Инновационные медицинские технологии в профилактике ишемического инсульта при каротидном атеросклерозе

2 Рассохин, В.В. Вопросы экономики в эпидемиологии, профилактике, диагностике и клинике ВИЧ-инфекции / В.В. Рассохин, А.С. Бобрешова, С.В. Огурцова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2016. - Т. 8. -№ 2. - С. 67-70.

3 Beyrer, C. The increase in global HIV epidemics in MSM / C. Beyrer, P. Sullivan, J. Sanchez // AIDS. - 2013. -Nov 13. - T. 27. - № 17.

4 Проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку: клинич. рекомендации / под ред. акад. Н.Н. Володина. - М., 2015.

5 Котельников В.В. Способ прогнозирования акушерского риска у беременных женщин, страдающих ВИЧ-инфекцией: патент / В.В. Котельников, Н.А. Лысов, А.Ф. Завалко, Н.А. Котельникова, А.Н. Лысова. - А.С. 2621842 РФ. - Заявка: 2016112503, 01.04.2016. - Опубл. 07.06.2017. - Бюл. № 16.

6 Котельников В.В. Анализ течения послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин различных социальных групп / В.В. Котельников, Л.С. Целкович, А.Ф. Завалко // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ» (Реабилитация, врач и здоровье). - 2018. - № 4. - С. 75-79.

7 Котельников В.В. Анализ перинатальных исходов у ВИЧ-инфицированных женщин различных социальных групп / В.В. Котельников, Л.С. Целкович, И.Е. Никулина, О.А. Ильченко, Е.И. Прибыткова // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ» (Реабилитация, врач и здоровье). - 2018. - № 4. - С. 49-52.

Рукопись получена: 5 апреля 2019 г. Принята к публикации: 16 апреля 2019 г.

УДК 616.13-004.6:611.133:616.831-005.8-07

ИННОВАЦИОННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПРИ КАРОТИДНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

© 2019 Я.А. Панишева, В.Н. Фатенков, В.В. Симерзин, М.А. Галкина, И.Х. Сытдыков, М.А. Красовская, А.В. Гаглоев, Т.В. Малыхина

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

В статье отражена роль манифестного и асимптомного каротидного атеросклероза в развитии ишемиче-ского инсульта. Представлены данные о нарушении липидного обмена, как ведущего фактора риска в развитии атеросклероза с поражением сонных артерий. Важную роль в профилактике инсульта играет ранняя диагностика каротидного атеросклероза и лечение с применением агрессивной липидкоррегирующей фармакотерапии и реконструктивных хирургических методов реваскуляризации.

Ключевые слова: ишемический инсульт, каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий.

Актуальность. В клинической медицине и неврологической практике острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одними из наиболее распространенных патологических состояний [1-2]. Ежегодно инсульт развивается не менее чем у 5,6-6,6 млн человек [3-4], выступая третьей по частоте причиной смертности населения в наиболее развитых странах, а также является причиной наиболее тяжелых форм инвалидизации [5-8]. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга, на долю которых приходится до 80 % от числа всех эпизодов ОНМК.

Смертность от инсульта составляет 10-30 % [9], а выжившие после него имеют высокий ежегодный риск последующих ишемических осложнений и смерти от инфаркта миокарда, и от повторного инсульта [10]. При этом с каждым десятилетием жизни пациента риск инсульта существенно повышается, а неуклонно растущая его частота у пожилого населения - источник увеличивающейся стойкой нетрудоспособности.

В настоящее время, в наиболее развитых странах, ишемический инсульт является одной из главных проблем здравоохранения и ведущей причиной длительной нетрудоспособности. [11-13]. При этом инвалидами становятся 70-80 % выживших после инсульта, причем примерно 20-30 % из них нуждаются в постоянном постороннем уходе [1, 14]. Цереброваску-лярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства.

