УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ АСПИРАЦИОННОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ПАРАЛИТИЧЕСКИМИ СТЕНОЗАМИ ГОРТАНИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Полезная модель относится к медицинской технике, а именно к оториноларингологии, конкретно к устройствам для профилактики аспирационного синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных паралитическими стенозами гортани.
Реабилитация больных двусторонними паралитическими стенозами гортани остается одной из сложных проблем в оториноларингологии. Она обусловлена недостаточной эффективностью применяемых оперативных вмешательств. Так. по данным ряда авторов, неудовлетворительные результаты лечения колеблются от 6 до 78% [5,7].
В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты данного заболевания. Это связано с высокой операционной активностью на органах шеи. При операциях на щитовидной железе наиболее типичным и частым осложнением является повреждение возвратных нервов. По данным литературы, частота повреждения возвратного нерва довольно значительна и колеблется от 3,7 до 28,3% [2].
Исключительное положение этой категории больных объясняется тем, что при стенозе гортани нарушается такая жизненно важная функция, как дыхательная, что приводит к значительным изменениям в различных органах и системах организма и инвалидизации больных [4].
В настоящее время существует большое количество способов реконструктивной ларингопластики. которые, согласно классификации Ф.А.Тышко [4], делятся на 3 основные группы: 1) эндоларингеальные - операция производится на элементах гортани наружным доступом с проникновением в ее полость посредством ларинготомии; 2) экстраларингеальные - операция осуществляется наружным доступом без вскрытия просвета гортани; 3) эндоскопические - операция осуществляется путем прямой микроларингоскопии. Основной задачей методов реконструктивной хирургии является улучшение дыхания посредством расширения межскладкового пространства гортани и дилатацией сформированного просвета различными стентами.
Самым распространенным и общеупотребительным является установка в раннем послеоперационном периоде у больных Т-образного стента, верхний конец которого устанавливают на уровне голосовых складок, при этом, нередко отмечается выраженный аспирационный синдром, что резко затрудняет или делает невозможным прием пищи, приводит к потере жидкости и электролитов со слюной, создает предпосылки для развития аспирационной пневмонии.
Известно устройство, предохраняющее трахею от попадания в нее жидкой пищи следующим приемом: соответствующим образом изогнутый зонд с крепко накрученной на его конец ватой, смазанной вазелином, вводится через просвет наружного колена Т-образной трубки в просвет верхнего колена и, таким образом, закупоривает вход в верхнее ответвление [1]. Недостатками данного устройства являются жесткая ригидность зонда, затрудняющая его установку в верхнее колено Т-образного протеза, возможность соскальзывания ваты с его конца, тем самым создавая риск обтурации просвета трахеи и бронхов с угрозой развития асфиксии.
Известен стент в виде интубационной трубки, запаянной в верхней части. Этот стент полностью решает проблему аспирационного синдрома. Недостатком устройства является то, что больной полностью лишен голоса на все время стентирования, продолжительность которого может составлять до 4 месяцев [6].
Наиболее близким к заявляемому является устройство, позволяющее полностью исключить попадание жидкой пищи в трахею. Оно представляет Т-образный протез с введенным в его верхнее колено катетером снабженным раздувающейся манжетой-ЯМИК II, использующееся для беспункционного лечения синуситов [3].
Недостатками известного устройства являются небольшая длина рабочей части катетера с манжетой (10 см), создающая определенные трудности при установке его в верхнее колено Т-образной трубки и последующей фиксации; резиновый катетер имеет внутри гибкий металлический проводник, который может повредить раздувающуюся на дистальном конце манжету при введении в Т-образную трубку; высокая рыночная стоимость данного катетера ограничивает его использование для профилактики аспирационного синдрома. Также, отсутствие калибровочных меток на катетере затрудняет ведение его на необходимую глубину в Т-образную трубку.
Новая техническая задача - улучшение эксплуатационных характеристик, позволяющих сохранить голосовую функцию органа и улучшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Для решения поставленной задачи в устройстве для профилактики аспирационного синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных паралитическими стенозами гортани, состоящем из Т-образного стента и размещенной в его верхнем колене эластичной трубки с раздувным баллоном, расположенным на ее проксимальном конце и устройством для нагнетания воздуха, снабженным противовозвратным клапаном на ее дистальном конце. трубка выполнена из латексного каучука с силиконовым покрытием, длиной 200 мм и диаметром 3 мм и по всей длине снабжена калибровочными метками.
Устройство на Фиг.1 и Фиг.2., состоит из Т-образного стента с помещенной в его верхнее колено трубки диаметром 3 мм и длиной 200 мм (2) и раздувного баллона на ее дистальном конце объемом 3-5 мл (1), изготовленных из латексного каучука с силиконовым покрытием, а также из противовозвратного клапана (3). исключающего самопроизвольное сдутие баллона, шприца объемом 5 мл (4). Причем по всей длине трубка снабжена калибровочными метками. Устройство устанавливается в верхнее колено Т-образного стента (5) на необходимую глубину.
Устройство работает следующим образом. Внутренняя поверхность Т-образного стента-гортанно-трахеальной трубки, предварительно смазывается мазью, затем через перпендикуляр протеза в его верхнее колено вводят дистальный конец устройства с раздувным баллоном, который раздувается путем нагнетания воздуха с помощью шприца 4 и обтурирует верхний край трубки (Фиг 1). надежно предохраняя трахею от попадания жидкой пищи. Проксимальный конец трубки с противовозвратным клапаном крепят к боковой поверхности шеи пациента с помощью пластыря. Перед установкой измеряют длину верхнего колена Т-образной трубки. Расстояние отмечают, соответственно, на эластичной трубке устройства, снабженной разметкой, и вводят ее на необходимую глубину, таким образом, обеспечивается контроль уровня установки. Уровень раздувания манжеты, также контролируют посредством видеоларингоскопии с применением жесткого эндоскопа с углом обзора 70°.
