РЕТРАКТОР ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ

Полезная модель относится к медицинскому инструментарию, в частности, к хирургическим ретракторам и может быть использована при проведении операций реваскуляризации миокарда как из стернотомического, так и из тракотомического доступа.
Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения.
В этой связи, проблема совершенствования методов лечения ИБС видится крайне актуальной. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) потребность в проведении операций коронарного шунтирования составляют около 1000 операций на 1 миллион населения год. Благодаря хирургическому лечению удается достичь улучшения прогноза и качества жизни больных ИБС. Успешное проведение операций реваскуляризации миокарда в сочетании с определенной медикаментозной терапией значительно улучшает прогноз, продолжительность и качество жизни больных, страдающих ишемической болезнью сердца.
Развитие кардиохирургии с проведением операций на работающем сердце потребовало использования в ходе операции дополнительных инструментов и приспособлений, в частности стабилизатора оперируемого участка сердечной мышцы, устройства для манипулирования сердцем, дополнительной подсветки и т.д. Расположение данного оборудования определяется конкретными условиями операции и состоянием пациента и не может быть унифицировано. Единственным силовым устройством, находящимся в зоне операции, является грудинный ранорасширитель, и его
конструкция должна обеспечивать размещение на нем любого указанного оборудования в любой конфигурации. Сторона грудины, где нужно выделить внутреннюю грудную артерию, поднимается автоматически с помощью ранорасширителя. В результате облегчается препарирование внутренней грудной артерии. Ранорасширитель для выделения грудной артерии обычно содержит:
- рамку
- крючки для выделения грудной артерии (правый и левый)
- пару стернальных крючков. /В.Braun Russia / (Copyright© 2007 В.Braun Melsungen AG).
Широкое распространение в последние годы получили в сердечнососудистой хирургии миниинвазивные операции на сердце, выполняемые через министернотомию или миниторакотомию (Massetti M., Babatasi G., Lotti A. et all. Less invasive cardiac operation through a median sternotomy: 100 consecutive cases // Annals of Thoracic Surgery, 1998, Vol.66, P.1050-1054).
Однако обычные ранорасширители, позволяющие развести края рассеченной грудины, межреберья, в условиях ограниченного доступа при миниинвазивных вмешательствах слишком громоздки, а детские расширители недостаточны по своим габаритам. Отсутствие специальных ранорасширителей для минидоступов приводит к необходимости использования ранорасширителей среднего размера, которые также не удовлетворяют предъявляемым требованиям. Наряду с расширением раны для облегчения манипуляций на внутрисердечных структурах требуется обеспечение максимально удобного расположения области вмешательства. Для этого необходимо приблизить зону вмешательства к операционной ране путем тракции перикарда, а затем, после подключения искусственного кровообращения (ИК), обеспечить разведение краев раны предсердий для облегчения манипуляций на клапанах сердца, внутрисердечных структурах.
Ранорасширитель - инструмент, предназначенный для расширения краев раны; снабжен устройством для фиксации его рабочих частей (например, зеркал, крючков) в разведенном положении.
Ранорасширитель рамочный - в виде рамки, на которой укреплены крючки или зеркала.
Ранорасширитель реечный - крючки или зеркала которого перемещают и фиксируют с помощью реечного механизма.
Известен грудинный ранорасширитель (патент РФ №2214183, 2003.10.20), преимущественно для кардиохирургических операций, содержащий зубчатую рейку и установленные на ней неподвижную и подвижную бранши, неподвижная бранша жестко соединена с концом зубчатой рейки, а подвижная бранша оснащена ползуном, перемещающимся вдоль зубчатой рейки, при этом обе бранши оснащены направляющими для установки вспомогательного оборудования, средствами крепления оттягивающих нитей с фиксирующими прорезями под указанные нити на верхней поверхности бранш, съемные зеркала и систему элементов крепления съемных зеркал на браншах, взаимодействующих с ответными элементами зеркал, при этом он оснащен установленной параллельно зубчатой рейке стабилизирующей планкой, один конец которой жестко присоединен к неподвижной бранше, а подвижная бранша присоединена к стабилизирующей планке с возможностью продольного перемещения вдоль стабилизирующей планки, при этом стабилизирующая планка оснащена направляющими для установки вспомогательного оборудования.
