СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОЙ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИИ МОШОНОЧНЫМ ДОСТУПОМ
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE MICROSURGICAL VARICOCELECTOMY BY OSHEAL ACCESS

Способ относится к медицине, в частности к хирургии, а именно к оперативному лечению клинически проявляющегося варикоцеле: при бесплодии, при наличии патоспермии (олигозооспермии) и идиопатического бесплодия, а также при болевом синдроме.
Варикоцеле - патология, которая определяется у 11,7% взрослых мужчин и 25,4% мужчин, с отклонениями в спермограмме. Распространенность варикоцеле среди бесплодных мужчин достигает до 40%. При этом, на основании результатов проведенных популяционных исследований, у 85% мужчин, имеющих варикоцеле, имелись дети.
Стоит отметить, что патофизиология варикоцеле, ассоциированное с нарушением сперматогенеза, остается до конца неясным и требует определенных доказательств. Тем не менее, существующие данные научных исследований подтверждают гипотезу о том, что у некоторых мужчин, начиная с подросткового возраста, наличие варикоцеле связано с прогрессирующим поражением яичка, вызванного дисфункцией герминогенных клеток, гипоксией яичка и ретроградным током метаболитов, повышением температуры и/или снижением секреции гонадотропинов и андрогенов с последующим снижением фертильности. Также стоит отметить, что наличие варикоцеле тесно связано с повышением частоты повреждения ДНК и развитием оксидативного стресса. По результатам проведенного мет-анализа данные, демонстрирующие улучшение параметров эякулята после выполнения хирургической варикоцелэктомии, что в свою очередь повышает вероятность наступления спонтанной беременности. Также в ряде исследовании показано, что варикоцелэктомия может снижать степень повреждения ДНК. Выполнение варикоцелэктомии с использованием микрохирургической техники статистически достоверно снижает общую частоту развития осложнении в послеоперационном периоде на 11,5% и возникновения рецидивов варикоцеле на 1,05% по сравнению с другими методами (Муслимов Ш.Т. Сравнительная оценка лапароскопической и микрохирургической варикоцелэктомии: дис. … канд. мед. наук. Москва, 2013/
Существуют несколько вариантов оперативного лечения варикоцеле. Однако, многие из них характеризуются высокой частотой развития рецидива заболевания и развития осложнений (гидроцеле, атрофия яичка).
Выполнение варикоцелэктомии паховым доступом (операция Иваниссевича) характеризуется возможностью оставления неперевязанных ветвей яичковой вены, частота рецидива при этом составляет 13,3% (Ivanissevich О. Le varicocele due to re ux; experience with 4,470 operative cases in forty-two years. J Int Coll Surg 1960 Dec; 34: 742-755).
При высоком лигировании яичковой вены (операция Palomo) у 5-10% развивается гидроцеле, и частота персистенции заболевания достигает до 29% (Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique; preliminary report. J Urol 1949 Mar; 61(3): 604-7. (No abstract available).
Выполнение лапароскопической варикоцелэктомии, кроме проведения обязательной общей анестезии в условиях стационара, предусматривает установление трех портов: начальный порт камеры размещают в области пупка, а дополнительные два порта устанавливают латерально от прямой мышцы живота. Частота интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений составляла в среднем 7,6%. Из возможных осложнений отмечались подкожная эмфизема мошонки, повреждение нижней эпигастральной артерии, повреждение яичковой артерии и лимфатических сосудов, повреждение тонкой кишки эпидидимит, боль в мошонке. При использовании данного оперативного вмешательства гидроцеле развивалось в 0-9,4% случаев, частота развития рецидива заболевания достигает до 3-7% (Miersch WD, Schoeneich G, Winter P, et al. Laparoscopic varicocelectomy: indication, technique and surgical results. Br J Urol 1995 Nov; 76(5): 636; Tan SM, Ng FC, Ravintharan T, et al. Laparoscopic varicocelectomy: technique and results. Br J Urol 1995 Apr; 75(4): 523-8).
Метод микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии (операция Marmar) подразумевает использование оптического увеличения с 3,5-4,5 кратным увеличением. Выполняется субингвинальный доступ слева разрезом длиной 2-3 см, осуществляется доступ к семенному канатику, с последующим послойным вскрытием и идентификацией расширенных вен гроздьевидного сплетения.
В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании A. Al-Kandari и соавт. Сравнивали микрохирургическую субингвинальную технику с открытой паховой и лапароскопической варикоцелэктомией. После микрохирургической операции рецидив варикоцеле был зарегистрирован в 2,2% наблюдений и не отмечено ни одного случая гидроцеле, тогда как частота развития гидроцеле и рецидива варикоцеле при открытом паховом методе составляла 13,5%, а при лапароскопическом подходе 20 и 18% соответственно (Al-Kandari AM, Shabaan Н, Ibrahim НМ, Elshebiny YH, Shokeir AA. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology. 2007 Mar; 69(3): 417-20. DOI: 10.1016/j.urology.2007.01.057).
