Диагностика и лечение астмы физического усилия

induced asthma// J.Appl.Physiol.: Respirat. Envi-

ron.Exercise Physiol. - 1979. - V.46, № 3. - P.467-475.

9. Deal E.C., McFadden E.R., Ingram R.H., Jaeger

J.J. Hyperpnea and heat flux: initial reaction sequence in exercise-induced asthma// J.Appl.Physiol.: Respi-

rat.Environ.Exercise Physiol. - 1979. - V.46, № 3. -P.476-483.

10. Eiser N.M., Kerrebijn K.F., Quanjer P.H. Guidelines for standardization of bronchial challenges with nonspecific bronchoconstricting agents// Bull.Eur. Physiopath.Respir. - 1983. - V.19.- P.495-514.

11. Filuk R.B., Serrette C., Anthonisen N.R. Comparison of responses to methacholine and cold air in patients suspected of having asthma// Chest. - 1989. - V.95, № 5. - P.948-952.

12.McFadden E.R., Denison D.M., Waller J.F. et al. Direct recordings of the temperatures in the tracheobronchial tree in normal man// J.Clin.Invest. - 1982. - V.69.-P.700-705.

13. McFadden E.R. Respiratory heat and water ex-

change: physiological and clinical implications//

J.Appl.Physiol.: Respirat.Environ.Exercise Physiol. -1983. - V.54, № 2. - P.331-336.

14. McFadden E.R., Pichurko B.M., Bowman H.F. et al. Thermal mapping of the airways in humans// J.Appl.Physiol.: Respirat.Environ.Exercise Physiol. -1985. - V.58, № 2. - P.564-570.

15. McFadden E.R., Lenner K.A.M., Strohl K.P. Postexertional airway rewarming and thermally induced asthma. New insights into pathophysiology and possible pathogenesis// J.Clin.Invest. - 1986. - V.78, № 1. - P.18-25.

16. Smith C.M., Anderson S.D. A comparison between the airway response to isocapnic hyperventilation and hypertonic saline in subjects with asthma// Eur.Respir.J. - 1989. - V.2. - P.36-43.

17. Wells R.E., Walker J.E.C., Hickler R.B. Effect of cold air on respiratory airflow resistance in patients with respiratory tract diseases// New Engl.J.Med. - 1960. - V. 263, № 6. - P.268-273.

П

УДК: 616.248-07-08:+615.82

Н.Н.Вавилова

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ ФИЗИЧЕСКОГО УСИЛИЯ

РЕЗЮМЕ

В работе представлены результаты исследований по разработке методологического аспекта совершенствования механизма адаптации к мышечной деятельности больных бронхиальной астмой: разработка, координация и применение эффективной программы физической реабилитации (мануальной терапии, велоэргометрической тренировки и применения защитной кондиционирующей маски) при астме физического усилия.

SUMMARY

N.N.Vavilova

DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF EXERCISE-INDUCED ASTHMA

Study results on development of methodological aspects of adaptation mechanism improvement of muscle activity in patients with bronchial asthma are shown: development, coordination and application of effective program of physical rehabilitation (manual therapy, veloergometric exercises and application of air-conditioning mask) in asthma on exertion.

Известно, что больные бронхиальной астмой (БА), у которых после выполнения физической нагрузки развивается бронхообструктивный синдром -астма физического усилия, представляют особый интерес с точки зрения разработки дифференцированных программ реабилитации [1, 5, 6]. В настоящее время наиболее актуален вопрос о выборе и совершенствовании комплекса физических методов лечения и профилактики астмы физического усилия у больных на ранних этапах реабилитации.

Цель исследования - разработать методику индивидуального подбора лечебных физических факторов для профилактики астмы физического усилия и оценить новые возможности использования велоэрго-метрической терапии на стационарном этапе лечения больных БА.

Задачи исследования:

1. Изучить реактивность дыхательной системы на физическую нагрузку у больных БА.

