической центральной серозной хориоретинопатии [27], в ходе которого определяют локализацию точек фильтрации и отслоек и дефектов ретинального пигментного эпителия (РПЭ) по данным ФАГ и ОКТ. Осуществляют лазерное воздействие в микроимпульсном режиме, нанося лазерные аппликации вплотную друг к другу и покрывая всю площадь отслойки и дефектов пигментного эпителия в соответствии с точкой фильтрации. При локализации точек фильтрации и отслоек и дефектов РПЭ в фовеальной аваскулярной зоне сетчатки используют следующие энергетические параметры: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-80 мкс, рабочий цикл 0,5-2,5%, мощность 0,8-2,0 Вт, диаметр пятна 80-130 мкм, количество импульсов в пакете 1-10. При локализации точек фильтрации и отслоек и дефектов РПЭ за пределами фовеальной аваскулярной зоны сетчатки используют следующие энергетические параметры: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-100 мкс, рабочий цикл 0,5-4,7%, мощность 0,5-2,0 Вт, диаметр пятна 50-150 мкм, количество импульсов в пакете 1-20. При локализации точек фильтрации и отслоек и дефектов РПЭ и в фовеальной аваскулярной зоне сетчатки, и за ее пределами лазерное воздействие осуществляют как в фовеальной аваскулярной зоне сетчатки, так и за ее пределами с вышеуказанными энергетическими параметрами.
Также известен способ индивидуального подбора энергетических параметров микроимпульсного режима на лазере Navilas 577s для лечения центральной серозной хориоретинопатии [28], в ходе которого проводят ОКТ с режимом En Face и ФАГ для выявления дефектов и отслоек РПЭ, соответствующих точкам фильтрации. Выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s. Используя программное обеспечение НЛУ Navilas 577s, накладывают данные ОКТ и/или ФАГ на цветную фотографию глазного дна и полностью их сопоставляют. Выбирают паттерн в программном обеспечении НЛУ Navilas 577s из одного или нескольких аппликатов, вплотную друг к другу, и располагают их таким образом, чтобы полностью покрыть дефекты и отслойки РПЭ, соответствующие точкам фильтрации. Для определения индивидуальных энергетических параметров, необходимых для лечения, предварительно проводят компьютерное моделирование путем численного решения уравнения теплопроводности с оценкой доли денатурированного белка, по результатом которого определяют энергетические параметры из диапазона селективного и эффективного микроимпульсного режима, реализуемого на НЛУ Navilas 577s: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, рабочий цикл 2,4%, длительность пакета - 10 мс, количество импульсов в пакете - 5, диаметр пятна - 100 мкм, мощность от 0,4 до 1,9 Вт, длина волны - 577 нм. Мощность подбирают для каждого пациента индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред путем проведения тестирования и нанесения по три аппликата каждой мощности с шагом в 0,1 Вт на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады. При прозрачных оптических средах и выраженной пигментации тестирование проводят с мощностью в диапазоне от 0,4 до 1,2 Вт, при прозрачных оптических средах и средней степени пигментации - от 0,8 до 1,6 Вт, при прозрачных оптических средах и слабой степени пигментации - от 1,0 до 1,9 Вт, при наличии низкоинтенсивных помутнений оптических сред, независимо от пигментации - от 0,8 Вт до 1,9 Вт.После тестирования всем пациентам проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции и выбирают аппликаты, нанесенные с минимальной мощностью, вызывающие видимые повреждения РПЭ. Энергетические параметры с минимальной мощностью, при которых визуализируются аппликаты на аутофлюоресценции, устанавливают в предварительно выбранные паттерны и проводят лечение.
Известные способы не могут быть использованы для прогнозирования результата микроимпульсного лазерного лечения осложненных форм склерогенной макулярной дегенерации, поэтому ни один из известных способов не может быть принят за прототип.
Технический результат состоит в обеспечении возможности эффективного прогнозирования результата микроимпульсного лазерного лечения осложненных форм склерогенной макулярной дегенерации.
Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования эффективности субпорогового микроимпульсного лазерного лечения осложненной формы склерогенной макулярной дегенерации измеряют передне-заднюю ось глаза и исходящую толщину сетчатки в центре, после чего определяют исход лечения по формуле D=1,78xA+0,343xB-0,056xC, где А - передне-задняя ось глаза в мм, В - возраст пациента, С - исходящая толщина сетчатки в центре в мкм, если D>48,102 то это свидетельствует о высокой эффективности лечения, регресс отслойки нейроэпителия будет с вероятностью 90%, если D≤48,102, то регресс отслойки нейроэпителия не наступит с вероятностью 90%.
