Клинико-эпидемиологические аспекты энтеровирусных менингитов у детей г. Оренбурга

Вопросы диагностики

Клинико-эпидЕмиологичЕСкиЕ аспекты энтеровирусных менингитов у детей г. Оренбурга

|М. В. Скдчков I, Н. Б. ДЕНИСЮК

ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия МинздрАвсоцрАЗвития России

Проведен анализ 273 случаев энтеровирусных менингитов у детей г. Оренбурга за 2008—2010 гг. В структуре энтеровирус-ных инфекций на долю серозного менингита приходится 40,3%, преимущественно у детей в возрасте до 14 лет (82,8%). Мальчики болеют чаще девочек (67,4 и 32,6% соответственно). Заболевание регистрируется в летне-осенний период с максимальным подъемом в июле-августе. Клиническая картина энтеровирусных менингитов характеризуется наличием гипертензион-но-гидроцефального синдрома и среднетяжелыми формами. Диагноз подтверждается обнаружением РНК-энтеровируса в ликворе, фекалиях, носоглоточных смывах методом ПЦР, а также серологическими и культуральными методами. Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, энтеровирусы, серозный менингит, дети

Clinical and Epidemiological Aspects of Enterovirus Meningitis in Children of Orenburg

|M. V. SKACHKOV I, N. B. DENISYUK

Orenburg State Medical Academy

273 casesof enteroviral meningitis in children of Orenburg in years 2008—2010 were analyzed. Serous meningitis accounts for 40,3% of the cases in the structure of enteroviral infections. Children under the age of 14 predominate (82,8%). Boys suffer more often girls (67,4% and 32,6% respectively). The disease is observed in the summer-autumn period with a maximum rise in July-August. The clinical picture of enteroviral meningitis is characterized by the presence of hypertension-hy-drocephalic syndrome and moderate clinical course. The diagnosis is confirmed by the detection of enterovirus RNA in cerebrospinal fluid, feces, nasopharyngeal lavage by PCR and by serology and culture methods. Key words: enterovirus infection, enteroviruses, serous meningitis, children

Контактная информация: Денисюк Нина Борисовна — к.м.н., асс. каф. эпидемиологии и инфекционных болезней Оренбургской государственной медицинской академии; 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6; 77-24-59; ogma@mail.esoo.ru

УДК 616.98:579.845

В настоящее время отмечается заметный рост вирусных инфекций, параллельно с этим увеличивается число зарегистрированных энтеровирусных менингитов, при этом именно энтеровирусы являются наиболее частыми возбудителями асептических менингитов, а 75% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет [1, 2]. Широкая распространенность и разнообразие энтеровирусов в окружающей среде, их устойчивость, возможность развития персистенции и носительства, многообразие клинических форм, а также высокая восприимчивость населения и отсутствие специфической профилактики делает энтеровирусную инфекцию весьма актуальной проблемой наших дней [3].

Энтеровирусные серозные менингиты составляют 85— 90% от общего числа случаев менингитов вирусной этиологии, регистрируются в течение всего года, подъем заболеваемости отмечается с июня по октябрь [4, 5]. Этиологической причиной энтеровирусных менингитов могут быть многие из известных серотипов энтеровирусов человека, так возбудителями энтеровирусного менингита в России, странах Европы, США и Японии в последние 10—20 лет наиболее часто были вирусы ЕСНО 30, ЕСНО 11[6]. Применение полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволило значительно усовершенствовать диагностику вирусных менингитов [7, 8].

Целью работы было изучение эпидемиологических, этиологических, возрастных особенностей и клинического течения менингитов энтеровирусной этиологии у детей на этапе подъема заболеваемости.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ заболеваемости детей энтеро-вирусными менингитами за период с 2008 г.—2010 г. по ито-

гам работы Муниципальной клинической инфекционной больницы г. Оренбурга.

По результатам проведенных исследований за указанный период в инфекционную больницу было госпитализировано 677 больных с диагнозом «энтеровирусная инфекция», из них 522 были дети (77,1%), с диагнозом серозный менингит 273 ребенка (52,2%). Так, в 2008 году из 212 человек было 170 детей (80,2%), из них с серозным менингитом 77 (45,3%); в 2009 году из 254 человек — 210 детей (82,7%) из них с менингитом 105 (41,3%); в 2010 году из 211 больного — 142 ребенка (67,3%), с серозным менингитом 91 (64,1%).

