СПОСОБ УСТАНОВКИ ДУОДЕНАЛЬНОГО ДЕКОМПРЕССИОННО-ПИТАТЕЛЬНОГО ЗОНДА
METHOD OF DUODENAL DECOMPRESSION-NUTRITION PROBE INSTALLATION

Изобретение относится к медицинской технике, в частности к хирургии, а именно к инструментам, применяемым при лечении хирургических заболеваний для декомпрессии верхнего отдела пищеварительного тракта и проведения энтерального зондового питания.
Известно проведение зонда в тонкую кишку во время операции для декомпрессии желудочно-кишечного тракта и энтерального питания и широко используется в неотложной хирургии. Зондирование тонкой кишки необходимо, в первую очередь, для аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта, исследования состояния переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки с целью установления показаний к энтеральному чреззондовому питанию или только к декомпрессии, а также выбора сред для его проведения.
Назогастральной интубацией пользуются в тех случаях, когда необходимо оставить зонд надолго для постоянной эвакуации содержимого из верхнего отдела пищеварительного тракта и проведения энтерального зондового питания при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта, обусловленной бластоматозным поражением пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, при декомпенсированном пилородуоденальном язвенном стенозе, при механической или функциональной непроходимости пищеводно-желудочных, пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов, при несостоятельности наложенных дигестивных соустьев, при высоких наружных или внутренних свищах желудочно-кишечного тракта, обтурационной и спаечной тонкокишечной непроходимости без признаков перитонита; динамической кишечной непроходимости, которую не удается ликвидировать обычными консервативными мероприятиями (декомпрессия желудка, паранефральные блокады, коррекция электролитных нарушений, медикаментозная стимуляция кишечной моторики и др.), и некоторых других патологических состояниях (Панцырев Ю.М., Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. - М., 1984, стр.154) - [1]. В ряде случаев только этим путем можно эффективно и безопасно восполнить потери энергопластических веществ и электролитов, произвести коррекцию метаболических процессов (Цацаниди К.Н., Пугаев А.В. и др. Эндоскопическая установка еюнального зонда и методика проведения специальных смесей. Вестник хирургии, 1987, №7, с.61) - [2]. Зонды проводят за пилорический жом с помощью эндоскопа через инструментальный канал фиброэндоскопа, так как установка зонда дистальнее пилорического жома увеличивает эффективность декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта. Способы эндоскопической установки назоэнтерального зонда различны и зависят от диаметра проводимого зонда, его длины и особенностей конструкции.
Авторы Смольский Б.Г., Каншин Н.Н. и др. использовали многоканальный зонд, выполненный из мягкого материала (кремнийорганической резины), имеющий перфузийный и аспирационный каналы, метки для измерения длины заведенного отрезка и оливу на дистальном конце аспирационного канала. Зонд дает возможность последовательного обследования переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки и установить показания для проведения декомпрессии или энтерального зондового питания (Хирургия, 1980, №10, стр.91) - [3].
Известно использование гибких упругих катетеров с наружным диаметром до 3,5 мм, это позволяет проводить их через биопсийный канал эндоскопа и устанавливать под контролем оптики. Для этого применяют длинные (250 см) катетеры с упругим металлическим мандреном или более короткие (100-120 см) с мандреном-толкателем. Упругие катетеры можно проводить и без мандрена. После рентгенологического контроля зонд выводят через носовой ход и фиксируют фиксаторами (Александрова М.И., Семенченя В.А. Эндоскопическое проведение зонда для энтерального питания больных после операций на желудке с осложненным течением послеоперационного периода. - Книга: Патогенез, клиника и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени. Саратов, 1983, т.109, с.42-44) - [4]. Однако в ряде случаев установить назоэнтеральный зонд для энтерального зондового питания и декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта данными способами удается не всегда из-за стойкого функционального нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта.
