Анализ индивидуальной динамики изменения остроты зрения вблизи и вдаль у детей первых 4 лет обучения в школе

Проведено офтальмологическое обследование 141 школьника. Впервые проведено исследование показателей остроты зрения у детей на протяжении четырех первых лет обучения в школе. У детей определялась острота зрения вблизи и вдаль с 0,5 и с 5,0 метров по таблицам повышенной точности Рожковой Г.И. и Токаревой В.С.

Выявлено 3 типа возрастной динамики остроты зрения у детей на протяжении первых четырех лет обучения в школе. Тип возрастной динамики изменения остроты зрения позволяет выявить риск снижения ОЗ и провести раннюю профилактику развития нарушений рефракции и аккомодации у школьников.

Таким образом, с учетом комплексной оценки остроты зрения предложены способы индивидуального анализа показателей ОЗ с использованием таблиц повышенной точности, что позволяет прогнозировать риск снижения остроты зрения и возможность развития миопии в более ранние сроки.

Ключевые слова: факторы риска миопии, острота зрения вблизи, острота зрения вдаль, рефракция, школьный возраст.

ANALYSIS OF INDIVIDUAL DYNAMICS OF CHANGING ACUTE OF VISION NEAR AND FAR IN CHILDREN OF THE FIRST 4 YEARS OF TRAINING AT SCHOOL

'Zhukova E.A., 'Shitova O.V., 'Korotaeva K.N., 2Popova L.I.

'Kirov State Medical University, Kirov, Russia

Objective: to analyze the individual dynamics of visual acuity indicators using the results of a comprehensive survey of children during the first four years of schooling.

141 school children were examined annually for four years, starting from the 1st grade. In children, visual acuity near and far was determined from 0.5 and from 5.0 meters according to the tables of Rozhkova G.I. and Tokareva V.S. increased accuracy. For the first time, a study was conducted on the indicators of visual acuity in children during the first four years of schooling using high accuracy tables. Identified 3 types of age dynamics of changes in visual acuity. The type of age dynamics of changes in visual acuity, determined using tables of increased accuracy, makes it possible to identify the risk of reducing OZ and to conduct early prevention of the development of refractive and accommodation disorders in schoolchildren.

Thus, taking into account the integrated assessment of visual acuity methods for individual analysis of visual acuity indicators, using improved accuracy tables are suggested, which allows to predict the risk of reduced visual acuity and the possibility of myopia development earlier.

Key words: risk factors for myopia, near visual acuity, distance visual acuity, refraction, school age.

В России, как и во многих других странах, на протяжении последних лет продолжают сохраняться тенденция роста заболеваемости детского населения, особенно среди детей школьного возраста. Одной из самых значимых медико-социальных проблем является миопия [1-6].

Миопия (близорукость) считается наиболее частым нарушением рефракции, ее осложнения - одна из главных причин инвалидности у лиц различного возраста.

Важнейшим и необходимым условием обеспечения раннего выявления нарушений зрительных функций является регулярная оценка остроты зрения и состояния рефракции у детей школьного возраста. В то же время диагностика этих показателей врачом-офтальмологом проводится достаточно редко, иногда всего 2 раза за весь период школьного обучения, а не каждый учебный год. На сегодняшний день исследования различных авторов [7] показывают, что миопия заметно «помолодела» и появились новые факторы риска ее развития, а именно такие, как снижение общего состояния здоровья и физического развития. Позднее выявление дисфункций зрительной системы повышает риск развития миопии и других нарушений рефракции, ограничивает сенсорные возможности ребенка и развитие компенсаторных механизмов [8, 9].

Кроме того, огромные зрительные нагрузки приводят к выраженному напряжению аккомодации и зрительному утомлению, а приобретенная близорукость имеет устойчивую тенденцию к росту [10-15]. Известно, что у девочек выше вероятность развития аномалий рефракции, в частности, миопии [14].

