СПОСОБ МИКРОИНВАЗИВНОЙ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ
METHOD OF MICROINVASIVE NONPENETRATING DEEP SCLERECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности хирургического лечения открытоугольной глаукомы.
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения глаукомы, включающий анестезиологическое обеспечение, формирование в верхнем сегменте глазного яблока конъюктивального лоскута с отсепаровкой в 1-2 мм от лимба, формирование поверхностного склерального лоскута с заходом в прозрачные слои роговицы на 1-2 мм, формирование глубокого треугольного, прямоугольного или трапецевидного лоскута и последующее удаление глубокого склерального лоскута, полное иссечение склеры на вершине склерального лоскута до поверхности цилиарного тела, удаление наружной стенки шлеммова канала и корнеосклеральной ткани на глубину до обнажения трабекулы и десцеметовой мембраны, укладку поверхностного склерального лоскута с его фиксацией к склере 1-2 узловыми швами, наложение одного узлового шва на конъюнктиву с инъекцией под конъюнктиву дексазона с антибиотиком и затем наложением монокулярной повязки (Способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (патент РФ на изобретение №2405512). Однако эффект вышеуказанного способа ограничен тем, что в некоторых случаях формируется рубцовое ограничение фильтрационной подушки и интрасклеральной полости с развитием ретенции внутриглазной жидкости под конъюнктиву и, как следствие, повышение внутриглазного давления (ВГД) после хирургического лечения открытоугольной глаукомы в послеоперационном периоде.
Техническим результатом изобретения является достижение пролонгированного гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде благодаря формированию интрасклеральных и экстрасклеральных путей оттока жидкости с образованием депо жидкости в интрасклеральной полости (ИСП) и разлитой фильтрационной подушки (ФП).
Технический результат достигается тем, что в микроинвазивном способе хирургического лечения открытоугольной глаукомы, заключающемся в создании интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости с образованием интрасклерального ложа и разлитой фильтрационной подушки, проведении конъюнктивального разреза длиной 2 мм, выкраивании поверхностного склерального лоскута, основание которого равно 2 мм, высота 2 мм с заходом в поверхностные слои роговицы, с последующим иссечением глубокого склерального лоскута высотой 2 мм, основанием 2 мм у лимба, вершиной 1 мм, вместе с периферическими слоями роговицы и наружной стенкой шлеммова канала с обнажением зоны трабекулы и десцеметовой оболочки, полным иссечением склеры до циалиарного тела на расстоянии 1 мм от вершины ложа поверхностного лоскута, согласно изобретению, кзади от склеральной шпоры пуговчатым электродом наносят два-три аппликата, затем формируют склеральное ложе диодным лазером, используя субпороговые значения лазерных импульсов с экспозицией 5 секунд и мощностью 300-400 мВт, склеральное ложе заполняют имплантатом Healaflow, затем укладывают склеральный лоскут с наложением узловых швов и укрепляют конъюнктиву одним узловым швом.
Отличительной особенностью способа от ближайшего аналога является то, что при проведении микроивазивной непроникающей глубокой склерэктомии производят диатермотрабекулоспазис путем нанесения кзади от склеральной шпоры пуговчатым электродом двух-трех аппликатов, интрасклеральное ложе формируют диодным лазером с длиной волны 810 нм, используя субпороговые значения лазерных импульсов с экспозицией 5 секунд и мощностью 300-400 мВт, склеральное ложе заполняется имплантатом Healaflow 0,2 мл, который обладает свойствами сохранности формы, объема и поддается моделированию.
Положительным моментом предлагаемого способа является то, что в ходе операции образуют интрасклеральное ложе, равномерно заполненное имплантатом, что исключает возможность слипания склерального лоскута с интрасклеральной полостью после операции благодаря наличию имплантата, который обладает свойствами сохранения формы, объема и моделирования. Кроме того, наличие имплантата в интрасклеральном ложе способствует формированию депо жидкости в интрасклеральном пространстве, что способствует формированию экстрасклеральных и интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости без образования склеро-склеральных и склероконъюктивальных сращений в интрасклеральной полости и субконъюктивальном пространстве. После проведения трабекулоспазиса происходит расширение трабекулярной сети, улучшается отток внутриглазной жидкости. Все эти действия, в конечном итоге, приводят к пролонгации гипотензивного эффекта операции.
Предлагаемый способ осуществляется следующей последовательностью этапов.
Производят обработку операционного поля, анестезию, акинезию глазного яблока, наложение векорасширителя. В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 2 мм производят конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Поверхностным разрезом на ½ толщины склеры выкраивают поверхностный склеральный лоскут с заходом в поверхностные слои роговицы с основанием 2 мм и высотой 2 мм. Затем выкраивают и удаляют глубокий склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры, высотой 2 мм, основанием 2 мм у лимба и вершиной 1 мм вместе с наружной стенкой шлеммова канала и участком корнеосклеральной ткани кпереди от шлеммова канала с обнажением корнеосклеральной трабекулы и периферии десцеметовой оболочки до получения выраженной фильтрации внутриглазной жидкости. В 1 мм от вершины ложа поверхностного склерального лоскута удаляют оставшиеся слои склеры 0,5x0,5 мм до цилиарного тела. Кзади от склеральной шпоры пуговчатым электродом диатермокоагулятора с мощностью 10 Вт, экспозицией одна секунда наносят два-три аппликата. Формируют склеральное ложе диодным лазером с длиной волны 810 нм, используя субпороговые значения лазерных импульсов с экспозицией 5 секунд и мощностью 300-400 мВт, далее склеральное ложе заполняется имплантатом Healaflow.
Имплантат Healaflow выполнен из химически сшитой гиалуроновой кислоты. Обладает свойствами сохранности формы, объема, поддается моделированию и устойчив к резорбции.
