СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ACUTE PANCREATITIS AND ACUTE CHOLECYSTITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита.
Дифференциальная диагностика острого панкреатита и острого холецистита сложна и не всегда точна. Она основывается на тщательном сборе анамнеза, объективных физикальных данных, лабораторных тестах, рентгенологического и компьютерного томографического исследования. Однако ни одна из этих позиций не дает надежного диагностического результата [Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения / Анналы хирургии 2001. - № 3. - С.58-62].
Диагностика острого панкреатита является весьма сложной проблемой и в настоящее время. Недостаточно разработаны критерии ранней дооперационной диагностики различных форм панкреонекроза и показания к оперативному лечению, в связи с чем нередко выполняются ненужные диагностические лапаротомии и открытые дренирующие операции, что, в свою очередь, увеличивает частоту гнойно-воспалительных заболеваний и приводит к высокой летальности, 2-3% при отечной форме и от 18-20% до 25-80% при деструктивных формах панкреатита [Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В.Митьков. - М., 1996. - 322 с.].
Оценка тяжести заболевания строится на анализе клинико-лабораторных шкал, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития гнойно-септических осложнений. Наиболее распространенными системами оценки тяжести состояния больного и прогноза являются шкалы Ranson (1974), Glasqow (1984), Apache-2 (1984).
Как было показано, шкала Ranson имеет чувствительность 54-85%, специфичность 68-85% и негативное прогностическое значение при диагностике острого панкреатита - 92-95%. Недостатком шкалы является невозможность ее использования в динамике. Тем не менее ее простота позволила широко использовать ее в первые сутки заболевания и точно прогнозировать тяжесть ОП у 46 обследованных больных (85,2%) [Г.И.Гербенко, P.M.Сманило, А.В.Кузнецов, С.И.Мкеев. Оптимизация диагностических методов у больных острым панкреатитом // Медицина неотложные состояния, 2007. - № 1(8). - C.117].
Шкала APACHE II основана на определении 12 физиологических параметров, возраста и данных о предшествующих заболеваниях для общего определения тяжести заболевания [Knaus W.A., Draper E.A, Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II. A severity of disease classification system // Crit. Care Med. - 1985. - Vol.13. - P.818-829].
Наиболее чувствительными были признаны следующие параметры, свидетельствующие о высокой вероятности некротизирующего панкреатита:
- С реактивный белок >15 мг/л [Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al. (1974) Prognostic signs and the role operative management in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet., 139: 69-81];
- интервал между началом боли и обращением пациента за помощью менее 24 ч свидетельствовал о высокой вероятности развития панкреонекроза [Brown A., Baillargeon J.D., Hughes M.D., Banks P.A. (2002) Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? Pancreatology, 2(2): 104-107];
- гипергликемия ≥125 мг/дл [Lankisch P.G., Blum Т., Bruns A. et al. (2001) Has blood glucose level measured on admission to hospital in a patient with acute pancreatitis any prognostic value? Pancreatology, 1(3): 224-229];
- увеличение гематокрита >44% [Brown A., Orav J., Banks P.A. [2000] Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis Pancreas, 20(4): 367-372];
- лейкоцитоз ≥16000;
- гипокальциемия <2 ммоль/л.
Кроме того, не редко деструктивные процессы в поджелудочной железе и желчном пузыре протекают латентно и диагностируются при уже развившихся осложнениях.
Стандартные лабораторные тесты позволяют диагностировать острый панкреатит и острый холецистит, а также дифференцировать их между собой в 35%-45% случаев. На эти показатели большое влияние оказывает точность, а также своевременность проведения, с одной стороны, доступных и в то же время высоко информативных методов обследования. Количество расхождений диагнозов достигает 10-15% [Лучевая диагностика острого панкреатита / А.В.Араблинский и др.) // Мед. визуализация. - 2000. - С.2-14. Губергриц Н.Б. Клинико-патогенетическая оценка информативности и современные возможности оптимизации ультразвуковой диагностики хронического рецидивирующего панкреатита / Н.Б.Губергриц, Н.Е.Баринова, В.В.Беляев // Мед. визуализация. - 2002. - № 1. - С.48-58].
Затруднение в диагностике острого панкреатита, и особенно его деструктивных форм, обусловлено полиморфностью клинических проявлений, низкой их специфичностью, а также отсутствием четких лабораторных показателей, которые бы однозначно указывали на воспалительный процесс в поджелудочной железе.
В настоящий момент наиболее достоверной диагностической методикой в выявлении деструктивных состояний является компьютерная томография (КТ), которая позволяет установить деструктивный процесс в поджелудочной железе и в желчном пузыре в 94%.
Однако как оказалось, исследования, проведенные в первые дни, абсолютно неэффективны как в плане диагностики, так и в плане прогноза заболевания, более-менее ясную картину с помощью КТ получить можно лишь к 7-10-му дню заболевания. Вот почему отношение к этой недешевой, чреватой осложнениями, связанными с введением контрастного вещества, и сопровождающейся довольно высокой лучевой нагрузкой методике в последнее время стало весьма критичным [Munoz-Bongrand N., Panis Y., Soyer P. et al. (2001) Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a prospective study in 102 patients. J. Am. Coll. Surg., 193(2): 146-152].
