ЗАЖИМ-ЭКСТРАКТОР ДЛЯ ИЗВЛЕЧЕНИЯ УДАЛЯЕМЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Полезная модель относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использована при лапароскопических операциях на органах брюшной полости с целью дробления и удаления желчных камней и фрагментации удаляемых органов и тканей.
Желчные камни (или желчные конкременты) - это проявление желчнокаменной болезни (ЖКБ), в понятие которой входит весь комплекс болезненных факторов и процессов, протекающих в организме человека и вызывающих образование камней в желчных путях (например, вследствие нарушения обмена веществ, воспалительных изменений стенки желчного пузыря, застоя желчи в желчных путях и др.). Состоят камни из обычных компонентов желчи - билирубина (пигмент), холестерина, кальция. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о пигментных (билирубиновых), холестериновых или известковых камнях. Размеры камней бывают различными - от песчинок (песок) до нескольких сантиметров. Форма камней может быть округлой, овальной, в виде многогранника и пр. Конкременты могут иметь разную прочность - от очень прочных до хрупких рассыпающихся при нажатии пальцем или могут быть мягкими, пропитанными желчью в виде "глины", "замазки". Чаще всего желчные камни образуются в желчном пузыре (калькулез желчного пузыря или холелитиаз), реже в желчных протоках печени (холедохолитиаз). Количество конкрементов в желчных путях может быть разным - от одного до нескольких десятков и даже сотен. Но достаточно одного конкремента, чтобы вызвать тяжелые осложнения этой болезни. При проведении лапароскопической холецистэктомии, заключающейся в удалении желчного пузыря, извлечению его из брюшной полости через 10-мм прокол передней брюшной стенки предшествует дробление и удаление желчных камней из его просвета с использованием специальных инструментов (зажимов-экстракторов) различных конструкций. При этом эффективность захвата и извлечения камней при выполнении данных операций зависит от конструктивных особенностей выбранного для этих целей инструмента.
Известно устройство для лапароскопического удаления камней из желчного пузыря, содержащее трубчатый корпус с рукояткой и размещенную в корпусе трубку с лепестками на рабочем конце, установленными с возможностью сжимания при входе в корпус. В трубке размещен трубчатый шток с установленным внутри эндоскопом для поиска камней и сферическим грибком на рабочем конце, выполненным для регулирования раскрытия вышедших из корпуса жестких лепестков с гибкими основаниями и острыми крючками для захвата и дробления камней, посредством перемещения сферического грибка по образованной лепестками конусной части. Трубчатый шток со стороны, противоположной рабочей, имеет место для подключения трубки отсоса после извлечения эндоскопа, причем трубка отсоса выполнена для аспирации мелких камней или фрагментов камня после его дробления (см. RU 2340297 С1). При лапароскопическом вмешательстве трубчатый корпус с рукояткой вводится через троакар в желчный пузырь. При помощи рукоятки из корпуса в желчный пузырь выводятся лепестки. Сферический грибок, действуя на лепестки, раскрывает их, прогибая упругие основания лепестков в соответствии с размером камня и местом его расположения. Производится дробление камня жесткими лепестками. Захваченный жесткими лепестками камень извлекается из желчного пузыря. Известное устройство, хотя и обеспечивает эффективное удаление камней из желчного пузыря, однако, его конструктивное выполнение значительно усложняет процесс манипулирования устройством при проведении операции, вследствие чего увеличивается продолжительность операции и усложняется ее техническое исполнение.
Интерес представляет экстрактор, содержащий две перекрещивающиеся шарнирно соединенные бранши, каждая из которых разделена шарниром на рабочую ветвь с захватом петлевидной формы на ее конце, и рукоятку на ее концевом участке (см. US 4088134). Конструктивное выполнение экстрактора не обеспечивает надежной захват камней любой формы и размеров и не приспособлено для разрушения больших камней перед их извлечением. Кроме того, при захвате камней с острыми гранями возможно повреждение окружающих тканей при извлечении экстрактора.
Известен также экстрактор для лапароскопического удаления камней из желчного пузыря, выполненый по типу ножниц и содержащий две перекрещивающиеся шарнирно соединенные бранши, каждая из которых разделена шарниром на рабочую ветвь, с захватом в виде чашки шаровидной формы на ее конце, и рукоятку на ее концевом участке (см. CN 101766500 А). Глубина шара (полусферы), образующего форму захвата является значительной и позволяет малым камням полностью поместиться в пространстве, образующемся при смыкании захватов. Однако данный зажим-экстрактор не приспособлен для того, чтобы ломать (разрушать) камни. Участок соединения между узкой рабочей ветвью бранши и шаровидным захватом представляет собой опасное сечение, не способное противостоять значительным нагрузкам, возникающим при захвате камней и воздействии на них. Кроме того, из-за значительной глубины шаровидных чашек появляется опасность травмирования тканей при манипуляциях экстрактором.
