СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОГО РАСШИРЕННОГО НИЖНЕГО ТРАПЕЦИЕВИДНОГО ЛОСКУТА НА ДВУХ ПИТАЮЩИХ СОСУДАХ
FORMATION TECHNIQUE OF MODIFIED EXTENDED INFERIOR TRAPEZOID FLAPS WITH TWO FEEDING VESSELS

Изобретение относится к медицине, в том числе онкологии, пластической хирургии, и может быть применено для создания лоскута, используемого, преимущественно, для закрытия различных дефектов в области головы, шеи и грудной стенки.
Одним из основных методов лечения злокачественных новообразований в настоящее время остается хирургический (Тазиев P.M. и соавт., 1999; Чиссов В.И. и соавт., 2000 и др.). Сегодня хирургия стала намного агрессивнее, все чаще используются расширенные, комбинированные операции, позволяющие значительно улучшить результаты лечения онкологических пациентов. Расширение объемов оперативных вмешательств связано с определенными трудностями, обусловленными, прежде всего, образованием послеоперационных дефектов, возможность закрытия которых имеет свои пределы.
Известны различные виды пластики: лоскуты на питающих ножках, свободный кожный трансплантат, пластика местными тканями, пересадка васкулиризированных комплексов тканей и др. (патент RU №2071734, А61В 17/24, 1997; патент RU №2211668, А61В 17/00, A61B 17/24, 2003; патент RU №2290880, А61В 17/00, А61В 17/322, 2007; патент RU №2296520, A61B 17/00, A61F 2/04, 2007 и т.п.). При этом основными ориентирами в планировании первичной комбинированной пластики являются размеры и локализация дефекта, определяющие возможность применения того или иного пластического материала (Танеева А.Ш., 2005). Известен способ формирования нижнего трапециевидного лоскута, который является стандартным лоскутом в реконструкции области головы и шеи (публикация Baek et al., 1980). С этого периода времени появилось большое количество работ, в том числе патент RU №2300323, А61В 17/00, 2007, связанных с исследованием данного лоскута, его клинической значимостью.
Недостатком данного известного способа являются ограниченные размеры мобилизуемого лоскута, что не позволяет использовать его при значительных дефектах в области головы, шеи и грудной стенки.
Известен способ формирования расширенного нижнего трапециевидного лоскута, предложенного авторами как альтернатива вышеуказанному способу формирования вертикального трапециевидного лоскута (Tan et al., 2000). Данный способ основан на a.dorsalis scapulae и предполагает расширение границ трапециевидного лоскута косо от угла лопатки к средней подмышечной линии. Способ в модификации Tan et al. заключается в следующем. Эллипсовидной формы расширенная кожно-фасциальная площадка находится вне латерального края трапециевидной мышцы, сразу ниже угла лопатки. Уровень диссекции - Th 10, протяженность лоскута возможна до средней подмышечной линии. Широчайшая мышца спины интактна после подъема мышечно-фасциального лоскута. После выкраивания кожной площадки разрез продолжается вертикально вверх, проходя приблизительно на середине расстояния между лопаткой и позвоночником, по направлению к боковому треугольнику шеи. Нижняя порция трапециевидной мышцы включается в подъем лоскута, отделяется медиально от остистых отростков Th 10 и околопозвоночных перфорантов. В подъем расширенной латерально кожной площадки важно включить фасцию, покрывающую широчайшую мышцу спины. Диссекцию выполняют под фасцией снаружи в медиальную сторону, которая приводит под латеральный край трапеции, которая включается в подъем лоскута. Широчайшая мышца, ромбовидные мышцы, а также трапециевидная мышца в месте прикрепления к ости лопатки, акромиону и к ключице интактны. Между ромбовидными мышцами можно визуализировать ветвь a.dorsalis scapulae. На основании приведенных в данной работе чертежей, а также описания способа забора лоскута, точкой поворота является граница между малой и большой ромбовидными мышцами. Данный известный способ является наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому способу и принят за прототип.
Прототип не лишен недостатков. При удлинении кожной площадки лоскута ее питание осуществляется, в большей степени, за счет кожно-фасциальных перфорантов, которые, в свою очередь, менее устойчивы к механическим воздействиям. В связи с тем, что большая часть кожной площадки свободна от мышцы, лоскут представляется достаточно тонким (кожно-фасциальным), что является преимуществом для поверхностных дефектов и недостатком для сквозных и глубоких, т.к. требует комбинации лоскутов или использование кожно-мышечного лоскута. Точка поворота лоскута (граница ромбовидных мышц) ограничивает область применения данного лоскута (шея, нижняя треть лица). Расширение кожной площадки (по способу Tan et al., 2000) для увеличения плеча поворота лоскута чревато нарушением его питания, а также косметически невыгодным рубцом в донорской зоне.
