СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТРАНСАНАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ
METHOD FOR PREVENTION OF INFECTIOUS-INFLAMMATORY COMPLICATIONS OF TRANSANAL ENDOSCOPIC RESECTION OF RECTUM FOR TUMOURS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии в онкологии, и может быть использовано для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей.
Впервые о применении нового способа трансанального удаления доброкачественных опухолей прямой кишки с использованием системы для обеспечения микрохирургических манипуляций сообщили профессор Buess G. и соавт. в 1983 г. Усовершенствованный операционный ректоскоп со стереоскопической оптикой, обеспечивающий хороший обзор операционного поля, и микрохирургические инструменты позволили авторам успешно удалять новообразования нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. Дальнейшее применение метода показало, что полный визуальный контроль и микрохирургическая техника обеспечивают возможность прецизионного удаления опухолей любого отдела прямой кишки n-блоком, с адекватными латеральными границами по окружности стенки кишки, с возможностью иссечения на уровне подслизистого слоя, в пределах мышечного, а также на всю толщину стенки кишки.
Преимуществом метода трансанальной эндохирургии является и небольшое число послеоперационных осложнений. Накопленный опыт показал, что кровотечения после трансанальной эндоскопической хирургии развиваются в 3,7-9,1% случаев, свищи и абсцессы полости малого таза, несостоятельность швов прямой кишки - в 1,7-4,1%, летальность достигает 1,4% (см. Черниковский И.Л. Современные возможности хирургического лечения доброкачественных новообразований прямой кишки с использованием методики трансанальной эндоскопической микрохирургии: Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2008. 179 с.; 2008; Lee W. et al. Transanal endoscopic microsurgery and radical surgery for T1 and T2 rectal cancer // Surg. Endosc. 2003. №17. P. 1283-1287; Baatrup G., Breum В., Qvist N. et al. Transanal endoscopic microsurgery in 143 consecutive patients with rectal adenocarcinoma: results from a Danish multicenter study // Colorectal Dis., 11 (3). 2009. P. 270-275; Bach S.P., Hill J., Monson J.R.T. et al. A predictive model for local recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer // British. J. Surgery. №96. 2009. P. 280-290).
Для лечения инфекционно-воспалительных осложнений после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей применяется стандартная внутривенная и внутримышечная антибиотикотерапия.
Способов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при трансанальной резекции прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей в доступной литературе авторы не нашли.
Существуют способы снижения частоты инфекционно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении других заболеваний. Так, известен «Способ антибактериальной терапии при прободении рака желудка» (Солдаткина Н.В., Пайков А.В., Дашков А.В. Способ антибактериальной терапии при прободении рака желудка. Патент №2532938 от 16.09.2014. Бюл. 32 от 20.11.2014), выбранный в качестве прототипа. Способ заключается в том, что при завершении операции, перед ушиванием брюшной стенки, устанавливают через контрапертуры в подреберьях микроирригаторы, конец правого микроирригатора фиксируют узловым кетгутовым швом к культе резецированного желудка, конец левого микроирригатора фиксируют в верхнем этаже брюшной полости узловым кетгутовым швом, дренажные трубки устанавливают через контрапертуры в подвздошных областях в малый таз; операцию завершают обработкой всей брюшной полости 50 мл озонированного (1000 мкг/л) физиологического раствора, через 10 минут - раствором метронидазола 100 мл; с 1 по 5 сутки послеоперационного периода через правый микроирригатор вводят через переносное инфузионное устройство раствор метронидазола 200 мл в виде 24-часовой инфузии; через левый микроирригатор 1 раз в сутки вводят 50 мл озонированного (1000 мкг/л) физиологического раствора. Способ является высокоэффективным, снижает частоту развития инфекционно-воспалительных осложнений, однако может применяться при наличии патологического очага в брюшной полости, технически не может применяться при трансанальной резекции прямой кишки.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение числа инфекционно-воспалительных осложнений при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей для уменьшения затрат на лечение инфекционно-воспалительных осложнений и пребывания больного в стационаре.
Технический результат достигается тем, что во время оперативного вмешательства - трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей, после полнослойной резекции стенки кишки, удаления препарата и прогнозирования высокого риска развития инфекционно-воспалительных осложнений (попадание кишечного содержимого в мезоректальную клетчатку, наличие воспалительных изменений стенки прямой кишки в зоне опухоли), мезоректальную клетчатку инфильтрируют 20 мл озонированного физиологического раствора (1000 мкг/л), затем в мезоректальную клетчатку вводят препарат интерферона, после чего мезоректальную клетчатку опыляют 1 граммом порошка метронидазола; следующим этапом стандартно ушивают стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больной получает курс стандартной антибиотикотерапии.
