СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАННИХ КОРОНАРНЫХ ТРОМБОЗОВ ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ КОРОНАРНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
METHOD FOR PREVENTION OF EARLY CORONARY THROMBOSIS FOLLOWING CORONARY ENDARTERECTOMY PROCEDURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии, и может применяться для профилактики ранних тромбозов при операциях коронарного шунтирования в сочетании с эндартерэктомией.
Методика коронарной эндартерэктомии (КЭ) известна уже более 40 лет (Bailey CP, May A, Lemmon WM. Survival after coronary endarterectomy in man JAMA 1957; 164: 641-646). Впервые она была использована в клинике Бейли в 1956 г. и оставалась одной из первых операций, позволивших приблизиться к осуществлению идеи прямой реваскуляризации миокарда. Однако технические сложности, травматичность при выполнении этой процедуры приводили к частому развитию инфаркта миокарда в послеоперационном периоде и высокой послеоперационной летальности (от 50 до 70%), а кратковременный клинический эффект, обусловленный послеоперационным тромбообразованием в месте вмешательства, вызвали негативное отношение к этому методу даже у его сторонников. К 1970 г. всего было сообщено о 180 операциях коронарной эндартерэктомии с общей больничной летальностью 26%, связанной с ранним тромбозом эндартерэктомированной зоны коронарных артерий. Поэтому интерес к коронарной эндартерэктомии временно пропал. Лишь через несколько лет после появления и быстрого роста популярности операций шунтирования коронарных артерий, занявших ведущее место в хирургическом лечении ИБС, снова встал вопрос о выполнении эндартерэктомии из коронарных артерий (Halim M. et al., 1982). В настоящее время КЭ применяется как методика, дополняющая коронарное шунтирование и позволяющая достичь полной реваскуляризации миокарда при поражении дистальных участков коронарных артерий. КЭ по-прежнему считается травматичной процедурой, которая повышает процент осложнений в послеоперационном периоде, поэтому совершенствование техники ее выполнения, правильный подход к ведению больных после коронарного шунтирования с эндартерэктомией позволят улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты этой операции.
Частота, с которой в настоящее время выполняют КЭ при коронарном шунтировании, в литературе колеблется между 3.7% [Atik FA, Dallan LA, de Oliveira SA, et al. Myocardial revascularization with coronary endarterectomy. Stratification of risk factors for early mortality Arq Bras Cardiol 2000; 75: 269-280] и 42% [Qureshi SA, Halim MA, Pillai R, Smith P, Yacoub MH. Endarterectomy of the left coronary system. Analysis of a 10 year experience J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 852-859]. Этот разброс связан, вероятнее всего, с неоднородностью в показаниях к коронарной эндартерэктомии и переменных результатах. Эти противоречия сохраняются с момента внедрения коронарной эндартерэктомии при распространенном атеросклерозе коронарных артерий. В сравнительных исследованиях показано, что риск периоперационного инфаркта миокарда и летальности при применении эндартерэктомии в два раза выше, чем при коронарном шунтировании без нее (Keon W., 1979; Halim M., 1982). Поэтому коронарную эндартерэктомию в настоящих условиях применяют, как правило, при отсутствии русла и несостоятельности для анастомоза магистральной артерии.
Попытки избежать осложнений, связанных с процедурой коронарной эндартерэктомии, предпринимались давно. Так, известен способ газовой коронарной эндартерэктомии (Jack H. Klie M.D. et al. Gas Endarterectomy of Right Coronary Artery; Circulation, 1974; 49: 63-67), не имеющий недостатков, свойственных обычной эндартерэктомии, закрывающей коллатерали, но требующий специального технического обеспечения и дополнительных материальных затрат.
С профилактической целью Р.С.Акчурин с соавторами (Р.С.Акчурин, Я.Б.Бранд, Т.Ю.Барскова. Оценка эффективности эндартерэктомии из коронарных артерий; Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, 2003, №10, с.21-24) у больных после коронарного шунтирования с эндартерэктомией в послеоперационном периоде применяли прямые и непрямые антикоагулянты. В группе больных, перенесших коронарное шунтирование с коронарной эндартерэктомией, через 6 ч после оперативного вмешательства 71 (76%) пациенту начинали подкожное введение гепарина в дозе 200-300 мг в сутки (дозу подбирали под контролем АЧТВ). Через 5-7 дней следовал переход с терапии гепарином на терапию непрямыми антикоагулянтами (синкумар или фенилин), дозу которых подбирали под строгим контролем показателей протромбинового индекса (ПТИ) и международных нормализованных отношений (MHO) (на терапии непрямыми антикоагулянтами уровень ПТИ был 30-50%, MHO - 2-3). При выписке 40 пациентов принимали непрямые антикоагулянты в течение 3 мес и 31 - в течение 6 мес, после чего следовало перейти на прием аспирина в дозе 100-125 мг в сутки.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ профилактики ранних тромбозов после артериальных реконструкций путем последовательного введения метиленового синего и гепарина в бедренную и сонную артерии при артериальной эндартерэктомии (Ижбульдин Р.И. Местная профилактика ранних реокклюзий при выполнении открытой эндартерэктомии из магистральных артерий. Автореферат диссертации канд. мед. наук, 1998). Недостатками данного способа профилактики являются интенсивное прокрашивание тканей сосудов в синий цвет, трудность их дальнейшей дифференциации при наложении анастомоза.