Под наблюдением находилось 273 ребенка в возрасте от 1 года до 18 лет с асептическим (серозным) менингитом энтеровирусной этиологии. Наблюдаемые группы детей формировались по возрасту и степени тяжести заболевания: 14 (5,13%) детей в возрасте до 3 лет, 161 (58,97%) ребенок в возрасте от 4 до 9 лет, 98 (35,9%) детей в возрасте старше 10 лет. С легкими формами заболевания поступило 36 (13,1%) детей, со среднетяжелыми — 196 (71,88%) человек, с тяжелыми — 41 пациент (15,02%). Мальчиков было 184 (67,4%), девочек — 89 (32,6%). У 12,4% детей заболевание развилось на неблагоприятном преморбидном фоне (перинатальная энцефалопатия, гипер-тензионно-гидроцефальный синдром, эписиндром, перенесенные острые кишечные инфекции (более 2 раз в году), острые респираторные инфекции (более 4 раз в году).

При поступлении больных в стационар проводилось комплексное обследование, которое включало: проведение люмбальной пункции, клинико-биохимические исследования цереброспинальной жидкости и крови, вирусологическое исследование проб носоглоточной слизи, фека-

М. В. Скачков, Н. Б. ЛЕнисюк. Клинико-эпидЕмиологичЕскиЕ аспекты энтЕровирусных менингитов у летей г. Оренбурга

лий, цереброспинальной жидкости, а также серологические и культуральные методы диагностики. В качестве экспресс диагностики энтеровирусных менингитов использовался молекулярно-генетический метод ПЦР. Для исключения бактериальной природы менингитов проводилось бактериологическое, бактериоскопическое и серологическое исследование ликвора и крови на наиболее частых возбудителей бактериальных менингитов (N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae).

Результаты проведенных исследований, а также количественные показатели, характеризующие клиническую картину заболевания, обрабатывались параметрически статистическим методом с использованием программы Microsoft Excel, Statistika 6.

Результаты и их обсуждение

Ежегодно в Оренбурге регистрируются случаи серозных менингитов, а в течение последних 3 лет (2008— 2010 гг.) на территории Оренбургской области отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости серозными менингитами энтеровирусной этиологии (рис. 1). Наиболее восприимчивы к данному заболеванию дети до 14 лет (82,8%), при этом дети до 3 лет болели редко (5,13%), а детей в возрасте до года зарегистрировано не было. Заболевание чаще встречалось в среднетяжелых формах (79,88%), у большинства больных отмечалось гладкое течение болезни, волнообразное имело место лишь у 9% больных. 81,9% детей поступали в стационар в первые трое суток от начала заболевания.

Первые случаи серозных менингитов регистрировались в июне, отмечены у детей младшей возрастной группы (до 5 лет), дети поступали в основном из семейных очагов и по данным анамнеза в 70% случаев контактировали в семье с больными острой вирусной инфекцией (родители, старшие братья, сестры). Следует также отметить, что именно в этот период (май, июнь) отмечен рост числа обращений с острыми респираторными вирусными инфекциями. Вероятно, что первыми и ранними источниками инфекции являются больные с так называемыми «малыми формами энтеровирусных заболеваний», ранняя диагностика которых в начальном периоде (май, июнь) подъема заболеваемости эн-теровирусными инфекциями затруднена, ввиду схожести симптоматики с острыми респираторными вирусными инфекциями.

Максимальный подъем заболеваемости энтеровирус-ными менингитами отмечен в июле-августе, именно в этот период поступило 166 (60,8%) больных. Столь массовому поступлению больных в эти месяцы способствовала установившаяся в регионе высокая температура окружающей среды (до 40 градусов) и высокая температура водоемов. 38,5% детей поступали из семейных очагов, 51,8% из организованных коллективов. 78% детей были в возрасте от 5 до 12 лет. В группе детей старшего возраста основным (71%) эпидемиологическим фактором было купание в водоемах (р. Урал, озеро Коровье, карьер), а в группе детей младшего возраста ведущим был контакт с больными в детских учреждениях или в семье.

Анализ заболеваемости энтеровирусными менингитами в течение 2010 года выявил появление так называемой «второй волны» заболеваемости у детей в зимние месяцы.

250 200 150 100 50 0

Общее количество

поступивших детей с ЭВИ  Дети с серозными менингитами

Л

2008 r.

2009 г

2010 г.