Так, согласно исследованиям школьников среднего звена, имеющих нарушения рефракции в течение учебного года, выявлено постепенное снижение как остроты зрения, так и показателей, характеризующих пропускную способность зрительной сенсорной системы [15]. Авторы считают [15], что приобретенная близорукость является результатом адаптации органа зрения с низким диапазоном работоспособности к интенсивным зрительным нагрузкам на близком расстоянии. При этом пассивная адаптация очень часто может быть отягощена явлениями дезадаптации. В таких случаях дети жалуются на быструю утомляемость, диплопию, головные боли, покраснение глаз, боль в глазных яблоках, затуманивание зрения. В основе всех этих симптомов лежит слабость и гипертонус цилиарной мышцы (ЦМ), вплоть до привычно-избыточного напряжения аккомодации, что в свою очередь может привести к морфофункциональ-ным изменениям структур глаза. В частности, гистологические исследования уже при миопии слабой

степени выявляют признаки атрофии ЦМ [1]. Поэтому мероприятия, направленные на раннее выявление и профилактику симптомов зрительного утомления, являются как никогда актуальными.

Новые подходы к диагностике аметропий [16, 17] не получили широкого применения в детской офтальмологии. Повсеместное введение автоматических рефрактометров не решает проблему прогнозирования развития миопии на ранних этапах [18, 19]. Таким образом, возникает вопрос о необходимости пересмотра существующих взглядов на раннюю диагностику детской близорукости и возрастные изменения зрительной системы у школьников. В частности, представления о гиперметропии детей дошкольного возраста и постепенном изменении рефракции от ги-перметропии к эмметропии, а затем, у части детей, и к миопии.

В связи с этим актуальным является исследование динамики остроты зрения у детей и подростков с использованием таблиц повышенной точности Рожковой Г.И. и Токаревой В.С., разработанных в 2001году. В таблицах используются оптотипы, имеющие одинаковые расстояния между частями символа, в отличие от других оптотипов, например, таких, как в таблице Сивцева, где оптотипом являются русские буквы и не исключено их угадывание. Данные таблицы позволяют провести точное измерение остроты зрения. В таблицах используются оптотипы - модифицированный знак Снеллена - символ Ш, инвертированный в четырех направлениях [9]. Таблицы позволяют провести точное определение показателей остроты зрения в диапазоне от 0,1 до 1,0 с шагом 0,1 и от 1,0 до 4,0 д.е. с шагом 0,2, что не позволяют сделать другие методики исследования.

Представляет интерес выявление индивидуальных типов возрастной динамики флюктуаций остроты зрения с целью раннего прогнозирования риска развития миопии и сопоставления этих типов с комплексным обследованием зрительной системы ребенка.

Цель настоящего исследования: провести анализ индивидуальной динамики показателей остроты зрения с использованием результатов комплексного обследования детей на протяжении первых четырех лет обучения в школе.

Задачи исследования:

1. Провести многократное определение остроты зрения (ОЗ) вдаль и вблизи по таблицам повышенной точности Рожковой Г.И. и Токаревой В.С. на протяжении 4 лет у детей 7-10 лет, начиная с 1 класса.

2. На основании анализа изменений показателей остроты зрения вблизи и вдаль за четырехлетний период выявить возможные типы индивидуальной динамики ОЗ.

Материал и методы

На протяжении четырех первых лет обучения в школе у определенной группы школьников ежегодно проводили измерение остроты зрения без коррекции вблизи и вдаль по таблицам повышенной точности Рожковой Г.И., Токаревой В.С., 2001. На основании динамики показателей ОЗ оценивали риск возникновения аномалий рефракции. В общем исследовании принял участие 141 ребенок, обучающийся в общеобразовательной школе № 20 г. Кирова.

Число детей, прошедших различные тесты, варьировало, так как невозможно было обеспечить

явку на каждое исследование всех детей по различным причинам.

