СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
METHOD OF TREATING FRACTURES OF HEAD AND NECK OF HUMERUS

Переломы проксимального отдела плечевой кости (головки и шейки) встречаются достаточно часто и составляют до 4-12% от переломов всех локализаций и 45% переломов плечевой кости (1, 3, 10). Более 70% больных - пациенты пожилого возраста, страдающие остеопорозом. В этой возрастной группе частота переломов головки и шейки плечевой кости возрастает до 12,8-19,8% (9, 10). Результаты лечения тяжелых переломов хирургической шейки и головки плечевой кости оставляют желать лучшего. Так, неудовлетворительные исходы при лечении переломов головки и шейки плечевой кости, даже при применении современных методов остеосинтеза, составляет до 17-50% (2, 4, 7, 8). Несмотря на многообразие применяемых методик лечения переломов отдела плечевой кости остается высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов контрактуры локтевого сустава (8-85%), а стойкая инвалидность (до 30%) (5, 10, 11).
Таким образом, поиск альтернативных путей лечения переломов головки и шейки плечевой кости актуален и обоснован.
Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и заключается в разработке нового способа лечения тяжелых переломов проксимального отдела плечевой кости - головки и шейки плечевой кости. Известен способ лечения тяжелых переломов головки и шейки плечевой кости (Арзуманов С.В., Апагуни А.Э. Тактика лечения переломов проксимального сегмента плечевой кости // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование», 15-16.05.2008, Москва, с.9). Способ заключается в выполнении погружного остеосинтеза адаптированными Т-образными пластинами с угловой стабильностью винтов. При хороших анатомических и функциональных результатах авторы констатируют, что у 27,3% пациентов получены удовлетворительные результаты и только у 72,7% - хорошие. Кроме того, недостатком погружного остеосинтеза является необходимость выполнения повторной операции, связанной с удалением металлоконструкции.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 45 больных со сроками наблюдения до 5 лет, которым выполнено эндопротезирование плечевого сустава по поводу переломов головки и шейки плечевой кости. Мужчин 27, женщин 18. Возраст больных от 29 до 73 лет.
Предоперационное обследование включало в себя стандартную рентгенографию в 2-х проекциях, КТ плечевых суставов, при необходимости электронейромиографию. Клинико-лабораторное и инструментальное исследование проводилось в стандартном объеме для операций такого уровня и степени сложности.
Для операции эндопротезирования во всех случаях использовали отечественный эндопротез фирмы «ЭСИ» (Россия) (фиг.1).
Эндопротез относится к категории однополюстных. Он состоит из плечевого компонента 1-4 размеров, длиной 132 мм и диаметром соответственно 6,5; 8,5; 10,5; 12,5 мм. Плечевой компонент изготавливается из стали антикоррозионной высокоазотистой FeCrNi стандарта ISO 5832-9. Материал ВТ-6 (Ti-6Al-4V). При необходимости плечевой компонент сустава изготавливается индивидуально исходя из топографо-анатомических особенностей патологии у конкретного больного. Обычно необходимость в индивидуальных плечевых ножках возникает при сложных, сочетанных переломах головки и проксимального конца диафиза плечевой кости. Головки эндопротеза плечевого сустава 3-х типоразмеров: соответственно  23-16; 23-20 и 23-24 мм, и выпускаются в 2-х вариантах: моно- и биполярные (фиг.2).
В проксимальной части ножки эндопротеза имеются конусообразное расширение и 3 продольных ребра, с помощью которых осуществляется достаточно жесткая проксимальная фиксация ножки эндопротеза. В этой же части ножки имеется 3 технологических отверстия для фиксации к ним элементов капсулы сустава. Для выполнения операции выпускается специальный инструментарий.
Методика операции. Оптимальное положение больного на операционном столе - лежа на спине в позе «пляжника» с приподнятым до 30° головным концом и до 20° ножным концом, с валиком между лопатками (фиг.3.1). Продольным разрезом от акромиального отростка вниз, в проекции борозды между дельтовидной и большой грудной мышцами длиной до 10 см рассекается кожа, подкожная клетчатка, тупо расслаивается дельтовидная мышца, обнажается капсула сустава (фиг.3.2) Капсула рассекается продольным линейным разрезом длиной 5-6 см (фиг.3.3). Тупым и острым путем выделяется головка плечевой кости или ее фрагменты и осколки, которые удаляются (фиг.3.4). Края проксимальной части диафиза плечевой кости выравниваются (фиг.3.5). При острой травме (до 2 нед.) фрагменты головки плечевой кости выделяются достаточно свободно. При застарелых повреждениях головки и хирургической шейки плечевой кости, ложных суставах шейки, а также артрозах, асептических некрозах головки, выделение и удаление ее крайне затруднительно, травматично и обычно сопровождается кровотечением. Это связано с тем, что капсула сустава, окружающие ее мягкие ткани рубцуются, плотно срастаются с костными фрагментами. При выделении головки и ее фрагментов происходит частичное удаление капсулы сустава. При нетравматических деформациях головки плечевой кости производится косая остеотомия (по линии анатомической шейки плечевой кости). С помощью специальных распатеров вскрывался и разрабатывался до необходимого размера костно-мозговой канал плечевой кости (фиг.3.6). В костно-мозговой канал устанавливалась примерочная ножка, на которую одевалась пластиковая примерочная головка (фиг.3.7). Примерочный эндопротез вправлялся, проверялся объем и свобода движений, после чего он удалялся. На костный цемент устанавливалась плечевая ножка, на шейку ножки запрессовывалась головка необходимого размера и вида. Сустав вправлялся (фиг.3.8).
