СПОСОБ ОСТАНОВКИ ПРОФУЗНОГО ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
METHOD OF STOPPING PROFUSE ULCER BLEEDING

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к лечению массивных язвенных кровотечений в неотложной хирургии органов брюшной полости.
По данным ВОЗ на современном этапе развития медицины наблюдается заметное снижение общего количества хирургических вмешательств при язвах гастродуоденальной зоны, что явилось следствием активной разработки и внедрения в практику новых антисекреторных препаратов. Однако этот отказ от оперативного вмешательства в стандарте лечения язвенной болезни привел к увеличению числа пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК). За десять лет доля ЯГДК в общей структуре осложнений при данном заболевании повысилась с 20 до 40-51%, при этом общая летальность составила 5-14%, при продолжающемся - 19-32%, а при рецидивном кровотечении - 30-45%. Частота же рецидивных кровотечений достигает 15-70%.
Таким образом, разработка способа, позволяющего надежно остановить профузное язвенное кровотечение, имеет не только большое клиническое, но и социальное значение, так как он позволит резко сократить материальные затраты на лечение данной группы пациентов.
Известные способы консервативной и оперативной остановки профузного кровотечения в виде аппликационных и инъекционных медикаментозных эндоскопических методов гемостаза, би- и мультиполярной диатермокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции и механического эндоскопического лигирования и клипирования сосудов /А.Я.Коровин, В.А.Кулиш, Т.Н.Лобунова, С.В.Авакимян, Р.В.Гедзюн. «Оценка выбора метода гемостаза и прогнозирование риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв». - Журнал «Кубанский научный медицинский вестник», 2008, №1-2 (100-101), с.31-34/, а также экстренных операций в виде или только открытого прошивания кровоточащего сосуда без удаления язвы, или резекционного способа удаления источника кровотечения в пределах здоровых тканей, или с вынесением его за пределы полого органа с прошиванием кровоточащего сосуда и оставлением кратера язвы в ткани поджелудочной железы, а также в других органах и тканях /А.А.Курыгин, Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. СПб: Питер. 2001, 568 с./.
Недостатки способов: при профузных кровотечениях при помощи консервативных методов невозможно обеспечить стойкий гемостаз, так как под влиянием соляной кислоты, пепсина и других ферментов образовавшийся тромб на торцовой части зияющего сосуда лизируется, а затем отторгается, что в 70% случаев приводит к рецидиву кровотечения. При использовании хирургического пособия возможно повреждение поджелудочной железы с развитием острого панкреатита. Резекционные методы еще и очень травматичны и сопровождаются большой потерей крови, что отягощает состояние этих и без того тяжелых больных. Мало того, прошивание сосуда в язве не обеспечивает стойкого гемостаза, так как некротизированные ткани также быстро лизируются и отторгаются, что приводит к рецидиву кровотечения. Все эти отрицательные моменты отражаются на величине удельного веса не только послеоперационных осложнений (достигает 81%), но и летальности (достигает 70%).
За ближайший аналог принят способ остановки язвенного кровотечения по способу Берестецкой /И.М.Матяшин, A.M.Глузман. «Справочник хирургических операций», Киев, «Здоровья», 1979. с.64/.
Способ остановки язвенного кровотечения предусматривает пересечение двенадцатиперстной кишки над привратником и продольную дуоденотомию на протяжении 4 см с обнажением кровоточащего сосуда, иссечение слизистой вокруг и ниже видимой язвы с оставлением 1 см свободного края, на который накладывают двухрядный возвращающийся непрерывный кетгутовый шов. Кровоточащий сосуд в дне язвы перевязывают. Серозно-мышечный слой кишки зашивают изнутри узловыми швами и затем - узловыми серозно-мышечными швами.