Гипохолестеринемическая фармакотерапия

Исходно вопрос о целесообразности применения гипохолестеринемических препаратов для профилактики инсультов подвергался сомнению и считался не окончательно решенным. Дело в том, что в наблюдательных исследованиях не выявлено связи между повышенным уровнем холестерина в крови и всеми типами инсультов. Такая ситуация была отмечена не только в популяциях из Европы, Австралии, Северной Америки, Среднего Востока и Азии [15], но и из Восточной Азии (Китая и Японии) [16]. В этих странах мозговой инсульт (МИ) является ведущей причиной смерти, а относительное число возникающих инсультов в Китае почти такое же, как и во всех экономически развитых странах вместе взятых [17].

В 2011 году эксперты ESC/EAS обобщили большой массив данных доказательной медицины и опыт применения статинов в клинической практике при различных атеросклеротиче-ских сердечно-сосудистых заболеваниях (АССЗ), и опубликовали Европейские рекомендации по проведению липидснижающей терапии [18]. В 2012 году на их основе разработаны Российские рекомендации [19]. В них четко отражены показания к проведению липидсни-жающей терапии в рамках первичной и вторичной профилактики АССЗ. Согласно этим рекомендациям, для успешного лечения с целью достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначать статины следующим пациентам: с высоким и очень высоким общим риском (I A); с перенесшим ишемический инсульт и ТИА не кардиоэмболической этиологии (I A); и с другими манифестными АССЗ (I A).

В 2013 году были опубликованы рекомендации ACC/AHA по лечению нарушений ли-пидного обмена (ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults) [20]. В них из важнейших отличий от Российских и Европейских рекомендаций дано четкое определение 4-х групп пациентов, которым обязательно показано назначение статинов, вследствие максимальной пользы и снижения сердечнососудистого риска. Прежде всего, к таковым отнесены пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза (ИБС, ишемический инсульт, заболевания периферических артерий). При этом был упрощен подход к назначению статинотерапии и отклонено определение целевого уровня ХС ЛНП. В то же время для пациентов с АССЗ рекомендована высокоинтенсивная липидкоррегирующая фармакотерапия, которая включала высокие дозы статинов - аторвастатин 40-80 мг/сут или розувастатин 20-40 мг/сут [20].

Установлено, что у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ) липидкоррегирующая фармакотерапия с применением статинов уменьшает

риск развития инсульта [21]. В исследованиях по изучению влияния правастатина и других ингибиторов редуктазы кофермента А гидроксиметилглютарила (статинов) на сердечнососудистую заболеваемость отмечено, что снижение в течение нескольких лет уровня холестерина в крови уменьшает риск инсульта более чем на 20 % [22-23].

Ряд больших мета-анализов исследовали действие статинов на риск инсульта у пациентов с ИБС и другими проявлениями атеросклероза или с высоким риском развития атеросклероза [24-25]. Как показал мета-анализ 9 исследований пациентов, рандомизированных по лечению статинами или контролю, что действие статинов было тесно связано со снижением холестерина ЛИНИ. При этом каждое 10 % снижение холестерина ЛПНП уменьшало риск всех инсультов на 15,6 % (95 % CI 6.7-23.6) и толщину каротидного комплекса интима-медиа на 0,73 % ежегодно (95 % CI 0.27-1.19) [24]. Мета-анализ 9 исследований, включавших более 65 000 пациентов, показал, что при снижении уровня холестерина ЛПНП сыворотки на каждый 1 ммоль/л (40 мг/дл), отмечается уменьшение риска развития ишемическо-го инсульта на 22 % [25].

В мета-анализе 26 исследований, включавших более 90 000 пациентов, установлено, что статины уменьшали риск всех инсультов приблизительно на 21 % [24], со снижением риска инсульта на 15,6 % на каждое 10 %-е уменьшение холестерина ЛПНП сыворотки [24]. При этом ни в одном мета-анализе не было выявлено никакого воздействия пониженного холестерина ЛПНП на риск геморрагического инсульта.

Вторичная профилактика инсульта

В рандомизированном проспективном исследовании SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels), среди пациентов с недавним инсультом или ТИА, проведено сравнение действия аторвастатина (80 мг ежедневно) против плацебо, на риск развития инсульта [26]. Терапия статинами уменьшала абсолютный риск инсульта за 5 лет на 2,2 %, RR всех инсультов на 16 %, и RR ишемического инсульта на 22 % [27].

