Частота развития портальной системной энцефалопатии у больных циррозом печени алкогольного генеза при проведении лечебных парацентезов

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕНЕЗА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕБНЫХ ПАРАЦЕНТЕЗОВ

Н.Д.КИСЛЫЙ, М.Л. АВШАРОВ

Кафедра госпитальной терапии РУДН. 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

Медицинский факультет П.Н.ПОПОВ, С.А.АЗЕВИЧ, Ш.М.ШЕМИЛЬХАЫОВА, Е.А.МАЙОРОВА

4-е терапевтическое отд., 109432 Москва, ул. Трофимова, 26. 53 городская больница

Обследовано 106 больных циррозом печени алкогольного генеза, 61 мужчина и 45 женщин, средний возраст 54,3 + 1,0 лет. Всем больным проводились лечебные парацентезы. Портальная системная энцефалопатия (ПСЭ) развилась у 51 (48,1 %) больного, 28 мужчин и 23 женщин. ПСЭ 1 степени развилась у 1 больного, 2 степени у 13 больных, 3 степени у 22 и 4 степени у 15 больных. Умерло 15 (14,2%) больных, 10 мужчин и 5 женщин, средний возраст умерших 53,5 + 2,3 лет. Среди больных без ПСЭ, которым для лечения цирроза печени выполняли лечебные парацентезы, летальных исходов не было.

Среднее время пребывания в стационаре составило 20,6 + 1,2 дней. Среднее время пребывания больных с ПСЭ в стационаре составило 24,0 + 1,7 дней, в сравнении с 17,4 + 1,6 дней у больных без ПСЭ.

При проведении корреляционного анализа выявлена средняя отрицательная корреляционная зависимость между степенью ПСЭ и количеством тромбоцитов, эозинофилов и лимфоцитов. Средняя положительная корреляционная зависимость выявлена между степенью ПСЭ и количеством сегментоядерных лейкоцитов, креатинина и высокая прямая зависимость между степенью ПСЭ и содержанием ЛДГ.

В последние годы возобновился интерес к проведению лечебных параценгезов, имеются рекомендации по проведению лечебных параценгезов у больных циррозом печени не только при напряженных асцитах и асцитах резистентных к диуретической терапии, но и как самостоятельный метод лечения циррозов печени на стадии декомпенсации [2].

Нами изучена частота развития портальной системной энцефалопатии (ПСЭ) при выполнении лечебных параценгезов у 106 больных циррозом печени алкогольного генеза. Распределение больных по степени тяжести цирроза печени (классификация по Чайлд-Туркотт), полу и средний возраст больных представлено в таблице 1. Как видим из таблицы, средний возраст больных с С классом цирроза печени на 7 лет меньше, чем с В классом, отличие статистически достоверно (р<0,05).

Таблица 1

Распределение больных по степени тяжести цирроза печени и полу

ЦП по Чайлд-Туркотт Мужчины Женщины Вместе Возраст

п % п % п % М + т

А 0 0 0 0 0 0 0

В 31 29,2 27 25,5 58 54,7 57,4 + 1,4

С 30 28,3 18 17,0 48 45,3 50,6 ± 1,3

Итого 61 57,5 45 42,5 106 100 54,3 ± 1,0

Примечание: п - количество больных, % - процент от больных данной группы, М - среднее значение, ш - средняя ошибка.

Всем больным, помимо детального целенаправленного расспроса и тщательного объективного осмотра, проводилось развернутое клиническое обследование, включающее: биохимический и общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости с проведением эхографической оценки структуры и размеров печени, селезенки, ширины просвета воротной, селезеночной и нижней полой вен, эзофагогастродуоденоско-пию.

Диагноз ПСЭ ставили на основании критериев, предложенных Conn Н О. и соавт. [1], в дополнение к этому для облегчения дифференцировки 1-й стадии от 2 и 3 от 4 мы дополнили ее астериксисом, который определяется во 2-й и 3-й стадиях.

