СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ РЩЖ В СОЧЕТАНИИ С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ С УЗЛООБРАЗОВАНИЕМ
METHOD FOR DETERMINING THERAPEUTIC APPROACH TO DIFFERENTIATED THYROID CARCINOMA COMBINED WITH HASHIMOTO'S THYROIDITIS WITH JUNCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) с узлообразованием.
В настоящее время широкий интерес специалистов вызывает сочетание аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и злокачественного поражения ткани щитовидной железы. Данные о сосуществовании этих двух патологий широко варьируют - от 0,3 до 38%, чаще встречается у женщин. Диагноз этот ставится в основном эндокринологами на основании совокупности признаков (Романчишен А.Ф., 2009). «Большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз аутоиммунный тиреоидит, являются:
- первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический);
- увеличение объема щитовидной железы (ЩЖ) (более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин);
- наличие антител к ткани ЩЖ в диагностически значимых титрах, и/или ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии, и/или данные цитологического исследования, полученные при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Морфологическую характеристику узла до его хирургического удаления можно уточнить только после проведения ТАБ.
Несмотря на то что при большинстве видов узловой трансформации ткани ЩЖ точность метода, по мнению ряда авторов, достигает 96-98%, при некоторых видах патологии ЩЖ, например при АИТ, в 25% случаев он дает ограниченную информацию из-за недостаточного количества клеточных элементов в биоптате или сомнительного диагноза.
При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков диагноз аутоиммунный тиреоидит носит лишь вероятностный характер.
При выявлении гипотиреоза (субклинического или манифестного) диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции ЩЖ, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов. Показания к хирургическому лечению АИТ весьма ограниченны (Акинчев А.Л., 1986, Зефирова Г.С., 1999). Большинство авторов придерживаются мнения, что хирургическое лечение при АИТ показано только в случаях компрессии органов шеи и подозрении на злокачественную опухоль, основанном на данных ТАБ - тонкоигольная пункционная биопсия (Калинин А.П., Левит И.Д, Рафибеков Д.С., 1993, Калинин А.П., 1999).
Диагностика злокачественных новообразований ЩЖ, возникших в сочетании с АИТ у больных, длительно находящихся под наблюдением эндокринолога и, как правило, получающих гормональную терапию, имеет некоторые трудности. Это обусловлено схожестью клинической и сонографической симптоматики заболеваний, а также сложностями, возникающими при экстренном цитологическом или гистологическом исследовании.
Проблема хирургического лечения АИТ с узлообразованием рассматривается в трех аспектах: показания к оперативному лечению, выбор оптимального объема оперативного вмешательства, профилактика осложнений и рецидива заболевания. РЩЖ может развиваться как из фолликулярных (А- и В-клетки), так и парафолликулярных клеток (С-клетки). Если ТАБ единодушно признана «золотым стандартом» в диагностике опухолей ЩЖ, то детали лечебной тактики при дифференцированном РЩЖ в сочетании с АИТ остаются предметом дискуссии.
2
Известен способ хирургического лечения рака щитовидной железы (патент РФ №2088282, 27.08.1997), включающий экстрафасциальную резекцию на фоне контрастирования тканей щитовидной железы и окружающих ее тканей, отличающийся тем, что контрастирование осуществляют при контактном воздействии на окружающие железу структуры лазерным излучением длиной волны 633 нм, плотностью мощности 46 мВт/см.
Недостатком данного метода при опухолевых образованиях в сочетании с АИТ является: опухолевые образования в сочетании с АИТ во время оперативного вмешательства могут иметь нечеткие границы, которые не имеют четкой анатомической структуры, как правило, эти образования неправильной формы и определить границы этим методом не представляется возможным, тем более определить паращитовидные железы, которые на фоне «изменненно-воспаленной» ткани почти не визуализируются.
Известен способ лечения дифференцированных форм и рецидивов РЩЖ - хирургический, который является основным в лечении злокачественных новообразований щитовидной железы (Dark R.L., Ibanez M.L., Wite B.C. //Arch. Surg. 1966. 92, 23). Недостатками данного способа является:
- возможность возникновения рецидивов РЩЖ после оперативного вмешательства, так как в 65,4% случаев у больных обнаруживаются остатки опухолевой ткани, вследствие чего возникает продолженный рост опухоли (Бырзу И., Григореску Шт. Радиотерапия в клинике. Медицинское изд-во - Бухарест, 1981, с.723-726);
- опасность метастазирования во время или после операции, так как вокруг капсулы щитовидной железы выражена сеть лимфатических сосудов, что может способствовать распространению метастазов во время операции.
Известен способ комбинированного лечения местнораспространенных форм дифференцированного рака щитовидной железы и его рецидивов (№2271236, 10.03.2006) с послеоперационным курсом дистанционной гамма-терапии (ДГТ) на область послеоперационного шва и зону регионарного лимфооттока по 2 Гр 5 фракций в неделю, отличающийся тем, что на ложе удаленной опухоли проводят интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ) быстрыми электронами 6 МэВ однократной дозой 8 Гр, а после заживления раны и снятия швов проводят ДГТ.