Задачей, решаемой в предложении заявителей, является расширение области применения расширенного нижнего трапециевидного лоскута путем увеличения расстояния его перемещения, повышение эффективности закрытия сложных дефектов, улучшение условий закрытия раны донорской зоны путем использования для реконструкции дефекта кожно-мышечно-фасциального лоскута на двух питающих сосудах.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе формирования модифицированного расширенного нижнего трапециевидного лоскута на двух питающих сосудах, включающего выкраивание кожной площадки лоскута над дистальной частью трапециевидной мышцы и расширением над фасцией широчайшей мышцы спины латерально с ориентиром нижней границей - уровень Th 10, продолжение разреза вверх, проходящего на середине расстояния между позвоночником и медиальным краем лопатки, последующий подъем кожной площадки с включением в лоскут фасции широчайшей мышцы спины и нижней порции трапециевидной мышцы, выделением питающего сосуда a.dorsalis scapulae, поворотом полученного лоскута и ушивание раны донорского места, отличающийся тем, что выкраивают кожную площадку L-образной формы, при подъеме кожно-мышечно-фасциального лоскута на уровне ости лопатки визуализируют a.dorsalis scapulae, пересекают мышечную ветвь, идущую под большую ромбовидную мышцу, рассекают малую ромбовидную мышцу, удлиняя питающий сосуд, препарируют дополнительно до m.levator scapulae, латеральнее m.levator scapulae визуализируют a.cervicalis superficialis, входящую в трапециевидную мышцу, а в качестве точки поворота лоскута на двух питающих сосудах используют m.levator scapulae. Особенность может состоять и в том, что для выкраивании кожной площадки дополнительно используют ориентиры: грудной отдел позвоночника, медиальный край и нижний угол лопатки. Особенность и в том, что рану донорского места можно свободно ушить с формированием L-образного рубца.
Совокупность существенных признаков позволяет получить следующий технический результат.
Рассечение малой ромбовидной мышцы позволяет удлинить питающий сосуд за счет смещения точки поворота на уровень m.levator scapulae, что обеспечивает питание лоскута на двух питающих сосудах, а это позволяет закрывать дефекты не только нижней зоны лица и шеи, но и средней, верхней зон лица, волосистой части головы, грудной стенки, увеличивая длину перемещения лоскута, а следовательно, расширить область его применения. Выполнение кожной площадки L-образной формы, питание которой осуществляется как за счет кожно-мышечных, так и за счет кожно-фасциальных перфорантов, обеспечивает более устойчивое кровоснабжение кожной площадки. Формирование части лоскута кожно-фасциальной, а части - кожно-мышечной обеспечивает возможность закрытия как поверхностных, так и сквозных дефектов различных зон головы, шеи и грудной стенки. К тому же, обеспечивает возможность использования дубликатуры частей кожной площадки, что повышает эффективность закрытия сложных дефектов. L-образный лоскут может достигать больших размеров и иметь стойкую жизнеспособность благодаря своему расположению и двум питающих кожную площадку сосудам a.dorsalis scapulae и a.cervicalis superflcialis, что важно при пластике больших полостей. Благодаря этому снижаются послеоперационные осложнения. Предложенная модификация кожной площадки улучшает закрытие донорского места, которое легко ушивается за счет скольжения отсепарованных краев раны. Формирование L-образного шва повышает эффективность закрытия раны донорской зоны.
На фиг.1 представлена схема разметки разрезов модифицированного расширенного нижнего трапециевидного лоскута в донорской зоне; на фиг.2 - модифицированный расширенный нижний трапециевидный лоскут.
Способ осуществляется следующим образом.