В рекомендациях American Heart Association/American Stroke Association по антитромбо-тической терапии у пациентов с ишемическим инсультом некардиоэмболического происхождения (вторичная профилактика) [28] отмечено, что наряду со статинами пациентам рекомендуются антиагреганты, которые предпочтительнее пероральных антикоагулянтов (I A). Для начального лечения назначались аспирин (50-325 мг/день), комбинация аспирина и пролонгированного дипиридамола, или клопидогрель (I A). В то же время отмечено, что комбинация аспирина и пролонгированного дипиридамола рекомендуется предпочтительнее аспирина (I B). При непереносимости аспирина может быть назначен клопидогрель (IIb B). Для гипертензивных пациентов аспирин, клопидогрель являются разумным выбором (IIa B). В то же время подчеркивается, что добавление аспирина к клопидогрелю повышает риск кровотечения (III A).

Каротидный атеросклероз

В основе одной трети причин всех инсультов лежит атеросклероз. При этом главной причиной ишемического инсульта является атеросклеротический процесс ветвей дуги аорты, брахиоцефального бассейна и особенно бифуркации общей сонной артерии (ОСА), составляющего приблизительно 20 % инсультов [29]. Известно, что атеросклеротический процесс развивается многие годы и десятилетия, изначально имеет субклиническую стадию заболевания. Вариант течения субклинического атеросклероза со стенозом сонных артерий непред-

сказуем. Болезнь может развиваться медленно и длительно асимптомно, оставаться стабильной или прогрессировать стремительно и манифестироваться острыми сосудистыми событиями. Своевременная диагностика заболевания и эффективное лечение направлено на замедление прогрессирования и стабилизацию атеросклеротического процесса и профилактику инсульта.

Ранняя диагностика и выбор стратегии и тактики лечения пациентов с субклиническим и «симптомным», каротидным гемодинамически значимым и критическим стенозом в профилактике ишемических повреждений мозга имеет исключительно важное значение. Современные своевременно начатые агрессивные эффективные методы липидкоррегирующей терапии позволяют контролировать течение атеросклеротического процесса и добиваться не только его стабилизации, но и в ряде случаев его регресса. Внедрение новых высокоэффективных лекарств и хирургических и эндоваскулярных процедур требует осторожной переоценки лечебной парадигмы, установленных понятий и разработки руководящих принципов ведения этой категории пациентов для врачей, имеющих дело с экстракраниальными патологиями сонных артерий.

Следует особо подчеркнуть, что почти 80 % инсультов возникает без предшествующих симптомов, что подчеркивает необходимость тщательного обследования пациентов с атеросклерозом [30]. В то же время перенесенный ранее инсульт в последующем значительно увеличивает риск развития повторного инцидента, по сравнению с общей популяций лиц того же возраста и пола [31-32].

Лечение пациентов со стенозом артерий БЦС

Исходя из факта наличия или отсутствия в анамнезе данных за ишемический инсульт или ТИА в заинтересованной зоне кровоснабжения, стенозы артерий БЦС подразделяют на «симптомные» и «асимптомные». При решении вопроса о тактике лечения пациентов с манифестным каротидным атеросклерозом следует руководствоваться не только клинической симптоматикой заболевания, характеристикой стабильности атеросклеротической бляшки (АСБ), но и общим уровнем сердечно-сосудистого риска, степенью стеноза и его гемодина-мической значимостью. Очевидно, что в будущем верификация нестабильных осложненных АСБ у симптомных больных будет определять необходимость вариантов интенсивного воздействия, направленного на их стабилизацию, и решение вопроса о необходимости реконструктивных хирургических методах вмешательств.

Большой массив данных доказательной медицины свидетельствует об эффективности липидкоррегирующей фармакотерапии при каротидном атеросклерозе для профилактики МИ. Разработаны клинические методические рекомендации и протоколы по контролю дислипидемии. При этом лечение статинами рекомендуется всем пациентам с экстракраниальным каротидным или вертебральным атеросклерозом для уменьшения холестерина липо-протеинов низкой плотности (LDL) 1,8 ммоль/л (70 мг/дл (I В) [26, 33-34].

