СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА К МЕДИАЛЬНОЙ ЧАСТИ СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ТАРАННОЙ КОСТИ
METHOD FOR OPERATIONAL ACCESS TO MEDIAL PART OF ANKLE BONE JOINT SURFACE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении пациентов с аваскулярным (асептическим) некрозом таранной кости, а также пациентов с наличием глубоких хондральных дефектов суставного хряща блока таранной кости и иных повреждений, требующих оперативного лечения с применением расширенного доступа к медиальной части суставной поверхности таранной кости.
Известен оперативный доступ к суставной поверхности таранной кости, заключающийся в выполнении послойного доступа к медиальной лодыжке голени и поперечной остеотомии осцилляторной пилой или остеотомом в плоскости, близкой к горизонтальной, на уровне ее основания (1, 2, 3, 4).
Этот доступ позволяет обеспечить ограниченную визуализацию таранной кости. Преимущественно можно оценить состояние лишь боковой поверхности таранной кости и незначительную часть нагружаемой суставной поверхности. Для возможности оценки зоны аваскулярного некроза при выполнении вышеуказанного доступа необходима насильственная вальгусная нагрузка для выведения таранной кости в операционную рану.
Также недостатками используемого доступа являются плохая визуализация нагружаемой поверхности таранной кости и возникающие в связи с этим технические трудности при выполнении основного этапа оперативного пособия. Кроме этого, область выполненной остеотомии нестабильна при выполнении последующей фиксации (1, 2, 6). Линия остеотомии, проходящая в горизонтальной плоскости, имеет большую длину, что приводит к повреждению значительной части суставной поверхности большеберцовой кости, что в дальнейшем может привести к возникновению посттравматического артроза голеностопного сустава.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ оперативного доступа к таранной кости [8], который заключается в том, что после разреза кожи и осуществления доступа к медиальной лодыжке производят ее остеотомию: первую линию остеотомии проводят по плоскости, проходящей через внутреннюю лодыжку, другую - под углом от 60° до 90° по отношению к первой, захватывая медиальную часть переднего либо заднего края большеберцовой кости. Плоскости остеотомии располагаются под углом относительно друг друга. При этом одна из плоскостей может захватывать переднюю либо заднюю часть дистальной суставной поверхности большеберцовой кости, в зависимости от необходимости визуализировать переднемедиальный либо заднемедиальный отдел суставной поверхности таранной кости. Угол между плоскостями остеотомии может варьировать от 60° до 90°.
Недостатком данного способа является то, что при оперативном доступе на этапе выполнения остеотомии травмируется хрящевой покров медиальной части переднего или заднего края суставной поверхности большеберцовой кости, что в последующем может привести к возникновению артроза голеностопного сустава. Кроме этого, линия остеотомии проходит через внутреннюю лодыжку, что неизбежно приводит к повреждению дельтовидной связки, являющейся единственным медиальным стабилизатором голеностопного сустава. Интраоперационная травматизация указанной связочной структуры в дальнейшем может привести к формированию фронтальной нестабильности голеностопного сустава.
Технический результат предложенного нами изобретения состоит в достижении хорошей визуализации суставной поверхности таранной кости для выполнении мозаичной остеохондропластики костно-хрящевых дефектов, стабильности проведенного остеосинтеза остеотомированного фрагмента медиальной лодыжки за счет большей площади шевронной остеотомии и состоит в профилактике фронтальной нестабильности голеностопного сустава за счет сохранения дельтовидной связки, отсутствии необходимости в насильственной вальгизирующей нагрузке на стопу для визуализации суставной поверхности таранной кости с минимальным повреждением суставной поверхности большеберцовой кости.
Результат достигается за счет того, что после осуществления хирургического медиального линейного доступа к дистальному отделу большеберцовой кости выделяют медиальную лодыжку, оставляя интактным место прикрепления дельтовидной связки, через верхушку медиальной лодыжки под рентгеновским контролем вводят две спицы под углом 45° к оси большеберцовой кости и параллельно друг другу, по направляющим спицам вводят два канюлированных маллеолярных винта, формируя посредством их введения каналы для последующей фиксации медиальной лодыжки, под рентгеновским контролем в дистальный метаэпифиз большеберцовой кости в проекции верхушки внутренней лодыжки на 2 см выше суставной щели голеностопного сустава проводят осевую спицу во фронтальной плоскости, ориентируя ее на линию перехода суставной поверхности большеберцовой кости в суставную поверхность медиальной лодыжки, далее, используя осевую спицу как нулевую точку, медиальную лодыжку голени осцилляторной пилой остеотомируют в дистальном направлении в виде шеврона с величиной угла между плечами остеотомии 60°, в результате чего остаются интактными передний и задний отделы большеберцовой кости, а также место прикрепления дельтовидной связки; остеотомированный фрагмент медиальной лодыжки смещают медиально и книзу и выполняют его провизорную фиксацию спицами Киршнера или наводящими швами; после выполнения основного этапа операции (туннелизация, мозаичная костно-хрящевая хондропластика, остеосинтез), остеотомированный фрагмент медиальной лодыжки укладывают на материнское ложе и фиксируют двумя маллеолярными канюлированными винтами, вводя их в подготовленные ранее каналы.
На иллюстрациях изображены:
Фиг. 1. Вид операционной раны с медиальной лодыжкой голени после выполнения медиального доступа к последней. Проведена осевая спица-маркер.
Фиг. 2. Интраоперационная рентгенография голеностопного сустава в прямой проекции с проведенной спицей-маркером.
