Профилактика интраоперационных коагулопатических кровотечений при гестозе

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© Д. Р. Бикмуллина 1, ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ

М. С. Зайнулина 1, Е. С. Вашукова 2 КОАГУЛОПАТИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ПРИ ГЕСТОЗЕ

1 ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

2 СПбГУ, Санкт-Петербург УДК: 618.3-008.6:616-005.1-084:616.151.5

Проведено клинико-лабораторное, эхографическое и молекулярно-генетическое обследование 40 женщин с тяжелым ге-стозом и 50 женщин с физиологическим течением беременности. У всех беременных с тяжелым гестозом была выявлена наследственная тромбофилия, причем мультигенные мутации были отмечены

в 86,84 % случаев.

У 89 % обследованных с тяжелым гесто-зом отмечалась активация внутрисосуди-стого свертывания крови, а также патологическая плазминемия, свидетельствующие об активации фибринолитической системы. В связи с этим, у беременных с тяжелым гестозом развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома может произойти при кровопотере, незначительно превышающей физиологическую. Введение транексамовой кислоты при оперативном родоразрешении беременных с тяжелым гестозом позволило достоверно снизить интраоперационную кровопотерю и предотвратить коагулопа-тическое кровотечение.

Ключевые слова: тяжелый гестоз; активация внутрисосудистого свертывания крови; патологическая кровопотеря; наследственная тромбофилия.

Введение

Материнская смертность от кровотечений и геморрагического шока в структуре материнской смертности по Российской Федерации занимает первое место и не имеет тенденции к снижению, составляя 15,3 % в 2003 году, 23,2 % в 2005 году и 22,9 % в 2007 году [3]. Гестоз, являясь также одной из основных причин материнской смертности, в структуре причин стабильно занимает 2-3 место [1].

Следует отметить, что гестоз является фактором риска развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а это осложнение всегда рассматривается как состояние витальной угрозы, поскольку в 30 % случаев является причиной массивных кровотечений, приводящих к материнской смертности. Многолетний клинический опыт показал безусловную взаимосвязь между преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и гипертензией во время беременности и в родах, степенью выраженности отслойки плаценты и тяжестью гестоза [4].

При тяжелом течении гестоза, HELLP-синдроме, наблюдается активация внутрисосудистого свертывания крови, в связи с чем часто развивается тромбоцитопения, патологическая активация фибринолитической системы. В связи с этим, у женщин с вышеназванной акушерской патологией развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома может произойти при кровопотере, незначительно превышающей физиологическую [4]. Исходя из вышесказанного, можно заключить, что пусковым механизмом для развития гипокоагуляции у этих женщин является кровопотеря в родах, происходящая на фоне патологической активации фибринолитической системы.

Цель исследования

Изучить показатели свертывающей системы крови у беременных с гестозом тяжелой степени и выявить при этом наиболее эффективные методы профилактики коагулопатического кровотечения.

Материалы и методы

Нами были обследованы 40 женщин. Критерии включения в основную группу: беременные с явлениями гестоза средней, тяжелой степени (15,79 % и 39,47 %) и преэклампсией (44,74 %). Средний возраст беременных составил 28,86 ± 5,98 года. Срок беременности при поступлении составил 35,47 ± 3,16 недель. До момента госпитализации беременные ни в одном случае не получали антиагрегантной и антикоагулянтной терапии,

не проводилась профилактика ни гестоза, ни плацентарной недостаточности.

Контрольную группу составили 50 женщин с физиологически протекающей беременностью. Средний возраст беременных составил 26,45 ± 4,85 года, срок беременности при поступлении составил 36,85 ± 2,94.

Группы были сопоставимы по возрасту, сроку беременности и наличием экстрагенитальной патологии.

В основной группе операцией кесарева сечения родоразрешены 26 (68,42 %) женщин, в одном случае роды закончились наложением выходных акушерских щипцов (2,63 %). Двум женщинам (6,06 %) была произведена плазмотрансфузия (2 и 3 дозы СЗП соответственно), гемотрансфузии не проводились. Послеродовый период в 1 случае (2,63 %) осложнился поздним послеродовым кровотечением (кровопотеря составила 800 мл во время операции и 200 мл в позднем послеродовом периоде), в 2 случаях (5,26 %) — расхождением швов промежности, у 2 родильниц (5,26 %) образовалась гематома швов передней брюшной стенки, у 2 (5,26 %) пуэрперий протекал с субинволюцией матки.