Недостатком данного способа является то, что после полного оперативного вмешательства на щитовидной железе с центральной лимфаденэктомией при подтвержденном дифференцированном раке показан курс радиойодтерапии, рассчитанный на каждого пациента индивидуально. Послеоперационный курс дистанционной гамма-терапии (ДГТ) на область послеоперационного шва и зону регионарного лимфооттока никакой роли в данной ситуации не играет.
Известен способ дооперационного определения тактики оперативного вмешательства при подозрении на рак щитовидной железы путем осуществления тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под контролем ультразвука с последующим исследованием биоптата и формированием вывода о дальнейшей тактике оперативного вмешательства (А.Е. Коваленко Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных опухолей щитовидной железы. Здоровье Украины, 2006, 4). В указанном способе при гистологической верификации диагноза рака щитовидной железы, в том числе дифференцированного, авторы считают показанным и необходимым проведение экстрафасциальной тиреоидэктомии.
Среди недостатков данного способа, равно как и других способов, включающих выбор тактики оперативного вмешательства в зависимости от данных ТАБ, хотелось бы отметить следующие:
- ТАБ считается показанной при обнаружении любого узлового образования ЩЖ, имеющего размер свыше 10 мм; то есть при проведении ТАБ гистологический материал получают только из узловых образований определенного размера, в то время как изменения, локализующиеся вокруг узлового образования (в той же доле), или изменения, имеющие меньший размер, или неизмененная ткань щитовидной железы этой же или другой доли, перешейка исследованию не подвергаются;
- проведение ТАБ зачастую сопровождается получением так называемых «неинформативных мазков», что требует повторного инвазивного исследования;
- в случае получения заключения по результатам ТАБ о наличии у пациента высокодифференцированного рака щитовидной железы большинство специалистов предпочитает проведение экстрафасциальной тиреоидэктомии, позволяющей с той или иной степенью вероятности снизить риск рецидива заболевания. Выбор такого вида оперативного вмешательства отчасти обусловлен и тем, что гарантий отсутствия изменений в других участках ткани щитовидной железы при проведении традиционной ТАБ получить невозможно.
Известен способ определения тактики оперативного вмешательства при подозрении на рак щитовидной железы (№2403873, 20.11.2010), включающий выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука, отличающийся тем, что осуществляют мультифокальную тонкоигольную аспирационную биопсию (МТАБ) ткани щитовидной железы (ЩЖ); при этом в правой и левой долях осуществляют биопсию трех участков, а в перешейке одного; и в том случае, если по результатам гистологического исследования биоптата диагностирован дифференцированный рак щитовидной железы с локализацией в какой-либо из долей и/или перешейке, осуществляют видеоассистированное удаление доли и перешейка ЩЖ путем осуществления линейного разреза кожи длиной до 2,0-3,0 см в нижней трети шеи на уровне щитовидной железы по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, подкожной мышцы шеи, выделения медиального края кивательной мышцы, отсепаровки грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц эндоскопическим диссектором с последующим их отведением и приподнятием вверх с помощью эндоскопического крючка со световодом либо ретрактора с каналом для 4 мм телескопа и каналом для отсасывания крови, после обнажения доли щитовидной железы производят механическую тракцию тканей вверх и под видеоассистированным контролем с помощью эндоскопического диссектора выделяют верхнюю щитовидную артерию, клипируют ее клипатором средне-большими клипсами, пересекают эндоскопическими ножницами, после чего также под видеоассистированным контролем с помощью 4 мм телескопа под десятикратным увеличением, передаваемым на экран монитора, с помощью эндоскопического диссектора выделяют и прослеживают на протяжении возвратный гортанный нерв, затем с помощью эндоскопического диссектора выделяют нижнюю щитовидную артерию, клипируют ее клипатором средне-большими клипсами и пересекают эндоскопическими ножницами, после чего производят удаление доли и перешейка щитовидной железы.
Данный способ принят нами за прототип.
Недостатком способа-прототипа является: ограниченные показания к видеоассистированному оперативному вмешательству таким способом и не позволяют расширить показания при подтвержденном раке щитовидной железы. Показания к видеоассистированной тиреоидэктомии:
1. Наличие узлов щитовидной железы менее 35 мм
2. Объем щитовидной железы менее 25 мл
3. Цитологический диагноз «Фолликулярная опухоль»
4. Отсутствие данных за наличие аутоиммунного тиреоидита по химическим показателям и клиническим данным.
5. Отсутствие операций на шее в анамнезе
При данном виде вмешательства невозможно выполнить тиреоидэктомию в сочетании с АИТ, тем более адекватную центральную лимфаденэктомию при подтвержденном раке щитовидной железы, тем более с метастазированием в V, VI зону. Максимально допустимая стадия выполнения этого вида вмешательства по системе TMN: T1N×M0.
Для прогнозирования результатов лечения больных РЩЖ необходимо проанализировать определенные факторы, на основании которых выбирается та или иная лечебная тактика и последующее наблюдение пациентов. Анализируя вышесказанное, можно заключить, что на сегодняшний день в отечественной медицине отсутствует единое мнение об оптимальной хирургической тактике при опухолевых образованиях ЩЖ в сочетании с АИТ.
Задача изобретения - разработать выбор оптимальной хирургической тактики при узловых образованиях щитовидной железы в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом.
