Тригеминальная невралгия

Тригеминальная невралгия

Н.В. Стуров, А.П. Переверзев, А.В. Рогожина

РУДН, Москва

Тригеминальная невралгия (ТН, невралгия тройничного нерва) относится к числу наиболее устойчивых болевых синдромов в клинической неврологии. Заболевание обусловлено нарушением функционирования сенсорного отдела системы тройничного нерва, который представлен чувствительными нейронами и проводниками, воспринимающими и проводящими всю сенсорную информацию от зубо-челюстной системы, кожных покровов лица, слизистой оболочки придаточных пазух носа и частично от твёрдой мозговой оболочки.

ТН является довольно распространённой формой невралгии и встречается в популяции с частотой 4-13 случаев на 100 тыс. популяции [1, 2], причём более 90 % случаев приходятся на лиц старше 40 лет, как правило, женщин (60-70 %) [3]. В Великобритании ежегодно регистрируется 27 случаев ТН на 100 тыс. жителей [4].

Одно из первых полноценных описаний ТН было дано английским философом Джоном Локом в письме, датированном декабрем 1677 года, где подробно описывается симптоматика ТН у одной высокопоставленной особы [5]. Однако исчерпывающее научное изложение клинической картины заболевания дал в 1773 году Джон Фозергилл (John Fothergill) на заседании Медицинского общества Лондона [6], поэтому долгое время болезнь называли его именем.

ТН является полиэтиологичным заболеванием. Одной из причин может выступать патология зу-бо-челюстной системы, поскольку довольно часто клиника ТН развивается после удаления зуба в результате повреждения нерва. Сначала появляется онемение, постоянные болевые ощущения, которые с течением времени трансформируются в типичные невралгические приступы - развивается одонтогенная невралгия [7].

Довольно редко ТН наблюдается при нарушениях кровотока в области ствола мозга, при этом патологические изменения формируются на уровне ядра нисходящего тракта.

Однако чаще всего регистрируется так называемая идиопатическая ТН, хотя её основные причины на сегодняшний день довольно хорошо изучены. У таких больных выявляется компрессия корешка тройничного нерва в области мосто-мозжеч-кового угла аномально расположенными сосудами (обычно верхней или нижней передней мозжечковой артерией), сосудистой аневризмой (основная причина [8]) или невриномой слухового нерва. Вклад в развитие ТН вносит туннельная компрессия ветвей тройничного нерва в костных каналах, которые могут быть деструктивно изменены [9].

Помимо это, важную роль играют центральные факторы: в области ядра тройничного нерва формируются очаги «патологически усиленного возбуждения», которые выявляются при нейрофизиологическом обследовании и от изменения активности которых происходит чередования периодов обострений и ремиссий [7].

К другим причинам относят патологические процессы на основании черепа или в костных ка-

налах, по которым проходят иннервирующие зубы нервные волокна, разрастание интерстициаль-ной ткани внутри нервного ствола, сращения твёрдой мозговой оболочки с костями черепа и др. Симптомы ТН могут развиваться в результате инфекционного процесса (герпетическое поражение гассерова узла, спаечные процессы с вовлечением мозговых оболочек) или демиелинизации при рассеянном склерозе [10]. Согласно эпидемиологическим данным, 1-5 % больных рассеянным склерозом страдают ТН [11].

Патологический процесс может начинаться с формирования периферического очага болевой импульсации, однако по мере прогрессирования заболевания источниками боли прогредиентно становятся различные участки тройничного нерва и периферических вегетативных образований лица. Это приводит к перераздражению понто-бульбоспинального тракта и ретикулярной формации, в результате формируется полинейрональный рефлекс невралгии, в который вовлекаются над-сегментарные образования головного мозга с развитием доминанты в таламусе и сером веществе полушарий [8]. Всё это приобретает особое значение в силу патофизиологического и клинического сходства признаков эпилепсии и ТН: пароксиз-мальность, мощность проявлений, положительный эффект после приёма противоэпилептиче-ских средств.

В нескольких случаях наследственной передачи ТН, приведённых в литературе, указывается на аутосомно-доминантный тип наследования, тем не менее ТН считается заболеванием, которое возникает в популяции спорадически и не наследуется [12].

