Способ диагностики ранних признаков недостаточности почечной гемодинамики у больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хроническим легочным сердцем
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR EARLY SIGNS OF RENAL HEMODYNAMICS DEFICIENCY IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE COMPLICATED BY CHRONIC PULMONARY HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно, внутренним болезням - к пульмонологии, и может быть использовано для диагностики ранних признаков недостаточности почечной гемодинамики (НПГ) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), осложненной хроническим легочным сердцем (ХЛС), с целью дифференцированного подхода к выбору лечебно-профилактических мероприятий [4, 7].
Известно, что НПГ снижает качество жизни и прогноз заболевания в связи с прогрессированием хронической сердечной недостаточности [1, 3]. В связи с чем, проблема лечения пациентов ХОБЛ с явлениями декомпенсации сердечной деятельности приобретает исключительную актуальность [5, 6].
max
min
AMX
Известен способ диагностики НПГ с помощью ультразвуковой допплерографии с цветовым картированием потоков различных уровней почечных артерий на аппарате «Acuson 128 ХР/10» (США) с применением секторного и векторного датчиков с частотой 2,5-3,5 МГц [2]. Для исследования кровотока в почечных артериях использовали ультразвуковые методики: сканирование в двухмерном режиме, ультразвуковую допплерографию в импульсно-волновом допплеровском режиме, цветовое допплеровское картирование потоков по скоростям, входящее в программное обеспечение аппарата. Исследование выполняется в положении пациента лежа на спине. Анализируются максимальные (V), минимальные (V), средние скорости кровотока (T, м/с). Рассчитывается пульсационный (Pi) и резистивный индексы (Ri) в основном стволе, сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях.
В ходе исследования было выявлено, что у больных ХОБЛ развивается недостаточность почечного кровотока уже на ранних стадиях заболевания, при этом возрастают резистивные и пульсационные индексы почечных артерий. В среднем Ri в сегментарных почечных артериях составил 0,65±0,04, Ri в междолевых - 0,67±0,04, Ri в дуговых -0,68±0,04. По мере прогрессирования ХОБЛ, происходит ремоделирование сосудистой системы почек, снижение кровотока в ренальных артериях. Ультразвуковое исследование сосудов позволяет оценить структуру стенки и состояние просвета сосуда, что увеличивает возможность диагностики ранних сосудистых изменений у больных ХОБЛ.
Известный способ имеет следующие недостатки.
1 Для оценки состояния почечного кровотока необходима специализация врача по ультразвуковой диагностике.
2. Для обследования пациентов требуются дополнительные материальные затраты, так как необходимо наличие специальных бланков для заполнения результатов исследования, в которые вносят в среднем до 35 показателей.
3 Требуется время для оценки почечного кровотока у пациентов в среднем до 45 минут при выполнении ультразвукового исследования почек. 4. Требуется время врачу, который назначает и проводит обследование, интерпретирует результаты, особенно это представляет трудности в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Техническая проблема, решаемая изобретением, состоит в создании способа, позволяющего выявлять ранние признаки НПГ у больных ХОБЛ, с целью назначения лечебных мероприятий, которые будут направлены на процесс регрессирования сердечной недостаточности и улучшения качества жизни пациентов.
Сущность изобретения состоит в том, что способ диагностики НПГ у больных ХОБЛ включает определение конечно-систолического объема правого желудочка (КСО ПЖ) по данным эходопплеркардиографии (ЭхоКГ), индекса курения (ИК), фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), уровня мочевины (MB) и креатинина (КР) в крови, и решение регрессионного уравнения:
НПГ (баллы) = 103,5 + 0,13 × КСО ПЖ (мл) - 0,04 × ИК (пачка/лет) - 0,72 × ФВ ЛЖ (%) + 0,16 × MB (ммоль/л) + 0,05 × КР (мкмоль/л),
где НПГ - показатель недостаточности почечной гемодинамики, численное значение которого в 73 и более баллов позволяет диагностировать наличие признаков недостаточности со стороны почечного кровотока, менее 73 баллов - отсутствие НПГ.
Способ осуществляется следующим образом:
1. По результатам клинико-анамнестического обследования определяется индекс курения (ИК).
Рассчитывается «индекс курения» в единицах «пачка/лет»:
1. Определяется КСО ПЖ в мл по данным ЭхоКГ.
2. Определяется ФВ ЛЖ в % по данным ЭхоКГ.
