Способ лечения врожденной аномалии развития тазового кольца при экстрофии мочевого пузыря
METHOD FOR TREATMENT OF CONGENITAL ANOMALY OF PELVIC RING DEVELOPMENT IN BLADDER EXSTROPHY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении врожденной деформации таза при аномалии развития в виде экстрофии мочевого пузыря - одного из тяжелых пороков в урологии, а также при лечении стойких посттравматических деформаций тазового кольца.
Врожденная аномалия развития таза в виде экстрофии мочевого пузыря представляет значительные трудности при восстановлении непрерывности тазового кольца. При экстрофии мочевого пузыря отсутствуют передняя стенка пузыря и прилежащий участок передней брюшной стенки, расщеплены наружные половые органы с уретрой, также имеется дефект передних отделов тазового кольца с различной степенью расхождения лонных костей. Диастаз между ними может достигать 12 см [1]. Причем, лонные кости, по данным RKT, укорочены на 30% [2, 3], с чем связано «остаточное расхождение лона» [4, 5, 6] после оперативного лечения. Таз «распластан» во фронтальной плоскости, что приводит к латерализации и ретроверсии вертлужных впадин [4, 6]. Нижние конечности избыточно ротированы кнаружи, что приводит к утиной походке [3,7]. Сведение симфиза и его стабилизация обеспечивают эффективность урологических операций. Высокие оценки реконструкции тазового кольца объясняются не только закрытием передней стенки живота и мочевого пузыря, но и «заметным улучшением походки» [8].
Известна операция, заключающаяся в том, что передним доступом, с поднадкостничным выделением подвздошной кости, производят горизонтальную остеотомию тела подвздошной кости выше передней нижней ее ости. С помощью стержней, предварительно введенных в тела подвздошных костей, дистальные отделы половин таза ротируют на 40-45°. Сведенные лонные кости фиксируют проволочным швом. Недостатки: не всегда симметричная ротация дистальных отделов половин таза;, необходимость фиксации спицами Киршнера фрагментов таза вызывают послеоперационные осложнения, вплоть до гнойных, в области воссозданного лонного сочленения; необходимость иммобилизации в послеоперационном периоде гипсовой повязкой.
Известна комбинированная остеотомия таза [7]. Способ включает надверлужную остеотомию из переднего доступа между верхней и нижней передними остями, с последующим введением стержней в дистальные фрагменты. Затем, из этого же доступа, «выбирают» борозду в кости на внутренней поверхности от седалищной вырезки - кверху, параллельно, и кнаружи, от крестцово-подвздошного сочленения, до гребня крыла подвздошной кости. Крыло становится податливым. Для регулирования положения крыльев таза, вертикально, сверху - вниз, вводят стержни. Надверлужная остеотомия обеспечивает устранение порочного положения тазобедренных суставов. Дополнение к надвертлужной остеотомии, в виде «выбираемой» борозды, устраняет наружную ротацию крыльев подвздошных костей с прикрепляющимися к ним мышцами. На заключительном этапе операции все фрагменты таза фиксируют аппаратом с помощью ранее введенных стержней. Описанное хирургическое вмешательство травматично. Более того, таз «распластан» во фронтальной плоскости, следствием чего и являются латерализация и ретроверсия вертлужных впадин. Раздельное решение проблем, связанных с «распластанностью» подвздошных костей, латерализацией и ретроверсией вертлужных впадин, может привести к нарушению нормального баланса мышц, прикрепляющихся к гребню подвздошных костей (мышцы, выпрямляющие позвоночник, квадратные мышцы поясницы, мышцы брюшной стенки), мышц собственно таза (поднимающие задний проход, копчиковые), а также мышц тазового пояса. Все три группы мышц ответственны за динамическое равновесие стабильного тазового кольца.
Таким образом, четыре оси, вокруг которых производят внутренние ротации крыльев подвздошных костей и дистальных отделов половин таза, не позволяют получить симметричное перемещение четырех фрагментов тазового кольца. Это, в итоге, приведет к отрицательным клиническим проявлениям в виде нарушений статодинамических функций тазового пояса.
