СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРОКА РАЗВИТИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ПРИ ЭПИСПАДИИ И ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МАЛЬЧИКОВ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF THE DEVELOPMENTAL DEFECT OF THE PENIS IN EPISPADIAS AND BLADDER EXSTROPHY IN BOYS

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии-андрологии детского возраста, и может быть использовано для лечения больных с венечными, стволовыми, субтотальными, тотальными формами эписпадии, а также всех больных с экстрофией мочевого пузыря.
Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря являются редкими пороками развития мочеиспускательного канала, встречаются в среднем у 1:100000 мальчиков. Данная врожденная аномалия характеризуется локальной (20-50 градусов) деформацией полового члена по дорсальной поверхности (Н.А. Лопаткин, А.В. Люлько. Аномалии мочеполовой системы. Киев, "Здоров'я", 1987, 267-275 с.). Длина кавернозных тел полового члена у больных этой группы меньше нормальных возрастных размеров за счет расхождения лонных костей. Наружное отверстие уретры имеет аномальное положение - в области венечной борозды, на стволе полового члена или у основания полового члена. Существующие оперативные методы лечения эписпадии и экстрофии далеко не всегда позволяют добиться хорошего косметического результата. Очень сложно создать мочеиспускательный канал и полностью устранить деформацию полового члена при малых размерах кавернозных тел. Средняя длина полового члена у мужчины с экстрофией мочевого пузыря и тотальной эписпадией после оперативной коррекции в два раза короче размеров члена в норме. У большинства мужчин сохраняется остаточная деформация полового члена, не устраненная полностью в детском возрасте (Е. Jaureguizar, R. Lobato. Penile length in adult after bladder extrophy reconstruction. J. Pediatric urology, Vol. 4, Sup. 1, April 2008, p. 77).
Известен способ хирургического лечения эписпадии и экстрофии мочевого пузыря по Duplay, включающий формирование уретры из кожи уретральной площадки дорсальной поверхности полового члена (Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев. Пороки развития мочевого пузыря и уретры // Детская урология. Москва, «Медицина», 1986, с. 207-214).
Однако коррекция деформации кавернозных тел при этой методике осуществляется путем поверхностного иссечения соединительнотканной хорды. Мобилизации кожи ствола полового члена, рассечения фасций и выделения кавернозных тел не производят.
Недостатком способа является остаточная деформация кавернозных тел, формирующаяся в отдаленном послеоперационном периоде.
Известен также распространенный способ хирургического лечения эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у мальчиков по Young (Оперативная урология: Руководство. / Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Швецова. - Л.: Медицина, 1986, с. 288-289). Мочеиспускательный канал при этом методе формируют из продольного лоскута кожи дорсальной поверхности ствола полового члена (уретральной площадки). Лоскут мобилизуют на протяжении от основания члена до головки и укладывают между кавернозными телами, которые сшивают между собой. Перемещение уретры с дорсальной поверхности на вентральную позволяет уменьшить число осложнений в виде образования свищей. Коррекция деформации кавернозных тел осуществляется только с помощью иссечения рубцовой ткани по дорсальной поверхности.
Однако отдаленные результаты применения данной методики свидетельствуют, что только иссечения хорды недостаточно для полного расправления кавернозных тел при эписпадии и экстрофии. Размеры полового члена, его длина значимо не меняются.
В качестве ближайшего аналога нами принят способ хирургического лечения эписпадии и экстрофии мочевого пузыря (RU 2429790 С2). Способ заключается в том, что для устранения деформации кавернозные тела в средней трети стволовой части рассекают в поперечном направлении по дорсальной поверхности. Путем мобилизации поперечный дефект белочной оболочки превращают в ромбовидный. Затем кавернозные тела ротируют внутрь и сшивают края рассеченной белочной оболочки между собой.
Недостатком данной методики является сохранение вентральной деформации у половины больных. Кроме того, у части больных (5%) в отдаленном послеоперационном периоде возможна S-образная деформация кавернозных тел по типу «изгиба кобры», возникающая при выполнении избыточной ротации не полностью расправленных кавернозных тел внутрь. Другое частое осложнение операции - мочевые свищи уретры (8-35%). Образование свищей может быть связано с дефицитом пластического материала и проблемами заживления тканей.
