ШПАТЕЛЬ ДЛЯ ОТСЛАИВАНИЯ ДЕСЦЕМЕТОВОЙ ОБОЛОЧКИ ПРИ ОПЕРАЦИИ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ ПРОНИКАЮЩЕГО ИЛИ НЕПРОНИКАЮЩЕГО ТИПА
SPATULE FOR DESCEMET'S MEMBRANE EXFOLIATION IN MODIFIED DEEP PENETRATING OR NONPENETRATING SCLERECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано в ходе модифицированной глубокой склерэктомии проникающего или непроникающего типа на этапе формирования трабекуло-десцеметовой мембраны (решение о выдаче патента по заявке №2007137354 от 10.10.2007 г.).
Известен шпатель глазной микрохирургический малый производства ЗАО «Экспериментально-техническое производство «Микрохирургия глаза». (Каталог мединструментария / ЗАО ЭТП «Микрохирургия глаза». - М., 2003 (раздел (#11-05)). Шпатель выполнен из стали и титана и состоит из ручки и отогнутой рабочей части шириной 0,4 мм, общая длина - 115 мм.
Данная модель имеет недостатки. Рабочая поверхность имеет прямой профиль, поэтому при отслаивании десцеметовой оболочки велика вероятность ее перфорации из-за несоответствия профиля шпателя плоскости десцеметовой мембраны, из-за чего конец рабочей поверхности упирается в десцеметовую оболочку. Кроме того, при отслаивании роговицы сложно контролировать глубину отслаивания. Особенно сложно выполнить этот этап в глубоко расположенных в орбите глазах.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование конструкции шпателя для формирования трабекуло-десцеметовой мембраны в ходе операции модифицированной глубокой склерэктомии проникающего или непроникающего типа.
Техническим результатом изобретения является профилактика перфорации десцеметовой оболочки в момент формирования трабекуло-десцеметовой мембраны тупым путем с целью полного и качественного отсепаровывания эндотелиальной выстилки с юкстаканаликулярной тканью (внутренняя стенка шлеммова канала, эндотелиальная сеть).
Технический результат достигается тем, что шпатель для отслаивания десцеметовой оболочки в ходе операции модифицированной глубокой склерэктомии проникающего или непроникающего типа, состоящий из рукоятки и согнутой от нее рабочей части шириной 0.4 мм, согласно изобретению имеет рабочую часть, состоящую из двух прямых участков: первого - согнутого под углом 120-130° к рукоятке и второго - конца рабочей части, согнутого к первому участку под углом α, равным 30°, длиной 4 мм, при этом конец шпателя скруглен, что исключает перфорацию десцеметовой оболочки за счет согнутого конца рабочей части.
Обоснованием необходимости формирования указанного угла α=30° согнутого конца рабочей части шпателя является наличие анатомического угла расположения шлеммова канала относительно внутренней поверхности трабекулы. Угол наклона варьирует у различных индивидов от 0 до 35 градусов, наиболее часто канал располагается под углом 10-15 градусов [Нестеров А.П. Первичная глаукома. - М.: Медицина, 1982. С-19]. Кроме того, проведение контрольного дополнительного обследования 37 послеоперационных больных при помощи оптической когерентной томографии OHTOPOL SOST Copernicus (с дополнительной оптической насадкой) с измерением угла расположения роговицы к склере у лимба показало колебание угла от 12 до 22 градусов (фиг.3, 4). На основании проведенного исследования был сделан вывод, что угол согнутого конца рабочей части 30° является самым оптимальным и безопасным.
Предлагаемое изобретение поясняется фиг.1-4. На фиг.1 изображен общий вид шпателя. На фиг.2 - вид А с фиг.1 в увеличенном виде. Шпатель состоит из ручки 1, первого участка рабочей части 2, второго участка рабочей части (согнутого конца рабочей части) 3. На фиг.3-4 показаны снимки OCT.
Устройство работает следующим образом.
Непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ) или глубокую склерэктомию (ГСЭ) выполняют по общепринятой в МНТК «Микрохирургия глаза» методике с дополнительным аутодренированием в нашей модификации (положительное решение по заявке на изобретение №2007137354 от 10.10.2007 г.).
