Противорецидивная и поддерживающая терапия зависимых от опиоидов, завершивших курсы амбулаторной Мср

Н.Б. Ережепов

ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ И ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ЗАВИСИМЫХ ОТ ОПИОИДОВ, ЗАВЕРШИВШИХ КУРСЫ АМБУЛАТОРНОЙ МСР

Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркомании Казахстан, г. Павлодар

In the given article the question on necessity, the maintenance and the organization of programs of anti-recurrent and supporting therapy dependent from opioids, finished courses of out-patient MSR is considered in details. In particular it is shown that realization of technologies of anti-recurrent and supporting therapy in the relation of the given contingent essentially raises probability of formation of remission. The basic accent is made on the description of a full work cycle of the corresponding program of anti-recurrent and supporting therapy. Characteristics of personnel security of the program are resulted. Keywords: dependence from opioids, anti-recurrent therapy.

Противорецидивная и поддерживающая терапия зависимых от опиоидов, завершивших стандартизованные курсы амбулаторной МСР является наименее изученной. Данный факт обусловлен, во-первых, тем обстоятельством, что практика амбулаторной реабилитации зависимых от ПАВ не нашла широкого применения на территории постсоветского пространства, в том числе - в Республике Казахстан (описан лишь один эксперимент по амбулаторной МСР зависимых от опиоидов, проведенный с участием специалистов Института Джеллинка (Голландия) и ННЦ Наркологии (РФ)). Во-вторых, целесообразность использования ППТ для лиц, получивших амбулаторную терапию по поводу имеющейся у них химической зависимости, является спорной, так как режим ППТ в этом случае, по мнению многих авторов, не многим отличается от рекомендуемого поддерживающего амбулаторного наблюдения. Кроме того, в отечественной наркологии сама по себе целесообразность амбулаторной реабилитации такого «тяжелого» контингента, как зависимые от опиоидов, подвергается сомнению в силу почти неизбежного возникновения срывов, рецидивов и значительного отсева резидентов из программы.

С учетом всех вышеназванных обстоятельств, сотрудниками научного блока РНПЦ МСПН были разработаны стандартизованные блоки программ амбулаторной МСР (относительно надежно профилактирующий отсев резидентов из данной программы), и последующей ППТ (модель Б), специализированной на долгосрочную профилактику срывов, рецидивов у контингента, завершившего программу амбулаторной МСР.

При этом основной акцент был сделан на следующем:

- в программу амбулаторной МСР набираются резиденты с относительно высоким уровнем реабилитационного потенциала, в том числе - потенциала самоорганизации;

- в ходе реализации программ амбулаторной МСР вся необходимая работа с ЗДЛ из окружения пациентов должна быть проведена;

- имеются отработанные механизмы взаимодействия реабилитационной бригады и конструктивно настроенных родственников по контролю и занятости пациентов в вечернее время;

- таким образом, есть возможность сконцентрироваться на развитии навыков стрессоустойчивости и формировании длительных ресурсных состояний у зависимых от ПАВ и их родных и близких, по прежнему являющихся ко-терапевтами в программе ППТ (модель Б).

Основные характеристики программы ППТ зависимых от опиоидов, завершивших стандартизованный курс амбулаторной реабилитации следующие.

1) Охватываемый контингент

- зависимые от опиоидов, завершившие стандартизованные курсы амбулаторной МСР.

2) Длительность пребывания в программе

- от 2-х до 6 месяцев.

3) Кратность участия в основных мероприятиях программы

По данной позиции жестких требований не устанавливается. Однако следует добиваться, чтобы основные мероприятия программы посещались не реже 1 раза в неделю в первые 2 месяца, не реже 1 раза в 10 дней в следующие 2 месяца, и не реже 1 раза в месяц - в последние 2 месяца. Поощряются более частные посещения основных мероприятий ППТ (модель Б) и составление индивидуального графика занятий.

4) Показания к направлению в программу ППТ

Показаниями к направлению в программу ППТ (модель Б) являются:

- установленный диагноз психических и

поведенческих расстройств в результате употребления опиоидов;

- наличие подтверждения об успешном

завершении пациентом программы

амбулаторной МСР;

- наличие мотивации к прохождению ППТ и воздержанию от наркопотребления;

- наличие возможности посещать основные мероприятия в оптимальное время (в основном - вечерние часы).

Противопоказаниями являются:

- тяжелая коморбидная патология,

требующая стационарного лечения;

- установленный диагноз контагиозной инфекции в активной фазе;

- обострение патологического влечения в рамках псевдоабстинентного синдрома, требующего существенной интенсификации терапевтических мероприятий в рамках амбулаторного или стационарного режимов.