Поставленная задача решается тем, что при выявлении узлов всем пациентам с очаговыми поражениями щитовидной железы в сочетании с АИТ перед оперативным вмешательством выполняют тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию под ультразвуковым контролем, если по результатам гистологического исследования биоптата определены микрофолликулы, клеточная атипия, клетки Гюртле, дополнительно по УЗИ определяют признаки онкологического поражения, такие как неровность контуров, усиленная гиперваскуляризация ЩЖ, а также увеличенные лимфоузлы на стороне поражения, и если установлена одна из форм дифференцированного рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный или фолликулярно-папиллярный, то осуществляют полное удаление ЩЖ с клетчаткой и лимфоузлами VI уровня шеи в сочетании с послеоперационной терапией радиоактивным йодом и супрессивной терапией препаратами L-T4.
Использование данного изобретения позволяет значительно повысить вероятность обнаружения злокачественных новообразований за пределами тканей ЩЖ и выбрать адекватную тактику оперативного лечения.
Технический результат изобретения:
1. Способ позволяет определить планируемый исход и оптимальный объем операции при дифференцированном раке ЩЖ с АИТ с узлообразованием.
2. Способ позволяет определить оптимальный алгоритм лечения больных.
3. Способ позволит улучшить результаты хирургического лечения, а также улучшить прогноз после проведенной терапии радиойодом.
Несмотря на то что более чем половина всех опухолей ЩЖ не сопровождается клинической симптоматикой, вероятность дифференцированного РЩЖ значительно повышается в тех случаях, когда имеются определенные признаки, выявляемые при физикальном исследовании. Вероятность того, что узел является злокачественным, увеличивается в 7 раз, если имеются следующие клинические признаки или их сочетание:
- плотный узел;
- быстро растущий узел;
- узел, фиксированный к соседним анатомическим структурам;
- узел в ЩЖ, сочетающийся с увеличением регионарных лимфоузлов;
- узел, сочетающийся с параличом голосовой складки.
Если у пациента выявлены два и более из этих признаков, вероятность наличия РЩЖ приближается к 100% (Hamming J.F., Goslings B.M., van Steenis G.J.et al.,1990).
Результаты ТАБ обычно представляют в следующих вариантах: аденокарцинома, фолликулярная или Гюртле-клеточная неоплазия (подозрительная в отношении малигнизации или неопределенная), доброкачественный результат: аденома (выделяют не все исследователи), узловой коллоидный зоб, аутоиммунный тиреоидит, неинформативный результат (Cersosimo E., Gharib H., Suman V.J. et al., 1993., Ezzat S., Sarti D.A., Cain D.R. et al., 1994., Soderstrom N., Telenius-Berg M., Akerman M., 1975., Supit E., Peiris A., 2002).
Благодаря внедрению ТАБ, в большинстве случаев удается установить диагноз РЩЖ на ранних стадиях. Однако все больше исследователей сходятся во мнении, что, если диагноз РЩЖ поставлен на дооперационном этапе, единственным приемлемым объемом планируемой операции должна являться тиреоидэктомия. В проведенных ими исследованиях было установлено, что наилучшие отдаленные результаты хирургического лечения отмечены именно после тиреоидэктомии, в т.ч. у детей и пациентов с низким риском летальности и рецидива. Данная хирургическая тактика позволяет более рационально подходить к послеоперационному наблюдению за пациентами, используя возможности раннего выявления отдаленных метастазов и рецидива заболевания - сканирование всего тела с радиоактивным йодом и изучение уровня тиреоглобулина сыворотки крови (Burge M.R., Zeise T.M., Johnsen M.W. et al., 1998., Chao Т.E., Jeng L.B., Lin J.D. et al., 1998).
Золотым стандартом диагностики всех тиреопатий, в том числе диагностики АИТ с узлообразованием, является цито- и/или гистоморфологическое исследование. Вместе с тем имеется определенный разброс мнений по поводу диагностической информативности каждого из этих двух исследований. Разночтения, в первую очередь, связаны с двумя методами получения биопсийного материала, имея в виду ТАБ и исследование ткани ЩЖ, удаленной во время хирургической операции.
Показано, что в плане дифференциальной диагностики АИТ и рака щитовидной железы ТАБ дает 10% ложноположительных и 31% ложноотрицательных результатов (Maddox P., Wheeller M., 1997). При этом результаты дооперационной ТАБ совпадали с заключением послеоперационного гистологического исследования только в 61% случаев (Parkes A., Black E., Adams H., et al., 1994). Некоторые авторы оценивают диагностическую информативность (чувствительность и специфичность) ТАБ в отношении АИТ на уровне 95% (Баженов А.А., 1991, Камынина Т.С., Нечаева О.А., 1997., Крыжановский Г.Н., 1997).
Именно широкое внедрение ТАБ в клиническую практику в наибольшей степени способствовало снижению хирургической активности при АИТ, поскольку существенно уменьшило риск и степень ответственности хирурга за промедление с операцией по поводу возможного РЩЖ.