Причина сохранения деформации определена исследованиями патоморфологов, ими доказано, что дорсальная порция кавернозных тел у больных с экстрофией и эписпадией отстает в развитии (гипоплазирована), и длина белочной оболочки вентральной поверхности превосходит длину белочной оболочки кавернозных тел по дорсальной поверхности (Surer I, Baker LA, Jeffs RD, Gearhart JP: The modified Cantwell-Ransley repair in exstrophy and epispadias: 10 year experience. J Urol 2001; Vol. 164. P. 1040). Именно поэтому эффективным способом устранения вентральной деформации и реальным удлинением дорсальной порции кавернозных тел может быть пластика белочной оболочки путем нанесения множественных поперечных насечек кавернозных тел в области деформации. Увеличить длину полового члена может мобилизация ножек кавернозных тел от лонных костей по методике Kelly, а также уменьшение расстояния между костями лонного сочленения путем выполнения двусторонней надацетабулярной остеотомии по Chiari и сведения лонных костей у пациентов с экстрофией мочевого пузыря.
Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения порока развития полового члена при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у мальчиков, позволяющего снизить количество послеоперационных осложнений (рецидив искривления) с надежным устранением вентральной деформации полового члена и увеличением длины дорсальной порции кавернозных тел.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как и в известном способе, выполняют мобилизацию кавернозных тел на всем протяжении, формируют уретральную трубку и погружают под кавернозные тела.
Особенность заявленного способа заключается в том, что операцию начинают с продольного разреза по средней линии на передней брюшной стенке, выше наружного отверстия уретры, выполняют два разреза справа и слева на смещенных латерально от средней линии лонных костях и поднадкостнично выделяют мышцы промежности и стенку мочевого пузыря, освобождая ножки кавернозных тел от нижней ветви лонной кости, смещая весь комплекс - пузырь и половой член - ниже костей таза, далее рассекают кожу полового члена по венечной борозде, по ее вентральной и боковым поверхностям, затем выкраивают двумя продольными разрезами лоскут слизистой в области уретральной площадки по дорсальной поверхности ствола полового члена, окаймляя наружное отверстие уретры, далее выполняют продольное рассечение ткани головки на вершине, в месте, где предполагают сформировать наружное отверстие будущего мочеиспускательного канала, ткань головки стягивают в поперечном направлении внутренним вворачивающим швом, далее выделяют лоскут слизистой уретральной площадки от кавернозных тел на дорсальной поверхности, элементы сосудисто-нервного пучка идентифицируют, кавернозные тела освобождают на всем протяжении от основания вплоть до вершины, далее иссекают соединительнотканные рубцы по дорсальной поверхности полового члена, затем на дорсальной поверхности обоих кавернозных тел полового члена в верхней и средней трети выполняют последовательно по 10-15 поверхностных поперечных надрезов белочной оболочки на каждом кавернозном теле, далее лоскут слизистой мобилизованной уретральной площадки по дорсальной поверхности полового члена формируют в трубку непрерывным швом PDS 6/0, созданную неоуретру (уретральную трубку) опускают вниз между разделенными кавернозными телами, которые затем сшивают между собой узловыми швами, сшивают края рассеченной головки полового члена, далее кожу ствола полового члена и крайнюю плоть равномерно распределяют вворачивающими швами вокруг кавернозных тел, рану на стволе полового члена послойно ушивают.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - поднадкостничное выделение мягких тканей, мышц промежности и шейки мочевого пузыря от лонной кости с переходом на седалищную кость для отделения ножек кавернозных тел от кости без повреждения сосудисто-нервного пучка.
Фиг. 2 - проведено рассечение кожи головки на вершине головки в продольном направлении и наложен внутренний шов, стягивающий ткань головки в поперечном направлении.
Фиг. 3 - кожа ствола полового члена рассечена по венечной борозде и отделена от кавернозных тел до основания полового члена; каждое кавернозное тело выделено на всем протяжении от основания вплоть до вершины; идентифицированы элементы сосудисто-нервного пучка, отделены от кавернозных тел и взяты на резиновую держалку; выкроен продольный лоскут слизистой уретральной площадки на дорсальной поверхности полового члена, окаймляя наружное отверстие уретры, мобилизован от кавернозных тел.
Фиг. 4 - неоуретра сформирована путем сшивания лоскута кожи (уретральной площадки) ствола полового члена и головки в трубку; уретру создали непрерывным вворачивающим швом 6/0 PDS на катетере; иссечена соединительнотканная хорда по дорсальной поверхности полового члена; на дорсальной поверхности обоих кавернозных тел полового члена в верхней и средней трети выполнены множественные поверхностные поперечные разрезы белочной оболочки на каждом кавернозном теле.
