Способ коррекции антиоксидантного статуса при монотерапии эпилепсии у детей
METHOD OF ANTIOXIDANT STATUS CORRECTION IN CHILDREN EPILEPSY MONOTHERAPY

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической фармакологии, неврологии, педиатрии, может быть использовано для коррекции антиоксидантного статуса при монотерапии эпилепсии у детей и найти применение в клинической практике.
Известно, что в патогенезе эпилепсии имеет значение нарушение стабильности биологических мембран и их деструкция вследствие свободнорадикального (перекисного) окисления липидов (ПОЛ) [1, Липатова Л.В. и соавт., Сибирское медицинское обозрение, 2017]. Особую опасность неконтролируемое ПОЛ представляет для детей, механизмы антиоксидантной защиты у которых несовершенны. Большинство используемых базисных противоэпилептических препаратов (ПЭП), в частности Вальпроевая кислота, Карбамазепин, снижают активность антиоксидантной системы (АОС), что создает дополнительную прооксидантную нагрузку на организм, поскольку вовлеченность окислительного стресса в процессы генерации эпилептических припадков, связанная с высокой чувствительностью мозговой ткани к интенсивной генерации активных форм кислорода, уже не вызывает сомнений. Кроме этого, длительный прием ПЭП приводит к снижению дыхательной активности тканей, разобщению дыхания с фосфорилированием [2, Nishimura A. et al., Biol. Pharm. Bull., 2008], что усугубляет метаболические нарушения и предопределяет целесообразность назначения в комплексной терапии эпилепсии лекарственных средств, обладающих антиоксидантной и антигипоксантной активностью.
Известны способ оптимизации болезнь-модифицирующей терапии у пациентов с эпилепсией введением отечественного антиоксидантного препарата Рексод [1, Липатова Л.В. и соавт., Сибирское медицинское обозрение, 2017]; способ коррекции оксидантного статуса у детей с эпилепсией, длительно получающих антиконвульсанты, курсовым введением антиоксидантов Танакана и Липостабила [3, Калинина Е.В., 2003]; способ повышения эффективности и снижения побочного действия антиконвульсантов при лечении различных форм эпилепсии введением этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола) [4, Короткое А.Г. и соавт., Журнал неврологии и психиатрии, 2016]. Недостатком способов является отсутствие установленного соотношения безопасности и терапевтической эффективности вышеперечисленных лекарственных средств у детей и подростков младше 18 лет, следовательно, детский возраст (до 18 лет) является противопоказанием к назначению препаратов.
Известен способ повышения антиоксидантной защиты и снижения активности ПОЛ при пиелонефрите у детей введением препарата Кудесан в дозе 0,7-0,8 мг/кг массы из расчета по убихинону в течение 3-4 недель [5, Захарова И.Н. и соавт., Педиатрия, 2005]. Недостатком способа является достаточная продолжительность курса терапии, влияющая, соответственно, на фармакоэкономические показатели лечения.
Известен способ оптимизации лечения фармакорезистентных форм эпилепсии путем использования в течение 10 дней Реамберина 1,5% раствора для инфузий ежедневно внутривенно капельно 400 мл [6, Липатова Л.В., Алексеева Д.В., СПб, 2018]. Данное техническое решение взято нами за прототип.
Технической проблемой, решаемой данным изобретением, является расширение арсенала средств, способных осуществлять коррекцию антиоксидантного статуса при монотерапии эпилепсии у детей в условиях уменьшения суточной и курсовой дозы сукцинатсодержащего корректора и, следовательно, повышения фармакоэкономической эффективности.