Производят выкройку кожной площадки 1 L-образной формы над дистальной частью трапециевидной мышцы 2 и расширением над фасцией (не указана) широчайшей мышцы 3 спины. Размеры площадки 1 зависят от величины и формы дефекта. Ориентирами выкройки являются грудной отдел позвоночника (не указан), 10 грудной позвонок (уровень Th 10), медиальный край и нижний угол лопатки (не указаны). Причем нижней границей является уровень Th 10. Кожная площадка 1 состоит из вертикальной и горизонтальной частей (не указаны), соединенных друг с другом. Вертикальная часть площадки 1 лежит на дистальной части трапециевидной мышцы 2, кровоснабжаемой за счет кожно-мышечных перфорантов. Горизонтальная часть площадки 1 лежит на фасции широчайшей мышцы 3 спины, кровоснабжаемой за счет кожно-фасциальных перфорантов. После выкраивания площадки 1 разрез продолжают вверх, который в данном случае выполняют вертикально, проходящим на середине расстояния между лопаткой (не указана) и позвоночником (не указан). При последующем подъеме кожной площадки 1 в лоскут 4 включают фасцию широчайшей мышцы спины 3 даже при незначительном расширении латерально и нижнюю порцию трапециевидной мышцы 2. Для этого выполняют, в частности, диссекцию под фасцией широчайшей мышцы спины 3 снаружи в медиальную сторону и отделение нижней порции трапециевидной мышцы 2 посредством отсечения медиально от остистых отростков и околопозвоночных перфорантов (не указаны). При подъеме площадки 1 сохраняют большую ромбовидную мышцу 5. Далее на уровне ости 6 лопатки визуализируют a.dorsalis scapulae 7, пересекают мышечную ветвь (не указана), идущую под большую ромбовидную мышцу 5, рассекают малую ромбовидную мышцу 8, удлиняя питающий сосуд, препарируют до m.levator scapulae 9. Латеральнее m.levator scapulae 9 визуализируют a.cervicalis superficialis 10, входящую в трапециевидную мышцу 2. Широчайшая мышца спины 3 интактна после подъема кожно-мышечно-фасциального лоскута 4. Точкой поворота лоскута является m.levator scapulae 9. Рану донорской зоны (не указана) ушивают, например, свободно с формированием L-образного рубца.
Клинический пример
Больной К., 1948 г., история болезни №869, клинический диагноз: Рак мягкого неба. Лучевая терапия в 2002 г., лучевой остеомиелит верхней и нижней челюстей.
08.07.2007 г. проведена пластика с использованием модифицированного расширенного нижнего трапециевидного лоскута по заявляемому способу. Послеоперационный период - без осложнений. Время пребывания в стационаре 24 календарных дня. Функциональные и косметические результаты хорошие.
По сравнению с прототипом предложенный способ имеет следующие преимущества:
- L-образная форма кожной площадки имеет более устойчивое кровоснабжение вследствие осуществления ее питания как за счет кожно-мышечных, так и за счет кожно-фасциальных перфорантов.
- Формирование лоскута на двух питающих сосудах - a.dorsalis scapulae и a.cervicalis superficialis.
- Использование в качестве точки поворота лоскута m.levator scapulae позволяет удлинить питающую ножку.
- Формирование части лоскута кожно-фасциальным, а части - кожно-мышечным обеспечивает возможность закрытия как поверхностных, так и сквозных дефектов различных зон головы, шеи и грудной стенки, обеспечивает возможность использования дубликатуры частей кожной площадки, что повышает эффективность закрытия сложных дефектов.
- Предложенная модификация кожной площадки улучшает закрытие донорского места, которое легко ушивается за счет скольжения отсепарованных краев раны.
Заявляемый способ позволяет перейти на более качественный уровень выполнения аутопластики при лечении пациентов с поверхностными, глубокими и сквозными дефектами, адекватно восстанавливать анатомию зоны повреждения. Ускоряет и улучшает социально-трудовую реабилитацию больных.
Изобретение найдет широкое применение при хирургическом лечении новообразований в области головы, шеи и грудной стенки для замещения образовавшегося дефекта, а следовательно, повысит эффективность лечения и сократить его сроки.
Литература
1. Tan, K.C., and Tan, B.K. Extended lower trapezius Vol.113, No.6 / LOWER TRAPEZIUS MUSCULOCUTANEOUS FLAP 1589 island myocutaneous flap: A fasciomyocutaneous flap based on the dorsal scapular artery, Plast. Reconstr. Surg. 105: 1758, 2000.
2. Haas F Weiglein A Schwarzl F Scharnagl E The lower trapezius musculocutantous flap from pedicled to free flap: anatomical basis and clinical applications based on the dorsal scapular artery. Plast Reconstr Surg. 2004 May: 113(6): 1580-90.