СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF FUNNEL-SHAPED CHEST DEFORMITY

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения всех видов врожденной или приобретенной воронкообразной деформации грудной клетки как у взрослых, так и у детей любой возрастной группы.
Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) является сложной костной патологией, единственным методом лечения которой является хирургическое вмешательство - торакопластика.
Все существующие методы лечения ВДГК по технической сущности можно разделить на пять основных групп.
1. Без применения фиксирующих конструкций.
Известен способ хирургической коррекции ВДГК, предложенный Ravitch M.M. (Ravitch М.М.: The operative treatment of pectus excavatum. Ann. Surg. 1949, 129: 429-444), включающий мобилизацию переднего грудиннореберного каркаса от вторых ребер до реберных дуг включительно, выполнение поднадхрящичной резекции реберных хрящей с третьего до восьмого ребер с обеих сторон, пересечение в косом направлении вторых ребер в области хрящей и осуществление на этом уровне поперечной стернотомии с последующим выпрямлением грудины вручную и фиксации ее в области пересечения узловыми швами.
Однако широкая мобилизация грудиннореберного комплекса требует большого продольного разреза кожи и ее широкой отслойки, что невыгодно косметически и влечет за собой осложнения, связанные с образованием обширных подкожных «карманов» и нарушением трофики отслоенного кожного лоскута. Резекция большей части хрящевых зон ребер травматична и приводит к существенным нарушениям защитной функции грудного каркаса.
Послеоперационный период предусматривает длительную инвалидизацию больного 2 месяца постельного режима и до года - исключение физических нагрузок.
2. С применением наружных фиксирующих конструкций.
Наиболее широко используется способ, при котором из шести небольших кожных разрезов выполняют латеральную хондротомию и Т-образную стернотомию с последующей фиксацией грудины на шине, предложенный И.А.Маршевым. (Баиров Г.А., Маршев И.А. Врожденные деформации грудной клетки. В книге Хирургия пороков развития у детей. Л.: Медицина. 1968 г. С.116-135).
Недостатком метода является необходимость в длительной - до 6 месяцев инвалидизации пациента, а также наличие сообщения переднего средостения с окружающей средой, что может привести к развитию гнойных осложнений.
3. Способ фиксации грудины с использованием наружных и внутренних фиксаторов - магнитохирургический (Гераськин В.И., Рудаков С.С, Васильев Г.С., Герберг А.Н. «Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки», М. Медицина, 1986 г., с.85-136).
Устранение деформации происходит за счет силы притяжения двух магнитов, один из которых устанавливают за грудину, а другой крепят в специальном корсете снаружи. (Гераськин В.И., Рудаков С.С, Васильев Г.С, Герберг А.Н. «Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки», М. Медицина, 1986 г., с.85-136).
Недостатком способа является поднадхрящичная резекция ребер от III до VIII с обеих сторон, которая приводит к потере каркасности передней грудной стенки, в значительной степени снижая ее защитные свойства. Наличие корсета в послеоперационном периоде мешает экскурсии грудной клетки, затрудняя дыхание. Ношение корсета требует постоянного наблюдения и коррекции его положения, чтобы не допустить смещения векторов тракции магнитов. Наличие наружной конструкции существенно затрудняет доступ к послеоперационной ране, что мешает наблюдению и уходу за ней.
4. Метод, включающий мобилизацию грудины с отсечением ее от реберных хрящей, переворот ее на 180° и фиксацию к хрящам в местах отсечения (Hawkins J.A., Ehrenhalft J.L., Doty D.B. "Repair of pektus excavatum by sterna eversion", Ann Thorac Surg, 1984 Oct., 38:4, 368-373).
Однако метод не пользуется популярностью, так как приводит к большому числу осложнений. Полная мобилизация грудины и отсечение ее от реберных хрящей отличается высокой травматичностью. После мобилизации грудины и поворота ее на 180° возможен некроз вследствие перегиба сосудов. Новое положение грудины приводит к формированию килевидной деформации грудной клетки.
5. Фиксация грудиннореберного комплекса с применением внутренних фиксаторов.
Известен способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки (А.с. №1703080, кл. МПК: А61В 17/56, 1992 г.), принятый в качестве ближайшего аналога.
Способ заключается в том, что выполняют поперечный разрез кожи на уровне центра деформации от правой среднеключичной линии до левой. Кожные лоскуты с подкожной клетчаткой отслаивают вверх и вниз. Расслаивают грудные мышцы в области наиболее деформированных реберных хрящей, одного или двух ребер с обеих сторон. Осуществляют поднадхрящичную резекцию измененных хрящей, поперечную клиновидную стернотомию, иссекают мечевидный отросток, электроножом отсекают реберные дуги. За грудину устанавливают титановую пластину шириной 20 мм и длиной от 100 до 200 мм, в зависимости от возраста больного, и фиксируют к костным культям резецированных ребер. Реберные дуги подшивают к телу грудины. В переднее средостение устанавливается дренаж. Рану послойно ушивают. На кожу накладывают съемный косметический шов.
Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Использование широкого субмаммарного разреза, в сочетании с широкой отслойкой кожных лоскутов, вызывает трофические нарушения, грозящие развитием некроза и приводящие к формированию грубого послеоперационного рубца. Доступ к деформированным реберным хрящам с расслаиванием мышц передней грудной стенки является травматичной манипуляцией, создающей неудобства для поднадхрящичной резекции. Установка металлической пластины за грудину не обеспечивает надежной фиксации реберных дуг, что приводит к их западению в послеоперационном периоде и рецидиву деформации. Известный способ не устраняет деформации реберных дуг, что в большинстве случаев не позволяет достичь оптимального косметического эффекта. Отсутствие адекватного дренирования отслоенного кожного лоскута создает условия для формирования подкожных гематом, что в свою очередь приводит к «болезни лоскута» и возникновению воспалительных осложнений.
Задачей изобретения является создание менее травматичного способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, позволяющего сократить риск развития послеоперационных осложнений и получить выраженный косметический эффект.
Сущность изобретения состоит в том, что способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки характеризуется тем, что на передней грудной стенке выполняют два разреза кожи по кожной складке под большими грудными мышцами, кожу и подкожно-жировую клетчатку отслаивают с обнажением больших грудных мышц в месте их крепления, большие и малые грудные мышцы с обеих сторон отслаивают от реберного каркаса, мечевидный отросток отсекают от грудины, через образовавшийся дефект париетальную плевру тупо отслаивают от костальной поверхности, резецируют хрящевые зоны IV-V ребер. VI, VII и VIII ребра отсекают от грудины, за грудину, в поперечном направлении, устанавливают металлическую пластину таким образом, чтобы нижний край пластины находился на одном уровне с нижним краем грудины, создавая опору реберным дугам, края пластины фиксируют к костным частям ребер с обеих сторон, отсеченные реберные дуги с учетом их податливости подтягивают медиально и вверх, накладывают на пластину и подшивают выше места их анатомического крепления на одно-два ребра, так чтобы VI ребро оказалось на месте крепления резецированных хрящевых зон IV-го, а VII и VIII - на местах V и VI соответственно, причем, при выраженной деформации проксимального отдела реберной дуги дополнительно резецируют деформированные участки, затем реберные дуги фиксируют к грудине, за грудину устанавливают дренажную трубку, мечевидный отросток подшивают к месту его анатомического крепления, после чего выполняют мышечную пластику путем перемещения отслоенных грудных мышц и сшивания их нижних краев с верхними краями прямых мышц живота, закрывая при этом мелкие костные дефекты, образовавшиеся в ходе резекции хрящевых участков ребер, медиальные края отслоенных мышц сшиваются друг с другом и с передней стенкой грудины, под отслоенную кожу и подкожно-жировую клетчатку через отдельный прокол устанавливают дренажную трубку, кожные разрезы ушивают.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ прост и доступен широкому кругу хирургов.
Достигается выраженный и стойкий косметический результат. Коррекция воронкообразной деформации грудной клетки позволяет устранить компрессию внутренних органов, избежать развития связанных с этим заболеваний сердца, магистральных сосудов легких.
Невысокая травматизация органов и тканей при продолжительности операции 2-3 часа, отсутствие в послеоперационном периоде нарушений механики дыхания и гемодинамических показателей, сохранение анатомичности передней грудной стенки позволяют активизировать больного уже на третьи сутки после операции и избежать таких осложнений, как местные гнойно-воспалительные процессы, гиподинамические расстройства, респираторные и кардиологические нарушения.
Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки по заявленному способу полностью решает проблему социальной адаптации пациента в обществе.
Технический результат достигается за счет фиксации на металлической пластине реберных дуг. Расположение пластины у нижнего края грудины и фиксация на ней реберных дуг позволяет устранить возможность рецидива, связанного со смещением ребер, формирующих реберные дуги в послеоперационном периоде.
Укорочение и перемещение реберных дуг выше места их анатомического крепления позволяет сохранить грудиннореберный каркас, устранить деформацию реберных дуг, создать более высокую и узкую талию, что является гарантией сохранения идеального косметического результата в отдаленные сроки и исключает риск возникновения рецидива.
Способ осуществляется следующим образом.
Показанием к торакопластике является любая форма воронкообразной деформации грудной клетки, в том числе рецидивы после ранее перенесенной торакопластики.
Операцию проводят под интубационным наркозом.
