Рекомендации специалистов НРЭР по улучшению профилактики, диагностики и лечения заболеваний, проведению защитных мероприятий, а также по совершенствованию системы оказания медицинской помощи гражданам России, подвергшимся радиационному воздействию

Рекомендации специалистов НРЭР по улучшению профилактики, диагностики и лечения заболеваний, проведению защитных мероприятий, а также по совершенствованию системы оказания медицинской помощи гражданам России, подвергшимся радиационному воздействию

Иванов В.К., Кочергина Е.В., Максютов М.А., Круглова З.Г.

Учреждение Российской академии медицинских наук Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

Проведенный специалистами Национального радиационно-эпидемиологического регистра (НРЭР) в 2009 г. комплекс работ по оценке медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС для граждан России, подвергшихся воздействию радиации, является очередным этапом последовательного формирования необходимой основы для разработки стратегии и тактики планирования мероприятий по улучшению состояния здоровья населения, пострадавшего от последствий аварии на ЧАЭС. При выполнении работ по обеспечению деятельности НРЭР в рамках Федеральной целевой программы «Преодоление последствий радиационных аварий на период до 2010 года» (в редакции постановления Правительства РФ от 22.12.2006 г. № 793) на основе объективных научных данных была продолжена радиационноэпидемиологическая детализация территорий и категорий граждан, требующих повышенного внимания и концентрации финансовых средств для их радиационной, медицинской, социальной защиты и реабилитации.

Сравнительный анализ показателей первичной заболеваемости по различным классам болезней у ликвидаторов и аналогичных показателей, рассчитанных для взрослого мужского населения России, показал, что уровень заболеваемости ликвидаторов, состоящих на учете в НРЭР, в последние годы по многим классам болезней превышает контрольные общероссийские показатели. Так, среди ликвидаторов чаще регистрируются: заболевания эндокринной системы, болезни системы кровообращения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также болезни органов пищеварения. При этом необходимо отметить, что разница в показателях заболеваемости ликвидаторов и соответствующих контрольных показателях (по взрослому мужскому населению) ежегодно сокращается, что обусловлено в первую очередь снижением качества диспансеризации ликвидаторов. В 2008 г. по сравнению с предыдущим годом наблюдения структура первичной заболеваемости не изменилась: как и в 2007 г., в большинстве рассмотренных регионов первое место занимали болезни системы кровообращения (20,7 %), второе - болезни органов дыхания (20,1 %), третье - болезни органов пищеварения (11,1 %). В структуре общей заболеваемости в 2008 г. у ликвидаторов на первом месте стояли болезни системы кровообращения (30,0 %), на втором - болезни органов пищеварения (15,5 %), на третьем - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (13,7 %). Согласно результатам прогноза по всем нозологиям к 2012 г. болезненность ликвидаторов возрастет на 8 % (по сравнению с 2009 г.). Наибольший рост получен для заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением, - 14 % (в целом для заболеваний системы кровообращения прогнозируется рост в 12 %) и для злокачественных новообразований - 12 %.

Прогнозируется снижение на 7 % числа случаев психических расстройств и расстройств поведения и на 3 % болезней кожи и подкожной клетчатки.

Подводя итоги исследования заболеваемости мужчин-ликвидаторов из России (регистр в целом) и семи регионов с наибольшим количеством зарегистрированных ликвидаторов следует сказать, что показатель заболеваемости по всем болезням в 2008 г. по отношению к среднему показателю за период 2006-2008 гг. по регистру в целом не изменился. В Северо-Кавказском регионе произошло увеличение показателя заболеваемости по всем болезням в 1,16 раза; снижение показателя заболеваемости по всем болезням отмечено в Северо-Западном регионе в 1,4 раза и в Уральском регионе - в 1,15 раза. Во всех остальных рассматриваемых регионах показатель заболеваемости остался на прежнем уровне.

По классам болезней заметное повышение уровня заболеваемости у мужчин-ликвидаторов в 2008 г. по отношению к среднему показателю за период 2006-2008 гг. наблюдалось:

- в Северо-Кавказском регионе - по классу болезней нервной системы - в 1,8 раза;

- в Центрально-Черноземном регионе - по классу болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, - в 1,5 раза.