Особенности хирургических вмешательств при АИТ обусловлены патогенезом этого заболевания. Как известно, в его основе лежит аутоиммунный процесс с образованием антител к тиреоглобулину, микросомальному тиреоидному антигену, поверхностному антигену тиреоцитов, а также тиреоидстимулирующих аутоантител (антитела к ТТГ-рецептору) и т.д. Однако в аутоиммунное воспаление вовлекаются не только клетки ЩЖ, но и окружающие ткани и органы (фасции, мышцы, трахея, пищевод, гортанные нервы, сосуды). У большинства больных АИТ, у некоторых пациентов с раком ЩЖ, аденоматозным и коллоидным зобом вследствие перенесенного аутоиммунного воспаления наблюдается интенсивное сращение фасций шеи между собой, мышцами шеи, с ЩЖ, сосудами, что можно отметить уже в начале оперативного вмешательства.
По этой же причине имеет место сморщивание, укорочение связок между ЩЖ и трахеей, в результате чего тиреоидная ткань как бы внедряется в боковые стенки трахеи и трахеопищеводные борозды. Если при этом вспомнить об интенсивности кровоснабжения единицы объема тиреоидной ткани, превышающей в 200 раз таковую миокарда, хрупкость коротких сосудов в сморщенных связках, то становится понятной важность надежного гемостаза в ходе мобилизации ЩЖ. Чрезвычайной тщательности требует мобилизация околощитовидных желез, которые при АИТ обычно некомпактны, распластаны на задне-боковых поверхностях гиперплазированных долей ЩЖ. Сохранение сосудистых ножек околощитовидных желез обеспечивает их кровоснабжение, объем которого в конце операции составляет в лучшем случае 30% от начального. Принципиальное значение имеет выбор метода оперативного вмешательства по поводу АИТ. Объем и техника операций при РЩЖ, как правило, определяется гистологической формой опухоли и степенью ее распространенности. В клинической практике, планируя оперативное вмешательство, хирург вправе объединить все морфологические варианты РЩЖ в две группы: дифференцированные опухоли (папиллярный, фолликулярный, фолликурно-папиллярный) и недифференцированные (мелкоклеточные, гигантоклеточный, веретеноклеточный), что соответствует гистологической классификации ВОЗ (1989 г.). При дифференцированном одностороннем РЩЖ в нашей стране применяются органосберегающие операции, причем допускается сохранение тиреоидной ткани лишь той доли, которая не содержит очагов злокачественного роста. То есть в качестве минимального объема вмешательства выполняется гемитиреоидэктомия. Доказательством обоснованности такой установки послужили морфофункциональные исследования лимфатической системы ЩЖ и шеи, преимущественное поражения опухолью (в 51-90,3%) одной доли и редкое появление рецидивов рака в другой (4,2-6%). В европейских странах и в США при дифференцированном РЩЖ нередко рекомендуется полное удаление ЩЖ. Однако сопоставление частоты мультицентрического рака в удаленной, макроскопически неизмененной доле ЩЖ (30-38%) с редким (4-5%) рецидивированием карциномы в оставленной тиреоидной ткани, по клиническим данным, заставляет многих хирургов пересмотреть свое понимание адекватности объема операций при дифференцированном раке в сторону сохранения функционирующей ткани, с чем трудно не согласиться. Необходимо заметить, что число осложнений, после органосберегающих операций меньше, а отдаленные результаты лечения сопоставимы с таковыми при тиреоидэктомии. Кроме того, при появлении рецидивов и метастазов рака ЩЖ, по мнению В. Cady и соавт. (1971, 1981), можно удалить оставшуюся часть ЩЖ с меньшей опасностью для больных, чем регулярно выполнять тиреоидэктомию.
Связь между уровнем антитиреоидных антител и степенью лимфоидной инфильтрации ЩЖ давно привлекает внимание различных исследователей. Степень лимфоидной инфильтрации ЩЖ приобретает актуальность в связи со сведениями о преимущественной продукции антитиреоидных антител лимфоцитами самой ЩЖ (Martin A., Valentine M., Unger P. et al., 1994., Paschke R., Bruckner N., Eck T. et al., 1991., Roman S.H., Greenberg D., Rubinstein P. et al., 1992) и вызывает интерес к механизму антителогенеза после тиреоидэктомии (Miccoli P., Vitti P., Rago T. et al., 1996., Winsa В., Rastad J., Larsson E. et al., 1994). Актуальным является вопрос о прогнозировании вероятности развития послеоперационного гипотиреоза (ПОГ) в зависимости от степени выраженности лимфоидной инфильтрации ЩЖ. Так как лимфоидная инфильтрация ЩЖ может носить не только диффузный, но и очаговый характер, ее наличие и степень выраженности по результатам пункционной биопсии до операции определить невозможно.
Определение антитела к тиреоглобулину (ат-ТГ) и антитела к микросомальному антигену (ат-МАГ) до операции используется некоторыми исследователями в качестве маркера степени выраженности лимфоидной инфильтрацтии и аутоиммунной деструкции ЩЖ (Drexhage H.A., 1994., Roman S.H., Greenberg D., Rubinstein P. et al., 1992). Предполагается, что высокий уровень ат-МАГ и ат-ТГ увеличивает риск развития ПОГ (Larsen P. R., Davies T.F., Hay I.D., 1996., Okamoto Т., Fujimoto Y., Obara T. et al., 1993., Sugino K., Mimura Т., Ozaki 0. et al, 1995). По сообщениям других исследователей (Казанавичус Г.В.,1991), титрат-ТГ до операции у больных с ПОГ был незначительно выше, чем у больных с послеоперационным эутиреозом.