3. Определяется уровень мочевины в ммоль/л и креатинина в мкмоль/л при биохимическом анализе крови.
4. Полученные данные подставляются в регрессионное уравнение:
НПГ (баллы) = 103,5 + 0,13 × КСО ПЖ (мл) - 0,04 × ИК (пачка/лет) - 0,72 × ФВ ЛЖ (%) + 0,16 × MB (ммоль/л) + 0,05 × КР (мкмоль/л),
где НПГ - показатель недостаточности почечной гемодинамики, численное значение которого в 73 и более баллов позволяет диагностировать наличие признаков недостаточности со стороны почечного кровотока, менее 73 баллов - отсутствие НПГ.
Предварительно у 73 больных ХОБЛ был проведен корреляционный анализ с использованием статистического пакета STATISTICA (data analysis software system), версия 6.1 (StatSoft, Inc., 2001, http:www.statsoft.com) между следующими переменными: ИК, КСО ПЖ, ФВ ЛЖ, уровнем мочевины и креатинина в биохимическом анализе крови.
2
Наибольший коэффициент корреляции составил 0,72, в то время как г ≥ 0,80 исключает возможность использования переменных в уравнении, так как свидетельствует об их высокой взаимосвязи. Критерий Фишера - F (5, 68) = 30,14 (р<0,0001), стандартная ошибка оценки модели составила 4,82, остатки разности результатов наблюдений и спрогнозированных значений имели нормальное распределение. Коэффициент множественной детерминации (R) составил 0,88 (88,0%), что подтверждает достоверность прогноза модели.
После решения регрессионного уравнения по полученным баллам оценивают наличие или отсутствие недостаточности почечного кровотока. Ранняя диагностика данных изменений позволит своевременно назначить корригирующую терапию, которая будет способствовать регрессированию симптомов сердечной недостаточности при ХОБЛ, осложненной хроническим легочным сердцем.
Пример 1. Пациент Б., 1966 г.р., по профессии зоотехник. Поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на кашель с трудно отделяемой мокротой гнойного характера, одышку с затруднением выдоха при незначительной физической нагрузке и в покое, повышение температуры тела до 37,8°С, слабость. Курил 15 лет по 10 сигарет в сутки, ИК=7,5 пачка/лет.
Считает себя больным с 2007 года, когда по утрам стал беспокоить постоянный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. С данными жалобами обращался в поликлинику, был обследован, выставлен диагноз: ХОБЛ, легкое течение, хроническая никотиновая интоксикация. Рекомендации по прекращению курения и использованию ингаляторов были даны пульмонологом. От курения отказался, не курит с 2010 года, алкоголь употребляет редко. Пользуется ингалятором «беродуал» по потребности, «серетид - мультидиск». Обострение заболевания 2-3 раза в год. Клинический диагноз: ХОБЛ, смешанный тип, класс тяжести «С», среднетяжелое течение, стадия обострения. Эмфизема легких, диффузный пневмосклероз. ХЛС в стадии компенсации. ДН II степени.
При поступлении в стационар состояние больного средней степени тяжести. Диффузный цианоз кожных покровов. Грудная клетка эмфизематозная. При перкуссии над легкими коробочный звук, при аускультации выслушивается ослабленное дыхание, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 22 в минуту. Границы сердца расширены вправо на 2 см. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона на легочной артерией, ЧСС - 96 в минуту. Артериальное давление 130 и 80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову: 10×9×8 см.
12
9
Клинический анализ крови: ег - 5,2×10/л, Нв - 126 г/л, leu - 11,2×10/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 68%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 26%, моноциты - 2%, СОЭ - 22 мм/ч.