Фиг. 5 - созданная неоуретра опущена между разделенными кавернозными телами, которые затем сшиты между собой узловыми швами PDS 6/0.
Фиг. 6 - рана на коже в лонной области и на стволе полового члена послойно ушита отдельными вворачивающими узловыми швами моносил 6/0.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проводят у всех детей под эндотрахеальным наркозом, положение ребенка на спине с валиком под ягодицами.
Операцию начинают с продольного разреза по средней линии на передней брюшной стенке в области лонных костей, выше наружного отверстия уретры. После рассечения кожи разрез смещают на лонные кости, а именно кожу рассекают по средней линии от пупка до полового члена и далее мобилизуют края разреза, выделяя подкожно-жировую клетчатку и апоневроз. Следующий разрез выполняют над лонной костью справа и слева (которые расположены латерально от средней линии). Поднадкостнично выделяют мышцы промежности и область шейки мочевого пузыря, освобождая ножки кавернозных тел от седалищной кости, тупым путем, используя тупфер (Фиг. 1), а именно кавернозные тела отделяют поднадкостнично для их удлинения, смещают вниз и фиксируют к рубцовым тканям. Подобное поднадкостничное выделение тканей в этой области позволяет предупредить повреждение сосудисто-нервного пучка и увеличить длину полового члена за счет перемещения кавернозных тел вниз и внутри. В результате половой член опускается вниз и медиальнее. Далее рассекают кожу полового члена по венечной борозде, по вентральной и боковым поверхностям, затем по дорсальной поверхности ствола полового члена, в области уретральной площадки продольными разрезами выкраивают лоскут кожи, окаймляя наружное отверстие уретры, и мобилизуют лоскут от кавернозных тел. Далее выполняют продольное рассечение ткани головки на вершине, в месте, где предполагают сформировать наружное отверстие будущего мочеиспускательного канала. Ткань головки стягивают в поперечном направлении внутренним вворачивающим швом монофиламентной нитью 6/0 (Фиг. 2). Следующим этапом с особой осторожностью выделяют кавернозные тела от уретральной площадки на дорсальной поверхности. Элементы сосудисто-нервного пучка идентифицируют и берут на резиновую держалку. Кавернозные тела освобождают на всем протяжении от основания вплоть до вершины, однако отделения кавернозных тел от головки не проводят. Далее иссекают соединительнотканные рубцы (хорду) по дорсальной поверхности полового члена (Фиг. 3).
Затем на дорсальной поверхности обоих кавернозных тел полового члена в верхней и средней трети выполняют последовательно по 10-15 поверхностных поперечных надрезов белочной оболочки на каждом кавернозном теле, что позволяет сравнять длину вентральной и дорсальной поверхности кавернозных тел. Следующим этапом уретральную площадку (лоскут кожи по дорсальной поверхности полового члена) формируют в трубку непрерывным швом PDS 6/0 на уретральном катетере, установленном в мочевой пузырь (Фиг. 4). Созданную неоуретру опускают вниз между разделенными кавернозными телами, которые затем сшивают между собой узловыми швами PDS 6/0 (Фиг. 5). Сшивают края рассеченной головки полового члена. Далее кожу ствола полового члена и крайнюю плоть равномерно распределяют вокруг кавернозных тел. Рану на стволе полового члена послойно ушивают вворачивающими швами (Фиг. 6). Уретральный катетер фиксируют узловым швом к головке полового члена. Операцию заканчивают накладыванием циркулярной повязки с «левомеколем» и пропитывают глицерином.
Клинические испытания проведены в детском уроандрологическом отделении НИИ Урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина. Предложенным способом оперировано 42 мальчика в возрасте от 11 мес.  17 лет. Осложнений в виде вторичной деформации полового члена или импотенции не наблюдали. Образование мочевого свища было отмечено у шести детей (7.32%). Причиной осложнения был дефицит тканей в области симфиза и недостаточность шейки мочевого пузыря у больных с экстрофией мочевого пузыря. Данные осложнения успешно устранены во время последующих операций по формированию шейки мочевого пузыря. Результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции. У всех больных достигнут хороший функциональный и косметический результат. Снижения потока мочи по данным урофлоуметрии не выявлено.
