СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ПОЛИСОМНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
METHOD FOR DETERMINATION OF INDICATIONS FOR POLYSOMNOGRAPHY IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии. Выделяют следующие типы нарушения дыхания во время сна: синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), синдром центрального апноэ сна, гиповентиляционный/гипоксемический синдром, неклассифицируемые нарушения дыхания во время сна.
Данные ряда крупных популяционных исследований показали, что частота СОАС у мужчин зависит от возраста и колеблется от 0,4% в младших возрастных группах до 9,1% в старших группах; у женщин эти показатели составляют 0,4 и 4,4% соответственно. Обнаружено, что если частота СОАС в общей популяции варьирует в пределах 0,3-1,1%, то среди мужчин старше 60 лет она достигает 15-73%; у женщин этот показатель значительно ниже. По обобщенным данным, частота СОАС среди населения колеблется от 2 до 10%, увеличиваясь с возрастом. Она выше у мужчин, а у больных с артериальной гипертонией (АГ) составляет 26-40% (0-12% в контрольной группе). Установлено, что так называемая естественная внезапная смерть пожилых людей во сне нередко обусловлена проявлениями COAC (Young Т., Peppard Р.Е., Gottlieb D.J. Epidemiology of obstmctive sleep apnea: a population health perspective. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165: 1217-1239).
Согласно недавно дополненной Международной классификации нарушений дыхания во время сна, опубликованной Американской Академией Медицины Сна, диагноз СОАС может быть поставлен, если индекс нарушений дыхания (ИНД) ≥ 15, независимо от того, наблюдаются ли у больного клинические проявления, или ИНД > 5 в сочетании со следующими клиническими проявлениями: 1) приступообразный сон; выраженная сонливость в дневное время; неосвежающий сон; разбитость или бессонница; 2) внезапные пробуждения ночью с ощущением толчка; 3) громкий храп, нередко в сочетании с периодическими остановками дыхания, что отмечается родственниками пациента (American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorders. Westchester, AASM, 2005). Определение и классификация различных видов нарушений дыхания, связанных со сном, были уточнены в последние десятилетия. Выделены, в частности, апноэ как центрального, так и обструктивного генеза, гипопноэ и пробуждения, вызванные дыхательными усилиями и некоторые другие.
Золотой стандарт диагностики СОАС и родственных нарушений дыханий во время сна - полисомнография (ПСГ) в течение всей ночи. (Белов A.M. Анализ процесса сна при полисомнографии, Москва, 2000).
При записи полной полисомнографии регистрируются следующие параметры:
1. Электроэнцефалограмма с использованием поверхностных биполярных отведений (С3/А2, С4/А1, О2/А1 и О1/А2).
2. Электроокулограмма (ЭОГ).
3. Электромиограмма с подбородочных мышц.
4. Ротоносовой воздушный поток, определяемый с помощью термокапули.
5. Дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки методом индукционной плетизмографии.
6. Положение тела исследуемого.
2
7. Насыщение крови кислородом (SpO) методом пульсовой оксиметрии (фотоплетизмографический датчик на пальце).
8. Электрокардиография (ЭКГ).
9. Миограмма с передних большеберцовых мышц.
10. Наличие и продолжительность периодов храпа с помощью вибродатчиков.
Однако существует большое количество сложностей, прежде всего связанных с трудоемкостью и дороговизной ПСГ. В связи с этим повышенное внимание в последнее время уделяется разработке более простых методов диагностики СОАС, как и нарушений дыхания во время сна в целом, для клинической практики.
