СПОСОБ КОРРЕКЦИИ СПИННОМОЗГОВЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ И ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, ОСЛОЖНЕННЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
METHOD FOR CORRECTION OF CEREBRO-SPINAL DISORDERS IN PARIENTS WITH INFLAMMATORY AND DEGENERATIVE-DYSTROPHIC DISEASES OF LUMBOSACRAL SPINE COMPLICATED BY NEUROLOGICAL DISTURBANCES

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и неврологии, и может быть использовано для коррекции неврологических нарушений при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника.
Спинномозговые расстройства, наиболее часто возникающие при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, являются крайне неблагоприятными и наиболее тяжелыми осложнениями, приводящими к инвалидизации больных активного трудоспособного возраста. Известно, что туберкулезный спондилит в 40-75% случаев протекает с неврологическими расстройствами различной степени выраженности, их частота увеличивается у больных прогрессирующим торпидно-текущим спондилитом и его последствиями. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (остеохондроз), осложненные грыжей диска и компрессией корешка, также приводят к спинномозговым расстройствам и длительной временной нетрудоспособности пациентов.
Необходимость раннего оперативного лечения этих осложнений не вызывает сомнений. Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые в связи с внедрением нового реконструктивно-восстановительного направления в хирургическом лечении больных данной категории, вопросы патогенеза неврологических расстройств остаются сложными и далеко нерешенными. Клиническая практика свидетельствует, что в ряде случаев после проведенной операции на позвоночнике регрессия неврологической симптоматики протекает крайне медленно и остается минимальной. В этой связи актуальным является поиск методов восстановительного воздействия на спинной мозг с целью реабилитации утраченных функций.
Известен способ коррекции спинномозговых расстройств с использованием электростимуляции спинного мозга (ЭССМ) (Макаровский А.Н., Гарбуз А.Е., Герасименко Ю.П. Эпидуральная компьютерная электроспинонейрография и электростимуляция спинного мозга в реконструктивной хирургии позвоночника при туберкулезном спондилите // Пробл. туберкулеза. - 1994. - №3. - С.32-34 - прототип), при котором используется интраоперационная или пункционная имплантация электродов в эпидуральное пространство позвоночного канала на различных уровнях и зону поражения спинного мозга. Курсы эпидуральной ЭССМ проводились в течение 15 дней - 5 месяцев. Использовались частотные диапазоны 0,3-10 и 30-100 Гц. При этом улучшение двигательной функции отмечено у 73,9% больных и восстановление функции тазовых органов - у 61%.
Недостатки указанного способа:
1) ЭССМ осуществляется с использованием инвазивной методики внедрения в эпидуральное пространство позвоночного канала стимулирующих электродов (интраоперационно или пунктированием), что может вызвать осложнения (ликворрея, интенсивные боли после имплантации, подкожная гематома),
2) перед проведением ЭССМ проводится инициирующая поляризация спинного мозга, при которой возможен точечный ожог кожи,
3) в связи с инвазивностью методики ЭССМ необходимо выполнение правил асептики-антисептики с ежедневной сменой повязок над электродами,
4) неудобства для пациентов в повседневной жизни, обусловленные наличием временно внедренных электродов в эпидуральном пространстве позвоночного канала,
5) лечение дорогостоящее, т.к. необходимо приобретение стимулирующих электродов для каждого больного, а для применения в амбулаторных условиях - еще и стимулирующего аппарата.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа коррекции спинномозговых нарушений у больных с воспалительными (туберкулезный спондилит, гематогенный остеомиелит) и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненными неврологическими расстройствами.
Поставленная задача решается тем, что осуществляют низкочастотное высокоамплитудное магнитное воздействие (аппарат «Нейро-МС», фирмы «Нейрософт») при помощи кольцевого койла диаметром 150 мм, соединенного с нейростимулятором, который помещают на пояснично-крестцовую область, располагая центр койла по центральной линии позвоночника, при этом воздействие осуществляют сериями импульсов силой 35-40% от 2 Тл, частотой 0,5 Гц, длительностью 15 минут, курсом 10 сеансов.
