Особенности системы учета и регистрации случаев смерти населения в Российской Федерации и практические рекомендации по ее оптимизации

декабрь №12 (285) ЗНивО

и

i

УДК 614.1

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ УЧЕТА И РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ СМЕРТИ НАСЕЛЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЕЕ ОПТИМИЗАЦИИ

А.Г. Исаева, Н.С. Морозова, Е.А. Черепанова

ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва, Россия

Важной задачей для экономики является изучение медико-демографических процессов и, прежде всего, смертности - одного из наиболее надежных и достоверных показателей состояния здоровья населения. При этом разработка государственных программ, направленных на снижение заболеваемости и смертности населения, и принятие управленческих решений напрямую зависят от достоверности статистических данных.

Ключевые слова: смертность, статистика, популяционный регистр, оптимизация здравоохранения.

A.G. Isaeva, N.S. Morozova, E.A. Cherepanova  EVALUATING THE QUALITY OF NATIONAL MORTALITY STATISTICS IN RUSSIAN FEDERATION AND RECOMMENDATIONS FOR IMPROVEMENT  Federal Center of Hygiene and Epidemiology of Rospotrebnadzor, Moscow, Russia.

Vital statistics generated through civil registration systems are the major source of continuous monitoring of births and deaths over time. The usefulness of vital statistics depends on their quality. We propose a comprehensive and practical framework for assessment of the quality of vital statistics. The efforts to improve comparability of vital statistics seem to be effective, and there is reasonable progress in collection and publication of data. However, the efforts to improve data have been limited to sporadic and short-term measures. We conclude that it has not been recognized that civil registration systems are a priority.

Key words: mortality, statistics, the civil registration system, vital statistics.

Смертность от различных причин, возможно, один из фундаментальных показателей здоровья населения. Темпы смертности и число умерших людей (место смерти, возраст, причина) - исключительно важный вопрос в политических дебатах, при планировании мероприятий и определении приоритетов научных исследований с целью создания новых медицинских технологий. Тенденции в причинах смерти являются важным географическим резюме, позволяющим ответить на вопрос, добивается ли общество прогресса в сокращении бремени преждевременной (и особенно предотвратимой) смертности, и указывает направления, нуждающиеся в проработке. Если информационная система здравоохранения не позволяет своевременно получить точную информацию о причинах смерти по возрасту и полу, необходимо проведение крупных реформ для обеспечения планирования здравоохранения с учетом оптимизации этого процесса. Глобальная оценка причин смерти является одной из основных сложных аналитических задач - в 2005 мировое количество случаев смерти составило 51,7 млн. Это был последний год, когда большинство стран предоставили данные о смертности; из них 18,8 млн случаев было зарегистрировано системами регистрации актов гражданского состояния [6].

Сопоставимость результатов оценки ведущих причин смерти зависит от навыков врачей, устанавливающих причину смерти, доступности диагностических и патологических данных на момент готовности свидетельства о смерти, различий в медицинских методах определения первопричины смерти, правовых и институциональных особенностей управления отчетностью по смертности. Для учета смертей, кото-

рые не прошли заключение врачебно-консуль-тационной комиссии, должно быть использовано множество различных источников данных и диагностических подходов - систем наблюдения, демографических исследований, переписей, реестров заболеваний и полицейских протоколов для формирования сводной картины причин смерти в различных популяциях. Вследствие несогласованности источников данных и связанных с этим предубеждений объективный анализ причин смерти по существу не определен и остается предметом дискуссий [1].

Цель исследования - описать текущее состояние системы статистики смертности на территории Российской Федерации, обозначить существующие проблемы, а также разработать практические рекомендации по их решению.

Материалы и методы. Обзор построен на основе опубликованных научных исследований популяционных регистров разных стран, официальных данных Федеральной службы государственной статистики (Росстат), Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Минздрав), форм государственной статистики Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор).

Усилия по разработке глобальных систем статистического учета отдельных причин смертности начались в 1980-е годы. Отчасти эти усилия были мотивированы тем, что резюме различных оценок причин смертности существенно превысило прогнозируемое количество смертей в мире, особенно детских. Именно смертность представляет собой наглядный показатель, используемый государством при разработке стратегий планирования здравоохранения и надзора за медико-демографическими

12

ЗНиСО ДШШ N42

процессами как на региональном, так и на федеральном уровне [4, 7, 11]. В настоящее время сбор и анализ данных о смертности населения в Российской Федерации осуществляют ведомства и учреждения, выполняющие различные функции в единой системе.