Вышеприведенная формула является результатом линейного дискриминантного анализа (ЛДА) - метод статистического анализа для нахождения линейных комбинаций признаков, наилучшим образом разделяющих два класса объектов или событий. Он решает следующие три вида задач:
1. определение дискриминирующих признаков (т.е. признаков, которые позволяют отнести наблюдение к той или иной группе);
2. построение дискриминирующей функции;
3. прогнозирование будущих событий, связанных с попаданием объекта в ту или иную группу на основе значений его признака (например, предсказание выживаемости пациента после операции).
Основной целью дискриминации являлся поиск линейной комбинации признаков (называемых дискриминантными признаками), которые позволили бы наилучшим образом разделить рассматриваемые группы, т.е. поиск так называемой дискриминантной функции (D). Полученная формула и есть та самая найденная дискриминантная функция D для наших наблюдений.
После подстановки данных пациента в предлагаемую формулу возможно прогнозирование эффективности субпорогового микроимпульсного лазерного лечения осложненной формы склерогенной макулярной дегенерации. Таким образом, с помощью метода линейного дискриминантного анализа была получена математическая модель для оценки эффективности субпорогового микроимпульсного лазерного лечения осложненной формы склерогенной макулярной дегенерации на основании данных, которые возможно получить до операции. Точность теста - 90%, что говорит о достаточно высокой достоверности модели.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Пациентам с миопией высокой степени проводят диагностические мероприятия и при определении необходимости проведения субпороговой микроимпульсной лазерной коагуляции осуществляют прогнозирование эффективности лечения согласно заявляемому способу. Затем проводят измерение передне-задней оси глаза и измерение толщины сетчатки по данным ОКТ. Далее рассчитывают прогноз эффективности лечения по формуле: D=1,78xA+0,343xB-0,056xC, где А - передне-задняя ось глаза в мм, В - возраст пациента, С - исходящая толщина сетчатки в центре в мкм. Если D>48,102, то делают вывод о том, что глаз будет сухим с вероятностью 90%, а если D≤48,102, то делают вывод о том, что глаз не будет сухим с вероятностью 90%.
Заявляемый способ поясняется примерами.
Заявляемое изобретение поясняется примерами.
Пример 1.
Пациентка Л., 50 лет. Левый глаз: Миопия высокой степени. Склерогенная макулярная дегенерация, осложненная отслойкой нейроэпителия. Коррегированная острота зрения до лечения составляла 0,09. После проведения диагностического обследования было принято решение о проведении субпороговой микроимпульсной лазерной коагуляции. Кроме того, в ходе диагностики было проведено измерение передне-задней оси глаза, равное 31, 34 мм, а также измерение центральной исходной толщины сетчатки по данным ОКТ, что составило 289 мкм. Затем была определена вероятность эффективности субпорогового микроимпульсного лазерного лечения согласно заявляемому способу:
1,78×31,34+0,343×50 - 0,056×289=55,7852+17,15 - 16,184=56,7512
Полученное значение соответствовало выводу: эффективность предполагаемого субпорогового микроимпульсного лазерного лечения, а также достижение полного регресса отслойки нейроэпителия в ходе лечения являются высоковероятными. После проведения полного объема лазерного лечения максимально корригированная острота зрения составила 0,15, у пациента наблюдался полный регресс отслойки нейроэпителия.
Пример 2.
Пациентка Л., 40 лет. равый глаз: Миопия высокой степени. Склерогенная макулярная дегенерация, осложненная отслойкой нейроэпителия. Коррегированная острота зрения до лечения составляла 0,5. После проведения диагностического обследования было принято решение о проведении субпороговой микроимпульсной лазерной коагуляции. Кроме того, в ходе диагностики было проведено измерение передне-задней оси глаза, равное 25,23 мм, а также измерение центральной исходной толщины сетчатки по данным ОКТ, что составило 403 мкм. Затем была определена вероятность эффективности субпорогового микроимпульсного лазерного лечения согласно заявляемому способу:
1,78×25,23+0,343×40 - 0,056×403=44,9094+13,72 - 22,568=36,0614
Полученный результат составил 36,1%. Полученное значение соответствовало выводу: эффективность предполагаемого субпорогового микроимпульсного лазерного лечения, а также достижение полного регресса отслойки нейроэпителия в ходе лечения являются маловероятными. После проведения полного объема лазерного лечения максимально корригированная острота зрения составила 0,25, у пациента не наблюдался регресс отслойки нейроэпителия.