Известен кардиохирургический ранорасширитель (патент РФ №2220669, 2004.01.10), содержащий крюки, установленные с возможностью взаимного отдаления и сближения посредством зубчато-реечного соединения, при этом в концевых отделах крюков установлены фиксаторы, в отверстиях которых размещены, с возможностью продольных перемещений и фиксации, кронштейны Г-образной формы с разноименными концами, расположенными в одной плоскости, при этом отогнутые концы
кронштейнов ориентированы во встречных направлениях, причем кронштейны по наружным поверхностям оснащены насечками для крепления дополнительных элементов расширения раны, а по нижним поверхностям - лысками, форма отверстий фиксаторов соответствует сечению кронштейнов, а резьбовая часть винтов, проходящих своими ненарезными частями через отверстия пластин фиксаторов, ввинчена в резьбовые отверстия в концевых отделах крюков, имеющих гладкостенные отверстия под штыри, установленные на фиксаторах.
Известен торакальный ранорасширитель (патент РФ №2226076, 2004.03.27), для проведения миниинвазивной срединной стернотомии, состоящий из торакального ранорасширителя с металлической планкой, левым, правым и дополнительными крючками, при этом дополнительные крючки фиксированы с возможностью перемещения по двум осям параллельно и перпендикулярно металлической планке, при этом к левому и правому крючкам прикреплены две продольные стойки, а к продольным стойкам одна поперечная стойка, причем дополнительные крючки фиксированы к поперечной стойке и к металлической планке посредством скользящего крепления, в виде сквозного продольного паза смещения по продольным и поперечным осям.
Все они имеют существенные недостатки, состоящие в том, что их использование создает большие физические нагрузки на руки ассистентов и возможность непроизвольных перемещений ретракторов относительно удерживаемых органов и тканей, вследствие этого повышается вероятность их ранения и травмирования, что может привести к кровотечениям и увеличению тяжести послеоперационного периода. Кроме этого, в результате непроизвольных перемещений ретрактора ухудшаются условия обзора операционного поля. Обзор операционного поля осложняется также из-за большой глубины раны и теней, подающих от стенок раны и хирурга, что затрудняет работу хирурга и может привести к осложнениям в ходе операции.
Известен ретрактор для выделения внутренней грудной артерии при операциях маммарокоронарного шунтирования /ФГУП УЭМЗ и СОКБ №1 Областной центр сердца и сосудов (г.Екатеринбург)/, содержащий зубчатую рейку и установленные на ней неподвижный и подвижный держатели с лопатками, неподвижный держатель жестко соединен с концом зубчатой рейки, а подвижный держатель оснащен механизмом передвижения по зубчатой рейке и тракционным винтом, закрепляющим зубчатую рейку в нужном положении (http://www.uemz.ru/, 2006). Данный аналог является наиболее близким к заявляемой полезной модели и принят в качестве прототипа.
Данному устройству присущи все вышеперечисленные недостатки, устраняемые заявляемой полезной моделью.
Задачей полезной модели является обеспечение равномерного и атравматичного смещения тканей для выделения грудной артерии, надежной фиксации ретрактора в требуемом положении и удержание выделяемой части, предупреждение послеоперационных осложнений.
Данный ретрактор для выделения внутренней грудной артерии (ВГА) используется при проведении операции реваскуляризации миокарда как из стернотомического, так и из тракотомического доступа.
Поставленная задача достигается тем, что ретрактор для выделения внутренней грудной артерии при операциях, содержит зубчатую рейку, механизм передвижения по зубчатой рейке и тракционный винт, закрепляющий зубчатую рейку в нужном положении, неподвижный и подвижный держатели с лопатками, изогнутыми в поперечном направлении и имеющими продольные прорези, установленные с возможностью взаимного отдаления и сближения посредством зубчато-реечного соединения, при этом лопатки имеют матовую поверхность, зубчато-реечное соединение является одновременно держателем подвижной лопатки и имеет дополнительно замковое окно, а механизм передвижения и тракционный винт установлены на прямоугольной раме, на стороне параллельной
неподвижному держателю лопатки, при этом данная сторона рамы имеет также площадку с замковыми окнами для стыковки со стойками.