В контрольной группе родами через естественные родовые пути закончилась беременность у 43 (86 %) женщин, 7 (14 %) были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Послеродовый период осложнился в 1 случае (2 %) — субинволюцией матки. Плазмо- и гемотрансфузии в контрольной группе не проводились.

Инструментальные методы исследования включали УЗИ, допплерометрическое исследование, ЭКГ.

Лабораторные исследования включали: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, липидный спектр, определение общей антио-кислительной активности, а также исследование свертывающей системы крови по 11 параметрам, определение фактора Виллебранда, фибронек-тина, плазмин-а2-антиплазминового комплекса. гомоцистеина, агрегации тромбоцитов, содержания Д-димеров. Коагулограмма выполнялась с использованием коагулометра и реактивов ACL-200 (США), и Renam (США), определение фактора Виллебранда, фибронектина, плазмин-а2-антиплазминового комплекса, Д-димеров им-муноферментным методом.

Методом полимеразной цепной реакции с использованием технологии биочипов выявляли мутации в гене фактора V (ФУ Leiden), мутации 20210 G ^А в гене протромбина, полиморфизма 675 4G ^ 5G в гене PAI1, полиморфизма 455 G А в гене фибриногена, полиморфизма

1565Т ^ С в гене гликопротеина GPIIIa, полиморфизма 677С ^ Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы, полиморфизма 807С ^ Т в гене гликопротеина GPIa, полиморфизма R353Q G ^А в гене фактора VII.

На сегодняшний день технология биочипов занимает лидирующую позицию среди подходов, применяемых для анализа генетического полиморфизма и мутаций.

Гелевые микрочипы представляют собой микроматрицы из иммобилизованных на стекле или пластике полусфер полиакриламидного геля диаметром около 100 мкм, который содержит оли-гонуклеотидные ДНК-зонды, комплементарные исследуемым на наличие мутаций фрагментам ДНК. Анализ с помощью таких биочипов включает двухэтапную мультиплексную ПЦР с последующей аллель-специфичной гибридизацией амплификата на микрочипе. При этом, за счет использования флуоресцентно-меченых праймеров удается получить большое количество меченного одноцепочечного продукта, который наносят на биочип и гибридизуют с иммобилизованными в ячейках микрочипа олигонуклеотидными зондами [8]. Если последовательность ДНК-мишени полностью комплементарна последовательности ДНК-зонда, иммобилизованного в ячейке, то образуется стабильный дуплекс, который легко выявляется методом флюоресценции. Если искомого продукта нет, или в нем присутствует некомплементарное основание, то стабильный дуплекс не возникает, и сигнал флуоресценции отсутствует.

Результаты

У всех женщин основной группы была выявлена наследственная тромбофилия, мутация по одному из 8 исследуемых генов выявлена в 5 (13,16 %) случаях, мультигенные мутации — в 33 (86,84 %) случаях, что достоверно выше, чем в группе контроля — в 3 (6 %) и 16 (32 %) случаях (р < 0,05). Частота гетеро- и гомозиготных мутаций в генах факторов свертывания крови и рецепторов тромбоцитов представлена в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, преобладание в общей структуре наследственных тромбофилий принадлежит полиморфизму 675 4G 5G в гене PAI1: гетерозиготное носительство в 52,63 %, у 36,84 % женщин имелась гомозиготная форма (4G/4G), что было достоверно выше, чем в контрольной группе (10,00 % и 2,00 % соответственно), р < 0,05.

Второе место занимает гетерозиготный полиморфизм 677С ^ Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы (50,00 %), в контрольной группе данный полиморфизм встречался достоверно реже — в 10,00 % случаев (р < 0,05).