Исходное состояние зрительной системы и встречаемость заболеваний органа зрения оценивали по картам 086У на основании заключения врача офтальмолога. Из основной группы выбрали лишь тех детей, которые приняли участие в проверке зрения на всех этапах исследования не менее четырех раз на протяжении 4-х лет. Группа детей, прошедших полное обследование, составила 70 человек, из них 32 девочки и 38 мальчиков. Этих детей мы разделили на 3 группы: в первую группу (Группа 1) вошли дети, у которых ОЗ улучшилась на протяжении четырех лет обучения, во вторую группу (Группа 2) вошли дети, у которых ОЗ снижалась, и в 3 группе (Группа 3) имели пик остроты во 2-3 классе. Исследование проводили поэтапно, для исследования были отобраны показатели однократного замера остроты зрения в декабре на каждом году обучения. Также в декабре офтальмологом был проведен осмотр, который включал в себя оценку рефракции и осмотр глазного дна.

Оценку показателей остроты монокулярного и бинокулярного зрения вблизи (с 0,5 м) и вдаль (с 5,0 м) проводили в первой половине дня по общепринятой методике при помощи таблиц повышенной точности [9]. Таблицы прошли апробацию в Институте проблем передачи информации им. А. А. Харкевича РАН. Таблицы позволяют оценить остроту зрения вдаль в диапазоне от 0,1 до 4,0 десятичных единиц (далее, без указания размерности, до 1,0 с интервалом 0,1 и с 1,0 до 4,0 с интервалом 0,2), вблизи - в диапазоне от 0,1 до 2,0 (с интервалом 0,1). Чтобы обеспечить высокое качество тестовых изображений, использовали не типографские копии таблиц, а их распечатки на принтере HP1200 Pro, любезно предоставленные авторами. Таблицу помещали в стандартный аппарат Рота для определения остроты зрения, расположенный на уровне глаз ребенка. Освещенность стандартизировали при помощи прибора Люксметр-яркомер модели «ТКА-ПКМ»/02 - (800 лк).

Статистическая обработка данных: количественные показатели представлены средней арифметической и стандартной ошибкой среднего (M ± m). Качественные показатели представлены относительными величинами, выраженными в процентах в виде 95% доверительных интервалов. Сравнение выборочных количественных средних показателей выполняли с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок. Сравнение выборочных качественных данных оценивали по критерию Фишера. В качестве критического уровня статистической значимости различий показателей (p) бралась величина уровня p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Согласно проведенному исследованию остроты зрения (ОЗ) вдаль и вблизи по таблицам повышенной точности нами показано, что встречаемость миопии слабой и средней степени в первом классе составила 11,3% (среди 136 человек), во втором 14,3% (среди 141 человека), в третьем 25,9% (среди 112 человек), в четвертом 44,3% (среди 70 обследуемых). Таким образом, встречаемость миопии растет достоверно со 2-го класса, различия статистически значимы (р < 0,05) между всеми классами начиная со второго. Также встречаются единичные случаи таких заболеваний, как: ангиопатия сетчатки - 2,8%, сходящееся косоглазие - 1,4%, воспалительные заболевания глаз:

халязион - 1,4%, конъюнктивит - 1,4%. Эти данные согласуются с имеющимися в литературе сведениями о том, что рост частоты миопии происходит в начальных классах. Это также подтверждается и литературными данными, согласно которым количество детей с миопией от 1-го к 9-му классу увеличивается более чем в 10 раз, а к концу обучения в 11-м классе близорукостью страдает уже каждый четвертый [11]. Эти данные также подтверждают наши исследования [8], в которых при анализе медицинских карт 086У было показано, что к третьему году обучения в начальной школе возрастает число заболевших, и возрастает процент заболеваний органа зрения.

При оценке нами остроты зрения вблизи с 0,5 м и вдаль с 5,0 м по таблицам повышенной точности, начиная с 1 класса, нами показано, что острота ближнего зрения возрастает ко второму классу, а затем вновь имеет закономерность несколько снижаться к третьему и четвертому классам (р < 0,01-0,05) (табл. 1).