У пациентов с каротидным атеросклеротическим стенозом большая польза от применения статинов была отмечена в плане снижения всех объединенных цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий. Так, при лечении аторвастатином было отмечено 33 % снижение риска развития любого инсульта (НК 0.67, 95 % С1 0.47-0,94; р = 0,02) и 43 % уменьшение риска больших коронарных событий (НК 0,57, 95 % С1 0,32-1,00; р = 0,05). При этом

в группе рандомизированной к лечению аторвастатином потребность в последующей каро-тидной реваскуляризации снижалась на 56 % (HR 0,44, 95 % CI 0.24-0,79; p = 0,006) [35].

Последовательные результаты клинических исследований показали, что липидкорреги-рующая фармакотерапия большими дозами аторвастатина уменьшала риск цереброваску-лярных и сердечно-сосудистых событий в целом у пациентов с и без каротидного стеноза. В то же время пациенты с каротидным атеросклеротическим стенозом получили большую пользу [35].

У пациентов с каротидным стенозом большая польза была отмечена в плане снижения всех объединенных цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий, и лечение аторвастатином было связано с 33 % снижением риска любого инсульта (HR 0.67, 95 % CI 0.470.94; p = 0.02) и 43 % снижением риска больших коронарных событий (HR 0,57, 95 % CI 0.32-1,00; p = 0,05). Последующая каротидная реваскуляризация уменьшалась на 56 % (HR 0.44, 95 % CI 0.24-0.79; p = 0.006) в группе рандомизированных к аторвастатину [35].

В более раннем исследовании Heart Protection Study установлено 50 %-е снижение каро-тидной эндартерэктомии (КЭА) у пациентов рандомизированых по терапии статинами [36]. Кроме того, лечение статинами рационально для всех пациентов с экстракраниальным каро-тидным или вертебральным атеросклерозом, которые перенесли ишемический инсульт, для уменьшения ХС ЛПНП до уровня 1,8 ммоль/л (70 мг/дл или ниже) (IIa B) [26].

При лечении статинами (включая применение статинов в высоких дозах с максимальным эффектом), если у пациентов не достигают целевого уровня ХС ЛПНП, к фармакотерапии дополнительно назначают препараты, для которых доказано улучшение исходов (секве-странты желчных кислот или ниацин) (IIa B) [37-38]. Для пациентов, которые не переносят статинов, рациональна ХС ЛПНП - снижающая терапия секвестрантами желчных кислот и/или ниацином (IIa B) [37-39].

В 2017 г. Комитетом экспертов РКО, НОА, РосОКР разработаны Российские рекомендации VI пересмотра «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (2017). Согласно этим рекомендациям больные с поражением экстракраниальных артерий с документированным атеросклерозом и наличием значимой (стеноз > 50 %) или осложненной атеросклеротической бляшки любой локализации относятся к группе лиц с очень высоким риском осложнений. Для них целевые значения показателей липидемического профиля должны составлять: ОХС < 4,0 ммоль/л (< 155 мг/дл), ХС ЛПНП < 1,5 ммоль/л, (< 58 мг/дл), ЛПВП > 1,0 ммоль/л (> 39 мг/дл) (у мужчин), > 1,2 ммоль/л (> 46 мг/дл) (у женщин), ТГ< 1,7 ммоль/л (< 150 мг/дл) и Лп(а) < 50 мг/дл. В то же время согласно этим же рекомендациям Комитета экспертов РКО, НОА, РосОКР (2017) при наличии у пациентов необструктивной (стеноз 20-49 %) атеросклеротической бляшки в любой локализации они относятся к группе лиц с высоким риском и показатели липидов должны составлять: ОХС < 4,5 ммоль/л (< 174 мг/дл), ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л, (< 96,7 мг/дл), ЛПВП > 1,0 ммоль/л (> 39 мг/дл) (у мужчин), > 1,2 ммоль/л (> 46 мг/дл) (у женщин), ТГ < 1,7 ммоль/л (< 150 мг/дл) и Лп(а) < 50 мг/дл.