Фиг. 3. Медиальная лодыжка голени после ее шевронной остеотомии. Хорошо видны каналы, подготовленные для проведения маллеолярных винтов.
Фиг. 4. Вид суставной поверхности таранной кости после выполненного основного этапа операции - костно-хрящевой пластики.
Фиг. 5. Вид послеоперационной раны после выполненной фиксации медиальной лодыжки винтами.
Фиг. 6. Рентгенография правого голеностопного сустава в прямой проекции через 3 месяца после операции. Имеются признаки консолидации остеотомированного фрагмента медиальной лодыжки с основным фрагментом, визуализируется перестройка костно-хрящевых аутотрансплантатов.
Фиг. 7 Рентгенография правого голеностопного сустава в боковой проекции через 3 месяца после операции.
Способ осуществляется следующим образом: после выполнения хирургического медиального линейного доступа к дистальному отделу левой большеберцовой кости выделяют медиальную лодыжку, оставляя интактным место прикрепления дельтовидной связки. Через верхушку медиальной лодыжки под рентгеновским контролем вводят 2 спицы под углом 45° к оси большеберцовой кости и параллельно друг другу. По направляющим спицам вводят 2 канюлированных маллеолярных винта, формируя при их введении каналы для последующей фиксации медиальной лодыжки. Под рентгеновским контролем в дистальный метаэпифиз большеберцовой кости в проекции верхушки внутренней лодыжки на 2 см выше суставной щели голеностопного сустава проводят осевую спицу ориентируя ее на линию перехода суставной поверхности большеберцовой кости в суставную поверхность медиальной лодыжки. Используя осевую спицу как нулевую точку, медиальную лодыжку голени осцилляторной пилой остеотомируют в дистальном направлении в виде шеврона с величиной угла между плечами остеотомии 60°, при этом не затрагиваются ни передний, ни задний отделы большеберцовой кости. Остеотомированный фрагмент медиальной лодыжки смещают медиально и книзу и выполняют его провизорную фиксацию спицами Киршнера или наводящими швами. Таким образом, после выполнения шевронной остеотомии медиальной лодыжки дном операционной раны является нагружаемая медиальная часть суставной поверхности таранной кости, достичь которую стандартными доступами по передней или задней поверхности голеностопного сустава невозможно. После выполнения основного этапа операции (туннелизация, мозаичная костно-хрящевая хондропластика, остеосинтез) остеотомированный фрагмент медиальной лодыжки укладывают на материнское ложе и фиксируют двумя маллеолярными канюлированными винтами, вводя их в подготовленные ранее каналы, что препятствует смещению и упрощает репозицию костных фрагментов. За счет большой площади костного контакта зоны шевронной остеотомии обеспечивается максимальная стабильность костного фрагмента и соответственно значительно повышается эффективность выполненного остеосинтеза.
Клинический пример
Пациентка Р., 42 года, поступила в клинику Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена с диагнозом: глубокий остеохондральный дефект медиального отдела правой таранной кости.
Пациентка была клинико-рентгенологически обследована, подготовлена к оперативному лечению.
В ходе операции была произведена шевронная остеотомия медиальной лодыжки правой голени по предложенной методике, визуализирована таранная кость (Фиг. 3). Произведена мозаичная остеохондропластика зоны дефекта таранной кости (Фиг. 4). После выполнения основного этапа операции медиальная лодыжка возвращена на материнское ложе, фиксирована двумя винтами (Фиг. 5). Пациентке выполнена гипсовая иммобилизация правой нижней конечности задней лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети голени на срок 6 недель.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через три месяца после операции по результатам контрольного осмотра и рентгенографии было отмечено сращение в области остеотомии медиальной лодыжки, перестройка в зоне импакции остеохондрального трансплантата (Фиг. 6 и 7) с отличным восстановлением функции правого голеностопного сустава.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Escalopier N., Barbier О. Outcomes of talar dome osteochondral defect repair using osteocartilaginous autografts: 37 cases of Mosaicplasty. Orthopaedics & Traumotology: Surgery & Research. 2015; (101): 97-102.
2. McGahan P.J. Current Concept Review: Osteochondral Lesions of the Talus. Foot & Ankle International. 2010; 90-101.
3. Canale T., Beaty J.H. Campbell's Operative Orthopaedics, Twelfth edition, Volume I. 2013. 27-30.
4. Struckmann V.F., Harhaus L. et al. Surgical Revascularization-An Innovative Approach to the Treatment of Talar Osteonecrosis Dissecans Stages II and III. The Journal of Foot & Ankle Surgery. 2016; 1-6.
5. Корышков H.A., Хапилин А.П., Ходжиев A.C., Воронкевич И.А. Мозаичная аутологичная остеохондропластика в лечении локального асептического некроза блока таранной кости. Травматология и ортопедия России. 2014; 3(74): 90-98.
6. Georgiannos D., Bisbina I., Badekas A. Osteochondral transplantation of autologous graft for the treatment of osteochondral lesions of talus: 5- to 7-year follow-up. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy. 2014; 1-8.
7. Adelaar R.S., Madrian J.R. Avascular necrosis of the talus. Orthopedic clinics Of North America. 2004; (35): 383-395.
8. Кавалерский Г.М., Дрогин A.P., Ченский А.Д., Бакир Р.А., Кашурников Ю.М. Способ оперативного доступа к таранной кости. RU 2431449 С1 (http://www.freepatent.ru/images/patents/29/2431449/patent-2431449.pdf).