Современная этиотропная терапия гриппа и ОРВИ у взрослых больных с отягощённой преморбидной патологией

Современная этиотропная терапия гриппа и ОРВИ у взрослых больных с отягощенной премороиднои патологиеи

*В. К. ВЕРЕВЩИКОВ', Е. К. ШЕМЯКИНА2, А. У. САБИТОВ', Н. А. БАЦКАЛЕВИЧ2

1 Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, Екатеринбург

2 Городская клиническая больница №40, Екатеринбург

Modern Etiotropic Therapy of Influenza and ARVI in Adult Patients with Premorbid Pathology

*V. K. VEREVSHCHIKOV1, E. K. SHEMYAKINA2, A. U. SABITOV1, N. A. BATSKALEVICH2

1 Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg

2 City Clinical Hospital No.40, Ekaterinburg

Проведено открытое сравнительное наблюдательное исследование клинической эффективности и безопасности применения риамиловира (триазавирин™) у больных гриппом и ОРВИ старше 18 лет в эпидемические сезоны 2016—2017 и 2017—2018 гг. Продемонстрирована клиническая эффективность и безопасность риамиловира (триазавирин™) в группах больных гриппом и ОРВИ. Применение риамиловира (триазавирин™) позволило добиться быстрой положительной динамики по купированию лихорадочно-интоксикационного и катарально-респираторного синдромов, было одинаково эффективно и при поздних сроках обращения больных за медицинской помощью.

Ключевые слова: грипп, ОРВИ, больные с отягощенной преморбидной патологией,риамиловир (триазавирин™).

An open comparative observational study of the clinical efficacy and safety of riamilovir (Triazavirin™) in patients over age 18 with influenza and acute respiratory viral infections (ARVIs) was conducted during the epidemic seasons of2016—2017 and 2017—2018. Clinical efficacy and safety of riamilovir (Triazavirin™) in groups of patients with influenza and ARVI was demonstrated. The use of riamilovir (Triazavirin™) allowed to achieve rapid positive dynamics in the management of febrile-intoxication and catarrhal-respi-ratory syndromes; it was equally effective in patients who did not immediately seek professional help.

Keywords: influenza, acute respiratory viral infection, ARVI, patients with premorbid pathology, riamilovir (Triazavirin™).

Введение

Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) традиционно занимают доминирующее место в структуре инфекционной заболеваемости и обусловливают максимальные экономические потери, связанные как с непосредственными затратами на диагностику и лечение, так и упущенный доход по причине нетрудоспособности заболевших. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в 2017 г. в России было суммарно зарегистрировано более 31,8 млн случаев острых инфекций верхних дыхательных путей (ОИВДП) и 51 тыс. случаев верифицированного гриппа [1]. Этиологическое разнообразие возбудителей ОИВДП, их антигенная изменчивость и развивающаяся со временем резистентность в значительной мере затрудняют адекватный выбор противомикробных препаратов для

© Коллектив авторов, 2018

Адрес для корреспонденции: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 189, e-mail: kib_ugma@mail.ru

проведения специфической терапии, что определяет постоянный поиск новых химических соединений для подавления активности микроорганизмов. Известно также, что наибольший лечебный эффект при ОРВИ достигается при раннем применении противовирусных средств, желательно в первые 12—48 ч с момента появления клинических признаков, что в условиях реальной практики встречается не часто.

Дополнительными препятствиями для подбора стартовой этиотропной терапии является отсутствие массового использования методов лабораторной экспресс-диагностики в установлении вида возбудителя ОРВИ, позднее обращение заболевших за медицинской помощью и самолечение с использованием симптоматических жаропонижающих средств.

В серии доклинических исследований на клеточных культурах и биологических моделях было показано влияние нового противовирусного препарата риамиловир (триазавирин™) в отношении вирусов гриппа типов А и В, аденовирусов, респира-торно-синцитиальных вирусов, вирусов парагрип-

па, вируса краснухи, вируса клещевого вирусного энцефалита [2, 3], что позволило провести II и III фазы клинического изучения его активности у взрослых больных гриппом и др. ОРВИ, в том числе в сравнении с «эталонным» ингибитором нейраминидазы — осель-тамивиром и ингибитором гемагглютинина — уми-феновиром [2, 4—6]. Полученные в ходе исследований результаты свидетельствуют о клинической

эффективности и безопасности применения риа-миловира в лечении больных гриппом и ОРВИ и позволили включить его в перечень препаратов выбора при данных заболеваниях в национальные и региональные клинические рекомендации [7—10].