ТН протекает с периодами обострения и ремиссии, причём наибольшая частота обострений наблюдается в осенний и зимний периоды, что говорит о роли метеорологических факторов.

Болевые пароксизмы при ТН стереотипны, длятся обычно от нескольких секунд до 1-2 минут, а частота приступов может колебаться от 1-2 до 100 и более раз в сутки. Локализация боли строго ограничена зонами иннервации ветвей тройничного нерва. Приступы локализуются в области первой (20 % случаев), второй (44 % случаев) или третьей (36 % случаев) ветвей тройничного нерва [13], однако может наблюдаться диффузный болевой синдром по нескольким ветвям. Боль возникает внезапно и субъективно ощущается как жжение, удар или прохождения электрического тока, прострел, из-за которого больные замирают. С целью облегчения приступа пациенты могут причмокивать или совершать жевательные движения. Болевые пароксизмы сопровождаются гиперкинезами (тиками) как отдельных мимических мышц, так и половины лица. Пароксизмы могут возникать друг за другом с короткими временными интервалами, вплоть до формирования status neuralgicus [14].

В межприступный период больные отвечают на вопросы односложно, почти не раскрывая рот, поскольку любое движение может спровоцировать очередной пароксизм.

Характерный признак ТН - наличие триггерных точек, при раздражении которых возникает типичный болевой приступ. В наибольшей концентрации эти точки сосредоточены в медиальных отделах лица. Боль провоцируется приёмом пищи, разговором, а также механическим раздражением (умыванием, чисткой зубов и пр.). Во время сна болевой синдром наблюдается редко [15]. Считается, что боль обычно захватывает только одну половину лица, однако описаны случаи двусторонней ТН.

При длительном течении ТН в периферическом отделе системы тройничного нерва происходят

оо о о

OJ

ю

J

го

<

деструктивные изменения в виде очагов демиели-низации и даже асептического воспалительного процесса, что модифицирует клиническую картину заболевания: появляется постоянная межпри-ступная боль, на фоне которой во время обострений развиваются типичные болевые пароксизмы. В области лица у больных выявляются преходящие или постоянные чувствительные нарушения по периферическому типу.

Характерная боль может наблюдаться у лиц среднего и старшего возраста при поражении вирусом Varicella zoster. При инфицировании этим вирусом чаще в патологический процесс вовлекается глазной нерв (1-я ветвь тройничного нерва) [16].

ТН наблюдается у пациентов с рассеянным склерозом, что является результатом димиелини-зации области выхода тройничного нерва из головного мозга. По эпидемиологическим данным, примерно у 2,4 % больных ТН при обследовании выявляются признаки рассеянного склероза [17].

Важно дифференцировать ТН от нейропатии тройничного нерва, которая характеризуется выраженной потерей чувствительности и незначительным болевым синдромом. В случае идиопати-ческой ТН физические методы исследования не выявляют снижения чувствительности и моторной функции тройничного нерва, однако в ана-

мнезе у больного присутствуют жалобы на типичные болевые пароксизмы.

При синдроме индуцирующего невралгию ка-витационного остеонекроза, который представляет собой негнойный рентгенонегативный процесс в челюсти, болевые пароксизмы очень похожи на таковые при ТН, что предопределяет сложности в дифференциальной диагностике. С другой стороны, многие авторы ставят под сомнение само существование синдрома кавитационного остеонекроза [18,19].

Другие нозологии, от которых следует дифференцировать ТН, представлены в таблице 1.

Фармакотерапия является наиболее доступным методом лечения ТН. Рациональное использование современных схем позволяет значительно повысить качество жизни больных за относительно короткий период.

Согласно современным представлениям, препаратом выбора для фармакотерапии ТН является карбамазепин (Финлепсин) [21]. По обобщённым результатам 4-х рандомизированных контролируемых исследований, карбамазепин достоверно улучшает симптоматику при ТН у 72 % пациентов [22]. Препарат рассматривается некоторыми авторами в качестве тестового средства: если после ежедневного приёма 500-800 мг карбамазепина анальгезирую-

оо о о

OJ

ю

го

Информация о препарате

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Противоэпилептический препарат. Полагают, что действие препарата связано с понижением способности нейронов поддерживать высокую частоту развития повторных потенциалов действия посредством инактивации натриевых каналов. Кроме того, по-видимому, имеет значение торможение высвобождения нейромедиаторов путём блокирования пресинаптических натриевых каналов и развития потенциалов действия, что в свою очередь снижает синаптическую передачу. Оказывает умеренное антиманиакальное, антипсихотическое и нор-мотимическое действие, а также анальгезирующее действие при ней-рогенных болях.

