Психология психиатра

Концепция реформирования психиатрической службы в Москве вызвала большой резонанс в кругу специалистов. Реформа предполагает сокращение стационарной психиатрической службы и расширение сети диспансеров. По причине недозагруженности коек в стационарах. Вроде ясно. И все же документ "Концепция развития психиатрической службы Москвы" привел к появлению петиций против закрытия трех психиатрических больниц (N14, N15 и N12 им. Ю. В. Каннабиха), отправленных в адрес президента страны, и проведению протестных митингов против развала службы в целом.

Система помощи

Еще в 1919 году в Москве был организован первый психоневрологический диспансер, что стало началом создания амбулаторной службы, когда страны Европы и Америки об этом еще и не помышляли. Система оказания психиатрической помощи постепенно сложилась в таком виде: существуют психиатрические больницы, где снимают острые состояния, после чего пациент продолжает лечиться амбулаторно в психоневрологическом диспансере. К началу 1990-х таких диспансеров в Москве было 24, сейчас их осталось 21, что недостаточно для мегаполиса. Еще одно важное звено системы — психоневрологические интернаты (ПНИ). Туда попадают люди, которые после лечения в больнице не могут вернуться к нормальной жизни (чаще всего им и идти-то некуда). Там медицинская составляющая гораздо менее важна: такими пациентами преимущественно занимаются психологи и социальные работники, которые, например, в Москве, подчиняются другому городскому ведомству — департаменту труда и социальной защиты населения. Кроме того, есть еще психиатры в городских поликлиниках и психосоматические койки в больницах, однако и врачей остро не хватает, и потребность в койках обеспечена всего наполовину. Хотя, по словам директора Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, председателя правления Российского общества психиатров, доктора медицинских наук, профессора Николая Незнанова, во многих странах психосоматические отделения существуют в структуре многопрофильных стационаров. Такая практика помогает в борьбе со стигматизацией психиатрических пациентов и дает возможность использовать диагностический и терапевтический потенциал этих учреждений.

Расчет на койко-дни

Реформированием, или модернизацией — как предпочитает это называть один из инициаторов процесса, профессор Георгий Костюк, главный внештатный специалист-психиатр департамента здравоохранения города Москвы, главный врач ГБУЗ "Психиатрическая клиническая больница N1 им. Н. А. Алексеева департамента здравоохранения города Москвы", предусмотрено сокращение стационарной службы и расширение сети диспансеров.

Причина для такой рокировки, по словам профессора Костюка, заключается в том, что содержание больниц и характер их работы в его нынешнем виде себя не оправдывают. Примерно 1 тыс. коек из более чем 9,1 тыс. недозагружены, часть из них используется не по назначению.

Директор ГБУ "НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента департамента здравоохранения города Москвы" Давид Мелик-Гусейнов отмечает: анализ профиля пациентов показал, что в большинстве своем в стационарах находятся алкоголики и наркоманы, а также люди, у которых острое состояние купировано и теперь они просто нуждаются в уходе. Все они занимают койки, на которые можно было бы положить "острого" больного.

"Находиться в психбольнице пациент должен ровно столько, сколько этого требует его состояние,— объясняет господин Костюк.— Да, психиатрическая помощь непрерывна, но это не значит, что она должна осуществляться только в психиатрической больнице. Здесь человек очень быстро привыкает к тому, что не нужно ничего делать, вставать, следить за собой — все за него решается. Так люди превращаются из пациентов больницы в клиентов психоневрологического диспансера. Поэтому мы пришли к выводу, что необходимо в Москве удвоить число диспансеров: до 2020 года у нас появится 20 новых диспансеров, которые заполнят существующие пустоты — места, где ранее такая услуга была недоступна".

Кроме того, сокращению стационаров способствует и прогресс лекарственной терапии. В частности, появление новой генерации психотропных препаратов, которые во многом облегчили возможность ведения больных в нестационарных условиях. По утверждению господина Незнанова, это препараты узконаправленного действия, которые действуют на определенные рецепторы и не угнетают поведение человека, позволяя ему сохранять и физическую, и интеллектуальную работоспособность. При этом они еще и более безопасны, чем препараты предыдущего поколения.

Прорывом стал и выход на фармрынок препаратов, которые нужно принимать однократно — они действуют две-четыре недели (сейчас уже речь идет о трех месяцах) и равномерно в течение всего этого периода поступают в кровь и поддерживают пациента в стабильном состоянии.

Такое лечение может проводиться амбулаторно. Поэтому предполагается, что к 2020 году средний срок пребывания в психиатрической больнице Москвы не будет превышать 30 суток, после чего пациенты смогут долечиваться в дневных стационарах еще примерно до 45 суток. "Создание единой цепочки стационаров-диспансеров позволит осуществлять преемственность подобранной терапии и значительно снизить количество повторных госпитализаций",— считает руководитель направления по продвижению препаратов во врачебном сегменте компании Pfizer Артем Ковтун.

При этом необходимость третьей значимой составляющей оказания психиатрической помощи, а именно ПНИ, также очевидна.

Острое состояние

Так что же в такой, казалось бы, логичной системе не устраивает психиатров? Отчего они называют это развалом службы, считая, что пациентам будет нанесен непоправимый вред?

Техническим поводом для волнения ряда специалистов и многих пациентов стало решение в соответствии с новой концепцией о перепрофилировании психиатрической клинической больницы N15 в ПНИ. Мол, больница была базой психиатрических центров по подростковой терапии и лечения болезни Альцгеймера (единственные в стране). Господин Костюк убежден в необходимости такого решения: "15-я больница, по сути, уходит в интернат, профиль не меняется,— говорит он.— Там остаются психиатрические койки города Москвы. А в интернаты у нас постоянно существует очередь из тех пациентов, которых мы не можем выписать из больниц: у них нет дома, нет близких, но и в стационаре они уже не могут находиться, так как в их отношении лечебные мероприятия уже неэффективны в плане восстановления и возврата в общество".

Больница N12, специализировавшаяся на лечении пограничных расстройств, присоединяется к Научно-практическому центру им. З. П. Соловьева. А ПКБ 14, похоже, перепрофилируют в больницу для больных с хроническими психическими заболеваниями.

По этапу

В Москве не хватает более 300 врачей-психиатров.

Стационары в Москве получают 85% затрат на оказание психиатрической помощи, амбулаторная сеть — 14,6%. (рекомендуемые российские значения — 45% на 55% в пользу амбулаторного лечения; европейские — 30% на 70%) В России госпитализируются 85% тех, кто состоит на учете у врача-психиатра (в Европе — 45%). Около 40% пациентов психиатрических стационаров планируется перевести на амбулаторное лечение. При этом число круглосуточных коек решено сократить, а ряд больниц преобразовать в психоневрологические интернаты. На данном этапе реформы, в частности, должны быть реорганизованы три медучреждения: ПКБ N12 имени Каннабиха, ПКБ N14 и ПКБ N15.

Перепрофилирование психиатрической клинической больницы N15 в психоневрологический интернат стало одной из причин протеста ряда специалистов против реформы психиатрической службы Москвы