УСТРОЙСТВО ДЛЯ ФИКСАЦИИ ОПУХОЛИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОДСЛИЗИСТЫХ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА

Полезная модель относится к области медицины, а именно к эндоскопической хирургии и может быть использовано для лечения доброкачественных подслизистых опухолей пищевода
Известен способ удаления доброкачественной интрамуральной опухоли пищевода, заключающийся в том, что осуществляют широкую торакотомию в 5 межреберье справа. Затем пальпаторно определяют место расположения опухоли в стенке пищевода. Разрез производят над пальпируемой измененной частью пищевода. Продольно рассекают мускулатуру пищевода и тупым путем вылущивают инкапсулированную в стенке пищевода опухоль. Разрез в мышечной стенке пищевода зашивают отдельными узловыми швами (Оперативная хирургия. Под общей редакцией проф. И.Литтманна. Издательство академии наук Венгрии, Будапешт, 1985 г.). Недостатком этого способа является высокая травматичность операции, связанная с широким вскрытием грудной полости и пересечением мышц передней грудной стенки, форсированным раздвиганием ребер. Кроме того, операция чревата риском большой кровопотери как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Нельзя также не учитывать, что крайне тяжело протекает послеоперационный период и последующая реабилитация больных.
В последнее десятилетие с развитием эндохирургических технологий появилась возможность выполнения торакоскопических операций, в том числе и удаления доброкачественных подслизистых опухолей пищевода.
Известен способ, заключающийся в том, что выполняют торакоскопию, затем с помощью инструментальной "пальпации" находят место расположения опухоли. Используя эндоскопические инструменты, рассекают стенку пищевода над опухолью. Под видеоконтролем
осуществляют энуклеацию образования. После этого дефект стенки пищевода зашивают непрерывным швом (A.Nakamura, S.Ito, S.Ide, K.Kashima, H.Nakatani, T.Tagawa "Thoracoscopic removal of benign tumor of the esophagus with use of a suture clip". Surgical Endoscopy, Vol.12, N5, May 1998,p.696).
Недостатками способа являются трудность удержания обнаруженной опухоли в поле зрения без фиксации зажимами, что может привести к "раскалыванию" образования на несколько фрагментов, а также трудности в определении границ опухоли по отношению к слизистой пищевода, что может привести к перфорации последней.
Прототипом полезной модели является 10 мм зонд, на конце которого имеется гантелеобразный раздуваемый баллон, который используется для фиксации опухолей пищевода (Патент RU №2255676, 2005 г.). Сущность способа эндохирургического удаления доброкачественных под слизистых опухолей пищевода заключается в следующем. В пищевод вводят зонд с раздуваемым гантелеобразным баллоном. В месте расположения опухоли, определенном до операции рентгенологическим и эндоскопическим методами, баллон раздувают жидкостью, что приводит к выпячиванию участка стенки пищевода вместе с опухолью. Происходит улучшение визуализации границ опухоли и атравматичная ее фиксация. Над опухолью производят рассечение стенки пищевода электрохирургическим крючком. Операция практически бескровная, так как 20-кратное увеличение на экране монитора позволяет дифференцировать мелкие сосуды. Тупфером, диссектором и крючком выполняют вылущивание опухоли. Границы опухоли легко определяются, так как она расположена между двумя гантелеобразными расширениями баллона. А границу между опухолью и слизистой также легко уловить, потому что слизистая распластана на стенке баллона, а опухоль легко дифференцируется при инструментальной "пальпации". Вылущенную опухоль погружают в эндоскопический контейнер. Затем с помощью
эндоскопического сшивающего инструмента (аппарат EndoStich либо иглодержатели и атравматичный рассасывающийся шовный материал) непрерывным швом ушивают дефект в мышечной оболочке пищевода. Дренирование плевральной полости осуществляют через один из торакопортов. Место введения торакопорта расширяют до размера, необходимого для извлечения эндоконтейнера с удаленной опухолью.
Недостатком данного способа является то, что сама торакоскопия травматична, при введении в полость нескольких манипуляторов возникает риск травмирования органов плевральной полости, а установка дренажей в плевральную полость вызывает инфицирование полости вследствие контакта с дренажами, что сказывается на длительности послеоперационного периода и его осложнениях. Кроме того, при вылущивании опухоли повреждается мышечная стенка пищевода, вследствие чего при недостаточном гемостазе в плевральной полости накапливается геморрагическая серозная жидкость, что в свою очередь вызывает неблагоприятную среду. При введении гантелеобразного баллона с выемкой, в которой фиксируется опухоль, после его раздувания становится недостаточным ее выдавливание, вследствие того, что опухоль находится в выемке. Так же при вылущивании опухоли, баллон способен смягчаться, за счет своей мягкой структуры, мигрировать и становиться нефиксированным, за счет чего возможно травмирование и перфорация стенки пищевода инструментами. За счет того, что опухоль может быть разного размера, применение гантелеобразного баллона становится не всегда эффективным для выдавливания опухоли, это приводит к миграции опухоли в разные стороны и осложнению техники оперативного вмешательства.
Технический результат - исключение миграции устройства, жесткая и атравматичная фиксация опухоли, сокращение времени и повышение точности обнаружения границ опухоли.
На фигуре изображен общий вид предлагаемого устройства.
Предлагаемое устройство представляет собой прямоугольной формы манжету 1 шириной 7 см, длиной 8 см, толщиной 0.5 см, которая закреплена на рабочем конце 2 5 мм зонда. При этом по всей площади манжеты, между передней и задней ее стенками через каждые 0.5 см размещена проволочная нить 3 для жесткой фиксации манжеты в пищеводе. В центре манжеты выполнено отверстие 4 диаметром 2-4 см для впадения опухоли и выявления ее границ (фиг.). Диаметр отверстия зависит от размера опухоли.
Устройство используется следующим образом.
В пищевод вводят предлагаемое устройство. В месте расположения опухоли, определенном до операции рентгенологическим и эндоскопическим методами, манжету раздувают жидкостью, что приводит к образованию в пищеводе фигуры цилиндрической формы, большей по диаметру пищевода. За счет того, что манжета раздувается, происходит выдавливание опухоли в отверстие манжеты, хорошая визуализация границ опухоли и атравматичная ее фиксация. Сама манжета выполняет функцию защиты от повреждений стенки пищевода. Над опухолью со стороны слизистой производят рассечение стенки пищевода эндоскопическим инструментом. Операция малотравматична и практически бескровная. Эндоскопическими инструментами выполняют вылущивание опухоли. Границы опухоли легко определяются, так как она расположена в отверстии манжеты. А границу между опухолью и слизистой также легко уловить, потому что слизистая слегка натянута в отверстии манжеты, а опухоль легко дифференцируется при инструментальной "пальпации". Вылущенную опухоль эвакуируют. Затем с помощью эндоскопического инструмента ушивают дефект в слизистой оболочке стенке пищевода. Устройство применимо как при солитарных, так и при множественных доброкачественных опухолях пищевода независимо от их размеров.
Предлагаемую полезную модель мы применили в клинике у 15 пациентов. Каких-либо осложнений, связанных с применением устройства, не отмечено. Опухоль надежно удерживались в отверстии манжеты без миграции в разные стороны за счет обнаружения границ и жесткой ее фиксации. Стенка пищевода подвергалась наименьшему травмированию, а за счет того, что торакоскопия и дренирование плевральной полости не применялись, уменьшился риск возникновения послеоперационных осложнений.
Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что предлагаемая полезная модель позволяет обеспечить надежное атравматичное удержание опухоли без миграции в разные стороны за счет обнаружения границ и жесткой фиксации опухоли.