ПОКАЗАНИЯ

Эпилепсия: парциальные припадки со сложной симптоматикой (психомоторные припадки, парциальные припадки с элементарной симптоматикой (фокальные припадки); большие припадки, в основном фокального генеза (большие припадки во время сна, диффузные большие припадки); смешанные формы эпилепсии; предупреждение развития судорожных припадков при синдроме алкогольной абстиненции (применяют в условиях стационара); невралгия тройничного нерва; глоссо-фарингеальная невралгия; болевой синдром при диабетической невропатии; эпилептиформные судороги при рассеянном склерозе, спазмы мышц лица при невралгии тройничного нерва, тонические судороги, па-роксизмальная дизартрия и атаксия, пароксизмальные парестезии и приступы боли; психозы (в основном при маниакально-депрессивных состояниях, ипохондрических депрессиях); вторичная профилактика аффективных и шизоаффективных психозов.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Устанавливают индивидуально с учётом показаний и состояния пациента. При эпилепсии взрослым назначают в начальной суточной дозе 200-400 мг; затем дозу постепенно повышают до поддерживающей дозы, равной 0,8-1,2 г/сут. Детям препарат назначают в дозе 10-20 мг/кг/сут. Рекомендуется следующая схема дозирования (см. таблицу). Лечение эпилепсии проводится годами. Снизить дозу препарата или отменить его можно только после двух-трёхлетнего отсутствия припадков. Лечение прекращают постепенным понижением дозы препарата в течение одного-двух лет.

Для предупреждения развития судорожных припадков при синдроме алкогольной абстиненции в условиях стационара препарат назначают в средней суточной дозе 200 мг утром и 400 мг вечером. В тяжёлых случаях в первые дни лечения суточную дозу можно повысить до

ФИНЛЕПСИН (ПЛИВА Хрватска д.о.о.

Карбамазепин

Таблетки пролонг. 200 мг; таблетки пролонг. 400 м1

1,2 г. Лечение прекращают постепенным снижением дозы в течение 7-10 дней. В ходе лечения необходимо регулярно контролировать уровень карбамазепина в плазме крови.

Возраст Начальная доза Поддерживающая доза

Взрослые по 200-300 мг вечером по 200-600 мг утром и по 400-600 мг вечером

Дети от 6 до 10 лет по 200 мг вечером по 200 мг утром и по 200-400 мг вечером

Дети от 11 до 15 лет по 150-200 мг вечером по 200-400 мг утром и по 400-600 мг вечером

При невралгии тройничного нерва и глоссофарингеальной невралгии препарат назначают в начальной дозе 200-400 мг/сут. Эту дозу повышают вплоть до полного исчезновения болей до 400-800 мг/сут, которые распределяют на один-два приёма. После этого лечение можно продолжать поддерживающей дозой, составляющей 400 мг/сут и распределённой на два приёма.

При болевом синдроме при диабетической невропатии средняя суточная доза составляет 200 мг утром и 400 мг вечером. В исключительных случаях можно назначать до 1,2 г/сут. При эпилептиформных судорогах при рассеянном склерозе средняя суточная доза составляет 400-800 мг, распределённая на два приёма. Для лечения и профилактики психозов препарат назначают в дозе 200-400 мг/сут. При необходимости эту дозу можно повышать до 800 мг/сут.

Пациентам с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек, а также пациентам пожилого возраста препарат назначают в более низких дозах.

Таблетки ретард следует принимать во время или после еды, запивая достаточным количеством жидкости. Таблетки ретард можно принимать после предварительного растворения их в воде (в виде суспензии).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Поражение костного мозга; AV-блокада; острая перемежающаяся порфирия; одновременный приём ингибиторов МАО; одновременный приём препаратов лития; повышенная чувствительность к трицикли-ческим антидепрессантам; абсансы; повышенная чувствительность к карбамазепину и другим компонентам препарата.