1
2
Р
2
Р
2
2
Биохимический анализ крови: фибриноген - 5,6 г/л, СРБ - 5,6 мг/л, общий холестерин - 5,1 ммоль/л, общий белок - 77 г/л, билирубин 19,5-4,7-14,8 мкмоль/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, креатинин - 78 мкмоль/л. ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЧСС 94 в минуту, электрическая ось расположена вертикально, признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка. Диффузные изменения в миокарде. Флюорография органов грудной клетки, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. Спирография: ЖЕЛ - 49%, МВЛ - 36%, ОФВ - 64,3%. МОС 25-53%, МОС 50-52%, МОС 75-51,9% к должным величинам. Заключение: нарушение вентиляционной функции легких II степени по смешанному типу, преимущественно по обструктивному. Газовый состав артериализованной крови: pO - 75,9 мм рт.ст., С0 - 40 мм рт.ст., Н - 7,4. Фибробронхоскопия: диффузный двухсторонний эндобронхит, интенсивность воспаления II степени. ЭхоКГ: ТПСПЖ - 5 мм, КДО ПЖ - 130 мл, КСО ПЖ - 83,6 мл, УИ ПЖ-31,7 мл/м, СИ ПЖ - 2,86 л/мин/м, ФВ ПЖ - 50,2%. Е ПЖ - 0,44 м/сек, А ПЖ - 0,41 м/сек, Е/А - 1,07, СДЛА - 40,7 мм рт.ст., ФВ ЛЖ - 61%. Заключение: Легочная гипертензия, гипертрофия ПЖ, увеличение КДО ПЖ, КСО ПЖ, снижение УИ ПЖ, СИ ПЖ и ФВ ПЖ.
Решаем регрессионное уравнение:
НПГ (баллы) = 103,5 + 0,13 × КСО ПЖ (мл) - 0,04 × ИК (пачка/лет) - 0,72 × ФВ ЛЖ(%) + 0,16 × MB (ммоль/л) + 0,05 × КР (мкмоль/л),
Результат 74,92 балла свидетельствует наличии у пациента недостаточности почечной гемодинамики. В данном случае требуется проведение терапии по коррекции гемодинамических изменений в сосудистой системе почек.
При поступлении в стационар пациенту Б., 1966 г.р. проведено ультразвуковое исследование почечного кровотока с помощью дуплексного сканирования. По результатам выявлены следующие изменения в состоянии почечной гемодинамики: повышение пульсационных и резистивных индексов почечных артерий. В среднем Ri в сегментарных почечных артериях (СА) составил 0,65±0,04, Ri в междолевых (MA) - 0,67±0,04, Ri в дуговых (ДА) - 0,68±0,04. Снижалась скорость кровотока в ренальных артериях: СА до 0,67±0,04 (р=0,04), МА до 0,67±0,04 (р=0,04), ДА до 0,67±0,04 (р=0,05).
Пример 2. Пациент С., 1964 г.р., по профессии слесарь. Поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку с затруднением выдоха, повышение температуры тела до 38,5°С, снижение работоспособности, слабость.
Считает себя больным с 2003 года, когда стал беспокоить кашель с небольшим количеством слизистой мокроты по утрам. Появление данных жалоб связывал с курением. Обратился в поликлинику по месту жительства, был обследован, выставлен диагноз ХОБЛ, были даны рекомендации по прекращению курения, назначены ингаляторы, таблетированные лекарственные средства. «Беротек» использовал в режиме по требованию. С 2003 года рекомендации не выполнял, от курения не отказался, периодически употреблял алкоголь, лечился эпизодически. Курит 30 лет по 25 сигарет в день, индекс курения (ИК) = 37,5 пачка/лет. Последнее обострение с 12.03.2019 г., после переохлаждения появился кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка с затруднением выдоха, повышение температуры тела до 38,5°С. Вызвал СМП, в связи с обострением ХОБЛ доставлен в клиническую больницу, госпитализирован в пульмонологическое отделение.
12
При поступлении в стационар состояние больного средней степени тяжести. Кожный покров чистый, диффузный цианоз. При перкуссии над легкими коробочный звук, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧД 23 в минуту. Границы сердца смещены вправо, на 2 см от правого края грудины. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 92 в минуту. Акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление 120 и 85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, размеры по Курлову: 10×9×8 см. Клинический анализ крови: ег - 5,1×10/л, Нв - 159 г/л, leu - 14,8×10%, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 69%, эозинофилы - 5%, лимфоциты - 23%, моноциты - 5%, СОЭ - 25 мм/ч.
Биохимический анализ крови: фибриноген - 5,5 г/л, СРБ - 5,4 мг/л, общий холестерин - 6,2 ммоль/л, общий белок - 79 г/л., глюкоза - 5,5 ммоль г/л, мочевина - 6,7 ммоль/л, креатинин - 119 мкмоль/л.
ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 92 в минуту, электрическая ось расположена вертикально, гипертрофия миокарда правого желудочка, правого предсердия, P-pulmonale II, III, aVF, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Флюорография органов грудной клетки: повышение прозрачности легочных полей, диффузный пневмосклероз.