Мы не нашли разницы в дооперационных уровнях ат-МАГ и их распределении у больных с разными исходами оперативного лечения АИТ.
Это, вероятно, можно объяснить тем, что присутствие таких антител характерно для АИТ с исходом в гипотиреоз.
В работе не выявлена статистически значимая связь между уровнем ТТГ после операции и дооперационным титром ат-ТГ. Обнаружили тенденцию к более редкому дооперационному выявлению ат-ТГ у больных с рецидивом АИТ (р<0,2).
Были установлены факторы риска развития рецидива как основного неблагоприятного исхода хирургического лечения АИТ:
- уровень антитела к рецептору ТТГ (ат-рТТГ) более 80 мЕд/мл (ОР=17,9; р=0,01),
- наличие коллоидных узлов в сочетании с АИТ (ОР=7,6; р=0,03),
- объем ЩЖ более 60 мл (ОР=5,5; р<0,05).
Наблюдения за механизмом развития гипотиреоза сформулировали основные принципы хирургического лечения АИТ с узлообразованием - операция как таковая должна быть патогенетически, анатомически и физиологически обоснована.
Единственным предсказуемым по клиническому течению исходом хирургического лечения АИТ является послеоперационный гипотиреоз (ПОГ), который достаточно легко компенсируется и не приводит к снижению качества жизни пациентов.
В результате проведенных исследований было установлено, как можно сократить количество ошибок в диагностике дифференцированного РЩЖ в сочетании с АИТ: при проведении ТАБ пальпируемых узлов с большими кистозными полостями для четкого установления морфологического диагноза необходимо получение тканевого пунктата из солидного компонента узла (края узла, внутри кистозных разрастаний), что возможно только при использовании УЗ-контроля. Т.о., ведущая роль в постановке диагноза дифференцированного РЩЖ принадлежит прицельной пункционной биопсии.
Исходя из анализа диагностических ошибок, рекомендуется проводить ТАБ под УЗ-контролем во всех наблюдениях верифицированного АИТ с узлообразованием (независимо от пальпаторных данных), что существенно улучшает качество диагностики дифференцированного РЩЖ. После проведенного исследования можно выделить наиболее значимые факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения дифференцированного РЩЖ: размер первичного очага, характер роста опухоли, объем выполненной операции, послеоперационная терапия радиоактивным йодом и супрессивная терапия препаратами L-T4. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения дифференцированного РЩЖ в сочетании с АИТ по заявляемому способу позволяет сделать вывод, что риск рецидива заболевания минимальный в наблюдениях, где выполнено полное удаление ЩЖ, и наиболее высокий после гемитиреоидэкомии.
Оптимальное лечение дифференцированного РЩЖ в сочетании с АИТ должно включать радикальное хирургическое лечение (полное удаление ЩЖ с клетчаткой и лимфоузлами VI уровня шеи) в сочетании с послеоперационной терапией радиоактивным йодом и супрессивной терапией препаратами L-T4. Указанный подход к лечению дифференцированного РЩЖ позволит свести к минимуму вероятность рецидива опухоли.
В результате проведенного нами исследования получены результаты о высокой частоте регионарных метастазов VI уровня шеи (25,7%) несмотря на отсутствие изменений в лимфоузлах этой группы по данным дооперационного УЗИ; этот факт позволяет сделать вывод, что в минимальный объем операции при дифференцированном РЩЖ в сочетании с АИТ помимо полного удаления ЩЖ необходимо включать обязательное полное удаление клетчатки с лимфоузлами VI уровня шеи независимо от их изменений по данным дооперационного УЗИ с обязательным выделением возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез.
Таким образом, предлагаемая нами совокупность приемов способа позволяет с высокой точностью и достоверностью определять наличие или отсутствие у пациента злокачественного заболевания щитовидной железы в сочетании с АИТ благодаря тому, что диагностическому исследованию (биопсии с дальнейшей гистологической верификацией) подвергается не только выявленное в результате ультразвукового исследования узловое образование размером более 10 мм, а полученные результаты способствуют выбору такой тактики оперативного вмешательства, которая обеспечивает не только максимально необходимую радикальность вмешательства при выявленном виде рака ЩЖ, но и является наименее травматичной из всех расширенных оперативных вмешательств при генерализации онкологического процесса (операция Крайля, фасциально-футлярная лимфаденэктомия).
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Больные были обследованы амбулаторно и при необходимости стационарно в отделении эндокринной хирургии. Всем пациентам проведено УЗИ ЩЖ и зон регионарного лимфооттока. УЗИ ЩЖ производят на ультразвуковых сканерах Aloka-3500 с использованием широкополосных датчиков частотой 7,5 мегагерц в режиме реального времени по стандартному протоколу с использованием цветового энергетического допплеровского картирования кровотока.
