СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВНУТРИПРОСВЕТНОГО ДАВЛЕНИЯ В ТОЛСТОЙ КИШКЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ У БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
METHOD FOR DETERMINATION OF INTRALUMINAL PRESSURE IN LARGE INTESTINE DURING COMPUTED TOMOGRAPHY WITH CONTRASTING IN PATIENTS WITH INFLAMMATORY COMPLICATIONS OF DIVERTICULAR DISEASE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может применяться для определения уровня внутрипросветного давления на стенку толстой кишки во время проведения компьютерной томографии (КТ) с ретроградным введением контрастного вещества.
Одна треть от всей популяции страдает дивертикулярной болезнью толстой кишки (ДБТК). Осложнения, как воспалительного, так и не воспалительного характера, развиваются в 10-60% случаях в данной группе больных. Основные осложнения: острый дивертикулит (20%), перфорации (27,2%), кишечные свищи (1-23%), абсцессы. Перфорация дивертикула находится на четвертом месте в структуре экстренных хирургических вмешательств после острого аппендицита, перфоративной гастродуоденальной язвы и кишечной непроходимости, и на третьем - при наложении колостом. Смертность в течение года от осложнений воспалительного характера - 9,8% больных. Из них с образованием абсцесса - 79% (доверительный интервал от 62 до 89), гнойного перитонита - 84% (доверительный интервал от 69 до 92), калового перитонита - 44% (доверительный интервал от 10 до 74), кишечной непроходимости - 80% (доверительный интервал от 38 до 96). От 2 до 38,4% составляют кишечные кровотечения. Летальность при ДБТК, осложненной кровотечением, составляет 3,6% [Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Тимербулатов Ш.В. и др. Опыт лечения острого дивертикулита толстой кишки // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - №3. - С. 54-58; Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки (клиника,
диагностика, лечение): Автореф. дис. канд. мед. наук. М.: ГНЦК, 2006, с 47-125; Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Ачкасов С.И. и др. Определение границ резекции ободочной кишки при дивертикулезе. Хирургия 2001; 1: с. 80-86.]
На современном этапе основными методами диагностики заболеваний толстой кишки являются ультразвуковое, рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Компьютерной томографии отводится роль дополнительного метода исследования для выявления внекишечных изменений в брюшной полости и малом тазу. Пока этот метод не получил широкого распространения в диагностике заболеваний непосредственно толстой кишки. КТ без ретроградного контрастирования толстой кишки не дает возможности четкого определения топографо-анатомического расположения патологического процесса [Дивертикулярная болезнь ободочной кишки / Тимербулатов В.М. с соав. / Москва: медицинская книга, 2016 - с 55-97].
Прототипом изобретения является КТ с внутрипросветным заполнением кишки контрастным веществом. Для более четкого определения патологического процесса и его распространенность применяется внутрипросветное заполнение просвета кишки контрастным веществом. Для заполнения кишки используется йодсодержащий контраст, который вводится ретроградно в толстую кишку непосредственно перед исследованием [Компьютерная томография/ базовое руководство 2-е издание, переработанное и дополненное/ Матиас Хофер/ Москва: Медицинская литература, 2008 - с 204-224].
Недостатком прототипа является то, что данная методика проводится путем введения йодсодержащего контраста в толстую кишку, не учитывая внутрипросветное давление. Это не дает гарантию заполнения всех отделов толстой кишки и соответственно не позволяет объективно оценить точную локализацию патологического процесса, степень функционально-морфологических изменений в пораженных дивертикулах и пораженном сегменте кишки и параколической клетчатке, наличие зоны стеноза и размеры воспалительного процесса, размеры престенотического расширения. В тоже время отсутствие регистрации внутрипросветного давления в толстой кишке при введении контрастного вещества создает риск разрушения дивертикула и выход контрастного вещества в брюшную полость.
Задачей изобретения является разработка способа, позволяющего объективно оценить внутрипросветное давление при компьютерной томографии с контрастированием у больных с осложнениями дивертикулярной болезни.
Техническим результатом при использовании изобретения является повышение информативности исследования и безопасности проведения компьютерной томографии за счет определения внутрипросветного давления во время введения контрастного вещества, предотвращение осложнений.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 представлено схематичное изображение предлагаемого способа определения внутрипросветного давления; на фиг. 2 - КТ толстой кишки с внутрипросветным заполнением просвета кишки контрастным веществом под контролем внутрипросветного давления.