2. Оценить влияние защитной кондиционирующей маски на функциональное состояние дыхательной системы при мышечной деятельности у больных БА с гиперреактивностью дыхательных путей на физическую нагрузку.

3. Определить влияние курса мануальной терапии на выраженность посленагрузочного бронхоспазма и

физическую работоспособность больных БА на стационарном этапе лечения.

4. Разработать и оценить эффективность программы ранней интенсивной велотерапии у больных с астмой физического усилия.

Материал и методы

Апробация провокационного теста проводилась у 68 больных БА и предастмой. Методом эргоспирометрии на аппарате "Эргопневмотест" (Эрих Егер, Германия) определялась толерантность к физической нагрузке и ее максимальное кардиореспираторное обеспечение с оценкой деятельности аппарата вентиляции, гемодинамики и газообмена с анализом выдыхаемого воздуха по О2 и СО2.

Физическая нагрузка задавалась на велоэргометре в положении сидя под контролем мониторной электрокардиографии и контролем артериального давления по Короткову. Для определения толерантности к физической нагрузке использовалась нагрузка возрастающей мощности, стандартизированная по отношению к должной аэробной мощности для индивидуума данного пола, возраста и массы тела.

Провокационный тест начинался с щадящей адаптационной 2-минутной фазы свободного педалирования без сопротивления при скорости 40 об/мин. Наращивание нагрузки проводилось ежеминутно на 10% от прогнозируемой максимальной физической работоспособности. Тест прекращался при появлении объективных и субъективных критериев непереносимости. Максимальный уровень выполненной нагрузки оценивался как предел функциональных возможностей организма.

Эргоспирометрия на аппарате "Эргопневмотест" с машинной обработкой данных позволяет непрерывно (каждые 15-30 сек) получать информацию о вентиляции, газообмене и газотранспорте в 3-х функциональных состояниях организма - в покое, во время нагрузки и после мышечной нагрузки в течение 8 минут. Анализ максимальных абсолютных и относительных величин системы транспорта кислорода проводился по частоте дыхания (ЧД), минутному объему дыхания (МОД), максимальному потреблению кислорода (ПО2), метаболической интенсивности (Мет). Газотранспортная деятельность определялась по максимальной частоте сердечных сокращений (ЧСС), кислородному пульсу (КП). Объем выполненной нагрузки оценивался в единицах работы ^) и мощности (^).

Реакция дыхательной системы на физическую нагрузку изучалась методом спирометрии с определением в исходном состоянии, на 1-й и 10-й минутах восстановительного периода форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд), мгновенных объемных скоростей выдоха на уровне 25,50 и 75% выдыхаемой ФЖЕЛ и объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1).

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий показателей определялась с помощью парного критерия t Стъюдента.

На рисунке представлено устройство кондиционирующей маски для изменения температуры и влажности вдыхаемого воздуха. Теплообменный элемент состоит из алюминиевой сетки с мелкими порами (3-6 мм), закрепленной между 2 слоями пропиленовой сетки для лучшего контакта при турбулентном потоке воздуха во время дыхания (прототип конструкции M. Nisar et а1.) [5].

Эффективность местного защитного действия кондиционирующей маски для профилактики бронхоспазма во время мышечной деятельности исследовалась методом парной эргоспирометрии с интервалом в 24 часа у 10-и больных БА с выраженной гиперреактивностью дыхательных путей на физическую нагрузку (падение ОФВ! более 20% от исходного).

У 10-и больных астмой физического усилия медикаментозная этиотропная и синдромнопатогенетическая терапия была дополнена комплексом мануальной терапии и массажа в области спины, плеча, плечевого сустава, шеи и грудной клетки спереди в связи с тем, что у 80-90 % больных наиболее часто определялись функциональные блоки грудиноключичного сочленения, трапециевидной мышцы и в отделе Т1-5 и С1-2 позвоночно-двигательного сегмента. Курс терапии состоял из 10-и процедур. Лечение проводилось с целью устранения мышечного спазма, тригерных образований и восстановления оптимальной подвижности позвоночно-двигательного сегмента [2].

