СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ
PREDICTION METHOD FOR CLINICAL COURSE OF PULMONARY TUBERCULOSIS WITH MULTIPLE DRUG RESISTANCE IN NEWLY-DIAGNOSED PATIENTS

Изобретение относится к клинической медицине, а именно фтизиатрии, и может быть использовано для прогноза развития специфического процесса у впервые выявленных больных распространенным деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью.
Известен способ прогнозирования туберкулезного процесса, заключающийся в определении до лечения в бронхоальвеолярных смывах в общем спектре фосфолипидов доли фосфатидилхолина и доли кардиолипина, вычислении коэффициента фосфатидилхолин/кардиолипин [1].
Однако данный способ достаточно сложен в исполнении (трудоемкий), инвазивен - требует обязательного проведения бронхоскопического метода исследования, учитывает только инфильтративную форму туберкулезного процесса и не учитывает наличие лекарственной устойчивости возбудителя.
Наиболее близким (прототипом) к предлагаемому является способ прогнозирования течения ограниченного по протяженности туберкулеза легких без бацилловыделения у впервые выявленных больных [2]. Способ заключается в исследовании нейтрофилов периферической крови и определении фагоцитарного индекса (ФИ) со Staphylococcus aureus, завершенности фагоцитоза (ЗФ), поглотительной способности (ПС), а также исследовании моноцитов-макрофагов периферической крови и определении Fcγ-рецепторов и лизосом (L). При ФИ>65%, ЗФ>15%, Fcγ-рецепторы <5% прогнозируется регрессирование туберкулезного процесса; при ФИ=55-65%, ЗФ=10-15% и ПС=8-10 - стабилизация процесса и при ФИ<55%, ЗИ<10% и L>35% - прогрессирование туберкулезной инфекции.
Однако данный метод разработан для больных с ограниченным по протяженности туберкулезным процессом без учета лекарственной чувствительности возбудителя. Таким образом, данная формула не может полноценно использоваться и не позволяет достоверно, информативно и точно сделать прогноз течения туберкулезного процесса у больных распространенным деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью.
Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение точности и информативности способа.
Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования течения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью у впервые выявленных больных, заключающемся в исследовании нейтрофилов периферической крови, определяют значение спонтанного и стимулированного НСТ-теста и при значении спонтанного НСТ-теста ≤13% и при значении стимулированного НСТ-теста ≤20% прогнозируют положительную рентгенологическую динамику через три месяца противотуберкулезной терапии.
Способ осуществляют следующим образом: к 0,075 мл крови, стабилизированной гепарином (50 ед/мл), добавляют 0,025 мл нитросинего тетразолия (НСТ) и инкубируют полученную взвесь в термостате (37°С, 30 мин). Готовят толстые мазки, сушат на воздухе, фиксируют в метаноле 3 мин. Мазки окрашивают 10 мин 0,5% раствором сафранина на 0,025 М растворе буры, докрашивают 1 мин 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого [3]. На окрашенных мазках подсчитывают процент активных нейтрофилов, содержащих темно-синие гранулы диформазана. При микроскопии выявляются ядра клеток, окрашенные в красный цвет, эритроциты и цитоплазма ядросодержащих клеток - в зеленый. Стимулированный вариант теста определяют после искусственной активации нейтрофилов путем внесения в систему нейтрофилстимулирующего препарата - зимозана (0,025 мл). И при значении спонтанного НСТ-теста ≤13%, а стимулированного НСТ-теста ≤20% прогнозируют положительную рентгенологическую динамику через 3 месяца от начала терапии.
Предлагаемый способ прогнозирования течения туберкулезного процесса основан на определении степени выраженности изменений функциональной активности нейтрофилов периферической крови в зависимости от характера последующего течения заболевания.
Предложенные критерии подобраны на основании клинических исследований 80 впервые выявленных больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью. В группе пациентов преобладали мужчины (75%) в возрасте от 20 до 60 лет. Обследование больных проводилось в первые дни поступления в стационар. Кровь забиралась из вены утром натощак. На основании инволюции рентгенологических данных через 3 месяца больные были разделены на 2 группы: 1 - регрессирование специфического процесса в легочной ткани, 2 - без динамики патологических изменений в легких. Положительная рентгенологическая динамика наблюдалась у 33 больных (41,25%), стационарное течение - у 47 пациентов (58,75%).
