СПОСОБ ТРАНСМАЛОБЕРЦОВОГО ДОСТУПА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ
METHOD OF TRANSFIBULAR ACCESS FOR PERFORMANCE OF OPERATIONS ON ANKLE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено для выполнения реконструктивно-пластических операций на голеностопном суставе, при терминальной стадии деформирующего артроза, деформациях костей заднего отдела стопы, а также у пациентов с нейропатией нижней конечности, для воссоздания ее опороспособности.
В литературе описано множество доступов для реконструктивных операций на голеностопном и подтаранном суставах, но в практике наиболее часто применяется латеральный доступ (Адамса), использованный нами в качестве аналога, заключающийся в выполнении послойного доступа к латеральной лодыжке с последующей остеотомией ее, которую, в свою очередь, возможно использовать в различных вариациях как костный трансплантат, либо сохранить наружную лодыжку и выполнить ее анатомическую репозицию на материнское ложе, что позволит сохранить анатомическую форму голеностопного сустава [8].
К достоинствам данного расширенного доступа относится обеспечение адекватной визуализации костно-хрящевых и мягкотканных структур в голеностопном и подтаранном суставах. Главным его недостатком является то, что при выполнении этого доступа, происходит полное пересечение латерального связочного комплекса голеностопного сустава: передней и задней таранно-малоберцовой, малоберцово-пяточной связок, отвечающих за стабилизацию в голеностопном и подтаранном суставах, и частично за питание мышечных и костных структур.
Наиболее близким к заявленному изобретению является "Способ артродеза голеностопного сустава" (Патент РФ №2446766 от 10.04.2012 г.), предложенный Хорошковым С.Н..
Автор предлагает производить косую остеотомию малоберцовой кости спереди назад во фронтальной плоскости от суставной щели голеностопного сустава, оставляя переднюю порцию межберцового синдесмоза интактной. После рассечения передней таранно-малоберцовой связки дистальный фрагмент лодыжки ротируют кнаружи, что позволяет визуализировать суставные поверхности голеностопного и подтаранного суставов. К преимуществам данного расширенного доступа можно отнести оптимальную визуализацию зоны оперативного вмешательства. После выполнения основного этапа операции производят репозицию остеотомированного фрагмента лодыжки и фиксируют ее стягивающим винтом и пластиной с угловой стабильностью. Недостатком данного способа является то, что при оперативном доступе целиком пересекаются важные стабилизирующие анатомические структуры: задняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая связки и задняя порция дистального межберцового синдесмоза, которые являются статическими стабилизаторами голеностопного и подтаранного суставов, а также приводит к нарушению кровоснабжения таранной кости. Повреждение вышеуказанных структур также может привести к замедленной консолидации костей на данном участке или нарушению формирования костного сращения. Помимо этого, использование в этой зоне дополнительных металлических фиксаторов приводит к тому, что заживление кожных покровов не всегда происходит благоприятно, вследствие минимальной выраженности в области латеральной лодыжки подкожной жировой клетчатки.
Технический результат изобретения состоит в выполнении оптимального доступа к голеностопному суставу, который позволяет минимизировать травматизацию латерального связочного комплекса голеностопного и подтаранного суставов, восстановить анатомическую конфигурацию голеностопного сустава для профилактики послеоперационных осложнений без использования металлоконструкций для фиксации латеральной лодыжки.
Технический результат достигается за счет того, что после осуществления линейного хирургического латерального доступа к наружной лодыжке, последнюю мобилизуют и, оставляя интактными места прикрепления передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок, производят ее Т-образную остеотомию во фронтальной плоскости: первым этапом выполняют продольную остеотомию дистального фрагмента от верхушки латеральной лодыжки до линии первой остеотомии, разделяя ее на идентичные половины во фронтальной плоскости. Протяженность остеотомии составляет 8 см. Вторым этапом выполняют поперечную остеотомию, перпендикулярную первой. Направление пилы (остеотома) в горизонтальной плоскости составляет 45° относительно анатомической оси малоберцовой кости с углом открытым книзу. Третьим этапом скелетируют верхушку латеральной лодыжки от мягких тканей, обеспечивая мобильность костных фрагментов, оставляя интактными таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовую связки. Затем по линии остеотомии во фронтальной плоскости костные фрагменты ротируют по типу «открытой книги». Это позволяет визуализировать суставные поверхности голеностопного и подтаранного суставов и произвести реконструктивное вмешательство. После выполнения основного этапа реконструктивного вмешательства передний и задний фрагмент малоберцовой кости репонируют и сшивают между собой лавсановой нитью (диаметр 3). Фиксированный лавсановой нитью дистальный фрагмент малоберцовой кости методом тугой посадки адаптируют к материнскому ложу (в зону косой остеотомии), без выполнения металлоостеосинтеза.