1
2
4
Предлагаемый способ определения внутрипросветного давления в толстой кишке у больных с осложнениями дивертикулярной болезни осуществляется следующим образом. Перед проведением данного исследования в течение 24 часов после госпитализации проводят очищение прямой кишки с помощью микроклизм либо микролакса. Пациента в кабинете компьютерной томографии укладывают на левый бок, в прямую кишку  вводят катетер Фолея трехходовой , через один вход у катетера Фолея раздувают манжету на 10 мл, другой вход подсоединяют к прибору Triton 500/75  для мониторирования создаваемого давления, через третий вход вводят контрастное вещество по
3
шприцу Жанэ  (фиг. 1). При введении контрастного вещества датчик регистрирует внутрипросветное давление (фиг. 2), на мониторе отражаются показатели в мм вод. ст.Вводимый объем контрастного вещества зависит от увеличения внутрипросветного давления при различных осложнениях дивертикулярной болезни толстой кишки. При остром дивертикулите контрастное вещество вводят до создания внутрипросветного давления от 12,5 до 14,3 мм вод.ст., при парадивертикулярном инфильтрате - от 10,7 до 12,7 мм вод.ст. После заполнения толстой кишки контрастным веществом пациента укладывают на спину и выполняют компьютерную томографию. После проведенного исследования аппарат Triton 500/75 отсоединяют, сдувают манжету, и катетер удаляют из прямой кишки.
Нами проведено 317 компьютерных томографий у больных с воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки с контрастированием толстой кишки и регистрацией внутрипросветного давления с помощью аппарата Triton 500/75. Проведя анализ 317 исследований с регистрацией внутрипросветного давления, мы пришли к выводу, что при различных осложнениях дивертикулярной болезни объем вводимого контрастного вещества в каждом случае индивидуален и зависит от роста внутрикишечного давления. Так же мы определили силу давления при разных формах воспалительных осложнений дивертикулярной болезни кишки в мм вод. ст.в каждом конкретном случае. Так при неосложненной ДБ давление составило от 15,0 до 17,0 мм вод.ст., при остром дивертикулите - от 12,5 до 14,3 мм вод.ст., при дивертикулите с парадивертикулярным инфильтратом от 10,7 до 12,7 мм вод.ст., в контрольной группе (без органической патологии) - от 5,2 до 6,4 мм вод.ст. При повышении давления более 18,0 мм вод.ст. во время введения контрастного вещества появлялся выраженный болевой синдром, что свидетельствовало о высоком внутрипросветном давлении и возникновении риска разрушения воспалительного сегмента толстой
кишки. При снижении давления менее 18,0 мм вод. ст.болевой синдром купировался. Введение контрастного вещества под контролем внутрипросветного давления позволяет предотвратить подъем давления до предельных чисел и предотвратить перфорацию воспалительного сегмента толстой кишки.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример №1. Пациентка С. 66 лет. Жалобы при поступлении: на постоянные боли в левых отделах живота; повышение температуры тела до 38°С, слабость.
Из анамнеза известно: считает себя больной на протяжении 5 дней, когда, появились боли в животе. Спустя 3 дня отметила повышение температуры до фебрильных цифр. В связи с усилением болей обратилась в поликлинику за помощью, откуда направлена в ПДО ГКБ 21 и госпитализирована.
Впервые пациентка отметила появление болей в левой подвздошной области, сопровождавшихся подъемом температуры до 39,5°С, 2 года назад. Была госпитализирована в стационар ГКБ №21, где установлен диагноз дивертикулярной болезни ободочной кишки, дивертикулит сигмовидной кишки. Лечилась консервативно (антибиотики: гентамицин + метрогил, спазмолитики: но-шпа + платифиллин). При поступлении: состояние относительно удовлетворительное; пульс 76 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Здесь же отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Перитонеальных симптомов нет.Per rectum: патологических образований не определяется, при пальпации через переднюю стенку прямой кишки определяется болезненность.
При УЗ исследовании брюшной полости выявлено утолщение стенки сигмовидной кишки за счет мышечного слоя и нарушение его структуры.
Диагноз приемного отделения, учитывая анамнез, был сформулирован, как: Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Острый дивертикулит.