Медицинская организация осуществляет заполнение документа «Медицинское свидетельство о смерти» по форме № 106/у-08 [2] для предоставления в органы Управления записи актов гражданского состояния (ЗАГС). Кодировка причины смерти производится в соответствии с МКБ-10. В Бюро судебно-медицинской экспертизы заполняется Форма № 013-У «Протокол (карта) патологоанатомического исследования», формируется ежегодный сводный отчет по форме № 42 (годовая) «Сводный отчет врача-судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы».

Органы ЗАГС отвечают за сбор информации и регистрацию смерти - регистрируют факт смерти на основании медицинского свидетельства о смерти и выдают взамен гражданское свидетельство о смерти, осуществляя тем самым персонифицированный учет, а также заполняют форму федерального статистического наблюдения № 1-У в деперсонифицирован-ном виде и представляют ее в территориальные органы Росстата. Росстат уполномочен осуществлять создание баз данных и разработку причин смерти, собирает документы, подготовленные по форме федерального статистического наблюдения № 1-У, ежемесячно на уровне территориальных органов Росстата на основании предварительных свидетельств о смерти и за год - на основании окончательных свидетельств о смерти.

Роспотребнадзор уполномочен вести и ежегодно предоставлять документы, подготовленные по форме статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». На региональном уровне информация поступает из медицинских организаций в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический контроль в субъектах РФ, затем - в Федеральный центр гигиены и эпидемиологии, а оттуда, в свою очередь, в Роспотребнадзор и Росстат, что регламентировано приказом Росстата от 28.01.2014 № 52 (инструкция по заполнению данной формы утверждена приказом Роспотребнадзора).

Минздрав России отвечает за оформление «Медицинских свидетельств о смерти», кодирование первоначальной и множественных причин смерти. Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации № 782-н от 26.12.2008 [2] утверждены новые учетные формы, удостоверяющие случаи рождения и смерти - «Медицинское свидетельство о рождении», «Медицинское свидетельство о смерти» и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти». В методических рекомендациях по заполнению «Медицинского свидетельства о смерти» содержится пункт о необходимости кодирования всех записанных состояний, т. е. множественного кодирования с выделением (подчеркиванием) первоначальной причины смерти.

Анализируя опубликованные на сайте Рос-стата «Сведения о числе умерших по причинам смерти по Российской Федерации» (ежемесячные) и «Сведения о смертности населения по причинам смерти по Российской Федерации за январь - декабрь 2015 года», подготовленные на основании указанной статистической формы № 1-У, и сопоставив их с документами за 2015 год, подготовленными по форме № 2, мы установили существенное расхождение по количеству зарегистрированных случаев смерти от инфекционных болезней.

Согласно информации, опубликованной Росстатом, в 2015 году зафиксировано 13 094 случая смерти от туберкулеза всех форм, 329 человек погибло по причине кишечных инфекций, 477 смертей зарегистрировано от гриппа и ОРЗ, 34 449 умерло от пневмонии (бактериальной, вирусной, других форм острой пневмонии, а также от пневмонии без уточнения возбудителя), в то время как, по данным Роспотребнад-зора, 2 578 человек умерло от туберкулеза (впервые выявленного), 91 - от кишечных инфекций, 72 - от гриппа, 6 976 - от внебольнич-ной пневмонии.

Ситуация с расхождением данных форм статистического наблюдения по смертности населения от инфекционных и паразитарных болезней на федеральном уровне является показательным примером того, что статистический инструментарий различных ведомств не унифицирован: различаются формулировки устанавливаемого диагноза, подходы к регистрации факта смерти от конкретной причины в формах статистического наблюдения, подготовленных органами Росстата Роспотребнадзо-ра и Минздрава на региональном уровне.

Результаты исследования. На основе анализа причин расхождения данных статистической отчетности по смертности населения от инфекционных и паразитарных болезней, представляемых Росстатом и Роспотребнадзором, отмечены следующие проблемы.

Различие перечней нозологических форм инфекционных и паразитарных заболеваний, по которым регистрируются случаи смерти в отчетных формах, подготовленных региональными органами Росстата, органами управления здравоохранением, Роспотребнадзором.

Наблюдаются отличия в подходах к организации регистрации умершего населения. Так, в отчетные формы органов Росстата и здравоохранения включается общее количество случаев смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний независимо от даты регистрации инфекционного и паразитарного заболевания; в форму федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» Роспотреб-надзора - данные о зарегистрированных случаях смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний из числа зарегистрированных за отчетный период.

