СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ II, III ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ КИСТИ
METHOD FOR REPLACING DEFECTS II, III OF METACARPAL BONE AND SOFT TISSUES OF HAND

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения дефектов пястных костей и мягких тканей кисти.
Известен способ пересадки кровоснабжаемого костного аутотрансплантата для замещения дефекта кости пострадавшего. Трансплантат формируют из кости самого больного и пересаживают в область дефекта кости. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до момента сращения трансплантата с реципиентным костным ложем (В.Д. Чаклин. Костная пластика. - М: Медицина, 1971. - Гл. 4. Костная пластика при свежих переломах, замедленной консолидации и псевдоартрозах. - С. 37-63.). Однако описанный способ имеет существенные недостатки. Пересаженный костный аутотрансплантат рассасывается и выделяет некрогормоны, активизирующие остеогенез. Это требует длительной иммобилизации гипсовой повязкой. Могут возникнуть такие осложнения, как перелом пересаженного трансплантата или его рассасывание, что приводит к неуспеху оперативного вмешательства.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения дефектов и ложных суставов костей предплечья, когда из лучевой кости выделяют два кровоснабжаемых костных трансплантата, из области дистального метаэпифиза и из участка на границе проксимальной и средней трети лучевой кости на единой проксимальной сосудистой ножке -лучевом сосудистом пучке, перемещают костные трансплантаты с сохранением питающих сосудов и фиксируют их в зонах повреждений лучевой и локтевой костей (P.M. Тихилов с соавт. Способ одномоментной несвободной костной аутопластики при дефектах и ложных суставах обеих костей предплечья. Патент РФ №2360632. Опубл. 10.07.2009, Бюл. №19). Недостатками описанного способа является следующее. Формирование двух костных трансплантатов из лучевой кости длиной 10 и 6 см, шириной и толщиной 1/3 размеров лучевой кости приводят к уменьшению прочности лучевой кости и к опасности развития патологического перелома. После пересечения лучевой артерии снижается кровоснабжение нижней трети предплечья и кисти, что проявляется в уменьшении силы кисти, а также возникновении трофических расстройств. Описанный способ предложено применять только для лечения ложных суставов верхней и средней третях предплечья и невозможно переместить сформированные трансплантаты в область дефектов пястных костей.
Техническим результатом изобретения является улучшение результатов лечения за счет того, что формируют по одному костному трансплантату из лучевой и локтевой костей. Это сохраняет их механическую прочность и не возникает опасность патологического перелома. При выполнении оперативного вмешательства магистральные сосуды не перевязывают, поэтому кровоснабжение дистальных отделов конечностей не снижается.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе замещения дефектов II, III пястных костей и мягких тканей кисти, включающем пересадку костных и кожно-фасциальных трансплантатов на сосудистой ножке, по тыльной поверхности в верхней трети предплечья формируют кожно-фасциальный трансплантат овальной формы с кожным мостиком до средней трети предплечья, от краев кожно-фасциального трансплантата осуществляют препаровку вглубь, отслаивают перимизий от тыльной поверхности локтевого разгибателя кисти и разгибателя пальцев, отводят локтевой разгибатель в локтевую, а разгибатель пальцев - в лучевую сторону, обнажают межкостную мембрану с расположенной на ней задней межкостной артерией, отслаивают артерию и сопровождающие вены от межкостной мембраны и пересекают их на уровне верхнего края кожно-фасциального трансплантата в верхней трети предплечья, края межмышечной перегородки подшивают к краям кожно-фасциального трансплантата, в верхнем углу разреза на уровне кожно-фасциального трансплантата наносят поперечный разрез межкостной мембраны длиной 1 см, через который определяют