Разделы: Побочное действие, Передозировка, Применение во время беременности и лактации, Лекарственное взаимодействие, Особые указания - см. в инструкции по применению препарата.

РНУА

неврология•психиатрия

Полноценная жизнь

© Финлепсин 200

(§) Финлепсин ретард 200, 400

© Конвульсофин

(§) Катадолон

ф Р11УА http://www.pli

Компания в составе Барр Груп

о

о_

о

2 о

со

О ш

< со

о

о_

>

Таблица 1. Некоторые заболевания и состояния, которые необходимо дифференцировать от ТН [20]

Диагноз Комментарий

Инфекционный процесс в зубе, нарушение целостности зуба Локализация боли в зубе, локальный отёк и гиперемия, характерные изменения при осмотре зуба

Боль в височно- нижнечелюстном сочленении Обычно двусторонняя боль, может иррадии-ровать вокруг ушных раковин, в шею, виски; открывание рта может быть ограничено и сопровождаться характерным щелчком

Персистирующая идиопатическая лицевая боль (атипичная лицевая боль) Боль обычно двусторонняя, продолжительная, слабой или средней степени выраженности, иногда пульсирующая, может распространяться за пределы иннервируемых тройничным нервом областей

Мигрень Тяжёлая односторонняя головная боль, сопровождающаяся фото- и фонофобией, тошнотой; часто предшествует аура

Артериит височной артерии Чаще встречается в пожилом возрасте, боль локализуется в височной области, постоянная, может сопровождаться нарушением смыкания челюстей, лихорадкой, потерей веса; при пальпации височная артерия плотная, чувствительная, пульсация может не определяться

щий эффект не развивается, то диагноз типичной невралгии может быть поставлен под сомнение.

Карбамазепин блокирует натриевые каналы мембран гиперактивных нервных клеток, которые формируют эпилептоподобные очаги «патологически усиленного возбуждения», снижает влияние на нейроны возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (глутамата, аспартата), усиливает тормозные (ГАМКергические) процессы, что эффективно купирует центральный компонент патогенеза ТН.

Карбамазепин назначают в начальной дозе 100 мг 2 р/сут. При необходимости её наращивают каждые 3-4 дня на 50-100 мг, целевым уровнем считается 400-1000 мг/сут [23]. В отечественной литературе лечение рекомендуют начинать с дозы до 50 мг/сут, постепенно повышая её до 600-800 мг/сут. В такой дозе больной получает карбамазепин в течение 3-4 недель, а затем её постепенно снижают до минимально эффективной. Приведённая схема терапии позволяет минимизировать риск развития неблагоприятных побочных реакций (НПР).

При назначении карбамазепина необходимо выяснить у больного время наиболее интенсивной

боли, и в соответствии с этим распределять суточную дозу. Поскольку интенсивные приступы у большинства пациентов случаются в утренние часы, большую дозу назначают утром и/или непосредственно перед сном. Во время обострения можно назначать карбамазепин в виде ректальных суппозиториев, что улучшает его всасывание и замедляет выведение.

В случае, если карбамазепин эффективно купирует болевой синдром при ТН, но плохо переносится пациентом, альтернативой может служить окскарбазепин, являющийся структурным аналогом карбамазепина. Риск перекрестной аллергии между препаратами составляет 25 % [23, 24].

Габапентин широко используется при нейропа-тических болях, однако крупных клинических исследований, демонстрирующих эффективность препарата при ТН, недостаточно [25]. Поэтому сегодня препарат рекомендован как средство второй линии.

Ламотриджин (как и баклофен) рассматривается как альтернативный препарат ввиду недостаточной доказательной базы в плане эффективности при ТН. Существенно осложняет использование препарата необходимость длительно титровать дозу, а также ограниченное применение при ТН с выраженным болевым синдромом [26].

Потенциально возможно использование фени-тоина, клоназепама, вальпроата, мексилетина и топирамата, однако также в качестве альтернативных средств и/или в комбинации с карбамазепи-ном в случае недостаточной эффективности последнего [26].

Сводные данные обо всех препаратах, которые можно использовать при ТН, представлены в таблице 2.

