Эндовидеохирургия острого деструктивного холецистита и его осложнений

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

А.С.ВАЛИЕВ, Б.А.ТУЙЧИЕВ, Х.М.ХОЖИЕВ, Ф.А.ИМАМОВ

Endovideosurgery of the acute destructive cholecystitis and its complications

A.S.VALIEV, B.A.TUYCHIEV, H.M.KHOJIEV, F.A.IMAMOV

Ферганский филиал РНЦЭМП

Изучены результаты хирургического лечения 130 пациентов с острым деструктивным холециститом (флегмо-нозный, гангренозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, паравезикальный инфильтрат или абсцесс). Основную группу составил 51 (39,2%) пациент, подвергнутый лапароскопической холецистэктомии, а контрольную группу — 79 (60,8%) больных, которым выполнена традиционная холецистэктомия. Указаны показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите. Процент конверсии составил 3,9. Частота осложнений после лапароскопической холецистэктомии и традиционного хирургического доступа при удалении деструктивно измененного желчного пузыря не имела достоверных различий. Тем не менее лапароскопическая холецистэктомия отличается меньшей продолжительностью оперативного вмешательства, способствует сокращению сроков стационарного лечения и периода временной нетрудоспособности.

The results of the treatment of 130 patients with the acute destructive cholecystitis (phlegmonic, gangrenous cholecystitis, empiema of gall-bladder, paravesical infiltration or abscess) were studied. The main group consisted of 51 patients (39,2%) who was performed laparascopic cholecystectomy and the control group consisted of 79 (60,8%) patients were performed the traditional cholecystectomy. The indications and contra-indications for laparoscopic cholecystectomy within destructive cholecystitis were pointed. The percentage of the conversion was 3,9%. Acoording to the frequency of the postoperative complications, the laparoscopic cholecystectomy and the traditional cholecystectomy of the destructively changed gall-bladder do not differ from each other. But nevertheless, laparoscopic cholecystectomy differs by the less duration of the surgical intervention, promotes the shortening of the stationary treatment's period and the time of temporary disability.

Ключевые слова: острый леструктивный холецистит, энловилеохирургия, холецистэктомия, лапароскопия.

Клинические исследования

УДК: 616. 366-002. 1-06-089

Острый холецистит (ОХ) является одним из ведущих ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости, которое в последние десятилетия приобрело характер эпидемии [1]. По абсолютному числу умерших острый холецистит превосходит острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуо-денальные язвы, лишь немного уступая острой кишечной непроходимости [2,4].

Поиск путей улучшения ранней диагностики и хирургического лечения ОХ и его осложнений привели к повсеместному расширению показаний к использованию видеолапароскопической и эндоскопической технологий [1,3,6]. Экстренная лапароскопия при ОХ отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [5,7]. Однако существует точка зрения, что некоторые формы острого воспаления желчного пузыря являются противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. К таковым относят деструктивные формы холецистита, осложненные паравезикальным инфильтратом или абсцессом и наличием грубых воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря [4,8,9].Ограниченные возможности лапароскопических манипуляций в условиях острого деструктивного холецистита, сопровождающегося воспалительными изменениями шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, диктуют необходимость пересмотра хирургической тактики при остром холецистите.

Пель исследования: расширение возможностей эндо-видеохирургической техники при остром деструктивном холецистите и его осложнениях.

Материал и методы

Изучены результаты хирургического лечения 173 больных острым холециститом, находившихся на лечении в Ферганском филиале Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Деструктивные формы холецистита (флегмонозный, гангренозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, паравезикальный инфильтрат или абсцесс) интраоперационно диагностированы у 130 (75,1%) пациентов в возрасте от 23 до 76 лет (59,2+12,5 года). 80% больных были старше 40 лет (рис.). Среди пациентов преобладали женщины - 105 (80,8%), мужчин было 25 (19,2%).

Все больные с деструктивными формами холецистита были разделены на две группы. Основную группу составил 51 (39,2%) пациент, подвергнутый лапароскопической холецистэктомии, а контрольную группу — 79 (60,8%) больных, которым выполнена традиционная хо-лецистэктомия.

Лапароскопическое вмешательство осуществляли после информированного согласия пациента под эндотра-хеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии считаем наличие заболеваний, при которых наложение карбоксиперитонеума может привес-

IG3 f_, I—1абс. -а-%

| 7 j [_ 20 I Щ 47Щ И 28 Щ L. 25 j [ з |

<20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Рис. Распрелеление больных ОХ по возрасту.