Наиболее близким, по своему техническому решению, заявляемому, является способ лечения врожденной аномалии развития тазового кольца при экстрофии мочевого пузыря [9], который включает ослабление тазовых костей, до их податливости, выборкой костной массы, и фиксацию достигнутого положения костей аппаратом. В положении пациента на животе, в проекции крестцово-подвздошных сочленений, параллельно им, устанавливают маркеры - инъекционные иглы. После рентгеновского контроля, из одного-двух вколов, на 5 мм латеральнее крестцово-подвздошных сочленений, и параллельно им, производят остеоперфорацию наружных кортикальных пластин подвздошных костей. Отверстия от перфорации составляют единую линию. Маркеры удаляют. Производят контроль податливости половин таза при сведении передних отделов тазового кольца, и его симметричности. Накладывают асептическую повязку, пациента укладывают на спину, с валиком под поясницей. В тело подвздошной кости, с ориентацией на позвонки S2, S3, через гребни, вводят по три стержня на глубину 4-5 см. Первый стержень устанавливают в области передней верхней ости подвздошной кости, остальные два - проксимальнее на 1,5-2 см, и 3-4 см, соответственно. Аппарат собирают на полукольцевых опорах, соединяют между собой резьбовыми штангами, расположенными перед тазом, на расстоянии до 3-5 см друг от друга, параллельно, в горизонтальной плоскости. Во фронтальной плоскости создают восполняемую в динамике компрессию сближением опор по штангам до достижения промежутка между лонными костями 2-2,5 см, и снижая натяжение мягких тканей в этой зоне. После проведения урологами пластики передней стенки мочевого пузыря и передней брюшной стенки, окончательно сводят лонные кости под визуальным контролем. Аппарат стабилизируют.
Однако, остеоперфорация наружных кортикальных пластин подвздошных костей, производимая, как правило, дрелью с насаженной спицей, не всегда позволяет получить непрерывную линию перфорации, что на фоне сохранных волокон задней порции крестцово-подвздошной связки, не позволяет достичь достаточной податливости тазовых костей, т.е. остаточная ригидность сохраняется. Это противодействует желаемому свободному сближению лонных костей, что, в конечном итоге, сказывается на результатах лечения ортопедического компонента патологии.
Цель изобретения состоит в улучшении результатов лечения, исключающих возникновение рецидивов, при сокращении сроков стационарного лечения и реабилитации, исключение возникновения рецидивов.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и заключается в снижении, вплоть до отсутствия, ригидности тазового кольца, являющейся причиной рецидивов расхождения в лонном сочленении, в обеспечении высокой эффективности анатомического восстановления тазового кольца, и его стабилизации, позволяющей активизировать пациента на следующий день после операции.
Сущность способа лечения врожденной аномалии развития тазового кольца при экстрофии мочевого пузыря включает ослабление тазовых костей до податливости, контроль податливости половин таза, и его симметричности, фиксацию достигнутого положения костей аппаратом. В положении пациента на животе, в проекции крестцово-подвздошных сочленений, параллельно им, отступя от крестцово-подвздошных сочленений на 5 мм латеральнее, устанавливают маркеры - инъекционные иглы. В средних частях верхних и нижних третей подвздошных костей, параллельно маркерам, выполняют по два миниразреза-прокола кожи кончиком скальпеля. Через миниразрезы, детским долотом, по касательной к кости, производят заднюю кортикотомию и частичное пересечение волокон задней порции связок крестцово-подвздошного сочленения в краниальном и каудальном направлении до слияния линий задних кортикотомий. Выполняют контроль податливости половин таза при сведении передних отделов тазового кольца, и его симметричности.
Накладывают асептическую повязку, пациента укладывают на спину с валиком под поясницей. В тело подвздошной кости, с ориентацией на позвонки S2, S3, через гребни, вводят по три стержня на глубину 4 см. Первый стержень устанавливают в области передней верхней ости подвздошной кости, остальные два - проксимальнее на 1,5 см и 3 см, соответственно. Аппарат собирают на полукольцевых опорах, соединяют между собой резьбовыми штангами, расположенными перед тазом, на расстоянии 3 см друг от друга, параллельно, в горизонтальной плоскости. Во фронтальной плоскости создают восполняемую в динамике компрессию, сближая опоры по штангам, по достижении промежутка между лонными костями 2 см, и снижения натяжения мягких тканей в этой зоне, после проведения урологической пластики передней стенки мочевого пузыря и передней брюшной стенки окончательно сводят лонные кости под визуальным контролем. Аппарат стабилизируют. Швы на рану.
Установка маркеров-инъекционных игл параллельно крестцово-подвздошным сочленениям, с отступлением на 5 мм латеральнее, обеспечивает сохранность самих сочленений при задней кортикотомии.