Ближайшим аналогом к заявляемой полезной модели является экстрактор для лапароскопического удаления камней, содержащий две перекрещивающиеся шарнирно соединенные бранши, каждая из которых разделена шарниром на рабочую ветвь с захватом на ее конце и рукоятку с элементом замкового механизма на ее концевом участке. Захват выполнен в виде чашки каплевидной формы. Разведением и сведением рукояток обеспечивают соответственно раскрытие и смыкание захватов. При смыкании захватов внутри последних образуется общее пространство, предназначенное для размещения извлекаемых камней (см. US 5693069). Особенности выполнения захватов в известной конструкции не позволяют достаточно надежно удерживать ткани и фрагментировать извлекаемые конкременты при проведении операции, а используемые форма и размер известного инструмента приводят к травматизации щелевидного входного отверстия в мышечно-апоневротическом лоскуте передней брюшной стенки и разрывам стенки желчного пузыря.
Заявляемая полезная модель направлена на решение задачи по обеспечению эффективного извлечения камней и подлежащих удалению тканей (органов) при лапароскопических операциях.
Технический результат, достигаемый при реализации полезной модели, заключается в повышении эффективности проведения лапароскопических операций (лапароскопическая холецистэктомия, нефрэктомия, спленэктомия и др.), за счет облегчения дробления камней на фрагменты с последующим их удалением, повышения надежности удержания и извлечения тканей удаляемых органов и повышение безопасности операции и срока службы зажима-экстрактора.
Для достижения указанного технического результата предлагается зажим-экстрактор (далее экстрактор) для извлечения удаляемых объектов при лапароскопических операциях, содержащий две перекрещивающиеся шарнирно соединенные бранши, разделенные шарниром на рабочие ветви, с захватом на конце каждой из них, имеющим чашеобразную форму, и рукоятки, разведение и сближение которых обеспечивает соответственно раскрытие и смыкание захватов. Чашеобразные захваты ориентированы и выполнены таким образом, что их открытые срезы (их кромки) обращены один к другому и примыкают друг к другу при сомкнутом положении захватов, обеспечивающем образование рабочей головки экстрактора с единой замкнутой полостью для размещения камней и тканей. Каждый захват имеет эллипсообразную форму на виде экстрактора сбоку.
На открытых срезах чашеобразных захватов выполнены зазубрины для обеспечения надежного захвата тканей, камней и облегчения их дробления на фрагменты и извлечения.
Захваты симметричны относительно плоскости, проходящей через шарнир и между ветвями бранш.
Рабочая головка экстрактора, образующаяся при нахождении захватов в сомкнутом положении, имеет на виде экстрактора в плане эллипсообразную форму Внешняя донная поверхность каждого чашеобразного захвата уплощена и является продолжением боковой поверхности примыкающей к захвату рабочей ветви бранши.
Существо заявляемой полезной модели поясняется чертежами, где
на фиг.1 изображен предлагаемый зажим - экстрактор, вид в плане, при сомкнутом положении захватов;
на фиг.2 - то же, вид сбоку;
на фиг.3 изображен предлагаемый зажим-экстрактор при раскрытом положении захватов;
на фиг.4 - головка зажима-экстрактора, вид в плане;
на фиг.5 - то же, вид сбоку.
Зажим-экстрактор для удаления камней и тканей при лапароскопических операциях содержит две перекрещивающиеся бранши 1 и 2. В месте перекрещивания бранши соединены между собой шарниром 3.
Бранша 1 разделена шарниром 3 на рабочую ветвь 4 с захватом 5 на ее конце и рукоятку 6 с кольцом 7 для пальца и с составной частью 8 замкового механизма (кремальеры) на ее концевом участке. Бранша 2 разделена шарниром 3 на рабочую ветвь 9 с захватом 10 на ее конце и рукоятку 11 с кольцом 12 для пальца и с составной частью 13 замкового механизма (кремальеры) на ее концевом участке. Каждый захват 5, 10 имеет чашеобразную форму, вытянутую вдоль оси (по длине) бранши 1, 2. При таком выполнении внутри каждого захвата 5, 10 образуется углубление 14 для размещения кусочков тканей, камней или их фрагментов, удаляемых в процессе операции. Доступ в углубление 14 обеспечен со стороны открытого среза (кромки) 15 захвата 5, 10.
Чашеобразные захваты имеют следующие особенности выполнения.