Роль каротидной реваскуляризации в профилактике ишемического инсульта

В настоящее время, несмотря на высокую эффективность агрессивной липидкоррегиру-ющей терапии в лечении манифестного и субклинического каротидного атеросклероза, очень важна ранняя диагностика наличия гемодинамически значимого и критического стеноза.

Своевременная хирургическая реконструктивная реваскуляризация при клинически и гемо-динамически значимых и критических стенозах артерий БЦС является безальтернативным методом его лечения. Наиболее часто выполняют каротидную эндартерэктомию (КЭА) - хирургическое вмешательство, направленное на удаление атеросклеротической бляшки из сонной артерии, позволяющее устранить гемодинамически значимый и критический стеноз и предотвратить тромбоз и артерио-артериальную эмболию [49]. При этом возможность хирургического вмешательства можно проводить только в центрах с уровнем интраоперацион-ных осложнений 3 % и менее. Своевременно проведенная КЭА у пациентов высокого и очень высокого риска, позволяет существенно снизить риск развития ипсилатерального ишемического инсульта [40].

Эффективность КЭА в предотвращении инсульта у пациентов с атеросклеротическим стенозом каротидной бифуркации установлена [41-42]. КЭА является стандартной реваску-ляризирующей процедурой. Следует отметить, что стенозы сонных артерий, поддающиеся реваскуляризации, являются причиной от 5 до 12 % новых инсультов [30, 43].

Каротидная эндартерэктомия у больных с бессимптомными стенозами сонных артерий уменьшала риск развития МИ на 53 %, по сравнению с его снижением при длительном применении аспирина [44]. В исследовании ACST (2004) была продемонстрирована польза КЭА в предотвращении всех инсультов как фатальных, так и инсультов без стойкого остаточного неврологического дефицита и со стойкими остаточными явлениями [45].

При объединении данных ECST, NASCET и исследования Ветеранов, проанализированы 35 000 историй болезни и данных последующего наблюдения [46]. Результаты исследования показали, что хирургическое вмешательство при каротидном атеросклерозе было очень эффективным у пациентов с 70 % и более стенозом (n = 1095; 16,0 %; p < 0,001), имело значительный эффект у пациентов с 50-69 % стенозом (n = 1549; 4,6 %; p = 0,04), не имело эффекта у пациентов с 30-49 % стенозом (n = 1429; 3,2 %; p= 0,6), и увеличило 5-летний риск ип-силатерального ишемического инсульта у пациентов с менее чем 30 % стенозом (n = 1746, абсолютное сокращение риска - 2,2 %, p = 0,05).

Согласно рекомендациям Американской ассоциации по инсульту (ASA, 2010), КЭА показана пациентам с симптомными стенозами сонных артерий 70-99 %. Эту операцию можно выполнять в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6 % [47]. Рекомендовано как можно более раннее выполнение КЭА после последнего ишемического события, в идеале - в течение первых 2 недель [48].

Каротидная эндартерэктомия рекомендуется симптомным пациентам, которые перенесли ишемический инсульт без потери трудоспособности или симптомы транзиторной церебральной ишемии, включая полушарные события или преходящую слепоту, в течение 6 месяцев (симптомные пациенты), если диаметр просвета ипсилатеральной внутренней сонной артерии уменьшен более чем на 70 %, как зарегистрировано неинвазивной визуализацией (I A) [41, 49], или более чем на 50 %, как зарегистрировано катетерной ангиографией (I B) [41, 49] и ожидаемая частота перипроцедурального инсульта или смертности меньше 6 %. Когда реваскуляризация показана пациентам с ТИА или инсультом, и нет противопоказаний к ранней реваскуляризации, рационально и наиболее оптимально вмешательство в течение 2 недель после указанного случая, а не отсроченная операция (IIa B) [48]. При этом выбор бессимптомных пациентов для каротидной реваскуляризации должен определяться с учетом

оценки коморбидных заболеваний и состояний, предполагаемой продолжительности жизни, и другими индивидуальными факторами и включать полное обсуждение рисков и пользы процедуры с пониманием пациентом предпочтения (I C).