Mathus-Vligeon E.M.H., Tytgat G.N.J. и соавторы при невозможности проведения эндоскопа на желаемый уровень из-за рубцовых, опухолевых или иной природы сужений просвета кишечника для установки назоэнтерального зонда применяют установку мягкого пластикового катетера по струне. Для этого через канал эндоскопа в кишку ниже стенозированного участка предварительно проводят гибкий стальной проводник, а после извлечения оптического прибора и контрольного рентгенологического исследования положения проводника по нему устанавливают катетер для питания, а сам проводник осторожно удаляют (Mathus-Vligeon E.M.H., Tytgat G.N.J. The role of endoscopy in the correct and rapid positioning of feeding tubes. - Endoscopy, 1983, vol.15, №1, p.78-84) - [5].
Вариантом такого подхода является использование двух мягких пластиковых катетеров, оба равных длине эндоскопа, имеющих общий металлический проводник, предложенное отечественными авторами. При этом один из катетеров служит для проталкивания другого через инструментальный канал эндоскопа (Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. и др. Руководство по клинической эндоскопии. - М., 1985, с.345-346) - [6]. Этот способ широко используется, т.к., во-первых, мягкие пластиковые катетеры не вызывают неприятных ощущений у больных, не травмируют слизистую оболочку пищеварительного тракта, не вызывают пролежней и хорошо проходят по изгибам двенадцатиперстной или тонкой кишки, во-вторых, имеют больший внутренний диаметр по сравнению с жестким катетером, что позволяет провести более полноценную перфузию питательными смесями и декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта. Однако проведение мягкого пластикового катетера через пилорический жом вызывает быструю деформацию (загибание), смещение зонда при извлечении эндоскопа, что не позволяет осуществлять адекватную декомпрессию пищеварительного тракта.
При использовании зондов большего диаметра (свыше 3,5 мм) и при ограничении их длины применяют способ параллельного проведения зонда с эндоскопом. R.Chung и соавторы для проведения питательного зонда с большим диаметром, чем биопсийный канал эндоскопа, создали дополнительный канал путем фиксации к эндоскопу трубки необходимого диаметра. Через эту трубку устанавливают зонд после проведения эндоскопа до необходимого уровня в кишку, причем продвижение зонда осуществляют с помощью биопсийных щипцов, захватывая лигатуры, укрепленные по длине зонда - [2, стр.62]. Но при таком способе при извлечении эндоскопа из пищеварительного тракта дуоденальный зонд меняет свое положение, загибается и не функционирует либо выходит за пределы двенадцатиперстной кишки через пилорический жом и теряет свою функциональную значимость. Кроме того, дополнительный канал эндоскопа увеличивает его диаметр и затрудняет проведение зонда через пилорический жом.
Известно для эндоскопического проведения использование декомпрессионного зонда, снабженного рядом петель для захвата биопсийными щипцами, который вводят через носовой ход в желудок, затем проводят эндоскоп и, захватывая биопсийными щипцами зонд за петли, проводят зонд в кишку одновременно с эндоскопом (Ефимов О.Н., Кувшинов Ю.П. и др. Проведение зонда для энтерального питания у больных в послеоперационном периоде под контролем эндоскопа, стр. 98 - [7].
Эндоскопическое проведение декомпрессионного зонда в тонкую кишку по описанным выше способам является технически непростой процедурой - провести зонд в кишку до желаемого уровня не удается либо из-за анатомических особенностей, либо из-за деформации двенадцатиперстной кишки.
Известен эндоскопический способ интубации тонкой кишки декомпрессионным зондом по металлическому направителю, который заключается в следующем. Торцовый эндоскоп под контролем зрения проводят максимально глубоко в двенадцатиперстную или тонкую кишку. Затем через инструментальный канал эндоскопа в просвет тонкой кишки вводят длинный, достаточно жесткий с закругленным концом металлический спиралевидный зонд-проводник диаметром 2 мм. Эндоскоп извлекают, декомпрессионный зонд нанизывают на металлический проводник и вводят по нему в тонкую кишку - [1, стр.167]. Тем не менее, довести зонд в кишку до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки не всегда удается из-за отсутствия контроля поля зрения эндоскопа.