Программа ранней физической реабилитации включала индивидуальный курс тренировок на велоэргометре с учетом толерантности к физической нагрузке. На стационарном этапе лечения апробировалась двухэтапная программа, состоящая из 4-5 процедур подготовительного (I) и 7-8 процедур основного (II) периодов велотерапии. В первом - применялась нагрузка на уровне 60% от индивидуально переносимой. Толерантность к физической нагрузке кор-регировалась ингаляторным протектором (дитеком, беротеком) за 30 мин до тренировки. Во втором периоде велотерапии проводилось интенсифицирование нагрузки до 70-80% от максимума. Для тренировок использовалась постоянная мощность нагрузки в основной части занятия, для восстановления - применялось 5-минутное свободное педалирование.

Перед выпиской из стационара проводилось повторное эргоспирометрическое тестирование для оценки эффективности курса мануальной терапии, массажа и велотерапии, соответственно, у 10-и и 16-и больных БА. Контрольную группу составили 9 больных с астмой физического усилия, получавших традиционную базисную терапию, но не принимавшее участие в физических тренировках.

Рис. Устройство защитной кондиционирующей маски.

а - лицевая маска; б - ремень крепления; в - теплообменный элемент.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ индивидуальной неспецифической гиперреактивности дыхательных путей на физическую нагрузку показал, что на первой минуте восстановительного периода у большинства больных БА (88%) развивалась бронходилатация, у 12% - бронхокост-рикция, у 6% - состояние бронхиальной проходимости достоверно не изменялось. В среднем по группе ОФВ1 увеличился на 17,4±5,72% от исходного уровня.

По данным спирометрии форсированного выдоха через 10 мин после физической нагрузки все больные были разделены на две группы: I группа -37 больных (54,4 %) с падением ОФВ1 менее 10% от исходного уровня (в среднем по группе -7,3±2,93%); 2-я группа - 31 больной БА (45,6%) с выраженной бронхообструктивной реакцией, у которых падение ОФВ! было от 11,9% до 41,6% от исходного уровня (в среднем -18,3±3,25%). Полученные данные были использованы для выбора оптимальной схемы физической реабилитации.

Для профилактики посленагрузочного бронхоспазма была апробирована защитная кондиционирующая маска в целях местного щажения измененного рецепторного аппарата бронхов при мышечной деятельности больных с астмой физического усилия. На первой минуте восстановительного периода после работы в зашитой маске был отмечен прирост ОФВ1 от исходного уровня в среднем на 29,1±6,28% (по сравнению с контролем - 17,4±5,72%). На 10-й мин восстановительного периода падение ОФВ1 составило 25,1±4,35% (по сравнению с контролем -29,2±3,71%).

Анализ индивидуальной реакции бронхов показал, что под влиянием защитной кондиционирующей маски у 5-и из 10-и больных БА значительно уменьшилась бронхоконстрикция, у 1-го патологический синдром был купирован полностью, у 2-х

показатели бронхиальной проходимости существенно не изменились и у 2-х значительно ухудшилась бронхиальная проходимость после тестирования.

Известно, что выраженность посленагрузочного бронхоспазма прямо пропорциональна потере тепла и влаги бронхами при дыхании. Учитывая, что при дыхании в маске образуется тепломассообменная зона, в которой происходит кондиционирование вентилируемого воздуха, потери тепла и влаги бронхами уменьшаются. В этой связи у 50% больных удалось предотвратить развитие бронхообст-руктивной реакции во время мышечной деятельности в результате нормализации кондиционирующей функции легких при работе в защитной кондиционирующей маске.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что в патогенезе астмы физического усилия имеет место нарушение термоэнергетического гомеостаза дыхательной системы, и использование местных немедикаментозных методов коррекции в виде защитной кондиционирующей маски во время мышечной деятельности в практическом отношении должно быть строго индивидуальным.