Особенность регистрации случаев смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний в ситуациях, когда у больного при жизни был не инфекционный диагноз, а инфекционное

1

декабрь N»12 (ж) ЗНиСО

13

—р заболевание как причина смерти установлено ^Т спустя 45 суток после направления медицинских документов на экспертизу (судмедэксперту или патологоанатому). Это в большей степе-|— ни относится к случаям, когда инфекция стала первоначальной, а не непосредственной причи-—т ной смерти (в частности - осложнение от ин-—Р фекционного заболевания). Например, смерть наступила от непосредственной причины - инфаркта миокарда, а первоначальной причиной указан грипп. В результате грипп после согласования с органами медицинской статистикой может быть отмечен названными органами как ^ причина смерти, но эти изменения не будут переданы в Роспотребнадзор.

41 В отчетную форму Росстата, в отличие от Роспотребнадзора, включаются данные о случаях смерти, зарегистрированных ведомствен-I— ными медицинскими организациями.

В системе Роспотребнадзора инфекционные ^^ заболевания регистрируются по месту их выявления, а в системе Росстата случаи смерти - по ^^ месту регистрации смерти гражданина (госу-сз дарственная регистрация смерти органами Рос-стата производится по последнему месту регистрации умершего, месту наступления смерти, месту обнаружения тела умершего или по месту нахождения медицинской организации, выдавшей документ о смерти).

Ошибки медицинских организаций на этапе кодирования диагнозов при оформлении документов для органов Росстата обусловлены в том числе отсутствием (или недостатками) единой системы обучения кодированию по МКБ-10 (формулировка диагноза, перевод в статистический код, выбор первоначальной причины в случае смерти больного, установка логической последовательности из установленных причин смерти, кодирование причин смерти).

Неоднородность получаемых сведений о случаях смерти от инфекционных болезней может приводить к неправильной оценке и трактовке статистической информации о тенденциях смертности на территории Российской Федерации и, соответственно, к невозможности разработки адекватных алгоритмов профилактики смертности от наиболее актуальных причин.

В соответствии с вышесказанным, очевидны следующие пути оптимизации и совершенствования государственной системы в области учета смертности населения от различных причин, в том числе от некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний:

- создание межведомственной рабочей группы из числа специалистов Росстата, Минздрава России, Роспотребнадзора, органов ЗАГСа;

- разработка межведомственных распорядительных документов по взаимодействию всех заинтересованных ведомств на всех уровнях сбора статистической информации;

- разработка единого подхода к учету случаев смерти от отдельных причин в формах Росстата, Роспотребнадзора, Минздрава;

- проведение ежеквартальных сверок данных на всех уровнях органами Роспотребнад-зора, здравоохранения и Росстата;

- разработка официального регламента, устанавливающего процедуру сверки, или введение единой формы отчетности;

- усиление контроля над качеством и полнотой ввода первичной информации по отчетности на местах;

- обеспечение своевременного обучения всех участников регистрационного процесса правилам установки и шифрования диагноза согласно принятой международной классификации;

- модифицирование программного обеспечения на муниципальном и региональном уровнях для предотвращения ввода пользователем первичной некорректной информации, введение дополнительного логического контроля вводимой информации;

- унификация форм регистрации случаев смерти в отчетных документах различных ведомств, включая сроки их представления;

- создание централизованного популяцион-ного регистра с единой федеральной информационной базой данных по смертности населения от отдельных причин на территории Российской Федерации [1, 6].

Необходимо убедиться, что законодательство обеспечивает безопасность данных и системы статистической отчетности, ввести процедуры контроля над регистрацией всех произошедших изменений и регулярной передачей всех обновлений в указанное ведомство или отдел для статистического обобщения и распространения; при этом первичная регистрация и выдача свидетельства производится бесплатно.

В то же время, стоит обеспечить центральному регистрирующему органу возможность направлять и стандартизировать данные по всей стране.

Согласно существующим стандартам рекомендованных ВОЗ процедур для записи и регистрации рождения, смерти, мертворождения, гибели плода и причины смерти следует допускать погребение и кремацию только при оформлении разрешения на похороны, что призвано снизить количество нерасследованных случаев смерти [8, 10].

В целом необходимо отметить, что кардинальным решением для практического совершенствования системы ведения статистики рождаемости и смертности является формирование единой государственной информационной системы популяционного учета - популяцион-ного регистра [1].

Выводы.

