Здоровье недоношенных детей от индуцированной многоплодной беременности

ЗДОРОВЬЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ОТ ИНДУЦИРОВАННОЙ МНОГОПЛОДНОЙ

БЕРЕМЕННОСТИ

Стасова Юлия Витальевна

Ординатор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ

им. В.И.Разумовского» Минздрава России, г. Саратов Нечаев Владимир Николаевич

Канд.мед.наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ

им. В.И.Разумовского» Минздрава России, г. Саратов

АННОТАЦИЯ

Цель: определить факторы риска, неблагоприятно влияющие на внутриутробное развитие плода, преждевременные роды при использовании методов ВРТ; оценить здоровье недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности по данным Перинатального центра Саратовской области за последние 3 года. Материал и методы. Под наблюдением находилось 139 беременных женщин с применением ВРТ. Родилось 202ребенка (51 двойня и 5 троен), из них проанализировано 83 недоношенных ребенка, рожденных от многоплодной индуцированной беременности. Результаты. Асфиксия при рождении отмечалась у всех недоношенных. Дыхательная недостаточность при рождении выявлена в 87,3% случаев. Причинами летальности стали: крайняя незрелость, церебральная лейкомаляция, ВЖК 3 степени. Заключение. Выявлены факторы риска, неблагоприятно влияющие на плод, преждевременные роды при применении методов ВРТ: возрастные первородящие, фармакологическое воздействие, отсутствие физиологических условий внутриутробного развития; многоплодная беременность. Выявлен высокий процент рождения детей с ЭНМТ и ОНМТ. У них чаще развивался РДСН с дальнейшим формированием БЛД, ретинопатии недоношенных, поражение ЦНС.

ABSTRACT

Objective: to define the risk factors adversely influencing prenatal development of a foetus, premature birth applying ART methods; to estimate premature infants' health throughout plural induced pregnancy according to Perinatal Center of Saratov during last 3 years. Material and Methods: there were 139 pregnant women under supervision with application of ART. 202 children were born (51 twins and 5 tripiet babies). 83 premature infants born throughout plural induced pregnancy are analyzed. Results: Birth asphyxia can be observed among all premature infants. Respiratory insufficiency at birth is revealed in 87, 3% of cases. The reasons of mortality are the following: extreme immaturity, cerebral leukomalacia, 3d stage of IVN. Conclusion: The riskfactors adversely influencing a foetus, premature birth applying ART methods are revealed: age primipare, pharmacological influence, absence of physiological conditions of pre-natal development; multifetation. High percent of children born with ELBW and ULBW is manifested. They have more risks of RDCN with further BPD formation, retinopathies among premature infants, CNS defeat.

Ключевые слова: недоношенные дети, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), многоплодная индуцированная беременность.

Keywords: premature babies, the auxiliary reproductive technologies (ART), in vitro fertilization (IVF), plural induced pregnancy.

Введение. Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости, инвалидности и смертности среди новорожденных детей [1]. В Российской Федерации (РФ) ежегодно рождается около 7 - 8,5% недоношенных детей от всех новорожденных родившихся живыми [2]. Одной из причин преждевременных родов и рождения маловесных детей являются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) [3]. По данным Всемирной Организации

Здравоохранения, за последние 30 лет частота бесплодного брака в популяции имеет тенденцию к увеличению [4,5]. В Саратовской области проведено более 4 тыс. ЭКО и родилось около 1500 «детей из пробирки».

Цель: определить факторы риска, которые неблагоприятно влияют на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, а также на возникновение преждевременных родов при применении методов ВРТ; провести анализ показателей здоровья недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности по данным Перинатального центра Саратовской области (ПЦ СО) за последние 3 года.

Материал и методы исследований. Материалом для исследования послужило: анкетирование матерей, наблюдение, обследование, анализ медицинской документации:

диспансерные карты беременных, истории родов и развития новорожденных. В ПЦ СО под наблюдением находилось 139 беременных женщин с применением методов ВРТ.

Нами определялись факторы риска, которые неблагоприятно влияют на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, а также на возникновение преждевременных родов при использовании методов ВРТ; проводился анализ показателей здоровья недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности. Под наблюдением находилось 83 недоношенных ребенка, рожденных с помощью ВРТ. Группа сравнения - недоношенные дети от многоплодной беременности проведенной естественным путем.