Срочный, отставленный и кумулятивный эффект лечебного мануального воздействия на дыхательную систему проводился методом спирометриии на 1-й и 10-й процедурах мануальной терапии и массажа. Проведение одной процедуры в начале курса лечения существенно не изменяло функциональное состояние бронхов больных БА. На 10 процедуре мануальной терапии и массажа у обследованных лиц, по данным спирометрии форсированного выдоха, уменьшилась выраженность бронхообструк-тивной реакции на уровне средних бронхов. В среднем по группе МОС5о увеличилась до 2,68±0,53 л/с (по сравнению с контролем - 2,35±0,42

л/с).Аналогичная тенденция была отмечена и по данным спирометрии, измеренным на высоте физи-

ческой нагрузки. У обследованных лиц ФЖЕЛ увеличилась до 3,67±0,40 л (по равнению с контролем -3,45±0,45 л). При этом следует отметить, что показатели общей физической работоспособности и ее кардиореспираторное обеспечение, по данным эргоспирометрии, достоверно не изменились в процессе лечения (табл. 1).

Известно, что бронхиальная астма сочетается с вертеброгенной патологией [4]. Чаше всего имеет место ограничение движения шеи, плечевого пояса, скованность грудной клетки и др. Использование приемов мануальной терапии и массажа в патогенетическом лечении больных БА доказывает с одной стороны наличие рефлекторного механизма в развитии бронхообструктивного синдрома, с другой стороны известно, что на показатели бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов значительно влияет и величина мышечного усилия [3]. Следовательно, можно предположить, что местное воздействие мануальной терапии и массажа в целом оказывает влияние на функциональное состояние дыхательной системы. Аналогичные данные полученные в исследованиях других авторов. Лакуста В. и соавт. показали, что акупунктура, мануальная терапия и волевое управление дыханием эффективны при лечении гормонозависимых больных БА [4]. Для безопасности раннего использования велоэргометрической терапии общетренирую-щего воздействия у больных БА использовались их индивидуальные данные физической работоспособности. В табл. 2 представлена динамика эргоспирометрических показателей в процессе лечения.

Под влиянием комплексной терапии в условиях стационара в группе больных, получавших курс велотерапии достоверно, увеличилась толерантность к физической нагрузке, оцененная в абсолютных и относительных единицах велоэргометрической мощности. В среднем по группе максимальные показатели системы транспорта кислорода существенно не изменились. Кислородная стоимость работы, расчитанная по отношению максимального потребления кислорода к полезной работе, выполненной в процессе тестирования (ПО2^, мл/кДж), достоверно снизилась в процессе лечения больных БА, находившихся на активном двигательном режиме.

У лиц контрольной группы показатели физической работоспособности в процессе лечения достоверно не изменились. Достигнутый пороговый уровень энергодеятельности, выраженный в единицах работы (кДж), абсолютных (Вт) и относительных единицах мощности (Вт/кг, % долж.), перед выпиской из стационара составил, соответственно, 44,1±6,05 кДж, 172,5±14,4 Вт, 2,7±0,20 Вт/кг и 75,5±6,03%долж. (по сравнению с контролем

(42,5±5,75 кДж, 168,1±13,8 Вт, 2,6±0,19 Вт/кг и 73,3±5,55 % долж., р>0,05).

Таблица 1

Динамика показателей энергодеятельности и реакция бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой в процессе лечения

Показатель До лечения После лечения Р

W, кДж 38,4 ±4,13 40,7±5,72 >0,05

^, Вт 157,5±14,8 163,3±14,9 >0,05

^, Вт/кг 2,37±0,19 2,44±0,19 >0,05

^, % долж. 71,5±4,09 74,0±4,53 >0,05

ФЖЕЛ, л 3,88±0,22 3,75±0,26 >0,05

ОФВь л/с 2,95±0,35 2,82±0,38 >0,05

МОС25, л/с 4,48±0,37 4,50±0,57 >0,05

МОС50, л/с 2,38±0,22 2,28±0,24 >0,05

МОС75, л/с 0,96±0,20 0,91±0,46 >0,05

ПОСвыд, л/с 7,19±0,70 6,50±0,52 >0,05

Примечание: здесь и далее р - различие показателей до и после лечения.