При выявлении узлов всем пациентам с очаговыми поражениями щитовидной железы выполняют тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию под ультразвуковым контролем. ТАБ осуществляют при всех пальпируемых узловых образованиях ЩЖ, узловых образованиях более 1 см в диаметре независимо от результатов пальпации, узловых образованиях менее 1 см в диаметре при наличии суспициозных ультразвуковых признаков (узел гипоэхогенной структуры с нечеткими контурами, наличие мелких гиперэхогенных включений и центральной гиперваскуляризации).
Сама манипуляция мало чем отличается от обычной внутримышечной инъекции: она малотравматична, малоболезненна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуры пациентам можно принимать пищу.
Пункционную биопсию проводят следующим образом: под контролем ультразвукового аппарата определяют точное место введения иглы на передней поверхности шеи. Затем так же, как и при обычной внутримышечной инъекции, тонкой иглой (21G) прокалывают кожу и под контролем изображения на мониторе аппарата ее вводят непосредственно в ткань узла. После этого иглой делают несколько поступательных движений, что необходимо для максимального заполнения ее канала клетками образования. Затем иглу извлекают, а полученный пункционный материал переносят из канала иглы на несколько предметных стекол. Оценив под микроскопом количество и качество взятого клеточного материала, цитолог решает вопрос о необходимости повторения манипуляции. Обычно из одного узла производится еще 2-3 забора пункционного материала, что необходимо для получения клеток из его различных участков.
В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10-20 минут. Дальнейшая работа с предметными стеклами продолжается в цитологической лаборатории, где после их специальной окраски проводится окончательное цитологическое исследование.
ТАБ выполняют с использованием следующей аппаратуры: ALOKA 3500, Япония. Все пункционные биопсии выполняют под ультразвуковым контролем по т.н. методике «свободной рукой (free hand)», без использования насадок для иглы на ультразвуковой датчик средней длины 7,5 МГц, пр-ва Япония, обработав спиртом перед ТАБ. Показания к оперативному лечению обосновывались результатами ТАБ, наличием объективных признаков компрессии окружающих органов и размерами узлов (более 3 см). Если в полученных цитологических препаратах с локализацией только в одной из долей и/или перешейке выявлены микрофолликулы, клеточная атипия, клетки Гюртля, дополнительно по УЗИ определяют признаки онкологического поражения, такие как неровность контуров, усиленная гиперваскуляризация, а также увеличенные лимфоузлы на стороне поражения, и если установлена одна из форм дифференцированного рака щитовидной железы: папиллярный или фолликулярный, то осуществляют полное удаление ЩЖ с клетчаткой и лимфоузлами VI уровня шеи с последующей послеоперационной терапией радиоактивным йодом и супрессивной терапией препаратами L-T4.
Перед оперативным лечением пациентов направляют на дообследование: при компрессии органов шеи выполняют рентгенографию пищевода с контрастированием (выпивается бариевая смесь накануне перед рентгеном), КТ-органов шеи при больших размерах, рентгенографию легких и сцинтиграфию костей с целью определения метастазов при подтвержденном метастатическом поражении лимфоузлов шеи.
Операцию осуществляют начиная с воротникообразного разреза по Kocher. Этот разрез проводят дугообразно между двумя грудино-ключично-сосцевидными мышцами, по кожной складке шеи на 1-2 поперечных пальца выше вырезки грудины. При зобе больших размеров разрез кожи производят несколько выше из косметических соображений, чтобы избыток кожи верхней части разреза не нависал бы над нижней его частью. Длина разреза не зависит от косметических соображений, так как концы разреза хорошо заживают и малозаметны; только средняя часть рубца бывает склонна к деформации. Из срединного разреза крючками Фарабефа растягивают фасциально-мышечные лоскуты. При этом не пересекают в поперечном направлении плоские мышцы шеи, так как зоб больших размеров значительно растягивает эти мышцы и создается достаточное пространство для препаровки и выделения щитовидной железы. При обнажении щитовидной железы не пересекают претрахеальные мышцы. После выделения щитовидной железы ориентируются относительно ее размеров, формы и структуры, обходят ее боковые и заднюю поверхности указательным пальцем, пробуя ее консистенцию. Мобилизацию доли начинают с обработки полюсов, последовательность выделения которых зависит от конкретных анатомических особенностей. Ткань ЩЖ не прошивают, а для удобства мобилизации используют зажим, затем подтягивают долю. Накладывают зажим только на макроскопически неизмененную ткань железы, вне пальпируемого узла. Несоблюдение этого правила приводит к нарушению целости опухолевого узла. Начинают мобилизацию доли с перевязки верхней щитовидной артерии. Лигируют верхнюю щитовидную артерию, которую прецизионно выделяют на достаточно широком протяжении, чтобы после лигирования осталась культя длиной не менее 2 см от места наложенной лигатуры. Верхний полюс ЩЖ захватывают зажимом и тянут книзу, при этом мобилизуют боковую сторону. Используют диссектор, чтобы определить ход возвратного нерва с учетом деформации связок, т.к. на фоне отечных тканей нерв визуально не определяется. Выделенный нерв на всем протяжении до яремной вырезки освобождается, и под визуальным контролем сохраняются паращитовидные железы. Однако при прорастании опухолью капсулы железы и окружающих тканей это условие не всегда могло быть выполнено. При подтвержденном онкологическом диагнозе выполняют заведомо радикальную операцию-тиреоидэктомию с центральной лимфаденэктомией VI уровня, при этом, если позволяют размеры и объем щитовидной железы и отсутствует компрессия органов шеи, удаляют клетчатку с лимфоузлами, при этом тщательно выделяют нерв на всем протяжении и только после этого выполняют тиреоидэктомию. При метастатическом поражении лимфоузлов на стороне поражения и боковых треугольниках шеи на всем протяжении лимфатического коллектора II-IV зон выполняют фасциально-футлярную лимфаденэктомию с полной визулизацией и контролем всех анатомических структур: грудной проток, блуждающий нерв, а также добавочный нерв.
