СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАНГЛИОНИТА КРЫЛОНЕБНОГО УЗЛА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF GANGLIONITIS OF PTERYGOPALATINE GANGLION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в случае хронической формы ганглионита крылонебного узла, резистентного к медикаментозной терапии.
Ганглионит крылонебного узла (КНУ) - воспаление КНУ, проявляющееся периодическими приступами интенсивных лицевых болей. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов во многих случаях лечение консервативными методами недостаточно эффективно. Сам факт применения разнообразных методов терапии указывает на большие трудности в лечении этого заболевания. При резистентности к медикаментозной терапии или при наличии противопоказаний к ней для лечения ганглионита КНУ используют хирургические способы лечения, при которых проводят новокаиновые блокады КНУ надскуловым способом или разрушают ганглий КНУ путем его алкоголизации (Вегетативные лицевые боли. /М.Н.Пузин, А.И.Цуников и др. - М.: Медицина, 1999. - С.133-134). Однако такие способы эффективны лишь в 30-50% случаев.
Наиболее близким аналогом является способ хирургического лечения ганглионита КНУ, включающий подход к крылонебной ямке и деструкцию КНУ (Puig СМ., Driscoll C.L., Kern Е.В. Sluder's sphenopalatine ganglion neuralgia-treatment with 88% phenol. Am. J. Rhinol., 1998 - vol.61, p.113 - прототип). Известно, что деструкция ганглия прекращает болевые приступы, обусловленные его воспалением. В этом способе для деструкции КНУ осуществляют подход к крылонебной ямке интраназально с помощью иглы, которую «вслепую» продвигают на глубину 5 см от наружного края носа. При введении через иглу 0,5 мл 88% фенола происходит деструкция КНУ, расположенного в крылонебной ямке.
Однако эффективность лечения этим способом невелика, что отмечают сами авторы, указывая на необходимость неоднократного повторения фенолизации (у отдельных пациентов - до 13 раз). В силу анатомических особенностей расположение КНУ индивидуально у всех людей, поэтому введение в крылонебную ямку разрушающего химического вещества «слепым» методом не гарантирует его точное попадание в КНУ и, соответственно, в этом случае не всегда происходит деструкция узла. При этом велика вероятность повреждения фенолом окружающих КНУ тканей, сосудов, нервов. Кроме того, при интраназальном проведении иглы «слепым» методом возможны повреждения находящихся в крылонебной ямке артериальных сосудов и венозного сплетения, что вызовет кровотечение и образование гематом, которые впоследствии могут нагнаиваться и приводить к флегмонам крылонебной и подвисочной ямок.
Задача изобретения - повышение эффективности лечения.
Технический результат - повышение точности и локальности деструкции КНУ, снижение интраоперационных осложнений.
Этот результат достигается тем, что в способе хирургического лечения ганглионита КНУ, включающем подход к крылонебной ямке и деструкцию КНУ, авторы предлагают провести остеопластическую щадящую синусотомию верхнечелюстной пазухи с формированием костного окна, после чего сформировать дополнительное костное окно в задней стенке верхнечелюстной пазухи и через сформированные костные окна под визуальным контролем обнажить крылонебную ямку, выделить КНУ и провести его локальную деструкцию, костные окна закрыть костными фрагментами и ушить рану.
