Способ увеличения объема барабанной полости при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом
METHOD FOR INCREASING VOLUME OF TYMPANIC CAVITY IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC PURULENT OTITIS MEDIA

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и предназначено для увеличения объема барабанной полости при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом.
Уровень техники
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) характеризуется воспалением в среднем ухе с вовлечением в процесс костной ткани (остеит) при эпитимпаните, хроническим мукозитом при мезотимпаните и сочетанием вариантов воспаления при эпимезотимпаните (Тарасов Д.И. и соаст., 1988; Корвяков В.С., 2007).
Большинство авторов указывают на длительный анамнез заболевания у больных хроническим гнойным средним отитом, причем чаще всего болеют с раннего детства и поэтому сосцевидный отросток имеет склеротический или, реже, смешанный тип строения (Зеликович Е.И., 2004; Мирко Тос, 2005; Бодрова И.В., 2010). При компьютерной томографии (КТ) височных костей у данной категории пациентов кроме склеротических изменений сосцевидного отростка выявлены рубцовые изменения и нарушение пневматизации полостей среднего уха, в том числе барабанной (Лучихин Л.А. и соавт., 1995; Зеликович Е.И., 2004).
В отечественных и зарубежных работах, посвященных данной теме, также указывают на то, что при ХГСО чаще всего имеет место сужение тимпанального устья слуховой трубы за счет рубцовой ткани, грануляций, полипов (Аникин И.А., 2007; Бодрова И.В., 2010; Бокучава Т.А. 2010; Yoshioka S., 2010).
При хроническом гнойном среднем отите, особенно при холестеатомном процессе, имеет место деструкция стенок тимпанальной полости, антрума и сосцевидного отростка (Зеликович Е.И., 2004; Крюков А.И. и соавт., 2011; Вишняков В.В. и соавт., 2014; Jung J.Y., 2002; Swartz J.D., 1984; Yoshioka S., 2011).
В послеоперационном периоде нередко рубцовая ткань в виде тяжей и мембран занимает «узкие» отделы барабанной полости и/или между неотимпанальной мембраной и стенками полости, что уменьшает ее объем и приводит к нарушению подвижности реконструированной оссикулярной цепи (Аникин И.А. и соавт., 2003; Гаров Е.В., 2014).
При анализе литературы, по данным разных авторов, увеличение объема барабанной полости при хирургическом лечении больных ХГСО, достигают за счет дополнительных пластинок аутохряща устанавливаемых на горизонтальный полукружный канал и/или латеральнее наружных стенок полости с увеличением ее высоты, а также создания опоры и устройств, направленных на предотвращение фиброзной облитерации и западения неотимпанальной мембраны (Аникин И.А., 2009; Дайхес Н.А., 2016).
Из уровня техники известны различные методы, направленные на уменьшение процессов рубцевания в тимпанальной полости в послеоперационном периоде за счет частичного увеличения объема отдельных структур (например, расширение слуховой трубы) или улучшение вентиляции барабанной полости, за счет механизма порционного поступления воздуха в последнюю при возрастании отрицательного давления в ней.
Известен способ восстановления проходимости слуховой трубы и увеличении ее диаметра при рубцовом сужении ее тимпанального устья у больных хроническим гнойным средним отитом (Патент РФ №2219884 С1, от 2003, Аникин И.А., Аникин М.И. и Нараев Б.Г.). Авторы данного метода предлагают после выполнения санирующей части операции у больных ХГСО при наличии у них рубцового сужения тимпанального устья слуховой трубы, для его расширения иссекают рубцовую ткань и удаляют костную перегородку между слуховой трубой и полуканалом мышцы напрягающей барабанную перепонку, сама мышца или ее остатки, также удаляются.
Известен способ вентиляции барабанной полости (патент РФ №2592602, от 2016, Дайхес Н.А., Михалевич А.Е., Корвяков B.C.), который заключается в порционном поступлении воздуха в барабанную полость через специальное устройство в виде клапанного механизма, соединяющего барабанную полость и наружный слуховой проход, что позволяет наиболее физиологично улучшать вентиляцию тимпанальной полости в послеоперационном периоде, что в свою очередь поддерживает вновь сформированную барабанную полость в воздушном состоянии и предотвращает ее ателектаз и тем самым рубцовое сращение между ее стенками.
