СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF DETECTING OSTEOCHONDROSIS OF LUMBOSACRAL PART OF SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к магнитно-резонансной томографии, предназначено для визуализации преганглионарных частей корешков L3-S1 сегмента позвоночника при диагностики остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника и может быть использовано в нейрохирургии, неврологии, функциональной диагностике.
Болевой синдром при заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника наиболее часто обусловлен дегенеративными изменениями межпозвоночных дисков, связочного аппарата позвоночника, нестабильностью отдельных позвоночных сегментов, опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями, специфическими и неспецифическими воспалительными процессами. Возникающий при этом вертеброгенный болевой синдром обусловлен различными изменениями и является многофакторным.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора в диагностике заболеваний и повреждений спинного мозга и его структур, исследовании межпозвонковых дисков и выявлении причин вертеброгенного болевого синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника. Применение МРТ в большинстве случаев выявляет причины компрессионного спинального синдрома и суживает показания к КТ миелографии - способ визуализации структур субдурального пространства позвоночного канала с помощью введенного (в субдуральное пространство) контрастного вещества. Контрастное усиление с помощью внутривенного введения препаратов гадолиния (напр. «ОМНИСКАН») при МРТ показано в сложных случаях дифференциальной диагностики опухолевого поражения, воспалительных изменений и послеоперационных рубцово-спаечных процессов.
Известен способ рентгеновской томографии позвоночника (П.Л.Жарков. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. - М., 1994, с.117-181), но на простых рентгенограммах спинного мозга, его оболочки, корешки не визуализируются, поэтому не удается проводить дифференциальную диагностику менингоцеле и менингорадикулоцеле. Кроме того, миелография - инвазивный способ исследования и может привести к осложнениям в виде аллергических реакций, спаечной болезни, повреждению спинного мозга.
Известен способ дифференциальной диагностики грыж спинного мозга, включающий проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника (пат. РФ 2141254). При этом дополнительно выполняют томограммы в положении пациента лежа на животе и при смещении на томограмме спинного мозга кпереди определяют вовлечение в грыжевой мешок только его оболочек и диагностируют менингоцеле, а при отсутствии изменений томографической картины, которая остается такой же, как при положении пациента лежа на спине, определяют вовлечение в грыжевой мешок оболочек и корешков спинного мозга и диагностируют менингорадикулоцеле.
Известен способ одномоментного установления причин рецидива болевого синдрома после оперативного лечения на межпозвоночных дисках пояснично-крестцового отдела позвоночника методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. - М., 1997, стр.471).
Недостатком известного способа диагностики является то, что констатируется только сам факт наличия измененных межпозвоночных дисков на определенном уровне и не рассматривает их в общем комплексе. Это исключает подход оценки остеохондроза как многосегментарного дегенеративно-дистрофического заболевания. Следствием этого является неадекватный подбор возможного способа дальнейшего лечения при рецидиве болевого синдрома.
Стандартное применяемое планирование протоколов исследования нижнепоясничного отдела позвоночника включает в себя прицельное исследование (ТЕ - 3,8, TR - 22, ECHO - 1/1, TSE - 3, NSA - 2, angl - 45°, матрица - 256, срез 10 мм, расстояние между срезами - 1,0 мм), Т1 (ТЕ - 11, TR - 400, ECHO - 1/1, TSE - 4, NSA - 3, angl - 90°, матрица - 384, срез 4 мм, расстояние между срезами - 0,4 мм) и Т2 (ТЕ - 120, TR - 3500, ECHO - 1/1, TSE - 4, NSA - 4, angl - 90°, матрица - 384 срез 4 мм, расстояние между срезами - 0,4 мм) взвешенные изображения в саггитальной, коронарной и аксиальной (трансверзальной) плоскостях. В некоторых случаях у пациентов с корешковым неврологическим синдромом при изучении вышеуказанных проекций взаимоотношения дегенеративно измененных анатомических структур четко не визуализируются и трудно поддаются интерпретации с позиций выявления причины раздражения или компрессии корешков (фиг.4, 5).