1
2
P
2
Спирография: ЖЕЛ - 72%, МВЛ - 64%, ОФВ - 61,4%, МОС 25-47,5%, МОС 50-48,1%, МОС 75-45,6% к должным величинам. Заключение: нарушение вентиляционной функции легких II степени, преимущественно по обструктивному типу. Газовый состав артериализованной крови: pO - 69,9 мм рт.ст., C0 - 41 мм рт.ст., рН - 7,41.
Фибробронхоскопия: диффузный двухсторонний эндобронхит, интенсивность воспаления II степени.
2
2
ЭхоКГ: толщина передней стенки правого желудочка (ТПСГГЖ) - 6 мм, конечно-диастолический объем (КДО ПЖ) - 132,2 мл, конечно-систолический объем (КСО ПЖ) - 60,8 мл, ударный индекс (УИ ПЖ) - 36,3 мл/м, сердечный индекс (СИ ПЖ) - 3,02 л/мин/м, фракция выброса (ФВ ПЖ) - 51,3%, Е ПЖ - 0,43 м/сек, А ПЖ - 0,37 м/сек, Е/А - 1,12, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) - 39,7 мм рт.ст., ФВ фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) - 64%. Заключение: умеренная дилатация правого желудочка с нарушением систолической и диастолической функций. Легочная гипертензия.
Клинический диагноз: ХОБЛ, среднетяжелое течение, класс тяжести «С», смешанный тип, стадия обострения. Эмфизема легких, диффузный пневмосклероз. ХЛС в стадии компенсации. Дыхательная недостаточность (ДН) II степени.
Решаем регрессионное уравнение:
НПГ (баллы) = 103,5 + 0,13 × КСО ПЖ (мл) - 0,04 × ИК (пачка/лет) - 0,72 × ФВ ЛЖ (%) + 0,16 × MB (ммоль/л) + 0,05 × КР (мкмоль/л),
Результат 70,85 баллов свидетельствует об отсутствии у данного больного НПГ. При поступлении в стационар пациенту С., 1964 г.р. проведено ультразвуковое исследование состояния почечного кровотока с помощью дуплексного сканирования, по результатам которого гемодинамических изменений в почках не выявлено.
Техническим результатом использования изобретения является:
1. Достоверная диагностика недостаточности почечного кровотока у больных ХОБЛ, необходимая для выбора тактики ведения и лечения пациентов с выявленными изменениями, целью которой является замедление прогрессирования недостаточности кровообращения у пациентов с ХОБЛ.
2. Возможность использования предложенного способа диагностики недостаточности почечного кровотока врачами без навыков ультразвукового дуплексного сканирования.
3. Переменные, входящие в состав уравнения, легко воспроизводимы, отражают основной патогенез системных проявлений ХОБЛ от негативного влияния фактора курения пациента до ремоделирования камер сердца. Эходопплеркардиография входит в обязательный стандарт обследования больных ХОБЛ, в связи с чем, предложенные переменные могут быть использованы врачами практического здравоохранения.
Список использованной литературы
1. Квасникова Ю.В. Диагностика ранних признаков ремоделирования экстра- и интракраниальных артерий у больных хронической обструктивной болезнью легких // Бюллетень патологии и физиологии дыхания. - 2012. - Выпуск 44. - С. 46-48.
2. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология / Практическое пособие. -2003. - С. 324.
3. Меньшикова И.Г., Лоскутова Н.В., Сундукова Е.А., Квасникова Ю.В. Предикторы прогрессирования недостаточности кровообращения у больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хроническим легочным сердцем // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - №2. - С. 21-24.
4. Меньшикова И.Г., Квасникова Ю.В., Скляр И.В. Ультразвуковая диагностика ранних признаков нарушений почечной гемодинамики у больных с хроническим легочным сердцем // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. - №4 - С. 12-15.
5. Меньшикова И.Г., Квасникова Ю.В., Скляр И.В. Коррекция почечной гемодинамики у больных с хроническим легочным сердцем // Дальневосточный медицинский журнал. - 2016. - №3 - С. 17-20.
6. Квасникова Ю.В., Меньшикова И.Г., Магаляс Е.В., Скляр И.В. Кардиоренальные взаимосвязи при хронической обструктивной болезнью легких// Бюллетень патологии и физиологии дыхания. -2018. - Выпуск 68. - С. 29-33.
7. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD): Updatet, 2017. P 80.