Недостатки: прошивание сосуда в язве не может обеспечить стойкого гемостаза, так как образовавшиеся зона некроза и тромб на конце сосуда быстро лизируются и отторгаются, что приводит к рецидиву кровотечения. Травматическое повреждение ткани поджелудочной железы иглой во время наложения шва сопровождается развитием острого панкреатита.
Задачами данного предложения являются:
1) Исключение опасности рецидива профузного кровотечения.
2) Уменьшение травматичности операции.
3) Обеспечение профилактики послеоперационного панкреатита.
Поставленные задачи достигаются тем, что предлагаемый способ остановки профузного язвенного кровотечения включает выделение и продольное рассечение двенадцатиперстной кишки на протяжении до 8 см с обнажением кровоточащего сосуда, при этом новизной является то, что этот сосуд сразу же тампонируют предварительно подготовленным обтуратором с винтовой нарезкой, диаметр которого составляет 1,5-2,0 мм и превышает просвет кровоточащего сосуда на 0,2 мм, а длина - 1,0-1,5 см. Вслед за этим известным способом, отступя от края язвы на 1 см, циркулярно рассекают слизистую оболочку, а затем края ее внутреннего лоскута сближают и сшивают над торцовым концом обтуратора кетгутовой нитью. Герметичность кишки восстанавливают путем наложения прецизионного шва.
Технический результат достигается за счет использования винтового обтуратора длиной 1,0-1,5 см, диаметр которого на 0,2 мм превышает просвет кровоточащего сосуда. Для этого заранее изготовляют обтураторы диаметром 1,5; 1,6; 1,7; 1,8; 1,9; и 2,0 мм. Требуемый диаметр шурупа - обтуратора подбирают во время операции путем сопоставления его с толщиной концевого фрагмента остроконечного инструмента, который до упора, но без насилия, был введен в просвет кровоточащего сосуда. Наличие же у обтуратора винтовой нарезки обеспечивает его надежную фиксацию в просвете сосуда, окруженного язвенной упругой рубцовой тканью, без угрозы миграции под давлением крови, что значительно уменьшает травматичность операции, ибо отпадает необходимость в прошивании тканей вокруг кровоточащего сосуда. Использование данного способа отличается технической простотой, что имеет особенно большое значение при выполнении операции в ночное время.
Способ остановки профузного язвенного кровотечения с использованием винтового обтуратора апробирован на 15 пациентах, находившихся на лечении в Краснодарском городском центре скорой медицинской помощи, и показал хорошие результаты. У всех этих пациентов отсутствовал рецидив кровотечения. Они были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.
Способ лечения осуществляют следующим образом. После эндоскопического уточнения характера язвенного кровотечения, то есть обнаружения язвы на задней или заднебоковой стенках двенадцатиперстной кишки с кровоточащим сосудом в ней, выполняют экстренную лапаротомию. Продольным разрезом над привратником с переходом на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки (длиной до 8 см) вскрывают просвет этого полого органа. Освобождают просвет желудка и дуоденум от крови и определяют локализацию кровоточащего сосуда, при этом кровотечение, как правило, бывает артериальным. Немедленно осуществляют прижатие сосуда, например, шариком. Чтобы обеспечить хороший визуальный контроль, кровь тщательно удаляют. Вслед за этим к зияющему сосуду подводят заранее подготовленный винтовой обтуратор. Шарик смещают, а обтуратор ввинчивают в просвет сосуда на глубину 1,0-1,5 см. При выполнении этой манипуляции испытывают умеренное сопротивление тканей, так как диаметр конструкции на 0,2 мм шире просвета сосуда, а сам он обычно со всех сторон окутан рубцовой тканью. Как только кровотечение остановлено, приступают к циркулярному рассечению слизистой оболочки вокруг сосуда на расстоянии до 1 см от него. Края внутреннего ее лоскута заворачивают, сближают в одну точку над обтуратором и сшивают кетгутом. Края же наружного лоскута смещают к основанию внутреннего лоскута и фиксируют поверхностными одиночными кетгутовыми швами. На рану двенадцатиперстной кишки накладывают прецизионный (подслизистомышечный) однорядный шов узелками вовнутрь.