Список источников
1. Gaucher D., Erginay A., Lecleire-Collet A., Haouchine В., Puech М., Cohen S., Massin P. and Gaudric A.. Dome-Shaped Macula in Eyes with Myopic Posterior Staphyloma. American Journal of Ophthalmology. 2008; 145(5):909-914.el. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2008.01.012
2. Мелихова M.B., Гацу M.B., Бойко Э.В., Фокин В.А., Труфанов Г.Е. Феномен куполообразной макулы: особенности дифференциальной диагностики (клинические наблюдения). Вестник офтальмологии. 2018;134(3):86-94. [Melikhova MV, Gatsu MV, Boiko EV, Fokin VA, Trufanov GE. Dome-shaped macula: features of differential diagnostics with clinical examples. Vestnik oftal'mologii. 2018;134(3):86-94. (In Russ.).] https://doi.org/10.17116/oftalma2018134386
3. Liang IC, Shimada N, Tanaka Y, et al. Comparison of Clinical Features in Highly Myopic Eyes with and without a Dome-Shaped Macula. Ophthalmology. 2015; 122(8): 1591-1600.
https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2015.04.012
4. Ohsugi H, Ikuno Y, Oshima K, Yamauchi T, Tabuchi H. Morphologic Characteristics of Macular Complications of a Dome-Shaped Macula Determined by Swept-Source Optical Coherence Tomography. Am J Ophthalmol. 2014;158(l):162-170.el.
https://doi.org/10.1016/j.ajo.2014.02.054
5. Fang D, Zhang Z, Wei Y et al. The Morphological Relationship Between Dome-Shaped Macula and Myopic Retinoschisis: A Cross-sectional Study of 409 Highly Myopic Eyes. Investigative Opthalmology & Visual Science. 2020;61(3):19. https://doi.org/10.1167/iovs.61.3.19
6. Battaglia Parodi M, Zucchiatti I, Fasce F, et al. Dome-shaped macula associated with Best vitelliform macular dystrophy. Eur J Ophthalmol. 2015;25(2):180-181. https://doi.org/10.5301/ejo.5000531
7. Naysan J, Dansingani KK, Balaratnasingam C, Freund KB. Type 1 neovascularization with polypoidal lesions complicating dome-shaped macula. Int J Retina Vitreous. 2015;1:8. https://doi.org/10.1186/s40942-015-0008-5
8. Imamura Y, Iida T, Maruko I, Zweifel S, Spaide R. Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography of the Sclera in Dome-Shaped Macula. Am J Ophthalmol. 2011; 151 (2):297-302. https://doi.org/l0.1016/j.ajo.2010.08.014
9. Chebil A, Ben Achour B, Chaker N, Jedidi L, Mghaieth F, El Matri L. Epaisseur choroidienne foveolaire au SD-OCT dans la myopie forte avec macula bombee. Journal Francais d'Ophtalmologie. 2014;37(3):237-241. https://doi.org/10.1016/j.jfo.2013.10.002
10. Viola F, Dell'Arti L, Benatti E, Invernizzi A, Mapelli C, Ferrari F, Ratiglia R, Staurenghi G, Barteselli G. Choroidal Findings in Dome-Shaped Macula in Highly Myopic Eyes: A Longitudinal Study. American Journal of Ophthalmology. 2015;159(l):44-52. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2014.09.026
11. Soudier G, Gaudric A, Gualino V, Massin P, Nardin M, Tadayoni R, Speeg-Schatz C, Gaucher D. Long-term evolution of dome-shaped macula. Retina. 2016;36(5):944-952. https://doi.org/10.1097/iae.0000000000000806
12. Lorenzo D, Arias L, Choudhry N et al. DOME-SHAPED MACULA IN MYOPIC EYES. Retina. 2017;37(4):680-686. https://doi.org/10.1097/iae.0000000000001222
13. Zhao X, Ding X, Lyu С et al. Observational study of clinical characteristics of dome-shaped macula in Chinese Han with high myopia at Zhongshan Ophthalmic Centre. BMJ Open. 2018;8(12):e021887. https://doi.org/10.113 6/bmjopen-2018-021887
14. Pilotto E, Guidolin F, Parravano M et al. MORPHOFUNCTIONAL EVALUATION IN DOME-SHAPED MACULA. Retina. 2018;38(5):922-930. https://doi.org/10.1097/iae.0000000000001621
15. Daruich A, Matet A, Dirani A, Bousquet E, Zhao M, Farman N, Jaisser F, Behar-Cohen F. Central Serous Chorioretinopathy: Recent Findings and New Physiopathology Hypothesis. Progress in Retinal and Eye Research.2015;48:82-118. https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2015.05.003
16. Byeon SH, Chu YK. Dome-shaped macula. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):1101; author reply 1101-1102. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2011.01.054
17. Green WR. Scleral compression maculopathy. In: Fine SL, Owens SL, editors. Management of Retinal Vascular and Macular Disorders. Baltimore: Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1983. P. 93-99.