Пациентке проводилось консервативное лечение: (антибиотики: /метрогил + гентамицин, спазмолитики: но-шпа + платифиллин, масляные слабительные: вазелиновое масло). В течение 48 часов после поступления на фоне проводимого лечения пациентке проведено обследование: КТ с введением контрастного вещества в толстую кишку под контролем внутрипросветного давления. Пациентку в кабинете компьютерной томографии положили на левый бок, в прямую кишку ввели трехходовой катетер Фолея, через один вход у катетера Фолея раздули манжету на 10 мл, чтобы предотвратить выход катетера во время исследования. Другой вход подсоединили к прибору Triton 500/75 для мониторирования создаваемого давления, через третий вход вводили контрастное вещество по шприцу Жанэ. Объем вводимого контрастного вещества зависел от подъема внутрикишечного давления. При введении контрастного вещества датчик регистрирует внутрипросветное давление, на мониторе отражаются показатели в мм вод.ст. Показатель внутрипросветного давления при заполнении кишки возрос до 13,5 мм рт.ст. Так как диапазон допустимого внутрипросветного давления при остром дивертикулите составляет от 12,5 до 14,3 мм вод.ст., дальнейшее введение контрастного вещества было прекращено. После заполнения толстой кишки контрастным веществом пациентка укладывается на спину и выполняется компьютерная томография. После проведенного исследования аппарат Triton отсоединяется, сдувается манжета, и катетер удаляется из прямой кишки. По данным КТ с контрастированием толстой кишки имеется утолщение стенок толстой кишки до 8 мм в ректосигмоидном отделе, дивертикулы в ректосигмоидном отделе с воспалительной инфильтрацией вокруг. Основываясь на КТ-данных, выставлен клинический диагноз: Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Острый дивертикулит. На основании данных обследования была сформирована дальнейшая тактика
и решено продолжить консервативную терапию. На 9-й день от начала антибактериальной терапии пациентке была выполнена фиброколоноскопия. Заключение: В сигмовидной и нисходящей ободочной кишке определяются дивертикулы до 0,8 см в диаметре.
Пример №2. Пациентка А. 63 лет. Жалобы при поступлении: на резкие боли в левых отделах живота; повышение температуры тела до 39°С, сухость во рту, слабость.
Из анамнеза известно: считает себя больной на протяжении 7 дней, когда, появились боли в животе. Спустя 2 дня отметила усиление болей в животе, повышение температуры до 39°С. При поступлении: состояние стабильное; пульс 82 уд/мин. АД 130/70 мм рт.ст. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется инфильтрат 5*8 см. Перитонеальные симптомы сомнительные. Per rectum: патологических образований не определяется, при пальпации через переднюю стенку прямой кишки определяется болезненность.
При УЗ исследовании брюшной полости выявлено утолщение стенки сигмовидной кишки до 8 мм с формированием инфильтрата 8*6 см. Предварительный диагноз приемного отделения был сформулирован, как: Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Парадивертикулярный инфильтрат.
Пациентке проводилось консервативное лечение: (антибиотики: метрогил + гентамицин, спазмолитики: но-шпа + платифиллин, масляные слабительные: вазелиновое масло). В течение 24 часов после поступления на фоне проводимого лечения пациентке проведено обследование: КТ с введением контрастного вещества в толстую кишку под контролем внутрипросветного давления. Пациентку в кабинете компьютерной томографии положили на левый бок, в прямую кишку ввели трехходовой катетер Фолея, через один вход у катетера Фолея раздули манжету на 10 мл, чтобы предотвратить выход катетера во время исследования. Другой вход подсоединили к прибору Triton 500/75 для мониторирования создаваемого давления, через третий вход вводили контрастное вещество по шприцу Жанэ. Объем вводимого контрастного вещества зависел от подъема внутрикишечного давления. При введении контрастного вещества датчик регистрирует внутрипросветное давление, на мониторе отражаются показатели в мм вод. ст. Показатель внутрипросветного давления при заполнении кишки возрос до 10,7 мм.вод.ст. Так как
диапазон допустимого внутрипросветного давления при парадивертикулярном инфильтрате составляет от 10,7 до 12,7 мм вод.ст. дальнейшее введение контрастного вещества было прекращено. После заполнения толстой кишки контрастным веществом пациентка укладывается на спину и выполняется компьютерная томография. После проведенного исследования аппарат Triton отсоединяется, сдувается манжета, и катетер удаляется из прямой кишки. По данным КТ с контрастированием толстой кишки имеется утолщение стенок толстой кишки до 9 мм в ректосигмоидном отделе, дивертикулы в ректосигмоидном отделе с воспалительной инфильтрацией паракольческой клетчатки с формированием инфильтрата 8*7 см с сужением просвета кишки. Основываясь на КТ-данных, выставлен клинический диагноз: Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Парадивертикулярный инфильтрат. На основании данных обследования была сформирована дальнейшая тактика и решено продолжить консервативную терапию. На 11-й день от начала антибактериальной терапии пациентке была выполнена фиброколоноскопия. В сигмовидной ободочной кишке определяются дивертикулы до 1,0 см в диаметре с признаками воспаления.