Выраженное снижение показателя заболеваемости отмечено только в Северо-Западном регионе - по классу болезней уха и сосцевидного отростка - в 4,4 раза; по психическим расстройствам и расстройствам поведения - в 3,25 раза; по классу болезней нервной системы - в 2,2 раза; по классу болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, а также по классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - в 1,6 раза.

Снижение показателя заболеваемости, скорее всего, обусловлено не улучшением состояния здоровья ликвидаторов, а недоучетом случаев вследствие ухудшения прохождения диспансеризации.

Показатель общей заболеваемости мужчин-ликвидаторов по всем болезням в 2008 г. по отношению к среднему показателю за период 2006-2008 гг. как по Регистру в целом, так и в рассмотренных нами регионах практически не изменился.

По классам болезней заметного изменения показателей общей заболеваемости ликвидаторов по отношению к среднему показателю за период 2006-2008 гг. в исследуемых регионах также не наблюдалось. Исключение составляет Северо-Западный регион, в котором отмечено выраженное снижение показателя общей заболеваемости по классу болезней уха и сосцевидного отростка в 1,8 раза, по классу болезней органов дыхания - в 1,35 раза.

В структуре общей заболеваемости ликвидаторов в 2008 г. в Регистре в целом и во всех рассмотренных регионах на первом месте находились болезни системы кровообращения. На втором месте в Регистре и в четырех из семи регионов стояли болезни органов пищеварения, третье место занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. В Уральском и Северо-Западном регионах на второе место вышли болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, в Северо-Кавказском - болезни нервной системы, вытеснив болезни органов пищеварения на третье.

Среди населения загрязненных радионуклидами территорий показатель общей заболеваемости по всем болезням у детей, проживающих в четырех наиболее загрязненных радионуклидами областях России, в 2008 г. по отношению к среднему показателю за период 20062008 гг. не изменился в 4-х областях в целом, а также в Брянской, Орловской и Калужской областях. В Тульской области произошло снижение общей заболеваемости по всем болезням в

1,1 раза.

По классам болезней в 4-х областях в целом, а также в Брянской, Калужской и Тульской областях заметного роста показателя общей заболеваемости не наблюдалось. В Орловской области отмечено повышение уровня общей заболеваемости злокачественными новообразованиями в 3 раза.

Снижение уровня общей заболеваемости детей по отдельным классам наблюдалось в четырех областях в целом и в Брянской области по классу отдельных состояний, возникающих

в перинатальном периоде, - в 1,5-1,6 раза, в Калужской области - по злокачественным новообразованиям - в 2,1 раза.

В Орловской области отмечено снижение показателя общей заболеваемости детей по многим классам, самое заметное - по классам болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ и отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, - в 2,7 раза. Общая заболеваемость по классам болезней кожи и подкожной клетчатки, заболеваниям крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, а также новообразованиям снизилась в 1,8-2,2 раза; по классу болезней нервной системы - в 1,5 раза.

В Тульской области снижение показателя общей заболеваемости детей зарегистрировано по классу болезней уха и сосцевидного отростка в 2,7 раза, по инфекционным и паразитарным болезням - в 2,2 раза, по психическим расстройствам и расстройствам поведения - в 1,5 раза.

В структуре общей заболеваемости детей в 2008 г. во всех рассмотренных областях, как в целом, так и в отдельности, первое место занимали болезни органов дыхания. Второе место во всех областях, кроме Орловской, принадлежало болезням органов пищеварения. В Орловской области на втором месте оказались болезни глаза и его придаточного аппарата. На третьем месте в 4-х областях в целом и в Брянской области стояли болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, в Калужской области - заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, в Орловской - заболевания органов пищеварения, в Тульской - болезни кожи и подкожной клетчатки.

Анализ общей заболеваемости подростков, проживающих в четырех наиболее загрязненных радионуклидами областях России, выявил, что в 2008 г. показатель общей заболеваемости по всем болезням по отношению к среднему показателю за период 2006-2008 гг. в 4-х областях в целом и в трех из четырех рассматриваемых областей остался на прежнем уровне. В Тульской области уровень общей заболеваемости подростков снизился в 1,16 раза.

По классам болезней в 2008 г. у подростков заметного увеличения показателя общей заболеваемости по отношению к среднему показателю за период 2006-2008 гг. в 4-х областях в целом, в Брянской и Калужской областях также не наблюдалось. В Орловской области выросла общая заболеваемость подростков по классу врожденных аномалий (пороков развития), деформаций, хромосомных нарушений в 1,5 раза, по классу психических расстройств и расстройств поведения - в 1,7 раза. В Тульской области показатель общей заболеваемости подростков злокачественными новообразованиями вырос в 3 раза.