С целью прогнозирования развития положительной рентгенологической динамики через 3 месяца от начала противотуберкулезной терапии нами были проанализированы зависимости последней от значений спонтанного и стимулированного НСТ-теста в нейтрофилах у впервые выявленных больных распространенным деструктивным туберкулезом легких до начала специфической химиотерапии. Зависимости носили нелинейный характер и выражались приведенными ниже моделями логит-регрессии (фиг.1, 2). Построение моделей выполнено в модуле «Нелинейное оценивание» программы «STATISTICA 6.0».
2
Поскольку у больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью, имевших положительные изменения на контрольных рентгенограммах через 3 месяца от начала терапии, величина (%) спонтанного НСТ-теста была ниже нормы, по-видимому, это имеет предиктивное значение. Данное предположение подтверждается высоким уровнем значимости построенной модели вероятности (р=0,011 при полученном значении критерия χ, равном 6,396). Подсчитанное значение отношения шансов (ОШ) свидетельствует о том, что положительная рентгенологическая динамика действительно ассоциирована со сниженным уровнем спонтанного НСТ-теста: ОШ=1,24, а доверительный интервал, принятый при 95% уровне значимости, лежит в пределах от 1 до 1,41. Как следует из фиг.1, вероятность развития положительной рентгенологической динамики, равная 80%, отмечается при значении спонтанного НСТ-теста ≤13%. При этом Se - чувствительность данной модели - равна 63%, Sp -специфичность модели - 78%. Иными словами, среднее значение чувствительности и высокая специфичность предложенной модели отражают прогностическую способность спонтанного НСТ-теста в отношении динамики рентгенологической картины.
2
Показатель стимулированного НСТ-теста также оказался предсказательной величиной для заключения о вероятности положительной рентгенологической динамики у больных туберкулезом легких (фиг.2). Модель логит-регрессии, построенная на основании динамики изменения индуцированного НСТ-теста в нейтрофилах, имела уровень значимости р<0,030 при величине χ=4,702. Чувствительность этой модели Se оказалась равной 67%, специфичность модели Sp - 100%. Наряду с этим, полученная модель с 80% долей вероятности свидетельствует о возможной положительной рентгенологической динамике у больных туберкулезом легких через 3 месяца от начала противотуберкулезной терапии, если уровень стимулированного НСТ-теста ≤20%.
Пример 1. Больная М., 30 лет. Ds: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость (Н, R, S). Обследована при поступлении в стационар в первые дни, исследованы нейтрофильные гранулоциты периферической крови. Прогностические показатели были следующими: значение спонтанного НСТ-теста составляло 13%, стимулированного НСТ-теста - 20%. На основании показателей был установлен прогноз положительной рентгенологической динамики. Через 3 месяца противотуберкулезной терапии на контрольном рентгенологическом обследовании органов грудной клетки наблюдалось выраженное регрессирование процесса: уменьшение объема инфильтративных изменений и размера полостей распада. Таким образом, уже в начале заболевания мы могли предвидеть положительную рентгенологическую динамику специфического процесса в легочной ткани у данной больной по данным прогностических критериев.
Пример 2. Больной Р., 26 лет. Ds: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения в левое легкое МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость (Н, R, S). Осложнение: дыхательная недостаточность II степени. Обследован при поступлении в стационар в первые дни, исследованы нейтрофильные гранулоциты периферической крови. Прогностические показатели были следующими: спонтанный НСТ-тест равнялся 34%, стимулированный НСТ-тест - 52%. Установлен прогноз: отсутствие положительной рентгенологической динамики. Через 3 месяца противотуберкулезной терапии на контрольном рентгенологическом обследовании органов грудной клетки положительной динамики не отмечалось (стационарная картина). Таким образом, в начале заболевания можно было предвидеть отсутствие положительной рентгенологической динамики специфического процесса в легочной ткани у данного пациента по данным прогностических критериев.
Применение предлагаемого способа в клинической практике дает возможность раннего прогнозирования результатов лечения, а также позволяет включить в схему патогенетическую терапию с целью улучшения результатов лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью у впервые выявленных больных.
Литература
1. Пеленева И.М. Способ прогнозирования результатов лечения больных инфильтративным туберкулезом легких. №2005121865/15, заявлено 11.07.2005, опубл. 20.09.2006, бюл. №26.
2. Буйнова Л.Н. Краткосрочная химиотерапия впервые выявленных больных с ограниченным туберкулезом легких: Дис. … канд. мед. наук. / Л.Н.Буйнова. - Томск, 2001. - 151 с.
3. Климов В.В. Тест восстановления нитросинего тетразолия, стимулированный пирогеналом / В.В.Климов, Т.В.Кошовкина // Лабораторное дело. - 1982. - №10. - С.624-625.