Способ хирургического лечения опухолей головного мозга
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF BRAIN TUMORS

Изобретение относится к медицине, а именно к стереотаксической нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения первичных и вторичных новообразований головного мозга, расположенных в глубинных отделах и функционально значимых структур мозга.
3
В настоящее время для лечения внутримозговых опухолей и метастазов в головной мозг активно используется стереотаксический метод. Наиболее широко этот метод представлен в сегменте неинвазивного радиохирургического лечения с помощью таких установок, как гамма-нож, кибер-нож, линейные ускорители, протонные пучки. [Трунин Ю.Ю., Голанов А.В. Коновалов А.Н. и др. Стереотаксическое облучение в лечении пациентов с пилоидными астроцитомами / Сборник тезисов II Всероссийского съезда по радиохирургии и стереотаксической радиотерапии. - М.: Инфра. - М. - 2016. - С. 81-82; Сивов Е.В., Молоков А.А., Коваленко В.Л. и т.д. Стереотаксическая радиохирургия в лечении ранних рецидивов глиальных опухолей головного мозга / VII Всероссийский съезд нейрохирургов: сборник тезисов / под ред. профессора Данилова В.И. - Казань: 2015. - С. 148; Sun J.H. Stereotactic radiosurgery for the management of brain metastases / N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362, (12). - P. 1119-1127]. В качестве инвазивных стереотаксических способов лечения известны: гипертермический метод с помощью лазерных излучателей, высокочастотных и микроволновых генераторов и криохирургический метод с применением криодеструкторов, работающих с использованием низкотемпературных хладагентов (Mohammadi A.M., Hawasli А.Н., Rodriguez A. et al. The role of laser interstitial thermal therapy in enhancing progression-free survival of difficult-to-access high-grade gliomas: a multicenter study/ Cancer Med 3(4)(2014)971-9; Anzai Y., Lufkin R., DeSalles A. et al. Preliminary experience with MR-guided thermal ablation of brain tumors/Am J Neuroradiol 16(1995) 39-48; Kameyama S., Shirozu H., Masuda H. et al. MRI-guided stereotactic radiofrequency thermocoagulation for 100 hypothalamic hamartomas/ J Neurosurg 124(2016) 1503-12; Мартынов Б.В., Холявин А.И., Парфенов В.Е. и др. Метод стереотаксической криодеструкции в лечении больных с глиомами головного мозга // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2011. - Т. 75. - №4. - С. 17-24.). Преимуществами стереотаксических методик является их малотравматичный характер, низкий риск осложнений по сравнению с открытым удалением опухоли, особенно при опухолях, располагающихся в глубинных и функционально значимых зонах головного мозга. Главным недостатком перечисленных методов стереотаксического лечения опухолей головного мозга является то, что все они не обеспечивают внутреннюю декомпрессию головного мозга и вследствие этого имеют ограничения по максимального объему воздействия - не более 20 см. Деструкция  объема опухоли может сопровождаться массивным отеком мозга с вероятностью развития гипертензионно-дислокационного синдрома и неврологических осложнений.
3
Наиболее близким к предлагаемому является способ стереотаксической криодеструкции опухолей головного мозга, осуществляемой посредством прицельного введения криозонда в опухоль через фрезевое отверстие в черепе, без удаления опухолевой ткани, подвергнутой низкотемпературному воздействию (Гайдар Б.В. и др.: Способ лечения глиальных новообразований мозга - описание изобретения к патенту RU 2250087 С1, - опубл. 20.04.2005, - Бюл. №11). Согласно этому способу лечения, криодеструкции в некоторых случаях подвергается не весь объем опухоли, а только ее сравнительно небольшая пролиферативно-активная часть, диагностированная в предоперационном периоде с помощью ПЭТ и МРТ. Такой подход позволяет лечить достаточно большие по размеру опухоли с минимальным риском развития масс-эффекта. Однако нередко имеют место случаи, когда размеры пролиферативно-активной части опухоли превышает предельно допустимые (20 см), деструкция которых не вызывает масс-эффекта, что определяет необходимость ограничения объема операции и проведения только частичной криодеструкции опухоли и отсроченного выполнения повторной операции, или проведения комбинированного хирургического лечения. Так, известен способ хирургического лечения глиальных новообразований головного мозга (Парфенов В.Е. и др.: Способ хирургического лечения глиальных новообразований мозга - описание изобретения к патенту RU 2388415 С2, - опубл. 