Основными недостатками компьютерных томографических методик диагностики являются:
- нежелательная лучевая нагрузка на пациента и персонал;
- трудоемкость процесса обработки результатов;
- громоздкость и высокая стоимость оборудования и, как следствие, дороговизна исследования;
- отсутствие оборудования в мелких клиниках и стационарах, куда наиболее часто госпитализируются больные с деструктивными поражениями поджелудочной железы и желчного пузыря;
- затруднен поиск ранних признаков деструктивных изменений в поджелудочной железе и в желчном пузыре.
Труднодоступность компьютерной томографии в лечебных учреждениях районного, городского, а, порою, и областного подчинения, дороговизна исследования и нежелание больного подвергаться лучевой нагрузке побуждают многих пациентов отказываться от такого обследования, а исследователей искать другие достоверные диагностические тесты.
Известны способы дифференциальной диагностики острого панкреатита и холецистита [Козлова В.А и соавт. Способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита // Патент РФ № 2033747 от 1995.04.30; Сайфудинов и соавт. Способ дифференциальной диагностики острого калькулезного холецистита и обострения бескаменного холецистита // Патент РФ № 2140189 от 1997.07.16; Грибанов и соавт. Способ дифференциальной диагностики деструктивных изменений при остром холецистите // Патент РФ № 210935 от 2000.04.14; Салехов С.А. Способ дифференциальной диагностики абдоминальной формы инфаркта миокарда и острого холецистита //Патент РФ №210347 от 2002.10.10; Гордецов А.С. с соавт. Способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита // Патент РФ № 2253868 от 2005].
2
При диагностике многих деструктивных состояний хорошо зарекомендовал себя α-макроглобулин (МГ), который, по мнению исследователей, считается показателем деструкции тканей [Шрамко С.В., Зорина В.П., Баженова Л.Г. Способ диагностики гнойно-некротического процесса при воспалительных заболеваниях придатков матки // Патент РФ № 2295134 от 03.10.07].
Подход к хирургическому лечению некротизирующих форм острого панкреатита сегодня переживает свою очередную и, судя по всему, финальную «консервативную» фазу. Показания к хирургическому вмешательству (ограничивающемуся, как правило, экономными некрозэктомиями и лаважом) под влиянием нескольких авторитетных клинических исследований были сведены до минимума [Buechler M.W., Gloor В., Muller С.А. et al. (2000) Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg., 232(5) 619-626].
Единственным на сегодня обоснованным показанием к хирургическому лечению некротизирующего панкреатита являются инфицированные некрозы поджелудочной в сочетании с нарастающим сепсисом (Lee V.T., Chung A.Y., Chow P.K. et al. (2006) Infected pancreatic necrosis - an evaluation of the timing and technique necrosectomy in a Southeast Asian population. Ann. Acad. Med. Singapore, 35(8): 523-530).
Все вышесказанное позволяет сделать заключение о том, что, несмотря на отсутствие радикально новых подходов к решению проблемы острого некротизирующего панкреатита, имеющиеся на сегодня возможности как консервативной, так и оперативной терапии, базирующиеся на данных доказательной медицины, дают этим пациентам намного больше шансов на выживание.
-1
-1
В качестве прототипа взят способ дифференциальной диагностики, описанный Гордецовым А.С. с соавт. [Патент РФ № 2253868 от 2005]. Сущность способа заключается в следующем: первоначально готовят образец из сыворотки крови пациента путем высушивания и суспензирования в вазелиновом масле, затем проводят инфракрасную спектроскопию образца на спектрофотометре с регистрацией спектров поглощения в области 1200-1000 см и регистрируют высоты пиков полос поглощения с максимумами при 1170; 1165; 1123; 1105; 1100; 1070; 1060; 1050; 1025 см. Однако вышеуказанный метод является достаточно трудоемким, технически сложным, что препятствует применению его в широкой сети лечебных учреждений.
2
В связи с этим намного более перспективными в этом направлении представляются методы иммунохимического определения концентрации а-макроглобулина в сыворотке крови.
Целью изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита.
2
2
2
Поставленная в изобретении цель достигается тем, что при поступлении в стационар исследуют уровень α-макроглобулина в сыворотке, определяют баллы для каждой нозологии, при этом значение α-макроглобулина 200 мг/л принято за 1 балл, соответственно уровень до 800 мг/л, принят за 4 балла - судят об остром панкреатите, а при уровне α-макроглобулина, превышающем 800 мг/л, судят об остром холецистите.
2
Концентрацию МГ в сыворотке крови определяли у 82 больных с острым панкреатитом и 215 больных с острым холециститом при поступлении, непосредственно в день операции, через 3-5 дней после оперативного вмешательства и при выписке больных методом радиальной иммунодиффузии (мг/л) исследовались концентрации α-макроглобулина.
