Клинический случай успешного транскатетeрного протезирования аортального клапана через правую подключичную артерию

Клинический случай успешного транскатетeрного протезирования аортального клапана через правую подключичную артерию

Р.С. Акчурин, Т.Э. Имаев, А.Е. Комлев*, Д.В. Саличкин, М.Э. Никонова, М.А. Саидова, П.М. Лепилин, А.С. Колегаев

ФГБУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" Минздрава России, Москва, Россия

В последнее время транскатетерная имплантация аортального клапана является методом выбора у пациентов высокого хирургического риска. Трансфеморальный подход считается предпочтительным для данной операции. Однако с увеличением количества транскатетерных вмешательств в клинической практикемы столкнулись с увеличением доли пациентов, которые не являются подходящими кандидатами для использования феморального доступа. Для подобных случаев могут быть использованы различные альтернативные способы доставки эндопротеза аортального клапана. Представлено клиническое наблюдение успешной имплантации самораскрывающегося биопротеза аортального клапана через правую подключичную артерию.

Ключевые слова: аортальный стеноз, транскатетерное протезирование аортальногодоступа, подключичный доступ.

Введение

В настоящее время транскатетерное протезирование аортального клапана (АК) является общепризнанным альтернативным методом лечения критического аортального стеноза у пациентов высокого хирургического риска (1-3). Будучи малоинвазивным, трансфеморальный подход является наиболее широко используемым при выполнении процедуры транскатетерной имплантации АК (ТИАК), что подтверждается многими исследованиями, регистрами и метаанализа-ми (4-12). Однако по различным причинам (мелкий калибр, выраженная извитость, распространенный атеросклероз и/или кальциноз сосудов подвздошно-бедренно-го сегмента и др.) не всегда удается выполнить ТИАК, используя трансфеморальный доступ (13, 14). Для исключения осложнений, связанных с сосудистым доступом и доставкой устройства, в таких случаях могут использоваться альтернативные под-

* Адрес для переписки: Комлев Алексей Евгеньевич ФГБУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" МЗ РФ 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д.15а. Тел. +7-916-223-53-24. E-mail: pentatonika@bk.ru Статья получена 23 декабря 2015 г Принята в печать 13 января 2016 г

ходы для выполнения ТИАК (трансапикальный, трансаксиллярный, трансаортальный, через подключичные, подвздошные и сонные артерии), которые подробно отражены в литературе и широко используются во всем мире (15-18). На современном этапе разнообразие эндопротезов АК и способов доставки биопротеза позволяет выполнить процедуру ТИАК почти 99% пациентов с аортальным стенозом (19). Представлено клиническое наблюдение успешной имплантации протеза СогеУа!ув через правую подключичную артерию (ПкА), поскольку использование традиционного фемораль-ного доступа было лимитировано наличием у больной хронической диссекции аорты 3-го типа.

Больная П., 65 лет, поступила в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной и одышку при физической нагрузке. При коронароангио-графии выявлены стеноз 50% в средней трети передней нисходящей артерии и 60% стеноз в устье правой коронарной артерии. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ): фракция выброса левого желудочка - 65%, зон нарушения локальной сократимости нет, гипертрофия миокарда левого желудочка, кольцо АК 2,2-2,3 см, V,™,,;, 5,5 м/с, максимальный градиент на АК 120 мм рт.ст., средний градиент 66 мм рт.ст., площадь открытия АК 0,63 см2, недостаточность АК II степени,

Рис. 1. Дооперационная трансторакальная ЭхоКГ. а - данные непрерывноволновой допплерографии; б - цветовое допплеровское исследование АК, аортальная регургитация II степени.