Характеристика проведенных оперативных вмешательств
Тиреодэктомия - полное удаление щитовидной железы
Гемитиреоидэктомия - удаление доли щитовидной железы и перешейка.
Центральная лимфоаденэктомия - удаление клетчатки с лимфоузлами VI уровня шеи (распространяется от основания языка до яремной области, латеральные границы - общие сонные артерии).
Боковая (модифицированная) лимфаденэктомия - удаление клетчатки бокового треугольника шеи (IV-V уровни).
Работоспособность заявляемого способа подтверждается клиническими примерами, показывающими преимущества предложенного нами способа по сравнению с известными.
Пример 1.
Пациентка Н-ва, 37 лет, ист. болезни №8737 от 12.03.10 г., поступила в отделение эндокринной хирургии 12.03.10 с жалобами на узловое образование слева с переходом на перешеек, косметический дискомфорт. Из анамнеза: болеет 2 года, ухудшение самочувствия наступило в октябре 2009 г. Дополнительные методы исследования: УЗИ шеи, закл. УЗИ - картина узлового зоба, пункционное цитологическое исследование микро: аутоиммунный тиреоидит. 15.03.10 выполнена операция - гемитиреоидэктомия слева с перешейком по обычной методике.
Гистоисследование: микро: мультицентричный фолликулярно-папиллярный рак удаленной левой доли щитовидной железы и перешейка в виде мелких и более крупных локусов (до 1,5 см в диаметре). В 7 препаратах из 12 на фоне макро-микрофолликулярного зоба в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом вышеуказанные локусы опухолевой ткани инфильтративно растут в ткань щитовидной железы. В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением, и 23.03.10 пациентка была выписана на амбулаторное лечение под наблюдение эндокринолога и онколога с рекомендациями супрессивных доз левотироксина.
Через 6 месяцев после операции на плановом осмотре при контрольном осмотре и контроле УЗИ у пациентки Н. был обнаружен рецидив заболевания. По данным УЗИ исследования отмечалось увеличение лимфоузлов на стороне удаления доли. После выполнения ТАБ: цитограмма метастаз папиллярного рака щитовидной железы. Пациентка была госпитализирована повторно в отделение эндокринной хирургии, было проведено дообследование: сцинтиграфия скелета, а также выполнена КТ органов грудной клетки и головного мозга с целью исключения метастазирования. Выполнена операция в объеме: тиреоидэктомия, фасциально футлярной лимфаденэктомия слева, а также центральная лимфаденэктомия с обеих сторон по разработанной нами методике. Гистологический анализ: метастатическое поражение лимфоузлов центральной и боковой зоны (II, IV, V, VI). Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана, прошла курс радиойодтерапии в Обнинске, получает супрессивную и заместительную терапию препаратами левотироксинового ряда: эутирокс, L- тироксин под наблюдением эндокринолога. При наблюдении пациента в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде данных за прогрессирование, рецидив заболевания отсутствует. Однако в послеоперационном периоде были отмечены: односторонний парез гортани вследствие повреждения возвратного нерва, неудовлетворенность пациента косметическим результатом операции, учитывая расширение объема операции. Таким образом, первоначальное исследование (ТАБ щитовидной железы) и выбранная в соответствии с его результатами тактика лечения не позволили поставить правильный диагноз и выбрать необходимый вид лечения.
Пример 2
Пациентка М-ва, 54 года, ист. болезни №42931 от 12.11.2011 г., поступила в отделение с жалобами на чувство дискомфорта в области шеи, ощущение кома при глотании. Из анамнеза: считает себя заболевшей в течение 3-х лет, когда при плановой диспансеризации обнаружено узловое образование левой доли щитовидной железы. Дополнительные методы исследования:
УЗИ шеи, УЗИ-картина узлового образования левой доли, диффузных и очаговых изменений правой доли щитовидной железы. Было рекомендовано выполнить ТАБ щитовидной железы. По данным ТАБ - цитограмма фолликулярно-папиллярного рака на фоне АИТ. 19.11.2011 г. выполнена операция в объеме: экстрафасциальная тиреоидэктомия, центральная лимфаденэктомия с обеих сторон. Гистоисследование: Левая доля: фолликулярно-папиллярный рак с обызвествлением капсулы узла и инвазией в клетчатку шеи; Правая доля: фолликулярно-папиллярный рак на фоне АИТ; В клетчатке и лимфоузлах VI зоны слева: метастазы фолликулярного рака; В клетчатке и лимфоузлах VI зоны справа: опухолевый рост не определяется. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана с дальнейшими рекомендациями и направлена на радиойодтерапию. Операция прошла успешно, ранний восстановительный период - без осложнений. При контрольных осмотрах через 3, 6, 12 месяца признаков прогрессирования заболевания не выявлено. Таким образом, при подтвержденном раке щитовидной железы выбранная тактика операции позволила поставить правильный диагноз и в послеоперационном периоде определить дальнейшую тактику лечения.