18. Chen N, Chen C, Lai C. Resolution of Unilateral Dome-Shaped Macula With Serous Detachment After Treatment of Topical Carbonic Anhydrase Inhibitors. Ophthalmic Surgery, Lasers and Imaging Retina. 2019;50(8):e218-e221. https://doi.org/10.3928/23258160-20190806-16
19. Cai B, Yang J, Li S et al. Comparison of the efficacy of intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization due to pathological myopia with and without a dome-shaped macula. Medicine (Baltimore). 2017;96(50):e9251. https://doi.org/10.1097/md.0000000000009251
20. Arapi I, Neri P, Mariotti С et al. Considering Photodynamic Therapy as a Therapeutic Modality in Selected Cases of Dome-Shaped Macula Complicated by Foveal Serous Retinal Detachment. Ophthalmic Surgery, Lasers and Imaging Retina. 2015;46(2):217-223. https://doi.org/10.3928/23258160-20150213-15
21. Gawecki M. Micropulse Laser Treatment of Retinal Diseases. J Clin Med. 2019;8(2):242. https://doi.org/10.3390/jcm8020242
22. Scholz P, Altay L, Fauser S. A Review of Subthreshold Micropulse Laser for Treatment of Macular Disorders. Adv Ther. 2017;34(7):1528-1555. https://doi.org/10.1007/sl2325-017-0559-y
23. Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В. Сравнительная оценка эффективности микрофотокоагуляции и надпороговой лазеркоагуляции в лечении диабетического макулярного отека // Глаукома и другие проблемы офтальмологии: сб. науч. трудов. - Тамбов, 2005; 86-91. [Balashevich LI, Chizh LV, Gatsu MV. Comparative evaluation of the effectiveness of microphotocoagulation and suprathreshold laser coagulation in the treatment of diabetic macular edema. Glaukoma I drugie problemi ophthalmologii: sbornik nauchnih trudov. 2005; 86-91. (In Russ.).]
24. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Искендерова Н.Г. Эффективность диодной субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции при лечении различных форм центральной серозной ретинопатии // IV Всероссийский семинар - «круглый стол» «Макула 2010»: сб. науч. трудов. - Ростов-на-Дону, 2011; 416-418. [Balashevich LI, Gatsu MV, Iskenderova NG. Efficiency of diode subthreshold micropulse laser coagulation in the treatment of various forms of central serous retinopathy. IV Vserossiiskii seminar - «kruglii stol» «Makula 2010»: sbornik nauchnih trudov. 2011; 416-418. (In Russ.).]
25. Акопян B.C., Качалина Г.Ф., Педанова E.K., Семенова H.C., Кузьмин К.А., Буряков Д.А. Морфологические и иммуногистохимические особенности субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия на сетчатку. Современные технологии в офтальмологии. 2015; 1: 15-16. [Akopyan VS, Kachalina GF, Pedanova EK, Semenova NS, Kuzmin KA, Buryakov DA. Morphological and immunohistochemical features of a subthreshold micropulse laser exposure of the retina. Sovremennie tehnologii v ophthalmologii. 2015; 1: 15-16. (In Russ.).]
26. Володин П.Л., Дога A.B., Иванова E.B., Письменская В.А., Кухарская Ю.И., Хрисанфова Е.С. Персонализированный подход к лечению хронической центральной серозной хориоретинопатии на основе навигационной технологии микроимпульсного лазерного воздействия. Офтальмология. 2018; 15(4): 394-404. [Volodin PL, Doga AV, Ivanova EV, Pismenskaya VA, Kuharskaya UI, Khrisanfova ES. A personalized approach to the treatment of chronic central serous chorioretinopathy based on the navigation technology of micropulse laser exposure. Ophthalmologia. 2018; 15(4): 394-404. (In Russ.).] https://doi.org/10.18008/1816-5095-2018-4-394-404.27. Способ определения тактики лазерного лечения острой и хронической центральной серозной хориоретинопатии: патент RU2674382, Российская Федерация, заявка RU2018105717, заявл. 15.02.2018, опубл. 07.12.2018.
28. Способ индивидуального подбора энергетических параметров микроимпульсного режима на лазере Navilas 577s для лечения центральной серозной хориоретинопатии: патент RU2669858, Российская Федерация, RU2018115916, заявл. 27.04.2018, опубл. 16.10.2018.