Современные аспекты диагностики и лечения сочетанных костно-сосудистых повреждений конечностей

УДК: 616.717/718-001-031.14-07-08

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ КОСТНО-СОСУДИСТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

З.Р.САЙДАЛИЕВ, Э.Ю.ВАЛИЕВ, Р.А.АХМЕДОВ

Modern aspects of diagnostics and treatment of combined bone-vascular injuries of extremities

Z.R.SAYDALIEV, E.YU.VALIEV, R.A.AHMEDOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проанализированы принципы организации неотложной ангиотравматологической помощи пострадавшим с костно-сосудистыми травмами, оперативное лечение которых представляет значительные трудности. Подчеркнуто, что при сочетанной костно-сосудистой травме сроки и последовательность хирургического вмешательства определяются характером ведущего повреждения.

Ключевые слова: костно-сосудистое повреждение, сочетанная травма, диагностика, остеосинтез.

The principles of organizing emergency medical aid to the victims with bone-vascular injuries operative treatments of which is rather difficult have been analyzed. It is pointed that at combined bone-vascular injury the time and sequence of surgical intervention are determined by the character of the main injury.

Keywords: bone-vascular injury, combined injury, diagnostics, osteosynthesis.

Одной из нерешенных проблем современной хирургии является лечение сочетанной травмы сосудов и костей конечностей. Сочетанные повреждения сосудов и костно-суставной системы составляют 4,3-10% от общего числа переломов костей конечностей. При лечении этого контингента больных перед хирургами часто возникает дилемма — проводить первичную ампутацию либо попытаться сохранить конечность. Несмотря на успехи в хирургическом лечении больных с сочетанными повреждениями артерий и костей конечностей, отмечается высокая частота ампутаций (3-60%) и летальных исходов (7,3-24,0%) [2,6].

Длительное время считалось, что одновременное повреждение костей и магистральных сосудов в мирное время случается редко. Увеличение травматизма привело к тому, что частота костно-сосудистых повреждений значительно возросла. В настоящее время повреждение сосудов при переломах костей конечностей отмечается в 0,6-10% случаев, составляя в среднем 4-5%. До современного развития сосудистой хирургии чаще всего использовался единственный способ лечения — перевязка повреждённого сосуда, что сопровождалось целым рядом осложнений, одним из которых является гангрена и, как следствие, ампутация конечности [7,11].

Повреждения сосудов чаще происходят при переломах хирургической шейки плеча, надмыщелковых переломах плеча, переломах бедра в нижней трети, метафизарных переломах большеберцовой кости в верхней трети, вывихах голени. Так, надмыщелковый перелом плеча сопровождается травмой артерии в 8%, перелом бедра в нижней трети - в 11%, вывих голени - в 8%, внутрисуставной перелом большеберцовой кости — в 19% [9].

Сочетанные повреждения кровеносных сосудов и костей конечности характеризуются тяжестью, диагностическими трудностями, частым развитием осложнений. Мнения авторов в отношении диагностики, хирургической тактики и выбора метода стабилизации костных отломков разноречивы. До настоящего времени хирургическая стратегия, выбор метода лечения и очередность коррекции повреждений сосудов и

костей окончательно не определены [14,18].

Анализ данных литературы показывает, что при хирургическом лечении больных с сочетанными травмами костей и крупных сосудов конечности возникают большие трудности, а исход весьма неблагоприятный. При выборе метода стабилизации костных отломков у больных с сочетанными травмами сосудов и костей конечности одни авторы отдают предпочтение наружным методам фиксации, другие — внутренним методам фиксации костных фрагментов. В то же время объем и очередность хирургической помощи нуждается в уточнении [4,5,10].

Диагностика повреждений магистральных сосудов часто вызывает определенные сложности, особенно в условиях массового поступления раненых с сочетанными и множественными ранениями. Ошибки в определении повреждения сосудов при закрытых тупых травмах в условиях мирного времени отмечаются довольно часто — у 30-50% от общего числа пострадавших с повреждениями магистральных сосудов конечностей [3]. Сложность диагностики и причины неудовлетворительных результатов лечения сочетанных костно-сосудистых повреждений заключаются в том, что абсолютное их большинство сопровождается шоком, кровопотерей и ишемией конечности. Именно тяжесть состояния пострадавших обусловливает большое количество диагностических и тактических ошибок как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе и является причиной значительного количества послеоперационных осложнений [8].