Пример 3.
Пациентка Б-на, 58 лет, ист. болезни №47062 от 18.13.2012 г. поступила в отделение без существенных жалоб. Считает себя больной в течение 2-х месяцев, когда при контрольном УЗИ исследовании обнаружено узловое образование диаметром до 1 см. Выполнена ТАБ, по результатам которой установлена фолликулярная опухоль, вероятнее фолликулярно-папиллярный рак. Выполнена плановая операция 20.03.2012 г. по предложенной методике: тиреоидэктомия, билатеральная центральная лимфаденэктомия. Гистоисследование: Левая доля: аутоиммунный тиреоидит; Правая доля: фолликулярно-папиллярный рак с инвазией в тиреоидную ткань, фон - АИТ.
Клетчатка шеи слева, справа - опухолевый рост не определяется. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение эндокринолога. При контрольных осмотрах через 3, 6, 9 месяцев данных за прогрессирование, рецидив заболевания не получено. При подтвержденном раке по ТАБ, даже если по данным ТАБ сомнительное заключение между аденомой и раком, необходимо выполнять радикальную операцию с превентивным удалением клетчатки V, VI зоны.
Таким образом, приведенные примеры подтверждают возможность реализации назначения предложенного нами способа и убедительно доказывают его преимущества по сравнению со способами, известными ранее.
В период с 2009 по 2011 г. в отделении эндокринной хирургии МБУЗ ГБ №2 г. Краснодара оперативные вмешательства на щитовидной железе с ЦЛА при первичном дифференцированном раке щитовидной железы на фоне АИТ выполнены 224 пациентам (194 женщины и 30 мужчин). 81,6% пациентов находились в активном трудоспособном возрасте. Диагноз АИТ с узлообразованием ставили на основании жалоб, данных анамнеза и характерной клинической картины. Диагноз подтверждали данными гормонального исследования крови, определения тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ) и УЗИ ЩЖ.
Во всех случаях хирургические вмешательства на щитовидной железе и лимфатическом аппарате шеи проводились с интраоперационной визуализацией возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез.
Оценка результатов проводилась по данным окончательного гистологического исследования. Учитывалась гистологическая структура, размер опухоли (стадия РЩЖ по TNM 7 редакции) и наличие регионарных метастазов. Из 224 обследованных пациентов общее число рецидивов РЩЖ составило 21 наблюдение (7,9%): 12 наблюдений (4,5%) - местный рецидив, 9 наблюдений (3,4%) - метастазы в регионарные лимфоузлы. Летальных исходов в анализируемой группе пациентов не было. Диагноз рецидива РЩЖ устанавливали на основании результатов УЗИ и прицельной ТАБ.
Статистическую обработку данных проводили при помощи программы SPSS for Windows 11.5 (SPSS inc., USA). Использовали критерий Манна-Уитни для сравнения независимых выборок, тест Уилкоксона для сравнения связанных выборок, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения нескольких независимых выборок использовали тест Крускала-Уоллиса. Для сравнения относительных показателей использовали критерий (хи-квадрат) и двусторонний точный критерий Фишера. С целью выявления прогностических факторов использовали логистически регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэффициентов, отношения шансов, индивидуальных показателей риска и расчет 95% доверительного интервала. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Сроки наблюдения за пациентами составили от одного до шести месяцев. Ни в одном случае послеоперационных осложнений, связанных с паратиреоидной недостаточностью и параличом возвратных нервов, не наблюдалось. Не отмечено также и увеличения продолжительности оперативных вмешательств.
Т.о., данный способ обладает рядом преимуществ перед известными, а именно:
1. Позволяет повысить точность выбора оперативной тактики при дифференцированном РЩЖ в сочетании с АИТ- установлено, что в этом случае предпочтительна тиреоидэктомия с билатеральной центральной лимфаденэктомией. Выполнение этой операции позволяет достичь почти 100% диагностики АИТ-ассоциированного высокодифференцированного рака. Даже если часть микрокарцином ввиду малого размера будет пропущена при выборе блоков для микроскопического исследования, операция в отношении рака будет заведомо радикальной.
2. Позволяет повысить эффективность хирургического лечения, т.к. исключаются повторные оперативные вмешательства, учитывая адекватные объемы операции с применением радикальной хирургической тактики, выполненной при первичной госпитализации.
3. Позволяет компенсировать в послеоперационном периоде единственный и предсказуемый по клиническому течению исход:
послеоперационный гипотиреоз (ПОГ), который при использовании заявляемого метода достаточно легко компенсируется и не приводит к снижению качества жизни пациентов.
Способ апробирован на большом клиническом материале и может быть рекомендован к широкому применению в клинической практике.