СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР МОЧЕТОЧНИКА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF EXPANDED URETERIC STRICTURES

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для оперативной коррекции протяженных стриктур верхней и средней трети мочеточника.
Известен хирургический способ лечения стриктур мочеточника путем вшивания в продольно рассеченное сужение «заплаты» из аутотрансплантата слизистой щеки и окутывании места имплантации трансплантата сальником с целью лучшей реваскуляризации (Naude, J.H. Buccal mucosal grafts in the treatment of ureteric lesions / J.H. Naude / B.J.U. International. - 1999. - Vol. 83. - P. 751-754.)
Недостатком данного способа является высокая вероятность развития циркулярного стеноза места имплантации за счет рубцевания сальника, возникновение синдрома натянутого сальника, а также странгуляционной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде. При этом повторная операция на мочеточнике (в случае развития рецидива) резко затрудняется из-за многочисленных рубцовых сращений мочеточника с сальником.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника, включающий иссечение рубцово-стенозированной части с последующим соединением проксимального и дистального концов мочеточника (Способ хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника RU 2407463 С1, 2010 г.). После иссечения проксимальный и дистальный концы мочеточника сшивают по их задней поверхности в виде полуокружности, затем передние стенки концов мочеточника рассекают в продольном направлении, а в образовавшийся дефект вшивают заплату из аутотрансплантата слизистой щеки. При этом предполагается, что реваскуляризация трансплантата происходит из зоны брыжейки нисходящей и сигмовидной кишки при пластике левого мочеточника и из зоны брыжейки слепой и восходящей кишки при пластике правого мочеточника.
Однако установлено, что брыжейка толстого и тонкого кишечника, в основном состоящая из жировой ткани, обладает меньшим ангиогенным потенциалом, чем мышечная ткань, и процент приживляемости аутотрансплантата на жировую ткань составляет около 81%, а на мышечную ткань - 90,7% (Беломытцев, С.В. Клинико-морфологическое обоснование использования свободных слизистых лоскутов при уретропластиках у мужчин: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.В. Беломытцев. - М.: Моск. обл. науч.-исслед. клин, ин-т им. М.Ф. Владимирского, 2012. - 21 с.).
Технический результат изобретения - улучшение васкуляризации пересаженного аутотрансплантата.
Технический результат изобретения достигается тем, что в способе хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника, включающем продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону и замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, сформированную заплату подшивают на вентральную поверхность поясничной мышцы с последующим сшиванием краев рассеченного мочеточника с краям и вышеуказанной заплаты и осуществляют нефропексию.
Способ осуществляется следующим образом
Хирургический доступ осуществляют в зависимости от пораженного отдела мочеточника - к верхней или средней трети. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. После выделения протяженной стриктуры части мочеточника продольно рассекают его по дорзальной поверхности. При этом разрез должен быть с некоторым запасом и заходить на здоровые ткани на 0,5 см. Это делается с целью лучшей реваскуляризации подшиваемого в эту зону трансплантата. После этого мочеточник интубируют уретеральным стентом №8. Измеряют общую протяженность дефекта передней стенки мочеточника. По общепринятой методике осуществляют забор аутотрансплантата слизистой щеки овальной формы.
Учитывая, что трансплантат сокращается после забора, длина его должна на 1 см превышать длину дефекта. После этого трансплантат по типу заплаты фиксируют атравматическим шовным материалом отдельными швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы. Затем накладывают заключительные швы между краями рассеченной стенки мочеточника и сформированной заплаты на вентральной поверхности большой поясничной мышцы. Осуществляют нефропексию, фиксируя нижний полюс почки к апоневрозу поперечной мышцы. К месту операции забрюшинно подводят страховой дренаж. Стентирование мочеточника осуществляют в течение 3 месяцев. Страховой дренаж удаляют после прекращения выделения раневого отделяемого.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- Заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, фиксируют на вентральную поверхность поясничной мышцы с последующим сшиванием краев рассеченного мочеточника с краями вышеуказанной заплаты.