У обследованных больных, наиболее частыми жалобами были: слабость - 73,6%, отеки нижних конечностей - 82,1%, расширенные подкожные вены передней брюшной

стенки - 51,9%, телеангиоэктазии - 28,3%, истеричность склер - 51,9%, жешуха - 42,5%, кожный зуд - 10,4%, снижение аппетита - 21,7%, похудание - 36,8%, тошнота - 15,1%, запоры -17%. Боль в животе была у 26 (24,5%) больных, при этом боль в правом подреберье у 13 больных, в эпигастрии у 16 больных, у 2 больных в левом подреберье, и у одного больного в правой подвздошной области.

Умерло 15 (14,2%) больных, 10 (9,4%) мужчин и 5 (4,8%) женщин, средний возраст умерших 53,5 + 2,3 лет.

Среднее время пребывания в стационаре составило 20,6 + 1,2 дней.

ПСЭ выявлена у 51 больного, у 28 мужчин и 23 женщины. Распределение больных по степени тяжести ПСЭ, полу и средний возраст представлены в таблице 2. При анализе зависимости степени ПСЭ от возраста больных складывается впечатление, что чем меньше возраст больных, тем тяжелее степень ПСЭ, однако статистически эта зависимость не достоверна.

Таблица 2

Распределение больных по степени тяжести ПСЭ и полу

Степень ПСЭ Мужчины Женщины Вместе Возраст

п % п % п % М + ш

1-я степень 1 0,9 0 0 1 0,9 64,0

2-я степень 4 3,7 9 8,5 13 12,2 56,0 ± 3,2

3-я степень 13 12,3 9 8,5 22 20,8 54,0 + 2,2

4-я степень 10 9,5 5 4,7 15 14,2 53,4 + 2,3

Итого 28 26,4 23 21,7 51 48,1 54,5 ± 1,5

Примечание: п - количество больных, % - процент от больных данной группы, М - среднее значение, т - средняя ошибка.

Распределение больных по степени тяжести ПСЭ и степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Туркотт представлено в таблице 3, как видно из таблицы развитие ПСЭ 4 степени было только у больных с С классом цирроза печени.

Таблица 3

Распределение больных по степени тяжести ЦП и ПСЭ

Степень ПСЭ Классификация ЦП по Чайлд-Туркотт Вместе

А в С

п % п % п % п %

1-я степень 0 0 1 0,9 0 0 1 0,9

2-я степень 0 0 10 9,5 3 2,7 13 12,2

3-я степень 0 0 12 11,3 10 9,5 22 20,8

4-я степень 0 0 0 0 15 14,2 15 14,2

Итого 0 0 23 21,7 28 26,4 51 48,1

Примечание: п - количество больных, % - процент от больных данной группы.

Среди больных с признаками ПСЭ чаще отмечаются жалобы на раздражительность, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, рвоту с кровью, мелену, черный кал, изжогу, лихорадку, а среди больных без признаков ПСЭ чаще выявлялись жалобы на отеки нижних конечностей и асцит.

Динамика лабораторных показателей представлена в таблице 4. После проведения параценгезов отмечено статистически достоверное снижение содержания гемоглобина и повышение общего количества лейкоцитов и кальция

Показатели анализов крови на момент поступления в стационар в зависимости от наличия или отсутствия ПСЭ представлены в таблице 5.

У больных с ПСЭ по сравнению с больными без признаков ПСЭ выявлено более низкое содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, ACT, калия и кальция и более

высокое содержание лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, СОЭ, мочевины, креати-нина, билирубина: общего, неконъюгированного и конъюгированного, ЛДГ, щелочной фосфатазы, при этом отличия в содержании билирубина, ЛДГ и калия статистически достоверны (р < 0,05).

При проведении корреляционного анализа выявлена средняя отрицательная корреляционная зависимость между степенью ПСЭ и количеством тромбоцитов, эозинофилов и лимфоцитов. Средняя положительная корреляционная зависимость выявлена между степенью ПСЭ и количеством сегментоядерных лейкоцитов, содержанием креатинина и высокая прямая зависимость между степенью ПСЭ и содержанием ЛДГ.

