СПОСОБ ТРАНССКЛЕРАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ ПРИ ОТСУТСТВИИ КАПСУЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
METHOD OF TRANSSCLERAL INTRAOCULAR LENS FIXATION WITHOUT CAPSULAR SUPPORT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, может быть использовано в случае имплантации интраокулярной линзы (далее ИОЛ) при отсутствии капсульной поддержки. Способ может быть использован в практике офтальмохирургов при оперативном лечении афакии при отсутствии или обширном повреждении задней капсулы хрусталика. В области транссклеральной фиксации интраокулярной линзы известен способ, заключающийся в подшивании жесткой ИОЛ, имплантируемой через тоннельный склеральный разрез (Иошин И.Э. Хирургическое лечение травматических повреждений хрусталика. Москва: «Медицина», 2007. - С.141-150).
Известный способ транссклеральной фиксации предполагает имплантацию жесткой ИОЛ модели Т-26. Под местной анестезией на 9 и 3 часах условного циферблата выкраивают лоскут на 1/3 склеры, при этом один треугольной и второй четырехугольной формы. Под одним из лоскутов склеру прокалывают инъекционной иглой 25 G, которая проводится под радужкой. С противоположной стороны под другой лоскут проводят иглу с полипропиленовой ниткой 10.0 таким образом, чтобы попасть в полость инъекционной иглы. Обратным движением инъекционная игла вместе с иглой и ниткой на конце выводятся из полости глаза. Далее формируют склеральный тоннельный разрез не менее 6 мм, так как оптическая часть ИОЛ модели Т-26 имеет оптику диаметром 6 мм. Из полости глаза нити выводят крючком, их разрезают пополам. Третий прокол склеры осуществляют ab interno на 3 часах. Затем в трех специальных шарнирах гаптических элементов производят завязывание концов нитей. Далее имплантируют интраокулярную линзу и проводят ее центрирование. Потом проводят последовательное ушивание склеры и конъюнктивы.
К недостаткам данного способа относятся:
1. Необходимость формирования склерального тоннельного разреза длиной не менее 6 мм.
Формирование такого разреза является трудоемким процессом, так как приходится отсепаровывать конъюнктиву, необходимы коагуляция сосудов склеры, формирование непосредственно склерального тоннеля с использованием специального ножа-расслаивателя и лишь потом непосредственно производится разрез ножом с дозированной шириной. После имплантации необходима шовная герметизация разреза. Обусловленный большим разрезом индуцированный астигматизм, снижает функциональные результаты в послеоперационном периоде.
2. Трудоемкость завязывания концов нитей на гаптических элементах интраокулярной линзы.
Линза имеет относительно малые размеры и в ходе манипуляций, связанных с завязыванием нитей, все время перемещается, мешая хирургу точно и быстро завязывать узел. Хирургу приходится делать множество дополнительных движений, связанных с обрезанием хвостиков нитей, сменой инструментов.
3. Наличие швов на конъюнктиве и необходимость их снимать через некоторое время. Наличие швов на конъюнктиве в некоторых случаях вызывает дополнительный дискомфорт у пациентов после операции. Процесс снятия швов отнимает время у хирурга и вызывает у пациентов ненужный стресс.
4. Необходимость использования дополнительного ножа расслаивателя для формирования склерального тоннельного разреза, что приводит к дополнительным затратам на производство операции.
Известен также способ (Yasuke Oshima Transscleral fixation of acrylic intraocular lenses in the absencence of capsular support through 3.5 mm selfsealing incisions. // J Cataract Refract Surg. - 1998 24:1223-1229), при котором имплантируют гибкую ИОЛ оптика, которой состоит из гидрофобного акрила, а гаптика из полипропилена. Под местной анестезией на 9 и 3 часах условного циферблата выкраивают лоскут на 1/3 склеры. Под одним из лоскутов склеру прокалывают инъекционной иглой 25 G, которую проводят под радужкой. С противоположной стороны под другой лоскут проводят иглу с полипропиленовой ниткой 10.0 таким образом, чтобы попасть в полость инъекционной иглы. Обратным движением инъекционную иглу вместе с иглой и ниткой на конце выводят из полости глаз. Далее формируют склеральный или роговичный тоннельный разрез шириной 3,5 мм. Из полости глаза нити выводят крючком, их разрезают пополам. Затем свободные концы нитей последовательно завязывают на двух гаптических элементах интраокулярной линзы. Далее производят сгибание интраокулярной линзы пополам с помощью пинцета и имплантируют в полость глаза. Подтягивая снаружи за нити производят центрирование интраокулярной линзы. Потом проводят последовательное ушивание конъюнктивы.