Отличие состоит в том, что при завершении формирования глубокого склерального лоскута при использовании шпателя нашей модификации десцеметовая оболочка легко отслаивается от стромы роговицы на глубину до 4 мм. Далее после хорошей визуализации зоны склерального синуса внутреннюю стенку шлеммова канала, включающую внутреннюю эндотелиальную выстилку и юкстаканаликулярную ткань, не удаляют пинцетом, а надрезают в центре и отсепаровывают в обе стороны от зоны надреза, выводя концы внутренней стенки наружу по бокам от границы ложа наружного склерального лоскута при помощи шпателя и пинцета, формируя с обеих сторон «фитиль-дренаж». При отслаивании десцеметовой оболочки тупым путем до 4 мм эндотелиальная выстилка с юкстаканаликулярной тканью сама отслаивается со стороны отслоенной десцеметки, что намного облегчает этап формирования фитиля. Далее тщательно очищают оставшуюся трабекулярную пластину, через которую хорошо фильтрует внутриглазная жидкость. Следующим этапом укладывают поверхностный склеральный лоскут и убеждаются, что с обеих сторон от его границ в ране ущемлены пигментированная эндотелиальная выстилка и юкстаканаликулярная ткань, которые в последующем и будут служить дренажем. В заключение под поверхностный склеральный лоскут и под конъюнктиву в зоне фильтрационной подушечки вводят небольшое количество вискоэластика для профилактики гиперфильтрации и раннего слипчивого процесса. В момент введения под склеральный лоскут вискоэластика следят за тем, чтобы пространство между десцеметовой оболочкой и стромой (дополнительный карман - контр, на ОСТ) тоже было заполнено последним (момент заполнения вискоэластиком можно контролировать под микроскопом).
Изобретение подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная Г., 72 года. Диагноз при поступлении: OD- о/у IIа п/м глаукома, ВГД до операции 22 мм рт.ст по Маклакову. Границы полей зрения, тонографические показатели и соотношение экскавации к диаметру ДЗН у пациентов соответствовали стадии глаукомы. Выполнена НГСЭ с дополнительным аутодренированием на этапе формирования трабекуло-десцеметовой мембраны (решение о выдаче патента по заявке №2007137354 от 10.10.2007 г.) с использованием шпателя, изготовленного согласно изобретению. При отслаивании десцеметовой оболочки тупым путем до 4 мм эндотелиальная выстилка с юкстаканаликулярной тканью частично сама отслаивалась со стороны отслоенной десцеметки, что намного облегчило этап формирования фитиля и контролирование глубины отслаивания за счет согнутого конца рабочей части шпателя. За счет дополнительного угла наклона рабочей части шпателя 30 градусов произвели полное и качественное отсепаровывание эндотелиальной выстилки с юкстаканаликулярной тканью, что способствовало качественному формированию фитиля и профилактике перфорации десцеметовой оболочки и самой трабекулярной зоны. Пациент выписан после операции с ВГД 16 мм рт.ст. При неоднократных тонометриях в течение 10 мес. ВГД соответствовало 19-22 мм рт.ст. Зрительные функции стабильные.
Пример 2. Больная Т., 64 г. Диагноз при поступлении: OS - о/у Iа п/м глаукома, неполная осложненная катаракта. ВГД до операции 25 мм рт.ст по Маклакову. Границы полей зрения, тонографические показатели и соотношение экскавации к диаметру ДЗН у пациентов соответствовали стадии глаукомы. Выполнена модифицированная НГСЭ с использованием шпателя нашей модификации. Этап отслаивания десцеметовой оболочки от стромы роговицы прошел без затруднений. За счет согнутого конца рабочей части шпателя оптимально и безопасно контролировалась глубина отслаивания. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Пациент выписан после операции с ВГД 20 мм рт.ст. При повторном осмотре через 7 месяцев ВГД у пациента 20 мм рт.ст.
Таким образом, использование предложенной модели шпателя повышает удобство и безопасность проведения самого деликатного этапа отслаивания десцеметовой оболочки от стромы роговицы при выполнении непроникающей глубокой склерэктомии, обеспечивает профилактику перфорации десцеметовой оболочки с целью наиболее полного и качественного отсепаровывания эндотелиальной выстилки с юкстаканаликулярной тканью, контролирование глубины отслаивания за счет согнутого конца рабочей части шпателя.