положение передней межкостной артерии, пересекают артерию и сопровождающие ее вены, выделяют сосуды с межкостной мембраной до краев костных трансплантатов, формируют трансплантаты лучевой кости и локтевой кости, дистальнее костных трансплантатов отсекают межкостную мембрану от лучевой и локтевой костей до предполагаемой точки ротации так, чтобы она располагалась на 5-6 см выше средней складки запястья, поворачивают лучевой и локтевой трансплантаты вместе с межкостной мембраной, а также кожно-фасциальный трансплантат на 180°, при этом поворот последнего осуществляют во фронтальной плоскости, помещают лучевой трансплантат в дефект II, локтевой трансплантат в дефект III пястных костей, а кожно-фасциальный трансплантат - в дефект мягких тканей кисти, при этом во время операции магистральные сосуды перевязывают. Для обоснования методики замещения дефектов II и III пястных костей лучевым и локтевым костными трансплантатами был выполнен эксперимент на 6 верхних конечностях 3 нефиксированных трупов. Проведена наливка артериального русла верхних конечностей путем пунктирования плечевой артерии и введения смеси жидкого латекса с раствором черной туши в пропорции 5:1. Через 18 часов выполнено исследование. Фигурным разрезом в области ладонной поверхности предплечья от локтевого сгиба до запястья выделяли межмышечную перегородку между плечелучевой мышцей, лучевым сгибателем кисти, а также сгибателями пальцев. Передняя межкостная артерия располагается на передней поверхности межкостной мембраны. От артерии отходят нитевидные сосуды к лучевой и локтевой костям, вплетающиеся в надкостницу на расстоянии 1-1,2 см на всем протяжении мембраны от круглого пронатора проксимально до квадратного пронатора дистально. Формировали 2 кортикальных трансплантата лучевой и локтевой костей размерами 6×1,5 см. Отсекали межкостную мембрану от уровня трансплантатов до уровня квадратного пронатора, сохраняя ее связь с трансплантатами и располагающимися на ней сосудами. Трансплантаты с межкостной мембраной поворачивали в сторону пястных костей в точке ротации, находящейся проксимальнее средней складки запястья на 5 см. Костные трансплантаты помещали в предварительно образованные дефекты пястных костей - в дефект II пястной кости трансплантат лучевой кости и в дефект III пястной кости трансплантат локтевой кости. Костные трансплантаты фиксировали спицами (Фиг. 1, 2).
Таким образом, обнаруженный факт расположения нитевидных сосудов на межкостной мембране, идущих к надкостнице лучевой и локтевой костей, позволяет формировать кровоснабжаемые костные трансплантаты лучевой и локтевой костей, а также пересаживать их в дефекты пястных костей.
Способ выполняли следующим образом. Фигурным разрезом по тыльной поверхности в верхней трети предплечья формировали кожно-фасциальный трансплантат овальной формы с кожным мостиком до средней трети предплечья размерами 9,5×3,5 см. От краев кожно-фасциального лоскута осуществляли препаровку вглубь, отслаивали перимизий от тыльной поверхности локтевого разгибателя кисти и разгибателя пальцев, отводили локтевой разгибатель в локтевую, а разгибатель пальцев - в лучевую стороны, обнажали межкостную мембрану с расположенной на ней задней межкостной артерией, отслаивали артерию и сопровождающие вены от межкостной мембраны, перевязывали и пересекали их на уровне верхнего края кожно-фасциального трансплантата в верхней трети предплечья. Края межмышечной перегородки подшивали к краям кожно-фасциального трансплантата во избежание повреждения нитевидных перегородочных сосудов, идущих от задней межкостной артерии к горизонтальным сосудам кожи. Супинировали предплечье. Для предупреждения повреждения передней межкостной артерии в верхнем углу разреза на уровне края кожно-фасциального трансплантата наносили поперечный разрез межкостной мембраны длиной 1 см, через который определяли положение сосуда. Пересекали артерию и сопровождающие ее вены. Выделяли сосуды с межкостной мембраной до