СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТРАХЕИ И/ИЛИ БРОНХОВ
METHOD OF COMBINED ENDOSCOPIC CONTROL OF MALIGNANT TUMOURS OF TRACHEA AND-OR BRONCHUSES TREATMENT EFFICIENCY

Злокачественные новообразования остаются острейшей медико-социальной проблемой. В структуре смертности населения России злокачественные новообразования занимают третье место и составляют 13%. Контингент больных со злокачественными новообразованиями составляет более 2 млн. человек, т.е. 1,4% населения страны. Эксперты ВОЗ считают, что тенденция к росту онкологической заболеваемости будет сохраняться, причем до 90% пациентов некоторых локализаций опухолевых процессов будут инкурабельными. Рак легкого на сегодняшний день является основной причиной смерти среди онкологических больных в мире, достигая 32% общей смертности от злокачественных новообразований, причем этот показатель продолжает неуклонно расти как среди мужчин, так и среди женщин. В России ежегодно выявляется 66000 новых случаев рака легкого, при этом в год от него умирает свыше 58000 человек (Давыдов М.И. и соавт. Совершенствование хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого // Рос. онкол. журн. - 2001. - №5. - С.14-17; Новиков Г.А. и соавт. Перспективы развития и совершенствования паллиативной помощи онкологическим больным в России // Российский медицинский журнал, 1995, №1, - С.13-17; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология // Москва - 2000 - 599 с.; Hansen H.H., Bunn P.A. Lung cancer therapy // Taylor&Francis. 2005. - P.100-105). Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения в онкологии общий прогноз пятилетней выживаемости сохраняется на уровне не более 15%. Пятилетняя выживаемость напрямую зависит от стадии заболевания, составляя при CIS (carcinoma in situ) более 90%, при I-II стадии - 60-70% и при III-IV менее 15% (7). Столь неблагоприятный прогноз во многом связан с недостаточной информативностью существующих диагностических методов контроля эффективности проводимого лечения (Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. - СПб., ООО «ИПК БИОНТ», 2007. - 419-422 с.; Landis S.H. et al. Cancer Statistics, 1999 // CA Cancer J Clin 1999; 49:8-31; Ling C.C. et al. High-tech will improve radiotherapy of nsclc: a hypothesis waiting to be validated // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2004. - Vol.60. - P.3-7; Waller D, Peake MD, Stephens RJ, et al. Chemotherapy for patients with non-small cell lung cancer. The surgical setting of the Big Lung Trial. Eur J Cardio Thorac Surg. 2004; 26: 173-182).
В последнее время при злокачественных опухолях центральных бронхов и/или трахеи широко внедряются в практику новые, высокоэффективные варианты системного цитостатического, лучевого (включая дистанционное, внутрипросветное и сочетанное облучение) и химиолучевого лечения (Барчук А.С. Стандарты лечения немелкоклеточного рака легкого // Вестник РОНЦ. 2003. - №1. - С.3-7; Hamada C. et al. Meta-analysis of postoperative adjuvant chemotherapy with tegafur-uracil in non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2005; 23:4999-5006; Kato H. et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med. 2004; 350:1713-1721; The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2004; 350:351-360). Благодаря использованию этих современных комбинированных и комплексных методов противоопухолевого лечения отмечается несомненное улучшение непосредственных и отдаленных его результатов. Однако для получения достоверных данных и оптимизации проводимого лечения необходимо разработать стандартизованные способы динамического наблюдения и контроля эффективности лечения. Для этих целей используются такие диагностические методы, как рентгенологическое (включая компьютерную томографию), ультразвуковое, магнитно-резонансное, позитронно-эмиссионное, радиоизотопное и другие исследования (Давыдов М.И. и соавт. Совершенствование хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого // Рос. онкол. журн. - 2001. - №5. - С.14-17; Трахтенберг А.Х. и соавт. Комбинированные операции при немелкоклеточным раке легкого III стадии // Вестник РОНЦ. - 2003. - №1. - С.50-54; Bergers G., Benjamin L.E. Tumorigenesis and the angiogenic switch. Nat. Rev. Cancer. 2003; 3: 401-410; Malcolm M. et al. The Role of Surgery in N2 Non-Small Cell Lung Cancer. Clin. Cancer Res. 2005; 11 (13 Suppl) 5033-5037; Waller D. et al. Chemotherapy for patients with non-small cell lung cancer. The surgical setting of the Big Lung Trial. Eur J Cardio Thorac Surg. 2004; 26:173-182). В одном ряду с перечисленными диагностическими методиками стоит бронхологическое исследование с использованием фибробронхоскопов и ригидных эндоскопов, позволяющее визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи, непосредственно увидеть опухоль и получить представление о ее распространенности и морфологически, доказать степень распространения новообразования (Лукомский Г.И. и соавт. // Бронхопульмонология. - М.: Медицина, 1982. - 400 с.; Поддубный Б.К. и соавт. Бронхоскопия в паллиативном лечении больных раком легкого // Вестник РОНЦ. - 2003. - №1. - С.33-36; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология // Москва. - 2000. - 599 с.; Hansen H.H., Bunn P.A. Lung cancer therapy // Taylor&Francis. 2005. - P.100-105).