7
17
5
4
6
4
Проблема решена путем разработки нового способа коррекции антиоксидантного статуса при монотерапии эпилепсии внутривенным капельным введением детям препарата Реамберин (группировочное наименование: меглюмина натрия сукцинат) производства НТФФ «Полисан» г. Санкт-Петербург (Регистрационный номер:Р N001048/01 от 06.09.2007 г.). Препарат Реамберин представляет собой раствор для инфузий (фармакотерапевтическая группа: растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), в состав которого входит меглюмина натрия сукцинат - 15,0 г, полученный по следующей прописи: N-метилглюкамин (меглюмин) [CHNO] - 8,725 г, янтарная кислота [СНО] - 5,280 г; и вспомогательные вещества: натрия хлорид - 6,0 г, калия хлорид - 0,30 г, магния хлорид (в пересчете на безводный) - 0,12 г, натрия гидроксид - 1,788 г, вода для инъекций до 1,0 л. Ионный состав на 1 л: натрий-ион - 147,2 ммоль, калий-ион - 4,0 ммоль, магний-ион - 1,2 ммоль, хлорид-ион - 109,0 ммоль, сукцинат-ион - 44,7 ммоль, N-метилглюкаммоний-ион - 44,7 ммоль. Реамберин разрешен к применению у детей старше 1 года.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе коррекции антиоксидантного статуса при монотерапии эпилепсии у детей, включающем применение антиконвульсанта на фоне ежедневного внутривенного капельного введения Реамберина 1,5% раствора для инфузий, детям старше 1 года, получающим Карбамазепин в средней терапевтической дозе 10-20 мг/кг массы тела в сутки, или Вальпроевую кислоту в средней терапевтической дозе 25-30 мг/кг массы тела в сутки, вводят Реамберин 200 мл со скоростью 40-80 капель в минуту в течение 5 дней.
Осуществление способа. Больным эпилепсией детям старше 1 года на фоне монотерапии Карбамазепином в средней терапевтической дозе 10-20 мг/кг массы тела в сутки, или Вальпроевой кислотой в средней терапевтической дозе 25-30 мг/кг массы тела в сутки, внутривенно капельно вводят Реамберин 1,5% раствор для инфузий 200 мл со скоростью 40-80 капель в минуту 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Для оценки влияния Реамберина на антиоксидантный статус больных эпилепсией детей было проведено две серии клинических исследований и сформировано 2 контрольных и 2 экспериментальных группы. В первой серии клинических исследований оценивалась эффективность Реамберина в коррекции антиоксидантного статуса у больных эпилепсией детей, получающих в качестве базового антиконвульсанта Карбамазепин. Во второй серии клинических исследований оценивалась эффективность Реамберина в коррекции антиоксидантного статуса у больных эпилепсией детей, получающих в качестве базового антиконвульсанта Вальпроевую кислоту.
В первой серии клинических исследований все дети старше 1 года с верифицированным диагнозом эпилепсии (G40 по международной классификации болезней МКБ-10) получали Карбамазепин в средней терапевтической дозе 10-20 мг/кг массы тела в сутки. Карбамазепин применяли в режиме монотерапии 2 раза в день внутрь, вне зависимости от приема пищи с небольшим количеством жидкости. Дети, включенные в исследование, были разделены на две группы: пациенты контрольной (1-я) группы (15 человек) получали Карбамазепин на фоне внутривенного капельного введения эквиобъемного вводимому препарату Реамберин (2-я группа) количества 0,9% раствора натрия хлорида (200 мл/сут); в экспериментальной (2-й) группе (16 человек) терапия Карбамазепином дополнена внутривенным капельным введением препарата Реамберин 1,5% раствор для инфузий ежедневно в течение 5 дней по 200 мл/сут со скоростью 40-80 капель в минуту.
Во второй серии клинических исследований все дети старше 1 года с верифицированным диагнозом эпилепсии (G40 по международной классификации болезней МКБ-10) получали Вальпроевую кислоту (Депакин) в средней терапевтической дозе 25-30 мг/кг массы тела в сутки. Вальпроевую кислоту применяли в режиме монотерапии 1-2 раза в день внутрь, во время или сразу после приема пищи с небольшим количеством жидкости. Дети, включенные в исследование, были разделены на две группы: пациенты контрольной (1-я) группы (15 человек) получали Вальпроевую кислоту на фоне внутривенного капельного введения эквиобъемного вводимому препарату Реамберин (2-я группа) количества 0,9% раствора натрия хлорида (200 мл/сут); в экспериментальной (2-й) группе (10 человек) терапия Вальпроевой кислотой дополнена внутривенным капельным введением препарата Реамберин 1,5% раствор для инфузий ежедневно в течение 5 дней по 200 мл/сут со скоростью 40-80 капель в минуту.