Таблица 4

Динамика лабораторных показателей

Показатель До лечения М + m После лечения М + m

Гемоглобин г/л 114,4 + 1,8* 108,9 ± 2,2*

Эритроциты х 10 /л 2,7 ±0,1 2,8+ 0,1

Тромбоциты х 109/л 201,3 + 12,1 211,7 ±11,8

Лейкоциты х 10у/л 7,9 ± 0,3* 9,3 + 0,5*

палочкоядерные % 8,0 + 0,7 7,8 ± 0,8

сегментоядерные % 64,2 ±1,1 64,8 ± 1,2

эозинофилы % 2,1 ±0,17 1,9 ±0,14

лимфоциты % 18,5 ±0,9 18,2 ± 1,1

моноциты % 7,3 ± 0,35 7,8 ± 0,4

СОЭ мм/час 16,6 ± 1,6 21,5 ±2,2

Общий белок г/л 68,7 ± 0,8 68,8 ± 1,1

альбумин % 41,5 ±0,9 41,5 + 1,5

альфа-1-глобулин % 5,9 ±0,36 5,9 + 0,34

альфа-2-глобулин % 10,3 ± 0,43 10,6 ± 0,8

бета-глобулин % 14,5 ± 0,66 14,5 ± 0,78

гамма-глобулин % 27,0 ±0,9 29,0 ±1,5

Мочевина ммоль/л 8,6 ± 0,6 9,6 ±1,1

Креатинин ммоль/л 0,13 ±0,01 0,16 ±0,02

Холестерин ммоль/л 3,6 + 0,27 4,2 ± 0,5

Билирубин общий мкмоль/л 56,9 ± 6,7 59,1 ±8,4

неконъюгированный мкмоль/л 32,3 ± 4,5 33,4 ±4,4

конъюгированный мкмоль/л 47,0 ±6,5 45,3 ± 8,0

АЛТ МЕ/л 88,0 ± 14,0 88,0 + 18,3

ACT МЕ/л 110,1 + 13,4 106,9 + 18,4

Тимоловая проба 7,5 ±1,0 7,2 + 1,3

Калий ммоль/л 4,4+ 0,1 4,6 ±0,09

Натрий ммоль/л 146,1 + 0,8 147,2 + 0,9

Хлор ммоль/л 102,5 + 0,4 102,5 + 0,5

Кальций ммоль/л 2,1 ±0,2* 6,2 + 2,4*

Протромбин % 66,6 ± 1,9 65,2 ± 4,0

Глюкоза ммоль/л 5,5 ± 0,6 4,9 ±0,3

Примечание: М - среднее значение, т - средняя ошибка, * - различия статистически достоверны при р < 0,05.

Из 51 больного с ПСЭ для лечения ЦП, у которых применяли парацентезы, умерло 15 (29,4%) больных, из них 10 (20,5%) мужчин и 5 (8,9%) женщин. В группе больных без

признаков ПСЭ, которым для лечения цирроза печени выполняли лечебные параценте-зы, летальных исходов не было.

Среднее время пребывания больных с ПСЭ в стационаре составило 24,0 ± 1,7 дней в сравнении с 17,4 ± 1,6 дней у больных без признаков ПСЭ.