Результаты. Поводом для проведения ВРТ стало: женское бесплодие в 91,3% случаев, из них первичное -49,6%, вторичное - 43,7%; мужское бесплодие в 8,7% и смешанное бесплодие - 4,7%. Медикаментозная терапия во время беременности назначалась почти 60% женщин. Следовательно, еще в период внутриутробного развития плод подвергается мощному фармакологическому воздействию.

Женщинам производили забор яйцеклеток в зависимости от вида подсаживания эмбриона. Таким образом, были подсажены: «свежие эмбрионы» в 80,6% случаях, «замороженные эмбрионы» - в 20,4%.

Большая часть женщин к моменту наступления беременности имели возраст старше 30 лет. По возрасту беременные женщины распределился следующим образом: 30-35 лет (67,1%), 36-40 лет (28,1%), после 40 лет - 4,8% из чего следует, что основную группу женщин с ВРТ составили возрастные первородящие - 95,7%. С увеличением возраста матери заметно повышается вероятность хронических заболеваний, которые, как известно, увеличивают риск рождения недоношенного ребенка с различной патологией.

Среди причин невынашивания беременности одно из первых мест занимают инфекционные заболевания -69,7%. Из них инфекция половых путей - у 36,3% женщин; инфекционные заболевания в виде ОРВИ во время беременности, гестационного пиелонефрита, сифилиса в анамнезе, хронического гепатита, носительства ЦМВ -встречались в 33,4%.

Неблагоприятным прогностическим признаком для возникновения преждевременных родов после ВРТ стало наличие в анамнезе отягощенного акушерско-гине-кологического анамнеза: нескольких абортов в возрасте от 18-25 лет (19,6%), самопроизвольных выкидышей - 5,3%,

внематочных беременностей- 21,2%, замерших беременностей в 8,2% случаев и других патологических состояний, свидетельствующих о несостоятельности репродуктивной системы женщины.

У большинства женщин беременность на всем протяжении протекала патологически, и для ее сохранения приходилось неоднократно проводить стационарное лечение, т.к. угроза прерывания беременности достигала более 80% (в первой половине беременности у 64,6% и во второй половине - 35,4%).

Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), обусловленная фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) встречалась в 78,7%.

Большинство женщин родоразрешились методом кесарево сечения - 83,4%. Родилось 202 ребенка (51 двойня и 5 троен), из них 83 недоношенных ребенка, рожденных от многоплодной индуцированной беременности.

По сроку гестации и массе тела недоношенные дети, рожденные методом ВРТ распределились следующим образом: 22-28 недель - 19 детей; 29-32 недель -23 ребенка; 33-36 недель - 41 ребенок (табл. 1).

Таблица 1

Масса тела при рождении Абсолютное число Процент

ЭНМТ 12 14,4

ОНМТ 16 19,3

НМТ 46 55,5

2500 и более 9 10,8

ЗВУР 25 30

Асфиксия при рождении отмечалась у всех недоношенных. Из них асфиксия тяжелой степени (менее 3 баллов по шкале Апгар) - 30%, средней тяжести (4-6 баллов) - 55%, легкой степени (7-8 баллов) - 15%. Дыхательная недостаточность при рождении возникла в 87,3% случаев: 1степени-19%, 2 степени - 51,5%, 3 степени- 29,5%. Отделения, в которые поступили недоношенные дети при рождении: отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Респираторная терапия при рождении

потребовалась 75 детям (87,3%) из 83 родившихся недоношенными от многоплодной индуцированной беременности. При поступлении из них на искусственной вентиляции легких находилось 24 ребенка, на назальном СРАР - 42 ребенка, дотацию увлажненным кислородом получало 17 детей.

Частота патологических состояний у недоношенных детей, рожденных от многоплодной индуцированной беременности, представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота патологических состояний у недоношенных детей, рожденных от многоплодной индуцированной

Вид патологии Абсолютное число Процент

Неврологические нарушения 83 100

Внутрижелудочковые кровоизлияния 52 62,6

(ВЖК):