Забор венозной крови осуществляли до лечения (I этап: до введения натрия хлорида в контрольной и Реамберина в экспериментальной группах) и на 6-е сутки лечения (II этап). Результаты учитывались по соотношению содержания продуктов ПОЛ (гидроперекисей липидов, диеновых конъюгатов, малонового диальдегида) и основных компонентов АОС (церулоплазмина, витамина Е, каталазы) в плазме крови в сравнении с пациентами контрольных групп, обработаны стандартными параметрическими методами с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при р<0,05.
Способ позволил обеспечить коррекцию антиоксидантного статуса при монотерапии эпилепсии у детей, базируемую на снижении продуктов пероксидации и увеличении активности основных компонентов АОС в плазме крови пациентов, в условиях ежедневного внутривенного капельного введения Реамберина 200 мл со скоростью 40-80 капель в минуту в течение 5 дней, что расширяет доказательную базу патогенетической обоснованности и эффективности включения в комплексную терапию препарата антиоксидантного, антигипоксантного и мембранопротекторного типа действия Реамберина в условиях сокращения длительности курса фармакологической коррекции процессов перекисного окисления липидов у больных эпилепсией детей до 5 дней и суточной дозы до 200 мл, в сравнении с прототипом.
Исследовано содержание продуктов ПОЛ (гидроперекисей липидов, диеновых конъюгатов, малонового диальдегида) и основных компонентов АОС (церулоплазмина, витамина Е, каталазы) в плазме крови пациентов контрольной и экспериментальной групп до лечения и на 6-е сутки лечения.
е
В результате проведенных исследований было установлено, что монотерапия эпилепсии с использованием Карбамазепина сопровождается повышением интенсивности процессов липопероксидации и накоплением продуктов ПОЛ в плазме крови детей контрольной группы (таблица 1): на 6 сутки исследования (II этап) содержание гидроперекисей липидов увеличилось на 12,1% относительно аналогичного показателя на I этапе исследования (р<0,05), диеновых конъюгатов - на 12,6% (р<0,05), малонового диальдегида - на 14,3% (р<0,05).
Дополнение монотерапии эпилепсии Реамберином препятствовало накоплению продуктов пероксидации в динамике от I ко II этапу исследования на 14,1% (гидроперекиси липидов), 14,7% (диеновые конъюгаты), 14,3% (малоновый диальдегид) (р<0,05). Важно отметить, что содержание первичных и вторичного продуктов ПОЛ, практически идентичные на I этапе исследования (до лечения) в контрольной и экспериментальной группах пациентов, на II этапе в группе детей, получавших Карбамазепин на фоне введения Реамберина, было достоверно ниже на 16,1% (гидроперекиси липидов), 12,1% (диеновые конъюгаты), 25,0% (малоновый диальдегид) относительно аналогичных показателей в контрольной группе.
Способность Реамберина препятствовать накоплению продуктов липопероксидации в плазме крови больных эпилепсией детей на фоне монотерапии Карбамазепином коррелирует с влиянием сукцинатсодержащего препарата на активность основных компонентов АОС, что нашло подтверждение в результатах исследования (таблица 2): у пациентов экспериментальной группы (с включением Реамберина) наблюдалось достоверное повышение уровня церулоплазминав динамике от I ко II этапу исследования на 19,2%, витамина Е - на 14,3%, каталазы - на 10,4% в сравнении с отрицательной динамикой в контрольной группе, где содержание церулоплазмина достоверно снизилось на 15,0% на фоне отсутствия значимых изменений витамина Е и каталазы.
Важно отметить, что дополнение монотерапии эпилепсиисукцинатсодержащим препаратом позволило достоверно повысить уровень церулоплазмина относительно контроля на II этапе исследования на 35,2% (р<0,05), витамина Е - на 14,3% (р<0,05), каталазы - на 14,7%(р<0,05).