митральная регургитация II степени, систолическое давление в легочной артерии 40 мм рт.ст. (рис. 1). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты: АК выраженно кальцинирован, высота от фиброзного кольца до устья правой коронарной артерии 10 мм, до левой коронарной артерии 12 мм, размер фиброзного кольца АК 33 х 30 мм. На уровне дуги определяется аневризматическое расширение с признаками диссекции интимы, максимальный диаметр на этом уровне 34 мм, диаметр ложного просвета 11 мм, ширина истинного просвета 23 мм (рис. 2). В анамнезе- выполненная левосторонняя маст-эктомия с курсами химио- и лучевой терапии.

На основании клинических, лабораторных и инструментальных данных выставлен диагноз: дегенеративный стеноз устья аорты тяжелой степени. ИБС: атеросклероз коронарных артерий.

Рис. 2. МСКТ-аортограмма, на которой видны кальцинированные створки АК и участок диссекции интимы дуги аорты.

Артериальная гипертензия III степени, риск 4. Недостаточность кровообращения II функционального класса по NYHA. Диссекция дуги аорты. Сахарный диабет 2 типа, компенсация. Алиментарно-конституциональное ожирение III степени (индекс массы тела 42 кг/м2). Маст-эктомия слева 1989 г., курсы лучевой и химиотерапии.

06.04.2015 больной выполнена ТИАК через правую ПкА. Под эндотрахеальным наркозом выполнен доступ к правой ПкА, в которую установлен интродьюсер 18 Р В левую общую бедренную артерию чрескожно имплантирован ин-тродьюсер 6 Р через который в корень аорты заведен диагностический катетер. Выполнена ангиография корня аорты для определения проекции, в которой будет производиться имплантация. Через интродьюсер в ПкА на супержестком проводнике в нативный АК заведен баллонный катетер, после чего выполнено баллони-рование АК. Следующим этапом в позицию АК доставлен и имплантирован биологический протез CoreValve №29 (рис. 3). Проведена контрольная ангиография: коронарные артерии проходимы, запирательная функция клапана осуществляется в полном объеме. Удаление катетеров, проводников и интродьюсеров. Больная переведена в кардиохирургическое отделение из палаты интенсивной терапии спустя 20 ч после операции. Послеоперационный период протекал без особенностей. По данным контрольной ЭхоКГ через 6 дней после операции: максимальный градиент на АК 21 мм рт.ст., средний - 12 мм рт.ст., площадь открытия створок протеза 2,2 см2. Больная выписана из стационара на 7-е сутки после вмешательства.

№ 45, 2016

Рис. 3. Этапы имплантации протеза CoreValve. а - в корень аорты заведен катетер Pig Tail, в правом желудочке размещен электрод для электрокардиостимуляции; б - баллонная ангиопластика АК*; в - сложенный биопротез размещен в позиции АК; г - раскрыта внутрижелудочковая часть протеза; д - раскрыта средняя часть нитинолового каркаса, створки протеза функционируют*; е - окончательный вид после полного раскрытия эндопротеза CoreValve. * - данные этапы выполняются на фоне высокочастотной стимуляции (среднее АД 50 мм рт.ст.).

Обсуждение

В настоящий момент апикальный доступ является самой частой альтернативой транс-феморальному подходу применительно к использованию баллон-расширяемого протеза (7-11, 20). В нашем же случае мы отказались от трансапикальной имплантации из-за наличия в анамнезе пациентки левосторонней мастэктомии с последующими курсами лучевой и химиотерапии и высоким риском повреждения левого желудочка при выполнении апикального доступа вследствие постлучевых фибротических изменений тканей грудной клетки. В связи с вышеуказанными фактами больной было выполнено протезирование АК самораскрывающимся биопротезом СогеУа!уе, имплантация которого возможна только ретроградным способом устройства. По данным ряда исследователей, данный способ не уступает трансфеморальному подходу по частоте непосредственного успеха процедуры, осложнений со стороны доступа и достижения конечных точек, а по некоторым параметрам (частота контраст-индуцированной нефро-патии, кровотечение в месте доступа) имеет преимущества (21).