10.05.2010, - Бюл. №13), при котором первым этапом операции производят стереотаксическую криодеструкцию целевых зон новообразования, прилежащих к функционально значимым структурам мозга. Во время второго этапа операции выполняют трепанацию черепа и удаление части новообразования, расположенной в функционально незначимой области мозга, традиционным открытым путем. Недостатком этого способа является то, что при локализации основной массы опухоли в функционально значимых структурах и глубинных областях мозга и при наличии клинико-рентгенологических признаков дислокации, открытый этап операции не позволяет создать достаточный эффект декомпрессии и, тем самым, предупредить нарастание явлений дислокации в раннем послеоперационном периоде. В тоже время, как для глиальных, так и для метастатических новообразований, важным прогностическим фактором является остаточный объем опухоли после их хирургического лечения, в связи с чем максимально возможная циторедукция остается одной из основных задач оперативного вмешательства. [Keles G.E., Anderson В., Berger M.S. The effect of extent of resection on time to tumor progression and survival in patients with glioblastoma multiforme of the cerebral hemisphere // Surg. Neurol. - 1999. - Vol. 52, №4. - P. - 371-379; Bhatnagar A.K., Flickinger J.C., Kondziolka D., Lunsford L.D. Stereotactic radiosurgery for four or more intracranial metastases // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2006. - Vol. 64, №3. - P 898-903.]
Цель изобретения - увеличить радикальность и эффективность хирургического лечения глиальных и метастатических новообразований, локализующихся в функционально значимых зонах и глубинных структурах головного мозга, при сохранении безопасности оперативного вмешательства и качества жизни у данных пациентов.
3
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе хирургического стереотаксического лечения опухолей головного мозга функционально-значимой и глубинной локализации, включающем МРТ и ПЭТ подготовку, планирование и стереотаксическую деструкцию объема опухоли, после стереотаксической криодеструкции опухоли мозга в объеме, превышающем 20 см, удаляют около 30% объема опухоли, подвергнутого криохирургическому воздействию, методом стереотаксической аспирации с помощью эвакуатора шнекового типа. Таким образом, цель достигается тем, что первым этапом части глиального новообразования, локализующиеся в функционально значимых зонах и глубинных структурах, разрушают стереотаксической криодеструкцией, затем вторым этапом часть новообразования удаляют методом пункционной аспирации стереотаксическим доступом по рассчитанным для первого этапа траекториям.
3
Технический результат настоящего изобретения заключается в том, что после стереотаксической криодеструкции глубинной части опухоли мозга в объеме, превышающем 20 см, с целью исключения возникновения масс-эффекта часть разрушенной криохирургическим воздействием опухоли удаляют методом аспирации с помощью эвакуатора шнекового типа, стереотаксически введенного в опухоль через фрезевое отверстие.
Этот результат достигается благодаря тому, что на основании многолетнего опыта применения криохирургического метода в нейрохирургии, авторами было определено, что в результате криодеструкции ткань опухоли мозга подвергается колликвационному некрозу и приобретает менее плотную консистенцию, что дает возможность осуществить стереотаксическую аспирацию части разрушенной опухоли через эвакуатор, имеющий форму канюли с винтовым шнеком внутри. Благодаря тому, что мелкие кровеносные сосуды ткани опухоли после криодеструкции остаются тромбированными, на фоне применения в процессе операции гемостатических и антифибринолитических препаратов, в результате предлагаемой манипуляции отсутствует опасность кровотечения и формирования внутричерепной гематомы.
Положительная особенность предложенной манипуляции заключается в том, что при удалении части опухоли, ранее подвергнутой криодеструкции, снижается вероятность возникновения масс-эффекта, что дает возможность разрушить весь необходимый для эффективного лечения пациента объем опухоли, не опасаясь возникновения осложнений.
Изобретение поясняется фиг. 1 и 2. На фиг. 1 показано новообразование медиального отдела правой лобной доли. На фиг. 2 приведен резекционный дефект, неправильной формы, с нечеткими и неровными контурами, без выраженного перифокального отека.
Сущность изобретения заключается в следующем:
Пациенту выполняют МРТ и ПЭТ головного мозга. Томограммы в электронном формате загружают в рабочую станцию стереотаксической системы, на которой определяют объем опухоли, который необходимо подвергнуть криодеструкции, и целевые точки, в которые планируется ввести криозонд во время операции. Расположение целевых точек и разовый объем деструкции планируют так, чтобы суммарный объем криохирургического возействия соответствовал запланированному объему деструкции опухоли.
