Способ выполнения хирургического доступа для устранения сгибательной контрактуры двух смежных длинных пальцев кисти при болезни Дюпюитрена
METHOD FOR PERFORMING A SURGICAL APPROACH TO ELIMINATE FLEXION CONTRACTURE OF TWO ADJACENT LONG FINGERS OF THE HAND IN DUPUYTREN'S DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, пластической хирургии и может быть использовано для устранения сгибательной контрактуры двух смежных длинных пальцев кисти при болезни Дюпюитрена.
Проблема оперативного лечения пациентов с контрактурой Дюпюитрена до сих пор остается актуальной, особенно, когда в патологический процесс вовлечены смежные лучи. На сегодняшний день наиболее популярным методом хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена является субтотальная апоневрэктомия. При этом доля неудовлетворительных исходов оперативного лечения таких пациентов, по данным отечественных и зарубежных авторов варьирует от 8 до 13% [1,2,3]. Подобные результаты связаны с высокой частотой рецидивов данного заболевания или формированием контрактур, вызванных рубцовой деформацией кожи. При этом наибольшие трудности у специалистов вызывает этап планирования оперативных доступов и выбор наиболее оптимального способа восполнения дефекта мягких тканей в зависимости от степени заболевания и количества вовлеченных в патологический процесс пальцев [4].
Известен способ, когда измененные апоневротические тяжи удаляются из двух параллельных продольных разрезов, а в местах физиологических складок выполняется Z-пластика. Однако выкраивание встречных треугольных лоскутов в такой ситуации часто приводит к повышению риска послеоперационных осложнений, таких как краевые некрозы и расхождение краев раны, что увеличивает длительность стационарного лечения и продолжительность нетрудоспособности [4, 5].
Известна методика, при которой изначально выполняют косые разрезы для доступа к измененному апоневрозу на смежных лучах, однако близкое расположение линий разрезов на ограниченном участке кожи нередко приводит к краевым некрозам или даже к более обширным некрозам кожи, так как пересекаются источники кровоснабжения на значительном протяжении, что также увеличивает сроки заживления раны и период восстановления функции кисти [5-7].
В 1963г. Брянцева Л.Н. описала методику доступа при ладонном фиброматозе на смежных длинных лучах с использованием Y-образного разреза. Суть данной методики заключается в том, что выполняют линейный разрез от основания кисти по измененному апоневротическому тяжу до точки, расположенной на 1 см проксимальнее ладонно-пальцевой складки, затем разрез продлевают на смежные пальцы до средней трети основных фаланг по линии-проекции сосудисто-нервных пучков, далее выполняют апоневрэктомию. [8, 9]. Недостатками данного способа, во-первых, является то, что выполнение разрезов над областью сосудисто-нервных пучков может приводить к их травмированию, во-вторых, выкраивание V-образного лоскута в области пястно-фаланговых суставов без учета топографии кожных перфорантных артерий, проходящих через комиссуральные отверстия и кровоснабжающих область пястно-фаланговых суставов, сопровождается повреждением последних и развитием некроза лоскута, а также инфекционных осложнений. В-третьих, использование такого доступа без выполнения Z-пластики в области физиологических складок на кисти, приводит к развитию вторичных рубцовых контрактур [5]. Данная методика взята за прототип.
Технический результат состоит в создании необходимых предпосылок для сохранения жизнеспособности V-образного кожного лоскута и краев кожных разрезов за счет гарантированного сохранения питающих их кожных сосудов, что в итоге существенно снижает  риск развития некрозов кожи и возникновения кожных дефектов и, благодаря этому, ускоряет процесс реабилитации прооперированных пациентов и обеспечивает достижение хороших функциональных и косметических исходов лечения.
Результат изобретения достигается за счет того, что выполняют продольные разрезы по срединной линии проксимальных фаланг смежных пальцев по их ладонной поверхности, начиная от проксимальной межфаланговой складки до ладонно-пальцевых складок с их пересечением, а затем соединяют линии обоих разрезов в области дистальной ладонной складки на уровне вершины соответствующего межпальцевого промежутка (в точке пересечения дистальной ладонной складки с перпендикулярной линией, проведенной проксимально от вершины соответствующего межпальцевого промежутка), образуя тем самым V-образный лоскут, включающий интактный участок кожи над комиссуральным отверстием ладонного апоневроза, затем разрез продлевают проксимально вдоль измененного апоневротического тяжа  вплоть до начала ладонного апоневроза, а далее после выполнения апоневрэктомии и разгибания пальцев кисти ушивают края кожных разрезов в линию и выполняют кожную Z-пластику на уровне пястно-фаланговых суставов.
Наша методика имеет следующие преимущества:
1. Срединный разрез на основной фаланге исключает прямой контакт с сосудисто-нервными пучками и выводит их из зоны рубца.
2. Обеспечивает возможность выкраивания встречных лоскутов на уровне ладонных складок без риска их некроза.
3. Планирование доступа с учетом топографии перфорантных сосудов проходящих через комиссуральные отверстия и кровоснабжающие кожу в проекции между головками смежных пястных костей позволяет сохранить кровоснабжение в этих тканях [10].
На чертежах изображены:
Фиг.1. Ладонная поверхность кисти, где: 1- апоневротические тяжи; 2 – контрактура суставов смежных пальцев.
Фиг.2. Предоперационная разметка разрезов с учетом перфорантных кожный артерий, проходящих через комиссуральные отверстия ладонного апоневроза., где: 3 – Y-образный разрез; 4 –область кровоснабжения кожи кровеносными сосудами, проходящими через комиссуральные отверстия ладонного апоневроза.
