Способ хирургического лечения протрузии трубчатых дренажей после антиглаукоматозной операции
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF TUBULAR DRAINAGE PROTRUSION AFTER ANTIGLAUCOMATOUS SURGERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения протрузии трубчатых дренажей после антиглаукоматозной операции.
Для лечения рефрактерной глаукомы широкое распространение получили дренажные устройства (клапаны и шунты), позволяющие контролировать внутриглазное давление (ВГД) и улучшить отток внутриглазной жидкости. Наиболее широкое применение получил дренаж Ahmed, что обусловлено его клапанным строением, с помощью которого происходит дозированный отток внутриглазной жидкости из глаза, клапан открывается только при давлении выше 10-12 мм рт.ст.
Однако применение данного дренажа сопровождается рядом осложнений, таких как: отслойка сосудистой оболочки, протрузия трубчатой части дренажа, дислокация клапана, рубцевание вокруг дренажа, гипотония, дистрофия роговицы, внутриглазные кровоизлияния, в ряде случаев - отслойка сетчатки, эндофтальмит. Одним из наиболее частых осложнений после имплантации клапана Ahmed является протрузия его трубчатой части через конъюнктиву, частота которой варьируется от 1 до 31%.
Ближайшим аналогом изобретения является способ хирургического лечения протрузии трубчатой части дренажа после антиглаукоматозной операции [Ainsworth G, Rotchford A, Dua HS, King AJ. A novel use of amniotic membrane in the management of tube exposure following glaucoma tube shunt surgery. Br J Ophthalmol. 2006; 90(4): c. 417-419]. В этом способе вокруг дефекта производят отсепаровку конъюнктивы от поверхности обнаженной трубчатой части дренажа. Формируют лоскут из ксенотрансплантата крупного рогатого скота, который закрепляют поверх трубчатой части дренажа узловыми швами, затем, поверх лоскута под конъюнктиву укладывают первый слой амниотической мембраны эпителиальной стороной вверх и фиксируют к склере узловыми швами. Далее накладывают второй слой амниотической мембраны, который располагают эпителиальной стороной вниз размером, перекрывающим дефект конъюнктивы, и фиксируют узловыми швами к конъюнктиве.
Недостатками вышеуказанного способа являются следующие: Амниотическая мембрана, которой накрывают дефект конъюнктивы, начинает рассасываться и частично отторгается уже на 5-14 день после операции. Этого времени может быть недостаточно для полного заживления дефекта эпителия, так как его не ушивают, а покрывают амниотической мембраной ксенотрансплантат. Это может повторно привести к обнажению ксенотрансплантата и послужить воротами для присоединения инфекции, а также снижению эффекта операции.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения протрузии трубчатой части дренажа после антиглаукоматозной операции при помощи собственных тканей.
Техническим результатом предложенного способа является закрытие дефекта конъюнктивы над трубчатой частью дренажа, и, как следствие, профилактика попадания инфекции, стабилизация ВГД и пролонгирование гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения протрузии трубчатых дренажей после антиглаукоматозной операции, включающем подшивание теноновой оболочки над трубчатой частью дренажа, согласно изобретению, при формировании доступа производят разрез конъюнктивы с одной стороны от прорезавшейся трубчатой части, вдоль дренажа по направлению от лимба и продолжают разрез вдоль тела дренажа, конъюнктиву иссекают в месте протрузии и далее отслаивают, обнажая фиброзированную тенонову оболочку над телом дренажа. Тенонову оболочку, размером 4×10 мм иссекают над телом дренажа, оставляя питательную ножку. Выкроенный лоскут разворачивают и полностью накрывают им трубчатую часть дренажа, далее по краю лоскута его фиксируют к склере тремя узловыми швами по свободным углам.
Способ осуществляется следующим образом.
Производят разрез конъюнктивы с одной стороны от прорезавшейся трубчатой части дренажа по направлению от лимба и продолжают разрез в 5 мм вдоль тела дренажа, конъюнктиву, контактирующую с трубчатой частью дренажа в зоне протрузии иссекают, отступая 0,5 мм. Далее конъюнктиву отслаивают, обнажая фиброзированную тенонову оболочку над телом дренажа. Выкраивают прямоугольный лоскут размером 4×10 мм, оставляя при этом питательную ножку. Выкроенный лоскут разворачивают на 90 градусов и полностью накрывают им трубчатую часть дренажа. Лоскут фиксируют к склере по свободным углам тремя узловыми швами шелковой нитью 8,0. После чего свободные края конъюнктивы сопоставляют и фиксируют непрерывным швом шелковой нитью 8,0.