5) Основные технологии

5.1. Диагностические технологии:

- клинико-психопатологическая диагностика психических и поведенческих расстройств, развивающихся в связи с употреблением опиоидов (проводится с использованием критериев МКБ-10);

- оценка степени выраженности анозогнозии с использованием методики В.В. Чирко, М.В. Деминой [3;9];

- оценка тяжести основных проявлений

зависимости с использованием

инструмента Индекса Тяжести Аддикции (ИТА) [10];

- клинико-психологическая диагностика стадии изменений по классификации Д. Прохазки, К. ДиКлементе с использованием опросника для исследования стадий психотерапии URICA;

- экспериментально-психологическая диагностика уровней реабилитационного потенциала и актуальных мишеней на этапе противорецидивной и поддерживающей терапии [2;5];

- определение качества жизни и социального функционирования по методологии ВОЗ (опросник SF-36);

- анализ содержания ПАВ в биологических жидкостях и тканях организма;

- тестирование на ВИЧ;

- клинико-биохимическая диагностика по показаниям;

- нейрофизиологическая диагностика по показаниям;

- клиническая диагностика коморбидной по отношению к химической зависимости, патологии.

5.2. Технологии детоксикации:

инфузионная терапия (используется в случаях срыва).

5.3. Медикаментозная терапия: симптоматическая психофармакотерапия (используется в случаях срыва, обострения патологического влечения, при аффективных колебаниях, в периоды напряжения адаптации - стрессовых реакций, состояний);

симптоматическая медикаментозная

терапия, направленная на стимуляцию мозгового метаболизма (по показаниям); симптоматическая медикаментозная

терапия коморбидной патологии (по

показаниям);

антагонистическая терапия с

использованием блокаторов опиоидных рецепторов.

5.4. Немедикаментозная терапия: физиотерапия по показаниям; рефлексотерапия по показаниям; гомеопатическая терапия по показаниям.

5.5. Консультативные технологии:

наркологическое консультирование

лиц, зависимых от ПАВ на этапе

противорецидивной и поддерживающей

терапии;

психологическое консультирование

лиц, зависимых от ПАВ на этапе

противорецидивной и поддерживающей

терапии;

социальное консультирование

лиц, зависимых от ПАВ на этапе

противорецидивной и поддерживающей

терапии;

5.6. Психотерапевтические технологии:

индивидуальная мотивационная

психотерапия;

групповая мотивационная психотерапия; индивидуальная ресурсная психотерапия; групповая ресурсная психотерапия; групповая проблемно-ориентированная психотерапия лиц, зависимых от ПАВ на этапе противорецидивной и поддерживающей терапии; индивидуальная проблемноориентированная психотерапия

лиц, зависимых от ПАВ на этапе противорецидивной и поддерживающей терапии;

индивидуальная экспресс-психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, находящихся в состоянии срыва.

5.7. Тренинговые технологии: мотивационные тренинги на этапе противорецидивной и поддерживающей терапии;

тренинги по формированию

адаптационных навыков и

стрессоустойчивости на этапе

противорецидивной и поддерживающей терапии.

6) Специалисты и персонал, задействованные в экспериментальных программах ППТ

- врачи-наркологи с навыками

наркологического консультирования;

- врачи-психотерапевты с

навыками проведения групповой, противорецидивной, мотивационной,

когнитивно-поведенческой, проблемноориентированной, ресурсной психотерапии;

- психологи, владеющие необходимыми

диагностическими навыками, навыками в сфере мотивационной терапии, семейного и супружеского консультирования, дотестового и послетестового

консультирования;

- социальные работники с навыками проведения социального консультирования и мотивационной терапии;

- средние медицинские работники с навыками оказания профильной медицинской помощи.

7) Организация

Состав персонала, реализующего программу ППТ (модель Б) набирался из сотрудников диспансерных отделений и стационара НМО г.г. Павлодара, Костаная, Усть-Каменогорска, Шымкента, Астаны.

Набранные сотрудники проходили соответствующую подготовку по специальным модулям образовательной программы Treetnet в РНПЦ МСПН.