Изобретение «Способ профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу опухолей» является новым, так как оно неизвестно в области медицины при полнослойной трансанальном эндоскопической хирургии доброкачественных и злокачественных опухолей прямой кишки, снижении числа инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Новизна изобретения заключается в том, что во время оперативного вмешательства - трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей, после полнослойной резекции стенки кишки и удаления препарата, при условии попадания кишечного содержимого в мезоректальную клетчатку, наличия воспалительных изменений стенки прямой кишки в зоне опухоли, мезоректальную клетчатку инфильтрируют 20 мл озонированного физиологического раствора 1000 мкг/л, затем в мезоректальную клетчатку вводят препарат интерферона, после чего мезоректальную клетчатку опыляют 1 граммом порошка метронидазола; следующим этапом стандартно ушивают стенку прямой кишки.
Таким образом, профилактика инфекционно-воспалительных осложнений во время операции трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу опухолей способствует снижению частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом. Во время оперативного вмешательства - трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей после полнослойной резекции стенки кишки и удаления препарата и прогнозировании высокого риска развития инфекционно-воспалительных осложнений, т.е. при попадании кишечного содержимого в мезоректальную клетчатку, наличии воспалительных изменений стенки прямой кишки в зоне опухоли, мезоректальную клетчатку инфильтрируют 20 мл озонированного физиологического раствора (1000 мкг/л), затем в мезоректальную клетчатку вводят препарат интерферона, после чего мезоректальную клетчатку опыляют 1 граммом порошка метронидазола; следующим этапом стандартно ушивают стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больной получает курс стандартной антибиотикотерапии.
Изобретение «Способ профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу опухолей» является промышленно применимым, так как может быть использовано в медицинских учреждениях онкологического профиля, диспансерах, научно-исследовательских онкологических институтах.
Приводим клинические примеры применения «Способа профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу опухолей».
Пример №1
Больной А., 1937 года рождения, поступил в отделение общей онкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России 10.02.2014 г. с жалобами на примесь крови, слизи в кале, тенезмы. Считает себя больным в течение 3 месяцев. При обследовании: ФКС от 25.01.2014 от 5 см до 15-17 см от ануса по передней стенке стелющаяся плоская опухоль шириной до 4 см. Гистологический анализ №85905-909: папиллярная аденома. УЗИ брюшной полости 17.01.2014 патологических изменений не выявило.
Объективно: Рост - 166 см, вес - 65 кг, ИМТ - 23,6. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пульс 78 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. В легких аускультативно везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Периферических отеков нет. Пальцевое исследование прямой кишки: от 5 см от ануса по задней стенке прямой кишки мягкое образование, верхний край пальцем не достижим.
Установлен диагноз: ворсинчатая опухоль прямой кишки.
Клинико-лабораторное обследование не выявило значительных отклонений, предоперационная подготовка была стандартной. 11.02.2013 г. больной взят в операционную. Решено было выполнить трансанальную эндоскопическую резекцию прямой кишки.
Этапы оперативного вмешательства
Под общей анестезией в положении больного на животе с разведенными в стороны ногами, после обработки операционного поля, в прямую кишку установлен специальный операционный ректоскоп производства фирмы KarlStorz (Германия), адаптированный к стандартной лапароскопической стойке, с использованием приспособлений для его фиксации, инсуффлятора для нагнетания углекислого газа в прямую кишку и набора инструментов для эндоскопических манипуляций (высокочастотный электрокоагулятор, коагуляционные ножницы «Harmonic», зажимы для тканей, ножницы).
Визуализирована стелющаяся плоская опухоль от 5 см до 10 см от ануса по задней стенке прямой кишки шириной до 4 см. Отступив от края опухоли 1 см, с использованием коагулятора произведено полностенное иссечение опухоли прямой кишки в пределах здоровых тканей, рассекая ткани коагуляционными ножницами «Harmonic». В образовавшийся дефект стенки прямой кишки произошло затекание жидкого кишечного содержимого.
В связи с прогнозированием высокого риска развитая инфекционно-воспалительных осложнений решено было произвести профилактику по разработанному способу: мезоректальную клетчатку инфильтрировали 20 мл озонированного физиологического раствора 1000 мкг/л, затем в мезоректальную клетчатку ввели препарат интерферона альфа 1 млн ME, после чего мезоректальную клетчатку опылили 1 граммом порошка метронидазола. Затем стандартно ушили стенку прямой кишки (в поперечном направлении непрерывным однорядным швом (Polisorb, Monocryl 2/0), который фиксировали по краям специальными клипсами (Lapra). В послеоперационном периоде больной получал курс стандартной антибиотикотерапии (гентамицин внутримышечно).
Послеоперационное патоморфологическое исследование №9384-87/14: тубулярно-папиллярная аденома.