На передней грудной стенке выполняют два разреза кожи: у женщин субмаммарно по кожной складке, у мужчин по кожной складке под большими грудными мышцами. Кожу и подкожно-жировую клетчатку отслаивают с обнажением больших грудных мышц в месте их крепления. Большие и малые грудные мышцы с обеих сторон отслаивают от реберного каркаса, что позволяет обнажить грудиннореберный комплекс без существенной травмы мышечной ткани. Мечевидный отросток отсекают от грудины. Через образовавшийся дефект париетальную плевру тупо отслаивают от костальной поверхности. Билатерально поднадхрящично резецируют хрящевые зоны IV-V ребер. VI, VII и VIII ребра, формирующие реберные дуги, отсекают от грудины. За грудину, в поперечном направлении, устанавливают металлическую пластину шириной 20 мм и длинной от 150 до 300 мм, в зависимости от возраста и антропометрических показателей пациента, таким образом, чтобы нижний край пластины находился на одном уровне с нижним краем грудины, что создает опору реберным дугам и предотвращает их смещение в послеоперационном периоде. Края пластины фиксируют к костным частям ребер с обеих сторон. Отсеченные реберные дуги подтягивают медиально и вверх с учетом их податливости, накладывают на пластину и подшивают выше места их анатомического крепления на одно-два ребра, в зависимости от числа резецированных хрящей, так чтобы VI ребро оказалось на месте крепления резецированных хрящевых зон IV-го, а VII и VIII на местах V и VI соответственно. Этот прием позволяет устранить дефект реберного каркаса, сохранив защитную функцию передней грудной стенки. Перемещение реберных дуг делает талию уже и более высокой, что придает операции более выраженный косметический эффект. При выраженной деформации проксимальной части реберных дуг последние подтягивают максимально медиально и вверх, накладывают на грудину, согласно планируемому месту их крепления. Определяют и отмечают возможный уровень их укорочения с целью иссечения деформированных участков. После выполнения резекции, реберные дуги фиксируют к грудине. За грудиной через отдельный прокол на коже устанавливают трубчатый дренаж. Мечевидный отросток подшивают к месту его анатомического крепления. Выполняют мышечную пластику путем перемещения отслоенных грудных мышц и сшивания их нижних краев с верхними краями прямых мышц живота, что дает возможность закрыть мелкие костные дефекты, образовавшиеся в ходе резекции хрящевых участков ребер. Медиальные края отслоенных мышц сшиваются друг с другом и с передней стенкой грудины. Под отслоенную кожу и подкожно-жировую клетчатку через отдельный прокол устанавливают трубчатый дренаж. Кожные разрезы ушивают послойно с наложением косметических швов.
Пример. Девочка А. 15-ти лет поступила в клинику в феврале 2007 года для хирургического лечения с асимметричной формой воронкообразной деформации грудной клетки III степени (фиг.1). После предоперационной подготовки выполняется операция по описанному в настоящей заявке способу.
Субмаммарно по кожной складке выполнены два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой отслоены от передней грудной стенки вверх до III-го ребра и вниз, до нижнего края реберных дуг. От грудины отсечен мечевидный отросток. Через образовавшийся дефект париетальная плевра тупо отслоена от грудины и передней костальной поверхности грудной клетки. Мобилизованы большие и малые грудные мышцы с обеих сторон. Выполнена поднадхрящичная резекция IV и V ребер с обеих сторон. Реберные дуги отсечены от грудины. Грудина выведена вперед в анатомически правильное положение. За грудину в поперечном направлении установлена титановая пластина шириной 20 мм и длиной 250 мм, так что нижний край пластины находится на уровне нижнего края грудины. Края пластины через имеющиеся в них отверстия фиксированы к костным частям ребер. Реберные дуги захвачены цапками, подтянуты максимально вверх и медиально, наложены на грудину так, чтобы VI-е верхнее ребро, формирующее реберную дугу, находилось на уровне крепления к грудине резецированной хрящевой части IV-гo ребра. Избыток длины деформированной проксимальной части реберной дуги отмечен электроножом. Произведено укорочение реберных дуг с обеих сторон по выполненным отметкам. Реберные дуги уложены на пластину и подшиты к грудине на два ребра выше места их анатомического крепления. Загрудинное пространство дренировано трубчатым дренажом, выведенным через отдельный прокол на кожу. Мечевидный отросток подшит к грудине. Нижние края мобилизованных грудных мышц подтянуты вниз и сшиты с верхними краями прямых мышц живота. Медиальные края грудных мышц сшиты между собой и центром грудины. В подкожную клетчатку установлен трубчатый дренаж, который выведен через отдельный прокол на кожу. Раны послойно ушиты с наложением кожного косметического шва.
Кровопотеря незначительная 300 мл. Продолжительность операции составила 2 часа 15 минут.
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Дренажи удалены на 3-е сутки. Девочка начала ходить на 4-е сутки. На 10-е сутки сняты швы. Заживление первичным натяжением. Получен выраженный клинический и косметический результат (фиг.2). В удовлетворительном состоянии выписана домой на 10-е сутки.
Срок наблюдения 5 лет. Пациентка социально адаптирована, работает в модельном бизнесе.
Способ прошел клинические испытания на кафедре детской хирургии РМАПО (зав. кафедрой проф. Ю.Ю.Соколов) на базе МДГКБ Св. Владимира (глав. врач П.П.Касьянов). Оперировано 108 детей, в возрасте от 3-х до 17 лет. Среди них 91 мальчик и 17 девочек. Осложнений не отмечено. У всех пациентов достигнуты хорошие косметические и клинические результаты. Рецидивов не было. Сроки наблюдения от 3-х месяцев до 5 лет.