Рисунок 1. Серозные менингиты в общей структуре энтеровирусных инфекций у детей

% 70 60 50 40 30 20 10 0

Доля серозных менингитов в структуре энтеровирусных заболеваний у детей

2008 г

2009 г

2010 г

Рисунок 2. Доля серозных менингитов у детей с энтеровирусными инфекциями в разные годы

Так, начиная с конца октября 2010 года, вновь отмечен подъем заболеваемости энтеровирусными инфекциями, и вместе с ними увеличение случаев энтеровирусных менингитов: из 36 детей, поступивших в период октябрь-декабрь с диагнозом энтеровирусная инфекция, 20 серозных менингитов (55,5%), при этом 75% поступивших — дети в возрасте до 5 лет, в эпидемиологическом анамнезе у всех детей (100%) отмечено наличие контакта с больными острой вирусной инфекцией. 87% детей поступали из детских дошкольных учреждений (несколько детских дошкольных учреждений, из которых в период «пика» заболеваемости поступало максимальное количество больных с серозными менингитами).

За последние годы отмечены не только стабильно высокие показатели доли детей в структуре серозных менингитов, но и тенденция роста доли серозных менингитов в структуре энтеровирусных инфекций (рис. 2). Кроме того, с 2009 года доля детей младшего возраста (до 5 лет), переносящих серозный энтеровирусный менингит, выросла по сравнению с 2008 г. в 1,6 раза, а число тяжелых форм менингитов в 2010 году увеличилось по сравнению с 2008 г. в 2,2 раза (рис. 3).

В своих исследованиях мы использовали метод полиме-разной цепной реакции как самый высокоинформативный и наиболее точный, при этом можно обнаружить даже фрагменты вирусов и результат будет положительным, в то время как при использовании культуральных методов при гибели или потере структуры вируса получается отрицательный результат [7, 8].

По результатам проведенных нами исследований диагноз энтеровирусного менингита был подтвержден у 127 (46,5%) больных, основными этиологическими агентами энтеровирусных менингитов явились: в 2008 г. вирусы Кок-

М. В. Скачков, Н. Б. йЕнисюк. Клинико-эпидЕмиологичЕСкиЕ аспекты энтЕровирусных менингитов у аетей г. Оренбурга

% 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ш

J3

Легкая форма  Средней тяжести Щ Тяжелая форма

2008 г.

2009 г.

2010 г.

Рисунок 3. Степень тяжести серозных менингитов у детей в сравнении по годам

саки типа В5, в 2009 г. лидирующим были вирусы ЕСНО-9, ЕСНО-19, ЕСНО-30, а в 2010 г. основным этиологическим агентом стали вирусы ЕСНО-6, ЕСНО-7, ЕСН0-30.

При анализе клинической картины наблюдаемых нами больных установлено, что у 93,4% детей с энтеровирусным менингитом имело место острое начало заболевания с появления интоксикационного и гипертензионно-гидроце-фального синдромов. Дети предъявляли жалобы на повышение температуры тела (96,5%), недомогание (77,2%), снижение аппетита (96,1%), головную боль (100%) различной степени выраженности, рвоту, не приносящую облегчения (78%). Кроме этого, у 41,7% больных в начале заболевания отмечались гиперестезия, светобоязнь, гиперемия лица и верхней половины туловища, проявления склерита. Катаральные явления в виде гиперемии дужек и зернистости задней стенки глотки различной степени выраженности наблюдались у всех больных. Проявления конъюнктивита диагностированы в 4,63% случаев, гепатомегалия у 8,8% детей, миалгия у 5,0% больных. Диарейный синдром в виде учащения стула до 2—4 раз в сутки, появления болей в животе отмечался у 18,1% больных. У 6,2% детей имела место комбинированная форма энтеровирусной инфекции (серозный менингит + герпангина, серозный менингит + диарея).

Менингеальный синдром был выражен умеренно у 92% больных, у 8% больных менингеальные знаки отсутствовали, что в ряде случаев затрудняло постановку диагноза «менингит» и диагноз ставился на основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб на головную боль, повторную рвоту и результатов люмбальной пункции. Длительность менингеального синдрома сохранялась от 5 до 1 0 дней. Отмечено более длительное (свыше 10 дней) сохранение менингеального синдрома у 7 детей и это были дети в возрасте до 3 лет с перинатальным поражением нервной системы (перинатальная энцефалопатия, гипер-тензионно-гидроцефальный синдром). Менингеальный синдром имел некоторые особенности в зависимости от возраста: у детей старшего возраста на высоте клинических проявлений присутствовал болевой синдром и превалировали симптомы натяжения, у детей младшей возрастной группы чаще появлялся симптом тяжелого затылка.