1 степени 15 23,9

2 степени 25 39,9

3 степени 12 19,1

Церебральная ишемия 83 100

1 степени 5 6

2 степени 66 79,5

3 степени 12 14,5

Перивентрикулярная лейкомаляция 10 12

Энцефалопатия 3 3,6

Гидроцефальный синдром 6 7,23

Офтальмологическая патология 83 100

Ангиопатия сосудов сетчатки 31 37,3

Незавершенный васкулогенез 30 36,2

Ретинопатия недоношенного 22 26,5

Аномалии развития 53 63,8

Сердца 40 48,1

Дефект межжелудочковой 5 6,0

перегородки

Вид патологии Абсолютное число Процент

Малая аномалия развития сердца: 4 4,8

ложная хорда

Открытый артериальный проток 13 15,6

Открытое овальное окно 18 21,7

Желудочно-кишечного тракта 1 1,2

Кишечная непроходимость 1 1,2

Почек (пиелоэктазии) 12 14,5

Бронхолегочная патология 83 100

Врожденные пневмонии 10 12

Неонатальные пневмонии 4 4,8

Синдром дыхательных расстройств 62 74,6

новорожденного

Бронхолегочная дисплазия 7 8,6

Патология желудочно-кишечного 25 30,1

тракта

Некротический энтероколит 4 4,8

Энтеральная недостаточность 21 25,3

Тимомегалия 5 6

Летальность и ее причины у недоношенных детей, рожденных методом ВРТ, приведены в таблице 3.

Таблица 3

_Причины летальности недоношенных детей при индуцированной беременности_

Летальность Абсолютное число Процент

Ранний неонатальный период 7 8,4

Поздний неонатальный период 6 7,2

Причины летальности:

Крайняя незрелость 13 15,6

ВЖК 3степени 6 7,2

Перивентрикулярная лейкомаляция 7 8,4

Обсуждение. У недоношенных детей, рожденных от матерей с подсадкой «замороженных эмбрионов», реже встречалась частота общей заболеваемости и неврологических нарушений, но выше частота аномалий развития и множественных стигм дисэмбриогенеза. [6]. При экстракорпоральном оплодотворении с подсадкой «свежих эмбрионов» отмечено меньшее количество развившихся плодов, выше частота преждевременных родов и более низкая выживаемость. [7]. Заключение.

1. Выявлены факторы риска, которые неблагоприятно влияют на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, а также на возникновение преждевременных родов при применении методов ВРТ: возрастные первородящие старше 30 лет, которые в анамнезе имели аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочные и замершие беременности, патологию репродуктивной системы; инфекционные заболевания, осложняющие течение беременности; мощное фармакологическое воздействие гормональной и медикаментозной терапии во время внутриутробного развития эмбриона и плода; отсутствие физиологических условий внутриутробного развития (УПБ, ХВГП); многоплодная беременность.

2. У недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности отмечался высокий процент рождения новорожденных с ЭНМТ, ОНМТ, НМТ (в сравнении с многоплодной беременностью естественным путем). У них чаще развивается респираторный дистресс - синдром с дальнейшим формированием бронхолегочной дисплазии; поражение ЦНС (перинатальная энцефалопатия, внут-рижелудочковые кровоизлияния, перивентрику-лярная лейкомаляция, гидроцефалия); ретинопатия

недоношенных; тяжелая анемия, требующая заместительной терапии.

3. Крайняя незрелость являлась главной составляющей репродуктивных потерь, обуславливающая не только высокую неонатальную заболеваемость и инвалидность, но и смертность.

4. Показатели здоровья детей, рожденных после применения методов ВРТ, указывают на необходимость улучшения прегравидарной подготовки, пре-натальной диагностики, совершенствования мероприятий по ведению данных женщин и их новорожденных.

5. Качественный преимплантационный скрининг играет важную роль в снижении различных хромосомных и врожденных аномалий развития плода.

6. Необходимо тщательно оценивать показания и противопоказаний к данной процедуре, подсаживать не более 1-2 полноценных яйцеклеток.

Список литературы

1. Авдеева Р.А., Старых Э.Ф., Прокопцева Н.Л., Неймах Е.Г. Патологии у новорожденных детей. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. - 208 с.

2. Демьянова Т.Г., Григорьянц Л.Я. и др. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни. М.: Медпрактика, 2006. - 36 -80 с.

3. Кулаков В.И., Барашнева Ю.И. Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -376-399 с.

4. Чен П.Т.К., Гоулдстайн М., Роузенвэкс З. Секреты репродуктивной медицины. Пер. с англ. под общ. ред. акад. РАМН, проф. В.И.Кулакова.- М.: МЕД пресс-информ, 2006. -269-352 с.

5. Элдер К., Дейл Б. Экстракорпоральное оплодотворение. Пер. с англ. М.: МЕД пресс-информ, 2008. - 96-289 с.