В качестве обтуратора можно использовать: 1) или катетер для пункции подключичной вены, конец которого запаивают (при помощи термического воздействия), а затем в пределах 1,0-1,5 см делают винтовую нарезку, при этом для удобства винтового вращения катетера избыточную его часть отсекают лишь после постановки обтуратора в просвет сосуда, 2) или застывший медицинский клей, в том числе и фибриновый, который предварительно вливают в просвет 2 мм пластмассовой трубки, а после его кристаллизации извлекают и делают винтовую нарезку с таким расчетом, чтобы образовалась шуруповидная конструкция длиной 1,0-1,5 см и диаметром 1,5-2,0 мм. При постановке обоих вариантов (из клея или пластмассы) обтураторов надо помнить о том, что диаметр конструкции должен быть шире просвета сосуда примерно на 0,2 мм. Диаметр же кровоточащего сосуда легко определяют при помощи любого остроконечного медицинского инструмента. Кроме того, хорошо известно, что кровоточат, как правило, поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, диаметр которых около 1,3-1,8 мм.
12
Пример. Больной С., 48 лет поступил в стационар 07.04.2010 г. с жалобами на рвоту сгустками крови, которая началась около двух часов назад. Более десяти лет страдает язвой двенадцатиперстной кишки. Три месяца назад уже находился на консервативном лечении в КГЦСМП по поводу язвенного желудочного кровотечения. От операции тогда отказался. Нынешнее обострение заболевания связывает с погрешностями в диете. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледного цвета. АД 80/40 мм рт.ст. Пульс 120 ударов в 1 минуту. Шоковый индекс 1,5. Эр - 2,4·10; гем. - 80 г/л. Была выполнена срочная фиброгастродуоденоскопия, во время которой была обнаружена каллезная кровоточащая язва на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение носило профузный артериальный характер. Больной в экстренном порядке был взят в операционную. На фоне реанимационных мероприятий с переливанием крови и кровезаменителей была выполнена экстренная лапаротомия. Желудок имел форму упругого мяча. Произведен продольный разрез в обе стороны от привратника длиной до 8 см. Из полости желудка и дуоденум были удалены сгустки и жидкая кровь. После этого удалось визуально осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки, при этом обнаружен пульсирующий сосуд, который находился в глубине кратера каллезной язвы, которая была размером 2,5×2,5 см и пенетрировала в поджелудочную железу. Вокруг язвы был плотный инфильтрат с захватом малого сальника, печеночно-двенадцатиперстной связки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Кровоточащий сосуд был временно придавлен марлевым шариком. Учитывая характер встретившейся патологии, было решено остановить кровотечение при помощи подобранного из типоразмеров винтообразного обтуратора, изготовленного из подключичного катетера, что и было сделано. Конструкция была внедрена с умеренным напряжением на глубину 1,5 см. Избыток трубки отсечен на уровне поверхности язвы. Конец обтуратора был прикрыт лоскутами слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, выкроенными из переднебоковых отделов этой кишки на границе с язвой. Рана на передней поверхности дуоденум зашита прецизионным швом и к ней была подведена дренажная трубка.
Послеоперационное течение протекало без осложнений. Больной получил трехкомпонентное противоязвенное лечение. Контрольное эндоскопическое исследование показало, что язва быстро эпителизируется. Обтуратор скрыт под слоем смещенной слизистой оболочки. В момент выписки, а она произошла через 18 дней после операции (задержка обусловлена профессиональным интересом), в области бывшей язвы имелся лишь белесоватый рубец. Контрольный осмотр через три месяца показал, что состояние больного удовлетворительное. Рецидива язвы двенадцатиперстной кишки нет.
Подобные же положительные результаты лечения были получены и у остальных 14 больных.