На иллюстрациях изображены:
Фиг 1. Схема выполнения остеотомии латеральной лодыжки в прямой проекции
Фиг. 2. Схема выполнения остеотомии латеральной лодыжки в боковой проекции
Фиг. 3. Схема голеностопного сустава в прямой проекции после выполнения остеотомии
Фиг 4. Схема голеностопного сустава в боковой проекции после выполнения остеотомии
Фиг. 5. Вид операционной раны перед выполнением остеотомии
Фиг. 6. Вид операционной раны во время выполнения остеотомии
Фиг. 7. Вид операционной раны во время выполнения основного этапа вмешательства
Фиг. 8. Вид операционной раны после выполнения основного этапа вмешательства - латеральная лодыжка сшита
Фиг. 9. Рентгенограммы больного до операции в прямой проекции
Фиг. 10. Рентгенограммы больного до операции в боковой проекции
Фиг. 11. Рентгенограммы больного после операции в прямой проекции
Фиг. 12. Рентгенограммы больного после операции в боковой проекции
Фиг. 13. Рентгенограммы больного после операции в прямой проекции спустя 6 месяцев после операции в боковой проекции
Фиг. 14. Рентгенограммы больного после операции в боковой проекции спустя 6 месяцев после операции в прямой проекции
Способ осуществляют следующим образом: после выполнения линейного хирургического доступа к латеральной лодыжке выделяют ее, оставляя интактными места прикрепления передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок (Фиг. 5.). Затем в два этапа выполняют Т-образную остеотомию малоберцовой кости во фронтальной и горизонтальной плоскостях, разделяя ее на проксимальный и два дистальных фрагмента (передний и задний). Первым этапом выполняют продольную остеотомию дистального фрагмента от верхушки латеральной лодыжки до линии первой остеотомии, разделяя его строго пополам на передний и задний фрагмент. Остеотомию выполняют во фронтальной плоскости под углом 90°, относительно дистального фрагмента малоберцовой кости. Длина продольной остеотомии составляет около 8 см (Фиг. 6.). Вторым этапом выполняют поперечную остеотомию перпендикулярно первой. Направление распила проходит в горизонтальной плоскости под углом 45° относительно верхушки малоберцовой кости. Остеотомию выполняют от переднего края до заднего края малоберцовой кости, пересекая ее полностью (Фиг. 1., Фиг. 2.). Далее третьим этапом мобилизуют верхушку наружной лодыжки от мягких тканей для последующей мобильности костных фрагментов, не затрагивая при этом пяточно-малоберцовую связку. Затем последовательно ротируют сначала передний дистальный фрагмент остеотомированной малоберцовой кости, потом задний. Визуализируют суставные поверхности голеностопного сустава для необходимых реконструктивных вмешательств или артродеза голеностопного сустава (Фиг. 3., Фиг. 4., Фиг. 7., Фиг. 9.). После проведенных манипуляций передний и заднюю часть дистального фрагмента малоберцовой кости, сшивают между собой викрилом и полученный цельный дистальный фрагмент укладывают под проксимальный в межберцовое пространство для воссоздания анатомической формы голеностопного сустава без использования металлоконструкций (Фиг. 8., Фиг. 12.).
Способ позволяет визуализировать полностью голеностопный и подтаранный суставы одновременно, сохранить околосуставные мягкие ткани (сухожилия малоберцовых мышц, передняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовые связки остаются интактными) и сосудисто-нервные образования, полноценно выполнить резекцию суставных поверхностей, устранить деформацию, если таковая имелась, сохраняя при этом анатомическую форму и эстетические особенности голеностопного сустава.
Клинический пример.
Пациент С., 58 лет, поступил с диагнозом: асептический некроз правой таранной кости. Пациент был клинико-рентгенологически обследован, подготовлен к оперативному лечению (Фиг. 9., Фиг. 10.). В ходе операции была произведена Т-образная остеотомия латеральной лодыжки правой голени по предложенной методике, визуализирована таранная кость с признаками асептического некроза (Фиг. 9.). Произведена резекция суставных поверхностей голеностопного и подтаранного суставов и фиксация их интрамедуллярным стержнем с блокированием винтами через пяточную кость. После выполнения основного этапа операции выполнена репозиция дистального фрагмента латеральной лодыжки и ее остеосинтез трансоссально нерассасывающейся нитью 2,0, после чего дистальный фрагмент возвратили на материнское ложе без его фиксации с проксимальным фрагментом малоберцовой кости (Фиг. 8., Фиг. 11., Фиг. 12.). Пациенту выполнена гипсовая иммобилизация правой нижней конечности задней лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети голени на срок 6 недель.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через три месяца после операции по результатам контрольного осмотра и рентгенографии было отмечено сращение в области остеотомии латеральной лодыжки, формирование костного анкилоза между большеберцовой, таранной и пяточным костями.
Пациент отмечает улучшения качества жизни: болевой синдром в голеностопном суставе уменьшился, деформация отсутствует, испытывает удобство при ходьбе и ношении обуви. (Фиг 13., Фиг 14.)
Список литературы
1. ADAMS J.C. Arthrodesis of the ankle joint; experiences with the transfibular approach. / J. C. ADAMS // J. Bone Joint Surg. Br. - 1948. - Т. 30В - №3 - 506-11 c.
2. Nihal A. Ankle arthrodesis // Foot Ankle Surg. - 2008. - T. 14. - №1. - 1-10 c.
3. Albert E. Einige  von  Ankzlosen bildung an paralytischen Gleidmassen. / E. Albert // Weiner Medizin ische Press - 1882. - T. 23 - 726-728 c.
4. Myerson M.S. Ankle arthrodesis. A comparison of an arthroscopic and an open method of treatment. / M. S. Myerson, G. Quill // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1991. - №268 - 84-95 c.