Наиболее близким способом диагностики остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника является способ, включающий оценку данных магнитно-резонансной томографии межпозвонковых дисков в сегментах L3-S1 путем получения взвешенного изображения в саггитальной и аксиальной плоскостях на уровне измененного межпозвоночного диска (пат. РФ 2177728). Выявляют протрузию и/или пролапс одного или нескольких рядов расположенных межпозвонковых дисков и при сочетании пролапса или протрузии более чем на 4 мм одного или нескольких межпозвоночных дисков, с протрузией менее чем на 4 мм нескольких рядов расположенных межпозвоночных дисков выявляют компрессионно-ирритационный очаг остеохондроза, при пролапсе одного, реже двух межпозвоночных дисков с сочетанием грубой протрузией более 4 мм выше- или нижерасположенных межпозвонковых - компрессионный очаг остеохондроза, при протрузии до 4 мм нескольких рядов расположенных межпозвонковых дисков, вовлеченных в патологический процесс, - ирритационный очаг остеохондроза.
Однако в данном способе диагностики остеохондроза оценивается только степень изменений в костной и хрящеподобной тканях позвоночного сегмента пояснично-крестцового отдела позвоночника. Анатомо-патоморфологические взаимоотношения преганглионарной области нервных корешков и окружающих образований оценить по предлагаемой методике невозможно. Следовательно, получить четкое представление о факторах, вызывающих ту или иную симптоматику при остеохондрозе затруднительно.
Получение изображения преганглионарных частей корешков нижнепоясничного отдела позвоночника необходимо для точного диагноза остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, что при использовании прототипа получить невозможно.
Задачей изобретения являются:
1) четкая визуализация преганглионарных частей корешков нижнепоясничного отдела позвоночника, максимальный доступ к области исследования;
2) разработка наиболее точного способа диагностики причин болевого синдрома и сопутствующей неврологической симптоматики при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника, позволяющий в дальнейшем выбрать наиболее адекватный способ лечебных мероприятий, приводящих к улучшению результатов лечения больных;
3) на основе неинвазивной методики МРТ, не вызывающей побочных явлений и осложнений, выявить пораженные межпозвоночные диски и нервные корешки;
4) выявить возможные различные виды очага остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника при рецидиве болевого синдрома после оперативного вмешательства на межпозвоночных дисках.
Поставленная цель достигается за счет использования способа выявления остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, включающего оценку данных магнитно-резонансной томографии межпозвонковых дисков в сегментах L3-S1 путем получения взвешенного изображения (ВИ) в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях на уровнях измененного межпозвоночного диска. При этом дополнительно проводят исследование в тангенциальной плоскости, при этом на полученном ранее сагиттальном Т2 изображении направляющие располагают в аксиальной плоскости с центром пакета будущих томограмм на уровне измененного межпозвоночного диска; на коронарных прицельных томограммах направляющие устанавливают под углом 30-40° по отношению к вертикальной оси позвоночника; на аксиальных Т2 изображениях направляющие устанавливают в плоскости межпозвоночного пространства со стороны пораженного нервного корешка.
На фиг.1 представлена тангенциальная проекция, на которой представлена визуализация компремирующего фактора нервного корешка: 1 - дугоотростчатое сочленение, 2 - диск, 3 - нервный корешок. На фиг.2 представлены тангенциальные проекции, где 4 - протрузия межпозвоночного диска, 5 - преганглионарный отдел нервного корешка, 6 - межпозвоночное сочленение. На фиг.3 представлено формирование пакета стандартных изображений, где А - прицельная томограмма, Б - сагиттальная томограмма, В - формирование направляющих для получения аксиальных томограмм, Г - пакет аксиальных томограмм. На фиг.4 представлено формирование пакета тангенциальных изображений, где А - прицельная томограмма, Б - аксиальная томограмма, В - пакет тангенциальных томограмм. На фиг.5 представлена МР Т2 ВИ томограмма, тангенциальный срез в режиме Т2, где 7 - компрессия корешка S1 между элементами протрузии диска L5-S1 и латеральным межпозвоночным сочленением L5 и S1 позвонков.