Преимуществом способа является:
1) высокая эффективность, доказанная методом электронейромиографии и результатами клинических наблюдений;
2) неинвазивен - не требуется имплантация электродов в эпидуральное пространство спинного мозга, а следовательно, и отсутствие осложнений;
3) экономически менее затратен (не требует использования одноразовых электродов для каждого больного, привлечения высококвалифицированного хирурга для установки электродов в эпидуральное пространство позвоночного канала, проведения перед каждой процедурой ЭССМ инициирующей микрополяризации на спинной мозг) и занимает меньше времени у обслуживающего персонала;
4) безболезненен для пациента, не требует проведения подготовительных этапов перед проведением магнитной стимуляции;
5) отсутствие ограничений для пациента в повседневной жизни в отличие от ЭССМ, при которой эти ограничения присутствуют в связи с наличием имплантированных в эпидуральное пространство электродов.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где Фиг.1 - нейростимулятор «Нейро-МС»; Фиг.2 - расположение койла при ВРМС пояснично-крестцового отдела позвоночника; Фиг.3 - М-ответ до и после ВРМС; Фиг.4 - F-волна до и после ВРМС.
Способ осуществляется следующим образом: используется высокоинтенсивная ритмическая магнитная стимуляция, которая представляет собой низкочастотное высокоамплитудное (намного превышающее интенсивность традиционной магнитотерапии) магнитное воздействие импульсами малой длительности с лечебной целью. ВРМС осуществляется при помощи кольцевого большого койла диаметром 150 мм, который создает сильные глубоко проникающие поля, способные к воздействию на глубинные структуры спинного мозга, а также - на все волокна ствола нерва. Койл соединен с нейростимулятором (аппарат «Нейро-МС», соответствует требованиям ТУ 9442-007-13218158-2001; ООО «Нейрософт», г.Иваново, Россия, сертификат соответствия №РОСС RU. ИМ18.В00526. Срок действия с 11.12.2006 по 11.12.2009; фиг.1). Койл помещается на пояснично-крестцовую область, при этом центр койла (область максимальной магнитной индукции) располагается по центральной линии позвоночника (фиг.2). Методика воздействия - преимущественно контактная (но может быть и бесконтактной на расстоянии до 1 см от поверхности кожи, например, при наличии повязки или свища). Используется метод повторных стимуляций глубинных структур спинного мозга. Сила импульса составляет 35-40% от исходной в 2 Тл, частота стимуляции в серии 0,5 Гц, длительность стимула 250 мкс, длительность серии 8 сек, межимпульсный интервал 20 сек, время воздействия 15 минут, длительность курса - 10 процедур, проводимых ежедневно.
Лечебный эффект достигается за счет стимуляции нервных структур пояснично-крестцового сплетения, ответственных за контроль над двигательными и чувствительными функциями нижних конечностей. Конечный эффект лечения обусловлен нейропластичностью спинного мозга, способностью нейронов изменять свои функции, химический профиль и структуру (в т.ч. изменять порог возбудимости мембранных каналов) под воздействием афферентных импульсов высокоинтенсивного магнитного поля.
Апробация способа проведена на 10 больных с заболеваниями позвоночника (туберкулезный спондилит - 5 больных, гематогенный остеомиелит - 2 больных, остехондроз позвоночника - 3 пациента). Все больные были осмотрены невропатологом, которым были выявлены неврологические нарушения в виде корешкового синдрома. Контроль за эффективностью лечения осуществлялся на основе клинических данных и результатов электронейромиографических исследований, проведенных до начала и после завершения курса ВРМС.
Клинико-функциональный анализ результатов лечения осуществлен по следующим критериям:
болевой синдром и его динамика по визуально-аналоговой шкале (ВАШ - баллы);
динамика мышечной силы нижних конечностей (баллы);
динамика нарастания чувствительности (количество больных);
длительность использования ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов для обезболивания (сутки).