Способ поясняется фигурой. Позицией 1 обозначена протрузия трубчатой части дренажа, 2 - разрез конъюнктивы, 3 - лоскут 4*10 мм из теноновой оболочки, 4 - питательная ножка лоскута.
Среди существенных отличительных признаков данного способа лечения являются:
1. Иссечение краев конъюнктивы в области протрузии позволяет более герметично сопоставить ее края, что предотвращает проникновение инфекционных агентов и ускоряет заживление в послеоперационном периоде;
2. Питательная ножка, оставленная при выкраивании лоскута, обеспечивает кровоснабжение, что дает возможность укрыть дефект участком собственной жизнеспособной ткани, т.е лоскутом из фиброзированной теноновой оболочкой и избежать реакции отторжения;
3. Покрытие места протрузии лоскутом из фиброзированной теноновой оболочкой позволяет создать прочный слой над трубчатой частью дренажа, используя при этом только аутотрансплантацию;
4. Фиксация лоскута к склере тремя узловыми швами сокращает объем хирургических манипуляций, что уменьшает воспалительную реакцию глаза.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1. Пациентка И., 55 лет. В анамнезе: Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии. В июле 2017 года выставлен диагноз - первичная открытоугольная глаукома на обоих глазах, начальная старческая катаракта. Был назначен максимальный гипотензивный режим. В 2018 году с жалобами на снижение остроты зрения, боли в левом глазу была направлена в МНТК «Микрохирургия глаза» для решения вопроса о хирургическом лечении.
При обследовании: Vis OS 0,01 sph -2,5=0,08. Пневмотонометрия ВГД OS=32 мм рт.ст. При биомикроскопии OS: Глаз спокоен, роговица умеренно отечна, срез утолщен, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка субатрофична, хрусталик помутнен в кортикальных слоях. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д=0,9. Поставлен диагноз: OS Первичная открытоугольная глаукома 3С. Начальная старческая катаракта. OD Первичная открытоугольная глаукома 1А. Начальная старческая катаракта.
Было проведено хирургическое лечение: OS Антиглаукоматозная операция с имплантацией клапана Ahmed.
В раннем послеоперационном периоде без особенностей.
При выписке: Жалоб нет. Vis OS 0,01 sph -2,5=0,08.
Пневмотонометрия ВГД OS 16 мм рт.ст.
В августе 2019 года направлена в МНТК МГ с послеоперационным осложнением на OS - Протрузия трубчатой части клапана Ahmed без изменения его положения и повышения ВГД. При осмотре: Vis OS 0,01 shp -2,5=0,08. Пневмотонометрия ВГД 16 мм рт.ст. Биомикроскопия OS: Дефект конъюнктивы над трубчатой частью дренажа. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера глубокая. Дистальный конец трубчатой части дренажа в передней камеры в правильном положении. Влага передней камеры прозрачная. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм. Хрусталик помутнен в кортикальных слоях. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие. Э/Д 0,9. Mz без особенностей.
Было проведено хирургическое лечение протрузии трубчатой части клапана Ahmed по предложенному способу.
В раннем послеоперационном периоде Vis OS 0,01 shp -2,5=0,08. Пневмотонометрия ВГД 17 мм рт.ст. Биомикроскопия: зона протрузии укрыта собственной теноновой оболочкой и ушита конъюнктивой. Швы состоятельны, патологического отделяемого нет. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Влага передней камеры прозрачная. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм. Помутнения в кортикальных слоях хрусталика. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие. Э/Д 0,9. Макулярная зона без особенностей.
При выписке на 3 сутки: Жалоб нет. Пациентка выписана с положительной динамикой. Vis OS 0,01 shp -2,5=0,08. Пневмотонометрия ВГД 15 мм рт.ст. По данным ультразвукового В-сканирования - оболочки прилежат.
На контрольном осмотре через 2 месяца отрицательной динамики при обследовании не отмечено. Зона протрузии трубчатой части дренажа полностью слерозирована, дефекта нет. Пневмотонометрия 17 мм рт.ст.
Заявленным способом прооперировано 4 больных с протрузией трубчатой части клапана Ahmed без изменения его положения и повышения ВГД. Ни в одном из случаев не наблюдались интра- или послеоперационные осложнения.