Снижение показателя общей заболеваемости подростков в Брянской и Калужской областях отмечено при злокачественных новообразованиях в 1,5 раза, в Орловской области - по классу заболеваний эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ

- в 1,6 раза. В Тульской области уменьшилась общая заболеваемость подростков психическими расстройствами и расстройствами поведения в 1,7 раза, болезнями системы кровообращения - в 1,8 раза, инфекционными и паразитарными заболеваниями - в 2,4 раза, болезнями уха и сосцевидного отростка - в 2,7 раза.

В структуре общей заболеваемости подростков, проживающих в четырех наиболее загрязненных радионуклидами областях России, в 2008 г. во всех рассмотренных областях первое место занимали болезни органов дыхания. На втором месте в четырех областях в целом и в трех отдельно взятых областях (кроме Орловской) находились болезни органов пищеварения. В Орловской области на втором месте стояли болезни глаза и его придаточного аппарата. Третье место в Брянской области принадлежало болезням нервной системы, в Калужской и Тульской областях - болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани, в Орловской

- заболеваниям органов пищеварения.

По итогам анализа общей заболеваемости за 2008 г. у взрослого населения, проживающего в четырех наиболее загрязненных радионуклидами областях России, оказалось, что показатель общей заболеваемости по всем болезням по отношению к среднему показателю за

период 2006-2008 гг. как по всем областям в целом, так и в трех из четырех рассматриваемых областей в отдельности, остался на прежнем уровне. В Тульской области общая заболеваемость взрослых по всем болезням снизилась в 1,1 раза.

По классам заболеваний отмечалось снижение показателей общей заболеваемости взрослых в 2008 г. по отношению к средним показателям за период с 2006-2008 гг. в Орловской области заболеваниями органов пищеварения в 1,5 раза, в Тульской области - болезнями глаза и его придаточного аппарата - в 1,6 раза, заболеваниями уха и сосцевидного отростка - в

2,1 раза.

В 2008 г. в структуре общей заболеваемости во всех областях на первом месте находились болезни системы кровообращения. На втором месте в четырех областях вместе и в Брянской области стояли болезни органов пищеварения. В Калужской области второе место занимали болезни органов дыхания, в Орловской и Тульской областях - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Третье место в Брянской, Орловской и Тульской областях принадлежало болезням органов дыхания, в Калужской области - болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Таким образом, анализ состояния здоровья всего населения (дети, подростки, взрослые), проживающего в четырех наиболее загрязненных радионуклидами областях России (Брянская, Калужская, Орловская, Тульская), за 2008 г. по сравнению с периодом 2006-2008 гг. показал:

• Основной тенденцией динамики общей заболеваемости за отчетный период является то, что уровень показателей общей заболеваемости, как по всем областям в целом, так и в четырех рассматриваемых областях в отдельности, продолжает оставаться достаточно стабильным.

• У детского населения в 2008 г. только в Тульской области отмечено снижение показателя общей заболеваемости по всем болезням в целом в 1,1 раза. По отдельным классам как некоторый рост показателей, так и снижение отмечены в Орловской области, в Тульской области - снижение.

Показатель общей заболеваемости подростков в 2008 г. по сравнению с периодом 20062008 гг. по всем болезням вместе изменился только в Тульской области - снизился в 1,16 раза. По классам болезней в 2008 г. у подростков заметные колебания показателя общей заболеваемости по отношению к среднему показателю за период 2006-2008 гг. наблюдались также только в Тульской области: выросла общая заболеваемость злокачественными новообразованиями в 3 раза, уменьшилась - инфекционными и паразитарными заболеваниями - в 2,4 раза, болезнями уха и сосцевидного отростка - в 2,7 раза. В 2008 г. у подростков, проживающих на загрязненных территориях в Орловской области, не зарегистрировано случаев новообразований, в том числе - злокачественных, болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, а также врожденных аномалий (пороков развития), деформаций, хромосомных нарушений. У подростков из Орловской и Тульской областей в 2008 г., кроме того, не диагностировано заболеваний крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, а также психических расстройств и расстройств поведения. Вероятнее всего, это результат недоучета патологии.