Исследования, проведенные в последующем на нативных препаратах пояснично-крестцового отдела позвоночника (распил замороженного препарата по намеченной плоскости среза) подтвердили соответствие получаемых МР томограмм реальным анатомическим взаимоотношениям нервного корешка и окружающих структур (фиг.1А, Б). Получаемые тангенциальные МР томограммы позволяют существенно повысить информативность магнитно-резонансного способа исследования, визуализировать структуру позвоночного анатомического комплекса непосредственно компрессирующего или раздражающего нервный корешок (фиг.2).
Способ осуществляется следующим образом.
Пациент укладывается на стол МРТ в стандартном положении. Проводится исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника по стандартным протоколам: прицельное исследование (ТЕ - 3,8, TR - 22, ECHO - 1/1, TSE - 3, NSA - 2, angl - 45°, матрица - 256, срез 10 мм, расстояние между срезами -1,0 мм), затем - Т1 (ТЕ - 11, TR - 400, ECHO - 1/1, TSE - 4, NSA - 3, angl - 90°, матрица - 384, срез 4 мм, расстояние между срезами - 0,4 мм) и Т2 (ТЕ - 120, TR - 3500, ECHO - 1/1, TSE - 4, NSA - 4, angl - 90°, матрица - 384 срез 4 мм, расстояние между срезами - 0,4 мм) ВИ протоколы в сагиттальной плоскости, Т2 (ТЕ - 120, TR - 3500, ECHO - 1/1, TSE - 4, NSA - 4, angl - 90°, матрица - 384 срез 4 мм, расстояние между срезами - 0,3 мм) ВИ протоколы в аксиальной плоскости на необходимых уровнях в плоскости межпозвонковых дисков. Проводят визуальное исследование полученных изображений и определяют необходимость производства дополнительного пакета томограмм в тангенциальной плоскости.
Для достижения необходимой ориентации двумерных изображений планирование тангенциальной проекции проходит в несколько этапов: предпочтительно использование Т1 и Т2 взвешенных изображений с толщиной среза 4,0 мм и без промежутка (расстояние между срезами gap=0 мм) вследствие лучшего естественного контрастирования его окружающими тканями и жидкостями (жировой и ликвором) и анатомическими образованиями (тела позвонков, латеральные сочленения и связочный аппарат). Направляющие располагаются к аксиальной плоскости на полученном ранее сагиттальном Т2 изображении с центром пакета будущих томограмм на уровне измененного межпозвонкового диска. На коронарных прицельных томограммах направляющие тангенциального пакета устанавливаются под углом 30-40° по отношению к вертикальной оси позвоночника. На аксиальных Т2 изображениях направляющие тангенциального пакета устанавливаются в плоскости межпозвонкового пространства со стороны пораженного нервного корешка.
Полученные в результате исследования тангенциальные Т2 томограммы позволяют в полной мере оценить структурные нарушения в области протрузии межпозвонкового диска и взаимоотношения нервного корешка с окружающими анатомическими структурами, деформированной частью межпозвонкового диска.
Подобных протоколов исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника нет в стандартных пакетах программ МРТ и не описаны в литературе.
Предлагаемый способ был испытан в условиях отделения лучевой диагностики ФГУ «ЦИТО им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий» при решении сложных в диагностическом отношении случаев вертеброгенного болевого синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Клинический пример.
Пациент Р., 27 лет с клиническими данными за наличие остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненного радикулопатией L5 справа, поступил для обследования и определения тактики лечения. При стандартном МРТ обследовании в режимах Т1 и Т2 ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях срезов выявлена протрузия межпозвонкового диска L5-S1 сегмента (фиг.3). На полученных томограммах определить непосредственную причину радикулопатии не удалось. Проведенное дополнительное Т2 ВИ исследование в тангенциально плоскости среза выявило компрессию правого корешка L5 между элементами фиброзного кольца межпозвонкового диска L5-S1 позвонков и соответствующим межпозвонковым сочленением, что явилось, в совокупности с клиническими проявлениями заболевания, показанием к оперативному удалению части межпозвонкового диска и сочленения (фиг.4, 5).
Применение предлагаемого способа диагностики причин болевого синдрома по поводу остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника в клиниках, имеющих магнитно-резонансный томограф, не требует дополнительных затрат и прост в проведении. Способ не является трудоемким и не требует временных и материальных затрат.