Таким образом, тактика ведения пациентов с субклиническими и манифестными формами атеросклероза артерий БЦС определяется: нестабильностью бляшки, степенью риска, клинической симптоматикой заболевания и выраженностью стеноза. В связи с тем, что в клинической практике не всегда можно определить нестабильность атероматозной бляшки, принятие решения о тактике ведения пациентов определяется степенью риска, клинической характеристикой заболевания и гемодинамической значимостью стеноза артерии БЦС. После перенесенного ишемического некардиоэмболического инсульта комплекс медицинских вмешательств по вторичной профилактике определяется высокой степенью риска повторных инцидентов и гемодинамической значимостью каротидного стеноза. При принятии решения

0 реконструктивном хирургическом вмешательстве на фоне агрессивной липидкоррегирую-щей терапии учитывается степень стеноза и взаимоотношения риска повторного сосудистого инцидента и самого хирургического вмешательства. В то же время сама вторичная профилактика, основанная на данных доказательной медицины с применением агрессивной ли-пидкоррегирующей фармакотерапии, антигипертензивных препаратов, и назначением деза-грегантов, позволяет уменьшить не только риск обострений заболевания и развития эпизодов рецидива ишемического инсульта, но и потребность в реконструктивных операциях на каро-тидных артериях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 288 с.

2 Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Современные стратегии вторичной профилактики ишемического инсульта // Consilium Medicum. - 2011. - № 2. - С. 17-22.

3 Стуров Н.В., Кобыляну Г.Н. Ишемический инсульт и сосудистая деменция: место цитиколина // Трудный пациент. - 2012. - № 4. - С. 24-28.

4 Цукурова Л.А., Бурса Ю.А. Факторы риска, первичная и вторичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения // РМЖ № 10 «Неврология». - 2012. - С. 494-500.

5 Драпкина О.М. Мозговой инсульт: взгляд из терапевтического окна // Consilium Medicum. 2011; 13: 10: 119-122.

6 Ершов В.И. Острейший период ишемического инсульта: клинико-патогенетическая характеристика, прогнозирование, вопросы оптимизации нейропротективной терапии: автореф дис. докт. мед. наук. - М., 2011. - 45 с.

7 Суслина З.А. Научный центр неврологии РАМН, Москва // Материалы XIII Международной конференции «Актуальные направления в неврологии». - Судак, 2011.

8 Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Антитромбоцитарная терапия в лечении и профилактике ишемического инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. - 2011. - № 1.

9 Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, Goldstein RJ, Duncan GW, Kistler JP, Pessin MS, Bleich HL. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry. Neurology. 1978 Aug;28(8):754-62. PMID: 567291.

10 Robinson R.W., Demirel M., LeBeau R.J. Natural history of cerebral thrombosis: 9-19 years follow(up // J. Chronic. Dis. - 1968. - 21. - P. 221.

11 Kleindorfer D et al. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study. Stroke. 2005 Apr;36(4):720-3. Epub 2005 Feb 24. PMID: 15731465 DOI: 10.1161/01.STR.0000158917.59233.b7

12 Thom T, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006 Feb 14;113(6):e85-151. PMID: 16407573 DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.105.171600

13 H, Boden-Albala B, Wang C, . Elkind MS.V, Rundek T, Wright CB., Ralph L. Ischemic Stroke Subtype Incidence Among Whites, Blacks, and Hispanics The Northern Manhattan Study. Sacco Originally published15 Mar 2005https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000157736.19739.D0Circulation. 2005;111:1327-1331

14 Быков Ю.Н., Файзулин Е.Р. Реабилитация больных с последствиями церебрального ишемического инсульта в условиях поликлиники // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 5. - С. 20-23.

15 PROGRESS Collaborative Group, Randomised trial of a perindoprii-based blood-pressure lowering regimen among 6105 individuals with previos stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041.

16 Eastern Stroke and Coroinary Heart Disease Collaborative Research Group, Blood эpressure, cholesterol, and stroke in Eastern Asia. Ibid. 1998; 352: 1801-1807.