Вместе с тем, при проведении стандартных регистрационных клинических исследований (РКИ) принципиальным условием является тщательный отбор пациентов в группы сравнения. В качестве критериев включения в РКИ фигурируют ограничения по возрасту больных (до 60—65 лет), тяжесть течения заболевания (обычно — средней тяжести), отсутствие осложнений и отягощающих преморбидных состояний, сроки назначения противовирусной терапии с момента появления клинических симптомов (чаще — не позднее 72 ч).

Объектами нашего открытого сравнительного наблюдательного исследования стали как раз взрослые больные гриппом и ОРВИ с отягощён-ным преморбидным фоном и часто поздними сроками обращения за медицинской помощью. Таким образом, цель исследования — провести изучение клинической эффективности и безопасности применения риамиловира (триазавирин™) у больных старше 18 лет с гриппом и ОРВИ, имеющих фоновую соматическую патологию и относящихся к группам риска по развитию тяжёлых и осложнённых форм заболевания.

Рис. 1. Верификация диагноза гриппа и ОРВИ в исследуемой группе больных

Материал и методы

В клинике инфекционных болезней Уральского государственного медицинского университета на базе МАУ «Городская клиническая больница №40 г. Екатеринбурга» проведено открытое сравнительное наблюдательное исследование клинической эффективности и безопасности применения риамиловира (триазавирин™) у больных гриппом и ОРВИ старше 18 лет в эпидемические сезоны 2016—2017 и 2017—2018 гг. В исследование включались взрослые пациенты с клиническими признаками ОИВДП: повышение температуры не ниже 37,5°С, симптомами общей интоксикации (общая слабость, головная боль, миалгии, артралгии, гиперестезии, снижение аппетита, адинамия, чувство «разбитости», озноб/потливость), катарально-респираторным синдромом (заложенность носа, затруднение носового дыхания, насморк, боль или першение в горле, сухой кашель, аускультативные изменения в лёгочных полях, тахипноэ). Лабораторная верификация диагноза проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) мазков из носо- и ротоглотки на РНК и ДНК респираторных вирусов, взятых при поступлении больных на стационарное лечение. Результаты выделения генетического материала возбудителей ОРВИ представлены на рис. 1.

В исследование включено 160 больных (в том числе 24 — с гриппом), получавших риамиловир (триазавирин™) по 250 мг 3 раза в сутки, и 30 больных с гриппом, принимавших осельта-мивир (тамифлю™) по 75 мг 2 раза в сутки, продолжительность химиотерапии составляла 5 дней. Больные не получали другие противовирусные и иммуноориентированные препараты, включая интерфероны и индукторы их синтеза. Структура фоновой соматической патологии у наблюдаемых больных представлена в табл. 1. Возрастная характеристика больных: 18—30 лет — 18%, 31—50 лет — 34%, 51—65 лет — 23% и старше 65 лет — 25%. В соответствии с протоколом исследования отсутствовали ограничения по срокам развития первых клинических симптомов заболевания до госпитализации: на 2-е сутки бо-

Таблица 1. Структура фоновой соматической патологии у наблюдаемых больных

Сопутствующая нозологическая группа/форма Больныю гриппом, и=54 Больные ОРВИ, и=136

при применении при применении

риамиловира, и=24 осельтамивира, и=30

Сердечно-сосудистые заболевания 18 16 59

Хроническая обструктивная болезнь лёгких 10 12 42

Бронхиальная астма 5 4 8

Хронический вирусный гепатит 6 6 15

Ожирение 4 5 21

Сахарный диабет — — 18

Хроническая почечная недостаточность — — 7

Рис. 2. Динамика температурной реакции у больных гриппом

Рис. 3. Динамика температурной реакции у больных ОРВИ

лезни поступило 12 чел., на 3-и — 26 чел., на 4-е — 57 чел., на 5-е — 27 чел., на 6-е — 16 чел., на 7-е — 28 чел., на второй неделе болезни — 24 чел. Таким образом, 80% больных госпитализировано в сроки заболевания, когда эффективность противовирусной терапии заведомо считается сниженной.

Эффективность терапии оценивалась по динамике наблюдения основных клинических признаков лихорадочно-интоксикационного и катарально-респираторного синдромов в ежедневном режиме.

Статистическая обработка результатов проводилась в пакете прикладных программ 81аЙ811са 6.0. Обработка в плане описательной статистики выполнена с определением средней ± ошибки средней (М±ш). Для определения значимости и достоверности различий качественных признаков между группа-

ми сравнения использовался анализ таблиц сопряженности с вычислением точного критерия х2 по Пирсону, х2 с поправкой по Йетса и точного критерия Фишера. При анализе количественный: признаков при сравнении двух независимым: выборок применяли критерий Манна-Уит-ни. При сравнении двух зависимых выборок применяли критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости (p) принимали равным 0,05 [11].

