СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ И РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
METHOD FOR TREATING FISTULAS AND CICATRICIAL STRICTURES OF INTRAHEPATIC BILE DUCTS

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в хирургии лечения желчных свищей и высоких рубцовых стриктур ятрогенной природы и опухолевых заболеваний. Формирование билиодигестивных анастомозов внутрипеченочных протоков является актуальной и сложной проблемой. Существуют различные технические варианты оперативного лечения патологии внутрипеченочных протоков. Это прецизионные методики создания билиодигестивных анастомозов, применение каркасных дренажей или их комбинаций. Несмотря на множество предлагаемых методик ни одна из них не гарантирует защиту от несостоятельности швов и стриктурирования анастомозов.
Известен способ лечения рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков (аналог), где с целью снижения рецидивов заболевания и травматичности оперативного вмешательства билиодигестивный анастомоз формируют на сетчатом каркасе с проведением его на гибком дренаже и последующим извлечением по заживлению соустья (Лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. Патент на изобретение РФ №1263231, авторы: Шалимов С.Л.; Доманский Б.В.; Копчак В.М.; Хижняк В.В.; Гиленко И.А.). Этот способ используется для лечения рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков.
Известен способ лечения рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков (аналог), при котором с целью предупреждения миграции дренажа и рецидива стриктуры, анастомоз формируют с У-образно отключенной петлей кишки, дополнительно анастомозируют слепой и отводящий сегменты отключенной кишки, при этом дренаж проводят через оба сегмента и зону анастомоза (Патент на изобретение РФ «Способ лечения Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков». SU 1217365 А, авторы: Гальперин Э.И.; Кузовлев Н.Ф). Этот способ также используется для лечения рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков.
Известен способ формирования тетрагепатикоеюноанастомоза при высоких блоках желчевыводящих путей (аналог) с формированием бескаркасного однорядного узлового конце-бокового билиодигестивного анастомоза с выделенной по Ру петлей тощей кишки и 4-мя печеночными протоками (Способ формирования тетрагепатикоеюноанастомоза при высоких блоках желчевыводящих путей. Патент на изобретение РФ №2506055 С1, авторы: Тарасенко С.В.; Натальский А.А.; Песков О.Д.; Зайцев О.В.; Афтаев В.Б.; Прус С.Ю.). Недостатком способа является отсутствие чреспеченочных дренажей, что может привести к рубцеванию билиодигестивного соустья.
Наиболее близким по технической сущности (прототипом) является способ комбинированного раздельного тетрагепатикоеюноанастомоза (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф.. Рубцовые стриктуры печеночных протоков и области их слияния (стриктура О). - Хирургия, 1995 - №1. стр. 26-31). Этот способ состоит в следующем. Формируют кишечную петлю по Ру, оральный конец которой ушивают наглухо. Создают дополнительный латеро-латеральный межкишечный анастомоз. Устья правого долевого протока и 4-го сегментарного протока вшивают в общую площадку в одну из петель изолированной кишечной петли. Через созданное соустье и межкишечный анастомоз проводят сменный транспеченочный дренаж. Устья 2-го и 3-го сегментарных протоков через общую площадку вшивают прецизионно в другую петлю изолированной кишечной петли без сменного транспеченочного дренажа.
Недостатками этого способа является техническая сложность формирования соустий в 2-е дополнительные петли изолированной кишки и возможность возникновения осложнений из-за несостоятельности швов и рубцевания при формировании анастомозов в общую площадку без раздельного вшивания протоков в кишечную стенку, не используя сменный транспеченочный дренаж левой доли печени.
Целью предлагаемого способа является повышение надежности за счет уменьшения количества желчно-кишечных соустий, упрощение способа за счет формирования билиодигестивного анастомоза в воротах печени путем создания кишечного кольца изолированной петли тощей кишки и снижение травматичности путем уменьшения количества бужирований ткани левой доли печени при использовании сменных транспеченочных дренажей.
