СПОСОБ УКРЕПЛЕНИЯ СТЕНКИ СИНУСОВ ВАЛЬСАЛЬВЫ И ИМПЛАНТАЦИИ ПРОТЕЗА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ WHEAT
METHOD FOR REINFORCING SINUS OF VALSALVA WALL AND IMPLANTING AORTAL VALVE PROSTHESIS IN WHEAT OPERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при выполнении операции больным с недостаточностью аортального клапана в сочетании с аневризмой восходящего отдела аорты при отсутствии кальциноза и эндокардита створок аортального клапана.
В настоящее время пациентам с аневризмой восходящего отдела аорты с сопутствующей недостаточностью аортального клапана, с интактными синусами Вальсальвы показано выполнение операции Wheat (Wheat M.W. Jr, Wilson J.R., Bartley T.D. Successful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve. JAMA 1964; 188: 717-9). Суть данной операции заключается в поперечном вскрытии просвета аорты по линии синотубулярного гребня, выполнении супракоронарной резекции аневризмы восходящего отдела аорты, иссечении створок аортального клапана с последующей имплантацией протеза аортального клапана и протезированием восходящего отдела аорты с сохранением синусов Вальсальвы.
К недостаткам операции Wheat следует отнести возможное развитие у пациента в послеоперационном периоде аневризмы синусов Вальсальвы (Masataka Yoda, Masaki Nonoyama, Tadayuki Shimakura, Atsushi Morishita, Taichi Takasaki, Surgical Case of Aortic Root and Thoracic Aortic Aneurysm after the Wheat Procedure. Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol.8, No. 2. 2002).
Кроме того, у ряда пациентов при протезировании аортального клапана в послеоперационном периоде развивается синдром несоответствия протеза клапана пациенту, который характеризуется высоким транспротезным градиентом измеряемым при выполнении ЭХОКГ, патологической гипертрофией левого желудочка, прогрессирующей в послеоперационном периоде, клиникой стеноза аортального клапана (Караськов A.M., Чернявский A.M., Порханов В.А. Реконструктивная хирургия корня аорты. Новосибирск. Академическое издание «Гео». 2006.) Операция Wheat взята нами за прототип.
Целью настоящего изобретения явилось создание способа операции, позволяющего устранить недостатки прототипа - предотвратить формирование аневризмы синусов Вальсальвы за счет укрепления их стенки, предотвратить развитие синдрома несоответствия протеза клапана пациенту за счет того, что при возникновении такой необходимости производится имплантация протеза аортального клапана на 1-2 размера больше, чем это позволяет сделать анатомия корня аорты пациента, что достигается изменением последовательности имплантации протеза аортального клапана, и изменением его местоположения в корне аорты.
Принципиально предлагаемый нами способ операции отличается от своего прототипа тем, что при его выполнении створки аортального клапана не иссекаются, а производится укрепление ими стенок синусов Вальсальвы посредством создания дупликатуры методом подшивания собственных створок аортального клапана к внутренней стороне стенки синусов Вальсальвы; имплантация протеза аортального клапана производится в два этапа с первоочередной его фиксацией по линии базального кольца корня аорты в проекции коронарных синусов Вальсальвы, с последующей его фиксацией по линии контакта манжеты протеза аортального клапана и стенкой некоронарного синуса Вальсальвы.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняют поперечное вскрытие просвета аорты по линии синотубулярного гребня, затем выполняют супракоронарную резекцию аневризмы восходящего отдела аорты. Далее осуществляют ревизию аортального клапана, оценивают состояние его створок для исключения их кальциноза и эндокардита.
Затем, что необходимо для последующей имплантации протеза аортального клапана, в правом и левом коронарных синусах Вальсальвы формируются П-образные швы на прокладках. Вкол делается в основание створки аортального клапана из просвета синуса Вальсальвы, выкол делается на 1-2 мм ниже основания створки, с обратной ее стороны, в просвет выводного тракта левого желудочка (рисунок 1-1). При этом прокладки П-образных швов остаются со стороны коронарных синусов Вальсальвы (рисунок 1-2). Один П-образный шов на прокладке формируется в подкомиссуральном треугольнике между правой и левой коронарными створками (рисунок 1-3).
Затем створки аортального клапана пришиваются к стенке синусов Вальсальвы следующим образом: край некоронарной створки пришивают изнутри аорты к стенке некоронарного синуса Вальсальвы по линии синотубулярного гребня непрерывным обвивным швом (рисунок 2-4). Коронарные створки аортального клапана пришивают изнутри аорты к стенке коронарных синусов Вальсальвы по дугообразной линии тотчас ниже устьев коронарных артерий непрерывным обвивным швом (рисунок 2-5, 2-6). При этом прокладки ранее сформированных П-образных швов оказываются между стенкой коронарных синусов Вальсальвы и коронарными створками.
Далее, для исключения формирования остаточной полости между стенкой синусов Вальсальвы и пришитыми к ней створками аортального клапана фиксируют центр створок аортального клапана одним-двумя П-образными швами к подлежащей стенке синусов Вальсальвы (рисунок 2-7).