Фиг.3. Интраоперационный снимок (после апоневрэктомии), где: 5 –V-образный лоскут.
Фиг.4. Состояние раны после ушивания, где: 5 – V-образный лоскут; 6 – Z-пластика.
Способ выполнения хирургического доступа для устранения сгибательной контрактуры двух смежных длинных пальцев кисти при болезни Дюпюитрена выполняют следующим образом. Из литературных источников достоверно известно, что кожа по ладонной и тыльной поверхности кисти в проекции между головками пястных костей кровоснабжается кровеносными сосудами, проходящими через комиссуральные отверстия ладонного апоневроза. Поэтому, на предоперационном этапе при помощи маркера производят разметку доступа к апоневротическим тяжам на кисти и смежных лучах, обходя эти участки кожи над комиссуральными отверстиями ладонного апоневроза, через которые проходят питающие кожу кровеносные сосуды в дистальной половине ладонной поверхности кисти.
На обескровленной конечности при помощи пневматического турникета выполняют продольные разрезы по срединной линии проксимальных фаланг смежных пальцев по их ладонной поверхности, начиная от проксимальной межфаланговой складки до ладонно-пальцевых складок с их пересечением. Затем линии обоих разрезов соединяют в области дистальной ладонной складки на уровне вершины соответствующего межпальцевого промежутка. Для определения точки соединения указанных разрезов от вершины соответствующего межпальцевого промежутка проксимально проводят перпендикуляр к дистальной ладонной складке. Вследствие упомянутых манипуляций образуется V-образный лосукт, который включает интактный участок кожи над комиссуральным отверстием ладонного апоневроза. Затем разрез продлевают проксимально вдоль измененного апоневротического тяжа до начала ладонного апоневроза. При помощи прецизионной техники производят визуализацию измененных тяжей и сосудисто-нервных пучков. После этого выполняют апоневрэктомию и разгибают пальцы до оптимального положения с учетом натяжения сосудисто-нервных пучков в целях сохранения адекватного кровоснабжения пальцев. При этом, V-образный лоскут смещается дистально, что, с одной стороны, позволяет выполнить кожную Z-пластику в области пересечения ладонно-пальцевых складок, а, с другой стороны, не препятствует ушиванию в линию более проксимальной части операционной раны.
До заживления ран с целью сохранения достигнутого разгибания пальцев накладывают ладонную гипсовую лонгету. Затем еще до 3-х месяцев рекомендуют на ночь накладывать лонгету по ладонной поверхности кисти в положении разгибания пальцев для профилактики рецидива контрактуры вследствие контракции рубца.
Клинический пример.
Пациент С., 59 лет с ДЗ: Контрактура Дюпюитрена 3-4-5 пальцев левой кисти 2-3 ст. Оперативное вмешательство на 3-4 пальцах выполнено по предложенной нами методике (фиг.1, фиг. 2, фиг. 3, фиг. 4), на 5 пальце произведена апоневрэктомия по стандартной методике под проводниковой анестезией и пневматическим турникетом. Время операции составило 1 ч. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, достигнуто полное приживление кожных лоскутов, швы сняты на 14 сутки после операции. Иммобилизация гипсовой лонгетой осуществлялась в течение 2 недель с момента операции. После полного заживления раны проведён курс реабилитационного лечения (ЛФК, ФТЛ). Функция кисти восстановлена, пациент полностью пользуется левой кистью. Достигнут отличный эстетический и функциональный результат.
Список литературы
Plast. Reconstr. Surg
1. Lanting R., Broekstra D.C., Werker Paul M.N., van den Heuvel E.R. A systematic review and meta-analysis on the prevalence of Dupuytren disease in the general population of Western Countries. . 2014; 133: 593–603.
Запорожский медицинский журнал
2. Вишневский В.А. Контрактура Дюпюитрена и ее медико-социальная экспертиза. . 2014; 1 (82): 9-12.
Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.
3. Микусев Г.И., Байкеев Р.Ф., Микусев И.Е., Магомедов Р.О. Болезнь Дюпюитрена. Регистр по РТ.  2007; 4: 65-69.
Operative Orthopädie Und Traumatologie.
4. Lukas, B., & Lukas, M. Lappenplastikenbeifortgeschrittenem Morbus Dupuytren. 2016; 28(1): 20–29.
5. Волкова, А.М. Хирургия кисти. Т. 2 / А.М. Волкова. – Свердловск, 1993. – С. 10–58.
Plast. Reconstr. Surg.
6. van Rijssen A.L., ter Linden H., Werker P.M. Five-year results of a randomized clinical trial on treatment in Dupuytren’s disease: percutaneous needle fasciotomy versus limited fasciectomy.  2012; 129: 469–477
Травматология и ортопедия России.
7. Дейкало В. П., Толстик А. Н. Дифференцированный подход к хирургической коррекции сгибательной контрактуры суставов пальцев кисти, вызванной̆ болезнью Дюпюитрена.  2008; 2 (48): 30.
Медицина
8. Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюитрена. — Л.: , 1963.—99 с.
9. Волкова, А.М. Хирургия кисти. Т. 2 / А.М. Волкова. – Свердловск, 1993. – С. 10–58.
Военно-медицинский журнал. –
10. Шаповалов В. М. и др. Особенности кровоснабжения ладонной поверхности кисти применительно к планированию хирургических доступов при реконструктивно-пластических операциях. М., 2010. Т. 331. №7 – С. 67-68.