Для бронхоскопического контроля эффективности проводимого лечения в прошлом уже предпринимались попытки использования различных комбинированных методов диагностики, в частности таких уточняющих методов, как хромобронхоскопия, вынужденная флуоресцентная бронхоскопия и бронхорадиометрия. В последние годы при диагностике опухолевых процессов находят применения спектроскопические методики, основанные на различных изменениях оптических свойств тканей, связанных с процессами злокачественного роста, в том числе феномен флуоресценции тканей. По данным ряда исследований, флуоресцентная бронхоскопия (FB) в комбинации с обычной фибробронхоскопией (white light bronchoscopy - WBL) повышает чувствительность эндоскопического метода в 1,5-3 раза. Метод основан на аутофлуоресценции ткани, которая происходит при поглощении света одной длины волны и немедленном испускании света другой длины волны, обычно с более низкой энергией (то есть более длинной), а результирующая световая эмиссия используется для создания двухмерного изображения флуоресцирующей ткани. При этом нормальная ткань имеет флуоресцентные характеристики, отличные от опухолевой и предопухолевой ткани. Однако специфичность флуоресцентной ФБС составляет только ~60% против 80% при обычной. Спектры аутофлуоресценции биологических тканей формируются из спектров флуоресценции отдельных эндогенных флуорофоров, к которым относятся различные формы коллагена и эластин, компоненты дыхательной цепи (НАД, ФАД), а также порфирины, липопигменты, аминокислотные остатки. На интенсивность и форму спектров аутофлуоресценции влияют оптические свойства ткани на длине волны возбуждения, особенности ее метаболизма и гистоархитектоники, концентрация и распределение флуорофоров. При опухолевой и предопухолевой трансформации тканей эти свойства изменяются, что может быть использовано для получения диагностической информации. Для аутофлуоресцентной диагностики обычно используются индуцированные лазерным излучением методики с длиной волны генерации в ультрафиолетовой области спектра (308, 337, 355 и 365 нм), где эффективно возбуждается большинство эндогенных флуорофоров (Запорожан В.Н. с соавт. Лазеры в эндоскопии. Одесса, Медицинский государственный университет, 1997. - 220 с.; Попов А.Ю. и соавт. Спектрофлуорометрический метод оценки ишемии миокарда. // Биофизика и медицинская физика. - 2005. - С.89-92; Чиссов В.И. и соавт. Исследование лазериндуцированной аутофлуоресценции нормального и неоплазированного уротелия in vivo. // Российский онкологический журнал. - №6. - 2007. - С.18-24). Безопасность и эффективность бронхоскопических систем, в которых сочетается обычное световое отражение с формированием флуоресцентного изображения, продемонстрированы рядом производителей, таких как Xillix™, Technologies Corporation of Richmond, BC, Canada; Olympus Optical Company Limited of Japan и Karl Storz GmbH & Company of Germany. Спектроскопия как метод дифференциальной диагностики в онкологии уже получила положительные отзывы при исследовании опухолей наружных локализаций. Однако в эндоскопии этот метод до настоящего времени практически не применяется, так как проведение оптического волоконного пучка, связанного со спектроскопом, через инструментальный канал эндоскопа к месту предполагаемой патологии крайне затруднительно и малоинформативно вследствие интерференции и помех, к тому же это потребовало бы слишком много времени при выполнении манипуляции (Mayinger B. et al. Light-induced autofluorescence spectroscopy for tissue diagnosis of GI lesions. Gastrointest Endosc. 2000 Sep; 52(3):395-400; Sutedja G. New techniques for early detection of lung cancer. Eur Respir J Suppl. 2003 Jan; 39:57s-66s. Review; Wang C.Y. et al. Diagnosis of oral cancer by light-induced autofluorescence spectroscopy using double excitation wavelengths. Oral Oncol. 