СПОСОБ ПЛАСТИКИ ЛАТЕРАЛЬНОЙ СВЯЗКИ ВЕК
LATERAL PALPEBRAL LIGAMENT PLASTY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии, и предназначено для хирургической коррекции формы глазной щели при отрыве, перерастяжении или низком положении латеральной (кантальной) связки век, обусловленными врожденными, сенильными и посттравматическими изменениями.
Глазная щель видна при открытых веках и чаще всего имеет миндалевидную форму. В зависимости от места прикрепления и длины латеральной связки век наружный угол глазной щели может располагаться на одной горизонтальной линии с внутренним или немного выше (в среднем на 2 мм) последнего. В норме у наружного края глазная щель формирует острый угол 60°, который, как и форма глазной щели, может меняться в зависимости от целостности и эластичности латеральной связки век. Отрыв или рубцовая деформация данной связки после травмы или удаления новообразования глазницы клинически проявляются в виде изменения формы и размеров глазной щели. Приобретенная гиперэластичность латеральной связки век у пациентов с сенильными веками является причиной ее перерастяжения, удлинения и нарушения опорно-поддерживающей функции для нижнего века. Клинически это проявляется опущением латеральной части нижнего века, что приводит к нарушению слезоотведения за счет нарушения нормального тока слезного ручья. Кроме того, в тяжелых случаях нарушение каркасной функции наружной (латеральной) связки может проявляться отстоянием нижнего века от глазного яблока (эктропионом) с эверсией слезных точек и нарушением слезоотведения. Иногда отмечается врожденное низкое прикрепление латеральной связки век к наружному краю глазницы, и тогда латеральный угол глаза лежит несколько ниже медиального, наружный угол глазной щели в данном случае уменьшается до 30-40°, что придает ей «раскосую» форму и грустное выражение глаз.
Для восстановления целостности, уменьшения длины или изменения места прикрепления латеральной связки век в современной пластической офтальмологии или челюстно-лицевой хирургии предпочтение отдается лигатурным техникам, которые позволяют укоротить данную связку или фиксировать ее к наружной стенке орбиты путем наложения шва.
Известен способ пластики латеральной связки век, сущность которого заключается в следующем. После рассечения кожи на нижнем веке под ресничным краем (как при выполнении нижней блефаропластики) выделяют латеральную связку век у наружного края глаза на всем протяжении и накладывают внутренний восьмиобразный шов, делая вколы: у места прикрепления этой связки к надкостнице, через середину, в месте соединения хрящей век и в обратном порядке с перекрестом нити. Концы нити завязывают узлом с натяжением, что вызывает укорочение связки у места прикрепления к надкостнице [Schaefer A.J. «Techniques in ophthalmic plastic surgery», Part IV-Ectropion. Lateral canthal tendon tuck with entropion repair, USA, 1986, р.139-141]. Данный способ позволяет незначительно укоротить латеральную связку век, например, у пациентов с сенильными веками при растяжении этой связки или при небольшом послеоперационном эктропионе, однако его невозможно применить в случаях, когда требуется значительное перемещение связки и (или) изменение места прикрепления ее к наружному краю орбиты.
Наиболее близким к заявленному является способ пластики латеральной связки век, включающий следующие этапы. Производят коронарный разрез с рассечением всех слоев мышечно-апоневротического шлема, включая надкостницу. Поднадкостнично проходят до надбровных дуг и обнажают скуловой отросток лобной кости и выделяют латеральную связку век. В проекции нового расположения этой связки, отступив от края на 3 мм, просверливают сквозное отверстие. Накладывают фиксирующий шов из нерассасывающего материала, для чего проводят иглу через надкостницу у наружного угла глаза, латеральную связку век и через отверстие в кости. Затем через канал в лобной кости подшивают латеральный край брови и послойно ушивают коронарный разрез [патент РФ №2162676, А61F 9/007, 2001]. По нашему мнению, основным преимуществом данного способа является прочная фиксация латеральной связки век к кости и отсутствие разрезов на веках. Однако способ имеет следующие недостатки: а) невозможность перемещения места прикрепления связки; б) большая вероятность рецидива деформации, нарушения трофики и целостности связки в результате ее прошивания и прорезывания нити при завязывании прочного узла; в) ограниченные показания, так как применение коронарного доступа не целесообразно при изолированных деформациях латеральной связки век; г) коронарный доступ оставляет после себя длинный рубец с участками алопеции.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка усовершенствованного способа пластики латеральной связки век.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является расширение реконструктивных возможностей при тяжелой степени деформации и смещения латеральной связки века с предупреждением рецидивов.
Технический результат достигается за счет надежной и расширенной фиксации с использованием лоскута прилежащей надкостницы и сохранения целостности связки без нарушения ее трофики.