2
Насыщение артериальной крови кислородом является одним из основополагающих параметров, который является неотъемлемой частью в диагностике тех или иных нарушений дыхания во время сна. При СОАС отдельный эпизод может диагностироваться как значимый, когда за ним следует снижение насыщения крови кислородом - десатурация. Выраженность десатурации также является показателем степени тяжести этих нарушений. В связи с чем измерение данного параметра должно быть неотъемлемой частью клинического обследования пациента наряду с такими рутинными методами обследования, как измерение частоты дыханий, артериального давления и пульса, а врач помимо стетоскопа и тонометра должен иметь и пульсоксиметр. В развитых странах пульсоксиметры для разовых измерений широко используются не только пульмонологами и кардиологами, но и врачами общей практики. В последние годы в мире также получили широкое распространение портативные компьютерные пульсоксиметры, которые позволяют мониторировать насыщение артериальной крови кислородом в течение многих часов, включая период ночного сна. К сожалению, в России пульсоксиметрами оснащены только отделения реанимации и интенсивной терапии. Вне этих отделений методика пульсоксиметрии не нашла широкого применения. Причем проблема заключается не столько в стоимости оборудования (в настоящее время цена пульсоксиметра для разовых измерений - около 10000 рублей, для мониторирования - около 40000 рублей), сколько в неинформированности врачей о той пользе, которую может принести применение пульсоксиметров в повседневной клинической практике. Пулъсоксиметрия - неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO). Количественная оценка частоты десатурации в час (индекс десатурации) позволяет косвенно судить о частоте эпизодов апноэ/гипопноэ в час (индекс апноэ/гипопноэ). Так как индекс апноэ/гипопноэ является основным критерием тяжести СОАС и синдрома центрального апноэ сна (СЦАС), то фактически пульсоксиметрия позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать степень тяжести обструктивных и центральных нарушений дыхания во сне. Применение пульсоксиметрии для диагностики расстройств дыхания во сне, с одной стороны, обладает высокой эффективностью, а с другой, экономической целесообразностью. Учитывая простоту использования и легкость применения, пульсоксиметрия может быть рекомендована к применению как в профильных диспансерах в амбулаторной практике, так и в стационарах в качестве скринингового метода.
В то же время в клинике существует большое количество больных, которые предъявляют жалобы, сходные с синдромом обструктивного апноэ во время сна, например с первичным храпом, или пациенты, у которых отсутствуют клинически значимые нарушения дыхания во время сна, что приводит к необходимости проводить им дорогостоящие методы исследования. Это определяет целесообразность и актуальность разработки простых подходов к диагностике СОАС, в том числе основанных на опросниках и анкетировании. В основу нашей анкеты были положены жалобы больных, предложенные в монографии J.R.Stradling в 1991 г. Данная анкета состояла из 7 вопросов и выглядела следующим образом:
1. Указания на остановки дыхания во время сна (нет/да)
2. Громкий или прерывистый ночной храп (нет/да)
3. Учащенное ночное мочеиспускание (нет/да)
4 Длительные нарушения ночного сна (>6 мес.) (нет/да)
5. Повышенная дневная сонливость (нет/да)
6. Ожирение (нет/да)
7. Артериальная гипертония (нет/да)
2
2
Для постановки диагноза СОАС достаточно положительного ответа на первый вопрос или не менее 3-х положительных ответов со 2 по 7 вопрос. На основании нашего опыта работы мы стали отмечать, что, несмотря на критерии, описанные для этой анкеты, часто получаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты. В связи с этим мы добавили к этим клиническим признакам ряд антропометрических показателей, такие как рост, вес, индекс массы тела, который рассчитывали по формуле Кетле как отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат, окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ) и их отношение, а также возраст с различными пороговыми значениями. При этом считали показателем нормальной массы тела ИМТ менее 25 кг/м, а пороговыми значениями ИМТ более 30 кг/м критерием диагностики ожирения. Отношение ОТ/ОБ более 1,0 считали пороговым значением для данного показателя. Известно, что у мужчин старше 30 лет и у женщин старше 50 лет увеличивается частота развития СОАС, что и было принято в показателе возраст за пороговые значения.
Модифицированная нами анкета Страдлинга выглядит следующим образом:
Ф.И.О.
Дата заполнения
Раб. тел.
Дом. тел.
Моб.тел.
