СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF OPEN-ANGLED GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения открытоугольной глаукомы.
Проблема лечения открытоугольной глаукомы не перестает быть актуальной, несмотря на имеющиеся многочисленные способы хирургического лечения.
Ухудшение оттока камерной влаги при о/у глаукоме, в основном, обусловлено нарушением проницаемости трабекулы в результате первичных дистрофических изменений (деструкция волокнистых структур, утолщение трабекулярных пластин, скопление в межтрабекулярных щелях и в юкстаканаликулярном слое белковых отложений, пигмента и аморфного вещества), которые могут привести к окклюзии межтрабекулярных пространств и нарушению фильтрационной функции эндотелия внутренней стенки шлеммова канала (J.A.Mc. Alister and R.P. Wilson: Alterations in the autlow system in chronic simple glaukoma. Glaukoma. London, 1986, p.7-12). В соответствии с этим, одно из направлений в хирургии открытоугольной глаукомы связано с различными воздействиями в зоне трабекулы и шлеммова канала.
Известен способ профилактики повышения внутриглазного давления после антиглаукоматозных операций, при котором на склеральную область глазного яблока в зоне оперативного вмешательства после эпибульбарной анестезии транссеклерально воздействуют ультразвуковой энергией с частотой 42 кГц, амплитудой 10 мкм в течение 1,5 мин в импульсном режиме с экспозицией 2 с, интервалом 5 с.(SU 1736484, 14.06.1988, 30.05.1992). Однако данный способ обладает низкой гипотензивной эффективностью, а также требует специализированного дорогостоящего оборудования.
Известен способ комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты, при котором воздействуют на обнаженную трабекулу и десцеметовую оболочку струей воды под давлением 0,05-0,1 атм, активированной ультразвуком с частотой 28,5 кГц и мощностью до 30 мВт. Далее активно промывают трабекулу подачей через парацентез в переднюю камеру воды под давлением 0,05 атм. С помощью аспирационно-ирригационной системы факоэмульсификатора с использованием стандартной стальной канюли в виде аспирационного наконечника с отверстием снизу производят аспирацию внутриглазной жидкости с наружной поверхности трабекулы с эвакуацией пигмента и мелкодисперсного материала из межтрабекулярных щелей зоны фильтрации вакуумом до 10 мм рт.ст.Гипотензивная эффективность способа не высока, поскольку причиной задержки внутриглазной жидкости при прохождении через трабекулу зачастую является не материал, осевший на поверхности, а ее глубокие структурные изменения.
Известен способ лечения посттравматической глаукомы, при котором выполняют иридоциклоретракцию с помощью ультразвукового инструмента. Дополнительно через диализную щель с помощью ультразвукового шпателя разрушают передние синехии. В зоне циклодиализа производят ультразвуковую активацию трабекулы. Способ позволяет нормализовать отток внутриглазной жидкости благодаря восстановлению анатомических соотношений в передней камере глаза, созданию неспадающегося тоннеля в супрахориоидальном пространстве и активации оттока через дренажную систему угла передней камеры (2164119, 20.02.2001). Отрицательной стороной способа является выраженная хирургическая травма, производимая шпателем в процессе циклодиализа-высокотравматичного вмешательства с риском массивных кровоизлияний.
Известен способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, при котором осуществляют воздействие на зону трабекулы в углу передней камеры на уровне шлеммова канала наносекундным Nd-YAG лазерным излучением длиной волны 1064 нм, мощностью 0,9-1,5 мДж. Диаметр пятна 10-15 мкм. Количество импульсов 40-50, наносимых по всей окружности на равном расстоянии друг от друга. Способ обеспечивает эвакуацию отложений экстрацеллюлярного мелкодисперсного материала из межтрабекулярных щелей путем механического движения как пигментных, так и других отложений в зоне фильтрации для стабилизации внутриглазного давления (2281743, 20.08.2006).
Данный способ принят за ближайший аналог.
При подавляющем большинстве форм глаукомы осаждение мелкодисперсного материала в виде псевдоэксфолиаций, пигментных гранул и продуктов распада структур переднего отрезка глаза в межтрабекулярных щелях приводит к дистрофическим изменениям всей толщи трабекулы, вследствие чего фильтрация внутриглазной жидкости через нее затрудняется, что и является причиной повышения офтальмотонуса. В этом случае эвакуация вышеописанного мелкодисперсного материала тем или иным способом уже не приведет к полному восстановлению структуры и функциональной активности трабекулы, и не будет сопровождаться удовлетворительным и стойким гипотензивным эффектом.
Задачей изобретения является расширение арсенала антиглаукоматозных операций с низким уровнем осложнений и хорошей гипотензивной эффективностью.
