СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ СТАДИЙ ОСТЕОНЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
METHOD FOR TREATMENT OF EARLY STAGES OF OSTEONECROSIS OF FEMORAL HEAD

Изобретение относится к медицине, в частности, к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для лечения пациентов с ранними формами остеонекроза.
Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) - мультифакториальное дегенеративно-дистрофическое поражение костной системы, приводящее к дисфункции тазобедренного сустава вследствие нарушения кровотока и некроза элементов костного мозга в вышеуказанной анатомической области. Инициирующим моментом является некроз головки бедренной кости в связи с гемодинамическими нарушениями из-за спазма сосудов области тазобедренного сустава. Патологии свойственно сочетание микротромбоза артериальных сосудов и венозный стаз.
Известен способ лечения остеонекроза головки бедренной кости по патенту РФ №2367478, А61М 5/00, Бюл №26, 2009 г. Способ основан на введении в эпифиз бедренной кости, и смежную тазовую кость, препаратов, обладающих противоишемическими и нейротрофическими свойствами, с помощью двух спинальных игл типа Квинке. Недостатком способа являются травматичность и ограниченный эффект проводимой терапии.
Известен способ лечения болезни Пертеса путем введения антиагрегантов под контролем доплерографиг по патенту РФ №2357736, A61K 31/5575, A16K 33/14, A61K 35/16, А61Р 19/08, А61М 1/36, Бюл. №16, 2009 г. У пациента проводят забор 300 мл крови из вены, разделяют ее на эритроцитарную массу и плазму; полученную эритоцитарную массу разводят 200 мл 0,9 физиологического раствора и возвращают больному внутривенным путем. Плазму, в количестве 100 мл, инкубируют 20 минут в термостате при t-37°C, с последующим добавлением в нее 20 мг препарата «Вазапростан». Полученную смесь вводят больному внутривенно, капельно, в интервале 1,5-2 часа один раз в день, в течение 10 дней. Недостатком методики являются отсутствие комплексного воздействия на болевой компонент при данной патологии.;.
Прототипом заявляемого способа лечения выбран способ лечения остеохондропатии головки бедренной кости по Патенту РФ №2608135, А61М 19/00; A61K 31/167; А61Р 19/00; Бюл. №2, 2017 г., предусматривающий проведение продленной спинальной анальгезии для снятия сосудистого спазма в области головки бедренной кости. Недостатком способа является отсутствие разгрузки сустава в период терапии и недостаточности физического компонента лечения для восстановления функциональных возможностей пациента.
Целью предлагаемого способа лечения является прерывание патологического процесса до коллапса хрящевой ткани головки бедренной кости путем воздействия на болевой синдром, артериальный и венозный компоненты кровоснабжения сустава на фоне сохраняющейся физической активности пациента.
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, который включает блокирование симпатической нервной системы в области пораженного сустава, улучшение его кровоснабжения, повышение тонуса венозных сосудов, и снижение характерного венозного стаза.
Сущность способа лечения остеонекроза головки бедренной кости включает длительную эпидуральную анальгезию с применением катетера, установленного в поясничном отделе позвоночника, по которому дозированно, по 12 часов в сутки, вводят лекарственную смесь 0,2% раствора наропина с адреналином 0,2 мкг/мл. Скорость введения смеси составляет 4 мл в час, обеспечивая купирование болевого синдрома при сохранении двигательной активности нижних конечностей. Лечение проводят курсами, длительность первого курса 8 дней, второго - 7 дней, с промежуточной 12 недельной сосудистой терапией, включающей применение антикоагулянта Вессел Дуэ Ф внутримышечно, по 1 ампуле в сутки, в течение 15 дней, затем внутрь по 2 капсулы 2 раза в сутки; венотоника Детралекс в дозе 1000 мг ежесуточно, и миорелаксанта Мидокалм, который применяют внутрь по 150 мг 3 раза в день, после еды, не разжевывая, запивая стаканом воды. Терапию назначают в сочетании с обязательнымиежедневными занятиями аквааэробикой, на фоне ограничения нагрузки на больную конечность с применением ходьбы на костылях. Ежедневные занятия аквааэробикой пациенту проводят после первого курса продленной эпидуральной анальгезии, а после второго курса –осуществляют нагрузку на больную конечность, с включением лечебной физкультуры. Курсы продленной эпидуральной анальгезии выполняют пациенту в дальнейшем через 6 месяцев, а со второго года лечения - ежегодно.