Предполагаем, что такие изменения связаны с возрастным скачком роста остроты зрения ко второму году обучения в результате адекватной ближней зрительной нагрузки (письмо, чтение). К третьему году обучения, в связи с увеличением зрительного напряжения, у части детей наступает утомление аккомодационного аппарата. Эти изменения свидетельствуют о появлении у детей заболеваний органа зрения и прогрессировании близорукости, что закономерно ведет к росту ближней остроты зрения у большинства детей во втором классе (в начале процесса близорукости), а также свидетельствует о реадаптации (то есть повторной адаптации) зрительного анализатора к четвертому классу в целом массиве. Общий показатель формируется в основном за счет тех детей, острота зрения которых продолжает увеличиваться. Отличия приобретают значимость по монокулярным результатам, этот факт объясняется тем, что в большинстве случаев острота бинокулярного зрения выше, чем монокулярного [9, 18, 20].

Таблица 1

Динамика показателей остроты зрения вблизи с 0,5 м и остроты зрения вдаль с 5,0 м на протяжении 4 лет обучения, среди всех обследуемых

Возрастные группы N (число человек) Показатели остроты зрения вдаль, с 5,0 м

Правый глаз Левый глаз Бинокулярное зрение

1 класс 70 1,03 ± 0,03 1,09 ± 0,03 1,14 ± 0,03

2 класс 70 1,04 ± 0,05 1,08 ± 0,04 1,13 ± 0,05

3 класс 70 1,13 ± 0,05 1,21 ± 0,05 1,27 ± 0,05

Достоверность различий Р1,2и3< 0,001 Р1,2и3< 0,001 р,м< 0,05

4 класс 70 0,86 ± 0,06 0,85 ± 0,06 1,08 ± 0,05

Достоверность различий Р23 4< 0,001 Р23 4< 0,001 2,3и4 Р < 0,001 3 и4

Возрастные группы N (число человек) Показатели остроты зрения вблизи, с 0,5 м

Правый глаз Левый глаз Бинокулярное зрение

1 класс 70 1,03 ± 0,03 1,09 ± 0,03 1,20 ± 0,03

2 класс 70 1,79 ± 0,05 1,81 ± 0,04 1,82 ± 0,04

3 класс 70 1,55 ± 0,05 1,55 ± 0,05 1,56 ± 0,05

4 класс 70 1,30 + 0,05 1,24 + 0,05 1,51 + 0,05

Достоверность различий Р 1-2,3,4 Р2-3,4 Р3-4 Р 1-2,3,4 Р2-3,4 Р23-3-4,4 Р 1-2,3,4 Р2-3,4

Поэтому дальнейший анализ мы проводили по бинокулярным показателям.

Острота зрения вдаль (табл. 1) возрастает к третьему классу и вновь снижается к 4 классу в целом массиве. Эта закономерность прослеживается как для бинокулярных, так и для монокулярных показателей. При анализе данных закономерностей мы выяснили, что представлены средние значения показателей, а острота зрения меняется индивидуально: у одних детей она возрастает в связи с адекватным развитием зрительного анализатора и показатели ее достигают 1,8-2,0 у.е. У других же детей показатели ОЗ снижаются или не изменяются. Такие данные свидетельствуют о том, что анализ остроты зрения следует проводить не в целом массиве, а в зависимости от типа возрастной динамики ОЗ на протяжении периода исследования. Мы выявили 3 типа возрастной динамики ОЗ и разделили детей на 3 группы.

Таким образом, во всех исследуемых группах

нами было показано, что острота зрения детей меняется неодинаково на протяжении этих 4 лет.

У детей группы 1 при анализе показателей остроты зрения вблизи показано, что ОЗ на протяжении 4-х лет росла (табл. 2). Из таблицы видно, что в первом классе она составляла для бинокулярных показателей 1,21, во втором классе 1,66, а в третьем и четвертом классе 1,70 и 1,64 соответственно, все показатели статистически значимо выше по сравнению с 1 классом, р < 0,05.