Диагностика повреждений сосудов при переломах затруднена и часто происходит с опозданием. По данным В.К.Миначенко (1983), консультированы сосудистыми хирургами через сутки и более после травмы 28,8% пострадавших. Так, диагноз повреждения сосуда только после лечебного пособия по поводу перелома (гипсовая повязка, вытяжение и т.д.) был установлен у 27% пострадавших, причем у 16,2% из них была уже необратимая степень ишемии, потребовавшая выполнения первичной ампутации конечности [17].

Одним из самых спорных вопросов является определение показаний к выполнению ангиографии при

З.Р.Сайдалиев, Э.Ю.Валиев, Р.А.Ахмедов

повреждениях магистральных сосудов конечностей. А.В.Покровский и другие авторы являются сторонниками широкого использования ангиографических исследований при травмах и ранениях конечностей [12]. По их мнению, важное значение рентгеноконтрастных исследований состоит в том, что они дают возможность не только диагностировать сосудистую патологию, но и определить характер повреждения конкретных сосудов. К.!паЬа и соавторы [19] на основании 20-летнего опыта лечения ранений артерий в условиях мирного времени пришли к выводу, что срочная арте-риография является одним из основных способов диагностики и оценки эффективности лечения ранений сосудов. Во всех случаях применения этого метода был поставлен точный диагноз повреждения. При подозрении на повреждение магистрального сосуда при переломах костей должна шире использоваться ангиография. Использование ангиографии превращает диагностическую тактику из выжидательно-пассивной в активную. С ангиографией по информативности успешно конкурирует неинвазивный метод исследования — допплерография. Наибольшая информативность метода наблюдается при вычислении индекса систолического давления — при снижении индекса ниже 0,7 можно с высокой степенью достоверности заподозрить полное повреждение артерии конечности. Метод может использоваться при системной гипотонии, а также для дифференциальной диагностики ишемии, связанной с травмой артерии, и при травматической ишемии мягких тканей и костей. По градиенту давления можно определить пристеночное повреждение сосуда, при выраженном отеке — сохранность кровотока в конечности, а также проходимость сосуда. В норме разница давления на симметричных конечностях обычно не превышает 15 мм рт. ст. [13].

Костно-сосудистые повреждения являются наиболее сложными для оперативного лечения. Именно в данном случае наиболее часто страдают мягкие ткани, что иногда неблагоприятно сказывается на результатах оперативного лечения. В литературе дискутируется вопрос о том, что выполнять в первую очередь -восстанавливать поврежденный сосуд или репониро-вать и фиксировать костные отломки? Большинство авторов считают, что в первую очередь должен быть выполнен остеосинтез, который создает благоприятные условия для восстановления сосуда и уменьшает вероятность травмирования и тромбоза последнего. Однако есть мнение, что сосудистое восстановление должно иметь приоритет во времени перед восстановлением всех других повреждений. Это сводит к минимуму возможность развития необратимых ише-мических расстройств. Но нужно позаботиться о том, чтобы избежать разрыва линии сосудистого шва, когда выполняется фиксация костных отломков. Кроме того, очень тщательно должна быть произведена оценка периферического кровообращения после фиксации перелома. Одни авторы считают принципиально важным в лечении сочетанных костно-сосудистых повреждений первым этапом проводить восстановление магистрального кровотока, после чего применять чрескостный остеосинтез по методу Илизарова. Очевидно, это должно решаться в каждом отдельном случае индивидуально, в зависимости от степени проявления ишемии конечности. После остеосинтеза тре-

буется повторная ревизия магистральных сосудов с целью исключения тромбоза шунта, что наблюдали в нескольких случаях, когда восстановительная операция предшествовала остеосинтезу [4,6,10,15,16].