ти к декомпенсации ослабленных функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, другие патологические состояния, когда абсолютно противопоказана общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, коагу-лопатические расстройства, распространенный перитонит с явлениями пареза кишечника, 11-111 триместры беременности, множественные операции на органах брюшной полости в анамнезе, вентральные грыжи больших размеров, механическая желтуха и подозрение на хо-ледохолитиаз.

Результаты и обсуждение

При лапароскопии у 34 (66,7%) пациентов выявлен флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 17 (33,3%) - гангренозный холецистит. Указанные формы деструктивного холецистита у 9 (17,6%) больных осложнились паравезикальным инфильтратом или абсцессом.

Конверсия на традиционный доступ при деструктивном холецистите была осуществлена у 2 (3,9%) больных. Причиной ее у 1 пациента явилось кровотечение из пузырного протока, у другой пациентки - повреждение хо-ледоха на фоне выраженного спаечного процесса с приступом, продолжавшимся более 6 суток.

Характер и количество осложнений при любых хирур-

гических вмешательствах являются одним из важных критериев обоснованности показаний и качества техники выполнения оперативного лечения. По данному показателю лапароскопическая холецистэктомия и традиционный хирургический доступ при удалении деструктивно измененного желчного пузыря достоверных различий не имели (табл. 1). Число интраоперационных осложнений в основной группе (3,9%) было несколько больше, чем в контрольной (2,5%), что указывают на необходимость дальнейшего совершенствования методов до-операционного прогноза «трудных лапароскопических холецистэктомий» и уточнения критериев своевременной конверсии.

Как видим, вопреки мнению об опасности эндоскопического пособия при деструктивных и осложненных формах холециститов, расширение показаний к лапароскопической холецистэктомии при соблюдении определенных условий не чревато заметным ухудшением результатов хирургического лечения данного тяжелого заболевания.

К тому же интраоперационные осложнения после лапароскопической холецистэктомии, как правило, можно своевременно диагностировать и устранить также эндоскопическим способом. Так, 1 пациенту с послеоперационным желчеистеченем из ложа удаленного желч-

Таблица 1. Характер послеоперационных осложнений у больных острым леструктивным холециститом, абс.

Осложнение

Основная группа, п=51

Контрольная группа, п=79

Интраоперационные: кровотечение

десерозирование тонкой кишки повреждение холедоха Всего

Послеоперационные: кровотечение подпеченочный абсцесс желчеистечение нагноение ран

тромбоэмболия легочной артерии острый инфаркт миокарда Всего: Итого

1

2

1 1

2

1

4

1 1

2

1

2 1 1

6

Эндовидеохирургия острого деструктивного холецистита и его осложнений

Таблица 2. Результаты лапароскопической и открытой холеиистэктомии у больных острым леструктивным холециститом, М+т

Показатель

Основная группа, n=51

Контрольная группа, n=79

Продолжительность операции, мин Послеоперационные осложнения, абс. (%) Послеоперационная летальность, абс. (%) Среднее число койко-дней Период временной нетрудоспособности

43,5+2,8* 6 (11,8) 1 (2,0) 3,9+0,3* 18,7+1,5*

68,9+3,0 8 (10,1) 2 (2,5) 8,4+0,7 30,3+2,7

Примечание. * Р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

ного пузыря проведены релапароскопия, клипирование дополнительного желчного протока ложа желчного пузыря, санирование и дренирование брюшной полости. У другого больного желчеистечение по дренажу, на 5-е сутки прекратилось самостоятельно. Еще одному больному потребовалось проведение релапароскопии по поводу подпеченочной гематомы больших размеров и неэффективности консервативного лечения.

В основной группе пациентов после операции умерла одна больная вследствие тромбоэмболия легочной артерии, развившейся на 2-е сутки после операции. При аутопсии осложнений со стороны органов брюшной полости не выявлено.

Среди условий, обеспечивающих успех эндовидеохи-рургической техники у больных с деструктивными формами холецистита, в первую очередь следует указать строгие показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии.

При планировании эндовидеохирургического вмешательства первоначальной целью должно быть полное удаление желчного пузыря. Однако при выявлении выраженных рубцовых изменений стенок желчного пузыря, грубых фиброзных сращений между печенью и желчным пузырем, значительного воспалительно-адгезивного процесса в области треугольника Кало необходимо прибегнуть к нестандартным методам лапароскопической холецистэктомии. В перечень показаний к атипичным методам лапароскопической диссекции следует включить также случаи, когда в результате плотного воспалительного инфильтрата или фиброза произошло случайное вскрытие желчного пузыря или когда предполагается или возникает кровотечение из ложа желчного пузыря.