Однако, предложенные авторами способы расширения устья слуховой трубы не обеспечивают прохождение воздуха в эпитимпанум, который часто оказывается изолированным из-за выраженного костного навеса над полуканалом мышцы, напрягающей барабанную перепонку и рубцового блока. При выполнении этих двух методик не достигается значимого увеличения объема барабанной полости.
Наиболее близким аналогом предлагаемого нами способа является метод, разработанный Гаровым Е.В., Сидориной Н.Г. и Антоняном Р.Г. «Способ увеличения глубины барабанной полости у больных после радикальной операции на среднем ухе с помощью аутохрящевых пластин» (патент РФ 2526422 С2, от 2014 г.). Согласно этому способу, для увеличения высоты неотимпанальной полости, после выполнения радикальной операции под меатотимпанальный лоскут и на канал лицевого нерва с опорой на «шпору» укладывают фрагменты аутохряща ушной раковины, что позволяет увеличить объем вновь сформированной полости, в особенности в задних отделах.
Недостатками прототипа являются:
1) невозможность достаточно открыть «узкие» места барабанной полости, что служит предпосылкой для их рубцового сужения и даже изолирования в послеоперационном периоде;
2) увеличение объема «малой» тимпанальной полости возможно до определенных размеров, которые ограничены костным выступом (Cog), передней, нижней и задней стенками полости, а также сохранившимся костным и фиброзным кольцом в области нижней и передней стенок наружного слухового прохода.
Чтобы устранить эти недостатки, мы предлагаем разработанный нами способ увеличения объема барабанной полости при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом, заключающийся в том, что перед проведением операции пациенту проводят компьютерную томографию височной кости, полученные данные вводят в систему электромагнитной навигации, в полость рта устанавливают датчик системы электромагнитной навигации со стороны оперируемого уха, настраивают навигационную систему в соответствии с предварительно введенными данными компьютерной томографии височной кости пациента, затем через заушный подход и далее через трансмастоидальный или эндоуральный, доступ выполняют санирующую часть операции: аттико, -антро- и мастоидотомию с санацией полостей среднего уха, проводят ревизию барабанной полости, определяют ее размеры и степень распространенности воспалительного и холестеатомного процессов, после чего под контролем навигационной системы алмазным бором сглаживают улитковый отросток, костную стенку между слуховой трубой и полуканалом мышцы, напрягающей барабанную перепонку, истончают костный навес над тимпанальным устьем слуховой трубы со стороны барабанной полости до появления мышцы натягивающей барабанную перепонку, далее удаляют Cog с раскрытием эпитимпанального синуса, далее истончают костную стенку книзу от слуховой трубы на 2 мм по ходу проекции канала внутренней сонной артерии до луковицы яремной вены; а также от пирамидального отростка книзу в сторону гипотимпанума, истончают ponticulus, subiculum, funiculus, сглаживают scutum, чтобы расстояние от медиальной стенки гипотимпанума до уровня барабанного кольца было не меньше 5 мм, на завершающем этапе операции проводят реконструкцию звукопроводящей системы среднего уха затем наружный слуховой проход тампонируют гемостатическими губками, послеоперационную рана послойно ушивают.
Тампоны из уха удаляют в день выписки из стационара на 7 сутки.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является обеспечение эффективного хирургического лечения больных ХГСО на санирующем и реконструктивном этапах за счет ликвидации «узких» мест (лицевой и тимпанальный синусы, надтубарное пространство, эпитимпанум с его карманами - Пруссака, Кретчмана, Трельча), потенциально «опасных» в плане рецидива воспалительного и холестеатомного процессов.