Поставленная цель достигается тем, что формируют изолированную кишечную петлю с образованием кишечного кольца и изолированную изоперистальтическую энтеростому; 2-й и 3-й сегментарные желчные протоки сшивают между собой с образованием единого соустья; устье лобарного протока правой доли печени, 4-го сегментарного протока и вновь созданного соустья раздельно вшивают в кишечное кольцо с созданием тригепатикоеюноанастомоза прецизионным швом при этом проводят билатеральное дренирование двумя сменными транспеченочными дренажами; правую долю печени дренируют через лобарный проток, проток 4-го сегмента и кишечное кольцо, а левую долю - через соустье 2-го и 3-го сегмента, кишечное кольцо и изолированную энтеростому.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что впервые при хирургическом лечении 4-х поврежденных внутрипеченочных желчных протоков 2-й и 3-й сегментарные протоки сшивают между собой с образованием единого соустья и создают тригепатикоеюноанастомоз со сменным транспеченочным дренированием, использованием кишечного кольца изолированной кишки и энтеростомы.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ лечения свищей и рубцовых стриктур внутрипеченочных желчных протоков осуществляется следующим образом (см. фиг. 1).
Проводят разрез С.П. Федорова в правом подреберье. Формируют изолированную кишечную петлю по Ру 1 длиной в 80-100 см. В ее оральном отделе за счет латеро-латерального соустья 2 формируют кишечное кольцо 3 с внутренним диаметром в 6-7 см; затем создают изолированную энтеростому 4 длиной в 6-7 см. Выделяют и обрабатывают устья поврежденных желчных протоков. Протоки 2-го 5 и 3-го 6 сегментов сшивают с образованием единого устья 7. Устье лобарного протока правой доли 8, 4-го сегментарного протока 9 и вновь созданного соустья 7 на каркасном дренаже раздельно вшивают в кишечное кольцо 3. Проводят отдельный сменный транспеченочный дренаж 10 через соустье долевого протока 8 и протока 4-го сегмента 9 и кишечное кольцо 3 для дренирования правой доли печени. Устанавливают отдельный сменный транспеченочный дренаж 11 через кишечное кольцо 3 и энтеростому 4. При этом используют однорядные прецизионные швы рассасывающимися нитями. В послеоперационном периоде наружные концы протоков соединяют в 2 кольца для возможного экстракорпорального тока желчи с целью исключения застоя.
Клинический пример
Пациентка К., 50 лет, (2018 г.) госпитализирована в ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница» с диагнозом: Травматическая стриктура внутрипеченочных желчных протоков. Механическая желтуха. Холангит. Из анамнеза: больная за последние 5 лет перенесла лапароскопическую холецистэктомию и несколько реконструктивных операций на желчных протоках. Проведено хирургическое лечение внутрипеченочных стриктур желчных протоков предлагаемым способом. Проведен разрез тканей по С.П. Федорову. Крайне сложная в рубцовых сращениях идентификация тканей, органов, позади ободочно расположенной изолированной петли кишки и внутрипеченочных протоков. Трудное бужирование цирротической ткани печени для сменного транспеченочного дренирования. В воротах печени отсечен гепатикоеюноанастомоз с полным рубцеванием. Обнаруженные рубцовые концы правого долевого протока, 2-го, 3-го и 4-го сегментов иссечены. Протоки 2-го и 3-го сегментов сшиты с образованием единого соустья. Устья правого долевого протока, 4 сегмента и вновь образованного соустья вшиты раздельно в кишечное кольцо изолированной кишки. Правая доля печени через кишечное кольцо, соустья долевого и 4-го сегментарного протока раздельно дренированы единой трубкой с выведением на переднюю брюшную стенку. Левая доля дренирована через кишечное кольцо, вновь созданное соустье и подвесную энтеростому. В течение 14 дней имелось поступление желчи по страховочным дренажам, не исключалось подтекание желчи из гепатостом по данным УЗИ. На 16-е сутки наружные концы сменных транспеченочных дренажей соединены в 2 кольца. На 23-ий день после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии. Пациентка обследована через 1,5 месяца, жалоб не предъявляет. Выполнена магнитнорезонансная томография с холангиографией (см. фиг. 2, на которой: 1 - сократившиеся внутрипеченочные протоки, 2 - кишечное кольцо изолированной тощей кишки, 3 - изолированная изоперистальтическая энтеростома).
Предлагаемый способ лечения свищей и рубцовых стриктур внутрипеченочных желчных протоков применен в ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница».