Препарат для лечения и/или профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний
PREPARATION FOR INFECTIOUS INFLAMMATORY DISEASES TREATMENT AND/OR PREVENTION

Изобретение относится к области медицины и химико-фармацевтической промышленности, а именно к антисептическим препаратам.
Инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ) урогенитального тракта занимают ведущее место в структуре гинекологической и андрологической патологии и, не смотря на определенные успехи в решении данной проблемы, совершенствование методов профилактики и лечения последних остается крайне актуальными.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что возбудителями ИВЗ мочеполовых путей (вульвит, уретрит, вагинит, цервицит) в подавляющем большинстве случаев является полимикробная ассоциация, в которую входят как патогенные микроорганизмы Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Micoplasma genitalium, Micoplasma hominis, так и условно-патогенные (УПМ) [Довлетханова Э.Р., Абакарова П.Р. / Возможность применения комплексных препаратов в лечении вульвовагинитов полимикробной этиологии // Здоровье женщины. 2013; 6: 101-2].
Особую проблему составляет широкое распространение латентных и бессимптомных форм заболеваний. Отсутствие клинических симптомов приводит к тому, что такие пациенты не обращаются в лечебные учреждения, а значит, продолжают инфицировать половых партнеров.
Классическая клиническая картина непосредственно после инкубационного периода развивается лишь у 40-50% инфицированных, из них еще около 20% пациентов имеют стертую картину инфекционного заболевания. Этими факторами обусловлена поздняя обращаемость пациентов к специалисту, что неизбежно приводит к развитию осложнений со стороны органов репродуктивной системы.
Основные возбудители воспалительных заболеваний урогенитального тракта обнаруживаются в половых путях супругов в большинстве случаев бесплодного брака. Бесплодие при наличии хламидийной инфекции встречается у 50% инфицированных, при наличии мико- и уреаплазм - у 30%, трихомонад - примерно у 45%. При этом клинические симптомы уретрита могут наблюдаться лишь у 40-60% пациентов [Кондратьева Ю.С., Неймарк А.И./ Смешанные урогенитальные инфекции: клинико-терапевтические подходы./ Вестник дерматологии и венерологии 2011; 4: 112-116].
При половом контакте с заведомо инфицированным партнером существует временной интервал от момента заражения до момента начала развития инфекционного заболевания. Это время необходимо для оседания микроорганизмов на слизистой оболочке внутренних половых органов, поэтому для профилактики инфекций передающихся половым путем [ИППП] важно применить необходимый препарат не позднее 2 ч после полового контакта. Зачастую этого ʺдрагоценногоʺ времени недостаточно, чтобы обратиться к врачу и получить профессиональную консультацию. Однако существует возможность самостоятельно использовать средство экстренной профилактики, что защитило бы ʺчистогоʺ партнера от заражения.
Широкая распространенность заболеваний передающихся половым путем [ЗППП] диктует необходимость поиска новых подходов к профилактике ЗППП и создания препаратов, обладающих свойствами предотвращать возможность возбудителей вторгаться в организм человека.
В данном аспекте, в российской и зарубежной практике вновь возник интерес к антисептикам, которые имеют доказанную эффективность и ряд преимуществ.
При анализе препаратов, применяющихся с целью профилактических средств в борьбе с ЗППП, представленных на фармацевтическом рынке мы отметили, что все они, в той или иной степени, обладают как положительными, так и отрицательными качествами и не удовлетворяют в полной мере потребность в экстренной фармакотерапии инфекций, передающихся половым путем.
Следует отметить, что некоторые из этих препаратов имеют преимущественно лишь интравагинальное применение [Камаева С.С./ Теоретическое и экспериментальное обоснование создания лекарственных форм противомикробных средств со спермицидной активностью/ автореф. дисс. д.ф.н. - М. 2009], тогда как для обеспечения полной деконтаминации слизистой поверхности необходимо также интрауретральное введение последних как для мужчин, так и для женщин.
В связи с этим возникает необходимость оптимизации состава, вида и способа использования препарата с целью гарантирования максимального эффекта, а также обеспечения удобства его применения.
В обзоре средств, которые могут применяться с целью профилактики заражения ЗППП, мы пытались сравнить препараты, выпускающиеся преимущественно в виде гелей, так как, по мнению многих авторов, они имеют неоспоримые превосходства перед жидкой лекарственной формой - раствором.
Многочисленными исследованиями доказано, что действие водного препарата оказывается кратковременным, и зачастую необходимая для подавления микрофлоры концентрация основного действующего вещества не создается.
Кроме того, препаратов, представленных в виде растворов, не так много. Основные их представители - Мирамистин и растворы с различным содержанием Хлоргексидина.
Результаты экспериментов подтвердили значительную токсичность растворов Мирамистина и Хлоргексидина даже в предлагаемых аптечными сетями концентрациях. Показано, что, несмотря на высокую эффективность этих средств в отношении различных патогенов, их длительное применение в комплексном лечении воспалительных заболеваний, может вызвать замедление процессов репарации не только слизистых оболочек, но и кожи. Эти же ученые доказали, что гелевые средства высокоэффективны и не обладают токсическим действием на клетки, в связи с чем могут являться альтернативой популярным растворам антисептиков [Богаева В.В., Попава В.М., Пашкова Г.С. и соавт. / Изучение эффективности и безопасности применения антимикробных средств / Исследования и практика в медицине 2015 №3, с 35-42].
Одной из наиболее часто встречаемых инфекций, передаваемых половым путем, является трихомониаз. Затруднение эффективного лечения этого заболевания связано с выделением атипичной, малоподвижной, безъядерной формы возбудителя [Морева Ж.Г., Герасько Е.В. / Об особенностях влияния антимикробных препаратов на трихомонады in vitro / Вестник Ивановской мед. академии, 2006, Т. 11, №3-4, с 17-24].
Следует отметить, что ряд исследователей на основе полученных экспериментальным путем данных установили, что при действии антисептического препарата Мирамистин на атипичные формы трихомонад происходит адаптивная перестройка популяций последних, которая состоит в появлении еще большего числа атипичных форм, что определяет их высокую устойчивость. Проведенные исследования объясняют недостаточную эффективность профилактики и лечения трихомониаза с использованием антисептического препарата Мирамистин.
Кроме того, при сравнении Мирамистина и Хлоргексидина в ходе клинико-микробиологических исследований доказано, что антибактериальная активность Хлоргексидина в 8 раз выше, чем у Мирамистина. Авторы заключают, что наиболее перспективным антисептиком в настоящее время является Хлоргексидин.
По данным ряда авторов, в настоящее время основными представителями препаратов, которые могли бы использоваться как профилактическое средство в борьбе с ЗППП на основе хлоргексидина являются: Катеджель, Инстиллагель, Гексикон. Все эти препараты выпускаются в виде гелей. Препарат Гексикон имеет форму выпуска еще и в виде вагинальных свечей.
Препарат Гексикон состоит из хлоргексидина и вспомогательных веществ - полоксамер 407, кремофор - RH 40 (полиоксил 40 гидрированное касторовое масло), вода очищена [https://medi.ru/instrukciya/geksikon-gel_6074/].
Однако некоторыми авторами отмечено, что применение препарата Гексикона сопровождается местно-раздражающим действием и болевым синдромом. Именно зуд и жжение, отмеченные исследователями за время использования препарата Гексикон, послужили основанием для прекращения лечения [Буданов П.В., Асланов А.Г., Мусаев З.М. / Эффективное восстановление колонизационной резистентности влагалища: преимущество и ограничение вагинальных лекарственных форм // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2013, т. 12, №2, с. 72-78].
B.Molteni et all. в 2004 году провели мультицентровое исследование, во время которого отметили, что 20% пациентов, применявших гель Гексикон, предъявляли жалобы на преходящее явление жжения после его аппликации [Molteni В, D'Antuono A, Bandini Р et all. / Efficacy and tolerability of a new chlorhexidine-based vaginal gel in vaginal infections. // Curr. Med. Res. Opin 2004; 20 (6): 849-53].
Катеджель представляет собой гель для местного применения, содержащий активные вещества: лидокаина гидрохлорид 2 г и хлоргексидина дигидрохлорид - 0,05 г, а также вспомогательные вещества: гиэтеллоза (гидроксиэтилцеллюлоза) - 1,5 г; глицерол - 20 г; вода для инъекций - до 100 г (https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_1692.htm#sostav).
В состав препарата Инстиллагель хлоргексидин входит в комбинации с эфирами парагидроксибензойной кислоты, что приводит к потенцированию его свойств [Хасин А.З., Эдигер А.В. / Методические аспекты применения препарата Инстиллагель в урологической и гинекологической практике. // Московский медицинский журнал, 1999, №6]. Учеными доказано, что именно антимикробный комплекс Инстиллагеля (АмКИ), вследствие взаимного потенцирования компонентов, действует бактерицидно на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также на трихомонады и грибы. Данный препарат может быть указан в качестве ближайшего аналога.
Следует особо отметить, что в комбинированные составы препаратов Катеджель и Инстиллагель входит местный анестетик лидокаин, что, по мнению самих создателей этих препаратов, может привести к нежелательным осложнениям, таким как брадикардия, судороги, отек Квинке, коллапс [Инструкция по медицинскому применению].
Кроме того, содержание лидокаина, ставит эти препараты в ряд рецептурных, что делает их широкое распространение невозможным, а стало быть, теряет смысл их профилактическое применение. А между тем, при половом контакте с заведомо больным партнером существует временной интервал от момента заражения до момента начала развития заболевания. Это время необходимо для оседания микроорганизмов на слизистой оболочке половых органов. Для профилактики ИППП важно применить препарат не позднее 2 ч после полового контакта.
Таким образом, недостатки описанных выше препаратов не позволили им получить широкое применение в качестве средств экстренной профилактики ИППП.
Проблемой профилактики ИППП является создание препарата, отвечающего следующим требованиям:
- Удобная лекарственная форма, позволяющая обрабатывать слизистые поверхности наружных и внутренних половых органов
- Высокая антисептическая активность при отсутствии токсичности и нарушений микроценоза половых органов
- Минимальное число побочных эффектов
- Удобство в применении
- Отсутствие противопоказаний к применению
- Продажа без рецепта
Проблема решается новым предлагаемым препаратом на основе хлоргексидина.
Предлагаемая нами фармацевтическая композиция отличается не только способом применения, но и качественным и количественным составом. Новый препарат представляет собой гель, содержащий следующие компоненты,  г.:
хлоргексидина глюконат
0,01-0,5
метил-4-гидроксибензоат
0,01-0,1
этил-4-гидроксибензоат
0,01-0,1
пропил-4-гидроксибензоат
0,01-0,1
пропиленгликоль
5-70
гидроксиэтилцеллюлоза
1.5-5
вода
остальное
Препарат представляет собой практически бесцветный, прозрачный, вязкий, однородный гель, расфасованный в одноразовые, стерильные шприц-тюбики с насадками, подходящими для его введения мужчинам и женщинам в урогенитальный тракт.
Гель - один из самых удобных способов доставки лекарственного вещества в нужное место. Гель имеет мягкую лекарственную форму и плавно покрывает слизистую оболочку, хорошо фиксируется на ней, не имеет цвета и запаха, находясь на ней более длительное время, чем растворы. Кроме того, основу препарата можно сравнить с самостоятельным лекарственным веществом, так как она смягчает слизистую, обладает противомикробной активностью, способностью к деструкции биопленок.
Входящий в состав хлоргексидин был синтезирован в 1950 г в Англии во время создания антимикробных препаратов для борьбы с возбудителями малярии. При этом была выявлена его высокая антибактериальная активность, низкая токсичность и выраженная способность связываться с кожей и слизистыми оболочками. Благодаря этим свойствам ХГ нашел широкое применение при лечении кожных заболеваний, ран, поражений слизистых оболочек и в стоматологии. Кроме того, ХГ используется как профилактическое средство и как дезинфицирующее для обработки инструментов и др.
Хлоргексидин действует на уровне клеточной мембраны, повышая ее проницаемость. Первым этапом действия хлоргексидина является его быстрая адсорбция на микробной стенке, что объясняется наличием двух основных и симметричных групп хлорофенилгуанида, прикрепленных к липофильной цепочке гексаметилена, которые образуют бикатнонную молекулу, взаимодействующую с бактериальной поверхностью. Условия для их связывания наиболее благоприятны в нейтральной или слегка щелочной рН; количество адсорбируемого хлоргексидина зависит от концентрации агента. Внешний слой клеточной стенки бактерий несет отрицательный заряд, обычно стабилизирующийся в присутствии катионов, таких как и Са2+; на этом основано действие большинства катионных антисептиков, в том числе и хлоргексидина, обладающих высоким сродством к клеточной стенке бактерий.
Хотя механизм действия бисбигуанидов очень похож на механизм действия четвертичных аммониевых соединений, их связь с фосфолипидами и протеинами бактериальной стенки более выражена; протяженность гидрофобной части бисбигуанида препятствует их разъединению в липидном биослое. Таким образом, хлоргексидин устанавливает «мост» между парами соседних фосфолипидов и вытесняет соответствующие двухвалентные катионы. Катионные молекулы хлоргексидина связывают в основном анионные соединения, такие как свободные сульфаты, липополисахариды, фосфатные группы и карбоксильные группы протеинов.
В низких концентрациях хлоргексидин снижает проницаемость цитоплазматических мембран, при этом происходит утечка ионов калия, фосфат-ионов и протонов, торможение дыхательных процессов и транспорта веществ, изменяется содержание, метаболизм, осмотическая активность ферментов. Изменение целостности мембран отражает бактериостатический эффект хлоргексидина и является обратимым. При более высоких концентрациях хлоргексидина происходит кристаллизация мембраны, что приводит к потере ее структурной целостности и катастрофической потере внутриклеточного вещества. Это является основой бактерицидного действия хлоргексидина, что приводит к преципитации или коагуляции бактериальной цитоплазмы с парадоксальным снижением оттока компонентов через мембрану. Этот процесс в конечном итоге ведет к гибели клеток. Развитие эффекта зависит от концентрации раствора и рН среды.
Хлоргексидин является антисептиком с бактерицидным и фунгицидным эффектом. Хотя он не считается вирулицидом, отмечена некоторая активность в отношении липидных оболочек вирусов, таких как ВИЧ, герпес 1 и 2, грипп А. При изучении сравнительной активности хлоргексидина в отношении М53А и МК.8А (в том числе с плазмидной устойчивостью к гентамицину, пропамидину изэтионату, этидию бромиду) было выявлено отсутствие различий в минимальной подавляющей концентрации (МПК) и киллинг-эффекте.
Хлоргексидин - противомикробный препарат, действующий на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, дрожжи, дерматофиты. Активен в отношении Treponema pallidum, Chlamidia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, простейших (Trichomonas vaginalis); вирусов (Herpes-virus). К препарату слабочувствительны некоторые штаммы Pseudomonas spp., Proteus spp., а также устойчивы кислотоустойчивые формы бактерий, споры бактерий, грибы, вирусы. Хлоргексидин не нарушает функциональную активность лактобацилл. Сохраняет активность в присутствии крови и гноя.
Входящие в состав Метил-4-гидроксибензоат, Этил-4-гидроксибензоат и Пропил-4-гидроксибензоат относятся к классу парабенов. Спектр действия каждого парабена имеет свои особенности. Например, Метил-4-гидроксибензоат лучше подавляет рост плесневых грибов, а Пропил-4-гидроксибензоат - дрожжевых. Парабены характеризуются низкой токсичностью, эффективностью в широком диапазоне рН, не обладают специфическим запахом, цветом и вкусом, не изменяют органолептических свойств продукции, в которую вводятся. Они не мутагенны.