Аналогичные результаты сообщили S. Al-Said и соавт. После микрохирургической операции случаев гидроцеле не зафиксировано, а рецидив основного заболевания наблюдался в 2,6% случаев. После открытой паховой операции гидроцеле развилось у 2,8% больных, рецидив - у 11%, после лапароскопического вмешательства - у 5,4% и 17% больных соответственно (Al-Kandari AM, Shabaan Н, Ibrahim НМ, Elshebiny YH, Shokeir AA. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology. 2007 Mar; 69(3): 417-20. DOI: 10.1016/j.urology.2007.01.057).
В литературе описан единый трансскротальный доступ по линии Веслинга (шов мошонки) как при двустороннем варикоцеле, так и при одностороннем, который заключается в выведении яичка в рану и ревизии венозных коллекторов, с последующим лигированием и пересечением декомпенсированных расширенных вен (Jungwirth А., Diemer Т., Dohle G.R. et al. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology, 2015. Pp.18-9).
Однако, при операциях на мошонке возможно развитие атрофии яичек, повреждение яичковой артерии с риском нарушения кровоснабжения и гангрены яичка, гематома, гидроцеле после операции. N. Zampieri и соавт. с 2010 по 2012 г.прооперировали 18 пациентов в возрасте от 13 до 16 лет с диагнозом варикоцеле III стадии из трансскротального доступа. Показанием к операции было левостороннее варикоцеле III стадии в сочетании с гипотрофией левого яичка более 20%. Время операции составило 22±8 мин. В послеоперационном периоде рецидивов отмечено не было, у 1 (5%) больного развилось умеренное гидроцеле, не потребовавшее оперативного лечения (Zampieri N., Zampieri G., Antonello L., Camoglio F.S. Trans-scrotal varicocelectomy in adolescents: Clinical and surgical outcomes. J Pediatr Surg 2014; 49: 583-5).
В связи с этим возникает актуальная проблема разработки оптимального малоинвазивного хирургического метода выполнения варикоцелэктомии, что связано как с клиническими, так и медико-экономическими аспектами.
Техническая проблема направлена на обеспечение малоинвазивного оперативного доступа при варикоцеле с высоким уровнем эффективности, безопасности и воспроизводимости, сокращение времени пребывания пациента в стационаре и восстановления работоспособности при снижении медико-экономических затрат, а также получением более благоприятного функционального и косметического результата.
Указанная техническая проблема достигается тем, что линейный разрез кожи 2-3 см проводят латеральнее от шва мошонки (raphe scroti), далее тупым путем обнажают левый семенной канатик и выводят в рану, затем осуществляют послойное вскрытие fascia spermatica externa, fascia cremasterica и fascia spermatica interna и идентифицируют вены лозовидного сплетения, все расширенные вены лозовидного сплетения освобождают от окружающих структур, далее выделенные вены проксимально и дистально лигируют и затем их рассекают между лигатурами, при этом семявыносящий проток, яичковую артерию, лимфатические сосуды и нервы сохраняют, после чего операционную рану послойно ушивают отдельными узловыми швами наглухо.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями на которых изображено:
Фиг. 1 - Линейный разрез на коже мошонки длиною 2-3 см (на стороне заболевания, в данном случае слева).
Фиг. 2 - а) обнажают и выделяют левый семенной канатик; б) выведение семенного канатика в рану и мобилизация последнего с использованием марлевой салфетки;
Фиг. 3 - а) послойное вскрытие fascia spermatica externa, fascia cremasterica и fascia spermatica interna; б) идентификация вен лозовидного сплетения;
Фиг. 4 - а) проведение под вены лозовидного сплетения зажима; б) проведение лигатур (викрил 2.0) под венами лозовидного сплетения; в) ветви лозовидного сплетения проксимально и дистально перевязывают; г) рассечение вен лозовидного сплетения между лигатурами (единым блоком).
Фиг. 5 - Внешний вид операционной раны.
Способ осуществляют следующим образом.
