Способ забора свободного малоберцового лоскута с удлиненной сосудистой ножкой
METHOD FOR SAMPLING A FREE PERONEAL FLAP WITH AN ELONGATED VASCULAR PEDICLE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использовано в различных областях реконструктивной хирургии при оперативном лечении больных с обширными комбинированными дефектами челюстно-лицевой области, в том числе после удаления опухолей.
Из уровня развития техники известен способ забора свободного малоберцового лоскута (Taylor G.I., Miller D.H., Ham F.J. The free vascularized bone graft: a clinical extension of microvascular techniques // Plastic and Reconstructive Surgery. 1975; 55: 533-544). Клиническое использование свободного малоберцового лоскута в настоящее время является золотым стандартом при реконструкции обширных смешанных дефектов челюстно-лицевой области (Hidalgo D.A. Fibula flap: a new method of mandibular reconstruction // Plast. and Reconst. Surg. 1989: 84: 71-78). Указанный способ характеризуется возможностью забора костной ткани достаточно большой протяженности и доступной к моделированию, при этом длина сосудистой ножки, как правило, совпадает с длиной костного лоскута. Тем не менее, зачастую длина сосудистой ножки оказывается недостаточной, в частности, при реконструкции верхней челюсти, когда возникает необходимость проведения сосудистой ножки через мягкие ткани щеки. Кроме того, в соответствии с известным техническим решением, разметка и забор костной части свободного лоскута осуществляются на основании имеющегося дефекта реципиентной области, при этом забор сосудистой ножки малоберцового лоскута представляет технические сложности в связи с ограниченным хирургическим доступом вследствие анатомических особенностей топографии сосудисто-нервного пучка в проекции проксимальной части малоберцовой кости. Указанное обстоятельство повышает риск травматизации прилежащих анатомических структур.
Технический результат заключается в способе забора свободного малоберцового лоскута с удлиненной сосудистой ножкой, позволяющем за счет технического упрощения выделения сосудистого пучка увеличить протяженность сосудистой ножки свободного малоберцового лоскута, уменьшить время забора свободного малоберцового лоскута, снизить риск травматизации прилежащих анатомических структур без увеличения частоты потенциальных осложнений, связанных с донорской областью.
Указанный технический результат достигается тем, что в результате мобилизации и частичной дополнительной резекции до 10 см проксимального отдела малоберцовой кости расширяется хирургический доступ к сосудистой ножке костного лоскута на большей протяженности, вплоть до задних большеберцовых артерии и вены, после чего происходит выделение сосудистой ножки и ее отсечение с последующим закрытием операционной раны.
Предлагаемый метод иллюстрируется чертежом (Фиг. 1).
Способ осуществляется следующим образом: на первом этапе рассчитывается размер малоберцового костного лоскута и сосудистой ножки на основании стереолитографических моделей реконструируемой области и регионарных особенностей ее кровоснабжения; на втором этапе интраоперационно при помощи резекционных шаблонов определяется размер потенциально удаляемого фрагмента малоберцовой кости, при этом общая протяженность резецируемого фрагмента кости составляет до 10 см; на третьем этапе проводится резекция донорского фрагмента малоберцовой кости; на четвертом этапе выполняется мобилизация и резекция фрагмента проксимального мыщелка малоберцовой кости, непосредственно прилегающего к донорскому фрагменту кости, с сохранением не менее 8 см проксимального мыщелка малоберцовой кости для сохранения стабильности сустава; на четвертом этапе из открывшегося расширенного доступа выделяется сосудистая ножка протяженностью до 8-10 см в сосудистой муфте и отсекается; на завершающем этапе происходит послойное ушивание операционной раны.
Описанный способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пациент С., 14 лет, проходил лечение в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России по поводу ювенильной оссифицирующей фибромы левой верхней челюсти. Было принято решение о выполнении хирургического вмешательства в объеме удаления опухоли с резекцией верхней челюсти и одновременной её реконструкцией свободным малоберцовым лоскутом. На основании проведенной мультиспиральной компьютерной томографии головы и нижних конечностей были созданы стереолитографические модели челюсти и спланирована реконструкция с использованием резекционных шаблонов.
Интраоперационно объем резекции соответствовал моделям, при выделении свободного малоберцового лоскута был мобилизован необходимый для реконструкции костный фрагмент с питающей ножкой в сосудистой муфте, затем отдельным фрагментом был выделен и резецирован проксимальный фрагмент малоберцовой кости протяженностью 6 см, что открыло доступ к дополнительным 7 см сосудистой ножки костного лоскута. Указанная длина была необходима для проведения сосудистой ножки костного лоскута через мягкотканый тоннель левой щеки и наложения сосудистого анастомоза с лицевыми артерией и веной. После наложения анастомоза жизнеспособность лоскута удовлетворительная. Операционная рана нижней конечности была ушита с оставлением выпускников. Общая длительность операции составила 10 часов 15 минут, длительность забора костного лоскута с сосудистой ножкой – 3 часа 25 минут (выполнена симультанно с резекционным этапом операции).
Послеоперационный период по хирургическому статусу протекал гладко, лоскут жизнеспособен, его приживление адекватное, операционные раны заживали первичным натяжением, подвижность и чувствительность донорской конечности сохранены в полном объеме. Мобилизация пациента была начата на 7 сутки после операции, с 14 суток после операции пациент передвигался с использованием ходунков с нагрузкой до 30% на донорскую конечность, с 40 суток после операции – ходьба без опоры с нагрузкой до 100% на донорскую конечность.
Исследование проведено в соответствии с действующими нормативными-правовыми и этическими требованиями, предъявляемыми к клиническим исследованиям с участием детей (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ в действующей редакции, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.2016 г. №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики») и одобрены Независимым этическим комитетом.
Таким образом, в данном клиническом примере благодаря применению надежного, технически простого способа забора свободного малоберцового лоскута с удлиненной сосудистой ножкой удалось успешно без осложнений провести реконструкцию послеоперационного дефекта верхней челюсти, снизить продолжительность хирургической операции, избежать применения дополнительного операционного инструментария и оборудования, сохранить опорную функцию нижней конечности в полном объеме.