В случае отсутствия положительно результата от фармакотерапии и при наличии чётких показаний после проведения диагностических процедур может быть назначено хирургическое лечение ТН, однако следует помнить, что оно не является абсолютной гарантией полного излечения ввиду вероятности рецидива болевого синдрома. Используется микроваскулярная декомпрессия [28], которая заключается в трепанации задней черепной ямки, ревизии корешка тройничного нерва, верхней и нижней передних мозжечковых артерий и верхней каменистой вены и отведении того сосуда, который тесно прилегает к корешку

оо о о оо

ю

го

£

Таблица 2. Препараты, которые используют для фармакотерапии ТН [27]

Препарат | Режим дозирования | Наиболее частые НПР | Комментарий

Препараты первой линии

Карбамазепин (Финлепсин) 100 мг 2 р/день; наращивают по 50-100 мг каждые 3-4 дня; целевая доза 400-1000 мг/сут Сонливость, атаксия, тошнота, запор Доза может быть постепенно снижена до минимально эффективной с целью минимизации НПР

Препараты второй линии

Баклофен 10 мг 3 р/сут; наращивают по 10 мг/сут; целевая доза 50-60 мг/сут Сонливость, гипотония, синдром отмены Может быть полезен у лиц с рассеянным склерозом благодаря наличию антиспастического действия

Габопентин 300 мг 1р/сут; наращивают по 300 мг каждые 3 дня; целевая доза 900-2400 мг/сут в 3 приема Сонливость, атаксия, диарея Широко используется при ТН, несмотря на малую доказательную базу; эффективность при других видах нейропатической боли намного выше

Ламотриджин 25 мг 2 р/сут; наращивают по 50 мг каждую неделю; целевая доза 200-600 мг/сут Сонливость, головокружение, тошнота, запор необходимо медленное титрование дозы; может рассматриваться в качестве альтернативы карбамазепину при плохой переносимости у пожилых и лиц с рассеянным склерозом

Окскарбазепин 300 мг 2 р/сут; наращивают по 600 мг каждую неделю; целевая доза 600-2400 мг/сут Головокружение, утомляемость, суетливость, гипонатриемия Структурно похож на карбамазепин; используется как препарат первого ряда в Скандинавских странах

Фенитоин 300 мг/сут; дозу можно менять под контролем терапевтических плазменных концентраций Сонливость, атаксия, головокружение, гипертрофия десен Первый препарат, предложенный для лечения ТН

Пимозид 2 мг 1 р/сут; наращивают по 2 мг в неделю; целевая доза 2-12 мг/сут Экстрапирамидные расстройства, аритмии Использование осложнено в связи с высокой частотой развития экстрапирамидных расстройств и кардиотоксичности

тройничного нерва. С целью предотвращения повторного смещения между сосудом и нервом устанавливается специальная изолирующая прокладка. У больных, страдающих тяжёлой сопутствующей соматической патологией, и у пожилых проведение этой операции сопряжено с высоким риском неблагоприятного исхода. Помимо этого, используется позадигассерова ризотомия [29] и чрескожная баллонная микрокомпрессия [30]. Однако наиболее популярны стереотаксическая радиохирургическая операция («гамма-нож») [31] и чрескожная радиочастотная деструкция корешков тройничного нерва [32].

Литература.

1. Katusic S., Beard C.M., Bergstralh E., Kurland L.T. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945-1984 // Ann Neurol 1990; 27:89-95.

2. MacDonald B.K., Cockerell O.C., Sander J.W., Shorvon S.D. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK. Brain 2000; 123: 665-76.

3. Комплексное лечение больных с невропатией лицевого и невралгией тройничного нервов. Воронеж, гос. мед. акад.; сост. С.П. Маркин. М.: Мед-практика, 2005; 32.

4. Hall G.C., Carroll D., Parry D., McQuay H.J. Epidemiology and treatment of neuropathic pain: the UK primary care perspective // Pain 2006; 122: 156-62.

5. Rose F.C. European neurology from its beginnings until the 15th century: an overview // J Hist Neurosci 1993; 2: 21-44.

6. Fothergill J. On a painful affliction of the face. Med Observ Inquir 1773;5:129-42. Cited by: Rose FC. Trigeminal neuralgia // Arch Neurol 1999; 56: 1163-4.