К шейке эндопротеза подводилась ПХВ дренаж, восстанавливалась ротационная манжета плеча, ушивалась капсула сустава, послойно восстанавливались мягкие ткани. Активный дренаж удалялся при первой перевязке через 1 сут.
В послеоперационном периоде в течение 7 сут проводилась иммобилизация плечевого сустава мягкой повязкой с клиновидной подушкой в подмышечной впадине с целью отведения руки на 30°. В этот период разрешали движения только в локтевом суставе, лучезапястном и пальцах кисти. Со 2-й недели назначали ЛФК, массаж, физиотерапию. После 30-х суток - гидромассаж, плавание в бассейне.
Критерием эффективности оперативного вмешательства считали прекращение болей и восстановление объема движений в суставе до 30-40% от нормы к исходу 3-4 месяца.
Результаты лечения. Результаты лечения изучены у 41 больного в срок от 1 года до 4 лет после операции эндопротезирования плечевого сустава. Мужчин - 25, женщин - 16, в возрасте от 29 до 73 лет.В том числе с 3-х и более фрагментарными переломами головки и хирургической шейки плечевой кости - 13 больных; с 2-х фрагментарными переломами головки и хирургической шейки плечевой кости у пожилых - 28 пациентов. Оценка результатов после операции проводилась по шкале Свансона для плеча (A.B. Swanson shoulder score, 1989). Тест позволяет оценить выраженность болевого синдрома, амплитуду движений в плечевом суставе, активность повседневной жизни. Максимальное число баллов (30) по этой шкале соответствует нормальному состоянию плечевого сустава. Хорошие и отличные результаты (более 20 баллов) получены у 36 больных (87,8%); удовлетворительные результаты (15-19 баллов) - у 5 пациентов (12,2%).
Клинический пример 1. Больной Б., 34 лет, поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 12.12.2007 г. с жалобами на боль и отсутствие функции в левом плечевом суставе. 2 мес. назад получил тяжелую политравму, оперирован по поводу тяжелой ЧМТ и травмы органов брюшной полости. Левая рука была фиксирована гипсовой лонгетой. Установлен диагноз: Фрагментарно-оскольчатый переломо-вывих головки левого плечевого сустава со значительным смещением отломков (фиг.4.1).
14.12.2007 выполнено эндопротезирование левого плечевого сустава эндопротезом цементным фирмы ЭСИ (фиг 4.2). Послеоперационный период протекал гладко. Реабилитация проводилась по обычной схеме. При осмотре через 1 год оценка по шкале Свансона для плеча составила 22 балла. Функция сустава удовлетворительная (фиг.4.3). При анализе рентгенограмм в этот же период положение компонентов эндопротеза правильное, признаков нестабильности нет. Больной полностью социально адаптирован, доволен результатами операции.
Таким образом, эндопротезирование плечевого сустава при переломах головки и шейки плечевой кости - высокотехнологичное оперативное пособие, позволяющее в короткие сроки получить хороший и продолжительный клинический и анатомический результат. Эндопротезирование плечевого сустава можно считать альтернативным и эффективным методом лечения тяжелой патологии плечевого сустава по сравнению с различными видами остеосинтеза и другими методами хирургического пособия.
Литература
1. Арзуманов С.В., Апагуни А.Э. Тактика лечения переломоа проксимального сегмента плечевой кости // в материалах международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование», 15-16.05.2008, Москва, с.9.
2. Гюльназарова С.В., Мамаев В.И. Однополюстное эндопротезирование в лечении несращений проксимального отдела плечевой кости // Тезисы докладов IX съезда травматологов-ортопедов России, Саратов, 2010, С.360-361.
3. К.С. Егоров, В.А. Неверов, А.А. Хромов, С.Н. Черняев, А.Д. Щеглов, И.Н. Кравченко, А.Л. Шебаршов. Выбор метода фиксации при переломах проксимального отдела плечевой кости // В материалах науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - С.-Петербург, ВМедА, 2010, с.28.
4. Ерофеев С.А., Лифанов А.В., Ерофеев А.Т., Гегер М.Э. К вопросу лечения переломов хирургической шейки плечевой кости на фоне остеопороза // Тезисы докладов IX съезда травматологов-ортопедов России, Саратов, 2010, С.814-815.
5. В.В. Ключевский, Хассан Бен Эль Хафи. Лечение около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // Травматология и ортопедия России 2010, №3, С.96-102.
6. Коломиец А.А. Первый опыт эндопротезирования плечевого и локтевого суставов // Тезисы докладов IX съезда травматологов-ортопедов России, Саратов, 2010, С.420.
7. С.И. Макарова. Оперативное лечение трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости // В материалах науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - С.-Петербург, ВМедА, 2010, с.27.
8. А.А. Мамедов, В.М. Прохоренко, О.В. Фаламеева, М.А. Садовой. Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости у больных пожилого возраста на фоне остеопороза // В материалах науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - С.-Петербург, ВМедА, 2010, с.29.
9. Панков И.О., Емелин А.Л. Стабильно-функциональный остеосинтез при лечении переломов проксимального конца плечевой кости // В материалах XIV Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье». - С.-Петербург, 2006, С.50.
10. Чорний С.И., Прохоренко В.М., Фоменко С.М. Эндопротезирование плечевого сустава // Тезисы докладов IX съезда травматологов-ортопедов России. Саратов, 2010, С.549-550.
11. В.М. Шаповалов, В.В. Хоминец, С.В. Михайлов, Д.А. Шакун, Ф.И. Туракулов. Особенности хирургической тактики при лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // В материалах науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - С.-Петербург, ВМедА, 2010, с.26.