Техническим результатом полезной модели является расширение функциональных возможностей ретрактора и повышение эффективности взаимодействия с органами и тканями пациента во время операции.
Дополнительным результатом является расширение ассортимента универсальных ретракторов, облегчение процесса оперативного вмешательства и уменьшение времени операции.
Таким образом, преимуществом предлагаемого ретрактора являются его универсальность и возможность проведения широкого диапазона работ: раздвигание краев раны, хорошее освещение операционного поля, возможность увеличить зону доступа хирурга к операционному объекту путем расширения операционного поля в нужном направлении.
Матовая поверхность лопаток за счет их шероховатости имеет преимущества по сравнению с аналогами. Хирург работает в оптике, снабженной дополнительным освещением. А так как оптика имеет многократное увеличение (порядка 4-5) и зачастую ограниченное фокусное расстояние, хирург вынужден менять положение головы, чтобы исключит попадание бликов от блестящих лопаток в оптику, что тем самым удлиняет и затрудняет этап операции по выделению внутренней грудной артерии. Выполнение лопаток матовыми позволяет исключить данный недостаток и облегчить работу хирурга.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил ретрактора, аналогичного заявляемому, в связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям "новизна" и "изобретательский уровень".
Сущность предлагаемой полезной модели поясняется графическим материалом, где на фиг.1 изображен общий вид ретрактора для выделения внутренней грудной артерии, на фиг.2 - стойка для поддержания ретрактора. Материал лопатки нержавеющая сталь 12×18Н10Т.
Заявляемое устройство состоит из: рамы 1 ретрактора; неподвижной матовой лопатки 2, являющейся частью рамы 1 ретрактора; зубчато-реечного соединения с замковым окном 3, являющегося одновременно держателем подвижной матовой лопатки (6); площадки 4 для стыковки регулировочных стоек (регулировочные стойки - два равнозначных элемента устройства); замковых окон 5 для закрепления регулировочных стоек; подвижной матовой лопатки 6; тракционного винта 7 для фиксации подвижной матовой лопатки 6, являющегося составной частью рамы 1 ретрактора; штока регулировочной стойки 8; подвижной опорной площадки 9; винта фиксации 10; стопорного резьбового механизма 11 (стопорный резьбовой механизм является подвижной частью регулировочной стойки, перемещающейся по ее оси); стопорный шарик 12.
Ретрактор работает следующим образом.
В ходе проведения операции реваскуляризации миокарда, после выполнения продольной срединной стернотомии (или торакотомии) устройство устанавливают таким образом, чтобы матовые лопатки устройства (2, 6) были обращены к операционной ране, сторона рамы (1) с площадкой регулировочных стоек (4) была обращена на ту сторону грудной клетки, на которой предполагается выделение ВГА (при проведении операции из стернотомического доступа). После проецирования устройства на переднюю грудную стенку, с помощью 2-х дополнительных крючков разводят края грудины на незначительное расстояние, добиваясь тем самым облегчение введения лопаток устройства (2, 6) в сомкнутом состоянии в грудную полость. Устройство устанавливают строго по средине грудины, что не требует его дальнейшей переустановки, и обеспечивает хороший доступ к ВГА.
После введения матовых лопаток устройства в грудную полость, ассистент производит соединение регулировочных стоек (8) с рамой ретрактора таким образом, чтобы стопорный резьбовой механизм (11) регулировочных стоек 8 зафиксировался в замковом окне (5) площадки
регулировочных стоек (4). Стопорный механизм устройства выполняет двойную функцию. Во-первых, он фиксирует регулировочную стойку (8) к раме (1) ретрактора, а во-вторых, играет роль механизма, регулирующего высоту подъема рамы (1) ретрактора.
Винтом (10) производят фиксацию регулировочной стойки, путем его накручивания на стопорный резьбовой механизм (11) по часовой стрелке. После монтажа 2-х регулировочных стоек к раме ретрактора, производят выставление подвижной опорной площадки (9) на поверхности грудной клетки, таким образом, чтобы устройство имело опору.
