Способ дифференциальной диагностики плевральных выпотов после кардиохирургических вмешательств у больных ишемической болезнью сердца
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF PLEURAL EFFUSIONS AFTER CARDIOSURGICAL INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Плевральные выпоты относятся к самым распространенным послеоперационным осложнениям после кардиохирургических вмешательств [1, 2, 3]. Данные состояния могут быть вызваны различными причинами: сердечной недостаточностью, лизированием кровяных сгустков, образовавшихся после внутриплеврального кровотечения, парезом купола диафрагмы, воспалительной реакцией поврежденной плевры [4]. Большая часть плевральных выпотов проходит самостоятельно и не требует дополнительного лечения. Плевральные выпоты воспалительной этиологии без адекватной противовоспалительной терапии склонны к длительному течению и рецидивированию, являясь самой частой причиной длительного нахождения пациентов в стационаре и повторных госпитализаций и многократных плевроцентезов [3]. Своевременная диагностика данных состояний способна улучшить качество лечения данной категории пациентов, сократив время пребывания в стационаре и предотвратив возможные осложнения от противовоспалительного лечения и многократных плевральных пункций.
Пациентам с ишемической болезнью сердца после проведенного кардиохирургического лечения проводится ежедневный ультразвуковой контроль количества жидкости в плевральных полостях, при наличии доступного для пункции количества жидкости проводят плевроцентез и превентивно назначают противовоспалительное лечение в объеме глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Природу плеврального выпота оценивают по биохимическому и микроскопическому анализу полученной в результате плевроцентеза жидкости. Недостатком способа является то, что для подтверждения диагноза используют материал, полученный в результате инвазивной процедуры - плевроцентеза, который сам по себе может вызвать фатальные осложнения. Полученные в результате такого анализа данные сложно интерпретировать, что зачастую приводит к ложноположительным результатам и необоснованному назначению противовоспалительного лечения [4].
В качестве прототипа был выбран способ дифференциальной диагностики специфического поражения плевры при злокачественных выпотах и туберкулезных выпотах [5]. В качестве специфического маркера воспаления плевры в представленном способе используется определение активности профермента матричной металлопротеиназы 9 в периферической крови пациентов.
Задачей изобретения является дифференциальная диагностика послеоперационных осложнений.
Поставленная задача решается путем дифференциальной диагностики послеоперационных плевральных выпотов, основанной на определении высокоспецифичного маркера воспаления плевры - металлопротеиназы 9 в периферической крови. Новым в предлагаемом способе является то, что проводят определение высокоспецифичного маркера воспаления плевры - металлопротеиназы 9 в периферической крови пациентов с ишемической болезнью сердца после кардиохирургических вмешательств.
Новые признаки предлагаемого способа позволяют достичь следующего технического результата:
-  позволяет проводить высокоспецифичную диагностику плевральных выпотов воспалительной этиологии;
- проводить раннюю диагностику плевральных выпотов воспалительной этиологии, при наличии клинических проявлений;
- позволяет проводить количественную оценку степени выраженности воспаления в плевре для оценки эффективности проводимого лечения в динамике;
- позволяет проводить диагностику выпотов невоспалительной этиологии и отказаться от неэффективной противовоспалительной терапии у пациентов с ИБС после кардиохирургических вмешательств.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения, увеличения безопасности операций, путем уменьшения послеоперационных осложнений.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности изобретения «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемый способ будет понятен из следующего описания.
Способ осуществляют следующим образом.