Анатомическими условиями возможности выполнения ТИАК через ПкА являются диаметр артерии > 6 мм, отсутствие выраженной извитости и кальциноза артерий. В отличие от сосудов подвздошно-бедрен-ного сегмента для аксиллярных и подключичных артерий нехарактерно наличие патологической извитости и тотального кальциноза. Интересен тот факт, что при диаметре ПкА > 7 мм данный подход позволяет выполнить процедуру ТИАК даже у пациентов с функционирующим маммаро-коронарным шунтом (22). В нашем случае использовалась правая ПкА, поскольку использование левой ПкА предполагало бы доставку клапана через скомпрометированный участок аорты с диссекцией и не предоставляло никаких преимуществ по сравнению с транс-феморальным доступом.

Останавливаясь на технических аспектах выполнения процедуры, следует заметить, что острый угол отхождения ПкА от брахио-цефальных артерий не представлял при заведении интродьюсера 18 F особенных трудностей. В данном случае анатомия пациента позволила нам использовать стандартный интродьюсер длиной 40 см, но

в случаях "неудобной" анатомии мы используем 30-сантиметровые, градуированные интродьюсеры, которые позволяют точнее контролировать глубину заведения и обеспечивают таким образом большую прецизионность имплантации. Некоторые исследователи отмечают, что относительно малое расстояние между местом сосудистого доступа и корнем аорты позволяет достичь более тщательного контроля при раскрытии протеза, однако ожидаемого уменьшения потребности в имплантации постоянного ЭКС в связи с меньшей вероятностью "низкой имплантации" не наблюдалось (23).

Отрицательной стороной подключичного доступа является "сложность" анатомической зоны по сравнению с паховой областью и обязательная потребность в эндотрахе-альном наркозе, что при наличии сопутствующей патологии легких может негативно сказаться на результатах лечения и сроках госпитализации. При планировании операции в случае использования правой ПкА необходимо детальное изучение выраженности атеросклеротического поражения брахиоцефальных, в том числе интракрани-альных, артерий для оценки риска возможных неврологических осложнений, связанных с ограничением кровотока в бассейне бра-хиоцефального ствола в период нахождения интродьюсера в сосудистом русле.

Заключение

Технически более простой доступ к бедренной артерии и "удобство" манипуляций в этой зоне, возможность применения местной анестезии делают трансфеморальный подход методом выбора для рутинной практики. Однако при наличии сопутствующей патологии аортобедренного сегмента, когда применение трансфеморального доступа невозможно, использование ПкА для ТИАК является надежной и безопасной альтернативой, которая позволяет осуществить транскатетерное протезирование АК в этих случаях.

Список литературы

1. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the joint task force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012, 42, S1-44.

2. Holmes D.R. Jr., Mack M.J., Kaul S. et al. 2012 ACCF/AATS/ SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement: developed in collaboration with

the American Heart Association, American Society of Echocardiography, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Heart Failure Society of America, Mended Hearts, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Catheter Cardiovasc. Interv. 2012, 79, 1023-1082.

3. Акчурин Р.С., Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Покидкин И.А. Гибридная сердечно-сосудистая хирургия - интеграция специализации в хирургии сердца и сосудов на рубеже веков. Кардиологический вестник. 2012, 7 (1), 47-50.

4. Meredith I.T. Australia - New Zealand CoreValve Transcatheter Aortic Valve Study. Heart, Lung and Circulation. 2012; 21, 12, S263.

5. Bosmans J.M., Kefer J., De Bruyne B. et al. Procedural, 30-day and one year outcome following CoreValve or Edwards transcatheter aortic valve implantation: results of the Belgian national registry. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011, 12 (5), 762-767.

6. Rodes-Cabau J., Webb J.G., Cheung A. et al. Transcatheter aortic valve implantation for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in patients at very high or prohibitive surgical risk: acute and late outcomes of the multicenter Canadian experience. J. Am. Coll. Cardiol. 2010, 55 (11), 1080-1090.