Таблица 2

Показатели физической работоспособности, вентиляции, гемодинамики и газообмена у больных бронхиальной астмой в процессе лечения

Показатель До лечения После лечения Р

W, кДж 60,3 ±7,34 74,1±8,80 <0,001

^, Вт 195,8±17,71 217,8±15,42 <0,05

^, Вт/кг 3,18±0,31 3,48±0,29 <0,05

^, % долж. 90,0±6,32 98,3±8,72 <0,05

ПО2, л 2,26±0,20 2,35±0,17 >0,05

Мет 10,3±0,64 10,3±0,60 >0,05

ЧСС, в мин 167,0±3,61 176,9±4,24 >0,05

КП, мл 14,2 ±1,46 13,7±1,14 >0,05

ЧД, в 1 мин 30,9±1,91 33,0±1,91 >0,05

МОД, л 65,6 ±6,29 68,5±5,22 >0,05

Таким образом, полученные данные эргоспирометрии свидетельствуют о том, что толерантность к физической нагрузке у больных БА, получавших курс велотерапии в рамках программы физической реабилитации на стационарном этапе лечения, увеличилась за счет механизма экономичности мышечной деятельности.

В процессе лечения положительный эффект разработанной программы был обусловлен купированием бронхоспастической реакции у 70% больных с гиперреактивностью дыхательных путей на физическую нагрузку. По данным спирометрии форсированного выдоха, в среднем по группе падение ОФВ1 в восстановительном периоде составило 4,1±2,30% по сравнению с контролем - (13,6±4,21%, р<0,01) больных БА контрольной группы. Синдром после-нагрузочного бронхоспазма перед выпиской из стационара был ведущим среди факторов, лимитирующих физическую работоспособность. Падение ОФВ1 в восстановительном периоде было также значительным и составило 20,3±3,04% (по сравнению с контролем - 24,1±4,48%, р>0,05).

Выводы

Таким образом, сравнительный анализ эффективности использованных средств реабилитации по степени влияния на состояние респираторной системы и физическую работоспособность выявил достоверно лучшие результаты при применении курса интенсивных велоэргометричесих тренировок у больных БА на стационарном этапе лечения. Показано, что в качестве способов профилактики синдрома после-нагрузочного бронхоспазма могут быть использованы

защитная кондиционирующая маска и мануальная терапия как вспомогательные и подготовительные средства уменьшения выраженности клинических и функциональных проявлений астмы физического усилия в процессе физической реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дидур М. Д. Принципы индивидуального подбора и эффективность лечения физическими методами больных бронхиальной астмой, вызываемой физической нагрузкой: Автореф.дис...канд.мед. на-ук.-Л., 1991.- 23 с.

2. Коган О.Г. Мануальная терапия в нейроортопедии // Лечебная физическая культура (справоч-ник)/Под.ред. В.А.Епифанова.-М.:Медицина, 1987.-С. 431 - 473.

3. Кузнецова В.К. Механика дыхания // Руководство по клинической физиологии дыхания/ Под.ред. Л.Л.Шика, И.И.Канаева.-Л.: Медицина, 1980.- С.37-109.

4. Лакуста В., Ботя В., Касымов В. и др. Акупунктура, мануальная терапия и волевое управление дыханием в лечении гормонозависимых больных бронхиальной астмой/ Иациональный конгресс по болезням органов дыхания, 5-й: Сборник резюме. -М., 1995.- № 63.

5. Godfrey S., Bar-Yishay. Exercised-induced asthma revisited//Respiratory medicine.-1993.- V.87.-P.331-344.

6.Nisar M., Spence L., West D. et al. A mask to modify inspired air temperature and humidity and effect on exercise induced asthma//Thorax.-1992.-V.47.-P.446-450.

П