Нейрофизиологический контроль эффективности лечения осуществляли путем стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) нижних конечностей с регистрацией амплитуды моторного ответа, скорости распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам (СРВм, СРВс), изучением поздних нейрографических феноменов (F-волна, Н-рефлекс) с мышц стопы и голени. Проведенные электронейромиографические исследования до курса ВРМС выявили более значимую (клинически скрытую) функциональную патологию нервно-мышечной системы нижних конечностей (см. табл.) по сравнению с данными невропатолога. Несмотря на применение стандартной терапии (вазоактивной и противовоспалительной), у этих больных до начала курса МС сохранялись существенные нарушения функционального состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. В этой связи основной акцент по оценке эффективности ВРСМ был сделан на основе результатов электронейромиографических исследований. Вместе с тем учитывались и данные клинических наблюдений.
Таблица
Изменение основных электронейромиографических показателей нижних конечностей у больных с неврологическими нарушениями в динамике курса ВРМС
Показатели
до ВРМС
после ВРМС
достоверность различия
норма
М-ответ (мВ)
0,59±0,08
0,87±0,08
p<0,03
>3
СРВ моторная (м/с)
33,7±4,2
39,7±3,8
p>0,05
40-60
Средняя минимальная скорость F-волны (м/с)
31,3±2,0
37,2±1,4
p<0,01
35-50
Тахеодисперсия (м/с)
33,2±4,9
13,6±1,2
p<0,001
до 10
СРВ сенсорная (м/с)
30±2,3
38,6±2,6
p<0,02
>50
Амплитуда сенсорного ответа (мкВ)
3,02±0,99
21,1±5,5
p<0,001
10-45
Н/М (%), снижение к норме
57±6,7
38,3±2,8
p<0,02
20-40
Н/М (%), повышение к норме
13,4±2,0
18,9±4,8
p>0,05
20-40
У всех больных после курса ВРМС отмечались клинические признаки регресса неврологической симптоматики. Динамика болевого синдрома у больных: исходный уровень болевых ощущений у пациентов до начала лечения был практически одинаков (7 баллов), что свидетельствовало об однородности больных по изучаемому признаку. После проведенного лечения он снизился до 1 балла. В оценке нарастания мышечной силы нижних конечностей у больных динамика следующая: до лечения - 3,25 балла, после лечения - 4,65 баллов. Регресс чувствительных расстройств: у 4-х пациентов с гипостезии изменился до нормостезии. Если до лечения 100% больных обеих групп получали медикаментозную противоболевую терапию, то к концу курса ВРМС больные не принимали анальгетики.
Проведенное исследование показало значимое улучшение основных ЭНМГ показателей у данной категории больных после курса ВРМС. Изучение моторной функции нижних конечностей в динамике наблюдения выявило достоверное повышение амплитуды М-ответа с 0,59±0,08 мВ до 0,87±0,08 мВ (p<0,03), что составило 47% от ее исходной величины. Скорость распространения возбуждения по моторным волокнам также имела тенденцию к повышению (увеличилась в среднем с 33,7±4,2 до 39,7±3,8 м/с; p>0,05), но из-за высокого разброса данных была недостоверной. В этой связи была проанализирована динамика минимальной скорости распространения F-волны, при этом было обнаружено значимое достоверное повышение скорости с 31,3±2,0 до 37,2±1,4 м/с, что свидетельствовало об улучшении функции проведения периферических нервов нижних конечностей.
Исследование тахеодисперсии (которая отражает разницу между минимальной и максимальной скоростью F-волны и выявляет скрытые невропатии) в динамике проведения ВРМС показало ее снижение с ранее повышенных величин к норме (в среднем с 33,2±4,9 до 13,6±1,2), при этом снижение составило 41% по отношению к исходной величине (p<0,001). Последнее обстоятельство также свидетельствовало об улучшении функции проводящих элементов.
Помимо моторной функции изучалась и сенсорная функция нижних конечностей путем исследования амплитуды сенсорного ответа и скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам N.tibialis. Амплитуда сенсорного ответа, в среднем, увеличилась к концу курса лечения с 3,02±0,99 до 21,1±5,5 мкВ (p<0,001), а СРВс - с 30,0±2,3 до 38,6±2,6 (p<0,02), что являлось подтверждением клинических данных по улучшению чувствительности нижних конечностей.