Таблица 1

Частота встречаемости мутаций различных генов у обследованных беременных

Ген Беременные с тяжелым гестозом, п=38 Контрольная группа, п=50

Гетерозиготное носительство Гомозиготное носительство Гетерозиготное носительство Гомозиготное носительство

абсол. % абсол. % абсол. % абсол. %

РУЬ 1 2,63 0 0,00 1 2,00 0 0,00

МТРИЯ 19 50,00* 3 7,89 5 10,00 1 2,00

РАІ1 20 52,63* 14 36,84 * 6 12,00 2 4,00

ОРІІІа 13 34,21 2 5,26 6 12,00 2 4,00

Ргоґг 1 2,63 0 0,00 0 0,00 0 0,00

РО 14 36,84* 1 2,63 2 4,00 0 0,00

Р7 6 15,79 1 2,63 1 2,00 0 0,00

ОРІа 12 31,58* 5 13,16 * 5 10,00 0 0,00

* — р < 0,05, по сравнению с группой контроля

Третье место — геторозиготный полиморфизм 455 G ^ А в гене фибриногена (36,84 %), он также достоверно чаще встречался в основной группе (р < 0,05).

Гомо- и гетерозиготные варианты полиморфизма 807С Т в гене гликопротеина ОР1а в основной группе определялись в 31,58 % и 13,16 % случаев соответственно, что выше, чем в группе контроля, р < 0,05.

При гетерозиготной мутации в гене фибриногена концентрация его в крови составила 3,90 ± 0,61 г/л, что достоверно не отличается от группы с гомозиготной мутацией данного гена (3,74 ± 0,45 г/л). Также не выявилось отличий в уровне гомоцистеина крови при различных формах мутации генаМТИРЯ и без нее. Без мутации — 6,6 ± 2,08 мкмоль/л; гетерозиготная форма — 6,5 ± 1,39 мкмоль/л; гомозиготная форма мутации — 6,5 ± 2,4 мкмоль/л (приведены данные у беременных в III триместре беременности), что свидетельствует о гипергомоцистеинемии.

В изучении состояния свертывающей системы крови у беременных с тяжелыми формами гестоза чрезвычайно важным является определение антикоагуляционного потенциала крови, в частности, содержания основного антикоагулянта - антитромбина III. Содержание АТ III достоверно снижалось в группе с тяжелым гесто-зом (100,34 ± 21,77) по сравнению с контрольной группой (236,69 ± 27,3), р < 0,05. У женщин с ге-стозом содержание АТ III имело слабую корреляционную взаимосвязь с протромбиновым индексом (коэффициент корреляции 0,27).

С целью выявления активации внутрисосудисто-го свертывания крови беременные были обследованы на содержание в крови Д-димера, продуктов деградации фибрина и фибриногена. Средний уровень Д-димера составил 727,08 ± 289,67 нг/мл (при N

до 250 нг/мл), что достоверно выше, чем в контрольной группе — 315,65 ± 123,09 нг/мл (р < 0,05).

Проводилось определение содержания адгезивных белков-маркеров дисфункции эндотелия. Средний уровень фактора Виллебранда в группе беременных с тяжелым гестозом составил 2,30 ± 0,90 Е/мл при колебаниях от 1,3 до 6,0 Е/мл (при норме до 1,5 Е/мл). Содержание фибронекти-на в плазме составило в среднем 114,26 ± 9,95 мкг/ мл (колебания от 63,2 до 220,4, при норме до 148 мкг/мл), что достоверно выше, чем в контрольной группе (1,2 ± 0,25 Е/мл и 86,7 ± 8,37 Е/мл соответственно), р < 0,05.

Вместе с тем, корреляционной взаимосвязи повышения Д-димера с какой-либо определенной мутацией в генах фибринолиза найдено не было. Концентрация плазмин-а2-антиплазминового комплекса составила 287,00 ± 54,29 нг/мл (при N до 170 нг/мл), что говорит о патологической плазми-немии у беременных с тяжелым гестозом.

Кровопотеря в основной группе при родах через естественные родовые пути составила 213,64 ± 13,45 мл, при операции кесарева сечения — 717,39 ± 40,62 мл, что достоверно выше, чем в группе контроля — 193,02 ± 31,96 мл и 657,14 ± 53,45 мл соответственно (р < 0,05).

Нами были изучены 20 женщин с тяжелым ге-стозом, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, которые входили в группу высокого риска по развитию коагулопатического кровотечения. В качестве профилактики массивной акушерской кровопотери беременные получали транексамовую кислоту внутривенно в момент разреза на передней брюшной стенке (капельно в дозе 10 мг/кг в разведении на 20 мл физиологического раствора). Группу сравнения составили 20 женщин с тяжелым гестозом, также родоразрешавшихся путем операции кесарева сечения, которым не вводилась тра-нексамовая кислота.