В состав нового препарата мы дополнительно ввели этил-парагидроксибензоат, что позволило еще больше потенцировать антимикробное действие Хлоргексидина. Данный агент проявляет свойства консерванта, антисептика и проявляет некоторый анестезирующий эффект. Таким образом, препарат будет лишен осложнений, которые могут быть вызваны лидокаином. При этом будет сохранено действие как самого Хлоргексидина, так и потенцирующего действия Хлоргексидина и консерванта в виде образования дополнительного антимикробного комплекса, который в свою очередь будет значительно усилен за счет эфира парагидроксибензойной кислоты - этил-4-гидроксибензоата.
Кроме того, препарат не будет обладать раздражающим действием.
Технические результаты:
1 - не обладает токсичностью
2 - можно применять постоянно, не боясь развития резистентности
3 - не вызывает жжения (как у гексикона в 20% случаев или как у Инстиллагеля в 10% случаев)
4. не нарушает функциональную активность лактобацилл
5 - не подавляет (не изменяет) физиологическую рН
6 - высокая эффективность в отношении патогенов, вызывающих заболевания, передающихся половым путем
7 - способность к деструкции биопленок
8 - сохраняет активность в присутствии как физиологических, так и патологических жидкостей организма (крови, спермы, гноя)
9 - повышает активность при сдвиге рН в щелочную сторону
10 - создает условия, необходимые для самостоятельного восстановления лактофлоры.
Возможность осуществления изобретения может быть продемонстрирована следующими примерами
Пример 1
Состав геля
хлоргексидина глюконат 0,05 г
метил-4-гидроксибензоат 0.06
этил-4-гидроксибензоат 0.06
пропил-4-гидроксибензоат 0.025
пропиленгликоль 5 г
гидроксиэтилцеллюлоза 1.5
вода до 100 г
Пример 2
Состав геля
хлоргексидина глюконат 0,5 г
метил-4-гидроксибензоат 0.03
этил-4-гидроксибензоат 0.06
пропил-4-гидроксибензоат 0.01
пропиленгликоль 70 г
гидроксиэтилцеллюлоза 5 г
вода до 100 г
Пример 3
Способ получения геля
В часть воды очищенной, нагретой до 40°С, добавляют хлоргексидин биглюконат, метил-4-гидроксибензоат, этил-4-гидроксибензоат, пропил-4-гидроксибензоат, перемешивают до полного растворения и добавляют гидроксиэтилцеллюлозу, перемешивают до гомогенного состояния, после добавляют пропиленгликоль, перемешивают и доводят объем до 100,0 водой очищенной, процесс перемешивания продолжают до получения однородной массы.
Пример 4
Изучение противомикробной и антисептической активности
В таблице 1 приведены минимальные подавляющие концентрации (МПК) в мкг/мл хлоргексидина в составе геля заявляемого и прототипа в отношении различных микроорганизмов и грибов на моделях in vitro.
Пример 5
Лечение инфекций кожи
В кожно-венерологическом диспансере было проведено исследование эффективности и безопасности препарата «Гексикон» у пациентов с острыми и хроническими дерматозами, осложненными вторичной инфекцией и геля по изобретению. В исследовании приняли участие 60 пациентов, применяли наружно гель, содержащий 0,05 г хлоргексидина.
Среди дерматозов, осложненных вторичной инфекцией, у 30% (n=18) больных была диагностирована хроническая экзема, у 10% (n=6) - токсикодермия, у 10% (n=6) - псориаз, у 3,33% (n=2) - контактный дерматит, у 3,33% (n=2) - болезнь Дарье, у 3,33% (n=2) - артериолит Рюитера. У 16,68% (n=10) пациентов были выявлены вульгарные угри, папуло-пустулезная форма, у 10% (n=63) - фолликулит, у 10% (n=6) - заеда, у 3,33% (n=2) - интертриго. Площадь поражения кожи варьировала от 0,5 до 18%. Продолжительность гнойничкового заболевания составляла от нескольких дней до 3-х месяцев.
Результаты проведенного исследования показали, что у 20 человек, получавших гексикон, отмечалось клиническое выздоровление на 7-й день терапии, у 10 - на 14-й день, у 22 человек, получавших гель по изобретению, - на 7 день, у 2-х - на 10 день, у 6-ти - на 14 день.