Предлагаемый авторами внутриротовой подход к крылонебной ямке через верхнечелюстную пазуху позволяет четко визуализировать КНУ, независимо от анатомических особенностей его расположения, выделить КНУ и разрушить его, обеспечив прекращение лицевых болей. Выделение КНУ из окружающих тканей дает возможность провести его локальную деструкцию под визуальным контролем, например с помощью микроскопа и микроэлектрокоагулятора, радиохирургического или лазерного инструмента, не повреждая окружающих КНУ тканей. Кроме того, внутриротовой подход к крылонебной ямке, контролируемый визуально, уменьшает вероятность повреждения находящихся в ней артериальных сосудов и венозного сплетения, что снижает частоту интраоперационных осложнений. Повышение точности и локальности деструкции КНУ повышает эффективность лечения ганглионита, снижает интраоперационные осложнения.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят остеопластическую щадящую синусотомию верхнечелюстной пазухи (например, по Л.А.Григорянц, С.В.Сирак и др. «Показания и эффективность использования различных хирургических вмешательств при лечении больных с одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус» // Стоматология, 2007. - №3 - С.43), для чего вначале разрезают слизистую и надкостницу верхней челюсти от клыка до моляров по зубо-десневому краю, частично отслаивают слизисто-надкостничный лоскут до собачьей ямки. Затем бормашиной или пилой формируют костное окно полуовальной формы размером 1,5×1,5 см в передней стенке верхнечелюстного синуса, над которым также сохраняют надкостницу и слизистую. Образовавшийся сложный лоскут, состоящий из кости, надкостницы и слизистой, поднимают кверху распатором. Для формирования дополнительного костного окна рассекают слизистую верхнечелюстной пазухи, в верхнемедиальном квадранте на задней стенке верхнечелюстного синуса фиссурным бором под контролем микроскопа выпиливают костное окно полуовальной формы размером 0,6×1 см. Образовавшийся костно-слизистый лоскут элеватором отводят книзу в полость верхнечелюстной пазухи. Через сформированные костные окна при помощи микроскопа исследуют крылонебную ямку, микрохирургическими инструментами выделяют КНУ и проводят его локальную деструкцию, например, электрокоагулятором или высокочастотным радиохирургическим или лазерным инструментом. Выполняют гемостаз и туалет раны. Костно-слизистый лоскут задней стенки верхнечелюстной пазухи возвращают на место, закрывая дополнительное окно. Проводят туалет верхнечелюстного синуса, гемостаз. Окно передней стенки также закрывают ранее выпиленным сложным лоскутом. Возвращают обратно слизисто-надкостничный лоскут, на слизистую накладывают швы и асептический тампон. Продолжительность операции 20-30 минут, под местной анестезией, в условиях амбулатории. Через 5-7 дней после операции снимают швы. Заявляемый способ испытан в клинике хирургической стоматологии Свердловской областной клинической больницы №1 Екатеринбурга и показал высокую эффективность проведенного лечения.
Пример 1. Больная К., 52 лет, обратилась с жалобами на постоянную боль в правой половине лица «жгучего» характера, локализованную в области верхней челюсти с иррадиацией в нос, глаз и височную часть головы. Боль появляется самопроизвольно и продолжается от 3 до 6 ч. повторяется ежедневно, в вечернее время приступ боли усиливается. Приступ сопровождается отеком мягких тканей подглазничной, щечной областей и их гипертермией, заложенностью правой половины носа, слезотечением из правого глаза. Пальпация за бугром верхней челюсти резко болезненна. Диагноз: Ганглионит правого КНУ. Больна около 3-х лет. Лечилась консервативно (этиопатогенетическая терапия), эффект от лечения был кратковременным. Ввиду малой эффективности проводимой ранее консервативной терапии после дополнительного обследования проведено хирургическое лечение заявляемым способом с использованием микроскопа "Opton" и микрохирургических инструментов. Для локальной деструкции КНУ использовали микроэлектрокоагулятор Martin ME 200, установив мощность 24 Вт, время воздействия - 2 сек. Окружающие КНУ ткани, сосуды, нервы при деструкции узла не повреждены. Время операции 30 мин. Через 3 дня боли в области лица полностью прекратились. На 6-й день сняли швы. При контрольном осмотре через год пациентка жалоб на лицевые боли не предъявляет. Послеоперационные осложнения отсутствовали.
Пример 2. Больная С, 69 лет, на протяжении 4-х лет страдает ганглионитом правого КНУ. Развернутые приступы прозопалгии длятся по 2-4 часа. Прошла три курса консервативного лечения, два курса лидокаиновых блокад с кратковременным эффектом. Вследствие неэффективности лечения больная постоянно принимала болеутоляющие препараты. Выполнено хирургическое лечение по заявляемому способу с деструкцией правого КНУ радиохирургическим аппаратом для точных локальных воздействий Фотек Е80 (режим форсированной коагуляции: мощность 40 Вт, время 2 сек). Повреждений окружающих КНУ тканей, сосудов, нервов не было. Время операции 20 мин. Интраоперационные осложнения отсутствуют. Боли прекратились на следующий день после операции. При контрольном осмотре через год пациентка жалоб на лицевые боли не предъявляет.
Пример 3. Больной Н., 48 лет, страдает на протяжении 3-х лет ганглионитом правого КНУ, проведенная консервативная терапия не принесла положительного эффекта. Проведено лечение по заявляемому способу с деструкцией КНУ радиохирургическим аппаратом для точных локальных воздействий Фотек Е80 (режим форсированной коагуляции: мощность 40 Вт в течение 2 сек). Время операции 25 мин. Боли прекратились на следующий после операции день. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. Осмотр, проведенный через год, показал положительный результат хирургического лечения - в течение прошедшего года лицевых болей не было.
Таким образом, приведенные примеры показывают, что использование заявляемого способа обеспечивает эффективное лечение тяжелых форм ганглионита КНУ, не поддающихся консервативному лечению.