У детей в группе 2 ОЗ к 4 классу снизилась (различия статистически значимы) по сравнению началом обучения, (табл. 2).

У детей из 3 группы показатели ОЗ оставались неизменными в начале и при окончании нашего исследования, но имели возрастной скачок к 2 и 3 классу, а в 4 классе уже вновь не отличались от исходных значений (табл. 2).

У всех детей, разделенных нами на группы, был

проведен и анализ остроты зрения между группами (табл. 2). Результаты показали, что бинокулярные значения остроты зрения так же нестабильны на протяжении 4 лет обучения. Острота зрения вблизи на момент начала исследования одинакова у всех детей.

Через год обучения она достоверно возрастает у детей группы 1 и 3 по сравнению с группой 2 (она составила 1,66 ± 0,06 и 1,76 ± 0,07 против 1,26 ± 0,10, у детей второй группы, р < 0,001) и сохраняется высокой на протяжении четырех лет обучения.

Таблица 2

Бинокулярные показатели остроты зрения вблизи (с 0,5 м) в группах

Даты измерений / Группы Первый класс Второй класс Третий класс Четвертый класс

Сентябрь 2007 Декабрь 2008 Декабрь 2009 Декабрь 2010

Группа 1 (бинокулярные показатели) 37 человек 1,21 ± 0,04 1,66 ± 0,06 1,70 ± 0,06 1,64 ± 0,06

Значения р Р,-234< 0,01 - - -

Группа 2 (бинокулярные показатели), 20 человек 1,11 ± 0,07 1,26 ± 0,10 1,23 ± 0,11 1,0 ± 0,07

Значения р (отличия внутри группы от первого исследования) РЬ4 < 0,01 - - -

Группа 3 (бинокулярные показатели), 23 человека 1,28 ± 0,06 1,76 ± 0,07 1,66 ± 0,10 1,42 ± 0,09

Значения р Р1-2 3< 0,01 Р2_4< 0,01 - -

У детей группы 1 ОЗ вблизи растет уже к первому году и на протяжении 2-4 лет обучения остается высокой (табл. 2, рис.). У детей группы 2 показатели остроты зрения вблизи остаются стабильными

на протяжении трех лет обучения, но снижаются к 4 классу. У детей группы 3 нами выявлено, что острота зрения вблизи возрастает ко 2-3 году, а к 4 году вновь возвращается к исходным значениям.

Рис. Изменение показателей остроты зрения вблизи у детей разных групп., группа 1 - дети с ростом ОЗ вдаль, группа 2 - дети со снижающейся остротой зрения и группа 3 - дети со стабильной остротой зрения. *Показатели статистически значимо отличаются от группы 2.

Таким образом, в отличие от детей первой группы у детей группы 2 совершенно другие механизмы изменения зрения вблизи и вероятно на протяжении 4 лет повышение зрительной нагрузки на близком расстоянии приводит к снижению адаптационных резервов аккомодационной системы и развитию миопии.

Наше предположение подкрепляется и заключением офтальмолога. Так, в группе 1 среди всех здоровых детей лишь у одного человека был выявлен спазм аккомодации. В группе 2 уже 80% имели ми-

опическую рефракцию и спазм аккомодации, в третьей группе оказалось всего 63,5% здоровых.

Таким образом, показатели развития зрения вблизи во взаимосвязи с дальним зрением и осмотром офтальмолога в динамике дают нам возможность более раннего прогнозирования и выявления раннего риска развития миопии при таких факторах, как повышение остроты зрения вблизи при одновременном падении ОЗ вдаль на протяжении небольшого интервала времени.

