СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА
DIFFERENTIAL DIAGNOSTCS OF PURULENT CHOLANGITIS METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для выявления различных форм гнойного холангита.
Холангит является одним из опасных осложнений заболеваний желчевыводящей системы. Причиной его возникновения служит нарушение пассажа желчи в результате холедохолитиаза, структуры желчных протоков, стеноза большого дуоденального сосочка, структуры желчеотводящих анастомозов, опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы, кистозных образований в желчных протоках. Длительный застой желчи в результате механического препятствия к ее оттоку приводит не только к желтухе, но и гипертензии в них, перерастяжению желчных ходов и капилляров, активации и распространению инфекции, образованию микроабсцессов в печени и сепсису. При этом в желчных капиллярах образуются отдельные скопления гноя, которые неадекватно или совсем не дренируются в желчные ходы и возникает абсцедирующий гнойный холангит (Э.И.Гальперин, Н.В.Волкова «Заболевания желчных путей после холецистэктомии» - М.: Медицина. - 1988. - С.244-246).
По классификации Гальперина Э.И. выделяют три формы гнойного холангита в зависимости от особенностей его клинического течения: острый гнойный холангит; острый рецидивирующий гнойный холангит; хронический гнойный холангит.
Однако в настоящее время индивидуальные особенности каждого человека накладывают существенные отличия на патогенез заболевания, его выраженность и сроки. Стандартные схемы методов диагностики и лечения, применяемые в стационарах и поликлиниках, не учитывают индивидуальные особенности общей резистентности человека. Соответственно, течение заболеваний может индивидуально затягиваться, осложняться нагноением, переходить в хроническую форму или заканчиваться летально, несмотря на высокую эффективности современных лечебных технологий. Поэтому дифференциальная диагностика различных форм гнойно-воспалительных заболеваний (в частности, холангита) может существенно влиять на тактику и способы лечения, что в конечном итоге приводит к сокращению сроков лечения.
Изобретение направлено на решение задачи повышения специфичности диагностики - дифференциальное выявление различных форм гнойных холангитов.
Известен способ диагностики холангита, вызванного уреазопродуцирующими микроорганизмами (RU 2125729, 27.01.1999). Однако указанный способ имеет ряд существенных недостатков, поскольку применим для выявления холангитов, вызванных бактериями, продуцирующими уреазу. В то же время наиболее частым возбудителем холангита является E.coli (Brook I. Microbiology and management of abdominal infections // Dig. Dis. Sci. - 2008.- 53(10). - P.2585-2591; Wang M.C., Tseng C.C., Chen C.Y., Wu J.J., Huang J.J. The role of bacterial virulence and host factors in patients with Escherichia coli bacteremia who have acute cholangitis or upper urinary tract infection // Clin. Infect. Dis. - 2002. - Vol.35(10). - P.1161-1166; Mandryka Y., Klimczak J., Duszewski M., Kondras M., Modzelewski B. Bile duct infections as a late complication after endoscopic sphincterotomy // Pol. Merkur. Lekarski. - 2006. - Vol.21(126). - P.525-527). Поскольку E.coli является микроорганизмом, не продуцирующим уреазу (Микро-Ла-Тест. Инструкция по применению Энтеротест 24. кат. Номер: 10003391. Доступно на http://www.lachema.ru/MIKRO-LA-TEST.htm), применение указанного метода существенно ограничено.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ, основанный на бактериологическом исследовании желчи (Приказ министерства здравоохранения СССР №535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»).
Однако указанный способ диагностики неточен, поскольку при классическом бактериологическом исследовании сложно дифференцировать возбудителя холангитов от контаминантов, кроме того, данный способ не позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм гнойного холангита.
Заявляемый способ решает задачу повышения точности при дифференциальной диагностике гнойного холангита.