Проведение данных манипуляций позволяет увеличить объем барабанной полости, увеличить высоту положения вновь сформированной неотимпанальной мембраны и тем самым позволит осуществлять полноценную вентиляцию вновь созданной тимпанальной полости и минимизировать вероятность рубцового сращения неотимпанальной мембраны к промонториальной стенке. В конечном итоге это повышает эффективность тимпанопластики у пациентов, имеющих анатомически узкую или уменьшенную барабанную полость, а также уменьшает вероятность рецидивирования холестеатомы в труднодоступных узких местах.
Это достигается путем расширения тимпанального устья слуховой трубы и увеличения объема тимпанальной полости за счет истончения ее костных стенок, а также удаления костного выступа - Cog и кости над мышцей, напрягающей барабанную перепонку и кнутри от барабанного кольца.
Истончение костных стенок барабанной полости производят с учетом полученных данных компьютерной томографии о размерах и состоянии важных анатомических структур среднего уха конкретного пациента в сочетании с интраоперационным использованием навигационной системы, что позволяет предупредить повреждение важных анатомических структур и способствует снижению вероятности развития осложнений и рецидивов. Истончение костных стенок проводят примерно на 2 мм до того уровня, пока те или иные образования (например, внутренняя сонная артерия, луковица яремной вены) не начинают просвечивать через истонченную костную пластинку, которую важно сохранить во избежание травматизации этих структур.
Операция согласно предлагаемому способу для некоторых пациентов является единственным методом, позволяющим получить стойкий положительный анатомический и функциональный результат.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед проведением операции пациенту проводится компьютерная томографию (КТ) височной кости. Данные КТ вводятся в систему электромагнитной навигации (Digi Pointeur ). Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Выполняется установка челюстного датчика (Buccostat) системы электромагнитной навигации (DigiPointeur) в полость рта пациента со стороны оперируемого уха, проводится настройка навигационной системы с учетом введенных данных КТ височной кости пациента. После обработки операционного поля спиртовым кожным антисептиком устанавливаются электроды для нейромониторинга лицевого нерва (Neiro NIM 3,0). Через заушный доступ и далее трансмастоидальный или эндауральный доступ выполняют санирующую часть операции: аттико,- антро- и мастоидотомию с санацией полостей среднего уха, проводят ревизию барабанной полости, определяют ее размеры и степень распространенности воспалительного и холестеатомного процессов. Важным является определение основных ориентиров в барабанной полости, а именно: улиткового отростка (processus cochleariformis), устья слуховой трубы, места проекции вертикальной части внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены, пирамидального отростка, канала лицевого нерва и оценка их изменений.
Под контролем навигационной системы, позволяющей предупредить повреждение важных анатомических структур, алмазным бором сглаживают улитковый отросток, костную стенку между слуховой трубой и полуканалом мышцы, напрягающей барабанную перепонку, истончают костный навес над тимпанальным устьем слуховой трубы со стороны барабанной полости примерно на 2 мм или до появления мышцы натягивающей барабанную перепонку, далее удаляют Cog с раскрытием эпитимпанального синуса, далее истончают костную стенку книзу от слуховой трубы на 2 мм по ходу проекции канала внутренней сонной артерии до луковицы яремной вены; а также от пирамидального отростка книзу в сторону гипотимпанума, истончают ponticulus, subiculum, funiculus, сглаживают scutum чтобы расстояние от медиальной стенки гипотимпанума до уровня барабанного кольца был не меньше 5 мм.
Операция заканчивается стандартно проведением реконструкции звукопроводящей системы (протезирование косточек, мирингопластика) среднего уха с использованием оссикулярных протезов слуховых косточек и аутотканей (аутофасция височной мыщцы или аутохрящеваые пластинки из хряща ушной раковины). В конце операции в наружный слуховой проход тампонируют гемостатическими губками, послеоперационная рана ушивается послойно.
Тампоны из уха удаляют в день выписки из стационара на 7 сутки.
Осуществление изобретения.
Пример 1.
Пациентка Т., 43 года, поступила в отделение «Заболеваний уха» ФГБУ НКЦО ФМБА России 30.01.2018, с диагнозом хронический левосторонний гнойный средний отит, левосторонняя смешанная тугоухость III ст.