17 Gorelicj P. B. Stroke prevention therapy beyond antithrombot-ics: unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis and implications for therapy. An invited review. Stroke 2002; 33: 862-875.

18 Reiner Z et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008-2010 and 2010-2012 Committees. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. doi: 10.1093/eurheartj/ehr158. Epub 2011 Jun 28. PMID: 21712404 DOI: 10.1093/eurheartj/ehr158

19 Кухарчук В.В., Коновалов Г.А., Галявич А.С. с соавт. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации пересмотр. - Москва, 2012.

20 Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Endorsed by the American Academy of Physician Assistants, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, American Pharmacists Association, American Society for Preventive Cardiology, Association of Black Cardiologists, Preventive Cardiovascular Nurses Association, and WomenHeart: The National Coalition for Women With Heart Disease EXPERT PANEL MEMBERS. Circulation is available at http://circ.ahajournals.org. DOI: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a

21 Briel M, Studer M, Glass TR, Bucher HC. Effects of statins on stroke prevention in patients with and without coronary heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004 Oct 15;117(8):596-606. PMID: 15465509. DOI: 10.1016/j.amjmed.2004.04.022

22 Bucher Н. С., Griffith L. E., Guayatt G. H. Effect of HMG CoA reducuise inhibitors on stroke: a meta- analysis of randomesed, controlled trials. Ann, Intern. Mcd, 1998; 128: 89-95.

23 Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, Rouleau JL, Pfeffer MA, Bernstein V, Cuddy TE, Moyé LA, Piller LB, Rutherford J, Simpson LM, Braunwald E, for the CARE Investigators. Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Study. Circulation. 1999;99:216-223.

24 Amarenco P, Labreuche J, Lavallée P, Touboul PJ. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke. 2004 Dec;35(12):2902-9. Epub 2004 Oct 28.

25 PMID: 15514180 DOI: 10.1161/01.STR.0000147965.52712.fa

26 Baigent C et al. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78. Epub 2005 Sep 27. PMID: 16214597 DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67394-1

27 Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch KM, Zivin JA; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59. PMID: 16899775 DOI: 10.1056/NEJMoa061894

28 Josephson SA, Bryant SO, Mak HK, Johnston SC, Dillon WP, Smith WS. Evaluation of carotid stenosis using CT angiography in the initial evaluation of stroke and TIA. Neurology. 2004 Aug 10;63(3):457-60. PMID: 15304575

29 Sacco RL et al. American Heart Association; American Stroke Association Council on Stroke; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; American Academy of Neurology. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006 Feb;37(2):577-617. PMID: 16432246 DOI: 10.1161/01.STR.0000199147.30016.74

30 Veith FJ, Amor M, Ohki T, Beebe HG, Bell PR, Bolia A, et al. Current status of carotid bifurcation angioplasty and stenting based on a consensus of opinion leaders. J Vasc Surg. 2001;33(2) Suppl:S111-S116. [PubMed]

31 Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE, Barnett HJ. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 2000 Jun 8;342(23):1693-700. D0I:10.1056/NEJM200006083422302

32 Камчатнов П.Р., Жданова С.Г. Вторичная профилактика ишемического инсульта - место антитромбоцитар-ной терапии // Фарматека. - 2011. - № 20 - С. 16-21.

33 Котова О.В. Профилактика инсультов: неучтенные возможности // РМЖ № 10 «Неврология». - 2012. -С. 514-517.

34 Nordestgaard BG et al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel Familial hypercholesterolaemia is un-derdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013;34(45):3478-90a.

35 Adams R.J., Alberts G., Alberts M.J., Benavente O., Furie K., Goldstein L.B. et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack // Stroke. - 2008. -Vol. 39. - № 5. - P.1647-1652. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.189063

36 Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J, Messig M, Welch KM; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels InvestigatorsAtorvastatin reduces the risk of cardiovascular events in patients with carotid atherosclerosis: a secondary analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke. 2008 Dec;39(12):3297-302. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.516450. Epub 2008 Oct 9. PMID: 18845807

37 MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet. 2002;360:7-22.

38 Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143- 421.