Миниразрезы - проколы кожи кончиком скальпеля, в средних частях верхних и нижних третей подвздошных костей, параллельно маркерам, и выполнение через них задней кортикотомии, обеспечивают малоинвазивное вмешательство, с частичным пересечением волокон задней порции связок крестцово-подвздошного сочленения в краниальном и каудальном направлении до слияния линий задних кортикотомий для достижения достаточной податливости тазовых костей, что обеспечивает свободное сближение лонных костей и, в конечном итоге, сказывается на снижении, вплоть до отсутствия, ригидности тазового кольца, сохранность которой может привести к рецидивам расхождения в лонном сочленении.
Выполнение кортикотомии по касательной к кости обеспечивает минимальную травматизацию губчатого компонента кости.
Применение детского долота обеспечивает малоинвазивное осуществление задней кортикотомии с частичным пересечением волокон задней порции связок крестцово-подвздошного сочленения.
Частичное пересечение волокон задней порции связок крестцово-подвздошного сочленения в краниальном и каудальном направлении до слияния линий задних кортикотомий придает крыльям подвздошных костей достаточную податливость для сведения лонного сочленения.
Контроль податливости половин таза, при сведении передних отделов тазового кольца, и его симметричности, обеспечивает анатомически правильное воссоздание симфиза.
Наложение асептической повязки позволяет переложить пациента на спину, а валик под поясницей способствует сведению лонных костей [10].
Введение стержней через гребни подвздошных костей, с ориентацией на позвонки S2, S3, в зону, где находится ось малоамплитудного движения крестцово-подвздошных сочленений [10], и уравновешены моменты сил, действующих на тазовое кольцо в краниальном и каудальном направлении, позволяет обеспечить минимальное механическое воздействие на подвздошную кость при восстановлении тазового кольца.
Введение стержней по этой схеме снижает вероятность дополнительных повреждений подвздошных костей, позволяет с минимальными усилиями достичь сведения лонных костей, а также минимизировать нагрузки на аппарат внешней фиксации при уравновешенном, после реконструкции, тазе [11].
Сборка аппарата на полукольцевых опорах с каждой стороны таза, с установкой стержней на подвздошные кости с учетом требований общей концепции аппарата внешней фиксации для таза, создает устойчивую локальную, а при необходимости, регулируемую в процессе лечения, компрессию в передних отделах таза. Этим обеспечивается высокая эффективность реконструкции и стабилизации воссозданного тазового кольца.
Сближение опор по штангам до достижения промежутка между лонными костями в 2 см и снижение натяжения мягких тканей в этой зоне обеспечивает свободу манипуляций при проведении пластики передней стенки мочевого пузыря. Окончательное сведение лонных костей под визуальным контролем, после проведения урологами пластики передней стенки мочевого пузыря и передней брюшной стенки, обеспечивает воссоздание непрерывности тазового кольца и внутренних его взаимосвязей.
Способ поясняют приведенные иллюстрации, где:
На фиг. 1 - схематично представлена ориентация задних кортикотомий подвздошных костей;
На фиг. 2 - схема таза с установленным аппаратом во фронтальной проекции, где: 1 - полукольцевые опоры аппарата; 2 - резьбовые стержни; 3, 4 - штанги, соединяющие полукольцевые опоры; 5, 6 - заданные направления приложения сил.
На фиг. 3 - стержневой аппарат, смонтированный на крыльях подвздошных костей;
На фиг. 4 - пациент на контрольном осмотре на сроке 7 недель.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациент на животе. После подготовки операционного поля, в проекции крестцово-подвздошных сочленений, параллельно им, отступя от крестцово-подвздошных сочленений на 5 мм латеральнее, устанавливают маркеры - инъекционные иглы. В средних частях верхних и нижних третей подвздошных костей, параллельно маркерам, выполняют по два миниразреза-прокола кожи кончиком скальпеля. Через миниразрезы, детским долотом, по касательной к кости, производят заднюю кортикотомию, и частичное пересечение волокон задней порции связок крестцово-подвздошного сочленения в краниальном и каудальном направлении до слияния линий задних кортикотомий. Выполняют контроль податливости половин таза при сведении передних отделов тазового кольца и его симметричности. Накладывают асептическую повязку, пациента укладывают на спину с валиком под поясницей.