В предлагаемом изобретении после разреза кожи выделяют латеральную связку век и осуществляют ее опосредованную фиксацию через перфорационные отверстия в области наружного края орбиты. Отличительной особенностью способа является то, что разрез выполняют у наружного угла глаза и с целью обеспечения стойкой фиксации связки к наружному краю орбиты и сохранения прочной анатомической связи ее с надкостницей, латеральную связку век отслаивают вместе с надкостничным лоскутом, который перемещают и фиксируют к наружному краю орбиты в необходимом положении. За счет перемещения наружной связки вместе с прилежащим лоскутом надкостницы значительно расширяются возможности реконструкции наружного угла глаза, поскольку сместить наружную связку вместе с надкостницей можно на значительно большее расстояние. В данном случае латеральная связка век не прошивается и не повреждается, а остается интактной, в последующем на ней не будет рубца, поскольку фиксирующие швы, испытывающие основную нагрузку, проходят через надкостницу.
Сущность способа поясняется следующим чертежом.
Способ осуществляют следующим образом. После обработки кожи лица антисептическим раствором пациенту в положении лежа намечают линию разреза на верхнем веке по естественной складке, выходя за наружный угол глаза на 1,0 см по естественной морщинке (1). При необходимости значительного перемещения наружного угла глаза (на 5 мм и более) дополнительно выполняют разрез Z-образной формы для последующего взаимного перемещения треугольных лоскутов, один из которых содержит наружный угол глаза [Рауэр А.Э., Михельсон Н.М. Пластические операции на лице. М., Медгиз, 1954. - С.157-167] (2). Операцию выполняют под потенцированным местным обезболиванием 1% раствором анестетика с адреналином (1:200000). Рассекают кожу по намеченной линии или линиям и тупым путем разделяют круговую мышцу глаза, выделяют с помощью глазных ножниц латеральную связку век на всем протяжении, отслаивают мягкие ткани от надкостницы наружного края орбиты с наружной и внутренней сторон на 5-7 мм ниже и 10-12 мм выше места прикрепления латеральной связки век. Скальпелем рассекают надкостницу вокруг связки, отступая от нее на 3-4 мм, острым распатером отслаивают надкостничный лоскут вместе с прикрепленной к нему латеральной связкой век (3) и берут его на удерживающие лигатуры. Затем рассекают надкостницу по наружному краю орбиты и осторожно отслаивают ее острым распатером с наружной и внутренней сторон выше иссеченного участка в зоне будущего прикрепления латеральной связки век (4). Стерильным маркером или раствором бриллиантовой зелени, отступя от наружного края орбиты кнаружи 3-5 мм, отмечают три точки: новое место для прикрепления латеральной связки век (5), а также выше и ниже первой точки на 3 мм соответственно (6 и 7). В местах разметки точек (6) и (7) делают сквозные перфорационные отверстия тонким бором, защищая мягкие ткани глазницы с внутренней стороны металлическим широким шпателем. Свободный надкостничный лоскут с прикрепленной к нему латеральной связкой век фиксируют к кости двумя не рассасывающимися швами нитью 5-0 через перфорационные отверстия (8). Отслоенную надкостницу укладывают на место, накладывают внутренние швы на круговую мышцу глаза у наружного угла и наружные на кожу. При значительном смещении наружного угла глаза (5 мм и более) дополнительно фиксируют нижнюю порцию круговой мышцы к надкостнице для сохранения правильного контура нижнего века, а также производят перемещение треугольных лоскутов после Z-образного разреза. Кожные швы на веке снимают на 3-5-7 сутки.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
1. Пациентка П., 1972 г. рождения, поступила в хирургическое отделение Института пластической хирургии и косметологии с жалобами на рубцовую деформацию правого верхнего века и асимметрию глазных щелей после удаления обширной гемангиомы глазницы.
Дооперационное обследование. У пациентки отмечается асимметрия глазных щелей из-за более низкого расположения наружного угла глаза и сужения глазной щели. Наружный угол правого глаза расположен ниже внутреннего угла на 3 мм, реберный край нижнего века при взгляде прямо расположен на 1,5 мм ниже лимба роговицы. Видимая полоска склеры между нижним веком и нижним лимбом в комплексе с атрофическими рубцами в области правого верхнего века сформировали косметически неприемлемый внешний вид. Наружный угол левого глаза расположен выше внутреннего угла на 2 мм, реберный край нижнего века при взгляде прямо расположен по лимбу роговицы.