Контроль эффективности лечения проводился и по Н-рефлексу, который является рефлекторным ответом мышцы на раздражение чувствительных волокон N.tibialis. При этом определенную диагностическую ценность представляет соотношение амплитуд Н/М, которое исходно было нарушено на большинстве исследованных конечностей как в сторону повышения от нормы (признак пирамидной недостаточности), так и в сторону снижения от нормы (признак чувствительных расстройств). Следует отметить, что у 58% наблюдалась положительная динамика по Н/М соотношению по приближению его к норме (см. табл.).
Клинический пример: больной Б., 36 лет, страдает туберкулезным спондилитом поясничного отдела позвоночника. По данным невропатолога: болевой синдром на фоне вертебральной патологии, сила мышц 3 балла, чувствительных нарушений не обнаружено. Несмотря на проводимую комплексную терапию (противовоспалительную и вазоактивную), у больного регистрировались нарушения нейромоторного аппарата нижних конечностей.
По данным электронейромиографии до ВРМС выявлено следующее:
лев., Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1 (см. фиг.3; фиг.4)
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке резко снижена - 0,32 мВ (норма 3-10 мВ). Скорость распространения возбуждения (СРВм) на отрезке предплюсна - подколенная ямка - 42,9 м/с (норма скорости 40-60 м/с). Минимальная скорость F-волны снижена - 25,5 м/с (норма >35 м/с), тахеодисперсия умеренно повышена - 10,9 м/с (норма до 10 м/с), амплитуда F-волны резко снижена - 38,8 мкВ (норма 150-500 мкВ), блоки проведения F-волны - 35,3% (норма 0-5%).
Скорость распространения возбуждения по чувствительным волокнам N. suralis значительно снижена - 15,3 м/с (50-70 м/с). Амплитуда сенсорного ответа в пределах нормы - 17,6 мкВ;
пр., Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке резко снижена - 0,12 мВ (норма 3-10 мВ). Скорость распространения волны (СРВм) на отрезке предплюсна - подколенная ямка - 42,4 м/с (норма 40-60 м/с).
Минимальная скорость F-волны резко снижена - 19,3 м/с (норма >35 м/с), тахеодисперсия повышена - 17,4 м/с (норма до 10 м/с), амплитуда F-волны снижена - 74,9 мкВ (норма 150-500 мкВ), блоки проведения F-волны - 40,9% (норма 0-5%).
Скорость распространения возбуждения по чувствительным волокнам N. suralis значительно снижена - 19,1 м/с (норма 50-70 м/с). Амплитуда сенсорного ответа в пределах нормы - 17,3 мкВ.
Исследование Н-рефлекса выявило увеличение соотношения Н/М на обеих нижних конечностях (слева макс. Н/М - 50,3%; справа макс. Н/М - 67,3%; норма - 20-40%).
После курса ВРМС предлагаемым способом наблюдалось увеличение амплитуды М-ответа: слева с 0,32 до 0,76 мВ; справа с 0,12 до 0,23 мВ (фиг.3).
Улучшилась скорость проведения возбуждения: слева с 42,9 до 44,3 м/с и справа с 42,4 до 43,7 м/с. По F-волне: значительно увеличилась и нормализовалась минимальная скорость: слева с 25,5 до 40,9 м/с; справа с 19,3 до 38,6 м/с. Снизилась тахеодисперсия слева с 10,9 до 6,52 м/с, справа с 17,4 до 15,9 м/с. Значительно уменьшилось число блоков: слева с 35,3 до 5% и справа с 40,9% до 11,8% (фиг.4).
Скорость распространения возбуждения по чувствительным волокнам N. suralis увеличилась слева с 15,3 до 35 м/с, а справа осталась практически на прежнем уровне. Амплитуда сенсорного ответа - без изменений на обеих нижних конечностях.
Повторное исследование Н-рефлекса выявило снижение к норме соотношения Н/М на обеих нижних конечностях (слева макс.  Н/М - 46,9%; справа макс. Н/М - 36,1%; норма - 20-40%).
Все результаты нейромиографических исследований подтверждались и клиническими данными: болевые ощущения значительно уменьшились, в приеме анальгетиков не нуждались, наросла сила мышц с 3 до 5 баллов, улучшилась глубокая чувствительность.