3
Во время операции в условиях стимуляции агрегационной активности тромбоцитов (Этамзилат в/в 7,5 мг/кг) и подавления фибринолитической активности крови (Транексамовая кислота в/в 7,5 мг/кг) в намеченные целевые точки опухоли через фрезевое отверстие при помощи системы нейронавигации или рамной стереотаксической системы поочередно вводят криозонд и последовательно осуществляют криодеструкцию, достигая в итоге суммарного объема деструкции опухоли или ее пролиферативно-активной части, превышающего 20 см.
3
После окончания запланированной криодеструкции по рассчитанным для первого этапа траекториям в центр каждой зоны разрушения опухолевой ткани через фрезевое отверстие посредством системы нейронавигации или рамной стереотаксической системы вводят шнековый эвакуатор, к которому присоединяют шприц объемом 5 см и, вращая шнек, аспирируют до 30% объема опухоли, ранее подвергнутого криохирургическогому воздействию (этот объем определяют расчетным способом на этапе планирования операции).
Сущность способа иллюстрируется следующим клиническим примером.
3
3
3
3
Больная С., 48 лет, обратилась в клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии С.М. Кирова в январе 2016 г. с жалобами на головную боль, судороги. По данным магнитно-резонансной томографии диагностировано новообразование медиального отдела правой лобной доли неправильной формы, размерами 46×21×29 мм, характеризующаяся изогипоинтенсивным MP-сигналом на Т2-ВИ и TIRM, достигающее переднего рога правого бокового желудочка (см. фиг. 1) В связи с отказом пациентки от открытого удаления данного глиального новообразования, расположенного в дополнительной моторной зоне головного мозга, принято решение о проведении стереотаксического хирургического вмешательства (25.02.2016 г.). Первым этапом выполнена стереотаксическая криодеструкция новообразования в лобной доле по 5 траекториям (суммарный объем криодеструкции составил 25 см), вторым этапом для предупреждения отека и возникновения масс-эффекта посредством рамной стереотаксической системы был введен шнековый эвакуатор, к нему присоединили шприц объемом 5 см и, вращая шнек, аспирировали около 8 см некротических масс (32% деструктированного объема новообразования) из участка опухоли, расположенного в переднем полюсе новообразования. По данным контрольной магнитно-резонансной томографии 26.02.2016 г. визуализируется резекционный дефект, неправильной формы, с нечеткими и неровными контурами, примерными размерами 29×14×22 мм (4,5 см), заполненный воздухом. Выраженного перифокального отека не выявляется (см. фиг. 2). Гистологическое заключение - анапластическая астроцитома. В послеоперационном периоде - без нарастания очаговой неврологической симптоматики.
Предлагаемый способ по сравнению с вышеперечисленными аналогами имеет следующие преимущества.
1. Расширяет показания к радикальной стереотаксической операции у пациентов с распространенными опухолями, локализующимися преимущественно в функционально значимых зонах и глубинных структурах головного мозга, с признаками дислокации и ранее считавшихся неоперабельными стереотаксическим методом.
2. Позволяет увеличить объем деструкции опухоли без риска возникновения масс-эффекта.
3. Уменьшает травматичность доступа к новообразованию и манипуляций на мозге за счет исключения открытого этапа вмешательства.
4. Позволяет избежать во время операции необратимого повреждения функционально важных зон мозга за счет проведения операции у пациента в сознании под мониторингом неврологических функций, что способствует сохранению приемлемого качества жизни у пациентов.
5. Позволяет создать эффект внутренней декомпрессии и, таким образом, избежать нарастания явлений дислокации мозга в раннем послеоперационном периоде.
6. Позволяет уменьшить объем остаточной опухоли, что способствует увеличению средней продолжительности жизни пациентов.
Применение способа лечения при глиомах и метастазах наиболее перспективно при преимущественной локализации новообразования в островковой доле, зрительном бугре, мозолистом теле, базальных ганглиях, медиобазальных структурах височной доли. Предложенный способ разработан, прошел клиническую апробацию в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Предлагаемый методом стереотаксической аспирации с помощью эвакуатора шнекового типа позволил получить новый неочевидный эффект при процедуре стереотаксической криодеструкции.
Изобретение является полезным и применимым в практике глиальных новообразований головного мозга, а также опухолей других паренхиматозных органов.