Способ прогнозирования риска развития рецидивов доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения заднего полукружного канала
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF RECURRENT BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO OF POSTERIOR SEMICIRCULAR CANAL

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ), в настоящий момент репозиционные маневры, применяемые для купирования симптоматики ДППГ, не оказывают влияния на патогенетические механизмы возникновения ДППГ. С 2009 года выявлено влияние нарушения метаболизма кальция на возникновение ДППГ, а также важнейшая роль витамина D в биосинтезе нормальных отолитов и реализации полноценной отолитовой функции.
Успешно проведенное репозиционное лечение с помощью маневров не является предиктором отсутствия рецидивов заболевания в дальнейшем, что приводит к снижению качества жизни пациентов с ДППГ. Поэтому прогнозирование рецидивов ДППГ в настоящее время является актуальной задачей.
Известен метод прогнозирования рецидивов ДППГ, основанный на коррекции дефицита витамина D как предрасполагающего фактора возникновения ДППГ. Согласно данным авторов нормализация уровня витамина D является предиктором снижения рецидивов ДППГ [Sheikhzadeh М., Lotfi Y., Mousavi A., Heidari В., Bakhshi Е. The effect of serum vitamin D normalization in preventing recurrences of benign paroxysmal positional vertigo: A case-control study. Caspian J Intern Med. 2016 Summer; 7(3): 173-177. Talaat H.S., Kabel A.M., Khaliel L.H., Abuhadied G., El-Naga H.A., Talaat A.S. Reduction of recurrence rate of benign paroxysmal positional vertigo by treatment of severe vitamin D deficiency. Auris Nasus Larynx. 2016 Jun; 43(3): 237-41 - прототип].
Однако данный метод позволяет только скорректировать имеющийся дефицит витамина D, как фактор риска возникновения ДППГ, но не учитывает функциональное состояние утрикулюса и степень нарушения отолитовой функции, которые оказывают влияние на рефиксацию отолитов после успешно проведенного репозиционного лечения.
Известен метод изолированной оценки функции утрикулюса путем регистрации окулярных ВМВП (Хu H., Liang F.Y., Chen L., Song Х.С., Tong М.С., Thong J.F., Zhang Q.Q., Sun Y. Evaluation of the utricular and saccular function using oVEMPs and cVEMPs in BPPV patients. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Feb 9; 45:12]. Выявлено, что у пациентов с рецидивирующим ДППГ распространенность аномалий окулярных ВМВП является высокой.
Однако метод изолированной регистрации окулярных ВМВП с целью прогнозирования рецидивов ДППГ не учитывает наличия предрасполагающих факторов возникновения ДППГ, т.е. дефицита витамина D, и возможности коррекции этого фактора риска, который оказывает влияние на биосинтез структурно полноценных отолитов и реализацию нормальной отолитовой функции.
Достигаемым при осуществлении разработанного способа техническим результатом является прогнозирование риска рецидива ДППГ с учетом выявления факторов риска развития ДППГ и оценки функционального состояния отолитового аппарата утрикулюса.
Преимуществом способа является то, что учитываются как этиологические предрасполагающие факторы к развитию отолитиаза, а именно нарушение структуры отолитов вследствие нарушений фосфорно-кальциевого обмена, так и производится оценка общей функции отолитового рецептора посредством регистрации сохранности рефлекса, связывающего отолитовый аппарат утрикулюса с контралатеральной нижней косой мышцей глаза. Таким образом, происходит комплексный анализ структурного и функционального состояния отолитового рецептора.
При разработке способа было выявлено, что оптимальным временем осуществления измерений является - через 7 дней после успешной репозиции. Это позволяет исключить риск возможного неполного разрешения отолитиаза, который не был зафиксирован на приеме. Кроме того, это оптимальный срок для оценки полной абсорбции отолитов в отолитовую мембрану и физиологической адаптации рецептора к новым весовым характеристикам вернувшихся в мембрану отолитов, т.к. для успешного закрепления отолитов необходим ресинтез отолитовых белковых филаментов с последующей полной абсорбцией возвращенных в утрикулюс отолитов, что происходит в течение одной недели [Bremova T., Bayer О., Agrawal Y., Kremmyda О., Brandt Т., Teufel J., Strupp M. Ocular VEMPs indicate repositioning of otoconia to the utricle after successful liberatory maneuvers in benign paroxysmal positioning vertigo. Acta Otolaryngol. 2013 Dec; 133(12): 1297-303. doi: 10.3109/00016489.2013.829922].