Таблица 5

Показатели клинического анализа крови при поступлении в стационар

Показатель ПСЭ М±т Без ПСЭ М + т

Гемоглобин г/л 110,0 + 2,9 118,5 ±2,1

Эритроциты х1012/л 2,6 + 0,13 3,1+0,25

Тромбоциты х109/л 191,3 + 11,6 231,0 + 0

Лейкоциты х109/л 8,5 ± 0,5 7,3 ± 0,36

палочкоядерные % 8,5 + 1,2 7,5 ±0,9

сегментоядерные % 66,2 + 1,6 62,3 + 1,3

эозинофилы % 1,8+ 0,2 2,4 ±0,25

лимфоциты % 16,9 + 1,3 20,0 + 1,3

моноциты % 6,7 + 0,5 7,9 + 0,5

СОЭ мм/час 19,1 + 2,5 14,2 ± 2,0

Общий белок г/л 69,8 + 1,2 67,6 ±1,1

альбумин % 42,3 + 1,3 40,5 ± 1,2

альфа-1-глобулин % 6,3 ± 0,5 5,4 ± 0,6

альфа-2-глобулин % 9,9 + 0,6 10,8 ± 0,5

Бета-глобулин % 14,4 + 0,9 14,6 ± 1,0

Гамма-глобулин % 26,8 + 1,3 27,2 ± 1,1

Мочевина ммоль/л 9,2 +0,8 7,6 ± 1,0

Креатинин ммоль/л 0,14 + 0,01 0,13+0,02

Холестерин ммоль/л 3,5+ 0,4 3,7+ 0,3

Билирубин общий мкмоль/л 73,1 + 12,1* 40,3 + 4,7*

неконъюгированный мкмоль/л 41,8 + 7,7* 21,5 ±2,9*

конъюгированный мкмоль/л 58,6+11,3* 33,9 ±4,5*

АЛТ МЕ/л 88,2 + 21,8 87,9 ± 16,8

ACT МЕ/л 101,9 + 20,3 119,8 ± 16,6

ЛДГ МЕ/л 403,6 + 45,9* 277,5 ± 47,6*

Щелочная фосфатаза МЕ/л 199,4 + 60,1 163,3 + 82,9

Тимоловая проба МЕ/л 8,1 + 1,2 6,4 ±1,7

Калий ммоль/л 4,2 + 0,16* 4,7 ±0,11*

Натрий ммоль/л 144,6 + 1,2 147,8 ±1,1

Хлор ммоль/л 103,2 + 0,6 101,8 ±0,5

Кальций ммоль/л 1,9 ±0,1 2,8 ±0,5

Протромбин % 67,6 ± 2,4 65,2 ± 2,8

Глюкоза ммоль/л 6,3 ±1,1 4,7 + 0,23

Примечание: М - среднее значение, т - средняя ошибка, * - различия статистически достоверны при р< 0,05.

В заключение необходимо отметить, что портальная системная энцефалопатия при выполнении лечебных парацентезов встречается у 48,1% больных циррозом печени алкогольного генеза. Повышение содержания креатинина и ЛДГ выше нормы является прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития ПСЭ.

Литература

1. СоппН.О., Leevy CM., Vlahcevic Z.R., at all. Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy: a double blind controlled trial. // Gastroenterology. - 1977. - 72. - P. 573-583.

2. Gines P., Arroyo V., Quintero E., et al. Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites; results of a randomized study.// Gastroenterology - 1987. - 93. - 234.

PORTAL SYSTEMIC ENCEPHALOPATHY AND PARACENTESIS IN PATIENTS WITH ALCOHOLIC

LIVER CIRRHOSIS

N.D. KISLIY, M.L. AVSHAROV

Department of Hospital Therapy RPFU. 117198 Moscow, MiUukho-Maklaya St., 8. Medical

faculty

P.N. POPOV, S.A. AZEVICH, S.M. SCHEMILCHANOVA, E.A. MAYOROVA

Municipal Hospital N 53. 109432 Moscow, Trofimova st., 26.

106 patients with alcoholic liver cirrhosis (61 males and 45 females) were studied. Their mean age was 54,3 + 1,0 years. All patients were treated with abdominal paracentesis. Portal systemic encephalopathy (PSE) developed in 51 (48,1 %) patients, 28 men and 23 women. Grade I of PSE developed in 1 patient, grade II in 13 patients, grade III in 22 and grade IV in 15 patients. 15 (14,2 %) patients died, 5 women and 10 men, mean age 53,5 + 2,3 years. No patients, without PSE, died.

The mean duration of hospital treatment was 20,6 + 1,2 days. The mean duration of hospitalisation of the patients with PSE was 24,0 + 1,7 days, in comparison with 17,4 +1,6 days of the patients without PSE.

The mild undirect correlation was found between a grade of PSE and quantity of platelets, eosinophils and lymphocytes. The mild direct correlation was found between a grade of PSE and segmented neutrophils, creatinine and high direct correlation between a grade of PSE and lactate dehydrogenase.