8) Отличия экспериментальной программы ППТ (модель Б) от стандартизованной версии амбулаторной МСР зависимых от опиоидов и рутинного амбулаторного наблюдения Основные отличия сравниваемых программ заключаются:

- в степени интенсивности и кратности посещений основных мероприятий программы (в рамках амбулаторной МСР пациенты заняты ежедневно, как минимум 5-6 часов; в формате ППТ пациенты заняты по 1 разу в неделю на 2-3 часа);

- в степени интенсивности медикаментозной терапии (в программах амбулаторной реабилитации она существенно выше);

- в основном акценте использования мотивационных и развивающих практик (в программах ППТ основной акцент делается на профилактику срывов и рецидивов; в программах амбулаторной МСР - на формирование навыков психологического здоровья - устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от наркотиков).

Предварительные результаты по

экспериментальной апробации программы ППТ зависимых от опиоидов свидетельствуют о том, что в нашем варианте программа ППТ (модель Б) существенно отличается, в том числе по итоговым показателям эффективности, от практикуемых на сегодняшний день технологий амбулаторного наблюдения и поддержки зависимых от опиоидов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алтынбеков С.А. К стандарту услуг, оказываемых

населению Республики Казахстан по профилю 5.

вторичной профилактики зависимости

от психоактивных веществ // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2004. - Т.

IV, № 1. - С. 150-154.

2. Аманова Ж. Ш. Проблемы психологического

здоровья - критерии его оценки 6.

(психодиагностический аспект) //Сборник трудов РНПК, посвященной 100-летию ГУ Кызылординский ОПНД— 2007.- С. 113-114.

3. Даренский И.Д., Демина М.В., Чирко В.В.

Наркологические заболевания как этап 7.

течения личностной патологии // Материалы

I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М.,

2009. - С. 67-69.

4. Каражанова А.С. Медико-социальная

реабилитация детей, злоупотребляющих 8.

летучими растворителями в амбулаторных условиях // Сибирский вестник психиатрии

и наркологии. - 2006. - Приложение (41). - С.

107-109.

Катков А.Л. К стандарту организации этапа противорецидивной и поддерживающей терапии в секторе добровольной наркологической помощи МЗРК //Журнал «Вопросы наркологии Казахстана». - 2009. - Т.9, № 2. - С. 74-88.

Кривулин Е.Н. Особенности амбулаторной реабилитационно-профилактической помощи наркозависимым // Актуальные проблемы возрастной наркологии. - Челябинск, 2009. - С. 155-160.

Прилуцкая М.В. Основные аспекты противорецидивной терапии зависимых от психоактивных веществ на этапе амбулаторной реабилитации // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар, 2008. - Т. VIII, № 4. - С. 55-59.

Пятницкая И.Н., Яковлев А.Н. Соотношение экзистенциальной позиции личности с терапевтическими ремиссиями при амбулаторной реабилитации наркотизи-

рующихся подростков // Ж. Наркология. -Москва, 2004. - № 2. - С. 56-58.

9. Чирко В.В., Демина М.В. Очерки клинической наркологии (наркомании и токсикомании: клиника, течение,терапия).-М.:Медпрактика-М, 2002. — 240 с.

10. Юсопов О.Г. Планирование лечения, работа с индексом тяжести аддикции и мотивационное интервьюирование зависимых от ПАВ на этапах МСР // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. -Павлодар, 2008. - Т. VIII, № 3. - С. 44-53.

ТУЖЫРЫМ

Бул макалада амбулаторлык, МСР курсын аякл^ан апиындылардан тзуелділердіц рецедивке карсы жэне колдаушы терапия баедарламаларын устау жэне уйымдастыру кажеттілігі туралы мэселе жете каралтан. Атап айтканда, аталтан контингентке катысты рецедивке карсы жэне колдаушы технологияларды іске асырылуы, ремиссияныц калыптасу мYмкіндігінік жотарлауы

керсетілген. Негізгі акцент рецедивке карсы жэне колдаушы терапияныц сэйкес баедарламанын толык технологиялык циклін сипаттамасына жасалтан. Баедарламаныц кадрлык камтамасыз ету сипаттамалары керсетілген.

взекті сездер: апиындыларта тэуелділік,

рецедивке карсы терапия.

РЕЗЮМЕ

В данной статье подробно рассмотрен вопрос о необходимости, содержании и организации программ противорецидивной и поддерживающей терапии зависимых от опиоидов, завершивших курсы амбулаторной МСР. В частности показано, что реализация технологий противорецидивной и поддерживающей терапии в отношение данного контингента существенно повышает вероятность

формирования ремиссии. Основной акцент сделан на описании полного технологического цикла соответствующей программы противорецидивной и поддерживающей терапии. Приведены характеристики кадровой обеспеченности программы.

Ключевые слова: зависимость от опиоидов, противорецидивная терапия.