Для решения указанной задачи в заявляемом способе дифференциальной диагностики гнойного холангита осуществляют забор исследуемого материала, выделяют чистые культуры патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов, определяют антилизоцимную активность выделенных микроорганизмов и при показателе, равном 5,5±0,5 мкг/мл, диагностируют острый гнойный холангит, при показателе, равном 3,7±0,6 мкг/мл, диагностируют острый рецидивирующий гнойный холангит, при показателе, равном 1,1±0,4 мкг/мл, диагностируют хронический гнойный холангит.
Новым в заявляемом способе дифференциальной диагностики гнойного холангита является то, что в качестве исследуемого материала используют биоптат стенки холедоха, определяют антилизоцимную активность выделенных микроорганизмов и при показателе, равном 5,5±0,5 мкг/мл, диагностируют острый гнойный холангит, при показателе, равном 3,7±0,6 мкг/мл, диагностируют острый рецидивирующий гнойный холангит, при показателе, равном 1,1±0,4 мкг/мл, диагностируют хронический гнойный холангит.
Достигаемый при осуществлении способа технический результат состоит в том, что новый способ дифференциальной диагностики гнойного холангита позволяет повысить точность диагностики и повысить эффективность выбора оптимальных схем лечения.
Авторами экспериментально установлено, что из различных тканей гепатобилиарной системы для дифференциальной диагностики гнойного холангита наиболее информативным в качестве исследуемого материала является биоптат стенки холедоха.
Таблица 1
Частота выделения микроорганизмов у больных различными формами гнойного холангита
Исследуемый материал
Частота выделения микроорганизмов, % (М±m)
Острый гнойный холангит
Острый рецидивирующий гнойный холангит
Хронический гнойный холангит
Желчь
73,6±11,4
90,9±9,1
53,3±13,3
Ткань печени (биоптат)
10,0±10,0
42,9±20,2
45,5±15,7
Ткань холедоха (биоптат)
40,0±16,3
85,7±14,3
63,6±15,2
Ткань перихоледохеальных лимфатических узлов (биоптат)
30,0±15,3
57,1±20,2
45,5±15,7
Проводились следующие исследования. Во время операции у больных стерильно с помощью одноразовых шприцев производился забор протоковой желчи с дальнейшим секторным посевом на питательные среды (среда Эндо, 5% кровяной агар, агар Шедлера с добавлением 10% бараньей крови) и инкубировали в анаэробных и микроаэрофильных условиях 48-72 часа при 37°С. Кроме того, во время операции осуществляли забор ткани холедоха, ткани печени и ткани перихоледохеальных лимфатических узлов. Биоптаты тканей помещали в стерильный флакон со средой 199, используемой в качестве транспортной среды, с последующей гомогенизацией и посевом на селективные питательные среды в течение 1 часа. Посевы инкубировали в анаэробных и микроаэрофильных условиях 48-72 часа при 37°С. Результаты представлены в таблице 1. Как видно из таблицы 1, наиболее часто микроорганизмы выделяются из желчи и стенки холедоха, при этом нет достоверных различий в частоте выделения микроорганизмов из желчи и стенки холедоха при остром рецидивирующем гнойном холангите и хроническом гнойном холангите, что затрудняет дифференциальную диагностику между этими формами гнойного холангита.
В связи с этим авторы предположили возможность дифференциации различных форм холангита на основе определения биологических свойств микроорганизмов, ответственных за развитие и хронизацию инфекционно-воспалительного процесса и направленных на инактивацию факторов врожденного иммунитета (Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий.- М.: Медицина, 1999. - С.100-109), в частности антилизоцимной активности.
Известно определение антилизоцимной активности микроорганизмов для определения течения пиодермий (RU 2258220, 10.08.2005), прогнозирования возникновения послеоперационных осложнений при холецистите (Швецов С.А. Клиническое значение персистентных характеристик аэробной условно-патогенной микрофлоры у больных холециститом: автореф. дисс. канд. мед. наук. Пермь, 1994), развитии хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации (Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий.- М.: Медицина. - 1999. - С.199-248).