У взрослых общая заболеваемость в 2008 г., как по всем классам вместе, так и по отдельным классам болезней, оставалась на прежнем уровне практически во всех загрязненных радионуклидами областях. Исключение составляет Тульская область, где показатель общей заболеваемости по всем болезням снизился в 1,1 раза, по классу болезней уха и сосцевидного отростка - в 2,1 раза.

Таким образом, в Тульской области в 2008 г. по сравнению с периодом 2006-2008 гг. наблюдается снижение показателя общей заболеваемости по всем болезням у детей, подростков и взрослых в 1,1-1,16 раза.

На основании анализа данных НРЭР о характере и динамике состояния здоровья контингентов, состоящих на учете в регистре, можно сформулировать следующие основные рекомендации по улучшению профилактики, диагностики и лечения заболеваний, а также по совершенствованию системы оказания медицинской помощи гражданам России, подвергшимся радиационному воздействию:

1) Назрела необходимость корректировки нормативной правовой базы в области защиты населения от последствий радиационных катастроф и инцидентов, включая своевременное принятие законодательных актов, направленных на правовое обеспечение деятельности организаций, непосредственно осуществляющих мероприятия по здравоохранению населения, пострадавшего от последствий аварии на ЧАЭС.

• Особое внимание следует уделить внесению на рассмотрение Правительства Российской Федерации проекта постановления Правительства Российской Федерации «О государственной регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов». Реализация заложенных в проекте Постановления положений по организации и функционированию НРЭР позволит привести деятельность НРЭР в соответствие с действующим законодательством и обеспечит формирование эффективной многоуровневой информационной системы для оказания адресной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, подвергшимся радиационному воздействию вследствие радиационных аварий и катастроф. Во исполнение нового Постановления будут подготовлены и утверждены приказом Мин-здравсоцразвития РФ Положение о НРЭР и Порядок государственной регистрации, упорядочивающие в рамках существующей нормативной базы все информационные системы и ресурсы.

• Для приведения деятельности НРЭР в соответствие с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ и с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ необходимо внести до 1 января 2010 г. соответствующие изменения (дополнения) в Закон Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»: в статью 24 после слов « ... обязательному специальному медицинскому наблюдению (диспансеризации) в течение всей жизни.» добавить следующий фрагмент: «Данные о состоянии здоровья лиц, пострадавших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, передаются в Национальный радиационноэпидемиологический регистр (НРЭР). Положение о НРЭР и Порядок государственной регистрации в НРЭР определяются органами, уполномоченными Правительством Российской Федерации».

2) В течение последних лет коллективом НРЭР отмечается наличие объективных эпидемиологических признаков снижения уровня скрининга радиационно обусловленных заболеваний и эффективности диспансерного наблюдения за населением РФ, подвергшимся воздействию ионизирующей радиации вследствие аварии на ЧАЭС и занесенном в НРЭР. В связи с этим, необходимо сделать все возможное для разработки и утверждения на государственном уровне Порядка оказания медицинской и лекарственной помощи лицам, подвергшимся радиационному воздействию. С этой целью следует на базе опыта многолетнего радиационно-эпидемиологического мониторинга граждан, подвергшихся радиационному воздействию, и объективных результатов анализа и прогнозирования радиационных рисков переработать нормативную базу и правовые основы защиты населения от последствий чернобыльской катастрофы, включая своевременное принятие законодательных актов, направленных на правовое обеспечение деятельности организаций, непосредственно осуществляющих мероприятия по здравоохранению населения, пострадавшего от последствий аварии на ЧАЭС.

