Способ определения малосимптомной целиакии
METHOD FOR DETECTING PAUCISYPTOMATIC CELIAC DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть применено в качестве способа определения малосимптомной целиакии.
Известен способ диагностики целиакии, включающий эндоскопическое исследование с последующим морфологическим изучением биоптатов, принятый за аналог [1].
Известен способ диагностики целиакии, включающий морфологическое исследование с определением межэпителиальных лимфоцитов, высоты ворсинок и глубины крипт, принятый за прототип [2].
Однако данные признаки отражают неполную картину малосимптомной целиакии.
Цель - повышение точности определения малосимптомной целиакии.
Технический результат достигается тем, что проводят видеокапсульную эндоскопию тонкой кишки и при выявлении мозаичности, поперечной исчерченности и гребешковости складок слизистой оболочки, уменьшении высоты складок и лимфоангиоэктазии на стенках слизистой двенадцатиперстной кишки наряду с участками неизмененной слизистой тощей кишки и с наличием эрозий в тонкой кишке, определяют малосимптомную целиакию.
Способ осуществляется следующим образом.
Больные поступают с жалобами на диарею, которая лишь незначительно коррегируется назначением аглютеновой диеты. Ввиду отказа больных от множественных биопсий при ЭГДС, им назначают проведение видеокапсульной эндоскопии. Выявляют мозаичность поражения, поперечную исчерченность, гребешковость складок слизистой оболочки, уменьшение складок и лимфангиоэктазию на стенках слизистой двенадцатиперстной кишки наряду с наличием эрозий и участками неизмененной слизистой оболочки тощей кишки. Выявление указанной совокупности позволяет поставить диагноз малосимптомной целиакии.
Многообразие клинической картины целиакии объясняется протяженностью и глубиной патологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки, в частности, атрофией ворсинок и выраженностью иммунного ответа на глиадин. У больных нелеченной целиакией повреждение слизистой оболочки тонкой кишки проявляется не только атрофией ворсинок, но и нарушениями барьерной функции тонкой кишки вплоть до эрозивных и язвенных дефектов. Ответ на эти вопросы можно получить с помощью видеокапсульной эндоскопии тонкой кишки. Это исследование позволяет достаточно четко оценить тонкую кишку. В условиях, приближающимся к физиологическим, можно видеть ворсинки или их отсутствие, что для определения целиакии имеет важное значение.
Видеокапсульная эндоскопия дает возможность получить информацию о протяженности поражения тонкой кишки у больных целиакией. Ответ на этот вопрос также имеет значение, т.к. степень тяжести синдрома нарушенного всасывания (СНВ) не всегда соответствует степени атрофии ворсинок, наблюдаемых при видеокапсульной эндоскопии. У большинства больных признаки атрофии (мозаичность, поперечная исчерченность, гребешковость) выявлялись в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. В тощей кишке они менее выражены и часто сочетались с участками внешне не измененной слизистой оболочки. Мозаичность поражения слизистой оболочки тонкой кишки может быть причиной ложноотрицательных результатов при гистологическом исследовании.