Объем кровопотери во время операции в основной группе составил 652,50 ± 11,16 мл, что достоверно ниже, чем кровопотеря в группе сравнения — 702,50 ± 13,26 мл (р < 0,05). Кровопотеря подсчитывалась гравитационным методом.

До операции цифры гемоглобина в основной и группе сравнения достоверно не отличались (119,20 ± 3,27 г/л и 122,75 ± 2,49 г/л соответственно). Через 24 часа после операции кесарева сечения уровень гемоглобина в основной группе достоверно не отличался от исходного и составил 114,10 ± 2,50 г/л, в то время как в группе сравнения был достоверно ниже, чем до операции (102,49 ± 5,84 г/л, р < 0,05). При сравнении средних цифр гемоглобина через 24 часа после оперативного родоразрешения между двумя группами было выявлено, что в контрольной группе величина данного показателя была достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,05).

Плазмо- и гемотрансфузии в основной группе не проводились, в группе сравнения в 3 случаях (15 %) производилась плазмотрансфузия: было перелито 1, 2 и 3 дозы СЗП соответственно.

Обсуждение

Многочисленные исследования свидетельствуют о связи между наличием наследственной тромбофилии и развитием тяжелого гестоза [5, 7, 9, 10, 14, 15]. У пациенток с тяжелыми формами гестоза тромбофилии выявляются в 5 раз чаще, чем в общей популяции [6]. Риск возникновения гестоза значительно возрастает при сочетании генетически обусловленной тромбофи-лии с антифосфолипидным синдромом. Наличие иммунообусловленных нарушений в системе гемостаза может усугублять существующую тромбофилию, дополнительно способствовать развитию эндотелиальной дисфункции, про-коагулянтного состояния, активации системного воспалительного ответа — ключевых патогенетических процессов в формировании гестоза.

Ранняя терапия (начиная с предгравидарной подготовки и ранних сроков беременности) с использованием противотромботических препаратов, антиоксидантов и витаминов у пациенток с наследственной тромбофилией, АФС, а также комбинированными формами тромбофилии и тромбозами в анамнезе позволяет предупредить развитие не только тромбоэмболических осложнений, но и тяжелого течения гестоза. Этот эффект, вероятно, связан с влиянием на ранние этапы имплантации плодного яйца, процессы инвазии трофобласта и плацентации: полноценность этих процессов в значительной степени позволяет избежать развития эндотелиоза, снижения плацентарной перфузии и развития по-

рочного круга патологических процессов, свойственных гестозу.

Несмотря на успехи в раскрытии механизмов патогенеза гестоза, терапия уже сформировавшегося осложнения все еще остается сложной задачей. К сожалению, единственно эффективным методом лечения при тяжелых формах ге-стоза является прерывание беременности по витальным показаниям.

Так как при тяжелом гестозе даже незначительное превышение физиологической кровопо-тери может запустить развитие ДВС-синдрома, необходимо строго соблюдать все меры профилактики кровотечений.

Диагностика I и II фазы острого ДВС-синдрома затруднена и требует проведения лабораторных методов исследования, в связи с чем время для коррекции быстро развивающихся нарушений свертывающей системы крови может быть упущено. Вместе с тем необходимо отметить, что адекватная терапия именно на II стадии острого ДВС-синдрома имеет 100 % эффективность. Мы рекомендуем в данной ситуации ориентироваться на результаты лабораторных тестов перед родоразрешением, а именно на результаты исследований продуктов деградации фибрина, Д-димеров, плазмин-а2-антиплазмина, а также на клинические симптомы повышенной кровоточивости и начинать лечение незамедлительно.

Имеются сведения ряда авторов о недостаточности эффективности реинфузии крови при тяжелом течении гестоза [13, 15]. При проведении инфузионной терапии необходимо также с осторожностью вводить препараты гидроксиэ-тилкрахмала, декстранов, инфузионных анти-гипоксантов в связи с возможным их дезагре-гантным и антикоагулянтным эффектом, отдавая предпочтение препаратам желатины — гелофу-зину и желатинолю. Нами начато исследование по данной проблематике.