3) Установленные НРЭР факты неполного охвата диспансеризацией из-за отказов от обследования, увеличение числа отказов от осмотров, особенно в случае получения группы инвалидности бессрочно, а также ухудшение качества диспансеризации (отсутствие сведений о датах пребывания в зоне, об инвалидности, датах и номерах гистологических заключений и прочее) за счет сокращения штатных единиц врачей, проводящих осмотр, профпатологов, закрытия централизованных центров и передачи наблюдаемых в участковые поликлиники, - все это свидетельствует о важности формирования последовательной государственной политики в области здравоохранения и медицинской науки, направленной на необходимость совершенствования специализированного диспансерного наблюдения за облученным населением, объемы и качество которого будут, как минимум, не уступать существующим общероссийским стандартам для обычной процедуры диспансеризации, утвержденной Минздравсоцразви-тия России. Необходимо не просто реформирование форм социальной защиты интересов граждан с пересмотром функций и структуры управления здравоохранением, но и обязательное сохранение и поддержка долгосрочных программ и проектов, доказавших свою научную или практическую состоятельность в данной области. Особое внимание нужно уделить такой категории учета, как потомки ликвидаторов. Наблюдение за детьми ликвидаторов согласно Приказу МЗ РФ № 216 от 26.05.2003 г. «О диспансеризации граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС» возложено на педиатрическую службу. Указаний на то, как и где наблюдать потомков ликвидаторов, достигших подросткового возраста, и далее, в государственных документах нет. О диспансеризации потомков второго поколения, то есть о внуках ликвидаторов, упоминания в действующих Приказах Минздрава также нет.

В связи с этим в НРЭР разработан проект нового документа, содержащего изменения и дополнения к действующим законодательным актам и учетным формам. Новая редакция предполагает обязательное включение «детей детей ликвидаторов» (группа первичного учета - 6), а также внесение новых фрагментов в регистрационную карту НРЭР, содержащих сведения о родителях детей, родившихся от детей ликвидаторов.

4) Важнейшим аспектом лечебно-диагностических мероприятий для пострадавшего населения является их научно-методическое обеспечение. Это необходимо для осуществления научно-практических работ по оценке и повышению эффективности реализации защитных и реабилитационных мероприятий и получения новых знаний по отдаленным последствиям радиационного воздействия. Необходимо обеспечить финансирование работ по научному сопровождению мероприятий по охране здоровья и медицинской реабилитации граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы.

5) С целью улучшения координации работы министерств, ведомств и организаций, участвующих в программах профилактики и реабилитации, и повышения эффективности использования средств, необходимо осуществлять оперативный сбор и анализ информации о реализации мероприятий, подготовку предложений о наиболее эффективном использовании средств на основе регулярного обеспечения федеральных и местных органов исполнительной власти и организаций социального обеспечения, систематизированной информацией и аналитическими материалами по проблеме.

6) Предусмотреть выполнение комплекса мероприятий в соответствии с концепцией концентрации основных средств на проведение лечебно-реабилитационных мероприятий не только по территориальному принципу (с особым акцентом на усиление первичного звена системы здравоохранения и повышение эффективности диспансеризации), но и на конкретном списочном составе лиц повышенных групп риска.

Таким образом, социально-экономическая реабилитация территорий, подвергшихся радиоактивному загрязнению, и организация здравоохранения проживавшего и проживающего там населения должна постепенно переводиться на концептуальную основу научных критериев персонального риска. С целью минимизации медицинских последствий и повышения эф-

фективности медицинской помощи лицам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие чернобыльской катастрофы, необходимо осуществить комплекс мероприятий, включающий оказание специализированной медицинской помощи лицам, подвергшимся радиационному воздействию, в том числе участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. Специализированная медицинская помощь должна быть предусмотрена на федеральном и региональном уровнях, с развитием материально-технической базы здравоохранения и реконструкцией оздоровительных учреждений на радиоактивно загрязненных территориях.

Такой дифференцированный подход к оздоровлению с учетом уровня и типа риска заболеваемости и смертности с персональным мониторингом радиационных факторов риска на местном, региональном и федеральном уровнях будет способствовать совершенствованию методов мониторинга здоровья органами государственного управления. Кроме того, система здравоохранения получит возможности для улучшения деятельности семейного врача, диспансеризации населения, лечения начальных стадий многих неинфекционных заболеваний.

Анализ медицинских последствий чернобыльской аварии, их динамика и прогноз свидетельствуют о том, что проблема минимизации этих последствий и повышения эффективности медицинской помощи лицам, подвергшимся радиационному воздействию, сохраняет актуальность не только на ближайшие годы, но и на длительную перспективу.

Учеными и специалистами определен ряд проблем, для решения которых необходимы многолетние, планомерные и активные меры, включающие: оказание медицинской, в том числе специализированной, помощи лицам, подвергшимся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС, на клинической базе ведущих научно-исследовательских учреждений Минздравсоцразвития России и Российской академии медицинских наук, перечень которых в соответствии с рекомендациями Научной комиссии по радиационной защите РФ должен быть указан в новом порядке оказания медицинской помощи данному контингенту лиц.