К недостаткам данного способа относятся:
1. Использование трехсоставной интраокулярной линзы. Трехсоставная интраокулярная линза имеет тонкие гладкие полипропиленовые гаптические элементы, что таит в себе потенциальную возможность соскальзывания нитей как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
2. Трудоемкость завязывания концов нитей на гаптических элементах интраокулярной линзы.
Линза имеет относительно малые размеры и в ходе манипуляций, связанных с завязыванием нитей, все время перемещается, мешая хирургу точно и быстро завязывать узел. Хирургу приходится делать множество дополнительных движений, связанных с обрезанием хвостиков нитей, сменой инструментов.
3. Завязывание одинарной нити на тонких гаптических элементах приводит к склонности ИОЛ к ротации вокруг своей оси, что усложняет процесс центрирования, что может привести к появлению у пациента различных оптических искажений в послеоперационном периоде.
4. Использование роговичного разреза 3,5 мм и более.
Данная методика операции требует минимальный роговичный разрез 3,5 мм для имплантации, что обуславливает относительно больший индуцированный астигматизм.
Указанный способ, как менее травматичный для глаза, нами взят как прототип.
Нами поставлена задача: разработать относительно простой и надежный способ фиксации гибкой интраокулярной линзы при отсутствии капсульной поддержки.
Технический результат, получаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в снижении травматичности вмешательства за счет снижения риска возникновения геморрагических осложнений при проведении нити через структуры глаза в результате двухстороннего использования иглы-проводника, упрощении операции за счет упрощения фиксации линзы к нитям без завязывания узлов, профилактике осложнений, обусловленных ротацией ИОЛ в сагиттальной плоскости за счет увеличения надежности фиксации линзы к нитям, путем расширения зоны контакта нити и гаптического элемента, уменьшении степени индуцированного астигматизма за счет уменьшения длины роговичного разреза для имплантации.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Способ имплантации ИОЛ при отсутствии задней капсулы хрусталика включает следующие приемы. Производят отсепаровку конъюнктивы. Выкраивают склеральные лоскуты. Проводят нити позади радужки с выведением их наружу через разрез роговицы. Фиксируют концы нити к гаптическим элементам ИОЛ. Имплантируют ИОЛ в полость глаза через разрез роговицы и центрируют ее путем тракций за концы нитей, расположенные вне полости глаза. При этом используют эластичную ИОЛ, имеющую два гаптических элемента. Каждый из гаптических элементов содержит отверстие в области соединения с оптической частью. Под одним из склеральных лоскутов прокалывают ткани полой иглой-проводником. Далее прокалывают роговицу иглой с нитью в виде петли и помещают конец иглы в просвет полой иглы-проводника. Обратным движением полую иглу-проводник выводят наружу, располагая нити петли позади радужки. Затем прокалывают ткани под другим склеральным лоскутом полой иглой-проводником. С помощью аналогичных манипуляций располагают нити второй петли позади радужки. После чего через роговичный разрез выводят обе петли наружу. Далее проводят ИОЛ через картридж инжекционной системы таким образом, чтобы вне полости глаза из него вышел один из гаптических элементов, затем через отверстие этого гаптического элемента проводят петлю, и накидывают на его свободный конец, фиксируя гаптический элемент в петле. Производят имплантацию этого гаптического элемента вместе с оптикой, оставляя снаружи в ране второй гаптический элемент, через отверстие которого проводят вторую петлю и накидывают на его свободный конец, фиксируя гаптический элемент в петле, после чего завершают имплантацию, имплантируя второй гаптический элемент. Затем, последовательно подтягивая за нитки снаружи, производят центрирование интраокулярной линзы, прошивают и фиксируют концы нити под склеральными лоскутами. Производят диатермокоагуляцию конъюнктивы над склеральными клапанами без наложения швов.