Эффективен также местный гемостаз с использованием местных гемостатических комплексов, нанесенных на коллагеновую пластину, содержащих основные факторы свертывания крови — тромбин и фибриноген и антифибри-нолитики — транексамовую кислоту, например, Тахокомб.

С целью профилактики массивной акушерской кровопотери при оперативном родоразрешении показан тщательный хирургический гемостаз, интраоперационный мониторинг показателей свертывающей системы крови, при повышенной кровоточивости — дренирование послеоперационной раны, своевременное применение препаратов, усиливающих адгезию тромбоцитов, и заместительной терапии препаратами, содержащими

тромбоциты и факторы свертывания крови (тром-бовзвесь, СЗП, криопреципитат). При признаках активации фибринолитической системы необходимо своевременно применять антифибриноли-тические препараты.

В настоящий момент из антифибриноли-тических препаратов используют природный ингибитор сериновых протеаз апротинин, синтетический ингибитор протеаз нафамостат и синтетические аналоги лизина — аминокапроновая и транексамовая кислоты.

Апротинин очень часто вызывает аллергические реакции: возможны реакции гиперчувствительности и анафилактические реакции, симптомы могут варьировать от покраснения, крапивницы, зуда, тошноты, снижения артериального давления, тахикардии или брадикардии, бронхоспазма и отека гортани до гипотензии тяжелой степени и анафилактического шока с летальным исходом в редких случаях. В случае повторного применения апротинина, уровень риска развития аллергических/анафилактических реакций возрастает до 5 процентов.

Транексамовая кислота специфически ингибирует действие активатора плазмина и плаз-миногена, обладает гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с активацией фибринолиза. Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 10 мг/кг в разведении на 20 мл физиологического раствора в момент разреза на передней брюшной стенке [12, 16].

Benoni и соавт., Tanaka и соавт., Brown и со-авт. (2006, 2008) провели несколько двойных слепых исследований при эндопротезировании, в кардиохирургии при использовании аппарата искусственного кровообращения, которые показали, что назначение транексамовой кислоты значительно снижает общую кровопотерю до 50 % и снижает потребность в трансфузии без увеличения риска тромбоэмболических осложнений [10].

Наши данные совпадают с результатами зарубежных исследователей: применение транек-самовой кислоты достоверно снижает крово-потерю во время операции кесарева сечения, уменьшает количество трансфузий аллогенных препаратов крови. Снижение гемоглобина при применении транексамовой кислоты интраопе-рационно было достоверно менее существенным, чем в группе сравнения. Нами не отмечено ни одного случая возникновения тромбозов при применении транексамовой кислоты.

Полученные результаты исследования позволяют сделать заключение о целесообразности в оценке интраоперационной кровопотери при тяжелом гестозе учета разницы гемоглобина

до операции и через 24 часа от момента родо-разрешения. Другие методы (формула Нельсона) менее предпочтительны, поскольку имеют погрешности, связанные с гемоконцентрацией при тяжелом гестозе.

Своевременная диагностика нарушений в системе гемостаза у беременных с акушерской патологией позволит выявить группу риска по коагулопатическим кровотечениям и массивной акушерской кровопотере, что в свою очередь является основанием для своевременной профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде с применением современных средств коррекции системы гемостаза, в том числе тра-нексамовой кислоты.

Литература

1. АФС и генетические формы тромбофилии у беременных с гестозами / Баймурадова С. М. [и др.] // Акуш. и гин. —

2004. — № 2. — С. 21-27.

2. Баймурадова С. М. Патогенез, принципы диагностики, профилактики и терапии синдрома потери плода, обусловленного приобретенными и генетическими дефектами гемостаза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2007.

3. Баранов И. И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. — 1999. — № 2. — С. 5-16.

4. ЗайнулинаМ. С. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: патогенетические аспекты, прогнозируемый риск, профилактика: автореф. дис. .д-ра мед. наук. — СПб., 2006.

5. Лапина Е. Н. Течение беременности у женщин с наследственной тромбофилией и варикозной болезнью: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2006.

6. Макацария А. Д., Бицадзе В. О., Акиньшина С. В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике: молекулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений: руководство для врачей. — М.: МИА, 2007. — 1064 с.