Установлена четкая зависимость концентрации МГ от степени деструктивного процесса в поджелудочной железе или в желчном пузыре. В динамике уровень МГ (повышается при остром холецистите и снижается в процессе лечения, тогда как при остром панкреатите уровень МГ при воспалении понижен и восстанавливается при успешном лечении) следует использовать в дифференциальной диагностике острого панкреатита и острого холецистита. Аргументацией возможности использования МГ для дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита послужила высокая его надежность в диагностике деструктивных состояний при других нозологических формах.
Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t.
Для удобства интерпретации результатов цифры сывороточного МГ в границах от 0 до 200 мг/л приняты за 1 балл.
Результаты иммунохимического тестирования МГ сопоставлены с данными общеклинического обследования показали, что при поступлении больных острым панкреатитом уровень МГ был пониженным до 800 мг/л (Р<0,01) (4 балла), при остром холецистите повышен до 1150 мг/л (Р<0,01) (6 баллов).
Предложенный способ внедрен в работу хирургического отделения Городской клинической больницы № 3 г.Астрахани и использован при обследовании 82 больных с острым панкреатитом и 215 больных с острым холециститом. На основании созданной балльной оценки у 56% обследованных больных, поступивших в стационар с предварительным диагнозом острый холецистопанкреатит, уточнен диагноз: острый холецистит или острый панкреатит. Ниже приводятся примеры апробации.
Пример 1. Больная С., 47 лет (и.б. № 7680), поступила в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на периодические боли в правом подреберье, горечь во рту, появляющиеся после погрешности в диете, приема жирной пищи, на 4-е сутки от начала заболевания.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сердца тоны ритмичные, приглушенные, пульс 86 уд/мин, АД - 130/80 мм/рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот не вздут, обычной конфигурации, мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме. На УЗИ - печень не увеличена, холедох - 0,7 см, желчный пузырь 8,9×2,8 см конкременты от 0,4 до 0,7 см, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности.
9
Поставлен диагноз: хронический калькулезный холецистит. Проведено исследование: ЭКГ - без особенностей, лейкоцитоз - 5,6×10, амилаза крови и мочи, АЛТ, ACT - в пределах нормы, анализ мочи без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч, температура - 36,7. Повышенный уровень МГ - 1280 мг/л (6 баллов), в связи с чем был поставлен предварительный диагноз холецистит.
Больной проведена операция холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Макроскопически: Желчный пузырь отечен, увеличен 9,0×4,0 см, стенки резко утолщены, с налетом фибрина, в полости множество конкрементов до 1,0 см в диаметре. Послеоперационный диагноз: «ЖКБ. Острый калькулезный флегмонозный холецистит». Гистологическая картина флегмоны желчного пузыря.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибиотикотерапия, противовоспалительная, метаболическая терапия. В процессе лечения проводилось исследование МГ в сыворотке крови, отмечено снижение до 807 мг/л. Выписана через 12 дней после операции.
Пример 2. Больная X., 50 лет (и.б. № 7680), поступила в хирургическое отделение на вторые сутки с момента заболевания с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, иррадиирующие в спину, которые появились после погрешности в диете, приема жирной пищи.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Умеренная бледность кожных покровов, сухость во рту, однократная рвота желчью. Сердце тоны ритмичные, приглушенные, пульс 86 уд/мин, АД - 130/80 мм/рт.ст. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. Живот не вздут, обычной конфигурации, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
9
Поставлен диагноз: острый холецистопанкреатит. Проведено обследование: диастаза мочи - 64 ед., ЭКГ - без особенностей, лейкоцитоз - 7,6×10, АЛТ, ACT - в пределах нормы, анализ мочи без особенностей, на УЗИ - в желчном пузыре конкрементов нет, стенки не утолщены, поджелудочная железа повышенной эхогенности, незначительно увеличена.
Низкий уровень в сыворотке крови МГ - 760 мг/л (4 балла), предварительный диагноз «острый панкреатит».
Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма.
Назначено лечение: Стол № 0, холод на живот, двухсторонняя паранефральная блокада раствором новокаина 25% - 100,0 спазмолитики, инфузионная терапия, анальгетики, гепарин, контрикал 25000 ед. × 2 раза в сутки. После проведенного лечения состояние улучшилось, боли прошли. Отмечено восстановление значений МГ до 980 мг/л (5 баллов) к моменту выздоровления. Выписана через 10 дней в удовлетворительном состоянии.
При использовании предложенного способа удается достичь:
- надежной дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
- для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;
- обладает достаточной точностью даже тогда, когда дифференциальная диагностика острого панкреатита и острого холецистита другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
- позволят диагностировать латентно протекающие деструктивные состояния, нуждающиеся в оперативном лечении, тем самым уменьшать экономические затраты за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;
- уменьшения экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;
- исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.