e
Во второй серии клинических исследований все дети, включенные в эксперимент, получали Вальпроевую кислоту. В результате проведенных исследований было установлено, что в группе больных эпилепсией детей, получавших Вальпроевую кислоту, содержание гидроперекисей липидов на II этапе (6 сутки лечения) выше аналогичного показателя на I этапе (до лечения) на 11% (р<0,05), диеновых конъюгатов - на 4%, малонового диальдегида - на 14% (р<0,05) (таблица 3). В группе пациентов, получавших на фоне монотерапии эпилепсии Реамберин, уровень первичных продуктов пероксидации (гидроперекиси липидов, диеновые конъюгаты) в сравнении с показателями на I этапе был достоверно ниже на 15% (р<0,05), малонового диальдегида - на 14%. Важно отметить, что на II этапе содержание первичных продуктов ПОЛ (гидроперекиси липидов, диеновые конъюгаты) в плазме крови детей на фоне монотерапии, дополненной Реамберином, было достоверно ниже на 15% относительно пациентов, получавших только Вальпроевую кислоту (р<0,05), малонового диальдегида - на 24% (р<0,05).
е
Анализируя состояние антиоксидантной системы (таблица 4), было установлено, что на фоне монотерапии эпилепсии Вальпроевой кислотой уровень церулоплазмина на II этапе (6 сутки лечения) был достоверно ниже аналогичного показателя на I этапе (до лечения) на 18% (р<0,05), каталазы - на 12% (р<0,05). Сравнивая данные показатели в группе пациентов, получавших на фоне Вальпроевой кислоты Реамберин, было констатировано увеличение содержания церулоплазмина на 15% (р<0,05), витамина Е - на 10% (р<0,05), каталазы - на 11% (р<0,05). Важно отметить, что на II этапе исследования в условиях использования Реамберина уровень церулоплазмина был выше на 37% (р<0,05) относительно аналогичного показателя в контрольной группе детей, каталазы - на 24% (р<0,05).
Таким образом, установлена возможность коррекции антиоксидантного статуса при монотерапии эпилепсии у детей введением Реамберина, основанная на снижении содержания первичных и вторичного продуктов пероксидации и увеличении активности основных компонентов антиоксидантной системы в плазме крови пациентов, что указывает на антиоксидантную активность препарата.
Клинический пример 1 (история болезни №30604).
Больной О., 10 лет, поступил в ГАУЗ АО АОДКБ с диагнозом: Идиопатическая эпилепсия, редкие абсансы. Из анамнеза заболевания: приступы замираний появились в октябре 2016 г., частоту мама описать не может (сама не замечала, обратили внимание учителя в школе). В течение двух недель приступы участились до 4-6 раз в день. Обратились к неврологу амбулаторно, ребенок направлен в стационар. С 15.02.17 г. по 25.02.17 г. находился на обследовании и лечении в ДПНО АОДКБ, выставлен диагноз: Идиопатическая генерализованная эпилепсия, частые простые абсансы. Назначена противосудорожная терапия: Депакин хроно по 300 мг × 2 раза в день. Приступы купированы. Выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями. С мая 2017 г. приступы стали возникать снова, сначала до 2-х в день, затем чаще - до 6 раз в день (со слов мамы), проходят самостоятельно. Госпитализирован для обследования и коррекции лечения. 12, 13 августа 2017 г. в отделении зафиксированы приступы падения во время движения до 2-х раз за сутки. Повышена доза Депакина хроно до 450 мг × 2 раза в день. Проходили обследование в ДПНО АОДКБ в феврале 2018 г., противосудорожная терапия не коррегировалась. Приступы не возникали с февраля 2018 г..
2
2
2
2
-1
-1
е
-1
-1
19.11.2018 г. поступил на плановое обследование. Исследование параметров перекисного окисления липидов свидетельствовало об увеличении относительно здоровых доноров уровня гидроперекисей липидов в плазме крови до 32,2 нмоль/мл, диеновых конъюгатов - до 41,0 нмоль/мл, малонового диальдегида - до 5,9 нмоль/мл. Изучение активности основных компонентов антиоксидантной системы показало снижение относительно здоровых доноров содержания церулоплазмина до 24,0 мкг/мл, витамина Е - до 39,7 мкг/мл, каталазы - до 112 ммоль НO лс. На фоне терапии препаратами Вальпроевой кислоты пациент получал 1,5% раствор Реамберина для инфузий ежедневно внутривенно капельно в течение 5 дней по 200 мл в сутки со скоростью 40-80 капель в минуту. Исследование параметров перекисного окисления липидов после окончания курса в/в инфузий раствора Реамберина (6 сутки лечения) позволило констатировать снижение уровня гидроперекисей липидов в плазме крови до 30,1 нмоль/мл, диеновых конъюгатов - до 34,4 нмоль/мл, малонового диальдегида - до 4,7 нмоль/мл. Изучение активности основных компонентов антиоксидантной системы показало повышение содержания церулоплазмина до 28,5 мкг/мл, витамина Е - до 47,2 мкг/мл, каталазы - до 124 ммоль НO лс. Переносимость лечения хорошая: пациент не ощущал по каким-либо признакам введение препарата. За время лечения Реамберином не возникло ни одного приступа (т.е. препарат не провоцирует возникновение приступов). Клинический и биохимический анализы крови без клинически значимых отклонений. УЗИ органов брюшной полости: без патологии.