Авторами экспериментально установлены различия в антилизоцимной активности штаммов энтеробактерий, выделенных из протоковой желчи и ткани стенки холедоха во время операции, при различных формах гнойного холангита. Антилизоцимную активность определяли известным способом (Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. - М.: Медицина. - 1999. - С.88).
Как видно из таблицы 2, штаммы энтеробактерий, выделенные из протоковой желчи, от больных различными формами холангита не имеют достоверных отличий по уровню антилизоцимной активности между группами. Тогда как штаммы, выделенные из ткани стенки холедоха в различных группах, по уровню антилизоцимной активности достоверно отличались. На основании чего можно сделать вывод о возможности применения антилизоцимного теста для дифференциальной диагностики различных форм гнойного холангита.
Таблица 2
Антилизоцимная активность штаммов энтеробактерий, выделенных из протоковой желчи и ткани стенки холедоха больных различными формами гнойного холангита
Группы больных
Антилизоцимная активность, мкг/мл (М±m)
Штаммы из протоковой желчи (n=102)
Штаммы из ткани стенки холедоха (n=60)
Острый гнойный холангит
4,2±0,6
5,5±0,5***
Острый рецидивирующий гнойный холангит
5,0±0,8
3,7±0,6*
Хронический гнойный холангит
3,5±0,5
1,1±0,4**
* - р<0,05 по сравнению с хроническим гнойным холангитом** - р<0,05 по сравнению с острым рецидивирующим гнойным холангитом
Способ осуществляется следующим образом.
Во время операции у больных стерильно осуществляют забор ткани холедоха, исследуемый материал засевают на селективные питательные среды, инкубируют, выделяют и идентифицируют патогенные и/или условно-патогенные микроорганизмы. Определяют антилизоцимную активность выделенных микроорганизмов и при показателе, равном 5,5±0,5 мкг/мл, диагностируют острый гнойный холангит, при показателе, равном 3,7±0,6 мкг/мл, диагностируют острый рецидивирующий гнойный холангит, при показателе, равном 1,1±0,4 мкг/мл, диагностируют хронический гнойный холангит.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1.
5
Больной К., 52 лет. Поступил с жалобами на коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, тошноту. Температура тела 38,2°С. Диагноз: холецистит. При операции выполнена трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, дренирование холедоха по Холстеду - Пиковскому, дренирование брюшной полости. Во время операции был взят биоптат холедоха, гомогонизирован, засеян на селективные питательные среды (среда Эндо, 5% кровяной агар, агар Шедлера с добавлением 10% бараньей крови), через 72 часа инкубации в анаэробных и микроаэрофильных условиях 48-72 часа при 37°С была выделена монокультура микроорганизмов, которая по совокупности тинкториальных и биохимических свойств была идентифицирована как E. coli (ПМО - 10 КОЕ/мл). У выделенной культуры E. coli была определена антилизоцимная активность, уровень которой составил 6 мкг/мл, на основании чего у больного был дополнительно диагностирован острый гнойный холангит. Проведение этиотропной и симптоматической терапии позволило купировать симптомы заболевания. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2.
4
Больная М., 57 лет. Диагноз: желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. Холедохолитиаз. В ходе операции выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, дренирование холедоха по Холстеду - Пиковскому. При ревизии общий желчный проток до 15 мм в диаметре, в терминальном отделе пальпируется несколько конкрементов. При супрадуоденальной холедохотомии извлечено 3 конкремента до 15 мм в диаметре. По вышеуказанному способу была сделана биопсия холедоха и из исследуемого материала выделена культура Proteus mirabilis (ПМО - 10 КОЕ/мл). У данной культуры была определена антилизоцимная активность, уровень которой составил 1 мкг/мл, на основании чего больной был поставлен дополнительный диагноз - хронический гнойный холангит. Проведение этиотропной и симптоматической терапии позволило купировать симптомы заболевания. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, заявляемый способ позволяет дифференцировать различные формы гнойного холангита и проводить эффективную индивидуальную терапию.