Таким образом, впервые с целью прогнозирования риска развития рецидива ДППГ была произведена сочетанная оценка асимметрии амплитуды окулярных вестибулярных миогенных вызванных потенциалов (ВМВП) и уровня сывороточного 25(ОН)Д. Асимметрия окулярных VEMP более 50% или отсутствие VEMP на стороне поражения в сочетании с гиповитаминозом D являются прогностическим фактором высокого риска рецидивов ДППГ вследствие наличия этиопатогенетических факторов риска возникновения ДППГ, а также глубоких нарушений функции утрикулюса.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентам с ДППГ заднего полукружного канала (ЗПК) проводят вестибулярную реабилитацию с помощью репозиционных маневров Epley или Semont до успешного разрешения отолитиаза.
Спустя 7 дней после успешно проведенного лечения у всех пациентов определяют уровень витамина D (путем определения сывороточной концентрации 25(ОН)Д) с целью выявления предрасполагающего фактора рецидивирующего течения ДППГ и проводят регистрацию окулярных ВМВП (VEMP) с целью оценки степени нарушения функционального состояния утрикулюса.
Было выявлено, что для точного прогноза вероятности рецидива ДППГ необходимо выполнять сочетанное определение асимметрии амплитуды окулярных ВМВП и уровня сывороточного 25(ОН)Д.
3
Амплитуда окулярных ВМВП отражает массу отолитов, подвергающихся стимуляции звуком. При ДППГ происходит нарушение целостности отолитовой мембраны макулы утрикулюса, попадание отолитов в один или несколько полукружных каналов, при этом амплитуда окулярных ВМВП снижается на стороне поражения. Вследствие высокой плотности и массы отолитов, состоящих преимущественно из карбоната кальция с плотностью 2,7 г/см, возвращение их в макулу утрикулюса при проведении репозиционного маневра приведет к возрастанию амплитуды окулярных ВВМП, так как масса отолитов, подвергающихся стимуляции звуком, при регистрации ВВМП возрастет. Однако при глубоком нарушении функции утрикулюса возможно нарушение рефиксации отолитов на поверхности отолитовой мембраны, вследствие чего возможно сохранение клинически значимой асимметрии амплитуды окулярных ВМВП за счет снижения амплитуды окулярных ВМВП на стороне поражения. Поэтому наличие стойкой асимметрии амплитуды окулярных ВМВП в сочетании с гиповитаминозом D, свидетельствует о высоком риске рецидива ДППГ.
В результате проведенных исследований было выявлено следующее:
- при выявлении асимметрии по VEMP менее 50% и нормальном уровне витамина D риск рецидива низкий;
- при выявлении асимметрии по VEMP более 50% и нормальном уровне витамина D риск рецидива средний;
- при выявлении асимметрии по VEMP менее 50% и гиповитаминозе D риск рецидива средний;
- при выявлении асимметрии по VEMP более 50% или отсутствии VEMP на стороне поражения и гиповитаминозе витамина D риск рецидива высокий.
Способ применен у 56 (40 женщин и 2 мужчины, средний возраст 53,3±4,7 лет) пациентов с ДППГ ЗПК, обратившихся за медицинской помощью в НИКИО им. Свержевского Л.И.
Критериями включения являлись: ДППГ ЗПК, возраст исследуемых, не превышающий 60 лет; отсутствие жалоб на слуховые нарушения или двусторонний пресбиакузис; норморефлексия по данным битермального калорического теста; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств на структурах среднего и внутреннего уха. Производился сбор анамнеза у всех пациентов с ДППГ с целью выявления случаев идиопатического рецидивирующего ДППГ.
Алгоритм обследования заключался в проведении комплексного вестибулогического исследования, включающего исследование статокоординаторных проб, спонтанной вестибулярной симптоматики, битермальный калорический тест, позиционные тесты Дикса-Холпайка и Pagnini-McClure под кон тролем VNG Interacoustics VO425 (Дания).
После выявления локализации отолитиаза всем пациентам проводилась вестибулярная реабилитация с помощью репозиционных маневров.