Фиксация к жировой клетчатке или обертывание сальником технически проще, однако экспериментально доказано, что приживаемость свободного лоскута полностью зависит от характеристик питающего ложа. Брыжейка толстого и тонкого кишечника, в основном состоящая из жировой ткани, обладают меньшим ангиогенным потенциалом, чем мышечная ткань (Беломытцев С.В. Клинико-морфологическое обоснование использования свободных слизистых лоскутов при уретропластиках у мужчин: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.В. Беломытцев. - М.: Моск. обл. науч.-исслед. клин, ин-т им. М.Ф. Владимирского, 2012. - 21 с.). Лучшие показатели приживляемости отмечены С.В. Беломытцевым при пересадке лоскутов на белочную оболочку полового члена: буккальный лоскут - 93,4%. Успешная имплантация на мышцу - 90,7%. На жировой ткани гибель щечного лоскута - 19%. Таким образом, фиксация заплаты, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, на вентральную поверхность поясничной мышцы обеспечивает лучшую трофику, чем фиксация к жировой клетчатке, как в способе прототипе, или обертывание сальником, как в способе аналоге, за счет лучших трофических свойств мышечной ткани. Информация о фиксации заплаты, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, на вентральную поверхность поясничной мышцы в доступной литературе отсутствует.
- Осуществляют нефропексию, которая необходима для предотвращения перегиба мочеточника и, как его следствие, предотвращения нарушения оттока мочи из мочеточника в месте его фиксации при вертикальном положении тела пациента.
Таким образом, совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет улучшить васкуляризацию пересаженного аутотрансплантата.
Приводим клинический пример выполнения способа.
Пример 1. Больная Н. 35 лет. Диагноз: Аномалия развития мочевыделительной системы. Неполное удвоение левой почки. Стриктура верхней трети мочеточника нижнего сегмента левой почки.
Больной произведена операция следующим образом.
Этап А: В положении больной на правом боку под общей анестезией была выполнена торакофренолюмботомия слева XI межреберье с иссечением послеоперационного рубца после предыдущей операции. На вдохе ушит дефект плевры. Послойно вскрыто забрюшинное пространство. Брюшина отведена кпереди. В забрюшинном пространстве определялись выраженные послеоперационные рубцы с вовлечение мочеточников. Со значительными техническими трудностями, обусловленными рубцовым процессом, тупо и остро были выделены мочеточники верхней и нижней половин левой почки в средней и верхней трети. При выделении на протяжении 5 мм рассечен мочеточник верхней половины левой почки. По проводнику в мочеточник установлен мочеточниковый стент 4,8 Сн, мочеточник ушит тремя швами (викрил 4/0). При ревизии мочеточника нижней половины почки в верхней и средней трети определялось сужение протяженностью до 4 см. Мочеточник в области сужения рассечен в продольном направлении 4 см.
Этап операции в ротовой полости, после обработки ротовой полости раствором антисептика и гидроперпаровки слизистой левой щеки разрезом прямоугольной формы в пределах подслизистого слоя взят трансплантат 1,5×4,0 см. Лоскут обработан. Гемостаз раны ротовой полости, ушивание дефекта слизистой оболочки непрерывным швом (кетгут 0).
Этап Б: уретеропластики слева: На вентральной поверхности поясничной мышцы подготовлена площадка, к которой отдельными швами (викрил 4/0) фиксирована заплата, сформированная из аутотрансплантата слизистой щеки. По проводнику в мочеточник установлен мочеточниковый стент 6 Сн. Края рассеченного продольно мочеточника сшиты с заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки (викрил 4/0). Осуществлена нефропексия путем фиксации нижнего полюса почки одиночными п-образными швами к апоневрозу поперечной мышцы. Контроль наличия инородных тел в ране, счет верен. Контроль гемостаза, сухо. Забрюшинное пространство дренировано через контрапертуру двумя ПВХ дренажами (1 дренаж установлен в ложе области лоскута, 2 дренаж - в забрюшинном пространстве снизу). Послойный шов раны, асептическая наклейка. Отторжения аутотрансплантата не наблюдалось.
Заявляемый способ улучшает васкуляризацию пересаженного аутотрансплантата.
Способ разработан в клинике урологии Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации г. Санкт-Петербурга и прошел клиническую апробацию у 2 больных с положительным результатом.