СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ У ПАЦИЕНТОК С РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I-II СТАДИИ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ОПУХОЛИ В ВЕРХНИХ КВАДРАНТАХ
METHOD FOR PREDICTION OF WOUND COMPLICATIONS DURING ORGAN-PRESERVING OPERATIONS IN PATIENTS WITH STAGE I-II BREAST CANCER, WITH TUMOR LOCALIZATION IN UPPER QUADRANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использовано для прогнозирования развивающихся раневых осложнений при выполнении органосохраняющих операций при раке молочной железы I-II стадии с расположением опухоли в верхних квадрантах.
Известно, что у пациенток после органосохраняющих операций при раке молочной железы I-II стадий даже при технически правильно выполненной операции развиваются такие раневые осложнения как: гематома, серома аксиллярной области, инфекции послеоперационной раны, некроз лоскута. Одной из причин развития раневых осложнений у данной группы пациенток является отсутствие ранних методов прогнозирования возможного развития раневых осложнений и не своевременная диагностика этих осложнений.
Известен способ прогнозирования послеоперационного нагноения ран (патент RU 2310850, G01N 33/52, 20.11.2007). Согласно данному способу у пациентов до оперативного вмешательства и на 4-5 сутки после операции в крови определялся уровень малонового диальдегида (МДА) и активность супероксиддисмутазы (СОД). По результатам исследования этих показателей при увеличении концентрации МДА по сравнению с предоперационными данными и уменьшении активности СОД или сохранении равных показателей до операции прогнозируют послеоперационное нагноение раны. Данное изобретение действительно упрощено за счет возможности контроля предикторов воспалительного повреждения тканей при помощи любой биохимической лаборатории без оценки косвенных признаков этого повреждения.
К сожалению, это изобретение оценивает показатели повреждения тканей в послеоперационном периоде и неприменимо в периоде предоперационной подготовки пациентов. Так же это изобретение не оценивает показатели воспалительного повреждения тканей у онкологических пациентов с раком молочной железы I-II стадии в частности.
Известен способ прогнозирования течения раневого процесса после ринопластики (патент RU 2377567, G01N 33/49, 27.12.2022). Для осуществления способа авторами проводилась оценка микробиологического исследования материала со слизистой носа (исследования авторов определяли наличие или отсутствие микроорганизмов, не являющихся ее нормальными обитателями) так же авторами проводилась оценка венозной крови пациентов исследуя титры АСЛ-О и стафиликоккового альфа-токсина, а так же уровень IgA, лизоцима и индекса переваривания нейтрофилов. При снижении титров АСЛ-О и стафилококкового альфа-токсина на 55-60% при одновременном возрастании уровня IgA, лизоцима и индекса переваривания нейтрофилов на 25-30% после операции по сравнению с показателями, полученными до операции, прогнозируют благоприятное течение раневого процесса, при иных показателях - прогноз являлся неблагоприятный.
Недостатками данного способа является то, что исследование титров АСЛ-О и стафилаккового альфа-токсина, а так же оценка IgA, лизоцима и индекса переваривания нейтрофилов является дорогостоящими исследования для рутинного использования в практике врача.
Известен способ прогнозирования заживления послеоперационной раны при ее ушивании (RU 2616268, А61В 8/06, 13.04.2017, Степанкина Е.С и др.). Согласно данному способу у пациентов измеряют микрокровоток тканей в месте предполагаемого разреза раны в момент выхода из операции перед ушиванием раны, накладывают наводящий шов и повторно измеряют уровень микрокровотока в краях раны. В последующем численное значение первичного измерения микрокровотока делят на полученное численное значение микрокровотока после ушивания раны. Если значение этого отношения меньше или равняется 1,2, то прогноз равняется заживлению раны первичным натяжением. Если после ушивания раны - при натяжении ее краев - это значение больше 1,2, то прогнозируют заживление вторичным натяжением с формированием патологического рубца.
К основным недостаткам данного способа можно отнести то, что прогнозирование заживления раны строится на данных, которые получают в момент ушивания операционной раны.
Данный способ взят авторами в качестве прототипа.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является прогнозирование раневых осложнений при хирургическом лечении рака молочной железы I и II стадии в верхних квадрантах при органосохраняющей операции.