Продленная эпидуральная анестезия, воздействуя на гладкую мускулатуру сосудов, улучшает процесс микроциркуляции в тазобедренном суставе. Низкие дозы анестетика избирательно блокируют чувствительные волокна задних корней и вегетативные волокна передних корней периферической нервной системы. Непосредственно после удаления катетера из эпидурального пространства пациенту назначают лечебную дозу антикоагулянта, венотоник и миорелаксант центрального действия.
Курсовое лечение обусловлено необходимостью поддержания сосудистого тонуса зоны патологического процесса. Длительность курса лечения обусловлена апробированной безопасностью использования спинального катетера для подачи медикамента [Ахтямов И.Ф. и соавт., Лечение остеонекроза головки бедра. Казань: Изд-во Скрипта, 2013. - 176 с.]. Длительность промежуточной межкурсовой сосудистой терапии зависит от рекомендаций фирм производителей используемых препаратов.
Вессел ДУЭ Ф является биологическим лекарственным препаратом, представляющим собой естественную смесь гликозаминогликанов (ГАГ): гепариноподобной фракции с молекулярной массой 8000 дальтон (80%) и дерматансульфата (20%). Механизм действия препарата обусловлен двумя основными свойствами: быстродействующая гепариноподобная фракция обладает сродством к антитромбину III (АТТИ), а дерматановая -- к кофактору II гепарина (КГП). После перорального применения в рекомендованной дозировке количество сулодексида и его производных после эффекта первого прохождения достаточно для индуцирования антитромбинового действия без влияния на обычные параметры коагуляции (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время, активированный фактор X). Таким образом, осуществляют не только профилактику, но и лечение нежелательных микротромбозов в пораженной области.
Детралекс - очищенная микронизированная флавоноидная фракция обладает венотонизирующим и венопротективным действиями. Препарат уменьшает растяжимость вен и венозный застой, снижает проницаемость капилляров и повышает их резистентность.
Мидокалм обладает доказанной эффективностью в лечении мышечного спазма, который, в свою очередь, ухудшает микроциркуляцию в области асептического некроза: Препарат обладает высокой аффинностью к нервной ткани, достигая наивысших концентраций в стволе головного мозга, спинном мозгу и периферической нервной системе. Наиболее значимым эффектом Мидокалма является его тормозящее действие на спинномозговой рефлекторный путь. Этот эффект, в сочетании с ингибирующим действием на нисходящее проводящие пути, обусловливает его терапевтический эффект.
Обязательным элементом во время медикаментозного лечения являются дозированные терапевтические физические упражнения для восстановления объема движениями и укрепление мышечного каркаса. Физические упражнения в водной среде проводятся на фоне ограничения нагрузки на пораженный тазобедренный сустав в период двух первых курсов продленной эпидуральной анальгезии, и промежуточной 12 недельной сосудистой терапии, т.е. первых 14 недель лечения.
Результаты применения способа приведены в иллюстрационных материалах к клиническому примеру, где:
на фиг. 1, фиг. 2, фиг. 3 - рентгено- и МРтомограммы правого тазобедренного сустава пациента К.А.М. до лечения;
на фиг. 4, МРтомограмма правого тазобедренного сустава пациента К.А.М. после лечения.
На фиг. 5 и фиг. 6 - функциональные возможности пациента после второго курса продленной эпидуральной анестезии.