Клинический пример 2 (история болезни №13136).
Больная С., 12 лет, поступила в ГАУЗ АО АОДКБ с диагнозом: Идиопатическая эпилепсия, генерализованные приступы с вегетативным компонентом. Ремиссия приступов 1 год и 8 мес. Из анамнеза заболевания: больна с 3 мес., когда впервые отмечался приступ потери сознания, сопровождающийся остановкой дыхания, разлитым цианозом. Получали лечение в ЦРБ, был назначен Фенобарбитал. До 3-х лет приступов не было. Фенобарбитал был отменен в 1 г. 3 мес. В возрасте 3 лет регистрировался приступ замирания с акроцианозом. В возрасте 5 лет обследованы в г. Чита, назначен Карбамазепин 100 мг × 2 раза в сутки. До 9 лет приступов не было. В октябре 2014 г. - приступ потери сознания, сопровождающийся акроцианозом, ознобоподобными судорогами. 10.07.16 г. в 00:30 - приступ потери сознания, с тоническими судорогами преимущественно в верхних конечностях (руки прижаты к груди, согнуты в локтях). С 10.07.16 г. по 19.07.16 г. проходила лечение в ДПНО АОДКБ, повышена доза Карбамазепина до 250 мг × 2 раза в сутки. Больше приступов не возникало.
2
2
2
2
-1
-1
е
-1
-1
22.05.2018 г. поступила на плановое обследование. Исследование параметров перекисного окисления липидов свидетельствовало об увеличении относительно здоровых доноров уровня гидроперекисей липидов в плазме крови до 34,4 нмоль/мл, диеновых конъюгатов - до 40,5 нмоль/мл, малонового диальдегида - до 6,1 нмоль/мл. Изучение активности основных компонентов антиоксидантной системы показало снижение относительно здоровых доноров содержания церулоплазмина до 25,9 мкг/мл, витамина Е - до 35,3 мкг/мл, каталазы - до 110 ммоль НO лс. На фоне терапии Карбамазепином пациентка получала 1,5% раствор Реамберина ежедневно внутривенно капельно в течение 5 дней по 200 мл в сутки со скоростью 40-80 капель в минуту. Исследование параметров перекисного окисления липидов после окончания курса в/в инфузий раствора Реамберина (6 сутки лечения) свидетельствовало о снижении уровня гидроперекисей липидов в плазме крови до 28,7 нмоль/мл, диеновых конъюгатов до 31,0 нмоль/мл, малонового диальдегида до 5,0 нмоль/мл. Изучение активности основных компонентов антиоксидантной системы показало повышение содержания церулоплазмина до 32,0 мкг/мл, витамина Е - до 39,4 мкг/мл, каталазы - до 123 ммоль НO лс. Переносимость лечения хорошая: пациентка не ощущала по каким-либо признакам введение препарата. За время лечения Реамберином не возникло ни одного приступа. Клинический и биохимический анализы крови без клинически значимых отклонений. УЗИ органов брюшной полости: без патологии.
Таким образом, положительная динамика в плане показателей системы ПОЛ/АОС на фоне применения Реамберина в очередной раз подтверждает антиоксидантные свойства препарата, способного предупредить развитие негативных последствий монотерапии антиконвульсантами и повысить эффективность лечения.