Количество предпосылок к начальной костной стабилизации или начальной реваскуляризации одинаково. Если восстановление сосуда предшествует стабилизации кости, то последующий остеосинтез может разрушить зону реконструкции, вызвать вторичное повреждение мягких тканей, нервов, неповрежденных коллатералей. При этом трудно определить оптимальную длину венозного шунта, используемого при реконструкции сосуда при отсутствии ригидности кости. Представляет интерес и предложение о первичной временной стабилизации области перелома в кратчайшие сроки, затем восстановлении кровотока, а после этого выполнении окончательной стабилизации места перелома. Если репозиция отломков и фиксация перелома требуют длительного времени, то восстановление сосуда и контроль венозных повреждений должны предшествовать ортопедическому восстановлению, а по окончании восстановления сосудистый хирург должен проверить проходимость анастомозов. На практике эта дилемма решается вместе травматологами и сосудистыми хирургами в каждом случае отдельно [1,3,5,9,10,14,15,20].

Актуален вопрос о выборе метода стабилизации костных отломков. Интрамедуллярный остеосинтез имеет преимущества перед всеми остальными [2], так как обеспечивает оптимальный метод иммобилизации перелома для выполнения реконструкции поврежденного сосуда, а также способствует уходу и реабилитации [1]. В последнее время предпочтение отдается методам наружной внеочаговой фиксации переломов стержневыми или спице-стержневыми аппаратами [5]. Последние имеют явные преимущества перед спицевыми, так как сопротивление действию прилагаемых внешних усилий в 2,5-5 раза выше. Внешняя фиксация может быть показана при обширных повреждениях мягких тканей, раневом загрязнении или многооскольчатом переломе [4]. Интрамедуллярный остеосинтез предпочтителен при переломах плечевой и бедренной кости, а наружная фиксация — при переломах костей голени. Таким образом, единое мнение по вопросу о методе фиксации перелома отсутствует. По-видимому, выбор метода фиксации костных отломков должен быть индивидуальным, так как зависит от многих факторов [6].

Как известно, зачастую, несмотря на проведение успешных реконструктивных операций на сосудах конечности и применение комплексных методов лечения, ввиду позднего восстановления магистрального кровотока при тяжелой степени ишемии развиваются различные осложнения: гангрена, интоксикация, инфекционные осложнения, которые угрожают жизни больного или сводят на нет результаты хирургического лечения [3,5,7,9].

Нерешенными остаются и некоторые вопросы в диагностики и лечения костно-сосудистых травм конечностей. Перспективны следующие направления:

1) определение оптимальности и последовательности операций при костно-сосудистых травмах конечностей;

2) уточнение показаний к первичной ампутации

102

Вестник экстренной медицины, 2013, № 2

Современные аспекты диагностики и лечения сочетанных костно-сосудистых повреждений конечностей

конечности при костно-сосудистых повреждениях;

3) исследование возможностей применения шкал прогнозирования ампутаций поврежденных конечностей у больных с сочетанными повреждениями костей и сосудов;

4) разработка хирургической тактики при сочетанных костно-сосудистых повреждений конечностей, основанной на применении объективных оценок тяжести повреждений и состояния пострадавших.

Таким образом, необходимы совершенствование и разработка дифференцированной тактики оказания неотложной хирургической помощи раненым с сочетанными ранениями костей и сосудов конечностей на этапах медицинской эвакуации, подготовка конкретных рекомендаций по приоритету и объему оперативных вмешательств.

Литература

1. Абышов Н.С. Ближайшие и отдалённые результаты при травматических повреждениях артерий конечностей. Ангиол и сосуд хир 2002; 8 (4): 103-110.

2. Ахадов А.М. Особенности ангиохирургической помощи при огнестрельных ранениях магистральных сосудов конечностей в вооруженном конфликте. Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов н/Д 2000; 25.

3. Дагаев С.Ш. Особенности оказания хирургической помощи при ранениях с повреждением кровеносных сосудов. Дис. ... канд. мед. наук. СПб 1999.

4. Дададжанова Ф.З. Хирургическая тактика при сочетанных огнестрельных костно-сосудистых ранениях конечности. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Душанбе 2000.

5. Дудузинский К.Ю Восстановление дефекта артерии при костно-артериальных огнестрельных повреждениях конечностей. Фундаментальные исследования. 2007; 8: 12.

