СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СКРЫТОЙ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ МЕМБРАНЫ МАКУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ И ВЫСОКОЙ ОТСЛОЙКИ ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ СЕТЧАТКИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF OCCULT NEOVASCULAR MEMBRANE OF MACULAR AREA AND HIGH DETACHMENT OF RETINAL PIGMENT EPITHELIUM

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, и может быть использовано для лечения скрытой неоваскуляризации макулярной области при комбинированном хирургическом воздействии.
Ведущей причиной снижения остроты зрения у лиц старше 60 лет является возрастная макулярная дегенерация. Эффективность проводимой терапии в настоящее время зависит не только от давности процесса, но и от формы макулярной дегенерации. В настоящее время широкое распространение получила антивазопролиферативная терапия (анти-VEGF терапия) [Campochiaro Р.А. Ocular neovascularization and excessive vascular permeability // Exp. Opin. Biol. Ther. - 2004. - №4. - P.1395-1402]. Терапевтический эффект выявлен при воздействии на классические, смешанные неоваскулярные мембраны, а также на активные фибровазопролиферативные. Однако установлено, что при скрытых неоваскулярных мембранах, сопровождающихся высокой отслойкой пигментного эпителия сетчатки, данная терапия обладает низкой эффективностью. В настоящее время проводятся несколько многоцентровых рандоминизированных исследований, изучающих дозировку и кратность инравитреальных инъекций препаратов антивазопролиферативной терапии при высоких отслойках пигментного эпителия, осуществляется разработка новых способов интравитреального доступа.
Известен способ лечения скрытых субретинальных неоваскулярных мембран, заключающийся в двухэтапном лечении. На первом этапе в витреальную полость вводят препарат антивазопролиферативной активности, а на втором воздействуют на мембрану фотодинамической терапией [патент РФ №2395318, 2010 г.]. Недостатком этого способа является двухэтапность проведения терапии. Кроме того, при формировании скрытой мембраны формируется отслойка пигментного эпителия, экранирующая дополнительное воздействие. В результате чего фотодинамическая терапия не проникает через отслоенную часть пигментного эпителия.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лазерной ретинопунктуры высокой отслойки пигментного эпителия с последующей эндотампонадой витреальной полости газовоздушной помпой с использованием инертного газа перфторэтана (C2F6) [Казайкин В.Н., Малов И.А. Комбинированное лечение серозной отслойки пигментного эпителия сетчатки в макуле при возрастной макулярной дегенерации // Сборник научных трудов «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009»]. Недостатком этого способа является двухэтапность проведения процедуры, при которой на первом этапе проводится ретинопунктура с использованием лазера, а на втором - витреоретинальное вмешательство для проведения тампонады витреальной полости. Кроме того, этиологический фактор - неоваскуляризация при использовании этой технологии не изменяется, а следовательно, неизбежным является рецидив процесса.
Задачей изобретения стала разработка способа хирургического лечения скрытой неоваскуляризации макулярной области и высокой отслойки пигментного эпителия сетчатки.
Технический результат при использовании изобретения - снижение ликеджа в макулярную зону с депрессией активности неоваскуляризации.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. На дооперационном этапе пациенту проводят микропериметрию с определением локализации точки фиксации для того, чтобы не повредить максимально активную функциональную зону. Пациенту со скрытой неоваскуляризацией макулярной области и высокой отслойкой пигментного эпителия проводят витреоретинальное вмешательство в объеме субтотальной витрэктомии с использованием хирургии 25 g. Высокую отслойку пигментного эпителия дренируют хирургическим ретинальным шпателем в области отсутствия точки фиксации (лучшее зрение). Ретинотомию закрывают лазерными коагулятами парацентрально. Витреальную полость тампонируют воздухом. После проведения оперативного лечения в витреальную полость делают инъекцию антивазопролиферативного препарата, например, ранибизумаба в дозе 0,05 мл. Учитывая, что вместо стекловидного тела - воздух, препарат, как любая жидкость после инъекции, скапливается на дне витреальной полости - макулярной зоне, что обеспечивает высокую его концентрацию длительное время.
Таким образом, при использовании предлагаемого способа удаляется высокая отслойка пигментного эпителия сетчатки, что убирает эффект экранирования и складываются благоприятные условия для редуцирования неоваскуляризации методом накопления препарата на макулярной области.
Предлагаемый способ был апробирован у 37 пациентов со скрытой неоваскуляризацией макулярной области и высокой отслойкой пигментного эпителия сетчатки.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пациент Р.И.Н., 1947 г.р.
Острота зрения правого глаза: 0,1 н.к
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средняя. Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный.
Глазное дно. Диск зрительного нерва бледно-розовый, очерчен. В макулярной области - высокая отслойка пигментного эпителия в виде пузыревидного образования до сосудистых аркад.
Оптическая когерентная томография: по краю верхних сосудистых аркад - край неоваскулярной мембраны. Высота отслойки - 1400 мкм. Микропериметрия: Точка фиксации на 12 градусах в 3,5 мм от фовеолы. Диагноз: Скрытая неоваскуляризация правого глаза.
Операция: Дренирование высокой отслойки пигментного эпителия с одномоментной антивазопролиферативной терапией.
Проводилась субтотальная витрэктомия с использованием хирургии 25 g и 3 портов по стандартной технологии. Высокая отслойка пигментного эпителия дренировалась хирургическим ретинальным шпателем на 6 часах в 3,5 мм от фовеолы. Проводилась лазеркоагуляция ретинотомического отверстия. Витреальная полость тампонировалась воздухом при свободной ирригации. После проведения оперативного лечения в витреальную полость ввели антивазопролиферативный препарат ранибизумаб в дозе 0,05 мл через один из портов. Ранибизумаб скапливался на макулярной области в зоне неоваскуляризации.
После операции на 7 сутки.
Острота зрения правого глаза: 0,4 н.к
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средняя.
Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный.
Глазное дно. Диск зрительного нерва бледно-розовый, очерчен. В макулярной области сетчатка прилежит, лазерные коагуляты в области ретинотомии. Газ в витреальной полости до 1/5.
Оптическая когерентная томография: по краю верхних сосудистых аркад - край неоваскулярной мембраны. Отслойка пигментного эпителия отсутствует. Признаки рецидива отсутствуют.