Стопорный резьбовой механизм (11) устанавливают в верхней трети регулировочной стойки (8) путем его перемещения вверх по оси стойки. Продолжая вращение винта фиксации (10) по часовой стрелке, добиваются заклинивания стопорного шарика (12) в стопорном резьбовом механизме (11). Таким образом, становится не возможным передвижение рамы ретрактора (1) по оси регулировочной стойки (8). При необходимости изменения высоты стояния устройства, достаточно ослабить винт фиксации (10), путем поворота его против часовой стрелки, происходит расклинивание стопорного шарика (12) и создается возможность перемещения устройства по оси стойки (8).
Вращают тракционный винт (7) по часовой стрелке, добиваются перемещения подвижной матовой лопатки (6) в зубчато-реечном механизме перпендикулярно оси грудины, и тем самым разведения ее краев. При этом тот край грудины, который обращен к подвижной матовой лопатке, не только отодвигается от продольной оси грудины, но и поднимается вверх. Таким образом, создается возможность максимальной экспозиции ВГА, для ее выделения. Находясь в положении максимального раскрытия лопаток устройства, происходит сопоставление тракционного винта (7) и замкового окна подвижной матовой лопатки 6, которая фиксируется, что исключает возможность самостоятельного ее перемещения.
После выделения ВГА на всем протяжении, без дополнительной переустановки устройства, тракционный винт (7) вращают против часовой стрелки, таким образом, происходит сведение краев грудины, лопатки (2, 6) устройства смыкаются. Ослабляя винты фиксации (10), добиваются перемещения рамы устройства вниз, устройство извлекается из грудной полости. Работоспособность устройства подтверждается его использованием в клинике с получением заявленного технического результата.
Клинический пример.
Пациент К., 54 лет был прооперирован по поводу ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения двух коронарных артерий с использованием данного устройства. Устройство применено для выделения левой внутренней грудной артерии на всем протяжении, использованной в дальнейшем как шунт. Операция прошла без осложнений, в штатном порядке. Репозиция грудины в полном объеме. Раны зажили первичным заживлением, швы сняты на 11 сутки. Спустя три месяца грудина стабильна, осложнений в позднем послеоперационном периоде нет.
Преимущества заявляемого устройства перед аналогичными.
Ретрактор для выделения внутренней грудной артерии предлагаемой конструкции:
- является универсальным устройством, так как может использоваться как при срединной стернотомии, так и при торакотомии (миниинвазивные операции);
- обеспечивает оптимальную экспозицию ложа внутренней грудной артерии на всем протяжении;
- позволяет использовать его для выделения как левой, так и правой внутренних грудных артерий, при проведении операции реваскуляризации миокарда;
- позволяет снизить травматизм тканей, за счет отсутствия острых, зубчатых лапок (отсутствие кровотечения из грудины или ребер), и тем самым ускорить процессы регенерации разделенных тканей;
- при использовании данного устройства отсутствует вероятность переломов грудины, за счет наличия в конструкции ретрактора рамы, позволяющей равномерно распределять нагрузку на распиленную грудину при ее тракции;
- конструкция устройства позволяет устанавливать его строго по средине грудины, что не требует его дальнейшей переустановки, и соответственно, сокращает этап операции по выделению внутренней грудной артерии и снижает дополнительную травматизацию тканей;
- устройство позволяет создавать максимальную экспозицию и обеспечивает хороший доступ к внутренней грудной артерии при ее выделении;
- использование устройства данной конструкции видится экономически выгодным, так как сокращается время проведения операции, в свою очередь, это уменьшает расходование наркотических средств и необходимых медикаментозных препаратов в интраоперационном периоде;
- быстрое заживление послеоперационных ран, отсутствие осложнений со стороны грудины и ранняя реабилитация пациентов в послеоперационном периоде, сокращают сроки пребывания пациента на койке.
Предлагаемый ранорасширитель может быть изготовлен промышленным способом с использованием современных материалов (преимущественно высокопрочных коррозийно-устойчивых сталей, титановых и алюминиевых сплавов) и технологий, что позволяет использовать ретрактор многократно. Простота сборки и разборки ретрактора создает условия для быстрой его обработки, стерилизации и подготовки к дальнейшему использованию.
Заявляемое устройство найдет широкое применение в кардиохирургии.