СПОСОБ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА МЕДИАЛЬНОЙ СТЕНКИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ РЕВИЗИОННОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF BONE PLASTY OF DEFECT OF MEDIAL WALL OF HIP BONE PROXIMAL PART IN REVISION ENDOPTOSTHETICS OF HIP JOINT

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для замещения дефектов медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Ежегодно количество операций эндопротезирования тазобедренного сустава неуклонно растет и около 17% этих операций являются ревизионными, а учитывая, что эти операции выполняются и молодым, и активным пациентам, увеличивается количество и повторных ревизий, поэтому чрезвычайно важно во время ревизионных операций не только получить стабильную фиксацию компонента, но и максимально возместить дефекты костной ткани [1].
Известно изобретение «Способ реконструкции проксимального отдела бедренной кости» [7]. Сущностью данного изобретения является то, что в качестве внешнего каркаса используется сетка из твердого инертного материала, в качестве пластического материала используют губчатую крошку или кортикальную аллокость.
Недостатками такого способа пластики являются высокая травматичность (необходимо полностью скелетировать бедренную кость по всей окружности в области дефекта), а также отсутствие прямого контакта между бедренной костью и эндопротезом, что не позволит осуществить press-fit фиксацию и может привести к ранней асептической нестабильности бедренного компонента из-за частичного лизиса аллотрансплантатов [2, 3].
Так же для проведения костной пластики проксимального отдела бедра выпускаются специальные металлические сетки (Stryker, Rutherford, NJ), используемые в качестве каркаса для губчатых аллотрансплантатов, при этом фиксация сетки осуществляется при помощи серкляжей или кабелей к метаэпифизу бедра [4].
Недостатками данной конструкции являются ее дороговизна, трудность в подгонке размеров сетки к величине дефекта.
Техническим результатом нашего изобретения является биологическая фиксация трансплантатов (отсутствие металлических конструкций, проволоки), низкий риск развития перипротезных переломов за счет высокой эластичности деминерализованной кортикальной кости, быстрая перестройка трансплантатов за счет высокой остеоиндуктивной и остеокондуктивной способности деминерализованной костной ткани, плотный контакт трансплантатов как с бедренной костью, так и с эндопротезом, отсутствие опасности раннего асептического расшатывания бедренного компонента, так как непосредственная press-fit фиксация осуществляется ниже зоны костной пластики, простота выполнения, возможность использования при ревизионном эндопротезировании.
Принцип действия данного способа основан на том, что в качестве каркаса - фиксатора для аллотрансплантатов в виде костной крошки или чипсов используют фрагмент деминерализованной кортикальной кости треугольной формы, расщепленный у вершины, который внедряют в костномозговой канал в области дефекта медиальной стенки проксимального отдела бедра, прочно фиксируя вершину трансплантата между костью и эндопротезом, что не требует использования дополнительных металлических конструкций, а пространство между эндопротезом и трансплантатом плотно заполняют костной крошкой.
На фигурах изображены:
фигура 1 - проксимальный отдел бедренной кости во время обработки рашпилем, где 1 - дефект медиальной стенки проксимального отдела бедра;
фигура 2 - костный аллотрансплантат из деминерализованной кортикальной кости;
фигура 3 - проксимальный отдел бедренной кости после установки бедренного компонента эндопротеза, где 2 - костный аллотрансплантат из деминерализованной кортикальной кости, а 3 - губчатые аллотрансплантаты в виде крошки.
Источником изготовления костных трансплантатов служат трупы людей мужского пола, в возрасте, не превышающем 60 лет.
Костная крошка изготовляется из губчатой ткани проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Деминерализованную кортикальную кость изготовляют из распила верхней трети диафиза бедренной кости. Заготовку костной ткани производят в первые 5-6 часов после смерти донора, если он хранится при температуре 18±5°С.
После получения отрицательных ответов на СПИД, HBS-Ag, anti-HCV, реакцию Вассермана, нормальных биохимических показателей (билирубин, холестерин) производится механическая очистка кости от мягких тканей при помощи хирургического инструментария. После изготовления трансплантата производится его химическая обработка и стерилизация. При изготовлении деминерализованного костного трансплантата распил диафиза бедра в зависимости от величины и плотности кости помещают в соляную кислоту 1,2-3,6 нн концентрации. Соотношение объема костной ткани к объему кислоты равняется 1:5 или 1:7. Максимальный срок деминерализации не превышает 4-5 суток, оптимальный составляет 2-3 дня [6].