Затем укладывают склеральный лоскут с наложением узловых швов и укрепляют конъюнктиву одним узловым швом.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная К., 60 лет, поступила в ФГБУ «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома, далекозашедшая стадия (III), с умеренно повышенным ВГД (В) правого глаза.
Острота зрения правого глаза = 0,6; внутриглазное давление 28 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,04. При биомикроскопии: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва серый, экскавация 0,9 диаметра диска.
Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия по предложенному способу с нанесением двух аппликатов при проведении трабекулоспазиса. Использовались лазерные импульсы с экспозицией 5 секунд и мощностью 300 мВт.
В раннем послеоперационном периоде клинически признаков воспалительной реакции отмечено не было: роговица сохраняла свою прозрачность, передняя камера была равномерной глубины 2,8 мм без тенденции к измельчению, сохранялась диафрагмальная функция радужки. При биомикроскопии визуализировалась разлитая ФП размером 6×12 мм с легкой пастозностью и проминенцией до 2,0 мм в центре. В последующие сроки отмечалось некоторое уплощение с проминенцией не более 1,5 мм без инкапсуляции.
ВГД в первый день после операции составило 8 мм рт.ст., с последующим плавным повышением к 3 месяцам до 13 мм рт.ст. без гипотензивной терапии.
При исследовании методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) «SONOMED» (США) в первые сутки после операции определялась ФП, высота которой была 0,98 мм. Склеральный лоскут (СЛ) был гидратирован с акустической плотностью 60-70%. Толщина составила в среднем 0,27 мм. Между ФП И СЛ просматривалась оптически негативная полость в виде узкой щели с шириной до 0,1 мм без включений. ИСП представляла собой акустически негативное пространство без включений в виде неправильного овала. Высота составляла 0,59 мм. Ширина трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) составляла 0,82 мм, ее толщина 0,07 мм. Акустическая плотность мембраны составляла 40%. К 7-14 дню после операции структуры дренажной системы, созданные операцией, сохраняли те же параметры.
К 1-3 месяцам ФП четко визуализировалась, высота ФП составила 1,1 мм, Содержимое ФП сохраняло выраженную гипоэхогенность с колебаниями акустической плотности от 30-40% без микрополостей.
Отмечена сохранность акустически негативной щели между ФП и СЛ до 0,05 мм. Толщина СЛ увеличилась, составляя 0,39 мм за счет гидратации с сохранностью низкой акустической плотности 50-90%. Границы СЛ четко визуализировались. Отмечено формирование гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ и соединяющего ИСП с субконъюнктивальным пространством. Высота ИСП составила 0,69 мм. Интерфейс приобрел четкий контур. Отмечено отсутствие включений в ИСП.
Не изменились параметры ТДМ по сравнению с более ранними сроками наблюдения. Ширина составляла 0,82 мм, ее толщина сохранялась, составив 0,07 мм. Акустическая плотность мембраны оставалась стабильной, составляя 30-50%. ТДМ имела прямой профиль без проминенции.
Пример 2
Больная М., 55 лет, поступила в ФГБУ «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома, развитая стадия (II), с умеренно повышенным ВГД (В) правого глаза.
Острота зрения правого глаза = 0,8; внутриглазное давление 30 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока 0,07. При биомикроскопии: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва деколорирован, экскавация 0,7 диаметра диска.
Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубока склерэктомия по предложенному способу с нанесением трех аппликатов при проведении трабекулоспазиса. Использовались лазерные импульсы с экспозицией 5 секунд и мощностью 400 мВт.
В раннем послеоперационном периоде клинически признаков воспалительной реакции отмечено не было: роговица сохраняла свою прозрачность, передняя камера была равномерной глубины 3,0 мм, сохранялась диафрагмальная функция радужки. При биомикроскопии визуализировалась разлитая ФП размером 5×10 мм с легкой пастозностью в центре.
ВГД в первый день после операции составило 9 мм рт.ст., с последующим плавным повышением к 3 месяцам до 16 мм рт.ст. без гипотензивной терапии.
При исследовании методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) «SONOMED» (США) в первые сутки после операции определялась ФП, высота которой была 0,93 мм. СЛ был гидратирован с акустической плотностью 50%. Толщина составила в среднем 0,24 мм. Между ФП И СЛ просматривалась акустически негативная полость в виде узкой щели с шириной до 0,1 мм без включений. ИСП представляла собой акустически негативное пространство без включений в виде неправильного овала. Высота составляла 0,55 мм. Ширина ТДМ составляла 0,81 мм, ее толщина 0,06 мм. Акустическая плотность мембраны составляла 50%.
К 7-14 дню после операции структуры дренажной системы, созданные операцией, сохраняли те же параметры.
В сроки 1-3 месяца ФП четко визуализировалась, высота ФП составила 1,20 мм, Содержимое ФП сохраняло выраженную гипоэхогенность с колебаниями акустической плотности до 30-50% без микрополостей.
Отмечена сохранность акустически негативной щели между ФП и СЛ до 0,05 мм. Толщина СЛ увеличилась, составляя 0,32 мм. Плотность его сохраняла неравномерную гипоэхогенность 50-90%. Границы СЛ четко визуализировались. Отмечено формирование гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ и соединяющего ИСП с формирующимися интрасклеральными путями. Параметры ИСП несколько увеличились по сравнению с более ранними сроками: высота ИСП составила 0,63 мм, интерфейс приобрел четкий контур. Отмечено отсутствие включений в ИСП.
Ширин ТДМ составляла 0,81 мм, ее толщина сохранялась, составив 0,07 мм. Акустическая плотность мембраны оставалась стабильной, составляя 50%. ТДМ имела прямой профиль без проминенции.