6. Жигунов А.К. Хирургическое лечение больных с сочетанными сосудисто-костными повреждениями конечностей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2007; 26.

7. Жигунов А.К., Асланов А.Д., Абазова И.С., Логвина О.Е. Хирургическое лечение повреждений конечностей. Вестн хир 2006; 165 (2): 45-47.

8. Жигунов А.К., Асланов А.Д., Кудрявцев Б.П. и др. Организационно-диагностические и лечебные мероприятия на догоспитальном этапе сопровождения пострадавших с сочетанными травмами при повреждениях конечностей. Мед катастроф 2006; 1 -2: 34-36.

9. Поярков В.Д., Данилов В.А. Коррекция кровообращения при лечении сочетанных травматических повреждений конечностей. Бюл Вост.-Сиб. науч центра СО РАМН 2007; 43: 151-151.

10. Самохвалов И.М., Завражнов А.А., Корнилов Е.А., Маргарян С.А. Хирургическая тактика при сочетанных огнестрельных ранениях конечностей с повреждением магистральных артерий. Вестн хир 2006; 165 (5): 45-49.

11. Фомин В.Н. Лечение повреждений магистральных сосудов конечностей в условиях центральной районной больницы. Вест хир 2008; 167 (6): 127-128.

12. Штейнле А.В. Ангиография при повреждениях магистральных сосудов конечностей (исторический обзор). Сиб мед журн. 2008; 23 (1): 99-112.

13. Штейнле А.В. Compartment syndrom и коллатеральное кровообращение при сочетанных огнестрельных костно-артериальных повреждениях конечностей в эксперименте. Сиб мед журн 2010; 25 (3-1): 60-63.

14. Штейнле А.В. Ретроспективный клинико -патогенетический анализ случая сочетанного огнестрельного костно-артериального повреждения конечности. Сиб мед журн 2009; 24 (1-3): 82-86.

15. Cakir O., Subasi M., Erdem K., Eren N. Treatment of vascular injuries associated with limb fractures. Ann R Coll Surg Engl 2005; 87(5): 348-352.

16. Deqiannis E., Bowley D.M., Bode et al. Ballistics arterial, trauma to the lower extremity: resent South African experience. Amer Surg 2007; 73 (11): 1136-1139.

17. Eren N. Treatment of vascular injuries associated with limb fractures. Ann R Coll Surg Engl 2005; 87 (5): 348-352.

18. Pippow A., Krahenbuhl L., Michel M.C. et e. Combination of plate and external fixator for biological osteosynthesis of comminuted fractures. Swiss Surg 2002; 8 (5): 230-236.

19. Inaba K., Potzman J., Munera F. at al. Du Bos Multi-slice CT angiography for arterial evaluation in the injured lower extremity. J Trauma 2006; 60 (3): 502-506.

20. Mommsen P., Zeckey C., Hildebrand F. at al. Traumatic extremity arterial injury in children: epidemiology, diagnostics, treatment and prognostic value of Mangled Extremity Severity Score. J Orthop Surg Res 2010; 15 (5): 25.

СУЯК ВА КОН-ТОМИРЛАРИНИНГ КУШМА ШИКАСТЛАНИШЛАРИ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШНИНГ ЗАМОНАВИЙ ЖАБ^АЛАРИ

З.Р.Сайдалиев, Э.Ю.Валиев, Р.А.Ахмедов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Мак,олада суяк ва к,он-томирларининг кушма ши-кастланишларининг диагностикаси ва даволашдаги муаммолар ёритилган. Бундай беморларга шошилинч ангиотравматологик ёрдам курсатишни ташкиллашти-риш масалалари тахлил килинган. Суяк ва к,он-томирларининг кушма шикасталанишларидаги мурак-кабликлар курсатилган. Бундай шикасталанишларда жаррохлик ва ортопедик амалиётларнинг кетма-кетлигини аниклашда энг аввало х,аёт учун хавф со-лувчи жарохатлар хисобга олиниши зарурлиги таъкидланган.

Контакт: Сайдалиев Захириддин Рустамович, отделение травматологии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-9499097