Технический результат - улучшение результатов операции коронарного шунтирования с эндартерэктомией за счет снижения частоты периоперационных осложнений.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. В период фармакологической асистолии, в условиях искусственного кровообращения после выполненной процедуры коронарной эндартерэктомии, в артериотомный доступ вшивают аутовенозный шунт. После проведения гидравлической пробы на хирургическую герметичность в шунт, а через него и в деэндотелизированное коронарное русло вводят от 50 до 100 мг гепарина в разведении с физиологическим раствором в соотношении 1:1. Если эндартерэктомию производят из бассейна передней нисходящей артерии (в случае, если с ней анастомозируется внутренняя грудная артерия), то гепарин вводят непосредственно в коронарное русло через тонкую металлическую брунюлю сразу после выполнения эндартерэктомии. В раннем послеоперационном периоде назначают низкомолекулярные гепарины в профилактических дозировках, непрямые антикоагулянты в начальных дозировках.
Исследованиями авторов доказаны эффективность и безопасность интракоронарного применения гепарина. Обработка деэндотелизированной поверхности артерии гепарином способствует существенному возрастанию концентрации абсорбированного на стенке сосуда гепарина (более, чем в 2 раза в сравнении с необработанной поверхностью, р<0,01) и сохраняется в течение первых суток (таблица 1).
Применение данного способа выполнено у 97 пациентов с ИБС. Группу сравнения составили 61 больной, которым проводили процедуру коронарной эндартерэктомии без интраоперационного интракоронарного введения гепарина. Группы были сопоставимы по характеру поражения коронарных артерий, полу, возрасту, давности заболевания, функциональному классу стенокардии и сердечной недостаточности, морфо-функциональным показателям сердца, времени искусственного кровообращения, времени пережатия аорты, длительности и условиям операции. За исследуемые критерии приняты:
1. Интра- и ранний послеоперационный инфаркт миокарда (ИМ) и связанная с ним острая сердечная недостаточность (ОСН), требующая установки внутриаортального баллонного контрпульсатора (ВАБК).
2. Данные контрольной шунтографии.
В результате сравнения двух групп оказалось, что частота возникновения периоперационных осложнений в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной в течение всего периода наблюдения (таблица 2), а проходимость шунтов в отдаленном периоде - выше.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная Ш., 69 лет, рост 160 см, вес 80 кг, поступила в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитратов до 15 раз в сутки, одышку, приступы сердцебиения. На основании жалоб, анамнеза, осмотра, данных дополнительных методов исследования установлен клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. ФК 3. Осл.: ХСН 1. ФК 2. Политопная экстрасистолия. Соп.: Гипертоническая болезнь 3 ст, ст 2, риск 4. Атеросклероз. Стеноз бедренных артерий с обеих сторон, субокклюзия берцовых артерий слева. ХИ 2А ст.
ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 70 уд./мин. ЭОС отклонена влево. Нарушение процессов реполяризации верхушечной области левого желудочка.
ЭХО КГ: Зон гипокинеза и акинеза нет. Утолщение аорты с расширением восходящего отдела. Незначительный аортальный стеноз. Гипертрофия миокарда ЛЖ. КДР 5,4 см. КСР 3,6 см. П/ж 1,7 см. Ао 3,9 см. ЛП 3,2 см. ФВ 62%. ФУ 33%.
УЗДС артерий н/конечностей: Слева: стеноз ПБА в средней трети до 40%. Стеноз ПББА на грани окклюзии. Справа: стеноз ПБА до 60% в верхней трети кальцинированной АБ с выраженной акустической тенью протяженностью 1,4 см.