7. Gilard M., Eltchaninoff H., lung B. et al. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2012, 366 (18), 1705-1715.

8. Zahn R., Gerckens U., Grube E. et al. Transcatheter aortic valve implantation: first results from a multi-centre real-world registry. Eur. Heart J. 2011, 32 (2), 198-204.

9. Thomas M., Schymik G., Walther T. et al. Thirty-day results of the SAPIEN aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) Registry: a European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation. 2010, 122 (1), 62-69.

10. Johansson M., Nozohoor S., Kimblad P.O. et al. Transapical versus transfemoral aortic valve implantation: a comparison of survival and safety. Ann. Thorac. Surg. 2011, 91 (1), 57-63.

11. Jilaihawi H., Chakravarty T., Weiss R.E., Fontana G.P. et al. Meta-analysis of complications in aortic valve replacement: comparison of Medtronic-Corevalve, EdwardsSapien and surgical aortic valve replacement in 8,536 patients. Catheter Cardiovasc. Interv. 2012, 80 (1), 128-138.

12. Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Саидова М.А., Марголина А.А., Акчурин Р.С. Пятилетний опыт транскатетерной имплантации биопротезов аортального клапана в ФГБУ Российской кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России. Consilium Medicum. 2015, 17 (10), 67-72.

13. Toggweiler S., Leipsic J., Binder R.K. et al. Management of vascular access in transcatheter aortic valve replacement: part 1: basic anatomy, imaging, sheaths, wires, and access routes. JACC Cardiovasc. Interv. 2013, 6, 643-653.

14. Bax J.J., Delgado V., Bapat V. et al. Open issues in transcatheter aortic valve implantation. Part 2: procedural issues and outcomes after transcatheter aortic valve implantation. Eur. Heart J. 2014, 35, 2639-2654.

15. Wendler O, Walther T, Schroefel H et al. Transapical aortic valve implantation: mid-term outcome from the source

№ 45, 2016

registry. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013, 43, 505-511. discussion 11-12.

16. Philipsen T.E. et al. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery [12] Bapat V, Thomas M, Hancock J, Wilson K. First successful trans-catheter aortic valve implantation through ascending aorta using Edwards SAPIEN THV system. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010, 38, 811-813.

17. Caceres M., Braud R., Roselli E.E. The axillary/subclavian artery access route for transcatheter aortic valve replacement: a systematic review of the literature. Ann. Thorac. Surg. 2012, 93, 1013-1018.

18. Исаева И.В., Ковалёва Е.Е., Савелов Е.А., Арабад-жян И.С., Крюков В.А., Иоселиани Д.Г. Оригинальный минимально инвазивный ретроперитонеальный доступ к подвздошной артерии для транскатетерной имплантации аортального клапана. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2015, 40, 14-20.

19. Sousa O., Ponte M., Caeiro D. et al. Transcatheter aortic valve implantation: Is anatomy still the limiting factor? Rev. Port. Cardiol. 2013, 32 (4), 281-286.

20. Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Акчурин Р.С.Транскатетерная имплантация аортального клапана. Состояние проблемы, перспективы в России. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015, 11 (1), 53-59.

21. Petronio A.S., De Carlo M., Bedogni F. et al. 2-year results of CoreValve implantation through the subclavian access: a propensity-matched comparison with the femoral access. J. Am. Coll. Cardiol. 2012, 60 (6), 502-507.

22. Modine T., Sudre A., Collet F. et al. Transcutaneous aortic valve implantation using the axillary/subclavian access with patent left internal thoracic artery to left anterior descending artery: feasibility and early clinical outcomes. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012, 11, 144, 1416-1420.

23. Saia F., De Marco F., Colombo A. Safety and Efficacy of the Subclavian Approach for Transcatheter Aortic Valve Implantation With the Core Valve Revalving System. Circ. Cardiovasc. Interv. 2010, 3, 359-366.