Пациентке П. выполнили пластику латеральной связки век справа заявляемым способом. Рассекли кожу по намеченной линии по морщинке вдоль верхнего века, затем разделили круговую мышцу глаза. С помощью глазных ножниц выделили латеральную связку век на всем протяжении, отслоили мягкие ткани от надкостницы наружного края орбиты с внутренней стороны вокруг места прикрепления этой связки. Скальпелем рассекли надкостницу вокруг связки, отступив от места ее прикрепления 4 мм. Острым небным распатером отделили круглый надкостничный лоскут вместе с прикрепленной к нему латеральной связкой век и прошили его удерживающими лигатурами. В месте будущего прикрепления латеральной связки век рассекли надкостницу по наружному краю орбиты и скелетировали наружный край орбиты с наружной и внутренней сторон. Стерильным маркером или раствором бриллиантовой зелени, отступя от наружного края орбиты кнаружи 4 мм, отметили три точки: новое место для прикрепления латеральной связки век, выше и ниже первой точки на 3 мм соответственно. В местах разметки последних точек выполнили сквозные перфорационные отверстия тонким бором, защищая мягкие ткани глазницы с внутренней стороны металлическим шпателем. Надкостничный лоскут с прикрепленной к нему латеральной связкой век переместили и фиксировали к кости двумя нерассасывающими швами нитью 5-0 через перфорационные отверстия. Наложили внутренние швы на круговую мышцу глаза у наружного угла и наружные на кожу.
Осмотр через 2 месяца, а затем через 10 месяцев после пластики латеральной связки век показал, что форма правой глазной щели правильная, миндалевидная, симметричная относительно противоположной стороны, наружный угол глазной щели расположен на 2 мм выше внутреннего, лагофтальм отсутствует, глазная щель смыкается полностью, активность мигательного рефлекса аналогична противоположной стороне. Косметический эффект хирургического лечения высокий, результат стабильный, признаков рецидива не отмечено.
2. Пациентка А., 1955 г.рождения, находилась на хирургическом лечении в Институте глазных болезней им.Гельмгольца с диагнозом: OS - анофтальм, рубцовая деформация век, деформация стенок орбиты, посттравматическое смещение наружного угла.
Дооперационное обследование. У пациентки выраженная асимметрия глазных щелей за счет деформации и смещения наружного угла вниз на 7 мм по отношению к внутреннему углу. За счет сопутствующей деформации нижней стенки орбиты имеется смещение глазного протеза вниз - птоз протеза на 6 мм. Наружный угол правого глаза расположен симметрично внутреннему углу.
Пациентке А. выполнили пластику латеральной связки век справа заявляемым способом. Разрез кожи у наружного угла выполнили в виде Z. Мобилизовали кожные лоскуты, затем разделили круговую мышцу глаза тупым и острым путем. С помощью глазных ножниц выделили латеральную связку век на всем протяжении, отслоили мягкие ткани и рубцы от надкостницы наружного края орбиты с внутренней стороны вокруг места прикрепления этой связки. Скальпелем рассекли надкостницу вокруг связки, отступив от места ее прикрепления на 4 мм. Острым распатером отделили круглый надкостничный лоскут вместе с прикрепленной к нему латеральной связкой век и прошили его удерживающими лигатурами. Затем рассекли надкостницу по наружному краю орбиты и обнажили наружный край орбиты с наружной и внутренней сторон выше иссеченного участка в месте будущего прикрепления латеральной связки век. Выше старого места прикрепления связки на 6 мм сформировали перфорационные отверстия тонким бором, защищая мягкие ткани глазницы с внутренней стороны металлическим шпателем. Надкостничный лоскут с прикрепленной к нему латеральной связкой век переместили и фиксировали к кости двумя нерассасывающими швами нитью 5-0 через перфорационные отверстия. Наложили внутренние швы на круговую мышцу глаза у наружного угла. Переместили треугольные кожные лоскуты у наружного угла, на края раны наложили узловые швы мононитью 6-0. Данной пациентке дополнительно была выполнена реконструкция нижней стенки орбиты путем имплантации на дно орбиты углеродного имплантата «Карботекстим» для перемещения глазного протеза и опорной культи в правильную позицию.
Осмотр через 1 месяц, а затем через год после пластики латеральной связки век показал, что форма правой глазной щели правильная, симметрична парному глазу, наружный угол глазной щели расположен на одной линии с внутренним, лагофтальм отсутствует. Несмотря на значительное перемещение наружного угла по вертикали и сопутствующие рубцовые изменения окружающих тканей косметический эффект хирургического лечения высокий, результат стабильный, признаков рецидива не отмечено.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает:
- крепкую анатомическую связь латеральной связки век с надкостницей после ее перемещения;
- надежную опосредованную (через надкостницу) фиксацию латеральной связки век к кости наружного края орбиты;
- возможность перемещения латеральной связки век на значительное расстояние;
- малый травматизм способа, так как полностью исключается повреждение латеральной связки век;
- повышение эффективности хирургического лечения за счет снижения вероятности рецидива, так как связка остается интактной.