Возраст
Рост
Вес
Объем талии
Объем бедер
№
Признак
Да
Нет
1
Указания на остановки дыхания во сне (например, со стороны родственников)
2
Громкий прерывистый ночной храп
3
Учащенное ночное мочеиспускание
4
Длительное нарушение ночного сна (более 6 месяцев)
5
Повышенная дневная сонливость
6
Избыточный вес или ожирение
7
Артериальная гипертония (особенно ночная и утренняя)
2
В последующем мы сравнивали результаты нашей модифицированной анкеты с данными ПСГ и/или кардиореспираторного мониторинга, в результате мы получили большую диагностическую ценность нашей модифицированной анкеты по сравнению с опросником Страдлинга. Модифицированная анкета Страдлинга дает возможность учитывать не только основные жалобы больных, страдающих СОАС, но и дополнительно выявлять факторы риска развития СОАС, такие как ожирение, метаболический синдром, возраст, что позволяет увеличить прогнозируемую частоту диагностики нарушений дыхания во время сна и обеспечить большее количество больных патогенетической терапией. Следовательно, дополнительное исследование больных в возрасте старше 30 лет для мужчин и старше 50 лет для женщин при наличии ИМТ более 30 кг/м, ОТ/ОБ более 1,0 повышает выявляемость нарушений дыхания во время сна обструктивного типа.
Таким образом, при обращении пациента с подозрением на СОАС алгоритм диагностического поиска должен включать следующие этапы:
При подозрении на СОАС при первичном обращении к врачу (поликлиника, стационар и т.д.) больному будет предложено заполнить модифицированную нами и впервые прошедшую в рамках работы валидацию анкету.
При высоком подозрении на наличие СОАС по данным анкетирования следующим этапом диагностики должно быть скрининговое неинвазивное исследование содержания кислорода в капиллярной крови - пульсоксиметрия. При выявлении выраженной десатурации - менее 80% и/или частых эпизодах десатурации - более 20 за 1 час сна больной должен быть направлен в стационар (sleep-центр, лабораторию сна), оборудованный для проведения полисомнографического исследования или кардиореспираторного исследования. Мы считаем, что такая преемственность между работой первичного звена (поликлиника) и специализированной медицинской помощью - (лаборатория сна) не только позволит повысить частоту выявления и оказать своевременное специализированное лечение СОАС, но и будет экономически эффективной за счет снижения числа ложноположительных случаев диагностики СОАС.
После постановки диагноза СОАС и наличия у больного средней (более 20 эпизодов остановок дыхания за 1 час сна) или тяжелой его степени (более 40 остановок дыхания за 1 час сна) больному должно подбираться патогенетическое лечение.
Таким образом, для верификации СОАС существует «золотой стандарт» диагностики - полисомнографическое исследование или его возможный эквивалент кардиореспираторное мониторирование. Однако данные исследования могут проводиться только в условиях стационара: sleep-центра или специализированной лаборатории, имеющих специальное оборудование и обученный медицинский персонал, что, в свою очередь, в связи с высоким уровнем временных и финансовых затрат не позволяет применять данные методики в качестве скрининговых тестов, приводя к основному парадоксу рассматриваемой проблематики: высокую распространенность патологии в популяции и одновременно ее низкую выявляемость. Это делает необходимым разработку простых и не требующих больших затрат времени и финансирования скрининговых методов, которые могут позволить врачам при первичном контакте выявлять больных с данной патологией, для последующего направления их в специализированные учреждения. Предложенный способ поэтапного обследования, т.е. определения показаний к проведению полисомнографического исследования у больных с нарушениями дыхания во время сна, позволяет увеличить выявляемость данной патологии и как результат обеспечение больных патогенетической терапией.
Модифицированный опросник Страдлинга доказал высокую чувствительность и специфичность для диагностики синдрома обструктивного апноэ во время сна различной степени тяжести.
Пример 1.