Спустя 7 дней после успешно проведенного репозиционного лечения проводилась регистрация окулярных ВМВП на приборе Нейрософт Нейро-аудио 2010 при воздушном проведении в ответ на тональную посылку с интенсивностью от 100 до 115 дБ на приборе Нейрософт Нейро-Аудио 2010. Позитивно-негативный потенциал, регистрируемый в интервале от 10 до 15 мс, расценивался как n 10 и р15. Оценивалась асимметрия амплитуды окулярных ВМВП на здоровой стороне и на стороне поражения. Исследование уровня сывороточного 25(ОН)Д проводилось на электрохемолюминесцентном анализаторе на аппарате «Liason» в лаборатории, входящей программу DEQAS, значения 25(ОН)Д менее 30 нг/мл расценивались, как гиповитаминоз D.
В течение 12 месяцев все пациенты наблюдались с целью оценки частоты рецидивов ДППГ.
Асимметрия окулярных VEMP менее 50% и нормальный уровень витамина D выявлены у 12 пациентов. В течение 12 месяцев рецидивов ДППГ в этой группе пациентов не выявлено.
Асимметрия окулярных VEMP более 50% и нормальный уровень витамина D выявлены у 14 пациентов. В течение 12 месяцев рецидив ДППГ наблюдался у 7 (50%) пациентов в этой группе.
Асимметрия окулярных VEMP менее 50% и гиповитаминоз D выявлены у 14 пациентов. В течение 12 месяцев рецидив ДППГ наблюдался у 6 (42,9%) пациентов в этой группе.
Асимметрия окулярных VEMP более 50% или отсутствие VEMP на стороне поражения и гиповитаминоз витамина D выявлены у 16 пациентов. В течение 12 месяцев рецидив ДППГ наблюдался у 14 (87,5%) пациентов этой группы.
Иллюстрацией предложенного способа оценки функции отолитового аппарата у пациентов с ДППГ могут служить две истории болезни.
Пациентка Ч., 52 лет, направлена на консультацию в НИКИО им. Л.И. Свержевского с жалобами на позиционные головокружения, впервые возникшие 2 месяца назад после дентальной имплантации.
Пациентке проводилось комплексное вестибулогическое исследование, включающее исследование стато-коордииаторных проб, спонтанной вестибулярной симптоматики, битермальный калорический тест, позиционные тесты Дикса-Халнайка и Pagnini-McClure под контролем VNG Interacoustics V0425 (Дания), в результате которого выявлено ДППГ заднего полукружного канала справа.
Спустя 7 дней после успешно проведенного репозиционного лечения выполнена регистрация окулярных ВМВП, клинически значимой асимметрии амплитуды окулярных ВМВП не выявлено (значения не превышали 16,7%), уровень 25(ОН)Д составлял 32 нг/мл. При динамическом наблюдении пациентки течение 12 месяцев рецидивов ДППГ выявлено не было.
Пациентка Б., 58 лет, с 2014 неоднократно консультирована в НИКИО им. Л.И. Свержевского в связи с идиопатическим рецидивирующим ДППГ. Известно, что в анамнезе у пациентки с 2012 года нарушения минеральной плотности костной ткани, идиопатический остеопороз, гиповитаминоз D, не поддающиеся медикаментозной коррекции.
В июне 2016 обратилась за консультацией в связи с рецидивом позиционных головокружений, при проведении диагностических тестов выявлено ДППГ ЗПК слева (под контролем VNG Interacoustics V0425 (Дания)).
Произведено репозиционное лечение по Epley, достигнуто успешное разрешение отолитиаза.
Спустя 7 дней после завершения курса вестибулярной реабилитации при исследовании шейных ВМВП патологии не выявлено. При регистрации окулярных ВМВП выявлено снижение амплитуды ответа на пораженной стороне, асимметрия амплитуды ответа, достигающая 62,7%, что свидетельствует о грубом нарушении отолитовой функции и с учетом данных анамнеза является предиктором высокого рецидива ДППГ. При исследовании уровня 25(ОН)Д его значения составляли 9,7 нг/мл. При динамическом наблюдении пациентки в течение 12 месяцев зафиксировано 2 эпизода рецидива ДППГ ипсилатеральной стороны.