Техническим (лечебным) результатом настоящего изобретения является простота способа, достоверность и оперативность прогнозирования развития раневых осложнений у пациенток с раком молочной железы I и II с локализацией опухоли в верхних квадрантах за счет оценки термометрии и оценки микрокровотока.
Указанный технический (лечебный) результат достигается тем, что у пациентки накануне оперативного вмешательства с помощью компьютерного термографа определяют температуру в области пораженной молочной железы и тканях аксиллярной области с помощью компьютерного термографа. Пациентка находится в ортостатическом положении на расстоянии от аппарата 1 метр, при температуре воздуха в помещении 23°С. Для оценки достоверности результата используют «красное тело» с постоянной температурой 32°С, спектральный диапазон настроен на 4 мкм, обеспечивая максимальную тепловую контрастность необходимую для визуализации. Все данные фиксируются на персональном компьютере, при этом локальное повышение температуры в зоне предполагаемого оперативного вмешательства на величину 1,7°С-2,5°С по сравнению с температурой вне зоны предполагаемой операции свидетельствует о гладком течении раневого процесса, локальное повышение температуры менее чем на 1,7°С или более чем на 2,5°С свидетельствует о неблагоприятном течении раневого процесса в месте операции. Затем, в момент оперативного вмешательства после удаления опухоли и лимфодиссекции, оценивают состояние микрокровотока в тканях молочной железы и тканях аксиллярной области с помощью аппарата ЛАКК-М в режиме лазерной допплеровской флоуметрии, при этом устанавливают датчик на расстояние 1,0 см от краев раны, регистрируют показатель перфузии у пациентки, взяв за норму значения показатели микроциркуляции равные 24,4-27,0 перфузионных ЕД. Показатели перфузионных ЕД менее 24,4 и более 27,0 свидетельствуют о неблагоприятном течении раневого процесса. Сочетанные показатели локального повышения температуры в пределах 1,7°С-2,5°С и показатели микроциркуляции в пределах 24,4-27,0 перфузионных ЕД свидетельствуют о благоприятном течении раневого процесса. Все остальные сочетания значений локального повышения температуры и микрокровотока свидетельствуют о неблагоприятном течении раневого процесса.
Авторами для выявления благоприятных значений повышения локальной температуры до оперативного вмешательства и значений микрокровотока в месте операции после удаления опухоли для развития раневых осложнений были проведены следующие исследования.
Была отобрана группа пациенток с установленным диагнозом рак молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхних квадрантах после органосохраняющей операции. В исследование не включались пациентки с диагнозом рака молочной железы III-IV стадий и пациентки с диагнозом рак молочной железы I-II стадии в нижних квадрантах. Независимо от этиологии раневых осложнений авторы изучали прогноз репаративных процессов тканей молочной железы и тканей аксиллярной области на основании оценки микрокровотока в изучаемых тканях.
Для получения средних значений показателя микрокровотока в изучаемой ткани в норме и при наличии раневых осложнений были обследованы следующие группы пациенток:
1. Пациентки с установленным диагнозом рак молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхних квадрантах после органосохраняющей операции с наличием раневых осложнений 135 человек (основная группа);
2. Пациентки с установленным диагнозом рак молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхних квадрантах после органосохраняющей операции без раневых осложнений 146 человек (контрольная группа).
Контрольная группа пациенток создавалась из статистически однородных по возрастному критерию и наличию сопутствующей патологии по данным историй болезни. Пациенткам обеих групп проводили обследование при помощи аппарата «ЛАКК-М» в момент операции. Далее послеоперационная рана оценивалась ежедневно до выписки пациенток из стационара, в результате был сформирован средний показатель микроциркуляции, который не приводит к раневым осложнениям и он составил 24,4-27,0 перфузионных ЕД.
Метод лазерной доплеровской флоуметрии в автоматическом режиме в течение 30 секунд определяет показатель микроциркуляции в соответствии со следующим выражением:
ПМ=K×Nэp×Vcp,
где К- коэффициент пропорциональности;
Nэр - число эритроцитов в объеме зондирования ткани;
Vcp - средняя скорость движения эритроцитов.
После фиксации показателей кровотока оценивают состояние раны по клиническим данным и данным местного лечения (Таблица 1).