краев костных трансплантатов при использовании средств оптического увеличения. Формировали трансплантат лучевой кости размером 5×1,5 см и локтевой кости размером 5,5×1,5 см. Дистальнее костных трансплантатов отсекали межкостную мембрану от лучевой и локтевой костей до предполагаемой точки ротации, которая должна располагаться на 5-6 см выше средней складки запястья. Поворачивали лучевой и локтевой трансплантаты вместе с межкостной мембраной, а также кровоснабжаемый кожно-фасциальный трансплантат на 180°, при этом поворот последнего осуществляли во фронтальной плоскости. Помещали лучевой трансплантат в дефект II, а локтевой трансплантат - в дефект III пястных костей. Костные трансплантаты фиксировали спицами. Края кожно-фасциального трансплантата подшивали к краям дефекта кожи тыла кисти. Для полного закрытия дефекта покровных тканей пересаживали расщепленный дерматомный трансплантат, взятый из бедра. Рану обрабатывали растворами антисептика. Накладывали асептическую повязку. Иммобилизировали конечность гипсовыми лонгетами. На чертежах изображены:
Фиг. 1. Схема расположения основных сосудов и мест взятия костных трансплантатов. Стрелками указаны: 1 - плечевая артерия; 2 - лучевая артерия; 3 - локтевая артерия; 4 - передняя межкостная артерия; 5 - задняя межкостная артерия; 6 - ладонная запястная ветвь лучевой артерии; 9 - локтевой трансплантат; 10 - лучевой трансплантат; 11 - дефект пястных костей.
Фиг. 2. Сформированные костные трансплантаты повернуты на 180° и помещены в дефект II и III пястных костей. Схема. Стрелками указаны: 9 - локтевой трансплантат; 10 - лучевой трансплантат; 12 - место забора локтевого трансплантата; 13 - место забора лучевого трансплантата; 14 - перевязанные проксимальные концы межкостных артерий; 15 - точки ротации межкостных артерий.
Фиг. 3. Расположение костных и кожно-фасциального трансплантатов после их пересадки в дефекты пястных костей и мягких тканей. Схема. Стрелками указаны: 4 - передняя межкостная артерия; 5 - задняя межкостная артерия; 7 - тыльный кожно-фасциальный трансплантат; 9 - локтевой трансплантат; 10 - лучевой трансплантат;
Фиг. 4. Дефект пястных костей правой кисти. Рентгенограммы до операции.
Фиг. 5. Вид конечности до операции. Разметка операционного поля.
Фиг. 6. Формирование тыльного кожно-фасциального трансплантата. Место перевязки задней межкостной артерии указано пинцетом.
Фиг. 7. Формирование кровоснабжаемых костных трансплантатов. Сформирован костный трансплантат из локтевой кости.
Фиг. 8. Формирование кровоснабжаемых костных трансплантатов. Лучевой костный трансплантат пересажен в дефект II пястной кости.
Фиг. 9. Формирование кровоснабжаемых костных трансплантатов. Локтевой костный трансплантат пересажен в дефект III пястной кости.
Фиг. 10. Вид кисти после операции. Тыльный кожно-фасциальный и расщепленный дерматомный трансплантаты пересажены в область дефекта мягких тканей кисти.
Фиг. 11. Вид кисти через месяц после операции.
Фиг. 12. Рентгенограммы через 2,5 месяца после операции.
По разработанной методике оперировали 5 пострадавших с дефектами пястных костей и мягких тканей кисти. У всех наступило приживление пересаженных кровоснабжаемых трансплантатов и сохранился кровоток. Осложнениями было развитие краевого некроза у двух больных, которые не повлияли на результат лечения.
В опубликованных научных статьях не удалось обнаружить предложенной методики замещения дефектов пястных костей.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
К., 31 год, получил раздробленный перелом правой кисти с разрушением мягких тканей тыла кисти. Наступил некроз мягких тканей. Проводили некрэктомии и пересадку расщепленных дерматомных трансплантатов. Проведена хирургическая обработка и чрескостная фиксация аппаратом. После заживления ран 12.11.2014 года иссечены рубцовые ткани тыла кисти и выполнена операция по разработанной методике. Наступило приживление пересаженных трансплантатов и сохранилось их кровоснабжение (Фиг. 3-12).