1999 Mar; 35(2):144-50; Mayinger B. et al. Light-induced autofluorescence spectroscopy for tissue diagnosis of GI lesions. Gastrointest. Endosc. 2000 Sep; 52(3):395-400). Таким образом, широкого применения вышеописанные диагностические методы не нашли ввиду их недостаточной чувствительности и специфичности, субъективности трактовки получаемых результатов, технической сложности и дороговизны (Лукомский Г.И. и соавт. // Бронхопульмонология. - М.: Медицина, 1982. - 400 с.; Соколов В.В. и соавт. Эндоскопические методы диагностики и лечения метахронного начального центрального рака легкого // Рак легкого. - М., 1992. - С.42-45.; Шариф М.С. Фибробронхоскопия в диагностике рака легкого: Автореферат диссертации канд. мед. наук. - Москва, 1980; Hansen H.H., Bunn P.A. Lung cancer therapy // Taylor&Francis. 2005. - P.100-105). Актуальность разработки новых высокочувствительных методов оценки динамики опухолевого процесса особенно велика у больных с местнораспространенными опухолями, которым проводится неоадъювантное лечение, при планировании последующего радикального хирургического вмешательства для определения оптимального объема операции.
В этих условиях становятся очевидными преимущества внедрения комбинированных диагностических методов для достоверного определения эффективности проводимого специального химиолучевого лечения злокачественных опухолей трахеи и/или бронхов, основанных на сочетании различных вариантов определения оптических свойств изучаемых тканей.
Наиболее близким к предлагаемому способу является предложенный ранее способ диагностики рака легкого, основанный на измерении аутофлуоресценции, генерируемой лазерным излучением (Sutedja G. New techniques for early detection of lung cancer. Eur. Respir. J Suppl. 2003 Jan; 39: 57s-66s). Однако этот способ использовался только для ранней диагностики предопухолевых состояний и рака in situ, без сочетания с комбинированной спектроскопией и по иной математической модели определения интенсивности свечения, что не позволяло добиться высокой чувствительности и специфичности. В предлагаемом диагностическом способе к преимуществам, связанным с увеличением чувствительности эндоскопического исследования, благодаря изучению феномена аутофлуоресценции стенок воздухоносных путей добавляются параметры, обусловленные проведением сравнительной спектроскопии как в обычном, так и в аутофлуоресцентном режиме. При этом по предварительным данным спектрального анализа уменьшение аутофлуоресценции обусловлено целым рядом факторов: повышением кровенаполнения исследуемой ткани; снижением процента кислородного насыщения гемоглобина; сгущением эпителия (увеличением оптической плотности); увеличением размеров ядер и митохондрий и их доли в клеточном объеме (рассеяние) и биохимическими изменениями, такими как уменьшение флуорофоров и изменение pH. Все получаемые в ходе исследования данные регистрируются в цифровом и графическом виде, что позволяет проводить статистическую обработку материала в соответствии с современными статистическими методами в соответствии с принципами доказательной медицины, согласно принятой математической модели (дискриминантный функциональный анализ; Kruskal-Wallice test).
Техническим результатом способа является значительное увеличение информативности эндоскопического исследования при контроле эффективности проводимого противоопухолевого лечения.
Это достигается за счет проведения эндоскопического исследования с визуальной и последующей спектроскопической оценкой интересующих участков бронхов и/или трахеи как в обычном (световом; 400-700 нм), так и в аутофлуоресцентном режимах с включением ближнего инфракрасного диапазона (720-800 нм) с использованием интегрированной системы формирования изображения и спектроскопии с единственной 3-чиповой камерой и портативным спектрометром, которые связаны с окуляром бронхоскопа посредством специальной камеры, а изменение режимов достигается простым электронным переключением при нажатии кнопки на камере.
В клинике ФГУ НИИ онкологии имени Н.Н.Петрова Росмедтехнологий используется интегрированная система формирования изображения и спектроскопии ClearVu Elite (сертификат №77.99.28.944.Д007935.11.05 от 29.11.2005 г.), разработанная канадской компанией Perceptronix Medical Inc. в сотрудничестве с учеными Противоракового Агентства Британской Колумбии (ВССА; Ванкувер; ВС; Канада). Система состоит из специально разработанной камеры, формирующей изображение, которая подключается к стандартному бронхоскопу (Olympus BF-40D, или эквивалентному); специально разработанного источника света, обеспечивающего подачу белого света или фильтрующего голубой свет; управляющего компьютерного блока и RGB-видеомонитора. Спектральная приставка включает подвижный волоконно-зеркальный компонент, расположенный на промежуточной плоскости изображения. Когда врач-эндоскопист решает произвести спектральное измерение, кнопка переключателя нажата, и зеркало перебрасывается на оптический путь. Центр зеркала модифицирован: в его центре просверлено небольшое отверстие, через которое часть изображения передается в спектрометр. Волоконная позиция представлена в изображении как черная точка, указывающая точно зону, с которой будет выполнен спектральный анализ. Информация передается оптическим волокном на устройство сбора данных и управления спектрометром для накопления спектральных данных, которые могут быть отображены на компьютерном мониторе в режиме реального времени, гарантируя достаточное их качество. Источник света обеспечивает освещение обычным светом (400-700 nm) для обычной световой бронхоскопии. Тот же источник света также используется для измерения обычных отраженных спектров, а также обеспечивает подачу синего света высокой интенсивности (400-450 nm) и света ближней инфракрасной области (720-800 nm) для формирования флуоресцентного изображения и спектральных флуоресцентных измерений. Таким образом, контроль эффективности проводимого лечения осуществляется за счет реализации в его процессе диагностического алгоритма, состоящего из 5 компонентов: 1) обычной бронхоскопии; 2) спектроскопии в обычном свете; 3) аутофлуоресцентной бронхоскопии; 4) аутофлуоресцентной спектроскопии с включением ближнего инфракрасного диапазона (720-800 nm); 5) морфологического исследования материала, полученного при бронхобиопсии.
Все 5 этапов диагностического алгоритма выполняются во время одной диагностической процедуры с использованием стандартного оптического фибробронхоскопа с достаточной разрешающей способностью (например, Olympus BF-40, или эквивалента), на который устанавливается специальная камера системы ClearVu Elite, подключаемая как любая обычная видеокамера, используемая при рутинной видеоассистированной фибробронхоскопии. На первом этапе производится стандартная бронхоскопия, на втором - флуоресцентная бронхоскопия с визуализацией и определением локализации опухолевых изменений в бронхах и/или трахее. На третьем и четвертом этапах используются собственно технические возможности эндоскопической приставки системы ClearVu Elite для получения как обычного, так и флуоресцентного спектров тех зон, из которых на пятом этапе будет произведена биопсия. В течение всего времени обследования нет необходимости извлекать эндоскоп из дыхательных путей пациента, что позволяет существенно не увеличивать продолжительность диагностической процедуры (не более 5 минут к обычному времени исследования) и минимизирует связанные с ней тягостные ощущения. С помощью внешнего переключателя производится лишь переключение четырех возможных режимов исследования - световой и флуоресцентной бронхоскопии и световой и флуоресцентной спектроскопии. Изображения и данные спектроскопии обязательно загружаются в память компьютера, ассоциированного с системой ClearVu Elite. Согласно данным, полученным при обычной и флуоресцентной бронхоскопиях, сбор спектров производится не менее чем с шести точек: два спектра с участков стенок бронхов и/или трахеи, явно пораженных опухолью, два с границы предполагаемого опухолевого роста и два с внешне неизмененных стенок. Дублирование при спектроскопии обусловлено необходимостью максимально снизить возможные погрешности в измерении, обусловленные оптической интерференцией и помехами от мокроты. Затем из этих участков производилась щипцевая биопсия с последующим гистологическим исследованием материала для сравнительного анализа с полученными при спектроскопии данными. При эндоскопическом исследовании в режиме реального времени отображались графики интенсивности излучения в зависимости от длины волны. Помимо этого, учитывая спектральные характеристики участка бронха, рассчитывалось отношение интенсивности в красном (600-680 нм) и зеленом (500-550 нм) диапазоне длин волн (GRR - green red ratio). В процессе проводимого химиолучевого лечения для оценки динамики опухолевого процесса с интервалом в четыре недели выполнялись контрольные бронхоскопические и спектроскопические исследования по установленной схеме со сбором спектрального и бронхобиопсийного материала из тех же участков, с последующим сопоставлением с ранее полученными данными, имеющимися в памяти компьютера.