Коронарография: ПМЖА окклюзирована после отхождения СВ2, дистальные отделы заполняются через коллатерали, диаметр до 2.0 мм. ДА1 стенозирована в с/3 до 75%, дистально до 2 мм. ОА стенозирована в устье до 50%, далее в н/3 (2 сегмент) стеноз до 60%, дистальные отделы со стенозами до 40%. ПКА стенозирована во 2 сегменте до 75%, далее предельный стеноз, дистальные отделы заполняются антеградно и ретроградно из бассейна ЛКА.
Произведена операция: Эндартерэктомия из правой коронарной артерии (ПКА), задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА) и задне-боковой ветви левого желудочка (ЗБВ ЛЖ). Аорто (ПКА, ВТК) маммаро (ПМЖВ) коронарное шунтирование в условиях ИК. В бассейн пораженной артерии введено 50 мг гепарина в разведении с физиологическим раствором в соотношении 1:1. В послеоперационном периоде на фоне инъекций клексана 40 мг/сут (5 суток) больная получала варфарин в начальной дозе 2,5 мг/сут.
Послеоперационное течение гладкое. Ангинозных приступов, перебоев в работе сердца не отмечала. ЭКГ без отрицательной динамики. По данным суточного мониторирования ЭКГ: синусовый ритм со средней ЧСС 78 в мин. Эктопическая активность не зарегистрирована. S-T без динамики. Швы сняты на 10 сутки. Больная выписана из клиники на 12-е сутки.
При контрольном осмотре через 3-6 месяцев: Ангинозных приступов, приступов сердцебиения, перебоев в работе сердца не отмечает. Проходит одномоментно около 800 м, за сутки около 2000 м. Поднимается по лестнице на 3 этаж.
Пример 2. Больной Г., 64 лет, рост 173 см, вес 85 кг, поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, одышку при незначительной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитратов до 10 раз в сутки. На основании жалоб, анамнеза, осмотра, данных дополнительных методов исследования установлен клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный (1994; 12.03.2009) кардиосклероз. Осл.: ХСН 2А. ФК 3. Соп.: Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень 3, риск 4.
Обследован. Проведены ЭХО КГ, ЭКГ, УЗДС МАГ, коронарография.
На коронарографии: ствол ЛКА с признаками атеросклеротичсеского поражения. ОА окклюзирована в дистальных отделах. Дистальный отдел заполняется за счет перетоков из других ветвей ЛКА. Диаметр ОА до окклюзии 2,72 мм, после - 2,74 мм. Стеноз ПМЖА в н/3 до 90%, диаметр после стеноза 2,63 мм. Стеноз ВТК в н/3 до 60%, диаметр после стеноза 1,31 мм. Ретроградное заполнение ПКА. ПКА с признаками склеротических изменений, предельный стеноз в с/3, диаметр после стеноза 4,12 мм.
Произведена операция: Эндартерэктомия из задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА), передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Аорто (ЗМЖА, ВТК) маммаро (ПМЖА) коронарное шунтирование в условиях ИК.
В шунт к ЗМЖА введено 100 мг гепарина в разведении с физиологическим раствором в соотношении 1:1, в ПМЖА - 50 мг. Время ИК 80 минут, окклюзия аорты 58 минут. Сердечная деятельность восстановилась спонтанно, нарушений ритма не отмечалось, инотропная поддержка не потребовалась.
Послеоперационное течение гладкое. В послеоперационном периоде на фоне инъекций клексана 40 мг/сут. (5 суток), больной получал варфарин в начальной дозе 2,5 мг/сут. Ангинозных приступов, перебоев в работе сердца не отмечал. ЭКГ без отрицательной динамики. Швы сняты на 10 сутки. Больной выписан из клиники на 10-е сутки.
При контрольном осмотре через 2 месяца: Ангинозных приступов, приступов сердцебиения, перебоев в работе сердца не отмечает. Проходит одномоментно 2000 м, за сутки 8000 м. Поднимается по лестнице на 5 этаж.
Таблица 1
Содержание гепарина на деэндотелизированной поверхности сосудистой стенки
Время промывания водой
Гепариноиды сосудистой стенки, мкг/см<sup>2</sup>
Абсорбированный гепарин, мкг/см<sup>2</sup>
10 мин.
36,6±1,94
96,0±4,87
24 часа
не определяется
следы
Таблица 2
Сравнительные результаты коронарных эндартерэктомий, выполненных по классической методике и с обработкой гепарином
Критерии оценки
Без обработки гепарином
С обработкой гепарином
ИМ (в т.ч. ОСН + ВАБК)
13,4% р<0,05
7,3% р<0,05
Проходимость шунтов (по результатам шунтографий)
84,7% р<0,05
92,9% р<0,05
Летальность
3,7% р<0,05
1,8% р<0,05