При поступлении всем больным с диагностической целью проводилась люмбальная пункция, ликвор был прозрачным, бесцветным, в 90% случаев вытекал частыми каплями под повышенным давлением, цитоз в пределах 45— 996 клеток, смешанного характера с преобладанием лимфоцитов у 52,4% больных. Концентрация белка ликвора чаще не превышала нормы, концентрация сахара у некото-

рых больных имела тенденцию к снижению. Контрольная люмбальная пункция проводилась на 14 день болезни, по показаниям в более ранние сроки. Результаты исследования ликвора свидетельствовали о серозном воспалении мозговых оболочек и гиперсекреции ликвора. Каких либо особенностей ликвора в зависимости от типа возбудителя нам обнаружить не удалось. Клинические признаки менингита (рвота, головная боль, температура, менингеальный синдром) у 76,4% детей купировались несколько ранее, чем происходила санация ликвора. В периферической крови у 68% больных встречалась лейкопения с лимфоцито-зом, умеренное ускорение СОЭ.

Нами были отмечены некоторые особенности клинической картины заболевания и течения энтеровирусного менингита в зависимости от возраста. Так, в группе детей младшего возраста (до 3 лет) у 34,5% детей присутствовал диарейный синдром (против 7,2% в группе детей старше 3 лет), у 12,8% детей наблюдался судорожный синдром (против 4,2% у детей старшего возраста). В этой же возрастной группе катар верхних дыхательных путей встречался в 88,2% (против 56,3%). С увеличением возраста детей нарастал удельный вес серозного менингита и появлялись другие синдромы (миалгия, герпангина, экзантема, мезаде-нит). Кроме того ЕСНО- вирусные менингиты в 67% случаев встречались у детей младшего возраста, а Коксаки-ви-русные менингиты (особенно в 2008 г.) преобладали у детей более старшего возраста. Вполне вероятно обнаруженные различия в клинической картине серозных менингитов в зависимости от возраста детей (преобладание тех или иных синдромов) обусловлены различными серотипа-ми вирусов.

Выводы

1. Серозные менингиты энтеровирусной природы ха-растеризуются сезонностью, чаще протекают в среднетя-желых формах и поражают детей в возрасте до 14 лет.

2. Источником инфекции для детей младшего возраста становятся старшие дети в семье, переносящие энтерови-русную инфекцию в виде «малых форм». Заболевание у детей старшего возраста связано с водным фактором (купание в водоемах).

3. В клинической картине серозного менингита ведущую роль играет развитие гипертензионно-гидроцефаль-ного синдрома, у детей младшего возраста серозный менингит чаще сочетается с синдромом диареи, судорожным синдромом и катаром верхних дыхательных путей.

4. Для ранней диагностики менингитов энтеровирусной этиологии необходимо шире использовать полимеразную цепную реакцию.

5. Анализ эпидемической ситуации 2010 года показал возможность появления серозных менингитов в межэпидемический период (зимний), вероятно по причине недостаточных мер профилактики.

Литература:

1. Златковская Н.М. Энтеровирусные заболевания у детей. — М.:

Медицина, 1976. — 177 с.

2. Учайкин В.Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей // Детские инфекции. — 2003. — № 4. —

С. 3—7.

М. В. Скачков, Н. Б. ЛЕНИСЮК. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНТЕРОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ Г. ОРЕНБУРГА

3. Куприна Н.П. Клинико-иммунологические особенности серозных менингитов энтеровирусной этиологии / Н.П. Куприна, А.М. Зем-сков, С.П. Кокорева // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 59-61.

4. О Мерах по усилению эпиднадзора за энтеровирусными инфекциями. Письмо Роспотребнадзора от 27.05.2004 г. № 2510/3669—04—32.

5. Михайлова Е.В. Менингиты энтеровирусной этиологии у детей: современные подходы к диагностике и особенности клиниче-

ского течения / Е.В. Михайлова, А.В. Штейнберг, И.Г. Еремеева // Инфекционные болезни. — 2008. — Т. 6, № 3. — С. 31—34.

6. Маурина Е.А. Мониторинг энтеровирусов в Северо-Западном регионе России // Детские инфекции. — 2006. — № 1. — С. 2—11.

7. Носик Н.Н. Лабораторная диагностика вирусных инфекций // КМАХ. — 2000. — № 2 (2). — С. 8—70.

8. Enteroviral polymerase chase reaction in the investigation of aseptic meningitis // J. of Medical Virologi. — V. 50 (issue 2). — С. 6—204.