Как показывает наш опыт, продолжительность лапароскопической дифференцировки и выделения анатомических структур в зоне треугольника Кало не должна превышать 20 минут. Если в течение этого времени идентифицировать трубчатые структуры не удается, то дальнейшие попытки выделения этих структур приводят только к удлинению операции, увеличению времени до конверсии и увеличению риска развития осложнений. В таких трудных интраоперационных ситуациях по истечении указанных 20 мин необходимо перейти к конверсии.

Еще одним немаловажным техническим приемом, способствующим снижению послеоперационных осложнений, является обязательное удаление всех выпавших конкрементов, что наблюдается обычно при случайном вскрытии желчного пузыря во время эндохирургичес-кой диссекции. Независимо от технической сложности

проведенной лапароскопической операции всем больным острым деструктивным холециститом вмешательс-во необходимо завершать дренированием брюшной полости.

Методичное соблюдение указанного технико-тактического регламента использования эндовидеохирур-гической техники при деструктивном холецистите обеспечивает статистически достоверное сокращение времени оперативного вмешательства и некоторое снижение послеоперационной летальности. Малая ин-вазивность операции, в частности минимальная трав-матизация брюшной стенки и органов брюшной полости, способствует более быстрой послеоперационной реабилитации больных, сопровождающейся сокращением периода пребывания пациентов в стационаре в 2 раза и сроков временной нетрудоспособности в 1,5 раза (табл. 2).

Выводы:

1. Лапароскопическая холецистэктомия при остром деструктивном холецистите является относительно безопасным эндовидеохирургическим вмешательством.

2. Лапароскопическая холецистэктомия наряду с малоинвазивностью отличается меньшей продолжительностью оперативного вмешательства, что способствует сокращению сроков стационарного лечения и периода временной нетрудоспособности.

3. При деструктивных формах острого холецистита ЛХЭ необходимо обязательно завершать дренированием подпеченочного пространства, которое обеспечивает раннюю диагностику осложнений и выбор рациональной тактики их лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брискин Б.С. Хирургические болезни в гериатрии (Избранные лекции): Учебное пособие. М Бином 2006; 336.

2. Лолгов O.A. Сравнительная оценка традиционных и лапароскопических технологий в лечении осложненной желчнокаменной болезни. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2008; 26.

3. Перехолов С.Н., Лолгов O.A. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стенозом дистального отдела холедоха. Воен мед журн 2008; 9: 65.

4. Токин А.Н. Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. М 2008; 45.

5. Уханов А.П., Байло С.В., Чахмахчев С.Р. и лр. Пре-

имущества лапароскопической холецистэктомии у

пожилых больных с острым калькулезным холециститом. Эндоскоп хир 2009; 1: 45.

6. Халжибаев A.M., Аталжанов Ш.К., Хошимов М.А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия в лечении холе-литиаза в сочетании с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков. Сб. тезисов 12-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М 2008; 444-446.

7. Хожибаев A.M., Аталжанов Ш.К., Хакимов Б.Б., Хошимов M.A. Малоинвазивные вмешательства при остром холецистите, осложненном механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста. Вестн хир 2007; 166 (3): 66-69.

8. Borzellino G., Sauerland S., Minicozzi A.M. et al. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results. Surg Endosc 2008; 22 (1): 8-15.

9. Giger U., Michel J.M., Vonlanthen R. et al. Laparoscopic

cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome. Langenbecks Arch Surg. 2005; 390 (51): 373-380.

Уткир деструктив холецистит ва унинг асоратларининг эндовидеохирургияси

А.С.Валиев, Б.А.Туйчиев, Х.М.Хожиев, Ф.А.Имамов РШТЁИМ Фаррона филиали

Уткир деструктив холециститли (флегмоноз, гангреноз холецистити, ут копи эмпиемаси, паравезикал инфильтрати ёки абсцесси булган) 130 беморни хирургик даволаш натижалари урганилган. Асосий гурух,ни лапароскопик холецистэктомия бажарилган 51 (39,2%) бемор, назорат гурух,ини эса — анъанавий холецистэктомия бажарилган 79 (60,8%) киши ташкил килди. Деструктив холециститларда лапароскопик холецистэктомияга курсатмалар ва карши курсатмалар келтирилган. Конверсия микдори 3.9%ни ташкил килди. Деструктив узгарган ут копини олиб ташлашда лапароскопик ёки анъанавий ёндошувларнинг амалиётдан сунги асоратлари курсаткичи узаро ишончли фарк килмаслиги аникланди. Аммо лапароскопик холецистэктомия амалиёт бажариш вактининг, касалхонада даволаниш ва мехнатга вактинча лоякатсизлик даврининг кискалиги билан ажралиб туради.