На момент окончания лечения у большой части пациентов в обеих группах отмечалось уменьшение субъективных симптомов заболевания, таких как зуд, болезненность, жжение, практически полностью разрешились клинические признаки отека, эритемы, экскориации, корок, пустул, при этом сохранялась легкая лихенификация кожи, умеренная сухость и шелушение.
Проведенное бактериологическое исследование у больных обеих групп показало, что наиболее часто выявленными патогенными микроорганизмами были представители грамположительной кокковой флоры: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. Результаты исследования выявили положительное влияние хлоргексидина на бактериальную обсемененность кожи больных с гнойничковой инфекцией, отмечались как качественные, так и количественные изменения состава микрофлоры в ходе лечения. Так, лишь у 4 и 2 соответственно больных после лечения высеивался в большом количестве (больше 103 КОЕ/тампон) Staphylococcus aureus, у 1 (гексикон) - Staphylococcus epidermidis, у 2-х из 3 (гексикон) - Enterobacter cloacae.
Исследователями сделан вывод об эффективности хлоргексидина для лечения дерматозов легкой и средней степени тяжести, осложненных вторичной инфекцией.
Пример 6
В таблице 2 представлены сравнительные результаты антимикробного действия препаратов
Пример 7
Изучение общетоксического действия хлоргексидина в остром и хроническом эксперименте при интравагинальном введении геля.
Опыты выполнены на белых крысах и кроликах (самках). В хроническом эксперименте изучено влияние препарата при интравагинальном введении крысам в дозах 4,6 и 46,0 мг/кг и кроликам в дозах 0,46 и 4,6 мг/кг (по активному началу) на общее состояние и поведение животных, интегральные параметры, характеризующие основной обмен, на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, печени и почек; морфологический состав и биохимические показатели периферической крови, характер миелограммы; на патоморфологические и гистологические показатели. Продемонстрировано, что хлоргексидин при интравагинальном введении во всех исследованных дозах не приводит к развитию патологических сдвигов со стороны функций изученных органов и систем, не вызывает дистрофических, деструктивных, очаговых склеротических изменений в паренхиматозных клетках и строме изучаемых органов и не обладает местно-раздражающим действием при интравагинальном введении.
Пример 8
Исследование профилактического действия против заболеваний, вызванных N. gonorrhoae (NG) и/или С. trachomatis (СТ)
Исследование включало 312 небеременных женщин. Средний возраст пациентов составил 25,1 года. Не было статистически значимых различий по месту жительства, образованию и семейному положению. 3 группы испытуемых: не получавшие противомикробного лечения, пользующиеся после контакта гелем-прототипом, имеющимся в продаже и согласно примеру 3 (на добровольцах 27% от всех испытуемых). Среднее число сексуальных партнеров составило 2,6 во всех исследуемых группах. Образцы для лабораторного анализа были собраны с использованием обычной процедуры; NG был идентифицирован с использованием цитохромоксидазного теста и окрашивания по Граму. СТ выделяли на клеточной культуре McCoy и окрашивали раствором Lugol. NG был выделен у 0,9% и СТ у 9,4% в первой группе, 0,6 и 5,3% во второй и 0,32 и 2,88 в третьей.
Таким образом, препарат может быть эффективно использован для индивидуальной профилактики заболеваний, передающихся половым путем, после случайных половых связей.
Также препарат применяют как антисептик, как противомикробный препарат, действующий на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, дрожжи, дерматофиты. Он может быть включен в комбинированную терапию в отношении инфекций, передаваемых половым путем - при хламидиозе, уреаплазмозе, гарднереллезе, трихомониазе, гонорее, сифилисе, генитальном герпесе. Сохраняет активность в присутствии гноя, крови и различных секретов и органических веществ. Максимальное противомикробное действие развивается через 5 минут после применения.
Препарат рекомендуется применять сразу после незащищенного полового контакта. Содержимое шприц-тюбика с помощью насадки или аппликатора мужского вводится в мочеиспускательный канал на 2-4 мин мужчинам, с помощью насадки или аппликатора женского в уретру и влагалище женщинам. После процедуры не рекомендуется мочиться в течение 1 часа.