СПОСОБ ВЫБОРА ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВАХ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
METHOD OF SELECTING OPERATION VOLUME IN CASE OF PERFORATED ULCERS OF STOMACH AND DUODENUM

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
В настоящее время общепринятым методом лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки является оперативный. Выбор объема операции у этих больных остается предметом дискуссии. Существует 2 принципиально различных вида объема операции. Первый вид объема - это минимальный объем операции, направленный только на спасение жизни больного (ушивание перфоративной язвы). Второй вид объема - это патогенетически обоснованный объем операции, направленный на лечение, как перфорации, так и самой язвенной болезни (резекция 2/3 желудка, антрумрезекция с ваготомией, пилоропластика с ваготомией). Предпочтительнее выполнить второй вид объема операции. Однако по мере прогрессирования, который развивается у всех без исключения больных с перфорацией язвы, возможности выполнения патогенетически обоснованного объема операции уменьшаются.
Существует способ выбора объема операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, основанный на временном факторе. Согласно данному способу патогенетически обоснованные операции могут выполняться в первые 6-10 часов с момента перфорации. В последующем возможны только операции в минимальном объеме («Ошибки, опасности и осложнения в хирургии» под редакцией Блинова Н.И. - Л., Медицина, 1965 - С.359-366). Данный способ выбора объема операции принят нами за прототип изобретения.
Недостатки прототипа заключаются в том, что прогрессирование перитонита происходит у разных пациентов с разной скоростью. Это зависит от размера перфорационного отверстия, объема и характера содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки на момент перфорации, наличия сопутствующей патологии, возраста больного, состояния иммунитета пациента и т.д. Сегодня известно, что у ряда пациентов возможно выполнить патогенетически обоснованный объем операции и в более поздние сроки чем 6-10 часов от момента перфорации. Но не существует четких критериев того, кому это можно сделать, а кому нет.
Сущность заявленного способа заключается в том, сразу после выполнения лапаротомии мы предлагаем брать на анализ экссудат брюшной полости и определять рН этого экссудата. Известно, что рН жидкости в брюшной полости в норме составляет 7,4. По мере прогрессирования перитонита, увеличение количества микроорганизмов в единице объема свободной брюшной полости и накопления продуктов их жизнедеятельности, рН содержимого брюшной полости смещается в кислую сторону. Проведенный нами анализ рН экссудата у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки при различной выраженности перитонита, позволил определить значение рН, при достижении которого следует выполнять только минимальный объем операции. При этом выбор объема операции не привязан ко времени, а основан на вполне конкретных данных, отражающих степень выраженности перитонита.
Способ осуществляется следующим образом: выполняют лапаротомию, сразу после выполнения лапаротомии берут 5 мл экссудата из брюшной полости, определяют рН экссудата и при значении рН более 7,0 выполняют патогенетически обоснованный объем операции, а при значении рН 7,0 и менее выполняют минимальный объем операции. Время, затрачиваемое на процедуру определения рН экссудата из брюшной полости не превышает 10 минут и не влияет на скорость выполнения операции.
12
9
Пример: Больной Ш., 27 лет поступил в экстренном порядке в ГКБ №1 16.02.12 г. с выраженными болями в животе. Из анамнеза - заболел 12 часов назад. Ранее лечился по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки амбулаторно. При поступлении общее состояние тяжелое. В легких везикулярное дыхание. ЧД=21 в 1 минуту. АД=90/50 мм рт. ст. Пульс 106 в 1 минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации напряжен и резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Общий анализ крови: гемоглобин 126 г/л, эритроциты - 5,13·10/л, лейкоциты 11,82·10/л. При обзорной R-скопии брюшной полости - свободный газ под правым куполом диафрагмы - симптом «серпа». Диагноз - Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. Показано оперативное лечение. Операция начата через 13 часов 40 минут от момента перфорации. Верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости около 300 мл гнойного выпота. Экссудат в количестве 5 мл взят на анализ. рН экссудата составил 7,2. Желудок не увеличен в размерах. На передне-верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки язва около 1 см в диаметре с периульцерозным воспалительным инфильтратом, пенетрирует в гепатодуоденальную связку. Интраоперационный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией и пенетрацией язвы в гепатодуоденальную связку. Распространенный гнойный перитонит. Учитывая значение рН экссудата = 7,2, решено выполнить операцию иссечения язвы с пилоропластикой по Джадду и стволовой ваготомией. Больному выполнена операция пилоропластики по Джадду со стволовой ваготомией, брюшная полость санирована растворами антисептиков и дренирована 4 трубчатыми дренажами в типичных точках. Послеоперационный период протекал без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. На 9-е сутки после операции пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Выздоровление.
Данный способ выбора объема операции применен нами у 9 больных.
Таким образом, посредством предлагаемого способа выбора объема операции у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки возможно увеличить количество выполняемых патогенетически обоснованных операций у этого тяжелого контингента больных без увеличения показателей летальности и, как следствие, сократить количество пациентов, нуждающихся в последующем лечении по поводу язвенной болезни. Все это приведет к снижению экономических затрат на лечение язвенной болезни.