В исследование включены данные о 19 пациентах в возрасте от 35 до 75 лет, 19 мужчинах (63,2%) и 7 женщинах (36,8%), которым с мая 2006 г. по январь 2008 г. в нашей клинике проведено комбинированное химиолучевое лечение злокачественных опухолевых поражений трахеи и/или бронхов. Пятнадцать больных (78,9%) были курильщиками, а средний индекс пачка-лет для этой группы составил 41,5±6,0. Во всех случаях произведена морфологическая верификация процесса: у 15 больных (78,9%) установлен плоскоклеточный рак, у 4 - аденокарциномы (21,1%). У 11 больных (57,9%) лечение производилось с неоадъювантной целью, и в последующем всем им произведено радикальное хирургическое вмешательство.
Описываемый диагностический способ контроля эффективности проводимого лечения проводился всем этим больным по предлагаемой 5-этапной схеме. При выполнении эндоскопического исследования в обычном (белом) свете чувствительность его составила 66,7% при специфичности 86,9%. При флуоресцентной бронхоскопии чувствительность была 93,3%, при специфичности 85,7%. Совместное использование этих режимов позволило повысить чувствительность до 96,7%, при специфичности 78,9%. Изучение спектральных характеристик нормальной и опухолевой ткани отчетливо показало снижение интенсивности излучения (93%) последней по всему спектру, особенно в аутофлуоресцентном режиме. Причем на границе опухолевого роста интенсивность снижалась на 45-65%, а собственно над опухолевой тканью - на 75-85%. Особенно информативным оказалось сравнение спектров в диапазоне длин волн от 480 до 760 нм, где помимо снижения интенсивности в целом выявлено относительное увеличение интенсивности в красном диапазоне. Наибольшей информативностью обладало отношение интенсивности излучение в красном (600-680 нм) и зеленом (500-550 нм) диапазонах - GRR (green red ratio). Для нормальной ткани среднее значение этого показателя было 3,4±0,9, а на границе опухолевого роста в 97% не превышало 2,0 (среднее значение 1,2±0,4). В то же время над зонами инвазивного опухолевого роста интенсивность в красном диапазоне во всех случаях превышала интенсивность в зеленом (green red ratio не более 1,0 при среднем значении 0,7±0,2).
У всех больных данные предлагаемого комбинированного эндоскопического исследования с использованием обычной и аутофлуоресцентной спектроскопии полностью согласовывались с результатами патоморфологического исследования бронхобиоптатов соответствующих зон бронхиальной и/или трахеальной стенок по трем критериям - «опухоль - граница опухолевого роста - нормальная ткань». А у 11 больных (57,9%), которым противоопухолевое лечение проводилось с неоадъювантной целью, полученные предоперационные клинико-эндоскопические выводы об изменении степени распространения опухолевого процесса полностью совпали с результатами послеоперационного исследования удаленного органа, в том числе по расположению границы опухолевого роста. У 4 больных (21,1%) предлагаемый комбинированный диагностический способ позволил сделать вывод о том, что первоначально выбранная схема лечения недостаточно эффективна, произвести ее коррекцию и доказать связанное с этим улучшение непосредственных результатов.
Изобретательский уровень предлагаемого способа подтверждается тем, что во всех случаях (100%; N=19) точно определены как первичная степень распространения опухолевого процесса, так и его динамика в процессе лечения с достоверным определением локализации границы опухолевого роста, что подтверждено результатами патоморфологического исследования материала бронхобиопсий и операционных препаратов. Случаев ложноположительных и ложноотрицательных выводов о протяженности опухолевого поражения и его динамике в процессе лечения не выявлено.
В качестве клинических примеров и для подтверждения условия «промышленная применимость» приводим следующие клинические наблюдения.
2
2
Пример 1. Больной Т.С.Е., 74 года, курящий - 60 пачка-лет. Жалобы при поступлении на повышение температуры до 39°С; одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, сухой кашель. Клинический диагноз: рак левого верхнедолевого бронха с переходом на главный. При морфологическом исследовании (бронхобиопсия) - плоскоклеточный рак. Проведено 4 курса химиотерапии по схеме - цисплатин (80 мг/м в 1 день) с этопозидом (120 мг/м в 1,3,5 дни) с интервалом в 3 недели на фоне дистанционной лучевой терапии 10.05.2006 г. - 03.07.2006 г. до СОД 52 Гр. По данным компьютерной томографии достигнута частичная ремиссия опухоли (42%). Отмечен явный регресс опухолевого процесса - исчез ранее морфологически подтвержденный переход опухолевой инфильтрации на трахею, освободились 4 проксимальных кольца (из 7) левого главного бронха. Отношение GRR интенсивности в красном и зеленом диапазонах длин волн «нормальная ткань - граница опухолевого роста - опухоль» составило 3,1-1,9-0,5. 05.08.2006 г. произведена левосторонняя пневмонэктомия. При гистологическом исследовании линии резекции левого главного бронха на уровне 1-го его кольца опухолевого роста не выявлено. Начало опухолевой инфильтрации установлено лишь на уровне 4 проксимального кольца, что полностью согласовалось с данными обычной и флуоресцентной бронхоскопии и спектроскопии. При динамическом клиническом, рентгенологическом и эндоскопическом наблюдении в течение 18 месяцев данных за рецидив и отдаленные метастазы не выявлено.