Техническим результатом предлагаемого способа является восстановление просвета шлеммова канала, увеличение оттока внутриглазной жидкости в него, улучшение увеосклерального оттока.
Технический результат достигается за счет инъецирования воздуха под давлением 60-80 мм рт.ст. в объеме 0,2 мл в зону нижней половины лимба.
Эволюция глаукомной хирургии и разнообразие существующих методик безоговорочно подтверждают ведущую роль проникающих методов, поскольку щадящие и терапевтические методы, воздействующие на дренажные структуры глаза не способны изменить структуру уже морфофункционально измененных биологических тканей. И только создание фистул, отверстий и разрывов в естественных дренажных преградах способны в ощутимой степени нормализовать отток внутриглазной жидкости. И если осуществление данных способов с помощью хирургических инструментов отличается травматизмом и сопровождается осложнениями, то воздух, вводимый под высоким давлением в дренажную зону, является своего рода универсальным ножом, осуществляя щадящее и физиологичное разделение тканей на пути тока жидкости. В начале введения воздух заполняет шлеммов канал, восстанавливая просвет, при дальнейшем повышении давления вводимого воздуха он проникает в структуры увеосклерального оттока. При заполнении вышеуказанных структур и дальнейшем повышении давления воздух разрывает внутреннюю трабекулярную стенку шлеммова канала, открывая путь для оттока внутриглазной жидкости. Это визуализируется появлением пузырей воздуха в передней камере.
Способ осуществляется следующим образом. После анестезии накладывают уздечный шов на нижнюю прямую мышцу. В нижней половине лимба через конъюнктиву кнаружи от шлеммова канала, не доходя до цилиарного тела, осуществляют введение иглы на шприце, содержащем стерильный воздух, под давлением 60-80 мм рт.ст.до появления пузырей воздуха в передней камере. При повторных повышениях внутриглазного давления инъекцию повторяют.
Пример 1. Больной К., 67 лет, поступил с диагнозом: открытоугольная глаукома II В правого глаза. Острота зрения с коррекцией - 1,0. Внутриглазное давление (Ро) правого глаза составляло 26 мм рт.ст. Описанным способом произведена операция. После анестезии наложили уздечный шов на нижнюю прямую мышцу. В нижней половине лимба через конъюнктиву параллельно передне-задней оси глаза кнаружи от шлеммова канала ввели инсулиновую иглу толщиной 29 G на инсулиновом шприце, содержащем стерильный воздух, на глубину 0,5 мм (то есть, не доходя до цилиарного тела), ввели воздух под давлением 80 мм рт.ст. в объеме 0,2 мл, при этом было отмечено появление пузырей воздуха в передней камере. Послеоперационный период протекал гладко. После выписки на 3-е сутки после операции острота зрения не изменилась, передняя камера оставалась средней глубины, воздух отсутствовал. Внутриглазное давление (Ро) составило 14 мм рт.ст. Спустя три недели после операции Ро после удаления шва составило 15 мм рт.ст.
Пример 2. Больной С., 63 лет, поступил с диагнозом: открытоугольная глаукома I В правого глаза. Острота зрения с коррекцией - 1,0. Внутриглазное давление (Ро) правого глаза составляло 25 мм рт.ст. Описанным способом произведена операция. После анестезии наложили уздечный шов на нижнюю прямую мышцу. В нижней половине лимба через конъюнктиву параллельно передне-задней оси глаза кнаружи от шлеммова канала ввели инсулиновую иглу толщиной 29 G на инсулиновом шприце, содержащем стерильный воздух, на глубину 0,5 мм, ввели воздух под давлением 80 мм рт.ст. в объеме 0,2 мл, восстановив просвет шлеммова канала, заполнив структуры увеосклерального оттока и разрывв внутреннюю трабекулярную стенку шлеммова канала до появления пузырей воздуха в передней камере.
Послеоперационный период протекал гладко. После выписки на 3-е сутки после операции острота зрения не изменилась, передняя камера оставалась средней глубины, воздух отсутствовал. Внутриглазное давление (Ро) составило 13 мм рт.ст. Спустя три недели после операции Ро после удаления шва офтальмотонус составил 20 мм рт.ст., что послужило причиной повторения процедуры через 1 месяц при внутриглазном давлении в 24 мм рт.ст. Спустя 1, 2 и 3 недели после повторного вмешательства отмечали нормализацию офтальмотонуса не более 16 мм рт.ст.
Способ осуществлен на 10 больных.
Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы позволяет получить удовлетворительный гипотензивный эффект с минимальным уровнем интра- и послеоперационных осложнений.