Таблица 3

Бинокулярные показатели остроты дальнего (с 5,0 м) зрения в группах

Даты измерений / Группы Первый класс Второй класс Третий класс Четвертый класс

Сентябрь 2007 Декабрь 2008 Декабрь 2009 Декабрь 2010

Группа 1 (бинокулярные показатели), 37 человек 1,18 ± 0,03 1,26 ± 0,05 1,47 ± 0,05 1,40 ± 0,06

Значения р (отличия внутри группы от первого исследования) Р1-2,3,4< 0,01 Р2-3< 0,01 - -

Группа 2 (бинокулярные показатели), 20 человек 1,02 ± 0,08 0,87 ± 0,08 1,0 ± 0,08 0,63 ± 0,07

Значения р - - - Р1-2,3,4< 0,05

Группа 3 (бинокулярные показатели), 23 человека 1,22 ± 0,05 1,14 ± 0,08 1,18 ± 0,10 0,96 ± 0,09

Значения р Р, „< 0,01 1-4 - - -

У детей группы 1 ОЗ вдаль растет уже к первому году и на протяжении 2-4 лет обучения остается высокой (табл. 3). У детей группы 2 показатели остроты зрения вдаль остаются стабильными на протяжении трех лет обучения, но снижаются к 4 классу. У детей группы 3 нами выявлено, что острота зрения вдаль имеет тенденцию к росту при индивидуальном анализе, но для значений в группе показано снижение ОЗ к 4 году обучения.

Заключение

На основании анализа показателей динамики остроты зрения вблизи и дальнего зрения среди школьников установили, что происходит рост числа нарушений рефракции и аккомодации к 4-му классу, причем достоверные изменения отмечаются, начиная со 2-го класса. Установлено, что острота зрения вблизи возрастает ко второму классу, а затем снова снижается к третьему классу, что мы связываем с возрастным скачком роста остроты зрения ко второму году обучения и с утомлением зрительного аппарата к третьему году обучения.

Показано, что острота зрения вдаль меняется индивидуально, а значит, проведение исследования в целом массиве по средним показателям нецелесообразно.

Нами выявлено 3 типа возрастной динамики остроты зрения у детей на протяжении первых четырех лет обучения в школе:

1) Первый тип наблюдается у здоровых детей, у которых продолжается развитие зрительного анализатора, в связи с чем острота зрения вблизи и дальнего зрения увеличивается.

2) Второй тип динамики выявлен у детей, имеющих риск возникновения миопии, а ранним тревожным сигналом у данной группы будет являться снижение остроты зрения вблизи и вдаль. Причем у большинства детей это снижение встречается со 2 по

3 класс.

3) Третий тип ОЗ с пиком роста остроты зрения во 2 и 3 классах и снижении к исходным значениям в

4 классе предполагает дальнейшее наблюдение. Для понимания этого типа динамики необходимо продолжить наблюдение в старших классах.

Таким образом, с учетом комплексной оценки остроты зрения предложены способы индивидуального анализа показателей ОЗ с использованием

таблиц повышенной точности Рожковой Г.И. и То -каревой В.С., что позволяет прогнозировать риск снижения остроты зрения и возможность развития миопии в более ранние сроки.

Литература/References

1. Маркова Е.Ю., Матвеев А.В., Ульшина Л.В., Бенедиктова Л. В. Комплексный подход к терапии аккомодационных нарушений у детей. (Обзор литературы) // Офтальмология. 2012. Т. 9. № 4. С. 27-30. [Markova E.Yu., Matveev A.V., Ul'shina L.V., Venidiktova L.V. Complex therapy of accommodation disturbances in children. (Review of literature). Ophthalmology 2012;9(4):27-30. (In Russ.)]

2. Бабаев А.Б, Халимова З.С., Махмадов Ш.К. Воздействие неблагоприятных факторов учебного процесса на орган зрения школьников // Вестник педагогического университета. 2014. № 5. С. 164-168. [Babaev A.B, Halimova Z.S., Mahmadov Sh.K. Impact of adverse factors of the educational process on the organ of vision of schoolchildren. Bulletin of Pedagogical University. 2014;5:164-168. (In Russ.)]

3. Нефедовская Л.В. Медико-социальные проблемы нарушения зрения у детей в России. М.: Центр развития межсекторальных программ. 2008, 238 c. [Nefedovskaya L.V. Mediko-sotsial'nye problemy narusheniya zreniya u detei v Rossii. Moscow: Tsentr razvitiya mezhsektoral'nyh programm; 2008. 238 p. (In Russ.)]