39 Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation. 2002; 106:2747-57.

40 Brown BG, Zhao XQ, Chait A, Fisher LD, Cheung MC, Morse JS, Dowdy AA, Marino EK, Bolson EL, Alaupovic P, Frohlich J, Albers JJ. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease. N Engl J Med. 2001 Nov 29;345(22):1583-92.PMID: 11757504 DOI: 10.1056/NEJMoa011090

41 Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/ SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. JACC 2011; 57(8): 1002-44.

42 Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, Rankin RN, Clagett GP, Hachinski VC, Sackett DL, Thorpe KE, Meldrum HE, Spence JD. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998 Nov 12;339(20):1415-25. PMID: 9811916 DOI: 10.1056/NEJM199811123392002.

43 The European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Risk of stroke in the distribution of an asymptomatic carotid artery // Lancet.- 1995.- 345.- P. 209-212.

44 Timsit S.G., Sacco R.L., Mohr J.P., Foulkes M.A., Tatemichi T.K., Wolf P.A., Price T.R., Hier D.B. Early Clinical Differentiation of Cerebral Infarction From Severe Atherosclerotic Stenosis and Cardioembolism // Stroke. -1992. - 23.- P. 486-491.

45 Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis, J. A. М. A. 1995; 273: 1421-1428.

46 Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D; MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004 May 8;363(9420):1491-502. PMID: 15135594 DOI: 10.1016/S0140-6736(04)16146-1.

47 Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow CP, Barnett HJ; Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003 Jan 11;361(9352):107-16. PMID: 12531577.

48 Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:227-76.

49 Rothwell P., Eliasziw M., Gutnikov S.A. et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery // Lancet. - 2004. - V. 363. - № 9413. - P. 915-924.

50 Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998;351:1379-87.

Рукопись получена: 25 февраля 2019 г. Принята к публикации: 11 марта 2019 г.

УДК 616.126

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРИ НАРКОМАНИИ: КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

© 2019 Т А. Ларина1, А С. Зацепин1, М.А. Зацепина2, Е В. Асеева1, О С. Козлова1

1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

2ГБУЗ «Самарская областная клиническая гериатрическая больница», Самара

Инфекционный эндокардит - это тяжелое воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением клапанов сердца, реже - пристеночного эндокарда, магистральных сосудов, протекающее по типу сепсиса с бактериемией, иммуннокомплексными изменениями и осложнениями. Нередко болезнь завершается летальным исходом вследствие употребления наркотиков.

Цель работы: изучить особенности течения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов.

Методы исследования: анализ 20 историй болезни пациентов, наблюдавшихся в отделении реанимации 3 городской больницы г. Самара за последние 5 лет с диагнозом инфекционного эндокардита на фоне подтвержденного факта внутривенного применения наркотиков.

Результаты исследования. Первичный эндокардит диагностирован у 18 больных (90 %) и только у двух пациентов (10 %) выявлен вторичный инфекционный эндокардит (на фоне ревматического поражения сердца). Обращает внимание высокий процент инфицированности обследованных пациентов вирусным гепатитом (В; С) и ВИЧ-инфекцией - 8 человек (40 %). Больные поступали в стационар в различные сроки от возникновения жалоб, но не позднее 5 месяцев: до 1 -го месяца - 8 человек, 1-5 месяцев - 12 человек.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, наркомания.

Актуальность. В определении инфекционного эндокардита (ИЭ) указывается, что - это тяжелое воспалительное заболевание инфекционной природы, характеризующееся преимущественным поражением клапанов сердца, реже - пристеночного эндокарда, магистральных сосудов, протекающее по типу сепсиса с бактериемией, иммуннокомплексными изменениями и осложнениями. Нередко болезнь завершается летальным исходом вследствие употребления наркотиков.

Проблема наркомании в России остается социально актуальной. Это обусловлено сохраняющимся неблагоприятным прогнозом и распространенностью заболевания. В настоящее время в нашей стране разработана и реализуется долгосрочная антинаркотическая програм-