Осложнений в послеоперационном периоде не было. Больной был выписан на 6 сутки после оперативного вмешательства.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует возможность благополучного протекания послеоперационного периода без развития инфекционно-воспалительных осложнений при попадании кишечного содержимого в мезоректальную клетчатку при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки.
Пример №2
Больная М., 1954 года рождения, поступила в отделение общей онкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России 15.03.2014 г. с жалобами на примесь крови в кале, тенезмы, слабость. Считает себя больной в течение 2 месяцев. При обследовании: РРС от 10.03.2014. на 8 см от ануса по задней стенке прямой кишки опухоль до 2,5 см. Гистологический анализ №85988: очаги аденокарциномы. СРКТ брюшной полости 10.03.2014 патологических изменений не выявило.
Объективно: Состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пульс 80 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. В легких аускультативно везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Периферических отеков нет. Пальцевое исследование прямой кишки: на 8 см от ануса по задней стенке прямой кишки блюдцеобразная подвижная опухоль до 2,5 см.
Установлен диагноз: рак прямой кишки T1N0M0, ст. 1, гр. 2.
Клинико-лабораторное обследование не выявило значительных отклонений, предоперационная подготовка была стандартной. 17.03.2014 г. больная взята в операционную. Решено было выполнить трансанальную эндоскопическую резекцию прямой кишки.
Этапы оперативного вмешательства
Под общей анестезией в положении больной на спине с разведенными в стороны ногами, после обработки операционного поля, в прямую кишку установлен специальный операционный ректоскоп производства фирмы KarlStorz (Германия), адаптированный к стандартной лапароскопической стойке, с использованием приспособлений для его фиксации, инсуффлятора для нагнетания углекислого газа в прямую кишку и набора инструментов для эндоскопических манипуляций (высокочастотный электрокоагулятор, коагуляционные ножницы «Harmonic», зажимы для тканей, ножницы).
Визуализирована блюдцеобразная опухоль на 8 см от ануса по задней стенке прямой кишки диаметром до 2,5 см. Отступив от края опухоли 1 см, с использованием коагулятора произведено полностенное иссечение опухоли прямой кишки в пределах здоровых тканей с иссечением прилегающей мезоректальной клетчатки. В образовавшийся дефект стенки прямой кишки произошло затекание жидкого кишечного содержимого.
Обработка операционного поля была стандартной: после промывания обработка бетадином. Стенка прямой кишки ушита в поперечном направлении непрерывным однорядным швом (Polisorb, Monocryl 2/0), который фиксировали по краям специальными клипсами (Lapra).
Послеоперационное патоморфологическое исследование №9857-59/14: умереннодифференцированная аденокарцинома с инвазией слизистого слоя.
С 1 суток после оперативного вмешательства отмечалась фебрильная температура до 38,5 градусов, болезненность в прямой кишке. Проводилась антибиотикотерапия меронемом, противовоспалительная терапия в течение 10 дней. Больная была выписана на 12 сутки после оперативного вмешательства.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует возможность развития инфекционно-воспалительных осложнений при попадании кишечного содержимого в мезоректальную клетчатку при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки.
Под нашим наблюдением находилось 14 больных доброкачественными и злокачественными опухолями прямой кишки, у которых во время операции трансанальной эндоскопической полностенной резекции прямой кишки прогнозировали высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений по наличию воспалительных изменений стенки кишки в зоне опухоли или по попаданию кишечного содержимого в мезоректальную клетчатку. 7 больным во время операции проводили профилактику развития инфекционно-воспалительных осложнений по разработанному способу, а 7 больных получали стандартную антибактериальную терапию. Анализ течения послеоперационного периода показал, что у больных, которым во время трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки проводилась профилактика развития инфекционно-воспалительных осложнений по разработанному способу, послеоперационный период протекал гладко, без развития инфекционно-воспалительных осложнений. У больных, которым проводилась стандартная антибиотикотерапия, в 100% случаев в послеоперационном периоде развились инфекционно-воспалительные осложнения, которые проявлялись фебрильной лихорадкой, болями в прямой кишке, воспалительными изменениями в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до миелоцитов). При этом у 2 из 7 больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде развилась несостоятельность швов прямой кишки.
Полученные результаты позволили нам прийти к выводу, что применение разработанного способа профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу опухолей способствовало гладкому течению послеоперационного периода при отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений в 100% случаев.
Технико-экономическая эффективность «Способа профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу опухолей» заключается в том, что использование способа позволяет снизить частоту развития в послеоперационном периоде инфекционно-воспалительных осложнений при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей, индивидуализировать тактику лечения при прогнозировании высокого риска развития инфекционно-воспалительных осложнений, прост в исполнении. Способ позволит снизить затраты на лечение инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки, снизить частоту развития несостоятельности швов прямой кишки.