4. Нефедовская Л.В. Миопия у детей как медико-социальная проблема // Российский педиатрический журнал. 2008. № 2. С. 50-52. [Nefedovskaya L.V. Myopia in children as a medical and social problem. Rossiiskii pediatricheskii zhurnal. 2008;2:50-52. (In Russ.)]

5. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Острота зрения, рефракция и аккомодация у детей / Под ред. Аветисо-ва С.Э., Кащенко Т.П., Шамшиновой А.М. М.: Медицина, 2005. [Rozenblyum Yu.Z., Proskurina O.V. Ostrota zreniya, refraktsiya i akkomodatsiya u detei. Avetisov S.E., Kashchenko T.P., Shamshinovа A.M., editors. Moscow: Meditsina; 2005. (In Russ.)]

6. Тарутта Е.П., Прогрессирующая миопия у детей: лечить или не лечить? Вестник офтальмологии. 2005. Т. 121. № 2. С. 5-8. [Tarutta E.P., Progressive myopia in children: to treat or not to treat? Vestnik oftalmologii. 2005;121(2):5-8. (In Russ.)]

7. Жукова Е.А., Коротаева К.Н., Шитова О.В. Взаимосвязь показателей остроты зрения с анамнезом заболеваемости младших школьников // Вятский медицинский вестник. 2015. № 1. С. 34-37. [Zhukova E.A., Korotaeva K.N.,

Shitova, O.V. The relationship of indicators of visual acuity with a history of the incidence of younger schoolchildren. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2015;1:34-37. (In Russ.)]

8. Zhukova E.A. Rozhkova G.I., Tokareva V.S. Relationship between distance dependence of visual acuity and refraction in junior school children. Сенсорные системы. 2007.Т. 21. № 1. С. 60-71. [Zhukova E.A. Rozhkova G.I., Tokareva V.S Relationship between distance dependence of visual acuity and refraction in junior school children. Sensor sistems. 2007;21(1):60-71. (In Russ.)]

9. Рожкова Г.И., Токарева В.С. Таблицы и тесты для оценки зрительных способностей. Владос, 2001. 114 c. [Rozhkova G.I., Tokareva V.S. Tablitsy i testy dlya otsenki zritel'nyh sposobnostei. Vlados; 2001. 114 p. (In Russ.)]

10. Коновалова A.B. Гигиеническая оценка влияния факторов среды обитания на распространенность болезней глаза и его придаточного аппарата среди детского населения // Здравоохранение Российской Федерации. 2007. № 6. С. 54. [Konovalova A.B. Hygienic assessment of the influence of environmental factors on the prevalence of diseases of the eye and its accessory apparatus among children. Zdravookhranenie RossiiskoiFederatsii. 2007;6:54. (In Russ.)]

11. Алексеев О. Л. Наиболее распространенные патологии зрительного анализатора у детей // Дошкольная педагогика. 2005. № 6. С. 4-7. [Alekseev O.L. The most common pathology of the visual analyzer in children. Doshkol'naya pedagogika. 2005;6:4-7. (In Russ.)]

12. Алексеев О. Л. Врожденная и приобретенная патология органа зрения. // Дошкольная педагогика. 2006. № 1. С. 8. [Alekseev O.L. Congenital and acquired pathology of the organ of vision. Doshkol'naya pedagogika. 2006;1:8. (in Russ.)]

13. Губарев Е.И. Профилактика и лечение школьной близорукости на начальных этапах ее развития // Российский офтальмологический журнал. 2015. Т. 8. № 4. С. 15-20. [Gubarev E.I. Prevention and treatment of school myopia at the initial stages of its development. Rossiiskii oftalmologicheskii zhurnal. 2015;8(4):15-20. (In Russ.)]