Во время оперативного вмешательства производится доступ к тазобедренному суставу (передний, срединный, задний). После удаления нестабильного бедренного компонента эндопротеза, иссечения и удаления рубцов, спаек, измененных тканей определяется локализация и размеры дефекта, проводится обработка бедренного канала развертками и рашпилями до заклинивания рашпиля в костномозговом канале и отсутствия ротационной подвижности (фигура 1). С помощью ножниц из деминерализованной кортикальной кости формируется трансплантат треугольной формы, расщепленный у вершины с таким расчетом, чтобы при установке основанием вверх он перекрывал дефект бедренной кости на 0,8-1,5 см по каждой стенке, а длина трансплантата превышала длину дефекта на 3-4 см (фигура 2). Затем после удаления рашпиля начинают установку бедренного компонента эндопротеза. Недобив бедренный компонент до предполагаемого уровня установки на 4-5 см, в дефект бедренной кости вводят деминерализованный аллотрансплантат основанием вверх, располагая его между внутренней стенкой костномозгового канала и бедренным компонентом, после чего осуществляют окончательное добивание бедренного компонента эндопротеза, прочно фиксируя вершину трансплантата между костью и эндопротезом. При необходимости углы у основания трансплантата фиксируют к бедренной кости лавсановыми или шелковыми лигатурами. Образовавшийся карман плотно заполняют костной крошкой. Избыток кортикального трансплантата у основания срезают ножницами (фигура 3).
Предлагаемый способ позволяет заместить дефекты медиальной стенки проксимального отдела бедра аллокостной тканью с последующей ее перестройкой без использования дополнительных конструкций, что является благоприятным фактором при ревизионном эндопротезировании.
Клинический пример.
Больной М., 65 лет, поступил в РНИИТО им. P.P.Вредена по поводу асептической нестабильности обоих компонентов тотального эндопротеза левого тазобедренного сустава (первичное эндопротезирование в 2002 году). При рентгенологическом исследовании выявлен дефект костной ткани II типа по Paprosky, с дефектом медиального метаэпифиза бедренной кости до середины малого ветрела. Произведена операция ревизионного эндопротезирования левого тазобедренного сустава с заменой обоих компонентов эндопротеза. Замещение костного дефекта производилось костным губчатым аллотрансплантатом с фиксатором из кортикального деминерализованного трансплантата. Установлен бедренный компонент бесцементной фиксации прямоугольного сечения. Контрольный осмотр и Rg-исследование производятся через 3, 6, 12 месяцев. Клинически и рентгенологически признаков нестабильности компонента нет. Имеются косвенные признаки перестройки трансплантата, функциональный результат состояния пациента по шкале Харриса 86 баллов.
Список литературы
1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Arthroplasty and total joint replacement procedures 1991 to 2000. http://www.aaos.org/wordhtml/research/arthropl.htm.
1
2
2. Krupp R.J.: Impaction grafting for femoral component revision using a non-polished bead-blasted chrome cobalt stem - averade 8 / year follow up. J Arthroplasty 2006; 21;8:1180-1186.
3. Edvards S.A., Pandit H.G. et al.: Impaction bone grafting in revision hip surgery J Arthroplasty 2003; 18:852.
4. Hozack W.J, Parvizi J, Bender. В: Surgical treatment of hip arthritis: reconstruction, replacement and revision // Saunders Elsevier, Philadelphia 2010:333.
5. Савельев В.И. Некоторые теоретические аспекты трансплантации деминерализованной костной ткани. // Получение и клиническое применение деминерализованных костных трансплантатов: сборник научных трудов - Ленинград, 1987, с.4-13.
6. Савельев В.И. «Заготовка и консервация деминерализованных костных трансплантатов» - Метод, рекомендации. - Л., 1984. - 16 с.
7. Кузьмин И.И., Кузьмин О.И. (RU), RU (11) 2300336(13) C1, А61 В17/56, (2006.01).