По результатам обследования были установлены референтные показатели микрокровотока (ПМ, пер.ед.) - как критерия благоприятного течения раневого процесса без раневых осложнений (Таблица 2).
Прогноз развития раневых осложнений относительно показателя микрокровотока перфузных единиц с помощью аппарата ЛАКК-М (Таблица 2).
В результате проведенного исследования были получены выводы о референтных значения ПМ равные в пределах 24,4-27,0 перфузионных ЕД. для благоприятного течения раневого процесса у пациенток после органосохраняющей операции при раке молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхних квадрантах.
Авторами проводилось исследование сочетанной оценки значений микрокровотока и значений термометрии и влияние этих значений на течение раневого процесса у пациенток с рака молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхних квадрантах
Для обследования авторами была отобрана группа пациенток с установленным диагнозом рак молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхних квадрантах до и после органосохраняющей операции. В исследование не включались пациентки с диагнозом рака молочной железы III-IV стадий и пациентки с диагнозом рак молочной железы I-II стадии в нижних квадрантах, так же в исследование не включались пациентки с диагнозом рак молочной железы I-II стадии, которым была выполнена операция мастектомия. Независимо от этиологии сопутствующих патологий авторы изучали прогноз репаративных процессов тканей молочной железы и тканей аксиллярной области на основании сочетанной оценки микрокровотока и значений микрокровотока в изучаемых тканях.
Для исследования были составлены следующие группы пациенток:
1. Пациентки с установленным диагнозом рак молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхних квадрантах после органосохраняющей операции с наличием раневых осложнений 95 человек (основная группа);
2. Пациентки с установленным диагнозом рак молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхних квадрантах после органосохраняющей операции без раневых осложнений 86 человек (контрольная группа).
Контрольная группа пациентов создавалась из статистически однородных по возрастному критерию и наличию сопутствующей патологии по данным историй болезни. Пациенткам обеих групп с помощью компьютерного термографа определяли температуру в области пораженной молочной железы и тканях аксиллярной области. Полученные результаты фиксировались в протоколе исследования. Затем пациентками в момент операции после удаления опухоли и лимфатических узлов в аксиллярной области при помощи аппарата «ЛАКК-М» оценивали показатели микроциркуляции в месте операции: ткать молочной железы после удаления опухоли и данные микроциркуляции после удаления лифматических узлов в аксиллярной области с пораженной стороны. Данные фиксировались в протоколе исследования. Далее послеоперационная рана оценивалась клинически ежедневно до выписки пациенток из стационара. В результате были сформированы показатели микроциркуляции и значений локальной температуры, которые не приводит к раневым осложнениям. Значения микроциркуляции составили 24,4-27,0 перф.ед. локальное повышение температуры 1,7°С - 2,5°С. При этих значениях у исследуемых групп пациенток раневых осложнений не наблюдалось. Результаты исследования указаны в таблице №1.
Влияние значений микрокровотока и термометрии на течение раневого процесса (Таблица 1).
В результате проведенного исследования были получены выводы о референтных значениях микрокровотока и локальной термометрии  для благоприятного течения раневого процесса у пациенток после органосохраняющей операции при раке молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхних квадрантах.
На практике способ осуществляют следующим образом.
0
0
0
0
0
0
В день перед операцией производят оценку температуры пациентки в области пораженной молочной железы и аксиллярной области в ортостатическом положении с помощью компьютерного термографа.  Пациентка находится в ортостатическом положении на расстоянии от аппарата 1 метр, при температуре воздуха в помещении 23 С. Для оценки  достоверности результата используют «красное тело» с постоянной температурой   32 С, спектральный диапазон настроен на 4 мкм., обеспечивая максимальную тепловую контрастность необходимую для визуализации. Все данные фиксируются на персональном компьютере. Локальное повышение температуры в зоне оперативного вмешательства на величину 1,7 - 2,5 С по сравнению с температурой вне зоны предполагаемой операции свидетельствует о гладком течении раневого процесса. Локальное повышение температуры ниже 1,7С и на 2,5С и выше  свидетельствует о вероятном неблагоприятном течении раневого процесса в месте операции.