14. Жукова Е.А., Циркин В.И. Две тенденции в возрастной динамике остроты зрения мальчиков и девочек на протяжении обучения в средней школе. Сенсорные системы. 2008. Т. 22. № 3. С. 241-247. [Zhukova E.A., Tsirkin

V.I. Two trends in the age dynamics of visual acuity of boys and girls during high school education. Sensors systems. 2008;22(3):241-247. (in Russ.)]

15. Пикущий Д.В. Функциональное состояние зрительной сенсорной системы у школьников пубертатного возраста с аномалией рефракции. Студенческий электронный журнал «СтРИЖ». № 2(02). Май 2015. С. 14-16. URL: http://strizh-vspu.ru/files/publics/1434459298.pdf [Pikushchiy D.V., Functional condition of the visual sensory system in public age schoolchildren with refractive anomaly. Studencheskii elektronnyizhurnal«StRIZH». 2015;2:14-17. Available at: URL: http://strizh-vspu.ru/files/publics/1434459298.pdf. (in Russ.)]

16. Zhai L.L., Wu X.Y., Xu S.J. et al. Progress in research of association between myopia and sunlight exposure in children. 2016 Nov 10;37(11):1555-1560. doi: 10.3760/cma.j .issn.0254-6450.2016.11.023.

17. Проскурина О.В. Дифференциальная диагностика схожих аккомодационных нарушений // Российская педиатрическая офтальмология. 2014. № 3. С. 25-27. [Proskurina O.V. Differential diagnosis of similar accommodation disorders. Rossiiskayapediatricheskaya oftalmologiya 2014;3:25-27. (In Russ.)]

18. Wang J., Wang S.E., Morale X. et al. Longitudinal development of refractive error in children with accommodative esotropia: onset, amblyopia, and anisometropia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016. Apr 1;57(4):2203-12. doi: 10.1167/ iovs.15-18454.

19. Сумерина Е.К., Глазунова О.В., Хромова В.А. Системный подход к охране зрения у детей, необходимость раннего вмешательства // Поликлиника. 2007. № 1. С. 88-90. [Sumerina E.K., Glazunova O.V., Hromova V.A. A systematic approach to the protection of sight in children, the need for early intervention. Poliklinika. 2007;1:88-90. (In Russ.)]

20. Рожкова Г.И., Токарева B.C., Ващенко Д.И. и др. Возрастная динамика остроты зрения у школьников. Бинокулярная острота зрения для дали // Сенсорные системы. 2001. T. 15. № 1. С. 47. [Rozhkova G.I., Tokareva B.C., Vashchenko D.I. et al. Age dynamics of visual acuity in schoolchildren. Binocular visual acuity for distance. Sensors systems. 2001;15(1):47 (in Russ.)]

УДК: 618.19-006.6-033.2:615.357

ГОРМОНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1,2РамазановаМ.С., 1ГоляковаА.В., 1,2ПоповМ.Ю., 1,2Кисличко С.А.

'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: kf20@kirovgma.ru

2КОГБУЗ Кировский областной клинический онкологический диспансер, Киров, Россия

Рак молочной железы является наиболее распространенной онкологической патологией женского населения, составляет 21,0% среди злокачественных новообразований у женщин. В 2016 году выявлено 68 547 новых случаев рака молочной железы в России, 618 случаев - в Кировской области. Гормонотерапия - важнейший метод лечения, так как большая часть опухолей являются чувствительными к данному виду лечения. В рамках статьи определено понятие гормональной терапии. Проанализирована история гормональной терапии начиная с 1896 года и заканчивая XXI веком. На основе обзора различных литературных источников рассмотрена обширная классификация гормонотерапии. При проведении гормональной терапии рака молочной железы необходимо учитывать многие характеристики опухоли для получения максимального эффекта от лечения. Важным фактом является последовательность применения гормональных препаратов различных линий, так как существует определенный порядок назначения гормонотерапии, представленный в данной статье. В настоящее время в лечении метастатического рака молочной железы набирает популярность препарат фулвестрант. В статье представлены