Результаты исследований

Динамика развития клинических признаков показала преимущественно (85%) острое начало ОРВИ с повышения температуры с последующим присоединением респираторных расстройств во всех возрастных группах. Сравнительная оценка лихорадочной реакции у больных гриппом на фоне лечения риа-миловиром и осельтамивиром приведена на рис. 2, что свидетельствует о стойкой нормализации температуры к 3-му дню терапии риамиловиром (^<0,05). В группе больных негриппозными ОРВИ отмечена схожая положительная динамика снижения изначально фебрильной температурной реакции при применении риамиловира, причём к 3-му дню лечения субфебрильный уровень наблюдался только при наличии сопутствующих в анамнезе хронических заболеваниях бронхолёгочной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма). К 4-му дню терапии стойкая нормализация температуры была достигнута у всех больных независимо от соматического фона (рис. 3). Продолжительность наблюдения клинических симптомов периода разгара болезни у больных ОРВИ приведена в табл. 2, 3. Таким образом, проведённое исследование показало, что использование изучаемого препарата с первого дня госпитализации позволяет купировать основные клинические признаки

Таблица 2. Характеристика интоксикационного синдрома у больных ОРВИ при применении риамиловира

Сопутствующая нозологическая группа Продолжительность клинических симптомов, дни

общая слабость, головная боль, снижение озноб/потливость

адинамия, чувство миалгии, аппетита

«разбитости» артралгии

Сердечно-сосудистые заболевания 3,0+0,1 2,1+0,1 2,0+0,2 1,5+0,1

Хроническая обструктивная болезнь лёгких 3,1+0,2 2,3+0,1 2,1+0,2 1,7+0,2

Бронхиальная астма 3,0+0,3 2,2+0,2 2,3+0,1 2,0+0,3

Хронический вирусный гепатит 3,2+0,3 2,3+0,1 2,2+0,1 1,8+0,3

Ожирение 3,4+0,2 2,7+0,1 3,0+0,1 2,5+0,2

Сахарный диабет 3,3+0,1 2,5+0,1 3,1+0,2 1,9+0,2

Хроническая почечная недостаточность 3,1+0,2 2,4+0,3 2,5+0,2 1,6+0,3

Таблица 3. Характеристика катарально-респираторного синдрома у больных ОРВИ при применении риами-ловира

Сопутствующая нозологическая группа Продолжительность клинических симптомов, дни

заложенность носа, боль в горле сухой кашель аускультативные

насморк изменения в легких

Сердечно-сосудистые заболевания 4,5+0,2 4,6+0,2 5,2+0,3 5,5+0,3

Хроническая обструктивная болезнь лёгких 4,7+0,1 4,3+0,2 6,4+0,2 6,3+0,2

Бронхиальная астма 4,3+0,2 4,0+0,3 6,6+0,3 6,2+0,3

Хронический вирусный гепатит 4,4+0,2 3,9+0,1 5,4+0,2 5,3+0,3

Ожирение 4,6+0,1 4,1+0,2 5,9+0,2 5,0+0,2

Сахарный диабет 4,7+0,2 3,8+0,2 4,8+0,2 5,1+0,3

Хроническая почечная недостаточность 4,5+0,2 4,0+0,1 5,0+0,2 5,4+0,3

гриппа и ОРВИ к 5-му дню лечения, что соответствует рекомендациям по длительности этиотроп-ной химиотерапии, изложенным в инструкции по применению [12]. Наиболее длительно сохраняющимся симптомом остаётся кашель, что обосновывает использование в комплексной терапии средств патогенетической направленности.

Нежелательных побочных явлений при использовании риамиловира у наблюдаемых больных не зарегистрировано.

Выводы

1. Применение риамиловира (триазави-рин™) позволило добиться быстрой положительной динамики по купированию лихорадочно-интоксикационного и катарально-респираторного синдромов. ЛИТЕРАТУРА

1. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году». — М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. — 2018. — 268 с. / Gosudarstvennyy doklad «О sostoyanii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossiyskoy Federatsii v 2017 godu». M.: Federal'naya sluzhba po nadzoru v sfere zashchity prav potrebiteley i blagopoluchiya cheloveka 2018; 268. [in Russian]

2. Триазавирин — противовирусный препарат нового поколения. / Под ред. Чупахина О.Н., Киселева О.И. — Екатеринбург. — 2016.