Жалобы пациентки при поступлении в стационар: на снижение слуха на левое ухо, периодические выделения из левого уха и разночастотный, интенсивный субъективный шум в левом ухе.
Из анамнеза известно: болеет хроническим левосторонним гнойным средним отитом в течение 15 лет; обострения 1 раз в год, последнее обострение в октябре 2017 г.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное. По внутренним органам и системам без особенностей. St. localis: Левое ухо: область сосцевидного отростка и ушная раковина без особенностей, наружный слуховой проход широкий, имеются полипы больших и средних размеров исходящих из аттика и через перфорацию в ненатянутой части, пролабируют в просвет наружного слухового прохода, практически полностью закрывая остатки барабанной перепонки. Произведен туалет уха медицинским аспиратором, после чего обнаружен: дефект в задне-верхнем отделе натянутой и всей ненатянутой части барабанной перепонки, врастание эпидермиса в эпитимпанум и в задние отделы барабанной полости. Проходимость слуховой трубы III-IV степени. Слух: Ш.Р. не воспринимает; P.P. воспринимает около уха.
При аудиометрии: Левосторонняя смешанная тугоухость III ст. с КВИ 35 дБ.
При компьютерной томографии височных костей: КТ признаки хронического левостороннего среднего отита с частичной деструкцией слуховых косточек, признаки распространенной холестеатомы занимающей тимпанальные и ретротимпанальные отделы.
Больная в отделении обследована и подготовлена к хирургическому лечению. 30.01.2018, под ЭТН, через заушный доступ и далее трансмастоидальный доступ произведена санирующая операция на левом ухе с одномоментной тимпано- и оссикулопластикой с применением аутотканей и металлического протеза. В ходе выполнения операции применен разработанный нами способ, позволивший увеличить объем создаваемой неотимпанальной полости: под контролем навигационной системы алмазным бором сглаживали улитковый отросток, костную стенку между слуховой трубой и полуканалом мышцы, напрягающей барабанную перепонку, истончали костный навес над тимпанальным устьем слуховой трубы со стороны барабанной полости на 2 мм, далее удаляли Cog с раскрытием эпитимпанального синуса, истончали костную стенку книзу от слуховой трубы на 2 мм по ходу проекции канала внутренней сонной артерии до луковицы яремной вены; а также от пирамидального отростка книзу в сторону гипотимпанума, истончали ponticulus, subiculum, funiculus, сглаживали scutum, расстояние от медиальной стенки гипотимпанума до уровня барабанного кольца составляло 6 мм.
Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия, анемизация глоточного устья левой слуховой трубы и комплекс упражнений для улучшения функции слуховой трубы; швы с послеоперационной раны удалены на 7 сутки; тампоны из послеоперационной полости удалены на 7 сутки. На 10 сутки после операции пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии, при отомикроскопии: послеоперационная полость контурируется хорошо; «Шпора» низкая; пластика кожей наружного слухового прохода стенок мастоидального отдела состоятельная, рана эпидермизируется; неотимпанальная мембрана розового цвета, состоятельная, имеет правильную анатомическую форму, дефектов нет. Слуховая труба проходима при пробе Вальсальва. При контрольной аудиометрии слух улучшился - I-II степень сокращение «костно-воздушного» интервала в среднем на 25 дБ.
Пациентка в послеоперационном периоде находилась под динамическим наблюдением, осмотрена через 1, 3 и 6 месяцев. При контрольном осмотре через 6 месяцев: полость после операции контурируется хорошо, мастоидальный отдел полностью эпидермизирован, созданная «малая» тимпанальная полость состоятельная, неотимпанальная мембрана имеет правильную анатомическую форму, дефектов нет. Слух улучшился: P.P.=5,0-6,0 метров. При контрольной аудиометрии: левосторонняя смешанная тугоухость I степени.
Пример 2.