Таким образом, удается полностью исключить аспирационный синдром и обеспечить больному адекватное питание на период адаптации к Т-образному стенту. Со временем, как правило, разделительный механизм гортани компенсируется.
Устройство апробировано в клинике Томского филиала ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» у 15 больных после хирургического лечения паралитического стеноза гортани в раннем послеоперационном периоде. Осложнений при использовании предлагаемого устройства отмечено не было. Во всех случаях аспирационный синдром купирован.
Следующие клинические примеры демонстрируют эффективность устройства.
Пример 1. Больная Л. 46 лет, история болезни №774, с 13.12.2010 по 24.12.2010 находилась на лечении в Томском филиале ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» с диагнозом: двусторонний паралич гортани, стеноз гортани 3 степени, хронический трахеальный канюленоситель. 04.12.2009 года перенесла операцию на щитовидной железе по поводу эутиреоидного зоба. 08.12.2009 года наложена трахеостома по причине развития декомпенсированного стеноза гортани, связанного с двусторонним параличом в результате интраоперационной травмы возвратных нервов. 13.12.2010 года выполнена операция ларинготрахеопластика с формированием бесканюльной трахеостомы и левосторонней аритеноидхордэктомией. В просвет дыхательного тракта установлен Т-образный гортанно-трахеальный силиконовый протез для стентирования сформированного просвета. Верхний конец протеза находился на 2-3 мм уровня голосовых складок. В раннем послеоперационном периоде (на 1-е сутки) у больной развился выраженный аспирационный синдром в результате отека слизистой оболочки в проекции удаленного голосового отростка черпаловидного хряща и нарушения разделительной функции гортани. Жидкая пища при приеме попадала в трахею, вызывая рефлекторный кашель. Питание больной было нарушено. Для восстановления защитной функции гортани на время приема пищи в Т-образный протез вводилась трубка с раздувным баллоном на дистальном конце, манжета раздувалась на уровне верхнего колена, изолируя дыхательные пути. Проксимальный конец трубки с противовозвратным клапаном крепился к боковой поверхности шеи с помощью пластыря. По окончании приема пищи устройство удалялось. Во время еды аспирации пищи не было. Больной была назначена противовоспалительная терапия, на фоне проведения который аспирационный синдром удалось купировать в течение 3 дней. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко. Дисфагические явления не наблюдались. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Планируется заключительный этап хирургической реабилитации - пластическое закрытие бесканюльной трахеостомы.
Пример 2. Больная С. 58 лет, история болезни №761, с 08.12.2010 по 17.12.2010 находилась на лечении в Томском филиале ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» с диагнозом: двусторонний паралич гортани, стеноз гортани 3 степени, хронический трахеальный канюленоситель. В 1990 году перенесла операцию на щитовидной железе по поводу узлового зоба (правая доля). 17.08.2010 года перенесла повторную операцию на щитовидной железе по поводу рецидива узлового зоба (левая доля). 18.08.2010 года по причине резкого затруднения дыхания выполнена операция трахеостомия. 08.12.2010 года выполнена операция ларинготрахеопластика с левосторонней аритеноидхордэктомией. В раннем послеоперационном периоде (на 1-е сутки) у больной развился выраженный аспирационный синдром, который купирован с помощью предлагаемого устройства в течение 2 дней после операции. Больная выписана в удовлетворительном состоянии, дисфагических расстройств не наблюдалось.
Преимущества заявляемого устройства. Трубка с гладкой поверхностью, изготовленная из латекса, обладая достаточной жесткостью и эластичностью, легко устанавливается в верхнее колено протеза и не требует дополнительных жестких проводников. Широкому применению данного устройства у больных срединными стенозами гортани способствует простота его конструкции, относительная дешевизна материала, из которого оно изготовлено. Используя его только на время приема пищи, мы сохраняем больному голосовую функцию органа и возможность общения с окружающими людьми, что положительно сказывается на его психо-эмоциональном состоянии. Малый диаметр трубки 3мм, введенной через перпендикуляр Т-образного трубки-стента, не препятствует дыханию пациента.
Источники информации, использованные при составлении описания.
1. Бокштейн, Я.С. Восстановительная хирургия при стойких стенозах гортани и трахеи // Боевые повреждения уха. носа и горла / Я.С.Бокштейн. - М., 1948. - С.215-247.
2. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. - М.: Медицина, 1995. - 396 с.
3. Плужников М.С. Хронические стенозы гортани / М.С.Плужников, М.А.Рябова. С.А.Карпищенко // под ред. проф. Н.Н.Петрищева. - СПб.: Эскулап, 2004. - 208 с.
4. Тышко, Ф.А. Хирургическое лечение больных с посттравматическими стенозами гортани и трахеи: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ф.А.Тышко. - Киев, 1981. - 41 с.
5. Усков Е.А. Хирургическая реабилитация больных с двусторонними паралитическими стенозами гортани / Вестник оториноларингологии. - 1998. - №4. - С.58-61.
6. Цветков Э.А. Восстановительная хирургия гортани и шейного отдела трахеи при рубцовых стенозах у детей: Автореф. дис. … докт. мед. наук / Э.А.Цветков. - Л., 1990. - 38 с.
7. Bower С.М., Choi S.S., Cotton R.T. Arytenoidectomy in children. / Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1994. - Vol.103, №4. - P.271-278.