При размещении на концах рабочих ветвей 4, 9 бранш захваты ориентированы таким образом, что их открытые срезы 15 обращены один к другому. При сомкнутом положении захватов 5, 10, которое обеспечивается сближением рукояток 6, 11, открытый срез 15 захвата 5 примыкают к открытому срезу 15 захвата 10. В результате формируется рабочая головка 16 экстрактора с единой замкнутой полостью для размещения камней, образованной полостями углублений 14 захватов 5, 10. Форма и размеры каждого захвата идентичны и поэтому рабочая головка 16 экстрактора образована из половин, симметричных относительно плоскости, проходящей через шарнир и между ветвями бранш. На открытом срезе 15 каждого захвата имеются мелкие зазубрины 17, которые обеспечивают наиболее эффективный захват тканей или камней, и облегчают дробление их на фрагменты. Зазубрины 17 могут представлять собой выступы в виде зубцов, в частности остроконечных и, преимущественно, выполняются по всему контуру среза 15. В целом размеры и конфигурация зазубрин подбираются с таким расчетом, чтобы при проведении операции исключить повреждение тканей.
Каждый захват 5, 10 имеет эллипсообразную форму на виде экстрактора сбоку (см. фиг.2), большая ось эллипса проходит по длине бранши. Боковые стенки 18 каждого захвата могут быть несколько сплющены, что придает захвату более вытянутую форму. Образующаяся при смыкании захватов 5, 10 рабочая головка 16 экстрактора имеет на виде экстрактора в плане (фиг.1) эллипсообразную форму. Линейный размер головки экстрактора в продольном направлении, преимущественно, в 2,5 раза превышает линейный размер указанной головки в поперечном направлении, однако возможны и другие соотношения сравниваемых параметров, приемлемые для эффективного проведения операции. При этом линейный размер головки в поперечном направлении преимущественно составляет 10 мм, что соответствует параметрам тех типоразмеров троакаров, которые наиболее часто используются при лапароскопических операциях. В целом форма рабочей головки 16 подобна форме капсулы, которая используется в фармацевтике в качестве футлярчика для хранения для жидких и порошкообразных лекарств, легко растворяющегося при приеме внутрь лекарственного препарата.
Внешняя донная поверхность 19 каждого чашеобразного захвата 5, 10 уплощена и является продолжением боковой поверхности 20 рабочей ветви соответствующей бранши. Такую особенность выполнения можно видеть на фиг.1, где хорошо показано, что поверхности 19 и 20 переходят одна в другую без каких-либо перепадов. Более обтекаемая эллипсовидная форма инструмента позволяет избежать травматизацию мышечно-апоневротического лоскута раневого канала. Параметры головки в поперчном сечении выбраны из условия соответствия размеру устанавливаемого порта и соответственно размеру раневого канала мышечно-апоневратического лоскута, что позволяет избежать дополнительной травматизации раневого канала. Все переходные участки захватов скруглены для исключения травмирования органов при проведении операции.
Эффективному проведению лапароскопических операций (дробление камней на фрагменты с последующим их удалением, удержание и извлечение тканей удаляемых органов) способствует наличия зубчиков на рабочих поверхностях объемных чашек. Экстрактор, предпочтительно выполнен из нержавеющей стали или подобного металла, не подверженного коррозии, хотя и пластмасса, и керамические или другие материалы также могли бы использоваться.
Операция по лапароскопической холецистэктомии с использованием заявляемого зажима-экстрактора осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля производят четыре прокола брюшной стенки. Через проколы в брюшную полость вводятся троакары (два 5-миллиметровых троакара и два 10-миллиметровых троакара), которые представляют собой тонкостенные полые трубки, имеющие на конце клапаны. Во время введения троакары не разрезают ткани, а лишь раздвигают их. Через установленные троакары в брюшную полость можно легко вводить и извлекать различные рабочие инструменты. Важнейшим элементом в применяемом инструментарии является лапароскоп видеосистемы, который вводится в область пупочного прокола. Все интраабдоминальные манипуляции осуществляются по цветному изображению на экране монитора, передаваемому с лапароскопа с помощью небольшой видеокамеры. Выделяют желчный пузырь из сращений с окружающими органами, и на область гартмановского кармана накладывают "жесткий" зажим, которым шейка пузыря подтягивается вверх и вправо, после чего становится доступной наблюдению и манипуляциям область пузырного протока и пузырной артерии. Производят выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и одноименной артерии. С помощью электрокоагуляции желчный пузырь выделяется из ложа печени. Через эпигастральный порт шейка желчного пузыря выводится наружу, при этом большая часть пузыря остается в брюшной полости. Аспирируется его жидкое содержимое (желчь, гной). В просвет пузыря снаружи вводится экстрактор предлагаемой конструкции, который захватывает камни, попадающие при смыкании захватов в полость рабочей головки экстрактора. При необходимости крупные камни (диаметром более 10 мм) перед удалением разрушаются в полости пузыря открытыми срезами захватов, и извлекаются по частям.