— 254 с. / Triazavirin — protivovirusnyy preparat novogo pokoleniya. / Pod red. CHupakhina O.N., Kiseleva O.I. Ekaterinburg. 2016; 254. [in Russian]

3. Фалынскова И.Ни др. Оценка эффективности комбинации риами-ловира и осельтамивира на модели экспериментальной гриппозной инфекции мышей. Антибиотики и химиотер — 2017. — Т. 62.

— № 11—12. — С. 21—28. / Falynskova I.Ni dr. Otsenka effektivnosti kombinatsii riamilovira i osel'tamivira na modeli eksperimental'noy grip-poznoy infektsii myshey. Antibiotiki i khimioter 2017; 62: 11—12: 21— 28. [in Russian]

4. Тихонова Е.П. u др. Изучение эффективности противовирусных препаратов (умифеновира, триазавирина) в отношении острых респираторных инфекций. Казанский медицинский журнал. — 2018.

— Т. 99. — № 2. — С. 215—223. / Tikhonova E.P. i dr. Izuchenie effektivnosti protivovirusnykh preparatov (umifenovira, triazavirina) v otnoshenii ostrykh respiratornykh infektsiy. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal 2018; 99: 2: 215—223. [in Russian]

5. Токин ИИ. и др. Сравнительная клинико-экономическая оценка двух альтернативных схем противовирусной терапии больных гриппом. Журнал инфектологии. — 2018. — Т. 10. — № 2. — С. 110—116. / Tokin I.I. i dr. Sravnitel'naya kliniko-ekonomicheskaya

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Веревщиков Владислав Константинович — к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и клинической иммунологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург Шемякина Евгения Константиновна — заведующим инфекционным отделением №1 МАУ ГКБ №40, Екатеринбург

2. Продемонстрирована клиническая эффективность и безопасность риамиловира (триазавирин™) в группах больных гриппом и ОРВИ, имеющих фоновую неблагоприятную соматическую патологию и относящихся к группам риска по тяжёлому и осложнённому течению болезни.

3. Применение риамиловира (триазави-рин™) одинаково эффективно при поздних сроках обращения больных за медицинской помощью.

4. Рекомендуется отнести риамиловир (три-азавирин™) к препаратам стартовой терапии взрослых больных с респираторными заболеваниями вирусной этиологии.

otsenka dvukh al'ternativnykh skhem protivovirusnoy terapii bol'nykh grippom. Zhurnal infektologii 2018; 10: 2: 110—116. [in Russian]

6. Сологуб T.B. и др. Сравнительная эффективность и безопасность применения противовирусных препаратов в терапии больных гриппом. Инфекционные болезни. — 2017. — Т. 15. — №3. — С. 25—32. / Sologub T.V. i dr. Sravnitel'naya effektivnost' i bezopasnost' primeneniya protivovirusnykh preparatov v terapii bol'nykh grippom. Infektsionnye bolezni 2017; 15: 3: 25—32. [in Russian]

7. Грипп у взрослых. Федеральные клинические рекомендации под ред. Международной ассоциации специалистов в области инфекций (МАСОИ). — М.: 2017. — 84 с. / Gripp u vzroslykh. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii pod red. Mezhdunarodnoy assotsiatsii spet-sialistov v oblasti infektsiy (MASOI). M.: 2017; 84. [in Russian]

8. Грипп у взрослых. Клинические рекомендации под ред. Национального научного общества инфекционистов (ННОИ). — М.: 2017. — 76 с. / Gripp u vzroslykh. Klinicheskie rekomendatsii pod red. Natsional'nogo nauchnogo obshchestva infektsionistov (NNOI). M.: 2017; 76. [in Russian]

9. Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области №1501-п от 01.09.2017 г. — 15 с. / Prikaz Ministerstva zdravookhra-neniya Sverdlovskoy oblasti №1501-p ot 01.09.2017g. — 15 s. [in Russian]

10. Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области №1545-п от 06.09.2018г. — 14 с. / Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Sverdlovskoy oblasti №1545-p ot 06.09.2018g. — 14 s. [in Russian]

11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: 2000. — 312 с. / Rebrova O.Yu. Statisticheskiy analiz meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm STATISTICA. M.: 2000; 312. [in Russian]

12. Триазавирин: инструкция по применению. Регистрационный номер ЛП-002604. / Triazavirin: instruktsiya po primeneniyu. Registratsionnyy nomer LP-002604. [in Russian]

Сабитов Алебай Усманович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней и клинической иммунологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург Бацкалевич Наталия Александровна — к.м.н., заместитель главного врача по инфекционной службе МАУ ГКБ №40, Екатеринбург