В послеоперационном периоде всем пациентам с ишемической болезнью сердца проводят ультразвуковой скрининг наличия жидкости в плевральной полости. При наличии ультразвуковых признаков плеврального выпота, для дальнейшего исследования у пациентов с ИБС берут пробу периферической крови из кубитальной вены. Полученный образец изучался с использованием высокочувствительного метода сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы R&D Diagnostics Inc. (США) с чувствительностью 1 пг/мл с помощью автоматического иммуноферментного анализатора с применением современной технологии двойной метки (Time-Resolved Amplified Cryptate Emission). Диапазон анализируемой концентрации матричной металлопротеиназы 9 по методу ELISA 0.06-10 нг/мл. Аналитическая чувствительность: 0.06 нг/мл. При проведении анализа использовались реактивы и контрольные образцы фирмы Brahms Aktiengesellschaft (Германия). Содержание профермента матричной металлопротеиназы 9 в сыворотке крови и выпотной жидкости выражалось в нг/мл. При концентрации матричной протеиназы 9 в полученном образце периферической крови более 100 нг/мл - наблюдаемый у пациента выпот следует считать воспалительным, а пациенту следует назначить курс противовоспалительной терапии. При продолжительной персистенции плеврального выпота на фоне адекватного противовоспалительного лечения возможно повторное взятие образца периферической крови с последующей оценкой динамики воспалительного процесса в плевре и эффективности применяемого противовоспалительного лечения с последующей корректировкой дозы и класса применяемых препаратов.
Клинический пример. Больная Г., 63 года. Диагноз: Ишемическая болезнь. Стенокардия напряжения функциональный класс 3. Сердечная недостаточность по NYHA 3 класса. Диагноз поставлен на основании ультразвукового исследования сердца, коронаровентрикулографии сердца. Выполнено оперативное лечение: Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края и правой коронарной артерии. Из особенностей, в ходе оперативного лечения вскрыта и в последующем задренирована левая плевральная полость. Через 2 часа пациентка экстубирована, дренажи удалены в первые сутки после оперативного лечения, на 3-и сутки переведена из отделения интенсивной терапии. На пятые сутки после проведенного оперативного лечения при проведении ультразвуковой диагностики плевральных полостей обнаружен слой жидкости толщиной 10 мм в левом плевральном синусе. Взята проба периферической крови для определения уровня активности металлопротеиназы 9. Активность профермента металлопротеиназы составила 67,4 нг/мл, что интерпретировано как склонный к саморазрешению плевральный выпот невоспалительного характера. От проведения плевроцентеза решено отказаться, коррекция проводимой терапии не проводилась. На 14 сутки больная была выписана из стационара, на момент выписки жидкости в плевральных полостях не наблюдалось.
Предлагаемый авторами способ применен у 30 пациентов. Осложнений при использовании данного способа в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось [6, 7].
Таким образом, применение предлагаемого способа дифференциальной диагностики позволяет эффективно контролировать плевральные выпоты после кардиохирургических вмешательств у пациентов с ИБС.
Список использованной литературы
1. Peng MJ1, Vargas FS, Cukier A, Terra-Filho М, Teixeira LR, Light RW. // Postoperative pleural changes after coronary revascularization. Comparison between saphenous vein and internal mammary artery grafting. // Chest. 1992 Feb; 101(2): 327-30.
2. Vargas FS1, Cukier A, Hueb W, Teixeira LR, Light RW.Relationship between pleural effusion and pericardial involvement after myocardial revascularization. // Chest. 1994 Jun; 105(6): 1748-52.
3. Daganou M1, Dimopoulou I, Michalopoulos N, Papadopoulos K, Karakatsani A, Geroulanos S, Tzelepis GE.. Respiratory complications after coronary artery bypass surgery with unilateral or bilateral internal mammary artery grafting. // Chest. 1998 May; 113(5): 1285-9.
4. Meri S., Verkkala K., Miettinen A. et al. Complement levels and C3 breakdown products in open-heart surgery: association of C3 conversion with the postpericardiotomy syndrome. // Clin Exp Immunol. 1985 Jun; 60(3): 597-604.
5. Kotyza J, Pesek M, Puzman P, Havel D. Progelatinase B/matrix metalloproteinase-9 proenzyme as a marker of pleural inflammation. // Exp Lung Res. 2004 Jun; 30(4): 297-309.
6. Ахмедов Ш.Д., Петенко A.B., Лежнев A.A. «Оценка выраженности процесса воспаления в плевре после кардиохирургических вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца» // Сибирский Медицинский Журнал (Томск) 2014. Том 29, №2, с. 44-47.
7. Ахмедов Ш.Д., Петенко А.В., Гусакова A.M., Лежнев А.А «Новый подход к терапии плевральных выпотов после коронарного шунтиования» // Сибирский Медицинский Журнал (Томск) 2015. Том 30, №4, с. 24-27.