Наиболее близким способом к предлагаемому, взятым за прототип, является способ проведения декомпрессионного зонда длиной до 2,5-3 м и наружным диаметром не более 7-8 мм под контролем эндоскопа. Для чего целесообразно использовать боковые перфорационные отверстия, находящиеся на протяжении не менее 30-40 см дистальной части зонда, что улучшает последующую аспирацию через него кишечного содержимого. В области дистального конца зонд прошивают 5-6 шелковыми лигатурами (№6-8), которые находятся на расстоянии 4-5 см друг от друга. Для придания зонду большей жесткости в его просвет вводят металлический проводник. Через носовой ход или рот в желудок проводят хорошо смазанный вазелиновым маслом декомпрессионный зонд с введенным в его просвет металлическим проводником. Затем параллельно зонду в полость желудка продвигают эндоскоп. После обнаружения дистального конца зонда биопсийными щипцами захватывают первую лигатуру, подтягиванием за нее зонд прижимают к эндоскопу и в таком положении эндоскоп вместе с зондом осторожно проводят через привратник в двенадцатиперстную кишку. Затем зонд снаружи дополнительно продвигают в желудок, чтобы он не находился в натянутом положении, а располагался по большой кривизне. Только после этого биопсийные щипцы снимают с лигатуры и эндоскоп медленно возвращают в желудок. Для предотвращения выскальзывания зонда в желудок его необходимо фиксировать у края зубов или носового хода и извлекать эндоскоп небольшими щипцами за следующую лигатуру. Описанную манипуляцию повторяют до тех пор, пока декомпрессионный зонд не дойдет до нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки или не пройдет в тонкую кишку за связку Трейца, что, несомненно, предпочтительнее. При явлениях стеноза привратника или гастроэнтероанастомоза, когда эндоскоп вместе с зондом не удается провести в двенадцатиперстную или тонкую кишку, процедуру выполняют следующим образом. Биопсийными щипцами декомпрессионный зонд захватывают за первую лигатуру и под контролем зрения продвигают через привратник или гастроэнтероанастомоз на глубину 6-8 см. Затем щипцы возвращают назад в желудок или его культю и процедуру повторяют с использованием следующей фиксированной на зонде шелковой лигатуры. Использование фиксированных к зонду лигатур или тесемок не является обязательным. Зонд можно захватывать биопсийными щипцами за боковые отверстия и таким образом продвигать в двенадцатиперстную или тонкую кишку. Наряду с биопсийными щипцами при выполнении эндоскопического вмешательства могут быть применены и другие инструменты: щипцы типа «крокодил», «крысиные зубы» и др. - [1, стр.166].
Недостатками способа являются:
- технические трудности в параллельном проведении эндоскопа с дуоденальным зондом до желаемого уровня без специального проводника через пилорический жом;
- при извлечении эндоскопа дуоденальный зонд выходит за пределы двенадцатиперстной кишки в сторону желудка или деформируется.
Технический результат, на достижение которого направлено предлагаемое изобретение, заключается в повышении эффективности способа установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда - улучшение проведения дуоденального зонда до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки с одновременным достижением надежной фиксации зонда при извлечении эндоскопа.