Клинические испытания показали, что предлагаемый способ лечения эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у мальчиков позволяет надежно устранить вентральную деформацию и увеличить длину полового члена на 15-30за счет мобилизации ножек кавернозных тел и увеличения дорсальной порции белочной оболочки, используя метод «насечек». Кроме того, удалось сократить число таких осложнений, как стеноз уретры или мочевые свищи. Хорошие функциональные и косметические результаты позволяют считать данный способ операции методом выбора при лечении эписпадии и экстрофии.
Клинический пример
Больной У., 1 год, поступил в клинику с диагнозом: эписпадия, субтотальная форма.
26.06.2015 проведена операция по предложенному способу, под интубационным наркозом в положении больного на спине с валиком под ягодицами.
Операцию начали с установки уретрального катетера. Разрезом по средней линии вверх от наружного отверстия уретры рассечена кожа, в области лонных костей отделена подкожно-жировая клетчатка и разрез перемещен латерально на лонную кость. Рассечена надкостница и поднадкостнично выделены мягкие ткани, мышцы промежности и шейки мочевого пузыря от лонных костей с переходом на седалищные кости, продолжили мобилизацию и отделение ножек кавернозных тел от костей. Выделение выполняли тупым путем, используя тупфер. Затем провели рассечение кожи головки на вершине головки в продольном направлении и наложили внутренний шов, стягивающий ткань головки в поперечном направлении. Выполнен циркулярный разрез кожи по венечной борозде. Выкроен продольный лоскут кожи в области уретральной площадки на дорсальной поверхности полового члена, окаймляя наружное отверстие уретры. Далее выкроенный лоскут (уретральной площадки) кожи ствола полового члена был мобилизован путем отделения от кавернозных тел на всем протяжении, за исключением основания и вершины головки. Неоуретра сформирована путем сшивания лоскута кожи на стволе полового члена и головке в трубку. Уретру создали непрерывным вворачивающим швом 6/0 PDS на катетере 10 Ch. Кожа ствола полового члена мобилизована вниз до основания. Кавернозные тела выделены на всем протяжении от основания вплоть до вершины. Идентифицированы элементы сосудисто-нервного пучка, отделены от кавернозных тел, взяты на резиновую держалку. Далее иссечена соединительнотканная хорда по дорсальной поверхности полового члена. На дорсальной поверхности обоих кавернозных тел полового члена в верхней и средней трети выполнены множественные поверхностные поперечные насечки белочной оболочки на каждом кавернозном теле. Созданную неоуретру опустили между разделенными кавернозными телами, которые затем сшили между собой узловыми швами PDS 6/0. Рану на стволе полового члена послойно ушили вворачивающими швами. Рана на коже была ушита отдельными узловыми швами «моносил» 6/0. Уретральный катетер фиксировали узловым швом к головке полового члена. Лонные кости сближены между собой путем соединения П-образного узлового шва нерассасывающегося шовного материала №2 (лавсан, этибонд) на проведенного через толщу верхушки лонной кости. Операцию закончили накладыванием циркулярной повязки с «левомеколем» и пропитали ее глицерином. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Уретральный катетер был удален на 12-е сутки.
Повязка менялась 1 раз в 3 дня, снята на 14 сутки, швы не снимали (самостоятельно рассасывающийся шовный материал). Проводили дважды курс профилактической противорубцовой терапии мазью «контрактубекс».
При контрольных осмотрах через 1-2-4 недели, через 6 и 12 месяцев: свищей нет, деформации полового члена нет. Послеоперационный рубец мягкий, мочится свободно широкой струей. Результат операции признан как хороший.
Хороший результат достигается за счет того, что в предлагаемом способе выполняется мобилизация ножек кавернозных тел полового члена путем поднадкостничного выделения мягких тканей в области лонных костей с переходом на седалищные кости, способ позволяет предупредить повреждение сосудисто-нервного пучка и увеличить длину полового члена за счет перемещения кавернозных тел вниз и внутри. Выполнение продольной меатотомии с поперечным ушиванием тканей позволяет несколько увеличить поперечный размер дистального отдела головки полового члена. Этот прием помогает предупредить сужение уретры в послеоперационном периоде, а наружное отверстие мочеиспускательного канала впоследствии имеет естественный вид (продольно направленный меатус).
Использование изобретения позволяет получить следующий технический и лечебный результат:
- половой член без дорсальной деформации, ровный;
- наблюдается увеличение длины кавернозных тел, анатомически правильное положение полового члена и вертикально направленный меатус (наружное отверстие уретры);
- крайняя плоть равномерно распределена по венечной борозде.