СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СТАДИЙ ХРОНИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У ПОДРОСТКОВ
METHOD OF DEFERENTIAL DIAGNOSTICS OF CHRONISATION STAGES OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS IN TEENAGERS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в педиатрии, инфектологии и гепатологии для оценки стадии хронизации вирусного гепатита В у подростков.
Хронический вирусный гепатит В (ХГВ) является в настоящее время серьезной медицинской и социальной проблемой для Российской Федерации [1]. Это убедительно подтверждается широкой распространенностью ХГВ, все более частой регистрацией среди лиц молодого возраста, значительной ролью в формировании цирроза и первичного рака печени [2, 3]. Предполагается, что с учетом скрытых форм в настоящее время в стране проживает от 3 до 5 млн. больных хроническим вирусным гепатитом В [1].
В связи с этим проблема хронического вирусного гепатита В становится одной из наиболее актуальных в инфекционной патологии. На сегодняшний день морфофункциональные поражения печени больных хроническим гепатитом В, в основном, оцениваются по материалу, получаемому при пункционной биопсии. Процедура подобного рода далеко не безразлична для больного, особенно для организма ребенка. Поэтому в настоящее время активно продолжается поиск новых, менее травматичных методов обследования, позволяющих уточнить степень поражения печени при данной патологии. Приоритетным становится поиск маркерных показателей, способных отражать характер изменений в печени при данном заболевании по материалу, полученному от больного технически более простыми и менее инвазивными способами.
Наиболее важной с клинической точки зрения является своевременная диагностика третьей стадии хронизации вирусного гепатита В, так как при данной стадии заболевания у больного определяются признаки формирующегося цирроза печени. Вовремя проведенная диагностика этой стадии позволяет осуществлять коррекцию проводимой терапии и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. В настоящее время стадии хронизации устанавливаются после морфологической оценки биопсийного материала согласно классификации, предложенной В.В.Серовым, с учетом гистологического индекса степени активности (ГИСА) и гистологического индекса стадии хронизации (ГИСХ) по полуколичественной системе баллов [4], основанной на принципах, предложенных R.G.Knodell et al. [5].
За прототип взят способ дифференциальной диагностики стадии хронизации хронического вирусного гепатита типа В и типа С [6], включающий биопсию печени, исследование портальных трактов печени на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, определение в воспалительном инфильтрате портальных трактов процентного содержания плазматических клеток и фибробластов с последующим расчетом диагностического показателя стадии хронизации по специальной формуле. В зависимости от величины показателя диагностируют первую или вторую-третью стадии хронизации.
Известный способ достаточно информативен, но имеет ограничения в применении. Недостатки способа: невозможность многократного применения для динамического контроля течения заболевания; осуществление способа возможно только в условиях специализированного отделения.
Задачей изобретения является создание малоинвазивного информативного способа дифференциальной диагностики стадии хронизации вирусного гепатита В у подростков.
Задачу решают тем, что в лимфоцитах, выделенных из венозной крови больных, определяют активность фермента глутатионредуктазы (ГР) и при величине показателя, равной и более 2,06 мкЕ/10000 кл., диагностируют первую-вторую стадии хронизации, а при величине ниже 2,06 мкЕ/10000 кл. - третью стадию хронизации инфекционного процесса.
Известно, что фермент глутатионредуктаза характеризует состояние антиоксидантной защиты клеток. Информативная ценность этого показателя связана и с тем, что его уровень отражает состояние системы глутатиона, участвующей в транспорте аминокислот в клетки [7]. Это позволяет использовать ГР в качестве показателя, характеризующего метаболическое и функциональное состояние лимфоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом В в зависимости от стадии хронизации.
Значение 2,06 мкЕ/10000 кл. получено опытным путем при измерении среднегрупповой активности ГР в лимфоцитах крови подростков с 1-2-й стадиями хронизации вирусного гепатита В, составляющей 3,82±0,59 мкЕ/10000 кл., минус сигмальное отклонение для выборки, равное 1,76 мкЕ/10000 кл., и сопоставлении полученных данных со стадиями хронизации, установленными указанным выше [4, 5] стандартным способом при исследовании гистологических препаратов, изготовленных из биоптатов печени.
Способ осуществляется следующим образом.
Из локтевой вены подростков с хроническим вирусным гепатитом В производят забор крови в количестве 4-6 мл, из которой на градиенте плотности фиколл-верографина по стандартной методике [8] выделяют лимфоциты для определения в них активности фермента глутатионредуктазы (ГР) биолюминесцентным методом [9]. Активность ГР выражают в международных ферментативных единицах (мкЕ) на 10000 лимфоцитов, где Е=1 мкмоль/мин. При значении активности ГР, равном и более 2,06 мкЕ/10000 кл., устанавливают первую-вторую стадии хронизации, а при значении ниже 2,06 мкЕ/10000 кл. - третью стадию хронизации инфекционного процесса.
Обследован 21 подросток в возрасте 12-15-и лет с хроническим вирусным гепатитом В, который был установлен у них в условиях специализированного стационара с помощью набора стандартных клинико-биохимических и иммуноферментных методов исследования и подтвержден морфологически [4, 5]. Из них у 10 подростков была 1-2-я стадия хронизации процесса (слабая или умеренная степень активности заболевания со слабо или умеренно выраженными фиброзными изменениями в печени), а у 11 подростков - 3-я стадия хронизации вирусного гепатита В (слабая или умеренная степень активности с тяжелым фиброзом в печени).
По предложенному способу 1-2 стадии хронизации определялись у 11 обследуемых подростков, 3-я стадия - у 10 подростков. Совпадение стадий хронизации, установленных по традиционному методу и по предложенному способу составило 85,71%.