Операцию осуществляют следующим способом
Под местной анестезией на 11 и 17 часах условного циферблата отсепаровывают конъюнктиву, выкраивают склеральные клапаны размерами 3 на 4 мм, один из которых обращен к лимбу на 11 часах, а второй расположен в противоположном направлении на 17 часах. Если необходимо, осуществляют реконструкцию передней камеры. На 10 часах выполняют парацентез, через который в переднюю камеру вводят вискоэластик. Под одним из склеральных лоскутов прокалывают ткани полой иглой-проводником, далее прокалывают роговицу иглой с нитью в виде петли и помещают конец иглы в просвет полой иглы-проводника. Обратным движением полую иглу-проводник выводят наружу, располагая нити петли позади радужки. Затем прокалывают ткани под другим склеральным лоскутом полой иглой-проводником и с помощью аналогичных манипуляций располагают нити второй петли позади радужки. Производят дозированным ножом роговичный разрез 2,75 мм на 12 часах. Выводят обе петли наружу с помощью микропинцета. Далее проводят линзу (например, EYEIOL GOLD или ULTIMA фирмы EYEIOL (Великобритания), IDEA копании XCELENS (Швейцария)) через картридж инжекционной системы таким образом, чтобы вне полости глаза из него вышел один из гаптических элементов, затем через отверстие этого гаптического элемента проводят петлю и накидывают на его свободный конец, фиксируя гаптический элемент в петле. Производят имплантацию этого гаптического элемента вместе с оптикой, оставляя снаружи в ране второй гаптический элемент, через отверстие которого проводят вторую петлю и накидывают на его свободный конец, фиксируя гаптический элемент в петле, после чего завершают имплантацию, имплантируя второй гаптический элемент. Затем, последовательно подтягивая за нитки снаружи, производят центрирование интраокулярной линзы, прошивают и фиксируют концы нити под склеральными лоскутами.
Производят диатермокоагуляцию конъюнктивы над склеральными клапанами без наложения швов.
Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом примере.
Больная К., 85 лет, поступила с диагнозом: Послеоперационная афакия, состояние после витрэктомии, правого глаза. Незрелая катаракта левого глаза. Возрастная макулодистрофия обоих глаз.
VISOD движение рук у лица с sph+11.0=0,1
ВГД = 15 мм рт. ст
VISOS 0,3 н/к
ВГД = 19 мм рт. ст
Под местной ретробульбарной анестезией на 11 и 17 часах условного циферблата отсепаровали конъюнктиву, произвели выкраивание склеральных клапанов размерами 3 на 4 мм на 1/2 глубины склеры, один из которых обращен к лимбу на 11 часах, а второй обращен от лимба на 17 часах. На 10 часах выполнили парацентез, через который в переднюю камеру ввели вискоэластик «HyFlo»(CARA, CШA). Под склеральным лоскутом на 11 часах, отступив от хирургического лимба 1 мм, прокололи ткани инъекционной иглой 23 G. Далее прокололи роговицу иглой с полипропиленовой нитью 10,0 в виде петли (Аlсоn, США) и поместили конец иглы в просвет инъекционной иглы. Обратным движением инъекционную иглу вывели наружу, расположив нити петли позади радужки. Затем прокололи ткани под склеральным лоскутом на 17 часах инъекционной иглой и с помощью аналогичных манипуляций расположили нити второй петли позади радужки, после чего с помощью дозированного ножа произвели роговичный разрез 2,75 мм на 12 часах, через который вывели микропинцентом обе петли наружу. Далее провели линзу EYEIOL GOLD фирмы EYEIOL (Великобритания) через картридж инжекционной системы таким образом, чтобы вне полости глаза из него вышел один из гаптических элементов, затем через отверстие этого гаптического элемента провели петлю и накинули на его свободный конец, фиксируя гаптический элемент в петле. Произвели имплантацию этого гаптического элемента вместе с оптикой, оставляя снаружи в ране второй гаптический элемент, через отверстие которого провели вторую петлю и накинули на его свободный конец, зафиксировав гаптический элемент в петле, после чего завершили имплантацию второго гаптического элемента.
Затем, последовательно подтягивая за нитки снаружи, произвели центрирование интраокулярной линзы, прошили поверхностно склеру и завязали концы нити под склеральными лоскутами.
Послеоперационный период протекал без особенностей, интраокулярная линза центрирована.
При выписке:
VISOD 0,2 c sph- 0.5=0,2
ВГД = 18 мм рт. ст
Через 1 мес после операции
VISOD 0,2 c sph - 0.75=0,4
ВГД=18 мм рт. ст
Всего по заявленному способу прооперировано 3 пациента. Во всех случаях отсутствовали геморрагические осложнения, явления децентрации ИОЛ, отмечено гладкое течение ближайшего послеоперационного периода. Таким образом, предложенная методика операции позволяет решить поставленную задачу.