Далеепациентке  в момент оперативного вмешательства после удаления опухоли и лимфодиссекции оценивают состояние микрокровотока в тканях молочной железы и тканях аксиллярной области  с помощью аппарата ЛАКК-М в режиме лазерной допплеровской флоуметрии, при этом устанавливают датчик на расстояние 1,0 см от краёв раны регистрируют показатель среднего значения перфузии у пациентки, взяв за норму значения  показатель микроциркуляции равный 24,4-27 перф.ед.
0
0
Если сочетания значений повышения температуры в зоне предполагаемого оперативного вмешательства на величину 1,7С - 2,5С по сравнению с температурой вне зоны предполагаемой операции и значения микроциркуляции, которые были получены после удаления опухоли и лимфотических узлов равный значениям в промежутке 24,4-27 перф.ед., можно прогнозировать отсутствие развития раневых осложнений таких как: кровотечение в месте операции, присоединение инфекции, лимфорее. А если одно из значений входит в указанные нормы, а другой показатель не входит в указанные значение, можно прогнозировать развитие раневых осложнений, таких как: кровотечение в месте операции, присоединение инфекции, лимфорее в месте операции.
Данный способ, основанный на сочетанной оценке значений термометрии до операции и оценке микрокровотока в месте операции, прост в исполнении, позволяет достоверно и оперативно прогнозировать развитие раневых осложнений у пациенток с раком молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхних квадрантах после органосохраняющей операции.
Клинический пример №1.
Пациентка С., 46 лет, поступила в онкологическое отделение ООНЛ после амбулаторного обследования (согласно стандартам) с верифицированным диагнозом рака правой молочной железы С50.5 T2N0M0. Пациентке перед операцией была выполнена компьютерная термометрия, при этом была выявлена локальная гипертермия в зоне оперативного вмешательства на величину 1,7°С. Показатель был зафиксирован в протоколе исследования. После пациенте было выполнено удаление опухоли в предполагаемом объеме (секторальная резекция), после чего в месте операции была выполнена оценка микрокровотока с помощью аппарата ЛАКК-М в режиме лазерной допплеровской флоуметрии. Стерильный датчик устанавливали на расстояние 1,0 см от краев раны, показатель среднего значения перфузии у данной пациентки в тканях молочной железы с обеих сторон равнялся 25,6 перфузионных ЕД. Затем на этапе ушивания тканей молочной железы накладывались наводящие швы для оценки натяжения тканей. При сведении краев раны у данной пациентки наблюдалось незначительное натяжение. После рана ушивалась послойно.
Следующим этапом выполнялась трехуровневая лимфодиссекция в аксиллярной области. После удаления лимфатических узлов была выполнена оценка микрокровотока в месте операции с помощью аппарата ЛАКК-М в режиме лазерной допплеровской флоуметрии. Стерильный датчик устанавливали на расстояние 1,0 см от краев раны, показатель значения перфузии у данной пациентки в тканях молочной железы с обеих сторон равнялся 25,7 перфузионных ЕД. Ко вторым суткам отделяемое по дренажу составляло менее 20 мл сукровичного отделяемого - дренаж был удален. При контрольной пункции на пятые сутки после операции отделяемого выявлено не было. Пациентка была выписана без раневых осложнений.
Таким образом, предложенный способ позволил выполнить радикально онкологическое вмешательство и спрогнозировать отсутствие раневых осложнений.
Клинический пример №2.
Пациентка И., 64 лет, поступила в онкологическое отделение после планового амбулаторного обследования с верифицированным диагнозом рака правой молочной железы С50.3 CT2N0M0, pT1N0M0. Пациентке была выполнена радикальная секторальная резекция: удаление опухоли в объеме секторальной резекции с трехуровневой лимфодиссекцией. Пациентке перед операцией была выполнена компьютерная термометрия, при этом была выявлена локальная гипертермия в зоне оперативного вмешательства на величину 1,4°С. Показатель был зафиксирован в протоколе исследования. После пациентке было выполнено удаление опухоли в предполагаемом объеме (секторальная резекция), после чего была выполнена оценка микрокровотока в месте операции с помощью аппарата ЛАКК-М в режиме лазерной допплеровской флоуметрии. Стерильный датчик устанавливали на расстояние 1,0 см от краев раны, показатель среднего значения перфузии у данной пациентки в тканях молочной железы с обеих сторон равнялся 25,7 перфузионных ЕД.