Предлагаемый способ коррекции антиоксидантного статуса при монотерапии эпилепсии у детей применен у 26 больных эпилепсией детей, среди которых 10 пациентов получали Вальпроевую кислоту, 16 - Карбамазепин. В контрольной группе, включающей 30 пациентов, монотерапия сопровождалась диспепсическими расстройствами, выраженными изменениями со стороны показателей крови (прежде всего тромбоцитопенией, анемией, лейкопенией), снижением уровня компонентов антиоксидантной системы и ростом продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови, увеличивающих ионную проницаемость мембран, способствующих разобщению окислительного фосфорилирования, нарушению структуры и функции митохондрий и снижению активности мембраносвязанных ферментов, что требовало проведения своевременной и адекватной фармакологической коррекции. Применение Реамберина на фоне монотерапии антиконвульсантами у пациентов с эпилепсией препятствовало формированию окси дативного стресса, способствовало стабилизации показателей крови. На фоне введения Реамберина ни в одном случае не отмечалось развитие приступов. Приведенные клинические случаи показательны в плане отличной переносимости и эффективности препарата Реамберин, обусловленной коррекцией параметров системы ПОЛ/АОС. Отсутствие отклонений в соматическом статусе, в клиническом и биохимическом анализах крови свидетельствует о возможности профилактики побочных эффектов противоэпилептической терапии, повышения качества жизни пациентов и подчеркивает целесообразность включения Реамберина в комплексную терапию больных эпилепсией детей с целью коррекции антиоксидантного статуса при использовании актиконвульсантов.
Таким образом, заявленный способ коррекции антиоксидантного статуса при монотерапии эпилепсии у детей обеспечивает нормализацию параметров в системе ПОЛ/АОС, предупреждая развитие побочных эффектов ПЭП, и улучшение функционального состояния пациента. Осуществление заявленного способа способствует улучшению клеточного энергообмена за счет активирования энергосинтезирующих функций митохондрий на фоне снижения интенсивности процессов перекисного окисления липидов, что обеспечивает комплексное воздействие лекарственного средства на клеточный метаболизм и дает основание рекомендовать Реамберин к включению в комплексную терапию больных эпилепсией детей, расширяя диапазон показаний к назначению данного лекарственного средства.
Технический результат использования изобретения заключается в коррекции антиоксидантого статуса при монотерапии эпилепсии у детей и расширении диапазона возможных показаний к назначению препарата Реамберин на основании новых аргументов, входящих в доказательную базу патогенетической обоснованности и терапевтической эффективности включения в комплексную терапию препарата антиоксидантного, антигипоксантного и мембранопротекторного типа действия Реамберина в условиях сокращения длительности курса фармакологической коррекции процессов перекисного окисления липидов до 5 дней и суточной дозы сукцинатсодержащего средства до 200 мл, в сравнении с прототипом.
ИНФОРМАЦИОННЫЕ ИСТОЧНИКИ
1. Липатова Л.В., Дубинина Е.Е., Алексеева Д.В., Капустина Т.В., Лысенко И.С., Егорова Д.А., Леонова Н.В. Исследование состояния про- и антиоксидантной системы у больных эпилепсией и оценка возможностей болезнь-модифицирующей терапии // Сибирское медицинское обозрение. - 2017. - №1. - С. 38-43.
2. Nishimura A., Honda N., Sugioka N. Evaluation of carbamazepine phannacokineticprofiles in mice with kainic acid - induced acuteseizures // Biol. Pharm. Bull. - 2008. - Vol. 31 (12). - P. 2302-2308.
3. Калинина E.B. Иммунометаболические нарушения и их коррекция у детей с эпилепсией, длительно получающих антиконвульсанты: автореф. дис. канд. мед. наук. - Курск, 2003. - 24 с.
4. Короткое А.Г., Музалевская Д.С., Колоколов О.В. Роль антиоксидантов в комплексном лечении эпилепсии // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2016. - №2. - С. 44-48.
5. Захарова И.Н., Обыночная Е.Г., Скоробогатова Е.В., Малашина О.А. Влияние антиоксиданта на основе убихинона - Кудесана на активность перекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту при пиелонефрите у детей // Педиатрия. - 2005. - №4. - С.
6. Липатова Л.В., Алексеева Д.В. Применение антиоксидантов в комплексной терапии больных фармакорезистентной эпилепсией: методические рекомендации / НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева. - СПб., 2018. - 21 с.