СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ДОСТУПА ДЛЯ ГИБРИДНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЕ ИЛИ ДУГЕ АОРТЫ ИЛИ АОРТАЛЬНОМ КЛАПАНЕ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR ACCESS FOR HYBRID INTERFERENCE ON ASCENDING AORTA, OR AORTIC ARCH, OR AORTIC VALVE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к грудной и сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано при выполнении эндоваскулярных вмешательств на восходящей аорте, дуге аорты или аортальном клапане у детей при повторных операциях или в условиях невозможности выполнения доступа через бедренную артерию (например, тромбоз бедренной артерии или размер необходимого катетера (интродьюсера) больше размера бедренной артерии (маловесные дети)).
Известно выполнение эндоваскулярного вмешательства на аорте, при котором производят катетеризацию бедренной артерии, и устройства, необходимые для выполнения вмешательства, проводят через бедренный доступ (Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. Под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2013).
Однако в ряде случаев, например, у детей с небольшим диаметром бедренных сосудов, выполнить эндоваскулярное вмешательство на аорте, например установить стент, не представляется возможным технически.
Известен способ выполнения эндоваскулярного вмешательства при заболеваниях аорты, при котором доступом для выполнения операции являются срединная стернотомия и восходящая аорта (Haas N.A., Happel С.М., Blanz U., Laser К.Т., Kantzis М., Kececioglu D., Sandica E. Intraoperative hybrid stenting of recurrent coarctation and arch hypoplasia with large stents in patients with univentricular hearts. Int. J. Cardiol. 2016. Feb 1. 204. 156-63. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.11.136. Epub. 2015 Nov 23), который выбран в качестве прототипа.
Недостатком данного способа является необходимость выполнения стернотомии, что сопряжено с высоким риском повреждения структур сердца при повторных операциях. Кроме того, небольшое расстояние от места введения интродьюсера в аорту до предполагаемого места операции (аортальный клапан, перешеек аорты), технически затрудняет позиционирование эндоваскулярных устройств.
Техническая проблема заключается в создании адекватного доступа в условиях невозможности выполнить вмешательство на восходящей аорте, дуге аорты или аортальном клапане при одновременном обеспечении малой травматичности и расширении технических возможностей выполнения операции.
Технический результат заключается в снижении травматичности гибридного доступа при одновременном создании технических условий для точного позиционирования эндоваскулярного устройства в месте предполагаемой операции на восходящей аорте, дуге аорты или аортальном клапане.
Стоит отметить, что альтернативный гибридный доступ заключается в выполнении стернотомии, которая при повторном вмешательстве сопряжена с высоким риском кровотечения, поэтому наш доступ менее травматичен.
Более точное позиционирование эндоваскулярного устройства происходит, поскольку доступ проводят ретроградно (как при обычном негибридном вмешательстве), все устройства разработаны под этот доступ. При альтернативном доступе операция идет антеградно, что создает неудобство.
Кроме того, разработанный нами доступ универсален для выполнения вмешательств на восходящей аорте, дуге аорты или аортальном клапане.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При выполнении эндоваскулярного вмешательства на восходящей аорте или дуге аорты или аортальном клапане сначала выполняют левостороннюю заднебоковую торакотомию в любом из пятого - седьмого межреберий и выделяют нисходящий отдел аорты. Это позволяет провести большое устройство ретроградно, которое невозможно провести через бедренную артерию. На нисходящую аорту накладывают кисетный шов.
Затем ниже области торакотомии на два межреберья производят разрез мягких тканей, соответствующий размеру используемого интродьюсера, и проводят последний в плевральную полость.
Через разрез в центре наложенного шва вводят в аорту интродьюсер. Через интродьюсер проводят устройства для выполнения эндоваскулярного вмешательства. После завершения последнего интродьюсер удаляют. Завязывают кисетный шов.
В частном случае после удаления интродьюсера через имеющийся разрез устанавливают дренаж в плевральную полость.
Разработанная нами последовательность действий позволяет провести устройство большого размера (больше размеров бедренных сосудов) ретроградно, сохраняя низкий риск травматичности.
Способ осуществляют следующим образом.
Методика выполнения доступа состоит из двух этапов. На первом этапе производят левостороннюю заднебоковую торакотомию в любом из следующих межреберий: пятом, шестом, седьмом. Выделяют нисходящую часть аорты и накладывают на нее кисетный шов. На втором этапе, ниже места торакотомии на 2 межреберья, производят небольшой надрез мягких тканей, соответствующий размеру необходимого интродьюсера. Через разрез проводят интродьюсер в плевральную полость. Далее интродьюсер вводят в аорту через разрез в центре кисетного шва. После выполнения эндоваскулярного вмешательства интродьюсер удаляют, кисетный шов завязывают и в тот же надрез мягких тканей устанавливают плевральный дренаж. Торакотомный разрез ушивают.
Приводим пример выполнения операции по предлагаемому способу.
Пациентка О., возраст 7 месяцев и вес 4 кг, с диагнозом: состояние после радикальной коррекции общего артериального ствола и резекции коарктации аорты. Гипоплазия дистальной части дуги аорты. Рекоарктация аорты с градиентом давления 86 мм рт. ст.
После обследования было принято решение о необходимости устранения патологии дуги аорты. Открытая операция в данном случае была сопряжена с крайне высоким риском кровотечения, обусловленного спаечным процессом в полости перикарда, а также сложностью выделения аорты вследствие анатомических особенностей порока. Поэтому было принято решение о стентировании гипоплазированного участка. Однако имплантировать необходимого диаметра стент №7 через традиционный доступ (бедренную артерию) не представлялось возможным технически ввиду малого веса ребенка и недостаточного диаметра его бедренных сосудов.
Было принято решение о выполнении гибридного вмешательства по предлагаемому способу. Левосторонняя торакотомия в пятом межреберье. Выделена нисходящая аорта и наложен кисетный шов. В седьмом межреберье выполнен надрез 5 мм, через который в плевральную полость проведен интродьюсер 7Fr. Интродьюсер установлен в аорту через разрез в центре кисетного шва. Через интродьюсер проведен стент в дистальную часть дуги аорты и раскрыт до диаметра 7 мм. Интродьюсер удален. Кисетный шов завязан. Через отверстие в мягких тканях для интродьюсера проведен дренаж в плевральную полость. Послойное ушивание торакотомического разреза.