В тело подвздошной кости, с ориентацией на позвонки S2, S3, через гребни, вводят по три стержня на глубину 4 см. Первый стержень устанавливают в области передней верхней ости подвздошной кости, остальные два - проксимальнее на 1,5 см и 3 см, соответственно. Аппарат собирают на полукольцевых опорах, соединяют между собой резьбовыми штангами, расположенными перед тазом, на расстоянии 3 друг от друга, параллельно, в горизонтальной плоскости. Во фронтальной плоскости создают восполняемую в динамике компрессию, сближая опоры по штангам, по достижении промежутка между лонными костями 2 см, и снижения натяжения мягких тканей в этой зоне, после проведения урологической пластики передней стенки мочевого пузыря и передней брюшной стенки, окончательно сводят лонные кости под визуальным контролем. Аппарат стабилизируют. Швы на рану.
Клинический пример
Пациент И., 4 лет, был госпитализирован 01.04.2021 в отд. травматологии и ортопедии ГАУЗ «ДРКБ М3 РТ» с д-м: «Экстрофия мочевого пузыря. Рецидив». Произведено: задняя кортикотомия подвздошных костей. Ушивание передней стенки мочевого пузыря, передней брюшной стенки, сведение лонного сочленения. Стабилизация аппаратом внешней фиксации.
Пациент на животе. После подготовки операционного поля, в проекции крестцово-подвздошных сочленений, параллельно им, отступя от крестцово-подвздошных сочленений на 5 мм латеральнее, установлены маркеры - инъекционные иглы. В средних частях верхних и нижних третей подвздошных костей, параллельно маркерам, выполнены по два миниразреза-прокола кожи кончиком скальпеля. Через миниразрезы, детским долотом, по касательной к кости, произведена задняя кортикотомия и частичное пересечение волокон задней порции связок крестцово-подвздошного сочленения в краниальном и каудальном направлении до слияния линий задних кортикотомий. Контроль податливости половин таза при сведении передних отделов тазового кольца, и его симметричности. Асептическая повязка. Пациент уложен на спину с валиком под поясницей. В тело подвздошной кости, с ориентацией на позвонки S2, S3, через гребни, введены по три стержня на глубину 4 см. Первый стержень установлен в области передней верхней ости подвздошной кости, остальные два - проксимальнее на 1,5 см и 3 см, соответственно. Аппарат смонтирован на полукольцевых опорах, соединенных между собой резьбовыми штангами, расположенными перед тазом, на расстоянии 3 см друг от друга, параллельно, в горизонтальной плоскости. Во фронтальной плоскости создана восполняемая в динамике компрессия. Опоры сближены по штангам до достижения промежутка между лонными костями 2 см. Снижено натяжение мягких тканей в этой зоне. После проведения урологической пластики передней стенки мочевого пузыря, перед ушиванием передней брюшной стенки, окончательно свели лонные кости под визуальным контролем. Аппарат стабилизировали. Швы на рану.
Пациент активизирован на следующий день после операции. Выписан на амбулаторное лечение на 11 сутки. Контрольный осмотр на сроке 7 недель, произведен демонтаж аппарата внешней фиксации.
Источники информации
1. Perovic S., Brdan R., Scepanovic D. Bladder extrophy and anterior pelvic osteotomy//Brit J. Urol. - 1992. - V. 70. - P. 678-682.
2. Aadalen R.J., О Phelan E.N., Chisholm T.C. et. al., Correction of the pelvis in bladder exstrophy // Clin. Orthop. - 1980. - N 151. - P. 193-200.
3. Sponseller P.D., Bisson L.S., Gearhart J.P., et. al., The anatomy of the plvis in theexstrophy complex// J. Bone Joint Surg. - 1995. - V. 77A. - P. 177-189.
4. Gearhart J. P., Forschner D.C., Jeffs R. D. et. al., The anatomy of the pelvis in the exstrophy complex// Brit.J. Urol. - 1996. - V. 155. - P. 689-693.
5. Kantor R., Salai M., Ganel A. Orthopaedic long term aspects of bladder exstrophy/ Clin. Orthopaed. - 1997. - V. 335. - P 240-245.
6. Thomas W.G., Wilkinson J.A. Bilateral pelvic osteotomies in blader exstrophi //J. Bone Joint Surg. - 1989. - V. 71A. - P. 328-329.
7. Shultz W.G. Plastic repair of exstrophy of bladder combined with bilateral osteotomy of ilia// L Urol. - 1958. - V. 79. - P. 453-458.
8. Соколовский O.A., Соколовский A.M., Аверин В.И., Гассиев Н.И. Проблемные статьи и обзоры // Медицинские новости. - 1998. - №5: С. 3-7.
9. Патент РФ №2572022, МПК А61В 17/56, Бюл. №36, 2015;
10. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая медицина. - 2012. - №8(64). - С. 62-63.
11. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. - М.: Медицина. - 1968. -370 с.