7. Неврология для врачей общей практики / под редакцией академика РАМН А.М. Вейна. 2-издание, дополненное. «Эйдос Медиа», 2002. 432 с.

8. Love S., Coakham H.B. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis // Brain 2001; 124: 2347-60.

9. Cheng T.M., Cascino T.L., Onofrio B.M. Comprehensive study of diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia secondary to tumors // Neurology. 1993; 43: 2298-302.

10. Cheshire W.P. Trigeminal neuralgia: for one nerve a multitude of treatments // Expert Rev Neurother. 2007; Nov; 7: 11: 1565-79.

11. Nurmikko T.J, Eldridge PR. Trigeminal neuralgia-pathophysiology, diagnosis and current treatment // Br J Anaesth. 2001; 87: 117-32.

12. Duff J.M., Spinner R.J., Lindor N.M. et al. Familial trigeminal neuralgia and contralateral hemifacial spasm // Neurology. 1999; 53: 1: 216-8.

13. Loeser J.D. Tic douloureux // Pain Res Manag. 2001; Fall; 6: 3: 156-65.

14. Bagheri S.C., Farhidvash F., Perciaccante V.J. Diagnosis and treatment of patients with trigeminal neuralgia // J Am Dent Assoc. 2004; Dec; 135: 12: 1713-7.

15. Scrivani S.J., Keith D.A., Mathews E.S., Kaban L.B. Percutaneous stereotactic differential radiofrequency thermal rhizotomy for the treatment of trigeminal neuralgia // J Oral Maxillofac Surg. 1999; 57: 104-11.

16. Gilden D.H., Mahalingam R., Dueland A.N., Cohrs R. Herpes zoster: pathogenesis and latency // Prog Med Virol. 1992; 39: 19-75.

17. Jensen T.S., Rasmussen P., Reske-Nielsen E. Association of trigeminal neuralgia with multiple sclerosis: clinical and pathological features // Acta Neurol Scand. 1982; Mar; 65: 3: 182-9.

18. Zuniga J.R. Challenging the neuralgia-inducing cavitational osteonecrosis concept // J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58: 1021-8.

19. Marx R.E., Stern D. Oral and maxillofacial pathology: A rationale for diagnosis and treatment. Chicago: Quintessence Publishing; 2003.

20. Headache Classification Subcommitee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24:1-150.

21. Wiffen P., Collins S., McQuay H. et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain // Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3: CD001133.

22. Wiffen P.J., McQuay H.J., Moore R.A. Carbamazepine for acute and chronic pain // Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3: CD005451.

23. Canavero S., Bonicalzi V. Drug therapy of trigeminal neuralgia // Expert Rev Neurother. 2006; 6: 429-40.

24. Sato J., Saitoh T., Notani K. et al. Diagnostic significance of carba-mazepine and trigger zones in trigeminal neuralgia // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 97: 18-22.

25. Wiffen P.J., McQuay H.J., Edwards J.E., Moore R.A. Gabapentin for acute and chronic pain // Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3: CD005452.

26. Zakrzewska J.M., Lopez B.C. Trigeminal neuralgia. Clin Evid 2005;1669-77., Tenser RB. Trigeminal neuralgia: mechanisms of treatment // Neurology. 1998; 51: 1: 17-9.

27. Bennetto L., Patel N.K., Fuller G. Trigeminal neuralgia and its management // BMJ. 2007; Jan; 27: 334: 7586: 201-5.

28. M0ller A.R., M0ller M.B. Microvascular decompression operations // Prog Brain Res. 2007; 166: 397-400.

29. Lunsford L.D., Bennett M.H. Percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy for tic douloureux, part I: technique and results in 112 patients // Neurosurgery 1984; 14: 424-30.

30. Edlich R.F., Winters K.L., Britt L., Long W.B. 3rd. Trigeminal neuralgia // J Long Term Eff Med Implants. 2006; 16: 2: 185-92.

31. Friehs G.M., Park M.C., Goldman M.A. et al. Stereotactic radiosurgery for functional disorders // Neurosurg Focus. 2007; 23: 6: E3.

32. Racz G.B., Ruiz-Lopez R. Radiofrequency procedures // Pain Pract. 2006; Mar; 6: 1: 46-50.