Первым этапом выполняют проводниковую анестезию по ходу семенного канатика (раствор ропивакаина - 5 мг/мл, 20 мл), при этом левой рукой осуществляют фиксацию последнего. Также местную инфильтративную анестезию кожи в области верхней половины мошонки (раствор ропивакаина - 5 мг/мл, 15 мл) латерально от шва мошонки (raphe scroti). Затем латерально от шва мошонки (raphe scroti) выполняют линейный разрез кожи (Фиг. 1) протяженностью в среднем 2-3 см (протяженность разреза определяется конституцией пациента). Используя оптическое увеличение (4,5 Д и более) тупым путем (Фиг. 2 а) обнажают левый семенной канатик. Последний осторожно выводят в рану и под него подводят марлевую салфетку с целью мобилизации (Фиг. 2 б). Затем осуществляют послойное вскрытие fascia spermatica externa, fascia cremasterica и fascia spermatica interna (Фиг. 3 а) и идентифицируют вены лозовидного сплетения (Фиг. 3 б). После выделения и вскрытия семенного канатика среди его элементов все расширенные вены лозовидного сплетения освобождают от окружающих структур. Следующим этапом выделенные вены лигируют. Под последние проводят зажим (Фиг. 4 а) с последующим проведением лигатур (викрил 2.0) (4б), при этом семявыносящий проток и яичковую артерию, лимфатические сосуды и нервы сохраняют. Ветви лозовидного сплетения проксимально и дистально перевязывают (Фиг. 4 в) и далее рассекают между лигатурами (Фиг. 4 г). Идентификация и сохранение лимфатических сосудов служат целями профилактики гидроцеле в послеоперационном периоде. Операционную рану послойно ушивают отдельными узловыми швами наглухо (викрил 3.0) (Фиг. 5).
Клинический пример выполнения предлагаемого способа.
Пациент Н. 1990 г.р., поступил с диагнозом левостороннее варикоцеле III степени, астенозооспермия, бесплодный брак.
Было выполнено оперативное лечение в объеме малоинвазивной микрохирургической варикоцелэктомии мошоночным доступом с применением местной анестезии. Латерально от шва мошонки (raphe scroti) был выполнен линейный разрез кожи (Фиг. 1) протяженностью 2 см. Используя оптическое увеличение (4,5 Д и более) тупым путем (Фиг. 2 а) обнажили левый семенной канатик. Последний осторожно вывели в рану и под него подвели марлевую салфетку с целью мобилизации (Фиг. 2 б). Затем осуществили послойное вскрытие fascia spermatica externa, fascia cremasterica и fascia spermatica interna (Фиг. 3 а) и идентифицировали вены лозовидного сплетения (Фиг. 3 б). После выделения и вскрытия семенного канатика среди его элементов все расширенные вены лозовидного сплетения освободили от окружающих структур. Следующим этапом выделенные вены лигировали. Под последние провели зажим (Фиг. 4 а) с последующим проведением лигатур (викрил 2.0) (4б), при этом семявыносящий проток и яичковую артерию, лимфатические сосуды и нервы сохранили. Ветви лозовидного сплетения проксимально и дистально перевязали (Фиг. 4 в) и далее рассекли между лигатурами (Фиг. 4 г). Операционную рану послойно ушили отдельными узловыми швами наглухо (викрил 3.0) (Фиг. 5).
В ходе операции были селективно выделены единым блоком и пересечены 8 вен лозовидного сплетения диаметром более 2,5 мм.
Пациент из операционной был переведен в палату отделения и затем, спустя 2 часа был выписан из стационара с рекомендациями.
Через 14 дней с момента выполнения оперативного лечения произведено удаление швов. По результатам УЗИ органов мошонки с допплерографией признаки ретроградного кровотока не обнаружены.
Преимущества предложенной оперативной методики:
- данная малоинвазивная методика микрохирургического лечения варикоцеле характеризуется высокой степенью эффективности и безопасности;
- предлагаемый метод оперативного лечения варикоцеле является простым в освоении техники выполнения, что позволяет широко его использовать в практике врача-уролога как в условиях стационара, так и амбулаторно (стационар одного дня);
- использование данного оперативной методики позволяет сократить время оперативного вмешательства до 15-30 минут (в зависимости от анатомических особенностей пациента), а также время послеоперационного пребывания пациента в медицинском учреждении до 1 часа;
- более быстрое восстановления работоспособности пациента, что позволяет мужчине не изменять в послеоперационном периоде свой привычный образ жизни, за исключением того, что ему в течение 2-3 недель рекомендуется воздерживаться от активной физической деятельности, а также занятий спортом;
- вертикальный линейный разрез кожи мошонки до 2-3 см, производимый вдоль естественных складок мошонки, создает условия для формирования более эстетичного послеоперационного рубца с хорошим косметическим результатом;
- выполнение микрохирургического мошоночного доступа необходимо и достаточно для селективного и прецизионного выделения и последующего пересечения всех ветвей тестикулярной вены, образующих лозовидное сплетение, без повреждения семявыносящего протока, яичковой артерии и лимфатических сосудов, что в итоге приводит к значительному сокращению рецидивов варикоцеле, послеоперационного гидроцеле и атрофии яичка.
- снижение экономических затрат на одного пациента путем использования местной и регионарной (проводниковой) анестезии, а также сокращения времени пребывания пациента в стационаре (1 час).