Технический результат достигается тем, что по способу установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда, по которому проводят фиброгастроскопию с параллельным проведением дуоденального декомпрессионно-питательного зонда до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, новым является то, что проводят через носовой ход дуоденальный декомпрессионно-питательный зонд с проведенными внутри него биопсийными щипцами в желудок, параллельно дуоденальному декомпрессионно-питательному зонду через ротовую полость проводят эндоскоп с леской в биопсийном канале и петлей вне эндоскопа в желудок до дистальной части дуоденального декомпрессионно-питательного зонда,
- причем леску-петлю образуют до введения эндоскопа в желудок, для чего леску вводят в биопсийный канал эндоскопа до выхода ее из дистальной части эндоскопа, затем дистальный конец лески вводят обратно в биопсийный канал, образуя петлю вне эндоскопа,
- которую накидывают на дистальный конец дуоденального декомпрессионно-питательного зонда,
- который поступательными движениями эндоскопа проводят до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, то создавая, то ослабляя жесткость дуоденального декомпрессионно-питательного зонда при помощи биопсийных щипцов,
- после чего удаляют леску-петлю путем ее вытягивания,
- извлекают эндоскоп под контролем зрения обратнопоступательными движениями, то создавая, то ослабляя жесткость дуоденального декомпрессионно-питательного зонда при помощи биопсийных щипцов для исключения смещения его из кишки,
- а из дуоденального декомпрессионно-питательного зонда обратнопоступательными движениями извлекают биопсийные щипцы.
При образовании лески-петли до введения эндоскопа в желудок леску вводят в биопсийный канал эндоскопа до выхода ее из дистальной части эндоскопа, затем дистальный конец лески вводят обратно в биопсийный канал эндоскопа на 8-10 см, образуя петлю вне эндоскопа.
Сущность изобретения поясняется на Фиг.1 и Фиг.2, где представлена реализация заявленного способа установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда.
Здесь: 1 - леска-петля, она же леска; 2 - ротовая полость; 3 - носовой ход; 4 - эндоскоп; 5 - биопсийные щипцы; 6 - дуоденальный декомпрессионно-питательный зонд; 7 - нижнегоризонтальная часть двенадцатиперстной кишки.
Способ установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда осуществляют под контролем эндоскопа и проводят следующим образом.
Через носовой ход 3 (Фиг.1) в желудок проводят дуоденальный декомпрессионно-питательный зонд 6 длиной 150 см и наружным диметром 14-15 мм с биопсийными щипцами 5. Параллельно зонду 6 через ротовую полость 2 в желудок до дистальной части зонда 6 проводят эндоскоп 4 с леской 1 в биопсийном канале и петлей из нее вне эндоскопа (Фиг.2). Леску-петлю образуют до введения эндоскопа 4 в желудок, для чего леску 1 вводят в биопсийный канал эндоскопа 4 через ручку до выхода ее из дистальной части эндоскопа 4, затем дистальный конец лески 1 вводят обратно в биопсийный канал на 8-10 см, образуя петлю из нее вне эндоскопа.
В желудке на дистальный конец дуоденального декомпрессионно-питательного зонда 6 накидывают леску-петлю 1 и поступательными движениями эндоскопа 4 проводят зонд 6 до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки 7 и при возможности далее в тощую, то создавая, то ослабляя жесткость дуоденального декомпрессионно-питательного зонда 6 при помощи биопсийных щипцов 5.
После проведения дуоденально-питательного зонда 6 в двенадцатиперстную и тощую кишку на достаточный уровень удаляют леску-петлю 1 путем вытягивания последней из биопсийного канала. Вслед за тем как удалена леска-петля 1, извлекают эндоскоп 4 под контролем зрения обратнопоступательными движениями, а для исключения смещения зонда 6 из кишки при извлечении эндоскопа 4 создают жесткость при помощи биопсийных щипцов 5. Далее из дуоденального декомпрессионно-питательного зонда 6 обратнопоступательными движениями извлекают биопсийные щипцы 5. Окончательным этапом манипуляций является фиксация проксимального конца зонда 6 к коже лица лейкопластырем.
Таким образом, предложенный способ установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда позволяет выполнить надежное проведение зонда диаметром 14-15 мм до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки под контролем зрения эндоскопа с помощью лески-проводника, проведенной через биопсийный канал эндоскопа; зонд не смещается за пределы двенадцатиперстной кишки в сторону желудка, кроме того, диаметр зонда позволяет эффективно осуществлять декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта при неотложной хирургии, что дает право применять преимущественно данный способ с традиционными общепринятыми способами.