2
Больной А., 55 лет, рост - 180 см, вес - 128 кг, ИМТ - 39 кг/м, ОТ - 100 см, ОБ - 100 см, ОТ/ОБ - 1,0. Офисное АД 176/112 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 90 уд. в мин. Обратился с жалобами на храп, неосвежающий сон, выраженную дневную сонливость.
Больному было предложено заполнить нашу модифицированную анкету, вариант которой приводится ниже:
Возраст
55 лет
Рост
180 см
Вес
128 см
Объем талии
100 см
Объем бедер
100 см
№
Признак
Да
Нет
1
Указания на остановки дыхания во сне (возможно со стороны родственников)
+
2
Громкий прерывистый ночной храп
+
3
Учащенное ночное мочеиспускание
+
4
Длительное нарушение ночного сна (более 6 месяцев)
+
5
Повышенная дневная сонливость
+
6
Избыточный вес или ожирение
+
7
Артериальная гипертония (особенно ночная и/или утренняя)
+
2
Для решения вопроса о направления на дальнейшие обследования обычно достаточно положительного ответа на 1-й вопрос или не менее 3-х положительных ответов с 2 по 7 пункты. В то же время, учитывая вероятность ложноположительных ответов, в представленной анкете дополнительно возможно было оценить и антропометрические данные. Так, у данного больного имелась 2-я степень ожирения, ИМТ был равен 39 кг/м, и он был старше 50 лет. Таким образом, по результатам анкеты можно было предполагать с высокой степенью достоверности, что у данного больного имеются те или иные обструктивные нарушения дыхания во время сна. При этом для подтверждения данного предположения больному было проведено пульсоксиметрическое скрининговое обследование. Мы получили, что насыщение артериальной крови кислородом снижалось до 76%, а количество эпизодов десатурации за 1 час сна составило 34,6 эпизода. Данные изменения соответствуют тяжелым проявлениям синдрома обструктивного апноэ, однако для подтверждения диагноза и окончательного принятия решения о назначении патогенетической терапии больному было рекомендовано провести кардиореспираторное мониторирование. В результате расшифровки данного исследования были получены следующие результаты: индекс апноэ-гипопноэ составил 56 событий в час. Самая длинная остановка дыхания составила 47 сек. Индекс десатурации - 57 событий в час, минимальная сатурация была равна 74%. Данные изменения соответствуют тяжелой степени СОАС. Больному была предложена СРАР-терапия с подбором оптимальных параметров в автоматическом режиме и оценкой клинической значимости на следующий день после исследования. После расшифровки из памяти аппарата результатов СРАР-терапии мы получили: ИАГ стал равен 4,7 соб. в час, что соответствует нормальным значениям во время сна (норма до 5 соб. в час). Таким образом, последовательное применение всех этапов обследования с последующим назначением патогенетической СРАР-терапии показало эффективность, безопасность и терапевтическую значимость применения нашего алгоритма.
Через 7 дней использования СРАР-терапии больной был приглашен в клинику для оценки клинической значимости, эффективности и адекватности параметров подобранного лечения. При считывании параметров лечения из памяти аппарата результатов лечения в автоматическом режиме мы получили снижение ИАГ до 3,3 соб. в час. АД снизилось до 144/90 мм рт.ст., ЧСС - 72 уд. в мин., без изменения лекарственной терапии в период использования СРАР-терапии. В дальнейшем мы наблюдали за данным больным в течение длительного времени (более 3-х лет). Мы отметили, что больной снизил вес на 12 кг, на фоне тех же диетических рекомендаций, которые соблюдал больной и ранее, но без значимого снижения веса до начала СРАР-терапии, также сохранялись практически нормальные цифры АД и ЧСС, без изменения антигипертензивной терапии. Сам больной отметил исчезновение дневной сонливости, повышение работоспособности, улучшение памяти и потенции. Описанные положительные изменения свидетельствует об адекватности предложенного нами алгоритма обследования и эффективности подобранного лечения.
Данная схема обследования и лечения активно применяется в отделе системных гипертензий НИИ Кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ. Всего к этому моменту по предложенному алгоритму успешно обследовано более 700 больных.