Пациентка У., 44 лет, поступила в отделение «Заболеваний уха» ФГБУ НКЦО ФМБА России 07.03.2019, с диагнозом Хронический левосторонний гнойный средний отит. Левосторонняя смешанная тугоухость III ст. Жалобы при поступлении на снижение слуха и гнойное отделяемое из левого уха. Разночастотный пульсирующий шум на левом ухе.
Из анамнеза: пациентка болеет с детства хроническим левосторонним гнойным средним отитом, с частыми обострениями 2-3 раза в год. Последнее 2 года отмечает резкое снижение слуха левого уха, вплоть до глухоты. Во время обострений лечилась консервативно по месту жительства, с кратковременным положительным эффектом
При поступлении: общее состояние удовлетворительное. По внутренним органам и системам без особенностей. St. Localis. AS: заушная область и ушная раковина без особенностей, безболезненные при перкуссии и пальпации. При отомикроскопии: наружный слуховой проход свободный, широкий имеется тотальный дефект барабанной перепонки (натянутой и ненатянутой части). Эпидермис с остатков барабанной перепонки врастает в аттик и переходит на промонториальную стенку с его эпидермизацией, окутывает стремя и далее переходит на канал лицевого нерва. Слизистая оболочка барабанной полости отечная гиперемированная, имеется слизистое отделяемое. Слух: Ш.Р. не воспринимает; P.P. = 2 м. Пациентке проведена аудиометрия, выявлена левосторонняя смешанная тугоухость Шст. При компьютерной томографии височных костей: КТ признаки хронического левостороннего среднего отита, холестеатома заполняет тимпанальные и ретротимпанальные отделы. После предоперационного обследования и подготовки (противовоспалительная терапия и ежедневный туалет уха с транстимпанальным нагнетанием 1% раствора диоксидина в левое ухо), пациентке под ЭТН (18.03.2019.) через заушный и далее эндоуральный доступ произведена санирующая операция на левом ухе с тимпанопластикой. В ходе выполнения операции применен разработанный нами метод, позволивший увеличить объем неотимпанальной полости: под контролем навигационной системы алмазным бором сглаживали улитковый отросток, костную стенку между слуховой трубой и полуканалом мышцы, напрягающей барабанную перепонку, истончали костный навес над тимпанальным устьем слуховой трубы со стороны барабанной полости до появления мышцы, натягивающей барабанную перепонку, далее удаляли Cog с раскрытием эпитимпанального синуса, истончали костную стенку книзу от слуховой трубы на 2 мм по ходу проекции канала внутренней сонной артерии до луковицы яремной вены; а также от пирамидального отростка книзу в сторону гипотимпанума, истончали ponticulus, subiculum, funiculus, сглаживали scutum, расстояние от медиальной стенки гипотимпанума до уровня барабанного кольца составляло 5 мм.
После операции проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия, швы и тампоны удалены на 7 сутки. На 10 сутки после операции пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. При отомикроскопии: «Шпора» низкая, послеоперационная рана обозрима хорошо, эпидермизируется; неотимпанальная мембрана состоятельная, дефектов нет. При аудиометрии: слух улучшился до уровня II степени.
Пациентка находилась под наблюдением, осмотрена через 1, 3 и 6 месяцев При контрольном осмотре через 6 месяцев: полость после санирующей операции контурируется хорошо, мастоидальный отдел эпидермизирован, тимпанальная отдел: неотимпанальная мембрана имеет правильную анатомическую форму, без дефекта. Слух улучшился, P.P. = 3,5 - 4,0 метров.
Заявленным способом, за период с декабря 2018 года по август 2020 года, пролечены 27 пациентов. В послеоперационном периоде осложнений нет. В процессе динамического наблюдения на протяжении 2 лет подтверждено сохранение стойких хороших анатомических результатов, в виде состоятельности неотимпанальной мембраны, она имела правильную форму и положение. У 12 пациентов, которым через 1 год была назначена повторная ревизионная операция (second look) в связи с удалением холестеатомы при первой операции, во время ревизии признаков рецидивирования холестеатомы не было, а тимпанальная полость была воздушная и сохраняла свой объем.