Алгоритм необходимых действий для создания эффективной системы государственной статистики естественного движения населения представляется в следующем виде:

• картирование потоков информации в нынешней системе с момента регистрации жизненного случая до составления и распространения статистики естественного движения населения; определение контрольных точек в процессе, где жизненные события могут быть пропущены системой регистрации;

• создание стабильно функционирующих механизмов связи и координации, объединяю-

14

ЗНиСО

декабрь nM2

щих все ключевые организации, в том числе отделы ЗАГС, Росстат, Роспотребнадзор и Министерство здравоохранения;

• подготовка достаточного количества высококвалифицированных специалистов в области статистики и медицинских работников (особенно в сельской местности), четкое определение их обязанностей при сборе и систематизации актуальных статистических данных по общественному здравоохранению;

• четкое определение функций и обязанностей на всех уровнях системы популяцион-ной статистики и возложение ответственности на различные учреждения. Нечеткое определение функций или дублирование обязанностей неблагоприятно сказывается на характере информационных потоков и способствует утрате ценных ресурсов. Важно убедиться, что информация, необходимая для целей общественного здравоохранения, собирается своевременно, в частности административная информация и информация, содержащая важные характеристики и обстоятельства рождения, смерти (включая причину смерти). Информацию о жизненно важных событиях необходимо собирать в стандартном формате для сопоставления и компиляции данных;

• проведение компьютеризации с целью обеспечить своевременность различных процессов - в том числе сбора и классификации данных, проверки и обмена. Система регистрации актов гражданского состояния должна иметь возможность хранить файл, аннотацию, а также вести архив;

• регулярный мониторинг степени доступности популяционной регистрации для различных групп населения, позволяющий ответить на вопрос, все ли важные жизненные события своевременно и правильно зарегистрированы;

• усиление просветительской работы путем использования различных стимулов (например, требование предоставления свидетельства о рождении или свидетельства о смерти для получения доступа к государственным услугам);

• работа с общественными организациями, пропаганда преимуществ систем популяцион-ной регистрации и укрепление доверия к таким системам и их поддержка [1-3, 5, 9].

Оценка смертности от инфекционной патологии как составляющая общей смертности населения является одним из важных аспектов эпидемиологического анализа в отечественном здравоохранении. В России качество диагностики причин смерти является неудовлетворительным по многим критериям, в частности, по высокой частоте неуточненных диагнозов. Наиболее часто они встречаются среди случаев смерти от болезней органов дыхания. Снижение доли неуточненных причин смерти зависит

от улучшения лабораторной и инструментальной диагностики патологических процессов, повышения профессионализма медицинских работников в области кодирования с использованием МКБ-10, повышения их ответственности за качество кодирования, форм сбора и способов анализа получаемой информации в различных ведомствах.

Необходимо изменение в подходе к информатизации здравоохранения, усиление координирующей роли государства и создание единого информационного пространства в сфере здравоохранения. При всей сложностях, сопутствующих созданию системы регистров, все затраты, как показывает опыт зарубежных стран, вполне окупаются теми преимуществами этой формы учета перед традиционной.

ЛИТЕРАТУРА

1. Исаева А.Г. и др. Современные подходы к учету заболеваемости населения / А.Г. Исаева, О.П. Чернявская // Здоровье населения и среда обитания. 2016. № 1 (274). С. 53-56.

2. Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 № 782н (ред. от 27 12 2011).

3. Об утверждении статистического инструментария для организации Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими прививками: Приказ Федеральной службы государственной статистики от 28 января 2014 года № 52.

4. Anon, 2015. Global, regional and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // The Lancet. 385(9963). P. 117-171.

5. Casper Malig et al. The civil registration system in Denmark // Technical Papers. № 66. December 1996. International Institute for Vital Registration and Statistics. P. 1-11.

6. Lozano R. et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study // The Lancet. 2012. 380(9859). P. 2095-2128.

7. Mathers C.D. et al. Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030 / C.D. Mathers, D. Loncar // PLoS Med. 2006. № 3 (11). P. 442.

8. Principles and recommendations for a vital statistics system, revision 3. United Nations Statistical Commission 44th session in 2013 // Statistical Papers. Series M. № 19. Rev. 3

9. SetelP.W. et al. A scandal of invisibility: making everyone count by counting everyone // The Lancet. 2007. № 370 (9598). P. 1569-1577.

10. Strengthening civil registration and vital statistics for births, deaths and causes of death // Resource Kit. World Health Organization 2013. P. 1-254

11. Technical Report on the Status of Civil Registration and Vital Statistics in ESCWA Region // United Nations, ESA/STAT.2009. № 9. P. 1-98.

Контактная информация: Исаева Аиша Гасановна, тел.: +7 (495) 954-01-59, e-mail: Isaevaag@fcgie.ru Contact information: Isaeva Aisha,

phone: +7 (495) 954-01-59, e-mail: Isaevaag@fcgie.ru

Ш