Язвенное поражение тощей кишки, как правило, ассоциируется с рефрактерной целиакией и с высоким риском развития Т-клеточных лимфом. Поэтому видеокапсульная эндоскопия может играть определенную роль в обследовании этих пациентов.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1. Больной Н., 51 год. С 20 лет периодически возникали жалобы на урчание в животе, метеоризм. Последние 5 лет беспокоят эпизоды диареи. Обращался к врачу, состояние расценено как кишечная инфекция. Проводимая терапия антибактериальными препаратами, кишечными антисептиками приносила временное облегчение. Состояние больного постепенно ухудшалось, участились эпизоды диареи, нарастала слабость. Госпитализирован в МКНЦ. По данным лабораторных методов исследования выявлен синдром нарушенного всасывания 3 степени тяжести с нарушением всех видов обмена: витаминного, электролитного, белкового. Проводилась ЭГДС, биопсия из постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки: морфологическая картина хронического атрофического дуоденита соответствует глютеновой энтеропатии на стадии Марш IIIС. При колоноскопии патологии не выявлено. По данным энтерографии в средних петлях тонкой кишки определялись спикулообразные выпячивания и внекишечные затеки контраста. Через 6 часов от начала исследования контраст не достигал терминальной подвздошной кишки, оставались внекишечные мелкие затеки в проекции средних петель тонкой кишки. Учитывая полученные результаты, больному выполнена видеокапсульная эндоскопия, выявлены мозаичность, поперечная исчерченность и гребешковость складок слизистой оболочки, уменьшение высоты складок и лимфоангиоэктазии на стенках слизистой двенадцатиперстной кишки наряду с участками неизмененной слизистой тощей кишки и с наличием эрозий в тонкой кишке. На стенках тощей кишки определяются геморрагии, эрозии до 0,2 см. Слизистая оболочка подвздошной кишки до средней трети атрофичная, дистальнее - микроструктура не изменена. В проксимальных отделах подвздошной кишки определяется участок приподнятой слизистой оболочки с выраженным геморрагическим компонентом.
На фоне аглютеновой диеты, приема системных глюкокортикостероидов 20 мг/сут, коррекции белково-электролитных нарушений, состояние больного улучшилось в виде нормализации стула, коррекции синдрома нарушенного всасывания.
Данный клинический случай демонстрирует роль видеокапсульной эндоскопии в своевременной диагностике осложненных форм целиакии.
Пример 2. Больная П, 26 лет, обратилась в МКНЦ с жалобами на жидкий стул до 4х раз, метеоризм, отеки нижних конечностей, снижение массы тела на 7 кг за 2 недели.
С детства отмечала периодически послабление стула до 4-5 раз в сутки. В течение последних двух лет диарея носила постоянный характер, больная начала худеть. Неоднократно госпитализировалась в стационары, проводилось обследование (ЭГДС, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, грудной клетки, исключались инфекционные, аутоиммунные заболевания), проводимое лечение - без эффекта. Диагноз оставался неясным. Через месяц пациентка госпитализирована в МКНЦ. Обращали на себя внимание кахексия (ИМТ 14 км/м2), петехиальные высыпания на коже рук, ног, живота. В анализах крови выявлены признаки СНВ 3 степени тяжести с нарушением всех видов обмена: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипопротеинемические отеки, геморрагический синдром; хроническая В12 фолиево-дефицитная анемия. По данным денситометрии - остеопороз позвоночника. При ЭГДС: атрофический дуоденит, атрофический еюнит. По данным гистологического исследования отсутствовала динамика на фоне аглютеновой диеты, что свидетельствовало о возможности наличия рефрактерной формы целиакии. Отложений амилоида в исследуемом материале не обнаружено. Для исключения осложнений целиакии выполнена видеокапсульная эндоскопия. Выявлены формы целиакии. Отложений амилоида в исследуемом материале не обнаружено. Для исключения осложнений целиакии выполнена видеокапсульная эндоскопия. Выявлены мозаичность, поперечная исчерченность и гребешковость складок слизистой оболочки, уменьшение высоты складок и лимфоангиоэктазия на стенках слизистой двенадцатиперстной кишки наряду с участками неизмененной слизистой тощей кишки и с наличием эрозии в тонкой кишке, что позволяет определить малосимптомную целиакию.
К терапии добавлены системные глюкокортикостероиды, на фоне чего отмечалась положительная динамика: стул стал 1 раз, полуоформленный, больная прибавила в весе 2 кг.
Проведение видеокапсульной эндоскопии позволило выявить у больной малосимптомную целиакию.
Проведено определение малосимптомной целиакии с помощью видеокапсульной эндоскопии у 26 больных. Последующая после диагностики назначенная терапия позволила подтвердить правильность поставленного диагноза.
Источники информации
1. Lindh Е, Ljunghall S, Larsson К, et al. Screening for antibodies against gliadin in patients with osteoporosis J Intern Med 1992; 231:403-406
2. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых принят на 42-й Научной сессии ЦНИИГ (2-3 марта 2016 г. ) Consilium Medicum №1 2016 с 6-19