2
2
Пример 2. Больной З.Д.П., 63 года, мужчина, курящий 30 пачка-лет. Жалобы при поступлении на одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышение температуры до 38-39°С, кашель с прожилками крови в мокроте. Клинический диагноз: Рак главного бронха с переходом на трахею (3 дистальных кольца). При морфологическом исследовании (бронхобиопсия) - высокодифференцированный плоскоклеточный рак. Операция 12.10.2006 г. - эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция опухоли, достигнута частичная реканализация (2/3 от должного объема до диаметра просвета в 1 см). Длительность операции 40 минут. 18.11-02.12.2006 г. - высокодозная внутрипросветная брахитерапия до СОД 21 Гр. Проведено 2 курса химиотерапии по схеме - цисплатин (80 мг/м в 1 день) с этопозидом (120 мг/м в 1,3,5 дни) с интервалом в 3 недели на фоне дистанционной лучевой терапии 12.12.2006 г. - 02.02.2007 г. до СОД 45 Гр. Рентгенологически зарегистрирована частичная ремиссия (50%), подтвержденная комбинированным спектроскопическим методом и эндоскопическим регрессом опухолевого процесса - гистологически доказанное отсутствие опухолевого роста в трахее и на уровне 2 проксимальных колец (из 4) правого главного бронха. Отношение GRR интенсивности в красном и зеленом диапазонах длин волн «нормальная ткань - граница опухолевого роста - опухоль» составило 3,3-1,2-0,7. От хирургического вмешательства больной воздержался. При динамическом клиническом, рентгенологическом и эндоскопическом наблюдении сохраняется частичная ремиссия на протяжении 12 месяцев (по настоящее время).
2
2
Пример 3. Больная К.Л.В., 58 лет, женщина, некурящая. Жалобы при поступлении на одышку при физической нагрузке, слабость, повышение температуры до 38°С, кашель с обильной вязкой, слизистой мокротой. Клинический диагноз: Рак правого верхнедолевого бронха с переходом на промежуточный и главный бронхи (по 2 прилежащих кольца) и с метастазами в лимфоузлы корня легкого и средостения. При морфологическом исследовании (бронхобиопсия) - умереннодифференцированная аденокарцинома. Проведено 3 курса химиотерапии по схеме - гемцитабин (1000 мг/м в 1,8,15 дни) с цисплатином (100 мг/м в 1 день) с интервалом в 4 недели на фоне дистанционной лучевой терапии 15.03.2007 г. - 04.05.2007 г. до СОД 48 Гр. По данным компьютерной томографии органов грудной полости достигнута частичная ремиссия опухоли (55%), подтвержденная данными комбинированного эндоскопического метода с обычной и аутофлуоресцентной спектроскопией и бронхобиопсией. Визуализирована и четко локализована граница опухолевого роста и ее динамика в процессе лечения - зафиксировано исчезновение ранее морфологически подтвержденного перехода опухолевой инфильтрации на промежуточный и главный бронхи. Отношение GRR интенсивности в красном и зеленом диапазонах длин волн «нормальная ткань - граница опухолевого роста - опухоль» составило 3,4-1,8-0,7. Через месяц после окончания химиолучевого лечения - 07.06.2007 г. - произведена реконструктивно-пластическая верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов и анастомозом «конец в конец». При гистологическом исследовании линий резекции главного и промежуточного бронхов опухолевого роста не выявлено. При морфологическом изучении операционного препарата границы опухолевой инфильтрации точно соответствовали данным, полученным при обычной и флуоресцентной бронхоскопии и спектроскопии. При динамическом клиническом, рентгенологическом и эндоскопическом наблюдении в течение 9 месяцев данных за рецидив и отдаленные метастазы не выявлено.