7. Пшеничникова Е. Б., Пшеничникова Т. Б., Макацария А. Д. Роль тромбофилии в развитии акушерской патологии у женщин с метаболическим синдромом // Акуш. и гин. — 2006. — № 4. — С. 15-19.

8. Создание биочипа для анализа полиморфизма в генах системы биотрансформации / Глотов А. С. [и др.] // Молекулярная биология. — 2005. — Т. 39, № 3. — С. 1-10.

9. Тромбофилии в акушерской практике: учебно-

методическое пособие / Зайнулина М. С. [и др.]; ред. Э. К. Айламазян, Н. Н. Петрищев. — СПб.: Изд-во Н-Л,

2005. — 46 с.

10. Тромбофилии и пути совершенствования антитромботи-ческой профилактики и терапии при беременности / Бар-каган З. С. [и др.] // Сибирский медицинский журнал. — 2004. — № 5. — С. 62-68.

11. Blood conservation with tranexamic acid in total hip arthroplasty: a randomized, double-blind study in 40 primary operations /

Benoni G. [et al.] // Acta Orthop. Scand. — 2001. — Vol. 72. — P. 442-448.

12. Clinical obsernation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after caesarian section: a multi-center, randomized trial / Gai M. Y. [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol .Reprod .Biol. — 2004. — Vol. 112, N 2. — P. 154-161.

13. Haemorrhagic problems in obstetrics and gynaecology in patients with congenital coagulopathies / Greer I. A. [et al.] // Br. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol. 98, N 9. — P. 909-918.

14. Neill A. C., Nixon R. M., Thornton S. A comparison of clinical assessment with ultrasound in the management of secondary postpartum haemorrhage // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2002. — Vol. 104, N 2. — P. 113-115.

15. Thrombophilias and adverse pregnancy outcome — A confounded problem! / Willem J. Kist [et al.] // Thromb. Haemost. — 2008. — Vol. 99. — P. 77-85.

16. Yang H., Zheng S., Shi C. Clinical study on the efficacy of tranexamic acid in reducing postpartum blood lose: a randomized, comparative, multicenter trial // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. — 2001. — Vol. 36, N 10. — P. 590-592.

Статья представлена Э. К. Айламазяном, ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,

Санкт-Петербург

PREVENTIVE MAINTENANCE OF INTRAOPERATION KOAGULOPATIC BLEEDING IN PATIENTS WITH PREECLAMPSIA

Bikmullina D. R., Zainulina M. S., Vashukova E. S.

Summary: Laboratory, sonographic and molecular-genetic investigation of 38 patients with pre-eclampsia was observed. In heavy current of pre-eclampsia, a HELLP-syndrome intra-vascular clotting activates and the thrombocytopenia, pathological activation fibrinolytic system often develops. In this connection, at women with obstetrical pathology development of a hemorrhagic shock and the DIC-syndrome can occur at hemorrhage, slightly exceeding the physiological. In fact, 89 % surveyed activation of an intravascular clotting, and also pathological plasminemia was marked. The results of analisis shoed that all pregnant women with pre-eclampsia have hereditary thrombophilia, moreover multigene mutations has also been revealed in 86,84 %o of cases.

Key words: pre-eclampsia; activation of intravascular clotting; pathological hemorrhage; hereditary thrombophilia.

Адреса авторов для переписки--------------------------------------

Зайнулина Марина Сабировна — д. м. н., заместитель директора по лечебной и научной работе.

ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН,

199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: iagmail@ott.ru

Бикмуллина Дина Рустемовна — врач акушер-гинеколог отделения патологии беременности № 2.

ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН,

199034 Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3.

E-mail: iagmail@ott.ru

Вашукова Елена Сергеевна — аспирант.

СПбГУ, биолого-почвенный факультет, кафедра генетики и селекции, 199034 Россия, Санкт-Петербург, Университетская наб. 7/9.

E-mail: iagmail@ott.ru

Zainulina Marina Sabirovna — PhD.

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology. 199034 Russia, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3. E-mail: iagmail@ott.ru

Bikmullina Dina Rustemovna — doctor.

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology. 199034 Russia, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3. E-mail: iagmail@ott.ru

Vashukova Elena Sergeevna — senior researcher.

The State University of Saint-Petersburg,

199034, St.-Petersburg, universitetskaya nab., 7/9.

E-mail: iagmail@ott.ru