Следующим этапом выполнялась трехуровневая лимфодиссекция в аксиллярной области. После удаления лимфатических узлов была выполнена оценка микрокровотока в месте операции с помощью аппарата ЛАКК-М в режиме лазерной допплеровской флоуметрии. Стерильный датчик устанавливали на расстояние 1,0 см от краев раны, показатель среднего значения перфузии у данной пациентки в тканях с обеих сторон равнялся 25,5 перфузионных ЕД. Затем на этапе ушивания тканей накладывался наводящий шов для оценки натяжения тканей.
Ко вторым суткам у пациентки наблюдалось увеличение сукровично-геморрагического отделяемого. Проводилось местное лечение (перевязки с антисептиками). На четвертые сутки отделяемого не наблюдалось. Отделяемое по дренажу составляло менее 5 мл сукровичного-геморрагического отделяемого - дренаж был удален. При контрольной пункции на пятые сутки после операции отделяемого выявлено не было. Пациентка была выписана без раневых осложнений.
Таким образом, предложенный способ операции позволил спрогнозировать развитие раневых осложнений и начать своевременное лечение.
Клинический пример№3.
Пациентка А., 36 лет, поступила в онкологическое отделение ООНЛ после амбулаторного обследования (согласно стандартам) с верифицированным диагнозом рака правой молочной железы С50.5 T2N0M0. Пациентке перед операцией была выполнена компьютерная термометрия, была выявлена локальная гипертермия в зоне оперативного вмешательства на величину 1,6°С. Показатель был зафиксирован в протоколе исследования. После удаления опухоли в предполагаемом объеме (секторальная резекция), была выполнена оценка микрокровотока в месте операции с помощью аппарата ЛАКК-М в режиме лазерной допплеровской флоуметрии. Стерильный датчик устанавливали на расстояние 1,0 см от краев раны, показатель среднего значения перфузии у данной пациентки в тканях молочной железы с обеих сторон равнялся 23,6 перфузионных ЕД. Затем на этапе ушивания тканей молочной железы накладывались наводящие швы для оценки натяжения тканей. При сведении краев раны у данной пациентки наблюдалось незначительное натяжение. После рана ушивалась послойно.
Следующим этапом выполнялась трехуровневая лимфодиссекция в аксиллярной области. После удаления лимфатических узлов была выполнена оценка микрокровотока в месте операции с помощью аппарата ЛАКК-М в режиме лазерной допплеровской флоуметрии. Стерильный датчик устанавливали на расстояние 1,0 см от краев раны, показатель среднего значения перфузии у данной пациентки в тканях с обеих сторон равнялся 25,7 перфузионных ЕД. Затем на этапе ушивания тканей накладывался наводящий шов для оценки натяжения тканей. При сведении краев раны у данной пациентки натяжения не наблюдалось. После рана ушивалась послойно.
К 3 суткам у пациентки наблюдалось скопление серомы с присоединением инфекции в тканях молочной железы. Пациентке проводилась антибактериальная терапия цефтриаксон (2.0 в\м 2 раза в сутки), местное лечение с использованием мази левомеколь ежедневно. Пациентка была выписана на 14 сутки после операции, долечивание раневых осложнений проводилось амбулаторно.
Таким образом, предложенный способ операции позволил спрогнозировать развитие раневых осложнений и начать своевременное лечение.
Источники информации:
1. Ткаченко Ю.А. Инфракрасный термометр. Патент РФ на полезную модель №74282, 27.06.2008.
2. Калашников А.Ф., Кульберг А.Я., Бартова Л.М., Бялик И.О., прогнозирование гнойных осложнений послеоперационных ран. Советская медицина, 1983. №2, С. 22-25.
3. Wendy Schlessel Harpham, M.D. New York: Diagnosis Cancer, W.W.Norton, 1998.
4. Cuncins-Herarn A.V., Boult M, Babidge W, Zorbas H, Villanueva E, Evans A, Oliver D, kollians J, Reeve T, Maddern G. National breast cancer audit: overview of invasive breast cancer management. ANZ J Surg. 2006 Aug;76 (8): 745-50.