Таблица 1
№ п/п
Активность ГР
Стадия хронизации гепатита В по предлагаемому способу
Стадия хронизации гепатита В по морфологическим признакам
Совпадение
1.
4,19
1-2
1-2
+
2.
0,99
3
1-2
-
3.
6,35
1-2
1-2
+
4.
3,66
1-2
1-2
+
5.
2,39
1-2
1-2
+
6.
6,35
1-2
1-2
+
7.
5,09
1-2
1-2
+
8.
3,33
1-2
1-2
+
9.
3,81
1-2
1-2
+
10.
2,07
1-2
1-2
+
11.
0,98
3
3
+
12.
3,33
1-2
3
-
13.
2,39
1-2
3
-
14.
0,68
3
3
+
15.
1,63
3
3
+
16.
0,85
3
3
+
17.
1,46
3
3
+
18.
0,01
3
3
+
19.
0,85
3
3
+
20.
0,02
3
3
+
21.
0,74
3
3
+
Совпадение:
85,71%
Пример 1. Больной В., 12 лет (в таблице данные №1), поступил в хирургическое отделение ГКБ №20 по направлению из гепатоцентра г.Красноярска с диагнозом «хронический вирусный гепатит В». Из анамнеза: находится на диспансерном наблюдении по поводу хронического гепатита в течение 4-х лет, когда впервые на фоне изменения анализов крови (повышении уровня трансаминаз до 2,5 ммоль/ч/л) был выявлен HbsAg. Специфическое лечение не проводилось. В последние 2 года периодически отмечалось увеличение АлТ до 1,5 ммоль/ч/л.
При поступлении: в биохимическом анализе крови - билирубин (10,2 мкмоль/л), гиперферментемия (АЛТ - 1,5 ммоль/ч/л), снижение бета-липопротеидов до 24 ед. При исследовании системы гемостаза - снижение протромбинового индекса до 77%, удлинение ПВ до 22, фибриноген 2,7 г/л. Исследована венозная кровь по предложенному способу. Активность ГР в лимфоцитах, определенная после 2-х дней пребывания в стационаре, составила 4,19 мкЕ/10000 клеток. Согласно изобретению у больного 1-2-ая стадия хронизации (значение активности ГР выше 2,06 мкЕ/10000 кл.).
В плановом порядке проведена биопсия печени. Морфологическое заключение: хронический вирусный гепатит В умеренной степени активности со слабым фиброзом (2-я стадия хронизации).
Пример 2. Больной Н., 13 лет (в таблице данные №14), поступил в хирургическое отделение ГКБ №20 по направлению из гепатоцентра г.Красноярска с диагнозом «хронический вирусный гепатит В». Из анамнеза: гепатит выявлен при диспансерном обследовании (выявлено наличие HbsAg). Наличие желтухи ранее отрицает. Под наблюдением в гепатоцентре находится в течение 2-х лет: периодически отмечалось повышение уровня трансаминаз, билирубин - в пределах нормы.
При поступлении: в биохимическом анализе крови - билирубин (12,3 мкмоль/л), гиперферментемия (АЛТ - 1,5 ммоль/ч/л), снижение бета-липопротеидов до 20 ед. При исследовании системы гемостаза - снижение протромбинового индекса до 67%, удлинение ПВ до 22, фибриноген 3,7 г/л.
Исследована венозная кровь по предложенному способу. Активность в лимфоцитах ГР, определенная после 2-х дней пребывания в стационаре, составила 0,68 мкЕ/10000 клеток. Согласно изобретению, у больного 3-я стадия хронизации (значение активности ГР ниже 2,06 мкЕ/10000 кл.).
В плановом порядке проведена биопсия печени. Морфологическое заключение: хронический вирусный гепатит В, умеренной степени активности, с тяжелым фиброзом (3-я стадия хронизации).
Технический результат предлагаемого способа:
быстрая оценка стадии хронизации инфекционного процесса;
однократный забор венозной крови для определения активности фермента ГР;
возможность динамического контроля течения заболевания.
Способ позволяет прогнозировать течение заболевания без биопсии печени и проводить своевременную коррекцию проводимого лечения.
Источники информации
1. Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И. и др. Хронические вирусные гепатиты в Российской Федерации // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения (материалы восьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием и Красноярской краевой гастроэнтерологической конференции 17-18 апреля 2008 г.). - Красноярск, 2008. - С.246-253.
2. Арямкина О.Л. Хроническая HBV- и HCV-инфекция и рак печени: клинико-эпидемиологические и дифференциально-диагностические параллели // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - №2. - С.36-39.
3. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 384 с.
4. Серов В.В. О современной классификации хронического гепатита // Врач. - 1998. - №7. - С.10-12.
5. Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C., et al. Formulation and application of numerical scoring system of assessing hystological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. // Hepatology. - 1981. - №1. - P.431-435.
6. Способ дифференциальной диагностики стадии хронизации хронического вирусного гепатита типа В и типа С. Патент №2193195 (РФ). Дата регистр. 20.11.2002 г.
7. Тихонова Е.П., Булыгин Г.В. Метаболические основы иммунореактивности при парентеральных гепатитах В и С. - Новосибирск: Наука, 2003. - 148 с.
8. Boyum A. Separation of blood leucocytes, granulocytes and lymphocytes // Tissue Antigens. - 1974. - Vol.4. - P.250-260.
9. Савченко А.А., Сунцова Л.Н. Высокочувствительное определение активности дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови человека биолюминесцентным методом // Лабораторное дело. - 1989. - №11. - С.23-25.