6. Ceelen M., van Weissenbruch M.M., Vermeiden J.P., van Leeuwen F.E., Delemarre - van de Vaal H.A. Pubertal development in children and adolescents born

after IVF and spontaneous conception. Hum Reprod., 2008. N 23 (2): 2791-2798 p.

7. Doornbos ME., Mass SM, McDonnell J, Vermeiden JP, Hennekam RC. Infertility, assisted Reproduction technologies and imprinting disturbances: a Dutch study. Hum. Reprod., 2007. N 22(9): 2476-2480 p.

СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ГОРОДСКОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ

Суслин Сергей Александрович,

доктор медицинских наук, Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

Никольская Ольга Георгиевна, заместитель главного врача, Самарская городская больница № 10, г. Самара

Тарасова Татьяна Николаевна,

кандидат медицинских наук, Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

SOCIAL ASSESSMENT EXAMINATION OF TEMPORARY DISABILITY IN THE CITY HOSPITAL

Sergey Suslin, MD, Samara State Medical University, Samara

Olga Nikolskaya, deputy chief physician, Samara city hospital number 10, Samara

Tatiana Tarasova, PhD, Samara State Medical University, Samara

АННОТАЦИЯ

В статье приводятся данные социологического исследования среди работающих пациентов и врачей Самарской городской многопрофильной больницы по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности. Несмотря на имеющиеся проблемы в оказании медицинской помощи, большинство опрошенных удовлетворено качеством оказания медицинской помощи и решением вопросов при проведении экспертизы временной нетрудоспособности. На основании проведенного анкетирования и тестирования лечащих врачей были выявлены организационно-управленческие проблемы, а также трудности информационного обеспечения в организации службы экспертизы временной нетрудоспособности.

ABSTRACT

The article presents the findings of a sociological survey among patients and physicians working Samara City General Hospital for examination of temporary disability. Despite the problems in health care, the majority of respondents are satisfied with the quality of care and addressing the issue during the examination of temporary disability. Based on the survey and testing of physicians were identified organizational and management problems, as well as difficulties in the organization of information support service examination of temporary disability.

Ключевые слова: экспертиза временной нетрудоспособности; городская многопрофильная больница.

Keywords: organization of examination of temporary disability; City Hospital.

Одним из важнейших направлений деятельности медицинских организаций в области экспертной деятельности является проведение экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН), основной целью которой является определение способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу

[1-3].

С целью повышения качества ЭВН проведено социологическое исследование работающего населения Куйбышевского района городского округа Самара, а также врачей многопрофильной медицинской организации - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области (ГБУЗ СО) Самарской городской больницы (СГБ) № 10, обслуживающей Куйбышевский район. В ходе исследования проанкетировано 524 пациента и 142 лечащих врача.

Большинство опрошенных (75,6%) во время нахождения на листке нетрудоспособности работу не посещают (таковых 77,7% мужчин и 74,0% женщин). Вместе с тем, чем моложе пациенты, тем ниже среди них доля тех, кто никогда не посещает работу (г=0,40). Определенная часть респондентов (16,0%), имея освобождение от работы, тем не менее, ее все же редко посещает, особенно это касается

лиц до 29 лет (26,1%). Еще 6,9% опрошенных посещают работу часто, а 1,5% респондентов (все они представлены женщинами) - всегда.

Для тех респондентов, кто в той или иной степени трудится в период действия листка нетрудоспособности (24,4% от общего числа опрошенных), основными причинами выхода на работу являются следующие обстоятельства. Более половины (53,1%) опрошенных (53,8% мужчин и 52,6% женщин) указывают, что на работе листки нетрудоспособности не приветствуются работодателями. Данную причину особенно отмечают мужчины до 29 лет (85,7%). Часть опрошенных (11,7%) указывает на то, что им не выплачивается пособие по временной нетрудоспособности. Столько же респондентов (11,7%), будучи руководителями или собственниками бизнеса, не могут позволить себе не выйти на работу, особенно это относится к мужчинам старше 60 лет (33,3%). Небольшая доля респондентов (5,5%) трудится, находясь на листке нетрудоспособности, боясь потерять работу.

Основная часть (78,6%) пациентов (77,3% мужчин и 79,7% женщин) считает себя полностью восстановившими трудоспособность при закрытии листка нетрудоспособности, причем существенной разницы по половым и возрастным группам в данном вопросе не выявляется.

В то же время, 1/5 часть респондентов (21,4%) считает себя недостаточно восстановившимися и в качестве