Нарушения микробиоценоза толстой кишки у детей при сальмонеллезе, ассоциированном с лямблиозом

И. В. Партина, А. С. Кветная, М. К. Бехтерева, Л. И. Железова

ФГУ Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России, Санкт-Петербург

Дана сравнительная оценка характера дисбактериоза толстой кишки у 1 56 детей с подтвержденным диагнозом «Сальмонел-лез» и «Сальмонеллез, ассоциированный с лямблиозом», находившихся на лечении в клинике кишечных инфекций ФГУ «НИИДИ ФМБА России» в период с 2008 по 2010 гг. Практически у всех детей (95,73 + 1,87%) с сальмонеллезом, сочетан-ным с лямблиозной инвазией, независимо от возраста и серологического типа сальмонелл, в первые дни заболевания на фоне отсутствия или низкого уровня местного неспецифического секреторного иммуноглобулина А имеет место развитие дисбактериоза кишечника II—III степени, на поздних сроках болезни — развитие декомпенсированных форм дисбактериоза III—IV степени с высоким уровнем колонизационной активности (КОЕ — l 5—6 lg/г) Pseudomonas spp. и C. albicans, длительное выделение сальмонелл (от 1 -го до 3-х мес) и жизнеспособных цист лямблий. У всех детей (1 00%) младшего возраста (детей до 3-х лет) с сальмонеллезом, обусловленным преимущественно антибиотикорезистентными штаммами возбудителя, с первых дней заболевания в толстой кишке регистрируется дисбактериоз кишечника II—III степени. У детей старше 3-х лет в острый период заболевания имеют место незначительные нарушения микробиоценоза толстой кишки, в 90,5 + 6,41% случаев регистрируется I степень дисбактериоза, в разгар болезни в 70,4 + 5,34% случаев — дисбактериоз II—III степени, в период реконвалесценции у трети больных (в 30,4 + 3,25% случаев) — восстановление состава резидентной микрофлоры толстой кишки. Полученные результаты определяют тактику этиотропной терапии детей, больных с сальмонеллезом, ассоциированным с лямблиозом, направленную не только на проведение эффективной санации организма от возбудителя сальмонеллеза и лямблий, но и на раннее восстановление нормобиоценоза толстой кишки и уровня местного неспецифического секреторного иммуноглобулина А.

Ключевые слова: дети, сальмонеллез, лямблиоз, дисбактериоз, иммуноглобулин, условно-патогенная микрофлора

Derangements in Microbiocenosis in Large Intestine in ChiLdren Admixed SaLmoneLLa-Lambuasis Infections

I. V. PARTINA, A. S. KVETNAYA, M. K. BEKHTEREVA, L. I. ZHELEZOVA

Research Institute of Children's Infections of Federal. MedicaL-BioLogicaL Agency of Russia, St. Petersburg

A comparative assessment of the nature of dysbacteriosis of large intestine in 156 children with confirmed diagnosis of Salmonella and Salmonellosis, associated with giardiasis was given. The patients were treated in the clinic for intestinal infections of Research Institute of Children's Infections of Federal Medical-Biological Agency of Russia in the period from 2008 to 2010. Almost in all the children (95,73 + 1,87%) with salmonellosis, combined with Giardia invasion, regardless of their age and serological types of Salmonella, at the start of the disease on the background of absence or low level of local non-specific secretory immunoglobulin A the development of intestinal dysbacteriosis of II—III degree was observeved. In the later stages of the disease there was observed the development of decom-pensated forms of dysbacteriosis of III—IV degree with high levels of colonization activity (CFU — l 5—6 lg/g) Pseudomonas spp. and C. albicans along with prolongued release of salmonella (from 1 to 3 months) and viable cysts of Giardia. In all the children (100%) under 3 years ailing with salmonellosis caused by antibiotic-resistant strains of causative agents dysbacteriosis of the II—III degree was detected in large intestine from the onset of the disease. In children over 3 years in the acute phase of the disease there were registered minor violations of microbiota of large intestine. Dysbacteriosis of the I degree was registered in 90,5 + + 6,41% of cases, dysbacteriosis of II — III degrees was registered in 70,4 + 5,34% of cases at the hight of the disease. In the period of reconvalescence restoration of the resident microflora of large intestine is registerd in one third of patients (30,4 + 3,25% of cases). The results obtained determine the tactics of causal treatment of children sick with salmonella associated with giardiasis. This treatment should be aimed not only at carrying out effective rehabilitation of the organism from the pathogen Salmonella and Giardia, but also at early recovery of normal biocenose in large intestine and restoration of the level of local non-specific secretory immunoglobulin A.

Key words: children, Salmonellosis, Giardiasis, dysbiosis, immune globulin, conditionally pathogenic microflora

Контактная информация: Кветная Ася Степановна — д.м.н., проф., руководитель отдела микроэкологии человека НИИДИ; 197022, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9; (812) 234-36-73; asya41@mail.ru

УДК 616.98:579.842.14