Затем производят имплантацию протеза аортального клапана, фиксируя его манжету швами, предварительно сформированными в коронарных синусах Вальсальвы и в подкомиссуральном треугольнике между правой и левой коронарными створками (рисунок 3-8).
После «усадки» протеза аортального клапана производят его фиксацию в уже укрепленном некоронарной створкой некоронарном синусе Вальсальвы. Для этого формируют отдельные узловые П-образные швы по линии контакта манжеты протеза аортального клапана и предварительно укрепленного некоронарного синуса Вальсальвы. При этом вкол делают снаружи аорты, а выкол - в ее просвете, через манжету протеза аортального клапана (рисунок 3-9).
Подобная техника протезирования аортального клапана позволяет использовать протез на 1-2 размера больше, чем это позволяет сделать анатомия корня аорты пациента, при возникновении такой необходимости. Указанный результат достигается за счет того, что в некоронарном синусе Вальсальвы фиксация манжеты протеза аортального клапана производится по месту его контакта после осуществления фиксации в проекции коронарных синусов Вальсальвы, тогда как стандартная техника имплантации протеза аортального клапана предполагает фиксацию его манжеты на уровне базального кольца корня аорты, что может оказаться на 2-3 мм ниже описываемого уровня.
Морфологическим обоснованием того, что после данной процедуры стенка синусов Вальсальвы будет надежно укреплена и защищена от последующей дилатации является то, что по своему строению створки аортального клапана, в отличие от стенки аорты, состоят, в основном, из фиброзно-эластических волокон, а следовательно в значительно меньшей степени чем стенка аорты подвержены растяжению (Histology for Pathologists. Sternberg S.S. ed. New York: Raven Press, 1992).
Предлагаемый способ операции применен в лечении 4 пациентов. Максимальный срок наблюдения составил 6 месяцев. За время наблюдения ни у одного больного не появилось признаков развития синдрома несоответствия протеза аортального клапана пациенту, не произошло увеличения диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы.
В качестве примера приводим историю болезни одного из пациентов.
2
Больной Ч., 1965 года рождения поступил 22.03.2012 г. в ФГБУ ФЦССХ г. Пенза (история болезни №476485/1545). Жалоб при поступлении не предъявлял. Объективно - АД на правой руке=130/80 мм рт. ст.; на левой руке=120/80 мм рт. ст. Частота пульса 66 уд/мин. Площадь поверхности тела 2,02 м. Пульсация на артериях верхних и нижних конечностей сохранена. КТ до операции: диаметр на уровне синусов Вальсальвы - 40 мм; синотубулярного соединения - 35 мм; восходящего отдела аорты 58 мм ЭХОКГ до операции: КДО 190 мл; КСО 72 мл; УО 118 мл; ФВ 62%; Диаметр фиброзного кольца аортального клапана 23 мм.
27.03.2012 выполнена операция Wheat (протезирование аортального клапана механическим протезом "МедИнж" №25, пластика синусов Вальсальвы створками аортального клапана, протезирование восходящего отдела аорты сосудистым протезом "Vascutek" №26. Исходя из росто-весовых показателей (площадь поверхности тела 2,02 м2) пациенту требовалась имплантация протеза аортального клапана диаметра большего, чем собственное фиброзное кольцо аортального клапана. Операция выполнена по описанной методике с имплантацией протеза аортального клапана 25 мм диаметром, что на 2 размера больше, чем это позволяло фиброзное кольцо аортального клапана пациента (23 мм). Интраоперационное ЧПЭХОКГ показало отсутствие дисфункции левого желудочка: КДО 158 мл; КСО 64 мл; УО 94 мл; ФВ: 59%. Работа запирательного элемента протеза аортального клапана не нарушена. Нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Частота сердечных сокращений на момент окончания операции 78/мин.
Послеоперационный период без особенностей. Заживление раны первичным натяжением. Выписан 17.04.2012 г. При выписке выполнена КТ-ангиография: диаметр синусов Вальсальвы 34 мм, синусы Вальсальвы симметричны. При выписке выполнено трансторакальное ЭХОКГ: КДО 121 мл; КСО 55 мл; УО 66 мл; ФВ 55%. Работа запирательного элемента протеза аортального клапана не нарушена; средний градиент на протезе аортального клапана 12,4 мм рт. ст. Осмотрен через 1,5 месяца. Жалоб не предъявляет. Физические нагрузки переносит спокойно (подъем на третий этаж без одышки), частота сердечных сокращений в покое 68/мин. По данным ЭХОКГ отрицательной динамики нет.
Таким образом, предлагаемый нами способ операции позволяет предотвратить формирование аневризмы синусов Вальсальвы и предотвратить развитие синдрома несоответствия протеза аортального клапана пациенту за счет того, что при необходимости производится имплантация протеза аортального клапана на 1-2 размера больше, чем это позволяет сделать анатомия корня аорты пациента. Все это приведет к улучшению результатов лечения этого тяжелого контингента больных.