Способ осуществляют следующим образом:
;
Пациенту выставляют диагноз начальной стадии АНГБК с сохранением целостности хрящевого покрова головки бедренной кости. Лечение проводят курсами. В начале первого курса лечения, в асептических условиях, под местной анестезией, в положении лежа на боку с согнутыми, и приведенными к груди, коленями, производят катетеризацию эпидурального пространства на уровне L2-L3. После проверки правильного расположения катетера, к нему подключают систему дозированной подачи растворов для введения наропина 0,2% и адреналина 0,2 мкг/мл. Скорость введения смеси составляет 4 мл в час, обеспечивая купирование болевого синдрома, при сохранении двигательной активности нижних конечностей. Лечение проводят курсами, длительность первого курса 8 дней, второго – 7 дней, с промежуточной 12 недельной сосудистой терапией, включающей применение: антикоагулянта Вессел Дуэ Ф внутримышечно, по 1 ампуле в сутки, в течение 15 дней, затем внутрь по 2 капсулы 2 раза в сутки; венотоника Детралекс, в дозе 1000 мг ежесуточно, и миорелаксанта Мидокалм, который применяют внутрь по 150 мг 3 раза в день, после еды, не разжевывая, запивая стаканом воды. Терапию назначают в сочетании с обязательными ежедневными занятиями аквааэробикой на фоне ограничения нагрузки на больную конечность, с применением ходьбы на костылях. Ежедневные занятия аквааэробикой пациенту проводят после первого курса продленной эпидуральной анальгезии, а после второго курса – осуществляют нагрузку на больную конечность, с включением лечебной физкультуры, курсы продленной эпидуральной анальгезии выполняют пациенту в дальнейшем через 6 месяцев, а со второго года лечения ежегодно.
Клинический пример.
Пациент К.А.М., 1988 г.р., обратился: в мае 2020 г. с диагнозом: Асептический некроз головки правой бедренной кости 2 ст. Пациент считал себя больным с апреля 2020 г. С его слов, первые симптомы появились через 4 месяца после перенесенной COVID-19 инфекции. Изначально пациент отмечал дискомфорт в правом тазобедренном суставе, далее появились боли. Со временем пациент начал прихрамывать на правую ногу.
При обращении: жалобы на боли в правом тазобедренном суставе при ходьбе иррадиирущие в паховую область, коленный сустав, ограничение объема движений из-за боли, хромоту. Движения и чувствительность пальцев правой стопы сохранены. Пульсация ardorsalis pedis сохранена с обеих сторон.
В условия стационара в асептических условиях, под местной анестезией, в положении лежа на боку с согнутыми и приведенными к груди коленями, была произведена катетеризация эпидурального пространства на уровне L2-L3. После проверки правильного расположения катетера, к нему подключили систему дозированной подачи растворов, и начали введение наропина 0,2% и адреналина 0,2 мкг/мл. При скорости введения 4 мл в час было достигнуто купирование болевого синдрома, при сохранении двигательной активности в нижних конечностях. Препараты вводили на протяжении 8 дней по 12 часов в день. В течение 8 дней проводились дозированные терапевтические физические упражнения.
На второй день пациент отметил уменьшение боли и отсутствие хромоты. После удаления эпидурального катетера пациенту была назначена 12 недельная сосудистая терапия, включающая применение антикоагулянта, венотоника и миорелаксанта: Вессел ДУЭ Ф по 1 ампуле в сутки внутримышечно в течение 15 дней, затем по 2 капсулы 2 раза в сутки внутрь; и Детралекс по 1000 мг в сутки; препарат Мидокалм по 150 мг 3 раза в день внутрь, после еды, не разжевывая, запивая стаканом воды.
f
Пациенту назначена ежедневная аквааэробика по 30 минут на фоне разгрузки пораженной конечности и тазобедренного сустава - ходьбы на костылях. После трехмесячного консервативного лечения пациент повторно был приглашен в клинику.
При повторном осмотре пациент отмечал значительное уменьшение боли, отсутствие хромоты. Объективно: движение в правом тазобедренном суставе в полном объеме, отмечается незначительная болезненность в крайних положениях. Сравнение МРТ снимков показало уменьшение площади поражения головки бедренной кости. Было принято решение провести повторный курс продленной эпидуральной анальгезии продолжительностью 7 дней, после прохождения которого пациент выписан на амбулаторное лечение. Назначен курс ЛФК и продолжение аквааэробики на 6 месяцев. Разрешена нагрузка на больную конечность.